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GHRÖNIQÜE
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PROPESSEÜR A l.'ECOl.K VE TK II IN A 1 R E 1) A.LFORT
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Avec IS tigures laquo;laus le texte.
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PARIS
ASSELIN ET HOUZEAü v
LIBRAIRES BE LA F A C U L T E DE MEDECINE
et de la Societe centrale de medecine veterinaire
PLACE DE l'eCOLE-HE-MEDECINE
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c 1244
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
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CORNAGE CHRONIQUE
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9445-91. Cobdkil. Imprinicriu Cn^xft.
BIBUOTHEEK UNIVERSITEIT UTRECHT
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2911 507 2
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GORNAGE CHRONIQUE
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P.-J CADIOT
1'KOFESSEUU A I.'eCÜI.E VfiTE H 1 N A 111 H OAI.I'OUT
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Avec IS figures dans le texte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;_raquo;-^raquo;^^
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#9632; ASSELIN ET HOUZEAU
LI B R AI R E S D K LA F A C l! L T E DK M E D E C I N E
et de la Societe centrals de medecine veterinaire
PLACE DE l/lir.m.E-DE-JIEUEClNli
1891
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
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DU
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GORNAGE GHRONIQUE
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DU CORx\AGE PROVOQUE PAR LA PARALYSIE LARYNGIENNE
L'expression de cornage a ete donnee par les hippiälres ä une affection symptomatique, parliculierement commune chez le cheval, et caracterisee par un bruit anormal laquo; rä-lant, ronflant on sifßant raquo; de la respiration, bruit surtout intense ou meme accuse exclusivement an temps d'inspi-ration. Los diverses alterations qui creent un obstacle a la libre circulation de l'air dans les voies respiratoires supe-rieures s'accompagnent de cornage. Celui-ci est aign ou chronique, selon qn'il est lie ä une maladie recentc, passa-gere, ou ä une lesion ancienne, definitive.
Parrai les 6tats morbides qui donnent lieu au cornage chronique, il en est un la paralysie des muscles du larynx dont I'extr^me frequence a ete revelee par les re-cherches anatomo-pathologiques faites dans le courant de cesiecle; ces recherches ont etabli que sur 100 cas de
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cornago incurable, 93 sont sous la dependance de la para-lysie du larynx. Celle-ci est rarement totale; presque tou-jours on la.trouve unilaterale, localisee an c6te gauche. Dans les cas oü eile est consöculive aux maladies des bronches ou du poumon, I'liomiplegie laryngienne est le resultat de l'inflammation du nerf larynge inferieur cor-respondant ou de sa compression par les ganglions bron-cliiques bypertropbies; la difference de rapports des re-currents ä leur point d'ömergence des pneumogaslriques rend parfaitement compte de la localisation des alterations laryngiennes. Lorsqu'elic apparait sans avoir ete precedee d'une affection broncbique ou pulmonaire, eile est due soit ä l'beredite, soit ä une lesion accidentelle du recurrent ou du pneumogastrique.
II suffitde jeter un coup d'oeil sur I'orifice superieur d'un larynx frappe d'bemiplegie pour juger de la deformation eprouvee par I'organe. Get orifice, circonscrit par Fepi-glotte, les replis aryteno-epiglottiques et les cartilages ary-tenoides, est retreci et rendu manifestemenl asymetrique par la situation anormale qu'occupe Tarytenoide gaucbe, abaisse et plus rapproche de la ligne mediane que son conge-nere. L'affaissement de ce cartilage entraine necessaire-ment un changement de position de la corde vocale fixee a sonbord inferieur: eile est l^gerementportee en arriere et en dedans, par consequent vers la corde vocale opposee, ce qui produit encore un retrecissement notable de la partie infe-rieure de la glotte (voy. fig. 1). Ces modifications anato-miques, plus ou moins accusees suivant l'anciennete de faffection, sont generalement en rapport avec l'intensitö du bruit respiratoire constate pendant la vie. Des qu'elles existent, le fonctionnement de l'appareil laryngien devient tres imparfait. Les muscles crico-arytenoidiens posterieur et lateral, tbyro-arytenoidien et arytenoidien, degeneres, sont incapables de remplir leur role physiologique; I'ou-verture superieure du larynx, dont les dimensions transversales sont dejä diminuees, no pent plus s'agrandir, et
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eile se resserre encore pendant l'inspiration lorsque les mouvements respiratoires sont acceleres. Tant que la res-
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Fig- 1. Orifice superieur du larynx et glotto d'uu cheval atteint de cornago chronique.
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piration est calme, l'air traverse silencicusement le detroit laryngien, mais des qu'elle est activeepai-rexercice, l'ary-
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tenoido gauche, au lieu d'etre porte en haut et en dehors par l'action des muscles proposes ä cet effet, so deplace en sens inverse ; pousse par I'air inspire, il se porte en has et en dedans, vers la gleite et contre le cartilage arytenoide oppose, en entrainant la corde vocale : l'enlree du larynx clant ainsi considerablementrelrecie,la respiration devient insuffisante, penible et bruyante.
Tel est le mecanisnie de production du cornage lie a I'hemiplegie laryngienne. Le bruit anormal est provoque par l'obstacle qu'opposent, h Faccomplissement de la respiration, le cartilage arytenoide et la corde vocale gauches rapproches de la lignc mediane et devenus inertes.
Dans les cas exceptionnels de paralysie totale, les deux arytenoides se porlant simultanement au devant de la glotte pendant l'inspiration et les cordes vocales executant le mouvement commande par ces cartilages, le calibre de la partie superioure du larynx se trouve considerablemcnt reduit, et le cornage se fait entendre avec son maximum d'intensite.
II
TRAITEMENT
La connaissance de la pathogenie du cornage consecutif aux affections pulmonaires a permis d'instituer un traite-ment prophylactique sur lequel plusieurs auteurs ont appele I'attenlion. Par l'administration des alterants, no-lamment de l'iodure de potassium, on a cherche ä pre-venir l'action compressive et atrophique qu'exercent sur le nerf larynge inferieur gauche les ganglions bronchiques hypertrophies ; mais l'efficacite de cette medication est des plus aleatoires. Peut-elre dans une partie des cas oü eile echoue, la paralysie du recurrent est-elle le resultat de la pression exercee sur lui par le poumon enflamm^ ou de
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rexlension ä son lissu de la phlogmasic localisec d'abord au poumon et ä la plevre (Günther, Möller, Vaerst).
Quantauxmoyenstherapeutiquesdirigescontrelecornage realise, ils n'ont guere donne quo des insucces. Les preparations arsenicales, l'iode et sos composes, les mercuriaux, la strychnine administree on pilules, en injections tra-cheales ou hypodermiques, Felectricite, la cauterisation actuelle, ont ete essayes par un grand nombre de veteri-naires, et souvent plusieurs de ces agents ont ete mis en oeuvre. Quoiqu'on ait fait, los resultats ont ete k peu pres nuls. Si Ton a reussi ä ameliorer momentanement I'etat de quelques sujets, a. arretcr pendant un certain temps la marche du mal, la guerison a ete une tres rare exception, et clle n'a ete obtenue quo dans des cas de date recente.
On en etait arrive ä considerer le cornage chronique comme une affection au-dossus do la puissance de l'art, ä le classer parmi les maladies auxquellcs on ne pout re-medier que par un traitement palliatif, et a voir dans la tracheotomie le soul et dernier moyen permottant d'utiliser les animaux qui en elaient atteinls. Copendant, depuis longtemps dejä, rinsuffisance des traitemeuts ordinaircs en usage pour lo combattre, ainsi que les graves incon-venients ct les accidents eloignes qu'entraine si souvent la tracheotomie, avaient fait naitre I'idee d'une intervention chirurgicale directe sur la partie deformee du larynx. On avait cherche a supprimer I'obstacle apporte k I'execution de la respiration par rabaissemenl do rarytcnoide et la deviation de la corde vocale, en pratiquant l'cxcision do ces organes.
C'est k Günther, professeur ä l'ecole veterinaire de Hanovre, que Ton doit les premieres tenlatives faites dans cette voie (1845). Ce veterinaire effectua d'abord la resection des deux cordes vocales sur un certain nombre de cor-neurs; Fopöralion ne fut suivie d'aucune amelioration.il essaya ensuite successivement Vablation de la corde vocale du cote paralyse, fexcision partielle de Varytinotde, l'ex-
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tirpation totale de ce cartilage, I'ablation de la corde vocale et du ventricule correspondant, enfin la fixation de l'anjte-no'ide au thi/ro'ide. Ces diverses operations ne reussirent guere mieux que la premiere. Quelques animaux succom-berent rapidement et presque tous ceux qui survecurent conserverent un cornage aussi intense qu'avant le traite-ment. Günther declara pourtant avoir obtcnu quelques re-sultats favorables par l'ablation partielle de raryteno'ide et par la fixation de ce cartilage au thyroide.
Ces experiences furent repetees ä Berlin par Gerlacb, ä Alfort par H. Bouley, a Copenbague par Stockfleth et a Turin par Bassi, puis on les abandonna. Partout elles n'avaient donne que des resultats malbeureux, nuls ou douteux.
Dans ces dernieres annees, le traitement chirurgical du cornage, qui, lui aussi, paraissait definitivement con-damne, a ete remis ä l'etudo par Möller, professeur de cbirurgie äl'ecole veterinaire de Berlin, et Fleming, vete-rinaire en chef de l'armee anglaise. Cos auteurs out fait connaitre deux procedes qui ont donne un certain nombre de succes. Möller a expose sa technique operatoire dans un memoire traduit par Hendrickx (1). Fleming a decrit la sienne dans un ouvrage oül'on liouve d'interessants documents sur la paralysie laryngienne (2).
Apres s'etre assure que l'excision des cordes vocales ne pent donner la gue'rison, Möller, convaincu que I'obs-tacle produisant le cornage existe ä l'orifice superieur du larynx, fit une serie de recbercbes dans le but d'arriver ä immobiliser 1'arytenoide en I'ankylosant sur le cricoide ou en le fixant au thyroide.
Un premier precede consistait a sectionner, sur la ligne mediane, le cricoide et les deux premiers cerceaux de la trachee, puis, au moyen d'un bistouri pointu, ä ouvrir I'articulation crico-arytenoidiennc, en incisant le ligament
(1)nbsp;Möller, Das Kehlliopfpfeifen der Pferde (Hemiplegia laryngis) und seine operative Behandlung. Stuttgart, 1888. Trad, in Annal. de Med. vit. 1888-89.
(2)nbsp; Fleming, Roaring in Horses. London, 1889.
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capsulaire de cette petite arthrodie; l'opere etait ensuite laisse au repos pendant quelques semaines. On pouvait esperer que I'aryteno'ide, ankylose sur le cricoide, ne s'af-faisserait plus sous la poussee de Tair inspire. L'etat de la plupart des clievaux ainsi traites fut sensiblement ame-liore, mais le cornage ne disparut completement sur aucun d'eux.
Möller experimenta ensuite une autre operation pormct-
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Fio- 2. Operation de Müller. Coupe verticale et antero-postericure du larynx. Ligno pointillee representaut l'incision de la muqueuse sur les bords dc I'arj'tenojide.
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taut de fixer le cartilage aryteno'ide au thyroide au moyen d'une ligature, sans Ouvertüre prealable du larynx ni de la trachde; cette arytenopexic fut generalement suivie d'une aggravation du cornage. II essaya encore la myotomie du crico-arytönoidien posterieur paralyse, en decouvrant le larynx par une incision faite au Lord inferieur de la paro-tidc, entre les veines jugulaire ct maxillaire externe; il comptait sur le travail cicatriciel pour raccourcir le muscle, maintenir et peut-etre relever I'arytenoide; mais les cffets
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du traumatisme furent des plus inconstants. Le cornage persista sur presque tous les sujets soumis ä ce traitemenl.
Ccs differents procedes etant Ires infidelcs, Möller se decida ä pratiquer l'excision complete du cartilage aryle-noide {fig. 2), operation qui lui a donne, en 1887-1888, vingt-deux guerisons sur trente cas, soit une proportion de succes de 75 p. 100.
Les premieres experiences de Fleming remontent ä
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Fig. ;!. Operation de Fleming. Coupe du larynx. Lignes poiutillecs montrant les incisions faites sur la niuqucuse pour pratiquer l'ablation de Tarytenoide et de la corde vocale.
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1878. La possibilite de guerir le cornage par une operation, dil co velerinaire, laquo; me fut suggeree par l'examen d'un clieval atteint d'une fracture du cartilage Ihyroide. Pour remedier ä l'accident, la cavite du larynx fut mise ä decouvert, et je fus etonne de l'impunitc avec laquelle son Interieur pouvait etre explore. La revelation que me four-nit ce fait me conduisit a tenter la cure du cornage par une operation simple et sure. La physiologic du larynx du
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cheval et la facilite avoc laquelle il se prele a un traitc-ment chirurgical ölant peu connues, j'ai du, comme ceux qui m'ont precede danscottc voie, faire des essais varies. raquo; Fleming a successivement experimenle, sans succes ou a peu pres, l'excision de la corde vocale gauche, celle de la parlie superieure de Tarytenoide, l'ablation de la corde et de la plus grande parlie du cartilage. II a pratique en-suite ['extirpation totale de l'arytenoide et a oblcnu tantut la guerison, tantut seulement une attenuation du bruit. A l'examen de larynx provonant de chevaux sur lesquels I'operation n'avait pas reussi ou n'avait donne que des demi-succes, il lui a semble que la persistance du cornage etait due ä la corde vocale. laquo; II y avait lä une demonstra-tration pratique de la part qu'elle prend ä la production du bruit. Consequemmcnt, on trouva necessaire, afin d'assu-rer une cure plus certaine, d'excisor la corde vocale en memo temps que le cartilage arytenoide [fuj. 3). Co pro-cede m'a donne des resultats tres satisfaisanls. raquo;
Ainsi, tandis que Möller conseille do s'en tonir a l'excision du cartilage paralyse, Fleming recommaiide d'enlever f Q l'arytei^ide et la corde vocale. Bien que je n'aie pas encore une longue pratique de ces operations, mon choix est fait; je n'hesito plus a donnerla preference, dans tous les cas, au procede do Möller; il a sur Taulro I'avantage do ne necessiter a la muqueuse laryngienne qu'une breclie limitee et reguliere. D'ailleurs, lorsque le resultat obtonu est incomplet ou mil, la corde vocale n'est pour rien dans la persistance du cornage; la retraction cicatriciello ne pout que la tendre dans la situation qu'elle occupe ou en la portant legercment en dchors.
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III
ARYTEXECTOMIE
Pour effectuer methodiquemcnt et avec les chances de succes actuellement realisables roxcision du cartilao-e arytenoide, quelques instruments speciaux sont neces-saires :
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i. Bistouri boutoune-
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1deg; Un couteau rasoir ou bistouri boutonne a lame elroite [fig. 4).
2deg; Des ciseaux ä lames tres courbes, dont la partie active cst presque perpendiculaire aux branches {fig. S).
3deg; Une forte erigne a ressort [fig. 6).
4deg; Une pince-erigne formee de deux branches terminees en grille et articulees [fig. 7), ou une longue et solide pince a dents de rat.
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5deg; Une canule-tampon presentant la disposition de cello employee chez I'homme par Trendclenburg et destinee h
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Fig.
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Ciseaux courbcs.
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empecher Tintroduction de corps etrangers dans la tra-chee {/ig. 8). Cost un long tube ä Iracheotomie dont 1c pavilion est pourvu d'un chapiteau qui protege rorificc
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lquot;iquot;. (i. Eriquot;uo dilatatrico.
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exterieur do la canule; cclle-ci est entouree d'un manchon de caoutchouc etroitement applique sur eile vers ses bords et dispose en ballon ä sa partie moyenne, laquelle
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communique avec rexterieur par un ötroit conduit fixe sur la face interne de la canule et dont I'exti-emite est
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Fig. 7. Piuoe h griffes.
nettoment detachee sur le pavilion (Voy.^- 9). On gonlle le manchen en accumulant de l'air dans son interieur a I'aide d'une soufflerie en caoutchouc. On pent rem-
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Fig. 8. Canule-tampon.
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placer cet instrument par une canule ordinaire (simple) ä tracheotomie entouree de couches de gaze fixees au moyen de deux ligatures.
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6deg; Une aiguille combe pourvuc d'un chas pres de sa pointe et montee sur un manche metallique (Yoy.fiff. 15).
II faut encore se munir de longs ciseaux droits, de ciseaux courbes ordinaires, de bistouris, dc pinces anato-miques et ä forcipressure, d'eponges fixees entre les mors do pinces a verrou, d'aiguilles, de catgut (n0 \ ou 2) et de soie (n0 3 ou 4) ou de fil de Bretagne, d'ouate, de gaze pheniquee ou iodoformee et d'une solution anliscptique.
L'animal anesthesie (1) est place en position dorsale et maintenu dans cette attitude au moyen d'une barre tonue par deux ou quatre aides. La tete bien etendue sur l'enco-lure, la region do la gorge est rasee sur une surface limitöe en avant par l'hyoide, en arriero par le quatrieme ccrceau traclieal, lateralement par los branches du maxillaire infe-rieur et le tendon du sterno-maxillaire. La peau rasee est savonnee ä Teau tiede, puis lavee avec une solution de sublime ä 1 p. 1000.
Manuel opöratoire. Premier temps : Incision de la pean et des muscles qui recouvrent le larxjnx. L'incision des tissus qui recouvrent la face inferieure du larynx doit etre faite sur la ligne mediane et s'ötendre du corps du thy-roide au deuxieme ou au troisiemo cerceau traclieal. A loxploration de la region on reconnait aisemont ces points de repere. Cela fait, avec le bistouri convexe on divise la peau en donnant d'emblee ä l'incision tonte son etendue; les bords s'ecartent legerement et montrent le raphe des muscles sterno-hyoidiens et omoplat-hyoidiens. La couche musculaire peut ainsi etre incisee exactement sur la ligne mediane. La division du tissu conjonctif prelaryngien com-
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(I) Comme agent anesthesique, j'ai d'abord employe opiniätroment le chloral (au 1/3 ou au 1/GC), en injectiou iutra-veineuse (jugulaire); niais ce precede expose a Ue graves accidents. Mieux vaut faire usage de Tether, du chloral en lavement associe au chlorhydrate de morphine en injections hypodermiques, ou du chloroforme. De recentes recherches (Möller, Gui-nard) ont stabil que le chloroforme n'est guere plus dangereux chez le cheval que chez Thomme.
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plete ce premier temps. L'hemorragie est toujours faible; g-öneralement il suffit de quelques affusions froides pour I'arreler. Lorsque de petites branches arterielles ont öte seclionn6es au niveau du plan mnsculaire ou de la couche conjonctive profonde (vascularisation augmentee a la suite de frictions vesicantes ou de la cauterisation), on doit pra-liquer la torsion des abouts ou appliquer sur ceux-ci des pinces ä forcipressure. Des que I'hemostase est obtenue, on precede ä l'execution du deuxieme temps.
Deuxicme temps : Incision du larynx et des deux premiers cerceaux de la trachee. Introduction et fixation de la canule. Gelte incision peut se faire d'un scul coup, d'avant en arriere, en plongeant le bistouri dans le ligament crico-tbyroidien, en arriere du corps du thyroide, sur la ligne mediane, et en divisant successi-vement ce ligament, le cartilage cricoide, le ligament crico-tracli6a] et les premiers cerceaux de la trachee (1). Mais, en agissant ainsi, on s'expose ä blesser l'une des cordes vocales, soit pendant un mouvement de reaction de l'animal incompletement anestbesie, soit parce que I'instru-ment est introduit a cöte de la ligne mediane ou suivant une direction oblique. Pour eviter cet accident, il faut proceder de la maniere suivante. Le bistouri, tenu vertica-lement, le tranchant en arriere, est plonge dans le ligament crico-thyroidien, immödiatement en avant du cartilage cricoide, ensuite on incise ce cartilage, le ligament crico-tracheal et les deux premiers cerceaux de la trachee, puis, les levres de l'incision laryngo-tracheale eloignees l'une de l'autre par des ecarteurs ou parl'erigne dilatatrice, on acheve l'incision de la membrane crico-tbyroidienne d'arriere en avant et de dedans en dehors, en tenant le bistouri en archet renverse. On voit tres distinctement les cordes vocales se porter plus ou moins en dehors an moll) On peut arreter l'incision au premier cerceau de la trachee, ä la condition de ne pas employer do canule, ou de ne la placer qu'au moment de faire le pansement.
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ment de l'inspiration ; on profile de ce moment pour inciser la membrane crico-thyroidiennejusqu'au corps du thyroide, sans endommager les cordes. On introduit ensuite la ca-nule dans la trachee; des qu'elle csl placee, un aide fait
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Fig. 9. Arytenectomie. Le deuxiime lemps cst effectuc. Le ligament crico-thyroidien, le cartilage cricoule, le ligament crico-tracheal et les deux premiers anneaux de la trachee sont sectionnfes. La canule et l'erigne sontplacees. CC, cricoide; Ier A, premier anneau tracheal.
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fonctionner la soufflerie ct gonfle moderetnent la gaine (ülastique ; l'operateur se rend compte du degre de distension de celle-ci en introduisant l'index et le medius de la main gauche dans la partie supörieure de la trachee
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ou en palpant lo reservoir ä air de la soufflerie. Des qu'il la juge süffisante, une ligature est appliquee sur le tube de caoutchouc, pres du pavilion, puis ce lube est coupe ä un centimetre de la ligature (Voy. fig. 9). Bien que la gaine elastique soil gonflee au degre voulu, la canule a une tendance ä glisser vers le larynx; on la maintient en situation fixe au moyen d'une ansc de fouet, de bourdonnet ou de bände, placee sous le pavilion et dont les chefs sont tires en arriere [ficj. 9).
Troisteme temps : Ablation du cartilage aryteno'ide. II suffit d'examiner comparativement le jeu des arytenoides pour reconnaitre immediatement celui qui est trappe de pa-ralysie et pour juger du degre de celle-ci. Dans toutes les operations que j'ai faites jusqu'ä present, I'hemiplegie a ete constatec ä gauche; dans trois cas, les deux cartilages etaient atteints, mais toujours le gauche ä un degre bien plus accuse que I'autre.
L'ablation de rarylenoide comporie les manoeuvres sui-vantes : a) Incision de la muqucuse le long des bords supe-rieur etposterieur du cartilage; b) section de la corde vocale, dissection du cartilage sur ses bords inferieur, anterieur et sa face externe; c) section du cartilage pres de son articulation avec le cricoide;d) dissection du cartilage ä sa face superieure.
aj Au moyen du bistouri boutonne et en xerQant sur lui une legere pression, on incise la muqueuse en ion-geant les bords superieur et posterieur de Tarytenoide {fig. 10). L'inslrument est porte a l'entree du larynx, sur la ligne mediane, puis dirige d'avant en arriere jusqu'au cricoide, ensuite de dedans en dehors et de bas en haut jusqu'ä l'insertion de la corde vocale. On peut faire cette incision a quelque distance des bords du cartilage afin de menager la muqueuse; celle-ci doit etre entierement di-visee; si eile Test incompletement du premier coup, une nouvelle action du bistouri est necessaire.
b) Avec de longs ciseaux droits bien affiles, on coupe la
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cordc vocale ä son insertion sur Farytenoüle [fig. H), ensuite on disseque celui-ci ä pelits coups, d'arriere en avant, en sectionnant la muqueuse le long de son bord inferieur et les fibres musculaires (crico-arytenoidien et
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Fig. 10. Troisimie temps : a) Incision de la muqueuse le long des bords superieur et posterieur de l'arytonoide. (Polaquo;r la clarle de In demonstration, Vincision du deuxieme temps esl prolonr/ec, en avant jusqu'ä la partie moyenne de Vepiglotte, en arriere jusqu'au quatrieme anneautracheal).
thyro-arytönoidien) qui s'inserent ä sa face externe [fig. 12), puis, tenant les ciseaux verticalement, on detache, de haut en bas, la muqueuse qui garnit son bord ante-rieur. Pour favoriser l'execution de cette partie du troisieme temps, le cartilage doit elre solidement main-tenu a l'aide de la pince-erigne ou d'une longue pince ä dents de rat; il est port4 vers la ligne mödiane lorsqu'on
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tlisseque son Lord inferieur ct sa face externe, il est tire en arriere et en haut lorsqu'on seclionne ]a muqueuse a. son bord anterieur. La seule regle imporlante, c'est de tenir toujours la pointe des ciseaux an contact du cartilage, de
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Fig. II. Troisieme temps: b) Section de la corde vocale.
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raser celui-ci, de menager la muqueuse, le ventricule laryngien ainsi que les tissus detaches de la face externe de l'arytenoide ; si eile est rigoureusement ohserv(5e, il n'y a pas 1c moindre danger de penetrer dans le ventricule. Vers la fin de cette partie du troisieme temps, lorsqu'on separe du cartilage les fibres du muscle thyro-arylenoidien.
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19 on coupe la branche laryngienne de Tariere thyroidienhe {fig. 13, A); 1'hemorragie qui en resulte n'a rien d'in-quielant; on pent I'arreter en tordant le vaisseau ou en appliquant sur son oxlremite une pince h forcipressure
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Tiff. 12.
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Troisieme temps : b) Dissection de I'aryteuoide a sou bord iiiföricur et a sa face externe.
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qm doit etre maintenue par un aide; on pent aussi con-tinuer Foperation sans y prefer aucune atlontion, mais I'operateur est gene par le sang pour effecluer les manoeuvres ulterieures.
c) L'arytenoide, souleve et immobilise ä l'aide d'une
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forte pincc ou do la pince ä griffes tenuo do la main gauche, est seclionne, do dehors en dedans, pres de son angle postcro-superiour ou articulaire, au moyen du bistouri boutonne. Celui-ci, tenu verticalement ou dans uno direc-
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Fig. 13. Troisieme temps: c) Section de rarytenoide pres de son angle articulaire. A, branche laryngienuo de Tariere thyroidienne.
tion legerement oblique en bas et en avant, est porte sur la partie externe del'aryt^noide, immediatement en avant du cricoide {ßg. 13); on lui imprime un mouvement de scie tres limite associe ä une certaine pression, en ayant soin d'öviter une echappee. Lorsque I'arytenoide est par-
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üellcmcnt ossifie (dans pres de la moiliß des cas), il faul affir avec assez de force. Une sensation de resistance vaineue et une Ires grande mobilite du cartilage qm se
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Fig. 14. Troisieme temps: d) Excision du cartilage au moyen des ciscaux
courbos.
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laisse facilement deplacer danstous les sens indiquent que la section est achevee.
Möller coupe l'arytamp;ioide de dedans en dchors apres l'avoir immobilise en appliquant sur sa face externe l'in-dex de la main gauche.
d) La dissection de l'arytenoido ä sa face superieure se fait avec les ciseaux courbes. On souleve le cartilage ä l'aide de la pince, on engage sous sa partie posterieure
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rextremite des ciseaux dont les branches sont tenues a peu pres verticalement [ficj. 14), et, en rasant sa face supe-rieure d'arriere en avant, on en delache les fibres du muscle arytenoidien; les dernieres adherences existent au niveau du bee; avec un peu d'altention, on arrive a les rompre sans cntamer les parties voisines. Möller abandonno dans la plaie Tangle articulaire de l'arytenoide. On peut facilement I'enlever en le saisissant entre les mors d'une longue pince et en le dissequant au moyen des ciseaux courbes ordinal res.
Pour effccluer la section de l'arytenoide et detruire les adhöronces de sa face superieure (c, d), on est quelquefois gone par le sang et les mucosites pharyngiennes que pro-jottent dans lo larynx les mouvements de deglutition; il faut alors nettoyer le champ operatoire avec des serviettes fines, des tampons d'ouate ou de petites eponges serrees entre les mors de pinces ä verrou.
Lorsque les manoeuvres qui viennent d'etre decrites onl ete bien executees, la perte de substance, ä pen pres d'e-gale etendue en longueur et en largeur, est nette sur ses bords et dans loute son etendue.
C'est intentionnellement que je ne decris pas I'excision de la cordc vocale; il n'y a aueun avantage ä la pratiquer; j'en ai indique plus haut les raisons.
Quatrieme temps : Suture. Les bords anterieur et posterieur de la plaie sont reunis par deux ou trois fils de catgut places au moyen de 1'aiguille ad hoc, solidement lixee sur son manche. Munie d'un fil d'une longueur de 35 ä 40 centimetres, faiguille est portee sur la levre anterieure de la plaie, a environ 1 centimetre 1/2 de la ligne mediane; la, on traverse la muqueuse d'avant en arriere et de dehors en dedans, puis, en un point corres-poudant, celle de la levre posterieure d'avant en arriere et de dedans en dehors {/iff. IS); avec une pince on saisit le fil dont on amene un des chefs h I'exterieur; 1'aiguille
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est ensuite retiree, son chas garni de l'autre bout du fil; il n'y a plus qu'ä faire un noeud droit que Ton doit serrer sans exercer dc traction sur la muqueuse, mais au moyen
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Fig. 15. Qwitrieme temps: Suture. Mauiere de passer les fils. (L'aiguille doit traversor las levres anterieure et posterieure en des points egale-ment distants de la ligne mediane et a trois millimetres environ du bord libre de ces levres; eile doit entamcr la levre posterieure un pen plus que ne I'indique la figure et ue prendrc que la muqueuse).
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des pouces ou des index introduits dans le larynx et agis-sant sur chaeun des chefs; ceux-ci sontcoupes aquelques millimetres du noeud.
On place de la meme maniere les deux autres points de
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suture [fig. 16). Lorsque la tranche larvngienne de Tariere tliyroidienne a ete comprimee onlre les mors d'une pince
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Fig. 10. La suture est terminec. Position des trois points. (Lorsr|ue la suture ost bicn faite, les trois fits sout iv peu prfes paralleles entre eux et a la iiguc mediane; le premier n'a pas la direction oblique indiquüe sur la figure.)
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hemostaliquc, souvent I'liemorragie est insignifianle unc fois la suture terminec.
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Pansement. Apres avoir d6barrasse le larynx des caillots sanguins qu'il renferme, on le remplit de couches d'ouate ou Ton y dispose des tampons d'ouate et de gaze
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iodoformeo, pourvus de. fils pormetlant do los fixer el d'en pr^venirla deglutition. 11 est avantageux do faire usage do tampons assoz longs, aplalis, quo Ton dispose de champ, et dont le bord infericur pent etro traverse par quelquos-uns des fils do la suture musculaire.
Les fiords do la plaie oxtörieuro sont reunis par deux sutures etagees, a points sopares, dislanls dun centimetre ä un centimetre et demi; lapremierc est faite sur lacouclie musculaire, I'autre sur la peau. Pour Tune el I'autre, on omploic du fil de soie ou simplement du fil de Bretagne. Le point de la suture cutanee place en avant do la canulo doit etro solide, afin d'empecher tout deplaco-menl do celle-ci, quo Ton assujeltit on outre au moyen do deux lanieros do bände ou tie bourdonnet fixees sur le pavilion do la canulo el nouecs au bord superieur do I'on-coluro (l).
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Soins consöcutifs. L'animal relove est place dans un box sans litiere et soumis ä une diete absolue pendant vingt-quatro heuros. Möller, qui a formule cos indications, ne les applique plus rigourousement. Depuis quelque temps, il fait donner ä sos operes, des le premier jour, de la litiere et de l'eau de boisson.
Le lendemain, on enleve le pansement el la canulo. La peau du voisinagodolaplaie estdebarrassee des croülesqui s'y sont formees, puis les points do suture sont coupes suc-cossivement et les tampons retires. On ncttoie ensuite Tinte-riourdu larynx avec une eponge serreo enlre les mors d'une pinceou äl'aide do boulolles d'ouate enroulees sur do polits butonnots, en faisant maintenir ecartees les levres do la plaio au moyen d'erignes ä large gorge (ecarlours do Fara-
(1) Los principalcs mollifications que Ton peut apporter a I'oporation, tout en la simplifiant, sont les suivantcs : 1deg; Ouvrir le larynx en arrStaot lincision, en arriere, au premier ecrceau de la tiachee; 2deg; Nepas faire usage dc cauule; 3deg; Ne pas appliquor de pansement. L'aveuir dira siellos sont avantageuses.
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beuf). Enfin la canule est enlevee apres avoir donne^un coup tie ciseaux sur le tube de caoutchouc fixe ä sa tubu-
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Kig. 17. Orifice superieur du larynx ct glotte d'un cheval corneur mort dc pneumouie dix-huit jours apres l'operation. Les levres de la plaie resultant de l'ablation de Tarytenoide n'ontpasete suturies. P, plaie en voie dc reparation.
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lure et permis ainsi le degonflement de la membrane elastique qui ferme la trachee. Assez souvent, du reste,
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cette membrane est revenue sur elle-meme ot quelquefois eile est dechiree.
La cicatrisation reguliere de la plaie est favorise'e en ap-pliquant sur chacune des levres quelques points de suture qui reunissentlapeau a la couche musculaire sous-jacente. Afin de permettre la libre execution de la respiration, les fils du point de suture median de chaque levre, conserves
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Fig. 18. Coupe antero-posterieure du larynx precedent. P, plaie.
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longs, sont noues, moderement tendus, an bord superieur de l'encolure. Ils maintiennenl la plaie beante et empe-chent Taffrontement de ses bords pendant I'inspiration. Le troisieme ou le quatrieme jour, ces fils sont coupes et la suture enlevee.
Les soins ultt5rieurs consistent a nettoyer la plaie exte-rieure trois fois par jour, avec une solution antiseptique (acide phenique, sublime ou cresyl), sans chercber ä agir
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d'une maniere quolconquo sur la plaic intra-laryngienno, dont la reparation reguliere esl la condition necessaire du succes. Toutes deux se cicatrisent assez rapidement. Ge-neralement la premiere est entierement ferrate an bout d'un mois.
On a recommande de ne donner a l'animal que du foin et de l'eau pendant les trois ou quatre premiers jours, mais on peut le remettre immedialcment a son regime ordinaire. La seule indication importante, c'est de placer les aliments et l'eau de boisson ä une faible bauteur du sol, afin de favoriser la sortie, par la plaie, des parcelles aliinentaircs et du liquide qui penelrent dans le larynx pendant les premiers jours.
La reaction febrile provoquee par 1'operation est pen accusee ct ne porsiste que quclques jours. Dans la pluparl des cas, la temperature ne depassc pas 39deg;,o.
On doit laisser l'animal au repos complet pendant trois h. quatre semaines. II faut ensuite le promener matin et soir ou le remettre ä un leger service.
On ne peut guere juger du resultat definitif que dans le courant du troisieme mois.
Dans le but de provoquer la resorption des elements neol'ormes dont revolution a l'etat de tissu stable n'est pas acbevee, et d'evitcrdans la mesure du possible la formation d'une cicatrice saillante, je fais donner h mes operes, dans leur boisson, de la deuxieme a la cinquieme seraaine, une dose quotidieune de 8 a lo grammes d'iodure de potassium.
Accidents et complications. 1deg; Blesmres dc la muqumse ct dc I'arytcnoulc conserve. Elles resultent i'echappees faites pendant l'execution des manccuvres quo comporte le troisieme temps, mais surtout an moment oü Ton sectionne le cartilage pres de son angle articulaire: lamuqueuse peut etre lesee plus ou moins gravement si l'animal venant a reagir la tete n'est pas solidementassu-jeltie. En eflectuant la suture, I'arytenoide conserve peut
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encore etre blesse par I'aiguille. Dans la plupart des cas oü ce cartilage s'enflamme, la muqueuse qui le recouvre se tumefie, s'indure, acquiert une epaisscur enorme, et le coinage persiste intense.
2deg; Deglutition incomplete du pansement. Lorsque les tampons ou les compresses de gaze places dans le larynx ne sont pas etroitement fixes, I'animal, par les efforts de deglutition qu'il execute, peut les faire penetrer dans I'ce-sophage, oü ils sont bientöt energiquement enserres par une contracture de la musculeuse de ce conduit. Le lende-main, en levant le pansement, on trouve le larynx vide. On doit extraire ces tampons en faisant maintenir la tete elendue sur l'encolure et en exenjant, sur les fils dont ils sont pourvus, des tractions moderees, continues, verticales ou legerement obliques en avant.
3quot; Pneumonie par corps etrangers. II semblerait que cette complication düt survenir assez frequemment, etant donn^es la brecbe faite ä la voüte arytenoidienne, la fer-meture moins parfaite de l'orifice superieur du larynx et la penetration dans celui-ci, pendant quelque temps, de matieres alimentaires, de salive ou d'eau de boisson.
En reality eile est tres rare, et dans les cas oü on I'a observee, I'inattcntion, la negligence dans les soins, n'ont sans doute pas etö etrangeres ä sa production. On a les plus grandes chances de l'eviter en plagant les aliments et les boissons ä une faible hauteur au-dessus du sol et en ne laissant ptinetrer aucune substance irritantc dans la trachee lorsqu'on precede au netloyage de la plaie.
4deg; Bowgeonnement exuberant du tissu de cicatrice. II est bien difficile de surveiller la reparation de la plaie intra-laryngienne et d'intervenir lorsqu'il s'y developpe des vegetations plus ou moins saillantes. Celles-ci, d'ailleurs, ne sont pas frequentes, et il y a plus d'inconvenients que d'a-vantages ä essayer de les prevenir en agissant directcment sur le tissu reparateur. L'ecartemenl des levres de la plaie exterieure et l'introduction dans le larynx de corps ctran-
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gcrs irritants sont des causes d'inflammation de la mu-queuse ; il est sage de compter avec elles.
o0 Deformation des anncaux cartilayineux scctionnes a I'origtTie de la trochee. Elle consiste en raplatisscmenl lateral de ces anneaux et survient sans doute consecutive-ment a rinflammation developpee dans leur substance. Le diametre transversal du canal tracheal peut etre reduit a un centimetre. La section d'un trop grand nombre de cer-ceaux, l'ecartement de leurs abouts par le sejour prolonge de la canule dans la trachee, les pressions exercees sur la partie superieure du conduit et l'extension au perichondrc de rinflammation de la muqueuse : telles sont les causes de cet accident. L'ossification partielle des anneaux incises, du cricoidc et du corps du tbyroide, survient dans tons les cas; mais eile reste limitee ä la partie de ces cartilages qui borde la plaie et eile n'entraine aucune deformation du larynx.
6deg; Retre'cisse?7ient de la trachee au niveau de tapplication du manchon de caoutchouc. Consecutif ä la gangrene partielle de la muqueuse tracheale, il est le resultat dernier de la compression exercee sur cette membrane par le mancbon de caoutchouc trop fortement gonfle. La neofor-mation fibreuse qui fait suite a l'elimination de l'escbare acquiert rapidement de fortes proportions. En six se-maines, la lumiere de la trachee peut etre reduitc au point de permettre ä peine Tintroduction du doigt. Pour conjurer cet accident, il suffit de gonfler moderementl'anipoule de caoutchouc qui doit occlure.la trachee, ou d'employer une canule entouree de gaze.
7deg; Toux persistante ct rejet par les cavites nasales depar-celles ulimenlaires et deau de hoisson. Ces phenomenes surviennent generalement vers la quatrieme semaine. La toux, qui apparait surtout au debut de l'exercice, est occa-sionnee par Tirritabilite anormale du tissu de cicatrice. Quant au rejet par les cavites nasales des substances ingerees, il doit tenir ä une cicatrisation irreguliere de la partie ante-
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rieure de la plaie arylenoidienne, entrainant uno gene dans 1c fonctionnement du pharynx et de l'origine deroesophage. La septicemic et le telanos sont encore deux complications possibles lorsqu'on ne prend pas les soins neces-saires pour tüviter l'infeclion des plaies pendant et apres l'operation (instruments, doigts de l'operateur ou des aides, objets de pansement, levee de celui-ci, nettoyage de la plaie exterieure).
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L'aryteneclomie a ete diversement appreciee par les ve-terinaires qui I'ont pratiquee. II no me parait pas possible a I'heure actuclle d'en fixer rigoureusement la valour; avant de la jugor definitivement, il convient d'attendre les enseignomonts de rexperience. Mais je tiens a affir-mer qu'ellc m'a procure uno proportion de succes fort oncourageante, ot quo, dans les cas heuroux, olio donno la guerison complete et durable du cornage.
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,.H4ü-91. Corbeil. Imprimei'ie Crete.
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