A. qu. 200

DE THERAPIE DER ACTINÜMYCOSE RIJ DEN MENSCH.

Be tapie èr Acliiioiiivise liij k iiieiisi

FÜOEFSOÜÏIIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

Doctor in de Geneeskunde

AAN DP] RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIF1CUS

Mr. P. A, VAX DEK LITH,

HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID,

VOOH DK FACULTEIT TE VERDEDIGEN op Woensdag 12 Juni 185)5, des namiddags ten 4 ure,

DOOR

JOB POSTHUMA.

GEBOREN TE IIARLINOEX.

tv

V

AAN MIJNE OUDERS.

Ganrne f/rijp ik de mij hier (jefjevene (lelegenheid aan. den floocjleeraren der Med. en Phil. Faculteit mijn oprechten dank Ie hetuiqen voor hel onder wij a van hen (lejioten. In het bijzonder hen ik U. Iloofpjeachte Promotor, llooijfjclecrde VAN ITEHSON, erkentelijk voor de hulp mij verleend hij de bewerking van dit proefschrift.

Tevens mijn hartelijken dank aan allen, die mij zoo welwillend hunne ziektegeschiedenissen ten gebruike afstonden of inlichlingen gaven.

a. Historisch overzicht.

O. Bollinger to München beschreef in het «Centralblatt fur medicinische Wissenschaftenquot; van 7 Juli 1877 »eine neue Pilzk rank heit beim Rinde.'' In ilei 1870 had bij reeds over hetzelfde onderwerp een voordracht gebonden met demonstratie van rnakro- en mikroskopische praepa-raten in eene zitting van de «Gesellscbaft fïir Mor-phologie en Physiologiequot; daar ter stede.

Hahn ') schijnt echter reeds in 1870 in rnndertongen elementen te hebben gevonden, die hij voor »cine Art Pinselschimmelquot; hield.

Bollinger zegt, dat deze ))Pilzkrankheitquot; niet zelden bij runderen aan de kaken voorkomt. De gezwellen gaan volgens hem uit van de alveolen dor kiezen of van de spongeosa van do kaak. De knnllige geconglomoreerde woekeringen kunnen zoo groot worden als een kinder-

') Jahresbor lt;1. Münclioner Thiorai-znoischule, 1877—'78 S. 152.

1

2

lioofd. Dikwijls zouden zij venveeken of veretteren en zoo aanleiding geven tot de vorming van zweren, abscessen en (istels.

Deze gezwellen waren onder allerlei namen bekend als; Osteosarcomen. Spina ventosa, Knochenkrebs, Kno-chenwurm, Knoclientuberrulose oC Cbronisclie Ostitis Ook de Dnitsclio boeren hadden er Imnne namen voor, o. a. Ladengescbwnlst. Krobsbacken. Kinnbenle otc.

P)OTJ.ix(ii:u noemde liet »ciii wegen seiner T'nbeilbar-keit gelurclitetes Process.quot;

Verder deelde iiij mede dat iiet proces bij runderen niet alleen aan de kaak maar ook aan de tong voorkomt. ITet lijden veroorzaakte bier «bolzartige Derbheitquot;, waarom liet in Zuid-Duitscliland «Holzzungequot; genoemd wordt, ook Zungentubercnlose, Sarkomatose, clironische interstitielle Glossitis of Zungendegeneration.quot;

Bij de IFollandscbe boeren zijn de volgende namen in gebruik: dikke tong, liouttong of komkommertong.

Evenals de kaakactinomycose komt tongactinomycose bij runderen van eiken leeftijd voor. Zij kan soms zeer snel ontstaan; meest echter ontwikkelt de ziekte zich langzaam. Zij is volgens Uolt.tnger »immer unheilbar.quot; Daar de beesten niet meer konden kauwen werden zij geslacht, voordat zij al te zeer vermagerd waren.

lioiJ.txgrh zond een versch praeparaat aan IIahz. die

do zwam onderzocht '), beschreef on Actinomyces hovisquot; of «Stralenpilzquot; noemde. I lij rangscitikte haar onder de schimmelzwammen.

Reeds veel vroeger zijn nauwkeurige beschrijvingen geleverd van ziektegevallen bi j runderen, die later bleken actinomycose te zijn geweest.

De oudste is zeker die van Davaixf. '²) in '1850, daarop volgt Seuastiax R i volta ³) eerstin 1808 later in 1875 ⁴).

Ook Prrroxcito beschreef in 1875 een geval ).

Al deze schrijvers merkten in de tumoren lichaampjes op en uit hunne beschrijvingen, vooral uit die van Perüoxcito, kan men duidelijk de actinomyceskorrels herkennen

De mededeelingen van Rou.ixfiER en IIarz vestigden de algemeene aandacht op dit lijden, dat hierna door

') Aktinomyccs bovis, ein neuor Schimmol iu den Cleweben des Rindes Jahresber. d. küinngl. Central-Tliipmrzneiscliule zu München 1877- 78 ]gt;. 125.

²) Note sur un tumeur indéterminé des os maxillaires du boe ut' (Conipt. rend, de la Soc. de biol. 1850).

'•) Sarcoma fibrose al bordo inferiore della branca mascellare sinistra del bove (Medico veterinario janv. 1868).

⁴) Dol cosi detto iarcino e moccio dei bovini e della cosi detta tuberculosi o mal del rospo. (Trutta) della lingua dei medesimi ani-mali. (Giorn. di anat. e Fisial. degli Animali 1875).

') Osteosarcoma della mascella anteriore e posteriore nei bovini (Enciclopedia agraria ital. de Cantani. T ITT 1875.

4

verschillende onderzoekers, ook bij andere diersoorten, werd ontdekt.

Zoo beschreven o. a. Pflug') en Hing¹) in '1881 en 1882 gevallen van actinomvcose van de long bij het rund. Vox Prsii ^s) in 1883 eveneens.

JoiiNfE, Ponfick, 11 F.iTwifr en anderen vonden actinomvcose bij quot;t zwijn in tiior en tonsillen. Rivoi.ta, Sf.mmeu en .Toiixe vonden actinomvcose bij het paard in de zaadstreng na castratie '), Perroncito, Baraxski, Le Blaxc en Vox ilAMi'urgeu vonden eveneens actinomycose bij het paard. Rivot.ta en Alfoxso ontdekten actinomycose bij honden: de eerste in een pleuritisch exsndaat, de tweede in een kaakgezwel.

¹

-) Lungenactinomycosis einer Kuli. Centr Blatt fur Med. Wissenscli. Berlin 1882. Jahrg. XX p 817—819, Xr. 4G.

Reeds lang voordat cle naam actinoinycose bestond en voordat men deze ziekte bij het rund had loeren kennen, en toen men nog allerminst vermoedde, dat ook de menscli door dezen parasiet kon worden aangetast, werden zoowel het ziekteproces als de zwam bij den mensch waargenomen en uiterst nauwkeurig beschreven en algebeeld.

Dit deed Lehert in 1857 in zijn werk: «Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale.quot;

Mij beschrijit pus, dien hij reeds in 1848 iiad onderzocht en waarin hij vond: „mie quantité trés considérable de petits corps sphériques, d'un jaune iégérement verdatre du volume d'une tête d'épingie.quot; Ilij geeft zeer nauwkeurige afbeeldingen, afmetingen en zelfs de chemische bestanddeelen der korrels, maar kan ze niet thuisbrengen.

In 1878 maakte J. Isuaki. »neue lleobachtungen aus dem Gebiete der .Mycosen des Menschenquot; bekend ').

Dat iiij van Leberts publicatie niets wist, bewijst zijn aanhef: «Die folgenden Deobachtungen und Unter-suchungen beschaftigen sich init cinigen im Körper des Menschen noch nicht geschenen pilanzlichen Organismen.''

Kortheidshalve zegt hij ze verder «Pilzerquot; te willen

') Arch. f. Pathol, Auat. u. Physiol. 2 Sept. 1878.

O

noemen: systemutiseering en benaming wensclite hij den botanici over te laten, li ij beschrijft twee gevallen, liet eerste als algemeene pyaeraio zich voordoende, het andere als een absces van de rechter halsstrcek.

Niet alleen het proces, maar ook de Pil/.en beschrijft hij zeer duidelijk.

Israël heeft voor hij dit publiceerde praeparatcn aan Vox Langenbeck getoond; deze lieriimerde zich toen een dergelijk geval reeds in 1845 te Kiel te hebben beschreven, zonder het gepubliceerd te hebben.

In een aanhang maakt Isuaki, dan ook met goedvinden van Vox Laxgexeeck dit geval bekend, dat dus als de eerste waarneming van actinomyceskorrels zoowel bij mensch als bij dier beschouwd moet worden.

Zoowel Vox Laxgexüeck als Isuaël geven afbeeldingen hunner praeparaten.

In 1879 ') beschreef Israël weder een geval. Ook nu bracht hij evenmin als vroeger quot;t gevondene in verband met de ontdekkingen van Bollixger.

Poxi'ick had intusschen eveneens de organismen in een praevertebraai absces gevonden. Op eene vergadering waar ook Israël en Vox Laxglxreck aanwezig waren,

') Xoue Beitriige zu don Mykotischen Erkninkuugeii dos Meusclien. Viroliuw's Archiv. Bd. 78 ji. 421, 1870.

7

hield hij hierover een voordracht. Hierin sprak hij de waarschijnlijkheid uit. dat do actinomyces bovis van Bollinger en Harz indentisch waren met de door hem gevonden lichaampjes. In die meening werd hij door Israkl en Vox Langenbeck gesteund.

Iiij publiceerde dit nog in betzellde jaar in liet Berliner Klin. Wocbenscbr. pag. 3i-7.

Jn 1880 hield hij weder een voordracht. Hij geeft eerst een overzicht van hetgeen Bollinger bij het rund gevonden beeft en van diens beschrijvingen van de zwam en vergelijkt hiermede een door hem waargenomen geval bij den mensch.

Nog altijd is hij niet volkomen overtuigd van de identiteit.

Hij vindt toch een groot verschil bij mensch en dier, nl. dat het proces bij het rund van binnen naar buiten, bij den mensch juist van buiten naar binnen voortwoekert.

Hij kwam op dit verkeerde idee, doordat zijn patient zich geïnfecteerd had door zich aan den duim te wonden.

lüj den mensch zou het proces zich gewoonlijk voordoen onder etter- en listelvorming.

Het is hem onmogelijk geweest op eenige wijze, hetzij door enting of door voeding, proefdieren te infecteeren. Een seinheitliches Krankheitsbildquot; kon hij evenmin

8

leveren, daai' liij de ziekte nu eens zag optreden als praevertebrale phlegrnone, dan weer in den vorm van longtuberculose, ut als jpsoasabsces met peritoneale prik-kelingsverschijuselen etc.

Eerst in 1882 gaf Ponfick een werk uit met afbeeldingen, getiteld: »I tie Actinomycose des Mensehen eine neue Infectionskrankbeitquot;.

Mij was dus de eerste die bij den menscli actinomycose bad waargenomen.

( let aantal waarnemingen en publicaties van actinomycose bij den menscli is van dit oogenblik af legio. Rosen-bach, Pautscii, Wkigeuï, Moosuorf etc. etc. behoorden onder de eerste waarnemers; en nadat Ullmann in 1880 dertien gevallen beschreven had, die in één jaar in de kliniek van Albert voorkwamen, kon in 1892 Dr. Ai,-berto Illicii in zijn werkje «Beitrag zur Klinik der Actinomycosequot; niet minder dan 421 gevallen verzamelen herkomstig uit bijna alle landen van Europa.

Prof. Van Iterson en Prof. Siegenbeek van Heukelom waren in ons land de eersten die een geval bekend maakten in 1889 ')• Hierna in 1889 Tjlanus -). In 't zelfde

') Actinomycose bjj den menscli. (Xedeii. Tijdsclir. v. Goneesk. 1889 Nr. 12, Deel I p. -10(J.

²) Actinomycosis cutis faciei 1889. Münch. Wochensclir. Nr. 31.

2 Gevallen act. ent. faciei ïijdsclir. v. Geneesk 1889 Nr (i Deel 11. pag. 402

i

0

jiiar Rannefï ecu geval ') en in 18U0 Block ⁵). Later zijn de publicaties te talrijk geworden om op te noemen, zoowel hier te lande als in geheel Europa.

Ja zell's zijn op dit oogenblik gevallen bekend uit de Vereenigde Staten, Canada, Australië, Brazilië en Egypte.

Hieruit blijkt dus duidelijk, dat de ziekte ongeveer over de gansehe aarde bij menschen voorkomt.

liet heelt zeer langen tijd geduurd, voor men er in slaagde actiuomyces te enten.

Het eerst is dit aan Joune gelukt, die fijngewreven actinomyces-korrels met water mengde en bij runderen inspoot, waarna hij gezwellen verkreeg, die de korrels bevatten.

l'oxFiCK kon later kalveren infecteeren door subeutane injecties, ook bij inspuiting in buikholte en bloedbaan. Per os gelukte bet hem niet. Bij konijnen en honden verkreeg liij geen succes. Later entte Isiïaël de ziekte bij konijnen over met gunstig resultaat door injecties in de buikholte.

Buström was de eerste, die cultures maakte zoowel in gelatine als in bloedserum en agar-agar.

') Een geval vim act. bij den menaoli. Noderl. Tijdscbr. v. Geneesk. 1889, IJ Nr. 20.

-) Weekbl. Xoderl Tijdschr. voor Gen. Iö90, I Xr 4.

10

Zijne [iroevcMi om van deze cultures dieren te inlec-teeren inislukten. M. Wolff en 1. Isuaëi. waren de eersten die dit met succes deden.

Door anaërobe kwcekinir verkreeg Hucuxfii voor het

c o

eerst positieve resultaten.

b. Oorzaak cn ontstaan der ziekte.

Actinomycose wordt veroorzaak door eene plantaardige parasiet, »actinurnycesquot; genaamd. .Men is iiot er allesbehalve over eens tut welke soort zij behoort. Sommigeu rekenen haar tut de fungi of zwammen, anderen rangschikken haar under de schimmels, weer anderen onder het geslacht »('ladothrixquot; en willen haar dan uok «actino-claduthrixquot; nuemon, zouals b. v. Afanassief en Sciiuj/z.

Ouk in de verscliillende beschrijvingen van de parasiet is weinig eenheid, hetgeen niet te verwonderen is, daar zij tot de pleomorphe bacteriën behoort. Ook over de waarde aan de verschillende variaties toe te kennen, wat voortplanting etc. betreft, zijn de opinies nog zeer verdeeld. De onderzoekingen van I 'osïrü.m, een der eerste bescli rij vers, hebben 't volgende aangetoond.

De zwam groeit vrij snel; de eerste koloniën ontstonden 12—l i uren na het uitzaaien. Door de geheele kolonie is een vertakte draad te vervolgen, waarin tallooze tus-

12

sclieiisdiotleii. Deze dra,ad valt op een gegeven oogenblik uit elkaar in een menigte korte staafjes. Deze staafjes vertakken zich weder en zwellen aan 't eind kollvormig op. De koli' valt later af en volgens sommigen ontstaan hieruit nieuwe draden. Üostüöm nam waar, dat de kolf-vormige aanzwellingen eerst dan ontstonden, als de voe-dingsbodem was uitgeput.

Deze staaijes nu met hunne kolfvormige aanzwellingen en vertakkingen liggen dikwijls in hoopjes te zatnen, groeien door elkaar heen en vormen bolletjes. Gewoonlijk kleven meerdere bolletjes aan elkaar en vormen zoo de actinomyceskorrels, die met het bloote oog zichtbaar zijn. Deze korrels doen bij zwakke vergrooting door hun gelobden bouw eenigszins aan klieren denken; waarom de Duitschers van Actinoinycesdrlisen spreken.

Dij druk tusschen twee dekglaasjes vallen deze korrels uit elkaar. Bij doorsnede in een praeparaat geven deze bolletjes een gestraalden bouw te zien.

Gewoonlijk ziet men de meeste kolven aan de peripherie, in een weefsel gelijken actinomyces zeer veel op tuberkels. In een praeparaat van een verschen haard zijn volgens latere onderzoekingen nog bovendien de volgende vormen, die de actinomyces kan vertoonen, waargenomen: 1°. enkele of vertakte draden, waarvan sommige egaal gekleurd zijn, terwijl andere tusschenschotten hebben. Deze

13

tusscheuschotten kunnen op verschillende afstanden van elkaar liggen; 2°. korte en lange staafjes; 3°. lichaampjes, die op micrococcen gelijken; 4quot;. broed ere voorwerpen die naast de dunnere draden zijn te vinden, en die een vrij dikke membraan hebben, welke te kleuren is. In deze lichamen ziet men intensief gekleurde staatjes en ronde en ovale lichaampjes.

Deze op micrococcen gelijkende lichaampjes worden door sommigen (Doström) voor sporen gehouden. Zij liggen hier en daar bij hoopjes, maar ook vrij in het praeparaat.

De opinie van Bostuöm. dat kolven alleen dan optreden, wanneer de voedingsbodem is uitgeput, wordt gedeeld door Hi^::i!Aui) na zijne onderzoekingen verleden jaar gedaan.

De actinomyceskorrels hebben een groote neiging om te verkalken, waardoor hun voorkomen zeer verandert. Rij eventueele nasporingen kan dit moeielijkheden opleveren.

Zooals gezegd zijn zij met het bloote oog gemakkelijk te zien, vooral wanneer men den etter, waarin zij voorkomen, langs glas laat alloopen. De korrels blijven dan aan hot glas kleven. Hunne kleur is gewoonlijk helder geel Soms geelgrijs. Slechts in één geval zijn zwarte korrels gevonden, id. door ITanau en Luning').

') Correspomlenzblatt der Öchwoizer Acrzte, XIX.

14

limine grootte is ongeveer 1 niM. in doorsnede.

Voor de kleuring der praeparaten worden zeer veie methodes aangegeven. De Gram'sche metliode verdient echter zeker aanbeveling.

Dat de districtsveoarts Zippelu's te Obernbnrg in liet verloop van ongeveer tien jaren niet minder dan 254 gevallen van actinomyrotische Ivrnpliomen in de omgeving van liet strottenhoofd en l.VJ gevallen van acti-nomycotische kaakgezwellen bij runderen waarnam; dat, hoewel de ziekte voor zoo korten tijd is ontdekt, toen reeds in bijna alle landen der aarde gevallen zijn waargenomen, pleit zeker voor het menigvuldig voorkomen van het lijden. Het laatste doet reeds den ernstigen aard van het lijden vermoeden, dat spoedig de aandacht trekt en vooral bij liet rund licht te herkennen is.

Duitschland. Oostenrijk en Rusland leveren zeker de meeste gevallen, Zwitserland en Holland ook vrij veel.

In ons land is de buurt van Gouda er vooral mede besmet, ook in Drente schijnen vele gevallen voor te komen.

Komen vooral uit Duitschland en ook uit andere landen vele vermeldingen van kaakactinomycose bij runderen, zoo schijnt hier te lande meer tongactinomycose voor te komen

Door de welwillendheid van den heer Thomassen' was ik in de gelegenheid een typisch geval van tongaetino-mycose bij eene koe waar te nemen, die ik na eene week, dank zij de aangewende therapie, zoo goed als totaal genezen terug zag.

Het dier zag er eerst vervallen, lusteloos, zwaar ziek uit, stond met den kop naar den grond gericht. De tong stak meer dan handhreed uit den bek en kon niet naar binnen getrokken worden. De tong was in de dikte zoowel als iu de lengte en breedte aanmerkelijk gezwollen, vertoonde liier en daar nlceraties en was, over hare geheele oppervlakte, bezaaid (zooals bij palpatio bleek) met harde knobbels. De grootste van deze knobbels li art den omvang van een stuiter. De tong had op die plaatsen, waar de meeste knobbels waren, een donker gele tint en geleek wat de kleur betreft daar sprekend op een komkommer. Het dier kon de tong zoo üoed als niet bewegen. Het speeksel liep voortdurend in vrij aanzienlijke hoeveelheden af. Spontaan eten was onmogelijk. Van tijd tot lijd werd vloeibaar voedsel ingegoten.

Na verloop van een week vond ik de koe bezig stroo te kanwen. Zij was dikker geworden en zag er levendig en gezond uit. Aan de punt der tong was nog slechts eene kleine verharding te palpeeren. Zij hield de normaal beweeglijke tong in den bek.

IG

Actinomycose komt alleen voor bij herbi- en omnivoren. Geen twijfel dan ook of ilc infecteerende bestanddeelen zijn aan planten te zoeken. Vooral graansoorten, in het algemeen planten met halmen zouden de infectiekiemen het meest herbergen. Men heeft opgemerkt, dat akkers, die veel overstroomd worden, liet meest de besmetting aanbrengen. Zoo deelt b. v. Preusse mede, dat op een weide, waar vroeger liet vee gezond bleef, na een overstrooming 50 quot;/„ van liet daarop weidende vee met actinomycose besmet werd '). De planten worden dus door het water besmet en deze zouden weder mensch en dier infecteeren.

Voor deze veronderstelling pleit zeker het feit, dat bij rundvee actinomycose hoofdzakelijk zetelt in de omgeving van den bek, de tong. de kaak en den hals, en dat ook bij menschen actinomycose het meest aan hoofd en hals, voor het mecrendeel uitgaande van de mondholte, voorkomt; van de 421 door Ir.i.icu gepubliceerde gevallen betreffen bv 218 hoofd- en hals-actinomycose. IToevele planten of plantendeelen toch worden niet rauw of betrekkelijk rauw door den mensch gebruikt en bocvele menschen hebben niet de gewoonte bloemen, strootjes etc. in den mond te nemen?

') Berl. Tieritrztl. Woclionschr. 1890 Nr. 8.

17

Voor deze veronderstelling pleit nog meer liet vinden van platttenbestanddcolen op plaatsen, vanwaar duidelijk valt te bewijzen, dat het actinomycotische pi-oces bij zieken is uitgegaan. Zoo gelukte liet RosTRöjr in 5 go-vallen midden in actinomycotische woekeringen deelen van korenaren aan te wijzen. Patiënten met actinomy-cose van Hochexegg, Mi'ixcu, IIuenxer, Tii.axus, Bos-tröm gaven aan, de gewoonte te iiebben op strootjes etc. te kauwen.

solt.maxx '), brrtna ¹), lfxow ^:!), schaiïtau ²) etc. maken gevallen bekend, waarbij in de eerst ontstane abscessen plantendeelen gevonden zijn.

Holle of carieuse kiezen werden vroeger veelal voor de porte d'entrée gehouden, ja zelfs eenigszins onmisbaar voor de infectie geacht. Nu valt het licht te begrijpen, dat zij een gunstige verzamelplaats, misschien zelfs een zeer geschikte broedplaats voor actinomyces zijn: echter zijn er tegenwoordig te veel gevallen van kaakactinomycose bekend met gave kiezen, om deze bewering staande te kunnen houden.

¹

) Wiener Mod. Wochenschr. 1sss Xr. 35.

²

') Iii.aug. Uiss. Kiel 1890.

18

Ponitck deelt o. a. een geval van kaakactinomycose met gave kiezen mede; hier bestonden echter listels in het tandvleesch.

De bewering van Jonxiï, dat actinomycose steeds uitging van den tractns intestinalis en bij den mensch van binnen naar lt;lo periphorie voortwoekerde, is gebleken onwaar te zijn.

.Mon kan zicli oj) elke plaats van het lichaam infec-teeren met actinomycose, mits er slechts eeno porte d'entrée is; d. w. z. een plaats niet bedekt met normale hnid of gezond slijmvlies. Overal in het dierlijk organisme, waar bindweefsel is. kan actinomycose woekeren.

Grevallen van infectie niet uitgaande van den tractns intestinalis zijn trouwens voldoende bekend, hv.:

Ponkick en .Ioiixk vonden eenige malen actinomycose aan de uiers bij varkens. Hier was blijkbaar de infectiekiem door ijestaande rhagadcn binnengekomen.

I!ivolta, Semmer, Joiine zagen actinomycotische gezwellen bij paarden aan de zaadstreng na castratie. Dat het strooleger hier wel voor do infectie gezorgd zal hebben ligt voor de hand.

üf.utiia ¹) deelt twee gevallen mede, waar arbeiders,

Wiener Med. Wocliensclii'. 1888 Xr. 35.

ld

die graan oogstten en dorsclitcn, na lichte verwonding actinomycose kregen.

Schap,tau ') deelt een geval mede, waar iemand een korenaar doorbijtende, hiervan een stnk in den rand van de tong kreeg. Het stuk bleef eenigen tijd zitten, er ontstond tumor en abscesvorming. Na incisie word liet gebeel met actinomyces omwoekerde stuk balm verwijderd.

K. Mi'iu.er -) deelt een u'eval mede van liuidactino-mycose ontstaan na verwonding met een splinter. Ken dergelijk geval van Ponfick noemde ik reeds.

Israël ^:i) vermeldt een geval van longactinomycose, waar bij sectie een stnk van een cariensen tand in bet zieke longweefsel werd gevonden. De tand beeft bier dns eerst verwond, daarna geïnfecteerd.

Cariense tanden en kiezen zijn ecbter voor de infectie met actinomycose van voel gewicht. Niet alleen ;ds verzamel- en broedplaats voor de kiemen zijn zij zooals gezegd hijzonder geschikt, maar in hunne omgeving is zoo licht bet tandvleesch gelaedeerd, abnormaal; zij geven zoo veelvuldig aanleiding tot loei minoris resistentiae aan het slijmvlies der gingiva. Zij vormen dus verzamelplaats, broedplaats en voedingsbodem tegelijk.

') Inaug. Diss. Kiol 1S!)0.

*) Bruu's Beiti-ilgo zur klinisehen Cliirurgio 1SS8 Btl III S. 855.

³) Kin Beitrag zur Patliogenese ilor Ijimgenactin. Avcliiv. füi' kliu. Chirurgie 1887 lïd. ij-t p. HiO.

20

De meening echter, dat de zwammen door de holle kies heen in de kaak en door de kaak in de omringende Aveeke deelen zouden dringen,ben ik niet toegedaan. Ik houd het er eerder voor, dat zij uit de holle kies in wondjes van het tandvleesch komen en zoo om de kaak heen in de weeke deelen voortwoekeren. De zonder twijfel, vooral veel bij runderen voorkomende, grove veranderingen in liet beenweefsel van de kaak, achtik afhankelijk van den ziekelijken toestand van het periost, dat tot de weeke deelen behoort en mede aangetast wordt.

Ook het ontstaan van long- en darmactinomycose kan men zich alleen voorstellen na voorafgegane laesie, hoe dan ook van luchtwegen of darm.

Een sprekend voorbeeld van longactinomycose is in dit opzicht het genoemde geval van Israël.

Bij darmactinomycose zou men haast behalve den locus minoris resistentiae, een ziekelijke maag- en darm-afscheiding onvermijdelijk achten.

Een actinomycotische haard kan zich uitzaaien in het organisme door emboli.

Ponkick, Keller'), Or low 2) en Bollinger deelen zulke gevallen mede.

v) Clinical Society of London, Nov. 1889. ») Wratsch 1888 Nr. 41, 42, 43, 44.

21

Dat van Bollinger bestond in een schijnbaar primairen tumor van den derden ventrikel.

De verspreiding schijnt gewoonlijk langs de bloedbanen, zeer zelden langs de lymphebanen plaats te vinden.

Embolische haarden zijn gevonden in longen, hart, nieren, hersenen en gewrichten. Ja zelfs is een geval van secundair optreden van actinomycose van den maagwand in liet Leipziger pathologische instituut waargenomen.

Bij runderen is actinomycose van den maagwand veel waargenomen, o. a. door Joiixe ').

') Zeitschr. fur 'fierracdicin und vei'gl. Pathol. X, pag. 249.

c Ziektebeeld en verloop.

Een klinisch beeld te geven van actinomycose, waaruit men elk geval zou kunnen herkennen, is onmogelijk.

Men zon nl. de actinomycose kunnen verdeden in soorten, naar de plaats waar het proces optreedt.

Zoo zal ik dan ook spreken van 1° huidactinomycose, '2^Ü kaak- en halsactinomycose, 3quot; tongactinomycose, 4° longactinomycose, 5° buik- ol' darmactinomycose.

Bij elk van deze vormen is het voorkomen van het proces anders. Huid- en halsactinomycose gelijken echter veel o[) elkaar.

Ik zal beginnen met een beschrijving te geven van huidactinomycose. Hier toch is het proces het gemakkelijkst van begin tot eind na te gaan.

Na verwonding der huid bij infectie beginnen zich daar ter plaatse na eenigen tijd ontstekingsverschijnselen te vertoonen. Aanvankelijk verschillen deze in niets van de algemeene. Langzamerhand ontstaat om het meestal reeds

gesloten wondje zwelling onder buitengewoon lievige pijn. Deze zwelling gaat door tot zij ongeveer de grootte van een stuiter heeft verkregen; zelden worden de tumoren grooter. De zwelling is steenhard, de huid er over is donkerrood ot' blauwachtig, strakgespannen. De patiënten hebben gewoonlijk nog voortdurend erge pijn. Reeds nu beginnen zich om dit gezwel meerdere te vormen, liet groote gezwel begint op sommige plaatsen op een gegeven oogenblik te verweeken, waardoor de pijnlijkheid vermindert. üp de plaats der verweeking breekt de huid gewoonlijk vrij spoedig door en ontlast zich een weinig pus, vermengd niet wat opvallend donker bloed. Dikwijls zijn hierin de helder gele actinonlyceskorrels zeer gemakkelijk te zien, soms ontstaan zij eerst later en worden zij dan ontlast. De plaats van doorbraak sluit zich niet weder, er vormt zich een listel en hierdoor vloeit voortdurend pus, dikwijls gemengd met actino-myceskorrels, ai'. Tumoren met meerdere verweekings-haarden kunnen zoo ook meerdere listels krijgen. De omgevende tumoren zijn intussclien gegroeid en vertoo-nen ook bier en daar verweekingshaarden, die doorbreken en listels vormen. De steenharde tumoren zijn zeer scherp begrensd door het gezonde weefsel. Onderling vloeien zij echter dikwijls samen. Soms ontstaan de tumoren in korten tijd, groeien snel en verwecken spoedig.

■2i

llicr zuu men van con phleginoncusen vorm kunnen spreken. In andere gevallen vertoont liet proces een meer chronisch karakter.

Het lijden woekert gewoonlijk meerendeels onder de huid voort, tast onderhuidscelweefsel, spieren, lymphe-klieren etc. aan, kan echter ook in de diepte zich verbreiden.

Dat de naam huidactinoinycose dus verkeerd is, blijkt hieruit duidelijk. De epidermis gaat gewoonlijk behalve ter plaatse van de listelopeningen niet verloren door het actinoinycotische proces.

Ook voor kaak- en halsactinomycose geldt het gezegde.

Ilalsactinomycose is toch gewoonlijk tot in de hals-streek voortgewoekerde kaakactinomycose. Kaakactino-mycose is gewoonlijk uit de mondholte herkomstig. Men neemt dus bij deze vormen liet volgende waar;

lquot;. Steenharde, door het gezonde weefsel scherp begrensde multiple, soms geconllueerde en daardoor hobbelig aanzien gevende tumoren, afgewisseld met ver-weekingshaarden.

2''. De tumoren bedekt met donker roode of blauwachtige sterk gespannen huid.

3quot;. Multiple listelopeningen waaruit pus vloeit, soms actinomyceskorrels bevattende.

■4°. Meestal hevige pijn.

Dut door een zoodanig proces de algemeene toestand der patienten niet van de beste is, spreekt van zelf; lichte koorts en bij eenige uitgebreidheid van het lijden cacbexie zijn bijna algemeen.

Ue genoemde steenharde tumorvorming nu is karakteristiek voor eiken vorm van actiuoinvcose, en als zoodanig van belangrijke dilï'erentiaal diagnostische waarde. Hierop kom ik later terug. Tongactinomycose doet zicli uit den aard der zaak eenigszins anders voor.

Gewoonlijk komen de patienten klagen over een tumor, dien zij aan de tong ontdekt hebben, en die dus door snellen groei en pijnlijkheid, op deze plaats eerder dan ergens anders hunne aandacht trekt en bezorgdheid wekt.

Deze tumoren echter verwecken zeer spoedig en worden dan geïncideerd of worden als verdacht van carcinoom vóór de verweeking geëxtirpeerd of met het oog op lues aan een Joodkali-therapie onderworpen.

Noemde ik bij huid- en kaakactinomycose de steenharde zwelling een belangrijk dilTerentiaal diagnostisch moment, dan had ik hierbij carcinoom, gumma en tuberculose op het oog. Bij tongactinomycose treedt tuberculose up den achtergrond.

Dij huid- of kaak-, zoowel als bij tongactinomycose treedt vooral in den aanvang van het proces deze steenharde tumorvorming op den voorgrond, die bij geen der

26

andero genoemde processen in zoodanige mate voorkomt. Gewoonlijk liomlt. de pijn gelijken tred met de spanning in de weefsels, en kan das reeds spoedig de harde zwelling met pijn aan actinomycose doen denken en zoo van

dillbrentiaal diagnostische waarde zijn.

'

Is men bij do genoemde soorten van actinomycose in de gelegenheid het ziekteproces ongeveer van den aanvang al' te vervolgen, te herkennen en te bestrijden, anders is dit bij long- en buikactinomycose. Natnnrlijk spreek ik hier niet van actinomycose van den bnik- ol borstwand, overgegaan op longen ol'darmen. Op het oogen-blik iieb ik alleen actinoinycotische processen op het oog, uitgaande van de longen ol' van den darm.

Laat ik beginnen met bnik- ol'darmactinomycose. Wat geschiedt hier Na op min ol meer toevallige wijze aan werking van maag- en darmsappen te zijn ontsnapt, komt een actinomyccskicm aan een loens minoris resis-tentiae van de darminucosa en infecteert hier. In den darmwand ontstaat onder pijn een tnmor, deze kan koliokachtige pijnen, obstipatie, diarrhoe verwekken, naast darmkatbarrli, koorts etc. De tumor kan verder een circumscripte peritonitis geven, die kan genezen met bindweefselvorming of verdikking van het peritoneum in de directe omgeving van den tumor. In dit bindweefsel vindt het proces gelegenheid nieuwe tumoren te vormen.

27

Deze tumoren venveekeu, vortaea ubseessen. Deze bc-hoeven ep zich zelf niet zeer groot te zijn, maar kunnen coutlueeren. Op deze wijze ontstaat een ettermassa in de buikholte, ihe eeu belangrijken omvang kan krijgen en langzamerhand van buitenaf te paipeeren wordt. Abscessen, die bij opening eenige liters pus bleken te bevatten, zijn niet zeldzaam. Het proces kan iu den aanvang ook in den darm perforeeren, waai'door de absccsiuhoud met faeces gemengd kan zijn.

Wat bemerkt de patiënt, wat bemerkt de medicus van dit alles ? De anamnese der patienten brengt gewoonlijk liet volgende aan het licht.

Zij gevoelen zich gewoonlijk sinds langen tijd niet wel, hebben obstipatie met pijn in den buik. waartegen hunne middeltjes niets helpen: de pijn wordt erger en uitgebreider, soms hebben zij koorts, weinig eetlust etc., verschijnselen van maag- en darmkatharrh. Zij beginnen zich hoe langer hoe zieker te gevoelen, maar hebben toch gewoonlijk' tijden van beterschap. Op den duur verzwakken zij in vrij belangrijke mate.

I )e medicus ontdekt langen tijd niet anders, dan dat zijne middelen weinig haten, tot hij op een gegeven oogen-blik een tumor en dan gewoonlijk een vrij uitgebreiden tumor in den huik ontdekt. Is hij er niet te laat bij. dan is ook deze tumor weder steenhard. Dikwijls echter

28

is hij reeds in verweeking overgegaan. Deze tumoren gaan meerendeels uit van het ileum ia de buurt van het coecinn. Deze processen of abscessen, hetzij nog als tumoren of verweekt, worden gewoonlijk vroeger oflater ter operatietafel gebracht.

Ook hier valt terstond de steenharde zwelling, afgewisseld met abscessen en fistelgangen op, die voor dengene, die ooit actinomycose goed heeft waargenomen, van groot diagnostisch belang zijn. Met vinden van actinomyces-korrels versterkt de diagnose gewoonlijk.

Wat eindelijk de longactinomycose betreft, deze begint meerendeels als eene gewone bronchitis of broncho-pncumonie, neemt daarna een chronisch karakter aan. In dit en in het hierop volgend stadium gelijkt bet ziektebeeld volkomen op een tuberculeus proces: stekende pijnen in borst en rug, koorts, rijkelijke sputa (gewoonlijk treden hierin eerst zeer laat actinomyceskorrels op), soms vermengd met bloed, komen zoowel bij actinomycose als bij phthisis voor.

Ook de vermagering en de verdichting van longweefsel, overgaande in abscessen en cavernen, gevolgd door sterke schrompeling, waaraan dikwijls de thorax deelneemt, zijn zeker in staat aan pbtbisis te doen denken. Heeft bet proces de pleura bereikt, dan ontstaat gewoonlijk een pleuritisch exsudaat, dat in vele gevallen etterig wordt.

'2!)

Eerst wanneer de borstwand is aangetast, treden weder de karakteristieke symptomen der actinomycose op den voorgrond, nl. de steenharde zwelling, overgaande in verweeking en gevolgd door listelvorming.

Niet alleen naar den borstwand kan het proces zich uitbreiden, maar ook naar het |iericardimn, liet mediastinum etc.

Men kan niet zeggen, dat actinomycose in de longen op de eene plaats meer optreedt, dan op de andere. Onder- en bovenkwabben staan in dit opzicht gelijk. Er is slechts één geval bekend, waarin alleen het slijmvlies der bronchi door actinomycose was aangetast, terwijl de diepere weefsels intact waren; dit is het geval van Canali ').

Ciiiari '²) beschrijl't een dergelijk geval van actinomycose van het darmslijmvlies.

Ook zijn gevallen van longactinomycose bekend, waarbij het lijden optrad als acnte miliairtnberculose.

') Rivista Clinica. Bologna 18^2.

') Prag. meil. Woclienscliv. Nquot;. 10, 1884.

T h « r a p i e.

!'■. Spontane cjenezincj.

Gevallen van spontane genezing van actinomycose zijn slechts weinige. Bekend zijn o. a. één geval van Poncrt, eene vrouw met geziolits- en longactinnmyeose ')•

SciiT.ANGK vermeldt twee gevallen van spontane genezing van longactinomycose²).

2«. Incisie, uilkrahhen mei scherpen lepel en paquelinisalie.

Zoolang men onder liet motto »nlii jnis evaonaquot; abs-cessen heelt géineideerd, heeft men dit natuurlijk ook gedaan met actinomycotische. Dat men hiermede bij kleine, oppervlakkige circumseripte etterophoopingen succes kan hebben gehad, valt te begrijpen, vooral wanneer men bedenkt, dat de incisie wordt gevolgd door eene anti-

') BHRAiiD, These ile Bordeaux 1894.

') XXI Congress für Cliirurgie zu Berlin Juni ISilü.

31

septische nabelianfleling, zooals bv. bestrooien met jodo-ibnnpoeder, tamponeeren met jodoformgaas etc. Op rekening van deze nabeliandeling zal dan in de meeste gevallen ook wel het verkregen succes te stellen zijn.

Slechts twee gevallen nl. van Lmms en MüSKn ') zijn bekend, die door enkelvoudige incisie genezen zijn. Dit waren gevallen van tongactinomycose.

Volgens Iloskii -) is incideeren en ontledigen der abs-cessen voldoende.

Tüj eenigszins uitgebreide en dieper gaande processen vind ik in de literatuur geen vermelding van genezing door enkele incisie, hetgeen iemand die een dusdanig geval, bv. van bink- oi' longactinomycose heeft zien opereeren, niet lielioel't te verwonderen.

Wat wil men met een mes beginnen tnsschen zulk een chaos van grootere en kleinere abscessen. listelgangen en harde Inndweefselstrengen

In de meeste der tot nu toe behandelde gevallen werd dan ook de incisie en de splijting der (istelganü'en gevolgd dooi' uitkrabbingmet den scherjien lepel. Ook hierop volgde weder de antiseptisclie nabehandeling en door deze gecombineerde behandeling is in vele gevallen genezinu'

•) lllicli „Boitrag zur Klinik «lor Aktinomykose.quot; -) Deutsche iued. Woclionschrit't '18SG, Xquot;. 22.

verkregen, hoewel dikwijls eerst na veelvuldige rcci-dieven.

Ook bij deze methode spelen do antiseptica de hoofdrol, zooals niet alleen blijkt uit de algemeene toepassing, maar ook uit de energischc middelen, die ik later zal noemen.

Naast den scherpen lepel vond cauterisatie, zoowel chemische als paquelinisatie ruime toepassing, en sommige operateurs incideerden eerst, paqueliniseerden daarna, om ten slotte b.v. nog met sublimaatoplossing na te spoelen.

Ik zal hier eenige voorbeelden van nabehandeling noemen, na incisie en uitkrabben met den schei-pen lepel toegepast.

Gudeu-Roux, Ullmanx. Tessi.et? en Lindt paquelini-seeren.

Miixnr.er paqueliniseert eerst, spoelt daarop na met sublimaatoplossing 1 ^o/₀₀.

Lofnitzer spoelt na met sol. nitratis arg. en 5- 10% oplossing van chloorzink.

SciiAUTAU bestrooit met gekristalliseerd boorzuur.

Röstrom spoelt na met 20% salicylspiritns of met 10 % spiritueuse carbolzuuroplossing.

K()ttzitz spoelt na met sol. uitratis arg.

Israël en Lührs spoelen na met cai'bolzunroplossing.

Uaffa penseelde met 0,5—1 % methylviolet.

33

Oechsler, Kapper, Noorden, Guder en Hochenegg-spoelen na met sublimaatoplossing.

Moosbrugoer tamponneert met in sublimaatoplossing gedrenkt gaas.

Mïinch en Geissler-Jüxciie cauterisecren met chloor-zink.

Scjireyer irrigeert met 0.0% gesteriliseerde keuken-zoutoplossing.

ü. Lanz tbermocauteriseert eerst, spoelt na met 0,5 % joodtricbloridoplossing, maakt salicylomslagen,nade wondranden te hebben bestreken met Tinct. Jodii.

Baracz irrigeert met 5% carbolzuuroplossing en 1⁰/₀₀ sublimaatoplossing, waarna jodoformverbam I.

Van Iterson bestrooide bij vroegere gevallen met jodoformpoeder, waarna jodoformverband, zoo noodig tamponnade met jodoformgaas.

Lunow, v. Partsch, Schartau en Uixmaxx gebruikten jodoformverband.

Pertik irrigeert met cbloorwater.

Gaetier en Darier druppelen van minuut tot minuut eenige druppels 10% joodkalioplossing in de wond en ontleden deze daarna met den constanten stroom.

Met al deze methoden is wel eens succes behaald, mot geen van allen werd echter constante genezing verkregen. Recidieven kwamen hij al deze wijzen van

3

:u

beliandeling veelvuldig voor, wel een licnvijs van de liard-nekkigheid van liet proces.

Evenals de eenvoudige incisie kan ook incisie, gevolgd door behandeling met den scherpen lepel, alleen bij zeer oppervlakkige aandoeningen totale genezing geven, zooals bij tong- en hnidactinomycose.

Sommigen, zooals b.v. Iij.tcii, hechten groot gewicht aan dit uitkrabben. Hij deelt b v. mede, dat hij een tonji-absces had géincideerd en uitgekrabd en na twee dagen de vergroeide wondranden weder uit elkaar scheurde om nog eens ter dege uit te krabben, waaraan hij de daarop volgende genezing toeschrijft.

Men boude echter wel in het oog, dat men niet alleen met den scherpen lepel liet zieke weefsel wegkrabt, maar ook een menigte bloed- en Ivinphebanen opent.

Wanneer men dus niet vooraf het los te maken weefsel door en door desinfecteert, heeft men veel kans de infectie te verspreiden langs deze geopende bloed- en lymphebanen.

Van incisie en nitkrabben met den scherpen lepel is bij huik- en longactinomycose over het algemeen weinig heil te verwachten. Hierbij toch begint het proces gewoonlijk in niet te bereiken deelen van het lichaam, en ineerendeels ontstaan eerst dan palpabele verschijnselen, wanneer het eene uitgebreidheid heeft verkregen, die eene radicale operatie onmogelijk maakt.

. y, gt;

Toi'.li zijn ook enkele gevallen van buikactinoinycose op de/e wijze tot genezing gebraclit, iiociikxkck; ') en Ui.t.ii a nx -) dealen beide een zoodanig geval mede.

iiociienkcm; incideerde, krabde uit en liet hieroj) een iri'igatie met een sul)limaatopl. van l⁰/₀ volgen, waarna bij de liolten met snblimaatkieselgnlir 1 ; 1000 o])vnlde.

I j.i.MANX¹) vulde deze bollen na incisie en uitkrabben verkregen op met «Snblimaatkieselgnlir 2^c/₀₀.

Zoowel bij buik- als bij longactinoniyeoso kan men abscessen vinden, die liters pns bevatten, begrijpelijk is liet, dat hierbij in elk geval incisie onontbeerlijk is. De liij longactinomycose zoo dikwijls optredende em|ivemen znllen natnnrlijk als zoodaiiig geopereerd moeten worden.

De bovenvermelde metbode van 1 i,i.\i \\x en Hocukx-nl. liet opvullen der na incisie en uitkrabben verkregen holten met «Snblimaatkieselgnlirquot; had ten doel, eene langzame, constante resorptie van sublimaat te verkrijgen.

Ook hier acht ik de nabehandeling voor de genezing van meer belang, dan het operatieve ingrijpen.

¹

■^,) Beit mg znr Lchre von der Aetinomyeose. Wiener med. Presse, 49—51, 1888,

80

Hetgeen van den scherpen lepel is gezegd, is ook van toepassing op cauterisatie. Zoowel chemische cauteri-satie als paqnelinisatie bleken, enkele oppervlakkige gevallen al weder uitgezonderd, niet van afdoend succes.

Bij ecnigsziiis uitgebreide gevallen (en dit zijn helaas de meeste) zijn al deze wijzen van ingrijpen onvoldoende gebleken.

Als een onderdeel der behandeling met incisie zijn in de eerste plaats de tamponnade en drainage te beschouwen. 'Reide werden vrij veel toegepast. .Todoform-gaas en in sublimaatopl. gedrenkt gaas werden het meest gebruikt. Het hoofddoel was vergroeiing der wondranden tegen te gaan. In de tweede plaats moeten de Priesnitz-verbanden hierbij genoemd worden. Zij werden aangelegd om de iiarde gedeelten spoediger tot verweeking te brengen. Sublimaat-, carbol- en boorznurverbanden vonden hierbij do meeste toepassing.

8quot;. Injecties.

Ook injecties hebben bij de beliandeling der actinomy-cose een groote rol gespeeld.

Er werden twee soorten van injectiestolTen gebruikt. 'Ie. Tuberculine en Jkcterienprotéine. 2«. Desinfectantia. Wat de Tuberculine betreft, deze werd het eerst door

37

Bili.hotü ') toegepast, en wel met succes, inaai' hij begon met «ausgiebigen Incisionen unrl Ausschabungen.quot;

Bij een recidiel in de huid paste hij 15 injecties van 0,01—0.25 Tuberculine toe, waarbij algemeene en locale reactie optrad, üp de verweeking volgde resorptie van het iuliltraat. De resorptie begon aan de peripheric van het inliltraat.

Makara^--) behandelde een patient, aan kaakactinomj-cose lijdende met tuberculine, 5 injecties van I—(i m.G. Na herhaalde recidieven genas patient, maar ook hij inci-deerde en krabde uit, waaraan eerder genezing is loe te schrijven dan aan de injecties, daar patient wel hooge temperatuur kreeg (40°) maar er geen locale reactie optrad.

Zieglek ³) behandelde met 25 injecties van bacteriën-protéine eveneens een patient met kaakactinomycose. [let proces had zich hier uitgebreid tot diep onder den sternocleidomastoideus en tot aan de groote vaten onder de clavicula. Ook hij had ruim géincideerd. Na de injecties was «theihveise eine Uiickbildung der Erscheinungen. eingetreten.quot; De afloop is onbekend.

') Tuberculinbehandlung boi Actinomycosis aus der k. k. Geseil-scliaft der Aertze in Wien; Sitzung vom '21 Febr. 1801. quot;VViener med. Woohenschrift Xo. 10, 1891.

«) Orvosi lletilii]) 1891 N*. 18.

') Casuistisclie Mittheilnngen aus Hospitalern und aus der Praxis. Münchener Med. Woclienschrift 1892 Xquot;. 2:i.

38

Nieraand zal het voorzeker in den tegenwoordigen tijd wagen actinornycose op deze wijze te behandelen, liet succes hij de drie genoemde patienten is in allen gevalle zeer dubieus.

lüj de tegenwoordig algemeen heerschende opinie over injecties met tuherculine helioel' ik er hier niet lang bij stil te staan, liet zou minstens onverantwoordelijk zijn, een patient voor een tijd, waarvan men den duur niet vooral kan bepalen, aan hooge temperatuur tot ■11° a 42° bloot te stellen. Van vrij wat meer belang en van veel uitgebreider toepassing zijn dan ook de injecties met desin-fectantia geweest.

liet doel van deze injecties was, door de parasiticide werking der desinlectantia, het proces tot stilstand of teruggang, d.w.z. verweeking en resorptie te brengen op die plaatsen, waar dit spontaan niet of te langzaam plaats vond, die door hunne localisatie direct gevaar opleverden. of daarom voor het mes niet toegankelijk waren.

Ook werden deze injecties veel gebezigd oin een zich uitbreidend proces te beperken en iu bedwang te honden, en dit vooral in gevallen, waar wegens den grooten omvang aan eene afdoende operatieve therapie niet te denken viel; men injicieerde dan waar aan de grenzen nieuwe roodheid en inliltraten optraden. De giftigheid der géinjicieerde stollen stond bij uitgebreide processen de be-

39

luuuleliiig van liet gehecle iumgetaste teri'ein in lt;.leii weg.

J)e géinjideerde pUuilseu verweekten, zooals gezegd is. Waren deze verweekingsliaarden niette groot, dan werden zij dikwijls geresorbeerd, zoo niet dan vormde zich een absces en dit werd dan als zoodanig behandeld, nl. gewoonlijk géincideerd, uitgekrabd en gedesiulecteerd.

De injecties waren altijd parenehymateus.

Verschillende desinlectantia werden voor deze injecties gebruikt, b.v.:

Guueu-Fkueu, Magxussex, Oki iisi.ki;, Winteu gebruikten sublimaatopl. 1 ⁰/_Co.

I si: A Ki. injecties niet Tinct. .loilii.

SciiAUTAU, Magnussen IJoorzuiirop!. Sciiartau een wanne, geconcentreerde Boorzuuropl. van 35 ^c/₀.

Oki.ow injicieerde 2 ⁰/₀ carbolzuuroplossing.

11a it a Carbolglycerin tot lü⁰/₀ toe.

In de kliniek van Alukut werden subliinaatinjecties van 1 ^o/₀₀, I % en °/₀ gebruikt, waarvan de laatsten het nieest bevielen.

Met al deze soorten van injecties werd gewoonlijk verweeking verkregen en werd dus het proces geschikt voor behandeling met mes. scherpen lepel en desinlectantia.

Ook kon men, hoewel niet altijd, het proces ereenigs-zins mede binnen grenzen houden, hetgeen zeker van niet gering belang is.

40

ïoagactinomycose vind ik er niet mede behandeld, evenmin longactinoinycose eu slechts ée'n geval van huik-actinornycose, nl. van Magnussen '), echter na extirpatie en uitkrabben.

Bij kaak- en luiidactinomycusc vond deze therapie meer toepassing.

De injecties geschiedden zooals gezegd parenchyma-teus en met de J'rava/.sche spuit.

De graad van concentratie van de injectiestoi'liet men dikwijls al'liangen van de nitgebreidheid van het te injicieeren gebied.

Al deze soorten van injecties verooj'zaakten eerst zwelling, roodheid, oedeem, om niet te spreken van pijn, die men zich kan voorstellen niet gering te zijn, den graad van concentratie dei' injectiestollen in aanmerking nemende.

De minste pijn veroorzaakt zeker het boorznur.

Daar de pijn lang na de injectie blijft voortbestaan, is dit bezwaar niet gering te schatten, daar het ziekteproces op zich zeil' reeds hoogst pijnlijk is en de injecties vier oi' vijl'maal per dag gemaakt werden.

Gecombineerd met incisie, uitkrabben en desinlcetie

') 13 ei trage zur Diagnostik und Casuistik der Actiuomycoae. Inaug. Diss. Kiel 188'J.

51

is met deze injecties in operabele gevallen dikwijls succes verkregen, hoewel lang niet constant.

Hun grootste nut bestond hierin dat men er mede progrediente processen kon beperken.

4^e. Radicaal-operatie.

Slechts weinige gevallen Iconen zich tot deze therapie, die zoo mogelijk voorzeker de beste is. Niet te groote, duidelijk omschrevene, op ecne daarvoor gunstige plaats zetelende actinomycotische processen zijn dan ook 'lik-wijls niet goed succes geëxthpeerd.

Dikwijls echter werd iiierbij zeer ingrijpend gehandeM b.v. J'artsch')? I'1!Enni;u -) en Kuch (Groningen) deden hiervoor kaakresectie.

Ullmann ³) deed in een geval wigexcisie uit de tong in een ander geval lialfzijdige tong-extii'patie na ligatuur van de art. linguaiis.

I'it den aard der zaak echter zal men over het algemeen van deze therapie weinig gebruik kunnen maken.

') Paetsch, Brcslauor itrztl. Zeitschr. 1881 Xquot;. 7, Verhandlung d. med. Section der sclilesischon Gesellsch. für vaterliind. Cultur, 18 Febr. 1881.

Bkennek. Oesterr artztl. Veroiuszeitung 1889 7.

³) Ullmajs'X, Wiener Med. Presso -iü—51 1888.

42

Küiii.eu ' ). Paiitscii, Sa.mtioh²). IjKiiTir.v³) Laxguans IjKskh •■'), Van Itkusox en anderen liebben met succes deze tlier;i|iie kunnen toepassen ItiJ actinoraycotische processen van verscliillende licliaamsdeelen.

5«. Jjehaiulelinij met Pleisters.

In de Therapentisclie Aamp;natshefte van October 1894 tracht A. Stalk uit Posen propagaiida te maken voor eene nieuwe tlierapie, door liem beducht, namelijk met pleisters, die een mengsel van ('hrvsarobine, Uesorcine en Ichthyol bevatten. Hij behandelde hiermede twee gevallen. liet eerste, een zeer zwaar geval van kaakacti-nomycose, verbeterde zeer belangrijk. Totale genezing kan hij echter niet melden

liet tweede, een geval van kaakactinomycose, behandelde hij niet alleen met zijne pleisters, maar ook met joodkali per os. Op een paar kleine knobbeltjes na, die na l jaar recidiel' vormden en geincideerd werden, genas patient. Misschien zou hij totaal genezen zijn zonder

') kohleji, Uei'1. Klin. Woclieiischi'. 1884 Nquot;. quot;iö mul 'i4. '') Sawtkü, Luugcbooli 'sAvchiv. blz. i'i. ISO'i, Hos Heft. ^:i) Bertha, Wiener Metl. Woeliensolir. 1888, Xquot;. 35. ') Cori'osp. Blatt fur Schweizor Aerzto IS88, Xquot;. 11 und 1 -. ⁵) leser, Archiv. 1'. Klin. Chir. :j'j. -4 p. lö8U.

j'ecidiof en incisie, wanneer fle joodkalibehandeiing per os niet te vroeg ware gestaakt. Aan afdoenclen invloed van de pleister!- kan ik niet geiooven

(i⁶. Interne behandeling.

Ook per os werd actinomycose door sommigen be-harideM.

Zoo gaf b.v. ÜECiiSLiii; ') 4 gr. natr. salie, [iro die.

Scha ut au ⁹) gal' inwendig 2'% boorzunr. 3 eetlepels daags.

Magnlssex ^:') 5 gr. uatrinm benzoic, per dag.

Dükisiini ⁴) gat' inwendig joodnatrium.

Goede resultaten werden echter met geen van deze methoden verkregen.

Toch zou de interne therapie tegenover de actinomy-cose de meest aldoende blijken en werd ontdekt, dat do jood kali, per os toegediend, oen specilieke werking op deze zwam oelent.

Ue eer, dit te hebben ontdekt, komt toe aan een Neder-

') Beitrage zur Actinomycosis honiiiiis, luaug. Diss. Kiel 1^8.quot;).

²) Ein Beitrag zur Iveiuituiss der Actinomycoso. Inaug. Diss. Kiel l^OO.

3) 1. c.

■'*) Casopis lêiairv: Ccskyck 18I)^V2, ^squot;. *27.

lamU.T, luiuielijk aan «len heer M. II. J. P. Tiiomasskn, leeraar aan de U ij llt;s veeartsen ij school te Utreelit.

Aan deze itirichting touli werden vele koeien behandeld, lijdende aan tungactinoniyeose.

Lgt;e therapie bestond in het besmeren van de tong, vooral wanneer nlceraties bestonden, met tinct. jodii ot' een joodzali'.

Deze sterk [irikkeleiule medicamenten deden behalve zeer beduidende maag- en darmcatharrhen ook vermeerderde speeksecretie en speekselvloed ontstaan. lgt;e dieren maakten meer slikbewegingen, waardoor, zooals de heer Tiiomasskn opmerkte, reeds een kort oogenblik na de behandeling op de tong geen spoor van het medicament meer te vinden was. Een groot deel was bovendien met het overvloedige speeksel uit den bek gevloeid.

Toch trad dikwijls genezing oi' ten minste aanmerkelijke beterschap op.

De lieer Tjiomassen veronderstelde, dat dit niet te danken was aan de locale werking, maar aan eene actio remota van de Tinct. Jodii. Hij was nl. van meening, dat de ingeslikte Tinct. Jodii in de bloedbaan opgenomen werd en zoo heilzaam werkte tegen het actinomycotische proces aan de tong.

In plaats van de sterk prikkelende Tinct. Jodii besloot hij Joodkali, dat voor andere ziekten ook zoodanig werd

45

gebruikt en geen maag- en darmkatharren veroorzaakte, per os toe te dienen.

Hij verkreeg hiermede bij koeien schitterende resultaten

Tn December 1885 ') publiceerde hij 24 met Joodkali behandelde gevallen. Zonder nitzondering allen niet alleen totaal, maar ook spoedig genezen.

In 1880 werden deze gunstige resultaten door Oosten-rijksche en Italiaanscbe veeartsen bevestigd. In Frankrijk werd eerst in 1891 en 1802 deze therapie bij runderen toegepast.

Te Chicago werd de meest afdoende proef genomen op 185 runderen, allen zeer zwaar aangetast. Hiervan genazen 131 totaal, de 54 overige beterden allen meer of minder.

Volgens de commissie, die dit onderzoek leidde, was voor het mindere succes bij deze 54 gevallen voldoende reden. Het waren toch meerendeels gevallen van kaak-actinomycose, waarbij kolossale beenige tumoren waren ontstaan. Bij 05 ⁰/₀ was echter totale genezing tot stand gekomen.

Later nog publiceerde Thomassen 80 gevallen van tongactinomycose allen door Joodkali genezen.

De dieren kregen van 0—12 gram .loodkali pro die.

') Echo Vétérinaire de Liège.

/((•)

I leeft TiroAiAssF.x de eer van do ontdekking en lieofl liij het eerst proefondervindelijk bewezen, dat Joodkali per os aetinomycose Lij runderen geneest, oin deze feiten meer bekend te maken, bleek een buitenlander noodzakelijk; dit was een Frnnsclnnan, En. Xoc.vun, die tevens voor bet eerst liet vermoeden van Tiiomasskx uitte, dat .Toodkali ook' de aetinomycose bij den menseli zon kunnen genezen ')•

Nadat hiermede goed geslaagde proeven waren genomen, gaf weder Xocaiu) een hrochiire uil «Traitemenl de l'aeti-nomveose par I Jedure d(! Potassium, Traitement Thomassen,quot; waarin hij eerst het gunstige effect bij runderen, daarna dat bij den mensch met eenige voorbeelden aantoonde.

In Nederland werden echter do eerste proeven met deze geneeswijze bij den mensch genomen, n.1. door Prof. v. Itersox ti^ Leiden¹).

Deze behandelde twee gevallen er mede met schitterend succes.

Tu hetzelfde jaar had Prof. Sai.zf.T! te Utrecht betzellde goede resultaat, eveneens bij twee patieiiten. Pr. \ itkixoa') te Zwolle genas er ook een patient mede.

¹

) md. noca ui). Traitemont do i'ttetinomyeose par 1'Judure de Putas-siniu. (Traitement Thomassen). Paris IHÖS.

47

In 1803 pasten in Ttalir H 1:771 on Gai.i.i Vat.krio, in Oostenrijk FTersex, in Frankrijk Xkttkü cn

Poxckt deze therapie toe, allen met gnnstigen uitslag. Op liet oogenblik is het aantal met Toodkali behandelde actinoniYCOse-gevallen legio. De opinie aangaaiide deze therapie is overal zoo gunstig mogelijk.

Eenige gevallen wil ik terloops weergeven.

lt;S April 1802 ') komt een patient inde kliniek te Leiden met een harden, gevoeligen tmnor van de rechter eoecaal-streek. De tnmoi' bestond een maand. \ ooraf had pat. aan constipatie geleden. Met liet oog op peritvphlilis werd geopereerd. Na incisie der buikspieren stuitte men op een vaste membraan. Deze werd gekliefd, waarna men toegang kreeg tot een begrensde ruimte tnsschen de ingewanden. De ruimte bevatte pus. die ontledigd werd. Verband. Den SQsten April verliet pat. de kliniek met een onbeduidend wondje. Den 28^ston Mei kwam pat. terug. De wond, na gesloten te zijn geweest, was weder opengegaan. Dij druk kwam pus. waarin actiiKimveeskorrels werden gevonden. Van af 4 ,Tnni werd pat. 1. later _ Gr. .Toodkali pro die toegediend. .'gt;0 Juni waren zoowel tumor als indnratie, die na de operatie steeds waren blijven bestaan, verdwenen. De wond was gesloten

') 'Nog nietquot; gepuMioeerd.

48

on pat. werd genezen ontslagen. Hij gebruikte echter nog gedurende circa 2 maanden tehuis Joodkali 2 Gr. pro die. die hem telkens poliklinisch werden voorgeschreven.

Voor een paar weken heb ik pat. kunnen onderzoeken. Hij had na dien tijd nooit meer te klagen gehad. Iletlit-teeken zag er rustig uit. was zeer beweeglijk, van tumor of induratie was niets te bespeuren.

In Sept. 1892 vertoonde zich bij Prof. Salzer ') te Utrecht iemand met een phlegmoneusen tumor aan de linker halsstreek, die reeds in Mei ontstaan was. Incisie gaf pus met act!nomyceskorrels. Niettegenstaande eene energische locale behandeling had het proces zich spoedig tot over het sternum, de kin en de rechter halsstreek uitgebreid. Men excideerde groote stukken en cauteri-seerde zonder succes. In November beproefde men Jood-kali 2 Gr. pro die. Reeds drie dagen hierna kon men constateeren, dat hot proces zich niet verder uitbreidde, in Januari '93 was patient genezen.

Op dezelfde wijze kregen Buzzi en Galij Valerio genezing in 2^ maand.

IIersen kreeg in een geval van kaakactinomycose

') Ed Nocard. Traitemont de 1'actinomycose. Traitement Thomassen. Pui'is 1893.

49

genezing in 4 maanden met doses van 0,5—2 Gr. Jk. pro die.

In een geval van actinomycose van de coecaalstreek met fistelvorming, kreeg liij in 10 dagen genezing met 1 Gr. pro die.

Meuxier kreeg recidief na .Tk.-behandeling. Toen bij deze daarop voorzette met I a 2 Gr. pro die genas patient voorgoed.Poncet, Gaui-.e, Dubreuilii, Ti'Kciif. (2gevallen) verkregen eveneens genezing.

Zonder alle gevallen te kunnen of te willen noemen (er zijn zooveel, dat dit zeker onmogelijk zon zijn) kan ik wijzen op de volgende in ons land met goeden uit

slag behandelde gevallen :

Prof. v. Iterson ........7

» Salzer ....................2

Dr. VlTRINGA..........1

Dr. Boonacker.........1

Prof. Koen ... ......2

Dr. Posthuma.........2

v. Schouwen..........1

Dr. v. Lissa..........J

De werking van Joodkali bij actinomycose is bijzonder in liet oogvallend. Waar b.v. bij oude gevallen, niettegenstaande energische locale behandeling, hevige pijnen en tal van fistels bestaan, waar de ecne induratie na de

50

andere ontstaat, verweekt, doorbreekt en nieuwe fistels vormt, komt na het gebruik van dagelijks een paar gram Joodkali binnen weinige dagen het ziekteproces als bet ware onder de oogen van medicus en patient tot stilstand en tendeert tot genezing. Er vormen zich geen nieuwe indnraties, de bestaande verwecken niet, maar resorbeeren en verdwijnen, de listels sluiten zich, do roodheid en de pijn verdwijnen, bet geheele zieke terrein begint er rustig uit te zien.

Op verscllillende manieren werd Joodkali toegediend: Dubkeuii.u gaf 3 gram per dag, Xkttki: begon met 0 gram per dag en daalde af tot 2 grammen om dan na eene korte interruptie, weder te beginnen met 0 gr. De meesten gaven echter niet meer dan 2 a 2.1 gr., per dag. Ik geloof dat bet de beste inetbode is, te beginnen met l a 1 gr. pro die, om dan te klimmen tot 2 a 2,} gr. en deze dosis gedurende langen tijd te laten gebruiken. Men gewent op deze wijze bet organisme aan de Joodkali, ontloopt de kans op een beduidend Jodisme en kan liet medicament lang toepassen.

liet meerendeel der mij bekende genezen patienten nam dan ook niet meer dan 2 a 3 gr. pro die. In hardnekkige gevallen kan men altijd, zoo noodig, de dosis verboogen. Rij runderen is men wel gegaan tot 15 gr. per dag. Gewoonlijk geeft men runderen zooveel, tot

51

een vrij sterk .Todisme optreedt, liet organisme moet gesatureerd zijn met Joodkali.

Wat den tijd, waarin genezing verkregen werd, betreft. deze hangt natuurlijk van den aard, uitgebreidheid en localisatie van het proces af. Uit do meeste gevallen blijkt echter, dat men reeds binnen c. a. 5 a 6 dagen op stilstand of verbetering mag rekenen. Bij actinomy-cose van weeke deelen ou bij perityphlitis schijnt Joodkali bet snelst te werken.

Rij buik- en longactinomycose is bet resultaat der Joodkalitherapie dikwijls minder treffend.

Dit beeft echter gegronde redenen.

Zooals ik zeide. voorkomt Jk. bet onstaan van niemve induraties, gaat liet de verweeking van bestaande indu-raties tegen, sluit bet de listels, doet bot de pijn opbonden: maar reeds verweekte induraties, etterhaarden van eenigen omvang, abscessen kan hot niet doen verdwijnen.

Wanneer deze niet spontaan zich ontledigen, wanneer de fistels niet -voldoende in den pus-afvoer voorzien, moeten zij met het mes geopend worden.

Kvenals bij tuberculeuse processen liet bestaan van fistels do kans op genezing door inspuiting met Jodo-formemulsie verhoogt, doen zij dit ook bij actinomy-cotische processen voor de .Ik.-therapie.

52

Dus: het bestaan van abscessen is nadeelig voor de genezing van actinomycose door Jk.

Bij een zoodanig absces toch heeft men niet alleen te doen met eene infectie met actinomyces, maar ook met eene van pyogene kokken en hiertegen vermag de Jk. niets.

Deze laatsten zijn echter in staat door liet vormen van loei minoris resistentiae het terrein voor de actinomyces vruchtbaarder te maken.

Bovendien kan ik mij voorstellen dat een groot deel van een absces-inhond buiten de circulatie is, dus alge-sloten is van de werking der Joodkali. De actinomyces kunnen dus daar, niettegenstaande de beste Joodkali-therapie ongehinderd blijden voortbestaan en te hunner tijd voor recidieven etc. zorgen.

Zooals reeds gezegd is, komen nu juist bij long- en buikactinomycose zoo dikwijls abscessen voor, die liters pus bevatten. Deze zijn dikwijls of niet te bereiken, of de incisie kan niet dan met groot gevaar gepaard gaan. Bovendien zijn, zooals ik reeds opmerkte, deze patienten zoo dikwijls door een lang lijden uitgeput, daar de diagnose gewoonlijk eerst dan gemaakt kan worden, wanneer 't proces aanmerkelijke uitgebreidheid heeft verkregen, hetgeen zeker voor geen enkele therapie bevorderlijk is.

Ziehier redenen genoeg voor het mindere succes der

53

Jk.-therapie bij buik- en longactinornycose. Joodkali werkt echter in alle gevallen van actinomycose verrassend snol en zeker wanneer er nog geen olquot; slechts geringe verweeking is opgetreden. Jk. gaat de verweeking der indura-raties tegen en doet deze verdwijnen, doet de bestaande, gewoonlijk vrij hevige pijn ophouden. Dat deze gunstige wending van het verloop zeer opvallend is, blijkt uit het volgende gezegde van een patient:

Voor cenige maanden kwam op de polikliniek van Prof. v. Iterson een boer, sinds vijlquot; jaren lijdende aan actinomycose van den voorarm, liet proces was aan de hand begonnen en had zich uitgebreid tot ongeveer 5 a (5 cM. van den elleboog af. Patient was door ik weet niet juist hoeveel medici op allerlei wijze hiervoor behandeld, zonder succès. Op het oogenblik bostonden tal van listels zoowel aan hand als voorarm, uit sommigen kwam rijkelijk pus, waarin actinomyceskorrels. Aan het bovenste gedeelte van het zieke terrein, het dichtst bij den elleboog, was de huid donkerrood en waren eenige induraties te voelen ter grootte van een duivenei, van de voor actinomycose zoo karakteristieke steenharde consistentie. Patient beweerde hier erge pijn te hebben. Er werd hem Jk. voorgeschreven en hij werd verzocht over een week terug te komen, gelijk hij deed. De arm zager veel beter uit. Enkele fistels begonnen zich te sluiten.

51-

uit andere kwam geen ol' zeer weinig pus meer. Pijn had patient niet meer, ook niet bij druk. J)e huid was minder rood, de induraties merkbaar in omvang afgenomen. Toen hem gevraagd werd ol' hij zelf ook niet vond, dat liet vooruit was gegaan, gaf hij het volgende karakteristieke antwoord:

Hij wilde er niet veel van zeggen, daar alle dokters, die hein beiiandeld hadden, in den beginne gezegd hadden, dat liet begon te beteren. iJe pijn was eehter weg en dit vond hij wel vreemd, dat de dikten nu kleiner werden, terwijl de andere dokters eerst van beterschap hadden gesproken, nadat zulke dikten «veretterdquot; en 't zij doorgebroken of met het mes geopend waren.

Deze eenvoudige appreciatie van een leek, na het gebruik van Jk. gedurende één week, pleit zeker ten zeerste voor deze therapie. Patient is op het oogenblik genezen.

Kr zijn slechts zeer weinige gevallen bekend vanacti-nomycose, die door ,lk. niet genezen of belangrijk verbeterd zijn. Kr is mij slechts één geval bekend van Poncet'), waarin van de werking van Jk. niets te bespeuren viel. Dit geval is het volgende: Ouvrier de quarante ans, qni s'est mis a tousser en avril dernier. Le malade est entré en Juin eliez M. Lékxe, oü il a été traité pour une

') Bebard, These lt;lc Bordeaux 1874.

pleurupneuKionie. Au bout tl'un muis, il déve-

loppó an abcès sous lo seiu gauchu, abcès [laraissant êti'C d'ui'igine costalc. II est transfóré tlans le service clc

m. l^oncet.

A riiicision lt;le l'abcès, on trouvo des actinornyces. Le rnalade est soumis aussitót au traiteiueut joduré, cpiatre grammes par jour.

Ses crachats uoutiemieut des actinornyces. L'abcès no semble pas communiquer avec la plèvre. Mais il se 1'ait bientöt iles decollements uombreux. Lu aout. le rualade a beaucoup maigri; toute la [iaroi thoracique laterale gauche est envabie; on est oblige dc laire une incision de viugt centimetres, avec cauterisation au fer rouge. A rauscultation, il y a des signes do cavernes. 1'as de bacilles tuberculeux actuelleinent les lésions pulmonaires out encore augmenté, et I on s'attend a voir succomber le malade d'un moment a 1'autre.

Waaraan is hier het gebrek aan succes van de Jk.-therapie toe te schrijven.' zegt LIkuakd.

Mijns inziens waarschijnlijk hieraan: iquot;. komt bij long-actinomycose, al wordt het [ji'oces door .Ik. tot genezing gebracht, iu plaats van het te gronde gegane longweefsel, litteekemveeisel, this bindweefsel, hetgeen bij uitgebreide processen zeker liet weerstandsvermogen der patienten niet verhoogt. 2quot;. Heeft men in dit geval te doen met

50

een dubbelen vorm. Men had hier namelijk aanvankelijk longactinomycose, bovendien later eeiie uitgebreide aeti-nornycose van den borstwand. Üe zieke had pus met actinomycoses opgehoest, er waren cavernen geconstateerd, maar wie kan er voor instaan, dat niet dieper gelegen cavernen bestonden, die nog met pus en actinomyces gevuld waren? Vooral wanneer stoute la paroi thoracique laterale gauche est envahiequot;, hetgeen toch zeker het onderzoek moet bemoeilijken. In allen gevalle had men hier te doen met een geval, waarbij spoedig en veel abscesvorming optrad, dus niet alleen eene infectie met actinomyces, maar ook een belangrijke infectie met pyogene kokken.

Tegen een zoodanige gecombineerde infectie vermag de Jk. veel minder.

Verhinderen hier de pyogene kokken de werking der Jk. op de actinomyces? Of verzwakken zij liet weerstandvermogen der omringende weefsels en bevorderen zoo liet voortwoekeren der actinomyces?

lïKUAiti) stelt tegenover liet geval van Poncet liet volgende geval van Netter:

Une femme de trente ans au milieu d'une bonne santé est prise d'une pleurésie gauche séro-Iibrineuse pour laquelle elle entre a riiopital, lin aout 1803. Après une amelioration passagère, i'état général s'altéra subi-

7)1

ternent; on eonstata im peu d'oedème cles parois thora-ciques du cötó gauche; une ponction montra que Fepan-cliement restait séreux. L'oedème devint dur, et une nodosité apparut a 1'extrémité antérieure de la don-zième cote. Cette nodosité, présentant de la lluctuation fut incisée; il en sortit du pus saus rien de particidier: la cote ne paraissait pas dénudée. 11 se forma une lis-tule dont l'orilice présentait un oedèrne trés dur: autour 11 y avait une zone d'oedème mou. L'épunchcment pleu-rétlque restait statioimaire et Fétat généi'al s'aggravait de plus en plus.

Le 2(» septembre, ou trouva dans Ie [ius s'écoulant par la fistule des grains jannes reconnus pour des acti-nomyces a l'examen microscopique. II s'agissait done d'actinomycose thoracique avec iuliltration profonde du tissu cellulaire prévertébral. infiltration qui avait fuse jusqu'a rextrémité antérieure du douzième cute. On employa le traitement joduré avec ciiielques courtes interruptions, pendant vingt-cinq jours, en commencant avec 0 grammes pour fmir a 1 gr. par jour. Dés le deuxiéme jour, l'état général s'améliorait.

Même modification heurense du enté de la plaie et tie 1'épanchement, si bien que la guérison fut compléte en un mois.

Moge dit geval pleiten voor de deugdelijkheid der

Jk.-tliémpie, hot stollen togenover liet geval van Poncet kan men hot geenszins.

Ten eerste omdat men in het geval van I'oxcet oen primaire aandoening van on in do long zeil' had, waarvan hier goon spi'ake is. Ton tweede omdat in het geval van Ponckt s[trako is van uitgebreide abscesvorming, terwijl in dat van Xetteiï induratie on listolvorming op den voorgrond tredon.

Ik ben er eelitor van ovoi'tuigcl, dat ook ware long-actinomycose, nl. die, waarbij de actinomyeose in het longweofsel zetelt, zoowel als buikaetinomycoso en elke andere actinomyeose, met Jk. totaal kan genezen worden. Hiervoor moot men echter hetzij de diagnose kunnen maken, voordat al te uitgebreide verwoeking is opgetreden. hetzij do verweekte haarden voldoende oporatiol' kunnen bereiken en openen.

Dat aan deze beide condities vooral bij long- enbuik-actiuoinyeoso mooielijk valt te voldoen, ligt voor do liand. Tegen woon lig wordt gewoonlijk de diagnose eerst gemaakt wanneer do gele actiuomvceskorrels gevonden worden, dus wanneer reeds geruimen tijd verwoeking is ingetreden en wordt lang niet genoog gelet op de steenharde induratie.

Dat luetische processen, gummata, gemakkelijk voor actinomyeose kunnen worden aangezien, is waar. Ceide

59

geven auuleidiiig tot tumoi'vorming, belde venveeken en kunnen nbseessen vormen.

Wanneei^- men eeliter iie sleenluude tumorvonning, met de donkerroode huid er over van de actinornycose goed kent, heeft men hierin een gewiehtig differentiaal diagnotiseh inomei11.

Moge men opmerken, dat vele als aetinomveoae ge-diagnotiseerde en door Jk. genezen gevallen wel eens luetische pi'ocessen konden zijn geweest, dan kan ik hiertegen misschien met meer recht aanvoeren, dat waarschijnlijk vele door Jk. genezen gummata van acli-nomycotisclien aard zijn geweest.

Resumeerende kom ik dus tot de conclusie; 1°. Dat actinomycose, waarbij eenigszins uitgebreide verweeking is opgetreden, waarbij abscessen zijn ontstaan, zonder incisie van deze abscessen niet kan genezen.

Üquot;. Dat .loodkali per os alle actinomycose, waar ook gezeteld, kan genezen, mits eventueele etteraanzamelingen voldoende verwijderd kannen worden.

o⁰. Dat actinomycose eerst dan zal behooren tot liet uitsluitend gebied van den internist, wanneer men actinomycose diagnosticeert, niet na het vinden van gele korrels, maar voordat verweeking is opgetreden.

60

Werking van Joodkali.

bat de Jood kali als zoodanig in staat is actinomycose onschadelijk to maken, is niet waarschijnlijk.

Dat Joodkali »in vitroquot; actinomycescultures niet vernietigt, werd o. a. in den laatsten tijd bewezen door de vrij uitgebreide proeven van Dor ') uit Lyon.

Hoi! mengde bouillon met Jk. en kweekte hierin actinomyces. De mengsels waren van 0,!!i gr., 1,0 gr., 2,0 gr. en 5,0 gr. %₀.

Hij durfde de mengsels niet door hitte testerilliseeren, uit vrees van het Jk. te ontleden. In al deze mengsels ontwikkelden de actinomyces zich even welig als in zuiveren bouillon.

Onder toezicht van Prof. Dubkeuii.ii heeft Bjchard deze proeven herhaald -).

Bérard gebruikte gepeptoniseerden ossenbouillon, waarin Jk. was opgelost. De Jk. werd zonder toevoeging van water in den bouillon opgelost. Daar hij vond, dat Jk. bij eene hitte van 120° niet ontleed werd, steriliseerde iiij het mengsel. Ook maakte hij cultures op aardappelen.

') These de Bordeaux, 1894. ^!) ïhèse dc Bordeaux, 18!)4.

01

De proefbuisjes werden geplaatst in een broedstoof, temp. 37'^J met twee controlebuisjes, waarin zuivere bouillon.

Den vijfden dag na het uitzaaien waren de cultures in vollen bloei. Er was geen onderscheid te zien tusschen die met Jk. en die in zuiveren bouillon.

Kveneens gaven de cultures op aardappelen gekweeld er niet het minste blijk van, dat Jk. uadeelig werkt op de ontwikkeling van actinomyces.

Hiermede is dus voldoende bewezen, dat althans «iu vitroquot; .Toodkali. qua talis niet werkzaam is.

Duidelijk blijkt echter, dat liet Jk. de actinomyces doet te gronde gaan, uit het reeds vermelde feit, dat koeien met tongactinomycose genazen, nadat zij Tinctura .Todii hadden ingeslikt. ITet Joodkali diende de heer Thomassen toe, om de bij het gebruik van Tinct. Jodii ontstaande maag- en darmkatharrhen te ontgaan.

Het Joodkali wordt door maag- en darmsappen ontleed en zoo kan vrij Jood in bet organisme komen; het zal hierin echter wel niet lang in vrijen toestand blijven bestaan, maar verbindingen aangaan, die in bloed en lymphebanen opgenomen, op hot actinomycotische proces van invloed zijn.

Dat het juist het vrije Jood ol' het Jood in statu nascendi zou zijn, is niet waarschijnlijk.

02

GautiKit en D.vI!IER ') toch druppelden Joodkali inde wonden en ontleedden dit door den constanten stroom,

zonder afdoend succes.

!Tet Jodofonu is eveneens zonder voldoende resultaten

door velen bij actinomycose toegepast, en algemeen is bekend, dat het door de ontleding van Jodolbrm ontstane vrije Jood, liet werkzame bestanddeel van dit antisepticum is.

^len wordt alzoo gedrongen om aan te nemen dat het Jodium, vrij geworden uit liet per os ingevoerde Jodkab, met een of ander bestanddeel van het organisme zich verbindt tot eene voor de actinomyces schadelijke stof.

Die verbinding is het dan, welke, hetzij direct of indirect, de actinomyces doodt. Het kan echter ook zijn, dat liet Jood sommige in het lichaam aanwezige stoi-fen splitst, zich met een der (gesplitste) doelen verbindt, terwijl juist liet andere (gesplitste) deel weder direct of indirect in staat is nadeelig te werken op het voortbestaan der actinomyces.

Hot Jodium, langs indirecten weg in het organisme gebracht, werkt dus hetzij zelf, hetzij nadat het in dat organisme verbindingen lieeft aangegaan, ot dat het bestaande verbindingen heeft gesplitst.

') Dakiek et GAUTir.it. Un cas d'actinoiuycose de lu lïice (Annales de Dermatologie et de Syphilidogr. 1891. Kquot;. 0, p. 4-lil—45:)).

na

Rovenvennolde tlieni-ic zou men de cliernisclie kunneu noemen.

Er is echter nog ecne andere mogelijklieid.

Lvenals bij de versclrillende senmisoorten, die tegenwoordig aangewend worden bij diplitlieritis, tetanus, lues, carcinoom etc. zou ook hier gedacht kunnen worden aan eene andere werking, meer in overeensteminii met de tot dusverre geldende opvatting der cellulaire pathologie.

De wei'king van het Jood. zijn verbindingen ol' liet door splitsing vrijgeworden lichaam, behoeft zich niet reciitstreeks tc wenden tot den parasieten zijne producten (toxinen), maar kan zich ook wenden tot de weefselelementen.

Deze zouden daardoor in hunne samenstelling of levens-functiën zoodanig gewijzigd kunnen worden, dat zij met meer ol met beter kans op succes den strijd tegen den parasiet of zijne producten kunnen aanvaarden.

Hoe dit zijn moge, de verklaring van de genezing van actinomycose is op don huidigen dag nog niet te geven.

Wellicht zal door de richting, waarin liet onderzoek op therapeutisch gebied zich beweegt, met name dooide Serotherapie, ook in deze kwestie en in die van meerdere specilieke geneesmiddelen lichl ontstoken worden.

STELLINGEN.

STELLINGEN.

De beste behandelmgswijze van actinomycose is jood-kali per os, met oiatlediging vau eventueele abscessen.

II.

Infectie met actiiiomvces kan alleen plaats hebben op loei minoris resistentiae.

III.

Bij de joodkaliumtherapie van actinomycose is het jodium de werkzame factor.

(38

IV.

De bij actinomycose aanwezig steenharde zwelling is bij het stellen eener dilï'erentiaaldiagnose tusschen actinomycose, lues, carcinoma en tuberculose van groot gewicht.

V.

Chloroformnarcose is te verkiezen boven aethernarcose.

\ I.

Operatieve behandeling van epilepsie is niet persé te verwerpen.

Vil.

Primaire hechting van de blaas na sectio alta is alleen aan te bevelen, wanneer eene catheter a demeure wordt ingebracht.

Mil.

De methode van Janet, ter behandeling van urethritis gonorrhoica, is op theoretische gronden te verkiezen boven de tot nu toe bekende.

69

IX.

Bij febriciteerende kraamvrouwen moet bij afwezigheid van duidelijke oorzaken voor de koorts, met den vinger het cervicaalkanaal gedilateerd en de uterusholte met zwakke desintectantia nitgesuoeld woi'den.

X.

Het zou beter zijn in de verloskunde te spieken van het «steunen van het hooldquot;, dan van het «steunen van het perineumquot;.

XI.

Afscheuring van den uterus van de vagina gedurende den partus, biedt een klinisch beeld aan, geheel verschillend van de ruptura uteri.

XII.

Bij het vaststellen van de therapie van pyosalpinx bilateralis, boude men zich aan tien regel: laparotomie te verrichten, en alleen dan over te gaan tot de castration uterine van Péan, wanneer de laparotomie door de uitgebreidheid van de vergroeiingen onmogelijk wordt geacht.

70

XIII.

In geval bij eene primipara de i'oiripale extractie van «leu kindei'scliedel noodig is, voordat het perineum aanspant, moeten de eventueel noodig blijkende zijdeiingsche incisies gemaakt worden, vóór liet inscheuren van het frenulum.

XIV.

Uit het feit alleen, dat uit liet exsudaat van een seroli brine use pleuritis geen microben zijn te kweeken, besluite men niet tot den tuberculeusen aard der pleuritis.

XV.

Alle reacties, bij liet onderzoek op suiker in urine, welke berusten op «reductiequot; zijn te verwerpen.

\ Vl.

Quantitatieve bepalingen van haemoglobine verrichte men niet met vox Fleischl's toestel.

XVII.

Permanganas kalicus verdient liij de behandeling van conjimctivitis neonatorum aanbeveling.

XVIII.

Tiet door den minister voorgeschreven model van muilkorven is, wanneer hondsdolheid voorkomt, niet alleen onpractisch, maar zell's gevaarlijk.

—

^{1,1 1} —

—