Een enkel kort woord vooraf zij mij geoorloofd om aan te duiden, wat in dit boek wÃ¨l, wat daarin niet zal worden gevonden en in welke behoefte ik mij voorstel, dat het zal kunnen voorzien.

Terwijl in de meeste leerboeken over algemeene heelkunde de algemeene pathologie, de pathologische anatomie of de bacteriologie de verdeeling en de behandeling der leerstof beheerschen, dienen hier als punt van uitgang de verschijnselen, die aan het ziekbed van den lijder aan eene heelkundige ziekte worden waargenomen; slechts wanneer de verklaring dier verschijnselen bijzondere voorkennis der genoemde wetenschappen vereischt, zijn deze, maar ook dan nog zoo beperkt mogelijk, te hulp genomen.

De heelkundige wetenschap verschijnt dus hier meer zelfstandig als klinische wetenschap. Het nadeel, dat ze aldus minder nauwkeurig bij de voorafgaande studiÃ«n aansluit, wordt m. i. ruimschoots opgewogen door het voordeel, dat haar eigen karakter, haar eigen methode van onderzoek zich heter doet kennen.

Men verwachte in de volgende bladzijden dus geen uiteenzetting van ontstekings- of immuniteitsleer, geen pathologische histologie van fractuurgenezing of nieuwvormingen en al evenmin afbeeldingen van culturen der pathogene microben; daarentegen zal men bespeuren, dat de klinische verschijnselen, in 't bijzonder die, welke het ziektebeeld kenmerken, met zorg zijn toegelicht.

Wordt de heelkunde van den aanvang af als klinische wetenschap onderwezen, is daardoor het onderwijs aan ziektegevallen gebonden, zooals die juist op dat oogenblik verpleging vinden, dun is zekere onregelmatigheid bij dat onderwijs onvermijdelijk. Indien in de volgende bladzijden een leiddraad gevonden wordt, die de onderling soms te los samenhangende , mondelinge voordrachten tot een doorloopend geheel zal verbinden, dan is daarmede het doel, dat den schrijver voor oogen zweefde, bereikt. Men vergete intusschen niet, dat een klinische wetenschap slechts door eigen aanschouwing, klinisch onderzoek slechts door zelfstandige oefening kan worden aangeleerd.

Om redenen, die wij voor 't oogenblik zullen laten rusten, werd voor meerdere dagen bij deze putiente de vrouwelijke borst met geheel de bedekkende huid, door middel van het mes zeer ruim verwijderd.

Eenigen uwer, die de operatie hebben bijgewoond, zullen zich herinneren, hoe, nadat de bloeding gestelpt was, zeer wel de verschillende weefsellagen kouden worden herkend, geheel gelijk en even duidelijk als bij uwe anatomische prae-paraten. Wel was de kleur eenigszins anders, wordt gij bijv. ook getroffen door de partieele spiercontractiÃ«n, die zich in den muse, pectoral is vertoonden, telkens wanneer die mot hot mes werd aangesneden, en is hot voorzeker ook uwe aandacht niet ontgaan welk een groote wondgaping roods de eerste insnijding der huid opvolgde. Maar dit alles nam niet weg, dat even duidelijk als op het cadaver het vaste, bloeke weefsel der cutis van de daaronder liggende, losse, gelo vet-kwabjes kon worden afgegrensd; bij nauwkeurig toezien werden tusschen die vetkwabben in, zeer duidelijk vastere bindweefselsterren opgemerkt; de pectoraal-fascie, iioe dun ook, ontging uwe aandacht niet, te minder omdat het mijn wensch was deze zoo volledig mogelijk van den onderliggonden musc. pectoralis te verwijderen en zoo herinnert ge u ook de fraai-fibrillaire structuur dier spieroppervlakte.

Welnu, thans is dit alles geheel anders. Met moeite herkent ge in de wondoppervlakte enkele golvingen, die u nog aan

de grovere vormen der versehe wond herinneren; zoo bijv. vermoedt ge aan den vrij steil opstijgenden wondrand nog eenigszins de dikte der onderhuidsche vetlaag en ziet ge in een gelijksoortig niveau-verschil nog de aanwijzing van den onderrand van den musc. peetoralis. Maar, die zwakke golvingen der wond daargelaten, is iiet een gelijkmatige, fraai-roode vlakte, die bij nauwkeurig toezien over de gelieele uitgebreidheid ontelbare, kleine oneffenheden vertoont, welke zeer karakteristiek met den naam van vleesvhheuveltjes, gmnu-laties worden aangeduid.

Wanneer ik verder uw aandacht vestig op den tegenwoor-digen omvang der wond, dan zult ge mij toestemmen, dat een zeer aanzienlijke verkleining heeft plaats gevonden. En toch, al moge de wondrand wat minder steil zijn dan die der versehe wond, de afgrenzing tusschen normale huid- en wondvlakte is nog scherp genoeg bewaard om zeker te zijn, dat juist daar de huidsnede werd aangebracht.

Deze wondverkleiuing, deze samenschrompeling der wondvlakte zelve, vangt liij voorspoedige genezing ongeveer op het einde der eerste week aan eu doet zich de eerstvolgende weken zoo krachtig gelden, dat van dag tot dag de omliggende huid eu de overige omgevende weefsels al meer en meer worden te zamen getrokken en binnen weinige weken de groote wondvlakte tot de helft barer oorspronkelijke uitge-breidheid is teruggebracht. De eigenaardige kracht, die aldus de wond voor een zeer groot deel tot genezing brengt, noemt men de wonilretraclie.

Tot zekere hoogte heilzaam, zullen wij later de eigenaardige nadeelen dezer genezingswijze loeren kennen.

VÃ³Ã³rdat ik verder ga mot u op de uitwendig waarneembare verschijnselen der woudgenezing te wijzen, wil ik een oogen-blik stilstaan bij de vraag , welke weefsel-veranderingen daarbij wel plaats vinden en waarin wel de oorzaak der woudgenezing gezocht moot worden. Want, ofschoon ik op deze laatste vraag het antwoord zal moeten schuldig blijven, heeft zo toch haar recht van bestaan eu acht ik het mijn plicht ze u duidelijk voor te leggen.

Immers, wij klinici hechten er bijzonder aan onze onwetendheid, zij het dan niet tegenover de leekon wereld, dan toch tegenover ons zelven openlijk te erkennen. Meer toch dan bij uwe voorafgaande studiÃ«n, waar ge voor een groot deel de raadselen der wetenschap ontwijken mocht, omdat de wetenschap daar ophield, zijt ge bij uwe thans volgende studiÃ«n verplicht die raadselen onder de oogen te zien. Aan het ziekbed toch kunt ge ze niet uit den weg gaan. (Je zijt daar, zoowel voor uw niet-handolen als voor uw wÃ¨l-handelen ten allen tijde aansprakelijk, en wanneer ge onder die omstandigheden verantwoording moet doen, begrijpt ge dat deze slechts nauwgezet zal kunnen geschieden, door uw niet-weten op den voorgrond te plaatsen, (ie moogt daarom in geen geval het bestaan van raadselen trachten to ontkennen door ze zoo zorgvuldig mogelijk te verbergen. Integendeel, hoo meer ge ze in hunne volle raadselachtigheid bloot legt, hoe duidelijker ge weet te omschrijven wat ge niet weet, des to meer kans, dat de beweegreden uwer handelingen een lateren toets op hare juistheid zullen kunnen doorstaan.

Bij de wondgenezing nu wordt het groote raadsel des levens met nieuwe kracht aan u opgedrongen.

Cellen, die tot op het oogenblik der verwonding, op grond hunner omnerkbare levensuitingen, veilig als slapend beschouwd mochten worden, beginnen plotseling een nieuw leven, zÃ³Ã³ krachtig als bijna alleen in het embryo wordt aangetroffen. De meest verschillende weefsels, zooals pezen , fasciÃ«n , kraakbeen en been , om van nog hooger gedifferentieerde te zwijgen , ze veranderen zoover als de wond haar invloed doet gevoelen , droog en cellenarm als ze waren, binnen korten tijd in liet Ã©Ã©nvormige, cellenrijke en saprijke kiemweefsel, welks groei zoo snel is, dat van dag tot dag de vormveranderingen met het ongewapende oog kunnen worden waargenomen.

l)it levensraadsel nu wordt niet verklaard, doordat men een wond prikkel aanneemt, die de weefsels der wondvlakte tot reactie zou aanzetten. Woiidreaclie moge een korte naam zijn, het begrip, dat daarmede wordt benaderd, blijft even duister als dat van den wondprikkel zelven.

Men heeft dien woudprikkel willen vinden in de vermindering van weefseldruk, die natuurlijk elke open wond met zich brengt , of wel in den thermischen, physischen of ehe-mischeu prikkel, dien do vrij toetredende lucht op de wond-vl â ktf zou uitoefenen. ZÃ³Ã³ eenvoudig is de zaak in geen geval. Voorzeker zijn deze en dergelijke uitwendige omstandigheden, zooals bijv. ook de prikkel, door in de wond woekerende microÃ¶rganismen opgewekt, van invloed op de snelheid der wondreaetie en dus, deze als maatstaf nemende, op de grootte van den wondprikkel. Sinds bijv. in de latere jaren alles wat infectie mag heeten, met zorg van elke wond wordt afgeweerd , is de wondreaetie, zooals die nu gewoonlijk wordt waargenomen, over 't algemeen trager dan wanneer voorheen, in de meer gunstige gevallen, de infectie-prikkel gering genoeg bleef om niet te schaden; Maar door geen enkel verband, hoe weinig prikkelend ook, wordt de wondreaetie voorkomen. Ja, wouden, die geheel in het lichaam gelegen zijn, genezen op volkomen dezelfde wijze. Ook daar vertoonen zich dezelfde veranderingen der omgrenzende wondvlakten. Ook daar ontbreekt de wondreaetie en dus ook de wondprikkel niet.

N'u moge men zich voorstellen, dat bij onderbuidsehe wonden die prikkel in hoofdzaak wordt opgewekt door het uitgestorte bloed, dat stolt en daarmede chemische veranderingen ondergaat, dat bovendien de omgeving rekt en drukt. Maar bet is duidelijk, dat men met deze veronderstelling niet kan volstaan. Ook de weefsels zelve ondergingen bij de scheiding van hun samenhang ecne beleediging, kneuzing of verscheuring, die zich voorzeker nog buiten de wondvlakten als eene samendrukking of uitrekking zal hebben doen gevoelen. Voor zoover daarbij de grenzen der elasticiteit overschreden werden, zijn niet alleen vitale, maar zelfs physische weefselveranderingen met zekerheid aanneembaar.

Het begrip van den wondprikkel en liet eerste ontstaan der wondreaetie moge door het bovenstaande zijn toegelicht, de eerste oorzaak der vvondgenezing wordt daardoor voorzeker al even weinig verklaard als de wording van een nieuw individu ontraadseld is, sinds werd uitgemaakt, dat het

Zooals wij reeds hebben aangeduid, vertoonen beide processen, embryologiscbe ontwikkeling en wondgenezing, in den grond der zaak zeer veel overeenkomst. Zoowel bevruchting als verwonding voert tot hernieuwd leven , waarvan een snelle cel-vermeerdering het gevolg is.

Bij lagere organismen is de verwantschap nog grooter; daar wordt ile verwonding oorzaak eener vermenigvuldiging door deeling. De afgesneden twijg, met den voet in den grond geplant, maakt wortels en wordt daardoor een volledige plant; de verwonde bloembol brengt in den loop van het volgende jaar op de plaats der verwonding tientallen van kleine bollen tot ontwikkeling. En ook bij lagere dieren is zulk een traumatische vermenigvuldiging niet onbekend. De doorgesneden zoet water polyp (hydra viridis) groeit tot twee individuen uit. Bij al deze voorbeelden valt dus de verwonding in haar effect vrij wel met bevruchting samen. Maar niet minder treft de overeenstemming, die tusschen wondge-nezing en groei bestaat, wanneer men zich tracht in te denken in het samengestelde genezingsproces, dat bijv. bij tritonen afspeelt, wanneer na afsnijding van een poot of staart in de stomp celdeeling vÃ³Ã³r en celdeeling na plaats vindt en de gevormde cellen zich differentieeren zÃ³Ã³lang, totdat het verloren orgaan wederom in zijn geheel is opgebouwd.

Intusschen, hoe groot de overeenstemming tusschen beide processen ook wezen moge, hoezeer men ook gerechtigd zij als analogon van den fonnatievcn prikkel, die bij den opbouw van het individu werkzaam is, het bestaan van iets dergelijks in don wondprikkel aan te nemen , zoo zijn daarom toch beiden niet geheel op Ã©Ã©n lijn te stellen.

Terwijl bij de embryologische vorming vrijwel elke cel, die geboren wordt, blijft voortbestaan of wel door verdere deeling of omvorming als het ware met geheel baar lichaam direct tot den verderen opbouw bijdraagt, vindt men bij de wondgenezing zekeren luxus, zoowel wat betreft de celproductie als ook ten opzichte der plasmatiscbe circulatie. Het moeren-

ileel der cellen, die op het oogenblik, dat de wondreactie zieli liet krachtigst doet gevoelen , gezien worden , dragen niet direct tot weefsel-nieuwvorming bij. Ze ontaarden en worden, nadat ze eenigen tijd in liet gebied der wond vertoefd hebben, betzij naar buiten als vormbestanddeel van het wondsecreet, hetzij in het lichaam langs de lympbbanen verwijderd.

In hoever juist deze cellen allen als witte bloodlicbaampjes beschouwd moeten worden, die rondom de wond door den vaatwand been in groote boeveelheid uit de haarvaten uittreden , is eene nog onbeantwoorde vraag. Die dit beweeren, zijn van meening, dat alleen de oorspronkelijke woefselcellen en hare afstammelingen de weefselnieuwvorming bezorgen; anderen kennen ook aan genoemde uitgetreden witte bloedlichaampjes daarbij een groote, zoo niet de grootste rol toe, dan natuurlijk met ten achterstelling van het gewicht der oorspronkelijke weefselcellen. Het past ons niet hierop nader in te gaan. Met zij genoeg gewezen te hebben op dezen cel-luxns, waaraan zich tot op verren afstand der wond een gelijksoortige luxus van weefsel vloei stof paart. Dit blijkt uit de wonflzirelling, die soms ver over de omgeving der wond beenreikt en die wel nooit geheel ontbreekt. Deze heide symptomen, de overdekking van bet woudgebied met cellen van zeer kortstondig bestaan eenerzijds en de wond/welling anderzijds , zullen wij later als onistekinysverschijuseUn leeren kennen. Ze worden naast de formatiove verschijnselen wel in geen enkele wond geheel en al gemist.

Wil men nu deze verschijnselen als een te veel beschouwen, terwijl dan bij de embryologische ontwikkeling juister maat gehouden wordt, dan moet men zeggen, elke wondpriklcel is te groot, baar nuttig en noodzakelijk deel is de fannatieve prikkel, terwijl bet overtollige zich als ontstekingsprikkel gelden doet. Op deze wijze wordt dan in korte bewoordingen het feit toegelicht, dat hij elke wondgenezing naast forma li err verschijnselen onverschijnselen worden aangetroffen.

Eenvoudigheidshalve wenschen wij voorloopig die laatste verschijnselen te doen rusten en onze aandacht alleen te vestigen op datgene, wat bij de gezonde wondgenezing toch

ook inderdaad overweegt, dut is namelijk de weefselnieuwvorming. De overeenkomst tussehen den embryonalen groei en dit deel der wondgenezing is dan zeer groot; het daarbij zich afspelende histologisehe proces herinnert telkens en telkens aan het weinige, wat van de oorspronkelijke embryonale ontwikkeling der verschillende weefsels bekend is.

Kon der meest vaste wetten, de vroegtijdige en verder onveranderlijk voortbestaando scheiding tussehen epitheel- en bindweefsel-derivaten, vinden wij bij de wondgenezing oven streng terug. Zoowol huid- als darmopitholium wordt slechts door hot gelijknamig epithelium geregenereerd; eon open bindweefselwoud blijft een wond, zoolang zo niet van uit de opitheellaag met opitbelium overdekt is.

Intusschen is het hier â in oen leerboek over heelkunde â niet de plaats op de bijzonderheden dier verschillende histologisehe processen nader in to gaan. Met nog eenige weinige korte opmerkingen zullen wij dan ook dit punt verlaten.

In don regel zal de wond van het bindweefsel en bijbehoo-rende weefsels de epitheolwond verre in uitgebreidheid ovor-treffen. Zoodoende zal de eerste genezing geheel door de lotgevallen van het wonde bindweefsel worden beheerscht. Daarbij doen zich enkele hooger goditFerentieerdo bindweefseldorivaten , zooals been, kraakbeen en peesweefsol aanvankelijk minder gelden, omdat ze, mot tragere stofwisseling bedeeld, ook op don wondprikkol trager reageeren. Zelfs het normale bindweefsel treedt daarbij niet terstond het meest op den voorgrond.'t Zijn vooral de opitholia der bloed-capillaren, die zeer snol oen groote zelfstandigbeid ten toon spreiden, ook daardoor dat de knoppen dezer epithelium-collen, zooals die door onopliou-delijke deeling binnen weinige uren uitgroeien, haast even snel als zo zich gevormd hebben, een lumen verkrijgen. Zoodoende lijkt hot haast alsof hot capillair-vat zelf zijdelings uitgroeit en onder voortdurende verdeeling en samensmelting met andere tegemoet groeiende capillair-knoppon, snel oen netwerk van vaten opbouwt. Daartussehen wordt dan oen weinig jeugdig bindweefsel waargenomen ; dit geheel wordt gmnalatieweefHel genoemd, omdat hot aan zijne vrije oppervlakte eenigszins on-

gelijk opgroeit en daar âgegraxtdferdquot; is. Later, wanneer dit weefsel eenige dagen bestaan heeft, treden de capillairen meer op den achtergrond, het bindweefsel meer op den voorgrond. Dat deel toch van den wondprikkel, dat als formatieve prikkel werkzaam is, kan evenmin als de geheele wondprikkel de beschuldiging van verkwisting ontgaan. Hot nieuwe weefsel komt met overgroote weelderigheid tot ontwikkeling, om betrekkelijk spoedig en vrijwel onmerkbaar voor een groot deel weer te verdwijnen Zoo snel als in 't bijzonder die weelderige groei van haarvaten, bijna als eerste wondreactie werd waargenomen, zoo snel ziet men deze ook weer in aantal verminderen. In het ouder wordende weefsel vertoont zich de fibrillaire structuur al meer en meer. liet aanvankelijk zoo weeke, bloed- en saprijke granulatie-weefsel wordt aldus ten slotte tot het vaste, bloedarme, droge Ukteekenweefsel. liet totaalvolumen is daarbij zeer aanzienlijk in omvang afgenomen; het jeugdige bindweefsel beeft zich bij het ouder worden zeer belangrijk samengetrokken. Hierin isde oorzaak dor ironilrelraelie gegeven. Hoe meer granulatie-weefsel gevormd werd, des te moer likteekenweefsel, dos te meer wondretractie. Veel meer dan door liet volumen van het nieuwgevormde weefsel wordt door deze eigenaardige wondretractie de wond tot sluiting gebracht.

Op dit schrompelingsproces als voornaamste oorzaak der wondverkleining werd hierboven reeds met nadruk gewezen; nu, dat de reden dezer wondverkleining is uiteengezet, keeren wij daartoe terug, (ie begrijpt thans boe eensdeels door nieuwgevormd granulatie-weefsel de oorspronkelijke voegen en putten der wond werden aangevuld, terwijl anderdeels do wond geÃ«ffend werd door de beginnende wondretractie. Het oudere, dieper gelegene granulatie-weefsel, meer en moer Ukteekenweefsel geworden, oefent immers door zijn retractie een steeds toonemendon druk uit op alles , wat uitpuilt, en omgekeerd trekt het de wond vlakte overal op, waar die was ingezonken. Terwijl de wondranden zelve zoodoende worden neergedrukt, wordt de diepte van den wondbodem meer en meer, soms zeer aanzienlijk, opgeheven.

Zoo wil ik u herinneren, dat bij onze patiente tegelijk met de amputatie der borst een groote massa ziekelijk ontaarde lympb-klieren uit de okselbolte verwijderd werden. De zeer groote en diepe wond, die daarvan bet gevolg was, werd bij bet einde der operatie met verbandgaas opgevuld, bij de eerste verbandwisseling vonden wij ten gevolge der beginnende wondscbrompeling dit los ingebraebte verbandgaas vast omsloten en zelfs naar buiten gedreven, zoodat na de ge-beele verwijdering van bet gaas nog sleebts een kleine wond-bolte ziebtbaar bleef. Thans is ook deze bolte geheel verstroken; eensdeels werden de wondranden plat getrokken, anderdeels werd do wondbodem opgeheven, dit alles begunstigd, doonlat de omliggende weefsels de wondvlakten tegen elkander drongen. Nog sleebts een kleine, vlakke granulatie-massa is nu ter plaatse dier diepe oksehvond zichtbaar.

Het zij mij geoorloofd u nog met een enkel woord uiteen te zetten, wat verder bij de genezing der hoezeer reeds verkleinde, toch altijd nog vrij groote borstwond gesebieden zou, wanneer wij ze verder ongestoord aan baar lot overlieten.

Onder den invloed van don steeds voortwerkenden wond-prikkel zou aan hare oppervlakte steeds nieuw granulatie-weefsel gevormd worden, dat, op zijn beurt oud geworden, zijn samentrekkende kracht zou toevoegen aan de krachten, die in de diepere lagen der wond reeds tot ontwikkeling kwamen. Zoo gemakkelijk als aanvankelijk de omgeving der wond, in bet bijzonder de omgevende huid, aan de samentrekkende kracht toegaf, zoo wordt bij toenemende rekking de weerstand dier omgeving al grooter en grooter, en doet de aldus go-boren spanning zich al verder en verder gevoelen. Tenslotte zou de schouder naar beneden en naar voren getrokken , de bovenarm meer en meer tegen den thorax gefixeerd, ja zelfs do thoraxwelving afgeplat worden.

Intusschen heeft zich een tweede wijze van wondverkleining geopenbaard, die aanvankelijk van weinig beteekenis, ten slotte, wanneer die toenemende spanning de wondretraetie al meer en meer bemoeilijkt, de definitieve wondsluiting zou weten te bewerken, Ã¼e diepere, nog niet verhoornde, voor deeling

vatbare epitheel-cellcii ondergaan ter plaatse, waar zij bij de verwonding getroffen werden d. w. z. aan de uiterste wondranden , evengoed den invloed van den wondprikkel als de grootere bindweefsel-wond, wier lotgevallen tot dusver uitsluitend in beschouwing kwamen. Zoodra de wond zicb quot;geÃ«ffend heeft, scbuiven de nieuwgevormde epitheelcellen zicb overliet aangrenzend granulatievlak been en becbten zicb daar vast. Ook bij onze patiÃ«nte ziet ge den wondrand omlijst door zulk jeugdig epithelium , dat als een vernis de kleur der onderliggende granulatie-laag nog verhoogt en zich zoodoende als een zeer smal hoogrood zoompje den opmerkzamen beschouwer vertoont. Waar dit zoompje gezien wordt, daar schuift zich epithelium over de wond heen , daar heeft de wondverkleining door epitheelvorming een aanvang genomen. Al ras verboornen de oppervlakkigste lagen van dien jeugdigen epitheelzoom en daarmede heeft dan zoowel voor het epithelium ids voor de onderliggende bindweefsellaag de wondprikkel en daarmede tevens de buitengewone weefselnieuwvorming een einde genomen. Slechts regressieve processen doen zich verder bijzonder gelden. Tegelijk met de epitheelverhoorning wordt dus de onderliggende bindweefsellaag, evenals overal elders in de diepte, zoo ook bier aan de oppervlakte vaatarm en vast. De tragere circulatie doet zich door een blauwe verkleuring kennen en het likleekm met al zijne deugden en gebreken is tot ontwikkeling gekomen.

Wanneer de wond zÃ©Ã©r groot, of de omgrenzende huid reeds terstond aan de onderliggende fascie of beenvlakte vaster verbonden was, of wel, bijv. bij een skalpeering van den schedel, door beide deze momenten aan de woudretractie zoodanig paal on perk werd gesteld, dat een uitgebreide granulatievlakte voor volledige genezing op opitbelium-overscluiiving bleef aangewezen , dan komen de gebreken van het likteeken en het onvoldoende dezer wijze van wondgenezing eerst recht duidelijk voor den dag. Steeds trager voortschrijdend, kan dan dit proces maanden blijven aanhouden en bovendien ziet men herhaaldelijk het volgende geschieden.

beleediging vindt men bij cene verband wisseling de epitbeel-laag iu oen blaas, soms over gnldengrootte-uitgebreidbeid, opgelicbt. Door de geringste uitwendige beleediging gaat die blaas open, een belder-geel voebt vloeit af en opnieuw ziet men eene wondvlakte ontbloot, voor welker genezing wederom weken noodig blijken. Het likteekenweefsel deed in zijne toenemende scbrompeling de bloedvaten zoozeer verdwijnen, dat de diepere epitbeliumcellen te gebrekkig gevoed en ziek werden; onder groote vaeuolenvorming en samensmelting dier vaeuolen in de diepere lagen werd bet booger gelegene oudere, reeds verhoornde epithelium in een blaas opgetild. Dit proces berbaalt zieb telkens en telkens. Wat van de oorspronkelijke wond in bet centrum nog is overgebleven, verkleint zieb bovendien steeds trager en trager. Het natuurlijk bersteliingsvermogen schijnt als het ware te zijn uitgeput.

(Jelukkig dat in dit stadium der wondgenezing eene kunstmatige overplanting van epitheelcellen , de zoogenaamde/m/W-tnrnsplantatie, te liulp kan komen. Kleine epitheelstukjes, op een andere plaats van het lieliaam in een fijn plooitje opgetild en afgeknipt , worden met hunne wonde vlakte hier en daar tegen de granuleerende wond aangedrukt. Ze groeien daar spoedig vast en van die verschillende entplaatsen uit ontwikkelen zich epitheel-zooinen, die al ras elkander ontmoeten en met den omlijsteuden epitheelrand samensmelten. Vrij snel is aldus de geheele wondvlakte mot een gelijkmatige, samenhangende epitbeelhiag overtrokken en wat anders maanden ver-eischte, is in weinige dagen bereikt. Nu behoort, ter voorkoming dor gevreesde blaasvorming, bet likteeken nog langen tijd tegen elke beleediging gevrijwaard te worden. Men kan zich echter troosten, dat op den duur de verhoudingen gunstiger worden. Het diepere, vaste likteekenweefsel zal door resorptie van bet overtollige bindweefsel van lieverlede verdwijnen, het geheele likteeken wordt zachter en dunner, de circulatie verbetert, blaasvorming is steeds minder te vreezen. Op den zeer langen duur komt zelfs in het definitieve likteeken eene verdere differentiatie tot stand. De grens tusschen epithelium en het nu eutis-achtig, taai geworden bindweefsel vertoont zich min of

meer gegolfd; een soort papillen hebben zich ontwikkeld; de diepere likteekenlagen zijn van grootere lynipliruimten voorzien, zoodat het likteeken plooibaar en verschuifbaar wordt op de onderlaag; ook groeien van uit de omgeving zenuwdraden bet likteeken binnen, zoodat het wederom gaat voelen.

Maar toch blijft een eenigszins grooter likteeken gedurende bet gebeele verdere leven een plaats van verminderd weÃªr-standsvermogen. Vooral aan de onderste extremiteit, waar, ten gevolge der bemoeielijkte bloedsbeweging, de voedings-verboudingen in 't algemeen minder gunstig zijn en bovendien op den ouden dag nog slechter worden, dreigt bet, in 't bijzonder op lateren leeftijd, steeds met hernieuwde wondvorming.

Dit wetende, hebben wij reden te over, zoo mogelijk de vorming van slechte likteekens te voorkomen. Voor een deel behben wij dit inderdaad in de hand.

Moe spoediger en vollediger immers op bovenvermelde kunstmatige wijze door overplanting de wondvlakte van epithelium voorzien wordt, hoe korter zich de wondprikkel doet gevoelen, des te minder granulatieweefsel en dus ook des te minder likteokenweefsel zich vormen zal. In plooibaarheid, weekheid en goede voedingsvoorwaarden zal bet likteeken daardoor ten zeerste winnen.

Maar ook hier dient de verstandige middenweg te worden bewandeld. De wondretractie, die de eerste weken plaats vindt, verkleint do wond zeer belangrijk, omdat de weÃªratanden, die zich tegen haar verzetten, dan nog zoo uiterst gering zijn. Deze eerste wondretractie gaat met de vorming van nog betrekkelijk weinig likteekemveefsel gepaard. Wordt deze eerste wondverkleining niet lang genoeg afgewacht, maar opithelium-lapjes op ruime schaal over de nog geheel versche wondvlakte uitgebreid, dan wordt de wondprikkel te spoedig opgeheven; wel is waar vormt zich dan nagenoeg geen granulatieweefsel en geen likteokenweefsel, maar juist daarom is ook elke wondretractie uitgesloten en nog zÃ©Ã©r lang blijven de scherp afgesneden wondranden en de verschillende onefl'enbeden der versche wond zichtbaar. Dit likteeken is uoodeloos groot en overdreven dun en heeft dus ook zijne eigenaardige bezwaren.

Vamlaar dat bij onze paliente eerst uu, Â«lat de woud reeds aanzienlijk door schrompeling verkleind en nagenoeg geheel geÃ«ffend is, nu, dat zieli door epitheelwoekering een liktee-keuzoom begint te vertooneu, tot een verdere kunstmatige epitheelbcdekking wonlt overgegaan. Met scherpen lepel wordt het nuttelooze, sponsachtige granulatie-weefsel afgeschaafd; ge ziet hieronder het reeds oudere, vastere liktoekenweefsel voor den dag komen, intusschen niet nog genoeg vaten doortrokken om in de voeding der toekomstige epitheellaag voldoende te kunnen voorzien. Dunne huidschilvers, een p.iar centimeters breed, enkele wel een decimeter lang, worden niet zekere behendigheid rakelings van de aangespannen huidvlakte van den bovenarm afgesneden, zoodanig dat de huidpapillen juist worden doorgesneden, il. w. z. jong epithelium blijft achter en jong epithelium wordt medegenomen; met groote zorgvuldigheid worden deze schil vers over de afgeschaafde wondvlakte uitgespreid en zacht aangedrukt, ten slotte de geheele horst met een zacht drukkend verhand overdekt '). Met vrij groote zekerheid kan thans een algeheele genezing binnen do eerste 8 dagen verwacht worden, terwijl anders misschien pas na evenveel weken de wondsluiting door een slecht en hoogst-onbetrouwbaar likteeken zou verkregen zijn.

Dat de wond van den bovenarm zeer snel geneest, omdat ze eigenlijk uit een samen voegsel van zeer kleine papil womljes bestaat, die elk voor zich aan alle zijden met jeugdig epithelium omgeven zijn, of, waar de snede dieper viel, zooals in het midden der lapjes meestal het geval is, toch eene spoedige genezing verkregen wordt, wel waarschijnlijk van uit hot epithelium der diepergaande haarfollikels en talk- en zweet-klieren , dit hoop ik u eveneens na weinige dagen bij deze patiÃ«nte te kunnen toonen.

') In deu allerlaatsten tijd geschiedt de epitheel-transplantatie eenvoudig-heidshalve met even gunstig resultaat op de onaangeroerde granuleei'eniie wondvlakte.

In hot vorige hoofdstuk werden de voornaamste verachiju-selen der genezing eener opene wond be8i)rokon en toegelicht. De zoogenaamde wondgenezing door granulalierortniny werd daarin uiteengezet. Intusschen moet nog veel worden aangevuld om tot recht verstand van meer ingewikkelde verhoudingen te geraken.

Zoo toon ik u hier een werkman, op wiens been voor eerdge dagen een zware kist is neergestort. Hij werd opgenomen, hier binnen gebracht en toen bleek, dat niet alleen op zeer ernstige wijze het been gebroken was, maar dat, ter plaatse van die beenbreuk, ook de bedekkende weeke deelen zoo aanzienlijk verscheurd waren, dat bij het reinigen der wond als van zelf meerdere, bijna geheel losliggende beenstukken verwijderd werden. Een eenvoudig bedekkend verband word aangelegd, terwijl verder uitwendig steunende spalken de inwendig vernietigde samenliang zooveel mogelijk moesten vervangen.

Naast sterke zwelling van het geheele onderbeen, door eene uitgebreide, diepe bloeduitstorting veroorzaakt, welke mede op den ernst der beleediging wijst, trekt vooral liet uiterlijk der wond uwe bijzondere aandacht. Dit is toch geheel anders dan gij na het hierboven besprokene zoudt mogen verwachten.

Ken geheel effeno, grauwroode vlakte neemt do plaats in van het defect, dat na de verwonding te zien was. hij opmerkzame

beschouwing schijnen de wondmiukm zelfs hier en daar over de omgevende huidrauden heen te hangen, zoodat men met behulp eener fijne sonde do overgeschoven randen van de omgrenzende huid kan optillen.

Wanneer ik u meedeel, dat die gladde, grauwe vlakte het zichtbare deel is van een groot bloedstremsel, Â«lat de geheele wondholte heeft opgevuld en hier en daar nog tusschen verband en omgevende huid is ingedrongen, dan begrijpt gij van waar die overhangende franjes, maar voorzeker zal de grauwe kleur u nog een oogenblik bevreemden. Lntusschen ge herinnert u , dat bij de bloedstolling hot kleurende bestanddeel, de haemoglobine, zich ontleedt en dat de haematine, die na de stolling de bloedkoek blijft kleuren, daaruit door zwak zure of zwak alkalische vloeistof kan worden uitgeloogd. Welnu zulk een uitlooging der kleurstof heeft in deze wond plaats gevonden. Elke wond vlakte, de eene meer, de andere minder, scheidt een zoogenaamd woudsecn-d af, een alkalische, eiwit-houdende vloeistof, die ongeveer op een lijn is te plaatsen met het exsudaat, dat de omgeving dor wond infiltreert en als voornaamste oorzaak der wondzvvelling mag beschouwd worden. Dit exsudaat siepelt in de wond naar buiten; de openstaande lymphspieten bieden daartoe aanvankelijk ruimschoots gelegenheid.

Dit wondsecreet nu loogt de bloedkleurstof uit de stremsels, die zich in de wond en ui bet omgrenzende weefsel gevormd hebben, en wordt daardoor, vooral in de eerste uren, sterk rood gekleurd. Ja, nu en dan gebeurt het, dat kort na eene operatie voor een vermeende bloeding geularmeerd wordt, terwijl slechts woudsecreet bet verhand doortrokken heeft. Dat de bloedige vloeistof, die onder het verband uitsiepelt, niet stolt, geeft dan spoedig geruststelling. Immers, al moge het allereerste en bij geringen wondprikkel het Ã©Ã©nige wondsecreet, de zoogenaamde wuiidh/mphe,, d. i. het normale weefselplasma, in stollingsvermogen het bloed evenaren, de groote hoeveelheid dun vocht, die onder invloed van een krachtigen wondprikkel wordt afgescheiden, is voor stolling niet vatbaar. Aldus werd dan het coagulum, dat onze wond opvult, door

liet wondseureot uitgeloogd en verkreeg dtuirdoor do ascligruuwc kleur, ilie zoozeer uw iiandacht getrokken heeft.

Nu kan het geschieden en bij onzen patient zult ge waarschijnlijk voor die waarneming gelegenheid hehhen , dat dit grijze stremsel weken lang de wond onveranderd blijft overdekken, 't Schijnt alsof elke wondreactie ontbreekt, terwijl het bij eenig geduld u toch blijken zal, dat onder dit bedekkend stremsoi de genezing, namelijk de wondverkleiinng, even voorspoedig, ja nog veel sneller plaats vindt, dan wanneer de woudvlakte zelve bloot lag. Het uitwendig zichtbare stremsel en daarmede dus tevens de onderliggende wond vlakte wordt kleiner en kleiner, tot ten laatste nog slechts een knop- of kamvormige uitwas, in kleur en vastheid nu meer op oen granulatie-massa gelijkend, de plaats der oorspronkelijk zoo uitgebreide wond aanwijst. Het is menigmaal noodig dit uitwas, dat, wanneer het bijzonder zelfstandig is, een granuloom genoemd wordt, door cauterisatie met de nitras-argeuti-stift te vernietigen om door verlaging van het wondniveau aan het omliggend epithelium het proces van overgroeiiug te vergemakkelijken. (Ie zult meermalen verwonderd zijn, hoe na cauterisatie* nog slechts een wondlijn of wondstipje overblijft, waar de granulatie-wal nog wel vingerbreed, of de granulatieprop nog wel hazelnootgroot was, zoo smal als de basis blijkt van dien schijnbaar zoo broeden wondwal. Maar dit is een kleine genezingsstoornis, die zeer spoedig verholpen is, en waarbij wij niet langer behoeven stil te staan.

Daarentegen is het noodig de wondgenezing onder de vochtige komt, zooals de zooeven geschetste wijze van wondgenezing genoemd wordt, nader toe te lichten.

Evenals bij de geheel opone wond, vindt ook hier in de wondvlakte al ras een snelle celwoekering plaats. Wel verre dat door het bedekkend stremsel de vorming van granulatie-weefsel bemoeilijkt is, geschiedt die woekering hier des te weelderiger. Do jonge uitgroeiiende cellen lossen in haar onmiddellijke nabijheid de fibrine van het stremsel op, de vaatspruiten groeien zoodoende in het coagulum in en worden daarin tot lange nitloopers, die het in alle richtingen

(loorwookereii. Weldra hooft zich een uitgehroid vaatnot gevormd , dat zich door het geheele coagulum heen uitstrekt zonder aan don moer heporkenden vorm der in het voorgaande hoofdstuk besproken vleeschlieuveltjes gebonden te zijn. Jeugdig bindweefsel volgt die vaatnitloopors op den voet, terwijl ook zoogenaamde zwerf cel Ion als pionniers de ingroeionde cel-drommen voorafgaan. Het coagulum herleeft als het ware. De uitdrukking, dat het coagulum zich orgnniseerf, zich omzet in granulatie-weefsel, is voorzeker geheel onjuist, maar wanneer men ziet hoe snel zelfs op gronten afstand van de wond nieuwgevormde capillairen gevonden worden, dan heeft men inderdaad moeite zich die uitdrukking te ontzeggen. Het in dien verstande georganiseerde coagulum trekt zich weldra evenals gewoon granulatie-weefsel te zamen. Intusschen zijn de voorwaarden voor de wondsluiting hier veel gunstiger: immers, nog daargelaten dat bij de opene, granuleerendo wond geruime tijd verloopt, voordat zich een behoorlijke granulajielaag gevormd heeft, kan zich daiir de wondretractie alleen aan do oppervlakte Â«loon gelden, terwijl hier de wond gelijktijdig over hare geheele diepte wordt dichtgetrokken. Het effect van dezelfde hoeveelheid nieuwgevormd bindweefsel zal in het laatste geval klaarblijkelijk veel grootor zijn, en hoe sneller wondsluiting, hoe minder bind weefsel vorming, ook des te fraaier het likteeken.

Voorzeker niet geheel ten onrechte wordt door enkele chirurgen de genezing onder do vochtige korst met bijzondere voorliefde in de hand gewerkt. Maar het is niet altijd even gemakkelijk de geheele wond met een stevig coagulum op te vullen. Het bloed vloeit te snel af, wordt te zeer in het verband ingezogen of ook wel de bloeding heeft opgehouden, voordat de holte was volgeloopen. Men heeft daarom, en niet zonder succes, beproefd het hloedcoaguhnn te vervangen door gedroogde, uit runderbloed bereide fibrine, waarmede men gemakkelijker dan met versch bloed de woudholte vullen kan. Door het wondsecreet tot opzwelling gebracht, vormt deze fibrine een fraaie vochtige korst, waaronder of juister waarin de wond even snel tot sluiting komt als wanneer ze zich met bloed had opgevuld.

Maar nog andere bijzonderheden moet ik u bij de wond van dit onderbeen doen opmerken.

Naast de grijze, vochtige korst ziet ge een wankleurige huid-plek , iets lichter van kleur dan die korst zelve, en door die verkleuring vrij scherp tegen de omgevende, gezonde, alleen misschien eenigszins roode en gezwollen huid afgegrensd. Dat die wankleurige plek inderdaad huid is, bewijzen de daarin zichtbare poriÃ«n en een enkel achtergebleven haurtje; betast gij deze huid, dan voelt ze koud en week aan; de patient bespeurt die aanraking niet; de opperhuid laat zich, zooals ge ziet, met het grootste gemak als een samenhangend vlies daarvan afscheuren ; het daaronder gelegen corpus papillare wordt duidelijk door u herkend, maar voelt, zij de kleur ook wat donkerder, al even slap aan als de onbeschadigde oppervlakte van zoo-even; de kleine bloedstipjes die hier en daar doorschemeren, wijken bij stevigen vingerdruk niet; 't is gestold bloed, dat, getuige de regelmatige rangschikking dier stipjes, in de vaten zelf tot stolling kwam. Wankleur, verlies van samenhang, verminderde elasticiteit, gestremde bloedsomloop, nog meereen duidelijk, zij bet gering niveau-verschil, dat op een beginnende uitdroging wijst, dit alles doet u met recht vermoeden, dat die huid onder het te sterk inwerkend geweld verbrijzeld werd. Zoo ver alle weefselcellen gedood werden , kan in deze huid geen wond-reactie optreden. Ze behoort niet meer aan het lichaam en de vraag, op welke wijze de omgevende, levende weefsels zich tegenover haar gedragen zullen, treedt daarmede uitsluitend op den voorgrond. Van die doode huid zelve is niets anders te melden dan hare bij verdere indroging toenemende schrompeling, terwijl ze door imbihitie met bloedkleurstof en door verdere chemische omzettingen, die bij 't uitdrogen plaats vinden, zich steeds donkerder kleurt. De afgrenzing tusschen dood en levend weefsel wordt zoodoende door wankleur, veranderde consistentie en niveau-verschil hoe langer hoe duidelijker waarneembaar. Maar nog op andere wijze wordt de grens tusschen dood en levend weefsel scherper en dieper afgeteekend, doordat namelijk in de zoogenaamde demarcatie-lijn het levende weefsel zich van bet doode losmaakt.

Hoe dit geschiedt, is bij nadere beschouwing zeer eenvoudig en in den grond der zaak ongeveer analoog aan de wijze, waarop het bloedcoagulum georganiseerd werd. Ter plaatse waar de vitaliteit voldoende behouden bleef, doet zich een krachtige wondprikkcl gelden, eensdeels gevolg van liet trauma, zooals hierboven die samenhang is toegelicht, anderdeels nog bijzonder opgewekt door de producten der chemische omzettingen , die in het aangrenzende doode weefsel afspelen. Door dien wondprikkel aangezet, vertoont zich in het nog levende weefsel alweer een steeds voortschrijdende cel vermeerdering, weldra worden cel proppen tegen het doode weefsel aangedrongen, enkele zwerfcellen met eigene amoeboÃ¯de beweging haasten zich daarin reeds vooruit. Nu moge de vaste, taaie cutis in weÃªrstandsvermogen tegen die aandringende cellen-menigte de weeke fibrine van bet bloedcoagulum verre overtreffen en niet voor enkele dier cellen wijken, tegen de massa van het aangroeiende granulatie-weefsel is ze niet bestand. Bovendien zijn de granulatiepropjes, waar ze zich tegen het doode cutis-weefsel aanvleien, nog met bijzonder groote cellen, de zoogenaamde fibrokldsUui bezet, die, met een sterk peptoniseerend vermogen begaafd, het voorliggende fibreuze weefsel doen wegsmelten. Langs de golvende lijnen der onderliggende en omgrenzende granulatie-woekering wordt het verband tusschen dood- en levend-weefsel aldus steeds meer opgeheven.

De uitwendige grens, de zoogenaamde demarcatie-lijn, die zich aanvankelijk alleen door de verkleuring en inscbrompe-ling van liet doode huidstuk kennen deed, wordt door do beginnende loslating van lieverlede duidelijker. Er vormt zich een granuleerende voege, waarin het doode weefsel weldra zekere verschuifbaarheid verkrijgt, die al meer en meer toeneemt, totdat ten laatste bet allerkleinste trauma bijv. een rukje aan het vastklevend verband voldoende is om onder lichte bloeding het doode weefselstuk in zijn geheel te doen loslaten. Het is, zooals men zegt, afgestootcn. Nu blijkt het duidelijk hoe eene demarcatie-r/tffc/e over de geheele diepte doorloopt, want inderdaad ter plaatse, waar het doode huidstuk is uitgevallen, ziet men niets anders dan een effene, granuleerende wondvlakte.

Misschien bleef hier of daar nog een vaster stukje dood pees-of fascie-woefsel achter, dit zal dan te zijner tijd eveneens worden afgestooten of wel langzamerhand, ongemerkt door resorptie verdwijnen, immers de uitgestrekte weefsel-ingroeiing en do zich daaraan parende resorptie, die bij de organisatie van het bloedcoagulum zoo'n groote rol speelt, moge bij de taaiere massa van doode huid of fascie of pees niet kunnen geschieden, hierbij moge het afstootingsproces schijnbaar geheel overwegen , dit neemt niet weg, dat ook hier weefsel wordt gere-sorbeerd. Slechts door weefsel-resorptie kan immers het verband tusschen dood- en levend weefsel worden opgeheven. Gedurende het afstootingsproces wordt het doode weefselstuk dan ook steeds kleiner en dunner. Op plaatsen, waar het trauma tot slechts oppervlakkige verbrijzeling voerde, ziet men aldus de granulaties door liet doode weefsellaagje heengroeien, al meer en meer met elkander samensmelten en zoodoende ten slotte de ge-heele bedekkende laag verdwijnen. Dit afstootings- en resorptie-proces, dat ten laatste met het vormen eener zuivere granulatie-vlakte eindigt, wordt de reiniging der wond genoemd.

Het spreekt wel van zelf, dat dit reinigingsproces niet alleen tot de oppervlakte beperkt blijft, maar op geheel gelijke wijze in de diepte der wond afspeelt, voor zoover aldaar weefsel-verbrijzeling plaats vond. Alleen gaat de afstooting en uitstooting daar met meer moei to gepaard en overweegt dienovereenkomstig de resorptie; intusschen het geschiedt meermalen dat weefselstukken, te groot voor volledige resorptie en ten slotte geheel losgeraakt, door de onderliggende granulation van lieverlede naar buiten gedrongen en daar, hetzij door de hand van den chirurg geholpen, hetzij geheel en al van zelf, tot uitstooting gebracht worden.

Ook dood been verhoudt zich vrijwel op dezelfde wijze, maar hier kan het demarcatie-proces weken en ipaanden blijven duren, voordat de geheele loslating van het been verkregen wordt. Ook is dit demarcatie-proces histologisch nog eenigszins samengestelde!quot; van aard.

Beenvlies en beenmerg toch mogen op den wondprikkel in hoofdzaak geheel analoog aan de andere weeke deelen, met

col vermeerdering en vorming van jeugdig bindweefsel reagee-ren en enkele dier nieuwgevormde cellen, de zoogenaamde osteoklnsten mogen, evenals bij het bindweefsel de fibroklasten, met een bijzondere resorptie-gave bedeeld blijken, daarnaast bezitten de van beenmerg en periost afkomstige, nieuwgevormde cellen eene groote neiging baar afstamming niet te verloochenen door wederom tot den staat van beenweofsel terug te koeren; dit geschiedt op een wijze, die vrijwel samenvalt met de normale beenvorming, voor welker bijzonderheden wij daarom naar de leerboeken der algemeene pathologie en histologie verwijzen.

Terwijl dus het doode been, waar het tegen levend weefsel aangrenst, door aandringend en min of meer ingroeiend granulatie-weefsel wordt losgemaakt en gedeeltelijk opgelost, gaat geheel gelijksoortig granulatieweefsel op andereplaatsen, ook waar het reeds in het doode been in woekerde, in ver-beening over. Zoolang nu het proces van been nieuwvorming met dat van beenresorptie evenwicht houdt, kan het tot geene afstooting komen, omdat de tussehengelegen grenslijn veel te onregelmatig is en het doode been door de namvaan-sluiteude, nieuwgevormde beenlagen veel te nauwkeurig om-pakt blijft.

Het is duidelijk hoe het klinisch resultaat van een dusdanige, onregelmatige beenresorptie, door beennieuwvorming op den voet gevolgd, als het ware op eene herleving van het doode been neerkomt. Men heeft dan ook lang gemeend, dat geheel losliggende beenstukken wederom konden vastgroeien, en daarop doorgaande, heeft men groote beenholten, die tot genezing moesten gebracht worden, met stukken of schaafsel van been, zelfs van honden- en runderbeen, opgevuld. Tegenwoordig is men van oordeel, dat, ook wanneer de ingebrachte beenstukken van hetzelfde individu afkomstig ziju, de genezing meer door transformatie in bovengenoemden zin dan wel door vastgroeiing van onveranderd, oud been plaats vindt, zelfs dan, wanneer de ingebrachte beenstukken op het oogenblik der inplanting nog als volkomen levend beschouwd mochten worden. Daarom zal men tegenwoordig, wanneer men een groote beenholte door opvulling tot sluiting wil brengen,

rlaartoo even gaarne als levend been weefsel een andere resor-beerbare zelfstandigheid gebruiken. Een groot bloedcoagulum of gedroogÂ»! runderfibriiic zal daarbij in hoofdzaak dezelfde diensten bewijzen als runder- of bondenbeenderen , li.etzij vorscb, hetzij ontkalkt; zelfs kan een volkomen zindelijke spons almede tot betzelfde doel worden benuttigd. Maar dan zal bet nieuwe been slechts de mazen van do spons opvullen , omdat liet weefsel van de spons zelve niet of uiterst traag door Â«Ie aangroeiende cellen kan worden opgelost. Welke der opgenoemde stoffen in een gegeven geval het doelmatigst zal zijn , dit hangt van bijkomende omstandigheden af, waarop wij bier niet nader mogen ingaan.

Keeren wij liever tot ons onderwerp terug, de genezing van een wond, waarbij ook het been verbrijzeld is. Zooals wij hebben medegedeeld kan bij ongestoord verloop veel vernietigd beenweefsel tot resorptie komen of van lieverlede door bovengenoemde transformatie in levend beenweefsel hor-schapen worden. Ook tusschongelegen spleten, aanvankelijk met bloedcoagula opgevuld, zullen op gelijke wijze met beenweefsel worden aangevuld. De beide beenuiteinden worden door al dit nieuwgevormde been â den zoogenaamden heen-callus â ten slotte stevig aan elkander verbonden; daarmede kan dan de beenbreuk als in hoofdzaak genezen beschouwd worden.

Intusschen is het bij opone beenbreuken, waarbij zoowel wecko als harde deelen op ruime schaal beleedigd werden, geone zeldzaamheid, dat het proces der beennieuwvorming bij dat der beenresorptie achterblijft. In't bijzonder zal dit worden waargenomen, wanneer periost en merg, de speciale beenvor-mende weefsels , gelijktijdig over eene groote uitgebreidheid verbrijzeld werden. Het doode been wordt dan evenzeer door granulatieweefsel omsloten, het wordt evenzeer daardoor aangevreten, maar bij gebreke eener opvolgende verbeening komt het te midden van zijn week granulatiebed al losser en losser to liggen, totdat het ten laatste van eiken vasten samenhang met de omgeving ontdaan, daarin als bet ware nog slechts gedragen wordt. (Jroeit dit granulatiebed onder het losliggend beenstuk weelderiger dan daarboven, waar de bedekkende

weeke deden verscheurd en verbrijzeld waren en reeds zijn ufgestooton , waar dus de vastere steun van een onderlaag ontbreekt, dan begrijpt men, dat liet doode beenstuk langzamerhand uit zijn bed als bet ware wordt opgetild en ten slotte, evenals wij dit bij de bespreking der wondroiniging voor de weeke deelen vermeld bobben, naar buiten gedragen, zooals men zegt als sequester uitgestooten wordt. Hiermede beeft de wond zich dan ook van het doode been ontdaan en kan nu verder op gewone wijze door granuiatievorming genezen.

Achtte ik met het bovenstaande de wondgeneziug voldoende toegelicht, dan zou het verwijt van onvolledigheid mij met bet volste recht treffen. Immers du zoogenaamde retmio per prima m inleiifionem , van alle geneeswijzen verreweg de snelste en fraaiste, die men overal, waar liet maar eenigszins doenlijk is, zooveel mogelijk tracht te bevorderen en gelukkig dan ook meestal verkrijgt, werd tot dusver geheel en al verzwegen.

Ware die genezing hij eerste iuteutie, m.a. w. de onmiddellijke wondverklcviny inderdaad zÃ³Ã³ onmiddellijk als do naam aanduidt, dan had ik ze als de meest eenvoudige in onze beschouwing vooraan geplaatst. Maar hoezeer die naam tot zekere hoogte door de klinische waarneming gerechtvaardigd wordt, eene werkelijke, onmiddellijke wondverkleving vindt wel nimmer plaats. Voorheen dacht men daarover wel eens anders. Men stelde zich voor dat een wond, door een zeer scherp instrument gemaakt, zoo juist met hare beide vlakten tegen elkander aan kon komen te liggen, dat als bet ware elke doorsneden cel met hare beide helften werd saam-gevoegd en wederom tot Ã©Ã©n geheel samensmolt. In weinige uren zou de genezing tot stand zijn gekomen, bijv. de functie van doorsneden, en aldus saamgevoegde zenuwstannnen zou slechts voor die weinige uren behoeven te zijn onderbroken. Juist het feit, dat bij zenuwdoorsnijdingen het gevoel in het peripheere deel meermalen ongestoord behouden blijft, beeft nog lang het geloof aan die zoogenaamde ideale wondgeneziug in stand gehouden. Maar hierover later meer, voorloopig zij het genoeg u te verzekeren, dat zulk een ideale wondgene-

Dat echter de wondgenezing, welke in tegenstelling met die door zichtbare granulatievorming, terecht als onmiddellijke wondverkleving betiteld wordt, aan dit ideaal nabij komt, zult ge in de gelegenheid zijn haast dagelijks te aanschouwen, liet is toch tegenwoordig zoo goed als regel, dat de allergrootste operatie-wonden , die tot diep in het lichaam doordringen, waarbij bijv. een nier van uit do lendenstreek werd blootgelegd, wanneer wondvlakte slechts nauwkeurig tegen wondvlakte wordt aangedrukt, aldus door onmiddellijke wondverkleving in den loop van zeer weinige dagen over bare geheele diepte en lengte tot volkomen genezing komen. Na verloop eener enkele week wijst nog slechts een fijn lik-teekenlijntje de plaats aan, waar de toegang naar do meest verborgen organen gebaand werd.

Wat zich daarbij dan in de diepte afspeelt, wordt n bij eenig o terstond duidelijk. Over de geheele uitgebreid

heid der beide wondvlakten openbaart zich de bekende woud-reactie met celdeeling, vaatvorming en ontwikkeling van granulatieweefsel als hare gevolgen. Het granulatieweefsel, dat aldus de uiterst smalle wondspleet zeer spoedig geheel opvult, verbindt beide wondvlakten, trekt zich alras samen en... de wondgenezing is tot stand gekomen. Mocht hier of daar een grooter coagulum in de diepte der wond zijn achtergebleven, wat nood; bet organiseert zich, zooals wij dit boven hebben uiteengezet. Werd bier of daar het weefsel te zeer verbrijzeld, zoodat daarin elk leven werd uitgedoofd, het ondergaat hetzelfde lot; na korten tijd vindt men ter plaatse, waar dit weefsel zich bevond, almede niets dan granulatie-weefsel, dat in de doode deelen , 't zij weeke, 't zij beenige, ingroeit of wel zo wegknaagt, al naardat hot weÃªrstandsvormo-gen tegen de aangroeiende cellen kleiner of grooter is. Indien dus, voor zoover mon dit in werkelijkheid doen kan, de wondvlakten nauwkeurig tegen elkander gebracht werden, dan is het resultaat schijnbaar een onmiddellijke verkleving, omdat de kleinere coagula on de kleinere doode weefseldeeltjes, die daartusschen besloten bleven, de wondgenezing, voor zoover

men die van buiten af kun wmirnemen , in enkel opzicht hinderen. IJoe minder couguluni, lioe minder zelfs microscopische weefselversterving, des te meer komt men het ideaal nabij, een likteeken zoo minimaal, ook door de geheele diepte der wond heen, dat het de naam van likteeken ternauwernood verdient.

Dat deze wondgenezing niet alleen wat den tijd , maar ook wat de latere functie der gekwetste deelen betreft, boven elke andere de voorkeur verdient, 't behoeft wel geen nadere toelichting. Bovendien zal het later blijken, dat daarmede niet alleen de grootste snelheid van genezing en het fraaiste likteeken verkregen wordt, maar ook dat ze, met de noodige voorzorgen toegepast, mag beschouwd worden als de geneeswijze, die de minste kans van stoornis oplevert.

De geneziiu/ onder korstvormnifi, van oudsher afzonderlijk betiteld, sluit zich ten slotte hij de verschillende opgenoemde geneeswijzen geleidelijk aan. Zc houdt daartusschen als het ware het midden. Komt de wond geheel onverzorgd tot goede genezing, doordat wond vlakte ongeveer tegen wond vlakte komt aan te liggen en de uitwendige wond, met het uitdrogend, korstvormend coagulum bedekt, tegen verdere na-deelige invloeden beschut blijft , dan zal zich onder die droge korst hetzelfde genezingsproces afspelen, dat moer microscopisch bij de reunio per priinam intentionem en op grootere schaal bij de genezing onder de vochtige korst wordt waargenomen, namelijk organisatie van dieper liggende coagula, vorming van granulatie-weefsel en wondretractie, terwijl â en dit verdient dan nog uitdrukkelijk vermelding â het epithelium zich onder zulk een droge korst zeer gemakkelijk over de kleine granuleerende wondvlukte heenschuift. liet korstje valt ten slotte af en een dun, zacht, fraai likteeken vertoont zich. 't Spreekt van zelf, dat het vooral de kleinere wondjes van het dagelijksch leven zijn , waarbij zich de genezing-veelvuldig onder korstvorming afspeelt.

In de beide voorgaande hoofdstukken werd in overeenstemming met liet spraakgebruik onder âwondquot; cene âopenoquot; heleediging verstaan De âopene wondquot; laat bloed min of meer volledig naar buiten afvloeien, do belcedigde plaats kan niet den gezichtszin in hoofdzaak worden doorzocht.

Wetenschappelijk intusschen wordt elke heleediging, waarbij op gewelddadige wijze do normale samenhang der weefsels is opgeheven, een wond genoemd, en nn komt het dikwijls voor, dat, terwijl de huid vrijwel onbeschadigd is gebleven, toch in do diepte een verwonding werd toegebracht. Wanneer een hard voorwerp het lichaam stoot of drukt, dan wordt de huid wel is waar hot eerst getroffen, maar, omdat deze het in vastheid en taaiheid van de meeste dieper gelegen organen verre wint, is het zeer begrijpelijk, dat de laatste, ofschoon minder blootgesteld, meermnlon ernstiger beleedigd worden.

Denkt n bijv. een maag of pisblaas, die op het oogenblik, dat do buik door een stomp geweld getroffen wordt, jnist sterk gevuld is. Gij kunt n voorstellen, dat het plat geperste inwendige orgaan zal barsten, zonder dat do huid eenigspoor van heleediging vertoonen zal.

Dit voorbeeld spreekt bijzonder stork door hot groote verschil, dat tussehen het weÃªrstandsvermogen der weeke ingewanden en dat der taaie, plooibare huid bestaat, maar ook de extremiteiten leveren nu en dan niet minder treffende voorbeelden.

Zoo bijv. vindt mon na overrijding spieren en beenderen doorgekneusd en verbrijzeld en daarbij do huid nog in volle-digen samenhang, al mogen de duidelijke sporen van het kneuzende wiel dan ook hierin zijn achtergebleven. Behalve door hare taaiheid, is de huid door hare geringe spanning in het voordeel. De niet minder taaie, maar sterk gespannen fascie zal inscheuren, terwijl do bedekkende, plooibare huid gemakkelijk uitwijkt en soms bijna geheel ongedeerd aan het indrukkende geweld ontsnapt. Het been bezwijkt door zijn broosheid, terwijl ook de spierbundel, die zich onder invloed van den mechanischon prikkel samentrekt, een goed aangrijpingspunt voor de beleedigende kracht oplevert. Men kan toch, zooals bij operatiÃ«n om technische redenen wel eens gewenscht is, met het stompste instrument door herhaalde, slechts weinig krachtige, strijkende bewegingen dikke spiermassa's in eene op het verloop Â«lei' bundels dwarsche richting gemakkelijk doorklieven; bij elke aanraking ziet men de spierbundels zich samentrekken en op de plaats der aanraking uiteenwijken. Deze voorbeelden zijn tevens eene toelichting hoezeer kneuzing allicht met scheuring gepaard gaat. Do gespannen fascie scheurt onder invloed eener drukkende kracht.

En toch zijn kneuzing en scheuring in strikten zin tegenstellingen. Door een kneuzend geweld worden de weefsel deeltjes te samen geperst, totdat de elasticiteitsgrenzen overschreden zijn. Dan veert het weefsel niet meer terug en beeft dus een blijvende verandering ondergaan. Werd het hierbij niet tevens gedood, is bet dus slechts ziek geworden, dan noemt men dit kneuzing. Het herstel vindt plaats eenerzijds onder langzame afsterving der te zeer veranderde cellen, terwijl anderzijds do omliggende, minder sterk getroffen cellen op den in werkenden prikkel met weefselnieuwvorming reageoren, geheel analoog als wij zulks bij de open wonden ais gevolg van den wond-prikkel hebben zien geschieden.

Werd het weefsel nog meer samengeperst, zoozeer dat de daarin aanwezige cellen in massa meer dan gekneusd, dat wil zoggen gedood werden, dan noemt men liet verbrijzeld. Zulk weefsel zal op den langen duur, wanneer de omstandig-

heden niet bijzonder ongunstig zijn, volgens de ons reeds bekende wijze door de omliggende, woekerende granulatiÃ«n geresorbeerd worden, of wel, wanneer de oppervlakkige ligging zulks bevordert, als samenbangend, nekrotiscb weefselstuk worden nitgestooten. lt;!ing de doorpletting zoover, dat de verbrijzelde weefseldeelen op zijde werden gedrongen, dat dus de samenhang geheel verbroken werd, dan is dit een gekneusde of verbrijzelde wond, 't zij op me, 't zij owler-hiiidscJic, al naardat de huid wel of niet in die doorpletting deelde. De wondranden eener gekneusde wond zijn onvermijdelijk over zekere uitgebreidheid verbrijzeld, terwijl, zoover liet kneuzend geweld zich gevoelen deed, de levensfnnetiÃ«n der gekneusde deelen zullen gewijzigd zijn. In welke mate en tot op welken afstand, dit zal, afgezien van het weerstandsvermogen der getroffen deelen, vooral van den aard van het inwerkend geweld afhangen.

Bij een gehouirm wond geschiedt de kneuzing met veel kracht maar zeer beperkt; de scheiding van den samenhang wordt zoodoende ten koste van beperktere kneuzing en beperktere weefselverbrijzeling des te uitgebreider verkregen. Was bijl of sabel minder scherp, zoodat de weerstand van de huid nog niet, maar die van een onderliggenden spierbuik ofbeenkam wÃ¨l overwonnen werd, dan zou men die wond, niettegenstaande zij onderhuids bleef, tot zekere hoogte als een gehouwen wond mogen aanmerken; de meerdere beperking der weefselkneuzing en verbrijzeling zal ook bier de genezing des te sneller doen geschieden.

Gemeden wonden mogen in dit opzicht als ideale wonden beschouwd worden. De drukkende kracht is zeer klein, maar doordat de kracht zoo geconcentreerd mogelijk aangrijpt, wordt een maximum van plaatselijk effect bij een minimum van afstandswerking verkregen. De oppervlakkigste lagen, die bij de geringe kracht aanvankelijk alleen getroffen worden, moeten noodzakelijk in de verwonding deelen; gesneden wonden zonder doorsnijding der huid, hoe taai die ook zijn moge, kan men zich wel niet denken.

IcneuHwoiiden geknipte wonden aan te voeren. Immers, wanneer volgens de regelen der kunst gesneden wordt, is liet minder de druk van het mes die de weefsels scheidt, dan wel het trekken, liet halen ervan, waardoor de weefsels als door een zeer lijn zaagje worden vaneen gereten, .luist door die nevenwerking van het halen snijdt het nies nog gemakkelijker dan dat de schaar knipt, en, omdat de scheiding van samenhang met nog minder kracht geschiedt, moet de weefselkneuzing en verbrijzeling wel nog meer tot een minimum zijn teruggehraclit.

In 't algemeen is liet gemakkelijke?!' den weefsolsamenhang door scheuring op te heften, dan door samenpersing dien te verbreken. Dit is zelfs ook het geval bij het brosse beenweefsel, waarbij een duidelijk verschil proefondervindelijk kan worden vastgesteld. Aan behoorlijk vastgemaakte been staatjes worden gewiebten gehangen, totdat liet staafje uiteen scheurt; gelijksoortige beenstaafjes worden met gewiebten bezwaard, totdat zij ineen zakken. Vast beenweefsel blijkt dan per â¡ m.M. tegen trekkende krachten van a 12 kilogram bestand te zijn , terwijl dezelfde eenheid van oppervlakte 12 a KJ kilogram druk verdragen kan. Een normaal opperarmbeen werd aldus bij eene belasting van o33 kilogram doorgetrokken; geschiedde de samendrukking in overlangsche richting dan bezweek bet eerst bij G00 kilogram.

Intusscben zou men zeer dwalen, wanneer men meende, dat dergelijke groote krachten voor het breken van een opperarmbeen noodzakelijk zijn. Immers, zoowel bij zuivere tractie als bij druk in geheel overlangsche richting zijn de voorwaarden tot opbefling van den samenbang zeer onvoor-deelig, veel ongunstiger dan wanneer de kracht brekend inwerkt. (ie herinnert u hoe men een stok , dien men geenszins uit elkander zou kunnen trekken, kan breken door de knie in het midden te drukken en de beide einden met kracht aan te halen. De stok zal dan tegenover de knie doorbreken, maar niet in eens over zijn geheele dikte. Aan de zijde van de knie afgewend, begint hij oppervlakkig in te scbeuren; de sebeur wordt dieper en dieper, en dit des te

sneller luuirmate hel weÃªrstaudsvermogen der nog overblijvende spalk afneemt; eerst verraadt zich het beginnende breken door een langzaam toenemend kraken, totdat de stok plotseling dubbel vouwt. Bij eenig nadenken zal het uit dit voorbeeld duidelijk worden, dat het voordeel der hvekeudc kracht gelegen is in hare ongelijkmatige inwerking. Men tracht den stok niet in eens over zijn geheele dikte uiteen te trekken of in elkander te schuiven; het brekende geweld maakt een negatieve spanning op de eene helft der doorsnede, een positieve op do andere helft; aan de drukzijde wordt een steunpunt gevonden om met langen hefboomsann de andere zijde uiteen te trekken. Scheuren gaat ook hier, evenals bij been, gemakkelijker dan indrukken. In liet midden der van de knie afgewende zijde, waar de negatieve spanning het grootst is, begint dus de opheffing van den samenhang; evenals de stok wordt ook het been, dat breekt, feitelijk doorgescheurd. 't Is een scheurwond, geen kneuswond.

Wanneer zich de inwerking van een brekend geweld over een gewricht uitstrekt en de normale bewegelijkheid in die richting beperkt is, dan worden wederom dezelfde verhoudingen geboren; Ã¶f de gewrichtsvlakte zal moeten worden ingedrukt, of de weerstand van het bandapparaat der tegenoverliggende zijde zal moeten worden opgeheven. In den regel, en zulks voorzeker bij uitsluitend brekend geweld, zal het laatste geschieden en dan of de band inscheuren , of ook wol het beenuitsteeksel, waaraan de band is vastgehecht, door afscheuring worden gebroken, (iewi ichtxvei'stuikinc/ d. w. z. inscheuring der banden, en geirrichtsbreuk, als gevolg van genoemde beenafscheuring en ook , ofschoon zeldzamer als gevolg van eerstbedoelde indrukking der gewrichtsvlakte, wanneer de kracht tevens in overlangsche richting inwerkt en de beide gewrichtsvlakten te /.amen stoot, worden zeer veelvuldig waargenomen, omdat het gewricht de zwakste plaats der extremiteit is en dit dus in de eerste plaats medegeeft, wanneer het brekende, misschien tevens stootende gewold over het gewricht heen werkzaam is.

weÃªr.stai nis vermogen , zoowel vun weekc nis van harde deelen , door afdraaiing overwonnen. Wanneer zich geon actieve spierwerking tegen de omdraaiing van den arm verzet , dan kan met den gebogen voorarm als hefboom zeer wel, door ban-denkracht alleen, een bovenarmsbeen door afdraaiing gebroken worden; aan een befboomsarm van 1G cM. wordt aldus de humerus door slechts 40 kilogram gebroken. De banden van het schoudergewricht winnen bet daarbij meermalen in taaiheid, terwijl, evenmin ais bij een brekende krachtsinwerking, hij zulk een afdraaiing de ruime, medegevende, veerkrachtige huidbedekking in de eerste plaats gevaar loopt. In den regel zijn het wederom onderhuidscbe wonden, die door deze soort van beleediging ontstaan. Ook bierhij zullen gewrichtsverstuikingen en gewriebtsbrenken menigvuldig voorkomen.

Uit het bovenstaande zal gebleken zijn , dat men de verse)lillende mecbanische beleedigingen , die het menschelijk lichaam treffen kunnen, gevoegelijk verdeelt in die waarhij in hoofdzaak kneuzing, en die waarbij voornamelijk scheuring van weefsel plaats vindt. Ook onder anderen vorm kan men een gelijksoortige verdeeling opstellen, al naardat namelijk de beleediging gevolg was van direr/, dan wei van indirect geweld, met andere woorden, al naardat de beleediging ontstond ter plaatse zelve, waar bet geweld inwerkte, dan wel op afstand. De meeste kneuzingen en verbrijzelingen behooren dan tot de eerste groep, terwijl verscheuringen veelal in indirect geweld baar oorsprong vindon.

Intusscben, hierboven werd het reeds met voorbeelden toegelicht, ook verscheuringen kunnen ontstaan onder vrij directen invloed der belecdigende kracht. De gevulde blaas, die door een stomp tot barsting komt, de gespannen fascie, die door een stoot wordt ingescheurd, bandverscheuringen , die bij plat-drukking van het voetgewelf misschien vlak naast gekneusde en verbrijzelde voetbeenderen zullen gevonden worden , deze voorbeelden zijn voorzeker voldoende om aan te toonen, dat het begrip eener directe beleediging niet noodzakelijk met dat van kneuzing samenvalt. Tevens geven zij aanleiding te over

om de overtuiging te vestigen dat, evenmin als een nauwkeurige verdeeling in gekneusde en gescheurde wonden is door te voeren, evenmin de grens tusschen directe en indirecte beleedigingcn nauwkeurig kan getrokken worden. Een bejaard man valt op zij ; het omvallende lichaam treft den grond het eerst met den grooten trochanter; niet de buitenzijde van den trochanter wordt gekneusd, maar wel dringt het collum fe-moris in den trochanter aan diens binnenzijde in. Is dit eene beleediging door direct geweld? Een ander persoon valt van zekere hoogte met geheel gestrekte beenen op de voeten neÃªr en als gevolg van den schok, die in overlangsche richting door de beenderen wordt voortgeplant, zal de tibiadiaphyse in het daarboven gelegen spongieuze been der epipbyse als bet ware worden ingebamerd. Is deze beenkneuzing, die geheel analoog aan de bovengenoemde tot ontwikkeling komt, gevolg vau indirect geweld? En zoo zouden gemakkelijk vele voorbeelden kunnen worden aangevoerd, waarbij op grooten afstand van de plaats van inwerking uitgebreide kneuzingen ontstaan, evengoed als verscheuringen in onmiddellijke nabijheid worden waargenomen. Maar toch neemt dit alles niet weg, dat eene verdeeling tusschen kneuzingen en verscheuringen in de praktijk nuttig is en dat deze woorden evengoed als die van directe en indirecte beleediging meermalen worden gebruikt. De grens tusschen beide begrippen moge niet gemakkelijk scherp zijn aan te geven , beider type is zeer karakteristiek en herhaaldelijk zal op verschilpunten gewezen worden, waardoor beide soorten van beleediging zich in den regel onderscheiden.

Na bovenstaande inleidende beschouwingen, mogen de klinische verschijnselen, waardoor de zoogenaamde mbcntane of onderhuidsche beleedigingen zich kenmerken, nader worden toegelicht. Deze toch zijn geheel andere dan bij de opene wonden. De bloeding geschiedde daar naar buiten, het bloed vloeide uit de opene wond weg; zoodra de bloeding tot staan was gekomen, had de verdere wond genezing zeer weinig met het uitgevloeide bloed te maken. Dit gaf ons aanleiding de bijzonderheden der bloeding en bloedstelping bij opene wonden tot lat r

aan te houden. Bij de onderhuidscbe wondon is dit geheel anders. Hot bloed, dat de beloodigdo vaten verlaat, stort zich in de omliggende weofsolspleten uit, vult de lossere bind woef-solmazen tot op grooten afstand aan en blijft aldus in de omgeving dor wond opgehoopt. Eene eigenaardiglieid der onderhuidscho verwondingen is wel in do eerste plaats de voortdurende aanwezigheid van dit uitgestorte bloed. Verder trok bij de opone wond bovenal de gapende wondvlakte onze aandacht. Do vraag, hoe die wond tot do huidvlakte zou oprijzen en zich wederom met opperhuid zou overdekken, drong zich to sterk op den voorgrond om toen stil te blijven staan bij de functiestoornis der beloedigde weefsels. Bij do onderhuidscho beleedigingou , waar de wond als zoodanig in de diepte van het lichaam verborgen blijft, zullen juist de verschijnselen dor gestoorde functie de uitgebreidheid eu den ernst der beleedigiug doen kennen.

Beide groepen van verschijnselen, namelijk die, welke van de beleediging van eenig orgaan als zoodanig, bijv. van boonbreuk of bandverschouriug afhangen, en die, welke gevolg zijn van de uitstorting van blood uit daarbij tegelijkertijd beloedigde vaten , zullen thans achtereenvolgens besproken worden. Wij zullen dan met de laatste aanvangen, omdat eene verwonding slechts zelden geheel zonder bloeduitstorting verloopt; do wand der kleinere bloedvaten is toch een der meest kwetsbare weefsels, zoodat alleen daar, waar bloedvaten geheel ontbreken, bijv. in het gowrichtskraakboen, en waar de verwonding zich tot dat weefsel bepaalt, elke bloed uittreding ontbreekt. Daarentegen zal hot, juist omdat de wand dei' kleinere arteriÃ«n , haarvaten en venae zoo toer van samenstel is, meerinalen voorkomen, dat bij lichtere kneuzingen alleen deze, met verschooniug van het omliggend weefsel, in zijn samenhang getroflen wordt, liet gevolg der kneuzing wordt dan geheel en al door do bloeduitstorting behoerscht, deze is de Ã©Ã©nige pathologische afwijking. F. ven zoo gaat ook oen moor nitgobreido weefsel verschuiving, zonder dat daarbij uit een klinisch oogpunt nog van weefsel verscheuring gesproken mag worden, met eene plaatselijke bloeduitstorting gepaard.

Bij de lichtste vormen van gewrichtsverstuiking is aldus de bloeduitstorting het Ã©Ã©nige verschijnsel; zelfs anatomisch zou de minimale weefsel verscheuring;', die daartoe aanleiding gaf, meermalen niet kunnen worden aangetoond. Dat de be-leediging dier kleine bloedvaten op zich zelve van geene be-teekenis is, met andere woorden, dat het lichaam het heel wel zonder die weinige verscheurde vaatjes stellen kan, dit behoeft wel geene toelichting. Bovendien de bloedvaten rege-nereeren zich gemakkelijker dan ecnig ander weefsel. Ware door die vaatbeleediging geene bloeduitstorting onstaan , geen enkel symptoom zou het bestaan dier minimale weefselverscheuring verraden.

Ma ar ook bij ernstiger beleedigingen levert de bloeduitstorting aanvankelijk een der hoofdsymptomen. De sterke zwelling, die het beleedigde deel weldra vertoont, is geheel hieraan toe te schrijven. De pijnen, die zich spoedig openbaren, zijn voor een niet gering deel afhankelijk van de sterke weefselspanning en zennwrekking, die liet onder hoogen druk uit-getredene en tusschen de weefsels opgehoopte bloed veroorzaakt.

Van uit de verscheurde vaten verbreidt zich bet bloed in de omliggende weefsels, verder of minder ver al naarmate deze losser of minder los zijn saamgesteld. Het wijdmazige bindweefsel, dat tusschen de verschillende organen is ingeschoven, zal, zoodra het bereikt is, de uitbreiding ten zeerste vergemakkelijken , terwijl daarentegen de vastere peesbladen aan de bloedonderlooping grenzen stellen. De vorm der zwelling, die het lichaamsdeel na eenigen tijd vertoont, zal aldus het zijne kunnen bijdragen tot vaststelling van den juisten zetel der beleediging.

Zoo bijv. zal een bloeduitstorting in de cutis zelf steeds zeer beperkt blijven en tot een beperkte, naar buiten uitpuilende zwelling voeren De blauwzwarte verkleuring van het uitgetreden en daarom stilstaande bloed zal ten zeerste de aandacht trekken. Wordt het onderhiiidsche bindirevfsel met bloed beloo-pen , dan zal de zwelling breeder zijn , maar ook nu nog door den omschreven vorm haar oppervlakkigeu oorsprong verraden. In tegenstelling met subf'asriale bloeduits tor tinjen zal bovendien.

juist omdat hot onderhuidsche bindweefsel is aangevuld, het onmogelijk blijken een hreede huidplooi boven die zwelling op te tillen, terwijl, wanneer bijv. in liet scbedelperiost een soortgelijke bloedbuil ontstond, men gemakkelijk zal kunnen waarnemen, dat de huid daarover heen verschuifbaar is, de zwelling daarentegen met den beenigen schedel samenhangt.

Niet minder eigenaardig zal zich de diepe zwelling vertoo-nen, wanneer de breuk van een pijpbeen bijv. van een femur-diapliyse oorzaak is der bloeduitstorting. Het diepere losse bindweefsel wordt nu met groote bloedmassa's opgespoten , die naar de oppervlakte toe door sterke fasciÃ«n worden tegengehouden. Reeds spoedig zal men een algemeene zwelling van liet geheele bovenbeen waarnemen, dat daarbij onder verdringing, afplatting en aanvulling der spierbuiken zijn typisehen vorm verliest en een meer rolronde gedaante vertoonen zal. Wanneer de beenbreuk ter halver hoogte der diaphyse gezeteld is, zal de bloeduitstorting zich naar beneden en naar boven van lieverlede verliezen en het geheel daardoor in 'toog vallend spoclvormig worden, liuidverkleuring zal aanvankelijk geheid kunnen ontbreken, daar het bloed te diep gelogen is om naar de oppervlakte te kunnen doorschemeren. Dat het onderhuidsche bindweefsel vrij is, zal wederom blijken uit de huidplooi, die, niettegenstaande de groote omvangsvermeerdering, nog gemakkelijk zal zijn op te tillen. Immers de huid is, in vergelijking van de groote spanning der krachtige fascia lata, te ruim en te rekbaar, om bij eeue dieper gelegene drukvor-hooging noemenswaardig te kunnen worden aangespannen. Intusschen zal de sterke spanning der fascio aan de gelijkmatige, diopo, d. w. z. onder de oppervlakkige, week elastische vetlaag gelegene hardheid duidelijk worden herkend.

Werd een grootere arterie door een heensplinter aangestoken , dan zal het l)loedoxlrava,;at't nog veel grooteren omvang aannemen en zich door bijzondere hardheid, zÃ³Ã³ hard dat elk gevoel van elastieitcit ontbreken kan , kenmerken. Tegelijkertijd zullen doorden hoogen inwendigen druk de groote afvoerende venae der extremiteit worden saamgedrukt en als gevi.dg daarvan zal een veneuze bloedstuwing in de meer peripheer gelegen

dealen dooi- blauwzwarte verkleuring der huid eu door sterke vulling der liuidadereu worden waargenomen. Zoowel deze veneuze stuwing als de hooge spanning van het bloedextra-vasaat (sn de daardoor op de zenuwen uitgeoefende druk zullen een allerheftigste pijn veroorzaken. De veneuze stuwing kan zoo sterk worden, dat geen verder arterieel bloed naar onderbeen en voet kan toevloeien en Â«leze daardoor met versterving bedreigd worden.

[ntussehen is de beleediging van een bepaald groote arterie door een scherpen beensplinter zeldzaam. Genoemd beeld, diepe steenharde zwelling en peripheere, mot versterving dreigende stuwing, behoort meer aan een steekwond toe. Wordt met een scherp, puntig voorwerp langs een smal wondkanaal een diepe verwonding toegebracht, dan zal, ten gevolge van den belemmerden bloedsafvloed door liet smalle woudkanaal en de aanzienlijke bloed uittreding in de diepere deelen, het type der subcutane beleediging aanvankelijk geheel op den voorgrond kunnen treden, te meer omdat na de verwonding, door een wijziging in de houding van het getroffen lid , allicht spieren en fasciÃ«n zoodanig ten opzichte van elkander verschoven zijn, dat bet wondkanaal zoo goed als geheel gesloten werd. Wanneer men dan den ernst dor beleediging alleen naar de boeveelheid uitvloeiend bloed zou willen beoordeelen, zou men zich ten zeerste vergissen. Bij nauwkeuriger waarneming zal de diepe, aanzienlijke en zeer harde zwelling een andere en juistere beoordeeling toelaten. Toch zal bij een steekwond, zelfs van de art. cruralis, de zwelling niet zoo algemeen zijn als bij een breuk van het dijbeen. Een meer eenzijdige, meer omscbrevene, zij het dan ook uitgebreide hardheid zal van zelf aan een meer beperkte bron van bloeding doen denken clan een beenbreuk vormt, waar de bloeduitstorting naar alle zijden van het gebroken been plaats vindt. Immers ook in liet lossere bindweefsel wordt aan de verbreiding van bet bloed ten slotte paal en perk gesteld. Verbloeding d. w. z. doodbloe-ding in buik- of borstholte moge meermalen voorkomen, verquot; bloeding in bet losse, diepere bindweefsel eener extremiteit is slechts zeer zeldzaam waargenomen. Wat toch zal geschieden ?

liet eerst uitgetreden bloed infiltreert gelijkmatig en ongestoord de omliggende weefselmazen slechts zoolang, totdat dit bloed gestold is, en bet zal u duidelijk zijn, dat die stolling niet lang kan uitblijven, wanneer de stroomsnelheid zoo aanzienlijk vertraagd wordt als bij liet doorwoelen van het bindweefsel onvermijdelijk geschiedt, vooral wanneer gij bedenkt, dat daarbij elk contact met den bianonwaiid der vaten is opgeheven, 't Spreekt nu van zelf, dat het met gestold bloed gevulde bindweefsel reeds spoedig een heel wat grooteren weerstand aan het verder uittredende bloed aanbiedt. Mut moeite zal zich dit nog eenigen tijd een uitweg banen en langs bloedstremsels heen, door steeds sterkere vulling der bindweel-selmazen, hier en daar nog vrijer bindweefsel bereiken. Maar al moeielijker zal zulk een uitweg gevonden worden, in 't bizonder omdat de toenemende spanning der vastere, op afstand gelegen weefsellagen het op zich zelf reeds zoo vaste bloed-infiltraat van buiten af steunen. Ten slotte vormt dit bloed-infiltraat een ondoordringbare versperring, een soort van wand , die bij voortdurenden bloedsaandrang misschien nog wel te zwak zal blijken om volledig weÃªrstand te bieden, maar die dnn meer in zijn geheel zal worden verdrongen in plaats van verdere filtratie toe te laten. Aldus kan dan te midden van het infill.raat een min of meer gladwandige holte ontstaan , waarin bet bloed zich ophoopt en , door beperking van het contact met eene inadaequate omgeving, soms nog langen tijd vloeibaar blijft. Zulk een met vloeibaar bloed of met bloedstremsels gevulde holte noemt men, in tegenstelling met het bloedinfiltraat, een haematoom, een blocdzak.

Is de verwonde arterie zeer groot, zoodat het bloed voldoende in beweging blijft om een gelijkmatige stolling te voorkomen en elke polsgolf zich tot in dien bloedzak voortplant, dan kan liet geheele haematoom blijven pulseeren; de holte wordt door toenemende rekking der wanden voortdurend grooter, drukking op de omliggende organen wordt in steeds toenemende mate uitgeoefend en, zooals boven reeds werd aangeduid, onder heftige pijnen kan versterving van de pe-riplieer gelegen extremiteit dreigen. Het zoogenaamde fruit-

mahsche aneurysma , aldus wordt zulk een pulseerende bloedzak genoemd, kan den meest ervaren chirurg de grootste moeie-lijkheden bereiden. Een afbinding toch van het beleedigde bloedvat, zoo nabij mogelijk aan de plaats der beleediging, dus daar, waar een machtig bloedinfiltraat het vinden van dit vat ten zeerste bemoeilijkt, is bet eenigo afdoende middel om het steeds groeiende aneurysma tot genezing te brengen. Maar hierover later meer, wanneer de wijze, waarop de wonden bebooren behandeld te worden, aan de orde zal worden gesteld. Gelukkig doet zich deze gevaanlreigende complicatie in die mate zelden voor. Terwijl het traumatisch anenrysma bij steekwonden door spoedige omgrenzing en af kapseling in den regel een veel goedaardiger verloop vertoont en als oen kleine, pulseerende zak, zelfs zonder veel hinder, kan blijven voortbestaan, wordt het bij werkelijk onderbuidscbe beleedi-gingen inderdaad zeer zelden waargenomen. Het bloedextra-vasaat moge zeer groot zijn, uitgebreide haematomen mogen herhaaldelijk voorkomen, in den regel is het beleedigde vat, voora l na de reMectorische, spastische contractie van de gladde spiervezelen der tunica media, klein genoeg om ten slotte door den toenemenden weefseldruk in bedwang te worden gehouden en, door bloedstolling tot in zijn lumen, als zoodanig, als bloedend vat, van bet tooneel te verdwijnen.

Maar ook zonder dat een noemenswaardige arterie beleedigd werd, ziet men veelvuldig haematomen ontstaan; zelfs bloeding uit haast capillaire vaten kan daartoe aanleiding geven. Naast de grootte van het beleedigde vat hangt toch veel af van de anatomische samenstelling van het omgevende bindweefsel. Vindt do bloeding plaats in zeer wijde bindweefselmazen, zooals die bijv. tusscben de glutaei en boven den trochanter gevonden worden, dan wordt aanvankelijk alleen die ruimte mei bloed gevuld en eerst, wanneer het bloei daarin zekere spanning heeft bereikt, wordt van uit die holte het omgevende bindweefsel opgespoten. Geschiedde die bloeding uit eon kleiner vat onder geringen druk, dan zal na aanvulling dier holte al zeer spoedig de weÃªrstand van bet omliggend bindweefsel niet meer worden overwonnen en zich aldus een

raisscliien zelfs vrij groot haematoom bijna zonder omgeveiul iufiltraat vormen, in tegenstelling met wat wij zagen gebeuren , toen een grooter vat te midden van vaster bindweefsel beleedigil werd en, niettegenstaande die meerdere vastheid, door den hoogeren bloedsdruk toch een zeer omvangrijk bloedin-filtraat gevormd werd, dat een centraal haematoom omsloten hield. Wanneer men zie li verder iierinuert, dat tusschen minwe en ruime bindweefselmazen tallooze overgangen bestaan en de laatste bijna onmerkbaar tot slijmbeurzen worden, dan zal men zich kunnen voorstellen, dat de physische verschijnselen der bloedzwelling zeer uiteenloopen en aan den betastenden vinger geheel andere gewaarwordingen aanbieden, te meer, omdat die gewaarwording door de dikte der overdekkende, normale wecfseliaag nog zeer wordt gewijzigd.

vinger gedrukt wordt, moeielijk uitwijken. Het zal betrekkelijk vnst aanvoelen. Houdt echter do vingerdruk een oogenblik aan , of wordt hij wat krachtiger uitgeoefend, dan zal het in de bindweefselmazen verplaatst worden en , wordt nu de vinger verwijderd, zijn oude gedaante niet terstond hernemen, in het schijnbaar zoo vaste infiltraat is een put achtergebleven, die ook daar, waar het infiltraat dieper gelegen is en die put dus niet kan gezien worden, toch door nauwgezette betasting duidelijk kan worden herkend, liet bloe.1 infiltraat laat zich als deeg indrukken, blijkt dus inderdaad geen vaste, maar een deegachtige consistentie te bezitten.

Geheel anders doet zicli het haematoom voor. Het vloeibare, of ten minste nog brijachtige bloed wijkt in de omsloten holte , door een kleine vormverandering dier holte, gemakkelijk voor den drukkenden vinger uit. Intusschen, deze is nog niet verwijderd , of de elastische wand, die bij de samendrukking der holte meer gespannen werd, veert terug en herstelt daarbij de oude gedaante; het haematoom geeft, in tegenstelling met de deegachtige consistentie van liet infiltraat, een elastischen weÃªrstand , het veert gelijk een elastieke bal. Wordt het in de eene afmeting verkleind, dan zal het zich in een andere afmeting vergrooten, wat alweer door palpatie op een andere

plaats, dan waar de druk wordt uitgeoefend, zal kunnen worden waargenomen. Evenveel als de eene vinger neÃªrdrukt, wordt de andere opgedrukt. Tn plaats van vast van vorm te zijn , laat het zich dus gemakkelijk vervormen , het â/hictuei'rl'', maar, zooals wij reeds opmerkten, nauw heeft de vervormende kracht opgehouden te werken, of de oude gedaante wordt, tengevolge van de elasticiteit van den omsluitemlen wand, onmiddellijk herboren. Is de holte zÃ©Ã©r groot en zijn do wanden dier holte zeer weinig gespannen, dan kan het gelukken door plotselingen aanslag een vlneistofyo//' n|) te wekken, die op afstand en ook wol, na weerkaatsing, ter zelfder plaatse duidelijk als een snel voorhijgaaiulo terugslag kan worden gevoeld. Dit is dan de zoogenaamde âundulatiequot;, hier meer volledigheidshalve vermeld, omdat een vloeistof, dunner dan half gecoaguleerd bloed, voor duidelijke waarneming der undulatie vereischte is. Wel zoude een groote boeveelheid volkomen vloeibaar gebleven bloed, bijv. in de buikholte uitgestort, door dit gevoel van undulatie kunnen worden berkend.

Zijn de wanden eener bloedholte door overvulling dier holte zÃ©Ã©r sterk gespannen, zooals bijv. bij het traumatisch aneu-rysma, dan kan daardoor het gevoel van elasticiteit zoodanig verminderen, dat een volkomen steen/wmfe weerstand wordt waargenomen. De spanning van den wand is dan /e groot, om een uitwendigen indruk bij het kracbtsgebruik, dat bij een ziekenonderzoek mag worden aangewend, mogelijk te doen zijn. Tnsschen wccke elasticiteit, zoo week dat door gebrekkige vvandspanning het gevoel van fluctuatie ter nau-wernood kan worden opgewekt, en genoemden harden weerstand zijn natuurlijk tal van overgangen van weekere en hardere elastische gewaarwording, die alleen door ruime oefening kunnen worden afgeschat en wier juiste waardeering des te moeilijker wordt, naarmate grootere wanddikte der holte of diepere ligging die go voelsge waar wording wijzigen. De ondervinding aan het ziekbed zal u in deze richting, ook na rijpe ondervinding, nog menige leering verstrekken.

opvolgende verschijnselen beschouwen , waartoe eene bloeduitstorting leiden zal.

Ter loops moge nog de vraag gesteld worden, of resorptie van nog ongesteld bloed langs de lymphbanen zoo snel zal kunnen geschieden, dat de bloedlichaampjes hunne levensvatbaarheid behouden, lÃ¯ij bloeduitstortingen in gewrichten ei\ peritoneaal- of pleura-holte moge dit misschien het geval zijn, omdat het bloed in deze gladde, met endotheel bekleede holten langer vloeibaar blijft , voorzeker is zulk eene resorptie hij de bloedextravasaten in het bindweefsel zÃ³Ã³ gering, dat men de waarheid wel zeer nabij komt met de bewering, dat al het bloed, dat totsugillatie- en haematooin-vormingdiende, als zoodanig voor het organisme verloren is.

Hoogstens moge aan die resorptie eenig plaatselijk belang verbonden zijn in zÃ³Ã³ver, dat op die wijze een snelle verwijdering van een klein deel van liet uitgetreden bloed geschieden kan; grootendeels zal bet voorzeker eerder gestold zijn en daarmede gelijk geworden aan eenige andere doode stof, die voor gemakkelijke resorptie vatbaar is. Na alles, wat hierover reeds verhandeld werd, is liet duidelijk wat hierbij plaats vindt. De vloeibare bestanddeelen komen het snelst tot resorptie. De blocdkleurstof wordt ontleed, verspreidt zich in alle richtingen en kleurt zoodoende, ook bij zeer diepe bloeduitstortingen, na verloop van eenige dagen de huidoppervlakte van het beleedigde lichaamsdeel. Xaasf de voortbeweging dooiden lymphstroom, waarvan de zwarte verkleuring Â«Ier bijbe-hoorende lymphklieren het bewijs levert, speelt ook eene meer physische diffusie hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol. De dikste fasciÃ«n toch vermogen dit verbreidingsproces niet tegen te houden. De uitgebreide huidverkleuring, die zich bij diepe bloeduitstortingen na eenige dagen vertoont, mag het vermoeden wettigen, dat, ook omgekeerd, op de huid aangebrachte medicamenten, waarvan de resorptie na eenigen tijd in de urine aantoonbaar is, plaatselijk in de diepte kunnen diifun-deeren en, hoezeer het anatomisch verloop der lymphbanen daarmede in strijd schijnt, aldaar nuttig kunnen werkzaam zijn.

chemische omzettingen worden stoffen gevormd, die op de levende weefsels, waarmede zij in aanraking komen, zekeren prikkel uitoefenen. De bij liet beleedigde lichaamsdeel behoo-rende lyniphklieren zwellen op en worden pijnlijk. Ook inolt;^e reeds bier vermeld worden, dat de algemeene lichaamstemperatuur bij groote bloeduitstortingen geregeld, soms zeer aanzienlijk en gedurende meerdere dagen, verhooging ondergaat. Evengoed als de ontlede bloedkleurstof zullen ook deze prikkelende (intledingsproducteu do omgeving der beleedigde plaats doortrekken en aldus kan men zich verklaren, dat reactieve verschijnselen tot op verren afstand van de plaats der bloeduitstorting worden waargenomen. Aan de geheele extremiteit , die een indirecte beenbreuk in de diepte verborgen houdt, is do huid warmer en rooder dan op de symmetrische plants der andere zijde; ook de meer oppervlakkige weefsel-lagen zijn duidelijk gezwollen; zoo bijv. zal een huidplooi, aldaar opgetild , de eerstvolgende dagen duidelijk dikker zijn dan een overeenkomstige huidplooi der andere lichaamshelft, zelfs een sterk oedeem van huid en onderbuidsch bindweefsel zal geen zeldzaamheid zijn. Welke rol, naast den prikkel van genoemde, door de faseiÃ«n diffundeerende ontledings-producten, bij de verklaring dezer reactieve ontstekingsverschijnselen aan reflectorische invloeden der vasomotoren , van uit de diepte opgewekt, moet toegeschreven worden, willen wij hier in 't midden laten. We zouden ons daarbij in den u wel bekenden chaos der ontstekingstheorieÃ«n te zeer moeten verdiepen.

Dezelfde verschijnselen, vermeerderde stroomsnelheid van bet bloed en verhoogde diffusie door den vaatwand, die op verren afstand van het bloedextravasaat zoo duidelijk worden waargenomen, zullen zich met veel grooter intensiteit op de plaats der beleediging zelve openbaren. De typische klinische ontstekingsverschijnselen : rirho/Kjih' wurmtf, renncerdmlv bloedrijlcdom, zwelimj en pijnlijkhcM zullen daar niet ontbreken. Maar door den aldus verhoogden lymphstroom wordt tevens de genezing ingeleid.

De bloed strem seis worden van lieverlede gepeptoniseerd en gedeeltelijk, nog slechts ten halve opgelost, reeds als moleculaire

detritus-massii weggespoeld, bovendien met zwerfcellen, die zich daaraan vergasten , in alle richtingen doorkrnist en aldus betrekkelijk spoedig verwijderd. Tegelijk met de opruiming van bet extravasaat verminderende ontstekingsversch ij nselen , de zwelling verdwijnt, het deel is minder pijnlijk, voelt koeler aan, schijnt in zijn geheel langzamerhand tot de norma terug te keeren. Maar toch kan bet volledig herstel en de terugkeer der normale fnnctiÃ«n nog zeer langen tijd worden vertraagd. Deze genezingsstoornis moge, wegens bare grooto praktische beteekenis, eenigszins uitvoerig worden toegelicht.

Bij de bespreking van de wondgenozing en den wondprikkel werd in 't kort vermeld, dat naast uitingen der formatieve reactie zich ook ontstekingsverschijnselen openbaren. Deze werden toen intusschen hij de nadere uiteenzetting, eenvoudig-heidshalve en als zijnde van slechts bijkomend belang, op zijde geschoven. Hier, waar de ontstekingsverschijnselen op den voorgrond treden , hebben wij tot dusver de formatieve reactie over bet boofd gezien. Deze echter laai bare sporen nog lang na en mag daarom niet, zooals toen de snel voorbijgaande ontstekingsreactie, op den achtergrond blijven. Tocb willen wij ons thans, evenmin als toen, in de vraag verdiepen, welk theoretisch verband tusschen ontsteking en weefsel-nieuwvorming bestaat en welk soort cellen, uitgetreden witte bloedlichaampjes of weefselcellen met hunne afstammelingen , bij elk dier processen in hoofdzaak werkzaam zijn. Het moge in dit opzicht voldoende zijn hier te vermelden, dat in elk bloedinfiltraat en liet daarom grenzende weefsel te midden der ontstekingsverscbijnselen ook weofseinieuwvorming plaats vindt, geheel op dezelfde wijze als deze zich bij de wond-genezing vertoont.

Te midden van het kleincellige in tiltraat , dat, met de eerste heftige ontstekingsverschijnselen tot ontwikkeling gekomen, veel langer dan deze blijft standhouden en, met de plaats van beleediging als centrum, in ruimen omtrek nog langen tijd wordt aangetroffen, ziet men het oude, oorspronkelijke bindweefsel langzamerhand aanzienlijk veranderen. Het eerste sereuze exsudaat moge dit sappiger gemaakt hebben en zeer

volumineus, zoodat het losse bindweefsel in omvang misschien verhonderdvoudigd werd, daarna mogen ontelbare lymphoÃ¯de cellen alle mazen vast hebben opgevuld, ten slotte vindt men overal nieuw, jeugdig bindweefsel, waartusschen hier en daar nog slechts met moeite de resten van het vastere , oudere bindweefsel kunnen worden herkend. Door dit nieuwgevormde , nog steeds sterk kleincellig geÃ¯nfiltreerde granulatieweefsel, want hiermede is het geheel analoog, worden de oude weefselgrenzeu tot zekere hoogte uitgewischt; banden, pezen, periost, bloedvaatwanden en gewrichtsbeurzen, zo worden allen ter plaatse, waar het bloedinfiltraat zich bevond, min of meer tot Ã©Ã©n massa saamgebak ken, doordat het losse bindweefsel, dat die organen scherp afgrensde en in zjjn losheid uitgebreide, onderlinge verschuifbaarheid toeliet, geheel door ongemaasd kiemweefsel vervangen werd. En nu behoeft het geen nadere toelichting dat, wanneer men dit jeugdige, gelijkmatig alle organen doortrekkende bindweefsel in rustige rust de gelegenheid laat zich tot ouder, vast likteekenweefsel saam te trekken, tegelijk daarmede de functie der extremiteit zoo niet voor goed, dan toch voor zeer lang ton zeerste geschaad is.

Wanneer men een breuk van den voorarm, waarbij onvermijdelijk het diepe intermusculaire losse bindweefsel geheel met bloed doortrokken werd, ruim en lang met een gipsverband behandeld hoeft, ten einde de beenbreuk iu goeden stand stevig te doen samengroeien, en dan na een achttal weken dit gipsverband verwijdert, dan vindt men de handbewegingen aanzienlijk beperkt, de vingers bijna geheel stijf. De blauwe huidkleur, die, in 't bijzonder bij uitwendige koude, opvallend do aandacht trekt, wijst daarbij op de uitgebreide stoornissen, die in het vaatstelsel dier extremiteit tof ontwikkeling kwamen. Kleincellige infiltratie van het aanvankelijk nog zeer vochthoudende bindweefsel, later een uitgebreide vermeerdering van dit bindweefsel zelve, ten slotte een diffuse samenschrompeling en likteekenvorming zijn de steeds hardnekkiger oorzaken dezer aanzienlijke functiestoornis. De aldus veranderde weefsels verloren hunne normale elasticiteit geheel

on al; een zwakke pogiup; tot verdere buiging van het handgewricht zal een nieuwe weefselverscheuring ten gevolge hebben, die zich gedurende de eerstvolgende dagen door vermeerderde zwellingen pijnlijkheid verraden zal. Tracht men de vingers te buigen, de meest ongevoelige patient zal het van de pijn moeten uitschreeuwen, zoozeer doelen ook de zenuwen in de algemeene kwetsbaarheid. Is do patient bijzonder vreesachtig en worden alle bewegingen van hand en vingers voortdurend angstvallig vermeden, dan zal nam langzamerband de uitgebreide zwelling en het deegachtige intiltraat zien verdwijnen; de huid wordt opnieuw dun, zelfs dunner dan voorheen, zonder intusschen haar vroegere plooibaarheid te herkrijgen, ze overspant strak en onverschuifbaar de weÃªr duidelijk herkenbare, onderliggende beenderen, die, door de aan de rust onvermijdelijk opvolgende atrophic der spieren , ten slotte als bij een mummie, hunne vormen laten doorschemeren. In plaats van los bindweefsel vindt men dan slechts likteekenweefsel, dat elke onderlinge verschuiving onmogelijk maakt; de vroeger zoo rekbare ge-wrichtsbeurs schrompelde tot een likteekenachtigen, breeden bami samen, slechts juist lang genoeg om degewrichtsspleet van het geheel onbewegelijke gewricht van kraakbeenrand tot kraakbeenrand te overbruggen ; ja, op den langen duur verdwijnt zelfs dit kraakbeen, voorzoover het niet mot het tegenoverliggende kraakbeen in contact blijft.

Minder duidelijk vertoonen zich de opgenoemde verschijnselen , wanneer bij een beperkte gewrichtsverstuiking een slechts klein bloedextravasaat gevormd wordt. Alleen de met bloed doortrokken weefsels worden dan met dusdanige chronische ontsteking en opvolgend elasticiteitsverlies bedreigd.

Maar juist door die verminderde rekbaarheid zullen de betroffen doelen maar al te zeer aan hernieuwde boleediging zijn blootgesteld. Van oudsher waren dienovereenkomstig de gewrichtsverstuikingen bijzonder gevreesd door de tallooze recidieven, waarmede de lijder geplaagd werd, en die, hoe gering aanvankelijk de geheele kwaal ook scheen, hem soms toch ten slotte voor goed de ongestoorde functie van het deel afhandig maakten.

Maar gelukkig behoort zulk verloop vrij wel tot de gesollie-denis. Juist het goede succes der tegenwoordige behamlelings-wijze geeft het recht de bovenstaande beschouwingen op te stellen en inderdaad aan het bloedextravasaat en de daardoor opgewekte ontsteking en bindweefselverdichting al die ernstige gevolgen toe te schrijven.

Terwijl men voorheen ook bij lichte distorsicn de weefsel-verscheuring op den voorgrond plaatste en hierin, namelijk in den verminderden samenhang, de voornaamste oorzaak van het soms zoo langdurig lijden zocht en dienovereenkomstig, zooals wij hieronder zullen uiteenzetten, bij de behandeling rust van het deel noodig achtte ton einde aan de scheur gelegenheid tot genezing te geven, is dit nu, door de ondervinding geleerd, heel anders geworden. Zelfs vrij uitgebreide weefselverscheuringen blijken van zelf te herstellen, meer beperkte verloopen geheel onopgemerkt, wanneer slechts bet bloedextravasaat wordt opgeruimd. Het is vooral Mezgkk , die hier den stoot gaf om algemeen met tie oude behandelingswijze te breken en door spoedige bestrijding der inderdaad onheilbrengende oorzaak den lijdensduur van een verstuikt gewricht, zoo al niet van jaren en maanden, dan toch van meerdere weken tot weinige dagen te bekorten.

Door een metliodische massage der beleedigde plaats, systematische wrijvingen iu centripetale richting, en den daardooi krachtig versnelden lymphstroom kan het bloedextravasaat zÃ³Ã³ snel tot resorptie gebracht worden, dat liet als het ware geen tijd heeft zijn nadeelige, ontstekingwekkende eigenschappen te ontvouwen. Met een enkel woord moge worden herinnerd, dat de lymphstroom voornamelijk tijdens de normale functie van het lid door de werking der willekeurige spieren wordt bevorderd en dat, waar tengevolge der pijn de functie is opgeheven en de spieren dus in rust blijven, ook de lymphstroom aanzienlijk vertraagd is en nog slechts door de vis a tergo, d. w./. dooi' den druk van liet steeds toenemende transsudaat op tragi; wijze wordt voortgedreven. Wanneer men dit overweegt, dan zal het duidelijk zijn welk nut de massage, de kunstmatige voortbeweging der lymphe, juist

onder deze omstandigheden kan uitoefenen. Meer dan ooit i.s een krachtige lymphstroom geweuselit, minder dan ooit vloeit ze, wanneer ze aan zich zelve blijft overgelaten. Het laat zich eveneens gemakkelijk begrijpen, dat de gelijkmatige inwikkeling van het geheele heleedigde deel door middel van een elastieken zwachtel met de massage op Ã©Ã©n lijn valt testellen. De elastische druk zal op gelijksoortige wijze den lymphstroom bevorderen; de kleinste verandering inden stand van het be-leedigde gewricht zal den inwendigen weel'seldruk wijzigen en tot een auto-mnssage voeren, eene massage, waarbij het elas-tieke windsel den noodigen tegendruk geeft.

Geheel afwijkend van liet hierboven geschetste verloop der infiltreerende bloeduitstortingen, is dat der omschreven hue-nuttomen. Mochten de voorwaarden voor eene spoedige resorptie der eerstgenoemde bloedextravasaten niet gunstig zijn, de haematomen, waarbij een groote bloedmassa met een zeer beperkte bindweefseloppervlakte in aanraking is, bevinden zich in dit opzicht onder nog veel slechtere verhoudingen. M aar tegelijkertijd zal ook de ontstekingspnkkel, door een zelfde hoeveelheid bloed uitgeoefend, veel geringer zijn; hoe kleiner toch het aanrakingsoppervlak en hoe minder de diffusie der prikkelende ontledingsproducten, des te beperkter zal het omliggende bindweefsel worden aangedaan. Alleen in de naaste omgeving van het haematoom, vormt zich een ontstekingachtig bindweefselinttltraat. Het jeugdige bindweefsel, dat zich hierin ontwikkelt, schrompelt langzamerhand samen; de resorptievoorwaarden worden aldus steeds ongunstiger en zoo gebeurt het, dat het haematoom, zij liet dan eenigszins in veranderden toestand, als het ware in het onbepaalde kan voortbestaan. De naaste onnrevinji' van het haeinatooin Â«raat meer en meer op een zelfstandigen, fibreuzen wand gelijken, die, langzamerhand ondoordringbaar geworden, de verdere omgeving voor dein haar omsloten prikkelende stolfeu beschut. Bij het verdwijnen der bovenmatige dpaninng keert dc functie van liet deel terug, de lymphstroom in de omgeving van het haematoom herstelt zich meer en meer en daarmede verdwijnt bet ontstekingachtig iniiltraat op afstand. Een zelfstandige,

likteekenachtige, vaste bindweefselbeurs, te midden van geheel tot do norm teruggekeerd weefsel, zal van dit alles ten slotte, nu en dan, als eindproduct gevonden worden. Intusschen is, tengevolge eener peptoniseerende werking van het ondiullende bindweefsel, liet coagulum van lieverlede vervloeid; men vindt dan ook reeds vrij spoedig als inhoud van het haematooni eene donkere, hnnnzvvarte, teerachtige hrij. Hoe langer het haematooni bestaan heeft, des te dunner is die inhoud en ook des te helderder van kleur, omdat, al is de diffusie traag, toch do bloedkleurstof voortdurend wordt uitgeloogd. Zoodoende omsluit de cyste, waarin zich aldus het haematoom vervormt, ten slotte nog slÃ©chts een heldere, even citroengele, waterdunne vloeistof. Zulk eene cyste kan dan gedurende het verdere leven voortbestaan, maar meestal wordt ze op den duur steeds kleiner; hoe traag dan ook, komt ten slotte toch ook hier zoowel inhoud als wand tot volledige resorptie.

Maar, zult gij vragen, waarom organiseerde het haematoom zich niet op dezelfde wijze als het coagulum, dat in do opene wond de diepere nissen opvulde? Waarom gi-oeiden geen bloedvaten van uit den wand door het haematooni in alle richtingen heen, om het evenals de vochtige korst als het ware in zijn geheel tot bindweefsel om te vormen?

In tweederlei opzicht bestaat verschil tusschen het eene en hot andere bloedextravasaat. De bloedwel toch kon in do opene wond afvloeien, alleen de fibrine bleef over. Maar van meer invloed is zeker do geaardheid dor omgevende wond-vlakte. In do opene wond werd veel parenchymatous weefsel doorsneden; deze bezit daardoor in haren wand een grooten celrijkdorn en vele bloedvaten , uit welker epithelium zich onder den invloed van den wond prik kol de vaatknoppen ontwikkelen, die tot de gewonschte, lange capillaren uitgroeien; beenspon-giosa, spierwondvlakte, klierparenchym en cutiswond zullen in dit opzicht voorzeker bijzonder gunstige voorwaarden aanbieden. Het haematoom daarentegen vult een groote, misschien reeds oÃ©nigszins zelfstandige bindweefselmaas op, welker wand , op zich zelf arm aan bloedvaten, door hare overvulling met bloed bovendien nog meervoudig wordt uitgerekt. Door deze

spanning- zullen voorzeker de epilhelia lt;ler thans nog spaarzamer haarvaten onder ongunstige voedingsvoorwnarden komen, waardoor de vermenigvuldiging eu knojivorniiug wel zeer zal moeten worden tegengelionden. I ndien hij eene opeue wond het hloed zich niet zoozeer in een wondnis uitstort, die zonder eenige spanning wordt opgevuld en daarna kan overvloeien, maar met zekere kracht een bindweefselspleet opspuit, waaruit het overtollige bloed niet gemakkelijk wegvloeit , dan heelt men hier diezelfde verhoudingen als bij het baematoom en dan ziet men in zulk een opgesloten bloedmassa evenmin organisatie volgen. Bij eene verhand wisseling, soms weken later, vloeit, geheel onverwacht, een dikke, teerachtige, donkerbruine massa af, die bij verdere opsluiting misschien evenzeer tot oys te vorming zon geleid hebhen. De nauwgexette cliirurg zal zulke bloedophoopingen met zorg trachten te berkcnnen en, indien ze onder een zacht drukkend verband niet snel van zelf verdwijnen, ze voorzichtig met een puntig nies aanprikken of op andere wijze ontledigen.

Om dezelfde reden zal men zijn oogmerk maar al te dikwijls door vervloeiing van het coagulum verijdeld zien, wanneer men een beenholte met harde wanden, waarin dus weinig bloedvaten aanwezig zijn, onder overigens gunstige omstandigheden , door opvulling met bloed tot sluiting wil brengen. Na zulk een mislukking moet de gewone genezing door granulatievorming voorloopig met geduld worden afgewacht en pas, wanneer deze goed op gang is, kan men de opvulling niet bloed nog eens opnieuw en misschien met heter succes beproeven.

Met de bovenstaande verklaringswijze geheel in overeensteni-ming is datgene, wat men bij de hjwphwlrHvasutm waurneemi.

Voorzeker zal bij elke mechanische beleediging naast het bloed , door verscheuring der kleinere lympbvaten . ook lyniphe uittreden, die, evenals het bloed, de omliggende weefsels zal infdtreeren , of wel, onder verdringing daarvan, zich in een omschreven holte zal kunnen ophoopen. liet lymph////(7lt;mÂ»/ geeft geenu bijzondere verschijnselen, waardoor het van het hloedin tilt raat kan worden herkend, in tegenstelling met wat men nu en dan ziet geschieden, wanneer wel waar-

schijnlijk eon grooter lymphvat verscheurd werd. Weinige dagen na liet soms zeer onbeteekenend ongeval bemerkt men op de plaats der kneuzing een uitgebreide, slappe zwelling, die de neiging vertoont steeds grooter te worden, terwijl zich in de omliggende weefsels ongeveer geen ontstekingachtige reactie vertoont. Wordt die slappe zak, die soms zoo duidelijk unduleert, dat de minste lichaamsbeweging haar zichtbaar doet zwabberen, met een spits mesje aangestoken, dan ontlast zich, met geene of weinige bloedbestanddeelen vermengd, eene heldergele, slechts lymphcellen bevattende vloeistof; men heeft zelfs wol eens tot eene hoeveelheid van ruim een liter afgetapt, maar zag steeds den zak zich spoedig opnieuw vullen. Eerst het ruim openleggen van den lymphzak , zoodat, aanvankelijk onder voortdurend uitsiepelen der nieuw aangevoerde lymphe, de wand dier holte voor een krachtiger wondreactie toegankelijk werd, bracht in de zeldzame gevallen, dat zulk tien lymphextravasaat werd waargenomen, blijvendegenezing.

intusschen , wij dwalen van ons onderwerp af. Terwijl wij de vurschijnselen deden kennen, die elke onderhuidsclie bloeduitstorting vergezellen, hebben wij tegelijkertijd gepoogd de daaraan verbonden bezwaren uiteen te zetten. In het volgende hoofdstuk zullen wij doen zien, dat die bloeduitstorting ook eene nuttige zijde heeft, omdat ze een groote rol speelt, waaide onderbroken weefsolsamenhang herstelling behoeft.

Naast de verschijnselen Â«Ier hloei1uitlrelt;ling lt;loot een eenigs-zins ernstige beleediging zich ook door eim andere symptomen-groep kennen, die in de beschadiging, aan de functie van het orgaan toegebracht, haar oorsprong vindt. Hoe gewichtiger die functie, des te duidelijker zal zich eene op die he-leediging volgende functiestoornis openbaren. De kneuzing of overrekking van een zenuwstam zal men aldus gemakkelijk aan de zich daarbij aansluitende gevoelloosheid en verlamming kunnen herkennen. Maar toch , zoo zeker eene in die richting gemaakte gevolgtrekking zijn moge, indien de verlamming en gevoelloosheid duidelijk tot het nifshntende gebied eener bepaalde zenuw beperkt blijft, zoo zeer zal men zich kunnen vergissen, wanneer de geheele extremiteit in min of meer lammen toestand schijnt tu verkoeren.

De werkelijke, aanvankelijk soms zeer geringe pijn als oorzaak van zulk eene schijnbare verlamming daargelaten. wordt elke eenigszins ernstige beleediging door een drukkend gevoel van onmacht opgevolgd, liet is den gekwetste ten eenenmale onmogelijk het beleedigde deel te bewegen; dit is hem zwaar als lood, zÃ³Ã³ zwaar dat, wanneer het bijv. den arm geldt, zelfs het opstaan en loepen hem, baast onmogelijk is. Deze zoogenaamde fimctio lacsa heeft eene ontwijfelbare waarde bij de beoordeeling van den ernst der beleediging, maar toch mag de persoonlijkheid van den lijder daarbij niet uit bet oog worden verloren. Bovendien hebben de neven-omstandig-

heden, wiiarouiler het ongeval geschiedde, een onmiskenbareu invloed. Zoo kan het gebeuren , dat eene op zich zelf onbe-teekenende kneuzing, die onder groote ontsteltenis, bijv. bij een spoorwegongeluk, verkregen werd, met eene buitengewoon sterke functiestoornis gepaard gaat, die zich nog na maanden en jaren doet gevoelen. Nog vreemder is het verloop, wanneer de lijder op het oogenblik van het ongeval cn gedurende de opvolgende verwarring zijne eigene kneuzing niet bemerkt, overal, waar hij helpen kan, hulp verleent, maar eerst na uren of dagen, wanneer hij het gevaar, waarin hij heeft verkeerd, ten volle overziet, zelf begint te lijden. Dit is dan liet type der zoogenaamde triiuniatixche neurose, die zich zoowel op sensitief als op motorisch gebied kan uiten. De gevoelloosheid of de pijn , of wel de verlamming zetelt hierbij niet in het gebied van een bepaalden zenuwstam, bijv. in dat van den nervus ulnaris, maar omgeeft als een mouw of manchet pols-of elleboogstreek, terwijl de gezamenlijke spieren, die hand of' elleboog bewegen, met min- of meer volledige onmacht geslagen zijn. Deze verbreiding wijst natuurlijk op een centralen zetel van het lijden en meestal worden bij een nauwkeurig onderzoek dan ook velerlei centrale functiestoornissen aangetoond.

In den regel zal de beslissing, in hoever dilt;! eigenaardige traumatische neurose eene rol speelt, eerst na verloop van meerdere dagen aan de orde komen. Zekere duur en fixatie van het ziektebeeld is immers een eerste eiscb , sinds de naam van traumatische neurose juist werd uitgedacht om die lang aanhoudende functiestoornissen , die op geene wijze in de mechanische beleediging zelve verklaring vinden , als min of meer zelfstandig ziektebeeld aan te duiden. De hardnekkigheid van het lijden, dat maanden en jaren huig aan elke behandeling weÃªrstand biedt, geeft aan dien hijzonderen naam des te meer recht van bestaan.

Gelukkig is de traumatische neurose vrij zeldzaam, terwijl daarentegen kort durende functioneele afwijkingen, veel groote r dan de waarneembare weefselbeleediging verklaart, haast nimmer ontbreken. Deze worden dan onder de namen van (ilgemeeue shuck en lokale shock saamgevat, algemeen of lokaal₎

al naardat Â«h¹ vorsoliijnselon van meer algemeeneu aard zijn, zooals liclfiiinicrdi- liersovifunctio en gestoorde hartswerkin^, dan wel zich tol een meer |gt;laatHoli_tjke stoornis bepalen.

Men veronderstelt dan , dat deze afwijkingen in eene uit-pntting der zenuwvezelen en zeuuweellen hun oorsprong vinden. Voorzeker is deze verklaring niet gezocht, wanneer men bedenkt, welke iiooge eisdien aan het zenuwleven gesteld worden liij het verwerken van den schrik en de angst, die aan liet trauma menigmaal voorafgingen, de pijnen, die lei vergezellen en spoedig opvolgen , en de zorgen, die den lijder overvallen, wanneer hij een langdurig ziekbed, of nog erger, als gevolg va,n het ongeluk voor zieli ziet. Iioveiidien mag de schudding, die liet trauma tot op verren afstand over bet-lichaam heeft uitgeoefend , daarbij niet buiten rekening blij ven.

Wanneer tegelijkertijd een groot bloedverlies geleden werd of wel de mechanische beleediging misschien ook nog direct op het centraal-orgaan zelf heeft ingewerkt, dan wordt het zeer bezwaarlijk de waargenomen verschijnselen tot hunne juiste heteekenis terug te brengen. Intusschen, zeldzame gevallen, waar ook bij slechts periplieere beleedigingen de alye-mcene nhock tot een snellen dood voert, daargelaten, zijn in den regel al die meer zuiver functioneele verschijnselen van zeer voorbijgaariden aard en al ras wordt de functlo laesu tot de stoornissen teruggebracht, die noodzakelijk met de anato-inische afwijkingen van het beleedigde detd sa men hangen. Iv n voorbeeld moge dit toelichten.

Iemand dreigt te vallen en doet bewust en onbewust zijn uiterste best om zich staande te bonden, spant daarbij den ranse, quadriceps femoris ad maximum in, zÃ³Ã³ krachtig, dat do knieschijf wordt doorgescheurd. Dat de persoon dan neerstort, is natuurlijk van zelf sprekend.

Het gevoel van onmacht, meer nog dan dat van pijn, dat zich onmiddellijk na het ongeval van het geheele been meester maakt, is dan zÃ³Ã³ groot, dat, welke sterke zenuwen de lijder ook bezitten moge, bij wel waarschijnlijk voorloopig op den grond zal blijven liggen met het been volslagen machteloos en geheel onvermogend den jnisten aard der beleediging te

lu'rkennen. Misschien y.nl hij. onder den indruk dier o verwei-dijende fuiK-tiestoornis, terstond beweren het been gebroken te hebben, vooral wanneer bij iets van een kraak of scheur mocht hebben bespeurd. Maar eerst lung/.a.iiierha.nd zal bet hem duidelijk worden , dat niet het geheele been den dienst weigert, dat bijv. de voet alle bewegingen kan uitvoeren, maar dat vooral het strekken van liet onderbeen onmogelijk is en elke poging daartoe hem op een heftigen aanval van pijn te staan komt. De doorgescheurde patella kan de kracht van den quadriceps onmogelijk op de tuberositas tibiae overbrengen. Elke poging daartoe doet de beide beenstukken slechts verder uiteen wijken.

Zoo zal in 't algemeen, na overwinning van den eersten shock, rle anatomische laesie, ile onderbreking der weefselcontinuÃ¯teit, zich steeds duidelijker door het verlies der specifieke functie verraden. Zoo blijkt een gebroken onderbeen niet meer bij machte de zwaarte van bet lichaam te dragen ; wordt zulks, niettegenstaande de daarmede gepaard gaande heftige pijn beproefd , bet been zal doorhingen. Wanneer door omzwikking in de knie bet ligamentum laterale afgescheurd werd, dan zal elke beweging, waarbij in normalen toestand deze band zijn beperkenden invloed gelden doel, onder uiteenwijking der afgescheurde einden de noodige vastheid missen; wordt het zooveel mogelijk gestrekte been op zijn draagvermogen beproefd , terstond zal de neiging tot adduetie van het onderbeen, en de daarmede gepaard gaande pijn van verdere dergelijke pogingen doen afzien. Zoo ook zal, om nog een voorbeeld te noemen , de strekpees, die door een bovenmatige krachtsinspanning van bet laatste vingerkootje werd afgescheurd, zijn verderen dienst ten eenenmale weigeren; het vingerkootje kan welgebogen worden , voert daarna door de elasticiteit van huid en van fascie wel eenigszins in halven strekstand terug, maar elke actieve, volledige strekking zal geheel onmogelijk blijken.

Hoe gewichtig de finictlo lursn als kenteeken eener ernstige beleediging zijn moge, hoezeer dit symptoom in genoemden engeren zin een noemenswaardige onderbreking van den samenhang moge doen vermoeden, toch zal men voorzichtig

handelen met. aan dit meer subjectief symptoom niet te veel waarde te hechten, wanneer men don juisten aard dor belee-diging wenscht vast te stellen. Immers het zal in den regel zeer bezwaarlijk zijn hot onvermogen, gevolg van shock en uit vrees voor pijn, met zekerheid te onderkennen van het volstrekte unvermogen, dat een scheiding van weefseisamen-hang moet na zich slepen. Een verstuikte band, d. w. z. een band, die zoover overrekt werd, dat bloeduittreiiing plaats vond en zenuwdraden boleedigd werden, maar die overigens in zijn samenhang niet verstoord werd en dus in grof ana-tomiscben zin zeer wel- nog functioneeren kan , zal evengoed als wanneer hij geheel verscheurd werd , tol eene belangrijke functiestoornis aanleiding geven, en ook later, wanneer de locale shock, wolks duur bovendien zeer wisselt, verdwenen is, zal het toch nog uiterst moeilijk zijn, zoowel voor den patiÃ«nt zeiven als voor den ouderzoekenden heelkundige, de volstrekte onmogelijkheid eener functie met beslistheid te onderscheiden van de door de pijn bemoeilijkte uitoefening daarvan. Een eenigszins gevoelig persoon zal bij verstuiking van een zijband van liet kniegewricht, bewust en onbewust, te zeer de pijn vreezen, om hot van zich te kunnen verkrijgen de pijnlijke knie krachtig op haar steun vastheid te beproeven.

Gelukkig daarom dat andere, meer objectieve teekenen bij de herkenning van den waren aard der beleediging te hulp komen.

Ofschoon nog slechts ten halve een inderdaad objectief symptoom, is toch de pijn, die de onderzoekende vinger bij druk op een bepaalde plaats opwekt , eenigszins beter betrouwbaar.

Deze plaulsclijke pijn zal wel is waar bij een verstuiking al evenmin gemist worden, maar, waar ze ontbreekt, zal men een noemenswaardige weefsel verscheuring veilig mogen uilsluiten. Terwijl men bet gelaat van den patient blijft waarnemen, zal men het te onderzoeken lichaamsdeel aftasten; Ã³uk zal men trachten door indirecten druk of spanning de belee-digde plaats uit te vinden. Zoo bijv. zal men nagaan of een aanspanning van den zijdelingscben knieband door adductie van liet onderbeen pijn verwekt, of wel, bij den beleedigden vinger, in hoever een sterke buiging van den phalanx daar-

toe aanleiding geeft. \^Termnerlt men een beenfractuur, dan zal men onderzoeken ol een matige drnk in overlantiseiic richting den patient een duidelijke pijnuiting ontlokt.

De plodlsrlijke zwetlhvj, gevolg van het hloedextravasaat, zal l)ij een aanzienlijke weefselbeleediging nimmer worden gemist. Hierboven wezen wij reeds uitvoerig op de groote diagnostische heteekenis van dit geheel objectkivo symptoom, ben enkel voorbeeld, waar het tot dusver genoemde drietal van verschijnselen, functio laesa, plaatselijke drukpijn en plaatselijke zwelling, niet zekerheid den ernst dei' heleediging doen kennen, moge dit nader toelichten.

Mm denke zich iemand, die van een aanzienlijke hoogte neerviel. Ofschoon hij hij een oppervlakkig uitwendig onderzoek geheel ongedeerd schijnt , verklaart hij ten stelligste, dat het opstaan hem volstrekt onmogelijk is en weigert zelfs beslist daartoe eenige poging aan te wenden, zoozeer als hij zelf van die onmogelijkheid overtuigd is. Bleek en met nauw voelbaren pols klaagt hij over een loodzwaar gevoel in de lenden, dat hem meer dan iets anders hindert. Na eenigen tijd moge hij de extremiteiten juist voldoende kunnen bewegen om de overtuiging te geven dat deze ongedeerd zijn, de lendepijnen blijven onveranderd voortbestaan, ja verergeren door heftige spierkrampen, die bij de minste poging tot beweging daarin optreden. Met. de meeste voorzichtigheid op zij gerold, wat hem echter toch de heftigste uitingen van pijn ontlokt, blijken eenige proc. spinosi der lendestreek bij druk uiterst gevoelig, terwijl tevens een algemeene vulling, een uitgebreide zwelling der geheele lendestreek niet- te miskennen valt. ben ervaren heelkundige zal op genoemde verschijnselen het vermoeden gronden dat de man , hij gestrekte beenen op de voeten neÃªrkomend, metal de kracht van het neÃªrvallend bovenlichaam in de lendewervelkolom voorover werd dubbel gevouwen en een indrukkingsbreuk van een lendewervel daarvan het gevolg is. Hij zal deze meening bevestigd vinden, wanneer bij het diep-aftasten van den buik in Ã©Ã©n of in beide fossae iliacae een hard-elastische, koepelvormige welving gevonden wordt, die zich onder het lig. Poupartii door, naar

de voorvlakte van de dij in de diepte verliest en wel niets anders kan zijn dan de met bloed geÃ¯ntiltreerde psoasspier. De tunctio laesa., de plaatselijke gevoeligheid bij druk en vooral het diepe, de wervelkolom aan vÃ³Ã³r- en achterzijde omgevende bloedextravasaai. dat doorzijn grootte op een zeer aanzienlijke weefselheleediging niet zekerheid wijst, zullen het overbodig maken de diagnose nog te bevestigen door uiterst voorzichtig een druk in overlangsche richting van het liehaam, door zacht kloppen boven op bet hoofd ol onder tegen de voeten, uit te oefenen en met dien druk een heftige pijn in de diepte der lendestreek te voorschijn te roepen. Wel waarschijnlijk zal de voorzichtige beelkundiue dit nalaten, mede uit vrees daardoor misschien een beenstuk te verplaatsen, dat ii|) het ruggemerg zou kunnen komen te drukken : de heleediging zou dan nog heel wat ernstiger worden, liet âvooral niet schadenquot; zal, evenals bij het onderzoek, ook bij de behandeling van dezen patient geheel moeten overwegen. Met niet genoeg voorzichtigheid zal bet transport kunnen geschieden: nadat de gekwetste gelijkmatig met meerdere handen tegelijk op zij is gerold, zal men een plank onder hem schuiven, zoodat hij, op den rug teruggerold, daarop komt te liggen. Met vermijding van alle haastige bewegingen tui den geringsten schok zal ije lijder nu kunnen worden weggedragen.

liet komt herhaaldelijk voor, dat pUuitwlijke itnikiiijn, functio laesu en iJit/H' zirc/liny de Ã©Ã©nige symptomen zijn, waardoor een scheiding van samenhang zich kennen doet, of, omdat geen dezer symptomen pathognomonisch is, juister gezegd, zich vermoeden laat. Meer zekerheid zal men verkrijgen wanneer bet gelukt op de plaats der heleediging een idteniii'ijking of (ifirijkiiig dei' gescheiden weefsels aan te toonen. Zoo zullen bij den lijder met doorgescheurde knieschijf, wanneer men eenigszins nauwkeurig toetast, zeer gemakkelijk de uiteengeweken beenranden kunnen worden herkend, terwijl men daar-tusschen de gladde oppervlakte van het oewrichtskraakheen van den femur misschien nog zal kunnen doorvoelen. Op de meest directe wijze kan men zich hier aldus van den scheiding in samenhang vergewissen.

Bij de beenbreuken is dan ook deze zoogenaamde plaatsdijke (lislocatie een der allergewichtigste symptomen. Wij komen daarop spoedig uitvoerig terug. Maar bij de onderhuidsche verwondingen der weeke dcolon zal zulk eene directe aftasting van bet. weefselbiaat uit den aard der zaak zelden gelukken. Dit weeiselhiaat wordt met uitgestort bloed, nog meer dooide zwelling der met bloed onderloopen , omgevende weefsels, te spoedig aangevuld en overdekt. Men kan beproeven de hinderlijke bloodstolsels door massage te verwijderen en zoo is bet denkbaar, dat bijv. de doorscbeuring van den zijdeling-scben knieband nog door aftasting kan worden berkend. In den regel echter zullen de afgescbeurde of doorgekneusde on-derbuidsebe weekdeelwonden te onregelmatig en te weinig zelfstandig van vorm zijn om eene dusdanige berkenning mogelijk te doen zijn.

De ahnonnale bewegelijkheid van bel peripbeere deel zal dan in vele gevallen bet vermoeden op een uitgebreide weefsel-verscheuring tot zekerheid verheffen. Op bet oogenblik , dat bijv. door het omzwikken van de knie de laterale band werd afgescheurd, zijn, bij het doorwerken der kracht, ook do daarnaast liggende weekÂ© doelen ingescheurd en gerekt . Een vrij uitgebreide omknikking van het heen kwam tot stand en deze omknikking, eenmaal door bandverscheuring mogelijk geworden, zal voorloopig telkens en telkens, zonder dat daarbij eenige weerstand behoeft overwonnen te worden , opnieuw kunnen worden verkregen. Aan de normale bewegelijkheid van hot kniegewricht, werd dus door het trauma eene geheel abnormale bewegingsrichting toegevoegd.

Zoodra men zulk eene abnormale bewegelijkheid heeft vastgesteld , zal men niet alleen met zekerheid tot een uitgebreide weefselverscheuring mogen besluiten, maar ook de richting, waarin de beleedigende kracht werkte, zal meermalen uit de Ã©Ã©nzijdigheid dier abnormale bewegelijkheid kunnen worden afgeleid. Al mogen bijv. de rotatiebewegingen in het kniegewriebt door afscheuring van den buitenband wat ruimer geworden zijn, het zal vooral de uitgebreide adductie zijn, die opvalt, en dit nog des te meer, doordat de abductie na-

tuurlijk even beperkt bleef als gewoonlijk: terwijl de buiten-condyli elkander drukken, verzet zich de bmnenlnxnd, die ongeschonden bleef, oven afdoende als altijd tegen elke ab-dnctiepoging. Wa s daarentegen eene band verscheuring door omdraaiing van het ouderheen verkregen, dan zou, terwijl kleine abnormale ah- en adduetielicwegingen bewezen, hoezeer 'net bandapparaat geleden iuul, vooral de rotatie in dezelfde richting als die waarin liet geweld werkte, bijzonder vrij geworden zijn, terwijl rotatie in tegengestelde richting geene vermeerderde uitbreiding vertoonen zou. .la, men kan meermalen duidelijk aantoonen, dat bet aanspannen van het niet-beleedigde deel van het rera-apparaat der gewriohts-bewegingon vdkomen pijnloos geschiedt, dat bijv. wanneer de buitenband van de knie door omzwikking werd afgescheurd . een krachtige abductiepoging den lijder zelfs aangenuam is, omdat juist het beleedigde deel van het bandapparaat daarbij volkomen ontspannen wordt.

Geschiedde de bandverscheuring door overdrijving eener in normalen toestand beperkt uitvoerbare beweging, dan zal men den aard der beleediging op analoge wijze tot zekerheid kunnen brengen. Wij keeren daartoe tt'rug tfgt;t bel andere, reeds vroeger gebruikte voorbeeld. Door overbuiging van het laatste vingerkootje zijn strekpees en nabijgelegen banden afgescheurd. Actieve strekking blijkt onuitvoerbaar, aetieve buiging kan heel wel geschieden, maar wordt spoedig pijnlijk door het gevoel van spanning, dat daarbij aan de strekzijde wordt waargenomen , terzelfder plaatse, waar ook directe uitwendige druk gevoelig is. Wordt de buiging door den onderzoekenden heelkundige verder voortgezet, dan blijkt deze bijzonder gemakkelijk en zonder eenige kracht, zij bet dan onder veel pijn , ver over de normale grenzen mogelijk , terwijl, wanneer de op zichzelf in licht gebogen stand verkee-rende phalanx met zekere kracht passiel volledig gestrekt en aldus gefixeerd gehouden wordt, dit den lijder verlichting aanbrengt. Wanneer men deze verschijnselen waarneemt, in 't hijzonder wanneer de mogelijkheid eener overbuiging dui delijk herkend is, mag men met zekerheid niet alleen tot be-

leediging, fl. \v. z. insclieviring, maar tot volledige afscheuring van strekpees on nabij liggende gewrichtsbanden hesluiten.

Ook de wijze, waarop de licht gebogen stand telkens terugkeert, zal ten zeorste tot dergelijke onderstelling leiden mogen; door met zachten druk don top van den phalanx dor-saaiwaarts en volairwaarts heen en wÃ©Ã©r te bewegen, kan men zich gemakkelijk overtuigen, dat die licht gebogen stand niet door actieve spierwerking onderhouden wordt, m. a. w. dat hier geen sprake is van een door spierwerking gefixeerde bonding. Integendeel, de geringe kracht, waannode een meerdere buiging verkregen wordt, en de traagheid, waarmede van uit een meerderen huigstand het kootje in de oorspronkelijke lichtgebogen houding terugvoert, 't bewijst alles, dat die gebogen houding eene geheel passieve is en dan wel het gevolg daarvan, dat de spiertonus en de elastische spanning van liet bandapparaat dor slrekzijde geheel is weggevallen, /nik een abnormale evenwichtstoostand is almede ten volle bewijzend voor het bestaan oener uitgebreide ophcfling van samenhang en verdient daarom met de meeste zorg te worden opgespoord. Naast de abnormale bewegelijkheid is aldus bet verschijnsel van den iihiinniKileii stmi'l een afdoend bewijs van opgeheven samenhang. Men drage slechts zorg dezen abnormalon stand niet te verwarren met de min lt; il meer willekeurig-gefixeerde houding, die pijnlijke gewrichten meermalen vertoonen, waarbij dan intusschen de lixatie hol overwegend verschijnsel is.

De, aanwezigheid van een ahnonnnicn staitd, of wel de herkenning eener iihnoninilc heweye/ijkheid of pluntsalijke ilinlocalii' zullen de verplichting opleggen, juist omdat de opgeheven samenhang in klinischen zin aantoonbaar is, de beleediging op geheel andere wijze te behandelen , dan in het vorige hoofdstuk met meer eenvoudige weefselbeleedigingen , kneuzingen of verstuikingen werd aanbevolen.

Toen immers was het hloedextravasaat bet hoofdlijden en do verdere weefselheleediging te gering om daarop acht te slaan; klinisch bestond de gewriebtsverstuiking niet in een bandverscheuring, maar in een bloedonderlooping van den pijnlijken band. Thans echter, nu de weefselwond aanzienlijk

oeiioeg is, om o]) zich zelf duidelijke verschijnselen op te leveren, behoort de behandeling aanvankelijk niet tegen het bloedextravasaat, maar tegen de seliehling van den sainenhang gericht te worden, wil men een blijvende verzwakking van functioneel gewichtige organen zoo veel mogelijk voorkomen.

De uiteengeweken weefsels zullen zoo zorgvuldig mogelijk naai^- elkander moeten worden toegebracht om het tusscben-liggende en scheidende bloedextravasaat tot de kleinste afmetingen terug te brengen. Aldus kan een samengroeiing het spoedigst en het volledigst geschieden. Hoe korter de afstand , des te spoediger en des te vaster zal de schroinpeling van het nieuwgevormde bindweefsel de weetseleinden naar elkander toevoeren, des te minder zal het beleedigde orgaan, band, pees of zenuw aan de omgeving vastgroeien, des te bezwaarlijker zullen de omliggende weefsels tusscben de gescheiden einden indringen of, tengevolge der opvolgende resorptie en I )i i ul weefsel schrompel i ng, daartnsschen worden ingetrokken.

Immers, men moet zich de zaak als volgt voorstellen. Het bloedextravasaat organiseert zich van uit alle omliggende weefsels, wel is waar het meest van uit de wond vlakten van bet doorgesneden, min of meer parenchymateuze orgaan, maar toch ook van uit het omliggende, losse bindweefsel. Dit georganiseerde bloedextravasaat trekt zich samen, waarschijnlijk vooral in die richting waarin de organisatie hoofdzakelijk geschiedde, maar zeker toch ook in andere richtingen. Waren de bandniteinden, om wederom den afgeschenrdeii band als voorbeeld te nemen , zeer ver uiteengeweken, dan zullen de tegenoverliggende bindweefselvlaktcn elkander weldra naderen. De banduiteinden mogen misschien nog niet elkander samengroeien, het verbindende tusscbenstuk wordt nu lang en dun en zit breed in het omgevend weefsel bevestigd. Hernieuwde bewegingen van het lid zullen die vergroeiingen door voortdurende rekking wel van lieverlede verminderen en ten slotte zoo goed als geheel opheffen, maar daartoe is geruime tijd noodig en zeer is het de vraag ol de eenmaal dun aangelegde verbindingsstrook niet altijd dun en dus zwak blijven zal.

Bijzonder duidelijk worden deze verhoudingen toegelicht door de regelmatig mislukte samengroeiing, wanneer pezen iu het verloop barer scheden worden doorgesneden. Groeit de huidwond in gunstige gevallen per primam intentiouem samen, dan is het verloop der genezing in de diepte geheel gelijk aan die eener onderhuidsche heleediging. Wat ziet men nu geschieden? De peesuiteiiiden wijken met een daaraan vastklevend coagulum zeer ver uit elkander en trekken zich in hunne scheden terug. De wanden dezer scheden zijn in hun verder verloop niet verwoud en vertoouen dus slechts zeer weinig reactieve verschijnselen. Ouder zulke omstandigheden moet de resorptie van het coagulum wel ver hoven de organisatie overheerschen en dus het grootste gedeelte van het coagulum doen verdwijnen. Van uit de doorsneden der peesuiteinden moge ten slotte een krachtige wondreactie tot vrij veel weefselvorming aanleiding geven, deze reactie geschiedt te traag, verloopt te langzaam om niet ten eeneumale te laat te komen. Lang voordat de uitgroeiende pceseinden het midden van het coagulum bereikt hebhen, is dit aldaar verdwenen en daarmede dan ook de wondreactie geheel beÃ«indigd. Het genezingsproces is afgeloopen, zonder dat de hereeniging van de peesstukken verkregen werd. Beide peeseinden verlengen zich in een dunnen uitlooper, die min of meer met de peesschede samenhangt, maar ook dit is nutteloos, want de peesschede zit te vast aan de omgeving bevestigd om als verbindende en bewegelijke brug te kunnen dienst doen.

Het gevaar nu, dat de wondreactie door te snelle resorptie der bloedstremsels zal eindigen, voordat de vereeniging behoorlijk is geschied, of wel dat in dwarsche richting de bind-weefselwanden elkander meer zullen naderen dan in overlang-sche richting de gescheiden weefsels te /.amen groeien, dreigt bij doorsnijding van smalle, functioneel wichtige organen steeds min of meer. Het best wordt dit gevaar bezworen door de gescheiden weefsels zoo dicht mogelijk tegen elkander te plaatsen , waardoor het tusschenliggend coagulum zoo kort mogelijk wordt, en door dit aanvankelijk geheel met rust te laten, in't bijzonder snellere resorptie ervan door beweging en massage

niet de meeste zorg te vermijden. Mag men na verloop van eenige weken veronderstellen, dat de vereeniging door organisatie van het eoagulum voldoende tot stami is gekomen, dan, maar ook eerst dan, mag de vroegere indicatie, verwijdering van de in 't vervolg overtollige vveefselinfiltraten door massage en voorzichtige bewegingen, tot haar recht komen. De genezing moet dus geschieden onder immohilisatie, de reconvalescentie mag door massage worden afgekort.

De immohilisatie zal plaats vinden in eene zoodanige houding, dat zooveel mogelijk elke spanning en daarmede elke uit-eenwijking der beleedigde deelen voorkomen worde. Zoo zal de doorgescheurde patella volledige strekking in de knie en, tot meerdere ontspanning van den rectus femoris, ook buiging in het heupgewricht veroischen. Zoo zal liet afgescheurde li-gamentum laterale het best genezen, wanneer, onder lichte buiging in de knie, de immobilisatie geschiedt bij zooveel mogelijk geabduceerd onderbeen , terwijl de over bogen phalanx eene volledige strekking, ja overstrekking van den geheelen vinger en zelfs van het handgewricht gewenscht doet zijn. Eene voorbijgaande stijfheid moge van zulk eene immobilisatie het onvermijdelijk gevolg zijn, de duur der behandeling moge daardoor verlengd worden, de noodzakelijkheid eene blijvende functiestoornis te voorkomen, stelt deze behandelingswijze tot volstrekten eisch overal, waar een weefselwond als zoodanig klinische verschijnselen oplevert.

lgt;(i verschillciult' symptomen , lt;lm ills gevolg en ;ils lunvijs van eeiu' scheiding van samenhang der weeke doelen gevnn don wevden : !quot;. fnnctio luesa , 2quot;. jildiitHclij/, !' di'uh'-jiijiilijl'hfhl, 'Aquot;. plaatselijkf zicfltimj. 4Â°. igt;l(i(itselijke ilisloi'dlii', dhiidi Kir brwcfjelijkheid 011 0Â°. uhuorwe sfaml, zijn bij ondevhrokeu samenhang dor harde deelen in den regel alle op de meest duidelijkÂ»! wijze aanwezig' Bij een gohroken onderbeen bijv. staat het higev gelegen deel en daarmede do voet in een bonding, zoo verbogen on zoo verdraaid, dat reeds daaruit alleen, namelijk nit dien (dmormen stund, de .aard der beleo-diging mot lt;lo meeste beslistheid en op het eerste gezicht kan worden afgeleid; bij aftasting van de tibia zal men de crista tibiae duidelijk onderbroken vinden, ja waarschijnlijk zal reeds l)ij het onthlooten oen der tibiastukken als oen uitstekendo beenpunt, sloclil-s met huid overdekt, bijzondere aandacht getrokken bobben. Was eenige meerdere tijd ver-loopen, dan kan do herkenning dier plaatselijke dislocatie door het gezicht alleen misschien bezwaarlijk geworden zijn; het machtige bloedextravasaat, zooals zich dat bij beenbreuken in don rogel vormt, kan toch zeer belangrijke dislocaties tot een groote spoelvormige zwelling doen samenvloeien. Do plaatselijke drnkpijnlijkheid en de fnnctio laesa zullen, indien zo den lijder zeiven niet reeds zijn duidelijk geworden, van zelf blijken, wiinneor het ondorzook oj) de herkeiming der

abnonne beweeglijkheid gericht wordt. De voet met liet onderste deel van het onderbeen zal kunnen worden omgebogen on recht gebogen, zonder dat die beweging op het bovenstuk der tibia wordt overgebracht.

Wanneer men verder, mede ter wille der behandeling toetast en zich zekerheid tracht te verschaffen over de wijze, waarop de beenstukken ten opzichte van elkander verschoven zijn en die verschuiving tracht op te heffen, zal men bij het heen en weÃªr bewegen der breukstukken niet zeldzaam een duidelijk kraken voelen, gevolg van liet over elkander heenschuiven der ruwe beenuiteinden , ja, meermalen Ziil dit kraken duidelijk kunnen worden gehoord. Dit verschijnsel der crepilatie kan als zevende herkenningsmiddel van den verbroken samenhang der harde deelen aan de reeds opgesomde worden toegevoegd.

Wordt die eigenaardige ruwe beencrepitatie, zooals alleen oneffen beenvlakten, die over elkander heenglijden, kunnen veroorzaken, op typische wijze en duidelijk waargenomen, dan is alleen reeds hierdoor de juistheid der diagnose van beenbreuk verzekerd. Men zal zich intusschen moeten wachten voor vergissingen met gewrichtkraken, dat meermalen in overigens normale gewrichten kan worden opgewekt. Ietwat te lange banden, waardoor het regelmatige afglijden door zachte schokken onderbroken wordt of wel de gewrichtsvlakten eenigszins van elkander kunnen worden afgeheveld om met zekeren schok elkander weÃªr te naderen, een anderen keer eenigszins oneffen kraakbeen-oppervlakten kunnen tot zulk gewrichtkraken aanleiding geven; zelfs kan het heen en weer glijden van de punt der scapula over de verschillende ribben tot een dergelijke gewaarwording voeren en is ook het wegglippen van een spierbuik ot' van een beweeglijke pees of zenuwstam van onder den palpeerenden vinger somtijds bijzonder bedrie-gelijk. Het zachte kraken, dat gevolg kan zijn van het verbrijzelen en wegdrukken van bloedstremsels, ook het fijne, zoogenaamde sneeuwbalkraken, dat een luchtintiltraat kan opleveren, zal mede als mogelijke oorzaak van dwaling bekend moeten zijn, wil men vooral als beginner door te

groote waarde to hechten aan eonig gevoel van crepitatie , zich niet door do achijnbare zekerheid van dit verschijnsel tot een overhaaste diagnose doen verleiden.

In 't algemeen is zekere omzichtigheid bij liet waardeeren der fractuursymptomen, zoo duidelijk ze aanwezig mogen schijnen , zeer aan te bevelen. Een abnormaal of een wat sterk ontwikkeld beenuitsteeksel kan een plaatselijke dislocatie doen veronderstellen; bijzonder slappe gewrichtsbanden kunnen oorzaak zijn eener abnormale beweeglijkheid en tevens tot een schijnbaar kraken voeren; willekeurige fixatie run het deel in een ietwat verdraaide houding of wel oude, sinds lang bestaande misvormingen kunnen omtrent den abnormalen stand bedriegen. Eu hiermede werden dan do karakteristieke symptomen van een beenbreuk, allen te gelijk, bedriogelijk nagebootst. In de praktijk wordt men, door ondervinding geleerd, steeds behoedzamer bij het vaststellen zijner diagnosen, maar vooral leert men zich wachten voor de zoogenaamde pathognomonische symptomen, waartoe ook de crepitatie bij fracturen gerekend wordt. Zonder twijfel worden vele beenbreuken, ook door ervaren heelkundigen, miskend, omdat het niet mocht gelukken crepitatie aan te toonen; aan de andere zijde komt het nog wel eens voor, dat beginners een lichte distorsie als beenbreuk, niet alleen tot verveling, maar ook tot maatschappelijke en lichamelijke schade van den lijder, met langdurige rust behandelen, omdat zij meenden crepitatie met zekerheid te hebben gevoeld.

Terwijl wij de verschillende fractuursymptomen aan eene nadere beschouwing gaan onderwerpen, willen wij vooral doen uitkomen, hoe de in den regel zoo duidelijke kenteekenen, het een voor, het ander na, kunnen ontbreken. Men zal dan gemakkelijk begrijpen, dat in werkelijkheid de fractuurdiagnose meermalen slechts met waarschijnlijkheid, door wikken en wegen, kan worden vastgesteld. Do konnis dor spocieelo chirurgie moet daarbij herhaaldelijk den doorslag geven. Immers een zeker geweld, dat onder bepaaldeomstandighedon op eenig lichaamsdeel inwerkt, zal dit beleedigen op eene wijze, die vrij wel vooruit kan worden gegist. Een zware slag, op het hoofd bedoeld, maar door den opgeheven arm opgevangen.

zal op typische wijze do ulna door midden slaan en de zwakkere banden, waarmede de radius in het ellebooggewricht Fig. i. bevestigd is, verscheuren; het onderdeel van de ulna zal naar de buigzijde van den onderarm verplaatst, de radius op de voorvlakte der rotula verschoven worden. Typische fracturen, als gevolg van typisch inwerkend geweld, zullen aldus dikwijls voorkomen; hoe nauwkeuriger de verschillende beenbreuken werden nagegaan, in des te grooter getale konden zulke typische beenbreuken worden vastgesteld. De specieele chirurgie heeft dit alles geordend en gerangschikt. Met die kennis toegerust, zal men een beenbreuk , zelfs al is ze onvolledig, uit enkele verschijnselen kunnen vermoeden en misschien met zekerheid kunnen herkennen, terwijl, zonder die kennis, de verschijnselen op zich zelf nog veel Pareerl'raoiuur van den te onduidelijk zouden zijn. Zoo bijv. zal een benedenarm. breuk van de schedelbasis mogen verwacht worden, wanneer na een val op het hoofd een diepe pijnlijke zwelling van de nekstreek, of wel een bloedonderlooping der oogholten, met bloeding uit oor of neus, wordt waargenomen. De schedelbasis barst zeer licht onder invloed van een de kruin treffend, stomp geweld. De tissura basis cranii, want verder dan een barst komt het in den regel niet, wordt, steunende op de specieel-chirurgische kennis der schedelbeleedigingen, in het meerendeel der gevallen aldus zonder aarzeling gediagnosticeerd. Op dezelfde wijze werd in een vroeger aangehaald voorbeeld de lendewervel-fractuur uit betrekkelijk onvolledige verschijnselen herkend; dat de psoasstreek diep in de buikholte werd afgetast en aldaar het groote bloedextravasaat gevonden werd, was mede liet gevolg onzer specieel-chirurgische kennis.

Nog een voorbeeld moge onze bedoeling toelichten. Iemand valt voorover van een stoep en slaagt er in zich op de vooruit-gestrekte hand op te vangen. Door de kracht van den val wordt die hand dorsaalwaarts sterk achterover gebogen; do

voliiire banden worden ad maximum aangespannen, terwijl de iloi'saal/.ijde der gewrichtsvlakte van den radius een aanzienlijken druk te verduren heeft. Zoo komt het, dat meermalen hot handgedeelte van den radius afbreekt, zoodanig dat tegelijkertijd een scheurbreuk aan de volaire zijde en een indrukkingsbreuk aan de dorsale zijde tot ontwikkeling komt. Is de kracht van den val daarmede nog niet gebroken, dan laat het zich begrijpen, dat, terwijl de hand met het epiphysaire radiusstuk nog verder dorsaalwaarts wordt omgelegd, liet diaphysaire stuk volair-waarts voortschuift en met zijn dorsalen breuk-rand in de gedisloceerde epiphyse dieper en dieper inprikt, zoo vast, dat de beide breukstukken in elkaar blijven vastgehaakt. Het kan zelfs groote moeite kosten die inschuiving op te heffen eu de beide ³'

breukstukken in goeden stand tegenover elkaar te brengen. Telkens en telkens wanneer iemand op genoemde typische wijze valt, daarbij do radius op zijn vastheid beproefd wordt en deze tegen die proef niet bestand blijkt, zal dezelfde soort dislocatie,

eene voor dien typischen val dus typische dislocatie, gevonden worden. Is ze bijzonder duidelijk aanwezig, dan is de benedenarm,

vlak boven liet polsgewricht, duidelijk dorsaalwaarts omgebogen. Ten einde de pijn door ontspanning der volair gelegene weeko doelen te verminderen, wordt de hand in het polsgewricht volairwaarts gebogen; een bajonet-vorm is van die beide ombuigingen hot gevolg en voor deze beleediging het typische herkenningsmiddel. Was de val minder lievig en werd dientengevolge de beenbreuk en de verplaatsing als het ware slechts even aangeduid, dan zal de normaal holle, volaire radiusvlakte, als bewijs eener dusdanige lichte verbuiging, bol gevonden worden, of, wat reeds op meer-

convexe, dorsale radiusvlakte als hoekig ingebogen herkend worden. Ja, zelfs wanneer ook do/.e geringere vormveranderingen niet duidelijk aanwezig zijn, of door bloeduitstorting aan liet oog onttrokken worden, zal, na inwerking van een typisch geweld, eene overeenkomstige, gevoelige drukplaats voldoende zijn, om met groote waarschijnlijkheid het bestaan van een beenbreuk te veronderstellen.

De specieele chirurgie blijkt aldus wederom een machtig hulpmiddel bij de herkenning dezer typische fractuur. En nu moge die meer specieele kennis hier nog niet op haar plaats zijn , het feit, dat typische fracturen bestaan, is een zaak van zoo algemeene beteeken is, dat da arop noodzakelijkerwijze reeds nu do aandacht moest worden gevestigd.

Dat de leeftijd , ja zelfs hot beroep zich bij die typische fracturen gelden doet, bevestigt slechts het type; zoo bijv. zullen loslatingen in het epiphysaire kraakbeen slechts bij onvolwassenen , vooral bij kinderen. voorkomen, terwijl het brozere been van den ouderdom eveneens eigenaardige fractuurvormen met zich brengt.

Do incomplete fracturen verdienen, in aansluiting hij hot hierboven opgemerkte, in de eerste plaats eene nadere beschouwing. De meeste fractuur-symptomen ontbreken hierbij en slechts door eene voortgezette, systematische rangschikking der verschillende typische fracturen zijn ze van lieverlede tot haar recht gekomen. Bij de bespreking dezer incomplete frac-

turen moeten wij tevens met een enkel woord terugkomen op de wijze, waarop eeu fractuur tot stand komt

De huigingshreuk leerden wij reeds kennen als gevolg van eeu kracht, die op liet midden van het been aangrijpt, terwijl de beide einden ondersteund zijn. Terloops zij opgemerkt, dat die ondersteuning volstrekt niet een geheel vaste behoeft te zijn. Een slag, die de dij treft, kan een buigingsbreuk ton gevolge hebben. De weerstand van den voet op den grond eenerzijds, de traagheid van den romp, waardoor deze zekeren tijd behoeft om zich in do richting van den slag in beweging te zetten, anderzijds, geven aan de beide einden van het dijbeen , gedurende hot tot stand komen der breuk, voldoenden steuu. Ja, even goed als met een stok een grashalm kan worden afgeslagen of doorgeknikt, kan ook do opgeheven arm door een slag gebroken worden. De traagheid van de hand en het aan-Pig 6. grenzend armdeel levert in dit

meerdere bijzonderheden en op gewijzigde werkingen, die de brekende kracht aldus kan uitoefenen, nader in te gaap. In hoofdzaak zijn dit toch buigingsbreuken.

Zijn dan B on C de steunpunten en is A de buigende kracht, die op do homogene staaf loodrecht juist in het midden inwerkt, dan zal bij a , recht tÃ©genover het aangrijpingspunt, door inscheuring der oppervlakkigste lagen de breuk tot eerste ontwikkeling komen.

Is de stof, waaruit de staaf is saamgosteld, niet volkomen homogeen en is de brekende kracht niet volkomen loodrecht, dan zal de bij a begonnen scheur zeer licht zijdelings afwijken.

Ook zal dit moeten geschieden, wanneer do kracht niet op een enkel punt, maar over zekere uitgebreidheid aangrijpt. In dit laatste geval zal allicht een wig worden uitgebroken. Groote broosheid der staaf of wel een snel inwerkende kracht zullen het uitbreken van zulk een wig ten zeerste bevorderen.

gemakkelijker splijtbaar dan in dwarse richting, d. w. z. is ze vezelig van structuur, dan

dwarse, als schuine beenbreuken, terwijl bij volwassen personen, met brossere beenderen en onder breede inwerking van een machtig geweld, niet zelden eon dubbele breuk met geheel losliggend, wigvormig tus-schenstuk gevonden wordt; min of meer overlangsche fissuren, die van uitde onregelmatige , dwarse breukvlakte uitgaan, voegen zich daaraan zeer dikwijls toe. Bij kinderen , waar een

Buigingsbreuk van een dijbeen met uitgesprongen tusschenstuk. geringere Fig, io. kracht voldoende is

om het been te breken , blijft het taaie periost meermalen gespaard. Ook het been zelf bevat meer

organische stof en is daardoor veÃªrkrachtiger en buigzamer. Onder samenwerking dezer verschillende omstandigheden ziet men bij kinderen veelvuldig incomplete buigingsfracturen, de zoogenaamde infracties, of wel de âgreenstick-fracturesquot;, zooals

zij in Engeland te karakteristiek worden aangeduid om dezen naam niet afzonderlijk te vermelden. Terwijl een smalle spalk ongebroken blijft en de vele tanden, die, als gevolg der diepe overlangsche fissuren, in het gebroken deel ontstonden , bij het verdere doorbuigen onthaakt worden,komen die ontbaakte tanden, bij bet terugveeren van het nog ongebroken deel, tegen elkander te steunen en verhinderen aldus elk verder recht-buigen. Het kind, dat aanvankelijk zijn armpje weigert te gebruiken en bij aanraking het uitschreeuwt, kan dit spoedig , na eenige dagen , wederom optillen en uitstrekken. Een voorzichtig ingesteld onderzoek, ofschoon ook thans nog niet geheel zonder pijn, leert nu gemakkelijk de aanwezigheid van een lichte, zeer diepe zwelling kennen, die als subporiostaal bloed-extravasaat geheel tot het been zelf beperkt blijft. Daarbij is do hoekige omknikking van het been dan in don regel zeer duidelijk, maar ook kan deze, door het ongeveer volledig terugveeren, tot oen zeer geringe afwijking zijn teruggegaan. Als meest constant verschijnsel zal eeno eigenaardige, abnormale beweeglijkheid gevonden worden, namelijk eeno zoodanige, dat in de richting waarin de doorbuiging plaats vond, bet armpje zonder eenigen weÃªrstand , zij het dan ook met veel pijn, kan worden omgebogen, terwijl men bij ombuiging in tegengestelden zin een veÃªrenden weÃªrstand ondervindt, die meer-

mnlon liet volledig rechtbuigen ten zeerste bemoeilijkt. Blijkt het, flat wanneer men hot armpje aldus liet genezen, een blijvende misvorming daarvan het gevolg zou zijn, dan is men verplicht met kracht en dikwijls zeer ver in die tegengestelde richting door te buigen en, zooals uit het kraken blijkt, ook door te breken, voordat aan het terugveÃªren in de slechte houding voor goed een einde komt. Niet zelden is daardoor de beenbreuk volledig geworden, zooals uit do nu in alle richtingen vrije, abnormale beweeglijkheid blijkt.

Ook hij do ribben van volwassenen komen soortgelijke fracturen nog al eens voor. Een of meerdere ribbon werden zoover ingedrukt, dat ze juist doorbraken. Het geweld was intusschen hiermede uitgeput, zoodat de meer elastische, weeke deelen, het periost en vooral de intercostaal spieren, in voldoenden samenhang bleven om, door de boogere en lagere ribben geholpen, de doorbuiging geheel te doen verstrijken. Drukpijn-lijkheid , ook op afstand, maar dan alleen wanneer de druk op bet verloop van de gebroken rib wordt uitgeoefend, henevens oen plaatselijke diepe zwelling zijn somtijds bij zulk een breuk do eenige symptomen. Misschien zal men bij het indrukken der pijnlijke plaats crepitatie waarnemen en soms een kleine dislocatie met moeite herkennen. Do functio laesa zal zich door de bemoeilijkte en pijnlijke ademhaling, zoodat hoesten bijna geheel onmogelijk is, ten zeerste verraden. Natuurlijk komen behalve deze zoogenaamde suhpcriostale ribben-breuken ook andere voor, met grootere dislocatie, waarhij zelfs de long kan worden aangeprikt en de geheel ingedrukte thorax-wand een blijvende vervorming vertoonen kan.

Zoo is ook een buigingsbreuk der fibula, door zijdelings indrukken tot ontwikkeling gebracht, hijzonder moeielijk te herkennen. De plaatselijke pijn en het diepe bloedextravasaat kunnen toch evengoed alleen van een diepe kneuzing afhankelijk zijn. Gelukt het vast te stellen, dat over het geheele verloop der fibula het aandrukken van de fibula tegen de tibia pijn veroorzaakt, ja, dat misschien een poging deu voet om te zwikken aan de buitenzijde van het onderbeen als pijn wordt waargenomen, dan zal men mogen veronderstellen, dat

do waarschijnlijk voor kneuzing wol wat heel stork opgeheven functie aan een werkelijke fractuur te wijten is. Werd een duidelijke beoncrepitatie gedurende het onderzoek waargenomen, dan is daarmede do diagnose verzekerd, maar juist hier kan een wegglippende spierhuik maar al te licht den ongeoefenden onderzoeker bedriegen.

In deze en soortgelijke, twijfelachtige gevallen kan ook het verder verloop de juistheid der fractuur-diagnose bevestigen. Blijft namelijk dagen en weken achter elkander de pijnlijkheid op een zeer beperkte plaats voortbestaan en wordt ten slotte bij het verdwijnen der verdere zwelling, juist te dier plaatse, een zeer omschreveno, rondgaande verdikking van het been steeds duidelijker, dan maken deze typische fractuur pijn, die het been in lineaire richting omgeeft en zich door langen

duur en bijzondere beperktheid karakteriseert, en de zich bij de i genezing vormende callusring de waarschijnlijkheid eener fractuur nog des te grooter.

Ook wanneer de beenbreuk door afdraainy ontstaat, kan zo incompleet blijven. Bij proeven , op ge-skeleteerde beenderen genomen, waarbij de kracht voorzichtig en langzaam vermeerderd werd , zag men plotseling, meteen heftigen kraak, een uitgebreide Ã¼ssuur tot ontwikkeling gebracht, die spiraalvormig over grooten omvang hot been om-^ gaf, doch waar

door , wanneer men zorg droeg dat do kracht niet bleef doorwerken, de samenhang van het been nog niet was opgeheven. Eerst wanneer bij het

verder doordraaien, dat nu met veel geringere kracht geschieden kon, een tweede kraak gehoord was, zag men liet been

in twee- of ook wel in drie stukken uiteenvallen, doordat het spiraalvormige lint, waaruit het been na de eerste kraak nog slechts bestond, op Ã©Ã©n of meerdere plaatsen tegelijk in overlang-sche richting was doorgebroken.

Denzelfden gang van zaken ondervond ik eenmaal hij ecne poging om een verouderde houpluxatie van een aankomend meisje onder chloroform-narkose te reponeeren. Bij een omdraaiende beweging van de dij, met het in de knie gebogen onderbeen als hefboom uitgeoefend, werd plotseling een heftige kraak vernomen. Het nauw-lettendste onderzoek vermocht geen enkele afwijking aan te toonen.Een hernieuwde poging tot repositie gaf bij zeer geringe krachtsaanwending een tweede kraak en hiermede was, getuige de nu geheel vrije beweeglijkheid , de samenhang van het dijbeen

Spiraalbreuk van een dijbeen met verbroken. Dergelijke incomplete af-uitgesprongen tussohenstuk. â¢ i , n i i

zelden kunnen worden herkend. Slechts Ã©Ã©nmaal, behalve in het bovengenoemde, sprekende voorbeeld , waar ze onder mijne handen ontstond, heb ik zulk een incomplete torsie-fractuur ontmoet. Een man, die door omdraaing met de hand veel kracht had gezet, bespeurde plotseling heftige pijn in den voorarm. De radius bleek hier en daar minder duidelijk dan aan de andere zijde door te voelen; opdrukken van dc hand tegen den voorarm was pijnlijk en zoo ook een doorgezette poging tot passieve supinatie. Onder eenvoudige immobilisatie was na weinige weken elke pijnlijkheid geheel geweken. Over-langsche fissuren der lange pijpbeenderen, die nu en dan toevallig

naast andere ernstige beleedigingen gevonden worden, moeten wel waarscl lijn lijk als soortgelijke incomplete torsie-frac-Fig. IR. turen beschouwd worden.

Beenbreuken door afscheuritif/ zullen , of-schoon zelden inderdaad incompleet, zeer dikwijls, vooral wegens de kleinheid van het afgescheurde beenstuk, moeielijk als beenbreuken kunnen herkend worden. Ter plaatse waar een spier zich vasthecht, zoo bijv. zeer dikwijls op het tuberculum majus

radius door een ruk aan sertieplaats der groote gewrichtsbanden, de hand (machinegeweld). ¹ _t ..

sluiting aan eene krachtsinspanning of omzwikking, en door eene opvolgende huid verkleuring als bloedinfiltraat herkend wordt. Ontbreekt dit laatste verschijnsel en is het voorafgaan eener mechanische beleediging niet overduidelijk, dan ligt de gedachte aan eene acute

Afsohem-ingsbreuk van den _Deri₀stitis zeer voor de hand en zoo werd condylus internus humeri door ¹ ^ i i i t*i

met diepe ontspanningsincisie behandeld. Intusschen kan, in 't bijzonder bij de gewrichtsverstuikingen, eene meer uitgebreide afscheuring overtuigend door de abnormale beweeglijkheid van liet peripheere deel worden aangetoond. Maar of dan die verbreking in liet bandapparaat zelf, of wel in de continuiteit van het beenuitsteeksel, tuberculum, epicondylus of malleolus, gelegen is, dit is meermalen zeer bezwaarlijk vast te stellen. Inden regel echter zijn de banden sterker dan het been. De langdurige, scherp omschreven drukpijnlijkhcid en de latere beenverdikking zullen dan het vermoeden op een beenbreuk wederom bevestigen; betrekkelijk zelden zal de diagnose uit duidelijke fractuursymptomen terstond met zekerheid kunnen worden vastgesteld.

Aan den malleolus kan het nog wel eens gelukken een lissuur af te tasten of door zekere omkanteling de beweeglijk-

lieid van het beenstuk vast to stellen; zoo ook kan men liij een verzwikten elleboog, door den epicondylns te ompakkon en dezen in dwarse richting tegen den verderen humerus aan te wrijven, te gelijk niet de crepitatie ook nog wel eens de beweeglijkheid herkennen. Maar ook dan nog gelijken zulke afscheuringsfracturen geheel op incomplete fracturen, omdat de dislocatie, wegens liet slechts gedeeltelijk afscheuren der omliggende pezen en fascien, bijna steeds uiterst gering is en van zelf verdwijnt, zoodra elke abnormale spanning door verbetering van den stand is opgeheven. Zo behoeven daarom meestal geen verdere, bijzondere behandeling. Sleciits zeldzaam treedt bij een eenvoudige afscheuringsfractuur de dislocatie op den voorgrond. Spieren, die zich aan het afgescheurde beenstuk vasthechten, zullen, bij volledige opheffing van den samenhang, met groote hardnekkigheid eene uiteenwijking, eene zoogenaamde diastase, kunnen onderhouden. Zoo bijv. is dit zeer bot geval bij de door quadriceps-werking doorgescheurde knieschijf. In die zeldzame gevallen zal de behandeling der dislocatie niet geringe moeielijkheden opleveren, immers reeds alleen de betrekkelijke kleinheid van het afgescheurde beenstuk zal bet zeer bezwaarlijk maken dit te beheerschen.

Bij de bespreking der beenbreuken, die door geringe dislocatie de incomplete beenbreuken zeer nabij komen, mogen die door indrukking niet worden vergeten, vooral omdat het symptoom der abnormale beweeglijkheid hierbij herhaaldelijk ontbreekt.

Overal waar vast, hard beenweefsel betrekkelijk snel in spon-gieus beenweefsel overgaat, zijn de voorwaarden voor indrukking bijzonder gunstig. Hoe hooger de leeftijd, des te grooter wordt die tegenstelling: bet spongieuze been is bij den grijsaard vettig ontaard; de zeer ruim geworden, slechts met vet gevulde beenmazen bieden zeer geringen weÃªrstand. Zoo kan bijv. door een val op zij, en deze is bij den spierzwakken, wankelenden grijsaard geen zeldzaamheid, zeer licht een indringing, eene zoogenaamde invayinahe, van het collum femoris in den trochanter major tot stand komen. Omdat de corticalis aan de beneden- en achterzijde van het collum, naar den trochanter toe, met een baast scherpe beenpunt vrij plotseling eindigt en in

wijdinasdge spongiosa overgaat, geschiedt hoofdzakelijk aan de achterzijde zulk een indringing; aan de voorzijde van liet colhun breekt de meer gelijkmatige corticalis daarna door midden , maar meestal blijft dit meer eene omknikking dan wel eene volledige doorbreking; niettegenstaande dus aan de beneden-achterzijde de beenstukken zich door indringing van het colhmi in den trochanter , door de reeds genoemde invaginatie, eenige centimeters ten opzichte van elkander hebben verplaatst, blijft toch, wanneer men de verhoudingen aan de voorzijde in het oog houdt, de breuk meestal tot zekere hoogte eene incomplete; de oorspronkelijke samenhang wordt daar meermalen niet geheel en al verbroken. De klinische verschijnselen stemmen daarmede geheel overeen. Ofschoon de buitenwaartsche rotatie en een lichte verkorting op den ernst der beleediging blijven wijzen, is toch soms betrekkelijk spoedig, na weinige weken , het loopen weer mogelijk, ja een enkele maal wandelt de man , gt;dj het dan niet zonder pijn, terstond na den val naar huis. Ken voorzichtig onderzoek leert den schijnbaar onverbroken samenhang kennen. Omdat het echter zijn kan, dat de beenstukken op het punt staan van elkander los te raken, zal men iu don regel goed doen het onderzoek tot het allernoodigste te beperken en zich in hoofdzaak met de op het gezicht reeds waarneembare kenteekenen tevreden te stellen. Wanneer namelijk de voet wel naar buiten gekeerd is, maar toch niet geheel plat is neÃªrge-vallen, kan men zeker zijn dat de samenhang dor beenstukkeu niet geheel werd opgeheven. Voelt de trochanter, omdat hij door het indringend collura uit elkander gedreven werd, dikker aan en is de heup, in't bijzonder de bilstreek, door een groot bloed-extravasaat opgezet, dan is het wel duidelijk, dat die rotatie

nicl alleen eene functioueelo is, maar wel degelijk van eene anatomische afwijking afhangt. Bovendien is de meetbare verkorting der geheele extremiteit in dit opzicht vrij wel een

afdoend bewijs. Maar zoo duidelijk de verschijnselen zijn, wanneer die indringing ruim geschiedde, zoo moeilijk kan de beslissing worden tusschen eene eenvoudige contusie van den trochanter en een beginnende, zeer incomplete fractura colli femoris. Waar men twijfelt, zal de laatste veronderstelling meestal de juiste zijn.

Niet alleen bij den grijsaard worden zulke beenbreuken door indrukking en niet indringing aangetroffen. Wij herinneren aan

het polsdeel van den radius. Zoo ook komen ze op eiken leeftijd voor bij den overgang van tibia- of femur-dia-physe in de knie-epiphyse; bij een val van grootere hoogte, die op den voet met gestrekte beenen wordt opgevangen , zal de diaphyse zich zeer licht inhameren in het overeenkomstige, breedere, spon-gieuze kniedeel. Ook gebeurt het dat de gewrichtsvlakte der tibia door den femur wordt ingedrukt. Lichte verkorting van tibia of femur, binnen- of buitenwaart-sche stand van de knie, verbreeding van het epiphysaire gedeelte, zeer dikwijls ook een aanzienlijk haemarthron van de knie zijn dan de verschijnselen. Het haemarthron kan daarbij het klinische ziektebeeld zoozeer beheerschen,

dat men op de mogelijkheid van een oondylus tibiae externusdoor . . . -ii, ' ''^equot; aandringenden condylus

en eene vurunderde heselionwiugswijze dÃ¨r latere jaren, dat namelijk incomplete beenbreuken veel menigvuldiger voorkomen dan men voor weinige jaren vermoedde, geldt in 'tbijzonder voor de indrukkingsbreuken. Indrukkingsbreuken van den calcaneus golden voorheen voor eenvoudige contusies, die onbegrijpelijk lang het geduld op de proef stelden en maar niet wilden genezen} de zoogenaamde contusies van de wervellichamen, die op den langen duur soms tot plaatselijke ineenzinking en tot hoekige omknikking van de wervelkolom, onder gelijktijdige uitpuiling der bijbehoorende proc. spinosi voeren, is men tegenwoordig geneigd al mede voor indrukkingsbreuken te houden en als zoodanig van den beginne af met grootere zorgvuldigheid te behandelen. Klaagt iemand na een val van zekere hoogte over pijn in den rug, die meerdere dagen blijft aanhouden, de moderne heelkundige zal zeer op zijn hoede zijn en betrekkelijk spoedig een onafgebroken rugligging gedurende meerdere weken voorschrijven. Is ecu contusie van een wervellichaam eigenlijk wel zonder gelijktijdige indrukkingsfractuur denkbaar?

Voorzeker is liet hier van pas, het gewicht eener behoorlijke therapie dezer eigenaardige beenbreuken nader uiteeu te zetten. Men is toch maar al te zeer geneigd, bij de betrekkelijk weinige verschijnselen, die ze maken, hare beteekonis te onderschatten. Elke beenbreuk dan, eene incomplete niet minder dan eene complete, gaat gepaard met een uitgebreid bloed-infiltraat in het de breukvlakte omgrenzende beenweefsel. Evenals de weeke deelen ondergaat ook het been onder invloed van zulk een bloedextravasaat, gevoegd bij den door de breuk veroorzaakten wondprikkel, een reactieve ontsteking, welke hier tot geheel gelijksoortige veranderingen voort als die bij de weeke deelen werden uiteengezet. Zooals daar vormt zich ook hier tot op grooten afstand nieuw bindweefsel, waardoor de tusschengelegen beenbalkjes in groote uitgebreidheid worden geresorbeerd, op dezelfde wijze als dit meer plaatselijk in hot doode been door het aandringend granulatieweefsel geschiedde. Eene ver buiten de fractuurspleet reikende beenver-weeking is daarvan het gevolg en deze gaat natuurlijk samen

met een groote vulnerabiliteit van het weeke, sterk bloed-houdende beenweefsel. liet minste trauma beeft nieuwe bloeding-ten gevolge, die in bare gevolgen wederom tot verdere been-verweeking voert. Zoo moet men zich voorstellen, hoe bet mogelijk is, dat een wervelfractuur, die aanvankelijk slechts een contusie geleek, ten slotte tot gibbusvorming, d. w. z. tot hoekige ombuiging van de wervelkolom, door inzinking van een wervellichaam, aanleiding geeft. Zoo moet men het zich ook voorstellen, dat het loopen op een zoogenaamd gekneus-den calcaneus een eindeloos gesukkel kan onderhouden. 'tZijn geheel dezelfde verhoudingen, die wij bij de bespreking der distorsies hebben uiteengezet. Wat de therapie betreft is er echter een groot onderscheid. De weeke deelen waren voorden genezenden invloed eener behoorlijk toegepaste massage zeer toegankelijk, maar het been kan daardoor slechts zeer indirect gebaat worden. Bij do onmogelijkheid direct nut te doen, moet men daarom de afwering van eiken schadelijken invloed nog meer op den voorgrond plaatsen; rust, zoolang tot liet stadium dier beeuverweeking voorbij is, moet derhalve, hetzij door algemeene rust, zooals bij een wervelbeleediging, hetzij meer plaatselijk door immobiliseerende verbanden, worden bezorgd en in acht genomen. Is daarentegen de vulnerabiliteit van het weefsel aan 't verminderen, dan zal een vermeerderde lymphstroom, door een voorzichtige functie aangezet, de genezing ten zeerste in de band werken. Men immobiliseere dus ook niet te lang, mits daarna elk trauma afgeweerd blijve; men vergete daarbij niet, dat kleine uitwendige invloeden, die anders tot de normale functie behooren, zich bij deze zieke weefsels spoedig tot den rang van trauma's kunnen verheffen. Hoe in elk bijzonder geval de toepassing van dezen algemee-nen regel verkregen wordt, is een zaak van praktische ondervinding, waarover nog geen volkomen eenstemmigheid bestaat. De duidelijke wervelbeleediging zal een algemeene rust van eenige maanden vereischen en dan, wanneer de beleedigde wervel een lage rug- of lendewervel is, nog geruimen tijd met groote, den gebeelen romp omgevende gipsverbanden moeten worden nabehandeld, zoo moeielijk worden hier, gelijk

do oiulorvinding leert, invloeden, die nog als trauma's werken, buiten gesloten. Bij de meeste fracturen zonder noemenswaardige dislocatie kan men voor de bovenste extremiteit met het meest eenvoudige verband , een doek waarin de arm los hangt, in den regel volstaan; na verloop van een achttal dagen zal dan met voorzichtige massage mogen worden aangevangen; bij afscheuring van een epicondylus humeri moge een immobilisatie in een gips- of spalkverband, met volledige ontspanning van den bij behoorenden zijband, gedurende korten tijd voorafgaan.

Daarentegen heerscht bij soortgelijke fracturen van het onderbeen op 't oogenblik groot meeningsverschil. Terwijl de meesten, evenals bij elke onderbeensbreuk, volledige immobilisatie en bedligging gedurende een zestal weken verlangen, is volgens enkelen een inhnllend, hoog, tot halfweg de dij reikend gipsverband met dikke gipszool, zoodat het lichaamsge-wicht in hoofdzaak door liet verband gedragen wordt, op zich zelf volkomen voldoende. In zulk een verband kan, bijv. bij een indrukkingsfractuur van het bovendeel der tibia, reeds na weinige dagen geloopen worden. Juist de in het verband voort-werkemle spierfunctie zou aan de genezing bijzonder bevorderlijk zijn. Deze meening wordt van dag tot dag algemeener en zoo wordt ook bet gebruik van elastische windsels bij beperkte afscheuringsfracturen nabij gewrichten, waar do nablijvende bewegingsbeperking zooveel lasten kan veroorzaken, om strijd geprezen. Het dik omgelegde, elastische windsel immobiliseert het gewricht en daarmede de breuk voldoende, terwijl de elastische druk, die bij het gebruik van de extremiteit door kleine veranderingen in stand voortdurend wisselt, den lymphstroom ten zeerste bevordert en als het ware met een onophoudelijke, lichte massage kan worden gelijkgesteld. Daarentegen geloof ik niet, dat de behandelingswijze van Lucas CkampionniÃ¨rr , die zich om de fractuur zoo goed als niet bekommert, maar evenals bij weekdeelbeleediging, dagelijks massage toepast, ooit algemeenen ingang zal vinden. De massage zal allicht te zeer als trauma op de beenbreuk inwerken.

Al wat hier over de therapie werd opgemerkt, is, zooals van zelf spreekt, op alle beenbreuken van toepassing, waar

geen dislocatie bestaat of eeue bestaande dislocatie na ropo-sitie niet weer terugkeert. Is dit daarentegen wel het geval, dan wordt de behandeling veel moeielijker. Juist nit een therapeutisch oogpunt verdient daarom het symptoom der dislocatie eeue nadere bespreking. Een geheel nieuw licht, dat wij tot dusver te weinig lieten schijnen, zal aldus op het ziektebeeld der beenbreuken geworpen worden.

Wij willen beginnen met in herinnering te brengen, wat in de reeds vermelde voorbeelden over dislocatie valt op te merken.

De zeer veerkrachtige rib brak niet, voordat het inwerkend geweld ze zeer diep had ingebogen, dus een aanzienlijke dislocatie veroorzaakt had. Intusschen deze primaire dislocatie, zooals men de verplaatsing der breukstukken onder invloed van het geweld zelf betitelt, veerde, nadat de brekende kracht ophield te drukken, van zelf geheel terug. De elasticiteit van de omgevende weeke deelen en van de ribstukken zelve was oorzaak, dat de primaire dislocatie secundair geheel verstreek. Op gelijke wijze was bij de infractie de primaire dislocatie

buiging aanwees; immers het omgebogen been vertoont een groote abnormale bewegelijkheid naar de zijde der omknikking, zonder eenige kracht kan het in die richting nog een heel eind verder worden omgelegd. Ook hier deed de elasticiteit

der nog ongebroken, dunne beenspalk en der onbeleedigde weeke deelen de primaire dislocatie zeer aanzienlijk terugvee-ren. Voor een deel echter werd ze door de vasthaking der uit-eengescheurde beenpunten opvallend gefixeerd.

Bij de indrukkingsfracturen werd, door het inprikken en vasthaken der ineongedreven breukvlakten, meermalen eeue gelijksoortige, maar iiier voorzeker vrij volledige fixatie der primaire dislocatie verkregen; zooals het geweld de beenderen in elkander geschoven had, bleven zo.

Ongelukkig zijn de gevallen, waarbij de primaire dislocatie van zelf verdwijnt, of, gering als ze is, niet hindert, groote uitzonderingen. Maar toch geven bij de opvolgende behandeling de zoogenaamde secundaire dislocatiÃ«n den heelkundige in den regel nog heel wat meer te stellen.

Moe uitffcbreidor geduremlc de inwerking van liet geweld de wceke deelen, spieren, fasciÃ«n en periost werden door-gescheurd en afgescheurd, zoodat de breukstukken geheel vrij werden en zich zeer aanzienlijk konden verplaatsen, des te gemakkelijker en des te uitgebreider zal eene secundaire dislocatie onder secundair inwerkende krachten opvolgen. IIoo vollediger de samenhang niet alleen van het been , maar ook van do omgevende weeke doelen werd opgeheven, des te nood-lottiger zal bijv. de invloed kunnen worden eener onhandige hulp, die do geheel beweeglijke beenstukken nog eens opnieuw en nu in eene andere richting in de weeke deelen indrijft en daarbij de huid of groote bloedvaten, die tot dusver gespaard bleven, met een spitse beenpunt aanprikt. Intusschen dergelijke, inderdaad geheel onberekenbare invloeden, die vÃ³Ã³r de komst van den heelkundige den ernst der beleediging zeer aanzienlijk kunnen vermeerderen, zullen meestal wel uiterst moeielijk als secundaire weefsclbeleedigingen worden herkend. De hierdoor veroorzaakte dislocaties keer en, na te zijn opgeheven, uit zich zelf niet vveÃªr terug, omdat de kracht, die ze teweegbracht, heeft opgehouden te bestaan; in dit opzicht sluiten deze, ofschoon inderdaad secundaire dislocaties, zich dus geheel bij de primaire aan; om die reden worden ze dan ook in den regel daarmede te zamen geworpen. Maar op dezelfde wijze als eene uitgebreide weefsel verscheuring het gevaar dezer toevallige secundaire verplaatsingen verhoogt, zullen ook de bezwaren eener andere soort van dislocaties, gewoonlijk uitsluitend als secundaire dislocaties betiteld , daardoor vermeerderen.

De krachten, die deze verplaatsingen veroorzaken, blijven voortdurend gedurende een groot deel der behandeling werkzaam, bezorgen den lijder en den heelkundige eindelooze bezwaren en maken menigmaal, niettegenstaande verstandige hulp en onuitputtelijk geduld, het resultaat der behandeling zeer bedroevend. Want al mogen deze krachten, namelijk de zwaarte van het gebroken lid en de invloed van de zich daaraan vasthechtende spieren , wat intensiteit betreft , niet in vergelijk komen met het oorspronkelijk beleedigend geweld, hare on-

Zoo bijv. is een primair afgescheurde zenuw een bij beenbreuk gelukkig zeldzame, doch noodlottige complicatie. Maar aan die eenmaal afgescheurde zenuw is niets meer te doen, men staat voor een feit, waarin men zich leert schikken. Veel meer teleurstellend en helaas veel minder zeldzaam is het daarentegen , dat gedurende de behandeling een zenuw door een beenstuk gedrukt wordt en die druk door oen nieuw verband wol tijdelijk opgeheven of verminderd wordt, maar telkens weÃªr terugkeert en dat aldus do aanvankelijk gespaarde zenuw van lieverlede zieker en zieker wordt on ten slotte na genezing der beenbreuk elke functie weigert. Kn dit geschiedt dan onder invloed der zooveel geringere, maar steeds werkzame krachten, die de secundaire dislocatie bchoerschen , maar eerst speelruimte krijgen door do uitgebreide weefselver-scbeuringen , die het primaire geweld, tijdens de priniaire dislocatie, heeft veroorzaakt. Hoe uitgebreider die primaire dislocatie, des te meer zijn daarom de secundaire dislocation te vreezen. De uitgebreidheid der primaire dislocatie, of wat in den regel hetzelfde is, de uitgebreidheid der abnormale beweeglijkheid en de gemakkelijkheid, waarmede deze bij bet eerste onderzoek wordt vastgesteld, mogen in hare beteekeuis bij de voorzegging eener min of meer goede genezing aldus geenszins worden onderschat.

Do zwaarte van hot deel, dat, peripheer van do fractuur gelegen , aan elke normale spierwerking en eiken vasten steun onttrokken is, zal als oorzaak van secundaire dislocatie des te meer gelden, hoe grooter en dus boe zwaarder dit peripheere deel zeifis. Bij een gebroken clavicula zakt de schouder met den bij-beboorenden arm mediaanwaarts naar beneden, terwijl de beide clavicula-stukken schuins over elkander heenschuiven. Bij een hooge dijbreuk kantelt de voet naar buiten, gedeeltelijk als gevolg zijner eigene zwaarte, maar nog meer doordat do zware spiermassa, die aan de buitenzijde der dij is opgehoopt, het onderste fractuurstuk naar buiten rolt, totdat in de licht gebogen en plat neÃªrliggende knie en voet eene gelijkmatige

ondersteuning gegeven is. Do dijbreuk ondergaat aldus eene sterke dislocatio ad penpheriam, zooals zulk eene omroUing der breukstukken genoemd wordt.

Intusschen veel lastiger te bestrijden dan do zwaarte van liet peripheere deel zijn de spiercontractiÃ«n, die telkens onwillekeurig terugkeeren en als heftige krampen op zich zelf reeds den patient ten zeerste kwellen en pijnigen. Aanvankelijk kunnen die spierkrampen zoo onafgebroken aanhouden, dat ze de beenstukken voorbij elkander heen in de weeke deelen indrukken en, bij beperkt gebleven afscheuring, zelfs eene tijdelijke, schijnbare fixatie kunnen veroorzaken, die de herkenning der fractuur dan nog wel eens kan bemoeilijken. Door zulke spierkrampen wordt de repositie meermalen ten eenenmale verhinderd. Komt de lijder tot rust, dan wordt de toestand door vermindering van kramp en pijn weldra dragelijk, maar zoodra de patient zich beweegt of bewogen wordt, keeren de krampaanvallen heftiger dan ooit terug. Het gevolg dier krampen is bij bet overlangsche spierverloop, dat naast alle pijpbeenderen gevonden wordt, de zoogenaamde dislocatio ad longitudincm, welke voorhij schuiving echter pas mogelijk is, nadat de beide breukstukken ten gevolge eener dtrarse verplaatsing d. w. z. eener dislocatio ad latitudinem naast elkander zijn gekomen. Een beenbreuk met weinig helling van het breukvlak en weinig weekdeelverscbeuring zal een zijdelingsche afwijking, voldoende om de beenstukken langs elkander te doen schuiven, niet licht toelaten; bij schuine breuken daarentegen wordt langs het scheevo breukvlak eene afglijding zeer vergemakkelijkt en hier kan de spierwerking alleen voldoende zijn om, zelfs bij betrekkelijk geringe primaire dislocatie, van lieverlede eene secundaire dislocatie, zoowel ad latitudinem als ad longitudinem, te doen ontstaan.

Blijft een beenbreuk met een der opgenoemde verplaatsingen gedurende eenige dagen ongereponeerd, dan is het niet meer alleen de spiercontractie, die een groote hinderpaal oplevert, maar dan heeft zich van lieverlede eene werkelijke verkorting van alle weeke deelen ontwikkeld. De dislocatio ad longitudinem kan dan ook betrekkelijk spoedig zoo goed als in 't

geheel niet meer worden opgeheven, terwijl de dwarse verplaatsing en de omrolling dor beenstukken eveneens vrij spoedig door lichte vergroeiingen in den nieuwen stand gefixeerd worden. Deze verplaatsingen zullen daarom zoo spoedig mogelijk moeten worden teruggebracht; een algemeene narkose, die de spieren tijdelijk ontspant, zal meermalen noodzakelijk blijken.

Tot zekere hoogte gemakkelijker op te heffen is do tot dusver nog niet bij name vermelde dislocatio ad axiu, rl. w. z. de bookstand, dien wij reeds bij de infraction kennen loerden. Vooral dan zal deze verplaatsing gemakkelijk worden verbeterd, wanneer de beide beenstukkon elkander niet geheel verlaten hebben en er zoodoende een steunpunt gebleven is, waartegen , met de beeneinden als lange hofboomsarmen, de hoekige ombuiging kan worden recht gebogen. Juist de lengte dier befhoomsarmen stelt ons in staat ook weken later, wanneer reeds de callus begint hard te worden, eene nagebleven ombuiging op te beffen. Tot zekere hoogte kan dan tevens eene zijdelingsche verplaatsing door oone lichte overbuiging worden gecorrigeerd.

Bij lange, diep gelegen pijpbeenderen zal men van het voordeel van zulk eene latere standverbetering meormalon gebruik moeten maken en zal eene herhaalde controle van den goeden stand zeer gewenscht blijken. Het grooto bloedextravasaat en do diepe ligging van liet been maken de volledige repositie hier reeds bezwaarlijk en daardoor is do stand tijdens de grootste zwelling niet zoo heel gemakkelijk te beoordeolen, maar de grootste moeielijkhoden worden bij deze soort boonbrouken geboron uit de groote hardnekkigheid, waarmede die dislocatio ad axin telkens terugkeert en , wat des to erger is, in vergelijk met do dislocatio ad longitudinem, bet latere functioneele resultaat in veel grooter gevaar brengt. De verkorting dor extremiteit, die als gevolg eenor voorbijscbuiving der beide beenstukken, een '2 a 3 Cm. bedragen mag zonder nog veel hinder te veroorzaken, overschrijdt bij een matigen hoekstand, wanneer oen lang pijp-boen nabij het midden gebroken is, zeer gomakkolijk hot dubbele dezer maat. Bovendien wordt hot onderlinge spierenspel geheel in de war gebracht, de anatomische bewegingsassen der aangrenzende gewrichten verliezen hare doelmatigheid , terwijl

de onhandigheid van alle rotatiehewegingen terstond in het oog springt. Daarhij komt dan nog de lompe indruk, waardoor zulk een kromme extremi toit het schoonheidsgevoel he-leedigt. Met het oog op al die bezwaren blijkt het niet zelden gewenscht, aldus vastgegroeide beenbreuken nog na jaren opnieuw te breken en in beteren stand tot genezing te brengen.

De reden van de groote neiging der beenstukken om telkens in dien gevreesd en hoek-stand terug te keeren, moet in het door de beenbreuk verbroken evenwicht der spieren gezocht worden. Zoo bijv.

insereeren zich de adductoren van de dij voor een groot deel en, wegens den langen

nu hot dijbeen en vertoonen zich de zoo gevreesde spierkrampen, dan zal het kniestuk van de dij binnenlangs het heupstuk worden omgebogen en zoo mogelijk worden opgetrokken, terwijl het heupstuk zelf sterk naar buiten zal afwijken en tevens

onder invloed van den iliopsoas naar voren zal opwippen. En nu moge, door manueelcn druk op het uitpuilende bovenstuk en door tractie in buitenwaartsehe richting aan het ondereinde van het kniestuk, betrekkelijk gemakkelijk volledige correctie verkregen worden, eene immobilisatie van den femur ten opzichte van het bokken is wel onmogelijk en zoo dreigt, bij het voortbestaan der disloceerende kracht, dezelfde afwijking in hoekstand telkens terug te kceren.

Nog een tweede voorbeeld moge volgen, mede om aan te toonen hoe noodlottig de secundaire dislocatie, als gevolg der vitiouze spierwerking, zich aan eene primaire dislocatie kan toevoegen.

liet onderbeen van den werkman is bijzonder aan ernstige beleedigingen blootgesteld. Een zware last dreigt neer te vallen ,

de bedreigde persoon tracht dien tegen te houden, wijkt uit, maar wordt, achteruitgaande, nog juist tegen do vÃ³Ã³rzijde van het te traag verwijderde onderbeen getroffen. Een buigingsbreuk met schuin verloopend breukvlak, zoodanig dat het bovenstuk naar voren en beneden scherp toeloopt, is biervan

meermalen liet gevolg. Het bonedeustuk zal rloor den verder inwerkenden last sterk naar achteren verplaatst worden en , juist in die richting, de weeke deelen uitgebreid afscheuren. Door de zwaarte van den man zelven, die voor een groot deel nog op het brekende been gedragen wordt, zal bet bovenstuk des te verder voorlangs het beiiedenstuk worden heengescboven, terwijl deze sterke dislocatio ad longitudinem door de opvolgende spierkrampen gefixeerd blijft. Maar de kuitspieren zijn veel krachtiger dan de spieren aan de voorzijde gelegen; hierdoor zal de hoekstand, tot dusver naar voren open, worden omgekeerd en dit des te eer, wanneer, bij een onhandig en onvoorzichtig optillen van den thans neÃªrgevallen lijder, de zwaarte van don voet den primairen hoekstand helpt wijzigen. Uit eene aanvankelijk onderlinge verhouding als in fig. 2)-!¹¹is aangegeven, wordt aldus die van fig. 23^b geboren. De kuit-spieren werken nu aan een langen hefboomsarm; de toch reeds zwakke strekspieren zijn , doordat ze van de tibia naar achteren afgleden, nog minder in staat met de machtige buig-spieren evenwicht te houden. De weeke deelen aan de voorzijde, in 't bijzonder de huid , worden gespannen en gerekt en door het spitse bovenstuk aangespiest. Hoe heviger de pijn , die hierdoor wordt opgewekt, des te meer houden de onwillekeurige spierkrampen aan. Niet zelden geschiedt het, dat bij deze tibia-breuken, naar baar vorm âen bec de flÃ³tequot; genaamd, de huid aan de voorzijde door het beenstuk geheel doorstoken of op den langen duur ten slotte doodgedrukt wordt.

Voordat wij er toe overgaan in zeer algemeene trekken do hulpmiddelen aan te geven, die ons voor de behandeling van fracturen met dislocatie ten dienste staan , willen wij nog even toelichten op welke wijze men onderzoekt, ten einde de verschillende soorten van dislocatie te kunnen herkennen.

Eene zuivere dislocatio ad peripheriani geeft bij een rond pijpbeen geen enkele plaatselijke afwijking; ze zal vooral uit den abnormalen stand, de omdraaiing van het peripheer gelegen deel, moeten worden opgemaakt. Men bedenke intus-schen welke uitgebreide rotatie de heup-en schoudergewrichten toelaten; daardoor wordt eene juiste beoordeeling, in 't bij-

zonder bij bovenarm- en (lijfracturen, zeer moeielijk. Toch is eene nauwkeurige berkonning gewenscht, want, ofschoon bij eene vastgroeiing van bet peripheere doel in te sterk buiten-waartsebe draaiing de voet later, juist door die groote beweeglijkheid van bet beupgewricht, gemakkelijk een weinig binnenwaarts gekoerd kan worden , zoo is dit tocb op den duur zeer vermoeiend en, zooals men meermalen kan opmerken, voor den patiÃ«nt niet vol te bonden. Hij loopt liever met buitenwaarts staanden voot dan dat bij steeds den evenwiebts-toestand der benpspicren willekeurig wijzigt. Daarom zal men bij dijbreuken nauwkeurig moeten toezien , dat de trochanter major ten opzichte van de richting van den voet niet te ver naar voren of achteren is afgeweken , terwijl bij breuken van den opperarm bet tnberculum majus ten opzichte van den in den elleboog gebogen onderarm hetzelfde zal moeten leeren. Hoe gebrekkig deze aanwijzingen zijn, behoeft wel geene toelichting; men kan het dan ook niet genoog prijzen, dat in den regel van zelf, meer door geluk dan door wijsheid, de dislo-catio ad peripheriam tot een minimum beperkt blijft.

De zijdelingsche dislocatie heeft betrekkelijk weinig invloed op den zichtbaren abnormalen stand, maar zal vooral door aftasting van de breuk moeten herkend en dan door plaatse-lijken druk moeten opgeheven worden. Tracht men het been door de weeke deelen door te voelen en begint men daarmede op afstand, hetzij meer naar den romp, hetzij meer naar de peripherie, en nadert men nu de breuk, dan zal men van lieverlede bet been Ã©Ã©nzijdig oppervlakkiger voelen worden en ten .slotte in een dwarsen rand voelen eindigen, terwijl bij bet verdere aftasten onder dien scherpen , soms puntigen rand elke beenige weerstand plotseling venhvenen is. Wel waarschijnlijk zal liet andere, hier weggezonken heenstuk aan de tegenoverliggende zijde, bij aftasting in tegenovergestelde richting, op gelijksoortige wijze min of meer duidelijk worden herkend.

De dislocatio ad longitudinem zal het best door lengtemeting van been of extremiteit en vergelijking dier maat met de symmetrische der andere zijde, worden vastgesteld. Gemakkelijk herkenbare beenpunten moeten daarvoor worden opgezocht;

overspringt de maat een gewricht, dan zal vooral op een symraetrischen stand van het gewricht der andere zijde moeten worden toegezien.

De dislocatio ad axin is in den regel reeds terstond door het gezicht, uit den abnormalen stand der geheele extremiteit, te herkennen; bij de palpatio moge de hoekige uitpuiling aan de eene zijde en de diepe ligging van het been daarjuist tegenover dan nog nader gecontroleerd worden.

Hoezeer zich de moeilijkheden eener juiste herkenning der bestaande afwijkingen kunnen ophoopon, wanneer niet twee, maar drie of meerdere breukstukken aanwezig zijn, behoeft geen uitvoerige toelichting. Twee distale of twee peripheere been-punten , als zoodanig op de zoo even aangegeven wijze herkenbaar, doen meestal het vermoeden eener multiple fractuur oprijzen. De gemakkelijke beweeglijkheid van bet tusschenlig-gende beenstuk en de samenhang van een beenpunt met het peripheere of met hot centrale deel, herkenbaar uit medegedeelde bewegingen, zullen de verhoudingen, ten minste tot zekere hoogte, ophelderen.

Do behandeling eener beenbreuk zal hoofdzakelijk uit twee momenten bestaan, 1Â°. de repositie en 2Â°. het onderhouden der repositie, totdat genezing is ingetreden. Waar een beenbreuk zonder dislocatie verloopt, is ongeveer elke speciale behandeling overbodig. Wat over de behandeling van zulke beenbreuken te zeggen valt, is reeds na de bespreking der incomplete beenbreuken medegedeeld.

Bestaat na verkregen repositie geen neiging tot terugkeer der verplaatsing, dan is de meest eenvoudige immobihsatieâ door spalkverband, gipsverband of wat ook â eveneens volkomen voldoende. Welk dier verbanden in een bepaald geval het best zal blijken, is wel hoofdzakelijk een individueele quaestie, namelijk vooral daarvan afhankelijk, bij bet aanleggen van welk verband de meeste oefening verkregen werd; voor een deel zal ook de plaats der fractuur en zullen sociale omstandigheden hierop invloed uitoefenen. Zoo bijv. zullen gipsverbanden aan dij en bekken bij onzindelijke kinderen groote bezwaren met zich brengen. Maar zulke bijzonderheden zijn van

zelf sprekend en hebben slechts pructische beteekenis; zo worden daarom beter al doende geleerd; hoe gewielitig ze ook tenslotte zijn, zullen wij daarover, evenals over de geheele, eigenlijke verbandtechniek hier tor plaatse zwijgen.

Meer algemeen belang heeft een goed begrip der verschillende repositie-methodon.

Waar achtereenvolgens verschillende verplaatsingen door-loopen worden, is het natuurlijk een eerste eisch, dat hot zetten der beenbreuk, het terugbrengen der breukstukken, in daaraan juist tegengestelde volgorde geschieden zal. Wanneer een dwarse dislocatie als primaire verplaatsing door het brekende geweld veroorzaakt werd en daarna de spiercontractie tot eene voorhijschuiving voerde, is het natuurlijk niet alleen rationeel, maar ook noodzakelijk, aan de ropositie in dwarse richting eene in overlangsche richting te doen voorafgaan. Overal dus, waar spiersamentrekking eene voorbijschuiving ten gevolge had, en dit is bijna bij elke volledige beenbreuk het geval, moot met de opheffing der overlangsche dislocatie worden aangevangen. Distractie is hiertoe het aangewezen middel â¢ Ã©Ã©n helper extendeert het peripheere deel, een andere helper fixeert den romp of hot centrale deel door daaraan contraextensie uit te oefenen. De invloed van hot gewicht der gebroken extremiteit wordt daarbij door gelijkmatige aangrijping en ondersteuning zoo zorgvuldig mogelijk opgeheven. De heelkundige zelf controleert het effect dor distractie. Een eisch, waaraan onvoorwaardelijk moet worden voldaan, indien men de spieren wil zien medegeven, is, dat extensie en contraextensie zonder schokken, gelijkmatig begonnen en voortgezet worden. Elke ruk heeft een reflectorische spiercontractie ten gevolge en bereikt dus het tegengestelde van wat men beoogt. Zonder ruk en zonder schok moet men van lieverlede barder doen trekken on aldus de spieren van het gebroken deel ten slotte vermoeien. Door niet zoozeer mot eigen spierkracht, maar moor met eigen lichaamsgewicht, terwijl men zich aan het deel vasthoudt en achteroverhangt, de tractie uit te oefenen, zal men het gemakkelijkst en op oene voor den lijder minst pijnlijke wijze zijn dool kunnen bereiken. Aldus te

werk gaande, zal men in de meeste gevallen zonder algemeene narkose slagen. Ook moer eenzijdig werkende spiergroepen zullen op die wijze niedegeven en men mag tereclit verwachten, tegelijk met ile opheffing van de oorzaak der secundaire dislocatie, ook deze zelve te zien verdwijnen. Maar in den regel ziet men een nog grooter effect. De eenvoudige tractie wordt toch meestal terstond door volledige repositie opgevolgd. Bij eenig nadenken is dit ook zeer natuurlijk. Het brosse been werd gebroken, terwijl de taaiere, meer rekbare, weeke deelen in hoofdzaak onbeschadigd bleven. Worden nu al die weeke deelen te zamen aangespannen, dan blijft in hun midden een holle koker over, die aan het been diens natuurlijke ligplaats aanwijst. Allo been, dat buiten dien koker uitsteekt, wordt door de aanspannende wanden teruggedrongen. Voor zoover dus de beenstukken bewegelijk zijn en op geene bijzondere wijze worden tegengehouden, worden zij geheel van zelf door die aanspanning der weeke deelen, door die eenvoudige tractie, gerepo-ueerd. Ook wordt aldus verklaard, dat na de definitieve genezing in den regel de dislocatio ad peripheriam medevalt. Immers die koker, voor opname van het been bestemd, wordt niet alleen gestrekt, maar ook ontrold, indien hij om zijn as gedraaid was. Juist do beweeglijkheid van het hooger gelegene heup- of schoudergewricht zal zulk eene ontrolling zeer vergemakkelijken.

Overal waar zulk eene eenvoudige repositie door tractie onmogelijk blijkt of slechts onvolledig plaats vindt, zij men bijzonder op zijn hoede en trachte nauwgezet de oorzaak der belemmering op te sporen.

Veelvuldig zal deze gelegen zijn in zekere heeiiverhakiiig, gevolg van den bookstand en do dwarse verplaatsing, waaruit de spieroptrekking plaats vond. Do nevensstaande figuren mogen dit toelichten. De primaire dislocatie, met de daaraan meer toevallig opvolgende verplaatsingen, heeft eene afwijking in stand, zoowel ad axin als ad latitudinem gegeven (fig. ((); de spieroptrekking voegde daaraan eene secundaire ad longitudi-nem toe (fig. b); men wil reponeeren door tractie in overlaug-sche richting, maar nu wordt juist door de aanspanning der

weeke doelen, lt;le verhaking eene des te vastere. Onwillekeurig werd de volgorde Â«Ier verschillende dirflocutios gewijzigd, doordat die ad axin bij de beginnende extensie het eerst werd opgeheven (fig. c). Legt men daarentegen onder voortdurende

Schema eener verhaking der breukstukken. uitoefening OOner

lichte tractie de extremiteit op zij om (lig. d) en dit wel in die richting, waarheen men voelt dat de minste weerstand geboden wordt (immers zonder nieuwe weekdeelverscheuring kan alleen langs denzelfden weg, die bij het ontstaan der dislocatie gevolgd werd, de repositie geschieden), dan zal men plotseling, soms met een ruk, zekeren weerstand voelen verdwijnen, en wordt nu opnieuw in overlangsche richting getrokken, dan heeft dit thans volledige repositie ten gevolge.

Als tweede oorzaak van belemmering der repositie raag een vnsthalcing der beenstukken in de. weeke deeten gelden. Op analoge, als de zoo juist uiteengezette wijze werden in zeer schuinen stand de weeke doelen door een puntig beenstuk aangeprikt. Vooral de nabij de breuk zich vasthechtende spieren , die niet gemakkelijk uitwijken, zijn hiertoe voorbeschikt. Door de strekking, die bij de extensie plaats vindt, wordt die aanprikking slechts des te dieper. Zijdelingsche druk, waarmede de extensie ondersteund wordt met bedoeling de voortbes taande dwarse afwijking op te heffen, bereikt wel oenig effect, maar zoodra men die zijdelingsche druk nalaat, veert de dislocatie terstond terug. Een ombuiging der geheelo extremiteit, onder gelijktijdige distractie in die omgebogen richting, voert, op analoge wijze als bij de beenige verhaking, in den regel spoedig tot het doel. Door het tegenoverliggende beenstuk worden de weeke deelen als het ware van deinprik-kende beenpunt afgeschoven.

\ eel grooter zijn de moeilijkheden, wanneer het niet meer

een aanprikking van weeke deelen is, maar wanneer een interpositie van weeke deelen hoeft plaats gevonden, lt;1. \v. z. een spierbundel, of wel een pees of zenuw dwars tusschen de beide breukstukken is ingegleden en daartusschen liggen bleef. Men zal zulke verboudingen mogen vermoeden, wanneer niettegenstaande de telkens herhaalde en mislukte repositiepogingen tocb geen beenerepitatie gevoeld wordt. Door buigen en rekken en draaien, door de beide breukstukken in de meest verschillende richtingen te wenden en te keeren, zal men, eigenlijk geheel op goed geluk, moeten trachten de tusschengeschoven weeke deelen kwijt te worden. Intusseben moge men daarbij steeds bedenken, dat de weg, waarlangs de breukstukken in dien lastigen stand gekomen zijn, bij bet ontstaan der beenbreuk gebaand werd, dus met geen nieuw geweld behoeft gemaakt te worden. Eene algemeene narkose, ten einde elke spiercontractie oj) te beifen en dus des te nauwkeuriger den weerstand voortdurend fee kunnen afscbatten, is wel volstrekt noodzakelijk. Met hoe minder kracht men nu den onbekenden weg, al tastend, met omzichtigheid begint te zoeken, des te meer kans heeft men te zullen slagen. De gemakkelijke en volledige repositie, tegelijk met het terugkeeren eener duidelijke beenerepitatie, zullen liet welslagen aanwijzen.

Dat het zetten van een beenbreuk lgt;ij aanwezigheid van meerdere breukstukken zeer eigenaardig bemoeielijkt wordt, spreekt wel evenzeer van zelf als dat hier geen andere regels kunnen worden aangegeven dan de zoo even genoemde, om namelijk toch vooral zijn heil niet in groote kracht te zoeken; ook hier zal men met de aanwending eener narkose niet lang dralen. Bovendien zal hier het gebruik van zijde-lingschen druk, dien men op uitspringende beenstukken uitoefent, ten einde daarmede dwarse verplaatsingen meer direct op te beffen, zeer nuttig blijken.

In 't algemeen is zulk een zijdelingsche druk een niet te versmaden hulpmiddel. Bij een dwars verloopende beenbreuk, waarbij de beenstukken nog tegen elkander steunen en de repositie mot extensie door een lichte ver haking, door oneffenheden van liet breukvlak, eenigszins verhinderd wordt, zal

men door het toevoegen van zulk een zijdelingschen druk meermalen plotseling zijn doel bereiken. Te meer zal men elke repo-sitie door zulk een zijdelingschen druk gaarne ondersteunen, omdat men met geen hefboom werkt en daarom de uitgeoefende kracht gemakkelijk kan afschutten; aldus zal men niet licht zijn doel voorbijstreven, d. w. z. door overbodige, verdere afscheuringen de inwendige beleediging nog slechts verergeren. Bij de repositie door ombuiging loopt men daarop grooter gevaar, juist wegens den langen hefboom, die bij zulk ombuigen van zelf in de geheele lengte van het peripheere beenstuk genomen wordt. Men zij daarom bij het gebruiken dier methode op dit gevaar steeds bedacht.

Is het eenmaal gelukt de beenbreuk behoorlijk te zetten , zoodat de lengte van het lid ongeveer gelijk is aan die van het symmetrische lid, geen asdraaiing of omknikking kan worden herkend en geen uitpuilend beenstuk te voelen is, of althans bestaande geringe afwijkingen voor geen nadere verbetering-worden vatbaar geacht, dan komt de vraag aan de orde, hoe de repositie moet behouden worden, totdat voldoende vastgroeiing zal zijn tot stand gekomen. Zooals wij boven reeds opmerkten , is het allereenvoudigste verband daarvoor nu en dan voldoende; meestal daarentegen is het noodzakelijk de over-langsche rekking of wel den zijdelingschen druk, waardoor de repositie verkregen werd, gedurende meerdere weken onafgebroken te onderhouden. Zoodra men tocdi tractie of druk nalaat, ziet men de beenstukken opnieuw, in den regel onder den invloed der gestoorde spierwerking, in don ouden misstand terugkeeren.

Dikwijls zal een zorgvuldig aangelegd gelijkmatig fixeerend verband de noodige distractie en druk voldoende voortzetten. Zoowel spalk verbanden als gipsverband kunnen toch zekere distractie onderhouden, doordat ze steuu vinden tegen gewrichtswelvingen en spierbuiken en togen de zich kegelvormig verbreedende extremiteit. Het verband zal zich dan in elk geval tot ruim over de beide aangrenzende gewrichten heen moeten uitstrekken. Plaatst men knie of elleboog in bookstand, dan kan soms in den daardoor gevonnden hoek een zeer be-

trouwbaar, maar ongelukkigerwijze ook zeer gevoelig steunpunt gevonden worden. Juist in dien hoek worden, evenals ook in de okselholte, te licht de groote vaten en zenuwstammen gedrukt. Dit bezwaar vervalt, wanneer het verband tot ver voorbij de knie- of elleboogsholte wordt aangelegd en wanneer do steun dan niet zoozeer in die holten, dan wel in het verdere beloop der gebogen extremiteit gezocht wordt. De voet in gewone houding, do rugvlakte met een dunne laag watten overdekt, is eveneens een geschikt aangrijpingspunt.

Mocht men op deze wijze door een fixeerend verband de distractie niet voldoende krachtig kunnen uitoefenen om zeker te zijn, dat de goede stand bewaard blijft, dan kan men beproeven de reponeerende manueele rekking door gewichtswerking te vervangen. Het deel van de extremiteit, dat beneden de fractuur gelegen is, diene over zijn geheele lengte tot plaats van aangrijping voor het rekverband. Door middel van een koord, dat over een katrol loopt, worde de zwaarte van een naast het bed hangend gewicht op dit verband overgebracht. De romp kan gemakkelijk genoeg voldoende bevestigd worden om de contraextensie, die tot dusver door een helper werd uitgeoefend, over te nemen. Geldt het een dijbreuk, en juist hier is het rekverband bijzonder op zijn plaats, dan kan de zwaarte van den romp door verhooging van liet voeteneinde van het bed als tegenwicht benuttigd worden. De richting, waarin de tractie het best reponeert, zal vooraf manueel worden opgezocht en die richting zal dan ook aan de gewichtsrekking moeten gegeven worden. Daarbij zij men bedacht ook het bovenste dijstuk zoodanig te richten, dat elke neiging tot hoekstand zooveel mogelijk voorkomen worde. Hierboven zagen wij , dat de Ã©Ã©nzijdige spierwerking noodzakelijk abductie en flexie in het heupgewricht ten gevolge heeft. Welnu, men geve den lijder een stevig lendekusseu, waardoor aan het bekken een'groote helling gegeven wordt, men legge hem verder ten halve op zijde, en als gevolg van den schuinen bekkenstand, ziet men het bovenste dijstuk zich gelijkmatig op de onderlaag neÃªrvleien en zich juist in goede richting als het ware aan het onder-

stuk presenteeren Een dwarsspalkje, nabij den voet in het rekverband bevestigd, stelt in staat het been voor otnrolling te behoeden.

Een ander maal zal men gebruik maken van het nuttig effect, dat een circulair-omsluitend verband kan aanbrengen. Door een circulaire omsnoering wordt toch het langs elkander heenschuiven der breukstnkken bemoeilijkt, omdat de behoorlijk gereponeerde beenbreuk mindere breedte bezit dan de beide naast elkander liggende beenstukken. Maar deze omsnoering moet al wederom zoo gelijkmatig mogelijk zijn en mag nooit anders dan met geringe kracht geschieden. In elk geval zal ze slechts zeer kortstondig een vertrouwbaren steun verleenen, omdat de resorptie van het bloedinfiltraat weldra tot vermindering in omvang voert. Ter plaatse waar een beenstuk groote neiging tot afglijden vertoont, zal in het circulaire verband nog een drukkend kussen kunnen worden aangebracht. Legt men boven het kussen een overlangsche spalk aau en daarover het circulair-drukkende verband, dan zal men aldus dien druk nog des te zekerder onderhouden. Ook zware zandzakken, die uitwendig tegen het verband aanleunen en de extremiteit zijdelings drukken, kunnen nuttig zijn.

In weÃªr andere gevallen zal men door den volgenden kunstgreep de repositie met vrij groote zekerheid fixeeren. Reeds herhaaldelijk werd vermeld, dat de abnormale beweeglijkheid, zooals die vooral tijdens de primaire dislocatie onder verscheuring en afscheuring van weeke deelen tot stand is gekomen, in Ã©Ã©ne richting, d. w. z. in de richting dier primaire dislocatie, uitgebreid kan geschieden, terwijl ze in tegengestelde richting ontbreekt. Periost- of andere weekdeelstrooken, die bijv. bij een buigingsfractuur al zeer licht aan de holle zijde bewaard zijn gebleven, zullen na repositie der breukstukken tot zekere hoogte eene ombuiging in tegengestelden zin beletten. Men zal zich deze verhoudingen het duidelijkst voor den geest brengen, wanneer men terugdenkt aan de infraction. Breekt wel het geheele been door, maar blijven aan de holle zijde periost en weeke deelen ongeschonden, dan zal eene zeer nauwkeurige repositie verkregen worden door met zeer lichte kracht te

pogen in tegengestelden zin om te buigen. Welnu, wanneer men er in slaagt bij eene willekeurige fractuur, nadat door volledige repositie de nog onbeschadigde weeke deelen in normale spanning gebracht zijn, eene enkele richting te vinden, waarin stevige weerstand tegen omknikking geboden wordt, dan zal men meestal zeer gemakkelijk en met groote zekerheid deze wijze van lixatie aan het verband kunnen toevertrouwen. Een veÃªrkrachtig kussen, juist ter plaatse vau de beenbreuk, aan de zijde waarheen ombuiging niet mogelijk is, daarover heen een overlangsche spalk, terwijl nu dooreen circulair windsel het hoogere en het lagere beenstuk tegen do spalk worden aangetrokken â dit te zamen zal als het ware een permanente poging tot omknikking in de fixeerende richting onderhouden en daarmede de repositie bij voortduring verzekeren.

Zwikt bij het neÃªrspringen op oneffen bodem de voet Fig lb. krachtig naar buiten om, dan

geschiedt achtereenvolgens het volgende. Door de spanning der aan de binnenzijde gelegen banden scheurt de binnenenkel van de tibia at'. De naar buiten lig-

gende voet drukt nu met alle macht tegen den buitenenkel, terwijl het lichaamsgewicht, met nog niet geheel ge-

broken vaart, nog slechts alleen door de fibula gedragen wordt. Tegelijk dat het onderdeel der fibula, onder afscheuring van den buitenrand van de gewrichtsoppervlakte der tibia beweeglijk wordt, breekt de fibula op zijn zwakste plaats, een weinig boven het voetgewricht, doormidden. De voet legt zich nu geheel plat naar buiten oin , de talus-rol glijdt van de tibia af, het bovenste fibula-stuk scheurt nog verder van het opschuivende periost los, de scherpe binnen-hoek der tibia wordt somtijds zelfs door de sterk gespannen weeke deelen en door de huid heengedreven; het kan dan groote moeite kosten de geheel doorgeprikte tibiapunt te ont-haken. De voet hangt als het ware los aan de buitenzijde van het onderbeen en kan geheel vrij heen en weÃªr bewogen worden. Verricht men nu de repositie, waarbij de onthaking der huid slechts in geheel omgelegden stand zal verkregen worden, dan blijkt de voet bij poging tot ombuiging in mediale richting een volstrekt normalen weerstand te bieden. De achtergebleven grondvlakte van den afgescbeurden binnen-enkel verleent nog voldoenden steun om eene mediale af-glijding van den talusrol te beletten; het onderste deel der fibula, door den voet medegetrokken, drukt, onder aanspanning van den niet geheel afgescbeurden periost koker en van de ongeschonden peroneaalpezen, bet aan de buitenzijde der tibia afgescheurde beenstukje in behoorlijken stand terug. Volledige repositie wordt aldus van zelf door een sterk bin-nenwaartsche ombuiging, die in eenig verhand gemakkelijk gefixeerd wordt, verkregen en onderhouden. Welnu, op gelijksoortige wijze, zij het minder gemakkelijk en minder uitgebreid, kan ook nu en dan bij pijpbeenbreuken, een vaste steun gevonden worden.

Welke der genoemde kunstgrepen in een gegeven geval het best zal worden gebruikt, dit zal men al doende beslissen. Ondervinding en uitgebreide kennis der specieele chirurgie zullen daarbij de beste raadslieden zijn. Want evengoed als een zeker geweld een typische fractuur met bijbe-hoorende dislocatie ten gevolge heeft, zal ook bij die bepaalde fractuur een typisch verband het meest doeltreffend blijken.

Na veel wikken en wegen heeft men het ten slotte gewaagd op de wijze, lt;lie het best scheen; zekere omsnoering en een vrij krachtigen druk heeft men niet kunnen vermijden. De specieele chirurgie leert daarbij wederom waar het gevaar vooral dreigt; zoo bijv. zijn, om iets te noemen, de huid boven de insertie van den tendo Achillis, de epicondylus internus humeri met den nervus ulnaris, de binnen-onderzijde van de dij, waar een spalk achter de liesplooi tegen het neÃªrdalende schaambeen aandrukt, bijzonder gevreesde plaatsen, die een voortdurenden druk slecht verdragen. Onvoldoend toezicht gedurende de eerste dagen heeft zelfs door eene te sterke omsnoering niet zoo heel zeldzaam tot afsterving der geheele extremiteit geleid. Vooral wanneer het verband onmiddellijk na het ongeval werd aangelegd, zij men bedacht op de mogelijkheid van eene toeneming der zwelling, ten gevolge der inwendig nog voortdurende bloeding. Werd bet verband later aangelegd, dan is door de resorptie van het bloedextravasaat een onvoldoende fixatie en daarmeÃª samengaande ongelijkmatige druk weldra te vreezen.

Maar het zou te ver voeren hierbij langer stil te staan. Slechts praktische oefening onder ervaren toezicht zal u in staat stellen de techniek van de behandeling der beenbreuken nader te leeren kennen. Maar ook wanneer de gelegenheid daartoe u niet zal hebben ontbroken, wil ik u toch voorspellen , dat gij onwillekeurig die techniek te gering zult schatten. Evenals de meesten zult ook gij wel door schade en schande moeten leeren. Waarschuwingen van nu en later zullen niet kunnen verhelpen, dat ook gij eerst na eigen ondervinding de noodige zorg aan de fractuurbehandeling zult gaan besteeden. Daarom wensch ik u in den aanvang van uw zelfstandige loopbaan een buurman toe , die zonder bijzonderen tegenspoed door u voor een breuk van het onderbeen met gipsverband behandeld worde. Wanneer geen pijn alarmeert, zult gij dit gipsverband den tienden dag waarschijnlijk niet vernieuwen. Uw goed vertrouwen zult gij dan echter na een vijftal weken

tot zekere hoopte beschaamd vinden. Na de afneming der zwelling is namelijk het onderbeen door eigene zwaarte in liet gipsverband gaan doorzakken en is daardoor in zadelvorm

vast geworden. De genezing is, zoo znlt gij meenen, over 't geheel betrekkelijk nog niet zoo kwaad. Ge zijt misschien over nwe eerste fractuurbehandeling heel wel tevreden. Maar ge zult, naar ik hoop, daarover anders gaan denken, wanneer die buurman, jaar in, jaar uit, eiken morgen uw huis voorbij komt hinken en u dan nog welgemoed groet, omdat uwe schuld hem onbewust is. Van ganscher harte wensch ik u een dusdanige ervaring in eigen praktijk recht spoedig toe. Gij zult door het voor u zoo ergerlijke hinken, waarmede die buurman u achtervolgt, goede kans loopen voor droeviger ondervinding gespaard te blijven.

Bij de wondgenezing in 't algemeen werd de genezing van beenbreuken reeds ter sprake gebracht. Evenals bij de weeke deelen de woudreactie zicb in celwoekering openbaart, ziet men ook bij het been uit periost, merg en inhoud der Haver'sche kanaaltjes zich het jeugdige kiemweefsel ontwikkelen, dat tusschenliggende bloedstremsels en losgeraakte, afstervende beensplinters resorbeert en vervangt. Evenals daar de woud-prikkel zich nog ver buiten de wond gelden doet, wordt ook hier de invloed der wondreactie tot op grooteren of kleineren afstand in het oude aangrenzende beenweefsel waargenomen; de Haver'sche kanaaltjes worden wijder, het spongieuze been nog poreuzer en de uit- en inwendige beenoppervlakte min of meer ruw. Zoodra do wondprikkel zijn eerste kracht verloren heeft, ziet men in plaats der aanvankelijke beenresorp-tie, door de jeugdige celmassa overal beenzelfstandigheid afgezet; vooral de cellen, die in het beenvlies geboren zijn, vertoonen in dit opzicht een groote werkzaamheid. Al het kiemweefsel, dat de beide beeneinden omhult, wordt aldus na verloop van weinige weken tot een spoelvormigen, spongieuzen beenklomp ; de aangrenzende deelen der beide mergholten gaan daarin mede op; als bewijs van de groote rol, die het been vlies bij het genezingsproces speelt, ziet men de beide breukstukken tot op zeer grooten afstand door een in het midden dikken, beiderzijds dun uitloopenden beenkoker omvat. In

korten tijd wordt de vastgroeiing door dezen hemcnllm, al naar zijn oorsprong mer^callus, intermediaire callus of jwenosteallus genaamd, tot stand gebracht. Bij kleinere beenderen, zooals de phalangen en metacarpi, die weinig weerstand te bieden hebben, is de voorloopige samengroeiing reeds na Ã©Ã©ne week stevig genoeg om een voorzichtig gebruik toe te laten, terwijl de dikkere pijpbeenderen, in 't bijzonder die der onderste extremiteit, een zes- a tiental weken behoeven om tegen de hun toekomende lasten te zijn opgewassen.

Intusschen deze zoo spoedig verkregene genezing is slechts eene voorloopige. Evengoed als bij de wonden der weeke deelen het likteeken nog maanden lang veranderingen ondergaat, bloedvaten atrophieeren, zenuwdraden ingroeien, een soort huidpapillen tot ontwikkeling komen en vooral de verschuifbaarheid en de plooibaarheid toenemen, zoo duurt het ook hier maanden, ja zelfs jaren, voordat het nieuwgevormde weefsel in blijvend evenwicht met zijn omgeving gekomen is. Vooral dan, wanneer de beenbreuk in vitieuzen stand samengroeide, zal het weefseltransport, dat met de be-leediging aanving, zeer lang blijven voortduren en zich zelfs op zeer grooten afstand doen gevoelen. Immers met zulk een samengroeiing in slechten stand worden de functiÃ«n der ge-heele extremiteit gewijzigd. SpierinsertiÃ«n zijn elkander genaderd of zijn uiteengeweken; de statische eischen, waaraan de aangrenzende gewrichten moeten voldoen , zijn geheel andere geworden : banden , die vroeger veel te dragen hadden, zijn buiten functie gesteld, en omgekeerd, waar vroeger weinig stevigheid noodig was, zijn de eischen aan het weerstandsvermogen nu zeer hoog geworden. De bewegingsexcursiÃ«n der gewrichtsvlakten worden, onder den invloed der noodzakelijkheid, aan de eene zijde hoe langer hoe grooter, aan de andere zijde, als overbodig, steeds meer beperkt; ja, ten slotte zal het gewricht geheel nieuwe draaiingsassen en daarmede ook een geheel anderen uitwendigen vorm verkregen hebben. Dat de spierontwikkeling tegelijkertijd een geheel andere werd, behoeft wel geen nadere toelichting. De eene spiergroep, haast overbodig geworden, zal vrij wel geheel verdwijnen;

andere spiergroepen zullen op de hooge eischen, waaraan ze moeten voldoen, met krachtige ontwikkeling antwoorden.

In 't algemeen zullen de weefsels, waaraan hoogereeischen gesteld worden, hypertrophieeren, terwijl overtollige weefsels atrophieeren en ten slotte geheel verdwijnen. Eerst met de voleindiging dezer anatomische veranderingen zal ook de functioneels genezing geheel zijn tot stand gekomen.

Zoo blijft de heenresorptie, die terstond, nog onder den invloed van den wondprikkel een aanvang nam , voortduren overal, waar overtollig been is. Indien bij gebrekkige repo-sitie beenpunten bleven uitsteken , dan verdwijnen deze steeds meer en meer. Terwijl de heencallus, waar hij steun aanbrengt, harder en vaster, ten slotte compact beenweefsel wordt, verdwijnt hij op andere plaatsen, waar juist door de vastheid van het omgevende been, elke steun overbodig is geworden. Zoo herstelt zich vanzelf de mergholte; immers, zooals reeds bij de beschouwingen over buigingsbreuken werd opgemerkt, wanneer door eene poging tot ombuiging het been aan de eene zijde gerekt en aan de andere zijde samengedrukt wordt, dan is er in het midden een plaats, waar de inwendige weefselspanning geen verandering ondergaat. En zoo blijft niet alleen, wanneer het been zich tegen eene ombuiging verzet, elke functie in het middendeel ontbreken, maar ook vooralle andere krachtsinwerkingen bestaan dezelfde verhoudingen. Rij torsie evengoed als bij uitwendigen druk ondergaat de peri-pherie den grootsten invloed en hoe steviger de uitwendige koker geworden is, des te minder functie komt aan het centrum toe.

Indien de repositie volledig geschiedde, herstelt zich aldus de normale beenvorm steeds meer en meer, zoodat na verloop van langeren tijd de plaats der beenbreuk ter nauwernood te vinden is; immers de functie onderging geen principieele wijziging en dus moet ook de vorm naar herstel streven. Waar daarentegen hoekstand of een sterke zijdelingsche verplaatsing nableef, zal ten slotte de definitieve heencallus merkwaardige afwijkingen van den oorspronkelijken beenbomv vertoonen moeten.

He herinnert u, hoe de beenbalkjes, ilie liet nnrinale been-weefsel samenstellen, in fraaie lijnen elkander doorkruisen en tot architectonische figuren zijn saamgevoegd zoodanig, dat het beenweefsel juist in die richtingen, waarin zijn bouw liet meest op de proet wordt gesteld , ook den grootsten weerstand bieden kan. De transversale doorsnede van het boven-^Figgt; ²⁹- Kig. 30.

femureinde is in dit opzicht bijzonder sprekend. De verklaring van dezen bouw ligt voor de hand; overal waar het been functioneert , d. w. z. steunt of, zooals in den grooten trochanter, door spiertractiÃ«n aan inwendige rekkingen is blootgesteld, wordt beenzelfstandigheid afgezet, terwijl alle been weefsel, dat overtollig blijkt, wederom tot resorptie komt. In hoever zulk eene functioneele hypertrophic gevolg is van den functioneelen prikkel, op de weefselcel zelve uitgeoefend, dan wel tot ontwikkeling komt onder invloed van eene door de functie versnelde plasmatische circulatie en aldus verbeterde voedingsvoonvaar-den, dit wenschen wij in 't midden te laten. Daarentegen achten wij het uitgemaakt, dat men dien wonderlijken been-bouw wel niet aan een aangeboren groei-neiging raag toeschrij-

ven; immers deze meening wordt afdoende weÃªrlegd door het thans nader toe te lichten feit, door J. Wolff het eerst in 't licht gesteld, dat onder geheel abnormale verhoudingen, bij blijvende verplaatsingen na beenbreuken, ten slotte een geheel nieuwe inwendige architectuur gevonden wordt, die voor de nieuwe verhoudingen, waarbij druk en spanning op geheel andere wijze door het beenweefsel worden voortgeleid, wederom de allerbeste blijkt om het weerstandsvermogen bij een minimum van materiaal zoo groot mogelijk te doen zijn.

De hiernevens afgebeelde doorsnede eener dusdanige beenbreuk is daarvan een sprekend voorbeeld. De beide breukstukken schoven voorbij elkander heen en zijn juist naast elkander liggend vastgegroeid. Aldus komt op doorsnede de rechter corticalis van het onderstuk in het verlengde van de linker corticalis van het bovenstuk. Deze beide corticaaldeelen zullen veel meer steunen dan de tegenoverliggende, buitenwaarts gekeerde corticaaldeelen. Men ziet ze, ofschoon ze oorspronkelijk niet hij elkander behooren, beide gelijkmatig in dikte toe-Inwcndige been bouw van g_{enomen en} op de plaats van samengroeÃ¼ng

zen beenbreuk (Museum v. ^GÃJkllUltuitstrftlGM Olli McUi llÃ¶t (Ulcirop heelkunde in Amsterdam.) _nistende tegenover gelegen breukstuk een

behoorlijk steunvlak te verzekeren. Indien den lijder, aan wien dit praeparaat ontleend werd, nog eenige meerdere levensjaren gegund waren, zouden wel waarschijnlijk de beide uitzakkingen, die aan de oorspronkelijke dwarse beenbreuk herinneren , nog meer tot resorptie gekomen zijn.

Ook in het volgende praeparaat (fig. 32) ziet men, hoe versch deze beencallus ook zijn moge, dezelfde aanwijzingen. De rnergholte van het dragende, ondergeschoven beenstuk is breed overdekt, die van het overgeschoven beenstuk ter nauwernood afgesloten. In het midden der tusschengelegen callusmassa zijn de teekenen der plaatsvindende beenre-sorptie duidelijk aanwezig, terwijl de buitenranden der ver-

Later bij het bespreken der verkregen lichaains-misvormingen in t algemeen, zul op bet gewicht dezer beschouwingen nader

Intusschen, ook buiten de bezwaren , van de neiging tot dislocatie of van een vereeni-ging in slechten stand afhankelijk, verloopt de genezing der beenbreuken niet altijd even glad. Gewichtige stoornissen, die eene nadere uiteenzetting behoeven, kunnen zich daarbij voordoen.

Voor zoover deze stoornissen als de plaatselijke uiting eener algemeene ziekte moeten beschouwd worden en dus de beenbreuk zich eenvoudig als plaats van verminderden weerstand gelden doet, zullen wij daarop hier niet ingaan. Als aetiologisch moment der plaatselijke openbaring dier ziekten (Museum voor heelkunde te Amsterdam.) _zull_en beenbreuken later vermelding vinden. Ook willen wij niet dan ter loops opmerken , dat het genezingsproces onder invloed van algemeene zwakte en algemeene voedingsstoornissen meermalen vertraging ondergaat, zonder dat zich andere plaatselijke afwijkingen openbaren. De behandeling zal men dan zooveel mogelijk tegen die algemeene voedingsstoornissen richten. Maar ook is het niet zeldzaam , dat zich eene aanzienlijke vertraging in het genezingsproces voordoet, zonder dat eenige algemeene aanleiding daartoe te vintien is, terwijl ook plaatselijk geen enkel vreemd verschijnsel, behalve juist die trage genezing, de aandacht trekt.

Nu eens vindt men bij de eerste verbandwisseling na een tiental dagen, wanneer in den regel het jeugdige kiemweefsel

reeds begint te verbeenen, in elk geval als weeke weefselmassa voldoende vastheid moet geven om hernieuwde zijdelingsclie dislocatie te voorkomen, nog een groote verschuifbaarheid der beenstukken, zoodat onwillekeurig het crepitatie-gevoel evenals bij een versche beenbreuk wordt waargenomen. Vooral een zeer groote bloeduitstorting, die misschien tusschen de breukvlakten tot haematoom-vorming met dienovereenkomstig bemoeilijkte resorptie voerde, moge als oorzaak dezer genezingsvertraging nu en dan worden vermoed. Soms, wanneer het een multiple breuk geldt, mag men veronderstellen dat groote beensplinters, die te zeer losgescheurd werden om zelfstandig aan het genezingsproces deel te nemen , ten opzichte van elkander nog kunnen worden heen en weÃªr bewogen , totdat ze van uit het omliggende weefsel georganiseerd of wel geresor-beerd zullen zijn. Meestal blijven dit vermoedens. Vindt men bij een tweede verbandwisseling de vastgroeiing begonnen, dan vervalt daarmede elke reden van bezorgdheid; de totale genezings-duur zal ten slotte misschien niet eens verlengd blijken. Bovendien ziet men ook bij open wonden de snelheid van wondreactie onder overigens schijnbaar gelijke omstandigheden ten zeerste uiteenloopen.

Andere malen vindt men bij de eerste verhandwisseling alles naar wensch. Zooals gewoonlijk is de callus nog week en gemakkelijk voor ombuiging vatbaar, maar zijdelingsclie verplaatsingen zijn niet mogelijk en crepitatie wordt niet meer waargenomen. Het tweede verband wordt zonder stoornis in goede houding aangelegd en, omdat er geen enkele reden tot bezorgdheid is, eerst na een viertal weken verwijderd in de verwachting de beenbreuk volledig genezen te vinden. Zoodra men zich hiervan wil overtuigen en met die bedoeling tracht om te buigen, blijkt intusschen de toestand van vier weken geleden nog geheel onveranderd, ja, zelfs zonder veel pijn, kan men in zoowat alle richtingen een vrij uitgebreiden hoekstand maken. Bij betasting van de breukplaats vindt men somtijds een vrij vaste en omvangrijke spoelvormige zwelling, geheel aan den normalen beencallus gelijk. De weefselwoekering heeft dus niet ontbroken, geschiedde weelderig genoeg;

men mag daaruit besluiten, dat zich wel degelijk op behoorlijke wijze beenweefsel vormde, maar dat alleen de kalk-a('zetting ontbroken heeft. Op grond van den inderdaad aanwezigen, doch slechts weeken callus stelt men een gunstige prognose en zal die voorzegging, in 't bijzonder bij inwendige toediening van kleine giften phosphorus, wel waarschijnlijk spoedig bevestigd vindon.

Meer bezorgdheid zalmen moeten koesteren , wanneer tevens de callusring ontbreekt. Ofschoon bet voorloopig niet onmogelijk is, dat men een gelijken toestand als dien van zooeven voor zicli heeft, doet toch de in elk geval geringe weefsel-woekering daaraan twijfelen; veel kans bestaat er dat, behalve de ontbrekende verkalking, ook nog een veel ingrijpender stoornis voorhanden is, dat namelijk slechts gewoon granulatieweefsel gevormd werd, dat bezig is fibreus te ontaarden, terwijl de eigenaardige omvorming in beenweefsel door afzetting-van osteuÃ¯de tusschenstof geheel is blijven ontbreken. Vindt men denzelfden toestand ook bij opvolgende verbandwisselingen nog maanden en maanden later, dan wordt de vrees voor een dergelijke, slechts fibreuze vereeniging van lieverlede tot zekerheid. In hoever dan de diepere cellen van het beenvlies of de andere meer specifieke beencellen aan de wondreactie geen deel hebben genomen, of wel deze cellen ondanks hare afkomst niet tot beenvorming geleid hebben, is een vraag, die nog wellang op een afdoend antwoord zal blijven wachten. De veronderstelling , dat, hoe dan ook, in elk geval de wondreactie te gering bleef, is zeker niette gewaagden vindt ook door het veelvuldig welslagen een er in die richting geleide behandeling ge roede bevestiging. Intusscben bewijst de veelheid der middelen, die men ter verhooging van den wondprikkel heeft aan de hand gedaan, dat de genezing soms lang op zich kan doen wachten. Krachtige ombuigingen van het been ter plaatse van de beenbreuk, dagelijks onder toenemende pijn en beginnende, zelfs duidelijker wordende ontstekingsverschijnselen gedurende een achttal dagen herhaald , zullen zeker een gewenschten wondprikkel ten gevolge hebben; 't zijn dan wel in de eerste plaats verwondingen van het nog weinig weerstand biedende nieuwe

weefsel, die aldus verkregen worden. Daarna wordt wederom geÃ¯mmobiliseerd en niet zeldzaam vindt men nu naeene rust van vier weken de breuk vast geworden. Ook kan men beproeven den wondprikkel door een functioneelen prikkel te vervangen; in een nauw sluitend verband, zoodat elke zijdelingscbe ombuiging onmogelijk is, moet de lijder het lid zooveel mogelijk gebruiken, in 't bijzonder bij een breuk van het onderbeen, daarop rondloopen. Aan deze behandelingswijze is het groote voordeel verbonden, dat de lijder zoo min mogelijk van zijne bezigheden wordt afgehouden en zelfs, wanneer alle middelen gefaald hebben , tot de bloedige wondmaking der beide beenuiteinden toe, dan ziet men, zij het ook eerst na jaren, aldus ten slotte toch nog meermalen consolidatie volgen.

Een geheel ander uitgangspunt heeft eene lichte omsnoering der extremiteit, boven de breuk gedurende dag en nacht aangewend. Stagnatie van veneus bloed zou de beenvorming vermeerderen. Door zulk eene omsnoering wordt bijv. ook de groei van een achterlijke extremiteit op soms niet twijfelachtige wijze bevorderd. Meestal echter neemt men, na eenige malen de eerst vermelde methode van herhaald ombuigen te vergeefs te hebben toegepast, of zelfs reeds terstond, als surrogaat voor den wondprikkel, tot den ontstekingsprikkel zijne toevlucht. Uitgebreide huidpenceelingen met Tr. Jodii worden door zeer enkelen bijzonder geprezen ; inspuitingen metalkohol, Tr. Jodii en andere chemische stoffen in het tusschen de breukstukken gelegen weefsel vonden meermalen toepassing ; zoo ook puncties in ditzelfde weefsel met gloeiende metaal-punten of wel het indrijven van ivoren pennen of metalen spijkers, liefst in schuine richting door beide beenstukken heen. Komt men met dit alles niet tot zijn doel, dan wordt de zaak zeer ernstig. Gelukkig is het uiterst zeldzaam, dat niet reeds alleen het herhaald ombuigen voldoende blijkt ; bovendien kan in die zeldzame gevallen meestal een meer bijzondere reden voor de verhinderde genezing worden opgespoord.

Dit voert ons tot de bespreking der stoornissen in de beenbreukgenezing, die een bepaalde oorzaak bezitten, zij het dat deze dan ook dikwijls eerst later duidelijk wordt. Wij verlaten

hiermede het gebied der vertranydÃ¨ genezing, waar, misschien ook zonder ingrijpende knnstlmlp, nog van zei f genezing verwacht mocht worden, om het gebied der ten eenenmale mislukte genezing, der zoogenaamde imudarthrofe-vovming te betreden.

Intusschen, zooals in ,1e werkelijkheid meestal het geval is, blijkt ook hier elke scherp getrokken grens willekeurig. Hoe meer de lokale verhoudingen, het ontbreken van zweilino _cu pijnlijkheid en een reeds sinds lang onveranderde toestand, op een geheel afgeloopen ziekteproces wijzen, des te minder hoop bestaat er, dat zich in de toekomst van 'zelf of met wenng krachtige middelen nog verbetering zal openbaren. Maar, wij hebben het reeds opgemerkt, bij volledige immo-bilisatie en gelijktijdige functie verricht de functioneele prikkel op den langen duur au en dan haast wonderen.

Terwijl dus de grens tusschen vertraagde genezing en pseudar-throse-vorming, ook in elk specieel geval, wol voornamelijk proefondervindelijk door liet herhaald mislukken aller minder ingrijpende pogingen tot genezing gevonden wordt, blijkt nu en dan een der oorzaken, die de genezing kan en moet bemoeilijken, zoo duidelijk aanwezig, dat men zich van het eerste oogonblik af op eene pseudartliroHe-vorming zal mogen voorbereiden. We willen thans die oorzaken achtereenvolgens opnoemen en dan tevens vermelden, in hoever ook bij hare aanwezigheid misschien toch nog, zij het dan een vertraagde genezing volgen kan.

Reeds werd vermeld de vertraging, die een tussc-henliggend , los, onvoldoende gevoed beenstuk kan uitoefenen. Is dit losse

beenstuk zeer groot of zijn er meerdere, ging het zeer machtige trauma met uitgebreide weefselverscheuring, in 't bijzonder met werkelijke verbrijzeling gepaard, zoodat het been met omliggend beenvlies en weeke deelen meer vermorseld dan wel gebroken werd, dan zal pseudarthrose-vorming al moer en meer moeten worden gevreesd. Werden bij een open beenwond groote beenstukken verwijderd en werd bovendien het beenvlies nog met carboluitspoelingen juist aan de binnenzijde, waar de sjjecilieke beenvormende cellen gelegen zijn , op ingrijpende

wijze beschadigd, dan is dit gevaar bijzonder dreigend. Immers bij de genezing door granulatievorming en samenschrorapeling zal de ledige periostkoker samenvallen en daarmede de wond-genezing en ook de wondprikkel beÃ«indigd zijn. De been-vlakten worden dan slechts door een dunne, fibrouze streng met elkander verbonden; ook het aangrenzende been weefsel blijft verder als steunapparaat geheel buiten functie, dientengevolge ziet men weldra de aanvankelijk breede beeneinden door wegsmelting der randen als bewijs der voortschrijdende atrophic zich al meer en meer toespitsen en daarmede zal haast elke hoop op eene spontane genezing verdwijnen. Waar zulke verhoudingen zich voordoen en regelmatig verder ontwikkelen, zal het langer afwachten eener zeer onwaarschijnlijke genezing slechts nutteloozen tijd verloren doen gaan en door de toenemende atropbie der beeneinden de aangewezen operatieve behandeling, ruime hernieuwde wondmaking der breukvlakten, steeds meer bemoeilijken.

Bij deze zoogenaamde reseciie worden, terwijl het beenvlies zorgvuldig voor elke beleediging gevrijwaard blijft, de toegespitste beeneinden zoodanig afgezaagd, dat breedebeenvlakten onmiddellijk tegen elkander komen. Betrof de pseudarthrose alleen de tibia, en juist dit been ondergaat het menigvuldigst zulke uitgebreide verbrijzelingen, dan zal de fibula tevens zooveel moeten worden ingekort als voor een behoorlijke toenadering der tibiavlakten noodzakelijk is. Het verdient toch geene aanbeveling, terwijl reeds eenmaal het been vormend vermogen der wondvlakten onvoldoende bleek, aan die beenvorming hooge eischen te stellen door dc nieuwgevormde wond met bloed te doen volloopen, met fibrien of wel met beengruis of beenstukken aan te vullen en dan te hopen, dat deze tusschenstof van uit de versche beenvlakten zich in vast en levend beenweefsel zal omzetten. Ook zonder zulke hooge eischen levert de resectie teleurstelling genoeg. Menigmaal werd de tibreuze verbinding wel korter, maar bleef een vaste vereeniging ontbreken. Misschien dat dan de wondprikkel, welke, nog krachtiger dan bij bet herhaald beperkt ombuigen , door een Ã©Ã©nmalige volledige afscheuring der fibreuze ver-

binding wordt opgewekt, genezing zal aanbrengen. Under duidelijk voelbaar scheuren , soms eerst wanneer de extremiteit nagenoeg is dubbel gelegd, bemerkt men dat de verbinding medegeeft. Hierna zal men ook nog in een tweede en derde richting soortgelijk afscheuren trachten te verkrijgen. Immers hoe grooter wond vlakte hoe liever, uitgebreide verwonding der beenstompen moet bij die afscheuring beoogd worden. De resultaten dezer behandeling schijnen in geschikte gevallen haast nog beter dan die der resectie. Waar van den aanvang af de fibreuze verbinding eene korte was, zal het zelfs aanbeveling verdienen het resultaat eener dergelijke ruime afscheuring af te wachten, alvorens tot de meer ingrijpende methode der resectie over te gaan. Pseudarthrosen met zÃ©Ã©r korte fibreuze verbinding, 't zij van den beginne af, 't zij na deze of andere behandelingswijzen nagebleven, zal men niet goeden moed onder aanlegging van een goed sluitend, hard verband op de reeds besproken wijze aan de inwerking van den functioneelen prikkel toevertrouwen.

Nog meer gevreesd dan deze fihnnue pseudarlhrose, waar, zij het slechts door een bindweefselstreng, toch de beide breukstukken met elkander in verbinding bleven, is die vorm van pseudarthrose, waar elk breukstuk voor zich te midden tier omgevende weeke deelen volkomen vrij bewegelijk is. Men kan ze, bij zulke vrije pseudarthrosen, naast elkander plaatsen , het bovenste stuk ter linkerzijde of wel ter rechterzijde, voorbij elkander heenschuiven , van elkander verwijderen, de extremiteit dubbel vouwen of een halven cirkel omdraaien, alles zonder noemenswaardigen weerstand te ondervinden of den patient de minste pijn te veroorzaken. In zulke gevallen, het geldt in den regel bovenarm of bovenbeen, is alleen van resectie hulp te verwachten. Bij het verrichten dier operatie vindt men dan de meening, dat de breukstukken elkander geheel verloren hebben, inderdaad bevestigd. Een spierbuik of andere weeke deelen hebben zich daartusschen geplaatst, wel waarschijnlijk als gevolg van eene aanprikking door een indertijd zeer spits beeneinde. Wel is waar worden bij de operatie de beeneinden, ofschoon ten gevolge der atropine

dun toeloopend, toch geheel afgerond gevonden, maar kon men anders verwachten, wetende dat alle overtollige been-uitsteeksels op den duur door resorptie verdwijnen!

Had uien hij liet zetten van de heenbreuk die aanprikking der weeke deelou horkond en de ropositiepogingen voortgezet, totdat men duidelijk cropitatio gevoeld had, dan zou men dit langdurige en zeer moeilijk tc genezen lijden met groote waarschijnlijkheid hebben kunnen voorkomen.

Wegens de moeilijke lixatio en de groote beweeglijkheid der beenstukkon zijn bij dezen vorm van pseudarthrose de resultaten der resectie nog veel minder bevredigend dan bij den tibreuzen vorm. Do verschillende wijzen, waarop men do beenstukkon aan elkander heeft trachten te bevestigen , zijn hiervan hot bewijs: omwinding met zilverdraad, in schuine richting dwars op het schuine zaag vlak aangebracht en in een, oppervlakkig gootje voor afglijden behoed zilverdraadhechtingen, door boorgaten aangelegd â een stuk ivoor of ossenboen, dat beiderzijds aangepunt iu de beide mergholten wordt ingedreven â beenkrammen, met punten gewapend of voor schroeven ingericht â ook wel eenvoudige schroeven, die in schuine richting door beide beenstukken beenboren â en andere wijzen meer, meestal zeer vindingrijk, maar te ingewikkeld, terwijl bij toepassing het een al even onzeker blijkt als hot ander. Maar ook hier heeft de aanhouder goede kans tocb op den duur te slagen. Is door de eerste operatie de aanvankelijk vrije pseudarthrose een fibreu/,e geworden , dan werd reeds veel bereikt. Een tweede operatie zal mogelijk die fibreuze verbinding tot eene zeer korte maken, die ten slotte vanzelf vast wordt.

Men kan slechts gissen, of en, zoo ja, hoeveel weeke deeleu zich zonder blijvend nadoel tusschen do breukstukken mogen inplaatsen, in hoever namelijk de druk der breukeinden ook dikkere tusschenliggende spierlagen kan doen verdwijnen, of wel het been door zulke weeke doelen heen kan doorgroeien. Waarschijnlijk voert niet elke aanprikking tot pseudarthrose-vorming en zou men, bij tijdig anatomisch onderzoek, onder de vertraagde genezingen nu

Minder liardnekkig dan de zooeven besproken tweede soort, de vrije psendarthro.se, is de derde vorm, de zoogenaamde nearthrose. Hier heeft zich tusschen de beide breukstukken, die zich soms onder die eigenaardige functie zeer aanzienlijk verbroeden, een holte gevormd, geheel golijk aan een gewricht met slijmheurs omgrensd, terwijl de beetiopper-vlakten met fibreus, vast bindweefsel, meermalen met. kraakbeen overdekt zijn. Hesectie is ook hier wederom de eenigo rationeele weg ter genezing. I)e breede beeneiuden 011 het voortbestaand onderling verband, zoodat de beide beenstukken in een bindweefselkoker liggen, zullrn hier het goede succes zeer verzekeren.

Do ontwikkeling van dezen pseudarthrose-vorm zou hijzonder bevorderd worden door onvoldoende iinmobilisatie van de beenbreuk , zoodat uitgebreide bewegingen tusschen de breuk-stukken mogelijk hieven. Ken aanvankelijk groot bloed-extravasaat, telkens opnieuw door beweging aangevuld, zal tot haematoom-vorming juist tusschen de beide breukstukken aanleiding geven, vooral wanneer de toenemende bindweefselverdichting der omgeving de resorptie al meer en meer bemoeilijkt; rondom dit voortdurend aangevuld haematoom ontwikkelt zich een fibreuze beurs, waarin de beide breukvlakten deelen en die verder tot de gewriebtsbeurs uitgroeit; ten slotte worden de heide breukvlakten afgeslepen en aldus vormt zich nu eens meer een kogelgewricht, dan weer eens meer een scharniergewricht, terwijl onder de voortdurende rekking de nieuwe gewriebtsbeurs in dezelfde bewegingsrichtingen voldoenden omvang verkrijgt. Deze verklaringswijze ligt de feiten toe en is voorzeker geenszins ongerijmd. Igt;ij dier-experimeuten en ook zelfs op hot menschel ijk lichaam, wanneer onder bijzondere omstandigheden eene pseudarthrosevorming gewenscht werd, is bet toch gelukt door willekeurigquot; herbaalde, ruime bewegingen een beenbreuk tot een nearthrose te doen vergroeien. Ook is het niet zeldzaam de vertraagde genezing eener heenbreuk te zien samenvallen met eene klaarblijkelijk onvoldoende

irnmobilisatie, terwijl een daarna aangelegd, beter fixeerend verband in betrekkelijk weinig weken tot volledige vastgroeiing voert. Het is dan ook een vaste regel, die om herhalingen te vermijden, hier wel wat laat, maar daarom met des te meer nadruk vermelding vindt, dat bij elke vertraging in de frac-tuurgenezing de heelkundige groote aandacht aan het verband behoort te schenken, zoowel aan dat, wat verwijderd werd, in hoever namelijk hierin door onvoldoende fixatie een oorzaak voor de vertraging kan worden gevonden, als ook aan dat, wat door hem opnienw zal worden aangelegd. Dit zal, bij eene als zoodanig herkende vertraging der consolidatie, allicht nog eens hooger en nauwsluitender dan anders, of wel op geheel andere wijze ingericht, moeten worden aangelegd. Vooral de breuken van den bovenarm zullen in dit opzicht nauwlettend toezicht vereischen. De schouder en daarmede het bovenste breukstuk is bijzonder lastig onbewegelijk te stellen. De borst en hals kan niet voldoende omsloten worden, de scapula blijft onder het half aansluitende verband gemakkelijk heen en weÃªr glijden. Zoowel hierom als wegens den grooten last, dien een verband, dat de geheele borst omgeeft, met zich brengt, ziet men nog al eens een enkele maal den gulden regel, de immo-bilisatie over de beide aangrenzende gewrichten heen uit te strekken, verwaarloosd, en het gipsverband, dat hand, voorarm en elleboog in gebogen houding maar al te nauwlettend omhult, halfweg den schouder, namelijk aan de okselplooi ophouden. Welk nut zal zulk verband kunnen aanbrengen? De bovenarm is te vleezig, de weeke deelen, die den humerus overdekken, zijn te verschuifbaar om te mogen verwachten , dat de bovenrand van het verband den humerus behoorlijk zal omsluiten. Drukt het verband bijv. aan de voorzijde aan, dan wijkt de biceps een weinig op zij en geeft daardoor den aandrukkenden rand vrij baan. Voeg daarbij de dikke vetlaag van de huid , die hier zelfs bij vrij magere menschen niet ontbreekt, en de speelruimte , die weldra door resorptie van het in den regel zeer groote en zeer uitgebreide bloedextravasaat gegeven wordt, dan spreekt men zeker niet te bout met, zelfs bij vrij lage fracturen derboven-artn-diaphyse, aan dit verband elk immobiliseerend vermogen te

ontzeggen. Maar het is inderdaad met zulk een verband nog erger gesteld. De fixatie van den hoekig gebogen elleboog geeft aan het beneden-breukstuk een langen en ten opzichte van het bo ven-breuk stuk nooit in rust verkeerenden hefboom; terwijl, indien geen verband ware aangelegd, het elleboogsge-wricht door zijne beweeglijkheid in zekeren zin den bovenarm van de bewegingen van den onderarm ontheffen zou, wordt nu elke op- en neÃªrgaande beweging van de hand, of, omdat deze in een doek aan den hals hangt, ook elke beweging van den hals en van den geheelen romp onvermijdelijk tot aan de breukplaats voortgeleid. De breuk geniet zoodoende nimmer rust, terwijl veranderingen der lichaamshouding, staan, bukken , zitten, en liggen, telkens met groote standverandering der beide breukstukken gepaard gaan. Een dusdanig verband wordt helaas nog al te veelvuldig gebruikt. Ook bij beperkte chirurgische praktijk zult ge u persoonlijk kunnen overtuigen, hoe een bovenarmfractuur, die aldus sinds eenige maanden op minder oordeelkundige wijze behandeld is, bij wijziging van het verband , fixatie van den bovenarm tusschen spalken met schouder- en elleboogskap maar met vrijlating dei-respectievelijke gewrichten, in weinige weken vast wordt. Op soortgelijke ervaringen steunend, heeft men van oudsher nadrukkelijk gewaarschuwd , dat onvoldoende fixatie de genezing vertraagt en op den duur tot vorming van een valsch gewricht voeren kan.

Wordt de nadeelige invloed tijdig genoeg opgeheven, dan, aldus moet men het zich voorstellen, komt het haematoom of de cyste, die zich daaruit ontwikkelde, tot reserptie, de holte trekt zich meer en meer samen en de genezing komt tot stand door voortschrijdende verbeening van het weefsel, dat de beurs omgaf en deze zelve vormde. Is deze verklaring de juiste, dan moet men zich inderdaad verbazen over de zeldzaamheid van deze pseudarthrosen bij de veelvuldigheid, waarmede door een slecht verband de genezing vertraagd wordt.

Hieruit blijkt dan al wederom op sprekende wijze, hoezeer de beleedigde weefsels tot genezing neigen, wanneer men die genezing maar niets in den weg legt. Wel beschouwd

is aldus de geheele behandeling van beenbreuken slechts eene toepassing van het algemeono therapeutische grondbeginsel, door afweering van nadeeligo invloeden de natuurgenezing te bevorderen. Wanneer men de beenbreuk zet en daarna de breukeinden ten opzichte van elkander onbeweeglijk houdt, dan doet men toch niets anders dan stoornissen afweeren, die de ons in baar wezen geheel raadselachtige wondreactie in hare genezende werking zouden kunnen belemmeren. Een enkele maal moge de wondprikkel, dat wil zeggen de kracht, waarin wij ons het herstellingsvermogen der weefsels saam gevat denken, naast zekere leiding ook nog eens eene opwekking of wijziging behoeven, in den regel zal bet wel blijken, dat wij zelf aan de verflauwing van dien wondprikkel of aan zijne afwijkende werking schuld hebben gehad; uit vrees voor gevaar in de eene richting bielden wij misschien te nauwgezet koers in eene andere. Aldus legt de juiste afschatting van rust en beweging eene nog genoeg drukkende verantwoordelijkheid op onze schouders, die niet verminderd wordt doordat ons de voor-en nadeelen bekend zijn , die het bloedextravasaat kan aanbrengen; immers in de pogingen tot bevordering of vertraging der resorptie zullen wij steeds moeten weten de juiste maat te houden.

Na de uitvoerige toelichting der verschillende fractuur-symptomen zal liet gemakkelijk vallen uit een te zetten, wat onder eone ontwricliting verstaan wordt en welke verschijnselen hierbij als kenmerkend moeten worden aangemerkt.

De naam duidt reeds aan , dat het gewricht als zoodanig moet hebben opgehouden te bestaan. Nu kan men het gewricht als anatomisch geheel op den voorgrond plaatsen, of ook wel de lunctioneele beteekenis, de losse, beweeglijke verbinding, die het skelet in liet gewricht bezit, als hoofdzaak beschouwen. Zal eene ontwrichting volledig zijn, een bepaalde beleediging den naam van ontwrichting ten volle verdienen , dan zal hot gewricht in beide opzichten moeten zijn vernietigd.

Anatomisch bouwt zich het gewricht rondom de gewrichls-spleet op; is deze verdwenen , doordat de beide gewrichtsvlnkten van elkander zijn afgegleden, dan is in anatomischen zin de ontwrichting tot stand gekomen, liet woord luxulie (engolsch : dislocation) duidt ongeveer hetzelfde aan. Stilzwijgend wordt de verplaatsing van een geheel verondersteld, van een orgaan als zoodanig, dus ongeschonden, zonder noemenswaardige ue-venbeleediglngen. /00 spreekt men ook van eene luxah'openis, wanneer de penis onder eenvoudige afscheuring van het prae-putium door een kneuzende kracht uit de penishuid is uit-gediukt en onder buik- of perineaalhuid nagenoeg onbeschadigd wordt teruggevonden. Zoo noemt men het oog geluxeerd,

wanneer het onder invloed van eenig trauma, bijv. door middel van oen duim, die aan den binnenooghoek in de kas inboort, buiten de ooglidspleet gedrongen werd en daar, als anatomisch geheel nog aan den nervus opticus en omliggende weeke deelen verbonden, vÃ³Ã³r de krampachtig saamgetrokken ooglidspleet liggen blijft. En zoo moeten ook bij eene gewrichtsbeleediging de van elkander afgeschoven gewrichtseinden vrij wel onbeschadigd gebleven zijn, zal men daarop met recht den naam van ontwrichting kunnen toepassen. Ter nadere toelichting zij herinnerd aan den naar buiten omgezwikten voet; de talus-rol was vrij wel geheel van de gewrichtsvlakte der tibia afgegleden, maar de vergezellende beenbreuken overwogen te zeer om deze beleediging niet eer tot de beenbreuken dan tot de ontwrichtingen te rekenen.

Toch moet men dit anatomisch karakter der ontwrichtingen , het onbeschadigd zijn van het verplaatste deel, ook weÃªr niet te zeer op den voorgrond plaatsen; de Ã©Ã©nheid van het ziektebeeld zou daardoor verloren gaan. Immers nauwkeurige klinische ervaring leerde, dat bij gewrichtsbeleedigingen zeer dikwijls niet de band inscheurt, maar wel het bijbehoorende beenuitsteeksel door den sterkeren band van zijn basis wordt afgerukt, Juist het anatomisch onderzoek der ontwrichtingen heeft veel tot het verkrijgen dier kennis bijgedragen. Wanneer het ziektebeeld eener ontwrichting, zooals wij dit nader zullen leeren kennen, in alle bijzonderheden aanwezig is, heeft inderdaad zulk een beenafscheuring meermalen tegelijkertijd plaats gevonden. Maar nu spreekt het van zelf, dat ter wille eener kleine anatomische bijzonderheid , die bovendien somtijds slechts kan worden vermoed, de klinische indeeling dezer beleedigingen niet kan worden gewijzigd. Zelfs wanneer het afgescheurde beenstuk een grooteren omvang heeft, zoodat de beenbreuk met minder moeite wordt berkend, blijft men van een ontwrichting spreken, zoolang de verdere kenmerkende verschijnselen op duidelijke wijze zijn uitgedrukt. Daarentegen zal men, ook al hebben de bijkomende beleedigingen een mindere uitgebreidheid, den naam van ontwrichting verwerpen , zoodra de verdere verschijnselen, die een ontwrichting in klinischen

zin kenmerlcen, zoo goed als geheel of geheel ontbreken. Zoo was in genoemd voorbeeld de los neÃªrbengelende voet te beweeglijk en bleven de ontwrichte oppervlakten te zeer tusschen gebroken en verplaatste enkels in de diepte verborgen, om het klinische beeld eener ontwrichting, hetzij in functioneelen, hetzij in anatomischen zin voldoende voor den geest te roepen; juist die vermeerderde beweeglijkheid is hoofdverschijnsel van een beenbreuk.

Dit brengt ons van zelt tot het tweede gezichtspunt, waaruit de ontwrichtingen kunnen worden beschouwd en waarbij dan niet de anatomische verplaatsing, maar de functioneele stoornis op den voorgrond gesteld wordt. Het karakteristieke verschijnsel van een geluxeerd gewricht is dan, dat de vooraf vrije beweeglijkheid een aanzienlijke beperking heeft ondergaan.

Natuurlijk wordt hierbij niet geteld de lichte fixatie, die bij een oppervlakkig onderzoek van beenbreuken als gevolg van onwillekeurige spierkrampen wel eens gevonden wordt, en evenmin de gestoorde actieve beweeglijkheid, die elke ernstige beleediging als functio laesa vergezelt. Bij eene ontwrichting blijft- de bewegingsbeperking ook onder narkose voortbestaan ; men voelt dan aan de grens der nog overgebleven beweging een eigenaardigen, veÃªrenden weerstand, die, wanneer de ontwrichting niet wordt teruggebracht, ook buiten narkose steeds duidelijker waarneembaar wordt, naarmate de pijn en het bloedextravasaat verdwijnen. Met de toenemende genezing der vergezellende weefselwonden komt zoodoende de functioneele stoornis der bewegingsbeperking steeds meer op den voorgrond ; verouderde ontwrichtingen geven aldus het type eener ontwrichting het beste weÃªr.

Intusschen men zou zich wederom vergissen, wanneer men meende, dat dit in functioneelen zin zoo kenmerkende symptoom bij eenc ontwrichting nimmer wordt gemist. Stelt men de be-teekenis der bewegings-beperking eener luxatie op Ã©Ã©ne lijn met de groote waarde, die de vermeerdering in beweeglijkheid als meest karakteristiek verschijnsel bij de herkenning van een beenbreuk oplevert, dan gaat deze vergelijking ook in zoover op, dat, evenals bij beenbreuken elke abnormale beweeglijk-

lieid ontbreken kan, zoo ook bij eene ontwrichting het tegendeel van bewegingsbeperking, aanzienlijke uitbreiding der beweeglijkheid kan voorkomen.

Duidelijkheidshalve en met de bedoeling het verschijnsel der bewegingsbeperking ten slotte des te scherper te doen uitkomen, zullen die abnormale ontwrichtingen met vermeerderde beweeglijkheid in do eerste plaats nader worden toegelicht.

Gewrichten, die in den norm of geene, of nagenoeg geene beweeglijkheid bezitten , zullen na zeer uitgebreide verscheuring van het meerendeel hunner banden en bij meerdere of mindere verplaatsing hunner gewricbts-oppervlakten ruime beweeglijk licid kunnen verkregen hebben. Dit zal bijv. kunnen geschieden met het sacrum, wanneer het onder afscheuring van banden en beenuitsteeksels tusschen do beide bekkenbeenderen in het bekken is ingedaald. Terwijl men de symphysis sacro-iliaca als een gewricht beschouwt, wordt deze gelukkig zeldzame beleediging met den naam eener luxatio betiteld. Wellicht ware het beter, omdat de geheele beleediging, zoowel wat hare symptomen als ook wat hare behandeling betreft, veel meer op een fractuur gelijkt, ook hier de vergezellende beenafscheuringon op den voorgrond te plaatsen en liever van eene fractuur in de symphysis sacro-iliaca te spreken, gelijk dan ook door enkelen geschiedt. Toch is het begrijpelijk, dat het meerendeel den naam van luxatie handhaaft, omdat het anatomisch karakter van de verplaatsing van een geheel, van de geheele wervelkolom, ten opzichte van het bekken bier bijzonder duidelijk aanwezig is. De symphysis moge dan al geen werkelijk gewricht zijn en de verdere functioneele verschijnselen eener luxatie mogen geheel ontbreken, toch behoudt de anatomische afwijking in vergelijk waarvan de heenafscheuringen, die de aandoening wel steeds vergezellen, onbeteekenond zijn, te zeer de overhand.

Om dezelfde redenen spreekt men van eene luxatie, wanneer men bij eene voetbeleediging door de dunne weekdeel-bedekking heen de proximale gewrichtsvlakte van den eersten

metatarsus ot do overcenkom.stigo gowrichtsvlakte van het os cuueiformo kan aftasten, niettegenstaaiule in iunclioncclon /.in ook hier de aandoening wederom veel meer op een beenbreuk gelijkt en deze als beenafscheuringen zonder twijfel die ontwrichting vergezelt. Men ziet als het ware de gewrichts-oppervlakton door do huid heen, naast en boven elkander; liet anatomisch karakter der ontwrichting is aldus te zeer overheerschend. Bovendien is er nog een eigenaardig verschijnsel, dat zich hij deze en dergelijke beleedigingen kan voordoen en dat. toch meer bij de ontwrichting dan bij de beenbreuken te huis behoort.

Tracht men namelijk de verplaatsing op te hellen, dan ondervindt men daarbij allicht eenige, in den regel zelfs zeer groote bezwaren van ongeveer denzelfden aard ais die hij de verhaking van een beenbreuk worden aangetroffen. De breede gewrichtsvlakten zijn voorbij elkander heen geschoven , gewrichtsbeurs en banden en verdere weeke deelen werden wel ver ingescheurd, ver genoeg om eene ruime beweging ter plaatse van hot vroeger gefixeerde gewricht toe te laten, maar toch niet genoeg om de repositie gemakkelijk te doen geschieden. De breede, hoekige randen zullen daartoe ongeveer op dezelfde wijze langs elkander moeten worden teruggevoerd als zij elkander tijdens de inwerking van het geweld hebben verlaten, terwijl tevens niet zekere kracht de toen niet ingescheurde, maar toch sterk uitgerekte weeke deelen op nieuw even ver zullen moeten worden uitgerekt. Men dcnke Fig. 33. zich bijv. do bezwaren, diode

niet geheel ingescheurde zijde-lingsche hand, in nevensgaande figuur afgebeeld, bij de repositie zal opleveren. Bij eenvoudige distractie van hetge-luxeerde deel in de lengte-as zou deze band zeer aanzienlijk moeten worden uitgerekt, vÃ³Ã³rdat de breede gewrichtsraaden elkander kunnen voorbij glijden. (Jeschiedde de luxatie onder zijdelingsche ombuiging, dan zal een soortgelijke ombuiging voor de repositie noodzakelijk zijn. De gewrichtsbanden toch

zijn zoo stevig, dat eene inscheuring met handenkracht niet gemakkelijk geschiedt. Bovendien, de beleediging werd dan weer uitgebreider. Men zal dus goed doen den weg, die bij de luxatie gevolgd werd, terug te zoeken. Al ombuigende en omdraaiende zal men op een gegeven oogenblik, soms zeer onverwacht, meermalen met een ruk, soms met een hoorbaren snap als gevolg van do veÃªrkracht der omliggende en bij de repositie uitgerekte weeke deelen, de dislocatie voelen verdwijnen en de normale verhoudingen hersteld vinden. Is eenmaal do repositie geschied, dan wordt omgekeerd door de overwonnen hindernis eene hernieuwing der dislocatie voorkomen , de slechts ten deele verscheurde gewrichtsbanden zullen de breede gewrichtsvlakten een hernieuwd afglijden beletten. Bemoeielijkte repositie, die ten slotte onder het waarnemen van zekeren ruk gelukt, en die daarna van zelf onderhouden blijft, in al deze bijzonderheden bij een beenbreuk uitzondering, is voor eene ontwrichting kenmerkend en wordt daarbij zelden geheel gemist.

Deze eigenaardigheid wordt ook bij luxaties van gewrichten, die normaal weinig beweging toelaten, maar door uitgebreide bandverscheuring ruim beweeglijk geworden zijn, meestal nog in meerdere of mindere mate teruggevonden en is dan een reden te meer om deze, ofschoon in enkele opzichten atypische ontwrichtingen, daartoe toch te blijven rekenen. Zoo worden zelfs beleedigingen, die met eene ontwrichting zoo goed als niets gemeen hebben, alleen omdat dit symptoom der bemoeilijkte en eigenaardige repositie zoo bijzonder duidelijk aanwezig is, in 't bijzonder ook wegens het overgroote gewicht dat men dienovereenkomstig handele, algemeen tot den rang eener luxatie verheven en ziet men zelfs de â¢puristen, die van eene fractuur in de symphysis sacro-iliaca spreken, zich bij deze betiteling zonder tegenspraak neÃªrleg-gen. De zoogenaamde wervelluxatie is hiervan een sprekend voorbeeld.

Wanneer bij sterke vooroverbuiging en plaatselijke inknikking van de wervelkolom de wervellichamen niet alleen aan de voorzijde worden saamgekneusd, maar tevens de gewrichtsuitsteeksels

aa n de achterzij de onder uitgebreide bandverscl i eu ring van elkander afwippen en nu do hooger gelegen wervel onder verdere afscheuring van de tusschengelegen kraakbeen schijf naar voren glijdt en van den daaronder geplaatsten wervel gedeeltelijk afglijdt, dan zal, wanneer het geweld daarmede heeft uitgewerkt, onder invloed derterugveerendo weeke doelen, bijv. der overlang-sche rugspieren, het gewrichtsuitsteeksel van den iiooger gelegen wervel vÃ³Ã³r dat van don lageren vasthaken. Door zulk eene ver-haking is elke repositie onmogelijk, zoolang niet met kunst en overleg eene onthaking is bewerkstelligd, terwijl, eenmaal die onthaking geschied zijnde, volstrekt geen vrees voor terugkeer der dislocatie behoeft te bestaan. Zulk eene beleedismitr

nu noemt iedereen eene wervelluxatie, niettegenstaande de beenafscheuring en beenindrukking zonder eenigen twijfel overwegen. De kleine gewrichten tusschen de beide gewrichtsuitsteeksels zijn toch als zoodanig geheel bijzaak, vergeleken met de breede verbinding der beide wervels door de in geen enkel opzicht op een gewricht gelijkende tusschenkraakbeen-scliijf, en voorzeker zou niemand den naam wijzigen, wanneer ook die kleine gewrichten geene werkelijke gewrichten, maar slechts sympbysen of bandverbindingen waren. De verplaatsing van den, hoe onregelmatig ook afgescheurden, toch altijd anatomisch nog een geheel voorstellonden hoogeren wervel Ã©Ã©nerzijds, maar vooral de verhaking geven tot die betiteling aanleiding. Immers, wanneer die verhaking met hare eigenaardige repositie-moeilijkheden ontbreekt, spreekt niemand van eene luxatie, maar wordt door iedereen de overigens in hoofdzaak analoge beleediging als fractuur vernoemd.

Dit voorbeeld der wervelluxatie naast dat van den omge zwikten , gebroken voet is bijzonder geschikt om aan te tooien , hoezeer tusschen luxaties en fracturen overgangen bestaan en hoezeer naast het anatomisch karakter der beleod'ging de functioneele verschijnselen tot de rangschikking iter beleediging bijdragen.

Maar ook bij normaal zeer beweeglijke gevi'ichten, zooals bijv. het schoudergewricht, kan de beweeglijk'ieid nog vermeerderd blijken, terwijl in anatomischen zin (te luxatie, misschien

zelfs zonder eenige vergezellende beenbreuk , volledig aanwezig is. Zijn toch alle banden tusscheu de beide gewrichtsvlakten en tegelijkertijd ook de omliggende weeke deelen zoover ingescheurd, dat als het ware elk verband is opgeheven , dan zullen natuurlijk de betroffen beenderen, wel verre van in hunne onderlinge bewegingen beperkt te zijn, nog veel vrijer dan vroeger ten opzichte van elkander kunnen worden bewogen. Dit vormen dan de overgangen tot tic werkelijke afscheuringen, waarbij bet lid ter plaatse van bet gewricht volledig van het lichaam werd afgescheurd, of wel, terwijl de beide gewrichtsvlakten in de open wond zichtbaar zijn, nog slechts eenige onbe-teekenende weefselstrengen extremiteit en romp met elkander verbinden.

Beleedigingen nu, waarbij de afscheuring nog niet volledig genoeg is om daarnaar den naam en ook de behandeling, de verwijdering van het lid, te regelen, noemt men, in 't bijzonder wanneer de huidkoker onbeleedigd bleef, zeer karakteristiek (itypische luxalies. Terwijl in unatomischen zin de luxatie volkomen is, de leege gewrichtskom kan worden afgetast en bot uitgetreden hoofd zelfs zichtbaar onder de huid uitpuilt, ontbreken de verdere klinische verschijnselen, die bij de luxalies van deze zeer bewooglijke gewrichten in den regel kenmerkend aanwezig zijn, ten eenenraalc. Tegelijk toch dat men door de uitgebreide bandverscheuring de beweeglijkheid vermeerderd vindt, mist men de bemoeilijkte en eigenaardige repositie; nadat men zonder eenige moeite het gewrichtshootd in de gewrichtskom heeft teruggebracht, zonder daarbij eenigen ruk gevoeld te hebben, zakt, zoodra men ophoudt te ondersteunen , door eigen zwaarte het gewrichtshoofd weer uit de kon.\ weg. Ook ziet men niets van de typische houding, die juist Vegens de bewegingsbeperking hij de gewone luxatie gevonden wordt en die hier ontbreekt, omdat bij de ruime bandverscheuring elke stand mogelijk is.

Ã¼it de bovenstaande opmerkingen over atypische luxaties blijkt wel overtuigend,hoezeer j uistinde onvolledigheid der bandafscheuring het type der beleediging gegeven is. Hoe beperkter de bandafscheuring, hoe minder verwonding, terwijl toch de beide

gewrichtsvlakten elkander volledig verlaten hebben, des te duidelijker zullen de kenmerkende eigenschappen zich ver-toonen. De meest beweeglijke gewrichten, zooals vooral het schouder- en het heupgewricht, zullen daarom, meer dan andere, op typische wijze luxeeren en dus voor de verdere uiteenzetting der typische luxaties de sprekendste voorbeelden opleveren. Bloeduittredingen kunnen in overeenstemming met de uitgebreidheid der beurs- en bandverscheuring, of wel als gevolg eener beperkte beenafscheuring, ook als gevolg van vergezellende kneuzingen of andere nevenbeleedigingen, soms zeer uitgebreid aanwezig zijn en tot grootezwelling voeren. Ze zijn intusschen voor het ziektebeeld niet kenmerkend en het is geen zeldzaamheid, dat ze zoo gering blijven, dut hare aanwezigheid pas later uit de opvolgende huidverkleuring duidelijk wordt. De pijn is eveneens zeer wisselend: soms zeer hevig wanneer nabij liggende zenuwen gedrukt worden, is ze andere malen in overeenstemming met de beperkte beleediging betrekkelijk gering en bepaalt zich tot een gevoel van zwaarte en moeheid. De eigenaardige functie-stoornis, door de onbeweeglijke en gedwongen houding van het tot dusver vrij beweeglijke gewricht veroorzaakt, zal des te duidelijker uitkomen, hoe minder het ziektebeeld door de functio laesa, gevolg van de weefsel-beleediging, beheerscht wordt. Hoe geringer die weefselbelee-diging, hoe geringer de bloed uittreding, des te gemakkelijker zullen ook de anatomische eigenschappen der luxatie kunnen worden herkend; niet alleen de plaatselijke misvorming van het gewricht zal zicht- en voelbaar zijn, doordat de pan ledig en het uitgetreden hoofd op abnormale plaats gevonden wordt, maar ook de zijdelingsche verplaatsing van humerus- of femur-as zal als meer algemeene misvorming van de geheele extremiteit zeer in 't oog loopen. Zoo zal bij oen geluxeerde phalanx de bajouetvorm van den vinger die plaatselijke dislocatie ten duidelijkste verraden. Al deze symptomen van meer anatomischen aard zijn zoo eenvoudig, dat ze slechts vermelding behoeven om hun groot gewicht te doen voelen. Maar minder gemakkelijk valt het zich recht duidelijk te maken, hoe uit de anatomische afwijking de functiestoornis geboren wordt, hoe de beweeglijk-

heid zoozeer beperkt wordt en daarmede tevens eene typische, abnormale houding samengaat. Ten einde dit nader toe te lichten, moge de wijze, waarop de luxatie tot stand komt, nader worden uiteengezet.

Evenals bij de aetiologie van andere beleedigingen plaatst men ook hier de inwerking van direct en indirect geweld naast elkander.

Wordt iemand op den liebt geabduceerden bovenarm nabij bet scboudergewricbt van boven en achteren door een kraebtigen, neÃªrgaanden stoot getroffen , dan zal onder den aandrang van den bumeruskop het zwakke benedendeel van de gewrichts-

beurs gemakkelijk inscheuren en de kop zelf langs den vÃ³Ã³r- en benedenrand der scapula uit de ondiepe ge-wrichtskom afglijden.

Blijft do drang in benedenwaartsche richting voortbestaan, dan zullen de meer lateraal en dorsaal gelegen doelen der gewrichtsbeurs, evenals de overeenkomstige versterkingsbanden , worden gespannen en uitgerekt (lig. 34, a.). Nu zijn echter deze deelen lang genoeg om, vÃ³Ã³rdat ze tot inscheuring komen, een aanzienlijke verplaatsing van den bumeruskop toe te laten. Om de aanhechting dezer banden als middelpunt beschrijft de bumeruskop aldus een cirkelboog en komt zoodoende geheel aan de be-neden-voorvlakte van den gewrichtshals der scapula te staan (fig. 34, h.). De omliggende weeke deelen, fasciÃ«n en spieren, hijv. in't bijzonder de musc. supraspinatus, onder die toenemende verplaatsing evenzeer aangespannen, komen intusschen de gerekte gewrichtsbeurs krachtig te hulp.

spoedig uitgewerkt en nidus is de Ã©Ã©ndrachtige en veÃ³rkrachtige samenwerking van de naast omliggende weeke deelen te zamen meestal in staat een uitgebreide afscheuring te voorkomen. Zelfs wanneer door den musc. supraspiuatus het tuberculum majus nog werd afgescheurd, zooals veelvuldig gescliiedt, blijft de sterke laterale beurswand en in 't bijzonder het krachtige lig. coracodmmerale in den regel uog ongedeerd. Intus-schen de luxatie kwam tot stand en zooals gemakkelijk is in te zien, redenen dat de humeruskop naar zijn oude standplaats zal terugkeeren, zijn er zeer weinige. Zoo bijv. zal de spanning van den musc. deltoÃ¯deus en evenzeer do rekking der aan de bovenzijde gelegen fascie den bovenarm nog slechts verder in de richting van diens lengte-as door degewrichtsscheur heenschuiven en op dezelfde wijze zal een samentrekking van den musc. latissimus dorsi en van den pectoralis major den nog opgeheven bovenarm met den uitgetreden kop nog slechts meer in ongewenschten zin verplaatsen (lig. 34, r.) en dit des te gemakkelijker, omdat die spieren, die zich het krachtigst daartegen zouden kunnen verzetten, door het geweld overrekt werden en men aldus een krachtige terugveerende werking van bijv. den musc. supraspiuatus niet mag verwachten. De luxatie blijft dus voortbestaan. Alleen zal de arm onder den invloed van zwaarte , spier- en verdere weekdeelspanning een veranderden stand, in tegenstelling met den prhnaireu stand, zooals het geweld dien te weeg bracht, secundairen stand genaamd, innemen. Wanneer de arm onder de inwerking van zwaarte en spierspanning naar beneden zakt, zullen de lateraal van het schoudergewricht gelegen weeke deelen, voor zoover die niet werden ingescheurd , nu bijv. ook geholpen door de spanning van den deltoÃ¯deus, zich tegen een voortgezette adductie verzetten ; de humeruskop zal daardoor nog vaster tegen den processus coracoÃ¯deus worden aangedrukt, maar hier ook een vasten weerstand vinden (fig. 34, d.). In den secundairen stand wordt de luxatie nog slechts des te meer gefixeerd, ja het is denkbaar dat bij minder krachtige inwerking van het geweld eerst in den secundairen stand do volledige luxatie tot stand komt. Dit zal vooral bij eene indirecte krachtsin werking kunnen geschieden.

Zulk een indirecte luxatie van liet schoudergewricht doet zich bijv. onder de volgende omstandigheden voor. Iemand grijpt zich , al vallende, met den arm aan eenig uitstekend voorwerp.

de onderzijde van het schoudergewricht spannen en inscheuren, het bovenarm-been steunt in recht naar boven ge-\ richte houding tegen het acromion en zal, aldus een hefboom vormend, de uwrichtsscheur gemakkelijk vergroo-

ten en de gewrichts-oppervlakten van elkander afwippen (fig. 35, a. en b.). Wanneer de persoon nu loslaat, dan is de luxatie wel in wording, maar de primaire stand nog niets meer dan een ^c' diastase tusschen de beide gewrichtsoppervlakten. Het meerendeel der spieren tusschen arm en romp, benevens do veerkracht der uitgerekte banden, trekt nu echter den humerus evenwijdig d. aan zijn lengte-as naar beneden, deze verplaatst zich daardoor in die bene-denwaartsche richting, het gewrichts-hoofd treedt door de gewrichtsscheur naar buiten en eerst in densecundairen stand is de luxatie aldus volledig ge-worden (fig. 35, c.). Blijft de arm nu recht op naar boven staan, dan vertoont de lijder den zeldzamen vorm der zoogenaamde luxaho erect a; de verplaatsing inbenodenwaartsche richting is zoo aanzienlijk, de abnormale bandspanning zoo krachtig, de bandverscheuring bleef betrekkelijk zoo beperkt, dat do zwaarte van den arm op die gespannen banden gedragen

wordt. Meestal intusschen valt de arm door zijn eigen zwaarte om, hetzij naar voren, hetzij naar achteren, waarbij het ge-wrichtseinde zich in tegengestelde richting beweegt en tegen de weeke doelen wordt aangedrongen. Nu geeft of de proc. coracoÃ¯deus wederom den steun (tig. 35, d.), of wel het ge-wrichtshoofd vindt een steun in don hoek, waar het lange hoofd van den triceps zich aan do scapula vasthecht (fig. 35, e.). In bet eerste geval, waarbij de arm dus achterover zwenkt, is wederom eene luxalio subcoracoÃ¼len ontstaan ; in het laatste geval bevindt zich het caput humeri meer in den oksel en daarom wordt dan van eene luxatio axil/aris gesproken.

Eene luxatie, waarbij aldus de extremiteit, nadat de ge-wrichtsspleet gepasseerd word, eene secundaire omzwuaiing maakt en dan het gewrichtshoofd ver langs de gewrichtsbeurs afglijdt, vÃ³Ã³rdat de definitieve stand bereikt wordt, kan men gevoeglijk eene luxatio circumducto noemen. Vooral aan de heup komen deze luxaties op lastige wijze tot ontwikkeling. Is toch de circumductie aanzienlijk en is het onbekend hoe die circumductie geschiedde, dan worden bijzondere mooie-lijkheden voor de repositie geboren. Men zal toch niet mogen verwachten daarin te slagen, vÃ³Ã³rdat men hot geluxeerde deel eerst in don oorspronkelijken luxatie-stand heeft teruggebracht, terwijl, wanneer men niet zelf de circumductie bij do repositiepogingon gemaakt heeft, die circumductie uit geen enkol symptoom kan worden vermoed. Immers, wanneer de luxatie eene typische is, behoort bij eiken stand van hot ge-wrichtshoofd ook een bepaalde stand dor geluxeerde extremiteit. De plaats van de gewrichtsschour en do grootte daarvan heeft op dien stand al even weinig invloed als de wijze, waarop de luxatie tot stand kwam of de wijze, waarop hetgewrichts-hoofd zich tor bepaakler plaatse hetzij primair, hetzij secundair begeven hooft.

Zelfs bij de circumductie van de heup, waarbij de leege gewrichtsbeu rs als het ware om den dijhals wordt omgewonden , blijkt de spanning dier omgewonden gewrichtsbeurs, slap en leÃªg als ze is, op den verderen stand van liet been zonder beteekenis.

Elk gewricht lieeft in liet losse bindweefsel zijner onmid-dollijke omgeving spleetvormige ruimten, door beenkammen, boenuitsteeksels of ook wel spieraanhechtingen begrensd en gevormd, die voor opname van liet gelaxeerde hoofd bijzonder voorbeschikken en waarin het gelaxeerde hoofd, al voortglijdende , ten slotte gevangen wordt.

met liet gewrichtsuitsteeksel der scapula en den rausc. coraco-brachialis te zamen zulk een vang vormt, terwijl aan do onderzijde tusschen het lange hoofd van den triceps en de ondervlakte van het gewrichtsuitsteeksel der scapula een tweede dergelijke ruimte gevonden wordt. Verder heeft elk gewricht enkelequot; bijzonder vaste banden, die bij de typische luxaties

niet zijn ingescheurd en wier spanning, in vergelijk met den weerstand der verdere weeke deden, zoozeer overheerscht aldus den stand der extremiteit zoo

geheel bepaalt, dat do mindere of meerdere inscheuring van de gewrichtsbeurs zelve , evenmin als de plaats dier inscheuring, een merkbaren invloed uitoefent. Bij den schouder Fig. 37.

als beneden de aanhechtingsplaats van het lig. Bertini zulke voorbeschikte holten vinden kan.

waarbij of in de fossa ischiadica, of buiten op het darmbeen een steunpunt gevonden wordt, dan zal het lig. Bertini den

lulls naar voren trekken en aldus, omdat het gewrichtshoofd naar achteren wordt tegengehouden, de dij naar binnen draaien, Fig. 38. adduceeren en buigen, bij de luxatio

ischiadica vooral sterk buigen, bij de luxatio iliaca in hoofdzaak adduceeren (fig. 36).

Geschiedde de luxatio naar voren, dan zal het lig. Bertini den hals naar achteren trekken en daardoor het been naar buiten roteeren. Gleed daarbij het gewrichtshoofd op het foramen obturatorium , dan zal het lig. Bertini tevens den hals optrekken en daardoor het been sterk ab-duceeren (fig. 37), terwijl, wanneer Luxatio pubica. het hoofd, boven den horizontalen

schaambeentak luxeerde, het dijbeen vlak tegen den voorwand van het bekken aangetrokken en aldus meer gestrekt gehouden wordt (fig. 38).

Wanneer nu de luxatie tot stand kwam door een krachtigen stoot in do lengte-as van het sterk geadduceerde bovenbeen , waardoor het gewrichtshootd aan de achter-bovenzijde derge-wrichtsbeurs werd uitgedreven, en wanneer nu verder uit deze primaire luxatio iliaca door ongeschikt uitgevoerde repositie-pogingen, waarbij het caput, in plaats van over den lirabus heen in de pan terug te springen , onder langs den panrand om naar voren glijdt en eerst op hot foramen obturatorium nieuwen steun vindt, aldus geheel secundair een luxatio obturatoria tot ontwikkeling komt â dan ziet men toch zulk een secundaire luxatio obturatoria geheel denzelfden stand vertoonen als wanneer zo op de meest directe wijze, bijv. door een stoot tegen de buitenzijde van de dij in sterke abductie, ontstaan ware. Bij proefnemingen op het cadaver heeft men alle spieren en al de overige banden kunnen doorsnijden; zoolang de hoofdband behouden bleef, zag men de fixatie in typischen stand onveranderd voortbestaan.

in 't algemeen het bandapparaat bij het fixeeron dor luxatie vervult, zoo doet toch ook de spierspanning, zoowel de passieve als de onwillekeurig actieve haar invloed gelden, vooral op 't oogenblik, dat men tracht te reponeeren, wanneer'de pijn nieuwe reflectorische samentrekkingen opwekt. Reeds boven werd er op gewezen , hoe hij het tot stand komen der schouder-luxatie de m. deltoÃ¯deus, latissimus en pectoral is om strijd het gewrichtshoofd, onder aanspannen vmii het ligamentum coraco-bumerale, tegen den processus coracoÃ¯deus aandrukken. In t algemeen vindt men bij elke gefixeerde luxatie dezelfde verhoudingen. Spierspanning, door de zwaarte van liet geluxeerde deel geholpen, dringt dit in den typischen stand; hier wordt het in zijn verdere voortbeweging door abnorm beencontact en de zich daarbij voegende bandspanning tegengehouden. Tracht men den geluxeerden arm te adduceeren, dan voelt men den veerenden tegenstand der aangespannen banden; in tegengestelden zin verzetten zich de saamgetrokken en zich op nieuw samentrekkende spieren. Bovendien moeten din spieren , welker insertiepunten elkander door de luxatie genaderd zijn, evenals de overige in dit zelfde geval verkeerende weeke deelen, bij de repositie zÃ³Ã³veel worden uitgerekt als ze zich gedurende het bestaan dor luxatie hebben kunnen verkorten.

Distractie, mits gelijkmatig uitgeoefend, zoodat daardoor de spieren wel vermoeid en gerekt, maar niet tot krampachtig verzet geprikkeld worden , is aldus een middel om de repositie te bevorderen. Maar men gebruike dit middel met mate en inzonderheid met verstand. Do distractie geschiede bijv. steeds in de lengte-as van het geluxeerde lid en niet in delengte-as van hot lichaam door bijv. bij een schouder-luxatie den bovenarm evenwijdig aan het lichaam aan te trekken. Dit toch is een geforceerde adductie; hot caput humeri zal men dos te vaster tegen zijn ongewone steunpunten aandrukken. Trekt men daarentegen in de lengte-as van den humerus en beweegt men dezen daarbij in die richting, waarheen men de bewoging vrij voelt, dan zal men aldus de ongewenschte spanning van banden vermindoren; terwijl men de richting, waarin matig wordt aangetrokken, voortdurend wijzigt oa zich daarbij door

het gevoel van ontbrekenden weerstand leiden laat, zal men meermalen onder een plotseling afglijden de repositie tot stand yoelen komen. Vooral zal men van deze methode veel heil mogen verwachten , wanneer door algemeene narkose de actieve spiercontractiÃ«n zijn opgeheven en men nn do overblijvende passieve weerstanden beter in staat is af te schatten en met overleg te omgaan. Deze repositie-methode, waarbij men zich voorstelt den weg, die door het gewrichtshoofd bij het ontstaan der luxatie werd afgelegd en dus is voorbereid, te zoeken en terug te volgen en waarbij in theorie reeds alleen het waargenomen gevoel van vermindering in weerstand voldoende wegwijzer zou zijn, maar waarbij feitelijk niet minder dan technische oefening een nauwkeurige kennis der anatomie en der meest voorkomende luxatie-wijzen een groot hulpmiddel blijft, wordt de physiohgische repositiemethode genoemd.

Weet de patient nauwkeurig aan te geven hoe de luxatie tot stand kwam, in welken stand van hei lid dus de gewrichtsholte door den kop verlaten werd, dan is dit, zooals van zelf spreekt, een niet te versmaden vingerwijzing. Intusschen is zulk een aanwijzing zelden duidelijk genoeg, men make zich daarvan geenc illusie.

Zeer dikwijls zal men door zulk eene distractie het gewrichtshoofd de pan voelen naderen, zonder dat het over den panrand heenspringt. Met laat zich gemakkelijk begrijpen , hoe juisf het overspringen van dien panrand een moeilijk punt uitmaakt. Immers bij het luxeeren werden de banden krachtig gerekt en scheurden slechts ten deele en in geen geval zÃ³Ã³ver, dat men zonder hernieuwde rekking dit moeielijkste punt kan overschrijden. Maar wanneer zich het gewrichtshoofd reeds met een segment in de gewrichtsholte heeft ingesteld, dan zal door een uitweiidigen druk feyen het f/ewriclÃ¼nhoofd in de richt Iny van de pan dit moeielijke overwippen zeer worden bevorderd, doordat het hoofd langs hot hellende vlak van hot gladde gewrichtskraakbeen in de gewrichtsholte wordt ingedreven. Ook bij zeer kleine gewrichtsschour, die slechts onder hernieuwde rekking het dikke hoofd passeeren laat, zal zulk een betrekkelijk zachte, uitwendige druk de repositio krachtdadig kunnen bevorderen.

Slaagt men met weldoordacht overleg en nauwkeurig aftasten van den ondervonden weerstand met deze physiologische repositieraethode niet, dan kan men op meer ruwe, doch analoge wijze, als volgt, misschien zijn doel bereiken.

Men tilt den genarkotiseerden patient, die op een matras op den grond is neergelegd, aan het geluxeorde lid op en laat hem, daaraan hangende, heen en weer slingeren. Het lichaamsgewicht van den lijder onderhoudt nu een matige distractie, terwijl achtereenvolgens van zelf, al slingerende, de meest verschillende houdingen aan de geluxeerde extremiteit gegeven worden, 't Spreekt van zelf, dat men, door nu en dan een uitwendigen druk op den kop uit te oefenen, al wederom kan trachten den laat-sten stoot tot welslagen toe te voegen.

Een geheel ander grondbeginsel ligt aan de zoogenaamde anatomische repositie-methode ten grondslag. Men bekommert zich dan niet over den weg, dien het luxeeronde hoofd mag hebben gevolgd, ja de Ã©Ã©nzijdige voorstanders dezer methode beweeren zelfs, dat zulks onmogelijk is. Men laat zich al evenmin iets gelegen liggen aan de plaats, waar de gewrichtsscheur zich zou kunnen bevinden. Hiermede rekening te willen houden, zou evenzeer slechts eene theoretische beschouwing zijn. In do praktijk zou die scheur of van zelf gevonden worden, of wel verder scheuren, zooveel als noodig is om het hoofd te doen doorglijden. Meer zuiver anatomische gegevens beheerschen de methode. Onverschillig hoe een luxatio subcoracoÃ¯dea tot stand is gekomen, tracht men door hefboomwerking, door sterke elevatie, waarbij de hals van den humerus tegen het acromion steun vindt, het caput uit de subcoracoÃ¯deale holte uit te tillen, daarna op te trekken en nu, door den arm onder voortdurende distractie te doen zakken, in de fossa glenoÃ¯dalis terug te brengen. Alles wat hindert, scheurt men in, maar, zooals men beweert, dit zou zoo weinig zijn, dat hierin geen overwegend bezwaar tegen de methode gezocht masÃ¯ worden. Was de luxatie door indirect geweld, dooi hyperahductie tot stand gekomen, dan moge dit juist zijn; in dit geval toch valt deze anatomische repositie met de physiologische te zanien. Maar geheel anders zijn de ver-

houdingen, wanneer het opperarmbeen door een stoot tegen de achterzijde van den schouder op directe wijze ontwricht werd. Het behoeft geen nadere toelichting hoe noodeloos bar-baarscb dan eene hyperabductie is, die zoover wordt doorgevoerd, dat de humerus over het acromion als steunpunt tot hefboom wordt. Zoo ook zou bij do achterwaartsche luxatie van den voorarm in het'elleboogsgewricht, waarbij de processus coronoÃ¯deus der ulna achter de trochlea van den humerus geschoven is (fig. 39, Â«.), met groote zekerheid de repositie door hyperextensie van den elleboog verkregen worden. Hot

olecranon vindt dan steun tegen de achterzijde van den humerus (fig. 39, b.), do processus coronoÃ¯deus wordt

van den humerus afge-tild en daarna, zooals men beweert, gemakke-lijk over de trochlea been geschoven. Juist zulk een elloboogluxa-tie bij een ongeveer 10-

jarigen jongen heeft mij jaren geleden van het ondoelmatige der anatomische methode overtuigd. Nadat ik mij een uur lang met hyperextensie had uitgesloofd en onder herhaald , duidelijk waargenomen inscheuren een groot hloedextravasaat had zien ontstaan , doch zonder mijn doel te bereiken , gelukte de re-positie terstond , toen ik aan de neiging tot abductie van den onderarm toegaf en een pronatie-beweging daaraan toevoegde. Men kan zich aan een beweeglijk skelet gemakkelijk overtuigen , hoe aldus de processus coronoÃ¯deus wordt omgelegd en daarna gemakkelijk onder Â»le trochlea wordt doorgeschoven. Tegen een ruwe toepassing der anatomische methode kan voorzeker niet krachtig genoeg worden gewaarschuwd, al moge ze dan beter zijn dan do ouderwetsche distractie-methode, waarbij eenvoudig en alleen hot lid werd recht getrokken, liefst in die richting, waarin de moeste weerstand gevonden werd, en waarbij onder gebruik

van takels en schroeven zelfs een enkele maal de arm in zijn geheel van het lichaam werd afgescheurd.

Wordt hij de anatomische methode niet alleen met de been-weerstanden , maar ook met de handspanningen rekening gehouden , dan wordt ze reeds veel hruikhaarder, intusschen ook veel ingewikkelder en daardoor als anatomische methode veel minder sprekend. Op twee wijzen kan men die handspanning in aanmerking nemen. Men kan bijv. bij de schouderluxatie de spanning van het ligamentum coraco-bumerale als voornaamste oorzaak der fixatie op den voorgrond plaatsen en beweren, dat geen repositie mogelijk zal zijn , voordat deze band door abductie zal zijn ontspannen. Feitelijk valt de anatomische methode dan ongeveer met de physiologische te zamen. Maar ook kan men dien krachtigcn , zelden verscheurden band als steun benuttigen voor een hefboomwerking, waarbij dÃ© kop, om de aanhechting van dien band heen, met geweld naar den gewenschten stand wordt omgedraaid. Wanneer men bijv. hij eene luxatio sub-coracoÃ¯dea met den in den elleboog rechthoekig gebogen onderarm als langen hefboomsarm, om de lengte-as van den bovenarm als draaiings-as, naar buiten roteert, dan zal onder aanspanning van het lig. coraco-bumerale het caput humeri krachtig uit de sub-coracoÃ¯dealo holte naar voren worden uitgetild. Wanneer men nu, terwijl liet caput als het ware op dit ligament gedragen wordt, den arm abduceert, wordt ook het caput naar buiten bewogen en vÃ³Ã³r de fossa glenoÃ¯dalis gebracht. Door nu naar binnen te roteeren laat men het caput van het ligament afglijden â juist in de gewrichtsholte. Ook bij deze toepassing der anatomische methode, door rniatie zoogenaamd , zijn verdere inscheuringen voorzeker te verwachten; intusschen zijn de verplaatsingen, die men het caput doet ondergaan , hier veel geringer dan toen het acromion, bij hyporextensie , het steunpunt moest opleveren. Deze rotatie-methode verdient daarom meer aanbeveling, vooral omdat ze boven de physiologische methode het voordeel heeft, dat ze in den regel buiten narkose kan worden toegepast. Het lig. coraco-bumerale is zoo sterk, de hefboomsarm van den rechthoekig gebogen onderarm zoo machtig, dat men de spierweerstanden gemakkelijk overwint.

Maar men /,ij voorzichtig; de methode is zÃ³Ã³ krachtdadig, dat bij hare toepassing draaiings-fracturen van den humerus meermalen tot schrik van den operateur verkregen werden. Bovendien loopt men zonder twijfel ook bij deze anatomische methode grooter gevaar do gewrichtsscbeur te verwijden, dan wanneer zooveel mogelijk op physiologische wijze, zoo noodig onder narkose, de luxatie wordt teruggebracht.

En hoezeer omzichtigheid gewenscht is, ten einde de reeds bestaande beleed i gin gen niet noodeloos te verergeren , moge uit de veelvuldigheid der herluxaties blijken.

Elk lid toch, dat Ã©Ã©nmaal ontwrichtte, behoudt zekere neiging tot herluxatie. Men ontmoet telkens en telkens patienten , die, na eene eerste scbouderluxatie, later bij eene veel geringere aanleiding den schouder opnieuw ontwrichten en dit niet Ã©Ã©nmaal, maar herhaaldelijk, terwijl de aaideidende oorzaak steeds kleiner wordt. Ten slotte is soms bet optillen van den arm tot even boven den horizon voldoende de luxatie te doen ontstaan. Dergelijke patienten komen dan hulp zoeken, niet zoozeer voor hun zÃ³Ã³- eu zÃ³Ã³veelste luxatie op zich zelve, maar veel meer voor de groote neiging tot ontwrichting , waardoor ze niet langer in staat zijn eenigeu handenarbeid te verrichten, eenig beroep uit te oefenen. Na vergeefs op andere wijze genezing beproefd te hebben, blijkt bet dan meermalen ten slotte noodzakelijk het geheele gewriciit te vernietigen door de beide gewrichtsoppervlakten af te zagen en de beide been-vlakten zoo nauwkeurig mogelijk tegenover elkander te plaatsen, waarvan dan beenige of korte fibreuze vergroeiing liet gevolg behoort te zijn. Maar vÃ³Ã³rdat men tot zulk een ingrijpende en verminkende geneeswijze besluit, zal men eerst beproeven door middel eener schoudermachine, die de bepaalde bewegingen, waarbij de luxatie intreedt, belet of beperkt, de kwaal dragelijker te maken. Gelukt dit, dan mag men hoop koesteren op den langen duur de neiging tot luxeeren te zien verminderen, omdat gewrichtsbeurs en banden, die misschien Ã©Ã©nzijdig gerekt waren , door die bewegingsbeperking, waardoor nieuwe rekking voorkomen wordt, misschien langzamerhand zullen schrompelen en daarna wederom meer weer-

stand aan het aandringende hoofd zullen bieden kunnen. Inderdaad toch heeft men bij het openen van het gewricht zulke Ã©Ã©nzijdig verwijde gewrichtsbeurzen gevonden, dio dan als het ware Ã©Ã©n holte vormden meteen zeer wijde subscapulaireslijm-beurs; men hoeft dan ook, en niet altijd zonder succes, beproefd die gewrichtsbeurs, door ze in plooien saam te naaien, in te korten of wel door gedeeltelijke uitsnijding te verkleinen. Meestal echter bleken de afwijkingen niet alleen tot de weeke deelen beperkt, maar had ook de facies glonoÃ¯dalis haar scherpen binnen- of onderrand verloren, zoodat de gewrichtsvlakte der scapula glad en afgerond met een zachte helling op de voorste scapulairvlakte overging, terwijl andere malen hot gewrichts-hoofd aan de boven- en achterzijde een defect vertoonde, waarin de voorste scapulairrand juist paste, zoodanig dat het defect als het ware oen kleine pan vormde, waarin de scapulairrand als kop articuleerde (zie fig. 40). Waar zulke verhoudingen gevonden werden, verkeerde liet schoudergewricht voorzeker reeds sindslang in oen toestand van subluxatie, waaruit de volledige luxatie maar al te begrijpelijk door een kleine abductiebewe-ging kon geboren worden. Noemt men nu in aanmerking, dat zulk een gewricht tot zekeren dag, toen do eerste luxatie door een grooter trauma verkregen werd , steeds goed functioneerde en dat eerst sinds dien, hoe langer hoe duidelijker, de stoornis tot ontwikkeling kwam , dan ligt het zeker zeer voor de hand in eene onvoldoende genezing van tie oorspronkelijke gewrichtsscheur, in 't bijzonder wanneer tevens de voorste rand van de gewrichtsvlakte der scapula werd afgebroken, do eerste oorzaak voor het habitueel worden der luxatie te zoeken en dan is men wel gedwongen tot de gevolgtrekking, dat de wijze van behandeling dier eerste luxatie op het later verloop van invloed heeft kunnen zijn. Men zal zich dus zorgvuldig moeten wachten door die behandeling aan de reeds bestaande beleodigingen nog nieuwe toe te voegen on, wanneer men dit met meerdere zekerheid vermijdt door don patient aan een zeer korte narkose te onderwerpen , dan mag, met het oog op het treurige en moeielijk te genezen lijden, dat zulk een zoogenaamde hubitueele luxatie oplevert, voor die narkose wel niet worden teruggeschrikt.

Ook zal men zich niet mogen doen verleiden de nabehandeling te verkorten door, onder massage van het gereponeerde gewricht, het volledig gebruik daarvan spoedig toe te staan. De oogenhlikkelijke dankbaarheid, die men door het voorkomen eener tijdelijke gewrichtsstijfheid , aldns handelend , zal inoogsten, weegt niet op tegen de, zij het misschien kleine kans, de ontwikkeling eener habitueele luxatie bevorderd te hebben. Men fixeere dus na elke repositie den schouder gedurende meerdere weken in sterke adductie, waardoor de binnenzijde der gewrichtsbeurs geheel ontspannen en in de beste omstandigheden voor eene volledige genezing gebracht wordt. De gewrichtsstijfbeid, die zich aan deze behandelingswijze noodzakelijk aansluit, zal na eenige maanden van zelf wijken. Een latere massage zal daartoe zeer bevorderlijk zijn.

Niet zelden ontstaat eene ontwrichting eenvoudig onder Ã©Ã©nzijdige spierwerking; enkele personen kunnen schouder of heup zelfs 'willekeurig luxeeren en evenzeer willekeurig repo-neeren. De luxatie, die, getuige de ontbrekende pijnlijkheid en zwelling, aldus zonder weefselbeleediging tot stand komt, geschiedt dan natuurlijk binnen de gewrichtsbeurs, dus zonder dat het gewrichtshoofd de gewrichtsholte verlaat. Incongruentie der gewrichtsvlakten is ook hier het wezen der luxatie, waardoor, evengoed en geheel om dezelfde redenen als bij eene werkelijk traumatische luxatie, plotseling de tot dusver geheel vrije bewegingen een aanzienlijke beperking ondergaan. Zoo ook komen bij epileptici door de heftige spier-contractiÃ«n , die tot een enkele spiergroep beperkt blijven, meermalen luxaties tot ontwikkeling en herhalen zich telkens en telkens, omdat gedurende eiken epileptischen aanval de spiercontractiÃ«n zich op geheel gelijksoortige wijze herhalen. Ook hier ziet meu het betrokken gewricht, al wederom meestal bet schoudergewricht, in den regeL steeds gemakkelijker en menigvuldiger ontwrichten , totdat ten laatste de geringste aanleiding, ook buiten de epileptische aanvallen, tot eene ontwrichting voert. Komt zulk een gewricht tot operatie, dan vindt men ook hier wederom denzelfden put aan de achterzijde der gewrichtsvlakte van den humerus-kop, waarin als in een kleine gewrichtspan de voorste rand

der scapula zÃ³Ã³ juist past, dat men 11a de beschouwing van zulk een praeparaat niet twijfelen kan, of de bewegingen van Fig. 40. het schoudergewricht werden sinds lang in dezen stand uitgevoerd. Men moet zicli clan wel voor-j ) stellen, dat onder uitrek-f Cb king van het voorste deel __der gewrichtsbeurs en sa-

Vonnverandering van het caput huinen bij habi- nieUSnieltintr daarvan met tueelo schouderlnxatie (horizontale doorsnede ^

van den linkerschouder). 2'Tuberculum majus. debursasubscapulansVan ( Tuberculum minus, li Sulcus bicipitis. Cl a-

vÃ³Ã³r de scapula is komen te staan en dat, onder den voortdu-renden druk van den rand der scapula tegen de kraakbeenvlakte van den bovenarm, hierin die put werd ingedrukt, die al dieper en dieper werd, zoodat ten laatste ook het onderliggende been geheel van gedaante veranderde.

Gelijksoortige veranderingen neemt men ook waar bij ontwrichtingen , die niet werden teruggebracht.

Een enkele maal, waarschijnlijk wel na heftig trauma met uitgebreide afscheuringen, groot bloedextravasaat en nauwkeurige, langdurige immobilisatie, vindt men dan een volledige, zeer korte, fibreuze vergroeiing tusschen het ge-wrichtshoofd en de been vlakten, die het in den ontwrichten stand ondersteunen. Maar meestal ontwikkelt zich daar ter plaatse op den langen duur een soort nieuw gewricht, dat van lieverlede ruimere beweeglijkheid verkrijgt. Het gewrichts-hoofd, dat ook zelf van gedaante verandert, drukt in de tegenover liggende beenvlakte een soort been pan, die zich met vezelig kraakbeen overdekt; het omliggend bindweefsel verdicht zich tot een gewrichtsbeurs; onder toenemende rekking-der oorspronkelijke banden on voortdurende vervorming van het omgrenzend been ontwikkelt zich al meer en meei een soort nieuw gewricht, met congruente oppervlakten en plooibare gewrichtsbeurs, van de gewenschte versterkingsbanden voorzien, dat wel is waar de functie van het oorspronkelijke gewricht nooit geheel kan overnemen, maar toch in zijn steeds

voortgaande verbetering den patient het verlies van dat gewricht tot zekere hoogte vergoedt. Nu en dan blijft dit nieuwe gewricht met het oude door een breede spleet samenhangen; zelfs na jaren ia dan nog repositie mogelijk; andere malen, voorzeker in 't bijzonder bij oorspronkelijk uitgebreide beleediging en dientengevolge sterken wondprikkel, gaat het oude gewricht spoedig te gronde, doordat de tegenover elkander liggende vlakten der saamgevallen gewrichtsholte met nieuwgevormd bindweefsel aan elkander groeien en onder verdere schrompeling steeds meer samensmelten. Bij zulk verloop kan men hij do repositie reeds na weinige weken in de sluiting der oude gewrichtsholte groote, ja spoedig onoverkomelijke bezwaren ondervinden. Terwijl men moet beginnen met de vergroeiingen, die het geluxeerde hoofd in zijn nieuwe standplaats fixceren, door bewegingen van steeds toenemenden omvang achtereenvolgens te verscheuren en aldus het geluxeerde deel los te maken, zal men meermalen moeten eindigen met het oude, vergroeide gewricht door middel van het aandringende, ten deele teruggebrachte hoofd als het ware open te hooren. Aanvankelijk gedeeltelijke reposities, die bij versche luxatios zeldzaam zijn, komen bij verouderde luxaties veelvuldig voor en moeten door langdurig voortgezette repositiepogingen ten slotte tot geheel volledige worden afgewerkt. Zoodra de repositie halverwegen gelukt schijnt, laat men bijv. den bovenarm door omgeslagen doeken met het schoudergedeelte krachtig naar buiten trekken en maakt nu, met den rechthoekig gebogen onderarm als hefboom, heen en weÃªr draaiende bewegingen. Men voelt dan hoe de tubereulu al meer en meer onder het acromion voor den dag komen en, aldus boorende, ziet men de normale vormen van den schouder terugkeeren.

't Behoeft wel geen vermelding, dat na gelukte repositie van verouderde ontwrichtingen, nog meer dan bij die van versche, langdurige rust en fixatie in goeden stand zijn aangewezen. Eerst wanneer de gewrichtswonden behoorlijk tot genezing gekomen zijn , zullen massageen niet minder electriscbe behandeling der atrophisch geworden spieren, in verbinding met passieve bewegingen en heilgyinnastische oefeningen, gedurende

inaamlcn nidoten won Ion t negopaat , ton cindo op den landen duur liet gewricht tot. goede functie te doen terugkeeren.

Ook bier werd het schoudergewricht wederom als voorbeeld genomen. De anatomische verhoudingen, de vlakke kom en ile zeer ruime gewrichtsbeurs, maken het begrijpelijk, dat dit gewricht verreweg het meest door ontwrichting getrod'eu wordt, terwijl daarentegen het heupgewricht daarvoor bijzonder gevrijwaard is, omdat zijn op zich zelf reeds diep acetabulum nog met kraakbeenige banden omlijst is, die voorbij de grootste breedte van het hoofd nauwkeurig en krachtig den bals omsluiten.

Intusschen Â«leze zoo gunstige verhoudingen bestonden daar niet altijd. Tijdens liet foetale leven is de pan ongeveer plat en omsluit slechts een zÃ©Ã©r klein deel van bet dijbeenshoofd, terwijl dan de onderste extremiteiten veel meer dan do bovenste, die door den nabij liggenden romp beschut worden, aan excessieve ombuigingen zijn blootgesteld. In de latere zwangerschapsmaanden wordt hot foetus door toenemende beperking van ruimte hoe langer hoe meer inÃ©Ã©ngedrongen. Aan het samengaan dezer omstandigheden schrijft men bet toe, dat niet zeldzaam bij do geboorte een ol beide heupen ontwricht zijn. Begint het kind te loopen, dan zijn de voorwaarden gunstig om het dijbeenshoofd, dat tot dusver

wrichtskom is zoor ondiop, moestal nog slochts een driehoekig J uitje, juist duidelijk genoeg om de plaats, waar de gewriohtskom behoorde te zijn, aim te duiden. Daar boven en achter op de uitwendige vlakte van het darmbeen vindt men een tweede, meestal zeer wijde gewrichtskom, niet veel dieper, maar glad van oppervlakte en met vezel-kraakbeen overdekt, waartegen liet in den regel zeer vervormde dijbeensboofd aan-steunt. De vooral aan de bovenzijde zÃ©Ã©r verdikte gewriebts-heurs belet liet verdere afglijden; bet gevvrichtsboofd wordt, zoo goed en zoo kwaad als het gaat, baast meer door dien dikken beurs wand dan wel door hot darmbeen zelf quot;odraeen. Aan de

randen van bet oorspronkelijke, rudimentaire acetabulum hecht zich de aldaar zoor kleine gewrielilsbours vast; eerst hoogerop.

boven een tusschenliggeiide trechtervonnigo vernauwing, wordt die beurs ruimer en omgrenst daar als een wijde zak de tweede, functioneerende gewrichtsholte, om zich ten slotte aan het dijbeen vast te hechten. Men vindt dus verhoudingen, geheel analoog aan de afwijkingen van verouderde, op lateren leeftijd verkregen luxaties; intusscben, aangezien nooit een bepaalde weefsel verscheuring heeft plaats gevonden, werd ook geen wondreactie opgewekt; dienovereenkomstig is de oude gewrichtsholte zelden, en dan pasop lateren leeftijd, geheel verdwenen, maar bij kinderen nog steeds als een nevenbolte der nieuwe gewrichtsholte herkenbaar. Maar banden en beenderen hebben ruim gelegenheid gehad zich naar don nieuwen stand te schik* ken; bewegingsbeperking ontbreekt daarom in den regel geheid en eveneens zoekt men te vergeefs naar den typischen stand , zooals een versche luxatio iliaca dien altijd vertoont en zooals ook een tijdens bet verdere leven verkregene en verzuimde ontwrichting meestal duidelijk genoeg blijft behouden.

Wegens het afwijkende klinische verloop en deze in het oogvallende anatomische bijzonderheden worden de congenitale luxaties geheel van de traumatische luxaties afgescheiden. Hij eene systematische rangschikking der heelkundige gebreken brengt men ze eenvoudig tot de groote groep der aangeboren misvormingen. Kerst in de allerlaatste jaren, sinds men beproefd heeft de congenitale heupluxatie langs bloedigen weg, door uitholling van de oorspronkelijke pan, tot genezing te brengen, zijn de opgenoemde anatomische afwijkingen duidelijker aan het licht gekomen. Daardoor is men er toe gekomen , ze als wel is waar intra-uterine, maar toch wÃ©rkelijke luxaties te beschouwen, d. w. z. men veronderstelt, dat op het oogenblik, waarop het gewrichtsboofd de panholte verliet, de anatomische vormen nog ongeveer normaal waren; alle afwijkingen , zoowel die van bekken als die van gewrichtsbeurs en dijbeen, zouden dan aan de luxatie secundair zijn en daarvan het noodzakelijke en onveranderlijke gevolg. Voorheen daarentegen, toen de congenitale luxaties niet werden geopereerd en al wat men van de daarbij voorkomende anatomi-selie verhoudingen wist, aan toevallige obducties van bejaarde

lieden ontlceml was, liet men zich door de volledige atrophio, die pan en gewriclitsbeurs dan vertoonon, tot de veronderstelling verleiden eener oorspronkelijke ontwikkelingsstoornis, waarbij dus, omdat de pan niet volditeuUo werd aangelegd, een normaal henpgewricht nooit zon hebben bestaan.

Intnsschcn zal het volgende hoofdstuk gereede aanleiding geven op deze beschouwingswijze nader terujj; te komen en zo nauwkeuriger toe te lichten.

De aangeboren hcupluxatie, in het vorige lioofdstuk besproken , is reeds oen voorbeeld dor zoogenatuiulc âvtkvonnint)enquot;. Een hreodc reeks van ziekten geeft tot bet ontstaan en voortbestaan van misvormingen aanleiding; de wanverboudingen der grove en daarom meestal ook uitwendig zichtbare lichaamsvormen is daarbij de eenige bindende schakel. We stellen ons niet voor in dc volgende bladzijden alle misvormingen op te sommen en evenmin allo soorten te bespreken. We willen slechts eenige der veelvuldigst voorkomende toelichten , terwijl andere in opvolgende hoofdstukken, waar de oorzaken dier misvormingen ter sprake komen, van zelf een nadere vermelding vinden.

Vooraf moge het onderwerp door uitsluiting der âverminkingquot; eene geringe beperking vinden. Waar geen wanverhouding in vorm bestaan kan, omdat er geen vorm is, d. w. z.een geheel orgaan verloren is gegaan, daar spreekt men van eene ver-ininlcini/. Door het verlies van een arm of been of oor of neus, of ook wel van een gewricht, in 't hijzonder, wanneer dit laatste in zijn geheel verwijderd werd, waardoor dus liet verdwijnen van dit orgaan des te sprekender is, wordt iemand verminkt. Maar de overgangen tusschcn beide begrippen zijn menigvuldig. Zoo b.v. moge iemand door het afsnijden van neus of oor verminkt worden, wanneer men minder de wijze, waarop het verlies plaats vond, dan wel de nablijvende wanverhoudingen op het oog heeft, dan kan men zoo'n aange-

zicht ook misvormd noemen, (Â«ing het orgaan langzamerhand door een traag voortschrijdend ziekteproces verloren, dun zal hot begrip âmisvormingquot; zich des tc meer opdringen. Ja, zoolang de gedachte aan een gewelddadige verwijdering onmogelijk schijnt, omdat het gebrek mede ter wereld werd gebracht, zal men zelfs het ontbreken eener geheele extremiteit als eene misvorming mogen aimmcrken. Hier intusschen nadert men een andere grens, die van het monster. Zijn de wanverhoudingen zoo groot, dat het schepsel niet meer op een mensch gelijkt, dan is het een monster. Monsters worden alleen geboren , slechts zeer weinige ziekteprocessen brengen het tot monsterÂ«(7(////^ misvormingen. Nu moge veel verschil heerschen omtrent den omvang van het begrip monster, zooveel is zeker dat monsters geheel buiten het gebied van den heelkundige liggen, omdat ze voor geen behandeling, voor geen verbetering vatbaar zijn. Men kan daarom hier volstaan ze naast de aangeboren misvovmingen te hebben vermeld.

Zoo gemakkelijk hot schijnt de misvormingen te verdoelen in aangehorene en varkregene, zoo onwetenschappelijk vertoont zich zulk een indeeling bij nadere beschouwing.

Meermalen kan de vraag geopperd worden of de zoogenaamd aangeboren misvornihig niet gedurende de geboorte of in do allervroegste kindsheid verkregen werd. Zoo bijv. werd het langen tijd betwijfeld of de aangeboren heupoutwrichting niet menigmaal als het gevolg eener moeilijke geboorte en der vele daarbij aansluitende gewelddadigheden beschouwd moest worden. Men is van die meening eerst geheel en al teruggekomen, sinds de onmogelijkheid is gebleken bij een pasgeborenkinderlijk de heup door het gebruik van uitwendig geweld te ontwrichten; men breekt wel de epiphyse af, maar het gewricht blijft weerstand bieden. Zoo bestaat nog steeds een soortgelijk meeningsversehil omtrent het zoogenaamde caput obstipum congenitum, do aangeboren scheefhals, waarbij ton gevolge eener sterke verkorting van Ã©Ã©n der sternocleido-mastoÃ¯deÃ¯ het hoofd scheef staat. Niet zeldzaam toch werd bij pasgeborenen een duidelijke bloedonderlooping van Ã©Ã©n dezer spieren aangetroffen en bij zulke kinderen zag men de neiging

tot. .scheefstand van het. hoofil, onder voortschrijdende likteeken-schroinpelin^ van genoemde spier, hij het uitgroeien van den lials steeds duidelijker worden. Daarentegen werd nu en dan terstond na do geboorte de verkorting van een sterno-cleido-raustoÃ¯deus, zonder eenige zwelling, zonder bloeduitstorting opgemerkt. Hier was dan toch de scheefstand in elk geval congenitaal en nu werd terecht de vraag geopperd, of een dusdanige spierverkorting niet ten zeerste tot gewelddadige spier-vcrsclu'uring tijdens de baring moet voorbeschikken, d. w. z. of de kinderen, die na de geboorte een met bloed onderloopen sterno-cleido-mastoÃ¯deus vertoonen , niet allen reeds in utero aan verkorting dier spier geleden hebben.

Maar, zal men zeggen, misschien heeft juist de scherpe, zij het dan hypothetische verdeeling in aangeboren en verkregen misvormingen aanleiding tot al die onderzoekingen gegeven en was dus de gestelde hypothese zeer vruchtdragend voor de wetenschap. Zoo juist dit zijn moge en zoovele voordeden genoemde indeeling buitendien uit een praktisch oogpunt hebben moge, sinds het bekend is, dat vele der zoogenaamde aangeboren misvormingen haar ontstaan te danken hebben aan dezelfde invloeden, die ook op lateren leeftijd tot misvorming kunnen voeren, zal men zeker goed doen uit een theoretisch oogpunt, genoemde indeeling niet al to strong als een hoofd verdeeling op den voorgrond te plaatsen. In slechten stand genezen beenbreuken worden reeds bij de geboorte gevonden â waarom zou het trauma, dat de moeder treft, ook niet het foetus kunnen beleedigen? Eenige dor op lateren leeftijd veelvuldig tot misvorming voerende ziekteprocessen kunnen ook het foetus aandoen, ja verminking van het foetus, door amputatie van een lichaamsdeel, wordt in strijd met wat men mogelijk zou achten , niet zoo heel zelden waargenomen. Vergroeiingen van het foetus met de binnenvlakte der eivliezeh kunnen tot lange strengen worden uitgerekt; die strengen kunnen, evenals ook de navelstreng, lichaamsdeelen omslingeren en omsnoeren en door voortdurenden druk tot volkomen afsnoering leiden. Nu en dan wordt de raad van den heelkundige ingeroepen voor diepe snoervoegen, die arm of been circulair omgeven eu

soms 7,00 diep zijn, dat op do plaats der insnoering naast het boon nog slechts luttele zenuwen en bloedvaten passeereu;

vooral bij liet pasgeboren kind wijzen dergelijke multiple Insnoeringen en afsnoeringen in hare gezamenlijke rangschikking op de meest overtuigende wijze op dergelijke mechanische oorzaken.

Uit dit laatste voorbeeld blijkt intusschen tevens, hoezeer dezelfde krachten van geheel mechaniscben aard , lt;lie op lateren leeftijd tot misvormingen en verminkingen voeren, bij hot embryo en foetus op zeer eigenaardige wijze kunnen werkzaam zijn. Daardoor is liet soms zeer moeielijk en in vele gevallen zelfs geheel onmogelijk de bij de geboorte voor bot eerst zichtbaar geworden misvorming op eene bevredigende wijze te verklaren, te meer omdat nog andere en essentieel emhnjonale invloeden in betoog moeten worden gehouden. Wanneer in plaats van vijf vingers zes vingers gevonden worden, is het duidelijk , dat de oorzaak dezer misvorming een essentieele

ontwikkelingsstoornis zijn moet; maar zijn or slechts vier vingers, dan kan dit zoowel het gevolg zijn van een primair in gebreke gebleven celdeeling als van een vroegtijdigen ab-Mormalen druk of tifsnoering. Misschien wordt het eerste vermoeden bevestigd door de omstandigheid, dat aan heide handen of misschien ook nog aan beide voeten slechts vier vingers gevonden worden, terwijl bovendien dit zelfde gebrek in de familie van den patient herhaaldelijk werd waargenomen ; vindt men daarentegen op andere plaatsen van het lichaam duidelijk herkenbare afsnoeringen of insnoeringen, dan zuilen deze de tweede veronderstelling wettigen. Nog moeielijker wordt de herkenning van het ziekteproces, waar het de vraag geldt of een normale splijting is uitgebleven dan wel een abnormale samengroeiing heeft plaats gevonden, of integendeel een uitblijvende vereeniging of een abnormale splijting moot verondersteld worden, te moer omdat juist een samengroeiing van niet igt;ij elkander hoiioorondo doelen de ontbrekende vereeniging van samenhoorende doelen ten gevolge kan hebben. Zoo bijv. meent men, dat waar hot wervelkanaal dooi^- onvoldoende nitgroeiing der wervelbogon is opengebleven, het embryo tiaar ter plaatse misschien mot de eivliezen iieeft samengo-liangon; kwam hitor eono, /.ij liet dan ook gebrekkige sluiting toch nog tot stand , dan heeft de druk van het cerebrospi-naalvocht de zwakke plaats zakvormig kunnen welven. Misschien ook was die zak vorming zelve bet primaire lijdon; werd die zak door toenemende vochtophooping al meer en meer gevuld en werden daardoor zijne wanden hoe langer lioe meer gerekt, dan kan die zak ten slotte gebarsten en aldus het wervelkanaal geopend zijn. Ook vinden soortgelijke toestanden een eenvoudige verklaring in de veronderstelling eener primair gebrekkige nitgroeiing der wervelbogen. De lange reeks van aangeboren misvormingen, die in de volkomen rachischisis, namelijk het geheel geopend zijn van iiot wervel-kanaal , in de meningocele, een blaasvormig naar buiten uitpuilende verwijding van den slechts met huid bedekten zak der pia-mater, â en in het eenvoudige en nauwelijks voelbare defect van een enkelen wervelboog drie typen vindt, doet dan

eens Â«le eene, dan weder de andere hypothese Â«Ie meest waarschijnlijke achten.

De oorzaken dezer en der meeste abnormale, min of meer volledige splijtingen zijn ons voorloopig nog grootendeels veÃ¯r-borgen. Wij willen hij deze soort niisvornnngen dan ook niet langer stilstaan. Als karakteristiek voorbeeld mogen nog slechts de zoo veelvuldig voorkomende splijtingen, nabij de mediaan-lijn van het aangezicht, het zooeven gezegde toelichten.

Wel waarschijnlijk is de oorzaak dezer soort misvormingen, die zich in alle mogelijke graden voordoet, maar steeds tot een onvoldoende vereeniging der verschillende samenstellende deelen van bet aangezicht kan worden teruggebracht, in een primair onvoldoenden groei dier deelen te zoeken.

beter dan vele woorden liet resultaat eener onvoldoendÂ»' uitgroeiing van het mediaan gelegen bovendeel van het aangezicht. Dit schuift zich als vomer, septum nariiun , tns-schenkaaksbeen en middelste deel van de bovenlip tus-schen de beide zijde-lingsche deelen in. In onze afbeelding ontbreekt dit alles, slechts in de diepte der neusholte wordt een rudimentaire vo-

0|ivoldocnili' ontwikkeling v;ui hel medinno deel van lid mei' waargenomen, aangezicht (den zoogenaamden processus frontalis).

deze en analoge misvormingen kan verbeteren, leeren de daaronder gevoegde afbeeldingen.

Kwam liet mediaan gelegen bovendeel wel tot ontwikkeling, maar groeide het mot geen der beide zijdelingscho deelen tc zaÃ¯nen, dan ontwikkelen zicb misvormingen, zooals de tig. 46 en 47 afbeelden. Omdat aan de voorzijde elke weerstand

ontbrak, groeide hot mediale tnsschenstuk meermalen bijzonder ver en breed naar voren uit. Bleef slechts Ã©Ã©n zijde onvereenigd, dan heeft men den toestand, die fig. 4S afbeeldt, terwijl de opvolgende

ledig ontwikkeld, weergeeft. Een klein fijn likteekentje, dat nauw zichtbaar (in de figuur veel te duidelijk aangegeven) uit Ã©Ã©n neusgat recht naar beneden door de bovenlip loopt, is ten slotte de laatste en flauwe aanduiding. Foetaal genezen hazenlip. ₍|_{at een} dergelijke misvorming gedreigd heeft zich te ontwikkelen.

Een geheel ander soort van misvormingen ziet men ontstaan onder den invloed van een abnormalen druk, waarde lichaamsdeelen reeds voldoende waren gevormd om dien druk in hoofdzaak te kunnen weerstand bieden. Deze misvormingen komen zoowel hij het foetus als in de latere levensperioden tot ontwikkeling, ja zelfs het geheel uitgegroeide organisme is daarvoor nog niet geheel beveiligd. Dit zijn de zoogenaamde belas-tingxdeformiteiten en habitueele misvormingen, die, zooals wij zullen zien, in de werking van analoge krachten haar oorsprong vinden.

over het verblind tassclien functie en lichaamsvorm, waartoe de eigenaardige vervormingen van den heencallus ons reeds vroeger gevoerd hebben, opnieuw in herinnering brengen.

Alle organen behoeven voor hunne behoorlijke instandhouding eene geregelde functie. Spieren, die te lang rusten, atrophieeren; bij regelmatig voortgezette oefening nemen zo snel in omvang toe. Wel nimmer is men hiervan zoo diep doordrongen geweest als tegenwoordig, nu de verschillende sport-beoefeningen met hare onafscheidelijke wedstrijden hot begrip âtrainenquot; tot algemeene erkenning gebracht hebben. Wetenschappelijk geleide waarnemingen hebben daarbij aan het licht gebracht, dat niet alleen de spierfunctie door een behoorlijk trainen voor belangrijke vermeerdering, zoowel in Ã©Ã©nmalige groote krachtsinspanning ais in vermogen om een gegeven arbeid lang vol te houden, ten zeerste vatbaar is, maar dat de meest verschillende organen, zoo bijv. ook het centraal zenuwstelsel, door regelmatig trainen in productie-en weerstandsvermogen aanzienlijk kunnen winnen. Terwijl veranderingen in chemische samenstelling, in physische eigenschappen en in uitwendig waarneembaren vorm hij zulk een getraind orgaan reeds alleen wegens die wijziging der levensuitingen mogen worden vermoed, kunnen zulke veranderingen hij de ons op 't oogenhlik bezighoudende organen gemakkelijk worden aangetoond.

De getrainde spier is in haar gcheelen omvang aanzienlijk toegenomen, haar samenstellende vezelen zijn niet alleen talrijker, maar ook is iedere vezel voor zich zelf breeder, de bloedsomloop is door vermeerdering der capillaire hloedvaten en door vergrooting der toevoerende slagaderen verlevendigd , terwijl het gehalte aan vet weefsel, dat zich bij langdurige onwerkzaamheid in het interstitieele hindweefsel ophoopt, verminderd is. De veranderingen van het beenweefsel mogen voor het experiment niet zoo gemakkelijk toegankelijk zijn, van ouds behoort een graciel beenstelsel bij een tengeren lichaamsbouw, terwijl zware, massieve beenderen met sterk uitkomenden vorm , stevig ontwikkelde kammen en uitsteeksels, steeds bij krachtige!) lichaamsbouw gevonden worden. Waar daarentegen een extre-

miteit, ora do oen of andere roden, lange jaron zoo goed als niet meer gebruikt werd, daar vindt men de corticalis zeer dun en ook de beenbalkjes der spongiosa tot een minimum teruggebracht en door vet beenmerg vervangen. Dat do gewriebten door een veelvuldige functie leniger worden en veel grooter weerstandsvermogen verkrijgen tegen uitwendige beleedigingen, dat de gewriebtsbanden elastiscber en steviger zijn, al naarmate de daaraan gestelde oiscben van lieverlede zijn toegenomen , is mede te algemeen bekend om een nader bewijs te behoeven.

Maar bij de beoefening van sport heeft een tweede, van ouds bekende regel, dat te hooge oiscben nadeelig zijn en bet orgaan voor langen tijd kunnen schaden en in zijn verdere ontwikkeling belemmeren, niet minder algemeene bevestiging gevonden, liet over-lrainen moet met zorg worden vermedon. Na een voorbijgaande en ziekelijke overgevoeligheid, die bij overwerkte spieren met duidelijk herkenbare ontstekingsver-Hchijnselon , pijnlijkheid, sereuzo inibibitio en uittreding van witte bloedliohaampjes, jgt;epaard kan gaan , dreigt oen blijvende verzwakking, indien na een periode van rust niet door vom-ziehtigc en regelmatige oefening gunstigere voedingsvoorwaar den mot zorg worden onderhouden.

Wanneer onder den verzwakkendon invloed eener algomeeno ziekte de verschillende bewegings-organen in hun voedingstoestand gestoord zijn en hieraan toch hooge eischen worden gesteld, dan ziet men niet zelden op verschillende |ilaatson , waar het weerstandsvermogen het eerst is uitgeput, een luuctio-neole insufficiontie te voorschijn treden. Zoo bijv. is dit veelvuldig het geval met bet voetgewolf, dat door do goheele zwaarte van het lichaam wordt neergedrukt. Spieren, bandon en beendoren verzetten zich daartegen mot allo macht, waarbij nu eens moer do actieve spi er weer stand, dan eens meer de passieve weerstand van banden en beenderen op don voorgrond treedt. De buitengewone vermoeidheid der kleine piantairspie-ren, tibialis posticus en peronei voert weldra tot bet welbe-

kende, looine, zware en ten slotte zelfs pijnlijke gevoel, zooals dit ook door overigens gezonde personen liij overdreven inspanuing, bijv. bij het eerste schaatsenrijden , wordt waargenomen en dat zich op analoge wijze uls schrijfkramp en andere beroepskrampen kan voordoen. Bereikt de hyperfunctie der spieren een hoogereu graad, in 't bijzonder bij voortdurende herhaling der bovenmatige eischen, (hm kan de ziekelijke overgevoeligheid der spieren tot heftige spierkrampen aanleiding geven; de krampachtige samentrekking, in '( hijzonder der peroneaal-spieren, dwingt den voet in sterken valgus-stand ; elke poging tot verbetering van dien stand wordtdooreen hernieuwde, hoogst pijnlijke spiercontractie beantwoordt. Ofschoon rnsl spoedig verlichting aanbrengt, wordt door elke poging tot loopen do kramp opnieuw te voorschijn geroepen en zoodoende het loopen schier onmogelijk. Massage en voorzh htige, vim lieverlede vermeerderde oefening zijn, na een voorafgaande* rustperiode, de rationeele geneesmiddelen.

Ken ander maal zijn de verschijnselen van het spierstelsel minder in 't oog loopend, hetzij dat deze reeds te zeer verzwakt waren , hetzij dat individueele eigenaardigheden ze minder op den voorgrond plaatsen. De afplatting van het voetgewell' wordt dan door de passieve weerstanden van banden en beenderen tegengehouden. Nu ziet men daar, waar de banden de meeste rekking, of de voetbeenderen den grootsten druk te verduren hebben, pijnlijke plaatsen ontstaan, welke pijn zoowel door directen, uitwendigen drnk als door indirecte aanspanning of sameudrukking wordt opgewekt. De insertie-plaats der zooibanden aan den calcaneus en de ondervlakte van het os naviculiire, waar de zich daaraan vasthechtende peczige gewrichtsbeurseen sterke rekking ondergaat, benevens de plaats, waar het os cuboÃ¯deuin tegen den calcaneus aan den bovenrand van het scheidende gewricht steun vindt, zijn van oudsher als zoogenaamde points douloureux bij den nldlischen platvoet maar al te zeer gevreesd. Wordt deze pijnlijke toestand door rust, massage en later behoorlijk geleide oefening niel. krachtig genoeg bestreden, clan worden de ontstekingsverschijnselen op genoemdo en andere rek- en drukplaatsen steeds duidelijker

cu hardnekkiger, terwijl tegelijkertijd het voetgewelf door blijvende bandrekking, onder verplaatsing der gewrichtsvlakten en met vervorming der beenderen, langzamerhand al vlakker en lager wordt. Ten laatste zakt het caput tali van lieverlede tusschen calcaneus en os nuviculare door, totdat het, ternauwernood nog door den rand van liet os naviculare bedekt, bij geheel

Ontwikkelde platvoet a. Tuboroaitas ossis navicularis. b. Caput tali. c. Malleolus internum.

verstreken voetgewelf den grond aanraakt en daarop onmiddellijk steunt. De platvoet is daarmede tot volkomen ontwikkeling gekomen; meestal wordt de pijnlijkheid nu weldra minder, omdat de nu geheel vlakke zool over haar geheele lengte en breedte ondersteuning gevonden heeft en dus geen verdere band-nikking geschiwlcn kan. Maar jaren gaan voorbij, voordat de misvorming zoo volledig is geworden dat de plompe, onveerkrachtige gang, die als gevolg van het verdwenen, elastische vootgewelf aan knie- en heupspieren des te hoogere eischen stelt en daardoor tot spoedige vermoeidheid voert, als Ã©Ã©nige hinder is nagebleven. Dat in den regel beide voeten , zij het niet gelijktijdig, dan toch achtereenvolgens dezelfde misvorming ondergaan, zoodat nu eens de eene voet, dan wederom de andere den moesten last veroorzaakt, zal ons niet verwonderen ; de oorzaken toch, te hooge belasting eenerzijds met daaraan niet evenredig weerstandsvermogen anderzijds, zullen meestal beiderzijds gelijkelijk aanwezig zijn. liet kan echter gebeuren dat slechts Ã©Ã©n der voeten lijdt; waarschijnlijk zal dan een mis-sehien slechts klein trauma met de daaraan opvolgende rust

als gelegenheidsgevende oorzaak kunnen worden nagespeurd. Zoo ook zal niet zelden een pijnlijke platvoet, d. w. z. die toestand, waarbij een platvoet in ontwikkeling en daarom de voet pijnlijk is, als naziekte der meest verschillende aandoeningen der onderste extremiteiten worden waargenomen , terwijl op analoge wijze eene algemeene gewrichtsziekte!, zooals hijv. chronisch gewrichtsrheumatisme, dat nu en dan haast alle gewrichten van het lichaam overvalt, zich hijzonder in de voeten, onder de verschijnselen van pijnlijke platvoeten met opvolgende misvorming, zal kunnen openbaren.

Maar in zulke gevallen is de pijnlijke platvoet slechts een verschijnsel dor algemeene ziekte, in andere gevallen is zo weer meer een naziekte van eenige andere aandoening en, ofschoon ook dan de lichaamszwaarte mede oorzaak is van het lijden en van de latere misvorming, zoo is ze toch in al die gevallen niet de eerste, do voornaamste oorzaak daarvan. Vooral wanneer een overigens gezond persoon onder den overwegenden invloed van /.waren arbeid, van lang staan door de verschijnselen van een platvoet in wording overvallen wordt, spreekt men van een zoogenaamden statischenplatvoet, dia dan als type der belastingsdefonniteiten beschouwd mag worden. Intusschen hoe meer men trachtte in het wezen der zaak door te dringen, des te meer bleek, dat ook hier al weer geen scherpe grenzen bestaan; de puherteitsleeflijd mot al zijn verzwakkende invloeden geeft toch een bijzondere voorbeschikthcid voor den statischen platvoet, vooral wanneer het niet alleen zwaar, maar ook ongezond werk is, wat met opoffering van nachtrust in slecht geventileerde lokalen, bijv. van bakkers en kellners, gevorderd wordt. Ook hier vindt men dus naast de booge statische eischen een dikwijls niet te miskennen verminderd algemeen en plaatselijk weerstandsvermogen. Nog duidelijker komt dit uit, wanneer men den statischen platvoet tracht af te grenzen tegen Â«le overeenkomstige rachitische misvorming. Bij rachitis zijn de beenderen minder kalkhon-dend en is daarmede liet weerstandsvermogen van het beenstelsel afgenomen, zoozeer zelfs dat de borstkas niet in staat is aan den luchtdruk weerstand te bieden en in plaats van

overal convex to zijn, concave zijvlakten vertoont, waardoor het sternum op eigenaardige wijze gaat uitpuilen. Zoo buigen ook do dij- en scheenbeenderen aabelvormig, d. w. â /.. meteen golijkmutigen l)Of)g door, en ziet men aan de meest versciiil-lende .skeletdeeien eigenaardige misvormiugen ontstaan; liet statisch moment is dan in den regel zÃ³Ã³ gering, dat men aan deze misvormingen en zoo ook aan den kinderlijken platvoet den naam van rachitische inisvonningen, rachitischen platvoet gegeven heeft om ze daarmede te onderkennen van de meer overwegend statische misvormingen der puberteitsperiode.

ken , dat ten tijde der puberteit zich opnieuw verschijnselen van rachitis, in 't bijzonder zwellingen der epiphysairlij-nen, kunnen vertoonen. Zoo bijv. ziet men in tig. 51 zulke typische zwellingen der polsen van een 17-jarigen jongeling weergegeven. De sterk misvormde knieÃ«n (zie lig. 52) werden , overeenkomstig de verwachting alleen met handenkracht, zonder breken eenvoudig recht

Terwijl aldus enkele der misvormingen, ilie gedurende de puberteitsjaren ontstaan, in de weekheid der beenderen als gevolg eenerzich laat openbarende rachitis verklaring vinden, is het een andere vraag, of de late rachitis veelvuldig genoeg voorkomt om het meerendeel der puberteits-misvormingen op soortgelijke wijze in hoofd zaak aan haar te mogen wijten.

Immers nop; op eenc andere wijze dan door omvorming, doorbuiging, uitrekking of inpersing van reeds gevormd, maar week gcv.'orden been laat zich het ontstaan van miÂ«-vormingen gedurende de periode van groei donken, liet kan toch zijn, (hit onder de inwerking eener te zware en ongelijkmatige belasting de beenzelfstandiglioid, die zich nog vormt, ongelijkmatig wordt afgezet; wanneer bijv. de mediale zijde van de knie minder belast is dan de laterale zijde, kan men zich denken , (hit de nabijgelegen epiphysair-lijnen van femur cn tibia als gevolg dier ongelijkmatige belasting ook ongelijkmatig been vormen , aan de mediale, minder belaste zijde meer, aan de laterale , meer belaste zijde minder, dat aldus de knie inderdaad krom (/roeit zonder dat reeds bestaand been verbogen wordt. Nuuwkeurige anatomische onderzoekingen der bedoelde kiiic-misvonningen bevestigen dit vermoeden; zoowel diapliysen ills epiphysen zijn in hoofdzaak geheel normaal van vorm , alleen op de plaats der epiphysairlijn zetelt de afwijking. Volkmann heeft deze toedraclit het eerst duidelijk onder woorden gebracht door het opstellen der wet, dat op depliidt* run minderen druk de heengroei versneld, daarentegen wmr meerdere inwendige druk lieerscht, de heengroei vertraagd wordt. Men vergete intusseben niet, dat zoowel bij rachitis op jeugdigen leeftijd als bij de Lite rachitis nabij de epiphysair-lijnen het weekste been gevonden wordt en dat eene omvorming van dit weeke been dezelfde anatomische vormafwijking als die, waarbij eene ongelijkmatige beenafzetting de oorzaak is, moet na zich slepen. De snelheid, waarmede nu en dan aanzienlijke misvormingen ontstaan, moge eene aanwijzing zijn, dat de misvorming dan niet alleen door groei, maar ook door omvorming van reeds ouder been tot ontwikkeling kwam.

Op nog ouderen leeftijd, wanneer de epiphysair-lijnen sinds lang verdwenen zijn , is slechts de laatste toedracht denkbaar. Niet zeldzaam ziet men bestaande misvormingen op hiteren leeftijd verergeren, zoo bijv. is eene zwangerschap voor de lijderes aan scoliose, dat is de analoge misvorming der wervelkolom, bijzonder te duchten; het is dan ook bekend, dat de zwangerschap met eene vermindering van het kalkgehalte

der beenderen gepaard gaat. Men vergete daarbij niet, dat met de grooter wordende misvorming ook de statische verhoudingen steeds ongunstiger worden. Alleen reeds daardoor is de neiging tot verergering van bijna alle, eenigszins grootere misvormingen zeer wel verklaarbaar.

Weinige jaren geleden werd de algemeen als juist erkende VoLKMANN'sehe wet door Wolff aangevallen, omdat ze in strijd zou zijn met de eigenaardige rangschikking der beenlamellen, die bij den inwendigen beenbouw wordt waargenomen. Juist waar de inwendige druk zich het meest doet gevoelen, vindt men het meeste been afgezet; de analoge wuamoming bij de in slechten stand genezen beenbreuken bewijst, dat tusschen het een en het ander een oorzakelijk verband bestaat. De inwendige druk bevordert dus hier de beenafzetting.

Naar mijne meening is de tegenstrijdigheid slechts schijnbaar. Immers een behoorlijke functie zooals liet looiien , waarbij de voortdurend wisselende inwendige druk aan de plnsinatisehe circulatie slechts nuttig kan zijn , voert tot hypertrophic!, terwijl daarentegen hyperfunctie zooals het langdurig, onafgebroken sta,an, waarbij de inwendige druk aan geen wisseling onderhevig is, allicht tot ziekelijke afwijkingen zal moeten leiden. Zoolang dn cischen , die aan de draagkracht van het been gesteld worden, niet te groot zijn en met behoorlijke tijdperken van rust worden afgewisseld, is de functie voor den groei van het been weldadig, in tegenstelling met een te langdurigen en te zwaren druk, die slechts nadeelige gevolgen , beenverweeking en verminderden groei, kan na zich slepen. Overal, waar men misvormingen ziet ontstaan, overtrelfen de eisehen het weerstandsvermogen.

Op c leze eenvoudige wijze wordt ook een andere gelijksoortige schijnbare tegenstrijdigheid gereedelijk verklaard. Vele der rachitische misvormingen , de doorbuigingen van de dij- en scheenbeenderen , de naar binnen en de naar buiten omge-knikte knieÃ«n, kan men als een doorzinken van reeds vooraf bestaande, maar zwak aangeduide skeletbochten aanmerken. Het is toch gebleken, dat physiologisch de vereenigingslijn van het draaipunt van het heupgewricht met het midden van het stennvlak van den voet, dat is dus de zoogenaamde

steurilijn der onderste extremiteit, niet juist door het midden van liet steunvlak van het gestrekte kruegewricht verloopt, maar nu eens meer binnenwaarts dan weÃªr meer buitenwaarts gelegen is. Neiging tot genu varum of genu valgum, d. i. buiten- of binnenwaartsebe afwijking der knieÃ«n, is dus regel; eene afwijking zoo groot, dat genoemde lijn bet steunvlak van het kniegewricht verlaat, is daarentegen zeldzaam genoeg om als eene ziekelijke afwijking, als eene misvorming be-sehouwd te mogen worden. Zoo is ook nog gebleken, dat de belling van bet kniegewriebtsvlak ten opzichte van de assen van dij- en scheenbeen vrij groote afwijkingen vertoonen kan. Nu eens belt het steunvlak van het gestrekte kiiiegewricbt naar buiten , dan weder wordt een binnenwaartsche overhelling waargenomen. Hoe vreemd schijnt bet nu,dat terwijl die zij del ing.se he afwijkingen en de geheele stand van het kniegewriebt bij den eenen menscb zoo geheel anders zijn als bij den ander, toch ten slotte bet ineerendeel der boenen , recht mag genoemd worden ! Moet men dan niet veronderstellen, dat er invloeden bestaan , die, onafbankelijk van de ontwikkelingen van den vorm van dij- en scheenbeen, het gobeele boen rcebt traebten te houden ?

Mag men misschien aldus redeneoren: veronderstel er bestaat een zijdelingsche ombuiging, dan wordt de bolle zijde door het lichaamsgewicht meer gedrukt dan do bolle; de hollo zijde functioneert dus krachtiger; welnu dan wordt daar meer been afgezet, dan is aan die zijde de lengtegroei vermeerderd en haalt die zijde dus de andere zijde weÃªr in. Het boen groeit dus reebt ouder invloed van den aan de holle zijde verhoogden functioneolen prikkel. Worden daarentegen do fnnctioneole eiscben to hoog, dan zal, in overeenstemming met VoIjKmann's wet, het been al krommer en krommer moeten worden, juist zooals de klinische waarneming ons loert. Herstelt zich na korter of langer tijd bet physiologiscb evenwicht, dan zal van zelf het kromgroeien in rechtgroeien moeten overgaan. Ook deze gevolgtrekking wordt door de klinische waarneming bevestigd. Bij de rachitische misvormingen van den kinderlijken leeftijd is een geheel of nagenoeg geheel horstel de regel; bijgaande afbeeldingen, aan een des-

betreffend â¢onderzoek naar het lot van niet behandelde rachitische knieverkrommingen iler Berlijnsche polikliniek ontleend,

mogen dit toelichten. Slechts dan, wanneer het evenwicht zich niet herstelt, de kinderen ziekelijk blijven en in 't alge-

De klinische waarneming heeft sinds lang geleerd, dat een dusdanig, spontaan herstel bij de misvormingen van de puberteitsjaren en van Interen leeftijd niet zoo gemakkelijk verkregen wordt; dit is voorzeker gereedelijk te verklaren, wanneer men bedenkt dat de rachitische diathese der kinderjaren in den regel van zelf en spoedig geneest, liet kind heeft clan nog lang niet zijn vollecligen wasdom bereikt, de lengtegroei van het been is nog in vollen gang, de gelegenheid om recht te groeien is dus zoo gunstig mogelijk. Hoeft zich daarentegen op tateren leeftijd een doorbuiging gevormd, zooals fig. 52 ons kennen leert, dan zijn de verhoudingen heel wat ongunstiger. Ofschoon de epiphysair-lijnen nog wel bestaan, zijn ze aan het einde van haar werkzaamheid gekomen en, wanneer nu het been niet meer of ongeveer niet meer in lengte toeneemt, hoe zal zich dan de misvorming door groei, door vergroeiing kunnen verbeteren?

Daarbij heeft het geheele organisme in de puberteitsjaren een moeielijken tijd te doorleven. Met eenmaal gestoorde even-wicht herstelt zich reeds veel moeilijker dan in de prille kindei jaren, terwijl bovendien de sociale omstandigheden aan deze lijders zelden gunstig zijn; de verplichting om in eigen levensonderhoud te voorzien, begint hen reeds zwaar te drukken, de deformiteit maakt hun dit slechts des te moeielijker.

Maar ook nn weet zich in vele gevallen de natuur nog te redden. Hoe /.waar de statische eischen ook zijn mogen, hoeveel meer weerstand een hoekig genu valgum ook bieden moet dan een recht been om hetzelfde gewicht te kunnen dragen, in den regel komen toch, na. eenige lijdensjaren, de daartoe noodige verhoudingen van lieverlede tot ontwikkeling. De binnenbanden verkrijgen een ongehoorden omvang en sterkte , terwijl het been, voornamelijk de buitencondyli van tibia en femur, geheel hard en vast worden, zoo vast, dat bij operatieve behandeling de stevigste bijtels daarop ombuigen en afbreken. Hoe vollediger het herstel der functie heeft plaatsgevonden, des te grootere technische moeielijkheden zal men bij eene eventueele operatie verwachten mogen. Terwijl men het genu

valgum, dat pas kort bestaat en den lijder groote functioneele bezwaren berokkent, met eenvoudige handenkracht, haast als ware het van was, kan ombuige i, is hei geconsolideerde, nog slechts misvormende genu valgum geheel op de hooge statische eischen , waaraan het moet voldoen en klaarblijkelijk voldoet, ingericht.

Na deze uitvoerige uiteenzetting der statische en rachitische misvormingen, zullen wij bet wezen der lidbilueele misvormingen met slechts korte woorden behoeven aan te duiden.

In hoofdzaak toch is al het bovengezegde ook hier van toepassing. Het voornaamste verschil, wat dan ook den naam wettigt, is het eeuigszins gewijzigd ncliologisch moment. Miet het lichaamsgewicht is hier de hoofd-oorzaak, 't zijn niet meer uitsluitend belastings-deformiteiten, maar wel is het de gewoonte of dc noodzakelijkheid om een bepaalde houding voortdurend of te veelvuldig en te langdurig aan te nemen , die ten slotte tot blijvende misvorming voert.

Als sprekend voorbeeld moge een zoogenaamde heroepmis-vorming gelden. De handen eener pianiste en die van een grondwerker leveren, niet alleen wat kleur betreft, maar ook in menig ander opzicht oen verschil als dat van dag en nacht. Wij willen dc kracht der spieren en de dikte van epidermis en cutis, waarin natuurlijk do grondwerker het verre wint, stilzwijgend voorbijgaan, maar wenschen in 't bijzonder de aandacht te vestigen op de lenigheid van de band dei-pianiste, het gemak waarmede elke vinger op zich zelf bewogen kan worden, de breedte van den greep tusschen uitgespreiden duim en pink en de volledige actieve strekking, zelfs over-strekking, waarvoor elke vinger vatbaar is. Men moge die hand misschien wat te fijn ontwikkeld vinden, misvormd zal ze zeker niet genoemd mogen worden. Tracht de grondwerker de vingers, die den geheelen dag de spade omklemd houden, uiteen te spreiden, het zal hem slechts met groote inspanning en in zeer beperkte mate gelukken; maar misvormend zal men zeker dien klauwstand mogen noemen, waaruit de vingers noch actief, noch passief volledig kunnen worden gestrekt. De vingers staan in buigingscow/mctow, d. w. z. ofschoon buig- en strekbewegingen mogelijk zijn, blijft de uiterste

Ten gevolge van een ontstekingsproces op zeer jeugdigen leeftijd werd do groei van Ã©Ã©n der onderste extremiteiten beperkt, zoodat deze veel korter gebleven is dan de andere. Wanneer de patient loopt, tracht bij aan die verkorting te gemoet te komen door den voet in toonenstand te plaatsen , d. w.z. liet voetgewricht zooveel mogelijk plantainvaaris te strekken en de toonen reclitlioekig dorsaalwaarts om te buigen. Zit de patient, dan blijft de voet allicht door eigen zwaarte naar beneden hangen en eveneens is er gedurende de nachtrust geen enkele reden om den voet dorsaalwaarts op te trekken. (Jevolg van deze haast onafgebroken Ã©Ã©nzijdige houding is, dat niet alleen de kuitspieren zich verkorten, maar eveneens de achterwand van de gewrichtsheurs, en zoo ook alle verdere weefsels, zoodat ton slotte al de samenstellende deelen van dien voet met hij-behoorend onderbeen naar die eenzijdige houding vergroeid blijken, zoowel beenderen, als banden, zenuwen, spieren, fascien en huid. De voet verkeert in blijvende bnigingscontrac-tunr, de toonen in strekcontractuur, al moge deze laatste misschien minder sterk zijn dan de contractuur van den voet zeiven. Allo gewrichten bleven beweeglijk, maar door vervorming hunner oppervlakten en wijziging der bandlengten ondergingen do bewegingsexcursiÃ«n in verschillende richtingen aanzienlijke beperking, terwijl ze in andere richtingen misschien veel verder dan bij een normalen voet mogelijk zijn. De voet, die steeds Ã©Ã©nzijdig functioneerde, is in al zijn samenstellende doelen misvormd geworden.

Een foetus wordt in utero door gebrek aan vruchtwater in zijne vrije bewegingen beperkt. Saamgehurkt, met opgetrokken heupen en knieÃ«n, is het zelfs in de bewegingen zijner voetjes belemmerd. Voortdurend worden deze naar binnen gedrongen; kleine en steeds Ã©Ã©nzijdige bewegingen zijn slechts mogelijk. Deze toestand duurt maanden lang, terwijl intnsschen de groei naar verhouding zeer aanzienlijk is; de laatste helft der zwan-

gerschap verdubbelt tocli de totale lichaaraslengte. Nu kan men zich, na overweging der voorafgaande voorbeelden, gemakkelijk begrijpen, dat het kind, dat gedwongen werd zoolang zulk een eenzijdige houding aan te nemen, met geheel misvormde voeten zal geboren worden, terwijl op elk onderdeel van don voet, op elk samenstellend been, op eiken band deze algemeene misvorming baar stempel zal hebben afgedrukt (lig. Ã³-l). l)e eerste maanden na de geboorte zal men het kind, van Fig. 51. kleederen ontdaan en aan zich zelf over

gelaten , telkens van zelf de hem gewoon geworden houding op nieuw zien aannemen ; de voetjes worden in elkander gehaakt, de henpjes en knietjes opgetrokken en aldus het aetiologiscli moment door bet lijdertjr zelf, beter dan door langdurige beschouwingen , op de meest overtuigende wijze toegelicht. Nog bewijzende!' zijn de gevallen, waar de Ã©Ã©ne voet naar binnen werd omgedrukt,deandere naar buiten,terwijl ook soms do toonen door een karakteristiekeombuisiinj;' den indruk van lust geheele beeld nog sleelits verboogen (tip;- 55).

Tot dezelfde groep der habi-tueele misvormingen behoortdan ook wel waarsehijnlijk het aangeboren caput obstipmn en de aangeboren heupontwrichting,

Meermalen blijlt men in twijfel of men eene bepaalde misvorming als eene habitueele, dan wel als eene rachitische of eene statische betitelen zal. Het tengere, met zwakke spieren bedoelde, aan geringe been verweek i ng lijdende meisje wordt gedwongen uren en uren in dezelfde houding, over school-of naaiwerk voorover gebogen, door te brengen. Zooveel mogelijk

zal liet de vermoeide spieren , die den rug behooren te strekken buiten werking stellen door de wervelkolom, sterk zijdelings

gebogen, op de samenstellende beenderen en banden zooveel doenlijk passief te doen rusten. De gevolgen blijven niet lang uit. Beenderen en banden vervormen zieb naar die bonding al meer en meer; bet licbaamsgewiebt zal die vervorming verhaasten; hoe weeker do beenderen des te minder weerstand zullen ze aan de vervormende krachten , de gedwongen houding en het drukkende lichaamsgewicht, bieden kunnen.

Deze on dergelijke misvormingen vindt men nu eens onder de statische, dan weder onder de habitueele misvormingen gerangschikt. Zooveel is intusschen zeker, dat bij verminderd weerstandsvermogen de eenmaal gefixeerde , zijdelingse!ie bochten in elke houding, waarin bet bovenlichaam door de wervelkolom gedragen wordt, onder invloed tier lichaamszwaarte steeds grooter zullen worden (zie de figuren 56).

Reeds in ons tweede hoofdstuk werd niet een enkel woord v.iu de Ukteeken-coHtrarturm iiieldinu: geiiiaakt. De nevenstaande

afbeelding van de gevolgen van een lik teek en (fig. 57), na verbranding van do huid van hals en thorax ontstaan , waarbij de schouders te zarnengetrokken en de onderlip, kaakrand en tanden naar hniten gekeerd werden, zal eene verdere toelichting dezer contracturen overbodig maken. Ook hier is niet alleen bet likteeken saaingetrokken , maar veranderden ten slotte alle betrokken omliggende deden van vorm. Wat de kunst ver-mag, hoezeer een herstel der normale vormen na verwijdering der oorzaak mag worden verwacht, leert liet bijgegeven resultaat eener goedgelukte operatie.

Terwijl later bij de bespreking van verschillende ziekteprocessen, zich van zelf telkens nieuwe voorheelden van daaraan opvolgende misvormingen zullen voordoen, mogen hier voorloopig de pnndi/tischc conlratinren nog in 't kort vermelding vinden.

Waar alle bnigers of alle strekkers van een extremiteit door een ziekte van hersenen , ruggemerg of peripheere zenuwen ver-

lamd werden, daar is een eenzijdige staud van dat lichaamsdeel onvermijdelijk. Voor zoover de zwaarte of een uitwendige drnk zulks toelaten, voeren de antagonisten de tusschenliggendegewrichten steeds in dezelfde eenzijdige houding terug, al vorder en verder, terwijl ze zelve, bij ontbrekende opvolgende rekking, voortdurend korter worden. Ook hier zal dus het betrofi'en lid naar dien eenzijdigen stand steeds meer omgroeien en een toenemende misvorming vertoonen.

Werden daarentegen alle spieren, die de bewegingen van een gewricht beheerschen , met verlamming geslagen, zoodat dit alleen door uitwendige invloeden en eigen zwaarte in zijn stand wordt bepaald, dan is de kans groot, dat zich een zoogenaamd sliiu/cryciirirhl vormen z:11. Nu eens valt de arm of het been in deze houding om, dan weer in eene andere; aldus worden achtereenvolgens alle banden uitgereid en verlengd; de bewegingen blijven naar alle zijden geheel vrij, worden meestal zelfs veel verder mogelijk dan bij een normale extremiteit liet geval zou zijn; de eigenaar van dit gewricht beeft daarover elk bestuur verloren, de extremiteit bengelt en slingert langs het lichaam heen en weer, zooais het toeval bet wil. De rekking en verlenging van gewriehtsbeurs en beurshanden kan dan zoo aanzienlijk worden, dat het gewriebtsboofd de kom gaat verlaten; soms kan zulk eene luxatie door uitwendige kracht naar willekeur gemaakt en opgeheven worden; een ander maal is de gewrichtsbeurs zoo wijd , dat men ter nauwernood van een luxatie spreken mag, omdat de karakteristieke kenmerken der ontwrichtingen, afwijking in stand en bemoeielijking der repo-sitie, geheel en al ontbreken; een enkele maal, vooral aan de heup , wa nneer nog enkele spiergroepen behouden hieven en tot contractuur voeren, kunnen opvolgende beursschrompelingen en steeds verdere verplaatsing van het gewriebtsboofd do re-positie onmogelijk maken. De spierverlammingen den meestal zeer opvallenden contractuurstand daargelaten, vindt men dan verhoudingen, aan die der aangeboren heupontwricb-ting analoog. Deze ptmth/tixehe onfirriflifiuyi'ii worden met de aangeborene en nog andere soorten, die wij later zullen leeren kennen, in tegenstelling der traumatische ontwrich-

tingen, als pathologische of spoiitunf betiteld. De ontwrichting geschiedde, geheel of nagenoeg geheel, zonder uitwendig geweld , eenvoudig vsm zelf als gevolg van voorafgaande, pathologische veranderingen.

Achtereen volgens werden aldus eene reeks misvormingeii vermeld, die in haar oorzaak en aard zeer ver niteenloopen. Ze mogen eene soms zeer gelijksoortige afwijking van den normalen vorm gemeen hebben, daarmede zijn ze nog niet een en dezelfde ziekte geworden, die een zelfde gelijke behandeling vereischen zou. Deze bewering moge vanzelf sprekend en daardoor overbodig schijnen, toch wordt daartegen veelvuldig gezondigd, vooral in dien zin, dat de gewijzigde vorm te zeer op den voorgrond gesteld wordt en daarbij de misschien nog steeds voortwerkende oorzaak der misvorming, die om erger te voorkomen, natuurlijk boven en voor alles bestrijding behoeft, vergeten wordt. Zoo bijv. zal men, waar het evenwicht tusacben statische eiseben en weerstandsvermogen gestoord werd, boven alles voor vermindering dier statische eischen moeten trachten zorg te dragen. Is er voldoende aanwijzing, dat de oorzaak van het lijden meer gezocht moet worden in een vermindering van het weerstandsvermogen dan wel in een buitengewonen omvang der daaraan gestelde eischen, dan vooral zal het voorschrijven van een gezondere leefwijze, van regelmatige spieroefening, vereenigd met bet bestrijden van werkelijke ziektetoestanden, zooals bloedarmoede, rachitis of rheuma wonderen kunnen verrichten, terwijl eene op zich zelf staande bestrijding der misvorming tot niets dan tot een snel opvolgend recidief of tot eene gelijkmatige verergering voeren zou. Mot den meesten nadruk plaatsen wij daarom de noodzakelijkheid van zulk eene algemeene behandeling op den voorgrond.

De meer bijzondere, tegen de misvorming gerichte behandelingswijzen kunnen, met tallooze tusschenvormen, onder twee hoofdgroepen gebracht worden; eene orthojjaedixche en eene operatieve. Niet zelden is de beslissing, welke dezer beide behandelingswijzen men kiezen zal, eene uiterst moeielijke. Sociale omstandigheden geven daarbij dikwijls den doorslag;

meermalen moet eene orthopaedische behandelingswijze het terrein voor eene opvolgende operatieve voorbereiden, terwijl haast altijd do door eene operatie snel verkregene verbetering eerst door eene langdurig voortgezette orthopaedische nabehandeling behoorlijk tot haar recht komt.

Tegelijk dat wij deze behandelingswijzen nader toelichten , moge de vraag wat orthopaedie is, beantwoording vinden. Terwijl enkelen de leer van de behandeling aller mogelijke misvormingen, evenals de kennis dier misvormingen zelve, tot de orthopaedie brengen, waardoor deze in omvang aan de chirurgie nabij komt, meenen anderen, dat het begrip der orthopaedie volledig gedekt wordt, wanneer men haar gebied tot die misvormingen beperkt, welke op eigenaardige wijze, van lieverlede, onder invloed van geringe, maar langdurig werkzame, mechanische krachten, zoogenaamde orthopaedische krachten ontstaan, of ook wel tot genezing gebracht worden.

De eerste, in slechten zin werkzame, tot wwvorming voerende krachten, zou men juister als tÃ³opaedische betitelen. Intusschen ze geven aanleiding tot orlt;//opaedische gebreken, d. w. z., gebreken, die door soortgelijke , maar in tegengestelden zin werkzame krachten kunnen voorkomen of verbeterd worden, tot gebreken dus, die daarom binnen het gebied der orthopaedie vallen. De betiteling der kakopaedische krachten, die geheel analoog zijn aan de orthopaedische en bovendien tot orthopaedische gebreken voeren, met den naam van orthopaedische krachten, is voorzeker eene vergeeflijke contradictie. De eigenaardige werkzaamheid dier orthopaedische krachten dan , hetzij in slechten, 1 letz ij in goeden zin , is aldus de toongevende voorwaarde. Zoo is de zwaartekracht bij liet ontstaan der belas-tingsdefonniteiten op eene orthopaedische wijze werkzaam , de langdurig Ã©Ã©nzijdig verhoogde spiertonus oorzaak van enkele beroepsmisvormingen , terwijl bij partieele spierparalyse de normale , doch niet in evenwicht gehouden spiertonus al evenzeer de paralytische contracturen als een orthopaediseh gebrek na zich sleept. De voortdurende retractie van een likteeken is als misvormende oorzaak hiermede op Ã©Ã©n lijn te stellen.

geloopcn gewrichtsontsteking, zoouls wij flio bijv. ook reeds bij do gewricbtsfractureu hebben leeren kennen, waar de ge-wricbtsbeurs tot een korten, de gewrichtsspleet slecbts juist overbniggenden baud was saamgescbrorapeld, in den regel eveneens als een ortbopaediscb gebrek, omdat bier dooi langdurig voortgezette rekking der verkorte weefsels, dat is dus onder invloed eener ortbopaediscb werkzame kracht, genezing kan verkregen worden.

Een genu valgum behandelt men dus ortbopaediscb, wanneer men tegen een veerenden, aan de Unitenzijde van bet been bevestigden, stalen beugel de naar binnen afgeweken knie voortdurend naar buiten aantrekt, terwijl een bij platvoet gebruikte, het voetgewelf indrukkende, bolle zool door haar voortdurenden druk eveneens in orthopaediscben zin

Maar eveneens is bij genu valgum een gipsverband ortho-pnediscb werkzaam, wanneer het is aangelegd onder sterke rekking van den buitenband en een dienovereenkomstig versterkten ouderlingen druk der biunencondyli van femur en tibia. Wordt dit gipsverband alle tien dagen door een gelijksoortig vervangen, dan voert de telkens hernieuwde rekking van den buitenband , nog meer de in elk geval bij kinderen in hare gevolgen overwegende druk der biunencondyli van lieverlede, maar toch betrekkelijk spoedig en langs zuiver orthopaediscben weg tot volkomen genezing der bestaande misvorming, die alleen reeds wegens de mogelijkheid eener dusdanige orthopaediscbe genezing als eene ortbopaedische misvorming betiteld mag worden.

De behandeling is reeds minder streng ortbopaediscb , wanneer het aanleggen van bet gipsverband door eene krachtige, in behoorlijke richting gevoerde, zijdelingscbe ombuiging, door een zoogenaamd rcdn^semcnl, wordt voorafgegaan en houdt al meer en meer op ortbopaediscb te zijn, als dit niet meer is eene nog altijd beperkte ombuiging, waarbij bet weekebeen hoogstens eenigszins wordt ingedrukt, maar wanneer die ombuiging zoo krachtig geschiedt, dat een bepaaldeafstheuiings-

van den condylus intornus verkregen wordt. Vun dit redressement ford tot. de osteotomieÃ«n, waarbij men door een kleine wond de femur of tibia dwars doorbeitelt, on tot de subcutane of opene pecs- en banddoorsnijdingen, waarbij de samenhang der belemmerende weeke deelen op even afdoende wijze wordt opgeheven , is het nog slechts een kleine stap, die nu echter ongetwijfeld do grens eener orthopaedische behandeling overschrijdt en het gebied der pldslische operatiÃ«n binnenvoert.

Intusschen is het begrip der orthopaedie te onbepaald om zelfs het wigvormig uitzagen van een door etterige ontsteking hoekig vergroeid , als zoodanig geheel verdwenen kniegewricht nog niet als eone orthopaedische resectie te betitelen , in tegenstelling met die resection, waarbij niet zoozeer de verbetering van den vorm, maar meer de verwijdering der nog zieke deelen in het oog wordt gehouden. Voorzeker ware de naam plastische knieresectie hier boter. Bij de plastische chirurgie toch wordt van verbetering door orthopaedische krachten, ten minste voorloopig, zoolang het de plastische behandeling geldt, geheel afgezien. De harde deelen worden doorgebroken of doorgebeiteld, de weeke deelen doorgesneden of ui tgesneden en daarna deze, zoowel als gene in gewijzigden stand saam-gebracht en gehecht. Wanneer dan na weinige weken eone afdoende samengroeiing in den nieuwen vorm hoeft plaats gevonden , is daarmede do misvorming, ten minste in hoofdzaak, opgeheven. Zoo werd het samenschrompelende likteoken (zie fig. 57 pag. 172), dat als gevolg eener brandwond, het geheele gelaat tol misvorming bracht , ongeveer in zijn geheel uitgesneden en, ter voorkoming eener nieuwe likteekonretractie, de nablijvende wondvlakte niet gestoelde Imidlappon bedekt, die beiderzijds uit de schouderhuid uitgesneden om den naar boven bewaarden , voedenden steel als middelpunt naar de wond toe werden omgelegd en elkander in de middellijn juist bereikten.

Zoo werden bij den aangeboren hazeninond (zie lig. 45 pag. 155) de randen der spleet, door liet omgrenzende, opstijgende liprood als smalle lapjes af te snijden, wond gemaakt. Die lapjes bleven door een dunnen stoel aan de neus-

vleugel wortels bevestigd; do beide neusvleugels met die aau-hangeude lapjes werden daarna, tegelijk met de omslagplooi van het slijmvlies der bovenlip, van de bovenkaak losgesneden en dit alles naar elkander toegeschoven; genoemde lapjes, met de wondvlakten naar elkander toegekeerd, tegen elkander vastgehecht en aan een wondgeniaakte vlakte achter den neustop bevestigd. Ten slotte werd de mediane, wonde lipspleet in overlangsche richting met diepe hechtingen gesloten. Aldus hief men den bestaanden samenhang, zonder iets weg te snijden, in verschillende richtingen op en bracht de daardoor gevormde wondvlakten op geheel andere wijze tezamen.

Men heeft getracht deze zoogenaamde huidplastiek tot bepaalde typen terug te brengen , die in menig leerboek achtereenvolgens schematisch worden afgebeeld. Intusschen brengt elke plastische operatie hare eigenaardige , technische moeilijkheden met zich, die telkens op andere wijze moeten worden overwonnen. Het wezen der plastiek achten wij door beide bovenstaande voorbeelden voldoende toegelicht; het is hier niet de plaats ons in technische bijzonderheden te verdiepen.

Liever nemen wij voorloopig van de misvormingen afscheid. Voorzeker is het duidelijk gebleken, dat bij elke ziekte, waar een volledig en spoedig herstel uitblijft, zich weldra de ziekelijke afwijkingen van een enkel weefsel over hetgeheele orgaan , zelfs over een groot deel van het lichaam doen gevoelen. Men kan zich inderdaad haast geen langdurige ziekte en nog minder eene invaliditeit denken , zonder dat daarvan eene lichtere of zwaardere, nog voor genezing vatbare of onherstelbare misvorming weldra het gevolg is. Bovenstaande beschouwingen mogen daarom bijzonder nuttig zijn ons er van to doordringen, dat bij elke ziekte het oog niet alleen voor plaatselijke afwijkingen geopend moet zijn, maar dat wij tevens onze aandacht aan de weerkaatsing dier ziekte in het geheele organisme behooren te schenken.

Een enkel kort woord vooraf zij mij geoorloofd om aan te duiden, wat in dit boek wÃ¨l, wat daarin niet zul worden gevonden en in welke behoefte ik mij voorstel, dat het zul kunnen voorzien.

Terwijl in de meeste leerboeken over algemeene heelkunde de algemeene pathologie, de pathologische anatomie of de bacteriologie de verdeeling en de behandeling der leerstof beheerschen, dienen hier als punt van uitgang de verschijnselen , die aan het ziekbed van den lijder aan eene heelkundige ziekte worden waargenomen; slechts wanneer de verklaring dier verschijnselen bijzondere voorkennis der genoemde wetenschappen vereischt, zijn deze, maar ook dan nog zoo beperkt mogelijk, te hulp genomen.

De heelkundige wetenschap verschijnt dus hier meer zelfstandig als klinische wetenschap. Het nadeel, dat ze aldus minder nauwkeurig bij de voorafgaande studiÃ«n aansluit, wordt m. i. ruimschoots opgewogen door het voordeel, dat-haar eigen karakter, haar eigen methode van onderzoek zich beter doet kennen.

Men verwachte in de volgende bladzijden dus geen uiteenzetting van ontstekings- of immuniteitsleer, geen pathologische histologie van fractuurgenezing of nieuwvormingen on al evenmin afbeeldingen van culturen der pathogene microben; daarentegen zal men bespeuren, dat de klinische verschijnselen, in 't bijzonder die, welke het ziektebeeld kenmerken, met zorg zijn toegelicht.

Wordt de heelkunde van den aanvang af als kliuisclie wetenschap onderwezen , is daardoor het onderwijs aan ziekte gevallen gebonden, zooals die juist op dat Â«ogenblik verpleging vinden, dan is zekere onregelmatiglieid bij dat onderwijs on verin ij del ijk. Indien in de volgende bladzijden een leiddraad gevonden wordt, die de onderling soms te los samenhangende, mondelinge voordrachten tot een doorloopend geheel zal verbinden, dan is daarmede het doel, dat den schrijver voor oogen zweefde, bereikt. Men vergete intusschen niet, dat een klinische wetenschap slechts door eigen aanschouwing, klinisch onderzoek slechts door zelfstandige oefening kan worden aangeleerd.

Granulatievorming 2, wondretractie 2, wondprikkel en wdikIreactie, J!, formatieve prikkel wondzwelling (i, granulatioweefsel 7, likteeken-weefsel 8, opitheelbedekking 10, huidtransplantatie 11.

Wondsecreet 15, wondlymplie 15, genezing onder de vochtige korst 16, organisatie van dood weefsel 17, demarcatie-lijn 18, wondreiniging 20, sequestratie en eallnsvoming 20, reunio per prirnam intentionem 23, genezing onder korstvorming 25.

Scheuring, kneuzing, verbrijzeling 27, opene, onderhiiidsche wond 28, gebouwen, gesneden, geknipte wonden 20, beenbreuken 20, gewriehts-verstuikiug, gewrichtsbreuk 30, afdraaiing 31, direct en indirect geweld 31, onderhiiidsche bloeduitstorting 32, subfaciale bloeduitstorting 34, steekwond 31), hnematooni 37, traumatisch aneurysma38, bloedinfiltraat 30, elasticiteit , fluctuatie en undulatie 40, resorptie en gevolgen der bloeduitstorting 41, bindweefselnieuwvorming 44, gewrichtsstijfheid 45, massage 4(), cyste als gevolg van baematoom 48, lymph-extravasaat 40.

Functio laesa 51, traumatische neurose 52, shock 52, plaatselijke piju 55, zwelling 57, dislocatie 57, abnormale bewegelijkheid 58, abnormale stand 60, reposit.ic, immobilisatie BI,

Crepitatie 65, typische fracturen 66, incomplete fracturen 60, buigingsbreuk 70, infractie 72, fractmirpijn 74, callusring 74, torsiebreuk 74, afschenringshreuk 76, diastase 77, indrukkingsbreiik 77, invaginatie 77,

behandeling van beenbreuken zonder dislocatie 80, primaire dislocatie s;!, secundaire dislocatie 83, dislocatio ad peripheriam, ad longitudinem, ad latitndinem 8S, ad axin 87, herkenning dor dislocatie 90, ropositie 02, distractie 93, beenverhaking 94, interpositie 9G, zijdelingsche druk 96, fixeerend verband 97, rek-verband 98, spalk-verband 99, ombuiging in tegengestelden zin 99, slechte genezing en ongelukken 102.

Beencallus 105, verdere veranderingen der weeke doelen en gewrichten 105, van het been 107, vertraagde genezing 110, flbreuzo psendarthrose 113, behandeling door resectio en afscheuring 114, vrije psendarthrose 115, nearthrose 117.

Anatomische verplaatsing 121, bewegingsbeperking 12.'i, abnormale ontwrichtingen 124, bemoeielijkte ropositie 125, atypische luxatie 128, gevolg van direct of indirect geweld 130, primaire en secundaire stand 131, luxaHo circumducta 133, typische standen 134, ropositie door distractie 136, physiologische ropositie 137, uitwendige druk 137, anatomische ropositie 138, rotatie-methode 140, habitueele luxatie 142. willekeurige luxatie 143, verouderde luxatie 144, congenitale luxatie 146.

Verminking 150, monster 151, aangeboren en verkregen misvorming 151 , bolastingsdeformiteit 156, rachitische misvorming 161, wet van Voi.kmann 163, Wol f f 164, habitueele misvorming 168, beroepsmisvorming 168, likteekeucontractuur 172, paralytische contractuur 172, slingergewricht, paralytische ontwrichting 173, orthopaedische en operatieve behandeling 174, orthopaedische krachten 175. plastische chirurgie 177.

Statistische gegevens betreffende amputatie 181, gistiusr en rotting 186, lucht infectie 187, occlusicf-vorbanden, veelvuldig verbinden, permanent waterbad, opene wondbeliandeling 188, wattenverband 189, Listeu 190, prophylactischo drainage 192, wijzigingen 193, oude wijze van wondgo-nezing 194, spocifiteit der wondinfectie 195, Robert Koen 196.

Bezwaren van do studie der micro-parasitaire ziekten 199, veranderlijke pathogeniteit 203, het klinisch ziektebeeld .als reagens 204, het bacteriologisch onderzoek 205, miltvuur 205, actinomyces 207, algemeen verminderd weerstandsvermogen 210, afkoeling, narkose, vermoeienis, hongeren 211, praktische voorzorgsmaatregelen 212, locus minoris resistentiao 213, aseptische wondbeliandeling 215, doode ruimte 215, eigenaardigheden der peritoneaalholto 217, hetzelfde geldt voor liet losse bindweefsel 221.

JJOUFDSTl K XI. WdiKhlcsiiiCcclic, iilantsclijkc Iti'liaiidcliii^ van iiilcclic-

Desiiifectie van geÃ¯nfecteerde wonden 223, andere behamlelingswijÃ¼en, vochtige warmte 228, rust, drukkend watten-verband 231, koude, tinct. Jodii 232, ontspanningsincisie 233, verbonden uiet cauterisatie 23-1, jo-dofonn 23Ã¼.

Kloppende pijn 238, zwelling 239, aetiologie 240, oppervlakkige en diepe phlegmone 243, resolutie 240, circumslt;ripte ])hleguione 248, absces-vorming 248, etterig infiltraat 251 , groei van het absces 252, verplaatsing van het absces 255, evacuatie-incisie 257, herkenning van ettering 258, elasticiteit, fluctuatie, weefselhiaat 260, harde zwelling 21)1.

Progressieve of septische phlegmone 263, rotting 265, behandeling 266, amputatie 267, seniele gangraen 270, mummificatie 271 , acute decubitus 271, diabetisch gangraen 272.

HOOFDSTUK XIV. Algemeene versehijnseleii der windiiifectie-ziekleii. Wondkoorts, clterkoorls. hloedvcrgiftiging........]!]_z. 275

Klinische ziektebeelden, septichaemie 277, pyaemie 280, oorzaken der septichaemie, toxaemie 285, progressieve phlegmone 286, primaire se])ti-cliaemie 287, secundaire localisatie 289, febris continua 291 , aseptische wondkoorts 292, febris remittens 293, primaire pyaemie 293, kryptoge-netische pyaemie 2114, chronische pyaemie 295, pyaemia simplex 295, etterkoorts, nakoorts 296.

HOOFDSTUK XV. De versdiillende woiidinfectie-ziekten . . , Hlz. 298 Miltvuur 300, oedema maligna en gashoudend gangraen 300, gangraena nosocominlis 301, ulcus noma 302, tetanus 302, etteringsmicroben 303, gonococcus 305, aetinomyces 310, typische etteringsmicroben 311, lymph-angoÃ¯tis, lymphadenitis 312, furunkel 312, carbnnkel 313, erysipelas 314, infectieuze osteomyelitis 317.

Aetiologie 321, wignekrose 325, koud absces329, granulatie-absces 331, abseesmembraan 332, beentubei kulose 333, congestie-absces 337, fistel 338, huidondermijning 339, secundaire infectie 340, behandeling met jodoform-olie-injectia 341, Ã¼ewrichtstuberkulose 342, hydrops tubeiculosus 342, empyeem 342, pararticulaire abscessen 342, spontane luxatie 343, fun-geuze gewrichtsontsteking 343, lipoma arborescens 345, tumor alb us 346, functioneele stoornissen 346, spierspanning fixatie, typische stand 348, contracturen 350, behandeling 352, tuberkulose der peesscheden 353, corpord oryzaria 353, lyniphkliertuheikulo.se 354, indiopathische tuber-kuleuze abscessen 354, pseudotuberkulose 359, haemophilisch gewricht 359, syphilis 361.

Oezwel en zwelling 3bÃ¼, ontstekingachtige gezwellen ob8, erfelijkheid 372, plaatselijke praedispositie i57Ã¼, trauma en andere prikkels 373, goedaardigheid; concentrische groei 378, verschuifbaarheid, pijn loosheid, samenstel 379, kwaadaardigheid: meerdere fixatie, grootere pijnlijkheid 37!Â», degeneratie 380, ontsteking 380, excentrische groei, samengroeiing 381, metastasen 382, recidief 383, zweervorming 385, kachexie 388.

In de voorafgaande hootdstukken werden in korte omtrekken de voornaamste grondslagen oener heelkunde uiteengezet, zooals die fcijn zou, wanneer geene wond-infectiÃ«n bestonden. Het overzieht over de woudgenozing werd daardoor zeer vereenvoudigd; toch is zulk eene afscheiding eerst mogelijk geworden, sinds men in de praktijk geleerd heeft wondinfectien met vrij groote zekerheid te voorkomen.

Nog voor weinige jaren was dit geheel anders. Klke bloedige wond, in elk geval elke opene wond van eenige uitgebreidheid , genas slechts onder ottering na vooraf vrij heftige ontstekingsverschijnselen vertoond to hebben, terwijl algemeene stoornissen, gepaard met wondkoorts, zelden ontbraken. Wondontsteking en wondkoorts werden zÃ³Ã³ regelmatig bij elke wond waargenomen, ook wanneer die wond gunstig verliep, dat men ze aan liet genezingsproces onafscheidelijk verbonden achtte. Maar tusschen goedaardige wondontstekingen, die weldra met genezing eindigden, en een kwaadaardig woudverloop, dat spoedig tot den dood voerde, zag men tal van overgangen, die het scherp omgrenzen eener normale wond-genezing zeer bemoeielijkten.

Indien ergens meerdere kennis tot grootere eenvoudigheid gevoerd heeft, dan is dit met onze voorstellingen over wend-genezing liet geval geweest. Ken twintigtal jaren geleden had

uIke sclirijvor over dit omlenvcrp zijne eigene zienswijzen, waarin hij zicii met moeite en niet zonder dwang had ingedacht. Den leerling was de zaak min of meer duidelijk, zoolang liet boek geopend lag ul' zoolang de moester aan het woord wus, maar trachtte men zieii zelf van den aard dor verscliillejide wondkoortsen en hare onderlinge verhoudingen rekenschap te geven, dan bleek dit niet wel mogelijk. Al naar aanleg en karakter eindigde men dan of onder de gehoorde groote woorden liet gezond verstand te smoren, of wel ten slotte te besluiten, dat de wondinfectie-ziekten nog niet voor een behoorlijke verklaring vatbaar waren en dat men zich voorloopig mot het waarnemen en herkennen van overigens onsamenhangonde verschijnselen tevreden moest stellen. Gelukkig bobben do groote vorderingen der praktijk, gesteund door do snelle ontwikkeling der experimonteele biologische wetenscduippen , hierin een geheelen ommekeer bewerkstelligd; ja misschien ware hot mogelijk, ten minste in een leerboek waarin zekere aironding geoorloofd is , do wondziekten in oorzaak en ouderlingen samenhang der verschijnselen zÃ³Ã³ beknopt en eenvoudig too te lichten, dat men zich daarin theoretisch weldra te huis zou gevoelen.

Toch zijn aan zulk eeno afronding groote bezwaren verbonden. Immers in de praktijk, aan het ziekbed, waar de omstandigheden, die hot verschijnen eener wondziekte veroorzaken en vergezellen, zoo veel ingewikkelder zijn dan bij hot experiment en waar de noodigo gegevens, die voor hot stellen van het wetenschap])elijk dilemma onmisbaar zijn, zoo dikwijls op oen gegeven oogonblik niet kunnen vorkregen worden, zijn in don regel zoowel de oorzaak als de onderlinge samenhang der waargenomen verschijnselen verre van duidelijk en blijven dit niet zeldzaam ook nog na de genezing of na den dood.

Deze opmerking geldt zelfs niet alleen voor een bijzonder geval. Ook in 't algemeen bepaalt zich onze positieve kennis op het gebied der wondziekten maar al te zeer lot die, welke hij het dierexperiment verkregen werd, terwijl de kennis van de wondziekten van den mensch nog tallooze leemten bezit, die slechts door hypothesen worden aangevuld. Als leiddraad

voor onze praktische handelingen aan liet ziekbed moet zo daarom nog met omzichtigheid worden gebruikt en men zul zicli daar nog zeer moeten wachten voor wetenschappelijke oinizijdigheid , als gevolg van vermeende volledige, nuuir inderdaad slechts halve kennis. Onder deze omstandigheden nu is eene afronding, eene schematische voorstelling van onze kennis over wondziekten nog niet geoorloofd , maar eene uiteenzetting barer aspiratiÃ«n en liarer leemten noodzakelijk , terwijl vooral ook de ervaring, waar deze den wetenschappelijkeu bodem nog niet geheel beeft bereikt, tot baar goed recht gebracht moet worden. Maar dan mag een kort historisch overzicht over de ontwikkeling dier kennis niet aebterwege blijven. Terwijl daaruit de groote verdiensten dor nieuwere wetenschap overtuigend zullen blijken, mogo de ook thans nog prille jeugd dier wetenschap voor overschatting behoeden.

Naast de pathologische anatomie, die uit meer hevoegden mond tot n zal spreken, bracht de statistiek reeds zeer vroeg een vasten steun. In 't hijzonder waren het de resultaten, bij amputaties verkregen , die reeds in vroege tijden tot vergelijking en tot nadenken stemden. Men bouwde daarbij voort op de bewijsgronden van een vroegeren strijd, die ten opzichte der amputatie-method en sinds de grijze oudheid gevoerd werd. Hiitocrates namelijk (400 j. v. Cbr.) had elke amputatie in levend weefsel wegens het daarmede gepaard gaande verbloe-dingsgevaar ten stelligste veroordeeld ; slechts een geheel verstorven extremiteit mocht door bet doode weefsel been worden afgezet. Celsus (tijdens Cbr.) meende daarentegen , dat het verbioe-dingsgevaar voldoende vermeden werd, wanneer men, wat de weeke deelen betreft , aan de grens van dood en levend weefsel nog juist in bet levend weefsel amputeerde en dus al hot doode verwijderde; de genezing kon dan zeer worden verhaast, wanneer men het been naar boven toe uit den omhullenden koker van weeke deelen uitpelde, zoo boog mogelijk afzaagde en op de/,e wijze de beenstomp met weeke deelen kon overdekken. Tot in het begin der IT^e eeuw bleef liet een gewetenszaak of men Hippocrates aanhing, dan wel Celsus wilde volgen. Hoe treurig bet toen ter tijde met de

goiioziug der geiiinputeerden gestelÂ»! was, blijkt wel, wanneer men verneemt, dut Wooi)all omstreeks het jaar 1600 de methode van Uii'POCKATKs roemde, omdat het hem was gelukt, van de 20 aldus geamputeerden 4 te genezen, terwijl aan de andere zijde Ambkoise Pauk zich bijzonder gelukkig achtte zijner geiiinputeerden , zij het dan ook nu't een gene-zingsduur van toch nog (gt; lt;1 8 maanden , tot herstel te brengen.

Zooals wij deden opmerken, overwoog in die tijden het gevaar der verbloeding; liet was bovenal de vraag, hoever men zich in dit opzicht wagen mocht om den langen gene-zingsduur met de daaraan verbonden gevaren van ettering , koortsen en uitputting zooveel mogelijk te verkorten. Am-iiuoiSE Park (1550) was een der eersten, die in den geest van Gklsus' methode verder durlde gaan. Na de extremiteit vooraf sterk omsnoerd en daardoor dun bloedsomloop tijdelijk gestremd te hebben, waagde hij dwars door bet levende weefsel heen te snijden. Do provisoire bloedstelping moest dan door eene definitieve bloedstelping, de sluiting der doorsneden bloedvaten, worden opgevolgd. Het gloeiende ijzer, de brandende pik en de kokende olie, tot dusver als middelen tot bloedstelping in gebruik, werd door hem weldra door de ligatuur dei afzonderlijke bloedvaten vervangen cn aldus do weg gebaand tot de latere bloedstelpingsmethoden, die in den loop dei-opvolgende eeuwen (1550â1750) van lieverlede een zoo beogen graad van volkomenheid bereikten, dat bet verbloedingsge-vaar gedurende of kort na de amputatie zoo goed als geheel verviel. Natuurlijk werd toen al meer en meer geamputeerd; de operatie scheen op zich zelve onschuldig; het was maar jammer dat zij, getuige de groote sterfte gedurende hetgene-zingsproces, zeer dikwijls den dood niet voorkomen kon.

Eene reactie tegen de toen heerschende amputatiewoede kon oji don duur niet uitblijven. Men begon zich at to vragen , of de groote sterfte onder de geamputeerden misschien het gevolg was van de amputatie zelve en ot, wanneer men mindei amputeerde, misschien niet tegelijk met menii; lid , ook menig leven zou gespaard blijven.

vaardigen, dat slechts hij versterving zon mogen worden geamputeerd. De heelkundigen werden op die wijze al meer en meer verdeeld in voor- en tegenstanders der spoedige amputatie; beiden trachtten hun doen en laten te rechtvaardigen door op hunne resultaten te wijzen; IjAruku (1800), de groote chirurg van het leger van Natolkon , berekende de mortaliteit

zijner geamputeerden op slechts '25ⁿ/_(l; Blandin rokende hem na en bracht deze '25quot;',, tot GOquot;/,,. Malciaionk stolde een onderzoek in naar do resultaten, in de Parijsohe hns|gt;italen gedurende do jaren 1836â1841 verkregen , en vond , dat onder 852 geamputeerden 332 het hospitaal niet levend hadden verlaten; werden 251 vinger-amputaties mot 24 dooden als meer onbo-duidende operaties hiervan afgetrokken, dan waren er van do 601 geamputeerden 308, dat is ruim 50quot;/₀, spoedig na de operatie overleden.

Al meer en moer verdiepte men zich in bijzonderheden. Zooals te verwachten was, bleek bet gevaar dor amputatie dreigender, naarmate de wondvlakte meer nabij don romp word aangelegd; immers dienovereenkomstig is de wondvlakte grooter, terwijl ook de doorsneden venae, die hij de opvolgende obducties zoo dikwijls in plaats van met bloed, mot etter gevuld bleken, naarmate barer grootte voorzeker do gevaren deden toenemen.

Eeno statistiek, in hot jaar 1859 bijeengebracht, geeft do volgende getallen-reeks, treffend door hare regelinatigheid, voor de mortaliteit van verschillende amputaties der onderste extremiteit; Exarticulatio femoris . . . 72⁰/₀Amputatie femoris .... 50⁰/_nExarticulatio genu .... 40quot;/₀Amputatio cruris .... 38^u/₀Exarticulatio tarsi .... 25quot;/,,

Exarticulatio digitorum . . 7⁰/₀. Terwijl de mortaliteit na amputatie in hot verloop der onderste extremiteit gemiddeld 4quot;gt;⁰/_n bedroeg, steeg deze voor do bovenste extre

Verdor werd het groote verschil in resultaat al naar de verschillende oorzaken, die tot amputatie gevoerd hadden, door steeds duidelijker getallon aan het licht gebracht. In tegenstelling met wat men verwachten zou , bleek, dat zij, die reeds lang ziek waren, de meeste kans op genezing hadden. Men veronderstelde, dat deze do kunst van ziek te zijn hadden geleerd , dat deze naar uitkomst verlangden on mot blij gemoed de gevolgen der operatie te gemoet gingen, terwijl de krachtige mannen, die, door een ongeluk getroffen , zich plotseling verminkt zagen, in do toekomst slechts armoede en ellendever-wachten konden en , daardoor terneergedrukt, het noodige weerstandsvermogen verloren hadden; zulks gold vooral, wanneer zij als soldaat door lange marschen, groote ontberingen en de nederlaag van hun leger naar lichaam en ziel waren gebroken.

De amputaties , weinige dagen na het ongeval wegens heftige wondontsteking en toenemende wondkoortsen verricht, bleken verder allernoodlottigst te zijn, terwijl do resultaten der later, wegens voortdurende ettering verrichte amputaties wederom gunstiger kansen opleverden ; degrootere oorlogen brachten in dit opzicht de sprekendste bewijzen. Neemt men de vrij wel eensluidende cijfers van den Krimoorlog (1854âISfiB), den Amerikaanschen vrijheidsoorlog (1861 â 1865) en de latere door Duitschland gevoerde oorlogen (1863, 1866 en 1S70) te zanien, dan vindt men bijv. voor het onderbeen als priniaireamputatie,binnen 2X24 uur verricht,43quot;/,, mortaliteit als intermediaire amputatie, tot den 101â¢ dag, TO'/, Â» en als secundaire amputatie, na den lOiten dag, 54⁰('₀ â In burger-hospitalen, voor accidenten in tijd van vrede, bleek de onderbeensnmputatie met een 40quot;/, mortaliteit gepaard te gaan, terwijl men voor reeds lang bestaande ziekteprocessen, scrophuleus gewrichtslijden, oude beenzweeren, aanzienlijke voetmisvormingen, enz. de sterftekans op slechts 13ⁿ/₀ behoefde te schatten.

Intusscben , do groote cijfers morhten duidelijk spreken , toch viel op dit alles volstrekt geen vast peil te trekken; integendeel de grootste onregelmatigheid was regel. Nu eens stierven alle geamputeerden, dan weder beleefde men gunstige tijden,

waarin juist wegens dien voorspoed zooveel mogelijk geopereerd werd. Begonnen de geopereerden liet wederom slechtte maken, dan beperkte men de operaties zooveel maar eenigszins mogelijk was. In oorlogstijden zag men hier slechts noodlottig verloop, daar vele genezingen en dit in het minst niet in evenredigheid met de bekwaamheden van den operateur. VÃ³Ã³r Parijs in 1870 verloor de beroemde NÃ©laton 70 geamputeerden achter elkander, terwijl GuiÃ³hin, een toenmaals vrij onbekend chirurg, van zijne 85 geampnloerdcn er slechts 17 zag sterven en dit niettegenstaande eene wijze van behandeling, die Mac-Mahon, bij zijn bezoek aan Gi'Ãrin's ziekenzalen, van een âodeur de la betequot; deed spreken.

Meer dan iets anders drong dit wisselvallige tot de gedachte ooncr besmetting, hoe dan ook overgebracht. Operaties ten platte lande, Inj geheel op zich zelf staande gevallen, verliepen in den regel gunstig; opeenhooping in ziekenhuizen had een tegenovergesteld effect. In het jaar 1869 stelde Simpson een uitgebreid onderzoek in naar de amputatie-sterfte in de Engelsche hospitalen , gerangschikt naar het aantal bedden dier hospitalen. In de grootste hospitalen met de bekwaamste chirurgen bedroeg

bij 300 a 500 bedden de sterfte 44quot;;^,0, â 200 a 300 â â â 28⁰/₀, â 100 d 200 â â â 22quot;/₀, â 26 a 100 â â â 18⁰/_n,

en, terwijl zij beneden 25 bedelen nog 1.4quot;/₀ bereikte, daalde zij bij gevallen uit de privaat-praktijk , met verpleging aan huis van den zieke, tot 4quot;/â. Nog bewijzender was zijne enquÃªte ten opzichte van de voorarm-amputaties; 377 dezer operaties, door goede plattelands-chirurgen verricht, leverden slechts 2 dooden, terwijl bij de 244 voorarm-amputaties in de groote hospitalen 40 lijders stierven. Natuurlijk bleef het aan kritiek dezer cijfers niet ontbreken, maar zooveel was zeker, dat do algemeene indruk, die eene besmetting van wond op wond veronderstellen deed, daarmede volkomen overeenstemde.

I liernaast bad zich op verloskundig gebied ten opzichte der kraamvrouwenkoorts een gelijke gedachtengang geopen-

baard, Â«lat- besmetting van persoon op persoon, van kraamvrouw op kraamvrouw, een hoofdoorzaak zon zijn van die in zoo vele opzichten aan de; wondkoorts analoge ziekte. Ook hier was de invloed van eene opeenhoopinp; van kraamvrouwen overtuigen(1 gebleken en het wisselvallig en epidemisch heersehen niet minder treffend.

Toch bleef, niottoger.staande de macht der feiten , het geloof aan eene wel is waar rpiifmnisclnt, maar daarom nog niet con-fdijicnxc ziekte nog lang stand houden. Besmetting door atmos-pheriscdie invloeden was zooveel aangenamer veronderstelling. Dan immers geschiedde die infectie buiten den chirurg en den verloskundige om. De neerdrukkende gedachte, dat men zelf in nauw verband stond met den dood zijner patiÃ«nten, kon bij dat geloof zooveel gemakkelijker op zij worden gezet. Dan toch had men zijn plicht gedaan, wanneer men de lucht, die nu eens minder dan meer kwaadaardige stoffen met zich zou voeren , zoo zorgvuldig mogelijk had afgeweerd. Het bekende fatalistische gezegde â 1'opÃ©ration est faite, Dien le guÃ©riraquot;, duidt aan, hoever de chirurg zijne verantwoordelijkheid uitstrekte. En de van oudsher vaststaande meening, dat wondziekten on wondkoortsen hoofdzakelijk aan luchtinvloeden konden geweten worden, was toen toch nog verre van weerlegd.

Chirurgen en verloskundigen, die aldus redeneerden, waren er in het jaar 1IS70 nog vele te vinden. Immers zij hadden geleerd, dat gisting en rotting eveneens van de toetreding der lucht afhankelijk waren. I let snel bederven van eetwaren gedurende den zomer, na on weder, mocht als bewijs gelden, dat die lucht niet altijd gelijken invloed uitoefende. Ari'kiit had uitgevonden, dat eetwaren konden bewaard worden, wanneer de lucht zorgvuldig door koken verdreven was en verder bleef buiten gesloten; (!ay Lussac , de beroemde scheikundige (1810), zocht in de zuurstof der lucht het ferment, dat gisting en bederf inleidde, zoodra de lucht opnieuw toetrad. Waar ook hij eene verwonding van het menschelijke lichaam de diepere, voor omzetting motif vatbare weefsels aan den invloed der lucht werden blootgesteld, behoefde men zich niet te verwonderen, dat daaruit soortgelijke gevolgen ontstonden.

Tntnssohen werden de oogen van hen , die de ontwikkeling der nieuwere wetensehap volgden, van lieverlede al meer en meer geopend en juist de analogie van de chemisehe omzettingen, die men moest veronderstellen in zieke wonden plaats te vinden, on datgene, wat bij de gisting van vloeistoffen geschiedt, voerde eeno jongere generatie tot geheel andere beschouwingen. Gistcellen werden door Gagniaro Latour in 1837 voor liet eerst gezien ; Schwann toonde terzelfder tijd aan, dat Ineht, mits uitgegloeid, gerust nioclit toetreden zonder gisting in te leiden; Scmrokdkr bewees (18iÂ»4), dat filtratie der lucht door watten even afdoende was; Lik big beweerde, dat gisting en rotting gevolgen waren van katalytische werkingen, door gistende en rottende stoffen opgewekt, waarbij dus hot levende contagium, dat al meer en meer op den voorgrond kwam, nog ontkend werd: ten slotte braebt Pasteur de afdoende bewijsvoering, dat gisting gevolg is van bet leven en werken van gistcellen en alleen door die gistcellen wordt ingeleid en onderbonden. Voor den denkenden cliinirg waren dit alle lichtende bakens, die hem er toe brachten de oorzaak der wondziokten, bij analogie, eveneens in een contagium , en wel waarschijnlijk in een contagium animatum te zoeken.

Maar, zooals reeds werd opgemerkt, ofschoon menigeen de aanbrekende dageraad zag schemeren, bleven toch de meeste chirurgen, gedeeltelijk uit onkunde, gedeeltelijk half onbewust uit vrees eener te drukkende verantwoordelijkheid , zich geheel aan de oudere theorieÃ«n houden, die der kosmiseb-telluriscbe invloeden, welke onder bemiddeling van de dampkringslucht aan do wonden een min of meer ongunstig verloop bezorgden. Afwering dier lucht was en bleef de voornaamste ratio, waaraan bij de behandeling der wonden voldaan moest worden en waaraan men op verschillende wijzen trachtte te voldoen.

In Engeland gelukte, onder volledige sluiting, niet zelden do reiDiio per prhncnn 'nilciitinnon ook hij de grootste wonden; deze bebandeliiigswijzo, theoretisch de ideale, bleek aldaar praktisch uitvoerbaar te zijn. IIicnnen kon zich reeds in 1818 beroemen 34 amputaties achter elkander aldus tot genezing gebracht te hebben. De groote zindelijkheid, die in Engeland

bij de behandeling van wondon als iets van zelf sprekends werd in acht genomen, was oorzaak dezer gunstige resultaten.

Niet aldus op het vaste land, in het bijzonder niet in Parijs, dat toen den toon aangaf. Dikke, zoogenaamde occlusief-verhanden, waarvan pluksel, van vuil linnen mot vuile handen door zieken met etterende wonden vervaardigd, in en op de wond gelegd, liet voornaamste hestanddeel vormde, moesten die zoo gevreesde luchtinvloeden afgeweerd houden. Men liet zulk een eerste verhand liggen, zoolang hot verdragen werd, d.w. z. in den regel, totdat do patient hoog koortste en zijn lot beslist was. Veelvuldig verbinden was in strijd met do leer en bovendien werden daardoor de resultaten al niet veel beter. Wel werd er naar gestreefd, den luchtinvloed nog verder op te heffen door het pluksel in bederfwerende stoffen , waartoe campherspiritus bijzonder benuttigd werd , te drenken. Men liet daarbij de wonden geheel of gedeeltelijk open om het nasiepelend bloed en het zich vormend woud-secreet, die te zamen zoo gemakkelijk in ontbinding overgingen, goeden afvloed te bezorgen. Was die afvloed bemoeilijkt en werd dan het wondsecreet in do losse bindweefsel-mazen ingeperst, de koorts werd nog des te hoogcr en de ontsteking verspreidde zich des te sneller. Ter wille van dien goeden afvloed en ter voorkoming van de rotting in het verband, waren er anderen, die heil zochten, in liet veelvuldig rerhinden. Een ideale wondbehandelingswijze, waarbij volledige luchtafsluiting met geheel vrijen afvloed en voortdurende verwijdering van liet wondsecreet gepaard ging, scheen de onderdompeling dor wond in een pennaiwul walcrbad; Langenhkck was hiervan een groot voorstander en roemde de resultaten. Maar technisch leverde deze methode vele bezwaren; in de praktijk voerde zij geleidelijk tot het overdekken der wond met een nat compres, terwijl bij wisseling van liet compres do wond met een krachtigen waterstraal (jeirrif/errd werd.

Aldus naderde men tot de zoogonaamdo ojienc wondhehan-deling, welke wijze van doen, onder verwerping van allo gangbare theorieÃ«n omtrent invloeden en ferment werking der

lucht, liij analogie van de goede wondgenezing bij dieren, door von Kern in Weetien reeds in 1814 was aanbevolen. Dit vond echter toen geen navolging. Door toevallige omstandigheden , eene nahlooding en het ontbreken van verbandmateriaal , gedrongen, pastte men de opene wondbebandeling in het jaar 1856 in het hospitaal te Osnabrfick opnieuw toe. Het resultaat dier Ã©Ã©nmalige, onwillekeurige proefneming was zoo onverwacht gunstig, dat deze behandelingswijze aldaar tot vaste methode verbeven werd. Van de 28 aldus behandelde amputatie-wonden genazen er 25, waaronder 14 bovenbeen-amputaties met slechts 2 dooden. 15nnow in Konigsbergen berichtte in 1859 over die methode al even gunstig, 94 amputaties met slechts 5 sterfgevallen. KkÃ¶xi.icin , assistent bij Rosk in Zurich, schreef in bot jaar 1872 een dik boek om do verkregen resultaten te roemen, 85 amputaties met 17 dooden, slechts bij '/â der lijders necrose der zaagvlakte van bet boen en slechts bij 10⁰/_n der lijders nabloedingen. Zelfs in den winter en bij geopende vensters was de Ã©Ã©nige wondbedekking een enkel stuk linnen, dooi' hoepels gedragen , zoodat de wond niet werd aangeraakt: de stomp werd door een kussen gesteund, waarover lt;lo wondvlakte uitstak; een daaronder geplaatst bakje ving bet meestal spaarzame wondsecreet op; veelvuldig bleef de wondkoorts nagenoeg geheel ontbreken. Toch was ook hierin de panacee niet gevonden. Voi.kmann beproefde in 18G6 dezelfde methode met het gevolg, dat bij in 1871 op het punt stond zijne kliniek te slniten, zoo noodlottig als de resultaten ook met deze methode bloken, evenals met alles, wat reeds vooraf door hein was beproefd.

Of de toekomst dan zou toebehooren aan Gtikrin's icaftm-verhand, waarmede tijdens bet beleg van Parijs te midden eener door en door besmette omgeving, waar haast geen geopereerde tot genezing kwam, zulke gunstige resultaten verkregen werden? De versebe wond werd met campherspiritus zorgvuldig uitgewasscben en daarna tor afwering der âcorpusmlrs triiinu'xquot; met een circa Ã©Ã©n decimeter dikke wattenlaag omwonden; dit verband werd, stevig bevestigd, aldus gedurende 14 dagen aan zijn lot overgelaten. Bijna zonder uitzondering vertoonde zich ,

wanneer na 14 dagen liet sterk riekende verband verwijderd word, een prachtig granuleerende wondvlakte.

Ware Ltster niet verschenen en had Listkr's verband niet â en zeer terecht elk ander verband verdrongen, wie weet of het tegenwoordige watten-verband, zooals gij dit dagelijks ziet aanleggen en dat uiterlijk zoozeer op OrJcmN's watten-verband gelijkt, niet direct, misschien zelfs onder behoud van den naam, uit dat Gukrin's watten-verband zou zijn voortgekomen. Maar Listbr's verbandmethode steunde, in overeenstemming met geheel diens persoonlijkheid, op veel broederen theoretischon grondslag. Juist die breedo grondslag en de daarmede samengaande omslachtigheid maakten , dat liet ingang vond bij een ieder, die, zooals Lister , de oorzaak der wondziekten in een contagium animatum zocht en, teneinde raad in den strijd tegen die noodlottige wondziekten, tegen moeiten noch kosten opzag om ze op afdoende wijze te overwinnen. GuÃ©kin moge met zijn verband evenzeer de âcorpuscu-los animÃ©squot; hebben willen afweren, zijne theorie, die al uit niet veel meer bestond dan uit Ã©Ã©n enkel woord, waarmede iets werd aangeduid, dat zoowat analoog zou zijn aan Pastritr's gistcellen, was te oppervlakkig en zijn verband te gebrekkig. Voor ernstige lieden scheen de keuze niet moeielijk en voorzeker beeft de wetenschap zieb den langen omweg niet te beklagen.

Om don grooten invloed te begrijpen , dien Lister heeft uitgeoefend, moet de streng wetensebappclijke persoonlijkbeid van Lister op den voorgrond worden gesteld. De gistings-on rottingsproeven werden door hein niet alleen met belangstelling gevolgd, bij toog ook zelf aan het werk.

Een der eersten, die proeven over gisting en rotting deed , was onze landgenoot van den Broek. Het was dezen reeds in het jaar 1818 gelukt de gisting van druivensap te voorkomen, door onder kwik, dat vooraf verhit was geweest, druiven met een uitgegloeid mes te openen en bet uitvloeiende sap te doen opstijgen in een omgekeerd boven bet kwik geplaatst en gebed met kwik gevuld, uitgegloeid kolfje; ook bad deze aangetoond, dat bondenbloed, op dezelfde wijze direct uit de carotis opgevangen, voor rotting bleef gevrijwaard. Lister, die der-

gelijke proet'iienÃ¼ngeu nam, slaagde, door hot benuttigen van carbol , op meer eenvoudige wijzo. Zoo liijv. block urine, die, na af-wasscbing van de glans ponis mot oen 2'/_!!^u/₀ carbolopiossing, in een eveneens mot carbol omgewasscbeu kolf geloosd wus, wun-neei* die kolf terstond daarna mot een watten prop werd afgesloten , in don regel zich niet te ontleden. Later word door zijn assistent Cjuicmc koemelk onder gelijke voorzorgen opgevangen; waren de uiers der koe en do eigene handen vooraf met een 5⁰/₀carboloplossing zorgvuldig gevvasschen, dan onderging die melk al evenmin eene verdere omzetting, hoe lang ze ook bewaard werd. Indien men echter genoemde voorzorgen verzuimde of onvolledig in acht nam, dan zag men de urine spoedig op gewone wijze troebel worden, de melk verzuren en beide vloeistoffen weldra van micro-organismen wemelen. Infectiekiemon bloken dus aan huid en banden en voorwerpen, die men in het dagelijksche leven âschoonquot; noemt, nimmer te ontbroken; ze zweefden eveneens in do lucht, maar in het levende, dierlijke lichaam, ten minste in urine, melk en ook bloed werden zo in den regel niet gevonden. Deze infectie-kiemen moesten, ter voorkoming van wondontsteking en wondkoorts, in reeds verontreinigde wonden worden vernietigd en verder worden afgeweerd of, voordat ze do wond konden bereiken, worden gedood.

Deze godachtengang bracht Listkk er toe do wonden op te vullen met pluksel, in carbol gedrenkt. Maar weldra werd het duidelijk, dat het doel niet zoo gemakkelijk kon worden bereikt. Carbol, in sterke concentratie aangewend, maakte uitgebreide necrose, verdampte zelve en rotting volgde toch. Overdekking der aldus bohandolde wond met bladtin, ton einde de verdamping van hot carbol te voorkomen, bracht geen beter resultaat. Carbolkrijtpasta werd beproefd; onder de gevormde korst word etter gevonden, terwijl ontsteking en koorts niet uitbleven. Carbol olie werkte minder etsend, voorkwam korst vorming, maar de resultaten bleven zeer wisselen. Lister, overtuigd van de juistheid zijner meening, verdubbelde zijne voorzorgen; ook de omgeving der wond werd tot op groeten afstand meteen carbolhoudond verband overdekt, de eenmaal gedesinfecteerde wond bleef aldus afgesloten, terwijl ile wond-

secreten, die in liet verband werden gezogen, door het curbolgehaltc daarvan voor ontbinding bewaard bleven; de earboloplossingen werden, ter voorkoming eener etsende werking, meer verdund, maar daarentegen de lucht tijdens operatie en verbundwi.sseling niet een carbol nevel gedesinCeeteerd. Zoodra de wondscereten de oppervlakte van liet verband bereikt, hadden, werd dit telkens en telkens vernieuwd.

liet wondsecreet bleek ten gevolge van den nog steeds sterken vvondprikkel, door de 2^,/_!quot;/₀ en 5quot;/₀ carboloplossing opgewekt, veel aanzienlijker dan gewoonlijk; de wond werd daarom met zorg van draineerbuizen voorzien; overal waar een wond-recessus tot ophooping van wondsecreet zou kunnen voeren, werd een tegenopeninggemaakt; een uitgehreidepivphi/luiiitiche (iiudtiaye bleek bij de (intiscptisdtc icondhehundeliiu/ onmishaar. Aldus werden de verkregen resultaten voortdurend beter en, al was de methode dan ook zeer ingewikkeld , zeer bewerkelijk en zeer kostbaar, toeh bleek ze praktisch nog uitvoerbaar; ten slotte werden do wondziekten inderdaad met vrij groote zekerheid voorkomen, mot een zekerheid, groot genoeg om te mogen beweren, dat do theorie juist en dat de goede weg gevonden was. Dit nu was natuurlijk voldoende om de methode alge-ineen ingang te doen vinden. Terwijl Lister's eerste proefnemingen van het jaar 18G5 dagteekenden, waren de zegeningen der LiSTER'sche wondbehandeling in het jaar 1880 zoo algemeen erkend, dat men een ieder, die minder gunstige resultaten verkreeg, voor de voeten wierp, dal bet aan hem lag, omdat hij zonder voldoende overtuiging listerde, of daarin nog niet behoorlijk geoefend was.

Maar toch bleven zelfs de besten, niettegenstaande langdurige oefening, tegenspoed ondervinden, die onophoudelijk tot wijzigingen voerde. De prikkelende werking van het carbol iiud, ook bij de meer verdunde oplossingen, hare bezwaren; zoover het verband reikte, werd de huid niet zelden rauw en vochtig, langs welk vocht de infectie-kiemen wederom tot de wond konden doordringen. Hovendien bleek het carbol, ook bij uitwendig gebruik, giftige algemeene werking te bezitten, waarvan menige zieke het slachtofl'er werd. Men streefde er

naar met nog meer verdunde carboloplossingen zijn duel te bereiken door de desinfectie te vergemakkelijken; de huid werd daarom vooraf gezeept, gesehoren en geselirobt (Voi.k-mann). Anderen vervingen het carbol door /.wakkere desin-feetautia, zooiils liet salieylzmir en hot thymol; ook dt; verband-stoffen werden dan daarmede doortrokken, in Ã©Ã©n woord,een ieder hsterde o^) zijne wijze. Vooral de spray bleek zeer lastig te zijn en niet alleen door het vele carbol, dat daarbij over de wondoppervlakte werd uitgebreid, maai' ook door de groote afkoeling, die zij veroorzaakte, bij grootore operaties gevaarlijk; ook deze werd daarom weggelaten en toch bloven de resultaten goed, ja enkelen beweerden, dat boe minder carbol gebruikt werd, ties te zekerder de goede genezing volgde. Deze laatsten werden in hun sceptisch oordeel niet weinig versterkt door de onverwachte ervaring, dat de met carbol doortrokken verbandstotfen, wanneer zij eenigen tijd in de magazijnen vertoefd luidden , op het oogenblik van verbruik ongeveer al het carbol bleken verloren to hebben. En ook bij het gebruik dier verbandstoilÃ©n lieten de genezingen in den regel niets te wenschen over.

Maar op nog ernstiger wijze werd de theorie bedreigd. In het verband, dat van de goed genezende wonden verwijderd werd, wemelde het van nncro-orgimismen; men meende dat deze zieli daarin pas later zouden ontwikkeld hebben, toen het weerstandsvermogen der wond reeds grooter was, en dat zo bovendien door de aanwezigheid van het carbol wel niet hun voortplantingsvermogen , maar toeh wol hun kwaardaardigheid verloren hadden. Maar hoe dit dan te rijmen met de goede genezing onder verbandstoffen , die door liet langdurig verblijf in magazijnen iiaast al het carbol verloren luidden en die bovendien zelve, onder de noodige voorzorgsmaatregelen in bouillon gebracht, verre van steriel bleken te zijn? Zouden de halstarrigen, die tegen den groeten stroom in beweerd hadden, dat het listeren niets waard was en dat alles eenvoudig op gewone zindelijkheid aankwam, dan toch nog gelijk hebben gehad en zouden niet de levende vibrionen zelve, maar wel het aan hen hangende gift, dat al naar hun groeiplaats en hun

plaats van herkomst gevaarlijker was, oorzaak zijn der woud-ziekten? Men raakte al meer en meer in twijfel, maar stelde met des te meer kracht liet feit op den voorgrond, dat niet alleen wond/iekten eu kwaadaardige wondkoortsen zoowat verdwenen waren, maar dat sinds het Uslemi de wonden opeen geheel andere wijze dan vroeger genazen. Voordien toch zag men zelfs de wonden, die per primam intentionem genazen, hoogst zeldzaam verschoond blijven van de typische ontstekingsverschijnselen , warmte, roodheid, zwelling en pijn, terwijl ook wondkoorts gedurende de eerste dagen , zelfs bij zulk gunstig verloop, zelden geheel bleef ontbreken. Maar onder het Listkr's verband, zoowel in den oorspronkelijke!! als in de verschillende gewijzigde vormen, werden ook bij opeue wonden geene ontstekingsverschijnselen meer waargenomen. De wondvlakte werd niet meer zooals vroeger, toen aan de oppervlakte altijd min of meer uitgebreid versterf optrad, wankleurig en behoefde zich dus niet meer te reinigen. Het aanvankelijk dunne wondsecreet, dat vroeger bij gunstig verloop den 3(1 en dag etterig begon te worden en na eenige dagen uit (likken, roomachtig en etter bestond, bleef nu bijna helder, werd spoedig zeer spaarzaam en bestond dan alleen uit een weinig troebel slijm. (Jok de diepe vvondspleten, welke zich vroeger slechts van lieverlede met granulaties aanvulden en zelfs bij overigens gunstig verloop zoo licht tot etterverzakkingen dreigden aanleiding te geven, werden niet meer gezien; immers het bloedcoaguluin dat vroeger vervloeide, bleef in den regel do geheele wond overdekken en maakte de vroeger ten eenenmale onbekende genezing onder de vochtige korst tot regel.

Waarlijk men wist niet meer wat van dit alles te denken. Maar men verheugde zich in den ommekeer, wanneer men terugdacht aan de chirurgische visite van vroeger met al de daarbij voorkomende teleurstellingen, de pijnlijke verband-wisselingen en het onophoudelijk gebruik van bet mes om nieuw gevormde etterophoopingen goeden afvloed te verzekeren, verder aan de nahloedingen, het spoedig voortschrijdend gan-graen en de koude rillingen, zoo hevig dat bet klappertanden op afstand vernomen werd; dit alles scheen, evenals woudroos,

tetanus en gusvonneud gaiigraen lol hel verleden te behoureu. Nu bestond de ehirurgisehe visite uit enkele, haast onpijnlijke verband wisselingen, die spoedig aan minder geoefenden konden worden toevertrouwd; overigens was het eene opwekkende wandeling over de ziekenzalen, die in korte oogenblikken kon worden verricht.

Alleen zij, die de oude toestanden gekend hebben en den overgang hebben medegemaakt, kunnen zieli voorstellen, met hoeveel recht men don nieuwen tijd loofde, hoezeer men Lister erkentelijk was. Maar nog eeus, op welke wijze ervaring en wetenschap met elkander te rijmen, dit werd een steeds ingewikkelder probleem.

Wel was men er in geslaagd de monaden, vibrionen, of hoe men de microscopische staafjes en korreltjes, die bij de rotting werden waargenomen, ook noemen wilde,geregeld op etterende wonden aan te toonen, waar ze dikwijls nog tot diep in de weelsels gevonden werden; ook was het Klkhs gelukt zijn micronporon septicinn te midden van het lichaam terug te vinden, wanneer zich in het verloop eener wondziekte aldaar motostatisdie etteringen gevormd haddon , ja zelfs waren bij septichaemische ziekte-processen herhaaldelijk micrococcen in het bloed aangetoond (Ã¼kth 1871)), terwijl Bii.lkoÃ¯ii de resultaten van zijn onderzoek over coccohaeteria septica veeds in een omvangrijk boekdeel had neÃªrgelegd (1874). Maar toch bleef het onderling verband tusschen wondziekten en microorganismen nog aan veel twijfel onderhevig. Moe toch te verklaren de veelvormigheid Â«lier wondziekten, hoe het vaststaande feit, dat ook bij goedverloopende wonden, zelfs in en onder het Lister's verband, schijnbaar dezelfde micro-organismen werden aangetrollen; hoe de goede resultaten der opene wond-behandeling, bij welke die alomtegenwoordige micro-organismen geheel vrij konden toetreden? Was de ontwikkeling dier laagste organismen misschien slechts een secundair verschijnsel, alleen afhankelijk van â of samengaand met de ontbinding van het wondsecreet, terwijl de wondziekten zelve door andere agentien werden opgewekt? Immers menigmaal konden geoefende onderzoekers, niettegenstaande

het nauwkeurigste onderzoek, bij de snelst verloopeude sep-tichiieaiiÃ«n geen nucro-orgunisinen aantoonou. Of wol behoorden die inicro-orgauismen tot talloozc verschillende soorten, de eene van meerdere, de andere van mindere kwaadaardigheid? Naar den vorm waren zij van elkander niet voldoende te onderkennen; had men nu toch het recht tot zulk eene verdeeling, alleen omdat ze onder afwijkende oinstaadigheden en hij verschillende wondziekten werden aangetroÃ¼en? Enkele waarnemingen schenen zulk eene veronderstelling te wettigen; de mieroeoceen, die bij de wondroos gevonden weiden , kon men in bouillon doen voortgroeien; entingen van dien bouillon op proefdieren had steeds bet opnieuw uitbreken van wondroos ten gevolge (Outh); Davaisk bracht septische infectiÃ«u van het eene proefdier op het andere over en dan kon men steeds geheel gelijksoortige micro-organisineu terugvinden. Zouden dan, evenals Pastkuk voor de gistingsprocessen had aangetoond, dat namelijk verschilleiule gist-soorten standvastig uiteenloopende chemische omzettingen, alkohol-, melkzuur- en boterzuurgis-ting, ten gevolge hebben, zoo ook de micro-organismen der wondziekten naar hunne biologische eigenschappen tut afzonderlijke soorten verheven mogen worden? liet virus van het miltvuur, die typische ziekte, kenmerkte zich immers dooide aanwezigheid van buitengewoon groote staafjes, die, zooals I'astki r en K.kjii hadden aangegeven, in gesteriliseerd bloed-serum konden worden voortgekweekt; wanneer men voor miltvuur vatbare dieren ook slechts met de allerkleinste hoeveelheid van zulke culturen inentte, dan zag men deze dieren weldra onder de bekende verschijnselen sterven, terwijl het bloed, vooral het bloed van bepaalde inwendige organen, dan wederom vol was van dezelfde soort micro-organismen, van geheel dezelfde grootte en van geheel denzelfden vorm.

Ivobkrt Koen , toenmaals (1878) nog Kreisphysikus in Woll-nkin , maakte aan al dien twijfel voor goed een einde. In zijne UulcrsuchuiKjcH ilbcr die Ai lii)logii' der \\ â unilkraiikheiieii, een boekje van slechts 80 pagina's, deelde hij een reeks onderzoekingen mede, waaruit overtuigend bleek, dat bepaalde ex-perimenteele wondziekten afhankelijk zijn van eene infectie

met bepaalde micro-organismen. Door nieuwe kleurmethoden en andere verbeteringen van het microscopisch onderzoek wist bij eenerzijds de micro-organismen duidelijker herkenbaar te maken, terwijl anderzijds de ziekte-processen , die hij van dier op dier door entingen met minimale hoeveelheden bloed of weefsel vloeistof overbracht, zoo typisch waren, dat aan de zelfstandigheid van het ziekte-beeld geen twijfel mogelijk was. De nu heler gekenmerkte en dus ook beter herkenbare micro-organismen werden bij het geÃ«nte dier steeds in overgroote hoeveelheid teruggevonden. Vertoonde de woudziekte, bijv. hetpro-yressiece yanjraen der muizen of depnujressieve abscesvonnÃ¼iy der konijnen, een plaatselijke verbreidingswijze, dan moest de enting met weefsel vloeistof der zieke deelen plaats vinden en konden ook alleen daar de spccitieke micro-organismen worden aangetoond. Betrof de enting eene algemeene infectie-ziekte, de inuizeu-sc^ti-ehaemie of de pyaemie der konijnen ofwel do septkhavmk derzelfde dieren, dan was een minimale hoeveelheid bloed, van welk deel van het lichaam ook genomen, voor het slagen eener enting afdoende, terwijl dan, na de ontwikkeling der ziekte, ook de typische micro-organismen in elk deel van liet lichaam werden teruggevonden. Bovendien bleek, dat de eene diersoort vatbaar was voor de eene ziekte, de andere wederom voor andere ziekten. Even zeker als het miltvuur reeds sinds eenige jaren als het gevolg van een specifiek contagium aniinatum gegolden had, bleek dit thaus voor de experimenteele infectie-ziekten, door Koch's onderzoekingen aan liet licht gebracht. Sinds dien volgde met de nieuw aangegeven methoden de eene onderzoeking op de andere. Even snel als het veld van onderzoek , namen ook de hulpmiddelen toe. Een geheel nieuwe wetenschap, de biologie der micro-organismen, werd in weinige jaren opgebouwd. De micro-parasieten bleken, nog meer dan aan den vorm, aan de groepeering en aan het vermogen verschillende kleurstoffen op te nomen, aan hunne biologische eigenschappen herkenbaar, zooals ze deze op den mensch, op een proefdier of wel in een reincultuur ontvouwen.

Sinds de leer der wondziekten, met deze methoden van onderzoek verrijkt, als een onderdeel der biologische wetenschap

tot ontwikkeling kwam, is veel van wat voorheen volslagen duister was, tot klaarheid gebracht, mtusschen ook veel uog niet of nog slechts bij analogie toegelicht Juist bij de wond-ziekten van den mensch, waar het veld van onderzoek zooveel itioeielijker kan worden bewerkt, omdat het experimenteeren op den mensch ongeoorloofd is, tast men, zooals weldra zal blijken, nog menigmaal in het duister.

De groote bezwaren, die de studie der micro-parasitaire ziekten ondervindt, kan men zich wel niet beter voorstellen dan door zich in te denken in de moeielijkheden, die bij de herkenning der macro-parasitaire aandoeningen worden overwonnen en die zeker nog veel grooter zouden geweest zijn, wanneer door meerdere kleinheid dier parasieten , het onderling verschil der aanverwante soorten verborgen ware gebleven. Men denke zich bijv. den lintworm teruggebracht tot zeer kleine afmetingen. Het nadeel, dat hij nu den mensch toebrengt door het darmkanaal te prikkelen en voedingsmate-riaal te onttrekken, zon dan niet bestaan, maar men denke zich, dat hij dezelfde schade berokkende door bij denzelfden waard in een overgroot aantal voor te komen. De onderscheiding tusschen een taenia solium en een taenia mediooanellata of wel een botriocephalus latus ware bij meerdere kleinheid veel moeielijker; trouwens het gewone ziektebeeld zou geen enkel onderling verschil opleveren. Maar men denke zich, dat eene regurgitatie van darminhoud naar de maag veelvnl-digor voorkwam en eene auto-infectie met de embryonen van de taenia solium zoodoende regel was. Men zou dan eene complicatie van de lintworm-ziekte van het darmkanaal met blaas wormen in andere organen bij de taenia solium wel, bij de andere lintwormen, wier in de maag vrij geworden cm-

hryonen door den darmwand van den mensch niet vermogen heen te dringen, niet aantreffen Waaraan het al of niet ontstaan dier complicatie te wijten ware, zou dan voorzeker niet gemakkelijk zijn bekend geworden. Maar wanneer nu de honden-taenia, do taenia echinoeoccus, nl oven klein ware en daardoor moeielijk van de taeniae van den mensch te onderkennen, dan zon het klinisch verloop van de lintworm- en hlaaswormziekte nog vreemder zijn: eensdeels parasieten in liet darmkanaal, daarbij nu eens wel, dan eens niet blaas-wormen ; anderdeels allÃ©Ã©n blaaswormen , zonder parasieten in het darmkanaal: in het laatste geval de blaaswormen in de lever, in liet eerste geval dit orgaan zoo goed als altijd vrij-gebleven, maar overwegend de hersenen, het glasvocht of de hartspieren aangedaan. Waarom de echinococcus-blaasworni zich in de lover nestelt, terwijl de cysticercus dit ingewand versmaadt en edeler organen uitzoekt, dit is thans, nu wij weten, dat die beide blaaswormeji niet bij donzelfden lintworm bebooren , ons toch nog een raadsel. Indien dus de taenia-soorten door meerdere kleinheid of grootere eenvormigheid niet van elkander te onderkennen waren, dan zouden bij schijnbaar denzelfden parasiet drie uiteenloopende ziektebeelden bebooren , welke door het verschillend resultaat, dat bij voedering van bonden en varkens verkregen werd, nog des te duidelijker van elkander waren af te scheiden.

I loofdluizen en kleÃªrluizen zijn bij eenige opmerkzaamheid gemakkelijk Ie onderkennen. Maar de klinikus beziet liet beestje zelden zoo nauwkeurig. Ook wanneer ze niet te onderscheiden waren, zou hij van twee luizen-ziekten weten, Ã©Ã©ne waarbij het beestje op bet hoofd te vinden is en zijne neeten aan de haren bevestigt, welke ziekte hij ook dan aan de klinische verschijnselen, impetigo-puisten van achterhoofd en nek met sterk jeuken daar ter plaatse, herkennen zou, terwijl ook dan eene tweede luizen-ziekte daarnaast zou staan, met de verschijnselen van jeuk op hot lichaam, met de duidelijk herkenbare gevolgen van het krabben, en hij verdere ontwikkeling sterke pigmentatie van de huid, in 't bijzonder van schouder- en gordelstreek, met daarbij de eigenaardigheid, dat do beestjes

steeds alleen in de kleederen , zelden op liet lichaam zelf, in peen geval op het hehanvde hoofd pevonden worden Men zou dan even goed als nu twee geheel versohillendo klinische ziekten kennen, maar dan met slechts Ã©Ã©n soort parasiet, terwijl het geheel onverklaarbaar zou zijn, wanrom die parasiet zich nu eens zÃ³Ã³, dan wederom anders gedroeg.

Ofschoon tegenwoorlt;lig sommige onderzoekers verschillende soorten vim schimmels meenen te kunnen onderkennen hij de verscheidene vormen van trichophytie, werd toch kort geleden nog algemeen aangenomen , dat men slechts mot een enkele specifieke schimmel te doen had. Ã¼ij kinderen groeit de schimmel in de hoofdharen en maakt deze zoo bros, dat ze gemakkelijk afbreken; kale plekken met weinig ontstekingsverschijnselen zijn daarvan liet gevolg. Rij liet ouder worden der kinderen geneest deze aandoening, de herpes tonsurans ea|iillitii, van zelve, zoodat de schimmel in de hoofdharen van oudere men-schen niet schijnt te kunnen voortleven. Daarentegen veroorzaakt de gelijksoortige schimmel hij volwassenen eene baardziekte, de sycosis pamsitaria, welke meestal met sterke ontsteking der huid verloopt. In weder andere gevallen ontstaan over de geheele huid van den aangetasten persoon licht schubbende vlekken, de herpes tonsurans maculosus universalis, behalve nog andere ziektevormen, welke aan de trichophyton worden toegeschreven, heeft men dus drie verschillende klinische beelden door schijnbaar eenzclfden parasiet veroorzaakt. Nu is het opvallend, dat dikwijls in streken, waar de eene ziekte veelvuldig voorkomt, de andere vormen nagenoeg onbekend zijn.

Zijn al die verschillende ziektebeelden inderdaad aan Ã©Ã©n schimmelsoort to wijten, of zijn ze het gevolg van verschillende schimmels, die vooralsnog van elkander niet duidelijk te onderscheiden zijn? Zooveel is zeker, dat men de typische ziekten, die men van oudsher, onbewust van de juiste oorzaak, heelt opgesteld, voorloopig nog als zelfstandige ziektebeelden moet blijven handhaven, m. a. w. dat eene verdeeling der parasitaire ziekten alleen en uitsluitend naar eene systematische natuur-historische rangschikking dier parasieten, indien zulk eene verdeeling al ooit recht van bestaan verkrijgen zal, voorzeker vooralsnog

mot kan worden aanbevolen. In plaats van te vereenvondifren zou men slechts verwarring stichten. Immers de klinische kenteekencn eener parasitaire ziekte zijn voel duidelijker dan de inorphologische bouw van don parasiet. Evenmin als de landbouwer de nauwgezette diagnose van do talpa europea behoeft te stollen om te weten wat molshoopen zijn, evenmin heeft de chirurg het nauwkeurig onderzoek der podiculi van noodo om te weten, of hij met podiculi capitis dan wel met pediculi vestimentorum te doen heeft.

Door zulk een natuur-historiscb onderzoek zal, enkele later to bespreken uitzonderingen daargelaten, zijn klinische diagnose in den regel niet aan juistheid winnen of zal bij het lijden niet sneller genezen. Hoe toch wordt het klinische ziektebeeld geboren? Een parasiet werkt op bet menscbelijko lichaam in, dit lichaam reageert, de verschijnselen dier reactie zijn de ziekte-verschijnselen; slechts zeldzaam wordt, zooals bijv. bij den blaasworm van de lover, het ziektebeeld in hoofdzaak door den grooten omvang van den parasiet, ilns door den parasiet zeiven en door dozen alleen beheerscht.

Nu weet men boe van zeer naverwante plantensoorten de eone giftig is, de andere als voedsel wordt gebruikt; men denke bijv. aan het dolkruid en den aardappel, aan de hittere en zoete amandelen. Igt;e beteekenis voor do oeconomie van den menscb is ilus volstrekt niet onafscheidelijk verbondon aan de phylogonetische standplaats. Do verschillende hoogere menscbelijko parasieten â lintworm , spoel worm , luis, vloo, wans â zo bohooron niet tot verschillendo soorten van Ã©Ã©n zelfde geslacht; integendeel, telkens wordt bot geslacht slechts dooi^-Ã©Ã©n enkele of zeer weinige soorten vertegenwoordigd. Een voorde inorphologische rangschikking geheel onbeteekenende biologische eigenaardigheid maakt het dier parasiet; de mindere of meerdere gevaarlijkheid is zeker nog minder aan een bepaalden vorm gebonden.

Ook voor de micro-parasieten geldt deze opmerking. Strep-tococcen, die tot de gevaarlijkste wondinfectiÃ«n aanleiding geven, blijken onder het microscoop, noch in hun vorm, noch in hunne rangschikking te onderkennen van geheel

onschuldige streptococcen van andere herkomst.; op allerhande voedingshodems gecultiveerd en met allerlei klenrmothoden behandeld, zijn die streptococcen-soorten van elkander niet te onderscheiden; inentingen bij dieren geven nog de beste kans baar verschillende beteekenis voor don monsch toe te lichten. Belmoren die verschillende specimina van streptococcen tot geheel andere soorten of zijn het slechts variÃ«teiten eener zelfde soort? Vooralsnog zwijgt hier de wetenschap en kan men slechts gissen. Zooveel is echter uit reeksen van dierproeven gebleken, dat de kwaadaardigheid van opeenvolgende geslachten van een bepaalden micro-parasiet aan groote verscheidenheid onderhevig is. Een streptococcus of staphylococcus, aan een kwaadaardig ontstekingsproces van den mensch ontleend en verder kunstmatig van cultuur tot cultuur voortgekvvoekt, verliest in den regel spoedig zijn grootste kwaadaardigheid, zooals uit opeenvolgende dieren tingen blijkt. Zelfs wanneer direct van den menschelijken ontstekingshaard, van dag tot dag, verschillende proefdieren worden ingeÃ«nt,ziet men in den reuel tegelijkertijd met de voortschrijdende genezing van het ontstekingsproces ook de kwaadaardigheid dier opeenvolgende entingen afnemen (StkaÃ¼b). Het is u bekend , dat de immuniseering van schapen tegen miltvuur berust op inentingen met kunstmatig verzwakt miltvuurvirus, zooals Pastkiik dit heeft leercn bereiden Terwijl men het dus in het midden moet laten, of vele, tot op heden voor onze methoden van onderzoek schijnhaar gelijke micro-parasieten niet inderdaad bij de verdere ontwikkeling onzer onderzoekingsmethoden van elkander onder-kenbaar zullen blijken, is het nu reeds overtuigend bewezen, dat de biologische eigenaardigheden, die een bepaald micro-organisme tot parasiet maken, voor zeer groote wijzigingen vatbaar zijn. Bij elk geval van wondinfectie heeft men dus micro-parasieten van een voor dat geval en zelfs op dat oogenblik eigen aard.

Om dien eigen aard te kunnen beoordeelen, zalmen inden regel alleen en anders toch voornamelijk do klinische verschijnselen, die dat bepaalde ziekte-geval oplevert, als gegovens bezitten. De klinische ziekte is dus in den regel het gevoidigste

en het voornaamste reagens op de soort van den parasiet. Van uit de verschij nselen der ziekte zal men in den regel de meerdere of mindere kwaadaardigheid van den parasiet moeten beoordeelen , maar niet omgekeerd uit den vorm of uit andere eigenschappen van den parasiet tot de kwaadaardigheid der ziekte kunnen opklimmen,

Tntusschen, men wachte zich voor overdrijving. Zonder twijfel heeft de klinische bacteriologie haar laatste woord nog niet gesproken. Den prakt ischen geneesheer geeft zij, waar het de ziekte hetreft van inwendig gelegen organen, die door hun diepe ligging bestaande afwijkingen voel meer verborgen houden, reeds herhaaldelijk menigen nuttigen wenk. Maar ook de praktische heelkundige roept nu reeds niet zeldzaam hare hulp in en moge deze dan al in den regel weinig onmiddelijk nut aanbrengen, omdat juist streptococcen en staphylococcen, de gewone oorzaak der wondinfectiÃ«n en der acute ontstekingsprocessen , nog geen voldoende bacteriologische onderverdeeling toelaten , nu en dan wordt toch ook hem voorlichting verschaft. Dit geschiedt zoowel bij slepende ziekteprocessen, dieonverwacht door haar tot klaarheid komen, als bij kwaadaardige spoed-eischende ziektegevallen , die slechts in hun eerste begin, nog voordat het klinische ziektebeeld tot voldoende ontwikkeling gekomen is, voor eene doeltreffende behandeling vatbaar zijn en waarbij alles, wat liet vermoeden van den heelkundige bevestigt, een welkoinen steun geeft om een krachtig, beslist handelen te rechtvaardigen. Juist in die gevallen, waar niet de gewone etterings-micro-organismen de oorzaak zijn van hot lijden, maar een inderdaad meer specifiek organisme gevonden wordt, zal de prognose en therapie op zeer overwegende wijze door het resultaat van het bacteriologisch onderzoek kunnen worden beheerscht. Dit moge reeds bier aan eenige specieele voorbeelden nader worden toegelicht. Vooraf echter nog eene algemeene opmerking.

De plaatselijke reactie-verschijnselen, die het lichaam vertoont, wanneer parasieten daarop inwerken, worden waarschijnlijk wel uitsluitend opgewekt door de chemische giften , welke die parasieten afzonderen. Dit geldt zoowel voor de

plaatselijke reactie, lt;Ho insektenbeeten ton gevolge hebben, als voor de gewone wondontstekingen en de meer specifieke ontstekingen, zooals bijv. ook een noodlottige enting met miltvuurvirus na zicli sleept.

Als gevolg van de plaatselijke inwerking van het chemisch gift ziet men dan steeds de u reeds bekende ontstekingsverschijnselen , verhoogde warmte en roodheid, zwellingen pijnlijkheid, zich openbaren. Maar hoe die symptomen zich onderling op de meest verschillende wijzen groepeeren en welk een veelvormig, maar toch voor eiken parasiet vrij wol standvastig ziektebeeld daardoor tot ontwikkeling komt, dit zal u telkens en telkens opnieuw treffen Denkt slechts aan het gemak , waarmede een muggeheet van een vlooieheet en deze beiden van de aanwezigheid van luizen worden onderkend, terwijl een wespensteek zich weer geheel anders voordoet. Do heftigheid der pijn of jeukte, de snelheid waarmede de zwelling zich vormt, de omvang en vorm dier zwelling, spitser of breeder, de uitgebreidheid der omgevende roodheid, de duur der verschijnselen benevens do wijze, waarop ze verdwijnen, te zwijgen nog van de multipliciteit en van de plaats der aandoening, 't is alles bij de eene oorzaak geheel anders als bij de andere. Ditzelfde nu geldt voor het klinische ziektebeeld, dat ele micro-parasieten door hunne chemische giften tot ontwikkeling brengen.

Een typische niiltruurpuisl is dan ook zoo eigenaardig, dat men hot daardoor geleverde beeld , na Ã©Ã©nmalige aanschouwing, nimmer vergeet. Het massieve, harde, blauwroode intiltraat met omgevend, zeer uitgebreid oedeem; de blaasjes aan den top, waaronder, na verwijdering der los liggende epidermis, reeds versterving gevonden wordt en de ontbloote cutis dus niet meer bloedt, maar bezig is tot een bruinachtige, dikke brij te vervallen; daarbij de roode strepen , die zoo menigmaal naar alle richtingen uitstralen; ten slotte de sterke zwelling der bijhehoorende lymphklieron elk dezer verschijnselen is voldoende om het vermoeden op miltvuur te wettigen, allen te zamen zijn ze afdoende voor de juistheid der daarop gestelde diagnose. Maar wanneer het lijden zich eenmaal zoover

hooft kunnen ontwikkelen, dan is het voor eon dool treffen He behandeling wel niet meer vatbaar, terwijl aanvankelijk bij het eerste ontstaan der ontstekingsverschijnselen een eenvoudige etsing met salpeterznnr zeer waarschijnlijk de later zoo hoogst gevaarlijke aandoening In haar eerste beginsel zou hebben gesmoord.

Was er een aanleiding om infectie met miltvunrgift te vermoeden , werd bijv. door den lijder een miltvuur-ziek dier geslacht, dan is de indicatie tot handelen, zij het slechts uit voorzichtigheid, gemakkelijk gegeven ; vermoedens en een halve herkenning zijn reeds voldoende. Maar moeielijker wordt de spoedige, zij het nog slechts halve herkenning, wanneer zulk een aanleiding niet bestaat. Een vlieg kan den anthrax-bacil op het .voorhoofd hebben overgebracht, die daarna door licht krabben ia de huid werd ingeÃ«nt. Er volgt eene zwelling, die er wel wat vreemd uitziet en dit spoedig al meer en meer wordt; men denkt misschien aan de mogelijkheid, dat een miltvuurpuist in ontwikkeling is. Een incisie, bij infectie met etteriiigs-micro-organismen de beste therapie, zou bij een beginnende miltvuur-aandoening groot nadeel doen; immers de ondervinding heeft geleerd, dat, niettegenstaande de bacillus antbracis in hot circuleerende bloed van den mensch welig tiert on, wanneer flit geschiedt, slechts de dood to verwachten is, toch do infectie zeer lang geheel plaatselijk kan blijven en dan nog op genezing mag worden gehoopt; door een incisie wordt de zoo te vreezen bloedinfectie ten zeerste bevorderd. Welnu, waar zulk een flauw vermoeden doet aarzelen, of men een geheel bijzondere therapie zal aanwenden, daar is liet oen uitkomst, dat de miltvunrbacillen mot zekerheid herkenbaar zijn en geenc soortgelijke bacillen bij eenig dergelijk acuut ontstekingsproces van den mensch voorkomen; oen bacteriologisch onderzoek van het vocht en de brij , die onder het epidermis-hlaasje worden aangetroffen , zal tot een spoedige en afdoende beslissing kunnen leiden. Het vindon van de verwachte bacillen, of bij twijfel bet positieve resultaat van eene enting op muizen, zal do heroÃ¯sche applicatie van hot ferrnm camions of van acidum nitricum

volkomen rcchtviuirdigcu, hoe umiaiigoiuuuu de gevolgen vau zulk eeuc uitgebreide weefselveruietiging cluu ook zijn mogen.

Een ander voorbeeld vinden wij in de ziekte, diq onder den invloed der ((clinomyces tot ontwikkeling komt. Ook hier kunnen de klinische verschijnselen op zich zelfsprekend genoeg zijn. ilet zeer uitgebreide en zeer harde inliltraat, waarvoor geen anatomische grenzen van fasciÃ«n, periost of spierlagen schijnen te bestaan, dat zich niettegenstaande de heftige ontstekingsverschijnselen slechts langzaam uitbreidt en waarin zich ten lange laatste multiple, kleine, kanaalvonnige verweekingshaarden vormen, die na opening of doorbraak in hoofdzaak met eigenaardig geelachtig, week granulatieweefselgevuld blijken, maar toch ook eenig etterig vocht ontlasten, waarin de vastere gele of ook wel de meer sago-achtige en grauwere actinomyceskorrels gevonden worden, dit alles karakteriseert de aandoening zoo duidelijk, dat men haar, niettegenstaande hare zeldzaamheid, niet gemakkelijk zal over het hoofd zien, te minder omdat het trage verloop en de groote hardnekkigheid ons allen tijd laat door herhaald en nauwgezet onderzoek onze meening tot rijpheid te brengen. Intusschen de actinomyces schijnt bijzonder gaarne in verbinding mei de gewone etterings-microben ons lichaam aan te vallen. Men heeft dan een minder zuiver ziektebeeld. De aandoening verbreidt zich veel sneller, gaat spoediger en uitgebreider in verweeking over; veel etter wordt geleverd, terwijl de actinomyces-korrels niet zoo goed tot ontwikkeling komen, zoodat ze macroscopisch meermalen niet kunnen worden herkend. Ook nu nog mag men een aetino-niycose vermoeden, wanneer de weinige weerstand, waarmede de fasciÃ«n zicii tegen de uitbreiding van liet etteringsproces verzetten, de aandacht trekt. Een ander maal wordt men achterdochtig door de geringe algemeene verschijnselen, niettegenstaande soms een zeer booge koorts de aandoening vergezelt; naar de heftigheid en de voortdurende voortschrijding dor aandoening te oordeelen, houdt de lijder zich gedurende lange weken en maanden boven verwachting goed. Hoven-dien geeft de gewone therapie, uitgebreide incision van liet etterig-inAltraat, in den regel slechts een voorbijgaand succes;

gedurende weinige dagen nemen de ontstekingsverschijnselen af, daarna ziet men do aandoening zich in de omgrenzende weefsels met vernieuwde kracht uitbreiden. Vermoedt men nu de aanwezigheid van actinomyces, dan is de microscopische diagnose in den regel spoedig gemaakt Is excisie van den ge-heelen ontstekingshuard niet goed mogelijk, zoo zullen uitgebreide en telkens herhaalde insmeringen van do wond met tinct. Jodii, onder gelijktijdige inwendige toediening van groote giften Joodkalium, goede kans op genezing brengen. Wordt hierdoor hot leven aan de actinomyces bomoeielijkt, dan worden ook ten slotte de etteringsmicroben overwonnen; alleen waar het terrein door de actinomyces was voorbereid, weerstonden deze tot dusver do krachtige, tegen hen gerichte behandeling. De microscopische herkenning van de actinomyces is zoodoende voor den lijder levensreddend.

Deze beide voorbeelden mogen bewijzen, dat nu en dan wel degelijk ook aan de praktische chirurgie groote diensten door het bacteriologisch onderzoek kunnen bewezen worden. Toch zijn dit betrekkelijk uitzonderingen, omdat vooralsnog in den regel het klinische ziektebeeld karakteristieker is dan de parasiet en hot ziektebeeld te zeer afhankelijk is van biologische eigenaardigheden, welke de parasiet slechts ten opzichte van den mensch ontvouwt, welke echter bij het proefdier blijven ontbreken.

Maar al moge de bacteriologie de dagelijksche praktijk der chirurgie betrekkelijk weinig beheerschen, men waardeere daarom niet minder den zeer grooten invloed, dien zij op de ontwikkeling der nieuwere heelkunde heeft uitgeoefend. Het historisch overzicht gaf daarvan reeds de doorslaande bewijzen en nog meer zal die invloed blijken, wanneer zoo aanstonds de grondbeginselen der tegenwoordige wondbehandeling worden uiteengezet Maar ook in andere richting heeft zij overtuiging gebracht, waar voorheen slechts vermoedens gekoesterd weiden. Dit moge liet volgende toelichten.

In de tijden, dat een groot aantal geopereerden ter prooi aan wondziekten vielen, waren er enkele chirurgen die groote waarde hechtten aan de psychische en physische voorwaarden,

Psycliische rust, liciite voeding, geregelde defaeeatie, goede verpleging en behoorlijke bedekking werden zoowel bij de voorbereiding als gedurende de nabehandeling van veel gewicht geacht, terwijl ook gedurende de operatie voor een te sterke afkoeling niet zorg werd gewaakt; immers op die wijze kon men zich de zoo uiteenloopende resultaten verklaren , die door de oorlogs- en vredes-statistiek geleverd werden; wanneer men aan zulke invloeden eenige beteekenis hechtte, dan kon men ook begrijpen, dat tie plattelands-bewoner met zijn kalmen aard bijzonder gunstige genezings voor waarden opleverde, terwijl de door gebrek, dronkenschap en ellende uitgemergelde fabrieksarbeider slechts geringen weerstand aan eene verwonding bieden kon.

Later, toen het goede succes eener operatie eenvoudig en alleen daaraan werd toegeschreven, dat duor nauwkeurig//stemt alle infectie-kiemen werden vernietigd, had men neiging al die zorgen overbodig te achten. Ze werden al meer en meer verwaarloosd; met ze in eere te houden vreesde men ouderwets te bjken. Intusschen, toen de eerste roes van ongekenden voorspoed voorbij was en men al meer en meer bleef stilstaan bij den nu en dan toch nog ondervonden tegenspoed en bovendien de theorie steeds minder met de ervaring ging sluiten , vertoonde zich al spoedig eene reactie, die, opgrond van de resultaten der door haar uitgelokte wetenschappelijke onderzoekingen , weldra in kracht toenam en tot eene vaststaande overtuiging aanwies.

Het is aldus gebleken, dat men bij geene verwonding, onder welke gunstige voorwaarden ook toegebracht, zeker is, dat geene micro-organismen in de wond zijn gedrongen. Men heeft culturen gemaakt met kleine weefselpropjes, die, in den loop eener chirurgische operatie opvooraf onbeleedigdeen gezonde lichaams-deelen, uit de diepte der verseh gemaakte woud, met inachtneming van alle denkbare voorzorgsmaatregelen waren weggenomen, en toch zag men meermalen koloniÃ«n van micro-organismen tot ontwikkeling komen; de wond genas voorspoedig, niettegen-

staande die micro-orgauiHiuen bij verder onderzoek /,ich soms ills vrij kwaudimrdig kennen deden. Met bleek verder, dal. die micro-organismen op velerlei wijzen iiuu weg naar de wond vinden kunnen. De instrumenten waren, na vooraf te zijn uitgekookt, inderdaad volkomen steriel, maar, zooals bij nauwkeurig daarop gerichte bacteriologische proernemingen werd aangetoond, had men bij de volledige reiniging van de huid van den patiÃ«nt reeds met groote moeielijkheden te kampen; de handen van den chirurg waren echter slechts na langdurige en zeer afwisselende kunstbewerkingen met zeep, schuier, mes, alkohol en sterkere autiseptica van alle levende micro-organismen te bevrijden, kunstbewerkingen, welke bij herhaalde toepassing die handen zoozeer aantastten, dat ze, zÃ³Ã³ volledig als do theorie het eischte, praktisch onuitvoerbaar bleken. Verder stuitte men evenzeer op praktische bezwaren bij de pogingen om do ruimte, waarin geopereerd werd, en de lucht, die het operatie veld omgaf, van alle stof en daaraan vastklevende micro-organismen te ontdoen.

Op directe en op indirecte wijze werd aldus liet bewijs geleverd , dat men bij geen enkele opene woud de afwezigheid van micro-organismen mag veronderstellen.

Nu werd hierboven reeds vermeld, dat de kwaadaardigheid of, om den kunstterm te gebruiken, de palhoyinileil dei-verschillende soorten van micro-organismen steeds betrekkelijk is. Wanneer deze eenmaal in een wond zijn ingedrongen, zullen â ut' in eik geval kunnen â de min of meer gunstige voorwaarden, welke die wond aanbiedt, hunne ontwikkeling bevorderen of vertragen. De waarschijnlijkheid eener wisselwerking tusschen ingedrongen micro-parasiet en wondopper-vlakte kan niet worden ontkend. Het weerstandsvermogen dier wondoppcrvlakte is nu inderdaad een belangrijke factor voor het verloop der wondgenezing gebleken. Terwijl wij de plaatselijke invloeden , die dit weerstandsvermogen kunnen benadee-len , weldra aan een nauwgezet onderzoek zullen onderwerpen, willen wij vooraf eenige dierproeven vermelden, waaruit blijken zal, hoezeer het plaatselijke weerstandsvermogen onder algemeeiie invloeden kan worden verminderd.

Wanneer kikvorschen , die in normalen toestand voor enting met miltvuur onvatbaar zijn, gedurende eenigen tijd worden verwarmd, of wanneer vogels, die eveneens voor zulke entingen onvatbaar zijn, worden afgekoeld, dan blijken beide diersoorten , Ã³Ã³k nog nadat de temperatuur wederom tot de norm is teruggekeerd, wel degelijk bij eene miltvuur-inenting te bezwijken.

Witte ratten, die in normalen toestand de entingen met een tot zekere hoogte verzwakt miltvuurvirus weerstand bieden , verliezen dit vermogen, wanneer men ze vooraf in een draaikooi tot langdurig loopen gedwongen beeft. Ook bleek een aether-of chloroform-uarko.se dezelfde gevolgen na zich te slepen.

Laat men duiven, die in gewone levensomstandigheden voor miltvuur onvatbaar zijn, na de inenting honger lijden, dan sterven zij steeds daaraan, ook zelfs wanneer zij na verloop van 48 uren opnieuw worden gevoederd.

Deze proefnemingen zijn bij uitstek bewijzend, omdat de zoo gemakkclij k herkenbare en weinig verbreide miltvunrbacillen als infectie-stof benuttigd werden. In liet bloed der proefdieren kon men de gelijksoortige bacillen terugvinden, zoowel langs microscopischen weg als door het maken van culturen ot' verdere inentingen bij muizen of andere voor miltvuur vatbare diersoorten. Bij analogie mag men uit deze proefnemingen besluiten , dat ook tegen andere pathogene micro-organismen, zooals de etteringsmicroben, hot weerstandsvermogen zeer zal kunnen wisselen.

Ook mag dit worden afgeleid uit proefnemingen, waarbij zonder voorafgaande inenting het weerstandsvermogen van het proefdier verminderd werd alleen door het gedurende eenigen tijd onbeweeglijk vast te binden, in koud water af te koelen of te vernissen. Bouchauu vond, in tegenstelling met de normale verhoudingen, bij een vierde van de aldus behandelde dieren het bloed na verloop van weinige uren niet meer steriel. Zonder twijfel waren de micro-organismen, die in de met een enkelen bloeddroppel aangelegde culturen tot talrijke coloniÃ«n uitgroeiden, afkomstig van de micro-organismen, die in het maag-darmkanaal nimmer ontbreken, maar die in normalen toestand

do greuzeu dier lichaauiaholteu idet vermogen te overschrijden, zonder terstond in de lymplie eu het bloed tu worden vernietigd.

Uit deze en velerlei soortgelijke proefnemingen is aldus de mogelijkheid, ja de overgroote waarschijnlijkheid gebleken, dat het algemeen weerstandsvermogen van den lijder een gewichtige factor is vour liet plaatselijk wond verloop. Sinds dien is het nu voorden behandelenden heelkundige wederom als van ouds een zwaarwegende pliclit geworden, bij elke ernstige operatie dit weerstandsvermogen zooveel mogelijk te ontzien en te verhoo-gen. De functiÃ«n van het maag-darmkanaal moeten nauwlettend geregeld worden; geestelijke en lichamelijke rust behooren te worden verzekerd; men zal tot het verrichten eener operatie niet lichtvaardig besluiten, maar steeds bedenken, dat wanneer men geen voordeel aanbrengt, men allicht nadeel heelt gesticht , immers de ziekte, welker genezing door de operatie wordt beoogd, zal onder invloed van de verzwakkende momenten, die elke operatie met zich brengt, juist in kracht kunnen winnen; in 't bijzonder zal men ook de indicatie eener alge-meene nnrkose met zorg overwegen en acht men deze noodzakelijk, dan zal men haren duur zooveel mogelijk beperken; gedurende operatie en narkose zal men afkoeling trachten te voorkomen. Goede ligging, behoorlijke bedekking en alles, wat tot een goede verpleging behoort , zal men beschouwen als inderdaad belangrijke hulpmiddelen, waarvan het goede succes eener operatie zal kunnen afhangen, en die, evenmin als bij eenigen patient, bij een cbirurgischen patient mogen worden uit het oog verloren. Is do patient in andere opzichten lijdend, dan zal men zijne zorgen moeten verdubbelen.

Waar het tijdstip eener operatie naar willekeur kan worden vastgesteld, zal men de dagen der menstruatie vermijden. In 't algemeen zal men niet-spoedeischende operatiÃ«n uitstellen , zoolang door eene bijkomende, zij het geringe ongesteldheid het weerstandsvermogen misschien tijdelijk kan zijn verminderd. Maar vooral zal men ontstekings- en etterings-processen, die zich onafhankelijk van liet hoofdlijden , bijv. als een steenpuist, toevallig aan het lichaam voordoen en voor

een spoedig herstel vatbaar zijn, tijdelijk als een afdoende tegen aan wij zing beschouwen. Hierdoor toch moge het algemeen weerstandsvermogen, de geringheid van het lijden in aanmerking genomen, niet noemenswaard zijn verminderd, cultuur-proeven met het bloed van dergelijke personen heblien herhaaldelijk geleerd , dat zich in dit bloed dan dezelfde micro-organismen bevinden, welke in den plaatselijken ontstekingshaard worden aangetroffen. Nu moge men ouder zulke omstandigheden nog zoo zorgvuldig alle meer speeilieke infectie-stoffen van de operatiewoud verwijderd houden, langs de bloedbaan van den lijder zullen de micro-organismen, die reeds blijk gaven van hunne pathogeniteit, de wond kunnen binnendringen en door een zoogenaamde aulo-iuftetie tot een slecht wondver-loop voeren.

Dierproeven toch hebben bewezen, dat elke verwonding, ook zelfs eene onderhuidsche, als een locm minor is resislnUiae beschouwd moet worden. Chauvuau's proef met de zoogenaamde bistournage heeft in dit opzicht, als dagteekonend reeds uit het jaar 1873, een historische bekendheid verkregen. Wordt bij een bok een weinig rottend vocht in de bloedbaan gespoten, dan ziet men na kortstondige algemeene stoornissen het dier weldra volkomen herstellen. Niet aldus, wanneer na zulk eene injectie de testikel eeuige malen subcutaan om den funiculus wordt omgedraaid; een sterke plaatselijke ontsteking, door uitgebreide abscesvorming opgevolgd, voert dan tot uitstooting van den intusschen gangraeneus geworden testikel. Hetzelfde trauma, zonder dergelijke voorafgaande injectie, wordt, onder aanvankelijk slechts lichte ontstekingsverscbijn-selen on zonder opvolgende ettering , door atropine van den bal opgevolgd.

Welk gering trauma voldoende is om , bij aanwezigheid van het bloed doorkruisende pathogene microben, tot plaatselijke ziekteprocessen te kunnen voeren, hebben de onderzoekingen over liet ontstaan der beenmerg-ontsteking geleerd. Een eenvoudige, kortdurende elastische omsnoering van den poot van een konijn of hond, welke omsnoering onder gewone omstandigheden door geen enkel klinisch verschijnsel wordt

opgevolgd eu anatomisch slechts tot het ontstaan van oenige kleine bloodextravasateu in hot beenmerg aanleiding geeft, voert, wanneer vooraf ecu reincultuur van etteringsmicroben â staphylococcus of stroptococcus pyogenes â in een vena werd gespoten, tot een heftige en uitgebreide beenmergontsteking, welke in don regel uitgebreide ettering en beenversterf na zich sleept. Ook met tuberkelbacillen en andere specifieke micro-organismen, bijv. do bacillus mallei, zijn soortgelijke proefnemingen met volkomen hetzelfde resultaat gedaan. De van ouds bekende klinische waarneming, dat een gering trauma bij oen tuberculeus of syphilitisch individu ter plaatse van bet trauma tot uitingen dier ziekten voeren kan, vindt ahlus een volledige verklaring.

Ook andere reeds ovule ervaringen worden ons verklaard door do wetenschap, dat een plaatselijk trauma, bij aanwezigheid van pathogene micro-organismen , de beteekenis dier micro-organismen zoozeer verhoogt, dat, terwijl het trauma ot die micro-organismen, ieder voor zich, geen blijvend nadeel zouden hebben berokkend, hun samengaan ernstige gevolgen na zich sleept Ofschoon bij geen enkele operatiewond een trauma van het weefsel geheel kan worden vermeden, zal men, de aanwezigheid van micro-organismen in de operatiewond op den voorgrond stellend , mogen verwachten dat, hoe heftiger het trauma is, ceteris paribus, ook des te meer kans op noodlottige gevolgen der combinatie zal geloopen worden. li/ii nu achtte men het voorheen van groot gewicht, dat men met vlijmend mes, zonder scheuren of plukken, in een enkelen haal, dus met een minimum van weefselbeleediging de noodzakelijke scheiding van samenhang bewerkstelligde. Ken geknipte wond werd zooveel mogelijk vermeden, gekneusde wonden waren zeer gevreesd, liet uitscheuren van een gezwel was volstrekt verboden, betrekkelijk beperkte verbrijzelingen noodzaakten maar al te dikwijls tot amputatie van het geheele lid.

Dit idles moge thans, nu men ten minste de meer pathogene microben in den regel van de wond kan verwijderd houden, nirt meer zÃ³Ã³ gewichtig zijn als voorheen, toen uit onbekendheid met de ware oorzaak der wondontsteking in die

richting geen enkele doeltreffende voorzorg kon genomen worden, toch hebben ook de tegenwoordige chirurgen, ieder voor zich door ondervinding geleerd, bijna eenparig betetsen van wonden, zooals door hot gebruik der sterkere antiseptiea onwillekeurig geschiedt, loeren vreeznn, ja zelfs de zwakste antiseptische vloeistoffen ten slotte door pbysiologische zoutoplossing als spoel vloeistof vervangen; eerst toen verkreeg men de schitterendste resultaten. Anderen wederom vermijden zooveel slechts doenbaar is elke spoel vloeistof, opereeren zoogenaamd droog, en zijn daarmede even tevreden. De antincpfi' scha heelkunde werd aldus tot de zoogenaamd aseptische; sinds men weet, dat de micro-organismen, niettegenstaande alle voorzorgen, toch de wond bereiken, zoekt men zijn heil meer in een vermindering van het trauma, dan wel in allerlei wanhopig gebleken pogingen, de micro-organismen tot het laatste toe te vernietigen

Ook langs eenigszins anderen weg laten zich de hij uit-tek gunstige resultaten der tegenwoordige aseptische wondbehan-deling toelichten en aangezien juist die weg in hoofdzaak bewandeld is door de chirurgen, die de asepsis hot eerst scherp hebben omschreven, is het dubbel loonend, zoowel uit een historisch als uit oen praktisch oogpunt, dozen weg nader aan te wijzen. Het begrip der tlooth ru/mfr was hier lt;le leidende gedachte.

Reeds lang voordat de antiseptische leer de wondbehandeling overheerschte, had men ondervonden, dat stagnatie van etter en ophooping van wondsecreet de genezing verhinderde en tot ernstige ontstekingsverschijnsclen aanleiding gaf. Wanneer de etter zich in wondholten verzamelde en daar onder duidelijk waarneembaren stank in rotting overging, sprak het van zelf, dat die otter moest worden verwijderd. Zulks geschiedde hetzij door hot geheel openleggen der wondholte, hetzij door hei maken van te-genopeningen, hetzij door herhaalde irrigaties; welk dezer middelen gekozen werd , hing van omstandigheden af en nog meer van de bijzondere voorliefde van den chirurg voor Ã©Ã©n dezer middelen. Ook wanneer het geval doodelijk verliep, en dit gebeurde maar al te dikwijls, zag men toch oen onmiskenbare vermindering der plaatselijke ontstekingsversch ijnselen aan een derge-

lijk., behandeling opvolgen. Vrees voor stagnatie van wond-sÃªcreet weerhield zoodoende don chirurg gewoonlijk van het Â«roheel sluiten der operntiewond. Open wondbehandeling, permanent waterhad en later de door Ltstku ingevoerde prophy-lactische drainage waren liet uitvloeisel der klinische waarneming, dat retentie van wondseoreet tot ontsteking en ette-rins voorde. In de eerst-e tijden der antiseptische leer heette hot, dat de spanning, die door ophooping van wondsecreet in de weefsels werd opgewekt, tot ontsteking leidde., maar deze meening bleek weldra onhoudbaar, (tpcii etferinff zotificr mirro-orfjanimiPH , werd ras een geliefkoosde stelling, welker waarschijnlijkheid spoedig bevestigd en welker juistheid, voor zoover het de ettering betreft, die aan het ziekbed wordt waargenomen , ten slotte ook bewezen werd. C/mi ontsteking zonder miero-orgnni mm, Huktkr's jreliefkoosdo bewering, moge overdrijving gebleken zijn , omdat ook zuiver thermische en chemische prikkels wel degelijk door ontstekingachtige reacties met al de cardinale ontstekinffs-verscbijnselen worden opgevolgd, toch kwam de kern dezer iiiiktkii'sche bewering, dat elke progressieve wondontsteking gevolg is van de aanwezigheid van micro-organismen , steeds meer tot algemeene erkenning. Maar waarom eischte dan de wondbehandeling, die men zich inderdaad als eeno antiseptische voorstelde, zulk een uitgebreide propbylactische drainage? Men beproefde zonder Ã©Ã©nige drainage de wonden te sluiten. Het resultaat was zeer twijfelachtig, bij den een beter dan bij den ander, maar herhaaldelijk moest men de wond openen , omdat de lichaamstemperatuur steeg, de wondstreek ontsteking vertoonde en steeds duidelijker wordende fluctuatie op toenemende retentie van wondsecreet wees. Liet men de nu eens meer heldere, dan weer meer troebele, soms etterachtige vloeistof afvloeien, dan zag men in den regel verbetering volgen, maar ook ernstiger wondenm-plicaties bleven niet uit. De theorie der antisepsis bleek aldus onjuist; dc ettering en ontsteking wezen op de aanwezigheid van micro-organismen , .lie dan ook inderdaad gevonden werden. Antisepsis zonder propbylactische drainage bleek onvertrouwbaar, met deze ging het beter, niettegenstaande ook dan de

micro-organismen niet ontbraken. Waaraan was dan het nuttig effect dier drainage wel toe te schrijven?

Toen de vraag eenmaal scherp was gesteld en het culti-veeren van micro-organismen bij rle beoefening der bacteriologie intusscben schering en inslag was geworden , lag het antwoord voor de hand. Wat toch kon noodlottiger zijn dan eene bij uitstek goede cultuurvloeistof, zooals wondsecreet en nasiope-lend bloed, in de diepte der wond achter te laten, wanneer eenige, zij het dan slechts weinige, nog levende micro-organismen in die wond werden opgesloten? Ja, nu werd het in eens duidelijk, waaraan het moest, worden toegeschreven , dat menigeen aanvankelijk nog zooveel tegenspoed met de antiseptische wond-behandehng ondervonden had en zelfs enkele, tot dusver gelukkige chirurgen over hare resultaten zoo ontevreden waren, dat zij tot hun oude behandelingswijze wederom waren teruggekeerd. Deze toch , juist de betere chirurgen, van ouds gewend aan een min of meer volledige wondsluiting, hadden minder gebruik gemaakt van de door Lister onmisbaar geachte propbylaotische drainage, maar wel hadden zij volgens voorschrift de sterke carbol-oplossingen aangewend. Opdezen chemischenprikkel antwoordde de wond met een veel grootere hoeveelheid wondsecreet, dat nu meer dan anders opgehoopt bleef. Voeg daarbij de nu wÃ¨l, voorheen niet geÃ«tste wondvlakten, die tengevolge dier etsing het normale weerstandsvermogen verloren hadden, dan is het alleszins verklaarbaar, dut de beste oudere chirurgen, die, vertrouwend op hun vroegere ervaring, de wonden groot endeels sloten , thans de slechtste resultaten verkregen.

Het was vooral de buikclnrurgie, waardoor het begrip der doode ruim ti-, de beteekenis van den focus mi nor ia resistentiae en de voor- en nadoelen der prophylactische drainuge nader werd toegelicht en men steeds meer tot het vermijden der autiseptica gekomen is.

Intoxicatie met carbol dreigde nergens zoozeer als bij de operaties in de vrije buikholte, waar de eenmaal binnengedrongen vloeistoffen niet meer konden verwijderd worden en, over de zeer groote peritoneaal-oppervlakte verdeeld, snel tot resorptie kwamen Groene urine en hevig braken , de voor-

naumste verschijnselen Â«Ut carbol vergiftiging, nog meer de sterke collaps, die gedurende liet algemeen gebruik der anti-septica, vooral na buikoporaties, niet zelden en dan soms met spoedig lethaal verloop werden waargenomen, maanden tot voorziebtighoid aan Weldra werden, zoolang de huik geopend was, alle antiseptica op afstand gehouden. Het verloop werd daardoor slechts des te gunstiger; wanneer de operatie eenvoudig verliep en geen uitgebreide wondvlakte in de buikholle achter bleef, was een voorspoedige genezing regel. Vooral wanneer de buikholte geheel gesloten werd en elke drainage langs ondersten wond hock of in de diepte van het kleine bekken werd weggelaten, bleek men op een ongestoorde genezing bijna, met zekerheid te kunnen rekenen. Moesten daarentegen bij de operatie uitgebreide vergroeiingen worden losgescheurd, grootore weefselmassa's worden afgebonden , dan zap; men nog steeds menigen patiÃ«nt aan een snel verloopende buikvliesontsteking ten offer vallen. I gt;ie tegenstelling â of eene voorbeeldige genezing â of een binnen weinige dagen , zoo niet een zelfs binnen weinige uren doodelijk verloop, prikkelde tot verder onderzoek, dat met des te meer ijver werd doorgezet, omdat het dierexperiment zieh hiertoe zoo uitnemend goed leende. 1 let resorbeerend vermogen der peritoneaalbolte bleek overgroot. Water , slappe oplossingen van zont of suiker, versche urine en serum, ook 1 ij moplossingen, zelfs fijne emulsies, zooals melk en Oost-Indisehe inkt, dit alles verdween haast in onbepaalde hoeveelheid, 3 a Squot;'_n van het lichaamsgewicht per uur, hij den mensch dus gelijkstaande met een hoeveelheid van 2 a (gt; liter per uur. De snelheid , waarmede het normale peritoneum vermocht te resorbeeren , werd slechts geÃ«venaard door de snelheid, waarmede het geprikkelde peritoneum vloeistof bleek te kunnen afscheiden. Inspuitingen met meer geconcentreerde suiker-oplossingen en 10⁰/_o zoutoplossingen leverden daarvan het bewijs. Werden deze sterkere oplossingen in niette groote hoeveelheid aangewend, dan hield echter de transsudatie-stroom weldra op te vloeien en weinige uren later werd de peritoneaal-holte opnieuw geheel ledig gevonden.

brink van septische vloeistoffen , zooals rottende urine en rottend bloedserum liet normale peritomum deed deze in vrij i^roote hoeveelheden verdwijnen; min of meer ernstige algemeene verschijnselen verrieden de giftigheid der geresorbeerde stoffen , maar, indien de hoeveelheid ingespoten vloeistof niet te groot was, ontwikkelde zich geen peritonitis. Daartoe was de buikholte klaarblijkelijk te snel van haar vreemden inhoud verlost. Zelfs emulsies van meer virulente micro-organismen werden in eene hoeveelheid van meerdere Cem zonder blijvend nadeel verdragen. Geheel anders was het resultaat, wanneer door inspuitingen van te groote hoeveelheden de inwerking op het peritoneum te lang aanhield, dit ontstoken raakte en dan transsudeerde in plaats van te resorbeeren. De snel toenemende vloei stofmassa, vormde een doode ruimte, waarin de micro-organismen zich konden vermenigvuldigen en steeds nieuwe vergiften ontwikkelen; stierf het dier niet al te spoedig aan de algemeene vergiftiging, dan bleef de etterige peritonitis niet uit.

(leheel anders waren de verhoudingen . wanneer het peritoneum reeds vÃ³Ã³r de infecteerende inspuiting in abnor-malen toestand gebracht was. Dan bleek het veel gevoeliger, de kleinste hoeveelheden, zelfs van minder virulente culturen , die anders volkomen straffeloos konden worden ingespoten, verwekten nu een doodelijke peritonitis: de micro-organismen vonden reeds een exsudaat, waarin zij zich konden nestelen en tegen snelle resorptiegevrijwaard waren. Een intra-peritoneale wondvlakte vermocht dezelfde rol te vervullen ; ook deze bood als locus minoris resistentiae een gunstiger gelegenheid tot infectie; van uit dio wondvlakte was de overige peritonenal-holte aan eene voortdurende besmetting blootgesteld

Of een goed functioneerendo drainage het dreigende gevaar dan nog kon keeren? Dierproeven konden op deze vraag bezwaarlijk antwoord geven, omdat bij bet dier de rust, voor het behoorlijk draineeren noodzakelijk , ten eenenmale ontbrak. Maar de klinische gevallen, waarbij aan bet einde eeneroperatie de buikholte onder min gunstige omstandigheden moest gesloten worden en men dus tot de proefneming verplicht

was, deden zich dikwijls genoeg voor. Vingerdikke drnineer-bui/on, glazen specula, die langs de wond tot diep in de buikholte ingebracht en aldus vastgelegd het exsudaat de gelegenheid tot afvloeien moesten blijven aanbieden, gevlochten netjes, die, wanneer de buikholte langs het kleine bekken geopend was, de darmen zouden steunen en toch eiken droppel vocht de gelegenheid tot afvloeien schenen te verzekeren â alles werd beproefd , tot zelfs het geheel open laten van den in een permanent bad ondergedompelden buik. Toch volgde herhaaldelijk en herhaaldelijk de zoo gevreesde, spoedig doodelijke algemeene peritotlitis.

Het bleek dan ook bij proefnemingen op het cadaver, dat een eenigszins volledige drainage der buikholte onbereikbaar is. Den ingewikkelden vorm der buikholte nog daargelaten , wordt elke tot drainage bestemde opening onmiddelijk door darm-lussen , die zich tegen die opening aanleggen , afgesloten. De pro-phylaetische drainage der buikholte, die slechts nuttig kon zijn wanneer ze volledig was, moest worden opgegeven. Het scheen dus, dat men zich geheel moest verlaten op de natuurlijke drainage, namelijk op het zoo machtige resorptievermogen van hot zoo min mogelijk beschadigde peritoneum. Antiseptica, iuplaats van het lichaam te beschermen, waren door het verminderen dier beschuttende resorptle slechts gevaarlijke helpers gebleken. De antiseptica werden toen strenger dan ooit geweerd met inderdaad steeds toenemende verbetering der resultaten, maar toch bleek menigmaal de eisch, aan die natuurlijke drainage gesteld, te machtig.

Mikiujcz bedacht toen een andere behandelingswijze der grootere, gevaar aanbrengende, inwendige peritoneaal-wonden. Bij do aanbeveling dier metbode werd tevens voor het eerst liet begrip iloodc ruimte in de heelkunde met scherpte aangeduid en met dien ofschoon niet fraaien, dan toch kenmerkenden naam betiteld. Brengt men langs de uitwendige buikwond een tampon van gaas aan, die zich door de buikholte heen tot aan de gevaarbrengende plaats uitstrekt en zich daarover breed uitbreidt, dan wordt die gevaarlijke plaats als het ware van de overige buikholte afgesloten en onschadelijk gemaakt ; het

aldaar geleverde wondseereet wordt in liet gaas ingezogen, door capillaire werking naar buiten afgeleid en de vorming oo.no.v ilonrJc niimh' voorkomen. Op deze wijze wordt dagelijks menig loven gered, dat anders niet zon kunnen beliouden worden.

Het zal wel niemand verwonderen , dat de groote beginselen , die zicli proefondervindelijk na heel wat vruchteloos zoeken en na veel ellende bij de Imikchirurgie als juist hebben doen kennen . ook bij hunne toepassing op andere wonden voordeel hebben aangebracht. Evenals de buikholte resorbeert immers elke gezonde bi nd weefsel spleet, terwijl hij prikkeling van liet weefsel di( resoiheerond vermogen wordt opgeheven en exsn-daatvloeistof, dat is wondsecreet, geleverd wordt.. Vooral de lossere bindweefsel mazen zijn in deze cigenschn ppen aan de buikholte geil oei unaloog. Terwijl de antiseptische wondbehandoling slechts hij eene uil gebreide prophylactisc.lio drainage mogelijk was en zelfs dan menigmaal te kort schoot, genezon bij eene nscptische wondbehandoling, niettegenstnande hot indringen van micro-organismen onmogelijk geheel kan worden voorkomen, de grootste wonden onder geheelc wondshnting haast zonder uitzondering Hoe losser het bindweefsel, met des to ineor zekerheid kan hierop worden gerekend. Ook deze klinische ondervinding werd door bet experiment bevestigd. Worden bij dieren spienvonden oenerzijds, losse bindweefsel wonden anderzijds met virulente cult uren in opeenvolgende verdunningen geÃ¯noculeerd en daarna door volledige hechting gesloten, dan blijken de spienvonden veel gemakkelijker in ottering over te gaan.

Maar niet tegen staande do groote voordoelen dor snelle resgt;rptie blijft, toch altijd het diepe, zeer losse bindweefsel even goed als do peritoneaal-bolto een gevaarlijk terrein. Wanneer toch eenmaal ottering volgt, worden de opgehoopte, mot micro-organismen bezwangerde exsudaatmassa's bij elke wisseling in spanning, bij elke beweging mechanisch in de omliggende wijde weef-sehnazen geperst; de uitbreiding van hel ontstokingsproces vindt dus veel gemakkelijker plaats. Daarom zal men liij diepe bindweefsel wonden , die aan bijzondere infectie-kansen waren blootgesteld, hot gevaar ecner progrodiente infectie door tamponade dor bedreigde plaatsen trachten te keoren. Later,

wanneer het gevaar is afgewend, zal men door eene zoogenaamde semnrlaire wondsluiting den genezingsdnur nog kunnen bekorten en de fraaiheid van hot likteeken bevorderen. Aldus wordt het ons ook duidelijk, dat van ouds eene primaire amputatie, dwars door gezond weefsel met groote bindweefsel-mazen, veel gevaarlijker bleek dan eene amputatie van reeds lang onbruikbare, zieke leden , waar het bindweefsel geschrompeld en door chronische onstekingsprocessen verdicht was.

Uit bovenstaande heschouwingen blijkt, op welke wijze de antisepsis door de asepsis verdrongen werd. Toch kan de vraag naar het nut eener antiseptische behandeling zich nog op eene andere wijze voordoen dan tot dusver overwogen werd. Wii veronderstelden namelijk eene in hoofdzaak zuivere wond, waartoe de alomtegenwoordige micro-organismen wel is waar toegang vonden, maar waarin ze zich nog niet hadden genesteld, en vroegen ons af, op welke wijze die wond moest behandeld worden om eeno nesteling, eene schadelijke verdere ontwikkeling dier micro-organismen met de meeste zekerheid te voorkomen. In de praktijk komen echter ook reeds geÃ¯n feet eerde wonden ter behandeling, dut zijn dus wonden, waarin de micro-organismen reeds gelegenheid tot nesteling gevonden hebben en waarin dientengevolge reeds een uitgebreide ontsteking tot ontwikkeling gekomen is, en nu moet men zich afvragen of ook dan nog de nadeden der antiseptica, verzwakking der weefsels en vermeerdering van het wondse-creet , steeds grooter zullen zijn dan de voordeelen, vernietiging en verzwakking van een groot deel dier micro-organismen, terwijl missehien ook nog andere verweermiddelen van het aangevallen individu door don prikkel der antiseptiea kunstmatig kunnen worden opgedreven. Deze vraag nn is in bijzonderheden nog verre van eensluidend beantwoord, ja zelfs in 't algemeen is men daarover nog lang niet tot eenstemmigheid gekomen. Ten einde ze toe te lichten, zullen wij ons nogmaals in een eenigs-zins breedere uiteenzetting moeten verdiepen.

J)e eenvoudigste vorm, waaronder do vraag naar de nuttigheid eener wonddosinfectie zich kan voordoen , is wed deze: is het mogelijk eene versche wond, die kortelings met patliogene, duidelijk herkenbare en tot eene specifieke ziekte voerende micro-organismen geÃ«nt werd, te desinfecteeren , d. w. z. al die micro-organismen te vernietigen of zoodanig te verzwakken , dat na de desinfectio het verdere wondverloop gunstiger is, dan liet zonder deze te verwachten ware? In dezen vorm schijnt eene experirnentcele oplossing zeer wel mogelijk en werd ook inderdaad door verschillende onderzoekers beproefd. Als go-makkelijk herkenbaar micro-organisme nam men wederom den miltvuurbacil, waarmede witte muizen in een oppervlakkige verwonding van hun staarteinde geÃ¯noculeerd werden door die wond te besmeren met een platina-lus, welke in een miltvuur-cultuur gedoopt was. Oumiddelijk na de inoculatie werd de wond afgespoeld en uitgewreven met 3⁰/₀ carbol-oplossing, ol' wel met 1quot;₎₀₀ sublimaat-oplossing, maar het gewone verloop eener miltvuur-infectie, in den regel den tweeden dag doodend, kon daardoor niet worden voorkomen. Evenmin was dit mogelijk, wanneer, in plaats van sporen houdende culturen, het bloed van miltvuurzieke dieren , dat slechts bacillen, maar geen sporen bevat, als entingsstof gebruikt werd. Zelfs uitwasschingen der wond met 5^u/₀ chloor-zink-oplossing, 5quot;/₀ carbolzuur-oplossing of 10quot;/₀ azijnzuur,

Dvergietingen met kokend water of etsiiigeu met geconcentreerd carbolzuur, acid. nitric, fumans, aiumonia liquida, lUquot;/₀ kidi-loog of platinum candens bleken, hoe spoedig ook na de besmetting aangewend, al even vruchteloos. Slechts wanneer men bijna oniniddelijk na de inenting den geheelen staart amputeerde, kon de dreigende algeiueene miltvuur-infectie voorkomen worden; verliepen tusschen inenting en amputatie meer dan 1U minuten, dan was ook daardoor het dier niet meer te redden.

Deze proefnemingen leeren, hoe snel de resorptie van uit de wond plaats vindt; in dit opzicht werden ze bevestigd door onderzoekingen, waarbij de wond met vermiljoen-poeder bestrooid werd en dit fijne poeder na verloop van 5 a 10 niinuten tot op grootcn afstand van de wond in de lymphbanen wlt;n^,d terug gevonden. Men mag uit deze overeenstemmende proefnemingen voorzeker besluiten, dat bij enting met micro-parasieten, die, in het bezit eener groote patiiogenitcit, als bloed-parasieten slechts in enkele exemplaren bet lichaam behoeven in te dringen om zich met zekerheid daarin verder te vermenigvuldigen en ten slotte te dooden, de dreigende infectie niet gemakkelijk door desinfectie der wond te voorkomen is. Toch zal de plaats der verwonding van grooten invloed zijn, omdat op de eene plaats van het lichaam de lymphspleten zooveel ruimer zijn dan elders. Soortgelijke proefnemingen, met verwonding van een poot herhaald, leverden minder treffende resultaten. Maar dit is alles iets anders dan waarover de vraag in den legel loopt, omdat zulke uiterst kwaadaardige infectiÃ«n gelukkig zelden bij den mensch voorkomen.

1 miners het meerendeel der verschillende soorten van etterings-luicro-organismen worden, zoodra ze door resorptie in de bloedbaan zijn opgenomen, daarin vrij spoedig gedood ; het gevaar der woudinfectie schuilt dan niet in de snelle resorptie. Integendeel, zooals wij in het vorige hoofdstuk gezien hebben, juist daar, waar de resorptie niet snel genoeg al de binnengedrongen micro-organismen verwijderen kan, dreigt de wondontsteking het meest. De vraag is dus, of door eene wonddesinfectie de ontwikkeling eener bepaalde soort van micro-organismen in de

naaste omgeving der wond kan belemmerd of misschien geheel kan voorkomen worden. Voor proeven in deze richting moest men natuurlijk micro-organismen nemen, die zich bij do prueidieren op dezelfde wijze als weefsel-parasieten gedragen, als de etteringsmicroben dit in den regel bij den menscii doen.

Konijnenooren werden oppervlakkig verwond en deze wonden met culturen van in dit opzicht geschikte streptococcen besmeerd om dan na korter of langer tijd met desinfec-tantia te worden behandeld. Zonder desinfectie volgde met groote zekerheid een roosachtige ontsteking, die na verloop van 80 uur duidelijk herkenbaar was en zich steeds verder uitbreidde. Wanneer men nu echter slechts binnen do 4 uur desinfecteerde, door een in sublimaat-oplossing gedrenkt watje gedurende 2 minuten tegen de wond aan te drukken, dan bleef de karakteristieke, progressieve plaatselijke ontsteking uit. Werden geÃ¯nfecteerde ooren eeuige uren na de inenting geamputeerd en werd dan onderzocht, hoever de micro-parasieten van uit de wond in de omgevende weefsels waren ingedrongen en zich daar tot groote koloniÃ«n hadden ontwikkeld , dan bleek geheel in overeenstemming met het resultaat der desinfectie, dat eerst na verloop van een tiental uren lymphspleten , die niet onmiddelijk in de wond overgingen, met streptococeen-koloniÃ«n gevuld waren. Het was dus duidelijk, dat onder de beschreven omstandigheden een desinfectie nog na verloop van vier uren mogelijk was, een resultaat, dat voorzeker uit een praktisch oogpunt als zeer gewichtig moet worden begroet.

Immers al mogen de omstandigheden bij deze proefnemingen verre van gelijkwaardig zijn aan die, welke zich bij den menseh voordoen, waar zoowel de waard als ook de micro-parasieten geheel andere zijn, dan is daarmede in elk geval toch aangetoond, dat een desinfectie, ook nog uren na de verwonding, niet a priori als geheel nutteloos mag worden verworpen. Vooral waar hot kleine wonden betreft, op zich zelf geheel onbeteekenend, waaraan dus door een ietwat sterkere etsing weinig kan worden geschaad, en daarentegen demogelijkheid bestaat, dat kwaadaardige weel'selparasieten in de wond zijn ingedrongen, zal men voorzeker roekeloos nalatig zijn, wanneer

men de gelegenheid eener misschien nog mogelijke desinfectie ongebruikt kat voorbijgaan.

Maar hoe voorzichtig uien zijn moet in de beoordeeling van soortgelijke proefnemingen blijkt wel hieruit, dut de resultaten geheel andere worden, wanneer de inoculatie, in plaats van het slechts oppervlakkig verwonde, vastere weefsel der cutis te treffen, tot in het diepere, losse bindweefsel is kunnen indringen. Men maakte aan de pooten van honden en konijnen insnijdingen geheel door de huid heen, de randen dier huidwonden werden dan met scherpe haakjes opgetild en in de zoo verkregen holte goot men vervloeide staphylococcen-cul-turen, die men daarin ongeveer Ã©Ã©n minuut lang vertoeven liet; daarna werd de wondholte met l^u/_Ã¼() sublimaat-oplossing uitgewasschen en uitgeveegd en ten slotte de wond gehecht. Nu vertoonden zoowel deze wonden als op dezelfde wijze besmette, maar daarna niet gedesinfecteerde wonden, geheel hetzelfde verloop; een sterke ontsteking en uitgebreide ettering volgde, waaraan menig proefdier overleed. Men kon geen enkel verschil waarnemen tusschen de eenvoudig gehechte en de eerst na desinfectie gesloten wonden.

Waar aldus betrekkelijk kleine bij-omstandigheden de resultaten blijken te beheerschen, zal men verstandig handelen met zich voor overdrijving, zoowel in de eene richting als ook in de andere, te wachten. Oppervlakkige kwetsuren dei-huid, maar ook doordringende, doch uiet al te groote verwondingen zullen in don regel met eene 2⁰/₀ carbol- of eene l⁰/₀₀ sublimaat-oplossing zoo nauwgezet en zoo nadrukkelijk mogelijk tol in alle wondspleten moeten worden uitgewasschen; men verwijdere bovendien alle vreemde lichamen en snijde gekneusde huid- en fascie-randen, waarin de smetstof zou kunnen schuilen, weg. Wanneer men reden heeft een bijzonder kwaadaardige besmetting te vreezen, zal men , indien men de geheele wond niet met chemisch of thermisch causticum uitbrandt, ze voorzeker gedurende de eerstvolgende dagen in de geheele diepte getamponeerd houden. Betreft het daarentegen de behandeling van niet alleen diepe, maar ook zeer uitgebreide en natuurlijk nog versche verwondingen, die in haar

geheel kunnen worden overzien eu waarin geen vuil is ingedrongen, terwijl ook geen aanleiding bestaat een bijzonder kwaadaardige infectie te vermoeden , dan stelle men zich mot eeue meer oppervlakkige reiniging, cone eenvoudige afspoeling met eene lquot;/,,,, sublimaat-oplossing tevreden, terstond opgevolgd door eene naspoeling met physiologische zoutoplossing of zelfs alleen met bet gebruik der la,atste oplossing, en becbte zoover , dat de bijeenboorende wond vla kten in hoofdzaak tegenover elkander gebracht en gehouden worden.

Bij Â«septische operatie-wonden zal men voorzeker het best bandelen met elk anliseptieum zorgvuldig te weren. Men kan dan in den regel eiken voorzorgsmaatregel voor het afleiden van wondsecrect missen, omdat dit blijit. ontbreken, wanneer een stevig drukkend wattenvorband den opgeheven imvendigen weefseldruk vervangt; de kans op een voortgaande ontwikkeling van enkele, toch ingedrongen infectiekiemen is op die wijze bet geringst, omdat zij aldus het snelst door resorptie verwijderd worden.

Geheel anders zijn de omstandigheden, die hij de volgende proefnemingen worden nagebootst.

Men maakte bij oen konijn een diepe wond tussclien huid en spierlaag, vulde die op met een in een staphyloeoccen-cultuur gedrenkt gaasje en sloot daarover de buidwond ; men vond dan na verloop van meerdere uren de goheele wondomge-ving tot o]) groeten afstand sterk gezwollen. Opende men nude wond opnieuw, dan zag men aan alle zijden van het gaasje een diepgaand etterig bindweefsel-inflltraat.

Hier beeft men dus een duidelijk bestaande, reeds tot ontwikkeling gekomen wondinfectic. Zijn antiseptiea ook hier nog dienstig?

Bebam lelde men zulk eene wond met een eenvoudig droog verband, dan breidde de ontsteking zich steeds verder uil, zoodat negen van de tien aldus behandelde; konijnen in den loop der 2^{l^f| week aan de gevolgen der infectie stierven. Gunstiger verliep de aandoening, wanneer de wond meteene 3quot;/o lysol- of curhol-oplossing werd nitgewasschen en mot gaasjes, die in dezelfde vloeistof gedrenkt waren, werd opgevuld. In

ceiie procfreck.s, wiuir die behandeling' nog binnen de 18 uur l)egonnen word, overleed slechts Ã©Ã©n der tien konijnen.

Maar, evenmin als bij de, desinfectie van verse!io wonden, verkregen de verschillende onderzoekers ook bij de antiseptische behandeling van dergelijke infectie-toestanden, waarbij de ontstekingÂ»-verschijnselen reeds tot ontwikkeling gekomen waren, gelijksoortige resultaten. Een ander onderzoeker toch, die waarschijnlijk met veel krachtiger staphylococcen experimenteerde en eerst na 24 uur de wond opnieuw opende, zag van de zes konijnen, die aan de proef onderworpen werden, slechts Ã©Ã©n herstellen, niettegenstaande hij in alle richtingen, waarheen de ontsteking was voortgegaan, de wond kliefde, het ontstoken weefsel zooveel mogelijk wegknipte, daarna de wond met vochtige carbol-gaasjes opvulde en aldus de desinfectie veel dieper deed doordringen. Ja , deze onderzoeker was van oordeel, dat de slechte afloop voor een groot deel aan do zoo ruim gebruikte 3quot;/₀ carholoplossing moest worden toegeschreven. Immers, wanneer hij de carholoplossing door een '/.â¢/, zoutoplossing verving, terwijl overigens alles geheel op dezelfde wijze geschiedde, dan mocht hij er in slagen nog 3 van de 6 konijnen te doen herstellen.

Men zal zich voorzeker ook hij dezo laatste proefnemingen moeten wachten een af doend besluit te trekken. Slechts dit schijnt duidelijk, dat hot wond verloop vim geÃ¯nfecteerde wonden in elk geval niet allÃ©Ã©n afhankelijk is van het al of niet gebruik van desinfectantia. Maar dan komen, nu de tijd voorbij is, dat de antisepsis de geheele wondhehandeling dreigde te over-heerschen, van lieverlede ook oude hulpmiddelen weder tot hun recht; wij zullen die dan ook hier niet met stilzwijgen voorbijgaan; integendeel, ze verdienen , beproefd als ze zijn door lange ervaring, aan de tegenwoordige theoretische, beschouwingswijzen getoetst te worden.

Laat ons beginnen met de van ouds zoo hooggeroemde vochtige i(gt;((rmte,d\e meer dan eenig raiddel den invloed van de wisselende tijden heeft moeten ondervinden; immers een twintigtal jaren geleden werd door de toongevers in de heelkundige wetenschap niets zoozeer verafschuwd als het gebruik van warme pappen.

Die tegenzin moge voor een deel verklaard worden door het misbruik, dat men van die pappen maakte, wanneer de zoo noodzakelijke insnijding nit misplaatst medelijden of uit gemakzucht verzuimd werd; voor een groot deel hadden voorzeker ook de stroomingen op theoretisch gebied daaraan schuld. Onbekendheid met de oorzaak der wondontsteking voerde toch tot dc dwaalleer, dat bestrijding der ontstekingsverschijnselen, van roodheid en van warmte, ook de ontsteking zelve zon matigen; het gebruik van ijs was toen zoo algemeen , dat elke goed ingerichte heelkundige kliniek een Hinken ijskelder bezat; reeds de versche wonden werden niet ijszak of ijscompressen overdekt. Later toen de meenim; veld won , dat de wondontsteking een gevolg is van do woekering van micro-organismen, bleef men de gewoonte van het gebruik van ijs nog eenigen tijd getrouw; de konde zou de snelle vermeerdering der micro-parasieten tegenhouden. Kerst zeer van lieverlede werd de oude twijfel, of de ontstekings-verschijnselen niet als eet i verweermiddel van het organisme beschouwd moesten worden , meer algemeen gedeeld. Tegelijkertijd , dat men o|dneld de temperatnur.sverhetihig van het koortsende lichaam met hardnekkigheid door middel van hooge giften antipvretica en telkens herhaalde koude baden te bestrijden, weid ook het ijs als plaatselijk ontstekingwerend middel al meer en meer gebannen.

liet experimenteele bewijs van de juistheid der nieuwere zienswijze was ook reeds geleverd. Wanneer uien door de basis van een konijnenoor een draad heenrijgt en daardoor een ontsteldngslijn vormt en daarna den top van het oor met infeetiense stoffen inent, dan ziet men de progressieve ontsteking, welke als gevolg der inenting optreedt, juist hij die kunstmatige ontstekingslijn halt houden

Verre van de ontstekingssymptomen te bestrijden, moet men ze dus, wanneer ze zich onvoldoende vertoonen , geheel in overeenstemming met de vroegere empirie, door warme omslagen kunstmatig bevorderen. Het gebruik van warme lijnmeelpappen, mits dit door verzuim der noodige insnijdingen geen misbruik worde, vindt op die wijze een geheel

iiitiiwi' pn veel nunsliger bcoovdccling, to incor nog, Wiiinieer jncii daarbij indaclitig is aan do nieuwste bosohou wings wij zou (iiulrout liol^Hiiul, dor loiikocytoso on do haoterieido working van bet bloed en do andere vloeistoffen van het lovende liclmam, Â«loor middel van daarin aanwezige aloxieuen. Door chomo-lactischo working aangetrokken, begeven zioli do kmkocyten in grocto scharen naar de Ix-droigde plaatsen, scheiden voor do micro-organismen giftige stoffen af, verhoogon daarmede do haoterieido werking van bloed ou woeiselvloeistollon en voeren ton slotte mioro-orgnnismon met zich mede, na deze in zich te bobben opgenomen. Door alle omgrenzende lymph-spleten aan eu op te vullen, omgrenzen zij vorderde plaats van infectie ou beperken en isoleeren aldus het govecbtstorreiii.

Wij hebben hierboven gezien, dat bet normale rosorptievermo-gen een niet to onderschatten verweermiddel is; de microorganismen, in de bloedbaan gekomen en ver uit elkander gedreven , worden aldaar ieder op zich zolvoii op soortgelijke wijze, maar mol dos te meer gemak aangevallen , in hun verder voortbestaan bemoeilijkt en ton slotte gedood. Toch moet mon steeds omzichtig zijn mot bet gebruik van middelen , die eeno verspreiding van micro-organismen kunnen bevorderen. \\ an-noor deze zoor pathogeon of wol bijzondere omstandigheden hun zeer gunstig zijn, slagen zij er in zich toch nog in do bloedbaan te handhaven Ken ook slechts tijdelijk verminderd algemeen weerstandsvermogen of wol (daatselijke afwijkingen , een oneffen venonwand of wol andore weefsolholoodigingon kunnen aan eenzame zwervelingen, die anders spoedig zouden overwonnen zijn, ten nutte komen; ook kan het zijn, dat zij kracht vinden door in een klompje vereonigd te blijven , of wol dat zij, door do traagluvid van den bloedstroom geholpen, zich haast geheel toevallig neder zotten iu de nis van oen overigens normale venonklep. Daar tor plaatse wordt dan een tweede strijd begonnen; Ã©Ã©nmaal in een rocessus van de bloedbaan gevestigd, vindon zij daar gelegenheid zich to vermeerderen. Bacterie-hoopjes, van daar losgespoeld, zullen gemakkelijk zij het niet de eerste maal, dan toch een volgende keer nieuwe vestigingsplaatsen vinden; de hartkleppen zelve

bieden in haro onregelmatige nissen daartoe eeno maar al te goede gelegenheid. De pathogeniteit der miero-parasieten blijkt aldus eene zeer betrekkelijke zaak en terwijl slechts weinige soorten zoo gevaarlijk zijn, dat een enkele bacterie, in de bloedbaan ingedrongen, voldoende is om den dood van het individu met zekerheid te bewerken, zijn er zeer zeker vele soorten, die onder voor hen meer gunstige omstandigheden noodlottig kunnen worden, terwijl oen gezond en krachtig lichaam ze in groote hoeveelheden met gemak zou hebben overwonnen.

Rust van het ontstoken deel is dan ook een tweede van ouds aanbevolen middel, zoowel om daardoor het gevaar te verminderen, dat micro-organismen op afstand zich zullen ueder-laten en daar tot zoogenaamde melastasen voeren, als ook om daardoor te voorkomen, dat de plaatselijke ontsteking zich in de omgeving verder zal uitbreiden. Een wisseling in spanning, gevolg van een veranderde houding van het ontstoken deel, en een gewijzigde uitwendige druk zullen toch met microben overvulde lymphspleten kunnen leeg persen naar tot dusver vrij gebleven bindweefselruimten, vooral zoolang nog geene afgrenzing der infectie-plaats door overvloedige uittreding van leiicocyten heeft plaatsgevonden. Ken zucht dnd-koirl iratteiiverhund zal daarentegen, wanneer het in een dikke laag tot de immobilisatie van het onstoken deel bijdraagt, in den regel, vooral bij oppervlakkige ontstekingen en bij gewrichtsaandoeningen, nuttig blijken en het onaangenaam gevoel van spanning verminderen; door zijn elastischen tegendruk zal het do lymphstuwing voorkomen en daarmede de snelheid van den lymphstroom bevorderen, waardoor de micro-parasieten aan des te meer alexienwerking worden blootgesteld. Maar massage zal steeds met gestrengheid worden verboden, al ware het ook denkbaar, dat door vermeerderden lymphstroom en vermeerderde resorptie der infectiestoffen de snelle genezing bevorderd zou worden, liet middel is daartoe te gevaarlijk, zoowel omdat een metastasenvorming het gevolg zou kunnen zijn, alsook omdat plaatselijk bet ontstekingsproces kunstmatig zou kunnen worden uitgebreid, wanneer niet slechts

enkele, maar hoopjes micro-organismen plotseling door den onlstekingswiil werden doorgeperst, dien de phlegmoneuze infiltratie zoo heilzaam in de omgeving hoeft opgeworpen. Hooge ligging is wederom een wel is waar den lymphstroom bevor-dei'end, maar toch geoorloofd middel, omdat ze, evenals het zacht drukkende watten verband , de noodzakelijke rust voldoende in het oog houdt. Door vermindering der ontstekingsspanning is ze den patient in den regel zoo aangenaam, dat, wanneer de ontsteking aan de peripheere deelen van arm of been zetelt , ze meestal reeds door den lijder zeiven is uitgevonden, nog voordat geneeskundige hulp wordt ingeroepen.

Het gebruik van koude of warmte heeft, wat do pijn betreft, een zeer uiteenloopend resultaat. Bij oppervlakkige ontstekingen zijn koude, telkens vernieuwde omslagen inden regel aanvankelijk pijnstillend; de daardoor opgewekte arterie-kramp doet den capillairen bloedsdruk en daarmede dr pijnlijke spanning verminderen. Meestal echter geeft bij meer diep liggende ontstekingen en ook weldra in het verder verloop van meer oppervlakkige aandoeningen de patient de voorkeur aan het traag wisselen der vochtige compressen; deze worden daardoor feitelijk tot wanne omslagen, die, tegelijk met de paralyse der gladde huidspieren en den daardoor verminderden inwendigen weefseldruk, ook den bloed- en lymphstroom en voorzeker tevens de uittreding der leucocyten bevorderen. Wordt, als ijsblaas, de koude krachtiger toegepast, dan ziet men dikwijls den zieke daaraan zoo gewennen, dat het hem, zelfs na afloop der ontsteking, moeite kost de ijsblaas weg te laten; de hyperaesthesie, die na elke krachtige inwerking van koude gedurende zekeren tijd tot een pijnlijk tintelen en gloeien voert, wordt slechts noode verdragen. Toch laat het zich denken, dat de ijsblaas nuttig is, omdat haar zwaarte, evenals een drukkend wattenverband, een gunstige werking op de voortbeweging der lymphe uitoefent.

Een uitgebreide penseeling met tinct. Jodii, waardoor, zooals proefondervindelijk gebleken is, tot diep in het lichaam, zoo bijv. door den geheelen buikwand heen, een uittreding

van leukocyten wordt opgewekt, al wederom een oud middel, dut later gedurende lange jaren bij acute ontstekingen in lt;len ban was, komt thans, nu hot in overeenstemming met de nieuwere beschouwingswijzen nut kan aanbrengen, opnieuw al meer en meer in gebruik Waar het lichaam traag ot' gebrekkig de gewensebte ontstekingsreactie ontvouwt, zal het hij-zondore overweging verdienen, daarvan een ruim gebruik te maken.

Maar van meer gewicht dan al deze meer zachtaardige middelen is de zoogenaamde ontspanning ^incisie, dat is de volledige klieving van den gebeelen ontstekingshaard. Zooals de dage-lijksche ondervinding ten allen tijde geleerd heeft , kan bij diepere, meer ernstige ontstekingen het nut daarvan niet breed genoeg worden uitgemeten. Zoodra de pijn , die de doorsnijding der huidzenuwen opvolgt, bedaard is, zal de patient de spauningsverinindering nu, dat alle ontstekings-producten door de wond naar buiten afvloeien , op weldadige wijze ondervinden ; de bloedstroom , die door den druk der extravasaten beiuoeic-lijkt werd, zul weer vrijer vloeien en alleen reeds daarmede zullen de voorwaarden tot overwinning der ingedrongen microben aanzienlijk worden verbeterd. Bovendien blijft do lymphe inde wond bij voortduring een ruime afvloedopening vinden en kan onafgebroken door versche lymphe worden vervangen. Deze krachtige lymphstroom zal bijzonder nuttig werkzaam zijn, eensdeels omdat hij de microben oir hunne vergiften mechanisch uitspoelt, anderdeels omdat hij steeds versche vloeistof aanvoert, welke liet weefsel overal doortrekt en door tien aanvoer van vele leukocyten en door telkens vernieuwde alexienwer-king den indringers het leven al meer en meer bemoeielijkt en aldus de kans groot maakt deze ten slotte te overwinnen.

Daarbij komt nog, dat ook liet verdere lichaam ten zeerste door die veranderde richting van den lymphstroom gebaat wordt. VÃ³Ã³rdien toch vloeide de lymphe van uit het ontstoken deel, met de outstekingsproducten en met nog vele microben bezwangerd, in het lichaam terug en moest daar onschadelijk worden gemaakt, liet lichaam, daardoor in zijn geheel verzwakt, vermocht al minder zijne verweermiddelen

lor plaatse zelve te gebruiken. Nu daarentegen heeft dit alles een keer genomen, bloed- en lymphstroom vloeien niet meer vergiftigd en verontreinigd terug en wanneer het algemeen, weerstandsvermogen zich herstelt, zal ook plaatselijk met hernieuwde kracht de strijd kunnen worden voortgezet.

Met is maar jammer, dal de ruime klieving van den ont-stekingshaard met enkele bezwaren gepaard gaat, welke echter, zooals tie ondervinding leert, in den regel alleen van theoretischen aard zijn en daarom bij de behandeling van gewone etterige ontstekingen niet te breed moeten worden uitgemeten.

Men opent namelijk niet alleen zieke, overvulde lymphspleten, maar ook gezonde, die aanvankelijk nog zullen resorbeeren , zich met microben vullen en aldus de aandoening een nieuwe uitbreiding zullen kunnen geven.

Men kan dit bezwaar grootendeels ondervangen door, in plaats van met het snijdende mes, de klieving met gloeiend metaal te doen geschieden, dat dus tevens dicht schroeit. Deze kunstbewerking duurt echter langer en is zeer pijnlijk, terwijl bovendien langs do dichtgeschroeide wond de afvloed van lyinphe uit den ontstekingsbaard aanvankelijk minder vrij zal zijn. Ook kan men hot gevaar eener resorptie in de verscb geopende en nog gezonde lymphspleten verminderen door de geheele wond te tamponeeren. Heeft men den tampon vooraf in eene 10⁰/_o chloorzink-oplossing gedrenkt, dan worden aldus verhoudingen geboren ongeveer gelijk aan die bij eene klieving met het gloeiend metaal. Bevochtigt men den tampon met tinct. Jodii, dan zal men daardoor een kraclttige en diepgaande uittreding van leukocyten bevorderen; de verbroken afgrenzing van den ontstekingsbaard wordt op die wijze zoo spoedig mogelijk hersteld. Maar of men door een dier hulpmiddelen do resorptie van microben met zekerheid zal kunnen voorkomen, in 't bijzonder zal kunnen beletten, dat ze niet in grootere propjes langs do venae, die bij de operatie werden doorgesneden, zullen worden medegevoerd, hetzij terstond , hetzij later bij verweeking der aanvankelijk afsluitende thtomben, dit is eene vraag, lie moeielijk stellig bevestigend

kan worden beantwoord en die in gewicht wint, wanneer de patliogeniteit der ziektemakende microben eene grootere is.

Zoo hebben wij reeds hierboven vermeld, dat het bij de behandeling van miltvuurpuisten een vaste regel is zich niet van het snijdende mes te bedienen. Meer dan bij eenige andere infectie kan hier de buitengewoon krachtige reac-tieve ontsteking gedurende geruimen tijd de aandoening geheel omgrenzen en beperken. De miltvuurpuist wordt wel is waar grooter, maar de koorts en alle verdere algemeene verschijnselen ontbreken geheel, totdat plotseling, klaarblijkelijk omdat de ontstekingswal doorbroken werd, de algemeene verschijnselen zich met groote heftigheid openbaren; daarmede is dan ook elke hoop op redding van den patient zoo good als geheel verloren. De schade, die hier in het nog geneeslijke stadium door het mes zou kunnen worden aangebracht, laat zich gemakkelijk begrijpen. Men behandelt daarom zulke miltvuurpuisten alleen met het gloeiend metaal, met acid. nitri-cum of mot andere caustica.

Maar zelden, helaas, zijn de verschijnselen, dio men bij infectie met etteringsmicroben waarneemt, voldoende kenmerkend om daaruit afdoende te mogen besluiten tot de mate van patliogeniteit der aanwezige micro-organismen en aldus het min of meer dreigende van het gevaar eener bloed infectie met juistheid te kunnen afschatten. Bovendien is dit gevaar, afgezien van de hierboven reeds vermelde omstandigheden, misschien nnlt;;â voor een groot deel afhankelijk van de anatomisclie zetelplaats der aandoening en zoo bijv. staat de funmkel van het aangezicht en van de lip in een zeer slechten reuk â zoowel zonder als met incisie wordt deze aanvankelijk schijnbaar onbeteeke-nende aandoening niet zeldzaam door een algemeene bloedvergiftiging opgevolgd. Wie zal nu uitmaken of die bloedvergiftiging volgde niettegenstaande de insnijding of wel juist daardoor werd veroorzaakt? Immers de streptococcen, die tot zulke furunkels aanleiding geven, mogen misschien als weefselparasiet een zeer iiooge patliogeniteit bezitten, als werkelijke bloedparasieten zijn ze nog niet met zekerheid herkend. Bij elke streptococcen-infectie worden ze in bet bloed aangetroffen,

maar slechts in klein aantal; eerst wanneer ze gelegenheid gevonden hebben zich in den wand van venae, in een thrombus of wel in het endocardium to nestelen, wordt het verdere lichaam door losrakende emboli bedreigd, meestal worden bij de obductie dan op velerlei plaatsen inetastatische etter-haarden aangetroffen. Ofschoon nu die gelegenheid voorzeker verminderd wordt door liet plaatselijke processnel te genezen, zal aan de andere zijde de ruime opening van tot dusver gezond en snel resorbeerend bindweefsel en van gezonde bloedvaten die gelegenheid toch ook bevorderen. Waar men dergelijke kwaadaardige infectie-stoffen vermoedt of uit de anatomische zetelplaats der aandoening een dergelijk verloop mocht vreezen, zij men Â«lus bijzonder op zijn hoede, zonder daarmede echter het voordeel van een klieving van den infectiehaard te spoedig prijs te geven.

Aan het slot van dit hoofdstuk moge nog met een enkel woord do aandacht gevestigd worden op de eigenaardige werking der zoogenaamde fixe- antiseptica, waarvan het jodoform als type mag gelden. Op zich zelf in de weefsel vloeistoffen zoo goed als onoplosbaar, oefenen zij eerst een antiseptischen invloed uit, nadat ze vooraf zijn ontleed. Vooral worden zij ontleed door de afscheidingsproducten der micro-parasieten, welke op hun beurt eveneens door liet jodoform worden omgezet. Blijft elke infectie uit, dan worden zij zeer traaggere-sorbeerd en veroorzaken zij geene vermeerdering van den wond-prikkel; volgt wel eenc infectie, dan zullen zij, in de nabijheid der woekerende microben vooral, eenc krachtige antiseptische werking ontvouwen en alleen reeds door ontleding der gevormde giften aan de bacteriÃ«n liet krachtigste wapen ontnemen. Het spreekt van zelf, dat deze antiseptica, een zelfstandige beoordeeling verdienen. In tegenstelling met do andere antiseptica, lt;1 ie hun gezag moesten verliezen, omdat zij te krachtig werken om de weefsels niet te beleedigen en te voorbijgaand om voor de bacteriÃ«n gevaarlijk te zijn, worden deze antiseptica, ook door de voorstanders der aseptische wondbehandeling, veelvuldig in geringe hoeveelheid aangewend, omdat bij aseptisch wondverloop van hen geen prikkel op de omgeving uitgaat en

zij zoodoende niet liet nadeel der andere antiseptic.') doelen. Vooral waar eene tamponade van de wond gedurende meerdere dagen noodzakelijk is, zal men in den regel goed doen daarvoor jodoformgaas te gebruiken. Maar, al behoort hetjodofonn tot de fixe antiseptica, toch zij men steeds op intoxicatie bedacht, daar maar al te dikwijls eene bijzondere ideosynkrasie voor jodofonn wordt aangetroffen.

Wiinueer het vvijdmazigo Ijiudweefsel, dat in normalen. toe-Hl and , tussclien de verscliillende organen in, slechts dunne, losse vliezen vormt, ouder den invloed vaneen heftigen out-stekingsprikkel met exsudaten is opgevuld en zich, dun als het was, in breede massa's heeft omgezet, zoo omvangrijk, dat de organen, die oorspronkelijk den lichaamsvorm ophouwdon, nu als liet ware daarin verdwijnen, dan noemt men dit een phlegmone.

De vier cardinale ontstekingssymptomen worden hier alle meestal op duidelijke wijze waargenomen.

Het woord zelf {iphyco -- ik brand) wijst reeds op het sterke warmte-gevoel, dat zoowel subjectief als objectief bij geen phlegmone ontbreekt.

Toch is de pijn, die meestal het eerst de aandacht trekt, niet brandend. Immers de sensible zenuwen zijn eerst aan de uiterste oppervlakte van bet lichaam in dunne, onbeschutte vezels uitgespreid en worden alleen daar gemakkelijk en heftig door veranderingen in de omspoelende weefselvloeistof getroffen, dat tot een gevoel van branden kan aanleiding geven. Hij eenigszins dieper liggende ontstekingen, waarde nog tot een massieve streng saamgehouden sensible huid-zenuwen bovendien door een gezamenlijke en stevige zenuwschede omgeven zijn, die het bindweefsel van de zenuwstreng zelve voor ontsteking vrijwaart, wordt de brandende pijn, welke verbrandingen der huidoppervlakte kenmerkt, niet waar-

genomen. Wel geeft ook een heftige ontsteking vun liet bindweefsel veel pijn, maar die pijn is vooral kloppend; zij is het gevolg van nutritievo stoornissen en prikkelingstoestanden van zenuwen, die zich in de diepere weefsels vertakken, aldaar het waarnemen van weefseldruk tot functie hebben en dus natuurlijk de gewone gevoelsge waar wordingen der huid-zenuwen ontbeeren. Wanneer deze zenuwen door ziekelijke veranderingen overgevoelig zijn, wordt de prikkel van de telkens met de polsgolf verhoogde weefselspanning tot een heftige kloppende pijn , die, door benioeielijkten afvloed van het veneuze bloed nog verhoogd, door hooge ligging van het ontstoken deel eenigszins verlicht wordt.

Wil men ter kenschetsing der phleginone Ã©Ã©n der vier cardinale ontstekingssymptomen: calor, tumor, rubor of do-lor, op den voorgrond plaatsen, dan moet de zwelling in de eerste plaats worden genoemd. Aan de sterke zwelling herkent men de ontsteking van het losse bindweefsel; slechts dit kan zoovele exsudaat-massa's herbergen en is daardoor voor zulk een enorme vermeerdering van omvang vatbaar. Zelfs wanneer hooger ontwikkelde weefsels, spieren of zenuw-strengen, onder den invloed eener ontsteking in omvang toenemen, dan is ook hier het tusschengelegen bindweefsel, waardoor de spierbundels of zenuwdraden zelve ver uit elkander gedreven zijn , de voornaamste oorzaak der zwelling.

Het zeer wijdrnazige bindweefsel, dat de verschillende organen van elkander scheidt en als het ware aan al die organen te zamen behoort, zal lijden, wanneer slechts een enkel dier omliggende organen is aangedaan; bovendien zal het, omdat het ook de lymphbanen van organen op afstand herbergt, wanneer een verafgelegen lichaamsdeel in ontsteking geraakt, soms meer zwelling, meer reactieve verschijnselen vertoonen dan dat lichaamsdeel zelf. Dit is vooral waar bij infectieuse ontstekingen; de microben toch, die door de lymphbanen worden medegespoeld, zullen zich, wanneer zij eenmaal in het losse bindweefsel zijn aangekomen en zich aldaar genesteld hebben, onder den invloed der lymphbeweging en der wisseling in weefselspanning gemakkelijk verspreiden. De

viisiorc l)inlt;l\voclsollagen, zooals de fasciÃ«n , die de spieren cn do zonuwen en ook de overige meer zelfstandige organen omgeven , stellen daarentegen aan die verspreiding een natuurlijke en niet gemakkelijk te overschrijden grens; zoodoende blijven die organen, voor zoover ze niet liet uitgangspunt der ontsteking vormden, zelve onaangetast en alleen de losse bind-weefsellagen vertoonen in 't oog loopende afwijkingen, waarvan dan de omvangsvermeerdering steeds in de eerste plaats moet worden genoemd. De pldrymone, de ontstekingachtige bind-wcefselzwelling, belieersclit aldus ten zeerste dat gedeelte der heelkunde, dat zich met de acuut-infectieuse ontstekingenen hare gevolgen onledig houdt.

in scherpe tegenstelling met de overwegende rol, die het losse bindweefsel bij de ontwikkeling der klinische ontste-kingsvcrschijnsolen speelt, is het eene zeldzaamheid, dal hot als de oorspronkelijke zetelplaats der infectie moet worden aangemerkt. Gedeeltelijk is dit te verklaren, doordat het nergens aan de oppervlakte van het lichaam komt en dus eene eenigszins diepere verwonding voor eene directe infectie noodzakelijk is. Maar ook dan ziet men zelfs uitgebreide bind weefsel wonden slechts bij hooge uitzondering tot eerste uitgangspunt Van phlegmoneuze ontstekingen worden, wanneer ton minste zulk eene verwonding niet met eene grovere weefselholeediging gepaard ging of met eene uitgebreide kneuzing en bloedon-derlooping, waardoor het resorptie-vermogen van het belee-digde bindweefsel geschaad en de eerste nesteling aan de micro-organismen vergemakkelijkt werd. Ook dreigt gevaar, wanneer vreemde lichamen niet daaraan klevende micro-organismen in de bind weefsel wond achterbleven of, zooals van ouds bij grootore operaties geschiedde, de wond met voorbedachten rade met pluksel werd opgevuld. In deze gevallen wordt de taak, aan het resorptievermogen van het bindweefsel gesteld, heel wat bemoei el ij kt.

Moe zeer de losheid van het bindweefsel voor infectie vrijwaart , blijkt juist uit de veelvuldigheid, waarmede de verwonding van vaster hindweefsel door eene heftige wondontsteking wordt opgevolgd. Zoo voert een eenvoudige naaldprik

in den vingcrloj) niet zeldzaam tot een uitgebreide pldegmone, zonder dat men aanleiding heeft daarbij ecnige specifieke, zeer kwaadaardige infeetiestof te vermoeden.

Kvenals deze vingertfip-onlstekingen , wier veelvuldigheid en kwaadaardigheid door de vastheid en de eigenaardige radiaire rangscliikking van het^ weefsel verklaard worden, zijn bijna alle plilegmonen secundair aan infectie-centra, die in meer vaste weefsels een eerste nesteling gevonden hebben. De huid, die zoo veelvuldig oppervlakkig beleedigd wordt en die, eenmaal verwond zijnde, door de telkens terngkeerende beschadigingen, waaraan het dagelijkse.he leven baar blootstelt, zoo moeielijk geneest, moet met de baar analoge slijmvliezen als zoodanig in de eerste plaats genoemd worden. Verder dringen de infectiestotien de verschillende klieraebti^c instulpingeu van huid- en slijmvliezen gemakkelijk binnen. Maar ook zijn bet dieper liggende organen , de grootere Ivmph-vaten, de lymphklieren en dan ook liet beenmerg, wier ontsteking, zij het dan ook secundair aan oppervlakkige infee-tiÃ©n , veeK nldig tot do ontwikkeling eener pldegmone voert.

liij (!(gt; ontsteking van zulke dieper liggende organen als oorzaak der pbleginone wordt weldra de aandoening van het orgaan zeil geheel overschaduwd, zoodal slechts de anatomisebe zetelplaats der pldegmone ons kan doen vermoeden, welk orgaan de plaats van nesteling der infeeteerende microben geweest mag zijn. In dit opzicht vervult dan de pldegmone geheel dezelfde rol, die wij vroeger aan het. bloed-extravasaat tot aanwijzing der plaats eener beleediging hebben toegekend.

.Schijnbaar geheel van zeil vormt zich eene pldegmone aan de binnenvlakte der dij. Op anatomische gronden herkent men als baar zetelplaats het losse bindweefsel, dat de groote bloedvaten omgeeft. Men zal dan een der grootere aldaar gelegen lymphvaten als uitgangspunt dier pldegmone veronderstellen en nauwgezet den patiÃ«nt in dit opzicht onderzoeken. Men vindt dan misschien lager aan de dij nog een harde streng, die langs de binnenvlakte der knie naar de achter-vlakte der kuit verloopt en aldaar, steeds oppervlakkiger

gelegen, den weg wijst naar eene nietige verwonding in de streek van den tendo Acini lis, waar do huid tusschen die harde onderlaag en den schoenrand getuige een nog aanwezig korstje klaarblijkelijk werd opengeschaafd. Misschien vindt men in 't geheel niets moer dan een klein oppervlakkig, doch nog versch litteeken; ook kwam de lymphvatontsteking, dio als brug diende, misschien reeds (ot genezing, terwijl de meer centraal gelegen lymphvatontsteking, waaruit de phlegmone zich ontwikkelde, door deze zei \ e reeds geiieel werd ovenlekt.

Een ander maal wordt heelkundige hulp ingeroepen voor ecu diepe phlegmone, die den onderkaakshoek aan alle zijden omhult en die, naar aanleiding dezer anatomische localisatie, eene ontsteking van liet beenmerg van de onderkaak vermoeden doet Bij nadere ondervraging blijkt, dat een slechte kies, die reeds lang last veroorzaakte, wegens buitengewoon hevige pijn voor weinige dagen verwijderd werd. De pulpa dier kies werd van lieverlede door een voortschrijdende vernietiging van het omhullend email en tandbeen ontbloot, gaf zoodoende eene geschikte gelegenheid tot nesteling van micro-organismen, die langs liet tandkanaal in de diepte van de onderkaak konden voortdringen en, na zich in het beenmerg genesteld te hebben, van daar het diepe bindweefsel rondom de kaak bereiken konden. Hier veroorzaakten zij eene diepe bindweefsel-ontsteking, die zich maar al te gemakkelijk op het diepe halsbindweefsel uitbreidt.

Weder een ander maal ontwikkelt zieli een massieve zwelling in don nek, die op eene diepe bindweefsel-ontsteking onder de dikke nekfascie wijst. Het trekt de aandacht, dat deze eigenaardige phlegmone herhaaldelijk en vooral bij kinderen, met hoofdluizen bebebt, steeds terzelfder plaatse wordt waargenomen. Een lymphklier, aldaar gelegen, is daarvan de oorzaak. Kleine krabwondjes en korstvorming aan de huid van het achterhoofd geeft de microben gelegenheid zich oppervlakkig in de huid te nestelen; van daar met den lymphstroom medegevoerd, blijven zij in die lymphklier hangen, waar zij zich in grooter aantal ontwikkelen om ten slotte, na doorbreking der vaste klierfascie, het omliggende losse bindweefsel te

iufecteeron. Slechts door een namvlettemle wufirncming van vele dergelijke gevallen gelukt het nu en dan, nog vÃ³Ã³r liet ontstaan der phlegmone, de gezwollen en pijnlijke lymphklier zelve te herkennen.

Met deze voorbeelden en de daaraan voorafgaande alge-ineene opmerkingen willen wij de aetiologie der phleginonen als voldoende toegelicht beschouwen, om thans hare klinische eigenschappen nader uiteen te zetten.

De anatomische zetelplaats bcheerscht haar verloop in hooge mate. Bij dezelfde kwaadaardigheid der inl'eetic is de phlegmone des te gevaarlijker, naarmate zij den romp en liet centrum van het lichaam nadert liet bindweefsel is hier bijzonder grootmazig en de snelheid van uitbreiding en de resorptie dei-gevormde giften daardoor zeer vergemakkelijkt, terwijl bovendien levenswichtige organen van zeer nabij worden bedreigd. Maar ook de diepte, waarop de phlegmone afspeelt, is van groot gewicht; het onderscheid tusscben eene suhcutune en eene subfascial^ phlegmone of wel eene zoogenaamd oppervlakkige en eene diepe phlegmone is, zoowel wat de beteeken is ais wat de verschijnselen betreft, zeer groot.

Wij herhalen, dat de meeste phleginonen niet gemakkelijk een begrenzende fascie overschrijden. Heeft derhalve de ontsteking eenmaal beneden de fascie vasten voet gekregen, dan breidt ze zich, bet losse bindweefsel dfiaronder volgend, gemakkelijk steeds naar den romp verder uit; hoe sterker de lascie, boe minder dus de uitwendig waarneembare zwellingâ immers de gespannen lascie belet een groote omvangsvermeerdering der omsloten deelen , des te sneller is haar uitbreiding in de diepte, vooral omdat juist het zeer diepe en intermns-culaire bindweefsel buitengewoon groote mazen bezit. Ook de gevormde giften staan onder boogen druk en zullen hun noodlottigen invloed op den algemeenen toestand des te meer doen gevoelen. Zeer uitgebreide, maar diepe zwelling, ten gevolge der zeer hooge spanning aan groote pijnlijkheid gepaard, daarbij hevige algemeene stoornissen zijn dus de kenmerken der diepe phlegmone. Omdat de huid en het onder-huidsche bindweefsel van tie ontsteking verschoond blijven , zal

,1,. huid zelve geen kleursverandering vertoonen; alleen de sterk gevulde oppervlakkige venae dienen als bewijs der diope zwelling en der in de dieplc van liet deel beinoeielijkte circulatie. Niettegenstaande de eenigszins vermeerderde spanning, die de omvangsvermeerdering van het geiieele deel met zich brengt, zal de huid gemakkelijk in een plooi kunnen worden opgelicht, ten minste aanvankelijk; wanneer toch de phlegmone reeds eenigen tijd bestaan heeft, zal door ditt'usie der ontstekingsproducten , door belemmerden afvloed van bloed en lympbe en door refleotorische vaatparalyse zich ook meer naar de oppervlakte van het lichaam toe een zoogenaamd coUutemd oedeem vormen, dat de plooibaarheid der huid vermindert en de opgetilde plooi, bij vergelijking met de symmetrische plaats der andere zijde, dikker doet uitvallen. De aanvankelijk geringe huidspanning vormt een groot contrast met de verhoogde spanning der onderliggende t'ascie; later, wanneer liet lichte oppervlakkige oedeem de bovenste lagen bijzonder week doet aanvoelen , zal, wanneer hel diepere exsudaat door vermeerdering der leukocyten en door fibrienstollinggrootere vaslbeid verkregen heeft, tegen die oppervlakkige weekheid de plank-harde onderlaag nog altijd sterk afsteken.

De diepe zwelling ontbreekt hierbij geheel. Alleen vereiscbl het eenige oefening dit symptoom duidelijk te onderkennen. Immers de oppervlakkige zwelling is hier zeer groot en zeer uitgebreid en overdekt al de diepere, onmiddellijk daaronder gelegen deelen. Men zal daarom , ten einde in dit opzicht zekerheid te verkrijgen, het verdere lichaamsdeel, hooger of lager of aan de andere zijde, nauwkeurig bezien en dan in den regel zeer gemakkelijk de oppervlakkigheid der aandoening herkennen. Zoo bijv. zal men bij eene oppervlakkige phlegmone der infra-claviculair-streek den oksel normaal diep vinden en ook in de supra-claviculair-streek, waar misschien ten gevolge van de breed uitloopende zwelling van het sub-cutane bindweefsel nog eene vermeerderde vulling gevonden wordt, zal bet toch geen moeielijkheid opleveren het

oppervlakkige zwelling, breerl uitpuilend en met roode huid overdekt, de diepe putten , welke reeds een geringe druk daarin achterlaat, henevens de onniogelijkheid een huidplooi op te tillen, vormeii , door tegenstelling met de iiMgeiioe^tT onthre-kende zwelling op afstand, de kenmerkende eigenseliaitpen der oppervlakkige phlegm one.

Maar niet altijd is de zaak zoo eenvoudig. Zooals wij straks nader zullen zien, eindigt toch de diepe phle^mone meestal met zich een uitweg naar de oppervlakte te hanen. Aan de diepe phlegmone voegt zich dan hier of daar een oppervlakkige phlegmone toe, die als geheel secundair, natuurlijk aan de diepte der ontsteking niets afdoet en evenmin den naam als het wezen der subhisciale aandoening wijzigt. Wanneer men een weinig op zijn hoede is, zal men niet licht den diepen oorsprong over het hoofd zien. Men lette dan vooral op de peripheric der oppervlakkige aandoening, waar de huid en het onderhuidsehe bindweefsel nog ongeveer normale verhoudingen vertoonen. \ oelt men aldaar onder de weeke en plooibare huid nog een harden weerstand, waardoor het onmogelijk is de dieper liggende organen te omvatten en als zoodanig te herkennen, vindt men dus ter zijde van de oppervlakkige phlegmone het betrofÃ¯en lichaamsdeel nog opgrooten afstand in omvang vermeerderd, pijnlijk hij druk en hard op het aam oelen , dan kan men verzekerd zijn, dat de oppervlakkige aandoening slechts eene secundaire is; men late dan zijne aandacht niet van de hoofdzaak, de diepe en gevaardreigende ontsteking, afleiden. Vindt men hijv. naast eene oppervlakkige phlegmone der infraclavieulairstreek den oksel geheel verstreken en hard, den geheelen muse, pectoralis tot aan het sternum toe gewelfd en ook de fossa supraclavicularis en de onderste halsstreek in omvang vermeerderd, terwijl aldaar eene weeke, plooibare huid de harde, vaste onderlaag overdekt, dan boude men zich verzekerd, dat de diepe phlegmone het leven met ernstige gevaren bedreigt en een krachtige operatieve hulp niet mag uitblijven.

gchrijvcn, welke de plilegmoneu/.e ontstekingen kenmerken, ill naardat het eene of het andere micro-organisme ze veroorzaakt , w illen wij ons voorloopig nog beperken tot de meest voorkomende soort, welke aan gewone, betrekkelijk goedaardige etterings-microben luuir ontstaan te daiikon heeft, en lt; 1 ezi' soort plilegmone in hare verdere ontwikkeling vervolgen.

Indien de omstandigheden niet al te ongunstig zijn en de cdiirurgische therapie niet al te zeer in gebreke blijft het lichaam in het benuttigen zijner verschillende verweermiddelen de helpende hand te bieden, dan worden in den regel de ingedrongen microben weldra in hun verder voortschrijden beperkt; in plaats dat de ontsteking toeneemt, de exsudaat-vorining en daarmede de zwelling verdergaat, ziet men het aangedane lichaamsdeel slinken, terwijl de lijder tegelijkertijd het gevoel van spanning en de kloppende pijnen voelt verminderen. Was de phlegmone oppervlakkig, dan is deze verbetering ook voor een minder geoefenden waarnemer zeer gemakkelijk te herkennen ; de hoog roode huidkleur, die na vingerdruk terstond terugkeerde, wordt minder nctief, meer blauw van tint, de witte drukplek vereischt langeren tijd om te verdwijnen; de tijdens de grootste zwelling sterk gerekte en daardoor aan haar oppervlakte glanzende epidermis is als '1 ware te wijd geworden en vormt nu tallooze kleine rimpels; zoo snel als het exsudaat zich in het losse bindweefsel heeft kunnen vormen, omdat alleen de elastische spanning van de huid weerstand bood, even snel komt het tot resorptie en aangezien de vloeibare hestanddeelen daarbij voorgaan , zal de oppervlakkige phlegmone, die in genezing verkeert, een vasteren deegach-tigen weerstand aanbieden; met eenigszins stevigen druk zal men een diepen put kunnen indrukken, die lang en scherp bewaard blijft, terwijl de phlegmone in wording meer elastisch aanvoelde en een ingedrukte put daarbij steeds breeder bleef en sneller verdween. Dat bij de minder snelle circulatie de huid ook minder heet zal aanvoelen, spreekt wel vanzelf.

De diepere phlegmone vertoont in 't algemeen aan de oppervlakte veel minder duidelijke verschijnselen; men zal daarom nauwkeuriger moeten onderzoeken om een zeilde mate van

verbetering te kunnen herkennen , te meer omdat de zeer sterke bindweefselzwelling, welke hij de oppervlakkige phlegmone regel is, hier wegens de veel grootere spanning en den tegendruk der omgrenzende fasciÃ«n nimmer in die mate wordt bereikt. Maar ook hier zal de geoefende waarnemer de vermindering in pijn , welke den lijder gerust stelt, in overeenstemming vinden meteen meetbare omvangsvermindering, een vermindering in elastische spanning en eeti duidelijker te berkennen deegachtige indrnk-baarheid van het diep gelegen exsndaat; de eenigszins stevige en wat langer inwerkende vingerdruk is als een put, wel niet aan de oppervlakte voor het gezicht, maar in de diepte duidelijk voor bet gevoel herkenbaar. Ook do aanvankelijk verhoogde warmte is hier duidelijk afgenomen.

Zoowel de oppervlakkige als do diepe phlegmone kunnen op die wijze genezen. Terwijl do zwelling steeds geringer-wordt en zich steeds meer tot het contrum dor aandoening beperkt, terwijl daarbij tevens het nog overgebleven infiltrant voortdurend vaster wordt en aldus ten slotte slechts een geringe bindweefselverdichting de plaats, waar de aandoening zetelde, nog lang blijft aanwijzen, resolveert do phlegmone, renhrijnl ze door resolutie.

Al naardat zulk eenc resolutie voorspoediger of trager geschiedt , zat die bindweefsolverdichting korter of langer nablijven en oen min of meer ernstige functie-stoornis zich daaraan paren. Manr ook de trage resolutie blijft een gunstige uitgang. Immers, wanneer men de zaak uit een klinisch oogpunt beziet, behaalde het menschelijke weefsel hier overal de overwinning; de cellulaire vernietiging en blijvende voedingsstoornissen, die ook hier op bescbeideno schanl niet hebben ontbroken, komen ongemerkt door weefsehncuwvorming en compenseerende functie van omliggende ele men ten tot vol ledig herstel: waar zenuwdraadjes langs necrobiotischen wegverloren gingen, groeien van uit de omgeving nieuwe zenuwen in het tijdelijk soms minder gevoelige, zich herstellende weefsel; tusschengelegen en vernietigde klieren of spiervezels worden vervangen door omliggende analoge elementen, welke, tegelijk met hunne meerdere functie, byper-trophieeren; de functie van het vroeger losse, nu vaster

geworden bindweefsel wordt door omliggende bindweefsel-mazen overgenomen en daarmede herstelt zich do onderlinge verschuifbaarheid der omliggende organen. En al evenzoo wordt het verlies van lymph-en bloedvaten, die door thrombose getroffen werden, door eene com pensatorische functie van nabijgelegen vaten goed gemaakt.

Geheel anders wordt bet verloop, wanneer in het centrum dor pblegmone bet weefsel in samenhangende massa door de vergiften, die de microben gevormd hebben, gedood wordt. In tegenstelling met het hierboven bedoelde moleculaire weefsel-verval uit zich zulk een massale weefseldood door een reeks van zeer eigenaardige klinische verschijnselen, die zelfs in het gunstigste geval eindigen met de vorming van een lik-teeken, dat gedurende het goheele verdere leven zal blijven voortbestaan.

Wanneer ook nu, zooals bij eene pblegmone, door de gewone etterings-raicroben veroorzaakt, in den regel geschiedt, de aandoening zich weldra beperkt en de pblegmone circumscript blijft, dan ziet men ook bier de ontstekingHverscbijnselen weldra in lievigheid en vooral in uitgebreidheid afnemen en dus in 't algemeen zwelling, pijn, warmte en roodheid verminderen, maar thans blijft bet centrum zeer gevoelig, ja neemt zelfs nog merkbaar in drukpijnlijkbeid toe. Men ziet zoowel de pijn als de overige ontstekingsverschijnselen zich als het ware concentreeren; vooral bij oppervlakkige phleg-monen is deze wijziging in de verdeeling der verschijnselen duidelijk waarneembaar. Doordat dc centrale zwelling eer toe-, dan afneemt, maar de zwelling op afstand van lieverlede verdwijnt, wordt de uitpuiling steeds meer in 't oog loopend, totdat deze ten slotte onder scherp-omschreven pijnlijk-beid en roodheid als het ware tepelvormig uitsteekt. Deze plaats is nu tevens duidelijk elastisch geworden en vertoont het vroeger beschrevene symptoom der fluctuatie. Zij herbergt dus vloeistof, etter; aldus toch noemt men de min of meer dikke, roomachtige stof, die zich als eindproduct der etterige ontsteking, bij opening van zulk een absces vertoont. Wanneer, zooals bij een betrekkelijk goedaardige pblegmone, die in ab-

scesvorming eindigt, meestal liet geval is, ten slotte de oorspronkelijk zoo uitgebreide ontstekingsverscbijnselen nog slechts in de allernaaste omgeving van liet absces voortbestaan en dus zoowel de infiltratie, als de pijnlijkheid, de roodheid en de warmte op eenigszins verderen afstand zoo goed als geheel verdwenen zijn, de aanvankelijk zoo breede pblegmone, zooals men zegt, tot dit absces versmoltm is , dan noemt men dit absces rijp geworden. Voorheen toch, toen men niet zooals thans onder het gebruik van verschillende middelen pijnloos kon insnijden en daarom bij gunstig verloop der aandoening vooral niet tweemaal en niet te uitgebreid wilde incideeren , werd het absces eerst nu rijp geacht om te worden geopend. Inderdaad geneest zulk een rijp absces, dat als Ã©Ã©nige roste der pblegmone is overgebleven en dat zijn geheel vloeibaren inhoud gemakkelijk ontlast, bijzonder snel; de incisie kan daarbij haast tot eene punctie met de punt van het mes beperkt blijven, te meer omdat ondertusschen het absces meestal zeer nabij de oppervlakte gekomen is cn dus de etter slechts een kort kanaal behoeft te doorloopen.

Nog duidelijker zullen al deze klinische verschijnselen tot ons spreken, wanneer wij de veranderingen, die in dien tus-scbentijd in do diepte der pblegmone plaats vinden , nauwkeuriger kennen.

Ter plaatse dan, waar de micro-parasieten welig tierden en veel vergift vormden, d. w. z. in het centrum der pblegmone, werd bet door hen geÃ¯nfiltreerde weefsel op ruime schaal gedood. Resorptie van zulk eene necrotische weefselmassa is zoo goed als onmogelijk. Immers al mogen de microben zelve, nadat zij zich als alleenheerscbers aanvankelijk baast onbeperkt konden vermenigvuldigen , ten slotte in hunne eigene vergiften groo-tondeels gesmoord zijn, toch blijven ook dan do omgevende weefselcellen onmachtig in dit weefsel in te dringen , ten einde het op de wijze, die bij de aseptische wondgenezing is uiteengezet, te resorbeeren en te organiseeren. Niet alleen zou elke cel, die zich zoover mocht wagen, terstond worden vergiftigd en gedood, maar aangezien de geheele omgeving met dit vergift doortrokken is, zullen de omliggende weefselcellen tot op

grooton afstand te ziek zijn om een dergelijk actief leven te kunnen ontvouwen. Het geheel doode weefsel is dus omgrensd door afstervend weefsel, daarop volgt een laag ziek weefsel, waarin de strijd, nadat de microben zelve hier overwonnen werden , nog tegen diffundeerende vergiften gestreden wordt, terwijl eerst daarbuiten weefsel gevonden wordt, waar de ont-stekingsprikkel tot verhoogde activiteit aanzet, dus als forma-tieve prikkel werkzaam is en door cel woekering eensdeels, door resorptie van vastere intercellulaire of afgestorven weefsel-stof anderdeels tot de vorming van gezond, jeugdig en saprijk granulatie weefsel voert. Van lieverlede wordt â ouder voortdurende resorptie der toxinen â de strook van afstervend en ziek weefsel wel is waar smaller, maar toch blijft eene benadering der doode massa door gezond, woekerend granulatieweefsel, want daarin wordt de omgeving omgezet, vooralsnog onmogelijk. Eene voortschrijdende afgrenzing en eene opvolgende uitstoamp;ting van liet afgestorven centrum is het Ã©Ã©nige, waardoor genezing kan worden verkregen.

Door middel van twee processen, die tegelijkertijd afspelen, wordt de uitstooting der afgestorven weefsel massa ten slotte bereikt. Eerstens hebben de giften der etten'ngsmicrohen, en juist daarom verdienen deze parasieten dien naam, het vermogen eiwitachtige lichamen te peptoniseeren , d. w. z. te vervloeien. De doode weefselprop lost zich aldus op en vormt een taaie vloeistof, waarin de voortdurend opnieuw uittredende, op hun beurt siu'1 afstervende leukocyten blijven drijven, totdat ook zij vervloeien, om wederom door tallooze nieuwe scharen leukocyten vervangen te worden. Dit mengsel dan is de etter, waarin nog dikwijls de resten der vastere, moeie-lijker oplosbare, meer fibreuze weefselmassa's als geleiachtige , onherkenbare propjien gevonden worden. Terwijl het centrum van den ontstekingshaard al meer en meer vervloeit, wordt op de grens daarvan door de zich vormende zone van granulatieweefsel de omgrenzing en loslating van don versmeltenden weefselprop voorbereid en, nadat de giftige be-standdeelen van den etter al meer en meer zijn uitgeloogd, ten slotte voltooid. Wanneer aldus het absces met steeds on-

schuldiger inhoud ten lange laatste dooreen gezonden granulatie-wal begrensd is , dan is dit absces het zoogenaamde rijpe absces. Zelfs volledige resorptie van het gebeele absces is nu toch mogelijk en wordt, ofschoon hoogst zeldzaam, een enkele maal inderdaad waargenomen. Maar meestal blijven de microben daarvoor te hardnekkig voortleven , al is dit leven dan ook nog zoo traag, en ziet men de genezing eerst volgen, nadat het absces, hetzij door de natuur alleen, hetzij door do kunst geholpen, ten slotte naar buiten is doorgebroken.

Dit voortdurend voortschrijden van het absces naar de oppervlakte van het lichaam, of juister gezegd in de richting, waarin de minste weerstand geboden wordt, dat gelukkig in den regel de richting naar buiten blijkt te zijn, is liet tweede proces, waardoor de genezing bevorderd en de uitstooting van den vervloeiden ontstokingshaard ten slotte verkregen wordt.

Ten einde die langzame verplaatsing van bet. absces goed te begrijpen, is het noodig nog een enkel oogenblik bij de wording stil te staan.

De strijd tusschen de ingedrongen microben en de oorspronkelijke weefselcellen is niet overal terzelfder tijd en op Ã©Ã©nmaal beslist. Ook is het niet een enkele, scherp begrensde weefsel-massa, waarin de microben bij den eersten aanval overwinnen. Wanneer men bij een vroegtijdige klieving van ontstoken weefsel in het midden daarvan een massieve necrose vindt, dan ziet men naar alle richtingen onregelmatige uit-loopers zich herhaaldelijk vertakken en vereenigen : de weefselmassa, die afsterft en bieren daar begint te vervloeien, gelijkt meer op een spons, in welker mazen zich aanvankelijk nog levend weefsel heeft kunnen staande houden. In dit stadium der phlegmone heeft zich het zoogenaamde clterir/e in fill raaf gevormd; tusschen gedeeltelijk nog levende weefsel bruggen en andere nog vaste, maar reeds necrotische weefsellagen ziet men bij klieving reeds bieren daar vloeibaren etter naar buiten siepelen. Rondom de bloedvaten, die dit etterig infiltrant doorrijgen, was het weerstandsvermogen tegen de toenemende doordrenking met bacterie-giften het grootst. Hoe langer weerstand geboden wordt, des te aanzienlijker zijn de veranderingen.

die het weefsel onder don invloed van den ontstekinpsjirikkel ondergaat. Maar toch zal zulk een weefselstrook ten slotte veelal nog iu versterf overgaan; aan de wanden der daarin gelegene, steeds zieker wordende vaten kleven de bloedlichaampjes al meer en meer vast; uit de stasis ontwikkelt zich een t hrombose en daarmede vervalt de gunstige voorwaarde, welke die weefselstrook tot dusver in leven hield. De bacteriÃ«n maken zich nu ook van haar meester en een opvolgende vervloeiing zal onder den invloed der peptoniseerende giften, door de etterings-microhen voortgebracht, niet lang uitblijven. Het aanvankelijk minder scherp begrensde etterige intiltraat krijgt door het progessieve versterf en de opvolgende vervloeiing van lieverlede een meer regelmatigen vorm; liet wordt van een sponsachtig kanaalsysteem tot een enkele holte, tot het absces, waarin ook later, nu en dan, nog enkele meer massieve weefselhalken aan deze wijze van ontstaan herinneren.

Op geheel analoge wijze heeft elk absces neiging steeds grooter te worden; hoe rijper het absces is, hoe vollediger hef omgevende weefsel zich van de ingedrongen bacteriÃ«n heeft weten tr ontdoen, hoe meer alle nevenhaarden met Â«Ie centrale holte zijn saamgesmolten, des te trager moge die groei geschieden, toch blijft ook het geheel rijpe absces meestal nog voortdurend in omvang toenemen. Met kan wel is waar voorkomen, dat het ten slotte, na afsterving van alle micro-organismen en na uitlooging der vergiften, nog geheel tot resorptie komt; ook kan het voorkomen, dat de nieuwgevormde beschuttende bindweefsel-wal steeds breeder en vaster wordt en, onder indikking van den inhoud, ten slotte een haast vaste etter-massa, waarin nog levende microben kunnen zijn bewaard gebleven, omsluit en van het overige lichaam voor langeren of korteren tijd houdt afgesloten; maar dit zijn beiden uitzonderingen, zoo zeldzaam, dat men van een klinisch standpunt mag rekenen , dat een absces, door etterings-microhen veroorzaakt, niettegenstaande een steeds trager groei ten slotte de oppervlakte bereikt en tot doorbraak komt.

Daar toch ontstond, zooals wij hebben toegelicht, uit het etterige intiltraat een absces door afsterving en vervloeiing van grootere, gemakkelijk zichtbare inolaire weefsdniassa's; later nu herhaalt zich het analoge proces nog slechts in meer microscopische verhoudingen. Enkele ongunstiger gelegen cel-groepen sterven af en vervloeien, maar de uitgebreidheid dier versterving is te gering om voor het bloote oog zichtbaar te zijn; de wanden van liet absces schijnen niet verbroken te worden en toch wordt door eene voortdurende vervloeiing van zulke omliggende, afstervende celgroepen het absces al grooter en grooter. Waar zulk een inohruhiir verval sneller plaats vindt, daar verraadt zich dit door kloursverandering, ontbrekende granulatievorming, ecu verminderden samenhang van bet weefsel en een vermeerderd ontstekingachtig inliltraat dei* omgeving. Men ziet, bij opening, in den wand van een rijp absces menigmaal hier en daar enkoio ingevreten, geele en brosse plaatsen, waar in tegenstelling met de overige, graimleerende oppervlakte klaarblijkelijk zulk een snellere uitbreiding heeft plaats gevonden

Maar nu leert de klinische observatie van diepliggende ab-scessen , waarbij de incisie om bijzondere redenen werd uitgesteld , dat zeer dikwijls, terwijl het absces aan de eenc zijde, naar de oppervlakte, voortdurend groeit, het aan de andere zijde, in de diepte, van lieverlede kleiner wordt. Met groeit dus niet naar alle zijden gelijkmatig, maar, terwijl over 'tgeheel genomen, de groei in den regel blijft overwegen, bemerkt men daarnaast een zekere verhuizing.

Do verklaring hiervan is gemakkelijk te geven. Waar do ahsceswand fraai granuleert, trekt hij zich ook samen en dit des te gemakkelijker, wanneer de ahsceswand aan eenÂ»; andere zijde zijn elasticiteit ten gevolge van een ontstekingachtig intiltraat verloren heeft, t Is niet alleen een verhuizing, door weefselaanvulling eenerzijds en wegsmelting anderzijds, maar wel degelijk ook eene verdringing, eene verplaatsing van den inhoud als gevolg van het samentrekken van den sterksten wand

on het niedegeven van den zwakkeren. Vooral de abscessen met diepen oorsprong kunnen op dergelijke wijze aanzienlijke verhuizingen ondergaan; worden zij ten slotte geopend, dan blijken zij meermalen zoozeer naar de oppervlakte verschoven, dat het moeite kost, olquot; wel onmogelijk is eene nitbreiding der abscesholte in de diepte, ter plaatse van de oorspronkelijke ontsteking, dan nog aan te toonen.

Aan welke zijde van een absces zijn nu in het algemeen do gen ezi ngs voor waarden het gunstigst en aan welke zijde die voor eene versmelting het meest aanwezig?

De beantwoording dezer vraag is gemakkelijk Immers de geheele spanning, die in de abscesholte heerseht en die zoo groot kan zijn, dat de etter bij opening van het absces naar buiten spuit, moet naar de oppervlakte toe door een veel dunnere weefsel laag gedragen worden dan in de diepte Moe dunner die oppervlakkige weefsellaag wordt, des te meer zal die spanning de behoorlijke circulatie van bloed en lyniphe hinderen en des te ongunstiger worden daardoor de voedingsvoor waarden juist voor die weefsel la gen, welke hel absces naar de buitenzijde van het lichaam omgrenzen. Ook gaat daarmede van zelf gepaard eene verminderde uitlooging en dus eene vermeerderde ophooping van de vergiften, die uit do diepte van het absces naar alle zijden in de omgeving diHundeeren.

Aldus is het zeer begrijpelijk, dat, terwijl bet diep gele-gcn absces, nog met kwaadaardige micro-organismen en giften gevuld, alzijdig groeit, ditzelfde absces, zoodra het, in omvang toenemend, aan de eene zijde de oppervlakte begint te naderen, zich vooral naar die zijde sneller zal uitbreiden, al sneller en sneller, hoe dunner de laag wordt, die het van de oppervlakte nog afscheidt, en dat, wanneer intusschen de kwaadaardigheid der geheele aandoening in den loop der dagen van lieverlede verminderd is, het ten slotte aan de eene zijde, in de diepte, reeds geneest, maar zich naar de oppervlakte nog voortdurend vergroot; een enkele maal zelfs ziet men bet absces, steeds oppervlakkiger en duidelijker wordend, in de diepte zoo snel genezen, dat men zich afvraagt, of het, voordat het tot doorbraak komt, nog niet geheel zal

verdwijnen. Men ziet. aldus mansvinst-groote phlegmonen ten slotte als een knikkergroot absces perforeeren.

Maar dit is dan toch steeds een uitzondering op liet gewone verloop, dat elke ottering op haar weg naar huiten gelijk eene lawine aangroeit. Hoe eer deze lawine gestuit wordt, des te geringer zijn de verwoestingen, die zij kan aanrichten. Het âuhi pus, evacuaquot; â de oude gulden stelregel â geldt daarom nu nog evengoed als vroeger. Slechts zÃ©Ã©r bijzondere redenen zullen daarvan mogen doen afwijken.

Vooral hij diepe etteringen zal men, niettegenstaande de raoeielijkheden, aan het openen der abscesliolte verbonden , zeer groot kunnen zijn, zonder zwaarwichtige speciale redenen met de opening van het acute ahsces niet mogen talmen. Wel helpt de natuur, aan haar lot overgelaten, ziel: soms op wonderbaarlijke wijze; pleuraholte en peritoneaalholte ziet men, voordat het absces die holten nadert, niet liare tegenoverelkander liggende vlakten samengroeien; bet leverahsces kan aldus de vergroeide peritoneaalholte en ook nog de opvolgende accessoire thoraxholte passeeren en naar buiten doorbreken zonder slechts een oogenblik verschijnselen eener dreigende peritonitis of pleuritis te hebben verwekt; maar ofschoon dit kan gebeuren, gebeurt het niet altijd en, wanneer een enkele maal het absces zich in de vrije buikholte ontledigt, zijn de gevolgen maar al te dikwijls noodlottig. Onder de gewijzigde omstandigheden herkrijgen de microben hunne vroegere virulentie en veroorzaken een lieftige, niet zelden doodelijke peritonitis. Men zij daarom steeds indachtig, dat bet absces daarheen perforeert, waar de geringste weerstand gevonden wordt; gelukkig is dit in den regel naar buiten, omdat overal elders bet lichaam door vergroeiing en infiltratie den weerstand kunstmatig kan verhoogen. Maar als bewijs, dat hier slechts een domme drijfkracht werkzaam is, ziet men zoo nu en dan ook een andere richting ingeslagen worden.

Men zal bijv. een diepe okselpblegmone behandelen, welke een betrekkelijk goedaardig verloop neemt. Men wacht daarom met het maken eener outspanuings-incisie, die bloedvaten

en zenuwen in gevaar zon brengen. Naast de algemeene verscliijnseleu doen ook de plaatselijke verschijnselen een ettering vermoeden; terwijl toch do breede zwelling in supra-en infraclaviculair-streek vermindert, neemt do diepe zwelling der okselholte toe; ook de pijnlijkheid wordt aldaar grooter, zelfs bemerkt men een omschreven huid-roodheid en een beginnende infiltratie van de meer oppervlakkige weefseliagen. Men mag dus verwachten, dat het absces, dat men in de diepte vermoedt, op gelukkige wijze zijn weg van zelf naar buiten zal vinden, de groote bloedvaten en zenuw-stammen op zijde zal schuiven en dat, wanneer men nog eenige dagen geduld oefent, een weekere, elastische plaats zal worden opgemerkt, waar men, zonder eenige vrees voor nevenbeleediging, het absces zal kunnen openen. Do op 't oogenblik nog moeielijke kunstbewerking zal dan oene gemakkelijke geworden zijn, die dan zeer wol zonder chloro-form-narcose zal kunnen worden verricht. Maar ziet, terwijl na eenige dagen de streek van den musculus pectoralis onder de clavicula wederom meer wolving vertoont, is de infiltratie van de oksel hol to afgenomen en de huidroodheid aldaar wederom verdwenen. Men zou, wanneer men niet gewaarschuwd was, kunnen donken, dat tocii nog ton laatste eeno spontane resolutie op handen was. Zonder twijfel zult lt;;ij later wol eens door een collega in consult worden geroepen, die, onbekend met de bedriegelijkheid dezer verscliijnseleu, te vergeefs op de z. i. met grond verwachte resolutie is blijven liepen; gij zult dan vindon een typisch, zoogenaamd subpectoraal-absces, van het sternum tot aan den voorsten okselrand en tot onder de clavicula een- en- al fluc-tueerend. Een enkele maal kan zich zulk een absces zelfs tus-schen clavicula on eerste rib oen uitweg banen naar liet mediastinum, zonder dat het oksol-infiltraat, dat zoo duidelijk aanwezig was, zich op nieuw behoeft te openbaren. Terwijl liet diepe oksol-absces groeide , werd het losse subpectorale bindweefsel bereikt, waarheen, niettegenstaande liet voortschrijdende ontstekingachtige infiltraat, de weerstand geringer bleef dan in buitenwaartsche richting, waar de sterke okselfascie een moeie-

lijk te overwinnen hinderpaal vormde; vandaar aan de opper-vlakte inderdaad eeno genezing, maar helaas in de diepte eene verdere uitbreiding.

Zulke gevallen mogen nu zeldzaam zijn â ook bij phleg-monen van diepe eruraallympliklieren wordt nog wol eens eenzelide verloop, sehijnbare genezing aan de oppervlakte onder vorming van een groot praeperitoneaal bekkeu-absces waargenomen â op minder bedriegelijke wijze ziet men zeer dikwijls een te lang uitstel van het openen der absces-bolte groot nadeel berokkenen.

Zooals wij reeds meermalen op den voorgrond gesteld hebben, bieden de fasciÃ«n een moeielijk te overwinnen hinderpaal aan de gewone etteringsdmcteriÃ«n. Dit geldt zoowel voor de eerste invasie, voor de ontwikkeling der phlegmone, als ook later voor de uitbreiding van het ubsees. 101k subfasciaal absces heeft zoodoende groote neiging zich ver in het losse suh-fasciale bindweefsel te verbreiden, zich onder de fascie steeds verder en verder voort te woelen, vÃ³Ã³rdat ten lange laatste de fascie doorbroken wordt en de uitweg naar huiten wordt voorbereid, liet absces, dat zich hij oene acute osteomyelitis onder het periost vormt, zal het periost pas perforeeren, nadat dit over een groote uitgebreidheid werd losgewoeld, zal zich daarna in allerlei richtingen tusschen het losse bindweefsel der spieren verbreiden, om eerst ten slotte, wanneer de krachten van den lijder niet vroeger zijn uitgeput, tot eene perforatie der oppervlakkige fascie en der huid te voeren. W are met overleg het diepe, wel degelijk in zijn eerste hegin reeds herkenbare subperiostale absces terstond geopend, een lang ziekbed, vele gevaren, die ook op andere wijze het leven bedreigen, en de grootere functie-stoornis, die nu moet nablijven, doordal veel spierweefsel vernietigd werd en verschillende spierlagen te zaÃ¯nen groeiden, ware den lijder daardoor bespaard gebleven.

liet groote gewicht eener goede en tijdige behandeling wettigt voorzeker nog enkele algemeene opmerkingen hierover.

Evenals bij de phlegmone is ook hier een incisie, nu niet meer eene ontspannings-incisie, maar eene mwuatii-inrish het

souvereine hulpmiddel. Bij het abscos is dit zelfs het Ã©Ã©nige middel, dat bij een eenigszius ernstige aandoening de moeite eener uitdrukkelijke vermelding loont. Zal men reeds incidee-reu of nog eenige weinige dagen uitstellen â dit is dan ook vrijwel de Ã©Ã©nige vraag, die zich voordoet. Immers, zoolang de bacterieele ontsteking nog in het stadium der pblegmone verkeert, is eene resolutie nog mogelijk en zulk een spontane genezing der pblegmone wordt dikwijls genoeg waargenomen , om deze kans bij eenigszins goedaardig verloop naast de voordeeion, aan oen diepe ontspannings-incisie verbonden , te overwegen. Maar zoodra de diagnose op een absces mag worden gesteld, zoodra de pblegmone niet in resolutie, maar in verweeking is overgegaan, is een ontlediging van dit absces, hetzij langs den langen weg eener spontane perforatie, hetzij langs den veel korteren eener kunstbewerking, zoo goed als onvermijdelijk. Terwijl men bij eene pblegmone meestal in de heftigheid der ontsteking of ook wel in bijzondere anatomische verhoudingen zijne redenen moet hebben een ontspanningsincisie te doen, moet men bij een absces , wanneer de diagnose is vastgesteld, zeer bijzondere redenen hebben een evacuatieincisie na te laten.

De vraag der diagnose is dus in de eerste plaats overwegend , maar zeer dikwijls, vooral als differentiaal-diagnose tegenover hot alleen nog pldegmoneuze stadium der ontsteking, niet gemakkelijk uit te maken, met andere woorden de vraag, die beantwoord moet worden, is in den regel deze: is er reeds abscesvorming, is er reeds etter?

Naast de algemeene verschijnselen, waarover later meer, zal de tijd, die sinds het eerste begin der ontsteking verloo-pen is, in dit opzicht menigmaal beslissen. Wanneer na verloop van drie tot acht dagen de ontstekingsverschijnselen op eene bepaalde plaats niet zeer snel aan 't verminderen zijn, dan kan men vrijwel zeker zijn, dat zich reeds etter gevormd heeft en dat dus zonder ontlasting van etter geene genezing-volgen zal.

Maar, waar nu den etter te vinden en hoe dezen het veiligst te bereiken, dit is dan nog een tweede vraag, die juist

bij diepe ontsfokingen niet altijd gemakkelijk wordt beantwoord; in deze mneiolijkheid vindt men, wanneer de verschijnselen niet dringen, terecht meernuden nanleiding de opening van het nbsces nog eenige dagen, bij een goedaardig verloop zelfs meerdere dagen uit testellen. Dringen de verschijnselen zeer, welnu de evacuatie-incisie valt dan samen met de ontspannings-incisie en is daaraan gelijk, d.w, z. bestaat in de volledige klieving van het ontstoken weefsel, dat dan meermalen nog in het stadium van het etterige infiltrant gevonden wordt. Bij nntbrekend gevaar zal men liefst eerst dan het mes ter hand nemen , wanneer naast de algemeene diagnose van de aanwezigheid van etter ook nog de plaatselijke diagnose, waar deze zich bevindt, met groote waarschijnlijkheid kan gesteld worden.

Was do phlegmone, ofschoon suhfasciaal, toch betrekkelijk peripheer gelegen, zoodat men het centrum der phlegmone gemakkelijk kan gissen, dan zal men zelden missen met dit centrum als plaats van ettering te veronderstellen en daar een proefpunotie met liet mes te verrichten. \ ooral dan , wanneer daar ter plaatse nog steeds de meeste pijn bestaat en Â«ie hardste zwelling gevoeld wordt, of wel een beperkt oedeem aan de oppervlakte waarneembaar is, kan men zich bijna zeker achten aldaar bij incisie ook etter te zullen zien afvloeien. Maar dit hulpmiddel laat juist bij de diepste ontstekingen, van hals of oksel, of bij acute osteomyelitis in liet centrum der extremiteiten , ten eenenmale in den steek.

Menigmaal zal een juiste overweging van het geheele ziekteverloop, doordat op aetiologiscbe of anatomische gronden een nadere plaatselijke diagnose gesteld mag worden , uilkomst aanbrengen. Bij ontstekingen , uitgaande van het beenmerg van de onderkaak, zal men bijv. den etter meestal vinden juist onder en achter den onderkaaksboek verscholen ; van uit het centrum van de onderkaak volgde de etter het mandibulair-kanaal en bereikte aldus bij de lingula de oppervlakte van het been; men incideere daarom, zoodra men do aanwezigheid van etter vermoedt, boven den achterrand van den onderkaaksboek slechts juist door de huid en door de diepe fascie

liw'ii en neme nu, ten einde des te zekerder onaangename neven-beleedigingen to voorkomen, een betrekkelijk spitse sleufsonde en schuive deze langs den achterrand der onderkaak, om dien rund heen, door het brosse geÃ¯nfiltreerde bindweefsel, dat daarbij slechts weinig weerstand biedt, verder; meestal zal men don etter door de sleuf dor sonde zien afvloeien; de eenmaal gemaakte gang worde nu natuurlijk behoorlijk verwijd en gedraineerd.

Een andermaal, waar bijv. een diepephlegmoneaandebinnen-vlakte der dij ontstond na eene infectie, die van een peripheer gelegen wondje is uitgegaan, zal men eene lymphangoÃ¯tis als oorzaak der phlegmone vermoeden en , aangezien de grootere lympbvaten nabij de groote bloedvaten verloopen, zal men goed doen in liet centrum der phlegmone, laagsgewijze alsof' men de arterie wonseht bloot te leggen, in de diepte te praopa-reoren, totdat oen enkel etterdroppeltje, weldra dooi'oen groeten etterstrocm opgevolgd, geen twijfel overlaat, dat het doel is bereikt.

Maar in den regel zal men moeten of kunnen afwachten, totdat de plaats der ottering zich door duidelijke physische kenteekonen verraadt. Deze physische konteekonon nu zijn een gevofl ran elasticiteit te midden van een meer vasten weerstand, verder het gevoel van fluctuatie, of wol het gevoel van een omschreven weeke plaats, die te midden van het omgevende harde inflltraat den indruk maakt van een diep ircefselliinal. ZÃ©Ã©r voel oefening is noodig om bij hot eerste begin eenor verweeking of bij het langzamerhand oppervlakkiger worden van het vorweekingscentrum deze verschillende gevoels-gewaar-wordingen mot juistheid af te schatten en zicii niet aan vergissingen bloot te stellen. Hiertoe kan bijv. leiden de elasticiteit van een spierhuik , die in dwarsche richting de volledigste fluctuatie vertoont, of liet elastische woefselhiaat dat eene dikke vena, die over en door het ontstoken weefsel verloopt, daarin heeft vrijgehouden, of wel do indruk, door eenig verbandstuk of den vinger tijdelijk daarin achtergelaten. Maar juist bij zulke moeielijke, soms zeer ernstige gevallen , is de voldoening, wanneer men den etter inderdaad ziet afvloeien, dan ook zeer groot.

Aan liet zooeven genoemde drietal van physisclie kciiteeke-nen moet voor lt;lo acute osteomyelitis nog een vierde worden toegevoegd, het waarnemen eener scherp omschreven '/.welling, die zich binnen weinige dagen in de diepte der extremiteit schijnbaar als oen verdikking van liet been ontwikkeld heeft. Onder dezen vorm toch vertoonen zich de subperiosteale ubscessen nog vÃ³Ã³rdat de opvolgende para-osteale |ihlegmone ze wederom voor de waarneming verbergt. Het beenvlies is zoo vast, stelt zulk een grooten weerstand, zoowel aan de micro-organismen zeiven als aan de diffusie hunner giften, dat, terwijl het omhullende bindweefsel nog slechts een licht oedeem vertoont, onder het beenvlies reeds et ter in groote hoeveelheid kan zijn opgehoopt. Tengevolge van de vastheid van het beenvlies verkeert die etter onder zulk een hooge span-ning, dat liet absces, hard als been, als een spoelvormigc beenverdikking aanvoelt, waaraan elk gevoel van elasticiteit of fluctuatie te vergeefs gezocht wordt, 't Spreekt van zelf, dat daarbij de overige klinische verschijnselen met zekerheid op een acute ontsteking en wel met groote waarschijnlijkheid op eene beenmergontsteking moeten wijzen.

Maar aldus voortgaande zouden wij ons in zeer bijzondere vormen van ettering verliezen. Wij zullen daarom volstaan met nog eene enkele algomeene opmerking, die zich juist hier aansluit.

In den regel is het absces, vooral bet absces in wording, door een dikken ontsteldngswal omgeven, welke alleen, waar het absces de oppervlakte bereikt, ontbreekt, zoodal aldaar een weefsel hiaat kan worden waargenomen. In het laatstgenoemde voorbeeld was dit niet het geval. Het verschijnsel, dat elke stevige bindweefsel-laag zich tegen de uitbreiding eener gewone etterige ontsteking krachtig verzot, werd hier opvallend duidelijk waargenomen, omdat het periost, dicht en vast als de bouw zijner buitenste lagen is, bijzonder grooten weerstand biedt. Mier was dus een anatomische omstandigheid de oorzaak, dat het absces in wording den gewonen ge-Ã¯nfiltreerden omgren zings wal ontbeert. Maar nu bestaat er, buiten zulke anatomische bijzonderheden, in dit opzicht een

zeer groot verschil tussclien liet eene absces en liet andere, d. w.z., terwijl bij de eene etterige ontsteking de ])blegmone-vorming overweegt en blijft overwegen en zich dns slechts traag een weinig etter vormt, ziet men bij de andere etterige ontsteking de verweekiug zeer spoedig volgen, zoo spoedig, dat slÃ©chts een smalle ontsteldngszoom liet verweekingscentrnni omgrenst. Hier breidt het absces zich dus voornamelijk als absces uit , treedt het absces als bet ware geheel zelfstandig op den voorgrond , terwijl het in bet eerste geval zijn pathologisch karakter van eindstadium eener ontsteking, als secundaire verweeking eener voorafgaande pblegmone, ook klinisch vertoont. Zooals weldra nader blijken zal, is dit verschil in het klinisch verloop eener etterige ontsteking vooral afhankelijk van het soort der microÃ¶rganismen , die tot de ontsteking aanleiding geven. Maar ook de malschheid der aangetaste weefsels en het ontbreken van vaster fibreus weefsel zal een spoedige en volledige vervloeiing in de hand werken. De abscesvorming bij kinderen maakt in den regel snelle vorderingen, terwijl bij volwassenen de functioneerende mamma, waarin kortelings zooveel jeugdig klicrweefsel tot ontwikkeling kwam, zich bijzonder onderscheidt door den spoedigen groei en de snelle verbreiding der daarin voorkomende abscessen. Zoo zal men ook in 't algemeen de grootste abscessen verwachten , waar de bind wee fselmazen het ruimste en het tusschenliggende bindweefsel in den regel tevens het dunste is. De abscessen, die zich tusschen de spieren vormen, en die, welke zich rondom den peritoneaalzak met groote snelheid tot omvangrijke vloeistofholten vergrooten , zijn daarvan sprekende voorbeelden.

In liet voi'ige hoofdstuk werd het verloop eener meer goedaardige infectie geschetst, zooals die aanleiding geeft tot de vorming eener circumscripte phlegmone, welke dikwijls in resolutie overgaat of anders tot in den regel vrij goedaardige ottering voert. Onder de verschijnselen eener krachtige reac-tieve ontsteking zag men weldra een uitgebreid iufiltraat het infectie-centrum naar alle zijden omgeven. Indien het tot een meer massalen weofseldood kwam, dan werden de afgestorven weefsels, juist ten gevolge der voorafgaande infiltratie, gemakkelijk gepeptoniseerd. Infiltratie, dat is phlegmone-vorming, en verweeking, dat is ahscesvorming, waren de overwegende klinische verschijnselen. Slechts bij nauwkeurig toezien werden in den uitvloeienden etter nog samenhangende vliezen weergevonden, die als de nog niet geheel vervloeide resten van het afgestorvene vastere bindweefsel moesten worden aangemerkt.

Werd om bijzondere redenen de phlegmone vroegtijdig geÃ¯nci-deerd, dan zag men hoe het toekomstige absces in een etterig infiltraat zijn oorsprong vond.

Geheel andere verschijnselen neemt men waar, wanneer de infecteerende microben een hoogere mate van pathogenitoit bezitten, zich sneller ontwikkelen en dienovereenkomstig ook zeer kwaadaardige vergiften vormen.

Ten gevolge dier snelle vergiftiging zijn de aangetaste weefsels tot een behoorlijke, ontstekingachtige reactie onmachtig.

Terwijl dus de ontstekingsverschijnselen minder zijn, zal de plaatselijke vergiftiging, de plaatselijke weefseldood des te sneller opvolgen. Bij de kwaadaardigste ontstekingen is zoodoende de w^Teefsel-necrose het voornaamste verschijnsel; onder de vorming van een uitgebreid liclif oedeem ziet men de versterving snel voorwaarts schrijden, van uur tot uur zichtbare vorderingen maken en, als gevolg eouer daarbij zeldzaam ontbrekende heftige algemeene vergiftiging, den algemeenen dood spoedig volgen. Daar de indroging der doode weefsels geen gelijken tred kan houden met de snelheid, waarmede de versterving zich uitbreidt, is een vochtige nekrose onvermijdelijk. Ken uitgebreide diffusie van de vloeistoffen der afgestorvene weefsels, iiÂ» welke vloeistoffen de splitsingsproducten der hloedkleurstol' niet ontbreken, zal in de nog levende omgeving geschieden en hieraan een gele, geelbruine onvermengd met de roode kleur eener zwakke actieve hyperaemie, een bruinroode brons-kleur verleenen. Die eigenaardige lichte verkleuring met geringe zwelling, die aan de duidelijke weef-selversterving voorafgaat en dan woldra door eene blauwzwarte verkleuring met verlies van elasticiteit wordt opgevolgd, is het eigenaardige kenteeken dei' pvoijressiere of septisrhn phleijmone; progressieve phlegmone genaamd, omdat, wanneer deze karakters zich eenmaal duidelijk vertoonen, de phlegmone zelden tot afgrenzing komt, zelden circumseript wordt, in tegenstelling met wat men in den regel ziet gebeuren, wanneer de infectie terstond door eene krachtige, ontstekingachtige reactie wordt opgevolgd. Niet minder juist is de naam âseptische phlegmonequot;, omdat zich bij het vochtige versterf spoedig rotting voegt.

Eene uitblijvende of eene onvoldoende of eene le spoedig verdwijnende ontstekingachtige reactie is dus boven alles het onheilspellende symptoom. Het doet daarbij weinig af, in hoever de infecteerende micro-organismen voor den mensch in 't algemeen een dusdanige groote pathogeniteit bezitten, dan wel of het aangevallen individu zoo zwak is en zijne weefsels zoo weinig weerstandsvermogen bezitten, dat daardoor elke reactie ook tegen in 't algemeen minder boosaardige microben onmogelijk is. Zooals altijd, zoo is ook hier de kwaad-

aardigheid der wondinfectie eene betrekkelijke en evengoed afhankelijk van parasiet als van waard. De gebrekkige ontstekingachtige reactie is in al deze gevallen het kenmerkende symptoom eener dergelijke, ten gunste der microben bestaande wanverhouding, die tot de progressie der phiegraone voert. Men zij dus zeer op zijne hoede, waar zoowel do algemeene ziekte-toestand als misschien ook reeds een beginnend versterf op den ernst der aandoening wijst en de verdere plaatselijkc verschijnselen betrekkelijk gering zijn. Evengoed als bij de diepe phlegmone do schijnbare wanverhouding slechts onheil voorspelde, zoo is, maar in nog veel hoogere mate, bij de progressieve phlegmone een soortgelijke wanverhouding een waarschuwend leeken; hier onlbreekt zelfs de pijn, die bij do diepe phlegmone zoo bijzonder hevig was en terstond vermoeden deed, dat de reactie, ofschoon minder gemakkelijk waarneembaar, daarom toch niet ontbrak.

Over het verdere plaatselijke verloop der progressieve phlegmone valt weinig te zeggen. De afgestorvene deelen beginnen onder stankvorming weldra te rotten. Evenals bij suikerhoudende vloeistoften de ulkoholgisting door de toenemende ontwikkeling van geheel andere zwammen, van buitenaf in de vloeistof gekomen, schijnbaar vanzell in de azijnzuur-giHing overgaat, zoo is het ook hier. De rottings-miero-organismen, in 't bijzonder de verschillende proteus-soorten, die men even als de etterings-micro-organismen haast alomtegenwoordig veronderstellen mag en welke dus slechts gunstige voorwaarden behoeven om van hunne aanwezigheid blijk te geven, vinden die gunstige voorwaarden in het vochtige versterf, dat de progressieve phlegmone vergezelt. Onder invloed dozer secundaire infectie gaan, als het ware vanzelf, de afgestorvene deelen stinken, verwecken en ook snel vervloeien , omdat die rottings-miero-organismen in hooge mate de eigenschap bezitten eiwitachtige en lijmgevende weefsels, zooals het fibreuse bindweefsel, iu oplosbare verbindingen om te zetten. Ofschoon deze rotting nu een geheel secundaire omzetting is en de rottings-miero-organismen zelve niet pathogeen zijn voor den mensch, d. w. â /.. in het levende menschelijke weefsel niet kun-

nen voprtleven, is toch die secundaire rotting van het reeds afgestorven weefsel een nieuw gevaar voor den ongelukkigen lijder. Bij die rotting toch komen opnieuw gevaarlijke giften tot ontwikkeling, die door het rottende weefsel heen tot in het nog levende diffundeeren, aldaar het reeds bestaande verstervingsgevaar nog slechts vermeerderen en ook, na resorp-tie, de algemeene intoxicatie ten zeerste verhoogen. Verwijdering van dit rottende weefsel en zoo mogelijk beperking dier secundaire omzetting is dus een, /.ij het haast wanhopige, dan toch nog gebiedende eisch. Wanneer men de oppervlakkige deelen verwijdert en tegelijkertijd den samenhang der diepere fascien verbreekt, dan zul de rottende weefselvloeistof gemakkelijker naar buiten afsiepelen. Tevens zal dan ook aan ilo splitsingsproducten van het gebruikte jodoform, aan carbol-of azijnzure aluinaarde-oplossing of welk ander antisepticum men ook gekozen heeft, gemakkelijker de toegang tot de diepere weefsel lagen verschaft worden.

Ook hier zij men wederom bij het gebruik van antiseptica op eene intoxicatie bedacht; het algemeen weerstandsvermogen is reeds uitgeput en kan nog minder dan anders aan een medicamenteuse intoxicatie weerstand bieden. In dit opzicht biedt het ruime gebruik van campher-spiritus geene gevaren ; het water-onttrekkend vermogen van den alkohol bemoeilijkt de rotting van het doode weefsel.

Verder is alles wat bij de circumscripte phlegmone naar aanleiding der voordeden van diepe ontspanningsincisiÃ«n werd opgemerkt, hier volledig van toepassing; maar helaas is hier ook alles, wat betreliende de mogelijke gevaren van dieinci-siÃ«n werd aangemerkt, bij de reeds zoo gevaarlijk gebleken microben ook dubbel waar. De ruime opening van diep, los en nog gezond bindweefsel en de doorsnijding van groote venae, deze beide bezwaren, die reeds zorg baarden, toen eene progressie der phlegmone en eene dreigende bloedinfectie zooveel minder waren te vreezen, deze beide bezwaren zullen zich hier in veel hoogere mate doen gelden.

Daarbij zal zich nog voegen een door de ondervinding gerechtvaardigde vrees voor arterieele nabloedingen. De throm-

bus, die de zich samentrekkende en terugtrekkende arterie tijdelijk afsloot, verweekt, terwijl do afstervende vnatwand elke elasticiteit verliest en den half verweekten thrombus niet langer vastklemt; tijdens de wondreiniging en zelfs daarna blijft eene nabloeding nog geruimen tijd dreigen.

Toch worden multiple diepe incisies en opvolgende tamponade met jodoformhoudend gaas in den regel toegepast, omdat ze het eenige middel zijn, waarvan men nog heil kan verwachten. In hoeverre die incisies slechts het reeds doode weefsel mogen treffen of ook dieper iu het nog levende weefsel moeten indringen, zal naar de bestaande anatomische verhoudingen en ook naar de specieele infect ie-oorzaak in elk geval afzonderlijk moeten worden beslist. Bij de eerste handelwijze kunnen zij, hoe weinig dan ook, slechts baten; dringen zij dieper door, dan zullen zij ook wel degelijk kunnen schaden. Met zorg mogen de voor- en nadeeleu dus gewikt en gewogen worden.

Als de radikaalste ontspanningsincisie, die tevens al het reeds afgestorvene verwijderen zal, moge bij septische phlegmonen der extremiteiten wel de amputatie worden aangemerkt. Daar, waar bet leven zoo'n groot gevaar loopt, is het nadeel der verminking van betrekkelijk geringe beteeken is, te minder wanneer ton gevolge der versterving de functie der extremiteit toch reeds groote schade geleden beeft. De vuonmamste vraag, die in zulke gevallen ter beantwoording wordt voorgelegd, is dus wel deze, wordt door de amputatie de kans op behoud van het leven vermeerderd of verminderd?

Men make zich geene illusie, dat men door eene amputatie het lichaam in eens zal ontdoen van de micro-organismen, die tot de septische phlegmone aanleiding gaven. Met den lymphstroom voortbewogen, zijn deze ook ter hoogte der amputatie-vlakte reeds vÃ³Ã³r de amputatie in de diepten dei-weefsels aanwezig en er bestaat maar al te veel kans, dat zij zich aldaar weldra vermeerderen zullen, wanneer juist dooide amputatie zelve in de groote versche wondvlakte de voorwaarden voor hunne ontwikkeling bijzonder gunstig worden. Een recidief der septische phlegmone van uit de ampu-

tatio-wondvlakte is dus ten zeerste te vreezen; ontwikkelt zich zulk een recidief, dan blijkt dit in den regel des te kwaadaardiger; de afstand tot den romp is des te geringer, terwijl de gevaren eener nabloeding en die eener metas-tatische infectie van uit de groote doorsneden bloedvaten nu nog meer dan vroeger dreigen. Bovendien beeft de amputatie-zelve bloed gekost, terwijl de narkose de krachten van den lijder niet zal hebben verhoogd. In plaats van te baten, beeft men dan dikwijls slechts geschaad. Maar toch ziet men nu en dan ook een gunstig verloop en zulke genezingen, door eene amputatie verkregen, moeten zwaar wegen tegen do nadoelen eener verhaasting van den dood, in zoovele andere gevallen veroorzaakt.

De beslissing, wat te doen, blijft in elk bijzonder geval zeer moeielijk. VÃ³Ã³r de invoering der nieuwere antiseptische en aseptische wondbehandeling, toen septische phlegmonen veelvuldig voorkwamen en men dus met ondervinding kon spreken, meende het meereiideel der chirurgen, dat men verplicht was een beginnende demarcatie van het gangraen uf te wachten. Zoolang het gangraen progressief bleef, kon men, zooals men door do ondervinding meende geleerd te hebben, met zekerheid op een hernieuwd progressief gangraen in den stomp en op een dan zeker doodelijken afloop rekenen. Wanneer daarentegen het gangraen tot staan kwam en weldra met een duidelijke ontstekingszone scherp werd omgrensd, dan mocht men met eenige hoop op goed gevolg de amputatie wagen. Inderdaad mag men veronderstellen, dat bij zulk oen duidelijke aanwijzing tot genezing do micro-organismen reeds in kracht hebben verloren en dat bet lichaam op het oogen-blik der amputatie zich daarvan reeds grootendeels beeft ontdaan. Maar dan zijn ook zonder amputatie de genezingskansen veel verbeterd; immers het begin eener genezing ging aan de amputatie vooraf. Helaas waren de gevallen, waarin de septische phlegmone tot staan kwam, zÃ©Ã©r zeldzaam.

Van ouds was dus de algemeene meening slechts bij een zich vormende demarcatiedijn te amputeeren.

koesteren met de tegenwoordige hulpmiddelen, gesteund door eene vochtige tamponade, het recidief der plilegmone voldoende te kunnen beraoeielijken, zoodat men goede kans heeft ten minste de kwaadaardigheid tc hebben gebroken? Voorzeker pleiten de dierproeven, die in het elfde hoofdstuk werden vermeld, voor eene dusdanige verwachting. Maar men vergete niet, dat deze experimenten nog geen beslist antwoord geven. Men late zieli dus door bij-omstandighedon leiden en amputeere bijv. in elk geval dan, wanneer geen uitgebreide lympliangoÃ¯tis bestaat, terwijl liet versterf reeds zulk een omvang verkregen heeft, dat door eene amputatie de verminking niet noemenswaard wordt vergroot. Een ander maal zul men bedenken, dat geheel dezelfde redenen, die een betere verwachting aangaande het resultaat eener amputatie doen koesteren, eveneens gelden bij ceno meer conservatieve behandeling, door diepe incision en excisiÃ«n, opgevolgd door eene aseptische of antiseptische vochtige tamponade der aldus gemaakte afvloed-wonden.

Eenige voorbeelden mogen nog leeren, van weikon invloed, naast de soort van liet infectcerend micro-orgauisme, de verdere toestand van den lijder op het verloop der plilegmone zijn kan.

Rij bejaarde nienschen niet sterke arteriosklerosc ziet men in 't bijzonder aan het onderbeen meermalen circulatic-stoor-nissen, die zich door een uitwendig waarneembare tempera-tuursverlaging mot blauwzwarte huidverkleuring openbaren. Ten gevolge der arterieele anaemic worden tonnen en voeten gevoelloos, terwijl heftige nenraigischo pijnen op dieper gaande voedingsstoornissen der peripheerc zenuwen wijzen. Meestal herstelt zich de circulatie door wrijven van dc huid of hoog leggen van het onderbeen, maar, nadat aldus liet gevaar meermalen is afgewend, ziet men een ander maal de arterieele anaemic voortbestaan en ten slotte een versterf van het meest peripheere deel, van Ã©Ã©n of meerdere toonen, den halven voet of ook wel het geheele onderbeen opvolgen. Wordt de contimiiteit der epidermis daarbij niet verbroken , blijft elke infectie ontbreken , dan droogt het verstorven deel van lieverlede uit.

liet wordt droog, zwart en hard, schrompelt samen, inumnii-fico ti. Geschiedde geen Â«mpututie, dan zou hetzij geheel aseptisch , hetzij, en dit ware wel te verwachten, onder oen toenemende ettering de demarcatie tot stand komen en aldus op den langen duur zelfs een volledige afstooting kunnen volgen.

Maar zeer dikwijls verloopt het seniele g au gramâen dan is het inderdaad een gangraenvorming, d w. z. eene vochtige en stinkende necrose â onder geheel andere verschijnselen. Een oud man, die naast een sterke arteriosklerose duidelijk de sporen eener trage circulatie in de toonen en voeten vertoont en mogelijk reeds aanvallen eener dreigende locale asphyxia, als boven hesclireven, heeft doorgemaakt, stoot zich den voet of loopt dien door, waarvan een schijnbaar nietsbe-teekenende ontvelling bet gevolg is. Micro-organismen , dio in 't algemeen misschien eene slechts geringe patbogeniteit zouden blijken te bezitten, vinden bier gelegenheid tot nesteling en, aangezien bet weerstandsvermogen der omliggende weefsels al eveneens uiterst gering is, zullen zij, met den lymph-stroom voortbewogen, zich ook te midden dier slecht gevoede weefsels gemakkelijk en dus snel kunnen ontwikkelen Ouder deze gunstige voorwaarden moeten zij bovendien weldra aan patbogeniteit winnen. Men ziet op die wijze niet alleen het slecht gevoede onderbeen door een snel-voort-sehrijdende, terstond tot gangraen voerende phlegmone overvallen worden, maar niet zeldzaam ziet men talloozelymphangoÃ¯-tische strepen aan het bovenbeen verschijnen , als bewijs dat de infecteereude micro-orgiinismen op bunnen weg door de grootere 1 ymphbanen , thans ook in beter gevoede weefsels, zich gemakkelijk kunnen vermenigvuldigen, 't Spreekt van zelf dat deze gevallen , hoe ook behandeld, in den regel zeer spoedig doodelijk verloopen. De betrekkelijke veelvuldigheid van dit vochtige gangraen bij oude lieden en de overgroote zeldzaamheid van zulk eene gangraen vorming, van het ontstaan namelijk eener septische phlegmone bij overigens gezonde personen, wijst erop, dat de kwaadaardigheid dier micro-organismen inderdaad pas onder de zoo gunstig geboden voorwaarden aangroeit.

De Uiempic zal, zoodrn het blijkt, dal de ontwikkeling'der progressieve phlegmone niet meer te stuiten valt, hier voorzeker moeten bestaan in eene amputatie, te verrichten nog voordat do infectie zich verder uitbreidt en in kwaadaardigheid wint; de verwijdering der slecht gevoede weefsehnassa â in den regel juist het geliede onderbeen â door een lage dij-amputatie, zal het lidiaam verlossen van eene bijna doodc massa, die den microben zoo gunstig, het lidiaam zoo mi-deelig dreigt te worden. Spoedige amputatie is dus hier aangewezen , in tegenstelling mei do gevallen, waarin een aseptischo muniinificatir allen tijd laat een begin van demarcatie cn daarmede een verbeterden bloed toe vloed af te wachten. Jammer maar, dat in den regel de snelheid, waarmede de septische phlegmone zich ontwikkelt en uitbreidt, elke behandeling hopeloos maakt.

Niet alleen bij gebrekkigen bloedaanvoer, maar ook hij stoornissen in de zenuwfunctie blijkt het menschdijk lichaam zeer gemakkelijk slachloll'er te worden cener septische phlegmone.

Bij ernstige aandoeningen van het ruggemerg, zooals kneuzingen of snel-verloopende ontstekingen, is de zoogenaamde acute deciihitus zeer gevreesd. Ter plaatse waar het lichaam door de onderlaag gedrukt wordt, vormt zich een drukklaar. Evenals hij een oppervlakkige verbranding do cellen van het re te Malpighi, in haar levensvoorwaarden gestoord, onder sterke vacuoleu-vorming afsterven, deze vacuolen tot groote vloeistof holten samenvloeien en aldus de bovenliggende, reeds verhoornde epidermis blaasvormig wordt opgetild, zoo geschiedt dit ook, wanneer gedurende eenigen tijd zekere druk op de huid wordt uitgeoefend. Vooral waar trophische stoornissen bestaan, is reeds de korte inwerking van een slechts matigen druk voldoende. Gaat die blaas stuk, wat natuurlijk vroeg of laat geschiedt , dan ligt het corium bloot en is de gelegenheid tot binnendringen aan de micro-organismen geopend. Wanneer nu dit weefsel door trophische stoornissen in zijn weerstandsvermogen verzwakt is, dan bezitten deze allicht voldoende pathogeniteit om tot een septische phlegmone, d. w. z.

een progrediente decubitus te voeren. Natuurlijk zijn hiermede de verdere levensdagen van den lijder geteld.

Niet alleen bij arteriosklerose of onder invloed van zenuw-stoornissen ziet men een schijnbaar eenvoudige infectie met aanvankelijk vrij goedaardige microben in een nietig wondje soms tot ernstig versterf aanleiding geven; ook bij diabete* oi, zooals dierproeven geleerd hebben , eenvoudig bij een verhoogd suikergehalte der weefsels, bestaat een groote voorbeschiktheid tot etterige infecties. Dan echter zal een streng dieet bet weerstandsvermogen van den lijder, zoodra de suiker uit bet lichaam is uitgeloogd, zeer spoedig verhoogen. Men zij daarom, wanneer eene praedispositie voor etterige infecties in 'toog loopt, of wanneer op onverklaarbare wijze een schijnbaar goedaardige infectie een onverwachte uitbreiding neemt, steeds ter wille der therapie op diabetes bedacht.

Vooral bij eenigs/.ius eigenaardig verloop zal men aan zulk eene mogelijkheid moeten denken. Van uit een likdoorn bijv. ontwikkelde zich een zoogenaamde eeltzweer; de dikke epidermis wordt dan op de grens van het rete Malpighi door een kleine etterophooping al verder en verder losgewoeld; in den regel is het wegklappen der overhangende epidermis, het opheffen dus van elke stagnatie voldoende om zulk een oppervlakkige aandoening tot genezing te brengen Zoo schijnt het ook hier te zijn ; intusschen de schijn blijkt te bedriegen , want na eenige dagen vertoont de; patiÃ«nt zich opnieuw en nu is het niet alleen een uitbreiding der eeltzweer, die gevonden wordt, maar ook het corium, dat de eerste maal werd blootgelegd en waar de epidermis reeds opnieuw begon te verhoornen, is nu onder afscheiding van eenigen etter wankleurig geworden. Men schrijft den patient meerdere zorg voor reinheid voor, dagelijksche voetbaden, hooge voel ligging en een zorgvuldig verband om het wondje tegen verdere beleedigingen te beschutten en korst-vorming en daarmede hernieuwde etterophooping te voorkomen. Maar ziet, na eenige dagen van schijnbaar beginnende genezing vindt men zonder eenige oorzaak den geheelen kleinen toon rood en gezwollen, vooral ter hoogte van het phalango-metacarpaal gewricht zeer gevoelig, en ook pijnlijk, wanneer

men den top van den toon tegen den voet opdrukt. Men vermoedt eene gowrichtsettering, welk vermoeden alras door een diep fluctuatie-gevoel, dat de grenzen van het gowricht overschrijdt, bevestigd wordt. Hij opening van dit absces blijkt het diepe bindweefsel veel verder dan men verwacht had, etterig geÃ¯nfiltreerd te zijn en ook de strek pees, langs den voetrug, is alzijdig met etter omgeven en zelve reeds duidelijk wankleurig. Een amputatie van den kleinen toon kan daarom niet veel baten en men ziet daarvan ai', omdat men vreest de groote losse bindweefselmazen der schijnbaar gezonde vela te zullen infecteeren; men klieft dus het etterig infiltraat door groote ontspanningsincisies, evenwijdig aan de strekpees. Mier en daar begint de wond te granuleeren, maar toch verontrust eene meerdere vulling van den voetzool, terwijl bij druk aldaar ook eenige pijn wordt aangegeven. Die druk, een volgenden dag herhaald, doet eenigen etter uit de wond afvloeien; langs de buigpees heeft zich dus eveneens eene etterverzakking gevormd en bij incisie blijkt ook hier wederom een uitgebreid etterig infiltraat te bestaan. Men onderzoekt ten slotte, zij het dan veel te laat, de urine; een massa suiker wordt gevonden en nu terstond een streng dieet voorgeschreven. Men mag dan hoop koesteren, dat de neiging tot progressie weldra verminderen zal, dat de wond zich zal reinigen en dat zonder of mot behulp eener opvolgende amputatie nog genezing verkregen zal worden. Maar dikwijls ook ziet men, wanneer bet reeds tot een verdere uitbreiding van bot versterf gekomen is, zich hierin bedrogen. De suiker verdwijnt uit de urine niet en de progressie van het etterig infiltraat blijft voortduren. Nu beeft de ondervinding der latere jaren geleerd , dat dan een spoedige amputatie in volkomen gezond weefsel, onder de strengste aseptische voorzorgsmaatregelen verricht, het leven nog kan redden. Soms is reeds den dag na de amputatie alle suiker uit de urine verdwenen. De resorptie der bacterieele vergiften verergerde de diabetes, welke, na verwijdering der zieke weefsels, nu wederom op gewone wijze naar het dieet luistert.

heelkinuligcn opgedaan, moge in 't algemeen wol bedacht worden bij de behandeling van progressieve pblcgmonen van meer kwaadaardigen oorsprong, die overigens gezonde personen hebben aangetast. Ook hier zal misschien op den duur de ondervinding leeren, dat bij de tegenwoordige wondbe-handeling het voordeel eener Ã©Ã©nmalige opheffing der kwaadaardige intoxicatie, voor zoover de amputatie dit vermag Ie doen, in bepaalde gevallen toch grooter kan zijn dan alle na-deelcn, welke de amputatie noodzakelijk medebrengt en welke zooeven in den breede zijn uiteengezet. De verantwoordelijkheid deze kans ongebruikt te doen voorbijgaan , moge bij bet nemen eener beslissing wel zwaar wegen.

Terwijl wij in een volgend hoofdstuk liet een en ander willen samenvatten betreffende de eigenaardigheden dor acute wondinfectiÃ«o, al naar dat zij door verschillende micro-organismen worden veroorzaakt, willen wij vooraf, evenals wij hierboven uit een meer algemeen oogpunt de plaatselijke verschijnselen besproken hebben, ook nu op dezelfde wijze, zonder op een bepaald inicro-organisme het oog te hebben, de algemeene ziekteverschijnselen der wondinfectiÃ«n aan eene nadere beschouwing onderwerpen; ook nu zal de klinische zijde zooveel mogelijk in '1 licht worden gesteld.

De ondervinding, die men in de latere jaren met de antiseptische wond behandeling verkregen heeft, bracht ook in deze beschouwingen veel veranderingen ook hier vereenvoudiging. Voorheen meende men, dat evenmin als eene plaatselijke reactie kou ontbreken, zoo ook een algemeene reactie noodzakelijk aan elke eeuigszins grootere verwonding moest opvolgen.

Tegen den middag van den tweeden of dorden dag klaagde de lijder over hoofdpijn en lichte huiverigheid, de pols werd voller en frequenter, de slaap onrustig, de tong beslagenen, tegelijk dat de defaecatie uitbleef, verminderde de eetlust. Deze algemeene stoornissen bleven bij gunstig plaatselijk verloop slechts weinige dagen aanhouden; zoodra de wond zich begon te reinigen, verdwenen al die lichte ziekteverschijnselen, terwijl ook de liehaamstemporatuur, die tusschen 38Â° en 30quot;,

soma 40quot; scliomim-Mc en het type cciier feliris couliuu.'i volgde, wederom tot de norm daalde. Zulk oen eenvoudige nondkoorts ontbrak zelden; men meende dat ze lgt;ij het normale wond-verloop behoorde.

Was het wondverloop minder voorspoedig en ontwikkelde zich onder meerdere¹ wondzw'Hing een uitgebreider weefsel-versterf, vertoonde zich bier on daar ophooping van etteren neiging tot etterverzakking, dan zag men op dezelfde wijzede aanvankelijke, doch hoogere febris continua weldra een meer remitteerond en intermitteerend type; aannemen, maar de eiken avond terugkeeronde exacerbation bleven dan gedurende langen tijd voortbestaan. Zoolang do ottering overvloedig was, vooral zoolang de otter nog niet overal oven vrij kon afvloeien en in do diepte der weefsels onder hoogeren druk verkeerde, kwamen zijne vergiftige bestanddoolen in grootere hoeveelheid tot resorptie en een zoogenaamde goedaardige ettcrkoorfn hield als febris remittens soms langen tijd het herstel van den patient tegen, Klkon middag dezelfde huiverigheid, door hoofdpijn en onrustig slapen opgevolgd,'s naclits bij het afgaan der koortsverheffing sterk zweeten en soms, vooral op den langen duur, neiging tot diarrhoea, waren daarbij de meest opvallende verschijnselen. iUeven de plaatselijke verhoudingen ongunstig, dan werden de krachten van don lijder, onder toenemende vermagering, al moeren meer uitgeput en ton slotte kon, zij bet dan ook eerst na lange maanden, zulk een eenvoudige etterkoorts zelfs het leven bedreigen Vooral, wanneer een omvangsvormeerdering van lever en milt en naar niets luisterende diarrhoea op eene toenemende en meestal onherstelbare (tmyloÃ¯de degeneratie van verschillende organen wezen, was een ongunstige afloop bijna met zekerheid te verwachten.

Andere keeron, meestal wederom in overeenstemming met het plaatselijk wondverloop, waren ook de algemeene verschijnselen veel stormachtiger, hetzij dat liet type eener febris continua met spoedig iutredonden status typhosus, hetzij dat het type eener febris remittens of intermittens, van heftige koude rillingen vergezeld, overheersebte. In het eerste geval sprak

men van eenc se/ilichdenrie; in hot hiatslc glt;n-al verwaclilic men van dag tot dag, dat op verschillende plaatsen van het lichaam, ver van de wond verwijderd en zondereenigen directen samenhang daarmede, zich ahscessen , mÃ¨tastatische etteringen dus, vertoonen zouden en daarmede was dan het heeld eener pyaemie volledig tot ontwikkeling gekomen. Waar liet ziektebeeld niet zuiver was, maar in zijn verschijnselen zoowel op eene septichaemie ais op eene pyaemie geleek, daar was de naam septico-pyaem/i; spoedig genoemd om den geneesheer uit de raoeielijkheid eener onmogelijke differentiaal-diagnose te redden.

Laten wij van deze beide soorten van noodlottig wondver-loop een voorbeeld geven, zooals die voorheen niet zeldzaam werden waargenomen.

Onder overigens gunstige voorteekenen wordt bij een persoon, wiens voet door overrijding geheel verbrijzeld werd _jdoor middel eener primaire amputatie de voet en een gedeelte van het onderbeen in schijnbaar geheel gezond weefsel verwijderd. Ofschoon de opvolgende nacht niet slecht was, hoeft patient toch veel gewoeld en maakt hij zich 's moigens over zijn toestand ongerust. Pijn heeft hij wel niet, maar hij voelt zich gedrukt; ook is zijn tong beslagen , de pols wat vol en opvallend frequent, terwijl de temperatuur tot bijv. 38.quot;Ã¶ gestegen is. In den loop van den dag is al niet veel verandering, in elk geval geen verbetering waar te nemen, maar tegen den avond doet de pationl vragen en geeft bij antwoorden , die de omgeving vreemd vindt; men hoort l)ijv. ile opmerking âwaar iemand in zoo'n toestand zich al niet mede bemoeitquot; of âanders is hij nooit zoo humeurigquot;. Gedurende den nacht wordt dit tot een duidelijk ijlen, waarbij hij nu en dan door zijn ongedurigheid en zijn onrust, met het oog op de verplichting hem rustig te houden liggen , veel zorg baart, 's Morgens, naar zijn toestand gevraagd, antwoordt hij, ofschoon wat traag, dat hij heel wel is; hij heeft geen pijn en zegt rustig te hebben geslapen. Intusschen bleef de temperatuur, die den vorigen avond tot 41Â° steeg, steeds boven de 40Â°, is de pols meer dan 100. is de tong kurkdroog, of-

schoon weinig over dorst gekhiHgil wonU, en valt zekere soin-nolentie bijzonder o|gt;. De spaarzame urine blijkt eiwit te bevatten. De voorbereidingen, die voor eene verbandwisseling gemaakt worden, trekken ter nauwernood zijn aandacht en ook gedurende het verbinden verraadt hij al zeer weinig onrust olquot; pÃ¼n. Het verband is met dun, bloedig vocht geiieei doortrokken; de kleur der huidranden is eenigszins blanwacbtig, maar toch keert de kleur van de witgedrnkte plek nog terug; een zwak getinte, overigens niet voelbare lymphangoÃ¯tische streep is duidelijk herkenbaar; de stomp voelt wel wat slap aan ; een sonde, tusscben de gehechte huidranden ingebracht, iaat een weinig troebel bruinachtig vocht afvloeien, waarin vele kleine vetbolletjes drijven; men vreesteen beginnende septische phleginone en inderdaad ziet do stomp wat geelachtig bruin; men besluit daarom alle hechtingen weg te nemen. Een half vervloeid coagulum wordt verwijderd; hier en daar schijnt eene lichte verkleving te bestaan, maar op andere plaatsen zijn de spieren door een bruinachtige vloeistof uiteengedrongen , die droppel voor droppel traag naar bniten vloeit. Men eindigt met eene irrigatie en tarnponneert de gelieele woud-vlakte met vochtig gaas, waarover oen los verband wordt aangelegd. Een verder bacteriologisch onderzoek leert,zoowel in dit wondsecreet, als ook in een enkelen druppel bloed, uit den vingertop genomen, de aanwezigheid eener zelfde strepto-coccen-soort, die bij dierproeven een groote pathogeniteit zal blijken te bezitten.

Ofschoon de algemeene toestand na deze verbandwisseling wel eenigszins beter schijnt, de temperatuur zelfs tot 39Â° daalt, blijft de pols nog even snel en wordt ook een duidelijke vergrooting van lever en milt aangetoond. De urine is nu zeer spaarzaam, stolt haast bij koken en bevat vele epitheelcylinders. Ook de soranolentie keert spoedig weer en wordt weldra nog duidelijker; de onrust is daardoor veel minder liinderlijk, een stil delireeren verraadt zich door bet voortdurend heen en weer plukken der dekens. Met moeite wordt de patient overreed nu en dan wat te drinken, dat hij slechts doet, wanneer hem het glas voor den mond wordt gehouden; klaarblijkelijk ver-

gist hij zich ook meermalen in den persoon. Do vraag, hoe hij het maakt, wordt steeds met een lusteloos âheel bestquot; beantwoord; hij is zich zijn werkelijken toestand dan ook geheel onbewust en wil van zijne omgeving al minder en minder weten. Terwijl de pols steeds in frequentie toeneemt en hoe langer hoe kleiner wordt, ziet men den aanvankelijk zoo hoogen warmtegraad niet meer bereikt worden , ja zelfs zal men, wanneer de temperatuur tot de norm en daar beneden mocht dalen, daarin geen symptoom van verbetering zoeken; integendeel wordt door zulk eene kruising van pols- en temperatuurlijn met zekerheid bewezen, dat de kracht van het hart is uitgeput. De patient is daarbij opvallend vermagerd en vertoont een geelachtige tint, de bewusteloosheid wordt steeds dieper; een duidelijk peesbuppeleii en niet minder een snel (oene-mende ademhalingsfrequentie zijn ton slotte een zeker teeken van den naderenden dood, die soms in zeer snel verloo-pende gevallen reeds na oen drietal dagen, soms na oen acht- of veertiental dagen zulk eene typische scptichaemie bijna zonder uitzondering beÃ«indigd.

Bij de obductie worden de veranderingen, die een acute infectie-ziekte kenmerken, in hooge mate aangetroffen: vloeibaar bloed, zeer weeke, vergroote milt, bloederig vocht in borst- en buikholte mot hier en daar potochioÃ«n op do wei-vliezen, capillaire bloedingen ook in andere organen, sterke acute degeneratie der verschillende paroncbyinateuse weefsels. Do amputatie-stomp is nu over een groote uitgebreidheid duidelijk gangraeneus geworden.

De bijzonderheden en complicaties, die zich in het verloop eener septichaomie kunnen voordoen, zijn velerlei. ILot begin der septichaomie is soms plotseling met een sobuddende, langdurige koude rilling, die zich dan in don regel niet moer in het verdore verloop herhaalt. De lymphangoÃ¯tis kan overheerscben; op oen afstand van de oorspronkelijke infectie-plaats kan zich een tweede septische phlegmone ontwikkelen, ofwel or vertoont zich daar een uitgebreid, maar slap oedeem met lichtroode huidverkleuring.

(lige organen op den voorgrond treden, zoodat een pneumonie, een heftige gastritis of darm-catarrh, ofwel een peritonitis het overwegende ziektebeeld vormt; wederom een ander maal doen furibunde dcliriÃ«n de aandacht vooral op de hersenen vestigen, zonder dat daarom het vermoeden eener meningitis bij de obductie steeds bevestiging vindt.

Vreemde huidexanthemen kunnen de aandacht trekken, nu eens is het een vlekvormige roseola, dan lijkt het meer een urticaria, een andermaal doet de algemeene huidrood-lieid aan eene scarlatina of rubeola denken. Thrombosen van grootere venenstammen kunnen zich vormen en tot uitgebreide zwelling eener geheele extremiteit voeren. Al deze bijzonderheden, hoe overwegend ze mogen schijnen, kunnen daarbij wederom verdwijnen; men zou op een genezing hopen, wanneer de algemeene verschijnselen niet onveranderd bleven voortbestaan en de lijder niet van dag tot dag in krachten zichtbaar verminderde. Juist in die snol sloopende algemeene infectie-verscbijnselen moet dan ook het kenmerkend karakter eener septichaeraie gezocht worden.

Eene typische pyaemie geeft een geheel ander ziektebeeld. Ten einde de tegenstelling duidelijk te doen uitkomen, willen wij, evenals hierboven, een voetverbrijzeling met opvolgende amputatie als voorbeeld nemen. De eerste week is, ofschoon niet zonder zorgen, gelukkig voorbij. De aanvankelijk wat booge wondkoorts vertoont reeds een sterk remitteerend type; de primaire wondvereeniging is wel is waar mislukt, bieren daar kwam liet zelfs tot meer uitgebreide gangraenvorming, als bewijs van de kwaadaardigheid der ingedrongen microben, maar de wondvlakte beeft zich grootendeels gereinigd en begint te granuleeren. Ook de algemeene toestand, die in overeenstemming niet de plaatselijke wond verhoudingen aanvankelijk te wenschen overliet â patient sliep niet, klaagde veel over hoofdpijn en vertoonde duidelijke gastrische stoor-nissen â begint zich te herstellen. Alles schijnt zich ten goede te schikken, totdat bijv. den tienden dag een verbandwisseling en verbedding door een lichte huiverigheid wordt opgevolgd,

zoodat de lijder langen tijd noodig heeft voor hij zich wederom warm en behaaglijk gevoelt. Dien avond is ook de temperatuur wat hooger, de pols wat sneller, maar den volgenden morgen verheugen lijder en geneesheer zich in het teruggekeerde vertrouwen op een verder voorspoedig herstel. Maar ziet, zonder eenige aanleidende oorzaak, wordt de lijder, weinige uren na de morgenvisite, door een sterk gevoel van koude overvallen; het rillen en klappertanden, zoo hevig, dat het bed heen en weer schudt, houdt wel een uur aan. Als gevolg der algemeene vaatkramp voelen neus, handen en voeten koud aan , terwijl de cyanotische gelaatskleur de plotseling veranderde, scherpere gelaatstrekken des te meer tot teekening brengt. De pols is uiterst frequent en haast niet te voelen; een gevoel van zware beklemming uit zich in de snelle ademhaling; de temperatuur, die een uur geleden bijna normaal was, is plotseling tot 40Â° of 41Â° gestegen. Eerst zeer van lieverlede, geholpen door warme kruiken en een goede gift warmen grog, wijkt onder sterke zweet-afscheiding het overstelpende ziektegevoel om voor dat van min of meer groote zwakte plaats te maken; de temperatuur is even snel als ze steeg, niet zelden tot zelfs beneden de norm gedaald en blijft, in overeenstemming met het gevoel van uitputting, ook gedurende den verderen dag lager dan in de laatste dagen gewoonlijk werd aangewezen. De lijder heeft geen slechten nacht en voelt zich den volgenden morgen, misschien zelfs den geheelen volgenden dag, zeer wel en opgewekt, eet-smakelijk en vertoont geen enkel bijzonder verschijnsel, noch wat den plaatselijken, noch wat den algemeenen toestand betreft.

Maar even onverwacht als de vorige maal en op een geheel ander uur van den dag keert weldra een aanval van koude rillingen terug, die op even onverwachte wijze, misschien nog zelfs denzelfden dag, door een nieuwen aanval wordt opgevolgd. De schok en het nablijvend gevoel van zwakte, welke den eersten keer spoedig overwonnen waren, blijven nu langer aanhouden en b'j eiken nieuwen koortsaanval wordt bet duidelijker, dat op ernstige wijze de krachten

van ilen lijder worden ondermijnd. De vermagering neemt, niettegenstaande den onveranderd goeden eetlust, van dag tot dag zichtbaar toe, terwijl een vale huidkleur met licht gele tint nog des te meer den zwaren ziektetoestand kenmerkt. Ook klaagt de patient over eenige pijnlijkheid bij beweging van het kniegewricht, waarin vloeistof en bij proef-punctie dunne etter gevonden wordt; bet kniegewricht, dat overigens slechts weinig ontstekingsverschijnselen vertoont, wordt daarom gedraineerd. Doch men hoede zich van het verwijderen van dien etter groote verwachting te koesteren. De koortsaanvallen blijven onveranderd voortbestaan en weinige dagen later vindt men toevallig bij het verschoonen op don rug een groot gezwel, dat slappe fluctuatie vertoont en bij incisie al wederom dunnen etter in groote hoeveelheid doet afvloeien. En zoo gaat bet voort onder voortdurendcn achteruitgang van don algemeenen toestand. DiarrhoeÃ«n blijven in den regel niet uit, de lijder wordt al zwakker en zwakker. Ook hoest bij reeds sinds eenige dagen en geeft nu en dan een enkele etterige fluim op. Vindt men bij nauwkeurig physiscb onderzoek der longen bier en daar, tot een kleine plaats beperkte, crepiteerende rbonchi of wrijvingsgeruischen, dan mag de diagnose met vrij groote zekerheid op kleine, multiple longabscessen gesteld worden. Weken en weken lang kan dit lijden duren, totdat , wanneer niet een pericarditis of meningitis of de aandoening van eenig ander levenswichtig orgaan den dood verhaast, ten slotte een hypostatische pneumonie het leven beÃ«indigt.

Onder al deze bedrijven door heeft de amputatie-stomp zich met uitzondering dor nocrotisciie zaag vlakte volledig gereinigd. Evenwel de verdere wond genezing maakte geene vordering, omdat de wondvlakte nagenoeg niet granuleerde; integendeel werden de nissen der wondvlakte bier en daar door een voortschrijdende weefselversniolting langzamerhand al dieper en dieper.

Bij de obductie worden gewoonlijk in het spierweefsel, in het losse bindweefsel, in gewrichten, in lever, milt of nieren

of zelfs in de hersenen nop meerdere abscessen gevonden, die tijdens het leven wegens de geringe ontstekingsverschijnselen, die hen vergezelden, bovendien wegens de kleinheid en de diepe ligging, maar niet het minst wegens de groote moeielijk-heden, die de patient in de latere levensdagen voor elk onderzoek opleverde, niet waren vermoed. Als oorzaak der pyaemie zal meestal een verweekte vononthrombus in de nabijheid der amputatiestomp kunnen worden aangewezen. Een andermaal trekt een etterig infiltraat van bet beenmerg nabij de zaagvlakle de aandacht; de daar aanwezige venae zijn, omdat zo niet kunnen samenvallen, tot thrombus-vorming zeer voorbeschikt, terwijl die thromben , van uit de omgeving geÃ¯nfecteerd, gemakkelijk verweeken. Igt;o snelle temperatuurstijgingen mei de aanvallen van schuddende koude, die naast de mctastatische abscessen het klinische verloop dor pyaemie kenmerken, vinden eene verklaring in de aanwezigheid van zulke verweekte venenthromben. Wanneer toch de verweeking dier thromben boven de organisatie overweegt, dan zal het met toxinen beladen verweekingscentrum zich nu en dan in do bloedbaan zelve ontledigen en eensdeels tot een plotselinge, hevige algemeene intoxicatie, anderdeels als emboliÃ«n tot metastaseerende abscessen en de verdere etterige ontstekingen voeren moeten.

Maar niet zoo heel zeldzaam zal men in het cadaver vergeefs zoeken naar een duidelijken of waarschijiilijkon samenhang tusschen de oorspronkelijke laesie en de daaraan opvolgende pyaemie. Soms verklaart een ulcerense endocarditis de vorming der metastasen , terwijl die endocarditis zelve van ette-ringsmicroÃ¶rganismen afhankelijk blijkt en daarom als een metastase van bacteriÃ«n van uit de wond beschouwd moet worden. Andere malen nadert men nog meer het veld der hypothesen, omdat ook de endocarditis ontbreekt; men veronderstelt, dat de pyaemische infectie van den verweckten thrombus eencr kleine vena is uitgegaan, welke de nauwkeurigste obductie te vergeefs tracht op te sporen, welke misschien ter elfder ure tot afgrenzing en abscesvorming kwam of welke onder de progressieve vernietiging van de omgeving der wond ten slotte met de wondvlakte zelve is saamgesmolten. Deze

veronderstellingen zijn zeker niet geheel ongerijmd; immers zelfs volledige genezing wordt bij uitzondering gezien; men ziet dan meestal de acute pyaemie van lieverlede een meer chronisch karakter aannemen.

Het zou te ver voeren de veelvuldige complicatiÃ«n, die zich in het verloop eener pyaemie kunnen voordoen, allen te vermelden; het laat zich denken, hoezeer het ziektebeeld zich zal wijzigen, al naardat het lijden van het eene of dat van het aiulere orgaan overweegt. Toch moet nog een enkele bijzonderheid vermeld worden , die de metastatische abscessen kenmerkt , en die des te duidelijker voor den dag komt, hoe kwaadaardiger het algemeene verloop is. In weinige dagen â soms schijnen zelfs weinige uren voldoende â vormen zich zonder noemenswaardige ontstekingsversohijnselen, zonder een vooral-gaand stadium van phiegmone, de grootste etterophoopingen. Wanneer men zulke vuist- en kindshoofdgroote abscessen met cene kleine incisie-opening ontledigt, dan vloeit de dunne etter gemakkelijk en volledig af en daarmede is ook bijna alles afgedaan; de opening sluit zich of ontlast verder nog slechts weinige droppels dun vocht, zoo dun dat het den naam van etter haast niet verdient. Een voldoende verklaring, eene toelichting zelfs voor dit vreemde verloop is nog niet gegeven. Dc ontbrekende reactie behoeft k⁶⁶¹¹ verwondering te wekken, wanneer men de kwaadaardigheid van de micro-organismen en hel sterk verminderde weerstandsvermogen van den lijder in aanmerking neemt, maar dan is het des te vreemder, dat weefselnecrose ontbreekt en zoo stiel genezing volgt. Veronderstelt men, dat de spoedige partieele genezing wijst op een immuniseering van het lichaam, van waar dan die ongekend snelle groei van zulke metastatische abscessen.

Na bet bovenstaande is het beeld eener zoogenaamde .sep-Uco-pijaemie snel gegeven. Terwijl de septichaemie in ontwikkeling is en deze betrekkelijk goedaardig verloopt, vertoonen zich tevens de eigenaardige pyaomische verschijnselen, herbaalde koude rillingen en metastatische abscessen. Een voortdurende giftvorming en daarmede gepaard gaande resorptie belet in het minst niet, dat van uit enkele foei, bijv. van uit ver-

weekte venenthromben, tevens nu en dan een meer massale vergiftiging van de bloedbaan [Â«laats vindt. Al wat verder betreffende de septichaemie nog moet worden medegedeeld, zal de veelvuldigheid der combinatie slechts des te begrijpelijker maken.

Het is toch noodzakelijk nog een oogenblik te blijven stilstaan bij de verschillende oorzaken, die tot het klinische ziektebeeld der septichaemie voeren kunnen. Dit beeld overeenkomstig die verschillende oorzaken ook klinisch te splitsen , schijnt daarentegen ongewenscht Wel is waar leert het verder verloop van het ziektegeval nu en dan den samenhang der verschijnselen en de wijze, waarop in dat geval de septichaemie tot ontwikkeling kwam, met meerdere of mindere waarschijnlijkheid kennen, maar dit zijn toch in den regel slechts vermoedens en zelfs de nauwkeurigste obductie laat zoo goed als altijd nog veel twijfel toe. Daarentegen is de algemeene intoxicatie bij alle soorten van septichaemie overwegend en drukt op aetiologisch misschien zeer uitoenloopende ziekten een zelfden stempel; daarom moge de septichaemie als symptomen-groep, als klinisch ziektebeeld gehandhaafd blijven. Natuurlijk zal de klinicus hier, evenmin als bij eenige andere symptomatische ziekte, met den naam van zulk een symptomen-groep als laatste woord zijner diagnose tevreden zijn. Hij zal naar juister inzicht streven. Als inleiding tot zulk streven moge het volgende den uiteenloopenden aard der verschillende septi-chaemien eenigszins toelichten.

Door overrijding of machinegeweld werd eene extremiteit gedeeltelijk verbrijzeld. Eene conservatieve behandeling blijkt weldra ondoenlijk, want de verbrijzelde extremiteit vertoont de teekenen van versterf en de reuk alleen reeds verraadt rotting. Daarbij is de temperatuur van den patient snel gestegen, heeft hij een droge tong en braakte bij herhaling, hij klaagt over zware hoofdpijn en is duidelijk min of meer somnolent. Maar, nadat de amputatie hoog in liet gezonde weefsel verricht is, daalt de koorts onmiddelijk om niet meer terug te keeren, terwijl ook alle andere ziekteverschijnselen zeer snel verdwijnen; de wond geneest zonder eenig ongeval

op volkomen iiseptische wijze. Ten einde de diagnose eener zoogenaamde inloxicaiie-septichaemie, toxoemie of sapraemie met meerdere zekerheid te mogen stellen, zij nog gebleken, dat culturen, met het bloed van den lijder gemaakt, niet opkwamen en dat in het gangraeneuse weefsel slechts rottingsmicro-organismen, dat zijn dus niet-pathogene microben, gevonden werden. Geen levende micro-organismen konden daarom in de bloedbaan doordringen; de ziekte-verschijnselen waren hot gevolg alleen van de resorptie der vele vergiften, die van uit het rottende weefsel in bet daarmede nog innig samenhangende levende weefsel vermochten te diffundeeren.

Hoogst zeldzaam zijn de gegevens en de verschijnselen zoo duidelijk als hier werd verondersteld, maar niet zoo zeldzaam verdwijnen, nadat men rottende weefsels verwijderd heeft, of stinkende vloeistofmassa's een uitweg verschafte, de gevaar-dreigende verschijnselen te snel om den septichaemischen toestand, waarin de patient verkeerde, niet in hoofdzaak afhankelijk te stellen van resorptie der giften , door overigens onschuldige rottingsmicroben voortgebracht.

Een andermaal bli jft de gangraenvorming niet tot de plaats der overrijding beperkt, maar is het gangraen progressief, terwijl vele liebtroode lymphaugoÃ¯tische strepen worden opgemerkt, die naar de bijbehoorende allicht gezwollene lymphklieren voeren. Culturen leeren, dat het bloed van den lijder vele streptococcen bevat. Na amputatie begint de lijder opnieuw spoedig hoog te koortsen; ook vormt zich nieuw gangraen in de stomp, maar een krachtige ontstekingszone doet hoop koesteren, dat de kwaadaardige infectie misschien nog zal overwonnen worden. De aanvankelijk progressieve phlegmone komt inderdaad tot staan , de temperatuur vertoont steeds grooter wordende morgenreinissies, de wond vlakte gaat etteren en eindigt niet zich te reinigen. Voorzeker niet zonder ook verder nog vele zorgen gebaard te hebben, komt mogelijk ten slotte de lijder na een langdurig ziekbed tot genezing.

In dat geval waren de microben voor het weefsel pathogeen. Ook in de bloedbaan werden de microben aangetoond, maar zij vonden hier een te ongunstig terrein om hetzij in het bloed

zelf te overwinnen, hetzij ergens anders gelegenheid tot een verdere nesteling te vinden.

Dit is de septichaemie, welke als gevolg eener septische phlegmone het menigvuldigst wordt waargenomen; de micro-organismen woekeren in het levende weefsel al verder en verder voort en vergiftigen het lichaam niet hunne producten, maar, niettegenstaande deze groote pathogeniteit, gelukt het hun, ten minste aanvankelijk, toch niet zich in geheel andere doelen van het lichaam op afstand te nestelen Helaas eindigt deze vorm van septicliaemie maar al te dikwijls met in zijn verder verloop toch tot metastasen te voeren, evenals de volgende vorm, welke juist daamm reeds van den beginne af als een zeer hoosaardige infectie zich kennen doet en met een bijna wissen dood dreigt.

Koude rillingen en een zwaar ziektegevoel, waarvoor aanvankelijk geen oorzaak te vinden is, doen de aandacht vestigen op eene kleine vingerverwonding, die, ofschoon wel opgemerkt, tot dusver als zonder beteekenis beschouwd werd. Een nauwkeuriger onderzoek brengt lymphangoÃ¯tisehe strepen over den geheelen arm aan het licht; de kortademigheid van den lijder vestigt de aandacht op de longen en men vindt het vermoeden eener pneumonie door, zij het ook weinig duidelijke physische afwijkingen nader bevestigd. Ook blijkt de okselholte een weinig gevoelig bij druk en wordt aan de zijvlakte van den thorax een licht, maar uitgebreid oedeem waargenomen. Den volgenden dag is Â«lit over de geheele flankstreek uitgebreid; de zwelling is zoo slap, dat het duidelijke undulatiegevoel aan de aanwezigheid eener groote vloeistof-ophooping doet denken. Men maakt een incisie, maar vindt slechts sterk (.edematous weefsel, dat zich tot aan den beenigen thoraxvvand uitstrekt. De thermometer wees vanaf het eerste

en weinig krachtig, maar verontrust door deze bijzonderheid al meer en meer; de somnolentie neemt van dag tot dag toe-voortdurend praat de lijder voor zich heen, maar, wat hij zegt, kan wegens de gebrekkige articulatie haast niet verstaan worden. De urine is /.eer spaarzaam en stolt bij verwarming

door het vele eiwit. De steeds sneller wordende en rochelende iideinhaling, do duidelijke cynnose en de haast onvoelbare pols zijn te duidelijke hewijzen van den naderenden dood om zich door de dalende temperatuur ook skchts een oogenblik om den tuin te laten leiden; met weinige dagen is het geheele proces afgespeeld. De culturen, die van hloed, oedeemvloeistof en urine gemaakt werden, doen allen eenzeltden streptococcus kennen, die ook bij dier-entingen zijn kwaadaardigheid niet verloochent. In het hloed zijn ze zoo veelvuldig, dat ze ook door directe tindie terstond gevonden worden. Dit is dan de zoogenaamde primaire ^cjitichaeiiÃ¼i'. Zonder een plaatselijke phlegmonc als eerste nesteling te behoeven, zijn de betrekkelijk weinige microben, die van de infectie-plaats uit langs lymph- en bloedbanen het lichaam binnendrongen . reeds voldoende om zich in de meest verschillende organen verder te ontwikkelen. De kwaadaardigheid der infectie kan zoogrootzijn.dat nagenoeg elke plaatselijke reactie ontbreekt en dus de algemeene infectieverschijnselen zoo goed als alleen worden waargenomen. Of de vermenigvuldiging der micro-organismen dan alleen of, wat voorzeker juister is, hoofdzakelijk in het bloed zeil geschiedt, dan wel of, zooals in het bovenvermelde voorbeeld het geval scheen, die ontwikkeling aanvankelijk in de longen overwoog en het hloed dus voornamelijk als transportmiddel dienst deed, zal door de klinische waarneming in den regel slechts kunnen worden vermoed. Bij dieren zijn door enting typische bloedinfectiÃ«n te verkrijgen , zoo bijv. het miltvuur en de muizenseptichaemie bij de muis. Zonder dat veranderingen van eenig orgaan op den voorgrond treden, vindt men iu het hloed, vooral in dat vlt;ln de milt, de bacillen zoo talrijk, dat ze de roode bloedlichaampjes in aantal verre overtreffen. AnalogiÃ«n dezer bloedziekten trett men bij den mensch wel is waar aan , zoo bijv. de febris recurrens en de malaria, doch zulke essentieele bloedziekten zijn bij hem als gevolg eener verwonding nog niet met zekerheid vastgesteld en tot een zelfstandig micro-organisme teruggebracht. In den regel worden hier of daar overwegende weefsel-veranderingen aangetroffen, terwijl de in het bloed voorkomende micro-orga-

nismen , stroptococcen vooral, volkomen Â«Itwlfde blijken als dio plaatselijk in de ontstoken weefsels gevonden worden. Onder deze omstandigheden is de vraag, of zij zich in het bloed voortdurend vermenigvuldigen, dan wel of zij, van uil de ontstoken weefsels in grooten getale tot rosorptie gekomen, hier worden vernietigd, voor geene beantwoording vatbanr.

Nog een paar voorbeelden mogen dit nader toelichten en tevens de veelvormigheid der septichaemische infectiÃ«n aantoonen.

Een waschvrouw stond den geiieelen dag aan de wasciitobhe en wordt 's avonds zwaar ziek. Beide muscnli pectorales zijn gevoelig bij uitwendigen druk en hij elke poging tot willekeurige functie Den derden dag wordt over beide pectorales een slappe unduleerende fluctuatie waargenomen, terwijl de bedekkende huid geelachtig gefingeerd is. Een uitgebreide incisie leert, dat het spierweefsel door een sterk oedeem is uiteengedrongen , zich onder bet doorsnijden niet samentrekt, een andere, meer bruine kleur vertoont en bijna niet bloedt. Beide pectoraalspieren zijn klaarblijkelijk vrijwel in haar geheel afgestorven. Door de oververmoeienis waren zij zonder weerstandsvermogen en de micro-organismen, die hier of daar het lichaam binnendrongen, konden zich te dezer plaatse zonder eenigen tegenstand vermenigvuldigen. Natuurlijk eindigde het geval zeer spoedig met den dood.

Een jongen , steeds gezond , lijdt sinds eenige dagen aan een steenpuist. Ook hier vertoonen zich onder snelle stijging der temperatuur, welke haast zonder remissies dezelfde hoogte blijft behouden, zware ziekteverschijnselen. Door de weldra intredende somnolentie heen schijnt toch het eene been in zijn functie gestoord. Ook is dit been in zijn geheel gezwollen en, niettegenstaande de uitgebreide zwelling der weeke deelen het onderzoek zeer bemoeilijkt, schijnt toch vooral de femur nabij de knie in omvang toegenomen. Een hier aangebrachte incisie met klieving van het periost laat van onder het periost een troebele vloeistof ujtsiepelen , waarop vele vetbolletjes drijven. De corticalis van het been wordt wegge-bijteld en in de mergholte ziet men duidelijk een etterig in-filtraat. Den volgenden dag acht men zich genoodzaakt dezelfde

operatie met hetzelfde gevolg aan het schoudcrein.le vaneen humerus te herhalen; eon duiilclijko diepe zwelling hovende tibia nabij liet voetgewricht trekt daarna do aandacht en bij incisie blijkt deze zwelling van een snbperiostaal-absces afhankelijk'te zijn, terwijl de ingebrachte vinger over groote uitgestrektheid het been ontbloot voelt, En zoo gaat liet voort op een half dozijn plaatsen, allen nabij de epipbysairiijnen Â«Ier pypbeenderen gelegen. Zoowel de diepere lagen van den intnsschen gekliofden furunkol als de produkten dor verse!lillende heeumergontstekingen blijken hij enlturen den staphylococcus pyogenes aureus te bevatten, welke op dezelfde wijze ook in groote hoeveelheid in het bloed wordt aangetoond.

Maar gelukkig verloopt liet ziektebeeld ook wol eens minder stormachtig dan hier geschetst werd en dan is do prognose nog zoo ongunstig niet. Wanneer de beenmergontsteking tot een enkel pijpbeen beperkt blijft, dat misschien door een klein voorafgaand trauma vatbaar werd voor een nesteling van ook minder kwaadaardige, microben, is horstel zelfs regel.

De microbon, die bij haast elke etterige ontsteking in de bloedbaan door cultiveering kunnen worden aangetoond , maar dan zonder eenig klinisch verschijnsel te verwekken aldaar worden vernietigd, vonden nabij do uitgroeiende epipbysairiijnen oen voor hen bijzonder gunstig terrein.

Wij herinneren hierbij aan de dierproeven, die op pag. '213 en '214 werden vermeld. Maakt men een intraveneuse injectie van otteringsmicroben in eene hoeveelheid , die anders zonder blijvend nadeel verdragen wordt, maar omsnoert men hierna gedurende korte oogonblikken oen der extromitoiton met een elastisch windsel, dan ziet men, voorn! hij jonge dieren, mot vrij groote zekerheid een typische osteomyelitis tot ontwikkeling komen. Gebruikt men meer virulente culturen en zeer jonge dieren, dan is zelfs elke peripheere belee-diging overbodig om zulk eone inspuiting door een multiple osteomyelitis to zien opvolgen; evenals bij don mensch wordt dan intnsschen het leven door de uitgebreide giftvorming ten

microben in eon bepaald weefsel o|i verren afslaiul der oorspronkelijke porto dVntrÃ©e overweegt.

Is de aandoening goedaardig, zooals bij den mensch gelukkig bet raeerendeel der beentnorgontstekingen blijkt te zijn, dan komt de scbijnbaar spontane i)e(!nmergontsteking als zoodanig gelieel op den voorgrond, terwijl de klinisebc septiehaemie ontbreekt. Heftige pijnen als bewijs van de kracb-tigo reactie, die bet iicbaam den indringers aanbiedt, gepnard met eencv. matige temperatuursverbelling, die onder toenemende plaatselijke zwelling weldra remitteert en na openlegging van bet gevormde absees spoedig gebeel verdwijnt, zijn dan de verschijnselen , die de gedachte aan een st'pticbaemischen toestand ter nanwcrnood zouden doen oprijzen, ware liet niet, dat tallooze overgangen dezen vorm met don eerstaangeliaalden , waarbij de algemeene septiehaemie overweegt, verbonden.

Juist deze beide laatste voorbeelden iiditen toe, dat de klinicus zich op een gebeel ander standpunt moet plaatsen als de patholoog. Voor den klinicus zijn vooral de klinische gegevens, welke een bepaald geval aanbiedt, in do eerste plaats toongevend, Ku dan zal hij niet van een septiehaemie spreken, waar slechts een onschuldige koorts als duidelijk gevolg eoner omschrevene plaatselijke ontsteking door hem wordt waargenomen, al moge de patbogenese der aandoening ook nog zoozeer op hot nauwste verband met de meest kwaadaardige soptieliaemieÃ«n wijzen.

Wanneer wij trachten onze beschouwingen over do algemeene verschijnselen , die de chirurgische ontstekingen vergezellen , overzichtelijk weer te geven, dan komen wij tot bet opstellen van het volgende schema.

A. De febris ronHtiuu, die infectie-processen vergezelt, wanneer en zoolang nog geene omgrenzing der gift produceerendo microben beeft plaats gevonden.

(1( LoxiUMiiio, waar grootc wwlselinaBsa'Â», door verst011 on rotting getrollen , nog innig mot het overige licliaain samenhangen ;

2quot;. als eerste wondkoorts bij elke grootere verwonding, welke zonder aseptiseh virloop toch in hare plaatselijke en ulgomeene verse,bijnselen een goedaardig karakter blijit ver-toorien. Niettegenstaande roodheid on zwelling volgt toch nog eene gene/zing por primam intentionem ofwel, na verloop van eenigo dagen en onder gelijktijdige vermindering van plaatselijke en algomwme versebijnselen, vertoont '/-ie.h ettv-r.

3quot;. de zoogenaamde uxeplisclie irotnlkoorh, welke tot dusver nog builen bosehonwing bleel'en gevoegelijk hier bes|token kan worden.

lÃ¼j (inderbnidsebe beenbreuken met uitgebreid bloodextra-vasaat wordt zeer dikwijls gedurende de eerste dagen een weldra remitteerendÃ¼ temperatunrsverheffing waargenomen, welke aan de resorptie van ontledingsproducten van bet uitgetreden en daardoor afgestorven bloed moet worden toegeschreven. Men kan bij dierproeven iets analoogs verwekken, door verschillende ehemische stollen in bet bloed in te spui ten. Zelfs de intraveneuze inspuiting van gesteriliseerd water zou, als gevolg eener bloedvernietiging, do a eene temperatunrs verheiTing worden opgevolgd.

Ook na groote operaties neemt men nu en dan, soms reeds denzelfden avond, onder overigens zeer goedaardige algemeene verschijnselen, een aanzienlijke tomperatnurstijging waar, welke nu eens spoedig verdwijnt, dan weder meerdere dagen, zelfs weken aanhoudt. Het wondverloop is daarbij in zijne klinische verschijnselen geheel aseptiseh. Soms ziet men na ontledigmg van opgehoopt bloed en wond vloeistof de temperatuur snel dalen.

Nu Ts het natuurlijk denkbaar, dat splitsingsproducten van het menschelijke weefsel zelve, zonder medehulp van micro-

or^a.nisuiuu, in de woud tot. iifsdiddiujÂ»: on verdor tot rosorptic komen. Ook kun men zich vooi'.stellon, dat geheel onschuldige saprophyten of vrij onschulilinc pÃ¼tliogciu! microhen, wi-lkc hcr-liaiildolijk in hot wondsÂ»'crccl. v.-m jHfpl.isclic wonden werden aangetoond, li ierhij eeno rol spelen, Zooveel is zeker, dal hoe meer men aseptiseh liec.ft leciren o|)oroeren en hoe meer men regelmatig do asepsis volledig gelukken zag, des to meer do vroeger veelvuldig voorkomende iiseptisehe koortsen tot eeno zeldzame uitzondering geworden zijn. .Vis uanduiding van een klinisch begrip moge intussehen do naam van aseptiseh,' iroiul-koort* behouden blijven.

B. De fehrin reinltfcns, die steeds wijst op eene min of meer volledige atgrenzing van de plaats, waar de vergiften lot ontwikkeling komen.

Iquot;. de pi/tieiiini meteisfiiHcu, ook wel de pi/'iiniid mnttiplcx genoemd , reeds hierboven uitvoerig geschetst.

2Â°. de pritiuÃ¼re pyaemir voor, d. w. z eene pyaemie, waarbij op de plaats der verwonding geen ot nagenoeg geen verschijnsel wordt waargenomen, niettegenstaande die plaats zeer oppervlakkig gelegen en dus voor observatie goed toegankelijk is. Zeer kwaadaardige micro-organismen , die aldaar binnendrongen, geen plaatselijke reactie veroorzaakten en terstond met den bloed of lyniphstroom werden inodogesloept,, vonden gelegenheid zich ergens in de bloedbaan zelve, tor plaatse eeuer stroom vertraging, te nestelen; van zulk eene phlebitis of endocarditis kwam dan de verdere pyaemie tot ontwikkeling. Na een kort prodromaal-stadinm is een koude rilling dan in den regel het eerste verschijnsel, dat bijzondere aandacht trekt; soms leert het nauwkeurige onderzoek eene eiidocarditis kennen, terwijl in andere gevallen etteringsprocessen , die door hun eigenaardig en multipel optreden zich als motastatische otteringen doen kennen, vrij wel als eerste localisatie der infectie worden waargenomen. Ook kan een venonthrombose, die misschien een licht trauma opvolgde, aanvankelijk voor de uit-

si lilomlo Â«tor/iink Â«lor vmnnÂ«lÂ«lt; koorts golilt;mlt;loii wortloii, U-rwiJl hij do obdnclic ci'ii klcMii peritonsillair abscos ecu liclitc migina O]) di'i) vooi'.Li.i'oud Hi'liuifl, lt;lilt;' oi'iiigi! (Ingcii aan dal trauma was vooraffjutfaiin. In 'I nl^eniccn zij men hij eone scliijubaar spontane vciM nlliroinhosi; zeer igt;|i /ijne lioede, vooral wan-ncor dlt;quot;/,(! van koorts vergezeld gaat.

3Â°. De zoogcHiaanidr occulh' iiyiiciiilc, juister als ki'Djitnc/niii'-fisdie pyaewie aangeduid, welke nog speciaal dient vermeld te worden.

Wanneer een verborgen etteringsproces in de diepte van liet li(diaani, bijv. in liet s-'eboororgaan of in eenig diep gelegen ingewand, zonder o]) zicb zelf verschijnselen te maken, voortdurend langzaam voortschrijdend, ten laatste den sinus siginoÃ¯deus of cenige andere vena bereikt heeft en hier eene slnipende periphlebitis, daarna ecne thrombose en ten slotte eene verwee-kiniÂ»- van den thrombus te weeg beeft gebraebt, kaualdnsop /.eer gewone wijze, maar toch geheel ouverwacbl eene metasta-tisehc pyaemie tot ontwikkeling komen. Men spreekt dan van eene kryplogenctische pyaemie, zoolang de plaats van ooi-sprong woo-ens de diepe ligging en de geringheid der ontstekings-verschijnselen slechts kan worden vermoed.

liet behoeft wel gcene uitvoerige toelichting, dat zulk eene pyaemie, ook uil een klinisch oogpunt, iets geheel anders is dan de primaire pyaemie. Bij de laatste, waar allicht eene kleinigheid op de oorspronkelijke, geheel uitwendige beleedi-ging wijst, is de infectie zeer kwaadaardig en volgt spoedig op de beleodiging. Hij de kryptogenetisc.be pyaemie daarentegen is bet meer de diepe ligging der ettering en hare ontoegankelijkheid, dan wel de kwaadaardigheid der miero-organis-inen, die als aanleidende oorzaken der opvolgende pyaemie moeten worden aangemerkt, Dienovereenkomstig wordt hier juist nog al eens een betrekkelijk zeer goedaardig verloop waargenomen, zoo zelfs dat genezing, zij het dan na herhaalde recidicven, niet zeldzaam is. De koude rillingen worden dan minder hevig en zeldzamer, terwijl de enkele me-tastasen, die zich vormden, tot genezing komen. Aldus komt hot tot

4quot;, do chronische pyamie. Zoodra eone pyucmio, zij liet .lat doze oen duisteron oorsprong had, zij iio( dat do plaids van uitgang van den boginne af duidelijk was, een moor chronisch verloop begint te vertoonen, mag de hoop op genezing herleven.

Eone krachtige hohnndeling van hel oorzakelijke ettorings-pi'ocos, liefst door amputatie, of waar doze door d.'anatoinis.â¢he zetelplaats onmogelijk is, eone zoo volledig mogelijke opruiming dei' ctterhoudende weefsels, ge.;onil)iiie.^r.l misschien mot eene onderbinding der afvoerende vena, is zoonvol bij de acute pyaemie als bij do chronische, maar alleen hij de laatste met goede hoop op succes, aangewezen. Toch zij ook hier, wanneer de operatie zeer ingrijpend wordt, hare motiveering voldoende; bij eone chronische pyaemie, die tot genezing neigt, zal men door eone noodeloozc verzwakking van het algemeen weerstandsvermogen ook zeer voel kunnen schaden.

Als overgangsvorm tusscben de zoor kwaadaardige otter-koortsen en de meer goedaardige vormen, noemen wij dan vorder

5Â°. de zoogenaamde pyaemia simplex. Deze naam, die uit een pathogenetiscb oogpunt mot eenig recht verouderd mag beoten, geeft toch een klinisch begrip weer en heeft daarom nog steeds recht van bestaan.

W'iinneer zich in liet lichaam oom ^rooto ottorophooiiing i;o-vormd heeft, die ook na opening dor holle niet tot genezing kan komen - de omstandigheden, die zulks kunnen verhinderen , zullen wij kaler loeren kennen wanneer derhalve steeds etter stagneert en deze door eone secundaire infectie in rotting is overgegaan, dan komen daarin nog voel kwaadaardiger toxinon tot ontwikkeling dan die, welke door de otte-ringsmicroben alleen worden verwekt. De overvloedige gift-resorptie, welke uit die omschreven ettorholte plaats vindt, veroorzaakt een sterk remitleerende, maar toch 's avonds bongo koorts, welke gedurende lange maanden aldus onveranderd aanhoudt, don lijder al meer en meer uitput en hem haast tot oen skelet vermagert. L)e koude rillingen, die hem in de middaguren bevangen, zijn daarbij vrij lievig; liet nachlzwoot

bij het afgaan van de koorts zeer ruim; niettegenstaanrle do eetlust soms lang ongestoord behouden blijft, is toeli de vermagering opvallend sterk; ton laatste voegen zicb daarbij diar-rhoeÃ«n, terwijl ook vrees voor eene amyloÃ¯de degeneratie van lever, milt en nieren weldra gewettigd wordt, in Ã©Ã©n woord , niettegenstaande de verscliijnselen eener pyaemia metastalieu of multiplex blijven onllavkeu , worden toeli tie kraehten van de,, lijder in betrekkelijk korten tijd volledig gesloopt, liet verband tusselien de pyaemia simplex en de pyaemia multiplex is in dit opziebt inderdaad groot genoeg om het gebruik van een zelfden geslachtsnaam voor deze beide soorten van etter-koorts, al moge haar wijze van ontstaan dan nog zoo uiteen-loopen, uit een klinisch oogpunt te wettigen. De pyaemio simplex gelijkt in 't algemeen meer op de pyaemia multiplex dan wel op de onschuldige etterkoorts, waarbij zij pathogene-tisch tehuis behoort.

1quot;. de (jnrour eltcrkoorls, dio zich bij elke circumseripte i)ldog-mone, welke in abscesvorming overgaat, van uit de febris eonlinua als eene febris remit tens en intermittens onlwikkcdt.

/ooals reeds vroeger werd opgemerkt, is de wijziging van bet koortstype een der hoofdsymptomen, waaruit men besluit . dat Â«le hoop op eene resolutie der phlegmone ijdel is en dat ottering in haar centrum is ingetreden. De febris con-tinua, die de ontwikkeling der phlegmone vergezelde, was regelmatig dalende, terwijl de plaatselijke ontstekingsverschijnselen in gelijke mate afnamen; toch scheen het centrum der aandoening in pijnlijkheid eer toe-dan af te nemen. Onder lichte 1 mi veringen stijgt de temperatuur tegen den middag plotseling

en, al mogen daarna de morgen-renussiÃ«n voortdurend grooter worden, men ziet van af dat oogenhlik de middag-temperaturen in den regel ongeveer dezelfde hoogte bereiken, totdat de etter zal zijn afgevloeid, (ieschiedt de etter-af vloed onvolledig, of vormen zich verdere abscessen , men zal de avond-temperatmir opnieuw zien stijgen. In den gang der temperatuur vindt men aldus do beste contrÃ³le eener regelmatigi genezing.

2Â°. de zoogenaamde nakoorfs, welke bij uitgebreide verwondingen gedurende de reiniging der wond vlak te in liet stadium der etterafscheiding aan do voorafgaande, meer eontinne wondkoorts opvolgt. Ook bier zal het regelmatig dalen der temperatuurlij11 eene bevestiging zijn der ongestoorde wond-gene/.i ng.

Wanneer men in rcgelmutige volgorde de verschillondo wond-ini'ectiÃ«n tracht te rangschikken, dan ligt liet voor de hand, dat men beproeft de ziekteinakende oorzaak, de bacterie, .op den voorgrond te plaatsen en alle versehillende ziekte-toestanden, die door een bepaalde bacterie kunnen worden verwekt, samen te voegen. Hel systeem zou dan verder eischen, dat de onderlinge rangschikking dier verschillende mykoses, eener stapbylomykosis, eener streptomykosis, eener actinomykosis, enz. naar morphologischo nl biologische eigenaardigheden der ziektemakende bacteriÃ«n plaats vond. De leer der wondinfectie-ziekten ware dan uit een wetenschappelijk oogpunl tot een onderdeel lt;d i'gt;j eenc ttx'passing der bacteriologie iernggebracht.

Intusschen de beschouwingen, die bij den aanvang van Hoofdstuk X gegeven werden, blijken bij zulk eene poging maar al Ie juist te zijn. Wanneer men de morphologic der bacteriÃ«n als richtsnoer wilde iicincn, dan zouden klinisch aan-vervvanlc ziektebeeMcn, door gcdieel ongelijksoortige ziekten gescheiden, op groeten afstand van elkander vermelding vinden. Bij elke bacterie ware de toevoeging, dat zij zelve of aan baar naverwante soorten ook als saprophyt of als zeer onschuldige parasiet voorkomt, onvermijdelijk. IVIkens en telkens zon men den strijd over de identiteit ol liet verschil van zulke morphologiscli schijnbaar gelijke micro-organismen uitvoerig moeten vermelden en zich daarbij overal op de uiterste

grenzen dor bacteriologische wctenscliap inoefen bewegen met zooals van zelf spreekt, ile zekerheid, dat wat vandaag werd neergeschreven, morgen reeds onjuist zou blijken.

Wilde men de micro-parasieten naar biologische eigenschappen , de mate van pnthogeniteit of van ettervormend vermogen , rangschikken, mcu zou al niet beter slagen. Zeer pathogene microben mogen in 't algemeen snol verloopemie en heftige ziekten verwekken, ook zijn er enkele, zooals bijv. do tuberkelbacil, die ofschoon hij bijna alleen in de levende weefsels groeit en niettegenstaande de grooto hardnekkigheid, welke li ij daar aan don dag legt, zicli toch door de langzame ontwikkeling zijner inwerking kenmerkt. Daartegenover staal de weinig pathogene bacillus tetani, die allerlei gunstige voorwaarden voor zijne ontwikkeling in het menschclijke lichaam behoeft en zelfs dan nog in slechts weinige exemplaren en alleen in de onmiddellijke omgeving van de inieotie-plaats gevonden wordt , maar die toch door do ovorgroote kwaadaardigheid zijner vergiften allerheftigste ziekteverschijnselen verwekt, waartegen elke hulp machteloos schijnt.

En zoo is ook het ettervormend vermogen oeno eigenschap, die enkele micro-organismen wol is waar, wanneer do omstandigheden daartoe gunstig zijn, meer regelmatig vortoonon, maar die toch voor oeno systematische rangsohikkiiiquot;' al evenmin bruikbaar is, eensdeels omdat er ziekten zijn, die zooals bijv. de wondroos, wol waarschijnlijk door tvpische ettorings-mierobon veroorzaakl worden en toch in don regel zonder ettering verloopen , anderdeels omdat ook andere microben in geringe mate of op eenigszins afwijkende wijze tot weefsel versmelting voeren, welke klinisch bezwaarlijk van oeno werkelijke ettering te onderkennen is.

Terwijl men zich aldus verhaast over de veelheid van kennis, die op klinisoh-baeteriologisch gebied in weinige jaren werd te zaam gebracht, en liet heter inziebt, dal daardoor in hot wezen der inleclie-ziekten gegeven werd, Ion volle waardeerl, ziet men weldra de onmogelijkheid in die kennis oolc maar eoniÃ¼szins overzichtelijk te rangschikken. Onder deze omstandigheden moot men zich met het geven van een totaalindruk tevreden stollen.

Enlu'lc V0.orbc('llt;loii mogen Â«lus con Â«lenlxbeeW geven vÂ«n lt;lo vcolvoniiighcid tier woiilt;linlectiÃ«n.

Eonige meer zeldzame infect ie-ziekten, die niim-.liion juist door de mindere ervaring, welke men daarvan heeft opgedaan, eenvormiger schijnen, mogen dan in de eerste plaats zeer in 't kort worden vernield.

Mlltruur. Wij iierinneren iiier aan wat op pag. 205 en 200 dieiuunigaaiHle reeds werd medegedeold. De lioltige ontstekings-verscliijnselen, welke spoedig tot ontwikkeling komen in de omgeving van het epidermis-blaasje, dat zicli op do infectie-plaats vormt en waarhij zich weldra meerdere secundaire blaasjes in de naaste omgeving voegen ; het hruinroodo versterl, dat zich in het centrum van de pmtulu maligna openbaart on dat tot een zwarte korst indroogt; de snelle groei van hot omgevend infiltraat, dat in een paar dagen tot een handpalm-groote zwelling uitgroeit en dat als gevolg dor fibrineuze ontsteking opvallend hard is; dit zijn de teekenen eenerzijds van de kwaadaardigheid der infectie, anderzijds van de krachtige reactie, die bet inenschelijke lichaam daartegenover stelt. Is het weerstandsvermogen geringer of raakt het na verloop\an eenige dagen uitgeput, dan ziet men tallooze lyinphangoÃ¯tische strepen van uit de ]gt;ustula maligna naar de nu sterk gezwollen lymphklieron verloopen. Ook hier wijst een uitgehreid , hard oedeem op een nog niet geheel uitgeput weerstandsvermogen. Zetelde de oorspronkelijke infectie-plaats aan een extremiteit, dan kan deze aldus tot een vormloozen harden cylinder op-y.wellen. 1 )e koorts blijft in den regel, zoolang de aandoening /icP (₍,| de pustnla maligna beperkt, nagenoeg ofgebeelonl-1,reken : een I wanneer de bacilli antbracis den onstekingsw al doorbrfduai bel)hen en dan ook in bel, bloed worden aanj;e-I rollen , maakt oen snel verloopemie septichaemio aan het leven ras een einde. Zoolang de infectie gelocaliseerd blijtt, is redding

De goÃ¯iecle aandoening verloopt zonder ettering, ndtunrlijk afgezien van secundaire infoct.iÃ«n met eUeringsmierohen, wanneer vernietiging van den miltvuur-bacil genezing mocht volgen.

vonvomlingeii, waarlÂ»ij slijk on strantvuil in (licji Itindwccfsel wiTil ingepcrsl,, ziet moii van uit de vorwondingsphials zidi eon snel vooHsolirijdorulc zwellinir ontwikkelen. Bij lietastimj; dier zwolling neemt men hot oigenaardige knotforen wuiir, dat door de aanwf/.iglicid van hu-ld in los bindweefsel wordt voort-gebraeht. Die zwelling is dsiarbij roodlwnin van kleur en ver-loont weldra de teekenen van versterf. De algemeene vergiftiging van den lijder volgt spoedig en zoo heftig, dat de lieliaams-temperatnur weldra tot onder de norm daalt ; de overige algemeene verscb ijnselen zijn die eener snel doodende se])lieba,einie.

In de weefsel vloeistof van het aangetaste deel vindt men een eigenaardigen, zich snel bewegenden, anaeroben, ook in culturen stinkend en brandbaar gas voortbrengenden bacillus, die, bij dieren in de venae ingespoten, dooi' de zuurstof van het bloed ras wordt, vernietigd; zulke intra-veneuze injecties dooden ten minste nieten laten geene blijvende verschijnselen na. Dienovereenkomstig worden in het bloed van hel geÃ¯nfecteerde dier gedurende het leven, d.w.z. zoolang de zuurstof-aanvoer duurt, slechts enkele bacillen gevonden. Brengt, men daarentegen den bacillus in het subcutane bindweefsel van een vatbaar dier, dan vormt zich een snel voortschrijdend oedeem, door gangraonvorming opgevolgd. Maar vreemd is het, dal die ruime gasvorming nu blijft ontbreken, terwijl ze zich wel vertoont, wanneer bet slijk zelve voor de dier-experi menten gebruikt wordt.

Ook bij den mensch wordt nu en dan het maligne oedeem zonder gasvorming waargenomen, liet is nog niet uitgemaakt, of deze analoge ziekten door meerdere soorten van microorganismen worden veroorzaakt. Zoo bijv. wordt bel vee, dat voor enting met den bacil van het menschelijke gashoudende gangraen onvatbaar blijkt, in enkele streken zeer dikwijls door een hieraan geheel gelijksoortige ziekte, het zoogenaamde houtvuur (duitsch; âRauschbrandquot;), overvallen.

Uitgebreide incisies en excisies, door krachtige eau ter isa lie. opgevolgd, liefst amputatie, zoo spoedig mogelijk verricht, is het eenige, wat men tegen dit kwaadaardig lijden kan beproeven.

ger do schrik der cliinirgisclie ziekenzalen. De wonden vervloeiden daarbij tot eene geelbruine massa, terwijl heftige nabloedingen niet zeldzaam den wanhopigen toestand nog kwamen verergeren. Wel waarschijnlijk was dit gangraena nosocomialis gevolg van eene thans nitgestorveno microbe.

Ook liet ulcus noma moet onder de ziekten, waarbij een snelle gungraeuvorming overheerscht, vermeld worden. Vroeger bij kinderen na uitputtende ziekten, vooral na mazelen, herhaaldelijk waargenomen , is ook deze ziekte zoo goed als \ ei -dweilen. Aan de binnenvlakte der wang vormde zich geheel zonder pijn een gangraoneuze plek, waarop in den regel een sterke zwelling der uitwendige wang bet eerst de aandacht vestigde ; weldra werd dan ook van buiten het centrum der zwelling wankleurig en zwart. Nadat het gangraon zich min of meer ver, steeds onder bet behoud van vrij scherpe omtrekken en een in hoofdzaak ronden vorm, over wang, mond, neus, oogen en voorhoofd had uitgebreid, terwijl ook de diepere deelen, do kaken, niet werden verschoond, volgde meestal spoedig de dood aan longontsteking, als gevolg van de aspiratie der iehorcuze mond-vloeistof.

Ofschoon het ulcus noma een enkele maal nog voorkomt, is het tot dusver niet mogen gelukken de hiervoor specifieke inicrobc met afdoende zekerheid te ontdekken.

Al niet minder te duchten dan al deze voorzeker zeer virulente infectieziekten is de tdanus, niettegenstaande de oorzaak dezer ziekte gevonden wordt in een bijna niet pathogenen bacillus. Als verplichte anaÃ«roob schuwt ook de bacillus tetani het bloed en zijn het daarom evenals bij het oedema malignum voornamelijk diepe verwondingen van het losse bindweefsel, waarm stalmest, lioutsplinters of andere vreemde voorwerpen achter bleven , die hem tot een schaarsche vermenigvuldiging gelegenheid bieden, misschien zelfs nog alleen dan, wanneeran-dere microbensoorten het terrein hebben voorbereid. Zijne gevaarlijkheid bestaat dus niet in de groote pathogemteit, maar is uitsluitend gevolg van de uiterst kwaadaardige giften, welke hij uitscheidt. Als âtetaninequot; en âtetanotoxinequot; uit culturen van den bacillus tetani geÃ¯soleerd, zijn deze giften reeds

Daar!)!] is liet zeer ongelukkig, daf deze giften zekeren tijlt;l heiioeven om hun werking te ontvouwen. Terwijl plaatselijk geen enkel verschijnsel waarschuwt, vertoont zich geheel onverwacht de mondklem , d. w. /.. de ka ken kunnen, door kranii) Â«Ier kauwspieren verhinderd, niet geopend worden, (lesteld dat de verwonding peripheer gelegen was en dat door eenc amputatie, van dit oogonlilik af, alle tetanushacillen worden verwijderd, dan hlijkt toch in dim regel het lichaam reeds te zeer vergiftigd om zelfs daardoor een verderen voortgang der ziekte, de steeds sneller terngkeerende en hevigere aanvallen van tetanische krampen dor verschillende sjdcren van het geheele lichaam, te kumieu stuiten. In hoevei're iitililo.ihtvii, van geÃ¯mmuniseerde dieren afkomstig, nog nuttig kunnen zijn, nadat de ziekte reeds is nitgehroken, bleef tot heden onhcslist.

1 hans keeron wij wederom terug tot de zoogenaamde dte-riiij/stnicrohrn. /eer verschillende nncro-orgaiusmen , waaronder zelfs eidlt;elc hoogere aphiimnels, werden tot deze groep te zaam-gevoegd , omdat het verschijnsel der ottering klinisch zÃ³Ã³ gewichtig schijnt, dat al wat daartoe mmleiding geeft, samen zou hehooren. Ook hier wordt deze groe[)eering giH'e.rhiedigd , zij het niet zonder voorbehoud. Maar dit voorbehoud zal des te duidelijker uitkomen, wanneer niet slechts eenigo microben, ilie tot afscheiding van ecu etterachtige vloeistof voeren , onder dien naam worden vereenigd, maar wanneer ook de oorzaak van meer ongewone ettervorming liier tegelijkertijd ter sprake wordt gebracht. Het is toch niet zoo gemakkelijk aan te geven , wat men wel etter noemen zal.

Natuurlijk bevat de etter, bij de eenc microhe gevormd , andere chemische stollen en heeft daardoor andere physische en toxische eigenschappen dan die, welke door het toedoen van een andere microbe tot afscheiding komt. De vraag, wat etter is, moet aldus ol zeer ruim worden beantwoord -âmen voegt dan te zamen, wat in zijne uiterste grenzen zeer verschillend is of wel men moet eene bepaalde ettersoorl als den typischen etter aanwijzen. In het laatste geval intusschen zalmen daarvoor niet meerdere microbensoorten kunnen samenvoegen ,

maar men zal -/ieli, zoo niet lol eon o.ikok-vai iÃ«toit, toch voor-zekor tot oou enkele soort moeten bepalen. Maar ook zelfs dit is niet alVloende; immers Â«Ie etter, door de aanwezigheid van Â«leii Htupliyloe-occiiK pyogenes aureus geleverd, moge veelvnl-₍|iâ- ^lijken op de ^likko, rooinaehtige vloeistof, van onds als pux^omm rl hoidahtlf hetilold, ook hij den staphyloeoeens komt dunne etter voor, zooals die hij den streptococcus pyogenes meestal gc/.icn wordt. De kliniens moge de aanwezigheid van een hepaald miero-organisme kunnen vermoeden , hij zal nimmer, alleen uit de physische eigenschappen van den etter evenmin als uit den aard der vergezellende ontste-kings- of resorptieversehijnselen, met eenige zekerheid de soort der microbe kunnen diagnosticeeren. En waarom dan eene iudeeling op vcrscliijnselen , welke toch onvoldoende spreken. Daarom nemen wij het begrip zoo algemeen mogelijk , en noemen etter eenc troebele vloeistof, waarin talloo/.e etter-lichaampjes als oorzaak der troebeling gevonden worden.

Vooraf moge herinnerd worden, dat ook iu dezen algemee-nen zin alle etter slechts onder toedoen van micro-organis-men gevormd wordt. Wel is waar kan ook door inspuiting van gesteriliseerde culturen, waarin dus alleen de chemische giften, door de bacteriÃ«n gevormd, werkzaam zijn, iets verkregen worden, wat men niet anders dan etter mag noemen, zclfe kan men door inspuiting van meer gewone chemische middelen, zooals hijv. van terpentijn een holte verkrijgen mei etter gevuld. Maar dit zijn laboratorium-proeven. In de kliniek doet zich wel zoo goed als nimmer iets dergelijks voor; men /ou dan de troebele vloeistof, die zich na inwerking van een Spaansche-vlieg-pleister in de epidermis-blazen vertoont, misschien als zeldzaam voorbeeld van /.nik eene chemische ettenng kunnen noemen. Maar voorzeker zal de staphylococcus albus , die regelmatig nog in de diepere lagen der epidermis voorkomt, hier wel nimmer ontbreken. Deze twijfelachtige uitzondering dus daargelaten, mag men beweren dat alles, wat bij de klinische observatie etter heet, gevolg is van de aanwezigheid van micro organismen. Deze stelling door HueÃ¯EK het eerst uitgesproken, is tegenwoordig onbetwist.

Wij /,lillen ilan hogimuii mot eoui; oigeun.irdi^c cttei'inu,' welke door velen op zeer goedo, uador to hcsprekon gronden, niet onder do etteringsproeesson gerekend wordt, namelijk de iifselieiding oeiu!!' min of meer slijmige, l.roobcle, etteiw.lit.ige vloeistof, die :i:ui de o|ipei'vl;i.kt(; van slijmvliezen voorkomt.. Ook hier is men zeker, als oor/,aak dier ottei-a.fsclieidine-, micro-organismen in liet slijmvlies aan te treffen.

.Men kan dan vinden stroptococeen, staphylocoeceii of tu-Ijerkelliaoillen, ook vele andere minder bekende mierohen, waarvan zelfs voor een deel do virulentie nog niet zoo geheel zeker is vastgesteld, zooals bijv. ook het bacteriam eoli. Kukelen toch nioenen, dal. deze laatste mierobe, (;venals zoo menige andere schijnbaar parasiiische microbe een voor don menscb meer sa.propliytisob wezen is, dal, door zijn talrijkheid den werkelijken parasiet, die dan de oorzaak der ettervloeiing zijn zon, overdekt en in culturen overgroeit, zoodat het aantoonen van den werkelijken pa rasiet slechts met niachtnoming van vele voorzorgsmaatregelen kan gelukken.

Maar als type van zulke slijnivlies-etl.eringcn, wegens de groote hardnekkigheid der aandoening en hare groote veelvuldigheid van des te moer gewicht, moet wel in de eerste plaats genoemd worden de gewone gonorrhoea, veroorzaakt door don gtmocoecus â den diplococcus Nrissvri.

In overeonstennning met de groote kieskeurigheid, door lt;l(y.e microbe in culturen aan den dag gelogd, groeit ze om zoo te zeggen nergens anders in het wild dan op de inenschelijke slijmvliezen, vooral waar deze. met cylinder-epitbelhmi bedekt zijn. Overbrenging van persoon op persoon, van slijmvlies op slijmvlies, meestal dooi' geslaclits-geinei nschap, is aldus regel. Maar eenmaal op een vatbaar slijmvlies ingeÃ«nt, is zo daar niet gemakkelijk uit te roeien.

Reeds na 2 J uur worden de gonocoecen tot diep tusschen de epithelium-lang waargenomen. Terwijl zij zich, zoowol in de breedte van het slijmvliesopporvlak als ook in de diepte tot aan de bindweefselgrens, snel verbreiden, nemen de ontste-kingsverschijnselcu in gelijke mate toe; weldra wordt aan de oppervlakte van liet sterk gezwollune, hoogroode en zeer pijn-

lijkc slijmvlies een ctloriicJiiig vocht ut'^i^flioidcn , iKwwaiigord mot Â«.fgostootcn cpitiiolium-iHilkni en vervette loukocyten, terwijl in en naast deze voriu-elementeu de diplococcen in talloo/.o diibbeltfiUen door tinc.tic. kunnen worden aangetoond.

Nu verloop van eenigv weken nomen de out,stekingsverscihijn-selen in lieftigiieid uf en volgt van lieverlede tot zekere hoogte genezing, d. w. z. de etterafseheiding is evenals de zwelling en do pijnlijkheid zoo niet geheel, dan toeh zoo goed als geheel verdwenen. Maar deze genezing is, ook dan wanneer geen etter-uitvloed meer aantoonbaar is, zeer dikwijls sleehts scliijnbaar; in lt;le diepste epitheellagen, vooral in de kliervormige aanhangsels, blijven de gonoeoceen, zij hi^t in gering aantal, voortleven en wachten slechts op eene gunstige gelegenheid om op meer duidelijke wijze zieh op nieuw kenbaar te maken. Een eenvoudige slijmvliesprikkel, voor de urethra bijv, de prikkel, die na hierdrinken door de urine daarop wordt uitgeoefend, of wel eene inspuiting met eene eenigszins sterkere nitras-argenti-oplossing, is voldoende om op nieuw een moer aetief leven der gonococcen en daarmede eene verliefHng der o ntstekings verschijn solen te bewerkstelligen. Op zulk een chronische wijze kunnen de gonococcen zich jaren en jarenlang in de eenmaal geÃ¯nfecteerde urethra hundhaveu.

De chemische nitscheidingsprodncten dillundoeren daarbij in de diepere lagen van het slijmvlies en onderhouden daar een zwakken ontstekingsprikkel, welke bindweefsel-nieuwvorming met zich brengt. Aldus kunnen knikker-, zelfs kastanjogroote, vormlooze bindweefselmassa's, die do urethra alzijdig omgeven, tot ontwikkeling komen. Natuurlijk wordt ook het lumen der urethra hierdoor vernauwd; dit is dan de zoogenaamde calleuze strictuur. Wordt dit bindweefsel ouder, sehrompelt het samen, dan wordt de urethra door dit li ktoekenachtige weefsel ul meer en meer omsnoert en aldus vormt zich de likteckeuacldige strictuur. Een ander maal ziet men do infectie vooral aan de oppervlakte van hel slijmvlies meer ernstig inwerken, het epithelium komt tot afstoot ing, het corpus papillare wordt ontbloot en gaat woekeren; (/rcniuiii tic-stricturen, waarbij nu eens de vernauwing meer afhankelijk is van de gezwollen en liy-

pertroiiliisciho papillen, dan wc Ier de liktockoiivoriiiino-ovcr-liccrsclit, zijn aldus het go volg. Zelfs aan de eikelopporvlakte of tusschen de labia vermag do voortdui'endo prikkel van den uitvloeiendeii etter tot papihvookering to voeren; lianokam-acliti^e wratten, de zoogenaamde urniiiiiiiii/n komen

tot ontwikkeling en kunnen, wanneer /, in grooten getale diolit aanoengesehaard olkamler steunen, hlnemkordaehtige go-zwellen vormen, die de slijmvlieHoppervlakte geheel overdekken en vei'bergen.

W ij zien aldus, onder invloed van den elironisehen prikkel der lÂ»HclÂ«rie-gift.en, liet slijmvlies op eigenaardige wijze uil-groeien en tol gezwelachtigo uitwassen zieh omvormen.

l'.en andermaal wordt de go noeoecen-infect ie door eene secundaire infectie met pyogene slreptococcen, slaphylocnc.cen of andere pathogone micro-organismen opgevolgd. In de normale urethra toch worden, evenals op de normale huid, de meest \ erscliillende en daaronder ook p;illiogene inicrlt;gt;1 u¹11 aangetrotFen. Zoolang eene ongedeerde gezonde epithelimn-lnag de diepere weefsels beschut, loven zij daar als onschuldige saprophyten oj) aanhangend vocht eu afgestorven slijmcollen. Maar zoodra de gonococccu het terrein hebben vooi'bereid en door vernieling dier beschuttende laag den toegang tot hot diepere weefsel hebben vrijgemaakt, dreigen zij mei heftige periurethrale ontstekingen en b(d\kenphl(^gnionen, welke laal-ie meestal in de prostaat haar oorspi'ong vinden en tot uilgehreidc ettering voeren kunnen. Deze gemengde infectien zidlen ons echter thans niet bezighouden en evenmin zullen wij de venlere gevolgen der slijmvlies-ontsteking nader uilcenzctlen , zooals die aan urethra, prostaat, blaashals, nreUu'en en nierbekken, vagina, uterus en tubae, of wel aan reeduin of conjnntivaal-zak der oogeu worden waargenomen. Al naar het aangedane slijmvlies zijn de verschijnselen zeer niteenloopend; nu eens overwegen de meer acute outslekingsverschijnselon, een andermaal de weefselnieuwvorming en de strictuurvorming tei wijl de daardoor veroorzaakte stuwing van normale en pathologische uitscheidingsproducten met opvolgende en vergo-zellende secundaire infecliÃ«n tot een eindelooze veelvonni dieid

v.m ziokiobeol'1 voeren Eon groat deel dor specieelo chirnrgie dozer organen zou daarbij ter nprake komen. Wij willen liever, in tegenstelling mot deze slijmvliesaandoouingen, de motasta-tische verbreiding -lor gonococcen-infectie nog met een enkol woord aanduiden en kiezen daartoe, met voorbijgang van do ontsteking der poosschoden , do zooveel gewioiitigoro gewriobts-aandoeningen.

Zoowel gedurende de acute, als tijdens do cbroniscbo periode der slijmvlies-infectie wordt niet zoo heel zeldzaam plotseling een gewricbt pijnlijk, vult zicb met vocht en wordt wegens de pijnlijkheid in een licht gobogeu stand gefixeerd gehouden. De overdekkende huid is rood en warm, terwijl vooral bet diepe omliggende bindweefsel oonc sterke ontsteldngaebtigo reactie vertoont; aanvankelijk meer oedomatous gezwollen, wordt het weldra plastisch geÃ¯nfiltreerd, zoodat het diepe, harde hindweefselinfiltraai als een schotel de met vocht gevulde, elastischen weerstand hioÂ«lende gewrichtsholto omgeeft, lÃ¯ust en een drukkend verband brengen spoedig verbetering, maar ook bier blijkt de eenmaal bestaande infectie dikwijls zeer hardnekkig te zijn. Telkens terngkeeronde recidicven of juister gezegd exacerbation van de nimmer geheel genezen gewricht saandoening voeren dan van lieverlede tot een meer clironisch lijden. In den regel kenmerkt zicb dit door groote ])ijidijkheid en door neiging tot. schrompeling van de gewrichts-benra. Somtijds daarentegen woekeren de synoviaal-papillen en groeien tot gelobde en gestoelde gezwellen in de gewricihtsholte uit, of wel omschreven hindweefselwoekeringen worden in de ge-wrichtsbeurs zelve waargenomen. Ook hier dus overweegt nu eens de scbrompeling, dan weder de weefsel woekering. Dat deze gewrichtsontstekingen wel degelijk als eone mestastase van don gonoeoccus moeten beschouwd worden , is duidelijk gebleken, sinds men met meerdere zekerheid de gonococcen heeft loeren cultiveeren en het herhaaldelijk gelukt is van uit het troebele vocht , dat tijdens de eerste ontstokingsvorscbijnseleii uit de gewrichtsholle kan worden opgezogen, kenmerkende culturen aan te kweeken ; ook reeds vroeger werd de ware aard van het lijden Utrecht vermoed , omdat men steeds te vergeefs trachtte

eenig undor micro-organisinc uit ilil vocht te cultiverren, tor-wijl liet toch nu en ilau gelukto don diploooccus in uitgesneden god eel ion vnn het gowriclitsvlios door tiuctio aan tetoonon.

Sdius verloopt die corstc gowi'ichtsaaudooniu^' mot groote heftigheid. Do uitgohrcido phlogmoucuzo zwolliug, die het i^o-wrichl dan oingool't, ou de lt;1 ienovcrconkoiiistig liuugc liohaaius-temporatuur doen oone verelteriug van hot, gevvrioht vroozon. Men aspireert mot capillairo punctie de ()|)g('iiof)pto vloeistof ou vindt doze zoor troobol, gehool op dmniou etter gelijkend ; meu maakt oen ruime insnijding ou vindt naast dien duuuou etter grooto fibrionstolsols , die de gewi'ic.htsoppervlaktc! overdekken.

lu lt;1(^11 regel wordt zulk oone ineisie, mits onder hohoor-lijke asoptischo voorzorgSMiaatrogelen verricht, door spoedige genezing, ton minste door mindering dor heftige ontstokings-veischijnselen opgevedgd Toch lieel'l men geleerd die incisie al moor en meer te beperken, omdat, hoezeer zulk eeno vor-ettering van het gewricht ook schoen te dreigen, het toch zelden daartoe kwam. Wanneer men rustig afwachtte, zag men weldra de heftige ontstekingsvorsehijnselon van zelf verdwijnen. Dienovereenkomstig vond men, wannoer men in do mocnini; eenor gewrichtsettoring incideerde, de gcwrielitsheurs, hoe heftig ook ontstoken, toch zonder eonigo vernietiging; het tihrinous-otterig exsudaat bleek steeds alleen in het gcwriohl opgehoopt.

Dit goedaardige verloop eener schijnbaar etterige gewrichts-aandooning treft te meer, wanneer men weet, dat do strojito-coccen- of sbiphylococcon-infcctic van een gewricht, aan zich zelve overgelaten, in don regel inderdaad oen iiitgobreide vernietiging der gewrichtsbours ten gevolge heeft, zoodat multiple peri-articulaire ahseosson zich aan alle zijden tusschou het omgevende bindweefsel verbreidon en aldus tot aanzienlijke verottering voeren. Onder don invloed dor streptococoen en sta])hylococccn worden do weefsels gedood en vervloeien, maar niettegenstaande Â«Ie gonococcen-infoctie liij de cerstgouoemdo aandoeningen in heftigheid der vorgozellondo ontsteking niet achterstaat, ontbreekt hier de vernietigende en oplossende werking zoo regelmatig, dat men niet aarzelt de uitzonderingen,

die zich mi on ilin voonloim, a in ccnc ^oincu^dc infectie ol aan eene /uiverc slreptococcen-ineiiistuse toe (lt;ⁱ sclirijveu , wi'lkc van ''en erosie der urethra is uitgegaan.

lie 1 gt;o\voriiig, dat de gonococtuis geen Â«tlerings-inicrobe ^e-uoeiiul mag worden, oindal liij lt;le daarvoor oiiniishire liisto-lytisehe werking inisl, vindt in deze tegenstelling een goeden grond. Hij maakt oen heftige ontsteking, maar geelt ,neen weofselverniotiging; onder invloed dier ontsteking en der niaeh-tige cliemotactisclie werking, door de uitsclieidingsprodueten der gonocotMien uitgeoefend, verinengon zich aan de slijmvlies-oppervlakte tallÃ³oze uitgotreden witte bloedUeliaampjes met het geleverde exsudaat, dat daanloor geheel op etter gelijkt, ja etter is, wanneer men sleehts let op de physische eigen-sclmppcn der vloeistof en de pathogenese daarvan buiteli be-scbouwing laat.

Men is er een enkele maal in geslaagd den weg aan te toonen , dien de gonoeoeeus van nil het slijmvlies naardegewriebtsholten volgt. Hij personen met dergelijke multiple gewriehtsaandoe-ningen bleek toch nu en dan bot bloed, uit den vingertop genomen en in cultuur gebraebt, tot de ontwikkeling van typische gonoeoceendlt;oloniÃ«n te voeren.

Nog merkwaardiger is di¹ wfiarneming, die zich al moeren meer borbaalt, dat de gonoeoeeus zich ook in bet endoear-diiim nestelen en tot de klinisebo verscbijnselon eener endocarditis voeren kan. Ook hier vindt men dan polypeuze bindweefsel woekeringen.

De aktinomi/ces (zie pag. 207) kun met zeker voorbehoud eveneens tot de otteringsmicroben gerekend worden. Waarde aktinoinykose met sterke ettering gepaard gaal, is wel waarschijnlijk steeds eene compliceerende infectie met de typische etterinu'smieroben aanwezig, maar ook de gewone vorm verloopt niei geheel zonder ottering. Te midden van bot uitgebreide bindweefseliiililtraat, dat, terwijl de oorspronkelijke weefselelementen eeno moleculaire necrose ondergaan, onder den prikkel van de aktinomycesclraden tot ont wikkeling komt en dat soms zoo groot en zoo hard wordt, dat men onwillekeurig aan eene zelfstandige weefselnieuwvorniing gaat denken,

vormen zich onregelmatige holten, als het ware giingen, mei gramilatio-weefsel opgevuld. Tusschen deze granulaties, die eene vettige en hyaliene degeneratie vertoonen*en daardoor weinig vorm bezitten en geel van kleur zijn, groeit de acti-nomyces tot de bekende korrels uit; eenige etterachtige vloeistof, nu eens dimner dan wederom geheel op dikken etter gelijkend, verzamelt zich rondom dit' korrels en op die wijze wordt het vaste hindweefselinliltraat als het ware met etter-gangen doorregen. Voorzeker zou men hier al evenmin als bij de gonococcon-infectie van eene werkelijke ettering mogen spreken, wanneer niet de typische etterings-microben dikwijls tot geheel gelijksoortige, halfslachtige etterings-processen aanleiding gaven,

keeren wij thans tot de iijpixche etteriugmiicroben terug. Ofschoon ook bij eene engere opvatting van dit woord img zeer vele microben dien naam verdienen, willen wij onze beschouwingen toch tot den slaphylococciot pyogeiK* en ilen streptococcus pyogenes bej);deti.

\^rooraf moge nog eenmaal duidelijk gezegd worden, dat zeer vele, zoo niet het meerendeel der infectiÃ«n met etterings-microben zonder werkelijke ettering verloopen, in dien zin namelijk, dat eene zichtbare weefsel verniet iging en weefselver-smolting blijft ontbroken. Wanneer eene granulceronde wond-vlakte onder voorbijgaande lichte ontstekingsverschijnselen en onder voortdurende afscheiding van troehel, etterig wond-secreet zonder verderen tegenspoed tot genezing komt, is hier al evenmin van eene werkelijke weefselversmclling, van eene ettering strietiori sensu sjmike, als wanneer eene slijmvlies-oppervlakte door een gonococcen-infectie i(jt vennoerderdo afscheiding geprikkeld wordt. Wanneer eene gewrichtsholte of pleuraholte door eene streptococcen-of staphylococcen-infectie getroll'en wordt en het gevormde troebele exsudaut in die liehaainsholte opgehoopt blijft, ook dan is dit nog niet terstond een etterige ontsteking van het synoviale of sereuze vlies; wel dreigt dan de weefsel veret tering van zeer nabij, maar eene spoedig verleende en krachtige hul]) is soms nog in staat die te voorkomen. En ook het meerendeel der phlegmoneuze out-

stekingen, door den strcptocoeeus en staphylococcus pyogenes veroorzaakt, ziet men in resolutie overgaan.

De genezmg door resolutie is bij de lijmpliaiujoitis haast regel. Een langgestrekte, liclitroode, niet zelden vertakte streep, die van de infectie-plaats in de richting der hijhehoorende lyniphklier verloopt, trekt, mede door eene li elite [njnlijkinid, liet eerst de aandacht, liet daaronder gelegen ontstoken lymph-vat kan soms, nadat het de meer oppervlakkige lagen hoo-ger op verlaten lieeft, nog als een pijnlijke streng in de diepte wÃ³rden vervolgd. Dit alles verdwijnt, te gelijk met de koorts, haast steeds zoo goed als spoorloos. Soms blijft nog eenige dagen een licht pijpensteelvormig infiltraat voelbaar, dat een enkele maal, heizij in directe aansluiting met de eerste heftige infectie-verschijnselen of wel onder latere herleving der ontsteking, hier en daar een breedere uitbreiding verkrijgt; eene jtlt; i'i hf m i gt;li lt; i )i*j' i)/',^1' li * phleyiHoiic komt dan tot ontwikkeling cai deze gaat dikwijls ten slotte in ettering over.

Ook bij de hjiiipluidi'iiitis is resolutie regel Cn verdere voortgang der ontsteking tot eene perilgt;jinphlt;igt;leiiitische phleymoue uitzondering. Is het echter eenmaal zoover gekomen , dan ziet men de pldegmone dikwijls met abscesvormiug eindigen.

Dringen infectie-stollen een haarzakje of talkklier binnen, dan voert de eenmaal begonnen ontsteking veelvuldig tot necrose van den follikel en tot ettering der omgeving. Stceniiuistcn of funmkeh zijn aldus geen zeldzaamheden. De necrotische weet-selprop wordt onder min of meer lieftige ontstekingsverschijn-selen ten slotte uitgestooten. Hoe dieper de follikel in bet lichaam reikt, des te grooter wordt natuurlijk de fnnmkel, terw ij' ile kwaadaardigheid der aandoening, d. w. z. de neiging tot complicatie met eene lymphangoÃ¯tis of eene lymphadenitis en de lu'lligbeid der vergezellende plaatselijke en algemeene verschijnselen, voorzeker vooral van de variÃ«teit der. infec-teerende microben afhankelijk is. Toch is zulk een furunkel in den regel spoedig genoeg genezen, ten minste die eene furunkel, wanneer het dan maar bij dien Ã©Ã©nen blijft. Inden regel echter ziet men, wanneer eenmaal een daarvoor geschikt

soort micro-organisme in dien eersten fimvnkel is opgekweekt, op een min ol' meer miliijgelegen pliiats een tweeden volgen en zoo voorts, ook bij ontbrekenden diabetes, soms haast in het eiudelooze, zoodat het geduld van den lijder op een zware proef wordt gesteld. Bij deze zoogenaamde funmculosis blijft intusscben steeds elke furunkel op zich zelf staan; nun ziet zelden twee ontstoken foil ik els zoo onmiddellijk aan elkander grenzen, dat beider ontstekingszonon samenvloeien.

Soms echter vertoont zich een geheel ander ziektebeeld, terwijl juist de omliggende follikels in de aandoening betrokken worden Maar dan is bet niet Ã©Ã©n enkele aangrenzende folli-kel, die in de infectie deelt, maar men ziet tientallen en honderdtallen van kleine otterpuisljes, die nauw aaneengesloten naar alle zijden van dag tot dag in aantal toenemen, terwijl in bet. centrum de contlueerende necrose steeds groot er omvang verkrijgt. Een massief ontstekingsintiltraat vormt zich tot diep in het onderlmidsehe bindweefsel, zoodat de mi/rn-dcxj of mrlmnkii tot een uitpuilende, harde zwelling van soms handpahngrootto aangroeit. De pijn is zeer hevig, de koorts soms hoog, soms nauwelijks aanwezig, maar de neiging tot plaatselijke progressie steeds in 't oog loopend. De carlmnkel is daardoor een ernstig lijden, dat nu en dan met den dood eindigt en bij genezing steeds een langdurig ziekbed medebrengt.

Overgangen tusscben een furunkel en een carbnukel ziet men zelden. Daarom is de bewering, dat de curbunkel iets anders is als een eenvoudige confluentie van furunkels niet ongerijmd, en wanneer men ter wille der therapie een carlmnkel in zijn geheel uitsnijdt â de circulaire excisie-snede is wol tevens do boste ontspanningsineisie en daarna don carbunkel midden door snijdt, dan wordt men van dit genetische verschil nog meer overtuigd. De bodem toch van den carbunkel is een gelijkmatig etterig infiltraat van de diepere cutis-lagen, dat wel is waar in bet centrum tot aan de oppervlakte reikt, maar zich aan de peripherie tot de diepere cutis-lagcn beperkt. Op de, grens van centrum en peripherie reikt het, met de necrotisehe huid follikels als uitloopers. Juist tot aan de epidermis , welke bij de uitmondingen dier follikels als kleine

etlcrblaasjes wordt opgelichl. fn liet verdere verloop schijnt aldus hot (liHu-se etterige iniiltraat van cutis en aangrenzende suheulis het primaire, dc lurunkelvorining liet secundaire proces te zijn.

Bij den i'urunkel vindt men nu eens den streptococcus pyogenes, dan weer den staphvlocoeeus pyogenes; hij den (-ai'hunkei vindt men meer regelmatig den stajihylncoecus pyogenes. Is dit de/ellde staphylococcus, die ook den furunkel doet ontstaan ? I Â»e bacteriologie vermag vooralsnog geen verschil aan te tonnen.

Maar nog vreemder en ingewikkelder wordt de vraag der bacteriologische genese, wanneer men een derde soort huidinfectie, de zoogenaamde wondroos of erysipelns, mede in beschouwing neemt.

Uitgaande van eene verwonding der opperhuid en in den regel in de onmiddellijke omgeving daarvan, vertoont zich onder vergezellende algemeene stoornissen een scherp omschreven roodheid van de huid, welke over dezelfde uitgebreidheid ook licht gezwollen is, zooals men aan den scherpen rand, die tegenover de aangrenzende normale huid ver heven is, duidelijk kan waarnemen. Do aangedane huid is daarbij pijnlijk en glanzend, soms wordt onder necrobiose der diepere epitheliumcellen de opperhuid blaasvormig opgetild. De aanvankelijk hoogroode kleur wordt later als bewijs der verminderde actieve hyporaemie meer blauwrood, de epidermis gaat schilferen en weldra neemt ook de zwelling af. De aandoening verloop! aldus op typische wijze als een acute ontsteking, die in de oppervlakkige ciitislagen zetel! en bijna steeds in resolutie overgaat.

Maar kenmerkend is vooral de groote neiging tot progressie, zoodat de roodheid, steeds met scherpen, verheven en hoog-rooden rand, in landkaartachtige afgrenzing zich voortdurend verder uitbreidt en aldus over de lichaamsoppervlakte voort-kruipt Men ziet aldus de verschillende stadia dei' typische ziekte, van den versehen hoogrooden rand tot het schilferende eenlrum toe, in regelmatige opvolging tegelijkertijd aanwezig. Zoolang de mode rand zich verder voorlschuilt, heeft dc patient ook koorts, welke met de snelheid van uilbreiding gelijken

tied hoiifll en daarom in lioofd/aak 00110 f('])ris continua is. Rij liet eerste begin vertoonen zidi nu en dan uitlt;gt;c-breide lymi^bangoÃ¯tisclie strepen en in '1 algomcen is derood-lieid dan meer vlamaclitig om eerst later de scherpÂ»? land-kaartaciitige afgrenzing aan te nemen. Kene koude rilling, dour snelle temperatmirstijging opgevolgd, kemnerkt dan dienovereenkomstig de heftigheid der eerste algemeene versehijnselen. De aandoening is, al naar het karakter dor epidemie, nu eens kwaadaardiger, zoowel wat betreft do algemeene stoornissen, die dan een Kepticbaemisch karakter vertoonen , als ook plaatselijk, wanneer soms iirooto huidstnkken neerotiscb worden; dan weder, zooals tegenwoordig gelukkig haast zonder uitzondering, is ze van zeer goedaardige natuur. Soms word! ook hot subeutane bindweefsel getroffen; zulk een cri/sipeltts phlcijtnoiiosim eindigt dan niet zelden met abseesvormino. Mnar hij het gewoiu' erysipelas is abseesvorming uitzondering en volkomen resolutie regel.

Even huiten den rooden rand, daar waar de huid non-gezond schijnt, vindt men de capillaire huid-lymphvaten met streptococcen-koloniÃ«n als het ware geheel opgevuld; spoedig sterven deze af en verdwijnen, zoodat ze binnen den rooden rand, naar het centrum toe, al minder en mindei gevonden worden, geheel in overeensteinming met de zich daar vertoonende genezing. Komt het plaatselijke proces tot staan, dan verdwijnt weldra ook de koorts. Rcci-d ie ven , of juister gezegd hernieuwde uithreidingen der hijna genezen aandoening, komen dikwijls voor.

Ofschoon ook de baarfollikels in het proces der wondroos deelen, wat, behalve uit microscopische doorsneden der zieke huid, ook hieruit blijkt, dat de haren gedurende de verdere genezing regelmatig uitvallen, ziet men toch nimmer de wondroos tot de ontwikkeling van furunkels en earhunkels aanleiding geven. Nog te meer moet dit verbazen, sinds ook nu en dan slaphylucoccen als oorzaak eener typische wondroos gevonden zijn , terwijl bovendien duidelijke bacteriologische lier-kenningsteekenen tusschen den streptococcus erysipelatis en den streptococcus pyogenes, die recht zonden kunnen geven zeals

tweo afzonderlijke niicrolion te beschouwen , ontbreken. Ja zelfs bet dierexperiment buit in den steek; oppervbdekige entingen met streptococcen, van eene ettering afkomstig, geven roos-aebtigo infecties en diepe entingen met streptococcen van wondroos afkomstig, geven phlegmoneuze ontstekingen.

Ook het zoogenaamde hahitueele cnjsijx'lan moge bier nog vermelding vinden. Schijnbaar zonder eenige aanleiding wordt een bepaald persoon eenige malen 'sjaars door erysipelas van gezicht en hoofd overvallen, soms zoo dikwijls, dat de huid van bet gezicht daardoor zekere verdikking blij It behouden. Bij nauwgezet onderzoek wordt als plaats van uitgang een kloofje aan neusgat of mondhoek gevonden , dikwijls ook niets en dan veronderstelt men, dat een slijmvlies-laesie do gelegeidieid tot infectie gegeven zal hebben. Maar van waar dan steeds wederom een aanval van wondroos bij dien zelfden persoon, terwijl anderen zoo dikwijls zonder schade een ontvelling zorgeloos be-handelen? Blijft misschien een eigenaardige streptococcus in of op bet neusslijmvlies bij zoo iemand voortleven , slechts wachtende op een goede gelegenheid om opnieuw wondroos te vei ooizaken .

Geheel biermede in overeenstemming is de volgende waarneming- Een jongen met etterend kniegewricbtslijdGii ondeigaat met tussclienruimten van een balt en Ã©Ã©n jaar drie operaties en vertoont telkens den dag na de operatie een wondroos, welke zich op do meest typische wijze van af de operatiewoud achtereenvolgens over een groot deel van liet lichaam uitbreult. ÃÃ©n dezer drie keeren gaat van dien jongen eene kleine epidemie van wondroos uit over de verdere ziekenafdeeling, va aai wondroos in geen tijden was voorgekomen. Bleef ook bier m de etterende woml een eigenaardige streptococcus voortleven, welke slechts een gunstige gelegenheid behoefde om die eigenaardigheid kenbaar te maken en, zoodra bij in patbogeniteit gewonnen bad, ook de omliggende zieken bedreigde?

Is dan onze kennisder etteringsmicrobon inderdaad nog niette gebrekkig om de verscheidenheid der mieroben als uitgangspunt tot eene verdeeling der iideetie-ziekten te kunnen benuttigen .

Terwijl wij voor de verschillende vormen der pblegmonen naar de voorafgaande hoofdstukken verwijzen, moge, voordat

wij do typische ettmngsmicroben vaarwel zeggen, nog in 't kort do veollieiil van vorm, wauromlor do infcctieuze osleoinydHis zich kan vooivloon, worden toegelioht.

De zeer kwaadaardige vorm der acute multiple osteomyelitis, die tol een snel verloopendo septieliaemio aanleiding geeft, werd reeds bij de bespreking dor algemeene stoornissen, welke wond-infectiÃ«n vergezellen, vermeld; zoo ook de meer goedaardige vormen, die onder ettervorming tot diepe abscessen voeren en waarbij de plaatselijke aandoening overweegt.

Bij opening van zulk een subperiostaal absces voelt men de ofschoon gladde, toch krassende beonvlakte, waarvan het [leriost werd losgewoeld. Voor zoover dit been ook inwendig in bet verloop dor Ilaverscho kanaaltjes en hoenliohaainpjes met staphylococcen werd overstroomd en met toxinon doortrokken, moot liet natuurlijk afsterven en is er tijd noodig om bet als sequester van de nog levende omgeving af te scheiden. Meestal zal zulk een sequester operatieve verwijdering behoeven. Immers gedurende don langen duur, dat de sequester door oen omgrenzende granulatiewoekoring en beenrosoiptie wordt vrij gemaakt, verkleint zich niet alleen de gemaakte wond tot oen naiuven gang, juist smal genoeg om den otterafvloed uit de diepte te doen geschieden , maar ook wordt dooi'bei losgewoelde poriost onder invloed van den ontstekingsprikkel nieuw boen gevormd, dat in dikke lagen als oen zoogenaamde doodkist den sequester omgeeft. Alleen waar het poriost zelf nocrotisch werd, of zich na de incisie terugtrok, blijft die boeuniouw-vonning ontbreken, maar deze zoogenaamde cloaken vormen in den regel te kleine openingen om den sequester doortocht te verleonen. Langs operatieven weg moeten die donken dan vereenigd en vergroot en daarna de sequester verwijderd worden.

Men zij intusschen in dit opzicht met zijne prognose voorzichtig, wanneer men na incisie van het subperiostalo absces hot been over eene groote oppervlakte ontbloot voelt. In den regel blijkt do sequester veel kleiner dan men verwachtte en niet zoo heel zelden blijkt zelfs nergens het been te zijn afgestorven. liet absces sluit zich en daarmede is de aandoening in hoofdzaak genezen.

Op nog goodaimliger wijze kan zich ilo ostcomyolitis, door ctleringsmicrobcn voroorztiakt, voordoen. Do eerste liet-(igo symptomon /iet moii weldra vevdwijut-n om, terwijl do koorts vermindeit, komt liet diepe oedeem tot rosorptie. Naarmate de zwelling der weeke doelen afneemt, wordt liet intusselien duidelijk, dat liet heen zeil in 0111 vang is toegenomen. Afgezien van die beenverdikking so||jnt de patient volkomen hersteld. Elke ettering blijft geheel ontbreken.

Toch is dit nog zoo zeker niet. Soms na jaar en dag, na een gering trauma of ook zonder dat, herhalen zich de iiooge koortsen en do heftige pijnen, er vormt zich op nieuw oen diepe zwelling. Men vindt aanleiding tot het maken oom i incisie en een groot suhperiostaal absces wordt ontlodigd. /ooals men kon verwachten, vindt men nu, in tegenstelling van wat bij oen eersten aanval van etterige osteomyelitis wordt waargenomen, de onderliggende beonvlakte niw en onetlen on het geheele ontbloote been voel plomper dan behoort. Gedurende den eersten aanval en na afloop daarvan werd door het periost, in reactie op den ontstekingsprikkel, ook zonder dat zich een sequester vormde, nieuw hoon afgezet, hiei wat moer en daar wat minder. Dit nieuwgevormde been, dat als oen koker bet oorspronkelijke been omhult, kon men naafloop van den eersten aanval als verdikte beenmassa door do bedekkende weeke doelen doorvoelen en is nu, ruw en ongelijk .dgt; het is, door hoi snbporiostale absoes ontbloot geworden.

Maar ook kan liet gebeuren, dat deze tweede aanval voorbijgaat ais do eerste, zonder tot herkenbare ottering te voeren , en zoo de eene aanval voor, de andere na, totdat ten laatste de chirurg het nu zeer sterk verdikte been bloot legt en aanbijtelt en daarbij een diep gelegen been absces ontledigt. Die etter vertoefde dan reeds gedurende lange jaren in het been en werd daar bij tusschenpoozen zonder

Andere malen is een breode, spoelvorniige lieenveidikking het eenige verschijnsel, dat van den eersten osteomyelitis-aanval is overgebleven, totdat misschien jaren latei bot boen zonder voldoende aanleiding breekt, en nu een soms

allerkwafiilaariligstc plileginouo plotseling rondoin do plaats diT Ix'cnhrcuk tot ontwikkeling komt, ten bewij/.c dal nok lilcr do ettei-ings-microhon slechts scliijnhaar waren afgestorven.

Ook is het geltenrd, dat men wegens een voortdurend in omvang toenemende heenzwelling, in de ineening dat een kwaadaardig heenge/.wel het leven bedreigde, de extremiteit amputeerde en ter plaatse van het vermeende heengezwel te midden van den sterk uitgezetten beenkoker een groote holte vond, met granulatieweefsel gevuld . waartiiHscben een losliggend, aan alle zijden aangevreten dood beenstuk gelegen was.

Deze waarneming sluit zich aan hij de zoogenaamde sirene osteoinyi'litin. Men heeft, al de versebijnselen eeuer aeute osteo-mvelitis, men ineideert, maar vindl onder bet periost of tussehen de granulatiÃ«n , die bet periost en do verdere bedekkende weefsels min of meer uitgebreid vervangen hebben, geen etter, doch slechts sereuze vloeistof opgehoopt. Ook deze serouze osteomyelitis voert nu en dan totheenverslerf, dal inden regel zieb op meer gewone wijze door seqnestratie doel kennen, doch somtijds, zooals hel boven aangehaalde voorbeeld leerl , langen tijd latent verloopt. En toch werden als oorzaak der serenze osteomyelitis van uit het afvloeiende serum, of ook in oene latere periode van uit de granulatiÃ«n, dezelfde etteriugs-microben, in 't bijzonder de staphylocoeeus pyogenes aureus tot de gewone typisebe culturen opgekweekt.

Niettegenstaande die etteringsmieroben langen tijd in het lichaam vertoefden , tot diepgaande veranderingen voerden en zelfs uitgebreide necrosen veroorzaakten, waren zij toch niet in staat een eIteritig in Ie leiden. Ol deze niic'ro-ta'ganismen nu dezelfde zijn als die van den fnrnnkel, die van den carlmnkel ol die van de wondroos? En onderscdieiden zij zich van die, welke tot eene progressieve phlegmone voeren of van die, welke oene multiple osteomyelitis met snel opvolgende septiehaemie te weeg brengen? De bacteriologie maakt tot op beden nog geen verdere dillerentiaal-diagnose dan eene tussehen den streptococcus en den staphyloeocens pyogenes. Wel is waar verdeelt ze de streptocoeeen in een streptoeoeens longus en een streptococcus brevis en is ze nog tot vordert; onderverdeelingen

opgoklommon, ook verdoolt m tie stapliylococci pyogenes, al naar de kleur hunner culturen, in een goudgelen of wel een witten of oen oitroongelon, maar al deze verschillen zijn niet in staat do klinische beteekcnis der ettoringsmicrobon nader toe to lichten. Uit oon klinisch oogpunt geeft zelfs cone verdeeling in de boido hoofdgroepon , die der streptococcen en die der stapbylococcon , zoor weinig nut.

Men moge dan streptococcen nog eons oer vermoeden, waaide neiging tot uitbreiding op afstand en tot metastasovorming bijzonder groot schijnt, waar zich een diffuus en hard infil-traat vertoont, dat slechts traag on beperkt verweekt en waar do lovenstaaihoid der microÃ¶rganismcn, getuige de neiging tot eono telkens torugkoeronde verheffing dor ontstoking, bijzonder groot schijnt. Staphylococcen zal men dan verwachten hij meer plaatselijke aandoeningen meteen weeker en beperkter weofselinliltraat, dat spoedig en volledig versmelt, terwijl ze over 't algemeen ook sneller in bet lichaam afsterven. Maar meer dan tot verinoedens geeft dit alles geen recht en telkens en telkens blijkt de klinikus verkeerd te hebben geraden. Ver-toonen toch de staphylococcen dor acute osteomyelitis niet groote neiging tot motastaseering en blijven ze niet jaren lang in het lichaam voortleven, terwijl zo dosniettogenstaande soms weinig of zelfs geen etter voortbrengen?

Ofschoon do tubcrkelbaoil zich iimnv genoeg l)ij do etteriiift'.s-iincrolicn aansluit, om hij oene cenigszins ruinioro opvatlinÂ»;' (laa,rtoR gorekend to kunnen worden, zoo rechtvaardijren toeh do veolviddigheid en de veelvormigheid der (diirurgischo In-heikulose een afzonderlijk hoofdstuk hieruan te wijden.

Zooals van zelf spreekt, hehooren tot hot gehieil van don chirurg vooral die tnherkuleuze aandoeningen, die voor eene plaatselijke iiohandeling toegankelijk zijn. De chirurg ziet en onderzoekt derhalve op meer directe wijze de afwijkingen, die de tuberkelbacil heeft veroorzaakt, terwijl het onderzoek en de behandeling der inwendige tuberkulose langs meer indi-rectcn weg geschiedt. Bij de bespreking dor chirurgische tuberkulose zullen daarom vooral dc pluntseli/ke verschijnselon, zooals de chirurg die aan het ziekbed loert kennen, aan eene nadere beschouwing worden onderworpen.

Toch wenschen wij de tuberktdeuze aandoeningen van huid en slijmvliezen, niettegenstaande bare menigvuldigheid en hare oppervlakkigheid, builen beschouwing te laten: juist de zeer oppervlakkige ligging en de vaste anatomische bouw van cutis en slijmvliezen brengen zekere bijzonderheden met zich mede, waaro]) wij hier niet willen ingaan, maar waarvoor wij naar de dermatologie verwijzen.

Met deze uitsluiting zijn bijna alle chirurgische tuberkulo-sen gevolg eener nietasÃ¼tse langs bloed- of lymphbanen. Eenige bijzonderheden dezer metastaseering mogen daarom

hier vooraf wonion niteeuge/.ef Beslt;;honwoii wij dan in do oovste plaats de metastasc langs de lymphbanon.

De tuberkuleu/ie aandooningon dor lymplddieren zijn wel altijd gevolg van eeno voorileiding dor tnborkolhaoilUin langs do toevtgt;oroiuli' lymplivaten. In liet gehiod lt;lit'r lyinphvaten /al ln'l primaire allooi ol' do voor deze lympliklieren nis ])ri-mair alfoct fungeerendo aandoening gozoolit moeten worden. Maar hiormodc is in goonon dooie gezegd, dat nergens anders in hot lichaam ooiiiu tnherknlons lijden bestaat. Zeer dikwijls to eb is do toodruebt dozo, dat oen tuborknlons persoon mot eigene excreton en daarin aanwezige bacillen zich op nieuw moer uitwendig infecteert on dat deze aandoening do primaire infootieplaats schijnt , welke tot eene ton minste daaraan secundaire lymphklioraandoening voert.

Als voorbeeld van dozen gang van zaken mogen do tuber-kulouze balslymjibklicron van volwassenen geldon, die voorzeker dikwijls gevolg zijn van eeno tuberkulose der tonsillon , door eigene sputa, veroorzaakt. Maar ook do tonsiltuborkulose ontsnapt door hare geringe verschijnselen in de diepte dor follikols gemakkelijk aan de klinische waarneming, de long-tubcrkulose is bij den patient vooralsnog misschien evenmin herkenbaar en aldus schijnt de lympbkliortnberkuloso de oenige ziekte. Ook kan eeno primaire tuberkulose van neus- of keelholte, die wel waarschijnlijk menigvuldig voorkomt, aan do klinische waarneming gemakkelijk ontsnappen of inooiolijk tot bare juiste beteeken is worden teruggebracht. Zelfs wordt beweerd dat de gewone tonsilhyperlropbie, ook do hypertrophic van de pharynxtonsil , in den regel van tuberkuleuze natuur is.

De primaire of intermediaire aandoening zetelt aldus dikwijls in een terrein, Avaar de tuberkulose moeiolijk vorderingen maakt en weinig sprekende veranderingen te weeg brengt; do lymplddieren, die misschien langen tijd aan de infectie hebben weerstand geboden, leveren daarentegen, wanneer de tuberkulose zich daarin eenmaal genesteld heeft, een gnnstigen bodem voor hare verdere ontwikkeling en uitbreiding. Do 1 vinpbkliortuberkulose wordt het overhoorschonde /ioktebeeld.

Het is /clfs (lonkbiiar, dat cene pi'iin.'iirc Mandoeiiiii^'iicliccl ontbreekt, wiuiuoei' do tuberkelbacil iian de slijmvliesopper-v lak to zonder plaatselijke nosteihig; direct tol n^sorptie gekomen is. Ook zou flit langs de huid kuimen ffescbiedeii, lÃ¼j kin-doren met eczema beweert men in liet eczoomvoeht tuberkelbacillen gevonden te hebben , die derhalve zonder verdere plaatselijke stoornissen te veroorzaken als sapropbyton iu dat vocht zouden woekeren. De? lymph klier tu berk ullt; ise kan dan, olscdioon door lymphmetasUso veroorzaakt , werkelijk de Ã³Ã©nige luber-kuleuze aandoening in het lichaam zijn. Wel waarschijnlijk is ze dit na verloop van eenigen tijd dikwijls, omdat de primaire aandoening op een voor den tuberkelbacil ongunstig terrein zetelde on van zeil' tot genezing kwam.

In elk geval wordt de lyniphkllertuberkulose meermalen als schijnbaar eerste uiting der inleclie waargenomen. Hoede tuberkelbacil in het lichaam gekomen is, kan men dan slechts vermoeden. I'a i waar nu de zoo eenvoudige lymph weg in den regel bij zoo weinig weten reeds tot zoovele veronderstellingen aanleiding geeft, behoelt het ons niet te bevreemden, dat men iu elk bijzonder geval do oorsprong eeuer nietastase langs do bloedbanen nog veel meer zal moeten raden.

Niettcgonstaande de metastatische natuur ccner aandoening, bijv. in de diepte van hot hoon , theoretisch onbetwistbaar is en de voortleiding wel niet anders dan langs de hloedhaan kan hebbon plaats gevonden, is zulk eene beentuberkulose niet zeldzaam later de Ã©Ã³nige ziekelijke alwijking, die in het lichaam voortbestaat. Zei I's in dr anamnese worden dikwijls geone duidelijke gegevens voor de oorspronkelijke infectie-plaats gevonden. Ja menigmaal vermocht, de nanwletlendstc obductie geen ander tuhorkuleus lijden ot' rest danrvan aim te toonen. Onder 07 obducties, in (JÃ¶ttingen mei het. oog op deze vraag bij overledenen aan tuhorkuleus been-en gewrichts-lijdon verricht , bleek hl-maal elk sjxior van tuberkulose ehh.'rs iu het lichaam volkomen te ontbreken.

Het primaire lijden kan dus, niettegenstaande motastasen langs de bloedbaan, tot volledige genezing komen, zonder ooit zelf tot eenig klinisch verschijnsel gevoerd te hebheu.

En, wanneer nu en dan /.ell's de obductio cadaveris geen plants van vroegere nesteling aan den dag brengt, is bet wel alleszins begrijpelijk, dat bij bet leven de vraag, van waar de metastase is uitgegaan, zeer dikwijls onbeantwoord moet blijven.

Andere malen echter leert do obductie de wegen kennen, waarlangs de metastase kon plaats vinden, zoo bijv. wanneer een tuberknleus lijden van den ductus tboracicus gevonden wordt, of wel eene verkaasde bronebiaallymphklier, die tot tbromboso van een aanliggende vena en verkazing van dien tbronibus gevoerd heeft. In zulke gevallen mag men veronderstellen, dat de metastase door emboli geschiedde, vooral wanneer in het klinische verloop 't een en ander op zulk eene verspreiding wijst. Bij kinderen ziet men nog al eens, alsof het eene pyaeniische metastase ware, de eene peripbeere tuberkulose voor, do andere na zich zonder eenigo uitwendige oorzaak openbaren, soms in verloop van weinige weken achtereenvolgens lot tientallen toe, terwijl daarna geene verdere localisaties verschijnen.

Wanneer bij een tuberkulenzen persoon een plaatselijk trauma is vooratg gaan, wordt de verklaring eenvoudiger. Zoo iemand bijv. verstuikt den voet, een bloedextravasaat is het bewijs der traumatische beleediging. Aanvankelijk vordert de genezing zonder tegenspoed, totdat na verloop van eenige weken de pijnlijkheid en de zwelling beginnen te vermeerderen. liet vermoeden, dat zich aan den voet een tuberknleus lijdon ontwikkelt, wordt van lieverlede duidelijker; tenslotte, misschien jaren later, zal mogelijk een amputatie noodzakelijk blijken. Rij zulk verloop mag men veilig veronderstellen, dat ten tijde van bet trauma liet bloed met rondzwervende tuberkelbacillen bezwangerd was, die op de plaats der belee-diging eene gunstige gelegenheid tot nesteling vonden.

Omtrent de veelvuldigheid van het trauma als aanleidende oorzaak eener verdere localisatie zijn de meeningen zeer verdeeld. Enkelen hechten aan elke desbetreffende anamnestisebe mededeeling groot gewicht, anderen meenen, dat dergelijke meestal zeer vage gegevens wel in hoofdzaak moeten geweten

worden aan de neiging van den look om voor elke schijnbaar spontane ziekte een oorzaak uit te vinden. Bij gelegenheid van een val zou liet kind zich hebben bezeerd; later weet men te verhalen, dat het zich juist aan de heup bezeerd heeft.

In directe aansluiting aan dit aetiologischc vraagstuk, of' namelijk tuberkuleuze metastase-vorming door middel van emboli veelvuldig voorkomt, dan wel ol' een trauma een plaats van tijdelijk verminderden weerstand vormt, zoodat een enkele tuberkelbacil voldoende is do tuberkulose aldaar tot verdere ontwikkeling te brengen, moge nog op een eigen-aardigen vorm der been tuberkulose gewezen worden.

De zoogenaamde wignekrose beeft door hare overeenkomst '' 'K' ^:''^s- met bet hae-

het orgaan, hier naar do gewrichtsoppervlakte gelegen (fig. .58). Deze broede, naar bet gewricht gekoerde zijde heeft dikwijls het kraakbeenbekleedsel verloren en werd soms , bard en vast als ze is, door de tegenoverliggende gewrichtsoppervlakte als het ware glad geslepen. Daaruit blijkt hoe lang dit proces zonder noemenswaardige functie-stoornis van bet gewricht verdragen kan worden. Op doorsnede ziet men den vasten , in vergelijking met bet omgevende weeke been schijnbaar geÃ«burneerden sequester geheel en al verkaasd; door dit kleurverschil is hij tegenover do bloedhoudende omgeving scherp begrensd. Toch ligt de sequester in de demarcatielijn meestal nog niet geheel los; wanneer hot prae-paraat eenigen tijd in water vertoefd heeft en de bloed-

kleurstof werd opsclust , is de grenslijn soms bijna niet meer te zien; pus na skolotcoring wordt deze door het versciii! in vastheid van sequester en omgeving wederom duidelijker. Klaarblijkelijk is do wigsequoster, getuige zijn vastlieid, plotseling uit gezond been uekrotisdi geworden en bleef hij sinds dien onveranderd in denzell'den toestand, terwijl bet omgevende beenweel'sel door eene chronische ontsteking gewijzigd werd. Alles te zamen genomen ligt de veronderstelling voor de hand, dat een tnberkuleu/.e embolus oorzaak der wigvormige nekrose was en dat eene verkazing van hot nokrotische beenstuk snel opvolgde. Dierproeven, waarbij kruimelige massa, van ver-kaasde lymph klieren afkomstig, in de bloedbaan werd ingespoten en men later iets vond, dat oenigerinate op een wig-nek rose geleek, schijnen deze veronderstelling te wettigen.

immers do verdeeling der bloedvaten in hot spongieuze been is niet eene zoodanige, dat men van eindarteriÃ«n mag spreken. Integendeel, bet arterie-net, dat in liet periost is uitgespannen, zendt tallooze kleine arteriÃ«n naar de diepte, die zich aldaar woldra in de onderling anastomoseeronde bloedvaten der Uaver'sche kanaaltjes oplossen. Dit capillaire vaatnet heeft een broeden samonbang met dat dor diepere spon-giosa, die van uit vele opipbysairtakken bloed ontvangt ').

Bovendien is tegen genoemde verklaringswijze nog eene andere bedenking aan te voeren. Men vindt meermalen in de beide aan elkander grenzende beenderen ter /.elfder plaatse eene wignekroso aanwezig, zoodat de beide bases, bijv. eene in de gewichtsvlakte van don femur en eene in die van de tibia, juist op elkander steunen. (Zie lig. .^r)9.) Dit merkwaardig samengaan van twee wignekrosen wordt te dikwijls gezien om het als oen bloot toeval te mogen beschouwen.

Op rationeele wijze kunnen deze bijzonderheden verklaard worden, wanneer men ook bier een trauma, eene samen-kneuzing der beide tegenover elkander gelegen gewrichtsoppervlakten als aanleiding tot het ontstaan der wignekrosen

aanmerkt. Ter nadere toelichting, dat zulke trauma's inderdaad voorkomen, verwijzen wij naar fig. 20 op pag. 79.

Op het bestaan van der-gelijkt! trauma's wijst ook de zoogenaamde osteochondritis dissecans. Langen tijd na eene gewrichts' heleodiging, die niet eens ernstig scheen en waaraan reeds lang niet meer gedacht werd, bemerkt de patient verschijnselen van een gewriehtsmnis. Plotseling kan het gewricht niet voldoende gebogen of gestrekt worden , terwijl na eenige heen- en weergaande bewegingen het gewricht zijne volko-mene bewegelijkheid herkrijgt. Indien zich deze belemmering dikwijls herhaalt en zo telkens door verschijnselen eener distorsie wordt opgevolgd, dan is hot lijden ernstig genoeg om het gewricht te openen en de gewrichtsmuis, die misschien reeds van buiten at' gevoeld werd, daaruit te verwijderen. Men heeft dan, behalve het losse beenstuk, ook wel aan een der gewrichtsoppervlakten nog eene nis gevonden, waarin het beenstuk juist paste. Het trauma gaf indertijd tot een com-pressie-fractuur der gowrichtsoppcrvlakte aanleiding, er was eenige tijd noodig om het losgestooten of ten gevolge eener onvoldoende voeding nekrotisch geworden beenstuk bewegelijk te doen worden en op die wijze verklaart het zich, dat de verschijnselen van een gewrichtsmuis eerst langen tijd na hot trauma voor den dag komen. Eene soortgelijke beleediging kan voorzeker bij een tuberkuleuzen persoon tot eene kaasachtige wignekrose voeren.

InluHSclien vindt men die merkwaardige wignekrose niet dikwijls. In den regel vertoont zich de tuberkuleme been-aandoening als eene min of meer begrensde, granulee-rendo ostitis, al of niet met verkazing en ettering verhonden.

Docii straks hierover nader; eenvondigheidshalve willen wij voorloopig de beentnberkulose laten rusten en eene wille-kenrige localisatie in liet hindweefsel veronderstellen , ten einde de eigenaardigheden eon er tuberkuleuze aandoening uiteen te zetten

Evenals hij andere micro-organismen reageert ook hij den tuberkelbacil het aangetaste weefsel op zeer uiteenloopende wijzen, welk verschil natuurlijk ook hier zoowel van den aard van de parasiet als van het weerstandsvermogen van het weefsel afhankelijk is.

Men heeft zoodoende goedaardige en kwaadaardige tuber-kulosen, altijd met dien verstande, dat do onderlinge verhoudingen zich ten allen tijde, hetzij ten goede, hetzij ten kwade kunnen wijzigen.

Is de parasiet betrekkelijk zeer sterk, dan verspreidt ze zich snel in de omgeving, vormt veel vergift, de tuberkel verkaast zoodra hij gevormd is, en een progressief kaasachtig infiltraat, eene voortschrijdende nekrose, is het gevolg.

Bij iets minder ongunstige verhoudingen is de uitbreiding trager en de aandoening komt in hoofdzaak tot afgrenzing, aanvankelijk door een ontstekingachtig bindweefselinfiltraat, waarin nog slechts hier en daar tuberkelbacillen worden nan-getroilen. Slechts hij uitzondering krijgt dit. infiltraat een grooteren omvnug; ook de andere ontstekingsverschijnselen, roodheid en warmte, zijn dan duidelijk aanwezigen het geheel maakt den indruk eener staphylococcen-infectie, niet hot minst door de snelle verweeking van het centrum en den daarin opgehoopten dikken etter.

Maar in den regel blijven de ontstekingsverschijnselen gering, heeft het afgrenzend infiltraat eene kleine breedte en maakt do verweeking slechts trage, doch niet minder zekere vorderingen. Want even zeldzaam als de progressieve verka-

zing, tils het ware de tuberkuleuze progressieve plilegmone , gevonden wordt, even zeldzaam komt het verweekingsproces, eenmaal begonnen, zonder doorbraak naar buiten (ot staan; het bindweefsel-infiltraat kan zich dan tot een vasten fibreu-zen wand verdichten, de inbond indrogen en soms eindigen niet te verkalken.

Bij liet meerendoel der tuberknlenze aandoeningen komt het wel is waar ook tot eene dusdanige bind weefsel vordich ting, maar in die omhullende, geÃ¯nfiltreerde, min of meer verdichte bindweefsellaag dringen de tuberkelbacillen, zij het spaarzaam en traag, voortdurend verder binnen, vormen daar nieuwe tuberkels, die op- hun beurt verkazen en aldus do centrale holte vergrooten , terwijl de l)indweefselin(iitratie en oiivolgendo verdichting zich steeds verder naar de pcripberie vorjilaalst. Al naar het vloeistofgehalte gelijk) de verweekte massa meer op kaas of wel meer op etter, het laatste vooral, wanneer de aandoening onder duidelijke ontstekingsverschijnselen verloopt en vele leukocyten in de vloeistofholte binnendringen. Ook onder het microskoop gelijkt deze vloeistof dan op gewonen etter, maar steeds zal men den tuberkuleuzen aard toch aan de aanwezigheid van vele kaaskruimels kunnen herkennen, die zich macroskopisch in een dunne etterlaag als kleine witte brokjes vertoonen en microskopisch uit een amorphe korrelmassa blijken gevormd te zijn.

Het absces, wegens de weinig heftige ontstekiugsverschijn-selen , kond absces genaamd, groeit op die wijze voort. Evenals bij de heete abseessen heeft di¹ uitbreiding liet snels) in de richting van den geringsten weerstand plaats en houden de fasciÃ«n langen tijd tegen. Wat daar echter bij dagen wordt geleld, duurt hier weken en maanden. Als gevolg der trage voorlsch rij ding zie) men do perforatie eoner fascie slechts met eene kleine, opening geschieden; immers ter plaatse, waar de weerstand begint te verminderen, overweegt de progressie en, zoodra de fascie eenmaal doorboord is, zal het opvolgende losse bindweefsel, natuurlijk steeds onder voorafgaande verdichting, betrekkelijk gemakkelijk uitwijken en verwecken. Met diepere deel van het absces vloeit dan als het ware in de extrafasciale

afcleeling over, door doze drukvemiindering wordt de snelheid van uitbreiding in de diepere doelen nog des te geringer en houdt ile verweeking van de eenmaal doorboorde fasoie zoo goed als geheel op. Dit zelfde proces van halthouden, zich vullen, perforoeren en overvloeien herhaalt zich telkens, wanneer dichtere bindweefsellagen worden ontmoet. De vorm van liet koude

absces (zie lig. (gt;0) wordt zoodoen-dezoor ingewikkold; het bestaat uit vorscbillonde afdeelingen, telkens door smalle verbindingskanalen, die volstrekt niet altijd in elkanders verlengden zijn gelegen, verhonden; de oppervlakkigste afdeelingen zijn daarbij inden regel liet meest gevuld , omdat de tegendruk der omliggende weefsels bier het geringst is; om dezelfde reden zijn de wanden dier afdeelingen het meest go-spannen, en dus is de uitbreiding der aandoening aldaar het snelst. De wanden der diepere

afdeelingen vinden daarentegen in de omgeving veel meer steun, de spanning wordt hier boe langer hoe geringer, naarmate het absces meer vorderingen naar de oppervlakte maakt, de verhoudingen worden aldus in de diepte steeds gunstiger en daarmede de demarcatie des te vollediger; het absces wordt hier ton slotte door eene meer vaste, fibreuze nieuwgevormde bind weefsel laag omgrensd. Aldus kan, zij het ook bij uitzondering, ter plaatse, waar het absces ontstond , volledige genezing volgen, voordat de doorbraak naar buiten geschiedt. Een zeer enkele maai ziet men zelfs hel geheele absces tot resorptie komen.

Nog gunstiger verloopt do tnberkulose, wanneer do tuberkelbacillen zoo weinig patbogeniteit bezitten en zoo weinig giftig op de omgeving inwerken, dat zo dozo niet tot ver-kazing brengen. De tuberkuleuze infectie verloopt dan onder

het beeld eener chronische interstitieele ontsteking, waarvan biiulweefselnieuwvorming het eindproduct is. Hoe goedaardiger de tuberkulose, des te regelmatiger zal het nieuwgevormde bindweefsel tot verdere ontwikkeling komen; later bij do bespreking der gewrichtstuberkulose zullen wij biervan treffende voorbeelden leeren kennen.

Maar naast dezen meer goedaardigcn vorm, die met do nieuwvorming van vrij wel normaal bindweefsel eindigt of zich door eene samenschrompeling der aangetaste weefsels kenmerkt, en naast den meer kwaadaardigen vorm, die met verkazing en duidelijke absccsvorming gepaard gaat, moet nog met nadruk op een tusschenvorm gewezen worden, die zich ook bij andere bactericele ontstokingen kan voordoen, maar die toch vooral bij do tuberkulose zeer veelvuldig wordt waargenomen. Als gevolg van den ontstokingsprikkel, dooide tuberkelbacillen uitgeoefend, komt bot tot eene zelfs zeer ruime nieuwvorming van jong bindweefsel, maar de verdere ontwikkeling van dit granulatie-weefsel tot ouder bindweefsel en de daarbij beiioorende samenschrompeling blijven ontbreken, liet granulatie-weefsel, dat dus als zoodanig blijft voortbestaan, wijkt alleen reeds hierdoor van bet normale granulatie-weefsel af, maar eene zelfs oppervlakkige beschouwing leert weldra ook andore verschijnselen kennen, die dit granulatie-weefsel den stempel van ziek weefsel opdrukken. Terwijl liet microskopisch onderzoek leert, ilat dit weefsel met tuborkels doorzaaid is, treft macroskopisch vooral do slapheid van het weefsel, do bleeke kleur en de groote mate van vulnerabiliteit. boms is eene eenvoudige aanraking met de sonde, eene rekking van het weefsel of eene samendrukking voldoende om het Ie doen bloeden , terwijl de sereuze imbibitio zoo sterk kan zijn , dat het meer op eene slijmachtige gelei dan op vast weefsel gelijkt. Onder invloed dezer granuleerende ontsteking verdwijnen de normale weefsels en worden geheel door zulk tuberkuleus granulatie-weeisel vervangen; aldus vormen zich holten, niet met eene kaas- oi etterachtige stof, maar geheel met granulatieweefsel opgevuld.

week-elastischon weerstand en vertoonen, wanneer de tastende vingers dicht naast elkander geplaatst worden , een bedriegelijk gevoel van fluctuatie, zoodat ze van werkelijke vloeistofop-hoopirtgen bijna niet te onderkennen zijn. Men opent ze in de meening etter te zullen zien afvloeien en er vloeit slechts bloed.

Wanneer men het wezen dezer granulatie-abscessen van meer nabij beschouwt, is in 't algemeen het verscliil, dat zij met gewone koude abscessen opleveren, veel geringer dun een oppervlakkige beoordeeling zou doen vermoeden: liet bcpaall zich ten slotte alleen tot den anderen inhoud, hier granulatieweefsel, daar do producten eener volledige regressieve metamorphose, tot verkazing en verettering toe. Bij beiden toch komt het op afstand tot eene bindweefsel verdichting, die een soort fibreuzen wand vormt, waarin het absces besloten is; bij beiden ondergaat deze fibreuze wand ter plaatse, waar hij aan liet absces grenst, eene progressieve verweeking, zoodat aldus liet absces steeds grooter wordt; bij beiden is deze uitbreiding van het absces het snelst in do richting van den geringston weerstand. De granulatie-abscessen vertoonen aldus evengoed den samengesteldon bouw der gewone koude abscessen met eene aaneenschakeling van opvolgende holten, als ook dezelfde wijze van doorbraak met vergezellende ondermijningen van huid en fasciÃ«n. Zelfs de verschijnselen, die zich na doorbraak voordoen, zijn bij beiden geheel dezelfde, zoowel wat betreft de gevolgen eener secundaire infectie, als wat de wijze van genezing aangaat, die onder tijdelijke fistel-vorming en opvolgende hindweofsel-retractie geschieden kan. Ja, in werkelijkheid is elk koud absces te beschouwen als een granulatie-absces, welks centraal-gelegen inhoud in volledige verweeking is overgegaan. Elk koud absces vertoont dienovereenkomstig aan zijn binnenwand eene laag granulatie-weefsel, de zoogenaamde abscenmemhraan, welke aan hare binnenvlakte door verkazing der ingesloten tuberkels tot eene vergrooting van het vloeibare absces bijdraagt, terwijl aan hare buitenvlakte de grannloerendc ontsteking in de vastere biudweefsellaag voortschrijdt, welke als gevolg der reac-

Als eene bijzonderheid zoowel dezer gmnulatie-abscessen, als der gewone koude abscessen moet nog vermeld worden, dat de overgang van granulatie-centrum en abscesmembraan tot de daarop volgende vastere bindweefsellaag in den regel zoo plotseling in, dat men met een half-scberp instrument liet weoke weefsel :ds eene samenhangende massa gemakkelijk van de daaronder liggende vastere laag kan afschaven. Juist daarom geeft men die slappe weefsellaag een eigen naam en noemt ze de abscesmembraan.

Na deze uiteenzetting van het algemeene verloop eener tnberkuleuze infectie, koeren wij wederom tot do beeutuber-kulose terug.

Veelvuldig spreekt men van eene primaire en van eene secundaire beentuberkulose; deze terminologie behoeft ter voorkoming van misverstand nog eene nadere toelichting. Zooals hierboven reeds werd vermeld, is haast elke tuberkulose der bewegingsorganen van metastatischen oorsprong en dus inderdaad van secundairen aard. Maar wanneer men van eene secundaire beentuberkulose spreekt, dan bedoelt men, dat de tuberkuleuze infectie per continnitatom van uit do omgeving secundair op het been is overgegaan, terwijl men met eene primaire beentuberkulose de gevolgen eener metastase, direct in liet beenweefsel zelf, op hot oog heeft. De wignekroso is aldus eene primaire beentuberkulose.

Nu worden ook de overige vormen van primaire beentuberkulose bijna uitsluitend in het spongieuze boon, dus niet in do substantia com pacta der diaphysen, maar vooral in de opiphysen of, wat de diaphysen betreft, slechts in do onmiddellijke nabijheid dor epiphysairliju aangetroffen. Alleen de kleine pijpbeenderen, de pbalangen, de metatarsi en de me-tacarpi maken op dezen regel eene veelvuldige uitzondering. Bij kleine kinderen vooral vindt men deze zoogenaamde ventosae der kleine pijpbeenderen, welke dan zeer dikwijls multipel zijn, zich zonder uitwendige oorzaak korten tijd na elkander ontwikkelen en daarom van embolischen oorsprong schijnen. Door de verhoogde spanning der granuleerende een-

fralo osteomyolitis wordt, de uitwendige dunne boonschaal uiteengedreven, nis liet ware opgei tlazon; vandaar do vreeinde naam , welke aan de/.e aandoening gegeven wordt.

Maar bij nader inzien bevestigt deze uitzondering sleclils den regel, dat de diaphyso , namelijk substantia com pacta en afgewerkte mergholte, voor eene inetastaseerende tuber-kulose onvatbaar is. Immers bij de geboorte zijn deze kleinere skeletdeelen nog geheel kraakbeenig; zoo vormt zich bijv. bij de metacarpi do eerste verbeeningskern gedurende de eerste levensmaanden en verschijnt de tweede pas tusschen het 5'Ie en 8ste jaar, terwijl do versmelting der beide kernen, als wanneer dus het os metacarpi werkelijk geheel been geworden is, eerst op den leeftijd van 1(3 a J8 jaar plaats vindt. De mergholte, die van het centrum uit, al naarmate de verbee-niug verder voortschrijdt, door resorptie van been balkjes ontstaat, zal dus bij kleinere kinderen nog geheel ontbreken; op 14-jarigen leeftijd vindt men ze wel is waar in de dikkere eindstukken reeds aangeduid , maar op 8-jarigen leeftijd is aan de pijpbeenderen van den voet nog niets van eene mergholte te vinden ') Eerst wanneer de mergholte tot ontwikkeling is gekomen, verhoudt zich een metacarpus inderdaad als een pijpbeen; tot zoolang is de groeiende verbeeningskern geheel op een lijn te plaatsen met den centralen beenkern der andere kleinere beenderen en met de epiphysaire spon-giosa der grootere pijpbeenderen; ook deze epiphysen zijn, evenals het verbeende kraakbeen van een metacarpus, door eene dunne laag compact been van periostalen oorsprong omgeven, liet feit, dat de spinao ventosae slechts zeer zelden en dan op zeer jeugdigen leeftijd aan radius en ulna gezien worden, is met deze beschouwing geheel in overeenstemming.

Zelfs met deze uitzondering schijnt dus alleen het spongi-euze been voor eene primaire beentuberkulose vatbaar te zijn. Behalve de reeds genoemde beenderen zijn het vooral de

') Dr. A. v. Brunn, Hiis Verliiilttiiss do Gelenkkapseln zu don l'^iphysen der Kxtreniilatenknoohen, au Durc.hschnitten dargestellt. 1881. fig. 8, Taf. 11; fig. 22 on '23 Taf. IV,

wervels, do ribben en de beenderen van hnnd en voetwortel, lt;lie dikwijls zijn aangedaan.

1)(! vorm, waaronder de primaire tuberknlose zieli in bet been voordoet, loopt evenals de aandoening- der weeke deelen nog al niteen. Al naar de meerdere of mindere kwaadaardigheid vindt men, of een weinig afgegrensd kaasachtig infiltraat, of een min of meer harden sequester, met gramdatiewand om-Fij^ fii, geven, terwijl bet omliggende been

soms tot op groeten afstand door eene granuleerendo ostitis verweekt is (fig, (il), of wel eene eenvoudige granulatie-holte (tig. (52, a), te midden waarvan misschien nog enkele beenspicae (tig. G2, b) bewaard bleven, of ten slotte niets anders dan eene ostitis met uitgebreide beenverwee-king, waarvan de tuberkuleuze nn-tuur slechts met moeite door het vinden van enkele tuberkels kan wor-Doorenode van een tibia met den aangetoond.

De verklaring dezer verscbillendo vormen is zeer voor de hand liggend. Heeft de tuberkulouze aandoening zich snel onder gelijktijdige verkazing uitgebreid, dan wordt het been, haast onveranderd, in

verkaasden toestand weergevonden , terwijl hij een trager voortschrijden, onder invloed der vergezellende ostitis, het beenweefsel vooraf tot resorp-tie kwam.

De klinische verschijnselen eener beentnberku-lose zijn, zoolang de aandoening de grenzen van het heen niet overschrijdt, in den regel

zeer gering. Vage, onbepaalde pijnen, die met lichte functiestoornissen vergezeld gaan en vooral tegen den avond opkomen , zijn zoowat heteenige; somtijds voegt zich daarbij zekere gevoeligheid , hetzij hij directen nitwcndigeii druk, hetzij hij indi-recten druk in do lengte-as. Later, zoo bijv. hij de werveltuher-kulose, worden de functiestoornissen regelmatiggrooter, wanneer het been zoo uitgebreid verweekt is, dat bet geen voldoende vastheid behoudt om de zwaarte van het lichaam te kunnen dragen Ook zinkt de zieke wervel daarbij in, waarvan een hoekige oinknikking van de wervelkolom het gevolg is. Zulk inzinken en omknikken geschiedt soms plotseling hij wijze van eene spontane fractuur, soms zeer langzaam, zonder dat ooit de functie-stoornissen noemenswaard waren ; zelfs kan de deformiteit der hoekige omknikking van de wervelkolom het eerste en eenige verschijnsel zijn, waarvoor medische hulp wordt ingeroepen.

Duidelijk worden de verschijnselen, wanneer de grenzen van het been overschreden worden, hetzij dat dit geschiedt in de richting van het aangrenzende gewricht en aldus eene secundaire gewriehtstuherkulose tot ontwikkeling komt, hetzij dat de heentuberkulose na doorbraak van het periost tot herkenbare ahscesvorming aanleiding geeft.

In het eerste geval zijn de verschijnselen van het zieke gewricht zoo overwegend, dat alles wat straks betreffende de gewriehtstuherkulose zal worden medegedeeld, tevens volkomen van toepassing is op zulk eene secundaire gewrichtsinfectie. Alli'eii kan het gebeuren, dat de secundaire infectie een zeer heftig begin heeft, wanneer de, doorbraak van het tuherku-leuze beenabsces in het nog gezonde gewricht plotseling ruim geschiedt. Maar dit is uitzondering; eene gewriehtstuherkulose, die, zooals meestal het geval is, zeer sluipend begint, kan later hij operatieve behandeling zeer wel blijken van eene primaire heenaandoening te zijn uitgegaan.

liet andere geval, waarbij de heentuberkulose tot een koud absces voert, moge vooraf nog tot eenige opmerkingen aanleiding geven.

vankdlijk klciu, oitiilut de woelnels to vast zijn en te innig samenhangen om te worden uiteengedreven. Maar zoodra, na doorbraak van liet periost, hot losse bindweefsel bereikt is, begint de lawine-acbtige vermeerdering in omvang. Ken erwt-of bazelnoot-groote beenaandoening in een wervel wordt aldus oorzaak van cene liter-groote etterbolte. Zulk een abscas noemt men een sijinptomalisch absces, zoodra het duidelijk is, dat de eerste ziekte ergens anders zetelde en het absces dus als gevolg, nis het ware slechts als symptoom te besehouwen is.

Niet zelden vindt men eene aanwijzing in lt;lie richting vrij gemakkelijk. Iloe grooter het absees, des te dieper oorsprong mag men verwachten en alleen reeds daarin reden vinden voor bet vermoeden, dat het inderdaad van eene beentuberkulose is uitgegaan. Ook zal het koude absces, omdat bet losse bindweefsel den weg wijst, volgens anatomische banen typische uithreidingen verkrijgen , die de conficstii'-, verzukkini/x- of uithrcidiii(/n(il)xce.-lt;*cii, zooals die abscessen met lang gestrekt verloop genoemd worden , voor eene rangschikking vatbaar maken. Zoo bijv. is bet psous-absccs, dat menigmaal, nog voordat het door het gevoel kan worden herkend , zich door eene lichte bui-gings-contractuur van de heup aankondigt, bijzonder kenmerkend voor eene tuberkulose van een der lenden- of lagere rugwervels. Na doorbraak van bet periost en nadat het bij hoogereu oorsprong nog een eindweegs do achtorvlakte der lange banden gevolgd heeft, bereikt het de insertie-plaats van den psoas, tusscbon wiens vezelen hot zich gemakkelijk een weg baant; hier verkrijgt het spoedig oene groote uitbreiding, zoodat het de scheedo van den psoas gehoed opvult on aanmerkelijk uitzet, mot dezen onder het lig. Poupartii afdaalt en daar ten slotte zich in het losse bindweefsel der adductoren-streek naar de oppervlakte van hot lichaam welft (zie fig. 60). Wanneer men een typisch psoas absces horkent, dat van benedon het lig. I'oupartii lot in het hooger gedeelte fluctueert en zich, spits toeloopend, schuins naar boven in den buik verliest, dan zal men zelden mistasten, wanneer men zulk een absces, alleen op die uitbreiding afgaande, houdt voor een symptomatisch absces met eene werveltuberkulose als oor-

sprong. Eigenaardige t'uncfio-stoornissen, (Irukpijniijkheiil en mtpuiling van een enkelen proeessus spinosus zullen die diagnose nog sleehts bevestige.n.

De gevaren, lt;lie den lijder aan heentubin'knioHiMaei symptomatische abscesvormiiig bedreigen, zijn velerlei.

Terwijl het absces zich vormt en verder ontwikkelt, wordt in den regel tie algemeene toestand van den lijder slechts weinig verstoord. Wel is de eetlust verminderd en volgt spoedig vermoeienis, ook zijn eene lichte anaemie en zekere slapheid van spieren bij den eenigszins vermagerden lijder dikwijls onmiskenbaar, terwijl do avondtemperatuur om de 38Â° schommelt en ook de morgentemperatuur regelmatig een weinig verhoogd is. Maar deze stoornissen openbaren zich slechts bij eene nauwlettende waarneming.

Intusschen nadert het absces de oppervlakte en begint al meer en meer nit te puilen; de nog bedekkende huid wordt dunner en dunner, terwijl enkele kleine ectatiscbe venae en eene gelijkmatige blauwachtige verkleuring op eene belemmerde hloedsbeweging wijzen, als gevolg van de spanning en van de ontstekingachtige infiltratie. Wanneer ten slotte de lederhuid van uit de abscesholte over eene grootere oppervlakte bijna geheel en op eene beperkte plaats geheel verweekt is, ziet men de epidermis als een blaasje opgetild worden; ook dit bezwijkt spoedig en de meestal dunne etter hegint te vloeien, eerst droppel voor droppel, later dikwijls in een klein straaltje, totdat de grootste spanning van het absces verdwenen is. Nu kan bet gebeuren , dat onder voortdurende uitvloeiing van etter, als gevolg der verminderde spanning, de tuberkulose van lieverlede goedaardiger wordt, de abseeswanden zich met gezondere granulaties bckleeden en zich meer en meer samentrekken, zoodat in hun midden nog slechts juist genoeg ruimte overblijft om den etter, die zich in de diepte vormt, te doen afvloeien. Het langgestrekte absces verliest dan aldus zijne vorbreedingen en wordt ten laatste tot een lange, smalle gang, een zoogenaamde, die, wanneer de omstandigheden gunstig zijn, ten slotte, zij het soms eerst na jaren, zich sluit, of wel, wanneer de tuberkulose

Nu en dan is een kaasachtige sequester, die de vele windingen van de fistel en do opeenvolgende kleine fascie-oponingen niet passeeren kan, oorzaak, dat de fistel zich niet sluit, maar zeer dikwijls is de reden alleen gelegen in cene ojihooping van etter, die de genezing in do diepte bemoeilijkt, en die toeneemt, naarmate de meer oppervlakkige genezing en daarmede de sluiting van de fistelgang sneller vordert. Op die wijze blijft de lange, gewondene en hoekig gebogene fistelgang, welke dien vorm verkregen heeft, omdat bij liet oorspronkelijke absces de perforatie-openingen der opeenvolgende fiisciÃ«n volstrekt niet in elkanders verlengden lagen, ook in gunstige gevallen juist door dien vorm in den regel nog lang de genezing tegenhouden.

Maar niet zelden blijft de tuberkuleuze infectie zich in do verschillende uitbochtingen van het koude absces, niettegenstaande do vermindering in spanning, handhaven en men ziet, zelfs bij volledige afvloeiing van den etter, de verschillende granulatie holten hoe langer boo breeder worden. Ook de oppervlakkigste uitbochting, de absces-afdeeling, die tusschen fascie en huid tot ontwikkeling kwam, doet dikwijls daaraan mode. De ondermijnde huid vlakte wordt steeds grooter, de bedekkende huid zelve steeds dunner en blauwer; niettegenstaande degeheele inbond zich gemakkelijk naar buiten ontlast, komt hot op een tweede en meerdere volgende plaatsen tot doorbraak van de huid; eene sonde, in de eene opening ingebracht, komt langs eene andere opening wederom naar buiten, terwijl ze daartusscben slechts door een dun huid-vliesje overdekt blijft De typische, lichtbloedende, oedema-teuze, slappe granulatiÃ«n , waarin dikwijls de verkaasde tuber-kels als kleine gele puntjes doorschemeren, vormen ten slotte eene hreede wondvlakte, aan alle zijden nog met dunne, blauwe, ondermijnde buidstrookon omgeven. Dit alles te zamen , dikwijls naast elkander in verschillende stadia aanwezig, geeft dan een zeer karakteristiek ziektebeeld. Mocht ten slotte ouder

verbetering van den algcineeiien toestand ook de plaatselijke tuberkulose tot genezing neigen, dan blijven de multiple fistelgangen, die in de diepte samenhangen, nog langen tijd als bewijs achter, hoe kwaadaardig de tuberkulose den lijder vroeger geteisterd heeft, terwijl de breede likteekens met omgekrulde randen , die op uitgebreide huidvernietiging met gelijktijdige ondermijning wijzen, den lijder voor zijn geheele leven teekenen.

Maar nog veel ernstigere gevaren dreigen, wanneer do tuberkuleu'/.e infectie door eene secundaire infectie met ette-rings- of rottings-micro-orgnnismen wordt opgevolgd, vooral wanneer dit geschiedt spoedig nadat de doorbraak van bet koude absces heeft pluats gevonden. Immers in do nog opgehoopte vloeistofmassa vinden genoemde microben een bijzonder geschikte kweekplaats; de stagneerende etter wordt daardoor al meer en meer niet kwaadaardige giften bezwangerd, die des te gevaarlijker zijn, naarmate de demarcatie der liolte geringer is. De lijder, die tot dusver zoo goed als zonder koorts was, vertoont dan reeds weinige dagen na de doorbraak het duidelijk beeld van eene septichaemie, die zijne toeh reeds geringe krachten weldra geheel sloopt.

Een ander maal komen de venae, die baast geheel los, slechts door eene dunne, slappe abscesmembraan bedekt, dooide etterholte verloopen, tot thrombose, welke thrombi onder den invloed der snel in pathogeniteit winnende etteringsmi-croben maar al te dikwijls in verweeking overgaan. Bij de aanvankelijk overwegende septichaomische infectie voegt zich weldra het beeld eener duidelijke pyaemie.

Geschiedt de infectie eerst later, dan is allicht het verloop minder heftig; het koude absces is reeds in hoofdzaak leeg-geloopen en, onder gedeeltelijke genezing der tuberkulose, hebben de abscesWftnden reeds aan weerstandsvermogen gewonnen. Ofschoon de lijder nu aan de metastatische pyaemie zal ontsnappen , maakt de secundaire infectie zich toch door eene hardnekkige etterkoorts kenbaar. Immers zoodra de ette-ringsmicroben eenmaal tot in de diepte dor gangen zijn binnengedrongen, is zeer dik wijls alle moeite om ze te ach ter halen vergeefs; zoolang het niet gelukt den etter volledig te doen

afvloeien, blijven de etterkoortsen aiinhouden en ten slotte voert eene pyaemia simplex, y,ij liet dan ook langs den langoren weg eoner amyloÃ¯de degeneratie der ingewandsorganen, bijna even zeker tot den dood.

Zoodoende wordt bet oogenblik, dat een groot verzakkings-absees zal doorbreken, vol zorgen tegemoet gezien. Thans, nu men de oorzaak der gevaren kent, kan men zo met beter gevolg dan vroeger trachten te voorkomen. Men zal het absees, zoodra, het duidelijk is, dat de doorbraak niet meer kan worden afgewend, met eene groote incisie openen en aldus den otter zooveel mogelijk op eenmaal doen afvloeien. De abscesmembraau, die slechts schaadt, omdat zij vol tnber-kels is en geen voldoenden weerstand biedt aan tie etterings-microben, zal men, zoover men kan, verwijderen. Tegelijk zal men de wanden van het absees /,00 nauwkeurig mogelijk met jodoform in aanraking brengen, teneinde daardoor eene verdere ontwikkeling der tuberkelbacillen te belemmeren en aldus de neiging tot genezing te bevorderen. Maar bovenal zal men met nauwlettende zorg eene secundaire infectie trachten te verhinderen.

De omstandigheden voor eene specifieke anti-tuberkuleuze jodofonnbehandeling zijn waarschijnlijk vÃ³Ã³r de opening van het absees nog gunstiger. Wanneer men door eene bolle naald den inhoud van liet absees uitpompt (mi daarna met jodoform-glyce-rine, jodoform-olie of jodoform-aether inspuit, dan zal deze jodoform zich aanvankelijk, evenals bij de behandeling met incisie, alleen over de meer uitwendigeabscesholten verdoelen. Maar na de incisie is slechts een vloeistofstroom in de richting naar buiten denkbaar, terwijl bij nog gesloten absees, door de spanningswisseling der verschillende afdeelingen , wel nimmer een heen- en weergaande vloeistofstroom op den duur zal ontbreken. Men kan zich aldus voorstellen, dat de jodoform-emulsie, die bijv. in het adductoren-absees werd ingespoten, ten slotte langs het psoas-absces tot aan den zieken wervel wordt voortbewogen. Genezingen der grootste verbreidings-abscesson komen bij zulk eene jodoform be handeling veelvuldig voor, en wanneer later toch nog een doorbraak volgt,

dan zijn in elk geval thans, nu de genezing reeds begonnen is, alle omstandigheden veel gunstiger geworden.

Het klinische verloop der yewrich/Muberkulose moge thans in 't kort worden uiteengezet.

Zoo arm aan verschijnselen als de beentuherkulose is , zoo rijk daaraan is de gewrichtstuherkulose; bovendien wisselen deze al naar het stadium en de kwaadaardigheid der aandoening zeer.

Wanneer een tot dusver gezond gewricht tuberkuleus geÃ¯nfecteerd wordt, verspreidt de tuberkelbacil zich maar al te gemakkelijk over de geheele gewrichts-oppervlakte, met liet noodzakelijke gevolg, dat cene gelijkmatige tuberkelvorming over de geheele membrana synovial!Â» tot eene vochtophooping in de gewrichtsholte, den zoogenaamdeÂ» hydrops tuberculosus voert. De functie-stoornissen, waarover later meer, zijn aanvankelijk, zoolang de membrana synovialis nog slechts oppervlakkig is aangedaan, in den regel hij den tuherkuleuzen hydrops opvallend gering.

Gaan deze tuberkels in verkazing over, wordt aldus de inhoud van het gewricht etterachtig, d. w. z. vormt zich het zoogenaamde ye wrick Isctnjj ijeem , dan vertoonen zich spoedig destructie-verschijnselen , die hand overhand toenemen. Het kraakbeen, met giften doortrokken, sterft af, wordt wankleurig en ligt ten slotte in groote, gele lappen geheel los in 't gewricht. Aan alle zijden dringen de verkazende tuberkels in de diepere lagen der synoviaal-membraan door en op do zwakste, d. w. z. op eene voor elk gewricht vrij typische plaats komt het tot perforatie; aldus vormen zich de zoogenaamde pararticuloire abscessen. Ook de banden worden laag voor laag aangevreten, maar verliezen, als gevolg der sereuze imhibitie, reeds voorat hun normale elasticiteit; het gewricht verliest zijne vastheid, zoodat bijv. het kniegewricht zijdelings kan worden heen en weer bewogen. Ook zijn de banden niet meer in staat aan do zwaarte van het deel en aan de spanning der spieren weerstand te bieden; zij geven mede en eene subluxalie, eene onderlinge afschuiviny der gevvrichtseinden is daarvan het gevolg. Zulk een afschuiving geschiedt des te gemakkelijker, omdat ook de ver-

schillende beenkammen, die do gewrichtsoppervlakten een op elkander sluitenden vorm verleenen , door eene secundaire been-taberkulose worden verweekt en vernietigd; vooral waarde beenvlakten op elkander drukken en door den voortdurenden druk de voeding geschaad wordt, maakt deze been-usuur snello vorderingen en kan, zoo bijv. aan do heup, waar de ineclui-nische voorwaarden aan zulk oen afschuiving zeer bevorderlijk zijn, tot verkortingen van meerdere centimetors voeren. Soms ook ontstaat onder invloed eenor zeer geringe uitwendige beleediging in eon aldus verzwakt gewricht plotseling eene grootere verplaatsing; dit noemt men dan eene xjiontaiie luxatic.

Dikwijls geschiedt do vernietiging van al de samenstellende deelen van het gewricht niet zoozeer door verbazing en ver-ottoring, maar meer op eene wijze als vroeger reeds werd uiteengezet , namelijk door omzetting van alle vaste weefsels in eene slappe griinulatie-massa, welke omzetting zich nldioperen dieper in de beenderen on banden en synoviaal-membraan uitbreidt. Bij deze fiunjeuze (jewrichtxontsfcking vormen zich oveneens min of meer vloeistofhoudende pararticulaire grannlatie-abscessen, welke ten slotte op gewone wijze naar buiten doorbreken.

Eene opvolgende secundaire infectie met etterings-micro-organismen verhaast dan hier evengoed als bij den voor-gaandon vorm liet verdere ongunstige verloop.

Maar gewrichtstuberkulosen , waarbij de vernietiging, zij hot door verkazing, zij het door granulatie-vorming zoozeer overweegt, zijn gelukkig inderdaad zeldzaam. Meestal ziet men, naast eeno progressieve destructie op enkele plaatsen, partieele genezingen op andere plaatsen. Tegenover elkander gelogen vlakten kunnen dan samengroeien en tot volledige afsnoering van oen gedeelte van het gewricht voeren. Wanneer na doorbraak van eon pararticulair-absces eene secundaire infectie volgt, dan kan ook deze acute ottering tot een soms klein gedeelte der gewrichtsholte beperkt blijven.

Nog regelmatiger ziet men bij eene meer goedaardige tu-berkuloso op de volgende wijze eene genezing bevorderd worden.

Terwijl de tuberkels aan de inwendige oppervlakte der membrana synovialis tot ontwikkeling komen, ondergaan

do buitenste lagen van dit vlies eene reactieve ontsteking, die niet alleen met gezonde bindweefselnieuwvorming maar ook met bindweefselretractie eindigt; de inembranusynovialis verdikt zich al meer en meer, maar wordt niet doorbroken. Zoo kan men bijv. aan het kniegewricht do omslagplooi van den recessus onder den musculus quadrioepsdikwijlsals eene zwelling van meer dan centimeter dikte waarnemen. Ook ter plaatse van de gewrichtslijn is dan, in plaats van eene inzinking, zeer duidelijk een scherp begrensde en harde uitpuiling te voelen.

Als gevolg van de omgrenzende nieuwvorming van vastere bindweefsellagen blijven dan de verschijnselen van weefsel-vernietiging tot een minimum beperkt en zijn soms ternauwernood als zoodanig herkenbaar, zelfs wanneer de gewrichtstuber-kulose reeds langen tijd bestaan heeft. Zoo zal bijv. in het knie-gewricht eene poging tot adductie geen zijdelingsche ombuiging, maar slechts eene pijngewaarwording aan de laterale zijde van het gewricht veroorzaken, als mogelijk bewijs dat het lig. laterale aan weerstandsvermogen verloren heeft. Een andermaal, wanneer de pijn aan de mediale zijde wordt aangegeven, zal men veronderstellen, dat de subchondrale granulatie-vorming daar meerdere vorderingen gemaakt beeft. Ook zal men de tibia allicht naar achteren afgezakt vinden.

Opent men zulk een gewricht, dat wel is waar reeds sinds lang, maar door eene betrekkelijk goedaardige tuber-kulose was aangedaan, dan vindt men de gewrichtsrecessi geschrompeld. Een verder bewijs van de krachtige reactie der omgeving is liet vaatrijke bindweefsel, hetgeen, evenals de pannus bij cornea-lijden, uitdesynoviaal-membraan is uitgegroeid en van alle zijden de randen van het kraakbeen overdekt. Het kraakbeen kan daarbij , voor zoover bet bloot ligt, normaal van kleur zijn ; een andermaal ziet men hier en daar do subchondrale granulatiewoekering rood doorschemeren of uls roode vleescbheuveltjes dom^- liet kraakbeen uitpuilen. I )e meerdere vastheid dier heuveltjes is dan tevens een bewijs van de meerdere goedaardigheid der tuberkuleuze infectie. Ook kan het kraakbeen over grootere of kleinere uitgestrektheid geheel verdwenen zijn en de tegenover elkander geplaatste gewrichtsvlakten te zamen vergroeid.

Do zieke gedeelten van het gewricht kunnen aldus door toenemende samenschrompcling, gezonde hindweefselnieuw-vonning en onderlinge vergroeiing ten slotte tot volledige genezing komen.

Maar op nog goedaardiger wijze verloopt de synoviaal-'tuberkulose, wanneer de invloed, die van den zwakken tn-herkelhaeil uitgaat, wel verre van weidse!vernietiging te veroorzaken , uitsluitend als l'orinatieve prikkel werkzaam is, iiij zulke bijzonder goedaardige tui)ei'kulosen blijft de aandoening dikwijls in hoofdzaak tot een klein gedeelte van liet gewricht beperkt en voert daar tot hypertrophie der synoviaalpapillen, welke zoo machtig kan worden , dal liet zoogenaamde lipoma arhorrscem als eene vertakte, soms okkernootgroote weefsel-massa in het gewricht uitpuilt (zie lig. 03).

Andere malen, wanneer de aandoening meer in de diepte der synoviaal-membraan verliep, vindt men daarin harde, omschreven , hazelnootgroote verdikkingen, welke op doorsnede uitsluitend vast bindweefsel vertoonen. Slechts met moeite worden zoowel het lipoma urborescens als het synoviaalfibroom na exstirpatie in hun waren aard herkend, doordat het met veel zoeken gelukt hier en daar een enkelen tuberkel of een enkelen tuberkelbacil aan te toonen.

Maar zulke zeer goedaardige gewrichtstuberkulosen zijn evenals de zeer kwaadaardige aandoeningen zeldzame uitzonderingen,

l?ij de meer algemeen voorkomende vormen doet zich nog een verschijnsel voor, dut vrij saamgesteld van aard in hooge mate als zoogenaamde tumor al hu* de aandacht tot zich trekt. Voorheen, toen men do tuberkulose als zoodanig nog niet als gewone oorzaak der eigenaardige gewrichtsziekte lierkend had, werd het geheele lijden veelvuldig met dezen naam aangeduid. Thans, nu men dit wel gedaan heeft, en het gebleken is, dat dit verschijnsel ook bij gewrichtsziekten uit andere oorzaken wordt waargenomen, is do tumor albus natuurlijk nog slechts een verschijnsel, dat echter juist om zijn ingewikkeld samenstel recht heeft op een afzonderlijken naam.

Vooral het kniegewricht (fig. (54) vertoont dien tumor-albus dikwijls op duidelijke wijze. Men vindt het gewricht veel meer gezwollen dan op rekening van de omvangsvermeerdering der membrana synovialis zelve gesteld mag worden. Vooral het paraaynoviale bindweefsel, maar verder alle bedekkende weeke deelen tot het subcutane bindweefsel en de huid toe zijn veel dikker en vaster geworden. Do algemeene zwelling van het gewricht, mogelijk nog vermeerderd door eene subluxatie van de tibia en dientengevolge sterkere uitpuiling der femurcon-dylen vormt een opvallend contrast met du magere kuit en dij, waarvan de spiereu door inactiviteit geathrophieerd zijn.

Deze bindweefselverdikking moet wel grootendeels op rekening van den uitstralenden ontstekingsprikkel, met andere woorden van diffusie der bacteriegiften, gesteld worden. Terwijl tijdens het begin-stadium der tuberkulose een gelatinous infiltraat vooral van het diepere losse bindweefsel go-

vonden wordt, verdicht zich dit bij de genezende tuberkulose tot con meer plastisch infiltraat, dat alle omgevende weefsels tot do huid toe samcnbakt on zoo hard en vast wordt, dat

de onervarone meent, dat do beeu-deren, die hot gewricht samenstellen, alle aanzienlijk in omvang zijn toegenomen. Toch moet deze zwelling van alle omgevende doelen ook voor een niet gering deel aan lymph-stuwing worden toegeschreven, die als gevolg van elke langdurige rust gevonden wordt. Immers bij eene fractuur, dio noodeloos lang met volstrekte rust behandeld is, neemt men volkomen hetzelfde waar; bij een dij fractuur vertoont zelfs de voet ditzelfde verschijnsel. Zeer natuurlijk, dat het zich opvallend duidelijk vertoont, waar gedurende lange maanden een zij het ook zwakke ontstekingsprikkel mot volkomen rust gepaard is gegaan.

De glanzende, witte huid schijnt nog des te blanker, omdat ze doorregen is meteen netwerk van dikke blauwe venae, die als gevolg van eene belemmering van den dieperen bloedsomloop aldus zijn uitgezet, 't Spreekt intusschen van zelf, dat het verschijnsel van den tumor albus ook bij andere chronische gewrichts-ontsto-kingen gevonden wordt â zoo bijv. is hot haomophilischo gewricht daarvoor bekend â natuurlijk des te duidelijker naarmate de pijnlijkheid en tegelijk daarmede de onwillekeurige immobilisatie van het gewricht gruoter is.

Dit brengt ons van zelf tot het bespreken der fundioneele, stoornissen, die in den regel bij het tuberkuleuze gewricht zeer groot zijn.

Naast meer onbepaalde stoornissen, zooals spoedige vermoeidheid en licht hinken, die door hunne langdurigheid eene beginnende gewrichts-tuberkulose doen vermoeden, is hot aanvankelijk vooral de vermeerderde spierspanning, die bij passieve bewegingen aan de uiterste grenzen der bewegelijkheid wordt waargenomen, welke do aandacht van den geoefenden onderzoeker tot zich trekt. Van lieverlede wordt dit verschijnsel tot dat der volstrekte fixatie. Het gewricht staat in een bepaalden stand en kan, voor zoover het gebruik van kracht geoorloofd is, in geen enkele richting daaruit gebracht worden. Wanneer men bij eene coxitis de dij beweegt, terwijl men het bekken tracht tegen te houden, bemerkt men, dat elke beweging van de dij eene overeenkomstige verplaatsing van het bekken tengevolge heeft. De stand, waarin die fixatie geschiedt, is voor elk gewricht een typische, die echter met de verdere ontwikkeling der aandoening wisselt.

Men heeft gemeend, dat de vulling van het gewricht in dien stand tot de minste spanning der synoviaahnembraan voerde. Maar bij de beginnende gewrichtstuberkulose, bij don tuberkulouzen hydrops ontbreekt de fixatie, terwijl later in den regel zoo goed als geene vloeistof in bot gewricht gevonden wordt.

Men heeft verder beweerd, dat die bepaalde houding word aangenomen, omdat gevoelige drukplaatsen van hot gewrichtsoppervlak aldus niet zouden gedrukt worden. Maar dikwijls blijkt het tegendeel, namelijk dat juist de plaatsen, die in die eigenaardige houding den voorn aamsten druk dragen, de meeste veranderingen hebben ondergaan. Ook de klinische observatie leert, dat de pijn afneemt, wanneer door gepaste middelen die typische stand is opgeheven.

Dan heeft men de contracturen , waarover zoo aanstonds meer, als eerste oorzaak van dien vasten stand willen aanmerken. De gewrichtsprikkel zou retlectorisch tot een verhoogden spiertonus voeren, die zich in de eene spiergroep meer, in do andere minder zou doen gevoelen. Inderdaad gaat met de neiging tot fixatie een sterk verhoogde spiertonus

gepaard. Afen bemerkt ilit bijv. bij liet narkotiseeren van een coxitis-lijder, wanneer het been onvoldoende ondersteund is. Onder scbokkende bewegingen, als gevolg der beginnende spierrelaxatie, die telkens door de terugkeerende contractie onderbroken wordt, ziet men eerst onder vrij diepe narkose bet been ten slotte gebed neerzakken. Zoo is ook liet nachtelijk opscbrikken een regelmatig vorscbijnsel der tuberkulenze coxitis. In diepen slaap zakt het been door, wat den lijder hevige pijn veroorzaakt; deze schrikt gillend wakker, zonder te weten waarom, want de heup is opnieuw in typischen fixatiestand teruggekeerd.

Maar van zelf doet zich een geheel voldoende verklaringswijze aan de hand, wanneer men let op de wijze, waarop de fixatie ontstaat. Immers de bewegingsbeperking, die het gevolg is van de mindere rekbaarheid en van de grootere gevoeligheid der gewrichtsbeurs, gaat bij verdere ontwikkeling der aandoening van lieverlede in eene volledige fixatie over. De fixatie bestaat dus, omdat elke beweging pijn doet.

Elke vrees voor die pijn wekt een onwillekeurig verzet op. Wanneer men een heup bij ruwer onderzoek volkomen gefixeerd vindt, dan blijken kleine rollende bewegingen van het geheele been, zonder eenige kracht gemaakt, als het ware door ze slechts met do pink aan te wijzen, zeer wel zonder bekken-verplaatsing mogelijk te zijn. Zoodra men daarentegen bet been met de hand omvat, voelt men terstond, nog voordat men beweegt, alle spieren aanspannen. Op deze wijze onderkent men de fixatie zeer gemakkelijk van do ankylose, de werkelijke vastgroeiing van het gewricht.

Wat is nu natuurlijker dan dat de patient, die elke beweging vermijdt, zijn gewriebt dien stand geeft, welke voor hem bij zijn oogenblikkelijk doen en laten hot gemakkelijkst is. Zoo ziet men de zieke heup, zoolang de patient rondloopt, in den stand, die bij het militaire âplaats rustquot; wordt ingenomen ; gedurende den nacht wordt deze stand met moeite en zorg bewaard , ter wille van het meerdere gemak, dat daaruit gedurende den dag ontstaat. Maar zoodra de patient blijvend het bed houdt, gaat vrij spoedig de abductie en buitenwaarts-rotatie in een ad-

ductie en binnenwaarts-rotatie over. In dezen stand kan liet zieke boen bet gemakkelijkst met liet gezonde gesteund en verplaatst worden.

Naast deze fixatie in typischen stand moeten ook de con-fracturen, die bij de gewriebtstuberkulose worden waargenomen, eenigszins nader worden toegeliobt.

Zeer dikwijls wordt van contractuur gesproken, waar feitelijk alleen bewegingsbeperking bestaat. Trouwens beide begrippen gaan geleidelijk in elkander over. Nemen wij bet meer eenvoudige kniegewriebt als voorbeeld. De typische fixatie hiervan geschiedt in toenemenden flexie-stand. Aanvankelijk wordt met licht gebogen knie en gestrektcn voet nog voortgeiiinkt; later, wanneer bij toenemende pijnlijkheid het bed gehouden wordt, rust de half gebogen knie onder binnenwaarts-rotatie van iiot been op de gezonde knie, terwijl de voet der zieke zijde op do matras zoo breed mogelijk steun zoekt. IIoo meer de knie gebogen wordt en hoe dichter bij den zitbeensknobbel de voet op de onderlaag steunt, des te vaster rust het been, des te gemakkelijker is dit don patient. Van daar dat de flexie, waarin do knie gefixeerd wordt, steeds toeneemt. Doch de behandelende geneesheer wenscht met het oog op do toekomstige functie een gestrekten stand. Tracht hij in dien zin verbetering aan te brengen, dan verzetten zich daartegen de buigspioren, omdat elke beweging, dus ook deze beweging pijnlijk is. Maar dan is deze contractie het hinderlijk doel tier fixatie en daarom spreekt de geneesheer nu reeds van eene buigingscontractuur.

Wanneer daarentegen geen behandeling geschiedt, wordt van lieverlede die buiging steeds grooter; bij de bestaande relaxatie van bandon wordt ton slotte de physiologisohe bni-gingsgrens verre overschreden. Wanneer het gewricht aldus in dien stand gedurende weken en maanden vertoefd heeft, dan i.s hot nu niot meer alleen eene oogenblikkelijke contractie der buigspioren, die zich togen de strekking verzet, maar dan zijn de buigspieren inderdaad korter geworden , ze zijn organisch saamgeschrompeld en eene werkelijke contractuur is aanwezig, welke ook onder na rkose blijft voort-

bestaan. Is later do gewriclitstuberkuloso in genezing overgegaan en zijn de bewegingen minder pijnlijk geworden, zoodateene poging tot bewoging niet meer door verzet wordt opgevolgd, blijft dus elke willekeurige spier-contractio ontbreken, dan is de organische contractie, do contractuur, nog des te duidelijker geworden on ook zonder narkose als geheel passieve weerstand terstond te herkennen.

Als naziekte der gewriebtsontsteking stelt zulk eene buigings-contractuur van bet kniegewriebt het geduld van den lijder en van den geneesheer op eon zware proef.

Want mot eone doorsnijding der buig-poezon is do kwaal niet verholpen. Allo weeke deelon der buigzijde hebben zich naar den buigstand geregeld , zoowel bloedvaten uls zenuwen zijn te kort geworden, maar vooral verzot zich do samenge-schrompolde buigzijde dor gewrichtsbeurs tegen elke poging tot strekking. Na volkomen genezing van een ornstig on langdurig gewrichtslij don, wanneer do aobtorzijdo van do gewriebts-beurs als bot ware oen onpijnlijk likteekon geworden is, zal deze contractuur van de gewriebtsbeurs zelfs boven die dor buigspieren overwegen en uls zoodanig kunnen worden horkond , doordat bij eene poging tot strekking de buigpoezen slechts weinig gespannen worden. Is nu, zooals in den regel bet geval is, de tibia van lieverlede gesubluxeerd op de achterzijde van den femur, dan blijkt elke poging tot orthopaedische redressie, zonder ingrijpende operatie, ten eoneninalo ijdol; slechts door eene wigvormige excisio van hot gobeele knie-gewricht, met do breede zijde van de wig naar voren, wordt eene correctie tot den gostrekteu stand mogelijk gemaakt.

Indien men daarentegen van don beginne af het ontstaan der buigingscontractuur voorkomt, door den patient een go-strekten stand van bot zieke gewricht dragelijk te maken, dan zal men zoowel den lijder als zich zeiven heel wat beproevingen en teleurstellingen besparen, die anders na de genezing der tuborkulose met zekerheid voor do deur staan.

In overeenstemming met de hardnekkigheid van het lijden en de vele gevaren, die niet alleen de functie van hot deel.

maar ook liet leven van den lijder bedreigen , zijn de thora-peuliseho hulpmiddelen, die bij de gewrichtsluberkulose worden aangewend, haast zonder tal. Slechts eenige der voornaamste kunnen hier vermelding vinden.

Eene specifieke plaatselijke unti-tuborkuleuze behandeling wordt beoogd met do intra-artikulaire jodoform-injecties. De techniek dezer injecties wordt wel het best aan liet ziekbed geleerd. Het zij voldoende bier nadruk te leggen op het goede succes, dat zij bij doelmatige en voortgezette toepassing opleveren. De grootere operaties, vroeger zoo veelvuldig, zijn daardoor ia de latere jaren zeldzaam geworden.

Dan is er nog eene behandelingswijze, die, ofschoon ze mechanische hulpmiddelen benuttigt, in hare bedoeling niet minder specifiek anti-tuberkuleus genoemd moet worden , namelijk de zoogenaamde BiKii'sche omsnoering. Met is van ouds bekend, dat personen, die na een uitgebreide werveltuberku-lose met sterke gibbusvorming genezen zijn, zelden aan long-tuberkulose lijden. De veneuze bloedstuwing, die ,'ds gevolg van de thorax-misvorming in de longen beerscht, beschouwt men als oorzaak dezer immuniteit. Welnu, Bier kwam op de gedachte om extremiteiten, door tuberkulose aangetast, zacht elastisch te omsnoeren en op deze wijze met veneus bloed te overladen. Met resultaat, dat men tot op heden hiermede verkregen beeft, is zeer wisselend.

Maar naast de jodoforminjecties zijn bet vooral bet distrac-tieverband en bet gipsverband, die men ongaarne bij de behandeling der gewrichtstuberkulose zon missen. Bij beiden is de immobilisatie van bet zieke gewricht, in een goeden stand het hoofddoel. Met distractieverband moge daarnaast nuttig zijn, omdat het den ouderlingen druk dei- gewrichtsoppervlakten zoo niet opheft, dan toeh vermindert, liet gipsverband daarentegen bevordert door de volstrekte immobilisatie van bet gewricht eene schrompeling der gewrichtsbeurs, welke schrompeling bij de natuurgenezing zulk een groote rol speelt; dierproeven hebben geleerd, dat gezonde gewrichten door eene langdurige behandeling met gipsverband tot eenvoudige spleten worden, waarbij de gewrichtsbeurs nog slechts juist lang genoeg

is om deze spleet te overbruggen. Ook moge de lymph-stmving, waartoe elk gipsverband aanleiding geeft, in BiKu'schen zin nuttig zijn.

De techniek dezer beide mechanische imlpmiddolen kan evenzeer sleclits de kliniek loeren.

En al oven nutteloos zou het zijn hier lang uit te wijden over de techniek en de indicatie der operatieve hulpmiddelen : de excochleatie van holten en listels. de arthrotomie en de arthrectomie, do tunnelisatie, de resectie en de amputatie. Elk gewricht, elke leeftijd en elk geval geeft door verdere complicaties en door de sociale verhoudingen van den lijder zulke spccieele aanwijzingen, dat algemeene beschouwingen niet veel vorder voeren. Vooral bij kinderen zij men conservatief, eensdeels omdat hier de plaatselijke tuberkulose dikwijls boven verwachting van zelf geneest, anderdeels omdat elke meer ingrijpende behandeling de epiphysair-lijn en daarmede den verderen groei der extremiteit in gevaar brengt.

De tuberkulose der peesschceden vertoont zich onder dezelfde vormen als die der gewrichten. Ook hier gaat de aanvankelijk sereuze vorm in den regel over in den fungenzen of gra-nuleerenden; als uitzonderingen vindt men aan de eene zijde den snel verkazenden en abscedeerenden, aan de andere zijdeden goedaardiger! vorm, zooals die nog al eens wordt waargenomen aan de gemeenschappelijke peesschee-de, die onder het lig. carpi transversum de vingerbuigers omgeeft. Deze beurs vindt men dan soms geheel gevuld met kleine fibrienstremsels, de zoogenaamde corpora oryznria, dio door onderlinge afslijping glad en glanzend, als meloen-pitten afgeplat, tegenover elkander zoo bewegelijk zijn, dat de geheelo zwelling, die onder het ligamentuin transversum door zich van het laagste gedeelte van den onderarm tot diep in de handpalm uitstrekt, volkomen elastisch schijnt err door hare duidelijke fluctuatie eene vloeistofophooping simuleert. Do goedaardigheid der tuberkulose kan bij dezen vorm zoo groot zijn, dat zelfs het nauwkeurigst onderzoek nu en dan in wand, noch inhoud iets doet vinden, wat het vermoeden op

tuberkulose wettigt; diereiitingen wijzen dan somtijds nog den waren aard aan. Andere malen echter zijn de filmen-stremsels minder fraai gevormd en vindt men daarnaast veel troebel vocht, terwijl de wanden iiier en daar typische tuberkuleuze grannlaties vertoonen; de peezen zelve hebben dan haar glans verloren, zijn in vezels min of meer gesplitst en uiteengevallen, ja soms is de samenhang geheel verbroken en vindt men de penseelvormige uiteinden tegenover elkander uiteengeweken.

Evenals bij de gewrichten is ook bij de peesscheeden de tuberkuleuze infectie veelvuldig secundair aan een primair tu-berkuleus beenlijden, dat, in de diepte van den voet- of handwortel verscholen, gedurende langen tijd en voorzeker menigmaal voor altijd verborgen blijft. Ook worden de peesscheeden dikwijls van uit een gewricht geÃ¯nfecteerd, terwijl omgekeerd bijv. door de peesscheeden achter de malleoli eene tuberkulose van den navoet op het voetgewricht kan worden overgebracht. Aldus dragen de peesscheeden, evenals de gewrichten, soms veel bi j tot eene verdere verspreiding van het plaatselijke tuberkuleuze lijden.

Deze neiging tot plaatselijke uitbreiding overheerscht bij de tuberkuleuze aandoenigen van beenderen, gewrichten en peesscheeden , terwijl in vreemde tegenstelling hiermede de neiging tot metastasevorming gering is. Zelden ziet men de bijbehoo-rende lymphklieren groote veranderingen ondergaan. In den regel kunnen ze als een pakket van kleine, onderling verschuifbare knobbeltjes duidelijk worden herkend, maar slechts bij gioote uitzondering groei), hieruit iets, dat eene eigene behandeling behoeft. I )es te meer moet dit bevreemden, omdat de primaire aandoening, die tot eene tuberkulose der halslymphklieren voert, meestal zÃ³Ã³ gering is, dat ze aan het nauwkeurigste onderzoek ontsnapt, terwijl deze lymphkliertuberkulose, niet-tegenstaamle alle kleine en groote middelen, zoo veelvuldig als zelfstandig lijden jaren en jaren lang blijft voortbestaan.

Toch bestaat ook hij de lymphklierltiberkulose een groot verschil tusschen de kwaadaardige en de goedaardige vormen. Wel hebben alle de neiging tot uitbreiding over de geheele

lymphkliergroep gemeen, zoodat zelden ceno solitaire tuber-kuleuzo lymphklier wordt waargenomen. Maar afgezien van deze eigenaardigheid, vertoont hot verdere verloop do grootste verscheidenheid.

Soms vindt men eene gelijkmatige vergrooting van allo lymphklieren, die tol eeue groep bohooren; de onderlinge verschuifbaarheid moge wat verminderd zijn , elke lymphklier blijft een orgaan op zich zelf; snijdt men zulk eene lymphklier doormidden, dan puilt, naar de mate van inwendige spanning, de overigens gladde doorsnede nu eens meer, dan minder uit. In liet eerste geval is de aandoening jeugdiger, het weefsel saprijker, de lymphklier scheen bedriegelijk fluctn-eerend; in liet laatste geval overweegt het geschrompelde bindweefsel, de lymphklier is zoowel bij uitwendige betasting als op doorsnede hard en vast.

Een ander maal vindt men min of meer duidelijk begrensde verkazingen; niet zelden is elke lymphklier Ã©Ã³ne nekrotische kaasmassa in een verdikt fibreus omhulsel besloten. Deze lymphklieren gaan nog wel eens in verkalking over.

Dan weder vindt men de verschillende stadia eener aanstaande ettering. Als eerste aanwijzing daarvan ziet men op de doorsnede eener sterk vergroote, week elastische lymphklier witte, halfverweekte tuberkels , welke menigvuldig conflueeren en dan een klein absces vormen. Zoo ontstaan multiple kleine abscessen, die tot Ã©Ã©n of meerdere groote intraglandulaire abscessen samenvloeien. Deze perforeeren het fibreuze omhulsel en groeien dan in hot losse omliggende bindweefsel op de wijze, die wij biorboven bij de verzakkingsabscessen beschreven hebben , snel tot grootere abscessen aan; al of niet met omliggende abscessen vereenigd, vinden deze ten laatste een uitweg naar buiten en voeren na ontlediging, of tot voortschrijdende bree-dere fungeuze ondermijningen, of tot smallere fistelvorming.

Aldus ontstaan de typische, onderling samenhangende en met huid, spieren en bloedvaten vergroeide lympbkliermassa's, die langs multiple listels kaasachtigen etter naar buiten voeren , terwijl secundaire infecties met etteringsmicroben het lijden herhaaldelijk verergeren.

Ook liij de lymphklier-tuberkulose kan de granuleerende (iiitstoking met vorming van granulatio-abscessen meer op den voorgrond treden.

(lelukkig overwint, vooral bij kinderen, ten slotte veelvuldig de neiging tot spontane genezing.

De jodoformtherapie is ook bier wederom schering en inslag. In korte fistelgangen zal men staafjes van joduform en cacaoboter inscimiven , die bij bun smelten jodoform achterlaten. Misschien nuttiger is het ruime gebruik van jodoformzalf. Over eene ^rooto oppervlakte op de huid onder een drukkend wattenverhand aangewend, beoogt men hiermede eensdeels jodoform-resorptie langs de lymphbanen naar do zieke lymphklieren , anderdeels eene physische diffusie van liet jodoform door alle weefsels been, op dezelfde wijze als zich de bloed kleurstof bij diepe bloedextravasaten een weg naar buiten baant. Van jodoform injecties, in verweekte holten gemaakt, zal men allicht met meer zekerheid gevolg verwachten.

Maar de groote vraag is wel of een exstirpatie van alle zieke lympklieren niet de snelste genezing aanbrengt en , bij het traag en hardnekkig verloop der lymphkliertuberkulose, niet volkomen gerechtigd is?

Oppervlakkig beschouwd, schijnt het antwoord gemakkelijk en steeds in bevestigenden zin te moeten luiden. Toch rijzon er bij nadere overweging vele bezwaren. Do lymphkliertuberkulose is, althans theoretisch, altijd van metastatische natuur. Door het exstirpeeren der zieke lymphklieren zal men in den regel het lichaam niet van de tuberkulose bevrijden; uitbreiding en exacerbatie der bestaande tuberkulose als gevolg van den verzwakkenden invloed der operatie is zeer wel denkbaar, vooral wanneer de ademhalings-organen ziek zijn en de prikkel der inhalatie-narkose en der onvermijdelijke slijm-aspiratie zich nog daarbij voegt. Waar zal men verder de operatic beÃ«indigen? De eene lymphkliergroep volgt op de andere en reeds bij uitwendige betasting voelt men meestal naast de sterk gezwollen diepe halslymphklieren, ook de supraclaviculaire lymphklieren en de lympliklieren van den oksel en die van de andere halszijde vergroot. Zal het trauma

der oxstirpatie van (1(3 Ã©Ã©iu; lyiu|ihllt;liergroep de tuberkuleuze aandoening ecner opvolgende niet doen exaeerbeeren? Tuber-kuleuze personen verdragen in het algemeen een operatieve hcliandcling slecht en spontane genezing der lyinphkiiertuber-kulose is ook zonder ingrijpende behandeling, zij hot ook eerst na jaren, regel.

Slechts weinige operateurs willen zoo goed als altijd alle tuberkuleuze lyniphklieren verwijderen; ook zijn er zeer weinige, die principieel de lyniphkliertuberkulose conservatief behandelen; tusschen deze beide uitersten handelen de meeste nu eens minder, dan meer radikaal, al naar het geval hen dringt, terwijl de sociale omstandigheden van den lijder wederom een grooten doorslag geven. Eene afdoende statistische vergelijking van verkregen resultaten is tot dusver wel niet geleverd en zal, juist omdat men in het belang zijner patienten zich door zoovele omstandigheden laat leiden , niet gemakkelijk verkregen worden.

Terwijl eene bespreking der tuberkuleuze aandoeningen van peritoneum, pleura, nier, blaas, testikel en andere organen in het gebied der speciecle chirurgie te huis behoort, mogen hier de zoogenaamde idiojxtthische tiihcri-ulmzc alm'csscn toch nog eene korte vermelding vinden, in 't bijzonder om de aetiologie der tuberkuleuze localisaties nog eonigszins nader toe te lichten.

Evenals men bij de beentuberkulosen, die in korte weken na elkander op verscheidene plaatsen van het lichaam verschijnen, reeds daarom alleen aan een embolischen oorsprong denkt, vermoedt men eenzelfden oorsprong voor tuberkuleuze aandoeningen van het losse bindweefsel, welke niet zelden even multipel, kort na elkander en meermalen tegelijk mot die beentuberkulosen zich ontwikkelen. Vooral het onderhuidsche bindweefsel is daarvan zeer dikwijls de zetelplaats. Men vindt dan op verschillende plaatsen van het lichaam kleine sub-cutane infÃ¼traten, die tot knikker- en hazelnoot-grootte aangroeien, in hun centimn weldra verwecken, de huid traag verdunnen en ten slotte als typische tuberkuleuze aandoeningen naar buiten doorbreken. Deze zoogenaamde scropluiloder-H(Â«'s blijven na doorbraak nog dikwijls als granuleerende

Zijn zij boven zieke gewrichten of in de nabijheid van spongiens been gezeteld en zijn zij ten opzichte der fascie niet geheel verschuifbaar, dan zal men soms lang in twijfel zijn, of ze niet als pararticulaire abscessen of als symptomatische abscessen, van beenlijden herkomstig, beschouwd moeten worden.

Behalve in het onderhuidsche bindweefsel ontwikkelen zich zulke abscessen ook bij uitzondering in het diepere bindweefsel. Op hun weg naar dc oppervlakte des lichaams groeien zij dan even lawine-achtig aan als de symptomatische abscessen en vertoonen daarmede, zoolang de beenaandoening duister is, eene volkoinene gelijkenis. Ook deze idiopatbi-sche abscessen kunnen tot vorming eener zeer onregelmatige holte voeren, terwijl na doorbraak een even sterk gewonden en geknikte fistelgang kan achterblijven. Toch is de neiging tot genezing hier grooter, omdat ze hun geheelen inhoud kunnen ontlasten en geen sequester de genezing bemoeielijkt.

Het is voor do dilferentieel-diagnose van veel gewicht, dat men met het bestaan van zulke diepe idiopathische absceasen bekend zij; immers jnist om deze abscessen tegenover de symptomatische abscessen tot hun recht to doen komen, ontvingen zij, niettegenstaande hun metastatischen oorsprong, den naam van idiopathische abscessen. Men moge zich intusschen wachten voor eene te optimistische prognose; de meeste verbreidings-abscessen blijken toch vroeg of laat gevolg te zijn zoo niet van het lijden van spongiens been of eenig diep gelegen gewricht, dan toch met eene tnberknleuze nier of eenig ander ziek ingewand saam te hangen en dus wel degelijk van symptoma-tischen aard te zijn.

De behandeling dezer idiopathische abscessen is geheel gelijksoortig aan die der symptomatische abscessen.

Naast de typische etteringsmicroben zijn het vooral de tuberkelbacillen, die de volharding en de kunde van den chirurg onafgebroken op de proef stellen. Telkens en telkens

vertoont de tuberkulose zich wederom onder een anderen vorm, waarvan de herkenning wel is waar in den regel gemakkelijk is, of omdat do aandoening voldoende voor zich zelf spreekt, Ã³f omdat op andere plaatsen van het lichaam zich tegelijkertijd een karakteristiek tuberkuleus lijden vertoont, Ã³f wel, onulat de 1 ij der reeds vroeger voor eene tuberkulose behandeld werd.

Soms echter gaat de herkenning van den waren aard met meerdere moeielijkheden gepaard. Juist de veelvormigheid der tuberkulose en niet minder hare veelvuldigheid verleiden den chirurg dan wel eens het zich te gemakkelijk te maken en, eenvoudig op grond van den schijnbaar spon tanen oorsprong en van het chronische verloop, do veronderstelling, dat het wel eene tuberkulose zal zijn, tot waarschijnlijkheid of zekerheid te verheffen. Meestal blijkt die diagnose later juist te zijn of vindt men ten minste geen reden aan do mogelijke juistheid to twijfelen; soms echter wordt men op min of meer gevoelige wijze voor zijne lichtvaardigheid gestraft. De ervaren chirurg heeft aldus, door schade en schande geleerd, eenige andere ziekten naast de tuberkulose bijeen gebracht, die daarmede zekere overeenkomst hebben en daarmede toch niet mogen worden verward. Wil men den naam wat ruim nemen , dan zou men al die aandoeningen te zamen tot de pseudo-tuhevkulosen kunnen vereenigen.

Zoo bijv. kan het uit een klinisch oogpunt moeielijk zijn eene afdoende differentieel-diagnose te stollen tusschen eene re-cidiveerende distorsie en eene beginnende gewrichtstuberkulose. Ook rheumatische en gonorrhoÃ¯sche gewrichtsaandoeningen kunnen zeer op eene goedaardige tuberkulose gelijken.

Maar bepaald berucht zijn de haemophilische gewrichtsaandoeningen, omdat zij reeds meermalen voor tuberkulose gehouden en met resectie behandeld zijn, helaas met een spoedi-gen dood door verbloeding als gevolg der operatie. En toch kan alleen de anamnese, die soms eerst bij uitdrukkelijk navragen wordt medegedeeld, voor vergissingen behoeden, zoo groot is de overeenkomst tusschen een werkelijk tuberkuleus en een haemophiliscli gewricht. Wanneer eenig gewricht

van den haemophilicus eenmaal door eene kneuzing of verstuiking inwendig beleedigd is, dan bloedt die plaats van verminderden weerstand telkens gemakkelijk op nieuw. Elke verdere bloeding werkt als nieuwe ontstekingsprikkel; do onsteking breidt zich aldus steeds verder in omvang uit en wordt, zoo niet reeds de eerste beleediging tot eene intra-articulaire bloeding aanleiding gaf, daarmede weldra gecompliceerd; de gewrichtsmembraan ondergaat aldus al lt;le veranderingen eener chronische ontsteking, wordt verdikt en schrompelt samen. Een typische tumor albus met typische contractuur ontwikkelt zich al meer en meer, terwijl de pijnlijkheid, evenals bij een tuberkuleus gewricht na elke meerdere beweging verergert. Ja, men kan gerust beweren, dat zonder anamnese eene dill eren tieel-diagnose vrijwel onmogelijk is.

Verder is gebleken, dat eene staphylococeen-osteomyelitis van den beginne af als granuleerende ontsteking een traag verloop kan nemen. Slechts van lieverlede geschiedt de perforatie in het gewricht en voert hier tot eene fungcuze gewriebtsaan-doening, welke zoowel in verloop als in verschijnselen zoo geheel np eene tuberkuleuze aandoening kan gelijken, dat alleen het pathologisch-anatomisch en het bacteriologisch onderzoek in staat zijn met zekerheid de afwijkende oorzaak vast te stellen.

Nog veel gemakkelijker dan door den staphylococcus pyogenes, die in den regel zulk een geheel ander ziektebeeld met zich brengt, zal eene tuberkulose gesimuleerd kunnen worden door eene der andere parasitaire aandoeningen , die evenals de tuberkulose meer regelmatig met eene granuleerende ontsteking verloopen.

Naast de aktinomykosis, hierboven reeds vermeld, en de daaraan verwante botriomykosis, nog zeldzaam bij den mensch waargenomen, zijn het vooral de lepra en de kwade droes, die als zoodanig moeten genoemd worden. Op de beschrijving dezer beide ziekten willen wij intusschen niet nader ingaan, eensdeels wegens de zeldzaamheid, anderdeels, vooral wat den droes betreft, wegens de groote veelvormigheid van ziektebeeld, waartoe de bacillus mallei nog meer dan de tuberkelbacil voeren kan. Ook willen wij in hoofdzaak zwijgen over

de sy]iliilis, waarvan de parasiet tot lieden nog niet werd aangetoond , maar die toch voldoende als parasitaire ziekte herkend is; ook deze voert tot eene granuleerende ontsteking met niet minder groote veelvormigheid.

Vooral de zoogenaamdo tertiaire syphilis komt zeer veelvuldig bij den chirurg ter behandeling. De beslissing tusschen deze ziekte en do verschillende vormen der tnborknlose is in den regel, behalve door de anamnese, gemakkelijk met zekere mate van waarschijnlijkheid door de volgende gegevens te stellen.

Bij de tuberkulose overweegt de kaasachtige necrobiose, die veelvuldig met de vorming van koude abcessen eindigt; hij de syphilis overweegt Â«Ie gummeuze versterving, waarbij groo-tere vloeistof-ophoopingen, die op etter gelijken, zelden worden waargenomen.

Waar beiden tot verweeking voeren, is het ontstekingachtige infiltraat der omgeving bij de gummeuze ontsteking uitgebreider en vaster. Na doorbraak en na uitstooting van den verweekten inhoud vallen daarom de wanden der holte hier niet samen, maar blijven een scherp uitgesneden vorm behouden en omgrenzen als vaste wallen liet centrale defect, dat aldus als defect, als holte sterk in het oog loopt. Bij de tuberkulose is het omgevende ontstekingachtige infiltraat zoo week en blijven daardoor de wanden der holte zoo slap, dat eene werkelijke gaping, een openstaande holte met opstaande randen, nimmer gezien wordt; de ondermijnde huid met papierdunne omranding behoeft steun en legt zich vlak tegen de granuleerende onderlaag der terstond samenvallende holte aan.

Bij ile gummeuze syphilis zijn de ontstekingsverschijnselen doorloopend heftiger en is de spanning, die in de ontstoken weefsels wordt opgewekt, hooger. Niet alleen is dit bij eene uitwendige lokalisatie voor den palpeerenden vinger waar te nemen, maar vooral is dit duidelijk uit de heftigheid van de pijn, welke, zoolang do aandoening nog door hetpe-riost of sterke fasciÃ«n omsloten is, tegen do avonduren tot een ondragelijk gevoel van kloppende zwaarte en spanning aangroeit en eerst tegen den vroegen morgen eeingen slaap toelaat. De dolores osteocopi iioctiirni ontbreken echter bij

Moge aldus bij de syphilis de spontane pijn en eveneens de gevoeligheid hij nitwendigen druk op den voorgrond treden, de functie-stoornissen, die zich bij de gewrichts-tuherkuloso door de neiging tot uitbreiding over het geheele gewricht en later door de breede vernietigingen zoo bijzonder doen gevoelen, blijven bij de syphilis bijna geheel ontbreken; slechts zelden worden hier continuiteitsstoornissen van beenderen of banden met de daarbij beboerende heftige functio-neele verschijnselen waargenomen. De bewegingsbeperking, de fixatie, de spier-atropbie en de contractuur, die het tnberkuleuze gewricht bijna steeds vergezellen, ziet men bij de syphilis zoo goed als nooit. De syphilis tast vooral de beenderen in de diaphysen aan. Komt ze een enkele maal aan deepiphysen voor en verbreidt ze zich van daar over het gewricht, of wordt de gewrichtsbeurs door eene primaire gummeuze aandoening getroffen, dan blijft do ziekte toch steeds tot een klein deel van de gewrichtsbeurs beperkt. Wel is waar kunnen zich als gevolg dezer verschillende syphilitische aandoeningen zoowel actieve eenzijdige contracturen als ook later likteeken-contrac-turen ontwikkelen, maar nimmer komt het tot de volledige fixatie en de zoo grooto functiestoornis, die het tnberkuleuze gewricht kenmerkt.

Verder onderscheiden zich de syphilitische aandoeningen zeer van de tnberkuleuze door eene veel grootere neiging tot genezing; bij syphilitische zweeren wordt in den regel aan eene zijde genezing, aan de andere zijde een verder voortschrijden waargenomen. Eene scrpiyiiieuze, sikkelvormige uitbreiding is aldus voor de gummeuze huidaandoening, hetzij deze primair, hetzij dat zij secundair als voortzetting eener beenaandoening lot ontwikkeling komt, bijzonder kenmerkend. In het centrum der aandoening vindt men likteekens, welker omgeving, als gevolg van de heftigheid der ontsteking, door daarbij uitgetreden bloedkleurstof sterk gepigmenteerd is. De straalvormige samentrekking en het verlies van haren en poriÃ«n, waardoor de oppervlakte glad en glanzend werd, benevens de dunheid dier likteekens en hun samenhang met

de onderliggende fnsciÃ«n of beenderen, wijzen daarbij op eene diepe voorafgaande vernietiging.

Juist die snelle on uitgebreide vernietiging der eenmaal aangetaste weefsels is een niet minder gewichtig herkenningsmiddel. Daardoor komt het ook tot snellere doorbraak; de huidondermijningen en de ver gaande verbreidingen, zooals deze bij de tuberkulose door den langdurigen weerstand der vastere bindweefsellagen tot ontwikkeling komen, mist men bij de syphilis geheel. Daarom ziet men de dunne sypbili-tische likteekens zich ook met eene zeer scherpe lijn tegenover de omgevende, slechts sterk gepigmenteerde, maar overigens normale huid afgrenzen.

Maar ook de syphilis is evenals de tuberkulose zeer wisselend in kwaadaardigheid. Bij de meer goedaardige vormen , waarbij de interstitieele, chronische ontsteking op den voorgrond treedtcn tot vorming van schrompelend bindweefsel voert, terwijl hot niet meer tot eene eigenaardige necrohiose, hetzij verkazing, hetzij gummeuze verweeking komt, kan de onderkenning der beide aandoeningen zeer moeielijk worden. Eene voorzichtige proefneming met joodkalium, inwendig toegediend, zal dan nog door eene voorspoedige genezing de diagnose op syphilis mogen doen stellen.

Doch keeren wij na deze uitweiding tot de psendo-tuber-kulosen terug en haasten wij ons te vermelden, dat in den regel op al de genoemde en vele andere soortgelijke aandoeningen de naam van pseudo-tuberkulose niet wordt toegepast. Slechts dan, wanneer het ziekten betreft, die veel op eene tuberkulose gelijken, niet alleen door de granuleerende ontsteking, waartoe zij aanleiding geven, maar ook door de vorming van tuberkels, en waarvan de oorzaak vooralsnog meer onbekend is, wordt met nadruk van eene pseudo-tuberknlose gesproken.

Voorbeen bracht men hiertoe wel eens ontstekingen, die ten slotte van vreemde voorwerpen afhankelijk bleken, zooals bijv. van in de huid gedrongen schilfers van oesterschelpen. Tegenwoordig heeft men ook dezen vorm van pseudo-tuberkulose geschrapt, sinds men in dit opzicht eene zoo rijke

ondervinding aan de onderbindingsdraden verkregen heeft. Nu eens worden deze met nieuw gevormd bindweefsel om-groeid en doorgroeid en komen dan ten slotte geheel tot resorptie, dan weder onderhouden zij eene granuieerende ontsteking in de omgeving, die soms pas zeer laat met doorbraak naar buiten en nitstooting van het vreemde voorwerp eindigt. Lange granuieerende gangen en uitgebreide granulatie-absces-sen kunnen blijven voortbestaan, zoolang de uitstooting van de draadlus vertraging ondervindt. Voorzeker is liet niet bet vreemde voorwerp zelf, maar zijn liet in den regel micro-organismen, die daaraan vastkleefden en zich daarin konden handhaven, welke als oorzaak dezer granuieerende ontsteking moeten beschouwd worden. Vooral de aanwezigheid van den staphylococcus pyogenes albus is meermalen hij deze draad-ettering aangetoond.

Experimenteel beeft men ook door chemisch prikkelende poeders, zooals Spaansche-vlieg poeder en Cayenne-pepergranuieerende ontstekingen met vorming van reuzencellen kunnen verwekken.

Doch gewichtiger is het experimenteel gebleken feit, dat ook doode tuberkelbacillen tot do ontwikkeling eener aandoening voeren, die volkomen op eene tuberkulose gelijkt. De gevolgtrekking, dat een schijnbaar tuberkuleus lijden, waarbij geene tuberkelbacillen worden gevonden, toch van werkelijk tuberkuleuzen oorsprong kan zijn, omdat het kan blijven voortbestaan nog lang nadat alle bacillen zijn afgestorven, ligt aldus zeer voor de hand.

Nog meer dan door de mogelijkheid van zulk eene â om zoo te zeggen ~ chemische tuberkulose, is het vraagstuk der pseudo-tuberkulose ook door het volgende bemoeielijkt.

Bestaat er slechts eene soort tuberkel-bacil of heeft men, evenals tallooze etteringsmicrohen, waaronder allerhande sta-phylococcen- en streptococcen-soorten, zoo ook velerlei tuberkelbacillen? Of de parelziekte van het rund niet het gevolg is van een anderen tuberkelbacil dan die de menschelijke tuberkulose veroorzaakt, wordt door velen betwijfeld. En indien er meerdere soorten van menschelijke tuberkulosen moch-

Maar, wanneer men ook dit laat rusten, heeft men nog recht tot de veronderstelling, dat zoowel bij den menscli als bij verschillende huisdieren meer onbekende parasitaire psendo-tuberkulosen misschien niet zelden voorkomen. Zelfs is men er in geslnagd ze nu en dan met zekerheid te herkennen, zoo bijv. die, welke strongylus-enibryonen of eieren, cysticerci en andere mikroskopische wormen tot oorzaak hebben. Ook heeft men bij het Chineesche biggetje pseudo-tuberkulosen gevonden, die gevolg waren van een kleinen bacillus, welke zich in reincultuur liet kweeken; met goed gevolg kon men daarmede andere dieren en ook konijnen inenten.

Zelfs hoogere schimmels, de aspergillu* fnmiijatus, werd als oorzaak eener pseudo-tuberkulose bij duiven herkend en hot vermoeden bevestigd, dat deze ook in den mensch parasitisch kau leven.

Uit het een en ander moge blijken, dat, evenmin als onze kennis der typische ettcringsmicroben op volledigheid mag aanspraak maken, zoo ook het wetenschappelijk onderzoek der tuborkulose, zelfs wat de oorzaak dezer ziekte betreft, nog niet is afgesloten. Men moge daarmede bij het waardeeren van vreemd verlooponde klinische ziektebeelden rekening houden.

Het woord âgezwelquot; hoeft in de praktijk der heelkunde eene dubbele beteekenis. Wij willen de ruimste beteekenis, die gemakkelijk vult aan te duiden, in de eerste plaats beschouwen.

Het (jczwel staat dan tegenover eene zwelling. Het laatste woord gebruikt men, wanneer eene vermeerdering in omvang, die de lichaamsoppervlakte of eeuig diep gelegen orgaan voor het gezicht of bij botiisting aanbiedt, breed in de omgeving verdwijnt en zonder scherpe grenzen daarin overgaat; hoe onduidelijker men eene begrenzing kan zien of voelen en hoe minder men zich deze zelfs kan denken, dos te meer is het eene zwelling en geen gezwel. Hoe scherper daarentegen de omvangsvermeerdering begrensd is, zoowel door den uitwen-digen vorm als in haar samenstel, zoodat het weefsel, dat tot de omvangsvermeerdering aanleiding geeft, tegenover hot omgevende weefsel zekere zelfstandigheid bezit, des te meer recht heeft men in dien ruimeren zin van een gezwel te spreken.

Bovendien moet zoowel gezwel als zwelling iets pathologisch zijn; daarom kan men de wang niet als eene zwelling en het oor niet als een gezwel betitelen, maar mag men het granu-loom, waarvan bij de wondgenezing sprake was, een gezwel noemen, terwijl een bloedsugillaat met eene zwelling gepaard gaat.

Ofschoon men bij het verschillend gebruik dezer beide woorden vooral den uitwondigen vorm op het oog heeft, is het toch niet alleen dit, wat beslissend is. Al puilt een steenpuist

nog /.00 spilH uit, toch wordt ze goen gezwel, omdat men zich aan deze omvangsvormeerdering in geen geval eene scherpe afgrenzing kan denken, en zoo is ook een oedema scroti eene scrotaalzwelling. Daarentegen mogen eene scrotaulbreuk en eene hydrocele op den naam van een scrotaalgezwel aanspraak maken, niet alleen omdat men de scherpe omgrenzing hier kan aftasten, maar ook omdat men zich van zelf deze aandoening ten opzichte van het scrotum met scherpe grenzen omgeven denkt.

Evenals vele begrippen is ook het begrip gezwel noch in ruimeren, noch in engeren zin heel scherp omlijst. Een ontstoken en gezwollen halslymphklier is een halsgezwel, zoolang men aan de anatomische verhoudingen ten opzichte der omgeving denkt, maar houdt op een gezwel te zijn , wan neer men de veranderingen van de lymphklier zelve meer in beschouwing neemt.

Met dit voorbeeld komen wij van zelf tot de beschouwing van het gezwel in den meer beperkten zin van liet woord. Men benadert in dezen zin het begrip âgezwelquot;, wanneer men op den voorgrond stelt, dat het pathologische weefsel, waaruit het gezwel is opgebouwd, een min oi' meer zelfstandigen oorsprong moet hebben.

Ken gezwollen lymphklier is in dien zin in geen geval een gezwel, wanneer ze als een slechts ontstoken lymphklier herkend is. Zoodra de scherp omschreven omvangsvermeerdering van het scrotum van eene vloeistofophooping in de uitgezette tunica vaginalis afhankelijk gebleken is, spreekt men in dien meer beperkten zin niet langer van een gezwel, omdat die vloeistof geen weefsel is en dus geene zelfstandigheid heeft, terwijl het omhulsel niets anders is dan een ontstoken , doch overigens normaal orgaan. Ook de hernia zal men dim geen gezwel noemen, al herbergt ze slechts pathologische weefsels, namelijk het veranderde en verdikte omentum met een omsluitenden, pathologischen breukzak; dit alles is slechts een samenstel van gewijzigde organen , zonder dat aan een zelfstandigen oorsprong-kan worden gedacht.

neer liet een accessoire spier gelden mocht, omdat het orgaan, zooals het is, in geen enkel opzicht een pathologisch karakter vertoont. En deze zelfde opmerking zal ook nog gelden voor een zesden vinger of toon of ecu overtollige extremiteit, zoolang het aanhangsel als zoodanig herkend wordt, terwijl dan, wanneer slechts een vormelooze kloniji tot ontwikkeling is gekomen, men znlk een uitwas voorzeker met den naam van gezwel mag betitelen.

Zoo is eene meningocele al even weinig een gezwel als een gcwono breukzak, zelfs niet, wanneer de samenhang met meningeaal- of buikholte verloren is gegaan. Zoodra men den oorsprong der kyste als afgesnoerde meningeaal-breuk meent herkend te hebben en deze wijze van onstaan in gedachten aan de aandoening hoeft vastgeknoopt, is tegelijk daarmede de zelfstandigheid der pathologische vorming te zeer verloren gegaan om nog van een gezwel te mogen spreken. Kysten daarentegen, welker oorsprong men niet kan vermoeden, zal men als gezwel blijven beschouwen, zoolang men in die raadselachtigheid zekere zelfstandigheid ziet.

Uit dit laatste voorbeeld blijkt de betrekkelijke beteekenis van het woord gezwel, ook in engeren zin. Deze betrekkelijke beteekenis wordt nog duidelijker, wanneer wij onze beschouwing tot de zoogenaamde ontHtckingnch tige geziretlen uitbroiden, waarvan liet granuloom zoo juist reeds in herinnering werd gebracht.

Wanneer na een onbeteekenende verwonding de wondgranu-laties op onbegrijpelijke wijze uitgroeien en als gesteeld granuloom blijven voortbestaan, misschien zelfs aan herhaalde etsingen weerstand bieden, dan ontvouwt dit granulatieweefsel zoowel in zijn eerste wording als in zijn voortbestaan eene voldoende mate van zelfstandigheid om het met volle recht ook in den engeren zin van het woord een gezwel te mogen noemen. Vond daarentegen de uitpuilende granulatie-massa haar oorsprong in eene lange, breede wond, die over groote uitgestrektheid krachtig granuleerde, van lieverlede kleiner werd, maar als smalle, woekerende granulatie-strook zich nogeenigen tijd bleef handhaven, terwijl bij hot eerste gebruik van de

lapis-stift lt;le gehoele uitpuiling voor goed verdwijnt, dan verdienen zulke woekerende granulaties al evenmin granuloom als gezwel gunoeind te worden ; juist de zelfstandigheid van weefselwoekering, die het gezwel kenmerkt, ontbreekt hier ten eeiienmale, terwijl ook lt;le wijze vuu ontstaan niets bijzonders was.

Nog minder zal men gerechtigd zijn van een typisch gezwel te spreken, wanneer het een andermaal gelukt in eene granulatie-massa tuberkelbacillen aan te toonen en de oorzaak, zoowel der genezingsstoornis als der granulatie-vorming, eenvoudig en alleen in de tuberkuleuze infectie met do daarbij behoo-rende granuleerende ontsteking te vinden is. Toch vereenigt men deze en soortgelijke bindweefselwoekeringen, zooals wij bijv. ook het lipoma arborescens en het condyloma acuminatum hebben leeren kennen, onder den naam van infeclii-gezwellen. Maar wanneer men tegenwoordig dezen naam gebruikt, hooft men meer de tegenstelling met eene ware gezwelvorming op het oog, dan wel dat men bedoelt zulk eene woekerende bindweefsel-nieuwvorming inderdaad als gezwel aan te duiden.

Misschien nog beter wordt de bedoeling, dat het (jezwel een zelfstandigen, dat wil zeggen een vooralsnog onrerkluarbarm oorsprong en groei vereischt, door liet volgende voorbeeld toe-gelicht.

In do vrouwelijke mamma wordt niet zelden een eigenaardige, chronische ontstekingstoestand waargenomen , die met vermeerdering en schrompeling van het interstitieele bindweefsel gepaard gaat. In hoever deze ziekte geweten moet worden aan eene vitieuze inwerking van den periodieken prikkel, die ten tijde der menstruatie tot hyperaemie en zwelling der mamma voert, dan wel of eene goedaardige bacterie-invasie, die langs de zog-gangen tot diep in het mamma-weefsel opklimt, deze chronische ontsteking opwekt en onderhoudt, doet thans minder ter zake. Het is hier genoeg te wijzen op de gevolgen dezer chronische ontsteking, die zich over do verschillende mannnakwabben zeer ongelijkmatig doet gelden en hier en daar tot eene soms knobbelvormige bindweefselwoekering voert. Groote, schijnbaar zelfstandige, harde bind weef-

selmassa's komen aldus in lt;k; mamma tot ontwikkeling. Den naam van âgezwelquot; in ruimeren, meer unatomischon zin zal men hier mogen gebruiken, zoodra zulk een knobbel eenigs-zins los is geworden van het omgevende weefsel; indien echter in eene mamma, of misschien zelfs beiderzijds, meerdere dergelijke knobbels gevonden worden , terwijl ook naast die knobbels eene dill'uae bindweefselwoekering door do gelieele mamma heen te herkennen valt, en alles dus wijst op eene pathogenese, als hierboven uiteengezet, zal men meer geneigd zijn slechts van ontstekingachtige bind weefsel woekeringen dan wel van eigenlijke gezwellen te spreken.

Maar behalve zulke fibromen worden in de vrouwelijke mamma niet zelden weefselwoekeringen aangetroffen , waaraan niet alleen het bindweefsel, maar ook het klier-cpithelium deelneemt en voor welker ontstaan geen enkele duidelijke oorzaak kan worden aangewezen. In een enkel of eenige nabij elkander gelegen klierkwabjes groeit de epitheliumlaag, terwijl zij zich instulpt en uitstulpt en plooit, al meer en meer uit; de onderliggende bindweefsellaag houdt daarbij het epithelium op regelmatige wijze gezelschap; een zeer ingewikkeld samenstel is hiervan het gevolg. Toch blijft in zulk een arftwo/m^/'o/Z/mow, dat tot een appelgroot gezwel kan aangroeien, de bouw van de mamma-klier in hoofdzaak bewaard; eene gelijkmatige epi-thelium-laag overdekt op regelmatige wijze liet onderliggende, vrijwel normale bindweefsel.

Maar nog vreemder wordt de wijze van groei, wanneer het regelmatige type, dat bij klierachtige organen behoort, en dat zich door een gelijkmatig samengroeien van epithelium en bindweefsel kenmerkt, verloren gaat. De klierbuizen vullen zich met onregelmatig gerangschikte, veelvormige epitheliumcellen, ja, men vindt dezelfde epitheliumcellen bij groepjes geheel los in het bindweefsel, waar zij klaarblijkelijk de lym|ihspleten opvullen. Bij de ontwikkeling van zulk een carcinmna vertoont het omgevend bindweefsel de duidelijke teekenen eener ontstekingachtige reactie, terwijl de epitbeliuineellen , snel als zij groeien , zooals bij behoorlijke tinctie en sterkere vergrooting uit do tallooze kerndeelingsfiguren blijkt, ook even snel en voor

Deze atypische epithelium-groei, welke aan zijn lot overgelaten, met zekerheid tot den ondergang van den lijder voert, is in de physiologische ontwikkeling zonder eenig analogon. Jn zijn oorsprong tot op heden geheel onverklaard, op geen wijze in toom te houden, ook in verdere bijzonderheden zonder regelmaat en zonder wet, zoodat hij den waarnemer telkens opnieuw verrast, gaat deze groei als het ware zijn eigen willekenrigen gang. Om al deze redenen iiiafgt;' men het carcinoom als type van liet gezwel in engeren zin beschouwen. Toch kan men zich denken , dat later misschien ook dit gezwel slechts het gevolg eener infectie zal blijken. Mocht dit ooit worden aangetoond en daarmede de oorzaak van den epithelium-groei tot een prikkel, door microparasieten uitgeoefend, zijn teruggebracht, dan is de zelfstandigheid van dien groei verdwenen eu het carcinoom van den rang van eon typisch gezwel tot dien van een infectie-gezwel afgedaald.

Het laat zich aldus aanzien, dat de groote groep der gezwellen slechts in onze onkunde haar reden van hestaan vindt. Menige weefselnieuwvorming, die vroeger gezwel heette, werd bij ontwikkeling onzer kennis daarvan geschrapt en zoo zal het ook wel verder gaan. Maar dan is ook juist deze onze onkunde het kenmerkende van het gezwel en kan men het niet beter omschrijven dan als eene wevfselnieinovornihiy van onverkhtarden oorsprong.

Het behoeft wel geen betoog, dat ook deze onverklaarbaarheid natuurlijk steeds iets betrekkelijks is. Volkomen onverklaarbaar blijft vooralsnog in laatste instantie elk leven, elke groei, elke weefselnieuwvorming, ook die welke door eene verwonding wordt ingeleid. Maar verwonding en wondreactie zijn zoo herhaaldelijk en herhaaldelijk in aansluiting aan elkander waargenomen, dat, al mogen de tussciienschakels ontbreken, het eene als een noodzakelijk gevolg van het andere beschouwd mag worden. Weefselnieuwvorming, die wij na eene verwonding waarnemen, vindt daarom tot zekere hoogte eene verklaring in die verwonding; deze als oorzaak gegeven, moet men als gevolg weefselwoekering verwachten. Eu juist het te

zoor ontbrektMi ook van zulk cone meer verwijderde ooizaak , is het essentieele der ^ezwolvonning.

Tocii heeft iiieti, hoe weinig ook, wel enkele gegevens, die als bijkomende oorzaken invloed op de gezwelvorming uitoefenen.

Zoo bijv. heeft men als zoodanig de erfelijkheid steeds van gewicht beschouwd. Ofschoon de statistiek niet met duidelijke cijfers heeft kunnen aantooneu , dat een carcinoomlijder onder ouders, grootouders, broeders en zusters meer carcinoomlijders telt dan een willekeurig persoon zulks doet, en dus voorzeker de erfelijkheid het meerendeel der gevallen niet beheersebt, zijn toch enkele op zichzelf staande gevallen te sprekend, om aan den invloed van erfelijkheid te kunnen twijfelen. En wanneer inderdaad een eigenaardigheid in groei, eene pathologische afwijking van de groeikracht der cellen als hoofdoorzaak der gezwellen moet worden aangemerkt, dan is bet ook begrijpelijk, dat, evengoed als gelijkenis, overtollige tooneu en samengroeiing van vingers, zoo ook de neiging tot gezwelvorming erfelijk moet zijn. Zelfs behoeft bet ons niet te bevreemden, dat eerst op een bepaalden leeftijd deze erfelijke bijzonderheid tot uiting komt; vele celgroepen toch ontwikkelen zich physiologisch eerst oplateren leeftijd of doorleven in bare pbysiologische involutie eene nieuwe kritisclie periode.

De zuster eener door mij geopereerde lijderes aan rectumcarcinoom riep op denzelfden leeftijd voor dezelfde klachten mijne hulp in en ik vond volkomen dezelfde plaatselijke afwijkingen als die bij de eerste lijderes voor anderhalf jaar gevonden waren. Ook gezicht en bonding dier beide zusters vertoonden eene treffende gelijkenis.

Van oudsher is de erfelijkheid van moedervlekken overbekend. Tot zekere hoogte mag men moedervlekken zelve reeds als gezwellen, als gevolg van een onverklaarden abnormalen celgroei beschouwen, maar eene meer duidelijke en zeer kwaadaardige gezwelvorming gaat niet zelden van moedervlekken uit. Een enkele maal is dan met goeden grond aan eenig trauma, dat die vlek getroffen heeft, schuld te wijten. De prtiedispositie tot gezwelvorming was in die moedervlek op

zichtbare wijze erfelijk, terwijl de gezwelvorining zelve dour eene bijkomende oorzaak werd opgewekt.

Praedispositie tot gezwelvormiug kan ook als zwakte en pathologische vorming van enkele organen erfelijk zijn. Hyper-metropische en inyopische oogen mogen wel niet tot gezwel-vorming aanleiding geven, zo bevatten wel degelijk in zich de kiem van velerlei kwalen; op dezelfde wijze kan men zich denken, hoe een afwijkende vorm of een onvoldoende bevestiging van eenig ingewand, bijv. vun de maag, hoogere eisclien voor dat orgaan met zich brengt en daardoor werkelijke ziektetoestanden â bijv. maagcatarrben â in liet leven roept.

In zulke gevallen gaat dan de erfelijkheid tot gezwelvor-ming, door de erfelijke zwakte van eenig orgaan gegeven, samen met eene tweede bijkomende oorzaak, die gezwelvorming in de hand werkt, namelijk liet trauma, vooral het telkens terug-kecrende kleine trauma. Dit moge zijn van mechanischen, che-miachen of thermischen aard, wanneer het maar telkens opnieuw inwerkt, onderhoudt het bij voortduring een toestand van overprikkeling, waarin men geneigd is een aanleiding tot gezwelvorming te zoeken. Ook de hacterieele prikkels, als telkens terugkoerende of voortdurende infectie-toestanden, moeten hiermede geheel op Ã©Ã©n lijn gesteld worden.

Eenige voorbeelden mogen ilit algemeen erkende, ervaringsfeit. wel niet verklaren , dan toch. eenigszins toelichten.

Een opene wond geneest als gevolg van den wondprikkel en de daardoor vermeerderde cel-werkdadigheid ten slotte met likteekenvorming. Dit likteeken is eerst vast en bard en ondergaat eerst later, van lieverlede , door regressieve processen, eene voortdurende verdunning, waarvan dan liet plooibare , bleeke, bijna onmerkbare likteeken het eindproduct is. Nu bestaat er een zeer groot veivehil in de snelheid, waarmede dit delini-tieve likteeken bij den eenen of bij den anderen persoon tot ontwikkeling komt. Nu eens zijn daarvoor weken noodig,dan weer maanden, ja soms schijnt bet likteeken nog lang voortdurend rooder, harder en dikker te worden. Wegens zulk eene schijnbare progressie zag ik een zeer ervaren heelkundige tot driemaal toe het likteeken van eene hazenlip-operatie

iu zijn geheel uitsuijden, terwijl met wat langer geduld het likteeken, dat opnieuw in 't oogloopend hypertrophisch geworden was, ten slotte toch geheel iuvolveerde.

Hieruit blijkt, dat do wondprikkel, of misschien juister gezegd de verhoogde levenswerkdadigheid der getroffen weefsels , na eenmaal te zijn opgewekt, bij den eenen persoon spoediger tot rust terugkeert dan bij den anderen. Is het dan zoo vreemd, dat een enkele maal die plaatselijk verhoogde levens-energie blijft voortbestaan en daartoe voldoende opwekking vindt in uitwendige beleedigingen en inwendige omzettingsprocessen, die op- en in het harde ontstoken likteeken van zelf krachtiger dan normaal werkzaam zijn?

Maar wij dreigen de waarde onzer toelichting te overschatten. Die verhoogde groei-neiging blijft in hare sterkere uitingen

iets zelfstandigs en met liet oog op die zelfstandigheid noemen wij het zoogenaamde keloid, hot likteeken, dat voortdurend in omvang blijft toenemen en zelfs zonder voorafgaande wond, schijnbaar zonder eenige uitwendige oorzaak zich vormt en ontwikkelt, een typisch gezwel, al moge dil gezwel met tallooze overgangen van meer en minder hypertropliische liktee-kfiis aan het normale likteeken verwant zijn en al moge het verschil slechts quantitatief en

niet qualitatief zijn, zooals eene oppervlakkige beschouwing zou doen vermoeden.

En op dezelfde wijze ziet men nu en dan den ontstekingsprikkel bovenmate lang en krachtig als formatieven prikkel voortwerken.

Eene periostitis alveola ris, gevolg van tandcaries en pulpitis, geeft dikwijls tot eene ontsteking van liet aangrenzende kaakperiost aanleiding, waarvan dan vermeerderde beenafzetting het gevolg is. Wordt door verwijdering van den zieken tand de oorzaak der ontsteking weggenomen, dan volgt meestal spoedig resorptie van het overtollige been. Een enkele maal ziet men deze als eene periostose voortbestaan , die niet, zelden aanvankelijk eer in omvang toe- dan afneemt. Maar ook, zij het zeer zelden, ziet men eene progressieve beenverdikking van de kaak zich over de aangrenzende ge-ziehts- en schedelbeenderen uitbreiden en tot de zoogenaamde leontiasis ossea voeren (zie fig. 6G). Spoedige, ruime verwijdering van al het zieke been zou dit droevige lijden in zijne verdere uitbreiding kunnen stuiten.

Mej. A. 15., 25 j., kwam den iV^br. 1887 onder behandelinfj; voor een alveolair abscos van lt;le rechter onderkaak,dat naincisiespoediggcnas.

In de rechter bovenkaak zijn carieuze wortelH en aldaar is eveneens eene verbreeding van den processus alveolaris. Extractie der carieuze wortels.

4 Dec. 1887. Do onpijnlijke kaakzwelling is toegenomen en strekt zieh naar voren uit tot eene lijn tussehen den laten en 2den rechter snijtand.

28 Sept. 1888. Naar voren gaat de nu zeer massieve verdikking van de bovenkaak tot aan den laten linker snijtand; het beenige palatum is tot aan de mediaanlijn sterk verdikt, liet geheele os zygomatieum met. proc. frontalis is in omvang vermeerden!. Kesectie van bovenkaak en jukbeen, met behoud van bet mueoperiostale verhemelte. Voorspoedige genezing der operatiewond.

De geheele bovenkaak is vasten hard heen, waaruit de achterste kiezen nog slechts even uitpuilen. Zeer hoog naar achteren is eene gladwan-dige kleine holte, die voor een overblijfsel van het antrum llighmori wordt aangezien. Ook het verhemelte is een dikke beenplaat, terwijl het os zygomatieum geen spongieus been herbergt. l?ij microskopisch onderzoek wordt slechts geÃ¶burneerd heen gevonden.

Juni 1S93. Operatie-likteeken eti kaakdefect vallen weinig in't oog. Nergens is beenverdikking aan te toonen. liet verhemelte bevat aan de gereseeeerde zijde geen been.

Ook de functionoele prikkel kan op analoge wijze tot eene progressieve weefselnieuwvonning voeren, die elke physiolo-gische maat verre overschrijdt, Zoo speelt zulk een functio-neele prikkel in het volgende voorbeeld voorzeker een groote rol.

De dikte der arteriÃ«n is tot zekere hoogte in overeenstemming met de hoeveelheid bloed, die moet worden doorgelaten om het bijbehoorende stroomgebied voldoende te voeden. Na verwijdering eener extremiteit atrophieert de hoofdarterie, zoowel in lumen als in wanddikte, terwijl na onderbinding eener hoofdarterie de omliggende arteriÃ«n hypertrophieeren, zoodat de anatomische anastomosen en tallooze kleinere arteriÃ«n tot grootere vaten uitgroeien (lig. 07) en een hernieuwde, voldoende bloedsaanvoer hiervan het gelukkige gevolg is.

Nu worden bij kinderen veelvuldig capillaire angiomeu waargenomen. Wanneer deze abnormaal wijde verbinding tus-schen het arterieelo en het veneuze stelsel niet wordt opgeheven, ziet men nu en dan de toevoerende arteriÃ«n al meer en meer in omvang toenemen. Ten laatste vormen zij een massief vaatklu-wen met arteriÃ«n van duimdikte, het zoogenaamde aneurijsma rare-mosum , dat zich al verder en verder in centrale

De pbysiologi-scho prikkel tot vaatgroei en vaatnieuwvorming zien wij dus pathologisch verhoogd werkzaam blijven. Aldus kunnen wij ons de ontwik-

keling van hot aneurysma racemosum eenigs/ans toelichten , evenals wij ons, op dezelfde wijze terug-redeneerend, ook don groei van liet eerste capillaire angioom als gevolg kunnen denken van eeno te krachtige werkzaamheid van do physio-logiseho oorzaak tot vaatvorming.

Maar vooral zijn het de carcinomen, die op dit samenvallen van chronischon prikkel on gozwolvonning hot eersten het meest Fig. os. de aandacht deden vestigen. Voelvuldig toch

komen de carcinomen op oone plaats van langdurige ontsteking tot ontwikkeling. Zoo vindt men do carcinomen van de mondholte vooral l)ij rookers, waar dan hot geheele mondslijmvlies do duidelijke sporen eener chronisclie ontsteking, epithoelverdikking mot papilwoekoring en niet zelden zelfs kloofvorming, vertoont. De zeldzame gevallen van tongcarcinoom bij vrouwen zijn dikwijls duidelijk door hot schuren van eeno scherpe tand punt opgewekt. Ei kol carcinoom wordt vooral bij phimosis na oone telkens torugkeerendo balanitis waargenomen on zoo doorgaande zou mon do geheele specieele gezwollonloer aan de orde kunnen stollen. Nu is liet gebleken , dat bij elke oppervlakkige chronische ontsteking evengoed als bij do wondgenozing bot opit liolium ook in zijne dioporo lagen tot woekering komt, zoodat massieve epithohumkolvon zich veel dieper

hetzelfde als bij de boven vermelde voorbeelden. Niet do eerste woekering is het vreemde, maar het voortwoekeren boven do gewone grenzen en hot doorwoekeren, ook nog nadat do [n ikkel, die daartoe aanleiding gaf, hooft opgehouden te bestaan.

Docli koeren wij terug tot eeno beschouwing dor klinisclia verschijnselen, die de gezwollen met zich brengen.

soort van het gezwel en van het orgaan, flat is aangetast. Een week vetgezwel in liet onderhuidsche bindweefsel van rug of dij zal voor den lijder eene geheel andere beteekenis hebben als een gestoeld fibroom, dat in den larynx uitpuilt of een beengezwel van de schedelbasis, dat het oog o|) zij dringt en groote gevoelszenuweu samendrukt. Maar de meer toevallige verschijnselen, die in hoofdzaak van de plaats van het gezwel afhangen, kunnen moeilijk uit een algemeen oogpunt worden saamgevat; zij behooren te huis bij de specieele chirurgie der verschillende organen. Ook is eene opsornming der verschillende gezwellen voorzeker noodeloos; liet zou slechts eene herhaling worden van het analoge hoofdstuk der pathologische anatomie; enkele bijzonderheden, die eonigegezwellen op eigenaardige wijze kenmerken, zoo bijv. de fijne intrekkingen der huid, die zich bij het onderhuidsche lipoom aan een daarboven opgetilde huidplooi vertoonen, zullen, onsamenhangend als ze zijn, beter aan hot ziekbed dan in een leerboek vermelding vinden.

Wat den klinikus vooral interesseert, is de vraag naar do mate van kwaadaardigheid. Wij willen daarom hoofdzakelijk deze vraag van meer nabij onderzoeken en zullen dan gelegenheid te over vinden do verschillende, meer algemeene verschijnselen, die do kliniek der gezwellen oplevert, met eenige nauwgezetheid in beschouwing te nemen.

In 't algemeen genomen vertrouwe men geen enkel gezwel. Wanneer men onze onwetendheid betroifondo het wezen der gezwellen in aanmerking neemt, dan spreekt dit wel vanzelf en, indien zonder bezwaar eene grondige verwijdering mogelijk is, zal men goed doen deze nimmer na te laten. Bij elke prognose en diagnose is het dus vooral de vraag of zich reeds verschijnselen van kwaadaardigheid hebben vertoond en daarmede eene nog mogelijke verwijdering spoedeischend is geworden, maar nimmer zal men oenig gezwel met volkomen gerustheid voor onschuldig verklaren.

Dit vooropstellend is een langzame, in zichzelf besloten groei het kenmerk van goedaardigheid. Zulk een trage, concentrische groei brengt de volgende verschijnselen met zich.

Het gezwel gaat geene verbindingen aan met omliggende weefsels, maar schuift deze op zijde en verdringt ze, terwijl liet omgrenzende losse bindweefsel als gevolg van den eisch eener grootere verplaatsbaarheid steeds wijdmaziger wordt. Alleen het orgaan of het weefsel, waarin het gezwel zijn oorsprong vond, is meer innig daaraan verbonden. Toch zal ook deze samenhang door rekking, als gevolg van de zwaarte van liet ge/,wol of van uitwendigen druk, die in afwisselende richtingen inwerkt, eer af- dan toenemen. Het langzaam groeiende, goedaardige gezwel steelt zich al meer en meer, hetzij zichtbaar naar buiten of wel in het omgevende losse bindweefsel. Dit laatste zal vooral bij de verwijdering van het gezwel duidelijk worden; zoodra men de bedekkende huid en de fasciÃ«n gekliefd heeft, zal het goedaardige gezwel als het ware uit de wond uitrollen, nog slechts met een enkelen vaatsteel bevestigd aan het weefsel of het orgaan, waarin hot zijn oorsprong nam. Steelvorming oÃ¯ (/roofe verschuifbaarheid, losse samenhang niet de omgeving zijn verschijnselen, die op goedaardigheid wijzen.

Terwijl snellere groei reeds op zichzelf eene zekere fixatie met zich brengt, omdat de omgevende weefsels niet snel genoeg kunnen uitwijken en rekken, en die spanning als zenuw-druk en als zenuwrekking tot pijngewaarwordiug kan voeren, hangen pijnloosheid en ontbrekende functie-sloornis noodzakelijk met eene grootere traagheid van groei samen.

De weefsel-elementen, die goedaardige, traag groeiende gezwellen samenstellen, zullen, doordat zij weinig voedsel behoeven , elkander daarvan niet te zeer berooven. Aldus kunnen zij eene hoogere ontwikkeling bereiken en zal hun samenstel op een normaal ireefsel gelijken. Osteomen, chondromen, fibro-inen, lipomen, myomen, neuromen, papilloinen enadenomen, aldus genoemd naar de overeenstemming met normale weefsels, zijn daarom in den regel goedaardige gezwellen.

Een kwaadaardig gezwel met snellen groei zal zich daarentegen door de volgende symptomen kenmerken.

Spanning der omgevende weefsels voert tot meerden' fixatie, grootere pijnlijkheid, meerdere fanrtie-stoornis.

De snelle vermeerdering der vonn-elementen brengt onvoldoende voeding van elk element met zich, dat wil zeggen spoedige nekrobiose. De aanwezlyhnid van vrln emhryonaire, cellen voor het meer ended reeds in degeneratie, is voor oen kwaadaardig gezwel essentieel.

Met zulk cone snelle stofwisseling gaat noodzakelijk samen, dat de omgeving van het gezwel met de eindproducten dier stofwisseling overstroomd wordt. Ontstekingsverschijnselen zijn daarvan het gevolg; eene ontsteking, hetzij macroskopisch, hetzij alleen inicroskopisch herkenbaar, is daarom, wanneer ze niet van bijkomende traumata afhankelijk is, maar, bij uitsluiting daarvan, alleen door den snellen groei van het gezwel kan worden verklaard, een zeer slecht voorteeken.

Nu kunnen bij snel groeiende gezwellen do verschijnselen eener ontsteking zoo sterk op den voorgrond treden, dat het geheele ziektebeeld aanvankelijk groote overeenkomst met eene phlegmone vertoont. Vooral is zulks het geval, wanneer door den bijzonderen vochtrijkdom der weefsels en den lossen samenhang der snel groeiende cellen, of wel door eene opboo-ping van degeneratie-producten hier en daar week-elastiscbe plaatsen gevormd worden, die men dan allicht geneigd is voor abscessen te houden. Schijnt bovendien ook op aetiologische gronden de veronderstelling eener etterige ontsteking gewettigd, dan kan men, vooral wat de voorzegging betreft, do grofste vergissingen begaan.

Kon zeer kwaadaardig, snol groeiend periostaal-beensar-koom, dat weldra een einde aan liet leven zal maken, simuleert aldus eene goedaardige osteomyelitis. Mot carcinoom der zoogende mamma, dat niet zelden bijzonder kwaadaardig verloopt, misschien juist omdat aan den pathologischen prikkel tot weefselnieuwvorming zich nog een physiologische toevoegt, kan aanvankelijk volkomen op eene abscedeerende mastitis gelijken. En ook op andere plaatsen van het lichaam, zoo bijv. in de parotis, in de bovenkaak en in den testikel worden nog al eens zulke zeor snel groeiende, zeer kwaadaardige gezwellen , zoowel sarkomen als carcinomen, waargenomen, die door hun weeken bouw eenigermate op hersenweefsel gelijken en daarom

Maar de verschijnselen van fixatie en ontsteking zijn niet alleen afhankelijk van de snelheid van groei; hoe meer liet gezwel in de omgeving ingroeit, des te gemakkelijker zullen de stofwisselingsproducteu van het gezwel tot eene reactieve ontsteking der omgrenzende weefsels voeren en des te duidelijker zullen zich deze vi.Tsehijnselen ook bij tragen groei vertoonen. Een gezwel, dat een exeentrhchoi groei bezit, dat derhalve geen eigen omhulsel heeft, maar de omliggende bindweefselmazen met pathologische cellen opvult, verwekt aldus regelmatig in dit bindweefsel eene reactieve ontsteking; tegelijkertijd dat het zich diiFundeerende gezwel de omliggende

bindweefselmazen ingroeit, zal het tot eene vermeerdering en verdichting van ditzelfde bindweefsel aanleiding geven. Fienc samengroeiiiKj met de omgevende organen is aldus voor een gezwel met excenlrischen groei essentieel en aan zulk eene samen-

groeiing is de kwtuulaardigiieid van het gezwel nog te herkennen, wanneer de traagheid van groei in dit opzicht op een dwaalspoor zou voeren. Hij de zoogenaamde scirrhi, de schrompelende carcinomen overweegt zelfs, wat het volumen betreft, de schrompeling van het secundair gevormde bindweefsel boven de omvangsvermeerdering, die de pathologische epitheliaalgroei zou met zich brengen; bovendien komen de ontaarde cellen van het gezwel hier haast even snel tot resorptie als zij gevormd worden. Eene chronische ontsteking, die met eene volledige samengroeiing van alle omliggende organen eindigt, terwijl alles tot een vaste, harde, likteekenachtige weefselmassa samenschrompelt, is hier ten slotte het eenige plaatselijke klinische verschijnsel van do gezwelvorming.

Men bemerkt dan , zonder daarvoor eeuige oorzaak te kunnen aanwijzen, eene toeefselverliarding, die hoe scherp zij ook omgrensd schijnt, zich toch (tan geen analomische grenzen houdt, maar zich in al de omliggende organen uitbreidt en deze als met een knoop te zamen snoert. De eigenaardige lancineerende pijnen, die daarbij dikwijls aanwezig zijn, vinden eene verklaring in de langzame vernietiging van zenuwdraden, die evenmin als eenig ander weefsel aan deze progressieve gezwelinfiltratie ontsnappen.

Wanneer do plaats, waar zich zulk een scirrhus vertoont, zoo bijv do mamma, ver verwijderd is van meer levonswichtige organen, moge het bij oppervlakkige beschouwing schijnen, dat deze samensmeltende chronische ontsteking met weinige gevaren dreigt. Toch is dit geheel anders. De excentrische groei van het gezwel is immers de oorzaak dier samenbakking; die excentrische groei nu, die men juist aan die samenbakking herkent, doet zich in den regel vroeg of laat ook door metnstasen kennen en deze metastasen verschoonen de levonswichtige organen niet.

De epitheliaalcellen, die geheel los in de lymphspleten ingroeien, worden toch ook door den lymphstroom tot op kleineren of grooteren afstand medegesleept en vervolgen dan aldaar als zelfstandige gezwellen haar pathologischen groei. Is deze afstand klein, dan vormen zich in de onmiddellijke omgeving

van het primaire gezwel secundaire groei-centra, ilie weldra met liet eerste gezwel samensmelten en dan als het ware slechts een uitwas daarvan vormen. Een knobbelachtig oppervlak is aldus bij elke gezwelvorming een verdacht teeken ; toch kunnen ook goedaardige gezwellen, wanneer zij meerdere punten van centralen groei bezitten of wel door een overbrugf;enden spierbundel of zenuw of fasciestreng worden ingedrukt, eon hobbelig oppervlak vertoonen. Het herkennen van eene samen-groeiing met de omgeving, of wel van eene volledige ver-schuifbaarheid zal allicht voor vergissing vrijwaren.

Geschiedt de metastasevorrning op eenigszins grooteren afstand , zoodat de secundaire gezwellen als afzonderlijke knobbels kunnen worden herkend, dan is de uitzaaiing en daarmede de kwaadaardigheid aan geen twijfel onderhevig.

Ma ar er is zekere tijd noodig, voordat de uitgezaaide gezwellen groot genoeg zijn om te kunnen worden opgemerkt. Verwijdert men in dien tusschentijd het primaire gezwel, terwijl enkele microskopische uitzaaiingen achterblijven, dan is de genezing noodzakelijk slechts schijnbaar; weldra vertoonen zich in en nabij het operatie-likteeken de uitgroeiende secundaire gezwellen. Het lokale recidief, dat zich vertoont, nadat men het gezwel in zijn geheel meent te hebben verwijderd, is een bijna zeker teeken van maligniteit. Wanneer men reeds vÃ³Ã³r de exstirpatie de boosaardigheid van liet gezwel heeft kunnen herkennen of deze slechts vermoedt, dan zal ter voorkoming van zulk een lokaal recidief eene zeer ruime verwijdering te midden der gezonde omgeving, liefst in eens als Ã©Ã©n samenhangende massa niet alle organen, die reeds vergroeiingen hebben aangegaan, dringend zijn aangewezen. Zoo bijv. wordt bij carcinoma mammae tegenwoordig als vasten regel tegelijk met de mamma ook betgeheele sternale gedeelte van den musculus peetoralis weggenomen.

Evengoed nu als het lokale recidief een bewijs is eener onvolledige verwijdering van het oorspronkelijke gezwel, is dit ook met het regionaire recidief het geval, d. w. z. eene latere gezwel vorming niet juist terzelfder plaatse, maar toch in dezelfde streek van het lichaam. Reeds vÃ³Ã³r de verwijdering

vond eeno uitzaaiing in ruimere omgeving plaats; de reyionain; melaslnse ontsnapte slechts aan de waarneming.

\^rooral in de bijbehoorende lymphkliergroep geven de pathologische cellen, lt;lie met den lymphstroom werden mede gedragen, zeer regelmatig tot verdere gezwelvorming, tot eene lymphkliennetastase aanleiding, welke, evenals elke metastase het type en de eigenaardigheden van het oorspronkelijke gezwel herhaalt. Een schrompelend carcinoom voert tot dezelfde verraderlijke, difl'undeerende verharding der lymphklieren, zoodat deze eindigen met al meer en meer onder eikanderen met de naaste omgeving saam lt;e hakken. Vermeerderde hardheid dier lymphklieren en verminderde verschuifbaarheiil, eerst onderling en later ook ten opzichte der omgevende organen, zijn dus kenmerkende verschijnselen, die hier soms nog zekerder dan aan het oorspronkelijke gezwel worden herkend. Een nauwlettend onderzoek der bijbehoorende lymphklieren mag daarom zoowel voor de differentieel diagnose van goed- of kwaadaardigheid, alsook ter wille der therapie nimmer worden verzuimd en inderdaad, evenals bij de geheele heelkunde der gezwellen, kan men ook hier haast niet kwaaddenkend genoeg zijn. Zoo sprak men voorheen veel van eene symptomatische klierzwelling, in tegenstelling van de gevreesde metastase. De lymphklieren zouden gevoelig zijn en min of meer vergroot of verhard eenvoudig als gevolg eener lichte ontsteking, die aan de vermeerderde functie of, bij bestaande opene wonden, aan de resorptie van bacteriegiften werd toogeschreven. Al doende heeft men echter de overtuiging gekregen, dat bij kwaadaardige gezwelvorming bijna, steeds lymphklierontsteking, zelfs wanneer een patliologiscb-anatomisch onderzoek niets karakteristieks aanwijst, op Ã©Ã©n lijn moet gesteld worden met metastasevorming. Feitelijk slaat dus de moderne heelkundige aan die symptomatische klierzwelling weinig of geen geloof, ja de verwijdering van de bijbehoorende lymphkliergroep, zelfs wanneer deze zonder eenige verandering schijnt, is bij alle carcinoom-verwijdering, voor zoover mogelijk, tot een vaste eisch geworden.

Wanneer men eeno metastase op afstand, bijv. bij mamma-carcinoom in hersenen, lever, wervelkolom of eenig pijpbeen

â of wel reeds duidelijk herkenbare metastasen in eene diepere lymplikliergroep, namelijk de nekklieren of de snpra-claviculairklicren kan aantoonen , of wanneer eene sluipende exsndatieve pleuritis metastasen in do pleura doet vermoeden, dan zal men in den regel van de verwijdering van het carcinoom afzien. De bezwaren eener operatie zijn ook tegenwoordig nog te groot om, weinig nut als deze operatie dan nog hebben kan, ze niet liever ongedaan te laten. Slechts groote pijnlijkheid, sterke functie-stoornis of zeer hinderlijke zweervorming zullen bij uitzondering nog eens naar het mes doen grijpen, ten einde zoo al geen genezing, dan toch verlichting van lijden aan te brengen.

Zweervorming wordt igt;ij kwaadaardige gezwellen op den langen duur zelden gemist; eene zweer, die zonder oorzaak ontstaat en niet spoedig geneest, zal zelfs spoedig de gedachte doen rijzen , dat zij daarvan bet gevolg is. Is de zweer aan de oppervlakte van het lichaam gelegen en voor betasting toegankelijk, dan zal de scherp oraschrevene hardheid van haar bodem zulk een vermoeden bevestigen, terwijl een inwendige zweer reeds door bare verborgene ligging alleen dit vermoeden wettigt, vooral wanneer herhaalde, spontane bloedingen een hoofd verschijnsel dier zweervorming zijn.

Toch moge, om overdrijving in dit opzicht te voorkomen, de zweervorming in 't algemeen nog eenigszins nader worden beschouwd, te meer omdat tot hiertoe het woord âzweerquot; zooveel mogelijk vermeden werd.

Eene zweer is een opene wond, welke, in plaats van te genezen, voortdurend grooter wordt. In den regel is dit bij nauwkeurige beschouwing terstond te zien. Men mist de fraai roodc, welgevormde vleeschiieuveltjes, die eene genezende wond kenmerken, evenals de hoogroode lijn, die door de overgroeiende opperhuid wordt afgeteekend.

De oorzaken der verzwerimj kunnen velerlei zijn. Bij eene fnherkuleuzc zweer zijn liet de tuherkelbacillen , die eene gra-nuleerende ontsteking onderhouden; de omgrenzende, weefsels verweeken al verder en verder, do granulaties blijven ziek en trekken zich niet samen.

Bij eene syphilitische zweer ziet men in liet sterk ontstoken weefsel ile wondranden ouder invloed der gumraenze verweeking met groote snelheid wegsmelten. De eigenaardige verschijnselen, die de syphilitische zweer vertoont: de diep uitgestoken randen , de spokachtige bodem, de neiging tot purtieele genezing en daarmede samengaand de eigenaardige vorm van ulcus en likteokeiÂ», werden eveneens hierboven reeds toegelicht. En zoo heeft men eveneens een karakteristiek ulcus noma, waarbij een uitgebreide gangraen-vorniing aan de wegsmelting voorafgaat, met het daaraan verwante ulcus nosocomiu/e, verder eene diphthe-ritische zweer en nog vele andere soorten van ulcera, die allen onder invloed van specifieke infection met min of meer eigenaardige verschijnselen ontstaan en neiging tot vergrooting bezitten.

Maar naast al deze meer specifieke infectie-zweren spreekt men ook van een ulcus simplex, wanneer geen enkele specifieke infectie op den voorgrond treedt. Wel is waar ontbreken de gewone etterings- en rottingsmicroben hierbij niet, evenmin als deze ooit worden gemist bij eenige andere ulce-ratie, cn dragen zij hier evengoed als bij eene tuberkuleuze of syphilitische zweer het hare hij tot eeno verdere vergiftiging van liet afstervende weefsel en tot eene vervloeiing van het reeds doode. Maar juist wegens de alomtegenwoordigheid dezer gewone etterings- en rottingsmicroben bij alles wat nlce-reert, blijft de zweer, waarin alleen zij gevonden worden, een eenvoudige zweer.

Zulk een eenvoudige verzwering wordt dus wel degelijk door verschillende microben onderhouden en bevorderd, maar toch is haar eerste en voornaamste oorzaak in iets anders te zoeken. Deze oorzaak is dan of van meer mechanischeÂ»Â» aard, eene herhaalde beleediging door eeÂ»Â» schavend kleedingstnk, Ã³f van meer chemischen aard, zooals de uitoefening van enkele beroepen kan met zielÂ» breÂ»Â»gen, â Ã³f wel eene van thermischen aard, zooals bijv. de winterkoude, â Ã³f wel eene combinatie van meerdere dezer oorzaken te zamen. Ook laat het zich begrijpen , dat een verminderd weerstaÂ»Â»dsverinogen van bet getroffen weefsel aan de inwerking dezer verschillende oorzaken bevorderlijk is, ja, het verminderd weerstandsvermogeiÂ» moet soms als de

Zoo bijv. ondergaat de huid dor onderste extremiteiten dikwijls ten gevolge eener vertraagde bloedsbeweging eene vorinindering in weerstandsvermogen. Wanneer de kleppen der vena saphena, door langdurig staan van den lijder en de daarmede gepaard gaande bloedstagnatie en overuitzetting van hot vat, niet moer sluiten, dan moet hij rechte bonding van het lichaam liet bloed in de veria terugvloeien. Spierbewegingen mogen dan de diepere venae leeg drukken en'daardoor moge eene gelegenheid totont-lediging aan de oppervlakkige venae geboden zijn, het langs de vena saphena terugvloeiende bloed zal terstond bet afgevloeide bloed vervangen. Eene ontlediging der kleinere huidvenae blijft aldus zeer bemoeielijkt en de bloedstroom in de huid capillaire n zeer vertraagd. Onder zulke slechte voedingsvoorwaarden moet dan ook natuurlijk liet weerstandsvermogen der huid verminderd zijn. Het ulcus simplex der onderste extremiteiten is aldus bijna altijd min of meer een ulcus varicosiiw.

Ook bij groote, gesteelde, neÃªrhangende, goedaardige gezwellen zijn dezelfde mechanische voorwaarden aanwezig. Men ziet dan ook daar een enkele maal een ulcus simplex, in zijn wezen een ulcus varicosum, tof ontwikkeling komen en met groote hardnekkigheid aan elke therapie weerstand bieden.

Een andermaal zal zich bij een goedaardig gezwel, bijv. een fibroom van de tong, als gevolg van het. schuren tegen de tand rij, een ulcus simplex vormen , of wel een schedelhuid-atheroom met zijne dunne, sterk gespannen huidhedekking zal tegen de telkens terugkeerendc beleediging van een scherpen kam niet bestand blijken. Maar in '( algemeen zijn dergelijke omstandigheden bij eene goedaardige nieuwvorming zelden aanwezig; ulceralie is dunrmu hij fiocddaI'dii/c nieuirvonirinaen eive zeldzame iiitzondeyiriff.

Geheel anders zijn de verhoudingen bij kwaadaardige gezwellen Hier is de uleeratie een haast noodzakelijk gevolg van het pathologische proces. Door den excentrischen groei toeh worden achtereenvolgens alle bedekkende deelen in de gezwelvorming opgenomen, de oorspronkelijke weefselcellen verdwijnen en worden vervangen door cellen, die van haar

geboorte af'tot degeneratie neigen. Wanneer dit brosse, ontstoken weefsel de oppervlakte genaderd is, dan moet de kleinste aanleiding tot een erosie voeren. Eene opvolgende bacterieele in-fectie wordt oorzaak van een ideus, dat op dezen zieken bodem niet meer tot genezing komt, maar, naarmate bet gezwel zich uitbreidt, steeds grooter omvang aanneemt en ook in de diepte voortschrijdt. Zoodra de ktrmdaardige gezwelvorininj door de epilheellaag heen de oppervhdete van het lichaam bereikt heeft, is eene nicer at ie volstrekt onvermijdelijk.

De vorm eener dusdanige maligne ulceratie is zeer verschillend. Bij een merggezwel zal de infectie en gangraenvorming snel in de diepte doordringen; het diepe, gangnieneuze ulcus verspreidt een verpestenden stank en heftige arterieele bloedingen kunnen den doodelijken afloop verhaasten. Gaat daarentegen de gezwelvorming met eene rijke woekering van in-terstitieel bindweefsel gepaard, dan zijn het moer breede, oppervlakkige erosies, die, droog als zij zijn, gemakkelijk aan bet verband vastkleven en bij de verwijdering daarvan allicht tot eene capillaire bloeding aanleiding geven. Een andermaal ziet men meer kloofvormige zweeren, wanneer do gezwel-vorming van de oppervlakte van het lichaam is uitgegaan en dus het centrum van het gezwel daarheen is toegekeerd. En op deze wijze, van uit de oppervlakte des lichaams, ontstaan zeer veie carcinomen. Juist hier is de hardheid van de randen en van den bodem van het ulcus bijzonder kenmerkend, het is alsof een harde scbaal in het lichaam was ingedrukt. Een ulcus simplex daarentegen is door een ontstoken wal omgrensd, die weeker is en zich minder scherp tegen het omgevende weefsel afgrenst.

Als meest kenmerkend verschijnsel van de kwaadaardigheid eener nieuwvorming wordt veelal de kuchexie aangemerkt. Toch behoort dit verschijnsel, oindat het zeer laat verschijnt, minder tot de teekenen, die voor den heelkundige eene groote differen-tieel-diagnostische waarde bezitten. Wanneer een gezwel, aan de oppervlakte des lichaams gelegen, tot kuchexie gevoerd heeft, dan is het meestal reeds hing inoperabel. De heelkundige moet, zal bij zijne poging met succes bekroond zien, reeds lang voor

dien uit andere teekenen de kwaadaardigheid van het gezwel en de noodzakelijkheid eener verwijdering hebben afgeleid. Laai u dm iiiimner bij het vaststellen eener diagnose op maliyniteit door het ontbreken der knchexie weerhouden.

Eone bestaande kachexie moge daarentegen bij een sterk uleereerend en liclit bloedend gezwel, waarvoor bijv. de darni-carciuomen berucht zijn, niet te veel van oen operatie terughouden. Men moet toch ouderscheid maken tusschen eene meer symptomatische kachexie en de werkelijke gezwel kachexie, welke in haar wezen nog niet geheel verklaard is, maar die wel voornamelijk als eene hydraemie beschouwd moet worden, als een gevolg van liet verlies van vele eiwitten , die igt;ij den snellen groei van het reeds overal verspreide neoplasnui aan het lichaam ont-trokken worden. Zeer dikwijls ecliter blijkt uit het goede gevolg eener operatie, dat de waargenomen kachexie eene meer bijkomende zaak was, wel waarschijnlijk alleen afhankelijk van het herhaalde bloedverlies en van de voortdurende resorptie van toxinen, die in het ulcus tot ontwikkeling kwamen Eu juist het darmkanaal is tot dit alles bijzonder voorbeschikt. Immers als gevolg eener vergezellende steuose ondergaat de darminhoud, die in het hoogere darmkanaal stuwt, abnorme gistingen, terwijl sterk verzwakkende bloedingen zelden ontbreken eu rotting van die bloedige massa in het lagere darmkanaal wederom tot toxin-resorptie aanleiding geeft. Eene operatie za! zoowel de stenose en de daaruit voortvloeiende functie-stoornissen, als tie uleeratie en de daarbij behoorende bloedingen tegelijkertijd kunnen op-heften. Aldus verliest de kachexie als prognostisch symptoom, als bewijs eener vergaande verbreidingquot; van het gezwel, veel van haar waarde.

Bij menigen lijder aan een uitwendig kwaadaardig gezwelquot; word de operatie verzuimd, omdat de kachexie ten eenenmale ontbrak en men daarom het gezwel voor goedaardig hield; bij menigen lijder aan een inwendig carcinoom werd de operatie verzuimd, omdat do kachexie te duidelijk was en men daarom meende, dat toch niets meer kon helpen, fs het te verwonderen, dat de heelkundige over die kachexie slecht to spreken is, welke bij den geneeskundige nog al eens als een zeer

beslissend diagnostisch en prognostisch verschijnsel wordt op den voorgrond geschoven?

Zoo ergens dan is het hier duidelijk, dat een ander standpunt tot andere gevolgtrekkingen voert, welke voor dat standpunt het boste passen, lt;lat eene algeineene heelkunde iets anders moet zijn dan eene algemeene pathologie en dat de heelkundige recht heeft een eigen weg te volgen, zooals hem die door eigen ondervinding en door eigen onderzoek wordt afgebakend. Maur deze eigene ondervinding trachte steeds vrij te blijven van eenzijdigheid en zij steeds op zelfbedrog bedacht; slechts eene grondige kennis van de verschillende hulpwetenschappen en een ruime blik op de klinische zuster-wetenschappen zullen hiervoor kunnen vrijwaren.