fajSjï-r.n

/iet

ledisch Dispuut „loleschott'

(/of/

H. F. ROLL.

MOLESCHOTT REDE.

i

^ret wt/tofnakuoe £)(copfaegt;mafa.

m. H.

Met een weemoedig gevoel aanvaard ik heden avond mijne taak. Terwijl toch in andere jaren hij deze gelegenheid Moleschott's naam van opwekkeinden invloed was. zoo dwingt hij thans tot droeve gedachten. Onze groote, talentvolle .Iacobus Molesciiott is niet meer! Zijn werkzaam leven, zoo nuttig )esteed, werd afgebroken, doch xijn roemvolle naam zal ten eeuwigen dage bewaard blijven in de harten van hen. die waarachtig belang stellen in wetenschap en vaderland. Diep wordt hij betreurd door allen, die weten wat Moleschoït hier op aarde verrichtte; in diepen rouw is zoowel zijn moederland als zijn nieuw vaderland gedompeld. Weder is een van die baanbrekers verdwenen, die bewijzen dat »Scientia est Potentiaquot;; die aantoonen, dat 's menschen geest hen boven alles op aarde verheft. Zóó was Moleschott een toonbeeld voor allen, die er niet alleen naar streven om vooruit te komen, maar ook om een goed mensch te zijn. Daarom verzoek ik U, m. H., op te staan ter eere van de nagedachtenis van den genialen, diepbetreurden, onvergetelijk ;n MoLEsciroii. —

Vóórdat ik echter overga tot het onderwerp, voor heden avond door mij gekozen, zal het wel overbodig zijn U te zeggen, dat U telkens en telkens de opvattingen van ons aller leermeester, onzen hooggeachten Eerevoorzitter, zult terugvinden. Wat is toch natuurlijker dan dat gedurende den tijd, waarin ik het voorrecht had een Uwer assistenten te zijn. Uwe zienswijzen, ö Hooggeleerde Kuiin, ook de mijne werden. Voor het vele dat ik, vooral toen, van

4

IJ leerde, voor Uwe welwillende hulpvaardigheid, Uwe vriendschappelijke, ik zoude bijna zeggen Uwe vaderlijke raadgevingen, zij het mij vergund U hier, na het eindigen van mijne akademische loopbaan, nogmaals mijnen innigen dank te betuigen. —

Wanneer ik thans ra. 11. tot U spreken zal over sarkomateuse gezwellen dan doe ik dat om het groote belang dat deze tumoren hebben zoowel voor den drager ol' de draagster als voor den medicus; want U weet het allen dat de gevallen zeldzaam zijn, waar een sarkoom een benigne verloop heeft. Bovendien doe ik het ten einde de moeilijkheden te bespreken, die men bij het stellen der diagnose «sarkoomquot; kan ondervinden.

De naam vSarkoomquot; is al zeer oud, want reeds bij Hippocrates ontmoeten wij hem. maar hot begrip dat wij er tegenwoordig aan hechten dagteekent eerst uit het midden van deze eeuw, toen de groote Vikchow zijn bekend »Archivquot; begon uit te geven. Van af dien tijd (1847), gedurende bijna eene halve eeuw dus, hebben zeer vele, en daaronder zeer bekende onderzoekers, zich met deze groots afdeeling der gezwellen bezig gehouden.

Toch, m. H., is het leerstuk hierover nog niet afgesloten.

Het is nu niet mijn plan U te onthalen op allerlei tegenstrijdige opvattingen, doch ik zal trachten U duidelijk te maken wat men bedoelt wanneer men spreekt van een sarkoom, en wanneer men het recht heeft om de diagnose .sarkomateus gezwelquot; te stellen. Wij zullen ons hierbij, het zij U vooruit gezegd, uitsluitend op pathologisch anatomisch gebied bewegen, want de klinische diagnose der verschillende gezwellen moet altijd, hetzij post exstir-pationem hetzij post mortem, door path. anat. onderzoek bevestigd worden; dit laatste geeft slechts zekerheid, terwijl de prognose dan ook met groote waarschijnlijkheid gesteld kan worden.

Het zij mij echter vergund te beginnen met in de eerste plaats in Uwe herinnering terug te roepen wat men onder een neoplasma te verstaan heeft, onverschillig van welke soort dit nader is. Neoplasmata nu zijn proliferatie-producten, opgebouwd uit nieuw gevormd weefsel, zonderdat het evenwicht der ontwikkeling bereikt wordt, zooals dit in het normale levende organisme in labielen toestand voorkomt. Daarnaast verkrijgen de gezwellen nooit de eigenschap specifieke functie te verrichten (of hoogstens verkrijgen zij deze slechts bij benadering), welke ten nutte van den drager of de draagster komt. Als atypische woekeringen hebben zij eenen onbeperkten groei, in dien zin n. 1. dat geen eindstadium bereikt wordt, welke groei in snelheid wisselt naar gelang het orgaan waarin het gezwel zich ontwikkelt aan periodieke verandering van den bloedstroom onderhevig is. Niettegenstaande dien onbeperkten groei ziet men bij de z. g. n. maligne tumoren, en hiertoe behooren onze sarkomateuse gezwellen, constant degeneratie, malacie, nekrose, zelfs gangraen van de oudste gedeelten optreden. De tumoren vertoonen daarbij altijd ver-

5

schil met den moederbodem in de verdeeling van bloedvaten, lymph banen, zenuwen, enz. Vaak zijn zij scherp begrenst door eene kapsel van fibrillairen ot' lamelleusen bouw, die uit het omringende matrix-weefsel gevormd wordt, en draagster is van een systeem van bloed- en lymphbanen.

De gezwellenleer kent. twee, ik zoude bijna zeggen axiomata, bekend als de vet van vlkchow en de wet van Jou. Mülleu n. 1.

1. Ue cellen vaaruit een tumor is opgebouwd ontstaan door proliferatie van jtrae-existente cellen, en

2. het weefsel waaruit een tumor is opc/ehouwd heeft zijnen typus in eeniy weefsel dat hij het normale emlrryonale, jeugditje of volwassene organisme voorkomt.

Niets natuurlijker dus dan ua» men bij de verdeeling der gezwellen zich hield aan de cellen waaruit zij zijn opgebouwd, en het weefsel dat zij door hunne samenvoeging ea onderlinge verhouding imiteeren. Maar indien menermter-dere weefseltypen in aantreft dan geldt het bekende: o potiori Jit denominatio, hetgeen ViRCiiow in zyn bekend klassiek werk »Ueber die krankhaften (ie-schwülstequot;, als volgt nader definieert:

»Dat wat het hoofdkarakter uitmaakt, wat het wezenlijke aandeel heeft, »wat de physiologische en pathologische beteekenis van den tumor voor het «geheele organisme bepaalt, dat moet den naam schenken. De naam is dus «niet altijd te geven naar het deel dat in de grootste hoeveelheid voorkomt, «doch slechts naar het deel waaraan de meeste beteekenis toekomtquot;.

Dit nu, ui. H., is een punt van het grootste belang, en vraagt Uwe volie attentie. Maakt het U tot eenen vasten regel niet tevreden te zijn met een onderzoek van één gedeelte van eenen tumor, maar onderzoek verschillende deelen, opdat U niet eene diagnose en prognose stelt, die bij nader onderzoek eene andere had moeten zijn. Juist bij het onderzoek van histoïde tumoren, dus van fibromen, myxoinen, lipomen enz. moet ü hieraan denken; want hoelicht niet kan in eenig gedeelte de structuur sarcomateus zijn, en de ge-heele tumor daardoor eene andere beteekenis hebben. Dit voert mij van zelf tot de vraag; wat is een sarkoom? Ik geloof dat wij het best doen ons daarbij te houden aan hetgeen Vircuom reeds in zijne »Celliilaipathologiequot; voorstelde; wij worden dan eenvoudiger onderricht clan dat wij de definitieën der latere patholoog-anatomen volgen, die vaak meer de histogenese op den voorgrond plaatsen, en b. v. zeggen: sarkomen zijn gezwellen opgebouwd uit embryonaal weefsel (Coknil amp; Raxvier).

Virchow definieert nu een sarkoom als volgt:

-Sarkoom is een tumor, wiens weefsel tot de groote groep der bindweefsels «behoort, en van de scherp te onderscheiden myxoinen, fibromen enz. slechts «verschilt door de overwegende ontwikkeling der cellige elementen. Een sar-»koom is dus een weefsel opgebouwd uit cellen en eene intercellulaire zelf-«standigheid, welke laatste, zelfs indien zij in minimale hoeveelheid voorkomt, «toch nog aan het weefsel een relatief vaste, cohaerente structuur verleent, die

G

»(le vaten opneemt, en in continneelen samenhang staat met Je omringende «weefsels der bindweefselgroep.quot;

Wanneer dus een sarkoom zich sleebts van een myxoom, fibroom etc. onderscheidt door zijne meerdere celrijkheid, dan ligt het voor de hand dat er allerlei overgangsvormen voorkomen tusschen een echt sarkoom en een zuiver myxoom, tibroom etc., en dat juist de «Deutungquot; van die overgangsvormen zeer vaak hoogst lastig is. Hierdoor zoude men er toe kunnen komen om het begrip «sarkoomquot; te laten vallen, en in een zoodanig geval te spreken van b. v. een zeer celrijk fibroom. Maar waar het een vaststaand feit is dat wanneer die overgangsvormen metastasen geven, die metastasen uit zuiver sar-koomweefsel bestaan, begrijpt Gij allen dat wij beter doen den naam «sarkoomquot; te behouden, maar bij het stellen der diagnose ons streng te houden aan: a potiori lit denominatio. Denken we ons nu de zaak zóó, dat een sarkoom kan ontstaan door dat b. v. in eeu fibroom of chondroom de cellen in woekering geraken zonderdat er een noemenswaardige hoeveelheid nieuwe tus-schenstof ontstaat of, m. a. w. dus, dat de cellige elementen de intercellulaire materie in hoeveelheid gaan overtreffen, dan ligt er in deze voorstelling niets gedwongens. Integendeel wij kunnen ons dan verklaren hoe het mogelijk is, dat een tot nog toe klinisch benigne tumor plotseling zich gaat kenmerken door snelleren groei en generalisatie, al blijft ook de aanleiding tot die ma-hgniteit ons duister. Dan wordt het ons ook begrijpelijk dat onze grootste onkoloog zich uitdrukte met de volgende woorden: «dass selbst diejenigen «Sarkome, welche im weiteren Verlaufe durch ihre allgemeine Verbreitung »im Körper sich als in hohem Grade bösartig erweisen, in der Kegel eine vor-«hergehende unschuldige Periode habenquot;.

Aan den anderen kant is het echter zeer goed denkbaar dat de oorzaak waardoor dan b. v. een benigne fibroom kan overgaan in een maligne sarkoom ook tot inwerking kan komen op de cellen van een tot nog toe normale bindweefselsoort, en zoo primair een sarkoom kan ontstaan dat zich, desnoods ab origine, als zeer maligne doet kennen.

Staat het nu vast dat maligne tumoren van de eene diersoort op dezelfde soort geënt kunnen worden, terwijl aan de andere zijde zij zich kenmerken door spontaan verval, generalisatie en kachexie, dan komen wij er van zelf toe de oorzaak tot die bepaalde eigenschappen te zoeken in de tumorcellen zelf, desnoods in slechts eenige van hen. Een enkele stap verder voert ons dan tot de gedachte dat die oorzaak zeer goed een virus animatum kan zijn, dat aan de tumorcellen die bepaalde eigenschappen van levendige proliferatie, spontane degeneratie, loslating met generalisatie en kachexie schenkt. Bedenken wij dan dat er in de laatste jaren reeds een schat van feiten bekend zyn geworden over soortgelijke infectieën (want daar zou het dan toch eigentlijk op neerkomenj, bij planten en dieren veroorzaakt door protozoën, dan kan ik niet nalaten de hoop en het vertrouwen uit te spreken dat, na

verloop van misschien zeer langen tijd, ook Je agentia der maligne tumoren bekend zullen worden. Dan breekt, misschien heel ver in de toekomst, nog eens het oogenblik aan dat wij met eene rationeele, causale therapie onze ongelukkige lijders van hunne k vaal kunnen Verlossen!

Volgens het voorgaande uus, m. H., zijn de sarkomateuse gezwellen te scheiden in vare sarkumen, en in de overgangsrormen tot de histoide tumoren, welke zich van de ware sarkomen onderscheiden door eene meerdere differentiatie van cel en tusschenstof', onder het meer uitgedrukt zijn van de laatste. Maar nooit zal de intercellulaire stof iets meer doen dan het aangeven van de variëteit van het sarkoom; het sarkoom als zoodanig wordt er niet door bepaald.

Wenden wij ons in de eerste plaats tot de ware sarkomen, dan dient voorop gesteld te worden dat eene algemeene beschrijving moeilijk is te geven, daar de sarkomen bepaalde eigenschappen vertoonen afhankelijk van den moederbodem waaruit het gezwel zich ontwikkelde. Het zijn meestal ronde, scherp begrensde gezwellen van zeer wisselende consistentie en kleur van hei door-sneèvlak, die meestal optreden in den bloeitijd van het leven; na het CO^te levensjaar zijn zij zeldzaam, na het 70stc i_{g eun} sarkoom een unicum. Voegen wij wat de begrenzing betreft er aan toe dat de sarkomen, die zich ontwikkelen in de spieren, de mamma, en den testis gewoonlijk als een diffuus infiltraat van het interstitieele bindweefsel met atrophic der specifieke elementen zich voordoen; wat het tijdstip van ontwikkeling betreft, dat de pigmentsarkomen en die, welke in de geslachtsklieren tot ontwikkeling komen, vaak reeds vóór den bloeitijd van het leven optreden.

De consistentie hangt in hoofdzaak af van de hoeveelheid en den aard der tusschenstof, zoodat de sarkomen des te weeker zijn naarmate de celrijkheid eene grootere is; zij kan wisselen tusschen de halfvloeibare van hersenmerg, 24-28 uur post mortem, en de kraakbeenharde.

De kleur kan allerlei overgangen vertoonen; van min of meer wit als het vleesch van de oester of den kabeljauw tot donkerbruin-zwart toe; zelfs in één en denzelfden tumor kan het adspect der verschillende gedeelten zóó wisselen, dat dc doorsnede exquisiet bontgevlekt zich voordoet. Dit alles hangt in hoofdzaak al van de mindere of meerdere mate van vascularisatie, het al of niet aanwezig zijn van regressieve metamorphosen, bloeduitstortingen, en pigmentophoopingen. Maar nooit zal men in een sarkoom eilandjes van vetweefsel met zijne eigenaardig gele tint aantreffen, zooals in parenthesi wel door het zich ontwikkelend carcinoom gespaard worden.

In het algemeen kan men nu zeggen dat de weeke, witte, en zwarte sarkomen tot de meest omineuse bebooren; dat hunne exstirpatie, hoe ruim ook, gewoonlijk gevolgd wordt door een locaal recidief dat sneller groeit, vaatrijker is, en dus meer neigt tot profuse bloedingen; dat gewoonlijk binnen betrekkelijk korten tijd de lijder of lijdster ten gronde gaat onder generalisatie van

8

den tumor. Dat regionaire metastasen en recidieven, in tegenstelling met het carcinoom, zeldzaam zijn behoef ik U wel niet te zeggen; de reden er van is U ook bekend.

Schraapt men met een mes over de doorsnede van een sarkoom dan verkrijgt men, in tegenstelling met het carcinoom en lymplioom, geen eigentlijk »sapquot;, tenzij door postmortale verweeking (na 24-30 uur) der tusschenstof het celverband een veel geringer is geworden; hoogstens laat zich van den ver-schen tumor ietwat helder muco-albumineus vocht afschrapen waarin enkele cellen voorkomen. Onderzoekt men het schraapsel onder liet dekglas in phy-siologische zoutsolutie of in eene verdunde pikro-kannijn oplossing bij sterke vergrooting (V =300 b. v. ), dan vindt men cellen van allerlei gedaanten en grootten met relatief groote blaasjesvorminge kern, die zich zwak kleurt, en eenen sterk lichtbrekenden nucleolus. Daarenboven ziet men vele »vrije kernenquot;, want het cellijf der sarkoomcellen is zeer fragiel. Dat deze vrije kernen artefacten zijn is bekend; zy komen des te minder voor naar mate de behandeling zorgvuldiger is; nooit ziet men hen in geharde praeparaten ot daar waar de tnmorelementen gedissocieerd worden, nadat bv. gedurende 24 uur Ranviek's »alcool au tiersquot; heeft ingewerkt. En toch hebben deze vrije kernen eene praktische beteekenis, zoo zelfs dat Virchow er van schreef: gt;gt; Diese Gebrechlichkeit der Zeilen ist so auftallig, dass ich seit lüngerer Zeit »in jedem Falie, \vo eine frisch untersuchte Geschwulst überwiegend aus gros-»sen, nackten Kernen mit grossen glilnzenden Kernkörperchen zu bestehen »scheint, bis auf Weiteres vermuthe, es liege ein Sarcom vor.quot;

Op grond van de polymorphie der cellen, de vele vrije kernen mag men echter niet de diagnose »sarkoomquot; stellen; daarvoor moeten wij nog het groote weefselverband vaststellen, en bij ons verder onderzoek letten op;

1. dat de tumor voor het grootste gedeelte bestaat uit cellen, die innig met elkaar verbonden zijn door eene min of meer homogene, amorphe, of licht librillaire tusschenstof;

2. dat er geen scherpe afscheiding bestaat tusschen een vaatvoerend stroma eenerzijds, en de tumorcellen anderzijds;

3. dat de tumorcellen in continueel verband staan met het den tumor omringende bindweefsel van het orgaan, waarin het gezwel tot ontwikkeling kwam.

Dit alles onderzoeken wij aan kleine afgeknipte stukjes tumorweefsel, die niet naalden uitgeplozen worden, en aan coupes, hetzij ijscoupes van het ver-sche praeparaat, hetzij aan coupes op de een of andere wijze na fixatie, harding, en insluiting gemaakt. Zeer zelden echter zal het weefsel zóó los van samenhang, de degeneratie zóó sterk, de nekrose zóó uitgebreid zijn, dat men het stukje in paraffine moet insluiten alvorens het in fijne doorsneden te kunnen verdeelen. Gaarne zou ik op de techniek van dit onderoek ingaan, en ü daarbij eenige praktische wenken geven, doch dau zou Uw geduld op eene te zware proef gesteld worden; daarom deel ik 1 alleen mede dat de : ur-

V)

koomelementeii, na in ehroomzure zouten gefixeerd te zijn, zich beter met liacniatoxvline laten kleuren dan met het anders zoo voortreffelijke pikrokar-mijn, dat hier vooral na alkoholfixatie en harding op zijn plaats is.

Dat bij dat onderzoek het zeer gewichtig is vooral de periphere gedeelten te onderzoeken spreekt van zelf'; waar geen scherpe begrensing van den tnnior bestaat, waar deze de weefsels hier minder daar meer infiltreert, is de kans op een recidief veel grooter dan waar wij eene werkelijke kapsel kunnen aantoouen. Nog dubieuser zal de prognose zijn indien wij in de omgeving van den tumor reeds kleine secundaire haardjes vinden, in geen verband met den hoofdtumor staande; dan is de kans op generalisatie van den tumor al et ne zeer groote.

lgt;e bovengenoemde drie diagnostische kenmerken der sarkomen geven nu aanleiding tot de volgende opmerkingen:

Men doet op grond van liet mikroskopisch onderzoek goed de sarkomen te _% blijven verdeelen, zooals Virciïoh het primitief voorstelde, in pan'i-, mayni-,

en (//'(/nntocelliildire sarbmien, al naar gelang de hoofdmassa van den tumor bestaat uit kleinere of grootere cellen, of dat er naast andere cellen echte mul-fiuiu hrtire reuzencellen in grooten getale in voorkomen. Want dit is p.-aktisch gewichtig uit een prognostisch oogpunt, daar wij bij de zeer maligne voimen in hoofdzaak de kleinste, bij de minder maligne, of zoo Gij wilt, meer benig-ne, in hoofdzaak grootere cellen aantreffen; ja, waar wij in grooten getale reuzcncellen vinden moet de prognose toch nog in aanmerking nemen, of wij die reuzencellen vinden te midden van bv. zeer kleine ronde, dan wel ingebed tusschen groote spoelvormige cellen. Dit voert mij van zelf tot de verdere verdeeling der sarkomen, niet naar de grootte der cellen, doch naar dt n vorm, want ook dit is bij bet beoordeelen der prognose gewichtig: yloho-celliilaire sarkomen, die dus in hoofdzaak bestaan uit ronde cellen, zijn ongunstiger voor den drager of draagster dan de fusocellulaire sarkomen, die in hoofdzaak uit spoelvormige cellen bestaan. Dit alles hangt daarmede samen dat in tie snelgroeiende, maligne tumoren de cellen niets doen dan proles leveren, cel komt naast cel te liggen (tumores cellulusi van Bruns), zonderdat hun tijd en gelegenheid gelaten wordt zich verder te differentieeren. Een sarkoom is dus niet maligne omdat het uit kleine, ronde, indifferente cellen is opgebouwd, doch omgekeerd: omdat de tumor zoo snel groeit moeten de cellen klein, rond, indifferent blijven.

Van meer ondergeschikt belang is echter de grootte en vorm der cel daar ' waar wij in een grooter of kleiner gedeelte van den tumor vinden dat de

cellen gepigmenteerd zijn, m. a. w. dat wij met een zoogenaamd melanosar-kuom te maken hebben. Het bloote feit dat de cellen in zulke tumoren draagsters zijn van melanine, in opgelosten of amorphen staat, is reeds voldoende om de prognose een zeer infauste te doen zijn. Op doorsnede bonte of zwar-• te tumoren moeien dus met het oog hierop nauwkeurig worden nagegaan.

Chemisch is het melaniue gekenmerkt door zijne onoplosbaarheid in water,

10

alkohol en aether, zijne gemakkelijke oplosbaarheid in solutiën der vaate alkaliën of van hunne carbonaten, en in salpeterzuur; nit de eerste oplossingen is het door zuren neder te slaan, doch lost weder in overmaat op. Voegt men hieraan toe dat melanine in het spectrum geen absorptiestrepen heeft, doch eene algemeene verduistering geeft, vooral naar het violette einde toe, dan is deze stof voldoende gekenmerkt. En niettegenstaande dit alles is men het over de samenstelling, en het ontstaan van het melanine nog alles behalve eens. Daarom vermeld ik alleen nog dat volgens de zeer nauwkeurige elemeu-tair-analytische en spectro-photometrische bepalingen van Mürnek uit Stockholm (Zeitschrift f. physiolog. Chemie Bd. XI en XII), het vaststaat dat melanine wel degelijk ijzer bevat, en dus aan de mogelijkheid van het ontstaan uit haematine vastgehouden moet worden.

Dat de melanosarkomen zeer maligne tumoren zijn weet U allen; of'dit misschien daarmede samenhangt dat de pigmentcellen vaak bijna uitsluitend gevonden worden in de onmiddelijke nabijheid der bloedvaten, is iets waarop Ackkkmann, in zijne bekende monographic; »Die Histogenese uud Histologie der Sarkomequot;, de aandacht gevestigd heeft. Dat de melanosarkomen meestal op die plaatsen ontstaaan, waar reeds in een vroeg tijdstip der ontwikkeling pigment voorkomt, of waar dit congenitaal als uaevus pigmentosus gevonden wordt, is een bekend feit. Zoo ook staat het vast dat bij uitzondering op den bodem van eene traumatische bloedsuitstorting snel doodende melanosarkomen tot ontwikkeling kunnen komen. Verder kenmerken de melanosarkomen zich doordat reeds vroeg generalisatie en kachexie optreedt; in tegenstelling echter met de niet gepigmenteerde sarkomen vindt men de me-tastasen minder in de longen doch in de huid, het been, centraal zenuwstelsel en de lever, en reeds vroeg multipel in het myocard.

Dat wij de melanotische sarkomen zeldzaam vinden te behooren tot de parvi-globo- en gigantocellulaire vormen, mag ik niet onvermeld laten. Ten slotte deel ik U nog mede dat de kleurstof der tumorcellen in het bloed, de piswe-gen en de urine, dat de gepigmenteerde cellen zelve in de hartholten en als capillaire embolic reeds meerdere malen gevonden zijn. Dit laatste vooral maakt ons de vroege generalisatie duidelijk.

Hebben wij tot nu toe slechts de grootte, den vorm, en het gepigmenteerd zijn der sarkoomcellen nagegaan dan rijst nu de vraag: hoe zijn die zoo po-lymorphe elementen tot een weefsel saamgevoegd? Heeds bij herhaling is er op gewezen dat de sarkoomcellen innig aan elkaar verbonden zijn door eene homogene, amorphe, of zwak fibrillaire tusschenstof, terwijl er tevens nadruk op gelegd is. dat de cellen het overwegend bestanddeel van den tumor uitmaken. Dat plaatselijk de intercellulaire materie schijnbaar kan ontbreken, in een ander gedeelte in ruimere mate aanwezig kan zijn, laat zich begrijpen. Tevens vinden wij in haar de bloedvaten opgenomen, maar de wand hiervan bestaat slechts uit een éénlagig endothelium, waarvan de platte kernen gewoonlijk

11

sterk in liet huiien promineeren. Onmiddelijk tegen die endotheellaag aan liggen de sarkoomcellen, zoodat het niet gelukt de bloedvaten van een aar-koom te isoleeren; en dit is weer een punt van gewicht voor de diagnose daar een vaatvoerend stroma als zoodanig in een sarkoom ontbreekt. Slechts bij uitzondering zullen wij een ietwat grooteren vaatbundel met eene fibrillaire vaatscheede aantrefl'en, maar dan hebben wij een rest van het stroma voor ons van het orgaan waarin het sarkoom tot ontwikkeling kwam, niet bloedvaten die met de tumorcellen tegelijk nieuw gevormd werden. !Jat nu, indien die rest van het oorspronkelijke stroma wat ruim is uitgevallen, de tumor een trabeculairen bouw heeft en schijnbaar alveolen vertoont, is duidelijk. Maar in zulk een geval zal een nauwkeurig onderzoeker toch niet verleid worden de diagnose: -carcinoomquot; te stellen, want steeds en immer zal iiij stuiten op den innigen samenhang der tumorcellen met het omringende bindweefsel. Zelfs indien het toeval wilde dat die pseudoalveolen opgevuld waren door grootere epitheloïde tumorcellen zal de tusschenstof tusschen deze cellen onderling met het hen omringende bindweefsel een dusdanig contact maken, dat wij niet als bij een echt carcinoom door penseelen, schudden enz. den inhoud uit de alveolen kunnen verwijderen. Zoodoende kan men dus de z. g. n. al-veolair.iarkomen van de carcinomen onderkennen. Gelukkig worden wij Loven-dien niet dikwijls door deze varieteit van het sarkoom lastig gevallen. Ik zelf heb er op een kleine 50 sarkomen, die ik het voorrecht had te kunnen onderzoeken, nog geen ontmoet.

Iets dergelijks, doch minder lastig om vergissingen te voorkomen, zien wi) waar wij eene coupe door een spoelcellensarkoom bezien; hier zijn, zooals U bekend is, de spoelcellen tot bundels vertenigd, in wier as wij vaak een bloedvat zien verloopen, zoozelfs dat Ackermann de conclusie wilde maken dat elk sarkoom ontstaat door woekering van vaatwanden. Deze bundels zijn innig dooreengevlochten, zoodat het zich a priori laat begrijpen dat wij in eene coupe zien bundels getroffen overlangs en overdwars ui. a. w. trainees van spoelcellen die als tourbillons de dwars doórgesnedene omringen. Die dwars getroffen spoelcellen zonden nu kunnen imponeeren voor eenen alveolus-inhoud, terwijl de wand gevormd wordt door een sarkomateus stroma. Maar weer het groote celverband, dat den pseudo-alveolus niet spontaan doet leegvallen, dat maakt dat wij den inhoud niet kunnen uitpenseelen, wekt reeds het vermoeden op dat wij niet met een carcinoom te doen hebben. Zien we nu nauwkeuriger toe dan blijkt dat vele der pseudo-carcinoomcellen geen kern hebben, terwijl de andere er wel eene bezitten, een feit dat alleen te verklaren is doordat in die cellen de kernen niet door het mes getroffen zijn. Bovendien zal wel hier of daar een bundel doorgesneden zijn op de plaats waar zijn verloop een meer loodrechte richting neemt m. a, w. waar wij in elkaar zien overgaan een dwarsche coupe en eene overlangsche van denzelfden bundel.

Zoo'n spoelcellensarkoom zou uu ook verwisseld kunnen worden met een leiomyoom, indien men niet aan het volgende denkt: in de sarkoomcellen,

12

die eene duidelijke polymorphie vertoonen, zien wij dat in het korrelige cellijf eene fraaie ovoïde kern met glazenden nucleolus is opgenomen; verder dat in het sarkoom geen duidelijke bindweefselscheede om de vaten voorkomt, terwijl daarentegen in het leiomyoom ons dadelijk de gelijke grootte en vorm der gladde spiercellen treft, terwijl wij zeer fraai de staafjesvormige kern kunnen onderscheiden, en dat de bloedvaten een duidelijk flbrillair omhulsel hebben, doch nimmer tusschen de spiercellen indringen.

Na dit alles kunnen wij de diagnostische vraag opwerpen: hoe onderscheidt men een klein rondcellensarkoom van een ontstoken, of zoo U wilt, etterig geinfiltreerd mjxoom, flbroom enz?, eene vraag waarop het antwoord weder gemakkelijk te geven is, alhoewel beide tumoren zich bij het mikroskopisch onderzoek als zeer celrijk voordoen. Daar echter de celrijkdom van den tumor in het eene geval afhankelijk is van de sarkoomcellen zelve, in het andere van geemigreerde leukocytén, zullen dus, indien wij afzien van de andere ontstekingsverscliijnseleu, de eigenschappen van deze twee soorten van cellen tegenover elkaar geplaast moeten worden. Uij de verdeeling der sarkomen in parvi-, rnagui-, en gigantocellulaire vormen konden geen absolute waarden gegeven worden, omdat wat de een reeds vrij groot noemt, de andere matig klein vindt, en de sarkoomcellen nu wisselen tusschen kleine ronde cellen van 5 micra diameter, en groote spoelcellen van wel 100 micra lengte. Waar hier dus tegenover elkaar gesteld wordt: klein rondcellensarkoom of een ontstoken flbroom bv.. kan de grootte der cellen geen gewicht in de schaal leggen, daar de ronde sarkoomcellen a peu prés even groot zijn als leukocyten. Ja, de vraag kan nog eenvoudiger gemaakt worden nl; hoe onderscheiden wij in een klein rondcellensarkoom, dat bv. na perforatie der huid, in ontsteking is overgegaan, de tumorcellen van de leukocyten. Juist nu in het laatste geval is het voor een ieder duidelijk dat in het gekleurde praeparaat twee soorten van cellen voorkomen : cellen wier kernen zich relatief zwak kleuren doch een duidelijk chromatinenet vertoonen, en cellen wier vaak gefragmenteerde kern zich krachtig doch diffuus kleurt, zonderdat wij iets van eene nadere structuur kunnen zien. Wij stuiten hier dus op een [juantitatief-che-misch verschil tusschen de eerste soort of sarkoomcellen en de tweede of uitgetreden leukocyten. Een verschil echter dat zich niet alleen openbaart aan de kern doch ook aan het cellijf, waar wij de coupe bv. met eosineoplossing nabehandelen; het protoplama der leukocyt blijft bijna ongekleurd, terwijl het cellijf der sarkoomcel zich duidelijk rose fingeert. Dat dit geringe chemische verschil niet als een soort van retirlie opgevat mag worden zult U wel begrijpen, maar gevoegd bij de morphologische verschillen tusschen sarkoomcel en leukocyt, hebben wij er voldoende aan. Deze zijn nu dat de sarkoomcel eene relatief groote blaasjesvormige kern en zijn protoplasma eenen zuiveren rand heeft, terwijl de leukocyt eene kleine kern en aangevreten begrenzing vertoont.

Zoo zjjn wij van zelf gekomen tot de beipreking der overgangsvormen tus-

13

schen de zuivere sarkomen eenerzrjds, er: de zuivere myxonren, fibromen, chondromen enz. anderzijds, vormen die wij ons denken knnnen ontstaan te zijn doordat do sarkoonicellen en hare tnssohenstof zieli meer gedifferentieerd hebben, of' doordat de cellen van het myxoom, fibroom enz. in woekering zijn overgegaan. Vroeger reeds is de moeielijkheid in het beoordeelen van deze sarkomatense gezwellen gememoreerd. Moet in een bepaald geval de tumor nog als een sarkoom worden opgevat, of als een toevallig wat celrijk chondroom bv.? Dat dit rm juist eeu punt is waarover misschien in een speciaal geval de meeningen zullen verscbillcn, begrijpt ieder tlwcr licht. Waar anders misschien moge gelden: »in dubiis abstinequot;, hier moet men zeker voorzichtig zijn, en liever de diagnose sarkoomquot; stellen en riskeeren dat dit betwijfeld wordt omdat er geen recidief komt, dan dat men den klinicus zich doet vleien een onschuldig fibroom verwijderd te hebben, en hij later tot zijne spijt en, althans volgens hem, tot onze schande de patient aan haar »recurreerend fibroomquot; ten gronde ziet gaan.

Het is echter zeer moeielijk hier algemeene regels te geven; daarom zal ik maar zoo kort mogelijk trachten te zijn, vooral na al hetgeen vooraf is gegaan.

In de eerste plaats dan kunnen wij tegenover elkaar stellen een sarknmn myxomntodes en een vii/rmnn, twee tumoren die makroskopisch zeer overeen kunnen komen, want een sarkoma myxoiuatodes is een sarkoom (rondcelien, ontstaan in het subcutane of subperitoneale bindweefsel speciaal) dat over een grooter ol kleiner gedeelte slijmerig gedegenereerd is. In die doorschijnende geleiachtige gedeelten is nu in tegenstelling met bet myxoom van een cellige structuur geen sprake; homogene mucinogene zelfstandigheid met hier en daar enkele vetdrnppeltjes en detritnsmassa, is alles wat men ziet. Ziet men dus van de gedegenereerde gedeelten af, waar het sarkoomweefsel ten gronde is gegaan, dan vindt men altijd nog wel gedeelten waar wel degelijk de eigenaardige structuur van een sarkoom is aan te wijzen. In het myxoom echter zien wij in de mucinogene materie die fraai vertakte, met elkaar anastomosee-rende spincellen opgenomen, een beeld dat ten eene male in een muceus gedegenereerd sarkoom ontbreekt. Maar hier tussehen staan de myxosarlcomen d. z. tumoren waarin eensdeels sarkoom, dand.ieeels myxoom weefsel aangetroffen wordt, en waar voor de prognose het eerste gedeelte het zwaarst wegende is.

Evenals myxosarkomen kennen wij ook Jibrosarkutnen, d. z. dus gezwellen welke, althans in enkele gedeelten, echt sarkoomweefsel, en dan meest opgebouwd uit spoelcellen, bevatten. Naast deze partijen zijn er andere waar de tusschcnstof in meerdere mate en fibrillair van bouw voorhanden is, terwijl daar de cellen op den achtergrond zijn getreden.

Onder cliomlrowkomen verstaan wij sarkomen waar hier en daar echt hyaline kraakbeen in voorkomt met zijne eigenaardige blauwachtigwitte of meer gele tint, en zijne kraakbeen-lichaampjes; die niet meer dan erwtgroote eilandjes zijn dan gescheiden door een sarkomateus weefsel, waarin de bloed-

14

vaten verloopen. Van de zuivere chondromen onderscheiden zij zich dus door de overwegende cellige structuur van het interstitiecle bindweefsel, zooals dat in elk chondroom als integreerend bestanddeel voorkomt, en de drager is van de bloedvaten. Dat het makroskopisch adspect en de consistentie afhankelijk zijn van de onderlinge verhouding tnsschen het sarkoomweefsel en de kraakbeengedeelten, behoef ik nauwelijks te zeggen.

Terwijl de chondrosarkomen zich nog laten snijden met het mes komen er j

nog twee hardere variëteiten van het sarkoom voor, met zeer ongelijke prognostische beteekenis, waarbij het mes ons in den steek kan laten en wij tot de zaag moeten grijpen. Ik bedoel het i-erkalkte sarkoom. en het ostensarlcoom.

In het eerste, met slechtere prognose, vinden wij dat de tusschenstof tusschen de cellen kalkzouten heeft opgenomen als uiting eener regressieve metamorphose, .waaronder ten slotte de cellen zullen lijden en afsterven. Hiertegenover staan die sarkomen, waarin wij meestal radiair gerangschikte beenbalkjes aantreffen, met wel wat lompe en spaarzame beenlichaampjes, die echter toch vaak zeer duidelijk met elkaar anastomoseeren. Op de histogenese dezer ossificee-rende sarkomen wil ik niet verder ingaan, alleen wijs ik er U op dat soms zeer fraai de osteoblasten en osteoklasten, zooals de normale histologie ons die leert, in het osteosarkoom voorkomen. Dat die beenbalkjes sarkomateuse gedeelten omgeven en verschillende afmetingen hebben, spreekt wel van zelf.

Evenals wij kennen een myxeus gedegenereerd sarkoom, dat zeer veel op een zuiver myxoom kan gelijken, kennen wij ook nog eenen vorm waar, door i

vettige infiltratie der cellen, het sarkoom op een lipniim kan gelijken: dit sar-komo lipomatodes echter moet streng gescheiden worden van de goedaardige lipomen. Al mogen de sarkootncellen zich nog zoo met vet vullen, steeds echter zal men vinden dat die vetcellen zeer wisselend van grootte zijn, en nimmer tot die eigenaardige kwabjes verbonden zijn zooals lipomen ons die doen zien; ook zal uit den aard der zaak een hen omringend stroma met het eigenaardige capillairnet ontbreken. Bovendien zullen wij altijd weer gedeelten vinden, al is de vettige infiltratie nog zoo uitgebreid, waar zuiver sarkoomweefsel, en dan meest groot-rondcellig, aangetroffen wordt.

Lastiger wordt de quaestie waar wij ons afvragen hoe is het mot de verhouding van lymphoom tot sarkoom daar wij zoo vaak den naam iynt-phosarkoom tegenkomen. Ziet, m. H., ik geloof dat deze soort van tumoren van de lymphomen slechts te scheiden is door haar klinisch verloop doordat zij wel de kapsel doorbreken en de omringende weefsels infiltreeren.

Want mikroskopisch bieden beiden hetzelfde beeld: een reticulum opgebouwd uit anastomoseeren de cellen, opgevuld met kleine, ronde, indifferente cellen zonderdat, althans zoover ik weet, nader morphologisch of chemisch onderscheid bestaat. Iets dergelijks vinden wij waar het geldt een glioom van een rond-cellensarkoom te onderscheiden; aan geharde coupes is het adspect hetzelfde,

al raag het misschien opvallen dat in een glioom de cellen vaak gerangschikt zijn als de zaden aan eene maïskolf. Beslissend echter is het onder-

15

zoek van den verschen of' in hicbromas kalic. —— semacereerden tumor:

I O.OOO ⁰

dan kunnen wij de eigenaardige spincellen isoleeren met hunne fraaie uitloopers, die opgenomen zijn in de homogene grondzelf'standigheid. Waarom de gliomen niet eenvoudig tot de sarkomen gerekend worden, is iets waarover de mecningen gedeeld zijn. Bovendien is de praktische waarde, niettegenstaande de hooge beteekenis al is het dan ook in slechten zin, die aan deze tumoren toekomt, van deze onderscheiding zoo gering, dat ik liever de zaak verder geheel iaat rusten.

En nu, m. H., blijven er nog eenige histoïde tumoren over zooals de myomen, angiomen en lyrdphangiomen. Maar ik geloof dat U, toepassend hetgeen U van avond gehoord hebt, moeilijkheden met deze tumoren wel zult kunnen ontgaan. Zoo ook wensch ik onbesproken te laten de zeer zeldzame psammomen, cylindromen, chloromen, en deiets meer voorkomende endotheliomen. Wat U daarvan in Uwe handboeken vindt is, bij hunne weinige frequentie, voldoende, al ware het uit een wetenschappelijk oogpunt noodzakelijk deze tumoren nog bij de sarkomateuse gezwellen te bespreken.

Ik geloof echter dat ik reeds genoeg van Uw geduld gevergd heb, en zeg U daarom maar liever dank voor Uwe aandacht, mij heden avond geschonken. —

Ik heb gezegd.