A, oct. 1453

ÜE PHYSIOLOGISCHE LOSLATING DER PLACENTA.

De Pliysiologische Loslating der Placenta.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

P0CT0P_vIN DE pENEESKUNDE,

AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

D^R. C. H. KUHN,

HOOGLEER AAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,

?oor de Facnlteil te ïerlednea

op Vrijdag 25 Juni 1897, des namiddags ten 4 ure,

DOOR

ISAAC KORSWAGEN

ARTS,

GEBOREN TE VOORSCHOTEN.

LEIDEN. - EDUAKD IJDO. 1897.

Stoomdruk Ed. IJdo. Leiden.

(Jian mijne ©udeps.

Nu mijne bevordering tot Doctor nadert een woord van dank aan de Professoren van trie ik onderwijs mocht ontvangen.

Vooral aan U Hooggeleerden Treuh is het mij eene behoefte, mijn dank te betuigen voor den zoo hoog noodigen steun en de opwekking door IJ gegeven, zonder tvelke die bevordering misschien achterwege zou zijn gebleven.

1 N LEI 1) I Nd.

De qnaestie. hoe de Placenta gedurende de normale baring loslaat, en wordt uitgedreven, is reeds gedurende eene lange reeks van jaren besproken, zonder dat eene goede oplossing er voor werd gevonden. Eerst in den allerlaatsten tijd, na de cadaverdoorsneden van Pinard en Varnier en die van Pestalozza is de zaak eenigszins tot eene beslissing gekomen.

De hoeveelheid papier, die over deze vragen is volgeschreven in den vorm van ontelbare dissertaties, stukken in tijdschriften, redevoeringen in geleerde gezelschappen, is verbazend groot; echter alles zonder dat bewijzen zijn geleverd.

De meesten wilden uit de richting, waarin de placenta lag na de uitdrijving van het kind. afleiden, op welke wijze zij losgelaten was. anderen verwarden

geheel en al loslating en nitdrijving. Het is eerst Champneys geweest, die duidelijk heeft gewezen op. en scherp van elkaar heeft onderscheiden, de verschillende vragen, die zich hierbij voordeden.

Vooreerst de vraag: ,,Wanneer laat de placenta los? Geschiedt dit reeds gedurende den partus, vóór of na dat het vruchtwater is afgeloopen. nadat het kind geheel, of slechts gedeeltelijk nit den uterus is gedreven of begint die loslating eerst, nadat het kind is geboren ?quot;

Met deze laatste vraag hangt nauw samen deze : „Wat is het mechanisme van de loslating?quot; Geschiedt deze, zooals zoovelen meenden, door plotseling opheffen van den druk. die tegen de placenta wordt uitgeoefend, bv. op het oogenblik, dat het vruchtwater afloopt, of dat de schedel door een wee plotseling sterker naar beneden wordt verplaatst dan gedurende andere tijden, of wel geschiedt het door het plotselinge inkrimpen van den baarmoederwand in eene van diezelfde omstandigheden, zoodat de oppervlakte, waartegen de placenta geinsereerd is, voor haar te klein wordt en zij die inkrimping niet volgen kan? Of wel geschiedt het door de

tractie aan den funiculus umbilicalis op het oogen-blik der uitdrijving en geholpen door den accoucheur of eindelijk geschiedt het. zooals tegenwoordig sommigen beweren, tengevolge van eene contractie-golf, die na de uitdrijving van het kind optreedt en langzamerhand de placenta van hare insertie-plaats loswoelt?

Eene verdere vraag is die. „aan welk gedeelte der placenta begint hare loslating?quot; Deze hangt zeer nauw samen met de vorige. Begint zij aan den rand of op een of ander punt. meer of minder van den rand verwijderd, of in het midden? Dit laatste is vooral door Baüdelocque en later door Schultze verdedigd. De laatste vraag is : „Hoe, en wanneer wordt nu de losgelaten placenta uit den uterus verwijderd? Vooral over dit onderwerp is eene verbazend groote hoeveelheid geschreven. Zelfs op de vergadering van 18 Juli 1894 van de „Gesellschaft für Geburtshülfe und Gynaecologiequot; te Berlijn was men het er nog niet over eens, welk mechanisme in de groote meerderheid der gevallen zou voorkomen. dat van Baudelocque-Schultze of dat van Baudelocque-Duncan m. a. w. of de placenta naar

4

buiten zon komen met den rand of eeiiig pnnt dicht bij den rand gelegen, of wel met de insertie-plaats van de navelstreng vooruit en dan geïnverteerd en gevolgd door een aanzienlijk bloedcoagulum.

We zullen in het volgende trachten, de opgeworpen vragen zoo goed mogelijk te beantwoorden. Om een beter inzicht te krijgen in de verschillende vragen is eene historische bespreking der gegevens noodig : bij de behandeling van ieder zal dus een historisch overzicht gevoegd worden.

Wanneer begint de Placenta los te laten?

De vroegere schrijvers bepaalden zich bij het zeggen van hunne meening over dat punt. Onderzoekingen werden door hen nog zoo goed als in het geheel niet gedaan. Wanneer men de litteratuur naslaat, dan vindt men dat nagenoeg ieder er iets over zegt. Ken deel van hen was van opinie dat de Placenta eerst loslaat na de geboorte van het kind; dit waren vooral de ouderen. Een ander deel meende, dat de loslating bij de uitdrijving van het kind reeds voltooid was.

De eerste, die mededeelingen over de zaak doet, is : Solavrès db Renhac. Hij zegt in zijne „Dissertatie de partu, viribus maternis absolutoquot; : Foetu ex utero expulso, continuo in se coarctitur haecce viscus et si secundinarum cum utero levis sit ad-haesio, orificiique uterini resistentia nulla vel tere

6

faoAvm. I nulla, /carum detrusio absque dolore absolvitur.

Quando vero, liae uteri superficiei interni arete ad-haerent et orificium difficile dilatationi obsequiosum. novi exoriuntur dolores plus aut minus acuti quique saepius perstant donee ab uteri cavo expellantur secundaequot;.

Als dus de placenta los met hare insertieplaats is verbonden, zullen reeds de uitdrijvingsweeën haar losmaken: zit zij daarentegen vast daarmee verbonden, dan zullen de dolores ad secundinas er bij moeten komen. Het is echter zeer waarschijnlijk dat hij, dit zeggende, de uitdrijving voor oogen heeft en dus loslating en uitdrijving met elkaar verwart.

Baudelocque ') zegt : Les efforts répétés que fait la nature pour se délivrer de l'enfant sont ordinai-rement ceux qui détruisent les adhérences du Placenta puisqu'on le trouve presque toujours renversé et sur 1'orifice interne immédiatement après !a sortie du premier.quot; Dit wijst op onderzoekingen, die Baudelocque waarschijnlijk gedaan heeft tot oplossing der quaestie. De placenta is zoodra het

') Baudelocquk, L'art des Accouchements, pag. 395.

kind is geboren. los. misscliien nog wel vroeger.

Asïruc') zegt; „Le délivre ou l'arrièi'e-faix. ce qni comprend les enveloppes et le Placenta vient ordi-naireinent avec l'enfant parceqne les efforts de l'ac-conchement, o'est a dire les contractions de la matrice, ont détaché le Placenta.quot;

Cr. W. Stein -) „Die Lösung der Nachgebnrt geschieht entweder ganzlich odei zum Theil eigentlicli und inehrentheils in dem Aagenblicke der wirklichen Geburt selbst.quot;

Jules Hatin ^:!) „Pendant que la matrice se con-tracte pour expulser le foetus, le Placenta se détaché de la surface interne, etc.quot;

IviLiAN ⁴) „Die Nachgeburtswehen kehren zwei- bis dreimal. zuweilen auch zebu- bis zwölfinal wieder d. b. sie liaben alsdann die zuin grössten Teile, in der Regel sogar ganzlich geloste Placenta aus

¹) J. Astkuu, L'art d'accoucher réduit a ses principes, 1761, pag. 71.

²) Gei)R(4. Wilh. Sïkix, Theoretische Anleitung zur Geburts-hiilfe, Cassel 1783, pag. 195.

³) Jn.ks Hatin, Le manoeuvre de tous les accouchements contre nature. Paris 1832, pag. 355.

⁴) Kii.iax, Geburtshülfe von Seite der Wissenschaft und Kunst, pag. quot;259,

8

dom Muttermunde in die Mutterscheide hineinge-trieben.quot;

Riïgen '). „Untersucht man gieich nach der Geburt innerlich. so füblt man dasz in der Regel jetzt sclion der Mntterknchen von der Wand der Gebar-mutter abgelöst nnd mit seinem nntern Rand bis znm aussern Muttermund hervorgekommen i.st.quot;

Franz Kiwisch Ritter von Rottekai' : -) — „als die Placenta dnrch die kraftige Contraction der Gebarmutter wahrend des Austrittes der Frucbt schon grossenteils oder ganzlich getrennt und gegen den Muttermund getrieben ist,quot; etc.

De genoemden beweren dus dat de placenta reeds bij de geboorte van bet kind losgelaten is. Of dit alles op experimenten berust? Zij melden er niet« van. Anderen meenden dat de placenta eerst in liet nageboortetijdperk loslaat of huldigen meeningen. die tusschen deze en de vorige inliggen. Zoo

') Lnhr- und liandbuch der Geburtshülfe für Hebaminen. Mainz 1848, pag. 102.

~) Kiwisch, Die (jeburtskunde mit Einschluss der Lehre vun den übrigen Fortptianzungs-Vorgangen ini vveiblichen Organismus. pag. 352.

9

meent Lobsïeln ') dat de loslating eerst in het nageboortetijdperk tot stand komt.

Ook Gtrenser -) zegt : „die Nachgeburtswehen be-wirken znnachst die völlige Abtrennung des Frucht-kuchens dadnrcb dasz sich die Gebarmntter nach Austreibung des Kindes bei iliren Ziisammenziehun-gen betrachtlich verkleinert.quot; De placenta wordt dus na uitdrijving der vrucht door contractie of retractie afgestooten eu verwijderd.

Madamk Hoivin ^:;) II continue de se contractei'. Ie Placenta se frunce, se plisse. se détracte des parois de 1'utérusquot; etc. Zij schijnt dus van meening te zijn. dat de placenta eerst loslaat, als bet kind is uitgedreven; maar iets verder zegt zij ;

„Le placenta se trouve presque constamment ex-pulsé aussitót après Texpulsion de l'enfant.quot;quot; Het oogenblik van loslating scliijnt zij zich ai zeer klein voor te stellen. De hare is de overgang tusschen de uitersten der verschillende meeningen.

') Lobstein, Lehrb. der Geburtshülfe, pag. 205.

-) Lehrbuch der Hebaramenkunst, Leipzig pag. Üti.

*) Madamk Boivin, Manuel d'obstétrique, pag. 353.

10

Ook Moreai ') schijnt van eene soortgelijke opinie te zijn. Hij zegt : „La separation du Placenta s'ef-fectne rarement d'une manière compléte lors de Tissue du foetusquot;; waarschijnlijk dus toch gedeeltelijk. Latei' zegt hij: „Ces douleursquot; d. z. de naweeën, „marquent le moment oü la nature travaille a la separation du Placenta et a son elimination.quot; Uit laatste is beslister.

Spikgklbkrü quot;) „JJei der [ utersuchung findet man im Muttermund meist die glatte Fltiche der zum Theile oder schon ganz gelösten Placenta. Uiese Lösung hat schon theilweise wührend des Endes der Austreihungsperiode stattgefunden, wird aher jetzt vervollstandigt.quot; Ue Placenta dus deels gedurende de vruchtsuitdrijving, deels gedurende de latere weeën losgemaakt.

Rosshlrt ^:!) zegt: „Sehr haufig wird in den beiden letzten Geburtszeiten die Placenta getrennt.quot; Iets later echter : „Sehr oft geht bei den Nachgeburts-

') Traité des accouchements, pag. 400, Paris 1841.

²) Lehrbuch der Geburtshülfe, ijalt;j. 95.

³) Dr. J. G. RnssiuuT, Lehrbuch der Geburtshülfe, Erlangen 1851, pag. 202.

11

wehen einc massige Menge Blut ab, welches dann der Fall ist. wenn die Placenta noch theilweise ge-trenut werden musz.quot; Twee zoo goed als tegenovergestelde opiniën schrijft hij dus bij elkaar.

Dat deed ook reeds Üugès ;

„Si le travail a dure longtemps après la rupture des membranes, souvent le Placenta est décollé quand l'enfaut natt.quot; Wanneer echter : „Les secous-ses ont été moins nombreuses. il reste attaché, en grande partie du moins.quot; Hij kent dus ook gevallen, waar de placenta na de geboorte van liet kind nog bevestigd blijft. Er zijn dus zeer weinigen, die het losstooten der placenta geheel op rekening der nageboorteweeën stellen en onderstellen, dat zij na de geboorte van het kind nog geheel met den uterus-wand verbonden is. Ook de latere schrijvers zijn het met elkaar oneens. Zoo besluit Leiiseh uit het feit, dat hij in zoo goed als alle gevallen bij exploratie de placenta in het ostium voelde liggen, tot het volgende ;

„Die Lösung des Mutterkuchens ist bei Erst- und Zweitgebarenden in der Regel mit Austreibung des Kindes vollendet.quot;

1-2

Bij multiparae vond hij. dat het wel een« iet« langer duurde : bij drie voor do derde maal barenden vond liij de placenta eerst na 1 min. 27 sec. in het ostium. Bij vrouwen, die voor de vierde maal baarden bij ééne na (i min., bij eene andere zells eerst na 12 min. Hij zegt ;

„die Verzögerung des Eintrittes kann durch ver-schiedene IJrsachen bedingt sein. Hat die Placenta doch stets einen gewissen Weg zurück zu legen, wozu immei'liin Zeit yehch t;

2quot;. kcinnen die noch nicht gelösten Eihaute den Kuchen an seinem Vorrücken auf halten;

8°. 1st er inanchmal ungünstig gelagert;

4^U. Kann die Kraft der letzten loslösenden Wehe sich erschöpft haben an den Widerstand der Ad-harenzen.quot;

In zoo goed als alle gevallen is dus volgens Lemser de placenta oogenblikkelijk na de kindsuitdrijving los van den uterus en komt dus de ,,Verzouerun⁰quot;

O O

van de uitdrijving op rekening van die uitdrijving zelf en niet op den tijd. die noodig is om de loslating te bezorgen. Alleen voor het geval dat er ..Ad-harenzenquot; zijn moet de, uterusspier zich nog een

18

paar maal contraheeren om do totale loslating ten einde te brengen.

Bij zijne experimenten zijn talrijke fouten ingeslopen, waarmee liij geen rekening heeft gehouden, als: tractie aan de navelstreng, waarschijnlijk ook toedienen van medicamenten, wat vroeger zooveel in gebruik was. kunstmatige baringen, die den toestand geheel veranderd hadden enz., alle samenwerkende om de uitkomsten een geheel ander aanzien te geven. Ouder de nieuwste schrijvers zijn er sommige, die beweren, dat de placenta reeds bij de uitdrijving van het kind los is, anderen, dat die loslating eerst in een afzonderlijk stadium, na de uitdrijving van het kind, geschiedt.

Zoo zegt Berry Hart¹) „No separation takes place until some time after the child is born.quot; Zijne conclusies berusten uitsluitend op theoretische redeneering ; slechts in zooverre is er dus waarde aan toe te kennen ; hij bewijst volstrekt niet. dat zij met de waarheid in overeenstemming zijn. Zij brengen de zaak al evenmin verder als die der vorige schrij-

') Selected Papers in Gynaecology and Obstetrics, Chapt. XTII.

14

vers; daar ook Berry Hart geen feiten aan het licht bracht.

Karl Schroder¹) zegt bij het aanhalen van zijn eerste voorbeeld, waar hij tot onderzoek direct na uitdrijving van het kind de hand in den uterus bracht: Bei noch pnlsirender Nabelschnur wird die Hand in die Eihöhle eingeführt und bleibt liegen. Die Placenta sit/t der vorderen Wand noch glatt auf.quot; Ook in zijn tweede voorbeeld is zij nog vast met den uterus verbonden.

In 8, 4. 5 en 7 is zij reeds los. uit zijn 6'' voorbeeld blijkt het niet. De gevolgtrekkingen, die hij uit deze proeven en uit een praeparaat van een uterus, waarop eene forcipale extractie is verricht, maakt, is de volgende:

„Nach unserer Ansicht bereiten also die Contractionen der üteruswand an der die Placenta inserirt, die Lösung der Placenta wohl vor, indem sie sich zusammenzieht. wie das gerade ohne Lösung dei-Placenta noch möglich ist; die wirkliche Lösung und der Erguss zwischen Placenta und üteruswand

') Der schwangere und kreissende Uterus, Bonn. 188(), pag. 98.

erfolgt erst, wenn der Drnck im TTternswanrl erheb-lich sinkt.quot;

Het loslaten volgt dus nadat het kind is uitgedreven. Hoe kan men echter door het invoeren van eene hand met absolute zekerheid uitmaken of' de placenta geheel verbonden is. /ij kan immers nog zeer wel tegen den uteruswand aan liggen. Bovendien kan men uit het loslaten van den rand nog niet besluiten tot natuurlijke loslating. want zulke proeven, al worden ze nog zoo voorzichtig genomen, gaan steeds met verandering van den toestand gepaard ; hoe licht wordt door dat inbrengen zelf de placenta losgemaakt.

Zijne waarnemingen hebben dus weinig waarde, daar zij geen bewijzen leveren. Ook zijn bevroren praeparaat. afkomstig van een uterus, waarop forci-pale extractie was verricht en ter bevriezing uit het lijk genomen, heeft op zichzelf staande betrekkelijk weinig waarde, daar in dien tusschentijd de verhoudingen geheel kunnen veranderd zijn tengevolge van de verschillende manipulaties die er mee geschied zijn. Nu komen echter de verhoudingen van dat praeparaat overeen met die aan de praeparaten van be-

l(i

vroren lijken en in verband daarmee heeft Schroder de zaak wel iets verder gebracht, zooals dus later blijken zal. Alleen doorsneden van lijken met uterus en placenta in situ, dadelijk na den partus bevroren, hebben in dit opzicht bewijzende waarde.

Schultze zegt in den tekst zijner wandplaten : „Schon die Wehen, welche das Kind vollends austrieben, verkleinerten die Gebarmutter so bedeu-tend, dasz der Mutterkuchen zum grössten Theil von ihrer Wand abgetrieben wurde.quot; Hoe hij dat weet is niet gemakkelijk uit te maken, waarschijnlijk spreekt hij, als zoovele van zijne voorgangers, schrijvers over dit onderwerp, anderen na. want in zijn systeem van loslaten komt dit niet te pas.

Ahlfeld') zegt in zijne: Berichte und Arbeiten aus Gieszen; De loslating begint eerst, zoodra de vrucht gedeeltelijk is uitgestooten. Bewijzen geeft ook hij niet, of hij moest ze willen halen uit de twee uteri, die hij beschrijft.

De eerste is afkomstig van eene vrouw, die is doodgebloed aan eene varix; de tweede was van

') Cap. III.

17

eene Porro-operatie ; aan den eersten uterus zat de placenta nog vast met den rand verbonden en aan den tweeden was zij nog geheel vast. Hij maakte dus zijne conclusiën niet volkomen in overeenstemming met wat hij aan praeparaten gezien had.

Inderdaad hebben zijne praeparaten voor het onderzoek niet heel veel waarde; daar in het eerste geval de Sectio Caesarea post mortem was verricht, en dus in het geheel nog geen weeën waren opgetreden, zelfs niet ter uitdrijving van het kind, nog veel minder tot het losmaken der placenta en in het tweede geval om den uterus een elastieken slang gelegen had. die ook den toestand geheel verandert. Zijne conclusie uit het waargenomene was: „in het eerste geval is de patiënt verbloed, kan er dus geen haematoom tusschen placenta en uterus ontstaan; in het tweede geval is de uterus bloedleeg. bleef dus ook een haematoom uit, m. a. w. in geen van beide gevallen kon dus de placenta losgestooten zijn, ergo waren de conditiën voor het bewuste haematoom er geweest, dan zou hot ontstaan zijn en de placenta losgestooten. Ziedaar eene fraaie, maar wel wat ongemotiveerde gevolgtrekking.

2

IS

Doiirk ¹) neemt aan : ..dasz gewöhnlich die letzte Wehe, die das Kind austreibt. audi die Placenta lose.quot;

Cuah i'entikjiquot;) /egt: ,.On comprend qne le Placenta, qui se tronve comprimé entre deux forces, la paroi uterine d'une part, la resistance de l'oeuf de I'autre, ne puisse guère être détaché prématurement.quot; Na de uitdrijving van liet kind: ..La matrice, il est vrai diminue de volume et se rétracte a mesure qu'elle se débarrasse du foetus, mais cette contrac-tibilité ne s'exerce réellement avec toute son inté-grité que quelques minutes après la sortie du foetus et ce n'est qu'a ce moment que commence la période de la délivrance.quot; De placenta is dus na de kindsuitdrijving nog vast verbonden en begint eerst daarna los te laten. Zijne beweringen berusten evenwel geheel op theoretische redeneering.

Barbour/') beschrijft in de Edinburgh-Society van 12 Maart 1SS4, ter opheldering van het vraagstuk 2 uteri, beide afkomstig van Porro-operatiën en éen

¹

') Deutsche medicin. Wochenschrift. Zur Behandlung dei' Nachgeb. zeit, pag. 546.

19

praepaniat van een uterus waarop de Sectio Caesa-rea was verricht voor bloeding gedurende de baring. In de eerste twee zat de placenta nog volkomen vast, in het 3' was /ij gedeeltelijk losgelaten. Dat zij bij Nquot;. 3 gedeeltelijk los was. ligt in den aard der zaak. Dit praeparaat toch was afkomstig van eene baring, die juist om het loslaten der placenta moest getermi ne erd worden.

Niemand zal verder kunnen beweren, dat een uterus, na eene Porro-operatie in denzelfden toestand verkeert, als een na normale uitdrijving van het kind; beide gevallen zijn eigenlijk in het geheel niet met elkander te vergelijken. Hij zegt het wel niet duidelijk, maar men kan er toch uit begrijpen, hoe hij uit de praeparaten afleidt, dat de placenta na de normale uitdrijving van het kind nog moet beginnen los te laten. Op de verklaring, die hij daarna geeft van de wijze, waarop zij loslaat, komen we later nog terug.

Het is dus wel mogelijk, dat Baubour de waarheid verkondigt, maar bewijzen doet hij er niets van. Alleen in zooverre is zijn arbeid van nut geweest, dat anderen door zijn voorbeeld opgewekt zijn. om

•20

onderzoekingen te doen in don zelfden geest, die dan ook zooals we zullen zien. betere resultaten hebben opgeleverd.

Om achter de waarheid te komen, en den tijd van loslating der Placenta te weten te komen, heeft Dr. Wilhklm Zinnstag de volgende proeven genomen. Hij zegt; „daar men in liet algemeen in staat is om. wanneer eene zwangere of barende vrouw genarcotiseerd wordt, de chloroform door middel van de carbylamine-reactie in het bloed der vena uinbi-licalis aan te toonen. begon ik te chloroformeeren, eerst nadat het kind geboren was, met vermijden van iedere tractie aan de navelstreng. Dit werd bewerkstelligd door haar reeds dadelijk na de geboorte af te knijpen met een paar klempincetten, of wanneer omstrengeling bestond, dadelijk nadat het hoofd geboren was en daarna doorsnijden.quot;

In 7 gevallen viel het onderzoek negatief uit. 4 malen was de reuk van het carbylamine duidelijk waar te nemen.

Zelf zegt hij: ..1st die Zahl der Versuche auch eine kleine, und deren Ergebnisse auch nicht genü-gend beweiskraftigquot;, enz. Daarin heeft hij volkomen

21

gelijk, inacir hij coucindeert toch. dat in minstens 4 uevallen na uitdi'ijvinquot;' van het kind coinmuaicatie

o •» o

bestond tusschen moeder en placenta en zij dus nog aan den uterus moet verbonden geweest zijn. Waarschijnlijk is het aantal gevallen, waarin de placenta na uitdrijving van liet kind nog met de moeder verbonden was. nog grooter, daar er toch eenige tijd verloopt met het aanbrengen van de kap en het opnemen in het bloed en in dien tusschentijd kan de placenta losgelaten zijn.

Champnevs ') was, zooals gezegd, de eerste, die een duidelijk begrip heeft gegeven van de verschillende vragen,, die men zich te stellen heeft bij de beschrijving van den gang van zaken in het nageboortetijdperk. Over den tijd, waarop de loslating begint, laat hij zich niet duidelijk uit; ihj geeft het onvoldoende zijn der verschillende meeningen aan. zoolang geen vaststaande feiten verkregen zijn.

De verschillende methoden nu, die gevolgd zijn tot het verkrijgen van resultaten als: het inbrengen

') The mechanism of the third stage of labour by Ptaxces H. Gua.mi'moïs Transactions of the Ubst. Society of London, 1887.

22

van rlc hand, waarbij de toestand geheel veranderd wordt, het vervaardigen van praeparaten. die. wanneer zij in alkohol worden gehard, zooalö Ahlfelu deed, geen goede voorstelling kunnen geven, daar de alkohol alles doet schrompelen, het doen bevriezen van losse uteri enz. waren eigenlijk alle zonder waarde.

De eenige methode, om feiten te verkrijgen, is liet bestndeeren van doorsneden van bevroren lijken, afkomstig van vrouwen, die oogenblikkelijk na den partus zijn overleden.

Zoodanige doorsneden bezitten wij in die van Pesïalozza en die van Pinard en Varnier.

Pesïalozza geeft in zijne Tavola V eene afbeelding van eene sagittale. ongeveer inediane snede van het bevroren lijk eener vrouw, die dadelijk na het ontledigen der baarmoeder stierf. De toestand komt hier in alles met de werkelijkheid overeen, alleen misschien kan dit nog eenigen strijd opleveren, dat de baring forcipaal werd getermineerd, toen de vrouw in agone was.

De Placenta ligt in dit praeparaat nog volkomen met den uterus verbonden en heeft in het geheel

23

nog geen neiging om los te laten. ..Alleen microscopisch.quot; zegt Pesïalozza, „zijn eenige teekenen van naderende scheiding te bespeuren.quot;

Van Pinard en Vaknikii's afbeeldingen zijn de nummers 1. 8. 4. 5 en Ü geteekend naar doorsneden van cadavers, afkomstig van vrouwen, die dadelijk na den partus bevroren en daarna doorgezaagd zijn. Wanneer men plaat 1. 4, 5 en (i beziet, bemerkt men. dat de placenta nog vast met den uteruswand is verbonden en, althans macroscopisch, nog geenerlei neiging bezit om los te laten. Dit alles zal later geschieden ; boe. dat zal verder blijken.

Het eerste begin van loslating is te zien up plaat 111.

Verder bestaat nog bet praeparaat van Schrödku, dat gemaakt is van een uterus, uit bet lijk genomen na eene foreipale extractie eti dat reeds vermeld is. Ook op dat praeparaat is te zien dat de Placenta nog vast met den uteruswand is verbonden en dus bet beeld in overeenstemming met de figuren van Pi narij en Varnier en van Pestalozza.

Alle andere waarnemingen, behalve de laatstge-genoemde, zijn dus van weinig belang. Het meest

24

zouden misschien die van Wilhelm Zinnstag in aanmerking komen met de chloroform.

Natuurlijk is het. door de betrekkelijk weinige doorsneden, die wij bezitten, nog niet absoluut zeker bewezen, dat het proces zicli in alle gevallen zoo zal voordoen als beschreven. Er bestaan toch gevallen. waar kind en placental zoo goed als tegelijk worden uitgedreven; dit zijn echter, vergeleken met de groote meerderheid, slechts weinige en tusschen deze laatste en die. waar bet proces zoo langzaam afspeelt, dat bet in zijn verschillende phasen kan waargenomen worden (al zijn dan ook die phaser. niet te zien op een en hetzelfde object), liggen nog verschillende, die als overgangen kunnen beschouwd worden.

Zoolang het echter eene onmogelijkheid is om zeer groote serieën van doorsneden te maken, zal wel niet beslist worden, in hoever die overgangen menigvuldig zijn en hoe lang nauwkeurig de tijd is, die verloopt tusschen het oogenblik. dat het kind ;.s uitgedreven en dat. waarop de placenta geheel is losgelaten.

Dit zijn echter vragen van minder beteekenis, die

25

met liet toenemen van liet aantal cadaverdoorsneden ook wel iets dichter bij hunne oplossing /uilen komen; en ai was dit ook opgelost, dan zou men nog dien tijd niet voor ieder willekeurig geval vooruit kunnen voorspellen, daar nog verschillende momenten als vergroeiingen enz. daarop hun invloed uitoefenen.

Vermeerdering van liet aantal cadaverdoorsneden blijft dus ten zeerste aanbevolen.

Uit het voorgaande is dus het besluit te trekken dat;

1^J. „de placenta na de uitdrijving van het kind nog vast met den uteruswand is verbonden.quot;

2°. „de loslating plaats heeft in de periode, volgende op de uitdrijving van het kind.quot;

Het mechanisme der loslating.

Over (ie krachten, die de loslating bewerkstelligen, is al evenveel geredeneerd, als over de vraag naaiden tijd van loslating der placenta. Achtereenvolgens zijn een groot aantal theoriën opgeworpen, waarvan de voornaamste zijn die van BAUUELocyrK, later door Schultze en Ahlfeli) aangevuld, die van Ribemont-Dessaignes, die welke Lobstein geeft en eindelijk, de naar het schijnt zonder aanhangers geblevene van Berrv Hart.

Baudelooque zegt; ') „La délivrance. qui se fait naturellement, comprend deux temps, celui du décollenient du placenta et celui de son expulsion.quot;

„La matrice est I'agent principal de cette double opération; son action seule force Ie Placenta a se détacherquot; .... zoodat flus de spiercontracties van den uterus de loslating tot stand brengen.

') L. c.

27

Sciti'ltzk zegt in den tekst zijner ..Wandplatenquot;': ..Solion die Wehen, welche das Kind vollends aus-treiben. verkicinern die CTebarinntter so bedentend, dasz der Mutterknchen zum grössten Theil von ilirer Wand abgetrieben warde. Die Nachwehen und der Blntergnss der avis den zerrissenon lilntadern reicli-licli erfolgt. drangen den Mntterkuchen vollstandig von der Gebarmntterwand ab und in die jetzt leere Eihöhle hinein.'quot;

De afstooting van de doelloos geworden placenta geschiedt dus èn door de weeën èn door liet achter de placenta zich ophoopende bloedextravasaat. Hoe de weeën dat werk tot stand brengen, zegt hij evenmin als Baudelouue.

Het bloedextravasaat. ter verklaring van de losstoo-ting, is daarom zonder waarde, omdat hij (Schültze) begint met voorop te stellen, dat de placenta reeds gedeeltelijk wordt losgemaakt door de weeën, die bet kind uitdreven en dat is in bet vorige hoofdstuk gebleken, onwaar te zijn; de placenta is na uitdrijving van bet kind nog geheel met den uterus verbonden. Wat hij dus over loslating zegt, heelt betrekking op uitdrijving; bij verwarde loslating

28

met uitdrijving en de latere onderzoekers met hem.

Ook Ahlreld maakt uit zijne in liet vorig hoofdstuk vermelde praeparaten op. dat het hloedextra-vasaat bij het loslaten der placenta eene groote rol speelt. Toen hij zijn eerste praeparaat nl. versch in handen had. zat de placenta nog vast met den uterus verbonden, maar toen het een paar dagen in de spiritus had gelegen, bemerkte hij. dat deze met loslaten was begonnen. En wel bemerkte hij dit dooi- dat hij, aan den rand een gaatje makende, met den vinger tusschen de placenta en den uterus in eene groote holte kwam. waar de placenta, verschrompelende, van den wand zich losgemaakt had.

Die holte nu. welke kunstmatig is ontstaan, vormt zich in den natuurlijken staat ook (althans volgens Ahlfeld) en wordt met bloed gevuld.

_;.Für den normalen Verlauf resultirt aus dieser Thatsache, dasz an der Stelle, wo die Placenta sitzt, ein grösserer Blutreichthiim auch in der Placen-tarperiode noch vorhanden ist; ein Grund mehr um die Entstehung des physiologischen Blutergusses immer mehr zü stützenquot; en iets verder:

„Es giebt keine bessere Methode um schonender

29

Gewebe /n trennon. als Flüssigkeit zwisolicn clie-sclben zu pressen.

Op zijne gevolgtrekkingen geloof ik niet, dat liet noodig is, om verder in te gaan.

2. De verklaring, die Ribemont-Dessaignes geeft van liet loslaten der Placenta, is te vinden in zijne „thèse d'agrégation „De la délivrance par tractions et par expression.quot; Hij zegt:

„On pent chercher a resondre la question on tont an moins se faire nne idéé assez exacte de la facon dont se passent les choses en procédant a l'ex-périence qne voici: Snr nne lame de caontchonc épaisse, tendne également dans tons les sens, j'ai fait adherer nn gatean de terre a modeler anqnel j'ai donné la forme dn Placenta.

En laissant en suite agir l'élasticité dn caontchonc, il m a parn qne le gatean de terre glaise était décollé par snite de la retraction dn caontchonc de la manière snivante: Les bords coinmen-cent par se séparer, pnis de proche en proche et si rapidement. qne le temps est négligeable. le décolle-

') De la délivrance par tractions fit par expression. Paris, 1883, pag. 4().

80

inent envaliit tonte la surface. C'est done presque simultanéinent dans tonte son éten due (^ne la snr-laee dn gatean se sépare dn caontclionc. II nons parait logiqne d'adinettre (pie les clioses se passent de la même manière pom- 1'lHérns et le Placenta.

Le Placenta est done décollé par suite d'une reduction de la parol uterine qui a pour efl'et de rompre les adhérences qui unissaient la couche superficielle et la couche profonde de la caduque placentairequot;.

Ziedaar eene zeer vernuftig uitgedachte hypothese. Jammer, dat zij zoo weinig met de waarheid overeenstemt. Om haar te laten vallen, heeft men slechts één oogenblik de platen van Barbour, Pi-nakü en Varnier en die van Pk sta lozza aan te zien. Daar ziet men. dat niettegenstaande de uitdrijving van het kind de placenta nog vast met den uteruswand is verbonden, hoewel er tijd genoeg was geweest, om de klei en het caoutchouc van elkander af te scheuren. De uterus heeft na de uitdrijving van het kind zich reeds kunnen retraheeren en dit ook gedaan, en zou, als de uterus en placenta gelijk aan elastiek en klei waren, de placenta geheel

31

losgestooten hebben; maar daarvan is nog geen spoor te zien,

Ken verder bewijs kan men leveren, door eens nauwkeurig de dikte van den baarmoederwand op de verschillende plaatsen aan te zien in de platen van Pinard en Vaunier en van Pestalozza. Deze platen vertoonen juist dat gedeelte van den uterus-wand, waaraan de placenta vastzit, veel dunner dan het overige gedeelte. De inkrimping kan daar onmogelijk zoo sterk zijn. dat daardoor reeds de Placenta haar ligplaats zou moeten verlaten.

Op de plaat van Pestalozza bv. is de plaats, waaide placenta vastgehecht is. van 3—7 mM. dik, terwijl de tegenovergestelde wand wel 25 mM. in doorsnee heeft. „Cette autre mode de contraction,quot; zooals Ribemoxt-Dessaignes de door hem uitgedachte wijze noemt, zal dus wel niet zooveel te beteekenen hebben, als hij aangeeft en zijn betoog valt daardoor geheel in duigen.

Dat de placentair-insertieplaats dunner is, blijkt reeds uit cadaverdoorsneden, vervaardigd vóór de genoemde bv. uit die van Braune, die eene doorsnede afbeeldt van eene vrouw in partu en uit die van

82

Schrödkk en Sïkatz. waar liet bed der placenta veel dunner is. (De bedoelde prent van Schuöükh is die met Placenta praevia). Ook op één der platen van Waldever is dat zeer duidelijk te zien.

Ten slotte is liet toch ook onmogelijk, om eene placenta met een stuk klei te vergelijken. Uithoofde van haar bestaan uit dierlijk weefsel moet de placenta eene zekere elasticiteit toegekend worden, nog zooveel te meer omdat het weefsel is, voor een zeer groot gedeelte uit bloedvaten bestaande, die het geheel allerlei vormen kunnen laten aannemen door geheele of gedeeltelijke, meer naar de ééne of meer naar de andere zijde bestaande vulling.

Reeds vóór Ribejiont üessaignes was iets dergelijks geopperd door Cazeaux en door Jacquemier. Ook enkele ouderen hadden zich in dien zin uitgelaten, dat de placenta door „Flachenreduction'' zich zou losmaken. Wij behoeven daarop echter niet verder in te gaan, daar dat alles bloote onderstellingen waren en de één het den ander naschreef.

3quot;. Eene derde verklaring is die. welke Lobsïein')

') L. c.

33

gegeven heeft. Hij liet de placenta losstooten, alleen door zijne vermeerdering van zwaarte, wanneer het kind geboren is. Gedurende den tijd. dat liet kind zich in den uterus bevindt, drukt het. met zijn vruchtwater te samen, zoo sterk tegen de placenta, dat deze geen bloed te veel van de moeder kan opnemen. Hij zegt nl., dat. wanneer de uterus zich contraheert, de arteriën daarvan weinig te lijden hebben, de venen evenwel dichtgedrukt worden, waardoor eenigszins stuwing in de placenta optreedt. Is het kind nu uit den uterus, dan wordt de druk, die het te bloedvol worden tegenhoudt, opgeheven en heeft de placenta gelegenheid om op te zwellen. Zij wordt dan zwaarder en zwaarder en valt eindelijk af. Volgens hem zou dus de placenta, wanneer zij door een gedeeltelijke, toevallige loslating aan den rand nagenoeg kon leegloopen, nooit kunnen afvallen, wat zeker een dwaalbegrip is. Waarschijnlijker is wel dat door de sterkere retractie van den uterus alle vaten worden dichtgedrukt en het niet de plac entair circulatie geheel en al uit is.

Een dergelijk denkbeeld over de loslating schijnt

ook Duncan gehad te hebben, toen hij zijne welbe-

3

u

kende theorie omtrent de uitdrijving der placenta gaf. Hij stelt zicli n. 1. voor. dat liet vooral de zwaarte van den benedenrand is. waardoor de placenta losraakt Deze rand zakt dan ook het eerste naar beneden.

4°. De verklaring van Berry Hakt¹) is te vinden in zijne „Selected Papers in Gynaecology and Obstetricsquot;. Hij begint met eene verklaring te geven, waarom de placenta, gedurende de uitdrijving van hot kind. nog niet loslaat. Hij zegt : „Hut why does the placenta diminish in area during a pain ? Why does it increase in area again, when the pain dies ott? And why is it not separated until after the child is born ? The reason seems to be, that, owing to the foetal bloodpressure the Placenta is pressed against the uterine wall sufficiently to make it practically act in unison with it, so far as increase and dimination of area are concerned.quot;

En iets verder ; „The mechanism of separation seems to me to be therefore as follows ; when the child is born, the placental area may diminish to

') L.c.

4 inches X 4 inches as shown in a specimen in iny possession. No separation takes place because there is no disproportion between the area of the uterine muscle to which the placenta is attached and the placenta itself: the two stay always equivalent. After the pain has died off. the uterus relaxes and as a matter of fact has an increase of area in its anterior and posterior surfaces. Now comes a different phase in the placenta.

The foetal blood has been aspirated from it. the intervillous spaces are empty and therefore during the increase in the internal uterine wall we have cut off the two factors in bringing about the equivalent expansion in area during the relaxation following the pains of the first and second stages, i. e. we get the Placenta smaller in area at the place of separation than the placental sitequot;. ... en hiermede is nu de reden gegeven voor de loslating der Placenta.

Onder de „two factorsquot; verstaat hij het volgepompt worden van de villi met bloed uit den foetus en het ingieten van moederlijk bloed in de inter-villeuse ruimten. Uit den foetus nu kan geen bloed

3(5

meer komen, want deze is er niet meer; de inter-viHeuse ruimten bevatten het niet meer, zooals aan praeparaten te zien is.

Hij concludeert dus, dat het niet de weeën zijn. die de placenta losmaken, maar juist de verslapping van den uterus tusschen de weeën.

Dat gedurende eene wee de wanverhouding tus-

O O

schen de insertieplaats der placenta en de placenta zelf niet optreedt, kunnen wij veilig aannemen; maar liet is op zijn zachtst genomen onduidelijk, hoe liet mogelijk is. dat die bij eene verslapping zou optreden. Deze kan toch onmogelijk zooveel arbeid verrichten, dat de placenta zich daaraan niet zou kunnen accomodeeren. Er kan toch steeds iets in de placenta ingezogen worden; is het geen bloed, dan toch, bij niet onderbonden navelstreng, lucht. Het is echter niet noodig om zoo iets te onderstellen ter verklaring van de feiten. We hebben weer slechts de cadaverdoorsneden van Pinaud en Varnier aan te zien, om tot het besluit te komen, dat Berry Hart's verklaring onjuist is. Op de plaats van insertie is immers weer de uteruswand veel dunner dan op de andere gedeelten. Evenmin als de contractie van zoo'n

87

gedeelte op de placenta veel invloed kan hebben, evenmin kan dat de verslapping.

Het gedeelte van den baarmoederwand, waaraan de placenta is verbonden kan slechts weinig invloed op haar uitoefenen; hoe zou liet er anders met den bloedsomloop van den toetu- gedurende de baring-uitzien? Zou deze dan tengevolge van slechte circulatie niet veel vaker moeten sterven dan thans bet geval is? Slechts bij zeer losse verbinding van de placenta met den uteruswancl. zoo los. dat een klein schokje reeds den samenhang doet ophouden, zou men zich kunnen voorstellen, dat Herrv Hakt gelijk had. Dit zal wel zeer zelden het geval zijn; want ware dit zoo, wat zouden dan vele kinderen sterven tengevolge van vroegtijdig loslaten en dan zou ook niet op de platen van Pinard en Vai;mkk te zien zijn, zooals thans het geval is. dat zij nog veilig en wel vastzit, reeds nadat het kind weg is. En dit laatste is het voornaamste argument tegen Bekry Hart, dat, niettegenstaande de uterus tijd in overvloed heeft gehad om te verslappen, het loslatings-proces nog moet beginnen, zooals uit de platen blijkt.

Van de oudere schrijvers wisten velen zeer goed.

38

dat het de weeën in het nageboorte-tijdperk waren, die de loslating teweegbrachten. Hoe deze dit deden, wisten zij echter niet.

Solayrès de Renhac ') zegt immers. . . .,detrLisio absque dolore absolviturquot;. Of hij hiermee bedoelt dat de uterus contracties de loslating bewerkstelligen, of de retractie alleen na uitdrijving van den foetus, is niet duidelijk. Hij verwarde, evenals na hem Schultze nog deed. waarschijnlijk loslaten met uitdrijven.

Ruysch -) zegt in zijne „Tractatio anatomicaquot; :

.,Quiun itaque Placenta haec, musculo huic appo-sita haeret, quod plerumque secundum naturae cur-sum evenit. turn placenta, princeps secundinarum, mature et sine mole depellitur.quot; Hij gebruikt dus zijn Musculus detruso r om de placenta uit te drijven; waarschijnlijk bedoelt hij ook dat het losmaken door die spier geschiedt. De vraag is echter of hij wel zoover heeft gedacht. In aansluiting aan het denkbeeld van Ruysch heeft Barbour het volgende geopperd. Hij zegt; „The Placenta is detached.

') Dissertatio de partu Viribus Maternis absoluto 1771. Chapt. XXIV: de secundinarum extractione.

²) Pag. 9.

89

by the Uterus, contracted on it as on a foreign body.quot; Hij komt tot dit besluit [»er exclusionem. Het zou, volgens hem, kunnen gaan op de volgende wijzen:

1quot;. „as result of alteration ia the size of the placental sitequot;, dus iets dergelijks als Rlbk.mont-Dkssaignes.

2quot;. Door bloed of serum, nit de „Placental sitequot; uitgestort, iets dergelijks als Schi lïze. De eerste twee wijzen nu kunnen niet de ware zijn. want de placenta is in zijne Porro-objecten nog vast met den wand verbonden, hoewel deze reeds geretraheerd is en bloed of serum tusschen beiden is in zijn praepa-raat niet te ontdekken. Blijft dus Nquot;. 3 als de eenige die aan de waarheid kan beantwoorden. Niemand zal echter een bewijs als het zijne voldoende achten. Zijne voorstelling begint echter op die, welke wij er nu van hebben en die later aan de orde komen zal, te gelijken. Tusschen de zijne en de tegenwoordige is slechts een kleine sprong.

Cazeaux ') zegt ; „Immédiatement après 1 quot;expulsion

') Traité théorique et pratique de l'art des accouchements. pag. 798.

40

du foetus, rutenis. mettant en jeu su contractibilité de tissu, revient sur lui rnéme. ses parois se rétrac-tent, sa cavité diminue. Ie placenta, masse spon-gieuse et non contractile ne peut suivre évidernment le mouvement de retrait de la matrice. alors il se l'ronce, les sinus celluleux et vasculaires qui Tunis-sent a la face interne de l'organe, sont tiraillés et finissent par se roinpre a mesure que sous Fin flu-ence des contractions réitérées la difference d'éten-ciue respective entre les deux organes devient plus grande, etc.quot;

Wanneer men rtit nagaat, dan bemerkt men. dat hij de retractie tengevolge van de ontlediging nog niet genoeg acht en daarom de contracties van de uterusspier er bij haalt om de afstooting te doen voleindigen en die twee nu. samenwerkende, hebben het gewenschte resultaat.

Ook Carus. Madame Boivin, Astuuc laten het losstooten voornamelijk door de baarmoeder tot stand komen.

Riubv ') zegt: „Between the birth of the child and

A system of midwifery by U. Rkibv, pag. 103.

41

the expulsion of the placenta there is generally an interval of 10—15 minutes and then pains of a totally different character make their appearence; these are supposed to devote the separation.quot;

Wig-and') „Einmal behalt der Mutterkuchen jetzt seine erste Ausdehnung und urspriingliche Ober-flache womit er dem Muttergrunde adharirte; wiili-rend dasz der Quadratflacheninhalt der inneren Rand des Uterus l)ei den ferneren Zusammenziehungen kleiner wird. Und in dem Missverhiiltnisz der heiden Flachen liegt ja bekanntlich ein Hauptgrund von der Trennung des Mutterkuchens.quot; Hij waagt zich dus eenigszins aan eene verklaring, hoe de weeën werken.

Osiandeu -) zegt, dat de arts de weeën, die de loslating en uitdrijving tot stand hrengen, kan voelen, wanneer hij de hand op den buik legt. De fundus uteri wordt eerst hard. daarna week. Hoe hij zicli het proces van losstooting voorstelt, is niet uit te maken, waarschijnlijk bedoelt hij, dat de uterus-contracties de placenta zoowel losmaken als uitstooten.

') Beitr. zur theor. und pract. Geburtshülfe, pag. 87.

²) Handbuch der Entbindungskunst, Bd. II, pag. 40.

42

Ook S.MELLiK ') zegt... „en de Baarmoeder, zoo zij zich te zaïnen krimpt, tijd te geven, den moederkoek te persen en van hare inwendige oppervlakte af te scheiden.quot;

Moheat ²). . . „les doulenrs marquent le moment, oü la nature travaille a la separation du Placenta et a son élimination.quot; Het zijn alweer de uterus contracties, die het decollement bewerken.

Kilian ^:i) laat den rand in het ostium voelbaar zijn en toch de placenta nog gedeeltelijk vastzitten, terwijl de uterus contracties haar verder afstooten. De oudere, zoowel als de nieuwere schrijvers zeggen dus bijna allen, hoe het loslaten in zijn werk gaat, alle weten welke krachten daarbij in het spel zijn. Volgens den een zijn het de uterus contracties in het nageboorte-tijdperk, volgens den ander is het de verslapping van den uterus, volgens weer anderen is het de retractie na verwijderen van den foetus, in aar er is geen mensch bij. die werkelijk bewijzen aanvoert. Het gaat dan ook zeer rnoeielijk door

') Pag. 188.

²) I.. c.

³) L. c.

43

opleggen van de hand. inbrengen van de vingers of het bekijken van nteri. die door Porro-operatie verwijderd zijn, een denkbeeld van deze zaak te krijgen. Zij kan dan ook weer alleen uitgemaakt worden door het maken van cadaverdoorsneden en dan nemen we weer onze toevlucht tot die van Pinard en Varnier. Wanneer men hunne platen nauwkeurig bekijkt. dan kunnen zij ook op deze vraag oplossing-ge ven.

Men ziet op hunne platen het mechanisme als het ware afgeteekend en behoeft niet meer tot gissingen zijn toevlucht te nemen, zooals dat vóór deze gedaan is.

Men ziet op sommige de contractiegolf. van dc uterusspier van de zijkanten af, op de placenta over-loopen; men ziet wel niet dat zij bezig is, los te gaan, maar het geheel toovert ons zoo'n duidelijk beeld van het geheele proces voor oogen. dat geen twijfel overblijft. Wanneer men contracties van gedeelten van het spierweefsel ziet en op verschillende plaatsen in verschillende phasen, dan mag men veilig aannemen, dat eens (als men zich een oogen-blik denkt, iets verder dan het afgebeelde) die con-

44

tnicties in staat zullen zijn den uterus van den opliggenden koek te hevrijden en dat het de uterus-contracties zijn en niets dan de uterus contracties, die de loslating bewerkstelligen, niet zooals Rrvsca zich voorstelt, dat de „Musculus detrusorquot; het doet, evenmin als de zwaarte, door het gebrek aan ruimte, er invloed op kan uitoefenen.

Hetzelfde wat op de platen van Pinarü en Varnier te zien is, kon Scrrödku wanneer hij goed zijne oogen had gebruikt, ook gezien hebben. Hij was echter verblind door de opnaam van 8chi:lïze staande leer van Baudelocque en beeft, zooals wij zien. de bestaande verwarring van denkbeelden nog grooter helpen maken.

Waar begint de Placenta los t8 laten en hoe wordt zij uitgedreven?

De quaestic, waar de placenta begint los te laten heeft eene groote rol gespeeld in den strijd aangaande het nageboorte-tijdperk. Aan deze sluit zich toch zeer nauw aan die aangaande het uitdrijven, welke zoovele pennen heeft in beweging gebracht ea zoovele proeven heeft uitgelokt.

De quaestie van de uitdrijving is door de schrijvers zoo onafscheidelijk met de vorige verbonden, dat het zaak is, deze twee gezamenlijk te behandelen. Omtrent het uitdrijvingsmechanisme zijn het vooral de twee theorieën van Baudelocque waarvan de één door Sc hult ze voor het mechanisme werd gehouden, de ander door Duncan als verreweg het meest voorkomende wordt beschouwd, en die we voor het gemak Baudelocque I en Baudelocque II zullen noemen.

46

welke sinds jaren tegenover elkander gestaan hebben cn nostaan.

lÏArDKhocmt; ') zegt in : l'Art des acconcheinentsquot; in bet hoofdstuk „de la Délivrance naturellequot; ;

„Tantót cette désunion commence par le centre dn Placenta et tantót par un point de sa circon-férence. ce qni produit des phenomènes différents. Dans le premier cas. le milieu du Placenta étant poussé en avant, cette masse se renverse sur elle même en se détachant; elle vient offrir sa face. recouverte de membranes et des vaisseaux a l'ori-tice de la matrice et elle forme en arrière une poche, qui se remplit de sang, de sorte que la femme n'en perd presque pas avant de se délivrer.quot;

Dit is ongeveer hetzelfde wat Schultze verkondigt. Volgens hem ontstaat ook. nadat het kind is uitgedreven, door de verdere uterus contracties of reeds door de uitdrijvingsweeën een loslaten der placenta in het midden of in een punt dat daar vrij dichtbij ligt. Er ontstaat dan tusschen placenta en uteruswand eene holte, die zich met bloed vult,

') L. c.

47

welk bloed verder meehelpt om. geholpen door de uterus contracties, de placenta verder af te stooten en uit den uterus te verwijderen. De foetale vlakte komt dan vooruit te liggen en de eivliezen worden

O O

omgeslagen. Zoo wordt de placenta doorliet ostium in de vagina gedreven, waar de natuur of de kunst voor de verwijdering zorgt. Dit noemt Schl'lïzk nu : „mein Mechanismusquot;. Het heeft weinig, zooals men ziet, met loslating te maken en het is ook zijn mechanisme uiet, want het is van Baudelocqtje. Alleen gaat Schultzk een stapje verder dan Baude-èocqtje door te zeggen dat het bloedextravasaat ook tot de verdere afstooting bijdraagt, waarover deze het stilzwijgen bewaart. Schultze heeft niets anders gedaan dan van wat Raudelocque gezegd heeft, een prent geteekend. hetgeen hem niet het minste recht geeft om Baudelocque l zijn mechanisme te noemen.

Baudelocque gaat voort ;

„11 se forme une poche a pen prés semblable et le Placenta vient encore se présenter de même quand il commence ü se séparer de la matrice par l'en-droit de son bord qui est le plus éloigné de l'ori-

4H

fice do celle-ci; aveo cette difference que c'est re point et non le milieu de la face foetale, qni «'engage Ie premier.quot;

Dit heeft eveneens Schi'ltze als resultaat van zijne eigene overpeinzingen bekend gemaakt. Bat -deIjOCQüe beschrijft den gang van zaken, zooals hij dien heeft waargenomen; Sciiri/rzK herhaalt het en voegt er nog iets bij hetgeen hij niet kan bewijzen, nl. dat het bloedextravasaat de placenta mee helpt afstooten.

Verder zegt BATDELOcqrE : „Mais les choses se passent différemment lorsque le Placenta se détache par en bas, surtout lorsqu'il est dans le voisinage de l'orifice. Dans ce dernier cas il se roule sur lui-rnême en forme de cylindre ou lt;1 oublie et selon la longueur de la matrice. de manière qu il vient présenter au toucher on a la vue sa surface anfrac-tueuse et que sa sortie est toujonrs précédée d'un pen ou quelquefois de beaucoup de sang Huide.'

Ongeveer op dezelfde wijze drukt Duncan zich uit ; de Placenta die meest op den vóór- of achterwand der baarmoeder is bevestigd, begint met haren, het dichtst bij het ostium liggenden rand. los te

4i»

laten en langzamerhand naar beneden te schuiven. Zij komt met den benedenrand het eerst door het ostium en langzamerhand verder en verder, en wel zoo opgerold dat het uterine oppervlak naar buiten komt te liggen. Als argument voert hij aan het zoo dikwijls zonder of bijna geheel zonder bloedverlies verloopen van talrijke baringen en de onderstelling, dat, wat het doelmatigste is voor de vrouw, ook het natuurlijk mechanisme moet zijn. Het is dan ook waar, dat de wijze Baldelocque 11 de eenige is, waarop een baring zonder bloedverlies verloopen kan, terwijl wanneer het gaat volgens Baudelocque I (Schulïze) steeds eene groote hoeveelheid bloed zich ophoopt achter de placenta, dat eerst voor den dag komt, wanneer zij met hare foetale vlakte als convexe zijde, is uitgedreven.

Tot het beslechten van den strijd tusschen de voorstanders van elk der beide mechanismen zijn voor en na door verschillende schrijvers pogingen in het werk gesteld, althans voor zoover het de uitdrijving betrof.

De tractie aan de navelstreng, die door Duncan werd ondersteld de voornaamste oorzaak te zijn

nO

voor het optreden van Baudelocque I werd door hen buiten werk gesteld door liet vroegtijdig onderbinden van de navelstreng en de frequentie der gevallen genoteerd. Verder werden uteri, bij Porro-opeiatie verwijderd, onderzocht; dit laatste vooral door Ahlfeld.

Voordat gesproken wordt over de experimenten, genomen in die richting, moet eerst melding gemaakt worden van de proeven van Lemser, reeds in 1865 genomen, en waarop Schultze, zoowel als Duncan zich beriepen tot het bewijzen van hunne stellingen.

Hij vond door liet inbrengen van zijne hand hoe 48-maal de foetale vlakte der placenta voor lag, zij 13-inaal naar de foetale vlakte was opgevouwen en de benedenrand voorlag. Dat Schultze dit als een bewijs voor zijne meening kon opvatten, is te begrijpen. dat Duncan dit deed, minder, of het moest zijn uit het feit wat Lemser releveert, dat óf de bovenrand voorlag, waarbij dan de placenta over de uterine vlakte — óf de benedenrand, waarbij zij over de foetale vlakte samengevouwen was. De laatste alinea zou dan die zijn, waarop Duncan bouwt.

51

Ahlfeld vond aan zijn Povro-praeparaat, dat vroeger aangehaald is, nadat het uit den spiritus kwam, dat de placenta in het midden losgelaten had en hij concludeerde reeds dadelijk daaruit, dat als regel moest aangenomen worden, wat Schultze zeide: dat het daarachter opgehoopte bloed de koek geheel loswoelde en tot uitdrijving volgens Haudelocuue I aanleiding gaf.

Schroder onderzocht door in te gaan met de hand dadelijk na den partus en komt daardoor tot de conclusie dat: „die Lösung der Placenta und Eihaute so erfolgt, wie das von Schultze ange-geben und abgebildet war.quot;

De hand, die zich in den uterus bevond, voelde bijna steeds bij het voorzetten der weeën: „eine oder mehrere machtige Wulste der Placentaquot; tegen zich aankomen. Dit duurde dan totdat het centrum was losgemaakt. In een enkel geval laat hij eene dergelijke „Wulstquot; bij den rand ontstaan. Zijne gevallen kunnen niet veel bewijzen, want wie zal zeggen dat hij niet de zich contraheerende uterusspier tusschen

') l. c.

zijne handen voelde, en wie weet, of hij niet reeds met eene losgelaten placenta te doen had en wie kon daaruit opmaken, dat het bloedextravasaat tot de afstooting meewerkt.

En wat zijn bevroren praeparaat aangaat, hoe hij daaruit de conclusie kan maken dat de placenta het eerst in het midden loslaat en dan volgens Eaudklocuüe I wordt uitgedreven, is vrij onduidelijk. De placenta zit in dat praeparaat nog vast en wanneer hij goed had waargenomen, had hij aan zijn praeparaat reeds kunnen zien, dat zij aan den rand het eerste zou loslaten.

Verder zijn in dezen zin onderzoekingen verricht door Fehling. Bij zijne latere vooral zorgde hij, dat overal de tractie aan de navelstreng tot een minimum teruggebracht werd en hij vond dat in de groote meerderheid der gevallen het mechanisme Baldelocqve 11 optrad, de placenta met den rand vooruit en met de foetale vlakte naar binnen gerold. uittrad. Hij concludeerde uit deze wijze van uittreden ook tot een loslaten, het eerst aan den rand.

Ribkmonï-Ükssa igxes vond dat de placenta voor-

53

lag met lt;le foetale vlakte 73-maaI van 5)5; met den foetalen rand 11-maal en 3-maal met de uterine vlakte. Hij maakte verschil tussclien loslaten eu uitdrijven en drukte er ook op, dat dit onderzoek slechts op het uittreden van den moederkoek betrekking had. Hij behoorde tot de weinigen, die niet door den strijd tusschen Scuultze en Duncan beneveld werden en in wier brein nog twee voorstellingen bestonden over een afzonderlijk loslaten en uittreden.

Na de bespreking van bet reeds vermelde caout-chouc-kleipraeparaat zegt hij ui. dat daarna het uittreden plaats had en wel dit voornamelijk volgens Baudelocque 1.

Zeer uitvoerige onderzoekingen zijn in dit opzicht verricht door Dr. Wilhelm: Zinnstag Om de zaak nog iets gecompliceerder te maken, onderscheidde hij bij de twee mechanismen nog een derde; één nl. waar de placenta als bij Baudelocque 1 met de foetale vlakte naar buiten gekeerd lag, maar toch

¹) Archiv. fur Gynanc. Bd. 84.

Dr. Wn.ii. Zinn'stau. Beitrage zmn Mechanisinus der physio-logischun Lösung der Placenta, pag. 255.

54

de rand vooruit kwam. Men kan, zoo voortgaande, nog zooveel tusschenvormen maken als men wil en de verwarring van denkbeelden nog grooter. Hij vond dat bij totale eliminatie van tractie aan de navelstreng in de groote meerderheid der gevallen het mechanisme Baudelocque II optrad (94-maal op 130); daarop volgde het gemengde (27) en het allerminste eindelijk Baudelocque I (9-maal op 180 gevallen). Hij verklaart het tot stand komen van het eene of het andere mechanisme naar de plaats van aanhechting der placenta aan den baarmoederwand.

Alleen die weinige gevallen, waarin de placenta geheel in den fundus vastgehecht is, zouden naar Baudelocque I verloopen, althans wat de uitdrijving aangaat; over het loslaten laat hij zich hier niet uit.

Zit de placenta nl. op den voor- of achterwand, dan geschiedt het volgens Baudelocque II, deels in den fundus, deels op voor- of achterwand eindelijk, dan zou het gemengde mechanisme te voorschijn komen.

Ook de meerdere of mindere lengte van de navelstreng wordt door hem opgeteekend. Hoe korter de navelstreng hoe vaker volgens hem het mechanisme

55

Baudelocque 1 zou optreden, hoe grooter de kans op tractie.

Waarom werd echter de tractie aan de navelstreng geëlimineerd? Dat gebeurt toch in natura niet en waar zal men zeggen, dat het mechanisme natuurlijk is, en waar niet. Men zou wel eens de wijze, die Zinnstag als de ware construeerde onnatuurlijk kunnen vinden en met recht en dan zijn zijne cijfers ook niet met de werkelijkheid overeenstemmende en zou Baudelocque I wel eens vrij wat vaker kunnen voorkomen, dan Zinnstag zich voorstelt.

De schrijvers zullen eerst wel dienen te beginnen met eene definitie te geven van het natuurlijke mechanisme en dat is niet zoo gemakkelijk ; maar eerst dan kan de quaestie tot eene goede oplossing-gebracht worden.

Om de zaak voor goed uit te maken is alweer noodig het bestudeeren van doorsneden van vrouwen-cadavers, zooals die ons ten dienste staan in die van Pestalozza en die van Pinard en \ arnier. Slechts op eene van die platen is eene placenta te zien, bezig met los te laten en die reeds voor een deel los is, d. i. Plaat 111 van Pinard en Varnier.

56

Uit deze afbeelding blijkt ten duidelijkste hoe door eene contractiegolf van de uterusspier de placenta bezig is, om, beginnende van de randen, los te laten, Plaat IX vertoont haar ons. wanneer zij geheel losgelaten is en begint uitgedreven te worden en wel volgens Baudelocqtie 1. Men ziet de placenta met hare foetale vlakte naar buiten gericht, op weg naar het ostium; een weinig bloed is te zien tusschen placenta en uteruswand, maar wij kunnen wel zeker zeggen dat het door zijne geringe quantiteit niet tot de loslating heeft meegewerkt.

Zoomin Baudelocque I als 11 hebben iets met loslaten te maken, we zien nl. dat de placenta loslaat, beginnende van den rand af, zooals Duncan zich voorstelt, en waaraan hij het uittreden met den rand vooruit vastknoopte, en later kan zijn uitgedreven volgens Baudelocque 1. Bijna alle schrijvers hebben door hun neerschrijven van de woorden: de placenta laat los volgens Duncan of volgens Schultzequot; het hunne er toe bijgedragen tot het stichten van verwarring.

Wij kunnen nu zeggen, en dat zal wel lang-

zamerhand door meer en meer voorbeelden aangetoond worden :

1°. De placenta laat los uitsluitend tengevolge van de uteruscontracties, die eerst dan genoeg in-

O O

vloed op haar bekomen, wanneer de vrucht is uitgedreven en wel door de groote vermindering van druk, die dan optreedt.

2°. De loslating begint aan de randen en van het ontstaan van een bloedextravasaat na centrale loslating is geen sprake, veel minder kan dat bloed aan de loslating en uitstooting behulpzaam zijn.

3°. De retractie van den wand na ontlediging der baarmoeder is absoluut onvoldoende om de loslating tot stand te brengen.

4°. De uitdrijving geschiedt daarna volgens Baude-locque I of volgens Baudelocque II of misschien gemengd; maar deze methoden staan met de wijze van loslating in geen verband.

5°. De juiste verhouding tusschen het aantal keeren dat naar Baudelocque 1 en dat naar Baudelocque II wordt uitgedreven is niet bekend en zal niet bekend worden, zoolang niet is uitgemaakt wat natuurlijk mechanisme is en wat niet.

58

Nn is dus de placenta uitgedreven uit den contrac-tiering, uit het onderste uterinesegment en ook gedeeltelijk uit de cervix uteri tengevolge van de contracties van de baarmoeder. Hoe moet de vrouw nu verder van haar verlost worden? Wanneer alles aan de natuur wordt overgelaten en zij rustig te bed blijft liggen zonder persen, blijft de Placenta liggen. Proeven, door Fkeund dienaangaande genomen in de kliniek te Straatsburg, hebben aangetoond dat zij dagen lang in de vagina blijft, zelfs totdat rotting begint op te treden.

Ter snellere verwijdering nu begint de vrouw haar buikpers in te spannen en daardoor kan de placenta naar buiten gebracht worden, of wel zij richt zich op en dan doet de zwaartekracht deze naar beneden glijden. In beide gevallen zullen bij die beweging de vliezen, die nog voor een gedeelte met den uteruswand waren verbonden, verder losgemaakt worden en de placenta geboren worden, met die vliezen achter zich aan; in normale omstandigheden dus met eene geringe hoeveelheid bloed.

Voor dien tijd is echter de kunst reeds tusschen beiden getreden.

STELLINGEN.

STELLINGEN.

i.

De namen: mechanisme-ScHi:i/ry.E en tnechanisme-Duncan moeten vervangen worden dooi' Baüdelocque 1 en Bauuelocque 11.

11.

Wanneer na empyeem-operatie de pneumothorax is blijven bestaan, is liet geïndiceerd om, voordat, tot de thoracoplastiek wordt overgegaan, de methode van Brandt toe te passen.

III.

Aan boord van onze koopvaardijschepen dient meer op het verstrekken van goed drinkwater gelet te worden.

IV,

Bij de tegenwoordige vorderingen der chirurgie kan de supravaginaalamputatie bij uterustumoren met goed gevolg vervangen worden door de totaalexstirpatie per lapa-rotomiam.

v

Het thymol als anthelminticurn dient meer gebruikt te worden dan thans het geval is.

VI.

De Indische species antaphthosae verdienen hier te lande gebruikt te worden als adstringens bij darmaandoeningen.

VII.

liij vergroeiingen van het hart met het pericardium ontstaat gewoonlijk eer ascites dan oedemen aan de beenen.

De beste verklaring, hiervoor gegeven, is die van Weisz.

VIII.

Voor het ontdekken van centraalliggende cavernen in de longen kunnen de RöNTGEN-stralen van groot voordeel zijn.

IX.

Het verlies van spierweefsel praedisppneert liet lichaam meer voor de invasie der tuberkelbacillen.

X.

Bij de versie is het onverschillig, welke voet het eerst wordt afgehaald.

G3

XL

Met strekken van eerie reeds eenigszins langer bestaanle kypliose is een gevaarlijk experiment.

XIJ.

Het zooveel minder bij vrouwen dan bij mannen waargenomen worden van appendicitis berust op miskenning.

xm.

Het afgesloten zijn der appendix vermicularis is niet liet voornaamste moment voor liet ontstaan van appendicitis.