Siuils langen tijd is op het gebied der therapie van de tnberculense lymphomen ') een strijd gevoerd tussclieu de medici.

Aan den eenen kant stonden zij die a tort et a travers opereeren wilden, aan den anderen kant degenen, die aan een conservatieve behandeling de voorkeur gaven en alleen bij uitzondering naar het nies wilden grijpen.

De oorzaak dezer verdeeldheid hing voor een deel samen met de oneenigheid over de beantwoording der vraag: zijn deze lymphomen wel altijd tuberculeus; anderdeels, gesteld dat deze vraag bevestigend moest beantwoord worden, in hoeverre dat daaruit dan gevaar voor het organisme kon ontstaan.

) Jk behoud hot woord âlymphooiuquot; daar liet de gebruikelijko term is. hoewel lyiiiphklierzwelliug of lymphadeiÃ¼ti.s juister ware.

Hoewel nu deze vragen nog niet definitief zijn opgelost, hebben de voorstanders der operatieve behandelingswijze vrij wel de zege bevochten; de tegenwoordige therapie is. naast de algeineene, bijna nitslnitend een operatieve; en ais voornaamste reden voor deze behandeling geldt de bewering dat de aangedane lymphklieren voortdurend een bron van gevaar opleveren voor infectie met tuberkelbacillen in voor het leven gewichtige organen ; Marfan (8(5) ') beweert nog buitendien, dat door exstirpatie genezen kliertubercnlose immuniteit geeft voor verdere tuberculose. Koch ('21gt;) daarentegen meent, dat na genezen tuberculose de mensch, zoo het schijnt, vatbaarder voor deze ziekte is.

Mijn voornemen nu is te beginnen met een overzicht te geven over de meeningen, die de verschillende auteurs omtrent den aard der genoemde lymphklierzwellingen gekoesterd hebben, om daarna de in de laatste helft dezer eeuw toegepaste therapie kort te bespreken en ten slotte tot het hoofddoel dezer bladzijden over te gaan, n, 1. na te gaan in hoeverre bovengenoemde redeneering aan de werkelijkheid beantwoordt, m. a. w. of na het chirurgisch ingrijpen de sterfte aan tuber-

¹) De getiillen achter ile eigemuimeu verwijzen naar de nummers in de litteratuuropgave.

Aanvankelijk hield men de chronisch verloopende pathologische veriinderingen in de halslyinphklieren voor een afzonderlijk ziekteproces, waaraan men den naam scrofnlose gaf, hetzij wegens de gelijkenis met den dikken hals van het zwijn â sns scrofa - . hetzij omdat men gevonden had, dat hij dit dier do halsklieren ook dikwijls de plaats waren van gelijksoortige aandoeningen.

Later bemerkte men. dat individuen, met diergelijke klierzwellingen behept, ook dikwijls leden aan chronische aandoeningen van huid. slijmvliezen, oogen enz.: dat tot de eigenschappen van hun organisme behoorden een groote mate van vnlnerahiliteit, recidiviteit, tenaciteit, en daarna beschouwde men al deze afwijkingen als hehoorende tot Ã³Ã©ne ziekte, voor welke men. daar de lyinph-klierzwellingen de andere symptonieu in hooge mate overwogen, (volgens Lebert en anderen komen zij voor hij aller scrofuleuse personen) den naam âscrofnlosequot;' behield, welk lijden men beschouwde als een constitutioneele aandoening van het organisme.

Het kon echter niet lang nitbhjven of men bemerkte dat de personen, die aan deze ziekte leden, later dikwijls der longtubercidose ten otter vielen, waardoor men begon te meenen dat de

ziekteprocessen, welke zich in de klieren en in de longen afspeelden, identiscli waren, vooral daar men merkte, dat heide in den regel door ver-kazingsprocessen gevolgd werden. Van toen af aan dagteekende de meening dat scrofulose dezelfde ziekte als tuberculose was.

Zooals bekend is, was het Virchow, die op grond van zijne onderzoekingen een scherp onderscheid tnsschen deze beide ziekteprocessen opstelde en zoo de bevestiger werd van de dualiteitstheorie, terwijl hij o. a. aantoonde, dat in het verkazings-proces niet iets specifieks voor de tuberculose is te zien, maar dat dit ook voorkomt bij carcinoma-teuse ontaardingen, en vooral bij lues. Hij stemde echter toe, dat naast scrotuleuse ontstekingen dikwijls tuberkels te vinden waren, dat dus heide processen dikwijls te samen voorkwamen.

Ondertusschen, Ã©Ã©n zaak bleef vaststaan: bij personen met verkaasde lymphomen vond men dikwijls de door Laennec bij de tuberculose ontdekte tuberkels in andere organen, en veel vaster voet kreeg de overtuiging bij hen, die de uniteit der beide ziekten verdedigden, toen Villemin (50) met zijne experimenten op dieren aantoonde, dat bij enting met kaas uit de zieke klieren, tuberkels ontstonden in verschillende organen van het proefdier; de lymphomen hield hij hierom voor tuberculeus en de scrofulose zelf

noemde hij niet een zelfstandig ziekteproces maar een praedispositie voor tuberculose; voornamelijk ile kaas werd nu aangezien als de stof die de tuberkels opwekte.

Na SchÃ¼ppel (45), die in scrofnleuse lymphomen tuberkels vond. won de meening van de tubercu-lense natuur dezer klieraandoening nog meer veld. Ook Friedlilnder (16) sloot zich bij de unitariÃ«rs aan. terwijl Arnold (2) op grond van zijn patholo-gisch-anatomische onderzoekingen als zijne meening uitsprak, dat hij de indentiteit der beide ziekteprocessen niet zoo zeker vond; hij vond vooral verschil in het ontstaan der afwijking; dit zou bij de tuberculose meer locaal zijn. bij de scrofulose meer diffuus, een soort hyperplasie.

Een eigenaardig denkbeeld verkondigde Vogel (*)3). Scrofulose zou een gemitigeerde tuberculose zijn. en bij zulke individuen voorkomen waarvan een der ouders tuberculeus was; leden beide ouders aan tuberculose dan werd het kind ook tuberculeus.

Ook Grancher (19) wilde het woord scrofulose behouden om daarmede een geneeslijken, lichteren vorm der tuberculose aan te duiden; uit sommige entproeven op dieren scheen hem het aanvang-stadium der kliertuberculose niet infectieus te zijn. eene meening, die. zooals wij zullen zien, hoewel eenigzins gewijzigd, weder in den allerlaatsten tijd verdedigd is.

Werden personen, die vroeger scrofulens waren, later tuberculeus, dan noemde Baumgarten (5) dit een recrudesceutie van het specifieke lijden.

Dat ile lympliklierscrofulose een soort, zij het een gemitigeerde of veranderde, tuberculose zou zijn, scheen bevestigd te zullen worden door experimenten van Arloiug (1) welke met kaas uit lympliomen entproeven nam op Gruineesche biggetjes en konijnen; terwijl de eerste tuberculeus werden, kwam dit bij de laatste diersoort niet voor; bij enting daarentegen met zeker tuberculeus weefsel, kregen beide diersoorten gelijkelijk tuberculose. Eve (11), quot;wien deze zaak niet waarschijnlijk voorkwam, herhaalde dezelfde proeven, echter met geheel ander resultaat; zoowel de konijnen als de Caviae werden tuberculeus na enting met kaas.

/ooals dus uit het voorgaande blijkt waren de meeste schijvers van meening, sommige op grond van pathologisch-anatomische onderzoekingen, andere wegens de bevinding bij entproeven, dat de scrofulose en tuberculose der klieren dezelfde of nagenoeg dezelfde aandoening was.

Terwijl door Klebs (25) e. a. als oorzaak der tuberculose de door Klebs ontdekte, door SchÃ¼ller ook uit scrofuleuse lympliomen gekweekte, Monas tnherculosns was aangezien, gelukte het Koch een

bacil als de ziektekiem aau te toonen en werd deze ook door hem, Demme, e. a. ook in de scrofuleuse lymphklierzwelliugeu gevonden. De woorden echter, welke Koch mi zijne ontdokkiim' sprak: ânn zal het in lt;le toekomst niet moeielijk meer zijn de vraag te beantwoorden of een ziekteproces al dan niet tuberci, leus isquot;¹ zonden echter niet bewaarheid worden, althans wat de scrofnlose ])etreft. Zoo beweert von Bergmann (4) nog dat er eene niet specifieke ziekte der klieren voorafgaat. die hen geschikt maakt voor secundaire ontwikkeling van tuberkelbacillen, terwijl 1'izzmi (3S) door zijn proefnemingen aantoonde, dat hei-vinden van tuberkelbacillen in de lymphklieren en het opwekken van tuberculose door enting met deelen der klieren niet veel bewees. Mij nam de lymphklieren van geheel gezonde, door een toeval om het leven gekomen, personen en onderzocht deze door middel van enten op dieren; 42 ⁿ,i der proefdieren werd tuberculeus: Loomis (34) had bij een dergelijk onderzoek een vrij gelijkluidend resultaat (40 %); voornamelijk werden hierbij de tuberkelbacillen in de bronchiaal-lymphkIieren gevonden.

Hulshotf (23) sprak als zijn meening uit. dat scrofnlose en tuberculose in het geheel niet identisch zijn; hij wilde het begrip scrofnlose laten vervallen, daar hij meende, dat onder dezen naam verschillende

aandoeningen beschreven werden, bernstende op nit-eenloopende oorzaken, onder welke infectie niet tuberkelbacillen een eerste plaats zon innemen.

Hoe weinig eens men het nu nog over de bovenbehandelde qnaestie is, blijkt wel hieruit, dat in den allerlaatsten tijd de verschillende meeningen verdedigd zijn; terwijl Neumann (37) de scrofnlose beschouwd wil zien als een âparatubercnlensequot; aandoening (analoog aan de paraluetische aandoeningen als tabes, enz.), houdt Ritter (40) zich geheel aan de oude, Virchow's, theorie. Hij steunt zijn bewering op het volgende: Alleen het initiaalstadium van een ziekte levert het zuivere beeld ervan, en de vraag is nu: Zijn er in het begin van eene scrofulense klieraandoening tuberkelbacillen voorhanden? Nu zijn deze in zoo een geval lang niet altijd gevonden, noch door Koch. noch door anderen; maar buitendien komen ze ook in een verder gevorderd stadium betrekkelijk zelden voor en zoo zij er al zijn, dan is hnn aantal in het geheel niet evenredig aan den graad van het ziekteproces. Hitter bericht nog over onderzoekingen gedaan bij 13 klierpakketten en den inhoud van 42 verweekte klieren; slechts in 3 gevallen viel het onderzoek positief uit. De tuberkelbacil kan dus volgens hem, en o.a. lÃ¯iodert (fi) is het hierin geheel met hem eens, de scrofulense lymphomen niet veroorzaken.

Trouwens, een bewijs er voor dut tie tuberkelbacillen, als zij bij de scrofuleuse lymphomen een rol spelen, zij dit dan meestal in een later stadium van bet proces doen. is ook hierin te vinden, dat men vroeger, vÃ³Ã³r hun ontdekking vooral de verkaasde klieren, dus bet verstgevorderd stadium, beschouwde (Hueter (22). Koster(30), Grancher (19)) als het meest geschikt tuberculose op te wekken.

Wanneer ik voor mij een conclusie uit het voorgaande zou moeten trekken omtrent den aard der lyinphoineu, dan zou ik mede willen gaan met ben, die meenen dat tuberculose en scrofulose niet dezelfde ziekte is; dat de scrofulose slechts een goeden kweekbodem geeft voor de tuberkelbacillen, voor de tuberculose disponeert; dat dus scrofuleuse lymphomen wel veel kans hebben tuberculeus te worden; hetgeen dan ook dikwijls geschiedt.

Onze diagnostische hulpmiddelen schieten echter te kort om het tijdstip te bepalen waarop deze verandering plaats heeft; de meeste lymphomen, die onder medische behandeling komen, zullen al wel reeds tuberculeus geworden zijn.

De verdeeldheid welke heerschte, en nog heerscht. over den aard der lymphomen in quaestie wordt geÃ«venaard door die, welke bestond over de therapie. In den tijd toen men de scrofulose voor een alge-

meene, constituoneele aandoening van het geheele organisme hield, aan wier ontstaan armoede, ellende.

slechte woningen niet vreemd waren, was men er vooral op bedacht om, door verbetering' van deze toestanden, de genezing te bevorderen; men stuurde dergelijke patiÃ«nten vooral naar de zeekust, ook wel op het land, en gaf' bun beter voedsel.

Toen dit echter niet veel verbetering bracht, kwam men tot bet besluit om ook bet locale lijden te bestrijden eu wel met geneesmiddelen: het Jodium, door Lugol (35) in de behandeling der scrotulose ingevoerd, als T^!l jodii, of, zooals Demme het gebruikte, subcntaan. Arsenicum, l ug. cinereum. euz.

Doch ook deze therapie voldeed niet aan de verwachtingen, die men er van gekoesterd had. en zoo kwamen sommigen er toe de aangedane lymphklieren te exstirpeeren.

Onder de voornaamste en eerste voorvechters dezer metbode staat Hueter (22) vooraan. Volgens hem zouden uit de verkaasde lympiiomen stukjes van de kaas in de lymphbanen kunnen komen en zoo tuberculose van andere organen opwekken ; daarom wilde bij slechts zeer kort geneesmiddelen aanwenden en zoo gauw mogelijk cbirurgisch ingrijpen, vooral indien reeds verweeking was opgetreden.

Riedel, Kapesser, e.a. verzetten daarentegen zich tegen deze behandelingsmethode wegens het groote getal sterfgevallen eu recidieven, maar vooral scherp tegenover Hueter stelde zich

von Bergimimi (4). Deze wilde slechts in bepaalde gevallen het mes opnemen, n.1. bij zwelling van Ã©Ã©n enkele klier en wanneer er na een algemeene behandeling zonder resultaat nog geen periglandnlaire phlegmone was ontstaan. Uij liem staat de iilgemeene therapie der scrofulose bovenaan: daarmede wil hij verbinden de locale met resolventia als: Jodium. Kwikzilver, (iroene zeep. Dit laatste middel werd door Kapesser (24) het eerst aangewend nadat hij toevallig een kind. met scrofnleuse lymphomen behept, wegens scabies met groene zeep, âSchmier-seifequot;, behandeld had. en onder deze behandeling de lymphomen zoowel als de scabies had zien verdwijnen. Na hem zagen KlingelhÃ¶ffer (26) en ITansmann (20) van dezelfde medicatie ook goed sncces; de groene zee[) werd hierbij langs de ge-heele wervelkolom gestreken en er werd dan 10 minuten gemasseerd.

Wanneer bovengenoemde middelen niet helpen, dan gebruikt v. Bergmann die medicamenten, welke ontsteking opwekken, zooals snbcutane injecties met T^a jodii, inspuitingen met Carbolzunroplossing, zooals lt;lie door Taylor (4 (5) voor chronische lymphklierzwellingen in het algemeen is aangeraden, percntane galvanokaustiek. Eindelijk, in de laatste plaats komt bij hem de operatie, daar het hem wil voorkomen dat deze de algemeene tuberculose in de hand werkt.

Daarentegen willen weer GarrÃ© (17). Cazin (8), SchÃ¼ller(44) meer chirurgisch ingrijpen; A. Fraenkel (14) wil ook opereeren, niet omdat hij meent dat dit een prophvlactische maatregel tegen verdere tuberculose is, maar wegens de locale verschijnselen. Onder de Engelsclie medici zijn Teale (47) en Eve (11) zeer voor de operatie uit angst voor verspreiding der tuberculose van uit de aangedane lymphblieren: W. Treves (49) denkt er ook zoo over, maar wil ook dan eventueel aanwezige adenoÃ¯de vegetatiÃ«n of hypertrophische tonsillen wegnemen; F. Treves (48) daarentegen is voor de operatie, omdat hij het verkaasde Ivm-phoom beschouwt als een sequester, die steeds ontsteking en suppuratie blijft opwekken.

Eveneens zeer veel verschil heeft bestaan in de methode van operatief ingrijpen.

In de eerste plaats de exstirpatie en het dooide Fransche artsen het eerst ingevoerde gebruik van den scherpen lepel; dan het splijten van het Ivmphoom subcutaan met een lang mes, zooals Demme dit deed ter bevordering van de resorptie der kaas; zoo excochleÃ«erde Lesser (33) de klieren subcutaan door eene kleine opening in de epidermis; Genzmer (18) zag succes met de ignipunc-tuur; hij stak het gloeiend platina een of meermalen (naar de grootte der klierzwelling) in de klier en vond daar zooveel baat bij, dat hij dezelfde

Ons nu tot ons hoofddoel wendend dient in de allereerste plaats vermeld te worden of en op welke wijze statistieken over het effect van de behandeling der lymphoinen gemaakt zijn. Van dergelijke opgaven heb ik drie in handen kunnen krijgen, alle ten doel hebbende om het voordeel der exstirpatie aan te toonen. Zoo geeft Ivrisch (31) een overzicht over 92 geopereerde gevallen waarvan de eerste geopereerd zijn 1 gt;5 jaar voor het opmaken der statistiek. Van deze stierven na de operatie 14% aan tuberculose, terwijl 4 73 ⁰/o sedert aan deze ziekte leden, te samen dus Â± IS'/s ⁰/o. Op grond hiervan komt hij tot de conclusie dat exstipeeren de beste behandelingsmethode is ; hij vermeldt echter niet hoe het gegaan is met niet operatief behandelde gevallen.

Niet beter maakt het GarrÃ© (17); ook hij komt door zijn waarnemingen tot het besluit, datopereeren zeer is aan te bevelen, en voegt er bij. dat de voordeden der operatie eerst recht in het oog zouden vallen als men de resultaten vergeleek met die bij niet geopereerde gevallen; âleiderquot; heelt hij geen dergelijke statistiek van conservatief

behandelde govalleu kunnen opstellen, daar hij de aldus behandelde patiÃ«nten niet meer terug heelt kunnen vinden.

Nog erger maakt Schnell (43) het. Deze raadt aan als prophylaxe met energie tegen de lym-phomen met het mes op te treden en geeft, om deze handelwijze te rechtvaardigen, een overzicht over 37 gevallen, weder alle geopereerd, terwijl de tijd. verstreken na de behandeling, afwisselt tusschen ¹2-l-3 jaar! Hij vindt na de operatie een mortaliteit aan phthisis van 11 ⁰/o.

Nergens heb ik een vergelijkende, dus bruikbare statistiek over geopereerde en conservatief behandelde gevallen kunnen vinden; het was mij daarom zeer welkom deze quaestie te onderzoeken.

De wijze, waarop ik getracht heb tot een zoo goed mogelijk resultaat te komen, is de volgende; mij stonden ter beschikking alle gevallen van tuberculeuse lymphomen, sinds 1S78 in het Academisch Ziekenhuis te Leiden klinisch en poliklinisch behandeld. Over het algemeen was de poliklinische behandeling conservatief. ( Ik wil hier bijvoegen dat de verdeeling klinisch en poliklinisch niet, zooals in de meeste gevallen, analoog is aan de verdeeling in zware en lichtere gevallen, daar het opnemen van diergelijke patiÃ«nten met een chronisch lijden afhankelijk is: lⁿ. van de beschikbare plaats; 2Â°. van den tijd van het jaar.

thuir patiÃ«nten die geen dadelijke hnlp veveischen, in den vacantietijd in den regel niet opgenomen worden; 3Â°. van de eischen van liet onderwijs).

Van de gevallen, niet exstirpatie liehandeld, is het mij niet vvensclielijk voorgekomen, het resultaat van het pathologisch-anatomisch onderzoek na te gaan: immers, indien er errores diagnoseos zonden hebben bestaan, zonden deze ook knnnen voorgekomen zijn bij de conservatief behandelden en van deze is de pathologisch-anato-mische bevestiging der diagnose niet te geven; liet onderzoek zon dus aanleiding knnnen gegeven hebben tot onjuiste verhoudingen.

Een zeer groote moeielijkheid was van de patiÃ«nten, die voor 19, 18 enz. jaar zich in het Leidsch Ziekenhuis hadden vertoond, de tegenwoordige woonplaats uit te vinden, daar zij sinds waarschijnlijk meermalen verhuisd zouden zijn (hun woonplaats bij hun komst in het Ziekenhuis was mij bekend).

Ten einde nu hun tegenwoordig verblijf te weten te komen, heb ik de hulp ingeroepen der verschillende Gemeentebesturen, die mij nagenoeg alle zeer ter wille waren. Ook kon ik langs dezen weg van hen. die sedert gestorven waren, de doodsoorzaak te weten komen. Diegenen, die nog leefden, bezocht ik voor het grootste gedeelte zelf, teneinde mij van hunnen tegenwoor-

(ligen toestand oj) de hoogte te stellen; de, betrekkelijk weinigen, die buiten mijn bereik vielen, verzocht ik antwoord op een reeks uitvoerige vragen, welke ik hnn toezond.

Het voornaamste waar het voor mij hier op aankwam, was te weten te komen of de patiÃ«nten na de mij bekende therapie, die in het ziekenhuis bij hen was toegepast, nog eene andere be-handeling hadden ondergaan, en welke; vervolgens, hoe hun tegenwoordige gezondheid was, waarbij ik vooral gewicht legde op den toestand der longen. Ook vroeg ik naar eventueele hereditaire momenten voor tuberculose.

Op deze wijze gelukte het mij van bijna alle patiÃ«nten, wier adres mij bekend was geworden, voldoende inlichtingen te bekomen. In het geheel is dit het geval geweest met 149 personen. Hiervan waren 4 bij hun komst in het Leidsche Ziekenhuis zoo zeer tuberculeus, dat men het niet geraden achtte hen te opereeren: deze hebben voor ons geen waarde, (tenzij deze, dat niet opereeren lÂ»ij phthisis pulmonum niet veel verbetering geeft daar alle vier, respectievelijk 1, 2 en 4 jaar nadat zij zich hadden vertoond, aan hun tuberculose gestorven zijn), daar het hier niet uit te maken was of niet de lymphomen secundair aan de phthisis pulmonum ontstaan waren, wat te waarschijnlijker leek, daar de klieraandoening betrek-

kelijk gering was, terwijl liet lijden der pulmones reeds ver gevorderd was. Ik lieb deze vier dus niet in mijn berekening opgenomen.

De resteerende 145 gevallen heb ik zoo goed mogelijk gebracht onder 3 rubrieken, (I, If. lil). Rubriek 1 en 11 omvatten de gevallen waarbij operatiefis te werk gegaan; rubriek 111 diegenen waarbij de behandeling geheel of voor een groot deel conservatief was.

Daar het mij n.1.. zooals vroeger gezegd is, in hoofdzaak- te doen was, de meening van de verspreiding der tuberculose van uit de lym-phomen aan de praktijk te toetsen heb ik gemeend de patiÃ«nten welke gedeeltelijk operatief, voor een groot deel conservatief behandeld waren, onder de laatsten te mogen rekenen, daar in dit geval toch een groote massa der infectieuse stof in het lichaam was achter gebleven.

De verdeeling der geopereerde gevallen in twee deelen .heb ik met een bepaald doel gedaan, zooals later zal blijken; in de eerste rubriek (I) staan de met exstirpatie behandelden, iu de tweede (II) zij. wier behandeling in excochleatie bestond.

Elke rubriek is verdeeld in twee groepen (A. B.); in de eerste groep (A) worden vermeld de nu zonder een tuberculeuse aandoening levenden: de tweede groep (B) bevat hen, die aan tuberculose van een of ander orgaan gesnccombeerd zijn of

die nu aan een zoodanige aandoening lijden. Ten slotte wordt nog genoemd het aantal van hen, die gestorven zijn aan een niet tnbercnlense ziekte en dat dergenen, wier doodsoorzaak onbekend is.

In de verschillende tabellen is kort vermeld de plaats en de hoedanigheid der afwijking; waar dit mij bekend was, ook wanneer ongeveer het lijden bemerkt was; in tegenstelling echter van wat men bij sommige auteurs vindt, is er geen gewicht gehecht aan deze tijdsbepaling. Zij toch moet door de patiÃ«nten zelf aangegeven worden en deze behooren in dit geval onder een categorie van menschen. waarbij meestal reeds een afwijking vrij groot moet geworden zijn. vooral wanneer zij zich langzaam en zonder pijn ontwikkelt, voordat er aandacht aan geschonken wordt; wel kan men zien. dat de tijden, verloopen sinds de patiÃ«nt de zwelling gemerkt heeft, zeer verschillend zijn.

Dan vindt men bij de methode der behandeling vermeld het tijdstip, waarop deze aanving, terwijl in de laatste kolom de tegenwoordige toestand der patiÃ«nten aangegeven is.

Van al de geopereerden, waar het tegendeel niet afzonderlijk vermeld staat, konden voor de behandeling geen tuberculeuse afwijkingen, ook geene in de longen aangetoond worden; van al de conservatief behandelden kan ik mij wat de pulmones betreft niet zoo zeker uitlaten, daar

niet Viiii uilen dit orgaan oiulerzodit is: hij dezen waren in elk geval de pulmones niet zÃ³Ã³ aangedaan. dat er verdenking op phthisis ontstond; echter wil ik hierop do aandacht vestigen, dat. wanneer er al onder deze groep ongemerkt long-tnbercnlose (want het is toch de tnhercnlose van dit orgaan, zooals we zullen zien. welke nagenoeg altijd in aansluiting der lymphomen ontstaat) aanwezig mocht zijn geweest vÃ³Ã³r de behandeling, dit een nadeel zon geven voor de conservatief behandelde gevallen tegenover de geopereerden.

Voorzoover dit mij bekend is geworden heb ik ook vermeld of er al dan niet hereditaire momenten voor tuberculose aanwezig waren; tot mijn spijt heb ik deze van de meeste lijders aan tuberculose der inwendige organen, niet zeker kunnen te weten komen. Uit deze opgave blijkt, dat van de '.)() gevallen waarvan bovengenoemde momenten bekend zijn, slechts 3S tuberculose in hun familie hadden, terwijl dit bij 5S niet het geval was. Beschouwt men nu de tuberculose als een ziekte voor wier ontstaan de herediteit een groote rol speelt dan zijn deze getallen toch wel zeer opmerkelijk, zoo deze lymphomen altijd een tuberculose zouden voorstellen. Opmerkelijk is het ook dat de verhouding dezer getallen precies overeenkomt met die. welke Krisch (31) vond; van 13 gevallen kon hij slechts bij Ã¶

hereditaire momenten erueeren dus ook Â± 39 %, terwijl eveneens GarrÃ© 40 ⁰/o opgeeft.

Wat het geslacht aangaat zoo waren do vrouwelijke patiÃ«nten in de meerderheid; van de 14'.) waren 82 vrouwen en 67 mannen, een verschil dat des te grooter is, als men bedenkt, dat over iiet algemeen de mannen zich eerder naar het ziekenhuis begeven dan de vrouwen.

In het geheel zijn conservatief behandeld 55; bij 58 bestond do therapie in exstirpatie, terwijl bij 32 patiÃ«nten de behandeling in excochleatie 1 )estond.

De methode, bij de exstirpatie gevolgd, was in algemeene trekken als volgt: na incisie over het gezwel (indien de huid was aangedaan of indien er fistels waren werd dit gedeelte omsneden en met den tumor verwijderd) werd dit in den regel door middel van bistouri en schaar in samenhang verwijderd, stompe enucleatie was slechts zelden mogelijk. Bij verweekte lymphomen werd bijzondere zorg besteed aan het bewaren der wond-vlakten voor aanraking met kaas en etter; eventuÃ«ele grootere vaten, die niet gespaard konden worden, werden dubbel onderbonden. Alle lymph-klieren, die vergroot waren, werden geÃ«xstirpeerd en daarna de wond ua jodoformisatie meestal gesloten of soms gedraineerd.

mogelijk na eene incisie door de hnid. Wat de conservatieve behandeling betreft, deze had in den loop der jaren niet altijd volgens dezelfde principes plaats; er werd nn dit middel dan weer een ander aangewend.

Van hen. bij wie de lymphomen geÃ«xstirpeerd werden, zjjn als gevolg van de operatie gesnccom-beerd 2 patiÃ«nten, een aan collaps, nog op den dag der operatie; de ander eenige dagen na de exstirpatie waarschijnlijk tengevolge van carbol intoxicatie, daar dit antisepticnm destijds nog in ruime mate was toegepast (1881). De operatie als zoodanig, mits met de noodige omzichtigheid en terreinkennis, wegens de gevaarlijke nabuurschap der groote vaten en zenuwen, verricht, mag dus als betrekkelijk gevaarloos geacht worden.

Van de overige 143 personen zijn aan niet tuberculeuse ziekten gestorven 8, en wel 2 aan croupeuse pneumonie (van een dezer had de obductie plaats en werd in de organen nergens tuberculose gevonden); succombeerde aan emphysema pnlmonuin met ascites; de andere causae mortis waren pseudolenkhaemie, apoplexie, poliomyelitis anterior met erysipelas universalis, en carcinoma, terwijl een persoon door verdrinken om het leven kwam.

Ten slotte luidde bij twee individuen de doodsoorzaak scrofulose; ik heb echter gemeend deze

te mogen rekenou onder diegenen, welke aan tuberculose gestorven zijn: en ik doe dit niet temeer gerustheid, daar dit niet in het voordeel is der conservatief behandelde gevallen; integendeel.

Wanneer de heide laatste gevallen dus gerekend worden onder die. bij welke tuberculose de causa mortis was of welke na de behandeling aan tuberculose leden dan is bet aantal latere tuberculoselijders I'â¢): dat is dus 13,3 quot; o van de 145 gevallen.

tusschen 10 en 19 â 9 tussclien 20 en 29 â .j tusschen 30 en 39 â 1 en na bet 39Â® jaar 1 terwijl 2 patiÃ«nten, thans respectievelijk 30 en 40 jaar oud, aan phthisis pulnionum lijden.

Wanneer wij het aantal behandelde personen rangschikken naar den leeftijd waarop zij onder behandeling kwamen, dan werden behandeld: tusschen 0 en 9 jaar 6 patiÃ«nten.

Ij fiarre (17), Krisch (31) cn Schucll (4:!) zagen ook de meeste lymplioinen tusschen 10 cn lil jaar.

terwijl van hen, die tussclien O 9 jaar behandeld zijn. tuberculose in andere organen gekregen hebben: 2 (beiden geopereerd).

\ an hen. die tnsschen 0 9 jaar zijn behandeld, zijn dus aan tuberculose gestorven 33 %.

_Â£			rH . -K ^	Jg
â¢-*-	3		^ Ã	cquot;^
T				EH
V			EZ Â§	^ ~
	â -S		Q W	2
= Ã¯ = SC ? J ^: = â 'â Ã¯ Ã¯ S ^_ â¢-r' ri.ii			/-s -lt; - Ã«	Â£ i vÂ£ -.2 r Jâ' CIH o ~ O i^c.Ã¼i' ^ =* -r
		p s
rS i	-1		â O' o	o-r
=	i?	^c i	-lt; lt;1	\|-i	_G
s	â x	1.7			13

Van groep 1. A. (exstirpatie) wil ik de aandacht vestigen op no. 25. Hier is blijkbaar na de operatie een ribcaries ontstaan: dit geval zon dns eigenlijk moeten gerekend worden tot diegene bij welke na de operatie elders tuberculose is opgemerkt. Misschien is ditzelfde van toepassing op geval 2IJ. Ik heb deze beide echter niet tot bovengenoemde categorie gerekend om niet den indruk te geven in het nadeel van de operatieve methode te werk te willen gaan. Daarentegen heb ik no. 53 van de groep 1. I gt;. niet bij de vier gevallen gerekend, waar vÃ³Ã³r de behandeling phthisis pnlmonmn kon geconstateerd worden : ondanks nauwkeurig onderzoek kon vÃ³Ã³r de operatie niets anders gevonden worden dan dat het adeingernisch rechts luider was dan links, wat op zich zelf bij magere individuen, zooals dit er een was, volstrekt niet altijd iets abnormaals beteekent.

Op geval 24 van groep II. B. (excochleatie) zon misschien ook wat aan te merken zijn, daar vÃ³Ã³r de operatie een Arthritis (waarschijnlijk van tuber-culeusen aard) aanwezig was: ik heb dit geval echter ook opgenomen, daar l^e de pnhnones voor de operatie gezond waren, 2^e mij uit de tempera-tunrslijst gebleken is dat patiÃ«nte eenige dagen na do operatie, terwijl zij te voren geheel koortsvrij was. 's avonds verhoogde temperatuur ver-

toonde, sinds zoolang zij in observatie was dit bleef doen (van infectie in den gewonen zin des woords bleek niets) en ten slotte aan phthisis pulmomnn snccombeerde.

Wanneer wij nu overgaan tot het resnltaat dat wij gekregen hebben, dan blijkt het volgende:

Van de 55 niet geopereerde gevallen zijn aan een tnbercnlense aandoening der inwendige organen (op Ã©Ã©n geval na was het een tnbercnlosis pnl-moninn) gestorven 4 patiÃ«nten, dit is 7.24- ⁿ'₀.

(Wanneer alleen die gevallen beschouwd worden waar de conservatieve behandeling de Ã©Ã©nigste was [van rnhriek lil vallen dan af nos. 4. 10. 12, 20. 36. 40. 43. 4.quot;) en 41)| dan is bovengenoemd percentgehalte zh lt;'.lt;gt;!). Daarentegen hebben van de 5S niet exstirpatie behandelden aan tnbercnlosis pnhnomnn geleden 9. dus 15,48 ^Ã¶/o (Riedel (39) vond voor deze waarde dl 1 â¢quot;gt; Krisch (31) ^r: 18 ⁰,o). welk percentgehalte dus fn'nn het diihhclc is van dat der conservatief behandelde gevallen : deze verhouding valt nog meer in het voordeel der niet geopereerden nit als men alle geopereerden, zoowel die. waar geÃ«xstirpeerd werd. als die. waaide methode nit excochleatie bestond, bij elkaar neemt; van de 90 patiÃ«nten werden later 1 quot;) tnbercnlens. dns 16,5 quot;/q !

Bovengenoemde getallen spreken voor zichzelf voldoende, behoeven geen verder betoog.

Iets anders is het echter een verklaring te geven van. wat wij hierboven gevonden hebben, en onzer inziens is deze niet moeilijk te vinden. Vooraf echter eenige woorden over de wijze waarop de tuberkelbacillen in de lyinphklieren te land kunnen komen, want het is zeker dat in de lym-phomen dikwijls tuberkels en ook tuberkelbacillen gevonden worden, en het Ijjdt geen twijfel, of het is mogelijk, dat deze mikro-organismen in sommige gevallen elders, en wel. zooals we gezien hebben, nagenoeg altijd in de longen, tuberculose kunnen opwekken.

Daar wij meestal te doen hebben met de lials-Ivmphklieren. willen wij ons vooral met deze bezighouden.

De voornaamste wegen, waarlangs de infectie geschieden kan. zijn de volgende: Ten eerste door zoo te noemen retrograde infectie van uit de brouchiaailymphklieren (Kruckmaun (32), Schlenker (4^,2)). Dan kan de infectie geschieden door de huid: dit toonde Cornet (10) aan ; na enting met tuberkelbacillen onder de huid en in den coujunctivaalzak zag hij lymphomen zich ontwikkelen. Een andere weg is door het mond- en keelslijmvlies b. v. van uit tuberculeus voedsel, waarop Cohnheim (8) den nadruk legt: anderen, die zeggen dat de lymphklier-tuberculose secnndair is aan longtuberculose. leggen veel gewicht op het passeeren van het sputum

(Heiberg (21) e. a.). Volland (52) mankt op eeiie andere wijze van infectie, bij zeer jonge kinderen, opmerkzaam. Hij meent n. 1.. dat door het rondkruipen over den vloer, het infectieuse virus aan de handen kan komen en vandaar direct door de huid kan binnendringen of, wat frequenter geschieden zak dat de microben, door dat de kinderen later hun handen aan den mond brengen, in het lichaam kunnen geraken eu er zich bij daarvoor vatbare individuen kunnen nestelen.

Hueter (22) beweerde dat bij scrofuleuse individuen de huidporiÃ«n en de lymphvaten wijder zouden zijn dan normaal; de schadelijke noxe zou dus gemakkelijk bij hen binnen kunnen dringen, zich in de klieren vastzetten en de daar gevormde kaas zou, vooral bij verweeking, alweder wegens de wijdte der lymphbanen, zich gemakkelijk in het lichaam kunnen verspreiden. De verweeking vindt hij dan ook den gevaarlijksten toestand waarin de lymphomen zich bevinden kunnen. Forinad (13), een tiental jaren later, vond juist het tegenovergestelde: door de nauwte van het lymph vaatstelsel zonden bacillen gemakkelijk ergens kunnen blijven hangen.

Behalve huid en slijmvlies beschouwen sommigen als ingangspoort voor den tuberkelbacil de carieuse kies; dit is zeer wel mogelijk: het is mij echter niet mogen gelukken veel tandcaries als compli-

c:itio l)ij tuberculeuse lymphoiiieu te vinden: ook heb ik nooit deze bacillen gevonden in den inhoud van verscheidene cariense kiezen, welke ik daarop onderzocht heb.

In den lateren tijd heeft men ook de aandacht geschonken aan het adenoÃ¯de weefsel in mond en pharynx. W. Treves (4¹.)) zag bij de meeste patiÃ«nten met z.g. scrofulense Ivmphomen een âscro-fnleuse keelquot; d. w. z. hypertrophische tonsillen. ])harynxkatarrh, soms adenoÃ¯de vegetatieÃ«n enz. Emil Schlenker (42) constateerde dat er aan tuberculose der halsklieren meestal tonsiltnbercnlose voorafgaat, hetgeen Hanan vroeger gevonden had en wat Krnckmann (32) kon bevestigen. Schlenker vindt het veelvuldig recidief na exstir-patie. en de phthisis pnlmonnm te verklaren door hetzelfde moment: voortgezette tonsilinfectie. Dit nn heeft veel aanlokkends en misschien zal nu en dan op deze wijze de longtuberculose bij lym-phomen ontstaan : echter dit geeft geen verklaring voor het feit. waarom bij de geopereerde gevallen veel meer infectie der longen optreedt dan bij do niet operatief behandelde. Uit kan aldus verklaard worden:

De tuberkelbacillen, hetzij door de huid. hetzij van uit de tonsillen. het mond- en keelslijmvlies of een cariensen tand in de klieren gekomen, vinden in deze bij scrofulense individuÃ«n. d. w. z. indi-

viduÃ«u lt;lie een bijzondei' geschikten bodem opleveren voor de ontwikkeling van liet tnbercnlense virus, een iroetle verblijfplaats; de klieren worden tuberculeus.

Deze klieren waren, en zijn nog, voor zoover ze niet te zeer veranderd zijn. zoovele filters, die de bacillen tegenhouden en. zoolang zij kunnen, deze onschadelijk maken. Neemt men nu de klieren weg. en dit geldt vooral als men, zooals de gewoonte is, diegene, welke nog maar weinig veranderd zijn, ook verwijdert, teneinde zooveel mogelijk opruiming te houden onder het âgevaarlijkequot; weefsel, dan staat het lichaam zoo te zeggen open voor de mikroÃ¶rganismen. welke natuurlijk even goed blijven binnenkomen langs denzelfden weg dien zij vroeger namen, toen die klieren er nog waren.

Dit kan natuurlijk niet gelden voor de geheel ondergegane klieren. Maar er valt meer op te merken. Opereert men aan de tuberculeus ontaard,quot; lymphomen. welke, zoodra zij sterk veranderd zijn, meestal goed door een bindweefsel kapsel van de omgeving zijn afgesloten (waarvan Riedel het bewijs ziet in het feit dat juist bij operatie aan deze tumoren in den voor-antiseptischen tijd zoo weinig accidenteele wondziekten voorkwamen) dan opent men altijd bloed-, en lymplivaten: bet is dus zeer goed mogelijk dat dan van het tubercu-

leus weefsel stukjes in lt;le circulatie komen eu zoo elders tuberculose opwekken.

Wanneer dit zoo is, dan moet er dus des te meer versprediiiii' van het tuberculeuse gift in het lichaam komen naarmate meer vaten geopend worden; en ook is de kans hierop grooter, wanneer het zieke weefsel, om zoo te zeggen, in de vaten gedrukt wordt. Het laatste geschiedt hij exco-chleatie eerder dan bij exstirpatie; ook het eerste komt meer bij excochleatie voor. (Wanneer zoo gesproken wordt van verspreiding langs de vaten dan hebben wij minder het oog op de bloed- dan wel op de lymph vaten: de eerste komen hier blijkbaar minder in het spel. daar anders wel meer algemeene tuberculose zou waargenomen worden: met de lymph vaten, waar zooveel filters zijn en waar de stroom zooveel langzamer is. is dit wat anders).

Inderdaad, wanneer wij nu het percentgehalte der latere tuberculoselijders onder de met exstirpatie behandelde patiÃ«nten vergelijken met dat dergenen, bij wie excochleatie de Ã©Ã©nigste therapie was (er vallen dan van rubriek li af'nos. 1. 5, 7, 10, 13, 1(5, 19, 23. 28 en 2^lt;-), benevens een van hen die aan een niet tuberculeuse ziekte gestorven zijn) dan is het eerstgenoemde percentgehalte 1 5. 48 : dat der uitsluitend met excochleatie behandelde patiÃ«nten 19. dus vrij belangrijk grooter.

De slotsom dus waartoe wij geraken ten gevolge van hetgeen wij gevonden hebben, luidt, dat de tegenwoordige, operatieve, behandelingsmethode der tuberculense lymphomen als een verkeerde moet beschouwd worden, op grond hiervan, dat de sterfte aan tuberculose na operatief ingrijpen belangrijk grooter is dan bij de conservatief behandelde gevallen. (Ook wil ik hier nog even wijzen op het betrekkelijk slechte resultaat der exstirpatie, wat de locale aandoening betreft; ondanks deze methode zoo radicaal mogelijk werd toegepast, vertoonden zich van de 40 gevallen bij 12 recidief. d. i. in 20 ⁰/o der gevallen [Krisch vindt hiervoor zelfs 48 ⁰/o!|).

De vraag is nu: Welke therapie dan te volgen } Hierop wil ik slechts kort antwoorden.

In het algemeen moet conservatief te werk worden gegaan. Bij totaal verweekte lymphomen, indien aspiratie met opvolgende injectie van Jodoformolie, zooals dit bij tuberculense abscessen gewoonte is, niet gelukt, kan men incideeren, daar

dit weinig gevaar zal opleveren, of misschien nog beter, het absces met den thermocauter openen en vervolgens met Jodoformgaas tamponneeren. Of en welke uitwendige, plaatselijk gebezigde medicamenten nuttig zijn, durf ik niet te beslissen uit hetgeen voorafgaat; daarvoor is noodig een methodische toepassing der verschillende geneesmiddelen.

waarop voortdurend het oog, en waaraan voortdurend de hand moet gehouden worden. Massage, welke Haginskv (3) wil toegepast zien, schijnt mij. vooral bij eenigszins vergevorderd stadium, niet aanbevelings waard.

Naast alle bovengenoemde middelen, of' eigenlijk bovenaan, moet de algemeene behandeling der scrofulose staan.

Wil men echter toch de lymphklieren exstir-peeren. en men zal er misschien nu en dan door omstandigheden toe gedwongen zijn, dan is het zeer aan te bevelen ook den pharynx goed te onderzoeken, en de tonsillen, indien deze vergroot mochten zijn. mede weg te nemen.

1. De sterfte aan tuberculose na operatief ingrijpen bij tuberculeuse lymphomen is grooter dan bij die gevallen waar de hehandeliug niet operatief was.

2. Hieruit volgt dat het niet wenschelijk is de tuberculeuse lymphomen te exstirpeeren.

Ain.oixd. Nouv. expÃ©v. compar. sur i'inociihilitÃ© lt;lc lu scrotal, etc. Comptes reiuln.s. '1'. 99. '84. Aiinuu). Ueber Tuberculose der LymphdrÃ¼sen.

I)Af:ixsk'Y. Lehrbnch der Kinderkrankheiten. quot;90. Vox Behumaxx. Erkrankuugen der Lvmphdriiseii.

(lerh. Hdb. d. Kd.kr.heiteu. 6 Bd. quot;S2. Ã¼aujktAim'ex. Ueber latente Tnl)ercnlose. Saininl.

Bikch HiKsciiFEMn'. Die Scrofnlose. Ziemsen's Hdbch. der spec. Pathol, n. Ther. 13 Bd. quot;71. Cazix. Ablations des iÃ¯angl. tuberc. Stat. de i'crcb s/mcr. SociÃ©tÃ© de chirurg. quot;84.

9. CoHXHF.ni. Die Tuberculose vom Standpuukte der lufectionslehre. Leipzig 1S79.

11. Eve. On the relat. of scrof. glands diseases to tuberc., an exper. inquir. Brit. med. J. April 'SS.

13. FoiÃ¼iad. The bacill. tuberculos. etc. Pluladelph. med. Times Nov. quot;S2.

14. A. Fkaenkei,. Zur Histol.. Aetinl. mul Therap. der Lymphomat. colli. Zeitschs. t. Deiiknnde 6 Bd. ISSÃ³.

10. Fkieiii.aexhek. Ueber Bezieh. zw. Lupus, Scroful. und Tubei'cul. C. f. d. med. Wiss. no. 4:5. 72.

18. Gexzmeh. Behand. Scrof. DrÃ¼sen mit Ignipuuctur. Verb. d. Deutsche Ces. f. Chirurgie. 1887.

20. Hausmaxx. A. d. Geschichte der Scrofulose u. deren Behandl. mit Schmierseifeeinreib. Berl. kl. Wsclir. no. 43. '78, no. 42 en 44. quot;79.

22. Huetek. Die Scrofulose und ihre locale Beliiindl. als Proplivi. gegenÃ¼ber die Tuberculose. Volkm. Samml. klin. Vortr. no. 49. quot;72.

23. Ktjlshuff. Over de beteekenis van iiet begrip Scrofulose. Neder I. Tijdschr. v. Geneesh. April 'SS.

24. Kafksseh. Method. Sclunierseifeeinreib. gegen cbron. Lymphdriisenleiden. Scrotul. und Tuliercul. Berl. klin. Wschr. no. G. '78.

2â¢quot;). i\ i.ehs. Prager medic. W.scbr. '77. 2(). IvuxdEMiÃ¶FFEu. iScluuierseife etc. Berl. kl. W.schr. no. 42. '79.

29. IvuKiiANNquot;. Einreib. von Sapo virid. g. Scrof. Tabrb. f. Kiuderkr.b. 15 Bd. 'SO.

31. Ivuisch. Beitrage znr Statistik der Lvmpho-mata colli. Dissert. Breslau 'S3.

32. IvjiucicMAvx. Zusaminenbang von Halsdriisen-uud Mandeltuberc. Vircb. Arch. 13S Bd. '94.

8(gt;. Makfai:. De lÃ¯inmuuitÃ© conferee par la gnÃ©rison d'nne tuberculose pour la tuherc. puhnon. Arch, g'Ã©nÃ©r. de mÃ©decine.

38. Pizzixi. 'ruberc. hac. in DrÃ¼sen von gesunden. Z. f. klin. Med. 21 Bd. -92.

47. Tkai.e. Clin. lect. of the surgery of scrof. glands. Med. Times a. (laz. Jan. a. Feh.'85.

52. VuLLAxi). Zur Verb, der Infectionsgelegenh. der ersten Lebensjahre. Corr. bl. Schw. Aerzte. April '95.

De z.g. scrofnlense lymphomen zijn, althands oorspronkelijk, niet altijd van tuberculensen aard.

Wanneer men bij tuberculense lymphomen wil opereeren, moet men tevens een onderzoek instellen naar den toestand van mond en nasopharynx en eventnÃ«ele afwijkingen aldaar tegelijkertijd verbeteren.

Het .,redressement forcequot; der Pott'sche kyphose verdient vooralsnog geen aanbeveling.

Wanneer men hij perityphlitis als gevolg van appendicitis operatief ingrijpe, dan exstirpeere men tevens den processus vermicular is, wanneer dit mogelijk is zonder het gevaar der operatie te verhoonen.

Ter bepaling van het pnnctnm remotum en proximmn acconnnodationis onder den invloed van myotica gehrnike men de methode, aangegeven door von Helmholtz. (1'hys. Optik. 2e Anti. S. 118).

Myotica, in geringe hoeveelheid, kunnen in het hegin hunner werking eene verhoogde irritahiliteit der accommodatie veroorzaken.

Bij aandoening van traanzak en -wegen make men zoo weinig mogelijk gehruik van de sonde.

De acetonreactie der urine bij gravidae kan niet gelden als diagnosticum voor den dood dei-vrucht.

Wanneer men bij retrotiexio nteri operatief moet ingrijpen, verrichte men de ventrofixatie.

Er bestaat geen principieel verschil tnsschen de histologische veranderingen, optredende bij cronpeiisl en diphtheritische ontsteking.

Bij het onderzoek naar sperma in medisch-forensische gevallen passe men. naast het microscopisch onderzoek, de reactie van Florence toe.

De behandeling der ataxie bij tabes dorsalis met methodische oefeningen is, als rationeel, zeer aan te bevelen.

Bij emphysema pnlmonmn perent eer e men de hartdofheid, terwijl men de patiÃ«nt zich voorover laat buiaren.

De Inmbiialpnuctie heeft slechts dan diagnostische waarde, wanneer het onderzoek der pnnctievloei-stot' positief uitvalt.

rhthisici behoorden steeds geschikte receptacnla voor Imn spnta bij zich te dragen.

Na het afdrukken van dit proefschrift ontving ik nog bericht over een patiÃ«nt, wiens toestand mij onbekend was gebleven.

Jan H. 20 j. Excochleatie van verweekte lym-phomen. Mrt. '89. Overleden April quot;DO. Phthisis puim.

Hierdoor wordt het percentgehalte der latere tuberculoselijders onder de geopereerden, met name dat der met excochleatie behandelden, nog grooter.

Het getal 16,5 op pg. 52 regel 3 v. o. moet dus worden 17.6. en het getal 19 pg. 57 laatsten regel moet worden 22.5.

Staat: Er bestaat geen principieel verschil enz. Lees; Er bestaat slechts een gradueel, geen principieel verschil enz.