. ■ > \\ y
.. . - fcrf-s
i\'v
B
r: . ■
er
f\'h - ■
■
\'■•I-
T
I
-ocr page 5-r • VyX.-,
il
.s.\' ■
■■■■Y V\'
\'\'\'mm 4
• • ■■ >\' .\' tj\', ■
-ocr page 6-r.«
t .
-ocr page 7-Naar aanleiding vin de 100 maagüpeuaties, die
PuoF. VON EI S ELS BERG
van 12. 3. 189Ü tot 25. 2. 1899 deed.
JÊr-
■J.
•
* .
■
j
RIJKSUNIVERSITEIT UTRECHT
1405 8105
-ocr page 9-Naar aanleiding yan de 100 maagoperaties, die
Prof. VON EISELSBERG
van 12. 3. 1896 tot 25. 2. 1899 deed.
TEK VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
aan de Rijks-Universiteit to Utrecht,
na machtiginq van den uectok magnificus,
Ilooglocraar in do Faculteit der Wis- cn Natuurkunde;
volgens besluit van den senniit der UuiversHeit legen de bedenkingen
van dc Faculteit der (leneeskundo te verdedigen
OP DONDERDAG DEN 20 DECEMBER 1900,
dos voormiddags to 11 uur,
DOOK
Arts,
goborcii to Apoldoorii.
IIAARL EM.
DE ERVEN F. BOUN.
1900.
-i ii • : ^ ^ im « ^
■ "\'"Wim
^m V- € n
t \'
Ii
i
m
.. : ■
-r-r:
Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik om U, Hoog-
leeraren en Lectoren dor medische en philosophische faculteit
der Universiteit te Utrecht, welke tot mijne opleiding bijge-
dragen hebben, mijnen dank te brengen voor hot gewaar-
deerde onderwijs, dat ik van U mocht ontvangen.
U, hooggeleerden Nahatii , ben ik erkentelijk voor do be-
reidwilligheid, wmirniede Gij de taak van rromotor op U
genomen hebt, voor do gelegenheid, die Gij mij gedurende
don tijd, dien ik Uw assistent was, gogoven hebt om mij in
de chirurgie to oelenen on voor do raadgevingen, die ik van
U ontving. ,
Do tijd, gedurondo welken ik in hot anatomisch kabinet
van U, hooggoloorden Rosenueug, als Uw assistent werkzaam
was, zal ook verder stoeds do aangonaamsto iiorinnoringon
bij mij achterlaten. Ik botuig U inijnon dank voor Uw onder-
richt on de vele nuttige wenken, dio Gij mij hebt gegeven.
Ik\'grijpolijkerwijzo geldt mijne dankbaarheid vooral U,
hooggoloorden von eiselsiieiig, voor de moeite, die Gij al
don tijd, dien ik te Utrecht on te Koningsbergen Uw assistent
was, gedaan bobt om mij tot chirurg op to leiden on voor
de bewijzen van vertrouwen, die ik zoo dikwijls van U ont-
ving. Vooral mijn assistententijd to Koningsborgen, waar Gij
VI
mij in Uwe rijke kliniek zoo veelvuldig gelegenheid hebt
gegeven tot het opdoen eener ruime ervaring op chirur-
gisch gebied, zal steeds in aangename herinnering bij mij
bewaard blijven.
Ihnen, Herrn Professor Pfeiffer, sage ich meinen verbind-
lichsten Dank für die Arbeitsgelegenheit, die Sie mir in
Ihrem bacteriologischen Laboratorium gewälirt haben, sowie
für die liebenswürdigen Ratschläge, die Sie mir so oft erteilt
haben.
lan mijne
ï\\i\\m.
■ijv
>\' I r
y yi ■■ ■
m
INLEIDING.
Ie DEEL.
Afwijkingen aan de maag................. ^
Cougenitale afwijkiiigon van de maag.............................. ^
Corpora aliéna van de maag......................................
^laagwonden.................................................... \' ^
door stomp geweld............................................. ^^
schot- en steekwonden........................................
door caustica..................................................
door corpora aliéna van de maag................................ -6 «
llaagzweren ....................................................
traumatische..................................................
peptische.....................................................
operatieve therapie oni pei>tisclio maagzweren te genezen......... 28
„ „ bij bloedingen nit ulceru jieptica............. -"\'ï
„ fl „ perforatie van „ „ ............. 40
„ „ n !<tonosis pylori door littcekt n vnn ulcus ])yl()ri 4.\'$
„ „ „ insnoeringen der maag door peptische zweren 18
„ n n udhaesies dor maag door „ „ T)!
tuberculeuse en luetische......................................
carciiiomatcuse ...............................................
Tumoren van de ................................................
maligne......................................................
carcinoma ventrieuli.........................................
operatieve therapie bij carcinoma ventrieuli................... f»^
tarcoma ventrieuli...........................................
operatieve tlierapie bjj sarcoma ventrieuli.....................
benigne...................................................... <>\'>
Maagfistels..................................................... \'>8
Primaire gastrectasio.............................................
Hnkelvoudige gastroptosis........................................
HOOFDSTUK 11.
Afwijkingen aau don oesophagus..........................72
Corpora aliéna van den oesophagus................................
oesophagusstricturou door caustica............................................................73
-ocr page 16-X
Biz.
HOOFDSTÜK III.
Afwijkingen aan het duodenum............................84
Peptische zweren van het duodenum..............................................................84
Aangeboren afwijkingen van het duodenum..................................................86
Corpora aliena van bet duodenum..................................................................86
HOOFDSTUK IV.
Afwijkingen aan andere organen..........................87
2e DEEL.
HOOFDSTUK J.
Algemeene maatregelen tegen infectie......................1)5
Lokaal. Voorbereiding van patiënt. Desinfectie van operateur en assistenten 95
Instrumenten. Naai-, spons- en verbandmateriaal...........................99
HOOFDSTUK 11.
Anaesthesie................................................101
HOOFDSTUK 111.
Techniek der operaties aan do maag........................105
Algemeene opmerkingen bij de techniek der maagoperaties........................107
Hechtingsmethoden bij operaties aan de maag..............................................Ill
naad volgens Lom bert..........................................................................111
« Wijsier............................................................................112
„ „ üussenbauer................................................................112
„ „ Czerny............................................................................113
naden „ Wölfler........................%........................114
enkelvoudige en doorloopende naden........................................................117
„ „ Kocher................................................................................119
« I^oyen..............................................................................120
naaimethode volgens Salzer-Iiarker-Braun b. d. gastro-enterost. 120
Halsted................................................................121
„ Postnikow........................................................122
„ „ Bastianeiii........................................................123
knoop van Mifrpliy..............................................................................124
„ Frank....................................................................................120
Verschillende operaties aan de maag..............................................................129
Paracentesis..................................................
-ocr page 17-Xï
Biz.
Gastroraphie....................................................
Gastroplicatie volgens Birch er.................................. 130
Gastropexie..................................................... 131
methode van Duret........................................... 131
„ „ Rovsing........................................ 133
Gastrotomie..................................................... 134
Resectie uit den maagwand........................................ 136
Gastro-gastrostomie volgens Wölfler............................. 138
Gastroplastiek...................................................
Gastrostomie.................................................... l-l^l
beschrijving der methode van F eng er........................... Hl
■ „ „ „ Sédillot......................... 142
„ von Hacker..................... 141
„ van den obturator van Scheimpflug................ 145
„ der methode van Girard........................... 14(5
„ . „ Hahn............................ 147
« „ ,, Witzel.......................... 148
„ Pénières........................ 151
« » n Frank........................... 152
„ „ „ Frank-Kocher.......................... 153
„ „ „ Frank-Witzel-Kochor.................. 1.54
„ „ van Cocchorolli..................... 1.55
„ „ ,, U Ilm ann........................ 15(5
„ ,, n Stamm........................... 15G
„ Fischer.......................... 157
„ Golding-Bird.................... 157
„ Fontan.......................... 15S
;; , ;; „ Marwedel ....................... 159
n n n .1 Hartman ........................ 100
„ Kador........................... 1(52
„ „ ,, Witzol-von Hacker..................... 1G4
„ „ van Trofimow....................... 105
bcbpreking dezer mothodon...................................... H50
beschrijving dor methode Witzol-von Ei so Is berg............ 17(5
Pylorusnaod..................................................... 177
Divulsio pylori................................................. 178
methode van Lorota..................................... 178
lo „ „ Hahn...................................... 17«
„ „ Mollièro................................... 178
„ Kühlor.................................... 178
2o „ „ Hahn...................................... 179
Pyloroplastiok................................................... 179
methode van von Hoinokn................................. 179
„ „ Mikulicz..................................... IHO
rylorusresectic.................................................. 181
totale pylorusresoctio........................................... 181
beschrijving dor lo methode van IHllroth.................... 182
,, , „ Billroth.................... 186
„ „ methode „ Doyen ...................... 188
n I) H „ Kocher...................... 189
n II
I) n
XII
Blz.
bespreking dezer methoden....................................................................192
beschrijving der Ie methode van Wölfler..........................................196
„ „ „ „ Courvoisier..................................199
„ „ „ „ von Hacker.................201
oorzaken der circulatiestoornissen............................................................203
middelen om deze te vermijden................................................................206
vernauwing van het toevoerende deel der lis........................................207
„ von Hacker..........................................................................207
klepvorming..............................................207
volgens Wölfler en Uoyen............................................................207
„ Chaput..........................................208
beschrijving der methode van Kocher................................................209
trecbtervorming volgens Sonnenburg en Faure............................210
anastomosevorming tusschen toe- en afvoerend deel der lis........212
volgens Jaboulaj\' en Braun..........................................................212
vermijding van spoorvorming..................................................................213
volgens Kap pel er........................................213
vermijding van stase in de maag zelf..........................213
volgens Jaboulf.y...............................................213
volgens Sonnerjurg..........................................................................213
gastro-enteroplastiek volgens Czerny................................................214
beschrijving der methode Billroth Dreiner-von Braraann... 214
beschrijving der 2e methode van Wölfler....................................216
modificaties van Doyen en Chaput hieraan................................217
bespreking der verschillende methoden en modificatie.s........................218
beschrijving der methode van Kocher zonder klepvorniing.... 219
gastro duodenostomie volgens Jaboulay..............................................227
Pylorusuitschakeling volgens von Eiseisberg........................................228
beschrijving der methode van Schlatter..........................................229
methode van B rook s-B righam......................................................231
3e DEEL.
HOOFD.STUK I.
Ziektogosohiodonisson....................................2;}7
Totale pylorusresecties...................................................................266
-ocr page 19-XIII
Resultaten der oporaties................... 332
Gastroraphie................................................... 332
Gastrotomie....................................................333
Gastrostomieë\'1................................................. 333
wegens door caustica veroorzaakte veranderingen van den oesophagus. 333
„ carcinoom van den oesophagus.......................... 333
„ carcinoom van de cardia..............................334
Gastroplastieken................................................ 334
Gastro-gastrostomie............................................. 335
Resecties uit den maagwand..................................... 335
Pyloroplastieken............................................... 335
Totale pylorusresecties.......................................... 33G
wegens ulcera peptica en wegens bindweefsel.................... 33ü
„ carcinoom............................................ 337
Gastro enterostomieën........................................... 338
wegens ulcera peptica en wegens bindweefsel..................... 338
„ carcinoom............................................389
Circulatiestoornissen bij de gastro-enterostomieën...................341
Pylorusuitschakeiing............................................342
Slechte gevolgen en doodsoorzaken................................ 342
HOOFDSTUK lil.
Tabellarisch overzicht.................... 344
Gastroraphie................................................... 344
Gastrotomie.................................................... 344
Gastrostomieën................................................. 344
wegens door caustica veroorzaakte veranderingen van den oesophagus. 344
„ careihoom van don oesophagus.......................... 345
„ carcinoom van do cardia................................ 345
Gastroplastiekon.............................................. 345
Gastro-gastrostomie............................................ 34ü
Resecties uit don maagwand..................................... 3i()
Pyloroplastieken................................................ 347
Totale pylorusresecties..........................................347
wegens ulcera peptica en wegens bindweefsel..................... 347
n carcinoom............................................348
Gastro onterostomieën.......................................... 349
wegens nloera peptica en wegens bindweefsel....................349
„ carcinoom............................................ 351
Pylorusuitschakeiing............................................ 3.^):]
Literatuur ..................................................354
Stellingen....................................................305
-ocr page 20-■1 i.
. . .y "ir "
\'.v\'- .....v.-. •■ i-,\'-..»^- ,
,• j iïH V . >f \' ■
■ (■•. . ■ ■ \' • > ï ■■
......
-ocr page 21-Gedurende den korten tijd, dien de inaagchirurgie noodig
gehad heeft om zich tot haar tegenwoordige hoogte to ont-
wikkelen, heeft zij reeds menig menschenleven gered, het
leven van velen verlengd en dikwijls een ondragelijk lijden
verzacht; reeds velen hebben haar zegenrijke gevolgen onder-
vonden, maar ook menigmaal was zij niet in staat om to
liolpen en niet zelden heeft zij meer geschaad dan gebaat.
Een verblijdend toeken mag het genoemd worden, dat
dit laatste thans minder voorkomt dan vroeger, dat wij
meer dan vroeger in staat zijn om door een operatie aan
de maag to helpen door 6f lijdon weg to nemen 6f drage-
lijk te maken. Dozen vooruitgang moeten wij, behalve aan
ernstige, thooretiacho studio, voor een groot dool toeschrijven
aan do ondervinding, dio men door do praktijk opgedaan
heeft.
Door do ondervinding, dio men zoo vaak de beste leer-
meesteres noemt, hobbon wij ook bij do maagchirurgio veel
geloerd. Zij wees dikwijls aan, waaraan do goede rosultatou
dor oporaties toe to schrijven waren on nuiakte ons opmerk-
zaam op fonton, waaraan mon slechte resultaten wijten moest.
Zoo is dikwijls goblokon, welke wijze van handelen do goodo,
welke de slechte was on hoo wij wol en hoe niet moeten doen
om goede resultaten, to verkrijgen.
■Veel is er op deze wijze verbeterd, nniar veel moet er nog
1
-ocr page 22-verbeterd worden. Sclierper nog dan tot heden geschied is,
moeten wij het gebied der maagchirurgie afbakenen en nauw-
keuriger nog bepalen, op welke wijze wij haar in verschil-
lende gevallen toepassen moeten.
Aan dit doel heb ik de volgende bladzijden gewijd. Een
goede gelegenheid werd mij hiertoe aangeboden, doordat Prof,
voN Eiselsberg mij toestond, mededeeling te doen van hetgeen
waargenomen werd bij de patiënten, bij wie Zijn hooggeleerde
van 12, 3, 1896 tot 25, 2.1899 te Konigsbergen in Pruissen 100
maagoperaties verricht heeft. Hierdoor werd ik in staat gesteld
de maagchirurgie, zooals zij tegenwoordig toegepa.st wordt,
en de meeningen, die er nog over verschillende punten in
de maagchirurgie bestaan, te toetsen aan de ondervinding,
die wij bi] die patiënten opdeden. Voor het goede begrip van
die verschillende meeningen was tevens een studie van de
geschiedenis der maagchirurgie noodig.
Terwijl ik nu de resultaten dezer 100 maagoperaties als
maatstaf nam , kon ik de waarde der operatieve behandelin-
gen eenigermate bepalen en doordat ik verder naging in
hoeverre het oordeel, dat wij over de maagchirurgie cn over
haar verschillende punten verkregen, overeenstemde of ver-
schilde met dat van anderen, was het in vele gevallen moge-
lijk, het goede van het minder goede te onderkennen.
Reeds meermalen heeft men do raaagchirurgie beoordeeld
naar resultaten van maagoperaties. Men nam hiertoe echter
bijna altijd gevallen, die door verschillende chirurgen geope-
reerd waren en zoo nam men, wanneer do resultaten uit een
kliniek met deze bedoeling werden medegedeeld) hiervoor allo
operaties, veelal door zeer verschillende personen verricht.
Dit schijnt mij minder juist too; immers, wanneer wij de
waarde der verschillende behandelingen naar de resultaten van
oporaties beoordeelen en met elkaar vergelijken willen, dan
is het noodig, dat deze zooveel mogelijk onder dezelfde om-
standigheden zijn geschied. Dit is in het goheel niet het goval
met operaties, die door verschillende operateurs worden ge-
daan , en, hoewel niet geheel, toch veel meer het geval met
die, welke door één operateur worden verricht. Hierom nam
ik alleen de operaties, die Prof. von Eiselsberg zelf deed en
heb ik geen rekening gehouden met die, welke door anderen
in zijne kliniek werden gedaan.
In de volgende bladzijden heb ik dus de ontwikkeling der
maagchirurgie nagegaan en de waarde van verschillende maag-
operaties bij verschillende afwijkingen getoetst aan de onder-
vinding, die wij opdeden bij de patiënten, bij wie Prof. von
Eiselsberg persoonlijk 100 maagoperaties verrichtte.
Het hierdoor ontstane werk heb ik in 3 deelen verdeeld.
In het Ie deel worden de afwijkingen, die een operatie aan
de maag geïndiceerd kunnen maken, besproken en in het
2c deel de techniek der maagoperaties. In beide deelen ge-
schiedt dit in verband met hetgeen waargenomen werd bij
onze patiënten , wier ziektegeschiedenissen worden medegedeeld
in het 3« deel, waarin ook de resultaten der operaties worden
opgegeven.
Onnoodig schijnt hot mij, die afwijkingen te bespreken,
waarvoor zoo zelden een maagoperatie noodig is, dat zij voor
den chirurg van to weinig praktisch belang zijn; dezolaatik
buiten bespreking on ovenzoo die operaties, welke men slechts
zeer zelden gedaan hooft, in zooverre ik zo ook voor de studie
<ler ontwikkeling van do maagchirurgie van geen belang acht.
Voor do samenstelling van dit werk bon ik dank verschul-
digd aan mijnen chef. Prof. von Eiselsberg on aan mijn
vroegoren chef, Prof. Narath, daar Hunne Hooggeleerden,
als ik hun om raad vroeg, bereid waren, mij dien te geven
en daar zij mij meermalen mot hunne rijpo ervaring voor-
gelicht hebben; aan den eersten bovendien nog, omdat hij
mij het noodige materiaal afstond.
Beiden hebben tot do samenstelling van dit werk bijge-
dragen. Aan beiden hiervoor mijn bosten dank.
Koningsbergen.
Juli liXK).
-ocr page 24-• . .-f. V .
M-
■ • f\'.: à LU)
Ü?
_- . - ■ . _____■ ■ \'
-ocr page 25-Afwijkiii^oii, dio een indicatie tot operaties
aan de maag kiiiineii geven.
1 ■
v\'
tl ■
-.1 ■ V l i i : . i.» \' fc, ■ \'
?
.. r
-ocr page 27-In dit deel worden do afwijkingen, die een operatie aan
de maag noodig kunnen maken, besproken en wordt er op
gewezen, wanneer zij dit doen en welke operaties er dan ge-
schieden moeten.
Het lijkt mij hiervoor wenschelijk, deze afwijkingen to
verdeden naar do organen, waaraan zij voorkomen; hierom
groepeer ik zo in 4 hoofdgroepen cn is dit deel hiernaar in
4 hoofdstukken verdeeld. In het l" hoofdstuk worden dio
afwijkingen besproken, wclko aan do maag\'zelf voorkomen,
in het 2o dio, welke aan den oesophagus, in hot 3°dio, welke
aan het duodenum en in hot 4» dio, wolko aan andere orga-
nen voorkomen.
Hij do in do maagchirurgio voorkomondo vragen on waar
bet mij voor do duidelijkheid noodig schoon, wordt naar do
in het 3« deel boachroven zioktogcschiedemsscn vorwczon.
AFWIJKINGEN AAN DE MAAG.
Het lijkt mij wenschelijk, de afwijkingen aan do maag,
die een operatie aan dit orgaan noodig kunnen maken,
naar hunnen aard in 8 groepen te verdoelen en in do Ie
groep de congenitale samon to nemen, in de 2e die,
welke veroorzaakt worden door corpora aliéna van de
maag, in do 3e do won don van do maag, in do 4« do
maagzweren, in de 5e do maagtumoron, in de 6e de
1"aaglistols, in do 7e do primaire gastrectasio cn
in do 8e de enkelvoudige gastroptosis.
I. Congenitale afwijkingen van de maag.
Vau do aangeboren afwijkingen van do maag, moot do nan-
gcboron stonoso van don pylorus iu do eerste plnata
genoemd worden. Zij kan, zooals in een goval, dat Kops(I)
ons mededeelt, veroorzaakt worden door een aangeboren tu-
mor van den pylorus. Deze stonoso komt echter zeer zelden
voor; meermalen wordt zij gevonden zonder dat er eon tu-
mor in het spel is. Zij kan dan hot gevolg zijn van hypor-
trophio van don pyloruawand, zooals in eon door Anr.i, (2)
beschrovon geval, maar volgens Landeue» (3), dio 20 gevallen
van aangeboren stonoso van don pylorus onderzocht, is het
lumen van den i)ylorus in do moosto gevallen vernauwd,
zonder dat do pyloruswand verdikt is. Volgons Maieu (4) is het
10
ligiimentum hepato-duodenale bij deze vorraen van Pylorus-
stenose in den regel te kort en staat de pylorus hooger dan
normaal en volgens hem is deze vernauwing ringvormig of
trechtervormig; ringvormig wordt zij genoemd, wanneer de
pylorus over zijn geheele lengte even nauw is en trechter-
vormig, wanneer het eene einde van den pylorus nauwer is
dan het andere en de vernauwing gelijkmatig sterker wordt.
Verder komen nog aangeboren insnoeringen van de maag voor
en zoo hebben Stoker (5) en Riegel (6) gevallen van aange-
boren zandloopermaag waargenomen.
De verschijnselen, die deze aangeboren afwijkingen veroor-
zaken , hangen af van hun graad. Wanneer de Pylorusstenose
sterk is, treden hare verschijnselen reeds kort na de geboorte op
en dan treedt volgens Hirschsprung (7) braken op den voorgrond.
Is de stenose minder sterk, dan komen de verschijnselen pas
op lateren leeftijd van den patiënt en soms veroorzaakt zij er
in het geheel geen. Aangeboren insnoeringen van de maag
veroorzaken slechts zelden verschijnselen , daar zij in den regel
niet sterk zijn. Zoowel de verschijnselen van een aangeboren
Pylorusstenose als die eener aangeboren insnoering zijn
ongeveer dezelfde, als die van later verkregene, weshalve ik
ze hier niet nader beschrijf, maar daarvoor naar de bespre-
king van volgende afwijkingen verwijs.
Kort na de geboorte van het kind kan men deze afwijkingen
in den regel\'niet diagnosticeeren, zelfs dan niet, wanneer er
verschijnselen zijn van sterke stenose en in den regel sterven
kinderen met sterke aangeboren stenosen, zonder dat er ge-
opereerd werd. Eenige malen heeft men getracht, kinderen
met dergelijke stenosen door een operatie te\' helpen, maar
men heeft hiermede weinig succes gehad. Hot is, goloof ik,
slechts éénmaal gelukt, een dergolijken patient door eene
operatie te redden. Keur (8) deed namelijk gastro-onte-
rostomio bij eon kind van 8 weken met aangeboren Pylo-
russtenose en dit kind bleef in leven.
11
Corpora amena van de maag.
De corpora aliena van de maag kunnen wij in 2 groepen
verdoelen; tot de eerste groep kunnen wij die rekenen, welke
in hun geheel in de maag gekomen zijn en tot de tweede
die, welke zich in de maag uit kleinere voorwerpen gevormd
hebben.
De meeste corpora aliena van de maag behooren tot de
eerste groep; zij komen in den regel in de maag, doordat
zij doorgeslikt worden. Dit doorslikken van voorwerpen
geschiedt w-el het meest door kinderen uit speelzucht of doordat
zij een voorwerp in den mond nemen, schrikken en hierdoor
een slikbeweging maken. Door oudere menschen worden voor-
werpen doorgeslikt uit onvoorzichtigheid, zooals door den door
Matiiis (9) geopereerden Brandenburger boer (1602), die een
mes doorslikte, toen hij een messenslikker na wilde doen en
zooals bij den door Schwäre(10) in 1635 geopereerden man,
die een 17 cM. lang mes doorslikte. Dan nog slikken krank-
zinnigen dikwijls voorwerpen door en zwnarmoedigen met de
bedoeling om zich van het leven to berooven en verder wor-
den dikwijls voorwerpen doorgeslikt tegelijk met voedsel.
Do doorgeslikte voorwerpen zijn van verschillenden aard on
grootte. Terwijl door kindoren meestal kleine voorworpen,
zooals knoopjes, griirels, kleine munten en dergelijke on tegelijk
met voedsel ovonoons kleine voorworpen, zooals stukjes boon,
vischgraten on spelden doorgeslikt worden, slikken krankziti-
nigon en diegenen, welke zich van hot loven willen berooven,
dikwijs grootere voorworpen, als vorken, messen, spijkers,
naalden, stukjes glas en andere dergelijke door.
Ook het aantal doorgeslikte voorwerpen ia zoor verschillend.
Uit onvoorzichtigheid, door kindoren en bij hot gebruik van
voedsel wordt niet vaak moor dan é6n voorworp doorgeslikt;
kraniczinnigon slikken in don rogol meer dingen door on
eveneens ziet men dit bij pogingon tot zelfmoord. Het aantal
voorwerpen kan in deze gevallen groot zijn; zoo vond Frioker (11)
iu do maag van een krankzinnige 37 verschillondo voorwor-
12
pen, waaronder 2 eetlepels, 1 kleineren zilveren lepel, spijkers,
haarspelden, stukken glas en meer andere, welke alle samen
262 gram wogen.
Bij messenslikkers komt het enkele malen voor, dat een
voorwerp, nadat het in den slokdarm gestoken is, den slikker
ontglipt en in de maag glijdt, zooals bij den goochelaar van
Bell (12), die een looden staaf in zijn\'oesophagus had ge-
bracht; soms breekt het voorwerp en zakt het onderste gedeelte
naar beneden, zooals in het door Güssenbauer (13) beschreven
geval, in welk het gevest van het mes, dat een niessenslik-
ker in den slokdarm gebracht had, afbrak, waarna men het
stuk, dat in den slokdarm was, er niet meer uit kon trek-
ken. Ook kunnen deelen van instrumenten, die gebruikt
worden om den Oesophagus te onderzoeken, in de maag ge-
raken, zooals bij Kocher\'s(14) patiënt; deze had een spijker
doorgeslikt en toen met een muntenvanger onderzocht werd,
of de spijker nog in den Oesophagus zat, brakt dit instrument
af en gleed het onderste gedeelte er van in do maag, waar-
uit het door gastrotomie moest verwijderd worden, terwijl do
spijker niet werd gevonden.
Niet altijd kunnen ingeslikte of in den Oesophagus inge-
brachte voorwerpen in do maag geraken. Velo, dio scherpe
punten of haken hebben, blijven in den pharynx of in den
slokdarm steken. Als het voorwerp lang en stijf is en het
onderste einde den maagwand bereikt heeft, dan kan hot
niet verder; het bovenste gedeelte blijft dan, zooals in hot
geval van Gussenbauer (13), in don Oesophagus staan.
I^ehalve door den oesopiiagus kunnen voorwerpen ook nog
langs andere wegen in do niaag komen; zoo kan oen galsteen
of een spoelworm vnn uit het duodenum in do maag komen;
dit geschiedt echter zelden en is van minder praktisch be-
lang, daar deze voorwerpen in den regel langs denzelfden
weg, als langs welken zij gekomen zijn, weer verdwijnen.
Ook door den maagwand heen kunnen voorworpen in do maag
indringen en dau hierin blijven liggen, zooals in hot goval
van Dieulafoy (15). In dit geval sciioot eon moi.sjo zich mot
een revolver een kogel in de maag; do opening, welke in
13
den voorsten maagwand was ontstaan, werd gesloten en de
kogel, die niet uit de maag verwijderd werd, kwam later
niet de ontlasting te voorschijn; in dit geval is de kogel
een corpus alienum ventriculi geweest. Heeft men een Murphy-
knoop voor het maken eener gastro-anastomose gebruikt, dan
moet hij in de maag vallen en als dit geschied is, is hij een
corpus alienum ventriculi; oveneens wordt hij dit, wanneer
hij voor het aanleggen eener gastro-enterostomose gebruikt is
en dan niet in den darm, maar in de maag valt, zooals in
ons geval N". 68 en in vele andere.
Corpora aliena van de maag, welke in de matig uit kleinere
gevormd worden, zijn de be zo ar en, die verdeeld worden
in pilo- of trichobezoaren, de haargezwellen en phytobezo-
aren, die uit [dantenvozelen zijn opgebouwd.
Bij dieren, het vaakst bij koeien, ontstaan die trichobezo-
aren, doordat de dieren zich zelf of hunne jongen likken,
waardoor stukjes haar op den tong blijven liggen, hierna door-
geslikt worden, in de maag aan elkaar kleven on hier door
de beweging van de maag eerst tot een kleinen on later,
wanneer or steeds meer stukjes haar bijgekomen zijn, tot een
grooteren bal samengerohl en geperst worden. Sommige men-
schen hebben do gewoonte, de punton van hun hoofdhaar af
te bijten , waardoor bij hou op gelijke wijze als bij dieren bozo-
aren kunnen ontstaan. Do Lithauors bijten dio haarpunton
af, ten einde don haargroei to bevorderen en bij hen worden
dan ook de meesto uit monschenhaar bestaande bozoaren go-
vonden Ook nog op andere wijzo kunnen deze haargozwollon
gevormd worden; zoo deelt Inman (16) ons oen geval mede,
waarin eon haarconvoluut ontstaan was in do maag van eene
vrouw, die do gowoonto had, \'s morgens na reiniging van
liet hoofil, de haren van den haarkam to nomen on op to eten.
Bij menschen worden . behalve uit monschenhaar bostaan<lo,
ook uit dieren haar bestaande bozoaren gevonden. Zoo doolt
AK ScuLTK.v (17) ons medo, dat hij oen vrouw, wier arbeid
bestond in het spinnen van kooharon, eoïi 120 gram we-
gend haargozwel uit do nmag werd verwijderd, dat zich
hij haar waarschijnlijk gevormd had, doordat telkens kleine
14
stukjes haar aan hare vingers waren blijven hangen en van
deze in den mond gebracht waren.
Phytobezoaren, die uit overblijfselen van plantaardig voed-
sel bestaan, vindt men meermalen bij plantenetende dieren,
vooral bij paarden. Van het voedsel, dat deze dieren gebrui-
ken, verlaat een deel de maag en minder gemakkelijk te
verteren deelen, zooals vezelen, blijven door niet nader be-
kende oorzaken, misschien door een chronische gastritis, in
de maag achter, waar zij dan, evenals de haren der pilobe-
zoaren, in elkaar gerold en samengeperst worden.
Bij menschen schijnen phytobezoaren niet vaak voor te
komen; ik geloof, dat ons geval N°. 2 het eerste geval is,
waarin mededeeling van een phytobezoar bij een mensch
gedaan wordt. Nadat het gezwel, dat in dit geval uit de
maag verwijderd werd, nader microscopisch onderzocht was
en hierdoor uitgemaakt was, dat het hoofdzakelijk uit plan-
ten vezelen bestond, werd de vrouw — eene Lithauersche —
nader ondervraagd. Zij vertelde toen, dat de Lithauers tegen
verschillende ziekten een huismiddel gebruiken, namelijk
een zekeren plantenwortel, en dat zij meermalen van dezen
wortel, toebereid en gebakken in olie, gegeten had. Waar-
schijnlijk is die bezoar bij haar ontstaan, doordat niet ver-
teerbare vezelen der wortels in de maag achterbleven en
langzamerhand aan en in elkaar gerold werden.
Ook nog óp andere wijze kunnen zich vreemde lichamen
in de maag vormen. Zoo hooren wij van Manasse(18), dat
hij een 75 gram wegenden en iioofdzakelijk uit schellak be-
staanden maagsteen vond bij een potator, dio schrijnwerker
was geweest en om aan zijn drinklust te voldoen, gedurende
den arbeid meennalen vernis gedronken had; do alcohol werd
telkens in het lichaam opgenomen, maar do schelhik bleef
steeds achter en daaruit was een nmagsteen ontstaan. Een
dergelijk geval vinden wij beschreven door Fiuedi.andeu (19)j
zijn patiënt had vele, op dezelfde wijzo ontstane schellak-
steenen in de ma^ig en bovendien nog een, die in het iloum
vastgeklemd zat. Verder vond Vonnegut(20) in een maag 2
dergelijke schellaksteenen, die samen C70 gram wogen.
15
De verschijnselen, welke de corpora aliena ventriculi ver-
oorzaken, zijn geheel afhankelijk van de samenstelling, van
den vorm en van den aard der voorwerpen. Sommige, zoo-
als stukjes krijt, naphthalinebolletjes, bolletjes blauwsel en
meer dergelijke, die geheel of gedeeltelijk in het maagsap op-
losbaar zijn, brengen in de meeste gevallen geen verschijn-
selen door hunnen vorm of grootte te weeg, maar kunnen
door hunne chemische samenstelling vergiftigingsverschijnse-
len veroorzaken.
Kleine, vaste, niet resorbeerbare corpora aliena van de
maag doen, wanneer zij geen scherpe punten of haken heb-
ben , geen kwaad en in den regel verlaten zij de maag door
den j)ylorus. Zeer scherpe en dunne, zooals een naald, kun-
nen door den maagwand heendringen; de zeer kleine in den
maagwand ontstane opening sluit zich dan door contractie
van de om de opening gelegen spiervezelen, verkleeft en
groeit dicht; liet voorwerp dringt dan meestal door ver-
schillondo weefsels heen en kan dan onverwachts op do een
of andere plaats van onder de huid te voorschijn komen,
zonder dat de drager er van er door 66n onaangename ge-
waarwording aan herinnerd werd, dat hij eens een voorwerp
ingeslikt had.
Is oen corpus alienum ventriculi zóó groot of heeft het een ,
zoodanigon vorm, dat het niet door den pylorus passeeron
kan en in de maag blijft liggen, dan brengt hot in den regel
nmagstoornisson te weeg, die afhangen van do grootte on den
vorm van het voorwerp. In sommige gevallen veroorzaakt
oon dergelijk voorworp dy.speptische verschijnselen , zooals oen
onbepaald govool van druk in do maagstreek, hot gevoel van
volzijn van do maag, verlies van eetlust, misselijkheid on
braken en verder nervouso verschijnsolon. Tn andere gevallen
tredon pij non door maagkrampen op den voorgrond, wat
vooral het geval is, wanneer het voorwerp weinig verplaats-
baar is en decubitus teweegbracht of wanneer maagzweren
zijn ontstaan Door deze maagzweren kunnen maagbloedingen
ontstaan, dio eveneens voorkomen, wanneer scherpe kanten of
hakon van een voorwerp bloedvaten van don maagwand bo-
16
schadigen. Op de decubitus volgt in sommige gevallen perfo-
ratie. In andere gevallen worden peritonitische adhaesies
rondom de decubitusplaats gevormd; dan kan het voorwerp
door den maagwand heendringen, rondom zich een reactieve
ontsteking met bindweefselvorming teweegbrengen, waardoor
het van de buikholte afgesloten wordt. Somtijds blijft het dan
in een circumscript absces liggen, of het nadert den buikwand
steeds meer en dringt door dezen naar buiten, waarna spontane
genezing volgt of een maagfistel achterblijft.
Voor kleine; ingeslikte voorwerpen, welke den pylorus en
de darmen kunnen passeeren, zonder dat er gevaar bestaat,
dat zij maag of darmen beschadigen, behoeft in het geheel
niets gedaan te worden. Willen wij er heel zeker van zijn, dat
een dergelijk voorwerp den patiënt niet schaadt, dan geven wij
hem veel aardappelen met tinctura opii, waardoor het voor-
werp in stevige, volumineuse scybala opgesloten wordt en
het lichaam langs den natuurlijken weg verlaat. Veroorzaakt
een vreemd voorwerp van do maag dergelijke als bovon ge-
melde verschijnselen, zoodat er gevaar bestaat, dat de pa-
tiënt door uitputting of door maagbloedingen of door perforatie
sterven zal, dan moet het uit de maag verwijderd worden,
hetgeen wij doen door gastrotomie. Ook moeten wij
.deze operatie spoedig, nadat eon voorwerp doorgeslikt is,
verrichten, wanneer wij er zeker van zijn, dat het door zijnen
vorm, bijvoorbeeld, als het scherpe haken heeft, of door zijne
/ grootte gevaarlijke verschijnselen veroorzaken zal, waarvoor
wij or ons dan eerst van moeten overtuigen of het voorworp
werkelijk in do maag gekomen is.
Is eon doorgeslikt voorwerp door don nuiagwand heongo-
drongen on tot tien buikwand genaderd of ligt hot in een
absces, dan zal men incidoeron on hot voorworj» verwijderen.
De beiiandeiing van door corpora aiiona ontstane maagfistols
is dezelfde als van dio, welke op andere wijzon ontstaan zijn;
#
zij zal op de volgende bladzijden besproken worden.
; i
i ;
17
III. Maagwonden.
De maagwonden kunnen wij verdeelen in: 1°. die, welke
door stomp geweld veroorzaakt werden, 2°. de schot- en
steekwonden, 3°. die, welke door caustica en 4°. die,
welke door corpora aliena van de maag zijn ontstaan.
1®. Maagwonden door stomp geweld.
De maag wordt aan haar achterkant beschut door rib-
ben en door de wervelkoloni; aan haar voorkant is zij links
en rechts beschut door ribben en rechts bovendien nog door
de lever, terwijl een klein gedeelte van haar voorwand slechts
door weeke deelen beschut wordt. Traumata op den ach-
teraten buikwand verwonden de maag daarom niet zoo
spoedig als die op den voorsten buikwand en van deze
veroorzaken die, welke op het weinig beschutte, middelste deel
van den voorwand der maag inwerken, in den regel eerder een
maagwond, dan die, welke zijn meer beschutte linker en rechter
deelen treffen.
Terwijl de wervelkolom de maag in velo gevallen tegen op
den achtersten buikwand aangebrachte traumata beschut,
bevordert zij het ontstaan van maagwonden in sommige go-
vallen, waarin een trauma op don voorsten buikwand inwerkt,
namelijk dan, wanneer dit trauma zoo sterk is, dat do ach-
terste maagwand tegen do wervelkolom aangeperst wordt, zooals
in het door Reiin (21) besclirovon geval; hier viel een meisje
voorover op een ijzeren ataaf en bij do hiparotomio vond men
den achtoraten nuiagwand geheel doorgescheurd en aan den
voorsten wand veel minder sterke laesies.
Voor \'hot ontstaan van maagwonden door stomp ge-
weld is do vullingstoestand der maag van grooto betee-
kenis. Wanneer de maag vol is, is zij uitgezet en bestaat er
dus meer gelegenheid, dat zij verwond wordt, dan wanneer
zij leeg en klein is en verder wordt do maagwand van een
volle maag eerder door een trauma gespannen en scheurt hij
18
hierom eerder in, dan wanneer de maag klein en haar wand
slap is. Verder ontstaan deze wonden eerder, wanneer de
maag, zooals door vergroeiingen, niet uit kan wijken, dan
wanneer zij vrij beweeglyk is, en natuurlijk wordt een reeds
zieke maagwand spoediger gelaedeerd dan een gezonde.
De aard dezer wonden hangt natuurlijk voor een deel af
van de kracht van het trauma; zoo zijn de wonden, door
lichte traumata ontstaan, iu den regel niet zoo zwaar, als die,
welke het gevolg zijn van sterke. In vele gevallen, waarin een
zeer sterk trauma de maag treft, wordt tevens de buikholte ge-
opend en worden andere buikorganen zwaar verwond.
Door traumata met stomp geweld kan de maagwand ge-
heel doorscheuren of één of meer lagen van den maagwand kun-
nen scheuren en soms ziet men door één trauma wonden
van verschillenden graad ontstaan; zoo werden in het geval
van Rehn (21) naast een totale ruptuur van den achtersten
maagwand nog verscheidene scheuren in de serosa van den
voorsten gevonden. Ook kan het voorkomen, dat serosa en
muscularis scheuren en dat de mucosa intact blijft of dat
deze alleen inscheurt, zooals in het door Clayton (22) be-
schreven geval. In weer andere gevallen wordt de continuïteit
der lagen van den maagwand zelf niet verbroken, maar wor-
den de lagen van elkaar geschoven, en dan ontstaat dikwijls
een bloedextrarvasaat tusschen hen, wat hoofdzakelijk voor-
komt, wanneer de kracht in schuinsche richting werkt (décolle-
ment traumatique). Zoo vond Ziegleh (23) een dergelijke trau-
matische cyste van drie Liter inhoud in den voorsten maagwand
van een man, die tusschen twee buffers was geraakt.
Een trauma in de maagstreek veroorzaakt dikwijls, ook
dan, wanneer het geen maagwond doet ontstaan, heftige pijn
en in vele gevallen braken; zoowel pijn als braken zijn ge-
volgen van maagkramp. Is er een maagwond ontstaan, dan
is de maagpijn in den regel intensiever en blijft zij langer be-
staan; hierbij komen dan nog andere symptomen, welke van
den aard en van de sterkte van het trauma afhangen. Is een
maagruptuur ontstaan, dan treedt de dood meestal spoedig
in onder verschijnselen van collaps, welke veroorzaakt wordt
Ji
19
door de pijn, door de bloeding uit de maagwond en doordat
maaginhoud in de buikholte vloeit. Zijn alleen oppervlakkige
lagen beschadigd, dan ontstaat meestal een bloeding, waarbij
het bloed in de buikholte vloeit en is deze bloeding sterk,
dan kan de verwonde ten gevolge van inwendige verbloeding
sterven. Bloeding in de maagholte heeft in den regel plaats,
wanneer de mucosa of nog meer lagen van den maagwand
verwond en de oppervlakkige lagen intact gebleven zijn; hierbij
kan dan bloedbraken optreden en de dood door verbloeding
in de maag volgen.
Na minder sterke traumata ziet men meermalen, zooals in
het door Duplav (24) beschreven geval en in dat van KnÖN-
lein (25), ulcera traumatica ontstaan, wat meestal geschiedt,
wanneer de mucosa verwond is en er spijsdeelen onder haar
geraken en dan necrose er van veroorzaken.
In de meesto gevallen van maagwonden door stomp ge-
weld, waarbij do buikholte tevens geopend wordt en waarbij
meestal nog verwondingen van andere organen dor buikholte
voorkomen, sterft do verwonde, voordat chirurgischo hulp
verleend kan worden en mocht do chirurg ook dadelijk ter
plaatse zijn, dan is hij in don regel toch niet in staat om
het loven to redden.
In gevallen, waarin de buikholte niet geopend is, is spoe-
dig opereoren noodig, wanneer hot trauma oen totaio ruptuur
van do maag veroorzaakt hooft on ook , wanneer slechts eenigo
lagen van den maagwand verwond zijn, maar oen zóó sterke
bloeding, hetzij in do buikholte hetzij in do maag zelf ont-
staan is, dat gevaar voor verbloeding bestaat. Do buikholte
nioot in deze gevallen sjjoedig geopend worden on dan hebben
wij to handelen, naar hetgeen wij vinden. Vindon wij eon totale
ruptuur van do maag, dan mooton do bloedende vaton onder-
bonden en moot do maagwond gehecht worden (gastrora-
phie), waarbij wij do wondranden, wanneer zij sterk go-
kwetst zijn, in gezond weefsel moeten omsnijden. Zijn alleen
do oppervlakkige Ingpn van den maagwand gescheurd, dan
moet do bloeding door onderbinding, of door omsteking of
door naad gestolpt on do maagwond gehecht worden. Is er
een bloeding in de maagholte, dan zal men dozo openen, do
20
bloeding tot staan brengen en de gemaakte maagwond hechten ;
in den regel kan men in deze gevallen reeds aan den buiten-
kant van de maag zien of door betasten van den maagwand
voelen, waar de binnenste lagen het meest beschadigd zijn en
dan zal men hier insnijden, daar men dan de meeste kans
heeft, dat men dicht bij de bloedende vaten is. In die ge-
vallen , waarin maaginhoud of bloed in de buikholte geloopen
is, zal men dit er uit verwijderen en de buikholte schoon
maken, voordat men haar sluit.
De door een trauma ontstane maagzweren genezen in den
regel door inwendige geneesmiddelen en rust, zoodat een der-
gelijke zweer slechts zelden indicatie tot een maagoperatie geeft.
Vaker doen dit de litteekens dezer zweren , wanneer zij stenose
veroorzaken, wat de litteekens, die in den pyloruswand of
dicht bij den pylorus gezeten zijn, het vaakst doen. De the-
rapie, die bij deze stenosen gevolgd moet worden is in het
algemeen dezelfde als die voor stenosen door litteekens van
ulcera peptica, welke later besproken wordt. Zoo deed KnöN-
LEiN (25) pylornsresectie bij een patiënt, die 3 maanden
na een trauma op de maag een stenosis pylori door het littee-
ken van een door dat trauma ontstaan ulcus had, en gastro-
enterostomie bij een anderen patiënt, bij wien stenose van
de maag veroorzaakt werd door een vlak voor den pylorus
gezeten litteeken van een ulcus traumaticum.
Ook kunnen voor door deze zweren veroorzaakte adhaesies
maagoperaties noodig zijn, welke dezelfde zijn als die voor de
adhaesies, door ulcera pei)tica veroorzaakt, waarvoor ik naar
latere bladzijden verwijs.
2". Schot- en steekwonden van do maag.
Bij deze wonden zijn tevens wonden van de oppervlakkige
lagen van het lichaam aanwezig; de verwondende voorwerpen)
kogels, messen of dergelijke moeten door de oppervlakkige lagen
van het lichaam Tieen , voordat zij de maag treffen kunnon.
De maagholte wordt bij deze verwondingen in den regel
geopend en door kogels bijna altijd aan twee tegenover elkaar
liggende punten. Dat een kogel, zooals in het geval van Dieu-
21
LAFOY (15) den maagwand slechts op één plaats perforeert en
dan in de maag blijft liggen , is wel een groote zeldzaamheid;
gewoonlijk perforeert hij den maagwand op twee plaatsen en
zeer dikwijls doorboort of verwondt hij nog meer organen,
zooals in het geval van Squires (26), waar een kogel door de
lever, door den voorsten en door den achtersten maagwand
en hierna door milt, diaphragma en de lO-ie rib ging, zooals
in het geval van Barwell (27), waarin een kogel door de
8«\'e rib indrong, door het diaphragma en door don maag-
wand links in en rechts weer uit de maag ging, daarna door
de linker nier drong eu in den musculus psoas bleef steken
en zooals in het door Lovell (28) beschreven geval, waar een
kogel links in do mamillairlijn in het lichaam drong, door
de maag ging en rechts weer uit het lichaam kwam. Terwijl
kogels meestal kleine, ronde openingen in den maagwand
veroorzaken, zijn deze openingen bij sneewonden grooter en
meer in de lengte.
De symptomen van deze maagwonden hangen af van do
plaats en van de grootte der wonden. Daar do maagholte ge-
opend wordt, kan maaginhoud in de buikholte vloeien, wat
natuurlijk bij do grootere sneewonden eerder het geval is
dan bij de kleinere schotwonden. Wanneer bloedvaten van
don maagwand doorgeschoten of doorgesneden worden, ont-
staat een bloeding in do buikholte of in de maag en dan soms
bloedbraken, zooals in de gevallen van Clemow (29) en van
Dieui.afoy (15). Of deze bloeding sterk of niindor sterk is, hangt
af van do grootte en van het aantal bloedvaten, dat geopend
wordt; men kan dus bij sneewonden eerder oon sterke
bloeding verwachten dan bij schotwonden.
Bij sneewonden, welke door don voorsten buikwand zijn
aangebracht, komt het meermalen voor, dat het verwonde
deol dor maag of andere ingewanden door do opening in den
buikwand prohibeoren, zooals in hot geval van Leschik (30),
waarin het om do maagwond gelogen deel van don maagwand
uit de buikholte prohibeerde. Bij schotwonden is do opening
in den buikwand in den regel zóó klein, dat er geen inge-
wanden prolabeeren kunnen.
22
De exitus letalis kan spoedig na een dergelijke verwonding
der maag intreden, hetgeen eerder geschiedt, wanneer nog meer
organen van de buikholte verwond zijn. De oorzaak van den
exitus kan gelegen zijn in acuut bloedverlies, wanneer een groot
bloedvat van de maag, of een der andere groote bloedvaten
in de buikholte geopend wordt., zooals in het door Nemethy (31)
beschreven geval, waarin de arteria coronaria ventriculi
inferior sinistri doorgeschoten werd. In andere gevallen is de
exitus het gevolg vau peritonitis, welke bij schot- en steek-
wonden van de maag kan ontstaan, wanneer maaginhoud in
de buikholte vloeit of wanneer infectiekiemen door de wond
der oppervlakkige lagen van het lichaam in de buikholte
indringen.
Eenige malen zag men na schotwonden volkomen genezing
spontaan volgen, zooals bij den patiënt van Fischer (32); bij
de obductie van dezen man, die een jaar, nadat hij een
schot in de maag gekregen had en niet behandeld was,
stierf, vond men, dat de wond in den voorsten en die in
den achtersten maagwand geheel genezen was; eveneens
nam men in de gevallen van Clemow (29) en van Matthes (33)
spontane genezing waar.
In andere gevallen van schotwonden volgt in zooverre een
spontane genezing, dat de patiënt niet sterft, maar dat een
maagfistel achterblijft, zooals bij den beroemden Canadeeschen
jager en in het geval van Lovell (28). Deze fistelvorming
kan plaats vinden, wanneer de maagwond door don voorston
buikwand is aangebracht en wanneer de rand van do maag-
wond aan dien van de opening in do buikholte vastkleeft en
dan aan hem vastgroeit en ook, wanneer een circumscript
absces om de maagwond ontstaat en naar buiton perforeert.
Voor deze spontane genezing is het in de eersto plaats noodig,
dat niet te veel bloed verloren gaat en dat geen of niet veel
maaginhoud uit do maagopeningon vloeit, wat niet geschiedt
in vele gevallen, waarin die openingen zoo klein zijn, dat zij
door contractie der rondom hen gelegen deelen van de maag-
spier gesloten worden.
In den regel volgt evenwel geen spontane genezing na
I
23
deze verwondingen, maar volgt de exitus; het is na deze
verwondingen noodig, dat spoedig wordt gehandeld. Bailly (34)
hechtte bij een jongen, die door een messteek een maagwond
gekregen had, zoodat maaginhoud door den buikwand naar
buiten vloeide, alleen de buikwond; dat deze patiënt niet
stierf, mogen wij wel aan een gelukkig toeval toeschrijven.
Door een dergelijke behandeling kan men niet vermijden, dat
maaginhoud in de buikholte vloeit; het sluiten van de maag
is minstens even noodig als dat van de buikholte.
In hoofdzaak is de behandeling der schot- en steekwonden
van de maag dezelfde als die van hare wonden door stomp
geweld. In de meeste gevallen moet de buikholte verder ge-
opend worden, daar de opening in den buikwand zelden groot
genoeg is, om de maag te kunnen bereiken en om te kunnen
zien, hoe hoar wonden zijn. Als dit geschied is, moeten bloe-
dingen gestelpt, openingen in de maag gesloten, moet de
buikholte gereinigd en do buikwond hierna gehecht worden;
KocuEn (14), Dieulafoy (15) en anderen zagen na deze behande-
ling genezing volgen. Prolabeert een gedeelte van de maag,
dan mag men het, indien het niet zeer verontreinigd is, in
de buikholte terugbrengen, nadat men do maagwond gehecht
en de maagwand gereinigd heeft, wat echter niet geschieden
mag, wanneer dat deel hiervoor te sterk verontreinigd is; in
een dergelijk geval is hot wenschelijk, hot geprolabeerde deel
aan de randen der buikwond vast te hechten, do maagwond
te sluiten en de maag later te reponeeren.
De door traunuvta ontstane maagfistols worden op dezelfde
wijze als de andere behandeld; voor deze behandeling verwijs
ik naar volgende bladzijden.
3". Maagwonden door caustica.
Do caustica, waardoor maagwonden veroorzaakt worden,
zijn meestal vloeibare, die in de maag komen, doordat
ze bij vergissing of met de bedoeling om zelfmoord te ple-
gen , gedronken .worden. Het meest worden die genomen, welko
men in de huishouding gebruikt, zooals kaliloog, zwavelzuur
24
en zoutzuur, omdat deze dicht bij de hand en gemakkelijk
te bereiken zijn.
De gevolgen, die het doorslikken van een causticum heeft,
hangen af van de hoeveelheid, die gedronken wordt en van
de concentratie van het causticum; zoo veroorzaakt een cau-
sticum geen verschijnselen, wanneer het in geringe quantiteit
en in zwakke concentratie gebruikt wordt, terwijl de dood
.spoedig intreedt, wanneer een groote hoeveelheid van sterke
concentratie wordt genomen. Geconcentreerde caustica verwon-
den behalve de maag ook den mond en den oesophagus.
De verschijnselen, die het doorslikken van een causticum
veroorzaakt, afgezien van die, welke het gevolg zijn van
gelijktijdige verwonding van den mond en van den oeso-
phagus, zijn hoofdzakelijk pijn en braken; deze zijn het
gevolg van de krampen, welke ontstaan, doordat de maag-
wand sterk door het vreemde agens wordt geprikkeld. Wan-
neer de mucosa en nog diepere lagen van den maagwand
necrotisch geworden en afgestooten zijn, blijven deze sym-
ptomen langer bestaan, doordat de sensible zenuwen van den
maagwand onbedekt zijn, doordat er zweren ontstaan zijn en
er zich abnormale stoffen in de maag vormen.
Wanneer de patiënt spoedig, nadat het causticum in de
maag gekomen is, braakt, bevat het braaksel veel van het
causticum, dat dan op deze manier weer gedeeltelijk uit de
maag wordt verwijderd. Het braaksel, dat later uitgebraakt
wordt, is een stinkende maaginhoud, wimrin afgestooten
deelen van den maagwand (geval N°. G7), veranderd bloed
en verschillende rottingsproducten aanwezig zijn.
In vele gevallen, waarin een causticum diepe wonden
veroorzaakt heeft, zoodat er zich litteekens of door perigastri-
tis adhaesies met andere organen vormen, ontstaat stenose.
Meestal is zij een Pylorusstenose; volgens Viacnow (35), omdat
vloeistoffen langer in het pylorusgedeelte dan op andere plaat-
sen der maag blijven en soms komt het voor, dat de py-
lorus door een caustictim gestenoseerd is, zonder dat men af-
wijkingen op andere plaatsen der maag of in den oesophagus
vindt, zooals in het door von Eiselsbeho (36) geopereerde geval.
25
Wanneer de oplossing van het causticum slechts zwak is
of, wanneer weinig van een geconcentreerd causticum in een
gevulde maag komt, zoodat het hier spoedig verdund wordt,
dan zijn de maagwonden in den regel niet groot en niet
diep, wordt de mucosa in vele gevallen alleen en slechts over
kleine oppervlakten beschadigd en kan spontane genezing
volgen. Anders is het, wanneer veel gedronken wordt of
wanneer het causticum sterk geconcentreerd is, daar er dan,
vooral, wanneer de maag leeg is, behalve de mucosa ook
nog diepere lagen vernietigd worden. In deze gevallen kan de
dood, zoo hij niet spoedig na het ongeval door vergiftiging
intreedt, binnen korten of längeren tijd volgen door de
aanhoudende pijn, door het voortdurende en afmattende bra-
ken , waardoor niet voldoende voedsel in liet darmkanaal komt
en verder, doordat het lichaam door resorptie van de rottings-
producten van de maag langzaam wordt vergiftigd. Heeft de
verongelukte dit stadium overleefd, dan kunnen de secundaire
veranderingen, zooals litteekens en adhaesies, noodlottige ge-
volgen hebben, die dan ongeveer dezelfde zijn als die der
overeenkomstige, door ulcera peptica veroorzaakte afwijkingen ,
welke wij later beschreven vindon.
Men zal, wanneer men in de gelegenheid is om kort na
bet gebruik van een causticum hulp te bieden, den patiënt
zooveel mogelijk vloeistoffen laten drinken. Het beste is
dan, een neutraliseerondo vloeistof te nemen; is bijvoorbeeld
kaliloog gedronken, dan zfil men een zuur bevattende vloei-
stof to drinken govon, zooals zoutzuur of azijnzuur, dat in
elko iiuishouding in azijn aanwezig is. Wanneer men geen
neutraliseerondo vloeistof heeft, govo men theo, water en
melk. Verder is het noodig, hot causticum uit do maag te
verwijderen, wat men in do meosto gevallen doen kan door do
maag mot een maagbuis schoon to spoelen. Wanneer do Oesopha-
gus verwond is, is dit dikwijls gecontraindiceord of niet mogelijk.
Braakt do patiënt veel, dan is het overbodig; wanneer men hom
dan veel laat drinken, wordt do nuiag door het braken van zelf
gespoeld. Kan men do buis niet inbrengen en braakt do patiënt
niot voldoende, dan is het wenschelijk om braken op to wekken.
26
In de meeste gevallen, waarin het braken langen tijd na
het ongeval blijft aanhouden en tevens nog maagwonden aan-
wezig zijn, moet jejunostomie gedaan worden (geval N". 9).
De patiënt kan zich na deze operatie door de jejunumfistel
voeden, zoodat hij dan geen voedsel per os behoeft te nemen ;
hierdoor kan de maag rusten, wat voor de genezing der wonden
bevorderlijk is. Operaties aan de maag zijn in den regel ge-
contraindiceerd, zoolang de maagwonden nog niet genezen
zijn, daar een blijvend resultaat dezer operaties dan meestal
door nog volgende veranderingen verijdeld kan worden (geval-
len No\'. 3, 9 en 67).
Enkele malen is het noodig, dat wij voor een door een
causticum veroorzaakte stenose of voor door een causticum
ontstane adhaesies een maagoperatie verrichten, die dan bijna
dezelfde is als die, welke wij voor een overeenkomstige door
een ulcus pepticum veroorzaakte afwijking doen, waarover
later.
4°. Maagwonden door corpora aliena ventriculi.
Tegelijk met de corpora aliena der maag, bespraken wij
reeds, hoe zij maagwonden kunnen doen ontstaan en welke
verschijnselen deze veroorzaken. Voor deze wonden is slechts
zelden een operatie noodig, daar zij in de meeste gevallen
genezen, wanneer het voorwerp uit de maag verwijderd is.
Moet er voor hen geopereerd worden, wat bijna uitsluitend
het geval is, wanneer zij sterk bloeden of perforeerden, dan
moet men op dezelfde wijze, als bij de andere, maagwonden
handelen.
I
i
27
IV. Maagzweren.
De zweren, die in de tnaag voorkomen, kunnen zijn:
1°. traumatische zweren, 2". ulcera peptica, 3®. tu-
berculeuse, 4". luetische of 5°. carcinomateuse
zweren.
1". Traumatische maagzweren.
Daar wij deze zweren op vorige bladzijden bij de maag-
wonden besproken hebben, is het overbodig, ze nog eens af-
zonderlijk te bespreken.
2®. Ulcera peptica ventriculi.
De meeste maagzweren zijn ulcera peptica on deze komen
nog meer voor dan er gedurende het leven gediagnosticeerd
worden. Het gebeurt namelijk meermalen, dat bij obducties
peptische maagzweren of litteekens van deze gevonden wor-
den , zonder dat zij ooit subjectieve verschijnselen veroorzaakt
hebben en zonder dat men gedurende het loven het bestaan
van zweren vermoedde.
Soms zijn de subjectieve verschijnselen dezer zweren zóó
karakteristiek, dat men zo reeds door deze symptomen dia-
gnoticeeren kan. Do patiënteii geven dan aan, dat zij in hot
begin van hun lijden na het eten on meestal na het gebruik
van een bepaald voedsel een gevoel van druk in de maagstreek
kregen; hierbij kwam later maagpijn, eveneens na hot gebruik
van voedsel en dikwijls op een vast tijdstip hierna; deze pijn
straalde soms uit naar den rug en verdween, nadat zij eeni-
gen tijd bestaan had; later kwom hierbij braken, telkens na
ongeveer hetzelfde tijdsverloop na het gebruik van voedsel en
de pijn verdween dan spoedig, nadat do patiënt gebraakt had;
het braaksel smaakte zuur en was een zuurriekende spijsbrij.
Wanneer een patiënt deze klachten uit, zullen wij vermoeden,
dat hij een ulcua popticum heeft on bijna zeker kunnen
28
wij dit aannemen, wanneer eens of meermalen bloed ge-
braakt werd.
Dit bloedbraken ontstaat, wanneer een der groote bloed-
vaten van de maag door het ulcus aangevreten is en de throm-
bus, die zich in de opening van dat vat gevormd had, loslaat,
zoodat veel bloed in de maag stroomt, die zich dan door braken
van haren vreemden inhoud ontlast. Ten gevolge van dit
inwendige bloedverlies kan de patiënt flauw vallen en de
ontlasting na een dergelijke maagbloeding is donkerbruin,
teerachtig gekleurd door het bloed, dat uit de maag door het
darmkanaal, waar het verschillende veranderingen ondergaat,
het lichaam verlaat. Niet na elke maagbloeding komt het tot
braken; de patiënt wordt in sommige gevallen alleen duizelig
en misselijk, maar in deze gevallen verraden de kleur der
ontlasting en de aanwezigheid van bloedkleurstof hierin, die
wij door de haeminproef aan kunnen toonen, dan toch, wat
geschied is. Deze bloedingen bij ulcera peptica kunnen zoowel
spontaan en gedurende krampen, als na een trauma optreden
en soms zonder dat het ulcus andere verschijnselen veroor-
zaakte, zooals in het geval van Hmscn (37j, waarin na een
heftig psychisch trauma een doodelijke bloeding ontstond uit
een ulcus pepticum, dat gedurende 2 jaren geen verschijn-
selen veroorzaakt had.
In vele gevallen kunnen wij door het onderzoek van een patiënt
met een ulcus pepticum de plaats bepalen, waar het ulcus ge-
zeten is; wij vinden dan op die plaats een bij druk pijnlijk punt
en dikwijls een door bindweefselvorming om do zweer ontsta-
non tumor. Bij het onderzoek van den maaginhoud vinden
wij in den regel vrij zoutzuur, dat wij kunnen aantoonen
door de reactie van von Hösslin (38) met congopapier en door
die van Günzbuhg (39) met phloroglucinevaniline. Meestal
vinden wij bij ulcera peptica zoutzuur in te groote hoeveelheid
en verder abnormale gistingsproducten in den maaginhoud.
Gaan wij na, wanneer operatieve hulp noodig is om pep-
tische maagzweren te genezen, dan blijkt ons, dat dit niet
dikwijls het geval is. Noodig is dit pas dan, wanneer deze
zweren niet door inwendige therapie genezen en de lijder
29
herhaaldelijk braakt of wanneer hij heftige pijnen heeft. Vol-
gens een statistiek van Welch geneest 85°/o en volgens von
Leube (40) 75°/o der gediagnosticeerde ulcera peptica door
inwendige theraphie, zoodat een operatie met de bedoeling om
peptische maagzweren te genezen slechts in tot 25\'\'/o
der gevallen, waarin een ulcus pepticum gediagnosticeerd
wordt, in aanmerking komt.
Vroeger heeft men meermalen getracht, lijders aan ulcera
peptica van dit lijden te genezen, door dat gedeelte van den
maagwand, waarin de zweer gezeten was, uit te snijden en
het hierdoor ontstane defect in den maagwand door naad te
sluiten, dus door een resectie uit den maagwand; men
meende dan radicaal te opereeren. Het is echter niet altijd mo-
gelijk, de zweer te vinden, zooals dan, wanneer men te
doen heeft met een kleine maagzweer, waarbij geen verdik-
king van den maagwand aanwezig is; dit blijkt uit het door
voN Eiselsbeug (30) beschreven geval van Salzek, uit dat van
Hinscn (37) en meer dergelijke, in welke men de maagzweer
niet vinden kon. Verder is deze resectie bij ulcera peptica
geen radicale operatie. Het is namelijk onmogelijk om vóór do
operatie uit to maken, of men met één of met meer zweren to
doen heeft, en daar deze niet altijd bij do operatie gevonden
kunnen worden, is het ook godurondo deze onmogelijk. Doen
wij , wanneer wij eon ulcus pepticum gevonden liobbon, resectie
van dat deel van don maagwand, waarin de zweer gezoton
is, dan kan het dus voorkomen, dat andere zweren achter-
blijven on dan is de patiënt door dozo operatio weinig ge-
holpen. Vorder houden do abnormale gistingsprocessen in de
maag en kramp van do maagspier, moor speciaal van de
pylorusspior, dio, doordat zij anaomio van do mucosa ver-
oorzaken, do oorzaken voor het ontstaan der moosto ulcera
peptica zijn (Talma 41), door <leze operatie niet op, zoodat
na deze resoctio misschien tijdelijke, maar in do meesto ge-
vallen geen blijvende genezing volgen kan. Om deze redenen
\'zullen wij niet mot deze operatio kunnen volstaan.
Is do zweer klein en do resectie gemakkelijk en van dien aard,
dat zij geen gevaren meebrengt, dan is cr niets togen, om zo to
30
verrichten, Avat men, zoo het eenigszins mogelijk is, steeds
zal doen, wanneer men vermoedt, dat zich een carcinoom
op den bodem van het nlcus ontwikkeld heeft. Maar bij de ope-
ratieve behandeling van elk ulcus pepticum is het noodig, dat
men een operatie verricht, waardoor niet één, maar meer
zweren kunnen genezen en waardoor men tevens de oorzaak
voor het ontstaan van ulcera peptica wegneemt.
De internist tracht de genezing van een ulcus pepticum
te bevorderen, door het zooveel mogelijk rust te geven en
door er voor te zorgen, dat het niet meer voortdurend mecha-
nisch en chemisch geprikkeld wordt. Ook de chirurg moet
trachten dit door zijne operaties te verkrijgen en kan dit
door verwijding van den pylorus, hetwelk geschieden kan
door divulsio pylori en door py lor o pl a s t i e k en,
verder door resectio pylori en door gastro-en te-
rost o m i e.
Het directe gevolg dezer operaties is, dat de abnormale
maaginhoud, die door primaire of door secundaire kramp
van de pylorusspier te lang in de maag bleef, spoedig en
volkomen uit de maag verwijderd kan worden. Hierdoor wordt
het ulcus minder dan vóór de operatie geprikkeld, waardoor
weer minder krampen ontstaan, die niet alleen het gevolg,
maar ook de oorzaak voor het ontstaan van ulcera peptica
zijn, daar zij, zooals Talma (41) bewees, don bloedstroom in
den maagwand belemmeren en aldus necroso van het maag-
slijmvlies kunnen veroorzaken.
Zoowel door divulsio pylori als door pyloroplastiek, door
resectio pylori en door gastro-enterostomie, wordt oen der voor-
naamste en het meest voorkomende oorzaken van het ontstaan
van ulcera peptica, namelijk retentie van abnormalen maag-
inhoud (Talma 42, Behg 43), welke, zooals van zelf spreekt,
de genezing van deze zweren belemmert, weggenomen. Ahxar
niet door elk dezer operaties wordt dit aetiologisch moment
voor altijd weggenomen en elk dezer operatics is niot bij elk
ulcus pepticum in dezelfde mate geïndiceerd.
Door divulsio pylori heeft men slechts in enkele ge-
vallen kans op blijvende genezing en wel uitsluitend dan,
31
wanneer het ulcus pepticum ontstaan is ten gevolge van fissuren
van den pylorus, wat echter zelden voorkomt. Deze kunnen de
oorzaak zijn van krampachtige contracties der pylorusspier,
evenals fissuren van den anus de oorzaak zijn van krampen van
den sphincter ani. Deze krampen der pylorusspier kunnen,
evenals de hierdoor veroorzaakte hypertrophie dezer spier de
oorzaak zijn, dat er ulcera peptica, zoowel aan den pylorus als
aan andere deelen van de maag ontstaan, daar zij retentie van
maaginhoud veroorzaken. De door fissuren van den anus ver-
oorzaakte krampen van den sphincter ani kan men doen op-
houden , door den anus éénmaal zeer sterk te rekken en zoo
ook de door fissuren van den pylorus veroorzaakte krampen
der pylorusspier door deze sterk te rekken, waarna de hyper-
trophie van deze spier tevens verdwijnt. Door deze operatie
kunnen dus maagzweren, die ontstaan zijn door door fissuren
van den pylorus veroorzaakte pyloruskrampen genezen, omdat
de fissuren genezen en dus geen krampen van de |)ylorusspier
meer doen ontstaan. Wanneer men echter de zweer zelf bij
de operatie niet excideert en deze niet spoedig geneest, dan
zal zij, ook al zijn de fissuren genezen, de pyloruskrampen
onderhouden en dan is do patiënt door de divulsio niet veel
gebaat. Verder mag men deze operatie natuurlijk niet toepassen
bij zweren van den pylorus en is het niet altijd mogelijk om
uit te maken, of fissuren van den pylorus de primaire oor-
zaak voor het ontstaan der zweren zijn en daar de divulsio,
doordat er licht schouren en bloedingen in de mucosa door
haar ontstaan, bovendien nog een gevaarlijke operatie is, is
zij niet aan te bevelen om ulcera peptica te genezen.
Do pyloroplastiek is de minst gevaarlijke van de 4 ge-
noemde operaties en gemakkelijker dan do 3 andere en wordt
waarschijnlijk om deze redenen meer verricht dan zij geïndi-
ceerd is. In den eersten tijd na do pyloroplastiek kan do
maaginhoud gemakkelijk in het duodenum komen, maar,
wanneer een der oorzaken voor het ontstaan van pylorus-
knunp, zooals abnormale gisting of overprikkeling der centra
van do motorische zenuwen, die de maag enerveoren, of
hyporaesthesie der maagmucosa of een fissuur van deu
32
pylorus, blijft bestaan, dan trekt de pylorusspier, ook al is
zij doorgesneden, zich gedurende de krampen ad maximum
samen; zij wordt dan hypertrophisch of, wanneer zij dit reeds
is, nog meer hypertrophisch en dikker, waardoor de pylorus
langzamerhand weer nauwer wordt, wat nog eerder geschiedt,
wanneer de zweer aan den pylorus is gezeten en litteeken-
weefsel de vernauwing van den pylorus bevordert. Wan-
neer de pylorus weer nauw geworden is, dan zijn de
oude toestanden spoedig weer aanwezig; is de zweer intus-
schen niet genezen, dan zal zij, nadat de vernauwing weer
ontstaan is, ook niet genezen en is zij wel genezen, dan
kunnen er als gevolg van die vernauwing weer nieuwe ulcera
peptica ontstaan. Door de pyloroplastiek heeft men den
patiënt dan momentaan geholpen, maar men heeft in deze
operatie, wanneer een der oorzaken der pyloruskrampen,
dat is een aetiologisch moment voor het ontstaan van ulcera
peptica, blijft bestaan, geen voldoenden waarborg voor een
blijvende genezing.
Doyen (44) vindt pyloroplastiek niet geïndiceerd, om ulcera
peptica te genezen; Kocher (45) vindt het niet wenschelijk,
deze operatie te verrichten bij hyperaciditeit van den maag-
inhoud en zooals Petersen (46) ons mededeelt, werd Czehny
door de resultaten, die men in de Heidelbergsche kliniek van
deze operatie zag, er toe gebracht om haar niet meer to doen
tot genezing van ulcera peptica.
In de meeste gevallen, waarin een ulcus pepticum van den
pylorus door een operatie genezen moet worden, is totale
pylorusresectie, waarbij men de geheele zweer verwijde-
ren moet, geïndiceerd. Doen wij dejJe resectie, dan nemen
wij het ulcus zelf weg en genezen wij den patiënt direct van
zijn ulcuslijden. Dit zagen wij in ons geval N". 49, in hetwelk
de patiënt, die heftige pijnen van zijn vlak voor den pylorus
gezeten ulcus pepticum had, door resectio pylori geheel ge-
nezen werd; ook zagen wij dit in onze gevallen Nos. 47 en
48, in welke de patiënten, die een ulcus pylori hadden, door
resectio pylori eveneens geheel genazen.
Na deze operatie bij ulcus pylori kan niet gebeuren, wat
-ocr page 53-33
Petersen (46) ons mededeelt van een patiënt, bij wien voor
een ulcus pylori gastro-enterostomie verricht werd; de patiënt
scheen na deze operatie geheel hersteld, maar stierf een jaar
na de operatie ten gevolge van een heftige bloeding uit het
ulcus, dat niet genezen was. In ons geval N". 97, waarin wij
door adhaesies van den pylorus, dezen niet reseceeren kon-
den, werd gastro-enterostomie verricht; de patiënte scheen
geheel hersteld, maar doordat er 4 weken na de operatie weer
sterke maagbloedingen optraden, is het zeer waarschijnlijk,
dat het ulcus pylori toen nog niet genezen was. In ons geval
91, waar wij weer een ulcus pylori hadden, konden wij
den pylorus ook niet reseceeren; deze patiënt had na de gas-
tro-enterostomie nog herhaalde malen maagbloedingen en
heftige maagpijn; 8 maanden na de operatie ging hot hem
slechts weinig boter en waarschijnlijk bestond het ulcus toen
nog. In geval N". 61 word ook geen pylorusresectio, maar
gastro-enterostomie gedaan en hier had do patiënte gedurende
28 maanden na do operatie nog meermalen maagpijn na het
eten, moest zij nog enkele malen brakon on waren nog steeds
verschijnsolen van het ulcus aanwezig. Ook in ons geval N". 57,
waar wij hoogstwaarschijnlijk met eon ulcus pepticum pylori
te doen hadden, werd gastro-ontorostomio gedaan on had pa-
tiënt na do operatie nog telkens na het oten maagpijn.
Verder kan or, wanneer wij rosoctio pylori verricht hebben,
geen ulcus pylori moer porforoeren (hierover later). Dit nam
ZiECLEii (47) waar in oen goval, waarin voor eon ulcus pylori
gastro-ontorostomio gedaan was; hotzolfdo zagen wij in ons
goval 75; waro in dit goval resoctio pylori gedaan, dan
zou do patiënt niot ten gevolge van perforatie van hot ulcus
gestorven zijn.
Uit deze aangehaalde gevallen zien wij dus, dat niot allo
patiënten, dio een ulcus pylori hebben, genezen, wanneer wij
gastro-ontorostomio doen, on dat zij, wanneer geen resectie
van don |)ylorus gedaan is, nog steeds blootstaan luvn hot
gevaar van verbloeding uit het ulcus en aan het govaar, dat
(Ht ulcus perforeert.
Verder nemon wij, wanneer wij bij een ulcus pylori don pylorus
3
-ocr page 54-34
reseceeren, een carcinoma pylori weg, wanneer dit zicli reeds
op den bodem van het ulcus ontwikkeld heeft. Uit de klinische
verschijnselen bepalen, of wij met een ulcus pepticum ventri-
culi of met een carcinoma ventriculi te doen hebben, is niet altijd
mogelijk; wij konden in onze gevallen N^s. 32, 34, 39, 43,
59 en 86 vóór de operatie carcinoma ventriculi niet uit-
sluiten. Dikwijls kunnen wij gedurende de operatie zien of
voelen, of wij een ulcus of een carcinoom voor ons hebben,
maar niet altijd is dit mogelijk en zoo kon in ons geval
N". 39 evenmin vóór als gedurende de operatie uitgemaakt
worden, of de tumor een bindweefseltumor of een carcinoom
was; in dit geval moesten wij eerder aan het eerste denken
en ware hier geen resectio pylori verricht, maar een andere
operatie gedaan, dan zou, zooals het microscopisch onder-
zoek van het gereseceerde stuk bewees, een carcinoma pylori
gebleven zijn. Doet men resectio pylori bij ulcus j^ylori,
dan neemt men ook het gevaar weg, dat zich later een car-
cinoom op het ulcus ontwikkelt, wat volgens Talma (42) ook
na gastro-enterostomie het geval kan zijn, wanneer abnor-
male gisting in de maag blijft bestaan. Men zag dit volgens
Petersen (46) in do chirurgische kliniek to Heidelberg bij 2
patiënten, bij wie men wegens ulcus pylori gastro-enterostomie
verricht had, maar bij welke niot lang na de operatie carci-
noma pylori werd gevonden.
Is resectio-van den geheelen pylorus gedaan, dan kan
er geen pylorospasmus meer ontstaan cn al blijven er dan
oorzaken voor maagkrampen, als hyperaciditoit, abnormale
gisting van den maaginhoud, hyperaesthesio van do sensibele
of overprikkeling der motorische maagzonuwon, aanwezig,
dan kan «de maaginlioud toch steeds voldoende afvloeien en is
retentie van maaginhoud, welke zoo dikwijls ulcera peptica
niet alleen aan den pylorus, maar ook aan andere deelen
van do maag (Talma 42) veroorzaakt, voor altijd onmogelijk
gennuikt. Hieruit volgt, dat, wanneer wij bij een ulcus pylori
resectie van den pylorus verricht hebben, ook ulcera peptica
aan andere deelen van do maag genezen kunnen.
In,die gevallen, waarin een ulcus pepticum aan een ander
-ocr page 55-35
gedeelte van de maag als aan den pylorus gezeten is, is
partieele pylornsresectie geïndiceerd. Wanneer wij bij
deze operatie zóóveel van den pylorus verwijderen, dat de
maag- en duodenumwonden nog juist met elkaar vereenigd
kunnen worden, dan blijft slechts een klein gedeelte van de
pylorusspier over. Wanneer de oorzaken der pyloruskrampen
na deze resectie blijven bestaan, dan zal het overgeblevene
spierweefsel zich wel contraheeren, maar daar dit zich slechts
aan een klein gedeelte van de nieuwe communicatie tusschen
maag en duodenum bevindt, wordt deze communicatie slechts
W\'einig vernauwd en kan de maaginhoud toch steeds gemak-
kelijk in het duodenum geraken. Na deze resectie is retentie
van maaginhoud, welke de genezing van ulcera peptica be-
lemmert, niet meer mogelijk, zoodat deze zweren dus na
deze operatie genezen kunnen en verder kan er na deze ope-
ratie geen ulcus door retentie van maaginhoud meer ontstaan.
Een partieele pylornsresectie is niet gevaarlijker dan een divulsio
pylori en dan een gastro-enterostomie, en, zoo zij gevaarlijker
is dan een pyloroplastiek, dan slechts weinig gevaarlijker dan
deze operatie; ulcera peptica ventriculi genezen door haar eerder
dan door deze drie andere operaties, zoodat zij meer dan deze
geïndiceerd is om ulcera peptica van de maag te genezen.
Is een ulcus pepticum pylori zóó klein , dat wij het door
een partieele pylorusresectie geheel verwijderen kunnen, dan
nemen wij, zoo wij deze operatie verrichten, tegelijk met hot
ulcus, de er aan verbonden gevaren, zooals bloeding uit het
ulcus en perforatie van het ulcus, weg en ook nog een car-
cnioma pylori, wanneer dit zich reeds in het ulcus heeft ont-
W\'ikkeld en verder nog de mogelijkheid, dat er later op het
ulcuslitteeken een carcinoom ontstaat. Hierom is deze operatie
bij een klein ulcus pepticum pylori te verkiezen boven do drie
andere operaties on, daar zij bij een klein ulcus dezelfde waarde
lieeft als een totale pylornsresectie, en deze gevaarlijker is, zullen
wij haar bij kleine ulcera peptica van den pylorus boven de
laatste operatie verkiezen.
Men heeft het er voor gehouden, dat gastro-o n tero-
stomio voor do genezing van ulcera peptica van de maag
36
dezelfde waarde heeft als resectio pylori en dat zij ook een
radicale operatie is, maar dit is niet het geval voor alle ul-
cera peptica, namelijk niet voor die van den pylorus. Wel is
waar, wordt er door een gastro-enterostoraie voor gezorgd, dat
de maaginhoud steeds gemakkelijk uit de maag kan vloeien,
maar, wanneer een der oorzaken van pylorospasmus — en
dit is een ulcus pylori reeds zelf — blijft bestaan, dan genezen
deze pyloruszweren in de meeste gevallen niet door een gastro-
enterostoraie, want toch juist pylorospasmus is een der voor-
naamste aetiologische momenten voor het ontstaan der ulcera
peptica pylori. Ik wijs hier nog eens op het boven over onze
gevallen N"3. 57, 61, 91 en 97 medegedeelde.
Men heeft voor het genezen van ulcera peptica aan gastro-
enterostoraie de voorkeur gegeven boven resectie van den ge-
heelen pylorus, omdat de mortaliteit der gastro-enterostomie
kleiner is dan die_ der tweede operatie. Dit onderscheid in.
mortaliteit is echter niet zoo groot raeer als vroeger en niet
groot, wanneer de resectie om andere redenen als voor een
malignen tumor van den pylorus wordt gedaan. Habehkant (48)
vond, dat de mortaliteit der totale resectio pylori voor die
gevallen, waarin zij in de jaren van 1881—1894 voor andere
afwijkingen als carcinoma pylori verricht werd , 27.7°/^ bedroeg.
In dezelfde statistiek vindt men genoteerd, dat van 1881—
1894 bij 36 patiënten gastro-enterostomie voor dezelfde afwij-
kingen gedaan werd en dat 28 van deze patiënten genazen
en 8 stierven. De mortaliteit der gastro-enterostomio, gedaan
voor deze afwijkingen bedroeg dus 22.2"/o) dat is slechts 5.57„
minder dan die der voor dezelfde afwijkingen verrichte resectio
van den geheelen pylorus.
Wij mogen echter niet alle patiënten, bij wie wij do dia-
gnosis op ulcus pylori stelden, bij wie wij gastro-enterostomio
deden en die niet door deze operatie stierven, als genezen
be.schouwen. Zooals wij zagen, sterven sommigen dezer aan
carcinoma pylori, dat óf reeds bij de operatic aanwezig is,
óf zich later ontwikkelt; anderen, doordat het ulcus perfo-
reert en nog anderen door bloeding uit liet ulcus. Ilet luui-
tnl der patiënten, dat hienuin sterft, is zeker grooter dan het
37
aantal, dat minder ten gevolge van gastro-enterostomie, ge-
daan voor ulcus pylori, dan door pylorusresectie, voor deze
afwijking gedaan sterft.
Voor die gevallen van ulcus pylori, waarin een resectie
van den pylorus niet mogelijk of gecontraindiceerd is en waarin
het ulcus heftige pijnen veroorzaakt of dikwijls bloedt, heeft
voN Eiselsberg (49) aangeraden, gastro-enterostomie te doen en
den pylorus tevens uit te schakelen. Door deze operatie
wordt verkregen, dat de maaginhoud steeds gemakkelijk
uit de maag verwijderd kan worden en tevens verhinderd,
dat hij de zweer prikkelt, zoodat de genezing van een pylorus-
zweer door haar bevorderd wordt (geval N". 100).
Behalve, dat wij bij een ulcus pepticum, dat niet door
inwendige therapie geneest, een operatio aan de maag moeten
doen, wanneer het veel pijn on braken veroorzaakt, moeten
wij ook opereoren, als cr oen zóó sterke bloeding uit een
ulcus ontstaan is, dat gevaar bestaat, dat do patiönt ton
gevolge van acuut bloedverlies zal sterven on ook, wanneer
or telkens bloedingen uit een ulcus optreden, zoodat or govaar
is, dat do patiCMit door chronisch bloedverlies sterft.
Do chirurgie kan een bloeding uit eon maagulcus op twee
manieren stolpen; namelijk door uitsnijding van hot ulcus, dus
door oen partioolo rosoctio van den maagwand en vorder
«loor eau torisatio van don bodem dor zwoor. Do eerste
mothodo verdient do voorkeur boven do tweedo, daar do zwoer
zolf door haar weggenomen wordt, zoodat do oorzaak voor
do bloeding na dozo operatie geheel verdwenen is. Men kan haar
echter niot altijd toepassen, bijvoorbeeld dan niot, wannoor dat
deel van don immgwaïid, waarin do zwoor gezeten ia, stevig
aan omliggondo organen vastgegroeid is; indezogovallon moot
cautorisatio geschieden.
To bepalen, wanneer bij eon bloeding uit een nuuigulcus
bot tijdstip gekomen is om een operatie to doon, is niot go-
makkelijk. Meermalen ia het geschied, dat men to vroeg
opereerde on dat do bloeding ook opgehouden zou bobben,
zonder dat men geopereerd had en in ajulero gevallen hoeft
38
men te lang gehoopt, dat de bloeding door ijswater en rust
tot staan gebracht kon worden en was de patiënt, toen het
bleek, dat men hiermee geen succes had, door het bloedver-
lies te zwak geworden om nog een maagoperatie te kunnen
doorstaan.
Nog een ander nadeel kan ontstaan, wanneer men bij
deze acute bloedingen lang met opereeren wacht; het kan
dan namelijk voorkomen, dat er door de algemeene acute
anaemie geen bloed meer uit [het open vat komt, wanneer
de chirurg de maag geopend heeft. Is de zweer, waaruit
het bloed kwam, klein — en juist kleine zweren veroorzaken
dikwijls heftige, acute bloedingen — dan kan de chirurg haar
soms niet vinden en dan weet hij niet, waar het bloed van-
daan komt, terwijl hij dit wel geweten zou hebben, wanneer
het bloed nog uit het vat spoot. Ook hieraan moet men bij
acute bloedingen uit ulcera van de maag denken.
Een der gevaarlijkste complicaties van een ulcus pepticum
is de perforatie, welke volgens Pariser (50) meer bij vrouwen
dan bij mannen voorkomt. In sommige gevallen perforeert
een ulcus pepticum schijnbaar spontaan, zooals in een ge-
val van o\'Farrel (51), soms na lichamelijke inspanning cn
andere malen, wanneer do maagwand sterk gespannen wordt,
zooals gedurende braken of na een sterken maaltijd of door
sterke gasontwikkeling in do maag, zooals bij den patiënt
van Chiari (52). Zij kan plaats hebben in do vrije buikholto
of in een ander orgaan, wanneer de maagwand mot dit an-
dere orgaan vergroeid is.
Adhaesie.s tusschen don voorsten maagwand on don voor-
sten buikwand ton gevolge van een ulcus pepticum vindt
men zelden; volgens von Ziemssen (53), omdat do voorste maag-
wand on do voorste buikwand door do respiratie steeds ton
opzichte van elkaar verplaatst worden, waardoor er geon go-
legenlieid tot vergroeiing van deze tweo wanden is. Omdat
deze vergroeiing slechte zelden voorkomt bij ulcera, die jwn"
den voorsten maagwand gezeten zijn, heeft perforatie van dezo
ulcera bijna altijd in do vrijo buikholto plaats. In vele dor
39
gevallen, waarin de zweer aan een ander deel van den
maagwand gezeten is, vindt men vergroeiing van dit deel
met omliggende organen, als gevolg van do door de zweer
veroorzankte perigastritis. Wanneer de maagwand dan door
• de zweer in zijn geheele dikte vernietigd is, kan de zweer
door het door de perigastritis gevormde bindweefsel verder
invreten en ten slotte perforeeren in het orgaan, dat aan de
maag vastgegroeid is. Zoo zagen Oser (54) en Brenner (55)
perforatie van een maagulcus in de linker hartkamer; Ha-
berson (5G) en Unruh (57) in het colon transversum en West
in de vena portae. Wanneer er door een nlcus pepticum een
vergroeiing ontstaan is tusschen den maagwand en de lever,
kan het do oorzaak zijn van een subphrenisch absce.s, zooals
in twee door SciiLEsiNGER(58)beschreven gevallen; verder kan een
maagzweer, zooals in een geval van Pick (59), de oorzaak zijn van
pyopneumothorax, wanneer maag cn diaphragma aan elkaar
vastgegroeid zijn en de zweer in de pleuraholte perforeert. Inde
enkele gevallen, waarin door een aan den voorsten nniagwand ge-
zeten ulciis pepticum een vergroeiing ont.stttat tusschen den voor-
sten maagwand en den voorsten buikwand, kan dczo zwoor
de oorzaak zijn van een huidabsccs, namelijk, wanneer het
nlcus na vergroeiing van den voorsten nniagwand mot het
I>eritoneum parietalo van den voor.sten buikwand tot in de/.en
voortgedrongen is; perforeert dit absces naar buiten, dan
blijft or in den regel een mangfistol over.
Bij perforatio van een ulcus popticum in do vrijo buikholte
(geval 1) voelt do patiënt in den regel hovigo pijn. Na dio
perforatie zot de buik gewoonlijk op, terwyl lover- cn miltdem-
pnig verdwijnen; het gezicht van den patiënt neemt spoedig
een vervallen uitdrukking aan; do pols wordt frequnïit, klein
en ten slotto draadvormig;do oxtrcmiteiton worden kooien koud
zweet breekt uit; onder dczo vor.^chijnsolen treedt do dood
nieoHtal binnen weinige uren nu do perforatio in. Andere nnilen
zijn dü vorschijnsclon niet zoo .stormachtig; som.s zolf« is een
ulcus geperforeerd, zonder dat do patiënt in den eersten tijd
na (lo perforatio ict,s bemerkt, zooals in het «loor Biuu.v (00)
bc.schrovon geval. Er volgt in dczo gevallen een algemceno
40
peritonitis, waaraan de patiënt binnen weinige dagen overlijdt.
Een eircumscripte peritonitis ontstaat, wanneer reeds vóór de per-
foratie deelen van de ingewanden rondom het ulcus met elkaar
vergroeid zijn. Of een heftige peritonitis met collaps en spoedig
intredende exitus letalis of een minder snel verloopende perito-
nitis volgt, is in hoofdzaak afhankelijk van de hoeveelheid en van
den aard der vloeistoffen, die uit de maag gevloeid zijn; in beide
gevallen is het leven in groot gevaar en moet men zeer spoedig
opereeren.
De operatie bestaat in de eerste plaats hierin, dat men
het gat in de maag sluit (gastroraphie), om te voorko-
men, dat nog meer maaginhoud in de buikholte stroomt;
men moet het ulcus dan tevens, zoo het mogelijk is, in ge-
zond weefsel excideeren. Soms is de maagwand om de opening
zóó veranderd, dat de wondranden niet gehecht kunnen wor-
den ; zoo was de maagwand in een geval van Braun (GO) te
dun om het gat door naad te kunnen sluiten en daar resectie van
het ulcus in gezond weefsel tevens onmogelijk was, werd de
opening toen gesloten door er een stuk net voor te hechten;
in andere dergelijke gevallen heeft men een darmlis voor
de opening gehecht. Nadat men de opening gesloten heeft,
moet de in de buikholte gevloeide maaginhoud hieruit ver-
wijderd en de buikholte verder schoongemaakt worden.
Het gelukt echter niet dikwijls, het leven na perforatie
van een maagulcus in de vrije buikholte te redden. Comte (01)
bericht over 65-lai)arotomieën, gedaan wegens perforatie van
maagulcera met 19 genezingen en Pahiseu (50) zag deze 11
maal bij 43 laparotomieën, om dezelfde redenen gedaan. Of
men in een dergelijk geval succes zal hebben, hangt veel
hiervan af, of men den patiënt spoedig na do perforatie ope-
• reeren kan.
De verschijnselen, die veroorzaakt worden door perforatie
van een maagzweer in een orgaan, dat met de nuuig ver-
groeid is, zijn zeer verschillend. Zij hangen af van het orgaan,
waarin de perforatie plaats gehad heeft en van do wijdte van do \'
communicatie tusschen de miuig en dat orgaan. In do gevallen
van O.sEii (54) en van Brenner (55) werd do connnunicatio
41
tusschen maag en linker ventrikel bij elke systole van het
hart door de contractie der hartspier gesloten en bij de
diastole, gedurende welke de spier slap en de wanden van
die communicatie niet gecontraheerd waren, sijpelde bloed uit
de kamer in de maag, waardoor deze patiënten zich in hunne
magen verbloedden. Bij perforatie in het colon treedt dikwijls
braken van faeces op en verlaten de per os genomen spijzen
het lichaam bijna onverteerd per anum, daar zij door de
anastomose tusschen maag en colon spoedig in het onderste
gedeelte van den tractus intestinalis komen. Giet men een
patiënt met een anastomis gastro-colica door een buis vloei-
stotFen in het rectum, dan worden deze spoedig uitgebraakt
en in het rectum ingeblazen gassen ontsnappen spoedig door
den oesophagus.
Na perforatie van een ulcus in een of ander orgaan te
diagnosticeeren, wat eigenlijk geschied is, is meestal onmo-
gelijk. Zoo dreigende symptomen aanwezig zijn, is opening
van de buikholte geïndiceerd om na te gaan, wat gebeurd
is en ten einde dan te kunnen handelen naar hetgeen men
vindt. Wanneer er door een maagulcus een huidabsces
ontstaan is, is het noodig, dat men dit splijt, waarna
eerst de inhoud van het absces en dan in den regel nnvag-
inhoud naar buiten komt en waarna meestal een maagfistel
achterblijft.
Behalve door oon ulcus pepticum zelf, door bloeding uit
en perforatie van een ulcus, kan een operatie aan do miuig,
zoowel gedurende liet bestaan van een ulcus pepticum als na de
genezing er van, noodig zijn voor hot litteeken weefsel, dat zich
in vele gevallen om een ulcus pepticum in don maagwand vormt.
Do verschijnselen, dio dit litteokonweofsol veroorzaakt,
hangen bijna uitsluitend af van do plaats, wjmr het zich
bevindt. Wanneer hot in hot middelste gedeelte van do
maag gezeten is, veroorzaakt hot slechts zeldon verschijn-
selen, omdat do maag in haar middelste gedeelte te wijd is,
dan dat het do maag in luuir functie storen kan. Wel kan
dit hot litteokon van een ulcus, dat aan hot nauwe cardia-
i
gedeelte en eerder nog van een ulcus, dat aan het nog
nauwere pylorusgedeelte gezeten is.
I Is het litteekenweefsel dicht bij de cardia gezeten, dan
kan het deze vernauwen; de toevoer tot dê maag kan dan
belemmerd worden, hetgeen eerder geschiedt, wanneer het
I dicht bij het einde van den Oesophagus, dan wanneer het
verder daarvan verwijderd, gezeten is. De verschijnselen, die
optreden , wanneer de toegang tot de maag sterk vernauwd
is, zijn ongeveer dezelfde als die, welke men bij stenose van
den Oesophagus ziet, zoodat wij hiervoor naar het hoofdstuk,
waarin over de afwijkingen van den Oesophagus gesproken
wordt, verwijzen.
Is het litteeken aan of in den pylorus gezeten en wordt
deze door retractie van het litteeken vernauwd, zoodat
de afvoer uit de maag belemmerd is, dan kan de maag
haren inhoud niet meer zoo gemakkelijk als gewoonlijk
in het duodenum drijven, zoodat deze er te lang in blijft.
Hierdoor ontstaan abnormale gistingsprocessen in de maag
en treden dyspeptische verschijn.selen op, zooals verlies van
eetlust, oprispingen en het gevoel van druk in de maag-
streek. ,De maagspier moet zich door de vernauwing van
den pylorus voortdurend meer inspannen om den maagin-
houd in het duodenum te persen en wordt hierdoor hy-
pertrophisch ; zij is echter op den duur niot bestand tegen
dezen vermeerderden arbeid, vermoeit daarom on do maag
zet zich dan uil. Door de producten der abnormale gis-
ting en door de vermeerdering van arbeid dor maagspier,
ontstaan mot pijn gepjiard gaande, versterkte peristal-
tische en antiperistaltische bewegingen on renectorischo con-
tracties van de buikspieren; hierdoor braakt do patiënt en,
omdat do maag uitgezet is, grooto hoeveelheden. In het
braaksel vinden wij overblijfsoion van voor langen tijd
gebruikt voedsel en verschillende producten der abnormale
gisting, zooals sarcinen, gistcellen, boterzuur en volgons
Biai- (G2) en Ro.skniikim (03) in enkele gevallen melkzuur. Dit
laatste kan voorkomen, wanneer or geen of slecht.s weinig
zoutzuur aanwezig is, dat bij Pylorusstenose, wanneer or
43
\'geen ulcus pepticum meer bestaat, dikwijls ontbreekt. Na
het braken komt de maagspier weer voor eenigen tijd tot
rust en de maag wordt dan weer wat kleiner, maar blijft
de afvoer uit de maag belemmerd, dan wordt de maag
niet meer klein; zij blijft dan uitgezet en de mechanische
ectasie is aanwezig, waarbij de maag dan in sommige gevallen
nog in zijn geheel zakt (gastroptosis).
Om te bepalen of er stenose bestaat, is het dus van be-
teekenis om na te gaan, of ergistingsproducten in den maag-
inhoud aanwezig zijn. Op sarcinen en gistcellen wordt door
microscopisch onderzoek van den maaginhoud onderzocht,
welken men uit do maag hevelt ongeveer uur, nadat de
patiënt oen proefontbijt — volgens Ewald een kop thee met
een stuk wittebrood — gebruikt heeft. Voor het onderzoek
naar melkzuur wordt bijna algemeen do rcactio van Uffelmann
met liquor ferri sesquichlorati on een 3®/o carboloplossing
gebruikt.
Ton govolgo van Pylorusstenose komt te weinig voedsel in
do dunno darmen. Zoowol hierdoor als door hot horhaaldo
brakon en door resorptio van do in do maag govormdo rot-
tingsproducten verzwakt do lijder langzamerhand cn wordt het
Wen bedreigd. Hierom is hot noodig, dat er oen betere com-
municatie tu.sschcn do maag on do dunno darmen gemaakt
wordt, hetwelk goschioden kan door verwijding van don
pylorus. hetzij door d i v u 1 s i o pylori hetzij door p y l o r o-
l)la8tiok, verder door rosectio pylori on door gastro-
en t o r o s t o m i o.
Van do methoden, wolko mon voor do di vul sic pylori
bij Pylorusstenose aangegeven hooft, wordt dio van Lohhta (04)
bot meosi gebruikt. Ai,nf,ntini (05), Hiuhatti (OG) on anderen
zouden blijvende genezing na dezo operatic gc/ion hebben. In
vor8chei<lono gevallen, waarin men genezing na dczo opi>
rntio zag, word do stonosis ccht^sr moor door door strengen
towcepgebrachto verplaatsing van den pylorus, waardoor,
zooals wij later zullen zien, ook atono.seven\'chynBolon ont-
süian kunnen, veroorzaakt dan door bindweefsel in den
pyloruswand. In dio gevallen worden dezo strengen ook
44
losgemaakt en zal de genezing wel meer het gevolg geweest
zijn van de losmaking der strengen dan van de divulsio zelf.
Zoo werden er bij den patiënt van Albertini (65) vele adhae-
sies tusschen maag en lever met de darmen en met het
net losgemaakt en waren er bij dien van Brigatti (66) veel
strengen in het net, welke slechts met moeite doorgescheurd
konden worden. Men kan zich moeilijk voorstellen, dat
een door een litteeken veroorzaakte Pylorusstenose door den
pylorus één maal te rekken voor altijd opgeheven zou zijn,
terwijl andere door litteekens veroorzaakte stricturen na her-
haald rekken telkens weer terugkomen. Men zag dan ook zeer
dikwijls, zooals in gevallen van Taylor (67), Czerny (68),
Huntington (69), Selenkow (70) en van anderen de stenose-
verschijnselen na deze divulsio weer optreden; verder is de
operatie door verscheuring van de mucosa, waaraan Burney (71)
en anderen patiënten verloren, gevaarlijk, zoodat zij evenals
de eens door Köhler (72) en door Mollière (73) bij stenose
van den pylorus toegepaste rekkingsmethoden, bijna niet
meer wordt toegepast.
Door pyloroplastiek kan men genezing verkrijgen,
wanneer het litteeken zeer smal is (von Hacker 7-1); in do
meeste gevallen van Pylorusstenose, veroorzaakt door het lit-
teeken van een ulcus, is dit niet het goval, maar is de pylorus
geïndureerd en om het litteeken voel hard bindweefsel. In deze
gevallen kan men den pylorus door deze operatie voor eonigen
tijd wijder makon, nniar, daar het litteokonweofsol niet weg-
genomen, maar slechts verplaatst wordt, zal dit zich verder
contraheeren en heeft men dus weinig kans op blijvend succes.
Men zag dan ook in vele gevallen, waarin voor oon door
litteekenweefsel veroorzaakte Pylorusstenose pyloroplastiek ge-
daan werd, recidief en zooals Steudel(75) ons mededeelt,zag
Czerny dit na pyloroplastiek, gedaan voor stenosen van den
pylorus, zóó vaak, dat hij deze operatie geheel verwerpt cn
haar na 1896 niet meer toepast. Verder neemt mon door deze
operatie het litteeken niet weg, zoodat een carcinoma pylori,
wanneer zich dit in het litteeken ontwikkeld heeft, er niet
door weggenomen wordt en evennnn het goviuir, dat er later
45
een carcinoom in het litteeken ontstaat. Dit laatste zag, zooals
Koehler (76) ons mededeelt, Novaro bij een zijner patiënten,
bij wien deze voor pylorusstenose pyloroplastiek verricht
bad; eerst werd de patiënt na de operatie beter, maar later
was een carcinoom aan den pylorus ontstaan.
In enkele gevallen, waarin het litteeken niet breed en de
pyloruswand niet zeer geïndureerd is, kan men bet door een
partieele pylorusresectie geheel verwijderen en dan
is deze operatie geïndiceerd. Wij nemen dan door deze re-
sectie, behalve het litteeken weefsel zelf, nog een carcinoma
pylori weg, wanneer dit zich reeds in het litteeken weefsel
ontwikkeld heeft en verder kan er na deze operatie geen
carcinoom meer in dit weefsel ontstaan. Hetzelfde doen wij
door resectie van den geheelen pylorus, die wij
moeten verrichten, wanneer het litteekenweefsel van den
pylorus breed en dik is, zoodat wij het door een partieele
resectie niet geheel weg kunnen nemen en wanneer de om-
standigheden het toelaten. Deze pylorusresectie is in de meeste
gevallen van door litteekenweefsel veroorzaakte pylorusstenose
boven divulsio pylori en pyloroplastiek te verkiezen, omdat
zij meer kans op blijvend result^uit geeft. Zoo zag Czerny (68)
bij een vrouw, bij wie hij voor pylorusstenose door littee-
kenweefsel eerst divulsio pylori deed, recidief ontstaan cn
daarna nog eens, nadat hij pyloroplastiek bij huar toegepast
had en hij zag pas genezing volgen, nadat iiij den geheelen
pylorus iiad goreceseerd.
Kan geen pylorusresectie geschieden, omdat do patiönt to
zwak is, of dewijl do pylorus to sterk gefixeerd is, of door-
dat zij om do een of andero reden zeer gevaarlijk is, dan nu^ot
men gastro-ontorostomio verrichten. Door dezo operatie
wordt verkregen, dat de mmiginhoud steeds voldoende af kan
vloeien, maar wanneer zich in hot litteeken weefsel een car-
cinoom ontwikkeld heeft, dan wordt dit niet woggenomon on
vorder kan er na dezo operatio nog steeds een carcinoom in
dat weefsel aan don pylorus ontstiuin.
Terwijl in don regel slechts die litteekens verschijnselen
-ocr page 66-46
veroorzaken, welke aan den ingang of aan den uitgang der
maag gezeten zijn, kan het bindweefsel, dat zich in vele ge-
vallen van een ulcus pepticum in of buiten den maagwand
vormt, zoowel gedurende het bestaan van de zweer als na
de genezing er van, onverschillig waar het aan de maag
voorkomt, tot de grootste circulatiestoornissen aanleiding
geven. Dit bindweefsel kan zich van de zweer af naar ver-
schillende richtingen in den maagwand vormen en ook buiten
den maagwand, waardoor het om de zweer gelegen deel van
dezen wand aan andere organen vast kan groeien.
Wanneer een peptische zweer bijvoorbeeld aan de kleine
curvatuur gezeten is, kan zich van haar uit in de richting
naar de groote curvatuur, over groote gedeelten van den
voorsten en van den achtersten maagwand, bindweefsel vor-
men. Als dit bindweefsel zich contraheert, worden de groote
en de kleine curvatuur naar elkaar toe getrokken; er ontstaat
dan een insnoering van de maag, waardoor deze in de meeste
gevallen in twee deelen wordt gedeeld, die, daar de groote
curvatuur in den regel naar de kleine getrokken wordt, in
de meeste gevallen aan de kleine curvatuur met elkiuir com-
municeeren. Aan een majig met dezen vorm geeft men den
slecht gekozen niuvm van „zandloopermaag".
De verschijnselen, die deze insnoeringen veroorzaken, han-
gen in hoofdzaak af van de grootte der comnninicatie tusschen
het i)ylorus- en het cardiale gedeelte. Wanneer deze comnni-
nicatie zóó groot\'is, dat do inhoud van het laatste gedeelto
zonder te veel inspanning voor de spier van dit deel in het
pylorusgedeelte gebracht kan worden, dan treden geen ver-
schijnselen op. Is de cominunicatio tusschen do beide maag-
deelen nauw of de brug, waarover do nuuiginhoud van hot
voorste in het achterste gedeelto gebracht moet worden, hoog,
dan wordt de spier van het eerato gedeelto der n)aag atonisch
en dit gedeelto ectatisch; de maaginhoud van het cardialo
gedeelte blijft dan hierin stagneeren en in dit gedeelto ont-
staan dan abnormale gi8tingsprocos.sen. Wanneer de spier
van hot voorste gedeelto der maag te slap is om geregeld
voldoenden maaginhoud in het pylorusgedeelto to brengen,
r ^
l)ii
47
clan wordt de spier van dit laatste gedeelte door inactiviteit
insufficiënt, waardoor ook ectasie van dit deel der maag kan
ontstaan en waarna ook hierin maaginhoud blijft stagneeren.
Is de communicatie zeer klein, dan krijgt het pylorusgedeelte
der maag ook bij verhoogden arbeid van de spier van het
voorste deel der maag, bijna geen inhoud, waardoor het
kleiner wordt; de spier van het cardiale gedeelte wordt
door den verhoogden arbeid insufficiënt en dit deel zet
zich steeds meer uit. Aldus kunnen het cardiale- en het
pylorusgedeelte van de maag geheel verschillende vormen
verkrijgen en kan de vorm der geheele maag een zoodanige
worden, dat de naam zandloopermaag in het geheel niet
meer past.
De verschijnselen, die een insnoering van de maag veroor-
zmikt, hangen dus af van de wijdte der communicatie en van
de hoogte der brug tusschen de deelen der maag. Terwijl zij
bij een zeer nauwe communicatie tusschen die deelen dezelfde
zijn, als die, wclko wij bij een pylorusslenose vinden, kunnen
zij ook, wanneer die communicatie niet zeer nauw is, door
ectasie van deelen der mtuig dezelfde als dio eener pylorusstenoso
worden. Wanneer een dergelijke insnoering bestaat in den-
zelfden tijd, dat nog een ulcus pepticum aanwezig is, dan
komen behalve do door do insnoering veroorzaakte ver-
schijnselen ook nog dio van het ulcus pepticum voor on
kunnen er bij een ingesnoerde maag heftige pijnen en maag-
bloedingen bestmin.
In sommige der gevallen, waarin wij met een insnoering
der maag to doen liebben, ia het niot moeilijk, dczo to dia-
gnosticecrcn; het gebeurt namelyk meermalen, dat wij de op
abnornuilo plaataen liggende grenzen dor nuiag door don
buikwand kunnen zion, nadat wij haar opgeblazen hebben.
In onze gevallen N®»- 15 on lü werd do diagnose nog ge-
makkelijk genuuikt door hetgeen wij by het uitapoelen van
, de maag waarnamen.
Wanneer er door oen ulcus pepticum bindwcefael tuaschen
de maag en de haar omgovende organen onUiUuit, dan kan
de nuuig aan dio organen vastgroeien. Meestal zien wij
48
de adhaesies, welke hierdoor ontstaan en die, zooals wij boven
zagen, zelden aan den voorsten wand van de maag en meer
aan haar achtersten wand voorkomen (von Ziemssen 53) en
welke strengvormig of meer vlak kunnen zijn, tegelijk met
bind weefselvorming in den maagwand en verdikking van dezen
rondom het ulcus. Door deze vergroeiingen worden deelen van
de maag in hunne beweging belemmerd, soms gefixeerd en
van hun plaats getrokken, wanneer het bindweefsel, waar-
door de maag vergroeid is, zich contraheert.
In vele gevallen veroorzaken deze adhaesies geen verschijn-
selen, maar wanneer zij deelen der maag vau hun normale
plaatsen trekken, veroorzaken zij dikwijls pijn, welke soms
heftig is, bij verschillende vullingstoestanden der maag het
gevoel van trekken aan de maag en stenose, wanneer zij
het vergroeide maagdeel sterk verplaatst of het maaglumen
sterk vernauwd hebben. Stenose ontstaiit spoedig, wanneer
de pylorus naar boven verplaatst is en hier vastgehouden
wordt, daar de maag en het duodenum naar beneden trek-
ken, waardoor het lumen vau den pylorus dan afgeknikt kan
worden. Hij dezo afknikking treden dezelfde verschijnselen op
als bij pylorusstenoso door litteokenweofsol in don pylorus-
wand.
Wanneer de insnoeringen en de adhaesies geen verschijn-
selen veroorzaken, dan behoeft niet therapeutisch ingegrepen
te worden, maar wel moot dit geschieden, wanneer zij do oor-
zaak van sterke pijnen of van stenose zijn. In dezo gevallen
moet men trachten, de oorzaak der belemmering in hetmecha-
nismo van de nmag weg tc nemen, waardoor, wanneer niet
nog tevens een ulcus pepticum aanwezig ia, ook hot niwig-
ehemismo weer normaal kan worden. Hoe dit geschieden njoet,
blijkt in die gevallen, waarin men vóór do operatic niet
heeft kunnen diagnosticeoren, welko afwijking aanwezig is,
pas, nadat men de buikholte geopend hoeft cn dau zien kan,
hoe de verhoudingen zijn.
Somtijds is het bij een ingesnoerde maag mogelijk , het
ingesnoerde deel der maag door rcsoctio to verwijderen,
waardoor het insnoercndo bindweefsel on zoo hierin nog een
49 \'
ulcus pepticum gezeten is, ook dit weggenomen wordt. Wan-
neer dit bindweefsel circulair om de maag verloopt, komt
resectie van een ring uit den maagwand in aanmerking, ter-
wijl men, in de overige gevallen, waarin het in den voorsten
of in den achtersten maagwand of in beide kan gezeten zijn,
volstaan kan met resectie van een cirkelvormig, een ovaal-
vormig, een driehoekig of een ander stuk.
Niet altijd ka,n men het ingesnoerde deel reseceeren. In de
eerste plaats niet, wanneer het zoo breed is, dat men de
door uitsnijding van dit deel verkregen w\'ondranden niet
meer zou kunnen vereenigen. Ook dan, wanneer het inge-
snoerde deel zóó sterk aan de omgevende organen vastgegroeid
is, dat men het niet los kan maken of, wanneer er door deze
losmaking te sterke bloedingen ontstaan zouden, zal men deze
resectie niet verrichten en verder kan zij gecontraindiceerd
zijn door zwakte van den patiënt.
Bij een ingesnoerde maag komen, wanneer men het inge-
snoerde deel niet reseceeren kali, gastro-anastomie,
gastroplastiok en gastro-enterostomio in aanmer-
king. Door do eerste operatie wordt nog een tweede commu-
nicatie tusschen do twee doelen dor maag genuuikt; door do
tweede tracht men do bestaande communicatio to verwijden
on door do dorde, waarbij wij in deze govalloii een anastomoso
maken moeten tusschen het vóór do insnoering gelogen doel
dor miwg on een lis der dunno dannoii, wordt cr voor ge-
zorgd, dat do inhoud van dat deel dor maag vorder in den
tractus intestinalis komen kan.
üastro-anastoniiü word hot eerst door Wüi.klkh (77)
gedaan. Zij verdient bij oon ingosnoordo maag aanboveling,
wanneer do brug tusschen do boido deelen dor maag zóó hoog
is, (lat men oon wijde anaatomoao onder do tusschen do boido
dooien bostmindo communicatio makon kan. Maakt mon dozo
ana.stomoso «lan tovons zóó laag, dat haar ondorsle rand niet
hooger ligt dan do grooto curvatuur, dan kan do inhoud van
bet eorstü gotloelto dor mimg gemakkelijk in hot tweodo komen
en volgens Wölfi.kh (77) zelfs dan, wanneer do spier van hot
eersto deel atrophisch i.s. In sommigo govallon, wiuirin do brug
50
niet hoog genoeg was, om een anastomose onder de bestaande
communicatie te maken, heeft men een anastomose vóór haar
aangebracht. Dit verdient echter geen aanbeveling, want, daar
het linker gedeelte der maag na het aanleggen van de ana-
stomose naar links en het rechter gedeelte naar rechts trekt,
wordt de anastomose in de richting van voren naar achteren
dicht getrokken; verder kan men deze anastomose nooit zoo
laag maken, dat haar laagste gedeelte niet hooger ligt dan de
groote curvatuur, zoodat er bij deze anastomose een brug tus-
schen de beide deelen der maag blijft bestaan (geval N". 22).
Gastroplastiek kan slechts verricht worden, wanneer
het ingesnoerde deel smal is; wij kunnen haar niet toepas-
sen, wanneer dat deel breed is, want, deden wij dit, dan
zou de sneewonde te lang moeten worden, om haar weer
overdwars te kunnen hechten. Daar een gedeelte der snede
bij deze operatie door litteekenweefsel gaat, zal de verwijde
comumnicatie, wanneer dit weefsel zich na de operatie verder
contraheert, na verloop van tijd weer nauwer worden en zij
kan dan weer zoo nauw worden, dat de oude toestand terug-
keert. Wij zagen dit bij de, in de gevallen No»- 16, 19 en
22 beschreven patiënte; bij deze werd tweemaal door gastro-
plastiek een wijde communicatie tusschen de twee deelen
der maag aangebracht, maar na beide malen kwamen de
vroegere ziekteverschijnselen terug en telkens word bij do
opening der buikholte weer een sterke vernauwing gevonden
op dezelfde plaats, waar bij do vorige laparotomio gastrojjlas-
tiek gedaan was. Ook in ons geval N°. 15 is do communicatie,
die door gastroplastiek wijder gemaakt werd, waarschijnlijk
weer nauwer geworden.
Kan men bij een ingesnoerde maag liet ingesnoofdo deol niet
reseceeren en geen gastro-anastomio on ook geen gastroplastiek
verrichten, omdat zij niet geïndiceerd of, bijvoorbeeld door
adhaesies van de maagdeelen, onmogelijk zijn, dan moot men
gastro-enterostomie doen, waarbij mon do anastomose
aan de maiig dan natuurlijk aanloggen moet aan haar vóór
de insnoering gelegen deel. In velo gevallen hooft men na deze
operatie volkomen genezing gezien.
51
Is er in het insnoerende bindweefsel van een zandlooper-
maag nog een zweer aanwezig, dan wordt deze door resectie
van het ingesnoerde deel tegelijk met het bindweefsel ver-
wijderd, wat niet geschiedt door een gastro-enterostomio,
ook niet door een gastroplastiek en evenmin door een gastro-
anastomie. Deze achterblijvende zweer kan na elk dezer 3 laat-
ste operaties weer bindweefsel vormen en daar dit bindweefsel
dan in de meeste gevallen in dezelfde richting als vroeger
gevormd wordt, zal het niet veel schaden, als gastro-ente-
rostomie gedaan is, maar wel, wanneer gastro-anastomie en
veel eerder nog, wanneer gastroplastiek werd gedaan, daar het
door contractie de door deze operatie wijd gemaakte com-
municatie weer nauw maakt. Het is daarom wenschelijk, om
bij een gastro-anastomie en meer nog bij een gastroplastiek,
zoo er een zweer aanwezig is, deze te excideeren. Verder zal
het in vele gevallen gewenscht zijn, tevens nog een operatie
tc doen, waardoor het ontstaan van ulcera peptica verme-
den wordt.
iMoet voor adhaesies van do maag geopereerd worden, dan
zal mon trachten zo scherp of stomp los to maken (gastro-
lysis), hetwelk meestal gelukt, wanneer zij strengvormig
zijn, maar bij breede, vlakke vergroeiingen door het optre-
den van bloedingen dikwijls gecontraindiceerd is. Na de los-
making van dezo adhaesies kan , zooals uit door Billuotii (78)
geopereerde gevallen blijkt, genezing volgen; in een dezer
gevallen werd door strengen een zeer sterke verplaatsing en
hierdoor af knikking van den pylorus veroorzaakt en, nadat
<lezo strengen losgemaakt waren, was de pylorus voor\'een
vinger ruim doorgankelijk.
Kan men de adhaesies niet geheel losmaken, dan zalmen,
nadat zij zoovcol mogelijk losgemaakt zijn, moeten handelen
naar hetgeen mon vindt. Is bijvoorbeeld, de pylorus door
vergroeiing van zijn plaats getrokken, afgeknikt engelixeord,
zoodat mon hem niet geheel losmaken kan, dan zal men,
nadat de adhaesies zooveel mogelijk losgomiuikt zijn, eender
operaties voor do pylorusstenoso moeten verrichten; pyloro-
pla.stiok is dan in den regel evenmin mogelijk als een pylorus-
52
resectie, zoodat men dus gastro-enterostomie zal moeten
toepassen.
Vindt men behalve adhaesies nog een ulcus pepticum, dan
zal men, nadat de adhaesies losgemaakt zijn, tevens een ope-
ratie toepassen om het ulcus tot genezing te brengen, wan-
neer men gelooft, dat het niet door inwendige therapie ge-
nezen kan en dat het nog gevaarlijk is. Is bijvoorbeeld de
pylorus vergroeid en aan dezen nog een dergelijk ulcus,
dan zal men, nadat de adhaesies losgemaakt zijn, nog een
partieele of, zoo het noodig is, een totale pylorusresectie
verrichten.
.! h
3°. Tuberculeuse en 4®. luetische maagzweren.
Tuberculeuse en luetische maagzweren komen veel minder
voor dan ulcera peptica en luetische minder dan tubercu-
leuse. Zij worden slechts zeer zelden gedurende het leven van
den patiënt gediagnosticeerd, misschien eenige malen vermoed,
maar in de regel pas op de obductietafel erkend.
Tuberculeuse maagzweren ontstaan meestjil, doordat tuoer-
culeus sputum doorgeslikt wordt, en zij komen in den regel
multipel en bijna altijd tegelijk met tuberculeuse afwijkingen
van andere organen voor, meestsil met die van de longen of
van organen der buikholte. Zoo vond Eppingeh (79) multi-
pele tuberculeuse maagzweren bij een man, die verder nog
uitgebreide tuberculeuse aandoeningen van longen, oesopha-
gus en nieren had; Paulicki (80) vond muist vele tuberculeuse
maagzweren, tuberculose van bijna allo buikorganen; Oi\'Pol-
ZEH (81) behalve dezo maagzweren, tuberculose van bijnaden
geheelen tractus intestinalis en 1Iattute(82) zag\'tuberculeuse
maagzweren tegelijk met vele tubercols in hot peritoneum.
Eveneens vindt men luetische maagzweren in den regel
slechts tegelijk met luetische juindooningen van andere organen
(Luxesburg und Zawadzki 83, Galliahd 84).
Daar deze zweren weinig voorkomen, zijn hun klinische ver-
schijnsel weinig bestudeerd; deze worden verder in do meeste
gevallen op den achtergrond gedrongen door de verschijn-
53
selen, die de gelijktijdig met hen voorkomende afwijkingen
van andere organen veroorzaken. Zoowel, doordat deze zweren
weinig voorkomen als, doordat hun verschijnselen weinig spre-
kend zijn, worden zij zelden gedurende het leven gediagnosti-
ceerd. Men zal bij iemand, die uitgebreide tuberculeuse aan-
doeningen van de longen heeft en verder nog eenige ver-
schijnselen , die op een maagziekte wijzen, eerder aan een
gastritis catarrhalis dan aan tuberculeuse maagzweren denken.
Daar deze zweren meestal multipel voorkomen en men de
oorzaken voor het ontstaan er van niet door een operatie aan
de maag wegnemen kan en verder, omdat de andere afwij-
kingen, wanneer men een maagoperatie doet, toch blijven
bestaan, is een maagoperatie wegens deze zweren zelf niet
geïndiceerd. De therapie moet meer algemeen zijn.
Wel kan een dergelijke zweer eon operatie noodig maken
door haar gevolgen of door haar complicaties, bijvoorbeeld,
wanneer zij perforeert, zooals in het geval van Paulicki (80),
of wanneer zij steno.so veroorzaakt, zooals in het geval van
IIattüte (82), waar een grooto tuberculeuse zwoer don pylorus
afgesloten had of, wanneer er door haar een communicatio
met een ander orgaan gevormd is, zooals bij den patiënt
van OiTOLZEii (81), bij wien een anastomo.sis gastrocolica
ontstaan was on zoo ook, wannoor de zweer adhaesies tu8.schen
do maag en andere organen towceggobracht heeft. Do oi)eratie3,
dio voor deze complicaties on govolgon verricht mooton wor-
den , zijn dezelfde als die, wolko mon voor do overoonkomstigo
complicaties on govolgon vnn ulcera peptica doot.
5°. Carcinoinatouse maagzworon.
Over dozo zal bij hot carciiuMua ventriculi gesprokoil worden.
-ocr page 74-I:
54
V. Tumoren van de maag.
Deze tumoren kunnen naar hun aard verdeeld worden in
1°. maligne en 2°; benigne. De maligne interesseeren ons meer
dan de benigne, daar zij meer dan deze voorkomen en doordat
zij veel eerder dan deze een operatie noodzakelijk maken.
1°. Maligne tumoren van de maag.
Van de maligne tumoren komen in de maag voor a. car-
cinomen en b. sarcomen.
o. Carcinoma ventricnli.
De subjectieve verschijnselen, die een carcinoom van de
maag veroorzaakt, zijn: het gevoel van volzijn van de maag,
van druk in de maagstreek en gebrek aan eetlust, welk laatste
symptoom minder sterk is, wanneer de motorische kracht
der maag gedurende langen tijd behouden blijft, en verder
oprispingen, misselijkheid en pijn. Deze pijn is anders dan die,
welke bij ulcus pepticum waargenomen wordt; zij bestaat in
een pijnlijk drukkend gevoel, is niet zoo zeer als do pijn bij
een ulcus pepticum afhankelijk van het gebruik van voedsel,
heeft minder acute exacerbaties dan die bij een ulcus pepticum
en is niet zoo zeer gelocaliseerd op een bepaalde plaats, maar
de geheele maagstreek is pijnlijk. Braken komt bij carcinoma
ventriculi vaak* voor, ook dan, wanneer or geen stenose is;
het treedt in den regel pas in latere stadiën op. Hot braaksel
bevat dikwijls doelen van voor eenige dagen gebruikt voedsel
en is soms door do aanwezigheid van veranderd bloed don-
kerbruin gekleurd; dit is het geval, wanneer door necroso
van deelen van den tumor een carcinomateuso maagzweer
ontstaan is cn wanneer hierdoor parenchymateuso bloedin-
gen optreden. De ontlasting wordt bij carcinoma ventriculi
meestal traag, maar ook komt diarrhee voor of wisselen tijdon,
waarin de ontlasting traag is, af met zulke, waarin diarrhee
aanwezig is; door do bijmenging van bloed uit een carcino-
mateuso zweer zijn do faeces somtijds zeer donker gekleurd.
55
Deze subjectieve verschijnselen kunnen aanwezig zijn in alle
gevallen van carcinoma ventriculi. Andere verschijnselen komen
hierbij, wanneer de tumor zich aan de cardia of aan den pylorus
ontwikkelt. In het eerste geval heeft de patiënt bij het door-
slikken van spijzen meestal pijn, welke ontstaat, wanneer de
tumor de cardia vernauwt en de spijsdeelen hierdoor niet meer
gemakkelijk in de maag kunnen komen. Wanneer de toegang
tot de maasr bijna geheel afgesloten is, is het doorslikken van
spijzen onmogelijk; dan ontstaat braken na het slikken van
voedsel, wat «eigenlijk meer een rogurgiteeren van het voor
eenige oogenblikken geslikte is en minder frequent, maar meer
volumineus wordt, wanneer de oesophagus zich uitgezet heeft.
Worden deelen van een obstrueerend carcinoma cardiac necro-
tisch en hierna afgestooten, dan is de toegang tot de maag
minder nauw, waardoor het doorslikken dan weer gemakke-
lijker gaat. Ontwikkelt hot carcinoom zich aan den pylorus
en wordt deze hierdoor vernauwd, dan treden verschijnse-
len van Pylorusstenose op en, wanneer nu deelen van don
tumor necrotisch en afgestooten worden, kunnen dezo stcnose-
verschijnselon verdwijnen om terug te komen, wanneer do
tumor vorder gegroeid is.
Van do objectieve verschijnselen, die bij carcinoma ven-
triculi voorkomen, moeten wij het cachectisch uiterlijk in do
eerste plaats noemen. De patiënt wordt mager; zijn vet ver-
dwijnt; do spieren worden atrophisch en do huid slap on do
gelaatskleur vaal; hierdoor krijgt het gelaat een eigenaardige
en voor carcinoom bijmi typische uitdrukking. In vele geval-
len zien wij den tumor in de maagstreek, wat vooral het
geval is, wanneer het carcinoom langen tijil bestaan heeft,
zoodat de patiënt mager geworden is. Is de tumor niot aan
omgevende organen vjxatgegroeid, dan neemt men somtijds
waar, dat hij met de respiratie verschuift. Door opbhvzing van
do maag verplaatsen zich maagtumoren, dio niet aan do
omgevende weefsels vastgegroeid zijn; niet vergrooido tumo-
ren van den pylorus verschuiven dan in don regel naar rechts
en naar boven, terwijl tumoren van den achtersten maag-
wand , die men voor het opblazen zien kon, niot meer te zien
I
56
zijn, wanneer de maag opgeblazen is, daar deze zich door het
opblazen als een soort luchtkussen tusschen den tumor en den
voorsten buikwand plaatst. Door palpatie kunnen wij ons in vele
gevallen een oordeel vormen over de grootte en de verschuif-
baarheid van den tumor en bepalen, aan welk maagdeel hij
gezeten is.
Vrij zoutzuur ontbreekt bij carcinoma ventriculi meestal in
den maaginhoud. Slechts enkele malen, zooals in ons geval
N". 77 is het aanwezig; dit is het geval, wanneer het car-
cinoom nog zeer klein is en vooral, wanneer het zich op een
ulcus pepticum begiut te ontwikkelen. Melkzuur komt bij
maagkanker zóó vaak voor, dat Boas (85) meende, dat men
carcinoma ventriculi met bijna volkomen zekerheid mocht
diagnostiseeren, wanneer men het herhaalde malen in den
maaginhoud vond, zelfs dan, wanneer men geen tumor in de
maagstreek kon voelen. Het komt echter ook enkele malen
voor bij andere maagziekten, waarbij stase van maaginhoud
aanwezig is, zooals in onze gevallen No«- 41 en 78, zoodat
het niet pathognomonisch is, maar bij maagkanker vindt men
melkzuur zóó veel vaker dan bij andere afwijkingen in den
maaginhoud, dat de aanwezigheid van dit zuur daarin oen
carcinoma ventriculi waarschijnlijk maakt. Dit zuur wordt vol-
gens Kauf,mann (86) hoofdzakelijk gevormd door de bacillen
van Oi\'pler (87), die in een langen en in een korten vorm
voorkomen. Daar dezo bacillen bijna constant in den maag-
inhoud van lijders aan maagkanker gevonden worden on
slechts enkele malen, zooals in ons goval N°. 93, bij hen
ontbreken on, behalve bij sarcoma ventriculi on zooals in ons
geval N°. 67, zelden bij andero maagziekten aanwezig zijn,
zijn zij voor de diagnose van grooto beteekenis; men kan dezo
bacillen hierom gemakshalve „carcinoombacillon" noemen.
Verder vindt men dikwijls nog andere rottingsproducten in
den maaginhoud, wat vooral het goval is, wanneer het car-
cinoom stenose veroorzaakt.
Door het carcinoma ventriculi ontstaan in vele gevallen
adhaesies tusschen ^lo maag en andere organen; zoor dikwijls
ontsttuin dio tusschen do miuig en hot pancreas, waarvan wij
57
vele voorbeelden in onze ziektegeschiedenissen vinden. De ver-
schijnselen , die zij veroorzaken, zijn dezelfde als die der
vergroeiingen, welke door een ulcus pepticum ontstaan.
Wanneer weefsel van een carcinoom necrotisch geworden en
hierdoor een carcinomateuse zweer ontstaan is. kan deze per-
foreeren, wanneer de necrose tot aan de buitenste lagen van
den maagwand is voortgeschreden. Deze perforatie kan plaats
hebben in de vrije buikholte of in een orgaan, wanneer
de tumor met dit orgaan vergroeid is en hierdoor kan
een anastomose tusschen de maag en dat orgaan ontstaan,
zooals in het geval van Fischer (88), waar een anastomosis
gastrocolica door een carcinoom van de maag ontstaan was.
Bij maagkanker wordt perforatie echter niet vaak waarge-
nomen, waarschijnlijk, omdat de levensduur van een pa-
tiënt met carcinoma ventriculi hiervoor te kort is; zoo
zou het carcinomateuse ulcus in ons geval N®. 92 geperfo-
reerd zijn, wanneer de patiënt langer geleefd had. De ver-
schijnselen eener perforatie van een carcinomateuse zweer zijn
dezelfde, als die der overeenkomstige perforatie van een ulcus
pepticum.
Metastasen van carcinoma ventriculi kunnen reeds aanwezig
zijn, voordat de patiënt over zijne maag klaagt, zooals in ons
geval N**. 93. Het eerst komen zij voor in mesenterialo lymph-
klieren en, zooals wij bij ervaring weten en uit de prooven
van Most(89) blijkt, het eerst in dio aan do kleine curvatuur
on in die, welke vóór hot pancreas gelegen zijn. In sommige,
zooals in onze gevallen N»»- 59, 76 en 88, vindon wij in hot
mesenterium veel metastatische knobbeltjes on soms is het
mot knobbeltjes bezaaid, wat wij ook in ons geval N°. 87
vonden.
Wanneer geen bijzondere complicaties optreden, sterft oen
patiënt met miuigkankor aan marasmus. Doordat zijn spijs-
vertering verminderd is, doordat hij dikwijls braakt on ver-
giftigd wordt door in de maag gevormde rottingsproducten
en door do toxische stoffen, dio hot carcinoom produceert,
wordt hij steeds zwakker on volgt do exitus door algo-
meeno uitputting. Voroorzimkt do tumor stonoso in do maag,
58
dan treedt de dood spoediger in, daar het braken door de
stenose sterker wordt en dewijl er dan geen voedsel in de
darmen komen kan. Eveneens sterft een patiënt spoedig, wan-
neer een carcinoom aan de cardia gezeten is en deze vernauwt,
omdat er dan geen voldoende voedsel in de maag kan komen.
Terwijl er nog steeds verschil van meening bestaat, wan-
neer men bij een ulcus pepticum opereeren moet, is men
het er wel algemeen over eens, dat voor carcinoma ventri-
culi zoo spoedig mogelijk geopereerd moet worden, omdat
de kansen voor een radicale operatie verminderen, wanneer
men met opereeren wacht en men dus door talmen slechts
verliest.
Een patiënt met een carcinoom radicaal opereeren is slechts
mogelijk, wanneer men al het carcinomateuse weefsel weg
kan nemen, en dit kan slechts bij een klein aantal der pa-
tiënten met carcinoma ventriculi, die bij den chirurg hulp
komen zoeken. In den regel komen zij te laat bij hem; een van
de oorzaken hiervoor is hierin gelegen, dat een carcinoma
ventriculi soms slechts weinig of in het geheel geen subjectieve
verschijnselen veroorzaakt, wanneer het zich begint te ont-
wikkelen, zoodat de drager van een beginnend carcinoom
van de maag geen geneeskundige hulp noodig acht en hier-
door niet weet, aan welke gevaren hij blootstaat.
Het wegnemen van een carcinomatousen tumor geschiedt door
resectie, waarbij wij hem in gezond weefsel moeten omsnijdon
en tevens alle metastasen weg moeten nemen, opdat nergens
carcinomateus weefsel achterblijft. Heeft een carcinoom zich
over do geheele maag uitgebreid, dan is hiervoor resectio
van de geheele maag noodig. I lebbon wij to doen met een
carcinoom, dat zich over een gedeelte van den maagwand uit-
strekt , dan kan men don tumor in eenige gevallen geheel ver-
wijderen door een resectie uit don maagwand en is
het carcinoom een carcinoma pylori, dan moet, indien het
mogelijk is, totale pylorusresectie geschieden.
Wanneer het door zwakte van den patiënt of, omdat wij
niet alle metastasen weg kunnen nemen of, om een der in
het technische gedeelte nader to omschrijven redenen gecon-
: i
1 !
-ocr page 79-59
traindiceerd of niet mogelijk is, al het carcinoi;nateuse weef-
sel weg te nemen, dan kunnen wij in vele gevallen door
een andere operatie helpen.
Veroorzaakt de tumor stenose in de maag, wat dikwijls
voorkomt bij carcinoom van den pylorus, dan kunnen wij
er in den regel door een gastro-enterostomie voor zorgen,
dat de maaginhoud gemakkelijk in de darmen komt. Na deze
operatie komt weer voedsel in de darmen en houdt het
braken geheel of anders bijna geheel op, zoodat een derden
patiënt het meest kwellende symptomen der stenose in de
maag door deze operatie verdwijnt. In den regel neemt een
patiënt met door carcinoma ventriculi veroorzaakte stenose
van de maag, nadat een gastro-enterostomose gemaakt is, in
lichaamsgewicht toe, wat bij vele onzer patiënten het geval was,
en wordt de duur van zijn leven verlengd ; verder acht de lijder
zich na deze operatie in do meeste gevallen hersteld en ge-
voelt hij zich gelukkiger dan vóór de operatie. Wij zien hier-
uit , dat wij, al heeft gastro-enterostomie bij carcinoma ven-
triculi niet de waarde van een radicjilo operatie on al is zij
slechts een palliatiovo, door haarveel goed kunnen doen,
wanneer or stonose in do maag is.
Bij een patiënt, die oen carcinoma pylori hooft, dat goro-
secoerd kan worden, maar to zwak is voor een resectio,
zou mon in navolging van Tuiiolskk (90), Quénu (91), Fhanke
(92) on Kü.mmei.l (93) eerst gastro-ontorostomio kunnen doen
om hierna, wanneer do patiënt sterker geworden is, resectio
van den tumor te vorrichton. Do meeste patiënten govoelon
zich echter na oon gastro-enterostomio zóó voel betor cn geluk-
kiger, dat zij geen toestemming tot oen tweede operatie willen
govon; hot is hierom boter, oon dorgolijken patiënt geen
tweede operatie voor to stollon on hom in den waan to laten,
dat hij genezen is, te meer, omdat wij er ons, nadat een gastro-
ontorostomoso gemaakt ia, vóór do heropening dor buikholto
goon oordeel ovor kunnen vormen, of hot carcinoom nog ge-
heel verwijderd kan wordon, dat in do meosto gevallen na
do gastro-enterostomie dan zoo ver is voortgowookord, dat oen
radicale operatie niot moer mogelijk is.
60
Een carcinoma ventriculi zullen wij niet reseceeren, wanneer
er veel metastasen zijn en wij deze niet alle wegnemen kun-
nen. AVanneer de tumor in een dergelijk geval stenose ver-
oorzaakt, zullen wij liever gastro-enterostomie dan resectie
verrichten, daar de laatste operatie dan toch geen radicale ope-
ratie is en de eerste operatie minder gevaarlijk is dan de laatste.
Rockwitz (94) vindt resectie van een carcinoma ventriculi
gecontraindiceerd in elk geval, waarin gezwollen lymph-
klieren in de buikholte aanwezig zijn. Hij gaat hierin echter
te ver; eerstens bestaat de mogelijkheid, dat wij al deze
gezwollen klieren verwijderen kunnen, zoodat wij dan, door
resectie te doen en door al die klieren te exstirpeeren radicaal
opereeren, en verder behoeft elke gezwollen lymphklier in
het abdomen bij carcinoma ventriculi geen metastase van
het carcinoom te zijn. Blijven er bij de resectie van den tumor
eenige van deze gezwollen, maar niet carcinomateuse klieren
achter, dan hebben wij radicaal geopereerd, wat niet het geval
geweest zou zijn, wanneer wij geen resectie gedaan hadden.
Is het carcinoom aan de cardia gezeten, dan is resectie van
den tumor in den regel niet mogelijk en is er, wanneer de patiënt
geen sterke stoornissen bij het doorslikken van spijzen heeft,
geen indicatie tot een operatie, maar worden de stoornissen
in het slikken sterker, moet de patiënt braken en kan hij
niet voldoende meer doorslikken, dan moet gehandeld worden,
wanneer wij vermijden willen, dat hij ten gevolge van
inanitie sterft. Is de tumor vlak imn den oesophagus gezeten,
dan is het dikwijls mogelijk, do door hem veroorzaakte stric-
tuur door bougisseeren wijder to maken; voeren wij, als dit
geschied is, een voedingsbuis door de strictuur, dan kan mon
den patiënt hierdoor voedsel in de maag brengen\'. Dezo the-
rapie werd vroeger het meest gebruikt, om patiënten met
carcinoom der cardia voedsel too te voeren; het gelukt echter
niet altijd, met een bougie door do carcinomateuse stric-
tuur te komen en vorder is dezo bougisseoring wegens do
mogelijkheid, dat men perforeert, zeer gevaarlijk. In oen
dergelijk geval is het boter, gastrostom ie to verrichten,
ten einde den patiënt door een maagfistel voedsel in do
61
maag te kunnen brengen. Vroeger, toen men er niet in
slaagde goed sluitende maagfistels te maken, zoodat de
patiënt na het aanleggen van een maagfistel door den uit-
vloeienden maaginhoud een pijnlijk huideczeem kreeg, ter-
wijl er slechts weinig voedsel in de maag bleef en het nut
eener gastrostomie dus slechts illusorisch was, ging men er
niet spoedig toe over, om deze operatie toe te passen en in den
regel pas dau, wanneer de patiënt reeds zeer zwak was geworden.
Nu men er evenwel in geslaagd is, goed sluitende maag-
fistels te maken, is dit anders en met recht worden zij nu
veel spoediger aangelegd dan vroeger, von Hacker (95) vindt
gastrostomie bij carcinoma cardiae dan geïndiceerd, wanneer
de patiënt niet meer zooveel voedende vloeistoffen kan door-
slikken , dat zijn lichaamsgewicht constant blijft. Dat het leven
van een patiënt met een carcinoma cardiae door het aanleggen
van een maagfistel zeer verlengd wordt, is waarschijnlijk niet
het geval, maar door een gastrostomie wordt voorkomen, dat
liij den hongerdood sterft en verder wordt hij, nadat een
maagfistel gemaakt is, niet meer voortdurend door regurgitee-
ren gekweld; hierdoor is reeds veel gewonnen.
Wanneer een carcinoom van do maag zich over oon groot
deel daarvan uitgebreid heeft, resectio van den tumor niet
mogelijk is en er geen stonoso bestaat, zoodat er voldoende
voedsel in het duodenum geraken kan, dan is er geen indi-
catie tot operoeron. Veroorzaakt een dergelijk, niot radicaal to
reseceeren carcinoom evenwel stonoso in do maag, zoodat do
patiënt dikwijls braakt on niot voldoondo voedsel in zijn
duodenum kan komen, dan moeten wij oen operatie verrich-
ten. (iastro-enterostomio is dan het moest gewenscht, maar,
wanneer de tumor zich zóó ver over do maag uitgebreid hoeft,
dat or niet voldoende gezond maagweefsol voor do operatie
is, dan kuinion wij geen maag-darmanastomoso aanleggen,
hetgeen wij vorder niet zullen doen, wainioor er slecht« zooveel
gezond maagweefsol is, dat do anastomose vlak bij don tumor
zou komen to liggen, daar or dan gevaar bestaat, dat zij door
het groeien van den tumor gesloten wordt. In dezo gevallen
kunnen wij slechts door jojunostomio helpen. Wordt dan
1
62
na deze operatie veel voedsel door de dundarinfistel "toe-
gevoerd, dan wordt het leven van den patiënt verlengd en
wordt dan verder geen voedsel meer per os gegeven, dan
houdt het braken op, waardoor zijn leven tevens dragelij-
ker is.
Jejunostomie is ook geïndiceerd, wanneer er, zooals in een
geval van von Eiselsberg (49), behalve een stenoseerend car-
cinoma cardiae ook nog een stenoseerend carcinoom van den
pylorus bestaat en wij deze tumoren niet geheel kunnen ver-
wijderen. Deden wij in een dergelijk geval gastrostomie, dan
zou de maaginhoud door de stenosis pylori na de operatie toch
niet in de darmen kunnen komen en deden wij gastro-ente-
rostomie, dan zouden wij ook niet helpen, daar er na deze
operatie toch geen voedsel in zijn maag zou kunnen komen.
Wij zouden in een dergelijk geval gastrostomie met gastro-
enterostomie kunnen doen, daar hierna voedsel door de
maagfistel in de maag gebracht zou kunnen worden, dat
dan door de maag-darmanastomose in het darmkanaal zou
kunnen komen; het is echter beter, in deze gevallen jeju-
nostomie dan gastrostomie plus gastro-enterostomie te doen.
Is er door een carcinoma ventriculi een sterke maagbloeding
ontstaan, of een perforatie in de buikholte, of een anastomose
met een ander orgaan, dan moet op overeenkomstige wijze
als bij dezelfde door een ulcus pepticum veroorzaakte afwijking
gehandeld worden.
Voor door maagkanker ontstane adhaesies behoeft men niet
dikwijls te opereeren, daar de door den tumor veroorzaakte
verschijnselen boven die der adhaesies op den voorgrond tre-
den en omdat het carcinoom zelf veel eerder dan zij een
operatie aan de maag noodig maakt.
Behalve carcinomen, die primair in den maagwand ont-
staan zijn, worden er aan de maag ook secundaire gevon-
den, die van om de maag gelegen organen per contiguïtateni
op de maag overwoekeren. In welke gevallen deze een operatie
63
aan de maag noodig maken, zullen wij zien in het hoofdstuk,
waarin besproken wordt, wanneer afwijkingen aan andere
organen hiertoe een indicatie geven.
b. sarcoma ventriculi.
De sarcomen der maag zijn van veel minder klinische be-
teekenis dan de carcinomen van dit orgaan, daar zij veel
zeldzamer dan deze zijn. Zij zijn primaire of secundaire maag-
tumoren.
De primaire ontstaan in den maagwand zelf en kunnen
zich op alle plaatsen van dezen ontwikkelen; het meest komen zij
aan de kleine curvatuur voor. Zij kunnen in het maaglumen
ingroeien of aan den buitenkant der maag vorder voortwoe-
keren , waardoor zij dan soms als groote gezwellen daaraan
hangen. Men heeft aan do maag primaire sarcomen met groote
cellen gevonden (von Eiselsbehg 96), met spoelvormige cellen
(ilandy 97, Tilge« 98, Weissblum 99), angiosarcomen (Bauen
100), fibrosarcomen (Dreyer 101, Ewald 102), myosarcomon
(Salzeh 103, Brodowski 104, Virchow 105), waartoe ook ons
geval 23 behoort, en lymphosarcomon (Drost 106, von To-
RÖK 107 , IIiNTERSTOlSSER 108).
Waimeer eon sarcoom in een der in do nabijheid van de
maag gelegen organen ontstaat, kan het per contiguïtatem
op de maag overgaan, zooals in een geval van Czerny (109),
waarin men te doen had met een sarcoom van het groote net,
dat aan de maag en het colon vastgegroeid was. Ook kunnen
in don maagwand metastatiaclio sarcomen voorkomen, zooala in
het geval van Kundrat (110), waar de primaire tumor aan don
hals en zooals in dat van Beck (111), waar hij in hotcoecum ge-
zeten was. Zoowel deze sarcomen als die, welko por contiguïtatem
op do iniuig overgroeien, zijn socundairo maagtumoren.
Over deze secundaire sarcomen later.
Do subjectieve venschijnselen, die het sarcoma ventriculi
veroorzaakt, zijn ongeveer dezelfde als die van het carcinoma
ventriculi: verlies van eetlust, gevoel van volzijn van de maag,
van druk in do mjuigstreek, oprispingen on maagpijn, die .soms
64
heftig kan zijn. Met den groei van den tumor worden deze
verschijnselen sterker; er ontstaat verder braken en wanneer
deelen van den tumor necrotisch worden, heeft het braaksel
een donkere, soms een teerachtige kleur. Is een sarcoom aan
den pylorus gezeten en vernauwt het dezen, dan worden,
evenals bij carcinoma pylori, retentie, dilatatie en andere
stenoseverschijnselen waaïgenomen en is er een aan de cardia
gezeten, dan vinden wij dezelfde verschijnselen als bij een
carcinoma cardiae.
De sarcomen zijn dikwijls door den buikwand zichtbaar en
palpabel; of de tumor verschuifbaar is of niet, hangt hiervan
af, of hij niet of wel vastgegroeid is. In den maaginhoud vinden
wij dikwijls geen vrij zoutzuur, meestal wel melkzuur en bijna
steeds lange carcinoombacillen.
Zoowel de subjectieve als de objectieve verschijnselen van
sarcomen der maag hebben dus veel overeenkomst met die
van carcinoma ventriculi. Bij een patiënt, die de verschijnselen
van een carcinoom van de maag en dus ook van een sarcoom
van de maag heeft, diagnosticeeren, of wij met een carcinoom
of met een sarcoom te doen hebben, is dus zeer moeilijk en,
daar er aan de maag veel meer carcinomen dan sarcomen
voorkomen, wordt de diagnose in den regel op carcinoma ven-
triculi gesteld, terwijl een sarcoma ventriculi bijna nooit
herkend wordt.
In sommige gevallen kunnen wij een sarcoma ventriculi
diagnosticeeren, bijvoorbeeld, wanneer er in het braaksel
stukken van het sarcoom gevonden worden; zoo ook, wan-
neer een sarcoom van de maag secundair en het primaire
sarcoom bekend is; verder, wanneer or motastaseh van een
sarcoom van do maag gevonden worden op plaatsen, waar
wij ze kunnen excideeron en het microscopisch ondor/ook
van een geëxcideerd stukje aantoont, dat wij met een sar-
coom te doen hebben. Verder wees kundnat(llO) er op, dat
sarconuiteuse darmgezwellon zeer zelden stenoseverschijnselen
veroorzaken, wat carcinomateuse darmtumoren bijna altijd
doen en wij ook iif geval 79 zagen. Hebben wij nu een
maagtumor en is hij een carcinoom of een sarcoom en zijn er
G5
metastasen in den darmwand, dan is de tumor volgens Kundrat
een sarcoom, wanneer er geen en een carcinoom, wanneer
er wel darmstenose aanwezig is. Verder neemt men volgens
liem bij sarcoom van de maag dikwijls miltzwelling waar, ook
zonder dat zij door metastasen in de milt wordt veroorzaakt.
In de meeste gevallen treedt de dood bij sarcoom van de
maag, evenals bij carcinoom van deze, in ten gevolge van
door het sarcoom of door zijn metastasen veroorzaakte uitput-
ting. Somtijds sterven de patiënten door, door den tumor
veroorzaakte, perforatieperitonitis.
Volkomen genezing is bij een sarcoom van de maag slechts
te verkrijgen, wanneer men den tumor en tevens al het sar-
comateuse weefsel geheel verwijderen kan, waarvoor een re-
sectie van een deel van den maagwand noodig is. Of dit
het geval is, hangt, evenals bij carcinoma ventriculi, af van
de grootte van den tumor, van de plaats, waar hij gezeten is,
van het al of niet aanwezig zijn van adhaesies en van me-
tastasen en van andere omstandigheden.
Enkele malen heeft men deze resectie verricht. In het
door Salzer (103) gepubliceerde geval, waarin een ongeveer
een kinderhoofd groot, met den voorsten buikwand vergroeid
en verweckt sarcoom van den voorsten on van don achter-
sten miuigwand gevonden werd, werd door Billrotm resoctio
van dat deel van den maagwand gedaan, waarin do tumor
gezeten was. In hot door von Török (107) gepubliceerde goval,
dat door von Hacker geopereerd werd, werd ook een mot
don voorsten buikwand vergroeid sarcoom van don voor-
sten maagwand gevonden en door resectie van eon groot dool
der maag verwijderd en in ons goval N". 23 werd hot sar-
coom, dat aan don voorsten maagwand hing, evonoons door
resoctio woggenomon. Bij andere patiënten moest mon voor
sarcoma pylori rosoctio van don pylorus verrichten,
zooals bij don door von Ei.«ielsdkho (90) beschrevon patiönt van
Bili.roth on bij dien van Czerny (75). Of de door Sai,zkr, von
Eiseusberg en von Török beschrovon patiënten nog lang na do
operatie leefden, is niot bekend; dio van Czerny was 1 jaar
na <lo operatio nog vrij van recidief en onze patiënte (goval 23)
66
is gedurende 3 jaren na de operatie steeds gezond geweest.
Welke operatie mën verrichten zal, wanneer een sarcoom niet
geheel verwijderd kan worden of, wanneer een radicale ope-
ratie, bijvoorbeeld door vele metastasen, gecontraindiceerd is,
is het meest afhankelijk van de plaats, waar de tumor zich
bevindt, In die gevallen, waarin hij stenose veroorzaakt, kan
gastro-enterostomie geïndiceerd zijn, terwijl men in
sommige gevallen in het geheel niet opereeren zal, bijvoor-
beeld , wanneer de tumor metastatisch is en de primaire tumor
niet verwijderd kan worden en er, zooals door stenose, geen
bijzondere indicatie tot opereeren is.
Wanneer een secundair sarcoom van de maag, dat hierop
per contiguïtatem overgewoekerd is, een maagoperatie noodig
maakt, zullen wij later zien.
3°. Benigne tumoren van de maag.
Deze zijn veel zeldzamer dan de maligne tumoren der maag.
De meest benigne tumoren der maag, die men gezien heeft,
waren myomen; zij zijn steeds leiomyomen (VincHow 105)
en ontstaan natuurlijk in de muscularis. Zij kunnen dan naar
het lumen van de maag voortgroeien, drukken de submucosa
dan voor zich uit en blijven in den regel onder deze liggen,
zooals in gevallen, waarvan Rokitansky (112) en Föhsteh (113)
mededeeling doey, of zij groeien naar den buitenkiint van do
maag vorder, drukken do serosa vooruit on komen dan aan do
buitenoppervlakte der maag to voorschijn. Zoo bericht Fehls
(114) over een subserous, aan de maag hangend, G K.G. zwaar
myoom en zag Kunze (115) een subsereus myooin van 251 gram.
Deze gezwellen kunnen verder solitair of multipel voorkomen
en do solitaire zijn in don regel grooter dan do laatste.
Enkele malen heeft nion aan do maag aden omen waar-
genomen en het moest nog multipele en gosteoldo; zoo vond
Ciiiari(116) 3 gosteoldo adenomon in het pylorusgedeelto van
do maag dicht bij elkiuir zitten. Soms hebben zij oen breodo
basis, zooals in de\'gevallen van Sklifossowsky (117) on van
Cuaput (118).
67
Zooals andere adenomen kunnen ook deze in adenocarci-
nomen overgaan; zoo vond Franke (92) een groot adenoom
van de maag met carcinomateuse veranderingen en bij een
patiënt van Maresch (119) werd resectio pylori verricht voor
een adenoom van den pylorus en 2 jaar later werd op de
plaats der resectie een adenocarcinoom gevonden.
Dan komen nog eenige malen slijmvliespoliepen van
de maag voor (Förster 113).
De verschijnselen, die deze benigne tumoren veroorzaken,
hangen allereerst van de plaats af, waar zij voorkomen. In het
geval van Chiari (116) waren de gestoelde adenomen de oor-
zaak van Pylorusstenose; zij zaten dicht bij den pylorus en
waren door de peristaltiek der maag door den pylorus in het
duodenum gekomen, waarna zij den pylorus geheel afsloten en
afgesloten hielden. In andore gevallen veroorzaken zij hevige
pijn, doordat zij aan de maag tVekken of doordat zij deze een
andere houding geven; zoo veroorzaakte het myoom in het
geval van Kunze (115) heftige pijn, doordat de tumor de maag
sterk naar beneden getrokken en haar voorsten wand naar
achteren gedraaid had.
Daar deze tumoren niet maligne zijn, geven zij pas dan
een dringende indicatie tot een maagoperatie, wanneer zij
zeer pijnlijk zijn of stenose veroorzaken. Daar wij echter bij
eon patiënt met een maagtumor, wanneer wij de buikholte
niet geopend hebben, niet met zekerheid uit kunnen maken,
of wij met een benignen of malignen tumor van de nuiag
te doen hebben, is het gewenscht, de buikholte bij eiken
maagtumor te openen, om hom dan, wanneer het mogelijk is, te
verwijderen, wat wij door een resectie doen. Hierdoor is
het onmogelijk, dat wij eon malignen tumor achterlaten.
In vele gevallen, waarin de tumor stenose veroorzaakt en
niet radicaal verwijderd worden kan, moet gastro-entero-
stomie geschieden.
08
VI. Maagfistels.
De inaagfistels kunnen wij naar de wijze, waarop zij ont-
staan zijn, in 2 groepen verdeelen. Tot de eerste behooren
die, welke de chirurg met een therapeutische bedoeling gemaakt
heeft, en tot de tweede die, welke ontstaan zijn na verwon-
ding der maag of na maagzweren.
Nauwe maagfistels veroorzaken weinig nadeelen, maar wijde
doen dit wel en deze kunnen zelfs levensgevaarlijk zijn. Door
het voortdurend uitvloeien van maaginhoud, "wat bij hoesten
en bij beweging van den patiënt sterker is dan bij rust, ontstaat
er bij deze wijde fistels, behalve verscheidene onaangenaam-
heden, een pijnlijk eczeem en, wanneer veel van het doorge-
slikte of, zooals vroeger bij door den chirurg gemaakte fistels
iï het geval was, van het door de gastrostomose in de maag ge-
brachte voedsel door de fistel naar buiten vloeit, dan komt te
weinig in de darmen, waarvan inanitie het gevolg kan zijn.
Bij zeer nauwe maagfistels, die geen of slechts weinig
stoornissen veroorzaken, is geen operatieve hulj) noodig; van
deze sluiten verscheidene zich spontaan, maar bij wijde maag-
fistels is operatieve hulp in den regel geïndiceerd. Bij die,
welke de chirurg maakt, kan de sluiting gecontraindiceerd
zijn, zooals bij de voedingsfistels; wanneer de andere door
den chirurg gemaakte gesloten worden, wordt op andere plaat-
sen medegedeeld.
Vroeger trachtte men een maagfistel to sluiten door haar
buitenste opening met glooiende ijzers te eau tori soe ren, waar-
mede men eenige malen, wanneer de fistel zeer nauw was,
succes had (Riedi.ngeu 120). Later trachtte men\'sluiting van
maagfistels to verkrijgen door een huidlap voor de buitenste
opening dor fistel vast tc hechten; dit deden Middeldoiut(121)
en Billroth (122). Veel succes heeft men mot deze transplan-
tatiemethode niet gehad; zoo bleef bij den patiënt van Mio-^
deldohpf een nauwe fistel over en bij dion van Billhoth werd
do huidlap door hetrmaagsap verteerd. Toen maakte Billhoth bij
dezen patiënt het om do fistelgang gelegen doel van den miuig-
69
wand van den voorsten buikwand los, sloot hierna de maagope-
ning door naad (gastroraphie) en hechtte vervolgens de
buikwond. Deze methode om maagfistels te sluiten, die wij in
geval N°. 6 toepasten, is de beste, wanneer de fistel nauw is,
daar zij eenvoudig is en wij de buikholte in de meeste geval-
len, waarin zij toegepast wordt, niet behoeven te openen;
maar een nadeel der methode is, dat de maag niet geheel
van den buikwand wordt losgemaakt.
Is de fistel wijd, dan is het beter, ze te exstirpeeren, waar-
voor resectie van dat deel van den maagwand, dat de bin-
nenste opening der fistel omgeeft, noodig is on waarna de
maag- en de buikwand gehecht moeten worden. Deze resectie-
methode, die volgens Petersen (123) het eerst door von Esmargh
werd verricht, heeft boven do andere voor, dat bij haar ad-
haesies tusschen den maag- en den buikwand losgemaakt wor-
den, zoodat do maag hierna in do moeste gevallen niot meer aan
den buikwand bevestigd is.
VII. Primaire gastregtasie.
Zeldzamer dan do secundaire gastrectasio, dio na stonoso in
de maag ontstaat, is do primaire.
Do oorzaken van dozo afwijking moeten gezocht worden in
zwakte van de maagspier on in onvoldoendo elasticiteit van
don maagwand. Hierdoor blijft do maaginhoud to lang in
do maag on ontstiuin hierin abnormale gistingsprocessen on
gastritis catarrhalis chronica, dio dan weer oon oorzaak voor
do uitzetting dor maag is. Vorder zag mon dozo afwijking
<likwijls ontstaan bij menschon, dio hun maag dikwijls over-
laden, zooals bij veoletors, bij menschon uit do armero volks-
klassen en bij Ieren, dio bijna uitsluitend van aardappelen loven
on, doordat or weinig voedondo krachtin dozo spijzen aanwezig
is, voel (laarvan mooton gebruiken om hun loven in stand to
houden.
Do verschijnselen van dezo primaire gastrectasio zijn ongo-
-ocr page 90-70
veer dezelfde als die der secundaire; men vindt bij haar
verlies van eetlust, misselijkheid, braken op onregelmatige
tijden en van groote hoeveelheden; in het braaksel zijn dan
producten der abnormale gisting, soms melkzuur en zelden
vrij zoutzuur aanwezig.
De behandeling der primaire gastrectasie moet in de eerste
plaats intern zijn en in vele gevallen zag men na deze ge-
nezing optreden, maar in andere was deze therapie zonder
nut. Bircher (124) raadde aan, de maag, wanneer interne
therapie niet helpt, kleiner te maken door gastroplica-
tio, waardoor men de groote curvatuur bij de kleine aan
den voorsten maagwand vasthecht. In deze gevallen is het
beter, gastro-enterostomie te verrichten; door deze
operatie wordt de kracht van de maagspier wel niet dadelijk
versterkt, maar doordat de maaginhoud de maag na deze
operatie gemakkelijk verlaten kan, verdwijnen de subjectieve
symptomen der gastrectasie en heeft de maag in vele gevallen
gelegenheid om zich te herstellen.
IH.
VIII. Enkelvoudige gastroptosis.
Behalve als gevolg van stenose in de maag heeft men
gastroptosis, waarbij de geheele maag naar beneden verplaatst
is, ook enkele malen als een zelfstandige afwijking gevon-
den. Volgens Meinert (125) komt zij als zoodanig het moest
voor bij chloroticae en dikwijls zijn tevens andere organen
der buikholte, zooals het colon on de rechter nier gezakt.
Patiënten met deze afwijking hebben pijn, die in de ge-
heele buikholte en in vele gevallen het sterkst
in het meso-
en in het hypogastriuin wordt waargenomen, van waar zij
dan dikwijls naar do beide zijden, naar den rug en naar het
bekken uitstraalt. Deze pijn is drukkend of scheurend, van,
de hoeveelheid voedsel en van de houding van don patiënt
afhankelijk. Zij ontstaat, doordat do maag trekt aan het liga-
mentum hepato-gastricum en aan andere banden, welko aan luwr
71
bevestigd zijn en in vele gevallen, doordat zij tevens drukt
op de. in liet bekken gelegen organen. Zij is soms heftig,
wanneer dit trekken en drukken sterk is, zooals bijvoorbeeld,
wanneer de patiënt staat, zit of zich lichamelijk inspant en
wanneer zijn maag gevuld is, terwijl zij bij denzelfden patiënt
veel minder en soms geheel afwezig kan zijn, wanneer dit
trekken en drukken minder sterk is, zooals bijvoorbeeld, wan-
neer de patiënt ligt en rust en wanneer zijn maag leeg of
weinig gevuld is. In enkele gevallen braakt de patiënt en,
wanneer het colon ook nog gezakt is, heeft hij diarrhee of
chronische constipatie.
Door de hevige pijn, die deze gastroptosis veroorzaakt en
vooral, doordat zij sterker is bij aanwezigheid van voedsel in
de maag dan wanneer zij leeg is, vermijden patiënten met deze
afwijking zooveel mogelijk elke voedselopname, waardoor zij zeer
mager worden en een cachectisch uiterlijk verkrijgen. Verder
vindt men bij het onderzoek van een patiënt met deze gastro-
ptosis, wanneer zij een zekeren graad bereikt heeft, door inspectie
van den voorsten buikwand, dat het cpignstrium ingezonken is
en bij palpatie van het epigastrium voelt men de wervelkolom
en den aortapols vlak onder de vingers. Door percussie op het
epigastrium hoort men geen tympanitisch geluid, terwijl do toon,
dien de maag bij percussie geeft, gehoord wordt, wanneer men
onder het epigastrium percutcert on na oi)blazon van do maag
blijkt, dat zoowel de bovenste als do onderste maaggrens te
laag staat. Volgens Rovsing (12G) is do maaginhoud zuur, maar
bevat hij geen vrij zoutzuur on goon melkzuur.
Door gastropcxie, waardoor do maag op haar normale
plaats gebracht en bevestigd wordt, kan mon deze patiënten
genezen. Duhkt (127) verrichtte dozo operatie hot oorst bij een
patiënt mot enkelvoudigo gastroptosis on daarna Rovsing (120),
op eon andere wijze als Du»et, bij 3 i)atiëntcn; bij 2 dezer
hwtsto 3 word tevens nog do rochtor gozakto nier vastgehecht
en allo \'i patiënten genazen.
AFWIJKINGEN AAN DEN OESOPHAGUS.
Van de afwijkingen aan den oesophagus, die een operatie
aan de maag noodig kunnen maken, komen hoofdzakelijk
in aanmerking: 1°. die, welke het gevolg zijn van corpora
aliena van den oesophagus, 2°. de wonden, 3°. de tumo-
ren en 4®. de divertikels van den oesophagus.
i. corpoha aliena van den oesopiiagus.
Voor een corpus alienum van den oesophagus is eon
operatie aan de maag noodig, wanneer het voorwerp zoodanige
belemmeringen in het doorsHkkon van spijzen veroorzaakt,
dat niet voldoende voedsel in de maag komen kan en ook,
wanneer het doorslikken van spijzen door veranderingen, dio
het vreemde lichaam in den wand van den oesophagus gemaakt
heeft, gevaarlijk is, zooals in een goval van Köhte (128).
In deze gevallen moet gastrostomie toegepast worden,
om don patiënt door een maagfistel to kunnen voeden. Is men
er na het aanleggen van deze fistel in geslaagd, het voorwerp
uit den oesophagus to verwijderen en zijn do veranderingen in
den wand van den slokdarm zóó ver genezen, dat do patiënt zich
weer zonder gevaar por os voeden kan, dan kan men do.
fistel sluiten.
Verder- kan gastrotomie door eon vreemd lichtuim
van don oesophagus geïndiceerd zijn, wanneer dit niet door
73
instrumenten per os en niet door oesophagotomie, maar
wel van uit de maag verwijderd kan worden, zooals in het door
Mohton (129) beschreven geval, waarin een doorgeslikt gebit
na gastrotomie uit het onderste gedeelte van den oesophagus
geëxtraheerd werd.
Ook kan een corpus alienum oesophagi indicatie tot een
oi)eratie aan de maag geven, wanneer het den slokdarm ver-
wond heeft; hierover wordt bij de wonden van den oesophagus
gesproken.
II. Wonden van den oesophagus.
De meest voorkomende oorzaak voor het ontstaan van won-
den van den oesophagus is wel het doorslikken van vloeibare
caustica.
Is slechts weinig doorgeslikt en het causticum slechts weinig
geconcentreerd, zoodat het alleen op het epithelium van den
oesophagus inwerkt, dan blijft het eersto verschijnsel, dat
Is pijn in don mond on achter hot sternum bij doorslikken,
dikwijls het eenigo; het slijmvlies regenereert dan spoedig,
zoodat or geen verdere verschijnselen bij komen.
Anders is hot, wanneer de bijtende vloeistof in geconcen-
treerden vorm geslikt wordt of wanneer meer slokken op elkaar
volgen; dan wordt niot alleen hot slijmvlies, maar ook do
submucosa on soms ook do muscularis vernietigd (goval N°. 7).
Het afgestorven weefsel wordt afgestooten on op do j)laatsdor
hierdoor ontstane wondvlakten, die por granulationom genezen,
ontstaan litteekens, welko do orgsto gevolgen voor don patiCMit
kunnen hebben, doordat zij zich contraheoron, hierdoor het
lumon van den oesophagus vernauwen en aldus belemmering
in het doorslikken veroorzaken.
Niot alle op dozo wijzo ontstane litteekens veroorzaken een
zoodanige vernauwing van den oesophagus, dat stoornissen
bij het doorslikken optreden; zoo bijvoorbeeld velo niet circu-
laire en circumscripto en dio, welke smal zijn en in de
74
lengterichting van den oesophagus verloopen; een circulair ver-
loopend brengt natuurlijk eerder een strictuur te weeg, daar
het het lumen van den oesophagus circulair vernauwt.
In sommige gevallen hebben wij te doen met circumscripte,
ringvormige en in andere met lange, buisvormige stricturen,
zooals in ons geval N®. 7, waar de mucosa en de muscularis
als een buis, die bijna even lang was als de geheele oesopha-
gus, afgestooten werden en waar deze wel over bijna zijn ge-
heele lengte gestrictureerd is. Behalve in vorm komen de
door caustica veroorzaakte stricturen zeer verschillend in aantal
voor; zoo komt het voor, dat een causticum slechts één, maar
ook, dat het 5 a 6 stricturen veroorzaakt. Ook de plaats, waar
zij voorkomen, kan zeer verschillend zijn. Volgens von Hac-
ker (130), die zeer veel door caustica veroorzaakte stricturen
van den oesophagus onderzocht, komen de meeste dezer stric-
turen voor op die plaatsen, waar de normale oesophagus reeds
nauw is; dat is in het begin van den oesopbigus, op do
hoogte der bifurcatie van den bronchus en daar, waar de
oesophagus door het diaphragma gaat. De oorzaak hiervoor is
daarin gelegen, dat eon causticum op deze plaatsen in inniger
contact komt met den wand van den oesophagus dan op die
plaatsen, waar de oesophagus wijder is.
In den eersten tijd, nadat een vloeibaar causticum gedron-
ken is, gaat het doorslikken niot zoo gemakkelijk als vroeger
on doet het den patiënt zeer veel pijn. Do oorzaak voor dozo
belemmering in hot doorslikken moet voor eon gedeelte gezocht
worden in do zwelling van don wand van don oesophagus,
maar meer nog in de door pijn veroorzaakte krampen dor
oesophagusspieren. Uit angst voor deze pijn gebruikt do patiC\'nt
zoo weinig mogelijk voedsel on blijft dit stadium lang bestaan,
dan kan de dood hierdoor intreden.
Wanneer het proces in den oesopiuigus in genezing overgaat,
worden do doodo woofsellagen afgestooten (geval N". 7) en genezen
de wonden, waardoor do pijn vermindert, het doorslikken gemak-
kelijker gmit en do patiënt weer nieor voedsel gebruikt. Of
deze beterschap blijft besUuin, of dat zij sleclits tijdelijk is,
hangt hiervan af, of het litteeken, dat zich govonnd heeft, een
y
I r]
i :
75
strictuur van den oesophagus te weeg zal brengen of niet;
veroorzaakt het litteeken geen strictuur, dan blijft de beter-
schap bestaan, maar volgt een strictuur, dan komen de stoor-
nissen in het doorslikken langzamerhand terug (ge val N°. 3). Deze
stoornissen worden sterker, naarmate het litteeken zich meer
contraheert en ten slotte kan de vernauwing zóó sterk en het
lumen van den oesophagus zóó nauw worden, dat in het geheel
geen voedsel meer door dezen passeeren kan, in welk geval de-
zelfde verschijnselen aanwezig zijn als bij een sterk obstruee-
rend carcinoom van de cardia, welke reeds beschreven zijn.
Wanneer men den patiënt spoedig na het ongeval veel vloei-
stoffen laat drinken, wordt het causticum, dat nog in den
oesophagus is, verdund en weggespoeld, waardoor een verdere
inwerking op den oesophaguswand vermeden wordt; hierom
is het dus raadzaam, don patiënt dadelijk na het ongeluk
veel to laten drinken. Hierna zal men afwachten en dan hangt
het van hetgeen volgt af, welko therapie aangewend moet
worden. Zoolang de patiënt zonder gevaar voldoende voedsel
door kan slikken, is een chirurgisch ingrijpen niet geïndi-
ceerd , maar wordt hot doorslikken door de pijn zóó bemoeie-
lijkt, dat vloeibaar voedsel niet meer in voldoende hoeveelheid
in de maag komt, dan moet op een andere wijze voedsel
worden toegevoerd. Hiervoor is gastrostomie noodig of
jojunostomie, wanneer, zooals in ons geval N°. 9, behalve
de oesophagus ook de nuuig zeer veranderd is, ton einde
den patiënt door een fistel te kunneu voeden. Daar het
in deze gevallen dikwijls voorkomt, dat later een strictuur
ontstiuit en dat men deze door sondeering zonder einde zal
moeten behandelen (waarvoor later), is het, om in het tech-
nische gedeelte te besproken redenen gewenscht, de gastro-
stomie volgens voN Hackeh te doen. De maagfistol kunnen wij
sluiten, wanneer de patiënt weer voldoende voedsel door kan
en mag slikken en het zeker is, dat er geen sterke strictuur
ontstaat. Spoedig zullen wij zien, wanneer do fistel gesloten
mag worden, wanneer er wel een strictuur ontsUuvt.
Daar in vele gevallen in don eersten tijd na het doorslik-
ken van tH3n cuusticum voldoende voedsel door den oesopha-
76
gus passeeren kan, komt het niet vaak voor, dat het aan-
leggen van een maagfistel in het eerste stadium na het ongeval
geschieden moet. Meermalen is dit geïndiceerd in een later sta-
dium, wanneer zoodanige stricturen van den oesophagus ontstaan
zijn, dat het doorslikken van spijzen wordt bemoeilijkt.
De therapie, die wij dan te volgen hebben, hangt af van
den graad der stenose en van de plaats, waar zij gezeten is,
Is de vernauwing niet zeer sterk en kan een bougie door de
strictuur passeeren, dan is een operatie in vele gevallen niet
noodig; de therapie bestaat dan hierin, dat wij de strictuur
wijder tr.achten te maken door het inbrengen van bougies,
waarvoor wij steeds dikkere nemen, of door volgens Dittel
uitgerekte draineerbuizen door de strictuur te brengen.
Voor deze behandeling is het natuurlijk noodig, dat men
een bougie door de strictuur brengen kan. Dit is in vele gevallen
niet mogelijk, zooals bijvoorbeeld, wanneer het kanaal in de
strictuur sterk gebogen verloopt, wat wij bij lange strictu-
ren dikwijls waarnemen, of, wanneer er kleppen in don
oesophagus zijn (geval N°. 6) en ook, wanneer het gestrictu-
reerde deel zeer nauw is. Kan men geen bougie door de stric-
tuur brengen, dan moet een andere behandeling toegepast
worden, die ook geïndiceerd is bij een strictuur, waardoor men
een bougie brengen kan , maar die zoo hardnekkig aan de
dilatatie door bougies weerstand biedt, dat men daardoor geen
voldoende verwijding verkrijgt.
Is een dergelijke strictuur hoog in het halsgedeelte van den
oesophagus gezeten, dan kan men haar volgens GussENUAUËK(llil)
door een gecombineerde interne en externe oesophagotomie of
door sondeering zonder einde verwijden; voor. het laatste is
het noodig, dat wij een opening in den oesophagus onderdo
strictuur maken. Deze sondeering, dio door von IIackeu (130)
aangegeven werd en waarvoor wij het systeem van steeds
dikker wordende buizen of beter nog de in von Eiselsbeho\'s
(132) kliniek gebruikelijke conische buis kunnen gebruiken,
is ook geïndiceerd bij een voor bougies niot doorgankelijke of
hardnekkige, in liDt onder hot halsgedeelte van den oesophagus
gezeten strictuur en voor dezo behandeling is gastrostomie
I.:
iS-i
i i
77
volgens von Hacker\'s methode noodig. Na deze operatie laten
wij den patiënt een hagelkorrel, waaraan een draad bevestigd is,
doorslikken, bevestigen aan het nit den mond komende einde
van dezen draad het dunne eind der conische buis en kunnen
hierna met de sondeering zonder einde begiimen. Is de strictuur
door deze sondeering zoo wijd geworden, dat wij haar, door
bougies van uit den mond in te brengen, verder verwijden
kunnen, dan mag men de maagfistel sluiten.
Behalve door caustica kunnen in den oesophagus nog won-
den ontstaan door scherpe instrumenten, door stomp ge-
weld en door corpora aliena, wanneer deze scherp zijn
en wonden in den oesophagus deden ontstaan of, wanneer zij
den oesophaguswand langen tijd drukten en zoo de oorzaak
van decubitus wwen.
Gastrostomie is bij een dergelijke wond geïndiceerd,
wanneer deze zoodanige slikstoornissen veroorzaakt, dat niet
voldoende voedsel langs den natuurlijken weg in de maag
komen kan en ook wanneer er gevaar bestaat, dat zij door het
doorslikken van spijzen de oorzaak van gevaarlijke secun-
daire veranderingen in den oesophagus wordt. In deze ge-
vallen legt men een maagfistel aan met do bedoeling, om
don patiënt door do fistel to voeden \'en, daar hij hierdoor geen
voedsel moor behoeft door to slikken, wordt prikkeling van
do wond door spijzen vermeden on haar genezing bevorderd.
Wanneer er door oen dergelijke wond oon strictuur van
don oesophagus ontstaan is, moot men dozo op ovoreonkomstigo
wijzo als oen strictuur, veroorzaakt door het doorslikken vaji
een causticum, bohandolon on voor dezo behandeling is soms
gastrostomie noodig. Is do wond genezen on do door
haar ontstane strictuur voldoondo verwijd, dan is do fistel
niot meer noodig on kan mon hiuir sluiton.
78
III. Tumoren van den oesophagus.
De tumoren van den oesophagus kunnen wij verdeden in
1°. maligne en 2°. benigne. De eerste komen meer voor dan de
laatste.
P. Maligne tumoren van den oesophagus.
Van deze worden carcinomen het meest aangetroffen
en deze geven meer dan de andere afwijkingen van den
oesophagus een indicatie tot een operatie aan de maag.
De verschijnselen, die een oesophaguscarcinoom veroorzaakt,
zijn hoofdzakelijk spontaan optredende en langzaam sterker
wordende stoornissen in het doorslikken. Zij zijn bijna geheel
gelijk aan die van een carcinoma cardiac, vooral, wanneer de
tumor in het onderste gedeelte van den oesophagus gezeten is.
Voeren wij, wanneer deze verschijnselen reeds aanwezig zijn,
een oesophagussonde in, dan nemen wij een verhoogden weer-
stand waar en kunnen dan hierdoor bepalen, of het carcinoom
een oesophaguscarcinoom of een carcinoom van do cardia is.
Stuit de sonde bij een normaal groot mensch op eon afstand
van minder dan 40 cM. van de bovenste tandrij op don tumor,
dan is dezo in den oesophagus gezeten en is die afstand groo-
ter dan 40 cNJ., dan kunnen wij een carcinoma cardiae aan-
nemen.
In de ocsophagoscopie hebben wij in sommige gevallen een
hulpmiddel om de diagnose to stellen, vooral, wanneer het
carcinoom reeds ulcereert. Wij zien dan defecten in het slijm-
vlies , dat den tumor bedekt, welke meestal een, met een
roodgrauwen of met een wit vlies bedekten, bodem hebben,
waarop roode granulaties en soms bloemkoolvormige excrecen-
zen zijn. Wanneer do tumor niet ulcereert, zien wij geen karak-
teristiek beeld en ia het meestal niet uit te maken, of wij mot
een carcinoom te doen hebben. Met behulp van den oesopha-
goscoop kunnen wij een stukje uit den tumor uitsnijden en
do diagnose dun door microscopisch onderzoek stellen. In
i •
-ocr page 99-79
de meeste gevallen kunnen wij ook zonder oesophagoscopie
uitmaken of er een carcinoma oesophagi is en in die, waarin
de tumor niet ulcerecrt, komen wij door haar niet verder met
onze diagnose Verder is deze methode van onderzoek, vooral
in die gevallen, waarin stoornissen in het doorslikken aan-
wezig zijn, voor de te volgen therapie van weinig beteekenis
en is zij bovendien nog gevaarlijk en voor den patiënt zeer
onaangenaam, zoodat zij weinig wordt toegepast.
In de meeste gevallen van carcinoma oesophagi treedt de
dood in, doordat de patiënt niet voldoende voedsel meer door-
slikken kan en ten gevolge van carcinoommarasmus. Somtijds
veroorzaakt een ulceerend carcinoom perioesophagitis of een
absces rondom den oesophagus, of pericarditis, zooals in ons ge-
val 14, of pleuritis, zoodat de dood dan als het directe
gevolg van deze secundaire aandoeningen intreden kan, en in
andere gevallen jierforeert het in een bronchus, waarna do
patiënt plotseling kan stikken.
In sommige gevallen kunnen wij een carcinomatouson tumor
van den oesophagus door resectio geheel verwijderen. Ideaal
zou hot zijn, wanneer wij de wondranden van den oesophagus
hierna door primairen nnad zouden kunnen hechten, maar,
daar do patiënten in den regel veel to laat bij don chirurg
komen, zal dit zelden mogelijk zijn en ik geloof niet, dat
or tot heden 66n chirurg in de gelegenheid geweest is, eon
carcinoom van don oesophagus door een dergelijke resectio
weg te nomen. In do meeste gevallen, waarin men eon carci-
noom van don oesophagus door resectio verwijderen kan, is
sluiting van het hierdoor ontstane defect niet mogelijk. Wooger
liechtte men do wondranden van don oesophagus dan aan do
buidwondrandon on in don laatsten tijd hooft men geprobeerd,
den oesophagus dan door oesophagoplastiok to sluiten, waar-
Voor von IIackeh (133) on Nahatii (134) eon dool van do
l>ui(l on GAHiui (135) hot slijmvlies van den pharynx ge-
bruikten. Dozo operaties zijn zoor ingrijpend cn mogen daarom
slechts verricht wordon bij patiënten, dio niot zoor zwak zijn:
5\'\'ijn zij dit wol, dan is het boter, dergelijke operaties niot
to vorrichton.
1
80
Kan men een oesophaguscarcinoom niet door een radicale
operatie verwijderen of mag men dit wegens zwakte van den
patiënt niet doen, dan is een operatie in den regel pas geïn-
diceerd, wanneer de stoornissen in het doorslikken zóó groot
zijn geworden, dat de patiënt niet voldoende voedsel per os
nemen kan. De operaties, die dan in aanmerking komen,
hebben ten doel, den patiënt van den hongerdood te redden
en zijn leven dragelijker te maken. Is een dergelijk carcinoom
in het bovenste gedeelte van den oesophagus gezeten, dan is
oesophagostomie geïndiceerd, wanneer men een oesophagusfistel
onder den tumor aanleggen kan en er geen gevaar bestaat,
dat zij door voortwoekering van het carcinoom gesloten
wordt, terwijl gastrostomie geschieden moet, wanneer het
carcinoom voor het maken van een slokdarmfistel te laag gezeten
is. Door deze fistel kan men den patiënt dan voeden en,
daar deze hierdoor geen spijzen behoeft te slikken, wordt hij
niet meer steeds door regurgiteeren gekweld.
Vroeger paste men een andere palliatieve therapie toe, wan-
neer een carcinoom van den oesophagus dezen sterk vernauwde.
Men trachtte de strictuur dan op dezelfde wijze, als men bij
een cardiacarcinoom deed, te verwijden door er bougies door
te brengen en voedsel door, door de strictuur gebrachte, bui-
zen in de maag te brengen, maar wegens de gevaren en de on-
aangenaamheden, welke aan deze therapie verbonden zijn,
heeft men haar bijna algemeen verlaten en door de zooeven
medegedeelde vervangen.
■i-
•I- I
Van de maligne tumoren komen aan don oesoj)hagus bo-
t||||5 halve carcinomen nog enkele malen sarcomen voor.
,, De verschijnselen, die deze tumoren veroorzaken, zijn in
jiÉ hoofdzaak dezelfde als die der carcinomen van don oesophagus
en de therapie, die wij bij hen toepassen moeten, eveneens.
Zoo het mogelijk is, moeten wij den tumor radicaal verwijde-
ren en wanneer dit niet kan geschieden, is gastrostomie
| ||i of in sommige gevallen oesophagostomie geïndiceerd, wanneer
de tumor sterke stoornissen in het doorslikken veroorzaakt.
-ocr page 101-v..
81
2°. Benigne tumoren van den oesophagus.
Van de benigne tumoren heeft men in den oesophagus
enkele malen fibromen, fibromyomen, myomen en
myXomen waargenomen.
De fibromen ontstaan in den regel aan het bovenste ge-
deelte van den oesophagus, groeien slechts langzaam en wor-
den door de slikbewegingen steeds meer en meer uitgerekt,
waardoor zij dikwijls den poliepvorm krijgen en dan als ge-
steelde poliepen in den oesophagus hangen. Daar zij smal zijn,
langzaam groeien en een gladde oppervlakte hebben, veroor-
zaken zelfs grooto dikwijls geen verschijnselen, zooals in het
goval, dat Minski (13G) mededeelt; zijn patiënt had nooit stoor-
nissen bij het doorslikken gehad, nooit iets bijzonders bemerkt,
totdat plotseling een poliep uit den oesophagus in don mond
kwam te liggen en dozo poliep was zóó groot, dat haar vrije
uiteinde toen tot vóór do tanden reikte.
Hebben dezo tumoren een broedo basis of groeien zij snol,
dan kunnen zij, evenals do carcinomen van don oesophagus, het
doorslikken bemoeilijken en zelfs verhinderen, wat vooral het
goval is, wanneer zij, zooals bij een patiënt van Piciileii (137),
nniltipol voorkomen.
Do behandeling bij dezo gezwellen is in hot algemeen dezelfde,
als dio bij de carcinomen van den oesophagus. Wij zullen trach-
ten , den tumor (e verwijderen; wanneer dit niet mogelijk is
en hot gezwel zoodanige stoornissen in het doorslikken veroor-
zaakt , dat niet voldoende spijzen in do maag komen, dan moeten
wij oen oesophagusfistel aanloggen, indien do tumor hiervoor
hoog genoeg, en gastrostomie doen, wanneer hij voorooso-
phagostomie to laag gezeten is.
IV. DiVKUTIKKLS van den ohsoi\'iiaous.
Dezo divertikels kunnen wij volgons Zbnkbu en von Ziems-
sen (138) verdoelen in pulsio- on tractiedivertikels. Do laatste
G
-ocr page 102-82
zijn voor den chirurg van geen practisch belang, daar zij
slechts zelden zoodanige verschijnselen veroorzaken, dat ge-
neeskundige hulp ingeroepen wordt, terwijl de-eerste eenige
malen een chirurgische behandeling noodig maken.
Een pulsiedivertikel ontstaat, doordat de mucosa van
den oesophagus door een spleet in de spierlagen van den oeso-
phaguswand naar buiten treedt. Hoe deze spleet ontstaat is
in de meeste gevallen onbekend; zij kan aangeboren zijn, het
gevolg zijn van een trauma, van een corpus alienum van
den oesophagus en misschien ontstaat zij soms door uitzet-
ting van bloedvaten van den oesophaguswand op dezelfde
wijze als die, welke Graser(139) ons voor het ontstaan der
spleten van onechte darmdivertikels heeft leeren kennen. Het
deel van de mucosa, dat door deze spleet naar buiten getreden
is, wordt grooter, doordat er spijsdeelen in geraken en kan ten
slotte zoo groot worden, dat het als een zak naast den oeso-
phagus hangt; is deze zak groot geworden, dan kan hij,
wanneer hij gevuld is, den oesophagus drukken en dezen
dan zóó comprimeeren, dat er geen voedsel meer door pas-
seeren kan.
Eenige malen kan men den zak exstirpeeren en soms is
het hiervoor noodig, dat men gastrostomie als vooroperatie
doet, zooals in een geval van Witzel (140). Is de zak geëx-
stirpeerd en de belemmering voor de passage door den oesopha-
gus hierdoor nveggenomen , dan kan men do maagfistel sluiten.
Daar de zak den oesophagus niet drukt, wanneer hij leeg
is, kunnen wij door hem zooveel mogelijk leeg te houden voor-
komen, dat hij den oesophagus comprimeert. In enkele gevallen,
waarin de zak aan het halsgedcelte van don oesophagus gezeten
is, kan dit geschieden door hem dikwijls leeg te drukken en in
andere gevallen door hem meermalen met een maagbuis leeg to
spoelen. Gelukt dit niet, comprimeert hij den oesophagus sterk
en kan hij niet geëxstirpeerd worden, dan moet gastrosto-
mie geschieden, ten einde den patiënt voldoende to kunnón
voeden.
Behalve voor do genoemde, kan een operatie aan do maag
-ocr page 103-83
ook noodig zijn, bij enkele andere afwijkingen van den
oesophagus.
Zoo kan gastrostomie, behalve bij door caustica veroor-
zaakte , ook geïndiceerd zijn bij door andere processen ontstane
stricturen, o. a. bij die, welke het gevolg zijn van scarla-
tina, zooals bij een patiënt van Ehrlich (141), en zoo ook
van luetische en van andere aandoeningen van den oeso-
phagus en zij kan ook geïndiceerd zijn bij aangeboren
atresie van den slokdarm, waarvan Rüdinger (142) ons een
geval mededeelt.
Daar deze afwijkingen slechts zelden voorkomen en de be-
handeling , die zij vereischen overeenkomt met die, welke wij
voor de boven beschreven afwijkingen van den slokdarm aan-
gaven, lijkt het mij overbodig, verder op do besproking dier
behandeling in to gaan.
i
AFWIJKINGEN AAN HET DUODENUM.
Tot de afwijkingen aan het duodenuna, voor welke men
somtijds een operatie aan de maag moet doen, behooren de
zweren van dat orgaan.
De meeste dezer zweren zijn peptische, welke meer bij
mannen dan bij vrouwen en het meest in het horizontale deel van
het duodenum gevonden worden. De meeste ontstaan op de-
zelfde wijze als vele peptische zweren van de maag, namelijk,
doordat een deel der mucosa van het duodenum door circulatie-
stoornissen in de bloedvaten van zijn wand afsterft, waardoor
dat deel gedigereerd wordt door den inhoud van het duode-
num, dat is, de bijna nog niet veranderde zuro maaginhoud,
die dan op het van de mucosa ontbloote deel van den wand
verder inwerkt. De oorzaak dezer circulatiestoornissen kan ge-
legen zijn in. kramp van de spiervezelen der bloedvaten van
het duodenum, die volgens Alvazzi-Delkuate(143) meermalen
door loodvergiftiging ontstaat. Ook heeft men het ontstaan
dezer stoornissen toegeschreven aan embolio in de kleine bloed-
vaten van den duodenumwand, zooals na verbranding van
deelen der huid, en waarschijnlijk mag men het ontstaan van
zweren in het duodenum na verschillende operaties ook aan
embolie toeschrijven (vo.v Eiselsbehg 144).
In velo gevallen veroorzaken deze zweren geon versciiijnsc-
len, terwijl deze in andere heftig zijn. Zij liebben veel over-
eenkomst met die van do ulcera poptica dor nuiag, zoodat het
in de meeste goVallen, waarin men deze verschijnselen waar-
neemt, niet mogelijk is, uit to maken, of men mot ten
I
I
-ocr page 105-85
ulcus pepticum van de maag of met een van het duodenum
te doen heeft, en, omdat ulcera peptica meer in de maag dan
in het duodenum voorkomen, wordt dan bijna nooit aan een
duodenumzweer gedacht en bijna steeds ulcus ventriculi ge-
diagnosticeerd.
Meermalen heeft men perforatie van een dergelijke zweer
in de buikholte gezien, zooals in de gevallen van Béause( 145),
L.\\nderer (157), Roper (147), Darras (148), Larüennais et Le-
vray (149) en in ons geval N". 30. De verschijnselen, die na
haar optreden, zijn dezelfde als die ua perforatie van een
maagulcus.
Bij genezing van het ulcus duodeni blijft een litteeken
achter, dat, evenals het litteeken van een ulcus pylori, stenose
kan veroorzaken. De verschijnselen dezer stenose zijn de-
zelfde, als die van stenosis pylori, wanneer zij voor de papilla
Vatcri gezeten is, zooals in de gevallen van Biermer (150),
Rydygier (151) en Morot(152). Is het duodenum achter dezo
papilla gostenoseerd, dan vloeien gal en pancreassap in do maag
on kan men somtijds, zooals in do gevallen van Wilms (153)
on Rewidzow (154), gal in den maaginhoud aantoonon.
Do chirurgische therapie bij het ulcus pepticum duodeni,
die mon eerst mag toepassen, waiincor het door interne the-
rapie niot geneest, bestaat hierin, dat mon hot ulcus zoo
mogelijk door excisio verwijden. Hierdoor wordt tevens oen
carcinoma duodeni weggenomen, wannoor dit zich reeds oj) hot
ulcus ontwikkeld hooft, on het govaar vermeden, dat zich
lator een carcinoom op het ulcus ontwikkelt. In sonnnigo
gevallen hoeft men gastro-ontorostomio gedaan, mot do
bedoeling om voortdurende prikkeling van hot ulcus door maag-
inhoud to voorkomen en hierdoor meermalen genezing verkre-
gen ; ton einde dezo genezing to bevorderen, wilde Doye.\\ (155) na
dezo ga.Mtro-cnterostcmiio het deel van het duodenum, waarin
do zwoor gezeten is, uitschakelen, door het duodonum vóór
het ulcus door tc snijden en do beide hierdoor verkregen ope-
ningen dicht tc naaien.
Is hot ulcus duodeni geperforeerd, dan moet mon do ope-
ning sluiten, waarvoor het aan to bevolen is, het ulcus
86
zelf te excideeren. In de meeste gevallen, waarin men dit deed,
mocht de therapie niet helpen en stierven de patiënten ten
gevolge van de peritonitis, terwijl men het leven slechts in
enkele gevallen door hechting van de wondranden heeft kun-
nen redden (Dean 156). Soms is de rand der opening zoo ver-
anderd, dat men deze niet door naad sluiten kan; dan kan\'
men probeeren haar te sluiten door andere in de buikholte
gelegen organen er voor te hechten en zoo gelukte het Lan-
DERER (157, 146), een door perforatie van een ulcus duodeni
ontstane opening te sluiten door deelen van de maag, van
het net en van het colon voor haar heen aan het duodenum
vast te hechten; zijn patiënt herstelde na deze operatie.
Stenose van het duodenum kan, behalve als gevolg van
retractie van litteekenweefsel van een ulcus duodeni, ook a a n-
geboren voorkomen, zooals in de gevallen van Michel (158) en
Hashimoto (159). Verder kan zij nog veroorzaakt zijn door een
tumor van het duodenum, zooals in de gevallen van Leddeh-
hose (160), Reiche (161) en Baillet (162) of door corpora
aliena duodeni, die meestal galsteenen zijn, welke na ver-
groeiing der galblaas met het duodenum, hierin gedrongen
zijn en het lumen van het duodenum verstoppen, zooals bij
de patiënten van Herz (163), Rehn (164) en Schede (165).
In sommige gevallen van stenose van het duodenum is hot
gelukt, de oorzaak der stenose weg to nemen, zooals in hot
geval van Schede (165). Wanneer dit niet geschieden kan, is
gastro-enterostomie geïndiceerd om er voor te zorgen, dat
de maaginhoud verder in de darmen kan komen; hierna
zag men de stenoseverschijnselen verdwijnen (Ryüygier 151,
Rehn 164) on soms genezing volgen, zooals bij do patiönten
van Ledderhose(160) en Rewidzow (154).
Enkele malen komen nog andere afwijkingen van het
duodenum voor, die een operatie ajin do maag noodig zoudon
kunnen maken, zooals tuberculeuse zworen, well>o
Claude (313) in het duodenum zag. Deze zijn echter zeldzaam
on daarom voor tien chirurg van weinig praktisch bolang.
AFWIJKINGEN AAN ANDERE ORGANEN.
In de vorige bladzijden hebben wij hoofdzakelijk gesproken
over primaire afwijkingen van de maag, van den oesophagus
en van het duodenum, dio een operatie aan de maag noodig
kunnen maken. Enkele malen wezen wij or op, dat afwijkingen,
welke in andere als deze organen ontstaan zijn, indicatie tot
een maagoperatie kunnen geven, doordat zij secundaire
veranderingen in de maag te weeg brengen.
Dit doen vooral dis carcinomen en de sarcomen van
dicht bij de maag gelegen organen, die, wanneer zij op do
maag voortgewoekerd zijn, stenose in dit orgaan kunnen
veroorzaken. Kan mon dan do oorzaak der stenose zelf niet
wegnemen, dan is het noodig, dat een operatie geschiedt,
waardoor er voor gezorgd wordt, dat de maaginhoud in de
darmen kan geraken; zoo moesten wij in onze gevallen N®«-
82 en 1)5 gastro-enterostomio doen wegens carcinoom
der galblaas, dat op do maag voortgewoekerd was en pylorus-
stonose veroorzaakte.
Ook kan ontsteking van oen dicht bij de maag gelegen
orgaan stenose van do maag ton gevolge hebben, wanneer er
door dczo ontsteking vergroeiingen van dat orgaan mot do maag
ontstaan zijn on deze deelen hiervan verplaatsen of, wanneer
de ontsteking op de maag overgaat; vooral is dit het geval,
wanneer hot ontstekingsproces dicht bij den pylorus zetelt.
Ook in dezo gevallen is gastro-enterostomio geïndiceerd,
wanneer men de oor/aak der stenose niet weg kan nemen.
Een afzonderlijke plaats onder dezo afwijkingen nomen de
-ocr page 108-88
sarcomen van andere organen in, omdat deze langs me ta-
statischen weg secundaire sarcomen van de maag kunnen
doen ontstaan, zooals in het geval van Kundrat (110), waar
het primaire sarcoom aan den hals en zooals in de gevallen
van Bëgk(III) en Pawlowski (166), in welke de primaire sar-
comen in het coecum gezeten waren. Wanneer men deze se-
cundaire sarcomen verwijderen wil, moet resectie van een
deel van den maagwand geschieden en wanneer het secundaire
sarcoom, zooals bij den patiënt van Pawlowski(166) op den
pylorus drukt, dezen stenoseert en het niet verwijderd kan
worden, dan kan het indicatie geven tot gastro-enterpstomie.
Ook kan resectie van een deel van den maagwand noo-
dig zijn, wanneer men een tumor van een in de nabijheid van
de maag gelegen orgaan exstirpeeren wil en hij met de maag
vergroeid is, zooals in het geval van Czerny (109), die een
deel van den maagwand reseceeren moest om een sarcoom van
het omentum majus, dat met het colon en met do mtuig
vergroeid was, te kunnen verwijderen.
Behalve door secundaire veranderingen van de maag, kan
men ook door secundaire veranderingen van den
oesophagus genoodzaakt zijn om eon operatio aan do majvg
te verrichten. Wordt bijvoorbeeld de oesophagus sterk gecom-
primeerd door een pharynxcarcinoom of is dit zoo ver op den
oesophagus voortgewoekerd , dat do patiönt niot meer voldoende
voedsel doorslikken kan, dan kan gastrostomie om dezelfde
redenen als bij een primair carcinoom van den oesophagus geïn-
diceerd zijn, wanneer do tumor niot radikaal to verwijderen is.
Eveneens kan eon operatio aan de maag noodig zijn bij
secundaire afwijkingen van hot duodonum. Zoo
moest CzEiiNY(107) gastro-ontorostomio vorrichtonin eon
geval, wiuirin het duodenum door een ontstekingsprocos van
de galblaas dichtgedrukt was, on dezelfde operatio werd gedaan
bij don patiënt van Wilms (153), bij wien stenosis duodoiii
veroorzaakt werd door oen carcinoom van hot pancreas.
!Si
I
,1 j.
■\'ii
li. ■ i
■ ^ - \' - -----------------------m^ifk^k\'i\'-i -/r.
\' ■ \' ^ W > ; - ■
1
Vi- •
l
rx- -
a
•s -.f
•( , f
|
■■ | |
|
i | |
|
< |
Irfi
Tecliniek der operatics aan do maai;.
-ocr page 112-m
\'M
In dit deel wordt de techniek der verschillende methoden
der operaties aan de maag beschreven en besproken. Bij deze
beschrijving worden de oorspronkelijke aangiften zooveel mo-
gelijk weergegeven en bij de bespreking der verschillende
methoden, zijn de in het derde deel beschreven ziektegevallen
telkens, als bewijzen en als voorbeelden voor het bij deze be-
spreking medegedeelde, aangehaald.
Het leek mij gewenscht, voordat ik tot deze beschrijving
overging, eerst enkele mededeelingen te doen over eenige
algemeene aangelegenheden bij de maagoperaties, zooals over
desinfectie en anaesthesie, die mij voor de maagchirurgie van
zooveel belang leken, dat ik meende, ze niet geheel onbe-
s{)roken te mogen laten.
bï.t • V
if
v\' V jr-, tr , ■ \' Î-..\':*- ■ \' r, \'
ALGEMEENE MAATREGELEN TEGEN INFECTIE.
Zooals bij alle operaties is het ook bij die aan de maag
noodig, dat wij zooveel mogelijk maatregelen tegen infectie
nemen. Het lokaal, waarin geopereerd wordt, de patiënt, de
operateur en de assistenten moeten zooveel mogelijk vrij van
infectiekiemen zijn en evenzoo de instrumenten, het naai- en
sponsmateriaal, de Verbandstoffen en verder al hetgeen, dat
direct of indirect met de wonden in aanraking komt.
I. Lokaal. Voorbereiding van patuïnt. Desinfectie
van operateur en assistenten.
Het lokaal moet vrij van infectiekiemen zijn, omdat dezo,
wanneer zij daarin aanwezig zijn, opgowerveld kunnen worden,
hierdoor op do wond kunnen geraken en aldus wondinfectie
kunnen veroorzaken (Flügge 168, Neisser 169).
Het ligt buiten de bedoelingen van dit werk, om al de
methoden, dio men aangegeven heeft voor do desinfectie
van patiënt, operatour en assistenten te bespreken, daar
vele dezer spoedig, nadat zij aanbevolen waren, weer verla-
ten werden on daar het mot vele andere wel ovenzoo zal gaan.
Het telkens weer voorstellen van nieuwe methoden, hetwelk
tegenwoordig bijna mode geworden is, bewijst slechts, dat er
een zenuwachtige onzekerheid is, en de resultaten dezer nieuwe
methoden zijn niet boter dan van dio, welke men na do onder-
96
zoekingeu van Fürbringer (i70) bijna algemeen aangenomen
heeft. Het is niet goed, telkens van desinfectiemethode te
veranderen, zooals sommige chirurgen doen, maar beter om
zoo lang bij de op de onderzoekingen van Fürbringer steu-
nende methode te blijven, tótdat er een andere gevonden is,
waarvan wij de zekere bewijzen hebben, dat zij werkelijk betere
resultaten dan deze geeft. Met recht mogen wij dit zeggen, omdat
de resultaten, die wij bij onze 100 maagoperaties van deze
methode zagen, bevredigend zijn en zeker niet slechter dan
die, welke anderen door andere desinfectiemethoden verkregen.
Voor de desinfectie van den patiënt is het noodig, dat hij
meermalen baadt en zich dan zorgvuldig reinigt. Dat gedeelte
van den buikwand, waar men de buiksnede maken zal, en de
omgeving daarvan moeten geschoren en daarna gedesinfecteerd
worden, door ze eerst met heet water en zeep nauwkeurig te
wasschen, daarna met alcohol, waarvoor sommigen (Bunge en
Franz 171) alcohol van 96"/(, en anderen minder sterken,
bijvoorbeeld van 70"/^ (Mikulicz 172) noodig achten, en ten slotte
met een sublimaatoplossing. Het is wenschelijk. hierna in alcohol
gedrenkte compressen op de gereinigde deelen te leggen.
Door proeven is het gebleken, dat men door deze des-
infectie de oppervlakkige lagen der huid wel kiemvrij kan
maken, maar de diepere niet. Door alcohol van 96"/(, te nemen,
kan men volgens Bunge en Franz (171) het aantal bacte-
riën in die diepere lagen wel verminderen, maar het gelukt
volgens hen nooit, de huid op deze manier volkomen ste-
riel te krijgen. Waarschijnlijk wordt een gedeelte van de in
de diepere lagen der huid gelegen bacteriën nog gedood, door
een IO^Iq oplossing van jodoform in zwavelaether over de
huid te gieten en misschien gelukt dit nog beter, door een
gasvormig desinficiens op die bacteriën in te laten werken,
welk laatste Landerer (173) doet, door 24—48 uur vóór de
operatie in een 2"/o oplossing van formaline gedrenkte com-
pressen op de huid te leggen en deze eenige malen door versehe
te vervangen; hierdoor zou hij in 85"/o der gevallen, waarin
hij dit deed steriliteit der huid verkregen hebben.
Bestaat er een maagfistel, dan kan men zelfs de oppervlak-
-ocr page 117-97
kige lagen van den buikwand in de naaste omgeving der
fistelopening niet steriel maken. Moeten wij een maagfistel
door een operatie sluiten en is er een eczeem om de fistel-
opening ontstaan, dan zullen wij trachten dit te genezen,
voordat wij tot de operatie overgaan. Dat wij, wanneer de
patiënt infectieuse wonden, furunkels of acnepuisten heeft
en er geen dringende indicatie tot een operatie is, met ope-
reeren wachten, totdat deze genezen zijn, spreekt van zelf.
De maag en de darmen moeten gedurende die operaties, waar-
bij de maag- en de darmholte geopend worden, zooveel mogelijk
leeg zijn, opdat er gedurende den tijd, dat die holten open zijn,
geen maag- of darminhoud in de buikholte vloeien kan. Hier-
toe geeft men gedurende eenige dagen voor de operatie laxan-
tia of, zoo er stenose in de maag is, lavementen en krijgt de
patiënt slechts voedsel, dat weinig faeces vormt. Wanneer er
geen contraindicatie bestaat, moet de maag meermalen met
lauw water schoongespoeld en uitgeheveld worden. Niet altijd
gelukt het, den geheelen maaginhoud uit te hevelen (von
Hacker 174), bijvoorbeeld wanneer wij met een zandloopermaag
te doen hebben; bij deze kan het gemakkelijk voorkomen, dat
de maagsonde niet tot in het pylorusgedeelte van de maag
geraakt, zoodat hierin maaginhoud staan blijft. De maag
zullen wij niet spoelen, wanneer er, zooals soms bij verwon-
dingen , zweren en carcinoom, gevaar is, dat er door de sonde
of door het persen van den patiënt gedurende do spoeling
perforatio ontstaat; zoo werd de maag in ons geval N®. G7
uit vrees voor perforatie niet gespoeld en bij de obductie
bleek, dat hier goed gedaan was, door die spoeling achterwege
te laten. Eveneens zullen wij de maag niet spoelen, wanneer
er zweren in zijn en er kans bestaat, dat er door do spoeling
een bloeding uit een maagzweer zal ontstaan (onze gevallen
Nos. 82 en 91).
Opdat er geen infectiekiemen in do wond gebracht worden
door den operatour en door diegenen, welko meer direct met
de wond in aanraking komen, is hot noodig, dat zij hunne
armen en handen zooveel mogelijk kiemvrij maken, wat men
na de onderzoekingen van Fürbringer (170) bijna algemeen
98
doet, door ze eerst nauwkeurig met heet water en zeep, dan
met alcohol, waarvoor sommigen weer sterken en anderen
slappen alkohol nemen, en ten slotte met sublimaat te wasschen.
Ten einde infectiekiemen, die niettegenstaande deze reini-
ging nog op de handen zijn blijven zitten en die, welke
niet uit de diepere lagen van de huid der handen verwijderd
zijn, van de wond af te houden, heeft Mikulicz (175) aange-
raden, gesteriliseerde garen handschoenen aan te trekken,
wat Halsted (170) vroeger bij infectieuse wouden had gedaan.
Sommigen gebruiken die handschoenen, terwijl anderen het
niet doen, of omdat zij gelooven, dat het gevaar voor wond-
infectie hierdoor niet verminderd wordt (Perthes 177), of om-
dat zij meenen, dat dit gevaar daardoor vermeerderd wordt
(Döderlein 178), óf omdat zij vinden, dat die handschoenen
het opereeren bemoeilijken. Beter dan garen vermijden imper-
meabele handschoenen, dat bacteriën van de hand in de wond
komen (Friedrich 179, Wölfler 180); tot heden is men er ech-
ter nog niet in geslaagd, dergelijke voor chirurgische doel-
einden geschikte handschoenen, deugdzaam en goedkoop te
maken, zoodat zij nog weinig gebruikt worden en verder zijn
impermeabele handschoenen waarschijnlijk slecht voor de
handen van den chirurg. Dat operateur en assistenten gesteri-
liseerde jassen met nauw om de polsen sluitende mouwen
aantrekken, is natuurlijk.
Mikulicz (175) acht het noodig, dat de operateur en de as-
sistenten nog een sterielen band voor den mond binden, ten einde
te verhinderen, ^at door het spreken gedurende de operatie
infectiekiemen uit den mond in de wond geraken. Hij gebruikt
dezen band steeds bij zijne operaties, maar heeft hierin weinig
navolging gevonden, daar de meeste chirurgen het gebruik
van dergelijke banden overbodig achten (Garré 181).
99
II. Instrumenten. Naai-, spons- en verbandmateriaal.
De instrumenten, die zooveel mogelijk van metaal moeten
zijn, worden gesteriliseerd door ze in kokend water te leggen
en gedurende minstens 5 minuten daarin te laten liggen,
waarna zij, zooals uit proeven van Sghimmelbüsgh (182) gebleken
is, kiemvrij zijn. De desinfecteerende kracht van dat water
wordt nog verhoogd door er soda aan toe te voegen, waarvan
slechts zooveel noodig is, dat de oplossing Vj^ daarvan bevat.
Als naai- en onderbindingsmateriaal wordt bij maagoperaties
bijna uitsluitend zijde of catgut gebruikt. Wanneer men zijde
gebruikt, is het mogelijk, dat er zich later aan de achter-
gebleven suturen en ligaturen bacteriën uit de lymph- en
bloedcirculatie vastzetten en dan ettering veroorzaken. Ge-
bruikt men catgut, dan is deze oorzaak voor ettering uitge-
sloten, daar catgut in het lichaam geresorbeerd wordt, maar
de verschillende methoden, dio men aangegeven heeft om
het te steriliseeren en waarvan die van Saul(183) en Hof-
meister (184) nog het meest toegepast worden, zijn omslachtig
en niet vertrouwbaar. In zijde hebben wij een goed on-
derbindings- en naaimateriaal, dat wij in kokend water ge-
makkelijk steriliseeren kunnen; dit is vooral het geval, wan-
neer men het los opwikkelt en zóó, dat elke draad apart
uitgekookt wordt, waarvoor dc ramen van Iiile (185) zeer
geschikt zijn; bijna algemeen wordt zijde gebruikt. Sommigen
achten het noodig, do reeds gesteriliseerde zijde vóór het
gebruik nog met een desinfecteerende stof to laten doortrekken,
en doen dit door sublimaat, carbol, jodoform en andore des-
inficientia; deze stóffen zouden do bacteriën, dio zich aan de
ligaturen on suturen vastzetten, zwakker maken of dooden.
Voor sponsen en compresson zijn samengevouwen stukken
krulgaas aan te bevelen, welko, opdat er geen, rafels van in de
buikholte geraken, gezoomd moeten zijn. Zij worden, gepakt
in SciiiMMELBUscii\'scho bussen, het best in stroomenden damp
van kokend water gesteriliseerd en aan to bevelen is het om zo
gedurende de operatie mot steriele tangen aan to laten geven
100
(Prutz 186). Die sponsen, waarmede men de wondranden van
de geopende maag en darm afsponst, mag men, nadat dit
geschied is, niet meer gebruiken; gebruikt men ze hierna nog
eens, dan bestaat groot gevaar, dat die weefsels, welke men
er later mee aanraakt, geïnfecteerd worden, omdat die spon-
sen door darminhoud onzuiver geworden zijn.
Bij operaties in de buikholte, dus ook bij die aan de maag,
is het noodig, dat het aantal sponsen vóór de operatie bepaald en
aan het einde der operatie vergeleken wordt met het aantal
wel en niet gebruikte sponsen, om na\' te kunnen gaan of zij
alle aanwezig zijn. Het is namelijk meermalen gebeurd, dat
er door het manipuleeren in de buikholte een spons tusschen
de ingewanden viel, zonder dat iemand het bemerkte en dat
deze, omdat men de sponsen vooraf niet geteld had, in de
buikholte achterbleef, waardoor de patiënt dan stierf. Door het
aantal sponsen aan het einde der operatie te vergelijken met
dat, wat vóór de operatie aanwezig was, weet men, of er
eenige ontbreken. Ontbreekt er een en is deze nergens te
vinden, dan moet in de buikholte gezocht worden, waartoe
men deze, als zij reeds gesloten is, weer openen moet; reeds
meermalen heeft men dan de vermiste spons hierin gevonden
en aldus het leven van den patiënt gered. Door aan elke spons
een langen draad met een balletje te bevestigen, kan men het
voor een groot deel voorkomen, dat er een ongemerkt in de
buikholte geraakt.
Ook voor het verband wordt hetzelfde en op dezelfde wijze
gesteriliseerd krulgaas gebruikt, dat men het best doorkleef-
pleisterstrooken en door een ScuLTET\'sch sluitlaken op de buik-
wond bevestigt.
Er wordt wel geen maagoperatie gedaan, zonder dat men
een der middelen, die wij hebben, om den patiënt de aan
een operatie verbonden pijn weg te nemen of te verminderen,
toepast.
Men kan deze pijn wegnemen door den patiënt te narcoti-
seeren, waarvoor het meest chloroform, aether, mengsels van
deze, en mengsels van deze met alcohol (mengsel van Bill-
hotu) gebruikt worden , en verder heeft mon in den laatsten tijd
getracht, maagoperaties door de infiltratieanaesthesio, of boter
gezegd analgesie (llackenünugu 187), volgons Sculeicu (188)
pijnloos te maken.
Sommige chirurgen verkiezen de algemeene anaesthesie door
do narcose en andero de lokale volgens Schleich. De voor-
standers der laatste geven als een voordeel, dat zij bovon de
eersto heeft, op, dat or bij haar geen govaar bestaat voor
eon primairon narcosedood en voor collaps na de narcose,
wat de voorstanders van do anaesthesie door narcose natuur-
lijk too mooton geven. Als twoedo voordeel van de lokale
anaesthesie geven zij op, dat bij deze niet zooveel govaar be-
staat voor bronchitis en voor pneumonie, maar dit voordeel
wordt toch zekor wel eon beetje te hoog geschat. Het aantal
gevallen van bronchitis, ontstaan ten gevolge van do narcose,
is zoo groot niet, wanneer goed genarcotiseerd wordt en vorder
mag mon de oorzaak van bronchitis niot in allo gevallen, waarin
zij na eon maagoperatie in narcose ontstond, in de narcose zoe-
ken. In volo gevallen moet zij gezocht worden in do pijn, dio
102
de patiënten na de operaties bij eiken hoeststoot aan de buik-
wonden hebben, waardoor zij niet vrij hoesten, maar dit
onderdrukken, waarvan slechte long ventilatie en onvoldoende
expectoratie de gevolgen zijn en waardoor bronchitis ontstaat.
Vermoedelijk hebben de voorstanders van de lokale anaesthesie
hierop te weinig gelet en in te veel gevallen, waarin de bron-
chitis na een maagoperatie onder chloroformnarcose ontstond,
de oorzaak hiervoor gezocht in de chloroform en in te weinig
gevallen in de pijn na de operatie, welke door geen, gedurende
de operatie aangewend, anaestheticum wordt weggenomen.
Het is zelfs mogelijk, dat bronchitis ontstaat als gevolg van
de lokale anaesthesie zelf en wel, doordat de patiënt gedurende
een operatie onder deze anaesthesie door pijn en angst niet
voldoende respireert, waardoor er slijm in zijn luchtwegen
vloeit. Men heeft dan ook dikwijls na maagoperaties onder de
lokale anaesthesie volgens Sciileich bronchitis waargenomen,
waarvan Gottstein (189) ons gevallen mededeelt en die wij
ook zagen bij onze patiënten Nos- 69 en 95.
Dat de operaties onder ScHLEicu\'sche analgesie werkelijk pijn-
loos zijn, zooals sommige chirurgen beweren, berust waarschijn-
lijk op een vergissing. Misschien kan men de huidsnede en die
door de diepere lagen van den buikwand pijnloos maken,
maar de pijn, veroorzaakt door het aanpakken van het pori-
toneum en het trekken aan de ingewanden, kan men door
haar niet wegnemen. Bij onze gevallen, waar het om bijzon-
dere redenen beter was geen algemeene narcose toe te passen, en
de operaties onder- SciiLEicH\'sche anaesthesie geschiedden, bleek
dit altijd duidelijk; in de gevallen Nos. 14^ 35 en 63, waarin
dc operaties onder ScnLEicn\'sche anaesthesie waren begonnen,
moest men zelfs tot de narcose overgaan, omdat do patiën-
ten zulke pijnen hadden en hierdoor zoo spartelden, dat ver-
der opereeren onder locale anaesthesie (?) niet raadzaam was.
Toen eens een chirurg aan een anderen vertelde, dat hij
juist een gastro-enterostomio onder ScHLEicu\'sche anaesthesie
gedaan had en de patiënt gedurende de operatie geen pijn
had gehad, vroeg de laatste aan den patiënt, of het mis-
schien toch een beetje pijn had gedaan, waarop deze ant-
103
woordde: „Vreeselijk, maar ik heb het uit moeten houden".
Ik denk, dat het wel bij meer gevallen, waarin de operatie onder
ScHLEica\'sche anaesthesie geschiedde, zoo gegaan is, dat de opera-
teur meer tevreden was over de anaesthesie dan de patiënt en dat
die gevallen, waarin de patiënt gedurende de operatie onder locale
anaesthesie van pijn smeekt: „Och, maakt me toch maar weg",
dikwijls te spoedig vergeten zijn. Ook in het feit, dat de ope-
rateur en de omstanders den patiënt gedurende een operatie
onder deze anaesthesie dikwijls moed in moeten spreken als
door: „Het is spoedig alles voorbij", vindt men een bewijs, dat
de pijn niet zoo gering is, als sommige chirurgen hopen.
Verder moeten wij er om deuken, dat menigeen het niet
aangenaam vindt, om zich den buik bij volle bewustzijn open te
laten snijden, en wij hebben zeker ook te letten op den psy-
chischen indruk, die de operatie, waarvan de patiënt, zoo hij
niet genarcotiseerd is, veel ziet, op hem maakt.
In het spannen, persen en bewegen, dat de patiënt uit
angst en pijn gedurende een maagoperatie onder locale anae-
sthesie doet, is een gevaar verscholen. Het kan hierdoor ge-
beuren, dat het vasthouden van de maag en het aanleggen
der naden bemoeilijkt wordt, minder goed geschieden kan on
dat hierdoor maaginhoud in de buikholte komt. Verder duurt
een operatie langer, wanneer zij onder lokale anaesthesie dan
wanneer zij in narcose geschiedt, zoodat het gevaar voor infectie
bij een maagoperatie onder de eerste anaesthesie grooter is,
dan bij dezelfde operatie onder de laatste. Waarschijnlijk zijn
deze aan de lokale anaesthesie verbonden gevaren minstens even
groot als het gevaar, dat do patiënt den narcosedood sterven zal.
Principiëel alle maagoperaties onder algemeene narcose te
doen, is even slecht, als dat men ze allo onder lokalo anae-
stiiesie doet; men moet individualisooren. Het best schijnt het,
maagoperatics zooveel mogelijk in narcose te doen en ze
slechts in dio gevallen onder ScHLEicn\'sche anaesthesie to verrich-
ten , waarin do patiönten zeer zwak zijn of, wanneer er door niet
gecompenseerde hartgebrekon of door andere afwijkingen een
contraindicatio tegen narcose bestaat.
Of men in do gevallen, waarin men narcotiseeren zal, chlo-
-ocr page 124-1Ü4
roform, aether, een mengsel van deze of het mengsel van
Billroth gebruiken moet, hangt weer van andere omstandig-
heden af. Zoo zal men bij afwijkingen in de longen alleen
chloroform nemen en aether vermijden.
Of het aanbeveling verdient, om bij de lokale anaesthesie
volgens Schleich de cocaïne der infiltratievloeistof, zooals
Braun (190) aanbeval, te vervangen door eucaïne-jJ, is nog
niet uitgemaakt.
TECHNIEK DER OPERATIES AAN DE MAAG.
I. Openen en sluiten van de buikholte.
Bij bijna alle operaties aan de maag is het noodig, dat de
buikholte geopend wordt; voor de sluiting van nauwe maag-
fistels behoeft dit, zooals wij in het eerste deel gezien hebben, niet.
Bij sommige operaties aan de maag is de richting der buik-
snede en de lijn, volgens welke de buikholte geopend moot
worden, aangegeven. Zoo is dit het geval, wanneer wij haar
moeten openen om een maagfistel to exstirpeeren; wij omsnij-
don dan de buitenste opening der fistel en openen de buikholte
volgons deze snede. Evenzoo is de richting van de buiksncde
bepaald, wanneer een gastrostomie typisch volgens een der
hiervoor aangegeven methodes gemaakt zal worden; wij ope-
nen de buikholte dan, zooals bij dio methode aangegeven is.
Moet voor een verwonding van de maag, waarbij tevens do
buikholte geopend is, een operatie aan dit orgaan geschieden,
dan hangt het van de grootte on van do plaats dor buik-
wond en van do plaats, waar de maag verwond is, af, of wij
do buikholte van uit de reeds aanwezige wond verder zullon
openon, of dat wij nog op een andere plaats een opening in
die holte zullen maken. Is bijvoorbeeld een voorworp links
door den buikwand heengedrongen, hier in dezen wand een
kleino opening ontstaan en het rechter gedeelte der maag ver-
wond, zoodat wij dit gemakkelijk moeten kunnen bereiken,
dan is het minder gewonacht om do buikholte van de reeds
lUG
bestaande wond uit in den buikwand links te openen, daar
wij dan een te groote wond moeten maken, of, zoo wij dit
niet willen, te ver verwijderd zijn van de plaats, waar de
maagwond is. In dergelijke gevallen is het beter, deu buik-
wand meer in de nabijheid van de maagwond door te snijden,
terwijl wij, wanneer de buikwond tamelijk groot is en de
maagwond vlak achter de opening in den buikwand ligt, liefst
geen tweede opening maken, maar de buikholte, zoo het noo-
dig is, van uit de reeds bestaande opening verder openen.
Bij de meeste maagoperaties is men niet zoo zeer aan
een bepaalde richting en plaats van de buiksnede gebon-
den. Billrotu (191) maakte deze snede bij zijn eerste pylorus-
resecties in de pylorusstreek en wel in schuinsche richting, maar
nadat hij bemerkt had, dat men in de meeste gevallen ook
door de buikholte in de linea alba te openen, ruimen toegang
tot de maag verkrijgt, deed hij bij zijne latere maagoperaties
de laparotomie, zoo het mogelijk was, in de linea alba, wat
thans door de meeste operateurs bij de meeste maagoperaties
wordt gedaan.
Aan buiksneden in schuinsche richting en aan die, welke
evenwijdig aan de linea alba verloopen, is een groot nadeel ver-
bonden. Men snijdt hierbij de zenuwen door, die de mediaan van
deze sneden gelegen spierdeelen enerveeren, zoodat verlam-
ming van deze spierdeelen ontstaat; hierdoor wordt het ont-
staan van buikbreuken bevordert, wat volgens Kocueu (45)
komt, doordat de verlamde spierdeelen geen voldoenden weer-
stand aan den druk in de buikholte kunnen bieden. Assmy (192)
toonde door proeven aan, dat bij buiksneden, die niet even-
wijdig aan de, de buikspieren enerveerende, intercostaalze-
nuwen gemaakt worden, dat is dus bij die, welke scjtiuins of
evenwijdig aan de linea alba verloopen en waarbij die zenu-
wen dus doorgesneden worden, niet alleen verlamming, maar
ook atrophie der mediaal van de snede gelegen spierdeelen
optreedt, waarin nog een oorzaak voor het ontstaan van buik-
herniën gelegen is. Hieruit volgt, dat het te verkiezen is,
de buiksneden in de linea alba of loodrecht op deze to maken.
De buiksnede loodrecht op de linea alba heeft in do meesto
107
gevallen niets voor boven die in deze linea; zij gaat door dikkere
weefsellagen als de laatste en veroorzaakt daarom meer bloe-
ding dan deze, zoodat de vertikale laparotomie in de linea alba
het meest bij maagoperaties te verkiezen is.
Het sluiten van de buikholte geschiedt door hechting der
buikwondranden. Dit gaat het gemakkelijkst en is het spoedigst
gedaan door den zoogenaamden enkelvoudigen buiknaad, waar-
bij men slechts één rij hechtingen aanlegt, die aan weers-
kanten der wond door de geheele dikte van den buikwand
gevoerd en hierna geknoopt worden. Men ziet echter dikwijls
buikherniën na deze hechting ontstaan; niet alleen is dit het
geval, wanneer er. wondettering ontstond, maar ook, wanneer
het wondverloop ideaal was. Minder gevaar hiervoor is er,
wanneer men voor de hechting der buik wondrand en gebruik
maakt van de z. g. Weener methode (Hansy und Knaüer 193),
waarbij men de verschillende lagen van den buikwand afzon-
derlijk hecht en waarom men haar étagenaad noemt. Wanneer
de buikwond volgens deze methode , waarbij men vooral op
een nauwkeurige vereeniging van de randen der fascie te letten
heeft (Olshausen 194), gehecht is, ziet men bij een genezing
per primam zelden een buikbreuk ontstaan, terwijl de buik-
breuken, welke na dezen naad ontstaan, kleiner zijn dan die
na den enkelvoudigen. Om deze redenen worden laparotomie-
wonden door de meeste chirurgen en gynaecologen door don
étagenaad gesloten. In vele gevallen is het niet noodig dezen
naad te gebruiken en kunnen wij even goed met den enkel-
voudigen volstaan, namelijk dan, wanneer de levensduur van
den patiënt na de operatie to kort is voor het ontstaan van
een buikbreuk, zooals bij de gastro-enterostomieën, dio wegens
carcinoom worden gedaan.
11. Algemeene opmerkingen hu de techniek der maagoperaties.
Voor het welslagen van maagoperaties is het dus, zooals
wij reeds zagen, noodig, dat wij zooveel mogelijk maatregelen
lÜb
tegen infectie nemen, dat wij infectiekiemen zoo ver mogelijk
van de wond verwijderd houden. Het gelukt ons dan in de
meeste gevallen, een normaal ziekte- en wondverloop te ver-
krijgen, maar toch komt het enkele malen voor, dat wij ver-
schijnselen van peritonitis waarnemen, soms dat de patiënt
aan peritonitis sterft en soms zien wij meer of minder uitge-
breide wondettering, roodheid om de draden of andere afwij-
kingen, waarvan de oorzaak in infectie gelegen is, en dit,
niettegenstaande wij bij deze patiënten op dezelfde wijze als
bij die, bij welke alles gunstig verliep, tegen infectie waakten.
Aseptisch opereeren is in de meeste gevallen, ook al hebben
wij alle voorzorgsmaatregelen tegen infectie in achtgenomen,
niet mogelijk, omdat er bij bijna elke maagoperatie bacteriën
in de wond en in de buikholte komen. Of deze bacteriën nu
ettering zullen veroorzaken of niet, hangt van verschillende
omstandigheden af. Zoo is het natuurlijk van het aantal en
van de virulentie dier bacteriën afhankelijk. Een andere oor-
zaak voor het wel of niet ontstaan van ettering is gelegen in
de mindere^ of meerdere resistentie van den patiënt; is deze
zwak, dan zal eerder een ettering onstaan, dan wanneer hij
sterk is. Hierom moeten wij er vóór de operatie voor zorgen,
dat de patiënt zooveel mogelijk zijne krachten behoudt, of,
zoo het mogelijk is, zullen wij zijne krachten vermeerderen;
gedurende de operatie hebben wij er op te letten, dat die
krachten niet meer dan onvermijdelijk verminderen, wat wij
doen door er voor zorgen, dat de operatie zoo kort mogelijk
duurt en door den patiënt voor afkoeling to beschutten.
Verder hangt het veel af van den toestand der weefsels, waarop
de bacteriën geraken, of deze ettering zullen veroorzaken of
niet. ScniMMELBUsGH (195) en Rickeut (195) on later Noetzel (196)
bewezen, dat een versehe wond zeer veel bacteriën resorbeert,
waardoor deze hieruit worden verwijderd on de kans voor een
wondinfectie vermindert. Door verscheidene onderzoekers (Lix-
SEn 197) werd vastgesteld, dat de verschillende weefsels door
beschadiging, zooals door kwetsen, drukken en uitdrogen, voel
van hun resorptievermogen verliezen en hierdoor meer voor
infectie gepraedisponeeitl zijn. Dat hot voor hot poritoneum zeer
1U9
nadeelig is, dat het gedurende langen tijd vrij aan de lucht
blootligt, bewezen proeven van Walthard (198) en van Noet-
ZEL (199), die vonden, dat het normale peritoneum veel
bacteriën resorbeeren kan, dat het door uitdroging veel van
dit resorptievermogeu verliest en dat dan een klein aantal
bacteriën reeds voldoende is om peritonitis te doen ontstaan.
Uit deze verschillende proeven loeren wij, dat het, om een
normaal wondverloop te verkrijgen, wenschelijk is laesies van
de weefsels zooveel mogelijk te vermijden. Het is hierom beter,
ze met scherpe tangen dan met stompe of met de vingers
aan te pakken, daar er door de laatste meer laesies ontstaan.
Ten einde het droog worden van het peritoneum te beletten, is
het raadzaam het te bedekken met compresson, welke gedrenkt
zijn in een physiologische keukenzoutoplossing, die warm en
natuurlijk steriel moet zijn.
Bij een operatie aan een orgaan der buikholte is het wen-
schelijk , dat het orgaan zooveel mogelijk buiten do buikholte
wordt gehaald, opdat de operateur zich oriënteeren en ge-
makkelijk opereeren kan en men er voor kan zorgen, dat
er zoo weinig mogelijk bloed of andere stoffen, die het orgaan
bevat, in do buikholte vloeien. Zoo moet mon bij maag-
operaties om dezelfde redenen, do maag en bij een gastro-
enterostomie bovendien de dunno darmlis, waaraan de ana-
stomose gemaakt zal worden, vóór den buikwand brengen,
terwijl men dan \'door doeken of compresson, die natuurlijk
steriel moeten zijn, onder deze naar voren gehaalde deelen
te leggen, voorkomen kan, dat maag- of darminhoud met de
wond van den buikwand en met het peritoneum in aanraking
komt en er bloed in do buikholte vlooit
Opdat in die gevallen, waarin het lumen der maag of dat
van den darm zal worden geopend, geen maag- of darminhoud
uit deze holten vloeit, sluit mon zo zooveel mogelijk af.
Terwijl men de darmholte meestal afsluit, door haar aan weers-
kanten van do plaats, waar men den darmwand doorsnijden zal,
met dikke zijden draden of dun lampenkatoen dicht te binden,
sluit mon de holte der maag af, door zijn wanden om do
te maken opening door klemmen, waarvoor die van Kogüer
110
eer geschikt zijn, tegen elkaar te drukken, of men laat dit
doen door vingers van assistenten.
Men heeft gevreesd, dat deze klemmen den maagwand be-
schadigen zouden, maar dit schijnt niet het geval te zijn,
ten minste, wij zagen van deze klemmen, die wij zeer vaak
gebruikten, geen bijzonder nadeel. Zij zijn als compressoren
boven de vingers van assistenten te verkiezen. Het is name-
lijk veel gemakkelijker, de maag comprimeerende klemmen dan
de maag zelf vast te houden. Op het voordeel, dat hierin
gelegen is, wijst Mikulicz (200), als hij zegt: ,Ich weiss es
aus eigener Erfahrung, dass die zwei Assistenten, denen die
Aufgabe zufällt den Magen zu comprimiren, durch dieselbe so
sehr in Anspruch genommen werden, dass sie den in der
Zwischenzeit vor sich gehenden Akten nur mit halber Auf-
merksamkeit folgen können. Nun liegt es gerade beim Vernä-
hen des Magens sehr daran, möglichst schnell und dabei doch
ganz exact zu arbeiten, und dazu müssen die Assistenten,
ebenso, wie der Operateur mitwirken". Als tweede voor-
deel , dat de klemmen boven de vingers van assistenten hebben,
dient vermeld, dat wij te vereenigen wondranden dikwijls zeer
gemakkelijk door de klemmen bij elkaar kunnen brengen, ter-
wijl de operateur dan geen hinder heeft van de handen der
assistenten, wat dikwijls wel het geval is, wanneer deze tle
lumina met hun vingers dicl)tdrukken.
Bij operaties aan de maag moet men de sneden in den
maagwand zooveel mogelijk volgens het verloop der bloed-
vaten aanleggen, opdat deze niet onnoodig worden doorge-
sneden. Bloedingen, die ontstaan door doorsnijding der opper-
vlakkige lagen van den buikwand, moeten gestelpt worden,
voordat men het peritoneum parietale doorsnijdt. Andere
bloedingen moet men eveneens tot staan brengen, wat geschiedt
door onderbinding, door tamponade, door omsteking, of,
zooals soms bij bloedingen uit ulcera, door cauterisatie.
Ill
III. Hechtingsmethoden bij operaties aan de maag.
Alle methoden te noemen, die men voor de hechting van
darmwonden aangegeven heeft, en die wij ook in de maag-
chirurgie zouden kunnen gebruiken, lijkt mij overbodig, daar
de meeste dezer verlaten en door betere vervangen zijn. Ik
wil slechts die noemen, uit welke de tegenwoordige in de
maagchirurgie gebruikelijke zijn ontstaan, en deze laatste zelf
en begin hiertoe met den lembert\'schen serosa naad, daar
de meeste methoden de door Lembert aangegevene tot grond-
slag hebben.
Lembert (201) gaf zijne methode in 1826 aan. Hij trachtte
serosavlakten tegen elkaar aan te brengen, door de wondranden
van den darm naar het darmlumen toe in te stulpen (Fig. 1).
Ilij stak de naald op oen kleinen afstand vun den cenoii wondnand
door do Heroaa cn de muscularis van don daruiwand eu voerde haar
dichter bij dien wondrand door do serosa weer naar biiiton. Daarna bracht
hij de naald dicht bij don tweeden wondrand door do serosa en do muscn-
laris in den danmvaiid en voerde haar iets verder weer door do serosa
uit dezen wand.
Wanneer men de uiteinden van den draad, die aan do
aldus door de wondranden gevoerde naald bevestigd is,
knoopt, worden de deelen der serosa, welke tusschen do ope-
ningen gelegen zijn, waardoor do naald in en uit den darm-
wand gevoerd word, naar het lumon van don darm toe
ingestulpt en togen elkaar aangelegd. Deze naad wordt sero-
sa n a a d genoemd, omdat hij serosavlakten tegen elkaar brengt.
WiJsi.er (202) was de eerste, die darmwonden hechtte door.
-ocr page 132-112
Hij bracht de naald op 3 mM. afstand van den eenen wondrand
door de serosa tot op de mucosa en, haar dan tusschen mucosa en
muscularis doorvoerende, aan de wondvlakte uit den darmwand,
stak de naald hierna aan de andere wondvlakte tusschen mucosa
en muscularis in, voerde haar tusschen deze lagen verder om haar
op 3 mM. afstand van den woudrand door de serosa weer naar
buiten te brengen.
Wordt een naad volgens deze methode aangelegd, dan
worden serosavlakten en deelen der muscularis tegen elkaar ge-
hecht (Fig. 3); hierom heet deze naad sero muscularis naad.
Door deze methode van Wijsler een weinig te modificeeren,
bracht Gussenbauer (203) een verbetering aan haar aan. Hij
wilde de wonden der mucosa ook tegen elkaar aanbrengen,
ten einde te vermijden, dat de wondvlakten van de muscularis
met darminhoud in aanraking kwamen.
De naald wordt, evenals bij de methode van AVijsleh, naast den
eenen wondrand door de serof^a en de muscularis ingevoerd, maar niet,
zooals bij deze methode, tusschen muscularis en nuicosa uitgevoerd,
maar in de mucosa gestoken en uit de wondvlakte der nmcosa uit-
gehaald. Dan wordt de naald aan den anderen wondrand in do
mucosa gestoken, door deze en verder door muscularis en .serosa
gevoerd en op dezelfde wijze, als bij de methode van WTusriEn, uit
den darmwand gehaald. /
Door knooping der einden van den aan de naald bevestig-
den draad, worden ook de mucosa vlakten voor een gedeelte
tegen elkaar aangelegd^
behalve serosavlakten ook nog deelen der wondvlakten van
den darm zelf tegen elkaar te brengen (Fig. 2).
113
Men steekt de naald 2—3 ruM. van den ccnen wondrand verwijderd,
in de serosa en haalt haar dicht voor de mucosa naaf buiten. Hierna
steekt men haar aan den anderen wondrand dicht boven de mucosa in do
miisciilaris en voert haar 2—3 mM. verder door de serosa naar buiten.
Wanneer de darmwond door een rij van deze nadeu gehecht ia,
wordt over deze naadrij nog een rij LEsruEiiT\'sche naden aangelegd.
Door knooping der eerste draden worden do serosavlakten
en tevens de wondvlakten tegen elkaar gebracht on door do
tweede worden de serosavlakten over een grootere oppervlakte
tegen elkaar gelegd. Bij deze hechting volgens Czerny worden
de darmwondranden dus eerst in het darmlumon ingestulpt
door de Wijsler\'scIio naden en daarna nog meer door die volgens
Lembert. Hiermede moeten wij rekening houden, wanneer wij
darmlumina volgens deze hechtingsmethodo circulair vorce-
nigen, daar or hierbij een circulaire stenose kan ontstaan,
wanneer wij, zooals in Fig. 3 voorgesteld is, de naald to
ver van do wondranden verwijderd in en uit den darmwand
voeren. Wanneer wij met behulp van deze naadmothodo een
laterale anastomose tusschen twee darmlumina of eon gastro-
onterostomose willen maken, moeten wij do naald ook dicht
bij do wondranden in en uit don darmwand voeren, daar do
anastomose anders te nauw zou kunnen worden.
Do beschreven hechtingsmetboden zijn lastig toe to passen,
wanneer wij achter het lumen van don darm gelegen wondranden
8
De naad van Czerny (204) is een combinatie van dien van
Wijsler en dien van Lembert (Fig. 3).
114
moeten hechten en wij den darm niet zoo draaien kunnen,
dat die wondranden voldoende vóór het lumen van den darm
komen te liggen, en dat de serosa dier wondranden naar
voren, dat is naar ons toe komt. Zoo zijn zij bijvoorbeeld niet
goed te gebruiken voor de hechting der achterste wondranden
van maag en duodenum bij de pylorusresectie volgens de 1®
methode van Billroth , daar wij deze wondranden niet genoeg
naar ons toe kunnen draaien. Wölfler (205) raadde hierom
aan, deze achterste wondranden van uit de nog geopende
lumina van maag en duodenum te hechten (Fig.. 27), wat wij
volgens de door hem aangegeven methode doen, door eerst
de serosa en de muscularis en daarna de mucosa dier wond-
randen tegen elkaar te brengen (Fig. 4).
Vooi\' deze vereeniging van serosa en muscularis (Fig. 4)
wprdt de naald aan de eene wondvlakto ingestoken tusschen mucosa
en muscularis en 1 cM. van den wondrand door de serosa naar buiten
gebracht, en hierna 1 cM. van den anderen wondrand verwijderd
door de serosa ingestoken en aan de wondvlakte tussclien mucosa en
muscularis weer uitgevoerd.
Wanneer de op deze wijze aangelegde draden geknoopt wor-
den , waarbij de knoopen dus tusschen de nog niet gehechte
deelen der wondvlakten komen te liggen, komen de serosavlak-
ten tegen elkaar en tevens de wondvlakten der muscularis.
Deze naad, die dus een seromuscularisnaad is, wordt bij de
pylorusrectie volgens de Ie methode van Billroth achterste
seromuscularisnaad genoemd, omdat hij door de ach-
terste wondranden van maag en duodenum gaat.
115
Voor de hechting der wondvlakten der mucosa (Fig. 4)
worden de dradeu aau den eenen woudraud op eenigen afstaud van
dezen iu de mucosa gebracht en tusschen mucosa eu muscularis uit
de wond vlakte geleid, vervolgens tusschen mucosa en muscularis in
de andere wondvlakte ingevoerd eu iets verwijderd van den wondrand
door de mucosa weer naar buiten gehaald.
Door de knooping van de uiteinden dezer draden, waarbij de
knoopen dus in het darmlumen komen te liggen, worden wond-
vlakten der mucosa gehecht. Deze naad heet hierom mucosa-
naad en hg de pylorusresectie volgens de Ie methode van Bill-
roth wordt hij achterste mucosanaad genoemd, omdat hij de
achterste mucosawondvlakten van maag en duodenum vereenigt.
Op deze wijze, welke Wölfler (205) dus oorspronkelijk aan-
gaf voor de hechting der achterste wondranden van maag en
duodenum bij de pylorusresectie volgens de 1® methode van
Billroth, kunnen wij aan den achterkant van darmdeelen
gelegen wondranden vereenigen.
Oni de voorste wondranden van maag en duodenum bij
deze pylorusrectie te hechten, beval Wölfler aan, eerst de
wondvlakten der mucosa en dan serosa en muscularis tegen
elkaar te brengen (Fig. 5).
Voor de vereeniging dezer mucosawondvlakten (Fig. 5)
wordt do naald in do eene wondvlakto ingestoken tusschen nuKSCuIaris
en mucosa, iets vun deu eenen wondrand verwijderd door do mucosa
uitgevoerd, en daarna iets van den anderen wondrand verwijderd in
do mucosa weer ingestoken en aan de wondvlakte tusschen mucosa en
muscularis uitgebracht.
116
Door den op deze wijze aangelegden naad, wiens knoop
dus tusschen de wondvlakten der muscularis gelegen is, wor-
den de wondvlakten der mucosa gehecht. Hij is dus een mu-
cosanaad en heet bij genoemde pylorusresectie in tegenstelling
met den achtersten mucosanaad, voorste mucosanaad.
De serosa en de muscularis worden tegen elkaar gebracht door
wijsler\'sche naden (Fig. 5). Aan dezen seromuscularisnaad heeft
men bij genoemde pylorusresectie in tegenstelling met den ach-
tersten seromuscularisnaad, den naam van voorsten sero-
muscularisnaad gegeven.
Op dezelfde wijze als de voorste wondranden van maag en
duodenum bij de pylorusresectie volgens de eerste methode
van Billroth kunnen wij de meeste darmwonden hechten. Wij
vereenigen hiervoor eerst door mucosanaden de wondvlakten
der mucosa, waardoor deze vergroeien en vermeden wordt, dat
de draden der seromuscularisnaden, die wij na de mucosanaden
aanleggen, met darminhoud in aanraking komen. Dit is van
veel beteekenis, daar de darminhoud, wanneer hij met de
draden in aanraking komt, ontsteking om deze kan doen ont-
staan en zoo de oorzaak kan zijn, dat zij doorsnijden.
Bij de hechting van darmwonden volgens de methoden van
Wijsler en Wölfler , waarvoor aangegeven is, dat men de
naald tusschen mucosa en muscularis door moet voeren, steekt
men tevens door een weefsellaag, die de aangevers der be-
schreven naadmethoden niet genoemd hebben, namelijk door
de submucosa; ook bij hechtingen met den naad van Lembert ,
waarvoor aangegeven werd, dat men de naald door de serosa
en de muscularis moet voeren, zal het voorgekomen zijn,
dat men onbewust in de submucosa stak. Halsted (206) heeft
er het eerst op gewezen, dat de submucosa van gropte betee-
kenis is voor de hechting van darmwonden; hij wees er op,
dat deze weefsellaag zeer rijk is aan elastische vezelen en
hierdoor zeer stevig en raadt hierom aan, alle darmnaden
door de stevige submucosa te brengen, zooals dit in eenige
onzer schematische afbeeldingen, waardoor de verschillende
naadmethoden voorgesteld worden, aangegeven is.
Wanneer wij door een der gemelde naadmethoden een maag-
-ocr page 137-117
wond hechten of een anastomose aanleggen of, zooals bij een
resectie van den geheelen pylorus, de duodenumwond circulair
aan de maagwond hechten willen, kunnen wij dit op twee
manieren doen, namelijk door enkelvoudige of door
doorloopende naden.
Volgen wij de eerste manier, dan
moeten de uiteinden van eiken draad, nadat hij door de wondranden
gebracht is, geknoopt en daarna afgeknipt worden.
Wil men een lengtewond door een doorloopenden naad
hechten, dan
moet men eerst een hechting aan het eene einde der wond aanleg-
gen en mag men slechts eeu eind van den draad, waarmede deze hech-
ting geschiedde, afknippen, terwijl het andere voor den doorloopen-
den naad gebruikt moet worden.
Hiertoe voert men dit einde, zooals in Eig. (5 voor oen doorloopen-
den serosanaad aangegeven is, telkens aan weerskanten van do wond
in en uit do wondranden, terwijl men het, opdat deze goed tegen elkaar
aankomen, telkens na elke hechting aantrekt, bohalvo bij de laatste.
Bij dezo wordt do draad niet aangetrokken, zoodat dat deel er van,
118
dat na de voorlaatste hechting nog niet door de wondranden getrokken
werd, slap is en dit deel moet men dan als een lis dubbel nemen en
knoopen aan dat deel, dat bij de laatste hechting reeds wel door de
wondranden ging.
Bij het aanleggen eener circulaire hechting met een door-
loopenden naad
leggen wij eerst een hechting aan, waarna geen der beide uit-
einden van den draad afgeknipt wordt; het eene uiteinde wordt
verder als doorloopende naad gebruikt, waarbij wij den draad na
elke hechting aantrekken. Wanneer de noodige hechtingen, dus cir-
culair, aangelegd zijn, zoodat de laatste hechting vlak bij de eerste
ligt, moeten wij het uiteinde van den draad, dat voor den doorloo-
penden naad gebruikt werd, nadat de draad voor het laatst door de
wondranden gevoerd is, aan zijn andere einde knoopen.
Het hechten met doorloopende naden gaat sneller dan met
enkelvoudige. Hierom gebruikt Rydygier (207) den doorloo-
penden naad veel en volgens sommigen (Kogher 208) leggen
de wondranden zich bij dezen naad beter tegen elkaar, dan
wanneer de hechting door enkelvoudige naden geschiedt. Een
gevaar is er aan dezen doorloopenden naad verbonden; ont-
staat er namelijk aan een deel van den draad ettering, dan
is het mogelijk, dat deze zich verder langs den draad uitbreidt.
Dit gevaar schijnt echter niet zoo groot te zijn, daar ver-
scheidene chirurgen steeds met doorloopende naden hechten,
zonder dat zij er nadeel van gezien hebben en ook bij bijna
alle hechtingen, die bij onze 100 maagoperaties werden gedaan,
werden doorloopende naden gebruikt.
Halsted (206) gaf een naadmethode aan, die in vele opzichten
van de vorige afwijkt. Darmwonden hecht hij aldus (Fig. 7) :
Ongeveer 1 cM. van den eenen wondrand verwijderd wordt de naald
door de serosa in den darm wand gestoiten, naar den wondrand toe
door muscularis en submucosa tot in de mucosa gebracht en dicht vóór
dezen wondrand uit de sero.sa naar buiten gevoerd. Hierna wordt zij vlak
achter den anderen wondrand weer in de serosa gestoken, door muscu-
laris en submucosa tot in de mucosa gevoerd en ongeveer 1 cM. van
dezen wondrand verwijderd weer door de serosa naar buiten gehaald.
Dan wordt zij op geringen afstand van de plaats, waar zij achter den
tweeden wondrand weer irit deu darinwaud gekomen is, cn even ver als
119
on door muscularis en submucosa tot in de mucosa gebracht en dan
vlak achter dezen wondrand door de serosa uit deu darmwand uit-
gevoerd, om dan vlak voor den eersten wondrand weer door serosa,
milscularia en submucosa tot in de mucosa gestoken en, ongeveer 1
oM. van den wondrand verwijderd weer uit den darmwand gevoerd
te worden.
Door knooping der uiteinden van den, aan deze naald
bevestigden draad, worden de serosavlakten dor wondranden
tegen elkaar aangelegd, wat volgens üalsted door dezen enkel-
voudigen inatrasnaad boter geschiedt dan door naden volgons
andore methoden. Dezo hechtingsmethode, die Halsted ook
bij de hechting van laparotomiewonden on bij zijne operaties
voor liesbreuken gebruikt, passen verscheidene chirurgen,
zooals Kocii, toe en deze ziet er volgens \'1\'jauües (314) goodo
resultaten van.
Wanneer wij den draad door de geheele dikte van den darm-
wand brengen, kan naadettering optreden, doordat do draad ,
die als drain werkt dan steeds met darminhoud in aanra-
king is, zoodat darminhoud over de goheolo lengte van den
draad hier langs komen kan. Kocher (208) voort diepere hech-
tingen door de geheele dikte van den darmwand, waarover
hij nog andere aanlegt, die niet door do geheele dikte van
120
den darmwand gaan. Door deze diepere hechtingen wordt vol-
gens hem bloeding uit de gehechte darmwonden vermeden en,
daar er over deze hechtingen nog een tweede rij wordt aan-
legd, is er aan draadettering der eerste draden geen gevaar
verbonden. Hij heeft verder een bijzondere naadmethode,
welke gemakkelijker in verband met zijne methoden voor de
pylorusresectie en voor de gastro-enterostomie, dan afzonder-
lijk bsschreven kan worden; hierom is deze bij die operatie-
methoden beschreven. Ook Doyen (209) heeft een bijzonderen
naad, waarbij hij zijne hefboomklemmen gebruikt; voor de
beschrijving van dezen naad verwijs ik naar die zijner me-
thode voor de pylorusresectie.
Bij elke operatie aan de maag is het gewenscht, dat deze
niet langer dan noodig geopend is, want al heeft men de
maag ook nog zoo goed uitgespoeld, toch blijft er steeds slijm
en maagsap op de mucosa. Wanneer slijm of maagsap in de
buikholte komt, kan peritonitis ontstaan en wanneer er van
aan de wondranden konit, wordt de verkleving der serosa-
vlakten vertraagd. Verder kan door dit slijm en maagsap infec-
tie van een sutuur en hierdoor een lichte suppuratie om
deze ontstaan, waardoor de draden doorsnijden kunnen (insuf-
ficientie van den naad), waarvan perforatieperitonitis het ge-
volg is. Hetzelfde kan natuurlijk geschieden, wanneer, zooals
bij de gastro enterostomie, behalve de maag ook nog de darm
wordt geopend. Om deze infectie zooveel mogelijk te vermijden,
is het dus wenschelijk om de maag- en de darmholte bij deze
operatie zoo laat mogelijk te openen en zoo spoedig mogelijk
te sluiten.
Vroeger sneed men de wanden van maag en darm bij de
gastro-enterostomie eerst door en men begon hierna pas met het
aanleggen der hechtingen, zoodat do lumina van maag en darm
bijna gedurende de geiieele operatie geopend waren. Om den tijd,
dat maag en darm bij deze operatie geopend zijn, to verkor-
ten, gaf eerst Bahker (315j en hierna Braun(210) een verbe-
tering voor het aanleggen der anastomose aan, dio, zoo-
als von Eiselsbehg (36) ons mededeelt, reeds in Billhoth\'s
kliniek op voorstel vail Salzeh ingevoerd was. Volgens deze
121
mou den maag- eu deu darmwaud achter de plaatsen, waar de inci-
sies voor de anastomose gemaakt zullen worden, eerst door serosanaden
aan elkaar hecht en hen vervolgens tot op de mucosa incideert. Hierop
volgt hechting van do achterste wondranden van serosa on muscularis
der mimg aan die van den darm door achterste seromuscularisnaden,
Dau worden de mucosa van don darm en dio dor maag doorgesne-
den en wordt de achterste wondvlakte van de darm mucosa aan die
der maagmucosa gehecht door achterste mucosa nadeu, en hierop de
voorste mucosawondvlakto van den darm aan die der maag door voorste
mucosanaden. Ten slotto volgt door seromuscularisnaden hecliting dor
voorste woiulrandeu van nniscularis on serosa van do maag aan die
der muscularis en der serosa vau den darm.
Op overeenkomstige wijze kan meti do hechting bij do
gastro-gastrostomie doon (Fig. 14).
Wanneer men bij hot maken oonor gastro-entorostomoso don
naad van Halsted gebruikt, kan men mot het openen der
maag- en dor darmholte wachten, totdat allo naden aange-
legd zijn on een gedeelte or van reeds geknoopt is, on dan
zijn do maag on de darm gedurende do operatio slechts zoor
kort open. Halsted (211) maakt oen gastro-enterostomose mot
zijn naad aldus (Fig. 9):
verbetering wordt een gastro-enterostomose gemaakt, doordat
(Fig. 8.)
122
Hij legt eerst enkelvoudige matrasnaden tusschen den maag- en den
darmwand aan, achter de plaatsen, waar de incisies voor de anastomose
Fig. 9.
Naaimethode van Halsted bij de gastro-enterostomie.
Maag- en darmwand zijn door 4 enkelvoudige matrasnaden aan elijaar gehecht.
De twee zijdelingsche naden zijn aangelegd, maar nog niet geknoopt. De puntjes
stellen de plaatsen voor, waar de voorste enkelvoudige matrasnaden in en
uit den maag- en den darmwand zullen komen en de stippellijnen de richting,
volgens welke die wanden doorgesneden zullen worden.
gemaakt zullen worden en knoopt deze; dan legt hij een dergelijken
naad aan links en ook een rechts van die plaatsen en hierop der-
gelijke naden er voor. Nadat deze naden aangelegd zijn, worden
de incisies in de maag en in den darm gemaakt en volgt knooping
van de nog niet geknoopte, vóór dc incisies en lateraal van deze lig-
gende naden.
PosTNiKow (212) trachtte het uitvloeien van maag- en darm-
inhoud bij het maken van een gastro-enterostomose te ver-
mijden door de maag- en de darmholte gedurende de operatie
in het geheel niet te openen. Hij ging van de meening uit,
dat de mucosa van een deel van den darmwand af moet
sterven, wanneer, men de serosa en de muscularis van dat
deel weggenomen heeft.
Hij sneed serosa en muscularis van den maag- on deu darmwand
op die plaatsen, waar hij de anastomose wilde maken, weg over oen
oppervlakte van de wijdte der te maken anastomose en hechtte hierna door
seromuscularisnaden de aciiterste wondranden der miuig aan dio van den
darm. Hierop werden de blootliggende deelen van dc nnicosa der maag en
van den darm als kogels naar buiten getrokken en om do bases van deze
naar buiten getrokken mucosakegels sterk snoerende ligaturen gelegd.
Xadat ditgeschied was, werden de voorste scromuscularisnaden juingclegd.
Wanneer men een gastro-enterostomie volgens deze methode
verricht heeft, is de Anastomose pas dan ontstaan, wanneer
123
de omsnoerde stukken mucosa afgestorven en afgestooten zijn.
Dit geschiedt echter niet altijd, zooals uit een proef van
Mencièke(213) blijkt, die volgens de methode van Postnikow
gastro-enterostomie bij een hond deed en vond, dat er 14
dagen na de operatie nog geen anastomose ontstaan was.
Ook Bastianelli (214) gaf een methode voor de gastro-ente-
rostomie aan, waarbij maag en darm gedurende de operatie
niet geopend worden.
Hij sneed den maag- en deu darmwand op de plaatsen, waar de ana-
stomose gemaakt zou worden met den thermocauter tot op de mucosa
door. Hierop hechtte hij door seromuscularisnaden eerst de achterste
wondranden van de serosa en der muscularis van maag en darm aan
elkaar eu daarna de voorste.
Evenals bij de methode van Postnikow is ook bij die van
Bastianelli pas dan een anastomose ontstaan, wanneer de
deelen der mucosa, waarboven men de muscularis en de serosa
weggebrand heeft, afgestorven en afgestooten zijn. Deze
necrose volgt echter niet altijd, zooals bleek uit een dergas-
tro-enterostomieën, welke Bastianelli (214) zelf volgens deze
methode deed; de patiënt, bij wien hij deze operatie gedaan
had, stierf 8 dagen na de operatie en toen was er nog geen
anastomose tusschen maag en darm.
Bij al de hierboven beschreven hechtingsmethoden geschiedt
de hechting dus door draad en naald, voor welke laatste men
in navolging van Lai\\uey(215) in den regel gebogen troicai--
naalden neemt, die, omdat zij rond en niet geslepen zijn,
de bloedvaten der maag- on darmwanden niet doorsnijden.
Behalve dezo methoden zijn er andere, waarbij de hechting
gedeeltelijk door hulpinstrumenten on gedeeltelijk door draad
geschiedt, zooals die, welko Neubeh (216), Halsted (217),
Senn (218) on Muhi\'iiy (219) aangegeven hebben. Vele dezor
mothodon kan men in de maagchirurgio niet gebruiken, ter-
wijl de meeste, die men gebruiken kan, niot moer of slechts
weinig toegepast worden, omdat zij gecompliceerd zijn on geen
voordeelen hebben boven de methoden, waarbij mon geen der-
gelijke hulpinstrumenten noodig hooft.
124
Het meest wordt nog gebruik gemaakt van den knoop van
Mürphy, waarmede wij twee verschillende darmlumina circulair
kunnen vereenigen en anastomosen kunnen maken, zonder
dat men wondranden door draad tegen elkaar behoeft te bren-
gen. Deze knoop bestaat (Fig. 10)
uit twee helften, die elk een lichaam en een hala hebben. De hals
van de eene helft kan in dien der andere gestoken worden en wan-
neer de twee halsen zoo ver mogelijk in elkaar gedrukt zijn, houden
twee veertjes de twee lichamen tegen, elkaar, zoodat men deze dan
niet meer uit elkaar kan trekken en, bevindt zich een voorwerp tus-
schen de randen der tegen elkaar gedrukte lichamen, dan wordt dit
daartusschen gekneld.
........
k-izri-y
Wil men een gastro-enterostomose met dezen knoop aan-
leggen, dan (Fig. 10)
wordt eerst een matrasnaad door den maagwand aangelegd om
de plaats, waar men de maag voor het aanleggen der anastomose
incideeren zal en dan een door den darmwand om de plaats, waar
men dezen zal doorsnijden. Hierna wordt de maagwand geïncideerd
en het lichaam der eene helft van den knoop door do incisie in de
maag gebracht en de hals van deze helft buiten de maag gelaten,
waarna men den matrasnaad aantrekt en knoopt, waardoor de rand der
incisie op de grens tusschen lichaam en hals vast om dezen laatsten
komt te liggen. Daarop wordt de darmwand geïncideerd, het lichaam der
tweede helft van den knoOp door de incisie in den darm gebracht en
125
evenals de eerste helft op zijn plaats gehouden, door den matrasnaad
aan te trekken en te knoopen. Steekt men den hals der eene helft
nu iu dien der andere en drukt men. de twee helften hierna tegen
elkaar, dan worden de om de incisies gelegen deelen van deu maag-
en van den darmwand tegen elkaar aangedrukt.
Ofschoon voor deze hechting geen nadeu noodig zijn, verkiezen som-
mige chirurgen, de randen der tegen elkaar liggende deelen van de
serosavlakten, nog door een rij LEMBERT\'sche nadeu te vereenigeu.
Doordat de serosavlakten rondom de anastomose tegen elkaar
worden gedrukt, vergroeien zij aan de randen der twee licha-
men met elkaar en worden de tusschen de lichamen der twee
helften geknelde deelen van den maag- en den darmwand
necrotisch, waardoor de knoop vrij wordt en waarna de ana-
stomose klaar is.
Door dezen knoop bij het maken eener anastomose te ge-
bruiken, kan men de operatie eenigszins verkorten. Men is
echter afhankelijk van de deugdzaamheid van don knoop.
Wanneer de veertjes to zwak zijn, zoodat de twee helften,
nadat de knoop aangelegd is, uit elkaar gaan, vóórdat de
tegen elkaar gedrukte serosadeelen sterk genoeg aan elkaar
gekleefd zijn, wijken ook de, om do incisies gelegen deelen
der tegen elkaar gebrachte wanden uit elkaar, waarop peri-
tonitis volgt (insufficientie van de hechting). Ook is dit het
geval, wanneer de twee lichamen van den knoop op een
plaats sterker tegen elkaar drukken dan op andere plaatsen;
het gevolg hiervan is, dat zij sommige deelen der wondranden
voldoende sterk, maar andero doelen to sterk drukken; hier-
door kunnen dezo laatste deelen necrotisch wordon, vóórdat
de serosavlakten verkleefd zijn en kan peritonitis ontstaan.
Wel kan men er zich in do meesto gevallen voor de operatie
van overtuigen, of de knoop goed functioneert, maar niet
in allo gevallen is dit mogelijk on ook kan do knoop go-
durende , zooals in ons geval N°. 85, of na do operatie defect
worden.
Wegens deze gevaren , die or aan hot gebruik van den knoop
van Muhphy verbonden zijn, geloovon wij, dat men goed doot,
den knoop niet anders te gebruiken als in gevallen, waarin
126
de patiënten zoo zwak zijn, dat het maken der anastomose
met naald en draad te lang zou duren. Bij onze 100 maag-
operaties zijn 50 gastro-enterostomieën, 1 gastro-gastrostomie,
2 pylorusreseoties met gastro-enterostomie en 1 pylorusuit-
schakeling met gastro-enterostomie, zoodat de knoop dus bij
54 operaties in aanmerking kwam. In 24 gevallen werd hij
gebruikt en in een dezer 24, namelijk in geval N®. 70, was
de hechting insuf&cient, terwijl naadinsufficientie in geen der
gevallen voorkwam, waarin maag- en darmwonden door zijde
gehecht waren.
Wölfler (220) en Doyen (221) hebben er nooit toe kunnen
besluiten om den knoop van Murphy bij maagoperaties te
gebruiken; KocHER(222j wil hem niet aanwenden, omdat
men bij het gebruik er van te zeer van het fabrikaat en van
bijkomende omstandigheden afhankelijk is en, zooals Kader (223)
ons mededeelt, wordt hij door Mikulicz, die er zich vroeger
zeer vaak van bediende, ook niet meer gebruikt.
Ook doordat de knoop een vast lichaam is, kan het gebruik
er van schadelijke gevolgen hebben. Wanneer men hem voor
het maken eener gastro-anastomose genomen heeft, dan moet hij,
wanneer hij vrij w^ordt, in de maag vallen; heeft men hem voor
het aanleggen eener gastro-enterostomose gebruikt, dan kan hij
in den dunnen darm, maar ook in de maag vallen, zooals in ons
geval N". 68 en in gevallen van Graff (224), Kümmell (93),
Dawbahn (225), Meijer (226) en Porges (227) geschiedde. Dit zal
bijna in elk geval voorkomen, waarin men hem voor een
gastro-enterostomia anterior gebruikte, daar de patiënt gedu-
rende den tijd, dat de knoop vrij wordt, meestal nog op zijn
rug ligt, zoodat hij dan door zijn eigen gewicht naar be-
neden vallende in de maag terecht moet komen. Is de knoop
in de maag gevallen, dan is hij een corpus alienum ventri-
culi en dan kan hij bij een ulcus of een carcinoma ventriculi,
schade aanrichten, wat Meyer (226) in zijn geval waarnam,
waarin de knoop heftige maagpijn en braken veroorzaakte,
en wat men in het door Porges (227) beschreven geval zag,
waar de knoop een sterke maagbloeding deed ontstaan.
Frank (228) gaf een knoop aan, die door het maagsap ge-
-ocr page 147-127
resorbeerd wordt, hetzelfde principe heeft als de knoop van
Murphy , ook uit twee helften bestaat en ongeveer op dezelfde
wijze als deze wordt aangelegd. Daar hij door maagsap resor-
beerbaar is, zal hij niet veel schade veroorzaken, wanneer
hij in de maag valt, maar juist, ómdat hij door het maag-
sap geresorbeerd wordt, is hij niet vertrouwbaar. Zoo vond
König Jr. (229) dezen knoop, toen hij hem voor een gastro-
enterostomie gebruikt had, binnen 24 uur na de operatie ge-
digereerd, terwijl er nog geen vereeniging tusschen maag en
darm tot stand gekomen was. Wölfler (230) beschouwt dezen
knoop slechts als een prothese, waarover gehecht wordt. Vaak
gebruikt men hem niet.
Van de verschillende hierboven beschreven methoden voor do
hechting van darmwonden gebruikt men in de maagchirurgio
het meest die, welke Wölfler (205) oorspronkelijk voor de veree-
niging der wondranden van maag en duodenum bij de pylorusre-
sectie volgens do eerste methode van Billroth aangegeven heeft.
Volgens deze methode worden dus wondranden, waarvan
de serosavlakten naar ons toeliggen en die, wier serosa vlakten
niet zoo liggen, maar die wij zoo draaien kunnen, dat hun
serosavlakten voldoende naar ons toe, dat is naar voren ko-
men , gehecht door (Fig. 5) eerst de wondvlakten der mucosa
door mucosanaden en dan do serosa en de muscularis door
seromuscularisnaden volgens do methode van Wijsler (Fig. 2)
tegen elkaar to brengen, terwijl de hechting van wondranden,
die achter het darmlumen liggen on die wij niot zoo draaien
kunnen, dat zij voldoende naar voren komen, volgens deze
methode geschiedt door (Fig. 4) eerst do serosa en de muscularis
door seromuscularisnaden tegen elkaar to brengen en hierna
do wondvlakten der mucosa door mucosanaden.
Passen wij deze naadmothodo toe bij do hechting dor wond-
randen, die voor het aanloggen eener anastomose voreenigd
moeten worden, wat bij do meesto methoden der gastro-
enterostomie en bij de gastro-gastrostomie geschieden kan en
velen doen, dan hechten wij eerst do achterste wondranden
door achterste seronnxscularisnaden on hierop door achter-
128
ste mucosanaden en, vervolgens de voorste wondranden
eerst door voorste mucosanaden en hierna door voorste sero-
muscularisnaden volgens Wijsler\'s methode. Het is wenschelijk
om bij het maken dezer anastomosen den raad van Salzer,
Barker en Braun te volgen, dat is, de mucosa pas door te
snijden, wanneer de achterste seromuscularisnaden reeds aan-
gelegd zijn (Fig. 8, 15 en 31).
Willen wij bij deze hechtingen nog meer zekerheid hebben,
dat de serosavlakten der wondranden goed aan elkaar kleven,
dan leggen wij over de seromuscularisnaden nog lemberx\'sche
naden (Fig. 1) aan. Voor de vereeniging van die wondranden,
wier serosavlakten wij niet naar ons toe kunnen draaien en
eveneens voor die der achterste wondranden der anastomosen,
moeten deze serosanaden eerder dan de seromuscularisnaden
aangelegd worden (Fig. 8) en voor de hechting van die wond-
randen , wier serosavlakten naar ons toe liggen en ook voor die
der voorste wondranden der anastomosen, na de seromuscu-
larisnaden. Bij deze laatste hechtingen vereenigen wij de wond-
randen dus eerst door mucosanaden en dan door naden vol-
gens de methode van Czerny (Fig. 3).
Deze hechtingen kunnen wij verrichten door enkelvoudige
of door doorloopende naden (Fig. 6), welke laatste, zooals
wij boven reeds mededeelden, in menig opzicht de voorkeur
verdienen.
Behalve van deze methode van Wölfler wordt van die van
Kocher (Fig. 29 .en 34) en van Halsted (Fig. 7 en 9) nog
meermalen gebruik gemaakt. Den knoop van Murpiiy (Fig. 10)
zullen wij evenals dien van Frank, om vroeger medegedeelde
redenen, niet anders gebruiken, als in die gevallen, waarin
het aanleggen der anastomose door draad te lang zou duren.
Verder is het aan te bevelen om eiken draad, zooals Halsted
aangeraden heeft, door de submucosa te voeren, zooals dat
bij de meeste onzer schematische afbeeldingen, waardoor de
naadmethoden voorgesteld worden, aangegeven is, en wij
moeten de naden zooveel mogelijk in gezond weefsel aan-
leggen , ten einde het doorsnijden der draden te voorkomen.
129
IV. Dk verschillende operaties aan de maag.
Voor de beschrijving der verschillende maagoperaties schijnt
ons deze volgorde de beste toe: 1®. de paracentesis, 2°. de
gastroraphie, 3®. de gastroplicatio, 4®. de gastropexie, 5". de
gastrotomie, de resectie uit den maagwand, 7°. de gastro-
gastrostomie, 8°. de gastroplastiek, 9". de gastrostomie, 10". de
pylorusnaad, 11". de divulsio pylori, 12®. de pyloroplastiek,
13°. de resectio pylori, 14°. de gastro-enterostomie, 15®. de
pylorusuitschakeling, 16®. de resectie van de geheele maag.
Beschrijven wij de operaties in deze volgorde, dan worden
eerst die beschreven, waarbij aan de maag alleen wordt ge-
opereerd, daarna die, welke meer speciaal aan den pylorus
verricht worden, vervolgens die, waarbij men, behalve aan
de maag, nog aan den darm en ten slotte die, waarbij men
aan den oesophagus en aan het duodenum opereert.
1®. Paracentesis.
De maagpunctie werd vroeger meermalen gedaan bij acute
gasophooping in de maag, zooals door Olieveri (316) bij inwo-
ners van Bolivia, die na het gebruik van te veel vegetabili-
schen kost door gistingsprocessen te veel gassen in de maag
hadden. Hij stak dan een troicar door den voorsten buikwand
in de maag en liet de gassen door dezen daaruit ontsnappen.
Tegenwoordig doet men deze operatie niet meer. Daar er
bij haar veel kans op infectie van het peritoneum bestaat, is
zij zeer gevaarlijk.
2®. Gastroraphie.
Hechting van maagwonden geschiedt eigenlijk bij bijna elke
operatie aan de maag. Als afzonderlijke operatie beschouwd,
Avordt do gastroraphie gedaan bij nauwe maagfistels (geval
N®. 6), wanneer wij een gat in do maag, dat bij perforatie van
een zweer (geval N®. 1) of door een verwonding ontstaan is,
1)
-ocr page 150-399
willen sluiten, en wanneer wij een wond der oppervlakkige
lagen van den maagwand willen hechten.
Moeten wij een opening in de maag sluiten, dan is het
heste eerst de mucosa en dan de oppervlakkige lagen van
den maagwand volgens een der opgegeven naadmethoden te
hechten. Zijn de wondranden veranderd en is het te vreezen,
dat de draden door zullen snijden, dan moeten wij deepening
eerst in gezond weefsel omsnijden en vervolgens de hierdoor
ontstane wondranden hechten of wij moeten ze naar het lumen
van de maag instulpen en door serosanaden vereenigen. Bij de
hechting van wonden der oppervlakkige lagen, zullen wij de
naden toch ook door de diepere voeren.
3". Gastroplicatio.
Deze operatie werd door Bircher (124) voor gevallen van
primaire maagectasie aangegeven (Fig. 11).
Hij opent de buikholte door een 15 cM. lange snedo, evenwijdig
aan den linker ribbenboog eu haalt de maag hierna gelieel voor den
voorsten buikwand. De groote curvatuur dor te groote maag wordt
dan naar voren opgetild^ cn door een rij hechtingen aan de kleine
curvatuur vastgehecht.
131
Door deze operatie ontstaat een van boven naar beneden han-
gende plooi van den voorsten maagwand, wordt het lumen
van de maag veel verkleind en komt de groote curvatuur
veel hooger dan voor de operatie, ongeveer even hoog als de
pylorus te liggen; hierdoor kan de maaginhoud gemakkelijk
door den pylorus gebracht worden en krijgt de maagspier vol-
gens Bircher haar normale functie terug. Dit is echter onwaar-
schijnlijk; waarschijnlijker is het, dat de maag na verloop
van tijd weer zal uitzetten en do verschijnselen terug zullen
keeren. Deze operatie past men slechts weinig toe en, zooals
wij in het Ie deel mededeelden , maakt men, wanneer er wegens
primaire gastrectasie een operatie aan de maag gedaan moet
worden, in de meeste gevallen een gastro-enterostomose.
4"^. Gastropexie.
De gastropexie wordt dus gedaan bij de enkel voudige gastro-
ptosis , met de bedoeling om de maag op haar normale plaats
te bevestigen. Duret(]27) verrichtte haar het eerst en wel op
do volgende wijze (Fig. 12):
332
Hij sneed deu voorsten buikwand in de linea alba door tot op het
peritoneum parietale door een snede, die 2 vingerbreed ouder den
processus ensiformis begon en 5 vingerbreed boven de symphysis ein-
digde. Hierna sneed hij het peritoneum parietale door door een snede,
die 5 vingerbreed onder het bovenste einde der eerste begon en tot
aan het onderste eiude daarvan reikte; het peritoneum parietale lag
hierdoor dus boven in de wond over een breedte van 5 vingers vrij.
Daarna werd een zijdraad links boven in de buikwond, door de
aponeurose en de spierlaag van den buikwand tot in de buikholte
gebracht en iets verder naar rechts van achteren door het vrijliggende
deel van het peritoneum parietale weer naar voren gehaald. Hierop
werd deze draad 7 ä 8 mM. verder naar rechts op dezelfde hoogte
van voren naar achteren wéér door het vrijliggende deel van liet pe-
ritoneum parietale gevoerd, dan 2 cM. onder de kleine curvatuur
door de serosa eu de muscularis van den voorsten maagwand, en,
7 ä 8 mM. verder naar rechts op dezelfde hoogte weer uit dezen
gebracht. Vervolgens werd de draad nog eenige malen op dezelfde wijze
door het vrijliggende deel van het peritoneum parietale en door den
voorsten maagwand gevoerd. Nadat de draad voor de derde maal door
dezen wand gebracht was, werd hij op dezelfde hoogte, als waarop hij
voor het laatst uit dezen kwam, doch 7 ä 8 mM. meer naar rechts,
wéér van voren naar achteren door het vrijliggende deel van het peri-
toneum parietale gebracht, en hierop iets verder naar rechts en van
achteren naar voren door de spierlaag en de aponeurose uit den rechter
buikwand tc voorschijn gehaald.
Hierna werd de draad aangetrokken, werden zijne einden geknoopt
en volgde hechting der buikwondranden.
Door het aantrekken van dezen draad werd de maag naar
boven verplaatst en- kwam het dicht onder de kleine curva-
tuur gelegen deel van den voorsten maagwand tegen de ach-
tervlakte van het vrijliggende deel van het peritoneum parie-
tale te liggen, terwijl zij door de knooping der uiteinden van
den draad op deze plaats gehouden werd; hierdoor -groeide
de maag met een gedeelte van haar voorvlakte aan het peri-
toneum parietale vast en was zij bevestigd. Zooals medegedeeld
is, deed Duret deze operatie slechts bij één patiënt en deze
genas.
Door deze methode der gastropexie wordt de pylorus dus
ook naar boven verplaatst, waarin volgens Rovsing (120) een
gevaar voor de passage daardoor gelegen is. Deze heeft een
133
andere methode aangegeven, waarbij de pylorus, nadat do
maag gefixeerd is, toch zakken kan. Verder wordt de serosa
van den voorsten maagwand bij haar gescarificeerd, ten einde
het vastgroeien van de maag aan het peritoneum parietale te
bevorderen. Rovsing (126) deed gastropexie aldus (Fig. 13):
Fig. 13.
Oastropoxio volgens Rovsing.
Do tnoag is, om hot verloop der draden beter to kunnen laten zien, nog niot
op haar normale plaats gebracht, üp do plaatsen der kruisjes wordt de
voorste maagwand gcscarificcerd.
llij opendo do buikholte in de linea all)a, bradit de iniar beneden
verplaatste maag op haar normale plaats on voerde hierna evenwij-
dig aan elkaar on horizontaal vcrloopendo draden, naast den eonon
wondrand van den voorsten buikwand door dezen en op 3 naast elkaar
gelegen punten in, cn telkens iets verder weer uit den voorsten maag-
wand. Hierna werden de draden naast den anderen wondrand van
don buikwand door dezen wand gebracht.
Hij deed dit zóó, dat de bovenste dezer draden dicht onder liet
laagste punt der kleine curvatuur verliep, do tweede 2 c]M.. lager
dan do eerste en dc derde 3 c3L. boven de grooto curvatuur, terwijl
134
de afstand van het punt, waar de draad voor de eerste maal in den
maagwand gebracht was, tot het punt, waar hij voor de laatste maal
uit deu maagwand kwam, voor eiken draad 6 cM. bedroeg. De bo-
venste draad moest dus door de rechter leverkwab gaan, want hij
verliep horizontaal cn vlak onder de kleine curvatuur der op haar
normale plaats teruggebrachte maag.
JS\'adat deze 3 draden op de beschreven wijze aangelegd waren, werd
de voorste maagwand op verscheidene punten gescarificeerd en volgde
sluiting van de buikholte en knooping van de uiteinden van elk der
8 draden, hetgeen vóór den buikwand over een stukje gaas geschiedde.
5°. Ga stro torn ie.
Wanneer wij de gastrotomie als afzonderlijke operatie be-
schouwen, verstaan wij daaronder het openen van de maag-
holte met volgende hechting der verkregen wondranden. Zij
kan noodig zijn om vreemde lichamen uit de maag to ver-
wijderen (geval N°. 2), voor het behandelen van maagbloe-
dingen en tot verwijdering van voorwerpen uit den slokdarm;
verder wordt zij als vooroperatie bij sommige mjethocien der
divulsio pylori verricht.
Zij is waarschijnlijk de oudste van alle maagoperaties. Reeds
in 1602 deed Mathis (9) te Praag haar bij een Brandenburger
boer om een 9 Zoll lang mes uit diens maag te verwijderen.
Eerst had men getracht dit mes door pappen en door mag-
neten naar buiten te krijgen, en toen dit niet gelukte, dwong
de man, die een pqnlijk knobbeltje in do maagstreek voelde,
Mathis om hierop in to snijden; deze deed dit, kon het mes
hierna bij een punt pakken en trok het uit de maag; de won-
den werden niet gehecht, maar de patiënt herstelde. In 1635
werd deze operatie bij een boer uit Pruisen verricht door
schwabe (10) te Koningsbergen. Eenige artsen behandelden
dezen boer, maar zij hadden den moed niet om een operatie
te verrichten ; door de geneeskundige faculteit te Koningsbergen
werd toen de barbier, wond- en steenarts Sciiwabe ontbo-
den, die op een vooruitstekende punt in het linker hypo-
chondrium een snede van 2 cM. lengte maaivte en hierna het
17 cM. lange mos uit do maag trok; do huidwond word door
135
5 naden gesloten en de patiënt genas. In 1855 deed Bell
(12) gastrotomie bij een goochelaar, die een looden staaf had
doorgeslikt. Hij opende de buikholte in chloroformnarcose door
een dwarsverloopende snede, maakte een kleine snede op de
door den maagwand zichtbare, bovenste punt der staaf en
trok deze er uit; de buikholte werd door hechtingen en kleef-
pleisters gesloten, maar de maag werd niet dichtgenaaid; de
patiënt herstelde.
In de literatuur vinden wij meer dergelijke gevallen vermeld,
waarin operaties gedaan werden om een voorwerp uit de maag
te halen, zonder dat men voorzorgsmaatregelen tegen infectie
genomen had en zonder dat de maag gesloten werd. De meeste
der aldus geopereerden stierven spoedig na de operatio en
dat enkelen bleven leven, mogen wij wel aan een gelukkig
toeval of aan bijzondere omstandigheden, zooals aan het be-
staan van adhaesies tusschen de maag en haar omgevende
weefsels toeschrijven.
Bij een gastrotomie openen wij de maag meestal aan haren
voorkant. In sommige gevallen moeten wij op een andere plaats
insnijden. Doen wij bijvoorbeeld gastrotomie om een corpus
alienum ventriculi te verwijderen, zit dit vastgeklemd on
voelen wij aan den achtersten wand een vooruitstekende
punt van het voorwerp, dan zullen wij meestal daarop in-
snijden en, wanneer het voorwerp decubitus veroorzaakt
heeft, op do plaats der decubitus. Is het voorworp langwer-
pig, dan is het to verkiezen om do maagopening zóó to ma-
ken, dat wij het volgons zijn grootste afmeting uit do maag
kunnen trekken. Doen wij do operatio voor een bloeding,
dan is het meestal wenschelijk, dicht bij do plaats der bloe-
ding to incidoeren, terwijl mon do maag bij eon bloeding
uit haren achtersten wand in do meeste gevallen hot liefst
aan haren voorsten wand opont. Zoo hangt het vau ver-
schillende omstandigheden af, op wolko plaats wij do maag
zullen oponon.
In velo gevallen, waarin wij dezo oporatio moeten doen,
is hot aan to bevolen, vóór het openen van de maag aan
weerskanten van do plaats, waar wij do incisie zullen maken,
136
draden door den maagwand te voeren, waaraan de maag dan
gedurende de operatie vastgehouden kan worden.
In de meeste gevallen kunnen wij de maag sluiten, nadat
wij klaar zijn met hetgeen in de maag geschieden moest; deze
sluiting heeft plaats door hechting der door de incisie ontstane
wondranden. ^
6°. Resectie uit den maagwand.
Door deze operatie neemt men een deel van den maagwand
weg, en wanneer dit geschied is, volgt in den regel hechting
der verkregen wondranden.
Wij moeten de circulaire resectie, waarbij een ring uit
den maagwand weggenomen wordt, van de andere parti-
eele maagresecties onderscheiden, waarbij een cirkelvormig,
een ovaalvormig, een driehoekig of een ander stuk geëxci-
deerd wordt.
De circulaire resectie kan noodig zijn voor insnoeringen der
maag, veroorzaakt door bindweefselvorming rondom haar,
terwijl de andere partieele resecties geïndiceerd kunnen zijn door
maagzweren, door door een corpus alienum ventriculi ont-
stane decubitus, door tumoren van den maagwand, door in-
snoeringen der maag en door maagfistels. Men doet de eerste
op overeenkomstige wijze als de oudere resectie van den
geheelen pylorus volgens de eerste methode van Billroth
(Fig. 26).
Nadat de maag naar voren getrokken is, worden het omentum majus
en het ligamentum hepato-gastricura van het te reseceeren deel van
de maag losgemaakt. Hierna worden de voorste en de achterste maag-
wanden aan beide zijden van het te reseceeren deel doorgesneden en dit
deel verwijderd, waarop sluiting van het maaglumen volgt door hech-
ting van den achtersten en van den voorsten wondrand van het cardiale
gedeelte der maag aan de overeenkomstige wondranden van het pylo-
rusgedeelte. Hiervoor is het gewenscht, met de hechting der wondranden
aan de kleine curvatuur te beginnen on eerst de achterste en daarna
de voorste wondranden te vereenigen.
Soms moeten wij een stuk uit de maag excideeren, waar-
van een deel aan den \'voorsten en een deel aan den achter-
I
-ocr page 157-137
sten maagwand gezeten is; dit kan noodig zijn aan de groote
curvatuur, zooals in het geval van Brenner (231), of aan de
kleine curvatuur, zooals in het geval van Billroth (232) en
in ons geval N". 24.
Moet deze resectie aan de groote curvatuur geschieden, dan
moet men het Omentum majus van het te reseceeren stuk losmaken,
hierna het stuk exstirpeeren en de wondr.anden hechten.
Wanneer deze resectie aan de kleine curvatuur geschie-
den moet,
handelt men op overeenkomstige wijze, waarvoor men hetligamen-
tum hepato-gastricuin van het te reseceeren stuk moet losmaken.
Ook voor deze resecties is het regel, dat men, zoo het mogelijk is,
eerst den achtersten en dan den voorsten maagwand hecht en met de
hechting van het bovenste gedeelte der wondranden begint.
Bij andere resecties uit den maagwand kan het voorko-
men , dat een stuk uit den voorsten maagwand geëxcideerd
moet worden, zooals in de gevallen van Hofmeister (233),
Kuogius (234), Fischer (88) en in ons geval N". 23, of dat wij
een stuk uit den achtersten maagwand reseceeren moeten,
zooals in het geval van Chaput (118).
Bij resectie van een stuk uit den voorsten maagwand,
omsnijdt men het, verwijdert men hot en hecht men de verkregen
wondranden der maag.
Wanneer men een deel van den achtersten maagwand weg-
nemen moet,
ge.schiedt hetzelfde, waarvoor men do maag naar boven en naar voren
om moet slann, opdat de achterste maagwand vóór komt to liggen.
Willen wij een maagfistel exstirpeeren, dan
omsnijden wij do buitensto fistelopening, maken do fistelgang van do
omgevende weefsels los en openen do buikholto om do fistel. Om do maag
dan naar voron te kunnen trekken, is het in do meeste gevallen noodig,
dat adhaesies tusschen den maag- en den buikwand worden losgemaakt
en in vele gevallen, dat wij de buikholto door een van do opening
uitgaande snede verder openen. Wanneer de buikholte wijd genoeg
geopend is, wordt dat gedeelte van den maagwand, waarin de binnensto
138
fistelopening zich bevindt, omsneden, waardoor de fiatelgeëxstirpeerd
is. Hierna volgen hechting van de maagwonden sluiting der buikholte.
Aanbeveling verdient het, de fistel voor het begin van de operatie
te tamponeeren, opdat er gedurende deze geen maaginhoud uit de
fistel komen kan.
7". Gastro-gastrostomie.
Door de door Wölfler (77) aangegeven gastro-gastrostomie
of gastro-anastomie wordt een anastomose tusschen twee
maagdeelen gemaakt. Daar men deze operatie bijna uitsluitend
verricht voor insnoeringen van de maag en deze bijna uitslui-
tend dwars op de lengterichting der maag verloopen, wordt
deze anastomose bijna niet anders dan tusschen een linker en
een rechter gedeelte van dit orgaan aangelegd.
Volgens Wölfler\'s (77) beschrijving doet men deze operatie
aldus (Fig. 14):
Fig. 14.
Gastro-g.ostro.stomie volgens Wolfleii.
Terwijl meu de beide maaghelften vasthoudt, worden de serosa
en de muscularis aan weerskanten van de insnoering doorgesneden
volgens een bijna loodrecht op de lengterichting der maag staande
lijn, waarna de achterste wondranden van de serosa on der muscu-
laris door seromuscularisnaden met elkaar worden vereenigd. Vervol-
gens wordt het slijmvhes volgens dezelfde lijnen als die, waar volgens
do serosa en de muscularis geïncideerd zijn, doorgesneden, waarna hech-
ting der achterste wondranden der mucosa geschiedt. Hierop volgt hech-
ting van de voorste wondranden der mucosa door mucosaujiden en daarna
van die der serosa en der muscularis door seromuscularisnaden.
139
wölfler opent de maagholte dus, nadat de achterste wond-
randen van de serosa en van de muscularis aan elkaar ge-
hecht zijn. Aanbeveling verdient het om, zooals Barker (315)
en Braun (210) voor de gastro-enterostomie aangaven, de twee
maaghelften door een rij serosanaden achter de plaats, waar
men de anastomose maken zal, tegen elkaar te hechten, vóórdat
men de serosa en de muscularis doorsnijdt en tot meerdere
zekerheid kan men, nadat de anastomose gemaakt is, voor de
voorste seromuscularisnaden nog een rij serosanaden aanleggen.
Willen wij de anastomose maken overeenkomstig met de
methode, die Halsted (211) voor de gastro-enterostomie (Fig. 9)
aangaf, dan
vereenigen wij de twee maagdeelen achter de plaats, waar wij de
anastomose willen maicen, door een rij fïalsted\'sche naden, die dadelijk
geknoopt worden en leggen boven en onder de plaatsen, waar de nog te
maken sneden in den maagwand beginnen en waar die eindigen zullen,
een HALSTEu\'schen naad, die wij nog niet knoopeu; daarna leggen wij
een rij dergelijke naden voor de plaatsen der te maken incisies, welko
laatste naden ook nog niet geknoopt worden. Vervolgens incideeren
wij den maagwand aan de beide maagdeden tusschen den bovensten
en deu ondersten naad, van boven naar beneden, waarop knooping
der nog niet geknoopte naden volgt.
Ook kunnen wij deze gastro-gastrostomie met don knoop
van Murphy (Fig. 10) verrichten. Hiertoe
leggen wij rondom do plaatsen, waar do incisies in den maagwand
gemaakt zullen worden, matrasnadon aan, maken de incisie in het
eene maagdeol en bevestigen do eene helft van den knoop op do
reeds beschreven wijze in dezo opening. Vervolgens maken wij de
tweede incisie, en bevestigen de andere helft van den knooj) hierin,
waarop do twee helften van den knoop in elkaar gedrukt worden,
8°. G a s t r o p 1 a s t i 0 k.
Nadat von IIeineke (236) cn Mikulicz (237) de pyloroplastiek
voor de verwijding van den pylorus aangegeven hadden, heb-
ben Krukenrerg (238) on andoren na hom dezo operatie ook toe-
gepast om door binilwecfselvorming in den maagwand ontstane
140
steiiosen van de maag te verwijden. De gastroplastiek doet men
op overeenkomstige wijze als de pyloroplastiek (Fig. 15).
De maagwand wordt op de plaats van het insnoerende bindweefsel
doorgesneden door een snede, die dwars op de grootste afmeting van het
li
Fig. 15.
Pyloroplastiek volgens von Heineke en Mikulicz.
Een mucosa- en een seromuscularisnaad zijn door de wondranden van den
pyloruflwand gevoerd, vóórdat de wondranden verplaatst zijn, ten einde te laten
zien, hoe deze tegen elkaar komen te liggen.
bindweefsel verloopt en dit, zoo het mogelijk is, op de helft zijner lengte
doorsnijdt; daar dit bindweefsel in de meeste gevallen van de eene
curvatuur naar de andere verloopt, zal men deze snede dus meestal
in de lengterichting der maag moeten maken. Nadat deze snede
gemaakt is, worden Jiaar wondranden zóó verplaatst, dat de twee uit-
einden der wond tegen elkaar komen te liggen ; hierdoor liggen do linker
en de rechter helft van den bovensten wondrand dus boven de samen-
gebrachte uiteinden der wond tegen elkaar eu, onder die eindpunten
ligt de linker helft van den ondersten wondrand tegen zijn rechter
helft. Terwijl de wondranden zoo worden vastgehouden,\'hecht men
zo, waardoor dus de linker en de rechter helft van den bovensten
wondrand met elkaar en evenzoo de linker en de rechter helft van
den ondersten wondrand met elkaar vereenigd worden.
Een deel der naden gaat dus door veranderd maagweefsel,
waarmede wij bij het maken der snede rekening moeten houden.
Deze mag niet zoo lan^ zijn, dat er bij de hechting eenige span-
ning ontstaat, daar er dan gevaar bestaat, dat de draden, die
141
door het veranderde weefsel aangelegd zijn, doorsnijden. Zoo
het mogelijk is, zullen wij over deze hechtingen nog een rij
serosanaden aanleggen.
9". Gastrostomie.
Onder gastrostomie verstaan wij het maken van een maag-
fistel of maagmond. Zijkan noodig zijn bij patiënten, dieniet
voldoende voedsel kunnen of mogen slikken, in welke geval-
len zij gedaan wordt om hen door de fistels te voeden en in
sommige gevallen van strictuur van den oesophagus moet deze
operatie geschieden om de strictuur door sondeering zonder
einde te kunnen rekken.
Bij vele methoden, die men voor de gastrostomie aange-
geven heeft, kunnen wij de fistel in één of twee akten
maken. Wanneer wij het in twee akten willen doen,
wordt de maag in de eersto akte aan den voorsten buikwand
vastgehecht en later in de tweede akte geopend; in één akte
is de fistel dan gemaakt, wanneer het openen der maag dade-
lijk bij de operatie plaats heeft. Dit laatste is geïndiceerd,
wanneer men met het openen van de maag niet wachten
mag, zooals bijvoorbeeld, wanneer de patiënt zoo zwak is,
dat men dadelijk voedsel in de maag moet brengen. Wanneer
wij de fistel willen aanleggen volgens een methode, die men in
twee akten kan doen, zullen wij, zoo het mogelijk is, met
het openen van de maag wachten, totdat de maagwand aan
den voorsten buikwand vastgegroeid is, daar er dan geen
maaginhoud in de buikholte kan vloeion.
De eersten, die gastrostomie bij menschen deden, waren
Fenger (239) on Sédillot (240). Dozo haddon reeds langen tijd,
voordat zij do operatie bij menschen toepasten, onafhankelijk
van elkaar, door prooven op dieren nagegaan, hoe zij haar
het best verrichten konden.
Fenger (239) deed do eerste gastrostomie in 1853 bij oon
man aldus:
Hij maakte van den prooesmiH ensiformis at tot aan don buitensten
rand van den musculua roetus abdominis een, iets ondor en langs den
linker ribbenboog verloopende snode door den voor.ston buikwand lot
142
op het peritoneum parietale. Daarop sneed hij het peritoneum in door
een snede, die liuks van de linker leverkwab begon en aan het linker
einde der eerste snede ophield, waarna een maagplooi door de aldus
gemaakte opening in de buikliolte naar buiten getrokken werd. Door
dit naar buiten getrokken deel der maag voerde hij nu twee draden,
die aan beide einden van een naald voorzien waren en braclit deze
naalden zóó door de randen der buikwond, dat eeu naald van eiken
draad door den bovensten en die aan het andere uiteinde van den-
zelfden draad door den ondersten wondrand naar buiten kwam en wel
zóó, dat de punten, waar de naalden van eenzelfden draad door den
buikwand kwamen, ten opzichte van de wond, tegenover elkaar lagen.
Hierna opende liij de naar voren getrokken maagplooi en werden
die deelen der twee draden, welke in de maag lagen naar buiten
gehaald en doorgesneden, waarna de twee einden van elk der vier
halve draden, die dus door den maagwand en door den buikwand
gingen, geknoopt werden. Hierdoor was de geopende maag door 4 suturen
aan den buikwand bevestigd.
Toen dit geschied was, bracht hij nog 8 suturen door de maag-
mucosa en den buikwand en volgde hechting van liet mediale gedeelte
der buikwond door suturen om gouden naalden.
Terwijl Fenger deze operatie dus in één akte deed, maakte
Sédillot zijn eerste maagfistel in twee akten. Fenger (239) deelt
het volgende van deze operatie mede :
Skdillot maakte een snede 2 vingerbreed links van de linea alba
beginnende en ^U onder den rand van den linker ribbenboog,
door den buikwand tot op liet peritoneum, dat na stelping van de
bloeding, ook doorgesneden werd. Hij trok hierna de maagplooi door
de aldus ontstane opening naar buiten en hechtte zo aan den voor-
sten buikwand vast door G liechtingen, welke door huid, spierfascie
en maagserosa gingen. Ten einde het buiten de buikholte liggende
deel der maag necrotisch te maken, werd er ten slotte een sterk
snoerende ligatuur om de basis van dit deel aangelegd.
Niettegenstaande zoowel de eerste patiënt, bij wien Fenger,
als die, bij wien Sédillot*een maagfistel maakte, kort na do
operatie stierven , verrichtten eenige chirurgen de operatie toch ,
waarbij zij dan in den regel van de door Fenger aangegeven
methode gebruik maakten en waarbij zij soms, zooals Terrier
(241) en Verneuil (242), kleine veranderingen aanbrachten.
Meestal werd de operatie in twee akten gedaan; eenige
-ocr page 163-143
dagen na de eerste maakte men een kleine incisie in het vrij-
liggende en vastgehechte deel der maag. Door deze incisie
werd dan een draineerbuisje in de maag gebracht, waardoor
men voedsel goot. Men slaagde er op deze wijze dikwijls in,
om den geopereerde gedurende eenigen tijd na de operatie
in het leven te houden, maar in de meeste gevallen was
het resultaat der operatie niet gunstig en de toestand van
den patiënt beklagenswaardig en treurig. Meestal werd de
maagfistel namelijk langzamerhand wijder, waardoor bij hoesten
en door beweging van den patiënt en vooral gedurende en kort
na de voedselopname veel maaginhoud door de fistel naar
buiten kwam. Het gevolg hiervan was, dat er slechts weinig
voedsel in het lichaam opgenomen werd en dat er rondom de
buitenste fistelopening een voor den patiënt lastig en dikwijls
zeer pijnlijk eczeem ontstond. Hierdoor overleefden de geope-
reerden de operatie in den regel niet lang en besloot de chirurg
niet spoedig tot het aanleggen eener gastrostomose, zoodat deze
dikwijls te laat werd gemaakt. Door deze gevolgen van de
gastrostomie was de mortaliteit dezer operatie zeer hoog.
Om dit uitvloeien van maaginhoud te verhinderen, con-
strueerde men verschillende instrumenten. Do meeste waren
voorzien van een caoutchoucballon, die samengevouwen in
do maag gebracht en dan opgeblazen werd, waarna zij een
druk tegen de binnenste opening der fistel uitoefende, onwaar-
door deze dan gesloten moest zijn. Dezo instrumenten, obtura-
toren geheeten, voldeden echter niet; zij sloten do fistels niet
voldoende af, zoodat toch maaginhoud uitvloeide on bovendien
oefendon do meesto ballons eon druk op don fistelwand uit,
zoodat de fistels steeds wijder worden.
Werkelijke verbeteringen in hot resultaat der gastrostomieën
werden niet door obturatoren gebracht; dit moest geschieden
door verbeteringen in de techniek dor operatie. Hot lijkt mij
het beste toe, om bij do beschrijving der verschillende ma-
nieren, waarop men getracht heeft, die verbeteringen aan te
brengen en van do verschillende methoden der gastrostomie,
die hierdoor ontstaan zijn, de chronologische volgorde te nemon.
Zooals Alheut (243) een betere afsluiting van don anus
-ocr page 164-144
praeternaturalis trachtte te verkrijgen door rondom dezen een
soort sphincter uit de spieren van den buikwand te maken,
trachtte von Hacker (244) uit een buikspier een soort sphincter
rondom de maagfistel te vormen. Door een maagplooi tusschen
de vezelen van den linker musculus rectus abdominis door te
voeren, verkreeg hij een aan twee kanten door spierweefsel
begrensde fistel, die, wanneer de spier zich contraheerde, aan
haren linker en haren rechter kant door spierweefsel gedrukt
werd, waardoor sluiting der fistel tot stand kon komen. Wanneer
wij een maagfistel volgens de methode van von Hacker (244)
aanleggen, dan (Fig. 16)
maken wij evenwijdig aan de mediaanlijn een 8 eM. lange snede, die
een vingerbreed onder den linker ribbenboog en 2\'/j eM. links van
de mediaanlijn begint en recht naar beneden verloopt; deze snede
wordt aangelegd tot op den voorsten wand der scheede van den
musculus rectus. Hierna splijten wij deze scheede over de geheele
lengte der gemaakte snede, waarop wij, stomp tusschen twee inscrip-
tiones der spier door het spierweefsel heengaande oen gedeelte van
haren achtersten wand blootleggen en waarna opening der buikholte
145
door. doorsnijding van dezen achtersten scheedewand en van de diepere
lagen in de richting der eerste snede volgt. Hierop moeten wij een
maagplooi door deze opening naar buiten trekken en buiten de buik-
holte houden door er een naald door te steken, zoodat de beide einden
der naald op den buikwand steunen, waarna dat deel van den woud-
rand van het peritoneum parietale, dat om de naar buiten getrokken
maagplooi bgt, aan weerskanten van die plooi aan de huid wordt vast-
gehecht. Nadat wij vervolgens de ouder en de boven de naar buiten
gehaalde maagplooi gelegen deelen der buikwond door naad der ver-
schillende lagen gehecht hebben, wordt die plooi, die dus daar, waar
die lagen niet gehecht zijn, door den buikwand gaat, circulair door
serosanaden aan het omgeslagen en vastgehechte deel van het perito-
neum parietale vastgenaaid.
Von Hacker(244) wijst er op, dat het wenschelijk is om
met het openen der maag te wachten, totdat de randen der
spierwond vast aan elkaar gegroeid zijn. Wordt de maag vroeger
geopend, dan kunnen de spierhechtingen door maaginhoud
geïnfecteerd worden, waardoor draadettering ontstaan kan en
waardoor de niet vergroeide spierwondranden van elkaar gaan;
wanneer dit geschied is, wordt de fistel niet door spierweefsel
samengedrukt, zoodat er dan toch maaginhoud uit kan vloeien.
Verder raadt von Hacker (95) aan, de fistel niet te wijd te
maken; volgens hem is het beste haar zoo wijd to maken,
dat een draineerbuis van 7—8 mM. doorsnede haar volko-
men afsluit.
Door deze methode was veel gewonnen, daar bijna al do
volgons haar aangelegde fistels sloten. Soms kwam het voor,
dat do rectusvezelon niet voldoende drukten om het uitvloeien
geheel te verhinderen, wat, ofschoon steeds veel minder
dan bij de volgens Fenger\'s methode aangelegde fistels steeds
voorkwam, wanneer de wond der spier niet per primam ge-
nezen was. Gebruikte men in deze gevallen den obturator
van SciiEiMPFLUG (245), dan was hot uitvloeien toch zeer gering.
Deze obturator bestaat
uit twee caoutchouc-ballons, die op ongeveer 1 cM. atsland van elkaar
om een metalen canule, welke door het midden van de ballons gaat,
hermetisch vastzitten on door een dun buisje, dat langs de canide
verloopt, gelijktijdig opgeblazen kunnen worden. Waaneer men de eene
10
-ocr page 166-146
ballon door de fistel in de maag gebracht heeft en de ballons opblaast,
zet de eene zich in de maag en de andere zich voor den buikwand
uit; hierdoor worden de maag- en de buikwand tusschen de twee op-
geblazen ballons gedrukt en een afsluiting verkregen, doordat er geen
maaginhoud om de binnenste ballon heen in de fistel komen kan.
Door de canule, die dan door de fistel gaat, kan men voedsel in
de maag brengen en door haar met een kurkje te sluiten, voorkomen,
dat er maaginhoud door de canule naar buiten vloeit.
Von Hacker (95) zegt, dat er om een volgeus zijne methode
aangelegde maagfistel eigenlijk geen sphincter in den anatomi-
Schen zin van het woord door den musculus rectus gevormd
wordt. Men zal zich een sphincterwerking dan ook slecht voor
kunnen stellen, wanneer men bedenkt, dat slechts links en rechts
van de fistel en niet circulair om deze heen spierweefsel verloopt.
Bij contractie van den rectus drukken zijn vezelen de fistel wel
van links en van rechts, maar, daar deze vezelen zich volgens
de lengterichting van het lichaam contraheeren, drukken zij
de fistel niet van boven en van onderen; eerder zullen zij dan
boven en onder de fistel uit elkaar wijken. Door de methode,
die Girard (246) aangaf, te volgen, verkrijgt men meer een wer-
kelijken sphincter om de fistel; op een volgens deze methode
gemaakte maagfistel wordt niet alleen van links en van rechts,
maar ook van onderen een druk door spierweefsel uitgeoefend.
Girard (246) beschrijft zijne methode ongeveer aldus:
Tot op het peritoneum parietale wordt een 15 cM. lange, vertikaal
verloopende snede "gemaakt, die onder den linker ribbenboog begint,
door het bovenste gedeelte van den linker musculus rectus abdominis
gaat en deze spier op de helft harer breedte en volgens haar lengte-
richting doorsnijdt. De buikholte wordt hierna in het midden en volgens
de richting dezer snede geopend, waarop een deel van don voorsten
wand vau deu maagfundus door deze opening in de per\'itoneaalholte
als een kegel naar buiten wordt getrokken. Hierop volgt hechting
van dezen kegel aan den achtersten wand der rectusscheede, dooreen
rij naden, die door zijn basis en den wondrand van het peritoneum
parietale gaan, waarna de opening in de peritoneaalholte gesloten
wordt, behalve daar, waar de kegel tusschen de woudranden van den
buikwand doorgaat. Vervolgens wordt aan weerskanten van het buiten
de buikholte vastgehec4ite deel der maag een vingerbreeden lap uit do
w^ondranden van den musculus rectus zóó vrijgemaakt, dat deze lap-
j i
% i
-ocr page 167-147
pen aan hunne bases met de spier in samenhang blijven. Zij worden
dan schuins zóó onder den maagkegel gelegd, dat het vrije einde
van den linker lap rechts naast den kegel tegen den rechter wondrand
van deu rectus komt te liggen en het vrije uiteinde van den rechter
lap links naast den kegel en tegen deu linker wondrand van deze
spier. Deze elkaar onder den kegel kruisende spierbundels worden in
deze ligging gehouden, door het einde van den linker lap aan den
rechter wondrand van den rectus vast to hechten en het einde van den
rechter lap aan den linker wondrand van die spier.
Hierop volgt verdere sluiting (Jer buikholte door hechting van de
wondranden der verschillende lagen van den buikwand, behalve van
die gedeelten, waar de maagplooi tusschen ligt.
Een volgens deze methode aangelegde fistel wordt, wanneer
de musculus rectus zich contraheert van links en rechts ge-
drukt door deze spier zelf en van onderen door de spierbun-
dels, die onder de fistel gelegd zijn. Ook bij deze methode
is het raadzaam, de maag pas later te incideeren, waardoor
men vermijdt, dat er door het uitvloeien van maaginhoud
draadettering ontstaat, vóórdat de spierwond genezen is. Wan-
neer deze ettering ontstaat, vergroeien de wondranden dor spier
niet per primam intentionem, maar gaan zij van elkaar,
waarna de spier geen druk op de fistel uitoefenen kan.
IIaun (247) gaf een methode aan, waarbij do fistel door do
80 intercostaalruimte wordt gemaakt. Wil men een gastro-
stomose volgens deze methode aanleggen dan (Fig. 17)
148
moet men de peritoneaalholte openen over een lengte van 5 ii 6 cM.
door een snede, die 1 cM. onder en parallel met den linker ribben-
boog verloopt en hierna van links boven naar rechts beneden een
tweede, kleine snede door de huid en de spierlaag aanbrengen; deze
snede moet gaan over de plaats, waar de kraakbeenderen van de
8e en 9e rib bij elkaar komen. Dan moet men een korentang in deze
tweede wond tusschen de kraakbeenderen van de Be en 9e rib door het
peritoneum parietale stooten, zoodat haar einde iu de buikholte komt,
waarna men een plooi van den maagfundus van uit de eerste in de
buikholte gemaakte opening tusschen de punten der tang brengen
moet. De tang moet men hierna terugtrekken, waardoor de maagplooi
door de 8e intercostaalruimte uit de tweede wond komt. Hierop heeft
men de maagplooi vast te hechten door naden, die door haren wand
en door den rand der opening in het peritoneum parietale gaan en
daarna de eerste wond gedeeltelijk te sluiten en de tweede wond geheel.
Haun raadt aan de hechtingen, waarover men de maagplooi aan
het peritoneum parietale vasthecht, door de geheele dikte van den
maagwand te brengen, wanneer de gastrostomie in een akte moet ge-
schieden en door de serosa alleen, wanneer men met het openen van
de maagplooi wachten kan.
Volgens Hahn (247) komt uitvloeien van maaginhoud bij
een volgens deze methode gemaakte fistel niet voor, doordat
de fistel tusschen de kraakbeenderen van de 8° en Qe rib
dichtgedrukt wordt en de fistel door den weerstand, dien deze
kraakbeenderen bieden, niet wijder kan worden.
Heusner (248) heeft een kleine verandering aan de methode
van Hahn aangebracht. Volgens hem is het beter om de maag-
plooi in plaats van tusschen de kraakbeenderen van de 8e en
9c rib, dóór het kraakbeen der 7e rib te trekken , waarvoor
hij een gat hierin maakt.
WiTZEL (249) gaf een methode voor de gastrostomie aan,
waarbij een schuins verloopend kanaal uit den maagwand wordt
gemaakt. Willen wij een gastrostomose maken volgens do be-
schrijving, die WiTZEL van deze methode geeft, dan (Fig. 18)
maken wij een vingerbreed onder en parallel met den linker rib-
benboog een snede tot op den voorsten wand der scheede van den
musculus rectus en snijden dezen wand daarna in de richting der
vezelen van deze spi^r door. De vezelen moeten hierna in dezelfde
richting stomp uit elkaar gehaald en de achterste scheedewand ge-
149
spletea worden, waarna wij den musculus transversus en het perito-
neuQi parietale van links naar rechts door moeten snijden. Wanneer
de peritoneaalholte aldus geopend is, wordt een deel der maag door
Fig. 18.
Gastrostomie volgens Witzel.
Do buikholte is hier niet in Bchuinsche richting, maar evenwijdig
aan de linea alba geopend.
de wond naar buiten getrokken. Vervolgens worden aan dit naar
buiten gehaalde deel tweo evenwijdig aan elkaar en van links bovon
naar rechts onder vcrloopendo plooien opgenomen, die zoover van
elkaar verwijderd moeten zijn, dat men hun bovenste randen juist
over een potlooddikke draineerbuis, die tusschen de plooien gelegd
wordt, tegen elkaar hechten kan. Deze hechting geschiedt door serosa-
naden over een lengto\' van 4 cM., nadat het eeno einde der buis in
de maag gestoken is door een gaatje, dat men in de maag gemaakt
heeft aan het benedeneinde der gleuf, die door het opnemen dor
plooien ontstaan is. Door dezo hechting ontstaat een tunnel tusscheji
de maagplooien, terwijl de draineerbuis aan hot benedeneindo der
tunnel in de maagholte gaat en aan het boveneinde er uit te voor-
schijn komt.
Nu volgt hechting van den maagwand aan het peritoneum parietale
door naden, die door het om de maagplooien gelegen deel van den
maagwand en de wondranden van het peritoneum parietale gaan,
waardoor dat deel der maag, dat voor het aiinleggen van de fistel
gebruikt is, intraperitoneaal komt te liggen.
Ton slotte volgt hecliting van de wondranden dor vorschilleiulo
-ocr page 170-150
lagen van deu buikwand, waarbij wij in dezen wand een opening
laten, waardoor de draineerbuis naar buiten wordt geleid.
Bij de gastrostomie volgens deze methode wordt de maag-
holte dus dadelijk geopend en kan men direct na de operatie
voedsel door de draineerbuis in de maag brengen. Doordat
de fistelwand over zijn geheele oppervlakte dicht om de drai-
neerbuis ligt, komt geen maaginhoud langs de buis naar bui-
ten; is de buis weggenomen, dan is de fistel gesloten, doordat
het achterste deel van den fistelwand zich tegen zijn voorste
deel aanlegt.
Volgens WtTZEL (249) is sluiting van een volgens zijne
methode gemaakte fistel ook nog het gevolg hiervan, dat de
musculus rectus het fistelkanaal van links en van rechts en
de musculus transversus het van onderen en van boven
dichtdrukt. Dit is echter niet het geval, daar de musculus
transversus op de plaats, waar Witzel de buikholte voor het
aanleggen der fistel opent, reeds in zijn aponeurose overge-
gaan is, die boven de linea Douglasii den achtersten wand der
scheede van den musculus rectus helpt vormen. Een bewijs,
dat de musculus rectus bij een volgens deze methode aange-
legde fistel de sluiting hiervan ook niet bevordert, vinden
wij in de jojunostomie volgens von Eiselsberg\'s methode (49),
waarbij men een WiTZEL\'sch kanaal uit den darmwand vormt
en dit in de linea alba aan den voorsten buikwand op-
hangt, zoodat de fistel in de linea alba uitkomt. Bij deze
jojunostomie is\' van een samendrukken van de fistel door
den musculus rectus geen sprake, en toch zijn de door deze
operatie verkregen fistels continent. In ons geval 14
werd volgens Witzel een schuinsverloopend kanaal uit don
maagwand gemaakt, maar de buikholte hiervoor niet late-
raal van de linea alba, noch door den musculus rcctus,
doch in de linea alba zelf geopend on hier werd de maag-
wand opgehangen; de fistelopening was hier dus, evenals bij
een jejunumfistel volgens de methode van von Eiselsderg in
de linea alba gelegen, en toch sloot de fistel goed Weliswaar ■
konden wij ons hiervan slechts gedurende 14 dagen na do
operatie overtuigen, maar waarschijnlijk zou deze maagfistol
151
ook, wanneer de patiënt langer geleefd had, even goed als
een jejunumtistel in de linea alba gefunctioneerd hebben. Dat
een fistel volgens de methode van Witzel aangelegd goed sluit,
wordt hoofdzakelijk veroorzaakt, doordat het kanaal schuins
verloopt en de wanden der fistel zich tegen elkaar aan leggen,
terwijl de in haar wand gelegen spiervezelen door contractie
ook tot die sluiting bijdragen.
Daar het dus geen bijzondere voordeden heeft, wanneer men
de snede door de dieper dan de musculus rectus gelegen lagen
in dwarse richting maakt, snijdt men deze lagen tegenwoor-
dig door volgens dezelfde richting als de voorste scheede van
den musculus rectus, dus in vertikale richting, nadat men de
huidsnede in deze zelfde richting gemaakt heeft; in Fig. 18
zijn do sneden in deze gewijzigde richting aangelegd.
Men heeft opgemerkt, dat fistels, die volgens Witzel\'s me-
thode gemaakt waren, spoedig niet moer recht naar beneden,
maar naar achteren verliepen, doordat de onderste hechtingen,
waarmede de maagwand aan den buikwand vastgehecht was,
los gegaan waren, en toch waren deze fistels continent ge-
bleven. Hieruit volgt, dat het onderste gedeelte van dat
deel der maag, waarin de fistel verloopt, niot aan den buik-
wand vastgehecht behoeft te worden. Witzel (250) heeft zijne
methode daarom vereenvoudigd door
do maag niet meer over do geheelo lengte dor plooien aan den
voorsten buikwand op to hangen, nuuir slechts dat godeelto er van,
hetwelk vlak om de plaats, waar het draineerbuisje uit de tunnel komt,
gelegen is.
Pénièhes (251) trachtte continento maagfistols to nuikon door
een deel van don maagwand als een soort trechter in het
nuuiglumen in te stulpen.
11 ij opende do buikholte on hechtte den voorston maagwand hierna
aan don wondrand van het i)eritonouin parietalo vast, /.oodat oen
cirkelvormig gedeelte van don voorsten maagwand met een diameter
van G cM. vrij lag. Iliorna word eon kleine incisie gemaakt in don
voorsten nuiagwand, ongeveer in het midden van zijn vrijliggondo
gedeelte, waarna do buik woudranden gehecht werden, helialvo boven
do jjlaats, waar do incisie in den nuuigwand geuuuikt was.
152
Door de hechting der wondranden van den buikwand, wordt
het vrijliggende deel van den voorsten maagwand in het
maaglumen ingestulpt. Volgens Pénières retraheeren zich de
muscularis en de serosa van dit deel, maar de mucosa niet,
zoodat deze, als een kleine trechter in de maag hangende,
de maagfistel vormt, die continent zou zijn, doordat de wanden
van den trechter zich tegen elkaar aanleggen.
Van de maagfistels, die volgens de methode van Frank (252)
zijn gemaakt, liggen de buitenste openingen hooger dan van
die, welke volgens de meeste andere methoden gemaakt zijn.
Wil men een maagfistel volgens de methode van Frank aan-
leggen , dan (Fig. 19)
moet men de buikholte openen door een snede, die onder en pa-
rallel met den linker ribbenboog verloopt en door de aldus gemaakte
opening een deel van den maagfundus naar buiten trekken, hiervan
een ongeveer 3 a 4 cM. hoogen kegel buiten de buikholte laten en
door naden bevestigen, die de basis van den kegel vasthechten aan
den wondrand van het peritoneum parietale. 3 cM. hooger dan de
eerste moet dan een tweede, l\'/j cM. lange incisie gemaakt worden,
waarna men de huid tusschen de twee incisies van de diepere lagen
losmaakt. Als dit geschied is, moet men het buiten de buikholte
gelegen deel van de maag met een korentang onder de huidbrug door-
trekken en de randen der onderste wond vereenigen.
Wil men de fistel in een akte maken, dan moet men het uit
de bovenste buikwond komende gedeelte van deu maagkegel dade-
153
lijk openen en den rand der maagopening aan dien van de bovenste
huidwond bevestigen. Zal de operatie in twee akten plaats hebben,
dan moet men de punt van den kegel aan het eind der operatie pro-
visorisch aan den bovensten wondrand vasthechten, den kegel later
openen en de hierdoor ontstane opening verder bevestigen.
Volgens Frank (252) komt uitvloeien van maaginhoud bij
een volgens deze methode gemaakte maagfistel niet voor, omdat
de buitenste fistelopening hooger dan het niveau van den
maaginhoud gelegen is, verder doordat de fistel dichtgedrukt
wordt tusschen de huid en de onder deze liggende weefsellagen
en omdat door spierweefsel van den buikwand een soort
sphincter om het fistelkanaal gevormd wordt.
Kort nadat Frank deze methode beschreven had, publiceerde
Sabanejew (253) er een, die bijna geheel gelijk is aan de Frank\'-
sche. Het eenige onderscheid bestaat hierin, dat de tweede
snede bij de methode van Sabanejew iets hooger dan bij do
andere aangelegd wordt. Ook Villard (254) gaf er een aan,
die zeer veel overeenkomst met die van Frank heeft.
Evenals Frank en Sabanejew deed ook Kogiier (45) de gas-
trostomie door een uit de buikholte getrokken maagplooi on-
der de huid door te voeren.
Jlij sneed den voorsten buikwand door tot op den nuisculus rectus
door een in hot linker epigastrium, evenwijdig aan do linea alba en
over het midden van de breedte van den linker musculus rectus ver-
loopende snede. Hierop trok hij deze spier sterk lateraalwaarts en
sneed daarop den buikwand verder door volgens dezelfde richting,
waarin do oppervlakkige lagen doorgesneden waren. Hierna word een
maagplooi door do wond naar buiten getrokken en aan haar basis
vastgehecht aan den wondrand van liet peritoneum parietale, waarna
een kleine incisie in do huid boven do eerste wond werd gemmikt.
Hij trok daarop do buiten de buikholte liggende maagplooi eerst onder
do huid door on daarna door do tweede wond naar buiten en maakte
in haren vóór de huid liggendou top eon opening, waarvan do rand
aan dien der tweede huidwond vastgehecht werd.
Hierop volgde hechting van de eerste huidwond.
Bij deze gecombineerde FRANK-KociiER\'scho methode wordt
het uit den maagwand gevormde kanaal, evenals bij de methode
van Frank, onder do huid doorgevoerd, zoodat do aldus ge-
154
maakte fistel tusschen de voor haar liggende huid en de achter
haar liggende weefsellaag gedrukt wordt en bovendien wordt
zij nog door den linker musculus rectus gecomprimeerd,
daar deze spier na de operatie weer op haar normale plaats
terugkeert.
Daar niet alle fistels, die Kocher (45) volgens deze Prank-
KocHER\'sche methode maakte, voldoende sloten en het niet
altijd mogelijk was, een maagplooi te nemen, groot ge-
noeg, om die onder de huid door te kunnen trekken, heeft
hij deze methode verlaten en vervangen door een andere,
waarbij hij een kanaal volgens Witzel in den wand van een
naar buiten getrokken maagplooi maakt en het bovenste ge-
deelte van dit kanaal zoo hoog mogelijk in de buikwond
vasthecht. Willen wij ons voor het aanleggen eener gastro-
stomose van deze methode bedienen, dan (Fig. 20)
Fig. 20.
Gastrostomie volgens do FHANK-WrTzEL-KocuBii\'sclio methode,
snijden wij den voorsten buikwand door een, onder don linker
ribbenboog beginnende en over het midden van den linker musculus
rectus verloopende snede tot op deze spier door en trekken den me-
dialen rand van deze spier liierna sterk naar buiten. Nadat de buik-
wand langs den medialen rand van den musculus rectus volgens de
do richting der eerste snede over eon lengte van circa 5 cjNI. door-
; I
-ocr page 175-155
gesneden is, wordt een niaagplooi naar buiten getrokken en aan haar
basis door een doorloopenden serosanaad aan de wondranden van het
peritoneum parietale en der fascie bevestigd. Is dit geschied, dan moeten
wij, op de wijze, die Witzel aangegeven heeft, een kanaal uit den
maagwand over een draineerbuisje maken, de omgeving der externe
opening van dit kanaal zoo hoog mogelijk in de buikwond vasthechten
en ten slotte de buikwond over het naar buiten getrokken maagdeel
sluiten, behalve daar, waar het draineerbuisje naar buiten wordt geleid.
Op deze wijze verkrijgen wij een maagfistel, waaruit geen
maaginhoud vloeit, omdat het fistelkanaal schuins verloopt,
omdat de musculus rectus, die na de operatie weer op zijn
normale plaats terugkeert, tegen de fistel aandrukt en ook
nog, doordat deze samengedrukt wordt tusschen het vóór haar
gelegen deel der huid en de achter haar gelegen lagen van
den buikwand.
Kocher (45) zegt, dat het principe der gastrostomie volgens
von Hacker bij deze methode gevolgd is, omdat de musculus
rectus bij haar sterk naar buiten wordt getrokken, wat vol-
gens hem ook het geval is bij de gastrostomie volgens von
Hacker\'s methode. Hij vergist zich hierin, daar de musculus
rectus bij deze laatste methode niet lateraalwaarts getrokken,
maar in twee bundels gescheiden wordt. Om deze tweede
methode van Kocher de von ilacker-frank-witzel\'scho methode
te heeten, zooals gewoonlijk geschiedt, is dus onjuist; beter is
het, haar de Frank-Witzel-Kocher\'scIio methode te noemen.
CoccuERELLi (255) modificcerde de methode van Hahn ; hij wilde
continente maagfistels maken door een maagplooi tusschen
ribben door te voeren en door een huidlap voor de buitenste
fistelopening te plaatsen. Hiertoe
maakte hij oen snode op do hoogte der 7» iutercostaalruimte tot op
liet niveau der ribbon en ])arallel met hini verloop, trok den ondersten
rand van do hierdoor ontstane wond sterk naar beneden en sneed
dan het weefsel in do 8« iutercostaalruimte door. Ju dozo intercostaal-
ruimtti sneed hij hot peritoneum parietaio door, bracht door deze
wond een pincet in de peritoneaalholte en trachtte hiermede oon
unuigplooi to pakken en niuvr voren to trekken. WaiuKHu- dit geschied
wiw, maakte hij de S® rib van achteren vrij, trok de un\\agplooi
tusschen dozo rib eu het losgenuuvkto weefsel door on hechtlo den
156
wand der plooi in de 8® intercostaalruimte. De onderste rand van de
wond der oppervlakkige weefsels werd hierna losgelaten, waardoor
hij naar boven ging.
Volgens CoccHERELLi wordt een op deze wijze gemaakte fistel
gedrukt tusschen de 8e rib en het van deze losgemaakte weefsel
en tusschen de 8® en de 9® rib. De onderste rand der huid-
wond , die gedurende het aanleggen van de fistel sterk naar
beneden wordt getrokken, gaat, nadat hij losgelaten is, naar
boven, waardoor het onder dezen rand gelegen weefsel voor
de buitenste fistelopening komt te liggen en volgens Cogche-
relli de fistel afsluit.
Ullmann (256) gaf een methode voor de gastrostomie aan,
waarbij hij het principe van Gersuny om in sommige ge-
vallen van incontinentia urinae, door draaiing van de urethra
een soort sphincter urethrae te maken, toepaste. Volgens dezo
methode doet men de gastrostomie aldus:
De buikholte wordt door een Vs—1 cM. onder en evenwijdig met
den linker ribbenboog verloopende snede geopend. Nadat hierop een
maagplooi door de hierdoor ontstane opening buiten de buikholte ge-
trokken is, worden 3 bevestigingsnaalden door deze plooi gestoken
en 180" gedraaid, zoodat het bovenste gedeelte der plooi onder, haar
linker gedeelte rechts en haar rechter gedeelte links komt te liggen.
Nadat de plooi hierop in dezen stand aan den wondrand van het
peritoneum parietale gefixeerd is, wordt dit, evenals de andere lagen
van den voorsten buikwand, gehecht.
Het openen van de maagplooi kan dadelijk of later in een 2« akte
geschieden.
Stamm (257) maakte eens een maagfistel bij een hond op een
wijze, die hetzelfde principe heeft als de methode van Pénières.
Hij opende de buikholte door een onder en parallel met den linker
ribbenboog verloopende snede, haalde door de hierdoor ontstane ope-
ning een maagplooi naar buiten en hechtte deze door serosanaden
aan den wondrand van het peritoneum parietale. Hierop maakte hij
een kleine opening in het vrijliggende deel van den maagwand,
voerde hier een dunne guttapercha-buis door in de maag cn legde\'
rondom en op etiuigcn afstand van deze opening een tabakszaknaad
door den maagwand aau. Ten slotte volgde hechting der wond van
157
den buikwand, behalve daar, waar de draineerbuis door dezen wand
naar buiten kwam.
Door de knooping van den draad, waarmee de tabakszak-
naad aangelegd werd, werd dat deel van den maagwand, dat
tusschen den draad en de opening in den maagwand gelegen
was, naar binnen in de maagholte ingestulpt, waardoor het
hierin als een trechtervormig kanaal kwam te hangen. Wan-
neer het draineerbuisje uit de fistel getrokken was, was deze
gesloten, omdat de wanden van haar kegelvormig gedeelte
zich tegen elkaar aanlegden.
Fisgher (258) gaf een methode aan, waarbij, evenals bij die
van Witzel, een schuinsverloopend kanaal gevormd wordt.
Volgens deze methode verricht men de gastrostomie aldus:
Do buikholte wordt door een onder den linker ribbenboog verloo-
pende snede geopend en de voorste maagwand zoo aan den buikwand
vastgehecht, dat een klein deel er van onbedekt in de wond komt
to liggen. Hierop wordt een dunne naald door het blootliggende deel
van den maagwand gestoken en, nadat er vloeibaar voedsel door in
de maag gespoten is, er weer uitgehaald.
Hoor om de 3 a 5 uur een naald steeds op dezelfde plaats cn in
dezelfde richting door den maagwand te brengen, en telkens een dik-
kere naald te nemen, ontstaat een schuinsverloopende fistel in den
maagwand.
Fisciier (258) beveelt deze methode aan bij zeer zwakke pa-
tiënten, omdat do operatie slechts kort duurt en omdat men
dadelijk na de operatie voedsel door de naald in dc maag kan
spuiten. Hij verkreeg door haar toepassing steeds een goed
sluitende fistel; als do iniald teruggetrokken was, kwam geen
druppel vloeistof uit do maag, ook niet wanneer deze vol was,
daar de achterste wand van het kanaal dan sterk tegen don
voorsten werd aangedrukt.
Golding-Bird (259) wilde bij hot aanleggen van een maagfistol
een soort sphinctcr rondom de fistel uit de muscularis der
maag maken. Hij deed do gastrostomie volgons zijne mede-
deeling op de volgende wijze:
Hij opende de buikholte, hechtte een deel van den voorsten
nmagwand aan den ranil van de hierdoor ontstane opening en maakte
158
14 dagen daarna een kleine incisie dwars door het blootliggende
deel van den maagwand, zoodat een Nélaton-catheter, filièremaat 10,
\'uist hierdoor kon.
In de volgende dagen verwijdde hij deze opening door laminaria-
stiften zoo veel, dat hij zijn pink er juist door kon brengen en bracht
er dan een tube in.
Golding-Bird (259) meent, dat de muscularis van het dicht
om den tubus gelegen deel van den maagwand, omdat zij
langzamerhand uitgerekt wordt, zich zoo vast om den tubus
contraheert, dat er geen maaginhoud tusschen den wand der
opening en den tubus door kan vloeien en dat het uitvloeien
van maaginhoud niet kan voorkomen, wanneer de tubus tevens
door een kurkje gesloten wordt.
Fontan (260) gaf een methode voor de gastrostomie aan,
waarbij hij het door Pénières aangegeven principe volgde en
verbeterde. Bij deze gastrostomie (Fig. 21)
opent hij de buikholte onder den linker ribbenboog door een circa
8 cM. lange incisie, waarna hij een deel van den maagwand met een
pincet vastpakt en als een kegelvormige maagplooi naar buiten trekt.
Nadat deze plooi aan haar basis door serosanaden vastgehecht is aan
den wondrand van het peritoneum parietale, drukt hij ze in de maag»
159
zoodat zij als een buisvormig kanaal hierin hangt, waarvan de maag-
serosa de binnenste bekleeding is. Hierop maakt hij een opening in
den top der nu in de maag hangende plooi, brengt een catheter door
deze opening in de maag en hecht hem door een catgutnaad aan
de basis van de plooi.
Hierop volgt sluiting der buikholte, behalve daar, waar de catheter
door den buikwand heen moet gaan.
Door deze gastrostomie wordt een buis uit den maagwand
gevormd, waarvan de wand zich tegen den catheter aanlegt
en aldus belet, dat er maaginhoud tusschen catheter en maag-
wand naar buiten komt. Wanneer de catgutdraad geresorbeerd
is, kan men den catheter wegnemen en is dit geschied, dan
is de fistel continent, doordat de wanden der maagplooi zich
tegen elkaar aanleggen.
Zooals bij de methode van Witzel en bij die van Fischeh ,
wordt ook bij die van Marwedel (2ü1) een schuinsverloopend
kanaal gemaakt.
De gastrostomie verrichten wij volgens dezo methode aldus
(Fig. 22):
Wij openen de buikholte door een onder en evenwijdig met den lin-
ker ribbenboog verloopende snede over een lengte van 10—12 cM..
Hierna moeten wij den hierdoor ontstanen wondrand van het perito-
neum parietale aan dien der huid vasthechten, dan een deel van het
cardiale gedeelte der maag als oen plooi door do opening naar buiton
trekken en aan het omgeslagen deel van het peritoneum parietale
vastnaaien. Daarop volgt doorsnijding van den maagwand tot op do
mucosa over een lengte van 5 cM. in do richting van de snede door den
buikwand. Vervolgens moeten wij do muscularis aan de beide randen van
do maagwond over een smalle zone van do mucosa afpraepareeren en
in hot onderste gedeelte van deze maagwond een klein gaatje door do
mucosa maken, waardoor wij dan het eind van eon dunne draineer-
buis iu de maagholte moeten steken. Nadat het buiten do maag lig-
gende deel der draineerbuis in do maagwond op do mucosa gelegd ir,
worden de randen van dezo wond door seromuscularisnaden over do
buis heen vereenigd, behalve aan het bovenste gedeelte van de wond,
waar de draineerbuis tusschen do wondranden van de muscularis en
der serosa uit den maagwand te voorschijn komen moet.
Ook kan men do gastrostomie volgens dezo methode in twee akten
doen, doordat men deu maagwand, zooals boven beschreven is, in de oor-
160
Fig. 22.
Gastrostomie volgens Marwedel.
in plaats van in schuinsche, in vertikale richting openen, zooals in
Fig. 22 aangegeven is; dit verdient in menig opzicht de voorkeur.
»
Macikt men een maagfistel volgens deze methode in een
akte, dan kan men dadelijk na de operatie vloeibaar voedsel
in de maag brengen. Evenals een volgens de methoden
van WiTZEL en van Fischer aangelegde maagfistel, wordt ook
een volgens dßze methode gemaakte fistel, wanneer de drai-
neerbuis weggenomen is, gesloten, doordat de fistelwanden
zich tegen elkaar aanleggen en misschien ook door contractie
der muscularis van dat deel van den maagwand, dat om de
fistel gelegen is.
Zooals bij de gastrostomie volgens de methode van von
Hacker , wordt ook bij die volgens de methode van Hart-
mann (262) een soort sphincter uit den musculus rectus om
een buiten de buikholte getrokken maagplooi gevormd. Wil
men een maagfistel volgens deze methode aanleggen, daa
(Fig. 23)
♦
moet men door den voorsten buikwand tot op de vezelen van den
-ocr page 181-161
linker musculus rectus een incisie maken, die van den linker ribben-
boog af tot op de hoogte van den navel, evenwijdig aan en 2\'/2 cM.
links van de linea alba moet verloopen. Hierop moet men de mediale
wondranden der doorgesneden lagen sterk lateraalwaarts trekken, den
achtersten wand der scheede van den musculus rectus aan den medialen
rand van deze spier doorsnijden en de buikholte in de linea alba openen.
Door de opening in de buikholte moet men vervolgens een maagplooi
naar buiton trekken en fixeeren, door dat deel er van, dat tusschen de
woudranden van het peritoneum parietale ligt, aan deze vast to hechten.
Daarna moet men een gedeelte van den musculus rectus volgons zijn
lengterichting stomp klieven, zoodat ilezo in oen medialen on een
lateralen bundel wordt gescheiden. De maagplooi moet nu eerst tusschen
dezen medialen bundel en den achtersten wand der rectusscheedo en
daarna tusschen de beide bundels doorgetrokken en dan vastgwiaaid
worden aan de wondranden van den vooraten wand der rectussclieede,
welke men dan to hechten heeft. Hierop volgt opening van do plooi
door eon gaatje in haren top te maken en hechting van den rand
van het gaatje aan de wondranden van den voorsten buikwand.
Ten slotte worden de wondranden der verschillende lagen van den
buikwand gehecht mot uitzondering van die deelen, waar de maag-
plooi tusschendoor gaat.
Evenals eon volgens de methode van von Hackeu aange-
legde maagfistel wordt een fistel, welke volgens IIautmann\'s
methode gemaakt is, ook aan tweo kanten door deelen van
den musculus rectus gedrukt. De laatste methode heeft boven de
11
-ocr page 182-162
eerste nog voor, dat een volgens haar gemaakt fistelkanaal
lang en daar, waar het tusschen de bundels van den mus-
culus rectus doorgaat, scherp geknikt is, terwijl het kanaal
volgens de eerste methode gemaakt, slechts kort is en recht
verloopt. Terwijl men de buikholte bij bijna al de andere
methoden, die men voor de gastrostomie aangegeven heeft,
lateraal van de linea alba opent, geschiedt dit bij de methode
van Hartmann in de linea alba zelf. Hierin is volgens Hart-
mann (262) een groot voordeel gelegen, daar de bloeding hier-
door minder zou zijn dan bij de andere methoden. Het is
echter onwaarschijnlijk, dat de bloeding bij zijne methode veel
minder is, daar men den musculus rectus, dat is, de meest
bloedrijke laag van den voorsten buikwand, ook bij haar
klieven moet.
Kader (263) stulpt, evenals Pénières, Stamm en Fontan,
een deel van den maagwand in de maag, doordat hij, boven
een in den maagwand gemaakte opening, om een hierdoor
gestoken draineerbuis, plooien van den maagwand hecht,
waardoor de opening in de maagholte gebrachte en aan beide
zijden van de fistel een wal gevormd wordt. Een maagfistel
maakt Kader volgens zijne methode aldus (Fig. 24):
#
Hij maakt dicht onder den linker ribbenboog on evenwijdig aan
dezen een 7—10 cM. lange snede tot op den musculus rectus, haalt
de vezelen van deze spier volgens hun lengterichting over een lengte
.f
163
van 6—8 cM. stomp nit elkaar en snijdt den achtersten wand der
scheede van de spier en het peritoneum parietale in schuine richting
door. Hij maakt dan in een naar voren gehaalde maagplooi, die door
twee draden vastgehouden wordt, een kleine opening, waardoor hij
een draineerbuis in de maag steekt, die hij door een catgutnaad aan
den rand dezer opening vasthecht. Aan weerskanten van de buis wordt
dan een lange maagplooi opgenomen eu worden de bovenste randen
van deze beide plooien zóó aan elkaar gehecht, dat er een 2 cM.
breede gleuf tusschen de plooien ontstaat. Deze hechting geschiedt door
vier LEMBEET\'sche naden, waarvan er aan weerskanten van de buis
twee aangelegd worden, zoodat de opening in de maag na deze hechting
meer naar het maaglumeu verplaatst is. Hierop wordt aan weerskanten
van deze door de hechting der twee plooien ontstane naadrij weer een
plooi opgenomen en worden de aldus gevormde plooien op dezelfde
wijze als de twee vorige aan elkaar gehecht, waardoor de tweede
naadrij dus vóór de eerste komt te liggen en de opening in den maag-
wand nog meer naar achteren wordt verplaatst. Hierna fixeert hij de
maag aan den buikwand door naden, die aan den eenen wondrand
eerst door den achtersten wand der rectusscheedé en het peritoneum
l)arietale, dan tusschen de knoopen der tweede naadrij door de serosa
on de muscularis der maag eu eindelijk aan den anderen wondrand
door het peritdneum parietaio en den achtersten wand der rectus-
Bcheede gaan.
Hierop volgt hechting van de rest der buikwond, behalve daar,
waar de draineerbuis door den buikwand naar buiten wordt geleid.
Door op deze wijze te opereeren, stulpt men het om de
opening gelegen gedeelte van den maagwand als een liggend
prisma in het maaglumen en de aldus ontstane fistel is,
wanneer de draineerbuis nog in het fistelkanaal ligt, conti-
nent , doordat de wand van het ingestulpte deel van den maag-
wand zich tegen do draineerbuis aanlegt. Wanneer do catgut-
draad, waarmede men deze buis gefixeerd heeft, geresorbeerd
is, kan men de i)uis verwijderen; is dit geschied, dan is do
fistel ook continent, doordat haar wanden dan togen elkaar
liggen en misschien ook door contractie dor spiervezelen van
het om de fistel gelegen deel van don maagwand.
Ofschoon von Hackeu (264) door zijne methode om maag-
fistels te maken, bijna altijd fistels verkreeg, die continent
waren, was dit toch enkele malen niot het geval; dan was
164
hij genoodzaakt om de balloncanule van Scheimpflug te ge-
bruiken. Hierom heeft hij zijne methode veranderd en hierbij
het door Witzel aangegeven principe om een schuinsverloo-
pend kanaal te maken, gevolgd. Von Hacker (264) doet de
gastrostomie volgens deze Witzel-yon hacker\'sche methode
aldus (Fig. 25):
Hij maakt een onder den linker ribbenboog beginnende, ongeveer 8
cM. lange snede over het midden en in de lengterichting van den
musculus rectus tot op de vezelen dezer spieren. Nadat de vezelen van
deze spier volgens de richting en over bijna de geheele lengte der
snede stomp uit elkaar gehaald zijn, opent hij de buikholte volgens
de richting der snede. Hierna trekt hij een maagplooi naar voren, die
Fig. 25.
Gastrostomie volgens de Witzel—von IlACKEn\'sche methode.
vastgehouden wordt, en maakt dan door den wand van haar onderste
gedeelte een klein gaatje, waardoor het einde van een op een sonde
gespannen draineerbuisje in de maag wordt gestoken; dit buisje,
moet zóó dik zijn, dat het de opening juist afsluit, als men de sonde
weggenomen heeft. Nadat dit geschied is, naait hij den maagwand op
de wijze, die Witzel aangaf, over het draineerbuisje, dat vooraf naar
rechts en boven gelegd is, waarop het maagdeel, waarin het kanaal
ligt, vastgehecht wordt door naden, die door de serosa en de muscu-
165
laris van het dicht om het kanaal liggende deel van den maagwand
en vervolgens door de wondranden van het peritoneum parietale en
van den achtersten wand der rectusscheede gaan.
Nu volgt hechting der nog niet gehechte gedeelten der wondranden
van het peritoneum en daarna worden de wondranden van den mus-
culus rectus zelf, van zijn voorsten scheedewand en van de huid over
de geheele wondlengte afzonderlijk vereenigd, behalve op die plaatsen,
waar het draineerbuisje door die lagen heengaat.
Zooals von Hacker (264) zegt, wordt er op eeu volgens
deze witzel-voN HACKEa\'sche methode gemaakte maagfistel een
druk door den musculus rectus uitgeoefend, wanneer men het
buisje weggenomen heeft en is er bij een volgens haar ge-
maakte fistel geen balloncanule noodig; men zou deze dan
ook moeielijk kunnen aanbrengen.
Wanneer wij deze Witzel-von hackea\'sche methode met de
oorspronkelijke witzel\'sche vergelijken, dan zien wij, dat er
eigenlijk slechts een zeer klein onderscheid tusschen beide be-
staat. Door elk der beide methoden verkrijgt men een schuins-
verloopend kanaal uit den maagwand, terwijl de musculus
rectus slechts een druk uitoefenen kan op dat gedeelte der
fistel, dat niet uit den maagwand gevormd is. Vergelijken
wij haar met de oorspronkelijke von HACKEa\'sche methode, dan
vinden wij een groot onderscheid. Een volgens de laatste ge-
maakte fistel verloopt recht naar achteren en dat gedeelte
van den maagwand, waaruit deze fistel gevormd is, ligt in
don buikwand tusschen do wondranden van den musculus
rectus en der andere lagen van den buikwand, terwijl wij door
de witzel-voN liacker\'sche methode een schuinsverloopend
kanaal krijgen en de maag geheel achter den rectus on achter
de, voor deze spier liggendo, lagen gelegen is.
Troeimow (265) heeft een methode voor de gastrostomie
aangegeven, waarbij hij eon klep uit den maagwand nnuikt
en deze in de maag instulpt.
Hij maakt uit den maagwand door omsuijding eon vierhoekigen
lap, dio 5 cM. lang en 8 cM. breed i^ en aan don bovensten rand der
hierdoor ontstane maagwond haar basis hoeft, waarmede hij aan don
maagwand blijft vastzitten. Hierna slaat hij de ondorsto helft van
dezen lap naar boven om, zoodat zijn twee helften mot huuuo serosa-
vlakten tegen elkaar liggen, en naait den rand der onderste helft
tegen dien der bovenste vast, waarna de lap dus aan beide vlakten
door mucosa bedekt is. Dan drukt hij dezen lap door de opening, die
door de omsuijding in den maagwand ontstaan is, in de maagholte en
sluit het onderste, boven de onderste helft van den lap gelegen deel dier
opening door 4 LEMBEBT\'sche naden. Door dat gedeelte der opening,
dat na deze hechting is blijven bestaan en nu driehoekig is gewor-
den, legt hij een draineerbuisje, vormt op de door Kadeb aangege-
ven wijze aan beide zijden van de opening een plooi, en naait deze
beide plooien tegen elkaar om hierna nog twee plooien dwars op de
richting der eerste te vormen en ook deze tegen elkaar te hechten.
Hierna hecht hij de maag aan den buikwand.
De op deze wijze ontstane klep is dus binnen in de maag
gelegen en zij legt zich volgens Trofimow (265) tegen de bin-
nenste opening, wanneer men het buisje verwijdert, waardoor
de fistel dan continent is; tevens wordt zij ook nog op
dezelfde wijze als een volgens Kader\'s methode gemaakte fistel
afgesloten, doordat haar wanden zich, evenals die van een
volgens deze methode gemaakte fistel, tegen elkaar leggen.
Bij de bespreking der verschillende methoden, die men voor
de gastrostomie aangegeven heeft, heb ik dezelfde volgorde
genomen, als bij hunne beschrijving.
Wij moeten er bij de bespreking, dio nu volgt en bij
de vergelijking dezer verschillende methoden oi) letten, dat
wij maagfistels met twee verschillende bedoelingen aanleggen.
Ten eerste, wanneer een patiënt door een maagfistel ge-
voed moet worden en ten tweede, wanneer wij een litteeken-
strictuur van den oesophagus door sondeering zonder einde
willen behandelen.
Volgt men bij het aanleggen van oen maagfistel de methode
van Fengeh of dio van Sédillot, dan verkrijgt men geen slui-
tende fistel. Do gevolgen hiervan zijn, dat er geen voldoende
hoeveelheid voedsel in do darmen komt en or rondom do
buitenste fistelopening een. huideczeem en excoraties ontstaan,
die zeer pijnlijk voor den patiënt zijn, zoodat hij, als men bij
hem een maagfistel volgens een dezer methoden gemaakt hoeft,
weinig door de operatie geholpen is. Thans, nu men op velo
167
andere manieren goed sluitende maagfistels verkrijgen kan,
past men de methoden van Fenger en Sédillot in het geheel
niet meer toe.
Zooals von Hacker (264) ons mededeelt, waren sommige
fistels, die hij wegens carcinoma ventriculi volgens zijne
methode aanlegde, niet continent. In deze gevallen moesten
zij dit gemaakt worden door behulp van de balloncanule van
ScHEiMPFLUG, Waaraan de patiënten dan steeds gebonden waren.
De von hacker\'sche methode is zeer geschikt, wanneer wij een
fistel moeten maken voor sondeering zonder einde van den oeso-
phagus. Wij gebruikten haar voor dit doel in onze gevallen
Nos. 3. 6, 7 en 9, waarin zij goed voldeed; niettegenstaande
de fistel in elk dezer gevallen door het steeds dikker wor-
dende systeem van buizen wijder werd, was het toch steeds
mogelijk, haar geheel of bijna geheel af te sluiten door er
een aan het eene einde dichtgebonden stukje guttapercha-
buis in to brengen. Zij is niet aan te bevelen, wanneer men
met het openen van de maagholte niet mag wachten, totdat
de wondranden van don musculus rectus vergroeid zijn, want
opent men do maag vroeger, dan kan licht draadettering
ontstaan, waardoor de wond der spier niet geneest en waarna
do fistel incontent is.
Waarschijnlijk is er door do methode van Girard een nog
beter resultaat te verkrijgen, dan door die van von Hacker,
daar een volgens haar gemaakte fistel niet alleen van beide
zijden, zooals bij een volgens von Hacker\'s methode aange-
legde fistel geschiedt, maar ook nog van onderen gedrukt
wordt. Zij is echter gecompliceerder dan die van von Hacker.
Ook bij haar bestaat het govaar, dat do fistel door draadette-
ring incontinont wordt en hierom is ook zij niet aan to bo-
volen, wanneer men do gastrostomie in éón akte moet doen.
Zij kan toegepast worden, wannoor mon een maagfistel maken
wil om eon litteokenstrictuur van den oesophagus door son-
deering zonder einde te behandelen.
Do methode van Haiin is gecompliceerd; er wordon bij haar
twee wondon gemaakt on de buikholte wordt op twee plaatsen
geopend. Do resultaten dezer methodo, waren niot altijd bo-
&
108
vredigend, daar de fistels niet in alle gevallen, waarin zij
toegepast werd, continent waren; ook zag men bij eenige
dezer fistels een, door het draineerbuisje veroorzaakt usuur
van het kraakbeen der 9® rib (von Hacker 266). Verder is
het niet altijd mogelijk een maagplooi tusschen de 8e en de 9e
rib door te trekken; zooals bijvoorbeeld dan niet, wanneer
de maag sterk geschrompeld, klein of vergroeid is. Ook dan,
wanneer een maligne tumor zich over een groot deel der
cardia uitstrekt, kan het voorkomen, dat men niet voldoende
gezond maagweefsel heeft om een fistelkanaal uit den maag-
wand te maken. In deze gevallen kan men de methode niet
lijl toepassen, evenmin, wanneer een fistel aangelegd moet wor-
II ■ den om een oesophagusstrictuur door sondeering zonder einde
wijder te maken, daar men de buis dan telkens om het
kraakbeen der 8® rib heen zou moeten trekken, waardoor de
fistelwand tusschen dit kraakbeen en de buis gedrukt en
lil
|| aldus beschadigd zou worden.
I
In bijna alle gevallen, waarin men een maagfistel volgens
de methode van Witzel maakte, heeft men goede resultaten
lil verkregen; ile fistel sluit in de meeste gevallen en ook dan,
wanneer het buisje er uit genomen is, zóó goed, dat niets
uit de fistel naar buiten komt. Als voordeel aan deze methode
verbonden, moet genoemd worden, dat wij dadelijk na do
operatie voedsel in de maag kunnen brengen en het resultaat
der operatie hierbij toch goed blijft. Het schaadt niet veel,
of er een lichte draadettering om de spierhechtingen ontstaat
en de spierwond niet per primam geneest. De sluiting der
fistel is namelijk, wanneer het buisje in het fistelkanaal ligt,
hoofdzakelijk het gevolg hiervan, dat haar wonden zich hiertegen
aanloggen en, wanneer het buisje niot meer in de-fistel gelegen
is, is zij gesloten, doordat haar wanden zich tegen elkaar
leggen ; dat de werking van den musculus rectus niet voel tot
sluiting van de fistel bijdraagt, is boven reeds aangetoond.
Wanneer de maag zeer klein is, kan er, zooals in een door
Marwedel (261) beschreven geval, een te groote spanning-
van de draden, waarmede de plooien gehecht zijn, ontstaan,
zoodat die doorsnijden; in deze gevallen kan men van do
H
ß
M
169
WiTZEL\'sche methode geen gebruik muken; evenmin, wanneer
een fistel gemaakt moet worden voor sondeering zonder einde
van den oesophagus, daar het door deze methode verkregen
kanaal voor deze behandeling te nauw is.
Zooals bij de beschrijving der methode medegedeeld is, heeft
Witzel zijne oorspronkelijke methode in zooverre veranderd,
dat hij alleen dat deel van den maagwand, dat dicht om de
buitenste opening van het fistelkanaal ligt, aan den voorsten
buikwand ophangt. Daar de methode door deze wijziging een-
voudiger gemaakt is, zal men liever deze gewijzigde gebruiken.
Wij pasten haar aldus in onze gevallen Nos- 4 ^ 10 en 12 toe,
waarin wij tevens de buikholte niet in schuinsche richting,
maar, zooals boven aangegeven is, evenwijdig aan de linea
alba openden en eveneens in geval N°. 14, waarin die opening
in de linea alba zelf plaats had; in deze 4 gevallen voldeden
de fistels goed en waren zij continent.
De methode van Pénières heeft men weinig gebruikt, daar
de fistels, die volgens haar aangelegd worden, niet voldoende
sluiten; waarschijnlijk is dit het gevolg van een langzame
retractie van de mucosa der trechtervormige klep, die de fistel
continent moet maken, waardoor de klep niet lang blijft be-
staan. Deze methode kan men niet toepassen, wanneer eon
maagfistel gemaakt moot worden voor de sondeering van den
oesophagus, daar do klep dan door het doortrokken van do
buizen spoedig vernietigd zou zijn.
Helferich (267), Mikulicz (268) en anderen kregen in eenige
gevallen, waarin zij do gastrostomie volgons do methode van
Frank deden, incontinente fistels. Ook kwam het eenige ma-
Ion voor, dat een volgens deze methode aangelegde fistel
eei\'st continent was, maar lator niet meer, omdat zij door
retractie van het litteeken onder de huidbrug samengetrokken
on haar buitenste opening aldus naar beneden getrokken
word; dit zagen Lindner (269) en Israel (270) en de laatste
moest in een dergelijk geval do fistel losmaken, een nieuwe
huidbrug vormen en de fistolopening hooger vasthechten.
Vorder is de methode gecompliceerd, moeten wij tweo won-
don bij haar maken en is zij niet te gebruiken, wanneer de
170
maag klein, geschrompeld of vastgegroeid is, daar wij dan geen
plooi van den maagwand nemen kunnen, lang genoeg om
het kanaal te maken. Volgens deze methode gemaakte fis-
tels zijn niet geschikt voor de sondeering zonder einde van
den oesophagus, daar het door haar verkregen kanaal hier-
voor te lang en te nauw is en ook, omdat het om het rib-
kraakbeen verloopt en hier geknikt is, waardoor de fistelwand
bij het doortrekken van de buis beschadigd zou worden.
Met de FaANK-KocHER\'sche methode verkreeg Kocher zelf niet
altijd goede resultaten; hij past haar daarom niet meer toe. Men
kan deze methode niet gebruiken, wanneer de maag klein,
of haar voorste wand geschrompeld is, omdat men dan geen
maagplooi nemen kan, die lang genoeg is; ook, wanneer de
fistel dienen moet voor sondeering van den oesophagus, mag
men haar niet toepassen.
Met de FRANK-WiTZEL-KocHER\'sche methode had Kocher (45)
steeds goede resultaten. Dit laat zich begrijpen; immers bij
haar wordt een WiTZEL\'sch fistelkanaal gemaakt, dat alleen reeds
goed functioneert. Een volgens Witzel\'s methode gemaakte
fistel is op zich zelf reeds continent, zoodat de complicatie,
die Kocher er aan gemaakt heeft, geheel overbodig is. Vol-
gens deze gecompliceerde methode gemaakte fistels kunnen
om dezelfde redenen als die, welke volgens de oorspronkelijke
WiTZEL\'sche methode gemaakt zijn, niet gebruikt worden bij de
behandeling van stricturen van den oesophagus door sondee-
ring zonder einde.
In de methode van Coccherelli is iets onzekers; bij het
visschen naar een maagplooi krijgt men, zooals Coccherhlli (255)
zelf mededeelt, soms een stuk van het omentum of van een
darmlis tusschen het pincet, dat men dan weer terugbren-
gen moet, om hierna weer te probeeren, of men een maag-
plooi tusschen het pincet krijgen kan. Ook kan men bij deze
metliode niet oordeelen over den toestand der maag; men
ziet niet, of zij vergroeid, groot of klein is, en in die ge-
vallen, waarin de maag zóó klein is, dat men de maag-
plooi niet voldoende naar buiten trekken kan, is do gedane
moeite to vergeefs geweest. Verder is het niot wonscholijk.
171
een fistelopening in een wondtasch van de huid te plaatsen
en voor die opening een wondvlakte te brengen, zooals bij
deze methode geschiedt; hierdoor toch kan een subcutane
ettering ontstaan. Een fistel volgens deze methode gemaakt,
is om dezelfde redenen als een volgens de methoden van Hahn
en van Frank aangelegde, niet geschikt voor de sondeering
zonder einde van den oesophagus.
De methode van Ullmann is eigenlijk slechts een kleine
wijziging van de oude fengea\'sche methode; sluiting der fistel
moet bij haar alleen door draaiing der maagplooi verkregen
worden. De pogingen om bij incontinentia urinae, continentia
urinae te verkrijgen door draaiing van de urethra waren
meestal vergeefsch en zoo is ook draaiing der maagplooi geen
voldoende verbetering aan de oude fenger\'sche methode om
daardoor een goed sluitende fistel te verkrijgen. Een volgens
de methode van Ullmann aangelegde fistel zal waarschijnlijk
wel gebruikt kunnen worden om een strictuur van don oeso-
phagus door sondeering zonder einde te behandelen.
Stamm (257) beproefde zijne methode slechts eenmaal bij
een hond en verkreeg toen een goed resultaat; waarschijnlijk
zal men ook goede resultateti hebben, wanneer zij voor het
aanleggen van maagfistels bij menschen gebruikt wordt. Door
haar verkrijgen wij toch hetzelfde als door do gastrostomie
volgons Fontan, waarvan do Franschon volgens Ricuahd (271)
goede resultaten zien, en misschien verdient zij meer aanbeveling
dan deze, daar zij eenvoudiger is. Een volgens haar gemaakte
fistel kan niot gebruikt worden om eon strictuur van den
oesophagus door sondeoring zonder einde te behandelon , daar
do trechtervormige klep, dio bij dozo methode gemaakt wordt
en dio de oorzaak van do continentie der fistel is, dan
spoedig vernietigd zou zijn.
Wanneer wij de gastrostomie volgens de methode van Fiscuer
doen, is do bevestiging van do maag aan don buikwand
spoedig geschied, maar om dan een goed schuinsvorloopend
kanaal in den maagwand te maken, is niet zoo gennikkolijk.
Om een lang kanaal, dat boven een kort to verkiezen is, te
maken, moeten wij do naald ovor een grooto lengte door do
172
lagen van den maagwand heen schuiven; hierbij bestaat de
mogelijkheid, dat wij van een diepere in een meer opper-
vlakkige weefsellaag komen, waardoor dan geen recht, maar
een geknikt kanaal ontstaat of, dat wij te spoedig door den
maagwand steken, in welk geval het kanaal te kort wordt.
De plaats , waar de naald ingestoken is, is gemakkelijk terug
te vinden; moeielijker is het echter om haar telkens weer door
hetzelfde steekkanaal in de maag te krijgen, vooral, wan-
neer men bij een vorigen keer in een verkeerde weefsellaag
kwam en doordat telkens in den maagwand ingestoken wordt,
bestaat ook nog het gevaar, dat hierin ettering ontstaat. Wij
kunnen deze methode niet gebruiken, wanneer wij een maag-
fistel noodig hebben om een oesophagusstrictuur door son-
deering zonder einde te behandelen, daar de volgens haar
verkregen fistels hiervoor te nauw zijn.
Een fistel, die men gemaakt heeft volgens de methode van
Golding-BiRt), is in den eersten tijd misschien continent,
maar waarschijnlijk zal de rand der opening in den maag-
wand steeds meer uitwijken en de fistel incontinent wor-
den ; dan zou men telkens wijdere tubes moeten nemen,
maar de fistel zou toch telkens weer incontinent worden.
Gebruikt men een volgens deze methode gemaakte fistel voor
de sondeering van den oesophagus, dan zal de opening in
den maagwand misschien niet wijder worden, zoolang de
buis dun is, maar wanneer de doorsnede der buis grooter
wordt dan die der opening, zal de rand dezer laatste spoedig
uitwijken , omdat do opening door gewoon weefsel omgeven is.
Volgens Richard (271) bedienen do Fransche chirurgen zich
zeer veel van de methode van Fontan en volgens hem zijn
deze met de resultaten zeer tevreden, daar do trechter-
vormige klep, die bij haar gemaakt wordt, voldoende voor
afsluiting zorgt. Men kan haar niet gebruiken, wanneer de
maag zoo klein is, dat men geen plooi uit den maagwand
ji\'\' I nemen kan, groot genoeg om een treciiter te makon en
Ij: evenmin, wanneer een fistel gemaakt moet worden voor do
r;
iii\'■ ■
\' \' I
li::
S;i\' !
li::;
siv\'::
ïiv-;
\'ü: ; ,
I: sondeering zonder einde van deu oesophagus, daar de kle[)
; ,
i \\ V ^
dan spoedig vernietigd zou zijn.
i ■
-ocr page 193-442
Zooals Marwedel (261) ons mededeelt, waren de resultaten,
die men in Czerny\'s kliniek met zijne methode der gastrosto-
mie had, zeer goed, gelijk ook in ons geval 5, waar wij
een maagfistel volgens haar maakten. Bij deze methode
behoeven wij geen plooien uit den maagwand te nemen
om daaruit het fistelkanaal te vormen, of een klep te maken,
maar het kanaal wordt bij deze methode in den maagwand
zelf gemaakt en hierom kunnen wij haar ook toepassen in de
meeste gevallen, waarin de maag zoo klein is, dat wij de
meeste andere methoden niet aanwenden kunnen. Volgens
deze methode gemaakte fistels kunnen niet gebruikt worden
voor de sondeering zonder einde van den oesophagus, daar de
kanalen dezer fistels hiertoe te nauw zijn.
De methode van Hartman.n wordt, zooals Richard (271) be-
richt, in Frankrijk veel toegepast en men verkrijgt er goede
resultaten mee. Men kan haar niet gebruiken, wanneer
de voorste maagwand te klein is om een plooi te kunnen
nemen, groot genoeg om er een fistelkanaal volgons deze
methode uit te kunnen maken en ook niet, wanneer een
fistel aangelegd moet worden, ten einde een oesophagusstric-
tuur door sondeering zonder eindo te behandelen.
Kader is mot do resultaten, dio men in Mikulicz\'s kliniek
van zijno methodo der gastrostomie hooft, zoor tovreden. Do
methodo is echter gecompliceerd on niet toe te passen, wan-
neer do voorste maagwand klein en geschrompeld is, omdat
men dan geen voldoende plooien op kan nemen. Men kan
het fistelkanaal in plaats van loodrecht op don buikwand ook
evenwijdig daaraan maken en dan is het volgons Kader (263)
zeer geschikt voor de sondoering zonder eindo van den oeso-
phagus. Dit moet echter nog bewezen worden; mon heeft tot
heden een op deze wijzo gemaakte fistel hiervoor nog niet
gebruikt en ik vrees, dat do ingestulpto maagwand, wanneer
men dit deed, door hot uittrekken van de voor deze behau
deling noodige buis spoedig gescheurd of naar buiten omge-
stulpt zou zijn.
De fistels, die von Hacker door do Witzel-von IIacker\'scIio
methodo verkreeg, voldeden goed en waren continent. Dit behoeft
174
ons niet te verwonderen, daar er bij deze metliode op dezelfde
manier als bij die van Witzel een schuinsverloopend kanaal
uit den maagwand gevormd wordt en dit kanaal op zichzelf
reeds continent is. Wij kunnen haar niet gebruiken, wanneer
de voorste maagwand te klein is , om de voor de vorming van
het kanaal noodige plooien te kunnen nemen en om dezelfde
redenen als de methode van Witzel ook niet, wanneer wij
een maagfistel moeten maken om een oesophagusstrictuur
door sondeering zonder einde te behandelen.
Trofimow (265) opereerde 3 patiënten volgens zijne methode;
2 dezer 3 stierven ten gevolge van ettering der buikwond,
terwijl de fistel bij den derden continent was. Waarschijnlijk
zal de klep, die bij deze gastrostomie gevormd wordt, eerst wan-
neer zij nog tegen de opening in den maagwand ligt, tot sluiting
der fistel bijdragen, maar evenals alle kleppen, die men uit
den maagwand gevormd heeft, zal ook deze spoedig schrom-
pelen en dan niet meer functioneeren. Als een volgens deze
methode gemaakte fistel ook nog na schrompeling der klep
continent is, dan moet die continentie worden toegeschreven
aan de werking der naar binnen gelegde maagplooien. De
methode van Trofimow is gecompliceerder dan elke andere,
die men voor de gastrostomie aangegeven heeft; zij is niet te
gebruiken, wanneer de voorste maagwand geschrompeld en
klein is, en om verschillende redenen ook niet, wanneer
men een fistel maken moet voor de behandeling van een
oesophagusstrictuur door sondeering zonder einde.
Wanneer wij in de literatuur nagaan, welke der verschil-
lende methoden, die men voor de gastrostomie aangegeven
heeft, het meest toegepast worden, dan blijkt,, dat het die
van Witzel , van Fontan en van von Hacker zijn. Al de andere
worden minder dan deze drie gebruikt. Sommige van hen
slechts zeer zelden, andere een paar malen meer, maar
worden zij toegepast, dan elk dezer methoden bijna uitöluitend
door hem, die haar aangegeven heeft en in die kliniek, waar-
uit zij afkomstig is. Deze methoden werden meestal spoedig
weer verlaten, omclat zij te gecompliceerd zijn of, omdat
175
men door hare toepassing geen continente fistels verkreeg.
Van de methoden van Witzel, Fontan en von Hacker is
de laatste de eenige, waaryan men zich bedienen kan, wan-
neer men een maagfistel aan moet leggen voor de behandeling
van een oesophagusstrictuur door sondeering zonder einde en
wij doen het beste, wanneer wij een maagfistel voor deze be-
handeling noodig hebben, de gastrostomie volgens deze methode
te verrichten. Daar niet alle door haar verkregen fistels, zooals
von Hacker (264) zelf mededeelt, geheel continent zijn, zal men
van deze methode geen gebruik maken, wanneer een maagfistel
als voedingsfistel dienen moet.
Voor die gevallen, waarin men een maagfistel aan moet
leggen om een patiënt te voeden, worden de gastrostomieën
volgens Witzel en volgens Fontan het meest verricht en, van
deze beide de eerste meer dan de laatste.
Do methode van Fontan wordt volgens Richard (271) in
Frankrijk meer dan de andere gebruikt. Bij do beschrijving der
methode van Stamm, die, volgens mijne meening, tot heden
slechts éénmaal en alleen bij een hond werd toegepast, is er
op gewezen, dat men door haar toepassing hetzelfde verkrijgt
als door die van Fontan, on dat de techniek van de eerste
eenvoudiger is, dan dio der laatste; om dezo redenen verdient
die van Stamm misschien meer de aandacht, dan haar tot he-
den geschonken werd.
De methode van Witzel heeft meer dan al do andere
opgang gemaakt. Zij wordt in die gevallen, waarin mon
een maagfistel maken moet om een patiënt to voeden, meer
dan allo andore toegepast; niot alleen in Europa, maar
ook in Amerika (Meyer 272, Keen 273) on zij, dio haar
gebruikten, waren mot do door haar verkregen resultaten
tevreden. Dewijl de oorspronkelijke Witzel\'scIio methode
reeds goedo resultaten geeft, zijn do veranderingen, dio
Kocher en von Hacker er in aanbrachten overbodig en,
daar deze veranderingen tevens complicaties der oorspron-
kelijke witzel\'sche methode zijn, mag men aan die metho-
den , die door deze veranderingen ontstonden, dat zijn dus
de FRANK-witzel-KocuER\'sche en do Witzel-von ILvcKER\'sche
176
methoden, niet de voorkeur geven boven de oorspronkelijke
WiTZEL\'sche.
Zooals wij gezien hebben, is het om door de WrrzEL\'sche
gastrostomie een goed sluitende fistel te verkrijgen, niet noodig,
het fistelkanaal door den musculus rectus heen te maken, daar de
hoofdoorzaak voor de continentie der fistel gelegert is in het
schuine verloop en in den vorm van het kanaal, dat bij deze
methode gemaakt wordt. Ook wordt een continente maag-
fistel verkregen, wanneer wij dat kanaal, evenals bij een
jejunumfistel volgens von Eiselsberg in de linea alba laten
uitmonden, zooals blijkt uit ons geval N". 14.
Het lijkt mij gewenscht om dan, wanneer een voodings-
maagfistel gemaakt moet worden, zoo het geschieden kan,
de gastrostomie volgens de Witzel-von eiselsserg\'sche methode
te verrichten. Hierbij
openen wij de buikholte in de linea alba, maken daarna een schuins
verloopend kanaal uit deu maagwand op de wijze, die Witzel aan-
gegeven heeft (blz. 148), hechten vervolgens alleen het in de naaste
omgeving der buitenste opening van dit kanaal gelegen deel van den
maagwand aan den voorsten buikwand (blz. 151) en vereenigen ten
slotte de wondranden van den buikwand, behalve daar, waar het
draineerbuisje naar buiten komt.
Aan deze Witzel-von eiselsbero\'sche methode zijn voordeden
boven de oorspronkelijke van Witzel verbonden Bij de laatste
gaat de buiksuDde door het dikste gedeelte van den buikwand
en bij de eerste door het dunste; hierdoor gaat de gastro-
stomie volgens de eerste methode met minder bloedverlies ge-
paard als die volgens de laatste en is zij spoediger verricht
dan deze, zoodat zij minder ingrijpend is, dan\'die volgens
Witzel\'s methode.
Het aanleggen van een maagfistel met de bedoeling om
een patiënt te voeden, wordt het meest geïndiceerd door
carcinoom der cardia of van den oesophagus. Wanneer wij
de gastrostomie volgens de methode van Witzel doen, moe-
ten wij de buikholte links van de linea alba openen en
verrichten wij deze operatie wegens een carcinoma cardiae.
177
dan kan het voorkomen, dat dat gedeelte der maag, dat
achter de buikwond ligt, reeds carcinoinateus is, zoodat wij
dan, daar het kanaal in gezond maagweefsel gemaakt moet
worden, een van de buikwond verwijderd gelegen gedeelte
van den maagwand in deze wond moeten trekken. Maken wij
de buiksnede volgens de ^yITZEL-voN EisELSBERc\'sche methode,
dan is dit meestentijds niet noodig, daar dat gedeelte van
den maagwand, dat dan achter de buikwond gelegen is,
verder van de cardia verwijderd ligt. Ook hierin is een voor-
deel der vvitzel-voN eiselsbene\'sche methode boven die van
Witzel gelegen.
Voor de gastrostomie volgens de Witzel-von eiselsbeiig\'sche
methode moet men dus plooien uit den voorston maagwand
op kunnen nemen. Zooals wij er reeds meermalen op wezen,
is dit niet altijd mogelijk, wanneer de maag klein is; wij
kunnen deze methode dan niet toei)asson. In deze gevallen is
het geïndiceerd om de gastrostomie volgens Mauwedel (blz.
159) te doen,\'waarvoor wij geen maagplooien noodig hebben,
daar het fistelkanaal bij deze operatie in den maagwand zelf
wordt gemaakt, zoodat wij haar ook in de meeste gevallen,
waarin de maag klein en geschrompeld is, verrichten kunnen.
Ook bij dezo operatie is het aan te bevelen, de buiksnede in
de linea alba to maken.
Moeten wij eon voedingsinaagfistol maken bij eon patiënt,
die to zwak is om do gastrostomie volgens do Witzel-von
Eiselsdeug\'scIio methode of volgens dio van Mauwedel te kunnen
doorstaan, dun is het wenschelijk om haar volgens do metbodo
van Fisciieh (blz. 157) te verrichten.
Voor dio gevallen, waarin een gastrostomoso voor de son-
deoring zonder einde van den oesophagus gemaakt moot
worden, is do metbodo van von IIackeu (blz. 144) do beste.
10®. Pyl O rusnaad.
Deze wordt als afzonderlijke operatie gedaan, wanneer
men oon gat, dat door eon trauma of door perforatie van
12
-ocr page 198-178
lil \'I een ulcus pylori in den pyloruswand ontstaan is, wil sluiten.
Daar de techniek van dezen naad dezelfde is, als die de
gastroraphie en deze reeds beschreven werd, verwijzen wij
naar die beschrijving.
I
■Xi
11°. Divulsio pylori.
Zooals wij vroeger gezien hebben, wordt de rekldng van
|i| !:| den pylorus door sommige chirurgen, hoofdzakelijk door Ita-
liaansche, gedaan bij stenose van den pylorus, wanneer deze
, veroorzaakt wordt door hypertrophie der pylorusspier of door
\'^\'is, \'!"
sfi litteeken weefsel in den pyloruswand. Verder kan zij in aan-
jj|ij|;i raerking komen bij door fissuren van den pylorus veroor-
llljij zaakte ulcera peptica van de maag.
Loreta (64) deed deze operatie het eerst. Volgens de door
lil hem aangegeven methode wordt zij ongeveer als volgt ver-
^liÜ richt :
Nadat de buikholte geopend is en zoo dicht mogelijk bij den pylorus
een incisie door den voorsten maagwand is gemaakt, wordt een vinger
door de opening in de maag gebracht en eenige malen krachtig door
den pylorus gedrukt; of, het einde van een gesloten korentang wordt
door die opening in den pylorus gebracht en eenige malen zoo ver
geopend, dat de pylorus veel wijder geworden is.
Voordat Hahn (274) de gastro-enterostomie kende, deed hij
deze rekking in verschillende zittingen bij een patiënt met
een inoperabel parcinoma pylori.
|j| Hij maakte een maagfistol aan den voorsten\'maagwand en schoof
daardoor bougies door den pylorus, die doordat hij langzamerhand
dikkere bougies nam, verwijd werd.
Veel succes had hij met deze behandeling niet, evenmin
als MoLLii:re (73), die eveneens bij een patiënt met carcinoom
van den pylorus ongeveer hetzelfde deed. Zoowel do pa-
tiënt van Hahn, als die van Molliicre stierf kort na de be-
handeling.
Köhler (72) heeft de divulsio pylori eens gedaan in een
akte bij een patiënt met stenose van den pylorus, welke
ontstaan was door het drinken van zwavelzuur. Dezo operatie
179
geschiedde aldus:
De buikholte werd door een onder en langs den linker ribbenboog
verloopende snede geopend en hierna de maag over een lengte van
8 cM.. Daarna werd een gedeelte van de 4 cM. lange strictuur van
den pylorus uitgesneden en de rest der strictuur door sonden wijder
gemaakt, waarna de pyloruswand gehecht en vervolgens de maag- en
de buikholte gesloten werden.
Hahn, Mollière eu Köhler hebben ieder hunne methode,
waarbij de maag dus geopend werd, slechts bij één patiënt
toegepast en ik geloof, dat zij geen navolging gevonden
hebben.
Verder deed Hahn (274) nog eens pylorusrekking zonder
de maag te openen. Hij vertelt ons hiervan, dat
hij den pylorus verwijdde door den voorsten maagwand dicht bij
den pylorus met een vinger in te stulpen en dezen zoo door den pylo-
rus te drukken.
Ook de aldus behandelde patiënt stierf spoedig na de be-
handeling.
Van de verschillende voor de pylorusrekking aangegeven
methoden, wordt die van Loreta nog meermalen door Itali-
aansche chirurgen toegepast en deze zijn met de resultaten
er van over het algemeen tevreden. Do andere methoden
vinden in het geheel geen toepassing meer.
12». Pyloroplastiek.
Deze operatie, waardoor men oon vernauwden pylorus
tracht te verwijden, wordt dus in sommige gevallen van Py-
lorusstenose gedaan. Plot eigenlijke van deze oporatio bestaat
hierin, dat men den pyloruswand in de lengterichting van-
don pylorus doorsnijdt en de hierdoor verkregen wondranden
overdwars hecht (Fig. 15).
Zij werd het eerst verricht door von Heineke. Fronmüller (275)
deelt ons het volgende van dezo oporatio mede:
Jiij een patiënt met een door ulcus pylori ontstane stenose van den
pylorus werd een lengtesnede iu hot midden van zijn vooraten wand
gemaakt. Toen liet hierna bleek, dat do pylorus door verdikking van
180
verlengd, waarna het hoekje weefsel, dat tusschen de lengtesnedeen
de op het midden van deze staande dwarssnede lag, weggeknipt werd.
Hierop volgde hechting van de randen der wond, die in de lengte-
richting van den pylorus gemaakt was, nadat men haar vooraf in ver-
tikale richting getrokken had, zoodat haar linker en rechter uiteinde
dus tegen elkaar werden genaaid. Deze hechting geschiedde in twee
étages.
Verder meldt Fronmülleh, dat de methode van von Heineke,
om een vernauwden pylorus te verwijden, daarin bestaat,
dat de wand van den pylorus volgens zijn lengterichting
wordt gespleten, waarna de verkregen wond in dwarse rich-
ting getrokken en in dezen stand gehecht wordt.
Kort nadat von Heineke de pyloroplastiek gedaan had, deed
Mikulicz (237) deze operatie op de volgende wijze:
Hij maakte in den voorsten maagwand op de grens van do vernau-
wing van den pylorus een snede, die zoo lang was, dat hij den wijsvin-
ger juist door de hierdoor ontstane wond brengen kon; bracht hierna
door de wond een gesleufde sonde in den pylorus en spleet zijn geheelen
zijn wand zeer veranderd was, werd een kleine snede dwars op het
midden der eerste snede gemaakt en deze laatste naar beide zijden
181
vooraten wand, van de eerste wond af tot in het gezonde weefsel van
het duodenum. Hierop naaide hij den pylorus zóó dicht, dat de wond-
randen niet in de lengterichting van deu pylorus, maar dwars op
de richting van dezen vereenigd werden, waardoor de einden der
wond dus tegen eikaar kwamen te liggen.
Mikulicz (237) vindt een contraindicatie voor de pyloro-
plastiek in vergroeiingen van den pylorus. Men heeft haar
echter in verscheidene gevallen, waarin deze vastgegroeid was,
maar losgemaakt kon worden, gedaan zonder dat men er een
bijzonder nadeel van zag. Is de pylorus sterk naar boven
getrokken en kan men de vergroeiingen niet losmaken, dan
kan men hem niet goed bereiken en de pyloroplastiek niet
verrichten.
13\'. Pylorusresectie.
Wij kunnen den pylorus door resectie geheel of gedeelte-
lijk verwijderen; in het eerste geval heet de resectie totale
pylorusresectie en in het laatste partieele pylorusresectie.
Totale pylorusresectie.
Deze operatie kan dus geïndiceerd zijn bij ulcera poptica,
bij door bindweefsel veroorzaakte stenose, bij maligne en bij
benigne tumoren van den pylorus.
Zij werd het eerst door Pkan (1879) en daarna door Ry-
DYGiEn (1880) gedaan; beiden doden de operatie wegens car-
cinoma pylori en do beide door hen geoporeerdo paticnton
stierven kort daarop.
Do dorde totale pylorusresectie vorrichtto Rillhoth (29 Janu-
ari 1881) ook wegens eon carcinoom van den pylorus en zijn
geval was het eerste, dat gunstig verliep. Kort hierop paste
hij do operatie nog bij tweo patiënten toe en uit ieder dezer
boido gevallen leerde men iets, wat Billiiotii bij eon volgend
geval in toepassing bracht, waardoor hij do techniek dor
operatie langzamerhand vorbotordo. In 1881 dood Wölfleu (205)
mededeeling der drio eerste pylorusro.sccties, die Billroth ge-
daan had, waarbij hij or op wees, hoo Billroth tot die
182
methode gekomen was, welke deze voor de beste achtte en
beschreef hij deze methode ongeveer als volgt (Fig. 26 en 27):
De snede door den buikwand wordt daar gemaakt, waar de tumor
te voelen is, waarvoor men dezen, zoo hij laag ligt, eerst naar boven
schuift. Nadat het pylorusgedeelte der maag zooveel mogelijk buiten
de buikholte getrokken is, wordt het groote net over de geheele breedte
l\'t
li
II
illi\'jiv i
fl
li
:
P
É
jj\'ift\'-\'
p
■p
i
I
van het te reseceeren deel en op eenigen afstand van den wand er van,
gedeeltelijk stomp en gedeeltelijk scherp gespleten en evenzoo het
ligamentum hepato-gastricum aan de kleine curvatuur.
Terwijl handen van assistenten de maag nu voor den tumor dicht-
drukken, worden de voorste en de achterste maagwand "van de groote
of van de kleine curvatuur af over bijna de geheele breedte der maag
met een schaar doorgeknipt. Dan volgt hechting van den wondrand
van den voorsten maagwand aan dien van den achtersten, zoodat
de serosa van den voorsten wondrand over de geheele lengte der
naadrij tegen die van den achtersten komt te liggen (occlusie-naad)
en hierna wordt de rest der maagwanden in het verlengde van dezen
naad doorgesneden. Hierop wordt het duodenum peripheer van den
tumor doorgesneden en deze verwijderd, waarna hechting volgt van
ppf^
ï\' ■
I
i
-ocr page 203-183
de wondranden van het duodenum aan die van het nog niet gehechte
gedeelte der maag op de door Wölfler aangegeven wijze.
Deze hechting geschiedt dus door eerst den woudrand van den ach-
tersten duodenumwand door achterste seromuscularisnaden en daarop
door achterste mucosanaden vast te hechten aan het nog niet gehechte
gedeelte van den achtersten maagwand (blz. 114) en daarna den voor-
sten wondrand van hot duodenum met het nog niet gehechte gedeelte
van den voorsten maagwand eerst door mucosa- en daarop door sero-
muscularisnaden to vereenigen (blz. 115).
Hierop wordt do buikholte door (Uagenaad gesloten.
Wölfleu (205) meondo, dat mon eon carcinomatouson p)\'-
lorus niet moor roseceoron mocht, wanneer het carcinoom op
het ligamontum hopato-duodenalo overgowoekord was; hot
ligamontum hopato-duodonalo was volgons hem do uiterste
grens voor dozo resectie. Thans neemt mon bij resectie van
don geheelen pylorus steeds ook oon deol van hot duode-
num weg en hiervoor moet men, zooals door Fig. 26 voor-
184
gesteld wordt, een gedeelte van het ligamentum hepato-duode-
nale van het duodenum losmaken.
Verder deelt Wölfleh mede, dat Billroth bij zijn eerste
pylorusresectie den voorsten maagwand en evenzoo den ach-
tersten bij gedeelten van de groote curvatuur af doorknipte en
dat hij met het aanleggen van den occlusienaad aan de groote
curvatuur begon en het duodenum in het overgebleven deel
der maagwond, dus aan de kleine curvatuur implanteerde.
Bij zijn tweede pylorusresectie deed Billroth hetzelfde en toen
ontstond aan de groote curvatuur onder de plaats, waar het
duodenum in de maag geïmplanteerd was, een groot maag-
divertikel, waarvan de inhoud niet in het hooger geïmplanteerde
duodenum gebracht kon worden. Om dit te vermijden en
te verkrijgen, dat de maaginhoud gemakkelijk in het duo-
denum komen kon, implanteerde Billroth het duodenum
bij zijne derde pylorusresectie aan de groote curvatuur,
waarvoor hij met het doorknippen van de maagwanden en
met het aanleggen van den occlusienaad aan de kleine cur-
vatuur begon. wölfler (205) raadt aan, dit zooveel moge-
lijk in alle gevallen te doen, maar, als wij dit doen, kan
het voorkomen, dat er aan den bovenkant der maag een
divertikel ontstaat, wanneer wij de maagwanden aan de kleine
curvatuur dicht langs den tumor doorsnijden; dit moet ook
vermeden worden. Hiervoor is het volgens Wölfler (205) aan
te bevelen om de maag niet vlak langs den tumor door te
snijden, maar iets verder van dezen af en van links-boven naar
rechts-onder, zoodat de occlusienaad dan ook in dezo richting
verloopt en het duodenum aan de groote curvatuur vast te
hechten. Verder raadt hij aan, het duodenum dicht bij de groote
curvatuur te implanteeren, wanneer men aan déze curvatuur
ook veel van de maag wegnemen moet, waarvoor men dan
onder en boven do plaats, waar hot duodenum aan de maag
gehecht wordt, een occlusienaad moet aanloggen.
De occlusienaad dient dus om de, door doorsnijding van do
maagwanden ontstane, maagopening zooveel te verkleinen,
dat zij even groot <wordt als do opening van het duodenum,
wat voor de implantatie van het duodenum in de maagopo-
1
I
-i
I
i
u
185
uing noodig is. Wehr (276) wees er op, dat wij de opening
in de maag en die in het duodenum in sommige gevallen
ook even groot kunnen maken door het duodenum schuins
door te snijden, waardoor de opening in het duodenum groo-
ter wordt dan wanneer men dit overdwars doet. In enkele
gevallen, waarin wij slechts zoo weinig van de maag behoe-
ven te reseceeren, dat de maagopening niet groot wordt, is
het dus niet noodig, een occlusienaad aan te leggen, wan-
neer wij het duodenum schuins doorsnijden.
Bij zijn eerste pylorusresecties opende Billroth de buik-
holte dus niet in de linea alba, maar vóór den tumor. Hij
deed dit, omdat hij meende, den pylorus hierdoor veel ge-
makkelijker te kunnen bereiken dan wanneer de buikholte
in de linea alba geopend was, maar toen het bleek, dat men
ook gemakkelijk bij den pylorus komen kan na laparotomie
in het bovenste gedeelte der linea alba, heeft hij bij zijn
volgende pylorusresecties, evenals bij andere buikoperaties,
indien er geen contraindicatie voor bestond, steeds de me-
diale laparotomie verricht, die, zooals wij vroeger gezien
hebben, boven de andere buiksneden in menig opzicht te
verkiezen is.
Bij een totale pylorusresectie volgen de meesto chirurgen
nog steeds dezo, de eerste methode van Billroth in hoofd-
zaken, zooals Billroth zo aangaf; slechts kleine verande-
ringen , dio soms verbotoringen waren, hoeft men or aan
aangebracht. Zoo snijden velen do maagwanden niot bij ge-
deelten, maar in eens geheel door, zoodat de occlusionaad
pas aangelegd wordt, wanneer do maagwanden geheel door-
gesneden zijn. Behalve dat dit gemakkelijker is dan wan-
neer men de maagwanden bij gedeelten doorsnijdt, is er nog
dit voordeel aan verbonden, dat mon don achtersten wond-
rand der maag in zijn geheel kan overzien, zoodat, wanneer
or nog verdacht weefsel in dezen wondrand is, ook dit nog
verwijderd worden kan.
Wanneer pylorusresectie verricht wordt voor eon carcinoom
van den pylorus, is hot eon vereischte, dat men in gezond
weefsel rescceort. Is hot carcinoom vor op eon der maag-
186
wanden voortgeschreden, dan kan het gebeuren, dat het stuk,
dat men van de maag wegnemen moet, zóó groot is, dat
het duodenum hierna niet aan de maag vastgehecht kan wor-
den; in een dergelijk geval is een pylorusresectie volgens
deze eerste methode van Billroth dus niet mogelijk. Billroth
gaf een tweede methode voor resectie van den geheelen
pylorus aan, door welke wij dergelijke groote stukken van
de maag wel reseceeren kunnen. Bij deze methode wordt
de pylorus in gezond -weefsel gereseceerd en door gastro-
enterostomie een nieuwe communicatie gemaakt tusschen het
overgebleven deel van de maag en een lis der dunne darmen.
von Hacker (277) deelt ons van het eerste, door Billroth op
deze wijze geopereerde geval, waarin de operatie wegens carci-
noma pylori gedaan werd, het volgende mede (Fig. 28):
«
Na opening der buikholte bleek het, dat de tumor van den pylorus
zich aan de groote curvatuur ver over de maag uitstreiite.
Eerst werd gastro-enterostomie volgens de eerste methode van
wölflett gedaan en daarna het omentum majus en het ligamontum
hepato-gastricum, evenals bij de eerste methode van Billuotu voor
187
de pylorusrectie, van het te reseceeren deel losgemaakt. Hierna werd
het duodenum peripheer van den tumor doorgesneden en gesloten door
hechting van zijn wondranden, werd de maag centraal van den tumor
doorgeknipt en de hierdoor ontstane opening iu de maag gesloten door
hechting van den voorsten rand der maagwond aan haar achtersten.
Nadat de tumor aldus verwijderd was en duodenum en maag geslo-
ten waren, volgde sluiting der buikholte.
Zooals von Hacker (277) mededeelt, maakte Billroth bij
dezen patiënt een gastro-enterostomose, voordat de tumor
gereseceerd was; Billroth deed dit ten einde, wanneer de toch
reeds zeer zwakke patiënt, gedurende de operatie te zwak mocht
worden om de geheelo operatie te kunnen doorstaan, het bij
de gastro-enterostomie te kunnen laten en do buikholte te slui-
ten. Von Hacker (277) raadt aan om, wanneer wij deze resectie
moeten verrichten bij een patiënt, die hiervoor sterk genoeg
is, eerst den tumor te verwijderen en dan de gastro-entero-
stomie te laten volgen; door het onderste gedeelte dor maag-
opening, die door de doorsnijding der maagwanden ontstaan
is, dan niet te sluiten, maar open te laten, kan men de
aldus overblijvende maagopening voor het aanleggen van
do maag- dundarmanastomoso gebruiken door er een laterale
anastomose met een jojunumlis aan te maken. Hierdoor is
deze pylorusresectie gemakkelijker en duurt zij korter, dan
wanneer wij de maagopening geheel sluiten on hierna gastro-
enterostomie aan een ander deel van de maag verrichten.
In tegenstelling met de eersto Billrotu\'scIio methodo voor do
pylorusresectie, hooft men dezo juist beschrovono do tweede
methode der pylorusresectie volgens Billroth genoemd. Wan-
neer wij haar toepassen , kunnen wij do gastro-ontorostomio,
in plaats van volgons do eerste methodo van Wölfler, volgens
eon andero methodo vorrichton.
Brokaw (278) beschrijft oon door Tuiiolska gebruikte methode
voor do pylorusresectie als een nieuwe. Dezo mothodo verschilt
echter van do tweedo Billrotu\'scIio slechts hierin, dat de
hechting bij do gastro-ontorostomio niot door naad gedaan
wordt, maar mot behulp van ringen.
Doyen (209) heeft dozo tweedo mothodo van Billroth ge-
-ocr page 208-188
modificeerd; hij gebruikt bij deze modificatie zijn hefboom-
klemmen, die hij oorspronkelijk geconstrueerd heeft om de
bloedvaten van het ligamentum latum bij de vaginale methode
der amputatie uteri te comprimeeren. De operatieduur wordt
door het gebruik dezer klemmen verkort, maar daar de meeste
chirurgen, misschien allen behalve Doyen, de aanwending
van deze klemmen gevaarlijk achten, gebruiken zij ze weinig.
Doyen (209) doet deze resectie aldus:
Nadat hij het omentum majus eu het ligamentum hepato-gastricum
met de vingers stomp van het te reseceeren stuk losgemaakt heeft,
drukt hij het duodenum zoo ver mogelijk van dat stuk verwijderd,
met een hefboomklem zóó ver door, dat de serosa alleen intact
blijft. In de hierdoor ontstane gleuf legt hij een ligatuur om het
duodenum en hierna een gewone klem naast het te reseceeren stuk.
Nadat hij het duodenum tusschen deze ligatuur en de klem door-
gesneden heeft, volgt sluiting van het duodenum zelf door een se-
rosatabakszaknaad, waarover nog een tweede tabakszaknaad wordt
aangelegd. Nu legt hij aan de maag, iets peripheer van de grens
van het te reseceeren stuk, twee gewone klemmen en 2,5 tot 3 cM.
verder cardiaalwaarts nog twee, die de maag dichtdrukken moeten,
waarop de maagwanden tusschen deze klemmen door een hefboom-
klem zoo sterk gedrukt worden, dat slechts de serosa intact blijft.
In de hierdoor ontstane gleuf legt hij een ligatuur om de maag
heen en knoopt deze, waarbij de klemmen, opdat deze knooping ge-
makkelijk geschieden kan, tegelijkertijd weggenomen worden. Ver-
volgens legt hij een klem tusschen het te reseceeren stuk en dezo
ligatuur en snijdt de maag tusschen klem en ligatuur door, waarna
het stuk, dat gereseceerd moest worden, gereseceerd is, en verwijderd
wordt.
Hierop volgen Sluiting der maagwond door tweo serosatabakszak-
naden, het maken van een gastro-enterostomose en hechting der
buikwond.
Kocher (208) is met de resultaten, die andere chirurgen
met de pylorusresecties volgens de eerste en de tweede me-
thode van Billroth hebben, niet tevreden en heeft daarom
een andere uitgedacht. Evenals bij de 20 methode van Bn.L-
roth wordt ook bij deze eerst het te reseceeren stuk verwij-
derd en daarna een anastomose aangelegd tusschen de maag en
het darmkanaal; deze anastomose maakt Kocher tusschen de
189
maag en het duodenum (gastroduodenostomie) en wel door de
opening, die door de doorsnijding van het duodenum hierin
ontstaan is, vast te hechten in een opening, die hij dicht
boven de groote curvatuur en vlak achter de, door de door-
snijding van de maag ontstane maagwond, gemaakt heeft.
Volgens zijne eigene beschrijving verricht Kocher (208) deze
operatie aldus (Fig. 29):
Ilij opent de buikholte in de\'linea alba van den processus ensifor-
mis af tot aau den navel en haalt den pylorus hierna zooveel mogelijk
naar buiten. Nadat het omentum majus en het omentum minus losge-
maakt zijn van het stuk, dat hij reseceeren wil, wordt het duodenum
dichtgedrukt door twee klemmen, waarvan de eene proximaal en de
andere distaal van de grens van het te reseceeren stuk aangelegd wordt;
hierna worden iets peripheer van de plaats, waar hij de maag
doorsnijden moet, nog twee klemmen aangelegd, en wel eeu van
de groote en eeu van de kleine curvatuur af. Hierop volgt doorsnij-
ding van het duodenum tusschen de twee hieraan aangelegde klem-
men en daarna van de maag, welk laatste geschiedt tusschen de
twee aan de maag aangelegde klemmen en vingers van een assistent,
die den voorsten en den achtersten maagwand proximaal van de
aan de maag aangelegde klemmen tegen elkaar drukken. Nadat de
tumor hierop verwijderd is, wordt de wondrand van den voorsten
maagwand aan dieu van den achtersten door een doorloopenden luiad
gehecht, dio door de geheele dikte vun de maagwanden gaat, waarna
de maagwond dus gesloten is; over dezen naad wordt nog een doorloo-
pende serosanaad aangelegd.
Vervolgens wordt de anastomoso gemaakt, waarvoor hij het proxi-
maal van de gehechte maagwond gelegen dool van don achtersten
maagwand naar voren draaien moet. Als dit deel aldus gedraaid is,
wordt de achterste wand van liet duodenum door een doorloopenden
serosanaad aan den nuuvgwand vastgehecht en wel achter de gehechte
maagwond, iets curdiaalwaarts van deze on vlak boven do grooto curva-
tuur; deze doorloopende naad (achterste serosaringnaad) blijft iets vnn
den wondrand van het duodoinim verwijderd on zijn einden worden niot
afgeknipt. Nadat de klom aan het duodenum weggenomen is, volgt
doorsnijding van don achtersten maagwand iets distaalwaarts van dezen
naad over een lengte, die gelijk is aan de doorsnede van hot duodenum en
hierna door oon doorloopenden naad hechting der achterst« wondranden
van hot duodenum aan die dor maag; dezo naad gaat door do sorosa on do
muscularis van hot duodenum eu der maag (achterste seromuscularisring-
naad) on ook van den hiervoor gebruikten draad worden de einden
190
niet afgesneden. Vervolgens hecht hij de mucosa van de maagwond
aan die der duodenumwond door een doorloopenden naad, waarbij
eerst de achterste mucosawondranden der maag aan die van het
duodenum (achterste mucosaringnaad) en daarna do voorste (voorste
mucosaringnaad) Vereenigd worden. Hierna vereenigt hij do voorste
helften der maag- en der duodenumwondranden verder aan olkaar door
een doorloopenden naad, die door de serosa en do muscularis der
maag en van het duodenum gaat en waarvoor do draad van den
achtersten seromuscularisringnaad gebruikt wordt (voojste seromus-
cularisringnaad) en ten slotte wordt do voorste wand van hot duo-
denum nog aan den voorsten maagwand gefixeerd door een door-
loopenden naad, dio iets vóór den vooraten seromuscularisnaad door
de serosa en de muscularis van het duodenum en van de maag gaat
en waarvoor do draad van den achtersten serosaringnaad wordt ge-
bruikt (voorste serosaringnaad).
Hierop wordt de buikholte gesloten.
-ocr page 211-191
Soms legt Kocuee bij deze resectie geen afzonderlijken sero muscular is-
en mucosaringnaad aan, maar hecht hij, zooals in Fig. 29 aangegeven
wordt, nadat de achterste serosaringnaad aangelegd is, den wondrand
van het duodenum aan dien der opening in de maag door een doorloo-
penden , naad die door de geheele dikte der wand van het duodenum en
van de maag gaat; hierover legt hij dan deu voorsten serosaringnaad.
Bij eenige patiënten, bij wie Kocher de resectie volgens
zijne methode deed, maakte hij de gastroduodenostomie niet
aan den achtersten maagwand, maar aan den voorsten, maar
nadat hij eenigen dezer patiënten verloor, maakt hij de ana-
stomose bij deze resectie zoo eenigszins mogelijk aan den
achtersten wand van de maag. Men kan haar echter niet in
elk geval aan dezen wand aanleggen, bijvoorbeeld, wanneer
deze wand zoo vergroeid is, dat men haar niet voldoende
naar voren brengen kan en, wanneer de achterste maagwand
door litteekenweefsel sterk veranderd is, is hechting aan
dezen wand niet wenschelijk. In beide gevallen is men, wan-
neer men de pylorusresectie volgens de methode van Kocher
doen wil, genoodzaakt om het duodenum in den voorsten
maagwand te implanteeren.
Niet altijd kan men den pylorus verwijderen; zooals bijvoor-
beeld niet, wanneer hij door bindweefsel hoog onder don
lever getrokken is, zoodat men hom niet voldoende bereiken
kan en hij hier zoo vastgegroeid is, dat het niet mogelijk
is hem naar beneden te halen. Ook wanneer de pylorus op
een andero plaats zóó vastgegroeid is, dat men hem niet
losmaken kan, is do resectie natuurlijk onmogelijk on vorder
zal men van de resoctio afzien, wannoor men vreest, dat
er bij de losmaking van vergroeiingen sterke bloedingen zul-
len optreden.
Vergroeiingen aan den voorkant van den pylorus kan men
spoedig zien, maar die aan zijn achterkant niet on dezo
kunnon toch zoodanig zijn, dat do pylorusresectie door hou
gecontraindiceerd is. Vindt men dat do achterwand van den py-
lorus sterk vergroeid is, nadat het omentum nmjus en do liga-
menta hepato-gastricum en hepato-duodenalo reeds losgemaakt
zijn, dan is dozo ontdekking to laat en moot men met eon
192
resectie voortgaan, waarmede men niet begonnen zou zijn,
wanneer men geweten had, welke vergroeiingen er aan den
achterkant waren. Het is dus wenschelijk, dat wij, voordat
met de losmaking van het omentum majus en der ligamenta
begonnen wordt, onderzoeken of de pylorus aan zijn achter-
kant vastgegroeid is. Von Hacker(174) raadt hiertoe aan, het
omentum majus en het ligamentum hepato-gastricum stomp
te splijten en door met een vinger door de gemaakte spleten
te gaan, te voelen of er veel en sterke vergroeiingen aan den
achterwand van den pylorus zijn; hierbij kan men tevens
de retroperitoneale klieren betasten.
Na zijne eerste pylorusresecties vond Billroth in vergroei-
ingen van den pylorus met het pancreas een contraindicatie
voor de pylorusresectie; hij vreesde, dat de naad, dien men
bij deze operatie tusschen duodermm en maag aanlegt, door
het pancreassap losgemaakt zou worden. Dit schijnt echter
niet het geval te zijn, wanneer men er maar voor zorgt, dat
geen groote pancreasgangen worden beschadigd ; niet te uit-
gebreide of te sterke vergroeiingen van den pylorus met het
pancreas gelden dan ook niet meer als contraindicatie voor
de pylorusresectie Zoo werden in onze gevallen Nos- 47 en 48
vergroeiingen tusschen pancreas en jiylorus losgemaakt, de
pylorus hierna gereseceerd en in deze beide gevallen had do
operatie een gunstig verloop.
Zooals reeds gemeld is, volgen de meeste chirurgen in die
gevallen, waarin de geheele pylorus gereseceerd moet worden,
nog steeds de eerste door Billroth hiervoor aangegeven me-
thode. De vereeniging van maag en darm is bij de methode
van Kocher misschien gemakkelijker dan bij deze Billroth\'-
sche; bij de eerste geschiedt zij door de duodenumwond te
hechten in de wond, die men in den maagwand gemaakt
heeft, wat misschien gemakkelijker is dan de hechting van
de duodenumwond aan het, na de aanlegging van den occlu-
sienaad overblijvende deel der oorspronkelijke maagwond,
zooals dat bij de eerste billrotu\'scho methode geschiedt Ver-
der kan men die vereeniging bij Kocher\'s methode met den
193
MuRPHY-knoop verrichten, wat niet geschieden mag bij de
andere, daar de knoop, bij deze methode gebruikt zijnde, op
een deel van den occlusienaad drukt, waardoor dit deel van
dezen naad los kan gaan. De KocHER\'sche methode is echter
gecompliceerder en bij haar moeten meer wonden gemaakt
worden, dan bij de eerste van Billroth ; hierin is een nadeel
van de KocHER\'sche methode tegenover de andere gelegen.
Dat Kocher goede resultaten met zijne methode heeft, behoeft
men niet aan zijne methode toe te schrijven. Zij zijn meer
het gevolg van zijne groote- technische vaardigheid dan wel
van zijne methode; hij zou die resultaten ook hebben, wan-
neer hij de eerste methode van Billroth toepaste. In die ge-
vallen, waarin wij de eerste methode van Billroth niet ge-
bruiken kunnen, omdat een te groot stuk van de maag
gereseceerd moet worden, kan de resectie ook niet volgens
Kogher\'s methode geschieden.
Men heeft opgemerkt, dat het carcinoma pylori in de meeste
gevallen in de richting naar de cardia toe woekert en dat
het dikwijls scherp tegen het duodenum begrensd is. Dc oor-
zaak hiervoor is duidelijk geworden door de proeven, die
Most (89) genomen heeft, om na te gaan, hoo do lymphvaten
in den maagwand verloopen. Hij vond door de lymphvaten
in de serosa der maag op te spuiten, dat de hiervoor ge-
bruikte vloeistof niet over den pylorus heen geperst kon
worden en dat deze vaten aan don pylorus scherp geschei-
den zijn van die van het duodenum; hiervan is het ge-
volg, dat een carcinoom van do maag niot door metastasio
door do lymphvaten in do maagsorosa op hot duodenum
over kan gaan, maar voor don pylorus blijven moet. Vorder
heeft men opgemerkt, dat een carcinoma pylori in bijna allo
gevallen, waarin het na do pylorusresectie volgens do eerste
methode van Billroth gerecidiveerd was, bijna uitsluitend
proximaal en zelden distaal van de i)laats, waar maag on
duodenum bij de operatie\'aan elkaar gehecht werden, voort-
gewoekerd was, waaruit volgt, dat men in dio gevallen bij
do resectio to weinig van de maag had weggenomen.
Om nu meer zekerheid te hebben, dat hij bij carcinoma
13
-ocr page 214-194
pylori radikaal opereert, neemt Doyen (209) in elk geval,
■waarin de resectie geschieden kan, veel van de maag weg;
hij doet daarom sinds 1892 de resectie van den carcinoma-
teusen pylorus uitsluitend volgens de tweede methode van
Billroth , die hij, zooals boven beschreven is, met zijn hef-
boompincetten verricht. Hij gaat hierin echter te ver, daar er
toch zeker ook gevallen van carcinoma pylori zijn, waarin men
door de eerste BiLLRorn\'sche methode voldoende van de maag
reseceeren kan. Ook Mikulicz (279) is een voorstander der
tweede BiLLROTH\'sche methode, die hij in die gevallen van car-
cinoma pylori doet, waarin de resectie mogelijk is, en waarin
maar eenigszins vermoeden bestaat, dat men, door de eerste
methode van Billroth te volgen, niet voldoende van de maag-
wanden verwijderen kan; hij maakt hierbij op de wijze, die
von Hacker (277) aangegeven heeft, de anastomose aan het
onderste gedeelte der maagopening, welke door de doorsnij-
ding der maag ontstaat.
Uit het op de vorige bladzijden besprokene blijkt, dat
wanneer wij den geheelen pylorus reseceeren moeten en wij door
de eerste methode, die Billroth voor deze resectie aangaf,
voldoende van de maag wegnemen kunnen, het beste is,
de operatie volgens deze methode te doen. Wij zullen de
operatie dan bijna geheel verrichten, zooals Wölfler haar
beschreef (bl. 182),. en behoeven dan slechts kleine verbete-
ringen, die boven medegedeeld zijn, aan te brengen.
In die gevallen van carcinoma pylori, waarin wij door de
eerste methode van Billroth te volgen, niet voldoende van
de maag weg zouden kunnen nemen, moet de resectie, zoo
het mogelijk is, geschieden volgens de tweede methode van
Billroth (blz. 186), waarbij wij de anastomose, 9m later to
melden redenen, het liefst door de gastro-enterostomia retro-
colica posterior volgens von Hacker zullen maken.
195
Fartieele pylorusresectie.
De partieele pylorusresectie, waaronder wij het uitsnijden
van een gedeelte van den pylorus, dat meestal een wigvor-
mig gedeelte is, met daarop volgende hechting der tegenover
elkaar staande wondranden van maag en duodenum verstaan,
wordt gedaan voor ulcera peptica in de maag en voor
kleine van den pylorus; verder kan zij geïndiceerd zijn bij
door litteeken weefsel veroorzaakte Pylorusstenose, wanneer
het gestenoseerde gedeelte smal is, en bij kleine benigne py-
lorustumoren.
Billroth deed deze resectie het eerst. Von Hacker (277)
deelt ons van deze eerste partieele pylorusresectie het vol-
gende mede (Fig. 30):
196
Resectie van een gedeelte van den achtersten pyloruswand
alléén kan niet gedaan worden, daar men dezen wand hier-
voor niet voldoende naar voren brengen kan. Is de pylorus
sterk naar boven verplaatst, daar vastgegroeid en kan men
hem niet losmaken, dan is een partieele pylorusresectie even-
min mogelijk als de geheele. Is de pylorus voldoende te
bereiken en zijn er adhaesies aan zijn achtersten wand, dan
behoeft men dezen voor een partieele resectie uit den voorsten
wand niet los te maken. Is het stuk, dat men van den py-
lorus reseceeren wil aan het onderste gedeelte van zijn wand
gezeten (Fig. 30) en zóó, dat men een deel uit den voorsten
en een deel uit den achtersten wand weg moet nemen, dan
heeft men hiervoor eerst het omentum majus van het te resecee-
ren deel los te maken, terwijl men de ligamenta hepato-duodenale
en hepato-gastricum losmaken moet, wanneer resectie van een
dergelijk stuk van deu bovensten pyloruswand moet geschieden.
14". Gastro-enterostómie.
De gastro-enterostomie, waaronder wij het maken van een
anastomose tusschen de maag en een darmlis verstaan , kan
geïndiceerd zijn bij stenosis van den pylorus of van het
duodenum, bij stenose in de maag zelf en bij maagzweren.
Zij werd het eerst gedaan door Wölfler (280) (28 Septem-
ter 1881) bij een patiënt met een carcinoma pylori, dat
wegens infiltratie van het pancreas niet gereseceerd mocht
worden. Volgens zijn eigen beschrijving deed Wolfi.er (280)
deze operatie aldus (Fig. 31):
Jsadat de buikholte geopend en de maag naar voren getrokken was,
maakte hij ongeveer een vingerbreed boven de lijn, waar hot ligamen-
tum gastro-colicum aan de maag vastzit, een in de lengterichting van
de maag verloopende, circa 5 cM. lange snede door den voorsten maag-
wand. Hierna werd een darmlis genomen en volgens liajir lengte-
richting aan den, tegenover het mesenterium liggenden wand, over
een lengte van 5 cM. ingesneden, nadat het lumen van deze lis aan
w^eerskanten van de plaats, waar deze snede gemaakt moest worden,
door circulair om de lis gaande zijdraden dichtgebonden was. Vervolgens
hechtte hij den achtersten wondrand van den darm on don achtersten
197
Later heeft men mm deze operatie den naam gastro-
enterostomia a n 10 c o 1 i c a anterior gegeven; antecolica,
omdat de darmlis voor het colon heen gelegd wordt on ante-
rior, omdat mon do anastomoso aan don voorsten wand van
de maag maakt; in tegenstolling mot de later te beschrijven
tweede methode van Wölkleu kan mon haar ook de eersto
WöLKLEii\'sche methode voor do gastro-enterostomie noemon.
Het resultaat dezer oersto gastro-enterostomio was zoor goed;
do patiënt werd na do oporatio sterker en Wolfleii publiceerde
het geval, niot vermoedende, dat deze operatie zooveel navol-
ging zou vindon. Wölkleu (281) meende namelijk, dat zij niet
zoo zeer de aandacht dor chirurgen zou trokken on beschreef
haar daarom, zooals hij zelf zegt, slechts onvolkomen.
Nadat do oporatio evenwel door meerdere chirurgen nage-
-ocr page 218-198
daan was, vond hij het noodig om nog, zooals hij het noemt,
„Einiges" over de techniek der operatie mede te deelen. Hij
bracht eenige veranderingen in de methode, zooals die oor-
spronkelijk door hem beschreven was, aan en gaf verder eenige
raadgevingen en het is merkwaardig, dat de meeste verbete-
ringen , die verschillende chirurgen later voor deze oorspronke-
lijke wölfler\'sche methode voorstelden, dezelfde zijn, als die
wölfler zelf reeds in dit „Einiges" aanried. Wölfler (281)
beschreef die veranderingen kort en zijne raadgevingen deed
hij zeer weinig uitkomen, waarvan het gevolg was, dat zij
aan de meeste chirurgen ontgingen en dat men de gastro-
enterostomie deed, zooals Wölfler haar oorspronkelijk aange-
geven had.
Men nam een darmlis, sneed den maag- en den darmwand
door en hechtte de hierdoor ontstane wondranden, maar-in
vele gevallen verkreeg men geen gunstig resultaat. Sommige
der patiënten, die de operatie goed doorstaan hadden, kre-
gen last van chronische constipatie of stierven onder de ver-
schijnselen eener inwendige beklemming. Niet alle patiënten
werden na de operatie sterker, maar sommigen zelfs spoedig
daarna zeer veel zwakker, zoodat zij vroeger stierven dan
het geval geweest zou zijn, wanneer men hun geen gastro-
enterostomose gemaakt had. Bij weer andere, bij wie men
de operatie gedaan had wegens stenosis pylori en die voor de
operatie moesten braken, hield dit braken na het aanleggen
der anastomose niet op, maar in sommige gevallen word
het erger; zelfs zag men bij sommige patiënten, die voor
de operatie niet gebraakt hadden, dit na de operatie op-
treden en enkelen dezer stierven onder voortdurend braken.
Het bleek dus, dat de patiënten door de gastro-ontorostomio
niet altijd gebaat, maar dikwijls geschaad werden, ook, al had
men haar precies gedaan, zooals Wölfler ze oorspronkelijk
aangaf. Er waren gebreken aan do techniek der gastro-ente-
rostomie, die weggenomen moesten worden.
Constipatie na de gastro-enterostomie volgens de eerste
methodo van Wölfler zag men hot eerst bij do tweedo
patiënte, bij wie Lauenstein (282) deze operatie deed. Deze
199
patiënte kreeg ontlasting om de 3 of 4 dagen, maar niet anders
als na lavementen; zij stierf een maand na de operatie en
bij de obductie vond men, dat het colon transversum rechts
van de plaats, waar de darmlis met haar mesenterium dwars
over het colon naar de maag ging, en het colon ascendens
tot aan het coecum gevuld waren met vaste faeces en verder,
dat het links van deze plaats gelegen deel van het colon
transversum en het geheele colon descendens leeg en gecol-
labeerd waren. Dit was het gevolg hiervan, dat de darmlis en
meer nog, dat het mesenterium er van een druk op het colon
transversum uitgeoefend had, zoodat de faeces niet door het
colon passeeren konden; door dezen druk werd de constipa-
tie veroorzaakt. Bij den patiënt, bij wien Billrotu het eerst
de pylorusresectie volgens zijne tweede methode gedaan had,
ontstond ook chronische constipatie na de operatie. Von
Hacker (277) deelt ons hiervan mede, dat er bij dezen patiënt,
toen hij meer voedsel tot zich nam, een opvallende meteoris-
mus en een hardnekkige constipatie ontstonden, zoodat hij
geen ontlasting kreeg, tenzij na lavementen; ook hier werd
de constipatie veroorzaakt, doordat het naar do maag gaande
deel der lis, die voor hot maken der anastomose gebruikt was,
het colon transversum dichtdrukte.
Om den druk, dien do darmlis op hot colon transversum
uitoefenon kan, to vermijden , gaf Courvoisier (283) een andoro
methode voor de gastro-enterostomie aan. welke do Franschon
gastr0-0ntérOstomie transepip 1 oï(juo et transmé-
socolique genoemd hebben. Courvoisier maakte bij deze
metbodo
cüu gut in hot oinontuui niajua en een in het mesocolon transversum,
wiuirbij hij do vaten in hot mesocolon transversum onderbond. Hij
bracht hierop dat deol der darmlis, dut hij voor do anastomose wilde
gebruiken vóór het net, door het gat in het net on verder door dat
in hot mudocolon tegen den achtersten waiul van de maag, waar hij
do anastomose maakto.
Bij dezo methode kan er geen druk door do darmlis op het
colon transversum uitgeoefend wordon, daar do lis achter
hot colon heen verloopt. Er bestaat bij haar echter groot ge-
200
vaar voor gangraen van het colon transversum, daar het
mesocolon over een tamelijk groote breedte uit elkaar gehaald
moet worden. Twee der 4 patiënten, die Courvoisier op deze
wijze opereerde, braakten na de operatie onophoudelijk, waar-
schijnlijk, doordat de deelen der lis, die aan de maag vast-
gehecht was, dicht gedrukt werden door de randen van de
opening in het net en van die in het mesocolon; dit kan
na deze methode vooral dan geschieden, wanneer het colon
transversum zakt, waarbij het mesocolon ook naar beneden
wordt verplaatst. Uit vrees voor gangraen van het meso-
colon en waarschijnlijk ook, omdat alle 4 patiënten, die
Courvoisier zelf volgens zijne methode opereerde, stierven,
heeft men haar weinig toegepast en waarschijnlijk is dit ook
hieraan toe te schrijven, dat von Hacker (277) spoedig na
Courvoisier een andere methode voor de gastro-enterostomie
aangaf, bij welke druk van de lis op het colon eveneens
201
darmlis en veel minder gevaar voor gangraen van het colon
bestaat.
VoN Hacker (277) deed deze operatie aldus (Fig. 32) :
Nadat de buikholte geopend was, sloeg hij het net eu het colon
transversum over de maag naar boven om en drukte de maag iets
naar beneden, zoodat de achterste maagwand meer naar voren kwam.
Hierop maakte hij een spleet in het mesocolon, tusschen en parallel
met de vaten er van, en hechtte hij den rand der spleet door eenige
naden vast aau den achtersten maagwand, zoo^at een ongeveer cirkel-
vormig deel van dien wand door dezen rand omzoomd was. Nu werd
een deel van het jejunum :mn weerskanten van de plaats, waar de
snede voor de anastomose gemaakt zou worden, dichtgebonden en in
den, tegenover het mesenterium gelegen wand van dit deel eu even-
eens in het omzoomde gedeelte van den achtersten maagwand een
circa 5 tot ü cM. lange incisie gemaakt. Hierna werden de maag- en
de darmwondranden vereenigd, zooals bij de gastro-enterostomie vol-
gens de eerste methode van AVölfleb. Bij het maken van deze ana-
stomose lette von Hacker er op, dat de rand der opening in het
mesocolon transversum zóó laag aan deu achtersten maagwand beves-
tigd werd, dat de incisie in de maag Vü cM. boven de groote curvatuur
gemaakt kon worden.
Nadat de anastomose gemaakt was, werd de maag op haar plaats
teruggebracht en volgde sluiting van de buikholte.
Aan deze oporatio hooft von Hacker don naam gastro-
enterostomia retrocolica posterior gegeven; retroco-
lica, omdat de darmlis achter hot colon heengebracht wordt
en posterior, omdat do anastomose aan don achtersten wand
der maag komt te liggen. De Franschon noemen haar gastro-
en 16 r o s t o m i e t r a n s m é s O c 01 i q u e.
De darmlis wordt dus bij deze methode, evenals bij die
van Courvoisier, door oen o|)ening in het mesocolon gebracht,
maar niet door het net, dat na do operatie weer op de normale
plaats voor de darmen ligt. Daar do rand der opening in hot
mesocolon aan don achtersten maagwand wordt vastgehecht,
kan hij niet, zooals dit bij do methode van Courvoisier ge-
schieden kan, om de darmlis zakken on dozo niot constringeeron.
Wölfler had bij do oorspronkelijke beschrijving zijnor me-
thode niot aangegeven, aan welko darmlis men do anastomose
makon moest; men koos dan ook geen lis, maar nam een
202
willekeurige, die dicht voor de hand lag en maakte de ana-
stomose aan dat deel van deze lis, dat het gemakkelijkst
aan de maag bevestigd worden kon. Had men toevallig een
lis genomen van het onderste gedeelte van het darmkanaal,
dan was dit noodlottig voor den patiënt. Wanneer men de
anastomose aan een dergelijke lis gemaakt heeft, gaat de
maaginhoud door de anastomose dadelijk in de onderste lissen
van het darmkanaal, zoodat hij niet voldoende verteerd wordt
en het lichaam onvoldoende voedende stoffen krijgt. In zulke
gevallen krijgen de patiënten diarrhee, verzwakken snel en
sterven spoedig na de operatie. Meermalen heeft men dit ge-
zien , wanneer men de anastomose aan een lis uit het onderste
gedeelte van het darmkanaal aangelegd had, zooals bij de
derde gastro-enterostomie van Lauenstein(282); zijn patiënte,
bij wie het per os genomen voedsel het lichaam opvallend
gauw per anum verliet, stierf 11 dagen na de operatie en bij
de obductie vond men, dat de anastomose aan het onderste
gedeelte der dunne darmen, slechts 40 cM. voor de Bau-
hinische klep was aangelegd. Hetzelfde nam men waar bij
een patiënt van Roux (284), bij wien hij de anastomose
eveneens aan het ileum slechts 40 cM. voor het coecum ge-
maakt had; verder bij een patiënt van Obalinski (285), bij een
van Angerer (286) en in meer dergelijke gevallen.
Geheel verkeerd is dus de raad, dien Rockwitz(94)en Böu-
ner (287) gaven, om maar een willekeurige lis te nemen. Het
is noodig, dat men de anastomose aan het eerste gedeelte
van het jejunjim maakt, opdat de maaginhoud een groot deel
van het darmkanaal moet passeeren. Doet men de gastro-en-
terostomie evenwel volgens de eerste methodo van Wölfler,
dan mag men de anastomose ook niet to dicht bij het duodenum
aanleggen, daar er dan, wat Mikulicz (237) ,in eon goval
waarnam , weer een druk op het colon transversum uitgeoefend
kan worden door het mesenterium van dat gedeelte van den
darm, dat tusschen het duodenum en do plaats der anasto-
mose is gelegen.
Maakt men eon gastro-enterostomose volgens do eersto me.-
thodo van Wölfler, dan doet men volgons Wölfler(281) hot
203
best, de anastomose aan het jejunum te maken op een afstand
van 40 a 50 cM van de plaats, waar de darm uit de plica
duodeno-jejunalis te voorschijn komt, die gemakkelijk zicht-
baar te maken is , door de linker helft van het colon trans-
versum en het net naar boven rechts op te tillen. Maakt
men de anastomose dan op 40 a 50 cM. afstand distaal van
deze plica, dan heeft men de juiste plaats en behoeft men
volgens wölfler (281) ook niet te vreezen voor druk van het
mesenterium op het colon transversum.
Braken na de gastro-enterostomie zag men reeds bij den
tweeden patiënt, bij wien deze operatie volgens doeerste me-
thode van Wölfler gedaan werd. Wölfler (280) deelt ons
hiervan mede, dat de patiënt op den eersten dag na de operatie
galachtige massa\'s braakte en dat dit zich tot aan den dood,
die 10 dagen na de operatie intrad, dikwijls herhaalde. Bij
de obductie bleek, dat er een darmspoor in de anastomose
was ontstaan, waardoor de inhoud van het naar de maag
gaande deel der lis, namelijk gal en pancreassap in de maag
gevoerd werd. Dit galbraken heeft men daarna, zoowel bij
patiënten, bij wie de anastomose volgens de eerste methode
van Wölfler als bij die, bij welke zij volgens vo.v Hacker\'s
methode gemaakt was, meermalen gc/ien. Het werd toege-
schreven aan den prikkel, dien de gal en het pancreassap, ten
gevolge van een darmspoor in de maag gekomen, op het
maagslijmvlies uitoefenen.
Hoe een darmspoor in de gastro-enterostomose ontstaat,
heeft men geleerd uit obducties van patiënten, die na het aan-
leggen van een maag-darmanastomose gestorven waren. Bij
dezo obducties blijkt namelijk, dat hot van en hot naar do anasto-
mose gaande dool dor darmlis reeds spoedig niot moer do ligging
hebben , die mon hun bij de operatie gaf on die men meestal
vindt op do schematische afbecldingon, wolko men voor hot
aanleggen der anastomose geeft. Mon weet door dio obducties,
dat de doelen der lis spoedig na do operatie vertikaal of bijna
vertikaal naast elkaar aan do maag hangen. Dit wordt ver-
oorzaakt, doordat zij zakken, waardoor het tegenover do ana-
stomose liggende deel van den wand dor darmlis naar boven ,
204
naar de anastomose toe, verplaatst wordt en een tweewandigo
klep uit het tegenover de anastomose liggende doel van den
darmwand ontstaan kan (Fig. 33). Kappeler (288) bewees door
bij lijken gastro-enterostomie volgens de eerste methode van
wölfler en volgens die van von Hacker te doen en de lijken
hierna te schudden, dat deze kleppen zich zoowel bij do eerste
methode van Wölfler als bij die van von Hacker kunnen vormen.
Is dezo klep, die men spoor genoemd heeft, kort, dan
veroorzaakt zij geen circulatiestoornissen , maar is zij zoo lang,
dat haar vrije uiteinde tot in do anastomose reikt, dan kan
zij zich tegen dat deel der anastomose leggen, dat toegang
geeft tot het afvoerende deel van de lis, en als dit geschied is,
kunnen gal en pancreassap niet in dit deel der lis, maar wol
in de maag vloeien waardoor dan galbraken kan ontstaan.
In sonnnige gevallen, waarinbraken na de gastro-enterostomio
ontstond, werd het veroorzaakt, doordat men do darmlis bij het
maken der anastomose zoo aan de maag bevestigd had, dat
de peristaltiek van de lis van rechts naar links ging, zoodat de
peristaltische bewegingen van de maag en dio van de lis na de
operatie in tegengestelde richting gingen (antiperistaltische
205
ligging der lis). Om deze oorzaak van het braken na de gastro-
enterostomie weg te nemen, moet men, zooals eerst Wölfler
(281) aangegeven heeft en waarop Rogkwitz (94) later nog eens
uitdrukkelijk wees, de darmlis bij het maken der anastomose
zóó aan de maag bevestigen, dat de peristaltiek der lis in
dezelfde richting als die van de maag, dat is van links naar
rechts gaat (isoperistaltische ligging der lis).
Behalve de genoemde oorzaken voor het braken na de
gastro-enterostomie, zijn er nog andere, die zoowel aanwezig
kunnen zijn, wanneer de operatie volgens de eerste methode
van Wölfler als, wanneer zij volgens de methode van von
Hacker gedaan is. Deze oorzaken zijn van verschillenden aard.
Wanneer de maaginhoud door de anastomose in de beide
deelen der lis komt, gaat datgene, wat in het afvoerende
deel komt, verder in het darmkanaal, maar datgene, wat in het
toevoerende deel gekomen is, kan niet in het distaal van de
anastomose gelegen deel van den darm geraken. Het wordt,
wanneer de peristaltiek in dit deel hiertoe sterk genoeg
is, weer in de maag of verder in het afvoerende deel der lis
gestuwd, maar is de peristaltiek van het afvoerende deel dor
lis niet sterk genoeg, dan blijft de maaginhoud, die in dit
deel gevlooid is, hierin staan. Hierdoor zot dit deöl zich uit
en wordt dat gedeelte der anastomose, dat toegang geeft tot
het toevoerende deel van de lis, grooter, en dat deel, dat
toegang geeft tot haar afvoerende deel, kleiner, waardoor steeds
meer inhoud in het toevoerende deel komt; dit kan hierdoor
eindelijk, zooals bij een patiënt van Lügke (289). even dik
worden als do maag zelf. Op deze wijze kan stase van den
maaginhoud veroorzaakt worden on hierdoor braken optreden;
on dit is natuurlijk eerder het geval, wanneer do toegang tot
het toevoerende deel van do lis roods dadelijk na de operatie
grooter is dan die tot hot afvoerende.
In andere gevallen wordt dit braken veroorzaakt, doordat
er zich een spoor in de amistomoso gevormd heeft en deze
zich tegen de opening legt, welko toegang tot hot afvoe-
rende deel dor lis geeft, zoodat do maaginhoud niet in hot
afvoerende deel komon kan.
206
Kappeler (288) heeft het ontstaan dezer circulatiestoornissen
experimenteel nagegaan door zijne proeven op lijken. Hij deed
bij sommige lijken gastro-enterostomie volgens de eerste me-
thode van Wölfler en bij andere volgens de methode van von
Hacker, waarbij hij de darmlis steeds zoo tegen de maag
aanlegde, dat het deel der lis, dat proximaal van de anasto-
mose gelegen was , links, en het deel, dat distaal van de ana-
stomose lag, rechts van de anastomose kwam te liggen. Nadat
hij deze lijken geschud had, ging hij na, hoe water, dat hij
hun in den oesophagus goot, in de twee deelen der lis kwam.
Hij vond hierbij, dat het bijna in alle gevallen, zoowel bij
die lijken, waarbij hij de gastro-enterostomie gedaan had
volgens de eerste methode van Wölfler als bij die, bij welke
hij die operatie volgens von Hacker\'s methode had verricht,
eerst in het aanvoerende en hierna in het afvoerende deel der
lis stroomde en verder, dat de darmspoor den toegang tot het
afvoerende deel der lis in sommige gevallen geheel afsloot.
Ook kan dit braken\' optreden, wanneer de maaginhoud in
de maag zelf blijft staan. Deze stase in de maag kan spoedig
na de operatie ontstaan, wanneer de maagperistaltiek zeer zwak
is, of, doordat de anastomose zeer nauw is en haar randen
zwellen en "dan aan elkaar kleven, wat bevorderd wordt, doordat
men den patiënt in de eerste dagen na de operatie niet veel voed-
sel in de maag mag brengen (Sonnenburg 290). Verder kan
deze stase optreden, wanneer zich, zooals in onze gevallen
Nos- 58 en 68 een klep vormt, die den toegang tot de darmlis
geheel afsluit. Treedt in deze gevallen braken op, dan zien
wij dit in den regel reeds spoedig na de operatie.
In andere gevallen komt het voor, dat deze stase ontstaat,
nadat er eenige tijd na het aanleggen der gastro-enterosto-
mose verloopen is, zooals bijvoorbeeld, wanneer, de anasto-
mose eenigen tijd na de opi ratie veel nauwer wordt, dan men
haar oorspronkelijk aangelegd heeft, zooals bij patiënten van
Czerny (291) en Keur (292) en in ons geval N". 85.
Op verschillende manieren heeft men getracht, de ver-
schillende oorzaken der circulatiestoornissen, die na de gastro-
207
enterostomie ontstaan kunnen, niettegenstaande men de lis
zoo aan de maag vastgehecht heeft, dat haar peristaltiek in
dezelfde richting gaat als die van de maag, veeg te nemen.
In vele der gevallen, waarin de oorzaak dezer circulatie-
stoornissen gelegen was in zwakte van de peristaltiek der maag
of van het aanvoerende deel der lis, heeft men succes gehad,
door de maag met de maagsonde schoon te maken, waardoor
de peristaltiek der maag en die van het toevoerende deel der
lis sterker wordt (Lücke 289). Wij zagen de circulatiestoornissen
ook in onze gevallen N^s- 65, 77, 81, 83 en 99 verdwijnen,
nadat de maag schoongemaakt was.
Om te beletten, dat er te veel maaginhoud in het toevoe-
rende deel der lis kwam, vernauwden Wölfler (281) en von
Hacker (293) het lumen van dit deel.
De eerste vernauwde het lumen van het toevoerende deel der lis
door eenige serosanaden in den wand van dit deel zóó aan to leggen,
dat die deelen van den wand,, welke tusschen de opening, waar oen
draad in den darmwand ging en dio opening, waar dezelfde draad
weer uit den darmwand kwam, door knooping van dezen draad in het
darmlumen ingestulpt werden.
De laatste trachtte die vernauwing te verkrijgen door op een zelfde
hoogte rondom het darmlumen \'1 a ö vertikaal verloopende gleuven
in den wand van het toevoerende deel der darmlis te maken en do
twee ruggen van elke gleuf dan door naad aan elkaar te hechten.
Sommigen wilden vermijden, dat maaginhoud in het toe-
voerende deel der lis kwam, door een klep to maken voor dc
opening, welke tot dit deol toegang geeft.
Hot eerst dood dit Wölfler (281), dio voorstelde om dezo
klep, wanneer men do darmlis bij het maken der anastomose
zoo togen do maag i)laatste, dat do peristaltiek van do lis in
tegengestelde richting van die der maag ging, te vormen door
de rechter holft van don wondrand der darmlis niet aan do rech-
ter helft van den wondrand der nmag, maar iets periphecr van
dezen aan den intacten maagwand vast te hechten; hierdoor kwam
dat deel van den maagwand, dat tusschen de rechter liolft van den
rand der maagwond en de periphecr van deze helft liggende naadrij
gelegen was, vóór liet toevoerende deol to liggen, ilicrna werd hot
toevoerende doel dor lis aan den maagwand opgeliangen.
208
Wil men deze klep maken bij een anastomose, die men
zoo aanlegt, dat de peristaltiek van de lis in dezelfde richting
gaat als die der maag, dan
moet men haar natuurlijk aan den linker kant der anastomose maken,
waarvoor het noodig is, dat men de linker helft van den rand der
opening in den darm links van den wondrand der maag aan den
maagwand vasthecht.
Doyen (317) maakte een klep op bijna gelijke wijze als Wölfler.
Chaput (294) maakte op de volgende wajze een gecompliceerd
klepapparaat, dat twee slappe lippen in de anastomose had.
Hij doorsneed den maag- en den darmwand in de gewone richting en
maakte daarop aan elk der uiteinden van deze sneden een dwarsver-
loopende, zoodat de twee incisies H-vormig waren. Den rand van
deze H-vormige snede in den maagwand hechtte hij aan dien der snede
in den darmwand door hechtingen, welke door de mucosa van de
overeenkomstige deelen dier wondranden gingen en dan door naden,
welke door de serosa en de muscularis van die wondranden werden
gevoerd. Ten slotte vereenigde hij den maag- en den darmwand nog
aan elkaar door serosanaden om de openingen in maag en darm aan
te leggen.
Kocher (208) trachtte te verhinderen, dat maaginhoud in
het toevoerende deel der lis vloeide, door deze zoo aan de
maag te bevestigen, dat het afvoerende deel er van vóór en
tegen het toevoerende deel kwam te hangen en ook nog
door een klep uit den darmwand te makon, zóó, dat deze
zich tegen de opening, die toegang geeft tot het toevoerende
deel, aanlegde.-Hij deed de gastro-enterostomie volgens zijno
beschrijving aldus (Fig. 34):
Hij opende de buikholte van den processus ensiformis af tot ongeveer
aan den navel, haaide de maag naar voren en eveneens een darmlis,
waarna, door deu darm bij gedeelten verder uit de buikliolte te nemen
en te reponeeren, gezocht werd naar dat deel van het jejunum, dat
40 cM. van de plica duodeno-jejunalis verwijderd is. Dit daruuleel
legde hij nu tegen den voorsten maagwand aan en wel zóó, dat de
richting van den darm loodrecht stond op de lengterichting der maag
en zóó, dat het aanvoerende deel der lis direct tegen de maag lag
en het afvoerende deel los vóór het aanvoerende, en hechtto hierna
209
deu darm aan de maag vast door een doorloopenden serosanaad, waar-
van de uiteinden niet afgesneden werden, (achterste — beter onderste —
serosaringnaad).
Hierop werd een ongeveer 3 cM. lange snede in don voorsten maag-
wand tot op do mucosa gemaakt, welke snede vlak boven do pla-its,
waar de darm aan den maagwand vastgehecht was, on in do lengte-
richting van de maag word aangelegd. Hierna werd do wand van
hot afvoerende darmdeel door een even lange incisie tot op do mucosa
doorgesneden; dezo snede, dio op eenigen afstand van de rij naden,
waardoor do darm aan de mmig vaatgohecht was, aangelegd word,
word echter iets convex naar onderen verloopend gemaakt; aldus was or
boven dozo incisie een lij) uit deu darmwand gevormd, üaarna volgdo
door oen doorloopenden naad, hechting van den ondersten rand der
maagwond aan de basis der lip, zoodat de liprand vrij bleof. De
hiervoor gebruikte draad, wions uiteinden niet afgesneden werden,
word aan do basis iler lip door de goheolo dikte van den darmwand
tot op do mucosa gevoerd (achterste — boter onderste — ringnaad). Ver-
volgens doorsneed hij do mucosa van maag on darm, hechtte nu eerst
do mucosa van den bovonston raiul der maagwoud aan dio van den
ondersten rand dor darmwond on daarna don bovonston woudrand der
M
-ocr page 230-210
maag aan den ondersten van den darm door een doorloopenden naad,
die door de geheele dikte van den maag- en van den darmwand heen-
ging (voorste — beter bovenste — ringnaad); de uiteinden van dezen
naad werden geknoopt aan die van den achtersten ringnaad. Nadat
de anastomose aldus gemaakt was, bevestigde hij den darm boven de
anastomose nog beter aan de maag door een doorloopenden serosanaad
(voorste — beter bovenste — serosaringnaad), waarvan de uiteinden
geknoopt werden aan die van den ondersten serosaringnaad.
Ten slotte volgde hechting der buikwondranden.
Zooals wij onder zullen zien, heeft Kocher deze methode
later eenigszins gewijzigd.
Terwijl dus Wölfler en von Hacker door het toevoerende
deel van de lis te vernauwen en Wölfler, Doyen, Chaput en
Kocher door een klep in de anastomose te maken, wilden be-
letten , dat er maaginhoud in het toevoerende deel der lis
kwam, trachtten Sonnenburg en Faure (295) dit te verhinderen
door uit den maagwand een trechter te vormen, waardoor
de maaginhoud in het afvoerende deel der lis gevoerd werd.
Sonnenburg legde de anastomose met den naad van Maumsell
aan en omzoomde verder, om onder op te geven redenen,
tevens de wondranden der opening in de maag en van die in den
darm met de mucosawondranden dier openingen. Schroeter (2UG)
deelt ons mede, dat Sonnenburg de gastro-enterostomie op de
volgende wijze ten uitvoer bracht (Fig. 35):
211
Nadat hij de incisie in den darm gemaakt had, werd de rand
der hierdoor ontstane opening door knoopnaden met catgut met de
mucosa omzoomd en werden de draden kort afgesneden. Hetzelfde
geschiedde met den rand der opening, die nu in de maag gemaakt
werd, maar de draden, die hiertoe gebruikt waren, werden niet af-
geknipt. Nadat dit geschied was, maakte hij een tweede incisie in
den darm, 2 cM. distaal van de eerste, bracht de draden door de
eerste opening in het darmlumen en trok ze door de tweede opening
naar buiten; hierdoor werd het in de omgeving der opening in de
maag gelegen deel van den maagwand in het darmlumen getrokken.
Nu werd dat deel der maag, dat in den darm getrokken was, vast-
gehecht door seromuscularisnaden, die gingen door den rand van de
opening, die het eerst in den darm gema.akt was, en door dat gedeelte
van den maagwand, dat tegen dezen rand lag.
Op deze wijze werd een deel der maag als een soort trech-
ter in het distaal van de^ anastomose gelegen deel van den
darm, dus in het afvoerende deel der darmlis getrokken,
waardoor de maaginhoud direct in dit deel geleid werd. Do
trechter, die Faure maakte, had hetzelfde doel als die van
Sonnenburg en werd op ongeveer dezelfde wijze gevormd.
Een andore methode om maaginhoud uit het toevoerende
deel der lis te houden, gaven Doyen (209) on Cuai>ut(294).
Dezo maakten, wat Jaboulay (297) en Braun (298) reeds aange-
geven hadden, een anastomose tusschen het toevoerende en het
afvoerende deel dor darmlis en verbraken daarna do continuï-
teit van hot toevoerende doel, zoodat hierin nu geen maag-
inhoud komen kon. Daar do door hen aangegeven methoden
eigenlijk modificaties zijn van de tweede methode van Wolki.kr,
zullen wij er op terugkomen, nadat dezo Wölfler\'sehe mo-
thodo beschreven is.
Sonnnigen probeerden dus, door bij de gastro-enterostomie
kloppen of trechters in do anastomose te maken, te verhin-
deren , dat er na do operatio maaginhoud in hot toevoerende
dool dor darmlis vlooide en op dozo wijze een dor oor-
zaken voor het ontstaan van circulatiostoornissen na de gas-
tro-enterostomie to vermijden, terwijl Doykn on Ciiai\'ut het-
zelfde trachten te bereiken, door do continuïteit van het lumen
van hot toevoerende deel dor lis te verbroken. Anderen trach-
212
ten die circulatiestoornissen, welke ontstaan kunnen, wanneer
er maaginhoud in het toevoerende deel der lis komt en die,
welke het gevolg zijn van zwakte der peristalstiek van het
toevoerende deel der lis, te voorkomen, door er voor te zor-
gen, dat de inhoud van dit deel gemakkelijk in het meer
distaal gelegen gedeelte van het darmkanaal kan geraken.
Om dit te bereiken, raadde Lauenstein (282) aan, een ana-
stomose te maken tusschen het toevoerende deel der lis en
een andere darndis, waarvoor hij een willekeurige nam. Het
is echter verkeerd om een willekeurige lis te nemen, want
neemt men er dan bij toeval een van het onderste gedeelte
van het darmkanaal, dan kan het gebeuren, dat de maag-
inhoud het lichaam te spoedig verlaat. Dit geschiedt na het
aanleggen eener dergelijke anastomose dan, wanneer de maag-
inhoud door de gastro-enterostomose alleen in het toevoerende
deel der darmlis komt en hieruit door de entero-anastomose
in het onderste gedeelte van het darmkanaal gaat; het gevolg
hiervan is, dat er te weinig voedende stolFen aan het lichaam
toegevoerd worden. Om dit te voorkomen, hebben Jaboulav
(297) en Bhaun (298) aangeraden, dio anastomose in plaats
van tusschen het aanvoerende deel en een andere lis, tus--
sehen het toevoerende en liet afvoerende dool der darmlis,
213
die men bij de gastro-enterostomie genomen heeft, te maken.
(Fig. 36).
Om het ontstaan van een spoor in de anastomose te ver-
hinderen , raadde Hahn (247) aan, de anastomose nauw en niet
wijder dan cM. in doorsnede te maken.
Een ander middel om te beletten, dat een dergelijke spoor
in de anastomose ontstaat, gaf Kappeler (288). Bij eenige
zijner reeds meermalen aangehaalde proeven, tilde hij de
beide deelen der darmlis, die hij voor het maken eener
gastro-enterostomose bij zijne lijken gebruikt had, in de hoogte,
zoodat de lis ongeveer evenwijdig aan de groote curvatuur
verliep en vulde de maag dan met water. Hij vond hierdoor,
dat de spoor, die aanwezig was, wanneer de beide deelen
der lis vertikaal aan de maag hingen, geheel verdwenen was,
wanneer hij die beide deelen tegen de groote curvatuur had
gelegd en dat het wuiter dan niet alleen gelijktijdig uit
de maag in de beide deelen der lis kwam, maar tevens ge-
makkelijk van het eene deel der lis in het andere. Hij acht
het hierom gewenscht, de lis aan weerskanten van do ana-
stomose over oen longto van 4—6 cM. door sorosamidon aan
den maagwand op to hangen, zoodat zij in dezelfde richting,
als de groote curvatuur verloopt.
Om stase in de maag na do gastro-enterostomie als gevolg
van vorkloving van do randen der anastomose te voorkomen,
stolde .Tahoulay (297) voor, om in plaats van bij do oporatio een
incisie in den maag- on in don darmwand to maken, ovaalvor-
mige stukjes uit dozo wanden to knippen on do rundon der
hierdoor ontstane openingen to hochtun oj) dezelfde wijze, als
mon anders die der incisies hecht. Zooals wij boven zagen ,
trachtte Sonnenhüh« to vorhindoron , dat die randen aan elkaar
kloven, door don rand dor opening in do maag en dion dor
opening in don darm met do mucosa to oinzoomon.
Groeit een gastro ontorostomoso eenigen tijd na do operatie
dicht, of wordt zij door oono andoro oorzaak nauwer, zoodat
.stase in do nnuig ontsUmt, dan kan mon dozo doen ophouden
door oono niouwo gastro-ontorostomoso to maken, zooals Kkhii
(292) eens deed on wij in ons goval N". 98 deden. In .som-
214
raige dezer gevallen kunnen wij de anastomose verwijden, door
de gastro-en ter o plastiek, die Czerny (291) aangegeven
heeft. Bij deze operatie
worden de maagwand en die der darmlis in een richting loodrecht
op de groote curvatuur doorgesneden door een snede, die boven de
anastomose begint, door den rand der anastomose gaat en den wand der
lis van dezen rand af tot iets onder de anastomose doorsnijdt. Hierna
volgt vereeniging der hierdoor ontstane wondranden in dwarse richting.
Verder kunnen wij bijna steeds voorkomen, dat de randen
van de anastomose aan elkaar kleven of groeien, door de ope-
ningen niet te nauw te maken en een afzonderlijken mucosa-
naad aan te leggen.
Billroth moest eens bij een patiënt, bij wien hij een jaar
vroeger resectie van den carcinomateusen pylorus gedaan had,
de buikholto weer openen, omdAt de maagstoornissen terug-
gekomen waren. Het bleek na dezo opening, dat de tumor
gerecidiveerd was en er geen radikale operatie verricht kon
worden; hij besloot toen een gastro-enterostomose te maken.
Tusschen het net en het peritoneum waren adhaesies en
toen deze losgemaakt werden, ontstond er een gat, zoo groot
als een vuist, in het mesocolon transversum en eveneens een
in het ligamontum gastrocolicum. Door dezo toevallig ontstane
gaten trok hij toen do bovenste jejunumlis en bevestigde haar
aan den voorsten maagwand, waar hij de anastomose maakte.
Von Hacker (174) deelt ons dit mede.
Volgens Brenner (299) hebben de darmen na do gastro-
enterostomie hot meest hun natuurlijke ligging, wanneer men
de operatie op deze wijze verricht. Hij maakt daarom bij do
gastro-enterostomie eon gat in het mesocolon en ook eon in het
ligamontum gastrocolicum, brengt dat deel dor darmlis, waaraan
hij do anastomose maken wil, door dezo gaten, bevestigt het
aan den voorsten maagwand en maakt hier do anastomose.
Volgens zijn eigen bc.schrijving doet hij do gastro-enterostomie
aldus (Fig. 37):
Xa opening der buikholte gaat hij met dc rcchteriiand achter hot
colon transversum en drukt het mesocolon transversum en het liga-
montum gastrocolicum, vlak onder do maag en op de helft van de lengte
215
der groote curvatuur naar voren. De naar voren gebrachte deelen
van deze peritoneale vliezen hecht hij hierop door eenige naden zóó
aan elkaar, dat de hechtingen volgens oon cirkellijn Hggon en oen
ongeveer rijksdaaldergroot stuk van die vliezen insluiten. Iliorna wor-
den do, door naden omgeven deelen van het mcsocolon transversum
en van het ligaTuentum gastrocolicum volgens het verloop van do vaten
dezer vliezen gespleten en wordt oen lis van hot eerste gedeelte van
het jejuniun van achteren door dezo aldus gevormde spleten gebracht
en verder vastgehecht aan den voorsten wand vlak bovon do grooto
curvatuur. Uier wordt de anastomose dan gemaakt.
Kort mulat Huennkii dezo methodo beschrovon had, beschrcof
Haaslru (300) er oen, volgons welke von Buamann do gastro-
ontorostomio (lood. Haar er slechts in bijzaken oon klein ver-
schil tusschen beide bestaat en die van Rhennkii juist beschre-
ven is, schijnt het ons overbodig, die van von Hiiamann nog
eens afzonderlijk to beschrijven.
Aan dezo o[)oratio hoeft mon don naam gastro-ontero-
-ocr page 236-216
stomia retrocolia anterior gegeven; retroeolica, omdat
de darmlis achter het colon gelegd wordt en anterior, omdat
men de anastomose aan den voorsten wand der maag maakt.
wölfler (281) stelde nog een methode voor de gastro-en-
terostomie voor; wanneer -men deze toegepast heeft, kun-
nen er bijna geen circulatiestoornissen ontstaan. Die circula-
tiestoornissen , welke na andere methoden ontstaan, doordat
de peristaltiek van de lis in tegenovergestelde richting aan
die der maag gaat en die stoornissen, welke het gevolg zijn
van zwakte van de peristaltiek van het toevoerende deel der
lis, kunnen na de gastro-enterostomie volgens deze methode
niet ontstaan, omdat er bij de operatie geen toevoerende lis
met de maag in communicatie wordt gebracht. Daar er zich
verder na deze gastro-enterostomie geen spoor vormen kan,
is het dus ook onmogelijk, dat er na de operatie circulatie-
stoornissen door spoorvorming optreden. Wölfler (281) stelde
voor (Fig. 38),
de darmlis op die plaats, waar men bij de andere methoden de ana-
stomose aan haar maken zou, door te snijden en dan een gastro-ente-
rostomose te maken door de opening in het distale stuk der lis in den
voorsten maagwand te implanteeren, zoodat dit distale stuk het af-
voerende deel der lis wordt, en hierna de proximale opening van de
lis in dit afvoerende deel te implanteeren.
Heeft men op deze wijze een gastro-enterostomose gemaakt,
dan komt niet alleen de inhoud der maag in het afvoerende
deel, maar ook dio van het proximale deel der doorgesneden
lis, dat is de gal en het pancreassap. Dezo methode kan men
in tegenstelling met de eerste door Wölfler aangegevene, do
tweede methode der gastro-enterostomie van Wölfler noemen.
Maydl(301) heeft deze zelfde methode later nog eens voor-
gesteld en er toen op gewezen, dat men de operatie zóó doen
kan, dat het eind van het distale stuk zoowel voor de joju-
nostomie, als voor do gastro enterostomie gebruikt kan worden.
Hij beschrijft ze aldus (Fig. 38):
Na opening der buikholte door een in de hartsgroove dwars vor-
loopendo snede, wordt de dunne darm op 15—liO cM. afstand van dc
plica duodeno-jejunalis doorgesneden. Hierna wordt in den wand
A
217
het mesenterium, een 3 cM. lange, in de lengterichting van den darm
verloojjende aiiede gemiuikt en het einde van het centrale stuk van
den darm in de hierin ontstane opening geïmplanteerd.
Het periphere einde van den darm wordt, wanneer men een
gastro-enterostomose wil maken, geïmplanteerd iu een opening, die
men in den voorsten maagwand vlak bovon do grooto curvatuur go-
niaakt heeft.
iMoot een jejuuostomoae gemaakt worden, dan wordt hot periphere
eind van den darm in de buikwond zóó vastgeheclit, dat circa 1 cRl,
er van voor don buikwaiul ligt.
Roux (284), dio do gastro-oiitorostomio bijna steeds volgons
dezo methode verricht, raadt aan, de anastomose hierbij niot
aan den voorsten, maar aan don achtersten maagwand aan
te leggen; aldus toegepast gaf hij haar don naam van gas-
tro-ontórostomie postérieure en y.
Boven doelden wij reeds medo, dat Doyen (209) en Chaput
(294) op do wijzo, dio .Jaboulay (297) en Buaun (298) aange-
van het diataai van de snede gelegen deel van den darm, ongeveer
10 cM. van de woud verwijderd en tegenover de bevestigingsplaats van
218
geven hadden, een anastomose aanleggen tusschen het aan-
en het afvoerende deel der darmlis, die zij voor het maken der
gastro-enterostomose gebruikt hebben, en dat zij hierna de con-
tinuïteit van het lumen van het toevoerende deel der lis ver-
breken. Hunne methoden gelijken dus zeer veel op de tweede
methode van Wölfler. Chaput (294) bindt hiertoe, nadat hij
de gastro-enterostomose en de entero-anastomose gemaakt heeft,
het aanvoerende deel der darmlis door een ligatuur dicht en
Doyen (209) snijdt het toevoerende deel der lis, nadat hij de
anastomosen gemaakt heeft, door en naait de hierdoor ver-
kregen darmopeningen toe. Hij gebruikt hiervoor zyn hef-
boompincetten , waarmede hij,
nadat de beide anastomosen gemaakt zijn, het aanyoerende deel der lis
dicht bij de anastomose tusschen maag en darm zóó druict, dat alleen
de serosa intact blijft en legt in de hierdoor ontstane gleuf een liga-
tuur om dat deel. Hierop kwetst hij dit deel nog eens onder deze
ligatuur en legt ook in de hierdoor ontstane gleuf een ligatuur om
de lis, snijdt deze lis tusschen deze twee ligaturen door en hecht de
hierdoor ontstane darmopeningen door tabakszaknaden.
Gaan wij nu na, welke van de verschillende methoden voor
de gastro-enterostomio aangegeven, en welke der verschil-
lende modificaties, daaraan aangebracht, verlaten werden, om-
dat zij deels overbodig zijn, deels niot aan het doel beant-
woorden , en tevens welke dezer methoden en modificaties
men toepassen moet.
Dc metho.de von Courvolsier wordt niot meer aangewend,
omdat zij gevaar voor gangraen van het colon transversum
en voor .strangulatie van de darmlis oplevert en omdat do voor-
dcelen dezer methode ook aan die van von Hacker , doch do go-
varen der methode van Courvoisier niet aan deze laatste ver-
bonden zijn. De methode van von Hacker heeft haar vervangen.
Het toevoerende deol der dnrmlis vernauwen, zonder dat
er een anastomose tusschen het af- en het toevoorcndo dool
dezer lis bestaat, zooals Wölfler en von Hacker voorsloe-
gen, wordt ook niet meer gedaan. Hot-helpt niot, wanneer
mon de lis weinig vernauwt on hooft men haar veel vernauwd,
dan kan in het\'proximaal van do plaats dor vernauwing ge-
• 219
legen deel ophooping van gal en van pancreassap ontstaiui
en tevens nog van maaginhoud, wanneer de pylorus niet ge-
heel gesloten is. Ook kunnen de gal en het pancreassap, wan-
neer die vernauwing zeer sterk en de pylorus niet geheel ge-
sloten is, retrograde in de maag komen, waardoor braken
optreedt. Dit zag von Hacker (302) bij een patiënt, bij wien
hij het toevoerende deel sterk vernauwd had; toen hij de
vernauwing had opgeheven, hield het braken op.
Dat men door een klep voor het toevoerende deel der lis te
maken, er voor zorgen kan, dat de toegang tot dit deel geheel
afgesloten is, heeft Kappeler (288) bewezen, toen hij bij lijken
gastro-enterostomosen volgens de methode van Kocuer aan-
legde; vulde hij de maag van zoo\'n lijk met water, dan zag
hij, dat de klep zich zoo tegen de opening van het aanvoe-
rende deel der lis aanlegde, dat er geen druppel water in
dit deel kwam. Het is echter de vraag, of die klep op den
duur als zoodanig blijft functioneeren. Veel waarschijnlijker
is het, dat zij binnen korten tijd schrompelt en kleiner wordt
en dat men bij de obducties van patiënten, bij wie men bij de
gastro-enterostomie een dergelijke klep maakte, weinig meer
van deze terug zal vinden; zeer waarschijnlijk is het, dat de
klep later niet meer functioneert.
Kocher (45) zelf gelooft er niet meer aan, dat men door
het maken van e(m klep veel verkrijgt en hecht daarom geen
waarde meer aan de klepvorming. Do goede resultaten, dio
men door zijno methodo verkregen heeft, behoeft mon niet aan
do klep too to schrijven; zoo deed Plettnkr (303) in eenige
gevallen gastro-enterostomie volgens Kocuer\'s mothodo, zonder
dat hij hierbij een klep maakte on toon kreeg hij toch goede
resultaten.
Eon klop bij do gastro-ontorostomio vormen, is dus nut-
teloos, compliceert de operatio en verlengt den operatio<luur.
zoodat de tijd on do moeite, die men er aan gegeven hoeft,
verloren zijn.
Wil men do gastro-ontorostomio volgons do methode van
Kocher doen, zonder daarbij oen kloj) te vormen , dan moot
mon (Fig. 34)
220
en den darmwand hierna, niet volgens een boog, maar volgens een
rechte lijn, dwars op de lengterichting van de darmlis incideeren.
Daarop moet men den bovensten rand der opening in den darm ver-
eenigen met den ondersten rand van die in de maag, eerst door den
ondersten ringnaad en dan door een mucosanaad en vervolgens den bo-
vensten rand der opening in den darm door den bovensten ringnaad
bevestigen aan den bovensten rand der opening in do maag, waarna
men dan nog een bovensten serosaringnaad aan te leggen heeft.
Evenals kleppen, schrompelen na verloop van tijd ook
trechters, die men uit den maagwand in het afvoerende deel
der darmlis maakt; men heeft dus geen bijzonder voordeel,
wanneer men een dergelijke trechter bij do gastro-entero-
stomie vormt.
Wanneer wij bij de gastro-enterostomie, volgens Bhaun en,
Jahoulay, een anastomose tusschen het aan- en het afvoerende
deel der darmlis <gemaakt hebben, dan kan de inhoud van
de lis door den ondersten serosanaad aan den maagwand bevestigen
en de incisie in den maagwand maliën, zooals boven beschreven is,
221
het toevoerende deel der lis, zoowel de gal en het pancreas-
sap als de maaginhoud, die er invloeit, gemakkelijk in het
afvoerende deel van de lis komen; ook is dit het geval, wan-
neer er zich een spoor gevormd heeft, die den toegang tot
het afvoerende deel van de lis geheel afsluit. Er zullen dus
zelden circulatiestoornissen ontstaan, wanneer men een der-
gelijke entero-anastomose aangelegd heeft. Eigenlijk is dit
slechts alleen mogelijk, wanneer de maaginhoud niet uit de
maag vloeien kan Zoo zouden er in onze gevallen Nos. 58
en 68, waar zich kleppen gevormd hadden, die den toegang
tot de darmen geheel afsloten, ook circulatiestoornissen op-
getreden zijn, wanneer wij bij de gastro-enterostomie een
anastomose volgens Jaboulay en Braun hadden gemaakt; dui-
delijk bleek dit in geval N». 58, waar het aanleggen eener
entero-anastomose na de gastro-enterostomie niet hielp om de
reeds bestaande circulatiestoornissen op te heffen. Verder wordt
de operatieduur door het aanleggen dezer entero-anastomose
verlengd, wat voor zwakke patiënten een gevaar oplevert en
tevens worden er meer wonden gemaakt, waardoor de kans
voor infectie vermeerdert.
In sommige gevallen heeft men succes gehad, door het aan-
leggen van een dergelijke anastomose, wanneer er reeds cir-
culatiestoornissen ontstaan waren, zooals in een geval van
von Büngn\'er (304), die bij een patiënt, bij wien circulatiestoor-
nissen na do gastro-enterostomio ontstaan waren, een entero-
anastomose volgens Jaboulay on Braun maakte en die stoor-
nissen hierna zag verdwijnen. Ook wij deden dit in ons
geval N". 58; dat wij daar geen succes konden hobbon, blook
bij de obductie van den patiënt.
De anastomoso klein maken, om spoorvorming to vermijden,
zooals IIaiin voorsloeg, zal wel niemand doen, daar mon spoor-
vorming op deze wijzo niot vermijden kan en omdat or bij
een kleine anastomoso gevaar bestaat, dat deze door zwelling
van haren rand gedurende de eerste dagen na de oporatio
gesloten wordt.
Om to voorkomen, dat de anastomoso later door vorklo-
ving van haren rand dichtgroeit, is hot niot noodig, dat wij
222
zooals Jaboülay voorstelde, ovaalvormige stukjes uit den maag-
en den darmwand snijden in plaats van incisies daarin temaken,
en evenmin, dat wij de randen der openingen in de maag en
in den darm volgens Sonnenburg omzoomen. Wij kunnen het
dichtgroeien der anastomose door verkleving der wondran-
den beletten, door haar voldoende wijd te maken en een
afzonderlijken mucosanaad aan te leggen.
Hebben wij een gastro-enterostomose volgens de tweede methode
van Wölfler gemaakt, dan zijn, zooals wij boven reeds zagen,
de meeste oorzaken voor het ontstaan van circulatiestoornissen
niet mogelijk. In de gevallen, waarin wij deze methode toepas-
sen , kunnen deze stoornissen slechts ontstaan, wanneer de
anastomose zeer nauw is aangelegd, wat wij vermijden kun-
nen, of, wanneer zij later te nauw wordt. Roux (305) past
haar steeds toe, terwijl hij de anastomose dan aan den ach-
tersten wand van de maag maakt. Bij deze methode worden
er meer darmwonden gemaakt dan bij de meeste andere,
waardoor, zoowel gedurende als na de operatie meer gevaren
verbonden zijn; gedurende de operatie, omdat meer gelegen-
heid bestaat voor infectie van het peritoneum en na de ope-
ratie, omdat meer hechtingen zijn gemaakt en er dus meer
kans bestaat, dat or eon draad doorsnijdt. Ook do langere
duur van deze methode is een van hare nadoelen, zoodat
wij haar niet mogen toepassen bij zeer zwakke patiënten,
voor wie elke minuut van de operatie groote gevaren mee-
brengt.
Vroeger zagen wij reeds, dat Chaput on Doyen dc tweede
methode van Wölfler modificeerden, door de methode van
Jaboulay en Braun te compliceeren. Zij hebben deze laatste
door die complicatie eerder slechter dan beter gemaakt, want
zij hebben den operaticduur van deze mothodp verlengd on
verder kan er na eene gastro-enterostomio volgens hunne
methode geon maaginhoud door het toevoerende deol der lis,
zoodat er circulatiestoornissen moeten ontstaan, wanneer or
zich een spoor gevormd heeft, die den toegang tot het afvoe-
rende deel der lis afsluit. Dit is niet het geval, wanneer oen.
dergelijke spoor ontstaat na een gastro-enterostomie volgens
223
(lo methodo van Jaboulay en Bhaun, daar de maaginljoud na
deze operatie dan nog steeds in het afvoerende deel der lis en
hieruit door de entero-anastomose verder in bet darmkanaal
geraken kan. Tegenover de tweede methode van Wölfi.er, heeft
die van Ciiaput en Doyen dit nadeel, dat er bij haar oen
klep ontstaan kan, die, zooals in onze gevallen N^s- 58 en
68, zoowel deu toegang tot het afvoerende als dien tot het
toevoerende deel afsluit, wat niet mogelijk is, wanneer wij
eon gastro-enterostomose volgens de tweede methode van
Wölfler hebben gemaakt.
Wanneer wij de gastro-enterostomie volgens do methode
van Kocuer doen, zonder dat wij daarbij een klep vormen en
de operatie verrichten, zooals boven aangegeven is, dan is
de anastomose spoediger gemaakt, dan wanneer wij de oor-
spronkelijke KocuER\'scho methode volgen. Of de resultaten er
van steeds goed zijn, is onzeker, daar men haar tot heden
nog weinig hoeft toegepast.
De von I-Iacker\'scIio methode en de eerste methode van Wölf-
ler geven geen slechtere resultaten en geen hooger sterftecijfer
dan de meesie andere, zijn verder minder gecompliceerd dan
dezo on daarom boven dezo to verkiezen.
Von Hacker (293) geloofde, dat er geen stoornis in de darm-
circulatie kon ontstaan, geen maaginhoud in het toevoerende
deel van do lis zou komen en braken niet op kon treden,
wanneer men do gastro-enterostomie volgens zijne mothodo ver-
richtte. Volgens hom bestaat or dan ook veel moer kans,
goede resultaten van do gastro-ontorostomio te verkrijgen door
toepassing van zijne mothodo, dan door dio van Wölfleiu
Do meesto chirurgen geloofden dit met von Hacker en logden
de gastro-enterostomosen volgens zijne methode aan.
HAnERKANT(48) woos er echter op, dat het verschil in mor-
taliteit der gastro-enterostomie volgens do eerste methodo van
Wölfler on van die volgens de tnethodo van von Hacker niet
groot is en niet zoo groot, als men vroeger meende. Hij vond,
dat de mortaliteit dor eerste oporatio 45"/o en der tweedo
42,8"/o bedraagt, zoodat hot verschil in mortaliteit slechts
224
2,2®;\'o is. Verder heeft von Hacker zich vergist; er komen na-
melijk wél circulatiestoornissen voor in gevallen, waarin men
de anastomose volgens zijne methode gemaakt heeft. Zoo
rekende Chlumsky (306) uit, dat onder de 152 gevallen, waarin
een maag-darmanastomose volgens de methode van von Hacker
gemaakt was, 28 maal braken ten gevolge van deze stoornis-
sen voorkwam en dat de patiënten in 14 dezer 28 gevallen
ten gevolge van deze stoornissen stierven. Ook in 4 van onze
29 gevallen, waarin de anastomosen volgens de von hacker\'sche
methode gemaakt werden, namelijk in de gevallen N^s- 77,
81, 83 en 99, zagen wij verschijnselen dezer circulatiestoor-
nissen na de operatie; in de gevallen No»- 77, 81 en 93 werd
de MuRPHY-knoop voor het aanleggen der anastomose gebruikt
en deze kan, bijvoorbeeld door verstopping, de oorzaak der
circulatiestoornissen in deze 3 gevallen geweest zijn; ingeval
99 moeten wij deze stoornissen aan een der vroeger mede-
gedeelde oorzaken toeschrijven.
Het is dan ook niet goed te begrijpen, waarom deze stoor-
nissen na de gastro-enterostomie volgens de eerste methode
van wölfler wel en na die van von Hacker niet zouden ontstaan
en evenmin, waarom er zich na de eerste wel een spoor kan
vormen en na de tweede niet. Kappeler (288) heeft dan ook
door zijne proeven bewezen, dat na de gastro-enterostomie
«
volgens von Hacker\'s methode wel degelijk een spoor ont-
staan kan.
üm deze redenen en ook, omdat het, waarop ook Kocher (45)
wijst, gemak-kelijker is, gastro-enterostomio aan den voor-
sten dan aan den achtersten maagwand te doen, hebben
verscheidene chirurgen, waaronder Mikulicz (307), de von
HACKER\'sche methode verlaten en doen zij do gastro-enterosto-
mie nu volgens do eerste methode van Wölfler. Wij zagen in
4 onzer 24 gevallen, waarin do anastomoso volgens dezo
methode gemaakt werd, circulatiestoornissen na de oporatio
ontstaan, namelijk in de gevallen Nos- 58, 60, 65 en 68;
in twee dezer 4 gevallen kan do oorzaak dezer stoornissen
in den MuRPiiY-knooj) gelegen zijn, die bij deze operaties ge-
bruikt werd, maar in do gevallen Nos- 5ö en 68 zijn zij het
225
gevolg van klepvorming en in deze beide trad de exitus lae-
talis in als gevolg van de kleppen, die er na de operatie ont-
staan waren. Daar wij verder in geen der 29 gevallen, waarin
gastro-enterostomie volgens de methode van von Hacker ge-
daan werd, een patiënt ten gevolge van stoornissen in de
darmcirculatie verloren, lijkt het wenschelijk om bij de gastro-
enterostomie , zoo het mogelijk is, de methode van von Hacker
te volgen.
Wanneer wij een gastro-enterostomose moeten maken, dan
zullen wij dus, zoo het mogelijk is, de gastro-enterostomia
retroeolica posterior volgens von Hacker verrichten (blz. 201).
Wij moeten de anastomose hierbij aan het bovenste deel van
het jejunum maken (blz. 202), waartoe het beste is, op de
door Wölfler aangegeven wijze, de plica duodeno-jejunalis te
zoeken (blz. 203) en de anastomose op eenigen afstand van
die plica verwijderd, aan te leggen. De lis moeten wij dan
zóó aan de maag bevestigen en de anastomose zóó maken,
dat de peristaltiek van de lis in dezelfde richting gaat als die
der maag, dat is dus van links naar rechts (bl. 204). Omdat
een anastomose na verloop van tijd iets kleiner wordt, dan
zij bij de operatie gemaakt is, zullen wij do incisie in de maag
en ook die in den darm tamelijk lang maken. Wij moge;i een
MuRPHY-knoop slechts in die gevallen gebruiken, waarin de
operatie zeer snel moet gedaan worden (blz. 125) en zullen,
wanneer wij de anastomose mot draadhechtingen aanleggen,
zooals Salzer , Barker, en Braun aanrieden (blz, 120) of, zooals
Halsted doet (blz. 121), eerst zooveel mogelijk do noodige hech-
tingen aanleggen en dan pas do maag- cn de darmholto openen.
Het lijkt wenschclijk, den raad van Kappeler to volgen en de
lis aan weerskanten van do anastomose aan de maag op to
hangen (blz. 213). Er ontstaat dan, zopals Kappeler aantoonde,
geen spoor in de anastomose, zoodat een der gevaarlijkste
oorzaken der circulatiestoornissen hierdoor vermeden wordt;
verder verloopt het afvoerende deel der lis dan naar rechts
en onderen, daar do maagas van links en boven naar rechts
en onderen gaat, waardoor zoowel de inhoud dor maag, als
15
-ocr page 246-226
die van het toevoerende deel der lis, dat dan van links en
boven naar de anastomose verloopt, gemakkelijk in het afvoe-
rende deel geraken kan. Bovendien is het na deze ophanging
onmogelijk, dat inhoud van het afvoerende deel der lis in
haar toevoerende komt, daar de lis van links-boven naar
rechts-onder verloopt, zoodat haar toevoerende deel na deze
ophanging hooger dan haar afvoerende geplaatst is.
Wij kunnen de gastro-enterostomie evenwel niet in elk ge-
val volgens de methode van von Hacker verrichten; bijvoor-
beeld dan niet, wanneer de maag, zooals in onze gevallen
Nos. 70 en 71, zóó vastgegroeid is, dat wij den achtersten
maagwand niet voldoende naar voren kunnen draaien. Wan-
neer de achterste maagwand, zooals in ons geval N". 64, zeer
veranderd is, zoodat er gevaar bestaat, dat aan dezen wand
aangelegde hechtingen doorsnijden, mogen wij de anastomose
ook niet aan den achtersten maagwand maken; evenmin,
wanneer een maligne tumor zich over een groot gedeelte van
dezen wand heeft uitgebreid, daar er dan gevaar bestaat, dat
de anastomose spoedig gesloten wordt, wanneer de tumor ver-
der groeit. In deze gevallen is het wenschelijk, de gastro-
enterostomia antecolica anterior volgens de eerste methode
van wölfler te doen (blz. 196). Wij moeten de anastomose
hierbij aan het bovenste deel van het jejunum maken (blz.
202) en doen hiertoe het best, op de door Wölfler aange-
geven wijze, de plica duodeno-jejunalis op te zoeken en de
anastomose op 40 a 50 cM. afstand van die plica verwijderd,
aan te leggen (blz. 203). De anastomose moeten wij dan maken
op dezelfde wijze, als juist voor do methode van von Hacker
aangegeven is en de darmlis, zooals Kappeler aangaf, aan
weerskanten van de anastomose aan de maag ophangen (blz. 213).
Do eerste methode van ^Wölfler kunnon wij echter ook niot
altijd toepassen, namolijk wanneer de voorste maagwand,
zooals in ons geval N°. 89, zóó veranderd is, dat aan
dien wand aangelegde hechtingen zouden doorsnijden en
ook niet, wanneer een maligne tumor zóó ver op den voor-
sten maagwand voortgogroeid is, dat een anastomose aan
dezen wand doyr het voortwoekeren van den tumor spoe-
227
dig gesloten zou zijn. Volgens Wölfleb (281) is er bij zijne
eerste methode geen druk op het colon te vreezen, wanneer
wij er maar voor zorgen, dat een lis met een lang mesen-
terium aan de maag wordt vastgehecht, zoodat de span-
ning van haar mesenterium niet groot wordt, en wanneer wij
deze lis zoo aan do maag vasthechten, dat er geen spanning
in haar toevoerende deel ontstaat. AVillen ^ij do anastomose
evenwel op 40 k 50 cM. van de plica duodeno-jejunalis maken,
dan kan dit niet altijd geschieden. Het komt namelijk voor,
dat het mesenterium van het eerste deel van het jejunum aange-
boren kort of door pathologische processen verkort is. Is het zoo
kort, dat er spanning van het mesenterium zou ontstaan , wan-
neer wij de anastomose aan het bovenste gedeelte van het
jejunum maakten, dan zouden wij haar meer distaal aan den
darm aan moeten leggen en, wanneer wij hiertoe een veel diepere
lis zouden moeten nemon, dan is het beter om de gastro-
enterostomie niet volgens de eerste methodo van Wölfler to
verrichten.
Nu kan het voorkomen, dat de maag zoo vastgegroeid is, dat
wij de gastro-enterostomie niet volgons do methode van von
Hacker kunnen doon en dat hot mesenterium van de bovenste
jojunumlis tevens zoo kort is, dat het niet raadzaam is, de eerste
methode van Wölfler too to i)as3en. In een dergelijk goval kan
do methode van Billroth on Brenne.; (blz. 214) geïndiceerd zijn.
•
Als modificatie van de gastro-ontorostomio gaf Jauoulay (297)
de gastro-duodenostomio aan, waarbij de anastomose
gemaakt wordt tusschen een vlak voor den pylorus gelegen
nuvagdeel en het eersto godeelto van hot duodonum vlak achter
den pylorus. Deze operatio kan natuurlijk slechts geschieden ,
wanneer maag en duodonum zeer goed verschuifbaar zijn.
Henle (308) vindt dozo operatie geïndiceerd, bij door littoo-
kenwoefsel veroorzaakte steiu)sen van den pylorus, wannoor
dezo sterk naar boven getrokken on hier gefi.xeerd is, zoodat
hij niot losgemaakt kan worden on het niot mogelijk is ,
pyloroplastiek te doen.
Volgons Henle (308) heeft do gastro-duodenostomio dit voor-
-ocr page 248-•228
deel boven de gastro-enterostomie aan een ander gedeelte van
de maag, dat de anastomose door haar dichter bij den pylorus
ligt en dat maag en darm meer hun oorspronkelijke ligging
behouden Dit voordeel is echter maar schijnbaar, terwijl de
gastro-duodenostomie in vele gevallen nadeelen tegenover de
gastro-enterostomie oplevert. Is er namelijk in het litteeken van
den pylorus, zooals in de gevallen, die Koehler (76) en Peter-
sen (46) ons mededeelen, een beginnend carcinoom verscholen,
dan ligt de anastomose, wanneer wij de gastro-duodenostomie
gedaan hebben, vlak bij den tumor en zal zij spoedig geslo-
ten zijn, wanneer de tumor gaat groeien, wat niet het geval
geweest zou zijn, wanneer de gewone gastro-enterostomie ver-
richt ware.
15°. Pylorusuitschakeling.
De pylorusuitschakeling gaf von Eiselsberg (49) aan voor
die gevallen van ulcus pylori, waarin heftige, door het ulcus
veroorzaakte pijnen op den voorgrond treden of het ulcus
dikwijls bloedt en waarin de resectie van den pylorus onmo-
gelijk is. Volgens zijne beschrijving verricht men deze operatie
aldus (Fig. 89):
•229
proximaal van den pylorus door en sluit hierna de proximale en dan
de distale maagopening door hechting hunner wondranden.
Wij zullen de anastomose dus, zoo het mogelijk is, volgens de
methode van von Hacker maken en, wanneer de achterste maag-
wand vastgegroeid of sterk veranderd is, volgens de eerste me-
thode van wölfler. Deze operatie kunnen wij niet doen, wanneer
de achterste maagwand zoo vastgegroeid is, dat wij hem niet
voldoende los kunnen maken om zijn, door de doorsnijding
ontstanen wondrand aan dien van den voorsten maagwand
te hechten.
Daar deze pylorusuitschakeling een complicatie van de gas-
tro-enterostomie is en dus langer dan deze duurt, is zij volgens
von Elselsberg (49) bij zeer zwakke patiënten gecontraindiceerd.
10®. Resectie van de geheele maag.
Terwijl reeds vroeger eenige operateurs zeer grooto stukken
van de maag weggenomen hadden, zoodat hunne operaties bijna
resecties van de geheele maag waren, werd het eerst door
Schlatter (309) een geheele maag geëxstirpeerd. Hij deed deze
totale maagresectic in een geval, waarin de geheele maag in
een carcinomatcusen tumor veranderd was. Na hem deden
Brooks-Brigham (310), Kogiier (311) en Rotgans (312) dezo resec-
tie elk een keer; de heide eersten wegens carcinoom en de
laatste exstir]>ecrde een door ondogastritis obliterans geheel
veranderde maag.
Om dczo operatie te kunnen verrichten is het natuurlijk
noodig, dat do geheele maag van do omgevende weefsels los-
gemaakt en geheel gemohiliseerd kan worden. Nadat de maag
geëxstirpeerd is, moet de darmcontinuïteit weer hersteld worden,
wat Schlatter deed door de oosophago-onterostomie,
waarhij hij het einde van don oesophagus zijdelings in een
darmlis implanteerde (Fig. 40). Schlatter deed dezo operatie
aldus:
Nadat hij do buikliolte in do linoa alba van don processus ensifor-
mis af tot aan don navel geopend en do grooto, naar de maag gaande
bloedvaten ondorbonden had, werd het omentum majus van de maag
•230
losgemaakt en de oesophagus daarna, door aan de maag te trekken,
naar beneden gehaald. Hierna legde hij een klem aaii den oesophagus
aan en sneed dezen vlak bij de grens tusschen maag en oesophagus
door; de snede verliep hierbij iets schuins, weshalve de opening iu
den oesophagus door een occlusienaad verkleind werd. Hierop werd
het duodenum zooveel mogelijk vrijgemaakt en hierom een klem zoo-
ver mogelijk distaalwaarts aangelegd en een tweede vlak achter den
pylorus, waarna het duodenum tusschen deze twee klemmen doorge-
sneden werd. Nu werd de maag verwijderd en de opening vau het
duodenum door een instulpenden naad gesloten.
Een bovenste lis van het jojuntnn legde iiij daarop voor het colon
transversum heen en hechtte haar op een afstaiul van 30 c^l. van dc
plica duodeno-jejunalis door serosanaden vlak boven de oesophagnswond
aan den achterkant der oosophagusstomp vast, waarop de wand van
deze lis vlak voor dezen naad over een lengto van l,f) c^l. ingesneden
werd. Hierna hechtte hij den wondrand der mucosa van den oeso-
phagus door (!en doorloopendon , circulairen naad aan dien der mucosa
van den darm vast en legde hij over dezen circulairen naad nog een door-
loopenden seromuscularisnaad aan, dio door de wondranden van den
oesophagus en van de darmopening ging.
Hieroj) volgde sluiting van de buikholto.
Om de darmlis aan den oe.soi)bagus vast te kunnen hechten ,
-ocr page 251-•231
is het noodig, dat deze sterk naar beneden wordt getrokken,
daar zijn onder het diaphragma liggende deel in den regel
slechts ongeveer 3 cM. lang is. Trekt men den oesophagus
zeer sterk naar beneden, dan kan men een groot stuk hiervan
door de spleet in het diaphragma naar beneden halen. Soms
kan men den oesophagus dan zóóver in de buikholte trekkeu,
dat men de oesophago-duodenostomie kan verrichten,
dat is den oesophagus axiaal aan het duodenum vereenigen,
door hechting hunner wondranden; Buooks-Buiguam, en na
hem Kocher en Rotgans , deden dit.
m
iZ ^ t
\'-Äs.
%
«criclit over do 100 inaagoiMM JiÜLVs.
-ocr page 254-VfWlBÏ"
I
■f.
I
■ J
m
-ocr page 255-In dit 3® deel worden de ziektegeschiedénissen der ptitiën ton,
t)ij wie Prof. von Eiselsberg van 12. 3. 1890 tot 25. 2.1899 te
Koningsbergen 100 maagoperaties verrichtte, beschreven on de
resultaten dezer operaties vorinold, waarvan wij aan het slot
oen tabellarisch overzicht zullen geven.
w
m ^
\'"".fei«-."»\'».
Il
r
\'X
J: ■ >
-ocr page 257-De 100 maagoperaties, waarvan het grootste gedeelte in
de Koninklijke Universiteitskliniek en de overige in de pri-
vaatkliniek van Prof. von Eiselsberg gedaan werden, zijn:
1 gastroraphie,
1 gastrotomie,
12 gastrostomieën,
7 gastroplastieken,
1 gastro-anastomie,
3 resecties uit den maagwand,
4 pyloroplastieken,
20 totale pylorusresecties,
50 gastro-enterostomieën en
1 pylorusuitschakeling.
ZIEKTEGESCHIEDENISSEN.
Aan do beschrijving dor ziektogeschiedonissen , dio hieronder
kort volgt, laten wij, ten einde niet to veel in herhalingen to
vervallen, eonige algemeene mededeelingon voorafgaan.
Do dosinfoctio dor huid van den patiënt had plaats volgons
de methode van Fürbringer (blz. 96); kort voor do operatie
word een 10°/„ oplossing van jodoform in aether sulfuricum
over do gedesinfecteerde huid gegoten (blz. 96). Do dosinfoctio dor
handen on armen van den operateur en van diegenen, welke
direct of indirect met do wondon in aanraking kwamen, ge-
238
schiedde eveneens volgens de methode van Fürbringer (blz. 97),
Bij de in den laatsten tijd gedane operaties werden garen
handschoenen gebruikt (blz. 98).
Voor ligaturen en suturen werd steeds zijde genomen (blz, 99).
De sponsen waren vlakke, op elkaar gelegde en gezoomde
stukken krulgaas; zij werden met steriele tangen aangegeven
(blz. 99). Die, welke na de opening der buikholte gebruikt werden
waren geteld (blz. 100) en voorzien van een houten balletje.
De operaties geschiedden bijna alle in narcose door Bill-
roth\'sch mengsel, behalve eenige, die onder ScHLEicH\'sch
infiltratie-anaesthesie plaats vonden (blz. 101); bij de ope-
ratie, waarbij dit laatste het geval was, vindt men dit
vermeld.
De buikholte werd bij alle operaties in de linea alba ge-
opend (blz. 106), behalve in die gevallen, waar men een
andere sneerichting aangegeven vindt en bij eenige operaties ,
waarvoor de richting der buiksnede reeds door de operatie-
methode zelf bepaald wordt, zooals bij do gastrostomieën. De
hechting der buikwondranden geschiedde in bijna alle gevallen
door den étagenasid (blz. 107); in die, waarin de enkelvoudige
naad gebruikt werd, wordt hierop gewezen. De voor deze
hechtingen gebruikte suturen werden tusschen den 8en en den
llden dag verwijderd.
Bij de verschillende operaties werden de oorspronkelijke
voor hen aangegeven methoden bijna geheel gevolgd; zoo nu
en dan met kleine afwijkingen. Bij de gastro-enterostomieën
volgens de öersto methode van Wölfler , werd steeds in zoo-
verre van do oorspronkelijke methode afgeweken, dat de be-
vestiging der lis aan de maag, zooals Wölfler later aangaf,
zóó plaats liad, dat de peristaltiek van de lis in dezelfde rich-
ting ging, als dio der maag (blz. 205). Iii dio gevallen,
waarin andore, grootere afwijkingen van do oorspronkelijke
methoden voorkwamen, wordt dit in de ziektegeschiedenissen
(ji medegedeeld.
■) De hechtingen der maag- on darmwonden, welke mot draad
geschiedden, werden bijna alle mot doorloopende naden gedaan
pl (blz. 117) en bijpa steeds werd van do WoLFLEa\'scho naadmo-
\'i
ii
<■• I
J
-ocr page 259-•239
thode gebruik gemaakt (blz. 114). Bij het maken der anastomo-
sen door draad werd, zooals Salzer, Barker en Braun aangaven,
de mucosa doorgesneden, nadat do achterste wondranden ver-
eenigd waren (blz. 120). Bij die gevallen, waarin mon een
MuRPHY-knoop gebruikte (blz. 124), is dit aangegeven.
De in de ziektegeschiedenissen gemelde tijdsopgaven zijn
alle berekend naar den dag der operatie en zoo beteekent
vóór 8 dagen, 8 dagen vóór de operatie.
Dat wij met Billroth I boven een ziektegeschiedenis van
een patiënt, bij wien de pylorus gereseceerd werd, bedoelen,
dat die resectie volgens de eerste methode van Billroth ge-
schiedde, is duidelijk en eveneons, wat do korte aandui-
dingen wölfler I, Witzel, Kappeler en andere dergelijke
beteekenen.
In de ziektegeschiedenissen vindt men, voor zooverre het
mogelijk is, aangegeven, hoo het met de patiënten na de operatie
ging. Ten eindo dit van de patiënten, die uit de behandeling
ontslagen waren, to weten te komen, onderzocht ik zo, zoo het
mogelijk was, persoonlijk, terwijl aan die, welke niot onderzocht
kondon worden, formulieren gezonden werden, waarin ik hun
bepaalde vragen ter beantwoording stelde.
Aan elko ziektegeschiedenis wordt een opicriso toegevoegd.
De gevallen in dozo epicrison nauwkeurig en volledig to be-
spreken, is na hetgeen in de twee eerste doelen gezegd is, over-
bodig. Ik bepaal mij in dozo epicrison tot hot geven van korto
ophelderingen en tot het doen van losse modedoolingen.
Gastroraphie.
aantal: 1.
Geval I. Schleich.
Ziektogeschiodenis: Prot. N». 002 (98/99). Man 37 jaar;
geopereerd 18. 12. \'98.
•240
Anamnesis: Patiënt heeft reeds langen tijd druk en pijn in de
maagstreek en is dikwijls voor maagcatarrh behandeld. Voor 6 jaren
was hij gedurende 8 dagen dikwijls duizelig, en had hij vaak zwarte
ontlasting. In het laatste jaar heeft hij zeer veel maagpijn gehad. Voor
8 weken moest hij bloed braken, waarna de ontlasting zeer donker
was. Gisteren gedurende buikmassage kreeg patiënt plotseling heftige
buikpijn, die bleef bestaan; daarna opzetten van den buik, oprispin-
gen, geen winden meer en koud zweet.
Status: Cyanotisch; de respiratie is oppervlakkig; op het gezicht
is koud zweet; de tong is droog; de pols debilis en heeft een frequentie
van 140. De voorste buikwand is sterk gespannen en bij lichten druk
pijnlijk. Percussie op den voorsten buikwand geeft helder tympanitisch
geluid; aan beide zijden is sterke demping en in het linker hypo-
chondrium metaalklank; geen leverdemping.
Operatie: Na opening der buikholte komt hieruit veel gas en een
lichtgrijze, dunne vloeistof. In den voorsten wand der maag, dicht bij
den pylorus is een gat, waardoor een vinger in de maag gebracht kan
worden en waaruit vloeistof stroomt. Sluiting van het gat door 3
LEMBEBT\'sche naden. Uitspoeling der buikholte met physiologisch water.
Hechting der buikwondranden door enkelvoudigen naad. Bij de laatste
hechtingen treedt de dood in.
Obductie: De darmserosa is sterk geïnjiceerd. De rand van het
gat, dat zich in een ulcus pepticum, dicht aan den pylorus bevindt,
is glad en afgerond; van het gat gaan litteekens straalsgewijze in
den maagwand.
Epicriso: De sinds langen tijd bestaande maagpijnen, de
bloedbrakingen, de zwarte ontlasting, de duizeligheid en de
zwarte ontlasting hierna, wezen er op, dat patiënt reeds langen
tijd een ulcus pepticum had. De gedurende de ma.?sage plot-
seling optredende, heftige buikpijn en de daarop volgende
verschijnselen van collaps en het onderzoek van den patiënt
deden perforatieperitonitis diagnosticeeren. Door de buikmas-
sage was het ulcus geperforeerd en de peritonitis mankte
oogenblikkelijke laparotomie en sluiting van het gat noodig.
De i)eritonitis was de oorzaak van den dood.
•241
Gastrotomie.
aantal: 1.
Geval 2 \')•
Ziektegeschiedenis: Prot. 483 (96/97). Vrouw 45
jaar; geopereerd 29. 7. \'96.
Anamnesis: Sedert 3 jaren pijn in het linker hypochondrium en
het gevoel, alsof er een, bij plotselinge bewegingen heen en weer gaande
kogel in den buik is. Dikwijls misselijk.
Status: Slap abdomen. Wanneer patiënte op haar rug ligt, is niets
bijzonders in den buik te voelen; wanneer zij zit of staat, voelt men een
harden, bij druk pijnlijken, verschuifbaren, hobbeligen tumor onder
den ribbenboog. Na opblazen der maag is de tumor duidelijker in de
pylorusstreek te voelen. De nieren liggen op hunne normale plaatsen; de
levergrenzen eveneens.
Operatie: In de slappe, vergroote maag is een hobbelige, vrij
verschuifbare tumor. Doorsnijding van den voorsten maagwand in de
richting van de groote imar de kleine curvatiuir, waarna men den
tumor gemakkelijk uit de maag kan nemen. Hechting der maagwond-
randen door mucosa- en seromuscularisnaden.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Genezen vertrokken; 2
jaren na de operatie bericht ontvangen, dat het patiënte steeds goed
gegaan is.
Tumor was een 121\' gram wegende, hobbeligo, harde, donker-
bruin gekleurde pbytobezoar.
Epicrise: Daar de tumor slechts in hot bovenste gedeelte
van den buik te voelen en zeer verschuifbaar was, en do nieren
011 do levergrenzen oi) hunne normale plaatsen lagen, konden
wij voor do operatie vermoeden, dat wij met een tumor van
het colon of met een gevulde galblaas of mot een zwerfmilt
of met een corpus alienum ventriculi te doen haddon. Proef-
laparotomio was gerechtvaardigd on toen het bleek, dat de tumor
een corpus alienum ventriculi was, was gastrotomie geïndiceerd.
\') Dit goval word door Prof. von Ki8Ei.sner(} boachroven in liot /ircAiu /ür
klinitche Chirurgie, 54. Band.
lü
-ocr page 262-242
Gastrostomie.
aantal: 12.
Van deze 12 gastrostomieën werden er gedaan;
volgens VON Hacker......5,
volgens Witzel.......3,
volgens Marwedel......2,
volgens Witzel-von Hacker . . . 1,
volgens Witzel-von Eiselsberg . . 1.
Geval N". 3 \'). von Hacker ; 2 akten.
Ziektegeschiedenis: Prot. 198 (96/97). Man 29 jaar;
geopereerd 18. 5. \'96.
Anamnesis: Voor een maand zoutzuur gedronken, waarna siik-
stoornissen, die weer verdwenen, maar langzamerhand terugkwamen.
Zeer mager geworden.
Status. Zeer mager en debilis. Doorslikken van vloeistoflen is bijna
onmogelijk. Met zeer dunne bougies kan men niet in de maag komen.
Operatie: De maag is slechts vuistgroot en tot op de wervelkolom
teruggetrokken. Ie akte der gastrostomie volgens von Hacker; na
de hechting van den buikwand worden er wegens de groote spanning
der draden, waarmede do maag vastgehecht is, 2 suspensienaalden door
den maagwand gestoken.
Verder verloop: 4 dagen na de operatie snijden do suspensienaal-
den door, en zakt de maag terug; zij wordt weer vastgehecht. 5 dagen
na de operatie opening der maag, waarna voeding door de maagfistel.
14 dagen na de operatie heftige pijn, braken en exitus.
Obductie:\' In den oesophagus zijn verscheidene zweren van ver-
schillende grootte en een opening, die met een perioesophageale holto
communiceert. In de maag zijn vele versehe litteekens en zweren,
waarvan er een bloedt. De pylorus is vernauwd door versehe litteekens.
E p i c r i s e: Anamnesis en status maakten\' het zeker, dat
deze patiënt een vernauwing van den oesophagus had. Daar
niet voldoende voedsel doorgeslikt kon worden, werd gastro-
stomie gedaan, ten einde den patiënt door een maagfistel te
kunnen voeden. Daar hot plan bestond, don oesophagus later
1) Dit gevül werd door Prof. vo.n Eiselsbeho beschreven in do DeuUche medi-
einüche Woclientehri/l* No». 15 cn 1(5, 1898.
•243
door sondeering zonder einde wijder te maken, werd de maag-
fistel volgens von Hackek\'s methode aangelegd. Daar er nog
vele versehe litteekens en zweren in de maag waren en de pylo-
rus vernauwd was, was het beter geweest, wanneer men een
temporaire jejunumfistel gemaakt had. De exitus werd veroor-
zaakt door perforatie van een zweer van den oesophagus.
Geval N". 4. Witzel.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 510 (96/97). Man 38 jaar;
geopereerd 18. 8. \'96.
Anamnesis: Voor 3 maanden spontaan optreden van stoornissen
bij het slikken van vaste spijzen. Langzamerhand werden deze stoor-
nissen sterker; in den laatsten tijd konden slechts vloeistoffen doorge-
slikt worden. Somtijds pijn in de borst links. Geen braken. Mager
geworden.
Status: Sterk gebouwd, mager; ingevallen gezicht. Met een dikke
sonde voelt men op 24 cM., met een dunne op 34 c]\\l. afstand van
de bovenste tandrij een weerstand; een zeer dunne sonde kan in dc
maag gebracht worden.
Operatie: De maag is klein. Gastrostomie volgens Witzel.
Verder verloop: Woud p. p. i. genezen. Vertrekt sterker eu
met goed sluitende fistel. 7 maanden na de operatie thuis gestorven.
Epicrise: De anamnesis deed vermoeden, dat wij met een
stenose in den oesophagus of in het begin der maag to doen
hadden. Door het onderzoek met sonden werd vastgesteld, dat do
stenose in den oesophagus gezeten was, en daar de stoornissen
spontaan en zonder buitengewone verschijnselen optraden, was
het waarschijnlijk, dat zij door een tumor veroorzaakt werd,
die men bijna met zekerheid voor een carcinoom mocht hou-
den. Daar patiënt niet voldoende door kon slikken, was het
makon van een voedingsfistel geïndiceerd. Do exitus is waar-
schijnlijk het gevolg van carcinoommarasmus geweest.
Goval N". 5. Mauwedel.
Ziektegeschiedenis: Prot. N®. 831 (96/97). iNhin 64jaar;
geopereerd 15. 12. \'96.
A nam nos is: 2 maanden geleden spontaan optreden van stoor-
-ocr page 264-•244
nissen bij doorslikken; spoedig hierna is het doorslikken van vaste
spijzen onmogelijk. Hierbij kwam braken van onverteerd voedsel;
jj somtijds dadelijk en soms Va uur na het gebruik er van. In den laat-
sten tijd. gaat het doorslikken van vloeistoffen ook zeer moeielijk.
Mager geworden.
Status: Zeer fijn gekauwd, met vloeistof geslikt voedsel wordt
bijna dadelijk na het slikken weer uitgebraakt. Aan den hals en in
het abdomen is niets bijzonders te voelen. De oesophagussonde stuit
op 29 cM. afstand van de tandrij op een weerstand, waarlangs dunne
sonden niet kunnen passeeren.
Operatie: De maag is zeer klein. Grastrostomie volgens Marwedel.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 3weken na de operatie
vertrek met goed sluitende fistel; lichaamsgewicht hetzelfde als kort
voor de operatie. Later bericht kon niet ingewonnen worden.
Epicrise: De anamnesis deed een stenose in den oesopha-
gus of in het begin der maag vermoeden. Door het onderzoek met
de sonde bleek, dat zij in den oesophagus gezeten was. De
leeftijd van den patiënt, het spontaan optreden en het langza-
merhand sterker worden der slikstoornissen maakten het hoogst-
waarschijnlijk, dat de stenose door een carcinoom veroorzaakt
werd. Daar patiënt geen voldoende voedsel doorslikken kon,
moest een voedingsmaagfistel aangelegd worden, dat, omdat
de maag zeer klein was, volgens Marwedel geschieden moest.
I Geval N°. 6\'). von Hacker; 2 akten.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 1109 (97/98). Vrouw
! ■ 22 jaar; geopereerd 30. 4. \'97.
Anamnesis: Voor 7 maanden drinken van zoutzuiir, waarna
bloederige stukken uitgebraakt werden en het doorslikken gedurende
3 weken onmogelijk was. Hierna ging dit tot voor korten tijd weer
• gemakkelijker, later weer moeielijker.
\' ! Status: Melanchohca, zeer mager. Het doorshkken van vloeistoflen
j \' gaat gemakkelijk, van fijn verdeelde spijzen slechts, wanneer patiënte
tevens drinkt. Zelfs zeer dunno sonden kunnen niet door den oeso-
\' i\' phagus gebracht worden; op 12 cM. afstand van de tandrij is een
weerstand. Aan den hals is niets bijzonders te voelen.
l].
i, ■!
1) Dit geval werd door Prof. von Eiselsiier» beschreven in dc DeiUtche medi-
einÏKhe irochenichrift,*^»». 15 cn IG, 1898.
I r
- (I
M
-ocr page 265-•245
Operatie: Eerste akte der gastrostomie volgens von IIackeu.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 10 dagen later 2e akte,
waarna met voeding door de fistel begonnen werd. 5 dagen hierna door-
slikken van een kogeltje met een draad, waarna begin der sondeering zon-
der einde. 2 maanden na de operatie werd geprobeerd, een dunne sonde
door den oesophagus te brengen, wat niet gelukte, niettegenstaande
bij de sondeering zonder einde een veel dikkere buis wel door den
oesophagus passeerde; 4\'/j maand na de operatie gelukte het, een
dikke bougie van den mond uit door den slokdarm in de maag te
voeren. Patiënte leerde dit zelf doen, deed het dagelijks en liet de
bougie dan \'/j uur liggen. Nadat zij door telkens een dikkere bougie
te nemen, iu 7 maanden den oesophagus zoover verwijd had, dat zij
alles doorslikken kon, werd de gang der fistel, die goed functioneerde,
zoodat er slechts een licht eczeem ontstaan was, zonder opening
der buikholte van den buikwand losgemaakt en gesloten door hechting
harer buitenste opening, waarna de buikwoud gehecht werd. Genezing
der wonde p. p. i.. Patiënte bougisseerde zich thuis niet meer eu een jaar
na de operatie kwam bericht, dat het slikken weer moeilijker ging.
Epicrise: Anamnesis en status deden strictura oesopha-
gi door een causticum diagnosticeeren. Dat een zeer dunne
sonde niet, maar eeu kogeltje wel door den oesophagus kon,
en dat een dunne sonde niet, maar wel een dikkere buis
door de strictuur gebracht kon worden, was waarschijnlijk
het gevolg hiervan, dat het gestrictureerde gedeelte van den
oesophagus gebogen verliep of dat hierin een klep was. Voor
de sondeering zonder einde moest een maagfistel volgens
von Hackeu\'s methode gemaakt worden. Het resultaat dor
behandeling was uitstekend, maar bleef niot, daar patiënte
zich niet vorder bougisseerde.
Goval N°. 7 \'). von Hackeu; 2 akten.
Z i 0 k 10g o s c h i o d o n i s: Prot. N". 570 (97/08). Man 34 jaar;
geopereerd 15. 10. \'97.
Anamnesis: Voor een maand dronk patiënt natronloog, waarna
slikstoornis.sen en dikwijls braken. 10 dagen later braakte hij een 27 c^l.
lange, uit mucosa en muscularis bestaande buis, waarna het doorslik-
ken iets beter ging; spoedig hierop ging het weer minder gemakkelijk.
\') Dit goval werd door Prof. vox EisELsnEiio boschrovcii in do DeuUchc medi-
einüehe H\'ocheiuehri/t, N®». 15 en 10, 1898.
Status: Er zijn veel roode vlekken aan het slijmvlies van verhemelte
en pharynx; de uvula is zeer kort. Op 19 cM. afstand van de tandrij is
een weerstand, waarlangs een middelmatig dikke sonde niet passeeren
kan. Het doorslikken van vloeistoflen is mogelijk, van vast voedsel niet.
Operatie: Ie akte der gastrostomie volgens ton Hackee.
Verder verloop: 4 dagen later 2e akte. Wondgenezing p. p. i.. 8
dagen na de operatie slikte patiënt een hagelkorrel met draad door,
waarna met sondeering zonder einde werd begonnen. Heden (Juni
1900) is in zooverre een verbetering verkregen, dat de patiënt weer
vaste spijzen doorslikken kan; hij voert zich in den laatsten tijd
dagelijks van den mond uit een bougie van 1.5 cM. doorsnede door
den oesophagus, welke hij dan telkens gedurende Vs uur laat liggen.
Er is een licht eczeem om de fistel.
Epicrise: Uit anamnesis en status was het duidelijk,
dat wij met een oesophagusstrictuur door verwonding door een
i^l causticum te doen hadden. Voor de sondeering zonder einde
was het aanleggen van een maagfistel volgens von Hacker\'s
methode noodig. Gedurende de lange behandeling werd slechts
een geringe verbetering verkregen; daar een groot deel van
den oesophaguswand tot in de diepere lagen verloren ging,
zal er waarschijnlijk geen blijvende, voldoende wijdte van
den oesophagus te verkrijgen zijn.
Geval N®. 8. von Hacker; 2 akten. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Prot. 113 (98/99). Vrouw 50
jaar; geopereerd 29. 4. \'98.
Anamnesis: In de laatste 3 maanden heeft patiënte slikstoornis-
sen, die spontaan ontstonden en toegenomen zijn.
Status: Zeer debilis. Een oesophagussonde stuit op 12 cM. afstand
jji: van de tandrij op een weerstand. Soep kan niet doorgeslikt worden;
nadat zij geslikt is, komt zij dadelijk weer uit den mond.
Operatie: Ie akto der gastrostomie volgens voK Hackkr\'s me-
thode onder ScuLEicu\'sche anaesthesie.
Verdor verloop: 5 uur later werd de maag geopend door een
canule door den maagwand te steken, waardoor melk in de maag
tj! gespoten werd; dit werd meermalen herhaald. 2 dagen later stierf
patiënte onder verschijnselen van toenemende zwakte.
Obductie: Er is een ringvormig carcinoom van den oesophagus.
Bronchitis. De méeste organen zijn atropisch.
1
1
•247
Epicrise: De anamnese deed eeu steriose van den oeso-
phagus of der cardia vermoeden; het onderzoek met de sonde
leerde, dat wij met een stenosis oesophagi te doen hadden.
Daar deze op 50 jarigen leeftijd en spontaan ontstaan was en
de stoornissen langzamerhand toegenomen waren, mocht men de
diagnose op carcinoma oesophagi stellen. Daar patiënte geen
voldoende voedsel doorslikken kon, werd een maagmond ge-
maakt, hetgeen wegens de groote zwakte van patiënte niet
in narcose, maar onder ScHLEicH\'sche anaesthesie geschiedde.
De exitus trad in als gevolg van carcinoommarasmus.
Geval 9. von Hacker; 2 akten.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 690 (98/99). Vrouw 34
jaar; geopereerd 9. 11. \'98.
Anamnesis: Voor -i weken dronk patiënte kaliloog, waarna zij dade-
lijk heftige pijnen in de maagstreek kreeg en gedurende 8 dagen bloed
braakte. In de volgende 8 dagen werd al het gebruikte voedsel, dat slechts
uit vloeistolfen bestond, weer uitgebraakt; vast voedsel kon niet meer
doorgeslikt worden. In de laatste 14 dagen had de vrouw veel nuuigkram-
pen en moest zij dikwijls bruine massa\'s brakon.
Status: Zeer zenuwachtig. Slechts vloeistoffen kunnen doorgeslikt
wordon; dikwijls braken; veel pijn. Een oesophagussonde stuit op 25
clSI. afstand van do tandrij op eeu weerstand. Er is verhoogde weerstand
iu het geheele epigastrium; lichte druk veroorzaakt hier veel pijn.
20.10.\'08. Laparotomio; de maag is zeer uitgezet en vol gassen en do
pylorus is zeer veriuunvd. Jejunostomie volgens voN Eisui.suEua.
Operatie: Eerste akte der gastrostomio volgens do methodo van
von Hackeh.
Vorder verloop: Voeding door do jejunumfistel, dio steeds conti-
nent was; op den 8on dag na do operatie tweedo akto der gastrostomie.
Wondgenezing p. p. i.. 5 dagen hierna werd geprobeerd, een kogeltje mot
draiul door te laten slikken, wat gedurende 14dagen steeds mislukte. Hier-
na werd eon dunne catgutsonde door den oesophagus in de maag gebracht.
Een aan de sonde g(^bondon driuul werd door don oesophagus getrokken en
hierna met do sondoering zonder eindo begonnen. Spoedig gelukte hot, oon
tamelijk dikke bougie van don mond uit door don oesophagus in do maag
to brengen. 147 dagen na do operatie werd de jojunumHstel per laparoto-
miam gesloten, wmirbij bleek, dat de maag zeer klein on de pylorus zeer
;| 248
nauw was; hierom werd gastro-enterostomie \') gedaan. Thans (Juli 1899)
: kan patiënte vast voedsel slikken en gelukt het, tamelijk dikke bougies
door den oesophagus te brengen. Patiënte is nog in behandeling.
Epicrise: Dat de patiënte door het drinken van kaliloog
een oesophagusstrictuur had, konden wij uit anamnesis en
status aannemen. Op 29. 10. \'98 was het plan, een gastro-
stomose te maken, ten einde de patiënte door een fistel
te kunnen voeden en den oesophagus door bougisseeren te
kunnen verwijden. Toen het bleek, dat de pylorus vernauwd
was, werd hiervan afgezien, daar het voedsel, dat men na
deze operatie in de maag zou kunnen brengen, toch niet in
ji" de darmen zou kunnen geraken; hiervoor zou behalve gastro-
T stomie nog een andere operatie aan de maag moeten geschie-
ï;ii den, die gecontraindiceerd was, doordat het ziekteproces
in den maagwand nog niet was afgeloopen. Er werd toen
U jojunostomie gedaan. Toen men aan kon nemen, dat het proces
in den maagwand tot staan gekomen was, werd een maag-
fistel gemaakt en met de sondeering zonder einde begonnen.
Later werd gastro-enterostomie verricht, waarna voedsel, dat
door de fistel in de maag gebracht was, verder in het darmkanaal
geraken kon; hierna was de jejunumfistel niet meer noodig.
Wanneer de oesophagus zooveel wijder geworden is, dat men
van den mond uit bougisseeren kan, mag men de maagfistel
ook sluiten.
in
Geval N". 10. Witzel.
IP Ziektegeschiedenis: Prot. N". 108 (97/98). Man 55
jaar; geopereerd 22. 5. \'97.
Anamnesis: Patiënt kreeg zonder bekende oorzaak voor .5 maanden
\'m voor het eerst belemmering bij het doorslikken. Hij had geen pijn bij
•\'i| slikken en eenige malen braken. TTij is mager geworden.\'
|i| Status: Het doorslikken van vloeistof is mogelijk, maar van vaste
spijzen niet. Een oesophagu8.sondo stuit op 41,5 cM. atstand van do
||| tandrij op een weerstand. Gewicht 49.5 K.G..
I Operatie: De maag is klein; aan de cardia is een verhoogde
weerstand. Gastrostomie volgens Witzel.
\'Hii \') D.iar dezo gastro-enterostomio na 24. 2. \'90 gedaan werd, heb ik baar niet
li
m
onder de nog to beschrijven gastro-ontcrostomiccn opgenomen.
fii
-ocr page 269-•249
Verder verloop: Wondgenezing p. p.i.. 15 maanden later vertrok
patiënt met een goed fnnctioneerende fistel en was hij l\'/, K.G-. zwaar-
der dan voor de operatie. 7 maanden later is hij thuis gestorven.
Epicrise: De anamnese maakte een stenose in het begin der
maag of in den oesophagus waarschijnlijk; door het onder-
zoek met de sonde werd een stenose der cardia geconstateerd.
Daar geen oorzaak voor het ontstaan der stenose bekend en
patiënt 55 jaar was, was het reeds vóór de operatie bijna zeker,
dat zij door een carcinoom werd veroorzaakt. Het aanleggen van
een voedingsmaagfistel was geïndiceerd. De exitus was waar-
schijnlijk het gevolg van carcinoommarasmus.
Geval N". li. Marwedel. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Prot. 1064 (97/99) Man 49
jaar; geopereerd 27. 2. \'98.
Anamnesis: Voor 2 jaren traden spontaan stoornissen bij het
doorslikken van vaste en spoedig hierna ook bij dat van vloeibare
spijzen op; dadelijk, nadat zij geslikt waren, kwamen zij weer uit den
mond. Patiënt is in 2 jaar 22\'/} K.Gr. lichter geworden.
Status: Zeer zwak. Vloeistoflen on vaste spijzen kunnen niet door
den oesophagus passeeren. De oesophagussonde stuit op 10 cM. af-
stand van de tandrij op een weerstand.
Operatie: onder Scni.Eicn\'scho lokaio anaesthesie. De maag is
zeer klein en do cardia harder dan normaal, (lastrostomio volgens
MAiiWEnKii. Gedurende de operatie heeft patiënt veel pijn.
Verdor verloop: Patiënt overleed 7 dagen later onder verschijnselen
van toenemende zwakte. De fistol was continent en functioneerdo goed.
Obductie: Aan do cardia zijn 4 hardo inflltraten, omgeven door
gezwollen klieren en een carcinomateuso zweer, die 7 cM. in door-
snede en 2 cM. diep is. Ilot carcinoom breidt zich vlak en over een
lengte van O cM. ovor den oesophagus uit. De strictuur zit op do
grens van den oesophagus on do maag. Do oesophaguswand is boven
de strictuur sterk verdikt.
Epicrise: Do anannioso dood hot bestaan van oon strictura
oesophagi of van een strictura cardiae vermoeden. Daar geon
aetiologisch uïomont voor hot ontstaan van do strictuur bekend
was, was hot roods vóór do operatie waarschijnlijk, dat zij door
een carcinoom veroorzaakt word. Het onderzoek met do sonde
•250
maakte het zeker, dat er een strictuur in het onderste gedeelte van
den oesophagus was. Gedurende de operatie bleek, dat de cardia
ook verhard was, en de obductie leerde, dat wij met carcinoma
oesophagi et cardiae te doen hadden. Het aanleggen van een
voedingsfistel was geïndiceerd, wat, wegens de zeer kleine
maag volgens Marwedel\'s methode en wegens de groote zwakte
onder ScHLEicH\'sche anaesthesie, geschiedde. De exitus was het
gevolg van carcinoommarasmus.
Geval N". 12. Witzel.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 866 (97/98). Man 44
jaar; geopereerd 4. 1. \'98.
Auamnesis: Voor 7 maanden bemerkte patiënt voor het eerst, dat
spijzen niet gemakkelijk meer doorgeslikt konden worden. Gedureiide
3 weken werd hij behandeld met bougies, waarna het doorslikken tot
voor 4 maanden weer geheel normaal ging; daarna ging het weer
minder gemakkelijk en werd patiënt heeseh.
Status: Patiënt is mager en zoo nu en dan heeseh. Vaste spijzen kun-
nen niet doorgeslikt worden. Sonden stuiten bijna geregeld op 22 cM.
afstand van de tandrij op een weerstand; soms kan een sonde passeeren,
waarna het doorslikken weer een weinig beter gaat. Met den oesophago-
scoop ziet men een kratervormigen, spoedig bloedendon tumor, die als
een ring in den oesophagus ligt. Het microscopisch onderzoek van 2
uitgebraakte stukjes weefsel toont carciuoomweefsel aan. Het laryn-
goscopisch onderzoek leert, dat do linker stemband zich minder snel
dan de rechter beweegt.
Operatie.- De maag is iets kleiner dan noriuiml. Gastrostomie
volgens Witzel.
Verder verloop: In hot bovenste gedeelte der woud ontstond
een klein huidabscesje, dat na behandeling spoedig genas. Patiönt ver-
trok in veel verbeterden toestand en stierf 4\'/3 maand na de oporatio
thuis. De fistel was steeds continent.
Epicrise: Dat de stenose door een carcinoom werd veroor-
zaakt, werd door de oesophagoscopie en door het microscopisch
onderzoek van de uitgebraakte stukjes weefsel zeker. De sonde
wees aan, dat het carcinoom, dat waarschijnlijk op den
nervus recurrens drukte, in den oesophagus gezeten was.
Aanlegging van" oen voedingsfistol was noodig, daar geen
•251
voedsel genoeg door den slokdarm passeeren kon. De exitus
was waarschijnlijk het gevolg van carcinoommarasmus.
Geval 13. Witzel-von Hackeh.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 475 (98/99). Man G6
jaar; geopereerd 20. 7. \'98.
Anamnesis: Voor 10 maanden heeft patiënt voor het eerst bemerkt,
dat vaste spijzen niet gemakkelijk meer doorgeslikt konden worden; spoe-
dig hierop ging ook het doorslikken van vloeistoften met veel moeite ge-
paard. Voor 5 weken ontstond plotseling spontane beterschap, die slechts
kort duurde. Zeer mager geworden.
Status: Sterk gebouwd; mager; gewicht 57 K.Gr.. Vaste spijzen
kunnen in het geheel niet en vloeibare slechts met moeite doorgeslikt
worden. De oesophagussonde stuit op 28 cM. afstand van de tandrij op
een weerstand. Met den oesophagoscoop ziet men een aan den achter-
wand van den oesophagus vastzittend, ulcereerend carcinoom.
Operatie: Gastrostomie volgens de Witzel-von hackeu\'sche me-
thode.
Verder v e r 1 o op: Wondverloop p. p. i.. 3 weken later vertrok patiënt
met 0,5 K.G. gewichtstoename. Langzamerhand werd hij zwakker en
op onbekenden tijd overleed hij. De fistol was steeds continent.
Epicrise: Dat de stenose eon stenosis oesophagi was en
door eon carcinoom veroorzaakt werd, was door de anamnesis en
don status hoogstwaarschijnlijk on werd door de oesophagosco-
pie zeker. Do plotselinge beterschap vóór do operatie werd ver-
moedelijk veroorzaakt, doordat necrotische stukken van het
carcinoom loslieten. Daar niot voldoende voedsel passeeren
kon , was hot aanloggen van oon maagfistel geïndiceerd. Patiënt
stierf waarschijnlijk ton gevolge van carcinoommarasmus.
Goval N". 14. WiTZEL-voN Eiselsbehg. Eerst Schleich,
daarna narcose.
Ziektogeschiodenis: Prot. N". 856 (98/99). Man 49
jaar; geopereerd 5. 12. \'98.
Anamnesis: Voor G maanden bemerkte de man voor het eerst, dat
het doorslikken van vaste spijzen moeilijk ging; langzamerhand ging ook
het doorslikken van vloeistoffen moeilijk, liotgeon in do laatste 10 dagen
•252
geheel onmogelijk is. Voor deze al\'wijkiug weet patiënt geen oorzaak.
Status: Zeer zwak, mager. Kan water niet doorslikken. Een oeso-
phagussonde stuit op 34 cM. afstand van de tandrij op een weerstand.
Operatie: Gastrostomie volgens de Witzel-von eiselsbeeo\'sche
methode. Het begin der operatie geschiedt onder ScHLEicn\'sche anal-
gesie; wegens de pijn, die patiënt heeft, moet de operatie verder in nar-
cose gedaan worden.
Verder verloop: Na de operatie kreeg patiënt eerst lichte bronchi-
tis met weinig expectoreeren; later kwam er meer sputum, waarin toen
een weinig etter was. De man stierf 14 dagen na de operatie.
Obductie: In den oesophagus is een circulair, ulcereerend carcinoom,
beginnend op. een hoogte ongeveer 5 cM. onder de cartilago cricoi-
dea en zich tot het diaphragma voortzettend. In het middelste gedeelte
van het carcinoom is een met etter gevulde holte, waarvan de wand
aan het pericardium vastgegroeid is; in de pericardiale ruimte is veel
stinkende etter. Beginnend etterige bronchitis in de beide onderste
longkwabben.
Epicrise: Dat de stenose door een carcinoom veroorzaakt
werd, was reeds vóór de operatie waarschijnlijk en dat zij in
den oesophagus gezeten was, bleek door de sonde. Daar geen
voedsel in de maag komen kon, was het aanleggen van een
maagfistel noodig. Wegens de groote zwakte werd getracht,
de operatie onder lokale anaesthesie te doen; patiënt had
echter zooveel pijn en het opereeren werd hierdoor zóó be-
moeilijkt, dat men tot de algemeene narcose moest overgaan.
De directe oorzaak van den exitus moet hoofdzakelijk gezocht
worden in de pericarditis, die door de vergroeiing van den
tumor met het pericardium ontstaan was.
i\' Gasthoplastiek.
i
aantal: 7.
Geval N". 15 \').
i Ziektegeschiedenis: Prot. N". 254 (96/97). Vrouw 33
I jaar; geopereerd 6. 6. \'96.
I\'
I . —
;! \' \') Dit geval werd door Prof. vos Eiselsbeuü beschreven in Iiot Archiv für
■ - klinitche Chirurgie,
II
-\'■!: i\'
1
■ i;
■ 11
•253
Anamnesis: Van de jeugd af dikwijls maagpijn, die soms 8 tot 14
dagen bleef bestaan. Voor 14 maanden voor het eerst zoo nu en dan
braken na het eten en later bijna na elke voedselopname. Voor een
jaar amputatie mammae wegens adeno-fibroma. In denzelfden tijd rege-
ling van het dieet, waarna voor korten tijd beterschap; evenzoo telkens
na inwendige behandeling.
S t a t u s: Na eten veel pij n, steeds vlak onder den processus ensiformis,
eveneens bij druk op die plaats. In het abdomen is niets bijzonders te
voelen. Bij uitspoeling der maag viel het eenige malen op, dat als geen
water meer uit de buis vloeide, dit weer geschiedde, wanneer men de
buis dan iets verder uit den mond getrokken had.
Operatie: Smal, stevig, circulair verloopend bindweefsel om
de niet vergroeide maag, dat deze in haar midden insnoert; het c.ar-
diale gedeelte is ectatisch en het pylorusgedeelte klein. Normaal wijde
pylorus. Gastro plastiek. Een ulcus wordt niet gevonden.
Verder verloop: Lichte bronchitis. Woudgenezing p. p. i.. Vertrek
zonder maagstoornissen. ü\'/j maand na de operatie nog steeds gezond;
3 jaar na de operatie gaat het patiënte zeer slecht; zij heeft veel maagpijn.
Epicrise: De maagpijnen deden een ulcus pepticum ver-
moeden , vooral, omdat zij lang bestaan hadden, meestal
op een })laats gelocaliseerd waren en druk op deze plaats ook
pijn veroorzaakte. Dat bij de maagspoeling, wanneer geen
vloeistof meer afvloeide, dit weer toenam , wanneer de buis
teruggetrokken werd, wees op een insnoering der maag; eerst
vloeide het pylorusgedeelte leeg, waarna geen water meer
uit do buis kwam en werd de buis dan teruggetrokken,
zoodat haar uiteinde in het cardiale gedeelte gelogen was,
dan liep do vloeistof uit dit gedeelte af. Door de pijn was
laparotomie geïndiceerd. Do pijn. die na de operatie weer
opgetreden is, kan het gevolg zijn van een nieuw ulcus ven-
triculi of ook veroorzaakt wordoïi, doordat hot doorgesneden
bindweefsel door contractie weer een insnoering van de maag
deed ontstaan.
Goval N». 16.
Ziektegeschiodonis: Prot. N". 923 (97/98) Vrouw 30
jaar; geopereerd 18. 1. \'98.
Anamnesis: Voor O jaren voor het eerst last van misselijkheid
-ocr page 274-•254
en oprispingen. Spoedig daarop maagpijn na het eten en braken; liet
braaksel was eens bloederig. Deze maagstoornissen waren niet constant,
maar traden per jaar eens of meermalen gedurende korten, soms län-
geren tijd op. Na interne behandeling volgde meermalen tijdelijke
beterschap.
Status: Wanneer de maag niet opgeblazen is, is in het abdomen
geen abdomale weerstand. Na opblazing der maag staat de groote
curvatuur op de hoogte van den navel en is vlak onder den linker
ribbenboog een verhoogde weerstand. Druk op het epigastrium is pijn-
lijk. Wordt de maag met water gevuld, dan voelt men, dat het eerst
in het linker deel der maag vloeit en pas, wanneer dit gedeelte bijna
gevuld is, in haar rechter deel. Bij uitspoeling der maag geschiedt
het eenige malen, dat, nadat geheel zuivere vloeistof afgeloopen is,
plotseling weer veel spijsresten door de buis komen. Geen retentie;
vrij zoutzuur, vetdruppels, geen melkzuur, geen carciuoombacillen.
Operatie: De groote curvatuur wordt door een circulair verloo-
pende bindweefselstrook sterk in de hoogte getrokken; het cardiale
gedeelte der maag is klein en het ])ylorusgedeelte groot. De door-
snede van het maaglumen is op de plaats der insnoering markstuk-
groot; de rand der smalle strictuur is scherp, zooals die van een
breukpoort. Het cardiale gedeelte der maag is tamelijk gefixeerd door
adhaesies; aan de\'voorzijde der maag, hoofdzakelijk aan haar cardiale
gedeelte, is de serosa lichtgrijs gekleurd. Losmaking der adhaesies.
Gastroplastiek, waarbij de snede aau weerszijden van do strictuur
4 cM. lang gemaakt wordt. Een zweer wordt niet gevonden.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 24 dagen nadooperatio
vertrek zonder maagstoornissen; deze kwamen terug. Zie hiervoor
geval N°. 19.
Epicrise: De verschijnselen, die bij het vullen en bij bet
spoelen van de maag waargenomen werden, wezen er u)et
bijna volkomen zekerheid op, dat de maag ingesnoerd was,
wat in dit geval door een maagzweer was ontstaan.
Geval N°. 17.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 107G (98/99). Vrouw 3ü
jaar; geopereerd 24. 2. \'98.
Anamnesis: Voor 17 jaren voor het eerst zure oprispingen; hier-
na dikwijls na het eten maagpijn en braken; na het braken verdween
de pijn. Eerst kwamen deze afwijkingen slechts zoo nu en dan, daarna
meermalen voor. Voor een jaar werden de pijnen zeer heftig. In don
•255
laatsten tijd telkens na het gebruik van vast voedsel braken; slechts vloei-
bare spijzen blijven iu de maag. G dagen geleden zeer heftige maag-
pijn, veel braken, waarbij bloedbraken. Vader van patiënte is aan een
maagziekte gestorven.
Status: Zeer mager en bleek; kleine pols met frequentie 142. Sterke
maagpijn. Opgezet abdomen; links naast den navel is een bij druk zeer
pijnlijke weerstand. Bij leegmaken der maag kort voor de operatie,
komt veel zuurriekende, bloederige vloeistof.
Operatie: De voorste maagwand is hard door wit gekleurd bind-
weefsel, gefixeerd door strengen, die van dit bindweefsel naar den
voorsten buikwand en door andere, die naar den achterwand van de
linker leverkwab gaan. Losmaking van deze adhaesies, waarbij bloe-
ding uit de lever ontstaat, die door naad wordt gestelpt. Nadat dc
maag aan haar voorkant vrij is, blijkt, dat haar achterwand ook vast-
gegroeid is. Loodrecht op de laparotomiesnede in de linea alba, wordt
een tweede naar links gemiuikt. Er is een appelgroote timior aan de
kleine curvatiuir; van dezen gaat een bindweefselstrong over den voor-
sten en den achtersten maagwand, die de maag ongeveer in haar mid-
den strictureert; een vinger kan niet door de strictuur gebracht
worden. 10 cj\\l. lange snede door den voorsten maagwand in do leng-
terichting der ma.ag over het midden van het ingesnoeronde deel; door
de opening in de maag is een rijksdaaldergroot, diep, bloedend ulcus
aan den achterwand dor maag en dicht bij de kleine curvatuur zicht-
baar. Het ulcus wordt gepacqueliniseerd, de maagwond over dwars
gehecht, .lejiinostomio volgens von Ei3EI.shkho.
Verder verloop. De exitus volgt in den nacht na de operatie.
Obductie: Etterige peritonitis. Het ulcus popticum gaat door den
geheelen maagwand heen en zijn bodem is in het pancreas gelegen;
op den bodem zijn door bruine tlirombi gesloten arteriewonden.
Ejiicrise: Omdat do inaugstooriiisson reeds lang beston-
den , do maagpijn hoofdzakelijk na het eten optrad, brakon
na hot gebruik van voedsel geschiedde on bij hot braak-
sel meermalen bloed aanwezig was, kon men de diagnose op
ulcus pepticum ventriculi stellen. De adhaesies aan den ach-
terwand van de maag en de grootte der zweer maakten een
resectie van het gestrictureordo deel onmogelijk Gastroplastiek
werd gedaan om de passage door de maag weer mogelijk to
maken en jiyunostomio, ton einde de j^atiënto voorlooj)ig door
de fistel te voeden; hierdoor werd het onnoodig om voedsel
in de maag te brengen, zoodat prikkeling van de zweer door
•256
voedsel voorkomen werd. De directe oorzaak van den doo.i
moet in de peritonitis gezocht worden.
Geval N". 18.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 103 (98/99). Vrouw 42
jaar; geopereerd 28. 4. \'98.
Anamnesis: Sinds 26 jaar zoo nu en dan maagpijn. In de laatste
4 jaren is de pijn veel sterker, komt zij bijna telkens na het eten.
en dan moet patiënte braken, waarna de pijn verdwijnt.
Status: Na elke voedselopname heftige maagpij n, dan braken,
waarna de pijn ophoudt. Bij palpatie van het epigastrinm veel pijn
en links een verschuifbare tumor te voelen. Hetentie; veel vrij zout-
zuur en geen melkzuur.
Operatie: Er zijn adhaesies tusschen het cardiagedeelte der maag en
den voorsten buikwand, die losgemaakt wordenr De maag is iets cardiaal-
waarts van haar midden door bijna circulair verloopend bindweefsel
ingesnoerd; een invagiueerende vinger kan juist door do strictuur ge-
bracht worden. Grastroplastiek aan den voorwand der maag, waarbij
de snede aan weerszijden van de strictuur 5 cM. lang wordt gemaakt.
Na opening der maag ziet meu een ongeveer handpalmgroot ulcus.
pepticum vlak bij de strictuur. Over de rij n.aden, waardoor de maag-
wond gehecht is, wordt een gedeelte van het omentum majus vastgenaaid.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 18 dagen na de operatio
vertrek zonder maagklachten. 15 maanden na do operatio bericht pa-
tiënte, dat vaste spijzen haar zeer slecht bekomen, dat zij weer dik-
wijls maagpijn na het eten heeft, dat zij vaak braken moet en dat
de pijn hierna verdwijnt. Zij is 2 K.Gr. lichter dan bij haar vertrek.
Epicrise: Omdat de maagstoornissen lang bestonden, de
pijn bijna geregeld na het eten kwam en verdween na braken
en omdat er veel vrij zoutzuur aanwezig was, kon men de
diagnose op ulcus pepticum ventriculi stellen en do tumor
voor een bindweefseltumor houden. Dat de verschijnsolen weer
terugkwamen, is waarschijnlijk het gevolg hiervan, dat do
zweer niet genas; dit vermoeden wordt versterkt, doordat de
pijn weer na hot eten optreedt en na hot braken verdwijnt.
•257
Geval N». 19.
Vervolg van geval N". 16.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 136 (98/99). Vrouw 30
jaar; geopereerd 10. 5. \'98.
Auainnesis: Spoedig na het vei\'trek kwamen de maagstoornissen
terug. De pijn was meer voortdurend dan vroeger.
Status: Symptomen van hysterie. Na opblazen der maag staat
de groote curvatuur vlak boven den navel en is er een verhoogde
weerstand onder den ribbenboog te voelen, lletentie; geen vrij zout-
zuur, geen carcinoombacillen.
Operatie: Op dezelfde plaats als vroeger is weer een insnoering
in de maag; de groote curvatuur is naar boven getrokken; de strictuur
is smal eu heeft scherpe randen; 2 vingers kunnen door de strictuur
gebracht worden. Zwakke adhaesies aan de cardia. Gastroplastiek.
Een zweer wordt niet gevonden.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Nog eenige malen maag-
])ijn en braken. Verlaat verbeterd de kliniek. Later kwamen de ver-
schijnselen terug; zie geval N®. 22.
Epicrise: De verschijnselen werden thans, evenals vroe-
ger, veroorzaakt door de adhaesies en de vernauwing. Wan-
neer er bij de vorige operatie een zweer aanwezig geweest
was, zoude men aan kunnen nemen, dat de insnoering, die
nu gevonden werd, het gevolg was van dio zwoor; daar or
toen echter geen zwoor gevonden word, is het waarschijnlijk
dat tlo insnoering weer ontstaan was, doordat hot bij do vorige
operatie doorgosnoilon bindweefsel zich vorder gocontrahoonl bad.
Geval N". 20.
Zioktogoschiodonis: Prot. N". 1U4:{ (98/99). Vrouw 32
jaar; geopereerd 28. 1. \'99.
Anamnesis: Voor 3 jaren dikwijls maagpijn na het eten on braken,
waarna do pijn vordween; meormalen bloedbraken. Spoedig namon de
maagstoornissen too, werd do pijn heftiger, zoodat patiënte in dc laatste
3 maanden telkons na het gebruik van voedsel, beiialvo van molk, heftige
maagpijn heeft; zij moet dan dikwijls braken, waarna do pijn minder
wordt. Zij is mager geworden.
Status: Door den zeer gespannen, voorsten buikwand is niets bij-
17
-ocr page 278-•258
zouders te voelen; betasten van het epigastrium doet veel pijn. Ecta-
sie, retentie; veel vrij zoutzuur. Gewicht 42 K.G..
Operatie: De maag is door circulair om haar verloopend bind-
weefsel ingesnoerd; de strictuur ligt in het middelste gedeelte der
maag, is smal en de invagineerende vinger kan juist door haar heen
gebracht worden. Een bindweefselstrong gaat van de plaats der insnoe-
ring naar de lever; deze streng wordt verwijderd. Gastroplastiek,
waarvoor een tamelijk lange snede in den voorsten maagwand cn
waarbij een zweer in het litteekenweefsel gevonden wordt.
Verder verloop: Wondgenez\'nig p. p. i.. 20 dagen na de operatie
vertrek zonder maagstoornissen en 2Vs K.G, zwaarder dan voor de
operatie. Later bericht kon niet ingewonnen worden.
Epicrise: Omdat de pijn en het braken na het eten
kwamen en de pijn na het braken verdween, bloed ge-
braakt was en veel vrij zoutzuur gevonden werd, mocht men
aannemen, dat er een peptisch maagulcus bestond Ectasie
en retentie wezen op een stenosis ventriculi.
Geval N». 21.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 1109 (98/99). Vrouw 34
jaar; geopereerd 21. 2. \'99.
Anamnesis: Begin van het maaglijden IG jaren geleden. Eerst
maagpijn; d.aarna braken; eenigo malen bloedbraken. Gedurende eenige
jaren vrij van deze verschijnselen. In de laatste 19 dagen weer heftige
maagpijn en veel braken; eenige malen van donkerbruine massa\'s.
Status: Debilis. Bijna voortdurend heftige pijn in het epigastrium,
waar een bij betasten pijnlijke, niet verschuifbare tumor te voelen is.
Braken van donkerbruin gekleurde massa\'s. A\'^eel vrij zoutzuur, sar-
cinen, geen melkzuur en geen earcinoombacilleu.
Operatie: In het midden der buiksnedo is de voorste maagwand
aan den voorsten buikwand vastgegroeid. Van de plaats,der vergroeiing
af, wordt van uit do eerste snede een tweede naar links gemaakt, liet
weefsel, waardoor do maagwand aan den buikwand vastgegroeid is,
wordt doorgesneden; eveneens do biudweefselstrengen, die van do
plaats der vergroeiing tusschen de maag en den buikwand af naar
de lever gaan, waarbij bloeding uit de lever, die door niuvd gestelpt
wordt. Bij losmaking van dezo laatste adhaesies ontstaat een ope-\'
ning in de maag op de plaats, waar zij aan deu buikwand vastgegroeid
was; deze opening befiudt zich iu deu bodem eener kratervormige zweer.
•259
waarom een ongeveer appelgroote bindweefseltumor is. Op de hoogte van
de zweer gaat een bindweefselstreng bij ua circulair om de maag en deze
is op de plaats van de streng sterk ingesnoerd. De voorste maagwand
wordt volgens de lengterichting der maag doorgesueden; de snede gaat
door het midden van de zweer en liaar beide einden gaan door normaal
maagweefsel. De hechting der hierdoor ontstane maagwond geschiedt
overdwars, waarbij de zweer in het maaglumeu ingestulpt wordt, door-
dat de serosanaden, die op de hoogte van de zweer aangelegd worden,
liuks eu rechts vau haar door gezond maagvveefsel worden gevoerd.
Verder verloop: De exitus volgt 14 uur na de operatie onder
verschijnselen van collaps.
Obductie: De maag is in denzelfden toestand als aan het einde
der operatie. Verder niets bijzonders.
Epicrise: Bij deze patiënte konden wij het bestaan eener
peptische maagzweer aiinnemen, wegens de heftige pijn, het
bloedbraken en daar veel vrij zoutzuur in de maag aanwe-
zig was. Carcinoom mocht worden uitgesloten, omdat veel
vrij zoutzuur aanwezig was en carcinoombacillen ontbraken. Ke-
sectie van het ingesnoerde gedeelte der maag, waarbij zooveel
van de maag gereseceerd zou moeten worden, dat de zweer
met den haar omgeveuden bindweefseltumor ook verwijderd
werd, was onmogelijk door de grootte van het stuk, dat men
zou moeten reseceeren en gecontraindiceerd door de zwakte
van patiënte. De exitus kan men aan verzwakking door de
operatie toeschrijven.
Gastuo-gastuostomie.
aantal: 1.
üeval N". 22.
Vervolg van geval N". 19.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 1ÜÖ9 (98/99). Vrouw 31
jaar; geopereerd 24. 2. \'99.
.\\uaninesis: Spoedig ua het vertrok kwameu do uuuvg3toorni.s.son
t(\'rug.
Status: Veel maagpijn eu dikwijls braken. Rotentio, dilatatie.
-ocr page 280-•260
Operatie: Zwakke adhaesies tusschen de maag en den voorsten
buikwand, die losgemaakt worden; sterkere adhaesies tusschen de
cardia en den buikwand. Op dezelfde plaats, als bij de vorige operatic,
wordt weer een strictuur gevonden, waar 2 vingers juist doorgebracht
kunnen worden; de strictuurrand is scherp; het cardiale gedeelte der
maag is uitgezet. Gastro-gastrostomie; de anastomose kan niet geheel
onder de strictuur aangelegd worden, daar de onderste rand der stric-
tuur hiervoor niet hoog genoeg gelegen is; zij wordt er voor gemaakt.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Gedurende het verblijf in
de kliniek nog eenige malen maagpijn en braken. 2 maanden na dc
operatie zijn de maagklachten dezelfde als vroeger. Gewicht 55,5 K.G..
Epicrise: De verschijnselen werden gedeeltelijk door de
strictuur en gedeeltelijk door de adhaesies veroorzaakt. Daar
de strictuur reeds tweemaal na de gastroplastiek weer ontstaan
was, werd deze operatie thans niet meer gedaan, doch een
gastro-anastomose aangelegd. Dat de stoornissen niet geheel
verdwenen en spoedig weer dezelfde als voor de operatie
waren, kati het gevolg zijn der adhaesies, die men niet
doorsnijden kon en misschien ook, doordat de anastomose niet
geheel onder de strictuur, maar gedeeltelijk er voor werd gemaakt.
Resectie uit den maagwand.
aantal: 3.
Geval N«. 23 \').
Ziektegeschiedenis: Vrouw 30 jaar; geopereerd 12. 3. \'96.
Anamnesis: Voor l\'/j jaar hoofdpijn en bij het doorslikken van
de eerste beten van een maaltijd het gevoel, alsof lucht uit de maag
ontsnapte. Voor 5 maanden maagpijn en het gevoel, alsof er een ge-
zwel in haren buik was Voor een maand werden door een arts twee
gezwellen in den buik gevonden, waarvan de kleinste gemakkelijk ver-
schuifbaar en hobbelig was eu vlak onder de maag lag, terwijl do
grootste glad van oppervlakte, minder verschuifbajir was en tot in
het bekken reikte.
À
\') Dit geval werd ^door Prof. von K[.<ki.shki!(1 hoschreveii in liet Arddv für
klinische Chirurgie, .51. H.md.
•261
Status: Het blijkt, nog, dat de grootste tumor ongeveer een inans-
hoofdgroot is en de kleinste aan het bovenste gedeelte van den eersten
vastzit. Het onderzoek per vaginam leert, dat de uterus zich met
den tumor beweegt; het rechter ovarium is niet te voelen, het linker
wel. In den maaginhoud is niets bijzonders.
Operatie: De tumor reikt tot in het kleine bekken en gaat van
de maag uit, waaraan zij over een handpalmgroote oppervlakte aan
de groote curvatuur vastzit; zij is niet aan omgevende weefsels vast-
gegroeid. Ovaalvormige omsuijding van de basis van den tumor; lengte
van het ovaal 10 en breedte 5 cM.. Hechting der maagwondranden,
zoodat de naad parallel met de groote curvatuur verloopt.
Verder verloop: 3 weken na do operatie met p. p. i. genezen
wond vertrokken. Gedurende 3 jaren na de operatie geheel gezond.
Tumor: Gewicht 2V5 K.G.. Bestaat uit 2 aan elkaar vastzittende dee-
len; het grootste is manshoofdgroot; het andere ter grootte vau een
kinderhoofd; dit is aan het bovenste gedeelte van het grootste deel
vastgegroeid. Fibromyoom; sommige deelen er van fibrosarcoom. De
tumor schijnt van de muscularis uitgegaan te zijn.
Epicrise: Daiir de uterus bij het bewegen van den tumor
meebewoog on slechts een ovarium to palpeeren was, werd
de tumor voor een ovariaaltumor gehouden. Wel werd aan
een maagtumor gedacht, maar, daar de maagstoornissen slechts
gering waren en het onderzoek van den maaginhoud niets bij-
zonders opleverde, werd het voor onwaarschijnlijk gehouden,
dat het gezwel van de maag uitging.
Goval N". 24.
Ziektegeschiodonis: Prot. N". 174 (08/09). Vrouw 3(5
jaar; geopereerd 14. 5. \'98.
Anamnesis: IS jaar geleden begin vau het maaglijden met pijn en
bloedbraken. Ongeveer 10 jaren geledon 2 nuuil brakon van zeer veel
bloed. Daarna gedurende 1 jaren vrij van maagstoornissen; hierna
weer heriiaalde malen maagpijn, braken, bloodbrakon on eenigo malen
teorachtigo ontlasting. 4 dagen geleden heftige maagpijn. Haar vader
is aan maagkanker gestorven.
Status: Zeor anaomisch, lu het abdomen is niets bijzonders to
voelen; geen pijn bij druk. Uetentio, dilatatie; veel vrij zoutzuur.
Gewicht 53.1. K.G..
Operatie: Do maag is uitgezet. Adhaesies tusschen do maag en
-ocr page 282-•262
linker leverkwab en het pancreas; de meeste dezer adhaesies worden
losgemaakt. Een invagineerende vinger kan juist door den, door ver-
dikking van zijn wand vernauwden pylorus. Aan de kleine curvatuur,
10 cj\\I. van de cardia verwijderd, is een guldengroote verdikking van
den maagwand rondom een maagulcus. Wigvormige resectie van het
verdikte weefsel, waarbij een deel van den voorsten en een deel van
den achtersten maagwand verwijderd wordt; basis der wig ligt aan
de kleine en haar spits wijst naar de groote curvatuur. Pyloroplastiek.
Verder verloop: Eenige dagen hik; pneumonie. Wondgenezing
p. p. i.. 34 dagen later zonder maagklachten vertrokken en 2 K.Gr. lich-
ter dan voor de operatie. 13 maanden na de operatie gaat het patiënte
goed en is zij 8Vs K Gr. zwaarder dan voor de operatie.
Epicrise: De lange duur der maagstoornissen, het dikwijls
bloedbraken, de teerachtige ontlasting, de heftige maagpijn
en het groote gehalte aan zoutzuur maakten het bestaan van
een ulcus pepticum ventriculi zeker. De bierbij aanwezig
zijnde retentie deed vermoeden, dat het ulcus aan den py-
lorus gezeten, was. Resectie van de zweer was hoofdzakelijk
geïndiceerd door de maagbloedingen. Pyloroplastiek werd ge-
daan om de passage door den [)ylorus weer gemakkelijk te
maken. Of de pylorus altijd wijd genoeg zal blijven, is niet
met zekerheid te zeggen; het is mogelijk, dat hij doorpyloro-
spasmus later weer nauwer zal worden; in dit goval zou
de pylorusresectie meer gebaat hebben. Zie ook geval N". 27.
Geval N«. 25.
Ziektegeschiedenis: Prot. N°. 500 (98/99). Vrouw 56
jaar; geopereerd 28. 7. \'98.
Anamnesis: 34 jaren geleden begin van het miuiglijden; dikwijls
pijn en soms braken na het eten. (5 jaren geleden bleven dezo ver-
schijnselen weg tot voor 3 maanden, toen zij terugkwamen. De ont-
lasting werd traag.
Status: Links naast den musculus rectus is een kindervuistgroote,
over een groote uitgestrektheid ver8chuifl)are, bij druk niet pijnlijke tu-
mor te voelen. Na opblazen van de maag is de tumor naar rechts
verschoven en staat de groote curvatuur een vingerbreed bovon den
navel. Geen retentie; geen vrij zoutzuur, wel melkzuur.
Operatio: Buiksnede aan den lateralen rand van den linker mus-
-ocr page 283-2(53
culus rectus. Aan den achterwand van de uitgezette maag is een rijks-
daaldergroote, wit gekleurde, harde plek iu den maagwand. In de
maag voelt men een zeer gemakkelijk te verschuiven voorwerp, ü cM.
lange incisie door den voorsten maagwand in de lenterichting van de
maag, waarna blijkt, dat het voorwerp in de maag een kindervuist-
groot carcinoom is, dat or als een kleine bloemkool uitziet en door
een steel vastzit op de harde plaats aau den achterwand der maag.
Circumcisie van het verharde deel van den maagwand, waardoor de
tumor verwijderd wordt. Daarna resectie van een segment uit de
maag, zoodat dat gedeelto van den voorsten maagwand, waarin de
incisiewond en dat gedeelte van den achtersten maagwand, waarin de
resectiewond gelegen is, verwijderd worden.
Verder verloop: 3 dagen na de operatie exitus onder verschijn-
selen vau peritonitis.
Obductie: Etterige peritonitis; de naad is sufficiënt.
Epicrise: In het begin van het lijden kwamen de aan-
vallen van pijn en het braken na het eten, zoodat het waar-
schijnlijk is, dat er toeneenpeptischmaagulcusbestond. Doorliet
ontbreken van vrij zoutzuur en het aanwezig zijn van melk-
zuur kon een maagcarcinoom vermoed worden. Dat het car-
cinoom reeds bij het begin van het lijden bestond, is wegens
den huigen duur er van niet aan te nemen. Door do grooto
verschuifbaarheid van den tumor en, daar })atiënto bovendien
in den laatsten tijd weinig verschijnselen van eon maaglijdon
had, word ook aan oen gezwel van het colon gedacht. Hierom
word do buikholto niet in do linea alba geopend, maar vlak voor
do plaats, waar do tumor gewoonlijk lag. Do incisie in den
voorsten maagwand word gemaakt, daar niet vermoed word,
dat het in do maag Hggondo lichaam mot don maugwaml
samenhing; het word voor oon corpus liborum ventriculi ge-
houden. Boter ware hot geweest, wanneer mon dadelijk resectio
van hot vorhardo dool van don maagwand gedaan had. De
exitus word door do peritonitis veroorzaakt.
•264
Pyloroplastiek.
aantal: 4.
Geval N«. 26.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 959 (97/98). Vrouw 23
jaar; geopereerd 10. 2. \'99.
Anamnesis: Volgens patiënte begon Laar maaglijden voor 19 jaren,
had zij dikwijls maagpijn met braken en zou in het braaksel dikwijls
bloed geweest zijn. Deze stoornissen waren niet voortdurend aanwe-
zig, maar traden na langere en kortere tusschenpoozen op. Voor 2
jaren werd zij zwanger; de maagstoornissen bleven gedurende de zwan-
gerschap weg, maar kwamen na de bevalling terug. Dikwijls werd zij
met maaguitspoelingen en electriciteit behandeld, maar zonder succes.
Status: Hysteria magna. Braken bijna na elk voedselgebruik; veel
pijn. Bij . palpatio van het abdomen is niets bijzonders te voelen. Druk
in het epigastrium is zeer pijnlijk. Het onderzoek van het maagsap
levert niets bijzonders op. Gedurende langen tijd behandeld wegens
hysterie, zonder dat het maaglijden minder wordt.
Operatie: Aan de maag is niets bijzonders. Er zijn eenige losse bind-
weefselstrengen tusschen het duodenum en het omentum majus, die
verwijderd worden. Snede in de lengterichting der maag door den
voorsten maagwand; in de maag is niets bijzonders te zien. Hechting
der wondranden in dwarsrichting. Doorsnijding van den voorsten wand
van den pylorus volgens zijn lengterichting; in den pylorus vindt
men niets bijzonders; hechting dezer wondranden over dwars.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 1.5 dagen na de operatic
vertrek zonder maagklachten. 7 maanden later zijn dezelfde ver-
schijnselen van*het maaglijden teruggekomen.
Epicrise: De hysterie was oorzaak, dat het maaglijden
als een maagncurose opgevat werd, en men patiënte langen
tijd voor neurosis ventriculi behandelde. Daar deze behandeling
geen succes had, vermoedde men, dat een secundair organisch
maaglijden bestond en werd tot la[)arotomie besloten. De
pylorushechting geschiedde over dwars, omdat het mogelijk
kon zijn, dat de directe oorzaak der maagstoornissen in pylo-
rospasmus gelegen was.
•265
Geval N». 27.
Zie hiervoor geval 24.
Geval N». 28.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 918 (98/99). Man 31
jaar; geopereerd 23. 12. \'98.
Anamnesis: Sedert 2 jaren maagklachten; dikwijls oprispingen
en pijn in de maagstreek na het eten. In het laatste jaar meermalen
braken na het eten; in het braaksel was dikwijls bloed.
Status: In het abdomen, dat bij druk niet pijnlijk is, bij palpatie
vindt men geen abnormalen weerstand. De maag kan 3 L. bevatten ;
de kleine curvatuur der leego maag staat een handbreed boven en de
groote een handbreed onder den navel. Veel vrij zoutzuur, sarcinen en
gistcellen, geen melkzuur.
Operatie: Gastroptosis; gedilateerde maag. De invagincerende pink
kan niet door den, door hard bindweefsel vernauwden pylorus; deze
is door bindweefselstrengen aan de omgevende weefsels vastgegroeid. Los-
making der strengen; pyloroplastiek, waarvoor een (J cil. lango snode.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 8 dagen na de operatie
had patiënt het gevoel, alsof zijn maag vol was en werden 2G00c^I\'.
onaangenaam riekende vloeistof \\iit de maag verwijderd, waarna dit
verschijnsel niet meer terugkeerde. Op den 20on dag na do operatie
vertrek in veel verbeterden toestand. Later bericht kon niet ingewon-
nen worden.
Epicrise: Maagpijn, bloedbraken en veel vrij zout\'/auir
maakten een ulcus pepticum waarschijnlijk. De retentie, de
gastroptosis en de dilatatie wezen op een belemmering in de
passage door de niaag. Pyloroplastiek word gedaan om or
voor to zorgen, dat do maaginhoud gemakkelijk uit do maag
kon vloeien en, blijft do pylorus wijd, dan is or door dozo
operatie voor altijd een der aetiologischo momenten voor hot
ontstaan van ulcera poptica weggenomen.
Geval N". 29.
Zioktogoschiodonis: Prot. N". 993 (98/99). Man 54
jaar; gooporeerd 16. 1. \'99.
•266
Anamnesis: In de laatste 8 maanden dikwijls het gevoel van druk in
de maagstreek, zure oprispingen, maagpijn en braken. Patiënt is mager
en zijn ontlasting traag geworden.
Status? Mager. Door den slappen, voorsten buikwand is in het
epigastrinm een onduidelijke weerstand te voelen; palpatie vandieu weer-
stand is pijnlijk. Dilatatie; geen vrij zoutzuur, geen melkzuur, geen
karakteristieke bacillen. Gewicht 54 K.G..
Operatie: In het midden van de mjiag, aau den voorsten wand,
dicht bij de kleine curvatuur is een met de omgeving vergroeide, hand-
palmgroote verdikking van de serosa. Door palpatie door den maag-
wand is iu deze verdikking een kratervormige zweer te voelen, die
als ulcus pepticum imponeert De pylorus laat slechts de punt van den
wijsvinger door; zijn wand is verhard en verder is iu den pylorus
niets bijzonders te voelen. Pyloroplastiek.
Verder verloop: Lichte bronchitis. In deu buikwand ontstond een
klein abscesje. 34 dagen na de operatie vertrek zonder verschijnselen
van maaglijden, met een kleine granuleerende wond in het litteeken
van den buikwand. Het gewicht is hetzelfde als vóór de operatie. Later
bericht kon niet ingewonnen worden.
Epicrise: Of de verhoogde weerstand door een bindweef-
seltumor, als gevolg van een ulcus pepticum, of dooreen carci-
noom veroorzaakt werd, was vóór de operatie niet uit te maken;
het ontbreken van carcinoombacillen pleitte tegen carcinooiti.
Do retentie wees op stenose. Resectie van den tumor was ge-
ïndiceerd, omdat door dezo operatie een mogelijk carcinooui
weggenomen werd; wegens do grootte vau deu tumor on wegens
de adhaesies werd van deze resectie afgezien. Wanneer
de pylorus \'wijd blijft, kan do zweer, zoo het werkelijk eon
ulcus pepticum geweest is, genezen.
Totale pylouusresectie.
aantal: 20.
Van dezo 20 pylorusresecties worden er godaan:
volgei^s de 1« methode van Billroth: 18
en volgens de 2° methodo van Billroth: 2.
•267
Geval N". 30 \'). Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. 176 (96/97). Vrouw 27
jaar; geopereerd 9. 5. \'96.
Anamnesis: Patiënte geeft langzamerhand optredende verschijn-
selen van pylorusstenoso op; deze zijn in den laatsten tijd sterk
toegenomen.
Status: Er is eeu verschuifbare, bij druk pijnlijke tumor in de
pylorusstreek. Eetentie, sterke dilatatie; vrij zoutzuur, geen melkzuur,
geen op carcinoom wijzende bacillen.
Operatie-: De maag is vergroot. In de pylorusstreek is eeu appel-
groote, beweegbare tumor. Iu den pylorus kan de punt van een
vinger niet ingebracht worden. Pylorusresectie volgens de eerste me-
thode van Billkoth, waarbij de occlusienaad vau liuks boven naar
rechts en ouder wordt gemaakt; implantatie van het duodenum in
de overblijvende maagwond aan de groote curvatuur. Eenige klieren
aan de groote curvatuur worden verwijderd.
Vorder verloop: Dag na de operatie verschijnselen van perito-
nitis. Ettering der buikwond, wmirvan de op])ervlakkige higen losge-
maakt worden; hierna voorbijgaande beterschap. 3 weken lui de
operatie komt meer secreet uit de buikwond, dat zuur riekt, zoodat een
communicatie tusschen de maag en de buikwond vermoed wordt.
Opening der buikholte, waarbij geen comnuuiicatie wordt gevonden.
De exitus volgt ö weken na de operatie.
Obductie: Etterige peritonitis; achter het duodenum is eon absces,
dat door 2 openingen, die gladde randen hebben, met het duodeniun
communiceort. Occlusienaad en maag-duodeuumnaad hebben gehoiulon.
Goreseceerde stuk: Op de jdaats van deu pylorus is eon appel-
groote tumor, waarin een ulcus pepticum; een potlood kan niet
door den pylorus. Longte van hot gereseceerde stuk is volgens do grooto
curvatuur li cM. on volgens de kleino curvatuur IH cM.. liet micros-
copisch onderzoek van den tumor levert eon bindweefseltumor op.
Epicrise: Dat or ecu tumor aan den pylorus gezeten was,
was reeds vóór de operatie hoogstwaarschijnlijk Pylorusre-
sectie was geïndiceerd, omdat het ulcus pepticum, waarvan
mon het bestiuvn reeds voor de operatie vermoeden kon, hier-
door verwijderd werd en hot door deze operatie onmoge-
\') h güval N®. 1 der pylorusruBcctic.s uit do publicatio viiu Trof. von Ei8ei.sbki!«
iii liot .Ircfttu für klinttdit. CMmrait, fil. ]{and.
•268
lijk werd gemaakt, dat er zich later een carcinoom op
het ulcus ontwikkelen zou. De directe oorzaak van den
dood is in de peritonitis te zoeken.
Geval N». 31 Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Vrouw 37 jaar; geopereerd 26. 6. \'96.
Anamnesis: Sinds een jaar oprispingen, maagpijn en braken; in
het braaksel was eenige malen een weinig bloed.
Status: Mager. In de pylorusstreek voelt men een verschuifbaren
tumor. Dilatie; geen vrij zoutzuur, wel lange en korte carciooombacillen.
Operatie: Op de plaats van den pylorus is een verschuifbare,
harde, appelgroote tumor en aan de groote curvatuur zijn eenige
knobbeltjes. Eesectie van den pylorus volgens de eerste methode van
Billroth en verwijdering der knobbeltjes.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Na 3 weken zonder maag-
klachten en 14 K.G. zwaarder dan voor de operatie vertrokken. Pa-
tiënte stierf 25 maanden na de operatie.
Gereseceerde stuk: De pylorus is vernauwd on nauwelijks
voor een potlood doorgankelijk. Lengte van het gereseceerde stuk be-
draagt over de groote curvatuur 12 en over de kleine 9 cM.. Het micros-
copisch onderzoek levert carcinoom op.
Epicrise: De tumor in de pylorusstreek en de dilatatie
maakten een pylorusstenose waarschijnlijk. De carcinooinba-
cillen wezen er op, dat de tumor een carcinoom was. llesectio
pylori werd gedaan, ten einde het carcinoom radikaal te ver-
wijderen. Da. oorzaak van den dood is vermoedelijk marasmus
na recidief.
Geval N". 32 =). Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 452 (96/97). Vrouw 49
jaar; geopereerd 20. 7. \'96.
Anamnesis: In de laatste 8 maanden oprispingen en braken. In
\') Is geval N». 2 der pylorusresectie» uit de publicatie van Prof. von EiSBLsiiuta
in het Arehiv für klinische Chirurgie, 54. Band.
\') Is geval N°. .3 d^r pylorusresecties uit de public.atio van Prof. voK EtsEL-suKii»
in het Arehiv für kliniitche Chirurgie, 51. Hand.
•269
de laatste 3 maanden zijn deze verschijnselen toegenomen. P.atiënte
heeft geen maagpijn gehad.
Status: In de pylorusstreek is een harde, bij druk pijnlijke, goed
verschuifbare tumor ter grootte van een kleinen appel, welke zich door
opblazen der maag naar rechts verplaatst. Dilatatie; geen vrij zout-
zuur, geen carcinoombacillen. Gewicht 35 K.G..
Operatie: Uitgezette maag. Op de plaats van den pylorus is een
harde, goed verschuifbare, als carcinoom imponeerende tumor. Geen
adhaesies en geen metastasen. Resectio pylori volgens de eerste me-
thode van Billroth.
A\'erder verloop: AVondgenezing p. p. i.. 19 dagen na de operatie
zonder maagklachten vertrokken en 8 K.G. in gewicht toegenomen.
3 maanden na de operatie gevoelt patiënte zich volkomen gezond en
woog zij 70 K.G.. Zie verder geval N®. 73.
Gereseceerde stuk: De pylorus is sterk vernauwd. De lengte
van het gereseceerde stuk bedraagt volgens de groote curvatuur 9 en
volgens de kleine 8 cjSÏ.. Het microscopisch onderzoek levert scirr-
hus op.
Epicrise: Dat wij hier te doen hadden met een stenosis
pylori was reeds vóór de operatie waarschijnlijk. Van welken
aard de tumor was, kon uit anamnesis en status niet gedia-
gnosticeerd worden, dus ook niet, of het een bindweefsel-
tumor na ulcus ventriculi of een carcinoom was; daar
geen maagpijn aangegeven werd, zou men eerder aan een
carcinoom dan aan eon ulcus moeten denkon. Resectio pylori
was geïndiceerd om den tumor, ilio gedurende de operatio
voor eon carcinoom gehouden word, weg to nomen. In \'t bij-
zonder dient vermeld to worden, dat de patiënte 3 maanden
na de operatie twee nuuil zoo zwaar was als daarvoor.
Goval. N». 33 \'). Bh.lhoth I.
Ziektogoschiodonis: Prot. N«. 635 (9l>/97). Vrouw 45
jaar; geopereerd 24. 10. \'96.
Anamnesis: Voor 7 i\\ 8 maanden voor het eerst maagstoornissen;
eerst oprispingen, gevoel van druk in do maag, waarbij later dikwijls
\') Is gflv.al N". 4 (lor pylorusresoctios uit do pnliliealio van Prof. von EiHEL-^nKRo
in het /Irc/nw fiir klinische Chirurgie, fil. Haml.
•270
braken van oude spijsresten kwam. In de laatste maanden voelt patiënte
een gezwel in haren buik.
Status: Men voelt onder en iets rechts van den processus ensi-
formis een kleinen tumor, welke bij opblazen van de maag naar rechts
en naar onderen tot in de coecaalstreek verschuift. De onderste maag-
grens staat dan ver onder den navel. Dilatatie, retentie; geen vrij
zoutzuur. Gewicht 45 K.G-..
Operatie: De maag is sterk uitgezet. Op de plaats van den pylo-
rus voelt men een harden tumor, ter grootte van een kleinen appel,
welke niet met de omgeviug vergroeid is en als carcinoom imponeert.
Aan de kleine curvatuur vindt men eenige harde, gezwollen kliertjes,
die geëxstipeerd worden. Pylorusresectie volgens de eerste methode van
Billeoth, waarbij een sterke bloeding bij de losmaking van het omen-
tum majus ontstaat.
Verder verloop: Wondgenezing p. p.i.. 23 dagen na de operatie
\'zonder maagklachten en 3.5 K.Gr. zwaarder dan daarvoor vertrokken.
2 maanden na de operatie volkomen gezond. .Juni \'97 bericht ont-
vangen, dat patiënte overleden was; waaraan is onbekend gebleveu.
Gereseceerde stuk: Een potlood kan niet door den pylorus
gebracht worden. In den pylorus ziet men twee tegenover elkaar
liggende, vlakke zweren. De lengte van het gereseceerde stuk bedraagt
over de groote curvatuur 15 en over de kleine 7 cM.. Het microsco-
pisch onderzoek van den tumor levert adenocarciuoom op.
E p i c r i s e: Daar met een tumor in de pylorusstreek, dilatatie
en retentie aanwezig waren, mocht men reeds vóór de operatie
een door den tumor veroorzaakte stenosis pylori aannemen.
Van welken aard deze tumor was, kon vóór de operatie niet
uitgemaakt .worden. Resectio pylori werd gedaan om den tu-
mor, die gedurende de operatie voor carcinoom gehouden
werd, te verwijderen. De oorzaak van den dood is vermoe-
delijk marasmus na recidief.
Geval N" 34 \'). Billhoth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". G94 (9G/97). Vrouw 45
jiuir; geopereerd 6. 11. \'96.
Anamnesis: Sedert O jaren trage ontlasting. Sinds een jaar maag-
stoornissen, bestaande uit oprispingen, waarbij later braken bijna
\') Is geval N". 5 (Ier pylorusresecties uit de publicatie vau l\'rof. vos EiBKr.8UEiia
ia hot Archiv für klinische Chirurgie, 54. Band.
•271
geregeld Vs uur ua het gebruik van zwaar te verteren voedsel. Sinda 3
maanden hierbij dikwijls maagpijn.
Statiis: Zeer mager. Plasgeruischen iu de maag, waarvan de groote
curvatuur na opblazen 4 vingers breed onder den navel staat. Boven
den navel en iets links van dezen is een kippeneigroote, harde, ge-
makkelijk te verschuiven tumor, lietentio; geen vrij zoutzuur, geen
melkzuur, geen carcinoombacillen. Grewicht 43 K.Gr..
Operatie: Op de plaats van den pylorus is een harde, kippenei-
groote, vrij beweegbare tumor. De grenzen van den tumor zijn op den
maagwand niet to zien maar wel te voelen. De invagineerende vinger
kan niet door den pylorus. Pylorusresectie volgens de eerato methode
van Billhotu.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 24 dagen na de operatie
vertrek zonder maagklachten. Gewicht hetzelfde als vóór de operatie.
11 maanden ua de operatie thuis gestorven.
Gereseceerde stuk: Circulaire strictuur van deu pylorus, welke
juist voor een ganzenveer doorgankelijk is. De lengte van het ge-
reseceerde stuk is over de groote curvatuur 10 en over de kleino
curvatuur G cM.. Het microscopiach onderzoek levert bindweefsel op.
Epicrise: Dat hier een stenosis pylori door een tumor
veroorzaakt werd, was reeds vóór de operatie waarschijnlijk.
Van welken aard de tumor was, was vóór do operatie en ook
gedurende dezo niet uit to maken. Resectio pylori was geïn-
diceerd om een mogelijk carcinoma pylori weg te nemen,
waardoor tevens de passage weer mogelijk word. De oorzaak
van den exitus is onbekend.
Geval N". 35. Billroth I. Eerst Sciileich , daarna narcoso.
Ziektegeschiedenis: Prot. N\'. 205 (97/98). Vrouw 65
jaar; geopereerd 22. 6. \'97.
Patiënte werd iu de kliniek gebracht wegens een hernia incarcerata
cruralia, die volgens Barsini radikaal werd geopereerd. Zij had boven-
dien klachten over maaglijden; hiervan luidt de
Anamnoaia: Na een val voor 2 jaren, iieeft zij bij het tillen
van zware voorwerpen dikwijls pijn in do maagatreek. Kort na don
val voelde patiënte ecu boongrooten, harden, bij druk pijnlijken tumor
rechta boven den navol. De eetlust ging verloren en de ontlaating Averd
langzamerhand traag.
Statua: Mager, cachectisch. liechts boven en niet ver van den
-ocr page 292-•272
navel is een circumscripte, bij inspiratie naar beneden gaande verhe-
venheid te zien, die een scherp begrensde, ongeveer pruimengroote,
harde, oneftene, bij druk pijnbjke, naar alle zijden verschuifbare tumor
blijkt te zijn. Links van den navel voelt men nog een verhevenheid, die
minder hard en minder scherp begrensd is. Bij opblazen der maag
verplaatst de tumor zich naar rechts en staat de groote curvatuur
iets onder den navel. Geen retentie; geen vrij zoutzuur, veel melk-
zuur en vele carcinoombacillen. Bronchitis; emphysema pulmonum.
Operatie: Aan den iets naar beneden verplaatsten pylorus is een
pruimengroote tumor, die hoofdzakelijk aan de groote curvatuur zit en
met de omgevende weefsels door zwakke adhaesies verbonden is. Deze
worden losgemaakt; resectio pylori volgens de eerste methode van
BII/LBOTH.
Verder verloop: Na de operatie uitgebreide bronchitis, waarna
pleuritis. Wondgenezing p. p. i.. Exitus ongeveer 4 weken na de operatie.
Obductie: Maag- en duodenuiuhechtingeu hebben gehouden. Geen
peritonitis. Purulente bronchitis en pleuritis.
Gereseceerde stuk: De pylorustumor zit hoofdzakelijk aan de
groote curvatuur, strekt zich over deze over een lengte van 11 cM.
uit. Er is geen werkelijke strictuur van den pylorus. Het microsco-
pisch onderzoek levert carcinoom op.
Epicrise: Uit de anamnesis kon men een maaglijden slechts
vermoeden. Door de afwezigheid van vrij zoutzuur, de aan-
wezigheid van een tumor in de maagstreek, van melkzuur en
van carcinoombacillen kon de diagnosis vóór de operatie reeds
op carcinoma ventriculi worden gesteld. Daar er geen retentie
was, kon men stenosis pylori reeds voor do operatie uitslui-
ten. Resectio pylori was geïndiceerd, daar de maligne tumor
hierdoor verwijderd word. Wegens de afwijkingen in do longen
werd getracht om de operatie onder lokale anaesthesie to doen,
maar, daar de patiënte veel pijn had on hierdoor erg spande,
moest men tot de narcoso overgaan. Do directe oorzaak van
den dood moeten wij in do pleuritis en in do bronchitis
zoeken.
Geval N". 36. Billuotu I.
Zioktegoscjuodonis: Prot. N«. G9J (97/98). Vrouw 58
jaar; geopereerd 15. 11. \'97.
273
Anamnesis: In het laatste jaar maagklachten; eerst oprispingen,
daarna zoo nu en dan eeu weinig maagpijn, waarvan de aanvallen
later sterker werden. Een maal braken na het gebruik van te veel
voedsel. De ontlasting werd traag.
Status: Mager, cachectisch. Boven den navel, iets rechts van de mid-
dellijn, voelt men een goed verschuifbaren, bij druk niet pijnlijken,
met de respiratie niet bewegenden tumor, tér grootte van 2 okker-
noten. Geen retentie;\' geen vrij zoutzuur, veel melkzuur en lange
carcinoombacillen.
Operatie: Aan de voorzijde van den pylorus is een harde, ver-
schuifbare tumor ter grootte vau een kleinen appel, welke zich over
ongeveer Va van de kleine curvatuur uitbreidt. De punt van een in-
vagineerenden vinger kan in den pylorus gebracht worden. In het
ligamontum hepato-gastricum en in het ligameutum gastro-colicum
zitten eenige boongroote, niet harde lymphklieren, die geëxstirpeerd
worden. Er gaat een streng vau den tumor naar het colon transver-
sum; verwijdering der streng. Besectio pylori volgens do eerste me-
thode van Billhotii. Hierbij wordt te veel van de maag dichtge-
naaid,^ zoodat de overblijvende maagopeniug te klein is, om er het
duodenumeind in vast to hechten; hierom wordt weer een klein ge-
deelte van den occlusienaad losgemaakt en daarna het duodenum
ge\'implanteerd. Een deel vau het losgemaakte deel van hot ligamon-
tum gastrocolicum wordt over de naadrij gehecht.
Vorder verloop: Lichte bronchitis, dio spoedig genas. Wondge-
nezing p. p. i.. 20 dagen na de operatie vertrok patiënte zonder maag-
stoornissen met een gewichtstoename van 3 K.G.. 20 maanden na de
operatie was hot haar in allo opzichten goed gegaan; zij was in dit
tijdsverloop 2 K.G. zwaarder geworden.
Epicrise: Daar men een tumor in de maagstreek voelde cn
er tevens veel melkzuur on lange bacillen in het maagsap ge-
vonden werden, kon mon de diagnose reeds vóór do oporatio
op carcinoma ventriculi stellen. Carcinoma ])ylori kon vóór
do operatie niet aangenomen worden, daar retentie verschijn-
solen ontbraken, llesectio pylori werd gedaan, om don malig-
nen tumor te verwijderen.
Geval N". 37. Uillhoth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 925 (97/98). Vrouw 42
jaar; geopereerd 18. 1. \'98.
18
-ocr page 294-•274
Anamnesis: In de laatste 5 maanden heeft patiënte last van op-
rispingen en misselijkheid, zoo nu en dan van maagpijn en braken.
Zij werd mager en haar ontlasting traag.
Status. Mager. In de pylorusstreek is een appelgroote, harde, hob-
belige , bij druk pijnlijke en goed verschuifbare tumor. Ectasie, retentie;
de kleine curvatuur staat op de hoogte van den navel en de groote
een handbreed er onder. Green vrij zoutzuur, veel melkzuur, tamelijk
veel lange carcinoombacillen. Gewicht 46 K.G..
Operatie: De gemakkelijk verschuifbare tumor aau den pylorus
blijkt carcinoom te zijn. Resectio pylori volgens de eerste methode
van Billeoth.
Terder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 23 dagen na de operatie
vertrek zonder maagstoornissen en iVs K.G. in gewicht toegeno-
men. 11 maanden na de operatie ging het patiënte goed; eenige malen
moest zij braken, maar slechts na het gebruik van zwart brood en
erwten. Zij is dikker en sterker geworden.
Gereseceerde stuk: Het microscopisch onderzoek levert adeno-
carcinoom op.
Epicrise: Daar een tumor in de maagstreek gevonden
werd en tevens melkzuur en veel lange bacillen aanwezig
waren, kon de diagnose op carcinoma ventriculi, en daar
verder retentie, dilatatie en gastroptosis aanwezig waren, op
carcinoma ])ylori gesteld worden. Resectio pylori w-as wegens
de boosaardigheid van het gezwel geïndiceerd.
Geval N". 38. liiLLUOTn I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 1059 (97/98). Vrouw 53
jaar; geopereerd 23. 2. \'98.
A namnesis: Voor 35 jaar last van oprispingen en van een zuren
smaak in den mond. J)aarna gezond tot voor 4 jaren, toon de regels
wegbleven. Ilierna dikwijls braken; beterschap na gynaecologische
behandeling voor een lijden der geslachtsorganen In de laatste 2\'/j jaar
weer maagstoornisson , het gevoel van een vollo maag en dikwijls braken.
Status: De voorste buikwand is ingezonken. Links naast den navel
voelt men een langwerpigon tumor met do grootste afmeting dwars op
de hnea alba. Na opblazen van de maag blijkt do tumor aan do kleine
curvatuur vast te zitten. Iletentio; hoog zoutzuurgehalte, sarcinon,
zetmeel kor reis, geen melkzuur.
Operatie: De maag is aan den voorsten buikwand va-stgogroeid.
-ocr page 295-•275
Rondom den vastgegroeiden pylorus is een appelgroote tumor; de in-
vagineerende vinger kan niet door den pylorus. Losmaking der ad-
haesies. Hesectio pylori volgens de eerste methode van Billhotu.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i,. 21 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen en 5 K.Gr. zwaarder. Volgens
ingekomen bericht kreeg zij thuis sterke pijnen in alle ledematen,
welke langzamerhand sterker werden, zoodat elke beweging zeer pijn-
lijk en hierdoor bijna onmogelijk was. Deze pijnen bleven bestaan tot
aan den dood, die 7 maanden ua de operatie intrad. Patiente had
na haar vertrek geen last van de maag meer gehad.
Grereseceerde stuk: In den tumor is een ulcus pepticum; het
microscopisch onderzoek levert bindweefsel op.
Epicrise: Dat de tumor zich aan de maag bevond, was
reeds vóór de operatie duidelijk; wegens de stenoseverschijn-
selen kon verwacht worden, dat het gezwel een tumor pylori
was. Het hooge gehalte aan zoutzuur wees op een peptisch
maagulcus, dat aanleiding gegeven had tot het ontstaan van
den tumor. Resectie van den pylorus werd gedaan om de zweer
te verwijderen, waarbij tevens een mogelijk beginnend carci-
noma pylori weggenomen werd en waarna het niet meer
mogelijk was, dat later eon carcinoom op het ulcuslitteeken
ontstond. De oorzaak van den dood is onbekend.
Geval N". 39. Billroth 1.
Ziektegeschiodonis: Prot. N". 1080 (97/98). Vrouw 68
jaar; geopereerd 26. 2. \'98.
Anamuosis: Sedert 5 maanden heeft patiënte last van de maag.
Eerst hot gevoel vau druk in dtï maagstreek; later oprispingen on braken.
Status: Mager; de voorste buikwand is slap. Bechts boven den navel
is eon kleine vorhevonheid zichtbaar, die bij palpatio een hobbelige,
harde, verschuifbaro tumor, ter grootte van een kleinen appel, blijkt
lo zijn. lietentie; vrij zoutzuur, gistcellen, geen carcinoombacillen.
Operatie: Op do plaats van den pylorus is eon harde, kastanje-
grooto, vrij verschuif baro tumor. Do invagineerende vinger kan niet
door den pylorus gebracht worden. Pylorusresectie volgons de eerste
methode van Hilluotu ; hechting van een dool vau het ligamentum
gastrocolicuui over de niuvdrij.
Verder verloop: Wond p. p. i. genezen. Patiënte vertrok 21 dagen
na de oporatio zonder miuvgklachteu en 3 Iv.G. sedert do operatic toege-
•276
nomen. 10 maanden na de operatie ging het haar tamelijk goed; zij
had geen braken, wel oprispingen, niet veel eetlust en is 7 K.Gr.
zwaarder dan kort voor de operatie.
I G-ereseceerdestuk: Ret microscopisch onderzoek levert carci-
noom op.
Epicrise: Daar de tumor in de pylorusstreek gevoeld werd
en stenoseverschijnselen aanwezig waren, kon men de dia-
gnose op tumor pylori stellen. Daar geen melkzuur en geen
carcinoombacillen, maar wel vrij zoutzuur gevonden werd,
mocht men het voor onwaarschijnlijk houden, dat de tumor
een carcinoom was Door de resectio pylori werd de passage
weer mogelijk gemaakt en tevens de tumor, dien men door
anamnesis en status niet voor een malignen houden zou,
maar die dit toch bleek te zijn, verwijderd.
Geval N". 40. Biillroth I. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 114 (98/99). Man 38
jaar; geopereerd 30. 4. \'98.
Anamnesis: Voor 3 jaren had patiënt een 12 weken durende,
onbekende ziekte, waarna steeds trage ontlasting. Voor 6 maanden
kreeg hij aanvallen van maagpijn, onafhankelijk van de voedselop-
name; dikwijls tegelijk met pijn braken, waarna do pijn dan ver-
dween. In de laatste 14 dagen zijn de aanvallen van pijn zeer heftig
en komt braken vaker voor dan vroeger.
Status: Sterk gebouwd, debiel, mager. Het epigastrium is sterk
gewelfd en het overige deel van den vooraten buikwand ingezonken.
Bij schudden van do maagstreek hoort men plasgeruischen. De onderste
maaggrens is iets boven den navel. In de pylorusstreek is een tumor
te voelen. lletentie; weinig vrij zoutzuur, geeu melkzuur en geon car-
cinoombacillen. Den dag voor de operatie is in het braaksel veel ver-
anderd bloed. Bij maaguitspoeling vóór do o])eratie komt versch bloed.
Operatie: Onder SciiLEicii\'sche anaesthesie. Er is oen vrij ver-
schuifbare, niet vergroeide tumor luin den vernauwden pylorus. Re-
sectio pylori volgens do eerste methode van Billuotu.
Verder verloop: 5 uur na de operatie exitus onder verschijnselen
van collaps.
Epicrise:* Waarschijnlijk hadden wij bij dezen patiënt
met een peptische maagzweer te doen; hiervoor spraken de
•277
aanvallen van heftige pijn, het verdwijnen van de pijn, nadat
patiënt gebraakt had, verder de maagbloedingen en het aan-
wezig zijn van vrij zoutzuur, terwijl het ontbreken van
melkzuur en van carcinoombacillen carcinoom bijna met zeker-
heid uitsloot. Daar de tumor, waarvan men aan kon nemen ,
dat hij door bindweefselvorming rondom het ulcus ontstaan
was, in de pylorusstreek gevoeld werd en stenose aanwezig
was, kon men vóór de operatie aannemen, dat men een tumor
pylori voor zich had. Wegens de groote debihtas geschiedde
de operatie onder ScHLEiGu\'sche anaesthesie. Resectio pylori
werd gedaan om te beletten, dat de maagbloedingen, die
waarschijnlijk uit de maagzweer kwamen, zich herhaalden,
om de passage weer mogelijk te maken en om een mogelijk
carcinoma pylori weg te nemen. Do exitus was het gevolg
vau verzwakking door do operatio.
Geval N°. 41. Billhotii I.,
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 227 (98/99). Vrouw 52
jaar; geopereerd 26. 5. \'98.
A lüimiiesis: lii de laatste 13 jaren heeft patiënte dikwijls maag-
pijn na het eten; in de 2 laatste jaren dikwijls pijn en braken na
hot eten; de pijn verdween in den regel, als gebraakt was.
Status: Zeer mag(!r. Reehts van den navel voelt mon een harden,
kipponeigrooten, bij druk pijnlijken, goed verschuifbaren tumor. Na
opblazen der maag blijkt, dat zij zoor uitgezet is en een insnoering
heeft; de grooto curvatuur staat dan ouder den navel. Retentie; geen
zoutziuir, veel melkziuir, geen carcinoom bacillen.
Oporatio: Aau den zeer vernauwden pylorus dor uitgezette maag
bevindt zich eeu harde tumor, dio zich hoofdzakelijk cn-or de kleine
curvatuur uitstrekt. De groote curvatuur is dicht bij don pylorus imar
boven getrokken door bindweofselstrengen in den maagwand, zoodat
do maag ongeveer zandloopcrvormig is, mot do insnoering vlak voor
don pylorus. Itesectio pylori volgens do eersto methode van lhLT,uoTH,
waarbij doorsnijding van de maagwanden cardiaalwaarts van de insnoe-
ring, zoodat het ingesnoerde deel ook v(>rwijdord wordt.
Vorder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 21 dagen na de operatie
vertrek zonder maagklachten. lür kon geen latt^r bcïricht ingewonnen
worden.
•278
Gereseceerde stuk: In den tumor bevindt zich een ulcus;
het microscopisch onderzoek levert bindweefsel-woekering op.
Epicrise: Daar de maagpijn en het braken na het eten
voorkwamen en daar de pijn verdween, als gebraakt was,
mocht men reeds vóór de operatie een ulcus pepticum vermoe-
den en het voor waarschijnlijk houden , dat de tumor ontstaan
was door bindweefselwoekering rondom het ulcus; daar verder
een slechts kleine tumor gevoeld werd en stenoseverschijn-
selen aanwezig w^aren, mocht men een tumor pylori aanne-
men. Door de resectie werd de zweer verwijderd en de pas-
sage weer mogelijk gemaakt; verder was deze operatie zeer
geïndiceerd, omdat de maaginhoud geen zoutzuur bevatte,
wat er op wees, dat wij misschien niet met een ulcus pep-
ticum, maar met een carcinoom te doen hadden.
Geval N". 42. Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N®. 355 (98/99) Vrouw 48
jaar; geopereerd 24. 6. \'98.
Anamnesis: Maagklachten sedert 10 weken. Eerst een gevoel,\'
alsof de maag steeds vol was en zoo nu en dan braken. In de laatste
5 weken worden vaste spijzen geregeld uitgebraakt; vloeibare niet.
In de laatste dagen meermalen dagelijks braken.
Status: Zeer mager. In het epigastrium links is een, zich met de
respiratie bewegende verhevenheid te zien. Men voelt daar een bob- ^
beligen, harden, kastanjegrooten tumor. Retentie, dilatatie; geen vrij
zoutzuur, maar wel melkzuur en carcinoombacillen. Gewicht 39.5 K.G..
Operatie: Uitgezette maag. .£\\ au den pylorus is een duiveneigroote,
harde tumor; naast den tumor ziet men een driehoekige, witte vlek
in den maagwand. De invagineerende vinger kan niet door den pylorus.
Kesectio pylori volgens do eerste methode van JiiLi.noTU; de pylorus is
met het jjancreas vergroeid; bij losmaking der adhaesies ontstaat een
sterke bloeding uit het pancreas, welke door omstekinggestelpt wordt.
Verder verloop: Exitus 5 uur na de operatie onder verschijn-
selen van collaps.
Obductie: Er is bloed in de peritoneaalholte. In het ligamentum
suspensorium hepatis zijn eenige erwtgroote knobbeltjes.
Gereseceerde »tuk: De tumor aan den pylorus is carcinoom,
zit bijna uitsluiteiul aan do kleine curvatuur eu strekt zich langs deze
•279
over een lengte van 5 cM. uit. Een dunne sonde kan juist door
den pylorus.
Epicrise: De retentie en de dilatatie, bet aanwezig zijn
van melkzuur en van carcinoombacillen en van een tumor
in de pylorusstreek deden de diagnose op carcinoma pylori
stellen. Resectio pylori werd gedaan om den malignen tumor
weg te nemen. De exitus was het gevolg van de bloeding
bij de operatie.
Geval 43. Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 48ü (98/99). Vrouw
43 jaar; geopereerd 21. 7. \'98.
Anamnesis: Het maaglijden bestaat sinds 2 jaren. Eerst opris-
pingen, gevoel van druk in dc maagstreek en enkele malen braken.
Daarna meermalen braken, wat verlichting gaf, zoodat patiënte het
soms opwekte, door ecu vinger in de keel to steken. In de laatste 4
maanden zeer dikwijls braken, waarna geen verlichting meer. iSinds
een jaar voelt patiënte een dikte in haren buik. Zij werd mager eu
hare ontlasting traag.
Status: Onder deu navel is het abdomen opgezet en boven den
navel ingevallen. ITior is een okker\'nootgroote, ronde, eeuigszinshob-
belige, bij palpatio niet pijnlijke tumor to voelen. Retentie; geen
zoutzuur, geen melkzuur, gistcellen, sarcinen, geen carcinoombixcillen.
Operatie: De maag is uitgezet. Op de plaats van den pylorus is eon
harde, duiveneigroote, niot vergroeide tumor. Door den pylorus kan
een invagineerende vinger niet passeeren, In het groote net,dichtbij
den tumor, zijn eenige gezwollen klieren. Resectio pylori volgens de
eerste methode van Billuotu, waarna dat deel van hot net, waarin
de gezwollen klieren zijn, verwijderd wordt. Hechting van het net
over de niaag-duodoniuunnadrij,
VOrder verloop: Eenige malen oprispingen, Wondgenezing p. p. i,.
17 dagen na de operatie vertrek zonder maagstoornissen. J\'atif>nte
stierf 5 maanden na de operatie.
(J eresecoorde stuk: Hot microscopisch onderzoek levert carci-
noouA op.
Epicrise: Om hier vóór do operatie uit te maken, of de
tumor pylori een carcinoom of liet gevolg van bindweefsel-
woekering om een ulcus was, was niet mogelijk, daar noch
voor het een, noch voor het andore iets karakteristieks in de
280
anamnese en evenmin in den status gevonden werd. Door
de resectie werd een tumor, waarvan wij gedurende de ope-
ratie niet wisten, of hij benigne of maligne was, weggeno-
men; pas door het microscopisch onderzoek bleek het, dat
hij een carcinoom was. De oorzaak van den exitus is vermoe-
delijk carcinoommarasmus na recidief.
Geval N". 44. Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. 850 (98/99). Vrouw 45
jaar; geopereerd 5. 12. \'98.
Auamnesis: Voor 9 maanden kreeg patiënte pijn in de maag-
streek; spoedig daarop voelde zij een nootgrooten tumor in de maag-
streek. In de laatste 2 maanden vermindering van pijn, maar dikwijls
braken en tevens 10 K.G. lichter geworden.
Status: Mager en anaemisch. Herhaalde malen braken. Dicht boven
den navel is een kleine, harde, verschuifbare, bij druk niet pijnlijke
tumor. Retentie; geen vrij zoutzuur, veel melkzuur, veel lange car-
cinoombacillen. Gewicht 37.5 K.G..
Operatie: De maag is zeer vergroot en naar beneden gezakt. Aan
den naar beneden gezakten pylorus is een beweegbare, duiveneigroote
tumor. Een invagineerende vinger kan niet door den pylorus. Resectio
pylori volgens de eerste methode van Billbotii.
Verdor verloop: Wondgenezing p. p. i.. 22 dagen na de operatie
vertrok jiatiënte zonder maagstoornissen en 8 K.(i. zwaarder dan voor
de operatie. 8 maanden na de operatie gevoelde zij zich volkomen
gezond en was zij 24.5 K.G. sedert de operatie toegenomen.
Gereseceerde stuk: Het microscopisch onderzoek levert carci-
noom op.
Epicrise: De retentie maakte het waarschijnlijk, dat do
tumor oen tumor pylori was, dien men door de aanwezigheid
dor lange bacillen voor een carcinoom houden mocht. Resectio
pylori werd verricht om don malignen tumor te verwijderen,
waardoor do passage tevens weer mogelijk werd.
Geval 45. Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 1027 (98/99). VrouW 48
jaar; geopereerd 26. 1. \'99.
Anamnesis: Voor ÓHgovccr 3 jaren, gedurende 3 maanden zoo nu
I.
-ocr page 301-•281
en dan braken; dit hield spontaan op en kwam niet weer terug. Iu
de laatste 5 maanden zeer sliip, mager en zwak geworden.
Status: Patiënte klaagt over van de maag naar den rug uitstralende
pijn na het gebruik van voedsel. In het epigastrium voelt men een
kipponeigrooten, vrij verschuifbaren tumor. Geen retentie, geen dila-
tatie; geen vrij zoutzuur, wel melkzuur en lange carcinoombacillen.
Gewicht 4(i.5 K.G..
Operatie: Aan den voork.ant van den pylorus is een verharding,
die er als carcinoom uitziet. De invagineerende vinger gaat gemak-
kelijk door den pylorus. Van de verharding uit gaat een streng naar
den onderk.ant van de lever; in deze streng bevinden zich eenigo
harde, gezwollen lymphklieren; uitsnijding van de streng. llesectio
pylori volgens de eerste methode van Billbotu.
Verder verloop: Wondgenezing p. p.i.. Patiënte vertrok uit do
kliniek 19 dagen na de operatie zonder maagstoornissen. Haar gewicht
was hetzelfde gebleven. Gedurende 7 majinden na de operiitie ging
het haar zeer goed; zij was 9 K.G. zwaarder geworden.
Gereseceerde stuk: Het microscopisch onderzoek levert carci-
noom op.
Epicrise; Door do aanwezigheid van carcinoombacillon
in het maagsap mocht men reeds vóór de operatio aannemen,
dat do tumor in het epigastrium eon carcinoma ventriculi
was. Daar er geen retentie en geen dilatatie was, kon de
diagnose niet op carcinoma pylori wordon gesteld. Toen ge-
durende do operatie bleek, dat het carcinoom aan den pylorus
gezeten was, moest men rosoctio pylori verrichten.
»
Goval N». 46. Billroth I.
Zioktogoschiodenis: Prot. N". 1040 (98/99). Man 3G
jaar; geopereerd 30. 1. \'99.
Anamnesis: Voor O maanden ontstond heftige pijn in den boven-
buik na het gebruik van voedsel; in de huitste (5 weken dikwijls, op
niet mot de voedselopname samenhangende tijden, braken. Voor 3
weken ontdekte patiënt een dikte iu de nmagstreok. Hij is mageren
in do laatste S maanden 10 K.(i. lichter geworden.
Status: Mager, cachectisch. In do pylorusstreek is een ongeveer
appelgroote, harde, bij druk eenigszins pijnlijke tumor te voelen.
Jlotentie, dilatatie; geen vrij zoutzuur, veel melkzuur en velo carci-
noombacillen. Gewicht 30.5 K.G..
•282
Operatie: De maag is weinig vergroot. Op de plaats van den zeer
vernauwden pylorus is een appelgroot, hard gezwel en in het ligamentum
hepato-gastricum zijn gezwollen lympklieren. Exstirpatie dezer klieren,
waarna resectie van den pylorus volgens de eerste methode van Billroth.
Nadat de maag en het duodenum vereenigd zijn, komt plotseling zeer
veel bloed uit de diepte; het blijkt, dat een der ligaturen om een der
groote vaten in het ligamentum hepato-gastricum afgegleden is; dit vat
wordt weer onderbonden. Hierna verdere hechting van het duodenum
aan de maag. Sluiting der buikholte, waarbij een jodoformgaasstrookje,
van de plaats der hechting van het duodenum aan de maag af, door
de wond naar buiten geleid wordt.
Verder verloop: Patiënt werd steeds zwakker en stierf een dag
na de operatie.
Obductie: Br is weinig vloeibaar bloed in de buikholte; begin-
nende, etterige peritonitis.
Epicrise: De retentie werd veroorzaakt door stenosis
pylori, die ontstaan was door den tumor en dezen kon men
door de aanwezigheid der lange bacillen reeds vóór de operatie
voor een carcinoom houden. De resectio pylori werd gedaan,
ten einde den malignen tumor weg te nemen. De exitus trad
in ten gevolge van de peritonitis.
Geval 47. Billroth I.
Ziektegeschiedenis: Prot. 1127 (98/99). Vrouw 39
jaar; geopereerd 23. 2 \'99.
Anamnesis: Verschijnselen van maaglijden gedurende de laatste
4 maanden, bestaande in pijn en braken na het eten; do pijn verdween
na het braken; het braaksel bestond steeds uit onveranderde spijzen.
Status: Door den slappen, voorsten buikwand voelt men iu do
pylorusstreek een okkernootgrooten, harden, weinig verschuifbaren
tumor, dié bij betasting pijnlijk is. De grooto curvatuur ligt vlak boven
den navel. Weinig retentie.
Operatie: Op do plaats van den pylorus is een okkernootgroote,
harde tumor. De invagineerende vinger kan niet door den pylorus ge-
bracht worden. Resectio pylori volgens de eerste methode van Billroth ;
nadat de ligamenta losgemaakt zijn, blijkt, dat de pylorus aan zijn
achterwand met het pancreas vergroeid is. Na doorsnijding van do
maag, losmaking der adhaesies, w:uirbij een sterke bloeding uit het
pancreas ontstaat, welke door omsteking gestelpt wordt.
•283
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 22 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen en 1 K.Gr. zwaarder dan voor
de operatie. 5 maanden na de operatie ging het haar heel goed en
woog zij 62.5 K.Gr..
Gereseceerde stuk: Aan den voorwand van den pylorus, waar-
door juist een vinger doorgestoken kan worden, is een markstukgroot
ulcus pepticum met een scherp begrensden rand.
Epicrise: Het optreden der pijn na het eten en het ver-
dwijnen er van na het braken pleitten voor een ulcus pep-
ticum. Resectio pylori werd gedaan om de zweer en een
mogelijk beginnend carcinoom weg te nemeii en om er voor
te zorgen, dat de maaginhoud steeds gemakkelijk uit de
maag af kon vloeien, waardoor een der aetiologische mo-
menten voor het ontstaan van ulcera peptica voor altijd weg-
genomen werd.
Geval N". 48. Billroth H, waarbij gastro-enterostomia
antecolica anterior volgens de eerste methode
van Wölfler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 784 (97/98). Vrouw 50
jaar; geopereerd 18. 12. \'97.
An am nes is: jNliuigziokto sinds J) maanden. Eerst oprispingen en het
gevoel van druk in de maagstreek; 2 maanden later pijn iu de maag
op onbepaalde tijden; hierbij kwam later meermalen braken. Sinds 4
maanden voelt patiënte een dikte in het bovenste gedeelte van den buik.
Status: klager, cachectisch. De voorste buikwand i» week en slap. Jn
do navelstreek is een verhovonheid te zien. Rechts van den navel
voelt men een weerstand; dit is veel duidelijker hot goval, nadat de
maag opgeblazen is. Dc tumor is dan verschuifbaar; wanneer men
hom vcrschuift, heelt mon het gevoel, alsof hij aan zijn achterkant
vastgehouden wordt. Veel zoutzuur, geen melkzuur, sarcinon, geen
typische bacillen. Gewicht 37 K.Cï..
Operatie: Om den zeer vernauwden pylorus is een harde, weinig
verschuifbare tumor met wit gekleurde oppervlakte. Er zijn gezwollen
klieren iu do porta hepatis, aan de kleine curvatuur en in hetligamentinu
gastro-colicum. Er wordt tot pylorusrosec.tio volgens do eersto methode
van Billhoth besloten. Losmaking van het ligamentum gastrocolicum
van de ma.ag, wimrbij de klieren in dit ligament tevens verwijderd wor-
den. J)oor vergroeiing van den pylorus met het pancreas is het zeer
•284
lastig om het ligamentum hepato-gastricum los te maken. Daarom
doorsnijding van het duodenum distaal von den tumor, die naar links
wordt getrokken; hierna losmaking van de adhaesies tusschen den tumor
en het pancreas en van het ligamentum hepato-gastricum, waarbij
men tevens deelen van het pancreas wegsnijdt en een sterke bloeding
ontstaat, doordat de arteria pancreatico-duodenalis doorgesneden wordt.
Occlusienaad van de kleine curvatuur af; hierna bUjkt, dat de randen
van de onderste gedeelten der maagwanden om de maagopening
slechts weinig van bloed voorzien zijn; eveneens is dit het geval met
de wanden van het duodenum om de duodenumwond. Hechting van
de geheele maagwond en dichtnaaien van het duodenumlumen door
hechting zijner wondranden. Daarna gastro-enterostomie volgens de
eerste methode van Wölfler, waarna nog een erwtgroote tumor uit
den wand der voor de anastomose gebruikte lis geöxstirpeerd wordt.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Patiënte vertrok 30 dagen
na de operatie zonder maagstoornissen. Zij was gedurende 19 maan-
den na de operatie volkomen gezond en 18 K.G. zwaarder geworden.
Gereseceerde stuk: Aau den bovenkant van den zeer verharden
en vernauwden pylorus is een erwtgroot ulcus pepticum. De punt van
een ganzenveder kan juist door den pylorus. Het microscopisch onder-
zoek leert, dat in den tumor zelf en in de gezwollen klieren geen
carcinoom bestaat.
E p i c r is e: De maagstoornisseii met de aanwezigheid van veel
zoutzuur, van sarcinen en van een tumor deden de diagnose
op ulcus pepticum stellen, terwijl carcinoom uitgesloten kon
worden, omdat veel zoutzuur, geon melkzuur en geen typische
bacillen in het maagsap aanwezig waren. Door do resectio
pylori word. de zweer weggenomen en verkregen, dat do maag-
inhoud steeds gemakkelijk in het duodenum vloeien kon,
waardoor men oen der oorzaken voor het ontstaan der ulcera
})eptica voor altijd wegnam. Toou hot na hot verwijderen van
don tumor bleek, dat do maag- on do duodenumwondranden
slecht gevoed waren, zoodat do mogelijkheid bestond, dat
maag en duodenum niet aan elkaar zouden groeien, look
hot beter, do resectio verder volgons clo tweede methode van
Billuotu te doen.
•285
Geval N". 49. Billhotii TI, waarbij gastro-enterostomia
retrocolica posterior volgens von Hacker.
Ziektegeschiedenis: Vrouw 52 jaar; geopereerd 20. 6. \'98.
Anamneais: Maaglijden gedurende de laatste l\'/j jaar. Eerst maag-
pijn en vaak braken. 11 maanden geleden eens bloedbraken; 6 weken
hierna zeer heftige maagkrampen, waarna donkerbruine ontlasting.
Daarna dagelijks meermalen krampen. Zeer zwak geworden.
Status: Bijna steeds heftige maagpijn met acute exacerbaties, ge-
durende welke sterke maagperistaltiek te zien is en patiënte veel braakt.
In de buikholte is niets bijzonders te voelen. Hetentie, dilatatie; veel
vrij zoutzuur, geen melkzuur.
Operatie: De maag is vergroot. Vlak voor den vernauwden pylorus
is een zeer sterke insnoering door bindweefsel, zoodat de groote cur-
vatuur naar boven verplaatst is; in het bindweefsel bevindt zich een
ulcus. Er wordt getracht de zeer sterke adhaesies van den pylorus los
te maken, wat niot geheel gelukt. Doorsnijding van de maag naasten
proximaal van de insnoering on verder pylorusuitschakeliug volgens voN
Eiselsberg, waarbij gastro-enterostomie volgens von Hacker. Hierna
ziet het tusschen de insnoering en den pylorus gelegen deel der maag
er bleek uit; losmaking van de overige adhaesies van deu pylorus,
waarbij een sterke bloeding uit het pancreas ontstaat, welke door
omsteking gesteljjt wordt. Doorsnijding van het duodenum, waarna do
pylorus met liet ingesnoerde inaagdeel gereseceerd is en sluiting van
het duodenum door naad volgt. Drainage van de plaats der pancre.as-
wond door een jodoformgaasstrookjo, dat door de buikwond naar bui-
ten wordt geleid. Hechting vau de buikwond, behalve van dat gedeelte
cr van, waardoor het jodoformgaasstrookjo uit de buikholte komt.
Vorder verloop: In do eerste dagen verschijnselen van peritonitis,
welko verdwenen. O dagen na de operatio verwijdering van het jodo-
formgaasstrookjo. Wondgenezing p. p. i., behalve daar, waar hot strookje
tu8S(!hen de wondranden gelegen had. 2 i dagen na do operatie vertrek
zonder maagstoornissen. (icdurende 18 maanden na do operatie is do
toestand in alle opzichten zeer goed geweest.
Epicrise: Door de heftige maagpijnen met de maagbloeding
en door do hyperaciditeit kon mon de diagnose oj) ulcus ventri-
culi stellen on, daar tevens rotentio on dilatatie aanwezig waren,
een ulcus pylori vermoeden. Het was do bedoeling, resectio py-
lori volgens do eersto methodo van Billroth to doon on hierbij
zooveel van do maag to roseceoron, dat ook hot ingosnoorde
•286
gedeelte werd verwijderd; door deze operatie zou men verkrij-
gen , dat de zweer zelf weggenomen werd en de maaginhoud
steeds gemakkelijk in het duodenum komen kon, zoodat dus
na deze operatie geen maagzweren meer ten gevolge van
retentie konden ontstaan. Daar bij de losmaking van een deel
der adhaesies van den pylorus bleek, dat deze zeer sterk
waren, werd van de resectie afgezien en de pylorusuitscha-
keling volgens von Eiselsbehg gedaan , ten einde te vermijden,
dat maaginhoud met de zweer in aanraking kwam, wat
hoogstwaarschijnlijk de oorzaak der heftige maagpijnen was.
Toen het na deze uitschakeling bleek, dat het gedeelte van
de maag, dat tusschen de plaats der insnoering en den pylorus
lag, zeer slecht gevoed was, moest men dat deel toch ver-
wijderen, waarna dus resectio pylori volgens de tweede methode
van Billroth verricht was. \'
Gastro-enterostomie.
aantal: 50.
Van deze 50 gastro-enterostomieën waren er:
anteeolica anterior volgens de ]e methode van Wölfler: 22
en retroeolica posterior volgens de . . . von Hacker : 28.
H . Geval N». 50 \'). Wölfler I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 1200 (95/96). Vrouw 43
jaar ; geopereerd 16. 3, ^96.
Anamnesis: Sinds 20 jaren heeft patiënte maagklachten, die in het
laatste lialve jaar sterker geworden zijn; zij moest meermalen bloedbraken.
Status: In de pylorusstreek is een verschuifbare tumor te voelen.
Vrij zoutzuur.
Operatie: Vlak voor den pylorus, die zelf slechts weinig veran-
derd is, is een harde, weinig hobbelige tumor, waarin zich een ulcus
pepticum bevindt; de pylorus is aan zijn achterkant sterk vastgegroeid.
\') Is goval N®. 1 \'der gastro-enterostomieën uit de publicatio van Prof. von
Eiselsbero in het Archiv /iir klinische Chinirgie, 51. Band.
•287
Gastro-enterostomia antecolica anterior volgens de eerste methode
van AVölfler; exstirpatie van een gezwollen lymphklier.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 19 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen. In G maanden na de operatie
was zij 7 K.G. zwaarder geworden; 12 maanden na de operatie ge-
voelde zij zich geheel gezond en zij overleed IG maanden na de operatie.
Gecxstirpeerde klier: Het microscopisch onderzoek leert, dat
zij niet carcinomateus is.
Epicrise: Het braken van bloed met de aanwezigheid van
vrij zoutzuur maakte een ulcus pepticum Avaarschijnlijk. Py-
lorusresectie, waardoor tevens de tumor en de zweer ver-
wijderd moesten worden, was geïndiceerd, maar werd niet
gedaan, wegens de adhaesies aan den achterkant van den
pylorus. De oorzaak van den exitus is niet bekend.
Geval N». 51 \'). Wölfleii I. MuRPUY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 71 (96/97). Man 35 jaar;
geopereerd 9. 4. \'96.
A n a m n e s i s: Sedert langen tijd heeft de man zoo nu en dau sterke,
kortdurende maagpijn. In de laatste 8 maanden misselijkheid en bra-
ken van onverteerde spijzen, terwijl de pijnen erger werden.
Status: Sterk gebouwd, mager, cachectisch, debilis. De voorste
buikwand is sterk ingevallen. De geheele maagstreek voelt hard aan;
in de pylorusstreek voelt men een harden, appelgrooten, verschuif-
baren tumor. De grooto curvatuur ligt 3 vingerbreed onder den navol.
Ketontie.
O po ratio: Op de plaats van den pylorus der uitgezette maag is een als
carcinoom imponeerendo tumor, die zich weinig op het duodenum en
ver op de maag uitbreidt; over beide samen over een oppervlakte ter
grootte vau een handpalm; de tumor is aan den achterkant sterk
vastgegroeid. Metastasen in vele lymphklieren. (Jiastro-enterostomia
antecolica anterior volgons do eerste methode van WöIjVLER met. een
Miiuriiv-kuoop.
Verder verloop: Collaps on exitus direct, nadat de buikholte
gesloten is.
Obductie: Carcinoma pylori, dat zich op de maag over een afstand
\') Is goval N\'. 2 (lor g.astro entoro.^omioën uit do publicatie van Prof. von
Ei.\'\'KI.siikho in hot Archiv für kliniselw. Chirurgie., 51. IJ.ind.
•288
van 10 cM. uitbreidt en over een groote breedte met het carcinomateus
•geïnfiltreerde pancreas vergroeid is. Yeel gezwollen klieren.
Epicrise; De cachexie deed vermoeden, dat de tumor
een carcinoom en de retentie, dat hij een tumor pylori was.
Resectie van den pylorus was geïndiceerd door de maligni-
teit van den tumor, maar kon niet gedaan worden, daar de
patiënt te zwak was voor deze operatie, die men volgens de
tweede methode van Billroth zou moeten doen en bij welke
men veel adhaesies los zoude moeten maken. Zij was verder
gecontraindiceerd door de uitgebreide carcinoiuateuse infil-
V tratie van het pancreas en door de metastasen in de lymph-
3 klieren. De gastro-enterostomie werd met den knoop van
Mürphy gedaan, ten einde den operatieduur te verkorten. De
exitus was het gevolg van de verzwakking door de operatie.
Geval N». 52 \')■ Wölfler 1.
Ziektegeschiedenis: Vrouw 66 jaar; geopereerd 8. 6.\'96.
Anamnesis: Maaglijden sinds een halfjaar. Patiënte voelde in
den laatsten tijd een gezwel in haren buik en braakte alle voedsel, be-
halve vloeibaar, spoedig weer uit. Zij is zeer mager geworden.
Status: In de maagstreek is een hobbelige tumor te voelen, die
grooter is dan een mansvuist. Dilatatie; geen vrij zoutzuur.
Operatie: Er is oen groot carcinomateus gezwel aan den pylorus,
dat met vele .der om hem gelegen, carcinomateus geïnfiltreerde lymph-
klieren vergroeid is. Gastro-enterostomia antecolica anterior volgens
de eerste methode van Wölfler.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 20 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornisscn. 53 maanden na do operatie kon
zij alles eten, zonder dat zij eenige last van do maag had, en was zij 2
K.(t. zwaarder geworden; zij bloef echter nog zwak en meldde, dat
het gezwel grooter geworden was.
Epicrise: Resectie van den pylorus was gecontraindiceerd
door de infiltratie van velo lymphklioren.
\') Ib geval N\'. 4 der gaatro-enterostomiei-n uit de publicatie van Prof. vo.s
KisELSBEno in het Archiv für klinitche Chirurgie, 54. Band.
289
Geval N". 53 \'). Wölfler I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 297 (96/97). Vrouw 47
jaar; geopereerd 11. 6. \'96.
Auamueais: Patiënte heeft siuda S jaren maagklachten. Eerat
zoo nu en dan braken; in het laatste halve jaar tevena maagpijn, ter-
wijl het braken minder voorkwam dan vroeger, behalve in de laatste
weken, gedurende welke veel braken optrad. Voor 5 maanden bemerkte
patiënte een gezwel in de maagstreek, dat langzamerhand grooter
geworden is Zij is veel zwakker geworden.
Status: Zwak. Op de hoogte van den navel is een zich met de
respiratie bewegende verhevenheid. Bij betasting blijkt deze een hob-
belige, harde, verschuifbare tumor van de grootte van een mansvuist
te zijn. De groote curvatuur staat 3 a 4 cM. ouder den navel. Beteutie;
geen vrij zoutzuur, wel lange carcinoombacillon.
Operatie: De tumor zit hoofdzakelijk ajiu de maag en ia zoo groot,
dat hij de maag voor den pylorus strictureert; hij breidt zich uit over
den pylorus, die aan zijn achterkant vastgegroeid is luiu het pancreas.
Gastro-enterostomia antecoiica anterior volgens de eerste methode van
wöifleu.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 3 weken ua de operatie
vertrek zonder maagstoornissen en 1 K.G. gewichtstoename. Patiënte
is 7 weken na de operatie overleden.
Epicrise: Dat het maaglijden door eeu carcinoma veu-
triculi veroorzaakt werd, was duidelijk door do aanwezigheid
van carcinoombacilleu. De resectio pylori was gecontraindi-
ceerd door do grootto van don tumor, die eene resectio volgens
de tweede methode van Billroth noodig maakte, waarvoor d e
patiënte to zwak was. De oorzaak van don dood is waar-
schijnlijk carcinoommarasmus geweest.
Geval N". 54 =). Wölfler 1.
Ziek togoschied Ollis: Vrouw 57 jaar; geopereerd 4 7. \'96.
Anamnesis: Sinds 17 jaren moet patiënte dikwijls onverteerdo
spijzen en bloed braken Zij is mager geworden.
\') Is goval N°. 5 dor gaairo-onleroatomioca uit do publicatio vau Prof. vok
Ei3EI.3BERO in hot Archiv für kUnitche Chirurgie, öl. Band.
=) Is geval N®, 6 dor g-istro-emorostoraioiin uit do publicatio van Prof. von
Eiselsberq in hot Archiv für klinische Chirurgie, 51. Band.
18
-ocr page 310-I:.!
290
Status: Rechts boven den navel is een kleine, bij druk pijnlijke
tumor te voelen. Retentie, dilatatie; vrij zoutzuur,
j\' l Operatie: Op de plaats van den vernauwden pylorus, hoofdzakelijk
aan de kleine curvatuur der zeer uitgezette maag is een vlakke, gladde,
harde, glimmende tumor, die als bindweefsel rondom een ulcus
imponeert en aau zijn achterkant vastgegroeid is. Gastro-enterostomia
antecolica anterior volgens de eerste methode van Wölfleh.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. In 7 maanden na de ope-
ratie is patiënte 12 K.G. zwaarder geworden en gedurende jaar
na de operatie ging het haar zeer goed.
Epicrise: Het lange bestaan van het inaaglijden met de
zich dikwijls herhalende bloedbrakingen en het voorkomen van
vrij zoutzuur in den niaaginhoud wezen op het bestaan van
een ulcus pepticum. Ofschoon het patiënte gedurende 2\'/j jaar
na de operatie goed gegaan is, bestaat, daar de pylorus niet
gereseceerd werd, nog steeds de mogelijkheid, dat zich op
het ulcus pylon een carcinoom ontwikkelt; de resectie was
door de vergroeiing gecontraindiceerd.
Geval N». 55 \')• Wölfler I.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 405 (96/97). Vrouw 55
jaar; geopereerd 11. 7. \'96.
Anamnesis: Maagklachten sinds 3 jaren. Eerst misselijkheid en zoo
nu en dan maagpijn, lu het laatste jaar verergering dezer verschijn-
selen, waarbij dikwijls neiging tot braken, wat echter zelden geschiedt.
In den laatsken tijd gebruikte patiënte slechts vloeibaar voedsel.
Status: Zeer mager. Tusschen den navel cn den processus ensiformis
is een verschuifbare tumor ter grootte van een kleine vuist, met
oneftene oppervlakte te voelen. Dilatatie; geen vrij zoutzuur. Gewicht
49.5 K.G..
Operatie: Aan den achtersten wand der vergroote maag, die ge-
makkelijk naar voren getrokken kan worden, is een harde tumor,
welke carcinoom blijkt te zijn en zich van don weinig vernauwden py-
lorus af over ongeveer -/s gedeelte van den achtersten maagwand vlak
uitbreidt. Gastro-enterostomia antecolica anterior volgens de eerste
I methode van Wölfler; bij de opening van de maag blijkt, dat-het
\') Is geval N®. J der gaatro-enterostomieën uit dc public.atio van Prof. vok
Eipelsberq in het Archiv für klinitche Chirurgie, 51. Band.
•291
carcinoom als een poliep ter grootte van een duim in het maaglumen
gegroeid is.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 3 weken na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen en was zij 1 K.G. iu gewicht
toegenomen. 2 maanden na de operatie stierf zij.
Epicrise: Dat de tumor iu de maagstreek een maagtu-
mor was, mocht door de verschijnselen, die patiënte had,
als waarschijnlijk geacht worden. Daar patiënte slechts weinig
braakte, kon men het er reeds vóór de operatie voor houden,
dat de pylorus niet nauw was en de tumor waarschijnlijk niet
aan dezen was gezeten. Resectio pylori werd niet gedaan
wegens de groote uitgestrektheid, waarover de tumor zich
over den achtersten maagwand uitgebreid had; hierdoor was
het ook aangewezen, do gastro-enterostomose aan den voor-
sten wand der maag te maken. De exitus was waarschijnlijk
het gevolg van carcinoommarasmus.
Geval N». 56 \'). Wolfleu I.
Ziektegeschiodonis: Man 58 jaar; geopereerd 12. 7. \'9ö.
Anamnesis: INlaagklachten sinds 1.\') jaren; in het laatste jaar ver-
ergering van het lijden. Dikwijls braken eu mager geworden.
Status: Er is niets abnormaals in do buikholte to voelen; geen
tumor. Dilatatie, retentie; vrij zoutzuur.
Operatie: De maag is uitgezet. Op do plaats vau den vernauwden
pylorus is een harde, eigroote, aan de wervelkolom stevig vastge-
groeide tumor. Gastro-enterostomia anteeolica anterior volgens do eerste
methode van Wölfleh.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Nadat de draden verwij-
derd waren, ontstond een klein absces in den buikwand, dat na
korten tijd genas. 3 wekon na do operatie vertrok patiënt; hij gevoelde
zich toen goed, had goeden eetlust on kou alles gebruiken, maar
zag er zeer slecht uit en was 3 IC.ü. lichter geworden. Nader bericht
kou niet ingewonnen worden.
Epicrise: De aanwezigheid van vrij zoutzuur bij do re-
tentie maakte hot reeds vóór do operatie onwaarschijnlijk, dat
\') Is geval N\'. 8 der gastro-eiiteroatoiuioön uit do publicatio van Prof. von
Eisklsuerü in hot .dreAiv /i«r klinitcht Chirurgie, 51. 11,and.
292
wij met een carcinoom te doen zouden hebben. De retentie wees
op een passagestoornis in de maag; waar de oorzaak hiervoor
gezeten was, kon men vóór de operatie niet uitmaken. Resectie
van den pylorus kon niet gedaan worden wegens de ad-
haesies.
Geval 57 \'). Wölfler I. MuRPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 576 (96/97). Man 39 jaar;
geopereerd 7. 10. \'96.
Anamnesis: In het laatste jaar heeft patiënt maagklachten.
Eerst verlies van eetlust; voor 6 maanden kwam hierbij maagpijn,
meestal na het eten en braken van onverteerd voedsel. Gedurende
ij i korten tijd beterschap na maagspoelingen. Voor 14 dagen kwamen
de pijnen als krampen terug en waren zij sterker dan vroeger, eu min-
der sterk, wanneer patiënt op de linker zij, dan wanneer hij op de
rechter zij lag. In den laatsten tijd kon patiënt bijna geen voedsel
meer gebruiken; hij braakte echter niet veel, maar is mager geworden.
Status: Mager; zeer debilis. Men voelt 4 vingerbreed boven den
navel in de mediaanlijn een kippeneigrooten, harden, hobbeligen,
verschuifbaren en bij druk-pijnlijken tumor. Sterke dilatatie; geeu
vrij zoutzuur. Gewicht 43 K.G..
Operatie: Aan den vernauwden pylorus is een harde, verschuif-
bare verdikking, die hoofdzakelijk aan de kleine curvatuur gezeten is,
zich langs deze over een kleine oppervlakte uitstrekt en als bind-
weefseltumor imponeert; het peritoneum over haar is glimmend. Van
de verdikking gaat een streng gezwollen lymphklioren imar de lever.
Gastro-enterostomia antecolica anterior volgens de eerste methodo van
Wölfler met een murpiiy-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Patiënt klaagde telkens
na het gebruik van voedsel over maagpijn. 4 weken na de operatie
vertrok hij weinig verbeterd; de knoop was toen nog niet ontlast.
Later bericht kon niet ingewonnen worden.
Epicrise: liet optreden van maagpijn na het eten en
het langdurige bestaan van het lijden deden vermoeden, dat
de tumor in de maagstreek zich gevormd had om een ulcus
\') Is geval N". 9#der gaalro-eiiterostomieün uit do piiblicatio van Prof. vo»
Eiselsbebq in het Archiv für klinische Chirurgie, ö4. Band.
f
II
-ocr page 313-•293
pepticum, llesectio pylori kon niet gedaan worden wegens de
groote zwakte. Dat de patiënt door de gastro-enterostomie
slechts weinig beter werd, is waarschijnlijk het gevolg hier-
van, dat het ulcus pylori bleef bestaan. Wegens de zwakte
werd de anastomose met een MuRPHY-knoop gemaakt.
Geval N". 58 \'), Wölfler I, Later entero-anastomose
volgens Jaboul.\\y-Braun met een MuRPuy-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. 621 (96/97). Vrouw 44
jaar; geopereerd 20. 10. \'9G.
Auamnesis: Patiënte heeft sedert 2 jareu maagklachten. Eerst
misselijkheid en zoo nu en dan braken. In den laatsten tijd kwam
het braken zeer dikwijls voor; in het braaksel was voor eenigen tijd
gebruikt, nog niet verteerd voedsel en nooit bloed aanwezig; minder
braken na het gebruik vau licht, dau van zwaar te verteren voedsel,
zoodat patiënte zich in den laatsten tijd bijna uitsluitend met het
eerste voedde. Maagpijn heeft zij niet gehad. Zij is mager geworden.
Status: Mager. Links van en boven deu navel is, wanneer do
maag leeg is, een appelgroote, harde, gemakkelijk verschuifbare tumor
to voelen, die door opblazen van de maag ver naar rechts en beue-
den, bijna tot in de coecaalstreek verplaatst wordt. Sterke dilatatie,
retentie; geen vrij zoutzuur.
Operatie: üe maag is sterk uitgezet. Op de plaats van den jiylorus
is een niet vergroeide appelgroote tumor, dio als carcinoom imponeert.
Tusschen dezen eu de wervelkolom zijn velo carcinomateus geïnfil-
treerde lymphklieren. (jiastro-entcrostomia antecoiica auterior volgons
do eersto methode van Wölfi.kh.
Verder vorloo]): Do eersto dagen na do operatie dikwijls braken
van galachtige massa\'s zoiuler peritonitis; toen patiënte meer spijzen ge-
bruikte, werden dezo geregeld weer uitgebraakt, ook nadat zij op den
12on dag na de operatio het bed verlaten had. Wondgenezing p. p. i.. Op
den löon dag na de operatie heropening der buikholto, waarbij bleek,
dat er geou peritonitis was, dat do anastomose normaal wijd was, dat or
geen druk op het coloii transversum was cn dat het toevoerende deel van
de darmlis iets dikker was dan het afvoerende; er woitl eon entero-
anastomose volgens Jaiioulay-Hiiaun meteen MunpiiY-knoopgemaakt.
Hot braken bleef voortduren. Exitus 24 dagen na de eerste operatie.
\') 1b goval N". 10 dor gaatro-ontorostoinioön uit do publicatio van Trof. von
Eiselsukr« in hot Archiv Jür kliniêche Chiruri/ic, FA. Band.
•294
Obductie: Er is geen peritonitis. De MuEPiix-knoop is nog in de
anastomose. Door de maag-dundarmanastomose kan de vinger gemak-
kelijk in de beide deelen van de darmlis gebracht worden. Bij vulling
van de maag blijkt, dat zich uit de, achter de anastomose gelegen
deelen van den maag- en den darmwand een klep gevormd heeft, die
in de anastomose ligt, zoowel op de opening, die toegang geeft tot
het afvoerende als op die, welke toegang geeft tot het toevoerende
deel der lis, zoodat er geen maaginhoud uit de maag kan. Er is een
circulair carcinoom van den pylorus, waar een potlood juist door kan.
Vele lymphklieren zijn carcinomateus geïnfiltreerd.
Epicrise: De sterke dilatatie, de retentie en het dikwijls
braken wezen op een stoornis in de passage door de maag.
Daar patiënte geen maagpijn gehad had en geen vrij zout-
zuur gevonden werd, kon men een ulcus pepticum bijna
met zekerheid uitsluiten en vermoeden, dat de tumor
een carcinoom was, die de passagestoornissen veroorzaakte
en, daar deze tumoren dit het meest doen. wanneer zij aan
den pylorus gezeten zijn, was het reeds vóór de operatie
waarschijnlijk, dat men met een carcinoma pylori te doen
had. Resectio pylori was gecontraindiceerd door de vele
metastasen. Daar het braken na de gastro-enterostomie toege-
schreven moest worden aan een belemmering van den afvoer
van den maaginhoud in de darmen, werd een 2e laparotomie
gedaan, ten einde op te sporen, waar de oorzaak voor die
belemmering gezeten was, maar deze werd toen niet gevonden.
Omdat men het bestaan van een spoor, die den toegang tot
het afvoerende deel van de lis afsloot, vermoedde, werd een
anastomose volgens Jaboulay-Braun gemaakt. Deze entero-
anastomose hielp niet, daar de klep zoowel den toegang tot
het afvoerende, als dien tot het toevoerende deel der lis afsloot,
zoodat do patiënte ten gevolge van klepvorming stierf.
■ Geval 59 \'). Wölfler I. murphv-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 700 (96/97). Vrouw 48
«
jaar; geopereerd 7. 11. \'96.
\') Is geval N°. fl der gaatro-enterostomieën uit de publicatie va» Prof. vos
Ewelsbeko in het Archiv fur lUinitche Chirurgie, 51. Band.
•295
Anamuesis: In de laatste 4 jaren bestaan maagklachten; aanvan-
kelijk het gevoel van druk in de maagstreek, oprispingen en misse-
lijkheid. Hierbij kwam later maagpijn en braken. Sinds 4 maanden
voelt patiënte eeu gezwel in de maagstreek.
Status: Debilis. Iu de pylorusstreek is een kippeneigroote, hob-
belige, verschuifbare tumor te voelen, die de respiratiebewegingen
meemaakt. Dilatatie, retentie; vrij zoutzuur, geen carcinoombacillen.
Gewicht 57.5 K.G..
Operatie: De maag is zeer gedilateerd. Op de plaats van den pylorus
is een harde, hobbelige, kippeneigroote tumor, die met een darmlis
vergroeid is en als carcinoom imponeert. Een invagineerende vinger
kan niet door den pylorus. In den maagwand vindt men veel kleine,
harde knobbeltjes, evenzoo in het mesenterium en in het ligamentum
hepatogastricum. Gastro-enterostomia antecolica anterior volgens de
eerste methode van Wölfler met een MuRPiiY-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 4 weken na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornisseu met een gewichtstoeuame
van 2 K.G.. 2 jaren na de operatie overleed zij.
Epicrise: Do tumor iu de pylorusstreek mot de retentie
en het braken maakten een stenosis pylori reeds vóór de operatie
waarschijnlijk. Vóór de operatie konden wij niet aannemen,
dat wij met een carcinoom te doen hadden; er ontbraken
namelijk carcinoonibacillen en vrij zoutzuur was aanwezig.
De exitus was hoogstwaarschijnlijk het gevolg van carcinoom-
marasmus.
Geval N". 60. Wöi.fi.f.u 1. Muiu\'iiy-knoop.
Z i o k t e g o s c h i o d o n i s: Prot. N". 90Ü (9ü, 97). Man 50 jaar;
geopereerd 10. 1. \'97.
Anamnesis: Voor t maanden kreeg patiënt pijn in de maag,
welke dikwijls na hot eten sterker werd. 2 nuuinden daarna moest hij
voor het eerst braken, dat zich later dikwijls herhimldo. In het braak-
sel waren behalve pas gebruikte, ook voor langoren tijd gebruikte
spijsresten; bloed was nooit aanwezig. De ontlasting werd trrnig.
Status: Mager, cachectisch, frequent braken. Bij palpatio, dio
pijnlijk iö, voolt men niets bijzonders. Dilatatie, rotentio; geen vrij
zoutzuur, wel melkzuur, voel lange carcinoombacillen.
Oporatio: Aan don vernauwden pylorus, dio geheel onder de
lover verplaatst is, is eeu kindorvuistgroote, harde, hobbelige, weinig
•296
beweegbare tumor, waarvan een streng gezwollen lymphklieren naar
de porta hepatis gaat. Grastro-enterostomia antecolica anterior volgens
de eerste methode van Woltler met een MuEPHX-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 3 dagen na de operatie
werd de maag uitgeheveld, daar patiënt zich niet wel gevoelde, waarbij
Vs L. vuil riekende vloeistof uit de maag verwijderd werd. Bronchitis.
26 dagen na de operatie vertrek; de knoop was toen nog niet ontlast.
33 dagen na de operatie gestorven aan bronchopneumonie.
Epicrise: Door de aanwezigheid van vele carcinoomba-
cillen met de dilatatie en de retentie kon men reeds vóór
de operatie carcinoma pylori als diagnose stellen Pylorus-
resectie werd niet gedaan wegens de metastasen. De patiënt stierf
aan bronchopneumonie.
Geval N". 61. Wölfler I.
Ziektegeschiedenis: Prot- 69 (97/98). Vrouw 43
jaar; geopereerd 26. 4. \'97.
Anamnesis: Voor 20 jaren kreeg patiënte last van oprispingen
en misselijkheid; spoedig kwam hierbij hoofdzakelijk na het eten op-
tredende, krampachtige en naar het epigastrium uitstralende pijn,
die dikwijls na het braken verdween. Gedurende geruimen tijd tot
voor 6 jaren beterschap. In de laatste 7 jaren weer zeer dikwijls maag-
pijn, soms 6 a 7 maal daags en braken, waarvan 2 maal bloedbraken.
Status: Zeer dikwijls maagpijn. In het ingevallen abdomen is nor-
gons een tumor te voelen; het geheele epigastrium is bij palpatie zeer
pijnlijk. Na liet opblazen der maag staat de kleine curvatuur 2 vinger-
breed boven en de groote ruim 3 vingerbreed onder den navol. A\'^eel
vrij zoutzuur, sarcinen, gistcellen, geen carcinoombacillen.
Operatie: Op de plaats van den vernauwden pylorus is een kleine,
harde, hobbelige tumor aanwezig, die weinig verschuifbaar is, zicli langs
de kleine curvatuur uitbreidt en al9 bindweefseltumor im])oneert. Gastro-
enterostomia antecolica anterior volgons de eerste methodo van Wöi.fler.
Verder verloop: Nog dikwijls maagpijn. Wondgenezing p. p. i..
18 dagen na de operatie vertrok patiënte. 1(5 maanden na de operatie
werd bericht ontvangen, dat het haar iets beter ging; zij had toen
nog meermalen maagpijn en braakte nog enkele malen. Haar gewifcht
was toen 55 K.G.. 28 maanden na de operatic had patiënte nog dik-
wijls maagpijn na het eten en moest zij nog enkele malen brakon,
waarna de pijn verdween. Haar gewicht was toen 53.3 K.G..
i
f!
1
-ocr page 317-•297
Epicrise: Daar de aanvallen van maagpijn meestal na
het gebruik van voedsel kwamen en verdwenen, wanneer
patiënte gebraakt had, en daar veel vrij zoutzuur gevonden
werd, was een ulcus pepticum reeds vóór de operatie hoogst-
waarschijnlijk. Dat patiënte niet genas, is waarschijnlijk het
gevolg hiervan, dat geen pylorusresectie gedaan werd en de
zweer gedurende 28 maanden na de operatie nog aanwezig was.
Geval N". 62. Wölfler I. Later jejunostomie
volgens von Eiselsberg.
Ziektegeschiedenis: Prot. N«. 559 (97/98).Man 35 jaar;
geopereerd 14. 10. \'97.
Auamnesis: Voor 5 jaren kreeg patiënt een gevoel van druk in
de maagstreek en oprispingen na het eten. Voor 10 maanden werd
een gezwel in deu buik gevoeld; sinds dien tijd dikwijls braken van
onverteerd voedsel. In den laatsten tijd heeft patiënt slechts eieren
en melk gebruikt, waardoor de toestand iets beter is geworden.
Status: Mager, cachectisch. De voorste buikwand is vlak. 2 vinger-
breed onder den processus ensiformis voelt men in de linea alba een
harden, gemakkelijk verschuifbaren tumor, ter grootte van een appel;
in de maagstreek is overal elastische weerstand. Hetentie; geen vrij
zoutzuur, veel melkzuur, veel carcinoombacillen.
Operatie: Op de plaats van den pylorus, hoofdzakelijk aan zijn
onderste deol is een harde, tamelijk verschuifbare, kindervuistgroote
tumor met een gladde oppervlakte. Van den achterwand van den tumor
gaat een streng knobbels naar do porta hopatis. Gastro-enterostomia
antecoiica anterior volgens de eersto methode van Wöli\'leii.
Verder verloop: In de eersto dagen verschijnselen van perito-
nitis met pols l.\'W, welko verdwenen. Wondgenezing p. p. i.. Na l-l
dagen vertrok patiënt zonder maagstoornissen; zijn gewicht was toon
57.5 K.G.. In do eersto 3 maanden na de operatie had hij geen maag-
klachten en gevoelde hij zich wel. Daarna kwameu weer oprispingen
en braken en werd hij weer zwakker. Over hot geheele epigastrium
was toen een tumor te voelen. (ïlewicht 58 K.G.. Tweede laparotomie
138 dagen na do gastro-enterostomie, waarbij bleek, dat de geheele
voorste maagwand geïnfiltreerd was mot carcinoom, dat zich over bijna
de geheele "anastomose uitgebreid had, zoodat deze zeer nauw gewor-
den was. .lojuuostomio volgons von Eiselsiikuo , waarna voeding door
• 298
! ; de fistel. 15 dagen na deze operatie vertrok patiënt met Vs K.Gr. ge-
j wichtsverlies. 6 maanden na de gastro-enterostomie overleed hij.
Epicrise: Door de aanwezigheid van een tumor in de
maagstreek, van bacillen en van melkzuur in den maaginhoud,
kon men reeds vóór de operatie een carcinoma ventriculi aan-
nemen. Pylorusresectie was gecontraindiceerd door de vele me-
tastasen. De oorzaak van den dood was carcinoommarasmus.
,( Geval N®. 63. Wölfler I. Eerst Sghleich, daarna narcose
door BiLLROTu\'sch mengsel.
Ziektegeschiedenis: Man 71 jaar; geopereerd 19. 1.\'98.
Anamnesis: Voor 3 weken verlies van eetlust; oprispingen. Voe-
ding uitsluitend met eieren en melk. Voor 4 dagen voor het eerst
braken, dat zich in de laatste dagen meermalen herhaalde.
Status: Mat, mager, zeer zwak. Onder den-linker ribbenboog ziet
men een zich met de respiratie bewegende verhevenheid. Bij palpatio
voelt men een harden, hobbeligen, appelgrooten, naar alle richtingen
verschuifbaren, bij druk pijnlijken tumor. Geen zoutzuur, veel melk-
zuur, veel carcinoombacillen.
Operatie: Eerst SciiLEiCH\'scho anaesthesie; patiënt heeft hierbij veel
pijn, daarom narcose door billiiotu\'sch mengsel. Op de plaats van den
pylorus, hoofdzakelijk aan den achterwand van dezen, is een harde
tumor. De vinger kan niet door den pylorus. Gastro-enterostomia
antecolica anterior volgens do eerste methode van Wölfleii.
Verder verloop: 2 dagen na de operatie stierf patiënt onder
verschijnselen van toenemende zwakte.
Epicrise: Door de aanwezigheid van carcinoombacillen
in den maaginhoud, mocht men de diagnose op carcinoma
ventriculi stollen. Wegens de groote zwakte van don patiënt werd
beproefd, de operatie onder locale anaesthesie te doen; patiënt
had echter zooveel pijn en bewoog zich hierdoor zoo sterk,
dat tot de algemeene narcose overgegaan moest worden. Wegens
de groote zwakte werd geen pylorusresectie verricht. Patiënt
stierf ten gevolge van marasmus.
Geval N". 64. Wölfler I. murpiiv-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 295 (98/99). Man 44 jaar;
geopereerd 13. G. \'98.
•568
Anamnesis: Voor 9 maanden begon het maaglijden met verlies
van eetlust, gevoel van druk in de maagstreek en hierna braken.
Patiënt woog voor 8 maanden 73 K.G..
Status: Krachtig gebouwd, mager. Aan den pylorus is een hobbe-
lige, harde, kippeneigroote tumor te voelen. Gewicht 58 K.G..
Operatie: Aan den pylorus is een halfvuistgroote, hobbelige, vaste
met omgevende weefsels vergroeide tumor, die als carcinoom imponeert.
Een groot deel van den achtersten maagwand en eeu deel vau het
ligamentum gastro-colicum zijn carcinomateus geïnfiltreerd. Gastro-,
enterostomia anteeolica anterior volgens de eerste methode vau Wölf-
ler met een murpiix-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p, i.. 17 dagen na de operatie ging
de knoop af. Bij zijn vertrek was patiënt l\'/j K.G. zwaarder dan bij de
operatie. Een jaar na de operatie is hij aan toenemende zwakte gestorven.
Epicrise: Daar een groot <ieel van den achtersten maag-
wand en van het ligamentum gastrocolicum carcinomateus
geïnfiltreerd waren, werd van een pylorusresectie afgezien.
Wegens de sterke veranderingen van den achtersten maagwand,
was het geïndiceerd, de anastomose aan den voorsten wand
te maken. De oorzaak van den dood was carcinoommarasmus.
Goval N". 65. Wölfleh I. Muarnv-knoop.
Ziektegeschiodonis: Prot. N". 361 (98/99). Man 54 jaar;
geopereerd 25. 6. \'98.
Anamnesis: Voor 31 jaren had patiënt gedurende 4 weken zoo
nu en dan maagpijn. Later kwam de pijn eenige malen mot lange tus-
schenpoozen terug. Ju de laatste ü weken kreeg hij sterke, naar achteren
en naar beide zijdon uitstralende pijn, dio bijna voortdurend bleef en dik-
wijls na hot eten sterker werd. lu do laatste weken meermalen braken.
Status: Krachtig gebouwd, mager. In den ingevallen voorsten buik-
wand is in de linea alba boven den navel oen verschuifbare, bij druk
pijnlijke tumor ter grootte van een kleinen appel. In de buikholte
zelf is geen tumor tc voelon. (ieringe dilatatio; geen vrij zoutzuur,
wel lange carcinoombacillon.
Oporatio: Bij do buiksnedo wordt do tiuuor in don buikwand omsne-
den. Ascitea. Aan den naar boven verplaatsten, onder do lover ver-
scholen pylorus ia eon appelgroote tumor, die zich op do kleino curvatuur
en over den achterwand der maag uitbreidt en carcinoom blijkt to
zijn, In hot omentum majus en in het mesenterium zijn vele meta-
•300
stasen aanwezig. Gastro-enterostomia antecolica anterior volgens de
eerste methode van WöLriEB met een mimpht-knoop.
Verder verloop: Gedurende de eerste dagen na de operatie
misselijkheid en braken; de maag werd uitgeheveld, waarbij stinkende
vloeistof verwijderd werd. Wondgenezing p. p. i.. 30 dagen na de operatie
vertrok patiënt zonder maagstoornissen; de knoop was toen nog niet
ontlast. Hij overleed maand na de operatie.
Epicrise: Door de aanwezigheid der bacillen en van
melkzuur kon men de diagnose op carcinoma ventriculi stel-
len. Pylorusresectie werd niet gedaan wegens de vele meta-
stasen. Om de gastro-enterostomose aan den voorwand der
maag te maken, was geïndiceerd, doordat de tumor zich ver
over den achterwand uitbreidde. Patiënt is waarschijnlijk aan
[i marasmus gestorven.
Geval N®. 66. Wölfler I. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Man 60 jaar; geopereerd 2. 7.\'98.
A\'n a m n e si s: In de laatste2 jaren dikwijls maagpijn en bloedbraken.
Status: Zeer zwak, mager. In het epigastrium voelt men een
appelgrooten, zich met de ademhaling bewegenden tumor.
Operatie: Onder ScuLEicii\'scho anaesthesie. Op de plaats van den
pylorus, die vernauwd is, is een tumor, welke er uitziet als bindvveef-
seltumor en wiens achterste wand met het pancreas vergroeid is; in
den pylorus is een ulcus met een scherpen rand te voelen. Gastro-
enterostomie volgens de eerste methode van Wülfleh.
Verder verloop: Patiënt stierf 1 dag na de operatie onder ver-
schijnselen van collaps.
Epicrise: De dikwijls optredende maagpijn en het bloed-
braken wezen op een ulcus pepticum. Pylorusresectie was
wegens de sterke vergroeiing niet mogelijk en door de zwakte
gecontraindiceerd. Do exitus was het gevolg van collaps.
Goval 67. Wölfler I. MuRiniv-knoop.
Z i O k t eg0 s c h i0 d O n i s: Prot. N". 494 (98/99). Man 54 jaar;
geopereerd 23. 7. \'98.
Anamnesis: 13 weken geleden dronk patiënt 3 lepels zoutzuur,
•301
waarna dadelijk veel melk gegeven werd. Gedurende 3 dagen hierna
moest hij herhaaldelijk braken, waaronder eenige malen stukken van
het maag- en het oesophagusslijmvlies. [Gedurende de eerste 3 weken na
het ongeval gebruikte patiönt slechts vloeibaar voedsel, dat gemakke-
lijk doorgeslikt kon worden. Na 3 weken hield het braken op, maar
dit kwam in de laatste 4 weken herhaalde malen terug, ook na het
gebruik van vloeibaar voedsel.
Status: Sterk gebouwd, mager, zeer zwak. Bronchitis; emphysema
pulmonum. Aan het lipslijmvlies en het verhemelte zijn litteekens.
Geen slikstoornissen. In het abdomen is geen verhoogde weerstand.
Braken van stinkende massa\'s. Geen vrij zoutzuur, wel melkzuur en
ook de op carcinoom wijzende bacillen. Geen maaguitspoelingen.
Operatie: De maag is uitgezet en iets voor deu pylorus ingesnoerd;
de groote curvatuur is hier door bindweefel sterk naar boven ver-
plaatst; op de plaats der insnoering kan de pink niet door de strictuur
gebracht worden. De pylorus is normaal wijd. De cardia is naar boven
verplaatst en aan den achterkant vastgegroeid. Gastro-enterostomia
auterior antecoiica volgens de eerste methode van Wölvler met een
MiTRruT-knoop.
A\'erder verloop: Snelle afneming dor krachten. Bronchopneu-
monie. Exitus IV« dag na do operatie.
Obductie: Geen peritonitis. Do MuRi\'uy-knoop ligt nog in de
anastomose. Slechts een dunne sonde kan door do strictuur in de maag
gebracht worden; het slijmvlies ontbreekt op do jilaats der strictuur;
er zijn geen veranderingen aan het slijmvlies van don pylorus, die nor-
maal wijd is. Vergroeiing tusschen de maag en de milt; bij zacht trekkou
aan de maag ontstaat hier een groote scheur in den maagwand. Op de
plaats, waar de maag met de milt vergroeid is, is oen appelgroote holte
in dezo laatste; de bodem van dio holte ligt in het miltweefsel en de
maagwand ontbreekt hior geheel. Etterige bronchopneumonio.
Epicrise: Daar er geen slikstoornissen bestonden, was
het duidelijk, dat het braaksel uit do maag kwam en daar
patiënt gedurende G weken vrij van braken geweest was,
kon men het latere brakon toeschrijven aan een maagstouoso,
ontstaan door de verwonding. Daar door verwonding van de
maag door eon causticum, do pylorus in don regel het moest
sterk beschadigd wordt, kon men ook hier pylorusstenoso als
waarschijnlijk achten; do stonoso zat echter vóór don pylo-
rus. Rosoctio van het ingesnoerde deel en gastroplastiek om
de passage door do maag weer mogelijk to maken, kwamen
302
niet in aanmerking, daar de veranderingen in de maag nog
niet tot staan waren gekomen. Of de gastro-enterostomie hier
geïndiceerd was, is de vraag; de mogelijkheid bestond , dat de
anastomose door verdere veranderingen van den maagwand ge-
sloten zou worden; het maken eener temporaire jejunumfistel
was meer geïndiceerd. De broosheid der maag bewees, dat
goed gedaan was, door deze niet te spoelen. Nog zij vermeld,
dat in dit geval, waar wij niet met een carcinoom te doen
hadden, de bacillen gevonden werden, die men als bijna
pathognomonisch voor carcinoma ventriculi aangenomen heeft.
De patiënt stierf door de bronchopneumonie\'.
Geval N». 68. Wölfler I. MuHPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Man; geopereerd 27. 7. \'98.
Anamnesis: Voor O jaren had patiënt gedurende een half jaar
zoo nu en dan maagpijn; daarna was hij é\'/j jaar vrij van maagstoor-
nissen , waarna in het laatste jaar het gevoel van branden in de maag
kwam en in de laatste 8 maandeu dikwijls braken na het gebruik
van voedsel.
Status: Mager, braiten na het gebruik van voedsel; dikwijls maag-
pijn. In de pylorusstreek is een harde, hobbelige tumor. Jleteutie;
vrij zoutzuur, sarcinen, geen melitzuur en geen carcinoombacillen.
Operatie: Rondom den pylorus, die voor een vinger uiet doorgauke-
lijk is, is een met zijn achterwand vergroeide tumor. De maag is eveneens
met zijn achterwand vastgegroeid. Gastro-enterostomia antecolica ante-
rior volgens de eerste methode van Wölfler met een murimiy-knoop.
f Verder verloop: Eerst zoo nu en dan braken van galachtige
massa\'s; daarna dagelijks meermalen braken, ook nadat de maag uit-
gespoeld is. Wondgenezing p. p. i.. De voortdurend zwakker wordende
patiënt stierf 11 dagen na de operatie.
Obductie: Geen peritonitis. De darmlis is op do plaats der anasto-
mose afgeknikt, zoodat er zich een klep gevormd heeft, die deu toegang
tot deu darm afsluit. De murpiiy-knoop ligt in de maag.
Epicrise: Door het lange bestaan van het inaaglijden met
het braken na het gebruik van voedsel, vrij zoutzuur, geen
melkzuur en de afwezigheid van carcinoombacillen, kon men
de diagnose op ulcus pepticum stellen, terwijl men den tumor
voor een bindweefseltumor rondom het ulcus, en, daar hij in
\'ii
-ocr page 323-•303
de pylorusstreek gelegen was en stenoseverschijnselen aan-
wezig waren, voor een tumor pylori houden mocht. Resectio
pylori was wegens de adhaesies niet mogelijk. De exitus trad
in ten gevolge van klepvorming in de anastomose.
Geval N°. 69. Wölfler I. MuRPHY-knoop.
Kappeler. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 802 (98/99). Man 55
jaar; geopereerd 22. 11. \'98.
Anamnesis: Patiënt heeft in de laatste 10 maanden maagklach-
ten, die begonnen met oprispingen en een gevoel van druk in de
maagstreek; later kwam hierbij brakon. Hij is mager geworden.
Status: Cachectisch, debilis. In de ma.agstreek is een niet duidelijk
begrensden weerstand te voelen. Retentie, geringe dilatie; weinig zout-
zuur, geen melkzuur, veel lange carcinoombacillen. IMitralis-insufRcientie;
arteriosclerose. Gewicht 43.0 K.G..
Operatie: Onder ScuLEicii\'sche anaesthesie; veel pijn. Aan den
sterk vernauwden pylorus is een kippeneigroote, aan do omgevende
weefsels vastgegroeide tumor; van dozen af breidt zich litteeken-
weefsel hoofdzakelijk langs de kleino curvatuur straalsgewijze over
den voorsten, en meer nog over den achtersten maagwand uit; eeu
vinger kan men niet door den pylorus brengen. Gastro-enterostomia
anteeolica anterior volgens do eerste methode van Wölflkr met een
MuRPUY-knoop. Ophanging der lis aan don voorsten maagwand, aan
weerskanten der anastomose over een lengte van (5 cjNI..
Vorder verloop: Sterke bronchitis motavondtemperaturentot39.5°
C.. Wondgenezing p. p. i.. 28 dagen na de operatie zonder maagstoornissen
vertrokken cn 3.5 K.G. zwaarder geworden. De knoop was toen nog
niot ontlast. 7 maanden na do operatie ging het patiënt zeer goed;
hij was sedert do operatie 9 Iv.G. iu gewicht toegenomen.
Epicrise: Dat het maaglijdon door een carcinoom ver-
oorzaakt werd, was bijna geheel zeker door do aanwezigheid
der bacillen. Resectio pylori kon men wegens do adhaesies niet
doen Do anastomose werd met een murpiiy-knoop gemaakt,
omdat de patiënt bij do operatie veel pijn had on de operatie-
duur door den knoop to gebruiken verkort wordt. Algemeene
narcose was gecontraindiceerd door de zwakte, en door hot
hartgehrek.
•304
Geval N". 70. Wölfler I. murphy-knoop.
Kappeler. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Prot. 925 (98/99). Man 60
jaar; geopereerd 2. 1. \'99.
Anamnesis: Het maaglijden bestaat gedurende het laatste jaar.
Eerst maagpijn, daarna dikwijls braken; het braaksel was eenige
malen koffiekleurig. In de laatste 3 maanden voelt patiënt een tumor
in het epigastrium.
Status: Mager. In het epigastrium is een verhevenheid te zien; op
de plaats hiervan is een mansvuistgroote, harde, hobbelige tumor te
voelen, die na opblazen van de maag naar rechts verplaatst is. lle-
tentie; geen vrij zoutzuur, wel melkzuur, veel carciuoombacillen.
Operatie: Onder ScHiEica\'sche anaesthesie. Aan den pylorus is
een hard carcinoom, dat zich gedeeltelijk over de kleine curvatuur
uitstrekt. De achterste wand van den tumor en die der maag zijn
aan de achter hen liggende weefsels vastgegroeid. Gastro-enterostomia
antecolica anterior volgens de eerste methode van Wölfler met een
murpuy-knoop, waarna ophanging van de lis aan den maagwand.
Verder verloop: In de eerste 6 dagen ging alles goed. Op den
7en dag kreeg patiënt plotseling heftige pijn. Hij stierf kort hierop
onder verschijnselen van peritonitis.
Obductie: Eibrineus-etterige peritonitis. Aan den voorkant van
de anastomose zijn de wondranden van maag en duodenum van elkaar
gegaan, zoodat het grootste deel van den knoop bloot ligt. Aan den
pylorus is een ulcereerend carcinoom, dat zich over bijna de geheelo
kleine curvatuur uitstrekt en eveneens over den achterwand van de
m
maag, zoodat slechts een klein deel van don fundus normaal is.
Epicrise: Door de aanwezigheid van melkzuur en van
de bacillen mocht men carcinoma ventriculi diagnosticeeren.
De stenoseverschijnselen maakten het waarschijnlijk, dat de
tumor aan den pylorus gezeten was. Resectio pylori kon niet
gedaan worden, omdat de tumor en de maag vastgegroeid
waren. In dit geval moest men do gastro-enterostomose, wegens
de sterko veranderingen aan don achtersten wand der maag,
aan haar voorsten wand maken. De exitus werd veroorzaakt
door naadinsufHcientie.
*
-ocr page 325-•305
Geval N°. 71. Wölfler I. Kappeler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N®. 985 (98/99). Vrouw 42
jaar; geopereerd 13. 1. \'99.
Anamnesis: Tot voor 15 maanden is patiënte nooit ziek geweest.
Toen kreeg zij een onaangenaam gevoel in de maag, en later hierbij
heftige maagpijn. Voor 4 maanden moest zij voor het eerst braken,
dat zich daarna bijna na elke voedselopname herhaalde.
Status: Patiënte heeft veel pijn na voedselgebrnik en moet dikwijls
braken. Men vindt in de linea alba in het epigastrinm een harden,
kipponeigrooten, bij palpatie zeer pijnlijken tumor. Weinig retentie;
veel vrij zoutzuur, sarcinen, geen carcinoombacillen.
Operatie: Aan den achterwand van den buikwand is over een opper-
vlakte ter grootte vau een rijksdaalder, zeer hard bindweefsel; aan dit
bindweefsel is een harde tumor aan den voorsten maagwand vastge-
groeid ; doorsnijding van het bindweefsel tusschen den voorsten maag-
en den buikwand. Hierna ziet men, dat de tumor in den voorsten maag-
wand ongeveer op de grens van het middelste en hot laatste derde
gedeelte der maag ligt en dat van den tumor een breede bindweef-
selstrook circulair om de maag gaat; op de plaats van dit bindweefsel
zijn de groote en de kleine curvatuur ongeveer naar het midden der
maag verplaatst; de vinger kan gemakkelijk door de, door het
bindweefsel veroorzaakte strictuur. Ue maag is met haren achtersten
wand vastgegroeid. Gastro-enterostomia antecoiica auterior volgens do
eerste methodo van Wölklek, waarna ophanging van do darmlis aan
weerskanten dor anastomose volgens Kapi\'Elek.
Verder verloop: Eenige uren na de operatio stierf patiënte
onder verschijnselen van toonemonde zwakte.
Obductie: Geen peritonitis; aan den nuuig-darmniuvd is niets
bijzonders. In het bindweefsel aan den maagwand is een l cM. diepe
zweer. Op vele plaatsen van het maagslijmvlies vindt men erusionen.
In de maag en in het duodonum is veel bloed; van waar dit komt,
is niet mot zekerheid uit te uuiken.
Epicrise: Daar de pijnen heftig waren, daar zij vooral
na de opname van voedsel optraden, diiar bijna geregeld na
voedselgebrnik gebraakt werd en veel vrij zoutzuur aanwezig
was, mocht men de diagnose op ulcus pepticum stellen en dewijl
geen carcinoombacillen aanwezig waren, carcinoma ventriculi
uitsluiten, terwijl men het er verder voor houden mocht, dat
\'20
-ocr page 326-•306
het, de strictuur veroorzakende bindweefsel door de zweer was
ontstaan. Resectie van het ingesnoerde gedeelte der maag, waarbij
de zweer tevens verwijderd moest worden, kon niet geschieden
wegens de adhaesies der maag; gastroplastiek was gecontra-
indiceerd , omdat de strook te breed was en gastro-anastomie,
omdat de groote curvatuur hiervoor niet genoeg naar boven was
verplaatst. De exitus was het gevolg van de verzwakking, waar-
schijnlijk veroorzaakt door de bloeding in de maag.
Geval N". 72 \'). von Hacker.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 160 (96/97). Man 40 jaar;
j geopereerd 4. 5. \'96.
Anamnesis: Patiënt heeft in de laatste4 jaren maagklachten, die
begonnen met maagpijn, hoofdzakelijk bij beweging, waarbij later braken
kwam, vooral na het gebruik van voedsel. Hij is mager geworden.
Status: Het epigastrium is opgezet. Er is niets abnormaals in het
abdomen te voelen. Dilatatie, retentie; vrij zoutzuur.
Operatie: Ascites. Aan den achtersten maagwand dicht bij de
kleine curvatuur is een bijna mansvuistgroote, niet beweegbare, ver-
groeide tumor, die zich tot aau den pylorus uitstrekt en geheel door
de lever bedekt is; de kleine curvatuur is veel verkort. Gastro-ente-
rostomia retrocolica posterior volgens vo>\' Hacker.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 3 weken na de operatie
vertrok patiënt zonder maagstoornissen; in 3 maanden na de operatie
was hij 3 K.G. zwaarder geworden en zonder maagklachten; gedu-
rende 2G maanden na de operatie ging het patiënt goed; hij Imd geen
maagpijn, goeden eetlust, maar moest ongeveer eenmaid in de maand
braken en was na de operatie 10 K.G. zwaarder geworden.
Epicrise: Resectie van den tumor kon niet gedaan worden,
daar deze vergroeid en slecht te bereiken was.
Geval 73\'). von Hacker.
Vervolg van geval N°. 32.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 890 (90/97). Vrouw 50
jaar; geopereerd 6. 1. \'97.
\') Is geval N". 3 der gafltro-enterostomieën uit de publicatie van Prof. von
Eiselsbeuo in het «drcAiv für klinische Chirurgie, 54. Band.
\') Ir geval N°. 12 der gastro enterostomiean uit de publicatie van Prof. von
Ei8Ei.SBEno in het Archiv für klinifche Chirurgie, 54. Band.
•807
Anamnesis: In de 4« maand na de pylorusresectie kwam het ge-
voel van volzijn der maag terug en spoedig hierop moest patiënte weer
braken.
Status: Onder den ribbenboog links is een vuistgroote, verschuif-
bare , hobbelige tumor. De maag is sterk gedilateerd en kan meer dan
3 L. bevatten; geeu vrij zoutzuur, veel earcinoombacilleu.
Operatie: De maag is zeer uitgezet. Om de plaats, waar maag en
darm gehecht zijn, bevindt zich een vuistgroote tumor, die met de
lever eu het paucreas vei\'groeid is. Er zijn veel gezwollen klieren in
het ligamentum hepato-gastricum. Gastro-enterostomia retroeolica
posterior volgens von Hacker.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 21 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen en toen was zij 4 K.G.
zwaarder geworden. 19 weken na de operatie stierf zij.
Epicrise- De stenoseverschijnselen en de aanwezigheid
van carcinoombacillen maakten een recidief van het carci-
noom waarschijnlijk. Resectie van den tumor was gecontra-
indiceerd door de vele metastasen en de adhaesies. Patiënte
stierf waarschijnlijk ten gevolge van marasmus.
Geval N". 74. von Hacker. MuRPiiY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N«. 1000 (90/97). Man 43
jaar; geopereerd 10. 2. \'97.
Anamnesis: Het maaglijden bestaat sinds 14 jaren. In het begin
er van, had patiëut bij tusschenpoozen van \'/> jaar maagpijn; in do
laatste 3 jaren komt de pijn vaker voor en zijn haar aanvallen zeer
heftig; tevens dikwijls braken, in hot braaksel bevonden zich resten
van voor langen tijd gebruikt voedsel.
Status: Mager, zeer debilis, cachectisch. Veel nuuvgpijn. Do voorste
buikwand is ingevallen on slap. Het epigastrium is pijnlijk bij betasting,
een tumor is niet to voelen. Uetentio; geen vrij zoutzuur, gistcellen,
sarcinen, geen carcinoombacillon. Gowicht 10 IC.G..
Oporatio: Aan don harden pylorus is geeu tumor; do invaginee-
rende vinger kan niet door den, door volo adhaesies vastgegroeiden
pylorus. (lastro-onterostomia retroeolica posterior volgens von Hackicii
met eon MuRi\'iiy-kuoop.
Vorder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 20 dagen na do o|)eratio
vertrok patiënt zonder maagstoornissen. Do knooj) was toen nog niet
ontlast. Later bericht kon niet ingewonnen worden.
•308
Epicrise: Daar er niettegenstaande den langen duur van
het maaglijden geen tumor te voelen was en carcinoombacillen
ontbraken, was een carcinoma ventriculi onwaarschijnlijk, en
wegens de heftigheid der aanvallen van pijn en de aanwezig-
heid van gistcellen en sarcinen een ulcus pepticum waar-
schijnlijker. Door de retentie, de verdikking en de vele adhae-
sies van den pylorus kon men aannemen, dat het ulcus aan
den pylorus gezeten was. Eesectio pylori was gewenscht, daar
door deze operatie een der oorzaken voor het ontstaan van
ulcera peptica, verder het ulcus, wanneer wij met een ulcus
en het carcinoom, wanneer wij met een carcinoma pylori te
doen hadden, weggenomen zou worden. Zij was echter gecon-
traindiceerd door de vele adhaesies en door de debilitas.
Geval N". 75. von Hacker. MuRPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 1070 (96/97). Man 46
jaar; geopereerd 2. 3. \'97.
Auamnesis: Voor 20 jaren was patiönt dikwijls misselijk en had
hij pijn in den bovenbuik; daarna was hij geruimen tijd vrij van
klacliten. In de laatste 11 jaren had hij meer maagstoornissen dan
vroeger; de pijnen werden sterker, waarbij herhaalde malen braken
kwam. 7 jaar geleden werd hij na inwendige behandeling wat beter,
maar spoedig kwamen de oude verschijnselen terug. In de laatste
maand is hij 2V: K.Gr. lichter geworden.
Status: Vaak maagpijn en dikwijls braken. In het abdomen is geen
abnormale veerstand te voelen. Dilatatie, zoo nu en dan retentie;
veel vrij zoutzuur, sarcinen eu gistcellen.
Operatie: Aan de maag is geen tumor te voelen. De vinger kan
gemakkelijk door den pylorus. Aan den achterkant der maag, vlakbij
do kleine curvatuur is een litteeken; er zijn adhaesies tusschen dit
litteeken en achter do maag gelegea organen. Gastro-enterostomia
retrocolica posterior volgens de methode van von Hacker met een
murpuy-knoop.
Verder verloop: Den dag na de operatie nam men verschijnselen
van peritonitis waar en 3 dagen na de operatie trad do exitus onder
deze verschijnselen in.
Obductie: Algemeene etterige peritonitis. De maag-darmnaad is
sufficient. Aan ^en achterwand der maag onder de kleine curvatuur
is een guldengroot litteeken en zijn 2 zweren, waarvan er éénlcM.
•309
diep is en dicht bij den pylorus ligt, terwijl de andere iets kleiner,
ook bij den pylorus ligt en geperforeerd is.
G-eperforoerde zweer: Het microscopisch onderzoek levert
ulcus pepticum op.
Epicrise: Daar het lijden langen tijd bestond en geen
tumor te voelen was, patiënt veel maagpijn had en veel
vrij zoutzuur gevonden werd, kon men een ulcus pepticum
als waarschijnlijk aannemen. Dat er zoo nu en dan retentie
was, kan men hierdoor verklaren, dat de pylorusspier, op
tijden, dat patiënt veel maagpijn had, sterk gecontraheerd
was en gedurende andere tijden niet. Resectio pylori was in dit
geval gewenscht, daar door deze operatie onder meer verkre-
gen werd, dat de zweren weggenomen werden en, ware deze
operatie verricht, dan zou perforatie van het ulcus pylori, ten
gevolge waarvan patiënt stierf, onmogelijk geweest zijn. Deze
resectie was echter gecontraindiceerd door de vele adhaesies.
Geval 76. von Hacker. murpiiy-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 67 (97/98). Man 33 jaar;
geopereerd 13. 5. \'97.
Anamnesis: Voor ongeveer 13 maanden begon de maagziekte met
misselijkheid en pijn; sinds 12 nnuvnden is hierbij braken, dat in do
liuitste 8 weken zeer vaak voorkomt. Sinds eenigen tijd voelt patÜMit
een gezwel in de maagstreek.
Status: Mager. ]n de pylorusstreek is een harde, mansvuistgroote
tumor te voelen. Dilatatie, retentie; geen vrij zoutzuur, veel car-
cinoombacillen. Gewicht ö2 Iv.G..
Operatie: Hoiulom den zeor vernauwden pylorus der vergrooto
maag is een harde, hobbelige, meer dan mansvuistgroote tiunor, die
juvn do lever vastgegroeid is. Jn het mesenterium zijn veel gezwollen
klieren, (jastro-entorostomia rotrocolica posterior volgens von Hackeu
mot oen MiriuMiT-knoop.
Vorder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 8 dagen na do operatie
was do knoop in do ontlasting. 18 dagen na do operatie vertrok patiimt
zonder maagstoornissen on l.r) K.O. gowichtstoename. 2 maanden na
de operatie was het lijden met vaak braken teruggekomen; 9 mmvnden
later stierf patiënt.
Epicrise: De aanwezigheid dor bacillen deden do dia-
-ocr page 330-•310
gnose op carcinoma ventriculi en. daar er stenose bij was,
en de tumor in de pylorusstreek gevoeld werd, op carcinoma
pylori stellen. Wegens de grootte van den tumor en de vele
metastasen werd geen resectio pylori verricht. Dat patiënt 2
maanden na de operatie weer veel braakte, was waarschijn-
lijk het gevolg hiervan, dat de tumor verder gegroeid was
en de anastomose vernauwd had. De exitus trad waarschijn-
lijk in ten gevolge van carcinoommarasmus.
Geval 77. von Hacikeh. MuRPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 242 (97/98). Vrouw 51
jaar; geopereerd: 29. 5. \'97.
Anamnesis: 8 jaren geleden bemerkte patiënte de eerste verschijn-
selen van een maagziekte; oprispingen, branden in de keel en veel pijn
in de maagstreek. Later kwam hierbij braken, dat in den laatsten tijd
meermalen per dag voorkwam en waarbij eenige malen bloed gebraakt
werd. De ontlasting werd traag.
Status: Sterk gebouwd. Het abdomen is opgezet. In het linker
hypochondrium is een niet scherp begrensde weerstand. Palpatie van
de maagstreek is zeer pijnlijk. Weinig vrij zoutzuur, sarcinen, veel
carcinoombacillen.
Operatie: Van den pylorus af langs de kleine curvatuur bevinden
zich vele kleine knobbeltjes; er is een niet begrensde tumor imn den
vernauwden pylorus. Gastro-(mterostomia retrocolica posterior volgens
von Hacker met een MuRPiiT-knoop.
V e r d e r -v e r 1 o 0 p: De eerste 2 dagen na de operatie moest patiënte
braken, dat ophield, nadat de maag uitgespoeld werd. Wondgenezing
p. p. i.. 20 dagen na de operatie vertrok zij zonder maag.sto()rni88en. De
knoop was toen nog niet ontlast. 7 maandeu na de operatie ging het
patiënte tamelijk goed; zij moest nog meermalen braken, na het gebruik
van zwaar te verteren spijzen. 20 maanden na de opbratie moest patiënte
nog meermalen braken en had zij dikwijls last van pijn in den rug.
Epicrise: In dit geval wees alleen do aanwezigheid van de
bacillen meer bepaald op carcinoom. Daar het maaglijden lan-
gen tijd bestond, reeds in het begin van de ziekte veel maagpijn
voorkwam en eenige malen bloed gebraakt werd, is het waar-
schijnlijk, dat er eerst een ulcus pepticum bestond en dat
zich hierop een carcinoom ontwikkeld had, waarvoor tevens
•311
nog de aanwezigheid van zoutzuur in het maagsap pleitte.
Wegens de vele knobbeltjes, die voor carcinoommetastasen
werden gehouden, werd geen resectie van den pylorus gedaan.
Geval 78. von Hacker.
Ziektegeschiedenis: Man 35 jaar; geopereerd 10. 8. \'97.
Anamnesis: 15 maanden geleden had patiënt een gevoel van druk
in de maagstreek, dat in de daarop volgende 5 maanden dikwijls
terugkwam en daarna gedurende een maand wegbleef. 1 maanden
geleden kwam het weer terug en hierbij kwam in deu laatsten tijd
dikwijls braken.
Status: Mager, sterk gebouwd. Br is geen verhoogde resistentie
in het abdomen, lietentie, dilatatie; geen vrij zoutzuur, melkzuur,
geen carcinoombacillen.
Operatie: Do wand van den pylorus der zeer uitgezette maag is
verdikt eu de pylorus vernauwd. Vau den pylorus af gaat bindweefsel
in deu maagwand naar de groote curvatuur en imar achter den pylorus
gelegen organen en gaan strengen in het ligamentum gastro-colicum.
Aan den achterwand van de maag is eeu duudarmlis vastgegroeid ; het
stuk van deze lis, dat luin de maag ligt, is ongeveer 20 tot 25 cM.
van de plica duodeno-jejunalis verwijderd. Gastro-enterostomia retro-
eolica posterior volgens von Hackeu, waarvoor hot aan do maag ver-
groeide deel der lis gebruikt wordt.
Verder verloop: Exitus 2 dagon na de oporatio onder verschijn-
selen van peritonitis.
Obductie: Streptococcen-peritonitis. De vinger kan van do geopende
maag uit door den pylorus gebracht worden. Van don pylorus af gaan
bindweefselstrengeu naar de grooto curvatuur en door do mucosa naar
het duodenum. Aan den achterwand dor maag zijn 2 Jilcera peptica,
die beido ougoveer orwtgroot zijn. lu het duodenun> achter don pylorus
is een zweer, wiuirin 2 open vaatlumina zijn, waaruit bij zacht druk-
ken bloed komt; er is veel bloed in deu geheelen tractus intestinalis.
Epicrise: Retentie en dilatatie maakten eon pylorusste-
noso reeds vóór ile operatie waarschijnlijk, vooral daar geen
tumor to voelen was; waardoor deze stenose veroorzaakt word,
kon vóór de operatie niet mot zekerheicl uitgemaakt worden.
Waarschijnlijk werd zij, behalve door do vernauwing, die
gering was, nog veroorzaakt door do vele adhaesies van den
•312
pylorus. "Ware resectio pylori gedaan, dan zou ook het ulcus
duodeni verwijderd en bloeding uit het ulcus niet meer mogelijk
geweest zijn. Patiënt stierf ten gevolge van de peritonitis; de
dood zou, ook wanneer geen peritonitis ontstaan was, door de
bloeding uit het ulcus waarschijnlijk toch zijn ingetreden.
Geval N®. 79. von Hacker. Murphy-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 638 (97/98). Man 41
jaar; geopereerd 25. 10. \'97.
Anamnesis: 12 maanden geleden kreeg patiënt het gevoel van
druk in de maagstreek; 1 maand geleden kwam hierbij braken, dat
in den laatsten tijd bijna dagelijks voorkomt; in dezen tijd had zij
tevens eenige malen pijn in den buik.
Status: Singultus. In het eenigszins opgezette abdomen is geen
.abnormale weerstand; rechts van den navel is een pijnlijk punt. Braken
van donkerbruine massa\'s. Betentie, dilatatie; geen vrij zoutzuur,
weinig carcinoombacillen.
Operatie: Er is een appelgroote, harde tumor rondom den ver-
nauwden pylorus. Er zijn veel kleine knobbeltjes aan de kleine cur-
vatuur en van deze uitgaande eveneens knobbeltjes op den voorsten
en den achtersten ma.agwand; deze worden naar de groote curvatinir
toe kleiner en geringer in aantal. Gastro-enterostomia retrocolica pos-
terior volgens von Hacker met een murpiit-knoop.
Terder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Patiënt had nog dik-
wijls pijn in het abdomen. 13 dagen na do operatie vertrok hij verbe-
terd, met trgge ontlasting. Spoedig hierop kreeg hij heftige ileusver-
schijnselen; door onderzoek per anum werd toen een tumor gevoeld\').
20 dagen na de gastro-ontorostomio, eolostomie, waarbij de ^Murpiiy-
knoop in een dundarmlis gevonden wordt. Daar geen voldoende faeces
uit den anus praeternaturalis kwam cn ileusverschijnselon bleven
bestaan, werd op den 25en dag na de gastro-ontei\'ostomie ileostomio
gedaan, waarna de exitus intrad.
Obductie: Peritonitis. De anastomose is ruim wijd. Do maagdarm-
hechting heeft gehouden; do knoop ligt 20 cM. voor de ileo-coecaal-
klep. Aan den pylorus is carcinoom; aan do cardia zijn harde knob-
bels; door den pylorus kan de pink juist gebracht worden; do serosa
van den pylorus is verdikt. Er zijn metastatische knobbels aan de
\') Zie hiervoor go^al N°. nit do puhHcatio van Prutz in hot .-IrcAiw fiïr klinitelu:
Chirurgie, 60. Band. ,
•313
voorvlakte van het rectum, 2 vingerbreed onder het promontorium,
waaraan de toevoerende lis vastgegroeid is; er zijn eenige tot okker-
nootgroote knobbels in het mesenterium, 7 cM. voor de ileo-coecaal-
klep en in den radix mesenterii. Het ileum is 9 cM. voor de ileo-
coecaalklep door metastatische knobbels en litteekenweefsel vernauwd,
waardoor stenose van den darm veroorzaakt wordt.
Epicrise: De maagstoornissen, de tumor en de aanwe-
zigheid van de bacillen wezen op carcinoma ventriculi en de
dilatatie en de retentie hierbij op carcinoma pylori. Pylorus-
resectie was gecontraindiceerd door de metastasen, die bij de
operatie gevonden werden. De exitus moet toegeschreven
worden aan een door de metastatische knobbels veroor-
zaakte stenose-ileus.
Geval N". 80. von Hacker. MuRPUY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 916 (97/98). Man 49
jaar; geopereerd 17. 1. \'98.
Anamnesis: Het maaglijden is JJ maanden geleden begonnen. Eerst
had patiënt een gevoel van druk in do maagstreek, waarbij later
dikwijls 2)ijn en braken; in het braaksel waren dikwijls spijsresten van
voor langen tijd gebruikt voedsel, maar nooit bloed.
Status: Mager. Hot abdomen is opgezet; in het epigastrium links
van de mediaanlijn voelt men een onduidelijk begrensden, harden,
niet verschuifbaren tumor, lletentie, dilatatie; geen vrij zoutzuur,
weinig melkzuur, veel carcinoombacillen. Gewicht ßfi\'/j K.G..
Operatie: Op de plaats van don pylorus, dio sterk vernauwd is,
ia een harde, stevige tumor. Achter de maag zijn ü hardo, hazclnoot-
groote, gezwollen klieren. (Tastro-cntorostomia rotrocolica posterior
volgens von Hackeu met een MumniT-knoop.
Verdor verloop: Wondgenezing p. p. i.. IS dagen nadooperatio
vertrek zonder maagstoorniBsen. CTewichtstoonamo 2 K.G.. Hierna
langzamerhand zwakker geworden en l\'/j maand na do oj)eratieoverleden.
Epicriso: Daar er een tumor aanwezig was, niettegen-
staande het maaglijden sleclits korten tijd bestond en verder
lange bacillen gevonden werden, mocht men de diagnose
reeds vóór do ojieratio op carcinoma ventriculi stollon en
omdat tevens stenose bestond, op carcinoma pylori. llesectio
•314
pylori was door de vele metastasen gecontraindiceerd. De
exitus werd hoogstwaarschijnlijk door carcinoommarasmus
veroorzaakt.
Geval N°. 81. von Hacker. MuRPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N°. 1022 (97/98). Man 37
jaar; geopereerd 10. 2. \'98,
Anamnesis: 3 maanden geleden kreeg patiënt zure oprispingen
en een brandend gevoel in de maagstreek, later kwam hierbij braken
en maagpijn.
ytatus: Mager, de voorste buikwand is ingevallen. In de pylorus-
streek voelt men een niet scherp begrensden weerstand. Gewicht 71 K.G..
Operatie: Aan den pylorus is een tumor, die als carcinoom impo-
neert, aan het omgevende weefsel vastgegroeid is en zich over den
voorsten wand van de maag uitstrekt. Gastro-enterostomia retrocolica
posterior volgens vox Hacker met een MuRPiix-knoop.
Verder verloop: 3 dagen na de operatie braakte patiënt 500
gram zwarten maaginhoud. Wondgenezing p. p. i.. 25 dagen na de
operatie vertrok patiënt zonder maagstoornissen met l\'/s K.G. gewichts-
toename 7\'/j maand na de operatie stierf hij.
Epicrise: Resectio pylori werd niet gedaan wegens do
vergroeiing van den tumor. De exitus is waarschijnlijk het
gevolg van carcinoommarasmus geweest.
Geval N". 82. von Hacker. MuRPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 126 (98/99) Vrouw 55
jaar: geopereerd 5. 5. \'98.
Anamnesis: Patiënte heeft sedert 4 maanden maagstoornissen;
eerst kolieken, telkens ongeveer 2 uur na het gebruik van voedsel.
Door dieet en gebruik van Karlsbader water verdwenen deze stoornissen
voor eenigen tijd, maar zij kwamen voor 2 mmindeu terug, waarbij
in den laatsten tijd meermalen braken kwam. Do vader is aan maag-
kanker en een zuster aan maagzweren gestorven.
ytatus: Patiënte heeft dikwijls pijn na het eten en moet meer-
malen braken; in het braaksel zijn dikwijls klonters bloed. Door den
slappen, voorsted buikwand rechts onder den ribbenboog is een bij
druk pijnlijk, bijna tot aan den navol reikend, weinig verschuifbiuir
•315
gezwel te voelen. Links van dit gezwel staat de leverrand beneden
den ribbenboog; deze rand is pijnlijk bij druk. Geen ascites; de milt
is niet vergroot. Geen vrij zoutzuur; geen maaguitspoelingen.
Operatie: Een 20 cM. lange, 4 cM. onder en evenwijdig met den
rechter ribbenboog verloopende buiksnede wordt gemaakt. De galblaas
is geheel opgesloten in een vasten, hobbeligen carcinoomtumor, die
met den hard geïnfiltrcerden pylorus eu het duodenum vergroeid is.
De lever is vergroot; er zijn geen metastasen in dit orgaan. Gastro-
enterostomia retroeolica posterior volgens von Hackeu met een Mun-
pht-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i., }) dagen na de operatie
is de knoop in de ontlasting. 19 .dagen na de operatie vertrok patiënte
zonder maagstoornissen; druk op den leverrand was toen zeer pijnlijk.
8 maanden na de operatie overk^ed de vrouw.
Epicrise: Wegens bloedingen werden geen maagspoelin-
gen gedaan. Daar de tumor hoofdzakelijk om de galblaas geze-
ten was, is het waarschijnlijk, dat hij aan die blaas ontstond
en later op den pylorus overgegaan was. Resectio pylori was
onmogelijk wegens de adhaesies van den pylorus en het duode-
num en had ook niet meer waarde dan de gastro-enterostomie,
daar de groote tumor rondom do galblaas niet weggenomen
kon worden en de resectie hier niet de beteekenis van een
radikalo operatie had, maar evenals de gastro-enterostomie
slechts een palliatieve was; zoowel door do resectie als door
de gastro-enterostomio kon slechts een betere afvoer van den
maaginhoud verkregen worden. De exitus was waarschijnlijk
het gevolg van carcinoommarasmus.
Geval N®. 83. von Hacker. MuRpnv-knoop.
Ziektegeschiodonis: Prot N". 439 (97/98). Man 52
jaar; geopereerd 9. 7. \'98.
Anamnesis: Patiënt heeft sinds 9 weken last van do maag; eerst
oprispingen, het govool van druk on brandende pijn iu do maag
welko aauvalsgewijze optrad, moestal na den maaltijd; daarbij kwam
later dikwijls brakon, bijna geregeld 2 uur na het oton. Magor geworden.
Status: Mager, dobilis. Patiëut hoeft veel aanvallen van maagpijn,
gedurende welke verhoogde peristaltiek dor maag to zien ia. Het
epigastrium is pijnlijk bij palpatio; iu de pylorusstreek ia oon vaato.
•316
weinig verschuifbare, kleine tumor. lletentie; veel vrij zoutzuur, geen
melkzuur, geen karakteristieke bacillen; in de maaginhoud zijn klon-
ters bloed.
Operatie: De wand van den pylorus, waardoor een vinger niet
passeeren kan, is hard, verdikt en niet vastgegroeid. Gastro-enterosto-
mia retrocolica posterior volgens voif Hacker met een murpux-knoop;
de voor het aanleggen van de anastomose noodige darmlis is aan den
achterwand der maag vastgegroeid en wordt voor het maken van de
anastomose genomen.
Verder verloop: Exitus 1 dag na de operatie onder verschijn-
selen van toenemende zwakte.
Obductie: Geen peritonitis; aan den maag-darmnaad is niets
bijzonders. De pyloruswand is 9 mM. dik en de pylorus zeer vernauwd.
Iets vóór dezen is een ulcus pepticum. Etterige bronchopneumonie.
Epicrise: Daar de pijn geregeld na den maaltijd kwam,
veel vrij zoutzuur aanwezig was en bloedklonters in den maag-
inhoud gevonden werden, kon men de diagnose op ulcus
ventriculi en daar de tumor in de pylorusstreek gezeten was
en stenoseverschijnselen aanwezig waren, bijna met zekerheid
op ulcus pylori stellen. Resectio pylori was gecontraindiceerd
door de zwakte. Het was hier bijzonder aangewezen, de gastro-
enterostomose aan den achterwand der maag te maken, daar
de daarvoor noodige darmlis reeds aan do maag vastgegroeid
was. Patiënt stierf ten gevolge van de bronchopneumonie en
van de toenemende zwakte.
Geval N". 84. von Hackeh. Muai\'hv-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 414 (97/98). Man 52
jaar; geopereerd 12. 7. \'98,
Anamnesis: Voor 9 maanden kreeg patii-nt oprispingen, het ge-
voel van druk in de maagstreek. 4 maanden geleden kreeg hij gedu-
rende 3 weken in den bovenbuik voortdurende pijn met acute exacer-
baties, welke naar den navel uitstraalden. In de laatste 3 weken
kwam hierbij dikmjls braken. De vader is aan maagkanker gestorven.
Status: In de pylorus.strcek is een harde, beweegbare, 4 cM. lango
en 2 cM. breede tumor met de grootste afmeting dwars op do lengte-
richting der maag. lietentie; vrij zoutzuur, carcinoombacillen.
Operatic; Op de plaats van den pylorus is een goed beweegbare,
-ocr page 337-•317
niet vergroeide tumor ter grootte van een appel; in het ligamontum
hepato-gastricum langs de kleine curvatuur zijn veel harde, gezwollen
lymphklieren; een invagineerende vinger constateert sterke vernau-
wing van den pylorus. Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens
von Hacker met een murpht-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p.i.. 18 dagen na de operatie
vertrek zonder maagstooruissen. De knoop was toen nog niet ontlast.
8 maanden na de operatie stierf patiënt.
Epicrise: Daar de tumor in de pylorusstreek te voelen
was, carcinoombacillen en retentie aanwezig waren, kon men
de diagnose reeds vóór de operatie op carcinoma pylori stellen.
Pylorusresectie was gecontraindiceerd door de vele matastasen.
De exitus was waarschijnlijk het gevolg van carcinoomma-
rasmus.
Geval N". 85. von Hacker. MuRPUY-knoop
en daarna naad.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 440 (98/99). Man 32
jaar; geopereerd 16. 7. \'98.
Anamnesis: 2 jaren geleden had patiënt dikwijls geringe pijn in
de maagstreek, telkens kort na de voedselopname; deze pijn werd
later erger. Hierbij kwam in hot laatste halve jaar dikwijls braken
telkens kort na hot et«u. 3 maanden geleden voelde patiënt voor hot
eerst een okkernootgroot gezwel in de maagstreek.
»Status: In het midden tusschen den proco.ssus ensiformis en den
navel is een okkernootgrooto, harde, verschuifbare, bij druk pijnlijke
tumor to voelen. Hetentie, sterke dilatatie.
Operatie: Do maag is zoor uitgezet. Aan den zeer vernauwden
pylorus is een aan de omgeving vastgegroeide tumor, ter grootte van
een kleinen appel. (Tastro-entorostomia retrocolica posterior volgens
VON Haokeu. Eerst werd een ^MuupuY-knoop gebruikt, maar toen deze
dichtgedrukt werd, kwam er een vast stukje uit de majigholto tusschen
het slijmvlies der maag en den rand van den knoop, zoodat men
dezen niet voldoende dichtdrukket» kon. Nadat dit stukje verwijderd
was, weigerde de knooi); hierom werd hij verwijderd eu de anasto-
mose vorder door hechtingen niet zijde gemaakt.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i., behalve in het bovenste
gedeelte der buikwond, waar een klein absces ontstond, dat na
•318
behandeling een kleine, granuleerende wond achterliet. 33 dagen na
de operatie vertrok patiënt zonder maagstoornissen. Zie verder geval
N». 98.
Epicrise: Daar de aanvallen van pijn en de brakingen
kort na het eten optraden, een bij druk pijnlijke tumor in
de maagstreek gevonden werd en sterke dilatatie en retentie
aanwezig waren, kon men reeds vóór de operatie aannemen,
dat de patiënt een ulcus pylori en als gevolg daarvan een
bindweefseltumor had. Wegens de sterke adhaesies van den
tumor moest van de resectie afgezien worden.
\' Geval N". 86. von Hacker. murphy-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 466 (98/99). Man 42
jaar; geopereerd 16. 7. \'98.
Anamnesis: Het maaglijden bestaat sinds de laatste 4" weken;
bestond eerst in een brandend gevoel in de maagstreek en het gevoel
van druk in de maag na het eten. Later kwam hierbij meermalen braken.
Status: Nadat de maag leeggemaakt is, is in de pylorusstreek
een ongeveer kippeneigroote, tamelijk harde, niet verschuif bare tumor
te voelen, lletentie; geen vrij zoutzuur, geen karakteristieke bacillen.
Operatie: Op de plaats van den sterk vernauwden pylorus is een
groote, niet verschuifbare, met lever en pancreas vergroeide tumor, die
als carcinoom imponeert. Het pancreas is op de plaats der vergroeiing
geïnfiltreerd. Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens voN
Hacker met een MuRPUY-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i., behalve in het bovenste
gedeelte der buikwond, waar een klein abscesje ontstiuiu was. 18
dagen na de operatie vertrok patiënt zonder maagstoornissen eu was
hij 1 K.G. zwaarder dan vóór de operatie. De knoop was toen nog
niet ontlast. Later bericht kon niet ingewonnen wprden.
Epicrise: Hier kon de diagnose vóór do operatie niet
verder dan tot tumor pylori gebracht worden; of deze tumor
een bindweefseltumor rondom een ulcus of een carcinoom of
een andere tumor was, kon men vóór do operatie niet uit-
maken , daar noch in de anamnese, noch in den status iets
karakteristieks yoor een dezer afwijkingen te vinden was. Het
minst waarschijnlijke was een bindweefseltumor rondom een
•319
ulcus, meer waarschijnlijk een andere tumor en daar van deze
tumoren carcinoom het meest voorkomt, moest ook hier het
meest aan carcinoma pylori gedacht worden. Pylorusresectie
werd niet gedaan wegens de infiltratie van het pancreas.
Geval N®. 87. von Hacker. MuRPHY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 579 (98/99). Man 47
jaar; geopereerd 4.10.\'98.
Anamnesis: Sedert 10 maanden heeft patiënt een maagziekte,
die met misselijkheid en zure oprispingen begon, waarbij later bra-
ken kwam. In de laatste 7 maanden voelt patiënt een gezwel in de
maagstreek. In den laatsten tijd is de toestand verergerd; is zeer
veel braken voorgekomen, ternijl patiënt mager geworden is.
Status: Mager, cachectisch. De geheele maagstreek is gewelfd.
In het epigastrium is rechts tusschen de mediaan- en de axiliairlijn een
appelgroote, verschuifbare tumor te voelen. Retentie, sterke dilatatio;
geen vrij zoutzuur, voel melkzuur, veel carcinoombacillon. Gewicht
50 K.G..
Operatie: Ascites. Op do plaats van den vernauwden pylorus der
zeer uitgezette maag is een harde, verschuifbare tumor, ter grootte
van een appel. Net en peritoneum zijn bezaaid met knobbeltjes.
Gastro-enterostomia retroeolica posterior volgens von Hackeu met
een MuRPHY-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. De knoop was 12 dagen
na de operatie in do ontlasting. 18 dagon na do operatie vertrok
patiënt zonder maagstoornissen; hij was toen zeer zwak en 0 K.G. lich-
ter dan voor de operatie. O weken na de operatie ging het hem slecht;
hij was zeer zwak, maar behoefde niet to braken. •!< umanden na do
operatie stierf hij.
Epicrise: Daar er veel carcinoombacillen in den maag-
inhoud aanwezig waren, mocht men carcinoma ventriculi en
daar ook retentie en sterke dilatatie bestonden, een carcinoom
van den pylorus diagnostiseeren. Resectie van den tumor was
gecontraindiceerd door de vele metastasen. Als oorzaak van
den dood mogen wij carcinoommarasmus aannemen.
•320
Geval N®. 88. von Hacker. murphy-knoop. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Prot. 625 (98/99). Man 55 jaar;
geopereerd 14. 10. \'98,
Anamnesis: 6 maanden geleden moest patiënt voor het eerst
braken, dat zich later dikwijls herhaalde.
Status: Mager, zeer debilis. In het abdomen is niets bijzonders te
voelen. Retentie, sterke dilatatie; geen vrij zoutzuur, veel melkzuur,
veel carcinoombacillen. Gewicht 45 K.G..
Operatie: Onder ScuLEicu\'sche analgesie. Aan den zeer vernauw-
den pylorus der sterk uitgezette maag bevindt zich een duivenei-
groote tumor, die zich op de kleine curvatuur en over een gedeelte
van den voorsten maagwand voortzet; er zijn veel metastasen in het
mesenterium. Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens von
Hackee met een MuiiPHT-knoop.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 12 dagen na de operatie
was de knoop in de ontlasting. 19 dagen na de operatie vertrok patiënt
zonder subjectieve verschijnselen van maaglijden en 3 K.G. zwaarder
dan voor de operatie. 8 maanden na de operatie stierf hij.
Epicrise: Door de aanwezigheid der bacillen kon men
reeds vóór de operatie een carcinoma ventriculi en door do
retentie en de sterko dilatatie hierbij een carcinoma pylori als
hoogstwaarschijnlijk achten. Do operatie geschiedde wegens
de groote debilitas niet in narcose. De exitus werd veroor-
zaakt door carcinoommarasmus.
Geval N". 89. von Hacker. Kappeler.
Ziektegeschiedenis: Prot. 679 (98/99). Vrouw
30 jaar; gooporeerd 29. 10. \'98.
Anamnesis: 3 jaren geleden kreeg patiënte maagpijn, hoofdzake-
lijk na het eten; in het laatste jaar kwam hierbij braken, meestal
ongeveer een lur na het gebruik van voedsel; 9 mmuiden geleden
moest patiënte bloed braken en had zij tcerkleurigo ontlasting. Jn de
laatste 3 weken voelt zij een pijnlijken knobbel in het epigastrium.
Status: Patiëpte heeft bijna voortdurend maagpijn, welke naliet
gebruik van voedsel veel sterker wordt; zij moet dikwijls braken.
•321
Rechts onder den ribbenboog is een ongeveer kippeneigroote, harde,
bij druk zeer pijnlijke tumor. Retentie, dilatatie; vrij zoutzuur,geen
karakteristieke bacillen. Gewicht 55Vj K.G..
Operatie: Er zijn zwakke adhiiesies tusschen het rechtergedeelte
van den voorsten maagwand eu den buikwand, welke losgemaakt wor-
den. Aan de kleine curvatuur der uitgezette maag, vlak vóór den
vernauwden pylorus is de serosa over een oppervlakte van eeu guldeu
lichtgrijs verkleurd; de verkleurde plek is hard; van haar uit gaan
bindweofselstrengen in den voorsten maagwand. Gastro-enterostomia
retrocolica posterior volgens von Hacker, waarna de darmlis aan
weerskanten van de anastomose over een lengte van 3 cM. aan den
maagwand wordt opgehangen.
Verder verloop: Wondgenezing p. p.i.. 17 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder numgstoornissen; haar gewicht was hetzelfde
gebleven. 9 maanden ua do operatie bevond patiënte zich wel.
Epicrise: De maagpijn, de na het eten ontstaande acute
exacerbaties hiervan, het braken na het eten met vrij zout-
zuur wezen op een ulcus ventriculi; dilatatie en retentie op
stenosis in de maag.
Geval N". 90. von Hagkeii. Kaiteler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 741 (98/99). Vrouw 59
jaar; geopereerd 7. 11. \'98.
Anamnesis: In de laatste 2 maanden heeft patiënte zoo nu en
dau maagpijn; in dien tijd moest zij .slechts eenmaal braken. iVj maand
geleden voelde zij een gezwel in do maagstreek. Haar eetlust bleef
behouden.
Status: Mager, cachectisch. In hot epigastrium liuks bevindt zich
eeu mansvuistgrooto, harde, weinig verschuifb.aro, bij druk iets pijn-
lijke tumor. Geen braken, geen retentie, geen dilatatie; geen vrij
zolitzuur, wel carcinoombacillen.
Oporatio: Aan de kleine curvatuur der niet uitgezette maag is
oen mansvuistgrooto, harde tuujor, die ziiOi van de cardia tot den
pylorus uitstrekt en aan hot achter hom liggende weefsel vastgegroeid is ;
2 den maagwand invagineerende vingers kunnen gemakkelijk door
den pylorus gebracht worden. (Jastro-enterostomia retrocolica posterior
volgens von Hacker, waarna ophanging van do darmlis aan weerskan-
ten van de anastomose.
Vorder vorloop: Wondgenezing p. p. i., behalve in het bovenste
21
-ocr page 342-•322
gedeelte der wond, wsiar zich een abscesje gevormd had. 28 dagen
na de operatie vertrok patiënte verbeterd; zij stierf thuis 2 maan-
den na de operatie; zij was langzamerhand zwakker geworden en
had niet meer gebraakt.
Epicrise: Daar een tumor in de maagstreek gevoeld werd
en de bacillen aanwezig waren , kon men de diagnose reeds
voor de operatie op carcinoma ventriculi stellen. Wegens de
grootte van den tumor kon men reeds, voordat de buikholte
geopend was, aannemen, dat een radikale operatie niet meer
mogelijk was en, daar patiënte bijna geen subjectieve ver-
schijnselen had, was een operatie eigenlijk niet geïn-
diceerd ; geopereerd werd op uitdrukkelijken wensch van
de patiënte. Resectie van het carcinoom was niet mogelijk
wegens de adhaesies; gastro-enterostomie werd gedaan, ten
einde er voor te zorgen, dat de maaginhoud, zoo er later
door voortwoekering van den tumor een stenosis pylori mocht
ontstaan, toch afvloeien kon. De exitus was het gevolg van
carcinoommarasmus.
Geval N°. 91. von Hackeh. Kappeler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 801 (98/99). Man 44 jaar;
geopereerd 22. 11. \'98.
Anamnesis: .^\'/s jjuvr geleden kreeg patiënt voor het eerst last van
oprispingen, uïisselijkheid en maagpijn na het gebruik van voedsel en
van braken korten tijd na den miialtijd. In de laatste 2 maanden moest
hij meermalen bloed braken en had hij dikwijls teerkleurige ontlasting.
Status: Veel maagpijn; mager, anaemisch. Iji het abdomen is niets
bijzonders te voelen. Gewicht 53 K.G.. Geen maaguitspoelingen.
Operatie: De maag is niet vergroot. Om den pylorus, die naar
boven, onder de lever verplaatst is, is een tunmr ter grootte van
een appel, welko door sterke adhaesies aan de lever gefi.veerd is.
Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens von 11 ackkh, waarna
de darmlis luin weerskanten van de anastomose aan de groote cur-
vatuur vastgehecht wordt.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. Voortdurend maagpijn
met heftige exacerbaties na het gebruik van voedsel. Toenemende
anaemie; de ontlasting was dikwijls teerachtig gekleurd. 37 dagen na do
•323
operatie vertrok patiënt met ongeveer dezelfde maagstoornissen, als liij
bij zijn komst had, maar hij was 1 K.Gr. in gewicht toegenomen. 8
maanden na de operatie gevoelde liij zich slechts weinig beter.
Epicrise: Daar de pijn na liet eten kwam, het braken
na het eten optrad, meermalen bloed gebraakt werd en de
ontlasting dikwijls teerkleurig was, kon men ulcus pepticum
diagnostiseeren; door de majigbloedingen waren maagspoe-
lingen gecontraindiceerd. Pylorusresectie was hier gewenscht,
maar onmogelijk door de adhaesies; wanneer meii deze ope-
ratie gedaan had, zou patiënt geheel genezen zijn; dat hij
weinig baat van de gastro-enterostomie had, was het gevolg
hiervan, dat het ulcus pylori ook nog na dc operatie bleef
bestaan.
Geval N°. 92. von Hacker. Kappeler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 818 (98/09). Vrouw 40
jaar; geopereerd 28. 11. \'98.
Anamnesis: 20 jaren geleden had patiënte eenigo malen maagpijn,
die weer spontaan verdween. In do huitste maanden was zij dikwijls
misselijk en had zij zoo lui en dan maagpijn; in do laatste 3 maanden
moest zij tevens dikwijls braken.
Status: J\\lager, bleek; do voorste buikwand is slap en ingevallen.
In het epigastrium is rechts een harde, groote, bij druk pijnlijke tumor,
lietentie, ectasie; geen vrij zoutzuur, veel melkzuur, carcinoombacillen.
Oporatio: Om den vernauwden pylorus is oen harde, aan do omge-
vende weefsels vastgegroeide tumor, die zich vink langs de geheele kleino
curvatuur en van deze uit vorder over een groot gedeelte van den
achtersten en don voorsten maagwand uitstrekt. In liet mesenterium
ou achter do maag zijn veel hardo klieren. Het deel van don
darm, dat een weinig distaal van de phuits, wiuir het duodenum in het
jejunum overgaat, verwijderd is, is aan den achtersten maagwand vast-
gegroeid. Gastro-onterostomia rotroooliea po.storior volgens von Hack hu,
wjuirtoe liet luin do nuuvg vastgegroeide deel der dariulis wordt gebruikt;
deze lis wordt verder aan weorskanten van do anastomose aan den
maagwand vastgehecht.
Vorder verloop: Wondgenezing p. p, i.. 10 dagen na deoporatie
kreeg patiënte \'s avonds koorts; spoedig zetto hot abdomen op on werd
hot pijnlijk; hierna kwamen oedeem vau het rechU\'r been en zwelling
•324
der rechter inguiiiaalstreek. 23 dagen na de operatie stierf patiënte
onder verschijnselen van peritonitis.
Obductie: Algemeene etterige peritonitis. Over de geheele kleine
curvatuur is een met het pancreas vergroeid, hobbelig, ulcereerend car-
cinoom, dat zich over een groot deel van den achtersten eu van den
voorsten maagwand uitbreidt; aan het voorste gedeelte van den tumor
is de maagwand over een kleine oppervlakte uiterst dun en een zweer
bijna geperforeerd. Vele carcinomateus gezwollen mesenteriale lymp-
klieren. De maagdarmnaad is sufficient; de anastomose functioneert
goed. Thrombose der venae femorales en der saphena major rechts; er
zijn emboli in vele longarteries.
Epicrise: De aanwezigheid van een tumor in de maag-
streek en van de bacillen leidde tot de diagnose carcinoma
ventriculi; de ectasie en de retentie hierbij maakten een car-
cinoma pylori waarschijnlijk. Resectio pylori was niet geïn-
diceerd wegens de vele metastasen en niet mogelijk wegens
de sterke adhaesies. De peritonitis ging uit van de zeer dunne
plek van den maagwand en was de directe oorzaak van
den dood.
Geval 93. von Hackeh. MunpiiY-knoop.
Ziektegeschiedenis: Prot. N®. 831 (98/99). Man 49 jaar;
geopereerd 30. 11. \'98.
Anamnesis: Subjectieve verschijnselen van maagziekte heeft patiënt
nooit gehad.\' Hij werd in een andere kliniek wegens meningitis be-
handeld; men vond daar tevens een maaglijden, waarvoor hij naar
de chirurgische kliniek overgebracht werd.
Status: Cachectisch. In de pylorusstreek is een harde, appel-
groote tumor. Geen vrij zoutzuur, veel melkzuur,geen karakteristieke
bacillen; geen retentie, geen dilatatie. Gewicht 45,5 K.G..
Operatie: Oin den pylorus is een harde tumor, ter grootte van
een appel, welke carcinoom blijkt te zijn. De pylorus is zeer weinig
vernauwd. Aan dc kleine curvatuur is een groot aantal harde, geïn-
filtreerde klieren, die zich naar achteren voortzetten en met het pancreas
vergroeid zijn. (iastro-oiitcrostomia retrocolica posterior volgens won
Hacker, waartoe een Murimiy-knoop gebruikt wordt.
Verder verfoop: Wondgenezing p. p. i.. Op den Sen en daarop
volgende dagen meermalen braken, dat na uitspoeling dor maag
•325
ophield. 28 dagen na de operatie vertrok patiönt zonder maagstoor-
nissen met een gewichtstoename van 1 K.G.; de knoop was toen nog
niet ontlast. 1 maand na de operatie stierf hij thnis.
Epicrise: Daar een tumor in de pylorusstreek gevoeld
werd en veel melkzuur gevonden werd, ofschoon er geen
retentie was, en daar er geen vrij zoutzuur was, kon men
reeds voor de operatie een carcinoma ventriculi voor waar-
schijnlijk houden. Dat het carcinoma pylori zoo weinig sub-
jectieve verschijnselen veroorzaakte, is voor een deel het
gevolg hiervan, dat de pylorus bijna niet vernauwd was.
Geopereerd werd, daar de mogelijkheid voor een radikale ope-
ratie bestond; de resectie van den pylorus was echter gecontra-
indiceerd door de vele metastasen. Gastro-enterostomie werd
toen gedaan, omdat de tumor om den reeds weinig vernauwden
pylorus zat, ten einde retentie te voorkomen, die anders door
het groeien van den tumor waarschijnlijk ontstaan zou. De exitus
werd waarschijnlijk door carcinoommarasmus veroorzaakt.
Geval N". 94. von IIackeu. Kaiteleh.
Ziektegeschiedenis: Prot. N». 871 (98/99). Vrouw 35
jaar; geopereerd 10. 12. \'98.
Anamnesis: 5 maanden geleden had patÜMito na het eten dikwijls
heftige pijn in de maagstreek; in de laatste t maanden kwam hierbij
braken spoedig im het eten.
Status: Mager, veel maagpijn. Er is verhoogde maagperisfaltiek
door den slappen, voorsten buikwand te zien. Er is geen tiunor te voelen.
Dilatatie, retentie; veel vrij zoutzuur, geen karakteristieke bacillen.
Gewicht 12.8 KXh.
Operatie: De door bindweefsel vernauwde en zeer harde pylorus
der uitgezette maag is door biudweefstrengen aan de omgeving vast-
gegroeid; in den pylorus is eeu zweer, maar er is geen tuumr.
Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgons von Hacker, waarna
ophanging van de darmlis volgens Ivappeleu.
Vorder verloop: Wondgenezing p. p. i.. IJ) dagen ua do operatio
vertrok patiënte zonder maagstoornissen eu 7 K.G. zwaarder dan voor
de operatie. Later bericht kon niet ingewonnen worden.
Epicrise: Daar patiënte veel maagpijn had en dikwijls
-ocr page 346-•326
braken moest en de pijn, evenals het braken, spoedig na het
eten opkwam en veel zoutzuur aanwezig was, kon men ulcus
pepticum bijna zeker aannemen. Daar er stenose in de maag
was en wij deze bij ulcera peptica het meest zien, wanneer het
ulcus aan den pylorus gezeten is, was het ook hier reeds voor
de operatie zeer waarschijnlijk, dat wij met een ulcus pylori
te doen hadden. Resectie van den pylorus, welke gewenscht
was, kon door de vele adhaesies niet gedaan worden.
Geval N". 95. von Hacker. Schleich.
Ziektegeschiedenis: Vrouw 58 jaar; geopereerd 14.12.\'98.
Anamnesis: Sinds G jaren heeft patiënte galsteen kolieken, waar-
voor zij door verschillende geneeskundigen behandeld werd met interne
medicamenten en door badkuren. In de laatste 8 weken moest zij dik-
wijls en in de laatste paar weken meermalen daags braken.
Status: Mager, cachectisch, zeer debilis. ^Meermalen braken en veel
pijn. Op de plaats van de galblaas is een vuistgroote, harde tumor
te voelen. Retentie, dilatatie; geen zoutzuur, geen melkzuur, geen
karakteristieke bacillen.
Operatie: Onder ScuLEicii\'sche analgesie. Een groote, de geheele gal-
blaas omvattende tumor is met den vernauwden pylorus en met de lever
vergroeid. Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens von ilackkit.
Verder verloop: Patiënte kreeg sterke bronchitis en moest veel
hoesten. 8 dagen na de operatie verwijdering der suturen ; wond p. p. i.
genezen. 2 dagen hierna sprong de buikwond gedurende een sterke
hoestbui over haar geheele diepte open, waarna zij dmlelijk door enkel-
voudigen najfd gehecht werd. Exitus 17 dagen na de operatie onder
verschijnselen van pertonitis.
Obductie: Etterige peritonitis. Carcinoom der met steenen gevulde
galblaas, dat overgegaan is op den pylorus en vergroeid is met de lever
en met het pancreas. Er zijn veel metastasen in de klieren luvn de porta
hepatis.
Epicrise: Bij deze patiënte hebben wij to doen met een
primair carcinoom der galblaas, waarschijnlijk ontstaan door
galsteenen: nadat dit carcinoom oj) den pylorus overgegaan
was, traden de verschijnselen van het maaglijden op don
voorgrond. Wegens do grootte on do volo adhaesies van don
tumor, was oon radikale operatie niet mogelijk. Do operatie
•327
werd wegens de groote debilitas niet onder algemeene narcose
gedaan. Patiënte stierf ten gevolge van de peritonitis," die
ontstond door het openspringen van de buikwond.
Geval N". 96. von Hacker. MuRPHY-knoop. Kappeler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 889 (98/99). Man 36jaar;
geopereerd 15. 12. \'98.
Aniimnesis: In de laatste G maanden had patiënt enkele malen
maagpijn en gebrek aan eetlust. Andere verschijnselen van een maag-
ziekte heeft hij niet gehad.
Status: Mager, cachectisch. In de maagstreek voelt men links
een kippeneigrooten, bij druk pijnlijken tumor. Weinig retentie; geeu
vrij zoutzuur, melkzuur, veel carcinoombacillen. Gewicht 58 K.G..
Operatie: Aan den voorsten maagwand is vlak aan den pylorus
een tumor, die dezen een weinig vernauwt en op verscheidene plaatsen
aan de omgevende weefsels vastgegroeid is. Gastro-enterostomia retro-
eolica volgens von Hackeu met eeu jMiruiMiY-knoop, waarna de darmlis
volgens Kappei-ku aan weerskanten van de anastomose aan do maag
opgehangen wordt.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. M dagen na deoporatie
werd do knoop ontlast. Vertrek 10 dagen na do operatie; patiënt ge-
voelde zich toen veel beter, maar was G K.G. lichter geworden.Gedurende
7 maanden na de operatie had hij zoo u\\i en dan maagpijn; hij was toen
zwakker geworden en f) K.G. lichter dan kort vóór de operatie.
E p i c r i s 0: Daar een tumor in de pylorusstreek gevoeld werd
en do bacillen gevonden worden, kon men carcinoma ventriculi
diagnosticeeren. Daar patiënt geen subjectieve verschijnselen
van steno.sis ventriculi had, kon men aannemen, dat de py-
lorus niet sterk vonnunvd was en oen carcinoma pylori voor
onwaarschijnlijk houden. Door do vele adiiaosies werd geeu
resectie van den malignen tumor gedaan.
Geval N". 97. von Hacker. Kappeler.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 937 (98/99). Vrouw
33 jaar; geopereerd 2. 1. \'99.
Anamuosis: 2 jaren geloden had patiënte gedurende ongeveer 2
weken bijna voorttlurend mmigpijn, dio dikwijls mi het eten sterker
•328
werd; in die 2 weken moest zij meermalen braken, meestal ongeveer
Vs uur na den maaltijd. Deze verschijnselen verdwenen spontaan, maar
kwamen 16 maanden geleden terug; de pijnen waren in deze 16 maanden
sterker dan vroeger, terwijl braken meer voorkwam en meestal kort
na den maaltijd.
Status: Door den slappen, voorsten buikwand zijn peristaltische
maagbewegingen te zien; in het bij druk pijnlijke epigastrium is geen
verhoogde weerstand te voelen. Retentie, dilatatie; sarcinen, gistcellen,
geen vrij zoutzuur, geen melkzuur, geen karakteristieke bacillen. Ge-
wicht 35 K.G..
Operatie: Op de plaats van den pylorus, waar men een vinger
niet kan doorbrengen, is een harde, kippeneigroote tumor, welke aan
de omgevende weefsels, hoofdzakelijk aan het colon vastgegroeid is.
Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens von Hackeh, waarna
de darmlis aan weerskanten van de anastomose aan den maagwand
opgehangen wordt.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 19 dagen na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen met een gewichtstoename van
1 K.G.. In de eerste 4 weken na de operatie ging het haar zeer goed;
toen ontstonden plotseling 2 maal, kort achter elkaar, door een arts
geconstateerde, heftige maagbloedingen met bloedbraken, waarna de
ontlasting zwart was.
Epicrise: Daar de maagpijn na het eten exacerbeerde en
het braken bijna geregeld kort na het eten voorkwam, was
een ulcus pepticum en wegens de hierbij komende stenose-
verschijnselen een stenosis pylori door ulcus pylori reeds voor
de operatie als bijna zeker aan te nemen. Resectio pylori was
hier gewenscht, ten einde de zweer en een mogelijk carcinoom
van den pylorus weg te nemen, door welke operatie de [)as-
sage tevens voor altijd mogelijk gennuikt werd; zij kon
echter wegens de adhaesies niet gedaan worden. Dat 4 weken
na de operatie heftige maagbloedingen ontstonden, is hieraan
toe te schrijven, dat het ulcus pylori, dat bij de operatie
niet verwijderd werd, toen nog niet genezen was.
Geval N°. 98. von Hackeh. Kaitele».
Vervolg van geval N°. 85.
Ziektegeschiedenis: Prot. N". 972(98/99). Man 32jaar;
geopereerd 10. 1. \'99.
•329
Anamnesis: Gedurende de eerste maand na het vertrek had patiënt
geen last van de maag; daarna kwamen de vroegere verschijnselen
weer terug.
Status: Het abdomen is nergens pijnlijk bij druk; rechts onder
den ribbenboog is een ongeveer eigroote, harde tumor. Sterke dilatatie,
retentie; veel vrij zoutzuur, geen melkzuur, geen karakteristieke
bacillen. Patiënt braakt zelden, maar als hij braakt, braakt hij groote
hoeveelheden. Gewicht 59 K.G..
Operatie: xVan den pylorus wordt hetzelfde als bij de vorige
operatie gevonden. Een invagiueerende vinger kan niet door de anasto-
mose gebracht worden. Insnijding van den darmwand tegenover de ana-
stomose, waarna blijkt, dat deze geheel gesloten is. Sluiting vau deze
opening en gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens von Hackeb,
waarbij de nieuwe anastomose rechts van de oude gemaakt wordt en
waarna de darmlis aan weerskanten van de anastomose aan de maag
wordt opgehangen.
Verder verloop: Lichte bronchitis. Wond p. p. i. genezen, be-
halve in het bovenste gedeelte, waar een abscesje ontstond. 34 dagen
na de operatie vertrek zonder maagstoornissen, (ledurende G maan-
den na het vertrek was het patiënt steeds goed gegaan; hij was in dien
tijd 10 K.G. zwaarder dan vóór de operatio geworden.
Epicrise: Diiar bij het aanleggen van de anastomose bij
do vorige operatio niot alles naar wensch ging en er nu weer
sterke stenosoverschijnselon aanwezig waren, kon men ver-
moeden, dat do anastomose niet goed functioneerde en het
bleek bij de laparotomie dan ook, dat zij goheel gesloten was.
Thans kwamen de gastro-ontoroplastiek on hot aanleggen van
een nieuwe gastro-enterostomose in aanmerking; hot laatste
word gekozon en do anastomose, naast do vroegere on vol-
gons von Hacker, aan den achterwand dor maag gemaakt,
waarvoor de noodigo lis reeds bij de vorige operatie aan do
maag bevestigd was.
Geval N®. 99. von Hacker. Kapi\'eler.
Ziektegeschiedenis: Prot. 1006 (98/99). Man 45
jaar; geopereerd 20. 1. \'99.
.Anamnesis: Sinds 15 jaren hoeft patiënt dikwijls een gevoel van
druk in de maagstreek on moet hij braken, dat in de liuitste 2 jaren
dikwijls geschiedde. Hij is mager geworden.
•330
Status: Mager, cachectisch. Iu de pylorusstreek is een verschuit-
bare tumor, ter grootte van een kleinen appel, te voelen. Dilatatie,
retentie; geen vrij zoutzuur, veel melkzuur, veel carcinoombacillen.
Operatie: Aan den voorsten wand van den vernauwden pylorus
is een ongeveer appelgroote, harde tumor; van dezen uit gaat een
streng harde, geïnfiltreerde klieren naar de wervelkolom. Een gedeelte
van den achterwand der maag is met de achter haar liggende organen ver-
groeid. Gastro-enterostomia retrocolica posterior volgens yoxHackeu,
waarna de darmlis aau weerskanten van de anastomose aan de maag
opgehangen wordt.
Verder verloop: Na de operatie moest patiënt eenige malen
braken, hetgeen ophield, nadat de maag uitgespoeld was. Wond-
genezing p. p. i.. 24 dagen na de operatie vertrok hij zeer verzwakt
en 12 K.G. lichter. 2 maanden na de operatie stierf hij.
Epicrise: Daar een tumor in de pylorusstreek tc voelen was
en bacillen gevonden werden en er tevens retentie en dila-
tatie was, kon men carcinoma pylori diagnostiseeren Resectio
pylori werd niet gedaan wegens de vele metastasen. De exi-
tus werd veroorzaakt door carcinoommarasmus.
pvlorusuitschakeling.
aantal: 1.
Geval 100\'). Gastro-enterostomie volgens Wölfler I.
Ziektegeschiedenis: Vrouw49 jaar; geopereerd?. G. \'9G.
Anamnesis: Patiënte heeft sedert 7 jaren maagklachten; zij
moest meermalen braken en 3 maal bloed braken. Wanneer patiënte
zich geregeld de maag spoelde en slechts vloeibaar voedsel gebruikte,
was haar toestand eenigszins dragelijk; na het gebruik van vast(!
spijzen had zij hevige maagpijn; evenzoo, wanne(!r zij zich de maag
niet geregeld uitspoelde.
Status: In de pylorusstreek voelt men een duiveneigrooten, bij
betasten zeer pijnlijken tumor. Retentie, dilatatie; vrij zoutzuur, geen
karakteristieke bacillen.
Operatie: Rondom den vernauwden pylorus der uitgezette maag
\') Dit geval is dooj Prof. von eiselsbkua beschreven in hot .Irc/iiu Jür kli-
nische Chirurgie, 54. Band.
•331
is een harde, duiveneigroote aan het pancreas vastgegroeide tumor,
die een bindweefselgezwel blijkt te zijn. Pylorusuitschakeling volgens
vox Eiselsbehg, waarbij de gastro-enterostomie volgens de eerste
methode van Woleleb wordt gedaan.
Verder verloop: Wondgenezing p. p. i.. 4 weken na de operatie
vertrok patiënte zonder maagstoornissen. Gedurende 3 jaren na de
operatie is het haar steeds zeer goed gegaan en heeft zij niet over
de maag te klagen gehad.
Epicrise: Doordat er na het gebruik van vast voedsel
heftige maagpijn ontstond, bloed gebraakt was en vrij zout-
zuur aanwezig was, kon men de diagnose op ulcus pepticum
stellen en wegens de stenose-verschijnselen vermoeden, dat
het ulcus aan den pylorus was gezeten. Resectio pylori, ten
einde het ulcus en een mogelijk carcinoma pylori weg te
nemen en er voor te zorgen, dat de maaginhoud steeds vol-
doende af kon vloeien, was gecontraindiceerd door de adhiie-
sies. Pylorusuitschakeling werd gedaan wegens de heftigheid
der pijnen, die liet ulcus veroorzaakte.
RESULTATEN DER OPERATIES.
De resultaten van operaties zijn in de meeste gevallen na-
tuurlijk voor een groot deel afhankelijk van de afwijkingen,
waarvoor zij gedaan werden; zoo is bijvoorbeeld het resultaat
der gastro-enterostomie, wanneer zij wegens een carcinoma
pylori werd gedaan, geheel anders, als wanneer men haar
wegens een door een litteeken veroorzaakte stenose van den
pylorus verrichtte. Hierom moet men, wanneer men het nut
eener operatie wil beoordeelen, er rekening mee houden,
voor welke afwijking die operatie geschiedde. Om deze redenen
en ten einde de resultaten onzer operaties gemakkelijk te kun-
nen beoordeelen, is het gewenscht, ze in verband met de ver-
schillende afwijkingen, waarvoor de operaties gedaan werden ,
mede te deelen en hiervoor schijnt ons het beste, de opera-
ties naar die afwijkingen in groepen te verdeelen.
Het spreekt -van zelf, dat wij niet in alle gevallen eindresulta-
ten op kunnen geven; hiervoor was het tijdsverloop tusschen de
operaties en het tijdstip, waarop een onderzoek naar den toestand
der patiënten ingesteld werd in sommige gevallen te kort.
1 Gasthohapiue
(geval N®. 1).
Gedaan wegens perforatie van een ulcus pepticum ventri-^
culi. Patiënt stierf aan het eindo der operatie ten gevolge
van roods vóór d-e operatie bestaande peritonitis.
•333
1 Gastrotomie
(geval N". 2).
Gedaan wegens een bezoar. Patiënte was gedurende 2 jaren
na de operatie volkomen gezond.
12 Gastrostomieën
(gevallen N». 3—N». 15).
Bij 4 patiënten werd de operatie gedaan wegens door caus-
tica veroorzaakte veranderingen van den oesophagus; bij 6
wegens carcinoma oesophagi en bij 2 wegens carcinoma cardiae.
4 wegens door caustica veroorzaakte veran-
deringen van den oesophagus
(gevallen N»»- 3, G, 7 en 9).
Bij 4 patiënten, van wie er
1 (geval N". 3) 14 dagen na de operatie stierf door per-
foratie van een oesophaguszweer; bij
1 (geval N". G) was het resultaat der behandeling met
sondeering zonder einde zeer gunstig en
2 (gevallen Nos- 7 en 9) zijn nog in behandeling.
6 wegens carcinoma oesophagi
(gevallen i, 5, 8, 12, 13 en li).
Bij G patiënten, van wie er 5 stierven en wel
1 (geval N°. 14) 14 dagen na do oporatio aan pericardi-
tis en 4 aan carcinoommarasmus, van wie er
1 (geval N". 8) 2 dagen.
1 (geval N". 12) 4\'ij maand,
3 (geval N". 4) 7 maanden en
1 (goval N". 13) op onbekenden tijd na de operatie over-
leed, terwijl er aangaande
1 (geval N". 5), die 3 weken na de. operatie vertrok on
toen even zwaar was als voor deze, geen later bericht inge-
wonnen kon worden.
•334
2 wegens carcinoma cardiae
(gevallen N®\'- 10 en 11).
Bij 2 patiënten, die beide ten gevolge van c a r c i n o o m-
marasmns stierven;
1 (geval N°. 11) 7 dagen en
1 (geval 10) 7 maanden na de operatie.
7 Gastroplastieken
(gevallen N». 15—N». 22).
De 7 gastroplastieken werden bij 6 patiënten gedaan; bij 2
wegens een insnoering der maag, zonder dat hierbij een ulcus
pepticum aanwezig was, terwijl er bij de 4 overige tegelijk
met de insnoering nog een ulcus gevonden werd.
3 wegens insnoering der maag zonder
een ulcus pepticum
(gevallen N»»- 15, 16 en 19).
Bij 2 patiënten. Bij beiden kwamen de verschijnselen
van maaglijden terug en wel bij
1 (geval N°. 15) 3 jaren en bij
1 (geval N°. 16) spoedig\'na de operatie; deze werd nog
eens geopereerd, waarbij toen weer een ingesnoerde maag
gevonden werd en nog eens gastroplastiek werd gedaan , terwijl
later nog ga\'stro-gastrostomie bij haar werd verricht.
4 wegens insnoering der maag met een ulcus
pepticum
(gevallen N"»\' 17, 18, 20 en 21).
Bij 4 patiënten, van wie
1 (geval N". 17) ongeveer 12 uur na de operatie stierf aan
etterige peritonitis, die bij de operatie ontstond, cn
1 (geval 21) 14 uren na de operatie door toenemende
zwakte, ten gevolge van de operatie. Bij
1 (geval 18). kwamen de verschijnselen terug,
terwijl aangaande
•335
1 (geval N". 20), die 20 dagen na de operatie zonder maag-
stoornissen en 2\'/„ K.G. zwaarder dan voor de operatie ver-
trokken was, geen later bericht ingewonnen kon worden.
1 Gastro-gastrostomie
(geval 22).
Wegens een insnoering der maag bij dezelfde patiënte, bij
wie vroeger reeds 2 maal gastroplastiek gedaan was en die na
hef aanleggen der gastro-gastrostomose de verschijnselen
van haar maaglijden nog eens terug kreeg.
3 Resecties uit den maagwand
(gevallen N». 23—N». 2G).
Bij 3 patiënten. Van deze stierf er
1 (geval N". 25), bij wie een ring uit den maagwand ge-
reseceerd werd, aan door de operatie ontstane etterige
peritonitis.
1 (geval N". 24), bij wie tevens nog pyloroplastiek gedaan
werd en men een driehoekig stuk uit den maagwand verwij-
derde, was gedurende 13 maanden na de operatie geheel
g e z o n d on
1 (geval N". 23), bij wie oon ovaalvormig stuk word geëx-
cideerd, is gedurende3jaren vrij van maagstoornisson
gebleven.
4 Pvi.oroplastieken
(gevallen N®. 20—N". 30).
Hij 4 patiënten. Do operatie word bij
1 (geval N". 20) gedaan, zonder dat er eigenlijk oen anato-
mische afwijking gevonden word, terwijl zij bij do 3 andere
wegens verdikking van don pyloruswand word verricht. Van
dezo 3 was
•336
1 (geval N". 27), bij wie tevens resectie uit den maagwand
werd gedaan, gedurende 13 maanden na de operatie gezond
en aangaande
2 (gevallen 28 en 29) kon ik geen later bericht krij-
gen; beiden waren zonder maagstoornissen vertrokken.
20 Totale pylorusresecties
(gevallen N». 30—N®. 50).
De resectie van den geheelen pylorus werd 8 maal gedaan
wegens ulcera peptica en wegens bindweefsel, gevormd door
ulcera peptica en 12 maal wegens carcinoom.
8 wegens ulcera peptica en wegens bindweefsel
(gevallen N®«- 30, 34 , 38 , 40, 41, 47, 48 en 49).
Van de- 8 patiënten, bij wie de operatie om een dezer re-
denen gedaan werd, stierven er 4, van wie
1 (geval N®. 40) 5 uur na de operatie aan collaps en
1 (geval N®. 30) 5 weken na de operatie aan etterige
peritonitis, die ontstond door perforatie van een
zweer van het duodenum, terwijl de oorzaak van den
dood van de 2 andere patiënten onbekend gebleven is.
Van deze 2 vertrok
1 (geval N®. 38) zonder maagstoornissen, was toen 5 K.G.
zwaarder dan\' voor do operatie en stierf 7 maanden na do
operatie en
1 (geval N®. 34) had bij haar vertrek geen maagstoornissen
en stierf 11 maanden na do operatie.
Het onderzoek naar den toestand der 4 overige patiënten
leerde, dat er 3 nog in leven waren, van wie
1 (geval N®. 47) 5 maanden,
1 (geval N®. 49) 18 maanden en
1 (geval N®. 48) 19 maanden na de operatie nog leefde en
verder bleek het, dat deze 3 patiënten gedurende die tijden
geheel gezond, geweest waren. Aangaande
1 (geval N®. 41) kon ik geen later bericht inwinnen.
-ocr page 357-337
12 wegens carcinoom
(gevallen 31, 32, 33, 35, 3G, 37, 39, 42 , 43 , 44, 45 en «16).
Van de 12 patiënten, bij wie de operatie wegens carcinoom
werd gedaan, waren er, toen het onderzoek naar den toestand
der patiënten afgeloopen was, 6 gestorven, van wie
1 (geval 4G) aan bij de operatie ontstane peritonitis
overleed,
1 (geval 42) ten gevolge van collaps door bloeding
bij de operatie eu
1 (geval N". 35) stierf ongeveer 4 weken na de operatie
aan purulente bronchitis en pleuritis, terwijl de oorzaak
van den dood van 3 dezer 12 patiënten niet met zekerheid
bekend is, maar waarschijnlijk het gevolg van carcinoom-
marasmus na recidief van het carcinoom was. Van deze 3 had
1 (geval N°. 43) bij haar vertrek geen maagstoornissen en
deze overleed 5 maanden na de operatie en
1 (geval 31), dio bij haar vertrok 14 K.G. zwaarder dan
voor de operatie was, overleed 25 maanden daarna, terwijl
1 (geval N". 33) godurondo 2 maanden na do operatie ge-
heel gezond geweest was on op onbekenden tijd stierf.
Door hot onderzoek naar den toestand dor patiënten bleek
het, dat toon 2 dezer 12 patiënten nog in leven en door
do operatie verbeterd waren, van wie
1 (goval 39) 10 maanden na de operatie nog leefde on
in dien tijd 7 K.G. zwaarder geworden was, maar weinig
eetlust on zoo nu on dan oprispingen had, terwijl
1 (goval N°. 37) 11 maanden na de operatie nog loofde, in
dozen tijd dikker was geworden, maar zoo nu on dan nog
braken moest.
Dat onderzoek leerdo verdor, dat 3 dor patiënten, dio nog
loofden, in hot tijdsverloop tusschen do operatie on het onder-
zoek zich geheel gozond gevoeld haddon. Van deze 3 loofdo
1 (goval N". 45) 7 nniandon na do operatie nog on dezo
was in dezen tijd 9 K.G. zwaarder geworden;
1 (goval N". 44) loofde 8 maanden na do operatie nog en
was toon 24.5 K.G. zwaarder dan voor de operatie on
22
-ocr page 358-•338
1 (geval 36) leefde 20 maanden na de operatie nog en
was in dezen tijd 2 K.G. in gewicht toegenomen. Bij
1 (geval N". 32) werd 5 maanden na de operatie wegens
recidief gastro-enterostomie gedaan.
50 Gastro-enterostomieën
(gevallen N®. 50—N®. 100).
De gastro-enterostomie werd bij 18 patiënten 19 maal ge-
daan wegens ulcera peptica en wegens bindweefsel, gevormd
door ulcera peptica; 1 maal wegens bindweefsel, gevormd
door een causticum; 28 maal wegens primair carcinoom en
2 maal wegens secundair carcinoom van de maag.
20 wegens ulcera peptica en wegens
bindweefsel
(gevallen 50, 54, 5G, 57, 61, GG, G7, 68, 71, 72, 74, 75, 78,
83, 85, 80, 91, 94, 97 en 98).
Bij 19 patiënten.
Toen het onderzoek naar den toestand der patiënten afge-
loopen was, waren 8 van deze 19 patiënten gestorven, van
wie 2 aan etterige peritonitis, dio bij
1 (goval N*^. 78) waarschijnlijk godurondo do oporatio
ontstond on bij
1 (geval N". 75) het gevolg was van perforatie van
een ulcus pepticum. Aan collaps stierf er
1 (geval N". 66). Door verbloeding uit maagzweren
overleed er ook
1 (geval 711 on aan pneumonie stierven or
2 (gevallen Nos- 67 en 83). Ten gevolge van klepvor-
ming stierf er
1 (geval 68), terwijl de oorzaak van den dood van
1 (goval N". 50), dio 16 maanden na do operatio overleed,
onbekend gebleven is.
Vorder leorde^dat onderzoek, dat 7 van dozo 19 patiënten
nog in leven waren, van wie or
•339
1 (geval N°. 97) 4 weken na de operatie nog leefde, maar
toen heftige maagbloedingen had en niet verbeterd was,
terwijl 3 dezer 7 door de operatie verbeterd waren. Van
deze 3 leefde
1 (geval N". 91) 8 maanden na de operatie nog, maar hij
gevoelde zich slechts weinig beter en
1 (geval 72) leefde 26 maanden na de operatie nog,
maar hij moest nog meermalen braken en was toen 10 K.G.
zwaarder geworden, terwijl
1 (geval 61) 28 maanden na de operatie nog leefde,
maar nog dikwijls maagpijn had.
Na de operatie geheel gezond waren toen 3 dezer 19
patiënten geweest, van wie
1 (geval N". 89) 9 maanden en
1 (geval N°. 54) 2\'/., jaar na de operatie nog leefde; tot
deze 3 behoort ook
1 (geval N°. 98), bij wien 2 maal gastro-enterostomie werd
gedaan en die 6 maanden na de 2° oporatio 10 K.G. zwaarder
was geworden.
Aangaande 4 patiënten kon geen later bericht ingewon-
nen worden; van deze 4 was
1 (geval N". 94) bij haar vertrek 7 K.G. zwaarder dan voor
de operatie on zonder maagstoornisson, eveneens haddon
2 (gevallen Nos. 56 on 74) bij hun vertrok geen last van do
maag, terwijl
1 (goval 57) slechts weinig verbeterd vertrok.
28 wegens primair carcinoom
(govalleii N»\'- 51, 52, 53, 55, 58, 59, (50, Ü2, ü.3, Üi, 05, 09, 70, 73,
70, 77, 70, 80, 81, 81, SO, 87, 88, 5)0, 92, 93, 90 on 99).
Bij 28 patiënten. Hot is bekend, dat er van dezo 28 pa-
tiënten roods 22 gestorven zijn on wol 2 aan etterige
peritonitis, dio bij
1 (geval N". 70) hot gevolg was van insufficion tie van
de hechting dor anastomose, waarbij oen Muai\'iiY-knoop
gebruikt was, en bij
•340
1 (geval N". 92) ontstond, doordat een carcinomateus ulcus
bijna perforeerde. Bij
1 (geval N®, 79) was de dood het gevolg van door carci-
noommetastasen veroorzaakte ileus en bij
1 (geval N®. 51) van collaps, terwijl hij bij
1 (geval N®. 60) ten gevolge van pneumonie intrad en bij
1 (geval N®. 58) door klepvorming. Ten gevolge van
carcinoommarasmus stierven 17 dezer 28 patiënten, van
wie er
4 (gevallen Nos- 53^ go en 93) binnen 2 maanden na
de operatie en
3 (gevallen N^s- 55, 90 en 99) 2 maanden na de operatie
overleden. Verder stierf
1 (geval N®. 87) 4 maanden,
1 (geval N®. 73) 19 weken,
1 (geval N®. 62) 6 maanden,
1 (geval N®. 81) maand na de operatie en overleden
2 (gevallen Nos- 84 en 88) 8 maanden,
1 (geval N®. 65) 8\'/j maand,
1 (geval N®. 76) 9 maanden,
1 (geval N®. 64) 1 jaar en
1 (geval N®. 59) 2 jaren na de operatie.
Toen het onderzoek naar den toestand der patiënten afgeloopen
was, waren er 4 nog in leven, van wie
1 (geval N®. 52) in 3 maanden na de operatie verbeterd
was, maar veel zwakker was geworden, terwijl 2 niet ver-
beterd waren, van welke
1 (geval N®. 96) in 7 maanden na de operatie 9 K.G.
lichter was geworden en meermalen brakon moest; nog moest
1 (geval N®. 77), die 26 maanden na do operatie nog leefde,
dikwijls braken. Geheel gezond had or zich toen
1 (geval N®. 69) gedurende 7 maanden na de operatie ge-
voeld en deze was in dien tijd 9 K G. in gewicht toegenomen,
terwijl er aangaande
1 (geval N®. 86), dio zonder maagstoornissen vertrokken
was, geen later bericht ingewonnen kon worden.
•341
2 wegens secundair carcinoom
(gevallen 82 en 95).
Bij 2 patiënten, bij wie het primaire carcinoom een car-
cinoom van de galblaas was. Beiden stierven en wel
1 (geval N°. 95) aan etterige peritonitis, die ontstond,
doordat de buikwond opensprong en
1 (geval N". 82) ten gevolge van carcinoommarasmus.
Behalve deze 50 gastro-enterostomieën werden er nog 2
verricht bij de 2 totale pylorusresecties volgens de 2® methode
van Billuotu (gevallen Nos. 48 en 49) en nog 1 bij de py-
lorusuitschakeling volgens von Eiselsberg (goval N®. 100). Van
deze 3 laatste gastro-enterostomieën werden er 2 gedaan vol-
gens de 1° methode van Wölfleu (gevallen n^^. 43 011 100)
on 1 volgens de methode van von Hacker (goval N". 49). In
het geheel werden er dus 53 gastro-entorostomosen gemaakt,
waarvan er 24 volgens do Ie Wölfler\'scIio methodo (gevallen
N®. 48, Nos. 50-72 on N°. 100) en 29 volgens von Hacker\'s
methode (gevallen N®. 49 en N^s. 72—100) worden verricht.
Verschijnselen van in korten tijd na do operatie optredende
circulatiostoornisson in hot maag- on darmkanaal worden na
dozo 53 gastro-enterostomieën 8 mnal waargenomen, waarvan
4 maal bij do 24 gastro-enterostomieën gedaan volgens do
Ie methode van Wölfler en eveneens 4 maul bij do 29 vol-
gons de methodo van von Hacker.
In 2 dor 4 gevallen, waarin dozo circulatiostoornisson na
do gastro-ontorostomio volgens do 1« methodo van Wölfleu
ontstonden , had zich oen klep gevormd, die in beide gevallen
do oorzaak van don dood dor patiënten was. In do 2 andoro
gevallen zijn de oorzaken dier stoornissen niot bekend; in
beide gevallen word dc anastomose mot behulp van oen Muuriiv-
knoop gemaakt on dozo kan in boido gevallen do oorzaak dor
circulatioatoornisson geweest zijn. In oen dezer gevallen (goval
N®. 60) bestonden do verschijnselen in misselijkheid en in
het andere (goval N". 05) bovendien in brakon; in boido
gevallen vordwonon zij, nadat do nuuig schoongemaakt was.
•342
De oorzaken der circulatiestoornissen in de 4 gevallen
(gevallen No^. 77, 81, 93 en 99), waarin de anastomose vol-
gens de methode van von Hacker aangelegd werd, zijn niet
bekend. In 3 dezer (gevallen Nos. 77, 81 en 93) werd een Murphy-
knoop gebruikt en bestaat dus de mogelijkheid, dat deze de
oorzaak voor het ontstaan der circulatiestoornissen was. In al
deze 4 gevallen trad braken op en verdwenen de verschijn-
selen, nadat de maag uitgespoeld was.
In 3 gevallen traden verschijnselen van circulatiestoornissen
op, langen tijd, nadat de anastomose gemaakt was. In 2 (ge-
vallen Nos 62 en 76) had de carcinomateuse tumor zich tot
aan de anastomose uitgebreid en deze gesloten en het 3® (geval
85) was dat, waarin de MuRPHY-knoop niet functioneerde.
Pylorusuitschakeling
(geval N°. 100).
Bij een patiënte met een ulcus pepticum pylori, dat heftige
maagpijn veroorzaakte. Deze patiënte gevoelde zich gedureiule
3 jaren na de operatie nog volkomen gezond.
Over de slechte gevolgen der operaties en over de doods-
oorzaken nog het volgende.
In 10 gevallen werd de exitus laetalis veroorzaakt door
etterige peritonitis, die
in 4 gevallen (N®»- 17, 25, 46 en 78) bij do operatio
ontstond,
in 1 goval (N®. 95) veroorzaakt werd, doordat do buik-
wond opensprong en
in 1 geval (N°. 70), doordat de anastomosohechting, die
met een MurpuY-knoop gedaan was, losging.
In 1 geval (N°. 1) bestond do peritonitis reeds vóór d.o
operatie;
in 1 geval (N°. 30) was zij hot gevolg van perforatie
van zweren van het duodenum,
o4o
in 1 geval (N°. 75) van perforatie van een ulcus pep-
ticum der maag en
in 1 geval (N°. 92) werd zij veroorzaakt, doordat een car-
cinomateus ulcus bijna perforeerde.
Collaps, shock of verzwakking door de operatie
was
in 5 gevallen (Nos. 21, 40, 42, 51, en 66) de oorzaak
van den dood, waarbij wij in aanmerking moeten nemen,
dat de patiënten in de 2 laatste gevallen reeds vóór de
operatie zeer zwak waren.
In 4 gevallen (Nos- 35^ 60, 67 en 83) was de dood het ge-
volg van bronchitis of pneumonie, waarbij wij in aan-
merking moeten nemen, dat in 2 gevallen (Nos. 35 en 67)
reeds vóór de operatie afwijkingen in de longen gevonden
waren.
In 1 geval (N". 14) stierf patiënt door pericarditis, die
ontstaan was ten gevolge van vergroeiing van een oesopha-
guscarcinoom met het pericardium.
In 2 gevallen (No«- 58 en 68) werd de ilood door klo})-
vorming veroorzaakt.
De buikwond genas in 7 gevallen niet per primam
i n t e n t i O n e m;
in 6 gevallen (Nos. 12, 29, 85, 86, 90 en 98) ontstond een
klein huidabsces in den buikwand en
in 1 geval (N". 30) ontstond een uitgebreide ottering van
do buikwond, zoodat deze losgemaakt moest worden.
TABELLARISCH OVERZICHT DER OPERATIES.
Gastroraphie ,
wegens perforatie van een ulcus pepticum.
|
O |
O O |
Kcsaltn»t |
5 |
1 | ||
|
"rt |
X |
der |
ËS |
Opmerkingen. | ||
|
>• O |
cn |
ra |
OJ es |
heliandcling. |
Sts | |
|
1 |
< 1 |
es | ||||
|
1. |
m. |
37 |
lokale |
gestorven aan het einde |
peritoni- |
reeds vóór de operatio be- |
|
der operatie. |
tis, die |
stond. |
Gastrotomie ,
wegens een bezoar.
genezen.
|
vr. |
45 |
alge- |
|
meene |
t.
Gastrostomieën,
wegens door caustica veroorzaakte veranderingen
van den oesophagus.
perforatio
van een
oesopha-
guszweer,
|
3. |
m. |
29 |
alge- |
|
meene | |||
|
0. |
vr. |
22 |
alge- |
|
meene | |||
|
* |
H dagen na do ope-
ratie goftorvcn.
het ^esnltaat der Bon-
deering zondereindo
was goed.
•345
Resultaat
(Ier
beliandelins;
Ii
i-s.
=s s
o —
ï?:
es -
es _
SS
Opmerkingen.
®
s8
S
alge- I nog in behandeling,
meene
34
7.
m.
34
nog in behandeling.
wegens carcinoom van den oesophagus.
9.
alge-
meene
|
m. |
38 |
alge- |
veel verbeterd vertrok- |
carci- | |
|
ra. |
64 |
alge- |
3 weken na de ope- |
geen later bericht. | |
|
vr. |
50 |
lokale |
2 dagen na de operatie |
carci- |
• |
|
m. |
44 |
alge- |
verbeterd vertrokken; |
carci- | |
|
ra. |
66 |
alge- |
verbeterd vertrokken; |
carci- | |
|
m. |
49 |
eerst |
14 dagen na do ope- |
pericar- |
door carcinoma oesophagi |
wegens carcinoom der cardia.
4.
5.
12.
13.
M.
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
|
10. |
m. |
55 |
alge- |
|
meene | |||
|
11. |
m. |
49 |
alge- |
|
moene |
verbeterd vertrokken;
7 maanden na de
operatie overleden.
7 dagen na do operatie
gestorven.
Gasthoi\'Lastieken ,
wegens insnoering der maag.
|
15. |
vr. |
33 |
algf- |
|
meeno | |||
|
Ifl. |
vr. |
30 |
rtlge- |
|
meeno |
slechts tijdelijk verbe-
terd.
slechts tijdelijk verbe-
terd.
3 jaren na do oporatie weer
voel maagpijn.
wcnl later nog eens geo-
j)erecrd; zio goval N°. 10.
•346
UesuUaat
der
behandeling
Opmerkingen.
B J
® \\
>
ongeveer \'/s dag na
de operatie gestorven.
niet verbeterd,
niet verbeterd.
vertrokken zonder maag-
stoornissen.
14 uur na de operatie
gestorven.
36 alge-
meene
17.
18.
19.
42
30
meene
alge-
meene
vr.
alge-
meene
alge-
meene
32
34
20.
21.
vr.
etterige
peritoni-
tis.
verzwak-
king door
operatie.
15 maanden na de operatie
weer maagpijn en braken.
was vroeger reeds eens
geopereerd, waarvoor te
zien geval N\'. 16, en werd
later nog eens geopereerd,
waarvoor te zien geval
N\'. 22.
geen later bericht.
Gastro-gastrostomie ,
wegens insnoering van de maag.
was vroeger reeds 2 maal
geopereerd, waarvoor de
gevallen N«»- 1(5 en 15) to
zien.
alge- \'niet genezen,
meene
22.
31
vr.
Resecties uit uen maagwand,
wegens ulcus en wegens tumoren.
|
23. |
vr. |
30 |
alge- |
genezen. |
|
meene | ||||
|
24. |
vr. |
36 |
alge- |
genezen. |
|
meene | ||||
|
25. |
vr. |
56 |
alge- |
3 dagen na de oi)eratio |
|
meene |
^ gestorven. |
etterige
peritoni-
tis.
resectio van een ovaalvor-
mig Btuk wegens een
primair sarcoom.
resectio van een vierhoekig
stuk wegens ulcus; tevens
pylorop astiok, waarvoor
te zien geval N". 27.,
resectie van een ring.
-ocr page 367-•347
Pyloroplastieken ,
wegens verdikking van den pylorus en
wegens pyloruskramp.
|
O* Sc O |
.c V O |
£ s a s |
aï O/ X ! c3 |
Resultaat behandeling. |
5 es - O - O - |
Opmerkingen. |
|
O *— |
< 1 |
1 |
5 1 ^ | |||
|
20. |
vr. |
23 |
alge- |
1 niet genezen. |
geen anatomische afwij- | |
|
27. |
vr. j |
36 |
alge- |
genezen. |
tegelijk met resectie uit den | |
|
28. |
m. |
31 |
alge- |
bij vertrek geen maag- |
geen later bericht. | |
|
29. |
m. |
54 |
alge- |
bij vertrek geon maag |
geen later bericht. |
Totale pylorusresecties ,
wegens ulcera peptica en
wegens bindweefsel.
|
O \' y. |
a 3 |
c o; |
rs | |
|
u |
b |
O | ||
|
>■ |
CS |
XM |
rt |
^ V |
|
O) |
3 |
c | ||
|
iS |
© |
rs
O
^ O
es"«
E S
O-O
O „
Ucsiillnat
(Ier
bcliniidcling.
üpinerklnKcn.
5 wokcn na do opo-
ratio gestorven.
vorbotord vertrok-
ken ; 11 maandon
na do operatio
overlodon.
vorl)otord vertrok-
ken; 7 maandon
na do operatic
overleden.
C uur na do opo-
ratio gestorven.
zonder mwigstoor-
nissen vertrok-
ken.
Bill-
roth I
27
algo-
meono
alge-
meene
vr.
Bill-
roth I
•15
:m.
38.
•10.
•II.
vr.
Bill-
roth I
algo-
inceno
53
Bill-
roth I.
Bill-
roth I.
alge-
mceno
nlgo-
ineeno
38
m.
öU
ettorigo
poritoni-
tis, door
onbekend
onbekend
collaps.
porforatio van zweren
van liot duodonum
ontsUian.
geen later bericht.
-ocr page 368-•348
|
O •nr, O 55 |
"ü O |
a |
o |
s ac M |
Resultaat |
\'é O O ® C es |
Opmerkingen. |
|
47. |
vr |
39 |
Bill- |
alge- |
genezen. |
5 maanden na de ope- | |
|
48. |
vr |
50 |
Bill- |
alge- |
genezen. |
19 maanden na de ope- | |
|
49. |
vr. |
52 |
Bill- |
alge- |
genezen. |
18 maanden na de ope- | |
|
wegens carcinoom. | |||||||
|
31. |
vr. |
37 |
Bill- |
alge- |
verbeterd vertrok- |
carci- | |
|
32. |
vr. |
49 |
Bill- |
alge- |
verbeterd vertrok- |
later gafltro-onterosto- | |
|
33. • |
vr. |
45 |
Bill- |
alge- |
verbeterd vertrok- |
carci- | |
|
35. |
vr. |
65 |
Bill- |
eerst |
ongeveer 4 weken • |
pleuritis bronchitis. | |
|
30. |
vr. |
58 |
Bill- |
alge- |
20 maanden na do | ||
|
37. |
vr. |
42 |
Bill- |
alge- |
verbeterd; 11 maan- | ||
|
39. |
vr. |
68 |
Bill- |
alge- |
verbeterd; in 10 | ||
|
42. |
vr |
48 |
Bill- |
alge- |
5 uur na de operatie |
collaps |
sterke bloeding l>ij do |
|
43. |
vr. |
43 |
Bill-^ |
alge- |
verbeterd vertrok- |
carci- |
i
•349
Resultaat
(Ier
behandeling.
S9 _
S s
ors
es
>
èi
Opmerkingen.
8 maanden na de
operatie gezond
en 24.5 K. G.
zwaarder gewor-
den.
7 maanden na de
operatie gezond
en 9 K.G. zwaar-
der geworden.
kort na de operatie
gestorven.
Bill-
roth I.
45
44.
vr.
meene
Bill-
roth I
alge-
meene
48
45.
vr.
alge-
meene
etterige
peritoni-
tis.
Bill-
roth I,
36
40.
m.
GASTUO-ENTEROSTOMlEiiN ,
wegens ulceni peptica en wegens
bi nd weefsel.
llesultaat
der
liehandelin^.
O.
O
a
O
ËS
ii
a c
O —
\'TS
Opmerkingen.
2
Ol
zonder maagstoor-
nisson vertrok-
ken ; 16 maandon
na do operatie
gostorvon.
2\'/4 jivar na do ope-
ratie gezond.
niot
alge-
meene
naad.
Wölfler
I.
vr.
alge-
meene
niet
Wölflor
I.
naad,
m.
alge-
raeeno
al ge-
Wölflor
I.
Wölflor
I.
niot
knoop.
m.
naad,
niet
vr.
3 wokon na do
operatic zondor
. maagstoornisscn.
weinig verbeterd
vertrokken.
weinig verbeterd.
50.
54.
50.
57.
Cl.
niet
alge-
meene
onbekend
43
57
53
39
43
naad.
Wölfler
I.
vr
in 6 maanden na do
opemtio 7 KG. zwaar-
der geworden.
in !) maanden na do
operatie 12 K.G.
zwaarder geworden.
goon lator bericht.
geen later bericht.
28 maanden na do opo-
ratio dikwijls maak>-
pijn.
•350
|
\'S > |
— |
JP 1- |
ci Oi |
o" z^ 5 ^ cï — S |
.2 |
ai cn O! CS B •< |
Resultaat \' |
S ii CZ |
Opmerkingen. |
|
üü. |
m. |
60 |
Wölfler |
naad. |
niet |
lokale |
1 dag na de operatie |
collaps. | |
|
07. |
m. |
51 |
Wölfler |
knoop. |
niet |
alge- |
l\'/j dag na de ope- |
pneu- |
verwonding vandemaag |
|
08. |
m. |
Wölfler |
knoop. |
niet |
alge- |
11 dagen na de |
klep- | ||
|
71. |
vr. |
42 |
Wölfler |
naad. |
wel |
alge- |
eenige uren na de |
verbloe- |
maagzweren. |
|
72. |
m. |
40 |
von |
naad. |
niet |
alge- |
verbeterd. |
26 maanden na de ope- | |
|
74. |
m. |
43 |
von |
knoop. |
niet |
alge- |
zonder maagstoor- |
geen later bericht. | |
|
75. |
m. |
46 |
von |
knoop. |
niet |
alge- |
3 da^en na de ope- |
peritoni- |
perforatie van een ulcus |
|
78. |
m. |
35 |
von |
naad. |
niet |
alge- |
2 da^en na de ope- |
perito- | |
|
83. |
m. |
52 |
von |
knoop. |
niet |
alge- |
1 dag na de operatie |
pneu- | |
|
85. |
m. |
32 |
von |
naad; |
niet |
alge- |
vertrek zonder |
sluiting demnastomose; | |
|
89. |
vr. |
30 |
von |
naad. |
wel |
alge- |
9 maanden na de | ||
|
91. |
m. |
44 |
von |
naad. |
wel |
alge- |
weinig verbetord. |
• | |
|
94. |
vr. |
35 |
von |
naad. |
wel |
alge- |
verbeterd en7K Q. |
geen later bericht. | |
|
97. |
vr. |
33 |
von |
naad. |
wel |
alge- |
weinig verbeterd. |
4 weken na de openitie | |
|
98. |
m. |
32 |
von |
naad. |
wel |
alge- |
hersteld. |
in G maanden na do ope- |
•351
wegens carcinoom.
|
o\' "êï t» j» |
"ü ïS |
1 5 ä B |
« |
th s |
.2 ü Jl |
\'x £ x ce |
Resultaat |
5 CS - -J ® B rt |
Opmerkingen. |
|
51. |
m. |
35 |
Wölfler |
knoop. |
niet |
alge- |
dadelijk na de ope- |
collaps |
de operatie. |
|
52. |
vr. |
66 |
Wölfler |
n.aad. |
niet |
alge- |
verbeterd. |
in 3 maanden na do | |
|
.53. |
vr. |
47 |
Wölfler |
naad. |
niet |
alge- |
verbeten! vertrok- |
carcinoom | |
|
55. |
vr. |
55 |
Wölfler |
nand. |
niet |
alge- |
verbeterd vertrok- |
carci- | |
|
.58. |
vr. |
44 |
Wölfler |
naad. |
niet |
alge- |
24 dagon na de ope- |
klep- | |
|
59. |
vr. |
48 |
Wölfler |
knoop. |
niet |
alge- |
verbeterd vertrok- |
carci- | |
|
00. |
m. |
50 |
Wölfler |
knoop. |
niet |
alge- |
33 dagen na do ope- |
pneu- |
na de operatio misso- |
|
02. |
m. |
Wölfler |
naad. |
niet |
alge- |
3 maanden vrij v.m |
carci- |
sluiting doranastoniose; | |
|
03. |
in. |
71 |
Wölfler |
naad. |
niet |
eerst |
2 daf^on na do opo- |
carci- |
■ |
|
Cl. |
m. |
44 |
Wölfler |
knoop. |
niot |
alge- |
zonder maagstoor- |
carci- |
1 |
|
05. |
m. |
51 |
Wölfler |
knoop. |
niet |
algo- |
zonder miagstoor- |
carci- |
in do eerste dagen na j |
|
09. |
in. |
55 |
Wölfler |
knoop. |
wol |
lokaio |
verbotenl. |
in 7 maanden na do : |
•352
.2 U
Resultaat
(Ier
behandeling.
-
=
O
O _
li
O —
1 b
Opmerkingen.
® ^
> \'S
knoop
naad.
knoop
knoop,
knoop,
knoop,
knoop.
knoop.
•
knoop.
lokale
Wölfler
I.
wel
niet
niet
niet
niet
niet
niet
niet
niet
niet
niet
60
50
33
51
41
49
37
55
52
42
47
55
70.
73.
76.
77.
79.
80.
81.
82.
84.
80.
87.
88.
alge-
meene
alge-
meene
von
Hacker.
vr.
von
Hacker,
m.
alge-
meene
vr.
von
Hacker,
alge-
meene
alge-
meene
alge-
meene
von
Hacker.
von
Hiicker.
m.
m.
von
Hacker.
alge-
meene
vr.
von
Hacker,
alge-
meene
von
Hacker.
alge-
meene
alge-
meene
knoop,
knoop.
von
Hacker,
von
Hacker.
lokale
m.
von
Hacker.
knoop, niet
t
7 dagen na de ope-
ratie gestorven.
19 weken na de
operatie gestor-
ven.
zonder maagstoor-
nissen vertrok-
ken; 9 maanden
na de operatio
overleden.
26 maanden na de
operatie dikwijls
braken.
ileus
door
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
25 dagen na de ope-
ratie gestorven.
l\'/j maand na de
operatie gestor-
ven.
7\'/3 maand na de
operatie overle-
den.
zonder stoornissen
vertrokken; 8
m.aanden na do
operatie overle-
den.
zonder maagstoor-
nissen vertrok-
ken; 8 miianden
na de operatie
overleden.
zondor maagstoor-
nissen vertrok-
ken\'.
zonder mahgstoor-
nisson vertrok-
ken; 4 maanden
na do operatie
overleden.
zonder maagstoor-
nissen vertrok-
ken; 8 maanden
na de operatie
overleden.
perito-
nitis door
carci-
noomma-
rasmus.
carci-
noomma-
rasmus.
insufficientie der hech-
ting, die met den
Murphv-knoop ge-
schiedd^e.
vroeger pylorusresectie,
waarvoor te zien ge-
val N°. 32.
circulatiestoornissen be-
staande inbraken, dat
na uitspoeling op-
houdt.
metastasen.
circulatieatoornisaen be-
stojindo in braken.
primair carcinoom dor
galblaas.
geen later bericht.
-ocr page 373-353
Resultaat
der
behandeling.
O c:
_ .a
rt
S s
=s
>
Opmerkingen.
\'S
>
a>
O
cS-=
B
a s
O —
zonder maagatoor-
nissen vertrok-
ken; 2 maanden
na de operatie
overleden.
23 dagen na de ope-
ratie overleden.
1 maand na de ope-
ratie overleden.
niet
knoop.
naad.
lokale
niet
perito-
nitis door
opensprin-
;en van
e buik-
wond.
von
Hacker.
vr.
wel
alge-
meene
alge-
meene
knoop.
von
Hacker.
von
Hacker.
m.
wel
naad.
carci-
noomma-
rasmus.
iq.
17 dagen na de ope-
ratie gestorven.
verbeterd vertrok-
ken.
2 maanden na de
operatie overle-
den.
wel
alge-
meene
naad.
59
40
49
58
36
45
90.
92.
93.
95.
96.
99.
carci-
noomma-
rasmus.
von
Hacker.
vr.
wel
alge-
meene
alge-
meene
naad.
perito-
nitis door
carci-
noomma-
rasmus.
von
Hacker.
von
Hacker.
vr.
sterke verdunning vau
den ulcusbodem.
circulatiestoornissen na
de operatie, bestaande
in braken, dat na uit-
spoeling ophoudt.
primair carcinoom van
de galblaas.
7 maanden na de ope-
ratie 9 K.G. lichter.
circulatiostoornisson, be-
staande in braken,
dat na uitspoelen op-
houdt.
PYLOnUSUlTSCHAKELlNQ
wegoiis ulcus pylori.
L
|
1 = |
\'33 OJ |
Resultaat | |||
|
et |
t.2, |
.s tn |
der |
Opnierkingen. | |
|
> ai |
cn c; |
-O B B |
u ee B -It |
beliandeilng. | |
|
100. |
vr. |
49 |
alge- |
genezen. |
sterke door het ulcus ver- |
|
moono |
oorzaakte pijnen. |
22
-ocr page 374-LITERATUUR.
1. Kops. Een congenitale tumor pylori. Nederlandsch Tijdschrift voor Ge-
neeskunde, 1896. — 2. Abel. Erster Fall von erfolgreicher tiastro-entero-
stomie wegen angeborener stenosirender Pylorushypertrophie bei einem achtwöch-
tigen Säugling. Münchener medicinische Wochenschrift— 3. Landerer.
Ueber angeborene Stenosen des Pylorus. Inaugural-Dissertation. Freiburg,
1879. — 4. Mai er. Beiträge zur angeborenen Pylorusstenose. Archiv für
pathologische Anatomie und Physiologie^ 102. Band. — 5. Stoker. Hour-glass
contracted stomach. Medical Press, 1896. — 6. Riegel. Die Erkrankungen
des Magens. Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie van Nothna-
gel. — 7. Hirschsprung. Fälle von angeborener Pylorusstenose beobachtet
bei Säuglinge. Jahrbuch für Kinderheilkunde, 28. Band. — 8. Kehr. Zie
2. Abel. — 9. M a this. Zie Günther. Lehre von den Operationen am Bauche.
Leipzig, 1861. — 10. Schwabe. Zie Hagens. Zur Gastrotomie. Berliner
klinische Wochenschrift, 1883. — 11. Fricker. Ein seltener Fall von Fremd-
körpern im Magen. Deutsche medicinische Wochenschrift^ 1897. — 12. Bell.
Glücklich vollendete Gastrotomie behufs Hinwegnahme eines Bleistückes.
Castatt\'s Jahresbericht, 1855. — 13. Gussenbauer. Eine Schwertklingo
im Magen. Wiener medicinische Blätter, 1883. — 14. Kocher. Beitrilge zur
Chirurgie des Magens. Korrespondenz-Blatt für Schweizer Aerzte, 1883. —
15. Dieulafoy, Exulceratio simplex; l\'intervention chirurgical dans les hé-
matémèses foudroyantes consécutives d l\'exulceration simple do Testomac, Prme
médicale, 1898, — 16. In man. Case of humain hair in stomach, The Medical
Timesand Gazette, 1869. — 17. af Scultén. Om hürsvulsterimagsäckcn. Finska
Ltlkaresallskapeia Ilandlingar, 37. Band; mij slechts bekend uit hot referaat in
het CenlraHlatt filf Chirurgie, 1896. —18. Manasse. Ueber einen Magenstein.
Berliner klinische Wochenschrift, 1895. — 19, Fried lander, Sohellak-Steino
als Ursache von Hens, Berliner klinische Wochenschrift, 1881, — 20, Von-
negut. Ein Fall von Schellaksteinen ini menschlichen Magen. Deutsche medi-
cinische Wochenschrift, 1897. — 21. Kehn. Die Verletzungen des Magens
durch stumpfe Gewalt, Archiv für klinische CAiVm»-*/!«,53. Band. — 22. Clay-
ton Rupture of mucous membrane of the stomach. The British Medical Jour-
nal, 189.5. — 23, Ziegler, Ein seltener Fall einer grossen, traumatischen
Magenwandcyste, Münchener medicinische Wochenschrift, 189-1, — 24. Du play.
Contusion dc l\'estomac; accidents immédiates et consécutifs. Archives générales
de médecine. Septembre, 1881. — 2.\'), Krönlein, Ueber ulcus und stenosis
des Magens nach Trauma. Mittheilungen aus den Grensgebieten der Medicin
und Chirurgie, 4. Band. — 26. Squires. Cases of gunshot injury. The Me-\'
dical Times and Gazette, 1875. — 27. Bar wel I. Cases of gunshot wound.
The Lancet, II, 1875,*— 28, Lovell, Cases of gunshot wounds acouring
during the late war in Germany. The Lancet, II, 1866. — 29. Clemow.
Case of revolver wound; complete perforation of the stomach with recovery.
•355
The Lancet Z, 1886. — 30. Lese hik. Heilung einer Magenwunde durch An-
legen einer Magenfistel. Berliner klinische Wochenschrift, 1871. — 31. Ne-
methy. Ein Beitrag zur Laparotomie bei Schuss- und Stichwunden des
Magens. Inaugural-Dissertation Dorpat, 1889. — 32. Fischer. Eine geheilte
perforirende Magen schusswunde. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1875. —
33. Matth es. Revolverschuss in den Magen. Heilung. Centralblatt für Chi-
rurgie, 1887. — 34. Bailly. Blessures pénétrantes de l\'estomac considérés au
point de vue et de symptomatologie, de la curabilité et du traiteraent. These
de Paris, 1880. — 35. Virchow. Berliner klinische Wochenschrift, 1889,
Seite 145. — 36. von Eiseisberg. Magenresectionen und Gastroenterosto-
mien in Prof. Bill roth\'s Klinik. Archiv für klinische Chirurgie, 39. Band.
— 37. Hirsch. Zur Casuistik und Therapie der lebensgefährlichen Magen-
blutungen. Berliner klinische Wochenschrift, 1896. — 88. von Hösslin.
Ein neues Reagens auf freie Salzsäure. Münchener medicinische Wochenschrift,
1886. — 39. Günzburg. Neue methode zum Nachweise freier Salzsäure im
Mageninhalt. Centralblatt für klinische Medicin, 1887. — 40. von Leu be.
Die chirurgische Behandlung des Magengeschwürs. Archiv für klinische Chi-
rurgie, 55. Band. — 41. Talma. Onderzoekingen over 1®. ulcus ventriculi;
2". gastromalacie; \'J\'. ileus. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, 1889.
— 42. Talma. Over gisting van koolhydraten in de maag. Nederlandsch
Tijdschrift voor Geneeskunde, 1897. — 43. Berg. The etiology of gastric
ulcer, and an outline of its therapeutics. Medical Record, Vol. 51, N®. 5. ~
44. Doyen. I\'eber die Behandlung der nicht krebsartigen Krankheiten des Magens.
Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1895. —45. Kocher.
Chirurgische Operationslehre, 3. Ausgabe. Fischer, Jona. — 46. Petersen.
Ueber die chirurgische Behandlung gutartiger Magenkrankheiten. Deutsche
medicinische Wochenschrift, 1899. — 47. Zioglor. Geheilte Perforation eines
Magengeschwüres mit Pylorusstenoso nach angelegter Gastro-ontorostomio. Mün-
chener medicinische Wochenschrift, 1899. — 48. Haborkant. Ueber dio bis
jetzt erzielten unmittelbaren und weiteren Erfolge der verschiedenen Operatio-
nen am Magen. Archiv für klinische CAifKr^ie, 51. Band. — 49. von Ei seis-
berg. Ueber Ausschaltung inoperabler Pylorus-Stricturon. Archiv für klinische
Chirurgie, .50. Band. — 50. Pariser. Znr Behandlung dos frei in die Hauch-
höhlo perforirten Ulcus ventriculi. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1895,
— 51. o\'Farrel. Sudden death of a boy from convulsions following rupture
of the stomach. The Lancet I, 1894. — 52. Chiari. Uebor einen Fall von
spontaner Zorreissung dos Magens. Wiener medicinische Blätter, 1881. — .W.
von Ziomsson. Discussie in do vergadering van do ilrztlicho Verein in
München op den 22on April 1896. Münchener medicinische Wochenschrift, 1896.
— 54. Oser. Ein Fall von Perforation eines rundon Magengeschwüres in dos
linke Herz. Wiener medicinische BUitter, 1880. — 55. Brenner. Perfo-
ration eines runden Magengeschwüres in den linken Horzventrikel. iricner
medicinische Wochenschrift, 1881. — 56. Haborson. On the prognosis of
simple gastric ulcer. St. Bartholomeus reports, 1891. — 57. Unruh. Ueber
anastomosis gastrocolica. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1899. — 58.
Schlesinger. Uobor subphronische Abscosso. Wiener medicinische Presse,
1896. — 59. Pick. Uobor Zwerchfelldurchbohrungen durch das runde Magen-
geschwür. Zeitschrift für klinifche Medicin, 1894. — 60. Braun. Ueber
den Verschluss eines perforirten Magengeschwüres durch Notz. Centralblatt für
Chirurgie, 1897. — Gl. Comto. Traitement de l\'occlusion intestinale. La Se-
maine Médicale, 1895. — 62. Hi al. Milchsiiurobildung im Magensaft bei ulcus
•356
ventriculi mit Gastrectasie. Berliner klinische Wochenschrift, 1895. — 68. Ro-
senheim. Ueber einige operativ behandelte Magenkranke nebst Bemerkungen
über irilchsänregährung. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1895. — Gl.
Loreta. De divulsio pylori volgens Lor eta is mij slechts bekend uit mede-
deelingen van anderen. — 65. Albertini. Die zwei letzten Magenoperationen
in der Klinik zu Bologna ; mij slechts bekend uit het referaat in het Centralhlatt für
Chirurgie, 1881 en uit mededeelingen van anderen. — 66. Brigatti. Storia
e considerazione sopra incaro di stenosi pylorica curata colla divulsione di-
gatella; mij slechts bekend uit het referaat in het CA»Vi/jy/V, 1886
en uit mededeelingen van anderen. — 67. Taylor. A case of pyloric stenosis,
treated first bij L o r e t a\'s operation and afterwards by posterior gastroenterostomy.
The Lancet, II, AS^l. — 68. Czerny. Zie Czerny und Rindfleisch. Ueber
die an der Heidelberger chirurgischen Klinik ausgeführten Operationen am Magen
und Darm. Beiträge zur l-linischen Chirurgie, 9. Band. —69. Huntington.
A case of Lor et a\'s operation for stricture of the pylorus; mij slechts bekend
uit het referaat in het Centralhlatt für Chirurgie, 1890. — 70. Selen ko w. Fünfter
livländisclier Aerztetag zu Dorpat vom —15. September 1893, Deutsche
medicinische Wochenschrift, 1893. — 71. Burney. Two cases of operation for
pyloric steno.sis. Annals of Surgery, 1886. — 72. Köhler. Bericht über die
chirurgische Klinik des Geh. Rath Bardeleben pro 1886. Charité-Annalen,
13, Seite .538. — 73. Mollière. Lyon médical. Mai, 1886; mij slechts bekend
uit mededeelingen van anderen. — 74. Von Hacker. Zur operativen Behand-
lung der Pylorusstenosen. Wiener klinische Wochenschrift, 1892. — 75. Sten-
del. Die in den letzten Jahren an der Czerny\'sehen Klinik ausgeführten
Magen operation en und die Endresultaten der früheren Operationen. Beitrüge
zur klinischen Chirurgie, 23. Band. — 76. Koehler. Ueber die chirurgische
Behandlung der narbigen Pylorusstenosen. Deutsche medicinische Wochenschrift,
1890. — 77. Wölfler. Ueber die gastro-anastomose beim Sanduhrmagen. Bei-
trüge zur klinischen Chirurgie, 13. Band. — 78. Billroth. Zie 74. von
Hacker. — 79. Eppinger. Ueber Tuberculose des Magens und des Oeso-
phagus. Prager medicinische Wochenschrift, 1881. — 80. Paulicki. Tuber-
culose des Magens mit Perforation und nachfolgender tödlicher Peritonitis.
Berliner klinische Wochenschrift, 1867. — 81. Oppolzer. Fall von Commu-
nication des Magens mit dem Colon transversum. Mlener medicinische Presse,
1867. — 82. Hattu\'te. Ulcère tuberculeux de l\'estomac. Tuberculisation ab-
dominale. Gazette des Hôpitaux, 1874. — 83. Luxenbnrg und Zawadzki.
Ein Fall von ulcns ventriculi rotundum auf Grund syphilitischer Gefiissor-
krankung. Wiener medicinische Presse, 1891. — 84. Galliard. Syphilis
gastrique et ulcère simplex de l\'estomac. Archives générales de médecine, .Jan-
vier, 1886. — 85. Boas. Eine neue Methode der qualitativen und quantitati-
ven Milchsüurebestimmungim Mageninhalt. Deutsche medicinische Wochenschrift,
1893. — 86. Kaufmann. Ueber einen neuen Milchsäurebacillus und dessen
Vorkommen im Magensaft. Wiener klinische Wochenschrift, 189.\'). — 87. 0]»-
pler. Zur Kenntniss des Mageninhaltes bei carcinoma ventrieuli. Deutsche
medicinische Wochenschrift, 189.5. — 88. Fischer. Umfangreiche Magen-und
Darm resection. Centralhlatt für Chirurgie, 1888, N». 24, Beilage. — 89. Most.
Ueber dio Lyraphgenisso und die regionären Lymphdrüsen des Jfagens in
Rücksicht auf die Verbreitung des Magencarcinoms. Archiv für klinische Chi-
rurgie, .59. Band. — OO.cT u h ol ske. The medical News, 1893; mij slechts
bekend uit mededeelingen van anderen. — 91. Qu<^nu. Deux observations do
traitement chirurgical du cancer de l\'estomac. Itecuc dc chirurgie, 1895. —92.
•357
Franke. Demonstration eines grossen stenosirenden Adenoms des Magens
nebst Bemerkungen über zweizeitiçe Magenoperationen. Centralblatt für Chi-
rurgie., 1897, N®. 28, Beilage. — 93. KOmmell. Ueber die Anwendung des
Mnrphy\'schen Knopfes bei der Operation des Magencarcinoms und über Früh-
operation desselben. Archiv für klinische Chirurgie, 53. Band. — 94. Rockwitz.
Die Gastroenterostomie an der Strassburger chirurgischen Klinik. Deutsche
Zeitschrift für Chirurgie, 25. Band. — 95. von Hacker. Ueber die Erfolge
der Gastrostomien mit Spineterbildung aus dem musculus rectus abdominis.
Wiener klinische Wochenschrift, 1890. — 96. von Eiselsberg. Ueber die
Magenresectionen und Gastro-enterostomieen an Prof Billroth\'s Klinik. Ar-
chic für klinische Chirurgie, 39. Band. — 97. Hardy. Tumeur sarcomateux
de la grande courbure de l\'estomac. Gazette des hôpitaux, 1898. — 98. Til-
ger. Mittheilangen aus dem pathologischen-anatomisehen Institut zu Genf, 1893.
— 99. Weissblum. Ueber primaire und secundaire Magentumoren. Inaugu-
ral-Dissertation. Greifswald, 1886. — 100. Bruch. Diagnose der bösartigen
Geschwülste. Mainz, 1847. — 101. Dreyer. Ueber das Magensarkom./«ai/^^M-
ral-Dissertation. Göttingen, 1894. — 102. Ewald. Klinik der Verdauungs-
krankheiten. 2. Theil, 3. Auflage. — 103. Salzer. Exstirpation eines Magen-
sarkomes. Wiener medicinische Blätter, 1887. — 101. Brodowski. Ein
ungeheueres Myosarcom des Magens. Archiv für pathologische Anatomie und
Physiologie, 67. Band. — 105. Virchow. Die krankhafte Geschwülste, 3.
Band, 1863. — 106. Drost. Ueber primaire Sarkomatose des Jlagens. Inau-
gural-Dissertation. München, 1894. — 107. von Török. Lymphosarkom der
Magenwand. Resectio ventriculi. Heilung. Verhandluvgen der Deutschen Ge-
sellschaft für Chirurgie, 1892.— 108. Hinterstoisser. Cystisch erweichtes
Sarkom der Magenwand. Resectio partis pyloricae ventriculi. Wiener luedici-
nischc Wochenschrift, 1888. — 109. Czorny. Demonstration von Magonresec-
tionspraeparaten. Archiv für klinische Chirurgie, 31. Band. — 110. Kundrat.
Ueber Lympho-sarcomatosis. li\'iener klinische Wochenschrift, 1S93. — III.
Beck. Beitrüge zur Geschwulstlehre. Zeitschrift für Heilkunde, 1884. — 112
Rokitansky. Lehrbuch der pathologischen Anatomie, 3. Band, 1861. -
113. Förster. Ueber die weichen Warzen und molluskenartigen Geschwülste
der Haut. Wiener medicinische Wochenschrift, 18r)8.— IM. I\'er 1 s-Ncelson i
■Mlgemeino Pathologie, 1886. — 115. Kunze. Zur Casuistik der Myome de> j
.Magens. Archiv für klinische Chirurgie, 40. Band. — 116. Chiari. Ueber
Intussusception am Magen. Präger medicinische Wochenschrift, 1888. — 117.
Sklifossowsky. Ueber gutartige papilläre Geschwülste der Magenschleim-
haut. Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, 153. Hand. — 118,
Ohaput. Adénome de la paroi postérieure do I\'ostomac. Bulletin et Memoiren
lie la Société de chirurgie, l\'aris, 1894. — 119. Mareseh. Sectionsbcfuml
nach vor mehr als 2 Jahren ausgeführten Pylorectomio. Prager medicinische
Wochenschrift, 1897. — 120. Riodingor. Zur Behondlung der äusseren .Ma
genfisleln. Centralblatt filr Chirurgie, 1876. — 121. Middoldorpf. Ueber
Husseren Magenfisteln und derer chirurgischo Behandlung. Wiener medicinische
Wochenschrift, I860. — 122. Billroth. Ein Beitrag zu den Operationen am
Magen, Gasleroraphio. Wiener medicinische Wochenschrift, 1877. — 123.
Petersen. Eine Magenwandrcfection zur Heilung einer .Magenbauchwandfistel.
Inaugural-Dissertation. Kiel, 1880. — 124. Bi roher. Eine operative Behand-
lung der Magenerweiterung. Correspondenz-Blatt für Schweizer Aerzte, 21.
Band. — 125. Meinert. Zur Actiologio der Chloroso. Wiesbaden, 1894.—
126. Rovsing. Ueber Gastroptoso und ihre operative »ehandlung. Archiv filr
•358
klinische Chirurgie, 60. Band. — 127. Duret. De la gastropexie. Revue de
chirurgie, 1896. — 128. Körte. Ein Fall von gastrostomie wegen Fremdkör-
pers in einer tiefsitzenden Oesophagusstrictur. Verhandlungen der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie, 1895. — 129. Morton. Gase of gastrostomy for a
foreign body inpacted in oesophagus. Annals of Surgery, 1896. — 130. von
Hacker. Ueber die nach Verätzungen entstehenden Speiseröhren-Verengerun-
gen. Wien, 1889. — 131. Gussenbauer. Ueber combinirte Oesophagostomie.
Zeitschrift für Heilkunde, 1883. — 132. von Eiseisberg. Ueber Sondirung
ohne Ende zur Erweiterung schwerer Narbenstricturen, insbesondere derer
des Oesophagus. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1898. — 133- von
Hacker. Zur Pharyngo- und Oesophagoplastik. Centralblatt für Chirurgie,
1891. — 134. Narath. Beiträge zur Chirurgie des Oesophagus und des Larynx.
Archiv für klinische Chirurgie, 55. Band. — 185. Gar ré. Ueber Oesophagus-
Resection und Oesophagoplastik. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie, 1898. — 136. Min ski. Zur Entwickelungsgeschichté und Klinik
der Polypen und polypenähnlichen Gewächse des Rachens und der Speiseröhre.
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 41. Band. ~ 137. Ueber einen Fall von
multiplen Leiomyomen des Oesophagus. Praj/er mecf(c»«jsc/je Wochenschrift,l?ßl.
— 138. Zenker und Ziems sen. Die Krankheiten des Oesophagus. Handbuch
der speciellen Pathologie und Therapie w&n von Ziemssen, 7. Band, 1. Hälfte.
— 139. Graser. Das falsche Y)a,rmA\\ye,Tt\\\\i^\\. Archiv für klinische Chirurgie, b\'d.
Band. — 140. Witzel. Zie H of man n. Ueber das Sackdivertikel des Oesophagus
und seine chirurgische Radicalbehandlung mit vorausgeschickter Gastrostomie.
Deutsche medicinische Wochenschrift, 1899. — 141. Ehrlich. Oesophagusste-
nose in Folge von Scharlachdiphterie. Heilung. Berliner klinische Wochenschrift,
1898. — 142. Rüdinger. Ein Fall von kongenitaler Atresie des Oesophagus.
Inaugural-Dissertation. München, 1897. — 143. AIvazzi-Delfrate. Satur-
nismo cronico e ulcera duodenale. Gazz. medic, di Torino; mij slechts bekend
uit het referaat in het Ce/i/ra/è^a«/■«»• »/uicre i\\fe(£/c/«, 1897 en uit mededeelingen
van anderen. — 144. von Eiseisberg. Ueber Magen-und Duodenalblutungen
nach Operationen. Archiv für klinische Chirurgie, 59. Band. — 145. Bóause.
Ulcère perforé du duodenum. Journal de médecine de Paris, 1897. — 146.
Lander er und Glücksmann. Nachtrag zu dem Aufsatz: Ueber operative
Heilung eines B\'alles-von perforirten Duodenalgeschwüres. .>l/i«/ie»7M;i(/c» o/<s t/e»
Grenzgebieten der Medicin und Chirurgie, I.Band. —147. Roper. Perforating
ulcer óf the duodenum. The Lancet, I, 1893. — 148. Darras. De la perfora-
tion dans l\'ulcère simple du duodénum. Thèse de Paris, 1897. — 149. Lar-
tlennois et Levray. Péritonite généralisée due a un ulcère perforant du
duodénum. Bulletin de la société anatomique de Paris, 1897., — 150. Bier-
mer. Jahresbericht über die Verwaltung des Medicinalwesens. Zürich, 1866.
— 151. Rydygier. Beiträge zur Magenchirurgie. Deutsche Zeitschrift für
Chirurgie, 21. Band. — 152. Morot. Essai sur l\'ulcère simple du duodénum.
Thèse de Paris, 1865. — 15\'J. Wilms. Die .Stenose des unteren Duodenums.
Beitrüge zur klinischen Chirurgie, 18. Band. — 154. Rewidzow. Ein Fall
von Stenose des Duodenum. Medicinskoje Oborenje, 1899; mij slechts bekend
uit het referaat in het Centralblatt far Chirurgie, 1899, — 15\'). Doyen. Vingt huit
cas nouveaux de laparotomie pour lésions de l\'estomac. Congrès français de
Chirurgie, 1893. — 156. Dean. A case of perforation of a chronic ulcer of
the duodenum succesfully treated byexcission. The British medical Journal, 1894.
— 157. Landerer und Glücksmann. Ueber operative Heilung eines Falles
von perforirten Duodenalgeschwüres. Mittheilungen aus den Grensgebieten der
•359
Mediän und Chirurgie, 1. Band. — 158. llichel. Case of malformation.
The Amei-ical,Journal of the Medical Sciences, 1868. —159. Hashimoto. Chirur-
gische Beiträge aus Japan. Archiv filr klinische Chirurgie, 32. Band. — 160.
Ledderhose. Ein Fall von Gastroenterostomie wegen Stenose des unteren
Duodenum. Archiv für klinische Chirurgie, 59. Band. — 161. Reiche. Zwei
Fälle von tiefer Duodenalstenose. Jahresberichte der Hamburger Krankenan-
stalten, 1892. — 162. Bai lie t. Cancer primitif du duodénum. Bulletin de la
Société anatomique de Paris, 1896. — 163. Herz. Ueber Duodenalstenosen.
Deutsche medicinische Wochenschrift, 1896.t— 164. Hehn. Gallenstein-Heus.
Archiv für klinische Chirurgie, 60. Band. — 165. Schede. Zie Wegele.
Zur Diagnose der durch Cholelithiasis bedingten Duodenalstenose. Miinchener
medicinische Wochenschrift, 1898. — 166. Pawlowski. Zur Casuistik der
.Magenkrankheiten. Berliner klinische Wochenschrift, 1895. — 167. Czerny.
.Jahresbericht der Heidelberger chirurgischen Klinik für 1897. Beitrüge zur
klinischen Chirurgie, 24. Band, Supplementheft. — 168. Flügge. Ueber Luft-
iufection. Zeitschrift für Hygiene und Infectionskrankheiten, 25. Band. —169.
Neisser. Ueber Luftstaubinfection. Zeitschrift filr Hygiene und Infektions-
krankheiten, 27. Band. — 170. Fürbringer. Untersuchungen und Vor-
schriften über die Desinfection der Hände des Artztes. Wiesbaden, Bergmann,
1888.— 171. Bunge en Franz. Discussie na de voordracht van Döder-
lein. Bacteriologische Untersuchungen über die Operationshandschuhe. Ver-
handlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1898.— 172. Mikulicz.
Ueber die neuesten Bestrebungen, die aseptische Wundbehandlung zu vervoli-
kommen. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1898. —
173. Landerer. Die Ursachen des MissHngens der Asepsis. Verhandlungen
der Deutschen Gesellschaft filr Chirurgie, 1898. — 174. von Hacker. Die
ilagcnoperationen an Professor Billroth\'s Klinik von 1880 bis März 1885.
Toeplitz und Deuticke, 1886.— 175. Mikulicz. Das Oporiren in sterilisirten
Zwirnhandschuhen und mit Mundbinde. Centralblatt filr Chirurgie, 1897,
N\'. 26. Beilage. — 176. Halsted. Zio 175. Mikulicz. - 177. Porthos.
Zur Frage der Operationshandschuhe. Centralblatt filr Chirurgie, 1898, N". 26,
Beilage. — 178. Döderlein. Bacteriologische Untersuchungon über dio Ope-
rationshandschuhe. Verhandlungen der Detitschen Gesellschaft für Chirurgie,
1898. — 179. Friedrich. Discussie over de voordracht van Dödorloin.
Bacteriologische Untersuchungon über dio Operationshandschuhe. ]\'erhand\'
hingen der Deutschen Gesellschaft filr Chirurgie, 1898. — 180. Wölflor
Discussie over do voordracht van Düdorl ei n. Bacteriologische Untersuchungen
über die Operationshandschuhe. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft filr
Chirurgie, 1898. — 181. Garré. Discussie over de voordrocht van Dödor-
loin. Bactorioloßischo Untersuchungon über die Operationshandschuhe. Ver-
handlungen der Deutschen Gesellschaft filr Chirurgie, 1898.— 182. Schim-
molbusch. Anleitung zur a-soptischen Wundbehandlung. Berlin, 1893. —
183. Saul. Untersuchungen über Catgut-Desinfection. vlrcÄiV filr klinische Chi-
rurgie, 52. Band. — 184. II of moi s tor. Uobor Katgutstorilisation. Central-
Halt für Chirurgie, 1896. — »ISö. Ihlo. Kino nouo Methodo zur Herstellung
absoluter Asepsis des Nahtmaterials. Miinchener medicinische Wochenschrift,
1896. — 186. Prutz. Discussio over de voordracht van Döuerloin. Bacte-
riologische Untersuchungen über die Operationshandschuhe. Verhandlungen der
Deutschen Gesellschaft filr Chirurgie, 1898.— 187. Hackenbruch. Locale
.Analgesie bei Operationen. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft filr
Chirurgie, 1898. — 188. Schleich. Schmerzlose Operationen. Berlin, 1898.—
•360
189. Grottstein. Erfahrungen über lokale Anaesthesie. Verhandlungen der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1898.— 190. Braun. Experimentelle
Untersuchungen und Erfahrungen über Infiltrationsanaesthesie. Archiv für
klinische Chirurgie, b1. Band. — 191, Billroth. Zie 205. Wölfler.
192. Assmy. Ueber den Einfluss der Durchtrennung motorischer Nerven auf
die Narbenbildung bei extramedianen Bauchschnitte. Beiträge zur klinischen
Chirurgie, 23. Band. — 193. Hansy und Knau er. Bericht über die ander
Klinik des Prof. Billroth in "Wien im Laufe der letzten 25 Jahre ausge-
führten Laparotomien. Beiträge zur Chirurgie. Festschrift gewidmet TYitoAor
Billroth. Stuttgart, 1892. — 194. Olshausen. Discussie over de voor-
dracht van "Winter. Bauchnaht und Bauchhernie. Centraiblatt für Gynaeco-
logie, 1895, N°. 29. — 195. Schimmelbusch und Rickert. Ueber
Bacterienresorption frischer "Wunden. Fortschritte der Medicin, 8. Band. —
196. Noetzel. Ueber Bakterienresorption frischer Wunden. Centralhlatt für
Chirurgie, 1898, N®. 26, Beilage. — 197. Lins er. Ueber Gewebeläsionen
und die durch sie erzeugte Praedisposition für Infection. Deutsche Zeitschrift
für Chirurgie, 51. Band. — 198. Waithard. Ueber die Einwirkung der
atmosphärischen Luft auf die normale Serosa. Centralhlatt für Bakteriologie
und Parasitenkunde, 1892. — 199. Noetzel. Ueber peritoneale Resorption
und Infection. Archiv für klinische Chirurgie, 57. Band.— 200. Mikulicz.
Fall von Magenresektion nebst Bemerkungen über einen gastroskopischen
Symptom des Magencarcinoms. Wiener medicinische Wochenschrift, 1883. —
201. Lembert. Sur 1\'entéroraphie. Répertoire d\'anatonne et de physiologic
pathologigues. — 202. Wij sier. Penetrirende Wunde des Unterleibes. Zwei
Darmwunden. Neue Darmnaht, Heilung. Archiv für kliniitche Chirurgie, 6.
Band. —203. Gussenbauer. Die partielle Magenresection. ylre/(«r/\'örW»;i»sf//e
Chirurgie, 19. Band. — 204. Czerny. Zur Darmresection. Berliner klinische
Wochenschrift, 1880. — 205. Wölfler. Ueber die von Herrn Professor Billroth
ausgeführten Resectionen des carcinomatösen Pylorus. Braumüller, Wien, 1881. —
206. Halsted. Circular suture of the intestine. The American Journal of the
Medical Sciences, 1887. — 207. Rydygier. Ueber circulars Darmresection mit
nachfolgender Darmnaht. Berliner klinische Wochenschrift, 1881. — 208. K o c li e r.
Zur Technik und zu den Erfolgen der Magcnresection. Korrespondenz-Blatt
für Schweizer Aefzte, 23. Band. — 209. Doyen. Eine neue Methode der
Pylorus- und Darmresection. Archiv für klinische Chirurgie, 57. Band. -
210. Braun. Zur Technik der Naht bei verschiedenen Operationen am Magen
und Darm. Deutsche medicinische Wochenschrift., 1891. —• 211. Halsted,
Intestinal anastomosis. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, 1891. —212.
Postnikow. Die zweizeitige Gastro-enterostomie. Centralhlatt für Chirurgie,
1892. — 213. Mencière. Gastro-entérostomie suivant lo proc6d6 do Postni-
kow. Journal de médecine de Bordeaux, 1896. — 214. Bastianelli. Un
metodo semplice di gastro-enterostomia senza apertura della mucosa. Urforma
inedica, 1894; mij slechts bekend nit het referaat in het Centralhlatt für Chirurgie,
1894, — 215. Larrey. Mij slechts bekend uit Madelung. Ueber circublrn
Darmnaht und Darmresection. Archiv für klinische Chirurgie, 27. Band. —
216. Neuber. Zur Technik der circulären Darmnaht. Verhandlungen der\'
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, WM. —211. Halsted. Inflated rubbed
cylinders and the suture.of the intestine. The Philadelphia medical Journal,
1898. — 218. Sonn. Zie von Baracz. Ueber den Werth der Enteroanasto-
mose mittelst der Plättchennaht nach Sonn in der klagen-Darm-chirurgie. Archiv
für klinische Chirurgie, 44. Band.— 219. M u r p h y. Cholecysto-intestinal, gastro-
•361
intestinal, enterointestinal anastomosis approximation without sutures. The.
New-York medical record, 1892. — 220. Wölfler. Ueber einige Fortschritte
auf dem Gebiete der Magen-Darmchirurgie. Prager medicinische Wochennchrift,
1896. — 221. Doyen. Chirurgie de l\'estomac. Revue de Chirurgie, 1896. —
222. Kocher. Zur Magen chirurgie bei Carcinom und bei Ulcus simplex.
Korrespondenz-Blatt für Schweizer Aerzte, 1898. — 223. Kader. Zur Frage
des Circulus vitiosus bei der Gastro-enterostomie und über die .prophylac-
tische" Nahrungszufuhr während der Operation am Magen des Operirten. Ver-
handlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1899 - 224. Graff.
Der Murphy\'sehe Knopf und seine Anwendung. Archiv far klinische Chi-
rurgie, 52. Band.— 225. Dawbarn. The relative value of the Murpliy-button
and absorbable plates in intestinal anastomosis. Annals of Surgery, 1895. — 226.
Meijer. Zu Dr. Zielewicz\'s Mittheiliing: Die Murphy\'sche ,Anastomosis-
Button". Centralblatt far Chirurgie, 1894. — 227. Forges. Beitrag zur Magen-
chirurgie. Wiener klinische Wochenschrift, 1897. — 228. F ran k. üeber den resor-
birbaren \'Da.Tm]ino\\)f. Berliner klinische Wochenschrift —229. König .Jr..
Discussie over de voordracht van Wölfler. Einiges über dio Anwendung der
Darmknöpfe. Verhandlungen der Deutschtn Gesellschaft für Chirurgie, 1898.
— 230. AYöl fier. Einiges über die Anwendung der Darmknöpfe. Verhandlun-
gen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1898. — 231. Brenner, Zur
Magenrescction bei Ulcus ventriculi, Wiener klinische Wochenschrift, 1896. —
232. Billroth. Zie 277. von Hacker. —233, Hofmeister, Zur operativen
Behandlung des ulcus ventriculi. Beitrüge zur klinischen Chirurgie, 15, Band,
— 231, Krogius, Kasuistischer Beitrag zur operativen Behandlung des Magen-
geschwürs, Centralblatt für Chirurgie, 1896.— 235. Salzer. Zio.36. von Hi-
sel s ber g. — 236. v on Hoineke. Zie275. Fronmüller.—2.37. Mikulicz.
Zur Operativen Behandlung des stenosirenden Magengeschwüres. Archiv für kli-
nische Chirurgie, 37. Band. - 238. Krukenborg. Zie Sch m id-M on n a rd.
Uober Sanduhrmagen. Münchener medicinische Wochenschrift, 1893. — 239. Fen-
ger. Ueber Anlegunj» einer künstlichen M agon Öffnung am Menschen durch Gastro-
stomie, Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, (5. Band. — 240,
Sodillot. Gazette des Hôpitauxmij slechts bekend uit239. Fenger — 241,
Terrier et I) o 1 a g é n i è r o. (iuelques réflexions fi propos d\'un cas de gastrostomie
pratiquée pour parer aux accidents d\'un cancer do l\'oesophogi\' Brvue de chirurgie,
1890. — 242. Ve rn 0 u i 1. Ilétrécissomont cicatriciel de l\'oesophage, gastrostomie,
guérison. Bulletin de l\'Académie de médecine, 1876, — 24.3. Albert. Zio244.
von Hacker, — 241, von ilackor. Uebor dio Verwendung des musculus
rectus abdominis zum Verschlusse der künstlichen Magenfistel. H\'i\'oip»- medi-
cinische Wochenschrift, 1886, — 245, Sch ei m pflüg. Ueber eine neue Bnl-
loncanüle für künstliche Magenfistoln. Wiener klinische Wochenschrift, 1888.
— 246. Girard. Neue Methode der (tastro.stomio mit Sphincterbildung. Kor-
respondenz-Blatt für .SV/ii/\'e/«r/lirz/c, 1888. — 247. Hahn, Eine neue Methode
der Gostrostomie, Centralblatt für Chirurgie, 1890. — 248. Housnor. Uobor
eine neue Methode zur Anlegung von Magenfistoln. .^^n/l/»•/br«^/l<•^-lVrsn»H»l/l<n^
zu Frankfurt, 1896 — 249. Witzel. Zur Technik dt«r Magenfistolanlogung,
Centralblatt für Chirurgie, —2.50, Witzel, Ueber Gastrostomie. DeiirsrÄe
medicinische Wochenschrift, 189(>, Voroinsboilago, N®, 10, — 251, l\'énièros.
Do la gastrostomie par la méthode de la valvule ou du plissement do la muqueuse
stomacale. Archives provinciales de chirurgie, 1893. — 252, Fran k, Kine neue Me-
Oiodo der Gastrostomie boi Carcinoma o(>soplingi, Wiener klinische Wochrnsrhrift,
189.3. —253. Ssa ban ojow. Uobor die Anlegung einer rohronförmigen Magenfistel
•362
tei Verengerungen der Speiseröhre. Chirurgitscheski fFes/niÄ;, 1893; mij slechts
bekend uit het referaat in het Centralblatt für Chirurg ie, 1893. — 254. V i 11 a r d.
Zie Rolland. De la gastrostomie selon le procédé Sabanejew-Frank.
Thise de Bordeaux, 1896. — 255. Coccherelli. (Jeher die Indication und
die Operationsmethoden der Gastrostomie. Berliner klinische Wochenschrift,
1894. — 256. Uli m ann. Zur Technik der Gastrostomie. Wiener medicinische
Wochenschrift, 1894. — 257. Stamm. Gastrostomy by a new method.
news, 1894. ■— 258. Fischer. Mittheilung über Magenfistelbildung. Archiv
für klinische Chirurgie, 50. Band. — 259. Golding-ßird. Note on the
after-treatment of gastrostomy. The British Medical Journal, 1896. — 260.
Fontan. Une nouvelle opération de gastrostomie. Dixième congrès français de
chirurgie. Revue de chirurgie, 1896. — 261. Marwedel. Zur Technik der
Gastrostomie. Beiträge zur klinischen Chirurgie, 17. Band. — 262. Hart-
mann. Gastrostomie pour rétrécissement de l\'oesophage. Bulletin et Mémoires
de la Société de chirurgie, Paris, 1897. — 263. Kader. Zur Technik der
Gastrostomie. Centralblatt für Chirurgie, 1896. — 264. von Hacker.
Sphincterbildung aus dem Musculus rectus und die Kombination der Sphincter-
bildung mit Witzel\'s Kanalbildung bei der Gastrostomie. Beiträge zur kli-
nischen Chirurgie, 17. Band. — 265. Trofimow. Zur Technik der Anlegung
der Magenfistel. Annalen der russischen Chirurgie, 1898; mij slechts bekend
uit het referaat in het Centralblatt für Chirurgie, — y on Hacker.
Ueber die Hahn\'sehe Methode der Gastrostomie. Wiener klinische Wochen-
schrift, 1890. — 267. H el fer ich. Zie Albrecht. Ueber die Torsion des
vorgezogenen Magenstückes bei der Gastrostomie als Hilfsmittel zur Erzielung
eines besseren Verschlusses. Inaugural-Dissertation. Greifswald, 1895. —
268. Mikulicz. Bericht ueber 103 Operationen am Magen. Archiv filr kli-
nische Chirurgie, 51. Band. — 269. Lindner. Ueber Gastrostomio nach
Frank. Berliner klinische Wochenschrift, 1895. — 270. israol. Discussie
na de voordracht van Lindner. Ueber Gastrostomio nach Frank. \'Deutsche
medicinische Wochenschrift, 1895, Vereinsbeilago, N°. 19.—271. Richard.
Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris — 212. Meyer.
Witzel\'s method of gastrostomy. Annals of Surgery, 1893. — 273. Keen.
Gastrostomy by Witzel\'s method for primary cancer of the oesophagus.
Annals of Surgery,\' — 274. Hahn. Ueber Magencarcinome und operative
Behandlung derselben. Berliner klinische Wochenschrift, 188.5.— 275. Fron-
müller. Operation der Pylorusstenose. Inaugural-Dissertation. YViri\\\\, 1886.—
276. W e h r. Experimentelle Beiträge zur Operationstechnik bei Pylorusresection.
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 17. Band. - 277. von Hacker. Zur Ca-
suistik und Statistik der Magenresectionen und Gastro-enterostomieen. .Archiv
für klinische Chirurgie, 32. Band. — 278. Urokaw. New methods of perfor-
ming pylorektomy. The St. Louis courier of medecine, .Tuny, 1890. —
279. Mikulicz. Beiträge zur Technik der Operation des Magencarcinoms.
Archiv für klinische Chirurgie, 57. Band. — 280. Wölfler. Gastro-Ente-
rostomie. Centralblatt für Chirurgie, 1881. — 281. Wölfler. Zur Technik
der Gastro-Enterostomie und ähnlicher Operationen. Verhandlungen der Deutschen
Ge-fellschaft für Chirurgie, 1883. — 282. Lauenstein. Zur Indication, Anle-\'
gung und Function der Magendünndarmfistel. Festschrift zu Ehren des 25jährigen
Jubiläums des Geh. med.-Bath. Prof. Dr. Mo jj e r. — 283. Courvoisior. Gastro-
enterostomie nach W öl flor bei inoperablem Pylorusoarcinom \'lHod. Centralblatt
für Chirurgie, IH83. — 2Hi. Roux. De la gastroontórostomie. Ktude basée sur les
opérations pratiquées du 21e Juin 1888 au le Septembre, 1896. Revue de gynécologie
•363
et de chirurgie abdominale,. — 285. 0 b a 1 i n s k i. Ueberrascliungen bei der Gas
troenterostomie. Notvy lekarskie 1890; mij slechts hekend uit het referaat in het Cen-
tralblatt für Chirurgie — 28G. Angeror. Bemerkungen über die Diagnose
und Operation der Pylorus stenose. Archiv für klinische Chirurgie, 39, Band.
— 287. Börner. Gastro-enterostomie wegen gutartiger Pylorusstenose. Deut-
sche medicinische Wochenschrift, 1896. — 288. Kap pel er. Erfahrungen über
Gastroenterostomie. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 49. Band. — 289.
Lücke. Zie 94. Rockwitz. — 290. Sonnenburg. Zie296. Schroeter__
291. Czerny. Zie 75. Steudel. — 292. Keh r. Drei Gastroenterostomien, eine
Darmresection und zwei Enterostomien an einer Kranken mit Ausgang in
Heilung. Münchener medicinische Wochenschrift, 1899. — 293. von Hacker.
Chirurgische Beiträge aus dem Erzherzogin Sophie-Hospital in Wien. Wien, 1892.
— 294. Chaput. Etudes sur la gastro-entérostomie. Pmse wMca?«, 1894.
— 295. b\'aure. Sur une modification à la gastro-entérostomie par invagination.
Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1898. — 296. Schroeter.
Ueber Gastroenterostomie. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 38. Band. —
297. .Jaboulay. La Gastro-entérostomie. La Gastro-Duodénostoniie. La Résec-
tion du pylore. Archives provinciales de chirurgie, 1892. — 298. Braun.
Ueber Gastro-Enterostomio und gfeiohzeitig ausgeführte Entero-Anastomose.
Archiv für klinische Chirurgie, 4i>. Band. - 299. Brenner. Zur Technik der
Gastroenterostomie. Wienw klinische Wochenschrift, 1892. — 300. H aas lor.
Ueber Gastro-Enterostomie. Archiv für klinische Chirurgie, 45, Band. — 301.
Maydl. Ueber eine Methode zur Ausführung der .Tejunostomie und Gastro-
enterostomie. Wiener medicinische Wochenschrift, 1892. —302. von Hncker.
Ueber Magenoperationen bei Carcinoni und bei narbigen Stenosen. Braumüller,
Wien und Leipzig, 1895. — 303. Plet tn er. Ueber die Koch er\'s methode
der Gastro-enterostomie. Centralhlatt für Chirurgie, 1895, N°. 27, Beilage. —
304. von Büngner. Zur Kombination der Gastro-onterostonne und Entero-
anastomose. Centralhlatt für Chirurgie, 1896, N». 31, Beilage. — 305, Roux.
Deux années de chirurgie gastro-intestinale. Congrès français de chirurgie.
Centralhlatt für Chirurgie, 1K99. — 306. Chlumskij. Ueber die Gastro-ente-
rostomio. Beiträge zur klinischen Chirurgie, 20. Band. — 307. M ik u liez. Zie
223. Kader. — 308. Hon le. Kin Fall von Gastroduodenostomie. Centralhlatt
für Chirurgie, 189S — 309. Schlatter. Ueber Ernährung und Verdauung
nach vollständiger Entfernung des .Magen - Ocsophago-ontoro.stomio - beim .Mon-
Rchen. Beiträge zur klinischen Chirurgie, 19. Band —310. Urooks-Hrigham.
Case of lemoval of the entire stomach for carcinoma; succesfull oesophago-duo-
donostomy; recovery. The Boston medical and surgical journal, 1898. — 311.
Kodier. Totalexcision des Magens mit Darmresection combinirt. Deutsche me-
dicinische Wochenschrift, 1899. — 312. Rotgans. Zie van Leers um en
Rotgans. Exstirpatie der goheolo maag. Oesophago-duodenostomie. Endogas-
tritis obliterans. De maagloozo mensch. Nederlandsch Tijdschrift voor Genees-
kunde, 2o Deel, 1899. — 313. Claude. Ulcérations tuberculeuses du duodé-
num. Bulletins de la société anatomique de Paris, 1896. — 311. Tjabbes.
Re.sultaten der maag- en darmcliirurgie te Groningen. Academisch proefschrift.
Groningen, 1897. • 315. Barker. Gastro-enterostoniy, a new method of
suture. The British Medical Journal, 1886. — 316.01 ieveri. Paracentesedes
Magens wegen acuter Tympanites. Gazelte Lombarde, 1860. — 317. Doyen.
Traitement chirurgical des affections de l\'estomac. Paris, 1895.
- ■ i ■ .....
vÄ\'
iP
Î
>. -1
I
■ v.^^ Vi-*,
,1 r
n\'fiï/\'-.inf
•Tt.
. : • ïvîd;
• \'-J
-ocr page 385-Gastro-enterostomie is bij ulcus pepticum pylori geen radi-
cale operatie.
Het maken eener gastrostomose bij eene gastro-enterostomie
(gastro-enterostomosis externa) is een nuttelooze en gevaarlijke
complicatie.
Het defect in het schedelbeen, gemaakt voor de behande-
ling van epilepsie, mag niet door beenweefsel gesloten worden.
Wanneer bij een hernia incarcerata de wand van een ge-
ïncarcereerde darmlis gangraeneus is, moet mon principieel
een primaire darmresectie doen.
Laparotomie oefent geen genezenden invloed uit op tuber-
culose van het peritoneum.
Voor het ontstaan van renale hydrops is een pathologische
toestand der capillairen noodig.
•366
Bij subcutane toediening van een medicament moet de
oplossing daarvan zooveel mogelijk hetzelfde vriespunt heb-
ben als het bloed.
De behandeling van prolapsus uteri door pessariën is irra-
tioneel.
Puerperale infectie kan autogeen zijn.
Men mag niet spreken van een hooge splitsing der arteria
brachialis.
Bij den mensch is het gewricht tusschen atlas en epistro-
pheus geen gewricht tusschen den len en 2en halswervel.
Er is geen direct physiologisch verband tusschen de glan-
dulae parathyrioideae en do schildklier.
m
De roode bloedlichaampjes van het pasgeboren kind zijn
alleen in het embryonale roode beenmerg ontstaan.
De graad der giftigheid van urine hangt meer af van hare
concentratie dan van hare giftige bestanddeelen.
Het ontstaan van kraakbeen in callusweefsel, dat gevormd
wordt bij de genezing van beenbreuken, is abnormaal.
•367
Lepra en syringorayelie staan niet in aetiologisch verband
met elkaar.
17.
De aangeboren klompvoet kan slechts in enkele gevallen
door druk van den baarmoederwand ontstaan.
Desinfeeteeren der huid door ScHLEicu\'sche marmerzeep
alleen is heel onvoldoende.
19.
De bacteriën, die tuberculeuse aandoeningen bij kippen
en koudbloedige dieren doen ontstaan, zijn andere dan die,
welke deze afwijkingen bij menschen veroorzaken.
Er behoort geneeskundig staatstoezicht uitgeoefend te wor-
den op verschillende voor het publiek door koop verkrijgbare
geneeskundige instrumenten, Verbandstoffen en artikelen voor
ziekenverpleging.
Het is in hot bolang van iedereen, dat hij zich geregeld
met niot to lango tusschonpoozen geneeskundig laat onder-
zoeken.
""■\'r^.....
■■ -
TP.-»
-ocr page 390- -ocr page 391- -ocr page 392-mÊmmamm
i\'Wi.\'ïf
illfvïJ H
rM
|
1 Y \' | |
|
fi ; | |
"Êm
mi ;