i'Ai:

le Dr. D. DE BUCK.

Avee Préfacc cle .Mr. lc Doctenr LÉPINE,

(Jormi|»oiidant de 1'luslitut dc Fi-ance PiofessBiir ii ia Facultc de iiiédeeiiie de Lyon.

2uie EDITION.

H e v n f c t ii u lt;;■ m c n t ó c.

11 A A II 1,1-: M. I'ARIS

DE ERVEN F. BÖ1IX. OCTAVE DOIN.

Kditeurs. Kditeur, S place de FOdéon.

18 95.

T R AIT É

DE

THÉRAPEUTIÜUE PHY8I0L0GIÜTJE.

-

U.R. UTRECHT ASU 3390

TRAITE

DE

PAR

le Dr. D. DE BUCK.

Avec Préface de Mr. le Docteur LÉPINE,

Correspondant de l'Institut de France, Professeur a la Faculté de médecine de Lyon.

BIBLIOTHEEK R1JKSUNIVERS

u r R E C h

2me EDITION. Revue el augmentóe.

18 96.

M. Ie docteur De Buck a bien voulu me prior de présenter au public le présent ouvrage, qu'après un livre fort remarquable sur la Série aromatiqtie il soumet aujourd'hui a son jugement. Cet honneur revenait sans doute a un phar-macologue plutot qu'a un clinicien; mais l'auteur a pensé qu'a dé fa ut d'une compétence parfaite l'intérêt que je porte aux études pharraacologiques m'autorisait suffisamment ii les recoramander aux méditations des praticiens; et il me semble, de mon cóté, que, vu leur importance évidente, elles n'ont guère besoin d'un avocat autorisé.

Tout le monde reconnalt (jue la connaissance de la phar-macologie est indispensable pour l'étude raisonnée de la thé-rapeutique. La dessus il ne saurait y avoir de discussion. Mais la pharmacologic est la science des poisons autant que des remèdes. A ce point de vue elle intéresse le pathologiste d'une manière toute particulière, aujourd'hui surtout que, grace a la direction récemment imprimée a la pathologie générale, on fait une part si large a la toxicité dans la production des maladies. Certaines intoxications par des substances médicamenteuses réalisent le type d'une maladie simple. Elles méritent a cet égard d'etre soigneusement étudiées par

les médecins soucieux d'elucider la pathogénie des maladies infectieuses, oü l'intoxication est complexe.

M. De Buck proclame que le pliarmacodynamique ne peut se séparer de la physiologie. C'est absolument mon avis. Aussi je l'approuve d'avoir écrit, comme une introduction a l'étufle de la pharraacothérapie spéciale, le présent livre, original dans sa forme, oü il nous donne un résumé excellent des connaissances physiologiques actuelles. Ses lec-teurs lui sauront gré de cette oeuvre consciencieuse et par-faitement réussie.

R. Lépine,

Correspondant a l'Institut de France, Professeur a la Faculté de médecine de Lyon

PREFACE DE LA Ire EDITION.

Ue mauuel, dont le but est de servir d'introduction a 1'étude de la pharmacodynamique et de la thérapeutique, est le fruit de patientes recherches.

C'est un ensemble de faits, de coniiaissances physiologiques, cueillis dans nos meilleurs traités de physiologic humaine, de pharmacodynamique, de thérapeutique; dans les meilleures revues, ayant trait è, ces sciences. Un double motif nous a engagé a éditer ce travail:

1quot;. L'expérience des difficultés que présente l'étude de la pharmacodynamique et de la thérapeutique, quand on n'a pas toujours présent a la mémoire eet ensemble suffisant, ce groupement compact, de faits physiologiques.

Souvent 1'élève et le praticien même se contentent de se mettre dans 1'esprit quelques phénomènes bruts de Taction pharmacodynamique d'un médicament, sans jamais interroger le pourquoi de ces phénomènes, le mécanisme rationnel de leur production, la relation de Teffet a la cause.

A quoi servira cette poignée de connaissances empiriques au médecin, obligé de raisonner ses interventions thérapeu-tiques, amp; moins que le noble art de guérir ne se réduise a la confection de quelques formules ban ales?

Or, s'il est une véri té démontrée, c'est bien celle gwe de la pharmacodynamique ne se comprend pas en dehors de celle de la physiologie el que la première ne forme même qu^un chapllre spécial de la seconde.

2°. La non-existence d'un traité concis et substantiel, qui puisse servir de vade-mecum dans les études précitées.

II semble qu'a l'heure actuelle aucun livre n'ait de va-leur que s'il renferme une quantité de faits nouveaux, d'ob-servations person nel les, de travaux originaux.

viil

Cependiiiit, tout en ne faisant ni oeuvre entièreinent neuve, ui oeuvre de savant, nous avons espéré nous rendre utile en raettant a profit la science des maitres, en résumant leurs travaux, en groupant, concentrant tous les faits principaux eu quelques pages, afin de mettre aiusi a la portee de l'élève et du praticien, saus labeur et sans recherches de leur part, les éléments nécessaires, indispensables, a leurs études spé-ciales.

Gand, 2') juin 1891. Dr. D. Dk Buck.

PREFACE DE LA 2me ÉDITION.

Bien des observations nouvelles out été faites, bien des progrès physiologiques, pharmacodynamiques et thérapeuti-ques, out été réalisés depuis l'apparition de la première edition de ce traité. Aussi le bon accueil regu par le premier essai de cette oeuvre nous a-t-il engagé a en faire la révision et a la mettre en harmonie avec les acquisitions nouvelles de la science. Non seulement les divers chapitres out été revus et complé-tés, mals même le paragraphe traitant du sang et de la lympbe est entièrement nouveau. Que notre traité répond a un réel besoin, nous n'en voulons pour preuve que le fait qu'il est traduit en langue espagnole et qu'il fait partie, dans ce pays , d'une collection de livres classiques, dont les auteurs appartienuent a différentes nationalités. II n'est done pas té-méraire d'oser espérer que le public médical francais réservera a cette quot;2me édition un succès pareil a celui de la première.

Gand, 25 septembre 1*95.

INTRODUCTION.

Action niédicamenteuse. Division du traité.

L'homme, dans sa vie vegetative, sa vie de relation et de reproduction, représente un ensemble de fonctions, reposant sur un fond materiel, mais gouvernées par une force spéciale, la vie, force que nous ne connaissons pas dans sa nature intime, mais qui, par certaines propriétés spéciales, s'élève au-dessus de la matière qu'elle régit.

Au fond, ce que nous constatons au moyen de nos sens, de nos appareils, et ce qu'on est convenu d'appeler la science expérimentale, positive, sout des phénomènes mécaniques, physiques et chimiques. Nous ne pouvons pas admettre que nos sens, matériels eux-mêmes, puissent nous fournir autre chose que la notion d'accidents matériels, de modifications matérielies de notre substance organique.

Cela ne veut évidemment pas dire que la vie est elle-méme une force matérielle, une transformation, une synthèse des forces brutales, qui animent la nature. Nous admettons sa supériorité sur la matière, son indépendance relative, quoique son activité ne puisse se manifester sans le substratum ma-tériel, avec lequel elle se trouve substantiellement unie.

L'étude de la nature, de l'origine de la vie, et mêrae l'étude des facultés supérieures de l'homme, facultés d'attention, d'ab-straction, de jugement, de* comparaison etc... n'avancera jamais beaucoup a la suite des explorations physiologiques, expérimentales les plus minutieuses, les plus délicates. '

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Cette étude ne peut faire que l'objet de sciences spéciales: la psychologie proprement dite et la métaphysique. L'observation , dans ces sciences, n'est plus sensorielle mais intellectuelle et s'opère par cette fonction supérieure qui est en nous et qui consiste dans la vue du principe vital sur lui-raême: le sens intime, la conscience psychologique.

Mais, dans nos études de physiologic et de pharmacodyna-mique, nous abandonnons, autant que possible, le terrain psychologique, pour rester sur le terrain expérimental ci-dessus défini. Nous étudions les phénomènes matériels de la vie et, tout en tenant compte de 1'existence de cette force supérieure, nous ne l'interrogeons point sur sa nature ').

Nous devrons cependant entrer un moment sur le terrain de la psychologie, quand nous parierons de l'inlluence exercée par les médicaments sur nos facultés intellectuelles, morales et même motrices volontaires. Mais nous n'oublions pas que cette influence n'est que secondaire et n'agit qu'en modifiant le substratum matériel, cérébral, indispensable a la raise en oeuvre de ces facultés.

Etablis sur cette base physiologique, expérimentale, voyons ce qu'il nous faut entendre par Vaction médicamenteuse.

L'action de nos agents médicamenteux est au fond une action chimique.

Le medicament, inaltéré ou modifié par les reactions chiini-ques qu'il subit sur son passage, par suite de sou contact avec nos humeurs, entre en conflit avec le protoplasrae de nos cellules vivantes, opère dans celui-ci, comme premier effet, des modifications chiiniques encore inconnues, paree que nous ne connaissons pas suffisamment la nature de l'alburaine, du protoplasme lui-même. Quelle que soit cette altération ou modification chimique, elle agit comme agent perturbateur, et la celluie ou le protoplasme doué de vie réagissent en modifiant leurs propriétés nutritives générales, de même que leur fonctionnement physiologique spécifique.

Cette modification de fonctionnement consisterait toujours,

') Claude Bernard, Legons sur les phénomènes de la vie, Paris, Bail-lière, 1878.

au premier degré, selon Claude Bernard, en mie exagé-ration du travail physiologique normal, exagération a la-quelle, par épuisement, pourrait ultérieurement faire suite la dépression, la paralysie de la fonction.

II faut pour le moins admettre, nous semble-t-il, que cette excitation primitive peut passer inapergue. Car il est bien certain qu'il existe des medicaments, qui, quelque minime que soit la dose administrée, manifestent leur effet par la dépression ou l'abolition de telle ou telle fonction. L'effet du medicament ne depend pas tant de sa nature chimique propre que de son affinité plus ou moins grande pour tel ou tel tissu , pour tel ou tel organe, de ce qu'on appelle l'électivité médica-menteuse.

En d'autres termes, 1'action du medicament dépendrait, i\ l'état normal, du déterminisme physiologique du tissu affecté. A l'état de maladie ce même déterminisme entre en ligne de compte; mais ici nous devons tenir note et de 1'altération du milieu chimique et du fonctionnement organique modifié du chef de la lésion pathologique (Hayem). Ceci nous prouve qu'il peut y avoir une difference d'action du même médica-ment a l'état normal et a l'état pathologique, ce qui revient a dire qu'on doit toujours soigneusement distinguer Vaction -physiologique d'un médicament de son action thérapeutique.

Nous acquérons la notion de ces deux actions dans des milieux différents, l'une dans le laboratoire d'expérimentation pharmacodynamique, l'autre dans nos cliniques, au lit même du malade.

Hypotlièse sur la nature iutime de Taction médicamenteuse.

La matiêre est inerte par elle-même. Ce sont les forces qui lui donnent sa manière d'être, ses différentes qualités.

Au fond de toutes les manifestations cinétiques de la matière, nous reconnaissons deux forces primordiales: la gravitation (Schwerkraft) ou attraction des atomes de même nature et Vaffinité chimique (Spannkraft) ou la force qui sollicite 1'un vers l'autre et relie intimement entre eux les atomes de nature differente.

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Ce sont la gravitation universelle et 1'affinité chimique qui décident du poids, de la cohesion, de la densité et dureté, done de l'état naturel; du point d'ébullition, de la couleur, de l'odeur, de la saveur, de la chaleur, de l'état électrique des corps. Ce sont elles, en dernier ressort, qui sont la cause de tout mouvement ou déplaoement dans 1'espace, tant communiqué que spontanê.

Tonte force cinélique (transformation de la force potentielle ou force de tension) est une vibration moleculaire de la rnatière. Cette vibration peut varier en intensité, en modalité. Nous possédons des sens spéciaux pour percevoir ces différentes modalités vibratoires de la matière, que nous appelons: odeur, saveur, lumière, couleur , son, chaleur, électricité, pesanteur, dureté, mouvement. .. Ces vibrations deviennent nos propres mouvements lorsqu'elles sont communiquées, d'une manière réfiexe ou spontanée, du système nerveux au muscle (vibration musculaire ou contraction, d'oü circulation, respiration, dé-glutition, péristaltique intestinale, etc . . .) et de la aux os (déplacement dans l'espace).

La vie végétative et sensible est l'ensemble de ces forces matérielles transformées, de ces vibrations répercutées ou fixées par les organes nerveux. Les fonctions de nutrition, de régé-nération de la matière organique utilisée, de reconstruction, de création organique (Cl. Bernard), prennent également leur source dans 1'affinité chimique. Ces diverses propriétés sont régies autonomiquement par m\ prhicipe [anima), étranger a la matière, mais ne se manifestant pas sans elle, dans un but marqué, préétabli: la conservation de 1'individu et de l'espèce.

Ce principe, qui chez 1'homme a des qualités morales et intellectuelles, supérieures a celles de 1'animal, forme avec le corps une substance unique. C'est assez dire que les deux facteurs s'influencent réciproquement et vivent, aussi longtemps qu'ils sont unis, dans une entière dépendance, le trouble de l'un retentissant sur l'autre.

Toutes les forces du corps n'étant que des forces d'emprunt; celui-ci est done dépendant du milieu cosmique environnant, mécaniquement, physiquement et chimiquement, c'est-a-dire

que les diverses forces de la matière environnante peuvent modifier les forces, les vibrations, qu'utilise le principe vital pour faire naitre la vie totale avec ses diverses manifestations. Elles peuvent done aussi détruire la vie objective, corporelle.

On comprendra cependant que le principe vital, cette énergie gouvernant les forces de la matière, qui sont en nous, ne se laisse pas attaquer et enlever le substratum indispensable, sans opposition , sans lutte, sans reaction. Si cela était, quelle vie pourrait se maintenir au milieu de ces innombrables ger-mes de mort?

C'est dans cette reaction que consiste en grande partie I'effet médicamenteux. A Faction de tout medicament, comme aussi a toute force mécanique on physique, correspond une reaction.

Action. Deux corps cbimiques, snpposês douês des mêmes qualités mais ne participant pas a la vie, étant en présence, que peut-il se faire? Grüces a l'affinité cbimique de leurs éléments constituants, on pourra voir naitre des combinaisons, des substitutions, des doubles décompositions, amenant la modification des caractères physiques et chimiques des corps en présence ou leur fusion. Des forces de tension peuvent être mises en liberté ou fixées (dégagement de chaleur, électricité, absorption de calorique, lumière, etc.). Le poids moléculaire, la densité, la cohésion, le point d'ébullition, la chaleur et l'état électrique des corps seront modifiés.

Réaction. Supposons maintenaut que l'un des corps en présence soit doué de vie, qu'il soit du protoplasme cellulaire (toute vie se réduit a cette vie protoplasraique; la différence, la variété des fonctions vitales tient a la différenciation du protoplasme cellulaire). Nous avons ici en présence des pro-priétés physiologiques spéciales, quoique empruntées a la matière, régies par un principe autonome: nutrivité, sensibilité, contractilité. Que va-t-il se passer ? Le corps non vivant voudra agir sur l'autre d'après les lois propres a la matière. Mais la celluie vivante, douée de propriétés nouvelles, inhé-rentes a la vie, ne va pas laisser s'accomplir ces modifications

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de sou état moleculaire et dynamique, clont l'intégrité est mie condition de sa manifestation; elle réagira et cette réaction se fera d'après son déterminisme physiologique. II y aura exagération, accommodation aux conditions nouvelles, des propriétés générales de nutrition et des propriétés spécifiques de fonction ou augmentation des vibrations spéciales du pro-toplasme, dans le but de register aux forces extérieures ten-dant a modifier son état moléculaire et son dynamisme. C'est .la 1'effet de la plupart des médicaments a petite dose.

La réaction est done au fond une propriété autonome de défense vitale. C^:est la lutte de la vie contre les causes de mort. Elle est le fondement de Tart médical, dont le but ne saurait être que de secourir )a nature dans ses tentatives pour conjurer le danger et ramener la restitutio ad integrum.

L'effet toxique du médicament est Taccomplissement des lois régissant les corps non vivants, le triomphe sur la vie des forces de la matière, le retour du corps orgauisé aux vibrations , aux lois de la matière inorganisée. Entre la réaction véritable ou exagération et accommodation des fonctions pby-siologiques et Taction toxique ou abolition des mêmes fonctions se placent des degrés intermédiaires ou diverses modalités fonctionnelles.

Si tout fonctionnement physiologique est une vibration moléculaire, on comprend aisément que cette vibration dépendra du poids moléculaire et du dynamisme disponible, done au fond Taction médicamenteuse influencera la vibration dans sa modalité en modifiant ces deux facteurs; poids moléculaire et dynamisme cellulaire. La diffusion, fondement de la nutrition cellulaire, dépend des mêmes facteurs.

Nous entendons done par la vie, ce principe, ce gubernator, ce mécanicien, ce chimiste expert, qui gouverne les forces empruntées a la matière pour organiser d'abord le corps et le maintenir _ ensuite en équilibre physiologique, pourvoyant par la réparation organique a Tusure des forces nécessaires au fonctionnement vital, qu'elle dirige a son tour dans un but préétabli.

Nous Tavons dit, nous ne nous soucions pas en pbarmaco-

dynamique et en thérapeutique de la nature de la vie, nous ne sommes ni spiritualistes, ni matérialistes, dans cette science exclusivement expérimentale. Scruter la nature de la vie est du domaine de la psychologie et de la métaphysique. Nous de-vrons cependant faire un pas sur ce domaine pour expliquer Taction médicamenteuse sur les facultés intellectuelles, morales et motrices volontaires.

En tous cas sommes-nous obligés d'admettre une force vitale , a cause des manifestations par lesquelles elle se révèle. Cette force ne füt-elle que legislative (Cl. B er n ar d) et non executive (école de Montpellier, Bi chat), dirigeant seulement les phénomènes qu'elle ne produit pas'), demande cependant qu'on en tienne compte.

Ce sont les manifestations vitales, déterminées, modifiées par les agents cosmiques, que le pharmacodynamiste et le therapeute enregistrent et dont l'ensemble constitue la science pharmacodynamique et thérapeutique.

Ces agents cosmiques sont de nature mécanique, physique et chimique. (L'effet des germes vivants, dans leur influence curative , immunisante, est elle-même au fond de nature chimique).

Poursuivant 1'application de notre hypothèse de Taction médicamenteuse aux phénomènes hygides et morbides de la vie humaine, nous dirons que:

La santé est Téquilibre nutritif en même temps que Téqui-libre vibratoire des diverses fonctions organiques, d'oü résulte un fonctionnement physiologique normal.

La maladie, ou trouble de la santé, peut avoir pour origine des causes mécaniques, physiques, chimiques, enfin des causes animées (parasites, protozoaires, microbes); toutefois Taction pathogénique de ces dernières se réduit a une influence mécanique ou chimique (ferments, ptomaines, protéines). Les phénomènes pathologiques sont au premier degré des phénomènes réactionnels et varient d'après le déterminisme physio-

') Claude Bernard, Lemons sur lets phénomènes de la vie, Paris, 1878.

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logique de l'organe ou du tissu intéressés. A un degré plus avancé ce sont des phénomènes de destruction.

La guérison est le triomphe de la force vitale et la restitution de l'équilibre physiologique fonctionuel et nutritif.

L'immunité acquise, relative et absolue, est une propriété vitale nouvelle, de degré variable. Ce n'est pas par tolérance, par épuisement du terrain, par persistance d'un corps cbimique nouveau dans l'organisme que Timmunité s'établit. Ni la vertu microbicide du sérum, ni l'absence de raatériaux nu-tritifs, ni la phagocytose, phénomènes adjuvants , secondaires, ne suffisent a expliquer l'immunité acquise. Celle-ci est une propriété de résistance durable des cellules et des liquides vivants, probablement de nature nutritive, cbimique: „Ge-webe und Gewebsflüssigkeiten des Körpers sind einfacb so geartet, dass sie den Einfluss der Bacterien vereitelnquot; '). Le vaccin (microbe atténué ou ses produits de désassimilation) est entré en lutte avec nes cellules et liquides organiques. II y a eu tendance a la désorganisation protoplasinatique. La lutte s'est engagée sur le terrain de l'énergie vitale et cbimique, dynamique, réciproque. Dans la lutte momentanée l'énergie nutritive et vibratoire du protoplasme de notre corps a pris le dessus; la vie somatique a triompbé. Le microbe a succombé faute d'élément et d'énergie; lui et son poison se sont vu détruire et éliminer.

De cette lutte il a persisté pour les cellules et les liquides organiques une propriété vitale nouvelle, la propriété de ne plus se laisser entamer (immunité absolue?) ou de vaincre désormais plus facilement (immunité relative) le même agent morbide vaincu une première fois (accommodation).

On entend d'ordinaire par immunité cette résistance spéciale de l'organisme vis-a-vis de l'infection. Mais cette propriété a une portée plus large et plus générale. Elle existe dans le règne animal vis-a-vis des poisons en général. Telle

') Dr. Hans Eppinger, Infection und Immunitdt. Grraz 1891.

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espèce succombe par les plus faibles doses de tel poison, alors que telle autre espèce est réfractaire aux plus fortes doses de ce même produit. Chaque animal et aussi 1'homme acquièrent par l'habitude rimmunité contre les plus violents poisons (morphine, arsenic etc.).

On pourra discuter encore longtemps le mécanisme intime de cette propriété immunisante de I'organisme animal. Un fait semble établi c'est que le phénomène est d'ordre chimique et dépend de l'activité vitale cellulaire. Les travaux modernes tendent de plus en plus a enlever au processus immunisant son caractère de spécificité et a en faire plutót un processus d'ordre general, dépendant d'une sécrétion cellulaire. Les globules blancs joueraient dans ce phénomène un róle prédominant.

L'immunité naturelle est probablement cette propriété de ré-sistance, d'antidotisme, innée, acquise par hérédité.

La convalescence est la restauration nutritive et dynamique, toujours sous 1'influence de la vie.

La mort est le triomphe des forces matérielles sur l'énergie vitale et la dissolution du substratum de la vie, du corps organisé; son retour au milieu cosmique.

La fièvre, {'inflammation sont des réactions de la vie contre les agents morbides.

En un mot, dans tous les troubles, tant nutritifs, trophiques, que fonctionnels, on trouvera toujours d'un cóté les mémes causes mécaniques, physiques , chimiques, animées, tendant a troubler l'équilibre physiologique normal, et d'un autre cóté la lutte, la réaction de la vie, quelquefois même exa-gérée, pour vaincre la cause morbide. Si la réaction cesse, c'est que l'élément morbide est vaincu ou que I'organisme succombe dans la lutte.

Quelques médicaments, rares encore aujourd'hui, mais dont le nombre tend tous les jours a s'accroitre, s'écartent de la

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règle formulée, quant a la conception de leur action mêdica-menteuse. Ge sont les médicaments appelés spécifiques, comme le Hg et le I dans la syphilis, les antiseptiques externes. Ces médicaments n'auraient pas d'effet avantageux en impression-nant nos tissus et en y suscitant des réactions vitales, mais en stérilisant le milieu, en détruisant le germe infectieux, même d'origine externe, qui s'y est introduit.

Comme les médicaments agissent done presqu'exclusivement en modifiant le fonctionnement physiologique et la nutrition de nos organes et de nos tissus, nous allons passer successi-vement en revue chacun des systèmes organiques avec ses propriétés fonctionnelles, réactives, caractéristiques.

L'ouvrage est divisé comme suit:

I A. Systeme nerveux.

1) Faculté ou fonction intellectuelle.

2) Faculté ou fonction morale.

3) Faculté motrice.

5) Langage ou expression de l'idée.

6) Fatigue. Sommeil. Hypnotisme.

7) Fonction réflexe. Inhibition.

8) Fonction caloriflque.

9) Fonction sécrétoire en général et excrétoire; secretion

lactée et sudoripare en particulier.

10) Fonction trophique.

B. Système circulatoire.

C. Système respiratoire.

D. Système digestif.

E. Système urinaire.

F. Système génital.

G. Système de nutrition proprement dite.

H. Késumé de chimie physiologique.

YIE DE RELATION.

A. SYSTÈME NERVEUX.

§ 1. — Facultés ou fonctions intellectuelles, psychi(|ues.

La fonction intellectuelle est dévolue au cerveau. Les tra-vaux récents de physiologie cérébrale et les observations de pathologie cérébrale semblent démontrer que les cellules ner-veuses de 1'écorce ont des propriétés, des fonctions, de plus en plus élevées a mesure qu'on se rapproche de la superficie du cerveau. Toutefois la science n'est pas parvenue jusqu'ici a localiser les diverses facultés de notre intelligence proprement dite, facultés qui caractérisent l'espèce humaine dans le règne animal. Cela s'explique aisément dans Thypothèse de la nature immatérielle de ces fonctions supérieures et ce fait de non localisation possible nous semble un des plus grands arguments en faveur de cette théorie philosophique.

II serait en effet difficile d'admettre que nos agents expéri-mentaux, matériels, puissent exercer une influence directe sur le principe immatériel qui réside en nous. Mais il est des faits psychiques, qui, dans la théorie précitée, tiennent a la fois du matériel ou du sensible et de Fimmatériel ou de l'in-tellect proprement dit. Ce sont les sensations , au degré inférieur de l'échelle; puis les perceptions et représentations sensibles, conservées, mélangées, ressuscitées par les facultés de la mé-moire et de 1'imagination. Nos physio!ogistes ont-ils été plus heureux dans la localisation de ces facultés en partie sensibles ? Nous dirons oui pour la partie sensible et nous le verrons d'ailleurs tantót a propos de la sensibilité générale et spéciale. L'influence dynamique exercée sur l'encéphale par les maté-riaux sensibles de nos impressions, la modification matérielle

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produite par ces impressions, tant dans le domaine des images purement sensibles que dans le domaine des images motrices, (voyez motilité) nées des premières par association dynamique, ces processus matériels, disons-nous, ont pu être fixés dans des centres d'action, ont été localisés. Mais au delè. de la perception sensible, je dirai même au dela du cóté impressif, passif, de la perception et de la représentation, pour tout ce qu'il y a en nous de spontane, d'autonome, le physiologiste se trouve désarmé dans ses essais de localisation. Nous ne savons pas, et nous ne saurons probablement jamais, en sui-vant la voie expérimentale suivie aujourd'hui par tous les physiologistes, oü résident nos facultés de remémorer, d'ima-giner, de créer, d'abstraire, de penser, de faire attention, de juger, de vouloir.

Beaucoup de physiologistes considèrent le lobe frontal com me substratum anatomique de l'intelligence. II en est même qui n'ont pas bésité, al'exemplede Gall, de diviser l'écorce frontale en autant de territoires distincts qu'il y a d'attributs in-tellectuels. Mais ces faits ont été controuvés par bien d'autres physiologistes. Nous admettons d'ailleurs comme bien plus rationnelle la théorie de ces derniers, qui admettent que l'intelligence n'est cantonnée nulle part dans le cerveau, mais qu'elle dépend de l'intégrité du cerveau tout entier (Munk, Meynert, Lahousse, H erm ann... .) C'est aussi Topinion que défendit Nothnagel au Congrès medical de Wiesbaden, tenu en 1887, en se basant sur ses observations cliniques.

Nous disions que la théorie de la non localisation nous semble la plus rationnelle.

Et en effet nous admettons que les physiologistes, recon-naissant comme une vérité philosopbique la théorie du principe immatériel, agissent a 1'encontre de tout bon sens, quand ils espèrent circonscrire les diverses activités de ce principe un et indivisible dans quelques groupements isolés de quelques rares cellules nerveuses; en espérant d'autre part, sous l'influence de leurs agents mécaniques, physiques ou chimiques, faire dévoiler a ce principe ses diverses facultés exclusivement psychiques et établir la mesure de cette activité. Nous regardons eet espoir

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comme le comble de l'illusion. Nous préférons, avec Bunge'), ne pas nous adresser è, Ia mécanique seule pour expliquer nos actes psychiques, mais faire plutót appel a ce sens supplé-mentaire qui est en nous, le sens iniirne ou la conscience.

L'interprétation des phénomènes externes dépend de l'énergie spécifique des centres de sensibilité (Muller). La nature est pour nous „ein Bnch mit sieben Siegelnquot;. Ce que nous pouvons observer et reconnaitre d'une manière imraédiate, ce sont les états et les actes de notre propre conscience. Cette dernière ne nous trompe pas. Si la méthode d'observation par les sens a eu positivement des résultats excellents au point de vue de la science physiologique, ce n'est pas un motif pour nous y borner et ne pas y joindre la méthode d'observation psycho-logique, de „ausyehen, comme dit Bunge, von dem Bekann-ten, von der Innenwelt, urn das Unbekannte zu erklaren, die Aussenweltquot;.

Pour faire ceci avec fruit il faudrait travailler, selon ce dernier, a donner a la psychologie le degré d'exactitude et de précision, auquel nous nous sommes habitués dans l'étude de la physique et de la chimie; il faudrait parvenir è, specifier les innombrables qualités de nos actes de conscience et a les caractériser d'une manière quantitative. Ce serait uue nouvelle voie, voie féconde, ouverte è, la science biologique de l'avenir.

Noas regrettons de devoir cependant avouer a l'éminent professeur de chimie biologique que, pour nous, eet espoir de fonder ainsi une nouvelle méthode expérimentale dans le do-maine de la conscience nous semble irréalisable.

Un principe immatériel en effet est simple et partant ne renferme de parties constitutives, ni quantitatives. L'esprit proprement dit s'occupe non de quelque chose d'étendu, de délimité 'dans 1'espace, mais de l'absolu, de Tessence, de 1'universel, abstractivement considérés. L'étendue, la limite; le relatif, l'accide'nt, sont l'objet de l'activité propre des sens. Or, 1'universel, l'essence, l'absolu, l'éternel ne peuvent être qu'indivisibles et partant ne sont pas réductibles a une unité

') Bunge, G. Lehrb. der phys. and. path. Chemie, 1889.

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de mesure quelconque. Rappelons-nous ce qu'il a coüté déja de peine et de travaux aux psychophysiciens pour trouver un bout de loi, mêine d'une valeur trés hypothétique, capable de caractériser l'intensité de iios sensations.

Mais s'il est vrai que les facaltés psychiques ne se loca-lisent pas dans notre cerveau et résistent a toute tentative de les influencer d'une manière mécanique directe, il n'en est pas moins vrai que ces diverses facultés ne s'exercent pas sans Ie substratum matériel. C'est la ce qui intéresse surtout le théra-peute. Toute action mécanique, physique on chimique, en un mot toute force capable d'amener les lésions matérielies, a son retentissement sur le fonctionnement psychique du cerveau. Nous ne sommes en etfet pas que de l'esprit, mais de l'esprit substantiellement uni, faisant un tout substantiel avec le corps, dont il ne peut se passer pour exercer ses facultés propres. On a dit quelque part avec beaucoup de justesse; „l'homine est un animal et un esprit, un esprit oblige d'exer-cer ses fonctions purement spirituelles avec le concours des fonctions a moitié matérielles de ranimalquot;.

Si nous administrons a I'homme un médicament a action élective sur la substance cérébrale, on peut voir naitre, par un premier ébranlement excitatoire des facultés psychiques, une surexcitation, en mêine temps qu'une incoordination de ces facultés: c'est le dé lire; mais bientót, a un second degré ou même primitivement par de fortes doses de substance mé-dicamenteuse, arrive la dépression, l'épuisement de la celluie cérébrale: c'est Vincouscience et le coma. Dans ce dernier cas, sensibilité, mémoire, imagination, idéation, volontélibre, qui caractérisent l'homrae, en un mot toutes les fonctions psychiques et volontaires sont anéanties, et l'on ne voit persister que les phénomènes automatiques et réflexes, plus ou moins modifiés eux-mêmes par le médicament.

Ce que les thérapeutes ont beaucoup étudie, pour distinguer Tinfluence exercée par les médicaments sur les fonctions psychiques , c'est le temps de reaction, encore appelé temps physio-logique ou temps psychologique, c'est-a-dire le laps de temps qui s'écoule entre l'excitation sensorielle et le mouvement

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volontaire indiquant que la sensation a été percue. Ce temps , variant quelque peu d'après le sens impressionné, équivaut, dans l'état normal, a une légère fraction de seconde. Certains médicaments augmentent (café, morphine, ether et chloro-forme a forte dose), d'autres diminuent cette durée (alcool, éther et chloroforme a petite dose).

Par certains artifices on peut intercaler même dans le temps de reaction simple ou réflexe conscient l'accomplissement de certains actes psychiques; comme une distinction a faire, une décision a prendre. La soustraction du temps de reaction simple de la seconde durée totale nous donne la durée du soi-disant acte psychique.

L'acte psychique ayant done une certaine durée, on a voulu en conclure (R i c h e t, H e r z e n), qu'il ne peut être qu'un mouvement, une transformation de l'énergie matérielle. Mais cette interpretation n'est pas valable. II est en effet impossible de séparer dans le temps la perception sensible de I'ap-perception, de l'impulsion volontaire (tout unique formé par le matériel et le spirituel dans le composé humain). Quand le temps de réaction s'allonge a la suite de distinctions con-scientes a faire, le phénomène total, il est vrai, est allongé, mais cela tient a ce que la réaction sensible est a son tour influencée dans le sens de sa longueur. Quand done Donders trouva quelques centièmes de seconde pour la distinction entre les syllabes Ki et Ka, entre le bleu et le rouge, il y avait simplement question de I'intervention de plus d'éléments ou de centres de perception sensible.

11 est évident que les médicaments peuvent infiuencer ce temps de réaction ou cette durée du processus réputé a tort comme psychique. C'est ainsi que le nitrite d'amyle tan tót l'augmente, tantót le diminue (L. Brunton). L'éther, le cliloroforme, les narcotiques l'augmentent (L. Brunton).

Nous trouvons encore une preuve de la nature immatérielle des processus psychiques proprement dits dans ces faits d'ex-périmentation physiologique: que, contrairement a I'influence marquée des moindres mouvements musculaires, l'activité in-tellectuelle, tout autre facteur concomitant exclu, n'augmente

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pas l'absorption de l'oxygène (Speek) ') et que sons son influence la modalité qualitative et quantitative des échanges organiques, azotés et phosphorés, ne subit pas de modifications sensibles ¹).

II est vrai que Stcherback²) a trouvé, en étudiantl'in-fluence de l'activité cérébrale sur les échanges azotés et phosphorés , une modification relativement importante de ces der-niers, mais il s'agissait dans ce cas de surmenage cérébral avec diminution du repos habituel. Ohez un microcéphale et un imbécile, de même que chez le chien durant le sommeil morphinique, l'échange phosphoré fut trouvé réduit. Les processus psychiques d'ailleurs, même chez l'homme, ne sont pas exclusivement intellectuels et inséparables de tout pbéno-mène sensible et il n'y a rien d'étonnant è, ce que ces der-niers, exigeant de l'énergie matérielle, entrainent la modification des échanges. Un fait reste cependant établi, e'est que le travail intellectuel n'exige nullement la même mise en liberté d'énergie que la travail musculaire.

§ 2. — Pacultés morales. Sensibilité morale.

Nos facultés morales ont, comme les opérations intellec-tuelles, leur siège dans le cerveau. A celles-lè, s'appliquent les mêmes conclusions qu'a celles-ci. Elles ont aussi besoin de l'organe matériel comme substratum de leur activité; elles sont en partie sensibles, mais l'on ne peut rationnellementles comparer, les assimiler a de simples mouvements matériels.

Déja la moindre sensation affective, c'est-a-dire caractérisée par une tonalité agréable ou désagréable, tout en étant fatale et par la en partie physique, matérielle, implique en même temps, en entrant dans le domaine de la conscience, une

¹

) C. von Noorden, Lehrbuch der Pathol, des Stoffwechsels. Berlin, 1892, S. 107.

²

) A. Stcherbak, Contribution a l'étude de l'influence de Pactiv. cérébr. sur Péchange d'acide phosphorique et d'azote. Archiv. de med. expér. et d'anat. pathol. 1893. Tome V, p. 309.

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activité vitale spontanée. C'est mie modification du moi im-matériel et par la simple, sans localisation dans l'espace. Comme modification consciente du moi substantiel, elle est 1'origine de eet autre mouvement appétitif, appelé le désir, Vamour, et influence comme telle la volonté, mals non d'une manière fatale, tyrannique. La volonté n'en reste pas moins maitresse de sa decision.

Malgré l'existence du cóté sensible, corporel, de nos emotions, de nos sentiments, de nos désirs, de nos passions, le cóté par centre spirituel, immatériel, de ces mêmes modifications de notre être explique encore ime fois la diflficulté de leur localisation dans le cerveau.

Certaines tentatives ont été faites dans ce sens.

Les anciennes théories localisatrices de Gall, pour qui le cervelet était le centre de l'amour et de l'instinct sexuel, ont été controuvées.

F e r r i e r, s'appuyant sur la localisation dans le lobe occipital des sensations viscérales, place dans ce lobe le siège des émotions douloureuses ou agréables; mais rien n'est venu con-firmer son hypothèse (Beaunis) '). II est probable que les vues de Meynert, Munk, Labousse, sur la non-locali-sation des facultés intellectuelles s'applique également aux facultés morales, comme formant avec les premières les véri-tables processus psyebiques.

Ce qui importe avant tout au tbérapeute, c'est de savoir que l'influence de certains médicaments sur ie cerveau porte son effet sur les facultés morales, paree que, comme nous le savons, celles-ci ne s'exercent normalement que dans le cas d'intégrité du substratum materiel.

On comprenda ainsi pourquoi nous osons afficher la pré-tention de traiter, même médicamenteusement, les facultés ou fonctions psyebiques, déviées de leur état normal dans les diverses aliénations mentales aiguës et cbroniques, en mettant a contribution nos agents médicamenteux excitants, toniques, dépresseurs, bypnotiques. L'aliénation mentale, le trouble

') Beaunis. Nouv. élém. de physiol. 1888.

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psychique reposent eux-mêmes sur des modifications fonction-nelles ou organiques, c'est-a-dire étant en tont cas d'ordre phy-sico-chimique, de la substance cérébrale. Sensation, perception, émotion, se tiennent. Le trouble de Tune entraine celui de 1'autre. Toutes dépendent done de l'état des appareils nerveux, périphériques et centraux. II en est encore ainsi de la volonté vis-a-vis du mouvement.

Le délire porte sur les facultés morales comme sur les fa-cultés intellectuelles.

Dans le coma, il y a abolition de toutes les fonctions psy-chiques, morales et intellectuelles.

Tout ce qui précède ne manque pas de jeter un grand jour sur cette question beaucoup débattue, mais aujourd'hui uni-versellement admise, de 1'énorme influence exercée par 1'esprit, par l'état de nos facultés psyebiques et morales, sur l'état de notre corps, de notre physique'), avec lequell'esprit ne forme qu'un seul tout substantiel, et aussi réciproquement de l'état du corps sur celui de l'esprit.

Rien ne nous parait étonnant dans cette relation étroite entre ces deux éléments composants de notre organisme. Le contraire devrait plutót nous étonner.

Cette relation intime nous explique aussi les brillants ré-sultats, obtenus dans certaines maladies par cette méthode curative qu'on appelle la psychothémpie, méthode que la plupart de nos médecins ont le tort de beaucoup trop négliger ou de ne considérer que comme ayant des accointances avec le charlatanisme.

§ 3. — Fonction motrice. Motilité volontaire.

Ici la localisation devient plus facile, et pour le bon motif que ces actions psycbo-motrices, comme on les appelle, sont des mouvements matériels, localisables dans le temps et l'espace, portant dans le milieu naturel, oü nous vivons, un travail utile, constatable, admettant une unité de mesure. Cette

') Voyez D. Hack Tuke. Le corps et Vesprit. Trad. V. Parant, Paris, 1886.

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action motrice n'est pas abandonnée cependant a elle-même, n'agit pas aveuglément, mais se trouve sons la dépendance d'un principe supérieur: I'mstinct chez ranimal, la volonté libre chez 1'homrae, principe qui ne supporte plus aucune localisation.

II est prouvé que c'est la partie antérieure de l'écorce cérébrale, et notarament la partie située autour du sillon de Rolando, qui renferme les centres d'action des divers mouve-ments volontaires. Cette region cérébrale motrice comprend done la circonvolution frontale ascendante ou centrale antérieure , la circonvolution pariétale ascendante ou centrale postérieure, le lobule paracentral et le lobe frontal.

Plusieurs pbysiologistes soutiennent que les mouvements, dits volontaires, ne sont a proprement parler jamais spontanés, mais que toujours les images des centres de motilité doivent être indirectement excitées par voie d'association. Cette excitation, provenant des images sensibles et sensorielles, est consciente, et c'est ainsi qu'on propose de substituer è l'ap-pellation mouvements volontaires celle bien plus exacte, selon eux, de mouvements secondaires conscients. Le refus d'exécuter des mouvements ou leur interruption ne serait qu'une action d'arrêt agissant sur le centre moteur, disposé pour Faction, arrêt partant d'un autre centre sensitif ou sensoriel et iicn-tralisant Taction impulsive envoyée par le premier.

Je comprends que le physiologiste se refuse, autant que faire se peut, a entrer sur le territoire de la psychologie speculative et qu'il se borne, leplus rigoureusement possible, a la coiistatioii pure et simple des phénomènes vitaux, suscités par ses ac/euts expérimentaux, mécaniques, physiques et chimiques (méthode physiologique), appli-qnant avec une certaine circonspection a l'homme les phénomènes observés chez Vanimal.

Je n'en regarde pas moins une réserve outrée vis-a-vis de la psychologie comme funeste dans ses conséquences au point de vue même médical.

II importe au médecin de savoir que l'homme est plus qu'une machine automatique, fonctionnant, variant au gré des caprices sensuels, ne dépendant que de sensations tant internes

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qu'externes; mais qu'au contraire le médecin possède entre ses mains une arme précieuse, l'arme psychique du conseil, de la persuasion, de la sévérité, de la suggestion même, s'adressant è des facultés supérieures, jusqu'a un certain point indépendantes, dans 1'état normal, des fluctuations de la sen-sibilitê matérielle.

Me plagant au point de vue de l'intérêt de la science en général, je ne puis croire que nous ayons quelque chose è, gagner a trop matérialiser l'enseignement et è, rejeter a priori toute considération métaphysique.

Pour moi, je m'obstine a croire qu'il y a plus a trouver dans la sphère de notre activité que des réflexes innés, plus ou moins compliqués, et des images, des représenta-tions durables mais latentes, rentrant dans le domaine de la conscience, par un mécanisme inconscient lui-même, a l'occasion de certains ébranlements internes ou externes.

On invoque comme preuve de ce que nos mouvements volontaires ne seraient que des mouvements secondaires con-scients, le fait expérimental que les régions motrices du cerveau du novveau-né sont inexcitahles (Soltmann) et on en conclut que c'est paree que les images de motilité ne sont pas encore formées par voie d'association.

Cela ne nous semble rien prouver contre la possibilité de la spontanéité de nos mouvements.

On pourrait admettre plutót 1'explication de Bernstein¹) que les voies conductrices ne sont pas encore totalement formées.

Puis cbez le nouveau-né, il est vrai, le principe vital est absorbé dans la vie végétative, réflexe. La vie sensible et la vie intellectuelle n'existent pas encore, paree que l'objet de leur activité leur a jusqu'ici manqué, c'est-è,-dire le monde extérieur.

Le mouvement volontaire n'existe pas paree que, comme l'idée se puise activement par I'intellect dans l'itnage, la vo-lonté ne déploie son activité que par le mécanisme préformé

') Lelirb. der Physiologie 1894, S. 522.

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par voie réflexe et entré dans le domaine de la conscience. II s^:agit simplement ici de la question de succession de dé-veloppement des 3 vies Tune par l'autre, de leur solidarité parfaite dans Thomme.

Chez l'enfant plus agé, chez l'adulte surtout, en pleine possession de sa raison, nous admettons des mouvements volontaires spontanés. II faudrait commencer par nier toute volonté pour aboulir son influence sur les mouvements intentionnels, vu qu'on a démontré son influence jusque sur les plus obscurs mouvements réflexes de la vie végétative ').

„La conscience (nous comprenons la volonté), dit Hermann'), a-t-elle une action directe sur le processus materiel, le mouvement;? Voici ce qui se passe en nous: notre conscience regoit des impressions du monde extérieur, prend des déci-sions et les fait valoir par des mouvements volontaires. Done il semble que la conscience exerce son influence sur le mouvement de particules matérielles et consisterait conséquemment elle-même, d'après les principes de la mécanique, en ce même mouvement de particules matérielles. Ce résultat est d'un cóté irrationnel et incomprehensible, d'autre part en dés-accord avec la liberté de nos intentions, qui dans ces conditions ne serait qu'une illusion.

„Plusieurs auteurs admettent cette dernière alternative et prétendent que nos décisions, en apparence libres, ne sont que le résultat strictement exact de nos phénomènes de conscience et des impressions ressenties; done que tous nos actes sont mécaniquement prédestinés. D'autres admettent que l'as-similation de la conscience a un mouvement matériel est absurde. Pour eux les processus matériels cérébraux, obéissant a des lois mécaniques et entrainant ainsi des mouvements prédestinés, vont de pair avec des actes psychiques immaté-riels, qui alors par rharmonie préétablie ou par une analogie des phénomènes mécaniques et logiques, doivent conduire a de telles décisions, que le processus mécanique les exécute régulièrement et exactement.quot;

') Hack Tuke, Le corps et l'esprit, 1886.

') Hermann, Lehrbucli der Physiologie, 1889.

La différence d'interpretation du mécanisrne de notre acti-

vité, les theories empiristiques, duodynarnistes, idealist es etc____

reposent sur une même base: la difficulté que nous aurons toujours a saisir l'union substantielle d'un principe immatériel avec la matière, pour constituer l'être humain, la solidarité complete et absolue de ces deux principes, fondus en nne substance a la fois intellectnelle et libre, sensible et végé-tative.

Ce fait d'unité substantielle nous est cependant affirmé en tous points par la conscience et cela devrait nous suffire.

Rêver a demontrer cette union, a dévoiler mécani quern ent la nature du principe immatériel, restera éternellement une utopie. Le materiel n'influence pas 1'immatériel, mais on comprend cependant qu'il puisse y avoir ici influence indirecte réciproque, quoique non expliquée dans son essence, en ce sens que Tun ne manifeste pas son action proprement dite, n'exerce pas ses facultés, sans le concours de 1'autre. Cast ce qui importe au thérapeute et je dirai même, comme d'ailleurs je l'ai déja fait remarquer, qu'un immense enseignement, d'une portée incalculable, se dégage de ce fait d'influence réciproque.

Mais revenons a nos localisations motrices. Nous verrons que la pathologie même, la clinique vient ici au secours de la psychologie spiritualiste. Nothnagel¹) admet que dans la sphère motrice, comme aussi dans la sphère de la sensi-bilité, plusieurs actions ou centres se superposent.

Le premier degré de localisation consiste en ce qu'en des points circonscrits de l'écorce cérébrale des groupements cel-lulaires représentent le point de ralliement par oü passent les mouvements réflexes, instinctifs ou volontaires, d'au-tres groupements par oü passent les impressions sensitives et sensorielles marchant centripétalement. Ce sont la les divers centres mofeurs et sensibles communs. Leur lésion entraine une paralysie simple ou l'abolition d'un sens: cécité, sur-dité etc. . .. mais n'empêche nullement qu'on puisse avoir conscience d'un mouvement voulu, quoique non exécuté,

') Nothnagel, quot;Verhandl. des 7 Congr. f. inn. Medic., Wiesbaden 1887,

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conscience d'une image sensible pergue antérieurement a la cécité, la surdité etc.. . communes.

A cóté de ces premiers groupements (Knotmpunkt von Gang-lienzellev) 1'écorce possède d'autres centres oü sont collectées les diverses images motrices et sensibles. (Rindenfeld der mo-torischen wal sensiblen Erinnerungsbilder). Les premiers groupements pourraient encore s'appeler a juste titre et en opposition avec les derniers Rindenfeld der einfachen motorischen und sensiblen Ueberiraguny. Cependant pour le 2^d genre (centres damages, de représentations sensibles et motrices), il ne s'agirait pas encore de la localisation d'un phénomène de conscience.

L'activité de la conscience n'a pas de centre défini; la conscience exerce ses operations dans toute la calotte corti-cale, utilise les diverses cellules de l'écorce et leurs voies de ralliement pour I'execution de ses actes volontaires et de ses sentiments, innombrables et complexes.

La lésion du Rindenfeld der Erinnerungsbilder entraine la Seelenl(ihmung ou paralysie psychique , Vinsensibilité p^ychique (cécité psychique, surdité psycliique, apraxie). Ainsi on a vu des cas cliniques oü le malade voyait sans distinguer les objets soumis a sa vision, entendait les sons sans pouvoir imaginer leur origine ou leur signification; d'autres exemples, oü le malade, tout en pouvant mouvoir les bras, n'étant done pas paralyse, ne pouvait cependant plus s'en servir dans cer-taines conditions (p. ex. ayant les yeux fermés), paree qu'il avait perdu les images commémoratives de la nature et de la mesure de ses mouvements et, malgré cela, le malade avait conscience de Vintention de vouloir le mouvement non exécutable.

Cette observation, sur le terrain de la clinique est une preuve péremptoire en faveur du mouvement spontané, in-tentionnel, volontaire.

Se basant sur ces faits , Noth nagel soutient qu'on devrait définitivement abandonner le terme de centres psycho-rnoteurs pour éviter la confusion.

Pour la fonction motrice nous devons done distinguer: 1. la volonté consciente, faculté spirituelle, non localisable, mais influenpant a son gré les centres soumis a son influence, 2. les

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centres des images ou représentations niotrices, 3. les centres moteurs simples. Nous verrons plus loin qn'une même triple distinction s'applique a la fonction sensible. C'est dans le do-maine des images sensibles et motrices que Taction spontanée de l'imagination cherche les éléments sensibles, pour les coor-donner 4 sa fagon, pour en revêtir même nos idéés ou formes ab-straites de I'intellect et donner naissance aux plus belles creations du génie. Le centre des images commémoratives serait toujours localisé a proximité du centre simplement moteur ou sensible.

Nous nous contentons, pour abréger, de donner un tableau représentant la localisation des divers centres moteurs, d'a-près les experiences pbysiologiques les plus récentes.

De ces centres cérébraux les

mouvements sont conduits dans les divers centres moteurs, espacés le long de la colonne nerveuse subja-cente, dans les ganglions de la base du cerveau, laprotubérance, la moelle allon-gée, la moelle épinière. Les fibres de conduc-tibilité passent par la couronne rayonnante, la capsule interne, le pied des pé-doncules cérébraux , les pyra-mides antérieu-

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res de la moelle allongée (motilité des membres et du tronc), la formation réticulée de la moelle allongée (nerfs moteurs craniens), les cordons antéro-latéraux de la moelle épinière ; de la par les racines antérienres et les fibres centrifuges des nerfs périphériques jusqu'aux muscles, dans lesquels les nerfs moteurs se terminent par des organes spéciaux, appelés matrices terminales.

A l'endroit oü un nerf moteur pénètre dans un muscle, en passant en dessous du sarcolcmme de la fibre musculaire primitive, il se réduit a son cylindre-axe, tandis que la gaine de myéline se perd dans le sarcolcmme. Le cylindre-axe s'arborise et plonge dans une substance fondamentale granuleuse, a noyaux vésiculeux, nombreux, la plaque iierveuse. Un faisceau musculaire primitif peut recevoir plusieurs terminaisons ou plaques nerveuses. D'après Kübne les rameaux du cylindre-axe pénètrent dans la fibre musculaire et s'y terminent a leur tour en patte d'araignée.

On comprendra aisément les effets produits par les médi-caments sur le système nerveux moteur, en se représentant comine possible une modification de ce système allant de l'ex-citation la plus légère jusqu'a I'abolition la plus compléte de son activité. C'est ainsi que, d'après la dose employée et la durée d'action, l'on observera un relèvement général de la force d'innervation, du tremblement, des convulsions, des contractions fibrillaires ou enfin la paralysie.

Les convulsions ont probablement une origine variable. Elles peuvent être dues a l'ébranlement excitatoire des centres moteurs de l'écorce cérébrale. D'autres sont dues a 1'irritation des centres sous-corticaux et notamment d'un centre auto-moteur du corps strié (Schiff) et d'un centre convulsif, dont l'existence dans la protubérance aurait été prouvée par divers auteurs et qui serait sensible a Taction de certains médica-ments, par ex. de la picrotoxine et de presque tous les poisons du coeur. II pourrait aussi s'agir, dans l'actioii convulsivante médicamenteuse, d'une suspension de l'activité inhibitrice du cerveau ou de l'exagération de l'activité réflexe de la moelle.

II faut enfin prendre garde, en contrólant Taction d'un

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médicament sur le systèmo moteur, de ne pas confondre Taction convulsivante primitive avec son action convulsivante secondaire, déterminée par le CO; du sang asphyxié, a la suite de la suspension respiratoire.

Le tremhlement est dü a une alteration encore mal définie, de nature intime incomiue, des centres nerveux du bulbe et de la moelle épinière.

II se produit, sous l'influence de certains médicaments, coinme sous l'influence de certaines alterations organiques des centres nerveux (sclérose en plaques), mie alteration de conductibilité du mouvement volontaire. Dans ces conditions, les secousses musculaires, dont Tensemhle amène la contraction du muscle, diminuent en nombre ou deviennent irrégulières, ce qui fait que le mouvement intentionnel est accompagné de tremhlement. C'est le tremhlement intentionnel ou paralytique.

D'autres fois le tonus musculaire est altéré; les secousses partant par voie réflexe de la moelle sont encore une fois irrégulières en intensité ou mal distribuées aux divers muscles antagonistes, flécbisseurs et extenseurs. C'est le tremhlement convuhif, se produisant même a 1'état de repos.

On connait les tremblements produits par Hg, Pb, l'alcool, le camphre, la caféine, la nicotine, la colchicine etc. ..

Les contractions fihrillaires sont des convulsions musculaires partielles. Elles dérivent le plus souvent de l'excitation des fibres motrices terminales ou de l'excitation du muscle lui-même.

Selon Turtschaninow ') les convulsions épileptiformes provoquées par la santonine et le santonate de soude seraient d'origine corticale (experiences sur le chien a cerveau et moelle séparées). Stokvis ¹) fait observer que dans ces conditions on ne tient pas compte de l'effet inhibitoire de la section sur la moelle. Si après un certain repos, 1'animal s'est remis du choc, la santonine provoque des convulsions. Elle a done une action également médullaire. Stokvis croit que tous les poisons convulsivants cérébraux sont en même temps convul-

¹

) Stokvis, Voordrachten over geneesmiddelleer. Vol. I. Z. 216.

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sivants médullaires et qu'il s'agit ici non cl'une différence qualitative, mais seulement quantitative. L'effet convulsivant médullaire a été démontré pour la picrotoxine par Gottlieb ').

Le trémor musculaire déterminé par l'acide phénique est d'origine corticale (T u r t s c h a n i n o w) ¹), mais il est aussi démontré que le phénol augmente 1'excitabilité réflexe de la moelle et les convulsions musculaires isolées déterminées i^ar lui partent de cette dernière (Turtschaninow) ²).

Les contractions fibrillaires produites par la physostigmine tienneut a rirritation des terminaisons nerveuses motrices (Turtsclianino w) ³). Quant a la nature intime, a la patho-génie de la convulsion, un fait remarquable consiste en ce que le muscle convulse présente a 1'examen électrique deux réactions: la reaction convulsive (byperexcitabilité) et la reaction de fatigue (Benedikt) ⁴) (V. pl. 1. muscle strié).

La paralysie est l'abolition de la fonction motrice. Cette abolition est en général le dernier degré de Taction du mé-dicament, qui commence d'ordinaire par exciter les fonctions motrices. Toutefois cette période d'excitation dépend de la dose employée et peut passer inapereue ou faire même défaut.

La paralysie peut tenir a des lésions du système moteur, dans ses divers départements: les centres corticaux, la voie pyramidale, les cornes antérieures de la moelle, les troncs des nerfs centrifuges, leurs plaques terminales et enfin les muscles eux-mêmes.

L'action du médicament sur la partie nerveuse de la fonction motrice dépend du point d'application du médicament surle système. On peut se représenter en effet une paralysie péri-pbérique circonscrite, résultant de l'application localisée du médicament paralysant; mais, dans son action générale, il s'agit plutót d'un effet central sur les circonvolutions motrices ou sur tons les appareils péripbériques.

¹

') R. Gottlieb, Ueb. die Wirkung des Pikrotoxins. Avcliiv f. exp. Path,

²

u. Pharm. Bd. XXX. 1892. S. 21.

³

².³. '') loc. cit.

⁴

) Benedikt, Ueb. den Begriff Krampf. Wien. Med. Club. Sitz. 23 Jan. 1895.

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Hughlings Jackson') a raontré que, chez les animanx supérieurs et chez 1'homme, les centres nerveux sont d'autant moins résistants a l'action médicamenteuse que leur organisation est plus compliquée. En tête, comme complication de structure, viennent les centres encéphaliques; puis viennent les centres pour les réflexes diffus du cerveau moyen; enfin, en 3rae lieu, les centres réflexes simples de la moelle épinière, auxquels se joignent, comme étant également trés résistants, les centres circulatoire, respiratoire et les centres pour lts sphincters.

On s'expliquerait ainsi pourquoi souvent la motilité volontaire , la sensibilité consciente et l'activité psychique auraient déja subi une grave atteinte alors que l'activité réflexe de la moelle, la circulation et la respiration se trouveraient encore plus ou moins intactes (alcool, chloroforme, morphine).

En général cependant les medicaments sont loin d'influencer les centres nerveux, et notamment la motilité, dans un ordre si régulier. II y en a qui reportent leur influence en tout premier lieu sur l'activité réflexe de la moelle (strychnine); d'autres même, avant d'atteindre les centres, déterminent la paralysie des terminaisons motrices périphériques (curare).

Le tronc des nerfs moteurs périphériques n'est que rarement influence et en tout cas a un bien moindre degré que les nerfs sensibles périphériques.

Les alcaloïdes sont évidemment les agents médicamenteux qui semblent avoir l'action la plus diverse, la plus compliquée, sur le système moteur. Nous avons done fait a ce point de vue une étude comparative et nous croyons pouvoir en tirer la conclusion, qu'eii général les alcaloïdes, qui out une action sur la fonction mol rice, affectent celle-ci dans son ensemble et que la diversité apparente d¹ action résulte simplement d'une difference de succession et dHntmsité d'influence sur les divers départements. Cette règle est probablement vraie pour tous les poisons proto-plasmatiques et s'explique par la variété de différenciation du système nerveux.

') Cité par L. Brunton. Traité de pharmacologie. 1888. Trad. Deniau et Lauwers.

Si nous comparons Taction respective de la morphine, de 1'atropine, de la strychnine, de la curarine et de la cocaine, telle que 1'ont fixée les recherches pharmacodynamiques les plus récentes, nous n'avons pas de peine a découvrir une action fondamentale identique.

Morphine: Sur centres niofeurs: effct primitivement paralysant (inhibition)¹), puis tétanisant. Le tétanos s'observe rarement chez rhomme. Enfin épuisement, coma.

Sur nerfs périphériques moteurs: paralysie des organes ter-minaux, souvent non constatée a cause de la mort précoce.

L'introduction de certains radicaux gras dans la formule morphinique, tout en tie changeant pas I'effet pharmacody-namique fondamental, fait mieux apparaitre ou Taction téta-nisante (thébaïne ou vinylmorphine), ou Taction paralysante périphérique (chlorhydrate de méthylmorphine, sulfate de méthylcodéine (Stockman et Dott)²).

Atropine et congmères: Sur centres moteurs: excitation primitive (paralysie inhibitrice), puis narcotisme, paralysie vraie.

Sur iterfs périphériques moteurs: a haute dose paralysie des plaques terminales dans les muscles striés, et notarament paralysie des terminaisons motrices sympathiques des muscles lisses.

Strychnine: Sur centres moteurs: excitation primitive comme par Tatropine, surtout marquee pour la moelle épinière (tétanos), probablement encore une fois due a une paralysie des appareils inhibitoires centraux; puis paralysie, souvent non observée a cause de la mort par tétanos.

Sur nerfs périphériques moteurs: paralysie par fortes doses des plaques terminales (entretien de la vie par respiration artificielle) (Tappeiner) ³).

Curarine: Sur centres moteurs: premier stade paralytique

¹

') Voyez plus loin.

²

■) Stockman et Dott, Brit. med. Journ.. July 26,1890 and Jan. 24,1891..

³

) Tappeiner, Lehrbuch der Arzneimittellelire. 1890.

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par inhibition, puis excitation et tétanos. Ce tétanos ne se montre pas a cause de la paralysie périphérique (Til lie)

Sur uerfs moteurs périphériques: paralysie des plaques ter-minales.

Cocaine: excitation des centres moteurs, a laquelle succède, par de fortes doses, la paralysie et une sorte d'épuisement.

Les terminaisons motrices sont paralysées, quoiqu'a un moindre degré que les terminaisons sensibles.

Ces principaux alcaloïdes que nous venons de passer en revue possèdent done une même action motrice, dont la manifestation différente repose sur des influences plutót quanti-tatives que qualitatives et sur des phénomènes accessoires: troubles profonds de la circulation , de la respiration, mort trop rapide par de certaines doses pour permettre aux troubles moteurs, tantót centraux, tantót périphériques d'apparaitre.

II est probable que tous les alcaloïdes et toutes les bases organiques qui s'en rapprochent (ptomaines, leucomaines) obéissent A. la même loi susdite, car tous ces corps sont par excellence des poisons du système nerveux. L'action motrice, d'abord excitante et stimulante, puis paralysante, centrale et périphérique, semble aujourd'hui encore démontrée pour les alcaloïdes suivants; brucine , vératrine, aconitine, nicotine, lobéline, coniine, spartéine, gelsémine, staphysagrine, ditaïne, cytisine etc. Depuis les remarquables études modernes du rapport existant entre la structure chimique et l'action phy-siologique des médicaments, ce fait ne peut nous sembler que rationnel. En effet toutes les bases organiques, tant végétales qu'animales, sont des dérivés plus on moins complexes de bases plus simples: l'ammoniaque, l'hydrate d'ammonium, la pyridine, la quinoline.

Or, l'action élective de ces derniers corps sur le système nerveux est un fait bien connu. L'aflinité vis-a-vis des divers segments du système nerveux moteur varie sensiblement pour ces corps et leurs nombreux dérivés. L'action sur les terminaisons motrices périphériques appartient surtout aux bases

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quaternaires et a leurs dérivés. L'introduction dans ces der-nières bases et aussi dans les amines ternaires de radicaux alkyli-ques ou la fixation sur leurs molecules d'un certain nombre d'atomes d'hydrogène augmente l'effet périphérique au dépens de Taction centrale. Nous avons dé ja signalé un de ces faits pour la morphine. La quinine, la quinidine et la cinchonine, qui comme telles ne montrent pas d'influence sur les plaques motrices, manifestent nettement cette dernière activité quand dans leur molécule 011 introduit un radical alkylique. Et, comme l'a démontré Til lie '), cette substitution ne change en rien les propriétés fondamentales de ces alcaloïdes; il s'agit siraplement d'une modification d'intensité de ces propriétés.

C'est ainsi encore que récemment S a n t e s s o n ¹) a pu mettre en relief Taction curarique prononcée des dérivés méthyliques de la pyridine, de la quinoline, de Tisoquinoline et de la thalline. Les dérivés en question de ce dernier corps, qui est un dérivé hydrogéné de la quinoline montraient une action beaucoup plus marquée que les dérivés de cette dernière et encore plus intense que celle des dérivés de la pyridine.

Gürber ²) démontra le méme fait pour les lupétidines.

Les médicaments gras et aromatiques exercent leur action toxique sur le protoplasme nerveux d'une fagon assez régu-lière. Ce sont en général les centres corticaux qui se trouvent les premiers atteints, puis vient la moelle, enfin les nerfs périphériques et, comme nous le verrons, le muscle lui-même. A Texcitation succède la paralysie.

Les métaux et les métalloïdes ont probablement tous la même action, d'abord excitante, puis paralysante , du système nerveux moteur. II est vrai qu'on n'observe en général pas eet effet; et cela paree que les métaux et les métalloïdes constituent les poisons protoplasmiques par excellence et que la destruction de nos tissus est tellement intense, qu'avant d'a-voir pu manifester des phénomènes nerveux, Torganisme suc-

¹

-) Archiv f. experim. Pathol, u. Pharm. Bd. XXXV. 1864. S. 23—5G.

²

) Archiv f. Anat. u. Physiol. — Physiol. Ahtheilung 1890. S. 401—477.

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combe a des alterations suraiguës des premières voies, a des lésions sanguines ou cardiaques.

Nous trouvons cependant une preuve évidente de cette action nerveuse dans l'effet du brome, de l'argent, de l'ar-senic; dans les empoisonnements chroniques par le mercure, le plomb, le zinc; et enfin dans Taction caractéristique des combinaisons volatiles des métaux avec les radicaux méthyle,

éthyle, ex. Hg. -

L'ammoniaque et 1'ammonium (V. pl. h.) peuvent être rangés a cóté des métaux. D'ailleurs il est prouvé que les bases correspondantes aux dérivés ammoniacaux oü Az est remplacé par P. Sb. As , possèdent des propriétés identiques.

L'action paralysante des plaques motrices terminales, qu'on regardait d'abord comme une propriété caractéristique du curare, a depuis été également attribuée au campbre, a 1'an-dromédotoxine, et il n'y a pas de doute qu'elle ne soit encore reconnue comme propriété d'autres corps. II est done probable, comme l'admet B o e b m, que tous les poisons protoplasmatiques possèdent, a des degrés prés, une action identique et que tous finiraient par manifester les mêmes troubles moteurs (convulsions directes, surexcitabilité réflexe, paralysie centrale et péripbérique) si par leurs différences d'affinité ils ne produi-saient des troubles gastro-intestinaux, circulatoires, respira-toires etc.) qui troublent l'effet moteur ou rendent sa manifestation impossible. La facile absorption, l'absence d'action locale et surtout la grande affinité des alcaloïdes pour certains territoires nerveux expliquent leur action nerveuse si différente et si prononcée. La faible quantité en circulation se concentre tout entière sur le lieu d'élection').

Muscles.

L'aboutissant péripbérique du système nerveux moteur est le muscle, dont il existe deux sortes dans le règne animal: le muscle sir ié principalement préposé a la vie de relation,

') Boelim, Archiv f. exper. Path. u. Pharmak. Bd. XXXV. 1894. S. 16.

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au déplacement dans l'espace, au travail mecanique, processus exécutés au moyen des divers leviers osseux, et le muscle lisse, constituaut, a cóté des sécrétions, l'organe principal de la vie végétative.

Malgré leur relation intime avec le système nerveux, de telle sorte qu'on peut les considérer comme le veritable ap-pareil nerveux moteur périphérique, les muscles strié et lisse n'en ont pas moins una indépendance fonctionnelle relativement prononcée, qui se révèle si nettement dans cette survie de plusieurs heures du gastrocnêmien isolé de la grenouille et qui n'est pas moins mise en relief par la faible action musculaire de certains poisons nerveux et réci-proquement par le peu d'action nerveuse de certains poisons musculaires.

Ce fait d'ailleurs ne nous étonnera guère, si nous songeons notamment a la grande différenciation du tissu musculaire strié, a sa composition chimique et a sa structure histolo-gique, si différentes de celles du système nerveux. Mais il faut toutefois reconnaitre que cette indépendance réciproque du système nerveux et du système musculaire vis-a-vis des agents pharmacodynamiques est plus apparente que réelle. II ne s'agit ici que d'un degré plus ou moins prononcé d'élec-tivité médicamenteuse, d'une affinité variable vis-a-vis des différents tissus organiques, et comme on peut dire que tout poison nerveux n'influence pas que le cerveau ou la moelle ou les nerfs périphériques et leurs terminaisons isolément, mais qu'a dose sufRsante et dans des conditions détenninées (V. pi. h.) il finit par atteindre tous ces divers éléments, de même tout poison nerveux pourrait, dans des conditions don-nées, devenir poison musculaire et vice-versa.

II s'agit la probablement d'une loi, qu'on pent appliquer a tout I'organisme, a laquelle obéissent également le sang et les divers systèmes glandulaires et que par conséquent on pourrait formuler comme suit:

L'action de tout medicament ou poison depend de son électivité pour tel ou tel organe ou groupement organique. Cette électivité repose en dernilre ressource sur la différenciation, c'est-a-dire sur

3

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la variation de l'état physique et chimique, des différents organes. A doses suffisantes et dans des conditions données, quand notamment la mort ou d'autres symptomes ne s''opposeraient pas a cette manifestation, le poison finirait par atteindre les diverses variétés de protoplasme.

Muscle strié. Quelles sont les modifications fonctionnelles déterminées dans ce muscle par les agents chimiques ? L'action proprement dite de ces deruiers se manifestant par la réaction du muscle, on doit s'attendre a voir se modifier quantitati-vement les diverses modalités musculaires. Or celles-ci sont simplement physiques et physiologiques ; ce sont notamment l'élasticité, l'irritabilité, la contractilité et le travail mécanique, y compris la fatigabilité, enfin la rigidité.

Par mi les médicaments usités jusqu'ici, les alcaloïdes présentent souvent de 1'affinité musculaire a cóté de leur grande électivité nerveuse. C'est leur grande affinité spécifique qui nous explique comment des doses minimes de medicament (quelques milligrammes ou même des fractions de milligramme) puissent développer des efFets si manifestes. Le poison, au lieu de se disséminer partout, s'attaque presque exclusivement ü ces parties de l'organisme pour lesquelles sou affinité est le plus développée. A affinité égale, que l'effet sur le muscle soit moins prononcé que l'effet sur le nerf, c'est IA, un fait qui peut s'expüquer par le volume de la masse musculaire qui est plusieurs fois multiple de celui de la masse nerveuse.

Mais l'action musculaire est probablement en rapport avec la structure chimique du médicament. Elle appartient probablement a certains radicaux, formant le noyau principal ou les chaines latérales des molécules alcaloïdiques. En effet, l'action narcotique, tétanisante, analgésique, mydriatique, de certaines substances alcaloïdiques s'est montrée dépendante de détails tont è, fait minimes de structure chimique. La substitution dans la molécule de divers alcaloïdes d'un H par un radical méthyle exagère, au dépens de leurs autres pro-priétés, leur action paralysante, curariforme, sur les termi-naisons motrices périphériques; l'action mydriatique des tro-péines dépend du radical acide éthérisant l'oxyéthylméthyl-

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tétrahydropyridine ou tropine (homatropines) ou le méthyl-tétrahydropyridine-oxypropionate méthylique ou méthylecgo-nine (cocaïne et homococaïnes); enfin Taction anesthésique locale de ces dernières tient au radical alkylique éthérisant.

Quand les progrès incessants de la chimie nous auront fait connaitre la structure intime, les formules rationnelles de tous les alcaloïdes, dont on sait qu'ils représentent des déri-vés d'addition plus ou moins compliqués de deux bases aro-matiques: la pyridine et la quinoline, deux poisons ner-veux, on comprendra probablement le motif pour lequel dans tel groupe Taction musculaire est absente, tandis que dans tel autre elle est relativement prononcée. II est probable que ce fait repose également sur de fins détails de structure cbi-mique et qu'on pourra par Taddition ou la substitution de certains radicaux modifier a volonté Tintensité de Taction musculaire, comme on le fait aujourd'bui dé ja pour Taction mydriatique, anesthésique locale, curariforme.

Parmi les divers alcaloïdes, le groupe des papavéracés et celui des solaués n'ont pas d'action musculaire marquée. Celle de la morphine est nulle, de même que celle de la plupart des autres alcaloïdes de Topium. La chélidonine (chelidonium majus) et la sanguinarine (sanguinaria canadensis) provo-quent la paralysie musculaire chez les grenouilles. Appliquées directement sur le muscle de grenouille, elles en déterminent la rigidité'); Thydrastine, qu'on rapproche de la codéine,de la narcotine, de la thébaïne etc. appliquée directement sur le muscle de grenouille, determine Tinexcitabilité et la rigidité (F a Ik).

L'atropine, introduite dans la circulation générale, est inactive; injectée dans Tartère musculaire, elle fait diminuer la hauteur de la courbe de contraction et abrège la durée de vie du muscle. Le groupe de la strychnine et de la curarine se montre aussi relativement indifférent. II en est encore de même du groupe de la pipérine (base = pipéridine); la co-

') H. Meyer, Ueb. die Wirkung einiger Papaveraceenalkaloïde. Archiv f. exper. Pathol, u. Pharmak. Bd. 29. 1892. S. 397.

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niine est sans effet; la nicotine peut donner un état musculaire cataleptique.

L'action musculaire la plus prononcee appartient aux trois groupes de la quinine (base = quinoline), de la vératrine et de la caféine (base == xanthine).

La courbe musculaire , sous I'influence de la quinine, s'elève; le maximum de contraction est atteint plus rapidement; la capacité de travail mécanique augmente; toutefois le muscle empoisonné se fatigue plus vite que le muscle normal. Ces propriétés appartiennent également a la cinchonine, la cin-chonidine et la conchinine, mais a un degré plus faible').

La vératrine est avant tout un poison musculaire. Sous son influence le muscle reste longtemps contracté et se relache lentement et difïicilement. Si Ton inscrit la courbe de contraction d'un muscle de grenouille ainsi empoisonné, on constate que la période latente et la période allant depuis celle-ci jusqu'au maximum de contraction ne sont pas sensiblement influencées, mais la période de descente est 40 a 60 fois plus longue que pour le muscle normal. En même temps la hauteur de la courbe est double on triple de la normale. Le muscle fatigué se relève sous I'influence de la vératrine. Le muscle en place, au repos et bi en nourri, se raccourcit d'abord, puis s'allonge par la vératrine; dans ces deux états l'élasticité est diminuée par des changements de condition de la substance contractile elle-même (R o s s b a c h et v. A. n r e p). Le coëfficiënt de travail mécanique est augmenté. De fortes doses amènent Tinexcitabilité et la rigidité du muscle (Kölliker).

La pelletiérine aurait Taction de la vératrine (Schroder). La protovératrine (veratrum album) augmente le stade de latence, le maximum de contraction s'atteint plus lentement que normalement, la branche descendante de la courbe est plus courte, se rapproche plus rapidement de la ligne des abscisses. Le muscle se fatigue plus rapidement; l'élasticité

^C. G. Santesson, LTeb. den Einfluss einiger Cliina-Alkaloïde auf die Leistungsfahigkeit der Kaltblütermuskeln. Archiv f. exper. Path. u. Pharm. Bd. 30. 1892. S. 411. — ld. Einfluss des Chinins auf die Leistungsfahigkeit von Warmblütermuskeln. Idem. S. 448.

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n'est pas modifiée; le travail absolu du muscle est d'abord augmenté puis diminué ').

La caféine, la théobromine, l'hypoxanthine, la créatine, facilitent la contraction musculaire; augmentent la capacité de travail mécanique du muscle (K o b e r t, D r e s e r); muis, tout comine pour la quinine, la fatigabilité augmente; un travail exagéré ou de fortes doses amènent [au moins chez la grenouille (rana temporaria); le fait est moins prouvé pour les mammifères (Johannsen)] la rigidité.

Les dérivés de l'aniline — les anilides —sont aussi des poisons musculaires et agissent dans le même sens que les alcaloïdes du quinquina; cela a été prouvé notamment pour l'antipyrine, par Santesson^:) et pour le clilorhydrate de phénocolle par Mosso et Faggioli¹).

Les glycosides, notamment la digitaline, la digitoxine, les saponines sont des paralysants musculaires; ils augmentent parallèlement l'élasticité du muscle.

Parmi les acides a composition complexe, on connait Taction paralysante musculaire de l'acide filicique (Aspidium filix mas) et de son congénère l'acide pannique de B o e li m ²).

Enfin les poisons gras et métalliques, même l'eau, les seis, les acides, les bases, auraient tous une action musculaire prononcée, entraiuant rapidement la perte d'excitabilité et la rigidité, qui ne diffère en rien de celle déterminée par les troubles circulatoires, la cbaleur, les traumatismes, la mort. Leur action chronique entraine en général des troubles dégé-nératifs du muscle.

Si nous jetons un coup d'oeil d'ensemble sur les modifications physiques et fonctionnelles déterminées par les divers

¹

) Mosso u. Faggioli: Ueb. die physiol. quot;Wirkung des Phenokol. Arehiv f. exp. Path. u. Pharmak. Bd. 32, 1893, S. 416.

²

) E. Boehm, Ueb. einen wirksamen Bestandtheil von Khizoma Pannae (Aspidium athamanticum). Arehiv f. exp. Path, und Pharmak. Bd. 35. Dec. 1894.

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agents médicaraenteux, nous voyons qu'il n'y a pas lien de distinguer six espèces de poisons musculaires, ma:s qu'au fond ou pent rédnire a deux sortes tons les agents dont on connait jusqu'ici Taffinite pour le muscle: les medicaments qni facilitent la contractilité et exagèrent le travail mécanique dn muscle et ceux qni an contraire paralysent la contractilité et diminnent le travail musculaire. Les premiers, en meltant plus a contribution l'énergie chimique dont dispose le muscle, amènent une fatigne, un épuisement plus rapide, et le dernier terme de eet épuisement est la rigidité. Les premiers diminnent en général, les seconds augmentent l'élasticité; la coliésion et la conductibilité électrique doivent également subir de notables différences, mais ces modifications ont été jnsqn'ici peu étudiées.

Quel est au fond le mécanisme intime de ces phénomènes et y a-t-il moyen de faire cadrer ceux-ci avec notre théorie générale de 1'action médicamenteuse ?

Le muscle done, comme tout autre organisme cellulaire on organe, ne réagit que par des modifications quantitatives de sa fonction spécifiqne. Tons les phénomènes observés repré-sentent les divers degrés d'une échelle allant de l'excitation maximale abontissant a la rigidité jusqu'a la paralysie compléte, qui diffère en ceci de la rigidité qn'elle peut n'être que passagère et que le muscle, par restauration. nutritive ou plutót par éli-mination de la substance toxique, peut reprendre son excita-bilité, tandisque la rigidité représente la mort dn muscle.

On peut se figurer la fibre musculaire comme constituée de groupements moléculaires protoplasm!ques a composition trés complexe et pent-être a structure spéciale , cristalline {disdia-clastes de Brücke), nageant au milieu dn plasma musculaire on liquide nutritif. II est probable qn'une partie de ces groupements moléculaires se combure lors de la contraction; les groupements probablement ternaires résultant de cette combustion (acide lactique, etc.. .) qnittent le muscle, tandisque le noyau azoté reste et peut se restaurer au dépens du liquide nutritif ambiant. Par suite de la saturation de certaines afii-nités des molecules constitutives, de l'énergie est mise en li-berté; la tension intracellulaire augmente et les molécules se

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tassent. Le contraire, c.-a.-d. la restitutio sicut antea et l'al-longement, arrive sous I'mfluence de la restauration des molecules primitives au dépens du plasma ambiant. La contraction au fond n'est done pas un processus thermodynamique (Engel-man n), mais l'énergie chimique se transforme directement en mouvement sans intervention de la chaleur (Pflüger, F i c k). Quand l'énergie chimique du muscle s'épuise, les molecules primitives se détraquent, c'est Tinexcitabilité, la coagulation et la rigidité ou la mort.

Cette théorie est en harmonie avec les idéés de H e r m a n n qui admet que la contraction est le premier degré de la rigidité; elle n'est pas en opposition avec les observations de Engelmann qui vit lors de la contraction au dépens de la substance iso-trope augmenter la substance anisotrope.

La contraction musculaire peut étre comparée a une explosion avec persistance de la carcasse protoplasmique; la recharge correspond a la période d'allongement. Quand l'élé-ment de recharge est épuisé, la carcasse elle-méme se détruit.

Le róle des medicaments a électivité musculaire peut con-sister a favoriser l'explosion ou la recharge, ou a contrarier l'un de ces deux processus. La courbe de contraction variera d'après les modifications subies par l'explosion ou la recharge. Ainsi la vératrine a surtout comme caractère de contrarier fortement la recharge, la caféine facilité l'explosion etc. . .. II ne serait pas étonnant qu'une modification du poids molé-culaire des éléments musculaires intervienne a son tour pour influencer la courbe de contraction, alors même que, ce qui n'est nullement démontré, le medicament n'agisse que par catalyse.

Muscle lisse. La composition chimique de la cellule musculaire lisse se rapproche de celle de la cellule musculaire striée, quoiqu'elle soit moins différenciée que cette dernière. Beaucoup de médicaments qui agissent sur le muscle strié agissent d'une fagon analogue sur le muscle lisse.

L'action sur les muscles lisses se dévoile d'ordinaire plus aisément que celle s'opérant sur les muscles striés et a un róle médicamenteux plus largement utile, vu la grande importance de ces fibres dans plusieurs fonctions de la vie vé-

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gétative: intestins, vaisseaux, canaux excréteurs, etc.....

On aurait ici encore une fois tort de croire que cette action est touj onrs périphérique et tient a une modification directe du muscle lui-même. Toutes les influences constatées peuvent avoir une origine nerveuse, même centrale, vu qu'il appert des découvertes physiologiques les plus modernes que les plus obscures fonctions végétatives du grand sympathique ont leurs centres dans le cordon médullaire, sinon dans les couches corticales du cerveau.

Toutefois il serait irrationnel de ne pas admettre, comme pour le muscle strié, la possibilité d'une action exclusivement musculaire. Mais l'étude de cette action médicamenteuse sur le muscle lisse lui-même nous semble peu avancée. Cette action appartiendrait notamment a la physostigmine (Harnack). Lauder Brunton') signale que la muscarine diminue ü la fois la conductibilité et la contractilité du muscle lisse, tandis-que l'atropine exagère ces deux qualités fonctionnelles.

B e a u n i s ^;) dit que Faction irritante, attribuée a certaines substances (ergotine, quinine, acide carbonique etc.) sur la contractilité des muscles lisses, ne peut être admise qu'avec beaucoup de réserve et exigerait de nouvelles recherches.

Ces recherches, il nous semble, ne présenteraient pas grande difficulté vu que nous pouvons exclure, au moyen de l'atropine, toute influence par voie nerveuse (paralysie des terminaisons motrices sympathiques), comme nous le pouvons par le curare pour les muscles striés.

L'action de l'atropine sur la musculature intestinale n'a pas grande importance et n'empêche pas Tinfluence excitante directe de la physostigmine ³).

Le mode intime d'agir des médicaments sur la contractilité du muscle lisse est probablement le même que pour le muscle strié, c'est-a-dire qu'il s'agit au fond d'une dissociation par-tielle des molécules et d'une modification de la tension de

') L. Brunton, Traité de matière médic. 1888, 1 vol., p. 170. Trad. Deniau et Lauwers.

²) Beaunis, Elém. de physiolog. 1888.

³) Sclimiedeberg, Grrundr. der Arzneimittellehre, Leipzig, 1888, S. 67.

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surface ou tension intracellulaire, d'oü la modification de volume. Max Verworn ^]) regarde ces processus comme carac-térisant toute contraction et même le mouvement amoeboïde.

II semblerait même que la cellule nerveuse possède des espèces de mouvements amoeboïdes, qu'elle envoie des pseudo-podes, les retire, etc.

Ces mouvements dependant a leur tour de la tension intracellulaire, on comprend que les medicaments pourraient agir sur le système nerveux en influencant cette dernière. Supposons l'augmentation de la tension de surface, la cellule tend è revenir a la forme de boule, les prolongements protoplasmi-ques rentrent, les contacts entre les cellules nerveuses sont moins intimes, c'est la dépression, le sommeil (V. pl. 1. théorie du sommeil de Mat hi as Du val). Si la tension de surface diminue, les prolongements protoplasmiques augmentent, s'al-longent; les contacts deviennent plus intimes; c'est l'excitation du cerveau, de la moelle.

§ 4. — Fonction sensible. — Sensibilité matérielle.

A. Sensibilité spéciale ou facultés sensorielles, comprenaut la vision , l'ouie, le (jout, V odor af et le toucher.

a) Vision. L'appareil de la vision est très-compliqué. Nous pouvons y distinguer 1) une partie passive, obéissant a des lois mécaniques et physiques. C'est l'appareil optique propre-ment dit, dont le róle est de concentrer par refraction les rayons lumineux sur la rétine. 2) Une partie active, a pro-priétés physiologiques, vitales. Cet appareil se compose prin-cipalement des organes percepteurs de la lumière, la rétine, le nerf optique et les centres visuels. A cette fonction récep-trice se rattacbent, comme accessoires, le jeu de la pupille et du muscle accommodateur et, a certains égards. Taction des muscles oculaires. On ne pourrait, a la rigueur même, distraire de l'étude de la vision, et notamment de I'mfluence des médicaments sur elle, le róle joué par certains organes accessoires, certaines sécrétions spéciales (glandes lacrymales,

') M. Y er worn, Allgem. Physiol. Jena 1895.

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glandes de Meibomius), la circulation et la nutrition de l'oeil, et enfin les mouvements du globe en général, quoiqu'il s'a-gisse dans ces derniers cas plutót de propriétés ordinaires de sécrétion, de circulation, de contraction musculaire, que de propriétés spéciales a la vision.

Devant un horizon aussi vaste, notre devoir est de nous limiter et de nous demander ce qu'il importe surtout de savoir au therapeute! Ce n'est évidemment pas le jeu compliqué de la réfraction, de la dioptrique, qui l'intéresse. Ce qu'il lui importe de savoir, c'est la manière dont il peut, au moyen de ses agents thérapeutiques, influencer l'organe visuel dans ses propriétés, ses fonctions exclusivement vitales. A eet effet nous passerons successi vement en revue les fonctions des or-ganes suivants:

Glandes lacrymales.

Pupille et accommodation.

Vision proprement dite (rétine, nerf optique, centres visuels).

II ne sera pas question ici de circulation et de mouvements de l'oeil, ces deux fonctions trouvant leur place et rentrant entièrement dans les chapitres spéciaux consacrés a l'étude de la circulation et du mouvement.

Glandes lacrymales. Ces glandes, comme toutes les autres, peuvent être influencées par voie réflexe et par voie directe, soit externe, soit interne. Ainsi l'irritation conjonctivale, 1'ir-ritation de la muqueuse nasale, rirritation même de la rétine par une lumière vive, certaines emotions, peuvent stimuler Paction sécrétoire lacrymale. II en est de même de certaines affections du trijumeau, surtout celles atteignant les fibres qui s'irradient dans la glande et influencent probablement d'une manière directe la sécrétion de celle-ci. D'autre part nous savons que l'ésérine augmente, tandisque l'atropine em-pêche la sécrétion lacrymale. S'agit-il ici d'action excitante ou paralysante sur les nerfs excitateurs ou sur les nerfs inhibitoires de la sécrétion, ou d'une action sur les cellules glandulaires? On ne le sait. On ne connait pas non plus, que nous sachions, de centre gouvernant la fonction lacrymale.

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Pupil!e, accommodation, muscle orbitaire. La pupille et I'ac-commodation subissent de la part de divers agents thérapeu-tiques une influence très-variée. La pupille possède un sphincter qui la rétrécit d'une manière réflexe et qui est gouverné par les nerfs ciliaires, provenant de l'oculo-moteur commun. D'après des recherches récentes, le centre du sphincter de l'iris se trouverait au voisinage du centre de 1'accommodation, a l'entrée de l'aqueduc de Sylvius.

On a également admis durant longtemps, sans contestation aucune, que les mouvements de dilatation de la pupille étaient sous la dépendance directe d'un muscle radié, qu'ils étaient de nature réflexe et gouvernés par des fibres émanées du grand sympathique cervico-dorsal. A 1'heure actuelle les opinions sont fortement partagées quant a la réalité de l'existence de ce muscle dilatateur. Kölliker¹), Henle²), Iwanoff³), Merc kei¹), Michel⁵), Picqué⁴), Rette-r e r ⁵), D o g i e 1 ⁶), v. Knies⁷), Philipsen⁸), J e r o-pheeff⁹) admettent l'existence de ce muscle. Bichat¹⁰), Grünbagen ¹¹), Schwalbe¹²), Franck¹³), Fuchs^IS),

¹

') Kölliker, Handb. der Gewebelehrc des Menschen. 1867, S. 667.

²

⁵) Michel, Die histol. Structur des Irisstroma. Erlangen 1875.

³

) I wan off, Strieker's Handb. d. Lehre von den Geweben, S. 1046. — Handb. d. ges. Augenheilkunde 1891, S. 263.

⁴

⁶) Picqué, Quelques mots sur l'innerv. de l'iris. Buil. et Mém. de la Soc. frang. d'opthalm. 1888 et '89.

⁵

⁷) Retterer, Comptes rendus de la Soc. de Biolog. Mars 24, 1888.

⁶

^a) Dogiel, Archiv f. mikrosk. Anat. VI, S. 95.

⁷

⁹) v. Knies, Grundriss der Augenheilk. 1888, S. 190.

⁸

'quot;) Philipsen, Pupill. tilst. und fisiolog., patolog. Forhold. Hospitals ïi-dende. 1891.

⁹

quot;) Jeropheeff, Die Musculatur des menschl. Iris. 1873.

¹⁰

quot;) Bichat, Cit. nach v. Knies, loc. cit.

¹¹

¹³) Grünhagen, Archiv. f. path. Anat. und Physiol. 1864. — Zeitschr. f. ration. Medicin XXVIII, S. 24. Id. XXXI. S. 403.

¹²

¹⁴) Schwalbe, Voir Boé. Archives d'ophtalmol., 1884, V, p. 311.

'^s) Fr. Pranck, Compt. rendus de l'Acad. des Sciences de Paris. 1879, vol. 88 p. 1016.

¹³

^I6) Fuchs, Lehrb. der Augenheilk. 1891. S. 263.

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Boucheron¹), Eversbusch²), Koganei³), Debierre^), partagent un avis contraire.

R o u g e t et G r ü n h a g e n expliquent la dilatation active du spli in eter par la contraction des vaisseaux de l'iris; la dilatation passive serait due a la tension élastique du tissu propre de l'iris.

Donders a néanmoins démontré que la contraction des vaisseaux de l'iris et la dilatation pupillaire peuvent être in-dépendantes Tune de l'autre. C'est ce qui résulte d'ailleurs de cette observation que l'atropine dilate encore la pupille peu de temps après la mort (Marshall). Fucbs croit que la membrane élastique peut se contracter activement.

Le centre du réflexe constricteur se trouve dans les tuber-cules quadrijumeaux antérieurs.

Le sphincter de l'iris possèderait, selon Franck, Jessop, une double innervation, l'une excito-motrice et l'autre inhi-bitrice (en l'absence du muscle dilatateur).

Quant aux mouvements de l'iris, de la pupille, provoqués par les excitations lumineuses, ils sont bilatéraux, malgré qu'un seul oeil soit influence, ce qui montre l'association fonctionnelle des deux centres constricteurs.

Chauveau⁴) rejette la dualité de l'innervation. Le sphincter seul, selon lui, se contracte; le tonus permanent du dilatateur fait antagonisme aux fibres circulaires; la pupille se contracte ainsi plus ou moins selon l'intensité lumineuse.

II serait toutefois possible, selon le même auteur, que les autres mouvements iridiens, comme ceux qui accompagnent les changements d'accommodation; ceux encore qui sont provoqués par la peur, par les irritations douloureuses de la cornée, de la conjonctive, ou par les excitations des nerfs sen-si tifs lointains, ne soient pas exactement sous la dépendance du même mécanisme.

D'après B e a u n i s , le centre du réflexe dilatateur occupe

¹

') Boucheron, Cit. nach Tuchs, loc. cit.

²

quot;) Eversbusch, XVI Versamml. ophtalm. Gesellsch. in Heidelherg 1884.

³

^¹) Koganei, Archiv f. mikrosk. Anat. Bd. XXVI, S. 1.

⁴

') Chauveau, Journal de l'anat. et de la physiol. Mai—Juni. 1888.

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la moelle allongée. De ce centre les filets irido-dilatateurs s'en vont quelques-uns par le trijumeau; la plupart, au contraire, descendent dans la moelle épinière jusqu'au ganglion cilio-spinal ou ganglion de Budge, situé dans la moelle cervico-dorsale, entre le niveau de la cinquième vertèbre cervicale et celui de la sixième vertèbre dorsale. De la les filets irido-dilatateurs cheminent par les rami communicantes, le premier ganglion thoracique et le grand sympathique, jusqu'a l'iris. Avec ces filets dilatateurs cheminent aussi des fibres qui vont innerver le muscle orbitaire, dont la contraction determine la projection en avant du globe oculaire, ainsi que des filets innervant les parois des vaisseaux ciliaires (L. Brunt on).

L'accommodation est gouvernée par le muscle ciliaire, pre-nant son insertion au canal de Schlemm et agissant sur le cristallin par l'intermédiaire des fibres zonulaires de Zinn. Sa contraction permet au cristallin une augmentation de courbure et de refraction.

Le muscle ciliaire est innervé par les branches ciliaires de l'oculo-moteur commun et se trouve sous I'influence de la volonté. Le centre qui préside aux mouvements du muscle accommodateur parait être situé a la partie postérieure du plancher du 3^me ventricule.

Les noyaux du nerf oculomoteur commun et du nerf trochléaire siègent dans l'aqueduc de Sylvius; les noyaux de l'oculomoteur externe et du facial occupent le plancher du 4^me ventricule. Voici selon Hensen et Völckers') l'ordre de distribution de haut en bas des divers noyaux moteurs pour I'oeil:

1. Muscle de l'accommodation.

2. Sphincter iridien.

3. Droit interne.

4. Droit supérieur.

5. Releveur de la papière.

6. Droit inférieur.

7. Oblique inférieur.

8. Oblique supérieur ou trochléaire.

') Hensen et Völckers, v. Graefe's Archiv. 1878. Bd. XXIV, S. 1.

46

Kahler et Pick ') ont modifié ce schéma de la facon suivante:

DROITE.

1. Muscle acoommodateur.

2. Sphincter iridien.

3. Droit interne. 5. Releveur de pau-

pière.

4. Droit inférieur. 6. Droit supérieur.

7. Oblique inférieur. 8. Trochléaire.

Le noyau pour le sphincter iridieu doit encore se sub-diviser, selon Mauthner en:

1. Noyau pour le réflexe lumineux.

2. „ „ „ „ accommodateur.

D'après des travaux plus récents encore ^s) il existerait eu

outre un noyau pour la convergence, situé au voisinage des noyaux des muscles accommodateur et iridien, et un noyau pour la divergence, situé derrière le noyau du trochléaire.

II y a des cas oü l'accommodation marche de pair avec la constriction de l'iris, mais d'autre part l'impression lumiueuse rétrécit la pupille sans agir sur l'accommodation. Dans les paralysies nucléaires ou ophtalmoplégies centrales les fonctions de l'iris et du muscle ciliaire peuvent se trouver dissociées.

Bien des médicaments peuvent influencer les dimensions de la pupille, tantót en excitant, tantót en paralysant Tun des muscles qui la gouvernent ou bien en réagissant sur des éléments élastiques, vasculaires (V pi. h.) ou bien encore en portant leur effet sur l'appareil nerveux qui regie le jeu du sphincter.

Certains médicaments influencent a la fois la pupille et l'accommodation.

En se basant sur les modifications de dimension de la pupille, on a distingué des médicaments mydriatiques ou dilata-teurs et myotiques ou constricteurs de la pupille.

') Kahler et Piek, Prag. Zeitschr. f. Heilk. 1888 Bd. II, S. 301. ²) Magnus, Tafel für die centr. Stör. d. optisch. Apparate. Breslau 1892.

47

La mydriase peut être parahjtique et devoir son origine:

1°. a la paralysie de l'appareil nerveux qui conduit 1'irn-pression lumineuse vers le centre du mouvement pupillaire;

2°. êi des lésions du noyau iridien;

3^U. a la paralysie des nerfs centrifuges (oculo-moteur commun);

4°. a la paralysie des terminaisons nerveuses dans l'iris;

5°. amp; la paralysie du muscle sphincter.

La mydriase, selon certains auteurs, pourrait être spastique et se trouver occasionnée:

1°. par l'excitation du centre dilatateur dans la moelle al-longée (Beaunis), l'excitation de la peau (Chauveau), l'ex-citation de la moelle épinière (Sc hi ff et Fox);

2quot;. par l'excitation des terminaisons sympathiques dans l'iris;

3°. par la stimulation du muscle dilatateur lui-même ou des éléments qui en tiennent lieu.

L'on sait que, dans les conditions physiologiques, la pupille se rétrécit par la lumière et par le travail d'accommodation. Le rétrécissement de la pupille et 1'accommodation accom-pagnent è la fois comme mouvements associés la convergence des deux yeux.

Le mode et le mécanisme d'action de tous les médicaments sur la pupille sont loins d'être éclaircis. Quelques faits positifs cependant sont acquis.

Le myosis provoqué par la morphine serait d'origine centrale. Les anesthésiques en général produisent d'abord la contraction pupillaire, mais par une action prolongée survient la dilatation. Le l^r degré serait dü a une diminution de l'exci-tabilité réflexe de la moelle, le 2^d degré a un commencement d'asphyxie et amp; 1'action excitante du sang veineux sur le centre de Budge.

L'action de 1'atropine, de l'homatropine, de la duboisine, de l'hyscyamine, de l'hyoscine, de la scopolamine, de la muscarine, de la pilocarpine, de la physostigmine, de la nicotine, de la cocaïne, est locale.

L'atropine et ses congénères paralysent les terminaisons de 1'oculo-moteur commun dans l'iris et le muscle ciliaire.

48

A forte dose elles paralyseraient les fibres musculaires elles-mêmes. II est aussi possible qu'une certaine excitation du muscle dilatateur intervient pour augmenter la largeur de la pupille. La cocaine, pour les uns, aurait Taction locale de I'atropine (Tappeiner'). Selon d'autres, elle agirait par stimulation des terminaisons du grand sympathique dans I'iris (Jessop¹), Lauder Brunton)²). La muscarine, la pilocarpine et la nicotine, excitent les terminaisons de I'oculo-moteur dans le sphincter iridien. — La physostigmine devrait son action myotique a un effet excitant sur le muscle circulaire lui-même.

Nous devons ici dire un mot de la pression oculaire. Celle-ci dépend de la tension sanguine, de la sécrétion des processus ciliaires et de la sortie plus ou moins grande d'humeur aqueuse par les espaces de F o n t a n a, le canal de S c h 1 e m m et, selon certains expérimentateurs, le long de I'espace intervaginal du nerf optique. La pression pourra done être diminuée par les medicaments faisant baisser la tension sanguine et ceux favo-risant la sortie de Fhumeur aqueuse. Ces deux effets sont rea-lisés par les myotiques: sous leur influence l'équilibre de la circulation se trouve mieux réglé et le déploiement de Tangle irido-cornéen favorise la sortie de Thumeur aqueuse. Le contraire a lieu pour les mydriatiques, dont par conséquent Temploi est dangereux dans le glaucome.

Toutefois, d'après des experiences récentes, il n'y aurait pas lieu de généraliser les régies ainsi tracées. C'est ainsi que Stocker³) a observé que I'atropine diminue lentement la pression oculaire, a Tétat physiologique; la cocaïne diminue la tension après une légère augmentation préalable; Tésérine augmente d'abord, diminue ensuite la tension. Pour Bellar-minoff ⁴), le jeu pupillaire est indifférent vis-a-vis de la tension oculaire.

¹

) Jess op, Proc. roy. soc. 1885.

²

) Lauder Brunton, loc. eit.

³

'') Stoeker, Graefe's Archiv XXXIII, S. 105.

⁴

) B ellar m inoff, Archiv f. die ges. Physiol. XXXIX, S. 449, et Annales d'Oculistique XCVII, p. 169.

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Vision proprement dite. Rétine. Nerf optique. Centres.

On connait jusqu'ici peu de chose relativement a une action spéciale de certains medicaments sur 1'appareil nerveux visuel, tant périphériqne que central. Les medicaments exercent leur action, soit sthnulante, soit dépressive, sur la sphère visuelle, comme sur les autres centres encéphaliques et sur les autres nerfs de sensibilité. C'est ainsi que la strychnine augmente la sensibilité de la rétine a la lumière, stimule le fonctionne-ment du nerf optique et des centres perceptifs, tout comme elle le fait pour l'ouïe, l'odorat, etc. C'est ainsi encore que plusieurs corps de la série grasse, les bromures et certains alcaloïdes, peuvent diminuer la sensibilité a la lumière et calmer l'hyperestbésie visuelle et même les hallucinations de la vue, qu'on peut voir se produire dans certaines maladies, no-tamment mentales.

On a cependant vu des médicaments, comme l'alcool, le chanvre indien, le salicylate de soude, la digitale etc. . , produire ces mêmes sensations subjectives, comme on a aussi vu survenir, a la suite de l'administration d'alcool, d'opium, de quinine, de plomb, etc. . , de véritables amblyopies toxiques, ordinairement passagères, mais pouvant même par imprudence aboutir a de vraies atrophies des élémeuts nerveux atteints (rétine, nerf optique).

Comme phénomènes spécifiques, nous devons signaler Taction de certains médicaments sur la perception des couleurs.

On sait que, d'après la théorie de Y o u n g-H e 1 m h o 11 z pour la perception des couleurs, il existerait trois espèces d'éléments périphériques de la rétine, trois sortes de fibres conductrices centripètes dans le nerf optique et enfin trois sortes de cellules centrales a énergie spécifique. Ces divers éléments périphériques et centraux seraient respectivement mis en vibration par les trois couleurs fondamentales, le rouge, le vert et le violet. La perception des couleurs intermédiaires dépendrait de la vibration plus ou moins intense de ces trois éléments fondamen taux. D'après une autre théorie, celle de He ring '),

') Coniptes-rendus de l'Académie de Vienna 1872—1S74.

4

50

les couleurs fondamentales se répartiraient en trois paires, chacune (Telles étant constituée par deux couleurs complé-mentaires ou couleurs de coutraste: le rouge-vert; le jaune-bleu et le blanc-noir.

II n'existerait pas d'éléments conducteurs spécifiques pour les couleurs, mais la rétine renfermerait trois espèces de substances visuelles [Sehsuhstamen), dont chacune serait influencée d'une manière inverse, dans le sens de 1'assimilation ou de la consommation, par les deux couleurs d'une même paire.

La perception des couleurs se ferait done en vertu d'une action photochimique qui se passerait dans la rétine. On connait des personnes dyschromatopsiques, qui sont incapables de reconnaltre ou de distinguer entre elles une ou plusieurs de ces couleurs fondamentales, notamment le rouge et le vert (daltonisme). Or certains médicaments auraient la propriété d'influencer d'une manière différente les organes de perception. C'est ainsi que la santonine commencerait a stimuler et finirait par détruire la sensibilité au violet. L'ésérine affaiblirait la sensibilité de l'oeil au rouge et au vert (L. Brunton). L'hyoscyamine (Szokalski, Patouillet) et la duboisine (Hilbert) seraient capables de provoquer de l'érythropsie. L'acide picrique et l'acide cbromique (Hilbert) feraient naitre l'impression du jaune.

Mais ce qu'on n'a pas, a notre connaissance, jusqu'ici observe avec certitude, c'est une action limitée d'un principe médicamenteux sur l'un ou l'autre des centres visuels de l'écorce cérébrale ou des centres secondaires. Les cliniciens ont constaté des lésions isolées de ces centres dans certaines affections cérébrales. Une lésion d'une des bandelettes opti-ques, d'un des tubercules quadrijumeaux antérieurs, du corps genouillé externe, du pul vinar, des fibres de Gratiolet oude l'écorce occipitale d'un cóté, déterminerait l'hémianopsie. Une lésion bilatérale de ces organes entrainerait l'amaurose. Une hémianopsie bomonyme, avec anesthesie de la conjonctive cor-respondant a la partie malade (cóté opposé a la lésion), recon-naitrait sa cause dans une lésion de la partie postérieure de la capsule interne.

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Les centres optiques corticaux sout situés dans les circon-volutions occipitales et le gyrus angulaire. Ces centres com-prendraient done toute une région cérébrale et seraient multiples (N o t li n a g e 1).

II faudrait distinguer:

1°. Le centre visuel coimnun, dont la lésion determine la cécité proprement dite, le malade pouvant imaginer et se souvenir, paree qu'il a gardé la représentation de ses images visuelles antérieures.

Dans ce centre de perception visuelle on pourrait distinguer, d'après Wilbrand '):

a) un centre correspondant au sens de la lumière;

b) un centre correspondant au sens de l'espace;

c) un centre correspondant au sens des couleurs.

2°. Le centre d'elaboration des images on centre de representations visuelles (apperception), centre dont la lésion abolit l'i-magination, le souvenir optiques. Ce centre d'élaboration des sensations pergues, véritable centre psychique, se trouve en rapport direct avec 1'idéation, la conscience, qui, comme nous l'avons vu, ne se localise pas, mais exerce son activité par toute l'écorce cérébrale. Sa destruction produit la cécité psychi^ue (Seelenblindbeit). Ce centre est en rapport étroit avec les centres de la parole écrite (V. pl. 1. expression de l'idée).

A part Taction, déja signalée, de certains médicaments sur la perception des couleurs, on n'a pas trouvé, que nous sa-cbions, d'exemple de médicament ayant produit isolément la cécité psychique.

b) Audition. Appareil périphérique. — Les mêmes remarques qu'Èl la vision peuvent s'appliquer 1'audition, c'est-a-dire qu'il s'agit ici en partie d'un appareil exclusivement méca. nique, physique, chargé de recueillir les ondes sonores et de transporter leurs vibrations jusqu'aux terminaisons du nerf acoustique.

Nous ne coinmencons done encore mie fois nos études qu'aux

') Wilbrand, Üphtalmol. Beitragezuv Diagn. der Gehirnkrankheiten, 1884.

propriétés vitales de la faculte auditive, c'est-a-dire au nerf acoustique et a ses terminaisons spéciales dans l'organe de C o r t i.

D'autre part, Taction des medicaments sur les mouvements musculaires, la circulation et la sécrétion de I'Dreille, rentre dans l'étude générale de ces trois systèmes en leur chapitre respectif.

On peut comparer la perception des sons a la perception des couleurs. II s'agit en effet dans les deux cas d'ondes vi-bratoires de qualités différentes, recueillies et propagées par des organes nerveux spéciaux.

II s'agirait dans l'organe de Corti de cordes de longueur différente (il n'y en aurait pas moins de 60,000 selon Nuël), accordées pour des sons de hauteur différente et rangées sur la membrane basilaire. Leurs vibrations se communiqueraient aux cellules acoustiques, de la aux fibres et centres acoustiques.

Nous ne connaissons pas de médicaments impressionnant particulièrement telle ou telle partie de l'appareil terminal du nerf auditif, comme nous l'avons vu pour les éléments préposés a la sensation de couleur dans la rétine , et modifiant ainsi sensiblement Tune ou l'autre qualité du son. Nous ne pouvons ici parler que d'une action sur l'organe dans la to-talité de sa fonction sensorielle, d'un effet d'hyper- ou d'hy-poacousie, que cette action soit péripbérique ou centrale, distinction d'ailleurs difficile a établir.

Les narcotiques en général combattent l'hyperestbésie de Tcuïe et montrent une heureuse influence dans les altérations subjectives, les hallucinations de l'ouïe. La strychnine excite l'acuité auditive, comme celle des autres sens, Les bourdon-nemen ts d'oreille, symptóme mal défini de plusieurs affections, peuvent aussi être occasionnés par certains médicaments, no-tamment la quinine et l'acide salicylique. On ignore encore le mécanisrae intime de ces bourdonnements. Kirchner les attribue, de même que la surdité, a des troubles vaso-moteurs, entrainant des congestions actives ou passives avec formation d'exsudats dans les différentes parties de l'appareil auditif. II est toutefois permis de croire qu'une action nerveuse directe

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n'est pas étrangère a la production de ce phénomène. Ce qui semblerait le prouver, ce sont; les troubles de la inarche, de réquilibre, de la parole, les délires, les autres troubles sen-soriels, qui accompagnent la surdité. D'ailleurs on a vu per-sister la surdité et l'amaurose, durant longtemps et même dé-finitivement, après l'usage de fortes doses de quinine, d'acide salicylique.

Les canaux semi-circulaires jouent un role important dans le maintien de 1'équilibre (vertige de Ménière).

Le centre de 1'audition se trouve dans le lohe temporo-sphénoidal. (Voyez Fig. I.)

II convieut d'y distinguer:

l^u. le centre audilif com nam, dont la lesion determine la surdité proprement dite, le malade n'ayant pas perdu le souvenir de ses représentations auditives antérieures.

2°. le centre auditif pst/chique ou centre d'elaboration des images on representations auditives, dont la lésion produit la surdité psychique, le malade ne pouvant interpréter les sons, ni les rapporter a leur objet, par ex. entendant le bruit fait par une musique, mais rien que comme bruit (Nothnagel et Nau-nyn) 'j.

II existe également un centre auditif des images verbales des mots, dont la lésion détermine la surdité verbale et l'apbasie sensorielle avec toutes ses suites pour la parole, la lecture et l'écriture (V. plus loin parole).

Comme pour Taction sur les centres visuels, nous ne nous rappelons pas avoir rencontré de médicament, pouvant déter-miner isolément la surdité psychique ou verbale.

c) Odoeat. On connait la distribution du nerf olfactif dans la partie supérieure du nez, le département inférieur étant occupé par les ramifications du nerf nasal, branche du tri-jumeau.

Le nerf olfactif seul est le nerf sensoriel. Si le nerf nasal est influencé par certaines odeurs fortes (ammoniaque, acide acétique), c'est a titre de nerf tactile.

') Verliaudl. des 7 Ccmgr. f. inn. Med. Wiesbaden, 1887.

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Pour que l'olfaction se produise, il faut que la muqueuse nasale se trouve dans certaines conditions. Quand elle est trop sèche ou trop humide, couverte d'exsudat, la sensation est abolie; c'est ce qui arrive par exemple dans le coryza. D'autres maladies influencent I'odorat probablement par action ner-veuse et c'est ainsi qu'on a vu plusieurs fois persister pendant longtemps de l'anosmie après une attaque d'influenza, alors que tout symptóme du cóté de la muqueuse avait disparu.

Quelle est la nature du processus de l'olfaction ? Est-ce une action mécanique vibratoire des substances odorantes sur les terminaisons nerveuses en cils de Schultze, ou une réaction cbimique, favorisee par le liquide pituitaire, influengant ces mêines terminaisons? Onadmet le plus gén éralementaujourd'hui une action cbimique exercée par les corps odorants sur les terminaisons des cellules spécifiques. (Voyez nerfs tropbiques, lime partie.)

On connait peu Faction médicamenteuse sur I'odorat. II serait intéressant d'instituer des recherches sur 1'action, vis-a-vis de I'odorat, de certains médicaments, tant en application générale que topique, aujourd'hui surtont qu'on possède des méthodes olfactométriques relativement exactes, comme celles de Savetieff, de Zwaardemaker.

La strychnine, ici encore comme ailleurs, peut stimuler. Les narcotiques peuvent faire disparaitre les sensations sub-jectives d'odeur de certains aliénés. La santonine provoquerait ces mêmes hallucinations.

Le centre de I'odorat a été placé dans la pointe du lobe temporal (Ferrier); dans la circonvolution de Vhippocampe ou la corne d'Ammon (H. Munk, Luciani et Seppili). On admet plus généralement aujourd'hui comme siège de ce centre le pH courhe '). Le centre sons-cortical du nerf olfactif a son siège dans le bulbe olfactif.

d) Gustation.

Le róle joué par les cils, dépassant les cellules de la mu-

') Goldscheider dans Grad's Real-Lexicon. S. 550.

O O

queuse nasale pour collocter les odeurs a leur passage, est joue également vis-a-vis du goüt par des cellules a cils, logées dans les papilles caliciformes et fungiformes de la langue et du voile, pour la collection des saveurs. II s'agirait ici également en dernier ressort d'une action chimique portee sur ces terminaisons spéciales et conduite au cerveau pour les nerfs lingual et glosso-pharyngien, pour y déterminer les diverses sensations de saveurs.

Le nerf glosso-pharyngien (base de la langue) conduirait surtout les sensations d'amertume, le lingual au contraire (bords et pointe) les sensations sucrées. Mais il y a des auteurs qui ne reconnaissent aucune propriétê gustative au nerf lingual. Cette propriétê, s'il la possède, lui vient de fibres du glosso-pharyngien , qni accompagnent la corde du tympan '). Le centre psycho-gustatif est mal déterminé. On le place dans le gyrus uncinatus (Ferrier, Lahousse, Nuël); au som mei du lohe temporo-sphénoïdal (B e a u n i s). Gad croit que le centre du goüt doit être localise dans une région pen étendue de la base du cerveau, située au-devant de la seis sure de Sylvius.

On ne connait pas de medicaments ayant une action élective sur l'appareil du goüt, è. part la sensation de douceur, d'amertume, la saveur acide , alcaline ou saline, qa'ils déterminent localement. On sait que certains amers provoquent une sensation gustative, mêrne quand ils sont injectés directement dans le sang, [coloquinte, matières de la bile (Be au nis)] et que la santonine peut déterminer des hallucinations dugoüt,comme de l'odorat (Lauder Brunt on). On a voulu reconnaitre a certaines plantes la propriété de diminuer certaines saveurs, notamment la saveur amère, et on a préconisé ces médica-ments com me correcteurs du gout -). Cette propriété appartien-drait notamment au coca, au gymnema silvestre et a leurs principes actifs; la cocaïne, Vacide gymnémique. Les dernières expériences de Suchannek¹), Rabowquot;) mettent toutefois en doute cette propriété du gymnema.

¹

. ⁴) Therap. Monatsh. Aug. 1894.

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Tout le monde enfin connait l'intervention active de l'o-dorat pour le perfectionnement de la faculté gustative.

e) Toucher. Sensations de tact, de pression et de localisation; sensation de temperature. Les sensations de tact, de pression et de localisation, ne différent pas a proprement parler de nature et sont, en réalité, des degrés divers de la même sensation. Elles paraissent cependant avoir leur point de depart dans des éléments anatomiques différents. La sensation de localisation est abolie dans les cicatrices, après la destruction de la couche papillaire du derme, et semble résider dans les cor-puscules du tact; la sensation de pression persiste au contraire et dépendrait des corpuscules de Pacini oude Vat er, situés dans le tissu cellulaire sous-cutané ').

La peau en general et certaines muqueuses, surtout a leur region de jointure avec la peau, constituent 1'appareil péri-phérique pour le sens du toucher. Pour remplir cette fonction la peau possède des éléments spéciaux. On y rencontre des terminaisons nerveuses amyéléniques, flottant librement entre les cellules de Malpighi. Quelques fibres sont terminées en disque et surmontées de cellules ovalaires: cellules de tact (Merkel, Gr an dry); ces cellules sont situées dans le derme. On rencontre encore dans le derme les corpuscules de Meissner ou corpuscules de tact, logés dans les papilles, et plus bas, dans le tissu cellulaire sous-cutané, les corpuscules de Pacini. A certaines muqueuses (gland, clitoris) le sens tactile revêt des caractères spéciaux. — Les nerfs de sensibilité calorifique se distinguent des nerfs de tact et de pression. Blix et Gold-scbeider ont en effet distingué dans la peau des points de pression et des points de temperature pour le froid et pour le cbaud. Le froid et le cbaud porteraient leur influence sur les terminaisons nerveuses amyéléniques de la couche de Malpighi, tandis que les sensations de tact et de pression seraient périphériquement collectées par les corpuscules de Meissner et de Pacini. Les deux sensibilités thermique et tactilepeu-

') Beaunis, Elém. de physiolog., 1888. Vol. 11, p. 582.

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vent d'ailleurs être abolies dans les maladies indépendamment Tune de 1'autre.

Quelle est la nature intime de ces diverses modifications cutanées, occasionnées par les agents mécaniques et physiques extérieurs et élaborées au cerveau sous forme de sensations et d'images de localisation, de pression, de chaud oudefroid?

Nous croyons que, comme pour les autres sens, il s'agit ici de vibrations moléculaires varices, conduites par des nerfs speciaux jusqu'aux centres percepteurs, que la vibration soit recueillie comme telle par des organes périphériques, agencés pour vibrer au diapason des ébraulements divers venant de 1'extérieur, ou que le mouvement dynamique se transforme dans la peau, et notamment dans ses organes spécifiques, et y fasse naitre des modifications cbimiques, pouvant a leur tour faire naitre des modifications vibratoires, électriques, dont le cerveau est averti le long des nerfs correspondants.

Quel est le trajet et l'aboutissant des nerfs sensoriels cutanés?

„Les nerfs tactiles ou nerfs du toucher proprement dit, pro-venant du tronc et des membres , pénètrent dans la moelle épinière par les racines postérieures et montent par le faisceau fondamental latéral, de préférence par la couche limitante, s'entrecroisent dans la moelle épinière, traversent successive-ment la formation réticulée da la moelle allongée, la formation réticulée du pont de Varole, la formation réticulée de la calotte des pédoncules cérébraux, le pédoncule postérieur de la capsule interne, et se distribuent dans l'écore cérébrale.quot;

„La localisation des centrespsycho-tactües est mal déterminée; il est probable qu'il en existe dans les lobes pariétal, frontal et temporal.quot;

„Un certain nombre de fibres du toucher, accompagnées de fibres centripètes-réfiexes, se rendent a la couche optique et aux tubercules quadrijumeaux. Au dela de ces ganglions, les fibres sensorielles continuent leur chemin jusqu'au cerveauquot; (Laho usse) ').

„La sensibilité cutanée, selon No th n a ge 1^:), (tact, pression

') Manuel de physiologie. Vol. II, p. 420.

²) Loc. cit.

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et temperature) trouve son centre dans la partie postérieure des circonvolutions frontales, dans les lobes centraux et les lobes paracentraux, dans les pariétaux, et peut-être rnême sur-tout dans ces derniers.quot;

„En general, dit Beau nis'), on tend a placer la région centrale de la sensibilité tactile dans la zone motrice. Les centres de sensibilité tactile se superposeraient done aux centres moteurs, sans qu'on ait pu cependant jusqu'ici isoler et cir-conscrire les différents départernents sensitifs, comme on l'a fait, avec plus ou moins de succès, pour les divers départernents musculaires.

On ne connait pas de centres spéciaux pour la perception des sensations de froid et de chaud, et cependant, dans cer-taines affections nerveuses, on a constaté de véritables sensations subjectives, des hallucinations da sens thermique.

Des expériences physiologiques récentes de Munk et di-verses observations pathologiques rendent de plus en plus probable la dualité de fonction, motrice et sensible, des régions circumrolandiqnes du cerveau. Ces régions motrices seraient également le siège de la sensibilité cutanée, musculaire, ten-dineuse.

On a aussi pen étudié, d'une manière isolée, Taction des mé-dicaments sur les diverses manifestations de la sensibilité cutanée. Cette étude cependant, tout en ne présentant, il est vrai, pas grand intérét au point de vue pratique, pourrait, a notre avis, étre avantageuseraent mise a contribution la oü il s'agirait de fournir réclaircissement du mystère de Taction intime de nos remèdes pharmacologiques.

D'après notre théorie, Taction médicamenteuse dépend d'une modification physique et chimique des molécules constituantes de la celluie , c'est-a-dire, dans ce dernier cas, de la variation de la force de tension intracellulaire. Tous les médicaments done, qui, administrés a Tintérieur ou en application topique, agissent sur Tappareil complexe qui préside a la sensibilité cutanée pour augmenter le poids moléculaire du protoplasme

') Beaunis, Élém. de physiol., 1888. Vol. II, p. 768-769.

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et la tension intracellulaire, auront un effet dépressif sur la sensibilité tactile et thermique. II en est probablement ainsi de tous les agents capables de précipiter l'albumine: les métaux lourds, le tannin, l'acide phénique, 1'alcool etc... et ce sont précisément ces medicaments qu'on prescrit avec avantage coutre les démangeaisons et le prurit, qui représentent des sensations tactiles composées, difficiles ü analyser. percucs plutót sous forme de sensations internes. (Beaunis.)

On ne peut pas perdre non plus de vue Taction indirecte exercéc sur la sensibilité cutanée par toutes les circonstances qui modifient la nutrition, la circulation et la temperature de la peau. C'est ainsi, par exemple, que l'hyperémie de la peau et les bains cbauds diminuent la sensibilité tactile et thermique; l'anémie diminue la sensibilité tactile et augmente la sensibilité thermique; les bains froids augmentent la sensibilité tactile, bien entendu dans certaines limites (Alsberg, Stolnikow). Un fort refroidissement cutané (pulverisation d'éther) produit une anesthésie cutanée compléte. La tension de la peau (grossesse) diminue la sensibilité tactile; cependant on a vu quelquefois l'amincissement de la peau par distension produire l'hyperesthésie (S c h m e y). Les narcotiques, dans leur action générale, produisent sur le toucher, comme sur les autres fonctions nerveuses sensibles et motrices, une action dépressive ').

Gold sc hei der a démontré que Taction rafraicbissante du menthol n'est pas due a son évaporation, inais a une excitation des points de froid a la peau. Lè, oü les points de chaud dominent, on aurait même une sensation de chaleur.

La cocaïne diminue la sensibilité tactile parallèlement a celle pour la douleur. II s'agit ici d'une modification chimique des ter-minaisons fibrillaires tactiles produite par certains radicaux de la molecule cocaïnique. II résulte d'un travail de P o u 1 s s o n quot;) que cette action anesthésique serait due au radical éthérisant: méthyle, éthyle, propyle, etc.., dans la formule de la cocaïne :

') Hermann, Lehrlmch der Physiologie, 1889.

²) Poulsson, Archiv f. exp. Patliol. und Pharmak. 4.5 H. Bd. 27. 1890.

60

CHg NC₅ H—CHO (C. R O)—CH„ COO—CH3.

Coeayle. Benzoyle. Oxypropionate de méthyle.

La peau possède la sensibilité électrique. Celle-ci peut éga-lement être inodifiée sous rinfluence des médicaments.

B. Sensibilité générale ou sensations internes.

On entend par sensations internes une série de sensations, les unes agréables, les autres désagréables, tantót nettes, tantót confuses , produites par l'état fonctionnel de nos propres organes (L a h o u s s e). La sensibilité générale n'est pas liée a des organes périphériques spécifiques. Les sensations qui en dépendant ne sont pas, contrairement aux sensations d'origine sensorielle, spécifique, 1'objet d'une extérioration conseiente. Les principales sensations internes sont: la douleur, le sens musculaire, le sens génital, la faim, la soif, le besoin d'air, la volupté, la fatigue, le bien-être etc... (Lahousse).

Nous ne pouvons entrer ici dans des détails sur ces diverses sensations subjectives variées, se rapportant quasi a cbaque fonction organique et qu'on a caractérisées du nom de besoins. Ces besoins, agréables a faible intensité, désignés du nom d^:appétits, deviennent méme intolérables dans leur manifestation outrée, maladive.

II nous suffira d'étudier les sensations internes les plus im-portantes: le sens musculaire, la douleur, la faim et la soif.

a) Sens musculaire. On entend par la les sensations subjectives conscientes qui nous renseignent sur le degré de tension active ou de contraction et de tension passive de nos muscles, et ainsi sur nos mouvements tant passifs qu'actifs, la position de notre corps dans 1'espace, le poids des corps que nous manipulons, etc...

On a prétendu que le sens musculaire n'existe pas comme tel, mais que nous connaissons seulement psychiquement la quantité d'innervation envoyée au muscle (sensation d'inner-vation). Nous percevrions 1'intention et non le fait du degré de contraction musculaire (Bain, Beau nis). La notion de contraction voulue, quoique réelle, ne suffit cependant pas a

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expliquer tous les phénomènes. L'existence de uerfs sensitifs dans les muscles et les tendons est aujourd'hui démontrée (Beaunis), grace aux travaux de Saclis, Fran5ois-Franck, G o 1 g i, etc.. .

Ces ncrfs, dont la terrainaison périphérique est peu connue, entrent dans la moelle avec les racines postérieures. Au-dela leur trajet est obscur. II est probable que dans la moelle les impressions musculaires sensitives passent par les cordons postérieurs et peut-être par une partie des cordons latéraux; mais dans le bulbe, la protubérance et la capsule interne , le lieu de leur passage est absolument ignoré, aussi bien d'ailleurs que leurs centres encépbaliques, ganglionnaires et corticai^x; (Beaunis) ').

Voici, selon Labousse¹), le trajet des fibres du sens musculaire:

а) Des membres et du tronc: racines postérieures, cordons postérieurs de Goll et de Bur da eb, funiculi graciles et cuneati, libres arciformes internes, coucbe interolivaire et olive opposée, ruban de Reil, calotte des pédoncules céré-braux, partie postérieure de la capsule interne, lobes frontal, temporal et pariétal, de l'écorce cérébrale.

Nous avons vu plus baut que, d'après les travaux les plus récents, la spbère de sensibilité (tactile et) musculaire se con-foud avec la spbère motrice (régions centrales).

Quelques fibres se mettent en communication avec les cellules de Clarke et se reudent de la par le faisceau cérébel-leux latéral au cervelet (coordination et équilibre).

Le cervelet regoit encore des fibres par intermédiaire de 1'olive et des noyaux des funiculi graciles et cuneati. — La coucbe optique et les tubercules quadrijumeaux regoivent aussi quelques fibres centripètes-réflexes du sens musculaire.

б) Cou et tête: nerfs craniens, formation réticulée de la moelle allongée et de la protubérance, etc. . .

On a cru a tort reconnaitre pour le sens musculaire des

¹

quot;) Laliousse, Man. de physiologie. 1890. Vol. II, p. 414.

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centres: soit dans le cervelet (Lussana, Pour four du Petit, Foville); soit dans la régiou de Vhippocampe et enfin dans la protuberance {centre sensilif de Gerdy, Longet et Vu lp ia n), qui n'est apparemment qu'un centre sensori-moteur réflexe, non conscient.

Nous regardons comme un fait rationnel que les centres de sensibilité musculaire se confondent plus ou moins avee les centres moteurs. La conscience se trouve ainsi le plus directement et le plus aisément avertie du degré nécessaire de son énergie volontaire. La localisation du sens musculaire dans les régions motrices semble être une preuve en faveur de la nature psy-chique de ce sens. Toutefois, dit Landois '), il est remar-quable que, chez 1'homme, on a observé une perte isolée du sens musculaire ou des images représentatives des mouvements volontaires et d'un autre cóté aussi une paralysie motrice isolée, sans trouble du sens musculaire et des images de representation motrice. (Voyez plus bant les théories localisa-trices de No tb nagel.)

Certains faits patbologiques semblent démontrer que le centre de B r o c a est le centre de la sensibilité musculaire des images de mouvement de 1'bypoglosse; car ou a constaté de l'apbasie motrice sans paralysie de la langue. {Centre des images motrices volontaires du mot parlé.)

Le sens que nous avons du degré de contraction de nos muscles ne joue pas un róle exclusif dans la précision de nos mouvements. La vue, les sensations tactiles et les sensations articulaires, ont une grande part dans la production du pbéno-mène; ce que nous appelons d'ailleurs en général la sensibilité musculaire constitue un ensemble de sensations assez complexe. Cette sensibilité, primitivement consciente, provoque ultérieurement, par l'effet de 1'habitude et en vertu d'une espèce de mémoire inconsciente, des mouvements en quelque sorte par un mécanisme réflexe.

Ce caractère réflexe, automatique, de certains mouvements, d'abord tout-a-fait conscients, volontaires, de la marebe par

') Landois, Lehrb. d. Physiol. 1891. Vol. II, p. 842.

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exemple, se manifeste avec la plus grande netteté dans le cas de personnes qui, bien qu'endormies, continuent è,marcher').

Équilibre et coordination. Vertige, ataxie. Nous pouvons ratta-clier l'étude de ces phénomènes physiologiques et pathologiques a l'étude du sens musculaire, paree que ce dernier joue dans leur production un róle important.

Les fonctions d'équilibre et de coordination, primitivement conscientes, deviennent ultérieurement quasi-inconscientes et s'exécutent d'une fagon vraitnent réflexe. Les centres de coordination réflexe ont leur siège dans la moelle épinière, la moelle allongée, la protuberance [centre de station et de locomotion, centre des mouvements généraux des membres (Vulpian)], le cervelet, les tubercules quadrijumeaux, les couches optiques. Les fibres centripètes proviennent de la peau et des parties profondes (sensibilité cutanée et musculaire), de l'oreille interne, notamment de ses canaux semi-circulaires et de l'oeil (fibres centripètes-réfiexes se rendant aux ganglions de la base et au cervelet).

On ne peut contester la naissance de certains troubles de l'équilibre sous l'infiuence de lésions du cerveau (circonvola-tions frontales et pariétales). C'est ainsi que naitrait f'ataxie cérébrale de Krishaber et Wernicke. Le cerveau coor-donne déja jusqu'a un certain degré les mouvements dont il veut l'exécution; d'autre part nous avons vu que la motilité et la sensibilité musculaire se circonscrivent dans les mêmes régions cérébrales (circouvolutions centrales). Or, si la coordination peut s'opérer, grace a la sensibilité inconsciente, en dehors de la sensibilité musculaire consciente, il n'en est pas moins vrai que cette dernière joue un róle important dans le mécanisme de divers mouvements de précision.

II faut cependant se garder d'exagérer l'importance de Taction de l'écorce dans le mécanisme coordinateur chez rhomme, car des expériences récentes ont démontré que plus on s'élève dans l'échelle animale, plus les mouvements gouvernés par l'écorce deviennent limités ¹).

¹

) Beevor et Hoi'sley, Philosophic, transact. 1890. Vol. 181.

B4

Le cerveau utilise simplement les mécanismes coordinateurs, emmagasinés dans les centres sous-corticaux, c'est-a-dire ne fait que commander aux centres reflexes, échelonnés le long du cylindre subcortico-médullaire, depuis les ganglions de la base jusqu'a la terminaisou de la raoelle. Certains auteurs out admis un centre general de coordination des mouvements du corps. Nuël ') trouve que I'existence d'nn centre de coordination des mouvements volontaires n'est pas un desideratum physiologique. La coordination résulte du concours synergique d'une foule de centres , les uns conscients, les autres reflexes. La destruction de chacun d'eux altèrera plus on moins tels ou tels mouvements combinés; il sufïira même de la section d'une ou de plusieurs fibres centripètes, se rendant amp; Tun ou l'autre de ces centres, pour troubler I'harmonie de certaines combinaisons de mouvements.

II n'en est pas moins vrai qu'un grand role est joué visa-vis de la coordination et do I'equilibre par le cervelet. Les troubles de eet organe amènent le vertige et 1'ataxie.

Nous regardons le cervelet comme I'organe central de la sensibilité inconsciente, réflexe, appelé a gouverner l'équilibre et la coordination. Le cervelet est en rapport avec les principaux organes des sens (sens tactile, musculaire, audition, vue), pour autant que ceux-ci ont è, intervenir dans l'équilibre et la coordination, et, ainsi périphériquement impressionné, il réagit dynamiquement ou par inhibition sur les divers centres de coordination motrice.

On comprend ainsi le grand róle de la sensibilité dans le phénomène de l'équilibre et de la coordination. On comprend que le vertige et 1'ataxie puissent être l'expression d'une foule de troubles du système nerveux, tant périphérique que central.

L'influence des médicaments sur la sensibilité musculaire et la production de symptómes morbides d'ataxie etc. . . sous leur influence, est réelle. Toutefois il est difficile de faire l'étude isolée de cette influence. Les troubles de cette sensibilité spéciale se perdent au milieu des autres troubles géné-

') Predericq et Nuël, Élém. de physiol. 1889. Vol. II. p. 150.

G5

raux de la sensibilité et de la motilité, produites par les mé-dicaments narcotiques, anesthésiques. II n'y a lil rien d'éton-nant, pnisque les centres de la motilité, ceux do la sensibilité générale et même de la sensibilité tactile se rapprocheraient, se superposeraient même dans le cervean.

Cependant nne distinction, comme nous l'avons vu, s'impose et est prouvée par des cas pathologiques, comme aussi par Taction élective de certains médicaments. (Voyez sensibilité douloureuse.)

C'est ainsi que récemment encore Cramer') a montré que

dans certaines maladies mentales, notamment dans la paranoia,

il existe des hallucinations du sens musculaire, dont il fait

ressortir même les différentes formes et leur influence sur le /•

mouvement et l'idée. On pourra peut-être aussi, par une meil-leure observation du délire médicamenteux , observer ces mêmes hallucinations.

Le vertige, l'ataxie, l'astasie, l'abasie, les mouvements de manége ont été notés parmi les symptómes de certains em-poisonnements médicamenteux. Signalons le vertige cocaïnique; l'incoordination, l'astasie et l'abasie déterminées par l'alcool, et dues, selon L. B r u n t o n, a Taction paralysante de Talcool sur le cervelet; l'ataxie par le sulfonal, trional et tétronal; les mouvements de manége déterminés par Tapomorphine, tenant éga-lement a une action sur le cervelet et les tubercules quadri-jumeaux (L. Brunt on); l'ataxie nicotinique, etc...

Plusieurs médicaments antispasmodiques ne sont probablement que des régulateurs de Taction coördinatrice des centres ner-veux. En effet, nous savons que les spasmes musculaires, tant ceux des muscles striés que ceux des muscles lisses, doivent leur genèse a, un excès d'activité des muscles ou de leurs centres excito-moteurs médullaires, ou enfin a une diminution de la puissance coördinatrice des centres coordina-teurs supérieurs (inhibition antagoniste V. pl. 1.). Or, bien des médicaments, comme le camphre, Talcool et Téther a petites

') Cramer, Die Hallueinationen im Muskelsinn bei Greisteskranken imd ihre klinische Bedeutung. Freiburg, 1888.

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doses, ne sont antispasmodiques que par leur action excitante sur ces derniers centres d'inhibition.

II est même probable que certains antispasmodiques, dont on n'a pas encore bien expliqué Taction (valériane, assa foe-tida, muse, castoréum, certaines substances aromatiques), agissent en affectant quelques régions de l'encéphale en particulier, dont ils augmentent les pouvoirs régulateurs inhibi-toires. (Lauder Brunton.)

b) Sensibiliié douloureuse: On discute aujourd'hui la question de savoir si ce sont les fibres tactiles ou des fibres spéciales qui conduisent les impressions douloureuses. La seconde opinion parait la plus vraisemblable a Lahousse, Beau nis. En effet, le toucher se transmet par les cordons postérieurs et latéraux de la moelle épinière, tandis que la sensibilité douloureuse est conduite par la substance grise de la moelle. On a aussi observé des cas pathologiques d'abolition de la sensibilité tactile avec persistance de la sensibilité douloureuse et vice-versa (anesthésie douloureuse, analgésie sans anesthésie). Enfin certains medicaments suppriment la douleur sans nuire au tact. C'est le cas pour le chloroforme et les anesthésiques en général au premier degré de leur action, de même que pour la morphine et aussi pour l'exalgine et d'autres bases aromatiques.

Voici, selon Lahousse, le chemin suivi par les fibres de la sensibilité douloureuse:

1. Tronc et membres: racines postérieures, substance grise oü se fait l'entrecroisement, formation réticulée de la moelle allongée et du pont de Varole, calotte des pédoncules cérébraux, pé-doncule postérieur de la capsule interne et écorce cérébrale;

2. tête et cou: nerfs craniens, formation réticulée de la moelle allongée, etc. . .

Un certain nombre de fibres de la sensibilité douloureuse, accompagnées de fibres centripètes réflexes, se rendent a la couche optique et aux tubercules quadrijumeaux. Au dela de ces ganglions, les fibres sensorielles continuent leur chemin jusqu'au cerveau ').

') Lahousse, Manuel de physiol. 1890, vol. II. p. 413.

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Quant aux centres cérébraux de la perception douloureuse, on les place généralement aujourd'hui dans les lobes centraux. Ferrier pla9ait le centre de la sensibilité douloureuse dans Vhippocampe.

On peut distinguer une medication périphérique de la dou-leur et une médication centrale ou une medication locale et une médication générale.

Voici un tableau des principaux médicaments usités contre la douleur:

L'action analgésiante d'un médicament provient done de ce que ce dernier fait subir a l'appareil de la sensibilité douloureuse , a un endroit quelconque de son trajet, une modification

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empêchant la propagation ou la perception de l'ébranlement spécifique, de Tonde douloureuse.

II parait que Topium diminue l'excitabilité des nerfs péri-phériques, de la moelle et des centres percepteurs. Les bromures agiraitent de la même fagon , mais a un degré inoins prononcé. Le chloral, le butylchloral, la gelsémine et le chanvre indien inflnencent probablement les centres cérébraux de perception douloureuse. La belladone et 1'atropine diminuent l'excitabilité des nerfs sensitifs, qu'affectent probablement aussi la jusquiame, la stramoine, l'aconitine et la vératrine. Certains antidoulou-reux, conune l'aconit et le butylchloral, ont une action élective sur le territoire des nerfs de la cinquième paire; il paratten être de même pour la gelsémine; aussi ces médicaments sont-ils indiqués dans le traitement de la névralgie dutrijumeau ').

Nous ne résistons pas a la tentation de signaler les expé-riences de Mortimer-Granville, a cause de la corroboration qu'elles apportent a notre manière de concevoir la mécanique intime de Taction médicamenteuse (théorie des vibrations moléculaires). Mortimer-Granville attribue la douleur a la vibration exagérée des nerfs ou de leurs tuniques. Conséquemment, dans le but, congu théoriquement, de diminuer, de modifier ces vibrations, il propose de produire localement des vibrations substitutives d'une nature différente, ce qu'il réalise en percutant les nerfs douloureux a Taide d'un petit marteau actionné par un mécanisme d'horlogerie on par Télectricité. Contre les douleurs sonrdes, il emploie un petit marteau, a vibrations rapides et courtes; contre les douleurs aiguës il emploie les vibrations lentes et larges ¹). La même théorie vibratoire explique Teffet avantageux sur la douleur du froid, du chaud, de Télectricité, de la lumière. — Les médicaments proprement dits n'agiraient non plus qu'en modifiant par voie chimique le dynamisme des cellules préposées a la sensibilité nerveuse et conséquemment leur état vibratoire, la tension intracellulaire.

C. F aim et soif. Au milieu des besoins multiples, inhérents

¹

) Lauder Brunton, loc. cit., p. 249—2130.

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au fonctionneraent de nos organes, nons distinguons surtout la faim et la soif, qui sont l'expression du besoin d'aliraen-tation, de réparation de notre corps. Ces sensations ne répon-dent pas a des modifications survenues dans un appareil sen-soriel spécial, raais on les localise cependant dans certaines parties du tractus digestif. Ainsi la soif, quoiqu'étant en gé-néral l'expression d'un besoin du corps entier, peut provenir d'une sécheresse du palais et du pharynx et de perceptions spéciales recueillies par les nerfs lingual, glosso-pharyngien et trijumeau. La section de ces nerfs n'arrête cependant pas la soif (Longet, Schiff).

La faim se manifeste sous forme d'une sensation de vide dans 1'intestin et peut être calmée par l'ingestion dans l'es-tomac de matières non nutritives. Toutefois, il s'agit bien lè, d'un besoin général de notre organisme et la localisation que nous en faisons n'est qu'une espèce de reaction péripbérique, de mécanisme subjectif d'extérioration, provenant de l'babi-tude, tout comme nous reportons un pbénomène de perception douloureuse centrale a un membre même absent. La section des nerfs splancbniques et du nerf pneumogastrique n'arrêtent pas la sensation de vide stomacal.

En général, ces besoins ne se calment que par les matériaux adéquats: boissons, aliments. On connait cependant certains médicaments qui influent sur eux. C'est ainsi que l'alcool, le tabac, 1'opium, le coca , ont la réputation de calmer la sensation de faim , les acides la sensation de soif.

Nous avons vu jusqu'ici la plus grande partie des fonctions de la vie de relation (système nerveux et musculaire strié); en effet, nous avons étudié la fonction intellectuelle, la sensi-bilité morale, la motilité et la sensibilité matérielle, tant spéciale que générale.

Pour compléter l'étude du système nerveux de relation, nous avons encore a étudier- une de nos fonctions par excellence, se rattachant aux divers domaines de l'intelligence, de la sensibilité, je veux parler du langage ou de Vexpression de nos idees.

TO

Nous finirons ensuite le chapitre des fonctions de relation par l'étude du sommeil et de rhypnotisme, de la fonction réflexe et de l'inhibition. Nous terminerons enfin par un tableau schématique, par ordre de dignité, des diverses fonctions de relation de 1'homme.

§ 5. — Langage ou expression de l'idée.

Nous pouvons exprimer nos états internes; passés dans le domaine de la conscience, par la parole, l'écriture et les gestes (mimique).

Tout ce qui a trait au langage est ordinairement localise dans rhémisphère gauche, excepté chez les gauchers oü la direction du langage serait confiée a rhémisphère droit.

Parole. Une parole, comprise et répétée, supposel'intégrité de l'appareil auditif commun, l'existence d'un centre pour les images auditives du mot parlé (mémoire auditive), la comprehension du mot par la faculté intellectuelle, c'est-a-dire la connaissance du rapport entre ce mot, qui n'est qu'un vain son sans cette compréhension (Wortbegriff), un mouvement conscient pour faire agir le mécanisme musculaire et répéter le même mot, la formation et la conservation de 1'image motrice de ce mot parlé (centre des images motrices ou mémoire motrice du mot), l'intégrité des éléments nerveux chargés de conduire 1'ébranlement aux fibres musculaires de la respiration , de la glotte; de la langue etc. . ., dont la contraction fera naitre les sons spéciaux dont se compose le mot, enfin l'intégrité de eet appareil musculaire.

Notons que chez l'enfant, qui apprend a parler, le mot est souvent répété d'une manière réflexe, sans être compris, ce qui peut encore arriver chez l'adulte, et qu'il existe done une voie de communication entre le centre sensoriel des images verbales et celui des images motrices du mot. Si l'un ou l'autre des facteurs signalés se trouve lésé, on comprend que la parole sera troublée et cela d'une manière trés différente d'après le siège de cette lésion. On aura ainsi Vuphasie sen-sorielle ou surdité verbale, Vaphasie motrice ou ataxique, la pa-raphasie, Vamnésie, la dyslalie, Valalie ou anarthrie.

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Ecriture. Un signe écrit, par ex. copié et compris, exige I'integrite de l'appareil de la vision depuis la périphérie jusquot; qu'au centre optique du mot écrit (centre des images visu-elles verbales), la compréhension du mot écrit par l'intelli-gence, c'est-a-dire la connaissance du rapport entre ce mot, simple signe, et l'idée qu'il exprime (Wortbegriff), un mouvement conscient pour faire mouvoir le bras et imiter le tableau graphique sensoriellement per§u, le formation d'une image persistante de ce signe écrit, image pouvant se repro-duire désormais a l'occasion de la même idee (centre graphique) l'intégrité des éléments nerveux et musculaires chargés de l'exécution de l'ordre conscient.

Chez^renfant, encore une fois, apprenant S, écrire, les premiers mouvements de copie se font d'une manière réflexe, sans éveil de l'idée, et 1'on se représente ainsi des voies de ralliement entre le centre sensoriel et moteur.

Si un des facteurs cités manque ou est compromis, l'écriture sera troublée et d'une manière trés diverse selon le siège de la lésion. On aura la cécité verbale, l'agraphie, la paragraphie et divers troubles de la coordination des mouvements graphiques, a part les dyslogies provenant, comme ci-dessus, d'un trouble de l'idée.

Notons aussi que le centre des images auditives verbales se trouve relié par des fibres d'association au centre des images opti-ques verbales et qu'ainsi nous possédons la faculté de lire, d'ex-primer verbalement, a basse ou a haute voix, les mots écrits, optiquement pergus. Le trouble de cette faculté s'appelle alexie.

On comprendra, d'autre part, parfaitement l'énorme influence qu'exercent les lésions de l'appareil verbal sur l'appareil graphique, quand on remarquera que le développement du premier est antérieur au second, que l'enfant apprend a écrire en épelant, enfin que la solidarité est telle qu'il n'existe, pour les deux appareils, qu'un seul et même Wortbegriff, un seul et même rapport entre l'idée et le signe entendu et parlé, vu et parlé, vu et écrit, entendu et écrit.

Gestes. Un geste, compris et répété, suppose l'intégrité de l'appareil optique, des nerfs et centres visuels, l'existence d'un centre des images optiques mimiques, une voie d'association

et un centre des images motrices mimiques (gestes inconscients), Tintégrité de 1'intelligence (gestes conscients et volontaires), l'intégrité des fibres nerveuses et musculaires. Une lésion de ces divers facteurs entraine les diverses variétés d'amimie.

Explication des divers troubles du langage.

On comprendra aisément la dyslalie, Valalie ou anarthrie, provenant de lésions dans le domaine de centres coordinateurs de la moelle allongée ponr les mouvements verbanx, et même dans les nerfs périphériques et les muscles. C'est l'ataxie de la parole, correspondant a l'ataxie des membres dans certaines maladies de la moelle épinière. Nous savons déja que l'ataxie depend moins du cerveau que de la fonction régulière de mécanistnes médullaires tout prêts, mécanismes qui peuvent être sollicités non seulement par la volonté, mais aussi d'une manière purement réflexe.

Aphasie. Wernicke distingue l'aphasie en sensorielle et mntrice. Chacune de ces variétés peut avoir trois formes: transcorticale, corticale et sous-corticale.

La transcorticale, ordinairement passagère, n'est pas localisée et correspond a un trouble de la conscience.

La corticale correspond a des lésions du centre des images auditives [centre de Wernicke, dans un certain rayon de la l^re et 2^r)f' circonvolutions temporales gauches) et du centre des images motrices verbales {centre de Br oca, siégeant au tiers inférieur ou pied de la l^re et de la 3^me circonvolutions frontales). La sous-corticale correspond a des lésions siégeant depuis le centre auditif proprement dit ou commun et le centre de ralliement des mouvements verbaux inclusivement {KnotenpunTct von Ganglimzelleri) jusqu'aux centres inférieurs de la moelle allongée exclusivement.

Ij'apliasie sous-corticale entraine un simple défaut d'audition (surdité) et d'expression, quoique l'image sensorielle du mot, comme l'image motrice et l'intention de l'exprimer, persistent. La même division en transcorticale, corticale et sous-corticale et les mêmes caractères que ci-dessus existent pour l'agraphie, (a part ici l'absence de la transcorticale), pourl'alexie etl'amimie.

Prenons un schéma figuratif, pour mieux faire comprendre le siège des diverses lésions de l'appareil compliqué du langage

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parlé et écrit et les troubles fonctionnels que ces lésions en-trainent après elles.

Fig. II.

Aquot; Siège de l'idée correspondant au mot. (Cette idee se forme au moven des linages empruntees aux divers sens. Elle est done tres complexe. Verbalement (ideation verbale) elle se compose des images B et C, e'est-i-dire elle est a la lois sensonelle et motrice.

B. Centre de Wernicke (images auditives verbales).

C. Centre de Br oca (images motrices du mot parlé).

M. Centre auditif commun.

N. Centre moteur simple de la langue, etc.

E. Centre visuel verbal (images visuelles verbales).

F. Centre grapbique (images grapbiques).

L. Centre optique commun.

K. Centre moteur simple du bras.

BO. Fibres centripètes du nerf acoustique.

, „ du nerf optique.

, motrices de 1'écriture.

, „ de la parole.

Voies de ralliement.

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Voila done un tableau complet des diverges voies eentripètes et centrifuges, usitées pour la formation et l'exécution du langage parlé, lu, écrit; des centres sensoriels et moteurs du langage, et des voies d'association entre ces divers centres. Quelques exemples de cas, qu'on peut voir survenir, s'expli-queront aisément a l'aide de ce tableau et feront saisir les diverses modalités possibles de troubles du langage. Comme remarques complémentaires, nous ajouterons:

1quot;. Que pour lire et écrire avec conscience, il faut que la representation intellectuelle du mot parlé soit bien compléte. L'enfant en effet parle avant de savoir lire ni écrire. Ces deux dernières facultés, il les acquiert au moyen de la première, c'est-è-dire que nous lisons et que nous écrivons en épelant (huchstabirend).

2°. Que cbacune de nos facultés d'expression de 1'idée peut être troublée dans les divers éléments de sa comprébension. Or, la parole peut être comprise, simplement répétée sans comprendre, prononcée spontanément; — la lecture mentale et orale peuvent être comprises ou macbinales; — l'écriture peut se faire d'après dictée, par simple copie machinale et spontanément.

Supposons done:

1°. Une lésion en A (transcorticale sensorielle).

Nous remarquerons cbez le malade:

La perte de l'idée correspondant au mot parlé ou lu.

Le malade par contre pourra encore:

Répéter les paroles et lire les mots sans les comprendre.

Copier.

Écrire d'après dictée.

Parler et écrire spontanément.

2°. Une lésion en A' (transcorticale motrice).

On constatera:

La perte de la parole et de l'écriture spontanées.

Le malade par contre pourra:

Répéter les paroles entendues et les comprendre, lire et même lire a haute voix.

Copier.

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Écrire d'après dictée.

3°. Une lésion en B (corticale sensorielle).

On constatera:

La perte de la comprehension de la parole (l'image verbale n'existe plus).

La perte de la faculté de répéter les paroles.

La perte de la lecture.

La perte de l'écriture d'après dictée.

La perte de l'écriture spontanée.

Le malade pourra è, peine:

Copier et parler d'une fagon désordonnée, incomprehensible. 4°. Lésion en C. (Corticale motrice).

On constatera:

La perte de la répétition de la parole entendue.

La perte de la parole spontanée.

La perte de la lecture.

La perte de l'écriture d'après dictée.

La perte de l'écriture spontanée.

L'impossibilité de dénombrer les syllabes d'un mot.

Tont au plus le malade peut-il:

Comprendre les mots parlés.

Copier.

5°. Lésion en E. (centre visuel verbal).

On constatera:

La perte de la lecture.

La perte de l'écriture, tant spontanée que d'après dictée. La perte de la copie.

Sont conservées:

La possibilité de répéter les paroles.

„ „ „ parler spontanément. „ „ „ comprendre la parole.

6°. Lésion en F. (Centre des images graphiques). On constatera:

La perte de l'écriture spontanée, d'après dictée et d'après copie. Sont conservées:

La possibilité de parler spontanément, de répéter et de comprendre; l'écriture de la main gauche (Déjérine).

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La lecture comprise mentale et orale.

7°. Lésion en H' (sous-corticale sensorielle auditive).

On constatera:

La perte de la j)arole répétée et comprise.

Le malade pourra:

Lire, écrire spontanément et d'après dictée.

Copier.

Parler spontanément.

8°. Lésion en I (sous-corticale motrice verbale). On constatera:

La perte de la parole spontanée et répétée.

La conservation des au tres modes d'expression.

9°. Lésion en I' (sous-corticale sensorielle optique). On constatera:

La perte de la lecture et de la copie.

La conservation de la parole comprise , répétée et spontanée, de l'écriture spontanée et d'après dictée.

10°. Lésion en J (sous-corticale graphique).

On constatera:

La perte de l'écriture spontanée et d'après dictée, de la copie.

La conservation de la parole comprise, répétée, spontanée; de la lecture mentale et orale.

11°. Lésion en D (transcorticale sensorielle optique). On constatera:

La perte de la lecture comprise, de l'écriture spontanée et d'après dictée.

La conservation de la parole comprise, spontanée et répétée, de la copie.

12°. Lésion en D'.

On constatera la perte exclusive de l'écriture spontanée et d'après dictée.

13°. Lésion en G (aphasie de conductibilité, Leitungsaphasie).

On constatera:

La perte de la lecture.

La perte de l'écriture spontanée.

La conservation de la copie.

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La conservation de la parole comprise ) „ „ vu» répétée gt; mais paraphasie.

„ „ „ spontanée]

Enfin 14°. Lésion en H (agraphie de conductibilité, Lei-tungsagraphie).

On constatera la perte de la copie, de l'écriture spontanée et d'après dictée.

La conservation de la lecture et de la parole.

Pi tres ') ne veut pas admettre les vai-iétés sous-corticales de l'aphasie. Selon lui, les centres des images sensorielles et motrices du langage n'ont pas de fibres de projection directe vers les centres réfiexes, les centres d'exécution , de coordination bulbo-médullaires; mais ils ntilisent, pour établir cette communication, des fibres de sensibilité et de motricité communes. Les fibres blanches directement sous-jacentes aux centres cor-ticaux sont probablement des fibres communicantes. Logique-ment parlant, il serait done préférable de ranger les aphasies sous-corticales , parmi les paralysies pseudo-bulbaires (surdité et cécité d'origine médullaire, anartbrie, dyslalie), car, en effet, elles ne se distingueraient pas tl proprement parler de ces dernières.

Déjérine²) n'admet pas l'existence du centre grapbique (centre des images motrices du mot écrit). Ecrire, dit-il, n'est qu'imiter les images visuelles des mots et ce serait done dans le centre optique verbal que 1'intelligence puise directement tous les éléments de l'écriture. Mais ce fait est controuvé. On a con-staté la persistance des images visuelles verbales avec absence de l'écriture spontanée. On peut d'autre part, il 1'état normal, écrire spontanément sans images visuelles, au moyen des images auditives verbales.

Bernbeim³) n'admet que des lésions des fibres conductrices entre l'aire psyebique et l'aire sensitive et motrice et nie l'exis-tance des centres corticaux des images visuelles, auditives, pbo-nétiques et graphiques. Cette distinction nous semble assez spécieuse.

'. ². ³) Congrès francais de médecine, tenu a Lyon. 1894.

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Quant aux centres d'exécution bulbaire du langage parlé, il est certain que la coordination porte sur l'articulation linguale, labiale, gutturale, grace a des mécanismes reflexes compliqués, aidés du sens musculaire; mais il faut aussi tenir compte, dans la fonction normale du langage et ses troubles, de Vintonation et du njthme respiratoire. II est certain que ces deux facteurs jouent un grand róle dans le langage etilsont probablement leurs centres a cóté des centres d'articulation.

On comprendra que, si un seul hémisphère cérébral est at-teint, par exemple le gauche chez les droitiers, l'autre hémisphère parviendra a suppléer son congénère. II résulte même de travaux récents de Hughlings Jackson qu'a l'état normal le centre phonétique droit n'est pas inactif et qu'il intervient dans l'expression, souvent inconsciente et automa-tique, des émotions par le langage. Le centre phonétique gauche serait au contraire le véritable centre conscient, in-tellectuel.

Charcot admettait que le centre optique exerce une grande influence sur la parole. Beaucoup de personnes parient en se représentant non les images auditives des mots mais les images visuelles verbales des objets. Ils puisent alors les mots correspondants non dans le centre de Wernicke, mais dans le centre optique verbal. En général, on débitera plus facile-ment un discours qu'on aura couché sur le papier.

On comprendra encore que, de même que pour l'aphasie, l'agraphie et l'alexie, on aura:

. .. I transcorticale . . /sensonelle \ . ,

ramiime , . lt; corticale

motnee \ . ,

f et sous-corticale.

Naunyn ') décrit ce qu'il appelle une unbestimmte Aphasie (aphasie indéterminée). Elle serait due a une lésion siégeant dans un point quelconque de tout le rayon englobant les divers centres qui interviennent dans la production du concept, sans entamer les centres de la parole décrits ci-dessus. Cela nous semble assez naturel.

') Naunyn, Vorhandl. der 7 Congress, f. inn. Medic. Wiesbaden 1887.

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Et, en effet, la conception de l'idée, correspondant a un mot, n'est pas simple. La conception de l'idée d'nn objet, que le mot représente, comprend des facteurs intellectuels puisés dans les images fournies de eet objet par les divers sens, notamment le sens visuel, le sens tactile, etc...Sil'un ou l'autre centre correspondant a ces sens est troublé, certains éléments de la comprehension de l'idée, du concept, manquant, la représentation verbale de l'idée s'en trouvera plus on moins atteinte. L'un sens devra suppléer l'autre pour trouver le mot.

Ainsi on aurait vu des malades se faisant une idéé parfaite d'un objet quand on le leur nomme et pouvant écrire et lire le mot correspondant (absence de surdité verbale, d'agrapbie et d'alexie), mais ne trouvant pas ce même mot correspondant êi 1'objet, quand on présente ce dernier a la vue saus le nommer [aphasie optique dépendant d'une lésion des centres optiques).

Non seulement les divers centres corticaux de la sensibilité peuvent être lésés, mais aussi leurs fibres d'associaton trans-corticale, d'oü naissent des variétés d'aphasies transcorticales non encore signalées, entre autres Vaphade transcorticale optique motrice (cas de Wernicke et C. S. Freund). Le malade conserve tout l'arsenal verbal pour la parole et l'écriture spon-tanées; seulement un trouble dans la parole se manifeste, quand il veut désigner les objets par leurs seuls caractères visuels. Le malade voit et distingue les objets (pas de cécité ni d'apraxie optique); il reconnait leurs usages, mais ne peut trouver les mots pour les exprimer. Si la sensibilité tactile lui donne un renseignement complémentaire, aussitót il les nommera ').

Enfin, une lésion des fibres d'association entre les centres corticaux du langage expliquerait la paruphasie, tandis que Vaphasie amnésique de Gr as he y serait plu tót due a un trouble de l'idée.

Les médicaments, qui reportent leur action sur le système nerveux central, atteignent les centres corticaux des sensations

') Malachowski, Versucli einer Darst. uns. heutig. Kenntnisse in der Lehre von der Apliasie. Samml. klin. Vortrage N°. 324. 1888.

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et des mouvements et les centres de leurs images respectives ou centres d'apperception. Les centres de 1'appareil compliqué du langage subissent cette même influence. Les facultés morales et intellectuelles sont secondairement modifiées. La première phase est ordinairement une période plus ou moins longue d'excitation. On connalt les influences de l'alcool et de bien d'autres excitants sur le langage. Sous leur influence la langue se délie, le rapport entre l'idée et le mot se présente mieux; 1'imagination et la mémoire se trouvent acti-vées et servent admirablement la parole. Les appétitions con-cupiscibles et irascibles excitées l'influencent a leur tour. C'est l'éloquence, comme on ne se la connaissait pas jusque la; mais bientót arrive la dépression cérébrale, la parole ne sert plus l'idée, c'est la confusion, l'ivresse allant jus-qu'au coma.

L'aphasie, l'alexie, l'agrapbie, l'amimie, l'apraxie même, n'ont pas été isolément constatées sous 1'influence des médi-caments. Elles se confondent dans le chaos des autres troubles cérébraux. Aussi présentent-elles avant tout un intérêt tout particulier pour le pathologiste et non pour le thérapeute.

Edgren') admet qu'a cóté de l'appareil sensoriel et mo-teur du langage verbal, tant auditif que visuel, il existe un appareil tout aussi compliqué pour l'expression du langage musical et qu'il peut done exister, soit isolément, soit paral-lèlement a l'aphasie, de Vamusic. II existe pour l'amusie comme pour l'aphasie des for mes .s-msorlt;e//e.s (surdité musicale, cécité musicale) et matrices (arausie vocale motrice, amusie instrumentale motrice, agraphie musicale). II est évident que ces troubles ne seront surtout apparents qu'au cas oü le patient est musicien de métier.

Le centre musical auditif serait localisé, selon Edgren, dans la l^re et la seconde circonvolutions temporales, en avant du centre auditif verbal. Les autres centres visuels et moteurs sont probablement situés également a proximité des centres verbaux correspondants.

') Brit. medic. Journal. 22 Dec. 1894, p. 1441.

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§ 6. — Fatigue. Sommeil. Hypnotisme.

Quand I'animal et Thomme se sentent fatigues , ils aspireut au repos, au sommeil.

La fatigue, comme la faim et la soif, est une sensation interne, consciente, dependant d'un état spécial du système nerveux et musculaire, et probablement aussi du liquide san-guin , état caractérisé, selon Ranke, par laprésence dans ces systèmes de produits de désassimilation.

II est probable que, pour le système nerveux et le muscle, la diminution de l'oxygène inter- et intramoléculaire et la modification de 1'état dynamique interviennent dans la production de la sensation.

La fatigue musculaire est le résultat de la combustion des groupements moléculaires latéraux, source de l'énergic, en même temps que de la disparition de 1'élément comburant et de l'accumulation de substances ponogènes (acide lactique, acide carbonique etc. . .). Le dernier degré de la fatigue est la rigidité ou la mort du muscle, c'est-a-dire la destruction des noyaux moléculaires centraux ou éléments constitutifs essentiels du parenchyme musculaire. A 1'état de circulation normale, le muscle ne tarde pas a restaurer son état molé-culaire et son dynamisme normaux.

L'infatigabilité des troncs nerveux est un fait démontré. La fatigue se reporte ici sur les appareils terminaux (centres et plaques motrices). On explique ce fait en admettant que cbaque segment nerveux restaure son état moléculaire et son dynamisme au dépens du segment adjacent, de telle sorte que la fatigue ne se manifeste qu'a l'appareil terminal.

Le sommeil est caractérisé par la suppression des fonctions de l'écorce cérébrale, avec conservation des reflexes et des fonctions de la vie végétative. Plusieurs de ces dernières (circulation , respiration, sécrétions, etc. . .) se trouvent aussi ralenties pendant le SOmmeil. Fait étonnant, les écbanges organiques ne sont pas modifiés (Loewy)¹).

') Loewy, Berl. klin. Wochenschr. 1891, n⁰. 18.

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Quelle est la cause iutime du sommeil? Est-ce raccumu-lation dans le sang et notamment dans le cerveau de ces produits de désassimilation, causant, selon Ranke, la fatigue musculaire et nerveuse?

La cause du sommeil, dit La n do is¹), est l'épuisement des forces de tension dans les nerfs et surtout dans les organes centraux, ce qui nécessite une reparation.

Pour plusieurs auteurs la diminution de l'oxygène intra-moléculaire et la surcharge en CO„ jouent un róle manifeste dans la production du sommeil.

Errera a émis 1'opinion que le sommeil tiendrait a la production de leucomaïnes, qui agiraient directement comme narcotiques sur les cellules nerveuses. II est probable que diverses substances chimiques doivent leur propriété hypno-tique a une combinaison directe de leurs molecules avec les substances servant de substratum a l'activité nerveuse.

C'est ici le lieu de rappeler que Ch. Bouchard atrouvé aux urines du jour une action narcotique, a celles de la nuit une action convulsivante. (Beaunis).

Nous savons qu'entre les hypnotiques et les narcotiques il n'existe qu'une difference de degré. Les mêmes medicaments sent a la fois hypnotiques et narcotiques, selon la dose admi-nistrée. Les derniers différent seulement des premiers en ce qu'ils troublent les rapports normaux qui existent entre les facultés mentales et le monde extérieur. (L. Brunt on.)

Certains auteurs accordent une grande importance aux modifications de la circulation cérébrale, a l'anémie du cerveau (Pfliiger). Lauder Brunton signale plusieurs pratiques mécaniques et physiques, consistant a diminuer 1'apport du sang au cerveau et a l'entrainer vers la périphérie, capables de favoriser, sinon de produire a eux seuls , le repos cérébral. Filehne²) et Nuël s'élèvent contre cette acception et ne veulent voir dans la modification circulatoire qu'un phénomène concomitant, qu'un effet du sommeil. If en serait de même de la diminution de la masse cérébrale. (Caldwell, Blumenbach.)

') Landois, Lehrbncli der Physiol. Vllste Aufi. II. 1891. Wien.

^!) Cloëtta-Filehne, Lehrb. der Arzneimitt. Freiburg 1889.

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La cause réelle du sommeil, selon Beau nis, est encore indéterminée, et aucune des nombreuses hypothèses, émises jusqu'ici, ne l'explique d'une fagon satisfaisante. Ce n'estpas une explication du sommeil que dire qu'il est l'état de repos de la celluie nerveuse.

Nous croyons') que le sommeil, provoqué par les disulfones : sulfonal, trional et tétronal, est dü en grande par tie a une modification de l'alcalesceuce du sang avec ses suites: diminution des combustions intracellulaires, rétention de CO.„ etc...

Quelques auteurs sont allés jusqu'a admettre un centre du sommeil dans l'encéphale, mais aucune expérience ne peut être invoquée en faveur de cette opinion.

La théorie la plus récente du sommeil est celle de Mathias Du val ^J). S'appuyant sur les décou vertes de Waldeyer, Ramon y Cajal, Golgi, Van Gehuchten, Kölli-ker, etc... concernant la structure du systèrae nerveux, Du v al admet que l'état du sommeil correspond a la rétraction des prolongements protoplasmiques des cellules nerveuses. Celles-ci en effet seraient douées de mouvements amoeboïdes, de con-tractilité, fait rendu vraisemblable par des observations phy-siologiques faites sur les cellules nerveuses de certains ani-maux inférieurs. La rétraction des prolongements cellulaires ferait en sorte que le contact entre les divers éléments, préposés aux fonctions nerveuses, serait moins intime et que conséquemment ces fonctions seraient déprimées, ralenties.

Cette théorie nous semble trés heureuse en ce sens qu'elle permet de concilier tous les faits observés jusqu'ici. M. V e r w o r n ³) admet que les mouvements amoeboïdes et la contractilité en général dépendent de l'état de la tension intracellulaire. Si cello-ci diminue, la contractilité, le mouvement pseudopodique, amoeboïde, sont facilités; le contraire arrive quand la tension intracellulaire augmente. Or, on peut se représenter la va-

') De Buck et Vanderli nden, Action physiol. des disulfones acétoni-ques. Ann. de l'Acad. roy. de médec. de Belgique, tome XIII. Fase. 4. 1894.

²) Math. Duval, Compt. rend, de la Soc. de Biologie. Séance du 2 février, 1895.

³) M. Ver worn, Allgemeine Physiologic. Jena. 1895.

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nation de la tension intracellulaire comme determinee par des mécanismes divers, tant physiques que chimiques et nu-tritifs. Quand la cellule aura fonctionné durant uu certain temps, c'est-a-dire que de l'énergie potentielle aura été trans-formée en énergie cinétique a tel point qu'il y a épuiseraent, il existerait parallèlement une augmentation de tension dans l'élément cellulaire, qui ne disparaitra que par le repos et un nouvel eramagasinement de force potentielle (assimilation). Le même phénomène d'augmentation de tension pourra être le résultat de réactions chimiques anormales (hypnotiques), de modifications circulatoires, d'un défaut de restauration nutritive (diminution d'alcalescence du sang) etc. .. Le phénomène du sommeil, un au fond, pourra done dépendre secondai.rement de facteurs multiples. Ces faits sont d'ailleurs en parfaite harmonie avec notre théorie de Taction médica-menteuse.

Nous nous représeutons le sommeil, tant naturel qu'artifi-ciel, de la manière suivante: Le sommeil est un repos relatif des éléments cellulaires de tons les centres supérieurs de 1'é-corce cérébrale. Les forces potentielles en dépot dans l'écorce ayant été utilisées , les vibrations moléculaires, point de départ des sensations et des mouvements, diminuent, ne trouvant pas de nouvelles forces a utiliser. C'est l'état d'équilibre stable avec augmentation de pression intracellulaire par suite de mise en liberté de toute la provision de forces potentielles. Les facultés supérieures se reposent, en même temps que leur substratum matériel dont elles ne peuvent se passer dans leur exercice. Certains produits chimiques provenant de la dés-assimilation organique (leucomaïnes, C0₂, acides et autres etc ) et les médicaments, dits hypnotiques, par leur action directe ou indirecte sur les éléments organiques des cellules cérébrales, peuvent provoquer a leur tour ce repos relatif. Si nous ad-mettons les vues de Du val et de Ver worn, nous pouvons dire que les substances hypnotiques présentes dans la celluie nerveuse serviront d'irritants et altéreront le protoplasme. Les produits de ce dernier, par leur scindage et leur combinaison avec les substances étrangères, mettront en liberté de la force

cinétique, d'oü augmentation de tension et retrait des pro-longements, des pseudopodes.

Conforniément a la même théorie nous pouvons admettre, avec Hayem ') deux ordres d'insomnie pathologique: Vin-somnie cTorigine nerveuse et Vinsomnie cVorigine dyscrasique. Cor-rélativement a rinsomnie, nous avons un sommeil nervcux ou d'origine physico-mécanique et un somraeil dyscrasique ou d'origine chimique. Nous rangeons dans la dernière classe 1'hypnose médicamenteuse; dans la première, au contraire, l'hypnose magnétique et suggestive, dont nous parierons tont a l'heure.

II est probable qu'insomnie et sommeil ne sont que des variantes d'un seul et même état, l'état d'irritation du pro-toplasme nerveux; mais dans le premier cas des troubles circulatoires et nutritifs empêchent la fatigue, pourvoient a la régénération et au drainage des déchets, tandisque dans le second cas les conditions circulatoires et restauratrices sont moins avantageuses.

Uinsomnie nerveuse tient a une exagération du dynamisme cérébral, des vibrations moléculaires nécessaires aux manifestations de la sensibilité et du mouvement, provoquée d'une manière mécanique: excitation des divers sens ; lumière, bruits, douleurs, état maladif de certains organes péripbériques, excitation du sens génital etc...; occupations — excitations d'ordre psycbique: émotions, chagrin, lectures captivantes, travailin-tellectuel, surmenage; enfin maladies névrosiques et même orga-niques du cerveau. Elle s'accompagne probablement d'hyperémie.

A cette classe d'insomnie correspond le sommeil provoqué au contraire par la diminution du dynamisme cérébral: suppression des sensations de lumière, de bruit, de douleur et de malaises; ou bien par l'épuisement des centres de perception , a la suite de Taction prolongée d'une lumière excessive, d'un bruit, d'un frottement monotone (hypnotisme); le sommeil prolongé de certaines névroses cérébrales. II s'accompagne probablement d'anémie.

') Hayem, Legons de thérapeufique, 3me série 1891.

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La seconde sorte d'insomnie tient a une modification chimique du cerveau. L'augmentation du dynamisme cérébral est consé-cxitif a cette action chimique. On constate cette insomnie sous l'influence de certaines maladies infectieuses et de certaines fermentations anormales au niveau du tube digestif (ptomaines), comme aussi par l'usage de certains médicaments excitants: café, thé, noix de kola, alcool a certaines doses, catha edulis etc...

A cette seconde sorte d'insomnie correspond le sommeil provoqué par certains autres médicaments soporifiques: chloral et ses dérivés, uréthanes, alcool amylique tertiaire, paraldéhyde etc... .

Les conditions circulatoires et nutritives sont probablement encore une fois opposées dans ces genres d'insomnie et de sommeil.

Voici d'ailleurs la nomenclature de nos principaux médicaments hypnotiques, rangés d'après leur nature chimique:

Alcool: hydrate d'amylène. Ethers et esters: uréthanes.

Cocaïne.

Morphine.

Codeine.

Narcéine et méconarcéine. Hyoscyamine, hyoscine. Cannabis indica.

Piseidia erythrina. Lupuline.

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Quelqnes medicaments hypnotiques sont en même temps analgésiques, mais la plupart ne modifient pas la sensibilité douloureuse et se montrent par conséquent inactifs contra 1'insomnie provoquée par la douleur.

Hypnotisme. On entend par la un sommeil particulier, qui se caractérise par une suggestibilité anormale. Ce sommeil peut survenir a la suite d'excitations légères et unifonnes: fixation d'un objet brillant (Braid), fixation du regard, passes magné-tiques, pression de certaines parties de la peau, fascination {méthode physique), comrae aussi par la simple suggestion {méthode psychique de B e r n h e i m). Le procédé du reste importe peu; il suffit, pour que le sujet s'endorme, qu'il ait Vidée de s'endormir et la volonté de céder au sommeil (Beaunis, B e r n b e i m).

Lc réveil se fait en général avec la plus grande facilitê: il suffit de sonffier sur les yeux, d'agiter un éventail devant la figure de 1'bypnotisé, de dire simplement: réveillez-vous, pour que le réveil ait lieu. Ce réveil peut se faire aussi spon-tanément (Beaunis).

Le sommeil bypnotique, selon l'école de la Salpétrière, est caractérisé par trois degrés différents et successifs: Vétat cata-leptique ou paralytique, la léthargie et le somnambulisme, qui est la période éminemment favorable il la suggestion (Charcot). Ces états n'existeraient que cbez les bystériques. Bern-beim et Liébault (école de Nancy) ne voient dans ces diverses manifestations que des pbénomènes de suggestion. Ces deux derniers auteurs n'admettent que le seul sommeil bypnotique, analogue au sommeil normal. Les caractères dif-férentiels tiendraient a, la suggestion. Pour eux, il n'y a que des degrés d'intensité depuis le sommeil le plus léger jusqu'au sommeil le plus profond et le somnambulisme.

Les caractères pbysiologiques ou somatiques sont presque nuls durant la période bypnotique (Beaunis). Les modifications psycbiques au contraire sont remarquables. On constate le repos intellectuel et moral en debors de la suggestion, Vabsence de volonté et de spontanéité, et ce qu'on a appelé a tort le dédoublement de la mémoire et de la conscience: le sujet

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a l'état de veille lie se rappelle rion de ce qui s'est passé dans le sommeil hypnotiqne (amnesie), mais ce souvenir peut être ravivé par suggestion; le souvenir reparait dans le sommeil hypnotiqne, mais peut y être aboli par suggestion; le souvenir des états de conscience de la période de veille et de sommeil naturel persisterait pendant le sommeil hypnotique; mais ce souvenir peut être également aboli par suggestion (Beaunis). La mémoire et l'imagination peuvent avoir une acuité extraordinaire. On constate encore un rapport in time entre Vhypnotisé et 1'hypnotiseur, rapport qui fait que le premier obéit aveuglement, automatiquoment, au second et se trouve dans un isolement absolu de tout ce qui l'entoure; il existe enfin de la snggestïbilité dans le domaine des fonctions psy-cbiques, de la motilité, de la sensibilité, des réflexes, et même dans le domaine des fonctions organiques (coeur, vaisseaux, sécrétions etc.. .).

Qiiest-ce que Vhypnotisme? L'hypnotisme, dit Lahousse, résulte a l'évidence d'une aberration de l'écorce cérébrale, sans qu'on puisse déterminer exactement en quoi consiste cette aberration.

Hei den bain lui attribue comme cause une inhibition de l'activité des cellules ganglionnaires de l'écorce cérébrale, produite par une excitation durable, monotone, des nerfs sen-soriels, soit par une concentration de la conscience, de l'at-tention sur un même objet.

Heidenbain a démontré que l'excitabilité de l'écorce cérébrale diminue manifestement sous l'influence de légères impressions tactiles. C'est cette diminution d'excitabilité qui ca-ractériserait l'hypnose physique. Mais la suggestion comment agit-elle ?

„II est probable, dit Ziehen') qu'une suggestion uniforme et prolongée, exécutée par une même voix: Dormez! Dormez! modifie la constellation, c.-a-d. l'excitabilité relative des images latentes, de telle fa5011 que seules les sensations produites par l'hypnotiseur évoquent des représentations et dominent la

') Grad's Real Lexicon, S. 1012,

marche de l'association des idees. Toutes les autres sensations sont conservées, mais l'hypnotisé ne les traduit pas en repré-sentations; il existe chez lui vis-a-vis d'elles l'indifférence psychique (Seelenblindheit). Le résultat en est que l'hypnotisé obéit a la suggestion de dormir, c.-a-d. que la sensation auditive produite par la voix de l'hypnotiseur domine uni-formément toutes les réactions motrices: elle ferme les yeux, paralyse les membres, et il n'y a que les muscles accommoda-teurs de l'oreille qui conservent leur tonus.

Les sensations produites par l'hypnotiseur s'isolent ainsi encore davantage, les representations correspondantes sont plus nettes et conséquemment la constellation se modifie davantage en leur faveur. Un autre résultat de cette modification cérébrale est que les représentations, suscitées par l'hypnotiseur, ne rencontrent dans le jeu de l'association des idéés que peu ou point de représentations en sens contraire et que,malgré la répugnance qui pourrait se produire vis-a-vis d'elles, elles n'en dominent pas moins la marche des idéés et les actes de l'hypnotisé. II se produit ainsi ce qu'on a encore appelé „Ia reduction du champ de In conscience dans Vhypnosequot;.

Le fait que les représentations, suscitées par Thypnotiseur, et toutes les représentations qui s'en rapprochent par association sont souvent suivies d'un effet sensible n'est pas encore susceptible dans l'état actuel de nos connaissances. d'une explication plausible. Certains phénomènes analogues, qui peuvent se passer dans l'état psychique normal, jettent cependant un certain jour sur ce problème. Nous savons qu'en dehors de l'bypnose une forte tension d'esprit, dominéé par une seule et même représentation, peut produire des illusions, c.-a-d. influence et modifie l'état de nos sensations. Les deux principaux symp-tómes de l'bypnose, la suggestibilité et la tendance aux hallucinations, deviennent sans doute plus compréhensibles a la lumière de cette comparaisonquot;.

D'après notre tbéoiie relative aux modifications organiques intimes produites sous Taction des agents physiques, chimi-ques, nous considérons 1'hypnotisme comme un remède, un agent ressemblant au calorique, a l'électricité, par son cóté

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materiel, différant seulement de ces derniers par son cóté psychique (suggestion).

Son application se fait snr les couches supérieures du cerveau par rintermédiaire, tantót des sens, tantót de 1'imagination et de la force psychique volontaire, soit étrangères, soit propres.

L'ébranlement longtemps continué, concentré en un point, qu'il soit d'origine sensorielle ou d'origine psychique, voire même, chez l'individu sensible ou sensibilisé, un effet de son imagination et de sa volonté propres (autohypnose) ou de la vo-lonté d'autrui {suggestion), provoque dans le mécanisme cérébral une inhibition (v. plus loin inhibition); une altération molé-culaire non encore déterminée, d'oü résulte 1'abolition de l'ac-tivité du principe dynamique volontaire. Le rapport naturel entre ce dernier et son substratum materiel est rompu. Les centres inférieurs, involontaires et inconscients a 1'état normal, pré-dominent. Les centres supérieurs, que la raison et la volonté du sujet n'influencent plus, réagissent encore automatique-ment, fatalement, sous 1'influence de la volonté de Thypnoti-seur, qui suggère au sujet telle hallucination de la sensibilité, tel mouvement, tel trouble de la mémoire, de 1'imagination, qu'il lui plaira de provoquer.

L'exercice, l'entrainement du sujet auront une grande influence sur la facilité de production du sommeil hypnotique et de la suggestion, de telle sorte qu'après quelque temps, chez un sujet suffisamment entrainé, sensibilisé, il suffira d'un regard, d'une commande de l'hypnotiseur pour faire tomber le sujet dans l'hypnose, et pour que, même subjecti-vement, par un simple acte d'iraagination, on voie naitre l'autohypnose. C'est assez dire les conséquences funestes que peut entrainer l'abus de l'hypnotisme au point de vue moral et hygiénique. L'hypnose peut devenir une véritable névrose a l'égal de l'hystérie, dont pour nous elle ne constitue qu'une variété, Vhystérie hypnotique.

L'hypnotisme est done une arme, que seul le médecin instruit, consciencieux, pourra utiliser.

On est d'ailleurs loin d'etre fixé sur la valeur de l'hypno-

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tisme et de la suggestion au point de vue thêrapeutique. En tous cas , l'avenir de l'hypnotisme, comme agent curateur, ne promet pas d'etre des plus brillants. Nous sommes loin d'y voir aujourd'hui une panacée , comme le proclamaient ses premiers admirateurs. II ne réussit pas chez toutes les personnes et n'a de valeur que dans le traitem ent de certaines nêvroses. Les maladies organiques, quoiqu'on en dise, ne seront jamais combattues efficacement et d'une manière durable par la suggestion hypnotique.

Pour faire mieux ressortir les opinions contradictoires, qui règnent dans le corps médical par rapport a la valeur thêrapeutique de l'hypnotisme, je ne puis mieux faire que de signaler les avis opposes de deux médecins, êgalement versés dans la branche spéciale qui nous occnpe.

Von Ziemssen') combat l'hypnose comme agent thêrapeutique. Elle ne conjure que les symptómes, jamais la cause de la maladie, et même dans la chorée, la paralysie agitante, Vépilepsie, elle n'a aucun effet marqué. Dans Vhystérie, elle substitue un état cérébral anormal a un autre.

Selon lui, le principe de 1'école de Nancy, que l'hypnose est un êtat connexe du sommeil normal, sinon identique a ce dernier, est un principe faux. II peut même, par autosuggestion , se développer des êtats rappelant la folie, carac-térisés par un état de faiblesse durable des centres corticaux, présidant aux représentations conscientes et aux impulsions volontaires, avec une hyperesthésie des centres sous-corticaux.

Forel²), de son cóté, admet, avec l'école de Nancy, quo tout dans l'hypnotisme est le résultat do la suggestion. II n'admet pas les dangers de l'hypnose. II a vu des cures ra-dicales de maladies, même organiques (chlorose, aménorrhée, métrorrhagie, rhumatisme, alcoolisme, ênurèse nocturne). L'hypnotisme est sans danger, quand la méthode employêe pour la suggestion est bonne, appliquée par un praticien entendu et que l'on évite les abus.

') Von Ziemssen, Münch. med. quot;Wochenscliv. N⁰. 31, 1889. ^:) Forel, Münch- med. Wochenschr. Nquot;. 38, 1889.

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Quoiqu'il en soit de la valeur ou des dangers du sommeil hypnotique, nous devons admettre que, dans bien des cas, la suggestion, même a l'état de veille et corrigée par le juge-ment, la raison et la volonté des malades, exerce une grande influence sur la marche de la maladie. Quiconque se rend compte de l'énorme influence du moral sur le physique (voyez plus haut), ne s'étonnera pas des effets avantageux que les conseils, les encouragements, la confiance peuvent exercer sur les malades. „Le visage même du médecin, disait Dujardin-Beaumetz¹), n'a-t-il pas son influence?quot; Et j'approuve les idéés développées dans cette thèse, soutenue autrefois, et qui avait pour titre: De l'influence de la gaieté du médecin sur Vélat du malade. II n'y a pas ici que le róle du médecin qu'on puisse invoquer au point de vue de la suggestion; le médi-cament lui-même joue un certain róle, et tout agent phar-maceutique nouveau a une phase de succès, qui est du do-maine de la suggestion; cette vieille jflaisanterie, qu'on répète souvent: „Prenez de ce remède, car il guérit en ce momentquot;, traduit bien cette pensée de 1'influence suggestive des remèdes, qui a fait naitre, en thérapeutique, pas mal d'interprétations erronées.

§ 7. — Ponction réflexe. Inhibition.

Les mouvements réflexes sont des mouvements inconscients, provoqués toujours par une excitation venue du dehors.

La fonction réflexe est dévolue aux divers centres nerveux sous-corticaux, depuis les ganglions de la base du cerveau jusqu'aux ganglions sympathiques, renfermês dans la profon-deur des tissus. Bien de ces réflexes simples, obscurs, n'ap-partiennent plus a la vie de relation, mais jouent un róle important dans le mécanisme fonctionnel de la vie végétative. Les réflexes sont done de divers ordres, en fait de complexité. On distingue les réflexes en simples, diffus et coordonnés, diffus et non coordonnés (convulsion réflexe). Ces derniers ne surviennent cependant que dans un état de surexcitabilité

') Dujardin-Beaumetz, Nouv. médic.. 2me série. 1891.

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réflexe de la moelle, soit: 1°. en cas d'action de certains poisons, 2°. en cas d'irritation, d'ébranlement centripetal exagéré, 3°. en cas de suspension de Taction modératrice du cerveau.

La volonté exerce done une action modératrice inhibitrice manifeste sur l'activité réflexe de la moelle. Tontefois cette inhibition ne porte que sur les mouvements qu'elle peut elle-même influencer d'une manière volontaire. Ainsi plusieurs reflexes simples de la vie végétative , l'érection, l'éjaculation, l'accouchement, le mouvement de Tiris ne peuvent être em-pêchées par elle (Landois).

Ce n'est pas le cerveau seul qui jouit de cette faculté modératrice; les tubercules quadrij umeaux et les lobes optiques ont été reconnus par Setschenow comme des centres d'in-hibition réflexe. Setschenow fait même une distinction entre l'activité inhibitrice du cerveau et celle des centres ganglionnaires de la base. En effet, il distingue les réflexes en tactiles et pathiques, les premiers provenant d'impressions de la sensibilité tactile, les seconds d'impressions de la sen-sibilité douloureuse. Or les premiers seraient inhibés par le cerveau, les seconds par les lobes optiques.

II semblerait même que chaque segment de moelle supérieur exercerait une action d'arrêt sur le segment immédiatement inférieur (Vulpian).

Une irritation forte, portée sur les fibres sensibles, aurait aussi des vertus inhibitrices.

A la naissance, outre les mouvements automatiques, que nous verrons a propos des fonctions végétatives, il n'existe chez 1'animal, comme chez l'homme, que des mouvements réflexes et quelques mouvements instinctifs.

Les ganglions de la base sont reliés è, l'écorce cérébrale par 1'intermédiaire des nerfs centripètes et centrifuges. A mesure que 1'être vivant se développe, que les sensations se multi-plient, que 1'idée nait chez l'enfant et avec elle la conscience, les mouvements instinctifs se multiplient également; la volonté enfin utilise les mouvements réflexes et instinctifs, dont l'i-mage préexiste au cerveau, pour faire naitre les mouvements

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volontaires, indépendants de toute cause extérieure et même de toute sensation.

Les mouvements instinctifs cependant persistent, mitigés, voilés par l'influence supérieure de la raison et la volonté. Les réflexes également continuent a exister, quoiqu'également plus ou moins dominés par l'instinct et la volonté.

Même certains mouvements compliqués, nés par l'exercice et sous l'influence de la volonté, peuvent a certains moments étre dégagés de la colonne médullaire comme des mécanismes tout prêts a agir sous rimpulsion de leur centre moteur, l'impulsion étant donnée au centre moteur par une excitation venue du dehors (Van Biervliet)'). Un exemple de ce genre nous est présenté par la marche, que l'enfant a tant de difïiculté a apprendre et qui plus tard s'exécute d'une facon inconsciente, purement réflexe.

Nous voyons done que les fibres motrices constituent aussi les fibres réflexes centrifuges; mais on s'est démandé si les fibres centripètes-réflexes sont différentes des fibres sensitives et sensorielles ou se confondent avec elles. Labousse est d'avis qu'elles sont indépendantes de ces dernières.

„Les nerfs, dit eet auteur²), ne possèdent pas d'énergie spécifique; 1'excitation du nerf centripète détermine un acte réflexe lorsque ce nerf aboutit a un centre réflexe, une sensation consciente lorsqu'il aboutit a un centre conscient. Si les nerfs centripètes-réflexes appartiennent a l'ordre des fibres sensitives et sensorielles, e'est que les fibres, au-dela des cellules des centres réflexes, continuent leur cberain jusqu'a 1'écorce cérébrale. Or, il est certain que cela n'est pas toujours : les fibres centripètes-réflexes, contenues dans le nerf acoustique, n'ont rien a voir dans les sensations auditives. Aussi nous admettons, avec Mar scball-H all, que les fibres centripètes-réflexes sont indépendantes des fibres sensitives et sensorielles, quoiqu'elles soient intimement mélangées avec ces fibresquot;.

On a beaucoup étudié le temps réflexe de la moelle, c'est-a-dire

') J. J. Van Biervliet, Le Mouvement. Tongres, 1889.

Loc. eit., t. II, p. 283 et 284.

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le temps employé a la propagation de Tonde excitatrice a travers les cellules ganglionnaires de la moelle et les modifications que les agents physiques et chimiques lui font subir.

Le temps de propagation transversale unilatérale, chez la grenouille, serait de 0,008 a 0,015 de seconde (Landois). Lahousse donne 0,046 de seconde. Ce temps augmente de '/s quand la propagation se fait au cóté oppose ou dans le sens de la longueur de la moelle (Landois).

La chaleur diminue le temps réflexe et augmente 1'excita-bilité. II en serait de même de la strychnine d'après W u n d t. Au contraire, selon Landois, Lauder Brunt on, les poisons reflexes: strychnine, morphine a fortes doses, brucine , vératrine, caféine, nicotine, coniine, santonine, acide phénique etc. augmenteraient le temps réflexe, tout en augmentant l'excitabilité. Le froid augmente le temps réflexe et diminue 1'excitabilité. Inversement le temps réflexe diminue a mesure que croit 1'intensité de l'excitation et peut ainsi même acquérir une durée minimale.

Non seulement done le temps de la propagation du mouvement réflexe a travers la moelle peut varier; mais l'excitabilité , la sensibilité réflexe de sa substance grise et de ses divers centres peuvent être considérablement influencées par les agents physiques et chimiques.

Cette influence même peut se faire sentir de plusieurs ma-nières : 1°. d'une manière directe; 2°. d'une manière indirecte; a) par les troubles circulatoires, b) par inhibition.

1°. Action directe. On signale comme excitants de la sensibilité réflexe de la moelle: 1'ammoniaque, la strychnine , la brucine, l'absinthe, la nicotine, la thébaïne, la gelsémine, la buxine et la calabarine, la caféine, la morphine, la santonine, etc...

Nombre de substances déterrainent directement la paralysie des mouvements réflexes, les uns sans période d'excitation préalable, d'autres après avoir d'abord augmenté notablement l'excitabilité de la moelle. Ces derniers sont considérés comme des excitants des fonctions de la moelle.

Des cUpresseurs de la moelle. — Cette classe comprend les agents médicamenteux suivants:

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Nous croyons que la distinction entre dépresseurs et excitants est ici loin d'être rigoureuse. En etfet les excitants, longtemps continués et administrés a doses massives, devien-nent des paralysants de la moelle. La paralysie de son cóté ne survient pas, sous l'influence des soi-disant dépresseurs, sans une excitation transitoire préalable. II s'agirait done ici le plus souvent d'une question de dose. (Lol de CI. Bernard).

Exemple: D'après les travaux récents de Tillie¹), Stock-mann et Do11²j, il semblerait que la morphine et tons ses dérivés d'addition et de substitution, la cumrine et la strychnine appartiennent a un même groupe tétanisant, cette action principale étant seulement cachée, pour la morphine et la curarine, par des actions accessoires indirectes: des modifications circulatoires, des paralysies motrices péripbériques, de l'inhibition.

De même la narcotine, I'tiydrocotarnine, la cotarnine, les tropéines, les cocaines, la coniine, la nicotine, la vératrine,

') Tillie, Archiv f. exper. Path, und Pharmak. Bd. 27, Heft 1 und 2, S. 1-38, 1890.

^ Stockmann et Dott, The Brit. Med. Journ. July 26, 1890, and Jan. 24, 1891.

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1'acotinine etc. . . sont d'abord excitants de 1'activité réflexe de la moelle épinière a un degré différent d'intensité et de durée; elles deviennent ensuite, a plus fortes doses, des pa-ralysants de la moelle.

Cette action fondamentale, notons-le bien , peut être cachée par des actions secondaires.

Nous croyons que tous les alcaloïdes, ayant pour noyau line base azotée, pyridine ou quinoline, diversément combinée a des radicaux alkyliques, nitrogènes, hydroxyliques etc. . ., possèdent au fond Taction sur la moelle de ces bases consti-tuantes; mais que cette action peut être modifiée par l'intro-duction dans le noyau de radicaux étrangers. De la divers groupes d'alcaloïdes, dont Taction pharmacodynamique varie d'après la modification plus ou moins grande subie par leur noyau pyridique, quinolique.

En somme, Taction pharmacodynamique des alcaloïdes obéirait aux deux grandes lois suivantes, entrevues par Pou 1 sson , Stockmann et Do 11, Ti 11 ie, et confirmees déja par leurs études sur quelques alcaloïdes (morphine et dérivés, cocaines, strychnine et méthylstrychnine).

Ire lot. Quand dans un groupe alcaloidique le noyau est modifié, Vaction pharmacodynamique change.

2e hi. Quand le changement ne porte que sur les radicaux secondaires, alkyliques, acides, etc...., soit par addition, soit par substitution, Vaction pharmacodynamique reste au fond la même et )i^,est modifiée que dans l'intensité de ses effets sur divers systèmes.

L'action excitante primitive, puis paralysante (loi de CI. Bernard), sur les centres réflexes s'upplique non seulement aux alcaloïdes mais a tous les medicaments, qui portent leur action élective sur ce territoire du corps. C'est le cas pour les aromatiques, les corps gras, les glucosides, les métaux et les métalloïdes. Cette action, cachée par des influences secondaires sur d'autres territoires, ou plutót la relation de durée et d'intensité entre les deux actions inverses, trouverait son explication dans les propriétés physiques et chimiques des médicaraents et la nature de leurs combinaisons avec les

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substances organiques. (Voyez notre théorie de Taction médi-camenteuse.)

2. Action indirecte a) par voie circulatoire et modification sanguine. On connait l'influeuce de 1'intégrité de la circulation sur 1'activité réflexe de la moelle épinière. Tous les medicaments qui altèrent celle-la altèrent corrélativement celle-ci.

C'est ainsi que 1'aconitine, la digitaline, la quinine, l'er-gotine, amp; fortes doses, en arrêtant la circulation de la moelle, déterminent indirectement la paralysie des membres (L. B r u n t o n).

C'est ainsi que la curarine, par suite d'une paralysie des vaso-moteurs, troublant la circulation de la moelle jusqu'a provoquer sa paralysie, ne détermine pas, par voie interne ou en injection sous cutanée, le tétanos réflexe qu'elle est capable de produire quand 011 l'applique, en quantité suffisante et directement, sur la moelle, après ligature du coeur (Tillie).

II existe de nombreux corps chimiques qui sont capables de modifier l'excitabilité réflexe de la moelle épinière en al-térant le sang dans sa constitution, notamment en altérant la matière colorante qui est le vecteur de l'oxygène, ou encore en modifiant l'alcalescence du sang ou d'autres propriétés physiques et chimiques des liquides nutritifs.

h) par inhibition. Toutes les fonctions et toutes les propriétés de notre corps pourraient étre inhibées (Brown-Séquard). Nous n'avons pas ici en vue 1'inhibition antayonistique, indirecte (Munk), qui se produit a 1'occasion de mouvements volontaires et qu'on peut mettre tantót sur le compte d'un mouvement associé (Munk), tantót d'un mouvement réflexe (T s c h i r i e w); il s'agit de l'inhibition genuine, directe (M u n k). Plusieurs de ces mécanismes d'arrêt direct sont aujourd'hui parfaitement connus; l'inhibition du coeur, des sécrétions, de la péristaltique intestinale, la vaso-dilatation etc. ..

A propos de la fonction réflexe nous avons signalé déja Taction d'arrêt exercée sur elle par le cerveau, les tubercules quadrijumeaux et les centres optiques, les nerfs sensibles, par les centres supérieurs de la moelle sur les inférieurs.

II semblerait done exister a cóté de chaque centre dyna-

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mogénique un centre d'inhibition et l'on peut aisément se représenter des médicaments présentant une électivité pour ces derniers centres et determinant ainsi l'arrêt des fonctions organiques. Cependant le mécanisme de cette inhibition n'est pas encore Men élucidé (voy. pl. 1. nerfs trophiques).

Une des hypothèses les plus ingénieuses pour expliquer les phénomènes d'inhibition est celle de I'interference des ondes nerveuses (C y o n, Lauder B r u n t o n). Selon cette hypothèse le centre d'inhibition serait placé par rapport au centre d'excitation motrice de telle sorte qu'une excitation, partie du premier, suivrait d'une demi-longueur d'onde le courant d'excitation parti du second. II y aurait ainsi interference et abolition du second courant.

II ne faut de cette fay on done pas distinguer des centres inhibitoires et dynamogéniques vraiment distincts.

L'action d'excitation ou d'arrêt des cellules nerveuses sur une fonction déterminée n'est qu'une affaire de rapport, d'ar-rangement préétabli et de rapidité de propagation d'onde nerveuse.

L'action inhibitrice ou excitatrice d'un médicament ne serait qu'un trouble de ce rapport. Ce médicament détermi-nera soit un arrêt de fonction, soit une exagération de cette même fonction , selon qu'il modifiera la vitesse de transmission, le temps de réaction dans les cellules a contre-effet préétabli, de telle sorte qu'il y ait ou interférence des ondes ou superposition.

Des exemples feront mieux comprendre ces faits. Nous avons vu que la plupart des alcaloïdes ont des effets sur le système nerveux qui se ressemblent. Et cependant, dans nos traités classiques, nous voyons que la morphine est narcotique a petite dose et diminue l'excitabilité réllexe. On dit qu'elle excite les centres inhibitoires. A plus forte dose elle devient excitante et on met ce fait sur le compte d'une stimulation directe des centres cérébraux et médullaires.

L'atropine est, tl faible dose, un excitant des fonctions cé-rébrales. On dit qu'elle paralyse les appareils inhibitoires (Tappeiner); elle augmonte l'excitabilité réflexe.

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La strychnine, la vératrine, la nicotine, la coniine, a faibles doses, n'ont pas d'action cérébrale, mais augmentent l'exci-tabilité réflexe.

D'un autre cóté, nous lisons que tous ces alcaloïdes, a part peut être la strychnine (Rosenthal, Hermann), augmentent la période latente, le temps de conductibilité réflexe de la moelle (Wundt, Landois, L. Brunt on). Comment concilier ces divers faits en apparence contradictoires ?

Ce serait aisé en admettant la théorie de l'interférence.

En effet la morphine, tout en opposant de la résistance a la transmission nerveuse troublerait le rapport des ondes de telle sorte qu'il y ait interférence (inhibition); l'atropine, la vératrine, la coniine, la nicotine troubleraient, par ralentis-sement de transmission, ce même rapport, de telle sorte qu'il y ait superposition (excitation); la strychnine par accélération (Rosenthal), on par ralentissement (Wundt), troublerait encore le rapport des ondes de telle sorte qu'il y ait superposition de ces ondes (excitation).

Comme enfin les médicaments peuvent atteindre, a un degré différent, la vitesse de transmission longitudinale et transversale de la moelle, on comprendra encore mieux, dans l'hy-pothèse de l'interférence, leur action paralysante et téta-nisante.

Tableau des prineipaux centres réflexes de rhomme. Voici ces centres dans un ordre descendant:

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Centre de coordination verbale et graphique. Centre de coordination mimique et d'expression faciale.

Centre de mastication et de succion.

Centre du mouvement des paupières et du cligno-tement.

Centres des mouvements des yeux.

Centre d'association des mouvements des yeux pour la vision binoculaire (au niveau de l'origine de la 6me paire).

Centres pour la station et la locomotion, et mème

centre de recul (Lussanaet Lemoigne). Centros pour les mouvements généraux des membres. Centre de convulsions.

Centre salivaire.

Centre sensori-mnteur (Grerdj et Longet). Centre d'arrêt pour la production de la chaleur? Centres respiratoires, d'inspiration et d'expirafcion. Centre de la toux, de 1'éternüment et du hoquet. Centre d'innervation pour la dilatation delapupille ou cilio-spinal supérieur (S ch i ff et S a 1 ko w ski). Centre d'arrêt du coeur.

Centre accélérateur du coeur.

Centre des mouvements de deglutition.

Centre de pbonation (dans l'olive, Sch reuder

V. d. Kolk, Dugès).

Centre glycogénique.

Centre de vomissement.

Centres sudoripares et inhibitoires de la sueur

V u 1 p i a n, 011).

Centre de coordination des réflexes compliqués. Centre de la sécrétion lacrymale?

Centre vaso-moteur et vaso-dilatateur.

Centre cilio-spinal inférieur.

Centres des mouvements respiratoires.

Centres des mouvements des membres.

Centre génito-spinal ou éjaculateur.

Centre de l'érection.

Centre des mouvements de l'utérus ou de l'ac-coucbement.

Centre vésico-spinal. ( sont sous la dépendance Centre ano-spinal. j du cerveau.

Centre des réflexes tendineux.

Centres vaso-moteurs et dilatateurs inférieurs. Centres sudoripares et inhibitoires de la sueur inférieurs.

Centres thermiques de Pflüger.

Centre de la tonicité musculaire.

Centre de la sécrétion lacrymale (Seek) (5me et 6me vertèbres cervicales chez le lapin) ?

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Tableau scliéiiiatiqiie par ordre de dignité des diverses fonctions de relation chez Thomme.

/ 1°. Intelligence. Idéés. Abstraction. Attention. Ju-

gement. Raison. Volonté libre. l 2°. Sensibilité morale. Sentiments et mouvements passionnels. Appétitions morales. Imagination et mémoire (partie sensible, partie intellectuelle). 1 3°. Sensibilité matérielle. Sensations spécinles et gé-f nérales. Besoins. Appétitions purement sensibles. \ Instinct.

) Mouvements automatiques et réflexes. (Confusion ( avec la vie végétative.)

YIE YÉGrÉTATIYE.

§ 8. — Fonction caloriflque.

Lafonction calorifique ou thermique est une fonction des corps animés, réglée probablement par le système nerveux central, d'une fa§on automatique (état du sang), peut-être en partie d'une manière réflexe. II est probable, dit Landois, qu'il existe un mécanisme réflexe, prenant sa source dans certaines impressions des nerfs cutanés (influences thermiques ou chi-miques) ou dans certaines impressions des nerfs intestinaux, produites par une action mécanique ou chimique, dépendant de la digestion ou de l'inanition. Ces impressions sont com-muniquées aux centres de régie calorifique par la voie de fibres centripètes-réflexes. On sait qu'il existe une énorme difference entre les animaux poikilothermes et les animaux Jioméothennes, en ce sens que ces derniers, pour maintenir leur température constante, possèdent un mécanisme de ré-gulation thermique. Ces animaux règlent leur température a un degré constant, variant tout au plus de quelques dixièmes, quelle que soit la température ambiante, quelles que soient les autres causes non morbifiques, externes ou internes, qui agissent sur eux.

Nerfs calorifiques. La fonction calorifique exige-t-elle, comme l'avait admis Claude Bernard, des nerfs spéciaux tant centripètes que centrifuges ou thermogénétiques? II nous semble qu'il n'existe aucune nécessité d'admettre des fibres calorifiques spécifiques. Les nerfs thermogénétiques et les nerfs in-hibitoires de la thermogénèse, s'ils existent, peuvent n'être autre chose que les nerfs moteurs, musculaires, qui ont fait halte dans les ganglions de la base du cerveau (Pflüger)

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(siège des centres thermiques ). Les nerfs centripètes-réflexes accompagnent ceux de Ia sensibilité cutanée et muqueuse. La fonction calorifique serait en grande partie d'ailleurs auto-mique {toims thermogene).

Centres thermiques. Jusqu'ici on n'est pas du tont fixé sur la localisation de la fonction calorifique dans I'encephale. Malgré quelques résultats contradictoires de L a n d o i s, E u 1 e n-burg, Hitzig, Laborde, AVbite, il semble prouvé que le cerveau ne participe pas a la thermogénèse (Corin et Van Beneden).

On a voulu localiser des centres dynamogéniques et inhi-bitoires, réglant la temperature organique, dans la region opto-striée (Arohnson et Sacbs, Girard, Ott, Rich et), dans la protubérance et la raoelle allongée (Pflüger, Finkler, L. Fredericq, Tscbescbichin, Naunyn, Wood).

Le système nerveux vaso-moteur et vaso-dilatateur joue, de l'avis de tous les pbysiologistes, un grand róle dans la regulation de la temperature organique. Pour quelques-uns même l'activité variable de ce système servirait, a lui seul, a expliquer le jeu de la regulation tbermique. II semble ce-pendant qu'a l'beure actuelle il faille admettre une fonction calorifique spéciale, au moins tbermogénétique, et probablement aussi thermolytique, du système nerveux. Cette influence est tro-phique, chimique: l'influx nerveux pousse les processus cbimi-ques, notamment dans les muscles, comme rélectricité et la cba-leur, qui ne sont que des forces ou des vibrations spéciales de la matière, poussent les combinaisons chimiques même in vitro.

Est-il bien nécessaire de centraliser cette fonction calorifique du système nerveux ?

Mosso ') n'admet pas de centres spéciaux pour la fonction tbermique, mais prétend que tout le système nerveux, partout oü existent des cellules ganglion naires , peut régir les combustions organiques.

Nous croyons, en nous basant sur les expériences contra-

') Mosso, Archiv f. exp. Pathol, und Phavm. Bd. XXVI. Heft 5 und 6. 1890.

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dictoires des auteurs, qu'on finira par admettre et prouver qu'il existe des centres coordinateurs de la calorification (centre de production et de perte de chaleur reliés entre eux) dans les régions coördinatrices du mésocephale; que pour le reste il peut y avoir des centres accessoires dans la moelle épinière, comme cela existe pour la tension sanguine et les sécrétions.

Le système nerveux central doit être, a notre avis, le régulateur universel de toutes les fonctions générales, non cir-couscrites dans un organe particulier. Le système nerveux central doit aussi bien soigner l'équilibre chimique, nu-tritif, {tonus chimique de Pflüger et F inkier, fonction trophique du système nerveux) que physique {tonus thermogene ou mieux tonus thermique), mécanique {tonus musculaire), vasculaire {pressioii smujuine). Ces fonctions sont en grande partie automatiques, mais peuvent également être influencées par des mécanismes réflexes. Toutes ces fonctions s'enchaïnent, car il s'agit en sorame de modalités diverses d'une seule et même énergie. On peut dire d'une fagon générale que le système nerveux règle les forces de Torganisme.

Quoiqu'il en soit, il existe, chez les animaux a température constante et chez l'homme, une relation proportionnelle entre la production et la perte du calorique. Si par ex. la production augmente au-dela des limites normales, la perte augmente en conséquence; si la production diminue, la perte diminue a, son tour; si la perte augmente, la production augmente d'une manière parallèle, etc. . .

Ajoutons encore que le centre thermolytique n'est proba-blement pas unique, mais constitué par 1'ensemble des centres vaso-dilatateur cutané, sécrétoire sudoral, respiratoire. (Maca-1 i s t e r.)

Fièvre. La fièvre est évidemment au fond un trouble de la régulation thermique. Traube admettait comme origine de la fièvre une diminution de la perte ou une rétention du calorique. Leyden, Liebermeister. Senator etc. . . ont admis comme origine de la fièvre une augmentation de production du calorique. Aucune de ces deux tbéories ne suffit pour expliquer l'apparition de la fièvre, qui ne peut exister

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aussi longtemps que le rapport proportionnel entre la production et la perte du calorique n'est pas altéré, en d'autres mots que Ia régulation thermique n'est pas troublée.

La nature biochimique, périphérique, de la fièvre fut mise en avant par Mosso¹), Murri²). L'homme fébrile ne diffè-rerait, selon ce dernier auteur, de l'horame normal que par ce fait que chez ce dernier la production de chaleur, a la suite de F alimentation et du travail musculaire, est périodique et que dans les intervalles l'organisme a tout le temps de se débar-rasser de la chaleur produite momentanément en excès, tandis-que dans la fièvre la production de chaleur est continue.

Mais cette théorie cadre mal avec le fait de la con stance de la température exigeant que la production de chaleur et sa perte marchent constamment d'une fatjon parallèle, et avec eet autre fait que les facteurs de l'alimentation et du travail, même le plus exagéré, n'élèvent la température que de quelques dixièmes de degré, tandisque la fièvre l'augmente de plusieurs degrés.

En parlant d'augmentation de production du calorique, bien des auteurs n'avaient en vue que l'exagération des oxy-dations intracellulaires. Au fond e'est la ce qui caractérise la fièvre expérimentale, produite par la piqüre de la région opto-striée, la fièvre traumatique, en un mot toutes les fièvres non infectieuses. Mais dans une fièvre infectieuse bien d'autres phénomènes chimiques, dépendant de l'infection, comme des fernientations, des décompositions, etc. . ., contribuent a la production du calorique anormal (Henri j ean ³). Ce seraient ces phénomènes chimiques qui, selon nous, caractériseraient la fièvre appelée périphérique par Mosso⁴), Murri⁵). L'aug-mentation de l'intensité des oxydations interstitielles, l'aug-mentation de production et la diminution de la perte du calorique en un mot le trouble de la régulation thermique

') Mosso loc. cit.

-) Murri, Del polere regolatore d. temper, animale. Firenze, 1875.

³) Henrijean, Revue de médecine, 1889.

⁴) Mosso, loc. cit.

⁵) Murri, loc. cit.

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s'ajontent ensuite a cette fièvre périphérique comme symp-tómes réactionnels, déterminés par Taction des principes chi-miques, circulant dans le sang, sur les centres thermiques, régulateurs de la temperature.

Nous aimons, avec Mosso et Murri, de distinguer deux sortes d'hyperthermie, l'une d'origine périphérique, l'autre cl'origine centrale réactionnelle, mais nous n'accordons le nom de fièvre qu'a la seconde, qui est done seule un phénomène réactionnel. La première dépenrl exclusivement de l'infection.

Nous avons admis en effet (voyez pi. h.) que la fièvre est un travail de defense de Torganisme contre les agents morbides.

Danscemêmesens, Hildebrandt¹), expérimentantTaction des ferments hydrolytiques, a démontré calorimétriquement que, pour produire la fièvre, Torganisme fait de Vépargne de temperature. II ne s'agirait pas ici, d'une manière absolue et uniforme, de modération de la perte du calorique ou d'aug-mentation de sa production, mais le résultat dépendrait de la difFérence des deux processus, d'ailleurs variables d'après les cas, de production et de perte. L'animal en d'autres mots regie sa temperature a un niveau plus élevé. (Théorie de la fièvre de L i e b e r m e i s t e r, C1 o ë 11 a, F i 1 e h n e). II s'agirait ici d'une propriété providentielle, propriété active de défense de Torganisme, chimiquement troublé.

D'après des expériences toutes récentes de W i n t e r n i t z ²), la fièvre serait loin d'etre un processus spécifique, apparte-nant aux bactéries pathogènes et a leurs produits de désas-similation. Les corps chimiques, même indifférents (seis neu-tres), mais surtout un groupe entier de substances, que Winternitz appelle substances irritantes ou poisons irritants (Reizgifte), sont capables d'agir a la fois comme agents py-rogènes, leucocytosants et phlogogènes. Ces trois processus sembleraient avoir une origine commune et dépendre de pro-priétés physico-chimiques (difiusibilité peu prononcée, absorption et elimination lentes) inhérentes a ces corps.

') Hildebrandt, Virchow's Archiv. Bd. 121. Heft I, 3 Juli, 1890.

^s) R. Win ter nitz, Ueb. Allgemein-wirkungen örtlich reizender Stoffe. Arch. f'. exp. Path. u. Pharmak. Bd. 35. 1804. S. 77.

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II y aurait done lieu de se représenter ces trois processus comme des résultats communs de la defense organique.

L'organisme lutterait a la fois par l'activité neutralisante, antidotique de ses humeurs, dépuratrice de ses leucocytes (chimiotaxis, phagocytose et peut-être antidotisme chimique) (immunité) et par des oxydations plus vives, calculées sur la teneur du sang en substances étrangères a Torganisme (régu-lation thermique différente, fièvre plus ou moins intense).

La fièvre eat done mie reaction utile. En effet, grace a elle, la destruction des principes toxiques, introduits dans l'organisme, est favorisée, et les microbes sont plus aisément dé-truits; la phagocytose est plus active; le pouvoir toxique des ferments est diminué (Hildebrandt) etc... — N'oublions cependant pas que, sous rinfluence de la fièvre, nos tissus organiques subissent également une destruction exagérée, qu'une réaction trop forte de l'organisme pourrait même amener l'anéantissement de notre propre substance, aussi bien que celui des principes nuisibles accidentellement introduits.

Est-ce un motif pour légitimer un combat a outrance contre la réaction? pour faire partout et toujours de l'antipyrèse?

Nous ne le croyons pas. Pour nous, les fièvres modérées et même celles de moyenne intensité sont toujours favorables, et notre devoir est de les respecter. Nous préférons apporter a l'organisme de quoi réparer ses pertes, de quoi restituer le dynamisme utilisé.

Mais autre chose est pour Vhyperpyrexie. Ici un double danger imminent menace le malade: e'est l'excès des combustions organiques avec ses conséquences dégénératives, autopha-giques, Paction dissolvante d'un calorique excessif, dont le corps malade ne parvient pas a se débarrasser, paree que la regulation thermique est profondément modifiée (fièvres in-fectieuses). La chaleur ici peut devenir un danger a I'instar d'une insolation, d'un coup de foudre. Dans ces cas hyper-pyrexiques, e'est Paction de la chaleur comme telle, et non seulement la combustion chimique, les oxydations exagérées du protoplasme, qui est le plus a craindre.

Dans ce cas nous venons an secours de la nature pour

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favoriser rélimination, la perte du calorique en exces, par des agents antithenniques: bains froids, ablutions froides, médica-ments aroraatiques. Nous ne nuisons pas a proprement parler, è, la fièvre, a la reaction utile, mais nous combattons un danger: celui d'un calorique excessif. Nous croyons qu'en général cette intervention active, en vue de diminuer la perte de chaleur, suffit, surtout dans des maladies de courte durée oü nous n'avons pas a craindre 1'épuisement des éléments combustibles. Les médicaments n'augmentant pas seulement la perte, mais diminuant la production de calorique, nous les appelons antipyrétiques, paree qu'ils combattent directement la réaction nutritive, c'est-Èl-dire les combustions interstitielles. II nous est avis que ces sortes d'agents ne conviennent que dans les fièvres de longue durée oü nous pourrions craindre répuisement du terrain.

Action des médicaments sur la temperature. — On comprendra par ce qui précède l'importance capitals qui s'attache a la con-naissance du mécanisme d'action intime de nos agents antifébri-les. Ce n'est qu'en connaissant ce mécanisme que nous pourrons les appliquer rationnellement, selon les circonstances.

„L'action des médicaments antifébriles n'est pas encore suffi-samment connue, dit Tappeiner¹). On peut cependant con-sidérer comme dès a présent certain que I'abaissement de tem-pérature n'est pas produit uniformément de la même manière par les divers remèdes.quot;

Ce qui explique la difficulté oü nous sommes de bien con-naitre le mode d'action de ces moyens, e'est qu'ils n'agissent que dans les cas pathologiques, fébriles. A l'état physiolo-gique, la régulation thermique étant intacte, leur action dans Tun ou I'autre sens est aussitót compensée par un jeu régulateur en sens contraire.

Gottlieb²) a jeté un jour nouveau sur la question, en démontrant expérimentalement que la quinine agit périphé-riquement, antipyrétiquement, en diminuant les oxydations

') Tappeiner, Arzneimittell. 1890. p. 234.

quot;-) Gottlieb, Arch. f. exper. Pathol. Bd. XXVI, S. 419 - XXVIII, S. 167.

no

intracellulaires; que l'autipyriue, aa contraire, et ses congé-nères agissent centralement en influengant l'appareil régulateur dans le sens de l'augmentation de la perte, exagèrent Taction des centres thermolytiques. Graces a l'appareil régulateur, nous voyons dans l'état normal persister la temperature ordinaire du corps, parce que pour la quinine la perte de calorique diminue, tandis que pour I'antipyrine, etc. . ., la production de calorique est augmentée (phénomène de compensation). A l'état fébrile au contraire, oü la regulation est troublée, l'effet primitif, c. a. d, l'abaissement de la température persiste.

II est évident pour nous que tous les poisons protoplasmi-ques généraux, raodifiant les échanges organiques, modifient en conséquence l'économie intime de la température. Si cette modification n'est pas apparente, c'est que ces poisons ne montrent pas d'électivité pour les centres régulateurs du calorique.

Mais certains médicaments montrent de l'électivité pour les centres de régie calorifique. Ainsi, I'antipyrine et ses congénères montrent de l'électivité pour le centre de déperdition du calorique et augmentent cette dernière. II est probable qu'elle n'a pas d'action marquée sur la production du calorique (Kumagawa pour I'antipyrine contra Umbach, Engel, E. i e s s, Chittenden etc. . .) — Les avis sont tout aussi contradictoires pour les congénères), et c'est ainsi qu'a l'état normal même la regulation amène, pour compenser la perte i une augmentation de production corrélative (Gottlieb). Dans l'état fébrile, malgré que la production de calorique soit plus intense qu'è. l'état normal, il y a abaissement de température, parce que la régulation est troublée (Gottlieb). Comme Hildebrandt l'a montré pour la fièvre fermentitielle, 1'organisme fait de l'épargne de température pour régler a un niveau plus élevé. A eet effet il utilise la production et la diminution de perte de calorique. Cette dernière ressource lui étant enlevée sous l'influence de I'antipyrine, la température doit nécessairement tomber d'un nombre variable de degrés, mais, aussitot le médicament éliminé, l'organisme

Ill

replace spoutanement, automatiquemeut, sa regulation au niveau febrile antérieur (frissons).

Dans Taction de la quinine a l'état febrile, c'est le processus de plus grande production de calorique qui fait défaut a l'épargne, d'oü encore chute aussi longtemps qu'agit le mé-dicament.

Les medicaments qui augmentent la température, même a l'état normal (strychnine, cocaïne, tétrahydroxynaphtylamine, etc. ..) et nous venons de voir que, d'après Winternitz, cette propriété serait plus générale qu'on ne l'avait cru jus-qu'ici, sont ceux qui, tout comme les toxalbumines et ptomaines provenant de I'infection, portent leur électivité sulles centres de régie calorifique et troublent conséquemment le rapport qui existe normalement entre eux. Au premier degré épargne de température; au 2'¹ degré absence de toute regulation , hypothermie et collapsus nerveux.

Nous distinguons en effet un collapsus d'origine circulatoire (défaut de circulation d'origine cardiaque, vasculaire, sanguine) et un collapsus d'origine nerveuse (défaut de calorification).

Pour résumer, k la suite de toutes ces considérations sur le mécanisme d'action de nos médicaments vis-a-vis de la température , nos idéés sur l'antipyrèse, une question de thérapeutique générale encore tant débattue aujourd'hui, nous dirons que nous divisons comme suit nos divers médicaments antifébriles aujourd'hui connus:

l^r groupe: Médicaments qui agissent par désinfection générale (rares et spécifiques) et par désinfection locale. Ces médicaments remplissent seuls une indication causale.

2^d groupe: Médicaments antithermiques, c.-a.-d. ceux qui augmentent la déperdition du calorique, sans nuire a sa production ou l'augmentent même. Ce sont le froid dans ses diverses applications, les aromatiques: antipyrine, antifébrine, thalline, kairine, quinoline, phénacétine, exalgine, métha-cétine, pyrodiue, antithermine, antinervine, euphorine, chlor-hydrate de phénocolle, thermodine, neurodine, salipyrine, tolypyrine, tolysal, salophène, asaprol, acide salicylique, salol,

bétol, crésalol, phénol et dérivés, thymol, résorcine, pyro-catéchine, hydroquinone, acide benzoïque etc.. .

3^nie groupe: Médicaments antipyrétiques véritables c.-a-d. ceux qui diminuent la production du calorique. Nous ne connais-sons vraiment jusqu'ici comme tels que la quinine et ses congénères.

i^me groupe: Toute une classe de médicaments agissant par altération circulatoire, sanguine, ou d'une manière peu connue: digitale, vératrine, colchicine, aconitine, antimoine, purgatifs, saignée etc... Ces médicaments n'ont d'ailleurs aucune valeur comme moyens antifébriles.

§ 9. — Ponctioii sécrétoire en général. Séerétion lactée et sudorale en particulier.

A. Séerétion en général. II n'existe le plus souvent pas de limites bien tranchées entre la séerétion et Vexerétion. Ces deux processus se confondent souvent dans un seul et même or-gane, notamment dans ces organes dépurateurs qui commu-niquent avec 1'extérieur au niveau de certaines muqueuses; il en est toutefois dont le róle purement excrétoire ou méta-kérastique est nul. C'est notamment le cas pour la plupart des glandes digestives, les glandes muqueuses des bronches. II s'agit ici d'un róle sécrétoire, car le liquide sécrété est indispensable aux fonctions normales de l'organisme animal. II en est encore de même des testicules, dont le secretum a un róle générateur et des glandes mammaires, qui ont a fournir le produit de la nutrition du nouveau-né.

Mais il existe aussi des organes sécrétoires sans canal ex-créteur. C'est le cas des capsules surrénales, de la glande thyroïde, de l'hypophyse cérébrale.

On peut appeler excreta des produits nuisibles a l'organisme, destinés a être éliminés, et secreta les produits qui ont une fonction déterminée a remplir dans Torganisme et sont done appelés a retourner a ce dernier. On attache, depuis les travaux de Brown-Sequard, une grande importance a cesséa-étlons internes et l'on connait des maladies déterminées dues a l'exagération ou au défaut de Tune ou 1'autre de ces sécrétions

113

(maladie de Basedow, myxoedème, maladie d'A d d i s o n acromégalie etc. . . .). La fonction sécrétoiro est au fond une fonction trophique (voyez fonction trophique). Cette fonction est gouvernée d'une manière réflexe par le système nervenx. II existe en effet des centres de sécrétion, des nerfs sécrétoires périphéri-ques, dynainogéniques et inhibitoires, et des glandes spécifiques.

On comprendra qu'nne action portée sur Tune quelconque de ces diverses parties influencera le mécanisme sécrétoire. On comprendra également que la sécrétion d'une glande pourra être modifiée par une double influence nerveuse, a caractères entièrement opposés: c'est ainsi en effet qu'il existe 1°. une sécrétion active, due a l'influence des nerfs excitateurs de la sécrétion; 2°. une sécrétion paralytique due a une suspension d'action des nerfs d'arrêt.

L'action spécifique des nerfs sur le protoplasme des cellules épithéliales des glandes de sécrétion a été démontrée sur-abondamment pour les glandes salivaires, les glandes sudori-pares et lacrymales.

Une influence sécrétoire directe du système nerveux, saus intervention du système vasculaire, sur les sécrétions du tube gastro-intestinal, sur le foie, les reins, est loin d'etre défini-tivement prouvée par voie expérimentale. Quant a l'estomac, on admet assez généralement que l'action des centres nerveux tant centraux que péripbériques, est indirecte: que ce sont les vaisseaux qui servent d'intermédiaire on que c'est la contraction même qui excite mécaniquement la sécrétion glandulaire.

Toutefois on a reconnu récerament l'influence du vague sur la sécrétion de l'estomac (P a w low et S c b u m o v a-S i m a-no wskaja)^s), et les troubles sécrétoires, observés dans plu-sieurs névroses, plaident en faveur de cette intervention du système nerveux (voyez fonction trophique).

II est possible que le pneumogastrique exerce aussi une influence sécrétoire sur les glandes mucipares des broncbes, et que c'est ainsi que plusieurs médicaments nauséeux, vomitifs,

') Voy. Gad et Heymans, Traité de physiol. humame. Trad. des auteurs en collabor. av. le prof. Masoin. Louvain 1895, p. 478.

■) Centralbl. f. Physiolog. n°. 6. S. 113, 1889.

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comme certains métaux, les sapouiiies, qui déploient uue action irritative gastrique, produisent en même temps une hypersécrétion bronchique par voie du pneumogastrique.

A part Taction directe du système nerveux sur la sécrétion, il faut évidenunent tenir compte de Tintervention de la circulation sanguine et lymphatique. En effet la vaso-dilatation est favorable a la sécrétion, tandis que la vaso-constriction lui est défavorable.

II faut aussi tenir compte de l'excrétion, qui est une fonction indépendante de la sécrétion et qui est gouvernée, a part l'excrétion volontaire de l'urine, par un mécanisme réflexe, dé-pendant en majeure partie du grand sympathiqne. Une ex-crétion régulière est favorable a la sécrétion. Une retention du liquide sécrété est nuisible a la sécrétion et peut même, quand elle est poussée trop loin, amener la destruction de l'organe glandulaire.

Malgré l'importance de ces phénomènes secondaires, de la circulation et de l'excrétion, vis-a-vis de la sécrétion, il existe des preuves sufïisantes en faveur d'une influence immédiate du nerf sur la celluie glandulaire. C'est ainsi qu'on a vu la sécrétion étre empêchée par Taction de certains poisons, alors que les vais-seaux de la glande étaient largement dilatés (Heidenhain); d'autre part on a vu la sécrétion activée, alors qu'il existait une vaso-constriction manifeste (Cl. Bernard). On a vu la continuation de la sécrétion salivaire, alors que la pression était plus forte dans le canal glandulaire que dans le système vasculaire (Lu d wig). La sécrétion peut se produire dans des glandes extirpées (Lud wig). On a constaté des modifications morphologiques de la celluie sous Tinfluence de la sécrétion (Heidenhain); on y a également constaté des modifications calorifiques (Ludwig) et électriques (Hermann).

II n'en est pas moins vrai que Tinfluence du système vasculaire, a son tour, doit étre grande; car Tintégrité, la bonne marche de la sécrétion dépendent de Tapport régulier des substances appelées a être assimilées par la celluie glandulaire et du départ régulier des déchets de Tactivité cellulaire.

Les matériaux nutritifs sont déversés par les vaisseaux

115

sanguins dans les lacunes Iijmphatiques, cxistant entre les acinis et les vaisseaux. C'est lil que les cellules puisent les élémeuts de leur sêcrétion (Lu d wig et Tom sa). Les produits de leur activité, non excrétés, sont ensuite repris et charriés par les voies lymphatiques vers le courant sanguin, pour y remplir certaines fonctions nutritives ou être éliminés par d'autres glandes.

Les modifications, que peut subir l'apport nutritif dans les glandes, ne sont pas seulement quantitatives (contraction et dilatation vasculaires), mais elles peuvent encore être de nature qualitative. II est en effet démontré par les expériences récentes de Heidenhain '), de Hamburger²) que la lymphe, oü les glandes puisent les élémeuts de leur sêcrétion, n'a pas dans tout 1'organisme une composition uniforme, mais qu'elle y varie selon les besoins. La production de la lymphe ne reposerait done pas simplement sur des processus de filtration et de diffusion, mais elle est a son tour le résultat d'une veritable sécrétion , dépendant de l'activité de l'endothélium capillaire. Cette sécrétion, de même que les autres sécrétions glandulaires, peut être influencée par les agents mêcaniques, physiques et chimiques, et elle est probablement aussi sous la dépendance du système nerveux (V. pl. 1. lymphe).

Mais il faut ajouter que des expériences encore plus récentes de Starling³) out mis en doute cette activité sécré-toire de l'endothélium capillaire. Cet auteur défend rancienne théorie de filtration de la lymphe (Ludwig). Les agents lym-phagogues de Heidenhain n'agiraient qu'en augmentant la pression capillaire par attraction d'eau (2''^e classe: urée, sucre, seis) ou en exagérant la perméabilité des parois capil-laires, notamment celle des capillaires hépatiques (l^re classe:

') R. Heidenhain, Versuche und Fragen zuv Lehre von der Lympli-bildung. Pflügei-'s Archiv, 1891. Bd. 49, S. 209.

^:) J. Hamburger, Onderzoekingen over de lymph. Verhandelingen der Koninkl. Akad. v. Wetenschappen te Amsterdam. 1893.

³) E. H. Starling, The infl. of mech. factors on lymph production. Journ. of Physiol XVI. 384. 1894. — Id. On the mode of action of lymphagogues. Journ. of Physiol. XVII. 1. 1894.

HG

extrait d'écrevisse, peptone etc...). Que la pression osmotique du plasma sanguin et de la lymphe différent, en ce sens que la pression de la dernière est la plus forte, Starling 1'ex-plique par l'effet du métabolisine cellulaire, qui augmente la pression osmotique en mettant en liberté une série de molé-cules de faible énergie potentielle au dépens d'une molécule d'albumine a forte énergie potentielle.

II nous semble cependant que la théorie de filtration et l'uniformité de la lymphe cadre difficilement avec la grande variabilité des besoins nutritifs dans les divers organes et régions du corps. II appartient 4 l'avenir de décider de la valeur respective de ces deux théories: mécanique et sé-crétoire. Des expériences récentes de Lazarus-Bar low '), montrant que l'oedème, c'est-a-dire la production lymphati-que, dépend des besoins nutritifs des tissus et de leur richesse en déchets organiques, plaident en faveur de la théorie sécré-toire.

Tont en étant indépendantes Tune de l'autre, Paction ner-veuse directe, Taction vaso-dilatatrice et la modification de perméabilité ou de sécrétion endothéliale peuvent aller de pair pour favoriser la sécrétion glandulaire.

La terminaison des fibrilles nerveuses dans les cellules glandulaires, observée par Pflüger, est jusqu'ici peu connue. Beaunis⁸) admet 4 sortes différentes de sécrétions:

1°. Sécrétions par filtration ou transsudations glandulaires. Le róle de l'élément épithélial se réduit a une action d'électivité vis-a-vis des produits constitutifs de la lymphe (sécrétion uri-naire, sueur, larmes.

2°. Sécrétions proprement dites, avec production de principes nouveaux (Salive, sue gastrique, bile).

3°. Sécrétions par desquamation glandulaire, avec transformation chimique des cellules glandulaires (sécrétions muqueuse, sé-bacée, lactée).

') Lazarus-Barlow. The pathology of oedema. Brit. med. Journ. March 23. 1895.

^J) Beaunis, Elém. de physiol. humaine. 1888.

117

4quot;. Secretions morphologiqnes. Cas particulier de formation cellulaire spéciale (sperme).

Quelle sera Taction des médicaments sur la secretion. Ce qui précède nous indique combien cette action pourra être variable dans son point d'application. Voici un tableau scbé-matique des actions possibles:

Action ( dynamogenique j centrale lt; action directe.

nervense | inhibitoire | peripherique ( action i'éflexe.

Action sur les cellules glandulaires.

Action sur les vaisseanx sanguins, sur laquan-tité et sur la constitution de la lymphe.

Action sur l'ecxrétion.

L'action nerveuse centrale des médicaments et surtout Taction par voie inbibitrice sont encore bien pen connues. Les expériences récentes de Winkle r et de ses collaborateurs (V. nerfs tropinques) jettent une certaine lumière sur cette question obscure. Une action centrale directe excitatrice serait celle du CO., (aspbyxie, agonie), de la cbaleur interne (Lucb-singer), produite par les boissons cbaudes, Texercice musculaire, sur les centres sudoripares de la moelle; celle de la physostigmine, de la pilocarpine et de la nicotine, sur le centre salivaire et sur les centres sudoripares (Lueb singer).

La pilocarpine, la physostigmine , la muscarine développent aussi une action excitante sur les terminaisons des nerfs sécré-toires; tandis que Tatropine les paralyse; Taconitine, après une courte excitation, les paralyse a son tour.

Un exemple de sécrétion réflexe se rencontre dans Taction salivaire, pepsique, des amers; dans la transpiration provoquée par Taction des vomitifs dans leur stade nauséeux ou par Texcitation des nerfs sensitifs de la lactation par la grossesse, Tirritation du mameion.

La caféine, la tbéobromine doivent leur action diurétique a une action sur les cellules épitbéliales du rein '). C'est le cas,

') D'après des expériences récentes de V. Sobieranski (V. sécrétion uri-

lis

en outre, pour d'autres sécrétions, de plusieurs modificateurs de I'albumiue en application topique ').

Un exemple d'action sécrétoire par voie vasculaire se tronve dans I'effet sudorifique de la morphine, de 1'antipyrine; dans l'effet diurétique de la digitaline, de la digitoxine, et de plusieurs autres glucosides. Le sulfonal, trional et tétronal se-raient antihydrotiques par spoliation aqueuse des tissus (De Buck et Vanderlinden).

Enfin, certains cholagogues favorisent la sécrétion hépatique en facilitant récoulement du liquide biliaire. Le produit de l'activité d'une cellule est toxique pour cette cellule. Ce fait a été démontré surabondamment pour le foie²). Un écoule-ment régulier du liquide sécrété serait done favorable a cette sécrétion.

B. Sécrétion sudor ale. On est parvenu a déterminer cbez les animaux, et notamment cbez le chat, les centres nerveux de la sécrétion sudorale.

II existerait un centre général de la sécrétion sudorale dans la moelle allongée ou même un centre double; car, dans quel-ques cas, on observe des sueurs unilatérales. II existerait éga-lement dans la moelle allongée des centres cVarret pour la sécrétion de la sueur (Vulpian, Ott). On a même admis des centres encéphaliques corticaux.

Pour F r a n c o i s -F r a n c k tout l'axe médullaire sert de centre sudoripare.

Lucbsinger admet des centres circonscrits. Les centres des membres supérieurs et de la tête auraient leur siège dans la région cilio-spinale de la moelle cervicale. Le centre des membres inférieurs se trouverait au niveau de la dernière vertèbre dorsale, dans la moelle lombaire ou dorso-lombaire.

Les nerfs sudoraux de la face quittent probablement la

naire), ces corps n'agiraient pas en activant la sécrétion, mais en dimimiant rabsorption de répithélium des canalicules contournés.

') E. Schutz, TJeber örtl. Sekretionshemm. und Sekretionsbeförndernde Wirkung. Arch. f. exp. Path, und Pharmak. XXVII, 1890, 3.

^ Voyez J. Steinhaus, Archiv f. exp. Pathol, und Pharmak. Bd. XXVIII, H. 5 und 6. Nouvelles expériences et bibliographie relative a la question.

119

moelle épinière au niveau de la première vertèbre dorsale et de la dernière vertèbre cervicale, pour passer dans le ganglion cervical supérieur et de la dans le cordon cervical du grand sympathique. Quelques fibres proviennent directement du tri-jumeau (Luch singer) et du facial (Vulpian, Adam-k i e w i c z).

Les nerfs sudoraux des membres antérieurs sortent avec la 4^e racine dorsale; de la gagnent le grand sympathique pour se rendre aux nerfs median et cubital. D'autres se rendent a ces derniers nerfs directement, sans passer par le grand sympathique (Luchsinger).

Enfin les nerfs sudoraux des membres postérieurs quittent la moelle épinière, les uns au niveau de la dernière vertèbre et entrent dans le grand sympathique et de la dans le nerf sciatique; les autres, les plus nombreux d'après Vulpian, les moins nombreux selon Luch singer et Nawrocki, quittent la moelle avec les racines du nerf sciatique, sans entrer dans le grand sympathique.

Les nerfs vaso-dilatateurs et sécrétoires de la peau suivent probablement le même trajet et travaillent d'une manière synergique (Landois).

Krause, Meissner¹), Unna²) prétendent que la sueur n'est pas produite par les glandes sudoripares, mais que son elimination se fait par les papilles cutanées a travers l'épi-derme; pour eux les glandes sudoripares seraient le siège d'une sécrétion sébacée, moins dense seulement que celle des glandes sébacées ordinaires ³).

Mais Max Joseph^) a donné la preuve histologique de l'activité des glandes sudorales dans la production de la sueur. II a fait ressortir les modifications que subissent les cellules épithéliales par Taction de la pilocarpine on par l'irritation

¹

') Zeitschrift für rationelle Medic. 1856 utid 1859.

²

quot;) Unna, Kritisches nnd Historisches üb. die Lehre von der Schweissecretion. Schmidt's Jahrb. 1882.

³

) Beaunis, Elém. de physiol. hum. 1888. Vol. II, p. 194.

120

du sciatique chez le chat; la reaction négative par l'acidc osmique prouva l'absence de la graisse.

La grande variété du mode de production ou d'arrêt de la sécrétion s'applique a Taction des médicaraents hydrotiques et anhydrotiques.

La physostigmine, la pilocarpine (action en partie centrale), la muscarine doivent leur efFet sudorifique surtout a une excitation des terminaisons périphériques des nerfs sudoripares.

Le camphre, les huiles essentielles, l'acétate d'ammoniaque auraient plutót une influence excitatrice centrale ⁵).

La nicotine aurait une action périphérique et centrale et pourrait même influencer, comme vomitif, la sécrétion sudo-rale d'une manière réflexe.

L'atropine, la duboisine, la piturine paralysent les terminaisons périphériques des nerfs sécrétoires.

La morphine a faible dose, l'antipyrine, rantifébrine, la phénacétine etc.. . agissent par dilatation vasculaire cutanée.

Bien des médicaments agiraient en application topique, en modifiant le protoplasme des cellules glandulaires. C'est ainsi que tous les astringents seraient antihydrotiques; les alcalins, certaines huiles essentielies, l'essence de moutarde notamment, l'ammoniaque etc. seraient hydrotiques '). II est toutefois difficile de séparer ici Taction cellulaire de Taction vasculaire et lymphagogue.

Les cliniciens ont reconnu aux disulfones, notamment au sulfonal, une action antihydrotique, que plusieurs auteurs ont attribuée a une influence directe sur les centres sudoripares de la moelle. Nos expériences ¹), instituées sur le lapin tendent plutót a faire admettre, dans Tespèce, une diminution sécré-toire indirecte, due a une action lymphagogue au dépens des tissus.

¹

) E. Sehütü, Loc. cit.

121

Nous dirons enfin que pour Combe male') I'acide cam-phorique et le tellurate de sonde sont antihydrotiques, dans la tuberculose pulmonaire, par lenr action destructive des produits solubles microbiens.

Nous devons encore faire remarquer 1°. qu'il existe un rapport entre l'activité respiratoire et l'activité sécrétoire cutanée, excitée par l'anbydride carbonique. Plus la première augmente, favorisant ainsi la perspiration pulmonaire et l'oxydation du sang, plus la seconde diminue. Done les medicaments qui excitent la première diminuent en conséquence la seconde. La belladone serait surtout active contre les sueurs nocturnes des pbtisiques par son action excitante sur le centre respiratoire.

La pilocarpine, tout en excitant les terminaisons péripbé-riques des nerfs sécréteurs, est indiquée contre les transpirations nocturnes des pbtisiques et agit,dansce cas particulier, en excitant le centre respiratoire et en favorisant l'artériali-sation du sang.

2quot;. Que le même rapport de suppléance existe entre la peau et les reins et aussi entre elle et les intestins. Ces glandes excrétoires, surtout le rein, out pour mission de maintenir constants l'équilibre osmotique et la constitution cbimique du liquide sanguin. On constate que quand pen de matières fixes passent par les reins, celles-ci et notamment l'urée aug-mentent en proportion considerable dans la sueur.

Les purgatifs, notamment salins, diminuent la transpiration cutanée.

3°. Dans la fièvre la transpiration cutanée diminue, malgré l'augmentation de la cbaleur organique, et cela de par la contraction vasculaire péripbérique et peut-être par la presence dans le sang de certains produits (toxalbumines et ptomaines des maladies infectieuses) exercant une action nerveuse para-lysante sur la sécrétion sudorale, une modification lympba-gogue etc.²). Provoquer dans ces conditions une transpiration

') Combemale, Rech. clin. sur l'ac. camphorique et lo tellurate desoude. Buil. gén. de thérapeut. 15 janvier 1891.

quot;') E. Grawitz, Klinisch-experim. Blutuntersuchungen. Zeitschr. f. klin. Med. 1893. Bd. 22, S. 411.

artificielle est favorable, non seulement paree que cela con-tribue a rélimination des produits nuisibles, mais encore parce que 1'évaporation sudorale au niveau de la peau contribue largement a diminuer la temperature fébrile.

4°. La quantité de sueur dépend aussi de l'état hygroscopique de l'air et des exercices musculaires. La sécheresse et 1'acti-vité la favorisent. Elle peut devenir intense sous l'influence des émotions.

5°. Beaucoup de matériaux étrangers a la nutrition, iiitro-duits dans 1'organisme, s'éliminent par la sueur. C'est le cas pour certains medicaments comme les iodures, bromures, 1'ammoniaque, les essences, l'arsenic, la quinine, plusieurs acides organiques etc.. .; c'est le cas encore des matières co-lorantes, provenant de la bile, du bacille pyocyanique et des vins sopbistiqués etc. .. On appelle ces derniers cas chromidrose.

Principaux medicaments hydrotiques:

Camphre.

Morphine a petite dose.

Tons les vomitifs a leur stade

nauséeux.

Bains chands et bains d'air sec. Boissons chaudes.

Alcool.

Graïac.

Serpentaire. [ Sassafras.

Principaux medicaments antihydrotiques:

') Kriise, Hydrast. canad. gegen die Schweisse der Phtisiker. Berl. Klin. Wochensclir. nquot;. 22. 1891.

123

C. Secretion lactée. On ignore encore s'il existe des centres galactogènes spéciaux.

Les nerfs de la glande mammaire proviennent des branches supraclaviculaires et intercostales (II^e, IV^e et VI^e paire). Une partie de ces nerfs se rend a la peau de la glande et du nia-melon; une partie aux vaisseaux, aux muscles lisses du mamelon et aux acinis eux-mêmes, oü leurs terminaisons ne sont pas encore connues.

Comme pour les autres sécrétions cependant I'influence du système nerveux sur la lactation est incontestable, a preuve l'altération du lait ou l'arrêt de sa sécrétion, provoqués par des éraotions fortes; I'influence sur la lactation de 1'irritation mécanique (succion) du mamelon; de l'état des organes gé-nitaux (réflexe).

La dilatation vasculaire favorise la sécrétion lactée (Röhri g).

L'excrétion est également un phénomène actif. Le lait peut être excrété par jet, sous I'influence des fibres lisses des conduits galactophores et du mamelon.

On connait pen I'influence des médicaments sur la lactation.

Hei den bain et Partscb virent une augmentation de sécrétion par les injections de strycbnine et de curarine, après section des nerfs glandulaires.

L'atropine développe ici également son action restrictive. La pilocarpine augmente la sécrétion probablement par augmentation de la tension vasculaire (Röhrig).

II paraitrait qu'en général les huiles essentielles sont galactophores. Lauder B run ton croit qu'elles rendent le lait plus agréable et stimulent ainsi la succion de 1'enfant.

Les bromures et iodures alcalins diminuent la sécrétion lactée (Bernatzik et Vogl ').

On a essayé récemment de ressusciter un ancien galacto-phore, connu sous le nom de galega officinalis (légumineuses)^:) et déja décrit dans plusieurs anciens traités de thérapeutique.

') Lehrbuch der Arzneimittellehre- Wie», 1891.

-) Carron de la Carrière, Revue der Pharm. v. Els.-Loth. 1891, p. 102. Analyse du Journ. de médecine etc. de Bruxelles, 20 Juin 1891.

124

On donne l'extrait aqneux, 1 a 4 grammes pour jour. Ce serait en même temps un aliment et un galactogène précieux.

Enfin, certains auteurs ont obtenu de l'effet, dans la poly-galactie, de la compression glandulaire, de 1'agaricine, de I'iodure do potassium, de 1'antipyrine et des purgatifs.

Beaucoup de medicaments s'éliminent par le lait. Ce sont 1'ammoniaque, plusieurs terpènes et autres essences, des principes purgatifs, les alcaloïdes de 1'opium et d'autres plantes, plusieurs métaux et métalloïdes.

La quantitê de lait dépend évidemment de la nutrition, de la constitution de la glande mammaire, etc. ..

§ 10. — Fonction trophique.

Pour épuiser ce que nous avons a dire du système nerveux, nous devons encore jeter un coup d'oeil sur la fonction trophique de ce système.

Y-a-t-il des nerfs qui influencent d'une manière directe la nutrition proprement dite, les processus d'assimilation et de désassimilation, de croissance?

Cette question a été beaucoup discutée et les avis ont été trés longtemps partagés.

Certaines expériences avaient fait conclure a Taction trophique du trijumeau, du pneumogastrique, du spermatique, du sciatique; mais les adversaires de la théorie (Vulpian, Ran vier. Snellen, etc...) obj ectaient avec un semblant de raison que les troubles de la motilité, de la sensibilité, de la circulation, provoqués dans ces expériences, suffisent a expliquer les troubles nutritifs, inflammatoires, nécrobioti-ques observés.

Cependant aujourd'hui Vaction trophique directe du système nerveux est assez généralement admise.

On se base d'une part sur les preuves expérimentales di-verses; d'autre part sur un ensemble de phénomènes patho-logiques, dont on ne fournit une explication rationnelle qu'en admettant un désordre trophique sous la dépendance du système nerveux (trophonévroses). II en serait ainsi de diverses maladies cutanées, articulaires; des décubitus aigus dans les lésions

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des comes antérieures de la moelle; de 1'ulcère perforant des tabétiques; de l'alopécie et de la canitie précoces; de l'acromégalie, de certaines affections symétriques des dents et des ongles; de certaines formes de chondromalacie, d'os-téomalacie, d'atrophie musculaire; des troubles trophiques de l'hystérie et de la neurasthénie (Notons ici encore au passage la grande influence du moral sur le physique), etc.. .

Quant a admettre, en dehors des fibres motrices, sensitives diverses, vaso-motrices, sécrétoires, déja connues, des fibres spécifiques et séparées, dont le róle serait de gouverner exclu-sivement les échanges organiques et la croissance, nous n'en voyons aucune nécessité, pas plus qu'on n'admet la nécessité des fibres calorifiques.

Nous préférons, avec Arndt¹), attribuer une action trophique a tout le systerne nerveux en general et dire qu'en fin de compte toutes nos fonotions organiques reposent sur un même fond trophique, coordonné, gonverné par le sijstème nerveux, sous V influence spontauée de la vie.

Et quoi de plus naturel! Représentons-nous la vie d'un organisme animal unicellulaire et même pluricellulaire, qui n'a ni système nerveux, ni musculaire, ni sécrétoire. Nous savons que eet organisme ne vit que dans certaines conditions de milieu nutritif, de chaleur, d'humidité, de présence et quelquefois d'absence d'oxygène. Je dirai que ce sont la les conditions, les stimulants naturels, de sa vitalité, sans les-quels cette vie cellulaire cesserait d'exister. Ces stimulants sont empruntés au milieu cosmique. La vie de l'organisme unicellulaire utilise done des forces d'emprunt. Quand la nature cesse de lui prêter ses forces, qui sont les forces de tension emmagasinées dans le nutriment, 1'eau nécessaire pour per-mettre l'assimilation et la diffusion, la vie de l'organisme inférieur cesse. C'est dire en d'autres termes que l'organisme inférieur dépend du milieu cosmique. La chaleur solaire est le grand facteur de la vitalité, tant végétale qu'anirhale. Toute

') Eud. Arndt, Ueber trophische Nerven. — Dubois-Reymond's Archiv.-Physiol. Abtheil. 1891. H. I und II.

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force, tout mouvement matêriel, quelquo spantané, quelqu'-instinctif qu'en soit l'emploi fait par la vie, peut se réduire a un équivalent de chaleur solaire '), comme Tont démontré Rob. Mayer et Helmho 11z.

Au fond la celluie, avec sa substance fondamentale et ses corpuscules élémentaires (Arndt), peut se réduire a un corps chimique complexe, composé d'atomes différents, reliés par l'affiuité chimique (énergie potentielle), ou de molécules.

Une désassimilation ou la saturation d'affinités et la dés-intégration de la molécule complexe avec raise en liberté d'énergie cinétique entraine la fonction cellulaire. La molécule, dérangée dans son équilibre, tend a y revenir, proba-blement par simple diffusion et intussusception. Désassimilation et assimilation ou nutrition et fonction se tiennent done, sont corrélatifs. Les facteurs qui favorisent les échanges (chaleur, électricité, lumière , actions mécaniques) favorisent parallèlement la fonction, le mouvement. La vie utilise le dynamisme produit, la fonction cellulaire est exagérée. Mais une force trop intense, entrainant des mutations, des combustions exagérées, produirait la dissolution, la mort de la cellule, son retour, sous forme d'éléments saturés, au milieu cosmique et la restitution au même milieu de ses forces d'emprunt.

Outre les modifications fonctionnelles, on comprendra que ces altérations nutritives déterminent aussi des variations de forme, de structure histologique de la celluie. Les échanges organiques se faisant entre la substance nutritive ou fondamentale et les corpuscules élémentaires, les dimensions reciproques, la nature chimique et physique de ces deux repré-sentants histologiques varieront. On verra la celluie croitre, se foncer, s'éclaircir, varier ses figures chromatiques et achro-matiques (cari/omitose), se multiplier.

La fonction et même la forme de F organisme cellulaire reposent done tout enlières sur les échanges organiques (Stoff-wechsel). Ueffet pritniiif, produit sur eet organisme par une

') Die luecliauist. ïheorie des Lebeus. Jul. Bernstein, Braunschweig, 1890.

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cause extérieure quelconque, est une modification des échanges organiques.

Demandons-nous maintenant ce qui se passera sous I'in-fluence de ces mêmes causes dans un organisme animal plus compliqué et notamraent dans Torganisme huraain, qui n'est au fond qu'un ensemble de cellules plus ou moins différen-ciées ?

La differenciation (modification de forme, structure et fonc-tion) elle-même tient aux échanges organiques et a la nutrition , modifiées sous 1'influence des forces extérieures, tra-vaillant sur certains groupes de cellules dans le même sens, d'une fagon régulière et continue. (Adaptation et transmission héréditaire.)

Toutes nos cellules dépendent aussi du milieu cosmique et exigent du nutriment, de la chaleur , de l'eau et de l'oxygène. Ces matériaux, nécessaires a leur évolution, leur sont apportés par la digestion, la respiration et la circulation. Cette dernière se charge également de conduire aux organes sécrétoires, pour être éliminés, les produits ultimes de la désassimilation, de-venus inutiles.

Au fond ici, comme pour l'organisme mono-cellulaire, toute action portee sur une cellule par une force de la matière, se réduit a un mouvement atomique, a une saturation d'affinités, a une modification des échanges organiques {assimilation et désassimilation), accompagnés de fonction cellulaire.

Une fibre nerveuse n'est qu'une espèce de celluie géante allongée. Une influence mécanique, physique, chimique, por-tée sur elle par le milieu extérieur, y amènera le mouvement atomique, le changement nutritif et fonctionnel qui, se pro-pageant de proche en proche, arrivera aux cellules de contact qu'il influencera a leur tour, c'est-a-dire se communiquera aux aboutissants centraux ou périphériques (onde nerveuse et musculaire, variations calorifiques et électriques, modifications sécrétoires). Aux appareils centraux la vibration pourra se réfléchir et par les diverses fibres d'association et les filets centrifuges reprendre le chemin de la périphérie {réflexes).

Dans ces aboutissants périphériques ou centraux des nerfs

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'

(muscles, cellules de sécrétion, cellules sensitives centrales),

la modification des échanges organiques sera spécifique d'après la différenciation de ces organes; les modifications histologi-ques et fonctionnelles secondaires seront done également spé-cifiques.

Outre l'influence cosmique, il faut admettre, chez 1'homme des causes psychiques, pouvant a leur tour amener des ébran-lements atomiques avec leurs suites (influence du moral sur le physique).

Au fond done il n'y aurait que deux sortes de nerfs: les nerfs centripètes et les nerfs centrifuges, dont Taction varie d'après la différenciation de leurs appareils terminaux.

„Si chaque nerf, dit Arndt¹), est trophique et s'il irra-tionnel d'admettre encore des nerfs trophiques spéciaux, par-ticuliers, on peut légitimement se demander s'il faut encore distinguer des nerfs sensibles, moteurs, sécrétoires ? Pour la facile compréhension, oui! Cependant un nerf n'est ni moteur,

ni sensible, ni sécréteur par lui-même; ce n'est que graces a ses appareils terminaux qu'il produit de la sensibilité, du j,

mouvement, de la sécrétion. Pour mieux comprendre la nature des nerfs et du système nerveux tont entier, il serait plus utile de ne faire mention que de nerfs centrifuges et de nerfs centripètes, d'une partie centrifuge et d'une partie centripète du système nerveux ou, si 1'on prend en considération ses rapports physiologiques et biologiques, d'une action receptive et réactive du système nerveux. Car c'est sur la réceptivité et la réaction qu'en physiologic et en biologie tout repose. Sur la réception et la réaction, réception de stimuli, réaction contre eux, opérée par des processus chimico-physiques, que nous appelons processus nutritifs, repose la vie. Celle-ci n'est elle-même en dernier ressort qu'un processus chimique ou chimico-physique, consistant en ce qu'on appelle assimilation et dans un sens plus étendu du mot, sécrétion.quot;

Les travaux récents de Gaskell et surtout de Winkler ²).

¹

') Arndt, loc. citat. p. 80.

²

) Winkler. Les nerfs trophiques. Flandre médicale. 1.895. nquot;. 17.

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conflrment la théorie, formulée par Arndt, de l'identité des fibres nerveuses fonctionnelles et nutritives ou trophiques. Tant au point de vue fonctionnel que trophique, il existerait deux sortes de fibres nerveuses : les fibres anaholiques et les fibres ca-taboliques. Les premières seraient assimilatrices, forraatrices, et parallèlement inhibitrices de la fonction; les secondes désassimi-latrices, destructices et parallèlement stimulantes fonctionnelles. Ces deux ordres de fibres peuvent è, la fois être representees, en plus ou moins grand nombre, dans un seul et même nerf. La section d'un nerf correspond a une irritation faible (W i n-kler ') et les modifications subies par la celluie de contact, centrale ou périphérique, dépendront de la présence des fibres anaboliques ou cataboliques, ou des deux a la fois.

II nous sera maintenant aisé de comprendre la nature de l'action médicamenteuse (V. P. H. introduction). Tout medicament de par son aftinité cbimique, comme nous l'avons dit, tendra ü agir en modifiant les échanges cellulaires, done la nutrition et le dynamisme. Tous les caractères physiques et histologiques de la celluie atteinte changeront.

Une première période (doses modérées de l'action médicamenteuse, sera caractérisée par l'exagération des propriétés nutritives et fonctionnelles (réaction vitale).

L'action différente des médicaments dépend de leur électi-vité et de la différenciation des tissus.

A cóté des nerfs dynamogènes il existe des nerfs inhibitoires (action anabolique, interférence) (V. P. H. § inhibition).

La contraction musculaire, les sécrétions, les diverses manifestations de la sensibilité et toutes les altérations patholo-giques de notre organisme reposent sur une modification des échanges organiques, produite par le milieu cosmique ou par le milieu intérieur physique, cbimique et psychique.

Toutes nos cellules dans l'état cosmique, organique et psychique norm al, exercent aussi normalement leur fonction trophique et conséquemment fonctionnelle. L'ensemble des stimuli amène l'ensemble réactif, qui se caractérise par l'équilibre, la suttlé.

') Winkler. Les nerfs trophiques. Flandre médicale. 1895. n⁰. 17.

9

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Get équilibre peut vurier dans certaines limites. La vie même dispose cVappareils régulateurs.

Le grand sympathique est le nerf trophique des fibres lisses et du tissu conjonctif.

La contraction musculaire (fonction type), la convulsion musculaire, ne sont que la suite, Veffet de 1'échange moleculaire; elles ne sont nullement la cause de eet échange, comme on le prétend encore souvent.

L'excitation électrique du nerf moteur produit une exagé-ration des échanges moléculaires, une augmentation des processus vitaux, et l'effet en est une contraction, une convulsion.

Le travail atomique, moléculaire, que le nerf entretient d'une manière continue, devient un travail molaire; le processus dynamo-chimique devient un processus mécanique (Arndt). II en est de même, comme pour le muscle, de toutes les autres cellules.

Le processus nutritif, étant au fond un échange entre la substance fondamentale et les corpuscules élémentaires des cellules, entrainera les modifications histologiques de crois-sance, de multiplication, d'hypertrophie, de dégénérescence, d'atrophie etc. ..

En un mot, notre vie matérielle consiste a transformer en travail mécanique, les excitations venues du monde extérieur sous forme de chaleur, d'électricité, de lumière, de son, d'afïinité chimique (aliments), de mouvement mécanique.

Nous sommes un laboratoire de travail mécanique, comme Test une machine motrice quelconque.

Les forces matérielies cependant sont gouvernées spontané-ment dans un hut prédestiné par la force vitale instinctive. Nous possédons de plus l'activité psychique, indépendante de la matière; nous pouvons avoir conscience de notre travail.

Comment s'établissent ces phénomènes de conscience, nous ne le savons pas, nous ne le saurons probablement jamais. Ignoramus, ignorabirnus, a dit Dubois-Reymond. Darüber können wir nur meinen, glauben (Arndt).

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B. SYSTÈME CIRCULATOIRE.

a) Importance de la circulation.

Nous avons dit que toutes les forces manifestées par l'or-ganisme animal, a part la spontanéité du principe vital et notamment certaines forces psychiques, intellectuelles, sont empruntées a la nature oü vit Torganisme animal, au milieu cosmique qui nous environne.

Ces forces sont potentiellement renfermées dans les aliments , destinés u réparer l'organisme vivant. Le role de la cellule animale est d'utiliser ces forces. Sans celles-ci elle se trouve-rait bien vite épuisée et cesserait de vivre. On comprend done l'importance capitale de la fonction circulatoire, chargée de distribuer la matière vivifiante a travers le corps organise. L'organisme unicellulaire, en vertu des propriétés physiques de diffusion et d'osmose appartenant au protoplasme, em-prunte d'une fagon directe au milieu nutritif qui l'entoure 1'aliment nécessaire è son développement, a son fonctionne-ment, en un mot a ses manifestations vitales. A mesure que les cellules s'agencent en plus grand nombre et se différen-cient pour former les espèces les plus variées du règne animal , eet emprunt direct devient impossible, et, a cóté du système digestif, chargé d'élaborer les aliments nécessaires a la reparation et de l'appareil respiratoire fournissant 1'élément comburant, se fait sentir le besoin d'un appareil hydrostatique et dynamique spécial, chargé de faire circuler 1'aliment réparateur dans les territoires les plus éloignés et de ramener vers les organes éliminateurs les produits de déchet de la nutrition. L'accumulation en effet de ces produits est destructive de la vie cellulaire. Comme Claude Bernard l'a dit, les cellules , dont se compose notre organisme, ne vivent pas dans 1'air qui nous environne. Elles vivent dans un milieu liquide interne, qui en raême temps leur fournit le nutriment et 1'oxygène, et éloignc les déchets. Quelques cellules, comme les leucocytes du sang, nagent librement a travers le liquide qui les nourrit, mais toutes les cellules fixes sont nourries sur place par la lymphe qui les baigne. II existe un courant

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constant de cette lymphe, graces d'une part a I'exsudation capillaire et d'autre part a l'absorption veineuse et lympha-tique, aidée de la pression exercée sur les tissus par les mou-vements du corps ').

Le système circulatoire se complique do plus en plus a mesure qu'on s'élève dans 1'échelle animale. Simple sac proto-plasmatique contractile chez certains aniraaux inférieurs (asci-dies), cet appareil nous montre chez les animaux supérieurs et chez l'homme le jeu compliqué du coeur, de vaisseaux sanguins et lympathiques.

Chez les mammifères et chez l'homme, le coeur représente un muscle creux, cloisonné en 4 cavités: 2 oreillettes et 2 ventricules. Le róle de cet organe musculaire consiste a pomper le sang, liquide nutritif, des veines dans les artères. Le sang en efiet arrive au coeur droit par les veines, chargé des ré-sidus de la nutrition des tissus, chargé aussi des matériaux nutritifs nouveaux, puisés au niveau du tube gastro-intestinal. De l'oreillette droite il passe dans le ventricule droit, qui le chasse par Farbre pulmonaire (petite circulation), pour s'y artérialiser, c'est-a-dire céder son C0₂ a l'atmosphère et y puiser TO nécessaire a I'entretien de la combustion organique. Arrivé par les veines pulmonaires a l'oreillette gauche il passe dans le ventricule gauche, qui, par l'arbre artériel, le dis-tribue è. tous les départements du corps, pour y nourrir, sous forme de lymphe, après exsudation capillaire, tous les tissus et céder aux diverses glandes les éléments nécessaires a leur sécrétion.

Les cellules, en effet, prennent l'aliment réparateur a la lymphe, remplissant les espaces péricellulaires; elles déversent dans ces mêmes espaces les produits de leur désassimilation, qui sont alors ramenés a l'arbre circulatoire par la voie des veines et des canaux lymphatiques.

On comprendra aussi par la qu'un médicament capable d'être absorbé, une fois entré dans le torrent circulatoire,

') Elimination and its uses in preventing and curing disease, L. Brunt on. The Brit. Med. Journal, June 30, 1891.

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baignera uniformément toutes les cellules organiqnes et que la difference d'action, manifestée par les divers médicaments, dépend de Taction elective de chacun d'eux pour tel ou tel tissu, pour tel ou tel appareil.

Mais il ne suffit pas du jeu de pompe aspirante et foulante produit par le coeur, organe contractile central, pour pourvoir a une distribution régulière de la masse sanguine a travers le système de canaux vasculaires. Pour que la circulation soit normale, il faut que le sang, dans Tarbre circulatoire, soit soumis ti une certaine tension.

Cette tension est surtout marquee dans le système artériel, ce qu'explique aisément la richesse des artères en tissu élas-tique (élasticité) et musculaire (contractilité). La tension la plus forte existe dans les grandes artères. Elle diminue de l'aorte aux capillaires, a mesure que le calibre total du cóne artériel et les resistances au^mentent. Le système nerveux règle cette tension d'une facon automatique (tonus artériel) et la garde dans un état d'équilibre constant.

II règle constamment, d'après les besoins nutritifs et fonc-tionnels, l'écoulement du sang des artères dans les veines a travers les capillaires. Si Tafflux de sang par dilatation vasculaire augmente dans une région et diminue ainsi la pression artérielle, le resserrement vasculaire augmente dans une autre région et contrebalance ainsi la perte de tension produite dans la première.

Cette tension générale uniforme produit la continuité de la circulation sanguine dans les divers territoires organiqnes; elle est compatible avec des modifications locales de la circulation , graces au balancement des circulations locales, favorisant ainsi Tassimilation, la désassimilation des tissus, et consé-quemment la fonctionnement organique.

L'exsudation plasmatique nutritive se fait a travers les capillaires. L'augmentation de tension y favorise cette exsudation. Or la tension capillaire varie avec la tension artérielle et veineuse.

Elle augmente 1) quand la première diminue et que done plus de sang afflue aux capillaires, 2) quand la seconde aug-

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mente et que conséquemment moins de sang s'écoule par les veines.

Mais nous verrons plus loin que la lymphe n'est pas le résultat exclusif d'un raecanisme de filtration, sous la dépendance de la pression capillaire; qu'il existe probablement des propriétés vitales, sécrétoires de rendothélium capillaire et que même les tissus en général (tissu conjonctif et musculaire, peau, glandes) exercent une certaine action automatique d'appel de matériaux nutritifs.

La tension artérielle dépend de la quantité de liquide san-guin, du nombre et de 1'énergie des pulsations cardiaques, de l'élasticité et de la contractilité vasculaires, de la respiration {ondulations respiratoires); elle augmente chez l'homrae a l'inspiration et diminue a l'expiration. Outre les variations systoliques et respiratoires, il existerait des ondulations ryth-miques de la pression sanguine, qui semblent devoir étre rattachées a une action automatique du centre vaso-moteur {ondulations de Traube-Hering). Elle dépend encore du frottement et du calibre des artères, enfin de la pesanteur, des mouvements et de 1'état de la circulation pulmonaire et veineuse. On comprend aisément que quand le ventricule gauche ne se remplit pas suffisamment durant la diastole, le coeur inalgré 1'énergie de la systole travai lie a vide et la tension artérielle baisse.

La circulation veineuse dépend de l'énergie de la systole cardiaque, de l'élasticité ct de la contractilité veineuses, de l'aspiration tboracique augmentant a l'inspiration, des mouvements inspiratoires du diapbragme et des mouvements expi-ratoires actifs, de la contraction musculaire et des mouvements, de la pesanteur, de la disposition favorable des valvules.

La circulation lympbatique dépend de la tension capillaire et du calibre des vaisseaux, de l'aspiration tboracique et des mouvements respiratoires, de l'élasticité et de la contractilité lymphatiques, des mouvements musculaires, de 1'état de la circulation veineuse, du coeur droit et de la circulation pulmonaire , de la pesanteur et des mouvements, de la présence de certaines valvules (Be au nis).

Si l'importance d'une tension artérielle moyenne et de la variation de tension capillaire est capitale au point de vue de la nutrition et conséquemment du fonctionnement régulier de tons les organes, 1'on doit également admettre la grande importance d'une certaine tension veineuse, d'un tonus veineux (Goltz), gouverné par les centres nerveux. La capacité des veines en effet est énorme et si elles sont distendues, comme après la mort, elles peuvent contenir plus de sang que n'en renferme le corps entier. S'il n'existait done pas de tonus des veines, il n'existerait jamais de sang suffisant dans les artères. L'augmentation de la tension veineuse équivaut a une augmentation de la masse sanguine, tandis que la dilatation veineuse équivaut a une saignée.

On pourrait done, comme l'a fait observer L u d w i g, saigner un animal dans ses propres veines. Ce serait notam-ment le cas pour 1'empoisonnement arsénical aigu (type nerveux) , oü , d'après certains auteurs, se produirait une énorme dilatation veineuse abdominale, entrainant après elle l'insuf-fisance compléte de la circulation artérielle, avec les phéno-mènes nerveux secondaires, qui témoignent de la détresse des centres cérébraux et mésencéphaliques.

Ce mode d'action de 1'arsenic a toutefois été contesté et Lesser notamment signale l'anémie de la séreuse mésentérique et intestinale, sous l'influence de doses même mortelles d'arsenic.

L'innervation des veines est peu connue. Récemment L. Ranvier ') a mis hors de doute 1'existence de fibres vaso-motrices veineuses par une expérience ingénieuse. Si l'on comprimé avec l'ongle la veine marginale de l'oreille du lapin, on voit survenir en amont de la compression méca-nique la dilatation de cette veine. Le fait est du a la destruction des nerfs vaso-moteurs qui accompagnent le tronc veineux.

Espérons que les nouvelles méthodes histologiques d'im-prégnation du système nerveux contribueront bientót a aug-inenter nos connaissances sur le système nerveux des veines et aussi des lymphatiques.

') L. Ranvier, Des nerfs vaso-moteurs des veines. C. R. Acad. des Sciences, 7 Janv. 1895.

136

b) Appareil nerveux yonvernant les or ga nes circulatoires.

Cet appareil est des plus compliqués. Sa connaissance parfaite est d'un haut intérêt pour l'étude de la pharmacodynamique.

A. Coeur. Le coeur se trouve sous la dépendance de 8 sortes d'appareils nerveux:

1°. L'appareil ganglionnaire excito-moteur.

2^U. L'appareil inhibitoire.

3°. L'appareil accélérateur.

1°. Appareil ganglionnaire. On enseignait jusqu'ici que des ganglions automoteurs sont renfermés dans le tissu du coeur, que les ventricules sont exempts de ganglions et la pointe même exempte de fibres nerveuses, que les ganglions automoteurs sufïisent, a l'état normal, au fonctionnement cardiaque, que le pneumo-gastrique exerce une action modératrice sur le coeur.

Des expériences de Stannius, Gaskell etc. ... sur le coeur de grenouille on semblait pouvoir conclure qu'il existe dans ce dernier deux groupes de ganglions moteurs intracar-diaques. Les premiers, ganglions de Remak, siégeraient aux orifices veineux de l'oreillette (sinus veineux de la grenouille); les seconds, ganglions de Bidder, dans le sillon auriculo-ventriculaire.

L'excitabilité directe de chaque segment isolé du coeur et la transmission dans toutes les directions de 1'ébranlement devait faire admettre, en l'absence de fibres nerveuses dans la pointe, que la conduction se fait de fibre musculaire a fibre musculaire (Engelman n).

D'autre part la contraction, provoquée par les divers excitants, est toujours rythmique, ce qui entraine la conclusion que le rythme cardiaque est une propriété du muscle lui-même. II semble, dit Roether '), résulter des travaux récents, faits sur le mécanisme d'action du coeur de la grenouille, que V automatisme est le fait des ganglions, mais que le rythme appartient au muscle lui-même. La pointe du coeur, isolée des ganglions, répond encore aux excitations par des pulsa-

') Otto Eoetlier, üebersichtl. Darst. der Unters.-Meth. und Giftwirk. am Kaltbluterherzen. Schmidt's Jahrb. Bd. 231. 1801, n°. 7.

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tions rythmiques (ex. tension du muscle cardiaque), mais dès que l'exitation cesse, les pulsations cessent également.

■L'action automatique appartiendrait notamment aux ganglions de Remak. Les ganglions ventriculaires de Bidder n'auraient qu'une activité secondaire, supplementaire. Cette dernière activité serait même surtout de nature réflexe. Ce-pendant les travaux de Langendorff, Luciani, Ross-1) a cli, prouvent que les ganglions ventriculaires sont, dans certaines conditions, d'excellents appareils automoteurs du coeur. On a taché d'expliquer le rythme, inhérent au muscle cardiaque. Marey a démontré que ce muscle possède une phase refract aire a toute excitation et que cette phase correspond a la systole. Cette période réfractaire, cause de l'inter-mittence et du rythme, serait due a l'épuisement musculaire (Ch. Rich et). D ast re fait de plus intervenir la variation de tension intracardiaque. Cette variation de tension a son tour devrait son origine a la période réfractaire. II s'agirait pour les deux facteurs, modification de pression et rythme, d'une relation réciproque de cause a effet et d'effet a cause.

Les théories précédentes, qu'on enseigne encore générale-ment dans les traités classiques de physiologie, ont été dans ces tout derniers temps battues en brèche, dans une double direction tout a fait opposée.

Krehl et Romberg¹), a la suite d'une longue série d'expériences sur le coeur du lapin, se trouvent amenés a refuser aux ganglions intracardiaques l'importance qu'on leur avait attribuée jusqu'ici; ils se refusent a y voir autre chose que des organes sensitifs, ce qui est conforme avec leur origine embryologique, qui est la même que celle des ganglions spinaux (His), et leur structure anatomique. Ces ganglions influencent évidemment le coeur, mais seulement par voie indirecte, réflexe. L'automatisme, le rythme et même 1'accom-modation dynamique seraient des propriétés inhérentes au myocarde lui-même. L'action de la muscarine et de l'atro-

') L. Krehl und E. Romberg, L'eber die Bedeutung des Herzmuskels und der Herzganglien für die Herzthatigkeit des Siiugethiers. Arch. f. exper. Path, und Pharmak. Bd. 30, S. 40.

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pine elle-même est indépendante du système ganglionnaire.

De leur cóté, J. J. H e y m a n s et ses collaborateurs, J. v a n Reysschoot et L. De Moor¹), en appliquant a l'étude morphologique de l'innervation cardiaque la méthode d'im-prégnation de G o 1 g i, ont démontré que tout le myocarde, même la pointe, est pourvu de nombreuses fibrilles nerveu-ses. Les cylindres-axes partent des cellules nerveuses unipo-laires des ganglions et les fibrilles s'anostomosent en réseaux serrés, dont le siège est extra- et intrabéculaire. De ces réseaux se séparent des fibrilles terminales, dont l'extrémité forme une boule qui s'applique sur le sarcolerame et ne pénètre pas a l'intérieur de la fibre.

Ranvier²), Dogiel et Tümanzek³) avaient obtenu des résultats a peu prés semblables au moyen d'autres méthodes (or, bleu de méthylène).

Les vaisseaux coronaires du coeur de vertébrés ont aussi une innervation tres riche , anastomosée probablement avec les fibrilles motrices et peut-être de même origine. L'innervation capillaire n'a pu être démontrée.

II existerait sous l'endocarde (démonstration faite aux valvules auriculo-ventriculaires et a la valvule hélicoïde aortique du coeur de grenouille), une innervation sensitive.

Enfin les cellules nerveuses étoilées, décrites par Berkley⁴) dans le ventricule, peuvent tout aussi bien ne former que des cellules conjonctives.

La théorie de E n g e 1 m a n n de la conduction motrice de fibre musculaire a fibre musculaire devient done superfine. „Nos pré-parations du coeur de lapin,quot; disent He y m an s et De Moor⁵),

') J. I. Heymans et J. v. Reysschoot, Vortr. im pliys. Gesellsch. zu Berlin. Dubois-Rey mond's Archiv, Jahrg. 1893. II, III u. IV. S. 391.

J. I. Heymans et L. De Moor, Etude de l'innerv. du coeur des vertébrés a Faide de la méthode de Golgi. Mém. de l'Ac. roy. de méd. de Belgique. Tome XIII. 5me fase. 1894.

-) L. Ranvier, Legons d'anatomie générale (1877—78). Paris, 1880.

³) ïümanzek et Dogiel, Archiv f. mikrosk. Anatomie. 1890. Bd. 36.

⁴) H. Berkley, On complex nerve terminations and ganglioncells in the muscular tissue of the heart ventricule. Anat. Anzeiger 1893. Bd. IX.

⁵) Heymans et De Moor, loc. cit.

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nous permettent d'affirmer que toutes les trabécules musculaires sont richement pourvues de fibres nerveuses. Que reste-t-il, en présence de cette donnée anatomique, des conclusions au moins extraordinaires de Krehl at Romberg, qui se sont donné tant de peine pour prouver que le myocarde est tout dans le rythme de la contraction, que les nerfs et les cellules ganglionnaires sont presque des superfétations ?

„Enfin s'il se confirme qu'il existe une communauté d'ori-gine entre les systèmes nerveux moteur et vasculaire du coeur, il y aurait peut-être lieu de chercher dans ce phénomène une part d'explication de l'autorégulation du rythme cardiaque.quot;

2°. Appareil inhihitoire ou innervation modératrice du coeur. L'action inhibitrice de l'énergie cardiaque appartient au pneu-mogastrique ou plutót a la branche interne du nerf spinal, cheminant avec le pneumogastrique. Une excitation du nerf pneumogastrique arrête le coeur en diastole. Le pneumogastrique droit est plus actif que le gauche (Masoin); il ren-ferme plus de fibres.

L'action inhibitrice est directe et non réfiexe. Le centre d'action modératrice existe dans la moelle allongée, oü il se confond avec le centre d'origine de la branche interne du nerf spinal.

Les terminaisons nerveuses inhibitrices aboutissent a des ganglions modérateurs existant dans le coeur au niveau des oreillettes ou de la cloison interauriculaire (ganylions de L u d-wig). Nous avons vu plus haut que, pour Krehl et Romberg¹) la relation en question n'est nallement prouvée. Selon eux, les fibres du vague entrent directement dans le plexus auriculaire.

L'action du centre modérateur est continue (tonus du centre modérateur).

II existerait dans les ganglions des cellules spéciales a fibres spiralées (Ranvier). Cette conformation spéciale aurait des relations avec l'action d'arrêt. Ces fibres ralentiraient le courant nerveux et feraient en sorte qu'il arrive aux ganglions

') L. Krelil und E. Romberg, loc. cit.

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moteurs (Ranvier, Löwit) cm aux cellules muscnlaires (Foster, Gaskell) avec un retard d'une demi-longueur d'onde sur le courant moteur, ce qui donnerait lieu a I'inter-férence des ondes et conséquemment aI'inhibition (Ran vier). Hey m a n s (1) ne peut pas, a la suite de ses recherches, donner de conclusion au point de vue de l'existence de ces cellules spiralées.

3°. Appareil accélérateur '). Les fibres nerveuses accélératrices du coeur appartiennent au grand sympathique. Elles provien-nent de la moelle allongée, descendent par la moelle épinière cer-vicale et entrent dans le premier ganglion cervical (Beau nis), dans le dernier ganglion cervical et le premier thoracique. De la le nerf accélérateur se rend vers le plexus cardiaque. Son centre d'action réside dans la moelle allongée, mais son influence n'est pas continue. II n'existe pus de tonus accélérateur.

Le pneumogastrique, de son cóté, renferme un certain nombre de fibres accélératrices, car son irritation, a prés atropinisation, détermine 1'accélération cardiaque.

Comme les terminaisons du pneumogastrique, celles du nerf accélérateur ne se jettent pas directement dans les fibres musculaires, mais passent par des ganglions cardiaques. En effet, Schmiedeberg, se basant sur 1'action de certains medicaments, admet pour les nerfs accélérateurs l'existence de ganglions spéciaux intracardiaques.

B. Vaisseaux. Les vaisseaux sont sous la dépendance de deux sortes de nerfs, appelés vaso-moteurs: les nerfs vaso-constricteurs et les nerfs vaso-dilatateurs ou inhibitoires.

Les nerfs vaso-constricteurs proviennent d'un centre com-mun, situé dans la moelle allongée, a l'extrémité supérieure du plancher du 4^me ventricule, a 4 ou 5 ram. au-dessus du calamus scriptorius. II y a un centre pour chaque cóté du corps. La ligne médiane est distante de 2'j„ mm. de chaque centre. — De la la plupart des fibres descendent, sans entre-croisement, dans la moelle épinière par les cordons latéraux

') Heymans et De Moor, loc. cit.

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et sortent avec les racines antérienres. Quelques-unes gagnent directement leur destination en continuant a cheminer avec les nerfs spinaux; mais la plupart gagnent le grand sympa-thique a travers les rami communicantes. Du grand sympathique elles se rendent aux vaisseaux.

II est cependant des vaso-constricteurs, qui ne descendent pas dans la moelle épinière, mais quittent la moelle allongée pour s'engager dans les nerfs cérêbraux: le trijumeau, le lingual, l'hypoglosse, et probablement aussi le pneumogas-trique.

Les nerfs vaso-dilatateurs proviennent d'un centre situé également dans la moelle allongée. Ce centre est double comme le centre vaso-constricteur. Le plus souvent les nerfs vaso-dilatateurs, qui en naissent, sont mêlés avec les vaso-constricteurs , mais il y a des exceptions. En régie générale, les vaso-dilatateurs out plus de tendance a se jeter dans les nerfs cérébro-spinaux, tandis que les vaso-constricteurs se mêlent plus volontiers au grand sympathique.

Les vaso-constricteurs sont continuellement a l'état de tonus. Les vaso-dilatateurs, au contraire, ne possèdent pas de tonus.

Tous les nerfs ne renferment pas une égale quantité de fibres constrictives et dilatatrices vasculaires, par exemple le nerf splanclmique est avant tout constricteur; les nerfs mus-culaires et érecteurs, la corde du tympan, le sciatique sont avant tout dilatateurs.

Les nerfs vaso-constricteurs s'épuisent, dégénèrent plus vite, que les nerfs vaso-dilatateurs.

La vaso-dilatation est, selon certains auteurs, une action d'inbibition, d'interférence, comme Test Taction du pneumo-gastrique sur le coeur. U est possible que les ganglions péri-phériques (Goltz), auxquels aboutissent ces nerfs, renferment des cellules a fibres-spirales, trouvées par R a n v i e r dans les ganglions cardiaques.

Des expériences plus récentes tendraient, d'autre part, a faire admettre que la vaso-dilatation est une action directe, produite par le nerf sur les muscles vasculaires. D'après Winkler (v. nerfs tropbiques), la vaso-dilatation serait une action trophique

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anabolique. Ce fait a été d'abord mis en evidence par Ber-voet s '), qui arracha le sciatique chez le lapin et vit des phénomènes hyperplasiques se produire dans l'artère tibiale postérieure. Winkle r considère cette hyperplasie comme due a ['excitation des fibres anaboliques on vaso-dilatatrices du sciatique. Le même fait a été confirmé par Elias ^J), qui étu-dia les lésions myocardiques produites par rarrachement du pneumogastrique.

Le même fait fut prouvé pour d'autres nerfs vaso-dilatateurs. L'irritation, au contraire, des vaso-constricteurs (cataboliques) entraiua l'atropbie des muscles vasculaires en même temps que l'augmentation de tonus.

Les nerfs sympatbique et pneumogastrique jouent vis-a-vis du coeur le même róle opposé que les vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs vis-a-vis des vaisseaux.

Les veines et les capillaires se contractent aussi bieu que les artères. Leur innervation est encore peu connue. Les capillaires, dépourvus de cellules musculaires, doivent leur contraction a 1'arrondissement et a l'épaisissement de leurs cellules endotbéliales.

II existe des centres vaso-moteurs et vaso-dilateurs secon-daires dans toute la bauteur de la moelle épinière, enfin dans les parois vasculaires elles-mêmes (G o 11 z). L'action des centres secondaires est régie également par un tonus, mais celui-ci est moins développé. II faut provoquer l'irritation strycbnique pour pouvoir caractériser le tonus vasculaire médullaire.

C. Influence des médicaments sur la circulation. L'étude de l'action des médicaments sur les organes circulatoires, sur l'énergie et le rytbine du coeur, comme sur la tension sanguine, est on ne peut plus compliquée.

On le comprendra aisément, quand on se représentera le

') B er v o ets, Over spontaan gangraen en over de van zenuwen afhankelijke veranderingen in de wanden der bloedvaten. Diss. Inaug. Utrecht. 1894. — Idem. Bijdrage tot de kennis van het spontaan grangraen. Ned. tijdschr. voor Geneesk. 4 Aug. 1894.

-) J. P. Elias, Bijdrage tot de aehiologie der hartziekten. Ned. tijdschr. voor Geneesk. 2 Februari, 1895.

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nombre de centres d'action situés au niveau de la moelle al-longée, de la moelle épinière, et jusque dans les parois du coeur et des vaisseaux. De plus il y a deux ordres de centres: con-stricteurs et dilatateurs ou dynamogén iques et inhibitoires, qui tous deux peuvent être excités de trois manières différentes: directe, indirecte et réflexe, et dont I'influence réciproque de l'un sur 1'autre existe aussi 4 un degré trés prononcé. II reste encore a signaler, comme points d'application de Taction des medicaments, le muscle cardiaque et les muscles vasculaires.

Le but de eet ouvrage ne nous permet pas d'entrer dans les détails des procédés techniques et de l'appareil instrumental, au moyen desquels le pharmacodynamiste tache de s'orienter sur la véritable nature de Taction du médicament sur la circulation. Nous ne ferons qu'esquisser cette technique et nous donnerons dans ce paragraphe une synthése des principaux faits acquis jusqu'ici.

II peut se faire 1°. Qu'un médicament accélère le coeur (cardio-graphie) et augmente la tension sanguine (kymographie et sphyg-mographie).

2°. Que le coeur se ralentisse en même temps que la tension augmente.

3°. Que le coeur s'accélère, (dors que la tension diminue.

Enfin 4quot;. Que la tension diminue et le coeur se ralentisse.

Dans le •premier cas (accélération cardiaque et augmentation de pression sanguine), si Taccélération cardiaque est primitive, elle peut expliquer a elle seule Taugmentation de tension vasculaire, mais si au contraire Taugmentation de tension est primitive, tient a un rétrécissement vasculaire, il faut qu'il y ait en même temps modification dans Tinnervation du coeur pour observer Taccélération de ses battements. Sinon, graces au mécanisme réflexe, retentissant sur les vagues par la voie du dépresseur de Cyon, Taugmentation de la pression vasculaire devrait entrainer un ralentissement cardiaque. On peut done dire qu'ew général chaque fois qu'il y a parallélisme entre Vaugmentation de tension artérielle et le ralentissement cardiaque, il y a lieu de conclure a Vorigine réflexe, vasculaire de ce ralentissement.

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Si, malgré l'augmentation, le coeur s'accélère, c'est qu'ü existe des modifications directes du jeu cardiaque ou que 1'augmentation de tension artérielle n'est a son tour que secondaire.

A cjuoi tient alors raccélération cardiaque? Cette accélération est-elle due a une paralysie inhibitrice du pneumogastrique, a une excitation de l'appareil accélérateur ou des ganglions intracardiaques automoteurs ?

En cas de paralysie du pneumogastrique, celle-ci est-elle centrale oMpériphérique (appareil terminal du pneumogastrique)?

L'action centrale est-elle directe ou réfiexe?

Existe-t-il simultanément une modification active des vais-seaux ? Et a son tour celle-ci est-elle centrale ou périphérique ? La périphérique est-elle nerveuse, ganglionnaire ou musculaire?

L'action centrale est-elle directe, indirecte ou réfiexe (nerfs presseurs) ?

II y aura paralysie des terminaisons intracardiaques du pneumogastrique ou de ses ganglions, si l'irritation du nerf au cou ne produit plus de ralentissement. Quand les ganglions sont paralysés l'excitation des sinus veineux et même l'appli-cation directe de la muscarine (coeur de grenouille) sont sans effet (L. Brunton).

On étudie l'action sur les centres bulbaires du pneumogastrique par l'iujection du médicament dans la carotide ou encore en isolant ces centres du coeur par la ligature des carotides et des vertébrales, et en instituant la circulation cérébrale artiiicielle. D'ailleurs, en cas de paralysie des centres du pneumogastrique, l'irritation des nerfs sensitifs ou les variations de la pression sanguine ne parviennent plus a ralentir le coeur.

Pour empêcher autant que possible les ré flexes , on fait rinjec-tion du médicament directement dans le courant circulatoire.

Pour sa voir si le nerf accélérateur est excité, on fait la section des pneumogastriques et l'on voit si alors encore le médicament continue a accélérer le coeur. Mais il est impossible de dire si l'excitation est d'origine centrale ou périphérique. II y aurait en effet des fibres réflexes partant de l'endo-carde, pour se rendre aux ganglions cardiaques (Heymans).

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Schmiedeberg admet l'existence de ganglions accelérateurs, indépendants des ganglions automoteurs.

Nous avons vu plus haut que les expériences de Krehl et Romberg¹) tendent a faire admettre que les ganglions cardiaques sont des organes de sensibilité et quïls n'agissent que par mécanisme réflexe.

A quoi tient l'augmentation de tension vasculaire?

Tient-elle a l'accélération cardiaque on est-elle primitive? La division de la moelle en dessous du bulbe rachidien, en abolissant Faction du centre vaso-moteur sur les artères, permet d'apprécier assez bien 1'intervention du coeur dans les modifications imprimées a la pression sanguine.

On a encore cherché ü résoudre la question par l'emploi simultané du manomètre et du compteur de Lud wig, de l'hémodro-momètre de Marey ou de rbématotachomètre de Cy bul ski.

En cas oü Taction vasculaire est primitive, la section de la moelle cervicale pourra encore nous renseigner sur la nature centrale ou péripbérique. Elle abolira aussi les reflexes, pou-vant partir des nerfs presseurs quot;). On pourrait de même abolir les réflexes centraux par un narcotique.

L'action centrale indirecte (par CO,,, mouvements, efforts)

') Krehl et Romberg, loc. citat.

^ï) Les nerfs presseurs sont des nerfs sensibles ou sympathiques, ilont 1'irritation du bout central détermine la constriction vasculaire. Les nerfs drpresseurs, les mêmes nerfs dom 1'irritation centripète détermine la dilatation vasculaire, probablement en excitant directement le centre vaso-dilatateur. La determination des nerfs presseurs et dépresseurs est aussi difficile que celle des vaso-con-stricteurs et vaso-dilatateurs, vu que les deux sortes de fibres suivent le mème trajet dans un mèrac nerf. En general cliaque nerf douloureux est presseur; cependant los vaisseaux musculaires et cutanés se dilatent (H eidenbain).

Les nerfs splanclmique et sciatlque sont presseurs. Les fibres gustatives et les fibres sensibles du penis sont dépressives. Le pneumogastrique' renferme des fibres pressives et dépressives. Ses fibres pressives semblent agir par l'in-termédiaire du cerveau; les autres par 1'intermédiaire du bulbe.

L'excitation du nerf sensible suspend l'action du centre vaso-moteur dans la région qu'il innerve et dans les parties adjacentes. Tout autour il y a constriction (Ludwig et Loven).

L'action de pression ou de depression est variable et depend des circonstances variables de l'état de l'animal et du mode excitatoire.

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est conjurée ]);ir la respiration artificielle et la curarisation.

L'influence périphérique est étudiée d'une double fa9on: 1°. par 1'observation directe sous le microscope; 2quot;. par la mensuration de la quantité de sang qui s'écoule d'une plaie ou de la veine en cas de circulation artificielle ou enfin a travers des organes isolés et urtificiellement irrigués.

II est probable que Faction périphérique est musculaire et non nerveuse, quand la persistance du phénomène se pro-longe au-dela d'une certaine durée, le nerf s'altérant plus vite que le muscle.

Dans le second cas (ralentissement cardiaque et augmentation de tension vasculaire), il s'agira surtout de savoir si le ralentissement cardiaque est primitif ou secondaire, c.-a-d. dü a I'augmentation de tension. Pour le savoir on s'adresse a une expérience simple au moyen de la vessie de Ludwig. L'expérience de Ludwig consiste a laisser écouler une certaine quantité de sang dans une vessie, que Ton met en rapport avec un vaisseau sanguin, de fa§on a abaisser la tension vasculaire. Si le pouls reste lent, en dépit de cette chute de la pression sanguine, il devient évident que le ralentissement du pouls était dü a. Taction du médicament sur le nerf vague ou sur le muscle cardiaque et non pas a une action directe de ce médicament sur la tension du sang dans les artères ').

I/action excitante des vagues est-elle centrale, la section des vagues I'abolira. Le ralentissement persistera au contraire après cette section, si I'irritation est d'origine périphérique ou si la cause est musculaire.

Pour empêcher Taction indirecte (CO„), on pratique la respiration artificielle.

II faudra encore prendre garde d'éliminer Terreur qui pour-rait provenir de Texcitation réflexe du pneumogastrique par I'irritation des nerfs nasaux, du nerf trijumeau, de tons les nerfs sensitifs en général, et même du grand sympathique.

Dans le troisième cas (accélération cardiaque et diminution de tension sanguine), Taccélération cardiaque s'étudie comme

') L. Brunton, loc. cit. p. 328.

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dans le premier cas; la diminution de tension sanguine s'étudie comme raugmentation de tension. II est difficile, dans l'état actuel de la science, de dire si les medicaments dépresseurs agissent par paralysie vaso-motrice ou par irritation vaso-dilatatrice. Le grand point, dans ce 3me cas, est de savoir si la paralysie inhibitrice cardiaque est directe on si elle tient secondairement a la diminution de tension. On pourrait le savoir en augmentant artificiellement le pression vasculaire. Si le pneumogastrique se trouvait directement atteint, il ne se produirait pas de ralentissement cardiaque.

Dans le 4'»? cas (diminution de tension et ralentissement cardiaque), le ralentissement cardiaque peut être isoléettenir fl une irritation du pneumogastrique, a la paralysie des ganglions moteurs ou du muscle cardiaque lui-même, ou bien il peut y avoir simultanément effet cardiaque et vasculaire (veritable collapsus). La plupart des éventualités pouvant se produire ici ont été prévus dans les trois cas precedents. — On a toujours admis que Paction du médicament, si elle s'exerce sur le muscle cardiaque, se produit encore quand on applique le médicament sur la pointe du coeur de grenouille en dessous des ganglions de Bidder (expériences avec les appareils de Coats et Ludwig, de Williams, et la canule a double courant pour circulation cardiaque artificielle de K r o n e c k e r). Mais ces expériences ont perdu leur valeur depuis que nous possédons la preuve de 1'existence dans tout le muscle cardiaque de fibrilles nerveuses.

Action cardiaque des principaux médicaments.

Les métaux en général, poisons protoplasmiques et muscu-laires, constituent aumême titre des poisons myocardiques. A un premier degré ils stimulent le muscle cardiaque; a un degré plus avancé nait la paralysie du myocarde. II en est ainsi, en tout premier lieu, des alcalins, parmi lesquels le K est le métal le plus actif. — Parmi les métaux alcalino-terreux le plus actif est le Ba. Les métaux lourds, a cause de leur absorption lente et difficile, s'introduisent rarement dans le courant circulatoire en quantité suffisante pour produire des

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phénoraèues d'intoxication aiguë; toutefois on connait l'action paralysante cardiaque du Hg, du Fe, du Zn, du Cu etc. . .

Parmi les metalloid es le AS, le P et le Sb sont des poisons par excellence des ganglions moteurs et du tissu cardiaque.

Parmi les corps gras, les dérivés chlorés, bromés, iodés, a part l'irritation réflexe du pneumogastrique due a l'irritation des nerfs sensitifs, provoquent la plupart, après absorption, une action excitante sur les racines bulbaires du pneumogastrique. De plus tous ces dérivés de substitution chlorés, bromés, iodés, ont la propriété commune de paralyser, après une courte excitation préalable, les ganglions moteurs du coeur. Ces corps sont même des poisons myocardiques, car ils déterminent d'une fagon relativement rapide la dégéné-rescence granulo-graisseuse du coeur ').

Les dérivés gras hydroxylés ont les propriétés des corps précédents, mais l'action ganglionnaire et myocardique est moins prononcée, plus lente a se produire. II en est de même des éthers.

Les uréthanes, la paraldéhyde, certains dérivés du chloral, le sulfonal, le trional et le tétronal, ont sur le chloral l'avan-tage, comme hypnotiques, de provoquer une moindre dépres-sion cardiaque et d'avoir une action protoplasmatique moindre ou nulle.

Les dérivés nitrés amènent la paralysie centrale du pneumogastrique.

Le Hcy et les cyanures paralysent les ganglions moteurs et paralysent également a, haute dose les centres du pneumogastrique. Le muscle reste longtemps excitable.

Les corps aromatiques n'ont pas en général une action cardiaque trés prononcée.

Cependant les divers dérivés aromatiques, hydroxylés, ami-dés, carboxylés, semblent a haute dose posséder la propriété commune de paralyser le myocarde et seraient done a eet égard des poisons musculaires cardiaques. II en serait encore de

') Heymans et De Buck, Étude expérimentale des dérivés chlorés du methane. Archives de Pharmaeodynamie. Fase. I, 1894, p. 1.

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même des terpènes et des camplires, quoique Paction cardia-que de ces produits ne soit pas encore complètement élucidée et soit encore l'objet de dissensions pharmacologiques.

C'est parmi les alcaloïdes et les glycosides qu'on trouve les effets cardiaques les plus variés et les plus nets. C'est cette catégorie de médicaments qui nous fournit nos agents car-diosthéniques les plus importants.

La morphine paralyse a haute dose les ganglions moteurs du coeur, d'une manière analogue a celle de Hcy et de CHClj.

La cocaïne paralyse les terminaisons nerveuses intracardia-ques du pneumogastrique.

La muscarine et la physostigmine ont une action cardio-inhibitive périphérique. La nicotine et ]iipilocurpine, au premier degré de leur action , sont aussi passagèrement cardio-inliibi-tives, mais elles ne tardent pas a paralyser les terminaisons du pneumogastrique et a provoquer ainsi l'accélération car-diaque.

Cette action paralysante périphérique appartient surtout a Vatropine et a ses congénères. L'atropine empêche Taction cardio-inhibitive de la muscarine mais réciproquement la muscarine ne parvient pas a empêcher l'effet de l'atropine.

Quant a Taction paralysante périphérique du pneumogastrique, déterminée par la nicotine, 011 a trouvé que quand, sur la grenouille empoisonnée, on excite les pneumogastriques, Taction d'arrét ne se produit pas, mais bien quand on excite la région des sinus veineux.

D'autre part la physostigmine n'agit pas comme la muscarine , mais neutralise jusqu'a un certain point Teffet de l'atropine.

II semblerait, d'après tout cela, que, comme Tadmettent Schmiedeberg et Harnack, Tappareil cardio-inhibitif périphérique se compose de trois éléments différents: 1) les fibres allant du tronc jusqu'aux ganglions inhibitifs, 2) les ganglions inhibitifs, 3) les fibres allant des ganglions inhibitifs aux ganglions auto-moteurs ou directement aux fibres musculaires. Dans cette hypothèse on admet, pour expliquer les faits cités ci-dessus, que la nicotine influence surtout les

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Ires fibres , quo Faction de la muscarine est ganglionnaire, et que 1'atropine, la physostigmine, s'attaquent au 2^d ordre de fibres.

Un fait en opposition avec la théorie de Schmiedeberg et Harnack consists en ce que récemment Krehl et Romberg¹) rejetèrent la communication du système inhi-bitoire avec 1'appareil ganglionnaire et montrèrent que la muscarine, comme l'atropine, ralentit le coeur dépourvu de ses ganglions.

La physostigmine de plus aurait une action musculaire excitante, puis paralysante, et augmeuterait l'excitabilité réflexe du pneumogastrique.

La cur ar ine a petite dose ne modifie pas le rythme car-diaque; a plus forte dose elle paralyse les terminaisous du pneumogastrique. Le muscle reste intact.

La cur ine, au contraire, est un poison musculaire cardiaque. De même la vérairine, Vérytrophléine et tous les glycosides du groupe de la digitaline: digital ine, digitaléine, digit oxiiie, strophanti) ie , oléandrine, Jielléborine, apocynine, coiivaliamarine, adn-nidine, scillame, uidiarine, thévétine, évonynimine, ouabaïne, échujine, néréodorine, tanghinine, phrynine, sont des poisons myocardiques. Tous ces glycosides modifient l'état d'élasticité du muscle, augmentent 1'énergie de la systole tout en ralentissant la diastole. lis sont en général en même temps excitants du centre et des terminaisons du pneumogastrique.

Les sapotoxines, Vapomorphine, la cactine sont encore des poisons myocardiques.

La strychnine, la picrotoxine, la cicutoxine, la digitalérésine, la toxirésine, l'oléandrésine, la sikimine, la coryamyrtine et la santonine sont des cardio-inhibitifs centraux.

Uémét ine paralyse les ganglions cardiaques.

Les aconitines excitent d'abord les ganglions moteurs, puis les paralysent et excitent le pneumogastrique dans ses terminaisons ; enfin, arrêt en diastole, qui au début peut être conjure par l'atropine.

La conüne est un paralysant inhibitoire exerjant son action

') Krehl et Romberg, loc. cit.

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sur les mêmes parties que la nicotine, muis sans excitation préalable.

La sparteine, la Iohéline et la gelsémine se rangent a cóté de l'atropine. La sparteine a aussi une action musculaire contraire de celle de la digitaline ').

La café ine et Ia theobromine stimulent le muscle chez la grenouille et provoquent mêrae le tétanos, la rigidité car-diaque.

Chez les animaux a sang chaud ils s'attaquent aux ganglions moteurs, les excitent et provoquent même l'arythmie.

La quinine paralyse les centres et la périphérie du pneumo-gastrique et exerce de plus une action sur le myocarde lui-même.

L'étude de l'influence des medicaments sur le coeur exigerait de nouvelles recherches, surtout depuis les travaux récents de Kreh 1 et Romberg, Heymans et De Moor, Winkler, Engelmann²), etc... II s'agirait notamment de dé-terminer s'il faut attacher une plus grande importance qu'on ne l'a fait jusqu'ici au muscle cardiaque ou au système ner-veux cardiaque. II nous semble que l'étude anatomique des altérations du coeur sous l'influence des médicaments pour-rait rendre de grands services.

Action vasculaire des principaux médicaments.

Cette action s'étudie en établissant les variations de la pression artérielle. II règne en effet a l'état normal dans le système artériel et capillaire une pression moyenne relative-ment constante dépendant de l'élasticité et de la contractilité de ces vaisseaux tout autant que des pulsations cardiaques et de la masse sanguine. On comprendra done qu'une action excitante ou paralysante exercée par les médicaments sur le calibre vasculaire aura aussitót sou écho dans une variation parallèle de la pression moyenne du sang. Ce fait est trés

') A. R. Cushny u. S. A. Matthews, Ueber die Wirkungdes Sparteins. Archiv f. exp. Patliol. und Pharmak. Bd. 35. 1893. S. 129.

■-) Onderzoekingen, gedaan in het Physiologisch Laboratorium der Utrecht-sche Hoogeschool. 4e reeks II, 1 blz. 74 en III, 1 blz. 101.

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important a connaitre, tant an point de vue physiologo-pathologique que thérapeutique.

Les métaux en general conimencent par exciter le centre vaso-moteur et angmentent la tension sanguine, puis le. pa-ralysent et diminuent la tension. lis ont de plus une action musculaire périphérique primitivement excitante. Le K, le Hg et le Fe influenceraient aussi les troncs des nerfs vaso-moteurs (Hay).

Parmi les métallo'ides on connalt surtout bien la dilatation capillaire provoqnée par AS et Sb. Elle serait due a une action paralysante sur les terminaisons des nerfs vaso-moteurs.

Parmi les corps gras les dérivés hydroxylés, chlorés, bromés, iodés, sont des dilatatenrs vasculaires par paralysie du centre vaso-moteur, et peut-être aussi par une action paralysante sulles terminaisons nerveuses et les muscles lisses des vaisseaux (S c h m i e d e b e r g).

Les nitrites auraient cette même action paralysante centrale et musculaire (L. Brunton, Marinesco¹). Le Hey excite d'abord, puis paralyse le centre vaso-moteur.

Parmi les corps arornatiques la plupart excitent d'abord le centre vaso-moteur, puis le paralysent. II en est ainsi de l'acide pbénique et de ses congénères, de l'acide salicylique et de ses congénères, des terpènes, des campbres.

Les bases anilinées sont dilatatrices centrales, après courte excitation préalable.

Parmi les alcaloïdes et glycosides, la plupart out une action centrale. C'est ainsi que la strychnine, la cocaïne, Vatropine et ses congénères, les aconitines. Ia cactine, la caféine, la theobromine, la sparteine, la nicotine, la morphine, la digitaline, lapicrotoxine, la comutine, la thébaïne, la vératrine, la quinine, etc.... sont vaso-constricteurs. Tons ces corps a forte dose sont des vaso-dilatateurs centraux.

L'action directe sur le centre et les nerfs vaso-dilatatenrs est pen connue.

') G. Marinesco. Mécanisme de l'action vasculaire du nitrite d'amyle. Archives de rharmacodynamie. Vol. I, p. 71, 1894.

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La cur ar ine est vaso-dilatrice par paralysie des terminaisons vaso-motrices dans les vaisseaux.

La digital ine et ses succédanés ont de plus une action musculaire périphérique.

II est difficile jusqu'ici de dire si certains effets vasculaires se passent dans le domaine des vaso-constricteurs ou dans celui des vaso-dilatateurs. Peut-être que les importantes recherches de Winkler, Bervoets, Elias. etc. .. . sur les fibres trophiques vasculaires anaboliques et cataboliques pour-ront aider a élucider ce mécanisme.

Sang. Le sang est un tissu fluide (Virchow). C'estcomme tel qu'il peut se répandre par les vaisseaux a travers tous les tcrritoires de Torganisme et porter aux divers organes les éléments nécessaires a leur activité fonctionnelle et a leur réparation nutritive, trophique.

On comprendra aisément que ce tissu, qui sert de trait d'union entre le milieu cosmique et les organes du corps vi-vant, doit posséder, au point de vue pharmacodynamique une importance majeure. L'importance du sang au point de vue pathologique est également trés grande, car nombreuses sont les altérations organiques dont on place la source patho-génique dans le liquide sanguin. On connait jusqu'ici relative-ment mieux les altérations pathologiques du sang que les altérations d'ordre pharmacodynamique, toutefois les progrès, réalisés dans cette dernière voie durant ces dernières années, n'en sont pas moins trés sensibles.

Le sang est constitué de plasma, de globules rouges ou erythrocytes et de globules blancs ou leucocytes et accessoire-ment de plaquettes sanguines, dont l'existence toutefois al'état normal et le róle sont encore fortement discutés.

Le sang dans sa totalité, de méme que ses éléments con-stitutifs chacun en particulier, peuvent subir des modifications importantes sous l'influence des agents pharmacodynamiques. Nous décrirons quatre grands modes, selon lesquels les agents en question font valoir leurs effets vis-a-vis du sang et de ses principes constituants:

1. Coagulation du sang.

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2. Modification des propriétés physiques du sang et no-tamraeut du plasma.

3. Altération spéciale des globules rouges et notamment de leur matière colorante.

4. Modification du nombre et des propriétés vitales des globules blancs.

Coagulation du sang. Nous ne pouvons entrer dans les détails de cette question, qui est une des plus importantes de la physiologie pathologique. II nous suffira de dire que les agents phannacologiques peuvent amener la coagulation du sang par sa destruction totale, par des altérations des parois vasculaires, en ralentissant a un degré marqué le courant sanguin, enfin par la destruction des globules blancs, siège du ferment fibrinogène ou tbrombine ou bien du zymogène de ce dernier ou protbrombine. Les agents phannacologiques peuvent aussi produire 1'incoagulabilité du sang. On sait aujourd'hui que, pour former de la fibrine il faut la présence de la substance fibrinogène, de la tbrombine et de phosphate tribasique de chaux; or, on peut se représenter parfaitement que 1'agent chimiquo soit capable de neutraliser ce processus compliqué. II existe d'ailleurs normalement dans l'organisme animal, probablement surtout dans rendothélium vasculaire, des substances anti-coagulatrices [cytoglobine de A. C. Schmidt), chargées probablement de détruire la protbrombine ou d'em-pêcher la formation du ferment fibrinogène en neutralisant le phosphate de chaux. C'est dans ce même sens qu'agissent divers poisons: CO_:, EL S, CH,, C_: H₅ OH , HCAZ, C₂ H„ 0₄, peptone. Le phosphore au contraire ') provoque l'incoagula-bilité du sang en empêchant par des altérations intestinales la formation de la substance fibrinogène et de la protbrombine au niveau de l'intestin.

Modification des propriétés physiques du sang et notamment de son plasma.

Cette action est le corollaire de Taction sécrétoire des mé-

') (j. Corin u. Gr. Ansiaux, Untersucliungen über Phosphorvergiftigung, Vierteljahrschr. f. gerichtl. Medicin und öff'. Sanitatswesen. 3 Folge. VII, 1.

155

dicarnents (v. pi. h. et pi. 1. diurèse) et de Taction lympha-gogue, que nous étudierons bientót. Une sécrétion exagérée et 1'exagération du flux lymphatique au dépens du sang en faveur des tissus augmente la densité du sang. La diminution des sécrétions et le drainage de la lymphe au dépens des tissus et en faveur du sang diminue la densité de ce dernier '). C'est un facteur dont il faut tenir compte dans Festimation éventuelle du nombre des globules rouges par millimètre cube de sang. Cette influence physique de fluidification et de den-sification pourrait en imposer a tort pour un effet hémato-poïétique ou hématolytique du médicament. II est même probable que, sous lïnfluence d'une forte fluidification du sang, les propriétés physiques du globule rouge puissent se modifier a tel point qu'il cède sa matière colorante, qui passe alors dans l'urine (hémogiobinurie, méthémoglobinurie). C'est dans ce sens qu'agissent les seis alcalins, et notamment le chlorate de potasse (Stokvis²). Nous croyons que la production de rhématoporphyrinurie par le sulfonal, le trional, repose sur un mécanisme analogue ³). Mais a l'état normal, grace a l'intervention des glandes excrétoires, surtout des reins, l'excès de liquide est bien vite éliminé simultanément avec la substance étrangère, introduite dans le sang, et c'est ainsi que toutes ces substances fluidifiantes sont parallèlement diurétiques. Les travaux de H. de Vries⁴), Hamburger⁵), v. Limbeck⁵) out prouvé que Taction de ces substances, de nature osmotique, est en rapport avec leur poids moléculaire et obéit a la loi des coëfficients isotoniques, formulée par de Vries.

Alteration spéciale des globules rourjes et notamment de leur matière colorante.

') R. Hei den h ai n, loc. oit. — R. Grawitz. Klinisch-experimentelle Blutuntersuchungen. Zeitschr. f. klin. Medicin. Bil. 21 und 22. 1892 und 1893.

²) Stokvis, Voordrachten over geneesmiddelleer. Haarlem 1893, p. 254.

³) De Buck et Vanderlinden, loc. cit.

⁴) Zeitschr. f. physik. Chemie. Bd. 2, S. 420; Bd. 3, S. 103.

⁵) H. J. Hamburger, Die isotonischen Koeffizienten und die roten Blut-körperchen. Zeitschr. f. physik. Chemie. Bd. 4, S. 4.

⁶) R. Von Limheck, Ueher die diuret. Wirkung der Salze. Archiv f. exp. Path, und Pharmak. 1889. Bd. 25 S. 69.

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II y a toute une série d'agents pharmacologiques qui manifestent nne électivité spéciale vis-a-vis du globule rouge et cette électivité est de nature double; nne première catégorie de médicaments entament le globule comme tel et le dissolvent dans sa totalité, tandisque d'autres laissent persister le stroma du globule, tout en altérant la matière colorante qui s'y trouve renfermée. De ces derniers les uns formant avec l'hémoglobine des combinaisons stables et déplacent l'oxygène: d'autres mo-difient la position moléculaire de ce dernier et produisent de la métbémoglobine; d'autres enfin sont a la fois dissolvants des globules rouges et producteurs de métbémoglobine. En cas de dissolution des globules rouges l'hémoglobine libérée passe dans l'urine ou bien se décompose et donne des dérivés comme rbématoporpbyrine.

Si l'altération intraglobulaire de l'hémoglobine est importante, la métbémoglobine passé également dans l'urine; car dans ce cas les globules trop entamés subissent une désintégration ultérieure; mais si la production intraglobulaire de métbémoglobine n'atteint qu'un degré pen élevé, on peut voir le globule reprendre son état normal. II n'existe dans ce cas qu'une hémoglobinémie passagère ').

L'hémoglobine n'est, sous aucune de ses formes, un poison direct pour l'organisme; l'altération sanguine ne devient mor-telle que pour autant qu'elle empêche les fonctions respira-toires dn sang. Nous savons que certains médicaments peuvent indirectement modifier ces échanges respiratoires, tont en n'altérant pas l'hémoglobine. Ce sont ceux qui diminuent l'alcalescence du sang et donnent lieu a la formation au sein des tissus de dérivés acides. En effet dans ces conditions, l'alcali manquant a son transport, le CO_: s'accumule dans l'organisme.

Le CO déplace l'oxygène et forme la carboxyhémoglobine, nn com posé trés stable. Pour sauver un individu gravement empoisonné par les vapeurs de charbon, il faut saigner et transfuser du sang nouveau. On admettait autrefois que le

') P. Dittrich, Ueber methaemogloMnbildende (jifte. Archjv f. exp. Pathol, unci Pharmak. Bd. 29, 1892, S. 247,

157

HCy se fixait aussi sur I'hemoglobine, formait la cyanhémo-globine et arrêtait les échanges organiques, mais ce fait a été controuvé par Kobert, qui raontra que la formation de cyanhémoglobine ne s'opère qu'après la mort, et les expê-rieuces récentes de Corin et Ansiaux ') ont déraontré que l'acide cyanhydrique est uii poison bulbaire.

Comme dissolvants des globules rouges on cite surtout: la toluylènediamine, l'hydrogène arsénié, le phosphore, l'éther.

Comme poisons capables de produire la naéthémoglobine, il faut citer: le chlorate de potasse, l'hydroxylamine, la nitro-glycérine, les nitrites, l'iode (en solution iodurée), l'ozone, l'hydrogène naissant, le pyrogallol, la pyrocatéchine, l'hydro-quinone, l'alloxantine, les seis d'aniline et de toluidine, l'anti-fébrine, la phénacétine. On remarquera que parmi ces der-niers corps il est des oxydants, des réducteurs et des substances entièrement neutres, preuve que la formation de mé-thémoglobine n'est ni un processus d'oxydation ni un processus de réduction. Le mécanisme de sa formation n'est pas encore bien élucidé.

Modification du nombre et despropriétés vitales des ylohul.es blancs.

Le róle pbysiologique des leucocytes s'étend tons les jours davantage et Ton commence par leur attribuer nombre de propriétés jusqu'ici ignorées.

II semble ressortir de plus en • plus des expériences les plus récentes sur les variations, dans diverses circonstances acciden-telles, du nombre des leucocytes et de leurs propriétés cbimico-biologiques que ces éléments jouent, au sein de 1'organisme, un róle protecteur d'ordre a la fois mécanique et cbimique, — mécanique de par les pbénomènes incontestables de pbagocy-tisme, cbimique par l'élaboration de ferments antitoxiques.

Les leucocytes semblent aujourd'bui constituer les facteurs principaux de la lutte et de rimmunité contre les processus iiifectieux et toxiques. Nous ne pouvons entrer ici dans tous les détails de cette importante question; nous dirons seulement

quot;) tr. Corin et G. Ansiaux, Recherches sur la pathogénie des accidents de l'intoxication cyanhydrique. Bulletin de l'Acad. Royale de Médecine de Belgique, 1894.

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que la variation de la leucocytose constitue mi phénomène des plus intéressants, dont il est desirable de voir bientót définitivement établis et le mécanisme et le but. Ou ne conuait jusqu'ici que pen de chose sur la leucocytose médicamenteuse. On connait des faits isolés d'hyperleucocytose déterminée par divers médicaineuts. Ce phénomène est probablement de nature chimiotoxique. D'autres médicaments out une action contraire, hypoleucocytosante, repoussent les leucocytes et paralysent leurs mouvements amoeboïdes; c'est notamment le cas pour la quinine.

II résulte d'un travail récent de Winternitz ') qu'il existe un parallélisme entre les trois effets pyrogène, phlo-gogène et leucocytosant, propres a la généralité des corps. Ces trois effets résultent probablement d'une même action défensive de l'organisme. L'intensité des 3 effets dépend plus de propriétés physiques que de propriétés cbimiques des corps. Les corps diffusibles s'absorbent et s'éliminent trop vite pour donner lieu a des effets trés sensibles, mais il existe toute une série de substances pen diffusibles, que Winternitz appelle poisons irritants et qui développent, a un degré marqué, a la fois les effets pyrogène, phlogogène et leucocytosant. II est probable que les protéines bactériennes doivent étre rangées dans cette dernière catégorie. Aussi 1'hyperleucocytose a-t-elle été dé-montrée comme favorable dans les maladies infectieuses, et récemment Landerer¹) a recommandé 1'injection intravei-neuse d'acide cinnamique ou de baume de Pérou dans le traitement de la tuberculose. II est probable que la tuberculine, la cantharidine, dans leur action générale, agissent dans le même sens et que localement encore l'influence avantageuse sur la tuberculose localisée du baume de Pérou, de la tuberculine , de la cantharidine, de la teucrine, de la thiosinamine est due a un simple processus irritatif, phlogogène.

¹

) Landerer, Behandlung der Tuberculose mit Zimmtsaure. Monographie, Leipzig 1892. Voyez aussi Richter u. Spiro, Ueber die Wirkung intra-venöser Zimmtsaureinjectionen anf das Blut. Archiv f. exp. Path. u. Pharmak. Bd, 34. 1894. S. 289.

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Lymphe. La lymphe peut être considérée comme faisant partie intégrante du système circulatoire; elle constitue en effet un dérivé du sang, auquel, après une séparation momen-tanée, elle retourne, chargée d'une part d'aliments nouveaux, d'autre part des produits de désassimilation des tissus. La composition de la lymphe et le raécanisme de sa production ont fait l'objet d'études récentes d'une haute portée a la fois théorique et pratique. Hamburger¹), Heidenhain ont démontré que la lymphe n'est pas un simple produit de filtration , mais plutót un produit de sécrétion au dépens du plasma sanguin. C'est l'endothélium capillaire qui est chargé de cette sécrétion. Heidenhain démontra que la lymphe varie de composition d'après les régions et les organes oü ou la cueille; elle varie aussi d'après certaines circonstances in-hérentes au fonctionnement organique, comme le travail musculaire (Hamburger), on accidentelles. II existe toute une série de corps chimiques qui exercent sur le flux de la lymphe et sur sa composition une influence manifeste. On appelle ces substan-ces lymphagogues et on peut les diviser en deux grands ordres:

1. Une première catégorie renferme les agents qui aug-mentent la lymphe au dépens du sang; leur activité repose-rait sur une modification sécrétoire de l'endothélium capillaire. On peut y ranger les déchets de la fonction musculaire (Hamburger ^), les extraits de divers organismes et organes, notamment certains extraits de cultures bactériennes et d'organes glandulaires, lymphoïdes; les nucléines (L o w i t), la tuberculine, la cantharidine, l'acide cinnamique, la teu-crine, la thiosinamine; certains transsudats hydropiques, notamment ceux déterminés par un microorganisme spécial, le bacterium lymphagogon (Hamburger²).

¹

') H. J. Hamburger, TJeber die Regelung der Blutbestandtbeile etc. Zeitsehr. f. Biologie Bd. 27. S. 259.

²

) H. J. Hamburger, Hydrops von mikrobiellem Ursprung. Ziegler's Beitrage Bd. 14. 1893. — Id. Bacterium lymphagogon. Contribution al'étude de l'hydropsie. Flandre médieale, 1894, p. 177.

160

Ces nouvelles considérations sur la production de la lymphe et de l'oedème out une grande importance au point de vue de la pathologie générale. Elles modifient presque totalement les idéés regues généralement jusqu'a nos jours par rapport a la pathogénie de l'oedème. Leur importance n'est pas moins grande au point de vue thérapeutique, en ce sens qu'elles im-posent des indications nouvelles dans le traitement de l'hy-dropisie.

D'après ces tliéories, l'ancienne idéé de Cohnheim; que tout oedème doit son origine a une stase veineuse avec augmentation de pression capillaire, ou a une augmentation de la perméabilité des capillaires, est certes trop exclusive. II faudrait admettre aujourd'hui, vu la nature sécrétoire de la lymphe, que l'oedème peut résulter d'un processus irritatif de l'endothélium capillaire par des substances lymphagogues, bactériennes ou autres, propres a la maladie. L'oedème d'o-rigine cardiaque et rénale rentre probablement dans cette catégorie. Ce n'est que de cette facon qu'on explique facile-ment les résultats contradictoires que donne l'étude de la densité plasmatique et sanguine, des matières sèches et de l'albumine du sang, qu'on explique les différences de tension osmotique entre le sérum sangnin d'une part, les transsudats et exsudats d'autre part. On a démontré que dans les oedèmes cardiaques et rénaux il n'existe pas de rapport entre l'hy-drémie et l'hypoalbuminémie d'un cóté et l'hydropisie de l'autre '). Et cependant il y a rétention d'eau. C'est que l'endothélium s'est chargé de sécréter l'excès d'eau avec les produits retenus dans le sang et a rétablir l'équilibre osmotique du sang. L'hydropisie ne gagne probablement le sang que quand l'endothélium est altéré a son tour et refuse son intervention sécrétoire.

II nous faut signaler la théorie de l'oedème formulée ré-cemment par Lazarus-Barlow²). Get auteur démontra en

') V. Jaksch, Ueber dieZusaramensetzungdes Blutes gesunder und kranker Menschen. Zeitschr. f. klin. Medicin 1893. Bd. 23. S. 187.

-j M. Lazarus-Barlow, The pathology of oedema. Brit. med. Journ. March 23. 1895.

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effet par une série d'expériences que la stase veineuse comme telle, même accorapagnée de dilatation artérielle, ne provoque pas d'oedeme, pas plus que la constriction de tous les lyra-phatiques d'un membre. L'oedème ue se produit que la oü les tissus ont été anémiés et oü il y a stagnation k leur niveau des produits de désassimilation, que la lymphe est chargée d'entrainer. Ce sont les tissus qui appellent la lymphe d'après les besoins de leur nutrition et du drainage de leurs déchets.

L'action des tissus, et non celle des vaisseaux, est primitive dans la production de l'oedème. Les deux grands facteurs pathogéniques de ce dernier sont le défaut de nutrition tissu-laire et la stagnation des déchets nutritifs. Dans la stase veineuse ces deux facteurs se combinent.

Par sa théorie L a z a r u s-B a r 1 o w parvient a expliquer, on ne peut mieux, les divers oedèmes avec tous leurs carac-tères cliniques, que l'origine soit cardiaque, rénale, inflam-matoire, cacheetique, etc. Cette théorie nous semble toute faite pour marcher de pair avec la théorie sécrétoire. Rien, en effet, n'est plus rationnel que, si la lymphe doit varier selon les besoins, de donner a l'endothélium capillaire un róle régulateur. Lazarus-B ar low n'interprète pas le mé-canisme de cette accommodation de la quantité de la lymphe aux besoins des tissus. A notre avis, le plus rationnel, dans ces conditions, est d'admettre une propriété vitale, sécrétoire, soumise ü la dépendance réflexe du système nerveux ou tri-butaire de la stimulation directe par les déchets ou l'anémie tissulaire.

II est possible que des processus exclusivement mécaniques, physiques (filtration, diffusion), interviennent dans la production du phénomène, mais ils sont loin de pouvoir en fournir a eux seuls l'explication adéquate.

Tout ce qu'il y a done de neuf dans la théorie de Lazarus-Barlow, c'est de faire ressortir le róle primitif des tissus, leur action d'appel; mais pour le reste ce fait n'ébranle en rien la théorie de la nature sécrétoire de la lymphe.

La théorie sécrétoire trouve aujourd'hui un adversaire sérieux

11

162

en Starling '). Par un controle parallèle rigourenx, sous des conditions diverses, de la pression capillaire, de la quantité et de la composition de la lymphe, s'éconlant par le canal thoracique (chien), Starling croit avoir établi que c'est la pression capillaire qui règle la production de la lymphe. Les lymphagogues agiraient en augmentant la pression capillaire (pléthore hydrémique) ou en altérant l'endothélium et en augmentant sa perméabilité. La différence entre les pro-priétés physiques et chimiques de la lymphe et du sérum sanguin trouverait son explication dans l'addition a la lymphe des produits provenant du metabolisme cellulaire.

II serait évidemment irrationnel d'admettre que la filtration et l'osmose sont totalement indifférentes au processus de formation de la lymphe, mais quant a admettre qu'a eux seuls ces facteurs physiques gouvernent cette importante fonction, cela nous semble non moins outré. Certains oedèmes ne s'ex-pliqueront jamais par l'exagération de ces seules propriétés physiques, et nous préférons avec Hamburger et Heiden-ha i n , donner a l'endothélium capillaire des propriétés vitales, physiologiques, le charger de maintenir constant l'état physique et même chimique du sang et de régulariser l'afflux lymphatique selon les besoins des tissus.

Des expériences altérieures auront a mieux fixer les limites de l'influence physique et de 1'influence physiologique, vitale, dans le processus de formation de la lymphe et de l'oedème. Starling lui même, tout en réhabilitant le facteur de la filtration ne nie pas l'intervention d'autres mécanismes, mais il ne specific rien.

R. Boddaert²) a récemment remis en honneur l'intervention des lymphatiques dans la production de l'oedème. „Les lymphatiques préviennent, au moins dans une certaine

') E. H. Starling, The influence of mechanical factors on lymph production. Journ. of Physiology, Vol. XVI n⁰. 3 and 4, 1894. — Idem, On the mode of action of lymphagogues. Journ. of Physiology, Vol. XVII, n⁰. 1, 1894.

') K. Boddaert, Contribution a la pathogénie de l'oedème. Flandre mé-dicale, 1894, p. 305.

103

mesure, l'infiltration de sérosité, quand un excès de transsudation s'établit a travers les parois des veines et des capil-laires sanguins, et le liquide oedémateux peut s'accumuler dans les tissus par rocclusion des lymphatiques seuls, la circulation veineuse restant absolument intacte.

L'oedème d'origine lymphatique peut se constituer en dehors de toute modification du cóté des veines, tandisque l'oedème veineux doit attendre, pour se développer, que Taction des voies de la lymphe se montre insuffisante. On est done en droit de rétablir, en physiologic morbide, l'union, lasolida-rité, qui règnent entre les deux systèmes circulatoires, veineux et lymphatique. Dans la pathogénie de l'oedème, il y aura lieu de considérer dorénavant, autant au moins que les modifications de la circulation veineuse, les changements qui s'opèrent dans le cours de la lymphe.quot;

La question, soulevêe par Boddaert, se rattache intime-mement a celle de larésorption au sein des tissus. Boddaert lui-même ') a prouvé l'intervention des lymphatiques dans l'absorption des particules solides. Von Recklinghausen prouva le même fait pour l'absorption par les séreuses. Le passage se ferait a travers les stomates. Mais la résorption des liquides est moius connue. II paraitrait toutefois que les capillaires sanguins jouent ici un róle beaucoup plus marqué que les lymphatiques et il semble que dans ce phénomène 1'endothélium ne joue pas simplement un róle passif, mais que son intervention est active ¹).

2. Diverses substances, introduites dans le sang, sont lym-phagogues en ce sens qu'elles augmentent la lymphe au dépens des tissus. Ce sont notamment les substances cristalloïdes. Leur action est probablement simplement physique, osmotique. Elle obéit a la loi des coefficients isotoniques. La diurèse est parallèle a Taction lymphagogue (v. Limbeck). Mais,d'après Grawi tz ²),

¹

^:) Consultez; E. H. Starling and A. H. Tubby, On absorption from and secretion into the serous cavities. Journ. of Physiol. Vol. XVI, 1894.

²

) E. Grawitz, Klinisch-experim. Blutuntersuchungen. Zeitschr. f. klin. Medicin. Bd. 22, Heft 4 u. 5. 1893. S. 44.

1G4

des bouillons de cultures bactériennes (streptocoque, charbon) agiraieut de la mêrae facon et dans ce cas il est plus difficile de n'admettre qu'une action osmotique. II pourrait bien s'agir encore une fois d'une modification sécrétoire de rendothélium ou d'une modification de la tension ou de la perméabilité capillaire.

Les modifications de cette importante fonction de la circulation lymphatique sous Tinfluence des agents pbarmacolo-giques ont été jusqu'ici peu étudiées.

Pour notre part, nous avons pu démontrer ') que le sul-fonal, le trional et le tétronal, doivent être rangés dans la 2^de catégorie de lymphagogues, probablement paree que dans l'organisme ils se transforment en sulfoétbylates, qui font alors valoir leurs propriétés osmotiques vis-a-vis des liquides tissulaires.

Récemment aussi Tschirwinsky²) a étudié quelques medicaments an point de vue de leur influence sur la circulation lymphatique. II a trouvé de la part de la morphine et de la caféine une action nulle; le curare, le chloral, le salicylate et le dithiosalicylate de soude, la physostigmine, la pilocarpine, l'extrait d'helianthus annuus, augmeutent le flux lymphatique, tandis que l'atropine le diminue. Elucidant le mécanisme de cette action lymphagogue, l'auteur a pu se convaincre qu'a part l'influence de la respiration, de la tension artérielle et du calibre des capillaires, des contractions mus-culaires des vaisseaux lymphatiques et de leurs ganglions comme aussi de la rate, il faut tenir compte d'une influence nerveuse non encore élucidée. Ce fait concorderait bien avec celui, démontré par Hamburger et Heidenhain, con-cernant la fonction sécrétoire de rendothélium capillaire.

C. SYSTÈME RESPIRATOIRE.

Nous avons vu que chez les êtres inférieurs de 1 echelle animale, notamment chez les organismes unicellulaires, la

') De Buck et Vanderlinden, loc. cit.

■) S. Tschirwinsky, Beobacht. üb. die Wirkung einiger pharmak. Mittel auf die Lymphausscheidung. Archiv f. erp. Path. u. Pharmak. Bd. 33. 1894. S. 155.

165

respiration el la circulation sout des propriétés quasi purc-ment physiques, obéissant aux lois de la diffusion. II n'y a aucun motif pour qu'il existe chez ces organismes un appa-reil préposé a la respiration externe, comme il ne leur faut pas d'organe spécial pour pourvoir aux besoins de la circulation.

A mesure qu'on s'élève dans l'échelle animale, en même temps qu'apparait le sac protoplasmatüjue contractile, dirigeant le mouvement des liquides nourriciers, on voit apparaitre également un sac branchial, chargé de recueillir l'eau, véhi-culant l'oxygène vivifiant. Ce sac branchial, chez 1'ascidie par exemple, est soumis a un mouvement contractile, réglantles allées et venues de l'eau respiratoire. Ce mouvement ryth-mique est gouverné par un ganglion nerveux, situé entrel'ou-verture buccale et l'ouverture anale. Ce ganglion nerveux fait office de moelle allougée. — Chez des animaux plus élevés, chez l'amphioxus par exemple, ce ganglion s'étire et fait en même temps office de moelle épinière. Enfin , chez des animaux encore plus nobles, depuis les poissons jusqu'aux mammifères les jdus élevés, a mesure que les sens se développent, ap-parait un cerveau d'une structure et d'un fonctionnement de plus en plus compliqués.

On se représentera done aisément le centre respiratoire comme un des plus élevés en dignité, vu sa préexistence a tous les autres centres ou groupements nerveux, et l'on com-prendra aisément sa résistance contre les agents pharmaco-dynamiques. En etfet, comme nous 1'avons vu a propos du système nerveux, ce sont les centres les plus primordiaux, les plus essentiels, qui montrent la résistance la plus forte contre les divers poisons protoplasmiques. Nous avons cité l'exemple de l'alcool, du chloroforme, de plusieurs alcaloïdes et glycosides etc. . .

II y a toutefois des exceptions pour certains médicaments, tels que l'aconit, le gelsémium et l'acide cyanhydrique, qui pa-ralyseut très-rapidement le centre respiratoire (L. B r u n t o n)').

') L. Brunton, A textbook of pharmacology, therapeutics and materia medica. Londres 1893. 3me edition p. 233.

16(5

Chez les animaux supérieurs il existe done un appareil de respiration externe, gouverné par le système nerveux et chargé de fournir au système circulatoire, avec lequel il est en connexion intime, 1'élément vivifiant, l'oxygène comburant, indispensable au fonctionnement organique, comme aussi de restituer a ratmosphère les gaz délétères et notamment le C0₂, provenant de la combustion interstitielle, de la respiration interne.

Nous ne décrirons pas 1'appareil, relativement compliqué mais assez uniforme, des batraciens, des mammifères et de l'homme, qui servent a nos expériences pharmacodynamiques et thérapeutiques. C'est la une question d'anatomie et d'his-tologie pure. Nous aurons aussi l'occasion de voir la respiration interne dans ses détails a propos des échanges orga-niques ou de la fonction de nutrition proprement dite.

Nous ne nous étendrons pas même longuement sur le mé-canisme respiratoire, en général bien connu, et sur la chimie de la respiration, pour nous attacher surtout a l'étude du système nerveux, gouvernant ce mécanisme, question avant tout intéressante pour le pharmacodynamiste, et aussi a l'étude de la sécrétion bronchique et de ses modifications, question avant tout pratique pour le thérapeute.

Mécanique respiratoire. Le mécanisme de la respiration con-siste dans la dilatation et le rétrécissement alternatifs de la cage thoracique. La dilatation correspond a l'inspiration, le rétrécissement a l'expiration. Le vide pleurétique et l'appli-cation parfaite du poumon contre la paroi thoracique font que chaque mouvement du thorax est exactement, passive-ment, suivi par Ia masse pulmonaire.

Les muscles, intervenant dans la respiration ordinaire, sont le diaphragme, les muscles intercostaux externes et inter-cartilagineux, les muscles élévateurs des cótes longs et courts. Le diaphragme fait descendre, tandis que les autres muscles élèvent les cótes pendant l'inspiration. L'expiration, au contraire, est a l'état ordinaire purement passive et déterminée par le poids de la cage thoracique, l'élasticité des muscles et des cartilages costaux, l'élasticité pulmonaire.

167

Dans la respiration anormale, dyspnéique, interviennent d'autres muscles inspirateurs du tronc, du larynx, de la face et même du pharynx et du voile du palais. L'expiration même devient active et se trouve renforcée par l'activité contractile des muscles de la presse abdominale, des intercostaux internes , du triangulaire du sternum, du carré lombaire, du sacro-lombaire, du long dorsal. L'expiration est active dans divers types respiratoires normaux et pathologiques, comme la toux, l'éternüment, le cri, etc.

Centres nerveux et nerfs périphériques infiuencant la respiration.

Le centre respiratoire principal est situé dans la moelle allongée. On le plagait autrefois tout prés de la pointe du calamus scriptorius {noeud vital de Flourens), entre les noyaux du nerf vague et de l'accessoire de Willi s. On sait aujourd'hui que le centre respiratoire est beaucoup plus étendu. Ce centre parait se confondre en partie avec le centre vomitif, qui lui serait immédiatement supérieur. Toutefois il ne parait pas être 1'organe central unique, présidant au mécanisme respiratoire. II existerait en efiét des centres accessoires dans la moelle épinière, dominés par le premier, mais qui sont encore capables de subir des influences réflexes dynamogéniques et inhibitrices (W er tb ei ra er). De plus on a retrouvé d'autres centres, infiuenjant la respiration, dans le tissu de séparation entre la coucbe optique et le corps strié (J. Ott), dans les tubercules quadrijumeaux postérieurs, au plancber du 3me ven-tricule {centre iuspiratoire de Christiani, influencé par des stimulants proveuant de la vue et de l'ouïe); dans les tubercules quadrijumeaux antérieurs (centre expiratoire). Tous ces centres secondaires sont en rapport avec le centre principal de la moelle allongée par des fibres d'association. On reste néanmoins dans le doute sur la question de savoir s'il est juste d'attribuer a ces points la signification de centres respiratoires, ou s'ils ne sont pas plutót en rapport avec les influences réflexes que peuvent exercer sur la respiration les nerfs des sens les plus élevés.

Le centre respiratoire principal mesure plusieurs milliraètres en hauteur et en largeur. Ce centre est double, symétrique-

168

ment situé de chaque cóté de la ligne médiane. Les centres droit et gauche sont reliés entre eux par des fibres commis-surales (action symétrique). De plus chaque centre, destine a une moitié de l'appareü respiratoire, se subdivise en deux: le cenire inspirateur et le centre expirateur, dont chacun forme respectivement le noyau moteur des muscles inspirateurs et des muscles expirateurs. Le centre respiratoire possède une activité automatique ou plutót autochthone. Son excitant normal est le CO„ ou le manque d'O. Toutefois le centre peut encore être influence 1) directement par d'autres agents physiques et chimiques, notamment par certains produits de dénutrition, la modification de l'alcalescence du sang, les médicaments, la chaleur, rélectricité; 2) d'une manière réfiexe, par des stimulants portant sur les nerfs nasaux, pharyngiens, la-ryngiens, pneumogastriques, intestinaux, et sur les nerfs sensibles cutanés.

Modification directe du centre respiratoire.

Le centre respiratoire est stimulé et son énergie activée, dans la même mesure, par le sang vein eux. Toutes les circon-stances qui font diminuer, dans le sang irriguant le centre respiratoire, la quantité d'O et augmenter la quantité de CO;,, provoquent l'accélération et l'énergie respiratoire, qui se changent en fin de compte en une activité surexagérée, un véritable surmenage de tous les muscles respiratoires. Get état s'appelle la dyspnée. L'excitation automatique ne porterait que sur le centre inspiratoire; l'expiration serait a son tour excitée par voie réfiexe, a la suite de l'excitation des terminaisons du vague par la dilatation pulmonaire (Gad); elle ne serait même souvent encore que passive, selon certains auteurs.

G'est done par l'intermédiaire des vagues que s'établit Vautorégularisation respiratoire. Le centre inspiratoire est dans un état d'excitation continue sous 1'influence du sang vei-neux; cette excitation détermine comme résultat le mouvement inspiratoire; celui-ci entraine une dilatation pulmonaire, qui a pour effet d'irriter les fibres du pneumogastrique. L'excitation de ces dernières exerce une action inhibitive sur le

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centre inspiratoire et provoc^ue l'expiration. Le poumon se rétrécit, l'excitation des fibres pneumogastriques inhibitives de rinspiration cesse; un nouveau mouvement inspiratoire se déclare par suite de l'excitation par le sang veineux et ainsi de suite. II existerait d'ailleurs dans le pneumogastrique des fibres dont Taction réfiexe consiste a stimuler rinspiration et qui sont excitées par la diminution de volume pulmonaire ou Taffaissement alvéolaire.

On n'est pas encore fixé sur le point de savoir si c'est le manque d'0 ou l'excès de CO„, qui sont cause de 1'exaltation respiratoire.

Probablement qu'en general ces deux facteurs agissent de pair (Pflüger et Dohmen), quoique l'un des facteurs isolés puisse être cause de dyspnée. Quand l'air respiré ne s'écarte pas d'une manière trés sensible de sa composition normale, l'augmentation de CO„ agit plus activement qu'une même diminution d'0 (Gad). Selon Bernstein, le manque d'oxy-gène exciterait spécialement le centre inspirateur, tandisque le CO„ exciterait plutot le centre expirateur.

Si l'oxygène se réduit et que le CO» augmente dans le sang a un degré plus marqué encore, on voit naitre des convulsions générales, en même temps qu'une forte tension sanguine par suite de l'excitation, par le CO,, du centre vaso-moteur; les globes oculaires sont propulsés, le coeur est ralenti, la peau couverte de sueur froide, la pupille dilatée; enfin les reflexes s'abolissent, les muscles se relachent, le coeur s'accé-lère et la pression sanguine baisse, les inspirations deviennent de plus en plus rares et superficielles et la mort ne tarde pas d'arriver, le coeur battant encore quand la respiration a cessé. Ce sont les symptómes de Vasphyxie.

Causes de la dyspnée et de rasphyxie.

Les convulsions aspbyxiques n'existent pas chez la gre-nouille, paree que la respiration cutanée active supplée au manque d'bématose pulmonaire.

La dyspnée avec ses suites existe chez l'bomme, dès que la respiration interne est troublée, par suite du manque d'é-

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lément vivifiant. Or, eet oxygène doit être fourni aux tissus par la respiration externe, chargée de rhématose.

On comprendra done qu'il y aura dyspnée dans les conditions suivantes:

1°. Quand l'air atmosphérique ne trouve plus d'accès libre jusqu'au sang, circulant dans les poumons.

2°. Quand le sang ne circule pas suffisamment et ne peut se mettre en contact, au niveau des alvéoles pulmonaires. avec l'air extérieur.

II est évident que, si le courant sanguin est ralenti, s'il y a stase veineuse, le CO; et les matériaux de désassimilation stagneront et pourront irriter le centre respiratoire. II faut toutefois faire remarquer que, dans ces derniers temps, les travaux de Grossmann'), Kauders¹), Von Basch '), Zerner²) ont établi que la dyspnée cardiaque ne tient pas exclusivement a la stase au niveau des centres nerveux, mais aussi a une insuffisance respiratoire, due a son tour a la congestion et a l'oedème (Lungenschwellung) et a la rigidité (Lungenstarrheit) pulmonaires. La dyspnée, dans ces conditions , peut même reposer en partie sur des irritations réflexes partant du poumon altéré.

3°. Quand ce sang et notamment sou hémoglobine, chargée de fixer l'oxygène, se trouvent altérés dans cette fonction chimique importante (ex.: empoisonnement par CO, HCy, acidité excessive du sang, etc...).

4°. a la suite d'une perte abondante de sang ou d'une anémie très-prononcée.

Mais il importe, dit L. B r u n t o n, de ne pas oublier que la dyspnée, quelle qu'en soit la cause éloignée, résulte tou-

¹

) Kauders, Ueber einige Experimente zur Lehre von der Dyspnoe. Wiener klin. Woehenschr. 1891.

²

) Zerner, TJeber den Einfluss der Digitalis auf die Respiration. Wiener klin. Woehenschr. 1891.

Idem, Klinisch-experimentelle Untersuchungen über die cardiale Dyspnoe, Zeitschr. f. klin. Medicin. 1895.

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jours, en dernière analyse, de l'altération des cellules ner-veuses dans la moelle allongée '). On pourrait done admettre que certaines substances altèrent les cellules du centre respiratoire, jusqu'a ne pas permettre que ces cellules prennent au sang, quelque chargé qu'il en soit, l'oxygène nécessaire a leur fonctionnement.

Le centre respiratoire est encore excité directement par certains produits de désassimilation, probablement des acides, provenant de l'activité musculaire, par la chaleur et 1'élec-tricité. Une des influences directes les plus importantes est celle des médicaments.

II nous faut faire remarquer ici qu'on ne signale pas des médicaments a action inspiratrice et d'autres a action surtout expiratrice, comme e'est le cas pour les nerfs influengant les centres d'une manière réflexe. On ne signale que des médicaments augmentant 1'énergie, le travail respiratoire, et d'autres déprimant cette activité, paralysant même la respiration. A notre avis il existe cependant des médicaments a activité surtout expiratoire, mais ceux-ci sont rangés parmi les vomi-tifs. On sait d'ailleurs que tous les vomitifs commencent par augmenter l'activité respiratoire et que le vomissement n'est en partie qu'une modification de l'acte respiratoire.

Nous nous figurons done que dans la moelle allongée il existe un groupement de cellules, présidant a la fois aux actes de la respiration et du vomissement. Une première partie de ce groupement cellulaire, probablement 1'inférieure, serait cbargée de Taction régulatrice de la respiration et renfermerait des cellules a la fois inspiratrices et peut-être expiratrices. Ce centre la suffit pour le fonctionnement normal de la respiration, et même, dans un premier degré de dyspnée, c'est lui seul encore qui suflBrait a la tache.

L'autre partie, probablement la supérieure, se confond avec les cellules a action vomitive et est exclusivement expiratrice. Ce centre on ce groupement cellulaire ne se met en

') L. B r u n t o n, A textbook of pharmacology etc... Londres 1893. 3me edition, p. 239.

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activité que dans certaines circonstances spéciales, et notam-ment quand le premier centre est épuisé et qu'un stimulant trop excessif, surmontant la resistance éprouvée au niveau du premier centre, parvient a s'irradier jusqu'au second. Certains nerfs paraissent cependant avoir une connexion réflexe avec le secoud groupement cellulaire.

Le groupement cellulaire total, a activité a la fois inspi-ratrice, expiratrice et vomitive, règle aussi l'activité des fibres musculaires bronchiques et celle des fibres musculaires du réservoir gastrique.

Les médicaments, que nous avons ici en vue, sont ceux qui stimulent ou dépriment le premier centre, régulateur de la respiration. Plusieurs, a des doses fortes, stimulent égale-ment le second et dans ce cas deviennent des vomitifs. On ne pourrait en avoir de plus bel exemple que dans Taction de la lobéline.

L'activité du centre régulateur de la respiration est aug-mentée par 1'ammoniaque, la strychnine, la brucine, lathé-baïne, la lobéline, l'aspidospermine, l'atropine, la duboisine, l'apomorphine , 1'émétine, la cocaïne, les membres du groupe de la digitale, les seis de zinc et de cuivre, les camphres.

A une excitation suit la dépression, sous Tinfluence de la caféine, de la quinine, des saponines, des terpènes, du pbénol et des diphénols, de l'acide salicylique et des bases aroma-tiques.

Les mouvements respiratoires deviennent plus lents et plus superficiels et la paralysie respiratoire survient bientót sous l'influence de l'alcool, de l'éther, du chloral et du chloroforme, de la morphine, de la physostigmine, de la pilocarpine, de la nicotine, de la coniine, de la spartéine, de la gelsémine, de la muscarine, de l'aconitine, de la vératrine et de la colchicine.

Modification indirecte du centre respiratoire.

On ne peut signaler comme action indirecte, exercée sur les centres nerveux de la respiration, que celle de la volonté. La volonté en effet exerce une influence relative, mais non

173

absolue, sm- la respiration. Pour empêclier Taction volontaire , chez les animaux en experience, on les soumet a Taction du chloroforme, du chloral ou de la morphine, ou Men Ton fait la section des pédoncules cérébraux.

Moditication réflexe du centre respiratoire.

Cette modification part des nerfs craniens , des nerfs spinaux et du grand sympathique. A faible excitation tons les nerfs sensitifs sont inspirateurs (Langendorf). lis seraient done en communication réflexe avec la partie inspiratrice du centre de la moelle allongée. A forte excitation leur effet serait plutót expiratrice. Ils seraient done aussi en communication avec la partie expiratoire du même centre. On ne sait encore si les mêmes fibres peuvent a la fois être inspiratrices ou expiratrices ou si les difiérents nerfs renferment des fibres des deux categories.

En tout cas certains nerfs montrent surtout une activité réflexe expiratrice. Ce sont le nerf olfactif, les nerfs nasaux (trij umeau), le glosso-pharyngien, les laryngés supérieur et inférieur, les nerfs cutanés de la poitrine et de Tabdomen, le nerf splanchnique.

D'autres nerfs, comme Tacoustique, Toptique, le pneumo-gastrique, les autres nerfs cutanés, ont une activité surtout inspiratrice.

Les premiers rendent la respiration plus lente et plus pro-fonde et, excités a un haut degré, amènent le tétanos expiratoire.

Les seconds rendent la respiration plus rapide et plus su-perficielle et, excités fortement, amènent le tétanos inspira-toire, diaphragmatique. Pour ces derniers nerfs cependant, par ex. pour le pneumogastrique qui est de loin le plus important, la prédominance de Tacte inspiratoire ou expiratoire dépend le plus souvent de Ténergie du stimulus employé ou de Tétat plus ou moins épuisé de Tanimal en expérience. C'est dire que leur excitation pourra donner des résultats variables.

Les médicaments peuvent done également influencer la

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respiration par une action périphérique. C'est ainsi que, dans l'inhalation de vapeurs irritantes, un premier effet excitateur de l'expiration peut être dü a Taction sur les nerfs nasaux et laryngés supérieur et inférieur; dans l'administration interne de substances irritantes, l'effet sur le glosso-pharyngien , au niveau de la langue et du pharynx, et sur le pneumo-gastrique, au niveau de l'estoinac, pourrait induire en erreur, en amenant, par voie réflexe, la stimulation de la respiration , qui n'appartient nullement au médicament résorbé.

L'atropine et la lobéline, après absorption, calment l'exci-tabilité des terminaisons pulmonaires du pneumogastrique, tandis qu'au contraire elles stimuient le centre respiratoire. Selon L. Brunton, tous les médicaments a action calmante sur les nerfs sensitifs périphériques exerceraient la même action sur les terminaisons du pneumogastrique.

L'ésérine, la vératrine, la muscarine ont une action centrale et périphérique, opposée a la précédente. L'aconitine stimule les terminaisons périphériques du pneumogastrique. Pour savoir si 1'action d'un médicament est périphérique ou centrale, s'effectue sur le centre respiratoire ou sur les terminaisons du vague, après avoir éliminé toutes les causes d'er-reur, pouvant se produire par mécanisme réflexe, on fait, avant l'injection raédicamenteuse, la section des pneumo-gastriques ou bien Ton fait en sorte que le médicament arrive directement au centre bulbaire par injection intra-carotidienne.

Phénomènes accessoires de Ia respiration.

1. Eternüment. Ce phénomène accessoire de la respiration consiste en une inspiration vive suivie d'une expiration sac-cadée. Le centre d'action du phénomène existe dans la moelle allongée, probablement dans le groupement des cellules a activité respiratoire. L'air chassé brusquement par les narines entraine le corps, qui irrite la muqueuse nasale et qui provoque le réflexe. Ce dernier peut cependant partir d'autres nerfs, par ex. de l'optique, sous Tinfluence de l'impression d'une lumière vive.

Plusieurs médicaments a application topique nasale le déter-

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minent, surtout les poudres irritantes prisées, comme le tabac, l'ipéca, la vératrine, les saponines etc... On les appelle ster-nutatoires ou errhins. L'irritation nasale produirait aussi une élévation de la tension sanguine en même temps qu'une dilatation vasculaire cérébrale et conséquemment une stimulation du cerveau.

Ce phénomène expliquerait l'usage empirique qu'on faisait jadis des errhins dans les céphalalgies , la torpeur cérébrale, la migraine.

2. Toux. La toux consiste en une forte inspiration, suivie d'une ou de plusieurs expirations convulsives, la glotte étant fermée. II existe, comme pour l'éternüment, un centre de la toux dans la moelle allongée. Ce centre peut entrer en activité par l'influence de la volonté et par mécanisme réflexe, l'in-fluence de la volonté parvenant alors tout au plus a mitiger le réflexe. La toux est un symptóme de presque toutes les affections du tractus respiratoire. Elle diffère de caractère d'après que ce sont les tenninaisons du pneumogastrique ou celles des nerfs laryngés, qui sont le point de départ du réflexe. La dernière toux est forte, sonore et prolongée; la première brève et saccadée. Le type expiratoire peut être quelquefois accompagné de nausées et de vomissements.

Outre les affections respiratoires, la toux peut être symp-tomatique de lésions de bien d'autres organes, notamment des fosses nasales, du pharynx et de l'oesophage, de la partie du méat auditif oü se distribue le rameau du pneumogastrique. Certaines affections de l'estomac favoriseraient la toux, notamment par l'irritation pharyngée qui les accompagné. Nous croyons avoir observe que les inflammations de l'endocarde favorisent également le réflexe de la toux et nous avons ainsi vu une toux opiniatre chez un malade arthritique, atteint a la fois de lésions endocarditiques et gastriques, saus lésion pulmonaire.

Le froid a la peau peut déterminer la toux, probablement par congestion pulmonaire et irritation des terminaisons du pneumogastrique. Enfin les organes génitaux pourraient être le point de départ du réflexe et il nous est arrivé de produire

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une toux quinteuse chaque fois que nous pressions, dans F examen bimanuel, sur un ovaire prolabe. Ward¹) observa dans 12 cas le réflexe de la toux, prenant son origine dans les parties les plus diverses du corps. II la vit provoquée par les vers intestinaux, par des ingesta (ex. un noyau de pêche avalé), une hernie ombilicale, la retroversion utérine, la grossesse, un gonfletnent des gencives, une tumeur du dos.

Quel sera done le traitement rationnel de la toux? II est évident que, quand on connaitra le point de depart du réflexe , la seule intervention rationnelle sera celle qui s'applique a conjurer les lésions de l'organe, oü réside la cause. On traitera les affections nasales, pharyngées, laryngées , génitales etc... en question.

S'il existe une congestion pulmonaire passive, tenant a un état du coeur, ce seront les médicaments cardiaques, la digitale et ses congénères, qui seront indiqués.

On pourra encore traiter causaleraent une toux, en modi-fiant les sécrétions bronchiques, les diminuant ou les aug-mentant, et en favorisant leur expulsion (Voy. sécr. bronchique).

Enfin, en dehors de toute cause connue ou dans Timpos-sibilité de la combattre, nous pouvons conjurer la toux en diminuant la sensibilité, rirritabilité des fibres terminales du pneumogastrique ou en modifiant la sensibilité réflexe du centre de la toux. Le premier de ces desiderata sera rempli par un ensemble de médicaments en application locale sous forme de pulvérisation, d'inhalation , d'injection intratrachéale. Certains mêrae, comme les solanées vireuses, la ciguë, la lobelie etc., développeraient encore une action calmante péri-phérique après absorption.

Enfin , le second desideratum sera rempli par Ia morphine, les hypnotiques, les bases aromatiques, en un mot par tons les nombreux médicaments en général, qui diminuent l'exci-tabilité réflexe de la moelle.

3. Asthrne. II nous faut dire ici un mot de ce processus

') Reflex of the colled useless etc. Philad. Ree. 1889. Ref. im Jahresb. iler ges. Medicin

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pathologique si important, que la physiologie n'est pas par-venue a réaliser expérimentalement.

Qu'est-ce que l'asthme et, sa pathogénie connue, quel sera son traitement rationnel?

Nous croyons, nous basant sur les principaux travaux mo-dernes ayant trait a la matière, pouvoir définir l'asthme: Un phénomène réftexe compüqué, portant a la fois sur les muscles respiratoires, sur les musdes bronchiques, sur la petite circulation et probaUement aussi sur la muqaeuse bronchique.

Dans un accès d'asthme, en effet, il existe une contraction convulsive des muscles expirateurs; le diaphragme aussi est contracté énergiquement, probablement par le même effet réflexe oa secondairement par la détresse respiratoire du centre inspirateur et l'irritation des terminaisons du vague au niveau du poumon même; les muscles bronchiques sont contractés et augmentent encore la difficulté de la respiration, tout en lui faisant revêtir un timbre sifflant, strident. La respiration est ralentie, graces, selon Diester weg¹) è une diminution de l'excitation normale, exercée sur les terminaisons du vague, par les échanges gazeux au niveau du poumon. II est plus rationnel, nous semble-t-il, d'attribuer ce ralentissement tout juste a la contracture inspiratoire, déterminée par l'irritation des terminaisons du vague; car le travail respiratoire, quoique difficile, est énergique. La peau est pale et couverte de sueur, puis cyanosée; les pulsations cardiaques sont vives etirrégu-lières, tandis que le pouls radial est faible et petit; les extré-mités sont froides. Le patient a une sensation subjective d'en-serrement et de constriction thoraciques.

Pour bien expliquer tous ces symptómes de l'asthme, il faudrait, selon Schmidtborn²), admettre une synergie entre le centre expiratoire de la moelle allongée, celui de la contraction des muscles bronchiques et le centre vaso-moteur de la petite circulation; les capillaires pulmonaires seraient con-

12

¹

) Die Urs. der Atembew. und ihre Bedeutung für den Kreislauf. Wies-baden, J. F. Bergmann, 1886.

²

^:) TJeber Asthma nervosum. Samml. Klin. Vortr. nquot;. 328, 1889.

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tractés et iuterrompsraient le cours du sang. Tiering ') a déraontré la même synergie entre l'inspiration et le centre vaso-moteur de la grande circulation.

Les muscles respiratoires sont stimulés d'une facon réflexe et développent une plus grande énergie, graces è une action produite par le sang veineux, manquant d'O, et surcharge de CO;,, sur les centres de la moelle allongée et sur les ter-minaisons sensibles des muscles (Schmidtborn).

La sécrétion bronchique est également modifiée d'une ma-nière spéciale; elle est caractérisée par sa fermeté, par ses filaments spiralés de Curschmann et ses cristaux de Leyden. D'ail-leurs la contraction des muscles bronchiques doit a son tour entrainer la compression des vaisseaux parcourant les parois bronchiques, d'oü congestion, exsudation, etc., qui, a leur tour, seraient cause, par une action chimiotaxique spéciale, de la présence dans l'exsudat de nombreux globules blancs a granulations éosinopbiles (H. Fr. Müller¹). On a regardé ces éléments comme étant la cause de 1'asthme, mais il parait aujourd'hui plus rationnel de regarder leur production comme parallèle, secondaire, de celle de l'asthme. Pour nous, il nous semble que l'explication de cette modification sécrétoire est facilement trouvée dans le fait que la circulation des artères bronchiques dépend de la grande circulation, que conséquem-ment au niveau des bronches il se produit une stase vei-neuse, cause de l'altération de leur sécrétion. Nous ne nous voyons done pas même forcé de recourir, pour expliquer le phénomène, a une sécrétion réflexe, concomitante avec le réflexe respiratoire, ou a une dilatation réflexe, a une véritable inhibition vaso-motrice des vaisseaux bronchiques.

Le réflexe asthmatique part le plus souvent des nerfs ex-piratoires, notamment du trijumeau, et est souvent précédé d'éternüment et de toux (Schadewald et Wille²).

Tons les nerfs sensibles, qui peuvent provoquer la toux

¹

quot;) H. Fr. Müller, Zur Lehre vom Asthme broncliiale. Centralbl. f. alg. Pathol, und pathol. Anatom. Bd. IV 1893, S. 529.

²

) Deutsch. medic. Wochenscbr. 16 u. 17, 1885.

179

peuvent donner naissance a l'accès d'asthme, la oü il s'agit de personnes névropathiques, neurasthéniques, hystériques ou a hérédité épileptique, sujettes a une nutrition anormale (arthritisme, herpétisme), ou intoxiquées (urémie, empoison-nement mercuriel, saturnisme, malaria).

L'asthme cardiaque et l'asthine dijapeptujne sont a distiuguer, selon Schmidtborn, des autres formes, qu'il intitule du nom commun d'asthme nervenx, en ce sens que dans les dits cas il s'agirait d'obstacle, non dans la petite, mais dans la grande circulation.

Les asthmes cardiaque et dyspeptique trouvent probablement leur origine dans une brusque asystolie du ventricule gauche, qui entraine une congestion passive aiguë dans les vaisseaux bronchiques. Dans l'asthme dyspeptique le phénomène cardiaque est de nature réflexe. Ce dernier arrive au coeur par la voie du sympathique ou du vague.

L'asthme urémique est souvent compté comme asthme cardiaque, mais il est certain que dans plusieurs cas il s'agit d'une excitation directe des centres respiratoires par les substances urinaires circulant dans le sang.

Le traitement de l'asthme, loin d'etre uniforme, sera done variable d'après la cause. On traitera, même chirurgicalement, l'organe qu'on croirait être le point de départ du réflexe, mais en même temps on ne perdra nullement de vue l'état général nerveux, anémique, arthritique etc. . . (nervins, fer, arsenic, cures d'eau, iodure de potassium).

Quand il s'agira de conjurer un accès, il faudra s'adresser aux medicaments qui diminueront la sensibilité réflexe du centre respiratoire: morphine, chloral, antipyrine et congé-nères; a ceux qui conjureront le spasme bronchique par leur action périphérique sur le vague: atropine et congénères, lo-béline, aspidospermine ou quebracho (teinture ou extrait fluide), combustion de papier nitré; ou bien a ceux qui pourront lever le spasme des capillaires pulmonaires: pyridine, nitrite d'amyle, chloroforme, iodure d'éthyle, bromure d'éthyle etc. . .

4. Secretion bronchique et son élimination ou expectoration. Medicaments expectorants. A l'étude de l'appareil respiratoire

ISO

se rapporte celle d'uue sécrétion spéciale : la sécrétion bron-chique, et de son excretion. On peut considérer la muqueuse bronchique comme une glande muqueuse étendue.

A l'état normal la sécrétion des bronches, recueillie après expectoration, est un produit muqueux transparent, a, odeur faible, renfermant beaucoup de mucine, un peu de nucléine et de lécithine, les parties constituantes de la salive, des cellules épithéliales du tractus pulmonaire, des cellules lym-pboïdes etc. . A l'état patbologique les modifications subies par cette sécrétion sont nombreuses; elle devient muco-puru-lente, purulente, fibrineuse, renferme des éléments chimiques et des organismes inférieurs les plus divers.

On pourrait se représenter que pour la sécrétion bronchique , comme pour d'autres sécrétions, il existe un appareil nerveux a la fois central et périphérique en même temps qu'un appareil glandulaire (voyez ci-dessus sécrétion en général et plus loin sécrétion salivaire) et l'on se représenterait aisément des médicaments, montrant de l'électivité pour l'un quelconque de ces départements divers.

Quoique l'étude pbysiologique de cette sécrétion soit loin d'étre compléte, il semble néanmoins prouvé que l'appareil muqueux des bronches est indépendant d'une influence directe du système nerveux central et des nerfs. L'excitation des va-gues, des nerfs laryngés et du grand sympathique, ne modifie, pas la sécrétion des bronches; cependant ces nerfs exercent une action indirecte par leurs fibres vaso-motrices et c'est ainsi que leur section fait congestionner la muqueuse bronchique et augmenter sa sécrétion. Les modifications réfiexes de cette sécrétion s'opèrent aussi par voie circulatoire, tandis que Taction médicamenteuse directe est une action périphérique glandulaire.

Nous croyons que la physiologie n'a pas dit son dernier mot sur la relation de la sécrétion bronchique avec le système nerveux. Si la sécrétion n'est qu'une variété de fonction tro-phique, comme le dit Arndt, si tous les nerfs ne sont au fond que des nerfs trophiques (voyez fonction trophique), nous devons bien admettre une influence nerveuse directe sur la muqueuse bronchique.

181

Tl serait done vrai que l'aetion expeetorante de rémétine et de I'apomorphine peut dépendre (Rossbach) d'une action directe sur les terminaisons nerveuses ou sur les ganglions périphériques ').

On peut diviser en trois groupes les agents médicamenteux qui modifient la sécrétion muqueuse des bronches.

l^r groupe. Agents a action excitante directe. Ce sont l'apo-morphine, l'apocodéine, rémétine et l'ipéca, la pilocarpine, la lobéline, la nicotine, l'iodure de K et d'autres iodés, la térébenthine et la terpine a petites doses, les alcalins et les ammoniacaux ^!), l'antimoine, l'air chaud et les vapeurs d'eau chaude inhalées.

2^d groupe. Agents a action déprimante directe. Morphine, atropine et congénères, térébenthine, terpinol et terpine a fortes doses, acide benzoïqne, balsamiques, acides inorganiques et végétaux, campbre d'eucalyptus, campbre de myrte, astringents a action épitbéliale locale.

3^me groupe. Agents a action indirecte par vole circulatoire. I^es médicaments, qui favorisent la circulation pulraonaire et font resserrer les capillaires pulmonaires, conjurent les sécrétions abondantes accompagnant les processus congestifs pulmonaires. Nous rangeons ici les toniques cardiaques et vasculaires, la digitale et ses congénères, l'ergot de seigle, 1'bydrastis canadensis, l'hamamelis virginica, et les astringents a action vasculaire locale.

Nous rangeons aussi dans le même groupe les qui agents aug-mentent ou diminuent la sécrétion par voie réflexe: le froid applique a la peau , les saponines (excitant la sécrétion), le cbaud ap-pliqué a la peau et les révulsifs cutanés (diminuant la sécrétion).

Nous devons y ranger encore tous les antiseptiques, qui agissent indirectement en tuant la cause animée, qui fait naltre le processus congestif et inflammatoire de la muqueuse.

Tj expectoration se fait a l'aide des cils vibratiles des cellules

') Binz, Vorles. iib. Phannak. Bd. Ill, p. 802.

Remarque. Rossbach a observe que des injections intraveineuses de Na HCO3 et de NH4CI diminuent les sécrétions bronehiques, mais laclinique est la pour affirm er le contraire. S'agit-il d'une question de doses?

182

épithéliales et par la toux. L'action médicamenteuse sur les cils vibratiles n'est pas connue.

En général deux catégories de médicaments favorisent l'ex-pectoration: ceux qui augmentent les sécrétions et ceux qui augraentent la sensibilité réflexe du centre de la toux.

Nous venons de voir la première catégorie. Dans la seconde catégorie peuvent être rangés: la strychnine, 1'ammoniaque, rémétine et l'ipéca, Tapoinorpliine, l'apococléine et en général tons les vomitifs a faible dose, l'atropine, la lobéline.

L'acide benzoïque (P e n z o 1 d t') et les saponines (S c h m i e-d e b e r g ^s) augmenteraient l'excitabilité du centre de la toux, non d'une manière directe, mais d'une fa9on réflexe, par suite de l'irritation muqueuse qu'ils provoquent.

D. SYSTÈME DIGESTIF.

Dans l'étude du système digestif nous n'entrerons pas dans des détails oiseux sur la nature et les propriétés des nom-breuses sécrétions, qui interviennent dans l'élaboration des divers aliments le long du tube digestif.

Le lecteur ne peut perdre de vue le but bien marqué de eet ouvrage: fournir aux étudiants et aux praticiens, dans leurs études thérapeutiques, qui bélas! ne peuvent le plus souvent être que théoriques, les éléments de physiologic in-dispensables a ces études. Or, l'exposé des phénomènes intimes de la digestion, quelque haut intérêt qu'elle présente, nous entrainerait en dehors du cadre que nous nous sommes tracé.

En pharmacodynamique et en thérapeutique d'ailleurs, notre róle, dans nos actions physico-chimiques sur l'appareil digestif, consiste a y apporter des modifications quantitatives. Notre but est d'y produire certaines reactions, qui aboutissent en dernier ressort, soit a l'excitation des fonctions physiolo-giques, soit au ménagement de ces mêmes fonctions surexci-tées. En tout cas il ne s'agit toujours que d'une influence modificatrice quantitative des diverses sécrétions, des mouve-

') Fr. Penzoldt, Traité de pharmacologie clinique. .'ime éd. Traduction Heymans et De Lantsheere. Gand, 1893.

Lelirbuch der Arzneimittellehre. Wiesbaden, 1888.

183

ments gastro-intestinaux, de l'absorption ou de la production de certaines fonctions accessoires de la digestion, comme le vomissement.

Nous serions incomplets si nous n'ajoutions pas qu'une action chimique peut être exercée, sinon sur l'appareil digestif lui-même, du moins sur son contenu; c'est ainsi qua souvent même le róle du therapeute consiste a suppléer artificiellement au manque de secretion, a neutraliser certains acides anormaux, a antiseptiser le contenu gastro-intestinal, etc..

C'est assez dire qu'en cette circonstance la jAysiologie seule ne suiïit pas pour fournir l'explication de nos interventions médicamenteuses et qu'il faut forcément entrer dans le domaine d'autres sciences biologiques.

Nous suivrons un programme adapté a cette nécessité et nous parcourrons, dans trois paragraphes successifs, tout ce qu'il faut pour saisir Faction de nos agents curatifs sur les premières voies.

§ 1. Bouche, pharynx, oesophage. Salivation.

§ 2. Estomac. Vomissement.

§ 3. Intestins et dépendances: foie, pancreas.

§ 1. d) Bouche. Dents. La mastication alimentaire est une fonction volontaire et rentre, comme telle, dans le chapitre de la motilité volontaire. Une bonne mastication est nécessaire pour la bonne digestion, la bonne chymification des aliments. Les dents sont nécessaires è, la bonne mastication. Or, les dents s'altèrent avec facilité, surtout quand l'hygiène de la bouche n'est pas bien soignée. Deux grands facteurs réalisent cette altération: les bactéries et les acides, qui amènent la dissolution des seis phosphato-calcaires, formant la base de 1'émail et de la dentine.

L'hygiène de la denture exigera done l'éloignement méca-nique des particules alimentaires arrêtées entre les dents, la stérilisation de la bouche et la neutralisation des acides. C'est sur ces desiderata en même temps que sur une action tonique, exercée sur les gencives, que repose la composition des poudres et liqueurs dentifrices.

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h) Salivation. La salivation est une secretion réflexe, four-nissant un sue digestif spécial, la salive; renfermant un ferment spécial, la diastase salivaire ou ptyaline, appelé a sac-charifier les fécules. La salive ne se secrète pas au cas ou toute irritation nerveuse fait défaut, par exemple dans le sommeil (Mitscherlich), mais la moindre irritation, même mécanique, de la bouche, la provoque. C'est ainsi que d'ail-leurs la plupart des affections inflammatoires, ulcéreuses etc. . . de la bouche, sont accompagnées de salivation abondante.

Les nerfs d'oü part le réflexe sont: le nerf lingual, les branches sensibles du trijumeau, le glosso-pbaryngien, I'ol-factif, les terminaisons du vague a I'estomac. On a même vu partir le réflexe de la conjonctive, du sciatique et des nerfs utérins (grossesse).

Le centre salivaire se trouve dans la moelle allongée a I'ori-gine des 7^me _et 9me paires craniennes (Eckhard et Loeb).

Ce centre réflexe est en rapport avec les hémisphères céré-braux, car la représentation imaginative seule d'un mets dé-licieux peut faire affluer la salive a la bouche. L'expérimen-tation cbez le cbien (région du sulcus cruciatus) et la clinique ont confirmé l'existence d'un centre salivaire cérébral (L a n d o i s).

Une salive un peu différente est fournie par les glandes sous-maxillaire et sublinguale d'une part et la glande parotide d'autre part. La première sécrétion est muqueuse {glandes muqueuses), la seconde séro-albmnineuse {glande albumineuse).

La sécrétion salivaire est gouvernée par les nerfs suivants.

Pour la glande sous-maxillaire et la glande sublinguale: la corde du tympan et le grand sympathique. Des centres subsidiaires existent dans le ganglion sous-maxillaire et lefj ganglions interglandulaires.

Pour la glande parotide: le rameau parotidien ou auriculotemporal du glosso-pharyngien, sortant du plexus tympanique (nerf de Jacobson, petit pétreux superficiel et ganglion otique) et le grand sympathique. On a longtemps admis que le sympathique isolé n'exerce pas d'action sécrétoire. Lang ley')

') Langley, Journ. of physiology. Vol. X, p. 291.

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prétendit avoir obtenu de la salivation par l'irritation du nerf salivaire spinal, suivie rapidement de l'irritation du grand sympathique.

La sécrétion salivaire muqueuse a éte surtout étudiée sur la glande sous-maxillaire et la sécrétion salivaire albumineuse sur la glande parotide.

On admet aujourd'hui qu'il existe pour chaque glande salivaire deux sortes de nerfs sécréteurs et aussi deux sortes de nerfs vasculaires. Le nerf facial renferme des fibres nerveuses sécrétoires, dont I'excitation donne une salive fluide, pen ricbe en matières fixes, et des fibres vaso-dilatatrices. Le grand sympathique renferme des fibres nerveuses sécrétoires, dont Tirritation donne une salive épaisse et visqueuse, et en méme temps des fibres vaso-constrictrices.

Le fait que la sécrétion salivaire est due, non a une influence vasculaire exclusive, mais a une action nerveuse spé-cifique, a été discuté a propos de la sécrétion en général et de la fonction tropbique.

II semble qu'a cóté des nerfs sécréteurs dynamogéniques il faille admettre des fibres inbibitrices, des fibres sécrétoires anaboliques et cataboliques (v. pi. b.). En effet a la section de la corde du tympan ou a l'extirpation du ganglion sous-maxillaire peut temporairement succéder une augmentation de la sécrétion salivaire et l'on a donné a cette sécrétion le nom de sécrétion paralyfique. Elle pourrait également être dé-terminée par le curare et la morphine, et favorisée par la dyspnée. Une lésion unilatérale exerce un effet symétrique. On a tacbé d'expliquer cette sécrétion paralytique saus l'aide des fibres inbibitrices. Langley admet que la section a un effet excitant sur le bout central de la corde et de la sur le centre de la moelle allongée, et aussi péripbériquement sulles ganglions interglandulaires.

Heidenbain croit que cette sécrétion paralytique dépend de l'irritation provoquée par les matières sécrétées, qui s'ac-cumulent et stagnent a l'intérieur de la glande après la section des nerfs. L'bypotbèse de Winkler donne de ce faitl'expli-cation la plus plausible. La section determine un processus

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irritatif qui varie dans son effet selon que le nerf renferme des nerfs anaboliques ou cataboliques ou les deux a la fois. Les résultats de rexpérimentation physiologique et des recherches morphologiques sur les glandes salivaires sembleraient démontrer que la corde du tympan et rauriculo-temporal, qui sont anaboliques pour les vaisseaux (inhibition, dilatation) sont cataboliques pour répithélium glandulaire; le grand sjnnpa-thique au contraire qui est catabolique pour les vaisseaux (vasoconstriction) serait anabolique pour répithélium glandulaire.

Les médicaments peuvent agir sur la salivation de 3 ma-nières: réflexe, directe et mixte.

Action réflexe: c'est le cas de tons les' médicaments amers ou irritants, venant en contact avec la muqueuse buccale, des médicaments nauséeux.

Action directe. Cette action peut être nerveuse, centrale ou périphérique, glandulaire; excitante ou déprimante :

i pilocarpine 1 excitation nerveuse directe, périphé-

\ muscarine ( rique.

Action excitante 1

j nicotine | excitation a la fois centrale et péri-

f physostigmine I phérique; contraction des vaisseaux.

morphine (action centrale).

I tons les excitants salivaires, a haute dose.

action nerveuse, périphérique.

Action mixte, a la fois réflexe et directe: ce serait le cas pour le tabac, le mercure et les iodés.

Avantages de la salive. Elle empéche la sécheresse de la bouche et calme ainsi la sensation de soif; elle favorise les mouvements de la langue, la mastication et la déglutition du bol alimentaire. Elle est nécessaire a la bonne digestion des fécules; enfin, comme liquide alcalin, elle pourrait exciter la sécrétion de l'estomac.

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Elimination de médicaments par la salive. Beancoup de medicaments s'éliminent par la salive, -a, preuve le mercure, l'iode, le chlorate de potassium et tant d'autres.

c) Pharynx, oesophage, deglutition. La deglutition buccale est volontaire; a partir de l'isthme du gosier , c'est-a-dire dans le pharynx et l'oesophage, le mouvement du bol alimentaire devient entièrement réflexe.

L'étude de la déglutition, en pharmacodynamique, serap-porte done en partie a l'étude de la motilité volontaire, en partie a celle de la fonction réflexe du système nerveux.

Les nerfs qui contribuent a la déglutition sont, pour la langue, 1'hypoglosse; pour le pharynx, le plexus pharyngien, formé par la réunion de fibres provenant du pneumogastrique, du glosso-pharyngien et du grand sympathique; pour l'oesophage, le vague et le récurrent.

Le point de départ du réflexe de la déglutition doit étre cherché, d'après Schiff, dans l'irritation des nerfs sensibles de la base de la langue (glosso-pharyngien) et du voile du palais (trijumeau).

Le réflexe de la déglutition peut étre exagéré, diminué ou même aboli, dans les troubles névrosiques et organiques du cerveau et de la moelle. A chaque mouvement de déglutition correspondent les phénomènes suivants: le mouvement d'élévation du larynx, sous l'influence de la contraction des muscles mylo-génio-hyoïdiens et digastriques, d'oü fermeture du larynx par abaissement de 1'épiglotte au passage du bol alimentaire; la fermeture de la glotte, l'accélération cardiaque, la diminution de la tension vasculaire, la diminution du besoin respiratoire, l'inhibition de certains mouvements* comme l'érection, les douleurs de l'accoucheraent, le tout par mécanisme réflexe (Kr on eek er et Meltzer).

Le centre qui gouverne la déglutition, l'ordre et le rythme de cette fonction, se trouve, comme nous 1'avons vu, dans la moelle allongée. II existerait même des rapports étroits entre le centre de la déglutiton et celui de l'inspiration.

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§ 2. — Estomac.

Nous adoptons ici, pour la clarté, la subdivision suivante:

a) Sécrétion gastrique.

b) Mouvements gastriques.

c) Absorption gastrique.

d) Rapport de ces fonctions avec le système nerveux.

e) Action médicamenteuse sur l'estomac a sur les fonctions gastriques.

/5 sur le contenu gastrique anormal.

f) Vomissement, medicaments émétiques et antiémétiques.

a) Sécrétion gastrique. La sécrétion du sue gastrique est in-termittente. A vide I'estomac ne renferme que du mucus et une légère quantité d'acide chlorhydrique. Ce dernier fait semblerait cependant démontrer que, comme l'admettent Schreiber et Rosin, l'estomac sécrète normalement, même a jeun, une certaine quantité de sue gastrique.

L'excitation des nerfs gustatifs et olfactifs, provoquée par les aliments et les boissons, leur simple aspect même, l'intro-duction d'un corps étranger congestionnent la muqueuse et la sécrétion s'établit ou plutót s'exagère.

La sécrétion du mucus se fait par l'épithélium ordinaire, cylindrique, caliciforme de l'estomac.

La sécrétion du sue gastrique au contraire est l'oeuvre de glandes spécifiques, logées dans des replis ou infundibula de la muqueuse, au niveau du cardia, du pylore et du grand cul-de-sac. Ce sue est composé de deux éléments principaux: un ferment', appelé pep sine, et Vacirle chlorhydrique. II renferme d'autres éléments digestifs accessoires moins importants, qui sont; le ferment-lab ou chymosine, un ferment lactique (Hammarsten), une certaine quantité d'acide lactique. II renferme enfin des principes minéraux, 2ⁿ/₀₍₎, et des gaz: O, C0₂, H. AZ.

Les glandes du cardia (Edelmann) et du pylore, qui ren-ferment des cellules spéciales , cellules de S t ö h r, ne produi-sent que du mucus, de la pepsine et du ferment-lab. Les

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glandes du cul-de-sac renfermeut deux espècos de cellules: les cellules principales (He id en ha in) ou adélomorphes (R olie tt) et les cellules de revêtement (Heidenhain) ou délomor-phes (Rollett). Les premières produiraient également du ferment, les secondes du HC1 (Heidenhain). II parait que la pepsine et le lab ne sont pas produits, comme tels, par la metamorphose albuminease, opérée dans la cellule; mais que cette métamorphose donne lieu au pepsinogène et au lahzymo-(jè)ie, qui ultérieurement, par l'influence d'un acide dilué, deviennent respectivemeut pepsine et chymosine.

Le HC1 se forme au dépens des chlorures du sang. II en est libéré par électrolyse, par l'acide lactique (Maly) le phosphate acide de potasse ou le CO„ (Schulz).

L'acide lactique provient de la fermentation des bydro-carbures.

Si certains auteurs admettent la présence dans 1'estomac d'un ferment spécial, appelé a transformer les hydrocarbures, et notamment le sucre de lait, en acide lactique, il en est d'autres qui commencent a affirmer de plus en plus nettement que la présence du ferment et de l'acide lactiques représente un phénomène accidentel, non physiologique; que normale-ment 1'estomac ne renferme comme acide lactique que celui introduit comme tel, avec les aliments.

La fermentation lactique serait done toujours extra-physio-logique et due a l'activité de certaines bactéries saprophytiques.

Ce fait existerait a un degré surtout marqué en cas d'ana-chlorhydrie par carcinose gastrique et J. Boas') a même fondé sur lui un caractère diagnostique de cette dernière affection.

La pepsine, dans un milieu acide, opère la peptonisation des substances albuminoïdes.

La chymosine, dans un milieu même alcalin, mais mieux dans un milieu acide, précipite la caséine du lait, travail préparatoire a sa peptonisation.

') J. Boas, Ueber die diagnostische Bedeutung der Milchsaure beim Magen-krankheiten. Deutsche med. Wochenschr. n⁰. 17. 1892. S. 372.

Idem, Milchsaure im gesundeu und kranken Magen. Zeitschr. f. klin. Mediciu. XXV. 1894. S. 285.

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La sécrétion de l'estomac est activée par une légère excitation de la muqueuse; diminuée et même abolie j^ar une excitation forte; enfin par une irritation exagérée survient le vomissement.

h) Mouvements gastriques. L'estomac vide est immobile. II est fermé a ses deux extrémités, le cardia et le pylore, par des sphincters en état de tonus. Le cardia s'ouvre a chaque dé-glutition. Le pylore s'ouvre et se renferme pour laisser passer certaines parties chymifiées du contenu stomacal et refouler des matériaux plus solides. L'ouverture du pylore ne se pro-duirait cependant qu'a la fin de la digestion gastrique.

Pendant la digestion, l'estomac est animé périodiquement, a intervalles réguliers, de deux espèces de contractions, les contractions circulaires, qui font cheminer les aliments du cardia vers le pylore et vice-versa, et qui ont pour but d'amener le mélange intime entre les diverses parcelles alimentaires et les sues digestifs; et les contractions longitudinales ou mouvements longitudinaux qui ont pour but de cbasser les aliments chy-mifiés dans l'antre du pylore, séparé de l'estomac par une constriction circulaire, et de forcer le pylore.

La péristaltique longitudinale serait en effet surtout marquée au niveau de l'antre et même, selon Rüdinger, les fibres longitudinales, se fixant au pylore amèneraient par leur contraction (surtout en cas de plénitude de l'antre) la dilatation pylorique.

Pour s'orienter, dans certains troubles de l'estomac, sur la valeur de la musculature gastrique et de son fonctionnement régulier, on recommande d'administrer le salol. Ce médica-ment, au niveau du duodénum, se seinde en phénol et acide salicylique, et ces produits apparaissent dans 1'urine. La rapidité de cette apparition sert de critère pour juger de l'état de la fonction musculaire gastrique.

c) Absorption gastrique. Une certaine absorption s'opère au niveau de l'estomac, mais elle est loin d'être aussi prononcée qu'au niveau de l'intestin. V. Mering¹) a récemment dé-

') J. v. Mering, Ueber die Function des Magens. Therap. Monatsh. Mai 1893.

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montrê par des expériences sur le chien que le rejet des ma-tières alimentaires de 1'estomac dans l'intestin se fait ryth-miquement, que les matières alimentaires liquides passent plus vite que les solides; que l'estomac n'absorbe pas d'eau, mais bien du GO„, de l'alcool, du sucre, et en moindres proportions de la dextrine et de la peptone; que la quantité de matières absorbées augmente proportionnellement a la concentration de la dilution; enfin que la matière absorbée au niveau de l'estomac est remplacée par une proportion équivalente d'eau (diffusion). L'épithélium stomacal transformerait même une partie des albumoses et des peptones en albumine (déshydratation) (Hof mei ster et Krone cker).

L'absorption gastrique depend surtout de l'état de la circulation : une bonne tension vasculaire favorise l'absorption; la stase sanguine la contrarie, l'empêche. On sait que l'estomac absorbe aussi de l'oxygène et élimine du CO„, c'est-a-dire qu'il respire.

L'état des vaisseaux gastriques dépend secondairement de l'état de la circulation hépatique et intestinale, tout comme de l'état de la circulation pulmonaire et de l'état du coeur. Si, en effet, la circulation porte est gênée au niveau du foie, la stase sera générale dans tout le territoire de cette veine. Un purgatif, dans cette condition, en diminuant la pléthore, favorisera la circulation au niveau de l'estomac et l'absorption.

Pour connaitre la faculté d'absorption de l'estomac, on re-commande d'administrer KI et de voir après combien de temps l'I apparait dans les urines.

d) Rapport des trois fonctions précédentes avecle systhne nerveux. L'influence du système nerveux sur la sécrétion gastrique est peu connue.

„Une influence des nerfs extérieurs, dit Hermann¹), ne peut être démontrée. La sécrétion repose done sur l'activité des centres ganglionnaires, renfermés dans les parois de l'estomac, ou sur 1'excitatiou directe des cellules glandulaires.quot; Et en effet les expériences instituées sur les vagues, le grand

') Hev ma mi, Lelirli. der Physiol. 9te Auflage, 1889, S. 139.

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sympathique (splanchnique, plexus solaire) ne donnèrent pas, entre les mains de la plupart des physiologistes, de résultats positifs.

Paw 1 ow et Schumova-Simauowskaja semblentavoir été plus heureux dans leurs recherches et ces auteurs parient d'une influence du pneumogastrique sur la sécrétiou gastrique. Pour eux, il existerait un centre de la sécrétion gastrique dans la moelle allongée. Les nerfs centripètes seraient les nerfs sensibles de l'estomac (pneumogastrique), du pharynx et de la bouche; les nerfs centrifuges les filets du nerf vague. Jurgens') admet aussi 1'influence du vague sur la sécrétion gastrique; mais cette influence ne serait pas unique; d'autres nerfs seraient sécréteurs, mais produiraient du sue gastrique dans d'autres conditions et avec des propriétés chimiques quelque peu différentes.

L. Brunton admet schématiquement, pour expliquer les effets divers des médicaments, a dose différente, une série de 3 centres, échelonnés dans la moelle et en rapport avec les sécrétions de l'estomac et le vomissement.

L'activité du l¹' centre, le plus inférieur, produit la dilatation des artérioles de l'estomac et favorise la sécrétion du sue gastrique.

Le 2(1 centre, immédiatement supérieur au premier, produit la constriction vasculaire et la sécrétion mucipare.

Enfin le 3me centre est le centre vomitif de la moelle allongée (v. pi. loin).

C'est en stimulant successivement ces 3 centres qu'un mé-dicament, d'après la dose, serait eupeptique, dyspeptique ou vomitif.

L'influence du système nerveux sur les mouvements de l'estomac n'est pas beaucoup plus connue que son influence sur la sécrétion gastrique.

On admet en général que le pneumogastrique est le nerf moteur de l'estomac, tandisque les splanchniques exerceraient plutót sur ces mouvements une action inhibitive.

') N. H. Jurgens, Archives des so. biologiques de l'Inst. Imp. de méd. exp. de St. Pétersbourg, 1892, I, p. 323.

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Le pneuraogastrique renfermerait cependant des fibres in-hibitrices (Goltz), tandis que les splanchniques et le plexus coeliaque renfermeraient certaines fibres motrices. La section double des pneumogastriques affaiblit notablement, mais n'a-bolit pas complètement les mouvements de l'estomac. Péri-phériquement, dans les parois de Testomac, entre les deux couches musculaires, existe le plexus ganglionnaire (TAuerhach, qui est le régulateur automatique des mouvements. Certains ganglions sont en rapport avec les fibres du pneumogastrique; d'autres avec les fibres des splanchniques.

II existe des groupements ganglionnaires spéciaux pour le cardia, le corps de l'estomac et le pylore (Opencbowski). Chacun de ces groupements serait mis en rapport, par l'inter-médiaire du vague et du sympathique, avec des centres exis-tant dans le corps strié, les tubercules quadrijumeaux, les olives et la moelle épinière (Openchowski).

L'infiuence du système nerveux sur les mouvements de l'estomac, comme aussi sur les secretions de eet organe, est prouvée, en clinique, par des cas pathologiques, dépendant de certains états psychiques et moraux (influence du psychique et du moral sur le physique ').

II serait, a notre avis, intéressant d'étudier les lésions mor-phologiques, déterminées respectivement par la section ou l'ar-rachement des vagues et des splanchniques, tant dans l'épi-thélium glandulaire que dans la musculeuse et les vaisseaux de l'estomac. Peut-être qu'il se dégagerait de cette étude de nou velles connaissances au point de vue de la nature de cette double innervation (v. pi. h. nerfs trophiques).

Quant a l'absorption, sa relation avec le système nerveux est le moins évidente et elle dépend probablement surtout de la circulation.

Bouley croyait pouvoir admettre une influence directe du pneumogastrique sur l'absorption. L. Brunton pense qu'il s'agit d'une influence indirecte, secondaire. L'absorption serait

') Voy. Hack Tuoke, Le corps et Tesprit. Trad. V. Parant, Paris, 1886, p. 227.

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ralentie en cas de section des vagues, paree que les mouve-monts gastriques sout altérés et qu'alors les aliments entrent plus lentement dans l'intestin.

è) Action des medicaments sur Vestomac. «. Sur le fonctionne-ment gastrique. Sont eupeptiques les médicaments qui stimulent les diverses fonctions de l'estomac: secretion, mouvements, absorption.

On cite comme favorisant la sécrétion du sue gastrique certains corps a action irritante mécanique, la peptone, Ia dextrine, la salive (alcaline), l'orexine, les alcalins et notamment le bicarbonate sodique, l'alcool a petite dose, les amers (il est probable que cette action n'est que secondaire et depend de leur action sialagoque. Récemment on a constaté que les amers provoquent de la leucocytose et on tend a croire que leur action favorable repose sur ce fait qu'ils favorisent le transport par les leucocytes des matériaux nutritifs, provenant de l'intestin, vers les tissus (Tappeiner '). La pilocarpine aug-mente la sécrétion du sue gastrique. L'alcool a haute dose, le vin, la bière, l'atropine, la morphine, et en un mottous les irritants trop forts la ralentissent. A ceci il n'y a rien d'étonnant car la sécrétion gastrique, n'étant pas un simple phénomène d'osmose mais bien une fonction vitale spécifique de l'épithélium glandulaire, tout altérant de eet épithélium nuira a sa fonction spécifique.

Certains médicaments, favorables a la digestion et a l'ap-pétit, agissent en favorisant les mouvements de l'estomac, soit qu'ils augmentent l'irritabilité des fibres musculaires elles-mêmes , comme la physostigmine, la digitaline, la scillaïne, l'helleboréine; soit qu'ils agissent sur les terminaisons nerveuses qu'excite la muscarine et que paralyse l'atropine (Schütz), ou sur les ganglions du plexus d'Auerbach.

Excitants des mouvements Déprirnants des mou-

gastriques.

') Tappeiner, Lehrb. der Arzneimittellehre. Leipzig 1895, S. 51.

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Pilocarpine ,

.. ^r gt; a iaible dose.

Nicotine I

Vératrine.

Caféine.

Orexine.

Chlorure de baryum.

V omitifs.

11 est probable que certains médicaments portent leur action sur les centres d'O pencliowski, mais cette action est encore totalement inexplorée.

L'eff'et des médicaments sur l'absorption gastrique est un effet indirect. Nous avons vu que tout ce qui favorise la circulation dans les vaisseaux de 1'estomac et du foie est favorable a cette absorption. II en sera ainsi du purgatif, qui diminue la pléthore abdominale, du médicament cbolagogue, de certains constricteurs vasculaires, comme 1'ergotine, l'by-drastis et le sulfate de quinine, du massage, de rbydrotbé-rapie, de la gymnastique, de la revulsion, etc.. . La bonne fonction des glandes digestives favorisera également l'absorption.

p' Sur le contenu gastrique. Dans le traitement des affections de l'estomac ou s'adresse non seulement aux médicaments qui modifient son fonctionnement proprement dit, mais on emploie aussi des remèdes, qui ont pour but de modifier son contenu accidentellement anormal.

Medication antiseptique. „L'estomac, dit Hoffmann¹), re-présente une cavité d'une remarquable capacité, remplie de liquides et de gaz, et qui n'oppose qu'une faible barrière k la pénétration de toute espèce de produits nuisibles. Alors que pour d'autres cavités de notre corps, on peut regarder la pénétration de substances nuisibles comme exceptionnelle, pour l'estomac cette pénétration est la règle. Le róle joué par l'estomac dans la nutrition organique n'est pas plus important que celui joué au point de vue de la protection de l'or-ganisme contre les ingesta nuisibles: l'estomac est une espèce de charnbre de disinfection. Cette action de l'estomac est due ii la production de ses énergiques sues digestifs et au mélange

') Hoffmann, Vorles. üb. algem. Therap. Leipz. 1888, p. 184.

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intime, grace ;iux mouvemeuts gastriques, de tous les aliments avec ces sues. Pour que l'estomac puisse done bien remplir cette fonction il faut l'intégrité de l'appareil sécréteur et musculaire, du jeu sphinctérien du cardia et du pylore.quot;

On pourra se représenter aisément des cas, oü les diverses fonctions gastriques sont troublées a ce point que l'estomac ne réponde plus a ce desideratum de désinfection alimentaire, qu'il soit infecté par des germes divers et devienne le séjour privilégié des fermentations anormales et putrides.

L'importance de Testomac au point de vue de la nutrition a fait l'objet, dans ces derniers temps, de nombreuses études et les idéés a ce sujet sont trés partagées. Un fait est certain c'est que 1'intestin peut suppleer le róle de l'estoraac et pourvoir ü lui seul aux besoins nutritifs de l'organisme. II est done probable que le róle de l'estomac est plutót celui d'un réservoir , appelé a préparer le chyme, favoriser son imbibition par les divers ferments digestifs et ne le faire pénétrer dans l'intestin qu'avec ordre et mesure.

Quant a 1'action désinfectante du HC1, v. Noorden') et Boas²), étudiant les relations entre la ricbesse du HC1 gas-trique et la putréfaction intestinale, arrivèrent a la conclusion que le róle antiseptique de l'estomac est bien moindre' qu'on ne l'admettait jusqu'ici; mais d'autre part Mester³) a remis cette fonction protectrice de l'estomac totalement en honneur.

En étudiant directement les fermentations gastriques, no-tamment la fermentation lactique et la fermentation gazeuse, Strauss⁴) a démontré que Ton ne peut pas parler d'une désinfection en general, produite par le HC1 gastrique. Les bactéries en effet, agents de la fermentation lactique et pu-

') v. Noorden, Ueber die Ausnützung der Nahrung bei Magenkranken. Zeitschr. f. klin. Medicin. Bd. XVII.

^ J. Boas, Ueber die Stenose des Duodenum. Deutsche med. Wochensehr. 1891, n⁰. 28.

³) B. Mester, Ueber Magensaft und Darmfiiulniss. Zeitschr, f. klin. Medicin. 1894, Bd. XXIV. S. 441.

⁴) H. Strauss, Ueber Magengahrungen und deren diagnoseische Bedeutung. Zeitschrift f. klin. Medicin, Bd. XXVI. 1894. S. 514 u. Bd. XXVIII. 1895. S. 31.

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tride, sont trés sensibles a Taction de l'acide; mais il n'en est pas de même des levüres, agents principaux de la fermentation gazeuse, qui se font a tons les milieux, depuis le milieu faiblement alcalin jusqu'au milieu fortement acide.

Dans les affections gastriques il ne suffit done pas au mé-decin de chercher a exciter, a corriger les fonctions troublées. Un danger plus imminent, le danger de l'infection demande a être conjuré et le médecin devra recourir a la désinfection de la cavité. C'est ici surtout quo viendront a propos le lavage stomacal et une série de médicaments antiseptiques, qui a, une grande valeur microbicide et antifermentiscible joignent une toxicité relativemeut faible. Tels sont la creosote, l'acide salicylique, le salol, le bétol et le crésalol, la résorcine, le thymol, la créoline, la naphtaline, le napbtol et le benzo-naphtol, le bismuth, l'hyposulfite de soude etc...

Ajoutons cependant que, malgré leur faible toxicité, ces médicaments employés en lavage, ne peuvent être utilisés qu'avec prudence et que le reflux des liquides injectés dans 1'estomac doit être assuré; car, supposons qu'on emploie 1 litre d'une solution 1⁰/₀, les 10 gr. de médicament introduits, une fois absorbés, seraient capables de déterminer des accidents mortels. C'est pour éviter co danger que Stokvis') recom-mande de ne recourir pour le lavage de l'estomac qu'a des liquides neutres.

Medication anti acide. Cette médication viendra surtout a propos dans les cas oü l'estomac se trouve trouble par une production acide exagérée. II existe des cas oü l'estomac souffre par suite d'byperchlorhydrie, peut-être aussi d'une surproduction d'acide lactique.

Dans ces conditions on tache de neutraliser cette hypera-cidité et on s'adresse aux bases alcalines et alcalino-terreuses, capables d'opérer eet effet; c'est la médication antiadde directe.

Mais il existe aussi une médication antiadde indirecte, dirigée contre l'acidité des tissus (goutte etc. ..) et de l'urine. Dans

') B. J. Stokvis, Voordrachten over ü-eneesmiddelleer. 1892. Eerste deel. bl. 29(5.

108

ce cas on administre les medicaments qui n'agissent qu'après absorption et se caractérisent alors par la neutralisation de l'urine.

Les antiacides mixtes sent ceux qui agisscnt au niveau de l'estomac et après absorption.

Antiacides mixten: Liqueur de potasse, le carbonate et le bicarbonate de potasse, la liqueur de soude, le carbonate et le bicarbonate de soude, la liqueur de lithine, le carbonate et le bicarbonate de lithine, la magnésie, le carbonate et le bicarbonate de magnésie, 1'eau de cbaux, la solution sucrée de cbaux, le carbonate de cbaux (L. Brunt on).

Antiacides directs niais non indirects: l'ammoniaque, le carbonate d'ammoniaque, 1'esprit aromatique d'amraoniaque (L. Brunton). Ces corps après absorption produisent do l'urée.

Antiacides indirects: l'acétate, le citrate, le tartrate etlebi-tartrate de potasse; l'acétate et le citrate de soude; le citrate do litbine (L, Brunton).

Medication anfigazeuse: L'estomac renferme normalement une certaine quantité de gaz. Le mélange renferme de l'oxygène, provenant de l'air extérieur, de l'azote, du CO„, de l'hydro-gène et accidentellement du CH ,, provenant de l'intestin par des mouvements antipéristaltiques, du H„S provenant du soufre de la bile. Le CO; forme le plus grand contingent; la muqueuse de l'estomac en effet respire, absorbe de l'oxygène et rejette de l'anbydride carbonique. Les gaz augmentent en cas de fermentations anormales et aussi en cas de troubles de la muqueuse et de la circulation, qui s'opposent a l'ab-sorption; enfin en cas de lésions du pylore et de l'intestin, qui s'opposent a la progression des gaz. Strauss a montré que la fermentation gazeuse, qui se fait surtout au dépens du sucre sous l'influence des levüres, est surtout en rapport avec l'insuffisance motrice de l'estomac. Elle est relativement indépendante de la réaction du milieu, ce qui n'est pas le cas pour la fermentation lactique et butyrique.

Le róle du tbérapeute dans ces conditions est de favoriser la sortie des gaz ou de les neutraliser. Tout ce qui régularise et fortifie la péristaltique est favorable la sortie régulière

.199

des gaz. II existe toutefois une genre de remèdes spéciaux, appelés carminatifs, qui non seulement favorisent la péristal-tique, mais probablement dilatent la partie inférieure de l'oesophage et même rorifice pylorique (L. Brunton). Ces medicaments rentrent en général dans le cadre des huiles essentielies et des ethers gras. — Les antiseptiques sont ici souvent favorables.

Mais il existe aussi des medicaments qui ont pour but de neutraliser ou d'absorber les gaz. Ce sent, par exemple, la magnésie, le bismuth, le charbon de bois, l'eau de chaux, etc...

Enfin le massage, l'hydrothérapie et l'électricité auront dans ces conditions de météorisme, une influence favorable, en excitant la péristaltique, la circulation et conséquemment l'absorption gastriques.

ƒ) Vomissement. Le vomissement est un acte extra-physio-logique, caractérisé par le rejet du contenu stomacal, graces a. la contraction des parois gastriques, avec dilatation concomitante du cardia, et a la synergie de la presse abdominale (diaphragme et muscles expirateurs).

Le cardia se dilate par la contraction des muscles longitu-dinaux, qui de l'oesophage s'étendent sur le corps de Testomac. L'estomac se relève de par cette contraction et subit d'autant mieux Faction compressive du diaphragme.

Le vomissement d'une certaine durée est accompagné d'un antipéristaltisme du duodénum, qui chasse la bile dans l'estomac; celle-ci se mêle alors aux secretions et aux raatières alimentaires rejetées.

En même temps que l'effort de vomissement etl'ouverture du cardia, se fait une dilatation oesophagienne, graces a une action musculaire, qui pousse en avant l'os hyoïde, le larynx et le maxillaire inférieur. II se fait alors une inspiration brusque, la glotte étant fennée et l'air, refoulé dans l'oesophage, le dilate. Des gaz remonteraient aussi de l'estomac vers la bouche. La diminution de la pression thoracique est favorable a ces phênomènes (A r n o z a n ').

') Arnozan, Etude expérimentale sur le mécanisme du vomissement. These de Paris, 1880,

•200

Un centre, présidant è, l'acte compliqué du vomissement, existe dans la moelle allongée. Ce centre affecte, comme nous l'avons dit, des relations trés intimes avec le centre respiratoire, notamment avec la partie expiratoire de ce dernier. II est possible que les centres dé la respiration et celui du vomissement ne torment qu'un seul et même groupement de cellules.

De fortes inspirations peuvent inhiber le vomissement et tous les médicaments vomitifs sont en même temps des exci-tateurs respiratoires.

Le centre du vomissement est excité d'une manière réflexc par les ébranlements venus du cerveau, comme par ex. le vomissement provoqué par les mauvaises odeurs, la vue de certains objets ou la simple representation imaginative de ces mêmes objets, on par plusieurs maladies du cerveau et des meninges; il l'est de même par les ébranlements venus des nerfs lingual, glosso-pbaryngien et trijumeau (titillation de la luette), des terminaisons gastriques du vague, des nerfs in-testinaux, bépatiques, rénaux, urétérins, vésicaux, utérins, du pneumogastrique pulmonaire et, a 1'état pathologique, d'une série même d'autres nerfs.

Les nerfs centrifuges, conduisant l'impulsion partie du centre vomitif, sont les intercostaux, les lombaires, les pbréniques et les vagues.

Outre les modifications fonctionnelles du cóté de l'estoinac et de la respiration, le vomissement entraine des modifications circulatoires, Au début de l'acte du vomissement la pression sanguine baisse et le pouls se ralentit (excitation du pneumogastrique); a la fin de l'acte, au contraire, la pression est augmentée et le pouls accéléré. Le vomissement entraine encore l'hypersécrétion salivaire et sudorale.

Médicaments émétiques. Plusieurs médicaments sont vomitifs, par leur action locale, irritante, sur les terminaisons du nerf vague au niveau du pharynx, de 1'oesophage, de l'estomac et de l'intestin.

D'autres n'ont pas d'action locale, mais bien générale, c'est-a-dire qu'ils n'agissent qu'après absorption par une influence directe, portee sur le centre du vomissement. Ces derniers

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produisent surtout des phénomènes toxiques secondaires, comme une depression de forces, d'autres phénomènes nerveux et respiratoires, des troubles cardiaques et des modifications sé-crétoires au niveau de la bouche, de la peau, des bronclies.

Certains médicaments, provoquant le vomissement en injection sous-cutanée, se retrouvent au niveau de l'estomac, oü ils se sont éliminés hors du courant sanguin, et peuvent ainsi contribuer au vomissement par une action irritante to-pique. C'est ainsi que probablement le tartre émétique, en injection sous-dermique, manifeste une double action a la fois centrale directe et périphérique réflexe.

Tableau des priiicipaux «niétiqucs, usités en théraiieutique.

Médicaments antiémétiques. Ce sont les médicaments qui con-jurent le vomissement pathologique. Ces médicaments auti-vomitifs, comme les vomitifs eux-mêmes, peuvent avoir une action sédative locale et une action sédative générale.

Le premier précepte a faire valoir, dans le traitement du vomissement pathologique, est d'éloigner la cause, si elle est connue et attaquable. Mais le médecin pourra être dans 1'im-possibilité de découvrir la cause et alors il devra se borner a faire le traitement symptomatique du vomissement. 11 y a aussi des cas oü la cause ne peut être éloignée, comme dans le vomissement de la grossesse. C'est alors que les médicaments antiémétiques locaux et généraux trouveront leur indication.

Tableau des principally medicaments untiémétiques.

Séda tif» généraux.

Acide phénique et sulfophénates. Salophène.

Réso reine.

Opium et morphine.

Atropine et belladone.

Yiburnum prunifolium.

Cocaïne.

Menthol.

Eau froide et glacé.

Nitrate d'argent.

Orexine (base et chlorhydrate).

§ 3. — Intestin et dépendances; foie, pancreas.

Nous suivons, pour 1'étude physiologique de Tintestin, le mème ordre que pour celle de l'estomac.

n) Secretion intestinale. Le sue intestinal est fourni par les yhmdes de Brunner (duodenum) et les ylandes de Lieber-k ü h n (intestin grêle et gros intestin).

Les glandes de Brunner sont des glandes acineuses, ra-mifiées, dont les cellules, de forme cylindrique, ressemblent a celles des glandes du pylore. Certains auteurs les regardent comme des nodules extrinsèques de la glande pancréatique. D'autres pensent que ce sont des glandes de Lieberkülm ramifiées. Ces glandes donnent une sécrétion composée de matières albumineuses, de mucine, de ferments de nature encore inconnue.

Les glandes de L i eber k üb n sont, au contraire, des glandes tubuleuses simples. Leurs cellules sont cylindriques, sans plateau, étroites, a base finement striée. Panni elles figurent un certain nombre de cellules muqueuses. Les glandes de Lieberkubn siègent, a 1'intestin grêle, dans les enfonce-

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monts, entre les villosités intestinales. Elles font defaut au niveau des villosités, de même qu'au niveau des follicules lymphoïdes, qui existent nonibreux sur tout le trajet intestinal, tant è, l'état isolé que sous forme Azplaques de Peyer. Elles sont plus nombreuses dans le gros intestin, a cause de l'absence des villosités. Elles y revêtent un caractère exclusi-vement muqueux, ne sécrétant plus de ferments digestifs.

Lc sue intestinal proprement dit est un liquide incolore, opalescent, pen visqueux, très-alcalin et d'une densité de 1011, se coagulant par la chaleur et faisant effervescence avec les acides, renfermant 2,4⁰/_u de matières fixes, dont 0,8⁰/„ d'al-bumines, 0,73^o/_o de ferments et de mucine, 0,88⁰/_o de seis inorganiques.

Le sue intestinal ne se produit pas a l'état de repos de l'intestin; il faut pour le produire une excitation de la mu-queuse intestinale. II se produit done surtout après les repas et au maximum 5, 6 a 7 heures après ceux-ci.

On voit aussi Técoulement se produire sous l'infiuence d'une excitation artificielle, mécanique, chimique ou électrique de la muqueuse. L'activité digestive du sue intestinal est fort controversée. Tandis que les uns lui attribuent une action peptonisante, saponifiante des graisses et saccharifiante, d'autres prétendent que son influence est presque nulle (Dem ant, F rick, K. B. Lehmann, etc.). Indépendamment de son influence diastasique, supplémentaire de celle du pancréas, le sue intestinal a de l'importance de par sa forte teneur en alcali, chargé de neutraliser le chyme acide et notamment les acides gras et d'aider ainsi a l'émulsion de la graisse; puis, d'après Hoppe-Seyler, de par sa teneur en mucine, un corps imputrescible, qui forme une couche protectrice pour 1'épithélium et favorise la circulation des matières solides. Le gros intestin, nous le disions, ne fournit plus de ferments chimiques, mais il renferme par contre une quantité de micro-organismes divers, jouant le role de ferments figurés. Ces micro-organismes out été avalés par la bouche, avec les aliments , les boissons et la salive. Tls provoquent dans le gros intestin, et même déja dans le bout inférieur de l'intestin

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grêle, la putrefaction ou fermentation des matières azotées et hydrocarbonées, avec production de divers corps gras et aro-matiques et notamment de ptomaines, des acides lactique, butyrique, de gaz divers, etc... Nous avons vu plus haut que la putrefaction intestinale augmente quand le HC1 gas-trique diminue. On voit alors augmenter dans l'urine la quantité de phénols conjugués et d'indican.

h) Monvements intestinaux. L'intestin est animé de mouve-ments intermittents, périodiques, gouvernés, rythmés par un plexus spécial, le plexus d'Auerbach, situé entre les fibres circulaires et longitudinales de la tunique musculeuse de l'intestin. On donne a ces mouvements le nom de péristaltisme intestinal. Ces mouvements n'existent pas quand l'intestin est vide. Des contractions circulaires se propagent, lentement et par intervalles, le long de l'intestin grêle, a partir de l'esto-mac vers le gros intestin. Ces mouvements ont une apparence vermiculaire quand le ventre est ouvert a 1'air libre. Cela tient a l'excitation des ganglions nerveux par le froid, la dessication, la stase sanguine.

La péristaltique n'existe pas pendant le sommeil (Busch). Elle est exagérée 1. par tous les excitants mécaniques, physiques et chimiques portés sur l'intestin; 2. par la richesse du sang abdominal en CO„ ou l'asphyxie de la moelle lombaire (compression de l'aortc, de la veine-cave et de la veine-porte). L'asphyxie générale a une action variable. En général on peut dire qu'elle exagère les mouvements intestinaux par excitation de la moelle et des plexus automatiques de l'intestin, mais quelquefois l'excitation, portée en mêine temps sur les centres inhibitoires situés dans le cerveau, annihile le premier effet.

La péristaltique est aussi exagérée dans le catarrhe intestinal (N o t h n a g e 1).

Un véritable antipéristaltisme intestinal n'existe pas a l'état normal, mais il peut survenir dans certaines conditions anor-males, et notamment en cas d'obstacle au cours des matières contenues dans l'iutestin.

Le gros intestin a des mouvements péristaltiques moins

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prononcés et plus lents que ceux de l'intestin grêle. De plus les matières y sont gênées dans leur parcours par des replis falciforraes transversaux.

Defecation. La sensation spéciale, qui avertit Thomme d'un besoin a satisfaire, ne se produit que quand les matières fé-cales sont parvenues jusqu'au rectum. Avant cela l'anus n'est fermé que par l'élasticité des parties; mais a 1'arrivée des matières dans le rectum, l'excitation des fibres sensibles produit une contraction réflexe des sphincters. La péristaltique s'étendant aux fibres musculaires longitudinales du rectum suffit pour vaincre la resistance (certains auteurs admettent en outre une inhibition concomitante des sphincters) opposée par les sphincters. La volonté même , gouvernant le sphincter externe, ne peut bientót plus soutenir la lutte contre le besoin impérieux. La presse abdominale vient en aide a la péristaltique jïour amener l'expulsion. Des mouvements du sphincter anal et du releveur de l'anus peuvent exagérer d'une manière réflexe la péristaltique rectale, par irritation du plexus myen-tericus. L'action du releveur de l'anus a son tour favorise la sortie du bol fécal.

c) Absorption intestinale. Le principal champ d'absorption est l'intestin grêle. Cette absorption est l'oeuvre des villosités in-testinales.

La villosité est recouverte de cellules épithéliales cylindri-ques, entremêlées de quelques cellules mucinogènes, caliciformes. L'épithélium de la villosité a une structure spéciale. Cbaque cellule cylindrique est renflée, polygonale, du cóté de la lumière du canal, effilée et ramifiée a sa base. Elle semble du cóté de la lumière intestinale recouverte d'un plateau con-densé, finement strié, è. colonnes séparées, disposées en mo-saïque. Cette configuration apparente n'existe pas en réalité. II ne s'agit ici que de prolongements protoplasmiques, s'éle-vant de la celluie épithéliale, qui est ouverte du cóté de l'intestin. Les prolongements, se trouvant cóte a cóte, peuvent être comparés a des cils vibratiles (v. Thanhoffer). Ce sont ces prolongements, s'avangant sous forme de pseudopodes a l'intérieur du canal, qui se chargent de l'absorption de

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Talburaiue, de l'albumose, de la peptone, de la graisse émul-sionnée. La bile favorise leur activité (Rrücke).

En bas les cellules épithéliales se coutinuent par des pro-longements anastomotiques avee les cellules conjonctives, adénoïdes, du tissu de soutènement, qui coramuniquent avec les lacunes conjonctives et par elles avec le chylifère central de la villosité (Heidenbain, von Than boffer). Ces lacunes renfermeraient des cellules granuleuses (Stroma-zellen de Landois). Ces dernières seraient cbargées de la conduction active de la graisse et communiqueraient entre elles et avec le cbylifère central. Les cellules lympboïdes du stroma participeraient également a ce transport. lis enverraient quelquefois entre les cellules épitbéliales des prolongements qui prennent a leur tour des particules graisseuses.

Le reste de la villosité, en debors de répitbélium, se compose done de tissu conjonctif adénoïde, de fibres lisses, soit libres a direction oblique, soit longitudinales, accompagnant le chylifère central; de ce même chylifère, se perdant dans les lymphatiques de la sous-muqueuse; d'un réseau capillaire sanguin avec vaisseau afférent et efférent.

L'absorption intestinale n'est done pas un simple phéno-mène physique d'imbibition, de capillarité, de filtration et de diffusion; mais la membrane épithéliale joue un róle actif dans le choix et la progression des matériaux a absorber, non seulement de la graisse mais même des albumoses, des peptones , de l'albumine non peptonisée et des sucres.

On admet en général que les graisses passent par les chy-lifères; les peptones, l'albumine, les sucres et les seis par les veines. Des expériences tout a fait récentes de Hamburger ') prouvent néanmoins que la graisse se dissout en partie dans l'intestin, grace, 1. amp; la grande quantité de liquide avec la-quelle elle entre en contact, 2. a la température organique, 3. a la péristaltique continue. Les mêmes expériences prouvent que les capillaires, tant du gros intestin que de l'intestin

') H. J. Hamburger, Over den invloed der ademhaling op de verplaatsing van suiker, vet en eiwit. Verhandelingen der K. Akad. van Wetenschappen te Amsterdam. Deel III nquot;. 10, BI. 2C.

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grêle, sont capables de résorber en quautité notable de la graisse émulsionnée. Le fait de savoir si la graisse, avant de passer par les capillaires, doit être dissoute ou si elle passé aussi a l'état de gouttelettes et si le sang est capable de dis-soudre ultérieurement ces gouttelettes, vu qu'on ne retrouve pas ceux-ci dans le sérum ni dans la lyrnphe, ce fait constitue une question encore a résoudre. L'épithélium intestinal, comme celui de l'estomac, possède la faculté de changer la peptone en albumine assimilable '). Le lieu oü se passé cette syntbèse (épitbélium, globules blancs, vaisseaux) n'est pas encore dé-terminé. Le foie possède la même propriété (v. pi. 1.). La substance fibrinogène et le ferment fibrinogène se forment aussi au niveau de 1'intestin et certains poisons empêcbe-raient la coagulation du sang en provoquant des lésions in-testinales et en nuisant ainsi a la formation normale des substances coagulatrices (v. pi. b. coagulation du sang).

La contraction des muscles lisses de la villosité favorise 1'absorption et la progression des matériaux absorbés.

Le gros intestin , a l'état normal, n'absorbe en général que de l'eau. II possède cependant la faculté de résorber des al-bumines, des sucres, des graisses et des seis (Leube) et re-prend, plus facilement même que l'estomac, les matières toxiques (Savory) et médicamenteuses.

d) Relation des foactions inteslinales acec le système nerveux. L'influence du système nerveux sur la sécrétion des glandes intestinales est peu connue. Cette influence existe cependant et, pour en avoir la preuve, il suffit de citer les troubles de la sécrétion intestinale, observés dans les névroses ou même sous l'influence d'une simple émotion morale. L'extirpation du plexus coeliaque, ainsi que la section des nerfs intesti-naux, produit une sécrétion intestinale très-fluide et trés abondante. II s'agirait, dans ces conditions, selon H a n a u et L. Brunt on, d'une véritable sécrétion paralytique et non, comme l'admettait Mor eau, d'une paralysie vaso-motrice

') Popoff, Ueber die Bild. von Serumalbumin im Darmkanal et Brink, Ueb. syuthet. Wirk. leb. Zeilen. Zeitschrift f. Biologie, 1889, vol. XXV.

2 OS

et d'un trouble de la circulation lymphatique par la section des canaux lymphatiques. Certains centres nerveux doivent done avoir la propriété de restreindre les sécrétions intesti-nales (anabolisme). L. Brunton et Pye-Smith ont trouvé que ces centres resident dans les ganglions inférieurs du plexus solaire et que Taction inhibitrice est conduite par le tractus mésentérique supérieur, qui en dérive.

La sécrétion intestinale est probablement influencée par le plexus de Meissner, qui enverrait des filaments jusque dans les glandes de Lieberkiihn (Drasch).

L'influence du système nerveux sur les mouvements intes-tinaux est un peu mieux connue. On admet généralement que le nerf vague est le nerf moteur principal de I'intestin, tandis que le nerf splanchnique exercerait surtout des pro-priétés inhibitrices. Toutefois il semble prouvé que le nerf vague renferme également des fibres inhibitrices, tandis que le splanchnique renferme a son tour certaines fibres motrices. Les fibres inhibitrices s'épuisent plus vite que les fibres motrices sous rinfiuence du CO„ (O. Nasse).

Ces fibres inhibitrices affectent des rapports avec les capsules surrénales (J a cob i '), indépendarament des nerfs vas-culaires de I'intestin. Avant d'entrer dans le ganglion coe-liaque, le splanchnique envoie des rameaux aux capsules et ceux-ci renvoient des rameaux au ganglion. Pour la moitié inférieure du colon, le S iliaque et le rectum, les fibres, tant motrices qu'inhibitrices, sortant de la moelle épinière , se rendent au plexus mésentérique par les rami communicantes et le grand sympathique.

Le nerf splanchnique est aussi le nerf sensible et vasculaire de I'intestin.

Périphériquement les mouvements péristaltiques de I'intestin sont automatiquement réglés par le plexus d'Auerbach.

Quant a des centres supérieurs, gouvernant ces mouvements

') C. J a c o b i, Beitrage zur physiologischen und pharmakologischeu Kenntniss der Darmbewegungen mit besonderer Berüoksichtigung der Beziebung der Nebenniere zu denselben. Archiv f. exp. Path, und Pharmak. Bd. 29. 1892. S. 171.

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intestinaux, Pal et Berggrüu¹) admettent des centres in-hibitoires corticaux , dont les fibres , chez le chien, partiraient du gyrus sigmoïde, passeraient par les tubercules quadriju-ineaux et la moelle allongée, puis par la moelle épinière et les splancbniques. Ces fibres sout accompagnées de fibres vaso-motrices.

Pour Bechterew et Mislawski²) l'excitation faradique de la circonvolution sigmoïdale et du corps strié, chez le chien , provoque tantót une contraction , tantót une dilatation de 1'intestin grêle et du gros intestin.

Enfin le jeu des sphincters recto-anaux et de la défécation est sous la dépendance du centre ano-spinal de la moelle lombaire (Budge), qui a son tour se trouve sous rinfiuence de la volonté. Les sphincters anaux seraient également sous la dépendance d'un centre inhibitoire, qui aurait son siege au cerveau (dans les tubercules quadrijumeaux, selon Ma si us) et dont la mise en jeu est également volontaire.

Quant, enfin, a Taction du système nerveux sur 1'absorption intestinale, nous ne possédons encore une fois que quelques faits peu précis. Le róle périphérique, dans Tinfiuence du système nerveux sur l'absorption, est joué par le plexus de M e i s s n e r.

Des nerfs, portant sur leur trajet de petits renfiements ganglionnaires, vont de ce plexus aux villosités, innervent les muscles de la villosité et de ses artères et le protoplasme contractile de Tépithélium (V. Than boffer).

II existe évidemment une influence indirecte du système nerveux central sur la fonction intestinale de par les modifications circulatoires; mais il existerait en outre une influence nerveuse directe sur le protoplasme épithélial et notamment sur les mouvements amoeboïdes de ses expansions vibratiles.

Constipation et diarrhée. II s'agit ici de deux états plutót pathologiques que physiologiques, mais de la pathogénie des-

') Ueber Centr. der Dunndarminnerv. Wien. Jahrb. 1888, S. 435 (Ref. in Virchow's Jahresb. 1889).

quot;) Ueb. centr. und periph. Darminnerv. Duboi s-Rey mon d's Arehiv. Physiol. Abth.— Suppl. Bd. 1888, S. 243.

14

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quels nous voulons dire un mot, a cause de leur importance au point de vue thérapeutique. La constipntion est caractérisée par la rare,té des evacuations alvines et Vendurcissement des ma-tières fécales (Hallopeau¹).

Elle est due:

1°. a des obstacles mécaniques, s'opposant a la circulation des matières.

2°. a une trop grande sécheresse du contenu intestinal, soit par diminution de la sécrétion, soit par augmentation de la resorption.

3°. a une diminution de la péristaltique intestinale, soit par anesthésie de la muqueuse, soit par paralysie motrice de la tunique musculeuse. Dans ce dernier cas, il s'agit souvent d'un défaut dans l'alimentation, en ce sens que celle-ci manque de substances non digestibles, chargées de faire subir a la muqueuse du gros intestin la stimulation nécessaire a la régularité de la péristaltique. L'anesthésie de la muqueuse peut résulter du catarrhe atrophique (Nothnage 1). La paralysie de la tunique musculeuse peut aussi accompagner les lésions de la séreuse abdominale.

4°. a des lésions du système nerveux intestinal périphé-rique, de la moelle et du cerveau, et è. des affections dou-loureuses de 1'abdomen, troublant le mécanisme naturel de la défécation. Toutes' ces lésions sont peu connues dans l'essence de leur relation avec la constipation, paree qu'on connait peu les relations normales du système nerveux avec l'intestin k l'état pbysiologique. II est probable que les di-verses fonctions intestinales possèdent dans tout l'axe cérébro-médullaire des centres plus ou moins importants, de nature double, moteurs ou cataboliques et inhibitoires ou anaboli-ques (v. fonction tropbique). II existerait trois neurones d'im-portance de plus en plus élevée, allant: l^u. de la celluie périphérique aux ganglions de la tunique, 2°. de ces ganglions a la moelle, 3°. de la moelle au cerveau et vice-versa.

On comprendra aisément que dans ces conditions, la con-

') Traité élem. de pathologie générale. Paris, 1890.

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stipation peut avoir mie origine nerveuse trés variable, centrale et périphérique d'une part et dépendante d'autre part d'une paralysie de la motilité ou de la sensibilité, ou bien Èi une exagération de raction inbibitrice. II faudra encore bien du temps avant que la pathogênie de toutes les variétés de constipation soit élucidée. Les troubles vasculaires ne sont pas non plus étrangers a la genèse de la constipation.

La diarrhée est Vevacuation de fèces liquides (Hallopeau)'). C'est le contre-pied de la constipation.

Elle est due 1°. le plus souvent a une augmentation de la péristaltiqne, surtout du gros intestin.

2°. a des troubles de la diffusion, des troubles vasculaires (stase), en même temps qu'a la diminution de rabsorption par altération épitbéliale.

3quot;. a de l'hypersécrétion intestinale, tl la suite surtout do l'irritation de la muqueuse par des produits putrides, toxi-ques, etc. . . II est probable qu'en tout cas alors il y a concomitance d'exagération péristaltiqne.

Les mêmes réflexions que sur 1'inflnence du système nerveux vis-a-vis de la constipation peuvent s'appliquer a la diarrhée.

e) Influence médicamenteuse sur rintestin. — u sur ses diverses fonctions. — sur sou contenu.

«. Influence des medicaments sur les fonctions intestinales. Cette influence a surtout été étudiée par le procédé de circulation artificielle de Ludwig et Salvioli.

Nous rappelerons ici, avec Lauder Brunt on et en concordance avec ce que nous disions plus baut a propos de la constipation, que, la régulation des mouvements et des sé-crétions de 1'intestin étant fort complexe, il devient difficile, par la même, d'expliquer d'une manière satisfaisanteTaction des médicaments sur le canal intestinal²).

La fonction sécrétaire serait augmentée par la pbysostigmine, la pilocarpine, la muscarine, la nicotine, la coniine, la lo-béline, la colchicine, la vératrine, l'émétine, les vomitifs en

') Hallopeau, loc. cit. ■) L. B r u n t o n, loc, cit.

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general a, dose uanséeuse, 1'arseiiic a tres faible dose, certains purgatifs. Elle serait au contraire diminuée par la morphine, Tatropine, Thyoscyamine, les astringents.

La function mo trice, la péristaltique, se trouve exagérée sous l'influence de la physostigmine (action musculaire); de la nicotine , muscarine, pilocarpine, caféine etc... (action nerveuse périphérique).

L'atropine augmente le péristaltisme a petite dose. II s'agi-rait dans ce cas, d'après Keuchel ') d'une paralysie de l'appareil inhibitoire. D'autres auteurs quot;) admettent una excitation musculaire directe par les faibles doses d'atropine. Ce dernier fait a trouvé sa confirmation dans les importantes recherches de Jacobi³). A forte dose elle paralyse les mou-vements intestinaux. Son action se reporte alors sur les ap-pareils ganglionnaires de l'intestin et sur les terminaisons ner-veuses périphériques.

La muscarine, la pilocarpine et la nicotine n'ont aucun effet sur l'intestin empoisonné par l'atropine.

La morphine diminue la péristaltique intestinale. Son mé-canisme d'action est encore peu éclairci. Nothnagel⁴) admit, è, la suite de ses expériences sur le lapin, que la morphine , a faible dose , excite l'appareil inhibitoire et le paralyse a haute dose. Pahl et Berggrün⁵) confirmèrent le fait trouvé par Nothnagel et crurent a une action excitante sur le centre splanchnique médullaire, situé entre la 6me vertèbre cervicale et la 2de dorsale.

Mais Schmiedeberg fait observer qu'une excitation ne dure pas et fait suite a de la paralysie sous l'influence de fortes doses. Or, de fortes doses combattent aussi le péristal-

') Keucliel, Das Atropin und die Hemmungsnei'ven. Inaug.-Diss. Dorpat, 1868.

^:) SehmiedeLevg, Arzneimittellehre 1888. S. 67. — Hagen, Ueber die Wirkung des Atropins auf den Darmkanal. Inaug.-Diss. Strassburg 1890.

³) Jacobi. Beitrage zur pbys. und pbarm. Kenntniss der Darmbewegungen. Arcbiv f. exp. Path, und Pharm. Bd. 29. 1892. S. 204quot;

⁴) Archiv f. pathol. Anatomie. Bd. 89-

⁵) Arbeiten aus dem Institut f. allg. u. exp. Pathologie zu Wien. 1890. S. 38.

tisme anormalement exagéré. II est done probable, dit Sch m ie-d eb erg, que dans la paroi intestinale existent certains élé-ments nerveux, qui transportent centripétalement les impressions , revues au niveau du canal, vers les centres moteurs de la paroi et que ce sont ces médiateurs reflexes qui sont paral ysés par la morphine.

Jacobi ') put démontrer que de fortes doses de morphine ne paralysent pas l'appareil inbibitoire. Quant a Faction cal-mante sur l'intestin , déterminée par l'opium pris a l'intérieur, il démontra qu'il s'agit avant tout d'une action locale de Talcaloïde sur les appareils situés dans la paroi intestinale, a la suite de laquelle les excitants portés sur cette paroi de-viennent moins actifs.

Certains auteurs cependant ont reconnu a l'opium a liaute dose une action purgative.

Beaucoup de purgatifs agissent comme tels, paree qu'ils exagèrent la péristaltique et empêcbent ainsi l'absorption des parties liquides du contenu intestinal, qui passe trop vite.

Le K et Na sont des excitateurs de la péristaltique, mais par un mécanisme un pen différent; l'excitation provoquée par le K se propage moins, reste plus localisée, que celle provoquée par le Na. Cela tiendrait a ce que le premier a une action sur les muscles lisses , le second au contraire sur les nerfs intestinaux (L,. Brunton). Nous avons des motifs pour croire qu'il pourrait bien s'agir simplement dans ces cas d'une difference dans la propriété physique de diffusibilité des deux seis.

Tous les médicaments irritants pour la muqueuse intestinale peuvent provoquer l'exagération de la péristaltique d'une manière réflexe. Ce réflexe a son point de départ dans les fibres sensibles intestinales.

Le chloral et la plupart des médicaments gras ont une action paralysante sur la péristaltique.

L'absorption au niveau de l'intestin est favorisée par les médicaments cholagogues, le CO„, l'éther, plusieurs médicaments a action vasculaire.

') Jacobi, loo. cit. S. 208.

214

Elle est diminuée par tous les medicaments qui ont mie action altérante sur la muqueuse de 1'intestin, par exemple le calomel, le plomh, l'arsenic et en général les astringents. Tous ces médicaments entrainent mie modification du protoplasme épithélial et de ses expansions, qui jouent un róle actif dans l'absorption. D'ailleurs la propriété de diffusion et les autres caractères physiques de la membrane intestinale sont troublées.

(3. Influence des médicaments sur le contenu intestinal. Cette influence est simplement chimique et bactericide ou désin-fectante.

Le contenu de 1'intestin grêle est évidemment variable d'après que le régime est plus ou moins carnivore ou végétarien. On peut cependant dire que la composition ordinaire, dans le régime mixte, se réduit aux matières suivantes: 90 a 95°/₀ d'eau, des fibres animales ou végétales non digérées, des corpuscules féculents, de l'albumine, de la mucine, de la peptone, des granulations pigmentaires (bilirubine), des acides biliaires ou leurs seis, les produits de fermentation de la fécule, de la dextrine, du sucre; des acides lactique et paralactique, des acides gras volatils, surtout de 1'acide acétique. les acides butyrique et succinique; de l'alcool étbylique, des graisses non saponifiées, de la cbolestérine, plusieurs seis minéraux, un grand nombre de microbes-ferments, des gaz: AZ, H, CO;. A l'état de fonc-tionnement normal, 1'intestin grêle ne renferme pas de produits de décomposition de l'albumine, comme de la leucine, de la tyrosine, de l'indol, du scatol, des gaz putrides AZH,, h„s,

ch₄, ch₃hs.

Si de minimes quantités de leucine et de tyrosine sont formées, par décomposition de l'albumine, sous l'influence du ferment pancréatique, elles sont aussitót absorbées et éli-minées par les reins ').

II paraitrait que, contrairement a ce que tous les physio-logistes enseignaient jusqu'ici, le contenu de l'intestin grêle aurait une reaction acide, provenant surtout de l'acide acétique.

') Macfadyen, Nenoki und Sieber, Unters. ueb. die chemischen Vor-gange im menschlichem Dünndarm. Arch, für exp. Path, und Pharm. Bd. 38 Heft 3 und 4.

215

Le sue alciilin sécrété par la paroi intestinale ne suffirait pas a neutraliser tons les acides de la fermentation intestinale. Ce caractère acide du contenu aurait, comme Tacidité gas-trique, le cóté favorable d'empêcher un développement mi-crobien excessif et les processus putrides ').

L'intervention microbienne, contrairement a ce qu'on en-seignait encore, et contrairement surtout al'avis de Pasteur, ne serait pas nécessaire au processus digestif mais bien plutót contraire a ce dernier. Les fermentations acides elles-mêmes ne seraient qu'un décbet, amenant la perte de la glucose assimilable. Les graisses n'ont pas besoin de microbes pour leur saponification. D'ailleurs Munk a montré que 90^o/_o des graisses sont résorbées a l'état neutre et que les acides gras, prove-nant de leur saponification, sont reconstitués dans la paroi intestinale sous forme de graisse neutre.

A plus forte raison la decomposition de l'albumine est-elle une perte et les produits de cette decomposition plutót nui-sibles qu'utiles a l'organisme²).

Le róle de la muqueuse intestinale de produire de l'alcali, pour neutraliser les acides du contenu, est a son tour une fonction importante. Une bypoproduction amène l'byperacidité intestinale, la precipitation de la mucine et des acides bi-liaires. La digestion et la résorption se troublent; et en effet le produit diarrbéique, liquide, sortant d'une fistule intestinale , se montre surtout ricbe en sucrc et en acides gras.

Au contraire une byperproduction d'alcali amène 1'alcalinité du contenu intestinal et sa décomposition putride.

L'alcali produit par la muqueuse est du carbonate; une partie du CO„ intestinal provient de sa neutralisation par les acides. Une autre partie, de même que H, provient de la fermentation du sucre sous l'influence des levüres³). Enfin une dernière partie provient probablement par osmose des vaisseaux intestinaux (L a n d o i s) ⁴).

Le contenu dn gros intestin se compose, outre les éléments

'), ²) et ³) Macfadyen, Nencki und Sieber, loc. cit. *) Landois, Lehrb. der Physiologie. Vol. I. Wien, 1890. p. 347.

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signalés ci-dessus, provenant de l'intestin grêle, des ferments animés et des produits de fermentation putride de l'albumine. La véritable chymification y a cessé. Les véritables ferments digestifs ne s'y rencontrent plus qu'en minime quantité (K ü h n e). C'est done dans le gros intestin qu'apparaisent la leucine, la tyrosine, l'indol, le phénol, le scatol, l'ammo-niaque et ses dérivés: seis, amines, ptomaines; les gaz sont; CO_:, H, AZ, H„S, CH₄, CH3HS.

La reaction est encore acide dans les parties supérieures, mais devient alcaline dans les parties inférieures.

L'odeur tient aux ammoniacaux, aux acides gras volatils , au phénol, indol et scatol, au H, S, au CH;, HS.

La couleur dérive des pigments biliaires altérés, notamment de 1'urobiline ou stercobiline, ainsi que de nombreuses ma-tières colorantes provenant des matières introduites par le canal alimentaire: hématine, cbloropbylle, Fe, Bi (sulfures noirs), calomel (biliverdine).

Uaction chimique sur le contenu intestinal consistera done a diminuer ou a augmenter sou acidité, pour conjurer Taction nuisible de la suracidité sur la digestion et l'absorption, ou pour diminuer l'activité des processus putrides.

L'action bactericide consistera a administrer certains médi-caments d'absorption difficile, passant a travers la plus grande partie du tractus intestinal et capables, par leurs vertus anti-septiques et bactericides, de détruire les germes de la fermentation putride et de désinfecter le canal alimentaire.

Conime agents cbimiques agiront d'un cóté les alcalins et alcalino-terreux, ceux surtout dont l'absorption est lente, comme l'eau de chaux, le carbonate de chaux, la magnésie calcinée, le carbonate de magnésie; d'autre part, l'acide lac-tique, les seis alcalins non saturés des acides organiques polybasiques.

Plusieurs bases neutraliseront aussi les gaz acides comme CO„, HjS. On prétend que le cliarbon récent absorbe méca-niquement ces gaz.

Comme agents désinfectants on a reconnu la valeur des seis de bismuth et de fer, du calomel, de la naphtaline et du

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naphtol, de la créoline, du thymol, du salol, du bétol, du crésalol et du benzonaphtol. de l'acide oxynaphtoïque, du tannin , du tannigène, etc.. .

Nous devons encore signaler, parmi les procédés capables d'agir sur le contenu intestinal, certains traitements méca-niques, comme les lavements, le lavage stomacal et intestinal.

Traitem ent de la constipation et de la diarrhée.

II nous semble important de tirer ici des considérations qui précédent quelques conclusions générales, s'adaptant au traitement de ces deux processus pathologiques si fréquents et si importants au point de vue pratique: la constipation et la diarrhée.

La constipation se laissera conjurer par les divers remèdes capables 1. d'augmenter les sécrétions intestinales, 2. d'aug-menter la péristaltique, 3. de diminuer l'absorption.

Dans le premier sens agissent le tabac, la nicotine, la pilocarpine, etc. . .

Dans le 2^ sens agissent la strychnine, la brucine, l'ésé-rine etc..., l'eau froide, le massage, l'électricité.

Dans le 3^e sens agiraient les purgatifs salins, le calomel.

C'est ici le lieu d'étudier le mode général d'action des purgatifs. On a beaucoup discuté ce mode d'action et bien des auteurs Pont probablement envisagé d'une manière trop exclusive.

Nous dirons, en passant, que , d'après leur énergie d'action, on a distingué les purgatifs en laxatifs, cathartiques et dras-tiques. On les a encore divisés en salins, hijdragnyues et cholu-yogues (L. Br nut on).

Thiry et Radziejewski admettaient que les purgatifs agissent exclusivement en augmentant la péristaltique intestinale et en ne permettant pas au contenu, vu son chemine-ment rapide, d'être suffisamment résorbé.

D'autres auteurs, au contraire, admettent que les purgatifs n'agissent qu'en augmentant les sécrétions et en provoquant une espèce de catarrhe gastro-intestinal (Seé, Carville, Vulpian, Clément, etc...).

Brieger admet la double action sécrétoire et péristaltique.

'218

Certains purgatifs n'agiraient que comme cholagogues en exagérant la sécrétion biliaire. Kuchanewski¹) conclut de ses experiences que 1'administration de purgatifs salins entraine une accumulation de liquides dans le gros intestin. Les sé-crétions biliaires et pancréatiques ne sont pour rien dans la production de ce résultat, ni même la sécrétion des glandes de Lieberkühn. Le liquide est transsudé hors des vaisseaux. C'est l'accumulation du liquide qui entraine l'exagération de la péristaltique par mécanisme réflexe.

Buchheim croyait que ces seis agissaient surtout par leur grande valeur endosmotique, en retenant pour leur solution les liquides intestinaux. Injectés directement dans le sang, ils enlèvent de l'eau aux tissus et aussi a 1'intestin, done constipent et agissent ultérieurement comme diurétiques.

II est probable que le mécanisme d'action des purgatifs est très-variable et souvent complexe. Tandis que quelques-uns n'agiraient qu'en augraentant la péristaltique du gros intestin (aloës, coloquinthe), d'autres agiraient a la fois en augraentant les sécrétions, la péristaltique, et en diminuant l'ab-sorption ou en favorisant l'exsudation au niveau de Ia paroi intestinale (purgatifs salins).

Certains médicaments antispasmodiques peuvent avoir une action purgative dans certaines conditions, par ex. 1'opium. C'est que la constipation peut en effet tenir a une irritation directe ou réflexe des nerfs inhibitifs de 1'intestin et même a un spasme musculaire (colique saturnine).

Enfin il parait établi que certains cathartiques et drastiques, par ex. l'élatérine, la podopbylline, exercent une action sur le système nerveux central (Bernatzik et Vogl²).

La péristaltique est due en partie a un mécanisme réflexe, par excitation des fibres sensibles de la muqueuse, en partie a une action directe sur les ganglions nerveux et les muscles de la paroi (Bernatzik et Vogl³).

On a voulu, dans ces derniers temps, essayer 1'administration

') Deutsch. Archiv f. klin. Medicin, fascic. 1 et 2. 1890.

') et ³) Lehrbuch der Arzueimittellehre. Vol. II, 1891, p. 522.

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de certains principes purgatifs (a-loïne, acide cathartique, évonymine, leptandrine) par voie hypodermique; maïs leur action par cette voie est incertaine et ne présente aucun avantage sur radministration per os ou per rectum.

La diarrhée se laisse conjurer 1°. par les medicaments qui diminuent la péristaltique intestinale. C'est le cas delabella-done, de l'opium, de la jusquiame, etc. . ..

2°. par les medicaments qui tempèrent les sécrétions intes-tinales et combattent Tinflammation de la muqueuse. C'est le cas encore de l'opium, de la belladone et des astringents en général. Les astringents agissent comme antidiarrhéiques en amenant le resserrement des tissus et surtout des vaisseaux intestinaux, en diminuant l'exsudation séreuse et en empêchant la leucocytose, en diminuant la secretion par modification épithéliale. Nous ne pouvons pas oublier que les astringents sont des antiseptiques.

Toutefois nous ne pouvons montrer trop de confiance dans Taction antidiarrhéique des astringents, car nous savons que, si on outrepasse quelque peu la dose astringente du medicament, celui-ci devient, par les modifications imprimées au protoplasme, un excitant des tissus, un agent phlogogène.

3°. par les medicaments qui favorisent 1'absorption. C'est ainsi qu'agissent, d'une manière indirecte, les médicaments cardiaques dans les cas oü la diarrhée est liée a une stase veineuse. C'est ainsi encore qu'agiraient la cotoïne et la pa-racotoiine (L. Br unto n).

4°. par les agents chimiques diminuant l'acidité du contenu intestinal. Ainsi agissent les alcalins et alcalino-terreux peu diffusibles, notamment l'eau de chaux (de plus bactéricide), le carbonate de chaux, le phosphate basique de chaux, le talc de Venise (D e b o v e). Ces derniers médicaments out de plus une action absorbante mécanique.

5°. par les désinfectants intestinaux. Nous avons vu que les acides comptent parini ces désinfectants. C'est ainsi que H a y e m, contre la diarrhée verte déterminée par le microbe de Lesage, a obtenu de brillants résultats avec l'acide lac-tique 2⁰/₀. — On utilise en outre, dans le hut de produire

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l'antisepsie intestinale, mie série de medicaments pen absorbables, comme le naphtol, le salol, le bétol etc... etc...

6°. Par des antidotes de certains poisons. A ce titre agi-raient le lait, 1'albumine, et toute une série de contrepoisons, trop longue è, énumérer.

7^H. Quelquefois même par l'administration d'un purgatif. La diarrhée peut en effet provenir de la présence de scybales dures, et le purgatif, en les chassant, amène la détente. Le purgatif peut aussi éloigner certaines matières peccantes, causes de la diarrhée. —

II nous faut dire ici un mot des médicaments anthelmin-tiques. Ce sont des médicaments, qui servent a tuer ou a expulser des vers intestinaux , c'est-;Wlire qui sont vermicides ou vermifuges. Les purgatifs ne suffisent pas pour cbasser de l'intestin les cestodes et nématodes qui peuvent l'babiter en parasites. Car ces vers ont la plupart des ventouses ou des crochets, avec lesquels ils s'attachent aux parois intestinales, ou bien ils nagent contre le courant des matières fécales par leurs mouvements propres ' ). II faut done utiliser, pour parvenir a les déloger, des poisons qui ont sur eux une action spéci-fique; or, chaque ver se montre comme une individualité propre dans sa résistance et sa susceptibilité vis-a-vis des poisons protoplasmiques. Tel médicament en effet, vermicide pour une variété vermineuse, ne Test plus même pour la variété qui s'en rapproche le plus.

La plupart des anthelmintiques sont des matières végétales, dont les agents thérapeutiques ne sont presque pas connus dans leur essence et qui sont de nature trés différente ²).

On a dans ces derniers temps fait des progrès sensibles dans cette voie. Des principes définis ont été extraits de divers vermifuges et quelques-uns se sont déja introduits dans le domaine de la thérapeutique, notamment la pelletiérine. D'autres attendent encore la confirmation clinique de leur activité (acide filicique de Poulsson, acide pannique actif de Boehm).

') Tappeiner, Lehrb. der Arzneimittellehre, 1891. p. 112.

-) Bernatzik et VogI, Lehrb. der Arzneimittellehre. 1890. Vol. I, p. 76.

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On emploie contre les vers cestodes (tenia solium, tenia medio-cannellata, botriocephalus latus) la fougère male, no-tamraent sou extrait éthéré, le kamala, le kousso, la racine fraiche de grenadier et son principe actif la pelletiérine ou punicine, le thymol, la térébenthine, le chloroforms.

On emploie contre les vers nématodes:

Contre I'ascaride, la santouine et le semen contra, la ta-naisie vulgaire, les fruits de chenopodiuin, le calomel.

Contre l'oxyure vermiculaire, des injections rectales de di-verses solutions antiseptiques: de sublime, de créoline, de thymol, d'eucalyptol, d'eau de chaux, de lysol; la décoction d'ail, les solutions de substances tannifères, etc. . .

Les purgatifs aident au nettoyage préparatoire de Tiiitestiii et a 1'expulsion définitive des vers.

Foie. Le foie peut être considéré comme une immense glande acineuse composée a action a la fois digestive et hémato-poïétique ou a secretion a la fois externe et interne. Le role physiologique de cette glande, qui commence ü peine a être connu, est done des plus compliqués et des plus importants. Le sang lui est fourni par l'artère hépatique et la veine-porte. C'est la veine-porte, apportant au foie les éléments élaborés au niveau de 1'intestin et de la rate, qui joue le róle principal dans la sécrétion biliaire et les autres fonctions du foie. Le sang de l'artère hépatique ne semble destiné qu'a la nutrition du tissu conjonctif interlobulaire et des éléments aux-quels ce tissu sert de soutien (vaisseaux sanguins, canaux biliaires, nerfs. Ses nerfs proviennent du plexus solaire (pneumo-gastrique, splanchniques).

Voici ce qu'on connait aujourd'hui de plus positif sur le role physiologique multiple et varié de cet important organe glandulaire.

I. Le foie sécrète la bile. La bile est un liquide limpide, filant, de couleur brune ou brune-verdatre , d'odeur musquée, de saveur amère avec arrière-goüt douceatre, de réaction alca-liue, renfermant 12 a lo⁰/₀ de matières solides, d'une densité 1030 4 1040, renfermant comme éléments chimiques: de I'eau 82 a 90⁰/₀, de la mucine, du ferment diastasique, des seis

d'acidcs biliaires, ties pigments biliaires, de la lécithine, de la cliolestérine, des graisses, des savons gras et des seis: NaCl, phosphates do sodium, de calcium, magnesium; des traces de fer, de cuivre et d'autres métaux.

La sécrétion biliaire se fait d'une manière continue, mais s'exagère d'une manière réflexe au moment de la digestion. L'excrétion en dehors des repas consiste dans un écoulement continu du liquide sécrété dans la vésicule biliaire. Pendant la digestion , probablement graces aussi a un mécanisme ré-Hexe, ayant son point de départ dans l'excitation de la mu-queuse duodénale par le chyme stomacal acide, les fibres lisses de la vésicule et des canaux hépatique et cholédoque se contractent et chassent la bile dans 1'intestin en plus grande quantité.

Cette bile a un róle digestif, comme le sue pancréatique et le sue intestinal. Son activité fermentitielle est peu marquée et consiste presqu'exclusivement en une faible action saccha-rifiante des fécules, graces a une certaine teneur en ferment diastasique.

Elle a sur les graisses une action émulsionnante, ce qui favorise singulièrement leur absorption, mais de plus en trempant répithélium intestinal et la muqueuse, elle tavorise le passage des graisses a travers cette membrane (W i s t i n g-h a u s e n). II est probable que la bile favorise encore l'ab-sorption de la graisse en excitant l'activité pseudopodique de répithélium des villosites. Contrairement au sue pancréatique, elle ne saponifie pas les graisses, mais elle favorise Taction saponifiante du sue pancréatique (N e n c k i): quand des acides gras préformés s'ajoutent amp; la bile, les seis biliaires se décomposent; leurs acides sont mis en liberté et il se forme au dépens de l'alcali et des acides gras des savons solubles. Ceux-ci sont solubles dans la bile et augmentent singulièrement ses vertus émulsionnantes.

La bile n'a pas d'action sur les albuminoïdes.

La bile empêche ou diminue la putréfaction intestinale. Les acides biliaires auraient des propriétés antiseptiques (Gorup-Besanez). Mais Bunge fait remarquer qu'il existe

223

u peine un liquide plus putrescible que la bile. II faudra done de nouvelles experiences pour élucider cette question ').

Elle favorise la péristaltique intestinale.

Elle joue, a son entrée dans le duodenum, un róle important dans la neutralisation de l'acidité du chyme stomacal de par les alcalins renfermés dans les seis biliaires; les acides glycocholique et taurocbolique et les acidalbumines provenant de la digestion gastrique sont précipités et entrainent la pep-sine (Burkart, Brücke, Hammarsten). La digestion gastrique cesse done pour faire place a la digestion intestinale. Les ferments pancréatiques ne sont pas contrariés par l'acidité organique légère, qui règne dans le segment supérieur de l'intestin.

Le précipité produit par la bile au niveau du duodénum se redissout dans un milieu acide en présence d'un exces de bile ou a la faveur du Nacl, formé au dépens du HC1 gastrique. Les peptones et propeptones écbapperaient a la précipitation (Maly et Emicb).

Quel est le sort définitif de la bile dans le canal intestinal? Elle est en partie résorbée, en partie éliminée. C'est ainsi que la mucine et la cbolestérine passent dans les selles. La lécitbine est résorbée en grande partie. Les matières co-lorantes sont réduites sous forme d'bydrobilirubine, dont une partie est éliminée avec les fèces (stercobiline); une autre partie se résorbe et passe dans l'urine sous forme d'urobiline. L u s s a n a et d'autres auteurs ont prouvé que des éléments de la bile résorbés s'arrêtent dans le foie, sont sécrétés a nouveau par les cellules bépatiques et retournent a l'intestin. Ce pbénomène est appelé circulation entérohépatique de Lus-sana. II existerait, tout comme pour la bile, pour plusieurs toxiques introduits dans le canal alimentaire ou même dans le sang, notamment pour le curare, les métaux lourds, le poison malarique (les ptomaines?). Nous verrons plus loin que le foie non seulement réélimine des poisons, mais qu'il possède même une action destructive vis-a-vis de ceux-ci.

') J. Bernstein, Lelirli. tier Pliysiologie. Stuttgart, 1894, S. 200.

224

II. Le fok excrete la bile. Dans rintermédiaire des repas la bile s'accumule, avons-nous vu, dans la vésicule biliaire, mais dès que les aliments entrent dans le duodenum, son excrétion devient active, graces Èl Taction des fibres lisses de la vésicule et des conduits excréteurs. Le diaphragme par sa contraction exerce una action mécanique favorable sur l'ex-crétion.

En parlant de la secretion en général, nous disions que l'excrétion régulière a une action favorable sur la sécrétion et que la retention du produit sécrété est toxique pour la glande elle-même et abolit son activité spécifique. Ce fait a été prouvé pour le foie par bien des auteurs et récerament encore par J. S t e i n h a u s '), qui nous montre que, quand on fait la ligature du canal cholédoque chez le cochon d'Inde, il se produit des foyers de veritable nécrose et de dêsagrégation des cellules hépatiques. L'animal ne tarde pas de succomber a l'acbolie.

III. Le foie dé fruit les peptones introduites dans la circulation générale et les transforme en substance glycogène et urée Se eg en).

IV. Le foie transforme en albumine soluble ei assimilable les peptones provenant de Vabsorption intestinale (Robin). Cette fonction serait complémentaire de celle de 1'intestin (v. pl. h.).

V. Le foie détruit et forme des globules rouges. La fonction hématopoïétique du foie appartient surtout a la période em-bryonnaire ¹). II intervient durant toute la vie dans le processus compliqué de l'hématolyse. Ce róle hématolytique appartient aussi a un degré trés développé a la rate. Cette hématolyse est en rapport avec la sécrétion du pigment biliaire.

II semble toutefois, d'après les travaux d'auteurs modernes (Schwartz, An then. Klein, Hoffmann, Kallmeyer,

¹

O. Vander stricht, Le développement du sang dans le foie embryonnaire. Archives de Biologie XT, 1, 1891, p. 19.

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AL Schmidt), que le foie participe a la formation de l'hé-moglobine. Le foie représenterait le magasin du fer utilise par I'organisme pour la fabrication du sang. Le fer en effet s'absorbe au niveau de 1'intestin, sous forme d'une combi-naison organique. Cette combinaison se fixe dans le foie et, tout comme le glycogène, est reprise a ce niveau selon les besoins de la fabrication de Phémogiobine. Cette combinaison organique, retrouvée par Schmiedeberg¹) dans le foie du pore, et appelée par lui fer ratine, serait 1'acide ferrialbumi-nique. Schmiedeberg est parvenu a réaliser ce même acide par synthèse et recommande vivement ce produit dans la tbérapeutique des anémies.

II est probable que le foie joue même un role dans la destruction du fibrinogène, formé au niveau de la paroi intestinale, et qu'ainsi il diminue la coagulabilité du sang. Cette même propriété appartient a d'autres tissus et probablement a rendothélium en général (formation de substances anti-coagulatrices).

V^TI. Le foie élabore et emmagasine la substance ghjeoyene (CI. Bernard) aux dépens surtout de la glycose provenant de I'intestin et, a un moindre degré, aux dépens des substances albuminoïdes en voie de destruction et même de la graisse. Ce glycogène est cédé de nouveau au sang, selon le besoin de I'organisme, sous forme de glycose combustible. On peut done dire que le foie est le régulateur de la désassimilation des hydrates de carbone, car tous les hydrates de carbone sont utilisés en dernière ressource comme sucre.

Cette transformation du glycogène en glycose se fait sous I'influence d'un ferment diastasique présent dans la glande, et formé, on ne le sait trop comment, aux dépens des cellules hépatiques ou du sang. Quelques auteurs même admettent que ce ferment provient de I'intestin par absorption.

Seegen n'admet pas la théorie de CI. Bernard. Déjü P a v y avait cru pouvoir démontrer que la formation de glucose

') 0. Schmiedeberg, Ueber das Ferratin und seine diatetische und therapeutische Anwendung. Archiv f. exp. Path, und Pharmak. 1S94. Bd. 33. S. 101.

15

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ne s'opêre pas durant la vie, mais coustitue uu phénomèue postmortel. Pour Se eg en il n'existe pas dans le foie de ferment diastasique. Le sucre est un produit de Factivité du protoplasrae des cellules hépatiques aux dépens des albumi-noïdes et de la graisse. Le glycogène même, selon S e e g e n, se transformerait en graisse avant de devenir sucre par oxy-dation intracellulaire.

Jusqu'ici les experiences de Se eg en n'ont pu encore ren-verser Tancienne théorie de Cl. Bernard. Cette question, pour être tranchée, exige de nouvelles recherches. II est probable qu'on arrivera finalement a un résultat moyen. Car, a priori, si la glycose et le glycogène sont des produits de l'activité cellulaire, le protoplasme cherchant en lui-même les elements de sa fabrication, il nous semble rationnel d'ad-mettre que ces éléments soient d'abord et le plus aisément fournis par les hydrocarbonés, mais au besoin aussi par les peptones et la graisse. La celluie hépatique, individualité vi-vante, constitue un petit organisme et, comme l'organisme entier, a besoin d'aliments azotés et d'aliments non azotés, hydrocarbonés et graisse (Beaunis).

VII. Le foie arrête au passage, emmagasine et détruit un certain nomhre de poisons organiques, élaborés dans l'intestin au moment de la digestion ou accidentellement introduits dans l'estomac par la bouche. C'est le cas pour les alcaloïdes, les leucomaïnes et ptomaines. C'estce que Duj ar di n-Beaumetz ') appelle Vaction antiseptique du foie. „II est probable, conclut le même auteur, que c'est dans la celluie hépatique elle-même que se produit la destruction des poisons; car, pour Roger, il y a toujours rapport direct entre les fonctions glycogéniques du foie et ses fonctions antiseptiques. Roger pense même que peut-être le sucre ou des modifications des glycoses peu-vent, en agissant sur les alcaloïdes végétaux ou animaux, di-minuer leurs propriétés toxiques.quot;

VIII. Le foie produit par synthese de l'urée, de Vacide urique, et des sulfates conjugués.

') Buil. gén. de thérap., 15 juillet 1891.

227

IX. Le foie a une grande prédilection, non seulement pour emmagasiner les graisses, maïs pour transformer son protoplasme en graisse (La ho us se¹).

On voit par ce qui précède combien est multiple et important le róle de ce grand organe glandulaire central, qu'on a surnommé le cerveau abdominal et hérnatopoïétique.

Rapports des fonctions du foie avee le système nerveux.

On n'a pas pu jusqu'ici démontrer l'existence de nerfs sé-créteurs de la bile. L'excitation de la moelle épinière et celle des splanchniques provoque la contraction des voies biliaires; de la une augmentation passagère de l'afflux de la bile dans l'intestin (J. Munk). L'écoulement de la bile diminue ensuite, sans doute par suite de la vaso-constriction. D'ailleurs, toutes les modifications, produites tant par l'irritation que par la section de la moelle, des splanchniques et des pneumogastri-ques, s'expliquent aisément par une action secondaire des variations circulatoires et respiratoires.

L'influence du système nerveux sur les autres fonctions hépatiques n'est pas mieux connue.

Tout au plus sait-on, pour la formation du glycogène hé-patique, que la section de la moelle cervicale et dorsale a certains niveaux tantót augmente, tantót diminue cette formation (J. Meyer).

Quant a la production de glycose au dépens du glycogène, tout ce qui favorise la dilatation des vaisseaux hépatiques et le ralentissement de la circulation du foie l'augmente. C'est ainsi qu'agiraient la piqüre du plancher du 4rae ventricule (Cl. Bernard), l'excitation du bout central du pneumogas-trique, l'excitation du bout central du nerf dépresseur de Cyon, la section des fibres de ranneau de Vieussens, la destruction du ganglion cervical inférieur et du premier thora-cique, l'excitation de la moelle, l'arrachement du spinal, la section du ganglion cervical supérieur, l'extirpation du ganglion coeliaque, la section du splanchnique, l'excitation du 2nie lobe

') Loc. cit., vol. II, p. 122.

228

de la partie moyenne du cervelet. Cette stase sauguine facili-terait le contact intime et prolougé du ferment diastasique avec la substance glycogène.

Action des médicaments sur la sécrétion Mliaire.

On peut a ce point de vue diviser les médicaments en:

Stimulants hépatiques;

Déprimants hépatiques;

Cholagogues.

Stimulants hépatiques. Ces médicaments augmentent vérita-blement la sécrétion du foie.

Un certain nombre stimulent le foie et augmentent la quantité de bile sécrétée, sans en modifier les qualités; d'autres médicaments rendent la bile séreuse en même temps que plus abondante (L. Brunton¹).

Les principaux stimulants du foie sont, selon L. B r u n t o n ²):

L'acide nitro-chlorhydrique dilué. La juglandine.

L'aloès. 1 L'iridine.

Le sel de Ia Rochelle. ₍ La leptandrine.

Le sulfate de sodium. ^! La phytolaccine.

Le phosphate de sodium. i La podophylline.

Le sulfate de potassium. i La sanguinarine.

Le chlorure mercurique. La colchicine.

Cholagogues. Ce sont des médicaments qui amènent l'ex-pulsion de la bile hors du corps. Nous venons de voir que la bile peut être résorbée dans l'intestin; elle peut consé-quemment augmenter dans le sang alors même qu'elle est sécrétée en plus grande abondance. Tout stimulant hépatique n'a done pas des vertus cholagogues; comme on peut aussi avoir des cholagogues qui n'augmentent nullement la sécrétion

') et '-) L. Brunton, A textbook of pharmacology etc... London, 1893, 3th edition, p. 400 — 402.

229

biliaire, mais qui diminuent la resorption de la bile au niveau de 1'intestin.

Le subliiné corrosif serait dans le premier cas; le calomel appartiendrait a la 2^de catégorie. II existe toutefois des medicaments qui a la fois stimul'ent la sécrétion biliaire et amènent une expulsion plus rapide du produit sécrété, en augraentant la péristaltique et les sécrétions de l'intestin.

L. Brunton') signale comme cholagogues les principes médicamenteux suivants:

Rhubarbe.

Sulfate de potassium.

Colchique a haute dose. Sulfate de sodium.

Phosphate de sodium. Seis mercuriels.

En tout cas, on reconnait l'avantage, quand il s'agit de favoriser l'élimination de la bile, de l'association des stimulants hépatiques avec les purgatifs. — Certains pbénomènes mécaniques favorisent l'expulsion de la bile, comme le vomis-sement, l'inspiration profonde, les mouvements gymnastiques, le massage.

Les cholagogues trouvent leur indication principale : 1°. dans l'ictère, alors qu'il existe une pression excessive dans les ca-nalicules hépatiques et une entree des éléments de la bile dans les capillaires-porte et le système lymphatique du foie; 2°. dans la congestion des viscères abdominaux, oü une dé-plétion du foie favorise singulièrement la circulation du sang en retour par le système porte. Je combine dans ces conditions avec avantage le médicament cholagogue aux médicaments sthéniques vasculaires (ergotine, quinine etc. . .) et a l'hydro-thérapie, la saignée locale, le massage, les exercices corpo-rels, l'abstention des alcooliques, un régime spécial et no-tamment le régime lacté. Nous savons que l'augmentation de tension dans les rameaux de la veine-porte augmente la sécrétion biliaire. Toutefois cette tension est indépendante de celle de l'aorte.

') Loc. cit. p. 404.

230

11 faut encore prendre en considération la relation qui existe entre la tension dans la veine-porte et celle regnant dans les canalicules biliaires. Si la l^re augmente, nécessaire-ment la 2^dp diminue, de telle sorte que Thyperémie du foie ne marche pas de pair avec une augmentation d'écoulement de la bile dans 1'intestin.

Les causes de la dilatation des capillaires du foie et de l'arrivée d'une quantité plus grande de sang dans I'organe sont multiples et la congestion chronique du foie parait être une affection fréquente, due a des écarts de régime, des influences morales, un mode anormal de vie. Elle entraine a sa suite la pléthore et le fonctionnement anormal des viscères abdominaux en général, de multiples troubles reflexes et des troubles nutritifs, parmi lesquels nous signalerons surtout le diabète et l'arthritisme.

C'est dans ces conditions que notre médication a la fois cbolagogue et vasculaire trouvera sa plus grande utilitê. C'est aussi en grande partie comme cbolagogues qu'agissent dans ces conditions les cures d'eau thermale et minérale, notam-ment les eaux sulfato-sodiques (Carlsbad) et alcalines (Vicby, Vals).

Déprimaiits hépatiques. Les purgatifs, en cbassant de 1'intestin les éléments dont se forme la bile et en empêchant leur réabsorption, diminuent la sécrétion biliaire; mais en outre le calomel, l'buile de ricin, la gomme-gutte, le sulfate de magnésie exercent sur la sécrétion biliaire une action dé-pressive, probablement en abaissant la pression sanguine a l'intérieur du foie (Rutherford¹).

Action des medicaments sur les autres fonctions du foie. Cette influence a été jusqu'ici peu étudiée. Nous savons que certains médicaments favorisent la dégénérescence graisseuse du foie. Ce sont notamment le phosphore, 1'arsenic, l'antimoine, la cocaïne et les homococaïnes (E h r 1 i c h), le chloroforme, etc.²).

Ces médicaments troublent en méme temps la fonction gly-

') Deutsche medic. Wochenschrift XVI, 32, 1890.

^:) Heymans et De Buck, Etude de Taction pharmacod. des dérivés chlorés du méthane. Arch, de Pharmacodynamie, 1, 1894 p. 1.

231

cogénique du foie et amènent méme la disparition du glyco-gène, ce qui les a fait prescrire dans Ie diabete. Salon Tschérinoff, la matière glycogène pourrait donner nais-sance non seulement a de la glycose, mais encore è, une graisse spéciale facilement oxydable.

Ces medicaments, montrant une grande affinité pour le protoplasme hépatique, troublent sa vitalité et ses fonctions spécifiques et amènent finalement la nécrose cellulaire, carac-térisée au premier degré par l'état trouble et par Tapparition de la graisse.

Elimination de médicaments par le foie. Bien d'autres médi-caments que ceux signalés jusqu'ici passent dans la sécrétion biliaire et sont ainsi amenés dans l'intestin, oü ils sont pré-cipités et éliminés avec les fèces.

Pancréas. Cet organe ne présente pas grande importance au point de vue pharmacologique, si ce n'est quant a son rapport avec la production du diabète.

C'est une glande acineuse composée, sécrétant un sue digestif trés compliqué. Ce sue constitue un liquide incolore, visqueux, riche en matières solides 8 a 10⁰/_o, d'une densité de 1030, de réaction alcaline (NA„ C0₃). II renferme de l'al-bumine, se coagulant spontanément par Ia cbaleur, se putré-fiant facilement. II se caractérise surtout par la présence de nombreux ferments digestifs: 1°. un ferment diastasique analogue a Ia ptyaline; 2°. un ferment peptonisant: la tryp-sine on pancreatine, renfermée dans les cellules a l'état de zymogéne (un produit de reduction); 3°. un ferment saponi-fiant les graisses; 4°. un ferment qui coagule le lait (K ü b n e et Roberts); 5°. D'après une théorie récente, non prouvée, Ie pancréas produirait un fermentghycolytique (Lépine). C'est l'absence de ce dernier ou sa non activité dans un milieu non alcalin (diminution de l'alcalinité du sang) qui pourraient être cause du diabète.

La sécrétion du sue pancréatique est intermittente. EUe est mise en oeuvre par l'introduction des aliments, graces a un mécanisme réflexe, dont Ie point de départ est I'excitation des nerfs gastriques et duodénaux.

232

Les nerfs du pancréas proviennent des plexus hépatique, splénique et mésentérique supérieur. D'autres branches sont fournies par le pneumogastrique et le splanchnique. Tous ces nerfs paraissent avoir leur centre d'action pancréatique dans la moelle allongée.

Une irritation violente des nerfs sensitifs, notamment du bout central du pneumogastrique, du nerf crural et du scia-tique, le vomissement et même l'état nauséeux arrêtent la sécrétion du pancréas. Cette fonction est, au contraire, accrue par des injections d'éther dans l'estomac.

La sécrétion pancréatique est excitée par la pilocarpine, la physostigmine, le curare (Bernstein). Elle est diminuée par l'atropine, le curare (Heidenhain).

Le calomel, l'acide salicylique, etc.... ne nuisent pas a Taction digestive du pancréas, mais empêchent la décompo-sition putride de l'albumine. On a retrouvé dans le pancréas, après leur ingestion, le KIO, le KCIO, et le K₄ FeCy₆.

Ghycosurie et diabete. A l'état normal le sang et les tissus détruisent le sucre fourni par 1'intestin et le foie et Ton n'en trouve pas ou seulement des traces dans 1'urine'). Mais, dans certaines conditions anormales, le sang et les tissus ne par-viennent plus a détruire tout le sucre qui leur est fourni; celui-ci passé dans 1'urine et l'on voit survenir la glycosurie passagère ou permanente. Dans cette dernière condition on parle d'une entité morbide, appelée diabete.

La pathogénie du diabète a des relations étroites avec les fonctions physiologiques des deux organes, le foie et le pancréas, que nous venons de passer en revue, et c'est pour ce motif que nous en dirons ici un mot. Cette pathogénie ce-pendant est loin d'être entièrement éclaircie et expérimenta-lement démontrée. Le diabète se produit dans des conditions si diverses que nous en sommes encore toujours aux hypo-thèses.

') Remarque. Ernst Roos (Zeitschr. f. physiol. Chemie Bd. XV. Heft 6) a encore récemment démontré l'existence de traces de glycose dans l'urine normale du lapin, du cheval, du ohien et de l'homme.

233

La glycosurie semble pouvoir avoir une triple origine:

Elle peut dépendre de lésions du pancréas. » « » » quot; » foie.

„ „ „ „ troubles nutritifs intimes.

En toute dernière analyse la glycosurie, même permanente, ne peut tenir qu'a un des deux processus entièrement oppo-sés: a) une augmentation de production de glycose ou b) un manque de destruction de la même glycose.

A l'état normal le sang renferme toujours une quantité sensiblement égale de sucre, qui est réglée par le foie. Sup-posons un trouble de cette fonction régulatrice; supposons que le foie fournisse plus de sucre ou laisse passer plus de sucre qu'il n'en faut pour les besoins de la combustion et du fonc-tionnement des organes, le sucre se montrera en excès dans le sang et passera dans les urines. C'est la glycosurie.

Ici trois éventualités morbides du foie sont possibles:

1°. La circulation du foie est anormale; il existe une congestion cbronique de l'organe; le ferment diastasique entre en contact plus intime, plus facile, plus prolongé, avec le glycogène et il se forme plus de sucre {théorie deG\. Bernard).

2°. Les cellules hépatiques sont altérées; les hydrates de carbone provenant de 1'intestin ne sont plus fixes sous forme de glycogène et passent directement dans le sang: la regulation de l'apport des bydrocarbonés, exercée par le foie, est abolie {encore théorie de Cl. Bernard).

3°. Les cellules sont altérées et au lieu de produire comme normalement du sucre selon le besoin, aux dépens de la graisse et des albuminoïdes, cette fonction s'abolit; mais en même temps la glycogénie hépatique fait défaut; le sucre fourni par les aliments passe en abondance dans le sang {théorie de S e e g e n).

A l'état normal encore le sang et les tissus détruisent le sucre au fur et a mesure de sa production. Cette destruction se fait par fermentation, en partie peut-être par oxydation. Supposons que le ferment hydrolytique manque, comme dans les lésions du pancréas {théorie de L é p i n e) ou que son influence soit neutralisée par l'acidité excessive du liquide sanguin

234

(le ferment hydrolytique n'agissant que dans un milieu alcalin), ce sera encore le diabète, mais cette fois par défaut de destruction de la glycose.

Or, l'acidité du sang se produit, quand les oxydations orga-niques internes, s'opérant dans les tissus, sont troublées, comme dans les cas de troubles respiratoires prononcés et dans divers empoisonnements par la cocaïne, la strychnine, la morphine, le uitrite d'amyle, le CO, le HCy, etc... (expériences de Trasaburo A raki'jet Zillessen¹). La diminution de l'alcalinité du sang trouble les oxydations et prédispose ainsi également a la non destruction de la glycose.

Enfin, si l'on admet, au contraire, pour 1'explication du diabète, une augmentation dans la production du sucre et non une diminution de sa destruction, on peut encore établir l'hypothèse suivante: l'hyperglycémie résulte de la transformation exagérée des substances formatrices de la glycose et de la désassimilation plus active des tissus. Ce trouble de la nutrition est dü (le foie supposé normal) a la rétention, clans le sang ou dans quelque point de l'organisme d'une substance nuisible (poison animal, ferment ?) qui, normalement, est détruite dans le pancréas ²). Celui-ci ne serait done pas une glande sanguine, a sécrétion interne, comme l'admettent v. Mering, Minkowski, Lépine; mais un organe dé-purateur. Le trouble diabétique consisterait dans ce fait qu'un poison, retenu dans l'organisme, augmente la production du sucre au dépens des tissus.

Hedon'³) trouve dans cette dernière théorie une explication trés rationnelle du diabète. Elle expliquerait aussi d'une fagou naturelle l'amaigrissement notable, l'byperazoturie etc. . . ., qui accompagnent souvent le diabète. Le diabétique utiliserait toutes les ressources alimentaires a la production de la glycose, que l'organisme ne parvient plus a détruire et qui ap-parait en proportions variables dans l'urine.

¹

^s) Ibid., Heft 5, 1891.

²

) M. E. Hedon, Archives de medicine expérim. Janvier 1891.

³

') Zeitschrift f. physiol. Chemie Bd. XV. Heft '6 und 4, Heft 6, 1891.

■235

Enfin , une dernière hypothese, dont la vraisetnblance s'ap-puie sur un grand nombre d'expériences diverses, a été for-mulée récemment par de Dominicis '). La glycémie, avec glycosurie durable, qui caractérise le diabète, est, selon eet auteur, la résultante d'un processus anormal de désassimi-lation. Ce processus peut être dü, a son tour, a une autointoxication d'origine intestinale, dont les troubles de fonction du pancreas peuvent amener la naissance. L'auteur croit pouvoir concilier les divers faits cliniques observés dans le diabète: autophagic, hyperazoturie, diabète insipide etc..., et pouvoir réduire a un seul et même facteur commun le mode d'action des causes si varices, capables de faire surgir la glycosurie permanente (alterations nerveuses, hépatiques et pancréatiques, intoxications).

Ce facteur est une caducité anormale de la celluie orga-nique, donnant lieu a un échange trouble, dont une des ré-sultantes est l'excès de production de glycose. II est probable que la glycémie est en rapport intime avec la glycogénie, glycogène et glycose n'étant que deux degrés différents d'éla-boration d'un même processus.

Depuis longtemps le raisonnement nous a amené a regar-der au moins certaines formes de diabète comme une maladie trophique, une espèce d'arthritisme, a l'égal de la goutte, avec laquelle d'ailleurs on la voit souvent alterner chez la même personne ou coexister sur des personnes différentes d'une même familie. Ce diabète est dü a un trouble intime de l'échange organique et Ton comprend que ce trouble puisse naitre de diverses facons: soit par une influence nerveuse ou infecto-toxique et notamment par une auto-intoxication d'origine intestinale (lésions du foie, du pancréas).

Nous distinguons d'ailleurs la glycosurie, provenant d'un simple trouble de la régulation hépatique du sucre sanguin, qui n'est en tout cas que temporaire, si les échanges sont normaux, du véritable diabète, qui constitue une maladie

') N. de Dominicis, Pathogenic du diabète. Archives depathol. expérim. 1893. V. p. 469.

236

de la nutrition, une viciation porsistante des échanges cellu-laires (glycosurie, hyperazoturie, acétonurie, modification de l'alcalescence du sang .. .).

La nature trophique du diabète n'empêche pas d'admettre, avec Lancereaux'), qu'il existe un rapport étroit entre la fonction glycogénique du foie et la sécrétion pancréatique. Cette relation, d'après Lancereaux, peut être directe, c.-a-d. que le pancreas fournirait directenient au foie la substance nécessaire a la transformation et a la rétention du sucre; mais cette influence pourrait encore s'opérer indirec-tement, par voie nerveuse. Le produit de sécrétion du pan-créas aurait pour róle de modérer Taction du centre de la raoelle allongée , qui excite la formation du sucre au niveau du foie, et d'exciter, au contraire, un centre voisin, frénateur de cette mêine action glycoso-formatrice du foie. On com-prendrait ainsi comment la lésion du pancréas et la lésion de certains territoires du système nerveux puissent produire un diabète relativement semblable. Chauveau et Kauff-man sont raême d'avis que la sécrétion interne du pancréas exerce une action modératrice sur la désintégration histoly-tique des tissus en général et qu'ainsi la lésion de eet organe doit nécessairement entrainer le marasme général. Qu'une sécrétion interne du pancréas intervienne dans la régulari-sation des échanges, e'est probable d'après les nombreuses expériences modernes. Mais nous croyons que ce trouble peut être déterminé par bien d'autres causes: bérédité, influences nerveuses, infections, intoxications). Un trouble nutritif pro-fond nous semble indispensable en tout cas pour qu'il y ait diabète permanent.

La diversité des tbéories pathogéniques, admises jusqu'ici, explique aisément la grande variété des médications instituées contre le diabète.

Sans entrer dans les détails sur la diététique sévère, adoptée par tous les auteurs, et ne prenant en considération que l'appareil médicamenteux, usité dans cette maladie, nous

') Congres francais de médecine, tenu ii Lyon, 1894.

OOT

voyous próués et rejetés tour-a-tour des remèdes autinerveux: bromures, opium et morphine, antipyrine; des antiferments: acide phénique, acide salicylique, creosote, thymol, acide benzoïque, iodoforme; des alcalius; des constricteurs vascu-laires; des médicaments désassimilateurs et notamment i'in-halation d'oxygène; des antidésassimilateurs ou toniques comme le quinquina et la quinine; des médicaments a action hépa-tique; l'arsenic; etc.. . etc. . .

E. SYSTÈME URINAIRE.

Ce sont les glandes rénales qui président a la fabrication de 1'urine. Celle-ci chemine le long des uretères jusqu'è, la vessie, oü elle s'accumule comme dans un réservoir, jusqu'a ce que les contractions de eet organe la conduisent le long de l'urètre jusqu'en dehors de 1'organisme. Les reins sont des glandes excrémentitielles. La sécrétion urinaire est une sécré-tion par filtration ou une transsudation giandulaire (B e a u n i s). L'élément épithélial joue cependant un róle actif, comme nous le verrons, non seulement dans le choix porté sur l'élément a éliminer, mais même dans la production de certains produits nouveaux, ne préexistant pas dans le sang.

L'organisme doit évidemment se défaire des résidus de la digestion, des produits de 1'assimilation et de la désassimi-lation, devenus inutiles ou nuisibles, enfin des matières inu-tiles ou nuisibles accidentellement introduites. Lïntestin élimine les résidus insolubles de la digestion; le poumon est chargé de l'élimination des gaz et notamment du CO.., et a ce titre il représente aussi une glande excrémentitielle; enfin le rein et accessoirement la peau sont chargés de l'élimination des déchets de la nutrition organique en dissolution dans le sang et de régler en même temps la quantité d'eau dont dispose l'organisme.

Structure du rein. Le rein est une glande tubuleuse com-posée, formée d'une capsule conjonctive, d'une partie corticale externe et d'une partie médullaire interne. Les éléments prin-cipaux de la glande sont: 1. les caps de Bowman, espèces de culs-de-sac, enfoncés en cupule, auxquels on peut distinguer

•238

deux feuillets: un feuillet viscéral et uu feuillet parietal, tout comme pour le péricarde.

Le feuillet viscéral ou interne tapisse exactement le glomé-rule de Malpighi. Ses cellules épithéliales sont cubiques, aplaties; le feuillet parietal externe possède un épithélium formé de cellules plates, polygonales').

2. les tubuli contorti, qui font suite aux capsules de B o w m a n, dont 1'epithélium se distingue des autres par son protoplasme foncé, par sa forme pyramidale et sa base fasciculée, striée (Heidenhain).

Ces deux premiers éléments histologiques soint de loin les plus importants du rein.

Viennent ensuite 3. les anses de Henle avec leur partie intercalaire contournée (S c h a 11 s t ü c k); 4. les tubes collecteurs de Bellini avec leurs terminaisons papillaires; 5. un tissu conjonctif servant de soutien a ces divers éléments et aux vaisseaux.

Ces vaisseaux rénaux présentent une disposition spéciale, qu'il est indispensable au pharmacodynamiste de connaitre.

On sait que l'artère rénale est volumineuse et courte. Aussitót arrivée au hile du rein, cette artère se bifurque. Ces bifurcations se ramifient a angle droit dans la couche intermédiaire entre la partie corticale et la partie médullaire. La convexité supérieure de ces ramifications donne les artères interlobulaires, tandis que la face inférieure, concave, donne les vaisseaux droits, qui se rendent dans la couche médullaire.

Des artères interlobulaires de l'écorce s'échappent latérale-ment les rameaux (vates afferentes), qui pénètrent dans les capsules de Bowman pour s'y entortiller, s'enrouler sur eux-mêmes et former les g lomé rules de Malpighi, forméspar un faisceau de capillaires. De ces glomérules s'échappe un vaisseau étroit (vas efferens), qui se résout bientót en un réseau capillaire autour des tubuli contorti. Ce réseau capillaire descend autour des anses de Henle jusque dans la couche médullaire, oü il s'anastomose avec les rameaux droits.

') Philip Stöhr, Lehrl). der Histologie. lena, 1891.

239

Dans la couche corticale il reooit aussi des rameaux supplé-mentaires des artères interlobulaires et des vates afferentes des glomérules, avant leur entree dans ceax-ci. Le sang, qui sécrète spécialement l'urine, passe done par un double réseau capillaire.

Du réseau capillaire partent les veines , qui se rangent alors a cóté des artères.

Nature de la secretion rénale. L'urine est un liquide transparent , de réaction acide (cette reaction dépend du phosphate acide de Na), de couleur jaune, plus oumoinsfoncée; d'odeur spéciale, légèrement aromatique; de saveur araère, salée; d'une densité de 1015 a 1020, renfermant 96⁰/₀ d'eau et 4^u/₀ de principes solides, dont un tiers de seis inorganiques: chlo-rures alcalins, phosphates, sulfates, nitrates, carbonates al-calins et alcalino-terreux, et Vde principes organiques divers azotés et non azotés.

Les matières azotées en solution dans Turine sont: l'urée, Tacide urique et les urates, l'acide hippurique, la créatinine, la xanthine et l'hypoxanthine, I'urobiline, l'indican (indoxyl-sulfate de K), les sulfocyanures de K et Na , le scatoxylsulfate de K, l'allantoïne, les leucomaïnes (Pouchet, Bouchard, Aducco, etc. ..).

Les matières organiques non azotées, en solution dans l'urine, sont: l'acide oxalique, l'acide lactique, l'acide succinique, des traces de glycose, les dérivés sulfoconjugués du phénol, du crésol et de la pyrocatéchine, les oxyacides aromatiques. Connne gaz, l'urine renferme O, AZ, CO„. Accidentellement, et notamment a 1'état patbologique, on peut trouver dans l'urine une quantité de principes anormaux, provenant de l'absorption intestinale, de la résorption des éléments de la bile, d'une nutrition vicieuse, d'une infection locale et générale, ou d'une raaladie du système urinaire lui-même. C'est ainsi qu'on peut rencontrer des ptomaines, l'hémoglobine et ses dérivés, une quantité de sediments , formés d'urates, phosphates, oxalates, carbonates, de inucine, de globules blancs et rouges, d'éléments organisés divers, de cylindres hyalins et fibrineux, de spermatozoïdes, etc.. .

•240

Une mention spéciale est due aux calculs urinaires (v. p. 1.).

La quantité d'uriue, éliminée en 24 heures, s'élève, chez rhomme, è 1,500 grammes; chez la femme, a 1,000 jusque 1,200 grammes.

Mécanisme de la sécrétion urinaire. On n'est pas encore aujourd'hui d'accord sur le mécanisme intime de la formation de I'urine.

Trois théories principales ont encore cours dans la science et s'appuient toutes trois sur plusieurs expériences physiolo-giques, plaidant en leur faveur.

1°. Théorie de Ludwig '). Dans cette théorie, le róle principal appartient a la pression sanguine et la sécrétion de l'urine, avec ses éléments constituants, n'est qu'un phénomène de filtration. Les substances diffusibles du sérum sanguin filtrent a travers les parois des capillaires du glomérule. Eu cheminant ultérieurement a travers les canalicules urinaires, l'eau urinaire serait résorbée et passerait dans les espaces lym-phatiques rénaux, qui reuferment un liquide plus concentré, jusqu'a rétablissement de l'équilibre endosmotique. Ludwig trouve ses principaux arguments dans la disposition du système vasculaire rénal. Au niveau du glomérule la pression est trés forte, paree qu'il reste a vaincre la résistance du vaisseau efférent, qui est plus étroit que l'afférent, et de tout le réseau capillaire qui entoure les canalicules contournés. A ce dernier niveau la tension diminue, ce qui favorise la resorption aqueuse. La principale objection a faire a cette théorie, c'est qu'elle n'explique nullement comment les éléments constituants de l'urine différent tant des éléments du sérum sanguin.

2°. Théorie de Bowman. Bowman²) admettait que l'eau urinaire seule filtre a travers les capsules, qui portent sou nom; les principes solides de l'urine, formés dans le rein ou pris du sang, sont sécrétés par les cellules glandulaires des canalicules contournés et entrainés par l'eau qui traverse ces canalicules. II est assez difficile de comprendre comment,

') Ludwig, Beitrag zur Lehre von Mechanism, dei- Harnsecretion, 1845.

²) Bowman, Philosoph. transact. 1842.

'241

dans cette filtration de l'eau du sang, il ne passé pas en même temps des seis du sang, qui présentent la plupart une si grande diffusibilité. Aussi Bowman lui-même, puis v. W i t-tich et Donders ont-ils modifié cette théorie en admettant que les principes salins filtrent avec l'eau dans les glomérules et que les cellules canaliculaires ne font que sécréter Puree et l'acide urique. Les véritables éléments spécifiques de Purine sont le produit de Faction vitale, sécrétoire, des cellules des tubuli contorti. Ces éléments spécifiques sont alors entrainés par le courant aqueux venant des capsules.

Cette théorie trouve un appui dans les expériences de Heidenhain'), qui retrouva dans les cellules des tubuli contorti et des anses larges de Henle du carmin d'indigo, injecté dans le sang. Les capsules de Bowman ne mon-traient aucune trace de coloration. Kowalewskyquot;) et d'autres out obtenu les mêmes résultats qu'Heidenhain. A bel es¹) et Munk²) démontrèrent également une activité vitale spéciale des cellules épithéliales rénales, a la suite de leurs expériences de circulation rénale artificielle et le mélange au liquide, circulant sous une même pression, de divers principes médicamenteux, capables d'exagérer la sécrétion urinaire.

3quot;. Théorie de Küss. Selon Küss, Purine, filtrée par les capsules de Bowman, n'est autre chose que du sérum sanguin; mais Pépithélium des tubuli contorti, par son activité vitale, résorbe Palbumine éliminée par les glomérules. Cette résorption est déterminée par la faible pression du sang dans les vais-seaux péricanaliculaires. Cette théorie expliquerait commodé-ment pourquoi il se produit de Palbuminurie dans toutes les maladies, entrainant une lésion vitale des cellules épithéliales rénales et abolissant leur fonction de résorption.

Toutes les théories précitées, selon Beaunis ³), sont pas-

¹

) TJeb. Secr. aus der ueberlebenden Niere. Munatsh. f. Cliemie. Bd. IV, 1883. ^J) Zur Lebre von der secr. Proc. in der Niere. V i r c h o w's Archiv, Bd. 107,1887.

²

') Elém. de physiol. humaine, 1888, vol. II, p. 185.

³

1G

242

sibles d'objections et il est a peu prés impossible, dans l'état actuel de la science, de se faire uue idéé précise et certaine du raécanisme intime de la sécrétion urinaire.

Cependant uue activité spéciale des cellules épithéliales rénales, notamment de celles des tubuli contorti, ne peut plus être aujaurd'hui niée. Les 3 théories susmentionnées s'accordent a la reconnaitre et ue s'écartent qu'en admettant les mies mie activité sécrétoire (Bowman) les autres mie activité absorbante (Ludwig, Küss). Quant a la filtration, il n'est pas irrationnel d'admettre, en se basant sur la disposition spéciale des vaisseaux dans le rein, qu'elle se fait surtout, sinon exclusiveinent, dans les glomérules de Mal-pigbi et les capsules de Bowman. Mais faut-il admettre une activité spéciale sécrétoire des cellules épithéliales des capsules, qui permettent la transsudation de certains principes sanguins et empéchent la transsudation d'autres ? Le róle des glomérules est probablement régulateur vis-a-vis du sang. lis maintiennent constants le pouvoir osmotique et la composition du sang. Nous avons vu è, propos de la lymphe que tous les capillaires participant a cette propriété régulatrice et que leur endothélium jouit probablement de propriétés sécrétoires (H a m-burger. Heidenhain).

II n'est done pas irrationnel d'admettre que les cellules des capsules de Bowman ont a leur tour un róle électif, sécrétoire, et l'on peut notamment admettre qu'ils opposent une barrière au passage de 1'albumine.

Au reste, les cellules épithéliales du rein travaillent saus cesse a se maintenir en équilibre de composition, ce qui revient a dire qu'elles tuchent d'amener 1'isotonie entre les liquides qui les baignent de 2 cótés. Ce fait seul peut jusqu'a un certain degré expliquer la grande variabilité de la sécrétion urinaire. L'activité spécifique de ces cellules n'existe que quand leur vitalité est intacte (Heiden hain). Une oblitération temporaire de l'artère rénale paralyse l'activité sécrétoire des cellules et la sécrétion urinaire se trouve arrêtée, même quand, après levée de l'oblitération, la circulation artérielle s'est ré-

tablie (O verbek), preuve qu'elle n'est pas l'effet exclusif d'un phénomène de filtration.

II est aussi probable qu'il y a du vrai dans les theories de Lud wig et de Küss et qu'une certaine partie d'eau et même d'albumine, dont une minime partie peut passer par transsudation (albuminurie pbysiologique) a travers les capsules de Bowman, est résorbée dans le long trajet a travers les tubes contournés, les anses de H e n 1 e et les tubes collecteurs. La longueur, le rétrécissement des anses, et la structure de leur épithélium rendent cette resorption probable. Cette resorption est prouvée d'autre part par les études d'anatomie rénale comparée de H ü f n e r') et les expériences de R i b b e r t^!) et de P o s n e r³), qui parvint a extirper la substance médul-laire et a recueillir 1'urine sécrétée par la substance corticale; cette dernière serait plus aqueuse que l'urine, qui a suivi son cours normal.

V. Sobieranski ^ a récemment remis en bonneur la théorie de Ludwig. Reprenant les expériences de Hei den-ha in⁵), Grütznerquot;), Ad. Schmidt⁷), consistant en l'in-jection intraveineuse de substances colorantes (indigo, carmin) et l'étude anatomique du rein de Tanimal sacrifié, après lavage a l'alcool absolu par la voie de l'artère rénale, il a pu dé-montrer que la sécrétiou des principes, préexistant dans le sang, se fait au niveau des capsules de B o w m a n et que le reste de l'épithélium se charge simplement de résorber l'eau,

') Cité par L. Brunt on, loc. cit., p. 484.

²) Ueb. Resorpt. von Wasser in der Marksubstanz der Niere. Virchow's Archiv, Bd. XCIII, 1883.

^ Studiën über pathol. Exsudatbildung. Vir chow's Archiv, Bd. LXX1X. S. 311. 1880.

⁴) W. v. Sobieranski, Ueb. die Nierenfunctioii und die Wirkungsweise der Diuretica. Archiv f. exp. Path. u. Pharm. lid. 35. 1895. S. 144.

■'') Heidenhain, Physiol, der Absondeiungsvorgiinge. Handbuch v. Hermann. Bd. V. Th. I. S. 347.

⁶) Grrützner, Zur Physiol, der Harnsecretion. Archiv f. die ges. Physiol. Bd. XXIV. 1881. S. 453.

') Ad. Schmidt, Zur Physiologic der Niere. Archiv f. die ges. Physiol. Bd. XLVIII. S. 34.

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qui peut entrainer des matières diffusibles. Si Heidenhain et d'autres n'ont pas vu les capsules de B o w in a n colorées, c'est qu'ils avaient négligé les facteurs du temps et de la dose et qu'ils sacrifiaient l'aniraal quand déja le drainage avait entrainé la matière colorante vers le reste des canalicules; la on ne la trouve qu'au niveau de la luraière du canal, entre les cellules et tout au plus a leur partie périphérique interne, jamais a leur base.

Quand en raême temps que ces matières colorantes on fait agir des diurétiques (caféine, seis, etc. ..), dont l'auteur admet (v. pl. 1.) qu'ils diminuent l'activité absorbante des cellules épithéliales des tubes contournés, on voit ces dernières ne pas prendre de couleur.

La sécrétion de 1'urine ne consiste-t-elle done que dans une transsudation glandulaire et l'épithélium rénal n'est-il pas doué de propriétés sécrétoires proprement dites, c'est-a-dire ne produit-il pas de principes nouveaux?

La sécrétion rénale est pour la plus grande part transsudative. L'épithélium rénal porte son électivité sur plusieurs produits, renfermés dans le sang et les tissus, et surtout sur certains principes élaborés dans le foie, comme l'urée, l'acide urique, les éthers sulfo-conjugués. Mais d'autre part, il est démontré que l'acide hippurique est un produit de synthèse aux dépens de l'acide benzoïque et du glycocolle ou acide amido-acétique, synthèse réalisée surtout dans l'épithéliura rénal, quoique, après 1'extirpation rénale, d'autres tissus possèdent encore la propriété de former une certaine quantité d'acide hippurique.

II semble aussi, mais ceci n'est pas encore tout a fait prouvé, que le rein forme les matières colorantes de l'urine aux dépens du pigment sanguin. Lütz¹), en effet, a démontré que la quantité d'hémoglobine se réduit dans le rein. L'activité épithéliale jouerait aussi un róle dans la production de l'acide de l'urine. Les expériences de Dreser²) semblent

') Lütz, Ueber die Vermind. des Haemoglobingehalts des Blutes walir. des Kreislaufs durch die Nieren. Inaug.-Dissert. Dorpat, 1889.

^!) Dreser, Histoehemisches zur Nierenphysiologie, Zeitschr. f. Biol., t. XXI, 1885.

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prouver que l'acide est formé par les cellules épithéliales des tubuli contorti.

II serait d'ailleurs bien étonnant qu'une glande a épithélium aussi compliqué que le rein ne soit appelée qu'a jouer un role pureraent physique. L'activité vitale du protoplasme épi-thélial doit être évidemment capable d'entrainer des processus chiniiques, capables d'influencer certains principes du sang pour lesquels il présente une affinité particulière.

Rapport de la sécrétion urinaire avec le systhme nerveux. Jus-qu'ici on n'est pas parvenu è, démontrer une influence directe du système nerveux sur la sécrétion urinaire. L'influence du système nerveux ne s'exerce qu'indirectement, par l'intermé-diaire de la circulation. Le système vasculaire du rein est sous la dépendance d'un plexus nerveux, se dégageant du plexus solaire , et renfermant un certain nombre de ganglions. Ce plexus est en rapport avec les splanchniques et le pneumo-gastrique. Les splanchniques sont vaso-constricteurs, mais ren-fermeraient aussi des fibres vaso-dilatatrices. C'est ainsi que la piqüre du plancher du 4me ventricule déterminerait la polyurie, par excitation d'un centre vaso-dilatateur, situé dans la moelle allongée. L'excitation de certaines parties du cervelet aurait la même action vaso-dilatatrice (Eckhard). Cette action vaso-dilatatrice se dégage par les splanchniques, car les autres filets sympathiques sont sans action sur le rein.

Bradford¹) a démontré que dans le plexus rénal du chien existe un système a la fois vaso-moteur et vaso-dilatateur. Tous ces nerfs partent de la moelle entre la 4me vertèbre dorsale et la 4nie vertèbre lombaire. Les lime et 12me paires dorsales livrent le plus grand nombre de fibres vasculaires.

L'influence du pneumogastrique sur la circulation rénale est encore contestée. Tandisque Bradford ²) admet que dans le pneumogastrique n'existent pas de fibres vaso-motrices, et tandisque CI. Bernard avait déja prétendu obtenir une congestion du rein et une augmentation de I'urine par I'exci-

') Bradford, The innerv. of the ren. vessels. Journ. of Physiol. Vol. X. ⁼) Loc. cit.

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tation du vague en dessous du diaphragme, nous voyons Masius, Arthaud et Butte¹), a la suite de leurs expé-riences, admettre que le pneumogastrique renferme des fibres vaso-constrictrices.

Facteurs iiiflueucant la sécrétion rénale. Quelques phénomènes morbides d'origine rénale. Les modifications, subies par la sécrétion rénale, dépendent de trois facteurs principaux :

1°. de la pression et de la vitesse circulatoire du sang, qui traverse le rein.

2°. de l'état du sang.

3quot;. de l'activité épithéliale du rein.

Pression sanguine. Tout ce qui peut augmenter la tension dans les capillaires rénaux et notamment dans les glomérnles de Malpighi augmente la sécrétion urinaire. C'est dans ce sens qu'agissent: une augmentation d'énergie du coeur, une dilatation des artères rénales, une contraction vasculaire dans d'autres régions: intestins, muscles, peau. L'augmentation de tonus du centre vaso-moteur commun a une action variable. II peut tantót augmenter, tantót diminuer la sécrétion urinaire, d'après que l'obstacle a la circulation rénale sera plus au moins facilement vaincu.

II importe de ne pas perdre de vue, dit L. Brunton²), que la tension a Tintérieur des glomérules peut augmenter par la contraction des vaisseaux efférents, de même que par le resserrement des branches artérielles (artères droites), qui se rendent directement au réseau veineux des canalicules.

Tout ce qui diminue la pression du sang dans les artères rénales et notamment dans les glomérules de Malpighi diminue la sécrétion urinaire. C'est dans ce sens qu'agissent: la diminution de l'activité cardiaque et du tonus du centre vaso-moteur général, la dilatation des vaisseaux dans d'autres régions du corps, la contraction des artères rénales, la compression du rein.

') Arch, de physiol. XXII, 2. 1890. p. 379. ^ Loc. cit. p. 489 et 490.

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On ne doit pas seulement tenir compte de la pression sanguine dans la modification quantitative de I'urine, mais de la difference entre la tension sanguine intrarénale et la tension dans les canalicules urinifères. En efFet, malgré le tension artérielle, la sécrétion urinaire s'arrête quand la tension intracanalicu-laire devient a son tour trop forte. C'est le cas dans I'ob-struction de l'uretère; c'est le cas aussi dans la stase veineuse rénale et la compression des canalicules.

Selon Heiden hain on ne peut pas exclusivement mettre l'augmentation de l'xmne sur le compte de I'augmentation de la tension artérielle intrarénale, mais il faut également tenir note de l'accélération du courant sanguin, qui favorise I'ap-port des matériaux nouveaux, destinés êi être sécrétés. Cette opinion est confirmée par Paneth et Munk¹).

Etat du sang. Les reins éliminent tous les principes qui sont en excès dans le sang. Leur róle est régulateur, dépu-rateur et antitoxique. Cette élimination entraine souvent une augmentation de la quantité d'urine (eau et matières solides).

Activité épithéliale. Nous verrons, a propos des médicaments diurétiques. que certains d'entre eux agissent par stimulation de cette activité. Cette activité est, comme nous l'avons déja dit, mise aujourd'hui hors de doute, par les travaux d'A b e 1 e s, Munk, Bradford, Lépine et Au bert. Heiden hain, v. Sobieranski, etc.

Phénomènes morbides d'origine rénale.

Glycosiirie. Nous avons étudié déja ce phénomène a propos de la physiologie du foie. II suffira de rappeler ici que la glycose apparait dans I'urine chaque fois que sa proportion dans le sang dépasse 0,6^o/_o.

Albuminurie {Sérumalbuminurie, globtilinurie, paralbuminurie, métalbuminurie, propeptonurie, peptonurie). II peut exister, a 1'état physiologique, une certaine quantité d'albumine dans I'urine, surtout dans le cas oü le plasma sanguin est tres riche en albumine (Posner). A l'état pathologique on voit

') Beaunis, Elém. de physiol. 1888. Yol. II, p. 185.

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apparaitre dans rurine les diverses variétés de 1'albumine, en quantité plus au raoins notable. II s'agirait toujours dans ces cas d'une altération des cellules épithéliales des capsules de Bowman, tapissant les glomérules de Mal pig hi et chargées de ne pas perrnettre le passage de l'albumine dans l'urine (Heidenhain). Peut-être que 1'altération des cellules épithéliales des tubuli contorti joue un certain róle dans la production du phénomène pathologique (Senator, Lorenz). Les troubles circulatoires, les diverses alterations sanguines, les inflammations et dégénérescences rénales, dans lesquelles on voit survenir ralbuminurie, agiraient en troublant la vi-talité et le róle pbysiologique des cellules épithéliales.

L'albumose et la peptone passent dans l'urine a travers le rein non altéré. La valeur diagnostique de ces phénomènes est encore peu élucidée.

Fibrinurie. Celle-ci pourrait exister en dehors de la présence du sang et du chyle dans l'urine. Elle a probablement la même origine que ralbuminurie, les épitbéliums altérés laissant passer non seulement les albumines, mais même le ferment fibrinogène.

Mucinurie. Faible a l'état normal, elle existe a un degré prononcé dans les affections catarrhales des voies urinaires et notamment de la vessie. Dans certaines affections vésicales une véritable mucine serait produite sous l'influence d'un microbe anaërobie, le bacterium gliscrogenum (Pasquale, Maler ba).

Hématurie. Elle peut provenir d'une rupture vasculaire tout le long du système urinaire, soit sous l'influence d'un trau-matisme, soit ii la suite d'altérations organiques; elle peut provenir d'une diapèdese d'origine congestive, iiiflammatoire, ou reposant sur des altérations sanguines, vasculaires.

Hémoglobiiinrie, méthémoglobinurie, hématoporphyrinnrie. Ces accidents morbides présupposent une destruction, une dissolution des globules rouges du sang, d'origine infectieuse ou toxique.

Mélanurie. La mélanurie se rencontre en cas de tumeur maligne pigmentaire et même en cas de tumeurs cancéreuses, non pigmentées (F i n k e 1 e r). II existerait alors dans l'urine une substance mélanogène, qui devient noire par oxydation.

Chylurie et lipurie. La chylurie, ou présence dans l'urine

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de chyle ou de graisse finement émulsionnée, tieut probable-ment a une stase lymphatique et au passage de la lymphe dans l'urine. Cette stase peut être de nature parasitaire (Filaria sanguinis) ou provenir d'embolies, de thromboses, de compressions lymphatiques. L'urine chyleuse renferme aussi de l'al-bumine.

La lipurie ou présence de graisse dans l'urine, sous forme de flocons surnageants ou de granulations, provient: 1°. d'uu excès de graisse non comburée dans le sang. Celle-ci passerait dans l'urine tout comme la glycose; 2quot;. de la dégénérescence graisseuse pathologique du système urinaire.

Cholurie. Les pigments et les acides biliaires peuvent pa-raitre dans l'urine, quand ils sont résorbés au niveau du foie et qu'il y a cholémie. Les pigments peuvent aussi provenir de la résorption d'extravasats sanguins, d'infarctus hé-morrhagiques.

Oxalvrie, cystinurie. L'acide oxalique et la cystine peuvent, dans certains états anormaux, apparaitre, en quantité assez remarquable, dans l'urine et donner lieu a des sédiments. On a voulu même faire de ces deux processus morbides des entités pathologiques. La cystine s'accompagne de la présence dans l'urine de diamines et ptomaines et parait done avoir une origine infectieuse intestinale '). L'oxalurie se caractérise par des troubles nerveux et gastriques et a une origine analogue è celle du diabète, de la goutte (Cantani).

Brenzcatechinurie, alcaptonurie. Phénomènes morbides, se caractérisant par une coloration brune-noire des urines. Ils dépendent de troubles nutritifs, ne caractérisant pas, qu'on sache, de maladie spéciale. On a longtemps cru a l'identité de Ia brenzcatéchinurie et do l'alcaptonurie ^:), mais, graces aux travaux récents de Bödeker, W. Smith, Kirk, Marscha 11, Baumann etc. .., on sait maintenant qu'il

') Bruno Mester, Beitrage zur Kenntniss der Cystinurie. Zeitschr. f. physiol. Chemie, XIV, Bd. H. 2. 1889.

V. IJdransky u. Baumann, Weit. Beitr. zur Kenntniss der Cystinurie. Zeitschr. f. phys. Chemie, Bd. XY, H. 1. 1891.

-') Eichhorst, Handb. der spec. Pathol, und Therapie 1891, vol. IV.

s'agit rle deux processus différents. L'alcaptonurie est carac-térisée par la presence dans Purine des acides uroleucinique (trioxyphénylpropionique) (Kirk) et hoinogentisique. (dioxy-phénylacétique), qui ont un rapport étroit avec la tyrosine ').

Indicanurie. Indigurie. L'indoxylsulfate de K et aussi le sca-toxylsulfate de K existent en quantité imperceptible dans l'urine normale. Ces corps peuvent augmenter en quantité et on peut même voir apparaitre dans l'urine la couleur bleue de l'indigo -), dans tous les cas oü 11 existe dans l'organisme une putréfaction albumineuse exagérée et notamment en cas d'obstruction intestinale.

Hydrothionune. C'est l'élimination d'H„S par l'urine. Cet H„S peut provenir de l'intestin ou de l'urine même, sous une influence fermentitielle, microbienne, aux dépens des composés sulfurés de l'urine.

Vricémie. L'élimination exagérée d'acide urique par l'urine se rapporte a la goutte. Nous en reparlerons a propos des troubles de la nutrition intime des tissus.

Urémie. C'est l'empoisonnement du sang, avec ses symp-tómes variés, qui se produit a la suite de la suppression de la sécrétion et de l'élimination urinaires. On a mis les symp-tómes toxiques, qui se produisent dans cette circon stance, sur le compte de presque tous les corps chimiques, dont l'é-limination est confiée aux reins. On a accusé la retention d'eau et 1'oedème cérébral, l'urée, le carbonate d'ammoniaque, l'acide urique, la créatine, les seis inorganiques, notamment ceux de K , les matières colorantes de l'urine et ce qu'on a appelé les matières extractives non encore définies, les ptomaines et leucomaïnes. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans tous les détails de cette question, mais il est probable, comme l'ad met Bouchard, que la toxicité est due, a des degrés différents, aux divers principes retenus.

Calcids urinaires. Ceux-ci peuvent se former dans tont le

') M. Wolkow und Baumann, Ueber das Wesen der Albaptonurie. Zeitsclir. f. physiol. Chemie. XV Bd. H. 34. 1891.

') Remarque. Le bleu d'indigo se produit au dépens de l'indican sous l'in-fluence combinée des acides et des agents oxydants.

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tractus urinaire. Leur composition est trés variable. Les élé-ments principaux, qui peuvent entrer dans leur composition, sont: 1'acide urique et les urates, l'oxalate de chaux, les phosphates alcalino-terreux, les carbonates alcalino-terreux, la cystine et la xanthine.

Action des médicaments sur le système urinaire.

On peut diviser cette action en:

1°. Action sur la sécrétion proprement dite.

2°. Action sur le contenu du système urinaire.

1°. Médicaments qui out une influence sur factivité sécrétoire des reins.

A. Medicaments qui excitent la sécrétion urinaire: diurétiques. Cette augmentation de sécrétion peut être réalisée de trois fagons différentes: 1°. en augmentant la tension vasculaire et la vitesse circulatoire ') dans le rein; 2°. en excitant l'activité sécrétoire des cellules épithéliales rénales, si l'on admet la théorie de Bo wman-Heid enh ain, ou en diminuant l'activité résorbante de l'épithélium canaliculaire, si l'on admet les vues de Ludwig, défendues récemment avec autorité par v. Sobieranski ²); 3°. par 1'exagération des propriétés os-motiques de l'urine.

L'eau est le meilleur diurétique. Une ingestion abondante de liquide augmente la teneur du sang en eau et la tension sanguine, mais le rein se charge d'éliminer l'excès de liquide jusqu'a rétablissement de l'équilibre, du tonus physiologique normal. C'est ainsi qu'agissent un grand nombre de tisanes, faites avec les plantes les plus diverses, et auxquelles on attri-buait jadis une action diurétique et dépurative considérable.

Toutefois l'eau ordinaire manque de principes salins pour pouvoir être administrée, sans désavantage marqué, pendant un temps assez long. Get usage prolongé, surtout chez des malades, auxquels l'alimentation ne fournit pas les principes salins en quantité suffisante, amènerait bientót l'inanition de

') J. Munk u. Senator, Zur Kenntniss der Nierenfunction. Virchow's Archiv. Bd. 114. S. 1. 1888.

^:) v. Sobieranski, loc. cit.

chlorures, phosphates, sulfates, avec ses suitesfunestes. C'est pour ce motif que, pour provoquer la diurèse et le lavage rénal, iiotamment dans les maladies du rein, on se sert de préférence de diverses eaux alcalines et salines. Certains principes de ces eaux peuvent encore renforcer Taction diurétique de l'eau par leurs propriétés osmotiques et rirritation des cellules rénales (Heidenhain) ou la diminution de leur activité absorbante (Ludwig-Sobieranski).

L'eau , malgré ses qualités éminemment diurétiques, n'enlève pas de liquide d'une manière sensible a l'organisme, mais entraine tout au plus certains principes dissous (lavage du sang et des tissus. Elle convient done dans les maladies rénales aiguës, dans les maladies infectieuses, la cholémie, l'urémie, le coma diabétique, etc.¹), mais elle ne convient par exemple nullement dans les maladies du coeur, l'hydropisie, l'ascite, les épanchements inflammatoires. Dans cette dernière condition il s'agit de recourir a des médicaments capables d'enlever du liquide au sang et aux tissus. Ce sont:

a) les diurétiques cardiaqiies et vaso-moteiirs, c'est-a-dire les médicaments qui augmentent l'énergie du coeur et rétablissent ou même renforcent la tension artérielle et la vitesse du sang. II est com préhen sible que ces médicaments ne développent leurs effets diurétiques, qu'en cas de troubles circulatoires, notamment en cas de stase veineuse généralisée. L. Brunton et Power ont en effet montré que, quand le coeur est fort et la circulation normale, la digitale n'exerce pas d'action diurétique chez le chien. L'augmentation de tension vasculaire générale pourrait alors même amener une diminution de la sécrétion urinaire.

Dans ce groupe se rangent: la digitale, le strophantus, la spartéine, la convallaria maïalis, rhelléborine, la cactine, la scille, rérythrophléine, les stigmates de maïs, l'adonidine, la caféine, le camphre, la quinine a petites doses, les excitants éthérés et alcooliques, les toniques en général, le massage, l'hydrothérapie.

') Ueb. die Meth. und Wirksamk. grosser Wasserzuf. bei Infectionskrankh. van Dr. (r. Valentini, Deutsche Med. Wochenschr. n^r. 30, 1891.

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h) les diurétiques vaso-dilatateurs rénuttx. Ce sont des medicaments qui doivent leur action diurétique a une dilatation des vaisseaux glomérulaires artériels du rein, soit que la dilatation porte sur des branches afférentes des glomérules, soit qu'elle résulte de la constriction des vaisseaux droits et des autres rameaux allant directement au plexus canaliculaire. On range dans ce groupe certaines huiles essentielles, no-tamraent 1'essence de térébentMne et de génévrier, les nitrites, la nitro-glycérine, l'éther nitreux, les acides acétique, carbo-nique, citrique et tartrique; les fruits acides, le cidre, le vin.

c) les diurétiques glandnlaires rénaux. Ce sont ceux qui ont une action spécifique sur les cellules épithéliales rénales et augmen-tent ainsi tantót la quantité de liquide urinaire, tantót le liquide et le coëfficiënt de matières solides de l'urine. On y range: certains ethers, _les huiles essentielles, les baumes; l'aspara-gine, la blatta orientalis, le calomel, le sucre de lait, le salicylate de soude; la caféine, dont Taction rénale est con-trariée par Taction vaso-constrictive rénale; la théobroraine et le symphorol (acide caféinesulfonique), qui n'ont pas Taction centrale de la caféine, et surtout la combinaison de la théo-bromine avec le salicylate de soude, connue sous le nom de diurétine; les seis diffusibles alcalins. On admettait jusqu'ici assez généralement, conformément ü, la théorie de B o w m a n-Heidenhain, que Taction de ces diurétiques consiste en une exagération de Tactivité sécrétoire des cellules épithéliales des tubuli contorti; mais v. Sobieranski') vient dedonner plus de poids è la théorie de Lud wig (v. p. h.) et de mon-trer notamment que la caféine, lu théobroraine, Turée et divers seis agissent, pour favoriser la diurèse, en diminuant le pou-voir de resorption des mêmes cellules épithéliales. Le fait que la caféine n'est pas diurétique chez le chien viva ut, mais bien quand on fait circuler artiticiellement a travers le rein de eet animal, sorti du corps, du sang défibriné, additionné de caféine (M u n k), s'explique par eet autre fait que le sang et les tissus du chien renferment peu de matériaux urinaires.

') v. Solneranski, loc. cit.

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Sou urine eu etfet, a, l'état normal est rare et concentrée. L'activité diurétique de la caféine se perd également chez le lapiu soumis a un régime sec.

d) les diurétiques saluis. Ce sont les medicaments qui agissent en enlevant, par diffusion, des liquides aux tissus de l'orga-nisme, qui augmeutent done secondairement la tension sanguine et entrainent ainsi ces liquides par Ie rein. lis ont de plus une action excitante sur l'épithélium rénal. Comme tels agissent tous les seis diffusibles des alcalins et notamment du potassium: les chlorures, nitrates, chlorates, carbonates, acétates, tartrates. Les corps les plus employés sont 1'acétate de K, l'acétate de Na, le nitrate de K, le tartre boraté, la crème de tartre, certaines eaux minérales alcalines et salines. Le sulfonal, le trional et le tétronal, dont nous avons expé-rimentalement reconnu Taction diurétique, doivent aussi pro-bablement être rangés dans cette catégorie; car ils se trans-forment dans l'organisrae en acide éthylsulfonique et ses seis (Schmidt).

Par ce qui précède on voit que l'activité diurétique d'un médicament ne se développe pas d'une manière unique, mais représente souvent un processus des plus compliqués. Cette activité cependant aboutit en dernier ressort aux deux méca-nismes, soit isolés, sont réunis dans une même action: l'aug-mentation de tension ou de vitesse vasculaire rénale, et l'excitation de l'épithélium. Ou comprendra aussi par ce qui précède le grand avantage qu'on pourra retirer, dans certaines maladies, d'une heureuse combinaison de ces diurétiques a action différente.

Adjuvants de la medication diurétique. Comme la sécrétion urinaire est diminuée dans tous les cas oü existe une oblité-ration des canalicules urinifères et que cette oblitération peut tenir soit a une compression extérieure, soit a une stase veineuse, L. Brunton signale les a vantages, comme adjuvants de la diurèse, de la paracentèse abdominale en cas d'ascite, des révulsifs, des purgatifs et même de la saignée.

B. Medicaments qui diminuent la sécrétion urinaire. On sait qu'il existe un rapport étroit entre la circulation rénale d'une

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part, la circulation de la peau et de I'mtestin d'autre part; la sécrétion rénale d'un cóté et les sécrétious cutanées et iii-testinales de l'autre. Tout ce qui exagèrera done la circulation cutanée et la diaphorèse, la circulation intestinale et la diarrhée, diminuera la diurèse. C'est le cas des bains chauds, des medicaments sudorifiques et notamment de la pilocarpine.

Mais il existe aussi des agents physiques et médicamenteux, qui influencent la sécrétion urinaire d'une manière directe, quand celle-ci se trouve pathologiquement auginentée et diabete hisipide). Leur action est nerveuse, épithéliale ou vaso-motrice. Nous sigualerons; les bromures alcalins, l'anti-pyrine, la phénacétine, l'acétanilide et l'exalgine, la valériane et notamment le valérianate de zinc, la belladone et ses con-génères, 1'opium, 1'ergotine, 1'application du courant continu dans la région lombaire, sur la inoelle allongée, sur le grand sympathique cervical ou le pneumogastrique.

2°. Médicameiits qui influencent le contenu du système urinaire. Les médicaments absorbés s'éliminent la plupart, plus ou moins modifiés, par l'urine. On comprendra done que ceux même qui n'influencent nullement la sécrétion urinaire sont cependant capables d'exercer une action médicamenteuse de par leur mélange intiine avec l'urine tout le long du tractus urinaire. Et a ne commencer que par l'eau, son róle médicamenteux est déja réel; car en diluant l'urine, elle empêche la précipitation des éléments chimiques, qui causent le gravier et les calculs urinaires et favorise leur dissolution , quand ils sont déja précipités {action lithontriptiqué).

Dans le même ordre d'idées, il sera souvent de l'intérêt du thérapeute de modifier la réaction de l'urine, de la rendre plus acide ou bien alcaline. II s'adressera dans le premier cas aux acides minéraux et végétaux, au CO„, a l'acide benzoïque, salicylique; dans Ie 2'i cas aux seis végétaux, aux seis alcalins. Nous signalerons encore comme médicaments lithontriptiques la 'pipéruzine ou pipérazidine ou diéthylènediamine, le lycétol ou méthylpipérazine et la tysidine ou étbylénéthényldiamine, qui, parait-il, jouissent de la propriété de dissoudre de granJes proportions d'acide urique.

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Signalens ensuite ruction antieatarrhale qu'exercent certains médicaments sur la muqueuse urinaire comme sur la muqueuse bronchique et rapprochons en faction aHtiseptlque, car souvent l'effet anticatarrhal et l'effet antiseptique se confondent. II nous suffira, saus entrer dans les détails, d'énumérer toute la série des médicaments, employés dans ce but: tannin et succédanés, uva-ursi et arbutine, naphtol, résorcine, salol, bétol, crésalol, térébentbine, terpine, terpinol, thymol, euca-lyptol, phénylsulfates, chlorate de K, baume de copalm, poivre de cubèbe, goudron, etc. On a signalé, comme ayant une action contre l'albuminurie, certains médicaments, dont l'effet est plus que douteux et n'est nullement appliqué. Nous signalerons surtout le tannin, l'acide gallique, l'arbutine, la fucbsine, le benzol bromé.

Expulsion de l'urine. L'urine, graces a la pesanteur et a la vis a tergo, arrive goutte a goutte dans le bassinet, de la dans l'uretère et puis dans la vessie. L'uretère est de plus doué d'un mouvement péristaltique, qui nait d'une manière réflexe, graces a l'irritation produite par la présence de l'urine. Les ondes de contraction présentent une vitesse de 20, 30 mm. par seconde.

On admettait jusque dans ces derniers temps que l'uretère ne contient ni ganglions ni fibres nerveuses; la propagation de la contraction se ferait par continuité a travers le tissu musculaire ; les ondes se succèdent a quelques secondes d'intervalle (Engelmann). Mais des recherches histologiques plus ré-centes, exécutées au moyen de nou velles méthodes (Golgi, etc.. .) démontrent que l'uretère possède des fibres nerveuses a l'égal des autres tissus contractiles.

Arrivée dans la vessie, l'urine ne peut refluer et s'y accu-mule. La capacité de la vessie est de 1,5 a 1,8 litre. L'élas-ticité des fibres du col de la vessie, du sphincter urétral, suffisent a un premier degré pour ne pas permettre l'écoule-ment de l'urine par l'urètre; mais bientót l'élasticité est vaincue, les nerf sensibles excités, et des gouttes d'urine pé-nètrent dans l'ouverture urétrale. Outre la sensibilité consciente

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de plenitude vésicale, se produit la péristaltique réflexe des parois vésicales et la constriction réflexe du sphincter strié urétral. Celui-ci d'abord prédomine, mais cède bientót a la contraction vésicale et 1'urine s'échappe. II faut compter aussi avec l'influence de la volonté, qui gouverne a son tour le sphincter urétral et peut ou bien le contractei' volontaire-ment ou inhiber sa contraction réflexe et permettre ainsi vo-lontairement 1'écoulement de l'urine.

La contraction de la vessie serait done un phénomène ex-clusivement réflexe; le sphincter vésical des anatomistes, composé de fibres musculaires lisses, ne participerait aucune-ment è, Focclusion de la vessie (Landois, Budge, L. Rosenthal, v. Wittich, contra Heidenhain et Col berg); un tonus réflexe permanent du sphincter urétral n'existe même pas, mais le réflexe nait a la suite d'une excitation portée sur le sphincter par quelques gouttes d'urine; la volonté n'a aucune prise ni sur le corps ni sur le soi-disant sphincter de la vessie, mais exclusivement sur le sphincter strié de l'urètre (Landois). Si nous voulons vider la vessie non remplie, nous irritons les fibres sensibles de l'entrée de l'urètre en contractant ou en relachant le sphincter urétral ou bien en faisant pénétrer par Ia presse abdominale dans l'urètre une petite quantité d'urine; le reste se passe alors grace au réflexe aidé de l'inhibition sphinctérienne (Landois).

Les nerfs moteurs du sphincter urétral sortent de la 3^me et 4^me paires sacrées et suivent le trajet du nerf honteux interne; les nerfs sensibles de l'urètre suivent la même voie.

Le centre réflexe du sphincter lisse existe dans la moelle épinière, chez le chien , au niveau de la o^me vertèbre lombaire; au niveau de la 7^1Iie chez le lapin.

Le centre réflexe du corps vésical se trouve un peu plus haut (4^me lombaire). Ses fibres sortent avec les nerfs lom-baires et sacrés. Un centre moteur sphinctérien volontaire existe dans le cerveau, un centre inhibitoire probablement dans la couche optique; les fibres qui en sortent passent par les pédoncules cérébraux et les cordons antérieurs de la moelle.

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Des fibres sensibles conduisent jusqu'au cerveau les impres-* sions reijues au niveau de la muqueuse vésicale.

Des fibres sensitives et motrices vésicales existent aussi dans le grand sympathique. Le ganglion mésentérique inférieur constituerait pour la vessie un centre réfiexe auto-matique.

La presse abdominale ne joue qu'un róle accessoire dans Facte de la miction. Elle est sous la domination de la volonté, mais peut cependant être excitée d'une manière réfiexe en cas de surdistension vésicale.

Les centres cérébraux, et notamment le centre d'inbibition du sphincter strié, subiraient une influence réfiexe de la part des émotions morales et de certaines sensations de l'ouïe.

Medicaments influengant l'excrétion urinaire.

Nous allons résumer, sous forme d'un tableau, ces diverses influences, qui se résument a modifier la sensibilité et la contractilité de la vessie. Elles seront tour a tour utilisées coutre la rétention et l'incontinence d'urine, selon la pathogénie du cas.