|
OVER EKLAMPSIA PUERPEMLIS. n w l^
|
|||||
|
Het vraagstuk van de eklampsie is thans weder a 1\' ordre du
jour. In ae Vergadering van de Berl. Med. Ges." van December 1891 hield Oishausen een voordracht over dit onderwerp, welke voordracht later in de Samml. klin. Vortrage is gepubliceerd; in de Februari- Vergadering 18U2 van de Gesell. der Aerzte in Wien" besprak de patholoog-anatoom Kundrat dit onderwerp, terwijl ik tijdens mijn verbluf te Berlijn in de vorige maand in de Vergadering der Berl. Gyn. Gesellschaft eene voordracht over eklampsie hoorde van Dr. Dührssen. In de Gynaec. Tagesfragen" wijdde Löhlein aan dit onderwerp eene uitvoerige bespreking. Ik meen dan ook dat eene bespreking der eklampsie in deze vergadering niet is misplaatst; te tneer gevoelde ik daartoe den aandrang daar Prof. 11 al bert s ma bij de behandeling een geheel nieuw standpunt heeft ingenomen en voor bepaalde gevallen de verlossing door middel van de sectio caesarea heeft aanbsvolen. De basis van elke rationeele behandeling moet zijn juiste kennis
van het wezen der ziekte en van de oorzaken, die haar ten grondslag liggen. Die basis missen wij echter bij de eklampsia puerperalis. Ondanks de vele en nauwgezette waarnemingen en studiën van de eminentsten onder de patholoog-anatomen, klinici en verloskundigen moeten wij net antwoord schuldig blijven op de vraag waarin bestaat het wezen der eklampsie en welke zijn hare oorzaken." De meesten zijn thans geneigd de eklampsie op rekening te
stellen van een acute vergiftiging van het bloed door teruggehouden excretie-producten, die dikwijls door een reeds bestaande ziekelijke aandoening der nieren wordt voorbereid. Die leer heeft volgens Oishausen groote voordeelen; zij neemt
aan eene belemmering in de nier-secretie, resp. eene aandoening der nier, die feitelijk ook bijna zonder uitzondering in de door Oishausen waargenomen gevallen van doodelijken afloop konden worden aangetoond. Welke stoffen worden teruggehouden?
Zeker is het dat noch het ureum, noch de koolzure ammoniak
als zoodanig de eklampsie veroorzaken. De meening van S t u m p f, die de eklampsie toeschrijft aan
ophooping van aceton in het bloed, acht Oishausen op grond van de klinische feiten hoogstwaarschijnlijk. (*) Voordracht gehouden in de vergadering van 22 Februari 1892 in den
Geneeskundigen Kring te Amsterdam. |
|||||
|
2
|
|||||
|
Welke aandoening der nieren is hierbij in het spel? Vroeger
dacht men hierbij uitsluitend of hoofdzakelijk aan chronische parenchy- mateuse nephritis; de ervaring heeft echter geleerd, dat slechts zelden de eklampsie van deze aandoening afhankelijk is en dat de meeste vrouwen, aan chronische nephritis lijdende, van eklampsie bevrijd blijven. Wel ontwikkelen zich sterke oedemen en hydrops; dikwijls wordt de zwangerschap afgebroken, nog veelvuldiger sterft de vrucht (door loslating der placenta?) en niet zelden bezwijkt de zwangere aan het reeds lang bestaande lijden, maar eklampsie treedt daarbij slechts bij uitzondering op. Bij de eklampsie heeit men meestal te doen met een acuut
proces in de nieren, dat in een acute vetontaarding van de nier-epithe- liën in de tubuli contorti bestaat. In het acu*e optreden van dit proces ligt volgens Olshausen
het geheim van het acuut, plotseling optreden der eklamptische aan- vallen. Hoe ontstaat de zwangerschapsnier? Olshausen vindt de
meening van 1, e ij den, dat door eene acute anaemie, de epitheliën eene ischaemische necrose ondergaan, niet juist, daar men gewoonlijk de nieren hyperaemisch vindt. Hij wijst op het door alle waarnemers geconsta- teerd: feit dat de eklampsie voornamelijk I-gravidae aantast en wel bij voorkeur krachtig gebouwde, musculeuse vrouwen met strakken buik- wand, verder bij gemelli en hydramnios. Daaruit laat zich afleiden, dat een verhoogde intra-abdomineele druk een aanzienlijke rol speelt in de aetiologie der eklampsie, Hoewel 01 shausen erkent dat de com- pressie van de ureteren door Halbertsma aangenomen en o. a. door Lühlein bij de sectie van eklampticae herhaaldelijk geconsta- teerd, beteekenis heeft, zoo meent hij echter daarin niet een veelvul- dige oorzaak der eklampsie te moeten zoeken. De compressie van een ureter, zal zelfs bij langer bestaan, niet een zoodanige stoornis van de nier-secretie teweeg brengen dat een uraemische intoxicatie tot stand komt, althans niet dan bij uitzondering. Druk op den hilus renalis door den zwangeren uterus acht Olshausen niet onmo- gelijk. In de discussie, naar aanleiding van de voordracht van O Is-
hausen wees Virohow er op, dat de feiten, die tot dusverre van path, anat, standpunt verkregen zijn, volstrekt niet voldoende zijn om daarop eenige theorie van de eklampsie te baseeren. Met name wees hg er op dat de veranderingen van de nieren bij eklampsie in het algemeen zoo gering zijn, dat bij tallooze andere gevallen dezelfde afwykingen worden aangetroffen, zonder dat ooit dergelijke verschyu- selen daarby tot uiting komen als bjj zwangeren en barenden. Tirch o w sprak als z\\jn meening uit dat er dus nog iets bijzonders |
|||||
|
3
|
|||||
|
moest meewerken; wat tot dusverre aan de waarneming zich had ont-
trokken en met spanning zag hij den uitslag van de onderzoekingen tegemoet, die in den laatsten tijd zijn gemaakt met het oog op veranderingen van hei bloed, met name op de infectiösen Zustande". Bij het gemis aan een voldoend inzicht in het wezen der eklampsie
is men wel verplicht zich voonoopig door de klinische ervaring te laten leiden. Deze nu heeft geleerd dat de eklampsie voornamelijk optreedt bij
primigravidae, dat oudere primigravidae eene groote voorbeschikking vertoonen; dat sterke uitzetting der baarmoeder (door meervoudige zwangerschap, hydramnios) de kans voor het optreden van eklampsie verhoogt. Omtrent de menigvuldigheid van voorkomen tijdens de zwanger ■
schap of gedurende de baring loopen de opgaven nog al uiteen. Dit gemis aan overeenstemming laat zich verklaren uit de mocielijkheid om uit te maken of de baring reeds begonnen was. of eerst na de aanvallen is ingetreden. De meeste eklampticae toch worden in baren» den toestand in de kraaminrichting opgenomen, nadat zij tehuis reeds verscheidene aanvallen hebbeu gehad. Olshausen acht het waarschijnlijk dat in 40 °/o der gevallen
de eklampsie tijdens de zwaugerschap uitbreekt. Alle schrijvers zijn echter eenstemmig in de uitspraak, dat de
eklampsie inter partum het meest voorkomt. Uit de groote statistieken van L ö h 1 e i n (Gynaec. Tage9fragen)
en van Olshausen blijkt verder, dat de geringste mortaliteit voor- komt bij primiparae post parlum en de grootste mortaliteit bij multi- parae anle par\'.wm. De meening o. a. door Simon Thomas uitge- sproken, dat multiparae wel is waar zeldzamer, maar gewoonlijk veel heftiger door de eklampsie worden aangetast, wordt door die statistieken bevestigd. Wat betreft de verhouding van de weeënwerkdadigheid tot de
eklamptische aanvallen zoo leert de ervaring dat de uitspraak van K i w i s e h, dat de aanvallen door de weeën worden opgewekt, niet juist is; dit bewezen de talryke gevallen van eklampsie tijdens de zwanger- schap. Spiegelber g-W i e n e r meent dass die Wehe bei gegebener Krankheit resp. Intoxikation dass occasionelle kausale Moment fi\'ir den Anfall abgiebt." De aanvallen oefenen een hoogst ongunstigen \'invloed uit op
het leven der vrucht; soms is reeds na den l»t*n 0f den 2im aanval eene vermindering van de bewegingen der vrucht, en vermindering in de intensiteit der foetale harttoonen waar te nemen. Welken invloed oefent de ontlediging der baarmoeder op de
aan vallen uit? |
|||||
|
4
|
|||||
|
Brummerstiidt en Schauta ontkennen ee gunstigen
invloed, maar de feiten toonen overtuigend aan, dat in de meeste ge- vallen de aanvallen ophouden na spontane of kunstmatige ontlediging der baarmoeder. Zoo vond Olshauseu dat onder 143 gevallen, 92 maal de eklampsie ophield na de geboorte der vrucht,
terwijl 29 maal de aanvallen daarna nog 12 malen en in 22 gevallen 3 of meerdere malen terugkeerden. Löhlein vond dat de convulsies in ca. 1/6 gedeelte van de
spontaan verloopen of kunstmatig geëindigde verlossingen bleven voort- bestaan, soms zelfs heftiger werden. De ervaring heeft verder geleerd, dat slechts hoogst zelden bij
eene opvolgende zwangerschap opnieuw eklampsie optreedt. Zoo vond o. a. O 1 s h a u s e n dat van de 200 eklampticae in den tyd van 81/» jaar in de Univcrsitiits-Frauenklinik te Berlijn opgenomen slechts 2 bij eeue vroegere zwangerschap stuipen hadden gehad. Van eene prophylactische behandeling kan slechts zelden sprake
zyn, daar de eklampsie meestal optreedt bij gezonde primigravidae, bij wie geen enkel verschijnsel het groote gevaar deed vermoeden. Het spreekt van zelf, dat bij gravidae, die over stoornissen in bet zien klagen of oedemen vertoonen, nauwkeurig op de geaardheid der urine moet gelet worden. Bevat de urine eiwit, zoo moet voor ruime diaphorese en defaecatie worden zorg gedragen. VVinckel geeft in die gevallen 13 pillen \'s morgens volgens bijgaand voorschrift (Extract. Aloës et Extracti Colocynthidis ana 1.5 gram, m. f. 1. a.- pil No 30). Eene krachtige diaphorese wordt verkregen door pat. in een bad
van 3S° Celsius te brengen en daarna in natte, heete lakens in te wikkelen. Wat te doen, wanneer een eklamptische aanval is uitgebroken?
Vroeger werd algemeen het inhaleeren van chloroform aanbu-
volen. Bij het begin van eiken aanval, zoodra de pat. onrustig begon te worden, werd de chloroform toegediend, tot de aanval had opge- houden. W i u c k e 1 gebruikt den chloroform slechts als vorliiufiges Beruhigungsmittel", om onmiddellijk na eiken aanval 12 gram chlo- ralhydraat per clysma toe te dienen. Hjj zegt Wir scheueu uns nicht bis auf 12 Gram dieses Mittels pro Tag und selbst darüber zu stei- gen," en is met deze behandelingswijze zeer tevreden. In den laatsten tijd is door G. Veit tegen de eklampsie het
subcutaan inspuiten van groote giften rmrphine aanbevolen. Bij eiken aanval worden 30 milligram morphine subcutaan ingespoten en deze inspuitingen tot een hoeveelhdd van 200 milligram in 24 uren herhaald. Veit heeft met die colossnle hoeveelheden morphine zeer gunstige resultaten verkregen; ook ik heb in eenige gevallen mij van de gunstige werking dier heroïsche injecties kuunen overtuigen, |
|||||
|
5
|
|||||
|
l>e behandeling der eklampsie met heete baden volgens B re uss
verwerpt Olshausen, daar hy elke manipulatie met de eklampticae vreest. Gewoonlijk treedt in die gevallen, waarin de eklampsie reeds
tijdens de zwangerschap uitbreekt, spoedig de baring in. Meestal is de duur der baring en met name die van het uitdrijvingstijdperk aan- nierkclyk korter dan gewoonlijk. Men kan dan ook doorgaans cene afwachtende houding aannemen en onthoude zich van elke poging om de uitdrijving der vrucht te bespoedigen, daar die pogingen in den regel door hernieuwde en sterkere aanvallen worden gevolgd. Blijven de aanvallen echter ondanks de consequente toepassing van inwendige middelen (chloroform, morphine, chloralhydraat) aanhouden, of wor- den zij heftiger, zoo ga men over tot het kunstmatig ontledigen van den uterus. De applicatio forcipis by volkomen of ruime ontsluiting van den baarmoedtrmond en ingedaald hoofd, de extractio manualis by stuitligging, keering met onmiddellijk opvolgende uithaling der vrucht bij dwarsligging of bij nog niet ingedaald of nog zeer hoog staand hoofd, zal aan die indicatie gemakkelyk kunnen voldoen. Is de baarmoedermond nog niet voldoende ontsloten, bieden de
randen nog te veel weerstand, zoo verdient do methode van Dührssen, het maken van incisies in de baarmoedermondslippen tot aan de aanhechting aan de vaginaalwanden, aanbeveling. Het verleenen van manueele of instrumenteele bulp wordt daardoor eerst mogelijk. Wat echter te doen wanneer de eklampsie tijdens de zwanger-
schap (hetzy dan in een vroeger tijdperk, hetzy op het normale einde) uitbreekt, de aanvallen ondanks de toediening van chloroform, mor- phine en choralhydraat steeds heftiger worden en geen spoor van weeënwerkdadigheid is te bemerken? De baring te willen provoceeren, byv. door het inbrengen van
een bougie in den uterus, of door het breken der eivliezen (hetgeen by primigravidae by eene opening van den baarmoedermond, die ternauwernood den vingertop toelaat trouwens ondoenlijk is) is een onjuiste gedachte, daar in een ernstig geval de vrouw reeds zou be- zweken zijn alvorens de baarmoeder zich krachtig begon te contra* heeren. In die gevallen raadt Dührssen ook de bloedige verwyding
van den baarmoedermond aan. Ten sterkste moet ik dit ontraden. In zijn Vademecum zegt Dührssen: sie (d. i. die blutige Erwei- terung") ist nur dann vorzunehmen, wenn der ganze supravaginale Theil des Cervix bereits vóllig erweitert ist, wenn also die mangelhafte Bróffnung sich auf die Portio vaginalis beschrankt." Aan die voor- waarde is echter niet voldaan, wanneer de baring nog niet is inge- treden; derhalve is die methode dan hier op hare plaats. |
|||||
|
6
Bij het groote gevaar, waarin de vrouw verkeert, onverlost te
sterven, is het gewettigd door middel der keizersnede de baarmoeder zoo spoedig mogelijk te ontledigen. Ik acht dien weg zelfs aange- wezen wanneer de kans op het behoud der vrucht wegens onvoldoende levensvatbaarheid zeer gering is, ja zelfs wanneer het kind dood is, indien de uithaling der vrucht per vias naturales niet mogelijk is en de toestand der vrouw door toenemende stoornissen in de circulatie en de respiratie hoogst ernstig wordt. Aan Prof. Halbertsma komt de eer toe de sectio caesarea
bij eklampsie het eerst aanbevolen en verricht te hebben. De praemis- sen, waarvan hy uitging door Dr. Mrjhoff in de Algemeene Vergadering der Ned, Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in 1890 te Utrecht gehouden , bestreden dat nl. de eklampsia gram- darum de ongunstigste prognose oplevert en de ontlediging der baar. moeder de aanvallen meestal doet ophouden, zijn door de ervaring als juist erkend. Ontegenzeggelijk echter is Halbertsma in den beginne te ver gegaan door in de sectio caesarea het middel te zien , dat zelfs in de ongunstigste gevallen het leven der moeder zou vermogen te redden. De beslissing of in een bepaald geval de sectio caesarea aangewezen
is, zal zeker alty\'d zeer moeieljjk blijven. De ervaring leert dat noch het aantal der eklamptische aanvallen , noch de geaardheid van den pols, noch eenig ander verschijnsel in staat stelt met zekerheid de proguose te stellen. Terecht zegt Löklein dat alleen de Gesammteindruck" kan beslissen\' Er zyn ccktur gevallen, waarin de toestand wanhopig schijnt en plotseling en geheel onverwacht een gunstige keer intreedt. Dan zou zeker de sectio caesarea onnoodig zijn geweest. Aan den anderen kant is het waar dat door de keizersnede de exitus letalis niet altijd kan worden voorkomen. Dreigt echter de toestand ongunstig te worden, nemen de aanvallen in aantal, duur en sterkte toe zouder dat door het intreden der baring kans op spoedige ontlediging der baarmoeder bestaat, zoo is naar mijne overtuiging de keizersnede aangewezen. G. H. VAN DER MEIJ Jr.
|
||||