- '^:J H * H

PROE -SCHRIFT

Th. W BEEKER.

!■: 1) 1' \ I; D l.IDi!.

SKCUXDAUiK PEHINltORAJMllE.

SECUNDAIRE PERINEORAPHIE.

TEll VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE,

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,

OP fïF.XAf; VAN OKN UKfTOIt MAn.NIPIf.üS

TD r. O O ^ T,

IIOOGLEEKAAR IN DE FACULTEIT DEK LETTEREN EX WIJSBEGEERTE ,

VOOR DE FACULTEIT TE VERDEDIGEN op Zaterdag 9 April 1892. des namiddags te 3 uren,

DOOR

THEODORUS WILLEM BEEKER,

-A-IRTS,

GEBOREN TE OTEHLEEK.

GEDRUKT HIJ EDIIARD IJDO, LEIDEN.

1892.

i mijne ©udeirs.

Het is mij een aangename plicht, U Hoogleeraren de) jMedisclte faculteit mijnen dank te betuigen foor het onder-wijs, dat ik van U mocht ontvangen.

In het hijzonder geldt dit U, Hooggeleerde Trkuh , Hooggeachte Promotor. Ontvang mijnen hartelijken dank voor de welwillendheid en hulp, die ik hij het vervaardigen van dit Proefschrift van U mocht ondervinden.

Gedurende de laatste twee jaren heb ik in de kliniek van Professor Treub een aantal gevallen gezien van ruptura perinei, waar. primaire liecli-ting om later te vermelden reden 6t'niet te verkiezen öf volkomen onmogelijk was en waarbij eene andere wijze van behandeling gevolgd werd. Die behandeling bestond hierin, dat eenige dagen post parfum de ruptuur gehecht werd. Deze gevallen hebben mij aanleiding gegeven om deze methode, welke voorzeker nog niet veel door de medici wordt toegepast en bij verscheidene hunner nog geheel onbekend is, iets uitvoeriger te bespreken.

De meeningen omtrent de beteekenis der peri-neaalrupfuren en daaruit voortvloeiende die, omtrent het al of niet noodzakelijk zijn eener behandeling, de wijze en de tijd van eene eventueele behandeling zijn in den loop der jaren niet ongewijzigd gebleven.

Als inleiding op mijn eigenlijk onderwerp zal ik beginnen met van die verschillende meeningen eenige voorbeelden te geven. Voorbeelden, die ik

zooveel mogelijk aan de bekendste schrijvers van verschillende volkeren zal ontleenen. Ook zonder dat mijn overzicht volledig is, zal het genoegzaam kunnen doen zien. welke wijzigingen het door de obstetrici ingenomen standpunt tegenover de rup-tura perinei heeft ondergaan.

Aanvangende met de Nederlandsche literatuur geef ik allereerst een citaat, dat geacht mag worden de meening van Simon Thomas in 1862 weer te geven. In het handboek der verloskunde door von Sieboli). vertaald door C. P. ter Kuile onder medewerking van Simon Thomas 1862, lezen wij het volgende;

„Wat overigens de verdere behandeling van den „verscheurden bilnaad betreft, moet de kraamvrouw vooral de strengste rust in acht nemen en „moet zij dag en nacht op zijde blijven liggen en ,,wel met digt aaneengesloten dijen en met eenig-,,zins opgetrokken beenen. Wanneer er zwelling en „ontsteking ontstaan, is het noodig, omslagen te „maken met matig verwarmde aqua Groulardi; „de deelen moeten verder zoo zindelijk gehouden „worden, als mogelijk is en de kraamvloeijing, „zooveel doenlijk van de wond worden afgehouden ; „iets waarbij eene geschikte plaatsing der vrouw

,.en een zorgvuldig reinigen der deelen met eene „spons de beste diensten bewijst. Do pis moet met ,,eenen catheter worden afgetapt; voor darm-ont-,,lasting moet gezorgd worden door zachte purgeer-,,middelen of clysmata. Onregelmatige huidlappen. ,,die zich hij de versclieuring hebben gevormd, „worden, daar zij de genezing belemmeren, liet ,,best met eene schaar afgeknipt. Ettert de wond ,,sterk, dan worden er plukselwieken met aqua „Goulardi opgelegd of men maakt gebruik van „een mengsel van tinctura myrrhae en balsamum „Pemviannm. waardoor tevens het granulatieproces „bevorderd wordt. Genezen jechter de scheuren „onder deze behandeling uiet, ontstaan er blijvende „gevolgen van die wonden, die zich tot in de sluitspieren van den anus uitstrekten, zooals het „onwillekeurige ontlasten van drekstoffen. uitzak-„king van den endeldarm enz., dan blijft er niets „anders over. dan de operatie, waarvoor wij naar „de leerboeken der chirurgie verwijzen.quot;

Men ziet dus hieruit, dat Simon Thomas, de in zijn tijd meest beroemde verloskundige van ons land, in 18(52 nog de rupturae perinei, onverschillig óf zij totaal of slechts gering waren, expec-tatief behandelde en alleen dan chirurgische behan-

4

deling noodig achtte, wanneer zij niet spontaan wilden genezen.

In de eerste nitgave van het Handboek der Verloskunde van SaNGER in 1873 verschenen, vindt men: ..Heeft de inscheuring plaats gehad, dan is. bij eenigszins belangrijke inscheuring, steeds de bloedige hechting aangewezen, want geneest de wond niet door zoogenaamde prima intentio, dan blijft, zelfs in liet gunstigste geval, altijd een meer dan gewone wijdte van de schaamspleet terug. Men legt de lieciitingpn liefst op korten afstand van elkander aan en laat ze gedurende 5 of 6 dagen liggen. Na de hechting laat men de vrouw liefst eene zijdeligging met aan elkander gesloten dijen, die men door een handdoek kan tezamen houden, aannemen; andere voorzorgsmaatregelen zooals ontlasting van de urine met den katheter of inspuitingen in de scheede, zijn geheel overbodig.

Wat de Fransche literatuur aangaat, zoo vindt men daar reeds in werken verschenen in het begin van de 18° eeuw, gevallen beschreven van perineaal-rupturen. welke gehecht zijn. Zoo o. a. de la Motte in zijn „Traité des accouchements naturels, non naturels et contre naturequot;, verschenen in 1726. Hij beschrijft daarin het volgende geval, waar hij

vier dagen post partum bij eene vrouw geroepen werd: .,Je lui trouvai l'entrefesson ouvert; mais dont 1'ouverture ne pénétroit le long dn vagin et dn rectum qu'environ un pouce, et cette ouverture ne lui causoit aucune incomodité. par raport aux matières qu'elle retenoit fort bien; ce qui me lui tit assurer que eet accident n'étoit pas de consequence et que si elle vouloit prendre une bone resolution, je l'alois guérir sur le champ. Elle se détermina sans hesiter a ce que je voulois faire, et je lui fis aussitót trois points d'aiguille. nn dans le vagin et l intestin. l'autre a l'extrémité de I'anns, et le troisième a la fonrchette. Je ne retour-nai voir cette femme que deux fois en dix jours, qu'elle se trouva si parfaitement guérie. que jótai le fil q ui servoit a ces points.quot;

De rupturen waren volgens hem echter door hechten niet te genezen, wanneer de sphincter geheel ingescheurd was en de vrouw dientengevolge de faeces niet kon inbonden. In dit geval zoude men wel is waar door hechtingen de ingescheurde deelen kunnen vereenigen, doch nooit aan den Sphincter zijne normale functie terug kunnen geven.

Puzos (Traité des accouchements contenant fles

(i

observations importantes sur la pratique de eet art Paris 1759) was eene andere ineening toegedaan. In bovengenoemd werk schreef hij het volgende: „S'il se trouve un déchirement jnsqu'a l'anus, le uieilleur moyen a employer pour remédier a eet accident, est la situation, qui m'a souvent réussi. Ou fait joindre les deux cuisses a la malade; on les lie mème ensemble avec une bande large pour rie point blesser et pour empêcher leur écartement pendant le sommeil et dans les différens mouve-mens de la journée; l'intime jonction des cuisses oecasionnera nécessairement celle des parties dila-cérées ; et 1'union de ce dernieres opérera leur soudure et leur adherence aussi parfaitement qu'on voit des doigts brulés se joindre l'un al'autre, quand on n'a pas eu soin de les séparer dans le traitement. Je crois cette reunion aussi sure et aussi solide que celle qu'on chercheroit a obtenir par des points de suture, qui fort douloureux par eux-mèmes, out encore besoin de la situation presente. Comme je n'ai jamais pratique la suture et que j'ai eit lieu d'etre satisfait de la situation. je ne conseille le premier moyen que dans des dela-bremens énormes et faits par des instrumens qu'on n'a pu se dispenser d'employer.quot;

(

La Chapelle doolt in haar „Pratique des accou-cheraents etc. 1825quot; mede. dat men hoe groot de rnptnur ook zij. mits de wondranden nog bloedende waren wellicht zon kunnen beproeven om door eenige liechtingen de verscheurde deelen te vereenigen. Deze operatie, welke nn eens met succes verricht werd. dan weer totaal mislukte, eischte volgens haar veel operatieve bekwaamheid en voorzichtigheid. Oude laesies en recto vagi naal-schenren waren evenwel door hechten niet te genezen.

Op welke wijze zij echter zelf rupturae perinei behandelde, wordt niet vermeld. Immers uit niets blijkt, dat zij zelf inscheuringen van liet perineum gehecht beeft.

Tbinciiinktti ') vermeldt, dat in één geval ..la reunion par la nature fut si compléte, qu il fallnt plus tard in eiser et dilater lentrée du vagin pour permettre la copulation.

Roux (Gazette inédicale de Paris 1834) heeft zelf reeds plastische operaties gedaan om weer goede perinea te verkrijgen. Ten onrechte beweert dan ook Davot in zijne Those de Paris (1886). dat

') GreeLteerd door Vki-pkai'.

8

Roux van meening was, dat alle perineaalrupturen spontaan genazen. Immers in bovengenoemde Gazette schrijft Roux over incomplete Rupturen't volgende: „En eft'et la reunion operée par la nature est tou-jours incomplete et il reste 1'inconvenient facheux „surtout pour vine femme jeune encore, d une vulve „prolongée beaucoup en arrière et privée de toute „contractilitéquot;, terwijl hij over totale Rupturen het volgende zegt; En eft'et jamais on n'a vu ici la reunion se faire par les seules ressources de la nature.

Velpeau (Nouveaux elements de inédecine opéra-toire 1839 ) is de volgende opinie toegedaan: „Lors-que 1'accident est récent, quellequ'en soitl'espèce, il ne comporte pas d'operation chururgicale; on doit s'en tenir alors au rapprochement des cuisses, a rimmobilité, a la liberté du ventre, aux moyens de propreté. Le boursouflement, l'état congestion-nel des parties, ne permettraient pas alors a la suture de réussir. J'y ai eu recours une fois en pareil cas, et l'insuccès a été complet. Si, au bout d'un mois on deux. la fente ne s'est point réunie, il n'y a plus rien a espérer des efforts de 1'organisme; mais il convient d'attendre epie la femme ait repris des forces, et que les lèvres de la fente se soient isolément cicatrisées.

On a dès lors a se demander quelle est la suture qui convient le mieux. II est certain que la suture simple réussirait dans un assez grand nombre de cas, même pour les ruptures completes du périnée. Contrairement a ce que prétend M. Roux, de la Motte a positiveinent pratique cette suture avec un plein succes. ') .l'ai déja dit qu'elle n'avait pas été moins efficace entre les mams de M. Morlanne. Toute lois, si la suture simple ou la suture entor-tillée suifit réellement dans les cas de rupture incomplete. ainsi que le prouvent d'ailleurs les norn-breux exemples d'épisiorapliie publiés parM. Frrke et les observations qui me sont propres, il est certain aussi que, pour les ruptures completes, cette suture restera souvent iutidèle ou insuffisante.

Ph. Hover (Traité des affections chirurgicales 1839) ried ten sterkste aan om alle perineaal-rupturen te hechten, omdat — hoewel er dikwijls reunio ontstaat alleen door rust en aaneengesloten dijen — door de cicatrisatie de vagina dikwijls zoo getransformeerd wordt, dat later zeer gemakkelijk een prolapsus vaginae et uteri ontstaat.

Huqlier (Buil. Soc. Chirurg. 1849) daarentegen

') Zie hierboven.

10

meende •wederom . dat alle perineaali npturen . onver-sclüllig hoe groot zij ook waren . spontaan genezen.

Hij heeft zelfs eene serie van 20 gevallen van ruptura perinei totalis gepubliceerd, welke genezen waren, alleen door lt;le vronw voortdurend op den rug te laten liggen en de dijen met een doek tegen elkander te binden.

In boeverre echter zulke publicaties te vertrouwen zijn. is nog een vraag. Zeker niet geheel zonder recht schrijft in den Bulletin de la Societé de Chirurgie van 1884 .Iidk 11 i k. dat hij niet gelooft aan de spontane genezing en dat gevallen van totale ruptuur door bekwame medici voor genezen verklaard. na verloop van jaren bleken niet genezen te zijn. Aan incomplete rupturen werd natuurlijk in dien tijd nog veel minder de aandaclit geschonken.

NÉiiATON, SébiLiiOï en Cazkaux honden alleen de dijen van de vrouw met een doek vast.

Ook Tarnier volgt dezelfde wijze van behandeling doch ondersteunt do genezing door te caute-riseeren.

Dan val⁷ . I)r t50is en OkpaiIj gaan reeds iets verder; volgens hen mag men bet noch op de spontane genezing noch op cautcrisatie laten aankomen. maar moet men „serre-fines' aanwenden, om

11

daardoor de wondranden bij elkander te houden.

Volgens gruéniot (archives de tocologie 1885) genezen alle incomplete rupturen spontaan, hetzij primair, hetzij secundair. Hij voegt er echter bij, dat de rupturen vooral bij die vrouwen spontaan goed genezen, welke na de bevalling zich kunnen ontzien en alles kunnen verkrijgen, wat zij maar wenschen.

Gaat men de literatuur in Duitschland na, dan vindt men het volgende:

Naeüklk uit Heidelberg geeft in zijn Handboek der verloskunde in 1826 aan:

1quot;. De ingescheurde bilnaad geneest slecht: a. wanneer de ruptuur tot in het rectum is gegaan, b. wanneer dc kraamzuivering zeer scherp en stinkend is.

2o. Zijdelingsche inscheuring van bet perineum geneest gemakkelijker dan eene in dc mediaanlijn. De vrouw moet na afloop van de bevalling liggen op de tegenovergestelde zijde van de inscheuring. 3quot;. De dijen moet men vlak boven de knieën samenbinden. terwijl de vrouw gedurende 14 dagen zijligging moet aannemen en zich zoo weinig mogelijk bewegen mag.

4quot;. l itspuiten van de vagina rnet een aftreksel van

12

salie . kamillen en luiverslijm; 3 a 4 maal per dag. 5ⁿ. De wond zelf wordt om de 12 uur met lauw water uitgespoten en bedekt met pluksel. dat gedompeld is in Balsamum Arcaei; ') verder een T verband.

(iquot;. Is de scheur tot in het rectum, dan moet de kraamvrouw altijd zachte en gemakkelijke ontlasting hebben. Men geve haar nu en dan een clijsma en laat veel vruchten gebruiken. 7quot;. Omdat de urine gemakkelijk naar de verwonde plaats vloeit en hier onnoodige pijn, prikkeling, wild vleesch en vereeltingen veroorzaakt, moet de kraamvrouw de urine laten loopen in eene groote tegen de genitalia aangedrukte spons. Bij eenige oefening kan de vrouw het zoover brengen. dat er zelfs geen druppel urine aan de verwonde plaats komt.

8°. Wil de vrouw gedurende de eerste veertien dagen van de eene op de andere zijde gaan liggen, dan moet zij dit doen, door zich te wentelen over den buik en nooit over den rug.

Busch (Handbuch der Geburtshülfe, Berlijn 1835) zegt, dat men bij kleine perineaal rupturen de wond

') Unguentum Klcmi,

13

onmiddellijk na afloop van den partus moot reinigen met eene in een warm aftreksel van kamillen gedoopte spons; verder zijligging, samenbinden van de knieën en het leggen van eene kleine spons voor de genitaliën om het uitvloeiende vocht op te vangen. De urine wordt knielend of door het inbrengen van eenen katheter ontlast en de ontlasting door verzachtende lavementen vloeibaar gemaakt. Wanneer er ontsteking ontstaat. wende men omslagen van Acpia Goulardi aan.

Rij grootere inscheuringen is het noodzakelijk de vereeniging door den Moedigen naad te bewerkstelligen ; Busch was van meening. dat men dit moest doen na afloop van het kraambed, omdat anders door de lochiën de genezing van de wondranden werd verhinderd.

Rij zeer groote rupturen b. v. tot in den endeldarm is het raadzaam, dadelijk na de verlossing te hechten.

Volgens Nevermann (Duparcque's Vollstandige Geschichte der Durchlöcherungen, Einrisse ünd Zerreissungen des Uterus, der Vagina, und des Perineum's etc. Leipzig 1838) kan men op drie manieren een ingescheurd perineum doen genezen; nl. zijligging, compressie en hechting. Hoewel hij

14

aan zijligging en compressio volgens zijne zeer ingewikkelde methode (zie pag. 466 van bovengenoemd werk) groote waarde hechtte en alleen daarvan dikwijls goede residtaten verkreeg, erkent hij echter dat hechten het beste miildel is. Men mag het evenwel pas doen . wavitieer het ))nerperimnvoorbij is.

Diefkenbach (Die Operative Chirurgie 1lt;S45) is de eerste geweest , welke onmiddellijk na atloop van den partus gehecht heeft. Ook hij is nog een tijdlang van meening geweest , dat men het hechten later moest doen. doch is door betere ervaring daarvan teruggekomen. Hij zegt. in tegenstelling met Btsch . dat niet alleen totale maar ook kleine rupturen gehecht moeten worden, omdat bij de laat-sten even dikwijls psychische stoornissen optreden. ,,Ein Weil) mit einem Danimriss fühlt sich innerlich eben so gedrückt und beschamt. wie ein Castrat.quot;

Het duurde echter nog betrekkelijk lang. vóórdat de hechting onmiddellijk post partuin bij de obstetrici ingang vond. Zelfs von Kiwisch (Klinische Vort rage 1849). hoewel zelf groot voorstander van primaire hechting, vermeldt dat over de behandeling van grootere perineaalrupturen tot op dat oogen-blik nog een groot verschil van meening heerschte onder de medici. Volgens hem heeft spontane gene-

1 ö

zing¹ slechts zelden en dan nog zoer onvolledig phuits. Hij is er reeds van overtuigd . dat men door te liecli-ten . de vrouw volstrekt geen nadeel bezorgt, ook niet in die gevallen, waar de primaire hechting niet slaagt.

Volgens SoHrijTzn (Monatsschrift fttr Geburts-kunde 1858) moet men de inscheuringen van het perineum, die verder dan de helft gaan. direct vereenigen. Kleine rupturen vereischen volgens hem geen hechting. In den eersten tijd beeft bij tot de vereeniging der wondranden ..serre-finesquot; aangewend.

Hij beeft daarvan echter spoedig afgezien . omdat de geknoopte naad veel beter werkt, terwijl de serretines, willen zij eenig effect geven, lang moeten zijn en sterk moeten veeren. Daarbij komt nog, dat zij bijna altijd binnen drie dagen doorsnijden. Aan dit laatste bezwaar kan, wel is waar. tegemoetgekomen worden door ze na 12 uur op eene andere plaats aan te wenden, doch dit veroorzaakt altijd weer pijn. terwijl door het voortdurend wisselen van do plaatsen als het ware eene kamvormige verhevenheid op het perineum ontstaat.

Biefel (Monatsschrift für Geburtskunde 1860) is ook voorstander van primaire hechting, omdat hij zegt. dat de natuurgenezing den coitus bemoeilijkt, de geslachtsdeelen misvormt. de vatbaarheid voor

16

conceptie vermindert, en soms liggingsveranderingen van de genitalia interna geeft. Volgens hem schrompelen de wondranden wel tot elkander, doch geven geen goed gevormd perineum. Moet men plastisch opereeren. dan moet men dit doen onmiddellijk na afloop van de menstruatie, nooit gedurende de graviditeit en lactatie. Diarrhoën, sterke leucorrhoe eischen eveneens uitstel. Eenige dagen voor de operatie geve men 01. Ricini en Clysmata.

E. Martin zegt evenwel, dat Dieffenbach en Biefel overdrijven, daar hij zelfs bij eene groote ruptuur spontane genezing zag. [n een ander geval, waar direct gehecht was en de hechtingen op den l()^de11 dag weggenomen waren, gaapten de wondranden nog erger dan te voren. Er werden nu adstringeerende inspuitingen gedaan en deze bewerkten een zoo gunstige litteekenvorming en krachtige samentrekking van de deelen, dat de vrouw later niet inwilligde tot eene operatie, omdat de bezwaren grooten-deels opgeheven waren. ' ) In zeer oude gevallen

') Dit bewijst natuurlijk ten eenenmale niet dat er een spontaangenezing heeft plaats gehad. Immers de, functie van den sphincter ani behoeft niet per se door een spontaan met litteekenvorming vergroeide totale ruptuur verloren te gaan.

17

alleen lieeft liij een paar raaien moeten opereeren. Hij heeft zelfs één geval gehad, waar eene vrouw-bij hera kwam. met verzoek om geopereerd te worden, omdat zij leed aan incontinentia alvi ten gevolge van eene ruptnra. Aangezien zij gravida was, raadde hij aan om te wachten tot na de bevalling. Na de bevalling waren echter de bezwaren zoodanig verminderd, dat de operatie niet meer noodig was. Dergelijke gevallen heeft hij meer gezien en die ervaringen hebben hem tot de overtuiging gebracht, dat men niet dan uit noodzaak moet gaan opereeren. Wil men evenwel beproeven om groote perineaalrupturen direct te hechten, dan raadt hij aan geen opium te geven, omdat juist door de ophooping van de faeces dikwijls nog laat het nieuwgevormde perineum weer inscheurt. Hij tracht de vorming van harde faeces tegen te gaan door absoluut vast voedsel te verbieden.

Senftleben (Monatsschrift fur Geburtskunde 1861) is slechts gedeeltelijk voorstander, zoowel van de primaire als van de late hechting. Peri-neoplastiek te verrichten ten einde prolaps te voorkomen, is volgens hem niet te billijken, omdat het succes slechts tijdelijk is. Oude perineaalrupturen te opereeren, geeft volgens zijne

IS

inoemng dikwijls aanleiding tot metroniiagiön.

Olshausen (Volkmann's Sammlnng klinischer Vortrüge N⁰. 44) raadt aan hij kleine rupturen niets anders te doen dan de knieën inet een doek samen te binden; hij inscheuringen grooter dan de helft van het perinenin moet inen direct hechten en wel moet de naad diep gaan en de draden sterk aangetrokken worden. Of' er al enkele draden doorsnijden . hindert volgens hein niets, omdat, mocht er al eene kleine fistel ontstaan. deze toch wel spontaan geneest. De vrouw behoeft geen bepaalde ligging aan te nemen ; men katheteriseere-niet maar zorge alleen voor eene gemakkelijke defaecatie. Men geve geen opium , omdat dit de faeces hard maakt. Hij zelf heeft meerdere gevallen gezien, waar tengevolge van eene zeer moeielijke defaecatie het overigens zeer goed genezen perineum nog op den ^2den (]ag weer inscheurde.

Veit (Ueber die Naht frischer üammrisse. Deutsche Medicinische Wochenschrift 1881) is eveneens een groot voorstander om zoowel kleine als groote rupturae perinei onmiddellijk na afloop van den partus te hechten. Zijn er echter behalve peri-neaalrupturen ook vaginaalrnpturen, dan hecht hij alleen het perineum, omdat de diepe vaginaal-

19

hechtingen ook ondanks de strengst mogelijke antisepsis, dikwijls gevaar opleveren voor infectie.

In Engeland was Benjamin Pugh (A treatise of Midwifery 1754) van meening. dat men inscheuringen tot in den sphincter moest hechten. (Er wordt echter niet vermeld. wanneer hij deze hechtingen deed).

Bij alle kleinere inscheuringen was het volgens hem voldoende, om de vrouwen de dijen tegen elkander te binden en tegen de ingescheurde deelen warme compreMen van gelijke deelen melk en brandewijn te leggen. Deze corn pressen moesten drie- a viermaal daags ververscht worden en zoolang worden aangewend . totdat de inscheuring genezen was.

Volgens Smkluf, (Verhandeling over het bespiegelend en bewerkend deel der vroedkunde. vertaald door v. i). Haagu 17(iö) geneest de inscheuring van liet perineum, wanneer zij klein is. spoedig; het eenige ongemak, dat de vrouw er van heeft is. dat zij pijn heeft na het wateren. Is de ruptuur zoo groot, dat zij reikt tot den anus. dan is de pijn nog erger. Sommige schrijvers raadden dan aan om met twee diepe steken de randen van de wond aan elkander te hechten. SmeIjLIK, is er echter niet

20

voor. omdat de loclüën en de urine toch de genezing beletten. Geheel onlogisch echter zegt hij verder dat. wanneer de verscheuring zoodanig is, dat de vrouw geen faeces kan ophouden, men direct moet hechten. Komt dit ongemak pas later tot ontdekking, wanneer de wondranden reeds eeltachtig geworden zijn , dan moet men deze eelt plekken met eene schaar uitknippen, of zoo dit niet gelukt, kervingen doen met een lancet en daarna hechten.

John Burns te Glasgow (Handbuch der Gehnrts-hülfe herausgegeben von Kilian 1834) bond de dijen van de vrouw tegen elkander. ontlastte gedurende eenige dagen de urine met den katheter en gaf zachte laxantia om eene gemakkelijke en geregelde defaecatie te verkrijgen. In de meeste gevallen genazen volgens hem onder deze behandeling de inscheuringen, ook al waren deze tot in den sphincter. Wilde de ruptuur evenwel niet genezen , dan moest men ten slotte zijne toevlucht nemen tot het hechten van de wond. De wondranden maakte hij echter steeds eerst wond. Onmiddellijk post parfum was hij er ten sterkste tegen om te hechten.

Bakkr-Büown (On some diseases of women, ad-

21

mitting of surgical treatment 1854) hechtte zoowel bij kleine als bij totale rupturen direct. Men moest volgens hem echter drie maanden wachten. wanneer de hechting niet den eersten dag na de bevalling geschied was. Na de operatie katheteriseerde hij alle 4 uur en gaf gedurende twee a drie weken opium. Na dien tijd wendde hij clysmata aan van water en Oleum Ricini.

J. G. Swavne te Bristol schreef in 1867 in zijne verloskundige Aphorisinen het volgende: „Geringe verscheuringen vereischen geen behandeling. Soms gaat de inscheuring dieper, door den geheelen bilnaad tot aan den sluitspier van den endeldarm. In sommige gelukkig zeldzame gevallen scheurt ook de sphincter geheel in, zoodat scheede en endeldarm één kanaal vormen. Onder al die omstandigheden moet de vrouw op hare zijde liggen met de knieën bij elkander. De deelen moeten ook vooral zeer zuiver gehouden worden. Later moet waarschijnlijk de vereeniging door eene operatie hersteld worden; zelden doet de natuur het.quot;

Duncan (Clinical lectures on the diseases of women 1889) meent dat: „The best time for dea-„ling with ruptured perineum is as soon as delivery „is completed. The operation is not difficult and

■22

..is very successful. The ragged ecchymosed wound ..looks unfavonrable for healing, and there is the ..flowing of the lochia; but nevertheless healing „takes place very kindly in the very great majority „of cases. This operation is good for all cases of „central rupture and for all cases of extensiverup-„ture of the ordinary kind. In my early days this ..operation was almost never done, unfortunately ..neglected; now I believe, it is done when it ..is not required. so great is the /eal of many „obstetricians.

liij kleine rupturen raadt hij aan niets te doen, getuige de volgende aanhaling; „But this 1 may lay down, that you need not interfere with attempts at repair, if there is a finger's breadth of entire skin in front of the anal orifice.quot;

liawsok Fait 'Traité cUnique des maladies des feimnes. traduit par Uktimx 1891) hecht bij complete rupturen steeds. Over incomplete rupturen zegt hij liet volgende: ..Des déchirures périneales plus on moins étendues sont ie résultat presque inévitable du premier acconchement. Elles u'exigent aucun traitement particulier, a moins qu'iï la suite de leur guérison incomplete, il ne persiste une fiseure doidonreuse on une cicatrice sensible. Dans

-2H

ces cas la fissure doit être divisée ou traitée par les caustiques et la cicatrice douloureuse pourra être guérie par I application rt'acide phénique cou-centré on par I usage d'nn cérat astringent.quot;

Ook in Amerika is het gewoonte om inscheuringen van het perineum te hechten en de genezing daarvan niet aan de natuur over te laten.

Mann (1 lie immediate treatment of superficial Ruptures ol the Perinaeum Am. Journ. of Obstets 1874) raadt aan om bij niet groote perineaal rupturen serres fines te gebruiken. Hij heeft daarvan veel succes gehad. Hij grootere inscheuringen van het perineum hecht hij echter primair.

Ook W. Th. Lusk (Science et art des accouche-ments. traduit par Doléris) heeft in den eersten tijd bij oppervlakkige rupturen serres tines aangewend. Aangezien hij er niet gelukkig mede was, heelt hij er van algezien. hoewel hij niet ontkennen wil. dat hij hij anderen daarvan goede resultaten heeft gezien. Na dien tijd is het steeds zijne gewoonte geweest om onmiddellijk post partum te hechten, onverschillig of de ruptuur incompleet of compleet was.

Emm kt (La pratique des maladies des femmes, traduit par Olivier 1887) is ook van meening, dat

3

•24

men zooveel mogelijk altijd direct na de bevalling moet hechten. Er komen wel is waar gevallen voor, waar de toestand der vrouw liet niet toelaat; meestal echter kan men dan volgens hem na drie of vier dagen nog primair hechten. Om in dit laatste geval te wachten, totdat de wondranden goed gra-nuleeren, keurt hij af. Om welke reden hij er tegen is, vermeldt hij niet.

Ook Morris (A compend of Gynaecology 1891) is voorstander van primaire hechting. Na de hechting katheteriseert hij gedurende eenige dagen en geeft hij voor eene gemakkelijke defaecatie ricinus olie.

Deze enkele bladzijden uit de literatuur mogen voldoende zijn om te doen zien, dat men vroeger over de behandeling van perineaalrupturen zeer verschillend dacht, indien er ten minste van behandeling sprake was. Immers het blijkt daaruit, dat men veeltijds de vrouw na de bevalling aan baallot overliet, terwijl men van den stelregel uitging, dat de ruptuur — onverschillig hoe groot deze ook ware — wel spontaan zou genezen ; ja sommige

■25

medici bekommerden er zich in het geheel niet om en wisten zelfs dikwijls niet, ofquot; er eene mptnra perinei bij den partus was ontstaan. Ook in den tegenwoordigen tijd is nog niet iedereen doordrongen van de noodzakelijkheid om een ingescheurd perineum te liechten en het zal helaas noy wel lan»'

o o

duren, vóór dat iedere verloskundige het doet. De artsen van de laatste jaren zullen dit. wel is waar, nooit verzuimen, doch behalve deze is er nog een andere categorie van verloskundigen, nl. de vroedvrouwen. Deze bekommeren er zich in de meeste gevallen in het geheel niet om, ja trachten het zelfs dikwijls te verbloemen. ook al weten zij, dat er bij den partus eeno min of meer aanzienlijke inscheuring is ontstaan, uit vrees voor haren goeden naam. Ook de jongeren onder haar schenken daaraan nog niet genoeg de aandacht, hetgeen op voldoende wijze blijkt uit het feit, dat de medici slechts zelden door haar geroepen worden, om een ingescheurd perineum te hechten, terwijl toch wel een ieder met eene drukke verloskundige praktijk — hoe ervaren hij of zij ook moge zijn — jaarlijks eenige verlossingen zal hebben, waarbij eene rup-tura perinei is ontstaan. De medici zullen natuurlijk steeds meer gevallen hebben dan de vroedvrou-

26

wen, omdat deze laatsten geen forceps mogen aanwenden.

Immers niet iedereen is zoo gelukkig als Riïgen beweert geweest te zijn (Monatsschrift für Geburts-knnde 1855) welke onder 757 verlossingen geen enkele maal een geval van rnptnra perinei had en zelfs beweerde, dat bet frennlmn nooit was ingescheurd.

Tegenwoordig echter is elke obstetricus, die de beteekenis der perineaalrupturen kent. wel overtuigd (uitgezonderd misscbien de Franschen . daar er onder ben nog steeds medici van naam gevonden worden, welke de genezing aan de natuur willen overlaten), dat inscheuringen van het perineum gehecht moeten worden. Het bewijs van deze beweringen leveren alle nieuwe leerboeken zoowel als dc lessen van alle leeraars der verloskunde, -la men leest dat zelfs kleine rupturen niet over het hoofd gezien mogen worden . omdat de ondervinding bewijst. dat incomplete rupturen nog meer aanleiding geven tot prolapsus uteri dan de complete. Prof. 1 heub is gewoon in zijne klinische lessen de verklaring van dat feit hierin te zoeken , dat bij de diepgaande totale rupturen meestal ook scheuren in den zijdo-lingschen vaginaal wand of althans verscheuringen

van liet parakolpitische weefsel ontstaan, die door de opvolgende litteekenvorming eene fixatie van de vaginaal wanden teweegbrengen.

Nu kan men, wel is waar, niet beweren, dat alle inscheuringen van het perineum aanleiding moeten geven tot prolapsus uteri. Indien dit werkelijk het geval ware, zouden o. a. bijna alle vrouwen door vroedvrouwen geholpen, moeten lijden aan prolapsus uteri. daar tocdi de meesten een min of meer ingescheurd perineum hebben. Wel is het bekend en gemakkelijk verklaarbaar, dat de meeste prolapsen ontstaan in aansluiting aan een partus, waar het perineum geheel of gedeeltelijk geru])tureerd en niet gehecht is. Het lijdt dus geen twijfel of de perineaal-ruptuur is eene praedisponeerende oorzaak van prolaps. Daarnevens komen echter nog directe oorzaken in het spel en daaronder bekleedt ongetwijfeld de eerste plaats het ontbreken van do noodige rust in het kraambed, waardoor de normale involutie der vaginaal wanden wordt tegengegaan. Heeft men het nu al niet altijd in de hand de laatstgenoemde causa directa op te heffen, de meest voorkomende causa remota der uitzakking, de perineaalrupturen, kan en moet men wegnemen.

Daargelaten echter nog het gevaar van het out-

28

staan van prolapsus uteri of ander genitaal lijden, rijst toch ook onwillekeurig de vraag; „waarom hecht men iedere wond, hoe klein zij ook zij en zoude men de inscheuringen van het perineum maar aan haar lot overlaten. Vroeger in den vóór-antiseptischen tijd was het misschien nog gerechtvaardigd wegens de toen bestaande dubbele kans op infectie. In de eerste plaats gevaar voor infectie, doordat bij den partus, de thans gebruikelijke voorzorgsmaatregelen onbekend waren en ten tweede doordat ook het materiaal, waarmede men toen zoude hebben moeten hechten. niet aseptisch was. Tegenwoordig echter kan en mag dit geen reden meer zijn om eene vrouw gedurende haar verder leven bloottestellen aan groote lasten of tenminste onaangenaamheden, alleen veroorzaakt, doordat men een ingescheurd perineum aan eene quasi-natuur-genezing overlaat.

Neemt men nu aan. dat alle rupturae perinei gehecht moeten worden, dan blijven er nog de volgende vragen over:

Wanneer moeten zij gehecht worden.

Op welke wijze moet dit geschieden.

Met welk materiaal zal men dit doen.

Op de vraag ..Wanneer moeten de perineaal

29

rupturen gehecht wordenquot; kan men antwoorden, dat de hechting op drieërlei tijdstip geschieden kan. Kinnen dat tijdstip spreekt men van I Primaire. II Secundaire, III Late of zooals men het ook wel ter onderscheiding van I en II zoude kunnen noemen „tertiairequot; hechting. Onder primaire hechting wordt verstaan eene hechting onmiddellijk na afloop van den partus of hoogstens eenige uren daarna. In den tegenwoordigen tijd zijn. zooals gezegd, de meeste chirurgen en obstetrici het vrijwel eens, dat men steeds primair moet hechten. behoudens de contraindicaties, welke later opgenoemd zullen worden.

Vroeger waren velen, zooals uit de voorafgaande historische mededeelingen blijkt, afkeerig van het directe hechten, omdat zij meenden, dat de lochiën een beletsel zouden zijn voor eene reunio per primam. Zij dachten, dat de lochiën óf de gehechte wond door stagnatie achter de wond zouden uit-elkander drijven óf de wond zouden infecteeren. Wat de stagnatie achter de wond betreft, zoo heeft de ervaring van latere tijden geleerd, dat de lochiën evengemakkelijk afvloeien bij een gehecht als bij een niet gehecht perineum. Dat de lochiën verder de wond zouden infecteeren, gold vroeger, doch geldt

80

thans niet meer, wanneer tenminste de vrouw tijdens den partus niet geïnfecteerd is geworden.

Een ander bezwaar, dat men vroeger had tegen eene primaire hechting, was, dat de vrouw onmiddellijk na atioop van den partus zich nog te veel „en shoequot; zoude bevinden. Voorzeker komen er ook heden ten dage gevallen voor, waar dit zoo is, zooals bij eene zeer lang geduurd hebbende baring of eene moeielijke forcipale extractie, doch in het meerendeel der gevallen van ruptura perinei zal dit niet het geval zijn. Immers ieder, die zelf wel eens eene hechting verricht heeft of daarbij tegenwoordig is geweest, zal moeten erkennen, dat het hechten zoo'n onschuldige en betrekkelijk weinig pijnlijke operatie is — indien het tenminste nog op den naam van operatie aanspraak mag maken — dat voorzeker dit op zich zelf geen contraindicatie is. Daarbij komt nog. dat inscheuringen van het perineum in de meeste gevallen ontstaan bij den eersten partus, hetzij spontaan, hetzij door aanwending van den forceps. Tegenwoordig wordt echter bij het aanleggen van den forceps dikwijls eu veel meer dan vroeger genarcotiseerd. zoodat men dan zeer gemakkelijk in dezelfde narcose , desnoods door deze nog iets te verlengen, het ingescheurde perineum

31

kan hechten, altijd voorondersteld dat er geen bepaalde contraindicatie is.

Eene andere bewering. welke nog tot vóór eenige jaren bij verscheidene obstetrici gold, was, dat het kraambed eene absolute contraindicatie was voor eenig operatief ingrijpen. Dok deze meening was weder gegrond op de menigvuldige infectieuse processen , welke zich voordeden, zoodat in dien tijd niet alleen eene parturiens maar ook eene kraamvrouw beschouwd werd als een „noli me tangerequot; ten opzichte van eene te maken operatie. Dank zij de antisepsis, is ook dit bezwaar lieden ten dage vervallen of vervalt meer en meer, daar de febris puerperal is (om dezen collectief naam voor alle van het genitaalapparaat der puerpera uitgaande infecties te gebruiken) gelukkig met den dag zeldzamer wordt.

Zijn nu de hierboven genoemde bezwaren, tegenwoordig zoo goed als altijd vervallen, zoo blijven er toch ook nu nog contraindicaties van de primaire hechtingen over, zoodat men niet eenvoudigweg zeggen mag, dat het ingescheurde perineum steecis onmiddellijk moet gehecht worden.

De bezwaren of contraindicaties tegen eene primaire hechting zijn:

32

I. Oedemateus Perineum.

Ging men hechten, terwijl er oedeem van het perineum aanwezig was. dan zouden of de draden, welke men aangelegd had . doorsnijden óf bij het verminderen van de zwelling te wijd worden, zoodat zij volstrekt geen nut zouden verrichten. In dit geval zoude men dus alleen de kraamvrouw pijn zonder eenig voordeel bezorgd hebben.

II. AHoopen van stinkend vruchtwater tijdens den partus.

Stinkend vruchtwater ontstaat. zooals bekend is, hetzij door tijdens den partus opgetreden infectie hetzij door reeds van vroeger dateerende rotting der vrucht. In beide gevallen zoude men dus naar alle waarschijnlijkheid bij eene primaire hechting, geinfecteerde wonden gaan vereenigen. En dan is het zeker ongeraden de kans te wagen, dat de peri-neaal ruptuur per primam intentionem genezen zal, omdat daartegenover het gevaar staat. dat langs de draden de infectie in bet parakolpitische weefsel wordt voortgeplant.

III. Febriciteeren gedurende den partus.

Ook dit bewijst in de meeste gevallen, — wanneer namelijk de vrouw vóór het begin van den partus volkomen gezond was — dat er infectie is

33

opgetreden. Bestaande infectie van liet genitaal apparaat is, zooals reeds gezegd is, eene absolute contraindicatie voor eene primaire hechting. Het zonde natuurlijk ook kunnen zijn. dat de koorts afhankelijk was van malaria of van eenig ander lijden, niet met het genitaal apparaat in verband staande. Dan zoude wel i^ waar de koorts geen contraindicatie zijn, maar aangezien men daaromtrent meestal niet onmiddellijk zekerheid heeft, is het beter met de hechting te wachten, totdat men de koortsbeweging heeft doen ophouden.

IV. Zoodanige laesies van de weeke deelen, tengevolge van eene langgeduurd hebbende baring of moeielijke forcipale extractie, dat daardoor gevaar voor uitgebreid gangraen der wondranden ontstaat.

V. De noodzakelijkheid om post partum den uterus met jodoformgaas te tamponneeren. Het verwijderen van den grooten jodoformgaas tampon zou daarbij de prima reunio der gehechte wond ernstig in gevaar brengen.

VI. Ten slotte die gevallen, waar men gedurende den partus niet kan beschikken over voldoend licht. — hetgeen zoo dikwerf voorkomt bij de minder gegoede klasse der maatschappij, —

u

Daarbij is het zeer gewensclit, zoo men liet al niet absoluut noodzakelijk mag noemen, de hechting niet primair maar later te verrichten, wanneer alles in de omgeving van de kraamvrouw meer tot rust is gekomen en men vooraf op zijn gemak maatregelen kan nemen om over voldoend dag of'kunstlicht en assistentie te kunnen beschikken.

Uit al het voorafgaande ziet men dus, dat er steeds nog gevallen overblijven, waar primaire hechting öf niet gewenscht of absoluut gecontrain-diceerd is. Van die gevallen heeft men dan te kiezen tusschen de secundaire en de van ouds bekende late of tertiaire hechting. Bij de laatste behandelingswijze moet men dus, zooals bekend is. eene fonneele plastische operatie verrichten, omtrent welker verschillende methoden hier niet verder behoeft te worden uitgewijd.

Wat men onder secundaire hechting verstaat en vroeger verstond, zal uit het volgende genoegzaam blijken. Ik spreek ook van „vroegerquot; omdat men niet moet meenen, dat secundaire hechting eene uitvinding is van de laatste jaren. Integendeel uit de geschiedenis blijkt genoegzaam, dat er ook vroeger secundair gehecht werd.

Alleen bestaat er tusschen de vroegere en

85

tegenwoordige secundaire hechting het verschil. dat men vroeger door de onvoldoende wijze van ope-reeren, bijna nooit succes verkreeg.

Reeds op het einde van de zeventiende eeuw schijnt Viardel (Observations snr la pratique des accouchements naturels etc. 1 (i74) secundair gehecht te hebben. Hij verrichtte de perineoraphie drie dagen na de bevalling en verkreeg een volkomen succes.

In 184S erkende Danyaü. welke overigens groot voorstander was van primaire hechting, dat er perineaalruptnren voorkomen. waarbij het weefsel zoodanig beleedigd is, dat er na eenige dagen nekrotische korsten zich vormen en het dus onmogelijk is direct te hechten. In die gevallen raadde bij aan eerst af' te wachten, totdat men de vorming van dergelijk nekrotisch weefsel kon overzien. Een tijd van acht dagen was daartoe in de meeste gevallen voldoende , zoodat hij dan ook in die gevallen de hechting na acht dagen verrichtte.

Later is het vooral Nélaton geweest , welke de secundaire hechting aanbeval in die gevallen. waaide primaire hechting niet geslaagd was of om bijzondere reden in het geheel niet had kunnen uitgevoerd worden. Hij steunde op het ervaringsfeit.

36

dat iedere wond zich na eenige dagen bedekt met granulaties en dat liet dan voldoende is, die twee granuleerende wondvlakten met elkander in contact te brengen, om ze te doen genezen. Volgens zijne mededeeling beeft bij in twee aldus behandelde gevallen van perineaalruptnur succes verkregen.

Maisonneuve (Gazette des bópitaux 1849) verkreeg eveneens succes door 10 a 12 dagen post partum te hecbten. Bij eene van zijne drie gevallen aviveerde bij gedeeltelijk; bij de twee anderen werd wegens suppuratie niet geaviveerd. Hij nam de becb-tingen na vier dagen weg. Twee van de drie gevallen waren volkomen genezen.

Vkrnkuil (Gaz. Hebd 1862) is, niettegenstaande hij bij twee gevallen van secundaire hechting geen succes verkreeg, een groot voorstander van bet hechten van de wonden in den toestand van granulatievorming.

Het niet slagen van de operatie zal naar mijne meening misschien daarvan afhankelijk geweest zijn, dat men vooral in den eersten tijd, direct zonder af te krabben of iets dergelijks, de granuleerende wondvlakten aan elkander hechtte.

Ook Demarquay (Buil de tbérapeutique 1872), hoewel bijna altijd primair hechtende, erkent. dat er

87

gevallen kunnen voorkomen, waar primaire hechting onmogelijk is en waar men door eene secundaire perineoraphie volkomen succes verkrijgen kan.

Lui55v (Those de Paris 1888) is geen voorstander van de secundaire perineoraphie. Hij raadt aan te wachten, totdat de lochiën gehool opgehouden hebben, daar volgens hein alsdan do wondranden noquot; bedekt zijn met granulaties en nog zeer geschikt voor vereeniging ')•

Schwartz heeft in de Societó de Chirurgie twee gevallen medegedeeld van uitgebreide ruptura perinei, waar hij genezing verkreeg door 5 en 10 dagen na de bevalling te hechten.

Eveneens verkreeg Kirmisson succes bij eene hechting na 18 dagen.

Holst (Monatsschrift für Greburtskunde 1868) hechtte steeds primair. In die gevallen echter. waaide primaire hechting om de een of andere reden onmogelijk was, heeft hij secundair geheclit en wel acht dagen post partum. Hij aviveerde eerst de wondranden met eene kromme schaar en hechtte daarna. Na de operatie gaf hij gedurende acht tot twaalf

') Eene bewering die door de dagelijksche ervaring als geheel onjuist wordt gekenmerkt.

88

dagen opium om defaecatie te voorkomen; na dien tijd appliceerde hij clysmata en intern Oleum Ricini; verder katheteriseerde hij en maakte alle drie uren vaginaal irrigaties. Hij verkreeg hij al zijne gevallen goede resultaten.

Tv ij eh. Smith (Du traitement des déchirures du périnée 1875) daarentegen is slechts gedeeltelijk voorstander van de secundaire hechting. Volgens hem verkrijgt men het beste resultaat, wanneer men drie of uiterlijk vier dagen post partmn hecht.

Hildebrandt (Handbuch der allgerneinen und speciellen Chirurgie 1879) is geen voorstander van secundaire perineorapliie. Hij heeft, wel is waar, een geval gezien, waar de primaire vereeniging niet gelukt was en men op den 10^den dag met succes de operatie verricht had, doch hij houdt dit voor eene groote uitzondering.

Hij is het volkomen eens met Hégar , welke zich aldus uitlaat; „ Wir können Holst's Empfehlung nicht beitreten und halten eine solche gleichsam intermediare Operation für geradezu gefahrlich. Eine zwingende Indikation oder ein hesonderer Vortheil ist für die Vereinigung am 5—10 Tage des Wochenhettes in keiner Weise vorhanden. Die granulirende Wunde ist ebenso vor Blutung ais

89

Infection gescliützt. wohl aber kann letztere bei fier tortdauernden Lochial-Secretion «erade diirch den operativen Kingrift lierbeigefülirt werden.quot;

Dyhrenfurth (ITebei' sec-nndare Dammnaht. Central blatt tür Uynakologie 1(S(S2) maakt ook melding van twee gevallen van secundaire liecbting.

Het waren incomplete rupturen, waarvan de eene, wol primair gehecht, doch tengevolge van scarlatina niet genezen was. Hij hechtte deze op den 10'^len dag en de andere op den dag. In beide gevallen was het perineum in de diepte ver-eenigd. oppervlakkig echter niet. hetgeen nog cau-terisatie met Nitras Argenti noodig maakte.

\ kit (Ileber die Nalit granulirender Wundflachen Berl. Ivlin. Wochenschrift 18H4) iieeft viermaal tusschen den 9^fllt;'quot; en 12¹¹quot;¹¹ dag gehecht, omdat de rennio per priinam wegens infectie niet gelukt was. Hij reinigt eerst de granulaties met 2',% Carbol en hecht, dan ..oline voranfgehende Anfrisclmuquot;quot;

o

\ olgens hem moeten liet versche. krachtige, roode granulaties zijn en moet de hechting tusschen den 4^den en I()^lle11 dag geschieden.

Hij oude granulaties (4^e week) heeft hij geen succes verkregen en evenmin, wanneer de granulaties eerst aangestreken waren met lapis.

4

40

KiiuFFER (Centralblatt für Gynaekologie 1882) vermeldt een geval van genezing van een ingescheurd perinemn per secnndam intentionem door over de granuleerendo wondvlakten kruiseling hecht-pleisterstrooken te leggen. Reeds o]) den 10^lt;lon dag werd genezing geconstateorrl.

Vor.KiiANN in Halle is de eerste geweest, welke de oppervlakkige laag van de granuleerende wonden afkrabde en de wond zolt' aseptiscli maakte.

Ook in de kliniek van Professor Treüb te Leiden zijn gedurende de laatste jaren verscheidene gevallen van ruptura perinei voorgekomen, waarbij het om de een of andere reden wenschelijk was secundair te hechten. De voornaamste dezer gevallen zullen aan het einde hiervan uitvoerig worden medegedeeld.

Men ziet dus reeds uit de opsomming van deze enkele gevallen, wier aantal nog aanzienlijk vermeerderd zou kunnen worden. dat verscheidene mannen van naam ten zeerste aanraden om secundair te hechten bij onmogelijkheid of minder wenschelijk zijn van primaire hechting, en deze niet uit te stellen tot later. Voorzeker zal hun aantal steeds vermeerderen, wanneer men ten minste zieb bij de secundaire hechting aan eene bepaalde, later te beschrijven, techniek houdt en niet zooals vroeger, maar direct

41

de granuleerende wondvlakten door hechtingen tegen elkander bracht. Dat het niet aan bezwaren tegen de secundaire perineoraphie ingebracht, ontbroken heeft. spreekt van zelf. üe gronden daarvan zijn meestal te vinden, hetzij in eenmaal opgevatte meeningen, welke verkeerd en niet te verdedigen zijn, hetzij in de wijze van opereeren. Zoo is Eustache (de Lille 1878) een tegenstander van de secundaire hechting, omdat volgens hem wonden in den toestand van granulatie veel minder resistent zijn en de' draden, welke aangelegd zijn, veel gemakkelijker doorsnijden. De ondervinding leert evenwel, dat men zich daarvoor geheel kan vrijwaren . mits men de draden maar ver yenoetf in

o o

het gezonde weefsel insteekt.

Wanneer nu werkelijk de secundaire hechting

'' o

zulke goede resultaten oplevert, als hieronder nog zal blijken, dan is de vraag gerechtvaardigd of de secundaire perineoraphie niet altijd te verkiezen is boven de primaire? M. i. moet het antwoord op deze vraag luiden, dat men als regel moet stellen steeds primair te hechten en alleen in die gevallen, secundaire hechting te verrichten, waar het onrnid-delijk post partum om de een of andere reden onmogelijk was.

42

De reden waarom sommige Fransche schrijvers voorgeslagen hebben altijd secundair te hechten, bestond in liet vooronderstelde gevaar, dat de lochiën voor de genezing der primair gehechte wond zouden opleveren. Reeds boven is er op gewezen, dat dit gevaar geheel illusoir is bij normaal beloop van het puerperium.

Sommigen willen ook ten gunste van de secundaire hechting opwerpen, dat men dan d. w. z. na verloop van eenige dagen, meer zeker is, dat het kraambed ongestoord zal verloopen en men kan zien of er geen complicaties optreden zooals oedeem, infectie enz. Oppervlakkig beschouwd schijnt dit werkelijk een voordeel te zijn, hetgeen echter bij nadere beschouwing niet opweegt tegen denadeelen, welke zich bij eene secundaire hechting voordoen of althans kunnen voordoen. Bestaat er namelijk onmiddelijk post partum geen een van de opgenoemde contraindicaties voor eene primaire hechting, dan doet men het beste dadelijk te hechten, omdat men dan later de vrouw niet meer behoeft bloot te stellen aan eene operatie, welke — hoe gering zij ook is — toch altijd meer pijn veroorzaakt dan eene primaire hechting. W il men de vrouw de pijn besparen, dan moet de medicus narcotiseeren.

48

hetgeen weder voor hein, vooral ten platte lande, bezwaarlijk is.

En vooral is een bezwaar om altijd secundaire perineoraphie te verrichten, daarin gelegen. dat de vrouw langer dan gewoonlijk het bed moet houden; voor de vrouw zelf zoude dit, wel is waar, geen nadeel, ja eerder, nog voordeel opleveren, doch sociale omstandigheden, waarmede ook een medicus rekening moet houden, beletten dit dikwijls. Immers het is genoegzaam bekend, hoe moeielijk het reeds is om in praxin pauperum (en niet alleen daar) eene vrouw, wanneer zij overigens gezond is, langer dan vijf dagen na hare bevalling op bed te houden.

De gevallen, waar secundaire hechting geïndiceerd is, zullen meestal als het ware de contra-indicaties voor eene primaire hechting zijn, met dit onderscheid evenwel, dat de processen, welke de primaire vereeniging beletten of minder wenschel ijk maakten, afgeloopen of ten minste verbeterd moeten zijn.

Bestond er gedurende of onmiddelijk na de bevalling oedeem van het perineum, dan zal men natuurlijk zoolang moeten wachten. totdat het oedeem verdwenen en de granulatievorming goed in gang is.

44

Febric'iteercle de vrouw gedurende den partus, dan zal men eerst zoo nauwkeurig mogelijk de oorzaak van die koorts moeten opsporen. Is het febriciteeren slechts afhankelijk van een aanval van malaria, zoo zal dit geen reden zijn om de hechting langer uit te stellen dan noodig is voor de beste kans op prima reunio.

Blijkt het daarentegen eene infectie koorts te zijn uitgaande van het genitaal apparaat. dan zal natuurlijk de temperatuur gedurende eenige dagen weder geheel normaal moeten zijn, voor dat men er over denken mag. het ingescheurde perineum te hechten.

Eveneens moet men bij het afloopen van stinkend vruchtwater gedurende eenige dagen nauwkeurig de temperatuur controleeren om te zien, of er ook infectie is opgetreden.

Bij aanzienlijke laesies ontstaan tengevolge van eene lang geduurd hebbende baring of moeielijke forcipale extractie is het ook beter om secundair te hechten. Men kan dan , nadat het gemortificeerde weefsel is afgestooten, welk afstootingsproces dooide behandeling ondersteund kan worden. in het overblijvende gezonde weefsel hechten.

Zijn er behalve rupturen van het perineum ook

gi'oote vaginaalsclieiu'en. dan doet men ook bete;^-te wachten, aangezien deze onmiddelijk [»o«t par-tum dikwijls grooter en uitgebreider schijnen te zijn. dan na verloop van een of meerdere dagen werkelijk blijkt het geval te zijn.

Last not least, doet men in praxin panpernm bij onvoldoende verlicliting of hnlp, beter te wachten, dan dadelijk misschien het ingescheurde perineum slechts gebrekkig te hechten.

Na aldus kortelings de gevallen besproken te hebben, waar secundaire hechting gewenscht is, blijft er nog éene vraag over. namelijk: „Wanneer moet de secundaire hechting geschiedenquot;? Een bepaald antwoord voor alle gevallen is op deze vraag niet te geven; immers uit het voorafgaande blijkt genoegzaam, dat vroeger iedere chirurg als het ware zijn eigen tijd daarvoor had, dat wil zeggen, de een wilde liet doen na 3 of 4 dagen, een ander na 10 dagen en een derde nog later; ook in den tegenwoordigen tijd kan men geen bepaald tijdstip opgeven, omdat het afhankelijk is van de oorzaak, waarom secundaire hechting gedaan wordt. Dit

O O

daargelaten kan men zeggen, dat het tijdstip voor de secundaire hechting is aangebroken, wanneer de wondranden goed granuleeren.

O O

4(5

Gewoonlijk editor zal een tijd van 9 tot 11 dagen post parturn voldoende zijn voor de grannlatie dei-wondranden.

Fransche obstetrici zeggen, dat men. behalve aet granuleeren der wondranden, ook moet letten op de lactatie, voor dat men het ingescheurde perineum mag hechten. De lactatie moet öf voldoende (op gang) zijn of geheel onderdrukt; verkeert de vrouw niet in een van deze twee toestanden, dan mag er volgens hen niet geopereerd worden. Dit argument kan volgens mijne meening alleen dan gelden, wanneer er werkelijk zogstase is, en men genoodzaakt is om drastica toe te dienen.

Nadat in de voorafgaande bladzijden de vragen wanneer de secundaire perineoraphie geïndiceerd is en op welk tijdstip zij moet worden uitgevoerd besproken zijn. blijven er nu nog ter behandeling over de twee vragen: op welke wijze en met welk materiaal zal men de secundaire hechting doen.

Zooals reeds hier en daar gezegd is, hechtte men vroeger — wanneer men tenminste secundaire perineoraphie verrichtte — eenvoudig de granu-

47

leerencle wondranden aan elkander, zonder meer. Dit had tengevolge, dat meestal het resultaat van eene secundaire hechting negatief was. En daarenboven lag ook dikwijls de fout daarin, dat rnen óf de hechtingen niet diep genoeg legde óf de steekkanalen te dicht aan de wondranden bracht, zoodat de draden dan meestal spoedig doorsneden. Slechts enkelen weken daarvan af.

Holst knipte met eene kromme schaar alle sterkere granulaties af om zoodoende een glad oppervlak te verkrijgen; eveneens legde hij de hechtingen ver van de wondranden aan.

Veit daarentegen verrichtte, zooals reeds gezegd is, de secundaire hechting zonder af te krabben of te aviveeren.

In den tegenwoordigen tijd krabt echter iedereen, welke eene secundaire perineoraphie verricht, eerst de granuleerende wondranden af en hecht pas daarna (zie verder de hieronder beschreven gevallen).

Voor hechtmateriaal kan men kiezen tusschen zijde, fil de Florence, catgut en zilverdraad. Het catgut zou alleen de voorkeur verdienen, wanneer men eene doorloopende z. g. n. étagehechting wilde verrichten. Deze is echter bij de secundaire perineoraphie even overbodig als bij de primaire en voor

4lt;S

eenvoudig geknoopte hechting verdient het catgut geen aanbeveling.

Fil de Florence zoowel als zilverdraad worden hoven zijde aanbevolen. omdat zij zich niet imbi-heeren en dus, naar men meent. minder gevaar voor infectie en ettering der steekkanalen opleveren.

Dat dit theoretische voordeel niet zoo groot is, als het lijkt, bewijzen de gunstige resultaten door Professor Treub verkregen, die bij al zijne perineo-raphiën. primaire. secundaire zoowel als late, nagenoeg zonder uitzondering carholzijde gebruikt.

De secundaire perineoraphie wordt door Professor Treub te Leiden op de volgende wijze verricht: Nadat men zich overtuigd heeft, dat de wondranden goed granuleeren, hetgeen gewoonlijk den 10'^1pquot; tot 12^,1equot; dag post partum het geval is, wordt de vrouw in rugligging, hetzij op den rand van het bed, hetzij op de operatietafel geplaatst.

De heenen van de vrouw worden door beenhouders of door twee assistenten achterover en uit elkander gehouden. Narcose is wenschelijk , maar niet bepaald noodzakelijk , tenminste niet bij incomplete rupturen. Op de kliniek te Leiden, waar men

49

steeds voldoende assistentie heeft, wordt meestal genarcotiseerd om de patiente den onaangenamen indruk van dergelijke operatie in het bijzijn van een groot auditorium te besparen.

De vrouw in die positie gebracht en al of niet genarcotiseerd zijnde, worden de schaamharen, voor zoover noodig, weggeschoren en de genitalia externa gedesinfecteerd, eerst met zeep en water en daarna met carbol. Ook de vagina wordt met eene sterke carbolzuuroplossing geirrigeerd.

Is dit geschiedt. dan worden de gramdeerende wondranden met den scherpen lepel afgekrabd, en overhangende huidlapjes of litteekenrandjes met eene schaar weggeknipt. Vervolgens worden de hechtingen aangelegd en wel eerst twee of drie diepe, al naar mate de ruptuur groot of klein is. daarna de oppervlakkige.

De steekkanalen moeten minstens 1'/., a 2 centimeter van de wondranden verwijderd liggen. Dij het aanleggen van de diepe hechtingen brengt do operateur den vinger van de linkerhand in het rectum om op geleide van dien vinger den naald achter de geheele wond door te halen en er tevens zorg voor te dragen , dat men met den naald niet in het rectum steekt. Nadat de diepe hechtingen

50

geknoopt zijn, legt men de oppervlakkige aan.

Hoeveel men daarvan nooclig heeft, is niet vooruit te bepalen. Voor de diepe hechtingen wordt dikke zijde gebruikt; voor de oppervlakkige zijde van middelmatige dikte. Bij het knoopen moet men vooral zorg dragen, dat de wondranden niet omkrullen. Is de hechting afgeloopen, dan wordende genitalia externa schoongemaakt met in 2,5 % carbol uitgewrongen tampons. Loopt de scheur ver in den vaginaalwand door, dan worden vóór de bedoelde perineaalhechtingen eerst hechtingen in den vaginaalwand aangelegd.

Heeft men met eene complete ruptuur te doen dan wordt eerst de rectaalscheur met dunne zijden hechtingen gesloten. Deze worden zoodanig aangelegd, dat de knoop in het lumen van den darm komt te liggen. Slechts een enkele maal is bij wijze van proef de hechtings-methode van Ejimett aangewend . evenwel met niet zeer bevredigend resultaat.

Ten slotte wordt er in de vagina een stuk jodo-formgaas gebracht ; tegen de genitalia externa jodot'ormgaas, watten en een T verband.

Wat de nabehandeling betreft, zoo was ZHG. gewoon vroeger onmiddelijk opium te geven ; tegenwoordig echter geschiedt dit niet meer en wordt

ö 1

meestal na oen of twee dagen 01. Ricini of Extr. Cascar. Sagrad. duid. gegeven. ZHG. laat verder de vrouwen rugligging aannemen, en katlieteriseert niet. tenzij zij spontaan niet kunnen wateren. De hechtingen worden, zoo de vrouw geen pijn heeft in het pori-neum en de temperatuur normaal blijft, eerst na 6 of 7 dagen verwijderd. Overblijvende granuleerende plekjes worden op de gewone wijze behandeld.

Men ziet dus uit deze beschrijving, dat de operatie op zich zelf geen noemenswaardige moeielijk-heden oplevert en door iedereen, welke wel eens eene wond gehecht heeft, verricht kan worden. Het resultaat van de hechting is, zooals uit de volgende gevallen blijken zal. niet altijd geheel bevredigend. Dit mag echter geen reden zijn om de secundaire hechting in daarvoor geschikte gevallen niet te beproeven en zou dit zelfs niet zijn, ook al ware het, dat slechts de helft van de gevallen succes hadden. Men bezorgt immers aan de vrouw volstrekt geen nadeel, ook al slaagt de hechting niet, terwijl men altijd de zeer groote kans heeft.

flat men later geen moeielijke plastische operatie behoeft te verrichten.

Ten slotte zullen hier eenige van de gevallen medegedeeld worden, welke gedurende de laatste twee jaren verricht zijn deels in de kliniek van Professor ïrexjb op het Academisch Ziekenhuis te Leiden, deels in de polikliniek onder leiding van Dr. Doorman en eindelijk één geval uit de private praktijk van ZliG.

Geval I. Verloskundige kliniek 90—91.

Nⁿ. 74. J. V. 21 j. I para.

16 Jan. Verlost. Ruptura Perinei tot aan den anus en tevens van den achtersten vaginaal wand. Onmiddelijk gehecht. Gering oedeem.

18 Jan. Klacht over pijn in het perineum; twee hechtingen worden verwijderd ; de wondranden zijn niet oede-mateus en hebben aan eikaar gehouden. 20 Jan. De twee andere hechtingen verwijderd; het perineum

schijnt te houden.

22 Jan. Perineum weêr opengescheurd. Alle hechtingen uit

de vagina verwijderd; niet gehouden. 25 Jan. Granuleerende wondvlakten met Tinctura Jodii aangestreken.

27 Jan. Secundaire hechting van het perineum, na aviveeren met den scherpen lepel. Jodoformgaastampon. T verband.

58

30 Jan. Hechtingen nit het perineum verwijderd. Het perineum heeft gehouden.

Er is een geringe ettering van de steekkanalen. De oppervlakkige lagen wijken iets uiteen. In de diepte granuleert de wond goed.

1 Febr. Obstipatie.

2 Febr. 01. Ricini, ééns ontlasting.

G Febr. Obstipa ie. De perineaalwond ziet er goed uit; één granuleerend wondje aangestreken.

Toediening van Cal ome!, Pulv. Jalap. aa 0.250 2 X d. 1 p. 3 X ontlasting van gele kleur. 10 Febr. De perineaalwond is aan een onderzoek onderworpen.

Er bestaat nog een granuleerend wondje in het midden van het perineum. Er blijkt een huidbrugje te bestaan tusschen dat wondje en de vulva. Bij het appliceeren van het speculum scheurt het huidbrugje in.

3 Maart. Het achterste gedeelte van het perineum is goed

genezen.

Geval II. Verloskundige kliniek 90—91.

N⁰. 81. A. V. geb. v. d. L. 34 j. I para.

4 Febr. Verlost. Perforatie. Ruptuur van het perineum tot

aan den anus. Ruptuur wegens bevochtiging door het smerige en stinkende vruchtwater niet gehecht. Tamponnade van uterus en vagina wegens vrij heftige hsemorrhagie.

6 Febr. Tampons verwijderd.

14 Febr. Perineaalwond met Tinct. Jodii aangestreken. 16 Febr. Secundaire hechting van het perineum, na afkrabben met den scherpen lepel buiten narcose. 24 Febr. Hechtingen verwijderd. Het perineum heeft in het

midden geheol gehouden. Bij den anus is een gra nuleerende plek; bij de vulva heeft het perineum niet gehouden. Aanstrijken van de granulaties met lapis; Jodoform.

•27 Febr. Nadat patiente 2maal ontlasting heeft gehad, is het midden van het perineum, dat gehouden had, weder opengescheurd.

In de diepte goede granulaties. Aanstrijken met lapis.

4 Maart. Het perineum granuleert goed. Patiente mag opzitten.

7 Maart. Patiente gaat in poliklinische behandeling over.

Geval III. Verloskundige kliniek 90—91.

N⁰. 89. V. B. 19 j. 1 para.

16 Febr. Verlost. Forceps. Niettegenstaande er zijdeliugsche incisies gemaakt zijn , is er toch ruptuur ontstaan. Beiden gehecht.

20 Febr. Het perineum ziet er rustig uit. Geen pijn. 22 Febr. De hechtingen uit het perineum verwijderd. Niet gehouden.

28 Febr. De hechtingen uit de zijdeliugsche incisies verwijderd. Voor een deel gehouden.

24 Febr. De grauuleerende oppervlakte aangestreken met

Tinct. Jodii.

25 Febr. Secundaire hechting in narcose. Een deel van het

grauuleerende weefsel, dat het dichtst bij de vulva is gelegen, wordt niet gehecht, de rest afgekrabt en voor een deel met de schaar geaviveeid en gehecht.

Gegeven: R. Fulv. Opii 0.020 Sacchr. Albi 0.500 dtd N⁰. 25 obhp.

5 Maart. De hechtingen zijn verwijderd. Het perineum heeft voor een groot deel gehouden. Granuleert goed.

8 Maart. Patiente heeft ontlasting gehad, gebruikt geen opium meer. De anus is voor een klein deel weer opengescheurd. Het perineum is heel gebleven.

28 Maart. De wond bij den anus is genezen. Het vulvaire deel van het perineum is weer opengegaan. Patiente zit op, om de twee dagen aanstrijken met lapis.

16 April. De wond is gecicatriseerd. Ontslagen.

Geval IV. Verloskundige kliniek 90—91.

N⁰. 100. N. v. A. 28 j. II para.

13 Maart. Verlost. Extractie aan de billen. Ruptuur van het perineum tot bij den anus. De ruptuur door fi hechtingen gesloten.

19 Maart. De hechtingen wegens pijn verwijderd. Het perineum heeft slecht gehouden. Aanstrijken met lapis.

31 Maart. Het perineum wordt in narcose secundair gehecht.

Met den scherpen lepel worden de granulaties afgekrabd en met zijde de wond gehecht. Jodoform-isatie. T verband.

8 April. Hechtingen verwijderd. Prima intentio.

19 April. Genezen ontslagen.

Geval V. Verloskundige kliniek 90—91.

N⁰. 119. M. F. 20 j. I para.

30 April. Verlost. Forceps. Ruptuur tot aan den anus. Niet gehecht.

10 Mei. Perineaalwond granuleert goed. Aangestreken met

Tinct. Jodii.

11 Mei. Secundaire hechting van het perineum buiten nar-

56

cose. Reiniging. Afkrabben met den scherpen lepel. 3 diepe en 2 oppervlakkige zijden hechtingen. Jodoformgaas. T verband.

16 Mei. Hechtingen verwijderd, daar de temperatuur 's morgens 38°.2 is. Het perineum heeft gehouden. Enkele steekgaatjes etteren.

22 Mei. De toestand is zeer goed. Perineum bijna genezen.

29 Mei. Fatiente genezen ontslagen.

Geval. VI. Verloskundige kliniek 90—91.

N⁰. 121. V. H. geb. M. B. 35 j. I para.

2 Mei Verlost. Accouchement force. Forceps. Voordat het hoofd doorsnijdt, ontstaat eene ruptura perine'is tot in den anus. Vuil stinkend vruchtwater. Ruptuur wordt niet dadelijk gehecht.

11 Mei. Het kraambed is zonder temperatuursverhooging verloopen. Secundaire hechting van het perineum in narcose volgens de methode van Emm kt.

Er is eene ruptuur, die ongeveer 2 centimeter in het rectum loopt. Met eene groote kromme naald wordt dicht bij den sphincter ani links ingestoken , onder de van te voren afgekrabde wond-vlakte doorgegaan tot de punt van de scheur in het septum recto-vaginale, van daar uit weder onder de wondvlakte naar buiten gestoken tot bij het afgescheurde stuk sphincter ani rechts. Nadat nog twee andere diepe hechtingen het verdere perineum aan elkander brengen, worden de draden geknoopt en met eenige fijne zijden hechtingen de achterste vaginaal wand gehecht. Jodoformgaas-tampon. T verband. Opium.

0(

14 Mei. L)e oppervlakkige hechtingen verwijderd wegens hevige pijn. Nog geen reünie. De diepe hechting blijft zitten. Temperatunr normaal.

17 Mei. De diepe hechting en de slijmvlieshechtingen verwijderd. Een klein deel bij den anus heeft gehou-don. De rest van de wond granuleert goed. Dat deel wordt niet lapis aangestreken. l^Jatiente heeft gisteren ééns ontlasting gehad.

22 Mei. Uit bed. Geregeld aanstrijken.

7 Juni. Granuleerende wond genezen. Wil naar huis. Ontslagen met zeer klein perineum.

Gaval VII. Verloskundige kliniek 91 — 92.

N⁰. 52. M. v. U. 25 j. 1 para.

6 Nov. Verlost.

7 Nov. Er blijkt eene totale ruptuur ontstaan te zijn tot

even in den sphincter. Gehecht met 4 hechtingen. 12 Nov. Hechtingen verwijderd. Niet gehouden. Wondvlakten granuleeren.

17 Nov. 01. Ricini. 2maal ontlasting.

18 Nov. Secundaire hechting van het perineum in narcose.

Nadat de granulaties zijn afgekrabd worden in den rectaalwand drie tijne hechtingen gelegd, de achterste vaginaalwand en het perineum worden daarna ieder afzonderlijk gehecht.

23 Nov. Pijn in het perineum. Eén hechting snijdt door.

Verwijderd.

24 Nov. De meeste hechtingen verwijderd. Het perineum

heeft gehouden. 01. Ricini, éénmaal ontlasting.

25 Nov. De laatste hechtingen verwijderd. Alles genezen. Geval VIII. Verloskundige kliniek 91 — 92.

N⁰. 79. M. v. T. 25 jaar. I para.

3 Febr. Verlost. Part. Art. Praem. Forceps. Ruptuur tot in

58.

den anus, bloedt hevig, met l'ÉAx'sche pincetten bedwongen. Het perineum wordt niet gehecht.

17 Febr. Secundaire hechting van het perineum in narcose.

Na verwijdering van eenige harde stukken faeces wordt de vagina en worden de genitalia externa gereinigd. Daar de vaginaal wand reeds voor een deel met den rectaalwand is vergroeid, worden deze beide door een dwarse incisie en verder stomp van elkaar gescheiden. Daarna wordt de perineaal-wand afgekrabd en de litteekenranden ook bij den anus weggeknipt. Eerst worden vervolgens de vagi-naalwanden zoo gehecht, dat telkens de vorige hechting in de vagina verdwijnt. Nu wordt de scheur in den rectaalwand met eenige tijne hechtingen gesloten, terwijl een paar dikke diepe en eenige dunnere oppervlakkige hechtingen door het perineum worden gelegd. Tusschen deze in worden eenige oppervlakkige middelsoort hechtingen aangebracht. Vrouw gereinigd. Vagina getamponeerd. T verband.

18 Febr. 01. Ricini, 2maal ontlasting. Temperatuur normaal.

24 Febr. Alle hechtingen verwijderd. Het perineum schijnt

te houden.

25 Febr. 01. Ricini, éénmaal ontlasting. Het perineum is

per primam intentionem genezen.

ö Maart. Fatiente mag opzitten.

12 Maart. Fatiente genezen ontslagen,

Geval IX. Verloskundige Polikliniek C UI — 92

N⁰. 244. Vr. H. geb. de R. 32 j. Leiden. 1 para.

8 Febr. 92. Forcipale extractie wegens algemeen vernauwd bekken, langen duur van het eerste tijdperk en

59

asphyxie van het, kind. Ruptura perinei tot even in den sphincter ani. Daar stinkend vruchtwater over de wond was geloopen, werd deze den lO^⁰¹¹ dag poliklinisch secundair gehecht buiten narcose. 19 Febr. Nadat de granulaties met den scherpen lepel zijn afgekrabd en de wondranden van vagina en perineum met de schaar zijn geaviveerd, worden twee tijne hechtingen in den rectaalwand gelegd. Daarna werden met een dikken zijden draad, die onder de wond doorloopt tot aan den hoek van de vaginaal-scheur, de beide wondranden aan elkaar gebracht. Twee andere dikke hechtingen worden diep door de wond gelegd en verder de huidranden met 3 oppervlakkige dunne zijden hechtingen vereenigd. Een kleine jodoformgaastampon wordt in de vagina gebracht. Jodoformisatie, T verband.

Patiente urineert 's avonds spontaan. De temperatuur blijft geheel normaal, de wond is zeer rustig.

Den 3^dei1 dag wordt met extr. fluid, case. sagrad. ontlasting geprovoceerd, waarbij de sphincter ani gespaard blijft. Evenzoo den 6^den dag.

Den T⁰⁶¹¹quot; dag worden alle hechtingen behalve de eene zeer diepe verwijderd. Het perineum schijnt te houden. Den volgenden dag wordt ook de laatste draad weggenomen.

Den 9^dei1 dag wordt weder defaecatie bewerkt. Het perineum is per primam intentionen genezen. Den 14^dun dag verlaat patiente het bed.

Den 21^stequot; dag wordt patiente als geheel hersteld verlaten.

(50

Geval X.

Den i^stt'ⁿ Novembei' 1891 werd door 1'rof. Tkkub in een andere plaats van ons Vaderland geopereerd een patiente, die elf dagen te voren van haar eerste kind bevallen was. Bij de daarbij plaats gehad hebbende forcipale extractie was eene ruptura perinei ontstaan, die 2 a 3 cM. ver in den rectaal-wand ging.

Bij de genarcotiseerde patiente werd de goed granuleerende wond vlakte met den scherpen lepel afgekrabd, op een paar plaatsen de reeds omgekrulde perineaalhuidrand weggeknipt en daarop de wond gehecht.

Vijf of zes fijne hechtingen sloten de rectaalscheur, een grooter aantal dikkere hechtingen de veel hooger reikende verscheuring van den achtersten vaginaalwand. Daarna werd op de gewone wijze het perineum gehecht.

Beloop geheel gunstig.

Volgens den tienden dag p. o. ontvangen bericht van den behandelenden geneesheer was de geheele wond p. p. i. genezen , met uitzondering van een uiterst klein recto-perineaal fisteltje. Dit sloot zich na een paar maal met nitras argenti in substantie te zijn aangestreken enkele dagen later.

STELLINGEN.

V'---;.'; ■■

I

I m mMmmaMmm ^ri^MW

STELLINGEN.

i.

Perineaalmpturen mogen niet aan eene z. g. n. natuurgenezing worden overgelaten.

II.

Zij moeten, zoo mogelijk, onmiddelijk naafloop van den partus gehecht worden.

III.

Is primaire hechting niet mogelijk . dan verdient de secundaire perineoraphie alle aanbeveling.

64

IV.

Vaginaal irrigaties gedurende een normalen partus zijn overbodig.

V.

Wenschelijk ware het, dat niet alle forcipale extracties in liet Ziekenhuis te Leiden in narcose verricht werden.

VI.

Salicylas Natricus verdient de voorkeur boven Salipyrine bij Influenza.

Vil.

Rij Tussis Convnlsiva beproeve men, zoolang er geen betere middelen bekend zijn, Antipyrine.

65

VIII.

Haemorrhoiden bij kinderen zijn het gevolg van Calculi Vesicae.

IX.

Green gezwel van den testikel mag men verwijderen, voordat een antiluetische kuur is gedaan.

X.

Nadere proefnemingen met Dermatol bij Ulcera Cruris verdienen aanbeveling.

XI.

Bij elk cerebraallijden, dat aan de oppervlakte vermoed wordt, doch waarvan de diagnose niet zeker is, is een exploratief trepanatie geoorloofd.

XII.

Waar bij de behandeling van Keratitides Atropine niet wordt verdragen. wende men Duboisine aan.

66

XIII.

Het tonnenstelsel verdient de meeste aanbeveling ten platte lande.

XIV.

Waar de wetenschap als in zake vaccinatie en revaccinatie een besliste uitspraak heeft gedaan, is vrijheidsbeneming van de zijde der regeering niet alleen geoorloofd, maar plicht.