OVER MAAGSYPH1L1S.

—

OVER MAAGSYPHIL1S

Ot 'quot;^u- ⁷ ■^{y J}

OVER MAAGSYPHILIS,

ACADEMISCH P R O E F SCHRIFT

TER VERKRIJGING VAX DEN GRAAI) VAN

üjnrtnr in ifr vkiitcj^uiulc,

AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM,

OP GEZAG VAN DEN REC TOR MAGNIFICUS

Dr. C. H. K U H N ,

Hoogleer aar hi de Faculteit der Geneeskunde,

in het openbaar te verdedigeu

op Vrijdag den [9^dun Maart 1897, des namiddags ten 4 ure,

in de AULA der UNIVEHS1TEIT,

DOOR

ABRAHAM N O B D E N.

A ris.

Geboren te Dordrecht.

------h ri---

AMSTERDAM — J. CLAUSEN,

DRUKKER VAN HET AMSTERDAM SC 11 STUDENTENCORPS.

OVER MAAGSYPHILIS.

ACADEMISCH P R O E F S CHRI F T

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

krnrtor iu tic vrh'uc co Ij u n tlf,

AAN DE UNIVERSlTEiT VAN AMSTERDAM,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

Dr. C. H. K U H N ,

//oogleeraar in de Fandfeit der Geneeski/nde.

in het openbaar te verdedigeu

op Vrijdag den i9^den Maarf 1897, des namiddags ten 4 ure,

in de AULA der UNIVEHSrj'BIT,

DOOR

ABRAHAM N O R D E N.

A ris.

Geboren te Dordrecht

AMSTERDAM — J. CLAUSEN,

DRUKKER VAN HET AMSTERDAMSCH STUDENTENCOK PS.

A

mijue xiloeilcr

EN

AAN DE NAGEDACHTENIS VAN

uujn^u

Gaarne neem ik deze gelegenheid te baat, om U allen, Professoren en Docenten der Philosophische en der Medische Faculteit openlijk mijn dank te betuigen voor het onderwijs, dat ik van U heb mogen ontvangen. Vooral geldt dit L, Hooggeleerden Pel, Hooggeachten Promotor! Want meer dan aan anderen is de «general practitionnerquot;, die zich toch hoofdzakelijk met de inwendige geneeskunde heeft bezig te houden, verschuldigd aan den Internist, die hem practisch heeft leeren zien, denken en handelen.

Niet minder dank ik U voor de welwillendheid, waarmede gij terstond bereid waart, als mijn Promotor op te treden en voor de hulp en den steun, dien gij mij bij het samenstellen van dit proefschrift verleend hebt.

Het is mij een oprechte behoefte, ook U, waarden

Broeder op dit oogenblik dank te zegijen, voor alles, wat gij tot mijn vorming hebt bijgedragen. Gij hebt in het practische leven mijn eerste schreden geleid en zult mij ook verder uw liefderijken steun zeker niet onthouden.

Ten slotte mag ik ook U hier niet vergeten, Zeer eeleerde Asscher ! Slecht zij, die U van meer nabij hebben leeren kennen, zijn in staat Uw groote gaven van hoofd en hart naar waarde te schatten.

Geloof mij, dat uw vriendschappelijke omgang en de leerrijke avonden bij L doorgebracht, mij altijd in dankbare herinnering zullen blijven

1 iN L E 1 D 1 X G.

Ongetwijfeld zullen velen bij het ter hand nemen van dit proefschrift zich afvragen, wat mij bij het samenstellen van een dissertatie er toe geleid heeft de keuze te bepalen op een ziektetoestand, waarbij de diagnose slechts met meerdere of mindere waarschijnlijkheid gesteld kan worden, doch de zekerheid alleen bij lijkschouwing kan worden verkregen.

1 er beantwoording dier vraag diene het volgende;

1 en vorige jare kreeg ik een patiënt met maaglijden under behandeling. Xa geruimen tijd kwam ik ex juvantibus, eerst tot het vermoeden, daarna tot de overtuiging, dat met hooge waarschijnlijkheid de diagnose op een syphilitische aandoening van de maag moest gesteld worden. Het belang-

rijke van het geval spoorde mij aan de literatuur over dergelijke gevallen na te gaan, om te ontdekken, of door andere meer bevoegde autoriteiten soortgelijke waarnemingen waren beschreven en voor rnaaglues verklaard. Het nagaan van die bronnen leverde mij zooveel belangrijks op, dat ik aan den drang om het bijeengegaarde tot een proefschrift te verwerken geen weerstand kon bieden. Ik stel mij dus voor om in deze dissertatie een overzicht te geven, van wat ik uit die literatuur heb bijeengebracht, om daarna mijn ziektegeval beknopt, maar toch zoo volledig mogelijk te beschrijven en de waarschijnlijkheid mijner diagnose in het licht te stellen. Ik ontveins niet, dat door mannen der wetenschap wellicht bedenkingen zullen worden geopperd, ik misschien van eenige voortvarendheid zal worden beschuldigd, men vergete niet, dat dit slechts een proefschrift is en geen standaardwerk, zooals uit de pen van iemand met meer ondervinding zou voortvloeien. Het zou mij zelfs zeer aangenaam zijn en dankbaar stemmen, indien meer ervarenen door welwillende opmerkingen mijn tekortkomingen mochten aanvullen.

Het geval zelf zal dan aan het einde van het proefschrift een plaats vinden, een overzicht van de literatuur zal er aan voorafgaan, doch voor

3

alles mag ik misschien een oogenblik de aandacht vragen, voor eenige meer algemeene opmerkingen.

I oen ik tot het verrassend resultaat bekomen

o

was, dat mijn patiënt na een afwisselende behandeling ten slotte door een antisyphilitische therapie absoluut bevrijd was geworden van al zijn klachten, kwam het mij toch vreemd voor, dat de meest gebruikelijke leerboeken of geheel over maag-syphilis het stilzwijgen bewaarden, of deze ziekte slechts zeer terloops behandelden. Wel wordt door sommige schrijvers vermeld, dat lijders aan syphilis in zeker opzicht gepraedisponeerd zijn voor ulcus ventriculi, doch zij worden dan in één adem genoemd met lijders aan tuberculose en chlorose. Volgens hen zou hun verzioaktc constitutie eerder aanleiding geven tot een ulcus ventriculi pepticum. Hier is het dus niet de syphilis, die als direct aetiologisch moment mag gelden, doch het verminderd weerstandsvermogen van den patiënt, dat nu eenmaal evengoed zijn oorzaak kan vinden in lues en intoxicatie, als in tuberculose of andere chronische ziekten.

Leuük x) zegt, dat luetische zweren in den maagwand zeker geconstateerd zijn evenals tuberculeuse

i) Leube, Specielle Diagnose der iuneren Kranklieiten Leipzig 1891.

4

ulcera. »Ze te diagnostiseeren is onmogelijk, daar gt;de verschijnselen dier zweren dezelfde zijn, als gt;die wij bi] het ulcus pepticum waarnemen. Wel gt;schijnen tuberculeuse en door lues verzwakte »individuen juist door hun verzwakte constitutie »eerder vatbaar voor de gewone maagzweer, maar gt;omgekeerd zijn aan syphilis lijdende krachtige »individuen evenmin als anderen er tegen gevrij-

gt; waard. Wie in principe geen bezwaar heeft »tegen eene diagnose ex juvantibus kan ten slotte gt;uit het éclatant gunstig resultaat van een speci-»fieke therapie de gevolgtrekking maken, dat het »door hem genezen maagulcus van syphilitischen

gt; aard is geweest. Hij vermeldt het bestaan ter loops, doch noemt syphilis niet op, bij de oorzaken van het ulcus ventriculi, eenige bladzijden te voren behandeld. Daar, waar hij niet ontkent, dat door een antisyphilitische kuur in elk geval een »éclatant gunstig resultaatquot; kan worden verkregen, daar mag de vraag rijzen, of niet uitsluitend, omdat niet met zekerheid de diagnose van ulcus ventriculi syphiliticum kan worden gesteld, de diagnosticus den therapeut een weinig terzijde heeft gedrongen. Dit eeldt niet alleen voor het ulcus ventriculi, maar onverschillig voor elk ander maaglijden, vooral waar het bij luetici voorkomt. Zelfs kan ik me het geval voorstellen, dat patiënten symptomen

5

vertoonen, die gemakkelijk den medicus kunnen verleiden tot het aannemen van een maaglijden, waar een geheel andere aandoening in het spel is of kan zijn, zooals het volgende geval misschien kan aantoonen.

Waarneming van Dr. S. Sanders (mondelinge mededeeling).

»L. L. 39 jaar oud, winkelier van beroep, »ontbood mij op zekeren avond wegens ondrage-»lijke hoofdpijnen, die 's nachts vooral in zóó »hevige mate verergerden, dat hij zelfs geen oogen-»blik in bed kon blijven. Verder klaagde hij over «moeilijk spreken, scheeven stand van den mond, «stijfheid van de linkerwang, zwaktegevoel in den »linkerarm, pijn in de maagstreek en braken. De »eerste verschijnselen bestonden pas eenige dagen, »de beide laatste kwelden hem reeds veel langer »en waren naar zijn meening een uiting mede van »het maaglijden, dat hem reeds 2^ jaar plaagde. «Die maagaandoening uitte zich het eerst in een

O O

«gevoel van jeuk, soms overgaande in een ge-»waarwording van speldeprikken. In den beginne «bracht hij die sensaties door bier of alcohol of «wel door iets te eten tot rust, maar weldra bleven »zij niet alleen aanhouden, doch maakten zelfs «plaats voor pijnen, die al heviger en heviger «werden. Ten slotte was hij geen oogenblik

6

gt;zonder pijn. Die pijnen bleven niet beperkt tot »de maag, doch straalden naar verschillende gt;richtino;en uit en wel vooral naar den ruo-, ter »hoogte van de onderste borstwervels. Hij kon ■gt;niet anders dan in gebogen houding loopen. gt;Een halfjaar voordat hij zich onder mijn be-»handeling had gesteld, was hij een maand in »een ziekeninrichting hier ter stede verpleegd »geworden, onder verdenking van carcinoma ven-gt;triculi.quot;

»Bij mijn bezoek trof ik een uitgeputten, ver-gt;magerden, anaemisch uitzienden man aan, van »middelmatigen lichaamsbouw. Beenstelsel vrij »krachtig ontwikkeld, spieren slap. Patiënt was szeer onrustig. Pols traag (56) week, vulling »normaal. Temp. 37'. Linker gelaatshelft pare-»tisch. De tong, die sterk beslagen was, werd »duidelijk naar rechts uitgestoken. Sterke krachts-»vermindering van den linkerarm, verhoogde speriostreflex.quot;'

«Patiënt bekende voor ettelijke jaren luetisch gt; geïnfecteerd te zijn geweest en ik stelde hem s daarom opnieuw een smeerkuur voor, gecombi-gt;neerd met het inwendig gebruik van jood-»natrium.quot;

»In drie weken tijds was patiënt hersteld. Het gt;eerst verminderde de hoofdpijn, daarna hielden

7

»braken en maagpijn op; de kracht van den «•linkerarm keerde terug, en alleen een lichte scheet-gt;stand van de tong en een geringe bemoeilijking gt;van de spraak zijn overgebleven. Tot op het »oogenblik, ruim een jaar nadat ik den patiënt uit »mijn behandeling heb ontslagen, heeft zich geen »enkele klacht meer voorgfedaan, noch van de »maag, noch van eenig ander orgaan.quot;

Gesteld, dat wij het braken en de maagpijn, evenals de andere klachten, als van cerebralen oorsprong beschouwen, dan blijven ons toch nog twee vrasfen ter beantwoording over.

O O

In de eerste plaats dan, kan het niet zijn, dat er behalve de aanwezigheid van luetische veranderingen in de hersenen, ook syphilitische veranderingen in den maagwand hebben bestaan, die tegelijkertijd geweken zijn door de specifieke therapie. In de tweede plaats, zou het niet mogelijk zijn dat de patient later geen duidelijke symptomen van hersensyphilis had vertoond, indien hij reeds vroeger voor zijn maagklachten antisyphi-litisch behandeld was geworden. De diagnose was daardoor waarschijnlijk twijfelachtig gebleven, doch de patiënt zou vroeger van zijn lijden bevrijd zijn geweest.

Het is daarom, dat het mij niet ongewenscht voorkomt, zij het dan met zwakke pogingen, te

8

trachten er opnieuw de aandacht op te vestigen, dat de viscerale lues zich niet alleen aan darmen, lever, milt, nieren, longen, enz. voordoet, maar ook soms haar zetel in de maag opslaat. En waar dit zoo is, daar zouden misschien meerdere gevallen van, zij het dan ook van vermoedelijke maagsy-philis en zij het dan ook achteraf ex juvantibus gediagnostiseerd, bekend worden, wanneer men er eerst eenmaal toe gekomen is, om ook voor de maagziekten aan de syphilis, die toch geen enkel orgaan onaangeroerd laat, een plaatsje in te ruimen, onder de aetiologische momenten.

Dit verzuim springt nog meer in het oog, wanneer wij een oogenblik stilstaan bij de behandeling van de maag- en darmkatharren bij zuigelingen en jonge kinderen. Wanneer een kind uit syphi-litische ouders gesproten is, al vertoont het geen duidelijke symptomen van lues hereditaria dan wordt toch bij het optreden van dyspeptische toestanden het eerst aan antiluetica gedacht. Ik stip slechts even aan, dat het gunstige resultaat van het in de kinderpraktijk zoo menigmaal aangewende calomel waarschijnlijk dikwijls meer het gevolg is van zijn antiluetische, dan wel van zijn antiseptische werking. Doch ook het joodkalium levert dikwijls verrassende resultaten op.

Een paar gevallen meer tot toelichting van deze

laatste bewering moge hier een plaats vinden.

Geval I J. W. 13 maanden oud, is sedert ge ruimen tijd lijdende aan verschijnselen van maag-damkatharr. Hij is daarvoor reeds op verschillende plaatsen en wijzen behandeld. Toen ik het kind voor het eerst te zien kreeg, was niet daarvoor, dat ik ontboden was, maar omdat het een groote milt had. De ouders waren hiervan reeds vroeger ingelicht door verschillende medici, die het kind hadden behandeld. Het patiëntje vertoonde een duidelijke anaemie en verder era-niotabes, verdikking van de epiphysen, rozenkrans, enz. De voeding-stoestand was niet onsunstigf,

O O O

doch met het oog op het spuwen en de Irequente en stinkende ontlasting begon ik de voeding te wijzigen in de hoop, dat hierdoor de verschijnselen zouden verminderen en de milt zou terue

O

o-aan. Dit orq-aan reikte ongeveer tot aan de

00 o

linea alba, en strekte zich een paar vingerbreedten beneden de lijn uit, die men in horizontale richting door den navel trekken kan. Het was gemakkelijk door de daling bij de ademhaling als de milt te herkennen, en gaf bij percussie een duidelijke demping, respectievelijk dofheid. Zij voelde vast aan en was glad van oppervlakte, althans voor zoover zij zich niet aan de palpatie kon onttrekken. Doch ook de lever was

10

vergroot en gemakkelijk te palpeeren. i) Daar dit kind met duidelijk rachitische veranderingen vroeger reeds gedurende eenigen tijd ol. jee. aselli. c. phos-phore en later tannas chinini had gebruikt beproefde ik eens jk. en kreeg spoedig een verrassende uitkomst. Binnen korten tijd gingen de zwelling van milt en lever terug, de dyspepsie genas, en het kind nam aanmerkelijk in gewicht toe, terwijl de anaemie voor een gezonde gelaatskleur plaats maakte en de rachitische veranderingen zich zeer ten gunste wendden. Ik wensch allerminst om-trent dit ziektegeval in nadere bijzonderheden te treden, ik deel het eenvoudig mede, omdat er geen duidelijke teekenen van hereditaire lues aanwezig waren, evenmin als in het volgende o-e-val, en de ouders met beslistheid syphilis ontkenden.

Geval 11 S ^u. 8 maanden uud, schreeuwt dalt;'' en nacht. De moeder heelt meerdere malen geaborteerd en heeft drie kinderen in het leven, waarvan S. het jongste is. Het oudste is idioot, het tweede kind enorm rachitisch en het patiëntje zelf een type van paedatrophie. Het woog onge-

i) Belangrijke miltzwelling komt voor bij hevigen graad van rachitis, congenitale lues, malaria-cachexie, amyloid, anaemia infantilis pseudoleukaemica en leukaemia (Graanboom, De diagnostische waarde tier miltzwelling bij liet zieke kind).

11

veer 6 pond en scheen niet ouder dan een paar maanden. Ook dit kind is na verschillende ver-geefsche pogingen om de chronische maag- en darmkatharr door voedingsverandering en calomel enz. te doen teruggaan, ten slotte zeer spoedig hersteld, door toevoeging van joodkalium aan tie melk.

Zoo zouden vele gevallen door iederen prakti-cus kunnen worden medegedeeld, doch is het dan niet inderdaad ietwat vreemd, om bij het kind maagaandoeningen wel door antiluetica te bestrijden, en bij den volwassene niet ? Is het om de meer algemeene bekendheid van maagsyphilis bij kinderen; Ook dat niet, want er zijn over het geheel slechts een luttel aantal gevallen bekend, waarvan het bij de autopsie gebleken is, dat duidelijke syphilitische veranderingen in den maagwand aanwezig waren. Zijn er dan soms gewichtige contra-indicaties bij volwassenen? Het is waar dat joodkalium niet altijd even gemakkelijk verdragen wordt, aanleiding kan geven tot maagpijn, kóortsiye toestanden, en soms tot heftige cardial-

O ¹ ö

gieën met brakingen, i) Maar is dit ook een

¹

Deze verschijnselen behooren echter onder de meer zeldzame uitingen van het jodisme thuis en wij zijn dus in den regel voor dien tijd reeds voldoende gewaarschuwd voor

12

motief om het niet te probeeren, waar men toch bij langdurig maaglijden dikwijls niet terugdeinst voor andere middelen zooals As, Tct. jodii, kreosoot, die toch ook niet onder de gemakkelijk te verdragen geneesmiddelen moeten worden gerangschikt. Kan het soms zijn, dat men er weinig effect van verwacht? Ook dat mag ik niet aannemen. Want als wij ons slechts even voor den geest halen, dat tegenwoordig schier alle lijders aan tabes dorsualis en dementia paralytica antilue-tisch worden behandeld, zelfs daar, waar het aannemen van voorafgegane lues zeer problematisch is, welnu dan mag men het ook rationeel noemen, dat bij maaglijden van luetici, of waar vermoeden op syphilis bestaat een specifieke kuur worde beproefd.

een intoxicatie met Jk., of wij zullen door lichtere verschijnselen opmerkzaam geworden, de toediening van jodetum kalicum reeds hebben gestaakt, voordat de ernstigere symptomen zijn opgetreden. Vergelijk overigens: Traktement géneral de la syphilis par le Dr. L. de Moor, La Belgique médicale T896 No. 35.

LITER AT UUR O VERZ IC HT

De visceraalsyphilis, waartoe natuurlijk ook de maagsyphilis behoort, had reeds in de vorige eeuw de opmerkzaamheid der pathologen tot zich getrokken. doch was sedert John Hunter (1788) meer in veruetelheid geraakt, totdat eerst in de laatste helft dezer eeuw door de onderzoekingen van Dittrich, Virchow, Wagner e.a. opnieuw de syphilis der inwendige organen het voorwerp is geworden van nauwkeurige studie. Sedert zijn steeds meerdere vondsten op dit gebied gedaan die ons leeren, dat de syphilis geen enkel orgaan spaart.

Toen, naar het Of.si eri.ein voorkwam, te veel ziektegevallen, die op andere wijzen niet verklaard konden worden, maar op rekening van een verborgen syphilis werden geschoven, betitelde hij de lues zeer karakteristiek als »de algemeene eroote cloake der nosolog-en.quot; Latere onderzoe-

ö O

14

kingen hebben echter getoond, dat die uitspraak, zoo zij al veel waars bevat, toch overdreven is. Men is er immers inderdaad toe gekomen 'den schijnbaar verborgen grond van vele ziektetoestanden, deels met hooge waarschijnlijkheid deels met zekerheid door pathologisch-anatomische nasporingen aan te toonen. Die nasporingen hebben ons geleerd, dat in de verschillende inwendige organen veranderingen voorkomen, die niet alleen onderling overeenkomen, maar ook met die, welke wij in de meer uitwendige deelen, zooals huid, spieren, enz. vinden en waarvan het syphilitische karakter buiten kijf is. Men wil dus niet allerlei veranderingen, die in organen van syphilitici voorkomen, als kenmerkend voor lues aannemen (men zou dan ongetwijfeld de cloake weer terugkrijgen,) doch slechts die, welke telkens en telkens op dezelfde wijze in verschillende organen van verschillende lueslijders terugkeeren. Daarom doe men verstandig;, om liever alle veranderingen in de

O ' O

vroege periodes van de syphilis buiten beschouwing te laten, en slechts meer de aandacht te vestigen op de anatomische substraten der latere periode, de gummata, die, hetzij zij zich voordoen alsgrootere tumoren ot wel als gierstkorrel groote knobbel-

O O

tjes, hetzij ze ulcereus vervallen en in litteeken overgaan, of wel, dat zij na gedeeltelijk of in het

15

geheel niet te zijn verweekt, weer op weg zijn, om te worden geresorbeerd, hetzij zij voorkomen in de huid of in de longen, in arteriën, beenderen, hersenen of darmkanaal overal dezelfde histiolocrische

o

structuur vertoonen

Zoodoende heeit men met meerdere zekerheid statistische gegevens kunnen verzamelen en kon Petersen i) uit een groot materiaal concludeeren, dat bij pathologisch-anatomische obducties 2.3 pCt. gevallen van viscerale lues voorkomen. (Hereditaire en acquisite lues.) De meeste veranderingen deden zich voor in de lever en verder in deze volgorde, in nieren, milt, longen, hart, hersenen en maaaf-

o «_gt;

darmkanaal. In het maag-darmkanaal dus het minst, en wanneer wij er nu nog aanstonds aan toevoegen, dat in de intestina in engeren zin nog veel meer goed geconstateerde luetische veranderingen zijn aangetoond dan in de maag, dan kan dit wel verklaren, waarom juist de maagsy-philis nog bijna het minst bekend is.

Ja, wanneer wij aan de statistiek van Petersen, een andere n.1. van Chiari 2) aansluiten -gt;dan zullen

1) Eulenburg's, Real-encyclopaedie.

2) h. Chiarf, Ueber Magensyphilis.' Festschrift Rudolf virchow gewldmet zur Vollendung seines 70. Lebensjahres Bd. II.

16

wij zien, dat de maagsyphilis slechts een klein onderdeel van de viscerale lues uitmaakt. Chiari heeft in een tijdverloop van 7 jaar bij 243 der door hem verrichte obducties, duidelijke teekenen van viscerale lues gevonden. Daaronder vond hij 3 gevallen van maagsyphilis, n.1. in 2 gevallen gummata en het derde een diffuus inhltraat van mucosa en submucosa, dat met de meeste waarschijnlijkheid als van syphilitischen aard moest worden beschouwd. Over het geheel genomen dus in 1.2 pCt. der gevallen; (in hereditaire en acquisite lues verdeeld in 1.3 pCt. en 1.02 pCt.) Op icoo gevallen van viscerale lues komen dus eerst 12 gevallen van maagsyphilis, op 43.500 obducties 12, op ongeveer 3625 obducties 1 geval van maagsyphilis.

Men diene echter in het oog te houden, dat de gegeven statistiek alleen betrekking heeft op gevallen van duidelijk bij lijkbeschouwing geconstateerde maagsyphilis.

Er komen zeer zeker nog vele maaglijders voor, die zoo al niet direct dan toch indirect door sy-philitische veranderingen van andere organen b.v. de lever, maagstoornissen vertoonen. Zoo leert een tweede statistische opgave van Chiari, dat in nog 31 gevallen van de overige 240 obducties, pathologisch-anatomische afwijkingen werden aan-

17

getroffen, die indirect waren teweeg gebracht door lues van andere organen. Dan wordt dus de verhouding 34 : 240 dus ongeveer Vs of 12{ pCt. en in dien ruimeren zin genomen eischt dit onderwerp zeer zeker, de algemeene belangstelling in meerdere mate, dan dit tot noef toe het o-eval is

«-gt; o

geweest.

En na deze opmerkingen wenschen wij thans over te gaan tot het beknopt weergeven van gevallen. 1⁰ waarbij het pathologisch-anatomisch onderzoek hoogstens de waarschijnlijkheid van maaglues kan toelaten en -o waarbij ongetwijfeld syphilitische veranderingen in de maag zijn aangetoond.

Op een paar uitzonderingen na, wenschen wij slechts een beknopt overzicht te geven. Uitgebreider vindt men de gevallen beschreven bij Gaillard. Syphilis gastrique et ulcere simple de l'estomac. Archives générales de médicine. 1886. Goüzot, Contribution a 1 étude des maladies syphilitiques de l'estomac, Thèse de Bordeaux 1886. Ciiiari l.c. en anderen.

Geval 1. Kapozi 1) deelt een geval mede, waarbij hij van een 40-jarige vrouw, die lange jaren duidelijke verschijnselen van lues had vertoond, post

1) Gouzot l.c.

18

mortem den maagwand verdikt vond, met verschijnselen van chronischen katharr, en verder overal oroote substantieverliezen, die zich evenwel

o

beperkten tof het slijmvlies, terwijl de overige lagen van den maagwand intact waren gebleven. Mikros-kopisch vond hij hypertrophie van de mucosa en een hobbelige oppervlakte (état mameionné) ver' oorzaakt door cehuoekeringen in de klieren, fn de omoevine van de substantieverliezen, vettige de-

o o

generatie.

Tegen het beslist aannemen van lues pleiten 1° dat de aandoening beperkt bleef tot het slijmvlies en 2 de celwoeker ng in de klieren; de laatste blijven bij de echte gummata in de maag juist onveranderd, ten minste zoolang zij niet door oranulatieweefsel worden verdrongen.

Geval II. Lanceraux i) constateerde in het lijk van een 66-jarigen man met talrijke syphilitische veranderingen in andere organen aan de overigens niet vertjroote maag 2 cM. van den pylorus verwijderd, aan de kleine curvatuur een 3 cMj. groot ulcus, dat den maagwand bijna geheel had doorboord; de perforatie werd slechts door een reeks vettig ontaarde, achter de ulceratie gelegen knobbeltjes verhinderd.

1) Gaillard l.c.

10

De randen van het ulcus waren grauw, vezelig, geïnciureerd, schuin ajloopend en scherp. De naburige lymphklieren niet verhard. Herinneren de in een rij gerangschikte knobbeltjes aan het beeld, dat door Kxebs in zijn geval meegedeeld is, hier doen de vorm van het ulcus en het niet verhard zijn van de naburige lymphklieren eerder denken aan een ulcus rotundum perforans bij een syphiliticus.

Geval III F au vei. i) deelt een geval van hy-pertrophie mede van den maagwand en de streek van den pylorus gepaard gaande met ulceraties op verschillende plaatsen.

Zonder verder onderzoek geeft hij deze waarneming weer en schrijft de verandering toe aan cachexie tengevolge van de syphilis, die zich ook aan andere organen van den patiënt duidelijk had geuit, een gevolgtrekking, die mijns inziens door niets bewezen is.

Geval IV. Stolper 2) vond bij een patiënt, die luetische veranderingen vertoonde aan neus, testikel en lever, waarbij tevens een zeer sterke stenose der trachea bestond, 5 syphihtische maagzweren \. d. groote curvatuur in de nabijheid van

1) garllaejd i.e.

2) Stolper, Deutsche medizinische Wochenschrift 1894 No. 14.

20

de cardia ; zij vertoonden harde verheven randen en een spekachtigen bodem.

Tot mijn spijt is Stolper óf in gebreke gebleven om zijn belofte te vervullen, om later in hetzelfde tijdschrift een nadere makro- en mikroskopische beschrijving dier ulcera te geven, óf is het mij niet gelukt die beschrijving te vinden. In elk geval, al vind ik geen reden om aan zijn waai-neming te twijfelen, kan ik haar toch ook niet onder de zekere gevallen, waartoe wij nu zullen overgaan rangschikken. Deze zijn 15 in getal en afkomstig van Ki.ebs, Cornil en Ranvier, Bircii-Hirschfeld, Wagner, Chiari, Weichselbaum,

Bittner en Burdav.

Geval I. Klebs 1) schrijft in zijn handboek, naast vermelding van 2 ulcera in het rectum, recht tegenover elkaar gezeten (infectie door contact?) en verschillende grootere en kleinere zweren en o-ummata in coecum, dikken en dunnen darm en verder van syphilitische litteekens en ulcera van de huid, van pharynxulcera en syphilomen in lever en long van denzelfden lijder, over het maag-

ulcus als volgt :

gt;De syphilitische maagzweer bevond zich aan »de achtervlakte van de maag naast de curvatura

1) Klebs, Handbuch der pathol. Anatomie 1S69.

21

»minor i duim van de cardia verwijderd. Het »slijmvlies was over een ronde oppervlakte ter «grootte van een halven gulden, op de wijze van »een net doorboord, juist zooals men bij dergelijke »aandoeningen aan de tongbasis dikwijls waarneemt. »De overige lagen van den maagwand waren hier

O O O

gt; verdikt, en van de serosa uit, zag men een s scherp begrensde gladde pezige verdichting, die »naar den bodem van het ulcus toe in een spek-«achtige gele massa overging.quot;

O O O O

Hij ontwerpt van het verloop der syphilitische processen in den darn het volgende beeld. Allereerst ontstaan in de submucosa misschien wel gedeeltelijk in de follikels kleine gummeuse cel-

O -gt; O

haarden, die zich vlaksgewijze vergrooten, in de diepte voortwoekeren en ten slotte alle lagen van den darmwand kunnen doorboren. Zij breiden zich voornamelijk in de dwarsche richting uit, en bezitten evenals overal elders, neiging tot vervetting ; na hunne resorptie blijven radiaire fib reuse litteekens over.

De ulceraties. van het slijmvlies ontstaan door de verweeking der gummeuse nieuwvorming, die eerst het slijmvlies doorboort of wel geheel ten gronde richt. Van de ulcera uit schrijdt het proces langs de lyinphvaten der serosa voort en ontstaan gummeuse knobbeltjes, die langs een rij gerangschikt

zijn. Ik zou dit laatste hier niet vermelden, wanneer ik niet in de gummeuse knobbeltjes een aanknoopingspunt zag met het geval van Laxceraux, waardoor het door dezen vermeld ulcus perforaus eenige overeenkomst krijgt met het door Klebs ontworpen beeld. Ook daar toch bestonden langs een rij gerangschikte vettig ontaarde knobbeltjes, die de perforatie belet hadden. Verder beantwoordt dit beeld aan het schema, volgens hetwelk Koloman Burday i) zich voorstelt, dat nu eens gummata, dan weer syphilitische inhltraten in maag- en darm-wand ontstaan. Hij meent dat het proces begint met gummeuse knobbeltjes, die zich meestal (althans in den darm) vlaksgewijze over grootere of kleinere uitgestrektheid uitbreiden, omdat het submuqueuse weefsel minder weerstand biedt aan de voortwoekering, dan de spierlaag. Hij meent dat het daardoor minder gemakkelijk tot een successievelijk periphere uitbreiding van de knobbeltjes komt, tot de vorming dus van syphilitische tumoren, van gummata. Overigens is het onderscheid moeilijk te maken, want al mag een diffuse uitbreiding makroskopisch allen schijn van een inhltraat hebben, toch vertoonde een geval van

i) K, Burday, Virchow's Archiv. Bd. 141.

23

Birch-Hirschfeld i), dat zich als een handpalm ij;root infiltraat voordeed, histioloyisch behalve

o o

epitheloïde cellen en verdikkingen van den vaat-wand, ook overigens alle eigenschappen van het syphilitisch granulatieweefsel, n.1. grootcellig granulatieweefsel met de juist voor gummata (in tegenoverstelling van tuberkels) zoo buitengewoon veelvuldige rangschikking om de vaten, welke vaten langen tijd blijven bestaan en met bloedlichaampjes gevuld worden aangetroffen. Ook blijft in het necrotische centrum, dat bij gummata meer slijmerig vervalt, dan bij tuberkels, waar een kruimelige, verkaasde detritus wordt gevonden, de oorspronkelijke histiologische structuur langer bewaard. Ten slotte heeft de tuberkel meer neisdno-

o o

om in zijn geheel te necrotiseeren dan het gumma en is voor den eerste, de Koch'sche bacil bewijzend. 2).

Geval II. Cornii, en Ranvier 3) vonden bij een 39-jarige vrouw behalve levergummata, in de maag aan de kleine curvatuur dicht bij den pylorus, die

1) Birch-Hirschfeld, Lehrb quot;.ch der pathologische Anatomie.

2) Zie overigens : Baumcartkn, miliare Gummigeschwillste der Milz nebst Bemerkungen über die anatomisch-histologi-sche Diflferentialdiagnose zwischen Gummata und Tuberkeln. Virchow's Archiv. 97 Band.

3) CoRNiL et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique.

een weinig vernauwd was, drie platte tumoren ; één met een diameter van 5 cM. de andere respectievelijk van 3 en van 2 cM. Deze gingen uit van de submucosa en ofschoon de mucosa niet doorboord was en er glad en normaal uitzag, was zij toch door de nieuwvorming opgelicht, verdund en er mede vergroeid. Ten opzichte van de muscularis, was de submucosa, die op doorsnede verdikt en verhard was, en waarvan men met het mes geen vocht kon afschrappen, verschuifbaar. Wel was de muscularis ter plaatse van de verdikte submucosa, die bovendien geelachtig van kleur was, hypertrophisch.

Vergroeiingen met naburige organen bestonden niet, alleen was het periphere weefsel ter hoogte van de kleine curvatuur met de aanlio-c/ende

OO

lymphklieren vergroeid en vertoonde het peritoneum een hard, wit, radiair litteeken.

Mikroskopisch waren de tumoren opgebouwd uit vaatrijk granulatieweefsel met hier en daar eilandjes, bestaande uit talrijke kleine, ronde of een weinig spoelvormige cellen, (cellules embry-onaires.) Dit granulatieweefsel, dat de tubu-leuse klieren uiteendrong en vernauwde en bijna geheel de plaats der uitvoerbuizen had ingenomen, zette zich naar boven in de mucosa voort, kleine verhevenheden aan de oppervlakte van het slijm-

25

vlies vormende, terwijl het zich naar onder, tus-schen de spierbundels van den muscuiaris door, naar de serosa vervolgen liet. De klieren vertoonden daar, waar zij waren blijven bestaan (behalve soms een geringe dilatatie in haar eindstuk) histiologisch geen afwijking. Het mikroskopisch onderzoek in aansluiting aan het rnakroskopische, toonde dus een nieuwvorming aan, afkomstig van de submucosa, bindweefselachtie g-evormd en be-

o o

staande uit een granulatieweefsel, juist zooals wij dit overal bij gummata plegen te vinden.

Hebben wij bij de vermelding van deze beide eevallen een weinig; stilgestaan, dan is dit geschied

O O O «_gt;

om tevens een overzicht te geven van; 1° wat door de verschillende auteurs telkens weer is aangetroffen en 2 wat wij bij den tegenwoordigen stand der wetenschap onder, als zeker aan lues toe te schrijven veranderingen, hebben te verstaan. Want ofschoon het ons volstrekt niet onmogelijk zou voorkomen, wanneer ook minder karakteristieke pathologisch-anatomische veranderingen,die moeilijk anders dan als chronische ontstekingstoestanden van het maagslijmvlies zouden kunnen worden aangeduid, door syphilis werJen veroorzaakt, geeft dit ons toch niet het recht, om al zouden klinische mededeelingen ons vermoeden een weinig kunnen

O O

versterken, hieraan vast te houden, zoolang niet

b.v. door het vinden van een specialen syphilis-bacil, aan dit vermoeden een zekeren steun werd yegreven.

Laten wij nu evenwel vervolgen met de overige gevallen, waarvan het bestaan van maagsyphilis bij de obductie gebleken is, kort te vermelden; niet dat zij in belangrijkheid achter staan bij de twee bovengemelde gevallen, maar om aan dit proefschrift geen al te groote uitbreiding te treven.

o

Geval 111. WKiciiseluaim i) vond bij een 25-jarigen man, die ten gevolge van erysipelas faciei gestorven was, naast syphilis van cranium, neus, pharynx, larynx en lever in de maag twee ulcera en een litteeken.

De beide ulcera zaten aan den overgang van den fundus en de pars pylorica, en wel aan den achterwand een weinig' boven de groote curvatuur.

o o

Het eene ulcus was driehoekig, 12 m.M. lang en breed en tamelijk ondiep; de basis waarop het rustte, bestond uit hard litteekenachtig weefsel, waarmee ook de randen stevig vergroeid waren. Boven deze eerste zat een tweede slechts hennepzaadgrootte zweer en rechts daarvan zat

1) Weichselbaum, Syphilitisches Geschwür im Magen. Ber. d. Rudolfspitales in Wien 1883.

27

een radiair wit, op sommige plaatsen een weinig dieper litteeken, waarvan de diameter zoowel in de lengte als in de breedte 2 cM. bedroeg.

Geval IV. 1) Dit betreft een vlak handpalmgroot gumma in de pars pylorica van een pas geboren kind, met huidsyphilis en gummata, in de lever en in de longen. Het granulatieweefsel was voor het grootste deel in de submucosa gelegen, voor

o o o ⁷

een kleiner deel in de mucosa.

Geval V. Hier bevond zich in het lijk van een 45-jarige vrouw, die 6 jaar te voren syphilitisch geïnfecteerd was en sedert 4 jaar aan maagklachten had geleden, behalve een vuistgroot gumma van de linker leverkwab, in den voorwand van de pars pylorica ventriculi een ovale 8 cM. lange, gele, vaste plaat met een kleine ulceratie, wier bodem en randen uit vast litteekenachtig weefsel bestonden. Dit weefsel had de submucosa en mucosa vervangen en bevatte verdikte en deels geoblite-reerde bloedvaten.

Geval VI. In dit geval vond de schrijver bij een man met gummeuse tumoren in talrijke lymphklieren en jejunum, in de maag bij de cardia een gummeus ulcus.

1) Dit en de 3 volgende gevallen zijn meegedeeld door Birch-Hirschfeld in zijn leerboek der pathologische anatomie.

28

Geval VII. Hier bevond zich bij een 35-jarigen man niet talrijke syph. veranderingen in bron-chiaalklieren, in de glandulae mediastinales poste-riores, radiaire licteekens in de lever, en gummeuse plaques in het bovenste deel van den dunnen darm, een syphilitisch ulcus van den oesophagLis, dat op de maag was overgegaan.

Geval VIII. Wagnek publiceert in het Archiv. der Heilk. IV⁷ Bd. 1863 een geval, waarbij hij in de maag van een 58-jarigen syphilitischen man behalve een gumma (syphilom) van den larynx dicht bij den pylorus in den achterwand een ovaal ; cM lanu; eumma vond en in het midden tusschen

o o

pylorus en cardia 2 gierstkorrelgroote en één linzegroote tumor.

Geval IX. 1) Dit geval betreft een kind, dat slechts 3 weken oud geworden is en aan congenitale lues lijdende was. Het vertoonde icterus, een maculeus exantheem, pemphigus syphiliticus, rhaga-den aan anus, lippen en tong, en kreeg weldra verschijnselen van de kant van de respiratieorganen, waardoor het na herhaalde aanvallen van asphyxie bezweek. Bij de sectie vond men behalve het exantheem, gummata in de long, sommige ter

1) Dit en lt;le beide volgende gevallen zijn van Chiari.

H. Chiari, Prager Med. Wochenschrift 1885 No. 47.

H. Chiari, Festschrift Rudolf Virchow etc.

29

grootte van een erwt, andere van een hazelnoot. Waar zij tot aan de pleura reikten was deze wit verkleurd en duidelijk verdikt. De bronchiaalklierén schenen eenigs/.ins gezwollen en hard van consistentie. De galwegen en de wand van de galblaas waren verdikt. Het lumen van den ductus chole-dochus was daardoor bijna inpermeabel geworden. Bij mikroskopisch onderzoek bleken al deze veranderingen van luetischen aard te zijn, evenals de talrijke plaques, die zich in den dunnen darm, hoofdzakelijk in het ileum bevonden,

In den dikken darm geen plaques, maar hier en daar was de mucosa sterk rood gekleurd en met ecchymosen voorzien en evenals de submucosa verdikt, terwijl de solitaire follikels eenigszins vergroot waren. Mediastinaal en mesenteriaalklieren licht gezwollen. Osteochondritis syphilitica aan de onderste gedeelten der femora en bovenste gedeelten der tibiae.

In de maag bevonden zich 5 gummata. Drie zaten dicht bij elkaar in het midden van de groote curvatuur. Het grootste was 2 c.M'., de beide andere ' a cM². Verder zaten nog 2 andere haarden in den fundus ventriculi en waren 1 cM² groot. Ook deze tumoren boden zoowel makroskopisch als mikroskopisch het typische beeld van syphilo-men aan.

30

Geval X. Dit geval vond Chiart bij een 23-jarigen man, wiens moeder aan tuberculose gestorven was, en die zelf eveneens door phtisis pulmonum was aangetast. Twee jaren voor zijn dood werd hij luetisch geïnfecteerd en vertoonde in dien tijd meerdere malen syphilitische verschijnselen. Drie weken voor zijn overlijden had hij telkens na den maaltijd hevige maagpijnen gekregen en tevens last van cliarrhee. Behalve het physisch-diagnostisch onderzoek pleitte de aanwezigheid van tuberkelbacillen in de sputa voor den aard van zijn longlijden, dat dan ook post mortem door de obductie bevestigd werd. In de rechter boyenkwab werden tuberkels en cavernen gevonden. Mikroskopisch onderzoek op tuberkelbacillen viel ten opzichte van deze pathologische veranderingen positief uit. Negatief daarentegen ten opzichte van 3 knobbels, waarvan één in de boven-, een in de midden- en één in de onderkwab van de rechterlong zich bevonden, en die zoowel makroskopisch als miskros-kopisch geheel en al beantwoordden aan het beeld der gummeuse nieuwvorming.

Verder bevonden zich in de onderkwabben van beide longen haemorrhagische infarcten, gedeeltelijk overgegaan in verettering en gangraen en ver oorzaakt door emboli, naar wier bron van ontstaan de auteur te vergfeefs gezocht heeft.

ö O

31

In de lever bevonden zich drie crummata van

O

verschillende yrootte; zoo ook bevatten de nieren verschillende kleinere en grootere knobbels. In den darm bevonden zich tegelijkertijd tuberculeuse en gummeuse ulcera en verder platte gummata en syphilitische infiltraten. De tuberculeuse ulcera bevatten alle talrijke tuberkelbacillen en reuzen-cellen, de andere zweren bestonden uit granulatieweefsel en waren steeds vrij van tuberkelbacillen.

De maag vertoonde aan de pars pylorica een chronischen katharrh (etat mameionné). Aan den achterwand strekte zich van de groote tot aan de kleine curvatuur een in doorsnede circa io cM. groot ulcus uit, dat over een diameter van ongeveer 5 cM. alle lagen van den maagwand had doorboord i) en zooals bij nauwkeuriger onderzoek bleek, ontstaan was uit een gepraeformeerd gum-meus infiltraat van de submucosa. Dit infiltraat strekte zich dan ook in de submucosa langs de geheele peripheric nog minstens i cM. verder uit dan in de andere lagen van de maao;. Behalve

O O

i) De perforaticopening was van de buikholte afgesloten, doordat hier ter plaatse de maag vergroeid was met pankreas, mesocolon transversum en het overgangsstuk tusschen duodenum en jejunum.

dit groote ulcus bevonden zich in dit orgaan nog 4 gummata, recht tegenover deze zweer gezeten.

Geval XI. Dit geval betreft een onvoldragen

knaapje met duidelijk waarneembare syphilitische

veranderingen aan huid, longen, beenderen, lever

enz. niet talrijke gummata in de intestina en met

een infiltraat in de mucosa en submucosa van de

maao^-, o-eheel overeenkomend met het tusschen ö ' lt;!gt;

de in het darmkanaal voorkomende gummeuse infiltraten diffuus ontstoken slijmvlies »zoodat — «laat hij volgen — hier althans met de grootste »waarschijnlijkheid van een diffuus onstekingachtige »aandoening van de maag ten gevolge van syphilis «hereditaria kan worden gesproken.quot;

Uit Chiari's laboratorium zijn ook de 3 door Btttnkr i) meegedeelde gevallen afkomstig. Zij hebben alle drie betrekking op hereditaire lues en waren eveneens alle drie gecombineerd met darmsyphilis.

Geval XII. Hier vond hij 7 platte gummata, 2 in de nabijheid van de cardia, 3 in het midden van den voorsten maagwand, en 2 dicht bij het midden van de kleine curvatuur.

Geval XIII. Hierbij bevond zich in de maag,

1) Dr. Franz Bittner, Zur Kenntnis der gummösen Magen-syphilis. Prager Medizinische Woclienschrift. 1893. No. 48.

aan den voorwand op den grens tusschen fundus en pars cardiaca, een glinzeroot hard wit infiltraat, dat in het centrum een begin van ulceratie vertoonde.

Geval XIV. In dit geval vond hij de mucosa rood gekleurd en slechts op een plaats een weinig verdikt.

Mikroskopisch bleken in alle drie gevallen de aandoeningen uit granulatieweefsel te bestaan, opgebouwd uit groote ronde en spoelvormige cellen, met hier en daar leucocythen en met duidelijk waarneembare concentrische rangschikking om de vaten.

Geval XV. In dit door K. Burday i) meegedeelde geval hadden syphilitische mesenteriaalklieren aanleiding gegeven tot het ontstaan van vuistgroote gezwellen en werd de patiënt, die sedert 3 weken klaagde over buikpijn, pijn in de maagstreek en bloedige defaecatie aan een operatie onderworpen. Patiënt succombeerde spoedig na de laparatomie, waarbij, wegens vermoeden op een carcinomateuse strictuur, een darmstuk gereseceerd was. Bij de obductie bleken er syphilitische veranderingen te bestaan aan tongbasis, pharynx, mesenterium, dunnen darm, nieren, lever en maag. In dit laatste orgaan

1) K. Burday l.c.

34

vond Burday dicht bij de groote curvatuur 2 bijna cirkelronde ulcera ter grootte van een 10-penning-stuk, waarvan het eene bijna den geheelen maagwand had doorboord. Dicht bij den pylorus lag een evenzeer rond ulcus ongeveer ter grootte van een boon. De bodem van deze zweer was ietwat verheven boven het oppervlak van de maag, doordat zij naar boven gedrongen was door een kleinen tumor in den maagwand. Alle veranderingen inclusief de maagaandoeningen bleken uit gummeus weefsel te bestaan.

Vatten wij nu nog eens in het kort samen wat zoo al door de verschillende auteurs in de maag o-evonden is, dan hebben wij van de lichtste tot de zwaarste gevallen de volgende overgangen te constateeren.

A. a. Injecties, Erosies, Ecchymosen van het

slijmvlies.

b. Chronische gastritis (état mamelonné).

B. Syphilitisch infiltraat met plaatselijke hyperaemie van het slijmvlies, overeenkomende met de syph. inhltraten tus-schen darmgummata of ulcera gevonden (Chiari).

C. a. Gummata, enkelvoudig of multipel, ad-haesids met naburige organen.

O O

B. Ulcus perforans syphiliticum.

Onder A. a. en b. wenschen wij samen te vatten de pathologisch-anatomische afwijkingen, die in de maag zijn aangetroffen en óf als het gevolg van luetische afwijkingen in andere organen (ChiariJ, óf als syphilitische veranderingen van hoogst twijfelachtigen aard (Kapozi, Fauvel) moeten worden opgevat die, althans voor zoover wij tot nog toe weten, niets, wat voor deze ziekte karakteristiek is, vertoonen.

B. betreft het 3^de geval, dat door Chiari is meegedeeld.

Wat wij onder C. te verstaan hebben, is dunkt ons na al het voorafgegane duidelijk.

Vragen wij ons nu af, of wij aan de hand van deze pathologisch-anatomische observaties in staat zijn een klinisch beeld op te bouwen, dat een eigen plaats zou kunnen innemen onder de maagziekten, dan kan het antwoord vooreerst nog niet bevestigend luiden. Wel mag er misschien een klein lichtpunt waar te nemen zijn, waardoor wij in sommige gevallen een vermoeden kunnen uitspreken, omtrent een bestaand luetisch maagulcus,

36

doch verder zullen wij niet mogen gaan. Een chronische gastritis bij een syphiliticus zal zich klinisch wel niet anders uiten dan een luetische chronische gastritis, aannemende, dat deze patho-logisch anatomisch bestaat. De therapie zal, wanneer zij een specifieke is, in beide gevallen gunstig kunnen influenceeren, terwijl het voor de hand ligt, dat een chronische gastritis bij een syphiliticus aan elke andere behandeling langeren tijd weerstand zal bieden, dan bij een overigens normaal individu.

Het is om deze reden, dat wij lang niet zoo optimistisch kunnen zijn in onze uitspraak als Gouzoï i), al is het waar, dat, hoe de zaak zich ook moge verhouden, (chronische gastritis bij een syphiliticus, of syph. chronische gastritis) een specifieke behandeling in beide gevallen veel nut

kan stichten.

Daarom is het van belang er hier op te wijzen, dat men voor chronische gastritis ook lues als aetiologisch moment voor oogen mag houden.

Gouzox heett in zijn proefschrift 20 klinische waarnemingen vermeld, voor een deel ontleend aan anderen, doch voor het meerendeel afkomstig

1) Gouzot, Contribution a 1'étude des maladies syphili-tiques de 1'estomac. Thèse de Bordeaux 1886.

37

uit de klinieken van Bordeaux, van zijn leermeesters Pitres en Vergely. Hij spreekt over het algemeen van »Troubles gastriques chez des syphi'iti-ques« en zonder nu verder te trachten een klinisch beeld van de maagsyphilis te ontwerpen, deelt hij tal van waarnemingen mede, waarbij de specifieke therapie met succes een maaglijden heeft bestreden en rangschikt deze nu onder zijn statistiek. Daardoor zullen naar onze meening de andere gevallen, die ons bijna zouden dwingen tot het noodzakelijk aannemen van een klinisch ziektebeeld, zeer verzwakt worden en het zal ons niet moeilijk vallen, den lezer onmiddellijk te overtuigen, dat verschillende gevallen, die door Gouzot voor gt; maladies syphilitiques de l'estomac» zijn meegedeeld, volstrekt niet de uiting zijn van een pathologischen toestand van de maag zelf.

Gouzot beschouwt b.v. de bulimie (forme bou-limique), evenals de polydipsie, die dikwijls in het eruptiestadium van de syphilis voorkomen, als de uiting van een maaglijden en niet als een stoornis (al of niet functioneel) van het zenuwstelsel. Zoo deelt hij o.a. een waarneming mede van Vergely, die wij hier zullen laten volgen en waarbij de polydipsie het eenige symptoom is, van een althans volgens hem, syphilitisch maaglijden (forme poly-dipsique).

38

Geval van poydtpsie gevolgd door cerebrale verschijnselen.

Genezing door. een antisyphihtische behandeling.

De heer Z. van een rheumatische, zwakke constitutie, kreeg, terwijl hij vroeger nooit klachten betreffende zijn maag had vertoond, plotseling tegenzin in zijn eten, lichte cardialgieën, en een onleschberen dorst, die den zieke noodzaakte dagelijks een groote hoeveelheid te drinken. Deze polydipsie vergezeld door polyurie deed aan diabetes denken. De urine onderzoekend, vond men noch vermeerdering van suiker, noch van eenie ander normaal bestanddeel integendeel eerder

o ^t—'

een vermindering;.

Deze polydipsie, gevolgd door vermagering, bleekheid, achteruitgang van zijn algemeenen toestand, duurde ongeveer 2 maanden, toen de patiënt last kreeg van duizeligheid, dubbelzien, een doof gevoel in de onderste extremiteiten en in één arm. Naar lues ondervraagd, antwoordde de patiënt ontkennend. Een zeer nauwkeurig onderzoek bracht een gumma van de tong aan het licht en hier en daar gezwollen lymphklieren.

Een antisyphihtische behandeling werd ingesteld, de hersenverschijnselen werden langzamerhand beter, de polydipsie verdween, de lichte maagklachten maakten plaats voor een goeden eetlust.

39

en de spijsvertering werd weer geregeld. Sedert is de maag van den patiënt weer uitstekend, evenals zijn geheele constitutie.

Het mag waarlijk overbodig heeten er op te wijzen, dat het niet aangaat, om in een dergelijk geval de polydipsie evenals de lichte cardialgieën afhankelijk te stellen van de maag. De mogelijkheid bestaat, dat hier eenvoudig een hersenlijden in 't spel was, of dat evenals in het vroeger door ' ons medegedeelde geval, (Dr. S. Sanders) tegelijkertijd een maag- en een hersenaandoening in het spel waren, doch dan is zulk een waarneming in geen geval geschikt, om als voorbeeld te dienen voor een syphilitisch maaglijden en allerminst om te bewijzen dat polydipsie kan voorkomen als de eenige uiting van een syphilitisch maaglijden. Zoo kan het ook niet anders ot men moet wel evenals Goüzot komen tot het aannemen van evenveel vormen van syphilitisch maaglijden als er maagstoornissen kunnen voorkomen en dus tot het aannemen van een »forme gastralgique, boulimique, dispeptiquequot; enz. al naarmate het een of andere verschijnsel overweegt. Hij is dan ook feitelijk verlegen met zijn groote verzameling klinische waarnemingen en zegt dan ook »deze maagstoor-

»nissen.......zullen slechts tot bewijs van haar

»bestaan kunnen aanvoeren hare vermindering of

•40

»wel genezing door middel van kwikpraeparaten.'' Aan het einde van de volgende mededeeling, die wij hier ook verkort zullen vermelden, en waarbij de verschijnselen van de kant van de maag veel ernstiger waren zegt hij dan ook ; »Welke waarde moeten wij aan de zoo duidelijke sgt;dyspeptische verschijnselen, die aan de hersen-»symptomen zijn voorafgegaan, toekennen ? Waren sgt; zij de uiting van een maaglijden of waren zij de 5eerste uitingen van de hersensyphilis en zijn ze »dus op gelijke lijn te stellen met het braken, dat sin het beginstadium van de tuberculeuse menin-jgitis voorkomt? Het is moeilijk te zeggen. Maar j in elk geval, waar is het, dat zij onder den eenen »of onder den anderen naam het gevolg waren »van syphilis ! Hun verdwijnen onder den invloed 5van de antisyphilitische behandeling, die over shet aleemeen voor den maas; allesbehalve on-»schuldig is, is daarvoor een klaar en duidelijk «bewijs.quot;

Het geval zelf (mededeeling van Dr. Arnozan) betreft een man, die 9 jaar na zijn syphilitische infectie, — hij was 4 jaar later getrouwd en had 3 gezonde kinderen gekregen — en na intusschen nog eens een tijd lang een antiluetische behandeling te hebben ondergaan wegens langdurige en koppige ulceratie in de neusholten, aan zijn maag

41

begon te lijden. Hij kreeg pijn in den maagkuil, gebrek aan eetlust, braakte en vermagerde zeer. In de maagstreek geen tumor te constateer en.

Eenio-e maanden later snel toenemende achteruitgang. De vermagering nam toe. Hoofdpijn, pijnen in den nek met stijfheid. Onmogelijkheid om te staan, vliegende pijnen in de armen, stoornissen van het geheugen, verminderde intelligentie, totale onverschilligheid voor alles, wat om hem heen geschiedde, sufheid. De pols was traag en onregelmatig, ademhaling onregelmatig. ■rong-vochtig, hardnekkige obstipatie. De diagnose werd oesteld op vermoedelijke tuberculeuse meningitis,

O

doch bij wijze van proef werd voorzichtig een antiluetische kuur ingeleid, met het schitterend succes, dat de patiënt in eenige weken van al zijn klachten bevrijd was.

Dat luetici in het eruptiestadium soms aan hevige pijnen in de maag en den rug kunnen lijden, en overigens allerlei verschijnselen van meer ot minder acute maagaandoeningen kunnen vertoonen, is een zaak van algemeene bekendheid.

De lues is een chronische infectieziekte en treedt dus ook chronisch op en terwijl bij acute infectieziekten onmiddellijk alle organen tegelijk onder den invloed van het infectieuse agens lijden, is dit bij de syphilis niet het geval, maar wisselen

42

de aandoeningen in de verschillende organen elkaar dikwijls af, of volgen elkaar op.

Een influenzalijder ligt b.v. plotseling ziek ter neder, en heeft tegelijkertijd pijnen in alle deelen van het lichaam, een syphiliticus heeft vandaag eens hevige pijnen in de borstspieren, morgen lichte rheumatoide pijnen in den nek en een paar dagen later bijv. de ondragelijkste pijnen in de strekspieren van het bovenbeen. En terwijl de een gekweld wordt door vreeselijke hoofdpijnen, slapeloosheid, pijnen in de borst en den rug en zeer gebukt gaat onder zijn lijden, gaat de ander kalm zijns weegs, door geen enkele klacht verontrust, misschien geheel onwetend, dat hij door het virus syphiliticum is aangetast. Een derde weer zal later onmiskenbare teekenen van tertiaire lues vertoonen en bij navragen met de meeste gerustheid beweren nooit te zijn geïnfecteerd. Zoo kan het ons ook niet verbazen, dat de een in het geheel geen maagklachten vertoont, terwijl de ander door cardialgieën, brakingen, gevoeligheid in het epigastrium bij druk enz. geplaagd wordt. Waarvan dit alles afhankelijk kan zijn, van constitutie, van de meer of mindere giftigheid van het virus, of wel van een meerdere of mindere praedispositie van een bepaald orgaan, van hereditaire momenten of van zenuwinvloeden, komt

43

hier niet ter sprake. Wij wenschen alleen te con-stateeren, dat de lues, hoewel in cardinale punten (primair affect, lymphklierzwelling, exantheem) bij de meeste individuen zich op gelijksoortige wijze voordoende, ten opzichte van meer ondergeschikte verschijnselen zich bij verschillende personen ook verschillend uit. Daarom kunnen wij ook niet veel beteekenis hechten aan verschillende waarnemingen door Gouzot medegedeeld, betreffende patiënten, die in het stadium eruptionis maagklachten, wel is waar van soms zeer ernstigen aard, vertoonden en door een smeerkuur of inwendig gebruik van Hg weder gezond werden. Wij willen derhalve liever in het kort eenige gevallen mededeelen, die zich in het tertiaire stadium van de lues hebben voorgedaan en wel in de eerste plaats, het oudste geval, dat in deliteratuur vermeld is, door Andral in 1838 beschreven in de Clinique Med. t. IV.

Maaglijden met alle verschijnselen van een organische aandoening, genezen door ecu kwikbchandeling.

gt;gt;Een vrouw van 27 jaar, wier . ader ten gevolge »van een organisch maaglijden was overleden, »kreeg voor jjaren een blennhorrhoea, waarvan zij »genas. Zij vertoonde geen enkel verschijnsel van ^syphilis, alleen van tijd tot tijd eenige knobbels »aan de labia majora, die door baden en wasschin-

44

sgen weer verdwenen. Die knobbels maakten op gt; mij den indruk, als van een schurftachtigen aard »te zijn. De twee opvolgende jaren volmaakte «gezondheid, daarna verschillende gemoedsstoor-»nissen.quot;

»Toen begon de patiënte te vermageren, zij werd gt;gt;bleek, ernstige stoornissen van de spijsvertering »anorexie, pijn ter hoogte van den processus »xiphoïdeüs bij de ingestie en brakingen. Geen »tumor maar gevoeligheid van het epigastrium bij »druk. Hevige oprispingen. Tong beslagen. Stoel-sgang normaal. Menses minder rijkelijk dan te »voren. Al/cs scheen te wijzen op een chronische ^gastritis. Bloedzuigers, warme pappen, emol-»liëntia, spaansche vliegen, ferrum candens. Ijs op »het epigastrium deed het braken ophouden. »Opiumpraeparaten werden uitgebraakt.'

»i\iettegenstaande alle middelen der kunst maakte »de ziekte verschrikkelijke vorderingen. Vier »maanden na het begin van het lijden, dagelijks »braken, zoowel van vaste als van vloeibare spijzen. » Alleen ezelinnemelk werd noir verdragen.quot;

«-gt; O

»\Vij wanhoopten, tot de patiënte op zekeren »dag over de keel begon te klagen en ziet, wij «bemerkten op den achtersten pharynxwand een »ulcus, dat in alle opzichten op een syphilitische «zweer geleek. Wij vroegen ons af, of het mis-

45

»schien ook syphilis kon zijn, die het maaglijden »veroorzaakte. Dat zou nog het eenige behoud »voor onze patiënt geweest zijn.

Andral gaf nu sublimaat in pillen, en daar de toestand althans in tien beginne niet verergerde, zelfs na 25 dagen begon te verbeteren, zette hij deze behandeling 40 dagen voort. Daarna een smeerkuur en na 12 dagen, zou men patiënte bijna niet meer herkend hebben. Het braken had opgehouden, de vrouw had geen pijn meer bij het eten, de regio epigastrica was zacht en niet pijnlijk de huid minder droog en weldra was patiënte weer in het bezit van een volmaakte gezondheid.

Op deze eigen waarneming laat Andral een andere volgen n.1. eene van Dr. Marc.

Deze had een tooneelspeler onder behandeling gekregen, met verschijnselen, die op een alge-meene lues wezen (periostitis tibiae, dolores osteo-copi, lymphklierzwelling, huidzweren, enz ), waardoor de man in een allertreurigsten toestand was geraakt, te meer daar de patiënt vermagerd en uitgeput was, ten gevolge van een drogen aanhoudenden hoest en kortademigheid : verder anorexie, pijn in het epigastrium, frequent braken. Eerst vermoeden op tuberculose. Bij auscultatie geen afwijking. Antiphlogistische behandeling zonder succes. Daarna inunctiekuur en na drie maanden

46

was patiënt weer volkomen hersteld. Zoo zouden wij kunnen doorgaan en nog meerdere observaties overnemen, doch men vindt ze in verschillende aangehaalde werken gemakkelijk terug. Wij willen alleen van sommige waarnemingen nog eenige punten, die naar het ons voorkomt van belang zijn, aanstippen.

Trousseau i) vermeldt een geval waar het maaglijden reeds tien jaar had geduurd en de pijnen 's nachts het hevigst waren.

Dutardin-Beaumetz kreeg een dame onder be-

o

handeling met maagbloeding, braken, dilatatio ventriculi, enz. Deze patiënte had reeds vroeger een antisyphilitische kuur doorgemaakt en was twee jaar vóór haar tegenwoordig lijden door Dujardin-Beaumetz voor een haemoptoë met opvolgende longverschijnselen door het gebruik van Jk. genezen. Ook nu bracht een specifieke therapie binnen korten tijd volledig herstel teweeg.

Havem 3) deelt een geval mede van een hevige haematcmeiis bij een tooneelschrijver met sarcocele syphilitica en beengummata. De man had tevoren nooit maagpijnen gehad. Nadat patiënt van zijn

1) Gouzot l.c.

2) üouzot l.c.

3) Gaillard l.c.

47

haematemesis weer was hersteld, werd, daar de bloeding zich niet meer had herhaald, de behandeling met Jk., die intusschen was gestaakt, weer ^opg^evat en was patiënt spoedig genezen. Waarneming van Gouzot.

Marie S., 38 jaar oud, tenger van bouw. In 1877 luetisch geïnfecteerd. Later 4 zwangerschappen, waarvan 2 met abortus eindigden. In 1886 een ulcereerend gumma aan het behaarde hoofd. Bovendien lijdt zij sedert 10 maanden aan maagpijn, misselijkheid, pijnlijke digestie en diarrhoea. Buik is opgezet, maas; gedilateerd, een licht sue-ctissiegertiisch. Sinds 14 dagen frequente, dunne, soms waterige ontlasting. Patiënte is een weinie

00 o

verzwakt, doch heeft geen koorts. Na 14 dagen Jk. te hebben gebruikt, verlaat ze geheel hersteld en met normale dimensies van de maasf het

o

ziekenhuis.

Waarneming' van Ur. Rivals, meegedeeld door

o ' o

Gouzot. Alfred L. had als kind een zwakke maag, waarvan hij evenwel door de nauwlettende zorg zijner ouders geheel hersteld was. Op 21-jarigen leeftijd een ulcus durum met de gevolgen daarvan. Op 31 jarigen leeftijd stoker in een fabriek te Bordeaux. Hij moest evenwel dit beroep na een jaar, wegens koliekpijnen, laten varen. Drie jaar later hevige maagpijnen, die 4 a 5 uur duurden.

48

en eerst verdwenen, wanneer hij a.! zijn eten hatl uitgebraakt. Niettegenstaande dit, bleef de eetlust goed, dorst gewoon, slaap uitstekend. Habitueele constipatie.

Allerlei geneeswijzen bleven zonder succes. Na 5 jaar schenen de pijnen, al bleven zij niet weg, toch een poosje te verminderen, doch 4 jaar later kwamen zij met verdubbelde hevigheid opzetten. Het braken hield evenwel op. Ofschoon de pijnen heviger werden tijdens de spijsvertering, bleef de eetlust goed. Patiënt kwam telkens in het ziekenhuis terug en als hij door een melkdieet tijdelijk verlicht, weer ontslagen was, duurde het niet lang of hij meldde zich weer aan.

juni 1886 (11 jaar dus na het optreden van de maagpijnen) werd de toen 45-jarigen man, bij wicn uien geen tumor van de maag had kunnen eonstateeren en bij wien de diagnose gesteld was op ulcus ventriculi, na opnieuw de geheele reeks der antidyspeptica te hebben doorgemaakt, aan een smeerkuur onderworpen. De pijnen werden reeds binnen eenige dagen minder, na 14 dagen kon hij weer alles verdragen, en na nog 14 dagen werd patiënt ontslagen. Hij eet thans met smaak, verteert zijn spijzen gemakkelijk, slaapt uitstekend, heeft eereyeld stoeloani? en kan weer met hart en ziel

OO 00

aan zijn lust tot rooken toegeven.

■49

Rosanow i) heeft het volgende geval waar-eenomen. Een soldaat vertoonde gedurende acht

O O

jaar de symptomen van de gewone maagzweer ; pijnen in het epigastrium, oprispingen, hematemesis en diarrhee. Gedurende twee maanden werd hij op allerlei wijzen behandeld, evenwel zonder eenig resultaat. Eindelijk bracht het feit, dat vooral 's nachts de pijnen het hevigst waren en zij vergezeld werden door vage pijnen in de beenen Rosanow tot het vermoeden van syphilis, niettegenstaande de patiënt alles, wat hierop betrekking had, ontkende. De man werd nu gedurende 47 dagen aan een antiluetische behandeling onderworpen (smeerkuur, calomel en joodkali) en herstelde binnen zeer korten tijd.

Het zou ons te ver voeren en het heeft geen waarde, om alle gevallen weer te geven, die door Gouzot en anderen zijn meegedeeld. Slechts wensch ik nog even de aandacht te vestigen op de algemeene beschouwingen, die deze auteur ten beste geeft, om dan terug te komen op ons punt van uitgang, dat wij ter wille van deze klinische waarnemingen reeds, naar ik vrees te lang; uit het

O O

oog hebben verloren, n.1. op de chronische gastritis.

1) Ulcère de 1'estomac d'origine syphilitique. La semaine medicale Oct. 1890. p. 368.

4

50

Toch heb ik met voordacht juist hier de klinische mededeelingen en observaties ingelascht, omdat zij in de meeste gevallen aan het ziektebeeld van de chronische gastritis (anacida) herinneren i).

Wij zullen hierop later nog terugkomen, doch op het oogenblik zij hier vermeld dat ook Goüzgt deze meening is toegedaan. Hij zegt gt;het schijnt gt; evenwel, dat de meeste gevallen zich voordoen »onder den vorm van de chronische gastritis, als gt;of er in het geheel geen syphilitische diathese bestond, of ze in het leven riep.quot;

Meestal trad volgens dezen auteur de gastritis op als gt; dyspepsie flatulente« ofschoon ook allerlei andere dyspeptische toestanden worden aangetroffen. Over het ulcus ventriculi laat Gouzot zich zeer oereserveerd uit en vermeldt slechts, dat de

O

een wel, de ander geen ulcus ventriculi lueticum aanneemt. Wel is hij meer geneigd om de eerste meening te omhelzen dan de tweede, doch hij heeft zelf geen ervaring omtrent het ulcus. In geen enkel geval van zijn eigen waarnemingen hebben zich maagbloedingen voorgedaan, of borende

i) Dat de lezer waarschijnlijk uit de door ons overgenomen gevallen, dezen indruk niet zal hebben verkregen, zou ons niet verwonderen, daar ik voornamelijk die gevallen heb overgenomen, die aan carcinoom of ulcus herinneren, en ze bovendien zeer verkort heb.

51

pijnen van den processus xiphoideus naar de wervelkolom toe, en hoewel hij niet ontkent, dat misschien de therapie het kwaad reeds had onderdrukt, voordat het zich tot een echt ulcus had ontwikkeld, meent hij toch niet gerechtigd te zijn, aan te nemen, dat inderdaad de syphilis een ulcus ven-triculi perforans kan veroorzaken.

Dat dit werkelijk het geval kan zijn, hebben wij uit de verschillende secties gezien, doch men vergete niet, dat de meeste secties dateeren van de laatste 10 jaar, en dat Gouzot zijn meening in 1886 heeft uitgesproken. In zooverre is hij meer meegaande dan Gaiu.ard, die wel is waar aanspoort om in alle gevallen van ulcus ventriculi bij luetici, de maag in haar geheel, vooral ook haar bloedvaten zoo nauwkeurig mogelijk patho-logisch-anatomisch en wel mikroskopisch te onderzoeken, maar dan toch als zijn meening uitdrukt, dat zoolang dit geen positief resultaat heeft opgeleverd, men het bestaan van een ulcus ventriculi syphiliticum moet ontkennen. Wel stelt hij de hypothese, dat de syphilis veranderingen in de maag kan te weeg brengen, die eerst van luetischen aard zijn, doch later dit karakter verliezen. Zoo zou een ulcus, dat eerst van luetischen aard was, later alle eigenschappen (ook pathologisch anatomisch) vertoonen van de gewone maagzweer en

52

dat zou dan kunnen verklaren, waarom luetic! meer gepraedisponeerd zijn voor het ulcus rotun-dum dan andere individuen. Ook de meening van Gaillard dateert van 1886, dus uit hetzelfde jaar als Gouzor. Doch laten wij nu terugkeeren tot de beantwoording van onze vraag, of wij in staat zijn het ziektebeeld van de maagsyphilis op te bouwen uit de pathologisch-anatomische bevindingen. Wij waren hierbij gevorderd tot de behandeling der gummata en het ulcus perforans syphiliticum. Gummata.

Ofschoon nog nooit melding is gemaakt van

een geval, waarbij intra vitam de diagnose gesteld

was op een gumma van de maag, moet ons toch

het o-eval van Koloman Burday een oogenblik tot t»

nadenken stemmen. Ken patiënt klaagt over buikpijnen, moeilijke bloederige defaecatie en in de navelstreek wordt een harde vuistgroote tumor gevoeld. Patient wordt geopereerd, een schijnbaar carcinomateus ulcus heeft den darm vernauwd, weshalve resectie wordt verricht. Oe man sterft een paar dagen na de operatie en post mortem wordt gevonden, dat de tumor en eveneens de verschillende vergroote mesenteriaalklieren en verder allerlei veranderingen in de darmen, nieren, lever maag enz. uit gummeus weefsel bestonden Wat leert ons dit ten opzichte van de maag ?

53

Stellen wij ons voor, dat het gumma in het 2^de geval van Chiari, dat een diameter van 10 cM. bezat, aan den voorwand van de maag gezeten was, dicht bij de groote curvatuur en dat men durante vita den tumor had gevoeld. Stel, dat de patiënt eens een overigens gezond man ware geweest, dat hij dus bij zijn syphilis eens niet aan tuberculose hadde geleden, dan ligt de mogelijkheid voor de hand, dat men in een dergelijk geval de diagnose stelt, van gt; carcinoma ventriculiquot;. En dit is niet eenvoudig een hypothese, maar in verschillende klinische gevallen, was men, naar het schijnt daarom niet trerechtilt;'d de diagnose carcinoom te

ö ö O

stellen, omdat geen tumor aantoonbaar was. Doch dat er vermoeden op dit lijden bestond, bewijst wel het telkens met nadruk vermelden van de niet aantoonbaarheid van een tjezwel.

Ook in het geval Sanders was de diagnose gesteld op gt; carcinoom ? ?quot; (d. w. z. er was geen tumor te voelen.)

Dat men er zich gemakkelijk toe kan laten verleiden, om eerder te denken aan een carcinoom van de maag, dan aan een gumma, berust behalve op het meerdere voorkomen van eerstgenoemde aandoening nog daarop, dat zooals wij boven reeds hebben e^zeofd, in het meerendeel der

O ö

klinisch waarg-enomen eevallen, het beeld van de

54

chronische gastritis zoo sterk op den voorgrond treedt. Voeg nu aan de gewone klachten van de chronische gastritis toe; de vermagering en de cachexie (die ook bij langdurige lues niet zullen uitblijven), het vinden van meer of minder bloed in het braaksel, een dilatatio (die zoowel het gevolg van een gastritis kan zijn, als van een vernauwing van den pylorus) (geval van Cornil) ten slotte marantische oedemen (amyloïde degeneratie) en ook zonder het vinden van een tumor zal menigeen zich misschien gerechtigd achten, met zeer veel waarschijnlijkheid de diagnose van «carcinomaquot; te stellen.

En de lange duur van het proces zal men vragen ?

Een carcinoma ventriculi, duurt geen tien of elf jaren. (Gevallen van Trousseau en Rivals). Het antwoord hierop is gemakkelijk te vinden. Men laat eenvoudig het carcinoom zich ontwikkelen op den bodem van een ulcus simplex en wanneer nu nog de patiënt van kindsbeen af een zwakke maag gehad heeft, of hereditaire momenten te vinden zijn, dan komt men vrij spoedig, althans klinisch, over de moeilijkheden heen. In den regel zal men dan ook inderdaad post mortem de diagnose door de sectie bevestigd vinden, maar dan is het hier de plaats, om er op te wijzen, dat, zij het ook zelden.

55

een carcinoom zich ook uit een gumma ontwikkelen kan.

Terwijl reeds vroegere auteurs dit hadden vermoed en zelfs hadden beschreven, deelt Lang in zijn gt;Vorlesungen über Pathologie und Therapie der Syphilisquot; een geval mede, waarbij zich een carcinomateus ulcus in het gelaat, uit een gummeus ulcus had ontwikkeld.

Na excisie van den tumor bleek inderdaad bij mikroskopisch onderzoek, dat een atypische epithe-liaalwoekerino- bezie was het gummeuse weefsel

O O O

geleidelijk te verdringen. Zoo kan ik mij ook denken, dat uit een gumma van den maagwand na

O O

ulceratie en litteekenvormingf een carcinoom ont-staat. Hiertoe wensch ik er aan te herinneren, dat wij bij de beschrijving van het geval van Cornil hebben gezien, dat de klierbuizen wel uiteengedrongen en gedeeltelijk waren verloren gegaan, maar ook gedeeltelijk met normaal epitheel-weefsel, soms met gedilateerd eindstuk waren blijven bestaan. Dit epitheel kan later gaan woekeren en den aanstoot geven tot het ontstaan van een carcinoma.

Wel is waar is een dergelijk geval nog nooit beschreven, maar men vergete niet, dat in de eerste plaats de maaggummata nog zeldzaam zijn aangetroffen en in de tweede plaats, dat zelfs daar.

5(3

waar gummata in de maag aanwezig waren en tegelijkertijd een litteeken bestond, zoodat men ook dit litteeken aannam als te zijn ontstaan uit een luetisch ulcus, (Weichselbaüm) het microscopisch onderzoek creen verschil kon ontdekken tusschen

O

een dergelijk litteeken en een dat zijn ontstaan te danken had, aan het ulcus ventriculi pepticum. Derhalve bestaat omgekeerd ook de mogelijkheid, dat een litteeken, dat men misschien zou toeschrijven aan een vroeger ulcus pepticum, het overblijfsel is van een ulcus lueticum, en dan is het ook volstrekt niet uitgesloten of misschien inderdaad niet meermalen lijders bezweken zijn aan een carcinoma ventriculi, ontstaan uit maaglues. Niettegenstaande die mogelijkheid zou ik volstrekt niet met zulk een uitvoerigheid deze treheele kwestie hebben

O O

behandeld, ware het niet, dat ik mij verplicht achtte, dit uit een therapeutisch oogpunt te doen. iïet carcinoma ventriculi geldt (afgezien van eene operatieve behandeling) als ongeneeselijk, de maag-syphilis daarentegen zal in de meeste gevallen voor een antiluetische behandeling wijken, en het is daarom dat het, mijns inziens bij carcinoma ventriculi — vooral als de diasrnose nou; dubieus

«_gt; O

is — niet alleen geoorloofd, maar zelfs gebiedend geïndiceerd is, om daar, waar lues in confesso bestaat of andere onmisbare teekenen van syphilis

57

aanwezig zijn, een specifieke therapie toe te passen. Misschien zal dan menigeen het genoegen smaken een schijnbaar verloren geval te genezen, een hopeloozen lijder aan de maatschappij en aan zijn gezin terug te geven.

Om klinisch uit te maken of één of wel meerdere gummata in de maag aanwezig zijn zal. tenzij wanneer zij een zóó groote afmeting hebben aangenomen en een voor de palpatie — hetzij door gunstige ligging, hetzij door liggingsverandering van de maag zelve — zoo gemakkelijke plaatsing hebben ofevonden, wel in de meeste gevallen tot

O ¹ ö

de pia vota behooren. Immers zoolang zij niet ulcereeren, zullen zij waarschijnlijk wél eenige teekenen missen, die, al is het dan ook maar bij benadering op een bepaalden zetel in de maag kunnen wijzen. .Men zou er misschien toe kunnen komen, wanneer zich aan een bestaande tumor van den pylorus met secundair een sterke dilatatie van de maagr een langzamerhand zich ontwikke-

O ' O

lende tumor van de cardia met secundaire stenose van den ingang van den maag toevoegde, en men zou bespeuren dat de maagsonde aan dien ingang bleef steken, terwijl zij kort te voren nog goed passeeren kon ; wanneer vervolgens door een anti-luetische behandeling die hinderpaal tegelijkertijd met den tumor van den pylorus verdween en de

secundaire dilatatio ventriculi zij het dan slechts gedeeltelijk terugging.

Adhaesies met naburige organen zullen in som-

O O

mige gevallen (b.v. vergroeiing met lever of milt) klinisch aangetoond kunnen worden, doch men kan gerust aannemen, dat hierin niets, voor lues karakteristieks, kan gelegen zijn.

En zoo zijn wij nu genaderd tot net ulcus per-korans syphiliticum, waarvan wij evenwel de bespreking wenschen aan te sluiten aan die, over het door ons waargenomen ziektegeval, waartoe wij nu zullen overgaan.

Z I E K T E G E S C 111 E D E N I S.

Het is niet overbodig vooraf op te merken, dat de patiënt ten zijnen huize, en niet in een zieken-inrichting is behandeld. In een inrichting toch staan ons betere hulpmiddelen, gunstiger gelegenheid tot observaties en méér zekerheid voor de getrouwe opvolging onzer voorschriften ten dienste. Bovendien heeft men bij het aan huis practiseeren nog rekening te houden met velerlei sociale omstandigheden. De lezer houde dit bij de beoordeeling, van het door mij omtrent dit geval geboekstaafde, wel in het oog.

Wij zullen trachten zooveel mogelijk den ge-dachtengang te schilderen, die ons eerst tot het stellen van de diagnose ; ulcus rotundum, doch later tot het vermoeden van een syphilitisch maaglijden heeft geleid. Ten laatste zullen wij bij de meer uitvoerige bespreking van enkele ver-

GO

schijnselen en wel onder toepassing van hetgeen door ons reeds in het literatuuroverzicht is ontwikkeld, onze vermoedelijke diagnose van ulcus ventriculi syphiliticum trachten te staven.

J. A. 34 jaar oud, broodbakker van beroep. Zijn ouders evenals 8 van zijn broers en zusters zijn altijd gezond geweest en nog allen in leven ; zijn jongste zuster schijnt een spondilitis te hebben gehad en is kyphotisch. Patiënt zelf verklaarde toen hij mij kwam raadplegen — altijd gezond te zijn geweest doch nu — (juni 1S95) sedert eenige weken rheumatische pijnen te hebben in de borst en den rug, pijn bij de ademhaling en bij het hoesten en verder nu en dan schuimende heldere sputa op te geven.

Deze klachten bestonden pas korten tijd, maar aangezien hij in de paar laatste jaren zich veel zwakker had gevoeld dan vroeger, vreesde hij, nu deze verschijnselen er bij gekomen waren voor tuberculose. Bij onderzoek bleken de borstspieren pijnlijk te zijn ; in de longen waren geen afwijkingen te vinden, zoodat ik den patiënt vrij getroost weer kon laten heengaan. Na eenige dagen waren de pijnen en het hoesten dan ook verdwenen, terwijl zijn moeheid en zwaktegevoel bleven bestaan.

Den 15^en Juli daaropvolgend werd ik echter

61

in allerijl ontboden, aangezien de heer A., ten huize van een zijner familieleden een bloedspuwing had gekregen. Bij mijn aankomst aldaar vond ik den man doodsbleek te bed liggen en van de omstanders vernam ik, dat hij plotseling duizelig was geworden, neicnng; tot braken had g-ekreo-en en

O O O O

daarna een groote massa bloed had opgegeven. Er werd mij toen een houten emmer vertoond, dien men hem in der haast had toegereikt, half gevuld met donker gekleurd bloed, met spijs-brokken vermengd, duidelijk bewijzende, dat wij hier met een haematemesis te doen hadden, een meening, die door latere verschijnselen werd bevestigd Ik heb den patiënt, die buitengewoon anaemisch was de eerste twee dagen daar laten lipfSfen. Het bloedbraken heeft zich in dien tusschen-

O O

tijd niet herhaald en de patiënt voelde zich een weinipf sterker worden, zoodat ik, aangezien de lieden, waarbij hij zich bevond, slecht behuisd waren, en de grootte van het gezin omgekeerd evenredig was, met die van het aantal vertrekken, den 3'len dag besloot hem voorzichtig per rader-baar te laten vervoeren.

Mijne therapie was onbeweeglijke rugligging en verder ijs uitwendig, later ook inwendig en een mixtuur van extr. secal. cornuti met murias morphini.

62

De patiënt voelde zich door het vervoer in het geheel niet vermoeid en de temperatuur (37 ') noch de pols ( 8c) hadden eenige verandering ondergaan. Den daarop volgenden nacht ruime ontlasting van een dunne, zwarte, nog eenigszins bloederig gekleurde, stinkende massa. Den volgenden

OO

morgen was de toestand dezelfde als den vorigen dag, ja na de ruime defaecatie voelde patiënt zich zelfs nog iets aangenamer. Des namiddags ongeveer 3 uur kreeg hij echter hevige buikpijn. Hij werd weer misselijk doch kon niet braken. De buikpijn werd elk oogenblik erger en patiënt kon weldra met geen mogelijkheid stil blijven liggen. Elke andere houding, die hij innam, verergerde evenwel zijne pijnen en het looze braken kwelde hem zeer. Bij mijn komst des avonds om half zeven, vond ik den patiënt in zeer opgewonden toestand, ontzettend pijnlijk, opgezet abdomen, waarop hij niet de minste aanraking kon verdragen, pols 120, temperatuur 39.5°. Bovendien zag hij er zeer ge-collabeerd uit (facies abdominalis). Door ijs en een morphine-injectie werd hij wel iets rustiger, doch de temperatuur steeg in den loop van den avond tot 40 ° en de collaps werd er niet minder op, zoodat ik om elf uur besloot hem een paar kamfer-aether injecties te geven.

Den volgenden morgen was patiënt wel iets

63

rustiger geworden, het luoze braken had opgehouden, doch overigens was alles nog evenals den vorigen avond. Temp. 39,8» pols i20meteoris-mus enz. Doch met den dag namen de verschijnselen een minder dreigende verhouding aan, en terwijl de temperatuur eiken dag minder werd, namen de krachten weer toe en bevond patiënt zich na een dag of acht weer in een veel beteren toestand.

Kr deden zich in het verdere verloop gelukkig-geen complicaties meer voor en onder uitsluitend vloeibaar dieet nam de man in beterschap toe, zoodat ik hem na ongeveer 4 weken weer lano--

Oi ö

zamerhand eenig vast voedsel kon laten gebruiken. In de regio pylorica bleef evenwel een voortdurende pijn bestaan, die na opname van voedsel verergerde, evenals bij druk. Ook het epigastrium was pijnlijk vooral rechts van de linea alba, terwijl ook in den rug een weinig rechts van de laatste borst-wervels pijn door druk ontstond. Mijn diagnose luidde nu, — waar van andere organen (lever, hart, enz.) geen afwijkingen waren te constateeren, — • ulcus ventriculiquot; op grond van de haematemesis gevolgd door melaena, de pijn na het gebruik van voedsel, de pijnlijkheid bij (zelfs lichte) druk in epigastrio en in den rug. Wij zijn niet gerechtigd om de ontstekingsverschijnselen, die wij heb-

64

ben waargenomen aan een perforatie-peritonities toe te schrijven, daar zij veeleer het gevolg geweest kunnen zijn van een lichte ontsteking der serosa van de maag, van een locale perigastritis. Wij denken ons deze ontsteking eerder per con-tiguïtatem te zijn ontstaan en niet ten gevolge van een perforatie. In het laatste geval zou er veeleer een diffuse peritonitis zijn opgetreden of een afgekapseld abces in de omgeving, welke beide aandoeningen niet een zoo spoedig en gunstig beloop plegen te nemen, als in het door ons beschreven geval heeft plaats gehad. Op grond van de pijnlijkheid zóó duidelijk vóór als achter rechts van de middellijn gelegen, stelde ik mij voor dat het ulcus hoogstwaarschijnlijk in de regio pylorica gezeten was.

Patiënt ging nu na 6 a 7 weken zachtjes aan zijn werkzaamheden hervatten. Hoewel hem zijn arbeid niet al te moeilijk viel, bleven de maagpijnen in lichteren graad dan vroeger bestaan. Het kenschetsende dier pijnen was, dat zij na eiken maaltijd heviger werden, om na eenigen tijd weer te verminderen. Toch hadden wij niet enkel het beeld van een zuiver ulcus, er waren ook verschijnselen van een chronische gastritis. Hij had goeden eetlust, ja soms zulk een hongergevoel, dat hij zelfs 's nachts op moest staan, om

65

wat te gebruiken, doch nauwelijks had hij iets gebruikt, of hij moest ophouder, ten gevolge van een gevoel van volheid. Hierdoor was hij genoodzaakt om veel malen daags kleine hoeveelheden te eten en telkens weer kreeg hij, zoodra hij wat genuttigd had dat gevoel van spanning in de maagstreek, ja zette deze dan ook zichtbaar uit. Vooral had hij veel last van slijm- en gasvorming en had pijnlijke en moeilijke oprispingen. Deze waren nooit zuur of brandend, doch brachten een onaangenamen geur en vettigen akeligen smaak mee naar boven. Op het oogenblik, dat zijn maag het meest spande, werden ook de pijnen in epigastrio en in de regio pylorica heviger, zoodat patiënt na het eten liefst rustig moest gaan zitten en zijn bezigheden laten staan. Last van zuur of van maagbranden heeft hij nooit gehad. Bij objectief onderzoek bleek steeds hetzelfde n.1. de tong was sterk beslagen, succussiegeruisch, pijnlijkheid bij druk in het epigastrium, in de regio pylorica, en in de overeenkomende streek van den rug, rechts van de onderste borstwervels. Stoelgang ongeregeld, nu eens vaak dan weer weinig;, nu eens g-ebonden

lt;-gt; o

dan weer diarrhee.

Bij het onderzoek der overige organen vonden wij geen abnormale verschijnselen. Ook had patiënt omtrent deze geen subjectieve klachten.

5

66

Nu begint de moeilijkheid. De klachten waren te constant en te eigenaardig om ze eenvoudig te beschouwen, als dyspeptische verschijnselen, zooals die vaak bij het ulcus ventriculi voorkomen. Terwijl de pijn, die altijd nog op de maagzweer duidde, meer op den achtergrond trad tegenover de andere verschijnselen, vroeg ik mij af, ot ik misschien hier niet te doen had met een chronische gastritis en secundair een maagbloeding. Ik moest dit vermoeden echter terstond van de hand wijzen ; een zoo belangrijke maagbloeding als hier het geval was, wordt in den regel veroorzaakt door een ruptuur van een dieper gelegen vat, doch de peritonitische verschijnselen waren zeker niet in overeenstemming hiermee te brengen. Toch zou daarom het ulcus secundair de gastritis primair, kunnen geweest zijn. Hiervoor was zelfs een aetiologisch moment te vinden. Patiënt bezit n.1. een allerellendigst gebit (bijna geen enkele gaven tand of kies) en kauwde daarom zijn eten heel slecht. Bovendien had hij de gewoonte om zeer o-ulziy; te eten. Doch ook voor de prio-

O O

riteit van een ulcus bestonden aetiologische momenten. In de eerste plaats had patiënt de gewoonte de kar met zijn buik voort te duwen, en in de tweede plaats trok hij wanneer hij het heete brood uit den oven haalde, de randjes,

67

die aan de zijkanten der brooden er zoo los bijhingen af en stak zc in zijn mond. Intusschen ondervroeg ik patiënt derhalve nogmaals of hii voor zijn haematemesis dan nimmer maagklachten had gehad, waarop ik ten antwoord kreeg, dat hij wel een poosje te voren reeds nu en dan last had gehad van een licht gevoel van spanning, doch er verder niet op had gelet. Andere klachten had hij niet gehad. Er hadden dus dyspeptische verschijnselen bestaan, doch ook aan de typische cardinale ulcussymptomen gaan meestal klachten over dyspepsie vooraf, en ik gevoelde daardoor meer neiging om voor het ontstaan van den chronischen katharrh, de voleende oor-zaak aan te nemen. Ik stelde mij n.1. voor. dat het ulcus misschien bey-on te o-enezen en tot

O O

litteekenvorming overging en dat het, wellicht zetelende aan den pylorus zeiven, maakte, dat zich een dilatatio ventriculi begon te ontwikkelen. Ik was door de duidelijk zichtbare peristaltische beweging van de maag; noq- eerder g-eneio-d, om

' O O O O

een dergelijke verklaring aan te nemen. Dat zich bij een dergelijken toestand ook een maagkatharrh ontwikkelen kon is licht te begrijpen. Maar hoe stond het dan met het digestievermogen van de

O O

maag en hoeveel tijd had zij nooclig om de spijzen naar het darmkanaal over te brengen. Het laatste

O

68

wist ik niet en wat het eerste betreft ook hieromtrent bleef ik voorloopig' geheel in het duister. Braken deed patiënt niet en een sonde in te brengen, om te weten, hoe het met de maagsap-secretie en wel bepaaldelijk met de aanwezigheid van vrij zoutzuur in het maagsap stond, durfde ik uit vrees voor perforatie of haematemesis niet doen.

Nadat noch een hernieuwde ulcuskuur volgens v. Ziemssen en v. Leube i) (patiënt kreeg door het gebruik van Carlsbader zout buikpijn en veel diarrhee) noch bismuthpraeparaten, extr. belladonnae, opium of alkaliën eenig effect hadden gesorteerd, raadde ik den man aan, om na het eten eens tien tot twintig droppels acidum hydrochloricum op een glas water te gebruiken. Mocht hij pijn krijgen dan moest hij de aanwending onmiddellijk staken. Deze proef viel in zooverre bemoedigend uit, dat patiënt er in de eerste plaats geen nadeel van ondervond en in de tweede plaats na het eten minder last had van de opzetting van de maag en de gasvor-ming. Overigens bleef de toestand dezelfde, de klachten bleven, wanneer hij de druppeltjes niet innam, onverminderd voortbestaan, om slechts door het gebruik er van, gedeeltelijk en iets spoediger

i) Zie Boas, Diagnostik u. Therapie der Magenkrankheiten (1896) II. pag. 57.

69

onderdrukt te worden. De croede werking; van het

o o

toegediende zoutzuur zou er wellicht op kunnen wijzen, dat: de zoutzuurafscheiding bij den patiënt vermoedelijk niet toereikend was.

Tot dit vermoeden zijn wij door de volgende redeneering gekomen. De oprispingen, die den patiënt kwelden wezen duidelijk op abnormale gistingsprocessen in de maag. Wanneer wij ons nu van de overige functies van dit orgaan abstraheeren en alleen letten op het vermogen, om eiwitstoffen in gemakkelijk assimileerbare producten om te zetten, dan hebben wij in de eerste plaats rekening te houden met de geaardheid van het maagsap. Wil dit voldoen aan de eischen, die men voor een eoede werkiny stellen mao-, dan moeten hierin aanwezig zijn 1⁰. pepsinogeen respectievelijk pep-sine en lebferment en 2°. zoutzuur. Nu is nog nooit, bij welke maagziekte ook, gevonden, dat het ferment ontbrak, (Boas) en waar voor een fermentatieproces — afgezien van andere voorwaarden — de hoeveelheid ferment slechts van ondergeschikte beteekenis is, is dit met het zoutzuur niet het geval. In normalen toestand schommelt de quantiteit H. Cl. in het maagschap aanwezig tusschen j¹ s en 2¹/3 pro mille. Hoeveelheden daaronder of daarboven beantwoorden in den regel aan abnormale toestanden.

70

Is de hoeveelheid H. Cl. te gering, dan kan men trachten hieraan te gemoet te komen i'door telkens vóór den maaltijd kleine hoeveelheden alkali toe te dienen of 2' telkens na den maaltijd kleine hoeveelheden zoutzuur. Het laatste werkt dan als digestivum, het eerste dient men toe met de bedoeling om hierdoor het dikke maagslijm dunner vloeibaar te maken en tevens meerdere secretie op te wekken, üe verbetering der digestie door de toediening van het zoutzuur na den maaltijd verkregen, kan ons dus niets leeren omtrent de

o ¹

afscheiding van het zoutzuur, doch mag ons wel tot het vermoeden brengen, dat hoe deze ook moge zijn, de hoeveelheid H. Cl. in ons geval ontoereikend was om de digestie te volbrengen. Bij het aannemen van een ontoereikend gehalte aan zoutzuur zou men ook de vraag kunnen stellen, of het lijden ook carcinoma kon zijn. Hiertegen pleitten de leeftijd (al zijn de gevallen van carcinoom zelts op zeer jeugdigen leeftijd niet zelden 1) het karakter der pijnen (die met de ingestie in

¹

Baginsky spreekt in zijn „Lehrbuch der Kinderkrank-heitenquot; zelfs over het congenitaal voorkomen van carcinoma ventriculi en vermeldt daarbij tevens een geval van v. Reckung-hausen, waar bij een 14-jarig kind de kanker van de maag op de milt was overgegaan.

71

verband stonden) het verloop en het ontbreken van een tumor.

Intusschen ging patiënt met het gebruik van H. Cl. voort, totdat ik in November weer werd ontboden, daar hij nu klaagde over hevige pijnen in het linker hypochondrium. Die pijnen vooral door het gebruik van vast voedsel opgewekt, bleven op éen plaats beperkt, ter hoogte ongeveer van de 7e rib, in de mamillairlijn. Zij straalden noch naar boven, noch naar beneden, noch naar den rug of ergens anders heen uit. Bij druk daar ter plaatse vrij hevige pijn. Patiënt braakte niet en ook nu leverde het onderzoek niets anders op, dan eenige uitzetting van de maag enz. Ik liet hem het gebruik van H.C1. staken en weer 14 dagen uitsluitend vloeibaar voedsel gebruiken, waardoor hij, geholpen door opium en later bismuthpraeparaten tijdelijk verlichting kreeg en zijn arbeid kon hervatten. Alleen had hij nu in plaats van een, twee min of meer pijnlijke plaatsen, terwijl daartusschen de maagstreek vrij ongevoelig was. Zoo ging het weer een paar maanden voort in welken tijd patiënt »zichquot; — zooals hij het zelf uitdrukte — »vrij wel bevond, »ofschoon hij toch niet meer de oude was en nu «voelde dat hij een maag bezat. Doch half Januari 1896 werd ik opnieuw ontboden. Patient

72

had weer sedert eenige dagen hevige pijn en was zelf reeds met vloeibaar dieet begonnen, maar nu durfde hij zelfs geen water of melk meer drinken. Het eigenaardige was, dat als hij iets dronk, hij de vloeistof omlaagr voelde gaan zonder dat het

O O

hem hinderde, doch op een bepaald punt (hij wees achter het sternum iets boven den processus xiphoideüs) kreeg hij heftige pijn, waarna hij de melk weer voelde wegzakken. Ook had hij nu 's nachts spontane pijnen en kon er soms niet door slapen. Voorts had hij rheumatoïde pijnen in den nek en voelde hij daar bulten. De pijnen bij het gebruik van spijs en drank deden mij denken aan een aandoening, waarschijnlijk een ulcus, van het onderste deel van den oesophagus of van het begin van de cardia. Kon het zijn, dat dit nog altijd hetzelfde ulcus was, was het wellicht een serpigineuse zweer, of misschien een nieuw ulcus r Als het hetzelfde ulcus zoude geweest zijn, dat de haematemesis had veroorzaakt, dan is het toch eigenaardig, dat die pijnen, die nu met zooveel waarschijnlijkheid wezen op een zetel in den oesophagus of aan de cardia, zich niet vroeger hadden geuit. Een serpigineus ulcus ? Een tweede, ja misschien een derde ulcus? Ik vond het vreemd, doch wist er mij geen verklaring van te geven. Ik onderzocht nu, behalve de maagstreek ook den

73

hals, vond de spieren pijnlijk en voelde overal vergroote lympklieren. In de keel, aan de ooren, of op het behaarde hoofd was niets te bespeuren, dat die lymphklierzwelling kon hebben veroorzaakt. Doch ook de okselklieren vond ik gezwollen, ik voelde ook gezwollen cubitaalklieren en gezwollen liesklieren. Op den rug van de penis bevond zich een litteeken ter grootte van een dubbeltje. Overigens vond ik niets bijzonders, dan een paar zeer twijfelachtige litteekens aan het harde verhemelte. Toen ik ook dat geconstateerd had, vroeg ik den patiënt of hij wel eens lues had gehad en toen vernam ik, dat de man voor 7 jaar een ulcus durum had geacquireerd en daarvoor een smeerkuur had ondergaan. Een paar maanden later trad een keelaandoening op en onderwierp patient zich ten tweede male aan een antiluetische behandeling. Na dien tijd had hij nooit meer iets bespeurd en was 4 jaar later gehuwd. Zijn vrouw had 2 gfezonde a terme g-eboren kinderen ter

O O

wereld gebracht, geen abortus gehad en ook zooals het schijnt geen luetische infectie gekregen.

De/:e verklaring deed bij mij de vraag rijzen, of ook soms het maaglijden van syphilitischen aard kon zijn. Aanvankelijk was dit bij mij slechts een vage voorstelling en mij in dien toestand niet gerechtigd achtend, onmiddellijk een kwikkuur toe

74

te passen, besloot ik toch eens te zien, wat het inwendig gebruik van J.k. zou vermogen. Ik schreef hem derhalve dit middel voor, te beginnen met i gram daags in melk.

ö O

Reeds binnen acht dagen was een enorme verandering ten gunste merkbaar. De spontane pijnen waren zeer verminderd, patiënt kon weer rustig slapen en allerlei vloeistoffen zonder pijn drinken. Hierdoor aangemoedigd, doch nog altijd het succes wantrouwend, gaf ik patiënt jodet. hydrargyrosum met extr. opii in gelijke hoeveelheden en wel te beginnen met 3 pillen van 12.5 mgr. ieder, daags, en na eenige dagen opklimmend tot ó pillen. Na 14 dagen was patiënt van al zijn klachten totaal bevrijd. Hij kon weer eten en drinken naar hartelust, had volstrekt geen pijn meer, geen gevoel van spanning, geen oprispingen, kortom hij «voelde zijn maag niet meerquot;. Ik liet hem nu toch nog 14 dagen | k. gebruiken en sedert Februari 1896, heb ik van patiënt, dien ik voortdurend heb gadegeslagen en bij wien ik in de laatste weken, ter-wille van een zijner kinderen, weer herhaaldelijk aan huis kom, geen klacht meer vernomen. Integendeel, hij heeft zich in de laatste 4 jaren lang niet zoo goed gevoeld als tegenwoordig. Zijn moeheid en zijn zwaktegevoel, evenals zijn rheurnat'sche pijnen zijn met zijn maagklachten verdwenen de

75

lymphklierzwelling is weer teruggegaan. Hij eet en drinkt alles wat hem wordt voorgezet en ondervindt van geen enkel voedsel zelfs niet den minsten last.

Hebben wij hier nu te doen gehad met een geval van ulcus ventriculi syphititicum, of met een ulcus simplex bij een lueticus⁵ Wij vermoeden het eerste, doch het kan uit den aard der zaak slechts bij een vermoeden blijven. De sectie zou hier wellicht eerst hebben kunnen beslissen, doch twee verschijnselen vooral waar zij in ons geval gecombineerd voorkwamen, geven aan ons ver-moeden eenigen steun, n.L, r. de gunstige werking van het toegediende zoutzuur ; 2°. het optreden van pijn op verschillende scherp omschreven plaatsen. Laat ons eerst op het 2e punt nader ingaan, dan valt vooreerst op te merken, dat het ulcus ventriculi simplex in de meeste gevallen enkelvoudig voorkomt volgens Brinton in 79 pCt. In 21 pCt. gevallen dus multipel en wel. kwamen in het grootste aantal gevallen 2 maagzweren voor. Ik gevoel mij zeer geneigd om hier minstens 2 ulcera aan te nemen, waarvan één zou gezeten zijn in de regio pylorica en één in de pars car-diaca. Misschien bevond zich nog een derde ulcus aan de groote curvatuur meer naar links gelegen.

76

Een serpignieus ulcus komt zeldzaam voor en de literatuur over de maagsyphilis steunt mij ook wel in mijn vermoeden, want gaan wij nog eens met betrekking tot het aantal gevonden gummata of ulcera de verschillende sectiegevallen na, dan observeerden :

i⁰ Ki.ebs.....gt; ulcus.

2 Cornil en Ranvier 3 gummata.

3quot; aviachsei.tiaum . . 1 ulcera en \ litteeken.

4^: Birch-HiRScurELD. 1 gumma.

go _ r ulcereerend gumma.

5- _ „ . i gummeus ulcus.

7^? „ • ¹ ulcus.

8° Wagner .... 4 gummata.

9³ Chiari.....5 gummata.

_IO' .......i gummeus ulcus -h 4 gummata.

it' Bittner .... 7 gummata.

12' Burday .... 3 ulcera.

Wij zien hier dus, dat van de 12 gevallen 7 keer dus in pl. m. 38 pCt. de aandoening multipel was. Nu zou dit op zichzelf nog niets bewijzen, want al kwam het ulcus ventriculi simplex slechts in 1 pCt. der gevallen multipel voor, dan kon het toch best zijn. dat wij hier zulk een geval voor ons hadden. Alleen zou het toevallig zijn. dat juist in ons geval bij een lueticus, multipele gewone maagzweren voorkwamen. Doch wat in ons oo^oquot; van oroote beteekenis is, is, dat dit op zich-

Ö O

77

zelf reeds opmerkelijk feit samenviel, met een in casu ontoereikende zoutzuurafscheiding. Om dit in het licht te stellen, moeten wij in het kort even de aetiologie en de pathogenic van het ulcus simplex nagaan en daarmede het ontstaan van het ulcus syphiliticum vergelijken.

Onder het ulcus ventriculi pepticum, rotundum, simplex, perforans verstaan wij een door moleculair verval ontstaan defect van het slijmvlies met neiging om in de diepte voort te woekeren. Dit proces gaat heel langzaam voort en hierin ligt een tweede hoofdeigenschap van het ulcus, de lange duur der ziekte.

Men weet dat het ontstaan van het ulcus met verschillende oorzaken in verband te brengen is zooals; chlorose, trauma, misbruik van alcoholica, beroep, het nuttigen van niet behoorlijk gekauwde spijzen enz. Het meest voorbeschikt zijn vrouwen en personen van middelbaren leeftijd. Over de pathogenie van dit lijden bestaan verschillende gevoelens, waarvan wij ook even de voornaamste willen aangeven. Zoo zoekt Virchow het ontstaan van het maagulcus in een embolisch proces. Hierdoor zou plaatselijk het slijmvlies necrotiseeren en onder invloed van het maagsap gaan ulcereeren.

Een andere theorie leert ons het ontstaan van de nekrose teno;evolp;e van thrombose.

O O

78

Klebs neemt een krampachtige contractie van de vaten, anaemie van het slijmvlies, en daardoor verminderden weerstand tegenover het maagsap aan.

RokitansivV meent, dat het ulcus als een erosie begint, volgens hem in het leven geroepen door een hyperaemie en vervolgens een veneuse stasis van het slijmvlies ; volgens Axel K.e\ dooi de braakbeweging ontstaan. K.indfleisch neemt meer dan een erosie aan n.1. een haemorrhagisch infarct, weer anderen schrijven de necrose toe aan druk van het corset, of wel van de wervelkolom op de maag, of aan een inwendig trauma. Nog weer anderen nemen aan dat de erosie van het slijmvlies het gevolg kan zijn \an een chro-dische gastritis, speciaal een ulcereuse vorm, terwijl wij tenslotte nog willen releveeien, dat men ook aan infectieziekten (typhoid, febris puerperalis) een pathogenetische rol (emboli) voor het ontstaan van het ulcus simplex wil toekennen. L)och geen van al deze theorieën is op zich zelf voldoende, om het ontstaan van de maagzweer te verklaren. Zelfs hebben proeven op dieren geen genoegzaam resultaat geleverd, om een dezer theorieën te staven. Zoo heeft men gezien dat erosies bij te voren anaemisch gemaakte proefdieren, tot ulcei a werden die wel is waar een meer chronisch verloop hadden

79

dan anders, doch zou dit niet evenzeer het geval geweest zijn met elk ander ulcus bij deze anaemische proetdieren opgewekt ? En inderdaad zou, als elke erosie tot een maagzweer overging, operatieve behandeling onuitvoerbaar zijn en zou het ulcus ventriculi meer algemeen voorkomen, dan thans het geval is. Want bijna iedereen zal wel eens, hetzij bij een acute maagkatharrh of door het gebruik van te heete spijzen en dranken, een epitheeldefect hebben gehad.

Vat men nu al het hieromtrent o-ezeyde te

O O

zamen, dan ontwikkelt zich de vraagquot; of niet noe

O £gt;

een andere oorzaak tot het ontstaan van een maagzweer moet medewerken. Welnu wij vinden deze in het maagsap. Het is niet voldoende, dat een erosie ot een plaatselijke necrose aanwezig is, ook een abnormaal verhoogde aciditeit — laat ons terstond zeggen een hyperchlorhydrie — schijnt noodig te wezen. Of verder ook een verminderd alkaligehalte van het bloed in aanmerking;

O Ü5

kan komen, is nog hoogst twijfelachtig. Ook is nog een punt van discussie of het ulcus tengevolge van de hyperchlochydrie ontstaat, dan wel of de vermeerderde zoutzuurafscheidinoquot; het gevolo- is,

O O O ⁷

van den prikkel, die op den bodem van de zweer speciaal op de zenuwvezels, door de ingesta wordt uitgeoefend.

80

Hoewel al deze vragen buiten het bestek van dit proefschrift vallen, meenen wij toch met het oog op onze waarneming er op te mogen wijzen,

dat onze patiënt niettegenstaande zijne pijnen, door

zoutzuurtoevoeging spoediger van zijn flatulentie enz. was bevrijd. Hier ontstond niettegenstaande den prikkel, dus geen vermeerdering van het zout-zuurgehalte.

Maar kan er soms hyperchlorhydrie hebben bestaan, waardoor de eerste maagzweer in het leven is geroepen ? Wij weten het niet. doch wat wij wel weten is, dat zoo er later nog 2 ulcera mochten zijn geweest, wat wij wel als waarschijnlijk kunnen aannemen, voor het ontstaan hiervan de hyperchlorhydrie geen rol kan hebben gespeeld.

Ontstaat het syphilitisch ulcus op dezelfde wijze als de gewone maagzweer r Neen De verridite autopsieën hebben ons het volgende geleerd, in de submucosa ontstaat op de een of andere plaats een infiltraat, dat zich tot een gummeus infiltraat ot tot een circumscripten tumor, een gumma, verder ontwikkelt. Het weefsel woekert in de vlakte voort en tevens in de diepte, maar vooral ook in de richting van de mucosa. Het dringt deels het slijmvlies binnen, maar tevens wordt de mucosa opgelicht, gerekt en verdund, het slijmvlies wordt glad (Cornil) in sommige gevallen op de wijze

81

van een net geperforeerd (Klebs), in andere gevallen geheel verdrongen door gummeus weefsel, waarvoor zelfs de oppervlakkige epitheel-laag verdw'jnt en het gumma bloot komt te liggen aan het niveau van de maag. Wij weten dat het gumma bestaat uit weefsel, dat reeds aan zich zelf overgelaten neiging heeft om te necrotiseeren en ulcereus te vervallen en dat zoo iets in de maag tot stand komt, kan ons waarlijk niet verbazen, waar chemische, motorische en biologische processen hun invloed doen gelden. Het moet ons integendeel verwonderen, dat zoo dikwijls onveranderde gummata bij de obductie zijn gevonden en dit moet wel onwillekeurig ons de vraag doen stellen : hoe komt het dat vele van deze tumoren, die toch al op zich zelf neiging tot verval bezitten, nog niet of slechts zeer weinie ulcereeren ? Dan brengt ons dit als van zelf tot de hypothese, dat wij hier omgekeerd redeneerende als bij het ontstaan van het gewone maagulcus, een verandering van het maagsap moeten aannemen, die tot een verminderd dio;estievermoo-en heeft geleid, tot een hypoc/dorhydrie. Mocht deze hypothese werkelijk waar zijn, dan zou zij in de eerste plaats het ontstaan van ulcera niet in den weg staan, en in de tweede plaats een verklaring kunnen geven, waarom de meeste klinische waar-

82

nemingen zoo sterk herinneren aan het beeld van de cJironischc gastvitis en verder, waarom in ons ceval het sfebruik van H.C1. de klachten verlichtte.

O O

Wij zouden zelis nog verder kunnen gaan en ons afvragen, kan niet de maag van den lueticus, zoodra zich door de een of andere oorzaak een min of meer chronische gastritis heeft ontwikkeld nu als een locus minoris resistentiae den bodem vormen voor een later gumma of ulcus r

Wij weten toch, dat op een licht trauma, van de tibia, na korteren of langeren tijd een gumma kan volafen, waarom zou dan ook een laesie van de maag, het ontstaan van een gumma niet na zich kunnen slepen ^: i)

In elk geval blijven het vermoedens, doch bij het nagaan onzer waarnemingen worden wij er als vanzelf toe gebracht, aan dit ulcus andere eigenschappen toe te schrijven, dan aan de gewone maagzweer. Welke die waarnemingen zijn, wil ik hier noo^- eens in korte woorden samenvatten : i^c. dat een ulcus van de cardia is ontstaan in

i) Zoo kan het ook zijn, dat in ons geval de lichtere dyspeptische verschijnselen, die aan de haematemesis waren voorafgegaan, wezen op een chronisclie gastritis, die ook hiei de voorloopster zou kunnen geweest zijn, van het luetische proces.

S3

een maag waarin waarschijnlijk het zout-zuurgehalte niet vermeerderd was.

2~. de mogelijkheid van het bestaan van een ulcus aan de groote curvatuur en de groote waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van een ulcus in de regio pylorica. het eigenaardig verloop van het proces, dat sterk herinnert aan een chronische gastritis,

4quot;. het verrassende resultaat der antiluetische therapie.

Slechts meerdere observaties, tot welke mede-deeling wij ons gaarne aanbevelen, zullen er toe kunnen leiden, om uit te maken of inderdaad hy-pochlorhydrie een standvastig symptoom is van het luetisch ulcus.

Dan zal men misschien hierdoor, in gevallen van ulcus ventriculi met hypochlorhydrie een aanleiding vinden, om aan lues te denken, vooral wanneer men daarbij nog het bestaan van multipele ulcera vermoedt.

Aan de andere zijde zou dit ons mogen aansporen om — het zij hier nogmaals gezegd — in gevallen van vermoedelijken maagkanker, vooral bij luetici, door een specifieke behandeling nog een poging tot herstel te wagen.

STELLINGEN.

i.

Bij elk langdurig maaglijden, bij luetici voorkomend, moet een specifieke therapie worden beproefd.

II.

Bij de behandeling van lijders aan croupeuse pneumonie, heeft men ten onrechte het gebruik maken van venaesectie verlaten.

III.

Onder de bij de wet vastgestelde ontsmettingsmiddelen dient formaldehyde te worden opgenomen.

86

IV.

De behandelingsmethode van de Pott'sche ky-phose volgens Calot verdient navolging.

V.

Noch tot prophylactische, noch tot therapeutische doeleinden niag het streptokokken-serum van Marmoreck worden gebruikt.

VI.

De voeding der zuigelingen met verdunde koemelk verdient den voorkeur boven die met onverdunde.

VII.

Het aanleggen van een ruime thoraxfistel, bij acute tuberculeuse pneumothorax — mits deze niet gesloten is — verdient aanbeveling.

VIII.

Het onderscheiden van een deel van de blaas-muskulatuur als zelfstandige M. sphincter vesicae, dient te vervallen.

87

IX.

De «Morbus Barlowiiquot; behoort tot de groep der bloedziekten en berust niet op rhachitischen bodem.

X.

De verandering in de urinereactie na den maaltijd is het gevolg van de onttrekking van zouten aan het bloed.

XI.

De wijde oogspleet bij periphere facialisver-lammintr is voor een deel het gfevole van de

O O O

werking der antagonisten.

XII.

De prognose van de paraplegieën, optredende bij spondylitis tuberculosa, is een vrij gunstige.

XIII.

Bij inwendige keering volge men de Fransche methode.

XIV.

Accumulatio ceruminis berust op pathologisch verminderde en niet op vermeerderde cerumen-afscheiding.

88

XV.

De prophylactische aanwending van het diph-therie heilserum is af te keuren.

XVI.

is men bij atonia uteri genoodzaakt tot tam-ponnade over te gaan, zoo verrichte men dit, manueel.

XVII.

Bij keratitis phlyctaenularis moet naast de locale behandeling, nauwlettende zorg worden besteed aan de hygiënische en diaetetische maatregelen.