Inhaltsttbersiclit über Band I.

Krankheiten des Circulations- mid Respirationsappafates.

Capitel I Krankheiten des Circulationsapparates.

ABSCHNITT I.

Seite

Krankheiten des Eudocardea..................nbsp; nbsp; nbsp;]124

1.nbsp; nbsp;Ulceröse Endocarditis. Endotarditis ulcerosa...........nbsp; nbsp; nbsp; 1 17

2.nbsp; nbsp;Verrucöse Endocarditis. Endo(;arditis verrucosa..........nbsp; nbsp; 17 26

3.nbsp; nbsp;Retraliirende Endocarditis. Endocarditis retrahens.........nbsp; nbsp; 26 30

4.nbsp; nbsp;Erworbene Klappenerkrankungen des Herzens. Vitia cordis acquisita .nbsp; nbsp; 30107

laquo;/ Scblussnnfahigkeit der Aortenklappen...........nbsp; nbsp; 39 49

ij Verengerung des Aortenostiums..............nbsp; nbsp; 50 fjl

cj Schlussunfäbigkeit der Mitralklappe............nbsp; nbsp; 52 57

i/J Verengerung des Mitralklappeiiostiuins...........nbsp; nbsp; 57 60

ej Sclilussuufähigkeit der Pulmonalklappen..........nbsp; nbsp; 60 62

/J Verengerung des Pulmonalostiums.............nbsp; nbsp; 62 64

gj Sclilussuufähigkeit der Tiieuspidalklappe..........nbsp; nbsp; 64 69

AJ Verengerung des Triouspidalklappenostiums.........nbsp; nbsp; 69 70

tj Verengerung an den arteriellen Coni............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 70

ij Combinirte Herzklappenfebler...............nbsp; nbsp; 70 74

5.nbsp; nbsp;Angeborene Her/fohler. Vitia cordis congenita..........nbsp; 107119

6.nbsp; nbsp;Herzthrombose. Thrombosis cordis ...............nbsp; 119124

Anhang: aj Geschwülste des Endocardes............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124

ij Degenerative Veränderungen am Endocard......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124

c Fensterung der Herzklappen............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124

1/ Angeborene Klappenanomalien...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124

Inhaltsübersicht,

ABSCHNITT II.

Seite Krankheiten des Herzbeutels..................125170

1.nbsp; nbsp;Herzbenlclenl/.iinilung. Perieanlitis...............12ülo2

2.nbsp; nbsp;Kerzbeutelverwaehsnng. Syneehia iiericanlii............152157

.'i. Schwielige MeJiastino-J'ericanlitis. Mediastino-I'ericarditis lilirosa . . 157159

4.nbsp; Pneumopericardinm. Jlydropneuinopericardimii.........169164

5.nbsp; nbsp;Herzbentelwassersuelit. llydrops pcricardii............1G41(57

(i.nbsp; Blutiinsamnilung im Herzbeutel, llaemopericardiuni........1071(58

7.nbsp; Ohylopericardiiim.......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 108

Anhang: quot;nbsp; nbsp; Sehnenfleoke. Maculae tendineae..........168169

bnbsp; nbsp; Gesohwtllste des Herzbeutels............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 169

c)nbsp; Parasiten des Herzbeutels.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 109

lt;linbsp; nbsp;Freie Körper..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;109

lt;'nbsp; nbsp;Defeote und Dlvertikelblldung..........109170

ABSCHNITT III,

Krankheiten des Herzmnskels..................171218

1.nbsp; nbsp;Her/.orweiternng. Dilatatio cordis................171179

2.nbsp; nbsp;Herzhypertrophie. Hypertrophia cordis.............179192

,'5. Herzatrophie. Atrophia cordis.................192193

4,nbsp; nbsp;Fettherz. Gor adiposum....................193202

5.nbsp; nbsp;Acute Herzmuskelentzündung. Myocarditis aeuta.........202204

0,nbsp; nbsp;Chronische Herzmuskelentzündung, Myocarditis chronioa......204210

7.nbsp; nbsp;Spontane Herzruptur. Cardiorhexis spontanea...........210214

S.nbsp; nbsp;Herzmuskelgesclnvülste. Neoplasmata cordis ...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 214

'.).nbsp; Parasiten des Herzmnskels...................214215

10. Lageveränderungen des Herzens. Dtslbcatio cordis.........215217

Anhang: Angeborene Anomalieen in der Form des Herzens ....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217

Krankheiten der Coronararterien...............217218

ABSCHNITT IV.

N e u r o s e n d e s H c r z e n s..............

1.nbsp; nbsp;Paroxysmale Tachycardie. Tachycardia pai'oxysmalis

2.nbsp; nbsp;Paroxysmale Bradyeardie. Bradyeardia paroxysmalis

.'5. Hcrzintermittens...............

4. Nervöser Herzschmerz. Stenocardia.......

219239

219228

228230

230

230239

ABSCHNITT V.

Krankheiten der Aorta.....................

1.nbsp; nbsp;Acute Entzündung der Aorta. Endaortitis aouta.........

2.nbsp; nbsp;Chronische Entzündung der Aorta. Endaortitis chronica......

;!. Aortenanenrysma. Aneurysma aortae..............

Anhang: Allgemeine Erweiterung des Aortensystemes.......

4. Verengerung und Verschlnss am Isthmus aortae. Isthmus aortae persistens 6, Angeborene Enge der ganzen Aorta. Angustia aortae congenita . , .

6.nbsp; nbsp;Zerreissung der Aorta. Ruptura aortae..............

7.nbsp; nbsp;Emholie der Aorta. Emholia aortae...............

8.nbsp; nbsp;Thrombose der Aorta. Thrombosis aortae.............

240-

241-240-

207

272-278-

274 240 246 267 267 271 271 273 274 274

Inbaltsübersioht,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; VII

Capital II.

Krankheiten des Respirationsapparates.

ABSCHNITT I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Seita

Krankheiten der Naaeuliöhle..................27;')288

J. Katarrh der Nasenschleiiiiluiiit. Khinitis (#9632;atarrhalls........270283

Anlumg: Flbrinöso Bntatlndung der Nasensohleimbant. Bhinitis fihri-

nosa s, psendomembranacea.............283^84

2. Henfleber. Catarrhua aestlvua.................284287

Anlumg: 1. AsporgilhismycDse der Nase............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;288

2.nbsp; Fadenpilze in der Nase..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 288

3.nbsp; Soorpilze In der Nase...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 288

ABSCHNITT II, Krankheiten des Kehlkopfes..................281)331

1,nbsp; nbsp;Katarrh der Kehlkopfsohleimhaut. Laryngitis oatarrhalis......289303

2.nbsp; ülottisödem. Oedema glottidis.................304310

8. Entzündung des Periohondrivvms der Kehlkopfknorpel, Periohondritia

laryngea..........................310815

4. Lähmung der ICeMkopfmiiskeln, Paralysis musouloriun laryngis . . . 815324

ö. Stimmritzenkraupf, Spasmus glottidin..............;)24829

(gt;. Krampf der Kehlkopl'imiskclii.................329330

7.nbsp; iSeiisiliilitätsstiiruiigen der Kehlkopfsohleimhaut..........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 330

1.nbsp; Auaeslhesie......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 330

2.nbsp; Hyperaestheslen und Paraesthesien ............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 330

3.nbsp; Neuraigleen......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 330

8.nbsp; Kohlkopfhusten. Tussis laryngealis...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 331

Anhang: Mycosen des Kehlkopfes...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 331

ABSCHNITT HJ. Krankheiten der Luftrtthre...................332333

ABSCHNITT IV, Krankheiten der Bronchien...................334414

1.nbsp; Bronohlalkatarrli, Catarrhns bronohlalis.............334309

2.nbsp; Kibriniiso Bronchitis, Bronchitis flbrlnosa............3()9377

8, Bronchialeriveiterung. Bronohlectasia..............377391

4. Bronchialvereiigerung. Bronehostenosis..............891391)

ö. Bronchialasthma, Asthma bronchiale..............896412

Anhang; Erkrankungen dor tracheo-bronchialen Lymphdrüsen, Adeno-

pathta traelieo-hroneliialiraquo; ..............412414

ABSCHNITT V. Krankheiten der Lungen....................415664

1.nbsp; Bluthusten, Eaetnoptoä....................415431

2.nbsp; nbsp;Alveoläres Lungenemphysem, Emphysema pulmonum alveclare . . . 431447

3.nbsp; nbsp;Interlolmlilres Lungenemphysem, Emphysema pulmonum interlobulare 447449

4.nbsp; Lungenatelectase, Atelectasis palmonnm.............4004.')0

;'). Lnngenhypostase, Hypostasls puluionnm.............466468

(i. Lungenödem, Oedema pulmonum................4594()3

VIUnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Inhaltsiibersichf.

Si-ito

7.nbsp; nbsp;Katarrhalische Lungenentzündung, Pneumonia oatarrhaUs.....-tdi)471

8.nbsp; Fibrinöse Lungenentzündung. Pneumonia iibrinosa........471616

0.nbsp; nbsp;Acute interstitlelle Lungenentzündung, Pneumonia interstilialis acuta ölö618

10.nbsp; nbsp;Chronische Interstltlelle Lungenentzündung und Lungeuschrumpfaug, Pneumonia interstitialis elironica et Cirrhosis pnlinonum.....616ö'2'd

11.nbsp; nbsp;Lungenabsoess, Aliscessus pulmonuni..............52352i)

12.nbsp; Lungenbrand. Gangraena pulmonum..............529-045

18, Lungenkrebs, Carcinoma pulmonum..............545551

Anhang: Uingensaroom...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 561

14.nbsp; Lungenechinoeuec. Elobinooocous pulmonum...........651-^554

Anhang: Oystloerous, Pentastomum. Qregarina. Distomum. Strongylus 554

15.nbsp; nbsp;Pnenmonomycosis......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 554

ABSCHNITT VI. Krankheiten des Brustfelles..................550(151

1.nbsp; nbsp;Brustfellentzündung. Pleuritis.................555(122

2.nbsp; Pnemnothorax. llydro-Pnenmotliorax ............(522C4H

3.nbsp; Brustfellwassersuoht. Hydrothorax...............648(147

4.nbsp; Haemotliorax........................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (148

5.nbsp; Chylotiiorax........................(14804',)

6.nbsp; Brnstl'elllu'ebs. Carcinoma pleurae...............(i4i)661

Anhang: Saroome, Enohondromc Dermoldoysten iler Pleura . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; G51

7.nbsp; Thierisohe Parasiten des Brustfelles..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (151

ABSCHNITT VII.

Krankheiten der Lungenarterie.................(152(iöö

1.nbsp; Aneurysma der Lungenarterie................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 662

2.nbsp; Embolle der Lungenarterie..................(152G54

3.nbsp; Thrombose der Pnlnionalarterie................(154666

4.nbsp; Verengerung der Pulmoualarterie...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 665

ABSCHNITT VIII. Krankheiten im Mediastinalraum................666(KIS

1.nbsp; Mediastinaltumoren.....................05(1004

2.nbsp; Entzündung im Mediastinum. Mediastinitis...........00400(1

3.nbsp; Blutungen im Mediastinum..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 000

4.nbsp; Mediastinales interstitielles Emphysem.............OOO007

Anhang; Krankheiten der Thymusdrüse............007008

CAPITEL I.

Krankheiten des Circulationsapparates.

Abschnitt I.

Krankheiten des Endocardes.

1. Ulceröse Endocarditis. Endocarditis ulcerosa.

(Endocarditis septiea, E. maltgna, E. diphtheroides, Mycosi* endocavdü, Necrotisirende acut destruirende infecti'öse myhotisohe bacterittsche

Endocarditis.)

I. Aetiologie. Die ulceröse Endocarditis ist eine entzündliehe Erkrankung' des Endoeardes, welche ihre Entstehung der Ansiedlung und Vermehrung von Spaltpilzen verdankt und demnach in das Gebiet der Infeetionskrankheiten gehört. Dabei verriith das erkrankte Gewebe eine auffällige Neigung zur Necrose und zum Zerfall, wobei sich abgebröckelte, mit Pilzen beladene Theilchen dem Blutstrome zugesellen, durch denselben als Emboli in die verschiedensten Organe verschleppt werden und nun hier überall von Neuem oft zahllose Entzündungsherde anfachen. Zuerst wurde die Krankheit von VirchoU) als Folge von puerperaler Infection eingehend gewürdigt. Auch hat bereits Virchow die Ansieht gehabt, dass ihre Ursachen auf parasitäre Einflüsse zurückzuführen sind.

Gewöhnlich findet man eine Wunde, welche den Spaltpilzen den Zugang in das Innere des Körpers gestattete, so dass die meisten Fälle von ulceröser Endocarditis den Wundinfectionskrankheiten beizuzählen sind. Daneben kommen Infeetionskrankheiten in Betracht, zu welchen sich keineswegs ungewöhnlich selten ulceröse Endocarditis als Complication hinzugesellt. Es bleibt endlich noch eine Gruppe von Fällen übrig, bei welchen Ursachen für das Leiden nicht nachgewiesen werden können, so dass man alsdann von einer cryptogenetischen ulcerösen Endocarditis gesprochen hat. Kichhorst, Speolelld ratbologte und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;\

2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Endocarditis ulcorosa. Aetiologio.

Oft reichen ganz unbedeutende Wunden aus, um die folgenschwere Krankheit nach sich zu ziehen, z. B. die Eröftnung- eines abscedirendeu Leichdornes (Wiltge), kleine Furunkel (Gerber, Birch-Hirschfeld), Frostbeulen (Eichhorst in zwei Beobachtungen), selbst Kratzwunden und ober-llächliche llimtabsclitirfungen. Einer meiner Patienten bekam Endocarditis uleerosa nach einem sehr anbedeutenden oberflächlichen Hundcbiss. Zuweilen geht die Infection des Endoeardes von Geschwlirsflüchen auf der Magen- oder Dannschleimhaut vorsieh, also gewissennaassen von inneren Wundflächen aus, und auch von einem kleinen Substanzverlust auf der Schleimhaut der Speiseröhre habe ich tfkltliche Endocarditis ulscerosa entstehen gesehen.

Unter den Infectionskrankheiten, bei welchen ulceröse Endocarditis auftritt, verdienen Pueriieralfieber, acuter Gelenkrheumatismus, Scharlach und andere acute infeetiöse Exanthemc, fibrinöse Pneuraonie, Influenza, Diphtherie, Abdoininaltyphns, Periostitis und Osteomyelitis in erster Linie genannt zu werden. Lancereaux behauptet, dass sich das Leiden besonders oft unter dein Einflüsse von Malaria entwickele. Mitunter führt Gonorrhoe zum Ausbruche von Endocarditis uleerosa. Ich habe dadurch einen Mann auf meiner Klinik verloren und auch Schcdler, sowie in jüngster Zeit Lcydcn haben die gleiche Erfahrung- gemacht. Nicht selten geben Eiterungen den Ausgangspunkt für das Leiden ab. So sieht man es nach Wirbelcaries entstehen. Wüks beschrieb neuerdings eine Beobachtung nach Empyem. Schon dreimal fand ich das Leiden im Anschlüsse an Bntziindnngen der Gallenwege, die durch Gallensteine hervorgerufen worden waren. Auch von französischen Aerzten (Luys, Mathieu, Malibrau, Martha amp; Netter) sind gleiche Beobachtungen beschrieben worden. Lancereaux sah ulceröse Endocarditis nach Eiterungen im Hoden und in der Prostata auftreten, während Orth das Leiden nach Pyelonephritis beobachtete. Mitunter wurden Eiterherde in den Tuben als Infeetionsquellen für das Endocard aufgefunden.

M it der Diagnose einer crypto g e ae tischen ulceröse n E nd o car d i ti 8 muss man sehr vorsichtig sein. Vor einiger Zeit verlor ich auf der Züricher Klinik einen Cotntnilito an ulceröser Endocarditis, bei welchem mein damaliger College Klebs erst nach langem Suchen einen kleinen gesehwürigen Substanz-verlust auf der OesophagUSSchleimhaut fand, den er mit gutem Grunde als Eingangspforte der Spaltpilze erklärte. Ein weniger sorgfältiger Obducent würde hier wahrscheinlich eine cryptogenetische ulceröse Endocarditis angenommen haben. Nichts destoweniger kommen Fälle vor, in denen sieh weder Wunden, noch Infectionskrankheiten als Ursache des Leidens aus-lindig machen lassen. Dabin zählen wir auch solche Beobachtungen, in denen körperliche Ueberanstrengnng und plötzliche Abkühlung des von Schweiss triefenden Körpers als Grund der Krankheit angegeben werden. Man nimmt unter solchen Umständen an, dass die infieirenden Spaltpilze von den Luftwegen oder vom Darmtraete aus in die Blutbahn eindrangen, ohne an der Eingangspforte selbst Veränderungen hervorzurufen, dass aber durch vorausgegangene Erkältung oder Aehnliehes das Gewebe des Endoeardes so alterirt war, dass sich auf ihm Spaltpilze festsetzen und einnisten konnten.

Ulceröse Endocarditis kommt häufiger bei Frauen als bei Mminern vor, und dieses Verhältniss bleibt auch dann bestellen, wenn man die puerperale Form ausser Rechnung lässt.

In den letzten 10 Jahren behandelte ich auf der Züricher Klinik 11 Männer und 13 Frauen an Endocarditis uleerosa, doch betrug die Zahl aller aufgenommenen Männer 7()20 gegenüber 44.quot;)3 Frauen, so dass annähernd doppelt soviel Frauen als Manner hei Beriick-siolitignng der Aufnahmezitfern mit nlceröser Endocarditis zur Beobachtung gelangten.

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3

Am häufigsten entsteht uleeröse Endocarditis in der Zeit vom 2040sten Lebensjahre. Freilich ist sie dem Kindesalter nicht fremd; so hat noch neuerdings Caylay einen Fall hei einem neunjährigen Knaben beschrieben, doch hat Osler unter 209 Fällen nur 84 bei Kindern unter 10 Jahren beobachtet.

Es ist liier der Ort, noch einer besonderen Eigenthünilichkeit der ulcerosen Endocarditis zu gedenken. Wenn man die Krankongeschichten durchgeht, so wird auffallen, wie hiiutig vorausgegangener Gelenkrheumatismus erwähnt wird, und bei den Sectionen werden oft alte endocarditische Veränderungen neben frischen ulceriisen Processen angetroft'en. Es muss demnach den Anschein erwecken, als ob derartige Vorgänge danach angethan sind, eine Praedispositi on dafür zu verleihen, dass Spaltpilze, welche im Blutstrome kreisen, eine besonders günstige Grelegenheit zur Ansiedlung und Vermehrung auf dem Endocard finden. In ähnlichem Sinne scheinen nach Virchow hypoplastische Entwicklungsstörungen am Gofässapparat zu wirken, denen er gerade bei solchen Puerperalkranken begegnete, welche zugleich von ulcoriiser Endocarditis befallen waren. Im Ganzen gehürt die ulceriise Endocarditis zu den selteneren Krankheiten. Unter 12.073 innerlich Kranken, die ich in den Jahren 18841898 auf der Züricher medicinischen Klinik zu behandeln hatte, fanden sieh 24 oder 02 Procente mit Endocarditis ulcerosa. Ein Einfluss der Jahreszeit auf die Häufigkeit der Krankheit lässt sieh wohl kaum erkennen.

lieber meine eigenen Erfahrungen hat Rothmund zum Thoil in seiner Doctordisser-tatlon (Zürich 1889) auf meine Veranlassung berichtet.

II Anatomische Veränderungen. Die ulceröse Endocarditis betrifft gleich den übrigen Formen von Endocarditis am häufigsten das Endocard des linken Ventrikels, vielleicht weil gerade hier vorausgegangene und gewissermaassen praeparatorische Veränderungen für die Ansiedlung und Wucherung von Spaltpilzen vorzukommen pflegen, vielleicht auch, weil Spaltpilze im Sauerstoff-reicheren arteriellen Blute besser gedeihen als im venösen. Doch sind auch Erkrankungen nur am rechten Herzen mehrfach beschrieben worden.

In einer meiner Beobachtungen war allein die Tricuspidalklappc erkrankt und Passos hat in seiner Dissertation (Genf 1893) eine Reihe gleicher Heispiele aus der Literatur sammeln können. Lehmann amp;* van Deventer, F.ichhorst, Bernhardt, Litten, U'/iite und Langer beschrieben Entzündung ausschliesslich der Pnlmonalklappen und Langer eine solche gleichzeitig der Pnlmonal- und Triouspidalklappen. Eine sehr seltene Beobachtung kam im August 1884 bei einem 19jährigen Schlosser auf meiner Klinik vor, hei welchem sämmtliche Klappen des Herzens mehr oder minder vorgeschrittene Stadien nloeröser Endocarditis darboten.

In der Hegel haben sicli die Veränderungen auf den Herzklappen ausgebildet (Endocarditis valvularis), während der parietalc Ueberzug des Endocardes weit seltener betroffen erscheint (Endocarditis parie-talis). An den Herzklappen entwickelt sich ulceröse Endocarditis mit Vorliebe an den Schliessungslinien und hier wieder an solchen Stellen, welche bei der Bewegung des Blutes der stärksten Reibung und grössten mechanischen Reizung ausgesetzt sind. Man findet sie demnach, falls die Semilunarklappen ergriffen sind, auf der den A^entrikel-höhlen zugekehrten Fläche, während die Zipfelklappen des Herzens meist auf der dem Vorhofe zugewandten Oberfläche erkranken. Man hat versucht, diese Erscheinung dadurch zu erklären, dass gerade hier gewissermaassen mechanisch Spaltpilze aus dem Blute zwischen die Endothelien und dann in das eigentliche Gewebe des Endocardes hineingepresst werden.

Die Sohliessungslinien der Herzklappen lassen sich leicht erkennen. Sie sind diejenigen Linien, an welchen sich die Klappen beim Schlüsse unmittelbar aneinander legen und berühren, denn bekanntlich geschieht das nicht etwa mit dem freien Bande der Klappen. An den Semilunarklappen berühren die Schliessungslinien nur am

4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Endocarditis ulcerosa.

Klapponansiitze und am Nodulus Arantü den freien Band, während sie sich sonst um 12 Mm. von ihm entfernen. An den Zipfelklappen steht die Schliessungslinie etwa um 1 Mm. von dem freien Bande der Klappen ab. Sie entspricht hier auf der Vorhofstläche der Klappen genau jenen Punkten, an welchen sich die gabelig getheilten Sehnenfäden auf der der Ventrikelwand zugekehrten Fläche festsetzen.

Die ersten anatomischen Veränderungen bei der ulcerösen Endocarditis stellen sich als mattglänzende, sammetartige, wie angehauchte feinkörnige Auflagerungen auf dem Endocard dar. Entfernt man diese durch Abstreichen oder Abspülen, so wird unter ihnen ein oberflächlicher Defect des Endocardes sichtbar. Derselbe ist meist auffällig scharf gerändert und gezackt und. lässt auf dem Grunde einen graurothen oder graugelben schmierigen Belag erkennen, während der Rand roth injicirt und leicht erhaben erscheint.

An Stellen, an welchen der Process weiter vorgeschritten ist, findet man auf dem Endocard umfangreichere thrombotische Auflagerungen, welche aus zerreiblichen braunrothen oder graurothen Massen bestehen und den Umfang bis zu einer Kirsche und selbst darüber hinaus erreichen. Hebt man dieselben ab, so kommt unter ihnen ein mehr oder minder tiefer Substanzverlust des Endocardes zum Vorschein. Auch werden in der Umgebung nicht selten Excre-scenzen angetroffen. Daneben werden sehr gewöhnlich ältere Veränderungen am Endocard bemerkt, wie Verdickungen, Verfettungen, Verkalkungen und Schrumpfungen.

Bereits Virchow hat hervorgohobeu, dass der Grund der Ulcerationen und desgleichen ihre Auflagerungen aus einer feinkörnigen Substanz bestehen, welche mit nekrotischen (diphthenschen) Massen grosse Aehnlichkeit besitzt. Mit Benutzung sehr starker Vergrösserungen und geeigneter Beagentien hat man neuerdings erkannt, dass man es hier mit Spaltpilzen zu thun hat. Unter Zuhilfenahme der von R. Koch ersonnenen Ziichtungsmethoden ist es gelungen den Nachweis zu führen, dass sehr verschiedene Spaltpilze im Stande sind, eine Endocarditis ulcerosa hervorzurufen, und auch bei experimentellen Untersuchungen hat man erfahren, dass sich Endocarditis ulcerosa durch mannigfache Schizomyceten bei Thiuren erzeugen lässt. Wekhselbaum fand bei seinen ausgedehnten Untersuchungen als Erreger der Krankheit beim Menschen folgende Arten: Staphylococcus pyogenes aureus, Staphyloeoccus pyogenes albus. Streptococcus pyogenes, Diplocoecus pneumoniae, Micrococeus endocarditis rugatus, Bacillus pyogenes foetidus 'Passeti, Bacillus foetidus immobilis (Fraenkelj, Bacillus endocarditis griseus und Bacillus endocarditis capsulatus. Aber damit ist die Zahl der etwaigen Erreger noch lange nicht erschöpft. Abgesehen von Spaltpilzen, deren Cnltur bisher noch nicht gelang, sind auch Typhusbacillon fdrodej, Diphtheriebacillen (Howard) und Gonococcen (Leydcn) in den Entzündungsherden des Endocardes angetroffen worden. In vielen Fällen gelingt es nicht nur eine einzige Art von Spaltpilzen durch Züchtung zu gewinnen, sondern finden sich mehrere Formen nebeneinander vor, so dass es sich um eine Mischinfection handelt.

Wenn man im Verlaufe von Infectionskrankheiten mitunter uloeröse Endocarditis auftreten sieht und zugleich berücksichtigt, dass wohl die meisten Infectionskrankheiten auf einer Invasion bestimmter niederer Organismen beruhen, so lag es zunächst nahe, sich die Meinung zu bilden, dass eine hinzutretende ulceröse Endocarditis die Folge davon sei, dass sieh die speeifischen Spaltpilze sozusagen auf dem Endocard festgesetzt und eingenistet hätten. Wenn sich nun auch dieses Vorkommniss zu ereignen scheint, so lernte man doch in neuester Zeit mehr erkennen, dass sich weit häufiger im Verlaufe von Infectionskrankheiten Sccnndärinfectionen mit nicht speeifischen, sondern mit einfach Entzündung erregenden Spaltpilzen ausbilden, wohin Staphylococcus und namentlich Streptococcus pyogenes gehören. Nicht versäumen wollen wir, an dieser Stelle hervorzuheben, dass man, wenn man in endocarditischen Herden, welche sich beispielsweise im Gefolge von Pneumonic oder Lungentuberculose entwickelt haben, Pneumoniecoccen oder Tuberkelbacillcu trifft, nicht ohne Weiteres der Meinung sein darf, dass diese speeilischen Spaltpilze die Endocarditis angefacht hätten, denn es kann sich dabei auch um eine nachträgliche und zufällige Ausiedlnng ans dem Blute handeln, woran man namentlich dann denken wird, wenn sich diese .Mikroben nur in den oberflächlichen Partien finden und nebenher andere Spaltpilze an Zahl überwiegend anzutreffen sind.

Anatomiaclie Veränderungen.

Das eigentliche Gewebe des Endocardes zeiclmet sich in vielen Fällen von ukeroser Endocarditis durch ausserordentlich geringe Veränderungen aus. Man findet mitunter kaum mehr als eine leichte Aufquellung des Gewebes und Nekrose oder Schwund der zelligon Bestandtheile. In anderen Fällen freilich begegnet man unzweideutigen Zeichen von Entzündung, wobei in den oberflächlichen Schichten des Endocardes auffällig zahlreiche Kundzellen anzutreffen sind, so dass fast die mikroskopischen Eigenschaften eines Granulationsgewebos entstehen. In den Ulutgefässeu des Endocardes hat Küster in einer Beobachtung embolische Verstopfungen mit Pilzmassen gesehen; auch wird Erweiterung der Blutgefässe beschrieben. Ebenso ist in einigen Beobachtungen Anfüllung der Lymphräume mit Spaltpilzen erwähnt, welche ich in eigenen Praeparaten sogar regelmässig finde.

Noch bevor es gelungen war, bestimmte Spaltpilüformen aus den Entzündungsherden des Endocardes zu gewinnen, hatte bereits Bberth den experimentellen Nachweis geführt, dass den mykotischen Massen ein ausserordentlich hoher Grad von Infectiosität innewohnt, denn wenn er sie auf die Hornhaut von Kaninchen überimpfte, so traten sehr bald Trübung und nekrotischer Zerfall dor Cornea ein. Diese Erfahrung ist von sehr grosser Bedeutung, denn sie erklärt, weshalb so oft viele Organe seeundär bei ulceröscr Endocarditis in Mitleidenschaft gezogen und in schwere EutzUndung versetzt werden, sobald ihnen vermittels des Blutes vom Endocard her Entzündungserreger embolisch zugetragen werden.

Vielfach ist es gelungen, auf experimentellem Wege ulceröse Endocarditis bei Tliieren zu erzeugen. Oi-Ili er³ Wyssokovaüsch kamen zuerst dadurch zum Ziel, dass sie bei Kaninchen mit Sonden von der Carotls aus die linksseitigen Herzklappen berührten und darauf in die Ohrvene eine Keineultiir von Staphylococcus pyogenes aureus in Kochsalzlösung injicirten. War eine Verletzung der Herzklappen, und wenn auch nur der leichtesten Art, nicht vorhergegangen, so genügte in ihren Versuchen eine einfache Injection dor Spaltpilze in die Blutbahn nicht, um das Endocard in Entzündung zu versetzen. Dasselbe traf zu, wenn die Klappen verletzt wurden, ohne dass eine Pilz-injeetion darauf folgte. Aussei^- dem Stapliyloeoccus pyogenes aureus erwies sich noch eine septische Streptococcusart als wirksam, während andere Pilze (Micrococcus tetragenus, /'//(.'(//('///rtW-'sclie Pneumoeocceu , Spaltpilze der Kaninchensepticaemie) ohne Einrtuss auf das Endocard blieben. Auch Weic/tselbaum vermochte durch Veueiiinjection von Streptococcus, der in einein Falle von ulceröscr Endocarditis vom Menschen gewonnen worden war, bei Tliieren ulceröse Endocarditis zu erzeugen, aber auch nur dann, wenn Klappen-Verletzungen mittels Knopfsonde vorausgegangen waren. Ribbert gelangte dadurch zu einem positiven Ergebuiss, dass er Staphyloeoccen auf KartoH'eln züchtete und ohne vorhergegangene Klappenverletzung eine mit gröberen Kartoffelstückclien untermischte Aufschwemmung in eine Ohrveue in jicirte, aber auch bei diesem Versuche spielen wohl mechanische Momente an den Herzklappen eine wichtige Rolle, bevor es zur An-siedlung von .Spaltpilzen auf dem Endocard kommt. Passet d^- Liibiert haben zuerst gezeigt , dass eine vorhergegangene Verletzung des Klappengewebes nicht immer zur Erzeugung einer Endocarditis ulcerosa bei Tliieren nothwendig ist. Auch Netter, welcher mit //laquo;t'laquo;/('f/'schen Pneumoniecoccen experimentirte, sowie Hirschler amp; Stsni, Fmenkel 01deg; Saengcr und Pruddcn kamen zu positiven experimentellen Ergebnissen.

Aus den allerletzten Jahren liegen einzelne Beobachtungen vor, dass man noch bei Lebzeiten aus dem Blute oder ans Hautveränderungen von Kranken mit Endocarditis ulcerosa Spaltpilze in Eeinculturen gewann und diese dann mit Erfolg auf Thiere übertrug, fjosseraitd amp; Roux. Eine bisher nicht veröft'entliehte Beobachtung auf meiner Klinik.)

Die experimentellen Erfahrungen über die ulceröse Endocarditis haben übereinstimmend gelehrt, dass sich die Spaltpilze vom Blute aus auf den Klappen ansiedeln. Es ist nothwendig, diesen Umstand hervorzuheben, weil Küster für den Menschen gemeint hat, dass es sich zuerst um eine embolische Verstopfung der Blutgefässe der Herzklappen mit Spaltpilzen von den Kranzarterien der Herzwand aus handele, bevor letztere auf der Oberfläche des Endocardes festen Fuss fassten. Diese Anschauung hat schon deshalb wenig Gewinnendes, weil das gesunde Klappengewebe an Blutgefässen sehr arm ist.

Sehr bemerkenswerth ist die grosse Neigung des Processes zur Gewebszerstörung und Ulceration, woraus sich sehr wichtige Folgezustände ergeben.

Ist an dem Klappenapparat eine Lamelle des Endocardes an einer Stelle zerstört, so wird nicht selten die andere durch den Blutstrom ausgeweitet, und es kommt dadurch zur Bildung eines acuten Klappenaneurysmas. Dasselbe stellt eine Art von rundlichem

Enducarditis ulccrosa.

Sacke dar . welcher mit einem engen halsartigen Zugänge an der Klappe befestigt ist. Es wächst mitunter Lis zur Grosse einerWall-nuss an und enthält flüssiges Blut oder ältere thromhotische Abscheidungen. Die Richtung, in welcher die Bildung des Aneurysmas erfolgt, lässt sich vorausbestimmen. An den Semilunarklappen schaut das Ivlappenaneurysma in die Ventrikelhöhle hinein, während es an den Zipfelklappen den Vorhöfen zugekehrt ist. Man wird die Ursachen hierfür sofort erkennen, denn sie verstellen sich aus der Function der Herzklappen und der Richtung des auf sie eindringenden Blutstromes von selbst. 1st die Wand eines Klappenaneu-rysmas nicht mehr im Stande, dem Blutdrucke genügenden Widerstand zu leisten, so kommt es zum Bersten, und es geht daraus Scblussunfähigkeit (Insufticienz) der erkrankten Klappe hervor.

Aber mitunter hat sich noch auf andere AVeisc Insufficienz des Klappenapparates entwickelt. An den Zipfelklappen kann das dadurch geschehen, dass der Entzündungsprocess auf die Sehnenfäden und Papillarmuskeln übergreift (Endocarditis chordalis E. papillaris), dieselben zerstört und damit den unteren'Klappenrand freimacht, so dass derselbe bei jeder Systole des Herzens unbehindert in den Vorhof zurückschlägt. An den Semilunarklappen dehnt sich der üloerationsprocess zuweilen auf die Anheftungsstellen der Klappen aiis, löst dieselben ab und gewährt damit die Möglichkeit, dass bei der Diastole des Ventrikels Blut aus der Aorta oder Piilmonalis in den linken oder rechten Ventrikel zurückfliesst.

Hat man es mit einer Endocarditis parietalis zu thun, welche mitunter erst seeundär dadurch entsteht, dass bei den Klappenbewegungen die entzündeten Klappenstollen vorübergehend dem parie-talen Endocard anzuliegen kommen und seine Oberfläche mit Spaltpilzen inficiren, so gehen mitunter Entzündung und Zerfall auf den Herzmuskel selbst über und es kommt zur Bildung eines acuten Herzgeschwüres.

Zuweilen dringt die Zerstörung im Herzmuskel so weit vor, dass acut abnorme Communicationen zwischen einzelnenHerz-höhlen entstehen. Auch kann es geschehen, dass die Entzündung zwischen den beiden endocardialen Platten der Herzklappen bis zum Herzmuskel fortkriecht und an diesem die eben erwähnten Veränderungen hervorruft.

Die grosse Neigung der entzündlichen Auflagerungen des Endo-cardes zum Zerfall bringt die Gefahr zahlreicher Embolieen Pilz-embolieen , welche nicht selten eine grosse Eeihe von Organen überschwemmt haben. Es liegt darin nicht nur anatomisch, sondern auch klinisch etwas für die ulceröse Endocarditis Specifisches. Dazu kommt, dass die Emboli nicht allein durch Verschluss von Blut-gefässen rein mechanische Wirkungen entfalten, sondern wegen ihrer infeetiösen Eigenschaften wieder zum Ausgangspunkte vielfacher kleineren Entzündungsherde werden.

Schon am Herzmuskel selbst, werden Pllzembolieen angetroffen. Sie stellen sich als nüliare bis stecknadelkopfgrosse, rundliche blassgraue Herde dar, welche meist von einem haemorrhagischen Hofe umgeben sind. Ihre Zahl kann ungemein gross sein, so dass der Herzmuskel gewissermaassen mit ihnen übersät ist. Während sie anfänglich aus nichts Anderem als aus einem mykotischen Embolus bestehen, können sie späterhin durch Erregung von Entzündungsvorgängen in ausgesprochene Herzmuskelabscesse übergehen.

i .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;7

Ganz besonders häutig trifl't man Pilzemboli in der Milz und in den Nieren an. In letzteren tindet man sie theils in der Rinde, theils in dem Mark, namentlich in den Nierenpapillen, in welchen sie nicht selten graue, streifenförmige und hart neben einander liegende Zeichnungen hervorrufen (Nephritis papillaris mycotica). Bei mikro-.skupischer Untersuchung erkennt man, dass sie in der Binde der Niereu die Blutgcfässe der Glomeruli in Beschlag genommen haben , von wo sie jedoch in die Harncanälchen hineingelangen und theihveise die erwähnten Veränderungen in den Nierenpapillen hervorrufen. (Genaueres s. Bd. II, Eiterige Nierenentzündung.)

Ausser in den bisher genannten Organen sind embolische Verstopfungen mit Pilz-massen beobachtet worden in der Leber, auf der Magen-Darmschleimhaut, in den Mesenterial-drüsen, auf der Schleimhaut der harnleitenden Wege, in den Hoden und Samenbläschen, im Knochenmark, in der Schilddrüse, auf der Schleimhaut des Eespirationstractes, der Mund- und Rachenhohle, in der Netzhant, Chorioidea und Iris, im Gehirn- und Rückenmark fLeyden,, auf den serösen Häuten, auf der äusseren Haut, in den willkürlichen Muskeln und im Zwerchfell, kurzum in fast allen Organen und Geweben. Auch hier gestalten sich die Veränderungen genau so, wie das beim Herzmuskel erwähnt wurde. AVährend am Anfang die embolische Verstopfung nur mechanische Wirkungen entfaltet, d. h. den Blutkreislauf unterbricht, kommt es späterhin zur Entzündung, Abscessbildung und Verschwärung. So beobachtete ich bei einem 25jährigen Manne mit cryptogenetischer ulcerosen Endocarditis ausgedehnte Verschwärungen auf der Schleimhaut des Kehlkopfes und der Luftröhre, und schon vordem hat Edler in einem Falle den gleichen Befund erhoben. Auch auf der Schleimhaut des Darmes kommen solche Veränderungen zur Entwicklung. Bei einem meiner Kranken fand ich bereits während des Lebens ausgedehnte nckrotische Zerstörungen am Zäpfchen und an den benachbarten Eaohengebilden. In den serösen Höhlen kommt es zur Bildung von eiteriger Entzündung, so dass Eiteningm in den Gelenkkapseln, in der Pleura-, Pericardial- und Pcritonealhöhle, sowie in den Menin-gealräumen angefacht werden. Auch am Ange sind eiterige Processe und Einschmelzungen des Augapfels mehrfach gesehen worden. In den eiterigen Exsudaten sind wiederholenllich Spaltpilze nachgewiesen worden. So beschrieben van Dnienter 6deg; Lehmann, dass in einem eiterigen pleuritischen Exsudate theils freie, theils in Eiterkörperchen eingeschlossene Schizomyceten angetroffen wurden.

Unter Umstünden kommt es bei nlceröser Endocarditis nicht zur Bildung von miliaren Embolieen, sondern es werden grössere Stücke des Endocardcs durch den Ulcera-tionsprocess losgelöst und mit dem Blutstrom in die Körperperipherie getrieben. Werden davon Hirnarterien betroffen, so können während des Lebens schwere cerebrale Lähmungs-erscheinungen eingetreten sein, welche sich bei miliaren Embolieen des Gehirnes nur dann erwarten lassen, wenn diese sehr zahlreich nebeneinander liegen und dadurch eine grössere Hirnpartie ausser Function gesetzt haben. Auch sah ich vor einiger Zeit ein junges Mädchen zuerst Embolie der linken Cruralarterie mit Gangrän des Beines urtd nach wenigen Tagen die gleichen Erscheinungen am rechten Bein bekommen. Der Tod trat nach vier Wochen ein.

Da sich ulcerose Endocarditis, wie früher erwähnt, häutig auf dem Boden vorausgegangener verrueösen Endocarditis entwickelt, so kann es nicht Wunder nehmen, dass man nicht selten neben frischen Embolieen ältere embolische Verstopfungen, am häufigsten als keilförmige Infarcte in Milz und Nieren beobachtet. Auch trifl't man zuweilen in den inneren Organen Abcesse an, welche durch Vereiterung von älteren keilförmigen Infarcten entstanden sind.

Man muss sich davor hüten, siimmtliche Blutaustritte in inneren Organen, auf den Schleimhäuten, serösen Häuten und auf der äusseren Haut für die jedesmalige Folge von capillären mykotischen Embolieen zu halten. Nicht selten treten Zeichen von Blutdissolution ein, entstanden durch ungewöhnliche Durchlässigkeit der feineren Gefässe für rothe Blutkörperchen. Eine Verwechslung derartiger Blutungen mit embolisohen liegt um so näher, als auch sie häufig, wie namentlich Litten an Blutungen der Netzhaut gezeigt hat, ein helles und weiss-gelbes Centrum erkennen lassen, doch würde man in diesem bei mikroskopischer Untersuchung Spaltpilze vermissen.

Sonstige Organverftndcrungen bei ulceröser Endocarditis entsprechen denjenigen einer schweren fieberhaften Allgemeininf'ection, so dass man es in den verschiedensten Organen bald mit Zuständen von trüber

^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Endocarditis ulcerosa. Anatomische Veränderiingou.

Schwellung-, bald mit Verfettung- zu thun bekommt. Letztere pflegt besonders stark am Herzmuskel ausgesprochen zu sein, und man wird vielleicht hierin für manche Fülle die letzte Ursache des Todes zu suchen haben. Auch waehsartige Entartung- der Herzmnskelfaseru kommt vor. Freilich sind auch Beobachtungen bekannt, in welchen man den Herzmuskel bei mikroskopischer Untersuchung unversehrt fand, doch scheint es sich hier um einen sehr rapiden Verlauf der Krankheit gehandelt zu haben.

Auch Milzschwellung, welche kaum jemals vermisst werden wird, ist auf die Allgeraeininfeetion zurückzuführen. Meist zeichnet sich die intumescirte Milz durch weiche und zerfliessliclie Consistenz aus.

Von vielen Autoren ist das dunkle lackfarbene Aussehen des Blutes hervorgehoben worden. Oft erscheint das Blut auffällig dünnflüssig.

Virchow fand in einer Beobachtung das Blut am zweiten Tage nach dem Tode sauer reagirend und nach Entfernung des Eiweisses schieden sich in ihm Lencin und Tvrosin ab.

Manche der während des Lebens sichtbaren Veränderungen schwinden mit dem Tode, beispielsweise roseolöse und erythematöse Veränderungen auf der Haut.

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SSBB.wiMSiiSBBrZ'S!nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;BSS

iB^ffliilfflälliaiBii

Tompevamp;ttivcttrve m einem tödtlioh vorlamp;utenen Falle von oryptogeuottsoher ülcetöyen Endocettditis mit typhusamp;hnliohem Vetfatif bei einem tQJamp;htigen Mumie.

(Eigene Jldobachtung. Züricher Klinik.)

III. Symptome. Die Symptome der ulcerösen Endocarditis bieten einen auffälligen Fonnenreichtlium dar, was man leicht verstellen wird, da von ihr sehr viele Organe in sehr verschieden hohem Grade in Mitleidenschaft gezogen werden können. Man darf wohl ohne Uebertreibung behaupten, class kaum ein Fall dein anderen vollständig gleicht. Um sich in dem Chaos von Möglichkeiten einiger-maassen zureeht zu finden, erscheint es nicht ohne Vortheil, drei Gruppen von annähernd typischen Symptomenhildern zu unterscheiden, und zwar erstens die uleeröse Endocarditis mit typhusähnlichem Verlaufe, zweitens die uleeröse Endocarditis mit intermittensartigem Verlaufe und endlieh die uleeröse Endocarditis mit vorwiegender Localerkraiikung einzelne]¹ Organe.

Bei ulceröser Endocarditis mit typhusälinlichen Erscheinungen machen die Kranken den Eindruck, als ob irtau es mit

Symptome.

einem schweren Falle von Abdominaltyphus zu tlmn hätte. Sie fiebern hoch und anhaltend, und der Verlaul' des Fiebers lässt sich sehr wohl auf Abdominaltyphus beziehen (vergl. Fig. 1). Die Patienten liegen apathisch, oft auch delirirend und mit halb geschlossenen Augen da. Der Puls ist beschleunigt, voll, weich und dikrot (vergl. Fig. 24). Zunge trocken, graugelb oder graubraun belegt, nicht selten an der Spitze auffällig roth, in späterer Zeit häufig rissig, blutend und fuliginös. Der Leib erscheint meteoristisch aufgetrieben. Nachweisbare M ilzvergrösserung, Durchfall (zuweilen blutiger) und roseolöse Flecken scheinen erst recht für Abdominaltyphus zu sprechen. Veränderungen an dem Herzen werden nicht selten ganz und gar vermisst. Der Harn enthält häufig Eiweiss, seltener Blut.

Fig. 3.

ITohorrtikrotor Pals dor rechten Sadmlarterie bei ulccrösor Endocarditis!.

r = Kückstosselevation. Doraelbe Kranke wie in Fig. 1. Fig. 2 vom 18., Fig. 3 vom 14.,

Fig. 4 vom 15. Krankheitstage, Morgens 9 Uhr,

Martini's Angaben über das Vorkonnnen vun Spaltpilzen auf Nieroncylindum sind einer genauen und strengen Controle dringend bcdihftig.

Wird Dilatation des rechten Herzens (Verbreiterung der grossen [relativen] Herzdämpfung über den rechten Sternal rand) nachgewiesen, oder bestehen systolische Geräusche über der Herzspitze oder über allen Herzostien, so sind das jedenfalls Dinge, welche auch bei Abdominaltyphus nicht selten beobachtet werden. Ks können Tage und selbst Wochen darüber hingehen, ehe die Diagnose, ob Abdominaltyphus, ob ulceröse Endocarditis, allein aus dem klinischen Bilde entschieden wird. In anderen Fällen wird die Diagnose, welche man

K ml o c a r d i t i s ii U' e r o s a.

anfänglich mit Bestimmtheit auf Abdominalfyphus gestellt hatte, in Folge von neuen Erscheinnngeniirplötzlieh nmgestossen nnd in nlceröse Endorarditis verwandelt.

Eine besonders grosse diagnostische Bedeutung kommt den embolischen Erscheinungen zu. Da aber miliare Pilzembolieen in inneren Organen zum Theil symptomenlos bestehen, so hat man die Aufmerksamkeit vor Allem auf embolische Veränderungen auf der Haut, Mundschleimhaut und Netzhaut zu lenhen.

Auf der Haut stellen sich Embolieen als Blutaustritte dar, welche in der Mitte ein helles gelbes Centrum, den eigentlichen Pilzpfropf, erkennen lassen. Auch pustulöse und pemphigusartige Hautausschläge scheinen mit embolischen Vorgängen auf der Haut in Zusammenhang zu stehen und die Folgen einer von den Pilzen abzuleitenden Entzündung zu sein. Unter Umständen geht daraus umschriebene oder auch ausgedehnte Hautgangraen hervor.

In einer yon Boinhul besohrieljenen Beobachtung trat Vereiterun g des Nagelbettes an den Fingern ein.

Es kommen aber auch noch andere als die eben genannten Erkrankungen auf der Haut zur Beobachtung. Man bekommt es hier bald mit roseola-, masern-, Scharlach artigen, bald mit erythematösen oder erysipelatösen Veränderungen zu thun. Zuweilen treten diffuse Hautblutungen auf, welche sich unter den Augen des Beobachters ausbilden, vergrössern und mit einander confluiren.

Bestehen starke Schweisse, so entstellt Jliliaria. Herpes t'adalis. meist H. labialis, lindet sieh nicht selten. Mitunter fallt ilie grosse Neigung der Haut zu Brand (Deeu-bitus) auf.

Auch auf der Schleimhaut von Lippen und Wangen, auf Zahnfleisch . Zunge und weichem Gaumen kommen vielfach zahlreiche kleine Blutungen zum Vorschein, die sich durch ihr farbloses Centrum als Embolieen verrathen.

In einer Beobachtung habe ich aus solchen Veränderungen seichte Geschwürchen auf der Mundhüblenschleinihaut und in einer anderen ausgedehnten nekrotischen Zerfall des Zäpfchens und des Rachens entstehen gesehen. In einem dritten Falle traten wiederholt schwer stillbare und umfangreiche Blutungen aus der Nase auf.

Sehr wichtig für die Diagnose ist die Untersuchung des Auges, dessen Veränderungen in neuerer Zeit namentlich von Litten eingehend studirt worden sind. Schon \xnter der Conjunctiva werden häutig Blutaustritte in Folge von embolischer Verstopfung der sub-conjunctivalen Blutgefässe wahrgenommen. Sehr häufig begegnet man bei ophthalmoskopischer Untersuchung Blutungen auf der Netzhaut. Diese Blutungen können sich binnen sehr kurzer Zeit im Angenhintergrunde ausbilden, ja! es ereignet sich zuweilen, dass man einen anfänglich unversehrten Angenhintergruml nach wenigen Stunden mit Blutungen übersät findet. Die innige locale Beziehung zu den Netzhautgefässen und ihr weisses Centrum kennzeichnen zur Genüge ihren Ursprung. Daneben kommen aber auch fern von den Netzhautgefässen Blutungen vor, welche sich unabhängig von embolischen Vorgängen bilden, aber deshalb leicht mit ihnen verwechselt werden, weil man auch an ihnen häufig ein helleres Centrum nachzuweisen vermag. Es sind hier endlich noch die AW/i'schen Flecken (Litten) zu erwähnen, die sich bei ophthalmoskopischer Untersuchung als weissgclbe Flecken der Netzhaut repräsentiren, nach Kahler''s und Litten s Untersuchungen gleichfalls hervorgegangen aus Pilzembolieen

Symptome.

von Netzhautgofässen, an welche sieh eine Nekrose des Retinalgewebes angeschlossen liat. Zu den bisher erwähnten Verändcrnngen gesellt sich mitunter Panophthalmitis pnrulenta hinzu.

Der tödtlichc Ausgang erfolgt oft hinnen wenigen Tagen (peracute und acute Forni), oder die Krankheit zieht sieh in anderen Füllen mehrere Wochen hin (subacute Form), oder sie schleppt sich mehrere Monate fort (chronische Form).

Ein Beispiel für einen sehr iicuten Vorlauf stellt die Krankengeschichte jenes jungen Jlediciners dar, dessen ich hereits im Vorhergehenden gedacht habe. Der kräftige junge Mann hatte an einem Sonnabend eine Bergpartie gemacht, von welcher er am nächsten Dienstag wohlgemuth heimkehrte. Zwei Tage später, am Donnerstag, erkrankte er mit Frost und hohem Fieber. Am Sonntag wird er in tiefer Benommenheit auf unsere Klinik gebracht und am Montag stirbt er bereits. Der Tod erfolgte also am Ende des vierten Krankheitstages. Im Gegensatz dazu beobachtete ich hei einer meiner Krankenwärterinnen einen sehr schleppenden Verlauf; die junge Person von 22 Jahren ging erst am Beginn des 13ten Krankheitsmonates zu Grunde. In beiden Fällen wurde die Diagnose durch die Section bestätigt.

Der Tod tritt bald unter den Zeichen schwerer Allgemeinlaquo; infection ein, bald erfolgt er iinter den Symptomen zunehmender Herzlähmung oder (embolischer) Pericarditis, bald wird er durch schwere Complicationen am Centralnervensystem (embolische Meningitis, Lähmungen, Krämpfe) oder am Respirationstracte (embolische Pneumonic oder Pleuritis) herbeigeführt. Mehrfach sind postmortale Temperatursteigerungen bis auf 43deg; C. beobachtet worden.

Wir müssen aber an dieser Stelle noch einiger Vorkommnisse gedenken, welche dem Krankheitsbilde etwas Absonderliches verleihen. Mitunter stellen sich im Beginn der Krankheit so heftiges Erbrechen und hartnäckiger Durchfall ein, dass man an asiatische Cholera erinnert wird. Diese choleriforme ulceröse Endocarditis kann sehr schnell unter zunehmenden Collapserscheinungen ti'idten. Bei anderen Kranken treten ikterische Erscheinungen auf. In manchen Fällen scheint es sich dabei um einen leichten Catarrh des Ductus choledochns zu handeln, welcher von der Darmschleimhaut aus fortgepflanzt ist, in anderen dagegen hat man den Ikterus als Zeichen schwerster Infection des Blutes, also als sogenannten haemato-hepatogenen Ikterus, aufzufassen, dadurch entstanden , dass sich rothe Blutkörperchen in Folge der Allgemeininfection innerhalb der Blutgefässe auflösten, worauf ihr freigewordener Farbstoftquot; innerhalb der Leberzellen in Gallenfarbstoff überging. AVerden nun auf einmal die Gallengänge mit Gallenfarbstoff überschwemmt, so kommt es leicht zu Stockungen im Gallenabfluss, zu theilweiser Resorption von Galle in die Lymph- und dann in die Blutbahnen und so zu Ikterus. Es kann dadurch ein Krankheitsbild entstehen, welches der acuten gelben Leheratrophie zum Verwechseln ähnlich sieht.

Ulceröse Endocarditis mit intermittirendem Verlauf gleicht bei oberflächlicher Betrachtung einer Febris intermittens. Die Hauptsymptome sind Milztumor und Schüttelfröste mit nachfolgendem Fieber (vergl. Fig. 5). Das mehrstündige Fieber endet nicht selten genau so wie bei Intermittens mit Schweiss, welcher oft zur Eruption reichlicher Miliariabläschen Yeranlassnng giebt, während die Schüttelfröste sich nicht selten immer zu derselben Zeit zeigen und bald quotidianen, bald tertianen, bald quartanen Typus innehalten. Ausserhalb der fieberhaften Periode fühlen sich die Patienten häufig relativ wohl. Sie sehen meist ausserordentlich blass aus, leiden auch an Appetitlosigkeit, verlangen aber, wie ich das namentlich bei einem 17jährigen Mädchen auf der V. Frer/c/is'schen Klinik gesehen habe, noch Wochen lang das Bett zu verlassen, ohne eine Ahnung davon zu haben, welchen gefahrvollen und heimtückischen Feind sie in ihrem Herzen herumtragen. Die Untersuchung des Herzens

Endocarditis ulcerosa.

crgicbt kein bestimmtes llesultat. Entweder fehlen alle abnormen Erscheinungen, oder man beobachtet leichte Erweiterung des rechten Herzens und systolische Geräusche über den Herzostien, die man aber meist auf die bestehende Anämie beziehen wird.

Die Diiferentialdiagnose zwischen Intermittens und ulceröser Endocarditis kann für lange Zeit ungelöst bleiben, namentlich wenn man es mit einer cryptogenetischen Endocarditis zu thuu bekommt. Der Fall wird verdächtig, wenn die Entfieberung, wie das häufig geschieht, keine vollständige oder das Auftreten von .Schüttelfrösten mehr und mehr unregelmässig wird und sich Chinin gebrauch gegenüber dem Fieber als unwirksam erweist. In anderen Fällen deuten Schmerz in der Nierengegend und Haematurie auf embolische Veränderungen in den Nieren hin und lenken die Aufmerksamkeit auf ulceröse Endocarditis. Auch die Zustände am Herzen verdienen

Flg. s.

Tt'inpnratnrcuei-c bof ulcarSsov Huäooardltls mit. intornüit Htsähnlicheni Vorlauf bc

einem tijamp;ht'lgen Miklclwn.

Tödtlicher Auä^ang. (Kigens Beobachtung. Züricher Klinik.)

sorgfältig verfolgt zu werden. Mitunter wird ein systoliscbes (leräusch über der Herzspitze lauter und lauter, die Dilatation des rochton Ventrikels nimmt zu und der diastolische Ton über der Pulmonal-arterie ist klappend geworden, mit anderen Worten, es haben sich unter den Augen des Eeobachters Zeichen von Insufficienz der Mitral-klappe ausgebildet. Noch unzweideutiger werden die Herzerscheinungen, wenn neben systolischen Geräuschen oder für sieh allein diastolische Geräusche auftreten, welche mitunter urplötzlich erscheinen (Klappen-zerreissung).

Die strenge Intermittens des Fiebers kann für mehrere Wochen andauern. Aber allmälig bildet sich mehr und mehr continuirliches Fieber heraus. Die Kranken kommen von Kräften. Es entwickeln sich häufig die bei der vorhergehenden Form besprochenen embo-

Symptome.

lischen Veränderungen auf Haut, Schleimhäuten und im Augenhinter-grunde; nicht selten werden auch in Folge von Hirnembolieen Lähmungen oder Krämpfe beobachtet. Gegen das Lebensende hin kann der intermittirende Typus ganz und gar in den typhösen übergehen und iinter den pag. 11 beschriebenen Erscheinungen tödten.

Die Dauer der Krankheit zieht sich oft über mehrere Wochen hin. In einer der intermittirenden Form zugehörigen Beobachtung, deren Diagnose ich bei der Section bestätigt fand, trat der Tod erst im Anfange der achten Woche ein und in der Beobachtung, deren Temperaturciirve Fig. 5 wiedergiebt, wurde erst am Beginne des fünften Monates dem Leben ein Ziel gesetzt.

Es bleibt endlich noch einer dritten Form von ulceröser Endocarditis zu gedenken übrig, welche imter vorwiegender Local-erkrankung einzelner Organe verläuft, die sich so sehr in den Vordergrund drängt, dass darüber häufig genug während des Lebens der Ausgangspunkt des Leidens übersehen wird. Es handelt sich in der Regel um eine gewissermaassen latente Endocarditis, deren Folgen (Pilzembolieen) weit mehr die Beachtung herausfordern als die Grundkrankheit selbst. Wollte man den Versuch wagen, eine einigermaassen erschöpfende Darstellung zu geben, so würde dieselbe aus einer Reihe von Einzelbeobachtungen zusammengesetzt erscheinen müssen. Wir wollen uns hier mit einigen Beispielen begnügen.

In einer Gruppe von Fällen dreht es sich um Veränderungen am Herzen selbst. Die Patienten haben vielleicht über Mattigkeit und Herzklopfen geklagt und sind wegen ihres Appetitmangels und blassen Aussehens aufgefallen, aber die Untersuchung hat nichts mehr als systolische Geräusche und Verbreiterung der rechten Herz-hülfte ergeben, Dinge, die man zunächst geneigt ist, auf Anaemic zu beziehen. Aber mitunter hat sich plötzlich über Nacht ein dia-stolisches Geräusch oder in anderen Fällen zu einer Funetionsstörung eines Klappenapparates eine solche an einem anderen eingestellt, Dinge, die nicht gut anders als durch schnell wechselnde Veränderungen am Endocard zu erklären sind, mögen diese nun in Zerstörungen des Klappengewebes oder in Auflagerungen auf den Klappen gegeben sein.

Vor einiger Zeit behandelte ich einen Mann, welcher zuerst die Erscheinungen einer Aoi'tenklappeninsnfficienz darbot. Im Verlaufe von acht Tagen gesellten sich mehr und mehr die Symptome einer Stenose des Aortenostiuma hinzu, Während einer Xaoht stellte sich ein praesystolisches Geräusch über der Herzspitze ein und schon am folgenden Tage kam noch ein systolisches Geräusch hinzu. Als der Kranke einige Tage später zu Grunde gegangen war, fand man auf den Aortenklappen bedeutende Auflagerungen, Von der einen Klappe aus #9632;waren die Auflagerungen gegen ein Segel der Mitralklappe vorgedrungen und hatten dadurch otfenbar, ohne dass das Gewebe der Mitralklappe seihst an dem Processo irgendwie betheiligt war, zuerst eine Verengerung des Mitral-klappenostiums hervorgerufen und späterhin die Entfaltung der Mitralsegel behindert.

In anderen Fällen handelt es sich um eiterige Entzündungen von serösen Häuten, die erst bei der Section als embolischer Natur und angefacht von einer schleichenden Endocarditis erkannt werden.

So wurde ich vor einigen Jahren zu einem 'Weinhämller nach Uclzen in Hannover gerufen , welcher seit etwa 14 Tagen an einer linksseitigen exsudativeu Pleuritis erkrankt, war. Die Probepunction ergab Pyothorax. Es fielen die Blässe und das schwere Allgemein-befinden des Mannes auf, doch Hess sich das auch aus der Länge und Natur der

#9632;

Kiulocarditis ulcerosa. Symptumo. Diagnose.

Kninkheit verstehen. Das Herz erschien unverändert. Professor König in Güttingen führte auf inciiien Wunsch die Operation des l'yothorax mit lüppenresection aus. Danach bedeutende Euphorie und Abfall des Fiebers. Aber ani dritten Tage nach der Operation schreit der Kranke plötzlich über einen unsiiglicben Schmerz in der rechten Unterbanch-gegend auf und erbricht mehrfach, Der Schmerz dehnt sich mehr über den Bauch ans. Der Leib wird aufgetrieben. Deutlicbc Zeichen von Peritonitis. Tod nach 86 Stunden. Hei der Section erglebt sich uleeriise Endocarditis der Aortenklappen mit so unbedeutenden Auflagerungen, dass eine Ennctionshehinderung der Klappen nicht vorauszusetzen war, daneben embolische Peritonitis und zweifellos auch embolische linksseitige Pleuritis. Bei zwei anderen Kranken meiner Behandlung bestand neben Pleuritis noch embolische Pneumonie.

Harmes hat eine Beobachtung bekannt gegeben, welche unter dem Bilde einer Meningitis cerebrospinalis tödtlich verlaufen war. Ganz ähnlich verhielt es sich bei einer Ö2jährigen Wiischerin, welche ich im März 1885 auf der Züricher Klinik behandelte. Die Person war zwei Tage vor ihrer Aufnahme unter hoch tieberbal'ten Erscheinungen erkrankt. Sie war vollkommen benommen, delirirte beständig, machte mit den Annen und Händen häufig Greifbewegungen in der Luft und bot so starke Nuckensteifigkcit dar, dass mau sie am Hinterkopfe steif wie einen Stock emporzurichten vermochte. Die Körpertemperatur schwankte zwischen 4O^,0-i2^,5⁰ C. Retentio urinae. Starke Albumiuurie. Plötzlicher Tod am folgenden Tage, also am vierten Tage nach Beginn des Leidens. Neben einer frischen Endocarditis ulcerosa der Aorten- und Mitralklappen und embolisohen Blutungen auf der Pulmoualpleuni und Bronehialsebleimhaut, sowie Int'arcten in Milz und Nieren begegnete man vielfachen Blutungen auf der Innenfläcbe der Dura und auf der Pia, letzteres namentlich reichlich in der Gegend der Centralwindungen. Daneben nicht uubeträehtlichcr Hydrocephalns internus. Es war hier offenbar das Leiden zu schnell tödtlich verlaufen, als dass es zur Bildung einer ausgebildeten Meningitis hätte kommen können.

Zuweilen versteckt sich ulceröso Endocarditis hinter einer eiterigen Pericarditis oder Peritonitis; auch sah ich bei einer Frau schmerzhafte multiple Goleiiksclnvelluugen auftreten.

Mitunter stellt sieh plöfczlioh cerebvale Hemiplegie ein, als deren Ursaehe sieh bei der Section sehleiehende nleeröse Endocarditis. Abbröckelang eines grösseren Thrombus und Verstopfung einer gröberen Hirnarterie ergiebt. Ebert/i hat eine solche Beobachtung beschrieben. In anderen Fällen erscheint aber nur cerebrale Lähmung einzelner Hirnnerven, z. B. des Facialis, was meist mit zahlreichen kleineren Einbolieen zusammenhängt, welche zusammen dem Wertlie einer gröberen Läsion gleichkommen,

Es bleibt endlich noch übrig, solcher Krankheitsbilder zu gedenken, in welchen psychische Störungen vorwiegen. So beschrieb Sioli eine Beobachtung, welche unter den Erscheinungen eines Delirium acutum tödtlich verlief, weshalb der Kranke wegen Geistesstörung in eine Irrenanstalt verbracht worden war. Schon vordem hat Westphal Aehiiliches bei einer Puerpera gesehen.

IV, Diagnose. Die Erkennung einer ulcerösen Endocarditis begegnet in der Rege! grossen Schwierigkeiten. Und besonders gross ist die Gefahr, die Krankheit mit Abdominaltypbus, Eebris intermitteus und Miliartuberoulose, sowie mit entzttndlichen Erkrankungen einzelner Organe, z. B. Pleuritis, Meningitis u. Aehnl. zu verwechseln. In einer sehr bevorzugten Stellung findet sich derjenige Diagnost. welcher die modernen bacteriologischen Untersuchungen beherrscht, denn wiederholentlich hat man zu Lebzeiten des Kranken Spaltpilze aus dem Blute gewonnen und dieselben mit Erfolg auf Thiere übertragen und an ihnen Endocarditis ulcerosa erzeugt.

Saengir beispielsweise züchtete aus dem Hlute des rechten Annes Staphylococcus pyogenes aureus, den er auch nach dem Tode auf dem entzümleten Eudocard nachwies.

Differentialtliagno.sß. Prognose.

Ju einer llüobachtung von Claisse wurden aus dem Blute von Purpuraflooken der Haut J'neumoniecoceen gewonnen, die sich bei der Section auch auf dem entzündlichen Endocard fanden. Josserand d^- Roux stellten aus dem Blute einen dem Staphylocoecus pyogenes aureus sehr nahe stehenden l'ilz dar und erzeugten mit demselben bei Kaninchen Endocarditis. Und in einem Falle auf meiner Klinik wurde aus Irischen Blusen auf der Haut Staphylococeus jiyogenes albus gezüchtet, der bei Injection in die Obervene eines Kaninchens eine sehr ausgedehnte Endocarditis hervorrief. Das ist wohl selbstverständlich, dass solche Funde, wenn physikalische Veränderungen am Herzen fehlen, zunächst nur einen septischen Zustand beweisen, aber damit ist auch schon viel für die Diagnose gewonnen.

Man darf sich biü einer rein klinischen Diffcrentialdiagnose nicht auf ein bestimmtes Symptom verlassen, sondern hat erst aus dem Verlaufe der Krankheit und aus g-ewissen Gruppen von Erscheinungen Schlüsse zu ziehen. Niemals versäume man es, Tag für Tag auf's Genaueste das Herz zu untersuchen, da plötzlich auftretende Zeichen eines Herzklappenfehlers die Diagnose klar zu stellen pflegen. Besonderer Nachdruck ist auf embolische Erscheinung-en zu legen, soweit sie der äusseren Untersuchung zugänglich sind. Litten hebt hervor, dass das Auftreten von Blutungen im Augen-hintergrunde bei der Differentialdiagnose zwischen Abdominaltyphus und ulceröscr Endocarditis zu benutzen ist, obschon er, wie Leber fand, zu weit geht, wenn er das Vorkommen von Nelzhautblutungen bei Abdominaltyphus ganz, und gar leugnet. Das einzig sichere Zoichen bei der Differentialdiagnose zwischen Abdominaltyphus und ulceröscr Endocarditis besteht darin, ob es gelingt, aus dem Stuhle oder aus dem Blute der Roseolen oder bei bestehender Albuminurie auch aus dem Harn Typhusbacillen zu züchten.

Während der Nachweis von Typliusbacillen schon zu den etwas schwierigeren Aufgaben bacteriologischer Untersuchungen gehört, ist es leicht, MalariAplasinodien im Blute zu entdecken und daher ist eine Unterscheidung zwischen Intermittons und ulceröser Endocarditis durch die mikroskopische Blutuntersuchung schnell und leicht durchzuführen.

Für die Differentialdiagnose zwischen Miliartubcreulose und Endocarditis ulcerosa ist es einmal wichtig, ob sich in einem Organe tubereuiiise Herde als wahrscheinlicher Ausgangspunkt für eine tubereulöse Aligeineininfcction nachweisen lassen, und ob es vielleicht gelingt, Tuberkel-bacillon im Blute zu entdecken oder Im Milzsaft, falls man sicii zu einer Puuetion der Milz des Lebenden mit sterilisirtcr L^ravaz'sdwv Spritze sollte cntschliessen können.

Ist das Bestehen einer Endocarditis ulcerosa sichergestellt, so soll der Charakter der Krankheit zum Theil von der Art der Spaltpilze abhängen, die .sich auf dem Endocard angesiedelt haben. Von den französischen Aerzten wird behauptet, dass bei der typhösen Form der ulcerosen Endocarditis Pneumoniecoccen und bei der intennittirenden Form pyogene Strepto- und Stapbylococccn als Krankheitserreger vorauszusetzen seien. Auch Weichselbaum hat über diesen Punkt Bemerkungen gemacht, doch lassen sich dieselben wohl kaum zur Zeit irgendwie praktisch venverthen.

V. Prognose, Die Vorhersage bei ulceröser Endocarditis ist ungünstig, denn der Tod wird sieh in der Regel nicht abwenden lassen. In manchen Fällen ist bereits das Grandleiden so ernster Art, dass die Vorhersage schon dadurch schlecht wird.

Ich habe bisher nur zwei Fälle genesen gesehen. Es bandelte sich einmal um eine Stijiihrige Frau, die in den ersten Tagen des April 1884 nach einer Entbindung unter den Erscheinungen einer ulcerosen Endocarditis mit typhusähnlichem Verlauf erkrankt war. Späterhin traten embolische Hautblutungen, schmerzhafte Gelenksehwellnngen und Zeichen von enibolisohen Vorgängen In den Nieren auf, Glanz allmälig erholte sich die

1(Jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Endocarditis ulcerosa, Therapie.

Kranke, konnte aber doch erst Mitte September, also im sechsten Monat ihrer Krankheit, mit den bleibenden Zeichen einer Mitralklappeninsiitiicienz aus der Züricher Klinik als geheilt entlassen werden. Ganu ähnlich lagen die Verhältnisse in meiner zweiten Beobachtung,

VI. Therapie. Die Aufgaben, welche die Behandlung zu erfüllen hat, bestehen in Erhaltung der Kräfte, Ertödtung der Pilze, Bekämpfung der Entzündung und Verhütung von Abbröckelungen am Endocard und von dadurch bedingten Embolieen.

Zur Erhaltung der Kräfte empfiehlt sich eine vernünftige Diät, bestehend aus Milch, Eiern, Fleischbrühe, Wein und Alko-holicis. Treten Zustände bedenklichen Collapses ein, so hat man denselben mit Campher

Rp. Olel camphoratt lO'O.

MDS. Smul tüfflich 1 Pravaz'sche Spritze snheutan.

Moschus

Rp. Tinctura Moschi 3'0,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Moschi O'l

DS. 23mal täf/lich 1 Pm- ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Saccliari OvJ.

vaz'sche Spritze subeutan ⁰ ^enbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MFF.d.t.d. yr.V.S.lstlindl.

1 P.

Li(|uor Ammonii anisatus (5 Tropfen auf Zucker 12stündl.), Tinc-tura Valerianae aetherea (10 Tropfen auf Zucker Istündlich) u. s. f. zu begegnen.

Zur Ertödtung der Pilze sind sichere Mittel, die dem Menschen ohne Schaden innerlich gereicht werden könnten, nicht bekannt, und gerade aus diesem Grunde gestalten sich die therapeutischen Erfolge fast aussichtslos. Ob es vielleicht einmal gelingen wird, die Erreger der ulceröseu Endocarditis durch Einverleibung von Steifen, welche die Spaltpilze zwar selbst erzeugten, deren Einwirkung sie aber dennoch nicht widerstehen können, abziltödten und sie dadurch im menschlichen Organismus unschädlich zu machen, muss abgewartet werden. Stehen wir doch gegenwärtig erst am allerersten Anfange derartiger Heilbestrebungen; dass dieselben ein glückliches und sicheres Ziel erreichen, ist zur Zeit mehr ein sehnlicher Wunsch als eine praktisch bewährte und zweifellose Thatsache.

Unter antiparasitären Rütteln, welche sich für die innerliche Darreichung eignen, geben wir selbst dem Acidum salicylicum und Natrium salicylicum den Vorzug, welches wir Istündl. zu TU in Oblate reichen lassen, bis Ohrensausen eintritt. Nachdem das Ohrensausen versehwunden ist, wird das Mittel von Neuem gereicht und mitunter wochenlang wiederholt, vorausgesetzt, dass es der Magen verträgt und der Kranke weder über Magendruck und Magenschmerz, noch über Uebelkeit, pappigen Geschmack, belegte Zunge Und wachsende Appetitlosigkeit klagt. Doch muss man daneben reichlich Alkohol geben, um etwaigen Schwächezuständen vorzubeugen, die sich namentlich bei solchen Kranken einstellen können, welche unter dem Gebrauch von Saliiwlsäure stark schwitzen. A'on manchen Seiten wird dem Natrium benzuicum (in gleicher Gabe wie die SalicylpräparateJ der Vorzug gegeben. Ist der Kräftevorratb sehr gering, so benutze man lieber Cliininuin hydrochlorieum. Auch Sublimat ist namentlich von englischen Aerztcn mehrfach und angeblich mit Erfolg versucht worden.

Endocarditis verrucosa. Aetiulogii*.

Die vorhin erwähnte, fälschlich als Ahdomiiialtyphus in die Ziiiicher Klinik geschickte Fran, welche ich gegen die liegel genesen sali, erholte sich anl'lällig schnell, nachdem ich ihr eine Verbindung von Chinin und Sublimat in folgender Form verordnet hatte:

Rp, Chinin, hydrovhlorie, ii'O lllfdraruyrt bichlot'aU 0'2 l'utv. AltlKic. q. 8t ut. f. pil. Nr. 20. DS. Dreimal tüf/livh 1 IHlle nach dem Essen.

Aber in anderen Fällen Hessen mich diese l'illen im Stieb, so dass ich von ihrer AVirk-samkeit nicht überzengt bin.

Die eben angeführten antiparasitiiren Mittel wirken zugleich antifebril, und da dadurch die Thätigkeit des Herzens verlangsamt wird, so wird man ihnen einen gleichzeitig^- entzündungswidrigen Kinfluss bis zu einem gewissen Grade nicht absprechen können.

Wesentlich unterstützt wird die Bekämpfung der Entzündung durch den dauernden Gebrauch einer Eisblase auf die Herzgegend. Sollten die Herzbewegungen ungewöhnlich schnell auf einander folgen, so erscheint eine vorsichtige Anwendung von Digitalis und Nitnun am Platze:

Rp. Inf. foliorum Dif/italis 2-0 : t80 Kalii nitrici lO'Ö Sirup, simigt;l. 20'0. MDS. 2stilndl. 1 Esslöffel.

Beruhigung der Herzthätigkeit ist zugleich das beste Mittel, um Emholieen zu verhüten.

Als Eisblase benutzt man am besten einen gut schliessenden Gunimibeutel oder in der ärmeren Praxis eine Thierblase, welche man mit nicht zu groben und nicht zu spitzigen Eisstückehen füllt und niemals unmittelbar auf die Haut logt, sondern durch eine Leinwandunterlage von ihr trennt. Auch darf die Eisfüllung nicht ZU schwer sein. Besondere Aufmerksamkeit hat man darauf zu richten, dass die Eisblase genügend oft gefüllt wird, denn ist das Eis zerschmolzen und das gebildete Wasser durch den Körper erwärmt, so hat man unbewusst statt Kälte Wärme angewandt, und Wännu pflegt das Herz schlecht zu vertragen. Ist kein Eis zur Hand, so mache man Ueberschläge von kaltem Wasser, doch muss man dieselben genügend oft wechseln.

Mitunter fordern andere gefahrdrohende Symptome ein therapeutisches Eingreifen heraus. AVir erwähnen als solche bedeutende Fieberhöhe, die man nach unserer Erfahrung, wie auch Figur 1 zeigt, mit am sichersten durch l'benacetin (10) oder durch Antipyriu (4t)6'0 auf 50 lauen Wassers gelöst zu einem Klysma) oder Anti-febrin (O'ö10) bekämpft.

Es kann nothwendig werden, bei solchen Formen von Endocarditis ulcerosa, bei denen einzelne Organverändcrungen allein in den Vordergrund treten, die auch sonst gegen solche üblichen Mittel in Anwendung zu ziehen.

2. Verrucöse Endocarditis. Endocarditis verrucosa.

(Suhacute Endocarditis. Endocarditia villosn s. paptllaris.)

I. Aetiologie. Die verrucöse Endocarditis verdankt genau so wie die ulceröse Form ihre Entstehung der Ansiedlung von Spaltpilzen auf dem Endocard. Bacteriologische Untersuchungen a\is der neuesten Zeit (Fraenkel, Saenga; Weichselbaiunj haben gelehrt, dass ein und dieselben Spaltpilze sowohl bei verrueöser, als auch bei ulceröser Endocarditis vorkommen können. Demnach lässt sich allein Blohhorst, Siwciclle Pathologie und Therapie. 6. Aufl. I,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2

#9632;

jgnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Endocarditis vernicosa.

vom baoteriologisohen Staudpunkte aus eine Untersoheidung zwisolxen beiden Formen von Endocarditis nicht durclitiiliren. Anders gestalten sieh die Verhältnisse für den pathologischen Anatomen und Arzt. Hei der verrucöscn Endocarditis wird die Neigung der Entzündungs-producte zum Zerfall und zum Yersehlepptwerden in alle möglichen Organe vermisst. Daraus erklärt es sich, dass in dem klinischen Bilde die Zeichen allgemeiner Sepsis fehlen und dass die Krankheit eine weit günstigere A^rorhersage bietet. Kommt es im Verlaufe einer verrucösen Endocarditis zur Abhröckelung von Entzündungsproducten und zu einem Verschlepptwerden durch den Blutstrom, so haben diese Embolieen mechanische Störungen im Gefolge, während entzündliche Veränderungen meist ausbleiben. Es erscheint demnach gerechtfertigt, dass der Arzt au einer Unterscheidung der beiden Endo-oarditisformen festhält.

Während Framkel amp; Suengtr meinten, dass Ansiedinngen von Stl'eptoooooua

liyogonos mehr zur uloerOsen, solche von Staphylococcus iiyogencs iiureus dagegen eher zn verriicöscr Endocarditis führten, hat Wtichselbaum weniger Werth auf die Art, als vielmehr auf die Stenge der .Spaltpilze gelegt und vermuthet, dass bei der verrucösen Endocarditis die Zahl der Spaltpilze eine geringere sei. Zugestehen muss man auf alle Falle, dass Uebergangsformen zwischen nlceröser und verrueoser Endocarditis sowohl im anatomischen, als auch im klinischen Bilde vorkommen, und dass namentlich eine bisher gutartig verlaufende verrnoUse Endocarditis plötzlich die Eigenschaften einer ulcerösen Endocarditis annehmen kann. Der meist verschiedene Verlauf beider Endocarditisformen hat dazu geführt, die ulceröse Endocarditis auch als maligne und die verrueöse als benigne zu benennen.

Unter den Ursachen für verrueöse Endocarditis nehmen vorhergegangene lufectionskrankheiten die erste Stelle ein. Schon beträchtlich seltener kommen schwächende Eintlüssc in Betracht, welchen der Organismus durch chronische Krankheiten unterworfen gewesen ist. Am seltensten dürfte es sich um Verletzungen oder Erkältungen als Ursache für verrueöse Endocarditis handeln.

Unter den Infcctionskrankliciten ist vor Allem der grossen Hänfig-keit zu gedenken, in woloher verrueöse Endocarditis bei ;iciitein (Jelenk-rheumatisunis beobachtet wird. Bald entwickelt sie sich hier allein, bald im Verein mit Pericarditis und Myocarditis. Freilich ist das Hilnfigkeits-verhältuiss vielfach ilberscliätzt worden und namentlicli haben die Franzosen gemeint, aus jedem systolischen Herzgeräusche im Verlauf eines acuten Gelenkrheumatismus, selbst schon aus einer irregulären und beschleunigten Hci'zbewegnng auf ein Bestehen von Endocarditis schliessen zu dürfen. Am meisten Vertrauen verdienen die Angaben von v, Bamberger, welcher die Häufigkeit der Combination zwischen acutem Gelenkrheumatismus und Endocarditis auf circa 20 Procente der Fälle anglebt. Da aber hierbei ohne Frage locale und individuelle Einflüsse im Spiel sind, so kann es nicht Wunder nehmen, wenn sich die Zahlen anderer, gleichfalls zuverlässigen Autoren von dem angegebenen Werthe um Weniges nach auf- oder abwärts entfernen.

Wäre die Ansicht richtig, welcher in neuerer Zeit aussei' französischen Autoren auch v. Pfcufcr beigepflichtet hat, dass Endocarditis stets das Primäre sei und erst sccuntlär die Gelenkerkrankuug veranlasse, dann wäre selbstverständlich Gelenkrheumatismus ohne Endocarditis überhaupt nicht denkbar. Doch ist diese Anscliaiimig wohl zweifellos irrthümlieh. Freilich kommen ausnahmsweise Fälle vor, in welchen Endocarditis dem Gelenkrheumatismus vorausgeht.

#9632;

Aetiologie.

In der modernen französischen Literatur begegnet man nicht selten dem Namen Endocardite rhumatlsmale d'emblee. Man stellt sich dabei vor, dass eine bestimmte Noxe die Gelenke unversehrt gelassen und von vornherein das Endocard befallen hätte ; eine sehr kühne Hypothese!

Im Allgemeinen hat mun bei Gelenkrlieumatismus das Auftreten von Enducarditis um so eher zu Imfürchten, je zahlreichere Gelenke uml je heftiger diese von Entzündung befallen sind. Auch ist das Lebensalter der Patienten nicht ohne Einfluss, denn wenn auch Kinder nicht so oft als Erwachsene an Gelenkrheumatismus erkranken, so pflegt sich gerade bei ihnen Endocarditis um so häufiger als Complication einzustellen. Meist ist es der sechste bis vierzehnte Tag der Krankheit, an welchem sich die ersten endo-carditischeu Erscheinungen zeigen.

Chronische Erkrankungen der Gelenke fähren sehr viel seltener zu Endocarditis, aber selbst gichtisehe Gelenkveränderungen erscheinen nicht ohne Eintluss.

Das Gleiche gilt von chronischen Muskelrheumatismen; namentlich Kinderärzte haben mehrfach auf die häufige Coincidenz von .'icuter Endocarditis und Caput obstipnm rheumaticum aufmerksam gemacht.

Vermoose Endocarditis ist keine zu seltene Begleiterscheinung im Gefolge von acuten infectiösen Exantheraen, wobei in erster Linie .Scharlach zu nennen ist. Selbstverständlich kommt hier vor Allem das Kindesalter in Betracht, doch hat es den Anschein, als ob gerade bestimmte Scharlaeh-epidemieen liäufiger zur Complication mit verrncöser Endocarditis führten. Moulinier schätzt die Häufigkeit von Endocarditis bei Scharlach auf 10 l'ro-cente aller Scharlachfälle. Der Zusammenhang kann ein director oder ein mehr indirocter sein. Im ersteren Falle entwickelt sich eine Endocarditis unmittelbar im Verlauf von Scharlach, während ihr im letzteren acute Entzündungen an den Gelenken vorausgehen. Unter ersteren Umständen stellt sich Endocarditis bald auf der Höhe des Exanthemes ein, bald kommt sie erst als Nachkrankheit zur Entwicklung.

Dem Scharlach zunächst dürfte Variola stehen. Gewöhulich entwickelt sich hier verrueöse Endocarditis gegen Ende der Eruptionsperiode oder zu Beginn des Eiterungsstadiums. Relativ oft hat man Endocarditis bei Variola haemorrhagica gefunden, was wohl damit im Zusammenhang steht, dass diese Form von Pocken eine besonders schwere Infection darstellt. Sehr selten wird man einer Endocarditis bei Variolois begegnen.

Seltener als bei Pocken tritt Endocarditis bei Erysipel auf. Unter allen acuten Exanthemen findet man sie am seltensten bei Morbilli, und fast hat es den Anschein, als ob hier gerade dann Endocarditis zu erwarten sei, wenn Erwachsene von Masern befallen werden.

Es ist wohl hier der Ort, der Beobachtungen von v. Busch und Charm zu gedenken, nach welchen sich mitunter zu ausgedehnter Verbrennung der Haut verrucilse Endocarditis hiuzugesellt.

Mitunter entwickelt sieh verrueöse Endocarditis im Verlauf von fibri-nöser Pneumonie und Abdominaltyphus, doch gehört sie keineswegs zu den häufigen Typhuscomplicationen. Noch seltener wird man ihr bei Typhus exanthematicus und Febris recurrens begegnen. Nach einigen spärlichen Berichten sollte man glauben, dass namentlich dann relativ häufig Endocarditis zu Febris recurrens hinzutritt, wenn die Krankheit Kinder befallen hat.

Zuweilen bildet sieh verrueöse Endocarditis unter dem Einfluss von Syphilis, doch haben älteiv Autoren dieses Verhältniss tiberschätzt, indem

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20nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Endocarditis verrucosa. Aetiologie.

sie meinten, aus der Aelinliolikeit von eudocarditischen Vegetationen mit eondylomatösen Wueherungen auf einen syphilitischen Ursprung der Krankheit schliessen zu dürfen.

Auch im Verlauf von Gonorrhoe ist verrueöse Endocarditis mehrfach beobachtet worden. In der Mehrzahl der Fälle geht dabei der Entzündung des Endocardes acute gonorrhoische Gelenkentzündung voraus, doeli kann sich Endocarditis auch ohne letztere entwickeln.

Unter zehn Beobaohtungen, welche Marty gesammelt hat, entstand zweimal Endocarditis allein und achtmal bestand zuvor acute Gelenkentzündung. Morel hebt neuerdings hervor, dass Endoeardilis meist in der vierten Ins fünften Woche nach Beginn des Trippers zur Ausbildung gelangt und am häutigsten das Ostium arteriosum des linken Ventrikels befallt.

Es liegen Beobachtungen vor, nach denen auch noch andere Int'ectionsk'rankheiten verrueöse Endocarditis erzeugt haben sollen, doch sind die Erfahrungen darüber zum Tlieil zu sparsam, als dass man ihre Richtigkeit für unanfechtbar erklären konnte. Franziisische Aerzte namentlich haben mehrfach auf den schädlichen Einfiuss der Malariainfection hingewiesen, hham giebt neuerdings an. Endocarditis im Verlauf von Parotitis beobachtet zu haben.

Es mag noch darauf hingewiesen werden, dass man mitunter bei Lungenschwindsucht, Krebs und Morbus Brightii verrucöso Endocarditis antrifft, offenbar, weil die Gewebe durch die genannten chronischen Krankheiten in ihrer Widerstandskraft abgenommen haben.

In manchen Fällen wird dem Eindringen niederer Organismen durch Verletzungen Vorschub geleistet, indem durch die Verletzung die Eesi-stenzfähigkeit des Gewebes gegenüber Spaltpilzen vermindert wird.

In neuerer Zeit berichtet beispielsweise Chvoslel; über einen Soldaten, welcher mit dem Pferde gestürzt war und in Folge dessen sechs Tage später verstarb. Man fand bei ihm frische Endocarditis an den l'ulmonalklappen.

Auch plötzliche Erkältung ist als Ursache von verrueöser Endocarditis beschuldigt worden (rheumatische oder refrigeratorische verrueöse Endocarditis), und es erscheint dies dadurch erklärlich, dass Erkältungen durch Veränderungen der Circulation ebenfalls das Gewebe zur Aufnahme von Spaltpilzen geneigt machen.

Verrueöse Endocarditis entwickelt sich häufiger bei Männern als bei Frauen; selbst bei Kindern findet bereits ein Ueberwiegen der Knaben statt. Es liegt dies vornehmlich daran, dass acuter Gelenkrheumatismus bei der Aetiologie eine hervorragende Rolle spielt, und dass die Gelegenheit, Gelenkrheumatismus zu erwerben, für Männer verbreiteter ist als für Frauen.

Am häufigsten kommt die Krankheit während des 2030sten Lebensjahres vor.

II. Anatomische Veränderungen. Das, was die verrueöse Endocarditis anatomisch kennzeichnet, besteht in eigenthümliehen Wucherungen und Excrescenzen, welche an den entzündeten Stellen des Endocardes emporschiessen, #9632; endocarditische Vegetationen. Ihre Grosse wechselt zwischen dem Umfange eines Mohnkornes bis zu demjenigen einer Erbse und darüber hinaus und auch in Bezug auf ihre Zahl kommen sehr beträchtliche Verschiedenheiten vor.

Während in einer Reihe von Fällen die Schliessungslinien der Klappen mit feinsten Excrescenzen dicht besetzt sind, bekommt man es in anderen mit vereinzelten grösseren Wucherungen zu thun. Aber begreiflicherweise kann in beiden Fällen die Functionsfähigkeit der Klappen leiden, weil sie am vollständigen Schlüsse gehindert werden,

#9632;

Anatomische VeranJemiigen.

oder die Excresccnzen das Klappenostium excossiv verengen, oder weil vielleicht beide Arten von Fuuctionsstörungen neben einander bestehen. 'Durch nahes Beieinanderliegen von kleinen Excreseenzon oder in Folge der höckerigen und zerklüfteten Oberfläche grösserer Vegetationen erhalten die entzündlichen Wucherungen eine eigenlaquo; thümliche Form, welche man mit dem Aussehen von spitzen und breiten Condylomen. mit der Gestalt von Blumenkohl oder Himbeeren, mit der Form eines Hahnenkammes u. s. f. verglichen hat. Mitunter bekommt man es auch mit fein- und langgestielten polypenartigen Wucherungen zu thun, welche von einer Klappe oder von der Wandung des Herzens aus in die Herzhöhlen hineinragen. Aus diesem Grunde begegnet man bei manchen Autoren der Bezeichnung Endocarditis polyposa.

Frische und feinere Vegetationen zeichnen sich meist durch graues transparentes Aussehen aus, wozu sieh noch eine weiche, fast gelatinöse Consistenz hinzugesellen kann. Haben dagegen Wucherungen längeren Bestand gehabt, so werden sie fester und derber und zugleich selmig-weiss. Man kann dann an ihnen zwei Abschnitte unterscheiden. Der untere, gewissermaassen die Basis bildende Tlicil gehört der entzündlichen Wucherung des endocardialen Gewebes an, während der obere und so zu sagen die Kappe darstellende aus thrombotischen Abseheidungen des Blutes besteht.

Die Grenze zwischen beiden Partiecn pflegt bei mikroskopischer Untersuchung leicht erkennbar zu sein; dagegen ist eine Trennung mit der Pincette nur in frischen Fällen möglich.

Bei Neugeborenen und Kindern überhaupt hat man sich davor zu hüten, die sogenannten Albinischen Knötchen für endocarditische Vegetationen zu halten. Sie stellen einen physiologischen und bedeutungslosen Befund dar. Man begegnet ihnen am freien Rande der Alrioventricularklappen, woselbst sie sieh in Gestalt von (i10 grauen hirsekorngrossen Knötchen vorfinden. Mikroskopisch bestehen sie aus spindelförmigen Zellen und elastischen Fasern und aetiologisch hat man es mit fötalen Bildungsresten der Klappen zu thun (Bernays). v. Lmchka amp; Rettss haben darauf aufmerksam gemacht, dass diese Knötchen häufig Blutaiistritte beherbergen, welche bald frisch roth, bald braun-roth oder schwärzlich aussehen, letzteres in Folge einer Umwandlung des Blutfarbstoffes, Elsässer hat in mehr als der Hälfte der Sectionen von Neugeborenen derartige Veränderungen gefunden.

Endocarditische Vegetationen stellen die Höhe des Kntziindungsprocesses dar, und es bleibt demnach noch übrig, die verrueöse Endocarditis in ihren Anfängen zu verfolgen. Die ersten eingehenden Untersuchungen darüber stammen von Virchoia her.

Man hat vielfach behauptet, dass sich die Entzündung des Endoeardes mit Hyperaemie einleite. Es ist das mehr aus Analogie von anderen Organen geschlossen, als wirklich nachgewiesen worden, obschon unterhalb von endocarditischen Vegetationen Erweiterungen der Blutgefässe beobachtet werden. Jedenfalls hat man sieh davor zu hüten, etwa die sogenannte Irabibitionsröthe, wie man sie an Leichen, die längere Zeit in einem warmen Räume gelegen haben, und bei schwerer Allgenieininfection findet, mit Entzündungshyperaemie zu verwechseln. Die diffuse, ausgedehnte und gleichmässig rothe Verfärbung des Endoeardes hei Imbibitionsröthe wird leicht vor Irrthum bewahren.

Am Gewebe des Endoeardes sind die ersten nachweisbaren Veränderungen pareu-chymatöser Natur. Das intorstiticlle Gewebe beginnt zu quellen und nimmt eine fast gelatinöse Beschaffenheit an, und auch au den Bindegewebszellen lassen sich Zustände von Quellung erkennen. Dadurch erhebt sich die entzündete Stelle über das Niveau des benachbarten und unversehrten Gewebes, und es werden damit die ersten Anfänge ZU endocarditischen Vegetationen gesetzt. Gewöhnlich fallen diese Stellen durch Trübung und matten Glanz der Oberfläche auf, was zum Theil mit Abstossung und Lockerung der Endothelien in Zusammenhang steht.

Sehr schnell gesellen sich Vermehrung der vorhandenen Bindegewebszellen und Auswanderung von farblosen Blutkörperchen aus den benachbarten Blutgefässen hinzu.

22nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Eiulocarilitis verrucüsa. Aiiiitomische Verändeningen.

HimliiR'h wird einmal das entzündete Gewebe zelleureieher als normal, und ausser-dem erscheint das Waclislbum der endocarditisehen Exereseenzen begünstigt. Besonders reichlich pflegeil sich die jungen Zellen an der freien Fläche des Endocardes anzusammeln.

Uass in Felge dieser Veränderungen die Integrität der deckenden Endothclzellen leidet, wird kaum befremden, und man wird (inellung, Trübung, Verfettung und Ablösung einzelner Zellen und an manchen .Stellen wohl auch Vennehrungs- und Theilungs-vorgänge nachweisen können. Nun ist aber bereits seit den Untersuchungen von Buicke über die Gerinnung des Blutes im Sehildkriitenhcrzen bekannt, dass Unversehrtheit der Endothclzellen auf das Fliissigbleiben des Blutes von grosaem Einfluss ist. Ausserdem hat /.ahn am lebenden Thiere durch ebenso einfache als überzeugende Versuche nachgewiesen, dass Veränderungen der Gefässcndotheüen zur Bildung von Thromben an den erkrankten Stellen führen, und es kann daher nicht Wunder nehmen, wenn sich an den entzündeten Funkten des Endocardes Niederschläge aus dem Herzblute absetzen.

Die bacteriologische Untersuchung der Entzündungsproducte erfordert eine gewisse Vorsicht. Jlit Recht hat Küster hervorgehoben, dass der Erfolg der Untersuchung dadurch vereitelt werden kann, dass bei der üblichen Art der Herzsection (Hineinfahren mit den Fingern in die Herzostien des unerötl'neten Herzens zur Erkennung von Stenose oder Insufticienz des Ktappenapparates) die Pilzniassen unbewusster Weise abgestreift und entfernt werden konnten. Auch genügen keineswegs nur mikroskopische Unter-suchungen des entzündeten Klappengewebes, sondern es müssen, wie namentlich aus den Forschungen von FrUnkel 6^ Saenger hervorgeht, Ziicbtungsversnehe vorgeuommen werden. Wenn nun selbst Orth Sf Wyssokowitsch in der neuesten Zeit und, wie man doch wohl voraussetzen darf, trotz aller Vorsichtsmaassregeln in dein Auffinden von Spaltpilzen bei verrueoser Endocarditis nicht glücklich waren, sowohl bei der mikroskopischen Untersuchung der entzündeten Gewebe als auch bei Culturversuchen, so muss man sich daran erinnern, dass in alten Vegetationen die Spaltpilze abgestorben sein können. Dass man bei veiTucöser Endocarditis die gleichen Spaltpilze beobachtet wie bei der nlceröscn Form wurde bereits hervorgehoben.

In manchen Füllen von verrucösor Endocarditis bröckeln einzelne Theile der Vegetationen los, werden vom Blutstrome mitgenommen und bleiben scbliesslich in einer peripheren Arterie als Embolus stecken. Am häutigsten findet man Emboli in den Nieren, dann in JMilz, Gehirn und Extremitätenarterien. Aber zum Unterschiede von ulcerö.ser Endocarditis bekommt man es hier meist mit rein mechanischen Vorgängen zu thun und infectiöse Eigenschaften kommen dieser Art von Emboli gewöhnlich nicht zu. Sie erzeugen daher einen haemorrhagischen oder einen anaemischen Infarct, aber in der Kegel keine Eiterung.

Fast ausnahmslos geht verrueöse Endocarditis in chronische Endocarditis über. Die Vegetationen organisiren sich, werden fester und derber und stellen knorpelige Verdickungen und Exereseenzen an den Klappen dar, welche grosse Neigung zur Schrumpfung und Retraction verrathen, Damit bleibt der etwa acut entstandene Herz-klappenfehlcr Zeit des Lebens bestehen. Auch können Verkalkungen und Verfettungen an den veränderten Stellen zur Ausbildung gelangen. Diese chronischen Ausgänge der Entzündung verrathen eine ausser-ordentlich grosse Neigung, in Folge von unbedeutenden (jelegenheits-ursachen von Neuem in einen acuten Entzündungszustand zu geratheu, und man spricht dann von einer Endocarditis recurrons.

Fast immer entwickelt, sich verrueöse Endocarditis am linken Herzen, was man damit in Zusammenhang gebracht hat, dass Spaltpilze in Folge ihres lebhaften Sauerstoffbedürfnisses am üppigsten im arteriellen Blute gedeihen. Eine Entzündung am rechten Herzen ist zwar mehrfach beschrieben worden, doch stellt sie immer einen ungewöhnlichen Befund dar. Nur während der fötalen Periode werden entzündliche Veränderungen des Endocardes häufiger rechts als links

Symptome,

gefunden, was man sich daraus zu erklären gesucht hat, dass bei der Frucht gerade die rechte Herzhäli'te arterielles Blut zugeführt erholt und nebenher grössere Arbeit zu leisten hat. Die Schliessungslinien der Klappen bilden den Lieblingssitz der Entzündung und meist sind die Vegetationen dem Blutstrome entgegengerichtet. Bei Kindern kommen endocarditische Vegetationen nicht selten an der Mündung von offen gebliebenen fötalen Wegen vor.

Am häutigsten beobachtet mau Endocarditis der Mitralklappe, und zwar kommt hier dem vorderen oder Aortenzipfel der genannten Klappe ein ausgesprochenes üeberwiegen zu. Erheblich .seltener findet sie sich an den Aortenklappen. Man darf etwa folgende Häufigkeitsscala nach dem Sitze der Entzündung aufstellen: ]\iitral-klappen, Aortenklappen, sehr viel seltener Tricuspidalklappen, noch seltener Pulmonalklappen, am seltensten Herzwandungen und Trabekel. In Bezug auf die Endocarditis parietalis tindet man folgende Reihenfolge: linker Vorhof, rechter Vorhof, linker Ventrikel und schliesslieh rechter Ventrikel. Bestellt Endocarditis parietalis, so kann sich die Entzündung auf das Myocard ausbreiten und hier ähnlich wie bei ulceröser Endocarditis zu einem acuten Herzgeschwür und später zu einem acuten Herzancurysma führen.

III, Symptome. Verrucöse Endocarditis lässt sich nur für den Fall diagnosticiren, dass sie zu Functionsstörungen des Klappenapparates geführt hat. Die klinisch und diagnostisch wichtigen Erscheinungen laufen darauf hinaus, dass es unter den Augen des Beobachters zur Entwicklung eines Herzklappenfehlers kommt, dessen allmälige Ausbildung sich über wenige Tage oder Wochen hinzieht. Sind endocarditische Vegetationen nicht so weit gediehen, um die Mechanik des Klappenapparates zu stören, was ausser für kleine Klappenvegetationen namentlich für die Endocarditis parietalis gilt, so ist eine Diagnose und selbst nur eine A^ermuthungsdiagnose in der Regel nicht möglich.

In dem Gesagten ist bereits enthalten, dass die Diagnose nur durch eine objective Herzuntersuchung zu erreichen ist. Vor allen Dingen darf man es im Verlaufe von aeutem Gelenkrheumatismus niemals versäumen, täglich das Herz sorgfältigst zu untersuchen. Subjective Erscheinungen werden häufig genug ganz und gar vermisst, oder sie sind so unbestimmter Natur, dass sie keine besondere diagnostische Verwerthung finden.

Betreffs subjeetiver Beschwerden ist zu erwähnen, dass manche Kranke über ein eigenthümlich dumpfes, spannendes oder drückendes Gefühl in der Herzgegend klagen. Zu ausgesprochenem Herzschmerz pflegt sich dasselbe nur selten zu steigern. Auch stellt sich mitunter Athmungsnoth (Dyspnoe) ein, welche dauernd besteht oder anfallsweise auftritt. Im letzteren Falle verbindet sie sich nicht selten mit Anfällen von Herzklopfen, welches bald nur subjeetiv empfunden wird, bald aber auch objeetiv nachweisbar ist. Auch kann es sich ereignen, dass sich Herzklopfen mit einem zusammenschnürenden Schmerz in der Herzgegend vergesellschaftet, welcher von hier aus nach dem Epigastrium und Nabel, sowie nach dem linken Arme ausstrahlt.

Endocarditis verriicosa. Symptome.

Häufig besteht Erhöhung der Körpertemperatur. Gleioh-zeitlg wird der Puls frequenter und nicht selten nnregelmässig.

Die ersten Ersclieinungen am Herzen pflegen sieh durch Auftreten eines systolisehen Geräusches kund zu geben, welches über der Herzspitze die grösste Intensität besitzt. Man kann aus demselben aber auch dann noch nichts erschliessen, wenn sich Dilatation des rechten Ventrikels hinzugesellt, da beide Erscheinungen im Verlaufe von anaemisclien und fieberhaften Zuständen nicht selten beobachtet werden, ohne dass eine Erkrankung des Endocardes vorauszusetzen wäre. Erst dann wird die Diagnose einer Endocarditis verrueosa gesichert, wenn Hypertrophie des rechten Ventrikels als drittes Symptom am Herzen hinzukommt, mit anderen Worten, wenn der diastolische (zweite) Pulmonalton dauernd verstärkt und klappend wird. Es haben sich mithin, wie man leicht erkennt. während der Beobachtung die Zeichen von Insufficicnz der Mitral-klappe ausgebildet.

Wir haben der Schilderung den häufigsten Fall zu Grunde gelegt. Begreiflicherweise weichen die localen Erscheinungen am Herzen ab, wenn andere Klappen betroffen sind. oder wenn es sich nicht um Insuffioienz der Klappen, sondern um Verengerung der Herzostien durch endocarditisohe Vegetationen handelt. Besonders wichtig ist eine allinälige Ausbildung von diastolischen Geräuschen, denn da dieselben ganz ausserordeutlich selten accidenteller und bedeutungsloser Natur sind, so kann man schon allein aus ihnen fast sicher auf Endocarditis schliessen. ohne Veränderungen am Herzmuskel seihst in Betracht zu ziehen.

Sehr häufig entstehen zu gleicher Zeit oder unmittelbar nach einander Pericarditis und Endocarditis. Dadurch wird die Diagnose der Endocarditis ganz besonders erschwert. Sowohl umfangreiche pericarditische Exsudate, als auch sehr laute pericarditische Geräusche sind sehr wohl im Stande, endocarditisohe Geräusche ganz und gar zu verdecken, und nicht selten gestaltet sich das .Krankheitsbild derart. dass. je mehr die Erscheinungen der Herzbeutelentzündung zurücktreten lind der Heilung entgegengehen, um so deutlicher die Zeichen von Endocarditis zum Vorschein kommen.

Führt Endocarditis zu embolisehen Vorgängen, so kann man das in vielen .Fällen unschwer erkennen. Grösserc Embolieen in die Niere verrathen sich durch plötzlichen Schmerz in der Nierengegend und Haeraaturie, daneben plötzlicher Schüttelfrost und häufig Erbrechen. Bei Embolie in die Alilz treten Schmerzen in der Milzgegend auf und meist lässt sich eine acute Vergrösserung des Organes nachweisen. Embolie in den Extremitätenarterien ruft Pulslosigkcit unterhalb der obstruirten Stelle hervor, Kältegefühl in der betreffenden Extremität. Kühlsein derselben, Steifigkeitsempfindung, häufig auch lancinirende Schmerzen und paretische Erscheinungen, späterhin kommt es nicht selten zu Gangrän der Extremität. Embolie von Hirnarterien endlich wird meist von plötzlichen Bewusstseinsstörungen und halbseitiger Lähmung gefolgt.

Wenn sich embolische Erscheinungen einstellen, ohne dass an den Herzklappen functionelle Störungen nachweisbar sind, so legt das den Gedanken an eine Endocarditis parietalis dann nahe, wenn

Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2.^r)

andere Ursachen für Embolie, z. B. Aneurysmen. Artcriosclerose, ans-zusohliessen sind.

Zuweilen gesellen sich zu verrueöser Endocarditis andere eigen-tliümliclie Complicationen hinzu. Wir haben hier vor Allem zwei namentlich zu machen, nämlich das Erythema nodosum und die Chorea St. Viti. Man hat gemeint, beide Atfectionen als Folge von Embolieen auffassen zu dürfen, wobei das Erythema nodosum durch Verstopfung von Hautgefässen vind die Chorea durch Kmbolie gewisser Hirnprovinzen veranlasst sein sollten, doch sind die Ansichten hierüber noch sehr getheilt, und wir müssen in Bezug auf Genaueres auf die betreffenden Abschnitte dieses Buches verweisen (vergl. Bd. III),

Endocarditis verrueosa legt, wie im Vorausgehenden bereits angedeutet wurde, in fast allen Fällen den Grund zu Herzklappenfehlern. Sie'geht alsdann in ein chronisches Stadium über, welches Zeit des Lebens zu dauern pflegt. Eine Abgrenzung, wann die frische Entzündung beendet und die chronische an ihre Stelle getreten ist, lässt sich klinisch meist nicht durchführen. Jedenfalls wird man. so lang noch Fieber besteht, das acute Stadium noch nicht für beendet erklären können.

IV.nbsp; Diagnose, Die Erkennung der verrueösen Endocarditis ist dann leicht und sicher, wenn es sich um eine Endocarditis valvularis handelt und sich während der Beobachtung ein Herzklappenfehler entwickelt. So lang dies nicht der Fall ist, muss man sich eines diagnostischen Urtheiles enthalten. Systolische Geräusche, Herzarhythmie und Beschleunigung der Herzthätigkeit allein dürfen für die Diagnose einer Endocarditis nicht benutzt werden, falls man sieh nicht in die Gefahr begeben will, ebenso oft richtig als falsch zu rathen.

V.nbsp;Prognose, lgt;ie Vorhersage gestaltet sich in Bezug auf Heilung ungünstig, wenngleich ganz vereinzelt Spontanheilungen beobachtet worden sind, denn man ist weder im Stande, der Entwicklung der Entzündung vorzubeugen, noch eine bestehende Endocarditis zu heben. Weiterhin fällt die Prognose mit derjenigen von Klappenfehlern zusammen, worüber der zweitfolgende Abschnitt zu vergleichen ist.

Man hat bei der Prognose noch in einer Beziehung sehr vorsichtig zu sein. Es kann sich ereignen. dass Infeetionskrankheiten scheinbar günstig verlaufen sind, und dass erst nach Monaten Zeichen von Endocarditis und einem Herzklappenfehler zum Vorschein kommen. Man wird sich dies in der Weise z\\ erklären haben, dass die anfänglich acute und unbedeutende Endocarditis allmälig zu so erheblicher Schrumpfung der Klappen führte, dass sich daraus erst nachträglich ein Herzklappenfehler ergab.

VI.nbsp;Therapie. Prophylactische Maassregeln sind ohne Wirkung. Man hat hier und da geglaubt, dass Salicylsäure oder Natrium salioylicum einer complicirenden Endocarditis bei Gelenkrheumatismus vorbeuge und selbst eine bereits aufgetretene zum Schwinden zu bringen vermöge, doch hat sich das nicht bestätigt.

Hat man Grund, das Bestehen einer Endocarditis verrueosa anzunehmen, so lege man andauernd eine Eisblase auf die Herzgegend, welche neben antiphlogistischen Eigenschaften zugleich be-

20nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Endocarditis retrahens, Aetiologie.

ruhigende Wirkungen auf die Herztliätigkeit entfaltet. Bei holiem Fieber verordne man Antifebrilia, wobei wir auch hier dem Phena-eetin, Antipyrin und Antifebrin den Vorzug geben (vergl. Bd. I, pag. 17). Nur bei bestehendem Gelenkrheumatismus würde Salicyl-säure mehr am Platze sein (l'O, Istündlich bis zum beginnenden Ohrensausen). Ist die Herzaetion sehr beschleunigt, so hat man sie durch vorsichtigen üebrauch von Digitalis zu verlangsamen (vergl. Bd. I, pag. 17). Sind die Zeichen eines Herzklappenfehlers permanent geworden, so hat man versucht, durch Jodkalium (0:200, dreimal täglich 1 Esslöffel nach dem Essen) oder Jodeisen

Ep. Sirtijraquo;. ferri Jodatinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Ferri jotlnti savch.

Sirup, simpl. aa. 20^,0,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; #9632;, ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sncch, aa. 0:'{ d, t. (f. Nr. X,

MJDS, Dreimal tüotivhnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;S. Dreimal täf/iich 1 l'nlver.

1 Theelöffel.

eine Resorption der Vegetationen herbeizuführen, doch hat man sich davon nur wenig Erfolg zu versprechen. Es tritt alsdann die Therapie der Herzklappenfehler in ihr Hecht, wörüher der zweitfolgende Abschnitt zu vergleichen ist.

Auch sind dort die Heilmethoden nachzusehen, welche bei der Behandlung von Complicationen in Anwendung kommen.

Sehr überriischemlc Hesultate hat Gerhardt durch Inhalationen von Natrium carbonii'um erzielt. Durch zwei- bis viermaliges Ematlnnen einer 1läprocentigen Lösung will er mehrmals erhebliche Besserung und in drei Fällen sogar vollständige Heilung erreicht haben. Englische Autoren berichten, dass das Ammonium chloratum endooardltisohe Vegetationen löse.

3. Retrahirende Endocarditis. Endocarditis retrahens. (JEndooa rdttts eh roaica.)

I. Aetiologie. Die retrahirende oder chronische Endocarditis entwickelt sich in sehr vielen Fällen aus einer vorausgegangenen verra-cösen, Sie stimmt alsdann mit letzterer rücksichtlich der Aetiologie überein, so dass also meist Infectionskrankheiten, seltener Verletzungen oder Erkältungen in Betracht kommen.

In anderen Fällen dagegen entsteht sie von vornherein in schleichender und selbstständiger Weise, wobei noch besondere actio-logische Momente zu berücksichtigen sind. Nicht selten handelt es sich um Altersveränderungen, indem das Endocard genau die gleichen Veränderungen eingeht, welche die ihm functionell und anatomisch sehr nahe stehende (lefässintima bei betagten Leuten durch den arterioscl erotischen Process erfährt.

Auch dauernde und übermässig grosso Körperanstren-gungen scheinen nicht ohne Einfiuss zu sein, wenigstens haben englische und amerikanische Militärärzte vielfach hervorgehoben, dass unter Soldaten und namentlich unter Reeruten überaus häufig Herzklappenfehler in Folge von chronischer Endocarditis beobachtet werden.

Sehr oft kommt chronische Endocarditis in Folge von Nephritis zur Ausbildung.

Schon v. J-'ivru/is fand bei seinen Untersuchungen über die Brig/ii'sche Nierenkrankheit unter 202 Fällen 99 Male Herzhypertrophie, wobei 41, also 14 Frooente durch Herzklappenfehler hervorgerufen waren, meist durch Stenose oder Insufticienz der Bicu-

Anatomische Verämlmiiigcn.

.s[)i(lalklai)iie. Man wird kaum fehl gehen, wenn man behufs Erklärung dieser Veränderungen an eine Retention gewisser Bestandtheile des Harnes im Blute denkt, welche auf das Endoeaid einen irritirenden Einflnss ausüben.

Axioh Q-ioht scheint die Entstehung chronischer Endocarditis zn beförderni nacli Ubita auch Arthritis det'ormans und nach Lccorche soll sie auch häutig bei Zuckerharnruhr vorkommen, bedingt durch den Reiz des im Blute kreisenden Zuckers.

Von manchen Seiten wird nicht ohne Grund eine ursächliche Beziehung zn Syphilis angegeben.

Von französischen Aerzten wurde zuerst behauptet, dass chronische Bleivergiftung zu chronischer Endocarditis führe. Nachdem schon Durosiez diese Ansicht aufgestellt hatte, ist neuerdings namentlich Roblot für dieselbe eingetreten. Mehr gesichert erscheint der schädliche Einfluss des Alkohols auf das Endocard, so dass man chronische Endocarditis unter die Sänferkrankheiten zu rechnen hat.

Als weniger gesicherte Ursachen mögen hier noch Lungenemphysein, Krebskrankheit und Lymphdrüsentuberculose (Scrophulose) genannt sein.

II. Anatomische Veränderungen. Die entzündeten Stellen des Eiulocardes zeichnen sich durch sehnen- oder knorpelartige Verdickung und Consistenz ans. Auch erscheinen sie undurchsichtig und getrübt. AVegen der starken Verdichtung und Zunahme in der Consistenz des Gewebes hat man der chronischen Endocarditis auch den Namen der fibrösen oder selerosirenden Endocarditis beigelegt. Betrifft die Entzündung den Klappenapparat, so müssen darunter begreiflicherweise die Beweglichkeit und dadurch wieder die Functions-fäliigkeit desselben nothleiden. Diese Störungen nehmen an Intensität zu, wenn es nicht bei einfach hyperplastischen Veränderungen bleibt, sondern Verkalkungen und selbst Verknöcherungen hinzukommen. Auch werden Functionsbehinderungen der Klappen noch dadurch begünstigt, dass das entzündete Gewebe ansserordentlich grosse Neigung zur Schrumpfung und Retraction verräth. Virchow hat daher den Namen Endocarditis chronica retrahens vorgeschlagen. Von geringerer Bedeutung ist, wenn an den erkrankten Stellen Verfettung eintritt, welche zuweilen in ähnlicher Weise wie bei Atherom der Arterien zum Dnrchbruch führt.

Besteht Endocarditis chronica an den Semilunarklappen, so ragen letztere häufig als starre und fast unbewegliche Septa in das Arterienostium hinein. Bei der Systole des Herzens bieten sie dem Blutstrome einen abnorm grossen Widerstand, weil sie sich von demselben nur wenig oder gar nicht zur Seite drängen lassen und dadurch eine Verengerung (Stenose) am Anfange des arteriellen Systemes erzengen. Da aber auch meist ihre Entfaltbarkeit geschädigt ist, so wird bei der Diastole des Ventrikels durch den zwischen ihren freien Rändern klaffenden Spalt die Möglichkeit gegeben, dass Blut aus den Arterien theilweise in den linken Ventrikel zurückströmt, mit anderen Worten, es hat die chronische Endocarditis auch zu Schluss-unfähigkeit (Insufflcienz) der Klappen geführt. Klinisch freilich wiegt meist die eine oder die andere Form des Klappenfehlers vor, so dass sich die klinischen Erscheinungen nicht immer mit den anatomischen Veränderungen decken. In nicht seltenen Fällen finden Verwachsungen zwischen zwei oder allen drei Klappen statt. Die

28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Endooarditla retrabens. Anatomlsohe Veränderungen.

trennende Scheidewand zwischen ihnen scliwindet und die Sinus Valsalvae schmelzen in einem Raum ziisammen. Gerade diese Veränderungen pflegen mit hochgradiger Stenose des betreffenden Ostiums verbunden zu sein.

An den Zipfelklappen werden die Störungen dadurch besonders hochgradig, dass Verdiokungen und Schrumpfungen nicht auf das Klappengewebe beschränkt bleiben, sondern auch auf die Sehnenfäden übergreifen. Dieselben wandeln sich in kurze, derbe und dicke Stränge um. Auch an den zugehörigen Papillarmnskeln kommen Schrumpfungen und Veränderungen vor, welche auf fibröse myocarditische .Processe zurückzuführen sind. Hierbei werden die Papillarmnskeln in kurze plumpe bindegewebige Säulen umgewandelt. Die Verengerung der venösen Herzostien kann in Folge von Verdickung und Schrumpfung des Zipfelklappenapparates so hochgradig sein, class nur ein enger knopflochartiger Spalt für den Blutstrom übrig bleibt. Zuweilen finden am freien Ivlappenrande Verwachsungen statt, welche im Verein mit Verdickungen an diesen Stellen eine nochmalige Verengerung der Strombabn erzeugen.

In Bezug auf den Sitz der chronischen Endocarditis gilt das von der verrueösen Endocarditis Gesagte. Man findet am häufigsten die Mitralklappe. seltener die Klappen der Aorta, am seltensten die Triouspidal- und Pulmonalklappen erkrankt. Chronische Endocarditis parietalis kommt nicht so häufig als die valvuliire Form vor und ist klinisch bedeutungslos. Oft greift hier die entzündliche Verdickung des Endocardes auf das Myocard über, so dass sich Endo-Myocarditis chronica entwickelt. Ltyine giebt an, dass er chronische Endocarditis am constantesten an der hinteren äusseren Wand des linken Vorhofes gefunden habe, und sucht dies durch mechanische Momente bei der Blutströmung zu erklären. Nur bei derjenigen Form von Endocarditis findet man die Erkrankung häufiger an den Aorten-Mappen als an der Mitralis, bei welcher Altersveränderungen und arteriosolerotische Vorgänge im Spiel sind. Es greift hier gewisser-maassen der Process von der Aortenintima unmittelbar auf die Aortenklappen über. Aus dem Gesagten erklärt sieh leicht die alte Erfahrung, dass Mitralfehler am häufigsten während des 15, bis BOsten Lebensjahres erworben werden, während Aortenfehler gerade öfter im höheren Alter zur Entwicklung kommen.

Eine umschriebene chronische Entzündung der Klappen, welche nicht besonders hochgradig ist, kann dadurch functionell ausgeglichen werden, dass das benachbarte gesunde Klappengewebe eine Dehnung erfährt und den Defect deckt. Man hat Derartiges sowohl an den Semilunarklappen, als auch an den Zipfelklappen beschrieben. Noch neuerdings berichtet Gowers über eine Beobachtung, in welcher die eine Mitralklappe excessiv geschrumpft war, während die andere auffällige Dehnung und Verlängerung zeigte; freilich war dieselbe nicht soweit gediehen, um die Function des verkleinerten Segels ganz und gar mit zu übernehmen.

Der grossen Neigung der Krankheit zu aeufen Recidiven ist bereits im Vorausgehenden mehrfach gedacht worden. Virchoiv hat das als Endocarditis retrabens recurrens bezeichnet.

Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 29

Veränderungen am Herzmuskel kommen fast ausnahmslos zur Beobachtung. Dilatation und Hypertrophie des Herzens sind auf Rechnung von etwaigen Klappenfehlern zu setzen. Sehr häutig entwickelt sich aber noch tibröse Entartung, die unter Umständen sogar zu einem chronischen Herzaneurysma führt. 1st doch Rindfleisch so weit gegangen, alle chronischen fibrösen Entzündungen des Herzmuskels von einer vorausgegangenen chronischen Endocarditis ableiten zu wollen.

Treten Abbröckelungen an den veränderten Klappen auf, so wird damit eine Gelegenheit zu Embolieen gegeben.

Ueber die Häutigkeit, in welcher die einzelnen Klappen erkranken und üljer Vorkommen von Kmbolieen unterriehtet folgende Tabelle von Sperling, welche nach den Seetionsergebnissen des Virchow'wfosxi Institutes zusammengestellt ist:

300 Falle von Endocarditis in den Jahren 186870.

208 Male = 89 Procente linkes Herz allein erkrankt 3 ,, -- 1 ., rechtes .,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

2i) ., = 10 beide Herzhälftennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Summa 300

Erkrankungen nur einer Klappe:

200 Fälle =3 (5ü-7 Procente. Davon:

Mitralklappe.......allein = 157 Male = 78^,5 Procente

Aortenklappen...... ., 40 = 20^,0

Trieuspidalklappe . . . . = 3 ., 1'5 .,

Pulmonalklappen......, = 0 raquo; = 0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

C'ombinirte Klappenerkrankungen;

100 Fälle = 33-3 Procente. Davon;

Mitralis und Aorta.........= 71 Male = 71 Procente

Mitralis und Tricuspidalis......= 5) #9632;, = 0 .,

Mitralis und Pulmonalis.......= 2 ,, =2 .,

Aorta und Pulmonalis........ 1 ., = 1

Aorta und Tricuspidalis.......= 0 =0

Mitralis, Aorta und Tricuspidalis , . . = 16 = 16 _:, Mitralis, Aorta und Pulmonalis . . . = 0 .. == 0 Tricuspidalis, Pulmonalis und Mitralis . =s 0 = 0 Tricuspidalis, Pulmonalis und Aorta . = 0 ., =0 ,,

Alle vier Klappen.........= 1 =1

Embolieen 84 Fälle = 28 Procente. Davon stammten:

76 aus dein linken, (i aus dem rechten Herzen.

Nierenembulieen...............57 Male

Milzemboliecn...............89

Gehirnembolieen...............15 ,,

Leber und Darm.............. 5 ,,

Äeussere Haut............... 4

Wenn in der voranstehenden Tabelle einige Combinationen von Klappenfehlern fehlen, so darf man nicht glauben, dass dieselben niemals beobachtet worden seien, sie kamen eben im Verlauf der Jahre, über welche sich die Statistik erstreckt, zufällig nicht vor.

III. Symptome und Diagnose, Chronische Endocarditis lässt sich nur dann diagnosticiren, wenn sie zu Functionsstörungen des Klappenapparates geführt hat. Ihre Symptome, Diagnose, Prognose und Therapie fallen alsdann mit den Erscheinungen der erworbenen Herzklappenfehler zusammen, worüber der folgende Abschnitt zu vergleichen ist. Aus diesem Grunde identificiren viele Autoren die Bezeichnung chronische Endocarditis und Herzklappenerkrankung. Da zuweilen

üOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Heraklappenfeliler.

jcdouh iioeli andere, wenn fiucli viol seltenere Ursaehen Herzklappen-fehler erzeugen, so ist es uns richtiger erschienen, beide Dinge gesondert zu besprechen.

4. Erworbsns Klappenerkrankungen des Herzens. Vitia cordis

acquisita.

(Erworbene Hertldappenfehler.)

I. Aetiologie. Als Hei'zklappenfehler bezeichnet man klinisch jede nachweisbare Funotionsstörung der Herzklappen, Dieselbe besteht bald in Sohlussunfähigkeit der Klappen, Klappeninsuffloienz, bald in Verengerung der Herzostien, schlechtweg Klappenstenose genannt, hantig genug in beidem zugleich.

In der Regel liegen diesen Functionsstörungen endocardi-tische Veränderungen zu Grunde, woher es für die meisten Fülle richtig ist, wenn man Herzklappeneikrankung und Endocarditis identificirt. Allein es trifft das nicht ausnahmslos zu.

So entstehen mitunter Herzklappenfehler durch Zerreissuug der Klappen in Folge von starker körperlichen Anstrengung. Es reissen hierbei die Semilunarklappen an ihrem Ansatzpunkte oder die Zipfelklappen von ihren Sehnenfaden los, und der betreffende Klappenapparat wird damit plötzlich insufficient, Alan hat dergleichen nach dem Heben schwerer Lasten, nach anhaltendem Laufen und Aehn-lichem beobachtet.

Voi'einlger Zeit bekam ich auf der Züricher Klinik einen Beoraten ziu- Behandlung, der nrpltttzllcll liei dem Versuch, einen Aufschwung am Reck au machen, von den heftigsten Schmerzen in der Herzgegend befallen wurde, von da an über Herzklopfen, Athmungsnoth und Beängstigung klagte und hei der Aufnahme auf die Klinik die Er-seheinnngen einer Mitralklappenlnsufflclenz mit lautem musikalischen Gerttusolxe darbot, welche vordem nicht bestanden hatten.

Peter beschreibt eine Beobachtung, in welcher ein Mann von einem bissigen Pferde erfasst wurde, und bei dem mit aller Kiirperkral't ausgeübten liemülien, von dem wiitlienden Thiere loszukommen, eine Kerreissung der Aortenklappen mit Insufficienz derselben davontrug. Auch sind mehrfach Erfahrungen bekannt gemacht worden, nach denen Personen in Gefahr waren, aus beträchtlicher Hohe herabzustürzen, sich mit aller Kraft an einem Qegenstande anzuklammern suchton und in Folge der übermassigen Kraftaussernng Herz-klapponzerreissung und Herzklappenfehler erwarben. Die ersten beiden diesbezüglichen Beobachtungen rühren von Corvüari her.

l'liitzliclie SSerreissnng der Herzklappen wird um so eher eintreten, wenn endo-carditische Veränderungen an ihnen vorausgegangen sind, doch können auch unversehrte Klappen einem abnurm erhöhten Blutdrücke nachgeben. Jn den klinischen Symptomen, die fast aitssohliesslioh von mechanischen Cireulationsstörnngen abhängen, stimmt der ausgebildete Klappenfehler vollkommen damit Ubereln, wie wenn er sich allmälig aus einer Endocarditis entwickelt hätte. Begreiflicherweise ist aber der Anfang des Leidens ein anderer. Die Kranken fühlen meist, dass etwas in ihrer Brust oder im Herzen zerrissen sei. Mitunter stürzen sie bewusstlos nieder, jedenfalls werden sie von heftiger Beklemmung und Athmungsnoth überfallen. Gewöhnlich bestehen auch sehr starke .Schmerzen in der Herzgegend. Am Herzen fällt, das plötzliche Auftreten eines Geräusches auf, ZU welchem sich binnen Tagen oder Wochen Zeichen von Dilatation und Hypertrophie einzelner Abschnitte des Herzmuskels hinzugesellen. Bleibt die Compensation des Herzklappenfehlers aus irgend einem Grunde aus, oder entwickelt sich dieselbe nur unvollkommen, so treten bald Stanungserscheinungen ein, welchen der Patient erliegt. Anderen-ialls kann der Herzklappenfehler Jahre lang ertragen werden. Auch scheint in Ausnahmefällen Heilung vorzukommen, wie wenigstens .Ins// berichtet hat.

Am häufigsten befällt die Zarreissung die Aortenklappen, demnächst die Mitralis und die Tricuspidalis; von Zerreissnng der l'ulmonalklappen ist mir kein sicheres Beispiel bekannt, Zusammenstellungen von Peacock und aus neuester Zeit von Part'/ ergeben:

Aetiolosie.

Peacock

17 Fälle

I Aorta.......10 Male (OS'S Proc

j Biciispidalklai)!)laquo; ... 4 (38'amp;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

oonte) )


	8	(17-7
	16	(45-7
	Ki	(4.r7
	8	( H-li

Triouspidalklapiio

) ) ) )

f Aorta

Parii

35 Falle

ouspldalklappe | Triouspidalklappe . .

Zuweilen wird die Function der Herzklappen durch Neubildungen gestört.

So heschrieb v. Bambcrger einen Fall von Stonosu des Ostlum atrio-ventrieulare sinistrum, welche durch ein Myxom veranlasst war, welches vom linken Vorhof ans gegen das Biouspldalostiuin vorgedrungen war. loh selber beobachtete vor einiger Zeit das Gleiche bei einem Manne, der zuerst mit den Erscheinungen einer linksseitigen serösen Pleuritis auf die Züricher Klinik aufgenommen worden war. Die Resorption des Exsudates leistete allen therapeutischen Bemühungen Widerstand. Dor Kranke wurde ungemein kacbektisch, und als man wieder einmal die linke l'leurahöhle punctirU:, ergab sich, dass das ursprünglich seröse Exsudat eigenthüralich schleimig und viscid geworden war. Bei der mikroskopischen Untersuchung enthielt es sehr viele Fettkörncben-zellen und Zellen von so eigenthümlicher Form und mit mehrfachen Kernen, dass man ein Carcinom der Pleura mit seeundärer Entzündung annahm. Nach einiger Zeit stellte sich über der Mitralis ein systolisches Geräusch ein, das sich aber mehr und mehr in ein präsystoliselies umwandelte. Man diagnosticirte darauf hin Mitralstenoso in Folge von seenndärem Krebs. Als dann der Patient im sechston Monat seinem Leiden erlag, fand man in der That Carcinome der Pleura, carcinomatöse Pleuritis, ausgedehnten Bronchialkrebs und Durebbruch von Krebsmassen in die Lnngcnvenen, in den linken Vorhof und unter Verengerung des Mitralklappenostiums in den linken Ventrikel. /;'. Grawit* beschrieb neuerdings eine Beobachtung von Schlussunfähigkeit der Pulmonalklappen, in welchen ein Aortenaneurysma so sehr auf das Pnlmonalostlnm gedrückt hatte, dass es die median gelegenen Semilunarklappcn zur Verwachsung mit der Arterienwaud gebracht und dadurch Insuffieienz der Pulmonalklappen herbeigeführt hatte.

Aehnliehes wie bei Gescbwülston hat man bei Ancurysmen der Herzklappen und bei Herztbrombose beobachtet.

Besonderer Erwähnung werth ist die relative Insufficient von Herzklappen. Man verstellt hierunter einen Zustand, bei welcbem die Herzklappen in ihrem Gewebe unversehrt sind oder es doch sein können, aber wegen übermässiger Ausweitung des Klappcn-ostiums nicht ausreichen, letzteres vollkommen zu verschliessen. Am häutigsten entwickelt sich relative Insufficienz au der Tricuspidal-klappe. Sie bildet sich hier dann aus, wenn der Blutdruck innerhall) der rulmonalarterie excessiv gross ist, wie das bei chronischen Erkrankungen des Respirationaapparates und vor Allem bei Mitral-klappenfehlern häufig der Fall ist. Hei Magen- und Leberkrankheiten sieht man sie mitunter, wie Potain ganz richtig bemerkt hat. nur anfallsweise für Stunden auftreten und dann wieder für mehr oder minder lange Zeit verschwinden. Potain nimmt als Grund dafür einen vorübergehenden Reflexkrampf in den Lungengefässen an, der von den erkrankten Bauchorganen ausgelöst wird. In Folge der Verengerung der Lungengefässe kommt es zunächst zu einer Steigerung des Blutdruckes in der Lungenarterie, dann auch zu einer solchen im rechten Ventrikel, ZU Dilatation der rechten Kammer und zu relativer Tricuspidalkhippeninsufticienz. An den Aortenklappen hat man relative Insufficienz in Folge von acuter Entzündung der Aortenwand, alter auch bei Aortenaueurysmen. bei Arteriosclerose und idiopathischer Herzhypertrophie (Renvers) entstehen gesehen. So beschreibt Moxon eine Beobachtung, in welcher Entzündung der Aorta eine so erhebliche Erschlaffung der Gefässwand und beträchtliche Erweiterung des Aortenlumens herbeiführte, dass die Aortenklappen nicht im Stande

Ei'wiiriionlaquo; Uersklappeufehlsr. Aitiolopie.

waren, das (Jstium aorticmn zn verschliessen. Für die l'ulmüiial-klappen liegen mehrere Beobachtungen von relativer Insufücienz vor, die dureh eine plötzliche Verstopfung des Piilmonalarterienstammes oder eines seiner Hanptäste mit Echinocoecenblasen oder anderen Em-liolis mit nachfolgender Erweiterung der Pulmonalarterie oardialwärts der obstruirten Stelle entstanden war, und nicht ohne Grund hat Litten hervorgehoben, dieses Moment für die Diagnose einer Embolie in die Lungenarterie zu benutzen.

Von einigen Autoren, nnmentlieh von engli.sehen und amerikanischen Militar-iirzton, wird behauptet, dass übermässige körperliche Anstrengungen zu relativer Klappenlaquo; insuftieienz führen können. Sie legen in diesem Sinne Herzklappenfehler aus, welche nicht selten bei Ketruten zur .Ausbildung gelangen. Wir müssen hier jedoch darauf hinweisen , dass starke Körperanstrengungen auch zu arteriosclerotiscben Veränderungen praedisponiren, so dass auch von dieser Seite her ein Zusammenhang zwischen Ueber-anstreugnng und Herzklappenl'eblern denkbar wäre.

Perls hat die Erfahrung gemacht, dass die Aortenklappen so zu sagen eine Alterspraedisposition zu relativer Klappeninsuflicienz besitzen. Dieselbe spricht sich darin aus, dass im höheren Alter das Verhältniss zwischen Aortenmündung und demjenigen Räume, welchen die Aortenklappen zu decken im Stande sind, verschoben wird. Freilich scheint es in Wirklichkeit ganz ausnahmsweise zu einer solchen relativen lusnffieienz zu kommen, aber jedenfalls begreift man daraus, dass unter Umstünden schon sehr geringe Veränderungen und Schrumpfungen an den Aortenklappen im Stiinde sind, eine Insufficicuz der .Semilunarklappen zu bedingen.

Relative Insuffieieuz der Herzklappen muss selbstverstiiudlich in ihren mechanischen Folgen mit jeder anderen ätiologischen Form von Klappeninsuflicienz übereinstimmen. Dilatation und Hypertrophie einzelner Herzabschnitte sind die nothwendigen Conseqnenzen. Es ist wichtig, dies deshalb hervorzuheben, weil viele, namentlich französische Aerzte, mit der Annahme einer relativen Klappeninsufflcienz sehr schnell bei der Hand sind. Beispielsweise sind in diesem Sinne nicht selten systolische Herzgeräusche ausgelegt worden, wie sie sich bei Fiebernden und Anaemischen leicht ausbilden. Wenn nun auch unter den eben genannten Bedingungen Dilatation des Herzens beobachtet wird, so bleibt jedoch Herz-hypertropbie, welche neben der Dilatation bei einem wirkliehen Herzklappenfehler vorkommen mttsste, aus und ist man daher nicht berechtigt, allein aus einem systollschen Geräusche neben Herzdilatation auf eine relative Herzklappeninsufficienz zu schliessen.

Neukirch ist in neuerer Zeit für das Vorkommen einer relativen Stenose von K lappenostien eingetreten. Er denkt sich selbige derart, dass Klappenostion und Herzklappen unversehrt sind, dass dagegen die Herzhöhlen eine bedeutende Erweiterung erfahren haben und einen abnorm reichlichen Inhalt beherbergen, so dass bei der Fortbewegung des Blutes dennoch die Hcrzostien relativ zu eng sind (?),

v. Bamberger hat der anatomischen und relativen Insuffieieuz die functionelle Insuffieieuz von Herzklappen an die Seite gestellt. Er will darunter solche Fälle verstanden wissen, in welchen das Klappengewebe an sich unversehrt ist, auch die Klappenostien unverändert erscheinen, aber trotzdem der Klappenverschluss durch Verfettung von Papillarmuskeln behindert ist. In ähnlichem Sinne sollen nach älteren Autoren Iimervationsstörungen an den Papillarmuskeln wirken können.

Aus der vorhergehenden Darstellung erhellt, dass Herzklappenfehler keine anatomische Einheit bilden und dass ihnen sehr verschiedenartige Vorgänge zu Grunde liegen können. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle freilich bekommt man es mit den Folgen einer Endocarditis zu tliun, woher kein Wunder, dass am häufigsten die Klappen der linken Herzhälfte betroffen sind, während sich Herzklappenfehler am rechten Herzen selten und dann fast immer angeboren finden. Am häufigsten erkranken die ßicuspidalklappe, seltener schon die Aortenklappen, am seltensten sind Fehler der Tricuspidalklappe oder gar der Pulmonalklappen.

Anatomische Veränderungen.

Nach meinen eigenen Erfahrungen auf der Zürieher Klinik zählen Erkrankungen der Mitralklappen etwas über 70 .Procent aller Herzklappenfehler, während solche der Aortenklappen nur zu 9 Procent vorkamen.

In vielen Fällen erseheint nur ein einziger Klappenapparat verändert, in anderen kommen eombinirte Herzklappenfehler vor. Am häutigsten wird man einer Verbindung von Blcuspldal* und Aortenfehlern begegnen, denn bei dem sehr nahen Beieinanderliegon der genannten Klappen geschieht es nicht selten, class sich eine Entzündung von einem Klappenapparat auf den anderen fortpflanzt und schliesslich beide funetionsunfahig macht. Demnächst findet häufig eine Combination von Bicuspidalklappenfehlern mit relativer Trieuspidalklappeninsufücienz statt, deren wir bereits im Vorausgehenden gedacht haben. Aber, wie namentlich Friedreich in neuerer Zeit hervorgehoben hat, auch ein Xebeneinandersein von lusufficienz der Aortenklappen und von relativer Tricuspidalklappeninsufficienz scheint nicht zu selten zu sein. Eine Erkrankung an drei Klappenapparaten oder gar an allen vieren findet sich nicht häufig.

Es mag hier daran erinnert werden, dass es functionell eombinirte Herzklappenfehler giebt, wahrend die anatomischen Veränderungen nur von einem einzigen Klappen-apparate ausgehen. Vor einiger Zeit machte ich eine solche Beobachtung bei einem Manne, welcher die klinischen Erscheinungen von Inaufflcienz der Aortenklappen und .Stenose des Mitralklapponostiums darbot, während die Section starke endocarditische Vegetationen auf den Aortaklappen ergab, die bis in das Ostium der Mitralklappe hineinragten, ohne dass das Üstium selbst irgendwie verändert war.

Auf Ausbildung und Localisation von Herzklappenfehlern sind Lebensstellung, Alter und Geschlecht nicht ohne Einfluss. Bei der arbeitenden Bevölkerung sind Herzklappenfehler am häufigsten anzutreffen. Während jüngere Personen zwischen dem 16.SOsten Lebensjahre öfter Bicuspidalklappenfehler in Folge von verrueöser Endocarditis davontragen, bildet sich zwischen dem 40.ÖOsten Lebensjahre häutig Insufficienz der Aortenklappen durch arteriosclerotische Veränderungen aus. Frauen leiden häufiger an Herzklappenfehlem als Männer. Dabei findet man bei ihnen öfter Bicuspidalklappenfehler, während hei Männern häufiger Aortenklappcnfelder anzutreffen sind (grössere körperliche Anstrengung und davon abhängige Arterio-sclerose).

Nicht ohne Grund behaupten manche Aerzte eine Heredität von Herzklappenfehlern; auch mir sind Familien bekannt, in welchen mehrere Generationen an Herzklappenfehlern litten, ohne dass ich immer im Stande war, Ursachen der gewöhnlichen Art nachzuweisen.

Herzklappenfehler gehören zu den häufigen Krankheiten. In der Züricher Klinik machen sie, -^ie Leuch in seiner Doctor-dissertation (Zürich 1889) berechnete, 2^,12Procente aller Krankheiten aus. Statistiken, die sich auch auf anatomisches Material stützen, geben noch höhere Ziffern an, da anatomische Veränderungen an den Klappen bestehen können , ohne dass dieselben während des Lebens zu Functionsstörungen der Klappen geführt haben müssten.

II. Anatomische Veränderungen. Wie in dem klinischen, so muss man auch in dem anatomischen Bilde zwei Gruppen vonVeränderungen scharf auseinander halten, nämlich einmal die localen Veränderungen

Eichhoret, Speeielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3

34nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfeliler.

an den Herzklappen nml dem Herzen selbst und ausserdem die übrigen Organveranderungen, welche fast ausnahmslos Folgen der gestörten Circulation sind und wesentlich auf venöse Blutstauung oder auf Embolie hinauslaufen.

Gehen wir von den Veränderungen am Herzen aus, so muss man daran festhalten, dass nicht jede Verdick ung oder Gewebs-veränderung am Klappenapparat mit Functionsstörungen verbunden ist. Andererseits aber kommen, wie bereits im Vorausgehenden angedeutet wurde, Fälle vor, in welchen der .Klappenapparat an sich unversehrt ist, und in denen es sich um eine excessive Erweiterung eines Klappenostiums, um Verengerung desselben durch Tumoren oder Gerinnsel, um mechanische Behinderungen der Klappenentfaltung in Folge von Tumoren in der Nachbarschaft oder um (kongenitale überzählige oder unterzählige Klappen handelt. In solchen Fällen ist die Beobachtung während des Lebens oft sicherer, als die anatomische Untersuchung.

Will man an der Leiche den Nachweis einer Insufficienz dor Semilunar-klappen führen, so trenne man das Herz möglichst hoch an den Hanpt^rterienstämmcu ab , schneide letztere der Länge nach ein wenig auf, ziehe sie an den oberen Schnittenden trichterförmig auseinander und lasse aus massiger Höhe einen kräftigen Wasserstrahl in das Gefäss hineinfallen. Es werden sich alsdann die Semilunarklappen entfalten, aneinander legen und dem eingegossenen Wasser einen nur sehr langsamen Abflu.ss gestatten. Sind dagegen die Semilunarklappen insufficient, so wird das Wasser sofort durch die schlussunfähigon Klappen hindurchtlicssen.

Der anatomische Nachweis von Stenose an den arteriellen Ostien unterliegt in der Eegel keinen Schwierigkeiten, weil die Veränderungen greifbarer und leicht erkennbarer Natur sind. Für die venösen Ostien muss man sich merken, dass sie unter normalen Verhältnissen zugleich dem Zeige- und Mittelfinger bequem den Durchgang gestatten. Es werden sich danach Verengerungen und Erweiterungen der venösen Ostien leicht beurtheilen lassen. Bmnton suchte durch eine etwas umständliche Methode mittels AVasserirrigation die Zipfelklappen zum Entfalten zu bringen, um ihre Schlussfähigkeit zu erproben.

Messungen an den verschiedenen Herzostien liegen in grosser Zahl vor. Cruvcilhier, Bouüleaud, Bhot, Peacock, v. Luschka u. A. haben dergleichen bekannt gemacht. Es sind hierbei jedoch grosse individuelle Schwankungen möglich, und in zweifelhaften Fällen kommt man meist mit Zahlen nicht viel weiter, als mit der im Vorausgellenden angegebenen gröberen Prüflingsmethode, v, Luschka giebt folgende Ziffern an: Circumt'erenz des Cistium aorticum et pulmonale . . = 7 Cm. nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; venosum sinistrnm . . . = 8'5

nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dextrum . , . = 10

Uebrigens stimmen die meisten Autoren darin überein, dass das Ostium pulnionale etwas grosser ist als das Ostium aorticum; nach Peacock beträgt der Unterschied etwas über 1 Cm.

Insufficienz der Herzklappen kann durch folgende anatomische Veränderungen des Klappengewebes hervorgerufen werden :

a) Losreissung der Klappen von ihren Sehnenfäden oder Inser-tionsstellen. Seltener geht ein Einriss direct vom freien Klappenrande mitten durch das Klappensegel hindurch.

h) Klappenaneurysma oder Durchlöcherung der Klappen.

c)nbsp; nbsp;Verwachsung der Klappensegel mit der Ventrikelwand oder mit der Wand der Aorta oder Pulmonalis, sowie Verwachsung der Klappensegel und Sehnenfäden untereinander.

d)nbsp; nbsp;Verdickungen der Klappen, wozu sich meist Schrumpfung des Gewebes. Verdickung und Schrumpfung der Sehnenfäden und bindegewebige Entartung der Papillarmuskeln hin zugesellen.

e)nbsp; nbsp;Auch endocarditische Vegetationen von einigem Umfange können Schlussunfähigkeit der Klappen bedingen.

Anatomische Veränderungen.

Bei Verengerung der Herzostien findet man:

a)nbsp; nbsp;Endocarditische Vegetationen auf den Herzklappen;

b)nbsp; nbsp;Verwachsungen der Klappen untereinander;

c)nbsp; nbsp;Verdickungen und Verkalkungen der Klappen, so dass sich dieselben vom Blutstrome nicht zur Seite drängen lassen;

d)nbsp; nbsp;Schrumpfungsprocesse am Insertionsringe oder auch am freien Rande der Klappen.

Meist combiniren sich hier sowohl wie bei derlnsufficienz mehrere der genannten Momente, und es kann die Verengerung so weit gedeihen, dass es kaum gelingt, den Knopf einer Sonde durch den engen schlitzförmigen Spalt zwischen den Herzklappen hindurchzuführen.

Ausseiquot; an dem Klappenapparate selbst kommen an dem parie-talen Endocard sehr häufig Trübungen und Verdickungen vor, welche man auch als Sehnenfiecke des Endocardes zu bezeichnen pflegt. Der Herzmuskel zeigt sich je nach der Natur des Herzklappenfehlers bald in diesem, bald in jenem Abschnitte erweitert und hyper-trophisch, und aus Untersuchungen von Krebl geht hervor, dass er bei eingehender mikroskopischer Untersuchung nicht selten inter-stitielle Bindegewebswucherung, Schwund von Muskelfasern und Grefässveränderungen erkennen lässt, obschon er makroskopisch in seiner Structur kaum verändert zu sein scheint. Auch Erkrankungen des Herzbeutels finden sicli nicht selten.

Gehen wir die übrigen Organe durch, welche im Verlauf von Herzklappenfehlern erkranken, so verzichten wir von vorneherein darauf, an dieser Stelle eine eingehende anatomische Schilderung derselben zu geben und begnügen uns im Wesentlichen damit, die mannigfachen Veränderungen aufzuzählen.

Haben Stauungserscheinungen bestanden, so erscheinen dieVe n e n auffällig stark gefüllt, und es ergiesst sich aus ihnen so reichlich Blut, dass man in Versuchung kommt, den Blutgehalt des Gesammt-körpers für vermehrt zu halten.

Das Blut fällt meist durch schwarzrothe Farbe auf, ist dünnflüssig und enthält in manchen Fällen nach einigen Analysen von Becquerel und Radier abnorm wenig feste Bestandtheile und namentlich geringe Mengen von Eiweiss.

Herzbeutel, Pleurahöhlen und Bauchraum beherbergen oft in beträchtlichem Grade klares bernsteingelbes Fluidum. Mitunter hat dasselbe blutige Farbe, was namentlich dann vorzukommen pflegt, wenn während des Lebens Zeichen von Blutdissolution bestanden. Nur selten wird man getrübte Fluida antreffen; es hatte sich dann neben dem ursprünglich transsudativen Processe oder auch von vorneherein ein exsudativer Vorgang ausgebildet.

In den Luftwegen kommen Katarrhe der Bronchialschleimhaut, Oedem der Lungen und der aryepiglottischen Falten (Glottisoedem) und pneumonische Veränderungen zur Beobachtung. Auch finden sieh häufig die vorderen medianen Ränder der Lungen im Zustande emphysematöser Blähung. Nicht selten erscheinen die Lungen eigen-thümlich braunroth pigmentirt und verdichtet, und man findet bei mikroskopischer Untersuchung Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes und sehr reichlichen Gehalt an Blutpigment; auch zeigen

i)Qnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herüklappenfehler.

sich die Capillaren der Lungenalveolen stark geschlängelt und springen zum Theil weit in das Lumen der letzteren hinein. Das Blutpigment ist theils an die Endothelien der Lmngenalveolen gebunden, theils findet es sich frei in denselben, theils liegt es im interstitiellen Bindegewebe. In einer von Ort/i beschriebenen Beobachtung fanden sich auch die Capillaren und selbst gröbere Blutgefässe mit Pigmentmassen erfüllt. Man belegt diese Veränderungen an den Lungen mit dem Namen der braunen Induration oder der Pigmentinduration der Lnngen. Mitunter werden frische Blutextravasate in den Lungen angetroffen, v. Buhl hat nachgewiesen, dass in .Folge von Herzklappenfehlern nicht selten feinere Lungengefässe fettig entarten, und es liegt nahe, diesen Vorgang mit dem häufigen Auftreten von haemor-rhagischcn Infarcten bei Herzkranken in Zusammenhang zu bringen. Davon zu unterscheiden hat man Blutaustritte, welche sich in Folge von Embolie ausgebildet haben, doch sind dieselben oft schon an ihrer keilförmigen Gestalt kenntlich, woher der Name keilförmiger Infarct. Dabei ist ihre breite Basis nach der Lungenperipherie gerichtet, während die Spitze des Keiles dem Lungenhilus zuschaut.

An die geschilderten Zustände schliessen sich zuweilen gangraenöse Veränderungen in den Lungen an, die mitunter auf die Pleura übergreifen und nach Perforation derselben zu Pneiunothürax führen,

Die Milz ist nicht selten in geringem Grade vergrössert. Umfangreiche Milztumoren gehören erfahrungsgemäss bei Herzklappenfehlern zu den Seltenheiten. Die Milzkapsel erscheint häufig verdickt, lind es finden sich zuweilen auch Adhaesionen mit benachbarten Bauchorganen. Auf dem Durchschnitt ist die Milzsubstanz meist von derbem Gefüge, was darauf beruht, dass das trabeculäro Bindegewebe beträchtlich an Umfang zugenommen hat. Auch begegnet man nicht zu selten keilförmigen Infarcten, welche sich je nach Alter und Ausgang unter einer sehr variabelen äusseren Form darstellen.

Auf der Schleimhaut des Magens und Darmes kommen sehr häufig katarrhalische Schwellungen vor. Aber auch haemorrhagische Erosionen und diffuse blutige Infiltrationen und blutiger Magen-Darminhalt werden angetroffen. Am Mastdarm sind Erweiterungen der haemorrhoidalen Venen zu erwähnen.

Sehr wichtige Veränderungen treten an der Leber auf. Die Leber erscheint häufig auffällig gross und blutreich. Sie ist von festem Gefüge und schwarzrother Farbe. Auf dem Durchschnitt findet man die Centralvenen der Leberacini auffällig reichlich gefüllt und verbreitert, und es entstehen daraus verästelte röthliche Figuren, welche man mit dem Aussehen eines Eichenblattes oder der Muskatnuss-blüthe verglichen hat. Man nennt daher auch eine solche Leber cyanotische Mixskatnussleber.

Bei niikroskopischer Untersuchung der Leber findet man die Centralvenen und die intralobulären Blutgefässe sehr stark erweitert und es kann dabei ein Theil der Leberzellen durch Atrophie zu Grunde gegangen sein. Auch trifft man nicht zu selten Verfettungen an den Leberzellen an, so dass dann der Gegensatz zwischen der grauen fetthaltigen peripheren Zone der Acini und ihrem hyperaemischen Centrum besonders deutlich ausgesprochen erscheint.

Hat die Stauung längere Zeit bestanden, so schliesst sich an die Erweiterung der intralobulären Blutgefässe Bindegewebswucherung an. Das Bindegewebe schrumpft späterhin. Dadurch wird das Lebervolumen kleiner, seine Consistenz erscheint auffällig fest und derb

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Anatomiache Veränderungen.

und die Oberfläche sieht uneben und höckerig aus. I)as stark mit Blut gefüllte Centrum der Acini tritt aber trotz alledem sehr deutlich hervor, woher man in solchen Fällen von einer atrophischen Muskatnuss-leber spricht. Man muss sich hüten, diese Veränderungen mit Leber-cirrhose zu verwechseln, was von älteren Autoren vielfach geschehen zu sein scheint, welche angeben, dass Herzklappenfehler eine Prae-disposition zu Lebercirrhose gewähren.

Auf der Schleimhaut der Gallenblase beobachtet man katarrhalische Schwellung und Blutaustritte. Meist ist die Galle von auffällig dünner und wässeriger Beschaffenheit.

In ähnlicher Weise wie die Leber befinden sich häufig auch die Nieren im Zustande von starker Schwellung, Volumensvergrösserung und Hyperaemie. Die Nierenkapsel erscheint stark gespannt, ist alier meist durchsichtig und lässt sich vom Nierenparenchyra leicht loslösen. Auf der Nierenoberfläcbe sind die Stellulae Verheynii stark gefüllt und bis in ihre feineren Verzweigungen mit unbewaffnetem Auge zu verfolgen. Auf dem Durchschnitt erscheint der Unterschied zwischen Rinde und Mark der Nieren sehr stark ausgesprochen, wobei letzteres auffällig schwarz oder blauroth verfärbt erscheint. Die blaurothe Verfärbung ist stärker an dem basalen als an dem papillaren Theile des Markes ausgebildet.

Bei mlkroskoplsoher Untersucliung der Nieren erweisen sieh die Mal-pighfadbsti Kapseln und ebenso die Tunica propria der Hamcanälchen als leicht verdickt und gequollen und gewähren oft ein deutlich gestreiftes Aussehen. Die Epithelien in den Hamcanälchen lassen meist körnige Trübung, mitunter auch Verfettung und Los-stossnug erkennen. Zuweilen trifft man auch in den Hamcanälchen Körnchen und Nadeln von Blutpigment an. Die Verfettung der Epithelien nimmt zu, wenn der Zustand der Nierenhyperaemie längere Zeit bestanden hat. Gewohnlich bildet sieh dann auch eine in allen Zonen der Niere gleiehmässige Wucherung des interstitiellen Bindegewebes aus, und wenn es späterhin in demselben zu Schrumpfung kommt, so wird das Nicrenparenclmn derb, die Yoluiuensziinahme schwindet, die Nierenobertiäche erscheint höckerig, und es können daraus Veränderungen hervorgehen, welche zur Verwechslung mit genuiner Nierenschrumpfung führen.

Zuweilen findet man keilförmige Infarcte in den Nieron in verschiedenen Stadien der Umwandlung und als Folge von vorausgegangenen Emholieen in die Nierenarterien.

Auf der Schleimhaut der harnleitenden Wege kommen katarrhalische Schwellung und Haemorrhagieen zur Beobachtung.

Am Geschlechtsapparat fvird besonders häufig chronischer Infarct des Uterus angetroffen.

Auch die Bauchspeicheldrüse kann durch venöse Hyperaemie und Haemorrhagieen verändert sein.

Auf der Intima der Aorta werden nicht selten Verfettungen und atheromatöse Entartungen wahrgenommen.

Sehr wichtige Veränderungen kommen am Centralnerven-system vor. Häufig sind die intermeningealen Bäume und die Hirnventrikel mit einer abnorm reichlichen Menge serösen Fluidums erfüllt. Auch in dem Gewebe der Pia mater bilden sich oedematöse Ansammlungen aus. Nicht selten sind die Meningen verdickt und getrübt, und auch an dem Ependym der Hirn Ventrikel haben sich Trübungen und Verdickungen entwickelt. Die Gefässe der Pia mater und ebenso die Sinus der Dura mater fallen meist durch grossen Blutreichthum auf, und auch auf Durchschnitten durch das Gehirn

;)^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erworbene Herzklappen fehl er. Symptome.

treten zahlreiche Blntpnfikte auf. Es ist hier endlich noch der meningealen und cerebralen Blutungen und ihrer weiteren Umwandlungen zu gedenken.

An Arterien, welche in nachgieliigem Parenchym verlaufen, werden zuweilen emliolische Aneurysmen angetroffen, Sie entstehen dadurch, dass abgelöste verkalkte Klappenstückchen mit dem Blutstrome fortgeführt werden und in einer Arterie stecken bleiben, ohne diese vollkommen zu verseliliesseii. Mit ihren scharfen Spitzen durchbohren sie allmiilig die Wand, und wenn der daran sich anschliessende Blutaustritt allmiilig erfolgt und nicht zu umfangreich ist, kommt es zur Entwicklung eines Aneurysma spurium. Bersten diese Aneurysmen, die an ihrem Halse den kalkigen Embnlus festhalten und dadurch ihren Ursprung erkennen lassen, so kann es betreft'enden Ortes zu grösseren Haemorrhagieen kommen.

III. Symptome, Die Symptome eines Hcrzklappenfehlers lassen sich übersichtlich in locale und allgemeine eintheilen. Zu den loealen Symptomen gehören alle krankhaften Erscheinungen am Herzen selbst und am Circulationsapparate überhaupt. Sie sind die directe und unmittelbare Folge des Herzklappenfehlors und besitzen dadurch grosse Bedeutung, dass sie ganz ausschliesslich die sichere Erkennung eines Herzklappenfehlers ermöglichen. Die allgemeinen Symptome umfassen die vielfachen anderen Organerkrankungen, welche mehr seenndär aus den veränderten Circulationsvcrhältnissen hervorgehen, und welche wesentlich auf Stauungen oder Embolieen hinauslaufen.

Die unmittelbaren Folgen, welche sich aus einem Herzklappen-fehler ergeben, äussern sich in Dilatation und Hypertrophie ganz bestimmter Abschnitte des Herzmuskels. Dieselben sind dadurch bedingt, dass jede Klappenerkrankung bestimmten Herzabtheilungen bei der Blutbewegung vermehrte Arbeit zumutliet, wozu noch bei Insufficienz der Klappen die Nothwendigkeit hinzukommt, dass gewisse Abschnitte des Herzens mehr Blut als normal aufzunehmen haben. Nur durch diese Veränderungen am Herzmuskel wird es überhaupt möglich, dass die durch den Klappenfehler gegebeneu Circulationsstörungen einigermassen ausgeglichen werden. Man benennt diese Zustände als Compensation eines Herzklappenfehlers. Bleiben sie aus, sind sie nicht genügend entwickelt oder werden entwickelte aus irgend einem Grunde rückgängig, so gehen daraus (Jompensations-störungen hervor, welche sich vornehmlich als Stauuugserscheinungen im Abflüsse des venösen Blutes äussern.

In Bezug auf die Blutströrnjingsverhältnisse stimmen alle Herz-klappenfehler mit einander überein. Alle bewirken Verlangsamung der arteriellen Blutströmung, verminderte Spannung im Aortensystem und Erhöhung des mittleren Blutdruckes im Gebiete der Hohlvenen.

Bei Verengerung der Klappenostien lassen sich diese Veränderungen unmittelbar herleiten, denn eine Stenose kann eben nicht anders bestehen, als wenn peripher von ihr der Blutdruck erniedrigt und die Stromgeschwindigkeit verlangsamt wird, während es vor ihr zur Stauung kommt, welche sich je nach der Natur des Klappenfehlers direct oder indirect bis auf die Hohlvenen fortpflanzt. Aber eine einfache Ueberlegung muss zu dem Ergebnisse führen, dass bei Insuffleienz der Herzklappen in Folge der Bhxtregurgitation dieselben physikalischen Veränderungen zur Entwicklung gelangen werden. Selbstverständlich würde damit sehr schnell ein tödtlicher

Symptome der Aortenklai^eninsufficienss.

Ausgang verbunden sein, wenn nicht die Compensationsvorgänge die Strömungsveränderungen auszugleichen sich bestrebten.

Bei der grossen diagnostischen Bedeutung, welche den localen Symptomen der Herzklappenfehler zukommt, wollen wir dieselben bei der nachfolgenden Besprechung voranstellen.

a) Schluasunfähigkeit der Aortenklappen. Insufflcientia valvularum

aorticarum.

(AorteiikUijtpemnsiifßciens.)

Sind die Aortenklappen schlussunfähig, so wird die Möglichkeit gegeben, dass bei der Diastole des linken Ventrikels Blut aus der Aorta in den linken Ventrikel zurückströmt. Dieses Zurückfiiessen von Blut findet zum Theil nach dem Gesetze der Schwere statt, zum Theil aber wird es durch die Contraction der Aorta befördert. Sobald das Blut aus der engen Aorta in den weiten diastolischen linken Ventrikel hineingelangt, geräth es in letzterem in AVirbel-bewegungen, welche sich akustisch als diastolisches Geräusch

kundgeben.

Die Wirbelbildung wird noch dadurch verstärkt, dass zwei Blutstriimo von entgegengesetzter Richtung aufeinander prallen, nämlich das regurgitirte und das aus dem linken Vorhof in den linken Ventrikel einströmende Blut.

Der linke Ventrikel ist in Folge der Schlussunfähigkeit der Aortenklappen gezwungen, bei jeder Diastole mehr Blut in sich aufzunehmen als tint er gesunden Verhältnissen, denn ausser der ihm aus dem linken Vorhofe zufliessenden Blutmenge kommt noch das regurgitirte Blut hinzu. Daraus ergiebt sich, dass er an Raum zunehmen und Dilatation des linken Herzventrikels entstehen muss. Im Allgemeinen spricht sich gewissermaassen an dem Grade der Dilatation des linken Ventrikels die Grosse der Insuffieienz aus.

Soll der Blutstrom nicht, ganz ausser Ordnung kommen, so muss der linke Ventrikel bei jeder Systole mehr Blut als normal in die Aorta hineintreiben, denn zu dem gewöhnlichen Blutquantum hat sich noch das regurgitirte gesellt. Dieser grösseron Arbeitsanforderung kann er nur dadurch entsprechen, dass er an Muskelmasse zunimmt; es bildet sich also Hypertrophie des linken Ventrikels aus.

Um die klinischen Erscheinungen an den perlphcren Arterien zu verstehen, muss man sich daran erinnern, dass das gesammte Arteriensystem in Folge von Aortenklappeninsufficienz mit jeder Systole des linken Ventrikels abnorm viel Blut empfängt. Es ist aber ausserdem für einen ungewöhnlich schnellen Abfiuss des arteriellen Blutes gesorgt, indem sich dasselbe während der Herzdiastole nicht nur nach der Körperperipherie vertheilt, sondern durch ßegurgitation vom linken Ventrikel theilweise aufgenommen wird. Daher kein Wunder, dass der Radialpnls schnellend und voll erscheint, und dass man auch in solchen Arterien Pulsationen zu sehen bekommt, welche unter gewöhnlichen Verhältnissen um ihrer Kleinheit willen solche nicht darbieten.

Aus den vorstehenden Erörterungen lassen sich alle physikalischen Erscheinungen bei Aortenklappeninsufficienz leicht verstehen.

Erworbene Herzklappenfehlor.

und wir werden es uns angelegen sein lassen, dieselben im Folgenden, soweit sie den einzelnen Untersuchungsmetlioden zukommen, der Reihe nach durchzugehen.

Inspection. In der Regel fällt starke Hervorwölbung der I'raccordialg-egend (Herzbuckel) auf. Dieselbe ist eine Folge der Volumens- und Massenzunahme des linken Ventrikels und bildet sich bei Kindern und Frauen wegen der grösseren Nachgiebigkeit des Thoraxskelettes ganz besonders stark aus. Sie überschreitet häufig die eigentliche Herzgegend, dehnt sich bis in die linke Axillargegend aus und lässt sich mit Hilfe des Bandmaasses leicht centimetrisch bestimmen, wobei man jedoch eingedenk sein muss, dass die rechte Thoraxseite bei gesunden Mensehen bis 2quot;5 Cm. umfangreicher zu sein pflegt als die linke. Auch bei Aufnahme der Cyrtometercurve kommt der Herzbuckel deutlich zur Wahrnehmung (vergl. Fig. 6).

Fig. 0.

Cyrtometercurve eines tSJährtgen Mamp;dohens mit Aortenklappenlasafflotem und sehr ausgebüdetem Herzbuckel (letzterer entspricht der punktirten Linie),

Höhe der Brustwarze, ⁱ,\ natürliche Grosso. (Kigeue Beobachtung. Züricher Klinik.)

In der Herzgegend machen sich ungewöhnlich kräftige diffuse pul-satorische Erscbiltterungcn bemerkbar. Ist der mediane Rand der linken Lunge durch den hypertrophischen linken Ventrikel stark nach aussen geschoben, ist ausserdem die Brusthaut fettarm, bestehen breite Intercostal-räume und dünne Intercostalmuskelu, so können die Herzbewegungen in mehreren Intercostalräumen sichtbar werden und längs des linken Sternal-randes zu (bedeutungslosen) systolischen Einziehungen führen.

Die Erschütteningen, welche dem Thorax durch die kräftigen Herzbewegimgen mitgetheilt werden, lassen sich nicht selten durch die Kleider hindurch erkennen, so dass schnn bei oberflächlicher Begegnung ein erfahrenes Auge auf den Verdacht auf Aortenklappeninsufiieienz hingelenkt wird. Selbst dem Bette theilen sich mitunter die Rvstolischen Herzerschütterungen mit.

Symptome der Aortenklappeninsufficienz.

Sehr bemerkcnswerthe Veränderungen zeigt der Spitzenstoss des Herzens. Er hat fast immer die linke Mamillarlinie naeh aussen überschritten, so dass er zuweilen im Bereiche der Unken Axillarlinien anschlägt. Zugleich zeichnet er sich durch auffällige Breite aus und ausserdem findet man ihn häufig anstatt im fünften erst im sechsten, siebenten oder selbst im achten linken Intercostalraum. Alle diese Veränderungen sind auf Dilatation des linken Ventrikels zu beziehen.

Meist wird es nicht entgehen, dass sich der Spitzenstoss stärker als normal zwischen den Kippen nach aussen hervorwölbt und hebend ist, und wenn man noch die Palpation zu Hilfe nimmt, findet man unschwer an ihm auffällig grosse Kraft (Resistenz) heraus. Es kommt diese Erscheinung wie man leicht begreift, der Hypertrophie des linken Ventrikels zu.

Zuweilen machen sich im zweiten rechten Intercostalraum lebhafte l'ulsationen hart neben dem rechten Sternalrande bemerkbar, die man meist auf Dilatation der aufsteigenden Aorta zu beziehen hat.

Bei Betrachtung der seitlichen Halsgegenden werden ungewöhnlich lebhafte Pulsationen der Carotiden nicht gut entgehen. Sie geben sich als schnellendes Klopfen oder Hüpfen der Carotiden kund und theilen oft die pulsatoristiien Erschütterungen dem ganzen Kopfe mit. Mitunter macht es den Eindruck, als ob der gesammte Oberkörper durch jede Systole zum Wanken gebracht wird.

Auch in der Fossa jugularis kommen mitunter pulsatorische Hebungen zu öesicht. Dieselben entstehen in Folge von excessiver Streckung der Aorta und des Aortenbogens, und mit den tief eingedrückten Fingern gelingt es häufig, das pulsireude Gefäss zu erreichen.

Aber nicht nur an den grösseren Arterien, sondern auch an kleineren Ge-fässen findet man sichtbare Pulsationen. So beobachtet man dieselben vielfach an der Arteria temponilis, an der Artoria coronaria labiorum, an den Fingerarterien u. s. f. Offenbar hat man sich das aus der ungewöhnlich grossen ßlutmenge in den Arterien im Verein mit dem erhöhten Hlutdrucke als Folge von Hypertrophie des linken Ventrikels zu erklären.

Quincke hat die Aufmerksamkeit auf ein besonderes pulsatorisches Phaenomen hingelenkt, auf den Capi llarpuls. Man erkennt denselben auf dem Nagelbette an dor Verschiebung der Grenze zwischen Eoth und Weiss, welche mit jedem Pulse stattfindet. Doch muss man sich davor hüten, hierin ein für Insufficienz der Aortenklappen pathognomonisches Zeichen zu sehen. Schon bei Gesunden findet man Capillarpuls, welchor besonders deutlich beim Emporheben der Hand auftritt. Uebrigens verlangt die Erscheinung ein geübtes Auge, ja! es sind Vorübungen des Auges nothwendig.

Ist die Nagelsubstanz nicht gut durchsichtig, so thut man gut, nach dem Vorschlage von Quincke die Stirnhaut roth zu reiben, und man wird dann in Ueberein-stimmung mit dem Pulse die Haut stärker und schwächer erröthen und eine rhythmische Verschiebung der gerötheten Hautgrenze sehen. Sollte die Haut zufällig von Erysipel betroffen sein, so machen sich an den erkrankten Stellen ganz ähnliche Erscheinungen bemerkbar. Ebenso bekommt man häufig auf der Schleimhaut des weichen Gaumens ein i'bythmisches Erröthen und Abblassen zu sehen.

Zuweilen pflanzt sich die Blutwelle durch die Capillaren bis in die Venen des Handrückens fort und es kommt hier zu einem progre dienten Venen puls. Doch findet sich ein solcher mitunter auch bei gesunden Menschen.

Quincke beobachtete zuerst, dass in vielen Fällen von Aortenklappeninsufticienz Pulsationen an den Netzhautarterien sichtbar werden. Späterhin sind diese Erscheinungen besonders eingehend von Becker verfolgt worden. Je hochgradiger die Insufficienz ist und je reiner sie als solche besteht, um so eher ist auf das Phaenomen zu rechnen. Jedoch kommt es keinesfalls bei allen Fällen von Aortenklappeninsuffleienz vor, und andererseits ist es für den genannten Klappenfehler nicht speeiflsch, indem es sich unter Anderem auch bei Morbus Basedowii findet. In vielen Fällen ist bei dem Augenspiegeln die Untersuchung im aufrechten Bilde erforderlich, da man im umgekehrten Bilde die Arterienpulsationen nur bei sehr scharfer Einstellung und ausgeprägter Pulsation erkennen wird.

42nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfehler.

Der Vorgang äussert sieh darin, dass die rotlie Blutsäule in den Netzhautarterien rhythmisch und genau mit dem Eadialpulse coinddirend unterbrochen erscheint, oder noch häutiger tinden mit der Herzsystole Verbreiterung und Schlängelung der Netzhaut-arterien statt, während die Netzhautvenen im entgegengesetzten Rhythmus Entleerung und stärkere Füllung zeigen. Besteht das Phaenomen nicht spontan, so kann man es durch gelinden Druck auf den Augapfel ähnlich wie bei Glaukom hervorrufen. Am leichtesten wird man das Pulsiren auf der Grenze der Opticuspapille wahrnehmen. Zuweilen lindet man es nur auf einem Auge oder auch nur an einem einzelnen Arterienaste, wofür Fitzgerald ein Beispiel mitgetheilt hat

Die Erscheinung kann nur zeitweise vorhanden sein und sich namentlich bei körperlicher Erregung und lebhafter Herzbewegung einstellen, während sie vielleicht unter Digitaliswirkung schwindet.

Jiiger beschrieb noch ein rhythmisches stärkeres Erröthen der ganzen Opticuspapille.

0. Romtbach giebt an, in zwei Beobachtungen arterielle Leberpulsationen gefunden zu haben, welche er auf eine abnorm starke Füllung der Leberarterie und ihrer feinen Verzweigungen innerhalb des Leberparcnchymes zurückführt.

Gerhardt beobachtete wiederholentlich bei acuter und chronischer Milzschwellung Pulsationen, freilich nicht mit dem Auge, sondern mittels Palpation Jlilzpulsation. Audi hörte er über dem ililztumor einen dumpfen Doppelton. Auch Prior und Dräsche haben späterhin ähnliche Erfahrungen beschrieben.

In Jüngster Zeit haben Müller, MeckUn und Lyon auf Pulsationen des weichen Gaumens hingewiesen, die sich nach Mcclden nur bei hochgradiger Aorten-klnppcninsufticienz finden sollen.

Auch beobachtete Gerhardt Pulsationen des Penis.

Gnäuiii de Mnssy bat die für viele Fälle zutreilende Beobachtung gemacht, dass Kranke mit Aortenklappeninsufflcienz horizontale Körperlage einzunehmen sich bemühen, während im Gegensatz dazu Patienten, welche an Functionsstörnngen der Mitral-klappe leiden, möglichst aufrechte Körperhaltung zu beobachten versuchen, Er bringt das damit in Zusammenhang, dass in aufrechter Körperstellung die Kegurgitation des J51iit.es bei Aortenklappeninsufflcienz nach dem Gesetze der Schwere begünstigt wird.

Palpation. Der vermehrten Widerstandsfähigkeit und Resistenz des Spitzcnstosses wurde bereits im Vorhergehenden gedacht.

In manchen Fällen fühlt man über der Herzbasis diastolisches Katzenschnurren. Je mehr man sich dem unteren Rande des Herzens und der Herzspitze nähert, um so schwächer pflegt dasselbe zu werden. Es entspricht dem akustisch wahrnehmbaren diastolischen Geräusche. Häufig kommt es übrigens bei Aortenklappen-insuf'ftcienz nicht vor; auch erscheint es mitunter nur dann, wenn die Herzbowegungen in Felge von körperlicher oder geistiger Erregung besonders lebhaft sind. Im Allgemeinen stellt es sich um so eher ein, Je lauter das endocardiale Geräusch ist. Aber es werden doch Fälle beobachtet, in welchen Fremisseraent und Intensität eines Geräusches zu Gunsten des ersteren in auffälligem Missverhältnisse zu einander stehen.

Sehr charakteristische Veriinderungen lassen sich an dem Kadial-puls erkennen. Er ist ungewöhnlich hoch, schnellend und hart (Pulsus ;iltus, celcr, durns). Auch bei sphygmngraphise.her Untersuchung des Pulses kommen sehr bezeichnende Pulsbilder zum Vorsehein, auf welche zuerst Marcy hingewiesen hat. Die Ascensionslinie der Pulscurve steigt auffällig steil und hoch an. Der üebergang von der Ascension zur Descension findet unter sehr spitzem Winkel statt. Auch die Descensionslinie fällt namentlich in ihrem Anfangstheile ungewöhnlich steil nach abwärts und die Riickstoss-elevation ist nicht besonders stark ausgesprochen (vergl. Fig. 7). Dass die Rüekstosselevation trotz bestehender Insufficienz der Aortenklappen nicht vollkommen fehlt, hat Landois daraus erklärt, dass während der Herz-diastole die Blutwelle an der dem Aortenostium gegenübergelegenen Ventrikelwand refleetirt wird. Man wird leicht verstehen, dass sich auch an den Pulsbildern der anderen Arterien gleichsinnige Veränderungen vorfinden.

Selbstverständlich wird man das geschilderte Pnlsbild an der liadialarterie nur dann erwarten dürfen, wenn keine Oomplicationen von Seiten des Herzmuskels, der Arterienwände oder der anderen Herzklappen bestehen. Ist beispielsweise Aortenklappeninsufflcienz die Folge von. arteriosclerotischen Veränderungen, und sind solche auch an

Symptome der Aortenklappeninsuflkienz.

peripheren Arterien vorbanden, so ändert sieh sofort das Pulsbild und der Puls nimmt in Folge von verminderter Elasticität des Artcrienrohres die Form des Pulsus tardus an, wobei die beschriebenen charakteristischen Eigenschaften des Pulsbildes ganz und gar verloren geben können. (Vergl. Fig. 8.) Oder werden Personen mit Aortenklappen-insuflicienz von Fieber betroft'en, so nimmt die Kückstosselevation der Pulscurve beträchtlich zu (vergl. Fig. üu. 10). Aoltere Antoren fCon-tgan, Aran, SMvsj berichten, dass der Eadiulpuls bei erhobenem Arme voller und schnellender werde. Neuere Schriftsteller sprechen sieh darüber theils verneinend aus (Priedreich), theils wollen sie dieselbe Beobachtung auch unter anderen Verhältnissen gemacht haben (v. BiuiiluTgeyi. Nach meinen eigenen Erfahrungen kommt die Erscheinung nur in seltenen Fällen vor, und zudem habe ich sie zuweilen auch bei fieberhaften und anaemischen Zuständen ebenso deutlich

Fig. 7.

Pulscurve dor ivchtun Rndinlnrtpric bei Itisnfflciunz tier Aorlenlclappen, mit ilem

Marey'sohen SphygmogtapAeh gewonnen.

e = ElasticitiitBelovation. r= Kückstossclovation. (Bigpne Beobachtung,)

ausgesprochen gefunden. Prüft man beispielsweise die Sphygmogramme in den Figuren 1113, so'wird man leicht herausfinden, dass bei fast senkrecht erhobenem Arm die Pulscurve in Fig. 13 weder höher, noch schnellender geworden ist, als in senkrechter und horizontaler Armstellung.

Bei der Palpation der Carotis giebt sieh nicht selten ein eigenthümliches Schwirren und Vibriren kund, welches nichts Anderes als ein arterielles Fremissement cataire ist und akustisch einem mit der Herzsystole eoineidirenden Gelassgeräusche entspricht. Man mnss jedoch hierbei jeden Druck auf das Gefässrohr vermeiden, weil man anderenfalls eine künstliche Stenose und Gelegenheit zu Blutwirbel- und Geräusch-

Fig. 8.

Pulscurve der rechten Radialnrterie eines Mannes mit hochgradiger Aortenklappen-

insufllcieuz nvben verbreiteter Arteriosclorose.

fj = .ElasticitiUHi.'levution. (Bigene Beobaohtung. Züricher Klinik.)

bildung setzt. Davison betont, dass häufig Verschiedenheiten des Carotispulses auf beiden Seiten bestehen.

Auch an der Abdominal aorta, welche man mitunter bis zum Kreuzbein verfolgen kann, kommen spontane herzsystolisehe Fremissements vor. An allen diesen Arterien fällt der schnellende Puls auf, doch ist der schnellende und hüpfende Charakter nicht selten an den Arterien der oberen Körperhälfte deutlicher ausgesprochen, als an denjenigen der unteren.

Wie man Pulsationen in kleinen Arterien sehen kann, so kann man sie auch meist ausserordentlich deutlich fühlen. In manchen Fällen erseheinen die Pulse gegenüber dem Spitzcnstosso des Herzens auffällig verspätet. Tripier, welcher neuerdings diese Erscheinung stndirte, fand sie unter 20 Beobachtungen 14mal und erklärt sie dadurch.

Erworbene Herzklappenfehler.

dass der Blutstrom zu Anfang der Herzsystole zunäelist die aus der Aorta zurückströmende Blutmenge zu überwinden habe. Lyon behauptet, dass eine Verspätung des Radialpulses gegenüber dem Spitzenstosse nur dann vorkomme, wenn die Aortenklappen in Folge von endocarditischeli Veränderungen schlussunfähig geworden seien, während sie bei Aortenklappeninsuffloienz im Anschlüsse an Arteriosclerose der Aorta vermisst werde. Diese Behauptung ist nach meinen Beobachtungen nicht richtig.

Percussion. Die Percussion des Herzens ergiebt Vergrösserung des linken Ventrikels, d. h. die grosse (relative) Herzdttmpfung geht über die linke Mamillarlinie nach aussen, sie fängt meist ungewöhnlich hoch, nicht selten schon am zweiten linken Rippenknorpel an und lässt sich tiefer

i'itf. 9.

Pulsctirvft dor rechten Madinlurtorio eines 27JiUirJgen Mannes mit hochgradiger

Aortenklappeninsuuicianz zur Zeit entitinnirlichen Fiebers (XS'Squot; (1.) in Folge von

reciiliviremler Folyarfiirifis.

e = Klasticitäta-, r Kilckstosselevation. (Kigeno Beobachtung. Züriclujr Klinik.)

als normal, bis zur achten und selbst bis zur neunten Kippe 'nach unten verfolgen. Die rechte Grenze der Herzdämpfuiig ist in der Kegel Unverändert. Die Herzdiinipfung nimmt vor Allem in der Kicbtung von oben nach unten zu und stellt eine liinglicli-ovale Figur dar (vergl. Fig. 14). Botkin hat darauf aufmerksam gemacht, dass sie mitunter die Stelle des Spitzen-stosses um ein Geringes überragt, und auch Rosctistciii hat die gleiche Erfahrung gemacht.

Dasselbe, 1*,'., Monate später, zur Zeit aniianernd fieberfreien Znsfancles.

In seltenen Fällen besteht auch A'ei'gmssenmg der rechten Herzhälfte, wobei sich die grosse (relative) Herzdämpfuiig über den rechten Sternalrand nach aussen rechts erstreckt und die Herzresistenz in der Höhe des vierten rechten Rippenknoqiols den rechten Sternalrand um mehr als 2 Cm. überragt. Auch spricht lebhaftes Heben der unteren Hälfte des Brustbeines und zweiter (diastolischer) klappender Pulmonalton für Hypertrophie des rechten Ventrikels. Dergleichen kommt mitunter auch dann vor, wenn CompensationssUh'ungen und Stauungäerscheiniingeu niemals bestanden haben , und man ist noch im Ungewissen darüber, wie man derartige Fälle zu erklären habe.

Zuweilen tritt innerhalb des ^weiten rechten Intercostalraumes und dicht neben dem rechten Sternnlrande eine Dämpfung von wenigen Centimetern Breite auf, welche auf Dilntution des Aortenanfanges zu beziehen ist.

wmm

Symptome der Aortenklappeninsufficienz.

Auscultation. Das wichtigste Zeichen bei der Auscultation besteht in dem Auftreten eines diastolischen Geräusches über der Herzgegend. Dasselbe ist nicht imrner über der Auscultationsstelle der Aorta, also im zweiten rfcchten Intercostalraum, am lautesten, im Gegcntheil! es pflegt etwa über der Mitte des Brustbeines hart neben dem linken Stcrnalrande die grösste Intensität zu erreichen. Man hat dies darauf zurückzuführen, dass die Blutwirbel und mit ihnen das Geräusch nicht im eigentlichen Aortenanfange, sondern im linken Ventrikel zur Ausbildung kommen. Das Geräusch besitzt meist hauchende und tiefe Qualität, während sägende oder gar pfeifende (musikalische) Geräusche nur selten beobachtet werden. Pfeifende Geräusche sollen sich nach Gröch'l namentlich bei relativer Aortenklappeninsufficienz linden.

rig. 11.

Palsctirve der rechten SmlialJs eines lijährigen Kimben mit Aorlenk/ap/ieninsiif/lcienz. Fig. 11 in horabhiingender, Fig. 12 in horizontaler, Fig. 13 in senkrecht erhobener Stellung des Armes. lt;;= l-ilasticitätB-, r Rilckstosselovation. {Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

Fast, immer ist das diaslolische Geräusch auch über dem Ursprünge der Pulmonal-arterie hörbar; ich habe sugar einige Fälle gesehen und die Diagnose bei der Section bestätigt gefunden, In welchen es gerade über dem Beginn der l'ulmonalarterle die grösste Intensität erreichte. Ueber der Herzspitze fehlt es entweder ganz oder es wird noch schwach vernommen. Balfour macht die Angabe, dass, wenn sich das Geräusch bis zur Herzspitze fortpflanze oder vielleicht gar hier die grösste Intensität erreiche, geschlossen werden könne, dass die hintere Aortenklappe insufficient sei, doch erscheint diese Angabe einer eingehenden Prüfung sehr bedürftig. Zuweilen ist das diastolische Geräusch so laut, dass man es in einiger Entfernung vom Kranken als sogenanntes Distanzgeräusch vernimmt. So berichtet Burney Yeo über eine Beobachtung, in welcher die Insufficienz durch Zerreissung der Klappen bei übermässlger körperlichen Anstrengung entstanden war und sich das diastolische (ieräusch bis auf einen Meter vom Kranken

Erworbene Herz klappen fehler.

fortpflanzte. Auch dann, wenn man das Cierauseh nicht auf Kutfernung hören kann, dehnt es sich häufig über das Gebiet der eigentlichen Herzgegend aus, so das.s man es beispielsweise auch über der hinteren Rückenfläche zu hören bekommt.

Bezieht sich die Schlussunfahigkeit nur auf eine oder zwei Klappen der Aorta, während die anderen gesund und cntfaltungsfähig geblieben sind, so kaml über dem Aortenursprungc aussei' dem diastolisehen Geräusche noch ein diastolischer To n hörbar sein Ist das Geräusch sehr laut, so verdeckt es häutig den Ton, und man thut in solchen Fällen gut, das Ohr ein wenig von dem Stethoskop abzuheben oder die Ohrmuschel so zu verschieben, dass sie zum Theil über die Ohrplatte des Hörrohres hinausragt, worauf das Geräusch verschwindet und der etwaige Ton, welcher sich er-fahrungsgemäss besser als ein Geräusch auf grössere Entfernung fortpflanzt, zum Vorschein kommt. Freilich könnte derselbe auch von der l'ulmonalaiterie her zum Aorten-anfange fortgeleitet sein. Man geht daher sicherer, wenn man die Auscultation der Carotis ausführt, denn wird hier ein herzdiastolischer Ton vernommen, so kann derselbe nicht gut anders als von den Aortenklappen selbst herrühren.

Tig. 14.

Clrossc (relative) Herzdämjifung bei Dilntatioii (nml Hypertrophie) den linkon

Ventrikels in Folge von Aortenkltippenintinfficienz.

nd ~ normaltraquo; Grenzen der Herzdiimpfung, (Eigene Beobachtung )

Die übrigen Herztöne bleiben, falls nicht besondere Complicationen bestehen, oft unverändert.

Sehr häutig ist der systolischo Aorteutou in ein systoiisches Geräusch verwandelt, ohne dass man daraus die Berechtigung herleiten darf, neben Insufficienz der Aortenklappen noch Stenose des Aortenostiums anzunehmen. Aller Wahrscheinlichkeit nach entsteht das Geräusch dadurch, dass in Folge von übermässiger Spannung der Aortenwand während der Herzsystole unregelraässige Molecularbewegungen und dadurch Geräusche angeregt werden.

i. v Selten ist der erste Ton über der Spitze verstärkt. Häufiger zeichnet er sich gerade durch sehr geringe Intensität aus, oder er fehlt woiil auch ganz, was Tranhc in sehr geistreicher, wenn auch nicht unangefochten

Symptome der Aortenklappeninsufftcienz.

gebliebener Weise dazu benutzt hat, um den systolisclicn Ton über der Spitze unter gesunden Verhältnissen als vorwiegenden Klappenton hinzustellen. Traube meint nilmlieh, dass bei Insufficienz der Aortenklappen die Mitralsegel bereits während der Diastole der Herzkammer durch das regurgitirte Blut in Spannung geriethen, so dass der Spannungszuwachs bei der Systole des Ventrikels ein zu geringer sei, um einen lauten Ton zu erzeugen. Zuweilen besteht sogar tlber der Herzspitze ein systolisches Geräusch oder es ist hier der systolische Ton gespalten. H. yakobson hat das Geriiusch für viele Fälle mit Recht so erklärt, dass die übermässig gedehnten Muskelfasern des hypertrophischen linken Ventrikels zu periodischen Schwingungen und damit zur Erzeugung von Tönen nicht mehr fähig seien. Rosenbach und neuerdings Litten neigen zu einer anderen Auslegung. Es werden nämlich wegen der veränderten Raum- und Druckverhältnisse im linken Ventrikel mitunter die Papillarmuskeln der Mitralsegel in platte binde-gewebige strangartige Gebilde umgewandelt. Dadurch werden die Mitralsegel an einer regelmässigen Entfaltung behindert. Und zwar findet ihre Entfaltung entweder ungleichzeitig statt (Spaltung des Tones) oder unregel-mässig (Geräusch) oder mit so geringer Exactheit und Kraft, dass der entsprechende Ton sehr leise ist. In manchen Fällen freilich handelt es sich um ein von der Aorta fortgeleitetes Geräusch.

Da der zweite Ton über der Herzspitze von der Aorta aus bei gesunden Menschen fortgepflanzt ist, so sollte man voraussetzen, dass er bei Aortenklappeninsufficienz fehlt oder durch ein Geräusch ersetzt ist, es sei denn, dass auch an den Aortenklappen ausser dem diastolischen Geräusche noch ein diastolischer Ton besteht. Die Wirklichkeit stimmt mit dieser Ueberlegung nicht üjjerein, und es giebt mehrere Möglichkeiten, welche das Vorhandensein eines diastolischen Tones über der Herzspitze erklären. Einmal kann er von der Pulmonalarterie zur Herzspitze fortgeleitet sein. Auch könnte er bei hochgradiger Insufficienz der Aortenklappen durch Anprallen des regurgitirten Blutes gegen die dem Aortenostium gegenüber gelegene Ventrikelwand entstehen. Traube endlich hat noch gemeint, dass in Folge der Regurgitation die Mitralklappe bereits während der Herz-diastole geschlossen werde und töne.

Bei Auscultation der Carotis bekommt man sehr häufig ein herz-systolisches Geräusch zu hören. Dasselbe kann vom Aortenanfange aus in die Carotis fortgepflanzt sein. Es kommen aber auch autochthonc herz-systolisehe Carotisgeräusche vor, welche man dann voraussetzen muss, wenn an dem Aortenostium kein systolisches Geräusch vorhanden ist. Ebenso würde ein palpables Frcmissement über der Carotis für ein autochthones GefUssgeräusch sprechen. Man hat dasselbe bisher auf irreguläre Schwingungen der Gefässwand zurückgeführt, die wiederum durch die excessive Spannung des Arterienrohres bedingt sein sollten, doch hat Talma neuerdings versucht, es in dem Sinne von Blutgeräuschen zu deuten. Während der Herz-diastole hört man in vielen Fällen über der Carotis gar nichts. In anderen vernimmt man ein von dem linken Ventrikel aus fortgeleitetes diastolisches Geräusch. Mitunter aber kommt ein herzdiastoliseher Ton zum Vorschein, der auch von dem Aortenostium aus in die Carotis fortgeleitet ist und den Beweis liefert, dass mindestens eine der Semilunarklappen der Aorta noch entfaltungsfähig ist.

Unter den auscultatorischen Erscheinungen an den peripheren Arterien ist vor Allem des sogenannten Arterientönens zu gedenken. Man

Erworbene Herzklappenfehler

hört nämlich bei leisem und vorsichtigem Aufsetzen des Stethoskopes auch über kleineren Arterien, über welchen bei gesunden Menschen keine Schallerscheinung vernehmbar ist, einen kurzen, scharf einsetzenden und scharf beendigten Ton. Dieser Arterienton, welchen man um seiner Kürze willen mit dem schnellen Anschlage eines Nasenstübers verglichen hat, ist häutig noch über der Arteria temporalis, A. radialis und selbst über dem Arterien-bogen der Hohlhand zu vernehmen. Bei stärkerem Drucke mit dem Hörrohr wandelt er sich in ein Stenosengeräusch um, und falls man den Druck fast bis zum Verschluss des Arterienrohres steigert, geht daraus wieder ein einfacher herzsystolischer sogenannter Druckton hervor. Man niuss daran festhalten, dass das Arterientönen nicht ausschliesslich bei Aortenklappen-tnsufftoienz vorkommt, denn man begegnet ihm auch bei fieberhaften und anämischen Zuständen.

8ehr eingehende Untersuchungen liegen über die (iel'ässgeräusche und Gefässtime In der Cruralarterie vor. Bei leisem Aufsetzen des Stethoskopes hört man in vielen Fallen nur einen herzsystolischen Getasston, welcher offenbar durch Spannung der Crural-arterienwand zu erklären ist. Steigert man den Druck mit dem Hörrohr, so wandelt sich der Ton, wie unter normalen Verhältnissen, in ein Geräusch und schliesslich wieder in einen einfachen Druckton der Arterie um.

Geht man mit der Drucksteigerung sehr allmälig und vorsichtig zu Werke, so gelangt man sehr bald an einen Tunkt, an welchem sich eine Spaltung des herzsystolischen Druckgeränsches ausbildet, wobei jedoch beide Tlieile des Geräusches In die Herzsystole fallen. Zwischen der ausgeprägten Spaltung und dem einfachen Geräusche kommen Uebergänge vor, wobei der erste und zweite Theil des Geräusches durch ein sehr leises, aber continuirliches Zwischenstadium mit einander in Verbindung stehen.

Man darf mit der Spaltung des systolischen Gefässgeräusehes nicht das J)uin-wVc'sche Phaenomen verwechseln. Da CostaAlvarenga und späterhin Durozien machten zuerst darauf aufmerksam, dass bei einem gewissen Druck mit dem Stethoskop statt eines einzigen oder eines gespaltenen systolischen Geräusches _Bein systolisebes und dia-stolisches Geräusch gehört werde. Auch kann man dasselbe, wie Duroziez lehrte, dadureb hervorrufen, dass man zwar mit dem Hörrohr selbst keinen Druck auf das Gefassrohr ausübt, letzteres aber mit dem Finger in einiger Entfernung von dem Auscultationsorte eoraprimirt. Die plausibelste Erklärung für den Vorgang scheint uns bereits Duroüex gegeben zu haben. In Folge der Compression wird eine Verengerung der Strombalm gesetzt. Es entsteht demnach während der Herzsystole peripherwärts von der Compres-sionsstelle ein systolisehes Geräusch, indem das Blut nach Ueberwindung der Stenose in Wirbelbildung geräth. Wegen der abnorm starken Füllung des Arteriensystemes, und namentlich bei der begünstigten Regurgitation des Blutes, kommt es auch centrahvärts von der Verengerung während der Herzdiastole zur Bildung eines Geräusches, indem das aus der Periphere regurgitirte Wut, wenn es die Stenose des Gefässes rückläufig passirt bat, einer irregulären Strömungsbewegung verfällt. Uebrigens ist das Durotü*'whamp; Phaenomen für Äörtenklappenlnsuffloienz keinesfalls charakteristisch. Es findet sich, wie bereits Diiroiin fand, auch bei Personen, welche an Bleikachexie leiden, und auch bei anaemischen und fieberhaften Kranken, bei Nierenschrumpfung und selbst bei Mitral-klappentehlern und Aortcnaneurysmen kann es zur Beobachtung kommen.

Ganz verschieden von dem DurmietfwSb.vn Phaenomen ist das TVawd/sche Phaenomen. Schon dadurch unterscheidet es sich sehr wesentlich von der eben besprochenen Erscheinung, dass man es mit Tonen, und zwar mit spontanen Tönen zu thun bekommt, bei welchen jeder Druck mit dem Hörrohr zu vermeiden ist. Es kennzeichnet sich dadurch, dass man während der Systole und Diastole der Arterie je einen Ton hört. 'fnnihe erklärte denselben dadurch, dass der Ton während der Herzsystole durch die plötzliche Spannung der Arterienwand entstehe, während er bei der Herzdiastole durch die plötzliche und abnorm hochgradige Entspannung hervorgerufen werde. Zwar hat man noch versucht, die Erscheinung in anderer Weise zu deuten, ohne jedoch darin besonders glücklich und überzeugend geworden zu sein.

Traube war der Ansicht, dass Doppeltone nur bei sehr hochgradiger Aorten-klappeninsufflcienz vorkommen, doch hat späterhin Fräntzcl an einer Beobachtung gezeigt, dass sie sich auch bei geringer Insufticienz vorfinden. Aber jedenfalls müssen die zuerst von Riegel aufgestellten Bedingungen erfüllt, d. h. hochgradige Herzhypertrophie, normale Elaaticität der Arterienwände und Fehlen von Fettherz und atheromatösen Veränderungen der Arterien vorauszusetzen sein.

Symptome der Aortenklapiioninsul'ticienz.

l-'rieiigt;xich hat mit Recht darauf aufmerksam gemacht, tlass man sich vor Verwechslung mit Tönen in der Cruralvene und mit gemischten Tonen in Cniralarterie und Cruralvene zu hüten habe. Auch Schreiber hat mehrere hierher gehörige Beobachtungen publicirt. Dergleichen wird man freilich nur dann vermutlien dürfen, wenn ausser der Insufficient der Aortenklappen nocli eine solche der Tricuspidalklappen besteht, da nur unter solchen Umständen spontane Venentöne zur Entstehung gelangen. Vielleicht wird man an eine Combination von akustischen Erscheinungen in der Cniralarterie und Cruralvene, namentlich in solchen Beobachtungen zu denken haben, in welchen die Autoren über einen praesystolischen und systolischen Arterienton oder über einen systolischen Ton und ein diastolisches Geräusch berichtet haben.

Doppelton und Doppelgeräusch kommen übrigens nicht allein in der Cniralarterie vor, sondern sind auch in der Arteria subclavia und A. axillaris beobachtet worden (Friedreich, t. ßamiergerj. Gerhardt konnte sogar zuweilen mit unbewaft'netem Ohr einen Doppelton über dem Arterienbogen der Hohlhand vernehmen. Diese Erscheinungen stellen weder constantc, noch häufige Erscheinungen dar, sind auch unter anderen Umständen gefunden worden und besitzen also auch hier keine für Aortenklappeninsufficienz patho-gnomonische Bedeutung. Wir kommen demnach zu dem Resultat, dass keine akustische Erscheinung im peripheren Gefässsystem für Aortenklappeninsufficienz charakteristisch ist.

Von französischen Autoren ist mehrfach die Frage erörtert worden, in welcher Weise die Ernährung des Herzmuskels bei Insufflcienz der Aortenklappen geändert wird. Die meisten halten eine Füllung der Coronararterien zur Zeit der Herzdiastole für unmöglich und meinen, dass selbige gegen die Regel bereits während der Herzsystole zu Stande komme. Während daraus die Einen frühzeitige Ernährungsstoningen des Herzmuskels und Verfettung herleiten, wollen die Anderen darin gerade eine Erklärung dafür suchen, dass bei Aortenklappeninsufficienz sehr selten Veränderungen am Herzmuskel gefunden werden. AVir selbst sind der Ansicht, dass Je nach den vorhandenen Zuständen an den Aortenklappen selbst die Füllungsstadien der Kranzarterien in den verschiedenen Fällen verschieden ausfallen und damit auch die Ernähningsverhältnisse am Herzmuskel.

Mitunter verschwinden im Verlaufe längerer Beobachtung die Zeichen von Aortenklappeninsuftieienz mehr und mehr und tritt klinisch Heilung des Herzklappenfehlers ein. Dergleichen kann dadurch geschehen, dass nur eine oder zwei Klappen erkrankt sind und sich die gesunde dritte so dehnt, dass sie die Function der beiden anderen mit übernimmt, oder dass endocarditisehe Verdickungen auf den Aortenklappen mehr und mehr an Umfang zunehmen und damit eine Schlussfähigkeit der Klappen ermöglichen (Gairdiwr, Walshe).

Man muss bei der Beurtheilung derartiger Vorkommnisse sehr vorsichtig sein. da die diastolischen (leräusche auch nur vorübergehend fehlen können. Es ist daher eine längere Zeit fortgesetzte und wiederholte Untersuchung nothwendig, wenn man sich vor diagnostischen Irrthümern schützen will.

Ich selbst verfüge über eine Beobachtung von Spontanheilung einer Aortenklappeninsufficienz. Ein hoher Officier hatte sich zur Aufnahme in eine Lcbcnsversicherungs-gesellschaft gemeldet, wurde aber abgewiesen, weil er vor Jahresfrist Gelenkrheumatismus überstanden hatte und ein lautes diastolisches Geräusch über der Aorta nebst Hypertrophie und Dilatation des linken Herzens erkennen Hess. Nach kaum einem Jahre bot sich mir Gelegenheit, den Herrn noch einmal zu untersuchen, und zu meinem grussen Erstaunen waren die vordem ausgesprochenen Erscheinungen am Herzen verschwunden. Bei einer dritten Untersuchung, welche etwa zwei Jahre später erfolgte, wurde das Herz wiederum als gesund befunden.

In manchen Fällen gehen Erscheinungen von Insufflcienz der Aortenklappen ailmälig in solche von Stenose des Aortenostiums über. Es trägt daran eine Zunahme von endocarditischen Ablagerungen Schuld, welche die Klappen wieder schlussfähig machen, während sie gleichzeitig den Aortenanfang stenosiren (Gmneau de Mussy).

lOichhorat, Specielle rathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4

50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; E r w o r 1 gt; e n e H e r k k 1 a p p e ii f e 111 e r.

b) Verengerang des Aortenostiums. Stenosis ostii aortici. (Aortemtenose. Stenosis ostii urterios! sinistt'i.)

Bei Verengerung des Aortenostiums gerätli das Blut während der Systole des linken Ventrikels am Aortenanfang auf abnormen Widerstand. Wenn letzterer überwunden werden soll, müssen Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels zur Ausbildung gelangen. Beide Ziistände, namentlich die Erweiterung der linken Herzkammer, sind jedoch in geringerem Grade ausgesprochen, als bei Insufficienz der Aortenklappen, bei welcher noch, anders als bei reiner Aortenstenose, der linke Ventrikel mehr Blut als normal in sich aufzunehmen hat. Meist freilich bestehen Stenose und Insufficienz nebeneinander.

Wegen der Verengerung des Aortenostiums wird das aus dem linken Ventrikel durch die Herzsystole ausgetriebene Blut sofort in Wirbelbildung gerathen, sobald es die stenotisclie Stelle passirthat und in den weiten Aortenanfang hineingeratben ist. Akustisch giebt sich das als systolisebes Geräusch über dem Aortenostium kund.

Audi bedingt Verengerung am Aorteneingange, dass binnen einer Zeiteinheit weniger Blut in die Aorta aiis dem linken Ventrikel überfiiesst als unter gesunden Verhältnissen, obsohon die Hypertrophie des linken Ventrikels dieses Missverbältniss möglichst auszugleichen sucht. Die Herzsystole braucht in Folge dessen längere Zeit als normal. Daher der kleine und tarde Radialpuls.

Die besprochenen Verhältnisse iiussern sich bei den verschiedenen physikalischen üntei'suohungsmethoden in folgender Weise:

Inspection. Der Spitzenstoss des Herzens fehlt, wie namentlich Traube hervorgehoben hat, in vielen Fällen ganz und gar. Es liegt dies daran, dass in Folge von Aorteustenosc der Riickstoss des Herzens nb-geschwäclit wird, und dass letzterer an der Entstellung des iSpitzenstosscs in hervorragender Weise bet heiligt ist. In anderen Fällen dagegen bekommt man es gerade mit einem resistenten und hebenden Spitzenstosse zu thnn, wie er bei Hypertrophie des linken Ventrikels die Regel ist. Zugleich findet sich der Spitzenstoss etwas nach aussen und abwärts dislocirt, aber diese Veränderungen erreichen nicht den hohen Grad, wie man sie sonst hei ausgesprochener Dilatation des linken Ventrikels zu Gesicht bekommt.

Friedreich beobachtete in einem Falle systolische Ei nzie liunf? der Herzspitze, was er aus einer mangelhaften Streckung des Aortcnbugens und der daraus resultirenden beschränkten systolischen Dislocation des Herzens nach unten-aussen erklärt.

Hervorbuokelnng der Herzgegend wird bei Personen mit nachgiebigem Thorax meist vorhanden sein.

Palpation. In sehr vielen Fällen wird mau systolisebes Katzen-schnurren ftiblen, welches über der Herzbasis und namentlich in der Gegend des zweiten rechten Intercostalraumes am stärksten zu sein pflegt, sich aber mitunter bis zur Herzspitze und selbst über die eigentliche Prae-cordialgcgend hinaus fortpflanzt.

Der Radialpnls ist im Vergleich mit dem Spitzenstosse des Herzens meist retardirt. Er ist wenig frequent, was Traube darauf zurückgeführt hat, dass in Folge von Aortenverengerung die Coronarartcrien des Herzens geringeren arteriellen Blutzufluss erhalten, wodurch das Herz zu selteneren Contractionen angeregt wird. Der Puls ist klein, aber wegen der bestehenden

Symptome der Aortonstenose.

Hypertrophie des linken Ventrikels schwer unterdruckbar und hart. Er hat exquisit tarde Eigenschaften, d. h. er steigt langsam an und geht auch langsam in den Zustand der Systole über. Diese Eigenschaften eines Pulsus rarus, parvus, tardus sprechen sieh trefflich in der Piilscurve aus (vergl. Fig. 15). Bekommt man es mit Kranken zu thun, welche einen resistenten und hebenden Spitzenstoss zeigen, so ist die Differenz zwischen der Qualität des Spitzenstosses und der Kleinheit des Pulses so bedeutend, dass man schon daraus auf den Verdacht von Aortenstenose hingeftihrt werden muss.

Percussion. Bei der Percussion ergiebt sich meist geringe Ver-grösserung der Herzdämpfung in der Bichtung von oben nach unten und nach links.

Auscultation. Man hört über dem Herzen ein systolisches Geräusch, welches die grösste Intensität im zweiten rechten Intercostal-raum erreicht. Dasselbe zeichnet sich sehr oft durch musikalische (singende, pfeifende) Eigenschaften aus, pflanzt sich auch zu den übrigen Herzostien fort, dringt bis in die Carotis, selbst bis zum Kopfe vor und wird auch auf der hinteren Thoraxfläehe und mitunter selbst in einiger Entfernung vom Kranken vernommen (Distanzgeräusch). Auch theilt es sieh zuweilen Gegenständen mit, mit welchen die Kranken in unmittelbare Berührung kommen.

Figi lü.

Pataourve dw rechton Itmlinlart'.rh oinor SÖJamp;hrJgen Frau mit Sionoso des Aortenosiltum, mit tlom Maroy'achoü Sphygmographon gowoumn.

r = HUckstOäseluvation. (Eigene lieoliachtung. Züricher Klinik.)

Man muss sich übrigens davor hüten, aus der Stärke des Geräiisdies auf den (irad der Stenose viickschliesson zu wollen. So theilt S/oh-s eine Beobachtung mit, in welcher ein jielir lautes pfeifendes und auf einige Entfernung vernettmbnrea Geräusch gehört wurde, während sich hei der Section nur geringe anatomische Veränderungen am Aortenostium ergaben.

Der zweite (diastolische) Aortenton ist sehr leise oder fehlt auch ganz, weil bei einer Aortenstenose das Blut unter so geringem Druck in die Aorta strömt, dass es bei der nächsten Diastole auch nur mit abnorm geringer Kraft gegen die Semilnnarklappen der Aorta zurückprallt und diese zur Entfaltung bringt. Besteht zugleich Insufficienz der Aortenklappen, so würde ein diastolisches Geräusch zu erwarten sein. Unter beiden Umständen leidet auch der zweite Ton über der Herzspitze, welcher bekanntlich von der Aorta aus fortgeleitet ist.

Die übrigen Herztöne bieten, falls keine besonderen Complicatiouen bestehen, keine Veränderung dar, nur werden sie mitunter durch das laute systolische Aortengeräusch übertönt und verdeckt.

Bei der Auscultation der Carotis hört man fast ausnahmslos das von dem Aortenostium aus fortgepflanzte systolische Geräusch. Ein zweiter Ton fehlt fast immer.

52nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erworbene Herzklappenfehler.

c) Schlussunfähigkeit der Mitralklappe. Insufficientia valvulae mitralis.

Besteht Schlussunfäliigkeit der Bicuspidalklappe, so wird die Mögliohkeit gegeben, dass bei der Systole des linken Ventrikels Blut aus dem letzteren in den linken Vorhof zurückströmt. In Folge dessen empfängt der linke Vorhof von zwei Seiten her BiUt, so dass er ausser dem normalen Blutquantum, welches ihm die Lungenvenen zuführen, auch noch die aus dem linken Ventrikel regurgitirte Blutmenge aufzunehmen hat. Offenbar kann das nicht anders geschehen, als wenn Dilatation des linken Vorhofes zu Stande kommt.

Begreiflicherweise müssen sich in Folge der anomalen Blut-regurgitation Stauungserscheinungen im Gebiete der Lungenvenen ausbilden. Aber selbstverständlich bleibt es hierbei nicht stehen. Die Stauungseinflüsse pflanzen sich auf die Lnngencapillaren, auf die Lungenarterie, selbst auf den rechten Ventrikel fort, und so müssen auch in allen diesen Gefässgebieten Dilatationen vor sicli gehen, wobei klinisch namentlich die Dilatation des rechten Ventrikels in Betracht kommt. Da nun Stauungserscheinungen mit Erhöhung des Blutdruckes gleichbedeutend sind, so wird zu der Dilatation Hypertrophie des rechten Ventrikels hinzukommen, wofern eben seine Arbeitskraft dem innerhalb 'der Pulmonalarterie gesteigerten Blutdrucke nachkommen soll. Im Gegensatz zu Aortenklappenfehlern übernimmt also der rechte Ventrikel die Compensation des Klappenfehlers. Bliebe die Compensation aus, so würde sich die Staixung in den rechten Vorhof und auf die Hohl venen fortpflanzen, und es müsste der gesammte Blutkreislauf gestört werden, wobei sich das Gebiet der Hohlvenen mit Blut überfüllte, während der Blutabfiuss in die Aorta wegen der theilweisen Regurgitation abnorm gering \iud die Spannung im arteriellen Gefässsystem ungewöhnlich niedrig werden würde.

Nicht selten, wenn auch keinesfalls regelmässig, gesellen sich zu den besprochenen Veränderungen Dilatation und leichte Hypertrophie des linken Ventrikels hinzu. Dieselben sind um so eher zu erwarten, je ausgesprochener die Schlussunfäliigkeit der Mitralklappe und namentlich je stärker die Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels sind. Die Ursachen dafür dürften darin zu suchen sein, dass die Hypertrophie des rechten Ventrikels eine Blutdruckerhöhung im Gebiete der Pulmonalarterie xmd demnächst auch im Bereiche der lumgencapillaren und Lungenvenen setzt, und dass ausserdem der linke Ventrikel mehr Blut wie gewöhnlich in sich aufzunehmen hat, nämlich aiisser der normalen Menge des Vorhof blutes auch noch das vordem in den linken Vorhof regurgitirte Blutquantum. Zudem muss der linke Ventrikel bei jeder Systole die in ihm angesammelte Blutmasse nach zwei Seiten hin forttreiben, nämlich in die Aorta und ausserdem durch die insufficiente Mitralklappe in den linken Vorhof.

Für das bessere Verständniss der klinischen Erscheinungen sei man darüber klar, dass das in Folge des Klappenfehlers entstehende systolische Geräusch im linken Vorhof gebildet wird. Denn wenn bei der Systole des sich verengenden linken Ventrikels Bhxt durch

Symptome der UUralklappenlntufSoiena.

die insuffieiente Mitralklappo in den linken relativ weiten Vorhof zurückströmt, so kommt es in diesem zur Entstehung von Blut-wirbelu und Geräuschen. Diese Vorgänge werden noch dadurch begünstigt, dass zwei Blutströmo gegen einander stossen, weil sich im linken Vorhof das regurgitirte und das aus den Lungcnvonen herstammende Blut einander begegnen.

Die physikalischen Erscheinungen, mit welchen man es zu tlnin bekommt, sind folgende:

Inspection. Die Herzgegend ist in vielen Fällen vorgetrieben, auch dann, wenn es sich nur um Hypertrophie des rechten Ventrikels handelt.

Der Spitzenstoss des Herzens kann sich an normaler Stelle befinden; nur bei sehr hochgradiger Dilatation und Hypertropbic des rechten Ventrikels findet eine Verschiebung nach links statt, so dass er ausserhalb der linken Mamillarlinie zu liegen kommt. Bestehen aber auch Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels, so ist er ansserdem tiefer gelegen als normal und die Verschiebung nach aussen und links kann bis in die Axillarlinie reichen.

Der diffuse Herzstoss zeigt sich in vielen Fällen auffällig weit nach rechts verbreitert, so dass er noch rechterseits vom Brustbein wahrnehmbar ist. Die Erscheinung kommt vorwiegend auf Rechnung von Dilatation des rechten Herzens, während sieh Hypertrophie dieses Herzabschnittes in besonders lebhaften Hebungen und pulsatorischen Erschütterungen des unteren Brustbeinabschnittes ausspricht. Nicht selten pfianzen sich dieselben bis auf das Epigastrium fort, so dass man es auch hier mit sichtbaren pulsatorischen Bewegungen zu thun bekommt.

In manchen Fällen werden systolische Pulsationen im zweiten linken Intereostalraum sichtbar. Dieselben stellen sich dann ein, wenn die Pnlmonalarterie stark erweitert ist und nach Verdrängung des linken medianen vorderen Lungenrandos der Brustwand unmittelbar anzuliegen kommt. Auch beobachtet man hier zuweilen während der Horzdiastole eine ganz kurze und schnell vorübergehende Erschütterung, welcher palpatorisch ein kurzer diastolischer Schlag und anscultatorisch ein verstärkter diastolischer Ton über der Pulmonalartevie entspreehen. Alle diese Kr-scheinangen sind Ausdiuck dafür, dass in Folge des Klappenfehlers der Blutdruck im Gebiete der Lungenarterie erhöht, und der rechte Ventrikel hypertrophirt ist.

Vereinzelt hat man bei reiner Mitralklappeninsufftcienz positiven Halsvenen-puls beobachtet, nämlich dann, wenn das Foramen ovale nicht geschlossen war, sondern weit oil'en stand. Dadurch wird die Möglichkeit gegeben, dass hei der Systole des linken Ventrikels ein Theil des in den linken Vorhof regnrgitirten Blutes durch das oftene Foramen ovale in den rechten Vorhof, und von hier in die Cava superior und in die Halsvenen nach aufwärts strömt fleisch, Rosenstein),

Palpation. In vielen Füllen bekommt man über der Gegend der Herzspitze systolisches Katzenschnurren zu fühlen. Oft ist dasselbe nur dann vorhanden, wenn die Herzbewegung in Folge von körperlicher oder psychischer Erregung besonders lebhaft ist, und dementsprechend kann man es nicht selten durch schnelles Gehen oder Hin- und Herschaukeln des Körpers künstlich hervorrufen oder ein vorhandenes verstärken. Auch nimmt es häufig in linker Seitenlage an Deutlichkeit zu.

Der diffuse Herzstoss zeigt sich für die Palpation ungewöhnlich weit nach rechts verbreitert, und oft empfindet man auch über der unteren Hälfte des Brustbeines ausserordentlich lebhafte systolische Erscliütterungen.

Im zweiten linken Intereostalraum erhält der palpirendc Finger häufig, namentlich bei etwas tieferem Eindrücken einen kurzen klappenden Stoss, welcher mit dem Spitzenstossc abwechselt. Es (Mitspricht derselbe dem in Folge von Hypertrophie des rechten Ventrikels mit abnorm grosser Kraft

Erworbene HerzklippsnfeiiUr,

eintretenden dlastoliBcken Scblnsse der Semilunarklappen dev Pulmonalartcrie, palpabler Pulmonalklappenstoss. Legt man den Zeigefinger der Rechten über die Spitzenstossgegend, während der Zeigefinger der Linken im zweiten linken InteiTüstalraum ruht, so wird genau alternircnd bald dieser, bald jener von einer Erschütterung' getrott'en.

Der Radialpuls bietet in vielen Füllen normale Verhältnisse dar. Nieht richtig ist es, wenn Marcy gemeint hat, dass man es immer mit einem irregulären Pulse zu thun bekomme. Selbst dann, wenn der Klappenfehler in das Stadium der Compensationsstörung kommt, kann l'ulsarhythmio ausbleiben.

An dem l'ulsbilde spricht .sich die geringe Spannung, welche im Aorten-system herrscht, dadurch ans, dass die Rückstosselevation der Pnlseurve stark ausgebildet ist, während die Deutlichkeit der Elasticitiitselevationen leidet. Selbstverständlich gilt das nur für uncomplicirte und oompensirte Falle (vergl. Fig. 10). Die Pnlseurve ist jedoch nicht so charakteristisch, dass man aus ihr den Mitnilklappenl'ehler erkennen könnte.

rcrcussiüii. Die Ergebnisse der Percussion gestalten sich verschieden, je nachdem Dilatation und Hypertrophie nur den rechten Ventrikel betreffen, oder auch den linken in Mitleidenschaft gezogen haben. Im ersteren Falle hat die Herzdämpfung vorwiegend in der Breite zu-

Kig. Hi.

Pnlseurve der rechten Rad/alartorJe bet Insufflolenz der MHralklappe eines tOJamp;hrlgon Mamp;dohens, mit dem Alaroy'sch.vi Sphygtnogra-phen gewonnen.

e~ ItückstosKelovation. (Sigene Beobaohtungi üürichor Klinik)

genommen und (lie ganze Dämpfungsligui' ist von rundlich viereckiger Form. Die grosse (relative) Herzdämpfung überschreitet den rechten Sternalrand und die Herzresistenz steht mit ihrer rechten äusseren Grenzt; um mehr als 2 Cm. in der Höhe des vierten Rippenknorpels vom rechten Sternalrande ab (vergl. Fig. 17).

Hat sich auch der linke Ventrikel an der Dilatation und Hypertrophie betheiligt, so nimmt die Herzdämpfung in allen Richtungen zu, und namentlich ausgedehnt zeigt sie sich von oben nach unten und nach links hinüber (vergl. Fig. 18).

Auscultation. Insufticienz der Mitralklappe führt zur Entstehung eines systolischen Geräusches über tier Herzspitze. Dasselbe pflanzt sich sehr häufig zur Tricuspidalis und Pulmonalis, seltener schon bis zur Aorta fort.

In manchen Fällen ist das systolische Herzgeräusch über dem Ptilinonalostiuni lauter als über der Herzspitze. Diese Erscheinung war schon Skoda bekannt und wurde von ihm darauf zurückgeführt, dass in Folge von Auflockerung der Gefässwand innerhalb der Pnlnionalarterie selbst ein systolisches Geräusch entstehe. Auch v. Bdmberger erklärte es ans unregelmässigen Schwingungen der Lungenartehenwand. Nachdem es schon J. Meyer als ein Vorhofsircränsch aufgefasst hatte, gab Nannyn die richtige Deutung. Wir haben früher ausdrücklich hervorgehoben, dass hei Scliliissunfähigkeit

#9632;Jl

Symptome der Mitralklappeninsuflicieiiz.

der Mitralklappe die Bhitwirbel- und Geräuschbildung im linken Vorhofe gu Stande kommt. Nuunyn betonte, dass das linke Herzohr den Ursprung der Pulmonalarterie gewissennaassen umgreift, und dass es auf diese Weise geeignet ist, das Geräusch zur vorderen Thoraxwand zu leiten. Mitunter pflanzt es sich auf weite Entfernung fort, so dass man es hinten am Thorax oder über der Leber- und Milzgegend wahrnimmt. Zuweilen tritt ein systolisches Geriinsch nur zeitweise auf, namentlich bei stark erregter Herzbewegung. Auch kann es nach intercurrenten Krankheiten und bei Schwäche-zuständen anderer Art für längere Zeit schwinden. Es liegt dies daran, dass die Entstehung von Blutsvirbein eine gewisse Stroingeschwindigkeit voraussetzt, ohne welche eine Wirbelquot; und Geräusehbildung unmöglich ist. Auch kommt es vor, dass das Geräusch nur in bestimmten Körperlagen auftritt oder durch dieselbe verstärkt wird, weshalb Waiden-bttrg mit Recht empfohlen hat, Herzkranke in verschiedenen Körperstellungen zu aus-cultiren. Aus dem Gesagten erklärt sieh, dass man zuweilen bei Sectionen Insuffleienz der Mitralklappe nachweisen kann, wo während des Lebens das Fehlen von endocardialeu Geräuschen an das Bestehen eines Klappenfehlers nicht denken liess.

Fig. 17.

Grosse (relative) Ilorzr/ämjifniig bei Dilatation (und Hypertrophie) des rechten Ventrikels in Folge von Insuflicienz der Mitralklappe. nd = Grenzen der normalen Herzdiimpfang. (Eigene lieobaclitung.)

Neben dem Geräusch ist an der Herzspitze fast immer ein systoliseher Ton vorhanden und meist setzen Ton und Geräusch zu gleicher Zeit ein. Man darf daraus nicht schliessen, dass noch ein Zipfel der Mitralklappe schwingnngs- und tonfähig ist, denn es kann der Ton durch Contraction des linken Ventrikels entstanden oder von der Tricuspidalklappe aus fortgeleitet sein. Der systolische Ton tritt dann besonders deutlich hervor, wenn man das Ohr von dem Stethoskop ein wenig abhebt oder auf der Platte verschiebt, wobei das Geräusch verschwindet.

Ausser auf dns systolische Geräusch hat man zu achten auf die Verstärkung des zweiten (diastolischen) Pulmonaltones. Schon Skoda hat die diagnostische Wichtigkeit dieses Zeichens genügend betont. Es beweist, dass man es mit Blutdruckerhöhung im Gebiete der Lungenarterie und daher mit Hypertrophie des rechten Ventrikels zu thun hat. Der Ton ist gewöhnlich auffallend hell und klappend und wird mit Recht mit dem

Erworlieuo Herzklapiionfehler.

kurzen Schlage eines Hammers verglichen. Maiterstock beschrieb, (lass er sich häutig auffällig deutlich in die linke Subclavia und Axillaris fortpflanze. Die übrigen Plurütöuo künuen von jeder Veränderung frei bleiben. Matterstock hebt hervor, dass in der Carotis und Subelavia häufig fortgepflanzte systolisohe Geräusche auftreten.

Fälle von reiner Insufficienz der Mitralklappe findet man bei Seotionen ganz ausserordentlich selten. Fast immer kommt neben Insufficienz der Bicuspidalklappe Verengerung des Mitralostiums vor. Klinisch freilich können dafür alle Zeichen ausbleiben. Auch werden nicht selten Fälle beobachtet, in welchen anfangs die Symptome von Mitralklappeninsufticienz vorwiegen, welche im Verlaufe einer längeren Beobachtung den Zeichen reiner Mitralstenose Platz machen. Man hat

Filaquo;. 18.

Grosse (relative) Iterzdämpfung bei Dilatation (utlä Hypertrophie) beider

Ilerzliäirten in Folge, von Mitralklaji/ietiinsuf/iciem.

/k/(ireiizen der normalen Herzdämpfimgr. (Kigene Beobachtung.)

dies dadurch zu erklären gesucht, dass der Klappenring der Mitralis schrumpft und enger wird, so dass die Mitralklappe wieder ausreicht, das Ostium zu verschliessen, während Symptome von Mitralstenose zum Vorschein kommen.

Aiidrczv giebt an, mehrere Fälle von Heilung gesehen zu haben, während im Gegensatz dazu die Stenose des Mitralklappenostiums einer Heilung nicht fähig sein soll. Dass aber auch die Stenose heilen kann, wird an der Hand eigener Erfahrung im folgenden Abschnitte gezeigt werden.

Von Heilung der Mitralklaiipeninsufficienz habe ich einen Fall bei einem Stijährigen Herrn gesehen. Der Herr hatte nach (ielenluiienmatisinus eine ausgebildete Mitralklappeninsufticienz znrnckbehulten und besuchte, auf meinen Rath Nanheim. Schott das erste

Symptome der Mitralstenoae.

Mal kehrte er weBcntlich gcbesäert lieim und nach einem nochmaligen Aufenthalt in Nauheim sind die krankhaften Erscheinungen am Heizen so vollständig verschwunden, dass der einstige Herzkranke in eine sehr scrupulöse Lebensvcrsicherungsgesellschaft aufgenommen wurde, weil sich nichts Krankhaftes mehr nachweisen Hess.

Manche Autoren, namentlich französische Schriftsteller, geben an, dass eine relative Insufficienz der Mitralklappe sehr häufig sei. Garein ist neuerdings noch in einer Abhandlung auf diesen Gegenstand eingegangen. Hält man jedoch daran fest, dass zur Diagnose einer Mitralklappeninsuffidenz nicht allein ein systolisthes Geräusch über der Herzspitze und Dilatation des rechten Ventrikels gehören, die trotz intacter Mitralklappe auch bei Emphysem, Anaemie und Fieber vorkommen , sondern dass dazu ausserdem eine dauernde Verstärkung des zweiten Pulmonaltones erforderlich ist, so ist es mit der Lehre über die relative Mitralklappeninsuffidenz nur schlecht bestellt, und Jedenfalls ist es übertrieben, Ihr Vorkommen als häufig hinzustellen.

d) Verengerung des Mitralklappenostiums. Stenosis ostii venosi sinistri.

(Mitrahvrengernng. Mhralstenose. Stenosis ostii atrlo-ventriculoris

sinistri.)

Verengerung des Mitralklappenostiums hat zur Folge, class das Blut bei dem Ueberströmen aus dem linken Vorhof zum linken Ventrikel während der Herzdiastole auf abnormen Widerstand stösst. Es ergiebt sieb daraus, dass die Füllung des linken Ventrikels und damit auch diejenige der Aorta eine ungewöhnlich geringe wird und längere Zeit als unter gesunden Verhältnissen in Anspruch nimmt, wodurch die Spannung im Aortensystem sinkt.

Zu gleicher Zeit müssen Stauungserscheinungen im linken Vorhofe entstellen, und es geht daraus Dilatation des linken Vor-bofes hervor. Genau wie bei Insufficienz der ßicuspidalklappe pflanzt sich die Stauung auf die Lungenvenen, Lungencapillaren, Lungenarterie und schliesslich auch auf das rechte Herz fort und regt in diesem zunfichst Dilatation, dann aber auch Hypertrophie des rechten Ventrikels an. Man erkennt daraus, dass sich die vor-nchmlichen Unterschiede zwischen Mitralklappeninsufficienz und Verengerung ihres Ostiums A'or Allem auf das Verbalten des linken Ventrikels bezichen, denn während im ersteren Falle Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels eintreten konnte, nimmt gerade bei Stenose der linke Ventrikel in Folge der geringen und unter sehr niedrigem Drucke erfolgenden Füllung mehr und mehr an Ausdehnung ab.

Lmhartx hat die Behauptung aufgestellt, dass bei Mitralstenose nicht eine Atrophie des linken Ventrikels bestelle, sondern dass die linke Herzkammer entweder unverändert oder dilatii't und hypertrophirt sei. Für uncomplicirte Fälle ist diese Behauptung nach meinen Beobachtungen unrichtig und auch Dunlnir hat sich gegen die Angabe von Lenhartraquo; ausgesprochen. Da übrigens I.eitluirtz selbst einige Fälle mit Atrophie des linken Ventrikels bei Mitralstenose gesehen hat, so hätte er wohl besser gethan den Schluss zu ziehen, dass in jenen Beobachtungen, in welchen diese, Atrophie nicht bestand, besondere Verhältnisse vorgelegen haben müssten.

Ausserdem werden Insufficienz und Stenose der Mitralis durch die akustischen Erscheinungen unterschieden. Wenn nämlich das Blut bei Beginn der Diastole den engen Mitralspalt passirt hat und in den leeren und weiten diastolischen linken Ventrikel hineingelangt, so bilden sich in letzterem Blutwirbel, oder was dasselbe sagt, ein dia-stolisehes G eräusch. Da nun aber die Füllung des linken Ventrikels, wie früher erwähnt, sehr lange Zeit beansprucht, so erklärt sich, dass das Geräusch ebenfalls von sehr langer Dauer zu sein pflegt.

58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenl'ehler.

Die physikalischen Erscheinungen, aus welchen eine Verengerung des Mitralklappenostiums erkannt wird, gestalten sich in folgender Weise:

Inspection. Die sichtbaren Verilnderungen am Herzen stimmen mit denjenigen bei Mitralklappeninsufficienz grösstentheils überein. Man findet also einen llerzbuckel, der jedoch allein durch Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels bedingt ist, nach rechts verbreiterten und abnorm lebhaften diffusen llerzstoss, mitunter auch sichtbare systolische und diastolische pulsatorische Erschütterungen im zweiten linken Intercostal räum, entsprechend einer .abnorm starken Ausdehnung der Pulmonal-arterie und einer Verstärkung des diastolischen Pulmonalklappenschlusses. Der Spitzenstoss des Herzens zeigt mitunter geringe Verschiebung nach links aussen. Es beruht das darauf, dass gerade bei Mitralstenose der rechte Ventrikel ganz ungewöhnlich hohe Grade? von Dilatation und Hypertrophie eingeiit, so dass dadurch das ganze Herz eine mehr horizontale Lüge annimmt.

Palpation. Das wichtigste Zeichen ist das Fühlbarsein eines prae-systolisehen Katzenschnurrons, seltener eines rein diastolischen. Dasselbe beschränkt sich meist auf die Gegend des Spitzeustosses, wird oft in linker Seiteulage deutlicher, aber häufig nur zeltweise gefühlt und namentlich durch körperliche Bewegungen und beschleunigte Herzaotion entweder erst hervorgerufen oder doch verstärkt. Bekommt man es, wie gewöhnlich, mit

Via. 19,

Pulaciitve dot ritchtm Badlalarterle einer 28Jamp;hrlg6u I^mu mit mltratätenoae,

mit dem Murey'scJien Sphygmogruphen gewonnen.

i'= Eliisticitiittelevation, r = Rückstosai'leviUion. (Liigune Bsobaotttung. Züricli'jr Klinik.)

einem praesystolischen Fremissement cataire zu tlmn, so findet dasselbe mit der Erhebung; des Spitzeustosses seinen Abschluss.

Mitunter lassen sieh an dem Fremissement Absätze und Unterbreclumgen heraus* fühlen, wobei es am Beginne und am Sehhisse besonders deutlich erscheint. Auch klimmt es zuweilen erst ganz kurze Zeit, vor der Erhebung des Spitzenstosses zur Wahrnehmung. Von einem diastolischen Fremissement kann man es meist leicht unterscheiden, weil ersteres von der Erhebung des Spitzenstosses durch eine deutliche Pause getrennt wird. Da die Fremissements endocardialen Geräuschen entsprechen, so wird man aus dem Gesagten den Schluss ziehen, dass auch die akustischen Erscheinungen nicht in allen Fällen dieselben sind.

Im zweiten linken Intercostalraum fühlt man häufig einen kurzen diastolischen Schlag, welcher, wie bei Mitralklappeninsufficienz, durch stärkere Entfaltung der Semilunarklappen der Pulmonahuterie'oder, was dasselbe sagt, durch Hypertrophie des rechten Ventrikels entsteht.

Die Verbreiterung des diffusen Herzstosses nach rechts und grössere Kraft desselben lassen sich, wie mit dem Auge, so auch mit der Hand leicht erkennen.

Der Radialpuls ist häufig unregelniässig, selbst dann, wenn keine Compensationsstörungen erkennbar sind. Wegen der geringen Füllung der Aorta ist er meist klein und wenig gespannt.

Auch im Pulsbilde sprechen sich diese Veränderungen aus (vergl. Fig. 19). So ist aus der beigefügten Curve unschwer zu erkennen , dass trotz der geringen Er-

Symptome der Mitralstenose.

hobung dei l'nlswello die Uiickstosselevatidn gut ausgebildet bleibt, während die Elasticitätselevationen undeutlich werden oder versehwinden. Trotz alledem ist das Pulsbild nicht so charakteristisch, dass man aus ihm allein den Klappenfehler zu erkennen im Stande ist.

PerousslOQ. Die Percussion ergieht Verbreiterung der Herz-dämpfung nach rechts, wobei die Dilmpfungsfigur des Herzens eine inohr rundlich-viereckige Gestalt annimmt (vergl. pag. 55, Fig. 17).

Auscultation. In der Regel bekommt man über dor Herzspitze ein praesystolischcs Geräusch zu hören. Dasselbe kennzeichnet sich dadurch, dass es mit Eintritt des systolisehen Veutrikeltones beendet ist. Dem systolischen Tone folgt gewöhnlich eine Pause, auf diese der diastolische Ton.

Das (leräusch lässt hiiutig am Anfang und am Ende grösste Lautheit erkennen, was mit den Strömungsverhältnissen des Blutes in Zusammenhang steht. Da ein endo-eardiales Geräusch um so lauter ist, je lebhafter die Stronigeschwindigkeit des Blutes vor sich geht, so begreift man leicht, dass bei Stenose des Mitralklappenostiums zu Beginn der Diastole der Blutzufiuss in den linken Ventrikel lebhaft ist, weil der Ventrikel noch vollkommen leer ist, dass er aber auch zum Schlüsse der Diastole von Neuem beschleunigt wird, weil die Contraction des linken Vorhofes die in ihm noch restirendo Blutmenge mit grösserer Geschwindigkeit in den linken Ventrikel hineintreibt. Zuweilen fallt die erste Hälfte des praesystolischen Geräusches ganz fort und bekommt man nur zur Zeit der Vorhofssystole, d, h. am Ende der Ventrikeldiastole, ein Geräusch zu hören.

Sehr viel seltener wird man über der Herzspitze einem rein diastolischen Geräusche begegnen. In diesen Fällen fehlt gerade der letzte Theil des praesystoliseben Geräusches, so dass das Geräusch von dem systolischen Tone durch eine deutliche Pause getrennt ist.

Es ist für Mitralstenose bezeichnend, dass die Intensität der Geräusche einem ausserordentlich grossen Wechsel unterliegt. Mitunter findet man Geräusche nur zur Zeit lebhafter Strömuugsverhältnisse, wie sie dureli körperliehe oder geistige Aufregung veraulasst werden. Aber selbst dann können sie ausbleiben, und so wird der Klappen-fehler während des Lebens nicht erkannt. Es ereignet sich dies unter Umständen selbst bei hochgradigen Verengerungen, ffiltön Fagge, welcher neuerdings auf diese Dinge eingegangen ist, fand bei Scctionen 40 Fälle von zum Theil bedeutender Mitralstenose, welche während des Lebens niemals ein Geräusch erzeugt hatten.

Ausser einem praesystollschen Geräusche ist für die Diagnose wichtig eine Verstärkung des zweiten (diastollscheu) Tones über der Pulmona larterie, denn sie ist ein Beweis dafür, dass der rechte Ventrikel mit grösserer Kraft arbeitet und hypertrophisch ist. Nach Matterstock pflanzt sich dieser Ton ofe auffällig gut in die Axillaris und Subclavia fort.

Im Gegensatz dazu zeichnen sieh die beiden Töne über der Aorta durch auffällig geringe Intensität aus. Man hat sich dies daraus zu erklären, dass die Aorta in Folge von Mitralstenose nur wenig Blut empfängt.

Die Töne über der Tricuspidalis erseheinen, falls nicht besondere Compli-cationen besteben, unverändert; nicht selten pflanzt sich das praesystolische Geräusch von der Mitralklappo bis zur Tricuspidalklappe fort.

Unter den Tönen über der Herzspitze endlich findet man nicht selten den systolischen Ton verstärkt. Trcwbe hat dies daraus erklärt, dass in Folge von Mitralstenose die Spannungsdifferenz der Klappensegel während der Diastole und Systole des linken Ventrikels ungewöhnlich gross ist, denn bei der geringen und langsamen An-füllung des linken Ventrikels mit Blut haben die Mitralklappensegel am Ende der Diastole noch nicht jenen Grad von Spannung erreicht, wie er unter normalen Verhältnissen zu bestehen pflegt.

Der diastolische Ton kann über der Herzspitze vollkoinmen fehlen, denn er pflanzt sich unter normalen Verhältnissen von der Aorta zur Herzspitze fort. Ist aber der Pnimonalton sehr verstärkt, so hört man zuweilen auch an der Herzspitze einen hellen und starken diastolischen Ton. Auch kann der diastolische Ton von der Tricuspidalklappe her zur Herzspitze fortgcleitet sein.

Zuweilen bekommt man es, wie namentlich Geigel hervorgehoben hat, über der Aorta und Pulmonalis mit einem gespaltenen diastolischen Ton zu thun; von ihm entspricht der erste Theil dem Schlüsse der Aorten- und der zweite stärkere dem-

(JOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfehler.

jenigeu tier l'ulmonalklappen. Cahhi freilieh behauptet in jüngster Zeit gerade das umgekehrte Verhalten, was aber nach unseren Beobachtungen unrichtig ist. Geigtl hat die Erscheinung dadurch erklärt, dass in Folge des Klappenfehlers die Druckverhältnisse im Gebiete der Pulnionalarterie und Aorta sehr verschiedene sind, so dass sich die Klappenapparate der genannten Gefässe nicht gleichzeitig schliessen. In dem Gefässe mit geringerer Spannung (Aorta) erfolgt der Schluss früher als in demjenigen mit erhöhter. Wenn man diese Erscheinung bei Insufftcienz der Mitralklappe meist verraisst, so hat man sich zu erinnern, dass hier keine so bedeutenden Dritokunterschiede bestehen, namentlich dann nicht, wenn es zu Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels gekommen ist.

lieber der C a rot is undSubclavia kommen häufig, wie namentlich Matterstock betont, systolische Geräusche vor.

Beobachtungen von reiner Stenose des Mitralklappenostiums sind ausserordentlioh selten, denn fast ausnalimslos bestellt daneben Insufficienz der Mitralklappe. Sehr häufig- wiegen sogar die Symptome der Schlussunfähigkeit so vor, dass die Stenose ganz und gar verborgen bleibt. Aueh kommt es, wie bereits früher erwähnt wurde, vor, dass eine Insufficienz allmiilig verschwindet und einer Stenose Platz macht. Es geschieht dies dann, wenn sich der Klappenring der Mitralis mehr und mehr verengt, so dass nunmehr die anfangs insufficienten Klappen für den engen Spalt ausreichen. Da bei der Compensation allein der rechte Ventrikel betheiligt ist, so ist die Prognose ungünstiger als bei Mitralklappeninsufficienz. Aber trotz alledem und namentlich entgegen einer Behauptung von Andrew ist es möglieh, dass auch bei Mitralstenose Spontanheilung eintritt.

Ich führe zum Beweise dafür ein Beispiel, aber, wie ich gleich hinzufügen will, das einzige aus meiner eigenen Erfahrung an. Bei einem 14jährigen Mädchen hatten sich während eines acuten Gelenkrheumatismus Zeichen von Stenose des Slitralklappen-ostiums ausgebildet. Die Patientin wurde von inir zwei Jahre lang bei diagnostiseben Uebungen als ein ausgezeichnetes Paradigma des bezeichneten Herzklappenfchlers vielfach vorgestellt. Als ich sie wieder einmal meinen Zuhörern vorführen wollte, war das Geräusch verschwunden, auch die subjeetiven Beschwerden hatten allmälig nachgelassen, und obwohl ich die Patientin noch ein ganzes Jahr lang unter Augen behalten und viel untersucht habe, gelang es mir niemals mehr, Veränderungen am Herzklappenapparate ausfindig zu machen.

e) Schlussunfähigkeit der Pulmonalklappen. Insufficientia valvularum semilunarium arteriae pulmonalis.

(PulmonnlMappeninsufßcienz.)

Schlussunfähigkeit der Lungenarterienklappeu bedingt am rechten Ventrikel ähnliche Veränderungen, wie sie bei Besprechung der Aorten-klappcninsufficienz für den linken beschrieben worden sind. Da nämlich bei jeder Diastole des rechten Ventrikels ein Theil des Blutes durch die schlussunfähigen Pulmonalklappen in den rechten Ventrikel zurück-fliesst, entstehen bei der Eegurgitation im rechten Ventrikel Blutwirbel, welchen akustisch ein diastolisches Geräusch entspricht. Soll der rechte Ventrikel ausser dem Vorhofsblute noch die regelwidrig durch die schlussunfähigen Pulmonalklappen in ihn zurückgeströmte Blutmenge in sich aufnehmen, so muss Dilatation des rechten Ventrikels eintreten. Wenn nun der rechte Ventrikel bei der nächsten Systole ausser der normalen Blutmenge noch die regurgitirte in die Lungenarterie hineintreiben soll, so hat er dauernd grössere Arbeit zu leisten und dementsprechend muss er an Muskelmasse zunehmen, es bildet sich also Hypertrophie des rechten

Symptome der Pulmonalklappeninsuffleienz.

Ventrikels aus. Zugleich empfängt mit jeder Systole des reehten Ventrikels die Lungenarterie mehr Blut als normal, und es geht daraus Erweiterung der genannten Arterie hervor.

Physikalische Erscheinungen. Inspection. Der Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels entsprechend, findet sich der diffuse Herzstoss nach rechts verbreitert, so dass man ihn nach auswärts* vom rechten Sternalrande zu Gesicht bekommt. Sind die Veränderungen am reichten Herzen sehr bedeutend, so nimmt das Herz eine mehr horizontale Lage an und der Spitzenstoss kann in Folge dessen die linke Mamillar-llnie etwas nach aussen überschreiten.

In einigen Fallen hat nuin systolische Pulsationen im zweiten linken Intercostalraum beobachtet, welchen Erweiterung des Pulmonalartcrienstammes entsprach.

Palpation. Eine Verbreiterung des diffusen Herzstosses nach rechts lässt sich in manchen Füllen noch da mit der Hand erkennen, in welchen das Auge im Sticli lässt. In dem zweiten linken Intercostalraum und tlber dem unteren Theil des Sternuras fühlt man häufig diastolisches Katzenschnurren.

In einer Beobachtung von v, Bamberger fühlte man ein systolisches Frc-missement cat a ire, wenn mau den im Epigastrium erreichbaren rechten Ventrikel mit den Fingern comprimirte.

Plg. 20.

Pulsoufve der rpcliten Jiadinlnrterh bei erworbener Inauffichnz der Pultiionnlklappen

bei einem üljältri^en Miideben, mit dem Marey'tichen Spbygrnogrnpfien gewonnen.

(Eigene Bepbacbtang. Züricher Klinik.)

Spitzenstoss des Herzens und Iladialpuls zeigen, wenn Compli-cationen fehlen, keine besonderen Veränderungen.

Am Pulsbilde beobachtete ich bei einem 31jährigen Mädchen ausgeprägten Pulsus tardus (vergl. Fig. 20). Die Kranke hatte im neunten Lebensjahr den Herzklappenfehler in Folge von aentem Gelenkrheumatismus davongetragen.

Percussion. Herzdämpfung und Herzresistenz sind nach rechts verbreitert.

Stiming und Gerhardt haben darauf hingewiesen, dass der rechte untere Lungenrand tiefer als normal stehen kann, und sich durch geringe respiratorische Beweglichkeit auszeichnet.

Auscultation. Man hört im zweiten linken Intercostalraum ein diastolisches Geräusch. Gewöhnlich ist dasselbe auch über der unteren Hälfte des Sternums laut zu vernehmen und pflanzt sich auch zur Aortenmündung fort, während es an der Herzspitze gar nicht oder nur leise gehört wird. Der diastolische Ton kann über der Pulmonalarterie ganz fehlen oder er wird von der Aorta aus leise zum Pulmonalostium fortgepflanzt oder er entstellt am Pulmonalostium selbst, wenn einzelne Klappen noch schwingangs- und tonfähig sind. Damit ändert sich selbstverständlich auch der zweite Ton über der Tricuspidalis, welcher von der Pulmonalis aus

t)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfohler.

zum rechten Ventrikel fartgelcitet ist; er fehlt oder er wird durch ein Geräusch ersetzt oder er ist schwach vornehmlich.

v, Dusch hat hervorgehoben, dass sich die Oiastolischen Geräusche aus der Puhuonalaiterie bis in die Halsgefässe Jbrtpflanz.ei., wobei neuere Untersucbungen von Matterstock und Thomas es wahrscheinlich machen, dass die linke Halsseite bevorzugt ist. In einem Falle eigener Beobachtung freilich fand eine solche Fortpflanzung nicht statt und auch Gerhardt hebt ausdrücklich hervor, dass sich die Herzgeräusche nicht bis in die Halsarterien fortsetzen.

Der systolisehe Ton über der Pulmonalarterie ist nicht selten in ein systolisohes Geräusch verwandelt, weil die Gefässwand in Folge von excessiver .Spannung in irreguläre Schwingungen geräth. Man darf aus demselben noch nicht auf eine compli-cirende Stenose des Pulmonalostiums schliessen. Die übrigen Herztiinc können von Veränderungen frei sein.

Gerhardt hat auf einen Doppelton in den Aestcn der Lungennrterie aufmerksam gemacht; überall über der Lungenoberfläche bekommt man dabei zwei dumpfe Töne zu hören.

Als hörbaren Oapillarpuls des kleinen Kreislaufes beschrieb Gerhardt die Erscheinung, dass man über weiter vom Herzen gelegenen Stellen des Thorax, /,. B am iiusseren Rande des rechten Schulterblattes das Vesiculärathmen bei langsamen und tiefen Athemzügen mehrmals gleichzeitig mit der Herzsystole verstärkt findet.

Schlussimiahigkeit der Puhnonalklappen kommt ausserordentlich selten vor; oft bestellt daneben nocli Stenose des Pulmonalostiums. Bald handelt es sich um einen angeborenen Herzldappenfebler, z. B. in Folge Überzähliger, unterzähliger oder mangelhaft entwickelter Pulmonalklappen, bald entsteht er in Folge von Verletzungen (v. ßaw-berger, Weiss), Arterioselerose (Coupland), Gelenkrlieumatismus (Roeber, v. Bamberger, Eicliliorst), Poeken (?) (Meyersohn}, oder durch ein Aneu-rysma der Lungenarterie mit relativer Klappeninsufficienz (Roki-tansky. Gilevski) oder durch ulceröse Endocarditis (v. Weber, Withley) oder durch ein Aneurysma der Pulmonalklappen. Der Fall von Coupland betraf einen 76jährigen Mann.

AVer sich für den Gegenstand interessirt, sei auf eine Züricher Doctordissertation von Blattmann (1887) verwiesen, in welcher sich aussei- 18 Beobachtungen ans der Literatur noch zwei neue Fülle finden, von welchen der eine der Züricher medlclnisohen Klinik zugehört. Bei 18 Kranken hatte sich das Leiden erst nach der Geburt ausgebildet. Eine sehr werthvollc Abhandlung über die Pulmonalklappeninsnfficieuz bat neuerdings Gerhardt geliefert (Cbarite-Annalen, Jahrg. XVII), .

f) Verengerung des Pulmonalostiums. Stenosis ostii arteriosi dextri. (Pulinonolstennue. Sfi'HO.iis osfii pulmonalis,)

1st das Pulmonalostium verengt. so stösst das Blut, wenn es bei der Systole des Herzens aus dem rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie abtliessen will, auf abnormen Widerstand. Um demselben gerecht zu werden, muss Dilatation des rechten Ventrikels zur Ausbildung gelangen, wozu sich, da die rechte Herzkammer mehr Arbeit zu leisten hat, Hypertrophie des rechten Ventrikels gesellen, wird. Zugleich ergiebt sich, dass die Füllung der Pulmonalarterie sehr langsam und unter erniedrigtem Druck erfolgt. Gelangt das Blut aus dem engen Spalt in den weiten Anfangstheil der Pulmonalarterie, so geräht es hier in Wirbelbewegungen und giebt dadurch Veranlassung zur Bildung eines systolischen (ie-rä use lies.

Physikiilisehc Symptome. Inspektion. Meist trifft man einen Hcrzbuckel au, zumal die Krankheit überwiegend hlluflg angeboren ist.

Symptome der Piilmonalstenose.

Besonders deutlich pflegt die FfcrvorbuoklUQg der Herzgegend, welche von der Hypertrophie lies rechten Ventrikels abhängt, gegen den linken Sternal-rand hin zu werdtfn. Auch werden mitunter in Folge von Herzhypertrophie lebhafte diffuse systolische Krschütterungen der unteren Brustbeinhälfte beobachtet. Der Spitzenstoss des Herzens ist meist sciiwacii oder fehlt vollkommen, was man wohl darauf zurückführen muss, dass derjenige Antheil von dem systolischen Rückstoss des Herzens abnorm gering wird, welcher unter gesunden Verhältnissen auf die systolische Füllung der Pulraonalarterie fällt.

Palpation. Fast immer bekommt man es mit systolische m Katzen-schnurren zu thun. Am deutlichsten pflegt dasselbe im zweiten linken Intercostalraum zu sein, docli pflanzt es sich nicht selten über die ganze Herzgegend und selbst über diese hinaus fort, so dass man es zuweilen noch auf der Kückcnfläche des Thorax deutlich fühlt. Mitunter erscheint es nur vorübergehend und zur Zeit besonders lebhafter Herzbewegungen. Was man bei der Palpation von dem diffusen IIerzstoss und von dem Spitzenstoss zu erwarten hat, dürfte aus dem Vorausgehenden zur Genüge erhellen. Am Badlalpuls kommen cliarakteristische, Veränderungen nicht vor, ebensowenig am Pulsbilde (vergl. Fig. 21).

l'ulscurv.' tlrr pecIUeu Rndinlurtorio bei otwopbGnov Pulmotiamp;lstonoao

eines tSJährlgen Mannes, mit rhm Marey'soben Sphynningva^hi'it gewonnen-

(l^igenp Heoiiaclitung. ZttrtoherJKUnik.)

Percussion. Verbreiterung der Herzdämpfung nach rechts.

Auscultation. Das cliarakteristische auscultatorische Zeiclien für Pulmonalstenose besteht in einem systolischen Geräusch im zweiten linken Intercostalraum. Dasselbe zeichnet sich oft durch grosso Intensität aus und nimmt auch zuweilen musikalischen (pfeifenden) Charakter an. Meist pflanzt es sich zu den übrigen Herzostien fort; auch wird es nicht selten weitab von der eigentlichen Herzgegend wahrgenommen. Der diasto-lische Ton über der Pnlmonalarterie kann ganz fehlen oder er ist doch jedenfalls auffällig schwach. Es ist dies dadurch bedingt, dass das Blut bei der Hcrzsystole unter vermindertem Druck in die Pnlmonalarterie- hineingelangt und dementsprechend auch nur mit geringer Gewalt bei der nächsten Diastole gegen die Pulmonalklappen zurückfliesst. Die übrigen Herztöne können unverändert sein, nur wird sich selbstverstäiullich meist auch der Ton über dem rechten Ventrikel durch geringe Intensität auszeichnen, weil er von der Pulmonalis her fortgeleitet ist.

Das gystollsohe Geräusch pflanzt sich, wie neuerdings namentlich Matterstock und Thomas betont haben, nicht selten ans der Pnlmonalarterie in die Subclavia , Axillaris und Carotis fort. Dabei sind die linksseitigen Arterien bevorzugt und es kann sogar

Erworbene Herzklappenfehler.

die .Kortleitiing allein in diese statftinden. v, Dusch meint, dass eine Fortleitung des emlocardialen Geräusches in die beiden Halsarterien für eine congenitale Form von l'ulmonalstenose spreche. Er glaubt, dass das fortgepflanzte Geräusch an der offen gebliebenen .Stelle des Septum ventrieiilorum entstehe und sich voh hier aus bequem in die Aorta und hiiher hinauf fortleite.

Nich selten koinmen gerade über dem Pulmonalostium sy stolische aeeiden-telle Geräusche von auffällig lauter Intensität vor. Bestehen zu gleicher Zsit-Cyanose und leichte Verbreiterung der Herzdämpfung nach rechts, so kann man in Zweifel ge-ratlien, ob man eine l'ulmonalstenose vor sich habe. Im Allgemeinen darf man der Hegel folgen, dass accideutelle Geräusche nicht zur Entstehung von Fremisscnients führen. Aber auch hier gilt keine Regel ohne Ansnahine; so hat Schreiber eine durch die Section bestätigte Beobachtung mitgetheilt, in welcher ein Frfemissement trotz accidentellen Geräusches bestand. Andererseits ist es nicht nothwendig, dass gerade Jedes systolische Geräusch einer Pulmonalstenose zu Fremissement führt.

Beobachtungen von erworbener Pulmonalstenose kommen sehr selten vor; meist handelt es sich um einen angeborenen Herzfehler. Die unter-seheldnng ist nicht in allen Fällen leicht. Gewolinlioh zeichnen sieh Kranke mit angeborener l'ulmonalstenose von Jugend auf durch auffällige Cyanose ans, doch ist dieses Symptom nicht constant. Auch findet man bei der Section gewöhnlich fötale Clrculationswege (Foramen ovale, Septum membranaceum, Septum ventrieiilorum, Duetus arteriosus Botalli) offen, wenn es sieh um eine angeborene Pulmonalstenose handelt. Aber siuch diese Veränderung trifft nicht für alle Fälle zu. Einmal bleibt namentlich das Foramen ovale mitunter auch bei gesunden Menschen often und andererseits hat Meyer in einer Beobachtung aus der Bänmler'sv\m\ Klinik zu zeigen versucht, dass es in Folge von erworbener Pulmonalstenose noch nachträglich zur Eröffnung eines bereits geschlossenen Septum ventrieiilorum kommen kann. Die genauere Beschreibung der angeborenen Pulmonalstenose ist in einem späteren Abschnitte nachzusehen.

g) Schlussunfähigkeit der Tricuspidalklappe. Insufficientia valvulae

tricuspidalis.

(Ttimspidalhlappemnsufficienz.)

Schlussunfähigkeit der Tricuspidalklappe gewährt die Möglichkeit, dass das Blut bei der Systole des rechten Ventrikels nur zum Tlieil in die Pnlmonalarterie abfliegst, während ein anderer Theil in den rechten Vorhof zurückströmt. Während also die Pnlmonalarterie abnorm wenig Blut empfängt, ist der rechte Vorhof gezwungen, mehr Blut als unter gesunden Verhältnissen aufzunehmen, und er muss dementsprechend um so viel an Umfang zunehmen, als die Menge des regurgitirten Blutes oder, was dasselbe sagt, die Grosse der Jnsuffieienz beträgt. Es entwickelt sich also Dilatation des rechten Vorhofes. Otfenbar kommt dabei in Folge von Stauung das Blut der Hohlvenen unter höherem Druck ztt stehen. An die Dilatation schliesst sich unmittelbar Hypertrophie des rechten Vorho'fes an, und da wieder in Folge dessen bei der Diastole des rechten Ventrikels mehr Blut als normal aus dem zugehörigen Vorhof unter erhöhtem Druck einströmt und der rechte Ventrikel bei der Systole ausserdem noch nach zwei Seiten hin Blut fortzubewegen hat, nämlich in die Pnlmonalarterie und rückläufig durch die schlussun-fähige Tricuspidalis in den rechten Vorhof, so bildet sich Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels aus. Dringt das Blut aus dem sich verengenden systolischen rechten Ventrikel in den

Symptome der TirioiUpidalklapp'ehinsüffloienZi

recliten Vorhot' zurück, so entstehen in letzterem Elutwii'be], welche noch chulurch ergiebiger worden, dass das regurgitirte Blut mit dem aus den Hohlvenen in den rechten Vorhof einströmenden zusammenprallt ; es kommt also im rechten Vorhof zur Entstehung eines systolischen Geräusches. Besitzen rechter Ventrikel und Vorhot' genügende Kraft, so wird mit jeder Systole eine rückläutige Blutwelle in die obere und untere Hohlvene getrieben , und es kommt dadurch zu den Erscheinungen von positivemVenenpuls und LeOer-venenpuls.

Die einzelnen physikalischen Untcrsuclningsmcthodcn ergeben Folgendes :

Inspection. Her Vertreibung der Herzgegend kommt nicht selten aur Beobachtung, namentlich dann, wenn es sich um einen angeborenen Tricuspidalklappenfehler handelt; auch pflegt der diffuse Herzstoss nach rechts verbreitert zu sein. Beide Erscheinungen sind auf Dilatation und Hypertrophie des rechten Herzens zurückzuführen.

Ein sehr wichtiges Zeichen ist der positive, d. h. ein durch eine vom Herzen rückläufige Blutwellc hervorgerufener Venenpuls. Man findet ihn am häufigsten in den Halsvenen, und zwar pflegt er sich am frühzeitigsten in der Vcna Jugularis interna zu zeigen. Mitunter beschränkt er sich nur auf den untersten, dicht oberhalb des Schlüsselbeines gelegenen Abschnitt der Vcna jugularis interna, wobei allein der Bulbus der genannten Vene an der Pulsation thcilniinmt. Man sieht den Bulbnspuls namentlich dann besonders deutlich, wenn die Lage des Bulbus eine hohe ist. In anderen Fällen dagegen ist der Venenpuls weit verbreitet, so dass man ihn au den Venae jugularis externa, thyreoidea, f'acialis, teraporalis, frontalis, aui'icularls, an den Hantvenen der oberen und unteren Extremitäten, sowie an denjenigen des Thorax und des Bauches antrifft.

Venenpuls verrftth sich dem Auge als systolisohe Fttllung und Pulsation de.s Venenrohres, welche vom Centrum, d. h. vom Herzen in die Peripherie vordringt, Jlci.st nimmt man an den Halsvenen während jeder Hcrzsystole einen Doppelschlag wahr, wobei die erste Erhebung kleiner ist als die zweite. Man muss sich jedoch hüten, den Venenpuls mit anderen sichtbaren Bewegungserscheiunngen am Ventnsystem zu verwechseln. Von respiratorischen Schwellungen der Venen unterscheidet man den positiven Venenpuls dadurch, dass er beim Anhalten der Athmung unverändert fortbesteht. In manchen Fallen werden den Halsvenen Bewegungen von den unterliegenden Arterieu-stämmen (Carotis, Subclavia) nütgetheilt. Man eomprimire alsdann die Arterien möglichst centralwärts; handelt es sich um mitgetheilte Bewegungen, so nmss alsdann selbstverständlich mit dem Arterienpulse auch die Venenbewegung aufhören. Ausserdem eomprimire man die Halsvcnen etwa in der Mitte ihres Verlaufes. Waren die Bewegungen mir mitgetheilt, so collabirt die Vene unterhalb der Compressionsstclle, und es schwindet hier die pnlsatorische Bewegung entweder vollständig oder sie wird doch jedenfalls wesentlich geringer, während sie in dem peripheren Abschnitte wegen stärkerer Schwellung eher lebhafter wird, Hat man es dagegen mit einem wahren Venenpnlse zu thun, so dringt vom Herzen her die Blutwelle anverändert mit jeder Systole bis zur Compressions-stelle hinauf. Vor Allem aber kommt in Betracht, dass bei initgetheilten arteriellen fnlsationen die Expansion des Gefässes immer kürzere Zeit währt als der Collaps, während es sich bei dem autochthouen Venenpulse gerade umgekehrt verhält.

Hiegel hat hervorgehoben, dass aussei' dem positiven noch ein negativer Venenpuls vorkommt. Letzterer findet sich bei vielen Gesunden und ist namentlich dann gut zu sehen, wenn es sich hm fettarme Personen handelt. Er entsteht nicht etwa durch eine vom Herzen rückläufige (positive) Blutwelle, sondern dadurch, dass durch die Contraction des rechten Vorhofes vorübergehend der Venenabtluss zum Herzen gehindert wird. Es fällt also seine Haupterhelmng gerade mit der Diastole der Herzkammer zusammen , während der positive Venenpuls mit der Systole des rechten Ventrikels coin-eidirt. Bei dem positiven Venenpuls finden die Ausdehnungen der Carotis und Jugularis

HjlobhOTSt] Specielle Cuthologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;fj

(gt;gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfehler.

gleichzeitig statt, während sie hei dem negativen mit einander alterniron.. Auch überdauert der positive Venenpuls die Füllung der Carotis, was heim negativen nicht vorkommt.

So lang die Klappen des Bulbus venae jugularis internae schliessen, findet eine vom Herzen rükoläuflge Blutwelle an diesem Orte Widerstand, und erst dann, wenn die Venenklappen in Folge von zu starker Ausdehnung des Venenrohres, also in relativer Weise, insufticient geworden sind, dringt sie in die peripheren Venen vor. Daraus ersieht man, dass Halsveneupuls zunächst weniger ein Zeichen für Insufficienz der Tricuspidal-klappe, als vielmehr für Sehlussunfähigkeit der Bulbusklappen der inneren .lugularvene ist.

Nach dem Gesagten wird man leicht den Einflnss aller jener Moment verstellen, welche begünstigend auf die Entstehung oder Verstärkung eines positiven Venenpulses wirken.

In horizontaler oder gar mit dein Kopfe nach abwärts gerichteter Körperlage pflegt der Halsvenenpuls deutlicher zu werden, während er durch tiefe Inspirationen abgeschwächt wird, denn in ersterein Fall wird der Blutzufluss zu den Venen befördert, im letzteren behindert. Geigtl hat gefunden, dass man ihn mitunter dadurch verstärkt, dass man von den Baucbdecken aus die untere Hohlvcne compriinirt. Pasteur beobachtete neuerdings Aehnliehes bei Druck gegen die Leber. Zuweilen findet sich Halsveneupuls nur rechterseits, was mit dein mehr gradelinigen Verlaufe der rechten Venn anonyma und ihrer weiteren Zweige in Zusammenhang stellt.

Fig. vi:

Pulscarve r/er Unken Vona Jugularis tatorua bei elnor UljMirlgou Frau mit rolatlrer

Tftonsptifalklii'Ppenlnsufßolem, mit dorn Mat'ey'Schon Spliyginographen gowonnon,

rr :b Vorhofscontraction. (Eigene Beobachtung, Züricher Klinik.)

Auch findet man, dass der Vencnpula vorübergehend verschwindet, wenn das Herz in seiner Kraft erlahmt und die rückläufige Blutwelle nicht bis in die peripheren Venen vordringt; dergleichen kommt oft gegen das Lebensende hin vor. Mitunter kann man durch ein Digitalisinfiis den Venenpnls wieder zum Vorschein bringen. Bei relativer Tricnspidalklappeninsuflicienz freilich bringt die Digitalis mitunter dadurch wieder den hervorgerufenen Venenpnls zum Verschwinden, dass sich der gedehnte Herzmuskel zu-saimnenzieht, wobei dementsprechend sich die Heralämpfung verkleinert und nunmehr die Tricuspidalklappe wieder sufficient wird.

Aehnlichc Verliältnissc wie an den llalsvencn liegen an den Venen der unteren Extremitäten vor. Auch hier wird der in die untere Holil-vene riiekläufigen Blutwelle an den Klappen der Ouralvene nahe dem Liga-mentum Poupartii Widerstand geboten, und man sieht anfänglich dicht unter dem genannten Bande, ähnlich wie an dem Bulbus der Jugularvene, eine herzsystoligehe Erschütterung und pulsatorisehe Seliwellung. Sind aber die Klappen in Folge einer zu starken Erweiterung der Cruralvene insufficient geworden, so dringt nunmehr die Blutwelle bis in die Vena saphena vor.

Symptome der Trituspidalklappeninsufftcienz.

Auf gleichen physikalischen Vorgängen beruht die Entstehung des Lebervenenpulses. Indem die aus dem rechten Herzen rückläufige Blut-wolle aus der unteren Hohlvene bis in die Lebervenen hineindringt, findet eine herzsystolische pulsatorisehe Grössenzunahme der Leber statt, die sich gewissermaassen wie ein erectiler Gefässtumor verhält. Wie namentlich Friedrekh gezeigt hat, beobachtet man mitunter Lebervenenpuls früher als Jugularvenenpuls, und so weit die bisherigen Erfahrungen reichen, hat man Lebervenenpuls nie anders als bei Insufficienz der Tricuspidalklappe angetroffen.

Es möge hier noch daran erinnert werden, dass 0. Rosenbach bei Insufficienz der Aortenklappen eine durch abnorme Fiillung der Leberarterie bedingte Leberpidsation gesellen haben will arterieller Leberpuls , doch wird man sich vor Verwechslung mit einem Lebervenenpuls leicht bewahren. TJebrigons hat schon lang vordem f.ehert arterielle Leborpulsationon bei Morbus Basedowii boschrieben.

Zuweilen ist, wie GV?^'/gezeigt hat, auch die Vena cava inferior rechts von der Linea alba als pulsirendes Gefäss sieht- und fühlbar.

Fig. 23

Dasselbe zur Zeit erschwerter Atliiniuig.

Palpation. Gewöhnlich lässt sich der diffuse Herzstoss weit nach rechts verfolgen; auch fühlt man in vereinzelten Fällen systolisches Katzenschnurren über dem unteren Theil des Brustbeines.

Bei der Palpation der Halsvenen empfängt man zuweilen über dem Bulbus der inneren Jugularvene einen kurzen Schlag. Derselbe entspricht der plötzlichen Entfaltung der Bulbusklappen. Sind dagegen die Klappen insufficient, so kann es innerhalb des Bulbus zu einem herzsystolischen Fremissement kommen. An den pulsirenden Halsvenen fühlt man, dass sich das Venenrohr bei jeder Systole stärker füllt und in höherem Grade seitlich ausdehnt, so dass man das Gefühl bekommen kann, als ob man eine pul-sirende Arterie palpirte. Die stärkere seitliche herzsystolische Ausdehnung kann für die Differentialdiagnose wichtig sein, wenn man darüber entscheiden will, ob mitgetheilte, ob autochthone Venenpulsation. Sehr häufig sind alle diese Erscheinungen gedoppelt, wobei der schwächere praesystolische Theil der Vorhofscontraction, der stärkere systolische der Ventrikelsystole zufällt.

Auch an den Venen der unteren Extremitäten kann es zu einem fühlbaren Klappenstoss in der Cruralvene, zu systolischem Fromissement und zu ausgebildeter Pulsation kommen.

(J^ Erworbene Herssklappenfehlciv Sympt: d. Tricuspidalklappeninsufflc.

Logt man liber die pulsirende Leiber die Iliindo vom und 'hinton odor rechts und links hinauf, so findet man, dass sie mit jeder Horzsystole von einander entfernt worden. Dieses Zeichen unterscheidet den wahren heberpuls von jeder mitgetheilten imlsatorisehen Bewegung, wie sie bei Lebervergrösserung und lebhafter Pulsation der Abdominalaorta nicht selten beobachtet wird. Auch lege man die Finger einer Hand im Kreise auf die pulsirende Leber hinauf, und man wird alsdann unschwer gewahr werden, dass die Finger nicht wie bei mitgetheilten Pulsationen gehoben werden, sondern sieh mit jedem Pulse von einander entfernen.

Da die Jilutwelle eine gewisse Zeit braucht, bevor sie bis in die Peripherie lüneiii-(relangt, so begreift man, dass Venenpuls and Lebervenenpuls etwas später als der Spitzenstosa des Herzens auftreten.

Führt man die sphygmographische Untersuehung dos Venenpulses aus, so findet man an dem Haisvenenpulso fast immer Anadikrotismus. Dabei entspricht die kleine Welle des aufsteigenden Schenkels der Contraction des rechton Vorhofes (vcrgl. Fig. 22), wie man ganz besonders deutlich dann erkennt, wenn man zu gleicher Zeit die Carotispulscnrve ajifV-eichnen lasst, die grosso dagegen der Contraction des rechten Ventrikels. Nicht selten liisst sich auch am absteigenden Schenkel der Venen-pulscurve Dikrotie erkennen, selten besteht Katakrotie allein. Die Ursachen für den Katadikrotismus sind nicht mit Sicherheit bekannt; Friedreich nimmt an, dass es sich um eine von der Innenwand des rechten Ventrikels reflectirte Blutwelle handele.

Aehnliche Curven erhalt man bei der sphygmographischen Aufnahme des Lebervenenpulses, und auch hier kann der Puls monokrot, anadikrot, katadikrot oder zugleich ana- und katadikrot sein.

Pulacarva bei Inaufßclenz (kr TflouspMamp;llcIappc Nach Marey.

Die Deutlichkeit der Venenpulscurvc erleidet meist eine wesentliche Einbusse, wenn die Patienten dyspnoetisch atlimen und sich zu den rein cardialen Einflüssen noch respiratorische seitens der Lungen hinzugcsellen (vergl. Fig. 23).

Der Kadialpuls zeichnet sich durch geringe Pilllung und Spannung aus, was sich auch in dein sphvgmograpliischen Bilde ausspricht (vcrgl. Fig. 24).

Popoff hat in jüngster Zeit angegeben, dass der rechte Uadialpuls im Vergleich ziim linken kleiner sei und selbst verseil winde, und er sieht hierin ein sehr charakteristisches Zeichen für Tricuspidalklappeninsufiicienz, welches er durch Druck der mit Blut überfüllten Venen auf die Arteria anonyma erklären mochte. Bei meinen Kranken, die icli daraufhin untersuchte, bestand diese Veränderung nicht.

Percussion. Bei der Percussion findet man die Herzdämpfung und Herzresistenz stark nach rechts verbreitert,, wie man das bei Dilatation des rechten Ventrikels und des rechten Vorhofes nicht anders zu erwarten hat. , Auscultation. Man hört über der Tricuspidalklappe ein systolisches Geräusch, welches an dem rechten Sternalrande zwischen dem zweiten bis vierten rechten Rippcnknorpel am lautesten zu sein pflegt. Es kann sich an sämmtliche Herzostien fortpflanzen und selbst in einiger Entfernung vom Brustkorbe als Distanzgeräusch hörbar, sein (Lublinsky). Der zweite Pulmonalton und damit auch der diastolische Ton über dem rechten Ventrikel sind gewöhnlich sehr schwach, weil die Pulmonalis nur wonig mit Blut gefüllt wird.

Symptome der Trifiispidnlstunose.

Ist die Ausdelinuiig des Tricuspidalostiiims sehr bedeutend, SO'ki'mnen Geräusclio fehlen. Jlieiilafoy hat eine solche Beobachtung beschrieben, in welcher die Grenze zwischen dem rechten Ventrikel und rechten Atrium fast ganz verwischt war. Dadurch fallen die Bedingungen fiir die Entstehung von Blutwirbeln (plötzliche Verengerung oder Erweiterung einer Strombahn) fort. #9632;

Üeber dem Bulbus der Jugular- und Crnralvenen bekommt man , so lang die Klappen schliessen, einen kurzen hellen herzsystolischen Ton zu hören, den v. Bamberger den Venenklappenton genannt hat. Auch kann derselbe gedoppelt sein und aus einem prilsystolischeu und horzsystolischcii #9632;Klappentone bestehen. Sind die Kluppen schlussunfähig geworden, so bildet sich hier ein herzsystolisches oder ein präsystoliselies und hcrzsystolisches Venengerjlusch aus, und wird endlich die Spannung der Vcneinvand sohl-bedeutend, so entsteht ein Venonwandton, Aus Beobachtungen von Friedreich geht hervor, dass Insiiflicionz der Bulbusklappcn iibi'rrasehend schnell eintreten kann, was Friedreich in einem Falle im Verlaufe einer einzigen Nacht sah. Aber er kann auch binnen kurzer Zeit wieder schwinden, ohne dass dies auf Schwäche des Herzmuskels beruht. Es ist nämlich die In-sufficienz der Venenklappen fast Immer eine relative, so dass, wenn vorhandene Störungen im Venensystem geringer werden, die Möglichkeit gegeben ist, dass die Klappen wieder sohlussfäbig werden.

Jsolirte Fehler der Tricuspidalklappe sind selten. zgt;. Batttberger fand unter 230 Füllen von Herzklappenfolilern die Tricuspidalis mir 2mal (0*8 Procente) allein erkrankt. Meist handelt es sich um angeborene Erkrankungen. Gerade an der Tricuspidalklappe kommt häufig relative Insuffieienz vor, namentlich bei Erkrankungen der Mitralklappe und chronischen Lungenkranklieitcn. aber auch nicht zu selten neben Insufficient der Aortenklappen.

h) Verengerung des Tricuspidalklappenostiums. Stenosis ostü venosi

dextri.

(Tricuspidalstenoäe. Stenosis ostii airio-ventrieidäris de.rtei.)

Reine Stenose des Trieuspidalklappenostiinn kommt kaum jemals 7A\r Beobachtung. Fast immer besteht daneben Insufficient des betreffenden Klappenapparates, und meist sind sogar Klappen des linken Herzens, am häufigsten diejenigen der Mitralis. miterkrankt. Man bekommt also in Wirklichkeit sehr viel complicirtere Erscheinungen zu sehen, als wir sie liier als Zeichen reiner Tricnspidal-stenose mehr theoretisch schildern and eonstruiren werden.

Wenn das rechte Ostium venosum verengt ist, so mass das Blut, wenn es während der Diastole des rechten Ventrikels aus dem rechten Vorhof in den rechten Ventrikel hinüberfliessen will, den engen Spalt überwinden. Dementsprechend kommt es in Folge von Stauungsvorgängen zu Dilatation des rechten Vorhofes, an welche sich Hypertrophie des rechten Vorhofes anschlicsst. da in anderer Weise die Kreislaufsstörungen nicht zu eliminiren sind. Während der Druck im Gebiet der Hohlvenen steigt, nimmt er begreiflicherweise im rechten Ventrikel und in der l'alnionalarterie ab und dadurch müssen weiterhin auch der linke Ventrikel und die Aorta leiden. Man kennt Beobachtungen, in wehdien mit Ausnahme des stark erweiterten und hypertropliirteii rechten Vorhofes alle übrigen Herzabschnitte und desgleichen auch die beiden Hanptarterien

7()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Hcrzklappenl'eliler. .Symptome der Conusstenose.

des Herzens auffällig eng waren. Hat das Blut des rechten Vor-liofes während der Diastole des rechten Ventrikels den engen Spalt des Tricuspidalostiums passirt, so entstehen im rechten weiten diasto-lischen Ventrikel Blutwirbel und dementsprechend ein diastolisches oder präsystolisches Geräusch. Das Geräusch fehlt, wenn die Blutstromung nicht genügend schnell ist, um AVirbelbildungen zu erzeugen , und begreiflicherweise lassen sich solche Fälle während des Lebens nicht erkennen.

Zu den physikalischen Erscheinungen des in Rede stellenden Klappenfehlers hat man zu zählen; Verbreiterung der Herzdämpfung nach rechts wegen Dilatation des rechten Vorhofes; diastolisches oder prae-systolischcs Geräusch über der Tricuspidalklappe; schwachen zweiten Pulnionalton wegen der geringen Füllung der Pulmonalarterie. Die Gelegenheit ist sein¹ günstig, dass es zu einem besonders ausgebildeten negativen Ualsvcneupuls konunt.

i) Verengerung an den arteriellen Coni. (Wahre Herzstenose.)

Zuweilen haben Stenosen der arteriellen Stroinbahnen nicht am Klappenringe der eigentlichen Ostien, sondern unterhalb derselben, am Conns artcriae pulmonalis oder am C. aortieus, ihren Sitz. Meist handelt es sich um binde-gewebige myocarditisehe Schwielen, welche den Conus gewissermanssen ringförmig eingesohnllrt haben. Dergleichen Zustände sind häufig angeboren, werden aber in anderen Fällen erst im späteren Leben, z. B. durch Verletzung der Herzgegend, erworben. DittHch hat diesen Veränderungen den Namen der wahren Herzstenose beigelegt. Besonders selten sind sie am Conus der Aorta, wovon bisher nur Beobachtungen von Leyden, Aldi, Laucii-stein, Lindmann amp; Riegel und Rollet bekannt sind. Bnrwinkel beschrieb ein seltenes Beispiel von gleichzeitiger Stenose am Pulmonal- und Aortenconus. Die Dinge rufen im Allgemeinen die Symptome von eigentlicher Klappenlaquo; lingstenose hervor; während aber die letztere fast immer mit Insuflieieuz des betreffenden Klappenapparates verbunden ist, hört man bei wahrer Herzstenose die zweiten Töne rein, ein Beweis, dass die Klappen schliessen. Nach Balfour soll sogar bei Pnlmonalconusstenose der diastolische Ton verstärkt sein. Dazu kommt häufig der Nachweis eines meist seit der Geburt bestellenden Herzfehlers.

k) Combinirte Herzklappenfehler.

Bei combinirten Klappenfehlern hat man zwei Dinge von einander zu trennen, einmal eine Combination von 1 nsuflielenz und Stenose an einer und derselben Klappe, weiterhin aber ein Bestehen von Funetionsstörnngen an zwei oder mehreren Klappenapparaten zu gleicher Zeit.

Eine Verbindung von Insuffielenz und Stenose an einem und demselben Klappenapparat kommt überaus häufig vor. Vom anatomischen Standpunkte darf man vielleicht behaupten, dass sie die Regel bildet, obsehon sieh klinisch die Verhältnisse vielfach anders gestalten, weil der eine oder der andere Zustand überwiegt und so sehr in den Vordergrund tritt, dass man vielfach

Symptome combinirter Herzklappenleliler.

bereohtifft ist, entweder nur von Insuflieienz oder nur von Stenose eines Klappenapparates zu sprechen. Besonders oft beobachtet man dies an der Mitralklappe. Es können gerade hier auch hochgradige Stenosen symptomenlos bleiben, so dass die Erscheinungen während des Lebens mehr für Insufficienz der genannten Klappen sprechen, während bei der Section gerade die Verengerung des linken venösen Ostinms die Aufmerksamkeit auf sich lenkt.

Die Diagnose eines combinirten Fehlers an einer Klappe erfordert für bestimmte Fälle gewisse Vorsicht. Es gilt dies namentlich für die arteriellen Ostien. So ist man beispielsweise, wie früher bereits hervorgehoben wurde, keineswegs berechtigt, aus einem systolisehen Geräusche über dem Aortenanfange bei Aortenklappen-insufticienz zugleich eine Verengerung des Aortenostiums zu dia-gnosticiren, da da,s systolische Geräusch ohne bestehende Stenose auf irregulären Schwingungen der Gefässwand beruhen kann. Am meisten Beachtung verdient unter solchen Umständen die Beschaffenheit des Pulses, der um so mehr den schnellenden Charakter verliert, je stärker die Stenose ausgesprochen ist. Man erkennt das begreiflicherweise auch an dem sphygmographischen Bilde (vergl. Fig. 25).

Plg, 26.

Pulscui'w f/ar teohion ßatltahttorto bot Tn'sitfßolenz dor Aortonkfappon mit Stonoso

doa Aottouoatiama bBlohiom 22Jä-hrIgon Sfantto, mit (h\in Mamp;roy'aohon Sphygmogva'phon

gowonnon, (l'.i^cnp Beobachtung. Ztiricber Klinik.)

im Allgemeinen kommen klinisch reine Insufticienzen oder Stenosen häufiger an den arteriellen, als an den Zipfelklappen vor. Eine Combination heider Zustände besteht entweder von Vornherein oder sie entwickelt sich erst im Laufe der Beobachtung. Mitunter stellt sie eine Art von inteimediärem Zustande dar. indem vielleicht zuerst eine reine Insufficienz vorhanden ist, zu der sich dann Stenose hinzngesellt, welche schliesslich als solche allein Dauer hat. Wir haben bereits im Vorausgehenden Gelegenheit genommen, auf dieses Vorkommniss hinzuweisen.

Eine Combination von Insufficienz und Stenose an einer und derselben Klappe ist kein ungünstiges Ereigniss, denn rücksichtlich des Einflusses auf den Kreislauf bestreben sich beide Fehler, die einzeln durch sie gegebenen Functionsstörungen theilweise gegenseitig zu eliminiren. Um das mit wenigen Worten zu erweisen, wählen wir als Beispiel eine Verbindung von Stenose des Aortenostiums mit insufficienz der Aortenklappen. Bei der Diastole des linken Ventrikels hindert die vorhandene Stenose, dass das Blut durch die schlussunfähigcn Aortenklappen so frei und ergiebig regur-gitirt, als dies ohne bestehende Verengerung der Fall sein würde.

72nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfehler.

Alter auch bei der Systole des linken Ventrikels wird die Wirkung der Jnsuftieienz durch die vorhandene ätenose wesentlich abgeschwächt. GHeiohzeitig aber ist es die trotzdem immerhin mögliche Regurgitation des Blutes, welche eine reine Stenosenwirkung nicht zur Geltung kommen liisst.

Bei einer Combination von Kehlern an verschiedenen Herzklappen hat man in aetiologischer Beziehung zwei Können zu unterscheiden. nämlich eine mechanische und eine anatomische Combination. Die mechanische Combination betrifft fast ausschliesslich das Verhältniss. in welchem die Insufficienz der Tricuspidalklappe zu Fehlern der Mitralis steht Es ist bereits im Vorausgehenden darauf hingewiesen worden, dass sich zu Functionsstörungen der Mitralis überaus häutig eine relative Insufticienz der Tricuspidalklappe hinzugesellt. Der Zusammenhang ist hier kein anderer, als dass in Folge der Mitralklappencrkranknng der rechte Ventrikel und mit ihm das Tricuspidalklappenostium allmälig so sehr erweitert werden, dass die an sich unveränderte Tricuspidalklappe nicht mehr ausreicht, das rechte venöse üstium zu versehliessen.

Bei einer anatomischen Combination handelt es sich um wirkliche endocarditische Veränderungen an mehreren Klappen zugleich. Anatomisch kommt dieselbe sehr viel häutiger vor, als sie sich klinisch bemerkbar macht. Bald findet sich dabei eine gleichzeitige Erkrankung an mehreren Klappen von vornherein und aus ein und derselben Ursache, bald greift allmftlia; ein endocarditischer Process von einem Klappenapparat auf den anderen über. Am häutigsten beobachtet man, dass Erkrankungen der Aortenklappen auf den Aortenzipfel der Mitral klappe übergehen und damit auch diesen Klappenapparat funetionsunfähig machen. In manchen Fällen scheinen endocarditische Veränderungen seeundär durch excessive Spannung einzelner Klappenapparate angeregt zu werden, wie sie durch vorausgehende Functionsstörungen an anderen Klappen bedingt zu werden ptlegt. Auf der Grenze zwischen den aus mechanischen und anatomischen Ursachen gegebenen Combinationen von Herzklappenerkrankung stehen jene seltenen Vorkommnisse, für welche bereits ein Beispiel eigener Erfahrung mitgetheilt ist: Erkrankung der Aortenklappen, Hineindringen von endocarditischeraquo; Vegetationen in das Mitral klappenostium und dadurch Verengerung des letzteren bei fehlender Eigenerkranknng.

Die Reibe der möglichen Combinationen ist eine sehr grosse, denn man hates mit vier Herzostien und an jedem wieder mit zwei verschiedenen Formen von Functionsstörungen zu thun. Wenn man nun noch hinzurechnet, dass die Functionsstörungen in sehr ungleich hohem Grade ausgebildet sein können, und dass ausserdem die Erscheinungen wechseln, je nachdem der eine oder der andere Klappenapparat primär oder vorwiegend erkrankt ist. so wird man leicht verstehen, dass sieh daraus ein so mannigfaltiges Bild ergiebt. dass wir uns damit begnügen müssen, einige wenige Beispiele vorzuführen.

Der Einfluss auf den Blutkreislauf kann sich durch einen com-binirteu Klappenfehler bald in günstigem. bald in ungünstigem Sinne äussern. Zu den günstigen Combinationen von Herzklappen-

Sy.mptQinr c.ombinirter Herzklappenfeliler.

felilcru gehören beispielsweise Insuf'tioienz der Aortenklappen und #9632;Stenose des linken venösen Üstinms. Wennauch in ^olge.der Stenose des linkeil venösen (Kstiuins der linke Ventrikel weniger Blut empfängt als normal, so wird doeli dieser Fehler durch die Rogurgitation des Blutes, welche wegen der Aortenklappeninsuf'ficienz statthat, mögliehst vermindert. Die langsame und geringe Füllung des linken Ventrikels verhütet aber zugleich während der Systole eine über-mässige Anfüllung des Aortensystemes mit Blut. Auf der anderen Seite aber, werden die Wirkungen der Mitralstenose auf das rechte Herz dadurch abgeschwächt, dass der dilatirtc und hypertrophirte linke Ventrikel den AbHuss des Blutes aus dem linken Vorhof doch mehr beschleunigt, als dies ohne diese Veränderung des linken Ventrikels der Fall sein würde,

Zu den ungünstigen Combinationen hat man die Stenose des Aortenostiums neben Insufticienz der Mitralklappe zu zählen. Schon wegen der Aortenstenose gelangt abnorm wenig Blut in die Aorta. Dieses Blutquantum wird jetzt noch um so geringer, weil ein Theil des Blutes wegen der Bicuspidalklappeninsufticienz in den linket) Vorhof regurgitirt, und dazu kommt, dass wegen Hypertrophie des linken Ventrikels die Regnrgitation eine besonders ergiebige sein wird.

Sehr geringe Veränderungen stellen sich, wie #9632;?'. Bamberger gezeigt hat, dann ein, wenn alle drei Herzostien mit Ausnahme des Bulmonalostiums in beträchtlichem Grade verengt sind. Das Herz bleibt fast unverändert, und es scheint sich im AVesentlichen um eine Verlangsamung des Blutkreislaufes zu handeln.

Eine Combination von Fehlern an mehreren Klappen kann man selbstverständlich nur aus einer Combination von entsprechenden physikalischen Symptomen erkennen. 1st die Combination derart, dass an einem Klappenapparate systolische, an dem anderen dia-stolische oder praesystolische GrerSnsche entstehen, so wird die Diagnose wesentlich erleichtert. Sind aber gleichphasige Geräusche vorhanden, so kommt man in Gefahr, fortgepflanzte Geräusche für autochthone zu halten und umgekehrt. Man hat in solchen Fällen namentlich anf das verschiedene Timbre, auf die Schallstärke und auf das Fortleitungsvermögen der Geräusche zu achten. In letzterer Beziehung bleiben autochthone Geräusche der Tricuspidalis und Aorta als solche bestehen, wenn man sich von der eigentlichen Herzgegend nach rechts hin entfernt, während Töne zum Vorschein kommen, wenn es sich um fort geleitete Geräusche handelt. Dasselbe im umgekehrten Sinne gilt für Geräusche an der Fnlinonalis und Mitralis. Vermuthet man eine Combination mit Mitralfehlern. so achte man auf die Verstärkung des zweiten l'ulmonaitoncs oder bei Stenose auf ein prae-systolischcs Geräusch. Eine Combination mit Tricuspidalfehlem ist an dem positiven Venenpulse erkennbar, doch ist derselbe leider kein constantes Symptom. Duroeies hebt hervor, dass sich Mitral-und Tricuspidalgeräusche dadurch von einander unterscheiden lassen, dass sich nur Mitralgerausche bis zur Rückenfläche fortpflanzen, nicht aber solche der Tricuspidalklappe.

Wir führen hier noch eine l'ulscurve zum Beweis dafür an. dass auch bei Combination von Functionsstörungen an zwei Klappen. in unserem Falle von Insufticienz der Aortenklappen und der Mitral-

Erworbene Herz klappenfehlci

klappe, die charakteristische Form des Pulses verloren gehen kann (vergl. Fig. 26), denn man erkennt leicht, dass die Curve nicht mehr die Eigenschaften eines Pulsns celer besitzt, wie sie ihm bei reiner Insufticienz der Aortenklappen zukommen und in Fig. 7 demon-strirt wurden.

Die Allgemeinsymptome bei Herzklappent'ehlern sind fast ansschliesslich Folgen der veränderten Circulation. So lang sich ein Herzklappenfeliler im Znstande möglichst vollkommener Compensation befindet, sind sie wenig ausgesprochen oder fehlen ganz; sie treten dagegen mehr und mehr hervor und führen meist den tödt-lichen Ausgang herbei, wenn die Kraft des Herzmuskels in Folge von fettiger Degeneration oder bindegewebiger Entartung oder von Ueber-dehnung erlahmt und damit die volle Wirkung des Klappenfehlers zu Tage treten lässt.

Diese Zustände von sogenannter Compensationsstörung rinden ihre Begründung in der excessiven Behinderung für den Abraquo; fluss des Hohlvenenblutes, welche sich peripherwärts bis in die

Fig. 26,

Palaotirvodoi*roclitou Radlalarterlo boilnaufßclohz der Aorivn- um/ Bicttaptcfalraquo;

klappon bei olnor B6Jamp;bi'igQn Fmu, mit detn Mai'oy'scJwu SpJiygwogrtiphon gowoimetiraquo;

(£]gene Beobaohtung. Züricher Klinik.)

Capillarcn und selbst über diese hinaus rückläurig in das Aortensystem fortpflanzt.

Ausser durch Compensationsstörungen droht Herzkranken hanpt-sächlich noch eine Gefahr, nämlich der Eintritt von Embolieen.

Die Ursachen für Compensationsstörungen können sehr verschiedene sein. Jn manchen Fällen handelt es sich um körperliche Ueberanstrengungen (Reisen, Bergsteigen, Tanzen, Turnen, Reiten, Heben schwerer Lasten u. Aehnl.), welchen das Derz neben dem Herzklappenfehler nicht gewachsen war. In anderen Fällen sind psychische Aufregungen im Spiel, z.B. Sorge, Kummer, Schreck. Liebesgram u. Aehnl. Auch unvorsichtiger Genuas von Tabak, Thee, Kaffee und Alkohol kommen in Frage. In manchen Fällen ist mangelhafte Ernährung, Schwangerschaft, (ieburt. Lactation oder das Ueberstehen einer Krankheit oder erneute Entzündung der Herzklappen als Ursache zu beschuldigen. Freilich trägt jeder Herzfehler den Keim zur Compensationsstörung dadurch in sich, dass er zu degenerativen Processen des Herzmuskels geneigt macht, die mit Abnahme der Herzkraft einhergeben.

Allgcmeisisymptome.

Herzklapponfeliler sind im Stande, alle Organe in Mitleidenschaft zu ziehen. Nicht selten freilich treten Beschwerden von Seiten des einen oder anderen Organes so sehr in den Vordergrund, dass man bei oberflächlicher und namentlich das Herz vernachlässigender Untersuchung groben diagnostischen Irrthümern zu verfallen inGefahr ist. So kann es sich ereignen, dass man Herzkranke für lungenleidend hält, weil sich ihre Beschwerden auf Athmungsnoth, Husten und Auswurf beziehen. In anderen Fällen werden sie von heftigen Magenbeschwerden geplagt, und es kann wegen starker Gastralgie der Verdacht auf Magengeseliwür aufkommen, während die Magenschmerzen daroh den Herzklappenfehler begründet sind. Leaved hat dies durch gute Beobachtungen demonstrirt.

Gewisse Allgemcinsymptome hängen mit dem Orte des Herz-klappenfelilers zusammen. Sie kommen vorwiegend bei bestimmten Herzklappenfehlern vor und besitzen demnach fast eine Art von speeifischer Bedeutung. In keinem Falle handelt es sich jedoch um ein ausschlicssliches Vorkommen, und es scheint uns demnach gerechtfertigt, wenn wir liier die Allgemcinsymptome aller Hcrz-klappenfenler im Zusammenhang zu schildern unternehmen.

Bei gut compensirten Herzklappenfehlern können subjective Beschwerden ganz und gar fehlen, doch geschieht dies meist nur bei Insufflcienz der Aortenklappenraquo; bei welcher der linke Ventrikel die Compensation übernimmt, der wegen seiner umfangroiciieren Muskel? masse einer gi össeren Arbeitsleistung auch für die Dauer gewachsen ist. Derartige Kranke unterziehen sich vielfach selbst bedeutenden körperlichen Strapazen ohne Beschwerden, und mehrfach habe ich Personen untersucht, welche die Anstrengungen eines Manövers und selbst eines Feldzuges trefflich überstanden hatten.

In manchen Fällen stellen sich das Gefühl lästigen Herzklopfens, Athmungsnoth, Beengungsgefühl oder Schmerz in der Herzgegend nur dann ein, wenn lebhafte körperliche oder geistige Aufregungen vorausgegangen waren. Dergleichen ereignet sich beim Laufen, Turnen, Tanzen, Treppensteigen, Bergklettern, Reiten, mitunter nach dem Genuss von Thee, Kaffee, Cigarren, nach starken Mahlzeiten oder bei bestimmten Körperstellungen. Namentlich pflegt linke Seitenlage häufig Athmungsnoth und Herzklopfengefühl hervorzurufen.

Andere Kranke freilich sind fast niemals von subjeetiven Beschwerden frei, und selbst dann, wenn sich der Klappenfehler im Zustande einer relativ guten Compensation befindet, pflegen die eben genannten lästigen Empfindungen anzuhalten und die Kranken zu quälen.

Bei Herzklappenfehlern, welche Erwachsene erwerben, hängt die Constitution der Kranken zunächst vom Zufall ab. Rührt dagegen der Herzklappenfehler aus der Kindheit her, so bleibt meist die körperliche Entwicklung zurück, was aus den vielfältigen Ernährungsstörungen leicht zu erklären ist. Auch bei Erwachsenen macht die Ernährung Rückschritte, je länger der Herzklappenfehler besteht und namentlich je öfter imd länger die Compensation gestört worden ist. Es kann sich daraus schliesslich ein sehr hoher Grad von Kachexie entwickeln, welchen schon Andral als Herzkachexie beschrieben hat. Es sei hier noch an eine eigenthümliche Verbildnng

76nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Krworbonc Herzklappenfeliler,

der Fingergliedcx' erinnert, welche man namentlich dann zur Beoh-.achtung bekommt, wenn der Herzklappenfeliler in früher Kindheit erworben ist. Die Nagelphalangen zeigen sich kolbig aufgetrieben und die Stellung der Finger kann klauenartig werden.

jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ßtiinliergYi- hat den Nuchweis geliefert, dass Herzkranke zu chroniseher ossificiremler

l'eriostitis neigen, die sieh besonders häufig an den Unterschenkeln und Untcrnrnien ent-wiekelt.

Die Havit zeichnet sich fast immer durch Cyanose aus. Dieselbe ist um so ausgesprochener, je mehr der Lungenkreislauf von vornherein durch den Herzklappenfeliler in Anspruch genommen ist, wcdier sie bei Fehlern der Mitralis stärker zu sein pflegt, als bei denjenigen der Aorta. Besonders hohe Grade von Cyanose kommen namentlich oft bei Erkrankungen der Pultnonalis zur Beobachtung. Unter allen Umständen nimmt die Cyanose zu. wenn Compensations-Störungen stärker zu Tage treten. Ist sie geringgradig, so hält der Laie die lebhafte llöthung des Gesichtes und der sichtbaren Schleimhäute nicht selten für ein Zeichen ganz besonderen Wohlseins und nur dem geübten Auge wird die ominöse Beimischung des Bläulich-Rotheu nicht entgehen.

Aussei- und neben der Cyanose begegnet man nicht selten auf der Haut Zeichen ikterisclier Verfärbung. Mitunter beschränkt sie sich allein auf die Conjunctiva, in anderen Fällen dehnt sie sich aber über die gesammten Hautdecken aus und verleiht ihnen im Verein mit Cyanose ein schmutzig-gelbliches oder auch ein deutlich grünliches Aussehen Icterus viridis. Gewöhnlich entwickelt sich der Ikterus allmälig und dauert für längere Zeit an; in selteneren Fällen dagegen tritt er urplötzlich und mit grosser Heftigkeit auf und ist dann wohl Folge von embolischen Vorgängen innerhalb der Leberarterie.

Nicht selten werden auf den Wangen und auf der Nase Netze von erweiterten Hautgefässen sichtbar, woran sich zuweilen entzündliche und hyperplastische Vorgänge in der Haut anschlicssen, welche zur Entwicklung von A cue rosacea führen.

Auch die grossen Hautvenen sind häufig auffällig stark gefüllt und geschlängelt, und es kann an ihnen zur Bildung von varicösen Erweiterungen kommen, au welche sich unter Umständen andere krankhafte Störungen, beispielsweise Ulcerationen, anschliessen.

Zuweilen begegnet, man Blutaustritten auf der Haut. Dieselben können embolischen Ursprunges sein, obgleich capilläre Embolieen bei chronischer Endocarditis nicht häufig sind, oder wahre Hauthaemorrliagiecn darstellen. Im ersteren Falle wird man auf das helle dem Sitze desEmbolus entsprechende Centrum des Blutaustrittes zu achten haben. Sind die Kranken sehr an Kräften heruntergekommen, so bildet sich mitunter eine Art von haemorrhagischer Diathese. Es zeigen sich auf Haut und Schleimhäuten Tage und AVochen lang kleine Blutextravasate, so dass daraus ein dem Morbus maculosns Werlhofli ähnliches Krankheitsbild hervorgebt. Auch haben in solchen Fällen manche Autoren fälschlicherweise von einer scorbutischen Dyscrasie gesprochen.

Oedeme gehören zu den häufigsten und constantesten Erscheinungen bei Herzklappenfehlern. Bei ihrer Entstehung können offenbar mehrere Factoren betheiligt sein. Vor Allem kommt Stauung oder,

Allgcmcijisymjitoine.

warf dasselbe sagt, Erhöhung des Elvittlruekes im Venensystem in Betracht, welche sich nothwendigerwoise auch auf das öebiet der Lymphgetasse fortsetzt, da letztere von den Venen aufgenommen werden. Nicht selten dürften jedoch auch Veränderungen in der Blutbeschalfenheit im Spiel sein, indem das Blut an festen Bestand-tlieilen und namentlich an Eiweiss verarmt und dadurch die Gefäss-wand verändert, d. h. durchlässiger macht.

Meist entwickeln sich Oedeme zuerst im Unterhautzellgewebo und hier kommen sie wieder, wie auch bei sonstigen Stauungs-ursachen. am frühesten an den unteren Extremitäten zum Vorschein. Es besteht anfänglich üedem der Knöchel, welches sich oft nur bei Tage zeigt und während der Nacht in horizontaler Körperlage verschwindet. Späterhin wird die ödematöse Schwellung bleibend, sie dehnt sich auf die ganzen unteren Extremitäten aus, nimmt dann die Geschlechtstheile, Bauch- und Brusthaut, schliesslich die Haut der oberen Extremitäten und des Gesichtes ein und führt damit auffällige Verunstaltungen des Körpers herbei. Sind die Kranken gewohnt, vorwiegend auf einer Seite zu liegen, so sammelt sieh auch das Oedem hauptsächlich und mitunter fast ausschliesslieh auf dieser an, wofür selbstverständlicli rein mechanische Ursachen in Betracht kommen.

Oedeme schwächen den Organismus wegen der Säfteverluste. Durch Compression der Hautgefässe vermehren sie die Staüungs-hiudernisse im arteriellen Gebiete. Sie können endlich sehr gefährliche locale Hautveränderungen zu quot;Wege bringen. So sieht man in einzelnen Fällen auf der Oberfläche der stark geschwollenen Haut Erytheme oder Bisse entstehen, aus welchen Oedemtlüssigkeit hervor-sickert. Sehr gewöhnlich entzündet sich dabei die flaut und es gehen daraus crysipelatöse Bautveränderungen hervor. In anderen Fällen bilden sich blasige Erhebungen, welche bersten und. seröses Eluidum nach aussen dringen lassen. Daran schliessen sich mitunter gesehwürige oder gangraenöse Proeesse an.

Haben Oedeme der Haut häufig reeidivirt, so können sich dazu Verdickungen des subeutanen Bindegewebes bilden und es kommt zu den Erscheinungen von Elephantiasis.

Ausser in dem Unterhautzellgewebe kommen vor Allem ödematöse Ausschwitzungen als Transsudatc in den serösen Höhlen vor. Am früliesten pflegt Aseites aufzutreten, an welchen sich Hydro-thorax, Hydropericard und Oedem in den meningealen Räumen und Hirn Ventrikeln anschliessen. Diese Vorgänge haben begreiflicherweise eine grosse Bedeutung. Aseites, Hydrothorax und Hydropericard werden nothwendigerweise der erlahmenden Herzkraft noch grössere Widerstände bieten, während bei Veränderungen im Schädelraum die Gefahr von Lähmungszuständen keine unbedeutende ist.

Nicht selten stellen sich bei Herzkranken schmerzhafte Schwellungen der Gelenke ein, mit und ohne Fieber, auch dann, wenn Gelenkrheumatismus nicht dem Herzklappenfehler zu Grunde liegt.

Die Körpertemperatur ist in vielen Fällen normal, in anderen dagegen subnormal. Geben sich Stauungserseheinungen an den Extremitäten durch Cyanose und Oedem kund, so fühlen sie

Erworbene Herzklappcnfehler.

sich oft eisig kalt an. Offenbar liegt dies an der Verlangsamung der Blutcireulation.

Intercnrrente Temperatursteigerungen beobachtet man häufig bei embolischen Vorgängen in inneren Organen. Auch bei haemor-rhagischem Infarct der Lungen kommt, wenn auch nicht constant. Erhöhung der Körpertemperatur vor (Blutresorptionsfieber Gerhardt, Penzold).

Dem Verhalten des Pulses kommt ausser einer für manche Herzklappenfehler speeifischen Bedeutung noch eine allgemeine zu. Treten Compensationsstörungen ein, so wird der Puls meist auffällig frequent und ungleichmässig an Zeit und Kraft. Sehr häufig kommt es zu Pulsus intermittens, d. h. es reicht nicht jede Herz-contraction aus, um das Blut bis in die lladialarterie zu treiben, so dass man bei gleichzeitiger Auscultation des Herzens mehr Herzschläge zu hören als Pulsschläge zu zählen bekommt. Gleichzeitig büsst der Puls an Kraft ein und meist fühlt er sich weich und weniger gefüllt an.

Auch im Pnlsbllde spricht sich begreiflicherweise bei Zustünden von gestörter Oompensation tue starke Irregularität dos Pulses uns (vergl. Fig. 27).

Fig. 27.

Pulana ii'i'ogiilavta UtovmUtena hol nicht componalvtev Mltralklappenlnsufftcionz olnea STJähvIgon Meutnoa, mil dorn Mamp;toy'achon Sphygmogramp;phon gewounon. (Dlgeno Beobachtung. Züriohei Klinik.)

Zu den häufigsten Symptomen gehört Herzklopfen, doch hat man zwei Formen, sitbjeetives und objectives Herzklopfen, zu unterscheiden. Nur bei letzterem ist die Beschleunigung der Herzbewegungen objeetiv nachweisbar, während bei dem ersterendie lästige Empfindung des Herzklopfens besteht, ohne dass dieselbe aits einer erregten Herzthätigkeit zu entspringen scheint. Bald dauert Herzklopfen fast ununterbrochen an, hakt wird es durch körperliche oder geistige Aufregungen hervorgerufen, bald endlich ist es ein Zeichen von drohender oder bereits eingetretener Oompensationsstörung.

Zuweilen wird es von dem (lefüble eigenthümlieher Spannung und Beengung in der Herzgegend begleitet, mitunter kommt es zu ausser-ordentlich qualvollen und schmerzhaften Empfindungen, welche von der Herzgegend zum linken Arme, nach dem Nacken und Nabel ausstrahlen und vollkommen den später zu besprechenden stenocar-dischen Anfällen gleichen. Relativ häufig stellen sich derartige Zufälle bei Insufficienz der Aortenklappen ein, und es scheint sich in manchen Fällen um eine mechanische Reizung des Plexus cardiacus durch die erweiterte und gedehnte Aorta zu handeln. Auch will Michel Peter in einem Falle Veränderungen an den Ganglienzellen des genannten Plexus nachgewiesen haben.

AUgomeinsymptome.

Iwt die Blutcirculatiou verlangsamt und sind namentlicli Veränderungen an den Endothelien dew Endocardes vorausgegangen, so kann e^s inneriialh der Her/.hölilen zu tlirombotisehen Abselieidnngen kommen H erztlirombose. Am häufigsten findet sich dieselbe in den Herzohren oder zwisclien den Trabekeln der Her/kammern. Sie ist von ernster Bedeutung, denn einmal kann sie durch übennässiges Wachsthnm benachbarte Ostien verengen, oder in anderen Fällen lösen sieb Partikel los, geratben aus dem linken Herzen in die peripheren Arterien und führen hier embolisehe Verstopfungen herbei, oder sie dringen aus dem rechten Herzen in die Lungen und bedingen, wenn eine Kmbolie von Hauptästen der Lungenarterie zu Stande kommt, plötzlichen Tod. Ancb kann durch Verstopfung eines Herz-ostiums schneller Tod erfolgen.

In seltenen Fällen tritt der Tod durch Ruptur des Herzens ein, in anderen scheint die Todesursache auf plötzlicher Lähmung des Herzmuskels zu beruhen, wobei letztere wieder peripher oder A'om Nervencentrum aus angeregt sein kann, in vielen Fällen aber wohl Folge einer excessiven Dehnung des Herzmuskels ist.

Plg. 18.

PuJstts hlgeminus hfi Inaufßclamp;nz dov Mitmlklnppi¹ etnor B^jamp;hvlgamp;n Frau, nüt ffom Mamp;roy'sohon Sphygmographon gowonnon. (Eigene Beobachtung, zuriciier Klinik.)

Mitunter machen sich Compensationsstörungen durch eigen-thüiidiche Veränderungen in der Herzbewegung bemerkbar. Letztere erfolgt nicht vollkommen unregelmässig, aber es besteht ein ungewöhnlicher Rhythmus der Herzthätigkeit, woher auch der Name Allorbythmie (Sommerbrodt). Dergleichen hat man relativ oft bei Mitralklappenfehlern, namentlich bei Insufficienz der Bicuspidalis, gesehen, besonders wenn dieselbe mit relativer Insufficienz der Tricuspidalklappe verbunden war. Man beobachtet mitunter, dass zwei vollkommene Herzbewegungen schnell auf einander folgen und durch eine längere Pause von dem nächsten Paare getrennt sind (vergl. Fig. 28). Es besteht also Bigeminie der Herzbewegung. Mitunter zeichnet sich die zweite Herzcontraction in Bezug auf Spitzen-stoss, Herztöne und Herzgeräusch vor der ersten dadurch aus, dass sie kürzere Zeit währt und so wenig kräftig ist, dass bei ihr der Radialpuls fehlt oder nur angedeutet erscheint (vergl. Fig. 29). Im letzteren Falle bekommt man also bei der Auscultation des Herzens genau doppelt so viele Herzcontractionen zu hören, als an der Radialarterie Pulse zxi zählen. Bei dem Kranken, dessen Curve in Fig. 29 wiedergegeben ist, hielt die Erscheinung eine Woche lang

Er wo rb eile Hcl^,zklap)^eiu'elllel.

an, wechselte vicltavh mit regulären und irreftulären Herzbewegungen und verschwand dann für immer, wenigstens während einer vier-monatliehen Beobat'litungsdaner. Bei anderen Kranken aber beobachtete ich Herzbigeminie nnr einige wenige Minuten oder noch kürzere Zeit, dafür aber mehrmals am Tage auftretend. Auch Pulsus trigeminus wird nicht zu selten gesehen (vergl. Fig. iJÜ).

Walnscheinlicli sind, wie Miegel zuerst richtig bemerkt hat, viele Falle der zuerst von Leyden eingehender beschriebenen Hemisystolio des Herzens hierher zu rechnen. Nach Leyden versteht man als Heniis3'Stolie jene Form der Herzbewegnngen, bei welchen sich abwechselnd beide Ventrikel und dann nur der rechte allein eontrahiren, so dass man bei vorhandener Triouspidolklappeninsuffloienz intermittirend den Eadial-puls neben Halsvenenpuls und den Halsvenenpuls allein findet. Man erkennt, dass die gleiche Erscheinung auch durch Herzbigeminio entsteht, wenn bei der zweiten (totalen) Hcrzcontraction der linke Ventrikel zwar zu wenig Kraft besitzt, um einen Radialpuls zu erzeugen, dagegen der rechte Ventrikel den leicht erzengbareu Halsvenenpuls hervorruft.

Fig. 21).

Metzbigominie bui einem an Mitriilklappcninsuflieienz leldemlen 33Jnhrigen Manne, mit dem Jlarcy'sc/ieji Spfiyßmographon gewonnen. (Eigene tieobftclitung. Züricher Klinik.)

Bublüh amp;* Lender geben an, dass, wenn Compensationsstörungen bestellen, säninit-lichc Extinctionscoefficienten bei spectroskopischer Untersuchung des Blutes hinter denjenigen des normalen Blutes zurückbleiben.

Die meisten Kranken klagen über Luft hunger. Derselbe besteht bald andauernd, bald stellt er sich im Verein mit Herzklopfen nach körperlichen oder psychischen Aufregungen ein, bald tritt er nur Jiu bestimmten Zeiten, namentlich oft während der Nacht auf. Die Ursachen der Dyspnoe sind nicht immer dieselben und offenbar wirken in nicht seltenen Fällen mehrere Ursachen zugleich ein. Wir haben hier zunächst einer mechanischen Beengung der Lungen bei allseitig vergrössertem Herzen zu gedenken, welche sich vornehmlich auf den unteren Lappen der linken Lunge zu beziehen pflegt. Diese mechanische Htörung muss zunehmen, wenn

Allgemeinsymptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; g|

Hydrothorax und Asoites den den Lungen angewiesenen Itanm noch mehr in Ansprach nehmen. Aach starke Mahlzeiten sind auf das Aaftreten von Dyspnoe von grossem Einfluss, and man hat es dabei wohl mit den Folgen einer stärkeren Wölbung des Zwerchfelles in dem Brastraame und mit einer Behinderung seiner Excarsionen darch den ausgedehnten Magen zu than.

In vielen Fällen kommt mehr die sehr verlangsamte Blutbewegung innerhalb des kleinen .Kreislaufes in Betracht, welche tlieils direct vom Herzen ausgebt, theils dadurch begünstigt wird, dass die in ihrer Structnr veränderte Lunge der Aufgabe, die Blut-circulation durch Ansaugen and Auspumpen zu befördern, nicht mehr nachkommt. Aach Katarrh in den Bronchien und ausgedehnte baemorrhagische Infarcte in den Langen können das Entstellen von Dyspnoe begünstigen. King and Friedreich endlich haben noch Be-obaebtungen beschrieben, in welchen Compression des linken Haupt-bronchus durch den umfangreichen linken Vorhof zu Stande gekommen war, worunter begreiflicherweise die Thätigkeit der linken Lunge eine erhebliche Einbusse erleidet. Dieser Zustand würde sich an der geringen und verspäteten Betheiligung der linken Lunge an

Fig. 30.

Pulaua ttigeminua der rechten amp;adtamp;2amp;rtevie vines tsjiilir/gcn Mannes mit

illifi'n /klnppeninsiifilcienz, mit (fern Mni'ey'selten Sphygmograpiien gewonnen,

(Eigene Beobnchtung. Züripher Klinik.)

der Atbmung, durch abgeschwächte Athmangsgeräuscbe und Stenosen-gerttusche erkennen lassen, vmd wenn die Compression des Bronchus sehr bedeutend ist, hätte man sogar inspiratorische Einziehungen der Interoostalrttume und abgeschwächten Pectoralfremitus zu erwarten.

Sehr häufig leiden Kranke mit Herzklappenfehlern an Bronchiallaquo; katarrh, namentlich oft begegnet man ihm bei Mitralklappenfehlern. Oft hält er Monate und Jahre lang an, wobei sich Exacerbationen and Remissionen in schnellem und vielfachem quot;Wechsel einander folgen.

Bei einer Frau mit Mitralklapponinsufftcicnz beoliachtete loh f i b r i n o s e B r o n c h i t i s, welche mehrere Monate bestehen blieb. Auch von anderen Aerzten (Gerhardt, BomoMi, v, Stunk, Hetibncr, Lawrencei sind einzelne ähnliche Erfahrungen bekannt gemacht worden.

Denselben Ursachen, ausweichen der Bronchialkatarrh entspringt, nämlich aus einer abnormen Blatdrackerhölning im Gebiete der Lungenvenen, verdankt aach in vielen Fällen Bluthusten, Haemoptysis, seine Entstehung. Häufiger freilich scheint er darch embolische Vorgänge in Aesten der Langenarterie hervorgerufen zu sein. Die Haetnoptoe kann von sehr bedeutendem Umfange sein, mehrere Tage

Kiohliorst, Specielle rafholotfie und Theiapie. ß. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(gt;

Erworbone Herzk 1 aigt;penfe 111 er.

lang anhalten und wenn auch selten unmittelljar den Tod herbeiführen. Man bezeichnet die Haemoptoe bei Herzkranken als haomurrhagischen Int'arct. Viele Patienten überstehen während ihres Lebens eine grosse Zahl von haemorrhag-ischen Infaruten, und namentlich scheint nach Angaben von i¹. Ramherger bei Stenose des Aortenostiums. aber auch bei Stenose des Mitralklappenostiums haemorrhagischer Int'arct häufig aufzutreten.

Sind die Blutaustritte im Lungenparenohyra keine bedeutenden, so können sie völlig verborgen bleiben. Mitunter stellt sich aber nach einiger Zeit ein eigenthümlich braunrothes Sputum ein, welches etwas an den rostfarbenen Auswurf der Pneumoniker erinnert. Dasselbe hält mitunter Tage und Wochen lang an und verdankt seine Farbe offenbar einer Umwandlung des Blutfarbstoffes der

Flg. ni.

Auswurf hol Imomovrlutgfaohom Tnfnrct elnor 8i]amp;hrlgen JPrnu mit Inaafllolom und 36011086 (It'r Mifrnlklappn, nm vhrzo.hntp-n 7\igö nach dorn MrachoinQtl dOVBlutung. Blntpigment in Klt;irnoben- und 'l'afolform in AlvRolarepithelien oingeschlossen, Vorgr. 275facli.

(XHgene Beobaohtting.)

extj'avasirten Blutkörperchen in der Lunge. Bei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes findet man eigenthümlich grosse. zart graimlirte Zellen, in welchen man nicht selten einen grossen länglich-ovalen Kern erkennen kann. Dieselben sind bald diffus gelb imbibirt, bald mit braunen oder gelblichen Farbstoffkörnchen erfüllt; aber man bekommt in ihnen auch braune feine Nädelchen und kleinste rhombische Täfelchen zu Q-esicht (vergl. Fig. 81). Man hat diesen Zellen den überflüssigen Namen der Herzfehlerzcllen gegeben. Kommen sie auch bei Herzklappenfehlern am häufigsten vor, so finden sie sich doch, wie 6'^//laquo; hervorgehoben hat, mitunter auch bei Lungenemphysem und flbrinöser Lungenentzündung, lieber ihre Entstehung sind die Ansichten getheilt. Hoffmann und Krönig sehen sie

Allgetneinsytnptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^3

als Alveolarepithelien an, was ich selbst der Hauptsache nach für richtig halte, während sie Rindfleisch, Soimnerhrodt, LenJiartz und Colin von farblosen Blutkörperchen ableiten. An einzelnen Stellen wird man in dem braunrothen Auswurfe auch freie Köi'nchen, Nadeln und Tafeln von Haematoidin antrefPen.

Ist Hacmoptoö vorausgegangen, so nimmt der Auswurf niituntor ebenfalls nach einigen Tagen ein braunrothes Aussehen an und gewährt bei mikroskopischer Untersuchung die soeben geschilderten Eigenschaften. 0.1er es gehen zuweilen einige Tage hin, wahrend welcher der Auswurf vollkommen farblos ist, und erst dann kommt ein braunrothes Sputum zum Vorschein.

Französische Aerzte haben angegeben, dass die Unterscheidung von HaemoptoS bei haemoiThagischem Infarot und In Folge von primären Ijungenkrankheitcn allein aus der Untersucliiing dos Auswurfes möglicli sei. So berichtet Gudnau de Mitssy, dass er in mehr als vierzig Fallen einen eigenthümlioh saueren, knoblauebartigcn, an Rettig-tinotur erinnernden Geruch wahrgenommen habe, ja! er will es übernehinen, aus diesem bemerkenswerthen Geruch einen latenten haemorrhagiachen Infarct lieraiiszucrkenuen. Ich kann mit Rosenstein versichern, dass ich niemals dergleichen beobachtet habe, ob-.scliou loh dem Gegenstände eingehende Aufmerksamkeit zuwandte. JTyde Satter legt grosses diagnostisches Gewicht darauf, dass die Haeiuoptoe bei Herzkrauken klumpiges und schwarzblaues IJlnt zu Tage fördere, welchem die arterielle Farbe und schleimige Beschaffenheit abgehe.

Eine sehr häufige Todesursache bei Herzkranken bildet Lungen-oedem. Experimentelle Untersuchungen von Cohnheimamp; Welch haben es wahrscheinlich gemacht, dass es sich hierbei um ein reines Stauungs-oedem handelt, welches dann zur Ausbildung gelangt, wenn der linke Ventrikel in seiner Kraft erlahmt, während der rechte unverändert fortarboitet. An den weit verbreiteten crepitirenden Rasselgeräuschen und dem feinschaumigen serösen Auswurf ist Eungen-oedem während des Lebens leicht kenntlich. Sind haemorrhagisehe Infarcte längere Zeit vorausgegangen, so nimmt der Auswurf in Folge von reichlicher Beimischung von Blutpigmentzellen ein braunrothes Colorit an, und man spricht in solchen Fällen von einem braunen Oedem der Lungen.

Auch Lungenentzündung rafft keinen geringen Eruchtheil von Herzkranken fort; jedenfalls geben Herzklappenfehler eine ausgesprochene Praedisposition für entzündliche Veränderungen am llespirationsappurat ab.

Es mag hier ferner des Glottis oedem es gedacht werden, welches in einzelnen Fällen, wenn auch nicht oft, zur eigentlichen Todesursache wird.

Unter die Erkrankungen des llespirationstractes haben wir endlich noch Nasenbluten, Epistaxis, einzureihen. Oft stellt sich dasselbe unvermuthet ein, während in anderen Fällen Congestions-erseheinungen zum Kopf vorausgegangen sind, welche sich in Schwindel, Ohrensausen, Augendimmern, Eingenommenheit u. s. f. äussern. Im letzteren Ealle hören nicht selten die Congestions-zustiinde nach dem Nasenbluten auf, so dass ihm eine Art von kritischer Bedeutung zukommt. Wiederholen sieh Blutungen schnell, oder dauern sie lange Zeit an oder sind sie schwer stillbar, so gehen daraus sehr bedenkliche Zustände von Anaemie, langdauernder Schwäche und Hinfälligkeit hervor.

Störungen des Appetites und der Verdauung kommen sehr häufig vor. Sie finden ihre Begründung in Stauvmgskatarrhen

Erworbene Herzklappen fehle v.

der Magen-Darmschleimhaut, welche sich zuweilen bis zu Erosionen und haemorrhagischen Infiltrationen der Schleimhaut steigern. Stellen sich Zeichen von Blutdissolution ein, so werden avich auf der Schleimhaut der Mundhöhle Extravasate angetroffen. Dass zuweilen so heftige Cardialgieen auftreten, dass man bei oberflächlicher Untersuchung die Erkrankung des Herzens übersieht und den Zustand für ein Magenleiden hält, wurde bereits früher erwähnt. Dazu kommt, dass manche Patienten Wochen lang an immer und immer wiederkehrendem und zuweilen fast unstillbarem Erbrechen leiden, welches vielfach den Gedanken an ein rundes Magengeschwür nahe legt. Die Untersuchung des Magensaftes kann, wie Adkr amp; Stern fanden, ganz normale Verhältnisse ergeben, aber es ist das nicht constant, denn Küster beobachtet Verminderung und selbst Fehlen von Salzsäure im Magensäfte.

Der Stuhlgang ist meist verstopft, seltener tritt Durchfall ein. Mitunter erfolgen blutige Stühle, welche meist durch Extravasation auf der Darmschlcimhavit oder durch haemorrhoidale Blutungen, nur selten durch Embolie der oberen oder unteren Mesen-terialartcrie hervorgerufen werden. An varicösen Erweiterungen der Haemorrhoidalvenen, Haemorrhoiden, leiden Personen mit .Herzklappenfehlern überaus häufig, und es können daraus sehr grosso Besenwerden erwachsen. (Genaueres vergl. Bd. II, Haemorrhoiden.)

Die Leber findet blich veroTÖssert

man in vielen Fällen mehr oder minder er-Stnuungsleber. Auch klagen die Kranken

nicht selten über ein eigenthümliches Gefühl von Spannung, Druck und Schwere im rechten Hypochondrium, seihst über Schmerz daselbst. Die Leber ist mit ihrem unteren Rande meist palpabel, stumpf kantig, eigenthümlich fest-weich und resistent. Hat der Herzklappenfehler bereits lange Zeit bestanden, so kann das Volumen der Leber wieder kleiner werden; dabei wird jedoch die Consistenz fester und der untere palpable Band scharfkantiger.

Sehr viel seltener als an der Leber lässt sich Vergrösserung der Milz nachweisen, und es hat den Anschein, als ob einer anfänglichen Umfangszunahme der Milz in Folge von venöser Blut-übei'füllung sehr bald eine Wucherung von Bindegewebe folgt, welche zu Verkleinerung und Härtezunahme des Organes führt.

An dem Harn geben sieh sehr wichtige Veränderungen kund. so dass man an der Menge und Constitution des Barnes ein Mittel in der Hand hat, um die Schwere der Compensationsstörungen zu beurtheilen. Je mehr der Blutdruck im Gebiete der Aorta erniedrigt ist, und je höher er in demjenigen der Hohlvenen steigt, umsomehr nimmt der Harn die Zeichen des Stauungsharnes an. Dabei sinkt seine Menge beträchtlich; die Farbe wird auffällig gesättigt roth; die festen Bestandtheile und in Uebereinstimmung damit das spe-eifische Gewicht wachsen. Wegen der starken Concentration fallen nicht selten beim Erkalten des Harnes harnsaure Salze (Urate) in Gestalt eines röthlichen, an gepulverte Ziegelsteine erinnernden Sedimentes nieder (Sedimentum lateritium), welches als solches leicht daran zu erkennen ist, dass es sich beim Erhitzen des Harnes wieder völlig löst, um beim Erkalten von Neuem auszufallen.

Der Harn ist procentisch reich an Harnstoff, doch soll die 24stündige Gesammt-menge nach f. Leute und Köhler vermindert sein, dagegen ist die Harasäureansfuhr ver-grossert, nach Dareinberg bis zum Achtfachen. Bestehen Oedeme, so ist der Kochsalz-

Wbüüi

Allgemoinsymptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Mf)

gehalt des Harnes niedrig. Sehr häufig enthält der Harn geringe Mengen von Eiweiss, und auch Nierencylinder und rotho Blutkörperchen werden in ihm angetroffen. Tritt unter dem Einfluss der Digitalis eine Steigerung der Harnmenge ein, so nimmt nach Köhler auch der Harnstoffgehalt beträchtlich zu. So beobachtete Köhler bei einer Hani-menge von 260 C'cm. nur IWt Grm. Harnstoff, während nach eingetretener Digitaliswirkung in 7C0 Com. Harnes 21^-42 Grm. Harnstoff enthalten waren.

Haematurie wird nicht häufig beobachtet. Meist hat man es dann mit entzündlichon Veränderungen im Nierenparenohym oder mit emboHschen Vorgängen zu thnn.

Zuweilen entspricht die Beschaffenheit des Harnes derjenigen bei (#9632;hroniscliein MorbllS Brigbtli; ist doch auch bei Besprechung der Aetiologie von Herzklappenfehlem erwähnt worden, dass sich nicht selten im Verlauf von chronischem Morlms Brightii Erkrankungen der Herzklappen entwickeln.

Katarrhalische Veränderungen auf der Schleimhaut von Nierenbecken, Ureteren und Blase können sich durch reichlichere Beimengungen von Schleim- und Eiterkörperchen zum Harn verrathen. doch kommt dies nicht besonders häufig vor.

Bei Frauen stellen sich nicht selten schleimige oder schleimig-eiterige Ausflüsse aus den Geschlechtstheilen ein Lcukorrhoe. Auch wird die Menstruation meist profus. oder es treten pseudo-menstruale Blutungen auf; seltener kommt es zu dysmenorrhoisclien Zuständen.

Bei Männern können sich Erweiterungen der Venen des Saraeu-stranges, Varicocelc, entwickeln, oder es finden in manchen Fällen seröse Ausschwitzungen in die Höhle der Tunica vaginalis propria statt Hydrocele.

Im Auge kommen ausser den noch zu besprechenden embolischen Veränderungen auf der Netzhaut Blutergüsse mit entzündlichen Erscheinungen vor Retinitis haemorrliagica. Zuweilen finden auch in den Glaskörper Blutungen statt. Die Entstehungsursachen der Blutungen sind nicht immer die gleichen, denn bald entwickeln sie sich in Folge von übermässiger Blutstauung, bald in activer quot;Weise bei hypertrophischem linken Ventrikel und bestehenden Gefässwandver-änderungen.

Her ikterischen Verfärbung der Coiijunotivcn ist bereits in einem voraus-gehenden Abschnitte gedacht worden; auch kommen Blutungen unter die Conjunctiva vor.

Symptome von Seiten des Centrain er vensystemes gehören nicht zu den Seltenheiten; sie sind Folgen bald von anaemisehen, bald von liyperaemischen, bald von embolischen oder haemorrliagisclien Zuständen.

Erscheinungen der Hirnanacmie äussern sich vornehmlich als Ohnmacht, Syncope. Man sieht dergleichen nicht selten bei Stenosis ostii aortici, weil dieser Klappenfehler die normale Füllung der Aorta verhindert. Namentlich muss man auf das Eintreten von Syncope gefasst sein, wenn nach einer für längere Zeit innegehaltenen Rückenlage plötzlich aufrechte Körperstellung eingenommen wird. Aber auch bei Insufficienz der Aortenklappen kann sich Gleiches ereignen, wenn sich am linken Ventrikel fettige Degeneration ausgebildet hat und die Triebkraft des Herzens excessiv gering geworden ist. So berichtet Friedreich über eine Frau, bei welcher sich jedesmal Ohnmachtsanwandlungen zeigten, sobald dieselbe versuchte, aus der Ilückenlage in vertieale Stellung überzugehen.

ggnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ei'worlicMit' Hcrzklappeni'eh ler.

ErsclieimiTigeu von Hirnhy peraemie iiusscrn sicli als Sohwindel, Eingenommensetn des Kopfes, Augenflinimern, Ohrensausen u. s. f.

Die Hirnblutung, Encephalorrhagie, im Gefolge von Herzklappeiifelilern ist in ihrer Häufigkeit früher vielfach überschätzt worden. Eine Praedisposition '/.w Hirnblutung wird freilich dadurch gegeben, class sieb an den feineren Hirngefässen Verfettungen und arteriöse]erotische Veränderungen ausbilden. Eine Zerreissung von unversehrten Gelassen und allein als Folge eines übermässig grossen Blutdruckes dürfte wohl nicht gut vorkommen, weil es dazu einer Druckgrösse bedarf, welche der Herzmuskel nicht aufzubringen vermag.

Mehrfach sind epileptiforme Anfälle beschrieben worden.

Sind Herzklappenfehler angeboren oder kommen sie bereits in frühester .lugend zur Entwicklung, so kann die Ausbildung der Verstandeskräfte Noth leiden. Die Kranken sind apathisch, mürrisch, lernen schwer oder leben sehen und zurückgezogen. Aber auch in späteren Jahren kommt es nicht selten zu hypochondrischen Verstimmungen. Nach d'Astros sollen namentlich Personen mit Mitral-klappenfehlern zu melancholischen Zuständen neigen, während solche mit Aortenfehlern mehr zu Aufgeregtheit praedisponirt erscheinen. Ausgesprochene Geisteskrankheiten findet man bei Kranken mit Herzklappenfehlern nur selten. Mitunter treten vorübergehend Delirien oder maniakalische Anfälle ein, welche sich nach Peter besonders zur Nachtzeit zeigen und, wie schon Corvisart behauptete, eine schlechte prognostische Bedeutung haben. Man ist geneigt gewesen, sie mit vorübergehenden Zuständen von Gehirnhyperaemie in Zusammenhang zu bringen.

Das Centralnervensystem ist in manchen Eälleu für den Ausgang der Krankheit von besonderer Bedeutung, indem es den Ansehein hat, als ob mitunter der Tod durch Lähmung des Central-nervensystemes eintritt. In der Regel fällt es jedoch sehr schwer, sich darüber klar zu sein, ob Lähmung des Herzens oder Lähmung des Centrainervensystemes den Tod herbeiführte.

Ausser den Erscheinungen, welche Folgen der verlangsamten und gestörten Blutcirculation sind, kommen bei Kranken mit Herz-klappenfehlern noch embolischc Vorgänge in Betracht. Stammen Emboli aus dem rechten Herzen, so gelangen sie in Aeste der Lungenarterie und führen in den Lungen zu Erscheinungen des haemor-rhagischen Infarctes. Giebt das linke Herz durch Abbröeklung von Klappenstückchen oder Loslösung von Thromben zur Entstehung von Embolie Veranlassung, so werden am häufigsten die Arterien der Extremitäten, Milz, Nieren, des Gehirnes, seltener die Arteriae mesaraicae, hepatica. centralis retinae oder die kleineren Hautarterien in Mitleidenschaft gezogen.

Embolieen in die Extremitätenarteriell geben sich kund durch plötzlich auftretende Schmerzen in der betreffenden Extremität, durch ein Gefühl von Schwäche, Kälte und Steifigkeit, durch Herabsetzung der Sensibilität und durch Paraestbesien. Die Extremität ist unterhalb der embolisirten Stelle pulslos. Die Erscheinungen werden schwächer und gehen allmälig zurück, wenn durch Collateral-

Allgememsyniptüine.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 87

bahnen die Verbindung des Gelassrohres oberhalb und unterhalb des Embolus wieder hergestellt wird. Bleibt die Entwicklung von Colla-teralbahnen aus, oder ist sie keine genügende, so muss die Extremität dem Brande verfallen. Handelt es sich wie in der Regel um die untere Extremität, so bildet sich meist an Zehen und Eussrücken trockener Brand (Mumificatio) aus, während es an den Sehenkeln zur Entwicklung von Brandblasen und zu Erscheinungen des feuchten Brandes (Sphacelus) kommt. Meist sitzt der Embolus einseitig und am häufigsten wird, wie zuerst Virchow hervorgehoben hat, die linke untere Extremität von Embolie betroffen. Es liegt dies daran, dass die Abzweigung der Arteria iliaca von der Aorta linkerseits in mehr grader Linie statthat als rechts und jeder von dem Blutstrom fortgeführte Embolus vornehmlich einen gradlinigen Weg verfolgt. quot;Werden beide unteren Extremitäten von Erscheinungen der Embolie befallen, so hat man den Sitz des Embolus meist im unteren Theile der Aorta oberhalb ihrer Endtheiluiig zu suchen, doch kommen auch Eälle vor, in welchen jede Iliaca für sich durch einen Embolus verstopft ist, wofür v. Bamberger ein Beispiel mit-getheilt hat.

Bei Embolie in die Arterien der oberen Extremitäten erhält sich die Verschiedenheit in der Stärke des Pulses zwischen beiden Seiten oft durch das ganze Leben. Durch sorgfältiges Aufsuchen derjenigen Stelle, von welcher an die Pulse auf beiden Seiten gleich werden oder ungleich zu werden beginnen, kann es gelingen, den Ort lt;les Embolus mit Sicherheit zu bestimmen. Man sei übrigens eingedenk, dass mitunter ein anomaler Verlauf der Arteria radialis vorkommt, welcher zur Quelle von diagnostischen Irrthümern werden kann.

Embolieen in die Milzarterie verrathen sich durch plötzlichen Schüttelfrost mit nachfolgender Temperatursteigerung und Schweiss; mitunter tritt auch Erbrechen auf. Dazu kommen Schmerzen in der Milzgegend und acute Vergrösserung der Milz.

Schüttelfrost, Temperaturerhöhung, Schweisse und Erbi'echen werden auch bei Embolie in di e Nierenarterie beobachtet. Dazu gesellen sich Schmerzen in der Nierengegend und blutiger Harn. Sind Nierenarterienembolieen von geringem Umfange, so können sie vollkommen latent bestehen.

Embolie in die Arteria mesaraica superior et inferior verräth sich durch plötzlich auftretenden Schmerz im Leibe, durch peritonitische Erscheinungen, blutige Darmausscheidungen und meist schnellen und tödtlichen Collaps, während durch Embolie in die Leberarterie das Bild der acuten gelben Leberatrophie hervorgerufen werden kann.

Embolieen in die Hirnarterien wählen sich in der Mehrzahl der Fälle das Stromgebiet der linken Carotis aus, denn wenn man von dem Aortenanfange aus die arterielle Strombahn verfolgt, so zweigt sich die rechte Carotis unter rechtem Winkel vom Aorten-bogen ab, während die linke mehr in der Richtung des Aorten-bogens nach oben hinaufzieht. Häufig, wenn auch keineswegs constant, bleiben Emboli in der linken Arteria fossae Sy-lvii sitzen und führen zu einem leicht kenntlichen Symptomenbilde, welches vor-

Erworbene Herzklappen fehler.

nohmlich durc-li rechtsseitige Hemiplegie und Aphasie gekennzeichnet ist, Das Eintreten von Hirnembolie geschieht meist unter dem Bilde des Sclilagant'alles; die Kranken stürzen plötzlich bewusstlos zusammen und sind, wenn sie das Bewnsstsein wieder erlangt haben, halbseitig gelähmt.

Es muss hier noch bemerkt #9632;laquo;erden, dass vorübergehende aphatische Zustünde mitunter auch ohne Embolie vorkommen, wobei es sich mehr um interenrrente Circulations-Störungen im Gehirn zu handeln .scheint. So beschreibt Gryan plötzliches Auftreten- von Aphasie bei liisiit'iicieiiz und Stenose der Mitralklappe, welche nach acht Tagen ebenso plötzlich verschwunden war. Als man sieben Wochen später die Section der Kranken machte, fand man das Gehirn von anatomischen Veränderungen frei,

Embolieen in die Netzhautarterien lassen sich mit Hilfe des Augenspiegels leicht erkennen. Sie kommen nicht häufig vor, einmal weil sich die Arteria ophthalmica rechtwinkelig von der Carotis interim abzweigt nnd ausserdem, weil auch aus der Arteria ophthalmica die Arteria centralis retinae unter rechtem Winkel hervorgeht. Ennctionell giebt sich die Störung durch plötzlich eintretende Erblindung zu erkennen. Mit Hilfe des Augenspiegels beobachtet man auffällige Enge der Arterien, welche zuweilen Ins zu einem fast vollkommenen Schwunde gedeiht. Die Macula lutca stellt sich gewölmlich in Form eines kirschrothen Fleckes dar. Auch die Netzhautvenen sind hänlig verengt und eine Unterscheidung von den Arterien in manchen Fällen kaum möglich. Mitunter erscheint die Blutsäulc in ihnen unterbrochen und . /. v. Grmfß fand an ihr ein rhythmisches intennittirendes Vorrücken gegen die Opticuspapille hin. Die Netzhaut erscheint nahe der Opticuspapille #9632;weisslich getrübt, und es kann sieh Atrophie des Sehnerven daran anscbliessen.

Eine einbolische Verstopfung einzelner Aeste der Netzhautarterien ist von Virchfnv und Knapp beschrieben worden.

Auch Embolieen in die Ciliararterien sind beobachtet worden (Knapp),

An den grossen Venenstiimmen kommt es mitunter zur Bildung von Thromben, Lockern sich Partikel derselben los, so werden sie mit dem Blutstrome in das rechte Herz und von hier in die Lungen geführt. Es tritt der Tod ein, falls eine Verstopfung eines grösseron Astes der Bulmonalarterie erfolgt.

M. Seidel hat diesen Vorgang durch eine gute Beobachtung illustrirt. Sie betraf einen an Stenose und Insufficienz der Aortenklappen leidenden Manu, welcher in Folge von Thrombose in der Vena iliaca comniunis Embolie des Eniigi^gt;narterieii.staninies und plötzlichen Tod davontrug.

quot;Was die Beziehungen der -Herzklappenfehler zu anderen Krankheiten anbetrifft) so gewinnen znniiehst alle complicativen Krankheiten bei Personen, welche an Herzklappenfehlern leiden, eine ganz besonders ernste Bedeutung. Es sind hierher vor Allem siimmtliche fieberhafte Erkrankungen zu rechnen. Man weiss, dass unter dem Einflüsse der erhöhten Körpertemperatur die Ernährung des Herzmuskels leidet. Kann die febrile Ernährungsstörung bereits an einem gesunden Herzen so weit gedeihen, dass der Herzmuskel fnnctionsnntahig- und gelähmt wird, um wie viel leichter wird dergleichen bei Herzklappenfehlern eintreten, bei welchen die Erhaltung des Lebens auf eine vermehrte Arbeitsleistung des Herzens zugespitzt ist.

Auch alle interenrrenten Erkrankungen der Respirationsorgane gewinnen eine sehr ernste Bedeutung, Sie mntlien dem rechten Herzen noch grösserc Arbeit zu, als ihm ohnedem schon in Folge des Herzklappenfehlers zufällt, und es kann sich dabei sehr leicht ereignen, dass der Herzmuskel den excessiv vermehrten Arbeitsanforderungen nicht mehr nachzukommen vermag.

Wir gehen an dieser Stelle noch auf das Verhfiltniss zwischen Herzklappenfehlern nnd Schwangerschaft ein.

Allgemoinsymptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^9

Sdiwangersohaf't und Geburt können bei Frauen mit Herzklappen-fehlern zur unvermutheten Todosursaclie werden, und namentlich haben Fehler der Mitralklappe, nacli Mecklen besonders Mitralstenose, eine besonders ungünstige Wirkung. JJer Zusammenhang ist nicht in allen Fällen derselbe. Mit Recht hat Löhlein darauf hingewiesen, dass die Vorgänge bei der Geburt eine grosse Neigung zu acuten Recidiven von Endocarditis abgeben, woraus selbstverständlich eine ergiebige Quelle sehr erheblicher Gefahren erwächst. Hatte sich in Folge des Herzklappenfehlers Verfettung der Herzmuskelfasern ausgebildet, so kann es während der Geburtsarbeit zu Ruptur des Herzmuskels und plötzlichem Tode kommen. Spiegelberg endlich legt grosses Gewicht darauf, dass durch Einschaltung des Placentar-krcislaufes dem Herzen eine grössere Arbeitsleistung zufällt, welcher es unter Umständen nicht nachkommen kann, während es unmittelbar nach der Geburt ganz plötzlich entlastet wird. Schlager hebt hervor, dass die Vorhersage bei Mehrgebäronden schlechter zu sein pflegt als bei Erstgebärenden.

Wir haben hier noch Krankheiten zu erwähnen, von welchen die einen sich besonders häutig bei Herzklappenfehlern entwickeln sollen, während die anderen fast niemals beobachtet werden.

Besonders oft will man bei Kerzklappenfehlern Chorea St. Viti gefunden haben, und namentlich schreibt man Mitralfehlern einen grossen Einfluss auf die Entwicklung der genannten Krankheit zu. A'on französischen und englischen Aerztcn ist zwar das Zusammentreffen von Chorea mit Herzklappenfehlcrn vielfach übertrieben worden, aber jedenfalls lässt sich nicht in Abrede stellen, dass es einen solchen Zusammenhang giobt, welchen die Einen in embolisehen Veränderungen des Ccntralnervensj'stemcs, die Anderen auf retiec-torischein Wege entstanden suchen (Reizung des Xcrvus phreniens durch das vergrösserte Herz).

Auch für Erythenui nodosuin und l'oliosis rheumaticii liegen vereinzelte Angaben vor, nach welchen ein durch Ilantcmbnlie gegebener Zusammenhang mit Endocarditis bestehen soll, doch erscheinen diese Berichte keineswegs über allen Zweifel erhaben, und jedenfalls würde es sich in solchen Fällen mehr um die Ausnabme als um die Kegel handeln.

Berger d-¹ Rosenbach fanden ein häufiges Zusammentreifen vun Insnfflolenz der Aortenklappen mit Tabes dorsalls. Bestätigungen liegen von Grosset, l.iiullc, Aitjev und Botweret vor, die freilich zum Tlieil auch Erkrankungen dei' Mitralis nebfin Tabes dorsalis beobachteten, Nach eigenen Erfahrungen kann ich darin nur ein zufälliges 7m-sammentreffen erblicken, denn unter 100 Fällen von Tabes dorsalis, die ich in den letzten II) Jahren untersuchte, fand sieh kein einziger mit einem Herzklapponfehler.

Man hat früher behauptet, dass sich Herzklappenfehler und Abdominaltyphus, Krebs und chronische Lungcntubemilose aus-schliessen, in Bezug auf Typhus und Krebs haben neuere Statistiken die älteren Angaben nicht bestätigt Was das Verhältniss der Herz-klappenfebler zur Lungenschwindsucht anbetrifft, so muss man zunächst die Stenose des Pulmonalostinms ausnehmen, v. Frerichs hat zuerst hervorgehoben, und es ist dies späterhin allseitig bestätigt worden, dass Stenose des Bulmonalostiums eine ganz ausgesprochene Praedisposition zu tuberculösen Veränderungen in den Lungen ab-giebt, und mit Recht hat Leyden daraufhingewiesen, dass die abnorm geringe Blutzufuhr zu den Lungen eine bacilläre Infection, und Ver-

90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Hersiklappenfehler. AUgemelusymptome.

käsung von entzümllichen Pi'oducten in den liespirationswegen begünstigt. Aber auoh bei den iibi'igen Kei'zklappenfclilern l\ommen nnter Umständen tnbet'enlöse Proeesse in den Lungen zur Entwicklung.

Frommolt taml tnberonlttse Lungenverändernngen imtei 277 Seotionen von Hcrü-klappenfeblern -i Male (8 Prooeate). Kr giebt an, dass sich Lungenschwindsiiolit relativ hantiger bei Erkrankungen des linken arteriellen als des venösen Ostiums ausbilde, und schon früher hat 'J'raube als Grund für ein Versehontbleiben der Lungen bei Mitral-l'ehlern die reichlichere Durelitränkuug des lAingenparenohymes mit Blutserum angegeben. Potain übrigens fand unter öö Fallen von Mitralstenosu 9, also 16'8 Procent mit Lungen-tubereulose, und unter 241 Kranken mit Herzklappenfehlern auf meiner Klinik litten ö (2 Procent) an Lungentuberoulose und alle boten die Zeichen von Insufticienz der Mltralklappe dar. Danach scheinen uns Frommolts Erfahrungen doch sehr einer weiteren Prüfung bedürftig zu sein.

Trotz alledem aber liisst sich ein behindernder Eintiuss der Herzklappenfehler auf die Entwicklung von Lungenschwindsucht nicht verkennen. Denn wenn sich auch bei Personen, welche an Lungenschwindsucht erkrankt sind, nachtraglich noch Herz-klappeufehler entwickeln, so kommt es doch kaum jemals vor, dass bei zuerst bestehendem Herssklappenfehler (ausgenommen Pulmonalstenose) Lnngentnberoulose hinzutritt, selbst dann nicht, wenn eine hereditäre Fraedisposition dafür besteht. Eine gleichzeitige Krkrankung an mehreren Herzostien soll fast niemals mit Lungenschwindsucht verbunden sein, es sei denn, dass Stenose des Pulnionalosüuins vorhanden ist.

Dass eine Ausheilung von Herzklappenfehlern in seltenen Fällen klinisch vorkommt, wurde bereits bei früherer Gelegenheit erwähnt, aber dieses Ereigniss tritt so ausnahmsweise ein, dass man es bei der Prognose kaum in Rechnung ziehen darf. v. Jaksch freilich hielt es für häutiger und war der Ansicht, dass eine stärkere Dehnung der intaoten Klappen Defecte der erkrankten verdecken könnte, obschon dazu häufig Jahre nothwendig werden. Die von v. Jaksch am Leichentische gewonnenen Erfahrungen stimmen mit der klinischen Beobachtung nicht überein. In weit häufigeren Fällen tritt zwar keine (fnnctionelle) Ausheilung des Herzklappenfehlers ein, aber die Functionsstörungen der Klappen ändern sich. So kann beispielsweise eine Stenose eines arteriellen oder venösen Ostiums allmälig in alleinige Insuffieienz übergehen, dadurch, dass endocarditische Vegetationen oder Verdickungen so sehr schwinden, dass sie dem Abflüsse des Blutes kein Hindcrniss mehr bieten, während sie den Sehluss der Klappen dadurch stören, dass sie die Klappenentfaltung erschweren.

Die Daner der Krankheit richtet sich nach der Natur des Herzklappenfehlers und mich dem Kräftezustande der Patienten. Im Allgemeinen sind Fehler der Aorta länger mit Erhaltung des Lebens verträglich als andere Herzklappenfehler; noch neuerdings gedenkt Fothergill eines Falles von Aortenklappen insuffieienz mit 2äjähriger Dauer. Es liegt dies daran, dass der linke Ventrikel wegen seiner dickeren Musculatur gesteigerten Arbeitsansprüchen besser und für längere Zeit nachzukommen vermag als der rechte.

Entwickelt sich ein Herzklappenfehler in früher Jugend, so ist die Dauer der Krankheit meist eine kürzere, weil die Ausbildung des Organismus den Kräftevorrath lebhaft in Anspruch nimmt. Bei entkräfteten Personen, bei welchen das Zustandekommen der Compensation erschwert oder überhaupt unmöglich ist, kann der Tod binnen wenigen Wochen oder Monaten eintreten.

Am häutigsten erfolgt der tödtlielie Ausgang durch zunehmende Compensationsstörungen. Dabei kann der Tod unter den Erscheinungen von Lungenödem, Erstickung, Herzlähmung oder Entkräftung erfolgen.

Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 91

In amlereii Fällen tritt er unvermuthet ein. So hat man Kranke nnniittelbar nach einer langen Fussreise oder Eisenbalinfahrt oder nach Tanzen todt niedersinken gesehen. Ich halte zwei Kranke binnen wenigen Stunden nach heftigem Aerger auf meiner Klinik verloren. Auch Herzruptur, Blutung oder Embolie in das Gehirn können zur Todesursache werden. Wir haben endlich noch inter-currenter Krankheiten zu gedenken, welche vielleicht bald durch seeundäre Veränderungen am Herzbeutel und Herzmuskel, bald aber auch allein durch sich den Tod herbeiführen.

IV. Diagnose. Die Erkennung der einzelnen Herklappenfehler beruht ganz ausschliesslich auf den Ergebnissen der physikalischen Untersuchung des Herzens, und es muss in dieser Beziehung auf den vorausgehenden Abschnitt (ak) verwiesen werden. Hier wollen wir uns damit begnügen, Schwierigkeiten hervorzuheben, welche sich mitunter der Diagnose entgegenstellen.

Im Allgemeinen sind solche Herklappenfehler leichter und sicherer zu diagnosticiren, welche zur Entstehung eines diastolischen Geräusches Veranlassung geben, als solche, bei welchen ein systolisches (Jeräuscb auftritt, d. h. Insufficienz der Semilunarklappcn und Stenose an den Zipfelklappen sind sicherer erkennbar, als Stenose der arteriellen Ostien oder Insufficienz der Zipfelklappen. Es liegt dies daran, dass (liastolische Geräusche fast niemals anders als in Folge von Herzklappenfehlern auftreten, während systolische auch bei febrilen und anaemischen Zuständen als aecidentelle Geräusche beobachtet werden. Aus einem systolischen Geräusche darf man nur dann einen Herzklappenfehler diagnosticiren, wenn sich Dilatation und vor Allem Hypertrophie eines Herzabschnittes neben dem Geräusche nachweisen lassen. Systolisches Geräusch und Dilatation eines Herzabschnittes allein genügen dazu noch nicht, denn dergleichen kommt bei fieberhaften und anaemischen Kranken und bei Lungenemphysem gar nicht selten zur Beobachtung, ohne dass eine Herzklappenerkrankung besteht. Freilich kann es bei gleichzeitigem alveolären Lungenemphyseni seiir schwierig sein, eine Dilatation imd Hypertrophie des Herzens nachzuweisen. Soweit Hypertrophie des rechten Ventrikels in Betracht kommt, achte man namentlich darauf, ob der zweite (diastolische) Pulmonalton verstärkt ist, während bei Hypertrophie des linken Ventrikels der Radialpuls durch ungewöhnlich starke Spannung auffällig wird. Was die Beschaffenheit der endocardialen Geräusche anbetrifft, so darf man im Allgemeinen daran festhalten, dass aecidentelle Geräusche keine Fremissemcnts erzeugen, aber ohne Ausnahme ist diese Regel nicht.

Irrthümer bei der Diagnose können noch dann vorkommen, wenn die Geschwindigkeit des Blutstromes gering ist und alsdann endocardiale Geräusche nicht zu allen Zeiten bestehen. Es liegt dann die Gefahr vor, einen Menschen für gesund zu halten, dessen Klappenapparat vielleicht in schwerer Weise erkrankt ist. Die diagnostischen Gefahren wird Derjenige vermeiden, welcher es sich zur Regel macht, mit seinem Frtbeil so lang zurückzuhalten, bis er das Herz bei künstlich gesteigerter Strömungsgeschwindigkeit untersucht hat. Zu diesem Zwecke lasse mau den Kranken im Zimmer schnell

Erworbene Herzklappenfehleri Diagnose.

umhergehen, fordere ihn auf, sich rasch und mehrfach hintereinander aufzurichten und hinzulegen, lieisse ihn tief und schnell athmen, man auscultire ihn im Liegen, Sitzen und Stehen, während der In-und während der Exspiration, und man wird alsdann etwaige latente endocardiale Geräusche zum Vorschein bringen.

Für die Localisation der endocardialen Geräusche gilt die bereits von Skoda gegebene Regel, dass Geräusche an derjenigen Klappe entstehen, über welcher sie am lautesten gehört werden. Ausnahmen von dieser Regel kommen jedoch vor. Ist doch im Vorausgehenden darauf hingewiesen worden, dass bei Insufficienz der Aortenklappen das diastolische Geräusch häufig lauter über der Mitte des Sternunas als über der Aorta selbst vernommen wird, während bei Insufficienz der Mitral klappe oft das systolische Geräusch über dem Pulmonalostium am intensivsten ist. Es erklären sich diese Erscheinungen, wie früher ausgeführt wurde, aus dem Orte der Blutwirbelbildung.

Zuweilen werden Geräusche über dem Pulmonalostium mit Aortengeräusohen oder solche über der Tricuspidalis durch Fortleitung mitMitralgeräuschen verwechselt. Um sich vor Irrthümern zu bewahren, achte man auf die etwaige Dilatation und Hypertrophie einzelner Herzabschnitte, auf andere begleitende Erscheinungen (Pulsus durus et celer bei AortenMappeniusumoienz Venenpuls und Lebervenenpuls bei Tricuspldalklappeninsufflolenz), und ausserdem erinnere mau sich der namentlich von v. Oppolzer urgirten Regel, dass Pulmonal-und Mitralgoräuscbe als solche bestehen bleiben, wenn man sich mit dem Stethoskop nach links vom Herzen entfernt, während reine Töne zum Vorschein kommen, wenn es sich um fortgeleitete Geräusche handelt. Genau dasselbe, aber in entgegengesetzter Richtung, gilt für Erkrankungen an der Aorta und Tricuspidalis. Nach Duroeies pflanzen sich nur Mitral-, niemals Tricuspidalgeriinsche auf die Rückenflächc fort.

Grosse Schwierigkeiten können der Diagnose dann erwachsen, wenn eine Combination von Fehlern an mehreren Herzklappen besteht. Hierbei hat man namentlich auf das Timbre der Geräusche zu achten: denn wenn an mehreren Herzklappen gleichphasige Geräusche von sehr verschiedenem Timbre zu hören sind, so wird man mit Recht annehmen müssen, dass man es nicht mit fortgepflanzten, sondern mit verschiedenen autochthonen Geräuschen zu thun hat.

Die anatomische Diagnose der Herzklappenfehler, ob endocar-ditische Auflagerungen, arteriosclerotische Verdickungen, Klappen-aneucysmen, Tumoren oder was sonst, tritt an Wichtigkeit der functionellen gegenüber in den Hintergrund und wird sich vielfach auch nicht mit annähernder Wahrsöheinlichkeit stellen lassen. Besonderer Werth kommt hier bei einer Differentialdiagnose zunächst den anamnestischen Angaben zu, beispielsweise ob acuter Gelenkrheumatismus oder andere infectionskrankheiten vorausgegangen sind, die ertahrungsgemäss oft Endocarditis im Gefolge haben. Oder in anderen Fällen ist zu berücksichtigen, ob der Herzklappen-fehler spontan im höheren Alter entstand und periphere Arterien Zeichen von Arteriosclerose darbieten und Aehnliches mehr.

Prognose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;93

V. Prognose. Die Prognose bei Herzklappenfehlern ist ungünstig, mir bei relativer Klappenlnsufficienz gleichen sich die Störungen aus, wenn sich die Klappenostien nach Beseitigung eines Stromhindernisses wieder verkleinern und die an sich unveränderten Klappen zum 8cbliessen wieder ausreichen. Bei anatomischen Veränderungen am Klappenapparat sind Heilungen etwas ungewöhnlich Seltenes und ausserdem erfolgen sie dann spontan; mit Heilmitteln kann man sie nicht erzwingen. Die Gelegenheit zu gefahrvollen intercurrenten Zufällen ist bei Herzklappenfehlern eine sehr reichliehe, sind aber diese Gefahren selbst glücklich vermieden, so kommt doch schliesslich ein Zeitpunkt, in welchem der Herzmuskel in-sufticient wird und Erscheinungen von zunehmenden Compensations-störungen den Tod herbeiführen. In der Mehrzahl der Fälle liegt denselben Ueberdehnung. Verfettung oder bindegewebige Schwielenbildung des Herzmuskels zu Grunde.

Selbstverständlich ist die Prognose dann besonders ungünstig, wenn Compensationsstörungen durch organische Veränderungen am Herzmuskel hervorgerufen werden, da man hier fast machtlos ist.

Im Speoiellen kommt bei der Prognose von Herzklappenfehlern in Betracht die Natur des Klappenfehlers. Fehler an der Aorta, gestatten meist eine günstigere Vorhersage als alle übrigen Klappenfehler, weil der linke Ventrikel mit seiner umfangreicheren Miisculatnr zu compensirenden Veränderungen am geeignetsten erscheint. Als ganz besonders ungünstig sind Fehler am Pulmonal-ostium zu betrachten, da hier ausser den durch den Klappenfehler gesetzten Gefahren noch der tödtliche Ausgang durch Lungenschwindsucht droht.

Auch gilt die prognostische Regel, dass combinirte Fehler an mehreren Klappen ungünstiger sind als Erkrankungen nur eines einzigen Klappenapparates. Es liegt dies wohl daran, dass im ersteren Falle dem Herzen eine besonders grosse Arbeitslast erwächst.

Von nicht zu unterschätzender Bedeutung ist bei der Prognose die sociale Stellung der Kranken, denn je mehr sich die Patienten körperlicher Pflege und Ruhe hingeben können, umsomehr Aussicht ist vorhanden, dass sich die Störungen der Compensation hinausschieben oder bereits eingetretene wieder beseitigen lassen.

Auch Constitution und Lebensalter sind prognostisch von Einfluss. Je kräftiger die Constitution ist, um so mehr ist die Hoffnung berechtigt, dass der Herzmuskel den gesteigerten Ansprüchen nachkommen und auch für längere Zeit vermehrte Arbeit leisten wird. Kommen Herzklappenerkrankungen in früher Kindheit zur Entwicklung, so droht die Gefahr baldiger Compensationsstörungen und frühen tödtlichen Ausganges.

Man hat mehrfach ganz bestimmten Symptomen eine besonders üble prognostische Bedeutung zugeschrieben. Wir erwähnen hier namentlich Cardialgie, deren schlechte Bedeutung neuerdings Leared hervorgehoben hat. Auch wiederholte Anfälle von Herzklopfen, zunehmender Lufthunger, wachsende Irregidarität in den Herzbewegungen (Delirium cordis), Intertnittenz des Pulses, wobei nicht jede Herzsystole ausreicht, um das Blut fühlbar bis in die Radialarterie

94nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erworbene Herzklappenfehler,

zu treiben, und der Ventrikel sieh liäufig bei der Systole nicht vollständig' entleert, Seliwäeherwerden in der Aceentnation einzelner Herztöne, beispielsweise des zweiten Pnlmonaltones bei Mitralklappen-l'elilern. zunehmende Dilatation dos Herzens, Kraftahnahme und mehr diri'usc Hesehatfenheit des 8pitzenstosses und mehr und mehr sinkende Harnmenge sind von schlechter Vorbedeutung, weil sie auf drohende oder bereits bestehende Coinpensationsstörungen hinweisen.

VI. Therapie. Die Aufgaben, welche die Therapie zu erfüllen hat, lassen sich leichter herzählen, fils praktisch ausführen. Es kommen Heilung des Herzklappenfehlers, Vorbeugung von Compen-sationsstörungen und Beseitigung vorhandener Compensationsstörungen in Betracht.

Auf eine Heilung eines Herzklappenfehlers durch Medioamente darf man nicht hoffen.

Man hat frtther mehrfach Jod euren versucht und gemeint, durch längeren Gebrauch von Jodkalium die vorhandenen gewehllohen YerHndernngen am Bndooard zur Resorption bringen zu können, doch haben ausgedehntere Erfahrungen den mehrfach nachgerühmten guten Erlbig nicht liestätigt. Dasselbe gilt von Quecksilber- und sogenannten Knt ziehn n gscuren, welche letzteren im Wesentlichen auf wiederholte grosse Aderlässe hinauskommen, (Vcr/wlaquo;'/'wandte Inhalationen von Natrium carboniciim (1 Ti) Procent, 2IMale amTage '/,, Stunde eingeathmethin und will auch hei chronischer Endocarditis erhebliche Besserung erzielt haben, Englische Autoren schrieben dem Salmiak eine lösende und resorbirende quot;Wirkung zu, Johnson rühmt wiederholte Ableitungen mittels Vesicantien, welche er gerade über dem erkrankten llerzostinm auflegen liisst. Mit Ausnahme von Jodcuretl, welche direct schädlich zu wirken pflegen, kann man die anderen Mittel in Ermanglung von etwas Besserem und sicherer Wirkendem versuchen, nur inuas man sich vor kühnen Holfnungen sorgfaltig bewahren.

Zur Resorption von frischen endocarditischen Vegetationen hat Bineke zuerst die Anwendung von Soolbädern empfohlen und auch Groedel und Schott haben sich gleich günstig ausgesprochen. Es würden demnach Curen in Nauhcini-Uessen-Darmstadt, ßehme-Westphalen oder Kisslngen-Bayern zu versuchen sein. Von den Patienten, welche ich in den letzten Jahre zur Ciu' nach Nauheim schickte, ist ein Herr mit Mitral-klappenfehler, wie bereits erwähnt, nach dem zweiten Aufenthalte vollständig genesen, während bei mehreren anderen mit demselben Herzklappenfehler, die vordem vielfach an schweren Compensationsstornngon gelitten hatten, eine sehr bedeutende und nachhaltige Besserung eintrat.

In der Mehrzahl der Fälle wird man das therapeutische Augenmerk darauf zu richten haben, die Erhaltung der Compen--sation möglichst lang zii erreichen. Man gelangt dazu am sichersten durch diätetische Vorschriften und muss es sich daher zur Regel machen, bei Herzklapponfehlern nur im Falle der Noth mit Medieamenten einzuschreiten.

Die Kranken sollen sich vor jeder körperlichen und geistigen Strapaze hüten. Turnen, Tanzen, Reiten, Laufen und forcirtes und unsystematisches Bergstoigen sind zu meiden. Sehr verhängnissvoll können übertrieben lange Eusstouren werden; hat doch schon Morgagni berichtet, dass er danach plötzlichen Tod habe eintreten gesehen. Ich selbst habe vor einiger Zeit einen Hojährigen Collegen mit Mitralklappeninsufticienz in Mcran plötzlich durch den Tod verloren, welcher gegen meinen AVillen mit Bergsteigen anfing und nach einem übertriebenen Spaziergang schnell starb. Auch lange Kisonbahn-fahrten sind im Stande, eine gleich schädliche Wirkung zu ttussern. Trotzdem sollen sich die Kranken täglich im Freien lang aufhalten und mit Vorsicht bewegen, jedoch ihre Spaziergänge nicht so weit

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Q5

ausdehnen, (lass (ladnroli Herzklopfen, Atlimung-snoth mid UberinHesige Abspannung entstehen. Ganz besondere Vorsieht ist bei dem Gehraueli von kalten Bädern zu beobachten. Eluss- und Wellenbäder sollen, wenn überhaupt, nur in Q-egenwart von Anderen gebraucht werden und Untiefen sind auch von geübten Sehwimmern zu meiden. Ich habe es selbst mehrfach erlebt, dass Herzkranke im kalten Bade plötzlich Anfälle von Angst, Herzklopfen und Herzsehmerz bekamen, in Erstickungsgefahr geriethen und dem Ertrinkungstode nahe waren. Der Einfluss, welchen das kalte A¥asser plötzlich auf die Gefässe der Haut und damit auf die gesämmte Circulation ausübt, vermag sehr üble Polgen nach sich zu ziehen. Auch bei Anwendung A^ron warmen Bädern sei man vorsichtig, da nicht alle Kranken dergleichen vertragen. Eine Gewöhnung an kalte Abreibungen ist da zu empfehlen, wo sich keine Beschwerden danach einstellen.

Bei den Speisen vermeide man alle blähenden und schwer verdaulichen Dinge. Es empfehlen sicli also namentlich Mileh, Eier. Eleischsuppen, magere Fleischsorten, abgekochtes Obst und Aehn-liches. Auch hat man Gewicht darauf zu legen, dass die Mahlzeiten zweistündlich, aber nicht in zu grossen Mengen eingenommen werden, weil wenige, aber sehr ausgedehnte Mahlzeiten Herzklopfen, Atli-mungsnoth und Beängstigungen zu erzeugen pflegen. Massiger Genuss von Bier und leichten Landweinen darf gestattet werden, und ist dann sogar auzurathen, wenn es sich um dürftig ernährte Individuen handelt. Starker Kaffee und Thee. ebenso starke Liqueure und Weine pflegen schädlich zu wirken und sind sofort auszusetzen, wenn sieh Beschwerden von Seiten des Herzens einstellen. Ganz besondere Aufmerksamkeit erfordert die Bestimmung der Flüssigkeitsmenge, welche sich womöglich stets unter dem Maass der ausgeschiedenen Harnmenge halten muss, damit es nicht zur Aufstapelung von Flüssigkeit im Kreislauf oder in den Geweben kommt. Unter allen Umständen nehme der Kranke nicht aus alter Gewohnheit, sondern nur dann Flüssigkeit zu sich, wenn er ein ausgesprochenes Durstgefühl verspürt, denn jede Ueberladung des Kreislaufes muthet dem schon durch den Herzklappcnfehler abnorm in Anspruch genommenen Herzmuskel noch meinquot; Arbeit zu.

Man sorge für tägliche Leibesöffnung, suche dieselbe zunächst durch abgekochtes Obst (Aepfel, Pflaumen) zu erzielen, und greife, wenn nothwendig, zu leichten Abführmitteln, z. B.:

JRp. Aloes, Eootraet, Jiliei an. l'ünbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. Aloi's, lixtvact, Jihri, Tub.

I'ulv. 4^ suve. J/iqiihnt. q. s. utnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Jala/p. aa. l'O

f. pit. Nr. HO.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; , .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; I'iilv. et succ. JAq. q. s. 11t f.

Tgt;H. AbeuiU 'i-i VUlen sn quot; 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;pil. Ni'. 80.

ne/mifil.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ns. Abends 24 l'illen sh

nehmenraquo;

Auch sind häufig Bitterwässer (Birmensdorfer, Friedrichshaller, Ofner Hunyadi-Jamp;nos, Püllnaer, Saidschützer Morgens nüchtern 1 Weinglas und darauf 1 Glas gewöhnliclien Wassers) oder andere abführende Mineralwässer (Marienbad-Böhmen, Homburg-Preussen. Kissingen-Bayern, Rehmc-Westphalen, Seidlitz-Böhmen, Tarasp-Engadin) am Platze. Aehnlich wirken Trauben- und Molken-cu-en A'ortheilhaft ein.

Erworbene Hernkl

appe

n fehler.

Sehr empfehlenswerth ist liäufig Veränderung des Aufenthaltes. Besonders wolil pflegen sieh Kranke mit Herzklappen-fehlem an schattigen, aber nieht zu hohen Gehirgsorten zu fühlen, man muss jedoch darauf halten, class der betreffende Ort ebene Spaziergänge bietet. Aufenthalt an der Meeresküste ist nur mit Vorsicht zu versuchen, weil dabei bei vielen Kranken die subjectiven Beschwerden zunehmen. Für die kalten Monate kann ein Aufenthalt an südlichen Orten von Vortheil sein, so im Herbst und Frühjalir

Fig. 32.

PulaonvvQ dar rechten Rndinhtvfuvh eines iQJamp;hvlgen Mannes, mit Pevtcamp;rtfitts mul

Jnsutficienz (let Mitralkfappe, mit Dudgeon's Sphygmogvamp;phen gowonneni Der i'nls in holiem (.Jrado unreKelmttssig und unglelohmftsBig. (Blgene Beobachtung, Züricher

Klinik.)

in Meran, Gries, Arco (Süd-Tirol), Görz; nahe bei Triest, Locarno oder l'allanza am Lago maggiore, Lugano am Luganer See, Riva am Grarda-See, Montreux. Vevey, licx am Genfer See, für den Winter Venedig, Pisa, die Riviera (San Kemo, Mentone, Monte Carlo. Xizza, Cannes, Xervi, Pegli, Spezia), Pan nahe den Pyrenäen in Süd-Frankreich, Ajaccio auf Corsica, Palermo auf Sicilicn, Malaga (Südküste von Spanien), Algier und Cairo, Madeira oder Teneriffa

FiR. 88.

J)ass('/bi; nach ßtamp;gtgem Gebrauch von Digiitilis. Der Puls regelmüasig, grosser nnd der Blutdruck gestiegen.

an der Nordwestkiiste von Afrika. Allein überseeische Orte wird mau doch im Allgemeinen nur solchen Kranken anratben dürfen, welche seefest sind oder die Strapazen der Seekrankheit nicht zu scheuen brauchen.

Stellen sich Zeichen von Compensationsstörungen ein, so bat man die Therapie danach einzurichten, ob es sich um vorübergehende Zustände von Herzschwäche in Folge von Ueberdehnung

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;97

des Herzmuskels oder um fettige oder bindegewebige Entartung des Herzmuskels bandelt; im ersteren Falle sind Mittel am Platze, wclebc die Herzkraft beben, im letzteren kommen vornehmlich Reizmittel zur Anwendung. Unter allen Umständen aber muss der Patient vor Allem dauernd Bettruhe beobaebten, und vielfach siebt man schon bei fortgesetzter Bettruhe die Erscbeinungen der Stauung spontan zurückgehen.

Unter allen Mitteln zur Vermehrung der Herzkraft verdienen die Folia Digitalis am meisten Zutrauen. Sie empfehlen sieh namentlich dann, wenn Delirium eordis des Herzens besteht, weil die Digitalis aiif das Herz in hohem Grade neben dem stärkenden einen regulatorischen Einduss ausübt (vergl. Fig. ?gt;2 und 88). Daneben empfiehlt sich andauernder (.Tebrauch einer Eisblase auf die Herzgegend, wodurch die Herzaction gleichfalls verlangsamt und geregelt und ein belebender und contrahirender Einfluss auf den Herzmuskel ausgeübt wird.

Man gebe die Digitaiisblätter als Pulver oder als Infus, die ersten; Form ist nach unserer Erfahmng tue zuverlässigere und wirksamere. Als ISeispiele führen wir an:

Rp. Folior, IHyifaHs juilvei: 0-1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ep, Inf. fol. EHyUaUa l-O: ISO

Saeölim'i v'3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sh-np, simp/, ÜO'O,

MW. (I. f. ff. Nr. X.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oilernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MJgt;S. ZaWlndl, 1 Esslöffel zu

amp;. üsfihK/t. I J'iilvt'f zu iwlt-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nehmen,

inen.

Bei Neigung zu Stnhlverstopfnng setze man dem Digitalisinfus Tartarus depuratns binzn, z. U.:

Ep, Inf. fol. IHffUuUa l'O . iso TarUn-i tlepuraM lO'O Sirup, situp/. ÜO'O,

AIDS. fFohl iinif/rMr/ififfrft alle 2 Stunden 1 Esslöffel zu nehmen.

Man muss wissen, dass manche Menschen gegenüber der Digitalis sehr empliudlicli sind und schon nach wenigen Esslöffoln Brechneigung, Erbrechen und Appetitlosigkeit bekommen. In solchen Fällen thut man j^ut, zunächst noch das Mittel fortzusetzen, da trotzdem nicht selten die genannten Beschwerden wieder verschwinden, oder man lasse dem Digitalisinfus etwas Spiritus dilutus (80:0) hinzusetzen, oder wenn man auch Jetzt noch nicht zum Ziele kommt, ersetze, man die Digitalis durch ähnlich wirkende Mittel, von welchen im Folgenden die Rede sein wird.

Von Versuchen, unter den bezeichneten Umständen ein Digitalisinfus vorsichtig in Klystierform einzuverleiben, habe ich in der Regel keine günstigen Erfolge gesehen; die Erscheinungen gestalteten sich meist wie bei Aufnahme durch den Mund.

Auf alle Fälle ist es nothwendig, die Wirkung der Digitalis täglich und sorgfältig zu controliren, denn häutif;' muss man nach der zweiten oder dritten Flasche eine Pause eintreten lassen, weil sich beachtenswerthe Intoxicationserscheinungen einstellen. Dazu kommt, dass das Mittel mitunter cumulative Wirkungen entfaltet, d. h. dass die erste, vielleicht auch die zweite Flasche keinen Eintluss zu haben scheint, dann stellt sich aber bei der dritten plötzlich die Wirkung in zu energischer und ttbermässiger Weise ein. Intoxicationserscheinungen der Digitalis erkennt man an auffälliger Pulsvevlaugsamnng, Irregularität des Pulses, Eingenommensein des Kopfes,

Blohhorftt, Specielle I'atliolo^ie und Therapie. S.Auf]. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;7

9ynbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzk hippeufeliler.

AageDfllmmorn, Ohreusausen, Brbreehen, Sohmerz im Epignstrinm, Durchfall und allgemeinen Collapsersohelnungeni Auch kommt os zuweilen zu Doppelt-Kelicn, Farboiisehen und Delirien.

Wenn die Kranken hoehgradlge Oyanose darbieten, wird man oft genug die Erfahrung machen, dasa ein einfaches Digltallspulver oder Digitallslnfns nicht wirkt, dass es aber dann zur vollen Geltung kommt, wenn man es mit Kxcitantien verbindet. Ist es doch auch von den Brechmitteln bekannt, dass sie bei vorgeschrittener Oyanose häulilaquo;;' nur dann Erfolg haben, wenn man zuvor durch Alcoholiea das Vaguscentrum angeregt hat. unter den genannten Umständen empfehle ich folgende Verordnungen:

Rp. Fölior, lUffifal. piifwr. Catnphorae aa. O'l Sarrhari O'ti MIT, lt;l. f. d. Agt;'. X iS', 'istüiulf, 1 l'nfrcf zu iivlnneii,

Rp. Inf. fo/i. BigitäUa 1*0:150nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. Inf. fol. JDiffUoMa 1'0:100

Spirit, tlilnt. ,'iO-onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Adde Iiifus, rail. ValeiHanae

Sirup, simpl. 'iO-O.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lO-O: SO'O

MTgt;S. Xstiimll. 1 Esslöffel,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirup, simpl. SO'O,

MUS. ZsttiiHll. 1 Esslöffel.

Gute Erfolge habe ich vielfach dann gehabt, wenn ich die Digitalispulver noch einmal und selbst zum dritten Male wiederholen liess, aber jedesmal die Digitalisgabe um die Hälfte verminderte.

Kommt es darauf an, eine möglichst reichliche Diurese durch die Digitalis herbeizuführen, so benutze ich gern eine Verbindung von Digitalis mit Diiiretin (Theobromino-Natrium salicylicum).

Rp. Folior, Diffitctl, 2gt;gt;ifi'cgt;'' Ort JHureHn l'O SacchaiH O'K MFl'. il. f. lt;l. Nr. X. S. 'isfiiitdl, J l'nlrer zu nehmen.

Auch erinnere man sieh, dass Calomel in Verbindung mit Digitalis oft eine mächtige diuretische Wirkung entfaltet. Man verordne

Rp. Calotnela/nos 0'2

Folior. IHffital, pnlrer. Ort

Saeehari O'Ü

MFP, il. t. il. Nr, X.

S. lgt;reimiil täf/lieh 1 J'ulrer.

Man lasse die Pulver aufbrancheu, lasse daneben nach jeder Mahlzeit tleissig' mit Kalium chloricum (IOmj : 200) den Mund spülen, um eine Quecksilberstomatitis zu vermeiden, und warte die Harntiuth ab. Wenn nöthig, wiederhole mau nach einigen Tagen die Verordnung.

Weniger zuverlässig In ihrer Wirksamkeit erscheinen Verbindungen der Digitalis mit Kalium nitrieum oder mit Liquor Kalii acetici:

Rp. Inf. fol. Digital, l'O: 180nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp, Inf. fol. XHgitcU, 1-0 : ISO-O

Kalii nitric. JO'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; TJqiior Kalii acetici, ÜO'O

Sirup, simpl. 300.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirup, simpl. 30-0.

MTtS. Zstiinill. 1 Esslöffel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MTgt;S. ZstUmll. 1 Esslöffel.

Rp. Kalii carhouic, 5'0

Sued Oitri t/. s. ml sat. perfeetam. Inf. fol. nif/italis 10 : ISO. MDS. Zstmull. 1 Esslöffel.

Von der Tinetiira Digitalis machen wir fast nieinuls üebrauch, weil sie uns als ein sehr unzuverlässiges Praeparat vorgekommen ist. Das Gleiche gilt nach eigenen Krfahrungen von den verschiedenen Digitalinpiaeparaten.

TUoraple.

Unter den Ersatzmitteln für die Digitalis seien als bislier praktiscli erjirobt folgende genannt: Tinetnra Strophanti von Stro-phantns hispidus, Sparteinnm sulfuricum von Spartium Scoparium. die CoffeYnpraoparate, Adonis vernalis und Convallaria majalis.

Die Tinetnra Strophanti (dreimal täglich 10 Tropfen) ist nach unserer Erfahrung das trefflichste Ersatzmittel für die Digitalis, nur muss man es mit einer wiricsamen Tinetur zu thun haben, wobei es einmal aiif die Zubereitung des Medicamentes und dann namentlich

PiB. 84.

Unvegeltnamp;aaiget unr/ kleiner Puls (Idi' reohtoti KtK/ia/ui'fcrie Qinamp;V 'J^fa/ti'ifit'u l*'niii mit InsnfDcienz und Stenose der Mitralklappe, mit rhm Duelgeon'aohen Spliygmo-

gvaphen gvwonnou, (Eigene Heiiuictitung. Züricher Klinik.)

auch darauf ankommt, dass die Strophantussamen nicht verfälscht waren. Das Mittel empfiehlt sich namentlich als Naclicur der Digitalis, obschon ich auch über Beobachtungen verfüge, in welchen die Digitalis versagte und die Strophantustinctur half. Sie wird fast immer gut vertragen, besitzt keine cumulativen Eigenschaften und kann wochenlang fortgesetzt werden, ohne in ihrer Wirkung wesentlich einzubüssen.

Filaquo;. BS.

Dasselbe nach 2tiigi^cni Oebraucli von Stroplmnfustinctur,

Wir geben in Fig. 84 die Pttlscurve einer iMjälirigen Frau mit Insnffieienz und Stenose der Mitralis wieder, auf welcher sich der Badialpnls als kloin und irregular erweist. Schon nach zweitägigem Gebrauche der Sti'ophantustinetur hat sich das Ptllsblld (Fig. 3;)) völlig geändert; der Puls ist voller und regelmässiger geworden. Von sogenannten Strophantinpraeparaten habe ich sehr häufig mit gutem Erfolg das Strophantin des Apothekers Ninhuns in J5asel benutzt, und zwar in der Formel; Kp. StropUuniitii Sinhaus fftt, t'J. Aq, desHllat. dß'O. migt;s. igt;r('hiilt;if Hif/fich ~t ('ein. zu nehmen.

100

Kr win-be ne Herzklappen fehler.

Auch das Spartelnum sxilfnrioum, welches man um seines ekelerregenden Gesöhmaokes willen zweckmässig in Capsulis amylaceis verordnet (0^-2, 8mal tägliok 1 Pulver), kräftigt und regelt die Herz-

Vig. :!0.

Khiiivr, kaum nihlbnviM' Puls dor i'i'chtvn RafUalai'tc.rh oino.t 42JiUif/gi!n Mannns mit

Insu/'/ich'iiz rlcr Mitrnlkhippc, mit dam Dudgeon'ao/ien Sphygmographen gewonnen,

(EiKeiiü Beobachtunglaquo; Zttrlohor Klinik.)

bewegungen. allein es steht in dieser Beziehung der Digitalis und der Stropkantustinotur weit nach und empflehlt sich mehr dann,

Dasselbe unrit 3iä.gfgem Spartolugebrauoh,

wenn die Patienten von asthmatischen und stenocardischen Anfällen gepeinigt werden.

Fig. 38.

Dasselbe nach Stäglgom Sti'ophantusgobvauch,

Pig.8688 /.eigen sehr deutlich, wie sehr die Strophantustlnotur In Bezug auf Begullratlg und Kräftigung der HerzthätigUeit dein SpaTteln überlegen ist.

Therapie.

101

Coffein haben wir sehr oft als Coffeino-Natrium benzoicum

Rp, üoff.-yatv. benzoic. Aq. tlestlllut,, Glj/ceHn aa. it'O. MIgt;S. Ein- Ms mvetmal um Teige 11'ravaz'sche Spritze mibcntaii.

angewendet und sind mit dem Mittel sehr zufrieden gewesen. Es verlangsamt, regelt und kräftigt die Herzbewegungen und vor Allem befördert es häufig in beträchtlichem Grade die Diurese. Man könnte

Fitf. 30.

Vollkommen dikrotn Palscurve der reellton Badtalarievle bei einem 3iJäJir/gen Manne

mit MlttalklappenlnsnfOelem, mit Dudgeon's Spliygmogmptieu gowonnon,

(F.iKPTie Beobaohtung. Züriclifr Klinik )

es ohne besonders unangenehme Nebenwirkungen Wochen lang fortgebrauchen lassen, doch tritt sehr bald, wie das auch bei der Digitalis der Fall ist, eine Gewöhnung des Herzmuskels an das Medicament ein, womit es den Dienst versagt. Manche Kranken klagten an derlnjectionsstelle über heftigen Schmerz, welcher mitunter bis eine Stunde lang anhielt. Andere wurden durch lästigen Kopfschmerz gequält. Aussei- dem Coffeino-Natrium benzoicum sind Coffeino-Natrium salicylicum und Coffeino-Xatrinm cinnamylicum in

Fig. 40.

Pulacurve von demselben Kranken wio in Flg. HU. imc/i 2f!if(ig('fii Coffblngabraiioh.

! Hiickstotiselevntioii, lt;gt;' und (raquo;quot;= erste und zweite Elasticitiitäflevation.

Anwendung gezogen worden, in gleicher Dose und Weise wie das Coffeino-Natrium benzoicum. Dagegen empfiehlt sich nicht Coffein allein, da es sehr schwer löslich und dadurch schwer resorbirlmr ist. Von der innerlichen Anwendung der Coffeinpraeparate in Pulverform (0'6, vier- bis sechsmal täglich 1 Pulver) habe ich meist Abstand genommen, da ich die Beobachtung machte, dasa danach die unangenehmen Nebenwirkungen (Erbrechen, Kopfschmerz, Schwindel, Appetitlosigkeit) besonders leicht und oft eintraten.

1 ()'2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erwor 1)cno HerKk 1 nj)po 11 l'eh 1 ei:

Die Eiuwirliuiif; ilos (.'uil'eins aul'Blutilnick und Puls veranschaulichen die Fig. 31) und 40, denn wahrend auf Fig. 3!) nur eine liückstosselevation r und ein vollkommen dikroter t'nls vorhanden ist, hat sich nach zweitägigem Coffelngebrauch (Fig. 4U) der Blutdruck gesteigert; der Puls ist untcrdikrot geworden und auch die erste und zweite Klasticitätselevation lt;', equot;J sind üum Vorschein gekommen.

Aelmlicli, aber doch schon weniger sicher, wirkt mich zahlreichen eigenen Erfahrungen die Adonis vernalis.

Ep. /laquo;/'. Iiefhofinn Adon. vei'UClHs 3'0:130 Sirup, simpl. ZO'O. MUS. i.sfiiutlt. J Esalöffel,

Einige wenige Kranken klagten über Brechreiz und Baueh-sehmerzen, während Lei anderen namentlich diuretische Wirkungen erst dann eintraten, wenn drei bis fünf Flaschen eines Adonisinfxxses verbraucht waren.

Convallaria majalis müssen wir für ein zum Mindesten sehr unzuverlässiges Praeparat halten. Man hat sie empfohlen als

Rp, Juf, Tierbprwtn Vom: m. .510:150,

Xsfi'liiff/. 1 li.sNlöflcf, tiln Thicfiwa C. in. (dfeimul tügUch 90 Tropfen), uts Ejctracfimt (J.m. aqitoaum fmei'Huil tilffUoJi i*/;gt; Twopfeti) mill fits Eoctvoctiirii ('out: jiiihlnm Vil Tropfen pro Tau).

Auch von höheren Gaben hat man kaum Nachtheiliges zu befürchten.

Von manchen Aerzten wird bei der Verordnung der Digitalisblätter oder ihrer Ersatzmittel ein strenger Unterschied gemacht. Sie lialten die Digitalis nur bei Mitralfehlern für heilsam, während sie bei Erkrankungen der Aortenklappen den Ersatzmitteln der Digitalis den Vorzug geben. Unsere eigenen Erfahrungen stimmen damit nicht überein, und wir halten es für richtig, unabhängig von der Art des Herzklappenfehlers es allemal zuerst mit der Digitalis zu versuchen, wenn es sich darum bandelt, die Herzkraft zu heben \iiid unregelmässige Herzbewegungen regelmässig zu machen.

Die Zahl der Ersatzmittel för die Digitalis ist mit den von uns angeführten Heilmitteln noch keineswegs erschöpft. Cliffurd-Alllnitl beispielsweise hat Prunus Virginiana in Form eines Infuses oder einer Tinctur an Stelle dor Fingerhuthlätter empfohlen. Auch Nerium Oleander, Cactus grandiflorus und Coronilla varia sind versucht worden.

Mit Beeht schreibt man auch kleineren Gahen von Chinin eine belebende und stärkende Wirkung auf'den Herzmuskel zu. jquot;raquo;////raquo;/;;/empfahl Arsenik und Antimon-praeparate und rühmte namentlich die Wirkungen des Stibium arsenicosum, von welchem er zwei Male tiiglich O'OOl in Pillenform verordnete. Cheral giebt dem arsenig-sauren Ammoniak den Vorzug, von welchem er zwei Male am Tage 001 nehmen liisst. Ferner will man von Bariumehlorid günstige Kinwirkungen anf den Herzmuskel gesehen haben. Bei starken Debnungszuständen des Herzmuskels mache man von St rychnin inject ion en Gebrauch.

Rp. StrjiihuiH. nitric; O-l : 10-0. 1)S. l~!i ThciMrivlie stibcnton.

Auch empfahl Kosenbiuh neuerdings Extractum secalis cornuti.

Nach dem Vorgänge von Waidenburg hat man wiederholentlich mit gutem Erfolge comprimirte und auch verdünnte Luft verordnet. Bei Aortenklappeninsufficienz hat Fenoglio namentlich Ausathmungen in verdünnte Luft empfohlen. Erwähnen wollen wir noch, dass Douchen und kalte Abreibungen fffirtraquo;, Siffcn/Kimi. und selbst sehwedische Heilgymnastik Nycander) als Specifica gegen Herzklappenfchler gerühmt worden sind.

Wiederholentlich habe ich glänzende und schnelle Erfolge bei Hydropischen mit strenger Durchführung einer Milchcur erreicht. Ich verordnete, dazu aufgekochte Kuhmilch zu gebrauchen, von

w^m

Therapie,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 103

welelier ich alle 15 Minuten schluckweise gemessen liess, so dass die Kranken mit ViVa i^iter Miloh während eines Tages begannen und allmälig auf 13 Liter stiegen. Vorbedingung ist, dass die Kranken gerne Milch geniessen. Die ausgeschiedenen Harnmengen sind oft erstaunlich gross und die üedemo schwinden fast zusehends, namentlich wenn man damit noch Massage der Extremitäten verbindet.

See hat betont, dass in der Milch allein der Milchzucker die harntreibende Kraft besitzt. Er cmptiehlt daher statt der Milch 100 Grm. Mi Ichzucker auf 2 Liter Wasser gelöst während eines Tages geniessen zu lassen. Meine eigenen Erfahrungen lauten über diesen Vorschlag ungünstig. Bie diuretische Wirkung blieb bei meinen Kranken recht häutig aus und bei anderen stellte sich ein nnübenvindlicher Widerwille gegen die Milchzuckerlüsuug ein, der gegen Milch selbst nicht bestand.

in Fällen mit starker venöser Hyperaemie, in denen die angegebenen Methoden nichts nützen wollen, hat v. Licbenncistcr mehrfach gute Erfolge vom Aderlass gesehen, der auch von älteren Aerzten vielfach empfohlen und versucht worden ist. Las Herz erholte sich wieder, nachdem das Venensystem entlastet war.

Bei Anaemischen mit nicht vorgeschrittenen Compensations-störungen verschreibe man Eisenpraeparate, welche man in Verbindung mit Digitalis und Chinin geben kann, z. B.:

Up, /-Vi'W redtnti JO-0

Fol. Digital,pvZvev,, Chinin, Jiydfoehlonr,

aa. 2-0 Ptllv, Althae q. s. ut f. pH. Xr. SO. Igt;S. Viermal täglich 1 I'. nat-h lt;leni Essen.

Selbst der Gebrauch von Eisenquellen kann von Vortheil sein, namentlich würden sich die auflösenden, d. h. Glaubersalz enthaltenden Stahlquellen empfehlen, wie Elster-Sächsiscli-Voigtland. Cudowa-Schlesien, Petersthal-Baden, Griesbach-Baden, Kippoldsau-Baden, Eranzensbad - Böhmen. Marienbad - Böhmen, Tarasp - Engadin oder kochsalzhaltige (muriatische) Eisenquellen, wie Kissingen-Bayern und Homburg-Preussen. Schuh behauptet sogar, dass kohlensäurehaltige Stahlbäder von indifferenter Temperatur bei Herzkranken oft mehr wirkten als Digitalis.

Hat man Ursaehe, an eine Verfettung oder Schwielenbildung des Herzmuskels als Grund für vorhandene Compensationsstörungen zu denken, so wird man von der Digitalis und den ihr verwandten Praeparaten wenig zu erwarten haben. In solchen Eällen muss das therapeutische Verhalten ein mehr excitirendes sein. Man gestatte den Genuss von Thee und stärkeren Weinsorten (oft ist Champagner angebracht) und verordne Excitantien: Valeriana, Aether, Campher, Castoreum u. s. f. (vergl. Bd. I, pag. 6).

Nicht selten ist man genöthigt, einzelne hervorstechende Symptome besonders und in mehr localer Weise ztt bekämpfen. Werden die Kranken durch Herzklopfen sehr gepeinigt, so empfiehlt sich die dauernde Anwendung eines Eisbeutels auf die Herzgegend. Besteht ununterbrochen Herzklopfen, so kann das Tragen von Blech-riaschen. Herzflaschen, über der Herzgegend vortheilhaft sein, welche man mit kaltem Wasser gefüllt hat. Ist Herzklopfen zugleich mit starker Beängstigung in der Herzgegend und mit schmerzhaften Empfindungen vertmnden, so ist eine subeutane Morphiumin-jeetion häufig von zauberhafter Wirkung :

1()4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Erworbene Herzklappenfehler.

Rp. Morphin, hydrochloric, i^S Glycerin. Aq. tlentillat. aa. 5'0. MUS. V, Spritze snbcutan.

Allein man betrachte dieses Mittel nur als Ultimum refugium. JJie Anwendung von Narcoticis geschieht bei Herzkranken nicht immer ohne Q-eiuhr, und es kommt hinzu, dass man meist bald mit den Gaben steigen muss, wenn die günstige Wirkung nicht ausbleiben soll. Besteht gar fettige Degeneration des Herzmuskels, so kann eine Murphiuminjection schwere Störungen in der Innervation der Atbinungsmuskeln^C/^/w^-A'/öXr/sche Respiration) zuwege bringen ivergl. einen folgenden Abschnitt über Fettherz).

Treten Erscheinungen von Seiten der Lungen in den Vordergrund, so können diese eine specielle Behandlung erheischen. Gegen Bronchialkatarrh kommen Expectorantien, bei Oedem oder Ent-ziindnng der Lungen aussei' Expectorantien noch Excitantien in .Betracht, bei haemorrhagischem Lungeninfarct sind Styptica angezeigt, z. B.!

Rp, I'lnnibi aretici 0*06 Ojtii O-O'i Sarch. 0*0

MFI'. il. t. d. Ar. 10. S. 'istündl. ] r.

daneben eine subcutane Injection von Ergotinnm Bombelon (Yj Pravas-sehe Spritze mit dem gleichen Quantum Wasser gemischt) oder, was ich in letzter Zeit vorziehe, von Extractum secalis cornuti solutnm der schweizerischen Pharmakopoe (in derselben Gabe), dessen Herstellung von dem Kantonsapotheker der Züricher Krankenanstalten, Herrn Keller, angegeben worden ist. Ausserdem lege man eine Eisblase über jene Stelle des Brustkorbes, an welcher man die Blutung vermuthet und lasse Eisstnckchen verschlucken,

Aussei'ordcntlich häutig sieht man sich genöthigt, gegen die überhand genommenen Hautoedemc anzukämpfen. Durch Diuretica im engeren Sinne wird man nicht viel erreichen, weil die zugleich bestehende Abnahme in der Harnausscheidung von der geringen Herzkraft und der damit in Verbindung stehenden Erniedrigung des arteriellen Blutdruckes abhängig ist. Auch zu Drasticis wird man sich bei den meist schon ohnehin geringen Kräften der Kranken nicht leicht entschliessen. Mithin bleibt vornehmlich AVasserentziehung durch die Haut selbst übrig, entweder durch Schweissmittel, Diaphoretica, oder durch Function, Von subeutanen Injectionen von Pilocarpinum hydrochloricum (O'l : 10, Va^ Spritze snbcutan) machen wir selbst nicht Gebrauch, da wir die Collapswirkungen dieses Mittels zu fürchten Grund haben. Dagegen wandten wir vielfach mit gutem Erfolg Kastenbäder mit warmer Luft an, welche von vielen Kranken sehr gut vertragen werden, auch dann, wenn warme Wasserbäder ihnen heftige Beschwerden machten.

Für tue einfachste und vollkonmenste Vorrichtung zur Herstellung von wannen Luftbädern im Bette des Kranken selbst müssen wir auf Grund ausgedehnter und Jahre langer Erfahrungen den transportablen Schwitzapparat von Fulpim in Genf empfehlen, der auch unter dem Namen des l'henix a air chaud bekannt ist. Sein Preis beträgt 28 Francs. Man erhält den Apparat in einem kleinen Kasten (vergl. Fig. 41 laquo;), der knapp 6 Kgr, wiegt und ausserordentlich leicht zu tragen und überallhin mitzunehmen ist. Packt man die einzelnen Theile des Apparates aus und setzt sie ordnungsgemäss

Therapie.

105

zusammen, so sieht man, dass aussorhalb des Bettes eines Spirituslampe (Fig. 41 /', st) unter einer Art Ofenrohr (Fig. 41 o) zu stellen kommt, durch welche die Luft in dem Ofenrohr erhitzt wird. Das Ofenrohr selbst führt in den Baum des Kastens, der vorher zum Beherbergen aller Bestandtheile des Apparates gedient hatte. Mittels einer verstellbaren Klappenvorrichtung (Fig. 41 /) kann der Zutritt der erwärmten Luft zum Kasten geregelt werden. Der Kasten ist an dem Fussende des Bettes aufgestellt und auf der einen Hälfte derjenigen Wand, welche nach dem Kopfe des Patienten gerichtet ist, geöffnet. Mithin wird die erwärmte Luft aus dem Ofenrohr in den Kasten und aus dem Kasten in das Bett des Kranken hineinstreichen. Zu dem Apparate gehören nun noch zwei zusaminenscliraubbare längere Stangen (Fig. 41 st), die mit dem einen Ende auf dem Kopfkissen, mit dem anderen auf kleinen Stäbchen ruhen, welche auf die obere Wand des Wärniekastens aufzusetzen sind. Die Stäbe kommen zu beiden Seiten des Körpers des Kranken zu liegen und haben die Bettdecke zu tragen. Die Bettdecke wird dem Krauken am Halse fest umgelegt und zweckmässig noch mit einer oder zwei wollenen Decken überdeckt. Zusammensetzung und Auseinandernehmen des Apparates erfordern fast weniger Zeit als seine Beschreibung, Man lässt den Patienten 1 bis l'/j Stunden im Apparat, hüllt ihn dann in wollene Decken und lässt ihn noch 12 Stunden nachschwitzen.

Fig. 41.

Tntnsportabler Sohwltzapparamp;t von Fulplus, sogänanntef Phiutx u air chiuJ.

a Eingoptickter Apparat, h Apparat, im Bett aufgestpllt. s/^ = Spirituslampo, rj = Ofenrohr. A' Verstellbare Klappe, s/= Holzstangelaquo;.

Wie bei allen Sehwitzproceduren kann es sich auch hier ereignen, dass die ersten warmen Luftbäder gar nicht oder nur wenig wirken, dass dann aber mit jeder Wiederholung die Schwelsse reichlicher werden. Auch kommt es gerade bei Herzkranken und namentlich bei den erstmaligen Versuchen vor, dass über Beängstigung und Blutandrang zum Kopf geklagt wird, Dinge, die sich oft später nicht mehr wiederholen; sollten dieselben jedoch anhalten oder gar zunehmen, so muss man die Versuche aufgeben. Die Menge des Schweisses, welche ein Patient verliert, Wechselt selbstverständlich in den einzelnen Fällen, kann aber mehr als 10(X) Com. betragen. Im Allgemeinen wird man gut thun, die Anwendung von warmen Luftbädern nicht öfter als wöchentlich dreimal zu wiederholen.

Noch mehr wie sonst gilt aher gerade hei wassersüchtigen Herzklappenkrankcn der Grundsatz, man controlirc das Verhältniss zwischen der AVassereinnahme und Ahgabe und lasse womöglich erstere nie die letztere übertreffen, sonst gestalten sich die Aussichten auf Schwinden der Oedeme sehr ungünstig.

106

Erworbene Herz klappen fehl er. Therapie.

Preilioh giebt es Fälle genug, in welolicn die Anwendung des Söhwitzkästens entweder nicht ertragen wird, oder doch nicht zum

Ziele führt, und in .solchen bleibt kaum etwas

Pig. 42.

Anderes übrig, als die oedematösen Ansamm-

lungen durch Punction oder Incision der Haut zu entfernen.

Zur Punotion der Haut lietlient man sich mit Vortheil eines kleinen Instruincntariums, wie es Sonl/ny constrnlrt hat (vergl. Fig. 42).

Dasselbe besteht aus einem knöchernen Etui, welches eine abschrauhbare obere 'lt;/.' und untere id, Kappe trägt. Letztere beherbergt einen kleinen Troicart, während sich unter der erstoren vier kleine Caniilen mit olivenfünniger Anschwellung befinden, welche aussei' der vorderen noch mit zwei seitlichen Abflussüffnungen versehen sind (vergl. Fig. 42 c). Man punetirt mit Troicart und Canüle, führt die Canüle bis zur olivenfiirmigeu Anschwellung unter die Haut ein, zieht den Troicart heraus, streift einen feinen

(iummischlauch über das freie Ende der Canüle und lässt

die heraussickernde Flüssigkeit in Gefässe ablaufen, welche auf dem Erdboden stehen. Hass die Kranken im Laufe eines Tages bis .10 liiter Ocdemlliissigkcit und darüber verlieren, wenn man ihnen in jeden Ober- und Unter-sclienkel je eine Canüle eingestossen hat, ist nichts Seltenes. Freilich sammeln sich leider oft genug die Ocdeme wieder an, selbst wenn man die Caniilen mehrere Tage liegen lässt, was selbstverständlich nur mit silbernen oder vernickelten Caniilen geschehen darf, denn Caniilen von Stahl würden schnell rosten. Bei manchen Kranken muss man die Function bald abbrechen, weil sie Ohmnaehtsanwandlungen, Brechneigung und bedrohliche Zeichen von Hirnanaemie bekommen; ich habe sogar einmal schnellen Cullapstod gesehen. Viele aber ertragen wiederholte Punctionen sehr gut und der Eiweissverlust, welchen selbstverständlich die Entleerung des üedemes mit sich bringt, macht ihnen sehr wenig. Um dein Leser einen Begriff von der Belchllchkeit der Wasserentziehung und des Eiweissverlustes zu geben, Punctiou*ninmvainwUauto,',Uun._mm .^ _aweip_unotloij_Stage _von _ci]iem 27jährigen Manne

Xiich Soutliey. Xat. Grusse.

der Züricher Klinik mit Mitralklappeninsufticienz an.

Bat urn

Pnnotlonsstelle

Innerhalb

24 Stunden aus-geflossenes

Flniilnm in (.'cm.

SHwelstgohalt prooentisoh

Elwelssgehalt Absolut in Grm,

.-5. #9632;gt;. 86

Rechter Oberschenkel .

,, Unterschenkel ,

Linker Oberschenkel .

Unterschenkel ,

lööO 2600 2660 2800

0-481 0'401 0'481 0'826

10-4 11-4 101

38()

Summa

9600

10. 2. 86

Rechter Oberschenkel .

,, Unterschenkel. Linker Oberschenkel .

Unterschenkel .

2900

1800

900

2100

0'4()8 0'469 0621 0380

18'6

(5'0 ö-O 8'0

Summa

7200

332

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen, so muss man sich auch hier peinlichster Sauberkeit der Instrumente befleissigen und dieselben vor und nach dem (lebrauche in C'arbolsäurelösnng (;') Procent) desinfleiren. Werden die Caniilen herausgezogen, so über-

Angeborene Herzfehler. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 107

decke man die kleinen Wunden mit Emplastrum adliaesivum und nicht etwa mit Emplastrnm anglicnm, welches durch die nachsickernde Flüssigkeit bald -wieder fort-gespttlt werden würde.

Michael, Ewald und Cttrschtiiann haben in jüngster Zeit CaniUen von grösserem Kaliber empfohlen, als sie der Southty'afsbä Apparat besitzt. Der Vorschlag ist sehr gut, obschon ich selbst mit den Originalcaniilen von Soiilluy bisher immer zum Ziele gelangte.

Will man ein Oedem der Haut durch Einschnitte in die Haut entfernen, so saubere man zunächst sorgfältig die Haut der unteren Extremitäten, um welche es sicli doch wohl meist handelt, mit AVasser und Seife und suche sie dann noch durch Sublimat-Waschungen zu desinfleiren. Alsdann führe man eine grössere Zahl von 34 Cm. langen Hautschnitten mit sterilisirtem Messer bis in die Cutis aus und hülle dann die Beine mit dicken Lagen storilisirter Watte ein. Hat sich die Watte mit Oedemflüssigkeit vollgesogen, so erneuere man sie so oft, bis sie trocken bleibt. Alsdann hülle man die Extremitäten in reine Leinwandlappen, die in Sublimatlösung (1 pro Mille) getränkt sind. Die Oedemflüssigkeit entleert sich bei diesem Verfahren, für welches neuerdings mit liecht wieder Gerhardt eingetreten ist, sehr schnell, uiid die kleinen Schnittwunden heilen meist per primam rasch wieder zu. Ich habe wiederholentlich sehr gute Erfolge gesehen, und befieissigt man sieh peinlicher Sauberkeit und Antisepsis, so sind Entzündungen und gangraenöse Veränderungen der Haut kaum zu befürchten.

Mag man ein Hautoedem durch Schwitzcuren oder durch Pnnotion oder Incision der Haut zum Schwinden gebracht haben, sehr häutig wird man danach sehen, dass die vordem niedrige Harnmenge steigt und mitunter sogar einer vorübergehenden I'olyurio Platz macht. Offenbar sind das günstige Zeichen, die auf eine Kral'tzunahmc des Herzmuskels hinweisen und schneller Wiederansammlung von Hautoedem ungünstig sind.

5. Angeborene Herzfehler. Vitia cordis congenita. (Angeborene Blnusnclit. Cyanosis coiHjenita. Morbus coerulem.)

1. Aetiologie. Nicht immer werden Herzklappenfehler nacli der Geburt erworben; sie können bereits während des Fötallebens entstanden sein. Fälle der letzteren Art machen das Gebiet der angeborenen Herzklappenfehler aus. Im Vergleich zu den erworbenen kommen sie nur selten vor lind gelten daher nicht ohne Grund gewissennaassen als Raritäten. Relativ am häutigsten linden sieh Verengerungen im Gebiete der Pulmonalarterie, so dass es eine gewisse Berechtigung hat, in Fällen von angeborenem Ilerzklappenfehler zunächst an eine angeborene Pulmonalstenose zu denken.

Meist wird angegeben, dass erworbene Herzklappenfehler fast aus-schliesslich die .linksseitigen Herzklappen betreffen, während angeborene gerade an den rechtsseitigen Herzklappen ihren Sitz haben. Man darf jedoch dabei nicht tibersehen, dass auch die linksseitigen Herzostien während des Fötallebens erkranken, wie andererseits Erkrankungen der rechtsseitigen Herzklappen in vereinzelten Fällen auch nach der Geburt zur Ausbildung gelangen.

Die angeborenen Herzfehler beziehen sich vielfach nicht auf die eigentlichen Klappen und ihre Ostien allein, sondern erstrecken sich auch auf Veränderungen an den Scheidewänden der Kammern und Vorhöfe des Herzens, sowie des Ductns arteriosus Hotalli. Regel ist, dass bei ihnen nur selten ein einziger Klappenapparat Noth gelitten hat, sondern dass fast immer combi-nirte Veränderungen bestehen, welche es vielfach allein ermöglichen, dass der Blutkreislauf überhaupt noch von statten geht. Mit den Veränderungen am Klappenapparat vergesellschaftet sich mitunter eine Verlagerung des Herzens und es sind mehrfach Beispiele von Dextrocardie an missge-bildeten Herzen beschrieben worden.

Die Erfahrung lehrt, dass angeborene Herzklappenfehler bei männlichen Kindern häufiger sind, als bei weiblichen.

108

Angeborene Herzfehler. Aetiologie.

lu den meisten Fällen bleiben die unmittelbaren Ursachen des fötalen Leidens verborgen. Angegeben werden als solche Verletzungen und psychische Aufregungen der Mutter während der Schwangerschaft. Nach Strehler kommt der Syphilis und der Blutverwandtschaft zwischen Eltern eine aetiologische Bedeutung zu. Auch Gelen krheuma-t i s m u s während der Schwangerschaft soll zu angeborenem Herzfehler führen.

In manchen Fällen machen sich hereditäre Einflüsse bemerkbar; es sind mehrfach Familien beschrieben worden, in welchen binnen mehreren auf einander folgenden Generationen angeborene Herzklappen-fehler vorkamen. Aus meiner eigenen Erfahrung ist mir ein Beispiel bekannt, in welchem ein Kind aus der ersten und eines aus der zweiten Ehe eines Mannes mit angeborenem Herzklappcnfehler zur Welt kam.

In letzter Zeit sah ich einige Kranke, büi welchen neben dem angeborenen Herz-klappenfehler noch andere congenitale Leiden bestanden, zum Beispiel angeborene Taubstummheit, Ichthyosis. Mein früherer Secnndararzt Di: Zeuch hat diese Beobachtungen in meinem Auftrag ausführlicher beschrieben. Auch /,laquo;:lt;#9632;/' berichtet, neben angeborener J'ulmnnalstenose angeborene Cystenniere gefunden zu haben.

Uebcr die genetische Auffassung der angeborenen Herzklappen-feliler ist viel gestritten worden. Gerade wieder in den letzten Jahren haben die Anschauungen sehr wesentliche Umwandlungen durchzumachen gehabt. Wahrend es eine Zeit gab, in welcher mau geneigt war, die meisten Fälle von angeborenen Heizklappen-fehlem auf fötale Endocarditis zurückzuführen, hat sich in den letzten Jahren immer mehr und mehr die Anschauung Anhänger zu versehaft'en gewusst, nach welcher man es meist mit Hemmungsbildungen, d. h. mit einem Stehenbleiben der Herzentwicklung auf gewissen embryonalen Stufen zu thun hat. Ist es doch bekannt, wie zahlreiche und tiefe Umwandlungen gerade bei der embryonalen Entwicklung des Herzens vor sieh gelien; kein Wunder, wenn dabei leicht Störungen und Hemmnisse platzgreifeu. Zwar kann es keinem Zweifel unterliegen, dass man hei Sectionen ausserordentlicb häutig endocarditische Veränderungen vorfindet, sonst hätte überhaupt die Ansicht über den endoearditischen Ursprung angeborener Herzklappenfehler keinen Sinn, allein v. Dusch hat mit Recht hervorgehoben, dass sich dergleichen auch nachträglich entwickelt haben kann, und die Erfahrung lehrt sogar, dass ein Offenbleiben fötaler Circulationswege zu entzündlichen Veränderungen an abnormen Coniiminicationsstellen in hohem Maasse praedisponirt. Jedenfalls ersieht man, dass auch auf anatomischer Seite der Entscheid darüber, ob ein vorhandener congenitaler Herzklappenfehler als Eolge einer Entzündung oder einer Hennnungsbildung aufzufassen sei, schwer oder unmöglich wird. Aber man begreift, dass, wenn an irgend einer Stelle des Herzens Störungen der Ausbildung entstellen, leicht auch noch andere Punkte in Mitleidenschaft gezogen werden, weil der eine Vorgang In den anderen unmittelbar übergreift. Selbstverständlich soll nicht behauptet werden,' dass neben angeborenen Herzklappenfehlern in Folge von Hemmungsbildung nicht auch zuweilen, wenn auch viel seltener und namentlich beträchtlich .seltener, als man das vor wenigen Jahren noch anzunehmen prtegto, solche in Folge von fötaler Endocarditis vorkommen.

Dass gerade das rechte Herz von angeborenen Herzklappenfehlern mit Vorliebe betroffen wird, bat man nicht ohne Grund damit in Znsammenhang gebracht, dass es während der Kötalzeit die grösste Arbeit zu leisten hat, und dass es das in der Placenta artorialisirte Blut beherbergt, so dass es gewissermaassen die späteren Functionen des linken Herzens zu übernehmen hat.

XL Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen

bei angeborenen Herzklappenfehlern sind mit grosser Sorgfalt verfolgt worden, und es liegt darüber eine stattliche Reihe von Detailuntersuchungen vor. Wir mflssen uns hier damit begnügen, dasjenige herauszugreifen, was von klinischem Interesse ist.

a) Unter allen congenitalen Herzfehlern hat die Verengerung oder A t r e s i e a m P u 1 m o n a 1 o s t i u m von jeher die Hauptaufmerksamkeit auf sich gelenkt. Die Veränderungen betreffen jedoch nicht immer das eigentliche

Aiiatoniische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;109

Pulmonalostium, und man muss sie Je nach der Locsilitilt in Verengerungen, respective Atresien des Conns arteriosns, des PnlmonalOBtlumB und des Lnng-enarterienstamines eintheilen. In Bezug auf die physikalischen Folgen und Erscheinungen freilieh stimmen sie alle mit einander Ulierein.

Verengerung oder Atresie am Conus arteriosns koinint am Ventrikel oder dicht unter dem Pulmonalostium vor, oder sie botrift't den ganzen Conus glcioh-mässig. In dem zuerst genannten Falle wird nieht selten der Conus zu einem besonderen Räume dritten oder überzähligen Ventrikel von der rechten Kammer abgeschnürt. Die Verengerung selbst wird in vielen Fällen durch eine ringförmige bindegewebige Schwiele dargestellt, so dass für den ersten Ansehein myo-endocarditische Processe zu ihrer Entstehung Veranlassung gegeben haben. In anderen Fällen dagegen springen von der Innenwand des Colins nmsculäre Leisten vor, welche den Conusramn einengen. Oft verbinden sich mit den Veränderungen am Conus Missbildungen an den Pulmonalklapjien; dieselben sind bald nicht ordnungsgemäss entwickelt, bald in ihrer Zahl abnorm, oder sie lassen endocarditisehe Veränderungen erkennen.

Hat eine Verengerung an dein Pulmonalostium selbst ihren Sitz, so werden Veränderungen an den Puhnonalklappen nicht vermisst werden. Endocarditisehe Wucherungen, Verkalkungen oder Verwachsungen der Klappen untereinander finden sich überaus häufig. Mitunter sind alle Klappen zu einer Art von Diaphragma verschmolzen, welches sich über den Anfang der Pnlmonalarterie hinüberspannt. Auch Verdickungen und Schrumpfungen des Klappenringes kommen zur Beobachtung.

Atresie oil er Verengerung am Pulmonalarterienstamin geht meist mit gleichen Veränderungen am Pulmonalostium einher. In den ausgesprochenstun Graden ist die Pulmonalarterie in einen soliden Strang umgewandelt, welcher am Pulmonalostium blind endigt. Auch setzt sieh die Veränderung mitunter noch auf einen Theil des einen oder anderen Hauptzweiges der Pnlmonalarterie fort.

Mit den in Pede stehenden Zuständen verbinden sich sehr gewöhnlich Abnormitäten an den .Scheidewänden des Herzens und an den fötalen Blutwegen.

Entwickelt sich die Verengerung der Pulmonalis vor dem Ende des zweiten Fotal-monates, d.h. zu einer Zeit, in welcher das Septum ventriculorum in seinem oberen Abschnitte noch nicht geschlossen ist, so bleibt letzteres au dieser Stelle offen, und es wird dadurch die Möglichkeit gegeben, dass ein Theil des Blutes aus dem rechten Ventrikel in den linken abfliesst. Nicht selten kommt dabei die Kammerscheidewand abnorm stark nach links zu liegen, so dass das Aortenostium theils über dem rechten, theils über dem linken Ventrikel mündet oder auch vollkommen aus dem rechten Ventrikel den Ursprung nimmt. In einzelnen Fällen übrigens war die Kammerscheidewand so wenig entwickelt, dass sie nur als schmale Leiste angedeutet erschien.

War die Kanimerscheiilewaiul bereits vollkommen geschlossen, was mit Ablauf des zweiten Fötalmonates geschieht, und kommt es jetzt zu Verengerung im Gebiete der Pulmonalarterie, so würde ein IJeberfliessen von Blut aus dem rechten zu dem linken Ventrikel nur dann möglich sein, wenn Bef'ecte in der Scheidewand der Vorhöfe bestehen. Am hiludgsten findet man ein Offenbleiben des Foramen ovale, seltener bleiben Lücken in der eigentlichen Scheidewand selbst. Sehr oft beobachtet man an den Lücken in den Herzscheidewänden endocarditisehe Wucherungen, schwielige Induration oder Verkalkungen, ja! es kann von hier aus acute Endocarditis entstehen, welche auf die Herzklappen übergreift und in späteren Lebensjahren zu dem angeborenen Herzfehler noch einen erworbenen hinzufügt.

Eine absolute Nothwendlgkeit sind ttbrlgens Lücken in der Scheidewand der Ventrikel und Vorkammern bei Pulmonalstonose nicht. Fast regel-mässig findet man im Verein mit Septumlttcken den Ductus Botalli offen. Derselbe Übernimmt dabei die Aufgabe, Blut aus der Aorta in die Hauptzweige der Pulmonalarterie ilbemiführen und auf diese Weise die zu den Lungen verminderte Blutzufulir zu compensiren. Selbstverständlich findet dabei eine Plutstrümung statt, welche der normalen fötalen Blutbewegung entgegengerichtet ist, denn bekanntlich leitet unter gesunden Verhältnissen der Ductus Botalli Blut gerade aus der Pulmonalarterie zur Aorta desceu-(iens über.

#9632; M

1 IQnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Angclioreno Hei'uCelilfr.

Allein aucb der Ductus Botalli kann vcrsohlosson sein oder auoli ganz fehlen; es kann das mit Erhaltung des Lebens sogar dann geschehen, wenn die Pulmonalis selbst ganz und gar obliterirt ist. Unter solchen Umständen muss die Blntzufuht' zu den Lungen durch Aeste der Aorta unterhalten werden, und es treten liier die Arteriao bronchiales, oesophageae et pericardiacae ein. WetSS hat eine Beobachtung beschrieben, in welcher sogar eine anomale Arterie, welche dicht tibcr dem Zwerchfelle die Aorta verlioss, eine dircctc Verbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterie hergestellt hatte.

Wenn man in Erwägung zieht, dass sich die beschriebenen Veränderungen nicht selten in sehr mannigfaltiger Welse mit einander combiniren, so begreift man leicht, dass die anatomsichen Befunde bei der angeborenen l'ulmoualstenose ein sehr wechselvollcs Bild darbieten, und man wird auch zugleich verstehen, dass die Erklärungsversuche für die ('ombinatlonen nicht ohne Schwierigkeit sind.

AVas das Verhalten des Herzmuskels anbetrifft, so lindot mau gewöhnlich den rechten Ventrikel im Zustande von Hypertrophie, oder falls, wie so häufig, neben Stenose noch Insufticicnz der l'ulmonalklappen besteht, kommt zur Hypertrophie noch Dilatation des rechten Ventrikels hinzu. Dagegen ist der rechte Ventrikel reducirt und atrophisch, wenn das IMilmonalostium vollkommen obliterirt und gleichzeitig die Kammerscheidewand geschlossen ist. Sehr häufig kommen auch an anderen Klappen und Ostien des Herzens Verbildungen vor, aber auch abnormer Ursprung der grosseu Gefässe und Aehnliehes werden angetroffen.

b) Angeborene Defecte der Vorkammerscheidewand beziehen sieh bald auf ein Offensein des Foramen ovale, bald auf Lücken in dem eigentlichen Gewebe des Septunis. Rokitansky bezeichnet das als Dcfcete im seenndären und im primären Septum.

Offenbleiben des Foramen ovale kommt überaus häufig vor. Wallmann und Kbb fanden, dass unter 800 Leichen .quot;iöG Male (44'5 Pro-cente) das Foramen ovale offen war. Gewöhnlich beobachtet man am vorderen Ende des eirunden Loches eine schlitzförmige Oefl'nung, durch welche sich eine Sonde aus dem rechten in den linken Vorhof hineinführen lässt. Dabei können Abnormitäten in dem Umfang der Klappe und der eirunden Oeffnung selbst ganz und gar fehlen. In anderen Fällen kommt Liicken-bildung dadurch zu Stande, dass die Klappenmoinbran des Foramen ovale durchlöchert ist. Die Defectbildung kann mehrfach und siebartig vorhanden sein oder man trifft mehrfache schlitzförmige Oelfnungen an. In noch anderen Fällen endlich ist die Klappenmembran zu wenig entwickelt, um das Foramen ovale ganz zu verschliessen, oder letzteres hat einen so ungewöhnlich grosseu Umfang, dass eine an sich normal grosse Membran zum völligen Verschluss nicht ausreichend ist. Der Defect erreicht zuweilen eine so bedeutende Ausdehnung, dass man bequem einen Finger durch denselben hindurchschieben kann.

Offenbleiben des Foramen ovale ist zunächst dann zu erwarten, wenn die Blutdruckverhältnisse nach der Geburt Störungen erleiden. Man weiss, dass während der fötalen Periode das Foramen ovale offen steht, so dass Blut theilweise aus dem rechten zum linken Vorhof hinüberfliesst. Unmittelbar nach der Geburt kommt es dadurch zu Verschluss des eirunden Loches, dass der Blutdruck im linken Vorhof demjenigen im rechten Atrium das Gleichgewicht hält, so dass die Klappe des Foramen ovale seinem Walle

Anatomisclie Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ill

dicht anzuliegen kommt. In den ersten Lebenswoclien findet unter normalen Verhältnissen ein Verwachsen des vorderen freien Klappenrandes statt. Die Anlagerung der Klappe bleibt aus, oder sie wird unvollkommen, wenn der Blntdruok im linken Vorhof excessiv niedrig ist. Dergleichen tritt ein, wenn in Folge von Atelektase der Lnng-en oder durch Pneumonie binnen der ersten Ijebensta^e der Blutznfluss zum linken Vorhof abnorm gering ist. In anderen Fällen findet man Defecte in der Vorkammerscheidewand im Verein mit angeborenen Erkrankungen an den Herzklappen und Herzosticn. Dahin gehören oongenltaler Verschluss oder Verengerung der Ostia venosa, Versohlttss oder Verengerung des Pulmonal- oder Aortenostinms, Transposition der grossen llerzgefässe und einkammeriges Herz. Unter solchen Umständen wird durch bestehende Defecte die ßluteirculation entweder allein ermöglicht oder doch jedenfalls beträchtlich begünstigt. Es bleibt noch eine letzte Gruppe von Fällen übrig, in welchen es sich um primäre Defectbildungen in der iScheidewand handelt, ohne dass Circulationsstörungen dabei im Spiele sind,

Lücken im primären Septum werden sehr viel seltener beobaobtet, Sie können einfach oder mehrfach auftreten und so weit gedeihen, dass die Yorkammer-soheidewand ganz und gar fehlt. Sie verdanken alle ihre Entstehung dem Umstand, dass das Septum atriornm bei seiner Entwicklung nicht das Yentrikelseptum erreicht.

c)nbsp; nbsp; Um das Verständniss für die Defecte am Septum ventri-culoruni hat sich neuerdings namentlich Rokitansky verdient gemacht. Er zeigte, dass es nicht richtig sei, wenn man angenommen habe, dass Defecte im Septum membranacenm am häufigsten vorkämen. Die Defecte treten bald einfach, bald mehrfach auf; in manchen Fällen findet sich die ganze? Scheidewand nur in Form einer niedrigen Leiste angedeutet. Mitunter trifft man sie an einem sonst wohlgebildeten Herzen, so dass man an eine primäre Hemmungsbildung zu denken hat. In anderen Fällen bestehen eongenitale Verwachsungen oder Verengerungen an den venösen oder arteriellen Herz-ostien, so dass nur durch den bestehenden Defect in der Kammerscheidewand die Blntcirculation ermöglicht wird. In einer dritten Reihe von Fällen beobachtet man an den Rändern des Defectes myocarditische Schwielen, Indura-tionen, Verkalkungen oder endocarditische Wucherungen, und es wird dadurch der Eindruck erweckt, als ob entziindliche Vorgänge zur Defectbildiing geführt hätten.

Mitunter verbinden sich Defecte an der Ventrikelseheidewand mit solchen an dem Septum atriorum. Am häufigsten begegnet man einer Lücke, welche unter dem rechten Zipfel der Aortenklappen beginnt und zu dem Lumen des Conus arteriae pulmoualis hinüberführt, doch kann die Lücke auch derart gelegen sein, dass sie einen Ventrikel mit einem andersseltlgen Vorhofe in Verbindung bringt, oder dass sie alle vier Herzhöhlen miteinander in directe Communication setzt. Cruveilhier und späterhin Heschl haben Beobachtungen beschrieben, in welchen sich der Defectquot; in'Form eines engen Canalea darstellte, so dass ein Gang von den Aortenklappen beginnend im rechten Ventrikel nahe der Herzspitze einmündete.

d)nbsp; Unter den angeborenen Erkrankungen am rechten venösen Ostintn sind zu erwähnen angeborene Verengerung und Atresie des genannten Ostiums und angeborene Insuflieienz der Tricuspidalkiappe. Von letzterer sind bisher nur drei Fälle bekannt (Ebstcin, Steffen, Rauchfiiss), und es bestanden hier Bildungsfehler der Tricuspidalkiappe.

Verengerung oder Atresie am rechten venösen Ostiuiu kann in Folge von fötaler Endocarditis entstehen oder auf abnormen Bildungsvorgängen beruhen. Ist das Ostium völlig verschlossen, so findet man stets eine Lücke im Kamnierseptum, denn nur auf diesem Wege ist es möglich, dass der

\\2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Angeborene Herzfehler. Anatomische Veränderungen.

rechte Ventrikel und aus ihm die Pulnionalarterie Hlut erhalten. Gleichzeitig bestellen Defeeto im Foriimcn ovale, so dass das Blut aus dem rechten Vorhofe in das linke Her/ hiniiberströmen kann. Ist aber ausseiquot; dem venösen Ostium auch noch die Miindung- der Pulnionalarterie versperrt, so ist die Versorgung der Langen mit Blut nicht anders möglich, als dass rückläufig' aus der Aorta Blut durch den Ductus Botalli in die Zweige der Lungen-arterie überHiesst. Atresic des venösen Ustiums hat Atrophie des rechten Ventrikels /.ur Folge, welche dann besonders hochgradig ist, wenn noch Verengerung oder Atresie der Pulnionalarterie hinzukommt.

e) Unter den angeborenen Erkrankungen am Ductus arteriosns Botalli sind Mangel, zu frühzeitiger Verschiuss und Offenbleiben des Botalli'sclien Ganges zu nennen.

Unter normalen Verhältnissen tiiulet der Verschiuss des Ductus Botalli sehr bald nach der Geburt statt. Er ist dadurch moglicli, duss nach eingetretener Athiming und Entfaltung der Lungen der Blutdruck im Gebiete der Lungcnarterie sinkt, so dass ein Uehertliessen von Blut ans der Bahn der l'iilmonalarterie in diejenige der Aorta nicht mehr stattfindet. Her Verschiuss kommt in der Weise zu Stande, dass die Schiebten der Intinm und Media wuchern und dadurch das Gefiisslumen allgemach versehliessen. Er beginnt in der Mitte des Ganges und schreitet von hier aus zunächst gegen das l'ulmonal-ostium, dann gegen die Aortenmündung vor. Am Ende der dritten Lebenswoehe 1st der Gang überhaupt nicht mehr durchgängig und am Schiusa der vierten ist die Obliteration überall beendet.

Einem fötalen vorzeitigen Verschiuss begegnet man mitunter bei Atresie des l'ulmonalostiums. Es geschieht das deshalb, weil der BotaiWaohe Gang so wenig Blut von der Pulnionalarterie empfängt, dass eine Obliteration vor sich gehen kann.

Offenbleiben des Ductus Botalli hat bald mechanische Gründe, bald hat man es mit angeliorenen Anomalien der Gefässwand zu thnn, welche zu Wucherungs-nnd Obliterationsvorgängen wenig geneigt erscheinen. Sjo hat Xoiifansfy eine ausgeprägt arterielle Structiir am offenstehenden Botaili'adhen Gang nachgewiesen, und auch die Bemerkung von Gerhardt ist hier am Platz, nach welcher ein offengebliebener BofaUi'soheV Gang nicht selten eine ungewöhnliche Länge besitzt. Mechanische Ursachen für das Offenbleibe}! des Ductus Botalli haben wir in vorausgehenden Abschnitten bereits mehrfach zu nennen gehabt, denn man tritl't sie bei verschiedenen angeborenen Herzfehlern dann an, wenn die Xothwendigkeit eintritt, dass die Lungenarterienbahn Blut aus der Aorta oder umgekehrt die Aorta Blut ans der ljungenarterie empfängt. Zuweilen scheinen auch Atelectase der Lungen und Pneuiiionie in den ersten Lebenstagen ein Offenbleiben zu begünstigen, indem sie das Fortbestehen der fötalen Blntströmung aus der Pulmonalis zur Aorta befördern.

Die Gestalt des Ductus ist nicht selten unverändert. In manchen Fällen kommen jedoch an ihm aneurysmatische Erweiterungen vor. Auch findet man mitunter die Aorten-miindung ungewöhnlich und trichterförmig erweitert (Tractionsanenrysma). In selteneren Fällen ist der Ductus so sehr verkürzt, dass Aorta und l'ulnionalis durch eine Lücke un-mittelbar mit einander in Verbindung zn stehen scheinen. Uebrigens kommen beiläufig bemerkt solche Lücken auch vor, ohne dass dieselben aus dem Ductus Botalli hervorgegangen sind, wofür Fräntsel eine gute Beobachtung mitgetheilt hat.

f) Angeborene Verengerung oder Atresie am Aortenostiuui ist nicht häufig. Rauclifnss, welcher dieses Vorkommniss 1869 einer monographischen Bearbeitung unterzogen hat, konnte im Ganzen 88 Beob-achtungen sammeln. Bald geht es aus einer fötalen Endo- und .Myocarditis hervor, bald ist es Folge von mangelhafter Entwicklung und anomalen Tlieilungsvorgängeu am Truncxis arteriosns eoinmunis. Nach Rauchfuss ist im ersteren Falle die Kamiiiersclieidewaud geschlossen; das Foramen ovale dagegen bleibt notwendigerweise offen, inn das Blut theilweise aus dem linken Herzen in das rechte abzuleiten. Die Entzündung muss Jenseits des dritten Fötalmonates verlegt werden. Sind Entwickluiigsstörungeu im Spiel, so findet man die Kammerscheidewand offen und meist handelt es sich dabei um Atresie, seltener um Stenose des Aortenostiutns. Sehr gewöhnlich kommen

Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 113

zugleich Verengerung an dein linken venösen Ostium und Verbildung oder Entzündung an der Mitralklappe vor.

Besteht Atresie des Aortenostiums, so kommt es zur Atrophie des linken Ventrikels, welche bei gleichzeitig vorhandener Verengerung des Mitralostiums liesonders hochgradig sein wird. Die Blutströmung im Aortensystem ist kaum anders möglich, als dass die Aorta descendens und von ihr aus rückläufig der Aortenbogen unter Vermittlung des Ductus arteriosus Botalli Blut aus der Pulmonalarterie empfangen. Das rechte Herz und namentlich der rechte Vorhof lassen Umfangszunahme erkennen, da sie mit einem ungewöhnlich grossen Blutquantum zu arbeiten haben.

g) Angeborene Verengerung und Atresie am linken venösen Ostium kommen selten vor. Der Zustand kann mit Insuffieienz der Mitralklappe verbunden sein. Meist finden sich zu gleicher Zeit Defecte im Kammer-und Vorkiimmerseptum.

Iij Als Transposition der Herzarterienstämme benennt man den Zustand, bei welchem die Aorta aus dem rechten und die Pulmonalis aus dem linken Ventrikel entspringen. Man findet dabei das Foramen ovale often, denn nur so ist es möglich, dass Blut aus dem rechten Vorhof in den linken hinüberfliesst und theilweise in den Lungen arterialisirt wird. Häufig kommen auch Defecte in der Kammerscheidewand vor.

Die Circulation ist wenig gestört, wenn sich mit Transposition der Arterienstämme auch eine solche der Venen verbindet.

Mitunter kommt Transposition der Venenstämme allein vor. Auch hier kann die Circulation nur dann bestehen, wenn das Foramen ovale offen bleibt.

In Bezug auf andere Anomalieen muss auf die anatomischen Lehrbücher verwiesen werden.

Fig. 48.

Palsourve der reojiieu Madfalarterie bei migobormicr Pulmonalatenoae und InsufHcienz, mit dem Marey'sehen Spliyginogmphen gewonnen. (Eigene Beobachtung. Xürichor Klinik.)

III. Symptome und Diagnose, Unter den Symptomen bei angeborenen llerzklappenf'ehlern hat man genau so wie bei erworbenen zwischen Allgemein-und Localsymptomen zu unterscheiden. Hlicksichtlich der erstcren stimmen sie vielfach darin überein, dass sie zu so hochgradiger Cyanose führen, wie man sie sonst kaum jemals zu sehen bekommt. Freilich muss bemerkt werden, dass dieses hervorstechende Symptom nicht constant ist. Während es in manchen Fällen von der ersten Lebensstunde an die Aufmerksamkeit der nächsten und weiteren Umgebung auf sich zieht, kommt es in anderen erst in späteren Lebensjahren zum Vorschein oder es stellt sich bei noch anderen nur zeitweise dann ein, wenn körperliche oder geistige Aufregungen vorausgegangen sind oder sich die Kranken dem Einflüsse kalter Luft ausgesetzt haben.

Meist erreicht die Cyanose ungewöhnlich hohe Grade, so dass die Haut wie mit blauer Farbe überzogen oder tuchblau erscheint. Derartige Veränderungen der Haut müssen auch dem Laien auffallen, weshalb die Patienten oft in kleinen Orten oder bei ihren nächsten Nachbarn wegen

.Eichhorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; g

114

Angeborene Herzfehler.

ihres absonderlichen Aussehens besondere Beinamen erhalten. Einer meiner Kranken war in einer kleinen Stadt unter dem Namen der blaue Peterquot; allbekannt. Au der Cyanose. sind weniger die grosseu Hautveuen als vielmehr die feineren Hautgefässe betheiligt.

Als Grund der Cyanose hat man Stauung und Verlangäamung dor Blut-stromung im Gebiet der Hohlvenen anzusehen. Wenn einzelne Autoren gemeint haben, dass sie durch die Vermischung von venösem Blut des rechten Ventrikels mit arteriellem des linken Herzens entstehe, welche durch Defecte in den Scheidewänden des Herzens ermoglielit werde, so liisst sich dagegen einwenden, dass man mitunter Cyanose in solchen Fällen virmisst hat, in welchen die Kammerseheidewaml vollkommen fehlte, dass sie sich aber bei solchen Personen fand, bei denen Defectc der Kaimnerseheidewand nicht bestanden. Auch wird mit Hecht eine von Brechet beschriebene Beobachtung angeführt, in welcher die linke Arteria subclavia aus der Pulmouahirterie entsprang, so dass der Hake Arm ausschliesslich venöses lilut empfing, und deimueh wurde an ihm Cyanose vermisst.

Fitf. 44.

Oeslchiaausdruck eines njfthrlgen MMohena mit aiigoborener Gynnoye in Felge von

congenitnlei' Pulinonalstoiiose uml Itisufßoiem,

Niicli einer PhotOKraphie. (Kitfem' Beobachtung. Zttrlohov Klinik.)

Eigenthütnliohe Veränderungen kommen im Blute vor. In einem Fall von angeborener Pnlmonalstenose mit hochgradiger Cyanose auf meiner Klinik, den Himhoher auf meine Veranlassung beschrieb, Zeigte sich die Zahl der rothen Blutkörperchen in 1 Cmm. Blutes fast verdoppelt, nämlich bis ^l.),447.0üO statt 4,500.0000,000.000. Die Zahl der farblosen Blutkörperchen erschien Sehr sparsam. Der Haemoglobingehalt betrug 1(gt;0 Procent, das speeiflsohe (iewicht = 1071'8 (normal lOSÖ), die Menge der festen Bestandtheile = is 28'0i)7 Procent (normal 20 Procente) und der Stickstollgehalt = IB'lö Procent. Die Blutalkalescenz erschien aber etwas geringer, Auch Krehl und Vogueraquo; fanden, dass die Zahl der rothen Blutkörperchen im Blute stark vermehrt war, bis 8,000.000 in 1 Cmm. Blutes. Vielleicht trägt dieser Umstand zur Entstehung der Cyanose etwas bei. Besondere Farbstoffe im Blute konnten in meiner Beobachtung nicht gefunden werden.

Symptome. Diagnose.

116

Uebrigens fand auch Krehl in seinem Falle den Haeraoglobingehalt auf 130 Pro.oent vermehrt, das specitische Gewicht =; 1071 und Erhühnng des Trockeurückstandes.

Sehr häufig¹ kommen Kinder mit angeborener Pulmoaalstenose asphyk-tisch uad blauroth zur Welt. Ist die Athmung- In den Gang gebraeht, so verliert sieh die Oyanose einigermaassen und tritt nur beim Schreien stärker hervor. Auch im Verlaufe von ernsteren Erkrankungen, welche mit Anaemic verbunden sind, kann die Cyanose versehwinden. Derartige Kinder sind zu COnvulslven Anfällen geneigt; auch kommen asthmaartige und Stick-aufälle, zur Beobachtung, welche zuweilen unmittelbar zum Tode führen.

Der Radialpuls ist in der Kegel wenig gefüllt. In einigen Beobachtungen hat man ihn links schwächer als rechts gefunden (Bienner).

Bei der sphygmographischen Untersuchung des Pulses wird man kaum etwas Charakteristisches ausfindig machen. Fig. 43 giebt die Curve des Mädchens wieder, auf welche sich die Fig. 444() beziehen.

Kolbonfövmig SHifgotvlobeüo Nkgelgll^ot' hei angeboyeiioi' Cynnosi'. Die Rleielie l'atientin wie, in Fijf. 44. N.icli einer Photog'räphie.

Meist bleibt späterhin die körperliche Entwicklung zurück. Man bekommt es mit schwächlich gebauten, fettarmen und muskelschwachen Individuen zu thutl. Auch in der Ausbildung der (icschlechtstheilc spricht sich unverkennbar ein Zurückbleiben ans. Desgleichen leidet oft die geistige Entwicklung noth und die Kranken leben still und apathisch für sich hin.

Zuweilen bilden sich Glotzaugen. Vielfach sind die blau verfärbten Lippen, ebenso die Nase auffällig aufgeworfen (vergl. Fig. 44), Nach Förster sollen dabei seröse Transsudationen im Spiel sein.

Untersuchungen der Netzhaut liegen von Bouchut und Gatti vor. Man fand die Opticuspapille congestionirt, die Venen der Netzhaut erweitert und geschlängelt, Arterien und Venen von gleich rother Farbe, In drei Fällen eigener Beobachtung erschien der Augenhintergrund unverändert.

An den Fingern beobachtet man kolbenförmige Auftreibungen der Nagelglicder, so dass man sie mit dem Aussehen eines Trommelschlägers verglichen hat (vergl. Fig. 45); auch werden die Finger mitunter klauen-

#9632; H

116

Angeborene Herzfehler.

oder krallenartig gekrümmt gehalten. Die Cyanose ist auch unter den Nägeln ausserordentlich stark ausgebildet; die Nägel erscheinen häufig lang, hart und verdickt. Mehrfach ist grosse Neigung zu Panaritien aufgefallen. An den Zehen kommen die gleicheu Veränderungen vor (vergl. Fig. 46).

Die Kranken klagen oft über starkes Frösteln. Ihre Haut fühlt sich kühl an und die Achselhöhlenteraperatur ist abnorm niedrig. Die Mastdarmtcmpcratur zeigte in mehreren eigenen Beobachtungen ganz normale Werthe.

Viele Kranke verrathen ausgesprochene Neigung zu Blutungen, welche bald aus der Nase, bald aus dem Zahnfleisch, bald endlich aus den

Bronchialwegen oder Lungen Fig. 4G.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;erfolgen. Eine ganz besondere

Praedisposition besteht zu chronischen tuberculösen Erkrankungen der Lungen, und ein grosser Theil der Kranken geht unter Erscheinungen von Lungenschwindsucht zu Grunde. Man bringt diesen Umstand damit in Zusammenhang, dass die Lungen in der Kegel sehr wenig Blut empfangen, und daher zu entzündlichen Veränderungen geneigt, besonders aber wenig widerstandsfähig sind. Meist beginnen die Lungenveränderungen linkerseits und gewöhnlich bleiben sie links stärker entwickelt als rechts. Seltener treten Stauungserscheinungen und Oedeme auf, welchen die Kranken erliegen.

Das äussere Bild der angeborenen Cyanose ist begreiflicherweise so auffällig, dass beim ersten Blick der Verdacht auf einen angeborenen Herz

Knlbcntürmig aitfgetrhbane Zehen.

Von der gleichen Patientin, auf welche sich die

Pig. 4345 beziehen.

fehler hingelenkt wird. Welcher Art der letztere ist, lässt sich,

wenn überhaupt, nur aus den localen Veränderungen am Herzen selbst erkennen. Ganz ausschliesslich ist man selbstverständlich auf letztere in solchen Fällen angewiesen, in welchen Cyanose fehlt. Allein auch in Bezug auf die Local Veränderungen ist hervorzuheben, dass sie nicht selten vieldeutiger Art sind und in manchen Fällen fehlen, so dass erst die Section einen angeborenen Herzfehler aufdeckt.

a) Angeborene Stenose am Conus arteriae pulmonalis, am Ostium pulmonale oder an der Lungenarterie selbst führt zu den Bd. I, pag. 62 begründeten Symptomen, und man bekommt es demzufolge mit einem systolischen Geräusche (am lautesten im zweiten linken Inter-costalraum, häufig als systolisches Fremissement zu fühlen), mit Dilatation

Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 117

des rechten Herzens (grosse Herzdämpfung über den rechten Sternalrand gehend) und Hypertrophie der rechten Herzhäifte zu thun (häufig Vorwölbung der Herzgegend). Das Geräusch ist nicht selten so laut, dass es sich weit über die Grenzen der Herzdämpfung fortpflanzt und selbst über der hinteren Thoraxfläche zu vernehmen ist. Mitunter hört man es auch in den Halsarterien , namentlich häufig und intensiv linkerseits, dagegen verschwindet es zuweilen, wenn die Blutstromgesehwindigkeit langsam ist. Nach Schede soll ein fortgeleitetes Geräusch in den Carotiden nur dann vorkommen, wenn neben der Pulmonalstenose noch ein Defect in der Kammer-Scheidewand besteht. Gerade diese Fälle sollen prognostisch ungünstiger sein, denn bei fehlendem Defect der Ventrikelscheidewand sah Rokitansky die Kinder höchstens 18 Monate alt werden. Ist neben dem Pulmonalfehler noch ein Offenbleiben des Ductus Botalli vorhanden, so soll sich dasselbe nach Francois Frank stets durch ein lautes systolisches Geräusch am vierten Brustwirbel verrathen.

Besteht neben Stenose di'8 Piilnionalostiums noch angeborene Insufficienz der Pulmonalklappeu, so erkennt man dies an einem diastolischen Geränscli im zweiten linken Intercostalraum. Bei reiner Stenose des Pulmonalostiums ist der zweite (diastolisehe) Pnlmonalton ungewöhnlich schwach (vergl. Bd. I, pag. 86), hat dagegen die Stenose am Conus arteria pulraonalis ihren Sitz, so soll der diastolisehe Pulmonalton nach Clifforl Alputt gerade besonders panckend sein.

b) Defecte in der Vorkammerscheidewand bestehen nicht selten, ohne sich durch irgend welche Symptome während des Lebens zu verrathen, und es gilt dies selbst für grosse Defecte. Dnroziez beispielsweise, welcher eine grössere Zahl von Beobachtungen zusammengestellt hat, fand rein zufällig eine grosse Lücke bei einer 76jährigen Frau, welche einem Erysipcl erlegen war.

Unter anderen Umständen treten Symptome eines angeborenen Fehlers an den llerzostien so sehr in den Vordergrund, dass man einen Defect in der Vorkammerscheidewand zwar erfahrungsgemäss vermuthen, aber nicht diagnosticiren kann.

In einer dritten und seltenen Gruppe können ungewöhnliche Zufälle den Verdacht auf derartige Defecte hinlenken. So \\vAReisch einen Fall vonMitral-klappeninsufficienz beschrieben, in welchem positiver Halsvenenpuls beobachtet wurde. Letzterer entstand jedoch nicht durch eine begleitende Tricuspidal-klappcninsufficienz, sondern dadurch, dass bei der Systole das aus dem linken Ventrikel in den linken Vorhof regurgirte Blut durch ein offen gebliebenes Foramen ovale in den rechten Vorhof gelangte und von hier aus in die Vena cava superior drang. Auch Rosenstein hat eine ähnliche Beobachtung gemacht. Cohnlieim ferner berichtet über einen Fall, in welchem sich an Thrombose einer Vene der unteren Lxtremität tödtliche Lmbolie in eine Arteria fossae Sylvii angeschlossen hatte. Ein offen gebliebenes Foramen ovale hatte die Möglichkeit gewährt, dass abgebröckelte Stücke des Venenthrombus, welche unter Vermittlung der unteren Hohlvene in das rechte Atrium gelangt waren, in den linken Vorhof und von hier in das Aortcnsystem fortgeschwemmt wurden. Ich selbst habe zwei Male eine gleiche Erfahrung gemacht und in jüngster Zeit hat auch Marcliand interessante Beobachtungen von gekreuzterquot; Embolie bekannt gegeben.

Endlich kann es zu Geräuschen am Herzen kommen, welche mit der Systole der Vorkammern eoineidiren, demnach praesystolischer Natur sind und in der Höhe des dritten bis vierten linken Rippenknorpels am lautesten zu sein pflegen, obschon sie sich nicht selten an alle llerzostien fortpflanzen.

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Angeborene Herzfehler. Symptome. Diagnose.

ThtMiretisoli übrigens #9632;vviirc denkbar, dass sich die genannten Erseheinnngen zeilweise und nur dann einstellten, wenn der Itriick im rechten oder linken Vorhof abnorm hoch wird, je nachdem es hu Staimiigsvorgiingen im Gebiete der Pulmonalarterie oder der Aorta gekommen ist, so dass Blut durch die Septumliieke aus dem unter höherem Blutdruck stehenden Vorhof in das andere Atrium hinüberatrömt.

c) Bei Bcurtlieilung der klinischen Erscheinungen, welche Defecte der Kammer scheide wand im Gefolge haben, können begreiflicherweise nur solche Fülle verwerthet werden, in welchen es sich um isolirt bestehende Defeotbildungen handelt. Die Verhältnisse! werden complicirter und lassen sicli nicht mehr gut auseinander halten, wenn noch andere congenitale Herzfehler oder entzündliche Veränderungen im Spiele sind.

Reine Beobachtungen der

zuerst genannten Gattung sind nicht, häufig

Fälle, in welchen die Defectbildung nur von geringem Umfange ist, verlaufen ohne Symptome und kommen als gelegentliche Sectionsbefunde zur Beobachtung. Aber auch bei umfangreichen Lficken können Symptome ganz und gar vermisst werden. Kommt es zu Circulationsstörungen, so werden dieselben darin bestellen, dass der linke Ventrikel bei der Systole einen Theil seines Blutes in die rechte Kammer hineintreibt. Es entstehen also die physikalischen Folgen einer Insnfficienz der Mitralklappe, nur dass hierbei das Gebiet der Lungenvenen und Lungenarterie Übergängen und der rechte Ventrikel direct in Anspruch genommen wird. Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels sind nothwendige Folgen. Dazu kommt ein systolisches Geräusch über dem rechten Ventrikel. Aber man sieht, dass diese Erscheinungen zu unbestimmter Natur sind, um aus ihnen eine sichere Diagnose zu wagen.

dj Angeborene Insnfficienz der Tricuspidalklappe führt zu systolischem Geräusch und Venenpuls. Auch bei Verengerung und Atresie des Ostiums atrio - ventriculare dextrum wird systolisches Geräusch beschrieben. Man würde demnach den Zustand leicht mit angeborener Pul-

monalstenose verwechseln können

wenn nicht Dilatation und Hypertrophie

des rechten Herzens fehlten, undfünften Kippenknorpels, nicht

des vierten bis aber im zweiten linken Intercostalraum am

lautesten wäre.

e) Die Circulationsstörungen, welche bei Offenbleiben des Ductus arteriosus Botalli entstehen, lassen sich leicht theoretisch construiren. Offenbar wird bei jeder Systole des Herzens Blut aus der Aorta zur Lungcn-arterie hinfiberfliessen, so dass das Gebiet der letzteren mit Blut überladen wird. Daraus müssen Druckerhöhung im Bereich der Lungenschlagader, Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels und zweiter klappender Pulmonalton hervorgehen. Auch ist die Möglichkeit zur Entstehung von systolischen Geräuschen gegeben. Framois Frank hat Gewicht darauf gelegt, dass man das systolische Geräusch neben dem vierten Brustwirbel zu hören bekommt, und dass dasselbe bei jeder Inspiration an Stärke zunimmt. Begreiflicherweise wird man diese Symptome nur dann in vollendeter IMnheit finden, wenn die Anomalie als selbständiges Leiden besteht.

Man hat sich demnach auf folgende Erscheinungen gefasst zu machen : Verbreiterung der Herzdämpfung nach rechts; starke Hebung des unteren Brustbeinabschnittes; Verstärkung des zweiten Pulmonaltones; systolisches Geräusch, eventuell Fremissement über dem Herzen. Das Geräusch kann sich in die Halsarterien fortsetzen, wobei die Fortleitung besser in die linke als in die rechte Carotis erfolgt. Mitunter findet man, wie Gerhardt betont, Hervorwölbung und längliche Dämpfung im zweiten linken Intercostalraum,

HflH

Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;119

welche der erweiterten und lebhaft pulsirenden Pulmonalarterie entsprochen. Durch abnorm starke Spannung- der Pulmonalis kann es hier zu einem autoeh-thonen systolischen (teräusche und Fremissemcnt kommen. Jiei ancurysmatischer Erweiterung- des Ductus hat man Störungen der Stimmbildung beobachtet und sie auf Zerrung des Nerviis recurrens zurückgeführt. Die Erscheinungen bestanden entweder von Geburt an, oder sie kamen erst in Folge besonderer Schädlichkeiten in spateren Lebensjahren zur Entwicklung. Man sollte übrigens erwarten, dass zwischen der GröSSC der Welle des Pulses in der Radialarterie und Cmralis ein erhebliches Missverhiiltniss bestünde, da der letzteren ein Theil des Aortenblutes verloren geht, und vielleicht wird man dieses Zeichen in zweifelhaften Fällen diagnostisch verwerthen können. Auch macht Frank darauf aufmerksam, dass der Radialpuls während der Inspiration schwächer wird, weil der Uebertritt von Blut aus der Aorta In den /gt;Wrt/Wsclien (lang und in die Pulmonalarterie durch die inspiratorische Erweiterung der Lungen, also durch erhöhte Aspiration des Rlutes befördert wird.

Die restirenden angeborenen Herzfehler sind meist einer localen Diagnose während des Lebens nicht zugänglich.

IV.nbsp; Prognose. Die Prognose; angeborener Herzfehler ist nicht günstig. Gewöhnlich erfolgt der Tod schon sehr früh, oft unmittelbar nach der Geburt. Bei angeborener Pulmonalstenose tritt er meist vor Ablauf des zweiten Lebensdeeenniums ein, so dass es zur Ausnahme gehört, wenn die Kranken das liöste Lebensjahr überschreiten. Einer Heilung sind die Zustände nicht fähig und meist nehmen die Circulationsstörungcn bald überhand. Ein Theil der Kranken geht unter Erscheinungen von Lung-enschwindsucht zu Grunde. In anderen Fällen bereiten intereurrente Krankheiten oder Stauungserschei-nungen dein wenig resistenzfähigen Organismus den Untergang. Auch tritt mitunter der Tod unter convnlslven Zufällen ein.

V.nbsp; nbsp; Therapie. Hei der Behandlung hat man sieh vornehmlich auf diätetische Vorschriften zu beschränken. Man bewahre die Kranken vor körperlichen und geistigen Aufregungen, gebe ihnen eine nahrhafte und leichte Kost, suche sie durch kalte Abreibungen abzuhärten und vermeide durch zweckmässige Kleidung und durch Bewegung in freier Luft jede Gelegenheit zu Erkältungen. Besondere Zufälle sind symptomatisch zu behandeln. Gegen dieGyanose hat man Sauerstoffeinathmungen und comprimirte Luft empfohlen.

6. Herzthrombose. Thrombosis cordis.

I. Anatomische Veränderungen. Fast in jeder Leiche werden in den Herzhöhlen Gerinnsel angetroffen. Bald stellen diese blutig gefäi-bte, lockere Cruorgerinnsel dar, bald bekommt man es mit gelblich-grauen, elastischen, mitunter wie oedematös aussehenden Fibrin- oder Speckhautgerinnseln zu thun. Am häutigsten finden sich letztere im rechten Vorhof und rechten Ventrikel, während sie in den Räumen der linken Herzhälfte vielfach ganz vermisst werden. An solchen Leichen dagegen, bei welchen der Todeskampf lange Zeit gedauert hat, wird man ihnen auch innerhalb des linken Herzens begegnen.

Diese Fibringerinnsel sind ohne klinische Bedeutung. Sie entstehen entweder während der Agonie, wenn in Folge der erlahmenden Herzthätigkeit die Möglichkeit zur Fibrinabscheidung- gegeben wird, oder erst nach dem

flll

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Herzthromboso.

Tode. Man liat sie daher auch sehr treft'end mit dein Namen der Sterbe-Gerinnsel belegt.

Aber nicht immer hat man dieser Anschauung über ihre Entstehung gehuldigt und die Aerate früherer Jahrhunderte, welche ihnen eine vitale Genese zuschrieben, hielten sie für aussorordentlich wichtige und gefahrvolle Bildungen. In vielen Fällen mussten sie dazu herhalten, um dunkle Todesfälle zu erklären, und es ging die Phantasie mitunter soweit, dass man sie als Schlangen und Würmer im Herzen auffasste. Gewöhnlich benannte man sie als Herzpolypen, indem man sie mit polyposen Wucherungen in der Nase und Uterushöhle verglich.

Die Menge der Sterbegerinnsel unterliegt beträchtlichen Schwankungen. Besonders reichlich pflegen sie bei Erkrankungen des Eespirationstractes vorzukommen, vor Allem bei tibrinöser Pneumonio. Sie füllen die Höhlen des rechten Herzens mitunter so aus | dass dieselben prall gespannt erscheinen, und nicht selten erstrecken sie sieh weit in die Hauptstämme der grossen Herzgefässe hinein. Auch kann man auf ihrer äusseren Fläche häufig Abdrücke der Semilunarklappen, oder auf der der Ventrikelwand zugekehrten Seite solche der Trabeculae carneae erkennen. In vielen Fällen entbehren sie vollkomuien eines blutigen Colorifs, In anderen erscheinen sie stellenweise blutig gesprenkelt und gefasert, und relativ häufig hat man Gelegenheit, auf ihrer unteren Fläche einen rothen Cruorstreifen wahrzunehmen. Sie sind offenbar nicht bei allen Krankheiten von gleicher Beschaffenheit, denn man wird auch bei oberflächlicher Betrachtung Unterschiede In Farbe, Durchsichtigkeit und Consistenz unschwer erkennen. Bei Ikterus beispielsweise findet man auch an ihnen deutlich eine ikterischo Verfärbung, während sie bei Leukaemia eine sehr weiche, schmierige, eingedickte und eiterälinliche Beschaffenheit annehmen.

Mit diesen Sterbegerinnseln haben die uns hier beschäftigenden Herzthromben nichts gemein. Audi ihnen hat man den Namen der Ilerzpolypen beigelegt, sie aber als wahre Herzpolypen den falschen Herzpolypen oder Sterbcgerinnseln gcgendbcrgestellt. Meist lassen sich Herzthromben und Sterbegerinnsel leicht von einander unterscheiden. Die Sterbegeriimscl sind überall unschwer von der Ventrikelwand ablösbar, und auch da, wo sie mit wurzelartigen Verästlungen in die Maschen zwischen den Fleischbalken hineingreifen , kann man sie ohne grosse Mühe und namentlich ohne Verletzung des Endocardes herausziehen. Dagegen sind Herzthromben fest mit dem Endocard verlöthet. Sie lassen sich nicht ohne Gewalt entfernen, und es bleibt danach auf dem Endocard ein Substanzvcrlust zurück. Auch in Aussehen und Consistenz bieten sie gegenüber den Sterbegerinnseln grosse Verschiedenheiten dar. Sie stellen mehr harte, bröckelige oder faserige Massen dar, welche von graurother, rotbbrauner oder mattgrauer Farbe sind. Je älter sie sind, um so entfärbter erscheinen sie, und dementsprechend werden bei grösseren Thromben die oberflächlichen Schichten am meisten blutroth verfärbt sein, ihre Oberfläche sieht häufig gerippt aus, entsprechend verschiedenen Zeiten der Eibrlnabscheidung. Mitunter kommt in ihrem inneren Erweichung vor, wobei sich hier ein piiriibnncs oder weinhefefarbenes, chocolfldeartiges, braunrothes Fluidum bildet, so dass der Thrombus den Eindruck einer Cyste hervorruft. Man hat dann wohl früher auch von Eiter-cysten oder fibrinösen Cystcn des Herzens gesprochen, doch handelte es sich hierbei niemals um eine wirkliche Eiterbildung, denn bei mikroskopischer Untersuchung findet man nur ganz vereinzelte, meist verfettete Hundzellen, welche aus dem erweichten Thrombus herstammen. Daneben kommen mehr oder minder reichliche Mengen von Haematoidin, körnig oder in Krystall-form, und körniger Detritus \ or. Seltener entwickeln sich Verkalkungen an den Herzthrombeu, und es gehören wohl hierher Fälle, welche man früher als Herzsteiue beschrieben hat.

Veillitt beschrieb neuerdings eine Beobachtung von sehr Weltgediehener Organisation eines Hcrzthrombus, indem es zur Neubildung einzelner Gef'ässe in der Thrombiismasse

gekommen war.

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 121

Die Genese der Thromben ist von ///r/;^ mikroskopisch verfolgt worden. Es zeigte sich, dass der Kern der Thromben von Blutplättchen gebildet wird, denen sich farblose Blutkörperchen und dann auch Fibrin anlagern.

Ilerzthrombcn zeigen bestimmte Lieblingssitze. Besonders oft trift't man sie in den Vorhöfen und liier wieder in den Herzohren an, während sie in den Ventrikeln namentlich oft nahe der Spitze des Herzens zur Ausbildung- gelangen. Auch zeigt die rechte Herzhälfte grössere Neigung zur Bildung von Herzthromben, obschon dem einzelne Autoren widersprochen haben. Die Zahl der Herzthromben unterliegt grossen Schwankungen; man kennt Fälle, in welchen sie bis zu vierzig (Lebert) in einer Herzhöhle vorhanden waren. Besonders zahlreich pflegen Thromben mit centraler Erweichung aufzutreten. Auch ihr Umfang lässt grossen Wechsel erkennen, denn von der Grosse eines Stecknadclknopfes oder einer Erbse können sie bis über hühuereigross werden, so dass sie gefahrvolle Beengungen der Herzhöhlen herbeiführen. Kleinere Thromben liegen mitunter zwischen Fleischbalken des Herzens so versteckt, dass man sie nur dann erkennt, wenn man den Herzmuskel in horizontale Querschnitte zerlegt hat. Mitunter wachsen Thromben von ihrem Entstehungsorte aus nicht allein in das zugehörige Herzlumen hinein, sondern durchdringen das nächste Ostium und wuchern im benachbarten Herzräume weiter.

So berichtet Rindfleisch über eine Beobachtung, in welcher ein vom linken Herzohr ausgehender Thrombus durch das verengte Mitralostium durchgewachsen war, hier eine halsartige Einschnürung zeigte und dann in dem linken Ventrikel von Neuem zu einem dickeren Körper anschwoll. Es kann jedoch die Fortsetzung des Thrombus noch viel weiter gehen. Nobüing beschrieb beispielsweise aus dem Demonstrationscurse v. Bul's einen Fall, in welchem sich Herzthrombose durch die ganze Aorta bis in die Arteriae iliacae fortgesetzt hatte und auch in die Seitenäste der Aorta hineingedrungen war.

Die Gestalt der Thromben wechselt. Man bekonunt es in manchen Füllen mit gestielten und geschwulstartigen Massen zu thnn, auf welche die Bezeichnung Herzpolypen ganz besonders trefflich passt. Rechts gehen dieselben oft vom Septum atriorum in der Gegend des Foramen ovale aus. In anderen Fällen stellen sie kugelige oder knollige Tumoren dar, welche mit verästelten Wurzelfäden in das Maschenwerk der Fleischbalken des Herzens hineingreifen und hier festhaften. Man beobachtet dieselben am häutigsten nahe der Herzspitze. Laennec benannte diese Form von Herzthromben als Vegetations globuleuses. Am seltensten wiegt bei Entwicklung von Herz-thi'omben die Ausbreitung nach der Fläche vor, so dass man es mit einer Art von tapetenförmiger und pseudomembrauöser Auskleidung auf der Innenfläche des Herzens zu thun bekommt.

7'. Rccklingliausen hat zuerst freie Thromben in den Vorhöfen des Herzens beschrieben, sogenannte Kngelthromben. Ich sah im Laufe der letzten sechs Jahre drei Male Kugelthromben bei Sectionen auf meiner Klinik ; auch Herts, Furbringer, v. Zicmssen und RedtcnbacJier beschrieben derartige Vorkommnisse. Diese Thromben gehen wohl immer aus abgelösten Theilen von wandständigen Thromben hervor. Indem letztere im Vorhof durch den Blutstrom in rollende Bewegung gerathen, erhalten sie eine rundliche Form und durch schichtenweise neue Anlagerungen von Fibrin gewinnen sie einen lamellösen Bau und allraälige Umfangszunahme.

Neben Herzthromben findet man in den Leichen häufig embolische Veränderungen, welche, je nach dem Sitze der Herzthromben, bald im Gebiet der Lungenarterie, bald im Aortensystem bestehen, weil sie in Abbröcklungen der Herzthromben ihren Ursprung finden.

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12'2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Herzthi'ünib osb. Aetiologie.

II.nbsp; nbsp;Aetiologie. Bel dor Bildung von Herzthroinben nehmen die Endo-tbelien des Endociinles cine ganz besonders hervorragende Stellung ein. So lange sie unversehrt sind, 1st eine thrombotisehe Abseheidung nicht möglich, während sie nach vorausgegangener Verfettung und Losstossung der Endo-thelien sofort vor sich gehen kann. Wenn sieh bei vielen Herzkrankheiten Thromben in den Herzhöhlen finden, so wird man das nach dem Gesagten leicht begreifen, da in der Regel das Endocard an den Veränderungen Theil nimmt. Auch bei langwierigem und schwächenden Krankheiten können die Endothelien des Endocardes einer Verfettung und Losstossung anheimfallen. Ks können aber ausserdem noch gewisse andere Umstände die Abscheidung begünstigen. Vor Allem hat man dahin die Verlangsamung der Blutströmung zu rechnen, woher man sich Thrombose gerade an solchen Stellen entwickeln sieht, an weichen Stagnation des Blutes am ehesten möglich ist, wie in den Herzohren und Recessns der Fleischbalken. Möglicherweise übt. auch die Verlangsamung des Blutstromes auf die Ernährung der Endothelien einen schädigenden EinHuss aus, so dass, wenn jene primär besteht, diese seeundär zur Entstehung kommt und die Thrombenbildung erst ermöglicht.

Als begünstigende Momente werden noch von raanohen Autoren angeführt: krankhafte Vermehrung des Fibrins im iilnte (Hyperinosis) und vermehrte Neigung eines an sieh unveränderten Blutes zu Fibrinniederschlägen (von Ko^v/als Jnopexie benannt), doch ist über diese beiden Zustände nichts Sicheres bekannt.

Man begegnet Herzthroinben bei vielen Herzkrankheiten, z.B. bei Pericarditis, Fettherz, Myocarditis, Herzaneurysinen, Klappenanenrysmen und Endocarditis. Bei letzterer Krankheit überdecken die Thromben die endo-carditischen Vegetationen, wie das früher beschrieben worden ist. Eine Bildung von Thromben ist, wie schon erwähnt, um so eher zu erwarten, je mehr verlangsamt der Blutstrom ist, und es kann sich daher ereignen, dass eine Verlangsamung der Herzthätigkeit durch Digitalisgebrauch Veranlassung zur Herzthronibose abgiebt.

Bei fieberhaften und tieberlosen Krankheiten, welche mit starken Säfteverlusten verbunden sind, gelangen wie in den peripheren Venen, so auch in den Herzhöhlen Herzthromben zur Entwicklung, marantische Thrombose.

v. Bamberger giebt an, dass Abbröcklungen von Venenthromben, welche mit dem Blutstromo in das rechte Herz fortgeschwemmt sind, hier festhaften und sich zu wahren Herzthromben umbilden können. Von neueren Autoren ist diese Annahme mehrfach bestätigt worden, doch müssen wir auch hier zunächst Veränderungen der Endothelien des Endocardes durch mechanischen oder chemischen Beiz voraussetzen.

III,nbsp; nbsp;Symptome. In vielen Fällen besteht eine Herzthronibose voll-kommen verborgen und wird erst bei der Section als ein zufälliger Leichenbefund entdeckt, latente Herzthronibose.

In anderen Fällen versteckt sich die Veränderung am Herzen hinter den Zeichen von Herzschwäche. Man beobachtet alsdann: sehwachen Spitzenstoss, leise Herztöne, unrcgelmässige Herzbewegungen, Ohninachts-anwandluugen, Schwindelgefühl, Augcntlimmeru, Schwerhörigkeit, Ohrensausen, Kältccnipfindiing in den Extremitäten, Ameisenkriechen auf der Haut, Kälte, Blässe und Livor der Haut, Athmungsnoth ohne nachweisbare Veränderungen an den Lungen u. s. f.

In einer dritten Reihe von Fällen treten Enibolieen auf, welche bald als haemorrhagischer Infarct in den Lungen, bald in den Extremitäten-

laquo;H

Symptome. Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 12^

arterlen oder in di(5 Arterien von Nieren, Milz, Gehirn u. s. f. zu Stande komrtien.

In noch anderen Fällen kommt es zu Erscheinnn gen eines Herzklappe nfe hie rs, dann nämlieh, wenn ein Herzthrombus bis in ein Herz-ostium hineinragt und dieses verengt oder die, Entfaltung von Klappen auf meehanisehera Wege behindert.

Endlieh kann plötzlicher Tod eintreten. Es geschieht dies dann, wenn ein Herzostium durch losgelöste Stücke des Thrombus plötzlich verstopft wird, oder wenn der Thrombus so sehr gewachsen ist, dass er ein Kerzostium verlegt.

Die Dauer der Krankheit beträgt oft mir wenige Tage, kann sich aber in anderen Füllen über mehrere Monate hinziehen.

IV.nbsp; Eiagnose. Eine sichere Erkennung der Herzthrombose ist wohl nie möglich, so dass man bei der Diagnose meist über einen gewissen Grad von Wahrscheinlichkeit nicht hinauskommt. Zwar haben Richardson und Gerhardt die diagnostischen Grundsätze zu befestigen gesucht, aber offenbar ist der erstero der genannten Autoren von Künstelei nicht frei geblieben. Während die von dem letzteren angegebenen Symptome nicht unzweideutig sind. Wenn man Gelegenheit gehabt hat, die Krankheit täglich sorgfältig zu verfolgen, so kann In Anbetracht der Aetiologie und bei dem Auftreten wiederholter Rmbolieen, für die man keine andere Ursache (Endocarditis, Arteriosclerose, Aneurysma U.A.) ausfindig machen kann, und von plötzlicher Stenose eines venösen Ostiums, ohne dass Zeichen einer Endocarditis bestehen, eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose möglich werden. Gerhardt legt noch grosses Gewicht auf das Entstehen eines systolisehen Geräusches und Fremissements über der Pulmonalis, welche durch Druck des mit Thromben erfüllten und dilatirten linken Herzohres verursacht sein sollen.

v.ZUmssen hat versucht, die Grundsätze für die Diagnose von Kngelthromben festzustellen, ohne die Schwierigkeiten des Unternehmens zu verkennen. Kr legt auf drei Symptome Werth, nämlich 1. auf das Vorhandensein von Zeichen einer Mitral-stenose, 2. auf Symptome einer so hochgradigen Behinderung des Kreislaufes im linken Ventrikel, wie man sie sonst bei Mitralstemisc nicht zu beobachten pflegt, namentlich auf kleinen und intermittirenden Puls und 3. auf Oedem der Fiisse, leichenhafto Kälte und umschriebene Gangraen derselben. Vorher ist meist der Puls in der unteren Extre-mität unfühlbar geworden. Die Gangraen hängt nicht von Embolieen, sondern von Arterien-thromben ab, die sich bei gesunkener Circulation leicht bilden können.

V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist eine ungünstigelaquo;, denn Heilung zu erzielen ist man nicht im Stande, zudem zeigen Thromben Neigung zum Wachsen, und Embolieen oder Obstructionen der Herzostien werden nicht ausbleiben. Bei kleineren Thromben könnte man zwar versucht sein, eine Abbröeklnng und Embolisirung von nicht lebenswichtigen Arterien für eine Art von Naturheilung anzusehen, doch bilden sich meist an der Ab-bröcklungsstelle neue Niederschläge und geben damit eine weiten; Quelle für Fmbolieen ab.

VI.nbsp; nbsp;Therapie, Von therapeutischen Grundsätzen kann man kaum sprechen, weil die Krankheit einer sicheren Diagnose nicht zugänglich ist. Man wird sich meist darauf zu beschränken haben, Zustände von Herzschwäche mit Excitantien zu bekämpfen und anderen Zufällen symptomatisch entgegenzutreten. Von älteren Autoren sind mehrfach Mittel empfohlen worden, um Herzthromben aufzulösen (Ammonium carbonicum, Kali- und Natronsalze,

laquo;M

124 Geschwülste, Degenerationen, Anomalieen der Herzklappen.

Seife u, s. f.), doch darf man einmal die lösende Wirkung dieser Mittel mit Recht bezweifeln, und ausserdem findet sich meist keine Indication für Anwendung der genannten Mittel.

Anhang: a) Geschwülste des Endocardes. Man hat an dem Endooard Myxomo, Gummiknoten, Sarcome und Enchondromc beschrieben. Der Diagnose sind diese Dinge kaum jemals zugänglich, denn entweder bleiben sie ihrer Kleinheit oder Lage wegen latent oder sie wuchern gegen Herzostien und Herzklappen und bedingen Insuffl-cienz oder Stenose des Klappenapparates, wobei aber meist die eigentlichen Ursachen der Herzklappeufehler während des Lebens unerkannt bleiben, oder es kommt durch Ab-bröcklung von Geschwulsttheilchen zu emboüschen Veränderungen.

bj Degenerative Veränderungen am Endocard (Verfettung, Verkalkung, schleimige Degeneration) sind ohne klinische Bedeutung.

c) Das Gleiche gilt für atrophische Vorgänge. Dieselben führen zur FenStörung der Klappen, d. h. zu Spaltenbildung zwischen dem freien Bande und den Schliessungslinien der Senülunarklappen, was Functionsstörungen deshalb nicht nach sich zieht, weil bei dem Klappenschltiss dieser Theil der Klappen nicht in Betracht kommt.

(// Zu den angeborenen Klappenanomalieen hat man vornehmlich überzählige, unterzählige Klappen und Bildungshemmungen zu rechnen. Ueberzähligo Klappen kommen nicht selten vor. Sie finden sicli häufiger an den Semihmar-, als an den Zipfelklappen und nach Crtweüliür öfter an den Klappen der Pulmonalis als an denjenigen der Aorta. An der Pulmonalarterie hat man bis fünf Klappen angetroffen. Mitunter sind die Klappen verbildet; zuweilen findet sich die eine oder die andere nur als kleiner Wulst angedeutet. Auch kommen die einzelnen Klappen nicht selten in verschiedener Höhe zu liegen. Unter diesen Umständen kann sich die Klappenanomalie mit Schluss-uufähigkeit der Klappen verbinden und führt zu dem Symptomenbilde eines angeborenen Herzklappenfehlers. Aber auch andere congenitale Herzfehler kommen im Verein mit der bezeichneten Klappenanomalie vor. Einer Erkennung während des Lebens sind solche Veränderungen nicht zugänglich.

Mitunter ist die Zahl der Klappen abnorm gering. Eunctionsstörungen würden sich dabei nur dann umgehen lassen, wenn die vorhandenen Klappen ungewöhnlich gross sind und dadurch trotzdem das Ostium zum Verschluss bringen. Andernfalls müsste Insuffi-eienz des betreffenden Klappenapparates entstehen, doch kommen auch hier noch andere Bildungsfehler des Herzens nebenher vor.

Nach Martinotti sollen anomale Klappen zu entzündlichen Veränderungen sehr geneigt sein.

In manchen Fällen endlich können Klappen eines Apparates ganz und gar fehlen. So hat Ebstein eine Beobachtung beschrieben, in welcher von der Tricuspidalklappe nur geringe Andeutungen vorhanden waren.

Auch an der Valvula Thebesii und V. Eustachii kommen congenitale Abnormitäten vor. Lauenstein beschrieb beispielsweise, dass beide Klappen zuweilen zu einer einzigen Klappe verschmelzen, welche Abnormität er unter 100 Fällen fünf Male fand.

Wir sehliesseu hier noch die Erwähnung von dem abnormen Ursprünge oder einer ungewöhnlichen Zahl von Papillarmuskel n und Sehnenfäden an, Anomalieen, welche unter Umständen die Function der Zipfelklappen stören.

Abschnitt II.

Krankheiten des Herzbeutels.

1. Herzbeutelentzündung. Pericarditis.

1. Aetiologie. Die Herzbeutelentzündung ist in der Regel eine seeundäre Krankheit, welche sieh an vorausgegangene andere Krankheiten ansehliesst. Am häufigsten entwickelt sie sich nach Infections-krankheiten, namentlich nach acutem Gelenkrheumatismus, schon seltener begegnet man ihr bei cachectischen Zuständen, als von Nachbarorganen f o r t g e p f 1 a n z t e n E n t z ü n d u n g e n oder bei gewissen Erkrankungen des Herzbeutels selbst (Tubercnl, Krebs). Fälle von primärer Herzbeutelentzündung sind selten, und man rechnet dazu diejenigen, welche nach Erkältung und Verletzung entstanden sind. Mitunter lässt sich eine Ursache für die Krankheit überhaupt nicht nachweisen, und man spricht dann wohl auch von einer spontanen Pericarditis. Dieser Form liegt sehr häufig latente Tnberculose des Herzbeutels zu Grunde, die überhaupt keine seltene Ursache für Herzbeutelentzündung ist. Unter 27 Fällen von Pericarditis, welche auf der Züricher mcdicinischen Klinik vorkamen und von Matter in seiner Dissertation (1892) verwerthet wurden, waren 8, also 33'7 Procente, tuberculöser Natur.

Eine strenge Unterscheidung zwischen primärer und secundärer Herzbeutelentzündung hat keinen grossen quot;Wcrth, nachdem man zu der Erkeuntniss gekommen ist, dass die Pericarditis wohl immer durch Spaltpilze hervorgerufen wird, die in den Herzbeutel eingedrungen sind. Freilich sind gerade bactcriologische Untersuchungen pericardialer Exsudate noch nicht im Ueberfluss vorhanden und bleibt hier in Zukunft noch manche Lücke auszufüllen übrig. Soviel steht jedenfalls schon jetzt festj dass verschiedene Spaltpilze Pericarditis verursachen können, denn man hat bisher als Krankheitserreger Streptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes albus et aureus und Fijflenktl'Wamp;sect; Pneumoniecoccen gefunden. Ausserdem kommt der Tuberkelbacillus in Betracht. Detmce will in einer Beobachtung, welche sich an ein Erysipel angeschlossen hatte, den Streptococcus erysipelatosus im pericardialen Exsudat beobachtet haben.

Stellt sich Herzbeutelentzündung im Gefolge von Infectionskrankheiten ein, so wäre es wohl möglich, dass die speeifischen Erreger mancher Infectionskrankheiten auf dem quot;Wege der Blut- und Lymphgefässe in den Herzbeutel gelangten und zu Entzündung Veranlassung gäben, allein die Regel dürfte das nach Erfahrungen auf verwandten Gebieten nicht sein. Bei Infectionskrankheiten treten deshalb häufig Entzündungen auf, weil sie eine öeeundärinfection mit Eitercoccen begünstigen.

Banti war übrigens nicht immer im Stande, Spaltpilze im pericardialen Exsudate oder Im Gewebe des entzündeten Herzbeutels nachzuweisen, so dass er zwischen einer parasitären und nichtparasitären Pericarditis unterscheiden möchte. Aller Wahrschein- ichkeit nach liegen aber Beobachtungsfehler vor und kommt die nicht-parasitäre Form nicht vor.

AÜ

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Periciirditis.

Knväliiicnswprth sind noch oxperlmentelle Unteväuclmngen von Ruiino , welclie ein Verstiimlniss üher den Kintiuss von Kälte und Verletzungen und wohl auch von cachectischen Zuständen eröll'neu. Während Verletzungen und Kaltoeinwirkungen auf die Herzgegend bei 'riiieren iiiemals im Staude waren, für sich allain zu Pericarditis zu führen, entstand dieselbe dann, wenn den genannten Schädlichkeiten eine Injection von Staphylücoceen in das Hint folgte. Es sind dennoch Kälte und Verletzungen Dinge, welche der Einwirkung niederer Organismen einen günstigen Boden scharten.

Eine rct'rig'cratorischc (rhoumatlsohe) Pcricartlitis kommt nicht sehr häufig vor. Man begegnet Ihr relativ oft in den Herbst- und Frtlhlingsmonaten, und mehrfach hat mau die Beobachtung gemaoht, dass mehrere Solcher Fälle binnen eines kurzen Zeitraumes, also fast nach Art einer Epidemie, auftraten.

Bei der traumatischen Pericarditis handelt es sieh meist um Fall, Schlag', Stoss oder Quetschung der Herzgegend)

Unter den Infcctionskrankheiten kommt, wie bereits erwähnt, in erster Linie der acute (ielenksrhenmatismiis in ßetraeht.

Wenn gerade Krwacliseue und Männer oft an Pericarditis erkranken, so liegt dies daran , dass Kinder und Frauen von acutem Gelenkrheumatismus seltener hefallen werden. Schon v. Bamberger hat hervorgehoben, dass sich namentlich oft zu solchen (lelenk-rlieumatismen Pericarditis hinzugesellt, hei denen entweder viele Gelenke befallen sind oder die krankhaften Veränderungen schnell von einem Gelenke auf das andere überspringen. Die Angaben über die Häufigkeit von Herzbeulelentzündnng hei acutem Gelenk-rhenmatismns schwanken zwischen 14 w. Bamberger, bis 37'.'! Procente der Pälle fOnnenul. doch stimmen alle Krfahrungen darin überein, dass, wenn Kinder von acutem Gelenkrheinmitismas betroffen werden, gerade hei ihnen die Gefahr gross ist, dass sieh Pericarditis als ComplloaMon hinzugesellt. Am häiiligslen stellt sie sich am vierten bis vierzehnten Tage der Krankheit ein, doch kennt man auch seltenere Fälle, In welchen sie der Gclenkcrkrankung vorausgimr. Relativ liäulig kommt dies nach Gerlmrdt und ffenor/t gerade im Kindesalter vor. Zu Zeilen, in welchen Gelenkrheuinatismus epldemisüb herrschte, habe ich mehrfach beobachtet, dass Periearditiden zur Aufnahme auf meine Klinik gelangten, die spontan entstanden waren, nicht von Gelenkveränderungen oder anderen Orgaiiveränderungen begleitet wurden und unter Salicylsäuregebranch überraschend schnell schwanden. Ks schien hier die Noxe des Gelenkrhenmatismus zuerst und allein den Herzbeutel geschädigt zu haben, so dass man es mit einer Art von larvirtem Gelenk-rhemnalismns zu thun hatte.

Nach Charcot soll auch ZU chronischem Gelenkrheumatismus Öfter Pericardil is h inznkommen.

Auch bei vielen anderen Infoctionskrankheiten wii'd Pericarditis beobachtet. Man findet dergleichen bei Pyaemie, Septikaemie, OsteomyelitiSj Pebris reenrrens, Typhus exantliematieus, selten bei Typhus ahdominalis, ferner bei Cholera, Dysenterie, Variola, .Scarlatina, Morbilli, EJrysipelas, Diphtherie, bei Meningitis cerebro-spinalls, Influenza, Malariaerkrankungen und auch bei Tripper und Syphilis. Unter dem gewaltigen Material der Züricher Klinik kamen in den letzten Jahren zwei Fälle von Pericarditis gummosa vor, und schon vordem haben Lanccrcanx und Orth gleiche Beobachtungen heschriehen.

Kisby beobachtete nach Varicellen, Bacchi nach Keuchhusten Herzhentel-entznndung. Bednar will inelirinals gesehen haben, dass sich nach der Vaeci n a t i cm Herzbeutelentzündung cut wickelte.

In manchen Fällen geben gewisse cachectisohe Zustände zur Entstehung von Herzbeutelentzündung Veranlassung. So trifft man sie häufig hei acutem und chronischem Morbus Bi'ightii an. Audi bei Personen mit

Krebscachexie oder vorgeschrittener Lungensehwiiulsucht kommt sie nicht selten vor. Desgleichen entwickelt sie sich bei Säufern, Scnrhnt, Morbüs macnlosus Wcrlhotii, Purpura haemorrhagica und Leukaemic. Auch hier kann man sieh den Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung kaum anders vorstellen, als dass die Widerstandskraft der Gewehe so sehr gelitten hat, dass organisirte Eutziindungserreg-er leicht Boden gewinnen können.

Actiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 127

Zuweilen schliesst sich Herzbeutelentzündung aiiEntzUndung-en benachbarter Organe an, so dass es sich um eine Art von fortgepflanzter Entzündung- handelt. Zunächst sieht man zu Erkrankungen des Endocardes oder des Herzmuskels nicht zu selten Pericarditis hinzutreten. Das Gleiche kann sich bei Aneurysmen der Aorta oder der Pulmonalarterie ereignen. Auch im Verlauf von Pleuritis und fibrinöser Pleuro-l'neumonie entwickelt sich nicht selten Pericarditis, und, wie bereits Stokes hervorgehoben hat, gesellt sie sich besonders oft zu linksseitiger Pleuritis hinzu. Fernerhin geben ab und zu oberflächlich gelegene Lungcncavernen zur Entstehung von Pericarditis Veranlassung, und unfehlbar muss eine Entzündung des Herzbeutels dann entstehen, wenn nach vorausgegangener Verlöthung der Inhalt einer Oaverne in den Herzbeutel durchbricht. Auch bei Lungenbrand ist Pericarditis beobachtet worden. Jn gleicht!!' Weise kann es bei Caries der Rippen, des Brustbeines oder der Wirbelsäule und bei Vereiterung von bronchialen oder mediastinalen Lymphdrüsen in Folge von Eitcrdnrchbruch in den Herzbeutel unter Bildung einer inneren Herzheutelfistel zu Pericarditis kommen. Zuweilen rufen Erkrankungen der Speiseröhre Pericarditis hervor, Dahin gehören namentlich krebsige Zerstörungen, welche auf den Herzbeutel übergreifen, und Versehwärungen, welche durch verschluckte Fremdkörper entstanden sind und zu Perforation des Oesophagus und Herzbeutels geführt haben. Auch Erkrankungen der abdominalen Organe können Pericarditis im Gefolge haben. Man hat hierher peritonitische Exsudate zu rechnen, welche nahe dem Zwerchfelle abgekapselt sind, ferner Abscesse und Echinococcen der Leber und Milz, Entzündungen des Leberüberzuges, Geschwüre und Krebse des Magens, von welchen relativ oft die ersteren in den Herzbeutel durchbrochen, und Geschwnlstbildungen in anderen Abdominalorganen. In einem Falle sah ich llerzbeutelentzündung nach einer sehr starken baemor-rhaglschen Entzündung des Magens und Duodenums entstehen. Es sind endlich noch Entzündungen der äusseren Haut und Erkrankungen der Brust-drüse im Stande, auf den Herzbeutel überzugreifen und ihn in Mitleidenschaft zu ziehen. In allen diesen Fällen können Entziindungserreger sehr leicht, wenn nicht unmittelbar, so doch durch Lymph- und Hlutgefässe in das Gewebe des Herzbeutels hineindringen und hier weitere Entzündung anfachen.

Mitunter geben andere Erkrankungen des Pericardes selbst zur Entwicklung von Pericarditis Veranlassung. Dahin gehören namentlich Tuberculoso und Krebs des Herzbeutels, woraus dann eine Pericarditis tuberculosa oder eine Pericarditis carcinomatosa hervorgeht. Dass sich ein mit Tuberculose oder Krebs befallener Herzbeutel in seinem Gewebe so verändert, dass er den Einwirkungen von Spaltpilzen leicht zugänglich wird, dürfte nach dem bereits Gesagten kaum wunderbar erscheinen. Bei Tuberculose könnten übrigens die Tuberkelbacillen selbst als Entzündungserreger wirken, obschon In der Hegel eine Mischinfectkm mit Eitercoccen in Betracht kommen wird.

Pericarditis entwickelt sieli am häufigsten zwischen dem löten bis BOsten Lebensjahre, im Kindesalter, namentlich vor dem sechsten Lebensjahre, begegnet man ihr selten, obschon Beobachtungen von fötaler Pericarditis bekannt sind.

Männer werden Iiäntiger von Pericarditis betroffen, als Frauen, offenbar deshalb, weil sie sich den G-elegenheitsursachen in höherem Grade aussetzen.

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Pericarditis.

II. Anatomische Veränderungen. Je nach der Ausdehnung des anatomischen Processes theilt man die Pericarditis in eine circum-scripte und diffuse ein. Bekommt man es mit ersterer Form zu thun, so beschränken sich die Veränderungen gewöhnlich auf die Herz-hasis und die angrenzenden grösseren Gefässe. Bei der diffusen Herzbeutelentzündung ist die Entzündung auf dem Epicardium fast ausnahmslos stärker ausgesprochen, als auf dem parietalen Herzbeutelblatte. Wir werden uns bei Schilderung der entzündlichen Vorgänge auf letztere Form beschränken, zumal sich dieselbe in keiner Weise anatomisch von ersterer unterscheidet.

Die ersten Erscheinungen verrathen sich durch ungewöhnliche Höthung und Injection. Die Elutgefässe des subserösen Bindegewebes und der Serosa selbst lassen sich an vielen Stellen als sternförmiges oder baumartig verzweigtes Geäder erkennen, während an anderen die Hyperaemie als diffuse und gleichmässige Jlöthung erscheint. Auch pflegt es an einzelnen Stellen zu kleineren Bhxtaustritten gekommen zu sein.

Gewöhnlich verliert sehr bald die Oberfläche des Herzbeutels den spiegelnden Glanz. In Folge von Quellung und theilweiser Los-stossung der Endothelien erscheint sie gewissermaassen blind und rauh, wie behaucht oder sammetartig. Auch muss es auffallen, dass das (ilewebe des Herzbeutels durch Exsudation aufgelockert ist.

In kurzer Zeit pflegen sich die ersten Entziindungsproducte auf der Oberfläche des fferzbeutels abzusetzen. Dieselben stellen sich anfänglich als dünne spinnengewebs- oder florartige Hiiutchen dar, welche sich mit der Messerklinge leicht von der Oberfläche abstreifen lassen. Allmälig nehmen sie an Umfang zn, und so gehen daraus gelbe oder grau-gelbe, schwartenartige, bis mehrere Millimeter dicke Easerstoff'massen hervor, welche meist nach Eröfl'nung des Herzbeutels eine auffällig unebene, netzartige oder vielfach parallel leistenförmig erhabene Obertläche darbieten. Man hat letztere bald mit dem porösen Aussehen eines Schwammes, bald mit der Gestalt von Honigwaben, bald mit dem Anblick von dem Innern des zweiten Magens der Kälber, bald mit dem Aeussern eines Tannenzapfens, bald endlich damit verglichen, als ob man zwei mit Butter bestrichene Brotscheiben aufeinander gedrückt und dann wieder auseinander gerissen hätte. Offenbar wird auch auf ähnlichem Wege das beschriebene Aussehen hervorgerufen, indem durch die Bewegungen des Herzens die auf dem Epicard und Pericard lagernden Fibrinmassen gegeneinander verschoben werden. Aiich macht es mitunter den Eindruck, als ob die Herzoberfläche mit zahlreichen Zotten besetzt wäre. Hieraus erklären sich die Bezeichnungen Zottenherz, Gor villosum (C. hirsutum s. hispidum s. tomentosum).

Man bezeichnet diese anatomische Form von Pericarditis als Pericarditis fibrinosa s. sicca.

Neben der Bildung von Faserstoffmassen kommt es in der Regel zur Absetzung eines flüssigen Exsudates. Je nach der Natur desselben unterscheidet man ein seröses, eiteriges und blutiges Exsudat, so dass man in Uebereinstimmung damit von einer Pericarditis serosa, purulenta et haemorrhagica spricht. Mag die Herzbeutelflüssigkeit diese oder jene Eigenschaften haben, allemal wiederholt es sich, dass

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;129

der Herzmuskel als schwerer Herzbeutelinhalt nach hinten gegen die Wirbelsäule gesunken ist, so dass das flüssige Exsudat vorn über ihm von beiden Seiten her wie die Fluthen über einem Ertrinkenden zusammengeflossen ist.

Unter allen Formen von Herzbeutelentzündung kommt Pericarditis sero-fllirinosa am häufigsten vor. Breitung fand unter 324 Fällen von Pericarditis, welche in den Jahren 180(5187(') in dein Li'ichenhause der Berliner Charitlaquo; zur Section kamen, folgendes Verhältniss :

Pericarditis sero-librinosa..........108 Male

,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; haemorrhagica.......... 30

nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; purulenta.........-^ :,

nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;tuberculosa denteropatbica .... 24 .,

nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;tuberculosa idiopathica...... 2

nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;adhaesiva partialis........111

nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; totalis............ 23

.,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ossiticans............ 2

Summe . . . 324 Male Bei Pericarditis serosa (oder eigentlich sero-fibrinosa) bekommt man es mit einer leicht trüben, zellenarmen Flüssigkeit zu thun, welche eine graugelbe oder graugrüne Farbe besitzt und mehr oder minder reichlich mit kleinen Faserstoffgerinnungen durchsetzt ist. Bei Pericarditis suppitrativa (P. purulenta s. Pyoperi-oardium) ist das FJuidum zellenreich und zeigt die undurchsiehtige und grünlich-gelbe Beschaffenheit von Eiter. Seine Menge kann bis über drei Liter betragen. In solchen Fällen stellt nach Fortnahme des Brustbeines und der angrenzenden Rippenknorpel das unberührte Pericard einen länglich runden, prall gespannten Körper dar, welcher bei le ichten Erschütterungen schon für das Auge Fluctuations-bewegungen erkennen lässt. Begreiflicherweise wird eine beträchtliche Umfangszunahme des Herzbeutels auch auf die Nachbarorgane nicht ohne Einfluss bleiben; namentlich ist oft der Unterlappen der linken Lunge auf einen kleinen Raum zusammengedrückt und seines Luftgehaltes beraubt. Uebrigens handelt es sich auch hier fast niemals um eine rein eiterige, sondern meist um eine fibrinüs-eiterige Pericarditis, wobei man den Faserstoff theils auf der Oberfläche des Herzbeutels niedergeschlagen, theils in Form von Flocken und Fäden in dem Fluidum frei beweglich findet. Eiterige Pericarditis entsteht namentlich dann, wenn pyaemische Processe oder Durchbruch von Eitermassen aus der Umgebung zu Entzündung des Herzbeutels führten.

Pericarditis haemorrhagica entwickelt sich meist bei dyskrasischen Ursachen. Bei Krebs. Tnberculose, Scorbut, ilorbus maculosus Werlhofii, bei den haemorrhagischen Formen von Variola., Morbilli und Scarlatina, schon seltener bei Morbus Brightii wird man sie zu erwarten haben. In frischen Fällen ist der Herzbeutel mit unverändertem und theilweise geronnenem Blute erfüllt, dessen Menge so bedeutend sein kann, dass die übrigen inneren Organe durch Blutarmuth axrffallen. In älteren dagegen bekommt man es mit einem mehr braunrothen Fluidum zu thun, in welchem die rotlien Blutkörperchen grösstentheils aufgelöst sind, wobei ihr Farbstoff frei geworden ist. Es finden auch hier Combinationen und tillmälige Uebergänge zu anderen Formen von Pericarditis statt. So zeigen sich mitunter bei Pericarditis fibrinosa die Faserstoffmassen

EichhorBt, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;lt;)

J-JOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; PericarditiH.

auffällig reichlich mit Blutpunkten durchspronkelt und auch ein seröses oder eiteriges Exsudat kann durch Beimengung von Blut mehr oder minder stark röthlich gefärbt sein.

Wie alle entzündlichen Vorgänge, so hat man auch diejenigen bei Pericarditis in erster Linie vun den BlutgefftSSen und ihrem Inhalte abzuleiten. Erweiterung der Blutgefiis.se, Exsudation von flüssigen Bestandtlieilen des Blutes, Emigration von farblosen Blutkörperchen, Rhexis von Blutgefässen und Diapedese rother Blntkiiriiercheu, das sind die Hauptmomente, welche den Entzundungsvoi'gang beherrschen. Ein Theil der im Exsudate vorlindlichen Eitorkörperohen freilich dürfte nach den Untersuchungen von ('hapmann und Mtlnch amp; Rindßeisch von einer Proliferation der Kerne in den Ende-thelien des Herzbeutels herzuleiten sein.

Bei mikroskopischer Untersuchung stellen sich die Kaserstotl'massen in h'orm von vielfucb mit einander verfilzten Fäden oder körnigen Bildungen dar. welche mehr oder minder reichlieh Bundzellen einsehliesseu. In den der Herzbeuteloberfläche autliegenden Faserstoffmassen findet man in den tieferen Schichten die zelligcn Bestandtheile besonders zahlreich angehäuft. Auch das eigentliche Gewebe des Herzbeutels ist von Eiter-körperchen durchsetzt, welche um so dichter bei einander liegen. Je mehr man sich der Oberfläche des Herzbeutels nähert.

In dem serösen und eiterigen Exsudate stellen Eiterkörperchen die vorwiegenden zelligen Bestandtheile dar, Dieselben lassen nicht selten fettige Entartung erkennen. Aussei- ihnen trifft man freie Kerne, körnigen Detritus, einzelne freie Fetttropfen und grössere Conglomerate von letzteren an, Auch kommen ab und zu Elemente von endo-thelialem Charakter vor.

Im blutigen Exsudat findet man. wenn es frisch ist, die Zellen des Blutes unverändert. Nach längerem Bestände lösen sich die Blutkörperchen auf, und in den Gerinnselliildungen kann es zur Ausbildung von Kettkörnehenzellen und llaeiuiitoidin-krystallen kommen.

Peter berichtet, am Nei'VUS phrenlous, soweit er mit dem Herzbeutel in Verbindung tritt. Verdickungen und Blutanstritte im Neurilcmm, sowie körnigen Zerfall der Markscheiden beobachtet zu haben.

Folgen und Ausgänge einer Pericarditis bieten grosse Mannigfaltigkeit dar. Fast ausnahmslos lassen die dem Herzbeutel zunächst gelegenen Schichten des Heramuskels Veränderungen erkennen. 8ie sehen eigenthiimlich fahl und blass aus, sind auch mitunter gelblich gesprenkelt und marmorirt und fallen durch schlaffe und mürbe Beschaffenheit auf. Bei mikroskopischer Untersuchung erkennt man an ihnen hochgradige Yerfettung, so dass viele Muskelfasern von Fettkörnchen so reichlieh durchsetzt sind, dass ihre eigentliche Structur ganz untergegangen ist. In der Tiefe klingt die Verfettung alhnälig in den Zustand trüber Schwellung ab. Auch beobachtet man in den oberflächlichen Jderzmuskelschicbteu nicht selten innerhalb der Bindegewebszüge reichliebe Durchsetzung mit Bundzellen.

Bei eiteriger Pericarditis bilden sich unter Umständen flache Ulcerationen auf der H erzbeuteloberfläcbe, welche zuweilen bis auf die obersten Schiebten des Hermuskels vordringen.

Auch kommt es, wenn auch sehr selten, zu Durchbruch des Eiters nach aussen, woraus eine totale Herzbeutelfistel hervorgebt. Dabei nimmt der Eiter oft eigenthümliche Wege. Sabaticr beispielsweise beobachtete Eiterdurchbruch am unteren Theile des Halses, dicht unter der linken Clavikel, und Fabricius beschrieb ihn im zweiten rechten intercostalraum. Rieh berichtet neuerdings über einen Fall, in welchem es zu Durchbohrung des Sternum und Bildung eines apfelgrossen praesternalcn Abscesses gekommen war. während M'yss schon früher eine Herzbeutelfistel von zweijährigem Bestände mit Durebbruch durch die Rippen bekannt gemacht hat.

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;]8l

Auch ist die Müglichkeit eines Eitenlurchbruches in benachbarte Höhlen und Organe nicht in Abrede zu stellen.

In manchen Fällen pflanzt sich die Entzündung bis auf die äussere Herzbeutelüäche fort. Pericarditis externa, Auf diese Weise können das mediastinale Bindegewebe oder die benachbarten Pleuraltlächen in den Entzündungsprocess hineingezogen werden. Im ersteren Falle füllt das Bindegewehe oft nur durch starke Injection und sulzige Beschaffenheit auf, doch kann es auch zu einer ditfusen eiterigen Infiltration und zur Entstehung von umschriebenen Ab-scessen kommen.

Ein sehr gefahrvoller Zustand entsteht dann, wenn sich Kiter, seltener Blut, im Herzbeutel zersetzt und jauchig wird Pericarditis putrida. Man hat das namentlich dann zu befürchten, wenn Luft in den Herzbeutel eingedrungen ist, oder wenn pyaeiniscbe und septische Processe Pericarditis veranlassten, oder wenn zersetzte und jauchige Massen in den Herzbeutel durchgebrochen sind, wie sich dies bei Krebs der Speiseröhre oder des Magens und bei Lungen-cavernen leicht ereignet. Unter solchen Umständen fällt das Exsudat dureb widerlichen und aashaften Geruch auf. Bei mikroskopischer Untersuchung findet man die Zellen grösstentheils in körnigem Zerfalle begriffen. Auch begegnet man einer grossen Menge von Schizo-myceten und häufig auch zierlich geschwungenen Fettsäurcnadeln, welche stellenweise zu Garben oder alveolären Bildungen aneinander gefügt sind.

Ausgänge und Folgen einer Pericarditis lassen sieb begreiflicherweise nicht streng von einander scheiden. Der günstigste Ausgang besteht, wie sich von selbst versteht, darin, dass es zur vollständigen Resorption des Exsudates und zur Restitutio ad integrum kommt. So wünsclienswerth derselbe ist. so selten ereignet er sieh.

In vielen Fällen bleiben auf dem Herzbeutel Verdickungen zurück, dieselben stellen sich als weisse sehnige Flecken dar, welche unter Umständen von auffällig harter und fast knorpeliger Consistenz sind. Man bezeichnet sie als Sehnenflecke, Maculae tendineae (M. albidae s. lacteae s. Insulae). Freilich hat die Mehrzahl dieser an späterer Stelle eingehender zu besprechenden Bildungen einen anderen als rein entzündlichen Ursprung.

In anderen Fällen kommt es auf der Oberfläche des Herzbeutels zur Entwicklung von zottenartigen oder polypösen Bindegevvebs-bildüngen, welche mitunter in einer ganz erstaunlichen Zahl dicht neben einander stehen. Auch hat es den Anschein, dass späterhin an einzelnen Zotten Abschürfungen stattfinden und dass letztere als freie Körper in die Herzbeutelhöhle gelangen.

Sehr häufig bilden sich im Verlauf von Pericarditis bindege-webige Stränge und Membranen, welche die einander zugekehrten Oberflächen des Herzbeutels in Verbindung setzen Pericarditis adhaesiva. Hierbei wird der flüssige Antheil des Exsudates aufgesogen ; auch die FaserstofFmassen schwinden zum Theil unter körnigem und schleimigem Zerfall, während sich die zelligen Bcstand-theile zu Bindegewebe organisiren und von dem unterliegenden Peri-und Epicard vaseularisirt werden. Uebrigens sind diese Veränderungen, wenn sie nicht zu umfangreich sind, einer Heilung fähig, indem die

J32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pericarditis. Anatomische Veränderungen.

Synechien durch die Bewegungen des Herzens Dehnung. Verdünnung und scliliesslicli wieder Trennung erfahren. Am häufigsten begegnet man partiellen Synechien in der Nähe der grossen Herzgefasse.

Mitunter dehnt sich die bindegewebige Verwachsung über den ganzen Herzbeutel aus. so dass daraus eine vollständige Verwachsung des Herzbeutels, Concretio pericardii, hervorgeht.

Tritt eine Resorption des pericarditischen Exsudates nicht vollkommen ein, findet aber trotzdem eine reichliche Bildung von binde-gewebigen Adhaesionen statt, so wandelt sich die Pericardialhöhle in einen maschenreichen Raum um , dessen einzelne Zellen mit flüssigem oder theilweise eingedicktem Exsudate erfüllt sind.

Ist dieses Exsudat eiteriger Natur, so kann es sich ereignen, dass der flüssige Bestandtheil des Eiters vollständig zur Aufsaugung gelangt, während der zellige Rest mit Tuberkelbacillen inficirt wird und eintrocknet. Es schiessen vielfach Tuberkelknötchen auf, welche sich namentlich in den neugebildetcn Adhäsionen reichlich vorfinden. Daneben begegnet man käsigen Massen Pericarditis tubor-culosa. In den meisten Fällen freilich dürfte es sich wohl vonVorn-herein um eine tuberculöse Erkrankung gehandelt haben.

Zttweilen gehen die käsig gewordenen Massen Verkalkungen ein, und wenn letztere sehr hochgradig sind, kann das ganze Herz von einer Art von Kalkmantel umhüllt worden.

Sonstige anatomische Veränderungen, welche man in den durch Pericarditis Verstorbenen vorfindet, hängen zum Theil von dem Grundleiden ab, zum Theil bandelt es sich um Erscheinungen von venöser Stauung, die sich in Blutreiclitlmm der Organe, Oedem der Lungen, Vergrösserung der Leber u. Aehnl. kundgeben.

III. Symptome. So sicher und leicht es meist gelingt, mit Hilfe der physikalischen Untersnchungsmethoden Herzbeutelentzündung zu erkennen, so unmöglich ist es, aus subjeetiven Beschwerden und anderen klinischen Erscheinungen die Krankheit zu erschliesscn. Daraus geht die Mahnung hervor, dass man es bei gewissen Erkrankungen, in erster Linie bei acutem Gelenkrheumatismus, niemals versäumen darf, täglich das Herz genau zu untersuchen. Diagnostisch kommt es dabei allein auf jene Symptome an, welche wir direct als speeifische Symptome bezeichnen wollen.

Zu den speeifischen Symptomen einer Pericarditis gehören drei, nämlich pericardiale Reibegeräusche, eine eigenthümliche Formänderung der Herzdämpfung und das Verhalten des Spitzenstosses. Diese Symptome stehen in einem gewissen gegensätzlichen Verhältnisse zu einander, denn während das pericardiale Reibegeräusch der fibri-nösen Herzbeutelentzündung eigenthümlich ist, stellen sich bei exsu-dativer Pericarditis gerade Veränderungen der Herzdämpfung und des Spitzenstosses ein. Freilich wird noch im Folgenden hervorgehoben werden, dass nicht selten alle drei Symptome neben einander bestehen.

In Bezug auf die Ausbreitung des Entzündungsprocesses unterscheidet man klinisch ebenso wie anatomisch eine circumscripte und eine diffuse Pericarditis. Man muss sich freilich vor der Annahme hüten, dass in solchen Fällen, in welchen sich die Krankheit durch nichts Anderes als durch ein eng umschriebenes Reibegeräusch ver-

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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 133

räth, gerade nur auf diesem kleinen Bezirke Entzündungserscheinungen bestehen, denn bei der Section wird sich meist ergeben, dass der Entzündungsprocess weit darüber hinausgreift.

Schon aus dem Auftreten eines pericardialen Reibe-geräusclies kann man mit Sicherheit Pericarditis erkennen, denn wenn auch Angaben vorliegen, nach welchen Tuberkel, Krebse, Sehnenflecke und sogar Verkalkungen der Coronararterien, sowie abnorme Trockenheit der Herzbeuteloberfläche und grosse Umfangszunahme des Herzmuskels zu lieibegeräuschen geführt haben sollen, so kommen diese Umstände doch so ansserordentlich selten vor, dass idadurch die diagnostische Bedeutung der pericardialen lieibegeräusche gegenüber Pericarditis kaum geändert wird, und man behaupten darf, dass fast alle pericardialen Reibegeräusche pericarditische sind. Der akustische Charakter der Geräusche wechselt. In vielen Fällen stellen sie ein kurzes sanftes Anstreifen dar. gleich als ob man mit dem Finger über Taffet oder Seidenpapier leicht hinübcrfülire, in anderen dagegen lassen sie eine auffällig harte, trockene und knarrende Beschaffenheit erkennen, so dass sie an das Knirschen geballten Schnees oder an das Knarren einer gebogenen Ledertafel erinnern. Sind dem Herzen grössere glattwandige Hohlräume benachbart, z. B. Lungen-cavernen, Pneumothorax, der stark mit (ias gefüllte Magen oder der Quergrhnmdarm, so kann es durch Resonanz in letzteren metallischen Charakter annehmen. Ist das Geräusch sehr laut, so wird es mitunter bereits in einiger Entfernung vom Thorax hörbar pericarditisches Distancegeräusch. Auch fühlt man es unter solchen Umständen nicht selten als Fremissement, oder die Kranken geben an, in der Herzgegend reibende Empfindungen zu verspüren.

Pericarditische Reibegeräusche zeichnen sich in vielen Fällen dadurch aus, dass sie nicht continuirlich sind, sondern aus mehreren Absätzen bestehen. Am häufigsten kann man, wie Traube hervorgehoben hat, drei Unterbrechungen während eines vollkommenen Herzschlages unterscheiden, von welchen die eine praesystolischer Natur ist und mit der Contraction der Vorkammern zusammenfällt, während die beiden anderen und lauteren mit der Systole und Diastole der Ventrikel coincidiren. Mitunter haben einzelne Theile wieder einen unterbrochenen Charakter und erzeugen gewissermaassen den Eindruck von feinblasigen Rasselgeräuschen (offenbar Verklebungsgeräusche). Audi verdient hervorgehoben zu werden, dass die Stärke der Geräusche auffälligen Schwankungen unterliegt. Schon Stakes betonte, dass bei stärkcrem Druck mit dem Stethoskope die Reibegeräusche lauter werden, weil dadurch die Herzbeuteltlächen einander genähert werden und die Reibung zwischen ihnen begünstigt wird. Selbstverständlich wird die Erscheinung um so deutlicher, je biegsamer und nachgiebiger der Thorax ist, woher sie bei Kindern und Frauen am meisten ausgesprochen zu sein pflegt. Unter Umständen gelingt es bei scheinbar abgelaufener Pericarditis noch da vorübergehend Reibegeräusche durch Druck zu erzeugen, wo ohne einen solchen keine abnormen akustischen Erscheinungen bestehen. Freilich muss man sich davor hüten, den Druck übermässig zu steigern, denn wie Tricdreicli gezeigt hat. werden dadurch oft die Herzbewegungen gehemmt und die Intensität der Reibegeräusche gerade vermindert.

134nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pericarditis,

Auf die Intensität von jicrioarditischen Keibegcrüust'hen ergiebt sich meist als von grossem Einflüsse tlic Körperstellung, so dasa es vorkommt , class sie nur in sitzender oder naeh vorn nbergebengter Stellung auftreten, während sie in Rückenlage nicht vorhanden sind. Diese Erscheinung hängt damit zusammen, dass in den verschiedenen Kürperstellungen die Herzbeutelblätter in variaheler Weise einander genähert werden, so dass damit die Bedingungen zur lieibung wechseln. Es wird endlich noch die Stärke des pericarditischen lleibe-geräusches durch die Athmungsbewcgungen beeinHusst, wobei mit jeder Inspiration die Intensität zunimmt, um bei der Exspiration geringer zu werden. Man hat sich dies wahrscheinlich daraus zu erklären, dass durch die inspiratorische Ausdehnung der Lungen und durch die Zusammcnzichuugcn des Zwerchfells die Herzbeuteltiächen einander genähert werden, so dass eine stärkere Reibung begünstigt wird. Ausnahmen von dieser Kegel kommen nur selten vor. Beispielsweise hat Lewinski eine quot;Beobachtung beschrieben, in welcher in Folge von Verwachsungen zwischen Pleura pubnonalis und Pleura mediastinalis gerade während der Exspiration eine Verstärkung des pericarditischen Reibegeräusches gehört wurde.

Mim muss sich Übrigens davor liütcn, aus der Starke eines pei'ioarditlsohen Reibe-geräusches auf die Intensität oder Extensität des EntssUndnUKSpracesses seliliessen zu wollen. Bei Personen, welche an Morbns Brightii verstarben, habe ieli mehrfach gesehen,

dass sehr lauten Relbegeräaschen sehr geringe und ganz umschriebene Veränderungen am Herzbeutel entsprachen. Aber auch dann, wenn das Belbegeräusch sehr laut ist, pflegt es sicli im Qegeusatss ssn endooardlalen (ieräusehen ausserordentllch selten über den Bezirk der Herzdämpt'ung hinaus fortzupflanzen, In nicht seltenen Fällen beschränkt es sich mir auf ein kaum drei Centimeter grosses Gebiet, so dass man es schon In einer Entfernung von einem Centimeter ausserhalb desselben nicht mehr zu vornehmen vermag.

lieber die .Dauer pericarditischer Reibegeräusche lässt sich nichts vorausbestimmen. Zuweilen bestehen sie nur für wenige Minuten oder Stunden, während sie andere Male viele Wochen lang gehört worden.

Die Entstehung pericarditischer Reibegeräusche lässt sieh unschwer begreifen. Offenbar kommen sie dadurch zu Stande, dass die Oberflächen des l'erieardes von Endothelien ontblösst und rauh geworden und vor Allem mit tibrinösen Auflagerungen bedeckt sind, so dass bei den Bewegungen des Herzens die gegen einander verschobenen rauhen Herzbeutelflächen ein kratzendes und schabendes Geräusch abgeben. Es ist übrigens von Friedreich gezeigt, worden, dass bereits Rauhigkeiten nur auf einer Herzlaquo; beuteloberlläche genügen, um Reibegeräusche zu erzeugen. Da sieh die ersten eutzündliehen Veränderungen in der Regel an der Herzbasis und nahe der grossen Gefässe entwickeln, so kann es nicht Wunder nehmen, dass gerade hier Reibegeräusche zuerst oder ganz aussehliessllch aultreten. Dementsprechend findet man sie am häufigsten über dem mittleren Drittel des Corpus sterni und hart neben dem linken Sternalrande im dritten und vierten linken Intereostalraum.

Zur Hervorrufung von Relbegeränschen scheint eine gewisse Festigkeit der librinösen Abscheidungen nothwendig zu sein, wenigstens beobachtete ich vor kurzer Zeit eine haemorrhagisch-librinose Pericarditis, bei welcher stets Reibegeräusche gefehlt hatten. Die Section zeigte, dass die vordere Herzbeutelfläche mit reichlichen Fibrinmassen bedeckt war, jedoch waren dieselben so ausserordentlich weich, fast schleimig, dass sie zur Her-vorrufung eines hörbaren Reibegeräusches nicht geeignet schienen. Auch v. T.eubc hat eine ähnliche Erfahrung gemacht.

Selbstverständlich können pericarditische Reibegeräusche nur da entstehen, wo sich die Herzbeuteltiächen einander berühren. Werden sie durch flüssiges Exsudat von einander entfernt, so geht an diesen Stellen die Möglichkeit für die Entstehung von Geräuschen verloren. Damit ist, wie sich von selbst versteht, nicht gesagt, dass sich niemals Reibegeräusche linden, wenn im Herzbeutel flüssiges

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;li}5

Exsudat vorhanden ist, denn es können oberhallt des Fluidums Bedingungen zu ihrer Bildung gegeben sein. Nach Angaben von Ccjka werden selbst dann noch Reibegeräusche gehört und gefühlt, wenn der Herzbeutel bis 1000 Ccm. Flüssigkeit enthält.

Bei exsudativer Pericarditis treten Reibegeräusche am häufigsten am Anfange und am Ende der Krankheit auf; im letzteren Falle sind sie als prognostisch günstige Zeichen auszulegen, da sie eine eingetretene Resorption anzeigen.

Die Herzdämpfung nimmt dann eine für Pericarditis bezeichnende Form an, wenn die Entzündung zur Hildung grösserer flüssigen Exsudatmengen geführt luvt. Es steht demnach diese Erscheinung, wie bereits früher erwähnt, zu der soeben besprochenen in einem gewissen Gegensatz, denn während sich die Herzdämpfung um so mehr verändert, je mehr Fluidum der Herzbeutel beherbergt, sind derartige Umstände besonders geeignet, etwaige Reihegeräusche zum Verschwinden zu bringen.

Die Form der Herzdämpfung hängt von zwei Umständen ab. Je mehr Flüssigkeit in dem Herzbeutel enthalten ist, um so mehr nimmt sein Umfang und mit ihm die Ausdehnung der Herzdämpfung zu. Ausserdem aber darf man nicht vergessen, dass in einem mit Flüssigkeit erfüllten Herzbeutel der Herzmuskel als der schwerere Tbeil in allen Körperstellungen die tiefste Lage einzunehmen versucht. Das Minimalmaass von Flüssigkeit, welches erforderlich erscheint, um eine Veränderung der Herzdämpfung hervorzubringen, ist zum Theil individuell verschieden, und es kommt dabei ausserdem wesentlich die Beschaffenheit der Nuchbarorgane. namentlich die Verschieblichkeit der vorderen Lungenränder, in Betracht. Unter besonders günstigen Verhältnissen kann es möglich sein, bereits Flüssigkeitsinengen von 100 Ccm. durch die Percussion zu erkennen.

Kommt es zur Bildung von flüssigem Exsudat, so sammelt sich dasselbe zuerst an der Herzbasis zwischen dem vorderen panetalen Blatte des Herzbeutels und den grossen Herzgefässen an. Fast gleichzeitig findet auch eine Anhäufung von Flüssigkeit längs des Zwerch-felltheiles der Herzbeutelhöhle statt. Diese Veränderung erkennt man percussorisch daran, dass sich die grosse (relative) Herzdämpfnng mit ihrer unteren Grenze über die linke Mamillarliuie und den rechten Sternalrand hinaus erstreckt, und dass auch im Gebiete der Herzbasis eine auffällig intensive und verbreiterte Dämpfung auftritt. .Je mehr das Fluidum an Masse innerhalb des Herzbeutels zunimmt, um so mehr dehnt es nach allen Seiten den Herzbeutel aus, wobei es sich zugleich zwischen vordere Herzfläche und Pericard einschiebt und auf diese Weise den Herzmuskel von der Thoraxwand abdrängt. Aber ausserdem erleiden auch die vorderen Lungenränder Verschiebungen, indem sie von dem sich ausdehnenden Herzbeutel beiderseits nach aussen gedrängt werden. Es kommt demnach ein grösserer Abschnitt der vorderen Pericardialfläche der inneren Thoraxwand unmittelbar anzuliegen als unter normalen Verhältnissen. Dadurch nimmt die Herzdämpfung nach jeder Richtung hin an Umfang zu. Sie kann nach oben den zweiten und selbst den ersten linken Rippenknorpel erreichen, nach rechts bis über die rechte Mamillarlinie hinausgehen und nach links die linke Axillarlinie berühren. Auch

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Pericarditis.

cine Vergröwsorung nach unten bleibt nicht aus, so dass mitunter die untere Grenze der Herzdämpfung bis an die achte linke Rippe zu stehen kommt. Unter solchen Umständen kann man zuweilen von dem linken Hypoohondrium und dem Epigastrium aus das pulsirende Herz mit den Fingern erreichen und als einen rhythmisch klopfen* den und sich vorwölbenden Tumor fühlen. Daraus muss sich Ver-

kleinerunn'

halbmondförmigen Raumes cro-eben. Die Gestalt der

Herzdämpfrng wandelt sich zugleich dahin um, dass die normale dreiseitige Form zu einer vierseitigen oder genauer gesagt zu einer trapezoiden wird (vergl. Fig. 47). Sofort muss es auffallen, dass rechter und linker Schenkel der Figur verschiedenen Verlauf nehmen, denn während der rechte steil von oben nach unten abfällt, findet

Kit,'. *'

Hevztfamp;wpfuJig bei übQt'wtttoIgvosaor PrrirnrriH i*.

Sp SpttzonstosBi Die weis.se Linie tif/ bedeutet die normalen Grenzen

der grOBBen (relativen) Her/iliimpfullK.

an dem linken eine mehr allmälige Senkung statt. Es verdient noch hervorgehoben zu werden. dass nach Beobachtungen von Gerhardt die Grosse der Herzdämpfung in aufrechter und liegender Stellung wechselt, indem sie in ersterer um ¹_ri^ an Höhenausdehnung gewinnen kann.

Mit der grossen HerzdRmpfung nehmen auch die kleine (absolute) Heradftmpfling und die Hemesistenz bei exsudativer Pericarditis an Umfang zu.

v. Stoffdia hat darauf aufmerksam gemacht, dass die Intensität der Dämpfung bei exsudativer Pericarditis nach der Kürperlage wechselt. In Rückenlage soll gerade die Gegend der Herzbasis eine intensive Dämpfung geben, während man in sitzender Stellung in der genannten Gegend etwas lauteren l'ercnssionsschall findet, dagegen die untere Grenze der Herzdämpfung nahe der Herzspitze mehr gedämpft erscheint. Es wird diese Veränderung mit der Verscliiebnng des Exsudates und deren Einfluss auf die dem Herzen I euachbarten Lungenränder In Zusammenhang gebracht.

Symptome.

137

HoMt und ihm liiiistimmencl Ebstein behaupten, dass sich das Exsudat hoi Pericarditis nicht zuerst an der Herzhasis, sondern an der tiefsten Stelle des Herzbeutels, d.h. im 5. rechten Intercostalraum nahe dem rechten Sternalrande ansammle. Sie finden daher als erstes und sicherstes Zeichen einer Exsudatlnldung im Herzbeutel eine intensive Dämpfung im fünften rechten Intercostalraum, welche 2!5 Cm. den rechton Brustbeinrand überschreitet. Diese Dämpfung sei vorhanden, bevor noch Reibegeräusche zu hören seien, und bleibe am längsten bestehen, wenn die Resorption begonnen habe.

Sibson endlich erklärt es für charakteristisch. dass die Herzdämpfung bei exsu-dativer Pericarditis an ihrem linken Schenkel eine Einbiegung zeigt, was auch unsere Fig. 47 zeigt, die zu einer Zeit gewonnen wurde, als uns die Angabe von Sibson unbekannt war.

Ein für Pericarditis bezeichnendes Verhalten des Spitzen-stosses ist gleich den im Vorausgehenden besprochenen Veränderungen nur dann zu erwarten. wenn der entzündete Herzbeutel flüssiges Exsudat enthält. Die Veränderungen am Öpitzenstoss sprechen sich in zweifacher Beziehung aus, einmal in dem allmäligen Verschwinden des Spitzenstosses und ausserdem darin, dass die Horzdämpfung den Spitzenstoss nach links aussen überragt.

Das allmälige Verschwinden des Spitzenstosses kommt dadurch zu Stande, dass sich das flüssige Exsudat, je reichlicher es sieli ansammelt, uni so mehr zwischen vorderer Herzflttche und Thoraxwand einschiebt und damit das Herz von der vorderen Brustwaud abdrängt. Zwar kann ein Verschwinden des Spitzenstosses auch ohne Pericarditis dann eintreten, wenn die Zusamnienzlehungen des Herzmuskels an Kraft verlieren, aber im Gegensatz zu sonst uncomplicirter Pericarditis wird unter solchen Verhältnissen auch der Puls auffällig' klein und kraftlos. Nicht selten gelingt es, bei exsu-dativer Pericarditis den Spitzenstoss durch aufrechte und nach vorn iiber-gebeiigtc Stellung wieder zum Vorschein zu bringen, veil dadurch der Herzmuskel der Thoraxwand anzuliegen kommt.

Das Hinausragen der Herzdämpfung über den Spitzenstoss erklärt sich daraus, dass sich der von Flüssigkeit ausgedehnte Herzbeutel nicht mehr an die Grenzen des Herzmuskels hält, sondern selbige allseitig überragt.

Wir haben hier noch einer dritten, wenn auch weniger charaktenstischeu Eigenschaft des Spitzenstosses zu gedenken, welche sich in einer excessi von Dislocations-fähigkeit in seitlicher Körperlage ausspricht. Diese Erscheinung kommt dadurch zu Stande, dass der Herzbeutel einen ungewöhnlich grossen Umfang besitzt, so dass in Seltenlage der Herzmuskel als schwerster Theil des Herzbcutelinhaltes nach der betreffenden Richtung hinüberfällt.

Man wird mit Recht voraussetzen, dass sieh grössere Exsudat-mengen im Herzbeutel noch durch andere physikalische Symptome als durch die bisher genannten bemerkbar machen werden and es sollen dieselben zunächst im Folgenden besprochen werden.

Bei der Inspection zeigt sich häufig die Praeoordialgegend erweitert, die Erweiterung. Herzbnekel (Vonssure), dehnt sich nicht selten weit über das Gebiet der eigentlichen Herzgegend aus, so dass der grössere Theil des linken Thorax und auch ein dem Brustbeine zunächst gelegener Abschnitt der rechten Thoraxhälfte an derselben Theil nehmen. Die erweiterten Partieen fallen durch Verbreiterung der Lntereostalräume auf; die linke Brustwarze kommt höher zu stehen als die rechte: die Haut erscheint eigentbümlich gespannt, faltenlos und spiegelnd, und falls das Fettpolster nicht zu (lick ist, treten die subeutanen Venen als bläuliche Stränge hervor. Selbstverständlich wird die Erweiterung um so bedeutender sein, je

138nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pericarditis.

umfangreicher das Exsudat und je nachgiebiger der Thorax ist, weshalb man sie gerade bei Kindern und Frauen ganz besonders stark ausgebildet rindet. Freilich darf man nicht übersehen, dass die Erweiterung keine ausschliessliche Wirkung dos Druckes ist. Es ko^imt hierbei noch eine entzündliche Parese der Intercostalmuskeln in Betracht, da unter Umständen die Erweiterung hochgradiger ist, als man dies nach der Menge des Eluidnms erwarten sollte.

An den Athmungsbewegungen betheiligen sich die erweiterten Abschnitte wenig oder gar nicht.

Von den Bewegungen des Herzens sieht man in vielen Fällen gar nichts. in anderen dagegen bemerkt man diffuse systo-lische Hebungen der ganzen Herzgegend. Auch kommt es mitunter vor, dass man bei breiten und dünnen Intercostalmuskeln eine Art von Wellen- oder Fluetuationsbcwegnng wahrnimmt, welche nicht auf eine unmittelbar sichtbare Bewegung des Herzmuskels zurück-gcfiihrt werden darf, sondern mit den wellenförmigen Bewegungen lies Fluidums in Zusammenhang steht. Diese; Erscheinung ist so selten, dass auch sehr erfahrene Aerzte aber mit Unrecht ihr Vorkommen geleugnet haben.

Mitunter beobachtete ich für einige .Stunden oder Tage systolisehe Ein-Kielinng des Spitzeustosses, namentlich dann, wenn sieb das Exsudat zur Resorption ansohiokte, Offenbar wurde hier der Herzmuskel durch pericarditisohe Adhäsionen, die sich dann wieder lösten, in seinen aystolischen Bewegungen nach abwärts gehindert oder vielleicht wurde gar ein director Zug au der Innenwand des Thorax durch pericarditisohe Verwachsungen ausgeübt, (Genaueres vergl. in dem folgenden Abschnitt

über HerabeutelVerwachsung.)

Die Halsvenen sind meist auffällig gefüllt, ein Beweis, dass der AliHnss des venösen Blutes zum Herzen behindert ist. Auch nimmt man an ihnen häutig pulsatorischc Bewegungen wahr. Stokes und Friedreich wollen sogar positiven, d.h. einen durch eine vom Herzen rückläufige Blutwclle entstandenen Venenpuls gesehen haben, doch betont Riegel neuerdings, dass es sich doch wohl nur itm einen negativen Venenpnls gehandelt habe, hervorgerufen durch vorübergehende und mit den Znsammenziehungen der rechten Vorkammer zusammenhängende Stauungen im Venenabfluss.

Hervorzuheben ist noch die Lage der Kranken. Fast ausnahmslos nehmen die Patienten erhöhte. meist nach links hiuLlber-geneigte Rückenlage ein, während sie in flachliegender Stellung oder auf der rechten Seite' in bedrohliche Athmungsnoth gerathen. Letzteres kann nicht Wunder nehmen, da in rechter Seitenlage durch die Last des Körpers die rechte Lunge an freier Athmung behindert wird, während sieh die linke schon ohnedem an der Athmung wenig oder gar nicht betheiligen kann.

Mitunter werden ganz ungewöhnliche Körperlagen eingenommen; so liegt eine Beobachtung vor, in welcher ein Kranker nur dadurch seine Athmungsnoth zu bekämpfen vermochte, dass er sich auf Knien und Händen nach vorn iiberbeugte.

Bei der Palpation muss auffallen, dass sieh die Haut über der Herzgegend weniger leicht in Falten emporheben lässt, als an entsprechenden Orten der rechten Thoraxseite. In vereinzelten t'ällen bleiben bei Druck seichte Gruben in der Haut zurück, woraus sich die Gegenwart eines Oedemes ergiebt, doch darf man aus demselben nicht schliessen, dass es sich um ein eiteriges Exsudat im Herzbeutel handelt, denn vielfach ist es nichts Anderes als ein durch die Herz-

Jtympto ne.

isy

heutelcntziindung hervorgerufenes entzündliches eollaterales Oedein. Der Stimmfremitus ist in dem Bereiche der Dämpfung gar nicht oder an den periplieren Grenzen sehr schwach zu fühlen. Druck auf die erweiterte Thoraxpartie ruft nicht immer Sehmerz hervor. Einzelne Autoren wollen mitunter Fluctuation in den Intercostal-räumen gefühlt haben.

Peter legt nenerdinftB* Qewioht auf ilie locale Temperaturerhöhung in der l'raeedi'di algegend. Wiihrend hier die Hauttemperatur bei (jesunden 'ibü3(5quot; 0. beträgt, soll sie hei HerjsbeutelentKiindiiiig 37'8 his liS'?⁰ 0. erreichen und zuweilen selbst die Aehselhöhlentemiieratur au Höhe übertrefl'en.

Nimmt man die Oyrtometercuwe auf, so wird man die Erweiterung der l'raeeordialgegend leicht an ihr hera iserkennen (vergl. Fig. 48).

Unter den Erscheinungen bei der Percussion haben wir hier noch derjenigen zu gedenken, welche an den dem Herzbeutel benach-

('yrtiniirfi'1'rtii'i'r. ehtes 32Jamp;Jii'/gen Matiftoa mit pttmävjv Gxstttiamp;tivon Per/carditia, Die punktirte Linie entspriobt dfsin sicluluren Uifzbuckel. (Eigene Beobashtung, Züricher Klinik.)

harten Organen durch Druckwirkung zu Stande kommen. Nicht selten erfährt der untere Lappen der linken Lunge eine so bedeutende Compression, dass man über der unteren Hälfte der linken Rücken- und Seitenfläche gedämpften oder gedämpft-tympanitischen Percussions-schall zu hören bekommt. Die Compression kann so hochgradig sein, dass sich der Oherlappen der linken Lunge über der Clavikel bruchartig hervorstülpt. Vor Verwechslung mit linksseitiger exsudativen Pleuritis kann man sich laicht dadurch schützen, dass der Stimmfremitus nicht wie bei Pleuritis abgeschwächt, sondern verstärkt ist. Auch eine Verwechslung mit Pneumonie wird sich vermeiden lassen, denn wenn auch Dämpfung und Bronchialathmen beiden Zuständen gemeinsam sind, so wird man bei einfacher Compression der Lunge klingende Rasselgeräusche vermissen.

HOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l'erirarditis.

Pitts wies neuoi'dings nach, (lass die Dämpfung über den linksseitigen hinteren unteren Tlioraxabsclinitten bei exsudativer Pericarditis Bobwindet, wenn man die Kranken eine nach vorn üliergebeugte oder linke Seitenlage, namentlich aber Knieellenbogenlage einnehmen lässt. Wartet mau nach vorgenommenem Lagewechsel einige Zeit zu, so macht sich statt der früheren Bäinpfung ein tympanitisch-lauter l'orcussionsschall bemerkbar; auch das Bronohialathmen ist verschwunden und durch vesiculäres Athmuugsgeräusch ersetzt.

Erwähnt sei noch, dass im Boreiche der Herzdämpfung an der peripheren Grenze der Ilebergang vom völlig gedämpften Poivns-sionssclinlle zum lauten Lnngenschalle gewöhnlich durch eine tym-panitisoh schallende Zone vermittelt wird, welche ebenfalls in Compression der vorderen liUngenränder ihre Erklärung findet. Mitunter stellt sich auffällig früh im ersten und zweiten linken Inter-costalraume ein leicht gedämpft-tympanitischer Percussionsschall ein. welcher der Entwicklung der charakteristischen Herzdämpfung Tage lang vorausgehen kann. Nicht selten lässt sich durch die Percussion eine Verdrängung des linken Leberlappens nach abwärts nachweisen, was offenbar Eolge der ungewöhnlichen Schwere des Herzbeutels ist.

Bei der Auscultation fällt meist auf. dass die Herztöne aussergewöhnlich leise sind, weil die Flüssigkeit, welche die vordere Herztläche überlagert, die Fortleitung der Herztöne zur Thoraxwand behindert. Auch giebt Gendrin an. dass man in aufrechter und nach vorn übergebeugter Stellung des Kranken bei der Auseultation der Praecordialgegend während des Sprechens Aegophonie vernehme. Hierzu muss freilich die Menge des flüssigen Exsudates eine beträchtliche sein.

Nicht selten treten systolische (reräasche auf. Sie können sehr verschiedene Ursachen haben und durch bestehendes Fieber, Entartung des Herzmuskels, Compression der grossen Arterien und complicirende Endocarditis bedingt sein. Skoda giebt an , mehrfach Spaltung des zweiten Tones über der Aorta und Pulmonalis gehört zu haben, was ich auch in einer meiner Beobachtungen wahrgenommen habe. Potain sah dem pericarditischeu Reibegeräusche Calopprhythmus der Herztöne vorausgehen, und nach Cejka soll zuweilen der erste Aortenton fehlen, was von ihm auf eine entzündliche Erkrankung der Aortenwand bezogen wird.

Alle Allgemeinerscheinungen bei Pericarditis kommen den bisher besprochenen Symptomen wegen ihrer Vieldeutigkeit und Inconstanz nicht annähernd an Wichtigkeit gleich. Am wenigsten zuverlässig erscheinen die subjeetiven Besehwerden. Wer an grossen Krankenhäusern thätig gewesen ist, wird wohl mehrfach die Erfahrung gemacht haben, dass Personen mit umfangreichem Pericardialexsudate in das Hospital kommen, welche sieh zwar schon seit Wochen krank fühlten, aber noch immer auf den Beinen hielten und erst in letzter Zeit durch zunehmende Athmungsnoth dem Spitale zugeführt wurden.

Nicht selten stellen sich während einer Pericarditis Sehmerzen in der Praecordialgegend ein. Bei Herzbeutelentzündung mit geringem flüssigen Exsudate pflegen dieselben am intensivsten zu sein, während sie sich vielfach bei beträchtlicher Fxsudatansarnmlung zu einem dumpfen Druck- und Spannnngsgefühl herabmindern. Mitunter strahlen sie in weitere Gebiete aus. so dass die Patienten durch

Symptome.

141

Schmerzhafte Empfindungen im Rücken, im linken Oberarm, selbst in linker Ohrgegend, im Epigastrium oder in der Nabelgegend gequält werden.

Da, wo spontane Sehmerzeraplindung fehlt, kann man nicht selten durch Druck in die Herzgegend Schmerz hervorrufen.

Grösseres Gewicht legten schon ältere Aerzte auf den Schmerz, welcher bei Druck in das Epigastrium zwischen Processus xiphoideus und linkem Hypochondrium, selten rechterseits, enlsteht. GuSnan de Mwsy giebt noch neuerdings an, dass er allen anderen Erscheinungen der Pericarditis vorausgehen könne und constanter als der Schmer/, in der Herzgegend sei. Der genannte Autor führt ihn und ebenso Druckempfindlichkeit am unteren Theile des Kopfnickers auf Entzündung des Nervus phrenicus zurück.

Gewöhnlich beklagen sich die Kranken über Herzklopfen, welches dauernd besteht oder nach geringen körperlichen Bewegungen, oft schon nach Lage Wechsel, auftritt. Dasselbe ist gewöhnlich mit dem Gefühle von Beklemmung, Angst und Athmungs-noth verbunden.

Die Athmnng ist fast ohne Ausnahme beschleunigt und erschwert. Meist geht sie oberflächlich von Statten und wird nicht selten von exspiratorischem Aechzen begleitet. Man sieht leicht ein, dass durch Pericarditis die Arbeit des Herzmuskels in vielfacher Richtung behindert wird, womit wieder Störungen des Lnngen-kreislaufes und Lungengasvvechsels Hand in Hand gehen. Es ist im Vorausgehenden darauf hingewiesen worden, dass der Herzmuskel von den entzündlichen Veränderungen des Herzbeutels nicht unberührt bleibt. Es kommt aber noch hinzu, dass ein umfangreiches Exsudat im Herzbeutel auf das Herz einen Druck ausüben und ihn namentlich in seiner diastolischen Ausdehnung behindern wird. Ganz besonders werden unter dem Druck des Exsudates gerade die dünnwandigen Hohlvenen und quot;Vorhöfe leiden, so dass daraus erst recht venöse Stauung hervorgeht; aber auch die grossen Arterien bleiben nicht unbeeinflusst, denn es wird der arterielle Abfluss aus dem Herzen beschränkt. Zu diesen Circulationsstotnngen kommt noch als ein die Athmungsnoth beförderndes Moment hinzu, dass die dem Herzbeutel benachbarten Lungenabschnitte comprimirt und zum Theil von der Athmung ausgeschlossen werden.

Zuweilen treten Anfälle auf, in welchen die Dyspnoe zu ungewöhnlicher Höhe anwächst, so dass die Mehrzahl der auxiliären Athmungsmuskeln in Anspruch genommen wird. Es öffnen sich dabei die Nasendügel kurz vor jeder Inspiration, der Kehlkopf steigt bei jeder Einathmung tief nach abwärts und die contrahirten Kopfnicker springen unter der Halshaut als feste und derbe Stränge hervor. Der Gesichtsausdruck wird ängstlich lind lässt grosse Qualen deutlich erkennen. Nicht immer ist es leicht, die Ursachen solcher Dyspnoe-anfalle ausfindig zu machen ; Exacerbation des Entzündungsprocesses, Steigerung des Eiebers, lebhafte Betheiligung des Vagus u. Aehnl. kommen dabei vor Allem in Betracht.

Fieber kann selbst bei eiteriger Pericarditis vollkommen fehlen. In der Mehrzahl der Fälle freilich wird Erhöhung der Körpertemperatur bestehen, weil meist das Grundleiden mit Fieberbewegungen verbunden ist. Nicht selten giebt sich dann das Auftreten von Herzbeutelentzündung dadurch kund. dass bestehendes Fieber ungewöhnlich hoch wird.

142

Perloard it is.

Der Puls ist, in dor ersten Zeit meist stark beschleunigt, häutig nuoh unregelmiissig. ohne jedoch au Kraft einzuhüsseu. Mit Recht führt man diese Erscheinung auf cntziindliclie Heizung des gangliösen Nervenapparates zurück, welcher im Herzmuskel selbst gelegen ist. Verhingsamung dos Pulses ist selten und nur dann zu erwarten, wenn der Vagnsstamm in den Entzündungsprocess direct oder durch Druck hineingezogen und gereizt wird. Bei längerer Dauer der Krankheit bleibt zwar meist die erliöhte Pulsfrequenz bestehen, doch büsst der Puls gewöhnlich bedeutend an Kraft ein, was mit der abnehmenden Arbeitskraft des Herzmuskels in Zusammenhang steht. Die Irregularitäten des Pulses nehmen mitunter jene Form an, welche man als Pulsns bigeminus und Pulsus alternans beschrieben hat. In einigen Fällen hat man ein Kleinerwerdcn oder vollkommenes Verschwinden

PalscüWQ th'v veohten BttdtalaHorte boi afebvJlep -v wo'ßbrtnösQn ifevioamp;rdttlH einos 88/amp;hv/gon Miiiiiivs, mit (/am Mnroy'aohon Spliyginogvaphon gonronnoii,

r= Kilckatosäelovation, Dritter Kranklipitstas. Aclisi'üiiilili'ii'em erntur aT'.HT, (Kigono Ueoli-aohtunff, /tlriclicr Klinik.)

Flg. 5(1.

Pttlsciivvo (lev vechten Haditilfivtevio van domselbon Manne nm achton Tage dor

Hecouvalesconz,

1'= Hückstosst'levation. o' *'quot; =3 OtfltQ und zweite ßlastloitfttseldVfltion.

des Radialpnlses während tiefer Inspiration beobachtet. #9632; Pulsus paradoxns s. Pulsus inspiratione intermittons. womit in einer von ßock beschriebenen Beobachtung selbst inspiratorisches Anschwellen der Halsvenen Hand in Hand ging. Auch hat Traube bei einein Kranken gefunden, dass die linke Carotis und Radialis beträchtlich enger waren als die gleichnamigen rechtsseitigen Gefässe und auch Smith hat eine solche .Beobachtung beschrieben. In dieser letzteren wurden auch noch Veränderungen an den Pupillen beobachtet; die linke Pupille war grosser als die rechte.

Mehrfach hübe ich die Verttnderiingen des Pulses mittels JA/riT'sehen und /Jtfi/i.'vwf'sehen SphygltlOgraphen Wochen laus; Tag für Tag verfolgt. Die liüekstoss-elevatitm ist meist sehr stark ausgesprochen, sn duss es zu einem vollkommen rtikroten Pulse kommen kann, Wählend die Elasticitiitselevatiouen geringer werden oder schwinden. Es deutet demnach die Pulscurve auf eine bedeutende Abnahme der öefdssspannnng hin. Fig. 41) und 60 sind einer Beoliaelituug entlehnt. in welcher sieh Pericarditis an eine

Symptome.

148

iinbüdentemle linksseitige l'Ieuritis angesclilossiMi hatte. Die Krankheit kam auf der Züricher Klinik zur Entwicklung, bestand lieherfrei, hielt trotzdem .siehenzelm Tage lang an und wurde täglich sphygmographisch verfolgt. Erst lange Zeit nach Schwund der pericarditischen Symptome kamen mehr und mehr die Elasticitätselevationen der Pulscurve zum Vurscliein.

Stauungen im Venengebiete machen sich zunächst durch die Hantfarbe bemerkbar, indem Wangen, Lippen und sichtbare Schleimhäute cyanotlsche Verfärbung zeigen. Zugleich pflegt die Haut blass auszusehen, und falls es sich um ein grösseres iiaemor-rhagisches Exsudat im Herzbeutel handelt, welches, wie bei Scorbut, plötzlich aufgetreten war, bieten die Kranken eine todtenbleiche Farbe dar und rufen den Anblick von Verblutenden wach.

Der Harn wird meist spärlich gelassen und ist gewöhnlich von saturirter Farbe, stark saurer Reaction und hohem speeifischen Gewichte. Sehr häutig lässt er beim Erkalten einen körnigen röth-lichen und ziegelmehlartigen Hodensatz (Sedimentum lateritium) niederfallen, welcher aus Harnsäure und harnsauren Salzen (Uraten) besteht, die sich beim Erwärmen wieder lösen und den Harn klar machen. Auch werden nicht selten Eiwcissspuren beobachtet. Die Albuminurie nimmt zu, wenn der Herzmuskel leistungsunfähig wird, und es dnden sich dann auch Cylinder im Harn (Stauungsiiarn).

Hei zunehmender Stauung treten Oedeme der Haut auf; die Leber wächst an Volumen, es bilden sich Ascites, Hydrothorax. Bronchokatarrhe, zuweilen auch haemorrhagische Infarcte (Haemoptoc) und schliesslicl gehen die Kranken, wenn Hilfe nicht möglich ist. unter Erscheinungen von Lungenoedem oder unter Symptomen von Hirnbyperaemie oder durch überhandnehmenden externen oder internen Hydrops zu Grunde.

Als Complicationen von Pericarditis möge hier hervorgehoben werden, dass zuweilen tiefe Ohnmächten eintreten, welche namentlich dann erfolgen, wenn sich die Kranken plötzlich aufrichten (Anaemie des Gehirnes). Dieselben können unmittelbar zum Tode führen. In anderen Fällen freilich stellen sich gerade Zeichen von Hirnbyperaemie ein; die Kranken werden sclilafsüchtig und benommen, deliriren und bekommen mitunter (Konvulsionen. Erscheinungen, welche prognostisch ebenfalls sehr ernst ztt nehmen sind und nicht selten dem Tode kurze Zeit vorausgehen.

In seltenen Fällen hat man Heiserkeit auftreten gesehen, welcher bei laryngoskopischer Untersuchung Lähmung beider Stimmbänder entsprach. In anderen Fällen ist allein das linke Stimmband gelähmt (Bäumler, Riegel), was man sich durch Druck des pericar-dialen Exsudates auf den linksseitigen Nervus recurrens leicht erklären kann. 1st auch noch der rechte Recurrens gelähmt, so bat man an Compression durch geschwellte Venen gedacht.

Viel häufiger sind Scliluckbcschwerden beobachtet worden. Nur selten konnten dieselben darauf zurückgeführt werden, dass der ausgedehnte Herzbeutel die hinter ihm gelegene Speiseröhre com-primirte und verengte. In manchen Fällen scheint tbeils Entzündung des Vagus, theils entzündliche Betheiligung der Oesophagus-musculatur selbst im Spiele gewesen zu sein. Hei Gendrin findet man erwähnt, dass manche Kranken schon beim Anblicke von Flüssigkeiten Schlundkrämpfe bekamen, so dass man alsdann von einer Pericarditis hydropnobica gesprochen hat.

144nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pericarditis. Symptome.

Dass au.sser dem Vagus auch noch der Nervns phrenlcns bei Pericarditis in Entzündung geratlien kann, hat Bourceret durch Experimente an Hunden, Ä^v-aber vor Allem beiSeetionen von Menschen nachgewiesen. Hierauf hat man in erster Linie Singultus und Erbrechen zurückzuführen, obscbon auch der mechanische Heiz, welchen der abnorm schwere Herzbeutel auf Zwerchfell und Magen ausübt, nicht zu unterschätzen ist.

Jiücksichtlich der Dauer der Krankheit spricht man von acuter, suhacuter und chronischer Pericarditis, aber begreiflicherweise ist hier keine scharfe Grenze gegeben. Unter Umständen tödtet Pericarditis sehr schnell ; hat man doch bei der scorbutischen Form, wie sie namentlich aus den nördlichen Provinzen Russlands beschrieben worden ist, den Tod binnen 24 Stunden eintreten gesehen. Peri-carditiden, welche sieb nur durch ein umschriebenes Reibegeräusch verriethen, habe icli in wenigen Stunden schwinden gesehen. Tn manchen Fällen konnte ich das Geräusch sogar nur wenige Minuten vernehmen. Auch Pericarditis mit geringem flüssigen Exsudate kann, wie neuerdings namentlich Bäumler hervorgehoben hat, in wenigen Tagen heilen. Die mittlere Dauer einer araten exsudativen Pericarditis ist auf sieben bis vierzehn Tage anzuschlagen. Dehnt sich die Krankheit über die vierte Woche ans, so kann man sie als chronische Herzbeutelentzündung bezeichnen, wobei nicht selten A'orübergehend eine theilweise Resorption des Exsudates und dann wieder eine erneute Ansammlung zu erkennen ist. Der Tod erfolgt am häutigsten durch überhandnehmende Herzschwäche und Staunngs-erscheinungen, seltener durch Hirnanaemie und tödtliche Ohnmacht, durch Hirnhyperaemie oder durch Embolie lebenswichtiger Arteriengebiete oder durch andere Complicationen.

Geht Pericarditis in Genesung über, so kündigt sich dies dadurch an, dass die Fieberbewegungen allmälig nachlassen, dass die Athmungsbeschwerden geringer werden, dass die localen Veränderungen am Herzen zurückgehen und dass die Diurese reichlicher wird. Einzelne Autoren behaupten, dass sich nach vollendeter Resorption zuweilen eine deutliche Retraction der Herzgegend bemerkbar mache. Für lange Zeit aber pflegt eine auffällige Erregbarkeit des Herznervensystemcs zurückzubleiben, so dass schon geringe körperliche oder geistige Aufregungen im Stande sind, die Bewegungen des Herzens excessiv zu beschleunigen und unregel-mässig zu machen, lieber Herzbeutelverwachsung und schwielige Mediastino-Pericarditis, welche als Folgen einer Pericarditis zurückbleiben können, vergleiche die beiden folgenden Abschnitte.

IV. Diagnose, Die Erkennung einer Pericarditis fusst in der Regel auf den im Vorausgehenden beschriebenen drei Cardinalsym-ptomen (Reibegeräusch, Form der Herzdämpfung, Verhalten des Spitzenstosses) und ist in den meisten Fällen nicht schwer. Diagnostische Irrthümer treten dann ein, wenn eines der drei Symptome mit ähnlichen Erscheinungen verwechselt wird, oder wenn ihre Ausbildung aus irgend einem Grunde unmöglich ist. Es kommen hierbei folgende Eventualitäten in Betracht:

Diagnose. Dift'crentialdingnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 45

Reibegeränsohe im Perioard können für endocardiale (ie-räusclie ^elialten werden.

Ein liTthum liogt dann besonders n.ahe, wenn pericfirditische Reibe-gerttusohe leise und weich oder endocardialo Geräusche sehr rauh sind. In vielen Fällen freilich entscheidet bereits der Charakter eines Geräusches, indem pericardiale Geräusche einen mehr trockenen und reibenden Eindruck hervorrufen. Auch seheinen letztere oberflächlich zu entstehen, während endo-cardiale Geräusche gewissermaassen aus der Tiefe herauskommen. Pericardiale Geräusche werden durch massigen Druck verstärkt, während endocardialo dadurch unbeeintlusst bleiben ; bei zu starkem Drucke freilich können beide Arten von Geräuschen durch Hemmung der Ilerzbeweg'ungen geschwächt werden. Bei tiefer Inspiration nehmen endocardiale Geräusche an Intensität fast immer ab, während pericardiale* gerade zunehmen. Freilich kommen Ausnahmen von dieser Kegel vor. So beschrieb Traube, dass auch endocardiale Geräusche zuweilen durch Steigerung des intracardialen Blutdruckes inspiratorisch verstärkt werden , wie andererseits Lezvinski bei extrapericardialen Verwachsungen der Lunge eine exspiratorische Verstärkung pericardialer Geräusche gefunden hat. Wenn Geräusche nur in bestimmten Körperstellungen auftreten, namentlich in aufrechter und nach vorn übergebeugter Haltung, so spricht dies mehr für pericardiale Geräusche, doch kommt in seltenen Fällen diese Erscheinung auch endocardialen zu. Vor Allem aber achte man auf den Rhythmus der Geräusche. Denn während sich endocardiale Geräusche ganz streng an die Herzphasen halten und genau systolisch, diastolisch oder praesystolisch sind, schleppen pericardiale den Herzphasen nach und schieben sieh nicht selten zwischen die einzelnen Phasen ein.

Es sei hier noch bemerkt, dass es nicht selten unmöglich ist, neben perlcardialen Geräuschen endocardiale herauszuhören, und dass letztere häutig erst dann zum Vorschein kommen, wenn erstere verschwunden sind.

Tst eine Verwechslung mit endooardialen Geriiuschen ausgeschlossen, so hat man sich vor Irrthümern bei der Localisation des Reibegeräusches zu bewahren. Denn wenn in der Nähe des Herzbeutels die Pleura- oder Peritonoalfläehen rauh geworden sind, so kann es sieli ereignen, dass sieh ihnen die Bewegungen des Herzens mittheilen und zur Entstellung von Reibegeränschen Veranlassung geben, welche mit den Herzbewegungen in Zusammenhang stellen. Geräusche der ersteren Art, auf welche neuerdings wieder Küssner und Ferbcr aufmerksam gemacht haben, bezeichnet man auch als pleuro-pericardiale oder extern-pericardiale Geräusche.

Plenro-pet'ieardialen Geräuschen begegnet man am häufigsten längs des linken vorderen Lungenrandes und hier wieder besonders oft in der Nähe der Herzspitze, d. h. über dein zungenförmigen Fortsatz der linken Lunge. Sie zeichnen sieh dadurch aus, dass sie gewissermaassen aus zwei Thcilen bestehen, von welchen nur der eine mit den Herz-, der andere aber mit dim Athniungsbewegungen in Verbindung steht. Lässt man tiefe Athmungszüge ausführen, so nehmen sie an Intensität zu und zeigen den Charakter eines pleuritischen Keibegeräusches. Wird die Athmung auf der Höhe tiefer Inspiration angehalten, so verschwinden sie meist binnen kürzester Zeit. Lilsst man dagegen am Ende der Exspiration mit der Athmung innehaltei), so tritt ihr pericardialer Antheil vorübergehend besonders deutlich hervor, indem sie während der nächstfolgenden Herzcontractionen allein von diesen abhängig erscheinen. Freilich verschwinden sie wieder nach

Kich hoi'fi t, Splaquo;cielle ruthologie und Therapie. 5, Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;jQ

146

Pericarditis. Dift'ertmtialdiagnose.

vielleicht drei Ins sechs Contractioneii des Herzens, um erst dann von Neuem zu erscheinen, wenn neue Athinung'eii vorausg'eg'angen sind.

Ein perieardiaco-diaphragmales (reräusch ist \on/u/iw/'/i^/kiiis bei tulier-culöser Perltouitia besobrisben wurden, bei wolehcr es in Folge der Heraljewegungen zu Reibegeriinsulien zwischen der rauhen OberHiiche des Zwerchfelles und der Leberober-flächc kam. Fehlen von anderen auf Pericarditis bezüglichen Erseheinungeu muss hier vor Allem bei der Dill'erentialdiagnose benutzt weiden.

Poricardiale Keibegeräuselie werden trotz sonstiger günstigen Bedingungen dann venuisst, wenn in Folge von früher vorausgegangener Entzündung nmt'angreielieVerwaehsnngen des Herzbeutels, namentlich auf seiner vorderen Flüche, zu Stande gekommen sind. Sollte man Grund haben, das Bestehen von Pericarditis zu vermuthen, so verabsäume man nicht, in verschiedenen Körperstellungen und unter Anwendung von Druck auf Keibeg-eräusclie zu fahnden.

In Bezug auf die charakteristische Herzdiimpfung können Irrthümer in der Diagnose dadurch unterlaufen, dass man sie trotz des Vorhandenseins einer grössereu Meng-e flüssigen Exsudates ver-misst, oder dass sie durch Erkrankungen benachbarter Organe vorgetäuscht wird.

Die olmrakterlstisohe Herzdämpfang bleibt aus, -wenn die vordere Fläche des Herzmuskels mit dem paiietalen Herzbeutelblatte venvaohseu ist. In solchen Füllen kann sich das Exsudat nur in dem hinteroll Abschuitte der Perlcardialhöhle ansammeln, welcher, wie ich dies In den letzten Jahren zwei Male beobachtete, mitunter zu auffällig nmfangreiohen cystenartigen Räumen umgewandell wird. Zuweilen entstehen für die Diagnose dadurch Schwierigkeiten, dass die vorderen Lungenritnder verwachsen sind, so dass sie sich bei IDxsudatansammlung Im Herzbeutel nicht nach aussen zurück-gchleben lassen. Wenn auch unter solchen umständen die kleine (absolute) Herzdämpfung nicht zunimmt, so gewinnen doch die grosse (relative) Herzdämpfung, und ebenso die Herzresistenz itngewölinllche Ausdehnung und ein Irrthum wird sich meist leicht für denjenigen vermeiden lassen, der sich bei der Diagnostik von Herzkrankheiten nicht auf die Bestimmung der kleinen Herzdätnpfang beschränkt. Qenan dasselbe ji'ilt bei Bestehen eines vorgeschrittenen Emphysema pulnioninn alveolare. Denn wenn hier auch trotz beträchtlicher Pericarditis die kleine Herzdämpfung unverändert bleibt, so tritt doch für die grosse Dämpfung und für die Herzresistenz Umfangs-zunahme ein.

Unter den Erkrankungen benachbarter Organe können zunächst abgesackte Pleuritis und Infiltration der liUiigcnrändcr eine perloarditische Berzdämpfnng vortäuschen. Jedoch |i(ieg't eine solche Dämpfung nnregel-mässiger zu verlaufen und bei Erkrankungen des Lungenparenohymes werden verstärkter Stimmfremitus, Bronchialathmen und klingende (oonsonirende) Rasselgeräusclie einem Irrthume leicht vorbeugen. Auch Aneurysmen und Mediastinaltumoren können zur Quelle von Irrungen werden, obschon die Entscheidung bei Berücksichtigung der Entwicklung der Krankheit und der übrigen Erscheinungen nicht schwer fallen wird. Von beträchtlicher Umfangs-zunahme des ganzen Herzens wird mau eine poricarditische Dämpfung da¹durch unterscheiden, dass der Spitzenstoss bei Pericarditis gewöhnlich schwach oder gar nicht zu fühlen ist, und dass er häufig die linke änsserc Grenze der Herzdärnpfung nicht erreicht. Auch ist zu beachten, dass bei Pericarditis die Herzdämpfung in aufrechter Stellung an Höhe zunimmt, während sie bei Umfangszunahtne des Herzmuskels fast immer unverändert

Prognose.

147

bleibt. Ferner bat man die Intensität der Herztöne, welche bei Pericarditis auffällig gering- ist, für die Dift'erentialdiagnose zu benutzen. Hat man Gelegenheit gehabt, die Entwicklung der Krankheit zu beobachten, so wird auffallen, binnen wie kurzer Zeit sich im Gegensatz zu Muskelveränderungen des Herzens die Dämpfung ändert.

Verschwinden ties Spitzonstosses in Folge von Pericarditis darf nicht mit Zuständen von Herzschwäche verwechselt werden, worüber die Beachtung des Pulses entscheidet, welcher bei unconipli-cirter Pericarditis Kraft behält, im anderen Falle dagegen an Kraft einbüsst.

Die Natur des Exsudates im Herzbeutel lässt sicli durch die physikalischen Untersuchnngsmethoden nicht erkennen. Es entscheidet hierüber die klinische Erfahrung, doch lassen sieh Irrthümer nicht immer vermeiden. Vor Allem kommt das ürundleiden in Hetracht. Pericarditis im Verlauf von acutem dielenkrheumatismus ist in der Hegel sero-übi'inöser Natur. Hei pyaeniischen und septicaemischen Processen dagegen hat man sich auf eiterige, unter Umständen sogar auf jauchige Pericarditis gefasst zu machen. Hei Seorbut, haemor-rhagischer Diathese, Krebs und Tuberculose ist ein blutiges Exsudat y.u. erwarten. In vielen Fällen aber muss die Frage über die Natur des Exsudates offen gelassen werden. Selbstverständlich könnte man sie sofort mit Sicherheit lösen, wenn man sich mit derselben Leichtigkeit, wie dies bei Pleuritis geschieht, zu einer Probepunction entschlösse. Es ist sehr begreiflich , dass man Probepunctionen des Herzbeutels weniger oft ausführen sieht. obsolion bei einiger Vorsicht eine Gefahr kaum besteht, selbst dann nicht, wenn man den Herzmuskel mit der raquo;Spitze der Canüle verletzen sollte.

A'ns/ wii's neuerdings In einem eiterigen pericurditiselien Exsudate, welches durcli Plinotlon gewonnen war, reichlich Tuberkelliacillen nach: die Section ergab jedoch, dass der Herzbeutel von Tuberonlose frei war, und dass die Pericarditis durch vereiterte durch-gebrochene tuberculose Jlediastinaldrüsen entstanden war, so dass dem pericarditischen Exsudate tuberculose Drüsensubstanz beigemischt war. Bei tuberoulöser Pericarditis werden Tuberkelbaolllen im Exsudat häutiger verniisst als gefunden, es sei denn, dass das tuberculose (iewelie zum Zerfall gekommen ist.

Beim Nachweise einer Flüssigkeit im Herzbeutel muss endlich noch entschieden werden, ob dasselbe auf Pericarditis oder auf .Hvdropericardium zu beziehen ist. Gegen letzteres würden das Vorhandensein von entzündlichen Erscheinungen (localen und allgemeinen) und Fehlen von Stauungsursachen und anderen Stauungserschein ungeii sprechen.

V. Prognose. Die Prognose hängt bei Pericarditis von drei Umständen ab, einmal von der Natur des Grundleidens und ausserdem von der Beschaffenheit und Grosse des Exsudates. In ersterer Beziehung gewährt diejenige Pericarditis eine relativ günstige Vorhersage, welche sich im Verlaufe von acutem Gelenkrheumatismus entwickelt, während begreiflicherweise die Vorhersage dann ungünstig ist, wenn Krebs oder Tuberculose im Spiel ist. Aber auch bei pyaemischen und septischen Processen, bei Seorbut und haemorrhägisenen Exanthemen ist die Prognose meist nicht günstig.

Während fibrinöse und sero-fibrinöse Pericarditis in der Mehrzahl der Fälle in Heilung übergehen, ist eine spontane Aufsaugung

10*

148nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pericarditis. Prognose.

von eiterigem Exsudat kaum zn erwarten. Es bietet deinnach eine eiterige Pericarditis immer eine sehr ernste Vorhersage.

Ist ein Exsudat im Herzbeutel von sehr grossem Umfang, so kann in kurzer Zeit durch Bebinderung der Herz- und Hlutbewegmig der Tod eintreten.

Man hat dies namentlieb bei seorbutiseber Pericarditis gesehen, bei welcher i'reilicli auch der grosse Blutverlust nicht zu unter-scbätzen ist. Uebrigens bieten auch cbronische Pericarditiden eine ungünstigere Vorhersage als die acuten Formen, weil die Gefahr von Degeneration und Leistungsnutahigkeit des Herzimiskels sehr gross ist und die Aussicht auf Resorption des Exsudates mit der längeren Dauer der Krankheit immer geringer wird.

Zum Theil hängt die Vorhersage auch von dem richtigen Handeln des Arztes ab, und es kommt dabei namentlich darauf an, bei umfangreiclien, lang bestehenden und eiterigen Exsudaten zur passeudeji Zeit operativ einzuschreiten.

Alter, Q-eschlecht und Constitution sind auf die Prognose nicht ohne Einfluss. Am gefährlichsten ist die Krankheit im ersten Lebensjahre (Gendrin) und im Greisenalter. Auch scheint sie beim weiblichen Geschlechte ungünstiger zu verlaufen als bei Männern. Dass sie bei schwächlichen und entkräfteten Individuen häutiger einen ungünstigen Ausgang nimmt als bei starken und vollsaftigen, kann nicht befremden.

VI. Therapie. Eine zweckmäsaige Behandlung einer Pericarditis wird nur derjenige Arzt durchführen, der sich darüber klar ist, dass die tihrinöse und sero-tibrinöse Pericarditis eine andere Be-handlung verlangen als die eiterige Form. Nur im erstereu Falle darf man zunächst zuwarten oder es mit Medicamenten versuchen, während bei eiteriger Pericarditis von Anfang an ein operatives Verfahren in Frage kommt, nämlich die Incision des Herzbeutels.

Die Dinge liegen hier genau so wie hei Behandlung einer Pleuritis. Sind bei fibrinöser oder sero-fibrinöser Pericarditis keine besonderen Complicationen vorhanden, so hat man sich zunächst auf ein zweckmässigos diaetetisches Verhalten und auf locale Antipblogose zu beschränken,

Die Kranken sollen, wenn es die Verhältnisse gestatten, in einem geräumigen Zimmer untergebracht werden, welches durch ein Nebenzimmer mehrfach am 'Page zu lüften ist. Enge und überfüllte Räume, deren Luft mit Kohlensäure überladen ist, rufe]] Steigerung der Beschwerden hervor. Im Winter ist die Temperatur der Kranken-Stube nach dem Thermometer zu reguliren und auf l^rj^J li. zu erhalte)]; auch wird es Erleichterung verschaffen, wenn durch Aufstellen von mit Wasser gefüllten Schalen auf den Ofen oder in der Ofenröhre einer übermässig grossen Trockenheit der Zimmerluft vorgebeugt wird. Man schärfe streng ein, dass die .Kranken am Emporrichten gehindert werden, weil dabei in Folge von Hirnanaemie tödtliche Ohnmacht eintreten kann. Auch beim Harnlassen und bei der .Stuhlentleerung müssen die Patienten Rückenlage beibehalten und sich Unterschiebegefässe bedienen. Starkes Drängen ist bei der Stuhlentleerung zu vermeiden und auf regelmässiges Kintreten derselben

Therapie.

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tiewioht ZU legen. Dazu kann die Anwendung von leichten Abtulirmitteln (vergl. Bd. I, pag. 95) oder von Klystieren erforderlich sein. Das Lager ist so niedrig einzurichten, als dies mit den Beschwerden der Kranken erträglich ist, da man dadurch am .sichersten der Ausbildung von Hirnanaemie vorbeugt.

Die Diaet hat sich in den beiden ersten quot;Wochen auf Flüssiges zn beschränken, wobei hauptsächlich Milch, Eier, Fleisch- und Schleimsuppen von Hafergrütze oder Graupen in Betracht kommen. Hei starkem Durst sind säuerliche Getränke, beispielsweise Citronen-limonade. zu reichen. Zur Mittagsmahlzeit ist abgekochtes Obst, namentlieh Apfelmus oder abgekochte Pflaumen zu empfehlen, vorzüglich dann, wenn Neigung zu Stnhlverstopfung besteht. Kaffee und Thee wird man verbieten, weil sie oft Herzklopfen hervorrufen, dagegen wird vorsichtiger Gennss von gutem Bier oder Wein dann erlaubt sein, wenn die Kranken von früher her daran gewohnt sind und Beschwerden danach nicht auftreten. Zieht sieh die Krankheit mehrere Wochen hin, so ist unter allen Umständen vorsichtiger Genuas von Bier oder Wein zu versuchen. Auch kann es dann von Nothen worden. Fleischspeisen zu gestatten, wobei mageres Geflügel (Brustfleisch), Wildpret, roh geschabtes Rindfleisch, fein geschabter Schinken, über Schnellfeuer zubereitete Kalbscarbonade, Kalbsbröse und gebratenes Kälbshirn den Vorzug verdienen.

Zur localen Antiphlogose benutzt man zweckmässig eine Eisblase. Ausser einer rein antiphlogistischen Wirkung hat die Anwendung der Kälte noch eine beruhigende auf die Herzbewegungen, so dass sich bestehendes Herzklopfen vermindert oder ganz verliert und die Herzbewegungen sich verlangsamen.

Die nanientlicli in England gebriuicliliclie ßohnndlung der Pericarditis mit allgemeinen Blutentziehungen und ttueoHsilberpraeparaten, letztere bis zur Salivation gegeben, kommt auch in ihrer Heimat mehr und mehr ausser Gebrauch.

Mit den bisher angegebenen therapeutischen Maassnahmen kommt man in nicht seltenen Fällen vollkommen aus. Hat man es jedoch mit einer refrigeratorischen Pericarditis oder mit einer solchen zu thun, die unter dem Einflüsse eines acuten Gelenkrheumatismus entstanden ist, so würde ich rathen, von Ac id um salicylicum oder Natrium salicylicum (l'O2 stündlich 1 Pulver in Oblate bis zum Ohrensausen) Anwendung zu machen.

Besteht bedeutende Beschleunigung des Pulses, ohne dass letzterer an Kraft eingebüsst hat, so thut man gut daran, durch grössere Gaben von Folia Digitalis die Herzbewegung zu verlangsamen, um dem in den Krankheitsprocess hineingezogenen Herzmuskel Ruhe zu verschaffen:

Rp. luf. Vol. IHfßitolis 'i'O t 1SO-0 Kdlii HifHc. JO'it Sh'up. 8'ltnpl, 'iO'O. MUS. quot;istUmlf, 1 HssföffH zn nelimeii.

Sollte Neigung zu Stuhlverstopfung bestehen, so wird man gut daran thun. in vorstehendem Digitalinfus das Kalium nitricum durch eine gleiche Dose von Tartarus depnratus (lO'O) zu ersetzen und davon wohlumgeschüttelt alle zwei Stunden einen Esslöffel nehmen zu lassen. Die Digitalis ist sofort auszusetzen, sobald sich ihre Wirkung durch Verlangsamung und Unregelmässigkeit des Pulses zeigt, und es gilt

150nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pericarditis.

liier nodi inohr als sonst, (lass man die Kranken während des Ge-brauohes der Digitalis mindestens zwei Male am Tage seilen nnd nntersuchen muss.

Veratrin mid Tartarus stibiatus sind zwar auch im Stande, eine Pulsvcr-langsanuing hervorzurufen, werden aber wegen ihrer unangenehmen Collapswirkung besser vermieden.

Bei bestehender Herzsehwache machen wir von der Digitalis und den ihr verwandten Praeparaten genau so Gebrauch, wie wenn sieh der Zustand im Anschluss an einen Herzklappenfehler entwickelt hätte, worüber Bd. I, pag. 97 nachzusehen ist. Auch ziehe man alsdann St imiilantien in Anwendung. Man reiche starken Wein (Portwein. Xeres. Malaga, Madeira. Marsalla, ¹/₄stündl. 12 Esslöffel) gt; Cognac, Champagner, Aether (^stündl. ö10 Tropfen auf Zucker), oder lasse Catnpher innerlich (OOo, stündl. 1 Pulv.) oder sulicutan gebrauchen

Rj). OM catttphofiiti,

MUS. '/.jl Spi-itse mibciitan.

Bei starken Schmerzen in der Herzgegend emptiehlt sich ausser der Anwendung einer Eisblase der Gebrauch von Blutegeln, von welchen man je nach dem Kräftezustande 6810-15 in die Herzgegend setzen lässt.

Beim Ansetzen von Blutegeln verfahre man in folgender Weise: Zunächst wird die Herzgegend gesäubert, dann mit Jlilch betupft, in welcher etwas Zucker aufgelöst ist, an einzelnen Stellen der Haut mit einem Bistouri ein obertlächlichei', eben blutender Einschnitt gemacht und über diesen ein Gläschen gestülpt , in welches man den Blutegel hineingethan hat, Sehr bald wird sich der Blutegel an der Stelle des Einschnittes festsaugen. Haben sich die Blutegel mit Blut gesättigt und sind sie abgefallen, so kann man je nach den Kräften des Kranken und dem Blutverluste, verschieden lang nachbluten lassen. Will man die Blutung möglichst lang unterhalten, so emptiehlt es sich, die Stiche in kleinen Pausen mit Wundwatte abzuwischen, welche in warmes Wasser getaucht ist. Wenn man dagegen den Blutegel früher zum Abfallen bewegen will, bevor er gesättigt ist so bestreiche man sein Schwänzende mit Salz. Der Blutegel lässt alsdann los und giebt das ausgesogene Blut schnell von sich. Die Stillung der Blutung geschiebt, dadurch, dass man einige Zeit etwas styptische Watte auf die Wunde drückt. Uebrigens kommt es vor, dass sich Blutegelstichwnnden sehr schwer stillen: es sondert nämlich der Blutegel in seiner Mundhöhle eine Flüssigkeit, ab, welche die Gerinnungsfähigkeit des Blutes aufhobt.

Aussei' durch Blutegel wird nicht selten Linderung vorhandener .Schmerzen durch trockene oder blutige Schröpfköpfe (510) oder durch ein umfangreiches (handtellergrosses) Spanisch-Fliegen-pfiaster in der Herzgegend herbeigeführt.

Rp. EmplnstH CanthnrMum oftiinarii Maffnttudine volae tnamia, its. Aeusaerlich,

Das Pflaster bleibt liegen, bis die Epidermis durch Serum zur Blase emporgehoben ist. Dann wird mit einem desinficirten Scheerchen die Epidermis eröffnet und ein Läppchen mit Carbolöi (1 : 20' übergedeckt. Stellen sich heftiges und hartnäckiges Erbrechen. Schluchzen oder Schlingbeschwerden ein oder bestehen hochgradige Oppression und Schlaflosigkeit, so ist die Anwendung eines Narcoticums angezeigt. Man wählt dazu zwecktnässig eine subeutane Injection von Morphium :

Rp. Moi'pMni hjßdi'ovhlorici O'.'t Aq. laquo;tentitldt. Oh/cei'ini na. i%'0. m'ds. 'AVj Prävm'selie Spritze siihciittni su injiciren.

Therapie.

151

Hctrarhtlichem Fieber ist durch Phenaeetln (l'O innerlidi) oder Antipyrin (3quot;0ö'O in 50 lauen Wassers gelöst zum Klystier) oder durch Antifebrin (O'ö, Istündlieb 1 Pulver bis zur Entfieberung) entgegen zu treten, da aueb die erhöhte Temperatur an sieh im Stande ist. den Puls excessiv zu besehleunigon und eine Entartung des Herzmuskels zu begünstigen. Chinin (l'O2'0^I wirkt weniger sieber. während Acidum salievlieum. Natrium salieylicum. Kairin und Thallin nicht selten profuse Scbweisse und Collapsersebcinungen hervorrufen.

Sind die Erscheinungen von Pericarditis verschwunden, so lasse man die Kranken nicht zu früh aufstellen, da mitunter aueb in der Reconvalescenz schwere und gefahrvolle Ohnmächten eintreten. Für lange Zeit sind körperliche und geistige Aufregungen zn meiden, denn sie werden leicht von Herzklopfenanfallen gefolgt.

Wenn die Resorption des Exsudates zögert, so bat man Resorbentien local und innerlich angewendet. Im ersteren Falle kommen Bepinselungen mit dodtinetur,

Rp. Tim-t. Jodi Thict. GaUoriim an. JO'O, MDS, Aeussei'lieht

Einreilningen der Herzgegend mit Jodkalium- oder mit .Jodofonnsalhe

Rp. rfodofovntii S'O

Lanoliiti. Adipis sirilii aa. ÜS'O, .raquo;//gt;,S'. Aeiinscftich.

in Betracht. Auch hat man für diesen Zweck warme Umschläge und wiederholte Yesicatore (v. Bamberger) empfohlen. Innerlich wende man Jodkalium in kleinen (Jaben an

Kp. Kalii Jodat. H'O

Fol. IJif/ittilis pulverat. lt;gt;gt;gt;

l'ulc. et stier. XdqUt q* s, iit /'. pil, JVy. 50.

T)S. Dreinull, tttffHch l'i l'iffen zu ue/inicii.

Sollten diese Mittel ohne Erfolg bleiben, so könnte man den Versuch machen, durch Diuretica. Laxantien oder Diapboretica eine Resorption herbeizuführen. Am meisten dürften sich Diuretica empfehlen, während Diaphoretiea, namentlich auehPilocarpinum hydrocbloricum (0^-2 ; 10 Vj1 Spritze subeutan), häufig Athmungsnotb, Herzklopfen und Collapserseheinungen hervorrufen. Besonders warm befürworten können wir die Anwendung von Diuretin oder Calomel (vergl. Bd. I. pag. 98).

In Eällen, in welchen wegen eines zu umfangreichen Exsudates der Tod droht, oder eine Resorption trotz längeren Zuwartens nicht vor sich gehen will, unter allen Umständen aber bei eiterigem Exsudat hat man je nach der Natur des Exsudates durch Function oder Incision des Herzbeutels das Exsudat künstlich zu entfernen. Genau so wie bei der operativen Behandlung einer Pleuritis führt man bei serösem Exsudat die Function, bei eiterigem die Incision aus. Bei der Function kommen dieselben Instrumente zur Anwendung wie für diejenige der Pleuritis und sei daher auf den Abschnitt; Behandlung der Pleuritis am Schlüsse dieses Bandes verwiesen.

Der geeignetste Ort für die Operation ist der fünfte linke Intercostalranm bis 2 Cm. Vom linken Sternalrand entfernt, weil hier der Herzbeutel unliedeekt von Pleura unmittelbar der inneren Brustwand anliegt. A'o/i/i und Wilson freilieh empfehlen gerade den fünften rechten Intercostalraum hart neben dem rechten Sternalrand als geeignetsten

\i)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Syuuehia pericardii. Aotiolugie.

Ofl fill' ilie Pnnctlon, weil sich hier das Exsudat zuerst ansammle und eine Verletzung des Herzens weniger leicht sei.

Wenn die Erfolge bisher zum Theil nieht so glüeklieh gewesen sind wie bei der Operation der Pleuritis, so liegt dies (itlenbar daran, dass man häufig einen operativen Eingriff erst vorgenouimen hat, uaehdcm schon schwere Ernährungsatornugen des Horümuskels zur Ausbildung gekommen waren. In solchen Fallen kann sie, da sie rein mechanisch wirkt, keinen besonderen Vortheil bringen. Man darf sie demnach nicht zu lang hiiiausschiehen.

Roberts, welcher vor Kurzem öO Fälle aus der Literatur gesammelt hat, fand trotz der bislierigim ungünstigen Oporationsvorhältnisse dennoch 23 Genesuagen (47 l'ro-cente), während West unter 79 Fällen 86 Genesungen (40 Procentc) berechnete.

Steven sammelte (18i)ii) \2 Beobachtungen von Incision des Herzbeutels wegen eiteriger Pericarditis, unter welchen ö, also 41'7 Procente genasen.

Ztuveilcii kann das Gmmlleiden dor Pericarditis noch eine besondere Behandlung erheischen. Namentlich hat man bei Pericarditis scorbutiea von Stypticis (.Seeale eornutum, Hydrastis Canadensis, Plumbum aeeticum u. Aehnl.) Gebrauch zu machen, um den Blutaustritt in die Herzbcutelhühle möglichst schnell zu hemmen.

2. Herzbeutelverwachsung. Synechia pericardii.

I.nbsp; Aetiologie. Blndegewebige Verwachsungen zwischen den beiden Horzbeutelblättern bleiben nach vorausgegangener Pericarditis Überaus häufig-zurück. Ihre Aetiologie füllt mit derjenigen der Herzbeutelentzündung ganz und gar zusammen. Freilich trifft man sie nicht selten hei der Section von solchen Personen an, welche während des Lebens niemals Zeichen von Pericarditis dargeboten haben, woraus man schlicssen muss, dass auch ausgedehnte Kntziindungen des Herzbeutels zuweilen latent verlaufen. Oft bestehen daneben chronische Erkrankungen der Respirationsorgane, namentlich alve-oläres Lungenemphysem, Lungenschwindsucht, Verwachsungen zwischen den Plcurablättern und chronischer Morbus Brlghtil.

Sero-tibrinöse Pericarditis erscheint am meisten geeignet, um zu perioardialen Verwachsungen zu führen. Auch bilden sie sich erfahruugs-gemilss besonders oft aus, wenn die Butztlnduug von vornherein schleichend und chronisch verlief, und während ihres Bestehens die Herzaction für längere Zeit auffällig geschwächt war. Ihre Entwicklung kann sehr schnell vor sich gehen, denn es sind Beobachtungen veröffentlicht, in welciien bereits am achten und neunten Tage nach dem Anfange pericarditlscher Erscheinungen die ersten auf Verwachsung hindeutenden Zeichen bemerkbar wurden.

II.nbsp; Anatomische Veränderungen. Je nach der Ausdehnung der Verwachsungen unterscheidet man partielle und totale Synechieu.

Partielle Synechicn finden sich am häufigsten nahe den grossen Hcrzgefässen. Sie stellen bald zarte, dünne, gefässanne Fäden und Stränge, bald ausgedehnte, strafte, blndegewebige Membranen dar.

Bei totaler Synechie, Ooncretio pericardii, kann es zum vollkommenen Verschwinden der Herzbeutelhöhle kommen, was man auch als Obliteration oder Ohsolcscenz des Herzbeutels zu benennen pflegt. Bald ist das zwischen Epicard und Perlcard eingeschaltete Bindegewebe locker und mit den Fingern zu trennen, bald so straftquot; und fest, dass eine unlösbare Verbindung zwischen beiden llerzbeutelblättern eingetreten ist. Sind letztere dabei wenig verändert, so kann der Zustand fälschlich als Mangel des Herzbeutels gedeutet werden, was hei älteren Aerzten auch mehrfach vorgekommen ist. Oft aber bilden sich an den llerzbeutelblättern selbst be-

Anatomiache Verändorungen. Symptome.

168

ticsutendc! Verdiekung'en aus, so class sie eine schwartenartige und knorpelige Beschaffenheit annehmen. Auch findet man zuweilen zwischen den Verwachsungen Räume, welche mit eingedickten käsigen oder theilweise verkalkten Massen erfüllt sind, wohei man letztere als l'eherreste eines vorausgegangenen pericarditischen Exsudates anzusehen hat. In manchen Füllen hat man das Herz in einer fast überall geschlossenen verkalkten oder ver-kuöcherten Schale eingehüllt gefunden, so dass es Wunder nehmen musste, dass überhaupt noch Merzbcwogungen möglich waren.

l'ericardiale Verwachsungen gehören ZU den häutigen Leichenbefunden, fandet fand sie unter 1003 Sectionen (il Male (6'0 Proeente). Aus einer im vorangehenden Capitcl angeführten Statistik von Breitung geht hervor, dass unter ;i24 Fällen von entzündliehen Herzlieutelverändernngen 134 Male (41 3 Proeente) pericardiale Verwachsungen vorkamen.

Nicht selten werden zu gleicher Zeit Verwachsungen ausser-halb des Pericardes beobachtet. So verwächst der Herzbeutel vorn durch festes Bindegewebe mit der Brustwand; hinten können feste Ver-löthimgen mit der Aorta, Speiseröhre und Wirbelsäule zu Stande kommen: unten sind feste Synechien mit dem Zwerchfell beschrieben worden, Audi hat man Verwachsungen der vorderen Lungcnränder und der coinplementiiren I'lcurasinus beobachtet, am häufigsten linksseitig.

Fast immer bietet der Herzmuskel Veränderungen dar. Man findet an ihm häufig bindegewebige Schwielen, namentlich in den oberen und dem Pericard zunächst gelegenen Schichten, braune Atrophie und Verfettung der Muskelfasern, Dilatation und Hypertrophie, letztere beiden Zustände oft uur am rechten Heizen ausgebildet. Diese Veränderungen hängen nur zum Theil von den perieardialen Verwachsungen selbst ab, wenn letztere die Kranzarterien des Herzens coniprimiren und dadurch die Ernährung des Herzmuskels schädigen. Zu einem anderen Theile sind sie auf vorausgegangene Pericarditis, auf bestellende Klappenfehler oder auf chronische Erkrankungen an den Respirationsorganen oder Nieren zu beziehen, und namentlich dürfte Hypertrophie des Herzens nicht gut durch pericardiale Verwachsungen allein zu erklären sein.

III. Symptome. In sehr vielen Fällen bleiben pericardiale Synechien während des Lebens vollkommen verborgen; selbst dann, wenn eine totale Obliteration des Herzbeutels besteht, werden sehr oft Symptome ganz und gar vermisst.

Der Zustund wird nur unter zwei Bedingungen erkannt, entweder wenn die Arbeitsfähigkeit des Herzmuskels vermindert oder wenn durch Verwachsungen die systolische Locomotion des Herzens nach abwärts behindert wird. Im ersteren Falle kommt es zu functionellen, im letzteren zu localeu physikalischen Veränderungen.

Plinetionelle Störungen sind namentlich dann zu erwarten, wenn es sich uin sehr feste und ausgedehnte Verwachsungen handelt, welche auf die C'oronararterien drücken und die Ernährung des Herzmuskels so schädigen, dass daraus Insut'ticienz der Herzkraft hervorgeht. Es sind dieselben Erscheinungen, wie sie sich auch bei primären Erkrankungen des Herzmuskels und bei nicht compensirten Klappenfehlern des Herzens ausbilden, und die wir kurzweg als Stauungserscheinungen bezeichnen können. Herzklopfen, besclileunigter,unregelmässiger und verschieden kräftiger Puls, Oedeme, sparsame Diurese, hohes speeifisches Gewicht des Harnes und leichte Albuminurie, Volumenszunahme der Leber, Ascites, Hydrothorax,

\;)4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Syneohla perioardtif

Bronehialkatarrli und haemorrhagisclK! Infarcte, dazu Atlimungsnoth und Oyanose, lt;las sind (lit; wichtigsten Krscheinungon des Kranklieitsbildes. Exaccrbationen und Remissionen der Symptome wechseln vielfach mit einander ab, bis der Tod dein qualvollen Leiden ein Ende macht. DurODÜS hebt neuerdings hervor, dass plötzliche Todesfälle vorkommen.

Die physikalischen Veränderungen stehen zu den functionellen Störungen in keinem direeten Zusammenhang-; diese können ohne jene bestehen und umgekehrt! Sie kommen nur dann zur Ausbildung-, wenn bei g-eniigender Kraft des Herzmuskels durch die pericardialen Verwachsungen die Locomotion der Herzbasis nach unten behindert wird. Wenn sich unter solchen Umständen der Herzmuskel contrallirt und in seinem Längsdurch-messer verkürzt, so kann dies offenbar nicht anders gescheiten, als wenn sieh während der Systole die Spitzenstossgegend des Herzens von der Innenwand dos Thorax entfernt. Da nun der linke vordere! Lnngeiirand nicht im Stande ist, den dadurch entstandenen leeren Raum auszufüllen, so wird die dem Spitzenstusse entsprechende Stelle bei der Systole durch den äusseren .Umosphäreudruck nach einwärts getrieben. Sehr viel ausgebildeter müssen selbstverständlich die Erscheinungen dann werden, wenn durch Verwachsungen in der Nähe der Herzspitze der sich verkürzende Herzmuskel direct an der Innenwand des Thorax zieht; alsdann beobachtet man, dass sich mehrere Intercnstalräume und der untere Theil des Brustbeines mit jeder Systole nach einwärts begeben. Man erkennt also, dass sich die Hanptveränderiingen um das Verhalten des Spitzenstosses drehen-, und dass die Möglichkeiten von einem einfachen Verschwinden bis zu einer verbreiteten systolischen Einziehung des Spitzenstosses schwanken. Adhaesionen, welche eine Verschiebung der Herzbasis nicht verhindern, sind zur Erzeugung des besprochenen Symptome- nicht geeignet, und so kann es kommen, dass sein- ausgedehnte Synocliien Symptomen-los bleiben, während in anderen Fällen unbedeutende Verwachsungen ausgeprägte systolische Einziehungen der Spitzenstossgegend bedingen. Begreiflicherweise werden gerade Syneehicn an der Herzbasis von grosser Bedeutung sein. Bestehen ausserdem extraperieardiale Verwachsungen, so ist auf eine Ausbildung des besprochenen Syinptomcs um so eher zu rechnen, weil dadurch die Loeomotionsfähigkeit des Herzens am meisten beschränkt zu werden pflegt, und wie man leicht einsieht, wird das Phaenomen der systolischen Einziehung namentlich dann besonders hochgradig- sein, wenn extraperieardiale Verwachsungen zu gleicher Zeit vorn an der Brustwand und hinten an der Wirbelsäule vorhanden sind. Da aber das Zustundekommen dieser Einziehungen ein gewisses Maass von Kraft verlangt, so ist es erklärlich, dass das Symptom zeitweise verschwindet, sobald der Herzmuskel in seiner Kraft erlahmt.

Die syst.oliscluMi Einziehungen fallen nicht mit Jem Beginne der Hewystole zusammen; namentlich hat v. Dusch darauf aufmerksam gemacht, dass sie dem Carotispulse um ein geringes Zeitmmnent nachfolgen, dagegen mit dull) fnlse in der Radialarterie eoineidiren (voi-gl. Fig. öl). PHedreich hol) hervor, dass sie wahrend der Inspiration an Deutlichkeit zunehmen.

Bei der Palpation wird man durch Vcrgleicb mit dem Radialpnlsc leicht darüber in's Klare kommen, ob bestehende Einziehungen in der Spitzenstossgegend systolischer Natur sind. Das diastolische Vorspringender Brustwand erfolgt mitunter so kräftig, dass man von einem diasto-lischen Herzstoss gesprochen hat. Auch beim Auscultiren empfindet man oft eine lebhafte diastolische Erschfltteruu'r gegen das Ohr. Bestehen

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 155

ausser iutraperioardialen Verwachsungen auch noch vordei-e extrapericardiale, so kann man dies daran erkennen, dass der Spiteenstoss des Herzens in linker Seitenlage den Ort nicht ändert, weil das Herz vollkommen fixirt ist.

Die Percussion ergiebt keine auf pericardiale Verwachsungen direct bezüglichen Resultate. Nur dann, wenn die complementären Pleurariiume obliterirt oder die vorderen Lungenrilnder verwachsen sind, beobachtet man, dass bei der Inspiration eine Verkleinerung der kleinen (absoluten) Herzdämpfung ausbleibt; auch erfährt dabei der Spitzenstoss gegen die Kegel keine Abschwächung.

Bei der Auscultation kann das diastolische Vorspringen der Brustwand einen dumpfen Schall veranlassen, welcher dem diastolisehen Ventrikeltone unmittelbar nachfolgt, so dass letzterer gewissermaassen gespalten erscheint. Haben pericardiale Synechien die Form dünner Fäden angenommen, so kann es zu pericardialen musikalischen (pfeifenden) QerlUlseheil kommen,

Fitt. 61.

Cardioqr.

I 'afotis

iu-----uJ-

Scci/iulcii

Spffzi'iislous und Carotinpii!raquo;ciirve in einem Falle von Synechin. perlcnnlii. Aufmihme mit Hilfe den Ludwig'SOhen KymoKrapliions. (EiRene BeobachtiinR. Züricher Klinik.)

wofür neuerdings Matray ein Beispiel beschrieben hat. Mitunter nehmen die Herztöne metallischen Klang an und werden dabei so laut, dass man sie in einiger Entfernung vom Kranken hört. Es geschieht dies durch Resonanz im Magen; weil aber dazu ein bestimmtes Raumverhältniss nothwendig ist, so erklärt es sich, dass der metallische Klang nur zeitweise auftritt. Da bei Obliteration des Herzbeutels Herz und Magen sehr nahe bei einunder liegen,' so ist es begreiflich, dass gerade hierbei relativ oft metallische Resonanz der Herztöne vorkommt. Aber es ist durchaus falsch, wenn Riess gemeint hat, dass dieses Symptom eine pathognoinonisehe Bedeutung besitze. Zuweilen bekommt man in Folge von mitgetheilten Erschütterungen des Magens systolische Plätschergeräusche im Magen zu hören, wenn der Magen mit Luft und Flüssigkeit gefüllt ist.

Friedreich hat auf ein wichtiges Symptom bei pericardialen Verwachsungen aufmerksam gemacht, nämlich auf den diastolisehen Collaps

151)

Syuochia periiardii. Diagnose.

der Halsvenen, dabc^i beobachtet man, dass sich während der Systole die Halsvenen strotzend füllen, um sich mit Eintritt der Ilerzdiastoie plötzlich zu entleeren und zusammenzufallen. Damit kann ein herzdia^tolisches Erblassen des Gesichtes Hand in Hand gehen. Der Collaps der Halsvenen lässt Dikro-tisimis erkehneD) wobei zuerst eine geringe und gleich darauf eine sülrkere Entleerung der Halsvenen erfolgt (v. Jhisch). Man erklärt den diastolischen Halsvenencollaps dadurcii, dass einmal beim diastolischen Vorspringen der Brustwand die Aspiration des Venenblutes zum Herzen begünstigt, dass aber ausserdem noch durch den relativen diastolischen Tiefstand des Herzens die aspiratorische Wirkung vermehrt wird. Unter Umständen sieht man der Füllung und dem Collaps der Halsvenen entsprechend systolische Vorwölbung und diastolisches Einsenken der Oberschlüsselbeingruben.

Sihson behauptet, iu vier Fällen Leborpnlsatlon beobachtet zu haben.

IV. Diagnose. Es ist bereits im Vorausgehenden hervorgehoben worden, dass sehr viele Fälle von perieardialen Verwachsungen aueii dann symptomenlos verlaufen und nicht erkannt werden, wenn es bis zur vollkommenen Obsolescenz des Herzbeutels gekommen ist.

Aus den beschriebenen functionellen Störungen allein pericardiale Verwachsungen zu diagnosticiren, wird kaum jemals mit Sicherheit gelingen. Genau dieselben Störungen entstehen auch bei nicht eompensirten Klappenfehlern und bei primärer Herzmuskelerkrankung. Zwar werden sich Herzklappenfeliler bei Mangel von ondocardialen Geräuschen leicht .'iiisschliessen lassen, doch bleibt dann meist das diagnostische Bedenken bestehen, ob primäres Muskelleiden des Herzens, ob seeundäre Erkrankung in Folge von perieardialen Verwachsungen. Wenn Samuel Wilks behauptet, dass Erscheinungen von Insufficienz der Heilkraft bei Fehlen eines Herzklappenfehlcrs an jüngeren Personen für pericardiale Verwachsungen, nn älteren für primäre Erkrankungen des Herzmuskels sprächen, so ist diese Regel im Allgemeinen richtig, aber im concreten Falle kommt man mit ihr über eine Wahrscheinlichkeits-diagnose doch nicht hinaus.

Auch die physikalischen Symptome erfordern bei der diagnostischen Verwerthung Vorsicht. Am wenigsten kann man etwas aus dem Fehlen des Spitzenstosses schliessen, denn auch bei Fettleibigen, bei alveolärem Lungenemphysem, bei Stenose des Ostium aorticum und des Ostium atrio-ventri-culare sinistrum und bei Zuständen von Herzschwäche wird der Spitzenstoss vermisst, und jedenfalls rnüssten erst alle diese Zustände ausgeschlossen werden, ehe man das Symptom auf pericardiale Verwachsungen beziehen dürfte. Nur dann wird man es für die Diagnose benutzen können, wenn man den Verlauf des Leidens verfolgt hat, denn man wird es von perieardialen Verwachsungen herleiten, falls vor dem Auftreten einer Pericarditis ein sichtbarer und fühlbarer Spitzenstoss des Herzens bestand, nach dem Schwinden der Krankheit aber der Spitzenstoss weder gesehen, noch gefühlt wird.

Systolische Einziehungen, welche sich nur auf die Gegend des Spitzenstosses beschränken, dürfen nicht ohne Weiteres auf pericardiale Verwachsungen bezogen werden, denn es giebt noch andere Ursachen, durch welche die systolische Locomotion der Herzbasis beschränkt wird. Traube hat gezeigt, dass dies durch abnorme Falten am Herzbeutel geschelien kann. Auch bei Aortenstenose und nach Galvagni auch bei Atherom der Aorta kann das Symptom auftreten, weil in Folge des geringen Rück-

Prognose. Therapie.

157

stoaseB im ersttMi, und wegen der abnorm geringen Streckung des Aortcn-bogens im zweiten Falle die Locomotion des Herzens nach abwilrts noth-leidet. Auch dann, wenn der linke vordere Lungenrand infiltrirt und fixirt ist, werden sich systolische Einziehungen Zeigen, wofern der Lungenrand der syslolischen Verkleinerung des Herzens nicht nachfolgen kann. Sollte fernerhin das Herz eine anomale Lage angenommen haben, so dass es um seine Längsachse gedreht ist und mit dem einen seitliehen Kunde nach vorn, mit dem anderen nach hinten zu liegen kommt, so können systolische Einziehungen dadurch entstehen, dass sich während der Systole der jetzige abnorme Durchmesser von vorn nach hinten verkürzt. Ganz bedeutungslos und bei vielen Gesunden vorkommend, sind systolische Einziehungen im dritten und vierten linken Intercostalraume hart neben dem linken Sternal-rande. Man findet sie namentlich bei breiten und dünnen Intercostalräumen und bei aufgeregter Herzaction.

Will man aus pfeifenden Geräuschen pericardiale Verwachsungen er-sehliessen, so muss mau dessen sicher sein, dass es sich nicht um musikalische endocardiale Geräusche handelt, wobei man namentlich darauf zu achten hat, ob die Geräusche streng systolisch oder diastolisch sind oder sich nicht zeitlieh genau an die Herzphasen halten; nur in letzterem Falle würde man sie auf pericardiale Synechien beziehen.

Man kommt demnach zu dem diagnostischen Resultat, dass eine Verwachsung der llerzbeutelblätter nur dann mit Sicherheit anzunehmen ist, wenn sich systolische Einziehungen nicht allein auf die Spitzeustoss-gegend beschränken, sondern einen grösseren Theil der Brustwand und den unteren Theil des Sternums betreffen und zugleich diastolischer üollapa der llalsvencn besteht.

V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage bei pericardialcn Verwachsungen ist nicht sonderlich günstig. Ist das Herz in seiner Locomotionsfäliigkeit behindert, so geht offenbar ein Bruchtheil von Arbeitskraft verloren, welcher andernfalls auf die Hlutbewegung verwendet werden könnte. Sind aber die Verwachsungen derart, dass die Ernährung des Herzmuskels gestört wird, so ist erst recht baldiger Eintritt von Insuffieienz der Herzkraft zu befürchten.

VI.nbsp; nbsp;Therapie. Geringe Verwachsungen sind einer spontanen Heilung fähig. Es weisen darauf Sectionsbefundo hin, bei welchen man Trennungen bindegewebiger Stränge vorgefunden hat. Offenbar treten in Folge von Dehnung bei der Herzbowegung allmälige Verdünnung und Lösung ein.

Therapeutisch steht man Synechien des Herzbeutels machtlos gegenüber, und man hat sich darauf zu beschränken, die Patienten vor über-mässiger körperlichen Anstrengung zu bewahren, um die Herzkraft möglichst zu schonen, ihnen kräftige, dabei aber leicht verdauliche Kost vorzuschreiben, und bei Zuständen von Insufricienz der Herzkraft namentlich durch kleine, jedoch sehr vorsichtig gebrauchte Digitalisgaben drohende Erscheinungen zu bekämpfen. Auch kommen die Ersatzmittel der Digitalis in Betracht (vergl. Bd. I, pag. 99).

3. Schwielige Mediastino-Pericarditis. Mediastino-Pericarditis flbrosa

s. callosa.

1. Aetiologie und anatomische Veränderungen. Bei Besprechung

der Pericarditis wurde darauf aufmerksam gemacht, dass sich mitunter der Entzündungsproeess bis auf die äussere Fläche des Herzbeutels (Pericarditis

158

Mediastino-Pericarditis fibrosa. Anatomische Veränderungen.

externa) und wieder von hier aus bis in das Zellgewebe des Mediastinums fortsetzt. In letzterem kommt es unter Umständen, wie innerhalb der Horz-beutelhöhle selbst, zu bindegewebigen Verwachsungen, bald in Gestalt von Fäden oder Strängen, bald in Form von Membranen und Schwielen. Auch Reste von eingedicktem eiterigen oder verkästen Exsudate werden hier angetroffen. Man wird unschwer verstehen, dass dadurch die grossen Ge-fasse des Herzens leicht in Mitleidenschaft gezogen werden und Knickung, Drehung und unmittelbare oder mittelbare Verwachsungen mit dem Brustbeine, der Speiseröhre und Wirbelsäule erleiden. Diese Veränderungen machen das anatomische Bild der schwieligen Mediastino-Pericarditis aus.

II. Symptome und Diagnose. Us ist ein Verdienst von Knssmaul, zuerst im Jahre 1873 darauf hingewiesen zu haben, dass diese Vorgänge in manchen Fällen der Diagnose zugänglich sind. Die Diagnose beruht auf dem Zusammentreffen von zwei Symptomen, nämlich auf dem Pulsus para-doxus s. inspiratione intermittens und auf dem inspiratorischen Anschwellen der Halsvenen.

Als Pulsus paradox us bezeichnet Knssmaul diejenige Form des Pulses, welche bei der Inspiration kleiner wird und bei tiefer Inspiration

Filaquo;. 02.

Pitlstts pamp;radoxus, Xach Kussmaul. i = Inspiration, i?=!]]]xsplratlon.

selbst vollkommen schwindet. Besonders deutlich spricht sich diese Eigen-tliilmlichkeit des Pulses bei der graphischen Darstellung durch einen Sphygmographen aus, und sei zum Beweise dafür auf Kussmaurs Original-curve verwiesen, welche wir in Fig. .52 wiedergeben. Die Entstehung dieses Pulses führt Knssmaul darauf zurück, dass während der Inspiration durch die vorderen und hinteren bindegewebigeu Adhaesionen aufsteigende Aorta und Aortenbogen gezerrt und gedehnt werden, so dass darunter der Abfluss des arteriellen Blutes aus dem Herzen in das Arteriensystem leidet.

v.StHlmpell beobachtet In einem Falle, (lass bei jeder Inspiration eine Ver-langaaniung des Pulses eintrat, als deren Grund er eine mechanische Eeizung des Vagus durch Bindegewebsstränge vermuthet.

Genau aus demselben Grunde kommt es zu einer inspiratorischen Schwellung der Haisven en, weil gleich der Aorta durch bindegewebige Verwachsungen auch die Venae anonymae in die Quere gezogen und verengt werden.

Rivalto macht neuerdings darauf aufmerksam, dass auch die flyanose im Gesichte mit jeder Inspiration zunehme.

Aus dem Pulsus paradoxus allein darf jedoch noch nicht auf schwielige Mediastino-Pericarditis geschlossen werden, denn man beobachtet ihn auch bei exsudativer Pericarditis (Hoppe, Bimmlcr, Traube, Stricker, Graeffner, Boehr); selbst über inspiratorisches Anschwellen der Halsvenen wird neben

Symptome. Prognose. Therapie,

159

Pulsus paradoxus vereinzelt bei Pericarditis boriolitet. Mai'.vuir fand paradoxen Puls auch bei umfaiigreicliem Exsudat in der linken Pleurahöhle mit starker Verschiebung des Herzens nach rechts. Hier verschwand er nach Punctkm des Exsudates, kam aber bei Ansammlung' desselben wieder zum Vorschein. Auch in einem Falle von Pyo-Pneumuthorax traf Maixner paradoxen Puls an, Francois Frank sah ihn hamp;uflg bei Aortenaneurysmeu und bei Aueurysmen der grossen aus dem Aortenbogen entspringenden Gefassstannne, hier aber nur in den betreffenden peripheren Gefassgobieten, und in zwei Fällen von Offenbleiben des DuotUS Uotalli. Frank erklärt die ersteren Fälle daraus, dass eine grösserc* Gefassoborflächc dem intrathoracischen Drucke ausgesetzt sei. Für die beiden letzteren Umstände nimmt er an, dass sich der Druck in der Lung-enartcrie während der Inspiration vermindere, so dass ein Theil des Blutes durch den offenen Uuctus Botalli aus der Aorta in grösscrer Menge in die Pulmonalarterie hinüberstnime.

Riegel bat endlich noch gefunden, dass man selbst bei gesunden Menschen bei der graphischen Darstellung des Pulses eine Art von paradoxem Pulse heranserkennen kann. Für die Palpation freilich sind die respira-torisclien Veränderungen des Pulses nicht deutlich zu fühlen, obschon

Fig.'braquo;.

Einffuss tier Athmung teuf äio Pülaotwvo,

Ueclito Kadiulis. 42jttlirijjer Mann. (KiRono Beobachtung. SSürioher Klinik.)

Somincrbrodt. welcher Riegel's Angaben bestätigte, beobachtet haben will, dass auch bei Gesunden durch tiefe Inspirationen sogar ein vollkoininenes Aussetzen des Pulses erzielt werden kann. Auf Flg. 68 erkennt man leicht, dass während der Inspiration der Puls jedesmal kleiner wird. Freilich geht er daneben noch andere Veränderungen ein. Bei der Inspiration wird nämlich die Rückstosäclevation deutlicher und kommt tiefer zu stehen als während der Exspiration. Die Elasticitätselevationen dagegen sind während der Inspiration weniger deutlieh ausgesprochen als bei der Exspiration. Auch ist die Celerltät des Pulses während der Inspiration stärker als während der Exspiration.

III. Prognose und Therapie. In Bezug auf die

Prognose

und

Behandlung gilt das im Vorausgehenden über pericardiale Verwachsungen Gesagte.

4. Pneumopericardium.

(Pneumatosts pericardii. 

- Hydropneumopericardium. Hydro-Paeumatmis jpericarmi,)

I. Aetiologie. Gasansammlung im Herzbeutel wird so selten angetroffen, dass viele erfahrene und beschäftigte Aerzte niemals eine derartige; Beobachtung zu sehen bekommen. Der Zustand gelangt dann zur Aus-

160

l¹ n laquo; u in o p e r i c a r il i U in. Aetiologie.

biklung;, wenn dor Ilerzhentcl von innen oder aussei! eriitl'net wird und dadurch mit der ilusseren Atmosphäre oder mit einem benaclibarten iuft-haltigen Organe in Verbindung tritt. Da sieh der Herzmuskel mit jeder Systole in seinem Volumen verkleinert, so sieht man leicht ein, dass liei geeigneter Ventilfistel die Bodlngimg'Oli für Luftaspiration nicht un-gtlnstige sind.

Unter den Ursachen für Pneumopericard koniin(;ii zunächst äussere Verletzungen in Betracht, welche den Herzbeutel direct betroffen und eröffnet haben, z. B. Stich- und .Scliusswunden. Man muss sich jedoch, wie (quot;'. Bämberger an einem Beispiele gezeigt hat, davor hüten, Pncumopericardie als durchaus nothwendige Folge einer durch eine Verletzung veranlassten 1 lerzbeutelerölfnung anzusehen.

Mitunter führt Quetschung des Thorax zu Pneumopericard, wenn es entweder durch Kippen fractur zu einer gleichzeitigen Eröffnung von Lunge und Herzbeutel kommt, oder die dein Herzbeutel adhaercut gewesene linke Lunge sanunt Herzbeutel berstet und Luft in das Pericardium eintreten lässt.

Lungencavernen (tuberculöse, gangränöse, abscedirende) und Pyo-pneumothorax bedingen dann (lasaiisammlung im Herzbeutel, wenn sie in den Herzbeutel durchbrechen.

Verkäste Hronch ialdrilsen könnten dann Pneumoperioard veranlassen, wenn sie gleichzeitig in die Bronchien und in den Herzbeutel durchgebrochen sind.

Zuweilen geben Uleerationsprocesse am Oesophagus zur Bildung von Pneumopericard Veranlassung, sobald sie zu Eröffnung des Herzbeutels geführt haben, z. 1gt;. Krebs, Geschwüre, Fremdkörper (in einem Fülle ein verschlucktes künstliches Gebiss).

#9632; Ebenso sind Uleerationen der Magen wand mitunter die Ursache von Pneumopericard, welche nach vorausgegangener Verlöthung zwischen Magen und Zwerchfell zunächst das letztere und dann den Herzbeutel eröffnen. Vor Allem kommen hier Magenkrebs und Magengeschwür in Betracht. Graves gedenkt einer Beobachtung, in welcher ein Leber-abscess zugleich in den Mag(;n und in den Herzbeutel durchgebrochen war und damit zu Pneumopericardium führte. Auf älmlicho Weise können auch Erkrankungen an anderen abdominalen Organen zu Oasansammlung im Herzbeutel Veranlassung geben.

Seltener entsteht Pneumopericardie dadurch, dass ein eiteriges peri-cardiales Exsudat in luflhaltige Organe durchbricht. In neuerer Zeit hat Meigs Durchbruch in den Oesophagus beschrieben, während Müller Pneumo-perirardie in Folge von Durchbruch in die linke Lunge eintreten sah.

Es bleiben Jedoch noch Fälle übrig, in welchen es im Verlaufe von Pericarditis zu Gasansammlung im Herzbeutel gekommen sein soll, ohne dass man bei der Section eine Eröffnung des Herzbeutels nachweisen konnte. Man hat hier angenommen, dass sich das Gas durch Zersetzung des Exsudates entwickelte. Diese Annahme ist deshalb nicht unwahrscheinlich, weil es Spaltpilze giebt, welche zu Gasentwicklung führen. Freilich sind dieser Anschauung neuere Gasanalysen nicht günstig, welche darauf hinzuweisen scheinen, dass man es auch hier mit dem Eindringen von atmosphärischer Luft zu tliun habe, wobei man die Fistelöifnung übersehen haben mnss, und es stehen hier zunächst Theorie und praktische Krfahrung in einem noch zu lösenden Widerspruche.

rflaquo;

Anatomiseho Veränderungen, Symptome.

]()l

Beobaobtungen, nach denen Oasansanuulungen in Herzbeutel spontan entstanden sein sollen, sind mehr als unsiolier; walirseheinlieh liefen hier Verwechslungen mit post-mortalef Gasentwicklung vor,

II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Ist die Gas-ansammiung- im Herzbeutel keine zu geringe, so fällt bereits bei Eröffnung' des Thorax die pralle und kugelige Spannung des I'orieardes auf. Beim Ansteehen dringt unter zischendem Geriiusch Luft nach aussei), wobei häufig die Gewalt der Luftströmung im Stande ist, ein vorgehaltenes brennendes Zündhöluchen auszu-lösehen. In der Regel verbreitet das (laquo;as einen unangenehmen Geruch, vornehmlich nach Schwefelwasserstoff.

Ausnahmslos findet man am Herzbeutel entzündliche Veränderungen, denn wenn dieselben fehlen, so muss der Verdacht aufkommen, dass man es mit einer Leichenerscheinung zu thun habe. Meist handelt es sich um ein eiteriges, seltener um ein haemorrhagisches, am seltensten um ein vorwiegend fibrinöses Exsudat; gewöhnlich ist das Exsudat zugleich jauchiger Natur. Müller hat in einem Falle Sero-Pnenmopericardium beschrieben. Es besteht also in der Kegel kein reines Pneumopericardium, sondern fast immer ein Pyo-Pneumopericardium oder allgemeiner ausgedrückt ein Hydro-Pneumo-pericardium, was namentlich auch in Bezug auf die klinischen Erscheinungen zu wissen von Wichtigkeit ist.

Die linke Lunge wird meist in ihrem unteren Lappen beträchtlich comprimirt, während das Zwerchfell nicht selten in Folge des Druckes abnorm tief zu stehen kommt.

III.nbsp; Symptome. Enter den Symptomen nehmen die physikalischen Veränderungen die Hauptrolle ein. Unter ihnen kommen die zu besprechenden metallischen Erseheinungen allein auf Hechnung der Pncumopericardie, während die gleichzeitige Anwesenheit von Flüssigkeit im Herzbeutel einen auffälligen Wechsel der Dänipfungsverhältnisse und eigenthiimlich metallisch-plätschernde Geräusche bedingt.

Schon bei der Inspection fällt in vielen Fällen starke Vorwölbung der Herzgegend, Herzbuckel, auf.

Der Spitzenstoss des Herzens ist gewöhnlich nicht zu sehen, weil das nach hinten zurückgesunkene Herz auf der vorderen Fläche von Flüssigkeit und Gas fiberlagert ist, kommt aber zuweilen dann zum Vorschein, wenn die Kranken aufrechte oder nach vorn übergebeugte Stellung einnehmen.

Bei der Palpation findet man den Stimrafremitus im Bereiche der Herzgegend aufgehoben. Unter Umständen sind pericardiale Reibe-geräusehe palpabel. Zuweilen fühlt man gurgelndes, knatterndes, plätscherndes Rasseln, welchem auch akustisch sehr eigenthümliche Geräusche entsprechen.

Bei der Percussion ist in der Herzgegend der dumpfe Percussions-schall verschwunden und durch lauten tyinpanitisehen Schall ersetzt, welcher letztere zugleich metallischen Beiklang besitzt. Der metallische Beiklang wird besonders deutlich durch die zuerst von Heulmer, dann aber auch von Leichtenstcrn empfohlene Plessimeter-Stäbchenpercussion, bei welcher man das Plessimeter mit dem Fingernagel oder mit dem Stiele oder Knopfe des Percussionshammers klopft; gerade die Percussion zwischen zwei harten Gegenständen ist besonders geeignet, die dem Metallklange eigenthümlichen Obertöne zum Vorschein kommen zu lassen. Auch wird die

Eichhorst, Speoielle Faihologifl und Therapip. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 \

tfM

162

Pneu in opt! rica i'di mil. Symptome.

Deutllobkeit dos metalligohen Beiklanges dadui'oh erhöht, dnss man dlo

Percussionsausrultation benutzt, d.h. während des Pemitircns die,Brust-wand ausoultlrti In nach vorn ttbergebeugter aufrecliton Körpei'stellnng kann es gelingen, den tynipanitischen Sehall der Herzgegend in dumpfen Schall umzuwandeln) well dabei das Merz der Innenwand des Thorax unmittelbar anzuliegen kommt und das (las nach hinten weicht

Feine beobachtete in einem Falle, ila.ss der l'ereus.sionsseliall mit der Systole des Herzens dumpfer wurde, und führte die Erseheinung darauf zurück. dass das Herz bei der Systole der Brustwaml niilior anzuliegen kommt und das vor ilnn gelagerte Gas nach hinten drangt. Auch verdient hier noch eine feine Bemerkung von Gerhardt erwähnt zu werden. Wenn man nämlich die Poreussionsachlage schnell und ununterbrochen aufeinander folgen lässt , so beobachtet man mitunter bei jeder Systole und Diastole des Herzens Schallliülienweclisel. Es rührt derselbe davon her, dass mit den Herzliewegungen der Eaum des mit Gas erfüllten Herzbeutels Veränderungen erführt, und dass über einem mit Luft erfüllten Hohlräume der tynipanitisehe Schall um se weniger hoch ausfallt, je grosser das Lumen des Hohlraumes ist. Einige Autoren wollen zuweilen das Geräusch des gesprungenen Topfes (Üriiit de pot i'Ole) gehört haben, selbst dann, wenn keine offene Fistel im Herzbeutel bestand, doch will es uns vorkommen, als ob hier Verwechslungen mit einem sehr hohen, deutlichen und kurzen Metallkbinge untergelaufen seien.

Ist wie in der Reg'el - ausser Gas noeh Flüssigkeit im Herzbeutel enthalten, se findet mau gewöhnlich nur In Rückenlage tympanitisoh-metallischen Schall in der Herzgegend. In aufrechter Stellung oder In Seitenlage senkt sich das Fluiduiu nach unten oder seitwärts, und es tritt an den entsprechenden Stelleu eine Zone gedämpften Sehalles auf, welche mit jeder Körperlage den Ort wechselt. Alter begreiflicherweise ist das nur dann möglich, wenn keimraquo; Adhaesionen zwischen den beiden Herzbeutelblättern bestehen, so dass sich das Fluiduiu unbehindert in der Herzheutel-höhle zu bewegen vermag. Wenn einzelne Autoren Schallwechsel venuisst haben, so mögen hier pericanliale Verwachsungen und entzündliche Verklebungen im Spiele gewesen sein. Auch wird beim Aufrichten der Schall mitunter höher, weil durch Ansammlung des Fluidums unten der grösste Durchmesser des Herzbeutels verkleinert wird.

Bei der Auscultation fallen die Herztöne gewöhnlich durch metallischen Klang auf, was auf Resonanz innerhalb des mit Gas erfüllten Herzbeutels beruht. Dieser Klang kann so rein sein, dass man ihn mit dem Klange der Zither oder mit einem Glockenspiel verglichen hat. Dabei sind die Herztöne zuweilen so verstärkt, dass man sie schon in einiger Entfernung vom Kranken vernimmt. In manchen Fällen sind sie jedoch gerade als seltr leise und dumpf beschrieben worden, was vielleicht mit einer reichlichen Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel in Zusammenhang steht, wobei das Fluidum die vordere Herztiache überdeckt und die Herztöne dämpft.

Zuweilen werden perieardiale lleibegeränsclie gehört und auch diese nehmen mitunter metallischen Beiklang an.

Die Gegenwart von Flüssigkeit neben dem Gase macht sich aus-eultatorisch durch sehr eigenthümlich gurgelnde, rasselnde, metalliscli-plätschernde Geräusche bemerkbar, welche offenbar dadurch entstehen, dass das Fluidum durch die I lerzbewegungen geschüttelt wird. Man hat sie auch mit dem Schlagen eines bewegten Mühlrades verglichen, woraus sich die französische Bezeichnung bruit de moulin und bruit de roue hydraulique, Mühlradgeräusch, erklärt. Mitunter sind sie so laut, dass man sie durch mehrere Zimmer hindurch vernimmt. Stokes berichtet über einen Kranken, welcher durch sie am Einschlafen verhindert wurde. Selbst die im Nebenzimmer schlafende Ehefrau wurde durch das laute Geräusch gestört.

Diagnose. Prognose. Therapie.

161)

Von manchen Autoren ist daa Geräusch des fallenden Tropfens (Guttii cadens) besohl'lehen worden, und auch Sue eussionsgeräust hu werden l)eim Schütteln des Kranken zu erwarten sein.

Die subjeotiven Beöohwerden und BonstigenErscheinungen richten sicli znin Tlicil naeli den Ursachen der Krankheit, zum anderen Tlioil nach der Menge des im Herzbeutel angesammelten Gases und Fluidums. Entwickelt sieh Pnoumoperieard aus Pericarditis und ist die Menge des Gases keine zu grosse, so kann das Leiden ohne auffällige Beschwerden bestehen und nur bei physikalischer Untersuchung erkannt werden.

Eisenlohr hat in einer Beobachtung Schlingbeschwerden Ijcsehrieheu, welche durch Druck des ausgedehnten Herzbeutels auf die hinter ihm gelegene Speiseröhre veranlusst wurden.

Bei plötzlicher Ansammlung grösserer Gasmengen und beim Hinzutreten von exsudativer Pericarditis stellen sich Erscheinungen von Collaps und Insufficienz der Herzarbeit ein, letztere durch den erhöhten Druck im Herzbeutel bedingt. Die Kranken klagen über Beklemmung und Athmungsnoth, mitunter auch über Stiche in der Herzgegend; Puls beschleunigt, klein und häufig unregelmiissig; livide Hautfarbe; späterhin mehr und mehr hervortretende Stauungserscheinungen, unter #9632;welchen der Tod erfolgt. Zuweilen gehen dem Tode Delirien und Convulsionen voraus.

IV.nbsp; Eiagnose. Die Erkennung der Krankheit ist leicht. Die Diagnose stützt sich bei reinem Pneumopericard auf das Verschwinden der Herzdämpfung und auf die metallischen Erscheinungen am Herzen bei der Percussion und Auscultation, wozu bei Hydro-Pneumopericard Schallwechsel in der Herzgegend bei verschiedenen Körperlagen nnd metallische Plätschergeräusehe kommen.

Diagnostische Irrthümer sind denkbar, wenn dem Herzen Hohlräume benachbart sind, welche zugleich Luft nnd Flüssigkeit enthalten. Unter solchen Umständen können die Herztöne ebenfalls durch Resonanz in den Hohlräumen metallischen Klang gewinnen, nnd wenn die in den Hohlräumen enthaltene Flüssigkeit erschüttert wird, wäre auch eine Möglichkeit zur Bildung metallischer Plätschergeräusche gegeben. Es kann dies geschehen in grösseren dem Herzen nahegelegenen Lungencavernen, bei abgesacktem Pyo-Pnenmuthorax und bei starker Gasauftreibung des zum Theil mit Flüssigkeit erfüllten Magens. Aber alle diese Zustände lassen stell von Pneumopericard dadurch unterscheiden, dass bei ihnen die Herzdämpfung vorhanden ist, obschon sie durch Pneumothorax seitlich verschoben sein kann.

V.nbsp; Prognose, Die Vorhersage ist ungünstig. Unter 14 Fällen, welche Friedreich zusammenstellte) starben 10 (71 quot;3 Procente). Gewöhnlieh tritt der Tod zwischen dem ersten bis zwölften Tage ein. Genesung ist nur bei solchen Kranken zu erholten, bei welchen es sich um traumatische Pneumo-Pericardie handelt und weder inlicirende Luft, noch fremde Körper in die Herzbeutelhöhle eingetreten sind. Unter Umständen wandelt sich ein ursprüngliches Pyo-Pneumoppricardium durch allmälige Resorption des Gases in ein reines Pyopericardium um. In vielen Fällen wird die Prognose bereits durch das Grundleiden ungünstig.

VI.nbsp; Therapie. Bei traumatischem Pneumopericard lege man zur Bekämpfung der Entzündung eine Eisblase auf die Herzgegend, und falls Collapserscheinungen bestehen, verordne man Wein und Excitantien (vergl. Bd. I, pag. 16), Starkem Beklemmungsgefühle und bestehender Schlaf-

11*

i h

164

H y (1 r i gt; p e r i c ard i u m. A natomische Veränderungen.

losiirkcit ist durcli Narcotica, am zweckmiissijjstcn durch eine Morphium-injiTtion, zu begegnen. Hei sein- lebhafter IJesehleunigung- der Herzbcweguug' ist vorsichtiger Gebrauch der Digitalis zu versuchen.

Auch bei aetiologiseh anderen Formen von Pneuniopericiird kommen gleiche therapeutische (iruudsätze zur Anwendung.

Erscheint die Spannung des Gases excessiv gross, so punetire man den Herzbeutel mittels einer Hohlnadel, über deren freies Ende man einen fest schliessenden Gummischlaucli gezogen hat. Mit dem anderen Ende tauche der Guramischlauch in einem (Jefilss unter Wasser, so dass ein Eintritt von Luft in den Herzbeutel unmöglich ist. Die Punctionsstelle sei der fünfte Intercostalraum, 12 Cm. von der linken Sternallinie, also ein Ort, an welchem der Herzbeutel unmittelbar der inneren Brustwand anliegt. Besteht aber aussei¹ Gas noch reichliches eiteriges oder jauchiges Exsudat im Herzbeutel, so bleibt nur ein Weg offen, man eröffne unter streng antiseptischen

Cautelen den Herzbeutel durch Schnitt und Grundsätzen moderner Wundbehandlung.

rffthre des Weiteren nach den

5. Herzbeutelwassersucht. Hydrops pericardii. (Hydropericardvum, Hydrocardie,)

I. Anatomische Veränderungen. Fast in allen Leichen Öndot man im Herzbeutel eine klare seröse Flüssigkeit, welche man als Liquor pericardii benannt hat. Wiilnend einzelne Autoren behaupten, dass bereits während des Lebens der Herzbeutel eine geringe Menge von Flüssigkeit enthalte, sind andere der Ansicht, dass sich der Liquor pericardii erst während der Agone oder sogar erst nach dem Tode bilde. Jedenfalls stimmt letztere Anschauung mit der Erfahrung überein, dass die Menge des Fluiduras um so grosser ist, je länger der Todeskampf gewährt hat und je später die Leichenöffnung vorgenommen wird, v, Luschka hat die Meinung vertreten, dass der Liquor pericardii vorwiegend durch Trans-sudation aus dem dünnwandigen rechten Vorhofe entstelle, weil man in der Leiche regelmässig gerade diesen Abschnitt des Herzens mit Blut strotzend gefüllt finde. Die glcicherinaassen normale Menge des Li(|uor pericardii beträgt durchschnittlich 610 Gern. Sie kann aber auch, ohne dass man berechtigt ist, krankhafte Vorgänge aiizunehmcn, bis auf 100120 Ccm. ansteigen, (ieht sie über diesen Werth hinaus, so erscheint die Annahme von pathologischen Zuständen gerechtfertigt. Man bezeichnet diese als Hydrops pericardii. Der Herzbcutelwassersucht eigenthümlich ist, dass entzündliche Vorgänge an der Genese des Kluidums nicht unmittelbar betheiligt sind, so dass sie sich leicht von Pericarditis unterscheiden lässt. Schon in den physikalischen Eigenschaften finden sich bemerkenswerthe Verschiedenheiten. Ilydropisches Pluidum (Transsudat) ist klar, bernsteingelb, mitunter grünlich und zeigt meist Dicbroismns, indem es im auffallenden Lichte gelb und im durchfallenden smaragdgrün aussieht. Zuweilen ist es durch beigemengten Blutfarbstoff leicht röthlich verfärbt. In manchen Fällen geschieht dies post-mortal durch Imbibition; seltener haben sich bereits während des Lebens Blutkörperchen dem serösen Fluidnm zugesellt, welche dann nach Umwandlung ihres Farbstoffes der Flüssigkeit einen schmutzig-bräunlichen Farbenton verleihen. Man beobachtet dies namentlich bei Krebs und Tubcrkel-ntwicklmig im Herzbeutel. Besteht Ikterus, so nimmt die Flüssigkeit eine

tf M

Aetioldgic.

165

goldgelbe, ikterische Farbe an und es lassen sieb in Ihr Gallenfurbstoft' und (iallensäm-en nachweisen.

Nicht selten enthält sie kleine zarte g-rane Wölkchen und Klöckchen. welche aus abgestossenen gequollenen, körnig gctrtlbten und verfetteten Endothelien der Herzbeutelobcrfläche bestehen. In mehreren Füllen habe ich kleine glitzernde Kryställchen gesehen, welche sich bei mikroskopischer Uutersucbung als Cholestearintafeln erwiesen: auch v. Dusch berichtet über ähnliche Befunde. An zelligen Bestandthcilen ist das Fluiduin ausser-ordentlich arm, obschou hin und wieder gequollene und verfettete Rundzellen angetroffen werden. Oft beobachtet man graugelbe gallertartige Ausscheidungen von Fibrin, welche sich bald in Form von kleinen Fädcben und Flöckchen, bald in grösseren zusaminenhäugenden Massen niederschlagen. Die Menge des Fluidums kann bis 1000 Com. und darüber hinaus betragen; wenn Corvisart's Angaben richtig sind, so hat man sie sogar bis auf 4000 Com. anwachsen gesehen.

Das Fluldum reagirt stets alkalisch. Man hat in ihm Humstott'. Ilanisäun;, Cholestearin und Zuoker naohgewleson. Bei [kterlsohsn enthält es Gallanfarbatoff. Naoh Analysen von %. Goittp-Besame, Wathsmuth und Hoppe-Seyler, von welchen Analysen anderer Autoren nicht wesentlich abweichen, besteht es aus:

r'. (iontp-Bt'stiHt.:nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Wachsmutknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hoppe'Seyhr

Wasser........9551nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;9625nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;901'78

Feste Bestandtheile . . . 44-9nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Zl'hnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i^i-l

Fibrin......... 08nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Albumin........ 24-7nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;22^,8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;24(i;i

Bxtractivstutfe..... \ilnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Anorganisehc Salze . . . 6'7nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

1st die Menge keine zu geringe, so fällt der Herzbeutel schon vor Eröffnung durch pralle Spannung auf und stellt gewissermaasseu eine schwappende Huctuirendc Blase dar. Nach Eröft'nung erscheint seine Ober-lläche glatt, spiegelnd und frei von entzündlichen Veränderungen und Trübungen. Gewöhnlich sieht sie sehr blass aus, was auf Compression der Herzbeutelgefasse beruht. In Folge von starker Spannung ist der Herzbeutel nicht selten verdünnt, doch werden auch Verdickungen des parietalen Blattes beschrieben. Das subepicardiale Fettgewebe ist häutig geschwunden und mitunter fällt auch eine blasse, fahle, leicht macerirtc oder verfettete Beschaffenheit des Herzmuskels auf. Der rechte Herzventrlkol ist meist dilatirt, was durch die Ursachen der Herzbeutelwassersucht gegeben ist. Zuweilen ist das subseröse Zellgewebe oedematös, und selbst auf die Ad-ventitia der grossen Gefässstämme kann das Oedem übergegriffen haben.

Auch findet sich mitunter in dem Zellgewebe, welches den Herzbeutel mit dem Mediastinum und Zwerchfell verbindet, Oedem.

Der untere Lappen der linken Lunge ist häufig comprimirt und auch das Zwerchfell kommt nicht selten abnorm tief zu stehen.

II. Aetiologiö. Herzbeutelwassersuoht besteht niemals als primäres und selbständiges Leiden, sondern scbliesst sich immer an bestehende Circulationsstörungen oder an Zustände von Eiweissverannung des Blutes an. Ihre Ursachen fallen demnach mit denjenigen anderer Hydropsien zigt; sammen, und hieraus erklärt sich auch, dass man sie fast immer im Verein mit Oedem der Haut, mit Ascites, Hydrothorax u. s. f. antrifft.

Unter den Circulationsstörungen kommen vor Allem chronische Lungcnkrankheitcn, Erkrankungen der Pleurahöhle, Herzklappenkrankheiten. Herzmuskelentartung und Verkrümmungen der Wirbelsäule in Betracht.

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1 (j(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hydrüpericanlium. Symptome.

Alle diese Zustände können den Abflnss des Ulutes aus der Pulmunnlarterie behindern und damit zu Insui'ficienz der Kraft dos rechten Ventrikels führen, es entsteht dadurch Blutstauung' im rechten Ventrikel, welche sich rticklilutig in das rechte Atrium und von hier einmal auf die Hohlvenon, dann aber auch auf die Kranzvenen des Herzens und durch diese auf die Venae pericardiacae fortsetzt.

Sehr viel seltener kommt es zu localen Cirenlationsstuckung'en allein in den Kranzvenen, Fülle, in welchen die Hydropericardie als scheinbar primäres Leiden besteht. Man findet dergleichen bei Krebs und Tuberculose des Herzbeutels, wenn einzelne Tumoren die Kranzvenen durch Druck verengen, und auch Verkalkung' der Kranzarterien kann denselben Einlluss äussern. Auch sollen Neubildungen im Mediastinum und seh rümpfende Binde-gewebsstränge die gleiche Wirkung hervorrufen.

Hydropericard in Folge von Eiweissverarmung des lilutes tritt aussei¹ bei Morbus Brightii bei allen caehectischen Zuständen auf. Es koinmeu dabei Krebs, Tuberculose, clironischer Durchfall, anhaltende Blutverluste, Malaria und Achnliches In Betracht.

Einzelne Autoren, unter ilinen selbst v. Bambergefy habiii ein Hydroperi-eardium ex vacuo angenommen. Dasselbe soll bei Heiv.iitropbie nnil sehrmnpt'enden Lungen- und Pleuraproeessen dadurch va\ Stande kommen, dass das Fluidum gewisser-maassen als Füllmasse für einen entstandenen leeren Kaum dient. Die Existenz dieser Form von Hydropericardie ist zum Mindesten unbewiesen; sie ist aber auch wenig walirseheinlieh, da Zwerchfell, Lungen und Brustwand einen etwaigen leeren Kaum besser auszufüllen im Stande wären.

III. Symptome. Hydropericardie kann nur mit Hilfe der physikalischen Untersuchiingsinethoden während des Lebens mit Sicherheit erkannt werden ; es ist dies aber nur dann möglich, wenn die Menge der Flüssigkeit keine zu geringe ist. Es finden sich unter solchen Umständen alle die Symptome, welche auf Gegenwart einer Flüssigkeit im Herzbeutel Bezug haben und bei Gelegenheit der pericarditischen Erscheinungen besprochen worden sind. Selbstverständlich werden pericardialo lleibegeränsche stets fehlen, welche fast ausschliesslich entzündlichen Processen eigenthümlich sind.

Wir begnügen uns hier damit, die Symptome der Reihe nach aufzuzählen: Hervorwölbung der Herzgegend; Verbreiterung der Intercostalräume; Hochstand der linken Brustwarze; Verschwinden des Spitzenstosses, der mitunter nur in aufrechter oder vornübergebeugter Körperhaltung erscheint; Fehlen des Stimmfremitus in der Herzgegend; trapezoide Form und Ver-grösscrung der Herzdämpfung; Höhenzunahme der Herzdärapfung in aufrechter Haltung; Herzdämpfung den Spitzenstoss nach links tiberragend; abnorm tiefe und ungewöhnlich hohe Grenzen der Herzdämpfung; dumpfe Herztöne.

Dazu kommen mitunter noch Erscheinungen von Compression des Unterlappens der linken Lunge, welche in Dämpfung, verstärktem Stimmfremitus und Bronchialathinen bestehen.

Subjective Beschwerden können vollkommen fehlen, doch klagen manche Kranken über ein eigenthümliches Gefühl von Spannung und Druck in der Herzgegend. Auffällig ist, duss mitunter auch sehr bedeutende Ansammlungen von Transsudat die Herzarbeit wenig stören, während entzündliche Fluida grosse Störungen bereits bei sehr viel geringerer Menge hervorrufen. Es geht jedenfalls daraus hervor, dass bei letzteren ein Theil der Erscheinungen von Inaufficienz der Herzarbeit auf Kosten einer entzündlichen Miterkrankung des Herzmuskels selbst zu setzen ist.

Diiignnse, Prognose, Therapie.

167

Etwaige andere objective Erscheinungen der Sydropei'ioardie aussei'

den bereits erwähnten laufen auf Stauung-ssymptome hinaus, doch muss man sich erinnern, dass solche in der Regel schon durch das Grund-leiden bedingt werden. Es handelt sich dabei um Cyanosis, Venensehwellung, Anasarca, Ascites, Lebervergriisserung, Verminderung der Diurese, unter Umstünden um Albuminurie, Hydrothorax, Bronehialkatarrh, zuweilen um hacmorrliagiselie infarete und um Zeichen von Hirnhyperaemie, welche sich durch Soninolenz, Delirien und selbst durch (Konvulsionen kundgeben.

Oft werden die Kranken durch Athmungsnoth und Bekleininung geplagt, und am Pulse werden Kleinheit, grosse Frequenz und Irregularität der Zeit und Kraft beobachtet.

IV.nbsp; nbsp;riagnose. rgt;ie Erkennung von llydroperieardie ist dann leicht, wenn das Fluidum genügend umfangreich ist, um Veränderungen der Herz-dämpfung ZU veranlassen, lieber die Gefahren, eine vergrösserte Herz-därnpfung mit Erkrankungen des Herzmuskels, der Lungen, der Pleura oder des Mediastinums zu verwechseln, ist das Capitel Pericarditis nachzusehen (vergl, Bd. 1, pag, 146).

Ist ein Vorhandensein von Flüssigkeit im Herzbeutel sichergestellt, so ist zu entsciieiden, ob Hydropericardic, ob Pericarditis; Fehlen von Fieber und Druckschmerz in der Herzgegend, dagegen Vorhandensein anderer Oedeme und Berücksichtigung der Actiologie werden die Diagnose auf Herzbeutel Wassersucht sicherstellen^

V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist in vielen Fällen wegen des Grund-leidens ungtinstig. Hydropericardic als solche bringt viel seltener Lebensgefahr. Es sind vollkoniraene Resorption des Fluidums und Heilung möglich, wobei dieselbe mitunter derart von Statten geht, dass theilweise Resorption und Wiederansammlung der Flüssigkeit mehrfach mit einander abwechseln.

VI.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung der Hydropericardic fällt fast immer mit der Therapie des Grundleidens zusammen, und man wird daher je nachdem üiuretica, Laxantia, Diaphoretica oder Roborautien in Anwendung zu ziehen haben. Daneben ist auf ein zweckmässiges diaetetisches Verhalten Gewicht zu legen.

Von der localen Anwendung von Jodtinctur, Jodkalium- oder Jodoform-salbe darf man sich nicht viel Nutzen versprechen, 7'. Batnbcrgcr empfiehlt auch hier, wie bei Pericarditis, zur Beförderung der Resorption wiederholte Blasen pflaster.

Ist die Menge der im Pericard angesammelten Flüssigkeit so gross, dass man Erscheinungen von Insufticienz der Herzarbeit auf eine über-mässige Compression des Herzmuskels zurückführen zu mitssen glaubt, so ist die Function des Herzbeutels auszuführen.

6. Blutansammlung im Herzbeutel. Haemopericardium,

1. Aetiologle. Ansammlung von Blut im Herzbeutel, unabhängig vnn entzündlichen Veränderungen am Pericard, kommt nur selten zur Beobachtung. Man trifft sie an bei Verletzungen des Herzbeutels oder Herzmuskels, bei Ruptur von Anen-rysmen der Kranzarterien, Aorta oder l'ulmonalarterie und bei Huptur des Herzmuskels in Folge von necrotisehcr Erweichung, Fettherz, Herz-nuiskelabseess oder von acutem oder ehrouisehem Herzaneurysma.

#9632; H

lös

Hiieiiiopericariliinii.

II.nbsp; Anatomische Veränderungen. Bio Menge des im Herabeutel beflndliolieu isuuus kann eine sehr botrilchtliehe sein und 500 Com. übursteigen. In solchen Fallen erseheint der HerKbeutel von aussei! prall gespannt und lässt häufig schon wegen des blaulicU-sehwarzen Aussehens blutigen Inhalt vermutheu. Die Blutmenge ist in der Kegel grosser, wenn das Blnt langsam in den Herzbeutel hincinsickert und ihn allmälig ausdehnt, als wenn eine lilutung plötzlich erfolgt. Im letzteren Falle ist die Perieardialhöhle bald gefüllt und giebt damit zur Stillung der Blutung Veranlassung (spontane Tainponade). Das Blut ist theils tliissig, theils geronnen. 1st der Tod schnell eingetreten, so fehlen weitere Veränderungen am Herzbeutel; andorenfalls werden cntzüudliehe Vorgänge nicht lang auf sieh warten lassen.

III.nbsp; nbsp;Symptome und Diagnose. Die Diagnose eines Ilaemopericardes beruht zunächst auf dem Niichweise von Flüssigkeit im Herzbeutel. Dazu kommen Zeichen einer internen Blutung; Blässe und Kälte der Haut, Versehwinden des l'ulscs, Kr.breehen, Ohrensausen, Schwarzsehen, Schwindel, Bewusstseinsverlust und Krampte in Folge von Hirnanaemie. Diese Flrscheinungen können unmittelbar zum Tode führen. Zunehmende Anaemie entwickelt sieh in solchen Fällen ganz allmälig, in welchen der Blntanstritt langsam vor sich geht. Im Gegensatz dazu kann der Tod auch urplötzlich und ohne praemonitorischo Erscheinungen eintreten, wie man dies namentlich bei ausgedehnter Herzruptur beobachtet hat. Naismith legt neuerdings diagnostisches Gewicht auf einen heftigen .Schmerz im Banchraumc, über welchen Patienten mit langsamer Blutung in den Herzbeutel zu klagen pflegen.

IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist schon um der iTsacheu willen ungünstig, und nur bei traumatischem Haomopericardium wird Heilung möglieh sein.

V.nbsp; Therapie. Bei der Therapie hat man eine Kisblase auf die Herzgegend,'Kxci-tantieu und Roborantieu, in manchen Källcn auch Styptiea, namentlich subeutanc F.rgotininjectionen, zu verordnen (Ergotinum liombelon oder Extractum Seealis solutum der schweizerischen Pharmakopoe, '/., Spritze suhontan mit dem gleichen Quantum lauen Wassers gemischt). Auch habe ich vor einiger Zeit einen Fall von traumatischem Haemo-pericard auf der A'iw/i,'-'scheu Klinik untersucht (Hevolverschuss bei Selbstmordversuch eines im Examen durchgefallenen Juristen), in welchem die Function des Herzbeutels mit nachfolgender Aspiration des lüntes mit glänzendem Erfolge unternommen wurde.

7. Chylopericardium.

Ansamnilung von chylöser Flüssigkeit im Herzbeutel ist ausscrordentlich selten und kann ihren Ursprung entweder der Berstung eines Chylusgcfässes oder einem capillären Austritte von Chylus in Folge von Stauung verdanken. Der Zustand wird während des Lebens kaum einer Diagnose zugänglich sein, im günstigsten Falle würde man höchstens einen Ergnss im Herzbeutel nachzuweisen im Stande sein. J/nse/troci, welcher vor Kurzem im Auftrage von ?'. Recklingliausen chylöse Flüssigkeit aus dem Herzbeutel untersuchte, fand folgende dem ('hylus ähnliehe chemische Zusammensetzung der Flüssigkeit:

Wasser...............892-78 Procent

Feste Bestandtheile...........108'612

Eiweiss .............. TS'TSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,.

Fett................ ]U-7(')nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Cholesterin............. ;V;)4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Lecithin.............. T77

Alkohol extract............ 20nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,.

Wasserextracf............ 2'iinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,.

Salze ............... lt;)#9632;;{

Anhang. lt;i Sehnen flecke des Herzbe utels. Slacula e t endineae. (Mileb-l'leeke. Maciilalt;3 albidac s. lacteae s. Insulae.) Als Sehncnflecke bezeichnet man weisse sehnig verdickte Stelleu des Pericardes, welche sich meist auf dem visceralen, seltener auf dem parietalen Blatte vorfinden. Sie kommen im höheren Alter so aussei'laquo; ordentlich häufig vor , dass ihnen viele Autoren Jegliche pathologische Bedeutung absprechen, sehr selten trifft man sie in Kinderloichen an, obsehou Hodgkin hei einem 10 Wochen alten Kinde SehiienHecke auf dem Herzbeutel beobachtete. Sie seheinen sich etwas häufiger bei Männern als bei Frauen auszubilden.

Sebnsnfleoko, Gesobwttlate, Parasiten. Freie Körper! Defeote, 109

Ihr fast typischer Sitz ist auf der vorderen Fläche des rochton Ventrikels dlcllt unter dem Anlange der l'ulmonalarterie. J)emnält;hst begegnet mau ihnen nicht selten auf der Vordorlliiche des linken Heraventrikels, ein wenig oberhalb der Herzspitze. Auch längs der Kranzgefässe des Herzens werden sie häufig gesehen. Auf der hinteren Herzfläche im Bereiche der Vorhüfe und nahe der grossen (iefässursprünge linden sie sich erheblich seltener. Zuweilen kommen an mehreren Stellen .Sehnontlecke zugleich vor.

Ihre Grosse wechselt zwischen dem Umfange einer Lanse und der (Jriisse eines Fimffrankenstückes. Jiald sind sie von rundlicher, bald von länglicher oder strahliger Gestalt, und gegenüber der Umgebung findet entweder eine scharte Abgrenzung oder ein ganz allmäliger Uebergang statt. Ihre Oberlläche ist meist glatt, und es setzt sich das Endothel des I'erieardes ununterbrochen über dieselbe fort. Seltener findet man eine runzelige, rauhe und zottige Oljertläehe. Zuweilen sind Schnenfleclce durch Oedem gallertig gequollen.

Bei mikroskopischer Untersuchung stellen sie sich als Hyperplasie des serösen und mitunter auch des subseroson Bindegewebes dar.

Ueber ihre Ursachen sind die Ansichten uneinig. Kin kleiner Theil geht aus entzündlichen Veränderungen am Herzbeutel hervor. Die Mehrzahl der Sehnenflecke ist nicht entzündlicher Natur, sondern entsteht in Folge von mechanischer Reizung, welche der Herzbeutel bei den Herzbewegungen an der Innenwand des Brustkorbes erfährt, und ist demnach aetiologisch mit Hantschwielen auf eine Stufe zu stellen. Damit stimmt überein. dass sich Sehnenflecke gerade an solchen Stellen häufig entwickeln, an welchen das Herz von Lungen imbedeckt ist und der Brustwand uninittelbar anliegt. Auch spricht dafür, dass Hodgkin bei Lebercirrhose an demjenigen Thcile der Horzfläche Sehncnllecke beobachtete, welche der rauhen Lcberoberlläche zugekehrt war. Würde man alle Sehneuflecke auf einen entzündlichen Ursprung zurückführen wollen, so bliebe es unverständlich, (lass Pericarditis so häufig und vollkommen symptoinenlos vorkäme.

Die Veränderung macht während des Lebens in der Uegel keine Erscheinungen und ist demnach nur von anatomischem Interesse. Nur ein einziges Mal habe ich ein Keibegeränsch gehört, welches bei der Section durch nichts Anderes als durch einen etwas ungewöhnlich dicken Sehnenfiecken hervorgerufen sein konnte. Es ist das so selten, dass auch sehr erfahrene Kliniker ein solches Vorkommniss überhaupt in Abrede stellen.

b Oesch wülste des Herzbeutels. Krebse und Sarkome im Herzbeutel entstehen am häutigsten durch unmittelbares Uebergreifeu von benachbarten Organen. Man beobachtet dies namentlich oft bei Krebs der Speiseröhre, des Sternums. der Brustdrüse, der äusseren Haut und bei Sarkomen der mediastinalen Lymphdrüsen und der Thymusdrüse.

Seltener linden sich Krebse oder Sarkome als wirkliche Metastasen, d.h. bei gleicher Erkrankung In weitab gelegenen Organen.

Förster endlich und in neuester Zeit Guamieri haben in Je einem Falle primären Krebs des Herzbeutels beschrieben.

Während es sieh in manchen Fällen um eine Infiltration handelt, bestehen in anderen isolirte oder

ditfuse krebsige oder sarkomatöse mit einander conflnirende Knoten.

Meist sind es saftreiche markartige Ooschwülste, seltener trockene Cancroide. Daneben finden sich gewöhnlich entzündliche oder hydropische Ergüsse, erstere meist haemor-rhagischer Natur. Die Symptome äussern sich gewöhnlich, wenn überhaupt solche vorhanden sind, in einem Flüssigkeitsergusse in der Horzbeutelhöhle, dessen Ursache häutig genug während des Lebens unerkannt bleibt.

Aussei' Krebsen und Sarkomen sind noch Fibrome, Enchondrome und Lym-phome in einzelnen seltenen Fällen am Herzbeutel gefunden worden, haben aber mir bisher anatomisches Interesse gehabt.

c Parasiten des Herzbeutels. Zuweilen hat man freie Trichinen im Herzbeutel gefunden, l'ysticerken haben mitunter im snbepieardialen Fettgewebe Sitz. Auch kommen zuweilen Eehinococcen als freie Blasen in der Hcrzbcutelhohle vor.

lt;A Freie Körper. Man hat luehrfaclraquo; freie Körper im Herzbeutel angetroffen. Meist sind dieselben aus abgeschnürten Geschwulstthcilen oder ans entzündlichen binde-gewebigen Wucherungen hervorgegangen, welche unter Umständen Verkalkung eingegangen sind. Ilvrll bespricht in seiner topographischen Anatomie eine Beobachtung. In welcher das im Herzbeutel frei bewegliche Concrement aus einer verkalkten Bronchial-drttse bestand, welche in den Herzbeutel durchgebrochen war. Selten beobachtet man fremde Körper in der Herzbentelliöhle, z. B. Nadeln, Nägel etc. Einer Diagnose sind derartige Vorkommnisse nicht zugänglich.

lt; Defeete and D i vert ike I bildunge n am Herzbeutel. Angeborene Defecte des Herzbeutels sind mehrfach beschrieben. Neuerdings hat Faber in Virehovi's Archiv, Bd. 74, die Literatur zusammengestellt und durch eigene Beobachtungen vermehrt.

#9632; MI

170

Herzbeutel, Dlvertlkel,

worauf wir den Leser verweisen. Hierbei handelt es sieh bald um abnorme OefftlUOgen und Spalten im Herzbeutel, bald fehlt das jmrietale Blatt des l'erieardes last vollkoiniiieii, so dass zuweilen nur einzelne Rudimente fransenartis an der Ursprungsstelle der grossen Oefasse hingen. Jin letzteren Falle kommt das Herz entweder zwisehen beiden l'leura-siieken zu liegen oder es ist vollkommen in die linke Plenrahohle hineingezogen und erhält von der linken Pleura einen serösen, durch Eiustülpung gebildeten Ueberzug. Derartige Veränderungen kiinneu ohne Beschwerden ertragen werden und kommen oft erst als zufällige Seetionsbefunde zur Beobachtung,

In einem Falle von Baillie hatte das Herz eine abnorme Lage eingenommen, Wobei seine Spitze nach oben, seine Basis nach unten zu liegen kam. Der Fall betraf ein kleines Mädchen, welches unmittelbar nach der Geburt verstorben war.

Sehr gewühulich kommt Mangel dos Herzbeutels dann vor, wenn das Herz ausserhalb des Thorax gelegen ist (Ectopia eordis).

In seltenen Fällen kiinnen Defecte am Herzbeutel durch Verletzungen verursacht sein. So beschreibt Baker eine Beobachtung von Hernia diaphragmatica. in Folge deren ein grosser Theil des Netzes in der Herzbeutelhöhle eingelagert war. Eine alte Narbe wies darauf hin, dass früher ein Stich zugleich Zwerchfell und Herzbeutel verletzt haben musste. Es handelte sich übrigens um einen zufälligen Seetionsbefund.

Herniüse Ausstülpungen oder Divnrtikel des Herzbeutels können angeboren oder erworben sein. Letztere entstehen entweder durch Druck von innen her oder durch Zug von aussen. Im ersteren Falle wird das libröse lilatt des Herzbeutels verdünnt und auseinander gedrängt, so dass sich der grössere Abschnitt durch den Spalt herausstülpt. Die Grosse der Divertikel sehwankt, kann aber den Umfang eines Hühnereies übersteigen. Gewöhnlich ist die Mündung klein, so dass hier das Divertikel eine Art von Hals bekommt. Meist findet man die Divertikel mit Flüssigkeit erfüllt, und falls sie genügend gross sind, wären physikalische Symptome denkbar. Klinisches Interesse bieten sie sonst nicht.

Abschnitt III.

Krankheiten des Herzmuskels.

1. Herzerweiterung. Dilatatio cordis.

I. Aetiologie. Eine abnorme Erweiterung des Herzens betrifft entweder sämmtliehe Herzhöhlen oder nur einzelne derselben.

Ciro innscripte Erweiterungen innerhalb eines an sich normalen Herz-ranniis Bollen nn späterer Stelle unter dem Namen des Herzanen rysmas besprochen werden und bleiben hier zunächst unberücksichtigt.

Es leuchtet sofort ein, (Imss ein Herzraum um so mehr zu Dilatation geneigt sein wird, je weniger seine .Muskulatur entwickelt ist. denn dieselbe wird alsdann nur über ein geringes Maass von Keservekrat't verfügen und abnormen Widerständen wenig gewachsen sein. Hieraus erklärt es sieli, dass man Dilatation am häutigsten und hochgradigsten an den dünnwandigen Vorhöfen findet, und dass der rechte Ventrikel sehr viel leichter eine Erweiterung eingeht als die muskelstarke linke Herzkammer.

Die Ursachen für Herzerweiterung lassen sieh in mechanische und nutritive eintheilen, jene sind allein durch Circulationsstöruugen, diese vorwiegend durch Veränderungen des Herzmuskels bedingt. Zuweilen combiniren sich beide Momente.

Herzdilatation aus mechanischen Ursachen kommt allemal dann zu Stande, wenn während der Diastole des Herzens der auf der Innenwand der Kammern oder Vorkammern lastende Blutdruck erhöht ist. Man findet dies am häutigsten bei Klappenerkrankungen des Herzeus.

Der feinere physikalische Vorgang kann sich dabei verschieden gestalten, obschon die endliche Folge dieselbe ist. Wir wählen zum Exempel die physikalischen Veränderungen einmal bei Insufficienz der Aortenklappen und ausserdem bei Selilussunlahigkeit der Mitralklappe.

Wenn die Aortenklappen sehlussunfähig sind, so strömt zu IScgiun der Diastole des Herzens ein Theil des Blutes aus der Aorta in den linken Vcutiikel zurück. Es empfängt also der letztere von zwei Seiten her Blut, nämlich einmiil die normale Blut-inenge aus dem linken Atrium, weiterhin aber noch das regelwidrig aus der Aorta rcgiirgitirte Blutquantum. Selbstverständlich kann er diese grössere Blutmenge nicht anders beherbergen, als wenn er an Raum zunimmt, und zwar muss er genau um so viel im Ausdehnung wachsen, als die Schlussunfähigkeit beträgt.

II ei'Kil 11a tat ion.

Kin wenij!; anders liegen die VciiiiiUniase bei Insultieien/. der Mitnilklapiie, soweit dabei eine Diliitiitioii des rechten Ventrikels in Betracht kommt. Sclilussuntaliigkeit der Mltralklappe hat zur Folge, diiss während der Systole des linken Ventrikels ein Theil des Bltttes aus dem linken Ventrikel in das linke Atrium zuriiektliesst. In dem letzteren muss es zu Dilatation kommen, weil es aussei¹ dem Blute aus den l'iilmonalveiieii noch die regurgitirte Blntmenge aul'zunehnien hat. Die abnorme Erhiihniig des Blutdruckes, wie sie dadurch im linken Vorhot'e entsteht, pflanzt sich unter Vermittlung der Liingen-venen, Liingeiieapilhiren und l'ulmonalarterie bis in den rechten Ventrikel fort, und so sind auch für diesen Bedingungen zur Dilatation gegeben.

Jlau sieht leicht ein, dass eine Dilatation von Herzriininen nicht die einzige Folge eines Herzklaiipenlehlers bleibt, wenn überhaupt der Bluthreislanf fort bestehen soll, donn Ueberwaltigung des vermehrten Blutdruckes und Fortbewegung der grösseren Blulmasse sind nicht anders denkbar, als wenn der Herziimskel hypertrüphirt und damit dauernd die Fähigkeit zu grösserer Kraftentwicklung erwirbt. Auf diese Weise erklärt es sich, dass Dilatation des Herzens im Gefolge von Herzklappenfeblom fast niemals als solche bestehen bleibt, sondern sich mit Hypertrophie des Herzmuskels verbindet. Durch diese beiden Vorgänge, welche man als Compeiisation eines Herzkluppenfehlers bezeichnet, werden gewisse natürliche Hilfsquellen erötlnet. welche die durch den Klappenfehler gesetzten Kreislaufsstörungen möglichst zu eliniiiiireu streben. Auch lasst sich leicht verstehen, dass sich zwischen Dilatation und Hypertrophie des Herzens ein gewisses proportionales Verhältniss ausbilden wird, da selbstverständlich der eine Vorgang Unmittelbar auf den ihm folgenden übergreift. Bleibt die Hypertrophie des Herzmuskels aus, wie man dies bei Herzklappenerkrankungen beobachtet, welche sich bei entkräfteten, hochbetagten oder schwerkranken Personen ausgebildet haben, oder nimmt bei bisher conipensirt gewesenen Herzklappenfehlern in Folge von Entartung des Herzmuskels die Dilatation Uberband, so gehen daraus schwere Schädigungen des Blutkreislaufes hervor, welche sich vornehmlich als Stauungen im Venensysteme kundgeben und als Symptome der gestörten Compensation eines Herzklappenfehlers bereits eingehend besprochen worden sind.

Die uothweiidigen folgen eines Herzklappenfehlers lassen sieh mit matlieniatiseher Sicherheit vorausbestimnien. Bei Erkrankungen der Aortenklappen übernimmt der linke Ventrikel die Compensation, wahrend bei Fehlern der Mitralis die compensatorisehi' Hilfe des rechten und linken Ventrikels und bei solchen der Pulinonalis allein der rechte Ventrikel in Anspruch genommen wird. Bei Tricuspidalfehlern muss vor Allem der rechte Vorhof eintreten. So lange nur ein einziger Klappenapparat erkrankt ist, sind meist auch nur an einzelnen Abschnitten des Herzens dilatative und hypertrophische Vorgänge vorhanden. Bestellen dagegen combinirte Klappenfehler, so geht unter bestimmten Voraussetzungen das gesammte Herz in einen erweiterten und hypertrophischen Zustand über, wie man dies beispielsweise bei einer Combination von Mitral- und Aortenklappenfehlern beobachtet. Das Herz kann dabei von ganz ungewöhnlicher Ausdehnung und Masse sein, so dass man diesen Zustand als Oehsenherz. Cor bovinuni (Cor tanriuum raquo;. Hucardia s. Enormitas cordis) benannt hat.

Die vorausgehenden Erörterungen machen es verständlich, dass ausser Herzklappenfehlern auch andere Krankheiten zu einer Dilatation des linken oder rechten Ventrikels führen werden, wenn dieselben zu einer 'Blutdruckerhöhung im Gebiete der Aorta oder Pulmonalis Veranlassung gegeben haben. Aber auch hier werden sieh, wenn Kreislaufsstörungen vermieden werden sollen. hypertrophische Zustände ansehliessen und so ergiebt sich gewissermaassen als ein charakteristisches Kennzeichen für die mechanische Herzdilatation, dass sie nicht isolirt besteht, sondern sich mit Hypertrophie des betreffenden Herzabschnittes vergesellschaftet. Es handelt sich dabei, wie bereits auseinandergesetzt. um Ereignisse. welche als erwünscht angesehen werden müssen und zur Fortdauer des Blutkreislaufes durchaus uotbwendig sind.

Als häufigste Veranlassung für ßlutdruckerhöhung im (lehiete der Aorta trifft man folgende Zustände an: Aortenaneurysmen. Verengerung des Aortenst amnies, Artcriosclerose. Nierenschrumpfung und Schwangerschaft.

Aetiologie.

178

Erhöhung der; Blutdruckes innerhalb der Pulmonalarterie findet namentlich bei ohronisohen Erkrankungen des Lungenparen-ohymes und der Plevireu, sowie bei Verkrümmungen de}¹Wirbelsäule statt.

Potain hat neuerdings besonders hervorgehoben, tlass sioli b^i Erkrankungen d^s Magens und der Leber nicht selten Dilatation am rechten Ventrikel ausbildet, doch hat schon lang vordem Stokes behauptet, dass dies für viele Erkrankungen der Abdominalorgane überhaupt gilt, was kürzlich Morel bestätigt bat. Nach J'otain ist der Zusammenhang der, dass die Erkrankung der Baueborgane refleotorlsch zur Verengerung der Lungengefässe und damit zur Erhöhung des Blutdruckes im Gebiete der Lungenarterle und des rechten Ventrikels führt, /#9632;'rank nimmt übrigens dafür nicht die Balm des Vagus, sondern diejenige des Sympathicus in Anspruch.

Nutritive Dilatation des Herzens ist, wie bereits hervorgehoben wurde, an Veränderungen des Herzmuskels gebunden. Sie entsteht dadurch , dass die Resistenzfähigkeit des Herzmuskels abnimmt, so dass ein an sieh normaler oder wenig gesteigerter Blutdruck ausreicht, die Herzhöhlen auszudehnen. Oft bandelt es sieh um vorübergehende Zustände, welche durch allgemeine Kräftigung der Constitution einer Heilung fähig sind. Vom anatomischen Standpunkte auskommen sehr verschiedene Vorgänge in Betracht; während in einer Reihe von Fällen weder Mikroskop, noch chemische Analyse eine Abänderung am Herzmuskel nachzuweisen vermag, ist es in anderen zu schweren Schädigungen der Muskelsubstanz gekommen.

Man findet dergleichen nicht selten bei Infeetionskrank-heiten, mögen dieselben mit oder ohne Fieber verlaufen. Die Veränderung befällt vornehmlich oder ausschliesslich das rechte Herz und bildet sich auch dann aus, wenn Zustände von trüber Scbwellung oder fettiger Entartung am Herzmuskel nicht erkannt werden können. Es scheint, dass die Toxine. welche von den Spaltpilzen, denen die Infectionskrankheiten ihren Ursprung verdanken, gebildet sind und im Blute kreisen, die Widerstandskraft des Herzmuskels schädigen.

Die gleiche Wirkung haben andere schwächende Momente, wie wiederholte? Blutverluste, lang bestehende Verdauungsstörungen, vor Allem Chlorose, aber auch lang währende Krankheiten überhaupt.

Auch nach Vergiftungen mit Alkalien, Mineralsäuren, Phosphor u. s. f. hat man Herzdilatation beobachtet.

Unter den primären Muskelerkrankungen des Herzens findet man Erweiterung bei Verfettung und entzündlichen Ver-ändenuigen des Herzmuskels. Auch Verengerungen der Coronar-arterien oder (Joronarvenen sind im Stande, die Ernährung des Herzmuskels so bedeutend zu behindern, dass daraus Herzdilatation hervorgeht. Mau beobachtet dergleichen u. A. bei Obliteration des Herzbeutels. Nicht selten wird bei Pericarditis Erweiterung des Herzmuskels angetroffen, wenn der Herzmuskel an dein Entziinduugs-proeesse betheiligt ist und eine entzündlich-seröse Durchtränkung oder noch ernstere Veränderungen erfahren hat.

Ob rein nervöse Störungen Herzdilatatiou veranlassen können, ist noch zweifelhaft. Nach Potain kommt nach Verletzung des Plexus brachlalis Herz-dilatatlon nur Ausbildung.

Unter gewissen Umständen haben mechanische und nutritive Ursachen dazu beigetragen, eine Dilatation des Herzens zu Wege zu bringen, so dass man im aetiologischen Sinne von einer gemischten

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174nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Uerzdilatation. Aetlologle,

Herzdilatatiou spreclien könnte. Ein durclisiclitiges Hoispiol liefert (lat'iir die HbrinösePneuraonie. Die Erweiterung de.s reckten A^eutrikels ist bei dieser Kriinkheit tkeihveise wohl eine Folge der Allgemein-infeotion, aber ohne Frage kommt noch ein zweiter wichtigei' Umstand in Betracht und das ist die Erhöhung des Blutdruckes im Gebiete der Lungenarterie, welchen der pneumonisohe Process durch Compression eines Theiles der Dtingenoapillai'en notliwendigerweise im Gefolge hat.

Hierher gehört wohl auch ein Theil derjenigen Fälle von Herzdilatatiou. welche man nach übennässigen Tv örperanstrengnngen entstehen sieht. Es ist klar, dass das Herz über einen gewissen Vorrath an Reservekraft verfügt) den es verwenden wird, wenn der Blutdruck ungewöhnlich steigt, (leht die Grosse der Blutdrucksteigerung über das Maass der Reservekraft hinaus, so ist Herzdilatation die unabwendbare Folge. Kein Wunder also, dass eine übertriebene Körperanstrengung auch bei dem Gesundesten zu einer Erweiterung des Herzens führen wird.

Thompson berkOitet ttbei' einen 28jiihrigcn Mann, welcher unmittelbar nach dem Heben einer schweren Last mit heftigen Schmerzen in der Herzgegend erkrankte, bald darauf Zeichen von Insufflcienz der Herzkraft, gleichzeitig auch eine bedeutende Ver-griisserung des Herzens erkennen Hess und innerhalb von 14 Tagen zu Gründe ging. Bei der Section fand man das Merz auffallig erweitert, ausserordentlich schlalf und verfettet.

Fine genauere Beobachtung lehrt nun aber. dass nicht nur die Grosse der Reservekraft und damit die Widerstandsfähigkeit des Herzens individuell verschieden ist, sondern dass manche Menschen so ungewöhnlich geringe Znmuthungen an die Kraft ihres Herzens ertragen, dass man an nutritive Schwächen der Herzmusculatur denken muss. Dergleichen scheint in manchen Familien erblich zu sein und verräth sich mitunter von Jugend auf daran, dass das Herz bei den geringsten aussergewöhnlichen Zumuthungen mit Erscheinungen der Herzmuskelschwache oder Herzinsufficienz antwortet.

Diese Dinge sind besonders dann von ernster Bedeutung, wenn die Dilatation nicht von Hypertrophie des Herzmuskels gefolgt wird, und das Herz ausser Stande bleibt, den vermehrten Ansprüchen an seine Arbeitskraft gerecht zu werden. Ueberdehnung des Herzens, überhandnehmende Stauungen und Tod werden nicht lang auf sich warten lassen.

Herzdilatation in Folge übermässiger Körperanstrengungen wird heutzutage nicht selten bei zu weit getriebenen Sportsübungen beobachtet, z. B. nach ungewohnten anstrengenden Bergbesteigungen, nach langen Märschen, übertriebenem Turnen. Rudern, Velociped-fahren u. Aehnl. Von Militärärzten ist wiederholentlich darauf aufmerksam gemacht worden, dass sich solche Dinge mitunter bei Rekruten in Folge der militärischen Uebungen ausbilden. Es kommen aber auch anstrengende Körperarbeiten aller Art in Betracht; besonders oft habe ich .Herzdilatation bei Schmieden, Schlossern, Fabrikarbeitern, Weinbauern und Landarbeitern beobachtet, bei letzteren namentlich zur Zeit der Ernte.

Wir werden uns bei der nachfolgenden Besprechung allein an die nutritive und gemischte Form der Herzdilatation halten.

Anatoiuisohe Veränderungen.

170

II. Anatomische Veränderungen, Eine reinlaquo;, nicht von hyper-trophisohen Veränderungen 1)egleitct(' Herzdilatation ist gekenn-zeichnot durch Raumvcrgrösserung einzelner Herzahsehnitte oder des ganzen Herzens und durch Verdünnung der Herzwandung. Denn wenn der Herzmuskel bei bestehender Dilatation normale Dicke be-sässc, so könnte dies offenbar nicht anders geschehen, als wenn sich bereits hypertrophische Zustünde an ihm ausgebildet haben.

Bei Erweiterung nur einzelner Herzabsohnitte nimmt das Herz eine ungewöhnliche Gestalt an, so dass, wenn es sich um Dilatation eines Ventrikels handelt, die unveränderte Kammer wie eine Art Anhängsel neben der dilatirten hesteht. Bei Dilatation beider Herzkammern verliert meist das Herz seine dreieckige Gestalt, wird mehr kreisförmig und abgerundet, woraus man Aehnlichkeit mit dor (ie-stalt einer Jagdtasche hat herausfinden wollen.

Bei Eröffnung der Herzhöhlen fällt der Herzmuskel nicht nur durch geringe Dicke, sondern auch durch besondere Schlaffheit auf. und während die Schnittstellen eines gesunden Herzmuskels klaffen, fallen hier die Herzwandungen zusammen. Auch bei ihisserer Betastung verräth sich häufig die ungewöhnliche Schlaffheit der Muskelsubstanz dadurch, dass sich beim Eindrücken mit dem Finger der Herzmuskel wie ein Handschuh hinüberstülpt. Hebt man das an den Gefässursprimgcn abgeschnittene Herz an dem Spitzentheile empor, so fällt mitunter zu beiden Seiten der Hand der schlaffe Muskel nach Art einer Kappe herunter.

Die Verdünnung der Herzwand erreicht mitunter ausserordentlioh hohe Grade. An den Vorhöfen kommt es vor. dass die Muskelfasern mehr und mehr auseinander gedrängt, werden, so dass sich schliess-lich Endocard und Epicard fast unmittelbar berühren. In den Ventrikeln findet man namentlich nahe der Herzspitze eine auffällige Verdünnung, und auch hier kommt die Muskelsubstanz fast ganz zum Schwinden, so dass Epicard und Endocard nur durch geringe Mengen von Fettgewebe getrennt werden. Desgleichen beobachtet man nicht selten an den Herztrabekeln hochgradige Dehnung und Verdünnung, so dass dieselben in platte blasse sehnenartige Stränge umgewandelt zu sein scheinen.

Der Herzmuskel zeichnet sich in der Regel durch ungewöhnliche Blässe aus. Zugleich ist er oft auffällig morsch \mä zerreiblich. Es können sonstige Structurveränderungen an ihm vollkommen fehlen, wie man dies bei fieberhaften Krankheiten oder nach körperlicher Ueberanstrengung gar nicht selten beobachtet. In anderen Fällen erkennt man hei mikroskopischer Untersuchung parenehymatöse Trübung und Verfettung, zuweilen auch wachsartige Entartung der Herzmuskelfasern. Auch werden mitunter schon makroskopisch Veränderungen wahrgenommen. welche auf Verfettung oder binde-gewebigen Schwielen beruhen.

Die erweiterten Herzräume enthalten gewöhnlich grosse Mengen Blutes, und auch an den übrigen Organen machen sich meist Zeichen von venöser Hyperaemie bemerkbar.

Bei der anatomischen Untersuchung kann sehr leicht eine Verwechslung mir lieichendilatation des Herzens vorkommen. Man beobachtet letztere namentlich hei Personen, welche einen längeren Todeskampf gehabt oder an Erkrankungen des Respirationstracte.-i gelitten haben, oder unter Erstickungserscheinungen zu Grunde ge-

176nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Herzclilatiition.

gangen -siml. Sie betiifft vornelwiltohj wenn nicht aasBoliliesslioh, d'-n reoliten Vorhof uiul reoliten Ventrikel mid timlot ihre BrkUrnng ilurin, (lass sich die rechte Herzlialt'te gegen das Lebensende hin mit Blut iibeii'iillt. Kummen ansserdem an der Leiche Fanlnisa-verandermigen hinzu, so kann noch die quot;Herawand auffällige Schlaffheit annehmen und eine Verwechslung mit einer vitalen Herzdilatation begllnstigen, Man halte sich daran, dass sich hei der Leichendilatatlon ilcr Herzraum verkleinert and nicht selten normalen Umfang annimmt. wenn man die Blutgerinnsel ans ihm entfernt. Auch erkennt man eine postmortale Erweiterung des Herzmuskels hiinlig daran, dass die Innenwand mit Blutfarbstoff imbiblrt erscheint.

III. Symptome. [Inter lt;lt'ii Symptomen der Herzerweiterung kommt den localen physikalischen Veränderungen die erste Stelle zu.

Bei Dilatation des linken Ventrikels Imt die grosse (relative) Herzdämpfung eine ungewöhnliche Ausdehnung nach links und oft nach unten angenommen, indem sie einmal die linke Mamillar-linie nach aussen überschreitet, dann aber auch bis in den sechsten und siebenten linken intercostairauni hinabreicht (normal fünfter Intercostalraum), während sie oben vielleicht an der zweiten, statt dritten Rippe beginnt. Die Dämpftmgsflgur stellt ein längliches Oval dar. mit Ueberwiegen des Durohmessers von oben nach unten (vergl. Bd. 1 . pag. 40, Fig. 14). Der Spitzenstoss ist verbreitert (normal 2^,5 Cm.) und man ist nicht im Stande, ilin mit zwei Fingerkuppen zu überdecken. Im Gegensatz zu Hypertrophie des linken Ventrikels erscheint er bei einfacher Dilatation von auffällig geringer Kraft. Audi kommt, er tiefer als normal (im fünften linken Intercostairauni) und mehr nach aussen zu liegen, so dass er die linke Mamillar-linie nach aussen Überschreitet und sich mitunter bis an die linke. Axillarlinie erstreckt. Auch ein kleiner weicher Radialpuls spricht dafür, dass Hypertrophie des linken Ventrikels nicht vorhanden ist.

Bei Dilatation des rechten Ventrikels bat man eine abnorme Verbreiterung der grossen Herzdämpfung und der Herzresistenz nach rechts hinüber zu erwarten, wobei erstere den rechten Stemalrand überschreitet und letztere ihn in der Höbe des vierten Rippenknorpels um mehr als 2 Cm. überragt (vergl. Bd. i. pag. öö, Fig. 17).

Fine ganz besondere Ausdehnung nach rechts kommt der Herz-dämpfnng dann zu, wenn Dilatation des rechten Vorhofes besteht, während Erweiterung des linken Vorhofes deshalb keine objeetiven Symptome macht, weil dieser Herzabschnitt zu sehr nach hinten gelegen und überall von dicken Fungenschichten überdeckt ist.

Befinden sich beide Herzhälften im Zustande der Dilatation, so gewinnt die grosse Herzdämpfung nach rechts wie nach links an Ausdehnung und die gewöhnliche dreieckige Form der Herzdämpfung wandelt sich in eine mehr abgerundete, viereckige oder trapezoide um (vergl. Bd. I, pag. 66, Fig. 18). In manchen Fällen beschränken sich die Erscheinungen der Herzdilatation auf die beschriebenen physikalischen Veränderungen der Herzdämpfung. Die Kegel freilich ist es, dass sich in kurzer Zeit Zeichen von Herzschwäche hinzugesellen, die. wenn die Ursachen des Leidens nicht gehoben werden gönnen, oder wenn der Herzmuskel so überdehnt war. dass er nicht mehr im Stande ist, normalen Umfang anzunehmen, durch zunehmende Stauungserscheinungen oder ganz plötzlich durch Herzlähmung den Tod herbeiführen.

Symptome.

177

Die Herztöne zeichnen sich nicht selten durch sehr geringe Intensität aus, was mit, der verminderten Arbeitskraft des übermässig gedehnten Herzmuskels in Zusammenhang steht. Mitunter fehlen einzelne Herztöne ganz. Auch stellen sich nicht selten systolische Geräusche ein, welche man ohne Zweifel meist als accidentelle Geräusche und als Folge irregulärer Schwingungen des gedehnten Herzmuskels aufzufassen hat. Wenn manche Autoron gemeint haben, dass die Dilatation so hochgradig sein kann, dass ein an sich normaler Klappenapparat nicht ausreicht, das Ostium völlig zu verscliliessen, so muss man dagegen einwenden, dass neuere Messungen ergeben haben, dass dazu eine ganz ungewöhnlich hochgradige Dilatation erforderlich wäre, so dass eine relative Klappeninsufficienz immer zu den selteneren Ereignissen gehören wird. Potain fand über dem unteren Theile des Brustbeines, entsprechend demKandedes rechten Ventrikels, in solchen Fällen Galopprhythmus (bruit' de galop), in welchen er es mit Erweiterung der rechten Herzkammer in-Folge von Magenoder Leberleiden zu thun hatte, doch kommt dieser Galopprhythmus auch bei anderen Formen von Herzerweiterung vor. Auch findet er sich nicht selten nur an der Herzspitze oder über allen Herzklappen. Nicht mit Unrecht schreibt ihm Fräntzel eine ungünstige prognostische Bedeutung zu, indem er auf drohende Herzlähmung hinweisen solle.

Dor Galopprhythmus ilussert sich akustisch darin, dass dem systolischen Ton ein praesystolischer Ton vorangellt, und dass in den typischen Fällen der Accent der nunmehr während einer vollkommenen Herzbewegung drei hörbaren Herztöne auf dem mittleren (systolischen) Tone liegt (ulA lieber die Entstehung des praesystolischen Tones wird gestritten; man hat ihn bald mit einer ungewöhnlich lebhaften Zusammon-ziohung des Vorhofes, bald mit einer absatzweise vor sich gehenden Contraction des Ventrikels LeydenJ, bald mit einem ungleichen arteriellen Klappensehluss in Folge geschwächter Herzthcätigkeit (Fräntoel, in Zusammenhang gebracht.

Die Herzbewegungen verrathen in vielen Fällen eine ungewöhnliche Beschleunigung, welche sich zuweilen zu Anfällen von mit Angst und Athmungsnoth. seltener mit Schmerz verbundenem Herzklopfen steigert.

Im Gegensatz zu der starken Füllung der Venen zeichnen sich die Arterien dadurch aus, dass sie abnorm wenig Blut führen, so dass der Puls auch dann klein und weich zu sein pflegt, wenn der linke Ventrikel nicht direct verändert ist. Auch erklärt sich hieraus die grosse Neigung zu Ohnmachtsanfällen, welche durch Anaemie des, Gehirnes unterhalten wird.

Die Dauer des Leidens hängt von den Ursachen ab. Am schnellsten bilden sich Dilatationen in Folge von febrilen und infectiösen Zuständen zurück, welche man nach Aufhören des Fiebers häufig binnen 24 Stunden ganz und gar verschwinden sieht.

Bleiben dagegen die Veränderungen am Herzmuskel bestehen, so stellen sicli gewöhnlich binnen kurzer Zeit Zeichen von venöser St anting ein. Die Jugularvenen erscheinen übermässig stark gefüllt und lassen oft sehr deutlich pulsatorische Bewegungen erkennen. Daneben besteht Cyanose. Nach einiger Zeit können sich Oedeme, Verminderung der Diurese, Albuminurie, Schwellung der Leber, Bronchialkatarrh, haemoptoische Infarcte und sonstige Stauungserscheinungen ausbilden und schliesslich führen diese zum Tode, wenn nicht etwa der Tod urplötzlich eingetreten ist, als sich die Patienten

Eichliorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;J2

]7lt;Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Herzdiliitation. Diagnose.

eine ungewohnte Arbeit zunmtheten, wohin selbst, sclion ein unvorsichtiges Aufinehten im Bett gehören kann.

Ein ganz besonders ernstes und qualvolles Leiden stellt die Herzdilatation nach körperlicher Uebpranstrengung dar. 1st das Herz durch eine ungewohnte Anstrengung ziemlich plötzlich überdehnt und ausgeweitet worden, so zeigen sich die geschilderten Erscheinungen der Herzschwäche, die mitunter in kurzer Zeit durch Stauungen oder Herzlähmung tödten. in anderen Fällen verkleinert sich) wenn sich die Patienten schonen, der Umfang des Herzens wieder und schwinden zunächst die Erscheinungen der Herzschwäche. Aber sehr oft stellen sich Dilatation und. Herzschwäche sofort wieder ein, wenn wieder eine körperliche Anstrengung gewagt wird. Die Störungen gehen jetzt vielleicht nicht mehr ganz vollständig zurück. Das Maass von Anstrengung, welches sich der Kranke zumuthen darf, wird immer kleiner. Schliesslich ist der Patient zu dauernder Bettruhe verdammt. Aber trotzdem schreiten Dilatation und Herzschwäche fort und der Kranke geht nach qualvollem Leiden durch Stauung oder Herzlähmung zu G-runde. Die Engländer haben ein solches erweitertes Herz, das keiner Anstrengung mehr gewachsen ist und unaufhaltsam dem Untergang zueilt, weakened-heart genannt.

IV. Diagnose. Die Erkennung von Herzdilatation ist bei Berücksichtigung der Ausdehnung der Herzdämpfung leicht. Verwechslungen wären dann denkbar, wenn das Herz in allen seinen Abschnitten eine ungewöhnliche Grosse erreicht hat. so dass der Verdacht auf Pericarditis hingelenkt wird. Fehlen von Reibegeräuschen und einer für Pericarditis charakteristischen Dämpfangsngur, sowie des bezeichnenden Verhaltens des Spitzenstosses und der Verschiebung der Herzdämpfung in aufrechter oder Hegender Körperstellung, welche letztere nur selten bei totaler Hcrzdilatation vorkommt, wird den Sachverhalt aufklären. Vor Verwechslung mit vortäuschenden Ver-grösserungen der Herzdämpfung in Folge von Infiltration der vorderen medianen Lungenrönder oder von abgesackten pleuritischen Exsudaten in der Nähe des Herzens würden, wie dies bereits bei der Diagnose der Pericarditis ausgeführt wurde (vergl. Bd. 1, pag. 146)) der meist unregelmässige Verlauf der Dämpfungsgrenzen bei den eben genannten Zuständen, das Vorhandensein von Uroncliialathmen und klingendem (consonirendem) Passein und die Entwicklung der Krankheit bewahren.

Zu berücksichtigen hat man noch, dass eine Herzdämpfung scheinbar an Umfang gewinnen kann, wenn man es mit einem Aneurysma der Aorta oder Pulmonalis, mit mediastinalen Gre-schwülsten oder mit G-eschwülsten zu thun hat. welche hinter dem Herzen gelegen sind und das Herz nach vorn drängen.

Eine bestellende Vergrösserung der Herzdämpfung lässt sich nicht nachweisen, wenn die vorderen Lungenränder in Folge von Verwachsungen tixirt sind und sich durch das vergrösserte Herz nicht nach aussen drängen lassen, dedoeb betrifft dies vorwiegend die kleine (absolute) Herzdämpfung. d. h. denjenigen Abschnitt des Herzens, welcher frei und unmittelbar der Innenwand des Thorax

Prognose. Therapie.

179

anliegt, während die grosse Herzdämpfung wenig oder garniclit darunter leidet. Auch bei alveolärem Lungenemphysem kann wegen der starken Blälmng der Lungen eine Vergrösserung der Herzdämpfung trotz vorhandener .Herzdilatation fehlen; man muss sich hier häutig unter Berücksielitignng der Aetiologie mit einer Wahr-scheinliohkeitsdiagnose begnügen.

V. Prognose. Die Vorhersage hängt von der Grundkrankheit ab und ist dann besonders ernst, wenn weitgehende anatomische Veränderungen am Herzmuskel vorauszusetzen sind. In solchen Fällen ist das Leiden meist, nicht reparabel, während es unter anderen He-dingungen einer vollkommenen Ausgleichung fähig ist. Unter allen Umständen ist es als ein ernstes Accidens aufzufassen, da begreiflicherweise die Blutbewegnng darunter Notli leidet und zu der Grundkrankheit eine bedeutungsvolle Complication hinzutritt.

VL Therapie. Die Behandlung wird grösstenthcils durch die Ursachen bestimmt. Sind chlorotische und schwächende Momente im Spiel, so werden Eisenpraepiirate, lloborantien und kräftigende Diaet am Platze sein, vor Allem reichliche Milchkost. Bei brich febrilen Krankheiten suche man durch kalte Bäder, durch Darreichung grosser Gaben von Alkoholica und durch Antifebrilia die Temperatur möglichst schnell herabzusetzen oder wenigstens auf geringerer Höhe zu erhalten. Selbstverständlich muss in allen Fällen möglichst auf Ivörperruhe gehalten werden, damit dem Kreisläufe jede unnöthige .Erhöhung des Blutdruckes erspart bleibt, und ganz besonders wichtig ist dieser Umstand, wenn körperliche Ueberanstrengungen den Grund des Leidens abgegeben haben. Man wird alsdann gut thun, Sportsübungen ganz zu verbieten. Es kann nothwendig werden, Soldaten vom Militärdienst für immer zu entlassen und gewissen Handwerkern zu rathen, ihre gewohnte Arbeit nicht wieder aufzunehmen. In vielen Fällen muss man darauf bedacht sein, die Herzkraft zu steigern und die Zahl der Herzcontractionen herabzusetzen, was man durch kräftige Kost, Eisblase auf die Herzgegend und vorsichtigen Gebrauch von Digitalis und der ihr verwandten Praeparate am besten erreicht, denn es kommen hier genau dieselben Grundsätze der Behandlung in Frage, wie bei Stauungen im Gefolge von Herzklappenfehlern. Genaueres s. Bd. I. pag. 97.

2. Herzhypertrophie. Hypertrophia cordis. (Hypersarcosis cordis.J

I Anatomische Veränderungen. Unter Herzhypertrophie versteht man Zunahme des Muskelgewebes des Herzens. Dieselbe kann auf zweifachem Wege zu Stande kommen, entweder durch Umfangszu-nahme jeder einzelnen Muskelfaser (Hypertrophie im engeren Sinne) oder bei gleichbleibendem Umfange der einzelnen Fasern durch Vermehrung derselben (Hyperplasie). Begreiflicherweise ist eine Combination von beiden Zuständen nicht ausgeschlossen.

Die Ansichten über die goweblichen Veränderungen bei der Hypertrophie de.s Herzmuskels sind getlieilt. ffefp, Wee/l, /#9632;'lt;gt;/:#9632;#9632;/,/#9632;. h'ticdreifli haben sieh für Hypertrophie,

12*

#9632; Mi

1^0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Herzhypertrophie.

Rinäjleisch dagegen für Hyperplasie der Herzmuskelfasern ausgesprochen, l.ctulle, Aufrecht und Goldenberg sind wieder für Hypertrophie eingetreten, wobei der zuletzt genannte Autor daneben noch eine Hyperplasie geringen Grades für möglich hält.

Die Breite der einzelnen Muskelfasern kann um das Fünfzehnfache des normalen Maasses zunehmen, doch soll dieselbe 0'31033 Mm. nicht überschreiten. Eine Ver-inehrnng der Muskelkerne findet nicht statt, obschon dieselben (vielleicht in Folge eines reizenden Vorganges im Inneren der Muskelfasern) Verbildungen (nach Aufreiht Ver-grösserungen) erkennen lassen.

Letullc behauptet, dass die Veränderungen an den Muskelfasern in zerstreuten Gruppen auftreten, deren Verthcilung jedoch weder mit der Anordnung der Blutgefässe, noch mit der Gruppirung der seeundären Muskelbündel in Zusammenhang steht.

Nicht selten besteht auch Zunahme des intermusculären Bindegewebes. Selbst an den Nerven haben L4e und Clo'itta Verdickungen gesehen, von welchen es jedoch noch aufzuklären bleibt, ob dieselben auf Zunahme des einhüllenden Bindegewebes oder auf Hyperplasie der einzelnen Nervenfasern beruhen.

Man hat früher von echter und unechter Herzhypertrophie gesprochen. Als unechte Hypertrophie bezeichnete man Verdickungen der Muskelwand des Herzens, welche nicht durch Zunahme des Muskelgewebes, sondern durch bindegewebige Schwielen, Neubildungen dos Herzmuskels und Aehnliehes erzeugt waren. Diese Veränderungen bleiben im Folgenden unberücksichtigt und werden später in den bezüglichen Abschnitten erörtert werden.

Ein hypertrophischer Herzmuskel zeichnet sich vor Allem durch abnorme Yerclickung der Herzwand aus. Da fast ohne Ausnahme mit der Hypertrophie des Herzmuskels eine Dilatation der Herzhöhlen verbunden ist, so entstehen dadurch so hedeiitende Vergrösserungen des Herzvolumens, wie man sie bei einer einfachen Dilatation nicht gut zu sehen bekommt. Man benennt die Combination von Dilatation und Hypertrophie des Herzens als exeentrische Herzhypertrophie.

Mit dem Ausdrucke concentrischeHorzliypcrtrophie hat man Veränderungen belegt, bei welchen nicht nur nicht Dilatation des Herzraumes besteht, sondern letzterer gerade in Folge der Hypertrophie des Herzmuskels verengt erscheint. Diese Verkleinerung soll so hochgradig werden können, dass die Höhle des linken Ventrikels kaum für den Umfang eines kleinen Fingers Platz besitzt. Manche Autoren haben das Vorkommen einer concentrischen Herzhypertrophie ganz und gar geleugnet; sie erklären sie als Leichenerseheinung, welche dadurch entsteht, dass beim Eintritt des Todes das Herz in systolischer Zusamraenzieliung verharrt. Es scheint dies zu weit gegangen zu sein, denn auch sehr erfahrene Aerzte, beispielsweise Rokitansky und v. Bamberger, geben ihr Vorkommen für seltene Fälle zu. Namentlich hat man sie dann mehrfach beschrieben, wenn Mitral- und Aortenklappenfehler neben einander bestanden (v. Bamberger, Law),

Auf alle Fälle hat man sich davor zu hüten, jede Verdickung des Herzmuskels bei Verkleinerung der Herzhöhlen als concentrische Hypertrophie aufzufassen, denn mau trifft eine solche Veränderung als Leichenerscheinung bei Leuten, welche an Verblutung gestorben sind, z. B. bei Hingerichteten, ferner bei solchen, die durch Sturz plötzlichen Tod erlitten, und auch bei solchen, welche grosse Säfteverluste erfahren haben, z. B. bei Choleraleichen. Cruveilhier giebt an, dass man dieses mehr zufällige Vorkommniss von vitalen Veränderungen dadurch unterscheiden könne, dass sich die vermeintliche Hypertrophie durch Druck mit der Faust von den Höhlen des Herzens aus leicht ausgleichen lässt.

Im Gegensatz zu excentrischer und concentrischer .Herzhypertrophie spricht man von einer einfachen Herzhypertrophie dann, wenn die Muskelwand des Herzens verdickt, aber der Raum der Herzhöhlen unverändert erscheint.

Ein hypertrophisches Herz fällt ausser durch vermehrten Umfang auch noch durch erhöhte Consistenz der Musculatur auf. Der

#9632;

Anatomische Veränderungen.

181

Herzmuskel fühlt sich rigid und bretthart an ; aucli heim Durchschneiden merkt man unschwer vermehrte Consistenz. Die Sohnitt-ränder stehen weit und klaffend offen. Die Farbe der Muskelsubstanz weicht in vielen Fällen nicht von der gesunden ab. In anderen ist sie mehr rothbraun, und dementsprechend findet mau bei mikroskopischer Untersuchung in den Muskelfasern zahlreiche gelbe und bräunliche Pigmentkörnchen, welche nahe den Muskelkernen besonders reichlich und oft reihenweise angeordnet scheinen. Nicht selten werden makroskopisch gelbe feine Flecken und gestrichelte Zeichnungen gefunden, welchen Gruppen von verfetteten Muskelfasern entsprechen. Diese Veränderungen sind secundärer Natur, trotzdem aber von grosser Bedeutung, weil sie die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels vermindern.

Je nach der Ausdehnung der hypertrophischen Verändernngen kann man eine totale, partialcopy; und circumscripto Herz-hypertrophie unterscheiden.

An der totalen Herzhypertrophie sind sämmtliche Abschnitte des Herzens, an der partialen nur einzelne betheiligt und hei der circnm-scripten Form kann sich die Veränderung auf einzelne Theile eines einzigen Herzabschnittes beschränken. So beobachtet man mitunter, dass einzelne Papillarmuskeln auffällig hypertrophisch sind, oder die Dickenzunahme beschränkt sich in anderen Fällen allein auf das Septum ventriculorum; in den Vorhöfen endlich wird nicht selten Hypertrophie allein oder doch fast aussehliesslich der Herzohren beobachtet, während am rechten Ventrikel vornehmlich der Conus arteriao pulmonalis zu Hypertrophie geneigt ist.

Am deutlichsten pflegt die Hypertrophie am linken Ventrikel ausgesprochen zu sein. Rechter Ventrikel und Vorhöfe dagegen sind wegen ihrer an und für sich geringeren Musculatur mehr zu dilatativen Veränderungen geneigt.

Bei Hypertrophie des linken Ventrikels nimmt das Herz eine kegelförmige oder walzenförmige Gestalt an und ragt, wenn zugleich Dilatation besteht, mit seiner Hauptmasse weit in den linken Thorax hinein. Dabei kommt die Herzspitze tiefer und mehr nach aussen zu stehen als normal, womit selbstverständlich auch ein tieferer Stand des Zwerchfelles und ein Hinabrücken des linken Leberläppens verbunden sind. Auch wird die Herzspitze ganz aussehliesslich von dem linken Ventrikel gebildet. Das Herz liegt mit grösscrer Fläche der Thoraxwand unmittelbar an, weil es den vorderen Rand der linken Lunge nach auswärts zurückgeschoben hat. Bei beträchtlicher Hypertrophie des linken Ventrikels kann auf den unteren Lappen der linken Lunge ein so beträchtlicher Druck ausgeübt sein, dass hier die Lunge grösstenheils des Luftgebaltes beraubt ist.

Der rechte Ventrikel ist dem linken wie eine Art von bedeutungslosem Anhängsel beigefügt. Auf dem Querschnitte überzeugt man sich leicht, dass der Sulcus longitudinalis anterior nicht mehr der (irenze zwischen rechter und linker Herzkammer entspricht, sondern dass das Septum ventriculorum so stark in die Höhle des rechten Ventrikels hineingewölbt ist, dass letztere in höchstem Maasse eingeengt erscheint.

Besteht Hypertrophie (und Dilatation) des rechten Ventrikels, so wird der linke Ventrikel nach rückwärts gedrängt.

1^2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Horahyperti'opliie. Aimtomische Vei'ändenuigen.

und cs kommt nach Kröffming dos Thorax fast aussohliflflslioh die vordere Fläche der rechten Herzkammer zum Vorschein. Dabei ändert sich die Form des Herzeus; die Ecken runden sich mehr und mehr ab und die Herzgestalt wird viereckig-rundlich. Das Herz ist vorwiegend in die Breite gewachsen. Die Herzspitze kommt tiefer als normal zu stehen und gehört hauptsächlich dem hypertrophischen Ventrikel an.

Hypertrophie (und Dilatation) beider Ventrikel kann zu ganz ausserordentlich beträchtlicher IJmfangszunahme des Herzens führen, so dass die vordere Herztiiiehe in einer Ausdehnung unmittelbar der Thoraxwand anliegt, welche sieh von der rechten Mamillar-linie bis zur linken Axillarlinie erstreckt. '

Hervorzuheben ist noch, dass ein allseitig hypertrophisches (und dilatirtes) Herz eine tiefere und zugleich mehr horizontale Lage einnimmt, da es vermöge seines grösseron Gewichtes an den Gefäss-ursprüngeu einen stärkeren Zug ausübt. Dabei kommt die Herzspitze mehr nach aussen zu liegen, Veränderungen, die sich in geringerem Grade bereits bei Hypertrophie des linken Ventrikels vorfinden. Auch werden nicht selten beträchtliche Weite und starke Sohlängelung der Coronararterien auffallen.

Man bezeichnet ein allseitig liypertrophirtes Herz als Ochsenherz, Cor bovinum (Cor taurimm s. Hucardia s. Enonnitas eordis). Dabei nimmt zuweilen das Gewicht des Herzens bis um mehr als das Vierfache zu.

//n/v liostimmte das Herzgcwiclit in einem Falle von totaler Hersshypertrophle auf 1250 Gnu. nnd Stokes neuerdlngd sogar auf 1S)8Ü Grm. (normak's Dorohsohnittsge-wicht 300 (irm.). Die grösste bisher beobachtete Bicki; betrug nach Kokitunsky für:

linken Ventrikel............. 4 Cm.

rechten Ventrikel............. 2 .,

linken Vorbüf.............. 0'07 ,,

rechten Vorliol'.............. O'-lö

Als Maasse des Herzens bestimmte v. Huhl in einer Beobachtung!

grösste Länge...............14 Cm.

grösste Breite...............14'5

Weit gediehene Zustände von Herahypertrophie sind anatomisch leicht zu erkennen. Man bestimmt sie durch Ontimetermaass und Waage. Um so schwieriger ist es, sich über geringe Grade von Herzhypertrophie klar zu werden, weil die Ilaasse des gesunden Herzens, welche selbstverständlich als Ausgangspunkt dienen iniUsen, gewissen Schwankungen unterliegen, so dass für Einzelfälle die Entscheidung auf Schwierigkeiten stösst. Jlan beachte, dass beim Fötus rechter und linker Ventrikel von gleicher Dicke sind. Erst nach der Oelmit tritt der rechte Ventrikel gegenüber dem linken au Muskel-masse zurück. Bis zum achten Lebensjahr findet man den linken Ventrikel relativ dicker als bei Erwachsenen, was Gerhardt durch Verengerung der Aorta an der Mündung des Dnctua Botalll erklärt.

Das Ocwieht des Herzens beträgt nach //'. Mttller zur Zeit der Geburt im Mittel bei reifen Knaben 2()'0i) Gnu., bei reifen Mädchen 18'24 Grm. Thoma fand, dass mit dem Alter das Herzgewicht folgende Aenderungen eingeht :

bis Ende des ersten Lebensjahres .....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;H7 Urin.

4. ö. Lebensjahr..... ......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 00 70

6.10.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 77llö

11.15.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........... 130205 .,

15.20.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 218-254

21.30.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 2(50-204

31.50.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 297308 .,

60.65,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 308332

ßö.85.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 332-303 .,

Aetlologie,

188

Man ersieht (laraiis, dass das Heizgewicht besoudei'B lebhaft zur Zeit der Pubertät zunimmt, um jenseits des Cösten Lebensjahres wieder kleiner zu werden, doch betont W.Miiller, dass trotzdem in der späteren Lebensperiode gerade die KetthüUe des Herzens mächtiger wird, üebrigens ist das weibliche Herz immer leichter als ein glciehalteriges männliches; nach Milller entwickelt sieh der Geschlechtsuntersehied erst im (Iteu Kcbensjahre.

Dilaquo; Dimensionen des Herzens erreichen nach Biwt für das 2()stftßOste Lebensjahr folgende Werthei

t)t'i Jliuini'rnnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; bei Frauen

fjänge des Herzens...........8ö 00 Mm.nbsp; nbsp; nbsp; 80Hi') Mm.

Breite ...........it211)5 .,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 8602 .,

Dicke ...........30 86 nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;8086 h

Hielte des linken Ventrikels an der Basis . 101,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i)8.,

., in der Mitte . 11'6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;10'8

., ,, an der Spitze . 84.,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;T'.t.,

., ., rechten ., ., ., Basis -l'ö nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;H'7.,

in der Mitte . ä'l nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2-8 .,

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Dicke'des Scptim ventricnlomm in der Mitte 110,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;l)'!t

Für eine oberflächliche Sehätzung des Herzumfanges hatnbsp; man sich f.iu-iuur's Angabe zu erinnern, nach welcher die Grosse des Herzens ungefähr dem Umfange der rechten Faust, des Individuums entspricht.

XL Aetiologie. Hypertrophie des Herzmuskels bildet sich allemal dann aus, wenn an die Arbeitskraft des Herzens dauernd vermehrte Anforderungen gestellt werden. AVird doch auch an ßkeletniuskelu unter gleichen Bedingungen dieselbe Veränderung gefunden. Je nachdem die vermehrte Arbeitslast einzelnen Herzabschnitten oder dem gesammten Herzmuskel zufällt, entwickelt sich auch die consecutive Hypertrophie als partiale oder totale.

in der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um Circulations-stönmgen, circulatorisehe oder mechanische .Herzhypertrophie.

Unter den Circulationsstörungen, welche eine Hypertrophie des linken Ventrikels veranlassen, mögen folgende hervorgehoben werden:

aj Erkrankungen der Aortenklappen.

Bei Insuffioionz der Aortenklappen muss Hypertrophie der linken Herzkammer döshalb eintreten, weil das Herz mit jeder Systole ein grösseres Blutqnantam in das Aortensystem hineinzutreiben hat, denn ausser der normalen Menge kommt noch diejenige als Plus hinzu, welche bei der vorhergehenden Diastole, des Herzens aus der Aorta in den linken Ventrikel zurückgeströmt war. Dass Dilatation des linken Ventrikels als erste Veränderung dieses Klappenfehlers bestellt, wurde im vorausgebenden Abschnitte bereits hervorgehoben.

Bei Verengerung des Aortenostiums ist der Widerstand und damit der erhöhte Anspruch an die Arbeitsleistung des linken Ventrikels direct durch die Stenose gegeben.

bj Verengerung des Aortenstammes oder des ganzen Aortensystemes.

Eine Verengerung des Aortenstammes kommt angeboren an der Mflndungsstelle des Ductus Botalli vor, wo sie mitunter bis zum Verschlüsse der Aorta gedeiht. ('ompression der Aorta durch Tumoren hat den gleichen Efl'ect, denn in allen diesen Fällen thilrmt sich für den linken Ventrikel ein abnorm grosser Widerstand auf. Mitunter kommt Verengerung des

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Herzhypertrophie.

ganzen Aortensystemes als ein angeborener Zustand vor, und auch dabei wird Hypertrophie des linken Ventrikels beobachtet (vergl. Genaueres in einem späteren Abschnitt).

cj Plötzliche Erweiterung der Aorta oder einer ihrer Hauptstämme, wie man dies bei Aneurysmen sieht; aber auch diffuse Erweiterung der Aorta und ihrer grösseren Aeste wird Herz-hvpertrophie im Gefolge haben, weil dadurch ebenfalls vermehrte Anforderungen an die Triebkraft des linken Ventrikels erwachsen.

dj Erkrankungen der Aorten-und Arterieuwände, wenn dieselben zu Verlust der ELasticität der Gefässwand führen, womit ein Theil der treibenden Kraft für das Blut fortfällt, welche nunmehr vom Herzen selbst übernommen werden muss. Hierher gehört Herzhypertrophie in Folge von Arteriosolerose.

gj Mitralklappeninsufficienz.

Die Ursachen, welche bei Schlussunfähigkeit der Mitralklappc zu Hypertrophie (und Dilatation) des linken Ventrikels führen, haben wir bereits Bd. I, pag. 52 auseinandergesetzt. Der linke Ventrikel muss unter solchen Umständen das Blut in zwei Ostien hineintreiben (Aortenmtinduug und Mitralostium) und während der Diastole ausser dem normalen Blut-quantum des linken Vorhofes noch das bei der vorhergegangenen Systole in den linken Vorhof regurgitirte Blut in sich aufnehmen.

/J Nach Angaben von Larcher, welchen sich späterhin Durogiez, Guillot, Spiegelberg, Barnes u. A. angeschlossen haben, soll sich in Folge von Schwangerschaft Hypertrophie des linken Ventrikels ausbilden, welche nach der Geburt wieder rückgängig wird.

Als Ursache hat man die Einschiebung des Placentarkreislaufcs betrachtet, doch dürfte der Druck des schwangeren Uterus auf die abdominalen Arterien nicht völlig übersehen werden. Von. anderen Autoren ist das Vor-kommniss überhaupt geleugnet worden, und jedenfalls verdient Gerhardt's Angabe grosse Berücksichtigung, dass durch Schwangerschaft das Zwerchfell abnorm hoch zu stehen kommt, wodurch die vordere Herzfläche stärker gegen die Brustwand angedrückt wird und eine scheinbare Vergrösserung des Herzens erzeugen kann.

Dtirozii^ giebt an, duss die Vergrösserung des Herzens auch nach der Entbindung so lang bestehen bleibt, als eine Frau stille, und dass Frauen, welche oft geboren haben, ein grösseres Herz besitzen als solche, welche nur einem Kinde oder zwei Kindern das Leben gaben.

g) Nierenkrankheiten.

Am häufigsten wird Hypertrophie des linken Ventrikels bei Nieren-Schrumpfung beobachtet; man bat dies nach dem Vorgange von Traube dadurch erklären wollen, dass in Folge der schrumpfenden und atrophischen Proccsse in den Nieren und auch durch eine selbständige Erkrankung der Blutgefässe ein Theil der Nierencapillaren untergeht, wodurch dem linken Ventrikel eine grössere Arbeitslast erwächst. Damit schien übereinzustimmen, dass man auch bei angeborenem Mangel einer Niere häufig Hypertrophie des linken Ventrikels findet. Hahn, welcher neuerdings 37 Beobachtungen aus der LItteratur und aus den Sectionsprotokolleu des Virchow'üiSsm. Institutes zusammenstellte, kommt zu dem Result-.itc, dass bei einseitigem Nierenmangel Herzhypertrophie nur dann ausbleibt, wenn die vorhandene Niere die Compensation für die fehlende vollkommen übernommen hat. Audi bei Hydronephrose und Nierensteinen hat man Herzhypertrophie angetroffen. Neuerdings bildet sich Jedoch gegen die Traube'amp;lt;;\\z Auffassung

Aotiologie.

185

mit Recht eine Gegenströmung aus. Schon früher hatte v. Bamberger darauf hingewiesen, dass auch bei chronischer parenchymatöser Nephritis Herzhypertrophie dann vorkommt, wenn atrophisehe Vorgänge in den Niereu nicht bestehen, und ./v?/^7 hat neuerdings hervorgehoben, dass auch bei acuter Nephritis Herzhypertrophie sehr schnell zur Ausbildung gelaugt, was Friedländer durch Sectionsbefunde für die acute Scharlachnephritis und Leyden für die acute Nephritis nach Abdominaltyphus bestätigt haben. Es hat daher mehr den Anschein, als ob in Folge von Nierenerkrankungen gewisse Bestandtheile im Blute zurückgehalten würden, welche auf den Herzmuskel irritireude Wirkungen ausüben und dadurch eine Hypertrophie desselben hervorrufen. In Bezug auf genauere Angaben verweisen wir auf das (Japitel der Nierenkrankheiten in Bd. II.

Ursachen für eine Hypertrophie des rechten Ventrikels sind vornehmlich in Erkrankungen am Ostium der Pnlmonalarterie, des Pulmonalartericnstammes und in solchen der Lungencapillaren zu suchen. Dahin gehören Htenose des Pulmonalostiums, Insut'ficienz der Pulmonalklappen, Verengerung der Pulmonalarterie durch Tumoren, Aneurysmcn undArterioscleroseder Lungenarterie, in seltenen Fällen auch allgemeine Erweiterung der Pulmonalarterienäste (Klob). Auch chronische Erkrankungen der Pleuren oder Lungen führen dann zu Hypertrophie des rechten Ventrikels, wenn die Lungencapillaren durch Compression verengt oder nach vorausgegangener Obliteration zu Grunde gegangen sind. In diesem Sinne sind wirksam lang bestehende Ergüsse in der Pleurahöhle, Lungenemphysem, Lungen-schrumpfung, Bronehiectasen. Verkrümmungen der Wirbelsäule u. s. f. Bei Lungenschwindsucht kommt dagegen Herzhypertrophie nur selten zur Beobachtung, wohl deshalb, weil in Folge von Cachexie das Herz hypertrophischer Veränderungen nicht mehr fähig ist. Bäumler und ßrudi haben hervorgehoben, dass ausgedehnte pleuritische Adhaesionen nicht selten zu Herzhypertrophie führen, weil sie die Locomotions-fähigkeit der Lungen und damit ihre aspiratorische Kraft auf den Blutstrom der Pulmonalarterie hemmen. Unter Umständen liegt der Grund für Hypertrophie des rechten Ventrikels erst jenseits der Lungencapillaren, wie man dies bei Mitralklappenfehlern zu beobachten Gelegenheit hat.

Als Grund für Hypertrophie der Vorkammern ist namentlich Stenose der atrio-ventricularen Ostien zu nennen, wodurch selbstverständlich den Vorkammern ein vermehrter Widerstand erwächst. Auch bei Insufficienz der Zipfelklappen dilatiren und hypertropliiren die entsprechenden Vorhöfc, da sie ausser dem normalen Venenblute noch das regurgitirte Kammerblut zu beherbergen und dann wieder fortzubewegen haben.

Hypertrophie des ganzen Herzens wird beobachtet, wenn sich Ursachen für Hypertrophie des linken und rechten Ventrikels vereint vorfinden. Am häufigsten kommt dergleichen bei gleichzeitiger Erkrankung der Aorten- und Mitralklappen vor.

Es kann aber auch jede partial wirkende Ursache zu totaler Herzhypertrophie führen, wenn der Herzmuskel leistungsunfähig wird und Stauungserscheinungen (Compensationsstörungen) entstehen.

Wir begnügen uns damit, die nothwcndigcu Veränderungen an zwei concreteu Beispielen zu zeigen.

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Htii'zliypertrophie.

Wenn bei Verengerung' des Aortenostiums die Muskelkraft des hypertrophischen linken Ventrikels erlahmt, so wird nach jeder Systole Blut im linken Ventrikel zurückbleiben und es sind damit Bedingungen zu Stauungen, oder was dasselbe sagt, zu Erhöhung des Blutdruckes im linken Ventrikel und durch diesen im linken Atrium gegeben. Von hier aus pflanzt sieh die Erhöhung des Blutdruckes in die Pulmonalvenen, in die Lungen-capillaren, in die Lungenarterie und sehliesslieh in den rechten Ventrikel fort, und so erkennt man leicht, dass für letzteren Bedingungen zur (Dilatation und) Hypertrophie gegeben sind.

Wir wählen als zweites Beispiel die Vorgänge bei Stenose der Mitralklappe. Reicht die Kraft des rechten Ventrikels nicht mehr aus, um den durch den Klappenfehler gegebenen Widerstand zu überwinden, so bleibt mich Jeder Systole Blut Ina rechten Ventrikel zurück, und es entstehen Stauungs-erscheinttngen und Blutdruokerhöhung im rechten Ventrikel, im rechten Atrium und im Gebiete der Hohlvenen; Oedem des Unterhautbindegewebes ist u. A. Folge davon. Man wird nun unschwer begreifen, dass dadurch dem linken Ventrikel Widerstände erwachsen und für ihn Bedingungen zu (Dilatation und) Hypertrophie entstehen.

Q-esellt sich also in Folge von Circnlationsstörungen zu einer ursprünglich partialen Herzliypertropliie eine totale hinzu, so sind fast ausnahmslos Zustände von insut'tieienz der Herzkrat't und gestörte Compensation im Spiele. Freilich darf es nicht verschwiegen werden, dass mitunter auch totale Herzliypertrophie beobachtet wird, ohne dass Stauung.scrscheinungen vorausgegangen sind. Man hat dies dadurch erklären zu können geglaubt, dass bei dem innigen Zusainmen-bange, in welchem die Muskelfasern der beiden Ventrikel zu einander stehen, sehr leicht hypertrophische Veränderungen von einer Herzhälfte auf die andere übergreifen.

Totale Herzliypertrophie beobachtet man weiterhin bei Erkrankungen des Herzbeutels und des Herzmuskels selbst. Man findet sie daher nicht selten bei Pericarditis und Myocarditis. Auch wird sie mitunter bei Obliteration des Herzbeutels angetroffen.

Aussei- im Anschlüsse an eigentliche Circulationsstörungen siebt man Herzliypertrophie als Folge einer exeessiven Beschleunigung der Herzbewegungen hervorgehen. So findet man bei hysterischen und nervösen Personen, welche häutig an Anfällen von Herzklopfen leiden, dass allmälig Herzliypertrophie entsteht. Das Gleiche Kommt bei Morbus Basedowii vor. Auch anhaltende psychische Aufregungen können in diesem Sinne wirken.

Herzliypertrophie beobachtet man bei Leuten, welche den Tafelfreuden ilbermässig zugetban sind, pletboriscbe Herzliypertrophie. Man hat dies früher durch sogenannte Plethora zu erklären gesucht, indem in Folge von Schwelgereien die Blutmasse abnorm gross werden und dadureb dem Herzen eine ungewöhnlich grosse Arbeit erwachsen sollte. Diese Auslegung scheint nicht unbedingt richtig, und man dürfte der wahren Ursache näher kommen, wenn man an direct gesteigerte Ernährungsverhältnisse des Herzmuskels denkt, welche durch üppige Lebensweise angeregt werden.

Bollinger macht darauf aufmerksam, dass bei der Münchener Bevölkerung Herzliypertrophie nicht selten vorkommt, offenbar durch den reichlichen Biergenuss hervorgerufen, wobei das Bier theils durch

#9632; Hl

Aetiologie.

187

seinen Alkoholgehalt) theils durch seine ernährende Eiffensohaffc, tiieils endlieli dadurch den Herzmuskel selüidigt, dnss es vorübergehend die ßlutmenge mehrt.

Als toxische Herzhypertrophie hat man solche Fälle zu bezeichnen, welche sich in Folge von übermiissigem Genüsse von Wasser, Theo, Tabak und Alkoholicis entwickeln.

Duronicz giebt an, dass Herzhypertrophie zu den Symptomen der Bleivergiftung gehöre, was späterhin Roblot bestätigt hat, wobei es jedoch zum Mindesten noch unsicher ist, ob nicht auch hier die Veränderung doch schliesslich auf Circulationa-störuugdn zuriickzul'ühren ist, indem nach den Angaben einiger Autoren Contraction dor peripheren Qefässmusoulatnr in Betracht kommt.

Ks bleiben endlich noch Fälle von Herzhypertrophie zu erwähnen übrig, in welchen zunächst eine Ursache nicht nachweisbar ist. Es scheint sieh fast um ein primäres Leiden zu handeln, so dass man auch direct von einer primären oder idiopathischen Herzhypertrophie gesprochen hat. Aus der Anamnese erfährt man jedoch meist, dass es sicli um Personen handelt, welche Strapazen und starke körperliche Anstrengungen durchgemacht haben, so dass die scheinhar primäre Herzhypertrophie doch schliesslich aut'Circulations-störnngen hinausläuft, indem sich in Folge der iibermässigen Muskelanstrengungen die Capillarcn verengen und dadurch den Druck im (iebiete der Aorta steigern. Man hat dergleichen Beobachtungen namentlich bei Bergvölkern, Orubenarbeitern, (irobschmieden, Lastträgern, Schiffsleuten und Weingärtnern gemacht. Es handelt sich oft um ausserordentlioh kräftig gebaute, fast hünenhafte Männer, die aber trotzdem schliesslich durch Uebermüdnng des Herzens und Herzschwäche elend zu Grunde gehen. Am häutigsten hypertrophirt das ganze Herz, wenn auch vorwiegend der linke Ventrikel. Auch bei Soldaten ist Hypertrophie des Herzens in Folge von iibermässigen Uebungen und Kriegsstrapazen beschrieben worden. In manchen Gegenden scheint die Erkrankung besonders häutig vorzukommen, was zum Theil mit der Beschäftigungsweise der Einwohner in Zusammenhang steht.

Seifa beschrieb mehrere Fälle aus der Schweiz, v., I.iehcnncistcr, v. yiirgensen und Milminger heben das häutige Vorkommen von sogenannter idiopathiscluT Heizhyper-Iropbie unter den Weingärtucrn Tübigens hervor, Thttrn fand sie hantig unter englischen Beoruten, während Früntoel, welcher sie an mehreren Heobaclitnngen in Folge der Strapazen während des deutsch-französischen Krieges beschrieb, die Erfahrungen Thwn's in Friedenszeiten an deutschen Soldaten nicht bestätigen konnte. Dass derartige Erkrankungen in Norddentsohland nicht fremd sind, geht ans Beobachtungen von Clinchmann und Lfvt/t-n amp; Zunker hervor. Ich selbst habe sowohl in Ostprcussen als auch späterhin auf der r'. /vvr/f/M'sehen Klinik in Berlin, dann in .lena und Göttingen solche Kranke wieder-holentlich zu behandeln gehabt und bin auch bei Sectionon mehrfach zugegen gewesen. In meinem Wirkungskreise in Zürich treffe ich derartige Zustände sehr häutig an. Während der Jahre 1884181)0 habe ich 13 Männer mit idiopathischer Herzhypertrophie behandelt, deren Krankengeschichte Sehlaepfer in seiner Dissertation (Zürich 18i)2) mitgetheilt hat.

r'. Leube beobachtete in einem Falle Herzhypertrophie nach Ubermässigem Gebrauch von kalten Bädern, und man wird dies kaum anders, als aus einer Contraction der peripheren Blutgefiiase und dadurch erzeugter Blutdnickerhöhung im Aortensyatem erklären können.

Es liegen vereinzelte Angaben vor, nach denen Herzhypertrophie erblich sein soil, doch erscheinen dieselben noch genauerer Erforschung bedürftig.

III. Symptome. Unter den Symptomen der Herzhypertrophie hat man streng die Erscheinungen der Grundkrankheit und diejenigen der Herzhypertrophie aus einander zu halten. Nur von letzteren wird im Folgenden die Rede sein.

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Herzhyportrophie.

Einen nur untergeordneten Werth besitzen die subjectiven Beschwerden, denn die Diagnose ist ausschliesslich durch die objectiven Symptome möglich.

Bei Hypertrophie des linken Ventrikels fällt die Herzgegend sehr häufig durch stärkere Hervorwölbung, Herzbuckel, auf, Besonders ausgebildet pflegt sie bei Kindern und Frauen zu sein, weil gerade bei ihnen Kippen und Rippenknorpel biegsam und nachgiebig sind.

Der Spitzenstoss des Herzens ist ungewöhnlich hebend und resistent.

Gewöhnlich bleiben die pulsatorischen Erhebungen nicht auf die Gegend des Spitzenstosses beschränkt; man beobachtet, dass die gesammte Herzgegend, selbst fast der grösste Theil des linken Thorax mit jeder Systole diffuse Erschütterungen erfährt. Nicht selten sind selbige durch die Kleider hindurch zu erkennen, so dass zuweilen der ganze Körper systolisch wankt oder ein bettlägeriger Kranker das ganze Bett zum systolischen Beben bringt. Oft lassen sich die Herzbewegungen über mehrere Intercostalräume verfolgen und im Verein damit werden nicht selten hart neben dem linken Sternal-rande systolische Einziehungen angetroffen. Unter Umständen fühlt man im zweiten rechten Intercostalräume einen kurzen Schlag (fühlbaren diastolischen Aortenton), welcher mit dem Spitzenstosse abwechselt und demnach diastolischer Natur ist.

Werthvolle Veränderungen beobachtet man bei der Auseultation. Der zweite (diastolische) Aortenton ist von auffälliger Stärke; er hört sich meist kurz, scharf einsetzend und ebenso endend, hell und klappend an. Der stärkeren Arbeitsleistung des hypertrophischen linken Ventrikels entspricht nämlich während der Diastole eine stärkere Spannung der Semilunarklappen der Aorta, welche sich palpatorisch, wie oben erwähnt, als fühlbarer diastolischer Schlag, akustisch als Verstärkung des zweiten Aortentones verräth.

Auoli der systolische Ventrikelton ist nicht selten verändert. Er erscheint öfters von einem eigenthümlicli klirrenden Geräusche begleitet, welches man nach Laennic als Cliquetis raetallique zu benennen l)flegt. Dasselbe kommt durch systolische Erschütterungen und Schwingungen der Brustwand zu Stande und findet sich namentlich bei Personen mit nachgiebiger und schwingungsfähiger Brustwand, während es trotz sonstiger günstigen Bedingungen fehlt, wenn die Bippen breit, verknöchert und immobil sind. Zuweilen wird der erste Ventrikelton bereits in einiger Entfernung vom Kranken vernommen. Bei der grossen Intensität, welche die Herztöne besitzen, kann es kaum Wunder nehmen, dass sich dieselben oft weit über das Gebiet der eigentlichen Herzgegend fortpflanzen, so dass man sie über der ganzen hinteren Thoraxfläche vernehmen kann. Doch muss man sich davor in Acht nehmen, hierin irgend etwas Pathognomonisches zu sehen. Oft besteht Galopprhythmus der Herztöne, welcher aber wohl mehr Folge der die Hypertrophie begleitenden Dilatation und um so ausgesprochener und von prognostisch ernsterer Bedentung ist, je mehr die Herzdilatation überwiegt und die Gefahr von Herzlähmung durch Ueberdehnung des Herzmuskels droht. Die starken Erschütterungen, welche das Herz der Brustwand mittheilt, werden bei der Auscultation lebhaft empfunden, indem Stethoskop und Kopf des Auscultirenden mit jeder Herzsystole kräftig gehoben werden und während der Diastole des Herzens wieder zurücksinken.

In der seitlichen Halsgegend fällt gewöhnlich lebhaftes Klopfen und Hüpfen der Carotidcn auf, welches dadurch bedingt wird, dass die Arterien unter abnorm hohem Druck, oft auch mit ungewöhnlich grosser. Blutmenge gefüllt werden. Zugleich erklärt sich daraus, dass man auch in kleineren Arterien Pulsationen sieht, bei-

#9632;#9632;#9632;#9632;#9632;

Symptome.

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spielswcise in der Arteria temporalis, in welcher sie bei gesunden Menschen nicht gefunden werden, es sei denn, dass zufällig die Herzbewegungen ungewöhnlich stark und lebhaft sind.

lieber der Carotis hört man mitunter an Stelle des systolischen Tones ein herzsystolisches Geräusch, welches in excessiver Spannung der (iefässwand und in Folge dessen in unregelmässigen Schwingungen derselben seine Erklärung findet. Häufig lässt es sich als herzsystolisches Schwirren fühlen. Meist ist der verstärkte diastolische Aortenton bis in die Carotis fortgepflanzt hörbar.

lieber den kleineren Arterien vernimmt, man häufig auch dann einen kurzen systolischen Ton, wenn man das Stethoskop unter Vermeidung jeglichen Druckes über ihnen aufgesetzt hat. Selbst noch in der Flachhand kann ein systoliseher Arterienton über dem Arterien-bogen hörbar sein.

Prior beobachtete bei einem Pneumoniker mit linksseitiger Hei'ühypertrophie M üzpulsationen in dein intnmescii'ten Orgune, welche mit Aufhören des Fiebers wieder verschwanden,

Für die Erkennung von Hypertrophie des linken Ventrikels wichtig ist die Beschaffenheit des Radialpulses, welcher von ungewöhnlicher Stärke und hochgradiger Spannung erscheint.

Subjective Beschwerden fehlen häufig gänzlieb, nur bei sehr heftigen körperlichen Anstrengungen pflegen sich Herzklopfen und Kurzathmigkeit einzustellen. Manche Kranken klagen über ein (Tcfühl von beständiger Spannung und Drnckempfindung in der Herzgegend, welches sich zttweilen bis zu leicht schmerzhaften Empfindungen steigert. Nicht selten stellen sich Anfülle von Herzklopfen auch dann ein, wenn besondere Schädlichkeiten nicht vorausgegangen sind, wobei dieselben von heftigen Schmerzempfindnngen in der Herzgegend begleitet sein können, die unter Umständen bis in den linken Arm ausstrahlen. Viele Kranken sind an eine bestimmte meist rechtsseitige Körperlage im Bette gebunden, weil häufig in linker Seitenlage die Beschwerden besonders hochgradig werden.

Nicht selten treten Congestionen zum Kopfe auf. Die Kranken klagen über Schwindel, Benommenheit, Augenflimmern, Ohrensausen, zuweilen auch über subjective pulsatorische Gehörsempfindungen. Auch verräth sich oft Neigung zu Blutungen, welche sich in wiederholtem und reichlichem Nasenbluten und bei Frauen in profuser Menstruation ausspricht. Verhältnissmässig häufig erfolgt Hirnblutung, welcher jedoch Veränderungen an den Hirngefässen vorausgegangen sind. Letztere finden ebenfalls in dem abnorm hohen Blutdrucke und in den zum Theil veränderten Ernährungsverhältnissen ihre Erklärung.

Auf Hypertrophie des rechten Ventrikels wird der Verdacht bei der Inspection oft dadurch gelenkt, dass sich der diffuse Herzstoss sehr weit nach rechts hinüber erstreckt, so dass man ihn über dem unteren Abschnitte des Brustbeines und selbst noch über dem angrenzenden Theile des rechten Thorax mit dem Auge verfolgen kann. Auch bei der Palpation fühlt man nicht selten über dem bezeichneten Thoraxabschnitte abnorm lebhafte Erschütterungen. In vielen Fällen kommt dazu noch ein kurzer diasto-lischer Schlag, der sich allein auf den zweiten linken Intercostal-

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Herzliypertrophie. Uiagnose. Prognose.

räum bssohrttnkt und auf eine exoessiv starke Spanntuiff derPulmonal-klappen zurliokzufUhren ist. Ausoultatorisoh giebt sieh derselbe als Verstärkung- des diastoiiselien Pulmonaltones zu erkennen.

Kranke mit Hypertrophie des rechten Herzens pflegen, weil unter allen Umstünden der Lungenkreislauf in Mitleidenschaft gezogen wird, an Cyanose und Ivurzathmigkeit zu leiden. Auch ver-rathen sie ausgesprochene Neigung zu Bronohialkatarrh und ebenso gehören Hintungen aus den Luftwegen zu den nicht seltenen Voi¹-kommnissen.

Die Symptome von Hypertrophie des ganzen Herzens bestehen ans einer Combination der bisher besprochenen Erscheinungen. Seite beobachtete in einigem Füllen perieardiale Keibegeräusehe. welche er auf ein Anstreifen des abnorm grossen Hei-zmuskels an dem parietalen Pericardialblatte zurückführt.

Sehr qualvolle Zustünde entwickeln sich dann, wenn der Herzmuskel nicht mehr die Kraft besitzt, um die abnormen Widerstünde des Blutumlaufes zu überwinden, wenn sich lusufficienz der Herzkraft ausbildet. Es kündigen sich diese Dinge häufig dadurch an, dass Athmungsnoth und Herzklopfen bestündig werden, wobei der Puls oft beschleunigt und unregelmüssig erscheint. Es stellen sich Oedeme ein. Die Diurese wird sehr gering; mitunter kommt es zu Albuminurie. Die Leber nimmt an Umfang zu und bald zeigen sich auch Symptome von Ascites. Die Kranken husten viel und werfen nicht selten Blut aus. Durch Hydrothorax, Lungcnoeclem oder LungenentzUndung wird Erstickungstod herbeigeführt oder der Tod tritt in Folge von Ueberdehnung des Herzmuskels durch Herzlähmung ein. In anderen Füllen endet das Leben unter Zeichen von Hirnhyperaemie, wobei die Krauken in Somnolenz und Convnlsionen verfallen. Zuweilen gelingt es noch, die Q-efahr fiir's Erste abzuwenden, aber es handelt sich wohl immer nur um ein mehr oder minder langes Hinausschieben des verhängnissvollen Ausganges und zunehmende Insufücienz der Herzkraft setzt schliesslich allemal dem Leben ein Ziel.

IV.nbsp; Diagnoss. Die Erkennung von Herzhypertrophie unterliegt meist keinen grossen Schwierigkeiten und stützt sich auf die im Vorausgehenden besprochenen Symptome. Es kommen also für den linken Ventrikel vornehmlich in Betracht: hebender Spitzenstoss, Verstärkung des zweiten Aortentones und harter und gespannter Radial-puls. Bei Hypertrophie des rechten Ventrikels hat man dagegen zu beachten: Verbreiterung des diffusen Herzstosses über das Sternum nach rechts hinaus und Verstärkung des zweiten Pulmonaltones.

V.nbsp; Prognose. Die Entwicklung von Herzhypertrophie wird man in der Kegel insofern als günstiges Zeichen betrachten dürfen, als dadurch die Möglichkeit gegeben wird, dass abnorme Widerstände im Blutkreislaufe ausgeglichen werden. Denn wenn das Bestehen von Herzhypertrophie auch nicht ohne jede Uefahr ist, so ist letztere jedenfalls geringer, als wenn es zur Ueberwindung der Widerstünde überhaupt nicht käme.

Leider bleibt die Prognose nicht für alle Zeit günstig. East ohne Ausnahme kommt ein Stadium, in welchem die Herzkraft er-

Therapie.

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laluut, und wenn es auch noch zuweilen gelingt, derartige Zustünde vorübergehend zu beseitigen, so wird eine dauernde Erhaltung der Herzkraft leider nicht möglich sein.

VL Therapie. Da wir in der Herzhypertrophie ein von der Natur gebotenes Hilfsmittel erblicken, um bestehende Krcislaufs-störungen zu eliminiren, so ergiebt sich daraus, dass jede therapeutische Bestrebung verkehrt wäre, welche der Entwicklung von Herz-hypertrophie vorbeugen wollte. Im Gegentheil! man hat das Augenmerk darauf zu richten, Hypertrophie und Herzkraft unverändert zu erhalten. Man suche dies nicht durch Medicamente, sondern durch ein vernünftiges diaetetisches Verhalten zu erreichen. Dazu vermeide man jede übermässige TJeberbürdung des Herzens und empfehle den Kranken strenge körperliche und geistige Ruhe. Schwere Arbeit, Bergsteigen, strapazirende Fusstouren, Tanzen, Turnen und Reiten müssen untersagt werden. Auch in dem (laquo;ebrauche von kalten Bädern sei man vorsichtig, da manche Kranke im Hade plötzlich Anfälle von Beklemmung und Herzklopfen bekommen, welche Ertrinkungs-gefahr bedingen. Dagegen sind bei vielen Kranken morgens und abends kalte Abreilmngen am Platz.

Man verbiete den Grenuss aufregender Getränke, namentlich von Kaffee und Thee, Auch Cigarren dürfen nicht erlaubt werden, Unter den Speisen empfehlen sich leicht verdauliche Sachen, welche wenig Koth machen. Milch, Eier, Eleischsuppen, magere und leicht verdauliche Fleischsorten, zur Beförderung des Stuhlganges etwas abgekochtes Obst verdienen angerathen zu werden, während Mehlspeisen, Gemüse, Hülsenfrüchte und fette Speisen zu vermeiden sind. Massiger (Jenuss von liier und leichter Mosel- und Lamlweiue dürfte gestattet werden. Ueppige Mahlzeiten sind zu meiden; es empfiehlt sich, öfter, aber immer nur wenig Speise einzunehmen. Hei wohlbeleibten und an Schwelgereien gewöhnten Personen verdienen Molken-und Traubeneuren, z. o, in Meran-Tirol, Montreux, Vevey, Hex-Genfer-See, Dürkheim, Neustadt a. d, Haardt-bayerisehe Pfalz, Gleisweiler-Bayern, Solingen-Hessen, Wiesbaden-Nassau, Kreuznaeh-Rheinprovinz etc. benutzt zu werden.

Auf viele Kranke wirkt Aufenthalt im Gebirge ausserordentlich wohlthuend ein; doch thut man gut. Orte auszuwählen, welche nicht über 1000 Meter hoch liegen und Schatten bieten.

Besteht Stuhlverstopfung, so gebe man leichte Abführmittel, da sich andernfalls (Jongestionen zum Kopfe zu zeigen pflegen.

Hei Anfällen von Herzklopfen sollen die Kranken absolute Buiielage innehalten und auf die Herzgegend eine Eisblase legen. Manche Patienten fühlen sich durch dauerndes Tragen einer mit kaltem Wasser gefüllten und der Thoraxform angepassten Blech-flasche wesentlich erleichtert, doch muss man hierbei auf häutige Erneuerung des Wassers achten. Von der Anwendung von Haarseilen, Fontanellen und anderen Derivantien in der Herzgegend hat man wenig Erfolg zu erwarten. Halten Anfälle von Herzklopfen an, so gebe man Digitalis.

A^or Allem wird man von der Digitalis dann einen, aber stets mit grosser Vorsicht zu überwachenden Gebrauch machen, wenn die

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Herzatrojihie. Aetiologie. Anatomische Veränderungen.

Berzarboit insuflieient wird. Es kommt alsdann die Behandlnngs-methode wie bei incompensirten Herzklappenfehlern in Betracht (vergl. Bd. I, pag. 93).

3. Herzatrophie. Atrophia cordis.

I.nbsp; nbsp;Aetiologie, Unter Herzatrophie hat man Verkleinerung und theilweisen Schwund des Herzmuskel zu verstehen. Gewöhnlich bezieht sich dieselbe auf das gansse Herz, seltener kommt partielle Herzatrophie vor. Man findet letztere am linken Ventrikel bei Stenosis ostii atrio-ventrieularis sinistri, offenbar weil sieh der linke Ventrikd allmälig der geringeren Blutmenge anpasst, welche ihm in Folge der Verengerung während der Diastole zufliesst.

Totale Herzatrophie gehört zu den Altersveränderungen, denn wie die meisten Organe, so verfällt auch das Herz im hohen Greisenalter der senilen Atrophie.

Man findet sie fernerhin dann, wenn der Organismus Säfteverluste erlitten hat und in einen marastischen und cachectischen Zustand geräth, c achec tische Herzatrophie. Dazu führen Carcinose, Tuberculose, lange Eiterungen, schwere Typhen, Dysenterie, Diabetes, Blutverluste, Stenose der Speiseröhre und ähnliche Leiden, z. B. Nahrungsverweigerung.

Zuweilen handelt es sich um eine Art von Druckatrophie des Herzens, Man beobachtet dergleichen bei Mediastinalgescliwülsten, bei lang bestehenden pericar-ditischen Exsudaten, schwieligen Verdickungen des Epicardes und übermässiger Bildung von subepicardialem Fettgewebe.

Auch Verengerungen der Kranzarterien können wegen mangelhafter Er-nährungszufuhr Atrophie des Herzmuskel im Gefolge haben.

Rokitansky bat zuerst hervorgehoben, dasraquo; eine abnorme Kleinheit des Herzens mitunter angeboren vorkommt. Er fand sie namentlich bei zarten und amenorrhoischcn Frauen und hier im Verein mit mangelhafter Entwicklung der Geschlechtsorgane. Aber erst Virchova hat mit Nachdruck darauf hingewiesen, dass dürftige Ausbildung des Herzens und der Arterien überhaupt zu Ohloruse in innigem Zusammenhang steht. Uebrigens habe ich mehrfach Sectionen auch von bleichen Männern gesehen, deren Herz-umfang so gering war, dass er ungefähr demjenigen eines fünf- bis secbsjährigeu Kindes gleich kam. Da es sich in diesen Fällen um einen angeborenen Zustand handelt und nicht ein Eückgängigwerden, sondern ein Stehenbleiben von Ernäbrungsvorgängen statthat, so darf man, streng genommen, nicht von einer Atrophie sprechen, woher Virclww diese Veränderungen als Hypoplasie des Herzens benennt. Auch bei Blutern hat l'irihow Hypoplasie des Herzens gefunden.

Brehnter hat die Ansicht aufgestellt, dass angeborene Herzatrophie zu Lungen-Schwindsucht praedisponirc, doch hat dem v, Mayer mit Recht widersprochen und eingeworfen, dass man Folge mit Ursache verwechselt habe.

II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Ein atropUsohes Herz fällt vor Allem durch geringes Volumen, durch dünne Wandungen und leichtes Gewicht auf. Nach Wunderlich kann man dann Herzatrophie voraussetzen, wenn das Herzgewicht eines Erwachsenen 200 Gnn. nicht erreicht. Bei Lungenschwindsüchtigen fand Engel, dass das Herzgewicht bis auf den vierten Theil des normalen Gewichtes herabsinkt, wobei die Gewichtsabnahme vornehmlich den linken Ventrikel betrifft.

Den Herzbeutel findet man häufig mit klarem Transsudate erfüllt. Man bat diese Veränderung als Hydropericardium ex vacuo auffassen wollen, doch haben wir uns bereits früher dagegen ausgesprochen und erklären die Erscheinung dahin, dass die Grundkrankheit zur Entstehung von Transsudat führt.

Das Herz erscheint auf seiner Oberfläche häufig faltig und gerunzelt, was man namentlich an solchen Stellen gut erkennt, an welchen das Epicard zu Sehnenfleckeu verdichtet und verdickt ist. Man hat daher auch Aussehen und Form des Herzens mit einer getrockneten Birne verglichen. In der Kegel ist das subepicardiale Fettgewebe geschwunden ; mitunter stellt es eine atrophische schleimige oder gallertige Masse dar. Sehr viel seltener begegnet man einer excessiven Vermehrung des subepicardialen Fettgewebes. Die Coronararterien zeichnen sich oft durch auffällige Schlängelung aus.

Der Herzmuskel ist häufig blass, aber derb und fest; seine Farbe ähnelt mitunter Muskelmassen, welche längere Zeit in Wasser macerirt gewesen sind. In anderen Fällen zeichnet er sich durch rostbraune oder dunkel-ockergelbe Farbe aus , wie man dies namentlich bei Greisen, Krebskranken und Phthisikern findet. Als Grund dieser

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Symptome. Diagnose. Prognose. Therapie.

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Verfärbung trifft man bei mikroskopisolier Untersuchung eine aufTällig reicbliche An-füllung der Herznuigkelfasern mit gelblichen und braunen Piginentkurnchen an, welche zum Theil reihenweise über einander liegen und besonders an den Polen der Muskel-kerno angehäuft sind. Man hält sie für Reste des Muskelfarbstolfes, obschon darüber genauere Untersuchungen wünschenswerth wären. Diese Veränderungen hat man mit einem besonderen Namen belegt und als braune Atrophie, l'igmentatrophie oder Pigmentdegeneration des Herzrteisohes bezeichnet.

[Tnter Umständen werden bei mikroskopischer Untersuchung noch andere degenerative Veränderungen in den atrophischen Herzmuskelfasern angetrollen. So fand Friedrekh, namentlich hei Herzatrophie in Folge von Krebs oder Tuberculose, die Muskelfasern, der Querst reiftUlg verlustig und in homogene und farblose Cylinder verwandelt, dabei ihre Kerne zum Theil geschwunden. Er benennt diese Veränderungen als sclerosirende Atrophie, weil sich schon makroskopisch der Herzmuskel durch auffällige Derbheit und auf dem Durchschnitte durch Glätte, wachsartigen Glanz und durch ein fast durchscheinendes grauröthlichea Aussehen auszeichnen soll.

In anderen Fällen sind die Muskelfasern des atrophischen Herzens theilweise kornig, zum anderen Theil fettig entartet, oder sie lassen, wie das Virchov) in einem Falle beschrieb, amyloide Degeneration erkennen.

Jedenfalls dürften diese seeundären Veränderungen darauf hindeuten, dass Herzatrophie nicht allein auf einer Verschmälerung von Muskelfasern beruht, sondern dass es durch degenerutiven Zerfall zu einem theilweisen Schwunde von Muskelfasern kommt.

Die Herzklappen der Aorta zeigen nicht selten gleichfalls atrophische Veränderungen, indem sie auffällig dünn und zart sind, mitunter sogar Durchlöcherungen und Fensterungen aufweisen. An den Segeln der Mitralis und Tricuspidalis findet man öfters den freien Rand eingerollt.

Die Herzhöhlen erscheinen meist kleiner als normal, weil sie sich der in der Regel verminderten Blutmenge anpassen. Man hat dies auch als concentrische Herzatrophie bezeichnet. Im Gegensatz dazu spricht man von einer excentrischen Herzatrophie dann, wenn das Herzlumen vergrössert ist, während bei einfacher Herzatrophie die Herzhöhlen unverändert sind. Eine excentrische Herzatrophie kommt selten vor und wird noch am häufigsten bei Greisen angetroffen, falls eine erhebliche Verminderung der Blutmenge bei ihnen nicht besteht.

III. Symptome. Diagnose. Prognose. Therapie. Es ist zwar eine Reihe von Symptomen angegeben worden, aus welchen man Herzatrophie erkennen soll, doch handelt es sich hierbei theils um theoretisch construirte Zeichen, theils um zufällige Complicationen. So lehrte Laennec, dass Ohnmachtsanwandlungen bei hypochondrischen Personen auf Herzatrophie beruhen, und das Gleiche behauptete Hope für nervöse und hysterische Frauen. Masseau brachte sogar Epilepsie mit Atrophie des Herzens in Zusammenhang. Wenn man weiterhin liest, dass ein schwacher, zitternder oder ganz fehlender Spitzenstoss, leise Herztöne, Herzklopfenanfälle, kleiner Puls und Aehnliches bei Herzatrophie vorkommen, wer wollte auf so vieldeutige .Symptome hin eine Diagnose wagen V

Unter den objeetiven Symptomen wird man selbstverständlich eine Verkleinerung der Herzdämpfung zu erwarten haben, allein jeder erfahrene Arzt, welcher Gelegenheit hat, seine Diagnosen durch die Section zu controliren, weiss, dass auf dieses Symptom gar nichts zu geben ist, auch dann nicht, wenn eine Verkleinerung der Her/fläinpfung durch Lungenemphysem ausgeschlossen werden kann.

Die Diagnose der Herzatrophie beruht demnach allein auf der Erfahrung, kann sich aber dementsprechend über die AVahrscheinlichkeit nicht erheben.

Die Prognose ist nicht günstig, weil ernste Grundkrankheiten im Spiele sind.

Kämen überhaupt therapeutische Aufgaben in Betracht, so hätten dieselben vor Allem Stärkung der Herzkraft und ausserdem vollkommene körperliche und geistige Ruhe in's Auge zu fassen.

4. Fettherz. Cor adiposum.

(Adipositüs n. Ltpomatosts ä. Obesitas cordis, Lipoma capsulare cordis. Virchow. Atrophia cordis lipomafma. Orth.)

I. Anatomische Veränderungen. Am gesunden Herzen findet man immer in massiger Menge Fett im subepieardialen Bindegewebe, vornehmlich in den Furchen des Herzens und in der Nähe seiner

Ki cli ho rat, Specielle VatholOKie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;13

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Fettherz. Anatomische Veränderungen.

Haupt^#9632;efiissstämme am imtoren llaiule des rechten Ventrikels und nalie (1er Herzspitze. Excessive Zunahme desselben führt, zur Bildung von Fettherz. Hierbei wachsen die Fettmassen nicht nur an den angegebenen Orten in .sehr beträchtlicher Weise an, sondern sie dehnen sich auch über die Ventrikeltlächen ans. Zunächst wird der rechte Ventrikel von einer mächtigen Fettschicht eingehüllt, erst später und bei vorgeschrittenerer Erkrankung auch der linke. Schliesslich ist das ganze Herz von einer dicken Fettkapsel umgeben, welche einen Durcbmesser von über 1 Cm. erreichen kann. Nicht selten zeichnet sich das Fett durch intensiv schwefelgelbe Farbe aus, während es in anderen Fällen ein mehr blassgelbes Aussehen darbietet.

Auf Durchschnitten durch den Herzmuskel erkennt man oft, dass die Fettwucherung nicht allein auf das subepicardiale Bindegewebe beschränkt geblieben, sondern längs der intermusculären Bindegewebszüge in die Tiefe des Herzmuskels gedrungen ist. Auch muss in vielen Fällen auffallen, dass die Muskelsubstanz des Herzens ausserordentlich schmal und von braungelber und fahler Farbe ist. Zuweilen ist der Herzmuskel auf einen sehr dünnen Streifen reducirt, so dass es Verwunderung erregt, wie er noch der Blutbewegung hat vorstehen können. Auch wird man leicht begreifen, dass ein derartig verfetteter Muskel zu Ruptur besonders geneigt ist. Nicht selten sind endarteriitische Veränderungen an den (Joronararterien und an der Aorta bemerkbar.

Bei mikrosko pis eher Untersuchung des Herzens, um welche sieh neuerdings immentlich vViv/iv; verdient gemacht hat, stösst man nielit selten auf Bilder, welche auf Atrophie, Verfettung und sehliessliehen Schwund von Herzmuskelfasern in Folge von Umwaehsung und Compression durch Fettgewehe hinweisen. Daraus ersieht, man, dass sich ein ursprüngliches Fettherz mit, einer theilweise fettigen Degeneration von Uerzmuskelfasern vergesellschaften kann. Kennedy untersuchte in einem Fall die Vagi und fand den rechten Vagus gesund, den linken hochgradig verfettet. An den Herznerven selbst wies Moll in einer Beobachtung Anhäufungen von Kundzellen In dem Bindegewehe der Nervenäste nach.

Die übrigen Organe bieten Je nach den Ursachen des Fettherzens sehr cUfforento und vielfach fast antagonistische Zustände dar, Demi während man bei vielen Leichen Erscheinungen von hochgradiger Abmagerung und vorgeschrittenem Schwunde antrifft, f'iUlt bei anderen starker Fcttreichthuni auch an anderen Organen auf, Z, 15. in Mediastinum, Netz, Mesentcrhini, Leber, Unterhantzellgewebe n. s. f. Nach Beobachtungen von Smith sollen letzteren Falles mitunter auch im Blute freie Oeltropfen vorkommen, Lipaemie, allein wenn man die von Stokes angeführten Krankengeschichten durchliest, so wird man sich nielit des Verdachtes erwehren können, dass es sich liier um zufälliges Verunreinigungen des Blutes bei der Section gehandelt habe; auch einige neuere gleichlautende Angaben bleiben vor einer nüchternen und vonirtheilsfreicn Kritik nicht bestellen.

II. Aetiologie. Unter den Ursachen für Fettherz kommt in der Mehrzahl der Fälle allgemeine Fettsucht in Betracht, deren Aetiologie in Bd. IV eingehende Berücksichtigung finden wird. An dieser Stelle mag kurz angedeutet werden, dass man ihr namentlich bei solchen Personen begegnet, welche den Tafelfreuden in hohem Grade ergehen sind und sich bei üppiger Mahlzeit nur wenig körperliche Bewegung verschaffen, oder ihre Nahrung sehr unzweckmässig auswählen, vor Allem zu viel Kohlenhydrate (Mehlspeisen, Süssig-

Aetlologie, Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;lOö

keiten etc) geniesseiii Audi ist bekannt, lt;lass liier-. Sohnaps- und Weintrinher zu Fettsucht neigen. Wir wollen Eällo dieser Art unter dem Namen Mastfettherz oder plethorisches Fettherz ZU-siunnienfassen.

Uebrigens sei noch hervorgehoben, dass hereditäre Bean-lagung zu berttoksiohtigen ist; lehrt doch die alltiigliehe Erfahrung sattsam, dass unter gleichen Verhältnissen der eine au Körperfülle zunimmt, während der andere vielleicht gar einen dürftig ernährten Eindruck hervorruft.

Die dargelegten Verhältnisse machen es verständlich, dass man ein Mastfett herz häufiger hei Männern als bei Frauen zu beobachten bekommt. In der Hegel handelt es sich um Personen, welche das 40ste Lebensjahr hinter sich haben, doch kann der Zufall diese Regel umstossen. So berichtet Blachcrj über ein IGjähriges Mädchen, welches in Folge von Trunksucht an Fettherz erkrankte und starb.

Als weitere, jedoch den eben berührten Verhältnissen an Wichtigkeit und Häutigkeit lange nicht nahe kommende Ursachen müssen Blut-, Säfteverluste und anaemische und oachectische Zustände (Chlorose. i'hthisc, (quot;arcinose. Scrophulose. Addison'xdw Krankheit etc.) erwähnt werden. Gerade in dieser Gruppe von Fällen zeigt, sich mitunter nur das Herz verfettet, während vielleicht an Unterhantzellgewebe und Muskeln Zeichen von Abmagerung bestehen. Man bezeichnet diese Art von Fettherz als anaemisches Fettherz.

Mitunter sieht man bei Frauen Fettsucht und Fettherz sich ausbilden, welche au Amenorrhoe und Sterilität leiden, oder ein AVochcnbett überstanden oder das Klimakterium erreicht haben.

III. Symptome. In nicht seltenen Fällen besteht ausgebildetes Fettherz ohne besondere Symptome und wird zufällig als eine Art von Nebenbefund bei der Section erkannt, latentes Fettherz.

In anderen Fällen sind zwar auch keine auffälligen Störungen vorausgegangen, aber trotzdem wird die Krankheit zur Ursache eines plötzlichen Todes, weil spontane Herzruptur auf Fettherz und davon abhängiger verminderten Hesistenzfähigkeit des Herzmuskels beruhen kann.

Quaiii berechnete, daiss unter 88 Fällen von Fettherz; bei 2S, also bei .'i4 Pro-centen Tod dnreb Herzi'nptnr eintrat, und danach wäre dieses unglückliche Ereignisa ein ungewöhnlich bänliges. Aber naeli neueren anatomischen Untersuchungen gewinnt e.s den Anschein, als ob diese Zittern nicht richtig sind, indem wahrscheinlich oft genug Verwechslungen mit nekrotisoher Herzinuskelerwelohung in Folge von Thrombose di r Coronarartericn des Herzens untergelaufen sind. Freilich scheint mir die Ansicht auch nicht zntrett'end zu sein, dass Fettherz allein deshalb niemals zu Hcrzrnptnr führen sollte, weil der geschwächte Herzmuskel nicht zu einer solchen Krattenlwickluug fähig sei, um eine Herzruptur herbeizuführen, und auf Grund einiger eigener Erfahrungen mOohte ich dieser Behauptung widersprechen.

In einer dritten Gruppe von Fällen entstehen für den Kranken die qualvollsten Zustände, dadurch bedingt, dass der Herzmuskel vorübergehend oder dauernd nicht mehr im Stande ist, seiner Arbeit, vorzustehen. Es kommt zu den Erscheinungen von Insufficienz der Herzkraft. Selbstverständlich sind dieselben in keiner Weise für Fettherz charakteristisch und um so eher zu erwarten, je mehr Muskelsubstanz durch Fettwucherung zu Grunde gegangen ist, je

1H*

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F either #9632;/..

mächtiger die Fettnmssen sind, je mehr sie die Herzbewegungen hindern, und je grössere Arbeitsansprtiohe an das Herz gestellt werden.

Oft freilich deutet bereits ein excessives Fettpolster der Haut darauf hin, dass vorhandene Circulationsstorungen auf Fettherz beruhen werden. In anderen Fällen hat man die Anamnese zu beriiek-sichtigen und dabei vor Allem auf reichlichen Genuss von Alkokolica zu achten. Nicht ohne Grund haben schon ältere englische Autoren auf die blasse Hautfarbe und namentlich auf die blass-gelbliche Farbe des Gesichtes aufmerksam gemacht. Letztere soll besonders deutlich an den Wangen, dicht unter den Augen und nahe der Naso-Labialfalte sein. Audi hat man auf das Vorhandensein eines Greisenbogens der Hornhaut, Arcus senilis (Gerontoxon), grosses Gewicht gelegt, welcher sich am Hornhautrande als lichtere Färbung der Cornea kundgiebt und auf einer fettigen Degeneration der Horn-hautkörperchen und ihrer Intercellularsubstanz beruht. Jedoch kommt diese Veränderung im höheren Alter so regelmässig vor, dass ihr bei bejahrten Personen keine diagnostische Bedeutung beigemessen werden darf, bei jungen Personen freilich ist sie insoweit zu ver-werthen, als sie die Neigung des Organismus zu Verfettungsprocessen verräth.

Mitunter setzen die Symptome von Insufticienz der Herzkraft ganz plötzlich nach einer heftigen körperlichen Anstrengung ein, welcher die Herzkraft nicht mehr gewachsen war. Bald erholt sich wieder vorübergehend das Herz, bald aber nimmt seine Leistungsfähigkeit ununterbrochen mebr und mehr ab.

Die Erscheinungen der Herzmuskelinsuflicienz machen sich, wie auch unter anderen Verhältnissen, durch excessiv geringe Füllung des arteriellen Systemes und durch abnorme Feberfiillung der Venen bemerkbar.

Am Herzen fällt meist Schwäche oder Mangel des Spitzen-stosses und eines diffusen Herzstosses auf. Die Percussion ergiebt nicht selten Verbreiterung der Herzdämpfung, weil der schlaffe und welke Muskel zu Dilatation der Höhlen ganz besonders geneigt ist. Die Herztöne zeichnen sich meist durch sehr geringe Intensität aus und der erste Ventrikelton ist nicht selten in ein systolisches Geräusch verwandelt. Manche Autoren beziehen dasselbe auf Verfettung der Papillarniuskeln, welche Sehlussunfähigkeit der venösen Klappen bedingt. Wir selbst sind der Meinung, dass es sich hier um aperiodische Schwingungen des Herzmuskels selbst bei der systoliscben Contraction handelt. In manchen Fällen von Fettherz bekommt man Galopp-rhythmus zu hören.

Die Halsvenen erscheinen meist stark gefüllt; auch lassen sie mitunter negativen Venenpuls erkennen.

Am Radialpulse machen sich in der Hegel abnorm geringe Füllung und verminderte Kraft bemerkbar. Oft besteht Pulsarhythmie, welcher nach Kisch eine ernste Bedeutung zukommt. Auch hat Kisch Inter-mittens der Herzbewegung beobachtet. Nicht selten zeigen sich die Wände peripherer Arterien verkalkt und arterioselerosirt.

Kisch vorfolgto neuerdings sorgfältig die Spliygmograplilschon Veränderungen der i'ulscurve. Am häufigsten fand er einen l'nlsus tardus (vergl. Fig. 54), demnächst einen unterdikroten bis vollkoinmen diUroten J'nls, also Verminderung der GeftlSSSpannung (vergl. Fig. 66), schon seltener einen Puls mit sehr ausgesprochener ersten Elastioitäts-

Symptome.

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elevaUon in Folge nebonlior bestoliendev Arterlosolei'osfi uncl Ei'hbbung dor Oefässspannung (vergl. Kig. 66) und in besonders hoehgradig entwickelten Fallen Arhythmie des i'iilses und l'iilsus intemiittcns (vergl. Fig. 57).

Sehr liäuüg stellen sieh Anfälle von Herzklopfen ein. Bald treten dieselben spontan, bald naeli unbedeutenden körperliehen oder

Fig. 54.

Fig. I

Fig. 57.

Palscitrvon bei Feithamp;TZ, Naeh KibcIi.

Fig. 54. Ptthus fnvdns. Fig. 55. Unfofflikrotrr Puls. Fig. 56. Pnla bei f'-rliohtc.r

Qefamp;ssspeniuuiigi Fig. 57. Ptttaua nrfiyl/iiiiiciin.

geistigen Erregungen ein. Dieselben können mit Schmer/ in der Herzgegend verbunden sein, wobei letzterer nicht selten peripherwärts ausstrahlt und dann fast regelmässig den linken Ann befällt. Auch werden in manchen Fällen kleiner Puls, reichlicher Schweiss und starke .Erniedrigung der Körpertemperatur beobachtet. Bei diesen Zuständen drängt sich gewöhnlich starke Athmungsnoth in den

Ut8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fettherz.

Vordergrund, und es kann das Krankheitsbild einem asthmatisohen Anfalle tiiuschond älinlifh worden, woher auch manche Autoren von einem Asthma cardiale gesprochen haben.

Von englischen Aerzten, namentlich von Stokes, ist auf die diagnostische Wichtigkeit von drei Symptomen aufmerksam gemacht worden, welche man jedoch auf dem Continente seltener anzutreffen scheint, als dies in England der Fall ist. Es gehören dahin: Verlangsamring des Pulses, pseudoapoplektische Anfälle und C/icync-Stakes'sc\\q Athmung.

Die Verlangsam (tilg; des Pulses kann ganz ungewöhnlich gross sein. Noch neuerdings hat Coniil eine Beobachtung mitgethcilt, in welcher die Pulsfrequenz für mehrere Tage auf 14 Schläge binnen einer Minute herabsank. In älteren Beobachtungen wird sogar berichtet, dass die Pulszahl nur acht .Schläge während einer Minute betragen habe. Diese abnorm niedrige Pulsfrequenz kann dauernd bestehen oder anfallsweise auftreten. In letzterem Falle ereignet sich dies meist im Verein mit Olinmachtsan-wandlung-en und pseudoapoplektisfhcn Anfällen. In der eben erwähnten Beobachtung von Comil kam es zu Anfallen von Bewusstlosigkeit, Respi-ratioiisstöruugen und Krämpfen, welche eine Dauer bis zu 20 Secundcn erreichten, während welcher das Herz vollkommen stillgestanden haben soll. Ich habe Personen behandelt, welche an dem Eintreten auffälliger Pulsver-langsamung das Herannahen von Hirnznfällen stundenlang voraussagten. v. Du seit fand, dass bei Auftreten von lieberhaften Krankheiten die Puls-verlangsaniuiig bestehen bleibt.

Als Ursache der abnormen PUlsverlangsamung wird man Reizung des vasomotorischen Nervencentrums anzunehmen haben. Sie wird durch Ilirn-anaemie erzeugt, von welcher man an Thiercn experimentell nachweisen kann, dass sie eine Yeiiangsamung der Hcrzbewegungen im Gefolge hat.

Die pseudoapoplektischen Anfälle gleichen, wie ihr Name andeutet, in ihren äusseren Krschciiuingen einem Schlaganfalle. Die Patienten verlieren in vielen Fällen ganz plötzlich das Bewusstscin und stürzen zusammen. Erwachen sie, so erlangen sie meist auffällig schnell die volle Besinnung wieder. Mitunter bleiben für kurze Zeit Schwächezustände in einzelnen Extremitäten zurück, seltener entstehen bleibende halbseitige Lälmuingcn, welche dann nicht mehr, wie die bisher besprochenen Erscheinungen, auf einfache Hirnanaeinie, sondern auf Hirnblutung (Ence-phalorrhagic) zurückzuftlhren sind. Zu letzterer kann es um so eher kommen, als auch bei jugendlichen Personen, welche an Fettherz leiden, fettige Entartung der feineren Hirngefässc sehr häufig beobachtet wird.

Zahl und Dauer der pseudoapoplektischen Anfälle unterliegen grosseu Schwankungen. Bei vielen Kranken gehen Wochen und Monate hin, bevor sich derartige Zufälle wiederholen, bei anderen dagegen treten sie im Laufe eines Tages mehrfach auf. Einer meiner Kranken litt innerhalb der beiden letzten Lebenswochen an so zahlreichen Attaquen, dass im Laufe eines Tages zehn bis fünfzehn Anfälle plötzlich eintretender und vollkommener Bewusstselnsstörnng beobachtet wurden. Der Kranke hielt oft mitten in einem Satze an, Hess den Kopf bei geschlossenen Augen herabsinken, auch die Extremitäten fielen willenlos am Körper herab, beim Erwachen fuhr er in demselben Satze fort und hatte keine Ahnung, was ihm mittlerweile zu-gestossen war. Je schneller sich die Anfälle einander folgen, von um so kürzerer Dauer pflegen sie zu sein: es kommen hier Schwankungen von

I M

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;] 99

schnell vorttbergohendeb BewaBstseinsstörungen bis zu solchen von vielen

Stunden Dauer vor.

Mitunter wissen die Kranken das Herannahen derartiger Anfälle voraus. Schon vorhin wurde hervorgehoben, dass häufig Verlangsamung des Pulses auf die drohende Katastrophe vorbereitet. Aber auch eigenthümliche |)rae-monitorische Sensationen werden angegeben. Zuweilen lernen es die Patienten, den Anfall zu verhüten. Besonders bekannt ist in dieser Beziehung eine Beobachtung von Stokes, welche zugleich in überzeugender Weise zeigt, dass die Zufälle meist auf Hirnanaemie beruhen. Sobald der betreifende Kranke das Herannahen eines Anfalles merkte, nahm er Knieellenbogen-lage ein und senkte den Kopf tief nach abwärts, worauf meist der Anfall nicht zum Ausbruche gelangte.

Zuweilen treten während der Anfälle Zuckungen in den Extremitäten ein. Fast immer kommen Veränderungen des Pulses und Störungen der Respiration vor.

Cheyne-Stokes'scha Respirationen sind wegen ihrer praegnauten Erscheinung unschwer zu erkennen. Sie bestehen in einem regulären Wechsel von Atlimungsphasen und Athmungspausen (Apnoe). Die ersteren heben mit seichten Respirationen an; die Athmungszilge werden tiefer und tiefer, sie nehmen dyspnoetischen Charakter an, werden häufig seufzend und stertorös und schwellen ganz allmälig bis zur Apnoe ab. V. Lcube hat zuerst hervorgehoben, class sich während der Apnoe die Pupille verengt, und Traube beobachtete, dass sich mitunter gegen Ende der Athmungspause Zuckungen in einzelnen Muskelgruppen einstellen. Die Dauer der Apnoe bestimmte Imintael bis auf vierzig Secunden.

Mitunter stellt sich Cheyiie-Stokes'w\\sect; Athmung allein während des Schlafes ein fLaycockJ, in anderen Fällen dagegen treten während der Athmungspausen Schlaf oder Bewusstseinsstörnngen auf. Fräntzel fand zuerst, dass mitunter durch Anwendung von Narcotiea Cheyne-Stokcs¹ *\A\vs, Atlunen hervorgerufen wird, was späterhin Merkel bestätigt hat. Auch habe Ich selbst Gelegenheit gehabt, mich von der Richtigkeit dieser Angabe bei mehreren meiner Kranken in einer mir höchst unliebsamen Weise zu überzeugen. Nicht selten werden während der pseudoapoplektischen Anfälle die in Rede stehenden Erscheinungen beobachtet. Mitunter handelt es sich nur um ein vorübergehendes Phaenomen, doch kann es sich auch über Wochen und selbst während mehrerer Monate hinziehen.

Ks ist '/'raube's Verdienst, das Symptom zuerst durch UUitiirmuth der Medulla oblongata, des Centrums der Respirations- und Gefassnerven, erklärt zu haben. Da aber Hirnanaemie begreiflioher Weise auch durch andere Umstände als durch Fettherz veranlasst wird, so sieht man leicht ein, dass dem Cheyne-Stokes'wSbsfo Respirations-phaenomen ebensowenig wie der Pulsverlangsanuing und den pseudoapoplektisohen Anfällen eine für Fettherz pathognomonische Bedeutung beizulegen ist. Man begegnet ihm unter Anderem auch bei raiinibesehränkenden Erkrankungen des Schädelinhaltes, z. ii. hei Hydrocephalus acutus, Hirntumoren, Enoephalorrhagle, Meningitis und bei toxischen Einflüssen, wie bei Uraemie und Cholaemie.

Anaemic des Centralnorvensystemes beschränkt sieb hei Fettherz in manchen Fällen nicht auf das Hirn allein, sondern seheint auch das liückenmark in den Bereich zu ziehen.

Die Dauer der Beschwerden in Folge von Fettherz kann Jahre lang währen: jedem beschäftigten Arzte werden Fülle bekannt sein, in welchen Besserung und Verschlimmerung des Leidens mehrere Jahre mit einander abwechselten.

Der tödtliche Ausgang ist häutig plötzlich. Derselbe kann erfolgen durch Uebermüdung des Herzens und Herzlähmung in

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Fettherz. Diagnose. Prognose.

Folge von übermässiger Dehnung des Herzens, viel seltener durch Herzrnptnr. Frana beobachtete diesen unglücklichen Ausgang während einer (Teburt. In anderen Fällen überrascht der Tod unvermuthet durch Encephalorrhagie. Auch pseudoapoplektische Anfälle führen unter Umständen unmittelbai' zum Tode. Zuweilen stellt sieh acutes Lungenödem ein, wenn der linke Herzmuskel erlahmt, während der rechte fortarbeitet. Auch hat man Embolie der Lungenarterie und haemorrhagisehen Ijungeninfaret als Todesursache beobachtet

In manchen Fällen stellt sich wiederholtes reichliches Nasenbluten ein, welches Verfettungsvorgänge und Kräfteabnahme begünstigt und eine Beschleunigung des tödtliehen A^usg^flnft'^es veran-lasst. Ein chronischer und sehr (palvoller Verlauf des Leidens entwickelt sich dann, wenn Zeichen von Insufficienz der Herzkraft mehr und mehr hervortreten und unter den bereits mehrfach geschilderten Stauungserscheinungen zum Tode führen: Oedeme der Haut und serösen Höhlen, Leberschwellung, Harn Verminderung. Albuminurie Bronchokatarrh,liaemorrhagiseherInfaret, Lungenentzündung. Lungenödem, Somnolenz, Convulsionen etc.

IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose des Fettherzens kommt in der Regel über einen gewissen Grad von Wahrscheinlichkeit nicht hinaus. Beobachtungen, in welchen auffällige Pulsverlangsamung, psendo-apoplek-tisehe Anfälle und Clicyne-Stokcs%Q\\Q. Respirationen neben einander bestehen, linden sich nicht zu oft, und begreiflicher Weise kann man aus nur einem der genannten Symptome allein wenig erschliessen. Stellen sich Zeichen von Insufficienz der Herzarbeit ein, so hat mau vor Allem myocarditische Veränderungen auszuschliessen, und es wird hier von Vortheil sein, ganz besonders auf die Anamnese und Aetiologie neben bestehenden Zeichen von allgemeiner Fettsucht Rücksicht zu nehmen.

V.nbsp;Prognose. Fettherz bietet meist eine ungünstige Vorhersage, denn vielfach bekommt man die Kranken in so späten Htadien in Behandlung, dass eine eingreifende Cur weder räthlich ist. noch nachhaltigen Erfolg verspricht. Dazu kommt, dass viele Kranke von üblen (iewolinheiten nicht lassen können; sie nehmen sich zwar meist ernstlich vor, in Zukunft ein massiges Leben zu führen, kehren aber vielfach zu den alten Leidenschaften zurück, sobald die Beschwerden gemildert sind. Nach Kisch soll irregulärer Puls prognostisch ungünstig sein.

VI.nbsp;Therapie. Bei der Behandlung des Fettherzens muss man streng danach unterscheiden, ob man es mit einem plethorisehen oder anaemisohen Fettherz zu thun hat. In beiden Fällen spielen zunächst prophylaktische Maassnahmen eine grosse Rolle, aber vielfach bietet sich zu diesen deshalb keine Gelegenheit, weil gewöhnlich die Kranken den Arzt erst aufsuchen, wenn sie bereits von den Beschwerden des Fettherzens gepeinigt werden.

Die Behandlung des Mastfettherzens stimmt mit derjenigen bestehender allgemeiner Fettsucht überein. Wir verweisen daher des Genaueren auf Bd. IV, Artikel Fettsucht, und bemerken hier nur. dass Beschränkung in der Menge der Nahrung, sowohl der

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 201

festen, als auch namentlich der Httsslgcn, und möglichste Ans-scbliessung von Kohlenhydraten am meisten Beachtung verdienen, während Fette eher genossen werden dürfen. Dazu systematisch ausgeübte Körperbewegungen, vor Allem Bergsteigen, aber keine Uebertroibung darin, namentlich nicht in der ersten Zeit, in welcher der Herzmuskel noch möglichst zu schonen ist. Unter Medicamenten wird von See Jodkalium (iVO : 200 8 Male täglich 1 Esslöffel) empfohlen. Ruf und Erfolg, wenn auch letzteren meist nur vorübergehend, haben auch Trinkcuren in Marienbad, Kissingen, Homburg, Wiesbaden, Tarasp und Karlsbad.

Bei anaemisebem Fettherz wird man zwar auch alle solchen Speisen verbieten, welche zum Fettansätze führen, namentlich Kohlenhydrate, auch liier wird man die Flüssigkeitszufuhr auf ein möglichst niedriges Maass halten, aber die Verordnung von Wein wird zur Nothwendigkeit werden. Die Kranken mögen viel in frischer Luft sein, aber zunächst nicht viel und namentlich nicht weit gehen, damit der Herzmuskel nicht überanstrengt und übermüdet wird. Ausserdem wird sich die Einnahme von leichten Eisen-praeparaten und im Sommer namentlich der Gebrauch von mild abführenden Eisenquellen, z. B. in Marienbad, Kissingen, Homburg und Tarasp empfehlen.

Stellen sich Zustände von Insufficienz der Herzkraft ein, so verordne man sowohl bei Plethorischen als auch bei Anaemischen Digitalis und die ihr nahestehenden Mittel wie bei incompensirten Herzklappenfehlern (yergl. Bd. I, pag. 96). Auch wird man bei überhandnehmenden Stauungserscheinungen von Diureticis, z. B.

Bp, DUireUn, l'O, d. t. d. AV. X. S. Zstündl. I Pnlvev oder

Rp. Areti Scillac :i0-O

lialii carbonic, q. s, ad, pevf, aaturaMonein oti'l adde Aq, Petroselini ISO'O Oxi/mef. ScUliUc. 20'0. MDS. üsfündl. I Esslöffel) von Drasticis, z. B.

Rp, inf, Sennae coniposit, ISO'O JUatHi sulfttrie, 20'0. MIgt;S. Dreimal fdf/lMi 1 Bsslöffel

oder von Diaphoreticis Gebrauch zu machen haben.

Bei Erscheinungen von Hirnanaemie lagere man den Kopf des Kranken tief und verordne innerlich Excitantion (yergl. Bd. 1, pag. 16), äusserlich Ricchmittel von Ammoniak oder Eau de Cologne, Einreiben der Schläfen mit Eau de Cologne, Hand- und Fussbäder von Senf (50100 grob zerstossenen Semen Sinapis pro Bad), Senfteige auf die Waden oder Herzgegend etc.

Asthmatische Zufälle weichen oft schnell, wenn die Patienten ein dunkles Zimmer aufsuchen und sich horizontal niederlegen. Auch gebe man ihnen eine Eisblase auf die Herzgegend, Eis-Stückchen innerlich, Fruchteis theelöffelweise und versuche es auch mit einer Tasse sehr starken und guten Kaffees. Mit Morphium und anderen Narcoticis sei man sehr vorsichtig, da sie leicht Hirnanaemie und C/ieyne-Stokes'sQh.c Respirationen hervorrufen. Samp; rühmt neuer-

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Acute M vocii rdi t is.

dings Einatlmmngon von Pyridin: uucli Strophantustiiiotur (.'(Male täglich 10 Tropfen) und SparteYnum snlturieum (O'l igt; Male täglich 1 Pulver) haben oft guten Erfolg.

Sind die drohenden Erscheinungen zunächst beseitigt. so ist oft längerer (ilelmmch von kleinen Digitalisgaben sehr empfehlens-werth. z. B.

Rp. Fol. Digit, pn/v. 'i'O Fert-i lactic. Kafii nitric, aa. lO'O Eactfttct Ji/iei composit, O'ö J'nfi: Althac. a, s. nt. f. pH. Nr. 100. DS. Di'citmil tüglieh 'i I'illon 1 Stunde nach raquo;Icm-JCsscu za nehmen.

5. Acute Herzmuskelentzündung. Myocarditis aouta. (CanlitLi mttsoulosa aoitta.)

Die Ersclioinungeii einer Rollten Herziniiskelentziiiidiuig siiul vorwiegend von ana-tomischem Interesse. Je nach der Ausbreitung des Entzttndungsprooesses untersclieidet man zwischen einer diffusen und oironmsoripten Myocarditis. Sind vorwiegend die Muskelfasern selbst entzttncllloh erkrankt, so spricht man von einer parenehymatösen Entzündung, während sieh bei der interstif iellen Slyocarditis die entzündlichen Erscheinungen im interslitiellen Bindegewebe abspielen. Ereilich kommen Uehergangs-formen häulig genug vor.

Zu der aeuten diffusen parenchymatüsen Myocarditis werden vielfach jene Veränderungen am Herzmuskel gerechnet, welche Virc/ww mit dem Namen der trüben Schwellung belegt hat. Der Herzmuskel erscheint dabei etwas gequollen, gewährt oft ein niattglanzendes oder speckiges Aussehen und ist in seiner Consistenz nicht selten auffällig mürbe und brüchig. Bei mikroskopischer Untersuchung findet man die einzelnen Muskelfasern gequollen. Dabei haben sie ihre Qnerstrelfung eingebiisst, während sieh ihr Inneres mit zahllosen feinen , dicht bei einander gelagerten Körnchen gefüllt hat. Setzt man dem mikroskopischen Praeparate Essigsäure oder verdünnte Kalilauge hinzu, so verschwinden die Kiirncben und gehen in einer homogenen vollkommen durchsichtigen Masse auf, wodurch ihre Natur als Eiweisssabstanz sichergestellt ist. Nicht selten kommt dabei eine Vennehrung der Muskelkerne zum Vorschein,

1st das Grundleiden von besonderer Intensität und Dauer gewesen, so bleiben die Veränderungen heim Stadium der trüben Schwellung nicht stehen. Die einzelnen Körnchen wandeln sieh in Eetttröpfcheu um, lösen sich also bei Zusatz von Essigsäure und Kalilange nicht mehr auf und nehmen in Ueberosmiumsäure eine graue oder schwärzliehe Farbe an. Die Mnskelkerne betheiligen sieh an dem fettigen Zerfalle, und ist die Verfettung hochgradig genug, so stellt die Muskelfaser einen mit grösseren Eetttropfen dicht erfüllten Cylinder dar. in welchem Kerne mit Hilfe von Tinctionsmitteln nicht mehr nachzuweisen sind. f

Man begegnet der aeuten diffusen parcuehymatösen Myocarditis am häuligsten bei lieherhaften Infcetioaskranklieiten, aber, wie es scheint, weniger von dem Fieber abhängig als vielmehr von der Infection selbst. Freilich würde man den Thatsachen Gewalt anthnn, wollte mau die besprochenen Veränderungen bei allen infectiiisen Zuständen Voraussetzen. Schon vordem wurde angedeutet, dass Intensität und Dauer der Krankheit von Eintluss sind, aber offenbar kommt noch ein dritter mächtiger Factor hinzu, welchen wir als individuelle Resisteuzlahigkeit des Herzmuskels bezeichnen wollen. Dass die genannten Veränderungen nicht ohne Bedeutung sind, ist leicht verständlich. Sie werden nothwendiger Weise die Funetionsfähigkeit des Herzmuskels schwächen und können zu völliger Lähmung desselben führen. Für viele lufectionskrankbeiten liegt vielleicht gerade hierin die Hanptgofahr. Bei der folgenden Besprechung soll jedoch diese Form von Myocarditis nicht weiter berücksichtigt werden, denn es wird sich späterhin wiederholeutlich Gelegenheit bieten, auf ihre Bedeutung einzugehen.

Auch die acute diffuse interstitiellc Myocardit is hängt fast immer mit Infeetionskrankheiten zusammen, Leyden zeigte neuerdings, dass sich bei Raehendiphtherie eine lebhafte Ansammlung von Rnndzelleu im intermnsculären Bindegewebe des Herzmuskels entwickelt, welche stellenweise sogar zum Schwunde von Muskelfasern Veranlassung giebt. Goodhart beschrieb eine Beobachtung bei einem 3' jährigen Kinde, welches

Acute Myocarditis,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2üo

an SoharlaulineplU'ltis zu Grunde sing, und lioi welchem das inteistitielle Bindegewelie im linken Ventrikel in dittuser Weise mit Eiter infiltrirt erschien. Aber Untersuchungen aus den letzten Jahren (Romberg, KrM) haben gelehrt, dasa auch viele andere In-f'eetionskrankheiten (Abdominaltyphus, Masern, Variola u. s. f.) im Stande sind, gleiche Veränderungen zu Wege zu bringen. Nicht selten kommen in den myocarditischen Herden Veränderungen an den Gelassen (Endarteriitis, l'eriarteriitis) vor und auch die Herzmuskelfasern zeigen in der Nachbarschaft Verlust der (iuerstreifung, Verfettung, Vacuolenbildnng, mitunter wachsartige Degeneration u. Aehnl. Die Dinge lassen sich Während des Lebens nicht sicher erkennen, da Zeichen von acuter Dilatation des Herzens und von Herzsohwäohe (leise Herztöne, schwacher Spitzenstoss, kleiner Puls) ebenso vieldeutig sind, wie Spaltung des ersten Herztones und das Auftreten dos sogenannten Galopprhythmus.

Acute cir cum Scripte Myocarditis ist meist eiteriger Natur (Myocarditis purulenta, Herzabscess) und darf in der Mehrzahl der Eälle auf embolischc Vorgänge in den Aesten der Kranzarterien zurückgeführt werden. Daraus folgt, dass man sie rücksiohtlioh ihres Sitzes in erster Linie als interstitielle Myocarditis aufzufassen hat. obschon die Muskelfasern in der Nähe der Ahscesse von entzündlichen Veränderungen nicht frei bleiben. Relativ am häutigsten begegnet man dieser embolischen oder metastatischen Myocarditis bei Endocarditis ulcerosa. wobei Spaltpilzcolonien an dem Entzündungsherde des Endocardes abbröckeln und in das Stromgebiet der Coronararterien hineingetragen werden. Sehnliches geschieht aber auch bei l'yaemie, Puerperalflcber, Milzbrand. Kotz, aoutom Gelüiikrheumatismus, Diphtherie, Abdominaltyphiis und bei eiterigen und jauchigen Processen in den Luftwegen.

Nicht unerwähnt soll es bleiben, dass initanter Herzabscesse von sehr beträchtlichem Umfange vorkommen, für welche sich Ursachen nicht ausfindig machen lassen.

Werden der anatomischen Beschreibung embolische Herzabscesse bei Endocarditis ulcerosa zu Grunde gelegt, so ist zu bemerken, dass dieselben multipel auftreten und nicht selten in erstaunlich grosser Zahl den Herzmuskel durchsetzen. Ihl' Aussehen wechselt nach ihrem Alter. Die jüngsten unter ihnen stellen feine und feinste graue oder graugelbe l'ünktchen oder Strichelellen dar, welche, wenn man sie mikroskopisch untersucht, aus wenig mehr als aus einem Embolns inmitten eines Gefäsalumena bestehen, welcher bei schwacher Vergresserung körnig, bei stärkerer und namentlich nach vorausgegangener Tinctiün mit Anilinfarben als aus Spaltpilzen zusaminengesetzt erscheint. Aeltere Herde sind bereits von einer haemorrhagischeu Zone umgehen und in noch älteren hat in der Umgebung des Embolus Eiterbildung stattgefunden. Je mehr letztere Platz greift, um so mehr kommen die eigentlichen Erreger der Eiterung zum Schwunde und in grösseren Abscessen gelingt es nicht mehr, Scbizomyceten nachzuweisen.

Den geschilderten Vorgängen kommt eine klinische Bedeutung nicht zu. Sie werden begreiflicherweise nicht ohne Folgen auf die Euuctionsfähigkeit des Herzmuskels bleiben, aber man ist aussei' Stande, sie während des Lebens zu diagnostieiren. Die Grosse von Herzabscessen wechselt zwischen derjenigen eines Stecknadelknopfes bis zu dem Umfange einer Bohne, eines Taubeueies und selbst darüber hinaus. Roth beispielsweise hat eine Beobachtung initgetheilt, in welcher iJü Grm. Eiters die Abscess-höhle erfüllten. Zuweilen liegen mehrere Ahscesse hart neben einander oder sie stehen in unmittelbarer Verbindung, so dass man auf Durchschnitten durch den Herzmuskel eine Reihe von ausgelmcliteten mit einander coimnuuicirenden Hohlräumen zu Gesicht bekommt. Eine Resorption von kleinen Abscessen ist denkbar: man wird annehmen dürfen, dass sie unter Zurücklassung von bindegewebigen Narben schwinden, Bei grösseren Eiteransanunliingen wird dieser Vorgang kaum zu erwarten sein. Der möglichen Ausgänge giebt es hier mehrere. In einer Reibe von Fällen dickt sich der Eiter ein und wandelt sich In eine kiisig-krümliche Masse um, in welcher zuweilen Verkalkungen Plate greifen. Gewöhnlich kommt, es in der Peripherie des Eiterherdes zur Bildung einer bindegewebigen Kapsel, so dass der Herzabscess gewissermaassen encystirt wird.

In anderen Fällen findet Durchbruch des Eiters statt. Ist der Abscess dem l'ericard benachbart, so wird Durcbbruch des Eiters in die Herzbeutelböhle zu erwarten sein. Es muss daraus eine meist eiterige diffuse Pericarditis hervorgehen, welche in der Regel zum Tode führen wird. Aber mitunter gesellt sich eiterige Pericarditis ohne Durchbrach von Herssabscessen hinzu, wenn letztere peripher und dicht unter dem Epicard zu liegen kommen. In anderen Fällen findet ein Durchbruch dos Eiters in die Herzhöhlen statt. Der anatomische Vorgang besteht darin, dass sich der Abscess mehr und mehr nach dem Eudocard zu ausbreitet und gegen dasselbe vordringt. Die überdeckenden Schichten des Endocardes selbst werden in den Entzündungsprocess hineingezogen, wie sich aus der Böthung und Auflockerung an ihnen erglebt. Entweder bricht schliesäUeh der Eiter durch das entzündlich erweichte Emloeard in die Herz-

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Acute M\

unlitis.

liölilen durch, oder das iu dem Ventrikel eingeschlossene Blut dringt, von innen her in den Abscess und sifiilt die Abscesshühle aus. Die uniiiittelhare Folge, welche eine Itei-mischung von Eiter zum Jlerzlilute hat, besteht darin, dass sieh daraus eine sehr ergiebige Quelle für Embolieen ergiebt, indem Pfropfe von Eiterkörperchen so lang durch den Blutstrom fortgetragen werden, bis sie in kleinen Gcfiissen der Peripherie stecken bleiben und dieselben embolisiren. Am häufigsten trifft man Embolieen in Milz und Nieren an, seltener im Gehirn oder in den llantartericn, wobei sie auf der Haut, zur Entstehung vielgestaltiger, bald pnstulöser, bald haemorrhagischer Exantheme Veranlassung geben. Hat ein Durchbrach von Eiter in den rechten Ventrikel statlgefundcn, SO wird man innerhalb der Lungen enibolische Herde zu erwarten haben.

Sobald Blut in die Abscesshühle eingedrungen ist und selbige ausgespült hat, bildet sich eine rapide Erweiterung der noch restirenden Jluskelsehiehten und es ist damit der urspriingliehe Herzabscess in ein acutes llerzaneurysma umgewandelt. Die Gefahren des letzteren sind ausserordentlich gross; ein todtlicher Ausgang Ist oft binnen kurzer Zeit zu erwarten, denn indem das Blut die Abscesswände mehr und mein'unterwühlt, wird die llerzwand schrittweise verdünnt, bis sie endlieh dem Blutdrücke nacli-giebt, so dass der Herzmuskel zeireisst und unter Zeichen von innerer Verblutung und Herzlahmung jäher Tod eintritt. Ausheilung eines Herzaneiirysraas und namentlich Bildung einer bindegewebigen schützenden Membran auf seiner Innenfläche scheinen nicht vorzukommen, wahrscheinlich weil der ununterbrochen thätige Blutstrom jeden repara-turischen Vorgang verhindert.

Zuweilen geht dem Dnrchbruche eines Herzabscesses die Bildung langgestreoktei' Fistel- und Eitergänge voraus, so dass der Durchbruch an einer von dem eigentliehen Sitze des Abscesses weit abgelegenen Stelle erfolgt. Dabei kann es sich ereignen, dass der Eiter zwischen die beiden endocardialcn Platten einer der Zipfelklappen vordringt und sieh erst dann einen Zugang zur Ventrikelhiihle verschafft,

Sehr bemerkenswerthe Complicationen können dann eintreten, wenn der Herzabscess im oberen Theil der Kamnierscheidewand seinen Sitz hat, wie namentlich Dittrich durch Beobachtungen gelehrt hat. Kommt es lüiinlich dann zu Diirehbrach des Abscesses, so kann eine unmittelbare Communication zwischen dem rechten und Unken Ventrikel eintreten. Mitunter erfolgt aber der Durchbrnch rechterseits nach oben und hinten, und es tritt dadurch der linke Ventrikel mit dem rechten Vorhof in dircete Communication. Es schliesst sich daran starke Dilatation des rechten Atriums an, indem bei der Systole ein Theil des linken Kammerblutes in den rechten Vorhof hinüberstriimt. In manchen Fällen findet der Durchbrach auf gewundenen fistulüsen Gängen statt, und diese sind es gerade, welche lange Zelt symptomenlos bestehen können. 1st die Erhaltung des Lebens möglich, so bekommt die Durchbruchstelle nicht selten einen wallartigen und dabei ringförmigen Bindegewebsrand und beugt dann das feste Narbengewebe weiteren Störungen und Veränderungen vor.

In anderen Fällen ist Durchbrach des Eiters nach der einen oder anderen Seite hin mit plötzlich eintretenden Verändeningen am Klappenapparate des Herzens verbunden. So werden mitunter linkerseits die Aortenklappen in den Entzündungsprocesa hineingezogen, theilweise zerstört und binnen Kurzem insufficient gemacht. Rechterseits dagegen werden zuweilen die Semilunarklappen der Pulmonalarterie oder ihre Sinus zerstört, oder es findet eine Loslösung derjenigen Sehnenfäden der Tricuspidalklappe statt, welche an der Kammerscheidewand entspringen, oder der Entzündungsprocess greift unmittelbar auf die Segel der Tricuspidalis über. Begreiflicherweise müssen auch aus diesen Veränderungen Insuificienzen der Klappen hervorgehen, v. Bambergey hebt mit Recht hervor, dass man diese Vorgänge unter Umständen für die Diagnose benutzen kann, denn wenn man plötzlich lusufflcienz der Aortenklappen auftreten sieht, au welche sich binnen Kurzem Insufficienz der Pulmonal- oder Tricuspidalklappen an-schliesst, so wird man sich dies kaum anders als durch einen Abscess der Kammerscheidc-wand zu erklären haben. Dass alle diese Vorkommnisse wiederum eine reichliche Gelegenheit zu Embolieen abgeben, bedarf wohl keiner ausführlichen Erörterung.

6. Chronische Herzmuskelentzündung. Myocarditis chronica. (Cardttis musoulosa chronica.)

I Anatomische Veränderungen. Das Eigenthümliche einer chronischen Her;^tvlusk(gt;]ontzün(1ung bestellt darin, dass sie zur Bildung von bindegewebigen Platten, Herzsehwielen , fülirt. woher auch iiir Name Myocarditis interstitialis flbrosa (M. produetiva s. sclerosa).

Ohroni.sche Myocaiditi s. Anatomischu Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 200

Eei der anatomischen Unteraucliung lt;llaquo;s Her/ens hat man sieh jedoch gewisser Vorsicht zu bedienen, wenn die genannte anatomische Veränderung nicht ganz und gar entgehen soll. Es genügt meist nicht, die gewöhnhohen Eröfamp;mngsschnitte in den Herzmuskel zu machen, sondern man hat den Herzmuskel durch horizontale nahe aufeinander folgende Flächenschnitte schichtweise zu zerlegen. Es ist dies auch schon deshalb nothwendig, weil mau nur so über die Ausdehnung des Processes in's Klare kommen kann.

Herzschwielen stellen sieb in Form von anfanglieh grau-röthlichen. späterhin grauweissen Flecken, Streifen oder Platten dar, welche den Herzmuskel mehr oder minder reichlich durchsetzen. Mitunter erkennt man in ihnen noch blassgelbe oder blassbräunliche Stellen, welche bei mikroskopischer Untersuchung aus Resten von eingeschnürten und verfetteten Herzmuskelfasern und von Muskelfarb-stotf bestehen,

Ihre Eutstehung seheint sieh mitunter von einer vorausgegangenen ftOUten Mvu-tarditis horaisehreihen, namentlich deuten darauf solche Jiindcgewebssehwielen hin, in deren Mitte eingediekte käsige oder verkalkte Eiterreste vorgefunden werden. Doch bleiben Beobachtungen übrig, in welchen sich der Process von Anfang an chronisch entwickelt und allezeit interstitiellen Charakter beibehält.

Bei mikroskopischer Untersuchung des Herzmuskel s findet man in der Nähe myooai'ditischer Schwielen nicht selten Verlust der Querstreifung an den Muskelfasern, Verfettungen, mitunter seihst Amyloiddogeneration. Ist der Tod durch schwielige Myocarditis iilützlieh eingetreten, so trifft man, wie namentlich v, RecMlinghausen hervorhob, nicht selten Segmentirung der Muskelfasern an. Dabei erscheinen die Muskelfasern an den Kittleisten oder nach Oestreich auch mitten durch ihre Substanz der Quere nach zerspalten, und wenn derartige Veränderungen sich vielleicht auch erst in der Agone ausbilden , so zeigen sie doch, wie v, Ztnker richtig bemerkt, dass der Herzmuskel schon vorher schwer geschädigt gewesen sein muss.

Die Ausdehnung von Herzsebwiclen unterliegt grossen Schwankungen. An manchen Stellen scheint es sich fast nur um eine Verbreiterung des intermusculären Bindegewebes zu handeln, während man es an anderen mit strahlig verzweigten und ;#9632;}4 Cm, erreichenden Plaques zu tiiun bekommt. Zuweilen stellen sie sich in Form von derben und soliden Knoten dar, wofür neuerdings noch Kloh Beispiele mitgetheilt hat. Auch in Bezug auf Dicke begegnet man vielfachem Wechsel, denn nicht selten durchsetzen sie die ganze Dicke des Herzmuskels, so dass gegenüberliegende Stellen des Pericardes und Endocardes allein durch bindegeweblge Herzschwielen von einander getrennt erscheinen. Biicksichtlich der Zahl können sie so zahlreich sein, dass der grössere Theil der Herzmuskelsubstanz durch Binde-gowebsplatten ersetzt ist.

Am häufigsten findet man sie in der Wand des linken Ventrikels, namentlich in der Kähe der Herzspitze, demnächst im Septum ventriculorum. Am rechten Herzen kommen sie meist nur während des Fötallebens vor, verursachen aber dann häufig congenitalc Herzfehler.

Enthält der Herzmuskel bindegeweblge Schwielen in kleiner Zahl und von geringem Umfang, so werden dieselben als etwas Bedeutungsloses bestehen können und einen mehr zufälligen Befund bei der Herzsection hilden. Sind dagegen Zahl und Ausdehnung bc-träebtlicb, so müssen daraus Zustände von Insufticienz der Herzkraft hervorgehen, weil der Herzmuskel einen Theil seines allein der Arbeit fähigen Materiales eingebüsst hat. Am häufigsten äussern

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Ohronisoho Myocarditis^

sicli die Zeichen der Herzschwäche anatoiniseh in Staunngserschei-lumgeu, die wieder genau dieselben sind, wie bei incompensirton H erzklappenfeldern.

Gewöhnlich gesellen sich zn den Erscheinungen von chronischer Myocarditis noch andere Veränderungen am Herzen hinzu. Häufig findet man das Epicard getrübt, und sehnig verdickt und auch das Wandendoeard bietet die gleichen Verändermigen dar. doch beachte man. dass es sich nicht selten ereignet, dass ende- oder pericarditisehc Veränderungen zuerst bestanden haben und erst seenndär eine Binde-gewebswuoherung in dem Myocarcl Platz gegriffen hat. Vielfach erseheint der Herzmuskel hypertrophisch, - Myocarditis hypertrophica sclerosa, entweder in Folge von nebenbei bestellenden Herzklappen-fehlem oder von chronischer Nephritis oder von Arbeitshypertrophie, indem durch die Herzschwielen der Herzmuskel an Arbeitsmaterial Muskelsubstanz eingebüsst hat und der unversehrte Kest grossere Kraft zu entwickeln hat.

Nicht selten hängen myocarditische Processe im Herzmuskel mit Erkrankungen derquot; Coronararterien des Herzens zusammen, namentlich mit endarteriitischen. seltener mit periarteriitisciien Veränderungen und dementsprechend trifft man die Intima der Coronararterien verdickt und stellenweise verengt an. (Jewöhnlich ist der Hergang der, dass es an den Coronararterien zu einem thrombotischen Verschlüsse einzelner Gefässzweige kommt, der zunächst zu einem weissen oder zu einem Imemorrhagischen Infarcte des Herzmuskels führt, an welchen sich späterhin, wenn die nekrotiscli erweichten Muskelfasern des Herzens zur allraöligen Resorption gelangt sind, Schwiolenbildung anschliesst. Erst in neuester Zeit hat man erkannt, wie oft diese Dinge zu Schwielenbildung Veranlassung geben, doch ist es nicht immer leicht, den Sachverhalt klar zu legen, namentlich wenn es sich um kleinere Arterienzweige handelt,

Sfernierg hüt in sorgfUtigen Untersuchungen gezeigt, dass namentlich oft der Vflrtiealfl Ast der linken Coronararterie von endarteriitiselien Veränderungen betrolfen wird. Zugleich zeigte er darch Injeetionsversnche, dass von diesem Aste der Kranzarterien gerade die Spitze des linken Ventrikels mit Blut versehen wird. Hiernach würde es sieh erklären, weshalb die Spitze des linken Ventrikels besonders häulig myocarditische .Schwielen aufweist. IHndfleüch ist späterhin zu denselben Ergebnissen gelangt.

Oft greift die myocarditische Schwielenbildung an den Papillar-muskeln Platz. Dieselben schrumpfen und wandeln sich namentlich in der Nähe ihrer Spitze in starre plumpe Gebilde von sehnenartigem Gefüge um. Darunter muss selbstverständlich ihre Function leiden, und da sich mit diesen Veränderungen häufig auch Verdickungini und Schrumpfungen an den Klappen selbst verbinden, so erkennt man, dass zuweilen chronische Myocarditis den Grund zu I nsufficienz des Klappenapparates abgiebt.

Auch gehört zu den Folgen chronischer Myocarditis die Entwicklung jenes Zustandes. welchen Dittrich mit dem Namen der wahren Herzstenose belegt hat. Unter Umständen nimmt nämlich die bindegewebige Herzschwiele eine ringförmige Anordnung an, Man findet dies am häufigsten am Conus der Pulmonalurterie, und es geht daraus, wenn sich die Schwiele retrahirt und verengt, eine so beträchtliche Stenose! des ersten Anfanges der Pulmonalarterie hervor, dass sich ähnliche Zeichen wie bei Verengerung des Pulmonal-

Auatoinisohe Verändeniiigeii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 207

ostiums ausbildon. Diese Veränderungen können während des Fötallebens entstehen, kommen jedoch aueh später noch zur Ausbildung) wie dies Diftrich als Folge eines Schlages beobachtet hat, Auch an dem linken Conns arteriosns hat man dergleichen gefunden, was dann aber selbstverständlich die Erscheinungen von Stenose des Aorten-ostiums erzeugt (vergl. Bd. I, pag. 70).

Als Folge von chronischer Myocarditis ist auch noch der Entwicklung eines chronischen Hcrzaneurysmas zu gedenken. Man wird unschwer begreifen, dass eine bindegevvcbige Schwiele in der Herzwand einen Locus minoris resistentiae darstellt. Da die Herzschwiele activer Contraction nicht fähig ist, so giebt sie dem in der Herzhöhle herrschenden Blutdrücke nach und stüljit sich allmälig zu einem sackartigen Gebilde nach anssen, dessen Eingang nicht selten starke Verengerung und Einscbnüi'ung zeigt. Am häufigsten trifft man diese sackartigen als chronisches Herzaneurysma bezeichneten Ausweitungen am linken Ventrikel nahe der Herzspitze an.

Tinter 87 Fällen, welche Pelvet znsamnienstellto, hatten 55, also last (58 Pj'OCente, diesen Situ. Nur ilrei Beobaobtnngeu konnte Pelvet aufAnden, in welchen sieh am rechten Ventrikel ein chronisches Herzaiionrysma entwickelt hatte, doch liegen auch Beobachtungen vor, in welchen der Vorhof zum Ausgangspunkte eines Anenrysmas diente.

Zuweilen iinden sich mehrere Anenrysmen an einem Herzen, welche gewöhnlich hart neben einander liegen. Vhurnam beschrieb eine Beobachtung, in welcher vier Herz-anenrysmen neben einander bestanden.

Die Grosse des Aneurysmas kann dem Umfange des Herzens gleichkommen : Bcrihold beschrieb sogar einen Fall, in welchem ein vom rechten Vorhofe ausgehendes chronisches Herzaneurysma den umfang eines Mannskopfes erreicht hatte und vom linken Schlüsselbeine bis zur letzten wahren Kippe reichte. Dabei hatte es die Rippen tbcilwcise usurirt und kam dicht unter der Haut zu liegen, so dass durch letztere Blutstropfen hervorsickerten. Auch Arnott hat neuerdings ein grosses Herzaneurysma beschrieben, welches vom oberen Abschnitte des linken Ventrikels ausging, den Aortenursprung umgriff und fast das ganze Herz umfasste. Haben Herz-aneurysmen einigen Umfang erreicht, so geht oft in ihrer Wand jede Spur von Muskelsubstanz zu Grunde, und findet hier eine theilweise Verkalkung statt. Auch kommt es in ihnen zu Thrombenbildung, welche nicht selten eine concentriscbc Schichtung erkennen lässt. Sehr häufig finden sich Verwachsungen zwischen der Anssenfiäche eines Herzaneur\-smas und dem parietalen Blatte des Herzbeutels, und so kann das Aneurysma in die linke Bleurahöble hineinragen oder grösstcntheils von linker Lunge umgeben sein. Sitzen Aneurysmen an der Kammerscheidewand, so ragen sie fast ausnahmslos in das rechte Herz hinein, was durch den höheren Blutdruck im linken Herzen bedingt wird. Nur bei einem Aneurysma, welches während des Fötallebens entstanden war, hat Rokitansky Hineiustülpen in das linke Herz beobachtet, was sich daraus erklärt, dass beim Fötus ein höherer Blutdruck im rechten Ventrikel besteht.

XL Aetiologie. Als Ursachen für chronische Myocarditis werden in manchen Fällen Erkältungen, Verletzungen (Fall, Schlag, Stoss gegen die Brust) und körperliche Ueberanstrengnngen angegeben, refrigefatorische (rheumatische) traumatische Myo-

arditis,

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Chronische Myocarditis, Aetlologte,

Oft sind Jnfectionskranklieitcn im Spiel, z. B. acnter (xcJenk-

rheumatismus, Malaria und Syphilis. infectiosc Myocarditis.

Rilkle betont, dalaquo;s audi obronisoher Mnskelrheumatismus zu

chronisclier Myocarditis pracdisponirc.

Zur vasculären Myocarditis rechnen wir alle solche Fälle, in welchen Yerändernngen an den Corünararterien den Ausgang des Leidens bilden.

Dnhin dttrfte wohl auch die toxische Myocarditis gelieren. Mit Kcflit behauptet man, diiss ihr häufig- Alkoholistcn zum Opfer fallen; ebenso werden dem Ubcnnässigcn Tabaksgenusse und der Bleivergiftung' nicht ohne Grund gleiche schädliche Einflüsse auf den Herzmuskel zugeschrieben. Auch Stoffwechselcrkrankungen stehen mit Krkrankungen der Kranzarterien und des Herzmuskels in Zusammenhang, namentlich Gicht, aber auch Diabetes mellitus.

Nicht selten ist chronische Myocarditis eine Begleiterin von chronischer Nephritis, hauptsächlich von Nierenschrumpfung'. Aber man begegnet ihr auch bei solchen Zuständen, bei welchen längere Zeit Blutstauungen stattgefunden haben.

In vielen Fällen dürfte es sich um eine Altersveränderung handeln, senile Myocarditis.

In manchen Fällen ist chronische Myocarditis eine von einer Pericarditis oder Endocarditis fortgepflanzte Entzündung.

Fantim beobachtete hei Kaninehen und Meerschweinchen, dass Uurclischneidung eines Vagnsstamnies Myoclaquo;nlitis hervorrief. Es wäre dalier möglieh, dass auch heim Mensehen nervöse Ursachen hei der EntstsllUDg von Myocarditis eine Rolle spielen und dadurch manche bisher aetiologisehe dunkle Fälle aufklarten.

Bald wird das Myocard von Anfang an in chronischer Weise ergriffen, bald gehen acute Veränderungen voraus, welche sieli dann in einen chrouischen Zustand umwandeln.

Ohne Frage kommt chronische Myocarditis häufiger hei Männern als bei Frauen vor, was in Anbetracht ihrer Ursachen kaum Wunder nehmen kann, und am häufigsten trifft man sie erst jenseits des 40sten Lebensjahres an.

III. Symptome und Diagnose. Symptome werden hei ehroniseher Myocarditis dann fehlen, wenn die bindegewebigen Herzschwielen weder die Arbeitskraft des Herzmuskels gehemmt, noch das Herznervensystem in Mitleidenschaft gezogen haben, latente chronische Myocarditis.

Sind Störungen vorhanden, so erweisen sich dieselben vielfach als von so vieldeutiger Natur, dass die Diagnose der Krankheit grossen, häufig unüberwindlichen Schwierigkeiten unterliegt. Im Allgemeinen äussern sich die Symptome darin, dass die Herzkraft mehr und mehr insufficient wird. Die Kranken klagen über Herzklopfen und Kurzathmigkeit bei geringer körperlichen Bewegung und werden dadurch schnell in ihrer Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigt. Auch stellen sich mitunter zur Zeit von Herzklopfenanfällen Schmerzen in der Herzgegend ein, welche in den linken Arm oder nach abwärts in das Epigastrium ausstrahlen. Spitzenstoss, Herz-stoss und Herztöne sind ausserordentlich schwach. Zuweilen findet sich statt des ersten Ventrikoltones ein systolisches Geräusch. Auch Gralopprhythmus wird zeitweise oder in vorgeschrittenen

Symiitome. Diagnose. Prognose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;209

Stadien andauernd beobachtet. Herzbewegungen arhythmisob. Sehr oft Puisne inte mittens, zuweilen auch sehr verlangsamter Puls. Bei sphygmographischer Untersuchung fallt es besonders deutlich auf, eine wie ungleiche Kraft und Bauer oft die einzelnen Pulse besitzen (vergl. Fig. 58). Die Patienten neigen zu Katarrhen der Luftwege und zeichnen sich durch auffällig starke Füllung der Halsvenen aus. Auch sind die Kranken meist cyanotisch. Rülile hebt das fast constante Vorkommen von Verdauungsstörungen hervor. Nehmen die Stauungserscheinungen Überhand, so stellen sicli Oedeme im Unterhautzellgewebe und in den serösen Höhlen. Anschwellung der Leber, Bronchialkatarrh und haemorrhagischer Infaret ein, und falls es nicht gelingt, die Herzkraft von Neuem zu lieben, tritt der Tod durch Lungenödem, Lungenentzündung, Bluthusten oder unter den Erscheinungen von Hirnl^yperaemie ein. Wiederholentlich habe ich plötzlichen Tod erfolgen gesehen, ohne dass die Section eine Aufklärung brachte.

Pülsoai're der rechten SacHalarterie eines 53JMrigen, nn Myocnriliiin chronica scleroscb leidenden Mfmtws, mit dem Mamp;roy'schen Sphygmographen ßrwtutnen.

(Kigenc Beobachtung. Züricher Klinik.)

Mitunter stellen sich embolische Erscheinungen ein, die mit abgelösten Herzthromben in Zusammenhang stehen. Letztere bilden sich besonders oft dann, wenn eine myocarditische Schwiele bis dicht unter das Endocard heranreicht.

Die Erkennung eines chronischen Herzaneurysmas hat mit grossen Schwierigkeiten zu kämpfen und wird nur selten mit einiger Wahrscheinlichkeit gelingen. Arun gab an, dass bei Anenrysmen nahe der Herzspitze der Herzstoss über dem unteren Herzabschnitte fehle und nur über dem oberen vorhanden sei , doch handelt es sich hierbei wohl mehr um theoretische Erwägungen als um praktische Erfahrungen. In manchen Fällen bekommt man es mit einer pulsirenden Geschwulst zu thun, und man wird sich alsdann zu hüten haben, Verwechslungen mit einem Aortenaneurysma zu begehen. In der Mehrzehl der Fälle fehlt es an Symptomen ganz und gar, denn aus einer Vergrösserung der Herzdämpfung wird man wohl nur selten auf das Bestehen eines Herzaneurysmas schliessen wollen.

Her häufigste Ausgang eines chronischen Herzaneurysmas besteht in Ruptur und rapidem Tode. Die Blutung tritt am häufigsten in den Herzbeutel ein, kann aber auch in die linke Pleuralhöhle erfolgen oder selbst in die grossen Arterienstämrae.

IV. Prognose, Die Prognose einer chronischen Herzmuskelentzündung ist in allen Fällen ernst, denn wenn es auch vielleicht gelingt, die Erscheinungen der Herzinsufficienz zu heben, so dreht es sich doch immer nur um eine vorübergehende Beseitigung der Gefahr. Rühle hebt hervor, dass die Diurese einen prognostischen Maassstab abgiebt, indem so lange Aussicht auf therapeutische Er-

Eichlioret, Specielle Patliologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;14

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Herzruptur. Aetiologie.

folge bestehe, so lange es gelinge, die Hanmbsondorung zu lieben. Relativ günstig stellt sich die Vorhersage dann, wenn Syphilis im Spiele ist. da es durch geeignete therapeutische Maassnahmen gelingen kann, die myocarditisehen Veränderungen zum Rückgehen zu bringen.

V. Therapie. Absolute körperliche und geistige Ruhe und eine leicht verdauliche, dabei aber nahrhafte Kost sind unter den ärztlichen Vorordnungen obenan zu stellen. Man schreibe ausserdem hei beschleunigter und unregelmässiger Herzbewegung eine Eisblase auf die Herzgegend vor, welche man für lange Zeit anwenden lässt. Gegen Erscheinungen von plötzlich einsetzender Herzschwäche oder chronischer Insufticienz der Herzkraft kommt die für incompensirte Herzklappenfehler angegebene Behandlungsmethode zur Anwendung (vergl. Bd. I. pag. 96).

Jodkalium (TvO;2ÜU. dreimal täglich 1 Esslöffel 1 Stunde nach dem Essen) und Qu e o k s i 1 b e rp r a e parat e, z. B. Ung. Hydrargyr. ein. TvO täglich zur Einreibung oder

Wp. llt/t/riirf/j/i'.Jotfiit,jfiiri lt;gt;.gt;

l'nlr, et attco, JAq, laquo;/. s. nt f. 'pil. At: lt;'iO.

JJS. Dreimal tttgUoh .1 Pille nach denn Essen,

sind zu verordnen, wenn man Syphilis als Ursache des Leidens ver-nmthet.

7. Spontane Herzruptur. Cardiorhexis spontanea.

I. Aetiologie. Spontane Ruptur des Herzmuskels tritt nur dann ein, wenn Veränderungen an den Ilorznmskelfasern vorausgegangen sind, welche die Festigkeit und Widerstandsfähigkeit des Herzmuskels vermindert haben. Zwar wird in älteren Beobachtungen berichtet, d;iss auch ein unverändertes Herz der spontanen ZeiTcissuug fähig sei, doch hat man hiergegen mit Recht Zweifel erhoben, und jedenfalls neuerdings, wo man sieh nicht auf das makroskopische Aussehen des Herzens allein verlässt, sondern auch mikroskopisch untersucht, nichts dergleichen gesehen.

Am häufigsten kommt Herzruptur hei Erkrankungen der Coronar-arterien vor. So berichtet Richard über ein Aneurysma der Coronararterien, welches zu Usur des Herzmuskels und damit zu Herzruptur geführt hatte. Viel hiiutigcr handelt es sich um embolisehe und thrombotische Verstopfungen der Kranzarterien, welche zunächst Abscessc oder Erweichungen im Herzmuskel (Myomalacia cordis) erzeugen.

Als eine andere; Ursache für Herzruptur führen wir Fettherz an. Quain's Angaben, nach welchen unter 88 Fällen von Fettherz bei 28 (84Pro-centen) plötzlicher Tod durch Herzruptur eintrat, sind aller Wahrscheinlichkeit nach unrichtig, doch können wir nicht der Meinung beipflichten, aus der Aetiologie für Herzruptur das Fettherz ganz zu streichen.

Ausscr Herznekrose und Herzverfettung kommt Myocarditis als Veranlassung für Herzmuskelzcrreissung in Betracht. Herzabscesse und aeute oder chronische llerzaneurysmen als Folgen von Herzmuskelentzündung geben nicht selten die Veranlassung zur Zerreissung des Herzmuskels ah. In Manchen Fällen bedingt eine umschriebene trockene Pericarditis circumscripte Verfettung des Herzmuskels und im Anschlüsse daran Herzruptur, wofür 7'. BuM ein ausgezeichnetes Beispiel bekannt gemacht hat.

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;211

Ferner können Neubildungen und Echinococcen im Herzmuskel Ruptur des Herzens veranlassen.

Unter den Erkrankungen der Herzklappen, Herzostien und Hauptgefässstämme fuhren namentlich Verengerungen dann zu Herz-ruptur, wenn eine Nekrose oder Verfettung des Herzmuskels vorausgegangen ist. Es ist in dieser Beziehung vor Allem die Verengerung der Aorta an der Insertionsstelle des Ductus Uotalli hervorzuheben.

Ruptur des Herzens tritt bald unvermuthet während vollkommener körperlicher und geistiger Ruhe ein, und es sind Beobachtungen genug bekannt, in welchen sich das Ereigniss während ruhigen Schlafes vollzog', bald geben körperliche oder geistige Aufregungen die unmittelbare Veranlassung ab.

So hat man Herzruptur nach dem Heben einer Last, nach anstrengendem Tanze, nach üppiger Mahlzeit, während des Fressens beim Stuhl, während des Beisohlafeg, während epileptischer Krämpfe u. s. f. entstehen gesehen. Noch neuerdings berichtet Tenison über eine Beobachtung von Herzruptur, in welcher die Zerrcissnng während eines Brechactes stattfand, und t. Huhl sah Gleiches während eines Hustenanfalles eintreten. Frans beschreibt Herzruptur bei einer Frau in Folge einer Geburt, Spügelberg bei einer Frau im quot;Wochenbett. Auch im Fieberfrost bei Intermittons, sowie bei dem Gebrauche eines kalten Hades kann Herzruptur erfolgen, wenn sieh die Ifautgefässc zusammenziehen und damit dem linken Ventrikel einen abnorm grossen Widerstand setzen. Es dürfte demnach auch quot;Witterungswechsel nicht ohne Einfluss sein. Zuweilen sah man Herzruptur entstehen, nachdem eine unbedeutende Verletzung vorausgegangen war; namentlich in geriehtsärztlicher Beziehung dürfte es wichtig sein, von dieser Möglichkeit Notiz zu nehmen. Um den Einfluss psychischer Erregungen zu beweisen, wird von den Lehrbüchern mit Vorliebe ein historisches Beispiel angeführt. Es wird nämlich berichtet, dass Philipp V. von Spanien au Herzruptur verstarb, als ihm die Nachricht der Niederlage von Piacenza zugetragen wurde,

Herzruptur findet man häufiger bei Männern als bei Frauen. Sie gehört zu den Krankheiten des Greisenalters, denn meist ist es die Zelt nach dem (raquo;Osten Lebensjahre, in welcher sie einzutreten pflegt.

II. Anatomische Veränderungen, Man muss anatomisch eine totale und partiale Herzruptur unterscheiden. Bei der totalen Herzruptur besteht eine Continuitätsstörung in der ganzen Dicke der Herzwand, während bei der partialen eine Zerstörung einzelner Muskelschiehten, Trabekel oder Papillar-muskeln stattfindet.

Totale Herzruptur betrifft am häufigsten den linken Ventrikel, weil sich die vorbereitenden Veränderungen am Herzmuskel mit Vorliebe am linken Ventrikel ausbilden. Man findet sie hier wieder am häuiigsten an der vorderen Ventrikelwand nahe der Herzspitze und nicht selten auf den untersten Abschnitt der Kammerseheidewand Übergreifend; selten ist die hintere Kammerwand Sitz der Ruptur. Demnächst begegnet man relativ oft einer Herzruptur am rechten Ventrikel, seltener am Septum ventriculorum, dann am rechten Vorhofe und am seltensten am linken Atrium.

Sowohl die endocardiale als auch die epieardiale Oeffiuing der Rissstelle zeichnet sich meist durch unregelmässig zackigen Verlauf aus. Bald ist diese grosser als jene, bald umgekehrt, Oft sind beide Oeffuungen mit Blutgerinnseln erfüllt und verstopft. Die Länge der Rissstelle pflegt nur selten 1 Cm. zu übersteigen, doch sind Beobachtungen bekannt, in welchen sie die ganze Höhe des Ventrikels erreichte. Der Riss folgt dem Verlaufe der Muskelfasern und Muskelschiehten, woher es kommt, dass er innerhalb des Herzmuskels einen gewundenen, fast fistelförmigcn Gang bildet, so dass äussere und innere Oeft'nung nicht einander gegenüberstehen. Nur selten geschieht der Einriss nach der Quere der Muskelfasern, und nicht ohne Grund werden gerade

14*

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Hcrzniptur. Anatomische Veränderungen.

solche Fälle filr besünders gefahrvoll angesehen. An den Vorhöfen kann es sieh ereignen, dass die Muskelfasern eigentlich nicht zerreissen, sondern mehr auseinandergedrilngt werden.

Gewöhnlich besteht nur ein einziger Einriss, doch kommt es vor, dass sich peripherwilrts der urspriindlich einfache Gang spaltet und sich mit mehreren epicardialen Kissstellen eröffnet. Hiervon muss man solche Fälle trennen, in welchen nur das Epicard eine Art von Brücke über einer Rissstelle bildet. Schon Andral hat jedoch beobachtet, dass an einem Herzen fünf getrennte Rissstellen entstanden waren, und neuerdings haben auch Barclay amp; Pagct in einem Falle mehrere Hissstellen im rechten Ventrikel beschrieben.

Die der Kissstelle zunächst gelegenen Muskelschichten des Herzens zeigen sich namentlich auf der endocardialen Seite unterwühlt, zerfetzt und mehr oder minder reichlich mit Blut durchtränkt. Der Blutaustritt erfolgt aus den Herzhöhlen fast immer in den Raum des Herzbeutels. Bald entleert sich eine ausserordentlieh grosse Blutmenge auf einmal in den Herzbeutel, bald findet ein mehr allmäliges Aussickern von Blut statt. Die Menge des in der l'ericardialhöhlc enthaltenen Blutes kann mehrere Pfunde betragen und schon nach Fortnahme des Brustbeines stellt sich dann das Pericard als prall gespannte, stark ausgedehnte, fluetuirende und schwappende blauschwarze Blase dar. Haben jedoch Syneehien der Herzbeutelblätter bestanden, wie dies namentlich bei chronischem Herzanenrysma der Fall zu sein pflegt, so kann die Blutung auch in die Pleurahöhle, selbst in die grossen Arterien-Stämme erfolgen.

Zuweilen findet mau an einer frischen Rissstelle ältere bindegewebige Narben. Einige Autoren Italien dies so auslegen wollen, als ob in seltenen Fällen eine Heilung des Risses möglich sei. Alle dafür angeführten Beobachtungen sind nicht stichhaltig; überhaupt wird man es auch wenig wahrscheinlich finden, dass der sonst stark veränderte Herzmuskel grosse Tendenz zur Narbenbildung besitzen sollte.

Partiale Ruptur des Herzmuskels giebt dann Veranlassung zur Entstehung von plötzlicher Insufficienz der venösen Klappen, wenn Papillar-muskeln zerrissen oder Chordae tendineae losgelöst sind.

III. Symptome, Nicht selten tritt unvermuthet und urplötzlich der Tod durch totale Herzruptur bei Menschen ein, welche man bisher für gesund gehalten hatte. Man findet sie im Bette entseelt oder sie stürzen lautlos oder mit einem kurzen Aufschrei entseelt zu Boden.

In anderen Fällen zieht sich die Katastrophe über wenige Stunden bin. Die Kranken brechen nicht selten in den Ausruf aus, es sei ihnen am Herzen etwas gerissen. Unnennbarer Schmerz und namenlose Angst bemächtigen sich ihrer und entstellen die Gesichtszüge. Das Gesicht wird blass und die Haut kühl. Gesicht und Haut bedecken sich mit klebrigem kaltem Schweisse; der Puls wird auffällig klein und frequent. Sehr bald gesellen sich noch andere Zeichen innerer Blutung hinzu. Unter ihnen kommt, wie namentlich Lund neuerdings hervorhebt, sehr constant heftiges Erbrechen vor, wozu zuweilen auch starker Durchfall hinzutritt, so dass das Bild an Cholera erinnert. Man hat das häufige Erbrechen auf Anaemie des Gehirnes und auf Reizung des Vagus zurückführen wollen, Andere dagegen haben eine mechanische periphere Reizung der Vagusfasern durch das in den Herzbeutel ausgetretene Blut vermuthet. Zunehmende Anaemie

Symptome. Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 213

des Gehirnes äussert sich in OhninachtsanWandlungen, Schwarxsohen uud Ohrensausen; auch kann es zu Convulsionen kommen, welche dem Tode kurz vorhergehen.

Besondereu Werth hat begreiflicherweise die locale Unteräucliung- des Herzens. Meist wird der Spitzenstoss schwach und unfühlbar; die Herztöne erscheinen auffällig leise; mitunter stellen sich jedoch lebhafte und unregel-milssige Herzcontractioneu ein. Ausserordentlich wichtig ist, wenn man eine durch den wachsenden Blutaustritt bedingte, schnell zunehmende Vergrösserung der Ilerzdiimpfung nachzuweisen vermag.

Der Tod pflegt binnen wenigen Stunden zu erfolgen, selten zieht sich der Zustand über mehrere Tage hin, obschon May berichtet, dass er in einem Falle erst am siebenzehnten Tage den Tod eintreten sah. Ueber die eigentliche Ursache des Todes sind vielfach Diseussionen gepflogen worden. Erfolgt die Blutung plötzlich und reichlich, so werden die Bewegungen des Herzens so sehr behindert, dass der Tod durch Herzlähmung eintritt. Denn wenn man auch mitunter bei Pericarditis grössere Fliissigkeitsmengen Im Herzbeutel findet, ohne dass das Herz in seineu Bewegungen vollkommen gehemmt wird, so darf man nicht übersehen, dass es sich bei Pericarditis um eine allmälige Ansammlung von Flüssigkeit handelt. In manchen Fällen erfolgt der Tod bei Herzruptur in Folge von Hirnanaemie. Es bleiben aber noch Beobachtungen übrig, in welchen die ausgetretene Blutmenge zu gering ist, um den Bewegungen des Herzens hinderlieh zu sein oder eine Anaemic des Gehirnes zu veranlassen. Hier ist man gezwungen, gewisse Störungen der Innervation anzunehmen, welche man unter dem Namen des Shocks zusammenzufassen pflegt.

Man hat molirfach darüber gestritten, oh Herzruptur während der Systole oder während der Diastole dos Heraens eintritt. Offenbar wird man sie in dem Augenblicke am ehesten erwarten, in welchem der Druck innerhalb der Herzhöhlen am grössten ist. Mit Itecht hebt Wunderlich hervor, dass dies zu Beginn der Systole der Fall ist.

Partiale Rupturen des Herzens lassen sich dann diagnosticiren, wenn sie die Papillammskeln betreffen und zur Loslösung von Chordae tendineae geführt haben. Sie rufen alsdann Erscheinungen von plötzlich eintretender Insufficienz der venösen Herzklappen hervor. In vielen Fällen kennzeichnet sich ihre Entstehung durch unsäglichen Schmerz in der Herzgegend, und es kann schneller Tod erfolgen. In anderen Fällen ist Jedoeli eine Ausgleichung der Kreislaufsstörungen durch consecutive Dilatation und Hypertrophie des Herzmuskels denkbar.

IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose einer Herzruptur wird sich nur selten mit Sicherheit stellen lassen. Bei totaler Ruptur ist sie nur dann möglieh, wenn Zeichen innerer Verblutung, zunehmende Herzschwäche und schnell wachsende Zunahme der Hemiämpfung neben einander bestehen. In vielen Fällen wird man sich mit einer Wahrseheinlichkeitsdiagnose behelfen müssen, welche mehr auf Erfahrung als auf objeetiven Befund hinausläuft.

V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist ungünstig. Ob überhaupt Heilung möglich ist, unterliegt berechtigtem Zweifel.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung muss zunächst bei solchen Kranken, bei weichen man Fettherz vorauszusetzen hat, auf prophylaktische Maas?-nahmen gerichtet sein. Dahin gehört namentlich Vermeidung jeder körperlichen und geistigen Ueberanstrengung.

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Herzmuskolgescliwülste. Herzmuskelparasiten.

Hält man sich für berechtigt, das Eingetretensein von Herzruptur anzunehmen, so mache man in die Herzgegend subcutane Ergotininjectionon, nnd lege eine Eisblase auf die Herzgegend, um ein weiteres Austreten von Blut möglichst zu verhindern. Auch hat man durch Excitantien (Wein, Aether, Campher, Moschus u. s. f.) dem gefahrvollen Krftfteverfalle vorzubeugen. Unter Umständen kann Digitalis in grossen Gaben (2:100, Istilndlich 1 Esslöftel) durch Verlangsamung der Herzaction nutzbringend werden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; _

8. Herzmuskelgeschwülste. Neoplasmata cordis.

Geschwülste im Herzmuskel sind selten, lassen sich während des Lebens kaum jemals diagnosticiren und sind daher von untergeordneter praktischen Bedeutung. Tumoren von geringem Umfange machen überhaupt keine Beschwerden, grössere dagegen lühren durch Verdrängung und Untergang von Muskelfasern zu Zeichen von Insufficienz der Herzkraft, Zuweilen aber ragen sie in ein Herzostium so stark hinein, dass sie dasselbe zunächst verengen, dann wohl auch vollkommen verlegen und im letzteren Falle den Tod bedingen. Auch kann es geschehen, dass sie die Entfaltung von Herzklappen behindern und damit zu Erscheinungen von Schlussunfähigkeit der betreffenden Herzklappen führen. Oder es bröckeln Theilo einer Neubildung los und werden mit dem Blutstrome in periphere Arterien Hirn, Extremitäten, Lunge etc. hineingetragen, woran sich der entsprechende Symptomencomplex der Embolie anschlicsst. Wird gar durch Emboli die Aorta oder l'ulmonalarterie an ihrem Anfange selbst verlegt, so tritt meist plötzlicher Tod ein. Die erwähnten Syniptomo sind so vieldeutiger Art, dass man meist auch dann während des Lebens nicht gut zur Klarheit gelangt, wenn vielleicht in peripheren Organen Geschwülste nachweisbar sind, welche man als Ausgangspunkt für Metastasen im Herzen ansehen dürfte. Nicht unerwähnt darf es bleiben, dass sich Geschwülste des Herzmuskels mitunter hinter dem Bilde einer exsudativen Pericarditis verbergen. E. Fraenkel hat eine solche Beobachtung beschrieben; man hatte hier wiederholentlich den Herzbeutel punetirt und eine blutige Flüssigkeit entleert, aber der Erfolg bestand nur in vorübergehender Erleichterung, was man leicht begreift, da sich im rechten Vorhof ein primäres Sarkom entwickelt hatte.

In Bezug auf die anatomische Natur etwaiger Neubildungen im Herzmuskel und die verschiedene Art ihres Entstehens primär, metastatisch, durch Contiguität von benachbarten Organen fortgepflanzt sei auf die Lehrbücher der pathologischen Anatomie verwiesen; hier genüge es anzuführen, dass Krebse, Sarkome, Myxome, Lipome f.UIwri, BanÜJ, Fibrome und Myome beobachtet worden sind.

9. Parasiten des Herzmuskels.

Es kommen im Herzmuskel Cysticcrcus cellulosae, Pcntastomum denticulatum, Echinococe und Trichina spiralis vor. Den drei ersteren kommt gar keine, dem Herz-muskclechinococc nur eine geringe praktische Bedeutung zu.

Echinocoecenblasen finden sich nach einer Zusammenstellung von Griesingcr hänflger im rechten als im linken Ventrikel. Sie bestehen entweder im Herzmuskel allein, was als Kegel gilt, neben Eehinococcen in anderen Organen, am häufigsten neben Leber-echinococc. Ihre Grosse kann zwischen dem Umfange eines Stecknadelknopfes und demjenigen eines Apfels schwanken. Ihre Zahl ist mitunter sehr bedeutend. Otto beispielsweise zählte in einem Falle 80 Blasen in einem Herzmuskel. Sehr häutig kommt es zu Ruptur des Sackes, die einzelnen Blasen gelangen in den Blutstrom und werden durch diesen verschleppt. Unter 21 Fällen von Herzmuskelechinococc, welche Oeslcrlen zusammenstellte, kam 6 Male (29 Pro-cente) plötzliche Ruptur vor. Verstopfen die ausgetretenen Blasen ein Herzostium, so kann plötzlicher Tod eintreten. Dasselbe ereignet sich, wenn der Hauptstamm der Pulmonal-arterie oder einer ihrer Hauptzweige vollkommen verlegt wird. In anderen Fällen werden die Lungen mit Echinocoecenblasen überschwemmt; in einer Beobachtung von Barclay hatte der Kranke während des Lebens Echinocoecenblasen expectorirt. Auch war eine Blase in die Pleura geborsten nnd hatte Pleuritis angefacht. Gelangen Echinocoecenblasen in die linke Herzhöhle, so gehen daraus sehr schwere Veränderungen hervor. Oesterlen hat eine Beobachtung aus der v. A-wH.f'schen Klinik mitgetheilt, in welcher sich bei einer 23jährigen Sohlächtersmagd plötzlich Gangraen einer Extreinität ausbildete, um derentwillen die Amputation nothwendig wurde. Es erfolgte Tod durch Pyaemie. Ursache

LiMft

LageveräniU'rung des Herzens.

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der Gangraen war Verstopfung der rechten lliaea communis durch Ecliinocutcenblasen. Letztere stammten aus einer taubeneigrossen Cyste der hinteren Wand des linken Ventrikels, welche zugleich in den linken Vorhof und nach aussen in die Pericardialhohle hineinragte.

10. Lageveränderung des Herzens. Dislooatio cordis.

Unter angeborenen Lageanomalieen des Herzens erwähnen wir zunächst die Dextrocardie s. Dexiocardie. Hierbei kommt das Herz anstatt in der linken in der rechten Brusthälfte zu liegen; die Spitze des Herzens ist der rechten Achselgegend zugewendet; der Aortenbogen schlägt sich nicht über den linken, sondern iiber den rechten Bronchus und die Abdominalaorta läuft längs der rechten Seite der Wirbelsäule nach abwärts. Meist verbindet sich damit Umlagerung der übrigen Brust- und Baucheingeweide, so dass beispielsweise die Leberdämpfung linkerseits, dagegen #9632;die Milzdämpfung rechts zu liegen kommen. Manche Autoren unterscheiden daher zwischen Dextrocardie und Situs viscerum inversus s. perversus, je nachdem das Herz allein

FiR. 69.

FiK. 00.

Palscurve fler beiden Radliilnrterien bei Dextrocardie eines ,'i7jiibrigon j\/innies.

Fig. 59 Curve der rechten, Fig. 60 der linken Kadialarterie.

(Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

seltenerer Fall , oder auch die übrigen Eingeweide von der Transposition hetrotfen sind. Auch sind Beobachtungen bekannt, in welchen gerade nur einzflne Eingeweide ihren gewöhnlichen Stand bewahrt hatten. So beschreibt Hkkmann einen Fall, in welchem allein das Coecum an der Verlagerung nicht Theil genommen hatte.

Die Erkennung der Anomalie ist leicht. Schon der abnorme Ort des Spitzen-stosses inuss Verdacht erregen, und es kommt noch die ungewöhnliche Lage der Herzdämpfung hinzu. Auch findet man in (Icbereinstimmnng damit die Herztöne linkerseits weniger laut als rechts. Freilich muss man im Stande sein, Verschiebungen des Herzens nach rechts oder Retraction desselben in die rechte Brusthälfte in Folge von rechtsseitiger Lungenschrumpfung auszuschliessen.

Ob die übrigen Eingeweide an der Transposition Theil genommen haben oder nicht, lässt sich in der Regel gleichfalls leicht entscheiden. Gelingt es bei der laryngo-skopischen Untersuchung bis zur Bifurcation der Bronchien zu sehen, so findet man bei Transposition der Lungen den Eingang in den linken Bronchus grosser als rechterseits. Auch ist der Stimmfremitus linkerseits stärker als rechts und desgleichen ergeben sich in der Stärke der Athmungsgeräusche abweichende Verhältnisse. Transposition der Leber wird an der grossen Dämpfung über dem Gebiete des linken Hypochondriums

216

Ectopia cord is.

erkannt, während rechterseits nnterlialb der Herzdämpfung der 7gt;laquo;laquo;fe'sche halbmondförmige Eaum 7.11 liegen kommt. In der rechten Axillargegend hat man die Milzdämpfung zu erwarten. Blüht man den Magen nach der von v, Frerichs angegebenen Methode mittels Kohlensäure auf, indem man dem Patienten zuerst einen Theelottel Acidum tartaricum und hinterdrein ebensoviel Natrium bicarbonicum mit etwas Wasser reicht, so wird man sicli bei der percussorischen (irenzbestimmnng der grosseu Magcneurvatur leicht vergewissern, ob der Pförtner des Magens rechts oder links gelegen ist. Auch würde die Lage der Speiseröhre zu beachten sein, denn wenn dieselbe nicht links, sondern rechterseits an der Wirbelsäule herabläuft, so würden bei der Auscultation des Schluokactes die begleitenden Geräusche ebenfalls lauter rechts als links neben den Dorufortsätzen der Brustwirbel zu erwarten sein. Transposition der Nieren würde sich an der Leiche dadurch verrathen, dass die linke Niere gegen die Eegel tiefer steht als die rechte. An den männlichen üeschlechtstheilen endlich kommt in Folge .von Transposition der rechte Hode tiefer zu hängen als der linke.

In vielen Fällen besteht die anomale Lage des Herzens, ohne dass die Kranken davon die geringsten Beschwerden empfinden. Vor einiger Zeit begegnete ich ihr bei einem herkulisch gebauten Manne, welcher mehrere Jahre hindurch als Gardereiter gedient und wegen seiner Körperkraft und prächtigen Gestalt zu den Zierden seines Uegimentes gehört hatte. Ein anderer meiner Patienten war Grobschmied. In manchen Fällen sind die betreffenden Personen linkshändig, so bei einem Manne, welchen ich vor einiger Zeit beobuchtete und bei dem ausserdem systolische Einziehungen des Spitzenstosses bestanden. Dieser Mann zeigte zugleich bei der sphygmographischen Untersuchung des Hadialpulses auffallige Unterschiede zwischen rechts und links (vergl. Fig. 6960), denn der Puls links bot mehr die Eigenschaften eines Pulsus tardus dar. In einer dritten Gruppe von Fällen endlich gesellen sich noch andere fehlerhafte Bildungen am Herzen (angeborene Herzfehler) hinzu, welche entweder das Bestehen des Lebens unmöglich machen oder ihm ein baldiges Ziel setzen.

Zuweilen bleibt das Herz In der Medianlinie liegen, wie dies beim Fötus immer der Fall ist. Es können sich damit andere congenitale Herzfelder vereinen. Auch kommen in Folge von entzündlichen Adhaesionen angeborene Drehungen des Herzens um die Längsachse vor.

Als Vorlagerung oder Vorfall des Herzens, Ectopia cordis, bezeichnet man denjenigen Zustand, bei welchem das Herz aiisserhalb der Brusthöhle zu liegen kommt. Man bat mehrere Formen zu unterscheiden.

Wir erwähnen die Ectopia cordis pectoralis ; hier ist das Brustbein partiell oder total in seiner Mitte gespalten und es sind die beiden Hälften mehr oder minder stark auseinander gewichen. In den leichteren Fällen ist die Spalte von der Brusthant überdeckt und man kann unterhalb derselben das pulsirende Herz beobachten. Es kann dabei das Leben für lange Zeit bestehen bleiben. In anderen Fällen fehlt die Brusthaut oberhalb dor Fissura sterni congonita, so dass das Herz entweder vom Herzbeutel überdockt oder bei Mangel desselben vollkommen frei zu Tage liegt und einer unmittelbaren Beobachtung zugänglich ist. Man hat. dergleichen Beobachtungen, welche in der Regel eine Lebensdauer von nur wenigen Stunden besitzen, mehrfach dazu benutzt, um den Vorgang der Herzbewcgungen im Detail zu stiuliren.

Unter Ectopia cordis ventralis versteht man eine abnorme Lage des Herzens Im Bauchraume. Damit ist eine mehr oder minder umfangreiche Defectbildung im Zwerchfell verbunden. Man hat das Herz bald in der Herzgrube zwischen Bauchwand und Magen, bald in der Nierengegend, bald in einer Vertiefung der Leber vorgefunden. Bestand zugleich eine angeborene Banchspalte, so kam es zuweilen In einem Nabelbruche mit anderen Eingeweiden des Abdomens zu liegen. Man hat diesen Zustand auch als Eventratio cordis bezeichnet. Lebensfähigkeit ist nicht in allen Füllen ausgeschlossen. So beschreibt Peacock eine Beobachtung von Ectopia cordis ventralis bei einem ITjährigen Manne, und auch /iVk'/' sah den Zustand bei einem itejährigeu, sonst gesunden Manne, welcher Vater mehrerer gesunder Kinder war.

Bei Ectopia cordis cephalica endlich tindet mau das Herz in der Halsgegend und selbst in der Höhe des Gaumens, doch handelt es sich hier um lebensunfähige Missgeburten.

#9632; #9632;

Wanderlierz, Formveriinderungen. Krankli. d. Coronararterien. 217

Unter den Namen Wanderherz beschrieb A'laquo;w//Zustande, bei welchen das Herz je nach der Körperlage eine ungewöhnliche Beweglichkeit und Verschieblichkeit zeigt. Er begegnete solchen Dingen bei fettleibigen Personen, welche einer Entfettungs-cur unterworfen worden waren, und bei welchen ollenbar durch Schwund des epicardialen und mediastinalen Eettzellgewebos dem Herzmuskel ein grosser Spielraum für passive Bewegungen eröffnet worden war.

Anhang: Angeborene Anomalieen in der Form des Herzens sind in vielen Fällen ohne Bedeutung. Oft stellen sie, wie die Spaltung der Herzspitze, zufällige anatomische Befunde dar. v. Tluulcn hat eine Beobachtung beschrieben, in welcher der linke Ventrikel in einen flngcrfönnigen Fortsatz von ö'ö Om. Länge auslief, welcher sich bis zum Nabel erstreckte und während des Lebens deutlich durch die Bauchdecken pulsirte.

Krankheiten der Coronararterien.

Der grossen Bedeutung, welche den Erkrankungen der Kranzarterien des Herzens sowohl für functionelle als auch anatomische Veränderiingen am Herzmuskel zufällt, ist erst in neuester Zeit gebührende Aufmerksamkeit geschenkt worden, und wenn auch diese Dinge wegen der meist unüherwindlichen diagnostischen Schwierigkeiten nur selten als solche Gegenstand ärztlicher Behandlung werden, so würden wir es doch für ungerechtfertigt halten, ihrer an diesem Orte, wenn auch nur mit wenigen quot;Worten, nicht gedacht zu haben. Bei einem Organe, wie das Herz, dessen wichtigste Function eine geregelte und kräftige ununterbrochene Thätigkeit ist, erscheint es wohl selbstverständlich, dass schwere Beeinträchtigung der Herzkraft eintreten wird, sobald durch Verengerung oder Verschluss von Ernährungsgefässen die Blutzufnhr zum Herzmuskel nothleidet.

Experimentelle Untersuchungen über die Folgen des Verschlusses der Coronararterien bei Thieren, wie sie zuerst von Eriehsen und Panunt. dann von v, Betold, neuerdings von Saiituelson, Cohnheim £r v. Sehulthess, Sie, Bochefontaine amp; Roussy, Bettelheim und Porter ausgeführt wurden, haben in dor That ergeben, dass nach Compression der Coronararterien oder nach Unterbindung oder künstlich gesetzten Embolieen die Herzbewegung unregelmässig wird und bald irreparabel stillsteht.

Das menschliche Herz scheint nun zwar, wie namentlich Neelsen hervorhebt, etwas mehr auszuhalten, aber nichtsdestoweniger kennt man Fälle, in welchen als Grund für plötzliche Todesfälle bei der Section nichts Anderes als eine Verengerung der Kranzarterien, meist in Folge von Atherom, seltener von Embolie, gefunden wurde. Nicht damit zu verwechseln sind solche unvermutheteu Todesfälle, bei welchen die Herzbewegungeu nach Bersten eines Aneurysmus der Kranzarterien in Folge von Haenio-poricard plötzlich stillstehen.

Bei den Erkrankungen der Coronararterien und ihren Folgen dreht es sich wesentlich um arteriosclerotische Veränderungen. Abgesehen davon, dass dieselben, wie eben erwähnt, plötzlichen Tod bedingen können, so begegnet man In anderen Fällen Zuständen von Insufficienz der Herzkraft, bald mit subacutem, bald mit chronischem Verlaufe. Ausserordentlich häufig kommt es dabei zu asthmatischen Beschwerden, stenocardischen Anfällen und Stauungserscheinungen. Man ersieht, dass die Beurtheilung derartiger Fälle sehr schwierig ist, weil gleiche Zustände aus vielen anderen Ursachen als gerade durch primürc Coronararterienerkrankung entstehen und es nicht leicht ist, den Einzelfall richtig aetiologisch zu deuten.

Gar oft führt Arteriosclerose der Coronararterien zur Tbrombenbildung, die wieder ihrerseits einen weissen oder einen haemorrhagischen Infarct des Herzmuskels im Gefolge hat. Das innerhalb des Infarctes erweichende und absterbende Gewebe führt zu Herzmuskel er we i chung. Myomalacia cordis, und diese wieder kann einmal Herzruptur und achnellen Tod nach sich ziehen oder es erfolgt in anderen Fällen eine allmälige Resorption des Erweiclnmgsherdos und bildet sich an seiner Stelle eine myocarditis ehe Schwiele. Haben wir doch bei Besprechung der Myocarditis hervorgehoben , dass die Krankheit nicht selten mit Veränderungen au den Coronararterien in Zusammenhang steht. Oft ist ein solches Herz dilatirt und hypertrophirt und zeigt ein chronisches Herzaneurysma; nicht selten bestehen daneben Herzklappenfehler als Folge von Sclerose und Atherom der Aortenintima und des Endocardes, auch Nierenschrumpfung mit sclerotischeu Veränderungen der Nierenarterien,

218nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Krankheiten der ('oronararterien.

In der Regel kommen die in Rede stehenden Störungen jenseits des äüsten Lebensjahres und ert'ahrungsgemiiss häutiger bei Männern als bei Frauen vor. Mitunter scheint Heredität im Spiel zn sein, in anderen Fällen hat man es mit Alkoholmissbrauch, Gicht, Syphilis oder mit heftigen psychischen Erregungen zu thun.

Bei der Diagnose, welche man kaum über einen gewissen Grad von Wahrscheinlichkeit wird stellen dürfen, hat man namentlich die Aetiologie und den Nachweis von Sclerose und Atherom an peripheren Arterien zu berücksichtigen. Hat der laquo;weite Ton über den Aortenklappen einen klingenden (tympanitischen) Charakter, so deutet dies auf Arteriosclcrose der Aorta (bei unversehrten Aortenklappen) hin, und man wird etwaige andere Störungen um so eher auf eine gleichzeitig bestehende Sclerose der Coronar-arterien zurückzuführen haben.

Die Prognose ist ungünstig, weil man das Grundleiden nicht heben, es auch nicht sicher in seiner Neigung zum Fortschreiten beschränken kann.

Die Behandlung gestaltet sich rein symptomatisch, d. h. je nachdem dreht es sich um die Bekämpfung von Stenocardie, Myocarditis u. s, f.

Abschnitt IV.

Neurosen des Herzens.

1. Parcxysmale Tachycardie. Tachycardia paroxysmalis (Gerhardt).

(Nervöses llerzldopfen. Nervöse Herzpalpitatloneii. Pa/pifatio corclis. Cfirdiot/mus. CardwpahniiH. HuperMnesis cordls. Jiomhety.)

I. Aetiologie. Unter paroxysmaler Tachycardie verstellt man Anfälle von abnorm frequenter und meist aiu'h verstärkter Herz-tliätigkeit, welche mit Zeiten normaler Herzbewegnng abwechseln. Es geboren also niebt .jene Zustände beschleunigter Herzbewegimg hierher, welche sich bei Herzklappenfehlern und vielen anderen Herzkrankheiten einstellen, wenn (lie Compensation gestört ist oder sich andere ungewöhnliche Hindernisse dem Blutstrome entgegenstellen. Derartige Störungen der Herzbewegung pflegen nicht in kürzeren Anfällen aufzutreten, sondern sich über längere Zeiträume hinzuziehen.

Vom Standpunkt der klinischen Erfahrung lassen sich zwei Gruppen von Ursachen unterscheiden, je nachdem es sich um vorwiegend nervöse oder um toxische Schädlichkeiten handelt, doch sind aetiologische Uebergangs- oder Mischformen nicht zu selten.

Nervöse Ursachen können ausgehen vom Centralnerven-system selbst, oder es handelt sich um Schädigungen peripherer Nervenbahnen. Ein besonders wichtiges Gebiet stellen jene Formen dar, welche aixf reflectorischem Wege hervorgerufen werden.

Um den Eiufluss des Grosshirnes zu beweisen, sei daran erinnert, dass psychische Aufregungen (Freude, Trauer, Schreck, Liebe, Sehnsucht, Heimweh, Verlegenheit u. s. f.) Herzklopfenanfälle hervorrufen.

Bei jungen Medicinern, welche sich mit Herzkrankheiten zu beschäftigen anlangen , kommt es nicht selten zu Herzklopfenanfällen, welche durch die Angst waoli-gerufen werden, dass sie selbst an einem Herzfehler litten. Peter Fmnk erzählt, dass er bei Abfassung des Capitels über Herzkrankheiten von so heftigen und anhaltenden Anfällen von Herzklopfen befallen wurde, dass er sich längere Zeit einbildete, an einem Aortenaneurysma erkrankt zu sein.

Tarchanoff hat neuerdings die sehr hemerkenswerthe Beobachtung gemacht, dass manche Menschen im Stande sind, willkürlich ihre Herzbewegnngen zu beschleunigen; beispielsweise vermochte ein Student die Zahl seiner Herzcontractionen von 70 auf 105

220nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Paroxysmale Tuehycardie.

binnen einei' Minute absichtlich zu vermehren. Es bandelt sich meist um Personen, welche auch andere Muskelgruppen (Ohrmuskeln, Hautmuskeln des Halses u. s. f.) in ihrer Gewalt hatten, die gewöhnlich dem Willen der meisten Menschen nicht unter-thänig sind. Tarchanoff \ßX es wahrscheinlich gemacht, dass der Angritt'spunkt für den Willensimpuls in den accelerirenden Horacentren im Halsmark zu suchen ist. Liquor Kalii arsenicosi begünstigte die Erscheinung, während Einatbmungen von Stickoxydul ihr Zustandekommen verhinderten.

In anderen Fällen von nervösem Herzklopfen sind ernstere Nerven-störungen im Spiele, Man hat das Leiden in Poljye von Erweichung;, Blutung, Tumoren des Gehirnes und Rückenmarkes und von Cong-estionen entstehen g-esehen.

Nicht selten beobachtet man es bei blassen und nervösen Menschen, welche an Erscheinungen von Hysterie, Spinalirritation oder Neurasthenie leiden.

Starke Erschöpfungszustände des Nervensystemes erzeugen nicht selten llerzklopfenanfälle. Dahin gehören namentlich geistige üeberan-strengung, Excesse In Venere, vor Allem Masturbation, Chlorose, Blutverluste, Silfteverluste aller Art, z. B. zu lange Zeit fortgesetzte Lactation und Reconvalescenz von schweren Krankheiten. Mitunter stellen sich Herzklopfenanfälle bei solchen Personen ein, welche späterhin an Lungenschwindsucht erkranken. Auch bei Fabrikarbeitern, welche bei dürftiger Nahrung viele Stunden des Tages in engen und schlecht gelüfteten Stuben zubringen, treten nicht selten Anfälle von Herzklopfen auf.

Geschwülste in der Halsgegend sind im Stande, zu Herzklopfen-anfällen zu führen, wenn sie den Vagus oder Sympathicus drücken und die Functionen der genannten Nerven stören.

Sehr gross ist das Gebiet der reflectori seh erzeugten llerzklopfenanfälle.

So stellen sich mitunter bei Hcrzklappenfehlern und bei Herzmuskelkrankheiten trotz Fehlens aller Compensationsstörungen Anfälle von paroxysmaler Tachycardia ein, die wohl kaum anders als auf retlec-toriscliem Wege entstehen.

Hei Magenkranken kommen häufig Herzpalpitationen vor, mag es sicii um eine vorübergehende Indigestion oder um ein länger währendes Magenleiden handeln. Zuweilen stellen sich die Beschwerden nur nach bestimmten Speisen ein, z. B. nach Erdbeeren, Linsen, KUse u. s. w., oder sie sind eine Folge von zu üppiger Maidzeit. Offenbar übernimmt hier der Vagus die Ueber-tragung des Reizes. Ebenso kann Stulilverstopfung und Helminthiasis vom Darme aus Herzpalpitationen erzeugen. Auch Haemorrhoidarier bekommen nicht selten Herzpalpitationen, wenn die gewohnten Blutungen uns den phlebectatischen Mastdarmvenen stocken oder ausbleiben. Fernerhin treten bei Gallenstein- und Nierensteinkolik häufig Hcrzklopfen-anfälle ein und auch mannigfaltige Leiden des Uterus oder der Ovarien sind neben hysterischen Beschwerden mit Herzklopfenanfällen vergesellschaftet. Holbein beobachtete die Krankheit bei Wanderniere, Fothergill bei Prostatahypertropliie und Dehio sah sie neuerdings nach der Function eines Ascites auftreten und mehrere Tage anhalten.

Reinak berichtet, dass Zahnkrankheiten unter Vermittlung- des Trigeminus und Sympathicus zu Herzklopfenanfällen führen. Köppner dagegen beobachtete Anfälle von Herzklopfen bei krankhafter Schwellbar-keit der Schleimhaut der unteren Nasenmuschel, deren Heilung auf galvanokaustischem Wege auch das Herzklopfen zum Schwinden brachte.

Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 221

Zu den toxischen Formen von nervösem Herzklopfen sind solche Fälle zu rechnen, welche sich nach übermässigem Genuss von Kaffee, Thee oder Tabak einstellen. Auch Vergiftungen mit Schierling und Bilsenkraut haben Herzklopfen im Gefolge. Vielleicht gehört hierhin auch das Herzklopfen bei Gichtikern, wobei eine Aufstapelung von Harnsäure und anderen Stoffwechselproducten im Blute als eigentliche Causa morbi zu betrachten wäre.

Das Leiden kommt bei Erwachsenen und Kindern vor. Bei Kindern stellt es sich meist zur Zeit des schulpflichtigen Alters ein, wenn übermässige geistige Anstrengungen, Ehrgeiz und Furcht das Gemüth bewegen. Doch sind nicht selten sehr schnelles Wachsthum, Verdauungsstörungen oder Helminthen Grund der Krankheit.

Der einzelne Anfall stellt sich vielfach spontan ein; nicht selten werden durch ihn die Kranken aus tiefem Schlafe geweckt, ohne dass beunruhigende Träume vorausgegangen wären. Jn anderen Fällen ist er eine Folge von körperlichen oder geistigen Aufregungen. In noch anderen sind verdorbener Magen, Obstipation. Menstruations-anomalieen, leichte Erkältung oder Aehnliches im Spiel. Bei manchen Kranken treten Herzklopfenanfälle ein, sobald sie im Bett linke Seitenlage einnehmen, bei anderen ist der Genuss von bestimmten Speisen von schädlichem Einfluss u. dergl. m.

r'. Bamherger hat versucht, die Ursachen der paroxysmalen Tacbyoardie danach elnzutheilen| je nachdem Vagus, Sympatliicus, Hirn oder Rückenmark den Schädlichkeiten zum Angrifüspunkte dienen. So geistreich und anerkennenswerth ein solcher Versuch ist, so reichen unsere Kenntnisse über die Herzinnervation doch nicht aus, um ihn heute schon in jedem Falle durchzuführen. Pröhsting, welcher neuerdings auf Gerhardts Veranlassung ebenfalls das physiologische Eintheilimgsprineip durchzuführen suchte, kam zu dem Ergehniss, dass es sich am häuiigsten um Lähmungsvorgängo der Hemmungsnervenfasern des Herzens (Vagus), seltener um Keizzustande der Excitomotoren (Sympathicus) handelt. Auch Dehio pflichtet dieser Ansicht bei und betrachtet die Krankheit als Folge einer vorübergehenden Lähmung oder i'arese des medullaren herzhemmenden Centrums, womit sich in manchen Fällen noch eine solche des medullaren vasomotorischen Centrums verbinden soll. Nothnagel vertritt die Ansicht, dass bald Vaguslahmung, bald Sympathicusreizung zu Tachycardie führe, wobei gleichmässige .Schlagfolge, kleiner Herzimpuls und Ijähmungserscheinungen in anderen Gebieten der Vagusbahn, z. B. Stimmbandlähmung für Vaguslähmung, dagegen kräftiger Herzimptils, gute Arterionfüllung und andere Reizerseheinungen vasomotoriseher Nervenbahnen für Sympathicusreizung sprechen sollten. Auch hat man hervorgehoben, dass, wenn Druck auf den Halsvagus die beschleunigte Herzbewegung verlangsamt, eine Lähmung des Vagus vorliege, ebenso wenn sich Digitalis als wirksam erweist, während bei Reizungs-zuständen in der Sympathicusbahn Morphium Erfolg bringen wird.

II. Symptome. Das Hauptsymptom der paroxysmalen Tachycardie besteht in Anfällen von Herzklopfen, bei welchen die Bewegungen des Herzens nicht nur an Zahl, sondern meist auch an Kraft gesteigert sind. Die einzelnen Herzklopfenanfalle dauern bald wenige Minuten, bald eine oder mehrere Stunden, seltener zieht sich das Leiden ununterbrochen über einige Tage hin. Die Aufeinanderfolge der Anfälle wechselt, denn während in manchen Fällen Monate und Jahre lange Ruhepausen dahingehen, handelt es sich in anderen um ein Leiden, welches die Kranken täglich, fast stündlich ängstigt und ihnen den Gemiss der Lebensfreuden verkümmert. Auch dieDauer der ganzen Krankheit unterliegt grossen Schwankungen. Bald ist sie mit einigen wenigen Anfällen beendet, bald erstreckt sie sich über Wochen, Monate, Jahre oder selbst über das ganze Leben.

222nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Paroxysmalo Tachycardio.

Nicht selten leiten sich Herzklopfenanfälle durch eigenthüm-licho Sensationen in der Herzgegend ein. Die Kranken geben das Gefühl unnennbarer Angst an; oft kommt es ihnen vor, als ob das Herz unregelmässig und verlangsamt schlüge ixnd still zu stehen drohe, oder sie meinen, dass etwas im Herzen gerissen sei. Auch während des Anfalles selbst klagen sie über Angst, Beklemmung und Athmungsnoth; ihre Gesichtszüge werden entstellt und ver-rathen deutlich die innere Qual; kalter Angstschweiss bedeckt die Stirn. Zuweilen stellen sich bei Beginn des Anfalles leichte Ohnmachtsanwandlungen ein, oder Hcmikranie, Ohrensausen oder Schwindelgefühl leiten die qualvolle Scene ein.

Am Herzen selbst findet man zur Zeit der Anfälle die diffusen Herzerschütterungen auffällig frequent, abnorm hebend und weit verbreitet. Nicht selten kommt noch UnregeImässigkeit in den Herzbewegungen hinzu.

Unter den Herztönen lässt namentlich der systolische Ton häufig Veränderungen erkennen. Er ist oft eigcnthümlieh klirrend, was man als Cliquetis metallique benannt und auf Mitschwingungen der Brustwand zurückgeführt hat. Mitunter kann man den ersten Herzton bereits in einiger Entfernung vom Brustkörbe als kurzes Ticken im Thorax mit unbewaffnetem Ohre als Diötanoeton vernehmen. Nicht selten ist er zur Zeit der Anfälle geräusohartig, was damit in Zusammenhang stehen dürfte. dass bei den excessiv beschleunigten, fast überstürzten Hcrzcontractionen die Beriodicität in den Molecxdarschwingungen der Hcrzmuskclfasorn leidet. Der zweite Ton ist mitunter so schwach, dass er zu fehlen scheint, was auf der mangelhaften Eüllung von Aorta und Pulmonalis beruht, denn man findet ihn um so weniger intensiv, je schneller die Herzbewegungen sind und je mehr die Eüllung der grossen Herzarterien Noth leidet. Zuweilen sind die Pausen zwischen den aufeinander folgenden H erztönen vollkommen gleich, so dass also die grosse Herzpause zwischen dem diastolischen und dem nächstfolgenden systnlischen Tone verschwunden zu sein sclieint. Sind ausserdem noch die beiden Herztöne von gleicher Stärke, so nimmt der Rhythmus der Herztöne den Charakter eines schnellen, aber regelmässigen Hämmerns an. Man benennt diesen Zustand nach Stokes und Huchard auch als Embryo-cardie.

Audi an den Carotiden fällt meist lebhaftes Hüpfen und Klopfen aiif. Nicht selten bekommt man über ihnen ein herzsysto-lisches Geräusch zii hören und ein gleichphasiges Schwirren zu fühlen. Die Patienten meinen das Klopfen im Kopfe zu vernehmen.

Dauern Herzklopfenanfälle längere Zeit, so geben sich Zeichen von beginnenden Ommlationsstörungen an den Halsvenen dadurch kund, dass letztere zu schwellen und lebhaft zu pulsiren beginnen (negativer Venenpuls).

Der Radialpuls ist ungewöhnlich frequent, bald hart und voll, bald weich und niedrig. Irregularität des Pulses kommt sehr häufig vor. Seine Zahl kann bis über 250 Schläge binnen einer Minute betragen, wie das Bowles in einer Beobachtung beschrieben hat. Eür solche Fälle muss man sich für das Zählen des Pulses eine den Physiologen bekannte und von ihnen vielfach benutzte Kegel

Symptome.

223

merken, dass man nämlich immer nur fünf Schläge iibzälilt und nach einer bestimmten Zeit die Summe zieht. Man wird übrigens gut daran thun, bei Eestimmung der Zahl der Herzcontractionen nicht die Palpation des Radialpulses, sondern die .Auscultation des Herzeus zu benutzen, da es sich bei sehr beschleunigten Herzbewegungen ereignet, dass nicht bei jeder Herzsystole eine fühlbare Jilutwelle bis*in die Radialis getrieben wird, Pulsus intermittens.

Führt man die sphygmographische Untersuchung des Pulses aus, so wird man liäuflg erkennen, dass sieh das Pulsbild während der Herzklopfenanfälle geändert hat. quot;Wir führen hier zum Beweise die Pulseurve eines 23jahi^,igen Mädehens an, welehos vor einiger Zeit auf der Züricher Klinik in Behandlung .stand. Bei dieser Kranken nahm der Puls während der Herzklopfenanfälle, hei welchen häufig mehr als 200 Pulse hinnen einer Minute gezählt wurden, fast monükroten Charakter an (vergl. Fig. (il und 62).

Flg. 01.

PulacurvG der rechton BadtafartoHo eines 33Jä-btigen Miidclions mit Tnchycardje, mit dem Dudgeon'Moiien SpJtygmographon gewonnen.

Zeit der Buhe, (KiKfne BeobaohtUDg, Züricher Klinik.)

Vig, 02.

Vasselbe zur Zeit eines Anfamp;lies von Tachyoardte.

Auch Spengler hat (due Beohachtung lieschriehen, in welcher die Pulscurve während der Anfälle monokrote Eigenschaften gewann, in der es sieh also gleichfalls um eine sehr starke Herabsetzung der Qefässspannting handelte. In anderen Fällen lässt der Puls zur Zeit der tachycardisohen Anfälle eine Abnahme der Arterienspannung daran erkennen, dass er bald vollkommen dlkrot, bald anadikrot wird. Sehr heiehrend ist die Pulscurve der Fig. 63, Hier erreichte während der sphygmographischen Aufnahme des Pulses der tachycardische Anfall sein Ende und gleichzeitig damit ging der anadikrote l'nls in einen katadikroten Puls über. Aber so verhält es sich nicht ansnahmlos; Dehio beispielsweise konnte bei einigen Krauken nachweisen, dass Blutdruck und Gefäsaspannung zur Zeit der Tachycardie keine erhebliche Aenderung erfuhren, und es würde diese Beobachtung den früher angegebenen Ansichten Noihnagefs zur Stütze gereichen.

Störungen in der Athmung bleiben während der Herzklopfen-anfällo kaum jemals aus. Die Kranken werden durch das Gefühl grosser Atheinnotli gepeinigt. Dabei ist die Athmung frequent,

224nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Paroxysmale Tachyciirdie. Symptome.

unregelniässig und wird nicht selten von tiefen \md seufzenden Inspirationen unterbrochen. Ais Ursachen dafür kommen unregelmässige Vertheilung des Blutes in den Lungen, mechanische Behinderung der Lungenausdehnung und nervöse Einflüsse in Betracht. Riegel hat imsserdem hervorgehoben, dass sich während der tachycardischen Anfalle häufig ein abnormer Tiefstand des Zwerchfelles nachweisen lässt, eine Beobachtung, die von Tuscsek, Kredel, Gerhardt amp; Pröbsting, Lange und Honigmann bestätigt wurde, und die wahrscheinlich durch eine reflectorische Reizung des Phrenicus zu erklären ist.

Die Sprache klingt unterbrochen (coupirt) und nicht selten kommen die Worte leise und mit Flüsterstimme zum Vorsehein.

Glam hat in einem Falle während des tachycarilischen Anfalles Schwerbeweglich-keit des rechten Stinimbandes und Venninderung der Sensibilitiit der Kehlkoptschleim-hant beobachtet.

Das Gefühl des Lufthungers nöthigt dem Kranken bestimmte Körperstellungen auf, indem es gewöhnlich inder horizontalen Kückenlage zunimmt, während sitzende Haltung oder erhöhte Rückenlage Erleichterung bringt.

KiK. 08.

PtilaourvO f/er rocliten Nuft/aliirfor/o eines SOJührigon Mannes mit TnchycarrHo, mit dem Dudgeotl'schen SphygmograpJton gewonnen. Bei * Aufhören lies Anfniles, (Eigene Ueobachtnng. Züridier Klinik.)

Die Gresichtszüge sind oft entstellt und lassen die grosse Angst der Patienten xtnschwer errathen. Dabei sieht das Gesicht geröthet oder cyanotisch aus und ist meist von Schweiss bedeckt, seltener sind Gesicht und Extremitäten kühl, klebrig feucht, blass und livid. Mitunter kommt vorübergehende Steigerung der Körpertemperatur vor.

Nicht selten klagen die Kranken über Andrang zum Kopf, über Schwindelgefiihl, OhnmachtsanWandlungen, Ohrensausen und Augen-flimmern. Auch stellt sich mitunter ein eigenthümlich klopfendes Gefühl im Kopfe ein.

Zuweilen sind Schlingbeschwerden beobachtet worden. Auch Auftreibung des Leibes und Schmerz in der Magengegend werden erwähnt.

Von manchen Aerzten sind Veränderungen der Pupille beobachtet worden, Erweiterung, aber auch zuweilen Verengerung.

Die Beendigung des Anfalles tritt bald ziemlich plötzlich auf, bald klingt er ganz allmälig zum Normalen ab, aber fest immer werden die Kranken durch Fiircht vor Wiederholungen für lange Zeit gequält. Mitunter hört ein Anfall ziemlich plötzlich auf, nachdem Erbrechen, reichliches Aufstossen und Abgang von Flatus oder

Anatomische VerändeninKen. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 225

Kotlimassen eingetreten sind. Zuweilen geben die Kranken bei dem Seilwinden des Anfalles eigenthümliche Empfindungen an, z. B. Schlag in die Herzgegend fPcninJ, Schlag gegen Kopf und llumpf (Hochhans). Oft bleibt nach dem Anfalle das Gefühl von Mattigkeit und Abgeschlagenheit zurück. Bei einem Italiener beobachtete ich, dass dem tachycardischen Anfalle eine Zeit auffällig verlangsamter Herz-thiitigkeit (Bradycardie) folgte.

Dass es mitunter gelingt, durch gewisse Kunstgriffe den Anfall zu unterdrücken, wird bei Besprechung der Therapie hervorgehoben werden.

Zuweilen bestehen neben paroxysmaler Tachycardie noch andere nervöse Störungen, z. B. Zeichen von Hysterie u. Aehnl. Das junge Mädchen, deren Pulscurven in den Fig. 61 und 62 wiedergegeben wurden, litt an Polyurie beträchtlichen Grades iTagesmenge des Harnes bis 6000 Com.), die mitZeiten verminderter Harnausscheidung (bis400Ccm.) abwechselte. Auch andere Autoren erwähnen gelegentlich reiche Harnausscheidung zur Zeit der Anfälle. Mitunter sind Albuminurie, Glycosurie (Qirtois-Suffit) und Haematurie (Petit) beobachtet worden.

Ueble Folgen auf das Herz bleiben in der Kegel nicht zurück. Nur ausnahmsweise kommt es zur Entwicklung von Hypertrophie des Herzmuskels, was bereits Corvisart behauptet und neuerdings auch Da Costa bestätigt hat, welcher das Leiden bei Soldaten vielfach entstehen sah und unter dem Namen des ..irritable heartquot; beschrieb.

Im Gegensatz ZU den bisher besprochenen Erscheinungen des ol.ijectiven Herz-klopfens spricht man von subjeetivem Herzklopfen dann, wenn Personen den geschilderten Symptomcncüinplex fast vollständig darbieten nnd namentlich auch über Herzklopfen klagen, ohne dass man Jedoch objeetiv eine grössere Lebhaftigkeit in den Herzbewegnngen nachzuweisen vermag. Aber oft stellt sich bei ihnen zur Zeit der Anfülle 'l'ulsunrcgelmässigkeit ein.

IIL Anatomische Veränderungen. Da die paroxysmale Tachycardie nur selten tödtet, so ist die Gelegenheit zu Sectionen bisher keine grosse gewesen. Brieger fand unter 30 Beobachtungen nur drei Todesfälle mit Seetionsbericht. In einem Falle Traube s bestand neben allgemeiner Anaemie Dilatation und Atrophie des Herzens. Delüo fand neben Herzvergrösserung fettige Entartung und grosse Schlaffheit des Herzmuskels, und bei der Patientin von äv'^v selbst ergab sich Herzdilatation und Schwielenbildung. Jedenfalls zeigten sich in dem letzteren Falle Vagus und Sympathicus unverändert, so dass das anatomische Wesen der Krankheit bis jetzt unbekannt geblieben ist.

IV. Diagnose. Die Erkennung einer paroxysmalen Tachycardie unterliegt in der Pegel keiner besonderen Schwierigkeit. Bei der Differential diagnose kommen namentlich Herzdelirien und Herz-nuiskelkrankheiten in Berücksichtigung.

Von einem Herzdelirium, welches Herzklappenfehter begleitet, unterscheidet man die paroxysmale Tachycardie durch das Fehlen von Goräiiselicn, welche, wenn überhaupt bei nervösem Herzklopfen, höchstens zur Zeit der Herzklopfenanfälle auftreten und immer nur systolischcr Natur sind, sowie (lurch mangelnde Dilatation und Hypertrophie des Herzmuskels. Nur bei Kichhorst, Spociella Tathologlo und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^5

22(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l'aroxysmiilo Tachycardie. Prognose.

Clilorotisobon und Anaemisohen wird man bleibenden systolisoben Oeräusoben und einer geringen Erweiterung des rechten Ventrikels begegnen, zagleioh nhcv auch über dem Bulbus venae jugnlaris internae Nonnengeräusehe kaum vermissen. Auch Herzdelirien in Folge von Erkrankungen des Herzbeutels lassen sieh meist leicht von nervösem Herzklopfen diagnostisch trennen.

Schwieriger schon ist die DitVerentialdiagnose von Muskelerkran-kungen des Herzens, und hier ist man nicht selten gentttbigt, die Diagnose für lungere Zeit offen zu lassen, bis Zeichen von Insufticienz des Herzmuskels das Bestehen einer llerzuinskelerkrankung klar machen. Von nicht geringem diaguostisehen Werthe können in zweifelhaften Füllen die aetio-logischen Beziehungen werden.

V.nbsp; nbsp;Prognose. Ho beängstigöad ein Herzklopfenanf'all für den Kranken und für eine uneingeweihte Umgebung ist. so wenig darf man in der Regel in Sorge darüber sein, dass durch ihn der Tod erfolge. Es kommt dies kaum anders als bei alten Leuten vor, hei welchen nach vorausgegangener Entartung der Hirnarterien Tod durch Hirnblutung eintreten kann. Parry hat eine derartige Beobachtung bekannt gegeben.

In Bezug auf Heilbarkeit des Leidens richtet sich die Vorhersage vor Allem nach dem Grundübel. In manchen Fällen gelingt es, die Grundkrankheit und mit ihr die nervösen Herzklopfenanfälle dauernd und leicht zu heben, während man in anderen zwar zur Zeit des Anfalles dem Kranken grosse Erleichterung schaffen kann, ohne jedoch die allgemeine Disposition zu beseitigen, da es sich um eine unheilbare Grundkrankheit handelt. Unter solchen Umständen werden die Kranken nicht selten verstimmt, liypochondrisch und aller Lust zum Leben bar.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung der paroxysmalen Tachycardie hat zwei Forderungen gerecht zu werden, einmal einen bestehenden Uerzklopfenanfall zu bekämpfen, fernerhin einer Wiederholung desselben v( irzubeugen.

Zur schnellen Bekämpfung des Anfalles empfiehlt es sieh, den Kranken, falls es die Umstände gestatten, in ein geräumiges, gut gelüftetes und nicht zu helles Zimmer zu bringen. Enge, niedrige und mit Kohlensäure überladene Räume sind von schädlichem Einflüsse. Der Patient nehme erhöhte Kückenlage ein und entferne sofort alle einschnürenden und beengenden Kleidungsstücke.

Zuweilen sind gewisse Kunstgriffe von grossem Nutzen.

r'. Dusch kürzte bei einer Dame IlerzklopfeimiifiUle durch Druck auf eine bestimmte Stelle des Abdomens ab. Auch Brieger konnte zuweilen durch Faradisation der Praeoordialgegend und durch Druck auf die Ovarialgegend die Tachycardie hemmen. Waller sah eine ähnliche gttnstige Wirkung, wenn er den Vagus und Öympathicus in Ihrem Halst heile coin])riiuirte, eine Erfahrung, welche neuerdings Nothnagel, Brieger und Honigmann, wenigstens soweit Druck auf den tlalsvagus in Betracht kommt, bestätigt haben. Mitunter beseitigt nur Druck auf den Vagus einer Seite den Herz-kiopfenanfall, während sich Compression des anderen Vagus als unwirksam erweist. J)er rechte Vagus scheint dabei bevorzugt ZU sein. Auch kann es geschehen, dass Druck auf den Vagus das eine Mal einen Anfall zum Schwinden bringt und sich das andere Jini nutzlos zeigt, r'. Källiker beobachtete bei einer Dame überraschend prompten Erfolg, sobald er sie tiefe Inspirationen mit Anhalten der Athmung ausführen Hess. Aehulichos

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2'J7

berichtet Nothnagel, doch wurde noch in seinem Falle die Wirkung tiefer Inspiration durch Trinken kalten Wassers begünstigt. Es kommt hierbei selbstverständlich auf Probiren hinaus, und gerade besonders oft werden derartige Beobachtungen nicht vorkommen.

Sehr empfclilenswertli ist die locale Anwendung^- der Kälte, zu welehein Zwecke man einen nicht zu schweren Eisbeutel auf die Herzgegend legt. Auch das Verschlucken von kleinen Eisstückchen oder von Fruchteis bringt vielen Kranken ausserordentlicli rasche und grosse Erleichterung. Freilich muss man sich hier wie überall vor Schematismus hüten. Es giebt, wenn auch selten, Menschen, welche Kälte nicht vertragen, und os würde unter solchen Umständen verkehrt sein, etwas bei ihnen erzwingen zu wollen.

Als Getränk zur Zeit der Anfälle gebe man Citronenlimonade, .Brausepulverlösung, Selterswasser oder etwas Champagner mit Eis.

Unter den Medicamenten haben subeutane Injectkuien von Morphinum hydrochloricum:

Rp. MovpMni IvydroohloriOt O'.'t Ol/uperinif alt;i, desUllatraquo; aa, .Wgt;. M1gt;S, '/iVlaquo; Üpi'itzr siihcHfUH,

den sichersten Erfolg, doch muss man mit diesem Eingriffe nicht leichtfertig und übereilt bei der Hand sein.

Ausserdem sind viele andere Na rcotiea empfohlen worden, wie Opium , Ohloral-hydrat, Aether, Chlorüfonuinhalalioiien, Aiiua Laurocerasi. Aqua Amygdalarum ama-rarum, Tinctura liyosoyanii, 'J'inctura Aconiti, Veratriu, Belladonna, Strychnin, Seeale cornutnm, Ergotin u. S, f. Auch grosse Gaben von Bromkalium sind mitunter von Nutzen gewesen.

Hat man es mit hysterischen, hypochondrischen und nerveisen Personen zu thun, so können Nerv in a von grossem Einfinss sein. Dahin sind zu rechnen: Valeriana (Tinct. Valerian, aether., dreimal täglich 2080 Tropfen), Castoreum (Tinct. Castorei Canadcns. dreimal täglich 2080 Tropfen), Asa foetida (Tinct. Asae foetidae, dreimal täglich 20i'gt;0 Tropfen), Aurum:

Rp. Anro-Xdtrii ehlovoM 0*5 Extract, lgt;ufvnmlt;ir. 3'0 f. pit. JVr. 80. DS. Dreimal tügUoh 1 l'if/e.

Argentum

ßp. Afifent. nitric, O'.'t

AvgUlae lt;/. s, ut. f. pH, No, ,'iO, JOS, DreiiiKil tüffUcfl 1 l'illc,

Zincum cyanatum (O'Ol, dreimal täglich 1 P.), Zincum valerianicum (0'08, dreimal täglich 1 P.), Arsenik :

ßp. Uquor liti/ii avseiiicoamp;lf .lii. Amifi/tlal. tnmir, laquo;a, S'Ot MOS, Drei null Ulfflich 10 Tropfen naeli dem Essen,

Zuweilen wird die Darreichung eines Brechmittels von glänzendem Erfolge begleitet, namentlich dann, wenn verdorbener und überfüllter Magen die Veranlassung des Leidens ist:

Rp. Sol. Apomorp/iini hjfdro-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ßp. Tarfari sfihinfi O'O-'i

ch/orici O'? ; JO.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Jltuf, Ipecaenan/iac

DA Vs t Spritzesnttriifoh heinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;pn/rerisat Soec/i, oa. O'X.

Ertraeliseneii, hei Kindernnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MFP, (l. t, ((, JVr, III.

2rraquo; Tlieilstriehe,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;S, Alle tO Minuten ein I'nlv.

his zum Erbrechen,

16*

228nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Paroxysmale Tachycardie. Therapie.

Um der Wiederholung von Herzk lopt'enanfällen vorzu-Ibcugen, ist eine eingehende Berücksichtigung der Aetiologie noth-wendig. Begreiflicherweise können wir uns an diesem Orte nicht auf eine ausführliche und erschöpfende Besprechung aller in Betracht kommenden Verhältnisse einlassen.

Bestehen anaemische und chlorotische Beschwerden, so sind Eisenpraeparate, Eisenbrunnen und China in Anwendung zu ziehen. Genaueres s. Chlorose, Bd. IV. Bei Haemorrhoidariern, bei denen bestehende Blutungen aufgehört haben, bringen häutig 610 Blutegel an den After Erleichterung und Beseitigung der Beschwerden. Bei Frauen mit MenstmalstOOkÜngen ist die monatliche Reinigung durch reizende Eussbäder (ÖO100 Grm. gestossenen Senfes auf ein Bad von 30deg; E..), 812 Schröpfköpfe an die Oberschenkel oder 46 Blutegel an die Vaginalportion anzuregen. Auch Wurmmittel, Drastica, Molkencuren und abführende Mineralwässer können in Betracht kommen.

Unter allen Verhältnissen lege man grossen Werth auf ein rationelles diätetisches Verhalten (vernünftige Bewegung in freier Luft, kalte Waschungen, leichte und nahrhafte Kost lind Vermeidung aller Excesse in Speise und Trank).

Liegen keine anderweitigen dringenderen Indicationen vor, so kann der längere Gebrauch der Digitalis von grossem Vortheil sein :

Bp. Folioi: Digital, pulvensat. 2'0 Ferri lacfici lO'O

l'iih; Althae q. .lt;*. ut, /. pil. No. SO. DS. Dreimal t(if/livU 2 rillen.

Gerhardt hat auf die Anwendung von Natrium choleinicum hingewiesen :

Rp. Natrii choleinii: 2'0

Flaut cum Macilay. Gummi arabiv. q. s.

pil. Xo. XX. DS. SstMiiill. 1 rille.

namentlich in Eällcn, in welchen Digitalis im Stiche lassen sollte. Mitunter wirkt auch Veränderung des Aufenthaltsortes ungemein günstig ein, wobei schattige und nicht zu hoch gelegene Bergorte, sowie Aufenthalt an der See eine besondere Empfehlung verdienen.

Aeltcre Aerzte riotlien anhaltendes nnd strapaziöses Reisen, doch dürfte man von dieser Vorschrift heute wohl allgeniein ziu'üekgokoininen sein.

Zuweilen soll die Anwendung des constanten Stromes, auf Vagus und Syrnpathicus applicirt, Hilfe gebracht haben.

Fliess empfiehlt den alisteigenden Strom auf den Vagus, d.h. -|-Pol (Kupferpol) oben an der Innenfläche des Kopfniekers, Pol (Zinkpol) unten, Strom massig stark taglich auf jeden Vagus 12 Minuten lang.

2. Paroxysmale Bradycardie. Bradycardia paroxysmalis. (Eichhorst.)

I. Symptone. Die paroxysmale Bradycardie stellt das Gtegentheil von der paroxysinalen Tachycardic dar. Es handelt sich also bei ihr um Anfälle von verlangsamter Herzthätigkeit, bei welcher die Kraft des Herzens sinkt, der Puls klein und die Haut bleich und kühl wird, während die Patienten über Schwindel, VerniohtnügSgefühl und Ohnmachtsauwandlungen klagen, auch mitunter das Bewusstscin verlieren und Zuckungen in einzelnen Gliedern oder cpilcptiforme Couvulsioncn bekommen. Offenbar hängen die Hirner-

Paroxysmale Bradycardie.

229

scheinungen von der gestörten Circulation ab und sind als Folgen von Hirn-anaemie iinzusehen. Lcflaive giebt an, dass sich Veränderungen der Harnausscheidung einstellen können, sowohl Polyurie als auch Oligurie.

Ich beobachtete Bradycardie u. A. bei einem 34jahrigeu Patienten der Zliricher Klinik, welcher an einer subacnten Polyarthritis litt. Es traten hier an mehreren Tagen Anfälle der eben geschilderten Art auf, während welcher der Puls von 80 Schlägen bis auf 24 sank. Zugleich bestand Unregelmässigkeit der Herzbewegung. Die Pulscurve, welche während eines solchen Anfalles aufgenommen wurde, lässt weder ausgesprochene Elasticitäts-, noch Rückstosselevationen erkennen (vergl. Fig. 64).

II. Aetiologis, Beobachtungen von Bradycardie in dem angedeuteten Sinne sind selten, namentlich wenn man gar nur solche Fälle dahin rechnet, welche unabhängig von Erkrankungen des Herzens bestehen. Achnlich wie bei paroxysmaler Tachycardie kommen toxische und nervöse Ursachen in Frage, letztere häufig retlcctorisch wirkend. Zuweilen hat man den Genuss von starkem Kaffee oder Theo nicht als Ursache von Tachycardie, sondern von paroxysmaler Bradycardie beobachtet, aber auch nach Erschöpfungszuständen , z. B. nach fieberhaften Krankheiten, heftigen Schmerzen, Erschütterungen des Nervensystcmes und psychischen Auflegungen kommt dergleichen als selbständiges Leiden vor.

i'iR. f.4.

Pttlsotirvo (hl' rechton Uaclialnvtuvio hol Brttdycamp;tdio eines 3ijährigen Mannes.

Die kleinen Erhebungen auf dem absteigenden Curvenschenkel sind Zitterbewegungen des Armes.

(Eigene Ueobaehtung. Züricher Klinik.)

Grob hat in einer auf meine Veranlassung angefertigten Arbeit über Bradycardie nachgewiesen, dass sich auch bei chronischen Verdauungsstörungen Bradycardie einstellt. Mehrfach beobachtete ich sie im Anschluss an Polyarthritis. Dass sich namentlich zu Fettherz, seltener zu schwieliger Myocarditis, aber auch zu Sclerose der Coronararterieu Anfälle von Herz-verlangsamung hinzugesellen, ist bei Besprechung der genannten Krankheiten hervorgehoben worden. Auch bei Ä/.svrtV.'w'scher Krankheit kommt mitunter zeitweise Pulsverlangsamung statt Pulsbeschleunigung vor. Dass ich in einer Beobachtung einem tachycardischen Anfalle Bradycardie nachfolgen sah, wurde bereits im vorhergehenden Abschnitt erwähnt.

Um die paroxysmale Bradycardie zu erklären, wird man an vorübergehende Eeizungszustände im Vagusgebiet oder an Lähmung der Sympathicusbahn zu denken haben, wobei begreiflicherweise die Schädlichkeiten die peripheren Bahnen oder ihr Centrum getroffen haben können. Dehio hebt hervor, dass, wenn die Darreichung von Atropin bei Bradycardie die verlangsamte Herzbewegung wieder schneller macht, Reizung des Vagus als Ursache der Erscheinung anzusehen ist. Denn bekanntlich lähmt Atropin die cardialen Vagusenden und führt dadurch Beschleunigung der Herzbewegung herbei.

III. Diagnose. Bei der Diagnose wird man sich davor zu htiten haben, das Leiden mit den symptomatischen und meist dauernden Formen von Pulsverlangsamung zu verwechseln.

2;50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hcrzintermittens.

Dauernde Bradycardie kommt ohne besondere Störungen und als physiologische Erscheinung in manchen Familien erblich vor. Desgleichen begegnet man ihr nicht selten im Greisenalter. Auch bildet sie sich beim Hungern aus. Unter pathologischen Verhältnissen begegnet man ihr in der Reconvalescenz nnch fieberhaften Krankheiten, im Wochenbett, bei Hirn- und Eückenmarkskrankhciten, bei Magen- und Danuleiden, bei Uraemie und Ikterns, nach dem Gebrauch gewisser Medieamente, z. B. der Digitalis, bei Aortenstenose und schwieliger Myocarditis.

IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage mag mit Vorsicht gestellt werden, denn ein tödtlioher Ausgang ist sowohl durch,Herz-, als auch durch Hirn-lähmung- denkbar.

V.nbsp; nbsp;Therapie. In eigenen Beobachtungen kamen Exoltantlen mit Erfolg-zur Verwendung.

3. Herzintermittens.

Unter Herzintermittens versteht man einen Zustand, hei welchem die Herzbewegungen während einiger Secnnden vollkommen aussetzen. Von einer einfachen Irregularität in der Herzbewegung unterscheidet man sie dadurch, dass beim Einsetzen der Herz-eontractionen der Herzschlag von Anfang an regelmässig ist. Manche Mensehen besitzen die Fähigkeit, Herzintermittens willkürlieh an sich hervorzurufen, was beispielsweise bei indischen Hexenmeistern als ein vielfach bewundertes Kunststück galt. Domlcrs hat die Erklärung für diese räthselhafte Erscheinung gefunden. Durch willkürliche Contraction der vom Accessorius versorgten Halsmuskeln werden die in die Vagusbahn einstrahlenden Nervenfasern des Accessorius gereizt und bewirken vorübergehend Stillstand des Herzens.

Man hat Herzintermittens beobachtet bei Erkrankungen des Herzmuskels, namentlich bei fettiger Degeneration desselben, bei Hypertrophie des linken Ventrikels in Folge von Aortenstenose oder Morhns Brightii, auch als Folge von übermässigen körperlichen oder geistigen Aufregungen , desgleichen bei Erkrankungen des Centralnerven-systemes.

Mitunter tritt Herzintermittens als eine Art von selbständiger Neurose auf. Am bekanntesten ist ein von Heine beschriebener Fall, welcher dem Beobachtungskreise von Rokitansky amp; Skoda entlehnt ist. Er betrifft einen iMijälirigen Mann, welcher mehrmals am Tage Anfälle von Herzintermittens bekam. Der Kranke merkte das Herannahen der Anfälle im Voraus. Während derselben wurden seine Gesichtszüge entstellt und drückten unnennbare Angst und Qual ans. Er gab an, dass er ein zusammenschnürendes und schmerzliches Gefühl in der Herzgegend empfand, welches längs der Seiten des Halses zur Nackengegend nach aufwärts strahlte. Meist stellte sich der Herzschlag unter einem Seufzer ein. Bei der Section fand man käsige Herde in der linken Kleinhirnhälite, ansserdem waren linker Vagus, rechter Phrenicus und der Nervus eardiacus magnus durch Lymphdrüsen coraprlmlrt.

Bei der Therapie werden ausser der Behandlung des Grundleidens namentlich Horizontallage und Excitanticn in Betracht kommen.

4. Nervöser Herzschmerz. Stenocardia. (Hermcuralyie. Brusthrütine. Brustklemme, Angina pectoris.)

I. Symptome. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch Schmerzanfälle, welche in der Herzgegend den Ausgang nehmen und in verschiedene Nervengebicte ausstrahlen. Fast immer sind damit Störungen in der Bewegung und Arbeitskraft des Herzmuskels verbunden.

Die Schmerzanfälle treten mitunter ohne alle Veranlassung auf, denn zuweilen werden durch sie die Patienten mitten aus tiefstem Schlafe aufgerüttelt und namentlich oft stellen sie sich beim Ueber-gange aus dem wachen zum schlafenden Zustande ein. In anderen

Stenocardie. Symptome.

281

Fällen sind nachweisbare Störungen vorausgegangen, z. B. leichte Erkältung, körperliche oder psychische Erregiingen, Indigestions-störungen u. s. f.

Nach f.nssuna sollen gerade sein¹ starke Erschiitternngen dos Körpers , beispielsweise Fahren und Kelten, wenig geeignet sein, stenocardische Anfälle zu erzeugen.

In den meisten Fällen nimmt der Anfall ganz plötzlich den Anfang, seltener gehen Schwindelgefühl, Ohrensausen, Augenflimmern, Brechneigung, Schlingbeschwerden, Kältegefühl, Krieheln und Haiit-verfärbungen an den Extremitäten voraus.

Alle Kranken geben die Gewalt des Schmerzes als unsagbar an und verlegen ihn unter den unteren Abschnitt des Brustbeines und in die linke Brustwarzengegend. Sie beschreiben ihn als stechend, brennend, bohrend, gleich als ob das Herz mit einem glühenden Eisen zerwühlt oder mit Gewalt aus der Brusthöhle herausgerissen würde, auch als einengend und zusammenschnürend. Es kommt dazu entsetzliches Vernichtungsgefühl; die Kranken haben die Empfindung, als ob der Tod unvermeidbar wäre.

Fast immer treten noch in anderen Nervengebieten neuralgische Erscheinungen oder andere Lnnervationsstörungen auf, welche man kaum anders als für irradiirt erklären kann. Am constantesten zeigt sich heftiger irradiirtcr Schmerz, welcher in der linken Sehultergegend beginnt und sich in dem linken Arme ausbreitet. Mitunter beschränkt er sich allein auf den Oberarm, woselbst er sich über die innere und hintere Seite, d. h. im Gebiete des Nervus cutaneus internus s. medialis (Henk), ausdehnt. In anderen Fällen zieht er sich auch in den Unterarm hinein; hier hält er sich an die Ulnartläche und folgt dem Nervus ulnaris. Zuweilen strahlt er bis in die Spitzen des vierten und fünften Fingers aus; seltener kommen auch in den übrigen, vom Medianus mit sensiblen Aesten versorgten Fingern Schmerzempfindungen vor. Meist bleibt es nicht bei einfachen Schmerz-empfindnngen. Die Kranken klagen gewöhnlich noch über Taubheitsgefühl, Stoifigkeit im Arme, mitunter über Formicationen, und auch dann, wenn die Schmerzen aufgehört haben, bleiben die genannten Empfindungen oft für einige Zeit zurück. Uebrigens kennt man vereinzelte Fälle, in welchen Schmerzen in den Armen dem Ausbruche des Herzschmerzes vorausgingen. Auch findet man die Haut meist hyperaesthetisch, so dass bereits geringes Kneifen der Haut ausreicht, um auch bei kräftigen Menschen Schmerzensausrufe zu veranlassen. Bei einem Kaufmanne aus Kairo beobachtete ich, dass sich im Verlaufe der Krankheit eine Atrophie der Musculatur des linken Kleinfingerballens und eine sehr lebhafte Hautabschuppung auf dem linken Handrücken und der Finger im Verbreitungsgebiete des Ulnar-nerven ausbildeten.

Sehr selten findet eine Irradiation der Schmerzen allein in den rechten Arm statt, etwas häufiger werden beide Arme zugleich von Schmerzen befallen.

Oefter strahlt der Schmerz in die Nackengegend, nach dem Hinterhaupte und zu dem Ohre ans, wobei auch hier die linke Seite die allein befallene oder doch die bevorzugte ist. Seltener kommen Schmerzen im Gebiete der Trigcminusäste vor, doch hat neuerdings noch Lcrotix eine Beobachtung mitgetheilt, in welcher während der Herz-schmerzensanfälle Schmerzen im Zahnfleische auftraten.

Nicht selten begegnet man Sehmerzen in der oberen Brnstgegend, da , wo sich die Nervi thoracici anteriores in der Brusthaut verbreiten. Auch die Brustwarzengegend ist in vielen Fällen zur Zeit der Anfälle ausserordentlich schmerzhaft, sowohl spontan,

2;J2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stenocardie.

als auoli auf Druck. Cianciosi beschrieb eiuo Beol)achtiing, in welcher bei einer i'rau Schwellung Jer linken Brustdrüse dem Ausbruche der Herzachmerzon kurz vorausging. Vereinzelt hat man auch Schwellung des linken Hodens beobachtet.

Wir erwähnen endlich noch ausstrahlende Schmerzen nach hinten zur Wirbelsäule, nach unten zum Nabel und zur Magengegend. Auch Schmerzen im Samenstrange und Hoden, in einem Beine und in beiden Beinen sind beschrieben worden.

In vielen Fällen gesellen sieh während der Schmerzanfiille Veränderungen der Herzbewegung hinzu. Beobachtungen, in welchen die Herzbewegung während eines stenocardischen Anfalles unbeeinthtsst bleibt, habe ich selbst gemacht, doch sind dieselben selten. In der Regel tritt Beschleunigung der Herzbewegung ein; dazu gesellt sich häutig Unregelmässigkeit und zugleich erscheinen der Spitzenstoss schwach, die Herztöne leise und der Radialpuls von verminderter Stärke. Hm hard fand, dass der linke Radialpuls mitunter kleiner als der rechtsseitige sei, was er auf einen localen Krampf der Gefässmusculatur zurückfülirt. Derselbe Autor betont, dass die Herztöne zuweilen den Charakter der Embryocardie annehmen und er sieht darin ein prognostisch sehr ungünstiges Zeichen. Aufgefallen ist, dass sieh die Herzbewegungen mitunter verschwommen, vibrirend anfühlten, so dass man dann von einem Herzflatternquot; gesprochen hat.

Nur selten wird zur Zeit stenocanlischer Anfülle l'uls verlangsamung an-getroffen und damit geht dann in der Ecgcl eine vermehrte Stärke des Kadialpulses einher.

Mit dem unnennbaren Herzsohmerze, mit dem Vernicbtungs-gefühle und mit den Störungen in den Herzbewegungen verbinden sich Störungen der Athmung. JJie Kranken atlimen unregel-mässig, oberflächlich, schnappend und seufzend und meinen, dass sie ersticken miissten. Es handelt sich hierbei vorwiegend um einen durch den Herzsclunerz bedingten Reflexvorgang; denn einmal findet man die Athmungsorgange unversehrt, und ausserdem sind die Kranken auf ausdrückliche Aufforderung im Stande, tief und regelmässig Athem zu schöpfen.

In den Gesichtszügen prägt sich die unsäglichste Angst und innere Qual meist unverkennbar aus. Das Gesicht sieht entstellt und bhiss aus und pflegt mit reichlichem Angstscbweisse überdeckt zu sein.

In vielen Fällen stellen sich Krampf er seh einungen in verschiedenen Nervengebieten ein. Auf der Bahn des Vagus begegnet man Schlingkrämpfen, Erbrechen und Störungen des Stimmorganes. Anhaltender Singultus dürfte auf Betheiligung des Xervus phrenicus hinweisen. Mitunter treten sogar epileptiforme Zufälle ein.

Hier und da werden Sc li wächezuständc in den Extremitäten erwähnt, mitunter in halbseitiger Verbreitung.

Wir haben auch noch vasomotorischer Störungen zu gedenken. Man findet an den Extremitäten nicht selten Erblassen, livide Verfärbung und Temperaturerniedrigung der Haut, Dinge, welche man kaum anders als durch Krampf der feineren Hautgefässe erklären kann. Auch hat Fiedler in einem Falle intennittirenden Hydrops articulorum beobachtet.

Nothnaget hat hervorgehoben, dass man es in einzelnen Fällen nicht mit seeun-dären Nervenstörnngen zu thun bekommt, sondern dass die vasomotorischen Veränderungen das Primäre sind und dem Ausbruche des Herzschmerzanfalles vorausgellen und ihn bedingen. Er hat derartige Fälle als Augina pectoris vasomotoria benannt und sie in der Weise gedeutet , dass der Krampf der Hautarterien den Blutdruck in der Aorta erhohe und damit die Veränderungen am Herzmuskel selbst auslöse.

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 233

Beim Herannahen der Herzschmerzanfälle finden viele Kranken grosso Erleichterung, wenn sie frische Luft athmen. Sie eilen in's Freie oder stürzen an das Fenster, um sich frische Luft zuzuführen. Auch bringt ihnen aufrechte oder stehende Körperhaltung grosse Linderung. Oft nmklammern sie den nächsten Gegenstand und drücken ihn krampfhaft mit Gewalt gegen ihre Brust, oder sie stemmen die Hände fest in die Herzgegend, oder sie drängen sich mit dem Rücken gegen eine feste Stütze. Während des Anfalles selbst verlangen manche Kranke völlige Ruhe in ihrer Umgebung; nicht selten wirkt leichte Verdunklung des Zimmers ausserordentlich wohlthuend ein. Bei Anderen treten zur Zeit des Anfalles Secessus involuntarii ein. Mitunter zeichnet sich der Urin durch sehr helle Farbe und wässerige Reschaffenheit aus und wird während und unmittelbar nach dem Anfalle in auffällig reichlicher Menge gelassen, Urina spastica. Lauert ein Anfall längere Zeit, so stellen sich mitunter Ohnmachtsanwandlungen ein, welche zuweilen zu vollkommenem Schwunde des Bewusstseins filliren. Dabei kann die Respiration stocken; auch wird der Puls unfühlbar, und wenn zugleich die Herztöne leise sind, so kann daraus ein Zustand von Scheintod hervorgehen, der für einen flüchtigen Untersucher zur Quelle für sehr unangenehme Verwechslungen worden kann.

Mitunter hört ein Anfall ganz plötzlich von selbst auf. In anderen Fällen schwindet er, nachdem mehrfach Ructus, Erbrechen, Stulilabgang oder reichliche Flatus vorausgegangen sind. Auch sind Beobachtungen bekannt, in welchen sich am Ende des Anfalles Husten und schleimiger Auswurf einstellten.

Die Dauer der Anfälle beträgt mitunter nur wenige Minuten, doch können sie sich auch überstunden hinziehen, oder es kommen Tage, an welchen sie so schnell hintereinander folgen, dass die Kranken fast ununterbrochen mehrere Tage lang durch grosse Qualen gefoltert werden. Oft gehen Monate und dahre hin, ehe sich Anfälle wiederholen, während sie sich in anderen Fällen täglich und selbst mehrmals am Tage auf einander folgen. Im Allgemeinen pflegt die Wiederkehr um so häufiger und in um so kürzeren Zeitintervallen einzutreten, je länger die Krankheit besteht^ und zugleich nehmen die Anfälle unter solchen Umständen oft an Intensität zu.

Von einzelnen Autoren ist angegeben worden, dass steno-cardische Anfalle mitunter mit anderen nervösen Störungen abwechseln, namentlich mit Ischias, Hemikranie und Gastralgie,

Selbstverständlich wird man sich nicht auf die Untersuchung des Herzens beschränken. Es ist dies um so weniger erlaubt, als Erkrankungen anderer Organe mit Angina pectoris in Zusammenhang gebracht werden. So berichten schon ältere Autoren, dass Vergrösserung der Leber, namentlich ihres linken Lappens, zu Stenocardie fuhrt, und vielleicht steht es damit in Zusammenhang, dass man in einigen Fällen Meliturie beobachtet hat,. Aber auch Erkrankungen der Nieren, des Uterus und der Ovarien hat man zu dem Leiden in ursächliche Beziehungen gebracht.

Ausserhalb der Anfälle befinden sich viele Kranke leidlieh wohl, nur werden sie meist durch Angst vor erneuten Anfällen beunruhigt. Bei anderen wird das Wohlbefinden wegen der Grund-

2;-54nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stenocardie.

Ursachen vereitelt. Die Krankheit kann sieh über viele Jahre hin-zielien; es sind Fälle bekannt, in welchen sie länger als zwanzig Jahre bestand. Freilich gibt es im Gegensatz dazu auch Beobachtungen, in welchen die Patienten dem ersten stenoeardischen Anfalle erlagen. Der Tod tritt am häufigsten durch Herzläbmung ein. Mitunter bildet sich allmälig ein stark marastischer Zustand aus, durch welchen die Kranken zu Grunde gehen. Nur ausnahmsweise kommt es zu Herzruptur oder Hirnblutung. Unter Umständen fähren ganz besondere schädliche Ursachen den Tod herbei. Ho berichtet Dickinson über einen 35jährigen Soldaten, welcher während des Coitus einen stenoeardischen Anfall bekam und demselben erlag.

II. Aetiologie. Angina pectoris ist keine besonders häutige Krankheit. Gilbert Blane beispielsweise, welcher innerhalb von zehn .Jahren im Thomasspital 3835 Personen behandelte, begegnete ihr nicht ein einziges Mal. Sie ist vornehmlich eine Krankheit des höheren Lebensalters und stellt sich am häufigsten nach dem 50stcn Lebensjahre ein. Es liegt dies wohl daran, dass in dieser Zeit oft Erkrankungen der Aorta, der Kranzgefässe und des Herzmuskels zur Ausbildung gelangen, die wieder ihrerseits häufig Stenooardie im Gefolge haben.

Schütz stellte neuerdings (So Beobaohtungen zusammen, davon kamen: ö bis zum 45sten Lebensjahre (!40.öüsten Lebensjahre 1550.-60.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

19-60.-70. 20-70.-80.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Bei Kindern kommt Stenocardie ausserordentlioh selten vor. Rmi Blocke beschreibt eine Beobachtung bei einem 14jährigen Knaben, welcher daneben an Insuflicienz der Aortenklappen und Stenose des Mitralostiums litt und v. Dusch sah Aehnliehes bei einem lljiihrigen Knaben, bei welchem die Section Obliteration des Herzbeutel mit theilweise ringförmige Verkalkung längs des Sulcus cordis tranversus nachwies.

Von grossem Einfluss ist das Geschlecht; Männer praevaliren in ganz ausserordentlich hohem Grade. Gauthier fand unter IGO Personen mit Angina pectoris 126 Männer (78^-8 Procente) und 34 Frauen (2r2 Procente). Bei anderen Autoren fallen die Differenzen noch erheblich grosser aus. Man wird dies wohl damit in Zusammenhang bringen müssen, dass gerade Männer zu Jlheumatismus, Gicht, atheromatöser Entartung der Aorta und Kranzgefässe und zu fettiger Degeneration des Herzmuskels besonders geneigt sind, Dinge, welche mit der Entstehung von Stenocardie in innigem Zusammenhang stehen. Auch Missbrauch von Tabak und Alkoholicis muss vorwiegend dem stärkeren Gesehlechte zugeschrieben werden.

Von den eben angedeuteten (Gesichtspunkten aus wird es verständlich, dass die Lebensstellung nicht ohne Bedeutung ist, und dass man die Krankheit häufiger bei wohlsituirten Leuten antrifft, welche sich den Genüssen des Lebens ungezügelt ergeben.

Ebenso spielt die Constitution eine wichtige ursächliche Rolle; besonders oft kömmt Stenocardie bei fettleibigen Personen vor.

Mitunter hat man hereditäre Einflüsse beobachtet.

A\ich klimatischen Verhältnissen ist eine aetiologische Bedeutung nicht abzusprechen, denn man begegnet der Krankheit

Attiologie.

235

gerade in kälteren Klimaten relativ häufig. Gauthier will (lies auf den reichlielieren Genuss von Alkoholicis bözielien, doch muss erwähnt werden, dass bei manchen Kranken bereits der Reiz der Kälte selbst die Krankheit hervorruft, was ganz besonders für die Angina pectoris vasomotoria gilt.

Erwähnenswerth sind hier noch einige ältere Berichte über eine Art von epidemischem Auftreten der Krankheit. Schon Laennec erwähnt, dass sich zu gewissen Zeiten Fälle von Angina pectoris häufen. Weiterhin hat Kleefeld eine Epidemie in Danzig aus dem Jahre 1824 beschrieben, und angeblich beobachtete auch Gelineau Aehnliches auf einer Corvette, als die Mannschaft in Folge eines anhaltenden stürmischen Wetters stark mitgenommen worden und erschöpft war.

Man hat zwei Formen von Stenocardie zu unterscheiden, eine symptomatische und eine essentielle Form, oder, wie man auch heute vielfach sagt, eine Angina pectoris vera und eine Pseudo-angina.

Bei der symptomatischen oder wahren Angina pectoris kommen hauptsächlich Veränderungen am Circulationsapparate und vornehmlich Verengerungen der Coronararterien durch Arteriosclerose in Betracht. Ganz besonders häufig verbindet sie sich mit athero-matösen Veränderungen an der Aorta, mit Aneurysmen der Aorta und Insufficienz oder Stenose der Aortenklappen, schon seltener mit Fehlern der Mitralklappe. Auch bei fettiger Entartung des Herzmuskels und bei Obliteration des Pericardiums hat man die Krankheit auftreten gesehen.

Bei manchen Patienten sollen gewisseAllgemeinkrankheiten im Spiele sein. Es gilt dies namentlich für Gicht und Rheumatismus. Kunze sah Stenocardie neben Erscheinungen von seciindärer Syphilis, ebenso Hallo/iean, und auch mir seihst ist eine Beobachtung bekannt, in welcher man Gummata in der lieber vorfand. Aber in allen diesen Fällen dürfte der Zusammenhang mit Stenocardie doch wohl nur darin zu finden sein, dass die angeführten Krankheiten zu Degeneration der Gefässe und namentlich der Kranzarterien des Herzens prae-disponiren.

Zu der essentiellen Stenocardie (Psendoangina) hat man solche Fälle zu rechnen, in welchen es nicht gelingt, irgend welche greifbaren anatomischen Veränderungen an den inneren Organen nachzuweisen. Sie kommt im Verhältniss zu der symptomatischen nur selten vor. Gauthier, welcher neuerdings auf Veranlassung von See eine statistische Zusammenstellung mitgetheilt hat, fand, dass unter 71 Fällen von Stenocardie nur 3 (4^-2 Procente) der essentiellen Form angehörten.

Geht man den Ursachen genauer nach, so kann die essentielle Angina pectoris aus Erkältung hervorgehen. Es gilt dies namentlich für die von Nothnagel beschriebene Angina pectoj'is vasomotoria, welche gerade im Winter, in kalten und feuchten Wohnräumen und in rauhem Klima häufig beobachtet wird.

In anderen Fällen sind starke psychische Aufregungen im Spiel. So berichtet Stevens über einen Fall, in welchem die Krankheit durch unglückliche Liehe entstand.

236nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stenocard ie. Aetiologie. Diagnose.

Auch Hysterie, Hypochondrie, Epilepsie und Psychopathie hat man als Ursachen angegehen. Dass auch bei Tabes dorsalis stenocardische Zufälle auftreten, ist neuerdings von Leyden betont worden.

In manchen Fällen handelt es sich um toxische Einflüsse. So wird mehrfach berichtet, dass übermässiger Tabakgenuss zu Stenocardie führte, und einen ähnlichen schädlichen Einfiuss schreibt man dem Missbrauche von Spirituosen zu.

Mehrfach sah man das Leiden nach Infectionskrankheiten (Abdominaltyphus, iibrinösePneumonie, Erysipel, Diphtherie, Malaria u. s. f.) entstehen.

Zuweilen stellte es sich bei Mediastinitis und Mediastinal-tumoren ein.

Durch .Reflexwirkung findet der Ausbruch des Leidens bei Lebervergrösserung und bei Erkrankungen der Nieren, des Uterus und der Ovarien statt.

Ueber Sitz und AVosen der Stenocai'die sind seit Heberden, welcher das Leiden zum ersten Mal 171)8 eingehend beschriob, viele Ansichten geäussert worden, aber man ist auch heute noch von einem völligen Verständnisse weit entfernt. Bald verlegte man den Sitz der Krankheit in den Nervus phreniens, bald in die Intereostal-nerven, bald in den Vagus, bald in den Sympathicus u. s. f. Die vielfachen Anschauungen verrathen sich zum Theil in den verschiedenen Bezeichnungen, von denen wir einige wenige zum Kxempel anführen; diaphragmatische Gicht, Pnonniogastralgie, Asthma convnlsivum, Asthma dolorificum, Asthma arthriticum, Sternalgie, Sternocardie, Neuralgia brachio-thoracica, Oardiodynio, Neuralgia eardiaca, Hyperaesthesia plexus cardiaci U. s. f.

Neuere Autoren neigen mit Reollt dahin, das Gangliensystem des Herzens als Sitz der Schmerzen anzunehmen. Vor Allem kommt der Plexus cardiacus in Betracht, welcher aus Fasern des Vagus und Sympathicus zusammengesetzt ist und dicht unter und hinter dem Aortenbogen zu liegen kommt. Bei dem Schmerz dürften wohl nur Vagusfaseru in Frage kommen. Das häufige Zusammentreffen von Angina pectoris mit Veränderungen an den Kranzarterlen des Herzeus lässt sieh unschwer begreifen, weil aus dem l'lexus cardiacus feine Zweige hervorgehen, welche unter dem Epicard In nächster Nachbarschaft von den Kranzgcfässen den Plexus coronarius bilden.

Wenn man die Störungen, welche sich in dem Plexus cardiacus und Plexus coronarius abspielen, weit in die Peripherie wirken sieht, so hat namentlich Lnssana nachgewiesen, dass vielfache Verbindungen mit anderen Nervenbahnen existiren. Pass die irradiirten Schmerzen besonders die linke Körperseite betreffen, bat vielleicht seinen Grund in der linksseitigen Lage des Herzens, namentlich aber sollen die Anastomosen mit dem linksseitigen Armgellechte ganz besonders innige sein.

Dem eigentlichen stenocnrdi.schen Anfälle selbst soll wenigstens bei der wahren Angina pectoris eine vorübergehende Blutverarmung und eine dadurch bedingte Schwäche des Herzmuskels zu Grunde liegen, welche Folgen der Verengerung der Coronararterien sind. Vielleicht kämen die Anfälle von falscher Angina pectoris dadurch ZU Stande, dass auf reflectorischem Wege vorübergehend Krampf der Kranzarterienäste und damit Blutleere des Herzmuskels eintritt iJtuchardj.

Die Anschauung, dass anatomische Veränderungen am Plexus cardiacus mit den stenocardischen Anfällen in Verbindung stehen, erfreut sich zur Zeit keiner grossen Anerkennung, und man muss zugestehen, dass die bisher ausgeführten Untersuchungen der Herznerven Lancereaux, PtUjatin U.A.) nicht als besonders starke Stützen für diese Anschauung gelten können.

III. Diagnose. Die Erkennung von Angina pectoris ist leicht. Man halte sich an den in Paroxysmen auftretenden Herzschinerz als das Hauptsymptom, und es werden Verwechslungen mit Tachycardie, Asthma cardiale, Asthma bronchiale und hysterischen Anfällen kaum vorkommen. Man begnüge sich jedoch nicht mit der Diagnose Stenocardie, sondern suche die jedesmaligen Ursachen zu ergründen, da von ihnen Prognose imd Behandlung abhängen.

Prognose. Therajrie.

237

IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage richtet sich nach der Natur des Leidens. Sind schwere Erkrankungen am Circulationsnpparate im Spiel, so kann man kaum hoffen, der Krankheit Einhalt zn thnn, weil man dem Ansgangspnnkt des Leidens fast machtlos gegenübersteht. Günstiger ist die Prognose dann zu stellen, wenn Seluidlichkeiteu bestehen, welche leicht entfernbar sind. Es kommen dabei hauptsächlich die selteneren Formen von Pseudoangina in Betracht. So ist bei Hysterie, bei Erkrankungen des Uterus und der Ovarien, sowie bei Vergrösserung der Leber Heilung nicht ausgeschlossen. Unter allen Umständen aber nmss man mit prognostischen Versprechungen sehr vorsichtig sein.

V.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung hat sich in ähnlicher Weise wie bei Tachycardie die beiden Aufgaben zn stellen, einmal einen steno-cardischen Anfall mögliehst schnell zu beseitigen und weiterhin der Wiederholung eines solchen entgegen zutreten. Auch in den speciellen therapeutischen Wegen stimmen beide Krankheiten vielfach mit einander überein.

Zur Bekämpfung eines stenocardischen Anfalles bringe man die Kranken in ein hohes und geräumiges Zimmer, öffne die Fenster, verdunkle ein wenig das Zimmer und halte alles Geräusch fern. Die Kleider sind zu lockern. Die meisten Kranken verlangen eine sitzende, selbst stehende Körperhaltung.

Vielen Kranken bringt es grosse Erleichterung, wenn man ihnen Eisstückchen oder Fruchteis zu schlucken giebt; auch kann ein Eisbeutel auf die Herzgegend versucht werden, ob-schon man nicht in allen Fällen auf günstigen Erfolg rechnen darf.

Ausserdem sind am meisten Narcotica empfohlen worden. Subcutanc Injeetionen von Morphinum hydrochloricum bringen in vielen Fällen einen überraschend schnellen und sicheren Erfolg. Ohne Bisico ist das Mittel freilich nicht, namentlich kann es dann zu functionellen Störungen des Centralnervensysteines, z. B. zu Clieyne-Sfakes'sdhen Respirationen kommen, wenn Fettherz besteht. Auch mit Inhalationen von Chloroform, Schwefolaether und Essigaether hat man aussorordentlich vorsichtig zu verfahren. Stokes und v. Bamberger sahen nach Chlorofurminhalationen epileptiforme Zufälle mit schweren Collapsznständen eintreten. Auch andere Narcotica sind vielfach benutzt und von manchen Autoron ist das eine oder andere sogar als Speeiiicum empfohlen worden, ohne dass man jedoch in Wirklichkeit von einem sicheren und prompten Erfolge sprechen darf. Für manche Fälle scheinen Inhalationen von Amylenum nitrosum am Platze, welches Lander Bnmton zuerst gegen Angina pectoris empfahl. Man muss freilich nicht schematisiren, denn offenbar wird das Mittel nur dann von Nutzen sein, wenn man Krampfzustände in den Bahnen dos Sympathicus anzunehmen hat, welche sieli durch Kühle, Blässe und livide Verfärbnng der Haut verr'athen.

Man giesse 6 Tropfen Amylnitrit auf ein Taschentuch und lasse so lange ein-athmon, bis das Gesicht geröthet erscheint und die Kranken Blutandrang zum Kopf und Klopfen in demselben empfinden. Mau erinnere sich übrigens, dass das sehr flüchtige Medicament explosibeler Natur ist, so dass die Nähe von Feuer und Licht zu meiden ist.

238nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stenocardio.

Alurell amp; Kingtr geben aeuerdingB an, dass auch Nitroglycerin (Iprooenttge gpirituOse Lösung. I2 Tropfen 34stüiull., odor nach AVo/w//in Chocoladenimstilleii-fonn a O'OOOÖO'OOl), welches dem Amylnitrit älmlich wirkt, bei Angina pectoris von günstigem Einflüsse sei. Wir selbst haben leider bisher keinen Kifolg verzeichnen können. Hay amp; Matlltieu empfehlen Natriumnitrit. (0'31'0:100, H4 Male tiigl. 1 Essl.)

Laschkewitsch sah neuerdings guten Krfolg von Coca in um hy droc h loric n in, welches er zu ()'02()'l)3, 34 Male täglich, zwei bis drei Tage lang, gab. Er betont, dass das Mittel zwar nicht sofort hilft, dasa es aber allmalig die Stärke und Dauer der Anfälle vermindere, während der Puls langsamer und voller werde und die Harn-menge zunehme.

Sie lobt die Wirkung des Antipyrin:

Kp, stiitipi/rhi. Aq. lt;i4i. Ö'O,

MUS, 93 MtOe tügUoh '/, I'ravax'svhe Spiifze miboutan,

Bestehen während einer stenocardisohen Anfalles Zustünde von HerzHattern und Herzselnväehe, weiche sich durch Abschwäohung des raquo;Spitzenstosses, leise Herztöne und unfüldijaren Radialpuls ver-rathen, so reiche man Excitantien Auch können in solchen Fällen Hand- und FussbKder von Senf (60100 Grm. gestossenen Senfes auf ein Bad). Senfteige oder Senfpapier auf die Herzgegend oder trockene Scliröpfköpfe auf die vordere Brustwand von Vor-theil sein.

Bei Angina pectoris vasomotoria hat Nothnagel Bürsten der Extremitäten, spirituöse Einreibungen (Spiritus camphoratus, Spir. Sinapis. Spir. Angelicae compositus, Spir. Eonnicannn) oder (Jhloro-formeiureibungen:

Rp. CMorofovmU lO'O

Lhihucnti atnmoniaM 4:0*0,

Hl OS. Zitr Khn-rihinif/.

und warme Fuss-, Hand- oder Vollbäder empfohlen.

Um die Wiederkehr von stenocardisohen Anfällen möglichst aufzuhalten, ordne man eine zweckmässige Lebensweise an. Die Kranken müssen sich vor Excessen in Speise und Trank hüten, für täglichen Stuhlgang sorgen, sich täglich im Freien bewegen, ohne sich Erkältungen auszusetzen, sich durch kalte Abreibungen abhärten und körperliche wie geistige Aufregungen vermeiden.

Eine eingehende Berücksichtigung lasse man den Ursachen des Leidens angedeihen.

Nachweisbare Schädlichkeiten, wie der Missbrauch von Tabak oder Spirituosen, sind streng zu meiden. Bei Syphilitikern empfehlen sich Jodkali (f)-0:200 8 Male täglich 1 Esslöffel) und unter Umständen Quecksilbei'praeparatc. Gegen Lebervergrösserung verordne man abführende Mineralwässer, z. B. in Kissingen, Maidenbad, Homburg, Karlsbad. Tarasp u. s. f. Bestehen Leiden an der Gebärmutter oder an den (raquo;varien, so sind vor Allem diese in Angriff zu nehmen. Bei anaemischen Zuständen verschreibe man Eisenpraeparate und China, bei nervösen Personen Bromkalium, Valeriana, Castoreum, Asa foetida, Gold, Silber, Zink etc. (vergl. Bd. 1. pag. 221). Sorgfältige Beachtung erfordern selbstverständlich nachweisbare Erkrankungen am Circulationsappara.t. Balfour empfielilt alsdann kleine Digitalisgaben.

Sind besondere Organerkrankungen nicht nachweisbar, so kann Elektricität versucht werden.

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;239

Schon /.(leimei- empfahl zwei Magnete, von welchen der eine auf die Herzgegend, der andere auf den Rücken gelegt werden sollte. Duchmne erzielte mehrmals dadurch guten Erfolg, dass er Brustwarze und Herzgegend mit starken Inductionsstronien reizte. Neuerdings hat man mehrfach den constanten Strom mit Vortlieil benutzt, durch welchen man den Halssympathicus und Vagus zu erreichen suchte (z. B. -4- Pol am Hals, l'ol auf der Herzgegend oder nach Eulenburg -|-l'ol auf das Sternum und Pol auf die untere Halswirlielsäule).

Unter Umstiinden wirken Haarseil oder Fontanelle günstig.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dass manche Kranke dann grosse Erleichterung empfinden, wenn sie für einige Zeit Wohnungswechsel unternehmen, Schattige und nicht zu hoch gelegene Gebirgsorte verdienen eine besonders warme Empfehlung, aber auch der Aufenthalt an dor Meeresküste ist in vielen Fällen wohlthuend.

Abschnitt V.

Krankheiten der Aorta.

1. Acute Entzündung der Aorta. Endaortitis acuta.

I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Jn seltenen Fällen kommen auf der Innenfläche der Aorta iihnliehe anatomische Veränderungen wie auf dem Endooard bei verrucöser oder selbst nleerüsei' Endocarditis vor. Es haben sieb Zeilen- und gefässreiohe Erhebungen auf der Äortenintima gebildet, auf welchen sieb Thromben .absetzen. Bei mikroskopischer Untersuchung werden aber auch in der Adventitia und Mnseidaris der Aorta Kundzellen-anhänfungeu gefunden, welche sieb vielfach in nächster Umgebung von erweiterten Ge-fassen halten. Die beschriebenen Veränderungen besteben meist nur im Anl'angstlieile der Aorta und Anden sieb mitunter neben gleichsinnigen Zuständen an den Aortenklappen. Sehr liäulig besteben daneben Zeichen von chronischer Endaortitis, welche letztere wohl für die aoute Entzündung eine gewisse Praedisposition verleibt.

II.nbsp; Aetlologle. Die acute Aortitis wird zwar schon von den ältesten medioinischen

Schriftstellern erwähnt, doch giebt es mir wonige zuverlässige und reine Beobachtungen, Vielfach bat man fräber die cadaveröse Imbibitionsrötbe der Äortenintima für eine veritable Entzündung gehalten. Andererseits sind in der neuesten Zeit namentlich französische Autoren in den Irrthnm verfallen, die Krankheit mit den Anfängen der chronischen Endaortitis zu verwechseln. Als Ursachen werden namentlich Verletzungen und Erkältungen angegeben, aber auch aoute Infectionskrankheiten, Tnbercnlose, Syphilis, Morbus Brlghtli, Gicht, Krebs, Saturnismus und Alkoholismus flguriren unter den aetiologischen Momenten.

III.nbsp; Symptome. Diagnose. Prognose. Die Krankheit kann vollkommen latent bestellen, wenigstens verhielt es sich so in zwei Fällen eigener Beobachtung. In anderen Fällen werden Schmerz und Brennen hinter dem Brustbeine, entsprechend dem Verlaufe der Aorta, stenocardisebe Anfälle, Herzklopfen, Atlimnngsnotli, Pulsbeschlennigung, dann aber auch wieder I'iilsverlangsanuing, Schwäche des Pulses, Blässe des Gesichtes, Ver-niebtungs- und Oliiimacbtsgefiibl und Fiebcrbewegnngen unter den Symptomen angeführt. .Sind die Gefässwände der Aorta stark aufgelockert, so können sieh systolische Geräusche einstellen, weil die Aortenwand bei der herzsystoliselion Füllung in unregelmässige Schwingungen geräth. Auch wird der Möglichkeit des Auftretens von diastolischen Ge-ränsehen gedacht, wenn der Aiifangstheil der Aorta so stark gedehnt ist, dass die Aortenklappen in relativer Weise insnffloient geworden sind. Die Diurese 1st meist vermindert. Auch sollen Ocdeme vorkommen. Das Leiden endet in der Regel schnell tödtlich. Jedenfalls erkennt man leicht, dass die Symptome so unbestimmter Art sind, dass man sich nicht leicht selbst nur zn einer Wabrsebeinlichkeitsdiagnose wird entsohliesscn mögen.

IV.nbsp; Therapie. Die Behandlung würde eine antiphlogistisohe sein müssen; namentlich kommen Eisblase. Blutegel, Sohröpfköpfe, Vesicantien und Digitalis mit Nitriun in Betracht, Bei heftigen Schmerzen wären subeutane Morphiuminjectionen anzuwenden.

Artcriosclerose. Anatomische Veränderungen.

241

2. Chronische Entzündung der Aorta. Endaortitis chronica.

(Kiulaortlüs chronica deformans. Artertosclerosis aortae. Atlicroma aortne.)

I. Anatomische Veränderungen. Die chronische Endaortitis führt zur Bildung von Verdickungen und beet- oder hügelartigen Erhebungen auf der Aortenintima, welche je nach ihrem Alter grau-durchscheinend, wie gallertig, oder sehnig weiss oder knorpelgelb aussehen. Bald steigen sie ganz allmälig an, bald bieten sie steil abfallende Ränder dar. Selbstverständlich gewinnt dadurch die Innenfläche der Aorta eine unregelmässig höckerige und hügelige Be-sohaffenheit. Am ausgedehntesten und frühesten pflegen sich die geschilderten Veränderungen am Anfangstheile, an der Aorta ascen-dens und an dem Aortenbogen auszubilden, späterhin ziehen sie sich vielfach mehr und mehr nach abwärts, aber uinsomehr abnehmend, je näher man sich der unteren Theilung der Abdominalaorta nähert. Mit Recht hat Virchozv hervorgehoben, dass sie sieh namentlich an solchen Stellen finden, gegen welche der ßlutstrom besonders lebhaft anprallt, so an den Abgangsstellen der Intercostalarterien.

Nicht selten stellen sich an den verdickten Stellen seeundäre Veränderungen ein. Es bilden sich dabei in ihnen Verfettungen aus, und so bekommt man es mit einer Art von fettig-breiigem Herde zu thun, welchen man als Ätherom zu bezeichnen pflegt. Häuflg bricht der fettige Detritus aus der Tiefe durch die Intima hindurch und mischt sich dem Blutstrome bei. Es bleibt alsdann an seiner Stelle eine Höhle zurück, welche durch Blut ausgespült wird und ein atheromatöses Geschwür bildet. Hier setzen sich häuflg Thromben ab, namentlich an den Rändern des Geschwüres. Sind dagegen die .Fettherde mehr oberflächlich gelegen, so reisst die Endotheldecke der Intima ein, das Blut spült den zu Tage liegenden Fettbrei ab, und es bildet sich auf diese Weise eine atheromatöse oder fettige Usur der Aortenintima, auf welcher ebenfalls Thromben zur Abscheidung gelangen.

Neben Verfettung kommt es nicht selten in den verdickten Stellen der Aortenintima zu Verkalkung, seltener zu einer wirklichen Verknöcherung. Man begegnet demnach auf der Innenfläche der Aorta Kalkplättchen, und in manchen Fällen ist die gesammte Circumferenz der Aorta auf mehr oder minder weite Entfernung in einen starren Kalkcylinder umgewandelt.

Auch in der Adventitia und Media der Aorta kommen stellenweise Verdickungen und in der Media auch Verkalkungen vor, Dinge, welche ebenfalls mit chronischen Entzündungsherden in Zii-sammenhang stehen. Oft fällt die Aorta durch ein ungewöhnlich weites Lumen auf und beim Durchschneiden bleibt sie klaffend offen stehen.

Sehr häufig finden sich die gleichen Veränderungen auch an anderen Blutgefässen; nicht selten bekommt man es mit einer fast allgemeinen Arteriosclerose zu thun. Rokitansky hat folgende Häufig-keitsscala für die Arteriosclerose der einzelnen Arterien aufgestellt: Aorta ascendens, Arcus aortae, Aorta thoracica, Aorta abdominal is, Arteriae lienalis, iliaca, cruralis, coronariae cordis, Gehirnarterien,

Eichhorst, Speok'lle Pathologie und Therapie, 6. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;16

242nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Artoriosclerose. Aetiologie.

Arteriae utorina, braobialls, spermatioa intema, Carotis oonummis und Hypogastrica. Die Arteriae coeliaea, eorouaria vontriculi, hepa-tica et mesaraiea sind nur selten, am seltensten aber die Puhnonal-arterie ergriffen. Doppelseitige Arterien sind in der Regel gleichzeitig erkrankt, doch sind Ausnalimen von dieser Regel nicht unbekannt,

Die m ik roskopischo Unti'i'suchung der artei'iosclerot isc h eu Herde lehrt, dass der ProceBS in der Intima der ÄOl'ta mit AnfqUBllung des (irundgewebes und mit Vernieluiing der zelligen Elemente beginnt. Dazu scheint sich eine Einwanderung von Rundzellen aus den Ernillirungagetassen der Adventitia und Media hinznzugesellen. Nach ICSster soll der Process sogar immer mit einer Mesarteriitis anfangen, welche zur Anhäufung von Bundzollenherden in der Umgebung der Vasa vasornm führt. Dadurch kommt es dann in der Media zur Bildung von bindegewebigen Schwielen, auf deren Kosten Miiskelsubstanz untergeht. Jedenfalls erhellt daraus, dass die Arteriosclemse mit Verlust sowohl der Elastieität als auch des activen Contractionsvermögens der Arterien verbunden ist. Wie bereits erwähnt, kommt es auch in der Media zu Verkalkung der Muskelzelleu, so dass das Arterienrohr streckenweise kalkige Auftreibungen oder Höcker zeigt. Auch Verfettung von Muskelfasern ist beschrieben worden. Wie in der Media , so werden auch in der Adventitia Entzündungsherde nahe den Vasa vasoruni angetroffen.

Aussei- A'Ä/Vr hat in jüngster Zeit auch Thoma den Ausgangspunkt der arterio-BOlerotlsohen Veränderungen in die G-efdSSlntima verlegt. Dabei kommen freilich nach seiner Anschauung weniger entzündliche, als mechanische Vorgänge (Dehnungen) in Krage.

Tritt in den Entzündungsherden der Intima Verfettung ein , so beobachtet man hier neben einzelnen Fettkörnchenzellen fettigen Detritus, Cliolestearintafelu und Eett-silurenadolu.

Oli Übrigens der Anfang des Leidens in allen Fällen entzündlicher Natur ist, erscheint noch unerwiesen.

II. Aetiologie. Chronische Endaortitis gehört zu den Altersveränderungen. Bei Personen jenseits des vierzigsten Lebensjahres kommt sie mit jedem Jahrzehnt häufiger und liiiufiger zur Entwicklung, obschon Beobachtungen bekannt sind, in welchen Personen das neunzigste Lebensjahr hinter sieh hatten und dennoch frei von den in Rede stehenden Veränderungen waren.

Bei Männern begegnet man dem Leiden öfter und ausgebreiteter als bei Frauen, wohl deshalb, weil sich Männer den Schädlichkeiten liiiufiger aussetzen, welche Artcriosclerose auch schon in jüngeren Jahren im Gefolge haben.

Zu solchen Schädlichkeiten rechnet man namentlich den über-raässigen Genuss von Tabak und Alkohol, ebenso Bleivergiftung. Man kann diese Porm wohl auch als toxische Endaortitis benennen.

Ihr nahe verwandt dürfte diejenige sein, welche mit Gicht und Diabetes mellitus in Verbindung steht; hat man doch mitunter bei (Jicht in den Auflagerungen der Aortenintima harnsaure Salze nachweisen können. Auch Fettleibigkeit und nach Beiuke Gallensteinbildung unterhalten aetiologische Beziehungen zur Artcriosclerose. Sicher ist. dass man bei Morbus Brightii häutig Artcriosclerose beobachtet.

Von englischen Autoren wird der Syphilis nachgesagt, dass sie zu Endaortitis chronica führe. Huchard und Curschmaim geben an, dass auch acute Infeotionakrankheiten, z.B. Typhus. Scharlach, Masern, Influenza, Arteriosclerose im Gefolge haben können.

Zweifellos begünstigt strenge körperliche Arbeit die Ausbildung von Arteriosclerose, bald direct, bald vielleicht dadurch.

.Symptoire. Dingnose.

24laquo;

class sie zunächst eine Hypertrophie des Herzens hervorruft, an welche sich dann erst in Folge von Erhöhung des Blutdruckes Arteriosclerose anschliesst. Auch psychischen Aufregungen schreibt man wohl nicht ohne Grund eine ursächliche Bedeutung zu.

Semmarsgleht-an, dass Einatlnnungen von heisser Luft yai Arteriosolerosa führen, daher ihr häutiges Vorkommen bei Heizern, Köchen und Bäckern.

III. Symptome und Diagnose. Chronische Endaortitis bleibt nicht selten während des Lebens unerkannt, dann nämlich, wenn sie weder zu gröberen Circulationsstörungen, noch zu consecutiven Veränderungen am Circulationsapparate oder an anderen Organen geführt hat, latente Endaortitis.

In anderen Eällen werden locale Veränderungen an der Aorta selbst beobachtet. Wir erwähnen unter denselben zunächst einen eigenthümlich klingenden (tympanitisehenj Charakter des zweiten (diastolisclien) Aortentones. Derselbe kommt dann vor, wenn die Aortenklappen selbst von arteriosclerotischen Veränderungen frei sind, und entstellt wahrscheinlich in Folge von eigenthümlichen Resonanz-ei'scheinnngen innerhalb der arteriosclerotisch veränderten Aorta. Der erste Ton fällt nicht selten durch dumpfen Charakter auf, oder er wird späterhin durch ein systolisches Geräusch ersetzt, weil die Aortenwand zur Zeit der horzsystolisehen Füllung regulärer Schwingungen nicht fähig ist. Zuweilen gelingt es, mittels Percussion eine Erweiterung der aufsteigenden Aorta nachzuweisen, welche sich durch abnorme Dämpfung verräth, die sich über dem Manubrium sternl, namentlich längs seines rechten Bandes, findet. Auch gelingt es mitunter durch Druck mit den Fingern von der Fossa juguhiris aus den höher als gewöhnlich stehenden Aortenbogen zu erreichen und an demselben Höcker und Verhärtungen durchzufühlen. Ebenso kann es bei schlaffen Bauchdeckeu möglich werden, gleiche Veränderungen an der Bauchaorta wahrzunehmen. Zuweilen worden Aneu-rysmen der Aorta verrathen, dass arteriosclerotische Zustände bestehen i oder seltener Erscheinungen von Embolie der Aorta oder ihrer Verzweigungen auf Thromben hinweisen, die sich von athero-matösen Stellen losgelöst haben. Auch Ruptur der Aorta hängt häufig mit vorangegangener Arteriosclerose zusammen. (Genaueres vergl. in einem folgenden Abschnitt.)

Jedoch werden mitunter an der Aorta selbst Veränderungen vermisst, während Erkrankungen des Herzens den Verdacht auf Endaortitis chrouica hinlenken. Dahin gehört die allmiilige Entwicklung von Klappenfehlern des Herzens, welche im höheren Alter zu Stande kommen, ohne dass andere Ursachen für eine Endocarditis vorausgegangen wären. Der Zusammenhang zwischen einer chronischen Endaortitis und den Klappenfehlern wird dadurch gegeben, dass sich die Ateriosclerose nicht selten auf das Eudocard fortsetzt und hier ebenfalls zu Verdickungen und damit zu Functionsstörungen dei* Klappen führt. Am häufigsten kommen die Semilunarhlappen der Aorta an die Reihe, seltener werden die Mitralklappensegel betroffen. An beiden Klappenapparaten aber kommt es häufiger zu Schluss-unfähigkeit der Klappen als zu Verengerung dos Klappenostiums. Zuweilen vorsteckt sich Arteriosclerose hinter den Zeichen von Dila-

Iß*

244nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Arteriosclerosc. Symptome. Diagnose.

tation und Hypertrophie des linken Ventrikels, welche vielleicht während des Lebens als idiopathische Herzhypertrophie angesehen werden und unter zunehmenden Erscheinungen von Insufficienz der Herzkraft zum Tode führen. Wenn man überlegt, dass in Folge von Verdickungen der Aorten wand das Arterienrohr weniger dehnungsfahig ist. dass aber ansserdem durch die Veränderungen in der Aorten-intima, vor Allem durch Verlust von Muskelelementen die Contrac-tilität des Arterienrohres vermindert ist, womit ein Theil der Kräfte für die Blutbewegung fortfällt, so versteilt man leicht, dass dem linken Ventrikel eine vermehrte Arbeit zugomuthet wird, welcher er nicht anders als durch Dilatation und Hypertrophie nachzukommen im Stande ist. Nicht unerwähnt darf es bleiben, dass auch chronische Myocarditis mit Arteriosclerosc in Zusammenhang stehen kann, denn an die chronische Entzündung der Aorta schliesst sieh leicht eine solche der Coronararterien an und diese wiederum führt zu chronischer Entzündung des Herzmuskels selbst. Dass die Erscheinungen von Stenocardia häufig auf Atherom der Aorta und der Kranzarterien des Herzens beruhen, wurde Bd. 1, pag. 235, erwähnt.

Für die Erkennung einer Endaortitis chronica wichtig sind gleiche Veränderungen an den peripheren Arterien. Aber wenn man auch annehmen darf, dass Endaortitis chronica besteht, falls man Arteriosclerosc an den peripheren Arterien nachzuweisen vermag . so ist der umgekehrte Schiusa selbstverständlich durchaus irrig, dass, wenn die peripheren Arterien unverändert erscheinen, auch die Aorta unversehrt sein muss. Die Arteria cubitalis zeigt in der Ellenbogenbeuge häutig lebhafte Schlängelungen und l'ulsationen. Auch vermag man nicht selten an ihr knotenförmige Verdickungen und Verkalkungen nachzuweisen. Die liadialarterie bietet häufig gleichfalls lebhafte Schlängelungen dar. Mitunter sind ihre Wände so verdickt und durch Verkalkung so wenig ausdehnungsfähig, dass man zwar dauernd das Arterienrohr, aber keine Pulsationen in ihm fühlt. Oft folgen sich die einzelnen Kalkringe so nahe aufeinander, dass man beim Hinüberfahren die Empfindung bat, wie wenn man über die Trachea eines kleinen Vogels den Einger gleiten liesse. Vergleicht man lladialpuls und Spitzenstoss miteinander, so erscheint ersterer oft ungewöhnlich spät, ein Beweis, dass die Blutströmung verlangsamt ist, was sich aus dem Verluste an Elasticität des Arterienrohres leicht erklärt. Zuweilen treten symmetrische Pulse verschieden stark und ungleichzeitig auf, was darin liegt, dass oft die Gefässe auf der einen Körperseite stärker verändert und namentlich verengt sind. Häufig erscheint der Puls in Folge der Hypertrophie des linken Ventrikels ungewöhnlich hart. Nimmt man eine sphygmo-graphische Aufnahme des Pulses vor. so machen sich an der Puls-curve Veränderungen bemerkbar, welche auf Elasticitätsabnahme des Arterienrohres hinweisen; die Elasticitätselevationen fehlen oder sind wenig ausgesprochen, die Pulscurve zeigt tarde Eigenschaften und häufig lässt sie Anakrotismus erkennen (vergl. Fig. 65).

Gar oft ist man im Stande, bestehende Arteriosclerosc gewisser-maassen vom Gesichte abzulesen, indem die Temporalarterien durch ungewöhnlich lebhafte Schlängelungen und Pulsationen auffallen. Auch die Carotiden erscheinen beim Betasten hier und da verdickt und

Prognose. Therapie.

245

verhärtet. Zuweilen zeigen sie aneurysmenähnliche Erweiterungen ; auch haben sich wohl gar in ihnen Thromben gebildet, so dass ihre Pulsationen abgeschwächt erscheinen oder gar auf der besonders erkrankten Seite ganz vermisst werden.

RMmann beobachtete in einigen Fällen Einschnürungen an den Arterien und Venen der Netzhaut, an den Venen auch sackartige Erweiterungen und in der Nähe der eingeschnürten Arterienstollen Blutungen. Hutchinsm amp; Warren Toy, in neuester Zeit Goldtieher, machen anf das Vorkommen von hellen Flecken aufmerksam, welche bei allgemeiner Arteriosclerose in der Nähe der Macula lutea sichtbar sind, bald eines, bald beide Augen betreffen, nach bisheriger Erfahrung besonders häufig bei Frauen auftreten und au oentralem Scotom führen. Sie sollen nach Goldtieher auf Erweielmngsherden der Netzhaut beruhen, welche Folgen der durch Arteriosclerose verengten oder gar obstruirten Arterien sind. Wenn auch streifenformige Blutungen daneben vorkommen, so gehen die J/iitt/iiitson'su\vi\\ Herde doch nicht aus Blutungen hervor, da sie ausnahmslos eines Pigmentsaumes entbehren. Sie sind übrigens einer Rückbildung fähig.

Allein das Bild der Arteriosclerose ist noch lange nicht ererschöpft, wenn neben Endaortitis eine ausgedehntere Arteriosclerose besteht. Der Greisenbrand der Extremitäten ist meist auf Arteriosclerose zurückzuführen, die durch zunehmende Verengerung des Arterienrohres unter Thrombosenbildung zu mehr oder minder vollkommenem Verschlüsse von Ernährungsgefässen geführt hat. Auch

Pig. 05.

Pnlscurve (lor rächten liadialartorio einen TOJülirigeii Mannes mit hochgradiger Artoriosclorose. (Eigene Beobachtung. Zllriclier Klinik.)

die Erscheinungen der chronischen Nephritis, der senilen Lebercirrhoso, der Encephalorrhagie oder Embolie und Thrombose von Hirnarterien hängen oft mit arteriosclerotischen Veränderungen zusammen. Ebenso dürften Schwindel und Gedächtnissschwäcbe, an welchen das höhere Alter oft leidet, als Folgen gestörter Ernährung des Gehirnes aufzufassen sein.

Geringe Grade von Endaortitis chronica können lange Zeit ertragen werden. Die Gefahren drohen weniger häufig von der Aorta selbst, als vielmehr von bestimmten Organerkrankungen Herz, Nieren, Leber, Gehirn und sind im Stande, unter sehr verschiedenen Bildern dem Leben ein Ende zu machen.

IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist keine günstige, denn man hat kein Mittel, um den Process aufzuhalten oder rückgängig zu machen. Je ausgedehnter die Veränderungen bestehen und je mehr sich Organ-erkrankungen hervordrängen, um so ernster stehen die Dinge.

V.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung wird man das Augenmerk darauf zu richten haben, durch körperliche und geistige Buhe, sowie durch eine vorsichtige Kost Schädlichkeiten von dem Circulations-

24*3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aortenaneurysma.

apparate ixncl vermehrte Ansprüehe an denselben fernzuhalten. Von manchen Autoren wird dem .lodkalium (0'5 : 200, dreimal tägl. 1 Essl.) ein günstiger Eintlnss gegen den arteriosclerotischen Process zugesehrieben. Liegen causale Indicationen vor, z. B. Alkoholismus, Gicht, Diabetes, Fettleibigkeit oder Syphilis, so kämpfe man gegen diese. Oft genug wird man bestimmten consecutiven Organerkrankungen , wie chronischem Morlms Brightii, Herzleiden oder Hirnkrankheiten, die Hauptaufmerksamkeit zu widmen haben.

3. Aortenaneurysma. Aneurysma aortae.

I. Anatomische Veränderungen. Als Aneurysma bezeichnet man umschriebene Erweiterungen des Gefässrohres. Je nach der äusseren Gestalt tbeilt man die Anearysmen in sackförmige, cylindrische und spindelförmige (Aneurysma saeeiforme, Aneurysma cylindri-cum, Aneiirysma fusiforme) ein. Ihre Grosse zeigt bedeutende Schwankungen, denn von dem Umfange einer Erbse sieht man sie bis zu demjenigen eines Manneskopfes anwachsen. Bei den sackförmigen Aneurysmen handelt es sich keinegswegs immer um eine gleichförmig verlaufende Wand, im Gegentheil! dieselbe erscheint meist höckerig und mit vielfachen serandären und tertären Ausbuchtungen bedeckt. Zuweilen schnüren sich einzelne Abschnitte eines Aneurys-mas so ab, dass sie eine gewisse Selbständigkeit gewinnen.

Jn Rücksicht auf die Axe des veränderten Gefässes kann man die Aneurysmen in axiale und periphere eintheilen. Bei den axialen nimmt die ganze Circumferenz des Gefässrohres an der Erweiterung theil, während letztere bei den peripheren an einem beschränkten seitlichen Abschnitte der Gefässwand zu Stande gekommen ist, so dass man es mit einer Art von seitlich aufsitzendem Sacke zu thun bekommt. Nicht selten erweist sich bei letzterer Form das Aneurysma dicht unter der Eingangsöffnung halsartig eingeschnürt. Ist der Hals genügend lang und nachgiebig, so kann es sich ereignen, dass die aneurysmatisehe Erweiterung nach aufwärts oder nach imten umgeschlagen wird, wodurch das Gefässrohr selbst oder benachbarte Organe Druck oder Verengerung erfahren.

Fast niemals findet man ein Aneurysma leer. Gewöhnlich enthält es mehr oder minder derbe thrombotische Abscheidungen. An den Thromben lässt sich leicht ein geschichteter Bau erkennen, wobei die ältesten Schichten, welche sich durch besondere Festigkeit und graue oder grangelbe Verfärbung kennzeichnen, der Innenfläche zunächst liegen, während die jüngsten Ablagerungen dem freien Baume zugekehrt sind.

Bei mikroskopischer Untersuchlaquo;iig beobachtet man in den thrombotischen Absfheidungpn innerhalb einer faserigen Grundsubstanz zerstreut farblose Blutkörperchen, mehr oder minder veränderte rotho Blutkörperchen und häufig auch Krystalle von Blutpigment.

Mitunter bilden sich in diesen Gerinnungen seeundare Veränderungen aus. So sind zuweilen die Thromben verkalkt oder in anderen Fallen erweicht, wobei die erweichten Massen eine eiterartige oder chocoladenbraune Flüssigkeit darstellen, welche man aber nicht mit wirklichem Eiter verwechseln darf, da sie der Eiterkörpcrchen fast vollkommen entbehrt. Auch kommt es nicht zu selten vor, dass die thrombotischen Abscheidungen von canalartigen Gängen durchzogen sind, welche von dem Aneurysma selbst mit Blut gespeist werden.

Anatomische Veränderungen.

247

Die Bildung von Thromben innerhalb eines Aneurysmas ist insofern kein ungünstiger Vorgang, als dadurch die Wand verdiekt und einer Ruptur derselben vorgebeugt wird. ]n kleineren Aneurysmen kann es sogar gesehehen, dass der Sack vollkommen durch Thromben erfüllt wird und dadurch zum Verschluss und zu einer Art von spontaner Heilung gelangt. Andererseits freilich bringen Thromben dadurch Gefahr, dass sich einzelne Theile von ihnen loslösen, in den Blutstrom gelangen und als Emboliperipherwärts verschleppt werden. Auch können Thromben den Zugang zu solchen Gefässen verlegen, welche in das Aneurysma einmünden. Aber auch durch das Aneu-rysma selbst kommen Verzerrungen und spaltförmige Dehnungen von Gefässmümlungen überaus leicht zu Stande.

Regelmässig findet man Thromben reichlicher in sackförmigen als in cylindrisehen oder spindelförmigen Aneurysmen. Am zahlreichsten begegnet man ihnen meist dann, wenn ein sackförmiges Aneurysma mit enger Eingangsöffnung seitlich aufsitzt. Es liegt dies daran, dass unter den geschilderten Umständen die Blutcircu-lation innerhalb des Aneurysmas ganz besonders langsam ist. Vorbereitet und eingeleitet wird die Abscheidung jedoch durch Veränderungen an der Intima, welche man kaum jemals in einem Aneurysma vermissen wird.

Meist geht das Aneurysma aus einer Ausweitung aller drei Arterienhäute hervor. Man hat diese anatomische Form von Aneurysma als Aneurysma verum bezeichnet. Sehr gewöhnlich leiten endarteriitische Veränderungen und Verfettungen die Bildung eines Aneurysmas ein, wobei zugleich die Tunica muscularis an Umfang abnimmt, an Tonus und llesistenzfähigkcit einbüsst und damit einer partiellen Ausdehnung des Gefässrohres Vorschub leistet. Es würde aber keineswegs richtig sein , wollte man Verkalkungen oder Verfettungen auf der Intima eines Aneurysmas zum Beweise dafür anführen, dass arteriosclerotische Veränderungen der Aneurysmen-bildung vorausgegangen sind, denn begreiflicherweise können dieselben auch seeundär entstanden sein, nachdem es bereits aus irgend welchen anderen Gründen zur Bildung eines Aneurysmas gekommen war. Da sich ausserdem Arteriosclerose überaus häufig, Aneurysmen dagegen nur selten finden, so scheint man die aetiologische Bedeutung von endarteriitischen Vorgängen vielfach überschätzt zu haben.

Koster hat neuerdings, wie bereits im vorhergehenden Abschnitte erwiihnt wurde, die Meinung vertreten, dass eine Endarteriitis keineswegs der Entstehung von Aneurysmen vorausgehe, sondern dass eine chronische Mesarteritis, d. h. eine primäre entzündliehe Erkrankung der Tunica museularis, der Bildung von Aneurysmen zu Grunde liege. Er findet, dass sich der chronische Entzündungsprocess an die von der Adven-titia aus in die Muscularis eindringenden Vasa nutrientia hält, indem sich um diese herum bindegewebige Schwielen bilden, durch welche das Muskelgewebe untergeht. Otf'enbar muss durch diese Veränderungen eine Bildung von Ausweitungen des Get'äss-rohres begünstigt werden.

Eppinger dagegen logt einen ganz besonderen Worth darauf, dass innerhalb der Media gerade das elastische Gewebe, Tunica elastica, im Bereiche der Aneurysmenwand untergegangen ist und auch v. Recklinghamm und Manchot betonen bei der Bildung von Aneurysmen eine Zerreissung der elastischen Bestandtheile in der mittleren Gefässhaut. Ebenso setzt 'l'lioma auf die Veränderungen in der Media das Hauptgewicht; zu ihnen gesellen sich Wucherungsvorgänge auf der Intima und an der Adventitia hinzu , wobei die ersteren vielleicht wieder zum Verschluss des Aneurysma führen.

#9632; #9632;

248nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aortenaneurysma.

Bei mikroskopisclior Untersuchung der Aneurysnienwand flndet man die Tunica muacularis auffällig verdünnt oder vollkommen geschwunden; nacli Epfinger fehlt die Tunica elastica. Adventitia und Intima werden nur selten unverändert, in der Regel zellenreich und verdickt erscheinen. Schreitet das Wachsthum des Aneurysmas weiter fort, so kommt es zu Verdünnung und späterhin zu Schwund zunächst der Intima, und schliesslich können sich auch au der Adventitia die gleichen Veränderungen vollziehen. Unter den zuletzt genannten Umständen muss selbstverständlich eine Ruptur des Aneurysmas erfolgen, falls nicht benachbarte Organe und Gewebe den Defect in der Oefasswaml decken.

Die Gtafabf eines Aneurysmas besteht vor Allem in seiner Neigung zur fortdauernden Yergrösserung. Offenbar muss es dabei an einen Punkt unlangen, an welchem benachbarte Organe durch Compression in ihrer Integrität und Function gestört werden oder Zerre issung seiner Wand eintritt. Welche Organe in Mitleidenschaft gezogen werden, richtet sich hauptsächlich nach Sitz und Waehstlmmsrichtung eines Aneurysmas. Sehr häufig kommt es bei Aneurysmen innerhalb des Brustraumes zuerst zu einer Compression der Lungen. Sind doch Fälle bekannt, in welchen nach Ruptur eines Aneurysmas das Blut die Lungensubstanz zunächst unterwühlt hatte oder die Lunge mit stark verdickter Pleura mit dem Lumen des Aneurysmas verschmolzen war. Sehr oft findet Druck auf einen Bronchus statt, am häufigsten auf den linken, aber auch die Trachea kann in derselben AVeise leiden. Nicht selten bekommt man es mit Druck auf den Vagus oder Kecurrens zu thun, wodurch die Nervenfasern einer degenerativen Atrophie verfallen. Auch Vorhöfc und Hohlvenen können gedrückt und beengt werden. Aber es leiden nicht nur die weichen, sondern auch die festen und knöchernen Q-ebilde unter dem andauernden und wachsenden Drucke. Am Manuhrium oder an den Schlüsselbeinen oder Hippen entstehen Usurcn und es kann die um sich greifende Usur schliesslich zum vollkommenen Schwunde einzelner Abschnitte der Knochen führen.

Bei diesen! Vorgange werden häutig bestehende Gelenkverbindungen gelöst und zerstört, beispielsweise die Verbindung zwischen Schlüsselbein und .Sternum, und es müssen sich daraus, wie sich von selbst versteht, sehr schwere Funotionsstürungen während des Lebens ergeben. Man hat früher gemeint, dass eine Knodienusur dadurch zu Stande komme, dass das Anenrysma eine ätzende Flüssigkeit auf seiner Aussenwand ausscheide, welche die Kalksiilze des Knochens löse \ind zur Resorption bringe. Mikroskopisch stellt sich der Process in der Weise dar, dass die dem Aneurysma zunächst gelegenen Knochenabschnitte eine eigenthümlich faserige Structur annehmen, nachdem sie zuvor der Kalksalze verlustig gegangen sind.

Hat ein Aneurysma einen überliegenden Knochen perforirt, so wird es zunächst von Muskelschichten der üusseren Thoraxfläche überdeckt. Aber auch diese können zum allmäligen Schwunde kommen, so dass das Aneurysma unmittelbar bis unter die Hautdecken vordringt. Gewöhnlich tritt jetzt sehr bald Ruptur ein. Dieselbe erfolgt entweder plötzlich bei irgend einer körperlichen Anstrengung oder die Haut verdünnt sich ganz allmälig, oder es bildet sich ein Brandschorf, welcher sich abstösst und dann das Blut unbehindert nach aussen treten lässt. Es kann jedoch unter anderen Umständen die Ruptur nach jeder anderen Richtung hin erfolgen, wobei namentlich Pleuraraum, Bronchien, Trachea, Lungen, Herzbeutel, Holdvenen, Lungenarterie und Herzräume in Betracht kommen.

Ruptur ist eine der häutigsten unglücklichen Ausgänge eines Aortenaneurysmus. Nach einer umfangreichen Statistik von Gibson endeten 75 Procente der Aortenancu-rysmen durch Ruptur, und zwar trat diese ein; in 2() Procenten der Fälle in die linke

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;249

Pleuralhöhle, in 13 Procenten in die rechte Pleuralhöhle, in 16'6 Proconten in den linken Bronchus, in 4 Procenten der Fälle in die Trachea, in 2 Procenten in den Herzbeutel. Ckarcol fand unter 118 Füllen von Aortenaneurysmen bei 64 (r)4^,2 Procente) Tod durch Ruptur. Die Ruptur geschah in;

Linke Pleuralhöhle.......11 Male (172 Procent)

Rechte Pleuralhöhle....... 8 (127 )

Herzbeutel........... 8 ,. (12-7 )

Linke Lunge.......... 6 ( i)-4 ,, )

Luftröhre........... 3 ( 4'7 )

Linken Bronchus........ 8 ( 47 ,. )

Rechten Bronuhua........ 1 i. ( l'ö ,. )

Beide Bronchien........ 3 v ( 4^,7 ,, )

Lungenarterie......... 2 ,, (31 )

Rechtes Herzolir........ 1 ( l'ö ,, )

Mediastinales Zellgewebe..... 1 jgt; ( 1'6 _n )

Speiseröhre.......... 3 ( 4'7 ,. )

Bauchhöhle.......... 2 ( S'l ,, )

Betroperitoneales Zellgewebe ... 6 ( 7'7 )

Duodenum........... 1 ( lö )

Nach Aussei!.......... 4 ,. ( 6'8 ,. )

Sllboutanes Zellgewebe...... 2 ,, ( S'l ,. )

6i Fast noch complicirter gestalten sich die Druekerscheinungen dann, wenn Anenrysmen innerhalb des Biiuchraumes zur Entwicklung kommen. Magen, Darm. Leber und Nieren werden in mannig-fiiltigster Weise in den Process hineingezogen, Auch kann ein Durchbruch des Aneurysmas in den Magen oder Darm oder in die barnleitenden Wege erfolgen, desgleichen in die Bauchhöhle oder mit weiter Unterwühlung durch Blut in das retroperitoneale Zellgewebe des hinteren Bauchraumes. Nicht selten entwickeln sich krankhafte Veränderungen an Wirbelsäule und Rückenmark. Es entsteht an der Wirbelsäule eine alhnälige und vollkommene Usur, so dass das Aneurysma unmittelbar den Rückenmarkshäuten aufzuliegen kommt. Tritt Ruptur ein, so kann sich das Blut weit hinauf und ebenso nach abwärts in den Rückenraarkscanal ergiesson, oder die Blutung erfolgt zwischen die Kückenmarkshäute, oder es kommen Zertrümmerungen der Ilückenmarkssubstanz selbst zu Stande. In anderen Fällen bleibt es bei einfachen Compressionszustämlen der Medulla spinalis, und es gehen daraus umschriebene Erweichungen des Rückenmarkes und sich daran anschliessende seeundäre Degenerationen einzelner Rückenmarksstränge hervor.

Was den Sitz der Aortenaneurysmen anbetrifft, so begegnet man ihnen um Vieles häufiger an der Aorta thoracica als an der Aorta abdominalis. An der Aorta thoracica folgt die Häufigkeitsscala dem Verlaufe des Gefässes, d. h. es überwiegen die Anenrysmen der Aorta ascendens an Häufigkeit, und es folgen dann Anenrysmen des Arcus aortae und schliesslieh diejenigen der Aorta thoracica descendens. Anenrysmen kommen an der Aorta namentlich an solchen Stellen zur Entwicklung, gegen welche der Blutstrom mit besonderer Gewalt andringt. An der Aorta ascendens und am Arcus findet man sie daher hauptsächlich auf der vorderen und convexen Fläche, während sie an der Aorta descendens und an der Abdominalaorta am häufigsten an der hinteren und seitlichen Wand zur Ausbildung gelangen. Mitunter hat man an ein und derselben Person mehrere Anenrysmen im Verlaufe der Aorta beobachtet, die in mehr oder minder grossem

250nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aoi'tenaneurysma.

Abstände auf einander folgten. Man hat sogar die Erfahrung gemacht, dass ein Aneurysma spontan schwand, während sich ein anderes mit Beschwerden in den Vordergrund drängte.

Unter 2ii4 Fallen von Aortenaneurysmen, welche Crisp in Museen und aus Journalen sammelte, kamen auf die

Aorta thoracica 170 (74'8 l'rocente), dagegen auf die Aorta abdominalis (und ihre Aeste) 69 (25iJ l'rocente). Von 1()7 Aneurysmen der Aorta thoracica betrafen die

Aorta aseendens.......i)8 (58'8 Proccnte)

Arcus aortae ........48 (28'7

Aorta descendens.......21 (12(5 ,,

Summa . . 1157 Leiert dagegen heobachtete Aneurysmen am Arcus aortae etwas hiluliger als an der Aorta aseendens, und auch eine von Afyers und von Richter mitgetheilte Statistik stimmt damit üherein. In Bezug auf die Aneurysmen der Ahdmninalaorta hat man zu merken, dass dieselben am hantigsten nahe der Arteria coeliaca sitzen (nach Lchert unter i)2 Fallen 53 Male).

II. Aetiologie. Die Aetiologic der Aortenaneurysmen fällt wesentlich mit derjenigen der Arteriosclerose zusammen; bald handelt es sich also mehr um senile, bald dagegen um praesenile und durch besondere Schädlichkeiten hervorgerufene Veränderungen (Alkoholis-mns, Syphilis, Gicht). Freilich hat man auch behauptet, dass rein vasomotorische Störungen unabhängig von anatomischen Veränderungen der Gefässwand zu Aneurysmen führen können.

Am häufigsten kommen Aneurysmen der Aorta zwischen dem 30.50sten Lebensjahre vor. Beobachtungen während des ersten Decenniums gehören zu den Ausnahmen (Moutard-Mai-tin 2jähriger Knabe, Jacobiöjähriges Mädchen, Roger lOjähriger Knabe, Montard-Martin IS'y^jidmger Knabe).

Jahohi konnte bis zum Jahre 1890 30 Fälle von Aortenaneurysmen bei Kindern aus der Literatur sammeln, zu welchen noch zwei Beobachtungen aus den letzten drei Jahren hinzukommen.

Sehr selten kommen angeborene Aneurysmen vor. Phaenomenow hat neuerdings eine Beobachtung beschrieben, in welcher ein angeborenes Aneurysma der Bauch-aorta die Extraction eines Kindes sehr erschwerte.

Sehr viel häufiger trifft man Aneurysmen bei Männern als bei Frauen und öfter bei der arbeitenden Bevölkerung als in wohlhabenden Ständen an.

Dieser Einfluss des Geschlechtes und der Lebensstellung läuft im Wesentlichen darauf hinaus, dass sie die Entwicklung von arterii-tischen und endarteriitischen Erkrankungen der Aorta begünstigen oder nicht, obschon hervorgehoben zu werden verdient, dass schon in der Kindheit das männliche Geschlecht vorwiegt.

Es liegen vereinzelte Beobachtungen vor, nach welchen Heredität eine aetiologische Rolle spielt. Noch neuerdings hat Bourneville eine Beob- #9632; aohtung beschrieben, in welcher zwei Geschwisterkinder an Aneurysmen litten.

Eine nicht zu unterschätzende Bedeutung kommt geographischen Verhältnissen zu. Man erkennt dies vornehmlich daran, dass gerade England ausserordentlich reich an Kranken mit Aneurysmen ist. Freilich hat man das weniger direct mit dem Klima, als vielmehr mit dem verbreiteten tiberreichen Alkoholgenusse in England in Verbindung gebracht, doch ist dem von manchen Seiten widersprochen worden. Neuerdings sucht Hamilton nachzuweisen, dass heisse

Aetiologio.

251

Kliraaton mit feiichter Luft und grossen Tagesdifforenzen die Entstehung von Aneurysmen begünstigen. Malmsten hellt hervor, dass in Schweden die Erkrankung an Aortenaneurysma mehr und mehr zunimmt.

In meinem Wirkungskreise in Zürich sali ich Aortenaneurysmen hinnen 10 Jahren 28 Male. Auf meiner Klinik kamen in den Jahren 18841890 unter 15.398 inneren Kranken 12 Fälle von Aortenaneurysma vor odor 1 Aortenaneurysma auf 1283 innere Kranke. Krankheiten des Circulationsapparates behandelte ich bei ()G2 Personen, so dass also auf 55 Kranke mit Circulationsstörungen 1 Aortenaneurysma traf. (Vergl. Reymann, Diss. inaug. Zürich 1893.)

Aus Beobachtungen von Lidell scheint hervorzugehen, dass auch liaceneinflüsae bestehen, wenigsten berichtet der genannte Autor, dass in den Vereinigten Staaten sehr viel weniger Eingeborene als Eingewanderte an Aneurvsmen erkranken, so dass beispielsweise unter 242 Fällen auf Eingeborene 81 (88 ö Procente) und auf Ausländer 161 (OO'ö Procente) kamen.

Nicht ohne Grund hat man Infectionskranklieiten mit der Entwicklung von Aneurvsmen in Verbindung gebracht, Als ganz besonders gefährlich gilt seit Langem die Syphilis. Lancereanx hat ausserdem Malariakrankheiten als eine häufige Ursache für Aneu-rysmenbildung angegeben, aber unter Umständen scheinen sich Aneurysmen auch nach anderen Infectionskrankheiten entwickeln zu können. So beschrieb Hecker eine Beobachtung bei einem 19jährigen Soldaten, bei dem ein Aneurysma nach Abdominaltyphus auftrat, und bei dem vorhin erwähnten Mädchen mit Aneurysma, dessen Krankengeschichte Jacobi mitthoilte, bestand Lungentuberculose.

In Bezug auf Syphilis haben bereits ältere Autoren Severinus, Lancisi, Morgagni u. A. aetiologische Beziehungen behauptet, und späterhin sind namentlich Aitken und Davidson für diese Meinung eingetreten. Aitktn fand unter 20 an Syphilis leidenden Personen 17 Male (08 Procente) aneurysmatische Veränderungen an der Aorta. Jn neuerer Zeit haben sich Johnston d~ Bli.x und Malnuten für einen aetiologischen Zusammenhang zwischen Syphilis und Aneurysmen ausgesprochen.

Als eine fast allgemein anerkannte Ursache für Aneurysmen-bildung gilt Gicht, aber nach Lcbert soll es auch unter dem Einfluss von llheumatismus zur Aneurysmenbildung kommen.

Es ist schon im Vorausgehenden angedeutet worden, dass über-mässiger Alkoholgenuss auf die Entstehung von Aneurysmen von Einfluss ist, denn wie an dem Herzen, so kommt es auch an den Gefässen bei Säufern sehr häufig zu gefährlichen krankhaften Veränderungen.

Oft wird die unmittelbare Veranlassung für Aneurysmen auf Verletzungen zurückgeführt, und wenn man auch das Gapitel Verletzungen in seiner eigentlichen Bedeutung vielfach überschätzt, so liegen doch sichere Beobachtungen vor, nach welchen sich die ersten Zeichen eines Aneurysmas unmittelbar an ein Trauma anschlössen. Bald handelte es sich um Schlag, Stoss, Fall, bald um das Heben einer übermässig schweren oder jedenfalls doch bedeutenden Last. Aber soweit wahre Aneurysmen in Betracht kommen, wird man anzunehmen haben, dass Traumen nur dann wirksam sein werden, wenn bereits Gefässveränderungen vorausgegangen sind.

III. Symptome, Aneurysmen können auch dann symptomenlos bestehen, wenn sie beträchtlichen Umfang erreicht haben, latente Aortenaneurysmen. Sie werden entweder zufällig bei einer Untersuchung gefunden, oder sie führen urplötzlich und unerwartet durch

252nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aortenaneurysma.

Ruptur bei Personen den Tod herbei, welche sich bisher einer scheinbar trefflichen Gesundheit erfreuten.

In anderen Füllen dagegen kommt es in Folge eines Aneu-rysmas zu sehr schweren und qualvollen Erscheinungen, welche je nach den in Mitleidenschaft gezogenen Organen eine ausserordentlich grosse Mannigfaltigkeit darbieten.

Ein sehr werthvolles diagnostisches Symptom ist das Auftreten einer pulsii'enden Geschwulst. Je nach dem Sitze eines Aneurysmas kommt dieselbe bald längs des rechten Sternalrandes in den oberen rechten Intercostal räumen ziim Vorschein, bald wölbt sie sich unter dem Manubrium sterni und oberhalb desselben in der Fossa jugularis hervor, seltener tritt sie hart neben dem linken Sternalrande auf. Bei Aneurysmen der Aorta thoracica descendens drängt sie sich meist auf der liückentUiche links von der Wirbelsäule zwischen dieser und dem Schnlterblatte hervor. Auch bei Aneurysmen der Bauchaorta entwickelt sie sich häufig links von der Wirbelsäule; sind die Bauchdecken jedoch dünn und eingesunken, so kann der pulsirende Tumor auch von vorn her sichtbar werden.

Die Grosse des Tumors kann den Umfang eines Mannskopfes erreichen, 7'. Bamberger beispielsweise gedenkt einer Beobachtung, in welcher ein Anenrysma vom Arcus aortae ausging und so weit nach aufwärts vorgedrungen war, dass das Kinn unmittelbar auf der Geschwulst aufzuliegen kam. 1st die Prominenz des Tumors keine sehr beträchtliche, so kann bei der Untersuchung die Benutzung schiefer Beleuchtung von sehr grossem Vortheile sein, weil dabei begreiflicherweise auch leichte Hervorwölbungen um Vieles deutlicher zu Tage treten. Zuweilen gelingt es, das Wachsthum der Geschwulst von Tag zu Tag zu verfolgen , wie das neuerdings noch Ward beschrieben hat. Hier hatte das Anenrysma einen so bedeutenden Umfang erreicht, dass die Blutgerinnsel in dem Sacke allein ein Gewicht von 1050 Grm. repräsentirten.

Die Haut über dem Tumor zeichnet sich gewöhnlich durch auffälligen Glanz und durch Faltenlosigkeit aus. Sie ist meist verdünnt und lässt sich weniger leicht als in der Nachbarschaft als Falte emporheben. Ist das Anenrysma soweit gewachsen, dass Durchbruch durch die Haut droht, so nimmt letztere gewöhnlich eine ominöse Röthe an, oder es entwickelt sich auf ihr ein gangraenöser Process mit Bildung eines Brandschorfes, nach dessen Abstossung eine tödt-liche Blutung eintreten kann.

Ebenso wie die Prominenz treten auch die pulsatorischen Bewegungen des Tumors häufig dann deutlicher für das Auge hervor. Wenn man schiefe Beleuchtung bei der Untersuchung benutzt. In zweifelhaften Fällen empfahl Green etwas Wachs auf die Prominenz zu kleben und etwaige Bewegungen eines Stückchen Papieres zu beachten, das man auf dem Wachs befestigt hat. Schon aus den sichtbaren pulsatorischen Bewegungen kann die Diagnose eines Aneurysmas fiist sicher werden. Namentlich ist dies dann der Fall, wenn sich die Vorgänge auf der vorderen Brustwand abspielen. Der Verdacht eines Aneurysmas muss nämlich sofort auftatichen, sobald man es mit zwei umschriebenen, von einander getrennten und unabhängigen pulsatorischen Centren zu thun bekommt, von welchen das

Symptome.

2ö;i

eine dem Spitzenstosse des Herzens, das andere, höher gelegene, dem Anenrysma entsprechen würde. Stokes hat das vortrefflich mit den Worten wiedergegeben, dass man den Eindruck emptängt, wie wenn zwei Herzen in der Brust an verschiedenen Stellen schlagenquot;.

Bei der Palpation zeigt der Tumor in der Regel eine weiche und elastisch nachgiebige Consistenz. Nicht selten ist er gegen Druck auffällig empfindlich. Man hat übrigens beim Betasten sehr vorsichtig zu verfahren, weil man leicht Lockerung und Loslösung der im Aneurysma enthaltenen thrombotischen Abscheidungen mit nachfolgender Embolie zu Stande bringen kann.

v. Esmarch berichtet über ein derartiges Ereignlss, und iiuch Tülaux sah neuerdings bei einem Versuch , einen neben dein Sternum hervorgetretenen Tumor zu reponlren, plötzlich Bewusstlosigkeit, rechtsseitige Hemiplegie und Aphasie eintreten, welche er auf embolisehi' Vorgänge bezieht.

Die Pulsation giebt sich bei der Palpation als ein rhythmisches, allmälig anwachsendes Anschwellen kund. Sie beschränkt sich nicht auf eine einfache Hebung und Senkung, sondern es handelt sich um eine herzsystolische allseitige Vergrösserung des Tumors. Man er-

Hg, 6laquo;.

Sithi'gmnjiramm eines Anearysmas der aafste/gendon Aorta, bei einom 20Jamp;hrlgeu Manne,

tiurch iirnniftnlbnivs Aufsetzen fies JMarGy'Hchm Sphygmogrnpftoji über das Aneurysma im zweifelt raciifcji Intereostairaum gewonnen. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

kennt dieselbe am besten daran, dass die Pinger, wenn man sie im Kreise auf den pulsirenden Tumor hinauflegt, bei joder pulsatorischen Hebung von einander entfernt werden.

Bei Aneurysmen der aufsteigenden Aorta und des Areus aortae bekommt man es häutig nicht mit einem einfachen, sondern mit einem palpablen doppelten Stoss zu tbun. Nimmt man die Auseultation zu Hilfe, so erkennt man leicht, dass die zweite (meist schwächere) Erschütterung mit dem zweiten (diastolischen) Aortentone zusammenfällt, so dass also der systolische Stoss der Füllung des Aneurysmas entspricht, während die diastolische Erschütterung von den Semilunarklappen der Aorta aus fortgepflanzt ist.

In Fig. Oü geben wir das Sphygmogramm eines Aneurysmas der aufsteigenden Aorta bei einem 2i)jährigen Manne wieder', auf welchen sich die Fig. 07 u. 08 beziehen.

Diagnostisch wichtig kann die Stärke der herzsystolischen Erschütterungen im Aneurysma werden, denn wenn der pulsirende Tumor kräftigere Erschütterungen zeigt als der Spitzenstoss des Herzens selbst, so kann dies kaum anders geschehen, als wenn ihm besondere pulsatorische Kräfte und Vorgänge eigen sind.

Nicht selten trifft mau über dem Aneurysma ein Fremissement cataire an. Fast immer ist dasselbe herzsystolischer Natur; herz-diastolische Pr^missements kommen (aber dann im Verein mit den ersteren) nur selten vor.

254

Aortenaueurysma.

Bestehen Aneurysmen am Aorteril)ogen, welche zur Entwicklung einer sichtbaren Prominenz noch nicht geführt haben, so kann die Untersuchung mittels Palpation wichtig worden, wenn man von der

Fig. li-

Viiiiiiifinif; 'li'^s ttoi'zoiia und olnos Anonryamoa der aufstolgaiiden Aorta hol elnoin

2^t,iJ!tlivi;ji'n JMnnnc. Daneben Insufficiciiz der Ä.ortenklappeni Nach einer Fbotogrophle.

(Bigane Beobnohtnngi ZtlPlohev Klinik.)

Jugulargrnbc aus tief mit dem Finger nach unten vorzudringen sucht und dabei mit der Fingerkuppe das Aneurysma erreicht.

Ganz besondere Beachtung verdient das Manubrium sterni. welches, wenn unter ihm ein Aortenauenrysma liegt, gedämpften

Symptome^

255

rorcussionsschall giebt, während es unter normalen Verhältnissen im Gegensatz zum Corpus sterni lauten Percussionsschall vernehmen lässt.

Sehr werthvolle Ergebnisse liefert die Percussion. Bei promi-nirenden Anevirvsmen gestattet sie in vielen Fällen eine Abgrenzung von benachbarten Organen, woraiis sich wieder vielfach eine ungefähre Bourtheilung der Orosse des Aneurysmas ergeben wird, obschon man sieb immer daran erinnern muss, dass mitunter ein Aneurysma nur mit einem sehr kleinen Abschnitt die Körperperipherie erreicht hat und mit seiner Haiiptmasse in der Tiefe gelegen ist (vergl. Fig. ()7). Latente Aneurysmen dagegen verrathen sich zuweilen durch aussergowöhnliche Dämpfung, welche je nachdem bald rechts, bald links vom Sternum, bald über dem Manubrium dos Brustbeines, bald endlich neben der Wirbelsäule zum Vorschein kommen. Hat man es mit Aneurysmen an der Baucbaorta zu thun, so wird man dieselben nur dann von vorn her erreichen, wenn die Bauchdecken dünn und nachgiebig und die Därme vornehmlich mit Gas erfüllt sind, doch wird beträchtlicher Druck mit dem Blessimcter nothwendig sein, um die über dem Aneurysma liegenden Därme genügend zu comprimiren und den ihnen zukommenden tympanitischen Percussionsschall zu eliminiren. Auch kann es für die palpatorische und percussorische Untersuchung von Vortheil sein, den Darm zuvor durch Abführmittel möglichst zu entleeren.

Die Erscheinungen bei der Auscultation der Aneurysmen stimmen nicht in allen Fällen überein. Man kann es zu thun bekommen mit einem einfachen herzsystolischen Ton oder mit einem berzsystolischen und diastolischen Ton oder mit einem berzsystolischen Geräusche oder mit einem systolischen und diastolischen Geräusche. Mitunter sind die Geräusche so laut, dass sie als Distancegeräusche bereits in einiger Entfernung vom Kranken zu hören sind. Auch sollen sie in Aneurysmen der Baucbaorta nach (jyaves verstärkt werden, wenn man das Becken möglichst hoch und den Thorax tief lagert.

Die Ursachen für die akustische Mannigfaltigkeit sind complioirter Natur und sollen im Folgenden angedeutet werden. Liesse man sich von theoretischen Erwamp;gungen

leiten, so sollte man meinen, dass es innerhalb jedes Aortenanenrysmas zu hei'/.systolisehen Geräuschen komme, weil das Aneurysma eine plötzliche Erweiterung der Strombahn darstellt, in welcher Blutwirlicl und dementsprechend Gcränsehe entstehen. Das Geräusch sollte man nur dann vermissen, wenn die Erweiterung ganz allmftlig vor sieh geht, also namentlich in spindelförmigen Aneurysmen, oder wenn so reichlich Thromben auf der Innenwand eines Aneurysmas abgesetzt sind, dass In Wirklichkeit eine plötzliche Erweiterung der Strombahn nicht mehr besteht, oder wenn endlich in Folge von llerz-sehwächc die Strömungsgeschwiniligkeit: innerhalb des Aortensystemes excessiv verlangsamt ist, worunter gleichfalls Wirbel- und Geräuschbildmig leiden. Aus den zuletzt erwähnten Möglichkeiten ersieht, man, dass Geräusche dauernd oder vorübergehend über Aneurysmen verschwinden können.

Das Auftreten eines systolischen und diastolischen Geräusches über einem Aneurysma beruht, nicht, immer auf gleichen Ursachen, Besteht neben einem Ancurysaia noch Schlussunfähigkeit der Aortenklappen anatomische oder relative bei starker Erweiterung des Aortenstammes , so pflanzt sich mitunter das im linken Ventrikel entstehende diastolisebe Geräusch bis zum Aneurysma fort. Man wird diese Entstehungsursache namentlich dann anzunehmen haben, wenn das Geräusch am Aortenursiprunge und dasjenige über dem Aneurysma gleiche akustische Qualitäten zeigen. Sind dagegen die Aortenklappen schlussfähig, so müssen in dem Aneurysma selbst. Bedingungen zur Entstehung diastolischer Goräusehe vorhanden sein. Diese; Bedingungen liegen in Eegur-gitationserscheinungen des Blutes. Wenn das in die Körperperipherie getriebene Blut Während der Diastole des Herzens in das Aneurysma regurgitirt, so müssen in letzterem, eine genügende Stromgeschwindigkeit vorausgesetzt, Blutwirbel und in Ueboreinstimmuug

25(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aortenaneurj'sma.

damit (liaatolisehe tierausebo entstehen. Da aber dazu eine gewisse Slrmiigeseliwindigkeit geliört, so erklärt sich das nicht besonders häufige Auftreten eines herzdiastoliachen Geräusches, ebenso sein zeitweiliges Verschwinden bei eintretender Erlahmung der Herzkraft,

Bekommt man es mit einem systolischen und diastolischen Ton über einem Aneu-rysma zu fhim , so beruht die Entstehung des systolischen Tones auf Spannung der Aneurysmenwand und darauf, dass die vorhin besprochenen Bedingungen für die Entstellung herzsystoliseher Geräusche nicht bestehen. Der herzdiastolische Ton dagegen muss als ein von den Semilunarklappen der Aorta fortgeleiteter Ton betrachtet werden. Damit stiniint zunächst überein, dass man ihm um so häufiger begegnet, je näher das Aneurysina dem Aortenursprnnge liegt. Man wird daher Doppeltöne kaum jemals über Aneurysmen der Bauchaorta zu hören bekommen. Freilieh scheint gegen die aufgestellte Erklärung zu sprechen, dass der zweite Ton über dem Aneurysma nicht selten .stärker und von anderer Klangfarbe ist als über dem Aortenanfange, doch besteht hier nur ein scheinbarer Widerspruch , weil sehr leicht durch Resonanz innerhalb eines Aneuiysmas acustischc Moditieationen an dem von den Aortenklappen fortgeleitelen Ton aus zu .Stande konnnen.

Sehr häufig trifft man Veränderungen am Herzen an. Nicht selten beobachtet man Insufficient der Aortenklappen, wohl deshalb, weil der endarteriitische Process, welcher zur Bildung eines Aneurysmas führte, auf die Aortenklappen überging und selbige functionsunfiihig machte, doch kann es sicii auch, wie bereits angedeutet . in anderen Fällen um eine relative Klappeninsufficienz handeln. Sehr viel seltener kommen Erkrankungen an der Mitral-klappe vor, obselion sieb hier anatomisch häufig endarteriitische Veränderungen ausfindig machen lassen.

Das Verhalten des Herzmuskels stimmt nicht in allen Fällen überein. Sind einzelne Herzklappen functionsunfiihig, so treten begreiflicherweise solche Veränderungen am Herzmuskel ein. welche nach den (xesetzen der Compensation zu erwarten sind. Man wird es also am häufigsten mit Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels zu thun bekommen, weil neben Aortenaneurysmen oft Schlussunfähigkeit der Aortenklappen bestellt. Auch werden sieh am linken Ventrikel die genannten Veränderungen dann ausbilden, wenn lange Zeit ausgedehnte Arteriosclerose der Entwicklung eines Aneurysmas vorausging; es hängt hier eben die Herzmuskelveränderung mit der Arteriosclerose, nicht aber mit dem Aneurysma zusammen. Hat man dagegen uncomplicirte Verhältnisse und ein möglichst reines Aneurysma vor sich, so können Veränderungen am Herzmuskel ganz und gar fehlen. Axel Key hat sogar durch eine besondere Methode nachgewiesen, dass der linke Ventrikel geradezu einer Dilatation und Atrophie seiner Musculatur verfällt. Offenbar stimmt diese That-sache nicht mit theoretischen Raisonnements überein. nach welchen man, da die plötzliche Erweiterung der Strombahn innerbalb eines Aneurysmas dem linken Ventrikel grösseren Widerstand bietet, Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels erwarten sollte. Axel Key erklärt das in Wirklichkeit oft abweichende Verbalten daraus, dass einmal in Folge von Anaemie und mangelhafter Blutbildung die zu erwartende Hypertrophie ausbleibt, ausserdem aber drückt ein dem Herzen nahegelegenes Aneurysma in der Regel auf die benachbarte Arteria pulmonalis. Dadurch wird das Strombett der Pulmonal-arterie verengt und in Folge dessen empfängt auch der linke Ventrikel von den Pulmonalvenen sehr wenig Blut, Umstände, welche geeignet sind, die Bedingungen für eine Hypertrophie zu paralysiren.

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2f)7

Am rechten Ventrikel dagegen kommt Hyertrophie nicht selten vor; fast immer findet man den Anfang der Arteria pulmonalis erweitert.

Sehr häufig kommt es in Folge von Aortenaneurysma zu Dislocation des Herzens. Bei Aneurysmen der aufsteigenden Aorta und des Aortenhogens kann eine Verschiebung des Herzens nach unten und links aussen stattfinden, so dass man den Spitzen-stoss auswärts von der linken Mamillarlinie und statt im fünften erst im sechsten linken Intercostalraum antrifft. Bei Aneurysmen der Aorta thoracica descendens geht nicht selten eine Verschiebung des Herzens nach aufwärts und nach innen vor sich, die um so bedeutender sein wird, je näher das Aneurysma dem Zwerchfelle liegt und je grosser sein Umfang ist.

Sehr gewöhnlich kommt es zu Unregelmässigkeiten in den Herzbewegungen. Es treten Anfälle von Herzklopfen ein, welche mit Athmungsnoth, zuweilen auch mit heftigen Schmerzen in der Herzgegend, in den Armen, im Nacken und im Epigastrium verbunden sind und stenocardischen Anfällen vollkommen gleichen. Nicht selten stellen sich diese Erscheinungen bei bestimmten Körperstellungen ein; viele Kranken befinden sich nur dann leidlich wohl, wenn sie erhöhte llückenlage oder sitzende Haltung einnehmen.

Golowin beobachtete mehrfach bei Aneurysmen der Aorta descendens systnlisohe EinziellllUg der Herzspitze, was er daraus erklärt, dass sich wegen der arterio-sclerotischen Veränderung der Aortenwand der Aorteuhogen zu wenig systolisch streckt und ausserdem der systolische Eüekstoss des Herzens leidet, wenn das Blut in eine abnorm erweiterte Strombahn Abllnss findet,

Erkrankungen am Herzbeiitel treten im Verlaufe von Aneurysmen nicht selten auf und geben sich als Entzündung des Pericardes kund.

Ist die Herzaction sehr erregt, so macht sicli dies an dem Klopfen und Hüpfen der Carotiden bemerkbar.

Grosse Bedeutung kommt der Retardation der Pulse gegenüber dem Spitzenstosse und einer Retardation und ungleichen Beschaffenheit der Pulse an symmetrischen Arterien des Körpers zu. Hat ein Aneurysma. an dem aufsteigenden Theile der Aorta seinen Sitz, so werden sämmtliche Pulse der Körperperipherie gegenüber dem Spitzenstosse des Herzens nngewöhnlich verspätet erscheinen, hat es sich dagegen an der Aorta descendens thoracica oder an der Abdominalaorta entwickelt, so werden die Pulse am Halse und an den Armen mit dem Spitzenstosse coincidiren, während die Crural-pulse beträchtlich später auftreten. Bei Aneurysmen, namentlich am Aortenbogen, kommen häufig Differenzen in der Füllung und in dem zeitlichen Auftreten zwischen gleichen Arterien beider Körperhälften vor. Oft werden dieselben dadurch verursacht. dass ein in das Aneurysma einmündendes Gefäss an seinem Eingange gedehnt und spaltförmig verengt oder vielleicht auch durch Thromben theilweise verschlossen wird. Aber auch bei Unversehrtheit aller dem Aortenbogen zugehörigen Gefässmündungen sind durch das Aneurysma selbst Bedingungen gegeben, dass die in Rede stehenden Veränderungen zur Ausbildung gelangen. Denn ist ein Aneurysma zwischen dem Abgange der Arteria anonyma und Carotis sinistra gelegen, so werden die Pulse in der rechten Carotis und Radialis früher erscheinen als

258

A urtenaneurysnia.

in den Arterien der linken Hals- und Kopfseite, dos linken Armes und der beiden unteren Extremitäten, jene werden mit dem Hpitzen-stosse des Herzens coinoidiren, diese verspätet auftreten. Besteht ein Aneurysma zwischen Carotis sinistra nnd Subclavia sinistra, so fallen zeitlich zusammen Spitzenstoss des Herzens, Carotidenpulse und Puls in der rechten Radialarterle, während die Pulse in der linken Radial-arterio und in den beiden Crurales verspätet erseheinen. Ob eine Verengerung der Q-efSssmtindungen oder allein der Sitz des Aneurysmas.

ViK. 68.

Pulsotwve dor rechten RacHalartirlo bei einem mit AortonklappouiusutOolenz compUctHen quot; Aneuryama der aufsteigenden Aorta eines 20Jamp;hrlgen Mannes, mit dem Marey'aohen Spliygmogi'aphen gewonnen, (Slgene Beobachtung. Zttclober Klinik.)

die Pidsänderung bedingt, wird man in vielen Fällen aus der Grosse des Pulses erkennen, denn bestehen Verzerrungen und Verengerungen der Gefässmlindungen, so wird dies kaum ohne eine bedeutende Verkleinerung der Pulse abgeben.

An dem EacUalpuls sollen nach /)laquo;laquo;/#9632; sehr lüiulig die Elgauscliaften eines Pulsua paradoxns s. inspiratione intiM'inittens erkennbar sein, d.h. es wird bei tiefer Inspiration der fühlbare Puls betrlclltlich kleiner, oder er schwindet vollkommen, .ledoeh

Fig. 09.

Vasselbe von einem 67Jährlgen Mann, mit Aortenanourysma nnrl Aortenklappen'

insuflicienz neben Artorioscleroso. (Eigene Beobaohtnnglaquo; Züricher Klinik.)

betrifft dies nach Fraitfois Frank allein Aiienrysinen des Aortenbogens nnd auch hier nur die Pulse derjenigen Gefiisse , welche aus dem Aneuryaina entspringen. Frank erklärt die Erscheinung daraus, dass das Aneurysma dem Einflüsse des intrathoracischen Druckes eine ungewiilinlicli grosso Oberfläche bietet, und ist der Ansicht, dass man das auf bestimmte öefässabschnitte beschränktlaquo; Auftreten eines paradoxen Pulses für die Diagnose des Sitzes eines Aneurysmas verwerthen darf.

Die sphygiiiograpbische Untersuchung des Pulsos ergiebt kaum etwas für ein Aneurysma Charakteristisches ; es können sogar durch die begleitende Arterie-sclerose u. Aehnl. an sich charakteristische Pulshilder ihre speeifische Kigenthümlichkeit verlieren (vergl, Fig. 68 und 09).

Symptome.

259

Bei oplitlialnioskopischer Untersuchung kann auf der Netzhaut spontaner Arterionpuls sichtbar sein tBccken, welcher mitunter nur auf einem Augo oder wenigstens deutlicher auf dem einen als auf dem anderen Auge besteht.

Leber und Quimke haben Capillarpuls im Gesichte beobachtet, d. h. die Gesichtshaut röthote sich bei jeder Systole des Herzens stärker. Nach Quinc/ie kommt diese Erscheinung nur bei grosseren Aneurysmen vor.

An den Halsvenen beobachtet man nicht selten starke Füllung und negativ pulsatorische Bewegungen. Wird die obere .Holilvene durch ein Aortenaneurysma stark comprimirt und verengt, so kommt es häufig zu lebhafter Schlängelung und Erweiterung subeutaner Hautvenen in der Hals- und oberen Brustgegend, welche als Colla-teralbahnen einzutreten haben. Beschränkt sich die Compression von Seiten eines Anenrysmas nur auf eine Vena anonyma, so werden Schwollung und Schlängelung der Hautvenen ebenfalls nur einseitig zu erwarten sein. Betrifft endlich der Druck die untere Holilvene, so werden sich Schlängelungen und Erweiterungen an den subeutanen Venen der Bauohdeoken einstellen.

Zu Erweiterung und Schlängelung der Hautvenen kommen häufig Oedeme (Stauungsödeme), welche sich je nachdem auf Gesicht, obere Extremität, Hals und Brust ein- oder doppelseitig, desgleichen auf die unteren Extremitäten und Bauchdecken vortheilen. Auch können sich bei Compression der unteren Hohlvene Albuniinuric Und Zeichen von Stauungsniere einstellen.

Sehr mannigfaltige Störungen treten im Verlaufe von Aorten-aneurysmen am Bespirationstract ein.

Sehr viele Kranken klagen über Athmungsnoth, welche dadurch bedingt wird, dass die Lungen durch das Aneurysma eine Compression erfahren haben, .le grosser ein Aneurysma ist. je schneller sein quot;Wachsthum erfolgt und je unnachgiebiger der Thorax ist, um so gefahrdrohender muss sieh die Athmungsnoth gestalten. Nicht selten findet sie ihre Krklärung darin, dass ein Haupt bronchus durch das Aneurysma comprimirt und verengt wird. Am häufigsten geschieht dies am linken Bronchus, und es kann hier zum vollkommenen Verschlüsse kommen. Man erkennt diesen Zustand daran, dass auf der betheiligten Thoraxseite die Athmungsbewegungen auffällig gering sind. Auch werden sich hier nicht selten inspiratorische Einziehungen der Intercostalräume erkennen lassen. Der Stimm-fremitus erscheint abgeschwächt oder aufgehoben. Bei der Percussion hat man wegen verminderter Spannung der Lungen auf der betreffenden Thoraxhälfte einen tief tympanitischen Percussionsschall 7A\ erwarten, und falls es zum vollkommenen Lungencollaps kommt, tritt Dämpfung auf. Bei der Auscultation findet man die Athmungs-geräusche abgeschwächt oder gänzlich geschwunden; im ersteren Ealle können noch Schnurren und Pfeifen vernehmbar sein. Auch die Auscultation der Stimme und des Hustens lässf Abschwäehung erkennen.

Zuweilen treten asthmaartige Anfalle auf, welche man auf eine vorübergehende Reizung des Vagus bezogen hat. Dieselben können mit Erbrechen verbunden sein, wenn Magennervenfasern des Vagus mitbetrott'en sind. Ausserdem kommen Anfalle von Asthma cardiale und Stenocardie vor, die wohl von einer begleitenden Arteriosclerose der Kranzarterien des Herzens abhängig sind.

Mitunter stellen sich Anfälle von Spasmus glottidis ein, welche gleichfalls als Reizerscheinungen auf die Kehlkopfnerven des Vagus aufzufassen sind.

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ri #9632;

260nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aortcnaneurysma.

Nicht selten kommt es zur Entwicklung von Lungenschwindsucht. Schon Sfohs hob das häutige Zusammentreft'en von Aneurysmen und Lungenschwindsucht hervor. Zwar ist dem mehrfach widersprochen worden, aber neuerdings hat namentlich Hanoi nachgewiesen, dass Lungonschwindsucht bei Aneurvsmen nicht selten ist. Hanot stellte 77 Fälle von Aneurvsmen des Aortenbogens statistisch zusammen. Unter ihnen war bei ii.') nichts über das Verhalten der Lungen gesagt, dagegen kam unter den resth'enden 42 Fällen 18 Mal (381 Proeent) Lungenschwindsucht vor. Besonders häufig scheint sie gerade bei Aneurysmen des Aortenbogens zur Entwicklung zu gelangen. Die Ursachen haben mehrere Autoren in Compression von Vagusästen, also in einer Art von trophischen .Störungen finden wollen, während Andere eine Compression der Lungenarterie als Veranlassung beschuldigen. Jedenfalls würde man sowohl nach der einen wie nach der anderen Ansicht annehmen müssen, dass die AViderstandskraft des Lungengewebes herabgesetzt wird, so dass sich jetzt leicht Tuberkelbacillen in ihm festsetzen können. Oll'enbar sind sowohl Compression der Lungenarterie als tuberculöse Processe in der Lunge geeignet, den an sich beschränkten Athmungsprocess in noch höherem Grade zu stören.

Sehr wichtige Veränderungen können sich bei laryngoskopischer und trachcoskopischer Untersuchung ergeben. Mit Hilfe des Kehlkopfspiegels findet man nicht selten, dass ein oder beide Stimmbänder nnbewegiieh bleiben, dass es sich also um eine ein- oder doppelseitige Lähmung des Nervus recurrens handelt. Bei einseitiger Lähmung ist meist der linke Recurrens betroffen. Sind beide Recur-rentes in Folge von Compression funetionsunfähig geworden, so wird die Stimme aphonisch, die Kranken sind zu kräftigen Hustenstössen unfähig und verschlucken sich häufig, weil wegen Lähmung des Kehldeckels der Verschluss des Kehlkopfeinganges nothleidet,

Ist ein Aneurysma gegen die Trachea vorgedrungen, so können im Kehlkopfspiegel an der betreffenden Stelle sehr lebhafte pulsa-torische Bewegungen sichtbar werden. Freilich muss man eingedenk sein, dass geringe pulsatorische Erschütterungen an der Tracheal-wand von Türck, Schrötter und Gerhardt als normal beschrieben worden sind. Sind die pulsatorischen Erschütterungen sehr bedeutend, so können die Kranken von dem Gefühle gepeinigt werden, als ob die Kehlkopfgebilde rhythmisch nach abwärts gezerrt würden.

Ganz besondere Berücksichtigung verdient eine Verengerung der Speiseröhre. Hat man es mit alten Leuten zu thun, so kann der Verdacht eines Speiseröhrenkrebses aufkommen, doch hüte man sich, die Schlundsonde früher in den Oesophagus zu führen, bevor man dos Fehlens eines Aortenaneurysmas sicher ist, da man andernfalls von der Speiseröhre aus das sich vorwölbende Aneurysma durchstossen und zu einer schnell tödtlichen Blutung Veranlassung geben könnte. Mitunter treten Schlingbeschwerden in Anfällen auf, oder sie zeigen sich nur bei bestimmten Körperlagen, beispielsweise nur in Rückenlage. Man wird im ersteren Falle an vorübergehende Reizzustände in der Vagusbahn zu denken haben.

Krastewski führte in einem Falle von Oesophagusstenose eine blind endende Speiseröhrcnsonde ein, die er mit Wasser füllte, und an welche er eine Glasröhre aufgebunden hatte. An dem pulsirenden Tanzen der Wassersäule konnte er den Nachweis führen, dass es sich um ein Aneurysma als Ursache der Oesophagusverengerung handeln müsse.

Sehr häufig kommen sehr cpialvolle Symptome von Seiten des Nervensystemes zwm Vorschein, namentlich Neuralgieen.

Am häufigsten begegnet man Brachialneuralgie, welche namentlich oft den linken Arm betrifft. Sie ist eine unmittelbare Folge des Druckes, welchen das Aneurysma auf den Brachial plexus ausübt, und findet sich daher nicht selten mit Taubheitsgefühl, Formieationen, Schwiichezustilnden

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 261

im Arme und selbst mit ausgesprochenen Lähmungen verbunden. Bei Aneurysmen der Aorta tlioraciea descondens trifft man nicht selten Inter* costalnenralgie an. Aneurysmen der Abdominalaorta führen zu sehr heftigen Schmerzen in der Wirbelsäule, welche dem Kranken oft nicht anders Bewegungen gestatten, als wenn er eine gekrümmte und zusanunengekauerte Haltung annimmt.

In einer englischen Beobachtung von Aortenancurysma finde Ich secretorische Störungen erwähnt; es bestanden neben heftiger Intercostalneuralgie umschriebene Schweisse auf der linken Thoraxseite.

Wenn ein Aneurysma die Wirbelsäule usurirt hat, so treten Zuckungen, Paraesthesien und Lähmungen in den unteren Extremitäten, aueh Lähmung von Blase und Mastdarm auf.

AW besehrieb eine Beobachtung, in welcher ein Kranker nach #9632;wenigen .Schritten ermüdete und stehen bleiben musste. Der Zustand erinnerte an das intermittirendo Hinken und war wohl daraus zu erklären, dass in Folge eines Aneurysmas der Bauchaorta die Blutversorgung des Rüekonmarkes Noth litt, so dass das Rückenmark namentlich bei stärkerer Inanspruchnahme während des Gehens vorübergehend die Function einstellte.

Hau hat sich davor zu hüten, jede Functionsstörung in den oberen Extremitäten auf paretische oder paralytische Vorgänge zurückzuführen. Werden in Folge eines Aneurysmas die Gelenkverbindungen des Schlüsselbeines mit dem Sternum oder Schulteraquo; blatte vernichtet, oder kommen an letzterem selbst Usuren und weitergreifende Zerstörungen zu Stande, so müssen daraus Beeinträchtigungen in der Gebrauehsfäbigkeit der Extremität hervorgehen.

Viele Kranke werden von auffälliger Schlaflosigkeit geplagt.

Zuweilen beobachtet man Pupillendifferenz, was man je nachdem auf Reizung oder Lähmung sympathischer Fasern zu beziehen haben wird. Am häufigsten wird dabei die linke Pupille betroffen und zeigt gewöhnlich Erweiterung, seltener Verengerung.

Nicht selten hat man Aneurysmen bei Geisteskranken gefunden. Manson und L. Meier geben Dilatation und aneurysmatiselie Erweiterung der Carotis interna sogar als einen häufigen Befund bei Geisteskranken an. wobei der zuletzt genannte Autor die Geisteskrankheit als Folge der durch die Gefässveränderung bedingten Circulationsstörungen im Gehirn ansieht.

Der Kranke meiner Klinik, auf welchen sich die Figuren 07 und 08 beziehen, litt an epileptischen Anfällen, die sich erst mit den Erscheinungen des Aneurysmas entwickelt hatten und wahrend eines Tages bis zu 20 auftraten. Eine ähnliche Beobachtung hat Fischer aus der Friedreich'üdaffü. Klinik beschrieben.

Krankhafte Erscheinungen an den Abdominalorganen sind vor Allem bei Aneurysmen der Abdominalaorta zu erwarten. Freilich bleiben dabei auch Veränderungen an den Brusteingeweiden in der Pegel nicht aus, namentlich wenn das Aneurysma wie gewöhnlich nahe dem Tripus Halleri sitzt und das Zwerchfell stark nach oben drängt.

Neuralgische Beschwerden können Gastralgie vortäuschen, so dass man zuweilen mehr an ein Magengeschwür als an ein Aorten-aneurysma denken möchte. Auch treten nicht selten Anfälle heftigen Erbrechens auf, welche man auf eine intermittirende Reizung von Vagusfasorn bezogen hat (Traube). Ebenso sind oft Attaquen von Kolik beschrieben worden. Durch Druck auf den Darm kann die Defaecation in hohem Grade erschwert werden; man hat sogar berichtet, dass zuweilen in ähnlicher Weise wie bei Darmkrebs die Faeces eine plattgedrückte, bandartige Gestalt annahmen.

2(52nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aoi'tcnanoui'ysma. Symptome.

Wiederholentlioh hat man schwere und hartnäckige Formen von Ikterus auftreten gesehen, welche durch Druck auf den Ductus hepaticus oder Ductus choledochus bedingt waren.

Ralfe beschrieb in einer Beobachtung vermehrte Harnausscheidung, doch können auch Zustände von verminderter Harnausscheidung vorkommen, wenn ein Aneurysma den Ureter comprimirt und oberhalb der Druckstelle Harnstauung und Erweiterung der harnleitenden Wege hervorruft. Etwaige ]SIeuralgieen können leicht Gallenstein- oder Nierensteinkolik vortäuschen.

Nicht selten stellen sieh grosse subjective Beschwerden ein. Die Kranken klagen über lästiges Klopfen und Schlagen in ihrem Innern, wozu häufig noch lebhafte stechende oder brennende Schmerzen hinzukommen. Sehr häufig steigern sich die Beschwerden bei bestimmten Körperlagen, namentlich in linker Seitenlage. Ueber-haupt spielen Schmerzen unter den subjeetiven Besehwerden bei Aneurysmon eine hervorragende Rolle. Jedenfalls muss man daran festhalten, dass andauernde heftige neuralgische Beschwerden bei Ausschluss anderer Ursachen den Verdacht auf latente Aneurysmen erwecken.

Die Dauer eines Aneurysmas kann sich über sehr verschieden lange Zeiträume hinziehen. Es sind Beobachtungen bekannt, in welchen ein Aneurysma 1U, 20 Jahre und selbst darüber hinaus ertragen wurde. In einzelnen Fällen hat man auch gesehen, dass die Kranken lange Zeit kräftig und selbst zu schwerer Arbeit fähig blieben. Freilich gehört ein so langsamer Verlauf, namentlich mit annähernder Erhaltung des Kräftevorrathes, zu den Ausnahmen. Ans einer grösseren Zahl von Beobachtungen stellte Lebert die durchschnittliche Daner auf 1618 Monate fest, gerechnet von dem ersten Auftreten deutlicher Symptome.

Auf eine spontane oder künstliche Heilung eines Aneurysmas darf man nur selten, fast gar nicht bauen. Der tödtliche Ausgang erfolgt in sehr verschiedener Weise. Mitunter werden die Patienten, ähnlich wie bei Herzklappenerkrankungen, auffällig blaslaquo; und cachec-tisch, dabei treten zuweilen Blutungen auf Haut und Schleimhäuten auf. es stellen sich üedemc ein und der Tod erfolgt unter allgemeinem Marasmus. Bei anderen kommt Kräfteverfall dadurch zu Stande, dass eine Verengerung des Oesophagus so zunimmt, dass die Ernährung Noth leidet und der Tod durch Inanition eintritt. Auch kann Compression auf die Trachea oder Bronchien oder direct auf die Lungen den Tod durch Erstickung bedingen. In anderen Fällen kommt es zu intercurrenten Krankheiten, namentlich können Lungenentzündung, Pleuritis oder Pericarditis zur unmittelbaren Todesursache werden. Auch schwerer Ikterus und Kückenmarkslähmung veranlassen mitunter den Tod. Desgleichen sind embo-lische Vorgänge, namentlich in Hirn- und Extremitätenarterien, von schwerer und ernster Bedeutung.

Sehr häutig erfolgt der Tod in Folge von Ruptttr eines Aneurysmas. Tritt die Ruptur durch die Haut ein, so gehen meist Verdünnung und Böthung der überdeckenden Haut, gewöhnlich auch eine Bildung von Brandschorfen, dem tödtlichen Ereignisse voraus. Mitunter seht die Blutung spontan, oder es gelingt, sie durch künst-

Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;263

liehe Mittel zum Stehen zu bringen, was man namentlich dann zu erwarten hat, wenn das Blut mehr allmiilig hervorsiokert, als im kräftigen Strahle nach aussen spritzt. Wenn die Ruptur in die Pulmonalarterie oder in einzelne Herzräume eintritt, so wird sich dies durch ahnorme Geräusche und Circulationsstömngen verrathen; dabei können derartige Vorgänge auffälliraquo;^- lang vertragen werden, ist ein Durchbruch in die Hohlvene erfolgt, so ist Venenpuls ein diagnostisch wichtiges Zeichen, ßemerkenswerth ist eine Beobachtung von Ewart, in welcher man einen Aderlass an einer Armvene ausführte und beobachtete, dass das Blut pulsirend und mit arterieller Farbe aus der Vene hcrausschoss. Uebrigens ist Durcbbrnch eines Aortenaneu-rvsmas in die obere Hohlvene ein seltenes Kreigniss; Sibson fand dasselbe unter 9U0 Fällen von Aortenaneurysmen nur 7 Male. Sehr häufig brechen Aneurysmen an der aufsteigenden Aorta in den Herzbeutel durch. Es treten dabei die Erscheinungen von innerer Verblutung ein, die Herzdämpfung vergrössert sich acut und bedeutend, die Herzbewegungen erlahmen und der Tod erfolgt durch Herzlähmung. Bei Ruptur eines Aneurysmas in die Rleurahöhle treten unter Verblutungserscheinungen binnen kurzer Zeit Symptome eines pleuritischen Ergusses (Dämpfung, aufgehobener oder verminderter Stimmfremitvis u. s. f.) ein. Durchbruch in die Lungen, in einen Bronchus oder in die Trachea hat meist unstillbare und tödtliche Lungenblutung im Gefolge, doch hat Hampeln darauf hingewiesen, dass mitunter bis vier Monate lang Anfälle von Bluthusten auftreten, die offenbar mit kleineren Durebbrüchen zusammenhängen, ehe eine todbringende Katastrophe ausbricht. Unstillbares Blutbrechen oder profuse Darmblutung ist Zeichen eines in Speiseröhre, Magen oder Darmtract perforirten Aneurysmas. Bei Durchbruch in die harnleitenden Wege erfolgt Haematurie, während bei Ruptur in den l'eritonealraum oder bei Unterwühlnng des retroperitonealen Zellgewebes peritonitische Erscheinungen und Zeichen rapider Blutverarmung zum Vorschein kommen.

IV. Diagnose. Bei der Diagnose eines Aortenaneurysmas hat man einmal die Erkennung eines Aneurysmas als solches und zweitens die Diagnose seines Ortes zu berücksichtigen. In Bezug auf beide Tunkte können sehr bedeutende Schwierigkeiten entgegentreten.

Bei latenten Aneurysmen müssen gewisse auffällige Symptome den Verdacht auf das Resteben eines Aneurysmas hinlenken. Dahin gehören einseitige und doppelseitige Recurrenslähmung, Schluckbeschwerden und hartnäckige Xeuralgieen. Selbstverständlich wird man ein Aneurysma nur dann mit einiger Wahrscheinlichkeit annehmen dürfen, wenn man andere Ursachen für die erwähnten Zustände mit einiger Sicherheit ausschliessen darf. In manchen Fällen können Gefässgeräusche diagnostisch wichtig werden, welche sieh an umschriebener Stelle im Verlaufe der Aorta vorfinden, doch muss man alsdann sicher sein, dass das Geräusch nicht etwa Folge einer Compression und Verengerung der Aorta ist.-

In den letzten Jahren beobachtete ich bei drei Männern mit tief gelegenen Aneurysmen der iinfsteigendeii Aorta und des Aortenbogens ein Symptom, welches ich für die Diagnose für sehr werthvoll halte. Bei der Percussion der vorderen Thoraxtliiche fiel auf, dass die Kranken an umschriebener Stelle über sehr heftige Seh merzen klagten und

26-1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aortenanourysma. Diagnose.

einen lelih af ten Husten bekamen. Der Husten trat auch beim Betaston dieser Thorax-steile auf. Die Section bestätigte in allen drei Fällen die Vermuthungsdiagnose.

Haben Ar.eurysmcn zur Entstehung einer pulsirenden Geschwulst geführt, so kommt die Gefahr auf, sie mit einer soliden Geschwulst zu verwechseln, welche der Aorta aufliegt und von dieser mitge-tlieilte Bewegungen empfängt. Es sind in dieser Beziehung folgenschwere Irrthiimer gemacht worden, denn mehrfach hat man Aneu-rysmen mit derLancettc in der Meinung eröffnet) es mit einem Abscesso zu tliun zu haben. Man achte darauf, dass bei einfach mitgetheilter Bewegung nur Hebung und Senkung des Tumors, oder Auf- und Abwärtsbewegung, oder eine Bewegung von rechts nach links stattfindet, während sich bei Aneurysmen die pulsatorischen Bewegungen allseitig verbreiten. Gelingt es ferner, den Tumor zwischen die Finger zu bekommen, so fühlt man. dass das Volumen eines Aneurysinas mit jeder Systole zunimmt, während eine der Aorta anliegende Geschwulst in ihrem Umfange unverändert bleibt. Endlich handelt es sich bei Aneurysmen um eine gradatim zunehmende Füllung und herzsystolische Volumenzunahme, während bei einem der Aorta benachbarten Tumor die pulsatorische Bewegung stossweise und kräftig einsetzt und ebenso schnell wieder verschwindet.

Es liegen mehrere Beobachtungen vor fBiert/ttr, Sc/tloss amp; v. Zieiiisst'/i, Dresdner und Leyden , in welchen man bei völliger Compression des linken Bronchus durch ein Aneurysniii letzteres übersehen und die Krankheit für eine linksseitige Pleuritis gehalten hatte. Ich selbst habe vor Jahresfrist einen gleichen Fehler bei der Diagnose gemacht. Man wird namentlich auf abnorme Geräusche und Pulsationen, vor Allem auf Differenzen in der Zeit des Auftretens und der Stärke der peripberen Pulse zu achten haben.

Hierbei sei daran erinnert, dass man mitunter in Gefahr läuft, ein Kmpyema pulsans mit einem Aneurysma zu verwechseln. Man achte bei der Ditt'erentialdiagnose namentlich darauf, dass beim Empyema pulsans Gefässgeräuscbe fehlen, dass dasselbe bei den Albmiuigsbewegnngen und beim Pressen seinen Umfang ändert, und dass sich bei ihm eine Dämpfung nicht nur über der pulsirenden Yorwölbung, sondern über einem grossen Theil des Thorax Anden wird.

lieber den Sitz eines Aneurysmas entscheidet in den meisten Fidlen schon die Lage des pulsirenden Tumors. Aneurysmen an der aufsteigenden Aorta kommen gewöhnlich wenn auch nicht ausnahmslos neben dem rechten Sternalrande in der Höhe des zweiten und dritten Intercostalraumes zum Vorschein, während sich solche am Aortenbogen unter dem Manubrium sterni oder längs des linken Sternalrandes verbreiten. Aneurysmen der Aorta thoracica deseendens sind gewöhnlich links von der Wirbelsäule, am häutigsten aber in der Höhe des achten Brustwirbels zu beobachten und werden sich durch den Höhenunterschied leicht von Aneurysmen der Abdominal-aorta unterscheiden lassen.

Auch hat man für eine genaue Localisation der Aneurysmen. namentlich am Aortenbogen und an der Aorta deseendens, die peri-pheren Pulse zu vergleichen, wobei für die Diagnose zu verwertlien sind: Verspätung der Pulse gegenüber dem Spitzenstosse, ungleichzeitiges Auftreten symmetrischer Pulse, ungleiche Qualität gleichnamiger Pulse und beschränkte Paradoxie des Pulses.

Sehr schwierig und selbst unmöglich kann die Unterscheidung zwischen Aneurysmen des Aortenbogens und der Arteria innominata werden. Gewöhnlich kommt das Aneurysma der Innominata unter dem ersten rechten Rippenknorpel und weiter aufwärts unter dem Schlüsselbeine zum Vorsehein, dringt gegen die Fossa supraclnvicularis

Prognose. Therapie.

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dextra vor und führt Veränderungen an den Pulsen der rechten Hals- und Kopfseite, sowie an dem rechten Arme herbei.

V.nbsp; Prognose. Die Prognose von Aortenaneurysmen ist ungünstig. denn eine Spontanheilung lässt sich kaum erwarten, während die Anwendung von künstlichen Mitteln weder sicher, noch gefahrlos erscheint. Da ausserdem Aneurysmen Neigung haben, sich zu ver-grössern, so geht daraus die Gefahr endlicher Ruptur oder Compression lebenswichtiger Gebilde hervor.

VI.nbsp; Therapie. Bei Behandlang von Aortenaneurysmen wird man sich in der Mehrzahl der Fälle auf ein rationelles diätetisches Verhalten und auf die Bekämpfung von besonders lästigen Symptomen zu beschränken haben. Die Patienten müssen alle körperlichen und geistigen Aufregungen meiden, viel horizontal ruhen, leicht verdauliche und nahrhafte Kost gemessen, in der Einfuhr von Flüssigkeit zurückhaltend sein und für tägliche Leibesöffnung sorgen, welche man eventuell durch Abführmittel oder durch abführende Mineralwässer zu erzwingen hat. Jede körperliche Anstrengung und namentlich jede heftige Pressbewegung kann eine unmittelbare Veranlassung zur Ruptur des Aneurysmas abgeben. Alan lege dauernd eine Eisblase auf das Aneurysma. Bei beftigon Schmerzen oder bei stenocardischen oder asthmatischen Anfällen muss man von Narco-ticis vorsichtigen Gebrauch machen, wobei man meist von subeutanen Morphiuminjectionen den sichersten und besten Erfolg haben wird. See freilich will dem Antipyrin den Vorzug geben. Bei starkem Herzklopfen und beim Eintreten von Zeichen der Herzschwäche verordne man Digitalis, während bei starker Anämie Eisenpraeparate, Eisenwässer und Chinamittel zu versuchen sind. Tritt ein Aneurysma als Tumor stark nach aussen hervor, so hat man es durch zweck-raässige Bandage vor Druck und äusserer Verletzung zu schützen; auch sind bei drohender Ruptur tägliche Hepinselungcn mit Collodinin elasticum oder, was ich vorziehe, mit .Jodoforincollodium:

Rp. f/odofoftHti J,0

CoUoMi einstiei 10,0. MUS. Aeusset'Hoht

von gutein Einduss.

An Bemühungen, Aneurysmen zur Heilung zu bringen, hat es niemals gefehlt. Bald hat man versucht, durch Einwirkung auf die Wand des Aneurysmas Schrumpfungen und Verkleinerungen herbeizuführen, bald Gerinnselbildung im Aneurysma und Ausfüllung des letzteren hervorzurufen, bald auf operativem Wege Heilung zu bringen, bald endlich durch Verminderung der gesammten Blutmenge und Abschwächnng des Kreislaufes Heilung zu erzielen.

Die Heilmittel, welche auf die Gefässwand wirken sollten, waren ausseiquot; andauernd Eis, bald Resorbentien, bald Adstringentien. Noch bis auf die letzten Jahre hin will man vielfach von dem längeren Gebrauche von Jodkalium (ö'O^OO, 3 Male tägl. I Essl.) treffliche Erfolge gesehen haben. Vor Allem sollte man dieses Mittel dann versuchen, wenn man Grund bat, die Bildung eines Aneurysmas auf Syphilis zurückzuführen. Weniger Vertrauen dürfte die An-

2ß(3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aortenancnrysma. Therapie,

Wendung von Plumbum aceticum (0'05, 2stündl. 1 Pulver) oder von Acidum tannit'Tim (0quot;2; 2stnn(U. 1 Pulver) verdienen, welche man vielfach mit mehr Beharrlichkeit als Glück in oft erstaunlich grossen Dosen verordnet hat. Auch von dem Seeale cornutum und seinen Praeparaten (Extractum Seealis cornuti täglich '/a Spritze snboutan) hat man vielfach und angeblich mitunter mit Erfolg Anwendung gemacht.

Unter den Mitteln, welche Gerinnselbildungen in einem Aneu-rvsma erzeugen, verdient vor Allem der galvanische Strom genannt ZU werden, sogenannte Elektropunctur. Man stiess eine oder beide nadeiförmig gestalteten Elektroden in das Aneur3'sma und' liess den constanten Strom eine Zeit lang hindurchgehen. Besondere Verdienste hat sieb in neuerer Zeit Ciniselli um diese Behandlungsmethode erworben, welche Pctrequin 1831 zuerst empfahl.

Aus einer Notiz yon Dujardin-Beanmetraquo; aus dem Jahre 1877 entnehme ich, dass Ciniselli und andere italienische Aerzte die Klektropunotur von Aortenaneurysmen bis dahin 45 Male versucht hatten, ohne jemals üble Zufalle bei der Operation zu beobachten. Unter 38 Fällen war nur 11 Male kein Resultat erzielt, während in den anderen Besserung oder Heilung von längerer Dauer beobachtet wurde.

Anderson giebt für die Anwendung des constanten Stromes folgende Vorschriften: der constante Strom soll nicht besonders stark sein, muss aber beträchtliche chemische Wirkungen entfalten. Anderson benutzte eine .SW////Y;-'sche Batterie mit grossen Elementen, wobei er höchstens acht Elemente in Thätigkeit setzte. Die Nadeln müssen nicht zu dick, aber sehr scharf sein. Auch müssen sie bis auf 2'5 Cm. oberhalb der Spitze isolirt sein, damit Aetzungeu an den Thoraxwandungen vermieden werden. Vor dem Ein-slossen sind die Nadeln einzuölen. Man kann eine oder beide Nadeln in das Aneurysma einführen, letzteres vielleicht bei grossen Aneurysmen. Neuerdings hebt man aber mit Recht hervor, dass nur die Anode Gerinnselbildnng veranlasst, weshalb man die Kathode besser nicht in das Aneurysma einstiisst. Die einzelne Sitzung soll nicht über eine Stunde dauern. Man hat zunächst die Absicht zu verfolgen, ein Gerinnsel zu bilden, an welches sich weitere Gerinnsel anschliessen. Je nach der Wirkung hat man die Procedur mehr oder minder oft zu wiederholen, entweder nach einer oder nach mehreren Wochen.

Auch hat man durch Injection en direct in das Aneurysma Gerinnselbildung herbeizuführen versucht, wobei man zur Einspritzung Liquor ferri sesqtiichlorati benutzte. Selbstverständlich handelt es sich hierbei um keinen ungefährlichen Eingriff.

Mehrfach sind Versuche gemacht worden, Fremdkörper in das Aneurysma zu bringen, um an diesen fibrinöse Abscheidungen hervorzurufen! Noch neuerdings hat Baccelli derartige Versuche mit Uhrfedern unternommen, ohne jedoch damit in zwei Fällen zu reussiren. Moore und Lcivin führten .Rosshaare, Schrötter Eils de Florence (Seidenfäden), nocli Andere Eisen-, Stahl- oder Silberdraht oder Seegrasfäden in das Aneurysma ein.

Mehrfach ist bei Aneurysmen des Aortenbogens die Unterbindung der Arteria subclavia und Carotis dextra unternommen worden, und Bannstein kommt an der Hand einer statistischen Zusammenstellung zu dem Ergebniss, dass die gleichzeitige Unter-bindung beider genannten Arterien ein sehr werthvolles Heilmittel ist. Andere Chirurgen urtheilen über diese Behandlungsmethode nach Brasdor anders; Schede erklärte sie als ein Ultimum refugium.

Die Methode von Valsalva wnA Aldertini. durch Entziehungs-enren und schwächende Eingriffe Aneurysmen zur Heilung zu bringen, hat kaum einen anderen als historischen Werth, Man

Verengerung des Aortenisthmus. Anatomische Verändennigen.

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suchte dies namentlich durch Hungern und wiederholte reichliche Aderlässe zu erreichen.

Von 7'u/tii'll ist neuerdings diese Behandlungsmethode wieder aufgenommen worden und es liegen auch einzelne günstige Berichte darüber vor. Tufnell verordnet Monate lange Buhe, leichte Abführmittel und eine kräftige, aber sparsam zugemessene Kost, und zwar morgens: 60 Com. Milch und 60 Qxm. Butterbrot; mittags; 90 Grm. Fleisch, 90 Grm. Kartoffeln und Brot, 120 Grm. Rothwein; abends: 60 Com. Thee und 60 Grm. Butterbrot. Ich selbst habe über den Worth dieser Behandlungsmethode bisher noch keine eigene Erfahrung machen können.

Anhang, Erfahrungen über eine allgemeine Erweiterung des Aorten-systemes sind sehr spärlich. Krampe hat eine Beobachtung bei einem 67jährigen Emphysemntiker beschrieben, bei welchem einzelne Arterien fast aneurysmatisch erweitert erschienen.

4. Verengerung und Verschluss am Isthmus aortae. Isthmus aortae persistens.

I. Anatomische Veränderungen. Als Isthmus aortae bezeichnet man dasjenige Stück der Aorta, welches zwischen dem Abgange der linken Schliisselbeinarteric und dem Beginne der Aorta thoracica descendens gelegen ist. Es ist dies also ein Abschnitt, in dessen Bereich die Einniiindnngsstello Diictus Botalli füllt. Während der Fötalzeit zeichnet sich dieser Theil Aorta durch besondere Enge aus; erst in den letzten Fötalmonaten,

vor Allem aber nach der Geburt, findet eine Ausweitung desselben statt, so

dass unter gesunden Verhältnissen sein Lumen dein Umfange der über und

unter ihm liegenden Aortcnabschnittc gleichkommt.

Unter abnormen Verhältnissen kann es an dem Isthmus aortae zu Verengerung oder zu vollkommenem Verschluss kommen. Am häufigsten begegnet man diesen Zuständen unterhalb der Eiumündungsstelle des Ductus Botalli, seltener kommen sie an ihm selbst, noch seltener etwas oberhalb zu liegen (unter 46 Fällen 21 [45-7 Procente] dicht unterhalb, 17 [86*9 Pro-cente| am Ductus selbst, 8 [17*4 Procente] dicht oberhalb). Uaaei bekommt man es bald mit einer ringförmigen Einschnürung zu thun, gleich als ob das Gefäss an der betreffenden Stelle durch eine Ligatur verengt wäre, bald springt von einer Seite her eine klappenartige Membran nach einwärts, bald besteht eine sich über eine längere Strecke hinziehende Verengerung oder Obliteration, welche eine Ausdehnung von über 1 Cm. erreichen kann, bald Wieder finden sich zwei Verengerungen, zwischen denen das Mittclstück erweitert erscheint, oder die verengte Stelle macht den Eindruck, wie wenn zwei Colon durch einen durchgängigen Processus vermiformis mit einander verbunden wären. An der verengten Stelle erscheinen die inneren Arterienhäute nicht selten gefaltet und gerunzelt, und es kann hier auch zur Abschcidung von thrombotischen Massen kommen. Der Grad der Verengerung ist sehr verschieden; in manchen Fällen kann man gerade noch eine Schweinsborste durch die verengte Stolle hindurehfiihreu, so dass ganz allmälige Uebcrgänge bis zur vollkommenen Obliteration vorkommen.

Der Ductus Botalli lässt in vielen Fällen keine Abnormität erkennen. Mitunter aber hat man ihn offen gefunden, in seltenen Fällen sassen Thromben in ihm, welche bis in das Aortenlumeu hineinragten.

Sehr oft kommen Veränderungen am Herzmuskel vor, indem der linke Ventrikel dilatirt und hypertrophisch wird. Auch das Endocard bleibt von Veränderungen nicht frei. Es entwickeln sich an ihm chronisch entzündliche Veränderungen Verdicknngcn, Verkalkungen , welche am

268nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Verengerung des Aortonisthmus.

liilnfigsten im den Aorten-, aber auch an den Mitralklappen zur Ausbildung gelangen. Es ist daher mehrfach eine Combination mit Insufficienz der Aortenklappen beschrieben worden; Duchek fand sie unter 51 Fällen sechsmal (11'8 Proeente), und auch Degen und Traube haben hierher gehörige Beobachtungen bekannt gemacht. .SV;;laquo;wm^;W/hebt hervor, dass in 12Pro-centon aller Fälle angeborene üiivollzühligkeit der Aortenklappen beobachtet wurde.

Oberhalb der Verengerung, d. h. also an der aufsteigenden Aorta und am Aortenbogen, findet man fast immer eine sehr bedeutende Erweiterung. Auch unterhalb der Verengerung schliesst sich zuweilen unmittelbar eine aneurysmatische Erweiterung an, während in der Regel die Abdominalaorta durch ein sehr kleines Kaliber auffällt. Sehr häufig begegnet man auf der Innenfläche der Aorta endarteriitisehen Veränderungen, welche sich theils als Verkalkungen, theils als Verfettungen darstellen.

Begreiflicherweise inüsste die Blntzufuhr zur Aorta thoracica descendens und Aorta abdominalis in gefahrvoller Weise beschränkt oder ganz aufgehoben sein, wenn sie nicht durch Collateralbahnen auf Umwegen unterhalten würde. Es kommen hierbei vor Allem Acste der Arteria subclavia in Betracht, welche ausserordentlich erweitert und gosclilängclt erscheinen und mit ebenso veränderten Zweigen der Bauch- und Brustaorta in Verbindung treten.

Nicht selten kommt die Verengerung oder Obliteration des Isthmus aortae im Verein mit anderen Missbildungen vor. Bald bestellen Defecte der Herzscheidewände oder angeborene Herzfehler, bald Hasenscharte, Klnmpfuss u. s. f.

II. Symptome und Diagnose. Die Erkennung von Verengerung oder Verschluss des Isthmus aortae beruht auf drei Symptomen, nämlich auf der Entwicklung eines eigentliiimlichen C'ollateralkrcislaufes, auf dem auffälligen Verhalten der Abdominalaorten- und Cntralpulse und auf Veränderungen des Herzmuskels.

Die Entwicklung eines C'ollateralkreislaufes hat die Aufgabe, der Brust- und Bauehaorta auf Umwegen Blut zuzuführen und damit die Ernährung der unteren Körperhälftc zu ermöglichen. Es werden dazu Zweige der Arteria subclavia in Anspruch genommen, theils viseerale, theils periphere Aeste. Unter den visceralen Arterien kommt vor Allem die Arteria Ihyreoidea inferior in Betracht, welche mit Zweigen der Arteriac oesophageae et bronchiales communicirt und durch diese in die Aorta thoracica Blut hineinbringt. Unter den peripheren Aesten haben folgende Communications-wege besondere Wichtigkeit:

Arteria subclavia mammaria interna intercostales anteriores und intercostalis suprema intercostales posteriores Aorta thoracica;

Arteria subclavia transversa colli dorsalis scapulae intercostales posteriores Aorta thoracica;

Arteria subclavia transversa scapulae - aa. subscapulares aa. intercostales posteriores Aorta thoracica;

Artcria subclavia mammaria internal epigastrica superior epigastrica inferior arteria iliaca.

Die genannten Collateralen fallen schon bei äusserer Besichtigung durch ein ungewöhnlich grosses Lumen, durch abnorm reiche Füllung und vielfache Schlängeliingen auf. Während man sie unter normalen Verhältnissen über-

Symptome. Diagnose.

269

hatipt nicht wahrnimmt, treten sie jetzt unter der Haut als stark klopfende und pulsirende Gefässc hervor, welche die Dicke fast eines kleinen Fingers erreichen. An manchen Stellen, namentlich in der Nähe des inneren Schulterblattrandes, liegen die geschlängelten Arterien mitunter so dicht und puckct-artig bei einander, dass man den Eindruck eines cavernftsen Tumors erhält.

Bei der Palpation bekommt man über den Gefässen häufig Schwirren zu fühlen, welches mit der Herzsystole zusammenfällt, obschon es gegenüber dem Spitzenstoss des Herzens ein wenig später erseheint. Diese Fr6missements sind unter Umständen so stark, dass sie die Kranken selbst als lästiges Schwirren und Sausen neben dem Hrustbeine, längs der Rippen oder in der Kücken- und Sehlüsselbcingegend empfinden. Besonders werthvoll ist die Palpation für die Diagnose dann, wenn die Erweiterung noch nicht besonders hochgradig gediehen ist, so dass sie dem Auge entgeht, während längs der Sternalränder, der Rippen und des inneren Sehulterblattiandes ungewöhnliche pulsatorisehc Bewegungen fühlbar sind.

Bei der Auscultation hört man über den erweiterten Gefässen gewöhnlich herzsystolisehe Geräusche. In manchen Fällen besteht ein fast con-tinuirliches Sausen, welches man mit dem Eindrucke eines Placentarge-räusehes verglichen hat. Leyden amp; Scheele haben sogar in einer Beobachtung systolische und diastolische Gefässgeräusehe besehrieben.

Auch die herzsystolischen Geräusche treten in den Gefässen etwas später als der Spitzenstoss des Herzens auf, was man am besten dann erkennt, wenn man die Arteria mammaria interna nahe dem rechten oder linken Sternalrande auscultirt, woselbst die ihr zugehörigen Geräusche dem systolischen Herztone unmittelbar nachfolgen. Unter Umständen breiten sie sich über einen grösseren Bezirk aus, so dass man sie beispielsweise überall über den vorderen Banchdecken vernimmt,

Je stärker die Veränderungen an den peripheren Arterien ausgesprochen sind, um so hochgradiger wird die Verengerung des Aortenisthmus sein. Es ist dieses Symptom bereits so charakteristisch, dass man fust aus ihm allein die Diagnose stellen darf.

An den Pulsen der Abdominalaorta und Cru ralarterie fallen zwei krankhafte Eigenschaften auf; einmal erscheinen die Pulse im Vergleich zu dem Spitzenstosse und zum Pulse in der Radialarterie abnorm spät, ausserdem sind sie ungewöhnlich schwach, es kann sogar der Puls in der Cruralis fehlen. Sehr trefflich erkennt man die Verspätung des Crural-pnlses aus einer von Leyden amp; Scheele initgetheilten Pulscurve, von welcher wir einen Theil wiedergeben (vergl. Fig. 70). Die geringe Füllung und Verspätung des Pulses sind leicht daraus verständlich, dass beide Gefäss-abschnitte auf weiten Umwegen Blut erhalten. Der Puls in der Cruralarterie ist übrigens nicht allein verlangsamt, sondern er nimmt zugleich tarde Qualität an, was man besonders gut bei sphygmographischer Untersuchung erkennt. Die besprochenen Eigenschaften an dem Cruralpulse fallen gewöhnlich um so mehr auf, als der Puls der Radialarterie meist stark gefüllt, hart und celer ist, Eigenschaften, welche mit bestehender Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels zusammenhängen.

Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels sind Folgen davon, dass dem linken Ventrikel durch die Verengerung oder Obliteration des Aortenisthmus ein grösserer Widerstand erwächst. Doch ist dieses Symptom nicht constant. Ducheck beispielsweise vermisste es unter 51 Fällen 20 Male (50 ProcenteJ. Eine daneben bestehende Dilatation der

270

Verengerung des Aortenisthmus.

aufsteigenden Aorta und des AortenbogTiis erkennt rann häufig daran, dass man letzteren von der Jugulargrube aus bei tiefem Eindrilckea mit dem Finger crreieiit.

In vielen Füllen wird die Verengerung oder Obliteration d^s Isthmus aortae auffallig gut vertraget) und erst als ein zufalliger Befund bei der Section erkannt. Es liegen Beobachtungen vor, in wclolien erst mit zunehmender Entwicklung des Körpers die charakteristischen Erscheinungen deutlicher hervortraten. In anderen Fällen stellen sich Zeichen von Insufficienz der llerzkraft ein. Oft beginnen dieselben mit Herzklopfen, Athinungsnoth, Husten, Haemoptoc, wozu späterhin Oedenie und andere Stauungserscheinungen hinzukommen. Letztere können zur Todesursache werden. Sie sind um so sicherer und froher zu erwarten, je mehr sich die Kranken körperliehen Anstrengungen zu unterziehen haben.

In manchen Fällen erfolgte der Tod durch Hirnbliitung. Audi ist auffällig oft Huptur des Herzens oder der Aorta, sowie plötzliche llerzlähmung beobachtet worden, welche nicht selten unvermuthet bei ungewöhnlicher Körperanstrengung auftrat. Endlich können interenrrente Krankheiten, namentlich Pleuritis, Fneuinonie oder Pericarditis, den Tod bedingen.

)''laquo;. 70.

Sphygtnogvfbphische Dn-pstolluiig clav Palstotarcfation zwisohon Kadinll^ und Cvuvatfa

bei Vevengeyaitg des Isthmus nortno.

Xueh Soheole. (Beobachtung ixus der Leyden'sohen Klinik.)

III, Aetiologie. Man hat die Verengerung und Obliteration des Aortenisthmus in allen Lebensaltern beobachtet. Bochdalck beschrieb sie bei einem Kinde von 22 Tagen, während sie Reynaud \ssect;\ einem 92Jfthrigon Greise fand. Von hervorragendem Einlluss ist das Geschlecht, denn das männliche Geschlecht fiberwiegt bei weitem. Der Zustand kommt nicht besonders häulig vor. Ducheck konnte bis zum Jahre 1862 51 Fälle sammeln. Ennanii giebt 187*! die Zahl der Beobachtungen auf 65 an, während ifom'(1886) 91 und Z^/gvquot;laquo; (1887) 94 Beobachtungen zusammenbringen konnte. Dazu kommen aus den letzten Jahren noch eine Beobachtung von Martens und zwei Fälle von v. Decker.

Die Ansichten über die Ursachen der Obliteration und Verengerung des Aortenisthmus haben vielfach gewechselt, ohne dass man in Wahrheit dem Verständnisse wesentlich näher gekommen ist. Eä will uns scheinen, als ob man häufig zu einseitig vorgegangen ist, indem man gemeint hat, dass man jedesmal dieselbe Ursache ZU beschuldigen habe. Wir müssen uns begnügen, die verschiedenen Ansichten aufzuzählen, welche zugleich die etwaigen Möglichkeiten enthalten.

In manchen Fällen scheint es sich um eine Art von Hein mungs liildu ng zu handeln, wobei der Isthmus das fötale liUiuen boibehillt. Besonders ist diese Eventualität von Rokitaiisky betont worden. Das Zusaininentretl'en mit anderen Hemmung.-;-

Enge des ganzen Aortensystems.

271

bildungfin am Herzen und mit Hemmungsbildungen überhaupt spricht zu Gunsten dieser Anschauung.

In anderen Fällen scheint eine abnorme Verbindung zwischen dem Ductua Botalli und dor Aorta im Spiele zu sein, indem gewissennassen das Gewebe des /gt;Wrt/Wscheii Ganges In die Aortenwand einstrahlte. Dadurch wird, wie vor Allem Skoda hervorhob, die Möglichkeit gegeben, dass der betrett'ende Abschnitt der Aorta an den postiötalen Wucherunglaquo;- und Obliterationsvorgängen des Ductus Botalli theilnimmt und ähnlichen Veränderungen unterliegt.

Hammernjk bchnuptete, dass abnorme thrombotische Vorgänge dem Procesae zu Grunde liegen, wobei ein Thrombus vom Ductus liotalli in die Aorta hineinwuchern sollte. Dass diese Anschauung nicht für alle Fälle gilt, folgt schon daraus, dass mini eine Verengerung der Aorta auch bei offenem Ductus Botalli gefunden hat. Ausserdem gehört Verschluss des Ductus Botalli durch Thromben im Gegensatz zu älteren Anschauungen keineswegs zu den physiologischen Vorkommnissen.

Lchert endlich führte die Veränderungen auf eine fötale Aortitis zurück.

Die weitere Frage: woher nun wieder diese Zustände? muss vorliuilig unbeantwortet bleiben.

IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist insofern ungünstig-, als man nicht im Stanflc ist, der Krankheit bcizukomiiieii. Relativ günstig- gestaltet sie sich dadurch, dass das Leiten erfahrnngsg-emäss lang erhalten bleiben kann.

V.nbsp; nbsp;Therapie, Die Therapie hat die Grundsätze für die Behandlnng von Herzklappenfehlern zu beobachten. Körperliche und geistig-e Auf-regungen sind zu meiden, während die Diät leicht und nahrhaft sein muss. Treten Stauimg-serscheinungen oder andere Complicationen auf, so behandle man dieselben nach den sonst üblielicn Vorschriften!

5. Angeborene Enge der ganzen Aorta. Angustia aortae congenita.

Angeborene Enge der ganzen Aorta ist mehrfach beschrieben worden. Die Aorta behält alsdann auch bei Erwachsenen kindlichen Umfang bei oder sie erreicht denselben zuweilen kaum, so dass sie nicht über das Lumen der Cruralarterie hinausgeht. Oft sind ihre Wände verändert, namentlich erscheinen Tunica nuiscularis und T. intima auffällig dünn. Auch bilden sich an den genannten Häuten nicht selten Verfettungen und eudartcriilIsche Veränderungen aus, oder es erscheint die Intima wellenförmig oder gltterfÖrmig gefaltet und gerunzelt. Meist ist die Aorta auffällig nachgiebig und dehnbar wie ein Hosunträger aus Gunimistolf; sehr hänllg ündet an den Intercns'alarterlen ein unregeltnttsslger Aligang von der Aorta statt. Bemerkenswerth ist, dass auch das Herz zu Erkrankungen geneigt ist und dass sich nicht selten Endocarditis, Myocarditis oder Pericarditis entwickelt.

Man hat dergleichen, wie namentlich Rokitansky und Virchow hervorgehoben haben, vornehmlich hei Chlorotischen gesehen, hier häufig im Verein mit einer mangelhaften Entwicklung des Geschlechtsapparates. Aber man schreibt dem Znstande auch Beziehungen zu llaemophllie und Tuberculoso (Beiuhe/ zu.

In seltenen Fällen handelt es sich um eine Art von selbständigem Leiden, wofür neuerdings namentlich Stoü-Krotovtski, KuUnkampf, KntSvtnagel, Küssncr, 'J'uczek, Fraenttel, Dijirine, Leyden und Schobert Beobachtungen mitgetheilt haben. Man bekomnit es bald mit zartgebauten, bald mit robusten, aber häufig etwas blassen Mensehen zu thun, welche wenig resistenzfähig sind, bei jeder, selbst leichten körperlichen Anstrengung Herzklopfen und Athemnoth bekommen und bald an Stauungserscheinungen zu leiden pflegen. Die ersten Erscheinungen treten In der Hegel zur Zeit der Pubertät auf, hei Männern mitunter bei Eintritt in den Militärdienst. Das Herz ist meist hypertrophisch und dilatirt, während die peripheron Pulse auffällig leer und klein sind. Dazu können systolische Geräusche kommen, welche vielleicht auf unregelmässigen Schwingungen der Aortenwand beruhen, unter Umständen auch pericardiale Anstreifegeränsohe oder Klappengeräusche sind. Die Krankheit endet in der Regel unter zunehmenden Stauungserscheinungen, doch kann auch Ruptur der Aorta, Hirnembolie, Pericarditis, Endocarditis oder Herzlähmung cintr-eteii. Audi soll sich nach Besanfon Albuminurie und Nephritis entwickeln und zum Tode führen können. Man wird die Diagnose kaum über einen gewissen Grad von Wahrscheinlichkeit stellen dürfen. Die Behandlung ist nach den mehrfach besprochenen Grundsätzen zu leiten, die auf Schonung und Kräftigung der Herzarbeit hinauslaufen.

272nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aortenrxiptur.'

6. Zerreissung der Aortae. Ruptura aortalaquo;. (Aneurt/sma aortae dissecans.J

I.nbsp; nbsp; Aetiologie. Contimütätstrennungen der Aortenwand können Folge von Verletzungen sein. So sind Messer-, Dolch- und Degenstiehe, Stoss und Schlag, sowie .Sturz aus der Höhe im Stande, dieses unglüekliclie Ereigniss herbeizntühren.

In anderen Fallen tritt Aortenruptur nach vorausgegangener Veränderung an den Aortenwänden ein. Dahin gehören namentlich Verfettung an der Intima und Media und emlarteriitische Veränderungen. Oft sind der liuptur aneurysmatische Erweiterungen vorausgegangen. Auch bei abnormer Enge der Aorta , mag dieselbe diffus oder local bestehen, hat man mehiiäch Bersten der Aorta beobachtet, namentlich wenn eine beträchtliche Hypertrophie des linken Ventrikels bestand.

In einer dritten Gruppe von Fällen erfolgt die Aortenrnptur dadurch, dass E r k r a n k u n g s p r o c e s s e mit ti 1 e e r i r e n d e m Charakter ans der Nachbarschaft auf die Aorta übergegritfen haben. Man hat dergleichen beobachtet hei Krebs des Oesophagus, Caries der Wirbel u. s. f. Hierher gehören auch Fremdkörper, welche in dem Oesophagus steeken geblieben sind (Knochenstucke, Münzen, Nadeln, verschluckter Zahn u. Aehnl). Mitunter haben die Kranken keine Ahnung, dass sich ein Fremdkörper im Oesophagus befindet, wie das Hu^ucs in einem Falle gesehen hat.

Am seltensten tritt Ruptur bei unversehrten Aorten wand en auf, ohne dass Verletzungen oder Ulcerationsproce.sse in der Nachbarschaft vorausgegangen sind.

Eine Aortenruptnr ereignet sich häufiger bei Männern als bei Frauen und kommt gewöhnlich erst in späteren Lebensjahren zur Entstehung. Es liegt dies daran, dass sich einmal Männer häufiger den Celegcnheitsursachen aussetzen, ausserdem aber kommen gerade im höheren Alter häufiger Veränderungen an den Aortenwändeu zur Ausbildung.

Die Ruptur kann ganz unvermuthet auftreten, während in anderen Fällen als Gelegenheitsursachen ungewöhnliche körperliche oder geistige Aufregungen vorausgehen. Hcinricius beispielsweise sah eine Frau durch Aortenrnptur während der Gebnrtsarbeit sterben.

II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Befällt die Ruptur alle drei Häute der Aorten-wand, so tritt das Blut frei in die Umgebung und in der Hegel folgt schneller Ver-blutungstod. Am häufigsten entsteht sie dicht über dem Aortenanfauge, so dass es zur Bildung eines Haemopericardiums kommt. Selten erfolgt sie in die Lungenarterie oder in eine Herzhöhle. Sitzt die Rissstelle höher, so findet der ßlutaustritt in den hinteren, seltener in den vorderen Mittelfellraum statt. Zuweilen findet man die Pleura als dünne durchsichtige Haut von der Brustwand durch die Blutmassen losgelöst und abgehoben. Bei Ruptur der Abdominalaorta kommt es zu Unterwühlung des retroperi-tonealen Zellgewebes oder nach Zerstörung des Peritoneums zu einem freien Bluterguss in den Bauchfellraum.

Gewöhnlich handelt es sich um einen Querriss in der Aorta, welcher nur selten mehr als zwei Drittel der Aortenoirciimferenz übersehreitet, doch sind auch Beobachtungen mit Schräg- und Längsrissen bekannt gemacht worden.

Zuweilen geht der Riss nicht durch die ganze Dicke der Wand, sondern betrifft entweder die Intima und Media oder die Intima allein. Sind Intima und Media geborsten, so dringt das Blut durch die Rissstelle gegen die Adventitia vor, kann diese unterwühlen und auf eine weite Strecke von der Tunica media losschälen. Man bezeichnet cinert solcheuVorgang als Aneurysma aortae dissecans. Die Lostrennung erstreckt sich unter Umständen so weit, dass sie an dem Anfange der Aorta beginnt und erst tief nuten an der Arteria poplitea ihr Ende erreicht. Oliver beschrieb neuerdings ein Aneurysma dissecans, welches am Aortenursprung begann und auf die Wand der Anonyma und rechtsseitigen Carotis übergegriffen hatte. Mehrfach hat man an einer tieferen Stelle eine oder mehrere Ooffnungen gefunden, welche aus dem zwischen Adventitia und den beiden inneren Arferienhäuten gelegenen Raum in die Aorta zurückführten, so dass innerhalb eines Aneurysma dissecans eine vollkommene Circulation bestand. Gysier hat eine solche lieobachtung aus meiner Klinik in seiner Dootordissertation beschrieben (Zürich 1H92). Aeusserlich stellt sich ein Aneurysma dissecans gewöhnlieh als eine spindelförmige oder wurstfiirmige Geschwulst dar. In vielen Fällen hält es die vollendete Ruptur nur für kurze Zeit auf. Die stark gedehnte Adventitia kann dem Blutdrucke nicht für die Dauer widerstehen und wird mehr oder minder schnell ebenfalls zerrissen. Doch kommen zuweilen auch, wie Rohitansky gezeigt hat, Heilungsvorgänge vor.

Embülie der Aorta.

273

Beoliachtungen, in welchen nur die Intima geborsten ist, so dass sicli das Blut zwischen ihr und der Media fortbewegt, sind nicht häufig; Feiuock hat neuerdings einen derartigen Fall raitgetheilt. FrieälUnder fand in einem Falle, dass sich das Blut zwischen der ilusseren und inneren Lage der Tunica media vertheilt hatte. Zuweilen greift auch noch der dissecirende Vorgang auf benachbarte Organe über; Comü beispielsweise fand Blut zwischen den Schichten des Herzbeutels.

III. Symptome. Diagnose. Prognose. Aortenruptur verräth sich in manchen Fällen durch einen plötzlich auftretenden heftigen inneren Schmerz. Viele Kranke geben an, dass iliuen im Inneren etwas geborsten sei. Üazu kommen unsägliche Angst, rapid zunehmende Anaemie und schneller Kräfteverfall , kurz und gut die Zeichen innerer Verblutung. Oft kann man eine Bildung von ungewöhnlichen Dämpfungen nachweisen, welche, je nachdem, Herzdämpfung, Thorax oder Bauchraura betrelt'en. Der Tod tritt nicht selten binnen wenigen Secundcn ein. In anderen Fällen scheinen die gefahrdrohenden Erscheinungen zunächst wieder zu schwinden, aber nach wenigen Stunden oder einigen Tagen treten sie von Neuem auf und führen zum Tode. Man wird dies namentlich bei Aneurysma dissecans zu erwarten haben, wenn anfänglich noch die Adventitia erhalten ist. Sehr selten geht der gefahrdrohende Zustand in eine Art von Heilung über, doch sind Fälle bekannt, in welchen ein Aneurysma dissecans Jahre lang bestand , in einem Falle von Gonpil angeblich eilf Jahre.

IV. Therapie.

schränken haben.

Die Behandlung würde sich vornehmlich auf Exeitantien zu be-

7. Embolie der Aorta. Embolia aortae.

I.nbsp;Aetlologie. Embolieen der Aorta sind sehr seltene Vorkommnisse, glücklicherweise müehte man sagen, wenn man die diagnostischen Schwierigkeiten und die oft sehr grossen Gefahren berücksichtigt. Das embolische Material rührt bald von endocarditischen Auflagerungen oder von Herzthromben her, welche sich losgestossen haben und bereits in dem Strombette der Aorta selbst stecken geblieben sind, bald handelt es sich um Tumoren oder Echinococcenblasen, die zunächst in die linken Herzhöhlen hineinbrachen, um dann in die Aorta getragen zu werden, bald haben sich Gerinnsel aus einem Aortenaneurysma losgelöst, um tiefer abwärts als Embolus in der Aorta stecken zu bleiben, bald endlich geben arteriosc.lerotische Veränderungen auf der Aortenintima zu thrombotiHchen Niederschlägen und diese wieder nach vorheriger Lösung zu Embolie der Aorta Veranlassung. Deroyer sah Erscheinungen von Aortenembolie bei einer Frau im Wochenbett eintreten, während 'J'utschcck das Ereigniss im Anschluss an Erysipel beobachtete.

II.nbsp; nbsp;Symptome. Anatomische Veränderungen. Diagnose. Die Erscheinungen bei der Aortenembolie hängen begreiflicherweise von dem Orte ab, an welchem der Embolus stecken geblieben ist. Haben umfangreichere Embolieen den Anfang der Aorta verstopft, so kann plötzlicher Tod eintreten. Die Patienten erblassen und stürzen leblos zusammen.

Häuliger hat man Emboli an der unteren Theilungsstelle der Bauchaorta beobachtet, woselbst sie sich nicht selten reitend fanden, so dass sie mit zwei Ausläufern in die rechte und linke Arteria anonyma iliaca hineingrift'en. Hierbei richten sich die Erscheinungen danach, ob die beiden genannten Arterien vollkommen obstruirt werden, oder ob sich an einen ursprünglich vielleicht nicht total obstruirenden Embolus doch noch eine total obstruirende Thrombose anschliesst, ob sich genügend schnell und namentlich auch in ausreichender Weise ein Collateralkreislauf ausbildet. Das Eintreten der Embolie setzt nicht selten mit plötzlichem heftigen Schmerz ein, welchen die Kranken theils in die Unterbauchgegend, theils in eine oder beide Extremitäten verlegen. Dazu gesellt sieh das Gefühl von Kälte, Steitigkeit und Schwäche in den Beinen; auch kommen I'araesthesien vor, beispielsweise Ameisenkrieohen. Die Extremitäten sehen blass oder livid aus und fühlen sich kalt an. Besonders wichtig ist, dass der Cruralpuls unterhalb des Ligamentum Poupartii abgeschwächt oder ein- oder doppelseitig vernichtet ist. Mitunter hat man Zittern und Oontraoturen in den Extremitäten beobachtet. Es gelingt leicht, sich objeetiv davon zu überzeugen, dass die Sensibilität der Haut herabgesetzt ist, und dass l'aresen oder Paralysen der Muskeln bestehen, am stärksten am Fusse und Unterschenkel. Zerschellt der Embolus und wird dadurch die Blutbahu einigermaassen wieder frei, so gehen die Erscheinungen mehr oder minder vollständig zurück. Aber mitunter stellen sie sich von Neuem ein. entweder wenn noch einmal eine Embolie an der Theilungsstelle der Aorta erfolgt, oder wenn von dem mehr peripher-warts fortgeschwemmten Embolus eine rückläufige Thrombose entsteht, die bis an den

Eichliorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.

274nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Thromboso der Aorta.

Ifeginn dor Cniraü.s oder noch höher hinaufreicht. Auch dadurch ist die Möglichkeit eines Ausgleiches der bisher beschriebenen Erscheinungen gegeben, dass sich ein Collateral-kreislauf ausbildet, welcher mit Umgehung der obstruirten Stelle den unteren Extremitäten genügend reichlieli Blut zur Ernährung und Functionirung zuführt. Andernfalls stellen sich Erscheinungen von Gangraen an den unteren Extremitäten ein. Es bilden sich vielfach zuerst bläuliche, dann schwärzliche Flecke, Zehen und Füsse werden schwarz, als ob sie verkohlt wären (sogenannter trockener Brand), auf den Unterschenkeln kommt es zur Abhebung der Epidermis durch haemorrhagisches und jauchiges Fluidum, und es treten hier die Veränderungen des feuchten Brandes in ausgedehnter Weise zu Tage. Der Kranke geht unter septikaemischen Erscheinungen, aber, wie ich aus mehrfachen eigenen Erfahrungen weiss, mitunter ganz fleberlos zu Grunde.

Hat eine Embolie der Aorta im absteigenden Brust- oder Bauchtheile ihren Sitz, so bleiben die im Vorhergehenden geschilderten Erscheinungen bestehen, doch hängen Extremitätenlähmungen weniger von der Blutleere der Extremitäteu selbst, als vielmehr von der Anaemie des Ruckenmarkes ab, wozu sich auch Blasen- und Mastdann-lähmung und Vernichtung der Reflexe hinzugesellen werden. Ausserdem sind die Beine gleichmässig gelähmt und beschränkt sich die Lähmung nicht vorwiegend auf Fuss und Unterschenkel. Daneben kann es zu Blutbrechen, zu Abgang von blutigem Stuhl und zu Blutharnen kommen, Dinge, welche von dem Verschlüsse der Hauptarterien der in Frage kommenden Organe abhängig sind, wobei wieder der Verschluss mittelbar oder unmittelbar sein kann, letzteren Falles veranlasst durch fortgesetzte Thrombose.

III.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage gestaltet sich bei der Embolie der Aorta sehr ernst, bietet doch schon das Grundleiden und die Gefahr der Wiederholung von embolischen Vorgängen Veranlassung genug, um den Zustand als sehr gefahrvoll anzusehen.

IV.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung ist rein symptomatisch. Bei Collaps Excitantien, gegen Schmerz Narcotica und bei eintretender Gangraen Umschläge mit Liquor Aluminii acetici (1 : 100) oder mit Sublimat (1 : 1000).

8. Thrombose der Aorta. Thrombosis aortae.

I,nbsp; nbsp;Aetiologie. Bei Arteriosclerose kommen nicht selten Thromben auf der Aorten-intlma zur Beobachtung, aber in der Regel sind sie von geringem Umfang, so dass das Lumen der Aorta nicht erheblich beengt erscheint und Functionsstörungen vermisst werden. Dass sich Thromben fast regelmässig in Aortonaneurysmen absetzen, ist bereits früher beschrieben worden. Auch bei acuter Aortitis bekommt man Thromben zu Gesicht. Zuweilen scbliesst sieb an eine Embolie der Aorta ausgedehnte Thrombose der Aorta an, oder 08 haben sich Herzthromben tief in die Aorta fortgesetzt. Auch Oomprcssionsthromben sind in der Aorta bekannt. Am wenigsten darf man diese in der Brustaorta erwarten, weil hier der Bliitdruck in der Aorta meist sturk genug ist, um einem von aussei! andringenden Drucke genügenden Widerstand zu leisten. Relativ häuflger gelangen sie an der Bauchaorta Klir Entwicklung, z. B. in Folge von Druck durch einen krebsig entarteten Magen.

II.nbsp; nbsp;Symptome. Störungen sind bei Aortenthrombose nur dann zu erwarten, wenn das Lumen der Aorta über ein gewisses Maass verengt ist. Die Erscheinungen wechseln. je nachdem es sich um eine Verengerung oder um einen vollständigen Verschluss der Aorta handelt, und je nachdem sich diese Dinge schnell oder allmälig entwickelten. Auch der Ort der Thrombose ist nicht ohne Belang. Man kennt Thrombosen der Aorta, welche so schnell zu Stande kamen, dass die Erscheinungen denjenigen einer Aorten-embolie glichen. Vollzieht sich der Vorgang allmälig, so bilden sich langsam jene merkwürdigen Veränderungen des Collateralkreislaufes aus, wie sie Bd. I, pag. 2()8 geschildert sind. Man erinnere sieh endlich daran, dass Thromben der Aorta plötzlich zu Embolie der Aorta führen können.

Alles Uebrige wie bei Aortenembolic.

CAPITEL II.

Krankheiten des Respirationsapparates.

Abschnitt I.

Krankheiten der Nasenhöhle.

1. Katarrh der Nasenschleimhaut. Rhinitis catarrhalis.

(Schnupfen, Coryza s, Gravedo.)

I. Aetiologie. Katarrh der Nasenschleimhaut entstellt am häufigsten in Folge von Erkältung. Dabei spielt wohl kaum die Erkältung als solche die Hauptrolle, sondern sie schafft vielmehr Circulations-veränderungen auf der Schleimhaut, die nun ihrerseits einer Invasion niederer Organismen mit Entzündung erregenden Eigenschaften Vorschub leisten. Besonders oft tritt die Krankheit im Herbst und Frühjahr auf, wenn starke Temperatur- und Witterungswechsel eine günstige Gelegenheit für Erkältungen bieten. Nicht selten gewinnt sie dann fast epidemische Verbreitung. Man wird aber sehr bald erkennen, dass gerade ganz bestimmte Menschen eine Praedisposition zu Katarrh der Nasenschleimhaut verrathen, während sich bei Anderen die schädlichen Einflüsse der Erkältung an anderen Organen durch entzündliche Veränderungen kundgeben.

Nicht unerwähnt darf es bleiben, dass solche, sagen wir, Erkältungskatarrhe der Nase in manchen Gegenden ungewöhnlich häufig und zahlreich vorkommen. Dahin gehören beispielsweise Zürich und Umgebung, und auch an hoch gelegenen Gebirgsorten kann man die gleiche Erfahrung machen.

Die Ansichten über die Infectionsfähigkeit des Schnupfens sind getheilt. Bei Laien freilich gilt Schnupfen als Infectionskrankheit, denn bekanntlich ist es unter ihnen verboten, solche Personen zu küssen oder deren Taschentücher zu benutzen, welche mit Schnupfen behaftet sind. Friedreich impfte jedoch erfolglos mit dem Secret von Schnupfenkranken. Schizomyceten kommen selbstverständlich in jedem Nasensecret

18*

276nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Kasenkatarrh. Aetiologie.

vor, aber es ist bisher noeh nicht gelungen , mit Siehorheit speeiflsche Spaltpilze darzustellen. Besehrieben sind Friedländer'sobi Pneumococcen A'/u/ihiidi , LSwenfeld, Thost, Jiajfk , Staphylooooous pyogenea aureus et albus fThostJ, Saroina-ähnliobe Formen , Valentin , umlefinirte Coccen und Stäbehen.

Nicht selten hat Scbmipfcn nur locale Ursachen. Beispielsweise kann Verletzung der Nase zu Schnupfen Veranlassung geben; auch bei geschwürigen Processen und Eczem auf der Nasenschlehn-haut, sowie bei Fremdkörpern und Neubildungen in der Nase wird Coryza fast regelnuissig beobachtet. Durch alle diese Schädlichkeiten wird gleichfalls das Eindringen niederer Organismen begünstigt.

Zu den mehr loealen Ursachen hat man es zu rechnen, wenn man in Folge von Staubeinathmungen, durch Inhalationen von reizenden Gasen und durch Einathmungen von zu kalter oder zu warmer Luft Schnupfen entstehen sieht. Daraus erklärt es sich, dass bei bestimmten Gewerben Katarrh der Nasenschleimhaut sehr häufig vorkommt.

In diese aetiologische Schnupfengruppe gehört auch das Heu-iieber ^Ä'-tTto^'scher Katarrh, Catarrhus aestivus), welches dadurch entsteht, dass eingeathmete Pollen von Gramineen die Nasenschleim-haut reizen. Vergl. Genaueres im folgenden Abschnitt.

Freilich kann sich die Nasenschleimhaut allmälig gegen Heize abstumpfen, wie es ja allgemein bekannt ist, dass Gewohnheits-schnupfer oft von Katarrh der Nase frei sind, während solche Personen, welche sich ausnahmsweise zum Gebrauch einer Prise überreden lassen, durch den ungewohnten Reiz Katarrli der Nasenschleimhaut davontragen.

Bemerkenswerth ist, dass bei manehen Personen eine Idiosynkrasie gegen bestimmte Gerüche bestellt. Am bekanntesten ist, dass gewisse Mensehen durch Einathmungen von gepulverter Ipecacuanbawurzel regelmässig Schnupfen bekommen. Auch verdient hier eine von Ifühnerwolff (1712) gemachte Beobachtung angeführt zu werden, nach welcher ein Mann stets von Schnupfen befallen wurde, sobald er den Duft von Rosen eingeathmet hatte.

Zu dem toxischen Schnupfen hat man diejenige Form zu rechnen, welche nach der meist internen Anwendung von gewissen Medicamenten entsteht, beispielsweise nach dem Gebrauche von Jod-und Brompraeparaten. Nacli Stadion soll auch Digitalin Schnupfen erzeugen.

Ich kenne mehrere Beispiele, in welchen gewandte, mit öffentlichen Aeintern bekleidete Älanner jedesmal vor einer öffentlichen Action Blutandrang zum Kopfe, acute Verstopfung der Nasengänge und Nasenträufoln bekamen, welches sich erst wieder verlor, nachdem sie einige Zeit mitten im Feuerquot; ausgehalten hatten, psychischer Schnupfen. Zum Theil wohl handelt es sich hier um eine krankhafte Schwellbarkeit der Schleimhaut, namentlich auf den unteren Nasenmuscheln, auf deren grosse Bedeutung man erst in den letzten Jahren aufmerksam geworden ist.

In manchen Fällen besteht eine locale Infection der Nasenschleimhaut. So ist es möglich, wenn auch nur sehr selten einiger-maassen sicher beobachtet (Boerliavc, Edwards, Sigmund), dass eiteriges Secret eines Urethraltrippers oder einer Conjunctival-blennorrhoe, auf die Nasenschleimhaut übertragen, auch hier eine blennorrhoische Entzündung anfacht. Auch hat Fränkel gemeint, dass manche Katarrhe der Nasenschleimhaut bei Neugeborenen daraus zii erklären seien, dass beim Passiren der Geburtswege Scheidensecret der Mutter in die Nasenhöhle des Neugeborenen hineindringt.

Symptome des aeuten Nasenkatarrhs.

277

Sehr häufig tritt Schnupfen bei aeuten und chronischen Infectionskrankheiten auf. Bei Influenza, Masern, Scharlach, Pochen, Typhus abdominalis, Typhus exanthematicus, Febrisrccurrens. Keuchhusten, Erysipel, Syphilis, Lungenschwindsucht, chronischer Lymphdrüsentuberoulose (Scrophulose), Lepra, Rotz u. s. f. begegnet man ihm gar nicht selten.

Mitunter stellt Schnupfen eine fortgepflanzte Entzündung dar. So hebt v. Niemeyer hervor, dass sich zuweilen zu Abscess an der Oberlippe oder am Zahnfleische hartnäckiger Schnupfen hinzu-gesellt.

Für manche Falle ist der aetiologische Zusammenhang vüllig unklar, l'cfile behauptet, dass es eine gichtische Rhinitis gieht. Bei manchen Frauen stellt sich zur Zeit der Menstruation Schnupfen ein.

II. Symptome. Diagnose. Anatomische Veränderungen. Prognose. Schnupfen ist eine so verbreitete Krankheit, dass wohl Jedermann über die Symptome des Leidens aus eigener Erfahrung zu berichten weiss. Man trifft ihn häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern an. In Bezug auf die Dauer hat mau einen aeuten und chronischen Schnupfen zu unterscheiden.

Acutcr Nasenkatarrh,

Acuter Schnupfen leitet sich nicht selten durch febrile Erscheinungen ein. Die Patienten empfinden wiederholte Frostschauer, fühlen sich ausserordentlieh elend und abgeschlagen, klagen über Ziehen und reissende Schmerzen in den Gelenken und Gliedern und verlieren den Appetit, während sich vermehrte Dnrstempfindung und Hitzegefühl einstellen. Besonders oft leidet das Gemüth und es kommt Angst vor einer gefährlichen Krankheit auf, die sich schliesslich in einen verstecktenquot; Schnupfen auflöst. Bei sehr erregbaren Individuen worden wohl auch Delirien und selbst Convulsionen beobachtet. Am häufigsten stellen sich diese febrilen Vorläufer dann ein, wenn Erkältung die Krankheit hervorrief. Sie ziehen sich über einen bis drei Tage, selten länger hin.

Die ersten localcn Veränderungen geben sich meist als Gefühl von auffälliger Trockenheit und einer eigenthümlicb stechenden und prickelnden Empfindung in der Nase kund. Letztere kann sich bis zu leichter Schmerzempfindung steigern. Die Käse ist verstopft, die Sprache dadurch näselnd. Geruch-, meist auch Geschmacksempfindung sind abgeschwächt oder aufgehoben, zuweilen stellen sich perverse Gerucbsempfindungen ein und es besteht anhaltender Reiz zum Niesen.

Sehr bald zeigt sich eine anfangs noch sparsame Secretion von dünnem, fast wässerigem klaren Fluidum von salzigem Geschmack, in welchem jedoch Donders weniger Kochsalz als Salmiak nachweisen konnte. Letzterer Substanz kommen wohl auch die reizenden Eigenschaften zu, welche das aus der Nase reichlich ausfliessende Secret auf der Haut der Oberlippe ausübt, so dass hier öfter eine leichte Dermatitis entsteht. Bei mikroskopischer Untersuchung des Secretes findet man meist sparsame Eiterkörperchen und nicht selten Elimmerepithelien der Nasenschleimhaut, deren Nachweis zuerst

278nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nasenkatarrh.

Henk gelang. Bemcrkcnswerth ist, dass die lebhafte Secretion der Nasenschlcimliaut im Schlaf aufzuhören pflegt und erst wieder nach dem Erwachen den Anfang nimmt.

Hat der Katarrh einige Tage bestanden, so wird das Nasen-seeret allmälig mehr eiterartig. Es wird reicher an Eiterkörperchen und nimmt ein grünlich undurchsichtiges Aussehen an. Zugleich hat sich der Reiz zum Niesen gelegt. Der Schnupfen hat sich

Führt man eine rhinoskopische Untersuchung aus, so findet man die Nasenschleimhaut stark geröthet und geschwellt. Nicht selten kann man einzelne stark geschlängelte und. gefüllte Blutgeflisse wahrnehmen und mitunter finden sich auch kleine Blutaustritte. Je nach der Länge der Entzündung zeigen sich aiif der Nasenschleimhaut bald mehr schleimige, bald mehr eiterige Auflagerungen.

lieber die histologi sehen Veränderungen auf der Nasenaehleiinhaut ist begreiflicherweise wenig bekannt, da Schnupfen an sich kaum tüdtet. Zuckerkand! he-BChrleb in einer Beobachtung Ansammlung von Kundzellen im BUbepithelialen Gewebe, Erweiterung und Sehliingelnng der Ulutgetasse, Ansammlung von Uundzellen in der Nähe der Blutget'ässe, Blutaustritte, Erweiterung der Drüsen der Schleimhaut und körnige Trübung ihrer Zellen.

Nur selten bleiben die katarrhalischen Veränderungen auf die Nasenschleimhaut beschränkt; gewöhnlich greift der Entzündungs-proccss auf die Schleimhaut benachbarter Räume über. So klagen viele Kranke über ein auffälliges Druckgefühl oberhalb tier Nasenwurzel oder über Schmerz oder schmerzhaftes .Pulsiren und Klopfen in der Augenbrauengegend, Dinge, welche man auf eine Schlcim-hautentzündung der Sinus frontales zu beziehen hat. Auch kommt es sehr häufig zu lebhaftem Thränenfluss, Brennen in den Augen, Lichtscheu und starker Röthung der Augenbindehaut, wenn sich der Katarrh unter Vermittlung der Thränenwege auf die Conjunctiva fortpflanzt, doch kann Conjunctivitis auch einem Nasenkatarrh vorausgehen. Zuweilen wird über schmerzhafte Empfindungen in der Wangengegend und längs des Zahnrandes des Oberkiefers geklagt, wenn die Schleimhautauskleidung der Highmors-höhlon in Mitleidenschaft gezogen ist. Setzt sich der Katarrh nach hinten unten auf die Rachenschleimhaut fort, so geben die Kranken Brennen im Schlünde und Schluckschmcrz an. Auch die Schleimhaut der Tuba Eustachii kann seeundär von Entzündung betroffen werden, woraus sich Klagen über Schwerhörigkeit, Ohrenschmerz und Ohrensausen ergeben. Wesentlich ernster gestalten sich die Verhältnisse, wenn von der Eustachischen Röhre die Entzündung auf die Schleimhaut der Paukenhöhle übergeht, und hier zu den oft sehr ernsten Erscheinungen einer Otitis media führt. Breitet sich endlich der Katarrh auf den Kehlkopf, auf Luftröhre und Bronchien aus, so treten Husten und Heiserkeit auf.

Der Verlauf eines acuten Schnupfens ist fast immer gutartig und zieht sich meist nur über wenige Tage hin. In der Regel ist er am Ende der ersten Woche beendet, seltener dehnt er sich bis in die zweite Woche aus.

Eine besondere Berücksichtigung erfordert der acute Katarrh der Nasenschleimhan t bei Neugeborenen, Da bei Nongeborenen die Nasengänge physiologisch sehr eng sind, so reichen schon leichte Schwellungen der Nasenschleimhaut ans,

Symptome des chronischen Nasenkatarrhs.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;279

um die Nase undurchgängig zu machen. Daraus können sieh aber sehr schwere Ernährungsstörungen ergeben, weil Neugeborene gewohnt sind, während des Saugeiis an der Brust durch die Nase zu athmen. Es tritt der Tod durch Inanition ein, wenn man nicht Bedacht darauf nimmt, durch Darreichung von Milch in einem Theclöffel oder in einer Schnalteltasse oder durch Einführung eines biegsamen Katheters statt einer .Schlundsonde die Ernährung auf andere Weise zu unterhalten Da ausseidem Neugeborene gewohnt sind, während des Schlafes durch die Nase zu athmen, während sie den Zungenriieken an den harten Gaumen anlegen, und nicht verstehen, die Mund-statt der Nasenhöhle bei der Athmung zu benutzen, so gerathen sie bei Yerstopfung der Nase leicht in Erstickungsgefahr und werden in ihrem Schlafe gestört. Derartige Umstände führen begreiflicherweise sehr leicht zu Lungenhyperaemie, welche wieder ihrerseits Dyspnoe und Cyannse nach sich zieht fKltssmaull. Auch Henoeh hat darauf hingewiesen, dass bei acutem Nasenkatarrh der Neugeborenen häufig Anfälle von Er-laquo;tickung und Orthopnolaquo; beobachtet werden.

Chroiimiliei- Nasenhatarrh,

Chronischer Katarrh der Nassenschleimlmut (von den Laien Stockschnupfen genannt) entwickelt sich bald ans einem hantig reci-divirenden oder verschleppten acuten Katarrh, bald entsteht er von Anfang an als solcher. Letzteres ist namentlich dann der Fall, wenn gewisse chronische Infectionskrankheiten, wie Scroplmlose oder Syphilis, im Spiele sind. Fiebererseheinnngen fehlen, es sei denn, dass plötzlich eine lebhafte Exacerbation stattfindet. Die Krankheit bleibt mitunter während des ganzen Lebens bestehen.

Man muss zwei Formen des chronischen Nasenkatarrhes streng auseinanderhalten, nämlich die Rhinitis chronica hypertrophica und die Rhinitis chronica atrophicans. Glestritten wird noch darüber, ob die letztere Form stets der ersteren folgt oder ob sie als ein selbständiges Leiden zu betrachten ist. Nach eigenen Erfahrungen müssen wir zugeben, dass die erstere Möglichkeit für manche Fälle wenigstens zutrifft, ohne dass wir damit behaupten wollen, dass nicht in anderen eine Rhinitis chronica atrophicans von Anfang an sich als solche entwickeln könnte.

Bei der Rhinitis chronica hypertrophica klagen die Patienten meist über Undurcligängigkeit der Nase, so dass sie mit offenem Munde athmen und schlafen müssen. Man kann hieraus mit einiger Gewissheit das Bestehen eines chronischen Xasenkatarrhes errathen. Viele Personen bekommen dadurch einen sehr dummen öesichtsaasdrnck. Geruch und dadurch wieder Geschmack sind meist abgeschwächt, mitunter ganz aufgehoben. Lie Sprache ist näselnd. Am häufigsten kommt es zu reichlicher Seeretion eines gelben eiterigen Fluidums. seltener wird in grösserer Menge dünne Flüssigkeit seeernirt, welche bis über ein Pfund am Tage betragen kann. Man bezeichnet einen solchen Zustand auch als Rhinorrhoe.

Bei rhinoskopischer Untersuchung findet man die Nasenschleimhaut aufgelockert, geröthet, grauroth oder braunroth verfärbt, mit reichlichem Secrete bedeckt und die Nasengänge wegen der Schwellung der Schleimhaut verengt oder verschlossen. Durch eine besonders lebhafte Schwellung der Schleimhaut pflegt sich das Gebiet der unteren Nasenmuschel auszuzeichnen. Das Secret der Nasenschleimhaut trocknet sehr häufig zu grangelben oder graugrünen Borken ein, welche man bei rhinoskopischer Untersuchung auf der Nasenschleimhaut bald als muschelförmigen Belag findet, bald er-

280nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nasenkatarrli.

füllen und verstopfen sie die Nasengänge stellenweise vollkommen. Sie erregen häufig das Gefühl eines Fremdkörpers in der Nase, lassen sich oft nur schwer entfernen und gehen nach Beseitigung für meist kurze Zeit dem Luftstrome den Durchgang durch die Nasengänge frei. Mitunter wandeln sie sich dnroh Aufnahme von Kalksalzen in erdige Concremente um, Nasensteine, Rhino-lithen.

Bei der his tolugischen Uiitorsuc liung der erkrankten Naseiischleinihuut fand Cluilellier Erweiterung der Blutgefasse und Verdickung und ErschlaÖ'nng des subepi-tlielialen Gewebes, Er bezeichnet den Process als eine myxoniatiise Umwandlung der Nasensehleimliaut.

Hei der Rhinitis chronica atruphicans sieht die Nasen-sehleimhaut oft auffällig blass und verdünnt aus. Es fällt auf. dass die Nasenhöhle ungewöhnlich geräumig ist, und mitunter sieht man von den vorderen Nasengängen aus bis in den Nasenrachenraum hinein. Erfahrungsgcmäss kommt dieser Zustand namentlich häufig bei Personen mit breitem eingedrückten Nasenrücken vor, so dass für dieses lästige Leiden eine angeborene oder in manchen Familien eine ererbte Praedisposition besteht, (xanz besonders lästig wird der Zustand dadurch, dass er sich oft mit Stinknase, Ozaena simplex, verbindet. Die Patienten verbreiten dabei einen so widerlichen Geruch um sieb, dass jeder ihre Nähe Hiebt, und die Kranken leiden selbst unter dem üblen Geruch, der ihnen oft Widerwillen gegen Speise und Trank eintiösst.

Kratzt man Sclileimliautstücke zur mik ro.skopisclien Untersuchung ah, so wird man meist Flimmerepithelzellen vermissen. An ihre Stelle sind Ptinsterepithel-zellen getreten, die zum Theil verhornt .sind. Demme fand die Blutgefässe unverändert, die subepitheliale Schleimhautsclücht mit Rundzellen erfüllt, die Drüsen kaum verändert, nur die Jielagzellen körnig getrübt. Das .Schwellgewehe der Nasenmuscheln ist gesehwunden.

Mehrfach ist das Nasensecret hei Ozaena bacteriologisoh untersucht worden, K'liimann, Liivitnfeld, Thost, ffajek und Marano fanden darin Friediänder'adho Pneumo-COCCen, welche jedoch nicht für Ozaena specilisch sind, sondern auch schon im normalen Nasensecrete vorkommen. In einem Falle, den ich selbst bacteriologisch untersuchte, fand ich fast eine Peineultur von Pneuinococcen. Hujck stellte einen Bacillus dar, welchem er den Namen Bacillus foetidus ozaeuae beilegte. Derselbe zersetzt organische Substanzen unter Entwicklung eines schwefligen Gestankes. Ausserdem fanden sich noch Streptococcus und Staphylococcus pyogenes und ein Bacillus tlnorescens liqnefaciens, den auch Reitnann gewann. Wahrscheinlich verdankt diesem letzteren das Ozaenasecret seine eigen-thüniliche Farbe.

Unter Umständen bilden sich in Folge von chronischer Rhinitis auf der Nasenschleimhaut Geschwüre. Bleiben dieselben auch zunächst auf das Schleimhautgewebe beschränkt, so können sie doch späterhin in die Tiefe dringen und auf Periost und Knochen übergreifen. Es gehen daraus nekrotische Veränderungen am Knochengerüste der Nase hervor. Derartige Zustände sind fast immer mit stinkendem Ausflusse aus der Nase verbunden, welchen man im Gegensatz zitr Ozaena simplex als Ozaena ulcerosa bezeichnen kann.

Zuweilen legt chronischer Katarrh, namentlich die hypertrophische Form desselben, den Grund zu polyp Ösen Schleimhautwucherungen.

Greift der chronische Entzündungsprocess auf die Highmors-höhlen über, so kann es hier, wenn ihr Ausgang verstopft wird, zur Ansammlung eines umfangreichen, meist mehr schleimigen Flui-dums kommen, welches die Höhlen ausdehnt und ihre Knochenwände

Therapie.

281

verdünnt Hydrops antri Highmori. Aber es entstellen hier auch mitunter Verschwärungsvorgänge. Desgleichen kann sich in den Sinus frontales eine sehr lästige chronische Entzündung entwickeln.

Auch kann der Process auf die Tuba Eustachii und Pauken-liöhle übergreifen und zu Entzündung und Störungen des Gehör-organes führen. Häufig hängen Krankheiten der Thränciiwege mit chronischen Entzündungen der Nasenschleimhaut zusammen. Vor Allem betheiligt sich ausserordentlich häufig der Itachen und Nasenrachenraum an der Entzündung und es gelangen hier die gleichen Veränderungen zur Ausbildung, wie sie sich auf der Nascnschleim-haut selbst abspielen.

In der Regel ist der Verlauf eines chronischen Nasenkatarrhes ein gutartiger, denn die Krankheit ist mehr lästig als gefährlich. .Jedoch stellen sich häufig auf refiectorischem Wege Complicationen in weit abgelegenen (lebieten ein, auf die man erst in neuerer Zeit genauer aufmerksam geworden ist. Dieselben begleiten namentlich den hypertrophischen Nasenkatarrh. Uns will es freilich vorkommen, als ob das Gebiet der nasalen lleflexneurosen von den Nasen-specinlisten oft zu weit ausgedehnt worden ist. Mehrfach hat man Schwindel, Eingenommenheit des Kopfes, Unfähigkeit, die Gedanken und Aufmerksiunkeit zu concentriren, sogenannte Aproscxie, mit chronischer Rhinitis in Verbindung gebracht und nach Beseitigung der letzteren wieder schwinden gesehen. Pick hat sogar Beziehungen zu psychopathischen Zuständen gefunden. Ziem und Lieven haben wiedcrholentlicb Störungen am Auge bei chronischer lihinitis beobachtet und dieselben durch Heilung der Rhinitis ebenfalls geheilt oder gebessert. Dahin gehören: Hlepharospasmus, Ciliarneurosen, (icsichts-feldeinschränkung, Herabsetzung der Sehschärfe, Veränderung der Refraction und Accommodation. Auch Bronchialasthma kann mit chronischer Rhinitis zusammenhängen. Ziem und Redard beobachteten Deformitäten dos Thorax und Scoliose, die nach Heilung chronischer Rhinitis schwanden. Selbst Neigung zu Abort hat man auf Kosten von chronischer Rhinitis gesetzt.

Eine einteilende Beachtung erfordern ehronisehor Katarrh und Ozaena bei Neugeborenen, weil sie in vielen Fällen auf congenitaler Syphilis beruhen.

III. Therapie. Igt;ie Therapie hat zunächst prophylaktische Maassnahmen zu berücksichtigen. Verweichlichte Personen suche man in vernünftiger Weise abzuhärten und gegen Erkältungseinflüsse resistenter zu machen. Bei Vielen wirkt Aufenthalt an der Meeresküste besonders günstig ein. Auch hat man in geeigneten Fällen dafür zu sorgen, dass die NasenschJeimhaut vor Staub, reizenden Dämpfen und Aehnlicliem geschützt wird.

Eine Allgemeinbehandlung kommt da in Betracht, wo der Krankheit Syphilis, Scrophulose oder Anaemic zu Grunde liegt.

Daneben stiftet oft eine locale Behandlung grossen Nutzen. Handelt es sich um einen acuten fieberhaften Schnupfen, so kann es nothwendig werden, den Kranken in das Bett zu stecken, ihn auf schmale Kost zu setzen und ihm wegen beträchtlicher Körper-temperatursteigerung ein antifebriles Mittel zu geben. In vielen

282nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nasonkatarrh.

Fällen empfiehlt sich ein diaphoretisches Verfahren (mehrere Tassen warmen Fliederthees oder Species ad infusum pectorale, 1 Esslöffel auf 2 Tassen heissen Wassers, Pilocarpinum hydro-chloricnm 0'2 : 10, % Spitze subeutan, Pulvis Ipecacuanhac opiatus 0*6 oder Aehnl.)- Ancli sind den meisten Kranken Einatlimungen von warmen Wasserdämpfen angenehm, welche man am einfachsten in der Weise ausführen lässt, dass man eine Schale mit heissem Wasser aufstellt, über welche die Patienten ihr Gesicht liiniiberbeugen, während man Kopf und Schale gemeinsam mit einem Tuche umhüllt. Auch Inhalationen mittels des bekannten Samp;^/p'sohen Inhalationsapparates sind am Platze, wobei man Kochsalzlösungen oder Lösungen von kohlensaurem Natrium oder Salmiak (0'5-1 quot;0:100) zur Einathmung benutzt. Die therapeutischen Bestrebungen, den aouten Katarrh der Nasensohleimhaut durch Pinselungen mit Höllensteinlösungcn oder mit Lösungen von anderen Adstringentien zu coupiren, haben in der Regel wenig Erfolg.

Grosses Aufsehen hat vor einiger Zeit ein von Hagen angegebenes und dann von Brandt empfohlenes Mittel gemacht, welches jedoch meist nur vorübergehende Erleichterung bringt:

IJ|). Avidl cai'bolivi S'O

Spirit, f'ini, rectiticati, Jit'O

Liquor Ammonii cuustici S'O

Aq. destillat. 16*0,

J//gt;. ad vitrinn ttiynnu, o, eplstomate fitreo. S. Einiffe Tropfen auf .'i4 Jiof/eu (Holten FHexa-papieren f/efräafelt und bei SvhliesHiiny der Aitf/en alle ti Stunden so lani/e einzuatlinien, als das Mittel noch riecht.

Etwaige Entzündungen der Oberlippe sind mit öligen Einreibungen (Lanolin, Vaselin, Oleum Cocois, Oleum Amygdalarum) 3 Male am Tage zu bestreichen. Gegen den oft sehr lästigen Schmerz in den Stirnhöhlen hilft mir persönlich Acidum salicylicum oder Natrium salioylicum (1*0, 2stündl.) am besten; andere ziehen Phena-cetin (l'O, dreimal täglich) oder Antipyrin (l'O, viermal täglich) vor.

Gegen chronischen Katarrh der Nasenschleimhant bediene man sich zunächst der Nasendouche und Schnupfpulver. Oft leistet Veränderung des Aufenthaltes, namentlich Aufenthalt an der Seeküste, vortreffliche Dienste.

Man lasse 84 Male am Tage mit Acidum carbolicum (2:200) oder Liquor Alumina acetic! (1 : 1Ü0) douchen und unmittelbar darauf eine Priese von einem Calomel-Alaunpulver nehmen.

Rp. Caloinelanos Ü'O Altunin, S'O, MDS. Svhnnpfpulver.

Von anderen Autoren werden Lösungen anderer Adstringentien (Alaun, Höllenstein, Pltunbuin acetlotrai, Zlnoutn Bulfiirlonm etc.) zum Douohen empfohlen. Aucli hat man statt des Calomels Sublimat als iSchmipl'pnlver gewählt. Ferner ziehen Jlanebe In-snfllationen, das Einlegen von Wattetanipons, Bepinselnngen der Nasensehleimhant, Inhalationen, Sprayapparat oder Klysopomp vor.

Eine sehr becpienie Forin d er Nasendouche giebt Fig. 71 wieder. Der Douche-apparat besteht aus einem gebogenen Glasrohr, welches bis auf den Gmnd einer Liter-Ilasehe reicht, und aus einem Kautschuksohlauchc mit Ballon am vorderen Ende und mit einem oliventormigen gläsernen Ansatzrohre, welches in die Naseniill'nung gesteckt wird. Wird die Flasche hochgestellt, der Ballon mehrmals comprimirt und dann freigelassen,

#9632; I

Therapie.

283

so stürzt die Flüssigkeit aus der Flasche nach. Der Patient hat während des Duuchens den Mund offen zu halten, damit das in den einen Nasengang Eingeflossene continuirlich znin anderen herausströmen kann. Die Anwendung eines Irrigators statt einer Nasen-douche hat den Nachtheil, dass der Druck des ausströmenden Flnidums zu gross werden kann, so dass möglicherweise Flüssigkeit in die Tuba EustacUii und in das Mittelrohr gelangt und hier schwere Entzündungen erzeugt. Immer ist die Flüssigkeit lauwarm (2830deg; R.) zu wählen. Die Menge soll ^l/j1 Liter betragen.

Bei der Rhinitis chronica liypertrophica wendet niiin neuerdings vielfach den Galvanokauter an, durch den man das geschwellte Gewebe zerstört und zur Vernarbung bringt.

Bei Krustonbildung spritze

Pig. 71.

man mehrmals am Tage die Nase mit Salzwasser (0'75 : 10U) oder lauem Wasser aus.

Bei Ozaena simplex bleibt die oben angegebene Behandlung bestehen; Andere geben Lösungen von Kalium hypermanganicum (1 : 100, 1 Theelöffel auf 1 Glas Wassers), Kalium chloricum (10 :200), Thymol (0-1 : 200), Chlorkalk (6:0 : 200) oder physiologischer Kochsalzlösung (O'Tö: 100)dcn Vorzug. Wiederholent-lich sah ich guten Erfolg von Jodoform, welches ich aufschnupfen liess. Auch tägliche Einfettungen der Nasenschleimhaut mit Lanolin leisten nicht selten gute Dienste. Valentin rühmt daneben den innerlichen Gebrauch von .Jodkali (raquo;#9632;():200, drei-, mal täglich 1 Esslöffel).

Geschwüre sind mit Höllenstein in Substanz zu touchiren oder mit concentrirter Höllensteinlösung (1:16) zu bepinseln. Ozaena ulce-rosa und sonstige Complicationen erheischen eine chirurgische Be-handlung.

Nasendouche.

Anhang: Aussei' einer katarrhallsohen Entzündung kommt mitunter auf der Nasen-Schleimhaut eine librinöse Entzündung vor. Man spricht alsdann von einer Rhinitis l'i brinosa s. pseudomem branaoea, Dieselbe führt zu gelblichen Auflagerungen auf der Nasenschleimhaut, welche aus Fibrin bestehen und sich ohne nennenswerthen Substanzverlust von der Schleimhautoberfläche abheben lassen. Die Beschwerden der Patienten bestehen in Verstopfung der Nasongänge und vermehrtem Nasenausflnss. Bei rhino-skopischer Untersuchung bekommt man die iibrinösen Auflagerungen unmittelbar zn sehen. Auch kommen sie beim Schnäuzen mitunter zum Vorschein. Das Leiden kann durch thermische oder chemische S ch ädl ich ke i ten hervorgerufen sein und beispielsweise nach dem Kauterisiren der Nasenschleimhaut auftreten. In anderen Fallen entwickelt es sich im Gefolge von Infec tionskrankheiteu, z. li. nach fibrinöser Pneumonic (Seifert, v. StarckJ, nach Keuchhusten, Masern, acuter Coryza U. s. f. Auch der Klebs-Lcifjlcgt;'sf:\\e Diphtheriebacillus kann sich auf der Nasenschleimhaut festsetzen und zu den Veränderungen einer Rhinitis librinosa führen. Dergleichen kommt bald als ein selbständiges, wenn auch seltenes Leiden vor, bald schliesst es sich an Rachendiphtherie an, bald endlich entwickelt es sich nach anderen Infectionskrankheiten (Masern, Coryza Stamm). Jedoch sind durchaus nicht immer Diphtheriebacillen die Urheber der infectiosen Rhinitis

284nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Heufieber. Aetiologie.

fl\)riii03a. r^p. Stank konnte sie beispielsweise in seinen Beobachtungen nicht nachweisen. Die Behandlung ist die gleiche wie bei Nasendiphthorie (vergl. Bd. IV) und besteht hauptsächlich in Irrigationen oder Ausspritzungen der Nase mit AciJum carholicum (2-04-0:100), Sublimat (0-1:100) oder Aqua Calcariae.

2. Heufieber. Catarrhus aestivus. (Sommerkatarrh, Bostook'sohef Katarrh,)

I. Aetiologie. Auf die Symptome des Heufiebers hat zuerst Rostock (181!raquo;) die Aufmerksamkeit hingelenkt, weshalb man das Leiden auch als /jW/w/''sehen Katarrh benennen hört. Es ilussert sieli vorwiegend in zweierlei Form, einmal als Katarrh der luftleitenden Wege, namentlich der Nase und der Conjunctiva nebst Thränennasencanal, dann als Asthma, sogenanntes Heuasthma.

Die Zahl der Beobachtungen ist mehr und mehr gewachsen, so dass die Krankheit keine seltene mehr ist; besonders verbreitet scheint sie in England und Amerika vorzukommen.

Am häufigsten begegnet man ihr zwischen dem 15.lösten Lebensjahr, seltener kommt sie in der Kindheit vor: Fälle, in welchen sie zuerst jenseits des 40sten Lebensjahres entstand, sind bisher nicht bekannt.

Erfahrungsgemäss erkranken Männer etwa doppelt so häufig als Frauen.

Fast immer handelt es sich um Personen gebildeter Stände (Gelehrte, besonders oft Aerzte), während die arbeitende und namentlich die niedere Landbevölkerung frei bleiben.

Es gehört aber unverkennbar eine bestimmte Praedisposition dazu, wenn das Leiden Boden gewinnen soll. Selbige kann ererbt, angeboren oder erworben sein. Gewöhnlich handelt es sich um Personen aus nervös belasteten Familien oder um solche, welche sich durch irgend welche Schädigungen nervös gemacht haben, insbesondere muss sich hier die Aufmerksamkeit auf eine erhöhte Erregbarkelt der Vasomotoren richten, welche es bedingt, dass bereits geringe mechanische Reize der Schleimhäute, welche von nicht Disponirten ohm; Schaden vertragen werden, Hyperaemie und entzündliche Veränderungen im Gefolge haben. Hack und ihm folgend Roe haben betont, dass häufig eine abnorm lebhafte; Schwell barkeit der Nasenschleimhaut, namentlich auf der unteren Nasenmuschel, aber auch auf der mittleren Muschel und selbst auf dem Septum dem Heufieber zu Grunde liegt.

Die Erscheinungen des Heufiebers treten bei vielen Personen ganz typisch zu bestimmten Zeiten auf, und zwar ist es die Zeit zwischen Mai und September, binnen welcher sie sich zu zeigen pflegen. In der Kegel fallen die liätifigeren und schwereren Fälle auf Mai bis Juli, die sparsameren und leichteren auf die späteren Sommermonate. Schon früh hat man darauf hingewiesen, dass der Ausbruch der Krankheit mit dem Hliihen der Gramineen eoineidirt, und vielfach ist man in der Lage gewesen, zu beobachten, dass Personen unmittelbar darauf an Henfieber erkrankten, wenn sie über eine blühende Wiese gegangen waren, sich geschnittenem Grase genähert oder ein blühendes Getreidefeld betreten hatten u. dergl, m. Nachdem mau anfänglich geneigt gewesen war, die Ursachen in chemischen Stoffen, namentlich in gewissen Riechstoffen ZU suchen, hat sich neuerdings mehr und mehr die Anschauung Bahn gebrochen, dass es die Pollen der blühenden Gräser seien, welche sich Überallhin in der Luft verbreiten und bei Personen mit leicht erregbaren Vasomotoren die Symptome des Heufiebers hervorrufen.

Symptome.

285

Da sich nun die Pollen sehr weit in der Atmosphäre vertheilen, so kann es nicht Wunder nehmen, dass zuweilen Heufieber auch bei solchen Personen auftritt, welche sich scheinbar keiner nachweisbaren schädlichen Gelegenheit ausgesetzt hatten.

Mit dieser Anschauung stimmt übereiu, dass die .Symptome des Heu-fiebers zeitlich mit der ersten und zweiten Heuernte und mit der Getreide-blüthe zusammenfallen, dass viele Personen, wie bereits erwähnt, sofort an Heufieber erkranken, wenn sie in die Nähe von Wiesen oder Getreidefeldern gekommen waren, dass man in dem Secrete der entzündeten Sehleimhäute Pollenkörner nachgewiesen hat und dass sich, wie namentlich Blaklcy zeigte, durch absichtliches Bestreichen der Nasenschleimhallt mit Pollen die Erscheinungen des Heufiebers an dazu Disponirten erzeugen lassen. Anhaltende Dürre und Winde befördern, dauernder Regen behindert die Ausbreitung der Krankheit, übereinstimmend mit der mehr oder minder günstigen Verbreitung der Pollen. Freilich ist diese Anschauung nicht ohne Widerspruch geblieben. Man hat unter Anderem angeführt, dass meist die Landbevölkerung frei bleibt, obschon sie sieh den Schädlichkeiten sehr lebhaft aussetzt, aber dagegen lässt sich wieder in's Feld führen, dass hier eben die Praedisposition fehlt.

II. Symptome. Ursachen und Wirkung pflegen ausserordentlich schnell einander zu folgen. Nicht selten stellen sich die ersten krankhaften Erscheinungen bereits ein, während ein Gang über eine Wiese knapp beendet ist.

Zuweilen gehen Prodrome Stunden oder Tage lang voraus: allgemeine Unlust, Appetitmangel, auch wohl leichte Fieberbewegungen und Aehnliches.

Bei der katarrhalischen Form des Heufiebers äussern sich die ersten Erscheinungen als acuter Schnupfen: Brennen und Prickeln in der Nase, häufiges Niesen, bis zum Nieskrampfe sich steigernd, vermehrte Secretion der Nasenschleimhaut, Undurchgängigkeit der Nase. Manche geben auch verfeinertes Geruehsvermögen an. Man führe nicht einmal, sondern mehrfach eine rhinoskopisebe Untersuchung aus, um sich von einer ungewöhnlichen Schwellbarkeit der Schleimhaut auf den Nasenmuseheln zu vergewissern. Dazu kommen Symptome von Conjunetivalkatarrh: Freradkörpergefühl in den Augen, vermehrte Thränensecretion, Lichtscheu und abnorme Hyperaemie der Augenbindehiiut, auch Lidoedem. Dann pflegen sich Kratzen, Brennen, Trockenheit im Schlünde und leichte Schlingbeschwerden zu zeigen, Ausdruck dafür, dass sich die Entzündung auf die Schleimbaut der Schlundorgane ausgebreitet hat. Dabei kann es sein Bewenden haben, oder es kommen Symptome von Katarrh des Kehlkopfes, der Luftröhre und der Bronchien hinzu. Zuweilen werden leichte Fieberbewegungen beobachtet; häufig wird über geistige Abspannung, Kopfdruck und heftigen Schmerz in der Stirn- oder Hinterhauptsgegend geklagt. Mitunter haben die Patienten lästige Kälteempfindung in der Nase und namentlich in der Nasenspitze, welche sich auch objeetiv ungewöhnlich kühl anfühlt. Bei einem Collegen (Anatomen) sah ich, dass sich die äussere Haut auf der Nase jedes Mal stark röthete und erweiterte Gefässe bekam. Auch hat man zuweilen verbreitetes Erythem und Urticaria auf der Haut beobachtet. Die Erscheinungen halten selten nur wenige Stunden und Tage an, öfter währen sie drei bis acht Wochen und selbst darüber hinaus. Mitunter hat man ein

#9632; #9632;

286nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Houfieber. Anatomische Veränderungen. Diagnose. Prognose.

plötzliclios Aufhören beobachtet, während gleichzeitig sehr reichliche Harn-inengeu entleert wurden. Uecidive sind die Regel und treten spontan ein, oder wenn eine Annäherung an Wiesen und Getreidefelder nicht vermieden wurde.

In dem Secret der Nase beobachtete zuerst v. Heimholte Vibrionen; der gefeierte Gelehrte litt selbst an Heufieber. Späterhin hat man mehrfach nicht nur im Nasensecret, sondern auch in der Thränenflüssigkeit (Pfuhl) Pollen von Gramineen in fast unversehrtem oder im gequollenen und geplatzten Znstande gefunden und den entleerten Inhalt als feinste sich bewegende Körnchen beschrieben, welche oft kettenförmig bis zu vier neben einander liegen. Im unversehrten Zustande stellen die Gebilde doppelt contourirte Kugeln dar, welche einen feinkörnigen Inhalt beherbergen.

Das Heuasthma entspricht in seinen Symptomen einem ausgesprochenen asthmatischen Anfalle. Vergl. Genaueres in einem späteren Abschnitt über Bronchialasthma. Hat doch Schmidt in dem Bronchiaisecret neben Pollenkugeln Leyden\v\wi Asthmakrystalle nachweisen können. Wir halten eine strenge Unterscheidung zwischen beiden Heufieborformen nicht immer für möglich, weil nach unserer Erfahrung Uebergangsformen vorkommen.

III.nbsp; Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen sind nur von Lebenden her bekannt und durch die directe ücnlarunter-suchung und durch die rhinoskopische und laryngoskopische Untersuchung zu erforschen. Sie bestehen in hochgradiger Hypcraemie, Schwellung und Hypersecretion der erkrankten Sehleimhäute. Todesfälle kommen kaum vor; mir ist nur ein einziger letaler Ausgang während eines asthmatischen Anfalles bei einem hoehbetagten Manne aus der Literatur bekannt. Zudem können an der Leiche entzündliche Schleimhautveränderungen schnell zurückgehen.

Histologi sehe Untersuchungen, welche Chalelller in einem Falle an galvanokaustisch abgetragenen Stücken der Nasensohloimhaut ausführte, zeigten nur Veränderungen einer chronischen Entzündung.

IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Heufieber ist in Anbetracht der Ursachen und der regelmässigen Wiederkehr der Erscheinungen leicht; ausserdem hat man die Schleimhautsecrete auf Pollen und ihre Zerfalls-produete zu untersuchen.

V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist zwar gut, soweit Lebensgefahr nicht besteht, fast ungünstig aber rüeksichtlich dauernder Heilung.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung soll in erster Linie prophylaktisch sein. Bei Personen mit krankhaft gesteigerter Schwellbarkeit der Nasenschleimhaut wende man die galvanokaustische Behandlung an. Jedenfalls müssen Personen, welche zu Heufieber praedisponirt sind, Wiesen und Getreidefelder meiden, und wenn sie trotzdem erkranken, Orte aufsuchen, die fern von Ackerbaugefilden liegen, z. B. Seeküsten mit vorherrschendem Seewinde oder sehr hoch gelegene Gebirgsorte. Blakley empfahl neuerdings eine Art von Respirator. Ausserdem würden wir anrathen, bestehende Nervosität durch rationelle Lebensweise, kalte Abreibungen, Bäder, Douche und Aohnl. zu bekämpfen, und zur gefährlichen Zeit zweistündlich die Nase

Therapie.

287

mit Salzwasser, Carbol- oder Chininlösung oder Aelinl. auszuspülen, um ein-geathmete Pollen schnell wieder zu entfernen.

Mehrfach versucht sind Nervina, z.H. Bromkalium, Arsenik, Strychnin, Campher, um die allgemeine Nervosität zu bekämpfen. Hutchinson und Beard sahen von der Elektricität (centrale Galvanisation) guten Erfolg.

Gegen die ausgebrochene Krankheit dürfte sich die von v. Heimholte an eigener Person erprobte Chininlösung (1 : 740) zur Irrigation der Nasenhöhle am meisten empfehlen. Gentli sah von Spülungen der Nase und Gurgelungen des Rachens, sowie Einträufelungen in den Conjunctivaisack

Flg, 72.

Aspßtglllus l'umigntus utts dor Nhho. ll reifes, b altes, c jungea Fruchtkuiifcheii. VerKrüsserung OSOfach.

mit Sublimat (1 : 3000) guten Erfolg. Auch hat man Carbol-, Salicylsäure-lösung und andere Desinficientien angerathen.

In einem Falle eigener Beobachtung hatte folgendes Schnupfpulver guten Erfolg:

Rp. (Jalomelan. Alnmin. au. S'O Morphium hydrochloi-ic. O'ä. MDS. Dreimal tUyl. eitien linsenf/rossen T/ieif in ein Nasenloch raquo;um Aufschnupfen.

Narcotica sind bei heftigen Reizerscheinungen intern und local benutzt worden, neuerdings namentlich Cocainpinselungen (10 : 100), die aber durchaus nicht sicher wirken.

288nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nasenmyeosen.

Anhang: \,SeAnheri beschrieb neuerdings bei einer 65jährigen Frau eine Asper-gillusmycose der Nase und des Nasenrachenraumes. Die Kranke litt seit Wochen an Undurcligilngigkeit der Nase und an einem serösen Nasenausflusse. Die hinteren Partieeu der Nasengänge zeigten sich mit weissgrauen schmierig-brtickeligen Massen erfüllt, welche Schimmelgeruch verbreiteten. Schubert stellte die Natur des Pilzes als Aspergillus i'umigatus fest (vergl. Fig. 72) und heilte die Kranke durch Nasendouclie und Dorsäureeinpulverungen. Zaniiko fand denselben Pilz in dem Eiter der Kieferhöhle und führte Heilung durch Ausspritzungen herbei.

2. Schubert sah in einem Falle einen anderen Fadenpilz in der Nase, wahrscheinlich Botrytis Bassiana, der jedoch keine krankhaften Erscheinungen hervorgerufen hatte, sondern nur als ein Saprophyt vorzukommen schien.

;}. Thema beobachtete Soor (Oidium albicans) in der Bachen- und Nasenhöhle, woraus hervorgeht, dass Fliramerepithelien nicht immer ein unüberwindliches Hinderniss für den SoorplliS bilden.

Abschnitt II.

Krankheiten des Kehlkopfes.

1. Katarrh der Kehlkopfschleimhaut. Laryngitis catarrhalis.

(Kehlkopfkatarrh. Catarrhus laryngis n. lari/iujealis.)

I. Aetiologie. Katarrh der Kehlkopfschleimhaut gehört zu den sehr verbreiteten Krankheiten. Man begegnet ihm in jedem Lebensalter bei Männern und Frauen und in jedem Klima. Freilich lassen sich trotzdem gewisse Unterschiede erkennen. Am häufigsten kommt er zwischen dem 20.40sten Lebensjahre vor; auch beobachtet man ihn öfter bei Männern als bei Frauen und rücksichtlich der klimatologischen Verhältnisse ergiebt sich, dass schneller Wechsel der Temperatur, bedeutender Feuchtigkeitsgehalt der Luft, Herrsclien von Nord- oder Nordostwinden und freie und ungeschützte Lage eines Ortes die Entstehung der Krankheit begünstigen.

Unter den Specialursaclien hat man der Erkältung den ersten Platz einzuräumen, mag dieselbe direct den Kehlkopf oder den ganzen Körper betroffen haben. Dabei können sich die schädlichen Wirkungen einer Erkältung bald auf die Kehlkopfschleimhaut beschränken, bald noch andere Schleimhäute, wie Nase, Augenbindehaut, Bronchien u. s. f. in Mitleidenschaft gezogen haben. Verweichlichte, zart gebaute und zu Scliweissen geneigte Personen sind erfahrungs-gemäss Erkältungskatarrhen des Kohlkopfes besonders ausgesetzt. Auch eine früher überstandene Entzündung der Kehlkopfschleimhaut bewirkt eine geringere Resistenzfähigkeit gegen nachfolgende refri-geratorische (rheumatische) Schädigungen. Weshalb aber bei bestimmten Personen immer nur die Kehlkopfschleimhaut in Folge von Erkältungen erkrankt, ist vollkommen unaufgeklärt.

Zu manchen Zeiten, namentlich im Herbst und Frühjahr, häufen sich Kehlkopfkatarrhe so sehr nach Art einer Epidemie, dass man an infectiöse Einflüsse lebhaft erinnert wird.

Nicht selten wird Katarrh der Kehlkopfschleimhaut durch Schädlichkeiten erzeugt, welche die Kehlkopfgebilde direct treffen. Es können dieselben chemischer oder mechanischer Natur sein.

Eichliorat, Sjieciello 1'ntholoKie und Thernpie. 5. Aufl. I.

29()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kchlkopt'katari'h. Aetiologie.

Dergleichen beobachtet mau bei Kinathmungen von reizenden Dämpfen Clilov, Ammoniak, Brom, -Jod u. s. f.), bei Einathmungen von Stau)), daher auoh bei starken Kanchem, ferner in Folge von langem Sprechen, Singen. Schreien oder Husten wegen lleberanstrengimg namentlich der Stimmbänder. Uebrigens kann auch der innerliche Gel raquo;auch mancher Medicamente. z. B. von dod, zu einem toxischen Kehlkopfkatarrh führen.

Auch gehört in diese aetiologische Gruppe der Kehlkopfkatarrh, welcher sich bei manchen Magenleidenden ausbildet, wenn Aufstosseu von ranzigen und irritirenden Gasen oder Erbrechen von stark sauren Massen die Kehlkopfschleimhaut erreicht und dieselbe in Entzündung versetzt haben. Können doch daraus sogar Vorschwimingen auf der .Kehlkopfschleimhaut hervorgehen.

Viele der genannten Formen von Kehlkopfkatarrh kann man unter dein Namen der Gewerbekatarvhe zusammenfassen, denn in der Kegel sind es bestimmte Gewerbe und Stünde, welche den aufgeführten Schädlich' keiten und dadurch wieder dieser Gruppe von Kehlkopfkatarrhen ausgesetzt sind. Reizende Diimpfe werden namclitüch auf Chemiker und Arbeiter in chemischen Fabriken einwirken können. Wie viele Gewerbe haben in Staub zu athmen und leiden daher an Kehlkopfkatarrhen (Müller, Stein-haner, Bttrstenmaoher u. s. f.).

Katarrh des Kehlkopfes ist bei Predigern, Lehrern, Sängern, coiniuan-direnden Offleieren und öffentlichen Rednern eine ebenso häufige als lästige Krankheit. Nach Lalnts sollen Tenoristen stärker gefährdet sein als Bassisten. Mitunter beobachtet man bei Neugeborenen, dass die Stimme heiser und aphonisch wird, nachdem hartnäckiges Schreien vorausgegangen ist. Bei Personen, welche an Erkrankungen der Bronchien oder Lungen leiden, tritt nicht selten Heiserkeit in Folge von Kehlkopfkatarrh hinzu, wenn der Husten besonders hartnäckig und anhaltend ist.

Gewisse i nfectionskrankheiten verlaufen gewöhnlieh in Verbindung mit Kehlkopfkatarrh, beispielsweise Masern, Influenza, Heulieber, Syphilis, Lungenschwindsucht, Scrophulose, Lupus u, s. f.

Bei einigen chronischen constitutioncllen Krankheiten kommt Kehlkopfkatarrh sehr häutig vor, ohne dass man im Stande ist, besondere schädliche Einwirkungen nachzuweisen. Dahin gehören namentlich Morhus Brightii, Chlorose und Rachitis. NavraHl behauptet, dass auch Leber- und Milzkranke zu Kehlkopfkatarrh prae-disponirt seien.

In manchen Fällen sind Cireulationsstörungen im Spiel. So beobachtet man Kehlkopfkatarrh bei Kranken mit Struma und auch bei Herzkranken trifft man. wenn man die laryngoskopisehe Untersuchung nicht versäumt, sehr häufig Katarrh auf der Kehlkopfschleimhaut an.

In manchen Fällen handelt es sich um eine fortgepflanzte Entzündung. Sehr häufig geben chronische Erkrankungen des Schlundes zu Kehlkopfkatarrh Veranlassung. Daher trifft mau ihn sehr häufig bei Säufern an, obsehon hier mehrere Momente mit einander eoneurriren, wie lautes Sprechen und Singen, Aufenthalt in raucherfüllten und zugigen Localitäten u. s. w. Nicht selten tritt zu chronischen Krankheiten der Käse Katarrh der Keldkopfschleimhaut hinzu, aber vielfach handelt es sich dabei weniger um eine fort-

Symptome des acuten Kehlkopfkatarrhes.

291

gepflanzte Entzündung, als vielmelir darum, dass die Patienten wegen Undurcbgängigkeit der Nase gezwungen sind, durch den Mund zu athmen und dabei ihrem Kehlkopfe eine nicht genügend vorgewärmte und von Staub befreite Luft zuführen.

Endlich werden in der Regel primäre geschwürige Pro-cesse und Neubildungen im Kehlkopfinnern von Katarrh, zum mindesten der benachbarten öchloimhautparticcn begleitet.

Nicht selten stellen sich bei Knaben zur Zeit der Pubertätsentwicklung chronische entzündliche Veränderungen an den Stimmbändern ein, welche theilweise das Mutiren der Stimme bedingen.

Machentsie thut einigor Fälle EnvalinmiK, iquot; welchen es sich um eine ausgebreitete katarrhalische Prnedisposition mehrerer Schleimhäute zu handeln schien, so dass beispielsweise bei einem Herrn zn gleicher Zeit ijaryngitis, Oesophagitls, Enteritis und Cystitis bestanden.

II. Symptome. Je nach dem klinischen Verlaufe hat man einen acuten und chronischen Kehlkopfkatarrh zu unterscheiden.

Acufrr Katarrh der Kchlhopfurhlelniliaut,

Acuter Katarrh der Kehlkopfschleimhaut tritt in den meisten Füllen plötzlich auf. Nur selten leitet er sich durch fieberhafte Allgemeinerscheinungen ein. unter welchen Frostschauer, Erhöhung der Körpertemperatur und vermehrtes Durstget'ühl bei gesteigerter Pulsfrequenz die Hauptrolle spielen.

Die Kranken werden in der Regel durch lebhaftes Kitzelgefühl und Hustenreiz gepeinigt, was sie in das Kehlkopfinnere verlegen.

Zuweilen nimmt der Husten den Charakter eines Krampfhustens an. Derselbe äussert sich durch lauten inspiratorischen Stridor, der durch einen krampfförmigen Vcrschluss der (ilottis erzeugt wird, und in Hustenstössen, die sieh in längerer Folge an einander reiben.

Auch geben manche Kranke das Gefühl von Wund- oder Rauhsein in der Kehlkopfgegend an, während es zu einer ausgesprochenen Schmerzempfindung nur selten kommt. Ztiweilen ist Druck auf den Kehlkopf leicht empfindlich; auch erregt mitunter der Schluck-act Schmerzen, entweder weil der Kehldeckel während des Kehlkopfverschlusses beim Schlingen auf entzündete Theile drückt oder weil letztere direct von dem Bissen berührt und gereizt werden.

Am Anfang des Leidens fördert Husten keinen Auswurf zu Tage (sogenannter trockener Husten). Erst späterhin tritt ein durchsichtiges, glasiges, wasserfarbenes, schleimiges Sputum auf, welches bei mikroskopischer Untersuchung aus sparsamen R-undzellen besteht, welche mit epithelioiden Zellen untermischt sind. Nur selten begegnet man Flimmerepithelzellon, welche von der entzündeten Schleimhaut losgestossen sind. Auf Essigsäurezusatz quellen die Rundzellen auf, werden vollkommen durchsichtig und lassen in ihrem Innern einen bis drei Kerne erkennen, welche mitunter durch Einschnürungen bisquitförmige Gestalten darbieten. Zugleich schlügt die Essigsäure den Hauptbestandtheil des Auswurfes, das Mucin, in Form schleierartiger Wolken nieder. Geht der Katarrh dem Ende entgegen, so wandelt sich gewöhnlich das beschriebene schleimige Sputum (Sputum

10*

292nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kehlkopfkatarrh.

iTudnm der Alten) in ein sehleimig-eiteriges um (Sputnm coctum). Es wird reichlicher, dünnflüssiger, wasserreicher und ärmer an Mucin, stellenweise grünlich-undurchsichtig und zeigt an diesen vornehmlich eiterigen Stellen einen beträchtlich grösseren Reichthum an Rundzellen.

Zuweilen sind dem Auswurfe blutige Streifen oder Punkte beigemischt. Es tritt dies namentlich dann ein, wenn der Husten sehr stark und die Entzündung sehr hochgradig ist. Sehr selten sind Beimengungen von grösseren Blutmengen wahrnehmbar. Bei mikroskoplsoher Untersuchung freilieh werden vereinzelte rothe Blutkörperchen auch im Sputum crudum und Sp. coetum angetrotfen, doch rühren dieselben meist nicht aus Blutextravasaten her, sondern sind in Folge von Entzündungsvorgängen per diapedesin auf die Schleimhautoberfläehe gelangt. Sie sind ohne Bedeutung, selbst dann, wenn sie säulenförmig zu mehreren übereinander liegen sollten.

Sehr häufig leidet die Stimme. Sie wird unrein, gedämpft, verschleiert, springt oft in Fistelstimme um, wird schliesslich vollkommen klanglos und aphonisch und sinkt zu einem leisen Geflüster herab. Ueber die jedesmaligen mechanischen Ursachen giebt der Kehlkopfspiegel Aufschluss. In manchen Fällen handelt es sich um starke Schwellungen und Unebenheiten der wahren Stimmbänder, welche ein genaues Aneinanderlegen der freien Stimmbandränder nicht zu Stande kommen lassen, in anderen haben sich Paresen einzelner Stimmbandmuskeln ausgebildet, in noch anderen sind Schleim-hauttheile, welche den Stimmbändern benachbart liegen, geschwellt und schieben sich zwischen die Stimmbänder ein (am häufigsten in der Regio interarytaenoidea, seltener zwischen den vorderen Stimmbandansätzen), oder die falschen Stimmbänder sind so erheblich intu-mescirt, dass sie die wahren grösstentheils überlagern und an ihnen die Wirkungen eines Schalldämpfers ausüben. Nicht selten bestehen mehrere der genannten Möglichkeiten gleichzeitig und unterstützen sich gegenseitig in ihrem schädlichen Einflüsse auf die Stimmbildung.

Man hat sich davor zu hüten, aus Störungen der Stimme mit Sicherheit auf Katarrh der Kehlkopfschleimhaut schliessen zu wollen ; überhaupt giebt es keines unter den bisher genannten Symptomen, welches für die Krankheit speeifisch wäre. Eine sichere Diagnose kann nur mit Hilfe des Kehlkopfspiegels erreicht werden, und es mtiss daher heute von jedem praktischen Arzte verlangt werden, dass er mit diesem Instrumente umzugehen versteht. Wer es sich zur Aufgabe gemacht hat, seine Kranken auch bei scheinbar unbedeutenden Störungen gewissenhaft zu laryngoskopiren, wird von allem praktischen Erfolge abgesehen über den Formenreichthum der Erscheinungen überrascht sein.

Der Kehlkopfspiegelbefund ergiebt in der Regel einen circumscripten. seltener einen diffusen Katarrh.

An den wahren Stimmbändern ist acuter Katarrh leicht zu erkennen, denn während die gesunden wahren Stimmbänder glänzend sehnig-weiss aussehen, tritt bei acuter Entzündung derselben eine auffällige Farb'onveränderung ein. Sie nehmen eine frischrothe Farbe an. Am Anfang der Erkrankung kann man nicht selten die hyper-aemischen Gefässe als feinste rothe Strichelchen und Aederchen erkennen ; schreitet der Katarrh fort, so wird die Röthung diffus, und es gewinnen die Stimmbänder ein fleischfarbenes Atissehen. Zugleich erscheinen sie verdickt und namentlich an ihren freien Rändern uneben. In der ersten Zeit sehen sie eigenthümlich trocken und

Symptome des acuten Kehlkopfkatarrhes.

293

wenig glänzend aus, späterhin ist ihre Oberflüche gerade auffällig feucht, nicht selten auch zum Theil mit schleimigem oder mehr eiterigem Fluidum bedeckt. Besonders gern sammelt sieh letzteres zwischen den freien Stimm bandrändern an, so dass sich bei Entfernung der Stimmbänder von einander während des Phonirens oder tiefen Inspirirens die Flüssigkeit in Gestalt von zähen und lang ausgezogenen Fäden zwischen den Stimmbändern darstellt. Nicht, immer ist der Katarrh über die Stimmbandfläche gleichmässig ver-theilt; mit besonderer Vorliebe localisirt er sich an demjenigen Abschnitte derselben, welcher die Stimrafortsätze der Giessbecken-knorpel überdeckt, etwas seltener nahe dem vorderen Stimmband-ansatze. Mitunter stösst man auf Katarrh nur eines einzigen Stimmbandes.

Bei acutem Katarrh der falschen Stimmbänder beobachtet man im Kehlkopfspiegel ungewöhnliche Röthung, Schwellung und Feuchtigkeit ihrer Überfläche. Ist die Intumescenz sehr bedeutend, so können sich die falschen Stimmbänder so stark in das Kehlkopfinnere hineinwölben, dass sie die wahren Stimmbänder vollkommen oder fast

Mg, 74.

Kehlkoptapiegelbücl bei KnfarrU der Kehl-koptsohietmbamp;üt mit atamp;vkw Sohwellung der

false/if/i StinniihändoF.

KeltJkopfspiogelhild bi^ll Laryngitis

Itiu'inori'hngicn.

(IHf dunkleren Flecke Bind BlutftUStrtttS.)

vollkommen überdecken, woher man mitunter nur bei Phonations-versuchen die freien Ränder der wahren Stimmbänder zu sehen bekommt (vergl. Fig. 78).

In ähnlicher Weise stellen sich Sehleimhautentzündungen an den Giessbeckenknorpeln und der Epiglottis dar, wobei man noch, wie bereits früher augedeutet, darauf zu achten hat. ob sich etwaige geschwellte Schleimhautpartieen, namentlich in der Fossa arytaenoidea, zwischen die wahren Stimmbänder einschieben und deren Function stören.

Die Dauer eines acuten Kehlkopfkatarrhes dehnt sich oft nur über einen bis zwei Tage aus. Mitunter hält sie jedoch eine bis zwei Wochen, selten länger an.

Ueble Complicationen kommen nur selten vor.

Mitunter bilden sich auf der entzündeten Kehlkopfschleiinhaut .Blutaustritte, welche sich in Form von blutigen Flecken und Klecksen, die theilweise isolirt, theilweise miteinander verschmolzen sind, darstellen. Man hat das als Laryngitis liaemorrhagica bezeichnet

294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Kohlkopfkatarrh.

(vergl, Fig. 74). Tobold konnte in einem Fall das blutende Gefsiss unmittelbar im Kehlkoptspiegel wahrnehmen, und/'quot;mw/kV beobachtete in einem anderen, dass sieb während der laryngoskepischen Untersuchung von Neuem Blutungen bildeten , nachdem zuvor das Kehlkopfinnere gereinigt worden war. Aehnliches nahm Navratil wahr. Einer meiner Kranken war im Stande, sich durch Husten den Kehlkopf von den Blutauflagerungen zu befreien, aber schon nach wenigen Seounden fand ich wieder neugebildete Blutungen auf der Kehlkopf-schleimhaut vor. in anderen Fällen befindet sich das Blut in der Suhmucosa, kann also nicht nach au.ssen entfernt werden. Stepanow will beobachtet haben, dass das Leiden häufig binnen längerer Zeiträume reeidivirt. Man muss sich übrigens davor hüten, eine Laryngitis haemor-rhagica mit Blutresten zu verwechseln, welche nach vorausgegangener Haemopfoe im Kehlkopfinneren zurückgeblieben oder bei Haematemesis in den Kehlkopf hineingerathen sind. Auch gehören eigentlich nicht solche Fälle hierher, in welchen es bei Zuständen von Blutdissolution wie auf der Haut und auf anderen Schleimhäuten, so auch auf der Schleimhaut des Kehlkopfes zu Blutungen kommt, z. B. bei Morbus maoulosus Werlhofii, Variola haemorrhagica, Pseudoleukaemie tx. s, f.

In manchen Fällen führt acuter Kehlkopfkatarrh zu Lähmung einzelner Kehlkopfmuskeln oder zu Parese derselben. Meist entsteht dieselbe in Folge von entzündlicher serösen Durchtränkung der Musculatur, sogenannter Myocborditis. Man erkennt sie nur bei der laryngoskopischen Untersuchung und beobachtet dabei abnorme Stellungen der Stimmbänder bei der Stimmbildung oder bei den respiraforischen Bewegungen. Am häufigsten leiden die Museuli thyreo-arytaenoidei interni und Mm. arytaenoidei. (ier.aueres s. in einem folgenden Abschnitt über Lähmung der Kehlkopfmuskeln.

Hier und da nimmt die Schwellung der Kehlkopfschleimhant so überhand, dass Erscheinungen A'on Kehlkopfstenose eintreten und selbst Erstickungstod herbeigeführt wird. Man hat dies auch als Catarrhus laryngis acutissimus bezeichnet.

Vorübergehende Erscheinungen von Kehlkopfstenose kommen namentlich nicht selten im kindlichen Alter vor und werden wegen ihrer klinischen Aehnlichkeit mit Group (vergl. Bd. IV, Kehlkopfdiphtherie) auch als Pseudocroup bezeichnet. Die stenotiseben Symptome treten meist urplötzlich zur Nachtzeit auf, nachdem gewöhnlich am Tage zuvor katarrhalische Entztindungserscheinungen auf der Augenbindehaut, auf der Nasenschleimhaut und im Kehlkopfe vorausgegangen sind. Nachdem die Kinder den ersten Tbeil der Nacht ruhig durchschlafen haben, fahren sie häufig inmitten des tiefsten Schlafes mit dem Ausrufe empor, dass sie ersticken müssten. Sie werfen sich unruhig im Bette umher, richten sich auf und fassen nach dem Halse, wo das Hinderniss für den Luftstrom sitzt. Zugleich bieten sie Zeichen hochgradiger inspiratorischen Dyspnose dar. Bei der Einathmung betheiligen sieb die auxiliären Athmungsmuskeln, es finden inspiratorische Einziehungen am Thorax statt, die Pinatbmung erfolgt langsam und unter lauten stridorösen Geräuschen, es stellt sich im Gesicht Livedo ein und die Gesichtszüge werden entstellt und drücken Todesangst aus. Die kleinem Patienten sprechen heiser, nicht selten vollkommen aphonisch; es tritt heiserer bellender Husten

Symirtome laquo;Ics chronischen Kehlkoi)t'katari^,hcs.

295

auf, sogenaimter Crouphusten. Die gefahrdrohende Seene bleibt gewöhnlich für eine oder mehrere Stunden bestehen und endet spontan oder nach Darreichung eines Brechmittels. Kinder, welche Pseudo-croup überstanden haben, erkranken erfahrungsgemäss späterhin lüinfig mehrfach unter den gleichen Erscheinungen, während Croup fast immer nur einmal im Leben Kinder befällt.

Die ursächlichen Momente für Pseudocroup sind nicht immer die gleichen, v. Niemeyer hat zuerst hervorgehoben, dass in manchen Fällen der Erstickungsanfall durch Sciilcimansamnihingen hervorgerufen wird, welche sich während des Schlafes über die Stimmritze gelegt und die freien Stimmbandränder mit einander verklebt haben. v. Ziemssen führt manche Fälle auf (Jlottiskrampf zurück. In einem Falle, welchen ich laryngoskopisch untersucht habe, heobachteteicheine so hochgradige Schwellung der falschen Stimmbänder, dass dieselben während der Inspiration an einander aspirirt und bis zur Berührung genähert wurden. In anderen Fällen fand ich eine sehr starke respira-torische Ilnbeweglichkeit der wahren Stimmbänder, starke Schwellung derselben und hochgradige Schwellung der Schleimhaut in der Fossa interarytaenoidea, so dass letztere als eine Art von Wulst weit in die Stimmritze hervorsprang. Dehio beobachtete mehrfach entzündliche Schwellung der Schleimhaut unterhalb der wahren Stimm-bänder, sogenannte Laryngitis hypoglottica aenta. Genaueres darüber vergleiche im folgenden Abschnitt.

Katarrh der Kehlkopfschleimhaut.

'iromscner

Ein chronischer Katarrh der Kehlkopfschleimhaut bildet sich entweder von vornherein als solcher oder er entsteht aus einem vernachlässigten oder häufig reeidivirenden acuten Katarrh. Zum Tbeil hängt dies von den jedesmaligen Ursachen ah. Eei chronischen Constitutionsanomalieen, bei Circuiationsstockungen , meist auch bei dauernder Ueberanstrengung oder mechanischer irritation der Stimmbänder bekommt man es gewöhnlich von Anfang an mit einer chronischen Entzündung der Kehlkopfschleimhant zu than. Es sind daher in der Regel die Gewerbekatarrhe chronischer Natur.

Die subjeetiven Beschwerden sind meist geringer als beim acuten Katarrh, so dass manche Kranke wenig oder gar nicht über Kitzelgefühl und Hustenreiz klagen. Auch werden wohl immer Fieberbewegungen vermisst, es sei denn, dass besondere Complication en bestehen.

Der Auswurf ist kaum von demjenigen bei acutem Katarrh verschieden.

Die Stimme leidet in derselben Weise wie bei acutem Katarrh, nur zuweilen vermögen die Kranken, wenn sie sehr laut sprechen, für kurze Zeit Störungen der Stimmbildung zu verdecken.

Der Spiegelbefund ergiebt Röthung, Schwellung und vermehrte Secretion. Jedoch entbehrt die Röthung in der Kegel der frischen rosenrothen Farbe wie bei aeuter Laryngitis, sie ist mehr braunroth oder grauroth, in einzelnen Fällen auch blaurotb. Auch findet man mitunter stellenweise bräunliche oder schwärzliche Verfärbungen, welche Beste von vorausgegangenen Blntnngen dar-

296nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kehlkopfkatarrh.

stellen, oder es werden an einzelnen Stellen Gefässe im Zustande von Erweiterung- und Schlängelung bemerkbar.

Die Schwellung der Kehlkopfgebilde kann sehr beträchtlich sein, so dass beispielsweise die wahren Stimmbänder um das Zwei-bis Dreifache an Umtang zunehmen, oder die Epiglottis in einen untormlichen wulstartigen Körper umgewandelt wird. Auch werden zuweilen localisirte und villöse Schwellungen auf der Kehlkoptschleimhaut wahrgenommen. Betrifft die Schwellung vornehmlich die Schleimfollikel, so nimmt das Kehlkopf innere ein feinhöckeriges oder granulirtes Aussehen an, so dass man direct von einer Laryngitis granulosa gesprochen hat. Hypersecretion führt in manchen Fällen zu einer Art von Blennorrhoo der Schleimhaut des Kehlkopfes.

Zuweilen kommt es in Folge von chronischem Katarrh zur Bildung von Kehlkopfgcsehwüren. Dieselben beginnen als leichte Epithelialabsehilferungen (Erosionen) und greifen alsdann in die Tiefe oder sie gehen aus Verschwärungen der Schleimfollikel hervor. Man begegnet ihnen am häufigsten am freien llando der wahren Stimmbänder. Wahrscheinlich wirken hierbei mechanische Momente mit. indem sich bei der Phonation die freien Stimmbandränder einander nähern und gegen einander reiben. Besonders oft kommen katarrhalische Geschwüre am Giessbeckenknorpelansatze zur Ausbildung. üebrigens hat man sich zu merken, dass Erkältungskatarrhe nur selten zu Geschwürsbildung führen. und dass meist infectiöse Ursachen (Tuberoulöse, Syphilis oder dergl.) zu Grunde liegen. Mitunter nehmen die Geschwüre der freien Stimmbandränder eine schlitzförmige Gestalt an, so dass das Stimmband stellenweise ge-wissermaassen gespalten erscheint.

Zuweilen nehmen die Stimmbänder nach lang bestandenem Katarrh eine warzig- und drüsig-höckerige Beschaffenheit an. Man hat dies als Chorditis tuberosa beschrieben.

Eine besondere Erwähnung verdienen die sogenannten Sängerknoten, auf welche Störk eingehender hingewiesen hat. Dieselben kommen zwar häufig bei Sängern vor, linden sich jedoch auch bei Leuten, welche viel sprechen müssen, und bei Alkoholisten. Man begegnet ihnen am freien Rande der wahren. Stimmbänder, etwa auf der Grenze des vorderen und mittleren Dritttheils. Mitunter finden sie sich nur auf einem Stimmbande, in anderen Fällen an symmetrischen Stollen auf beiden Stimmbändern. Sie stellen kleine graue, zuweilen fast durchsichtige, in anderen Fällen grau-rötbliche Knötchen dar, die bei mikroskopischer Untersuchung aus gewuebertem Bindegewebe und vermehrten Epithelzellen bestehen. Die Ansicht von B, Fraenkel. dass bei ihrer Entstehung die Schleimdrüsen betheiligt sind, scheint nicht richtig zu sein.

Eingehende Untersuchungen hat man gerade in den letzten Jahren jenen Folgezuständen chronischer Kehlkopfkatarrhe gewidmet, für welche Virchow den Namen Pachydermia laryngis eingeführt hat. Es handelt sich dabei einmal um eine Zunahme des sub-nmcösen Bindegewebes, vor Allem aber um eine quot;Wucherung und epidermoidale Umwandlung der Epithelien. Das Bindegewebe dringt mit zahlreichen Papillen in die Epithelinassen hinein. Dieser Zustand entwickelt sich bald in diffuser Weise, bald tritt er circumscript

Anatomische Veränderungen. Diaguose.

297

in Grestalt warzenförmiger, grauer oder grauweisser Gebilde auf, die besonders häufig in der ßegio interarytaenoidea und am Processus vocalis der Cfiessbeckenknorpel sitzen, im Centrum oft eine Vertiefung (Delle) erkennen lassen und zuweilen eine zerklüftete Oberfläche darbieten. Es kann grosse Schwierigkeiten haben, derartige Gebilde von Careinomen zu unterscheiden.

In manchen Fällen geben chronische Katarrhe der Kohlkopf-Schleimhaut zur Entwicklung von Geschwülsten Veranlassung, entweder von Polypen oder Papillomen.

Eine sehr ernste Complication ist es. wenn chronischer Kohlkopfkatarrh, zu Chorditis vocalis hyportrophica inferior (Laryngitis subchordalis hypertrophica chroniea, L. chronica subglottica. Mackenzie) führt. Man verstellt darunter eine entzündliche hyperplastische Neubildung und Wuchening, welche von der Schleimhaut und dem Bindegewebe der unteren Stimmbandtiächen den Ausgang nimmt und unterhalb der wahren Stimmbänder nach Art eines

Wulstes oder Diaphragmas in das Kehl-

Fig.

kopfinnere vorspringt (vergl. Fig. 75). Diese Veränderungen sind dadurch gefährlich, dass zunehmende Kehlkopfstenose entsteht, welche häufig den Tod

durch

Erstickung

bedingt.

III. Anatomische Veränderungen.

Seit Entdeckung- des Kehlkopfspiegels ist mau in der glückliehen Lage, die niakro-skopisch-anatoniischeu Veränderungen bereits

KeMkoptaplegelbüd hol Chorriitis hypar-ti'n])hicR inferiofi Naoh H. Burow,

am Lebenden zu studiren; wir haben daher nichts dem zuzufügen, was bereits bei Be

sprechung des Spiegolbefundes erwähnt worden ist. Die Spiegeluntersuchuug hat sogar vor der anatomischen an der Leiche sehr Vieles voraus, weil sich meist Succuleuz und Röthung der Schleimhaut au der Leiche um Vieles geringer darstellen, als sie während des Lebens bestanden. Es liegt dies daran, dass die Kehlkopfschleimhaut sehr reich an elastischen Fasern ist, welche nach eingetretenem Tode die Hyperacmie und Schwellung vermindern. Die Leicheuuntersuchung- hat demnach nur für solche Stellen einen besonderen Werth, zu welchen das Laryngo-skop nicht hineindringeu kann, wohin namentlich die untere Fläche der Stimmbänder gehört.

Was die histologiachen Veränderungen beim Kehlkopfkatarrh anbetrifft , so wiederholen sich liier die bekannten Entniindungserscheinungen: Erweiterung der Blutgefässe in der Mueosa und Suhnuicosa, Schwellung der genannten Theile in Folge von seröser Transsudation, Emigration von farblosen Blutkörperchen, Vermehrnngs-vorgänge an den Bindegewebsnellen und Epithelien, theilweise Abstossung der letzteren. Bei chronischem Katarrh kommen entziindlicb-byperplastische Zustande hinzu. Ganglwfer, C/iiari und Handler fanden bei Chorditis vocalis hypertrophica inferior gleiche histologisehe Veränderungen wie bei Rhinoaclerom, aber es bestand dann auch Ehinoselerom der Nasenschleimhaut. Von dieser Form der Chorditis hypertrophica hat man eben diejenige zu unterscheiden, die mit Rhinosclerom nichts zu thuu hat und eine Folge eines einfachen chronischen Kehlkopfkatarrhes ist.

IV. Diagnose. Die Erkennung eines Kehlkopfkatarrhes ist für denjenigen Arzt leicht, welcher den Kehlkopfspiegel zu gebrauchen versteht, andernfalls ist eine sichere Diagnose überhaupt nicht möglich.

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K c h 1 kopl'k a t a rrli. Prognose.

Der Spiegelboi'und klärt unmittelbar über Sitz, Ausbreitung, Compli-eationen und Natur eines Katarrhes auf, so dass differential-diagno-stisclie Bedenken kaum jemals aufkommen. Jedoch wollen wir hier nicht hervorzuheben vergessen, dass sich die anatomischen Veränderungen und Fuuctionsstörungen nicht immer decken, und dass mitunter schwere functionelle Störungen bei geringen anatomischen Veränderungen bestellen und umgekehrt. Bei der Diagnose berücksichtige man die Aetiologie, welche man am besten aus einer genauen Anamnese erfährt, weil alle therapeutischen Eingriffe von der Aetiologie abhängig sind.

Ganz besonderen Werth hat die Spiegeluntersuclmng des Kehlkopfes bei der Differentialdiagnose zwischen Croup und l'seudocroup, denn man vermisst bei letzterem fibrinöse Auflagerungen im Kohl-kopfinnern, welche für Croup sehr bezeichnend sind. Freilich darf man nicht übersehen, dass die Anwendung des Kehlkopfspiegels bei Kindern überhaupt grosse technische Schwierigkeiten bietet, und das um so mehr, wenn es sich gar um Kinder handelt, welche sich in Erstickungsgefahr befinden.

V.nbsp; nbsp;Prognose, Obsobon Katarrh der Kehlkopfschleimhaut nur selten das Leben bedroht, so ist die Prognose in Bezug auf vollkommene Heilung nicht immer günstig zu stellen. Sie richtet sich hauptsächlich nach den .jedesmaligen Grundursachen; nur dann wird man auf (lauernden Erfolg hoffen dürfen, wenn man jene für immer zu entfernen im Stande ist. Als besonders ungünstig sind die Gewerbekatarrhe anzuseilen, denn nur Wenige werden und können ihres Kehlkopfkatarrhes wegen ihren Beruf aufgeben, und auf andere Weise wird sich eine dauernde Heilung kaum erzielen lassen.

VI,nbsp; Therapie. Bei Behandlung von Kehlkopfkatarrh kommt prophylaktischen Maassregeln eine sehr wichtige praktische Bedeutung zu. Hat man es mit verweichlichten Personen zu thun, so gebe man zweckmässige Abhärtungsvorschriften. Es empfehlen sich kalte Abreibungen, kalte Douche, zweckmässige Kleidung, vernünftige Bewegung in frischer Luft und Aufenthalt an der Seeküste, nur muss man sich hierbei vor Extremen in Acht nehmen. Personen, welche in staubigen Bäumen zu arbeiten haben, sollen sieh durch geeignete Schutzmaassregeln vor Einathmungen von Staub möglichst in Acht nehmen. Säufer und Cigarrenraucher müssen in ihrer Leidenschaft beschränkt werden. Patienten, welche Kehlkopfkatarrh in Folge von zu grosser Anstrengung der Stimmorgane davon getragen haben, sollten ihre Stimme so lang als möglich und so viel als möglich schonen und namentlich richtig sprechen lernen. Viele Menschen haben die Gewohnheit, da zu schreien, wo lautes und deutliches Reden völlig genügt.

Acuten Kehlkopfkatarrh in Folge von Erkältimg heilt man häufig in wenigen Tagen durch ein diaphoretisches Verhalten. Man lasse sich den Kranken in einem gleichmässig erwärmten Zimmer von 15deg; R. oder bei etwaigem Fieber im Bette aufhalten und reiche warmen Thee (Fliederthee, Species ad infusum pectorale 1 Esslöffel auf 2 Tassen heissen Wassers oder Aehnl.)

Therapie.

299

Sollte lebhaftes Kitzelgcf'ühl im Kehlkopf oder starker Hustenreiz bestehen, so verordne man Narcotic a, z. B. Morphinum hydro-chloriciun (()^,002, 2sttindl.), Pulvislpecacnanhae opiatus (0'05, 2stiindl.), Aqua amygdalarum amararum.

Ep. Aq. Amygdai, amar. lO'O Morphiwl hydfovhloHci O'l. MDSt Jiei Jlusteureis 10 Tropfen.

Sehr gute Wirkungen babe ich vielfach von Plätzchen aus Bromkalium und Morphium gesehen.

Ep, Kalii brotnati l'O

Morphini UydrocMorivl 0^,02 Traffncanth. et Sacchari q. 8raquo; vt f.

ti'oehisei J^r. X. DS, 1 Sxtilndl. ein l'lützehen zu nehmen.

Fig. 70.

Sicple'schcr Jn/mlat/nnsappnrtit. ',,1 nntürliclier Grüsse.

Besteht bei acutem Kehlkopfkatarrh eine sehr sparsame und zähe Expectoration, so mache man den Versuch, durch Inhalationen von Alkalien das Secret zn verflüssigen, um die Expectoration zu erleichtern. Es seien von Medicamenten genannt: Natrium ebloratum (r05'0: 100), Natrium bicarbonicum (l'O5*0: 100), Natrium carbonicum fl'OS'O : 100), Kalium bromatum (l'O8*0:100).

Auch kann man sich der Emser Wässer zur Inhalation bedienen. Vielfach im Gebrauch ist, dieselben zur Hälfte mit kochender Milch gemischt morgens trinken zu lassen oder statt des Emser Wassers Selterswasser mit kochender Milch zu gemessen.

Man merke für alle Kohlkopf inlialationen, dasa man gut tlmt, mit schwachen Losungen zu beginnen und allmälig zu steigen. Audi wechsle man die Mittel alle drei bis vier Tage, da sich sonst leicht die Schleimhaut an ein Mittel gewohnt und gegen dasselbe abgestumpft wird.

Die Einathmungen sind 23stündlicli zu wiederholen. Auch ist es sehr von Vor-theil, wenn ansserdem der Inhalationsapparat erhöht, z. B. auf einem Schranke im

300

Kehlkopfkatarrh.

Krankenzimmer, aufgestellt und 2Sstündlich zum Verdampfen gebracht wird, damit sich die Ziramerluft mit Feuchtigkeit und Salzen schwängert.

Als Inhalationsapparat bedient man sich am zweckmassigsten des .SVV^'/c'schen Inhalationsapparates (vergl. Fig. 76), nur muss man die Patienten genau über den Uebrauch des Instrumentes unterrichten. Der Kessel darf nur zur Hälfte mit Wasser gefüllt sein, da sonst leicht beim Verdampfen des Wassers eine Explosion eintritt. Das Glas-schälehen vorn wird mit Medicin gefüllt. Der Apparat muss mit der Mündung seines Dampf spendenden Eöhrohens in einer Höhe mit der Mundoffnung des Kranken stehen. Der Patient zieht die Zunge zwischen Daumen und Zoigefluger, welche mit einem Lein-

Fig. 77.

Fig. 78.

Ktihlkopfpinsvl. ^x._i natürllohei Grüriso.

Kelükopfschwnmm. '/j natürlicher Gröaäo.

tnche umhüllt sind, weit heraus, wie bei der SpU'geluntersuchung des Kehlkopfes. Die enge Oeffnung des dem Apparate beigefügten Trichters legt er über den Zungenrücken und athmet durch denselben die ausströmenden Dämpfe mögliclist tief ein.

Eine coupirende Behandlung eines aenten Kehlkopfkatarrhes ist nicht ganz ohne Gefahr. In einer Reihe von Fällen erreieht man zwar überraschend schnellen Erfolg, dagegen facht man in anderen den Entzüiulungsprocess eher stärker an. Man benutzt Pinselungen des Kehlkopfinnern mit einer starken Höllenstein-

Therapie.

HOI

lösung(l8 : 30), welche man entweder unter der Leitung des Kehlkopfspiegels oder bei weit geöffnetem Munde und stark herausgestreckter Zunge aufs Geradewohl ausführt. Man kann sich zum Pinseln eines Haarpinsels (vergl. Fig. 77) oder eines Schwämmchons (vergl. Fig. 78) bedienen; ersterer erscheint uns um des leichteren Reinigcns willen vortheilhafter.

Man halte darsiuf, dass jeder Patient seinen eigenen Pinsel hat, damit eine Uebertragung von Syphilis, Tuberculose oder anderen Infectionskrankheiten nicht geschehen kann. Bevor man einen Kehlkopfpinscl in das Kehlkopf innere einführt, prüfe man jedes Mal, ob der Pinsel auch am Stiele fest ist. Mir sind aus der Praxis von Collegen sehr unliebsame Vorkommnisse bekannt, weil man diese Regel vernachlässigt hatte.

1st die Expectoration lebhaft geworden, so verschreibe man Inhalationen von Adstringentien oder Balsamicis, z. B. von Argentum nitricum (0*1 l'O: 100), Acidum tannicum (I/O8'0 : 100), Alumen (l'O8'0: 100), Liquor Aluminii acetici (0'8l'O : 100), Zincum sulfuricum (0*1O'ö : 100), Zincum chloratum (0^-31*5 : 100, Liquor ferri sesquichlorati (0^-030*8 : 100).

Inhalationen von Adstringentien sind auch dann angezeigt, wenn es sich um eine Laryngitis haemorrhagica handelt. Man vermeide hier zu concentrirte und zu reizende Lösungen und benutze vor Allem verdünnten Liquor ferri sesquichlorati (O'l0*8 : 100).

Catarrhus acutissimus und Pseudocroup unterliegen zum Theil einer und derselben Behandlung. Man gebe Brechmittel in ausreichender Gabe, suche durch Schwämme, welche man in heisses Wasser getaucht und dann aussen auf die Kehlkopfgegend gelegt, hat, oder durch spirituöse Einreibungen, durch Sinapismen oder Vesi-catore eine Hautbyperaemie hervorzurufen und zu deriviren, setze 36 Blutegel in die Kehlkopfgegend oder bei Kindern an das Manubrmm sterni, lasse reichlich warmes Gretränk nehmen, um Schweiss zu erzeugen, und greife, wenn Erstickungstod droht, zur Tubage oder Tracheotomie. In vielen Fällen von Pseudocroup bewährt sich der Rath v. Nieineyer's, die Kinder nicht zu fest einschlafen zu lassen, sondern sie mehrmals während der Nacht zu erwecken und ihnen heissen Thee zu geben, um einer Stagnation und Eintrocknung von Schleimhautsecret vorzubeugen.

Ih-iaiuit behauptet, dass manche Pälle von Pseudocroup auf Malariainfectiou beruhten und durch Chinin sicher und schnell geheilt würden.

Bei Behandlung eines chronischen Kehlkopfkatarrhes kommen grösstentheils dieselben Mittel in Betracht, deren im Vorausgehenden gedacht worden ist. Gerade für die Behandlung eines chronischen Kehlkopfkatarrhes empfiehlt es sich mitunter, Insuf-flationen mit Acidum tannicum (O'l), Plumbum aceticum (005) oder Alumen (O'l) anzuwenden. AVir sahen davon vielfach überraschend schnellen Erfolg.

Zur Insufflation bedient man sich zweckmässig eines von Räuchßtss angegebenen Pulverbläsers (vergl, Fig. 70), der aus einer gekrümmten Hartgummirohre besteht, welche an dem einen Ende einen (rummiballon trägt. Nahe dein letzteren befindet sich in der Röhre eine ovale Oeft'nung, welche durch einen Schieber zu verschliessen ist. Das zu insufflirende Pulver wird in die Oeft'ming geschüttet und der Schieber herübergezogen. Während der Patient den Mund weit öffnet und die Zunge wie bei der Kehl-kopfspiegeluntersuclinng stark herausstreckt, führt man das Instrument in die Mund-liölile ein, bis das freie Knde hinter dem Zungenrttcken und über dem Kehlkopfeingange liegt. Darauf fordert man den Kranken auf, tief einzuathmen und zu gleicher Zeil

302nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Kehlkopfkatarrh,

entleert man durch kräftigen Druck auf den Ballon den pulverigen Inhalt der Rühre in das Kehlkopfinnere hinein. Die erstmaligen Prooeduren iitlegeii den Kranken sehr unangenehm zu sein, denn bei nicht wenigen stellt sich Elrampf der Stimmbandmuskeln und Erstickungsangst ein. Aber bald hat sich der Kehlkopf au das Verfahren gewöhnt. Man vermeide zu grosse Pulverniassen (nicht liber O'l), da diese sich mitunter zusammenballen und die Stimmritze verengen, so dass meclumiscli Erstieknngsgefahr entsteht. Die Prooedur ist täglich einmal zu wiederholen.

Daneben hat man auf die Aetiologie Rücksicht zu nehmen. Bei Syphilitisclien wende man eine antisyphilitisohe Behandlung an; auch empfiehlt es sieli hier, Inhalationen von Sublimat (ü'l02: 100) oder von Jodkalinm (0'020*1 :100) vornehmen zu lassen. Bei Chloro-tischen und Anaemischen verordne man Eisonpraeparate und auch bei Rachitischen und Scrophulösen versäume man nicht die entsprechende Aligemeinbehandlung. Sind chronische Katarrhe des Schlundes im Spiel . so versuche man zunächst, diese zu beseitigen. Vielfach sind dieselben mit Hyperplasie der Uvula verbunden, wobei das verlängerte Zäpfchen mit seinem unteren Ende den Kehlkopfeingang berührt; man hat in solchen Fällen von einer chirurgischen Kürzung des Zäpfchens einen überraschend günstigen Einflusa auch auf den secundären Kehlkopfkatarrh beobachtet.

Hat man es mit pastösen und plethorischen Menschen zu thun, so verordne man Trinkcuren in Carlsbad, Marienbad, Kissingen,

Fig, 78,

Pulverblamp;sor von Bauohfuss,

Homburg. Tarasp oder an ähnlich wirkenden Quellen oder leite zu Hause eine abführende Behandlung ein.

Eines besonderen Rufes erfreuen sich gegen chronischen Kehlkopfkatarrh Badecuren in alkalisch-inuriatischon Thermen. Soolbädern, Schwefelbädern und erdigen Quellen. Auch Aufenthalt an der Seekttste oder längere Seereise bringt oft einen ausserordentlich guten Erfolg.

Unter den alkalisoh-muriatischen Quellen seien genannt; Ems-Preussen, Seiters-Reg.-Bezirk Wiesbaden, Übersalzbrunu-Schlesicn , Uobitscli-Steiermark , Gleichen-berg-Steiermark, Luhatscbowitsch-Mähren n. s. f. An Soolbädern mit guten Einrichtungen für Inhalationen beben wir hervor: Snden im Taunus, Reichenhäll-Uaycrn, Ischl-Ocsterreich-Salzkamniergut, Oeynhausen-Westphalcn, Baden-Baden, Oanstatt-Württemberg, Mondorf-Luxemburg u, S, f, Unter Schwefelquellen, deren man sieh namentlich dann mit Vortheil bedient, wenn neben Laryngitis noch chronische Pharyngitis besteht, mögen namentlich gemacht sein: Aachen-Rheinproviuz, Badon-Aargau, Schinz-nach-Aargau, Baden bei Wien, Nenndorf-Hessen, Eilsen-Schaumburg-Lippe, Langenhrücken-Grossberzogthum Baden, Wellbach-Prouss.-Maingan, Wipt'eld-Hayr.-Unterfranken, Mehadia-Ungarn, Eaux bonnes, Eaux chaudes und Baregos in den Pyrenäen, Aix-les-Bains und Marlioz-Savoyen. Unter den erdigen Quellen seien aussei^- Weissonburg im Canton Bern noch Lippspringc und Inselbad bei Paderborn in Westphalen erwähnt.

In vielen Fällen ist der Erfolg der Behandlung nur vorübergehend; der Katarrh kehrt bald wieder, wenn die Kranken ihrer gewohnten Beschäftigung von Neuem nachgehen oder nachgehen

Therapie.

303

müssen. Noch übler stellt es mit einer Besserung oder Heilung der Krankheit, wenn die Behandlung' vorgenommen werden muss, ohne dass sich die Patienten den auf sie einwirkenden Sehädliehkeiteii ganz und gar zu entziehen vermögen. Die Beliandlung derartiger Leidenden wird dem Arzte sehliesslich fast zur Last. Wir heben für solche Fälle aussei' den bereits genannten Behandlungsmethoden noch folgende therapeutischen Maassnahmen hervor:

Hydropathische Einwicklungcn des Halses. Zu dem Zwecke tauche man eine Serviette in kaltes Wasser, drücke sie aus, umhülle mit ihr den Hals und überdecke sie nocli mit einem trockenen Tuche. Der Umschlag bleibt Nachts über liegen.

Ueberhaupt pflegt man bei elironischem Kehlkopfkatarrh gern von Derivantien Gebrauch zu machen, z. B, von Bepinselungen der Kehlkopfgegend mit .lodtinctur, Einreibungen mit Oleum Terebinthinae :

Bp. Ol. Tereb,

Of. Crotowis cm, ü'O.

MDS. 8 Tropfeit, dbendHch bis zui- JPuatelbUdUHtft

oder mit Unguentum Tartar! stibiati (50. allabendlich 1 linsengrosses Stück einreiben bis zur Pustelbildung) u. s. f.

in einigen sehr hartnäckigen Fällen habe ich als Ultimum refugium comprimirte Luft mit auffallend schnellem günstigen Erfolge angewendet. Ebenso kann die Faradisation des Kehlkopfes Q-ewinn bringen.

Haben sich Geschwüre ausgebildet, so benutze man Aetzmittel Man mache einen biegsamen und an seiner vorderen Spitze knöpf-förmig endenden Draht heiss, tupfe ihn auf Höllenstein, lasse ihn dann erkalten und führe unter Leitung des Kehlkopfspiegels den jetzt mit einer dünnen Höllensteinkruste überzogenen Knopf auf die Gesch würstläche.

BeiChorditisvocalislivpertrophica inferior hat man Aetzungen. Soarificationen und vereinzelt auch die Sondendilatation mit Erfolg ausgeführt, in anderen Fällen waren jedoch die Erstickungs-erscheinungen bereits so bedrohlich geworden, dass man zur Tra-cheotomie schreiten musste. In zwei Fällen auf meiner Klinik hatte ich einen sehr guten dauernden Erfolg durch längere Zeit fortgesetzte Anwendung der Tubage. Auch hat man von dem internen Gebrauche von Jodkalium (50:200, dreimal tägl. 1 Essl.) guten Erfolg gesehen, vielleicht weil Syphilis im Spiel war.

Gegen andere hyperplastische Veränderungen auf der Kehlkopfschleimhaut hat Labus das Auskratzen des Kohlkopfinneren mit Erfolg angewendet.

Anhang. Aussw der katarrhalischen kommt auch noch eine fibrlnöse Entzündung auf der Kehlkopfschleimhaut vor. Dieselbe wird in der Kegel durch die A7f/laquo;-ilt;i//7,v'sehen Diphtheriebacillen hervorgerufen und wird in I5d.1V bei Schilderung der Kehlkopfdiphtherie eingehend besprochen werden. Nur selten wird eine flbrinöxe Laryngitis durch thermische oder chemische Reize erzeugt. So hat man sie mitunter nach ausgedehnten Verbrennungen, nach Einathmungen von Chlor fPcUloid) und nach dem Verschlucken von Polirwasser (Reiner) entstehen gesehen. Die Symptome sind in alleraquo; Fällen die gleichen, ebenso die Behandlung, und sei daher auf Bd. IV, Abschnitt Kehlkopfdiphtherie, verwiesen.

;}04nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glottisocclem. Anatomische Veränderungen.

2. Glottisoedem. Oedema glottidis. (Angina larj/nyea suhmucom.)

1. Anatomische Veränderungen. Unter dor Bezeichnung Ulottis-oedem verstehen wir alle Verengerungen des Kehlkopt'raumes, welche durch gewisse Veränderungen im submuoösen Bindegewebe der Kehl-kopfschleimhaut hervorgerufen sind. Bald bekommt man es hier mit rein oedematösen Zuständen und Anschwellungen/u thun. Fälle, auf welche der Name Oedema glottidis am besten passt. bald sind die bestehenden serösen Ansammlungen eine Folge von vorausgegangener oder noch bestehender Entzündung, Laryngitis phlegmonosa s. snbmucosa. bald hat sich ein serös-purulentes Fluidum in der Sub-mucosa angehäuft, Laryngitis submucosa sero-purulenta, bald endlich finden sich in ihr circumseripte und in Form von Horvor-buckelungen axiftretende Eiteransammlungen. Abseessus laryngis.

Am häufigsten und auch am hochgradigsten treten Schwellungen an der hinteren Epiglottisfläche und an den aryepiglottischen Falten auf, was damit in Zusammenhang steht, dass liier das Bindegewebe der Submucosa besonders locker und grossmaschig ist. Dabei wandelt sich die Epiglottis in einen unförmlichen. an die Gestalt eines Daumens erinnernden Körper um, während ihr zur Seite die aryepiglottischen Falten den Umfang von über einem Taubenei annehmen.

Neuerdings hat Michel aufmerksam gemacht, dass auch auf der vorderen Epiglottisfläche gar nicht selten oedematöse Anschwellungen vorknmnien, welche er als Angina epiglottica anterior bezeichnet hat.

Demnächst findet man stärkere Schwellung an den Giessbecken-knorpeln und falschen Stimmbändern. Weiter abwärts wird das submueöse Bindegewebe bereits so straff, dass eine Ansammlung von beträchtlichen Flüssigkeitsmengen in ihm meist nicht möglich ist, doch hat Massei vor einigen Jahren eine Beobachtung beschrieben, in welcher bei einer 48jährigen Frau allein eine oedematöse Schwellung der die wahren Stimmbänder überdeckenden Submucosa bestand, so dass bei der laryngoskopiseben Untersuchung die Schleimhaut zwei Schwimmblasen glich) welche sich in die Stimmritze hineinstülpten und letztere verengten. Auch hat man in selteneren Fällen eine oedematöse Schwellung unterhalb der Stimmbänder gefunden, Laryngitis hypo-glottica acuta gravis. v. Zionsseu, Sexstier und Cruvetlhier machten hierauf zuerst aufmerksam, woran sich dann Mittheilungen von Gibb, Gottsiein, Dehio, Fischer und Naether angeschlossen haben.

Alle in Rede stehenden Veränderungen treten meist beiderseits auf; einseitig findet man sie nur dann, wenn es sich um rein locale Grundursachen, wie Verschwärungen, einseitige Compression von venösen Gefässen oder Aebnl. handelt. Letzteres kommt häufiger rechts als links vor; überhaupt pflegen die Veränderungen auf der rechten Seite ausgesprochener zu sein.

Die erkrankten Theile fallen vor Allem durch eine oft bedeutende Intumescenz auf. Die überdeckende Schleimhaut ist bald lebhaft geröthet und injicirt, bald ausserordentlicb blass und blutarm. Letzteres kann auch dann der Fall sein, wenn Entzündungsvorgänge im Spiele sind, weil durch das Oedem die Blutgefässe der Schleimhaut comprimirt und blutleer gemacht werden.

Ai'tiolosie.

306

Beim Emsehneiden entleert sich in vielen Fällen klares seröses Fluidum, worauf die Intumescenz collabirt nnd die Schleimhaut ein gerunzeltes und vielfaltiges Ausselien annimmt. In anderen Fällen tiiessen aus dem Einschnitte einige wenige Tropfen Flüssigkeit heraus, während eine gelatinös aussehende Substanz in der Submucosa zurückbleibt. In noch anderen Fällen ist das Fluidum leicht getrübt und flockig und besitzt sero-purulente Eigenschaften. Eine diffuse rein eiterige Infiltration der Submucosa oder gar eine jauchige Beschaffenheit des Fluidums kommt nur selten vor. Auch circuinseripte Eiterherde trifft man nicht häufig an. Ebenso selten sind haemorrhagische Ergüsse. .Hat ein Oedem für lange Zeit bestanden. so findet man nicht selten hyperplastische Zustände in der Mucosa und Submucosa und selbst im Perichondrium.

Die mikroskopische Untersuchung der erkrankten Schleimhaut erglebt bei rein oedematösen Schwellungen eine Ansammlung von Flüssigkeit in den Maschen des Bindegewebes. Je mehr die Krankheit einen entzündliehen Charakter besitzt, um so mehr kommt es zur Ansammlung von Enndzellen.

Die Gefahren, welche aus den besprochenen Veränderungen hervorgehen , lassen sich unschwer erkennen. Jede Verengerung des Kehlkopfraumes muss den Athmungsprocess stören, und falls sie überhand nimmt, Erstickungstod herbeiführen. Lisfranc wies an dem Kehlkopfe von Leichen , bei denen eine oedematöse Schwellung der Epiglottis und aryepiglottischen Falten bestand, nach, dass sich, wenn er von der Mundseite aus Luft in den Kehlkopf hineinblasen wollte, Kehldeckel und aiwepiglottisclie Falten gegen einander drängten und den Kehlkopfeingang verlegten, während von der Trachea aus der Luftstrom bequem nach oben hinaus gelangen konnte. Freilich wird dabei eine gewisse Beweglichkeit der genannten Gebilde vorausgesetzt. Man wird aus diesem trefflichen Leichenversuche den Schluss ziehen, dass iinter den beschriebenen Uinstiinden vorzüglich der inspiratorische Athmungsact gestört ist, während die Exspiration wenig verändert von Statten geht.

II. Aetiologie. Am häufigsten bildet sich Glottisoedem nach vorausgegangenen Erkrankungen des Kehlkopfes ans. Wir führen als solche Entzündungen der Kehlkopfschleimhaut an, welche entweder von Anfang an unter sehr heftigen Erscheinungen aufgetreten sind, oder in Folge von erneuten Schädlichkeiten, wie von wiederholten Erkältungen, anhaltendem Sprechen u. s. f., zu gefahrvoller Höhe exaeerbirten.

Nicht selten stellt sich Glottisoedem in Folge von Ulcerations-processen im Kehlkopf ein, wohin man katarrhalische, tuber-culöse, syphilitische, typhöse, carcinomatöse und perichondritische Verseliwärungen zu rechnen hat.

Aiieh mechanische, chemische und thermische Reize, welche die Kehlkopfschleimhaut betroffen haben , vermögen Glottisoedem zu erzeugen.

Nach dem Verschlucken von spitzigen Fremdkörpern, welche die Kehlkopfschleimhaut nnspicssten, oder nach dem Verschlucken von Mineralsäuren oder ätzenden Alkalien hat man vielfach Glottisoedem entstehen sehen.

In den letzten Jahren sind mehrfach Beobachtungen von Glottisoedem initgetheilt worden, welche nach Einnehmen von Jodkalium entstanden waren

Eichhorst, Specielle l'ntholoKio und Therajiie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;20

300

(Jlottisoedeni. Aetiolügic

(Fewwick, Fournier, Gnncaew, Baumgarten, Heymann), Dabei zeigte sich #9632;eine gewisse Idiosynkrasie gegen das Mittel, indem mauohe Personen schon nach kleinen Gaben Cilottisoedem bekamen. Mitunter trat nach einiger Zeit eine Gewöhnung' an das Mittel auf. Bald kam Glottisoedcm allein vor, bald bildeten sich daneben noch Schwellung der Lider, des Gesichtes, der Zunge und Papeln auf der Haut. Auch Einathmungen von heissen Dämpfen rufen Qlottisoedem hervor, wie man dies bei Feuersbruiist und Verbrennungen beobachtet hat. Diese aetiologische Form von Glottisoedem kommt relativ oft bei Kindern vor, bei welchen man sonst Glottisoedem ausscrordentlich selten antrifft! Besonders zahlreiche Mittheilungen darüber liegen von irischen Aerzten vor; fast immer handelt es sich darum, dass Kinder aus dem in Irland volkstliümlichen Theekessel heisses Wasser oder Wasserdämpl'e unmittelbar aus dem Sohnabel des Kessels in ihre Mundhöhle hineinsaiigteu.

Zuweilen bedingen Verletzungen des Kehlkopfes, mögen dieselben durch chirurgische Operationen absichtlich gesetzt oder zufällig entstanden sein, (Jlottisoedem.

Beispielswelse berichtet Maclean über einen S2jährigeii Pächter, der l)ei einem Falle mit detn Halse stumpf auf einen Baum aufschlug, dabei den Sohildknorpel brach, sehr bald in höchste AthemiiDth gerieth und nur durch eine schnell ausgeführte Tracheo tumie gerettet werden konnte.

Man sieht Glottisoedem ausserdem auftreten als fortgepflanzte Entzündung, Bei heftiger Angina, Glossitis, Parotitis, Entzündung des Halszellgewebes u. s. f. hat man mehrfach das Leiden beobachtet.

Gewissen Infectionskrankheiten kann sich Glottisoedem hinzugeseUen. Wir heben hier namentlich Erysipel hervor, aber auch bei Abdominaltyphus, Poeken. Masern, Scharlach, Diphtherie, Angina, Angina Ludovici, Parotitis. Rotz und Pyaemie hat man Glottisoedem angetroffen. In Bezug auf Erysipel ist zu bemerken. dass manche Fälle von Glottisoedem nichts Anderes als ein primäres oder seeun-däres Erysipel der Kehlkopfsehleindiaut zu sein scheinen.

Hei Pocken findet man nicht selten neben Glottisoedem Poeken-efflorescenzen auf der Kehlkopfschleimhaut. Erwähnenswei'th ist, dass sich gerade bei manchen Epideinieen der aufgezählten Infectionskrankheiten eine Combination mit Glottisoedem häufig einstellt.

Barthee beobachtete es bei einem 4'/.Jährigen Kinde in Folge von K euchh nsten ; nach seiner Angabe soll bereits vor ihm Benott die gleiche Erfahrung gemacht haben.

Boeckel sah In einem Falle von Ecthynia Glottisoedem hinzutreten.

Alle die bisher besprochenen Formen,hat man den entzündlichen Oedemen zuzurechnen.

Stauungsoedem oder hydraemisches (Jedem kommt im Kehlkopfe dann zur Entwicklung, wenn Bedingungen für die Entstehung von allgemeiner oder localer Hydropsie gegeben sind. Man beobachtet dergleichen bei Morbus Hrightii und chronischen Respirationsund Herzkrankheiten, obgleich bei ihnen der Tod durch Glottisoedem gerade nicht besonders häufig eintritt. Fauvel hat darauf aufmerksam gemacht, dass zuweilen eine hydropisehe Schwellung der Kehlkopfsehleindiaut das erste manifeste Symptom ist, welches auf eine bestehende Nephritis hinweist, und auch Waidenburg und Bandler haben Aehnliches erfahren. Auch kommt Glottisoedem bei cachec-tischen Zuständen vor. Wir erwähnen Cachexie durch Malaria, Syphilis, Krebs und Amyloidentartung, sowie in der Reconvalescenz nach schweren Krankheiten,

Symptome.

Unter die localon Stauungsursaehen hat man Gre schwülste zu rechnen, welche den Abfluss aus den Venae laryngeae behindern, wie Strumen, Lymphdrüsensehwellungen, Mediastinaltumoren, Aorten-aneurysmen u. s. f. Gerade diese üedeme sind nicht selten einseitig.

Sträbing und vor ilnu sclion Andere inachten neuerdings darauf aufinerksain, dass angion eurotischo Kehlkopt'oodeme vorkommen, die sich mit paroxysmalen oedematiisen Anschwellungen auf der äusseren Haut und auf der Hachenschleimhaut vergesellschaften können. Genaueres vergl Ud. 111, intermlttirendes angioneurotisches Oedem,

Es bleiben endlich noch Fälle von Glottisoodem mit unbekannter Ursache übrig.

So theilt l'riiillioiniiie eine Beobachtung mit, in welcher ein Soldat 15 Tage lang an Urethritis im Militärspitale hehandelt wurde und ganz plötzlloh ohne nachweisbare Ursache an Glottisoedem erkrankte. Marboxut und Hecht berichten über einen Zimmermann, welcher beim Baden unter Wasser getaucht wurde und dadurch Cilottisoedem davontrug. Idiopathische Kehlkopfabscesse sind mehrfach beschrieben worden.

Man trifft Glottisoedem häufiger bei Männern als bei Frauen an. Sestter fand unter 187 Fallen 131 (70 Procente) Männer und 56 (30 Procente) Frauen.

Auch das Lebensalter ist von Einüuss. Bei Kindern kommt die Krankheit sehr selten vor, am häufigsten findet sie sich in der Zeit vom 18.öOsten Lebensjahre. Unter 149 Fällen, welche Sestier zusammenstellte, waren nur 17 (II'4 Procente) unter dem löten Lebensjahre.

III. Symptome. Lie Erscheinungen von Glottisoedem treten mitunter urplötzlich auf und erreichen zuweilen so schnell eine gefahrdrohende Höhe, dass das Leben bereits erloschen ist, bevor der Arzt erscheint oder sich zur ersten Hilfeleistung anschickt. In einer anderen Reihe von Fällen zeigt die Krankheit eine langsamere Entwicklung , doch nehmen die Symptome ununterbrochen einen mehr itnd mehr bedrohlichen Charakter an. Endlich kann sich die Ausbildung des Leidens über viele Wochen hinziehen und Exacerbationen und Remissionen zeigen. Mau pflegt in Uebereinstimmung mit den drei erwähnten Typen von einem acuten, respective peracuten, sub-acuten und chronischen Glottisoedem zu sprechen. Fälle von acutem Glottisoedem sind in der Hegel entzündlicher, solche mit chronischem Verlaufe dagegen oedeinatöser Natur.

Die klinischen Erscheinungen bestehen in den Zeichen von Larynxstenose. Man findet demnach inspiratorische Dyspnoe, in-spiratorisehe Einziehungen am Thorax 'und pfeifende und stridoröse Inspirationen; dazu kommen noch häufig tiefe, hohle, rauhe und heisere Stimme, Schlingbeschwerden, bellender Husten und nicht selten auch Erstickungsanfälle. Mehr und mehr nimmt die Cyanose Überhand. Oft steigert sich das Bild der Kehlkopfstenose anfallsweise in noch höherem drade und erfolgt dabei mitunter der Tod.

Um den Sitz und die Ausdehnung des Hindernisses zu bestimmen, bediene man sich der internen Palpation und der Spiegeluntersuchung.

Bei der internen Palpation lasse man den Mund weit öffnen und die Zunge möglichst stark nach vorn herausstrecken. Der Arzt halte die Zunge zwischen dem mit einem Tuche umwickelten Daumen und Zeigefinger der Linken fest, gehe mit dem Zeigefinger der Hechten in die Mundhöhle des Kranken ein und

20*

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Glottisoedem. Symptome.

dringe am Zungongrunde schnell in die Tiefe. Während man bei Gesunden die Epiglottis als ein spitzes schmales Züngelehen fühlt, bekommt man es bei Oedem der Epiglottis mit einem aufgequollenen wurstförmigen Körper 7A\ thun, und auch die verdickten Wülste der aryepiglottisclien Falten wird man leicht erreichen. Tiefer hinein vermag man mit dem Finger nicht vorzudringen, hier bringt nur die Spiegeluntersuehnng eine Entscheidung.

Zuweilen gelingt es, die geschwollene Epiglottis von der Mundhöhle aus üu sehen , wenn man mit Hilfe eines Zungenspatels den Zungennieken kräftig nach vorn und abwiirts drückt. Auch erinnere man sich eines von Voltolini angegohenen Hand-grltl'es. .Man fasse die Zunge zwischen Daumen und Zeigefinger der linken Hand, während man den dritten und vierten Finger derselben Hund an die Seiten des Pomum Adami heranlegt. Man ziehe darauf die Zunge nach unten und vorn und daneben hebe man mit, dem dritten und vierten Finger den Adamsapfel kräftig hebelartig empor. Wird zu gleicher Zeit durch einen Zungenspatel mit der Rechten der Zungengrund nach abwärts gedrückt, so kommt der Kehldeckel trefflich zum Vorschein.

Die laryngoskopische Untersuchung ist wegen der hochgradigen Erstickungsangst, in welcher die Kranken schweben, nicht immer leicht. Besteht ein Oedem an der Epiglottis und den aryepi-glottischen Falten, so ist der Kehlkopf von geschwollenen Wülsten

Fig. 80.

Fig. 81.

KehlkopfspiogelblM bei dlffitsem Gh/fis-oeclem.

JCoblkopfsphgoIbiM bei Oedem der Giess-beckenknorpelschlehnhnut rechforseits.

umrahmt (Fig. 80), bei localem Oedem dagegen findet man circum-scripte hervorspringende Prominenzen (Fig. 81). Dieselben geben bei Berührung mit der Kehlkopfsonde nach und erregen Schmerz, wenn unter ihnen Ulcerationen oder Abscesso bestehen.

Hie Spiegeluntersuehnng des Kehlkopfes ergiebt begreiflicherweise die genauesten Resultate. Sie deckt auch da doutlioiio Veränderungen auf, wo klinische Erscheinungen fehlen, denn letztere werden erst dann zum Vorschein kommen, wenn sich ein gewisser Grad von Stenose ausgebildet hat.

Die subjeetiven Beschwerden der Kranken bestehen vornehmlich in Erstickungsangst. Selten werden Klagen über Stechen im Kehlkopf oder über das Gefübl eines fremden Körpers laut, welches letztere sich namentlich beim Schlucken kundgiebt.

Treten Erscheinungen von Kohlensiiureintoxication ein, so wird die Gesichtsfarbe bleigrau, das Sensorium umnebelt sich, und erfolgt nicht genügende Abhilfe, so stellen sich Zuckungen in den (lliedern ein und es tritt durch Erstickung der Tod ein.

IV. Diagnose. Die Diagnose eines (llottisoedems ist leicht und lässt keinen Zweifel aufkommen, wenn die Palpation oder der Spicgel-befund positiv ausfällt. Wollte man sich allein auf die klinischen

Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;QQQ

Erscheinungen vorlassen, dann freilich hätte man zunächst alle anderen Ursachen für Kchlkopfstonoson auszuschliessen und dabei namentlich Croup, Pseudocroup, Polypen, verschluckte Fremdkörper und Retroplmryngealabscessc zu berücksichtigen.

V.nbsp; Prognose, Die Prognose ist sehr ernst zu stellen; Sesticr fand unter 213 Fällen 168 (74¹1 Procente) Todesfälle.

Je acuter die 8tenosenersclieinungen auftreten, um so ernster püegt sich der Verlauf zu gestalten. Auch die Grundursachen bestimmen selbstverständlich die Prognose, weil einzelne unter ihnen danach angethan sind, eine Neigung zu Recidiven zu unterhalten, Aber die Vorhersage hängt auch sehr von dem entschlossenen und unter Umständen kühnen Handeln des Arztes ab, wie aus dem Folgenden zur (leniige erhellt.

VI.nbsp; nbsp;Therapie. Von einer Behandlung des Glottisoedema ist in der Regel nur dann die Rede, wenn stenotische Erscheinungen zum Vorschein gekommen sind, und gegen letztere sind die therapeutischen Bestrebungen zu richten. Im Allgemeinen darf man sich dabei von internen Mitteln keinen grossen Nutzen versprechen,

Bei entzündlichen Veränderungen sah v. Niemeyer mitunter guten Erfolg von dem langsamen Verschlucken von Eisstüekchen. Auch kann eine Eiscompresse auf den Kehlkopf versucht werden. Mit Spirituosen Einreibungen, Sinapismen, Vesicantien, allgemeinen oder örtlichen Blutentziehungen und Brechmitteln darf man sich nur dann aufhalten, wenn keine unmittelbare Lebensgefahr bestellt.

Von einzelnen Autoren sind gute Wirkungen von Höllen-steineinpinselungen der Kehlkopfscbleimhaut (l ; lOj berichtet worden.

Mitunter hat man starke Abführmittel vortheilhaft wirken gesehen, welche uns namentlich dann angezeigt erscheinen, wenn es sich um ein hydraemisches (Jedem handelt:

Rp. Iwf, Seuutie, vomposit. 180*0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hp. Inf. fructiium KJolocyuthidis

Auttil SHlfurio. 20-0.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i-O ; ISOO

MDS, SstUndL 1 Esslöffel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirup. Sennae 20-0.

MDS. XsfiitKll. 1 Ksslüffel. Bp, UM Crotonia 0-03 Old Itieini 80*0 Uumtni urubiet 7'** F.c. Aq. desHUutt q.s. emulsio ISO'O Sirup. Sen na f gO'O, MUS. XstilHdl. 1 Esslöffel,

In vielen Fällen erscheint es empfeblenswerth, unter Leitung des Kehlkopfspiegels mit einem bis zur Spitze mit Heftpflaster umwickelten gekrümmten Messer in das Kehlkopfinnere zu gehen und an den geschwellten Theilen Scarificationon auszuüben, um sie zur Detumescenz zu bringen. Bei Oedem der Epiglottis und aryepiglot-tischen Falten empfahl man mit dem zugespitzten Nagel des rechten Zeigefingers die Schleimhaut eiuzureissen und ihren Inhalt zu entleeren. Besteht Kehlkopfabscess, so mache man frühzeitig eine intralaryngeale Incision. Mitunter freilich hat sich der Abscess

bereits einen Wea- nach aussei! zu bahnen versucht und muss von

⁰nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Perichondritis. Actiologie.

der Busseren Haut aus eröffnet werden. Vereinzelt hat nmn Spontanaufbruch und selbst Spontanheilung beobachtet.

Tritt ein wesentlicher Erfolg nicht ein, so führe man die Tuba go oder die Trachcotomie aus, um den Luftwegen unterhalb der Stenose Luft zuzuführen. Nach beendeter Operation kann die Unterbaltung der künstlichen Respiration nothwendig sein. So machte Pol/and eine Beobachtung, in welcher man bei einem Kinde ö¹^ Stunden lang die künstliche Respiration unterhalten musste, weil der Puls allemal schwand, sobald man mit der Respiration aufhörte. Das Kind wurde gerettet.

Man zögere nicht an lang mit der Operation, und in dringenden Fällen begnügo man sich mit dem einfachsten Instrumente, beispielsweise mit einem Federmesser. So erzählt Hughes von einem ebenso intelligenten wie entschlossenen Studenten dor Medicin, welcher bei einem plötzlich von Glottisoedem Befallenen mit seinem Federmesser das Liganientnm tonoideum ülfnete, statt einer Canüle seinen hohlen Stahlfcderhalter einführte und dem Kranken dadurch das Leben rettete.

In manchen Fällen ist man mit einem Katheter zwischen die Stinunbänder eingedrungen und hat auf diese AVeise den Luftzutritt ermöglicht, yäesche hat in neuerer Zeit eine solche Beobachtung beschrieben.

Schon mancher Patient hat das Lehen eingebüsst, während der Arzt nach Hanse eilte, inn sein Besteckquot; zu holen. Jedenfalls muss ein mit Glottisoedem behafteter Kranker beständig unter ärztlicher Aufsicht stehen, weil jeden Augenblick die Ausführung der Tubage oder der Tracheotomie nothwendig werden kann.

Selbstverständlich muss man späterhin dem Grundleiden seine völlige Aufmerksamkeit angedeilien lassen.

3. Entzündung des Perichondriums der Kehlkopfimorpel. Perichondritis laryngea.

I. Astiologie. Eine Entzündung des Perichondriums der Kehlkopfknorpel tritt nur selten als selbständiges (primäres) Leiden auf. Verletzungen mit oder ohne Fraetur der Knorpel, Erkältungen und selbst Ueberanstrengung der Stimmbänder durch lautes und anhaltendes Sprechen oder Singen werden als Ursachen dafür angegeben

Bei älteren Personen soll Verknöcherung der Kchlkopfknorpel, welche sich als Altersveränderung ansbildet. Perichondritis anfachen können.

In der Regel handelt es sich um eine seeuudär entstandene Perichondritis, wobei Entzündungs- und Verschwiirungspro-cesse auf der Kehlkopfschleimhaut vorausgehen, welche mehr und mehr in die Tiefe greifen und das Perichondrium in Mitleidenschaft ziehen. Als Ursachen hat man katarrhalische, tuberculöse, syphilitische, krebsige Verschwärungen, sowie Uleerationsprocesse anzusehen, welche sich nach Typhus oder Pocken, mitunter auch nach Cholera. Pyaemie oder anderen Infectionskrankheiten entwickelt haben.

Man findet die Krankheit erfahrungsgemäss häufiger beim männlichen Gesehlecht als beim weiblichen.

Eücksichtlich des Lebensalters ergiebt sich, dass sie in der Zeit vom 20.40sten Lebensjahre am häutigsten auftritt, während sie während der Kindheit nur selten vorkommt.

11 Anatomische Veränderungen. Perichondritis kann sich an jedem Kehl köpfknorpol ausbilden, so dass man eine Perichondritis arytaenoidea, cricoklea, thyreoidea und P. epiglottidea zu unterscheiden hat. Die eben angegebene Reihenfolge zeigt zu gleicher

Anatomische Veiftndernngeii,

811

Zeit die Häufigkeitsscala für die Localisation der Periclioiulritis an. Nicht selten besteht eine Entzündung an zwei Knorpeln zu gleicher Zeit, namentlich oft werden Periciiondritis cricoidca und P. ary-taenoidea neben einander angetroffen, weil der Entzünduugsprocess von dem einen Knorpel auf den anderen übergreift.

In Folge der Entzündung kommt es zur Ansammlung von Eiter zwischen Knorpel und Perichornlrium, und es wird dadurch das letztere von dem Knorpel abgehoben, so dass der Knorpel selbst \mter Umständen ringsum in Eiter eingebettet erscheint. Die Eiter-ansammlung kann einen so beträchtlichen Umfang annehmen, dass man beispielsweise den Giessbeckenbiorpel bis zu der Grosse einer Kirsche anwachsen sieht, oder an anderen Orten Abscesse von der Grosse eines kleinen Eies zur Ausbildung gelangen. Nicht immer handelt es sich um pus bonum et laudabile; namentlich dann, wenn der Abscess zum Uurchbruche gekommen ist, nimmt sein Inhalt oft eine dünnflüssige jauchige Beschaffenheit an. Wir machen schon hier darauf aufmerksam, dass das Stadium der Abscessbihlung mit grossen Gefahren verknüpft ist, weil der Kchlkopfraum beengt und stenosirt wird. Diese Gefahr wächst noch dadurch, dass sich oft zur Abscess-bildung Oedem in der Snbmncosa hinzngesellt, so dass Intumesccnz und Stcnosirung noch beträchtlicher werden.

Begreiflicherweise müssen die soeben beschriebenen Veränderungen aiif die Ernährungsverhältnisse des Knorpels und der Knorpelhaut von grossem Einflüsse sein. Denn da das Perichondrium die Ernährung des Knorpels besorgt, so muss letzterer, wenn sein Perichornlrium abgehoben und von ihm entfernt ist, der Nekrose anheimfallen. Die abgestorbenen Partieen des Knorpels stossen sich los und gelangen häufig, wenn der Abscess aufbricht, durch Expectoration nach aussen. Bald bekommt man es mit schwärzlich porösen und theilweise verkalkten Knorpelstiicken zu thun, bald sind die abgestorbenen Knorpeltheile faserig oder hornartig geschrumpft, bald stellen sie eine fettreiche und gallertige Substanz dar. Ihre Grosse schwankt, doch gelingt es zuweilen an ihrer Form ihre Herkunft zu bestimmen.

Auch die Knorpelhaut kann in Folge von Eiterung zu Grunde gehen. Die Wände des Abscesses stellen oft eine dicke Neomembran dar, deren Innenfläche mit einem kiisig-eingedickten Eiterbeschlage bedeckt ist.

Sind Aufbruch des Abscesses and Ausstossung des Knorpels vor sich gegangen, so collabirt die betreffende Stelle, und es kann durch Bildung eines fibrösen Narbengewebes eine Art von Heilung zu Stande kommen, welche freilich leicht zu Stcnosirung und Verengerung der Kehlkopfgebilde und damit zu mannigfachen Functions-störungen führt. Auch kommen in manchen Fällen Wucherungen am Knorpel oder an der Knorpelhaut vor, die späterhin verknöchern und oft unförmliche und plumpe Prominenzen darstellen. Haben sich grössere Knorpelstücke losgestossen. so kann der Kehlkopf in sieh zusammensinken, wodurch unter Umständen Verlegung seines Lumens und plötzlicher Erstickungstod bedingt werden.

Eine Periciiondritis arytaenoidea kommt am häufigsten zur Entwicklung, wenn sich Geschwüre an dem hinteren Ende der

312

l'eiiuhon (Iritis.

wahren Stimmbänder, namentlich an dem Proeessus vooalis, ausgebildet haben. Zuweilen führt eine ganz feine Fistelöffnung in dem (lesehwürsgrunde in die Abseesshöhle hinein, in welcher man mit der Sonde auf rauhen Knorpel stösst.

Die Periohondritis oriooidea betrifft am häufigsten den hinteren verdickten Theil des Knorpels. Ihre Entstellung bei Abdominaltyphus an dieser Stelle erklärte Dittrich nach Art von Decubital-gesehwüren durch Druck der Kingknorpelplatte gegen die vordere Wand der Wirbelsäule, begünstigt durch lange Rückenlage, zumal sich nicht selten am gegenüberliegenden Schlundrande ähnliche A'er-änderungen vorfinden. V, Zicmssen hat darauf aufmerksam gemacht, dass eine häufige Einführung der Schlundsonde bei älteren Leuten mit verknöchertem und verdicktem Ringknorpel auf mechanische A\^reise eine Periohondritis laryngea hervorruft. Bricht der Eiter durch, so geräth er in die Kehlkopfhöhle oder nach hinten in den Anfang der Speiseröhre. Auch ist die Möglichkeit gegeben, dass ein Dnrch-bruch zu gleicher Zeit in den Kehlkopfraum und in die Speiseröhre erfolgt, so dass daraus eine Kehlkopf-Speiseröhrenfistel hervorgeht. Zuweilen bahnt sich der Eiter zur Seite des Halses einen Weg, und es können hierdurch weitgehende Eitersenkungen und lang gewundene Fistelgänge entstehen.

Bei Periohondritis thyreoidea findet man ähnliche Verhältnisse. Auch hier kann der Durchbrucli, je nachdem sich der Entzündungsherd auf der äusseren oder inneren Fläche des Schildknorpels entwickelt hat, in den Kehlkopfraum oder nach aussen durch die Halshaut erfolgen. Tritt er an beiden Stellen zugleich ein, so bildet sich eine vollkommene Kehlkopffistel.

Periohondritis epiglottidea kommt an und für sich sehr selten und meist nur dann vor, wenn an anderen Kehlkopfknorpeln Entzündungsprocesse bestellen.

III. Symptome. Die Symptome einer Periohondritis laryngea gelangen begreiflicherweise dann am reinsten zum Ausdruck, wenn es sich um eine selbständige (primäre) Erkrankung handelt. Bei der seeundären Form gehen mehr oder minder lange Zeit andere Functions-Störungen der Kehlkopfgebilde voraus und auch während des Bestehens der Periohondritis selbst kommen gemischte Symptome zur Beobachtung. Jm Allgemeinen neigt die primäre Periohondritis mehr zu acutem, die seeundäre zu chronischem Verlauf.

Unter den Symptomen lieben wir Schmerz im Kehlkopf hervor. Bald tritt derselbe spontan als Brennen oder Stechen im Kehlkopfinneren auf, bald wird er durch Druck auf den Kehlkopf oder durch den Sohluckact hervorgerufen. Besondere Wichtigkeit hat es, wenn sich der Schmerz auf Druck eng localisirt zeigt, denn man kann daraus oft schon mit einiger (Jevvissheit auf den Sitz einer Periohondritis rückschliessen. Schmerzhaftigkeit beim Schlucken entsteht namentlich dann, wenn die Giessbeckenknorpel oder die hintere Platte des Ringknorpels von Entzündung betroffen worden sind, denn selbstverständlich wird alsdann jeder Bissen die entzündeten Theile mechanisch reizen.

#9632; I

Symptome.

818

Schlingbeschwerden, ein häufiges Symptom dor PeiMclion-dritis laryngea, sind nicht allein Folgen des Schmerzes, sondern können auch auf mechanischem Wege zu Stande kommen, wenn sich ein Abscess an der hinteren Kehlkopfwand entwickelt hat, in das Lumen der Speiseröhre hineinragt und letztere vorlegt. Der Schling-act wird zuweilen so erheblich beeinträchtigt, dass die Ernährung durch die Schlundsonde oder durch ernährende Klystiere nothwendig wird. Selbstverständlich wird die Einführung der Schlundsonde keinen besonders günstigen Einfiuss auf bestehende Entzündungen äussern.

Zuweilen trifft man unter der Halshaut Schwellung, Rötbung und teigiges üodem an, Dinge, welche auf Abscess unter dem Pen-chondrium des Schildknorpels oder auf Senkungsabscess hinweisen.

Auch hat man wiederholentlich Schwellung der Halslymphdrüsen wahrgenommen.

Fast ausnahmlos bestehen Störungen der Stimmbildung, jedoch hat man hierbei sorgfältig zu individualisiren, In einer Reihe von Fällen sind die genannten Störungen bereits durch das Grund-leiden bedingt, in anderen handelt es sich in Folge von Intumescenz um mechanisebe Störungen in der Beweglichkeit der Stimmbänder. In einer dritten lleihe von Fällen gehen die Störungen von dem Muskelapparat der Stimmbänder aus, indem derselbe durch seeundäre Entzündung oder andere Veränderungen in Mitleidenschaft gezogen wird. Oft aber combiniren sich auch die angeführten Momente.

Sehr häufig kommt es zu Störungen der Athmung; es bilden sich Zeichen von Larynxstenose und inspiratorischer Dyspnoe aus. Schon die Intumescenz an sich ist oft im Stande, Athmungsstörungcn zu erklären. Häufig wachsen dieselben sehr sohneil zu gefahrdrohender Höhe an, wenn Abscess oder Oedem in der Submucosa hinzutritt. In manchen Fällen verstärkt Lähmung der Stimmbanderweiterer (Musculi crico-arytaenoidei postici) die inspiratorische .Dyspnoe oder bedingt sie ganz und gar.

Ganz besondere Wichtigkeif hat der Spiegelbef'und. Man erkennt den Abscess an der intumescenz, obgleich kleinere Abscesse schon um ihrer vielleicht versteckten Lage willen zuweilen verborgen bleiben. Bei Berührung mit der Sonde ergiebt sich die Anschwellung als fluetuirend und schmerzhaft.

Als Beispiele fähren wir in den Abbildungen den Spiegelbefund bei Perichondritis arytaenoldea (Fig. 82) und Pcrichondritis erieoidea lateralis (Fig. 83) an.

Der Verlauf einer Perichondritis laryngea ist mit grossen Gefahren verknüpft. Es kann bei Eröffnung eines Abscesses oder durch hinzutretendes Glottisoedem plötzlicher Erstickungstod eintreten. In manchen Fällen verschwinden die Erstickungserscheinungen wieder schnell, nachdem eine Expectoration von Eitermassen, die häufig mit Blutstreifen untermischt sind, eingetreten ist. Auch werden in dem Auswurfe nicht zu selten nekrotische Knorpelstücke angetroffen.

Zuweilen wird aber der spontane Aufbruch eines Abscesses gerade verhängnissvoll, weil sich Eiter und Knorpelstücke zwischen den wahren Stimmbändern einklemmen und Erstickung bedingen.

814

Perlohondrltis. Diagnose. Vrognose.

Auch gehört es keinesfalls zu den gern gesehenen Ausgängen, wenn Kehlkopf fisteln ätUsere oder innere oder vollkommene zur Entstehung kommen. Vollkommene Kehlkopt'fisteln sind mehrfach während des Lehens erkannt worden.

Schrätttr beispielsweise führte durch die Fistel eine Sonde und beobachtete im Kehlkopfspiegel ihr freies Ende im JCehlkopfraum. v. Ziemssen spritzte durch den äusseren Fistelgang gefärbte Flüssigkeit und sah dieselbe sehr bald durch Husten nach aussen befördert werden. Mackemie war im Stande, In einem Falle Milch durch die äussere Fistel in das Kehlkopfluuere zu treiben.

Wilks und neuerdings v. Ziemssen salien in je einem Falle ausgebreitetes Hautemphysem in Folge von Larynx fisteln entstehen.

Aber auch dann, wenn alle diese gefahrvollen Eventualitäten glücklich umgangen sind, übt meist der Aufbruch eines Abscesses auf die Gcsamniternährnng einen sehr ungünstigen Einfluss aus. Es entwickelt sich leicht Zersetzung des Eiters; es treten Fieberbewegungen auf; es greift Abmagerung Platz; Bronchien und Lungen werden durch nach abwärts fliessenden Eiter in Mitleidenschaft gezogen und unter den Erscheinungen von Lungenentzündung, Lungen-abscess. Lungenbrand oder Lungenschwindsucht erfolgt der Tod.

Flg,

\'\M. 88,

Kohlkoptspiogilbtld bei PertohondtiHs

nrytwnnirfftn sin ist va.

Keblkopfaplegelblld bei PeriobonctfiUa cri-

coifh'ti Ititoralis sinisft'ti. Nach v. Ziemsßen.

Somit bleibt fast als günstigster Ausgang der übrig, dass es in Folge von Narbenbildung im Kehlkopfinnern zu Stenose, Unbeweg-lichkcit der Stellbnorpel und Aehnlichem kommt, Dinge, welche freilich ohne bleibende Functionsstörungen der Kehlkopfgebilde nicht zu bestehen pflegen.

IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose einer Perichondritis laryngea ist leicht, wenn man Anamnese, Entwicklung des Leidens und örtliche Veränderungen in Betracht zieht. Unter den diagnostischen Hilfsmitteln steht die Kehlkopfspiegeluntersuchung obenan.

V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist nach dem, was über den Verlauf der Krankheit gesagt wurde, keine günstige. In vielen Fällen ist sie schon um des (jrrundleidens willen schlecht, aber auch bei primärer Perichondritis bleibt sie meist traurig genug.

VL Therapie. So lang nur Entzündungserscheinungen bestehen, ohne dass es zur nachweisbaren Bildung ^ines Abscesses gekommen ist, kann man den Versuch machen, durch örtlich angewandte Anti-phlogistica die Krankheit zu heben. Dahin gehören: Eiscompresse

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;J15

oder Eisbeutel auf den Kehlkopf, Eisstiiekchen, Eiswasser, Fruchteis innerlich. Blutegel (84, eventuell an mehreren Tagen hinter einander zu wiederholen), Einreibungen mit Jodtinctur oder Oleum Crotonis :

lip. O/, Crotonis

Ol. TerchintMnae aa. 3'0,

MDS, it Tropfen ünnserlivh.

Bei Syphilitikern hat man JodkaTium (10'0!200, dreimal täglich 1 Esslöffel), Einreibungen mit Quecksilbersalbe (5'0 pro dosi et die) oder Qnecksilberpriij)arate intern zu verordnen.

(iegen heftige Schmerzen und Schlingbeschwerden wende man Anaesthetiea an, z. B. Einpinselungen des Kehlkopfes mitCocainum hydrochloricum (1'0:10). Weit weniger sicher wirken subcutane In-jectionen von Morphinum hydrochloricum (0'3;10, ViVa Spritze subcutan in die Kelilkopfgegend) oder Insufflationen oder gar Ein-pinselnngen der Kehlkopfschleimhaut mit Morphium.

Ist Abscessbildung eingetreten, so gehe man mit einem bis zur Spitze mit Heftpflaster umwickelten gekrümmten Messer unter Leitung des Kehlkopfspiegels in den Kehlkopfraum ein und mache eine Incision. Darauf lasse man Inhalationen mit Desinficientien, wie mit Acidum carbolicum (2 :100), Acidum boricum (2'040:100), Natrium benzoicum (2'0i5^-0; 100), Liquor Aluminii acetici (l'O3'0i 100) u. s. f, folgen. Aeussere Abscesse sind früh zix eröffnen.

Tritt Erstickungsgefahr ein und kann selbige durch Eröffnung eines Abscesses nicht beseitigt werden, so zögere man nicht mit Ausführung der Tracheotomie. Nicht selten muss die Trachealcanüle für lange Zeit, mitunter für das ganze Leben getragen werden. Zu frühe Entfernung derselben kann die Tracheotomie sehr bald noch einmal nothwendig machen. So erzählt Fyffe eine Beobachtung, in welcher man binnen drei Wochen zweimal den Luftrölirenschnitt auszuführen hatte.

Wie weit eine Tnbago nützen kann, müssen erst grossere Erfahrungen zeigen. Man sollte meinen, dass die in den Kehlkopf eingeführte Canüle durch Druck und mechu-nischeu Keiz der entzündeten Theile nicht günstig wirkt.

In verzweifelten Fällen kommt die Exstirpation des Kehlkopfes in Betracht,

4, Lähmung der Kehlkopfmuskeln. Paralysis musculorum laryngis.

1. Aetiologie. Die Lähmungen der Kehlkopfmuskeln lassen sich ihrer eigentlichen Natur nach in neuropathische und myo-pathische Lähmttngen eintheilen, je nachdem sie durch Erkrankungen der Kehlkopfnerven oder durch selbständige Muskelveränderungen bedingt sind. Für viele Fälle liisst sich die Diagnose, ob neuro- oder myopathische Lähmung, erst durch die anatomische und namentlich durch die mikroskopische Untersuchung der Kehlkopfnerven und Muskeln feststellen.

Bei nenropathischen Lähmungen der Kehlkopfmuskeln kann der Erkrankungsherd im Centralnervensystem oder im periphereu Verlauf der die Kehlkopfmusculatur versorgenden Nerven gelegen sein, centrale und periphere Lähmung, jedoch ist eine greifbare Laesion nicht in allen Fällen nachweisbar, essentielle oder func-tionelle Lähmung,

31(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lähmung der Kehlkopfmuskelu. Aetiolügie.

Geht man den Ursachen für Kehlkopfmuskellähmuugen genauer nach, so kommen mitunter Erkrankungen des C entrain er ven-systemes in Betracht.

Am häufigsten wird mau Kehlkopfmuskellahnumgcn zur Ueobachtung bekommen, wenn die Medulla oblongata oder die Brücke erkrankt ist, weil hier die centralen Kerne der in Frage kommenden Nervenbahnen gelegen sind. Man hat dergleichen gefunden bei Bulbärparalyse, multipler Hirn-Hückenmarksclerosc, Tabes u. u. f. Aber auch Erkrankungen des Grosshirnes können Lilhmuugcn der Kehlkopfmuskelu hervorrufen. Beispielsweise haben Luys und Nightingale Beobaehtungen beschrieben, iu welchen bei halbseitiger Lähmung in Folge von llaemorrhagie in das Grosshirn Kehlkopfmuskellähmung bestand, und eigene Erfahrungen lehren, dass dergleichen durchaus nicht selten vorkommt.

Allgemeine Neurosen, namentlich Hysterie, auch Epilepsie sind als sehr häutige Veranlassung' für Lähmung der Kehlkopfmuskelu zu bezeichnen.

Psychische Aufregungen sind ebenfalls als Ursache für Kehlkopfmuskellähmung behauptet worden.

In manchen Fällen handelt es sich um Keflexlähmungen. So hat man Kehlkopfmuskellähmung bei Erkrankungen der Mandeln beobachtet und nach Beseitigung derselben wieder verschwinden gesehen. Auch Wurmreiz, Veränderungen am Uterus und Aelin-liches werden zuweilen als Ursachen angegeben.

Zuweilen liegen einer Lähmung von Kehlkopfmuskelu Erkrankungen des Va go-Access or iusstammes oder einzelner Aeste desselben zu Grunde.

Der Erkrankungsherd liegt mitunter noch innerhalb der Schädel-höhle. So hat man bei Tumoren iu der hinteren Schädelgrube und am Foramen lacerum in Folge von Druck auf den Vago-Acccssorius Kehlkopfmuskellähmung entstehen gesehen. Auch sind Beobachtungen bekannt, in welchen die Wurzeln des Nerveustammes auffällig dilnn, grau und atro-phisch erschienen und während des Lebens Kehlkopfmuskellähmung bestanden hatte. Mitunter haben chirni-gische Operationen oder zufällige Verletzungen am Halse durch¹ Zerstörung des Vagusstammes zu Kchlkopfmuskelläh-mungen geführt. Neuerdings stellte Jankotvsky (514 Fälle von Kropfex-stirpationen zusammen, unter welchen sich 87 (14 Proceute) mit Lähmung der Kchlhopfmuskeln fanden. Compression des Vagus und Lähmung sämmtlicher oder nur einzelner Kehlkopfäste kommt besonders häufig vor durch Geschwülste am Halse, durch Ocsophaguskrebs, Schilddrüsentumoren, mediastinale Tumoren, Aortenaneurysmcn (Compression des linken Recurreus), Aneurysmen der Arteria anonyma oder Subclavia dextra (Druck auf den rechten Recurreus), vielleicht auch bei Erweiterung des Ductus arteriosus Botalli, ferner bei Pericarditis, Pleuritis, Pyo-Pueumothorax, geschwollenen Bronchialdrüsen oder Periadenitis der Bronchialdrüsen, pleuritischcn Verwachsungen (meist rechtsseitige Reciirrenslähmuug) u. s. f. Heller beschrieb krebsige Entartung von Vagus und Recurreus als Ursache von Kehlkopfmuskellähmung

Mitunter sollen Erkältungen in directer Weise refrigera-torische (rhe um atisehe) La Innungen der Kehlkopfmuskelu hei'-vorrufen können.

I #9632;

Anatomisohe VeränJcrnngen.

817

Sehr häufig stehen Lähmungen der Kehlkopftnnskeln mit vorausgegangenen Erkrankungen des Kehlkopfes in Zusammenhang. So sind Kehlkopfkatarrhe, Perichondritis und operative Eingriffe im Kehlkopf nieht selten Ursache von Lähmungen. Navratil wies in einem Falle als Ursache von Lähmung Zerstörung der Kehl-kopfmuskeln durch Trichinen nach. Auch lautes und anhaltendes Singen. Schreien und Commandiren sind von Bedeutung, ebenso stumpfe Traumen, welche den Kehlkopf betroffen haben (Robinson). Mitunter hat man nach der Tracheotomie Lähmung der Kehlkopf-muskeln folgen gesehen, wobei es fraglich ist, oh dieselbe rctlectoriscli oder dadurch entstand, dass Stinmibandnmskeln in Folge des Tragens einer Trachealcanüle längere Zeit ansser Function waren. Ott beschrieb neuerdings eine Beobachtung, in welcher das Verschlucken eines grossen Bissens Lähmung der Musculi crico-arytaenoidei postici wahrscheinlich auf traumatischein Wege erzeugt hatte.

Zuweilen stellt sich Lähmung der Kehlkopfmuskeln nach Infect ionskrankheiten ein. Am bekanntesten sind die Kehlkopfmuskellähmungen nach Diphtherie, doch kommen sie auch vor nach Abdorainaltyphus, Recurrens, Cholera, Variola, Keuchhusten {Jurasz), Erysipelas (Feith) und Dysenterie (Moneite). Unter den chronischen Infectionskrankheiten sind Syphilis und Malaria zu nennen.

Zu den toxischen Lähmungen gehören die Kehlkopfmuskel-lähmungen bei Blei-, Opium-, Belladonna-, Strammonium- und Haschischvergiftung.

Erfahrungsgemäss begegnet man einer Lähmung von Kehlkopfmuskeln häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern, und für gewisse Lähmungen zeigt das männliche Geschlecht eine unverkennbare Praedisposition.

II.nbsp; nbsp;Anatomisohe Veränderungen, An guten und brauchbaren Seetionsbefunden ist kein Uebertluss. In manchen Fällen sollen Muskeln und Nerv unverändert gewesen sein, in anderen bat man allein an den Nerven makroskopisch und mikroskopisch degenerative und atro-pbische Veränderungen gefunden, in noch anderen endlich traf man allein in den Muskeln Verfettung, körnigen Zerfall. Kernwucherung und Bindegewebshyperplasie an. Haben neuropathische Lähmungen längere Zeit bestanden, so werden sie seeundär die eben beschriebenen Muskel Veränderungen nach sich ziehen.

III.nbsp; Symptome und Diagnose. Kehlkopftnuskellähmimgen lassen sieb nicht anders als mit Hilfe des Kehlkopfspiegels erkennen, denn Störungen in der Stimmbildung oder bei der Atbmung können zu verschiedene Ursachen haben, als dass man es wagen dürfte, aus ihnen eine Lähmung der Stimmbandmuskeln zu diagnosticiren. Der Spiegcl-beftind richtet sich selbstverständlich alle Male nach den Muskeln und Muskelgruppen, welche von der Lähmung betroffen worden sind, und es wird demnach nothwendig sein, in Kürze aller Eventualitäten zu gedenken.

Sclbstverslandlioh kann nur derjonige eine Lähmung einzelner Kehlkopf muskeln erkennen, welcher mit den Funetionen der einzelnen Muskelgnippen vertraut ist, weshalb wir hier das Nothwemiigste darüber einschalten wollen. Bekanntlich steht der Vago-Accessorius der Innervation der Kelilknpfmnskeln vor. Von seinen Zweigen beschickt

818

Liilimting der Kelilkopfmuskeln.

der Nervus laryiigeus superior mit dem Riimiis externus den Musculus crico-tliyreoideus (Stiimiibandsjnuiner), vielleicht auch don Musculus thyreo-aryepiglotticus s. depressor epiglottidis, währeud sein Raums interuus die Sclileimhaiit der oberen Kehlkopfhiihle bis za dem freien Rande der Stimmbänder mit sensiblen Fasern versorgt. Der Nervus laryngeus inferior s. recurrens beherrscht demnach die givssere Zahl der Kehlkupt-muskelu, ist also der Haiiptmotor des Kehlkopfes und wird wegen seines langgestreckten Verlaufes am Halse nicht selten von peripheren Schädigungen betroffen. Uebrigcns kommt die motorische Function eigentlich nicht den Nervenfasern des Vagus, sondern den seinen liahnen beigemischten Accessoriusfasern zu, wie bereits Bischoff, Morgagni, ßenun-d. Langet und neuerdings wieder Schuh nachgewiesen haben, trotz entgegengesetzter Angaben von van Kcnipcr und Nuvnitil.

Rücksichtlich der Fimctionen der Stimmbandmuskeln hat man von respira-torischon, phonischen und gemischten Paralysen gesprochen. Zu der respira-torischen Lähmung rechuet man Paralyse der Musotlli crico-arj'taenoidei' postioi, denn da dieselben die Aufgabe haben, während der Inspiration die Stimmbän ler voneinander zu entfernen und dadurch der atmosphärischen Luft den Zutritt zu den Lungen zu gestatten, so wird sieb Tiähinung der genannten Muskeln durch schwere Schädigungen dor Athmnng kundgeben. Alle Übrigen Kehlkopfinuskeln sind ausschliesslich oder vorwiegend an der Stimmbildung betheiligt, und demnach hat man Lähmung derselben zu den phonischen Paralysen zu zählen. Eine Combination in der Lähmung der beiden genannten Muskelgrnppen glebt die gemischten Paralysen.

Vvi. 84.

Fijj, 85.

Keblkoptapiegelbitd bei Liihmmig beider Mm. crico-ucytußnoidei postioi. Inspiratioiuwtellung,

KohlkopfsplegolbiM bot JLamp;hmung des rechien

Mm. rl'icn-n l'ytn ennitteu* postioua, 1 nspi rations-stPllun^.

Die Lähmung kann eine vollkommene oder unvollkommene sein (Paralyse l'a-rese), ein- oder doppelseitig bestehen und sich nur auf einen einzigen Muskel oder nuf bestimmte Muskelgruppen erstrecken.

aj Lähmung der Musculi crico-arytaenoidei postioi. Die Lähmung ist lek'ht zu erkennen. Man hört nämlich inspiratorischen Laryngealstridor (inspiratorische Dyspnoe) bei erhaltener oder fast vollkommen erhaltener Stimme, während man bei der Kehlkopt-spiegeluntersnclmng bemerkt, dass während der Inspiration die Stimmbänder nicht aus einander gehen, sondern sich im Gegentheil bis auf einen feinen Spalt nähern (Fig. 84). Besteht die Lähmung nur einseitig, so bleibt das Stimmband auf der gelähmten Seite bei der inspiration in der Mittellinie stehen, während sich dasjenige auf der gesunden Seite nach aussen entfernt (Fig. 85).

' Die erwähnten klinischen Erscheinungen erklären sich leicht aus der Function, welche diesem vom Recurrens versorgten Muskelpaare zukommt. Denn ist dasselbe gelähmt, so entfernen sich bei der Inspiration nicht die Stimmbänder von einander, um der Luft den Zutritt zu den tieferen Luftwegen zu gestatten, sie bleiben vielmehr bei einander liegen, und werden sogar durch den inspiratorischen Luftstrom an oimmder angesogen, aspirirt. Man hat demnach eine rein respiralorisehe Lähmung vor sich. Wird die Inspiration nicht langsam und vorsichtig ausgeführt, so kommen durch Aspiration die freien Stimmbandräuder so dicht aneinander zu liegen , dass Erstickungsgefahr

Syniptome.

319

eintritt. Dieso Lillimiins kann demiiacli grosso Lebensgefahr bringen, uanientlioh dann, Wenn sich zu ihr nodi eine beträchtliche katarrhalische Schwellung iler Stimnibäudcr hinzugesellt. Die Exspirutlon geht ungestört von Statten. Die Stimmbildung leidet gar nicht oder sehr wenig, letzteres namentlich bei hohen Tiinun, da die (Jiessbeekenknorpel in Folge der Lähmung etwas beweglicher geworden sind.

Rosenbach und Simon haben auf die bemerkcnswertlie Erscheinung hingewiesen, dass bei centralen Liihmiingsursachen oder hei solchen, welche den Vagn-Accessorius-stamm betreffen, nie andere Muskeln zuerst .als die Museuli erico-arytaenoidei postloi befallen werden.

Hauche Autoren fQerhardt, Welsfuj nehmen angeborene Dähmungen an.

Neuerdings hat übrigens Krause darauf hingewiesen, dass die Erscheimingcn einer Posticuslähmung vielfach mit einem Krampf der Adductoren der Stimmbänder verwechselt werden , und auch Gerhardt df* Mamp;ser haben sitdi, wenn aucdi nicht rückhaltlos, dieser Anschauung geneigt gezeigt.

ÖJ Lähmung der Musöuli arytaenoidei offenbart sich im Kehlkopfspiegel dadurch, dass beim Phoniren das hintere Dritttheil der Stimmritze in Form eines dreieckigen .Spaltes offen bleibt (vergl. Fig. 86).

Der offenbleibende Theil ist die Knorpelglottis, auch Glottis respiratoria genannt, d.h. der zwischen den liäudern der Giessbeckeuknorpel gelegene .Abschnitt der Stimmritze, deren Schluss durch Aiieinanderlagerung der inneren Riiiuler der beiden Giess-

Fig. 80.

Vig. 87

Kehlkopfspingülhild hol Lähmung dar Mm. iii'ytutinoiilni. l'honutionsstellunj?.

Kolilkopfspiogolhilfl hei Lühniuiig hohler Mm. thyrnn-nrytuenoirloi iiitunii. rhonationästelluiiK.

beokenknorpel die von dem Reourrena versorgten Musculi arytaenoidei besorgen. Die Lähinung kommt oft in Folge von entzündlicher lieiznng vor. Sonstige bezeichneuile Symptome fehlen.

fj Lähmung der Musculi tbyreo-arytaenoidei interni (versorgt vom Kecurrens). Im Spiegelbilde beobachtet man. dass sich bei Phonationsversucben die vorderen beiden Drittthcile der Stimmritze (Glottis ligamentosa s. vocalis) nicht gradlinig und dicht neben einander legen, sondern einen leicht ovalen Spalt zwischen sich lassen (Fig. 87). Besteht eine _#einseitige Lähmung, so erscheint das gelähmte Stimmband mit seinem freien Rande leicht gelmehtet, das gesunde gradlinig (Fig. 88.) Die Stimme ist heiser, was zum Theil durch den meist vorhandenen Katarrh der Stimmbänder bedingt wird.

Sehr häufig, namentlich in Eolge von Katarrh, kommt es zu Lähmung gleichzeitig der Musculi arytaenoidei und Mnscnli thyreo-arytaenoidei interni. Es bleiben alsdann bei Phonationsversuchen sowohl die Glottis ligamentosa als auch die Glottis cartilaginea offen (Fig. 89), beide durch einen leichten, dem l'rocessus vocalis der Giessbeckenknorpel zugehörigen Vorsprung von einander getrennt.

dj Lähmung der Musculi thy reo-arytaenoidei lateralis. Diese vom Kecurrens versorgten Muskeln gehören zu den Stimm-

320

ähnuiiig der Kehlkopfnniskeln.

bandschliessern, doch liisst sich isolirte Lähmung derselben nicht durch den Kehlkopfspiegel erkennen. Das Gleiche gilt von der

e) Lilliiiiung' der Musculi thyreo-arytacnoidci cxterni (Stimm-ritzensohllesser; innefvlrt vom Kccurrcnsj.

fj LShmung des ganzen Nervns rocurrens. Das gelähmte Stimmband ist keiner Bewegung fähig und bleibt sowohl bei tiefer

J''ig- 83.

Flfc, 81).

KohlkopfsptegelblM bri Jjamp;hmung rfvs linken M. tJiyrfo-niyfnt'iwir/ens intermis. _uPhonationsstellung.

Liilnnung beider Mm, fliyro.o-aryiaonokji'i

interni und beider Mm. nrytaenoklri.

PhonattonsBtoUang*

In- und Exspiration, als anchjbei Phonationsversuchen unbeweglich in gleicher Stellung stehen, welche zwischen der Medianlinie des Kehlkopfes und der inspiratorischen Anssenstellung des Stimmbandes die Mitte hält (Fig. 90). Da diese Haltung derjenigen entspricht, in welcher man die Stimmbänder in der Leiche antrifft, so hat sie v. Ziemssen treffend als Cadaverstellung benannt. Die Athmung geht begreiflicherweise unbehindert von Statten. Bei der Phonation überschreitet das sresunde Stimmband die Mittellinie und nähert sich bis

Flg. DO.

Flg. oi.

Kehlkoptspiegelbild bei linksseitiger Rei-iii'rensliibnnuig. Inspirationsptellung.

Kehlkopfspiegewild bei linksseifiger Reeur-

rensliihinung in Plinnn.tionsstelUtng mit Uchoj'-

krouzung dor Giessbeekenknorpei.

zur Berührung dem wegen der Lähmung unbeweglichen. Dadurch wird die Möglichkeit zur Stimmbildung und zu Hustenstösscn gegeben, obschon dieselben unter Luftverschwendung von Statten gehen. Auch pflegt die Stimme einen rauhen und unreinen Charakter anzunehmen, da das gelähmte Stimmband keiner regulären Schwingungen fähig ist. Ferner tritt bei Phonation eine Ueberkreuzung der (xiess-

Symptome.

321

beckcnknorpel ein, wobei sich der gesunde Giessboekenknorpel meist vor. selten hinter den kranken schiebt (Fig. 9lj.

Bei doppelseitiger Recnrrenslähmung findet man im Kehlkopfspiegel beide Stimmbänder während der Phonation und Respiration unbeweglich in Cadaverstellung (Fig. 92). Es besteht keine Dyspnoe, weil die Glottis weit genug klafft, um den Luftstrom unbehindert pussiren zu lassen, doch können sich bei forcirteu Inspirationen schnarrende Geräusche einstellen, welche durch Flottiren der nicht gespannten freien Stimmbandränder erzeugt werden. Die Patienten sind nicht im Stande, laut zu sprechen oder zu husten. Ihre Sprache ähnelt einem nnarticulirten Grunzen; besser gelingt die Flüsterstimme. Alle Sprechversuche strengen ausserurdentlich an, da sie wegen üffenseins der Glottis nur mit grosser Luftverschwendung möglich sind.

Gerhardt und Bäumler haben gefunden, duss mitunter Eecimvnslalmmng bei einseitig bestehenden Orsaohen zwar als einseitige beginnt, class späterhin jedoch auch der Recurrens der anderen Seite in Mitleidenschaft gezogen wird.

Fig. 02.

Fig. 93.

Kelilkojtfsiucgelbiltl hfi doppelxoitiger Reour-rensliihinuug. Stimmbttndex in OadaversteUung,

KohJkopfypiegelbjtM bot linksseitiger Rucur-

rensluhinitiig mit Ati'o/iiiie dos gclähnifoii

Stiininbu ncics.]

Ingpirationsstfllnng. Nacli v. Ziemesen.

g) Lähmung der Musouli erico-tliyreoidei. Das in Rede stehende Muskelpaar wird vom Nervus laryngeus superior innervirt, gehört zu den Spannern der Stimmbänder und kommt bei der Production hoher Töne zur Geltung. Seine Lähmung bewirkt, dass die Erzeugung von hohen Tönen unmöglich ist oder bei bestehender Parese sehr schwer fällt, Ausserdem findet man, dass, wenn man die Kuppe des Zeigefingers in den Raum zwischen Schild- und Ringknorpel hineinlegt, eine Annäherung des ersteren an den letzteren bei dem Versuche, hohe Töne hervorzubringen, fehlt.

Der Spiegelbel'und ist nicht charakteristisch und hierher gehörige Angaben sind wohl zum Theil theoretisch constmirt. Man will gefunden haben: beim Angeben hoher Tone erseheint das gesunde Stimmband höher und langer der Proeessus vocalis ist auf der gelähmten Seite nicht zu sehen das Stimmbandcentrum vertieft sich während der Inspiration in seiner Mitte, zeigt dagegen bei der Exspirution Hervor-wöllmng nach oben.

//J Lähmung der Musculi thyreo-ary-epiglottici. Die Function dieses ebenfalls vom Nervus laryngeus superior versorgten Muskelpaares wird durch den ihm von Merkel beigelegten iSTamen eines Depressor epiglottidis gekennzeichnet. Es hat bei dem Schlingaet

Eichhorst, Specielle Pathologie und Thompie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;21

322nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lähmung der Kehlkopfmuskeln. Prognose.

den Kohldeckcl Über den Larynxeingang nach rückwärts zu ziehen und dadurch (his Hineingelangen von Genossenem in den Kehlkopl-ranm zu verhindern. Fällt diese Function in Folge der Lähmung fort, so dringt ein Theil der Nahrung in den Kehlkopf, die Patienten verschlucken sich, gerathen in Xrampfhusten und Athmungsnoth, oder gehen später durch Fremdkörperpneumonie, Lungenabscess oder Lnngenbraml zu Grunde, wenn Speisen aus dem Kehlkopfe in die tieferen 'Bronchialwegc hineingerathen. Im Kehlkopfspiegel beobachtet man Unbeweglichkeit des Kehldeckels.

i) Lähmung des ganzen Kervus laryngeus superior. Die Symptome setzen sich zunächst aus g) und Ii) zusammen. Dazu kommt noch Anaesthesie der Ivehlkopfschleimhaut bis zu den Stimin-bändern, welche sieh nach oben auf die untere Schlundregion fortsetzt.

Am häufigsten kommt Lamp;hmung im (Joliiote des NervUS laryngeus superior in Folge von Diphtherie vor. In manolien Füllen sohelneu übrigens die Museuli erioo-thyreoidei et thyreo-ary-epiglottiei vom Eecurrens versorge ku werden, weil man die ihnen zukommendon Lälimnngserseheinungen auch bei reiner Iteeurrenslalimung get'nndeu hat.

Die Erkennung von MnskolliUiiuungen des Kehlkopfes ohne Kehlkopfspiegel ist ein Unding. Bestellen schwere einseitige Veränderungen, so kann man dieselben, wie Gerhardt zeigte, zuweilen daran vernmthen, dass der Lary ngealfrem i tns auf der gelähmten Seite sehwacher ist. Ich muss jedoch nach eigenen Erfahrungen Fraenkel darin Becht geben, dass die Erscheinung auch dann nicht constant ist, wenn eine vollkommen einseitige Reeurrenslähmung besteht. Auch haben zuerst Einuihigliaus amp; Gerhardt gezeigt, dass man mit Hilfe der manometrischen Flamme eine einseitige Stimm-bandlähinung denioustriren kann, wobei das Elammenbild auf der gesunden Seite eine venvaschene Zeichnung giebt. Biese Angabe ist von Tobold bestätigt, von Fraenkel dagegen angezweifelt worden.

Kücksichtlich ihres besonderen klinischen Verlaufes heben wir die intermit tirende Stimmbandlähmung hervor. Valleix, Gerhardt und Levison haben solche Beobachtungen beschrieben. Die Lähmung tritt zu einer bestimmten Tageszeit auf und verschwindet wieder, nachdem sie eine gewisse Zeit angehalten hat. Einen Zusammenhang mit Malariainfection konnte man bisher nicht mit Sicherheit erweisen. Nicht verwechseln darf man damit hysterische Lähmungen, welche ebenfalls Intcrmissionen zeigen, doch sind letztere in ihrem Auftreten und in ihrer Dauer ganz unregelmässig.

Unter den .Folgen einer Lähmung nennen wir noch Atrophie der Stimmbänder in Folge von lang bestehender Paralyse _vln-activitätsatrophic, vergl. Fig. 93).

IV. Prognose. Die Vorhersage richtet sich vor Allem nach den Ursachen; nur da wird man auf Heilung rechnen dürfen, wo das Grundleiden zn heben ist. Freilieh kann trotzdem die Heilung lang auf sich warten lassen oder auch ausbleiben.

Aber es hängt die Prognose auch ab von der Function der gelähmten Muskeln. Am gefährlichsten erscheint die Lähmung der Musculi crico-arytaenoidei postici, weil sie jeden Augenblick Er-sticknngsgefahr erzeugen kann. Auch Lähmung des Depressor epi-glottidis erregt nicht nur grossc Beschwerden, sondern führt wegen der Gefahr von seeundärer Pneumonie, Abscess oder Brand der Lungen bedenkliche Complicationen mit sich. Auch wird man eine vollkommene Kecurrenslähmung begreiflicherweise für ernster ansehen, als wenn nur einzelne Aeste des Nerven gelähmt sind.

Therapie.

828

V. Therapie. Die Therapie zerfällt in eine prophylaktische, allgemeine lind locale.

Prophylaktische Maassregeln sind namentlich von Kehlkopfkranken zu heobachten, bei welchen eine erneute Erkältung' oder Ueberanstrengnng der Stimme leicht zu einer vorhandenen Entzündung als Complication Muskollähmung hinzubringt.

Eine Allgemeinbehandlung richtet sich gegen die Grundkrankheit. Es ist hier nicht der Ort, aller möglichen externen und internen Mittel zu gedenken. Um Einzelnes herauszugreifen, so können Tönsillotoraie, Gebrauch von Wurmmitteln oder Aufrichtung eines

fiectirten Uterus schnelle Heilung bringen.

Flg. M.

Bei diphtherisehen Lähmungen hat man mit

Erfolg Strychnineinspritzungen (0^-l: 10, 15 Theilstriche subeutan) versucht; bei inter-mittirender Lälimung, welche dein Chinin-gebrauche (l'O, 8 Stunden vor dem zu erwartenden Anfallcj Widerstanden hatte, erzielte Levison durch Arsenik Hcilunquot;':

Ep. Aq. Amygßal, atnar,

Llq, iialU arseuicon, aa. ii'O. MVS, Dreimal tügUoh 10 Tfopr'oi tlem Essen.

nach

Bei der localen Therapie kommen folgende Methoden in Betracht:

laquo;y Pinselungen mit Höllensteinlösung oder Insufflationen mit Alaun (O'l), Tannin(O'l), Plumbum aceticum (0quot;05), Jodoform (ü'05) u. s. f. Theüs wird dadurch ein bestehender Katarrh gehoben, theils üben die genannten Procednren auf die Stimmbänder einen ungewohnten und starken Reiz ans und regen dadurch in den gelähmten Muskeln Bewegungen an. Rossbach benutzte in derselben Al)sicht die Sondenberübrung der Stimmbänder, auch Emctica.

b) Heilgymnastik des Kehlkopfes

(v. Bruns). Der Patient wird laryngoskopirt

,. , ,.,,, ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;und dabei aufgefordert, laut Vocale auszu-

l/l natürlicher Gröase. Die Elck- SpreellCU.

trode wird dufoh Druck auf dienbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; _c) Compression des Kehlkopfes

Feder bei geöffnetenraquo; Strom in dasnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;iw/nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1 ,/-raquo; jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;-irnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; inbsp; nbsp; nbsp; nbsp;inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Kehlkopfinnere eingeführt und (nach Ülliver und Gerhardt). Man driieke mit

erst an Ort und Stelle der Strom \\nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;~\ r/ ' nnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;?l* ITquot;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; t

durch zuBohiagsn der Feder ge- i raquo;aumen unil /cigehngcr die Homer des laquo;chiossen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schildkuorpels und lasse dabei tief und laut

inspiriren und laut Vocale aussprechen.

d)nbsp; Anwendung der comprimirten Luft ist einige Male mit Erfolg versucht worden.

e)nbsp; nbsp;Elektricität.

Man bedient sieh dazu zweikmässig des inducirten Stromes, dessen Pole man entweder auf der äusseren Halsliuut (peiriitan) oder intralaryngeal aufsetzt, wobei man unter Leitung des Kohlkopfspiegels die eine Elektrode in das Keblkopl'innere eintübrt. Letztere Methode gestattet die Reizung einzelner Keblkopfmnskeln, erfordert aber eine besondere Einrichtung der Elektrode (vergl. Fig. 94).

21 *

324nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lähmung der Kehlkopfmuskeln. Therapie.

Der faradisehe Strom soll im Allgemeinen so stark sein, dass er zur peroutancn Anwendung gerade die Daumenmusculatur, zur intralaryngealen dagegen den Musculns friintalis zur Contraction bringt. Zur cutanen Reizung des Nervus laryngeus superior würde man die Elektroden an den oberen Hörnern des Schildknorpels, zur Reizung des Nervus reeurrens an den unteren Sehildknorpelhörnern aufzustellen haben.

Intralaryngeal tritl't man den Nervus laryngeus inferior am Sinus pyriformis. Die elektrische Keizung einzelner Kehlkopfmuskeln erreicht man von folgenden Punkten: (/ Musoilll crico-arytaenoidei postici hintere Kingknorpelplatte dicht hinter den Giessbeckenknorpeln. /' Mm. arytaenoidei Mitte der Regio interarytaenoidea. c) Mm. thyreo-arytaenoidoi interui freier Stimmbandrand, dl Mm. thyroo-ary-opiglottici freier Rand der entsprechenden Ligamente, Den imlift'orenton Pol stelle man möglichst hoch im Nacken auf.

,)/. Meyer benutzte bei hysterischer Lähmung mit Erfolg die elektrische Moxe, d.h. einen starken faradischen Strom, dessen einen Pol er in den Nacken setzte, während er den anderen in Form des elektrischen Metallpinsels so lang der Kehlkopfhaut näherte, bis Funken übersprangen.

Mitunter sind lang bestandene Lähmungen durch starke psychische Erregungen geheilt worden, beispielsweise durch plötzlichen Schreck oder Schmerz, der einen Ausruf veranlasste. Auch werden Heilungen durch Schwindler berichtet, welche unter Anrufung von Heiligen den Kranken plötzlich für gesund erklärton und ihm dadurch anscheinend die Stimme wiedergaben {!).

Hysterische Lähmungen schwinden sehr häufig, wenn man die Kranken mit Faradisation der Kehlkopfgegend überrascht und starke Ströme dabei benutzt. Freilich tritt nicht selten die Lähmung leicht wieder ein, und wenn sich die Kranken mehr an den Heiz gewöhnt haben, bleibt der Erfolg aus. Auch sah ich mehrfach, dass Hysterische, welchen eine klinische Vorstellung unangenehm war, plötzlich die Stimme wieder bekamen, sobald sie in den klinischen Hörsaal geführt werden sollten. Vor einigen Jahren behandelte ich auf der v, /'gt;lt;vvV7/.v'selien Klinik eine Französin, welche an einer hysterischen Lähmung der Musculi crico-arytaenoidei postici litt und allein auf mein Connnando-wort bald vollkommen geheilt war, bald wieder gelähmt erschien. Die Beobachtung wurde durch den Kehlkopfspiegel controlirt und von Simulation war keine Rede. Es waren dabei fraglos Suggeationserscheinungen im Spiel, und oft genug wird mau bei hysterischer Lähmung die Erfahrung machen, dass gut und energisch Zureden hilft.

Eine Specialbehandlung erfordert noch die Lähmung der Musculi crico-arytaenoidei postici und des Depressor epiglottidis.

Bei Lähmungen der Musculi crico-arytaenoidei postici muss man bei drohender Erstickungsgefahr die Tubage oder Trachootomie ausfuhren, und da die .Dyspnoe überraschend schnell und unver-nmthet eintreten kann, so verdient der nach unserem Dafürhalten etwas kühne Rath Erwähnung, den Luftröhrenschnitt von vornherein zu unternehmen. Sidlo schob in einem Falle mit Erfolg einen Katheter durch die Stimmritze und verschaffte so der atmosphärischen Luft Zutritt zu den Lungen.

Bei Lähmung der Musculi thyreo-ary-opiglottici führe man die Ernährung durch die Schlundsonde ein. Man beachte, dass die Procedur gefährlich werden kann. wenn zugleich Anaesthesie der Kehlkopfschleimhaut besteht, weil man dann leicht mit der Schlundsonde in den Kehlkopf gelangt, ohne dass die Schleimhaut desselben durch Hustenstössc auf den mechanischen Keiz reagirt.

5. Stimmritzenkrampf. Spasmus glottidis. (Laryngismus stndulus. Asthma larmgeum, A. thymicum. A. Koppü.

A. Mülari.)

1. Aetiologie. Unter Stimmritzenkrampf ist eine fast ausschliesslich im Kindesalter vorkommende Krankheit zu verstehen, bei welcher es zu

Stlmraritzenkrampf. Aetiologie.

826

kurz dauernden Anfällen von Muskelkrampf der Stimmritzen verengerer und des Zwerchfelles kommt, so dass dadurch die Athmung unterbrochen wird. Es spielt sich also der Vorgang, soweit der Kehlkopf in Betracht kommt, vornehmlieh auf den Bahnen des Recurrens ab. Da man eine greifbare anatomische Ursache nicht nachzuweisen vermag, so hat man die Krankheit zu den functionellen Nervenkrankheiten oder Neurosen des Kehlkopfes und der Athmungsnerven zu rechnen.

Am häufigsten trifft man sie in der Zeit vom (gt;.24sten Lebensmonat an. Vor Beginn der Dentition, ebenso nach Ablauf des zweiten Lebensjahres kommt sie nur selten vor,

Sie zeigt sich häufiger bei Knaben als bei Mädchen und befällt mit Vorliebe solche Kinder, welche an Rachitis oder an chronischer Lymphdrüsentuberculose (Scrophulose) erkrankt sind, daher sehr häufig Päppelkinder. Man wird nicht viel von der richtigen Zahl abirren, wenn man annimmt, dass fast neun Zehntel aller Fälle von Stimmritzenkrampf auf rachitische Kinder kommen.

Von manchen Autoren wird Heredität behauptet; sicher richtig ist es, dass in manchen kinderreichen Familien alle oder fast alle Kinder an Stimmritzenkrampf erkranken. Jedoch ist hier nicht Spasmus glottidis, sondern Rachitis ererbt oder vielleicht richtiger anerzogen, was sich leicht daraus erklärt, dass Eachitis vielfach eine Folge von uuzweckmässiger Ernährung und Lebensweise ist, welcher sehr gewöhnlich alle Kinder einer Familie nach einander unterworfen werden. Da ausserdem nicht selten solche Eltern rachitische Kinder haben, die an Lungenschwindsucht, Krebs oder an aufreibenden Krankheiten leiden oder in vorgerücktem Alter die Ehe eingegangen sind, so wird man es verstehen, wenn man liest, dass derartige Umstände zu Glottiskrampf disponiren.

Rücksichtlich der Constitution ergiebt sich, dass sich die Krankheit oft bei auffallend fettreichen, aber blassen Kindern entwickelt, und dass man auch sonstige Zeichen von Nervosität nicht selten an ihnen wahrnimmt, welche sich durch unrnhigen Schlaf, Launenhaftigkeit. auffällige Erregtheit und Schreckhaftigkeit ver-rathen.

Eine besondere Form des Leidens ist der von Flesch betonte Spasmus glottidis ablactatorum. Er tritt gerade bei Kindern wohlhabender Leute zu der Zeit ein, in welcher die Entwöhnung von der Mutterbrust versucht wird.

Wiederholentlich ist darauf hingewiesen worden, dass man der Krankheit in kühler Jahreszeit am häufigsten begegnet, desgleichen häufiger in nördlich als in südlich gelegenen Ländern. Mitunter tritt sie fast epidendsch auf, wie dies früher bereits Caspari und neuerdings Klingelhöfer gesehen haben.

Man muss bei der Aetiologie die Praedisposition für die Krankheit von denjenigen Momenten unterscheiden, welche den einzelnen Anfall hervorrufen. Häufig freilich lässt sich dergleichen nicht erkennen, und die einzelne Attaque tritt scheinbar spontan auf. In anderen Fällen dagegen soll Erkältung im Spiele sein. Auch vermag Indigestion (Erbrechen, Verstopfung, Durchfall) einen Anfall A'on Stimmritzenkrampf hervorzurufen. Ebenso ist die Dentition nicht ohne Einfluss. #9632; Unter Umständen werden psychische Erregungen (Schreck, Freude, Weinen) zur unmittelbaren Ursache eines Anfalles oder Anlegen an die Brust und Verschlucken beim Saugen der Milch oder Herunterdrücken der Zunge mit einem Spatel, Wiegen

326nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; St immritzonkriimpf. Symptome.

der Kinder im Arme u. Aelinl. Joffroy giebt an, bei iracheotomirten Kindern naeh Entfernung der Trachea!canüle Stimmritzenkrampf gesehen zu haben (?); sieher erscheint, dass Katarrh der Kehlkopfsehleimhaut und lautes Schreien Anfälle auslösen.

Bei Ei'wachsenon ist Stiminritzenkrampf selten. Neuerdings theilte Bresgen eine Beobachtung bei Aortenanenrysina mit Brück auf den Reomrena mit.

II. Symptome. Das Hauptsymptom eines Stimmritzenkrampfes besteht in Anfällen von aufgehobener Athmung. Dieselben treten unvermuthet während des besten Wohlseins ein, oder sie erfolgen im Schlafe; viele Autoren meinen sogar, dass sie sieh mit Vorliebe an die Nachtzeit halten.

Kinder, welche auf den Armen umliergetrageu werden, fangen plötzlich unregelmässig, kurz und keuchend zu athmen an; die einzelnen Athmungsziige werden tiefer und tiefer und hören sehr bald vollkommen auf. Die Kleinen schliessen die Augen oder rollen dieselben oder starren in's Weite, lassen den Kopf auf die Schulter der Wärterin sinken, werden anfangs blass, bald livid und liegen mitunter wie todt da, das Herz beginnt aufgeregt und oft auch unregelmässig zu klopfen, bald wird seine Bewegung sehr frequent und der Puls ausserordentlich klein. Die Halsvenon schwellen. Die Percussion ergiebt, dass die obere Lebergrenze, oder was dasselbe sagt, das Zwerchfell während des Anfalles sehr tief steht. Mitunter tritt unfreiwilliger Abgang von Harn und Kothein. Naeh meist kurzer Zeit stellt sich die Athmiing wieder her. Gewöhnlich hebt sie mit einer tiefen verlangsamten Inspiration an, welcher oft ein so lauter, pfeifender oder krähender Stridor beigemischt ist, dass man ihn durch mehrere Zimmer hindurch vernehmen kann. Zugleich kommt das Kind wieder zu sich, schlägt die Augen auf und ist oft bald wieder so munter als kurz zuvor.

Ein solcher Anfall dauert vielfach nur wenige Seeunden, dehnt sich aber in manchen Fällen bis zu einer halben Minute aus. Mitunter ist er so flüchtiger Natur, dass es zu seiner Erkennung einer gewissen Aufmerksamkeit bedarf. Zuweilen ist die ganze Krankheit mit einem einzigen Anfalle vorüber, bei Anderen aber folgen sich mehrere Anfälle in Pausen von einigen Wochen oder Monaten, bei noch Anderen treten im Laufe eines einzigen Tages vielfache Anfälle auf; einzelne Autoren geben ihre Zahl bis zu 52 während 24 Stunden an. Bei noch Anderen endlich ist der eine Anfall noch nicht vorüber und schon setzt ein neuer ein.

Gar nicht selten hescliränken sich die Krampfzustände nicht allein auf die Stimmritzenverengerer, sondern greifen auch auf die Extremitäten- und Ilumpfmusculatur über. Es kommt hier zu con-vulsiven Zuckungen, welche bald der Athmungssuspension vorausgehen, bald während derselben eintreten oder sich ihr unmittelbar anschliessen.

Am häufigsten kommen Muskelkrämpfe an Händen und Fassen zur Beobachtung. Der Daumen schlägt sich in die Hohlhand ein, die übrigen Finger werden gespreizt und sammt der Hand dorsalwärts fleetirt, und auch an den Füssen nimmt man Plantarflexion der grossen Zehe, Spreizung und Dorsalflexion der übrigen

Anatomliohe Veränderungen, l'athogenese.

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Zehen und Dorsalflexion des ganzen Fusses wahr. Es können hierbei Distorsionen der Glieder entstehen. Mitunter kommt es zu Bewusst-losigkeit und allgemeinen Oonvnlsionen, Eclampsia infantinm. Unter den zuletzt erwähnten Umständen lassen die Anfälle meist für einige Zeit das Giefühl grosser Mattigkeit zurück. Ueberhaupt ist es gar nichts Seltenes, dass auch noch manche andere nervöse Störungen bei Kindern, die an Spasmus glottidis leiden, beobachtet werden. Dahin gehören leichtes Zusammenschrecken, Schlaflosigkeit, Kopfschweisse, Hyperhidrose, Nystagmus, Spasmus nutans und Tetanic.

Es kann während eines Anfalles der Tod durch Erstickung oder durch Eclampsie eintreten, oder es entwickelt sich mitunter ein Zustand von Marasmus, welchem die Kinder erliegen.

Als Complicationen sind ßronchopnoumonie und Hautemphysem beobachtet worden, letzteres dadurch entstanden, dass es bei den erschwerten und vertieften Athmungsbewegungen zu Zer-reissung von Lungenalveolen und Luftaustritt in das interlobuläre Bindegewebe der Lungen gekommen war.

III. Anatomische Veränderungen. Die Sectionsbefunde sind bisher negativ ausgefallen , wenigstens insoweit, als sie nieht die Erscheinungen während des Lehens erklärten. Wir Kahlen dieselben im Folgenden der Reihe nach auf, hoben aber hervor, dass es sich nicht um constante Befunde handelt:

Rachitische Knoehenveränderungen Hydroeephalns Hirnhyperaeinie Meningeale Blutungen Meningitis Sulilnxation des Zahnfortsatzes mit Druck auf das verlängerte Mark (Beh) Vergroaserto Thynuisdrüse Vergrösserte Schilddrüse

nbsp; Vergrösserte bronchiale und tracheale Lymphdrüsen Offenbleiben fötaler Circulations-wege Grosse und fettinflltrirte Leber Schwellung der Lymphfollikel des Darmes

nbsp; nbsp;Schwellung der mesenterialen Lymphdrüsen an der Wurzel des Mesenteriums.

Auf diese unsicheren Symptome hin haben sich manche Autoren verleiten lassen, Theorien der Krankheit aufzustellen, wobei sie je nach ihrem Befunde bald dieses, bald jenes Organ als Ausgangspunkt des Leidens erklärten. Die bekannteren Hypothesen sind folgende: tu Die Krankheit ist centralen Ursprunges und wird bedingt durch Hyperaemie {Clarke), Hydroeephalns Gölh/ oder Erweichung des Gehirnes. /' Ehässer nahm als Grund den durch Rachitis erzeugten weichen Hinterkopf, Craniotabes, an, welcher es ermögliche, dass in Rückenlage das Hirn gedrückt werde und dadurch Stimmritzenkrampf veranlasse, cj M. Hall verlegte die Krankheit in das Halsmark. di Kopp nahm Vergrösserung der Thymusdrüse und dadurch Reizung des Recnrrens als Ursache an. el Hugh Ley behauptete dasselbe von den vergrösserten bronchialen und trachealen Lymphdrüsen. // Andere beschuldigten Offenbleiben der fötalen Circulations-wege als Ursache, g) Hock/ behauptete Lebervergriisserung mit Behinderung der Zwerch-fellsathmung. hj Bouclnit legt ausser auf den Stimmritzenkrampf auf gleichzeitigen Zwerchfellskrampf grosses Gewicht, ij Oppettheimer nimmt an, dass das im Eoramen jngnlare gelegene Ligamentum intrajugularc, welches Vena jugularis und Vagus von einander trennt und vor einander schützt, in Folge von Rachitis wegen mangelhafter oder ausbleibender Verkniicherung abnorm nachgiebig sei, so dass die Vena jugularis den Vagus comprimiren, reizen und zu Krampfzuständen in seinem Muskelgebiet führen könnte, kj Cohen und Epstein fanden in einigen Fällen Krampf der Musculi thyreo ary-epiglottici, durch welchen die Epiglottis nach hinten eingeklemmt und die Erstickungs-gefahr erhöht wurde, Auch Kratmer hat schon früher Spasmus glottidis auf Kehlkopf-verschlnss durch die Epiglottis zurückzufahren gesucht.

Alle diese Erklärungen passen entweder nicht für alle Fälle oder klammern sich an rein zufällige Sectionsbefunde. Wir haben es mit einer Neurose zu thnn, die offenbar bald centralen, bald peripheren, bald reflectorischen Ursprunges ist. Escherieh und ihm folgend Laos haben neuerdings die Behauptung aufgestellt, dass Spasmus glottidis nichts Anderes als ein Symptom der Tetanie sei, die im Kindesalter häufig vorkomme, und dass die Krankheit nichts mit Rachitis zu tlmn habe, doch ist ihnen nicht ohne Grund von Kassowitraquo; widersprochen worden.

828nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stiiumritzouki'ampf. Diagnose, Prognose. Therapie.

IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Erkennung eines Stimmritzenkrampfes ist leicht, denn die kurz dauernden Anfalle von aufgeliobener Athmung, im Verein mit der krallenden oder pfeifenden Inspiration beim Wiedereintritte der Respiration, sind so bezeichnend, dass eine Differentialdiagnose kaum in Betracht kommt.

V.nbsp; Prognose. Bei der Vorhersage des Spasmus glottidis hat man sich vorsichtig zu verhalten. Einzelne Autoren haben eine Mortalität bis zu 90 Procenten beobachtet (Rilliet amp; Barthez-Herard), wogegen freilich andere wieder einen sehr günstigen Ausgang ^8 Procente Mortalität und darunter) fanden. Im Allgemeinen ist die Prognose um so ungünstiger, je jünger ein Kind ist, je länger der einzelne Anfall dauert und je grössere Neigung zu eclamptischen Zufällen besteht. Beim männlichen Geschlechte soll die Prognose günstiger sein als beim weiblichen.

VI.nbsp; Therapie. Bei Kindern, welche aus Familien stammen, in welchen bereits Geschwister an Spasmus glottidis erkrankt gewesen sind, hat man von vornherein prophylaktische Maassregeln zu treffen. Man achte auf eine sorgfältige diätetische und psychische Erziehung, hüte die Kleinen vor Erkältung und Indigestion, und wenn man an ihnen Zeichen von Rachitis oder Scrophulose bemerkt, so treffe man geeignete Maassnahmen.

Bei Behandlung des einzelnen Anfalles richte man das Kind zunächst auf, weil erfahrungsgemäss Rückenlage eine längere Dauer und eine Wiederkehr der Anfälle begünstigt. Audi späterhin lasse man es im Bette Seitonlage, nicht Rückenlage einnehmen. Man bringe das Kleine in ein geräumiges Zimmer, öffne das Fenster unfl führe frische Luft zu. bespritze die Brust mit kaltem Wasser, kitzle Fuss-sohlen oder Nasenschleimhaut, bringe es in ein warmes Bad und ordne in demselben kalte Uebergiessungen auf die vordere Hrust-fläche oder in den Kacken an. Auch Riechen von Ammoniak oder Essigsäure löst oft rofleetorisch Athmungszüge aus. Bei langer Dauer eines Anfalles führe man den Zeigefinger in den Kehlkopfcingang, überzeuge sich von der Stellung der Epiglottis und suche eventuell dieselbe emporzuheben und aus einer etwaigen Einklemmung zu befreien.

Sollten sich trotzdem die Anfälle immer und immer wiederholen und im Laufe eines Tages schnell aufeinander folgen, so hat man zu Chloroform, Aether und Chloral gegriffen (Chloroform und Aether inhalirt bis zur beginnenden Xarcose, Chloralhydrat ü'ä als Klvstier). Von der Traebeotomie, welche von einigen Seiten empfohlen ist, wird man oft um des Alters der Patienten willen Abstand nehmen müssen, jedenfalls sollte man sie stets mit der Faradisation der Xervi phreniei verbinden, da sonst leicht trotz ausgeführter Tracheotomie die Athmung ausbleibt. Dazu benutze man einen starken faradischen Strom und grosse Elektroden, welche am änsseren Rande der Kopfnicker oberhalb der Musculi omo-hyoidei aufgestellt werden, fixire den Kopf leicht nach hinten und schliesse und öffne den Strom in- regelmässigen Pausen von 12 Seeunden. während die Exspiration durch kräftige Compression

Krampf der Kelilkopfmuskeln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 329

des Bauches unterstützt wird. Plötzliche Zwerchfellscontractionen und Hervorwölbung des Epigastriums neben inspiratorisclicm Seufzen sind Beweise, dass das Ziel erreicht ist. lieber Erfolge durch die Tubage an Stelle def Ti'acheotomie ist mir bis jetzt nichts bekannt. quot;Will man eine Wiederkehr von Anfällen verhindern und eine bestehende Disposition heben, so berücksichtige man sorgfältig die Ursachen. Ist Indigestion im Spiel, so verordne man ein Clysma oder unter Umständen ein Emeticum, bei Obstipation leichte Abführmittel (Calomel Ol), gegen bestehende Rachitis empfiehlt Kassowitz vor Allem den Gebrauch von Phosphor:

Rp. Fhosphort o-Ol

Old jecorifi Aselli JOO'O.

MDS. Tüf/l. 1 Kindevlöffel zu nehmen.

Fallen die Kinder durch ungewöhnlich grosse nervöse Erregbarkeit auf, so gebe man für längere Zeit Nervina und leichte Narcotiea (z. B. Sol. Kalii bromati 6'0: 100. DS. 2stündl. 1 Kinderlöffel). Peueval sali neuerdings gute Erfolge vom Antipyrin (0-12 stündlich).

Empfohlen sind auaserdem Asa foetida, Moschus, Zincum, Argentum, Cupruin, Atropin, Valeriana, Cannabis, Digitalis. Audi vom Chinin will man Erfolg gesehen haben.

Bei Spasmus glottidis ablactatorum lege man das Kind wieder an die Mutterbrust. Anaemische, scropliulöse und rachitische Kinder sind mit den entsprechenden Mitteln zu behandeln, oft ist bei ihnen Landaufenthalt von ausserordentlich gutem Einfluss.

6. Krampf der Kehlkopfmuskeln.

1.nbsp; nbsp;Krampfzustände an den Kohlkopfmuskeln kommen noch unter anderen Umständen als bei der als Stinimritzenkrampf bezeichneten Krankheit vor, aber im Gegensatz zu Spasmus glottidis vorwiegend bei Erwachsenen. Am häufigsten stellen sie sich bei Hysterischen ein, seltener gelangen sie bei Epileptikern zur Beobachtung. Auch ündet man sie bei Hydrophobie und Bleivergiftung, bei Druck auf den Vagus oder Recurrens durch Geschwülste oder Strumen, bei Einathmungen von reizenden Gasen und beim Hineingelangen von fremden Körpern in die Kehlkopfhöhle. Gerhardt beobachtete einseitigen Krampf der Stimmbandrauskeln bei einseitigem Accessoriuskrampf. Heller beschrieb eine Beobachtung, in welcher ein Herr Krampf der Kehlkopfmuskeln bekam, sobald er sich den Magen verdorben hatte und sauer aufstiess, wobei oftmals die reizenden Gase und Massen in den Kehlkopf hineingelangten. Krampfauslösend können auch Krankheitsherde im Kehlkopf selbst wirken, z. B. Glottisoedcm und Polypen.

Meist werden die Stinimritzenverengerer von Krampf betroffen, so dass man es mit inspiratorisoher Dyspnoe zu thun bekommt. Es können demnach die Erscheinungen selbst im Kehlkopfspiegelbildc sehr ähnlich den Symptomen von Lähmung der Musculi erico-arytaenoidei postiol werden, doch handelt es sich bei Krampf von Muskeln um Zustände vorübergehender Natur, bei Lähmung um bleibende. Auch der Erfolg der Therapie ist verschieden, indem bei Krampf Narcotiea (Chloroform, Chloral) am Platze sind, deren Wirkung zweckinlissig durch Anwendung dos constanten Stromes unterstutzt wird. In manchen Fällen führt der Krampfzustand durch Erstickung zum Tode, wie dies L. Meyer bei Hysterischen gesehen hat.

2.nbsp; nbsp;Wir reihen hier noch den zuerst von Schntlzler beschriebenen phonischon Stimmritzenkrampf, Aphonia spastiea (Dysphonia spastica, Schee/i) an, dessen Casuistik gerade in der neuesten Zeit wesentlich bereichert worden ist. Es handelt sich hier um eine Art von Coordinationsstörnng der Stimmbandmuskeln, wobei sich bei Phonationsversuchen namentlich die Stimmbandspanner krampfhaft contrahiren, die Stimmbänder hart an einander lagern und eine laute Stimmbildung unmöglich machen. Daneben tritt namp;ch Mackemü Krampf der Exspirationsmuskeln und des Zwerchfelles ein. Die Patienten vermögen nur mit Flüsterstimme zu sprechen, am besten werden noch Explosivlaute p, b, d, t, k, g, gebildet. Oft sind die Personen hysterisch oder

330nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sensibilitätsstoningcu der Kehlkopfscliloimhaut,

nervös und klagen auch über ein Gofülil von Ermmhing und Zusamiuensclmürung im Kehlkopfe und über Druck auf der Brust. l)ocli kann auch Ueberanstrengung der Stimme das Leiden erzeugen. Mackenzie beobachtete es relativ häutig bei Predigern, ferner bei zwei Kranken, welche mit tauben Personen zusammen lebten. Es haben daher einige Autoren das Leiden mit den lieschäftigungsneurosen auf eine Stufe stellen wollen und von Mogiphonie (Fraenkelj gesprochen. Mitunter wird Erkältung als Ursache angegeben; auch stellt das Leiden sich im Verlaufe von Gehirn- und Eiickenmarkskrankheiten, z.B. bei multipler Sclerose, ein. Schonung der Stimme, Anwendung von Elektricität, Plnselungeu mit Cocain (10 : 10) und Behandlung des Grinulleidens werden bei der Therapie in Anwendung zu ziehen sein.

3, Auf eine abnorm grosse Thätigkeit der Stimmbandspanner führt Pieniaseh die unangenehm hohe Stimme zurück, welche manche Erwachsene aus der Knabenzeit herübernehmen. Auch kommt dergleichen bei Frauen vor, welche viel sprechen oder schreien.

7. Sensibilitätsstörungen der Kehlkopfschleimhaut.

1.nbsp; nbsp;Anaesthesie der Kehlkopfschle i mhaut hat man bei Diphtherie, Hysterie, Bulbärparalyse und Bleivergiftung beobachtet. Im ersteren Falle bekommt man es meist auch mit Anaesthesie der Eachenschleimhant zu thun. Beschränkt sich die Anaesthesie allein auf das Ausbreitungsgebiet des Nervus laryngeus superior, so ist die Kehlkopfschleimhaut nur bis zum freien Bande der Stimmbänder empfindungslos. Es ist dies aber nicht immer der Fall; beispielsweise hat Schnitsler eine Beobachtung beschrieben, in welcher sich die Anaesthesie weit auf die Tracheaischlei mhaut fortsetzte.

In der Regel werden aussei- den sensiblen Fasern des Nervus laryngeus superior auch die motorischen gelähmt sein, und während man die Anaesthesie daran erkennt, dass Berührung der Kehlkopfschleimhaut mit einer gebogenen Knopfsonde keine Reflexbewegungen hervorruft, giebt sich Lähmung von motorischen Hahnen au der Unbeweg-lichkeit des Kehldeckels zu erkennen. Es können demnach , wie bereits früher beschrieben, Speisen in den Kehlkopf und von hier, da die Kehlkopfschleimhaut unempfindlich ist. In die tieferen Luftwege perathen. Ott beschrieb neuerdings halbseitige Anaesthesie des Kehlkopfes, bedingt durch Degeneration der rechtsseitigen Vaguslaquo; wurzeln in Folge von Nervensyphilis. Die Therapie besteht in Faradisation der Kehlkopfschleimhaut, namentlich des Laryngeus superior intralaryngeal (vergl. Bd. I, pag. 324), in Strychnininjectionen (O'l : lü, 15 Theilstriche), Eisenpraeparaten und Ernährung durch Schlundsonde.

Schnihler fand in einer Beobachtung neben Anaesthesie neuralgische Beschwerden, Anaesthesia dolorosa.

2.nbsp; nbsp;Hype raesthesieen und I'araesthesieen der Kehlkopfschleimhaut sind häufige Begleiterscheinungen von Katarrh im Kehlkopf oder von ulcerativen Pro-cessen, Bei nervösen und hysterischen Personen können sie als eine Art von selbständigem Leiden bestehen, welches die Patienten als Kitzel oder Brennen oder Fremdkoipergefühl mitunter so beunruhigt, dass sie Wochen und Monate lang nur mit Flüsterstimme sprechen, um von ihrer vermeintlichen schweren Kehlkoptkrankheit geheilt zu werden (Phonophobie). Vor einiger Zeit hatte ich einen Landprediger zu behandeln, welcher sich seit Monaten mit seiner Familie nie anders als mit Hilfe eines Schiefertäfelchens verständigte, und anfangs nur mit Mühe zu bewegen war, laut mit mir zu sprechen. li. Fnunkel wies in einigen Fällen schmerzhafte Druckpunkte am Halse nach. Dabei ist die Stimme vollkommen rein und der Kchlkopfspiegelbefund negativ. Man verordne Inhalationen von Bromkalium (5:100), Morphium (()02O'l : 10U), bepinsele den Kehlkopf mit Bromkalium (Kai. bromat. 50, Glycerin! ^ö'ü) oder mit Cocainum hydrochlorieum (PO bis 20: 10) und gebe durch täglich vorgenommene und immer mehr verlängerte Sprech-ühnngen mit lauter Stimme dem Kranken das zu seinem Stimmorgane gesunkene Vertrauen wieder. Lewin und Waldenburg sahen guten Erfolg von Coiüum maculatum (Extract. Conii maculat. 02505 : 101), zur Inhalation oder Tinct. Conii maculat. O'löO'S : 100, zur Einathmung). iVZ/H/fc/c/-empfahl Einpinselungen von Morphium oder Chloroform, auch hat man mit Losungen von Argentum nitriemn die Kehlkopfschleimhaut geätzt. Mehrmals sah ich guten Erfolg von starken Tannininhalationen (50 : 150). Daneben kommt eine Allgemeinbehandlung in Betracht.

;!. Zuweilen steigert sich die Hyperuesthesie zu einer ausgesprochenen Keh Ikopf-ncuralgie, wie das Handfield Jones, Schnitxler, Wagner und Mackewie beschrieben haben. Letzterer Autor beobachtete auch intermittirendo Neuralgie, welche durch Chinin heilte.

Kehlkopfhusten.

331

8. Kehlkopfhusten. Tussis laryngealis.

Als Kehlkopfhusten kann man eine Form von Husten liezeichncn, welche als selbständige Neurose, unabhängig von anderweitigen Veränderungen in den Luftwegen, besteht. Meist handelt es sich um blasse und nervöse Personen, am häufigsten um Frauen zwischen dem 15.25sten Lebensjahr, welche nicht selten an anderen nervösen und hysterischen Erscheinungen leiden. Manche meiner Kranken beschuldigten Erkältung, kalten Trunk oder Ueberanstrengung des Stinmiapparates als Grund des Leidens.

In manchen Fällen treten Hustenparoxysmen auf, nicht selten mitten im Schlaf, während andere Kranke fast ununterbrochen hüsteln oder lebhaft husten. Mitunter hört sich der Husten bellend, pfeifend und stridorüs an. Eine Expectoration fehlt vielfach vollkommen oder sie ist in anderen Fällen jedenfalls sehr gering. Das Leiden kann sich über Monate hinziehen.

Am meisten pflegt Veränderung des Aufenthaltsortes Nutzen zu bringen. Mackenzie empfiehlt namentlich Seereisen. Von Narcoticis sah ich so gut wie gar keinen Erfolg, anders Lasegite, welcher Belladonna heilsam fand.

Anhang, lieber Mycosen des Kehlkopfes vergleiche den folgenden Abschnitt, Mycosis tracheae.

Abschnitt III.

Krankheiten der Luftröhre.

Den Erkrankungen der Luftröhre kommt nur selten eine gewisse Selbständigkeit zu; in der Hegel handelt es sich um Processe, welche entweder aus dem Kehlkopfe oder von den Bronchien in die Trachea fortgepflanzt sind. Die secundäre Betheiligung der Luftröhre bleibt dabei entweder ganz verborgen oder sie ist gegenüber

den Symptomen der Kehlkopf-, Kig. tu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; respective Bronchial-Erkran-

kung von untergeordneter Bedeutung. Man erkennt sie nur bei Anwendung des Laryngo-skopes. Wir müssen demnach den Leser auf die Abschnitte Kehlkopf- und Bronchialkrank-heiten verweisen, woselbst der Betheiligung derTracheamehr-fach gedacht wird,

fferterich hat neuerdings eine Beobachtung von Mycosis tracheae beschrieben. Man fand hier bei Unversehrtheit von Nase, Mund, Solilund und Kehlkopf Kiithung und Excoriatiouen in der Trachea. Der Patient hustete und entleerte im Auswurf graue harte Bröckelchen, welche bei mikroskopischer Untersuolinng Bilzmassen von Eurotium

aspergillus enthielten. Heilung durch Einathmungen von Joddämpl'en, drei

Mycosis tracheae et linguae. {Eigene Beobachtung. ZüricUei- Klinik.)

Male täglich, einige Minuten lang.

Ich sali im Laufe der letzten

Jahre zwei Male Mycosis tracheae, aber in beiden Fällen bestanden ausserdem Pilzauflagerungen in dem Radien, auf dem Zungengrimd und auf der Kehlkopfschleimhaut. Der erste meiner Kranken, ein Commis in einer Eisenhandlung, litt seit über Jahresfrist an Husten und häufiger Heiserkeit. Bei der laryngoskopisclien Untersuchung fanden sich Auflagerungen von grau-grüner Farbe, welche theils kleine Flecken, theils zusammenhängende grossere Auflagerungen bildeten. (Vergl. Fig. 95.) Die Masseu Hessen sicli nur sehr schwer von der Schleimhaut mechanisch entfernen und bildeten sich in

Mycosis tracheae.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 333

kurzer Zeit wieder. Unter dem Mikroskop fand man zahllose Mikrococccn und Bacillen, doch gelang es, Staphylococeus pyogenes albus in Reincultur zu gewinnen. Inhalationen von Sublimat, Carbolsäure und Joddämpfen erwiesen sich als nutzlos. Vergeblich kratzte man die Schleimhaut der Luftwege rein. Als ich den Patienten zwei Jahre später sah, bestand der Zustand bei blühendem Aussehen unverändert fort.

Mein zweiter Kranker, ein Soldat, war vor vier Wochen unter Heiserkeit erkrankt. Bei der Untersuchung mit dem Kehlkopfspiegel entdeckte man gelbe Auflagerungen auf dem Zungengrund, auf den Tonsillen und ttaumeubügen, auf der Schleimhaut des Kehlkopfes und der Trachea. Dieselben Hessen sich etwas leichter abheben und bestanden hauptsächlich aus Loptothrixfäden. Nebenher zeigten sicli die Erscheinungen einer Lähmung beider Mm. arytaenoidei interni. Allmälige Besserung und schliessllehe Heilung durch Inhalationen von Sublimatlösung (O'l : 100) nach dreimonatlicher Behandlung.

Nicht damit zu verwechseln ist eine Beobachtung von Hindclang, in welcher sich I'ilzmassen nicht in der Luftröhre entwickelt hatten, sondern von einem Landwirthe eingeathmet waren und sich dann in den Luftwegen theilweise absetzten. Besserung durch Carbolsäureinhalationen und Jodoforminsufflationen.

Abschnitt IV.

Krankheiten der Bronchien.

1. Bronchialkatarrh. Bronchitis catarrhalis. (Catarrhua hronchialis.)

1. Aetiologie. Bronohialkatarrh gehört zu denjenigen Krankheiten, welche mit am häufigsten vorkommen. Rticksichtlich seines Verlaufes theilt man ihn in einen aeuten und chronisehen Katarrh ein, wobei der erstere sich über wenige Tage oder Wochen hinzieht, während der letztere für viele .Jahre oder selbst für das ganze Leben bestehen bleibt. In Bezug auf Ausbreitung kann er bald doppelseitig, bald einseitig bestehen, bald einzelne Brouchialäste, bald den ganzen Bronchialbaum befallen, bald endlich sich auf die groben Bronchien beschränken, bald gerade in den feineren Bronchien (Bronohiolen) seinen Sitz haben. Katarrhe der groben Bronchien verbinden sich meist mit einer gleichnamigen Erkrankung der Trachealschlcimhaut, so dass die Bronchitis zur Tracheo-Bronohitis wird. Katarrhe der feineren Bronchien bringen deshalb ganz besonders grosse Gefahren, weil hier leicht Secretansammlungen oder starke Schwellungen der Schleimhaut zu vollkommener Verstopfung des Bronchiallumens führen, so dass, wenn der katarrhalische Process verbreitet ist, Tod durch Erstickung droht. Man nennt Katarrhe der feineren Bronchien aixch Bronchiolitis (Bronchitis capillaris s. suffocans s. suffocativa s. Mikro-bronchitis). Auf eine Eintlicilung der Bronchialkatarrhe nach der Beschaffenheit des Secretes, welches die entzündete Schleimhaut absondert, werden wir an einer späteren Stelle eingehen.

Vom aetiologischen Standpunkte aus hat man einen primären und seeundäron Bronchialkatarrh zu unterscheiden, jener bildet sich als selbständiges Leiden, während dieser im Grefolge und in Veranlassung von anderen Krankheiten zur Entwicklung gelangt.

Die häufigste Ursache für einen primären Bronchialkatarrh ist Erkältung, refrigeratorischer Bronchialkatarrh.

Starke DiiiTlmässiuig, plötzliche Abkühlung bei erhitzter Hunt, unvor-sichtiger Gehrauch von kalten Bildern, Aufenthalt in feuchten und zngigen

Br o n c h i a I k a t ii rr h. Aetiologie.

335

Räumen, uozweokmftaslger Wechsel der Leibwäsche und viele äbulloh wirkenden Umstände sind fähig, Uronchialkatarrh hervorzurufen.

Von unverkennbarem Einflüsse erscheinen Jalireszeit und herrschende Winde. Alle Autoren stimmen darin überein, dass sich Bronebialkatarrlie im Frühjahr und Herbst ganz besonders häufen, und ebenso darin, dass Nord- und Nordostwimle den Ausbruch der Krankheit begünstigen. Daraus wird verständlich, dass klimatische Einflüsse bestehen. In den Tropen giebt es einige wenige Landstriche, in welchen Broncliialkatarrh zu den seltenen Krankheiten gehört, während seine Häufigkeit zunimmt. Je mehr man sich kalten Regionen nähert.

Aus ili.'n umfangreichen Untersuchungen von A.Hirsch goht hervor, dass die Häufigkeit der Bronohialkatarrhe nicht etwa in director Weise von den Schwankungen der Temperatur, sondern von der Luftfeuchtigkeit abhängt, die freilich ihrerseits ZU Teinjieratunvechseln in Beziehung stellt. Je trockener die Luft in einer Gegend ist und Je grosser sich die Differenz zwischen dem Thaupunkte und der gcwiihulielien Lufttemperatur gestaltet, um so ungünstiger sind die Verhältnisse für die Entwicklung von Bronchialkatarrhen,

Die alltägliche Erfahrung lehrt, dass, wenn sich mehrere Menschen zu gleicher Zeit ein und derselben Seliädlichkeit aussetzen, ein Theil unter ihnen gesund bleibt, während ein anderer Bronchialkatarrh davonträgt und sich vielleicht bei einem dritten Erkrankungen an anderen Organen ausbilden. Es gehört also in vielen Fällen eine Art von Praedisposition der Re-spirationsschleimha ut dazu, dass der Organismus auf gewisse Schädigungen gerade immer mit Bronchialkatarrh antwortet. Der praedisponireuden Momente giebt es mehrere.

Von grosser und unverkennbarer Bedeutung ist das Lebensalter. Besonders Kinder und Greise zeigen sich zu Bronchialkatarrh geneigt. Für das kindliehe Alter ergiebt sich, dass innerhalb der ersten sechs Lebensmonate Bronchia Ikatarrhe selten vorkommen, wahrscheinlich weil die Kinder während dieser Zeit mit besonderer Sorgfalt bewacht werden; von da an stellen sie sich bis zum Ende des dritten Lebensjahres sehr häufig ein. Jetzt werden sie wieder seltener. Auch verdient betont zu werden, dass namentlich zur Zeit des Zahnens viele Kinder an Bronchialkatarrh erkranken, ohne dass es immer gelingt, eine Erkältungsiirsache nachzuweisen.

Geigel hat für Würzbui'g statistisch nachgewiesen, dass von Kindern in dem ersten Lebensjahre mehr eheliche als uneheliche Kinder an Hroncluiilkatiirrh erkrankten und starben, wahrend sich das mit den Erkrankungen des JJigestionstractes gerade umgekehrt verhielt. Nicht mit Unrecht hat man die Erklärung dafür darin gesucht, dass hei ehelichen Kindern die körperliche Pflege aufiiierksiimci' geschieht, womit oft Ver-weichlichnng Hand in Hand geht. Viel gesündigt wird bei Kindern namentlich rück-sichtlich der Kleidung. Man hütet die Kinder vielfach in übertriebener Weise vor jedem Luftzuge, während man sie mit nackten Beinen und nicht selten ganz ohne Beinkleid auch bei kühler Temperatur umherlaufen lässt.

Um die verschiedene Disposition der Lebensalter zu erklären, begnügt man sich meist mit gewissen Sohlagworten, welche aber keineswegs als eine wirkliche und befriedigende Erklärung aufzufassen sind. Bio mehr oder minder grosse Resistenzfähigkeit des Organismus und im Spcciellen der BronchiaIschleimhaut soll hier Alles erklären.

Auch muss die Resistenzfähigkeit dazu herhalten, um den EinflltSS der Constitution auf die Entstehung von Bronchialkatarrh begreiflich zu machen. Schwächliche, anaemische, ehlorotische und pastöse Personen zeigen sich in hervorragender Weise zur Erkrankung an Bronchialkatarrh geneigt. Auch bei Scrophulösen und Rachitischen trifft man ihn so häufig an, dass er in dem Symptomenbilde der genannten Krankheiten fast als constant aufgeführt zu werden pflegt. Ebenso geben lang anhaltende und schwächende Krankheiten und marastische Zustände eine ausgesprochene Praedisposition

3;i6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchialkatai'i'li.

zu Bronohialkatarrb ab. Wir führen hier als solche anf: Krebsoaohesie,

Syphilisinariismus, Malariacachexle, Morbus Brightii, Diabetes, Scorbut, Gicht, Säuferdyskrasie u. s. f. Zuweilen beruht die geringe Kesistenzfilhi^keit des Organismus auf einer fehlerhaften körperlichen Erziehung. Personen, welche von Jugend an verweichlicht worden sind, gelangen dadurch nicht selten zu einer auffälligen Praedisposition für Katarrhe der Schleimhäute überhaupt und für Bronchialkatarrh im Besonderen.

Bei der Entstehung von Ki'kiiltiingskatai'rhen der Bronchien spielt die Erkältung wohl nur eine begünstigende Holle dafür, (lass niedere Organismen (Spaltpilze) leichter auf der ßroneliialselileimhant sehüdliche Wirkungen entfalten können. Allein gerade für die Entzündung auf dei¹ Bi'onchialschleiinhaut ist die Bedeutung der Sohiüoiny-ceten bis jetzt nicht aufgeklärt und die bacteriologisehen Untersnehungeli bieten deshalb grosse Schwierigkeiten dar, weil auch bei völlig Gesunden jiatliogene Spaltpitze (Streptococcus pyogenes, Staphylocoocns pyogenes albus et anrens, Frankens Pneumonle-coccus, Friedländer's Pneumoooccus) im Bfonchialseoret gefunden worden sind.

Zit der primiiren Form von Bronchialkatarrh hat man fernerhin

diejenige zu rechnen, welche in Folge von Lui'tvernnreini-gungen entstellt, jedoch hat man liier zwei Modalitäten zu unterscheiden, je nachdem es sieh um Verunreinigungen der Luft mit stanb-l'örmigen Körpern und nm eine mechanische Reizung der Bronchialschleimhaut oder um Einatlimungen von irritirenden Gasen handelt.

Aus den Untersuchungen von Hirt ergiebt sich, dass Einatlimungen von vegetabilischen Staubarten am gefährlichsten sind; es reihen sich daran metallische und animalische Staubarten, während mineralischer Staub die relativ geringste Schädlichkeit entwickelt. Auch Staubgemische pflegen einen besonders ungünstigen Einfluss auszuüben. Gewisse Gewerbe, welche zur Entwicklung einer staubhaltigen Atmosphäre führen, sind von jeher dafür berüchtigt gewesen, dass sie Bronchialkatarrh erzeugen. Dahin gehören: Müller, Stcinhaiicr, Former, Kohleiiarbeiter, Bäcker, Bürstenmacher, Spinner, Strumpfwirker, Weber, Metallarbeiter, Cigarrendreher, Kürschner, Gerber, Rosshaarzupfer u. s. f.

Unter den schädlich wirkenden Gasen mögen Chlorgas, Essigsäure, Salzsäure, schweflige Säure und vor Allem die schädlich wirkenden Gase der Untersalpetersäure und salpetrigen Säure namentlich gemacht werden. Hervorgehoben zu werden verdient, dass sich auch hier die gleichen prae-disponirenden Momente geltend machen, welche bei dem Erkältungskatarrh genannt worden sind.

Eine dritte Art von primärem Bronchialkatarrh ist der toxische Bronchokatarrh. Er wird hervorgerufen durch den internen Gcnnss von ganz bestimmten, vielfach als Medicamente benutzten Stoffen. Am bekanntesten ist die Wirkung des Jodkaliums, von welchem es hei gewissen Menschen keiner besonders grossen (laben bedarf, um Katarrhe auf der Conjunctiva und Respirationssehleimhaut zu erzeugen. Stille hat neuerdings darauf aufmerksam gemacht, dass auch der Gebrauch von Bromkalium hartnäckigen Bronchialkatarrh verursacht, welelier anfänglich nach Aussetzen des Mittels wieder schwindet, später jedoch bestehen bleibt. Diese Art von Katarrh ist deshalb von ernster Bedeutung, weil durch Bromkalinm zugleich die Sensibilität der Ivespirationssehleimhaut so herabgesetzt werden kann, class die Expectoration stockt und durch Ansammlung von übermässig grossen Secretmengen innerhalb der Bronchialwege Erstickungsgefahr eintritt. Viel seltener wird man Bronchialkatarrh in Folge von Cantharidenvergiftung antreffen.

Aetiologie.

337

Es mag hier noch erwähnt werden, (lass der Gehranch gewisser anderen Mediea-mente eine Praedisposition für Uronohialkatarrh schafft. So weislaquo; man, dass Syphilitiker, welche einer Inunctionscur mit (^uecksilherpraeparaten unterworfen werden oder tjueck-silberjiraeparate intern nehmen, schon auf geringe Erkältungsursaclun hin Bronchialkatarrh bekommen.

ßein mechanischer Natur sind solche Katarrhe, welche sich in Folge von verschluckten Fremdkörpern ausbilden.

Endlich können noch primäre Bronchialkatarrhe durch Ueber-anstrengung heim Singen, Sprechen oder Spielen von Blasinstrumenten entstehen. Mau beobachtet dergleichen am häufigsten bei Predigern, Lehrern. Schauspielern, Vorlesern und Musikanten. In der Mehrzahl der Fälle freilich bildet sieh zunächst Katarrh der Kehlkopfschleimhaut, welcher sich nach abwärts auf die Bronchialquot; Schleimhaut fortsetzt, doch kann in anderen Fällen zuerst Broncho-katarrh zur Ausbildung gelangen und für mehr oder minder lange Zeit allein bestehen. Offenbar muss unter den bezeichneten Umständen die llespirationsluft, welche ungewöhnlich lang und oft unter abnorm hohem Drucke unterhalb der Stimmbänder zu stehen kommt, als eine Art mechanischen Eeizes für die Bronchialschleimhaut angesehen werden.

Seeundären Bronchialkatarrh trifft man am häufigsten im Gefolge von Lungenkrankheiten an. Sowohl die acuten als auch die chronischen Erkrankungen der Lungen gelten in der Mehrzahl der Fälle mit Bronchialkatarrh einher.

Die EntstehungsbetUngungen dieser Form von Bronohlalkatarrh sind nicht für .alle Fälle die gleichen , denn bei acuten Erkrankungen der Lungen handelt es sich vornehmlich um eine Fortsetzung der Kiilziimluug von den Alveoleu auf die Bronchial-' Schleimhaut, während bei chronischen in erster Linie Circulationsstörungen in Betracht kommen. Man erinnere sich, dass die Hronchialgefässe kein in sicli abgeschlossenes System bilden, und dass nur ein Theil des Blutes aus den Bronchlalvenen durch Vermittlung der Vena azygos und V. heiniazygos der Hohlvcne zutlicsst. Ein anderer Theil tritt mit den Oefässen der Lunge in Verbindung und findet demnach durch die Dangenvenen Abflnss zum Herzen. Es kommt noch hinzu, dass Verzweigungen der Bronchialarterlen im interstitiollen Gewehe der Lungen mil feineren Aesten der Pul-monalarterle in Verbindung treten. Aus dieser Gefttssanordnung erkennt man, dass Veränderungen des Luiigenparenehymes auf die Blutvertheilung in der Bronchialselileiin-haut nicht ohne Einlluss bleiben und hier unter umständen zu katarrhalischen Ver-ändemugen führen werden.

Nicht selten beobachtet man seeundären Stauungskatarrh bei Herzkrankheiten.

Aus der oben gegebenen Darstellung über die Gefässanordnung erhellt, daas die Blutgefässvertheilnng der Bronchien gegenüber dein Herzen in gewissem Sinne eine besonders nngünstige ist. Denn da sich ein Theil des Bronohialvenenblutes in laquo;lie linke, der andere in die rechte Vorkammer be-giebt, so sieht mau leicht ein, dass die Gelegenheit zu Stauungen des Blutes aud zu Katarrh auf der Bronchialschlcimhaut ganz besonders günstig ist, well sowohl Erkrankungen des rechten als auch des linken Herzens schädliche Bllckvirkungen äussern müssen. Die heftigsten and hartnäckigsten Bronchialkatarrhe pflegt man bei Fehlern der Mitralklappe zu beobachten, aber auch alle anderen Klappenfehler, ebenso Krankheiten des Herzmuskels und Herzbeutels veranlassen Bronchialkatarrh, sobald dadurch der Abiiuss des Blutes aus den Pnlmonalvenen oder Hohlvenen oder aus beiden zugleich behindert wird.

Zuweilen geben Erkrankungen der Abdominalorgane (Tumoren, Ascites oder Aehul.) zu Bronchialkatarrh Veranlassung.

Qlohhorst, Spoololle Pathologlo und Therapie.

Aufl. I.

358nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Broiithialkatarrli.

Wir meinen, dass hier die behinderten Bewegungen des Zwerchfelles und damit die geringere .Lungenausdehnung und verminderte Aspiration und Propulsion des Lungenarterienblutes Stauungskatarrh erzeugen, wobei der behinderte Abduss des Pulmonalarterienblutes rückläufig zu Stauungen in den Hohlvenen und Venae bronchiales führte.

Mitunter wird Bronehialkatarrh von der Kehlkopf- und Luft röhr ens oh leim haut aus angefacht, indem sich von ihnen aus entzündliche Zustände nach abwärts fortsetzen.

Seeundären Bronehialkatarrh beobachtet man endlich noch im Verlauf von vielen fieberhaften Infectionskrankheiten, beispielsweise bei Masern, Scharlach, Pocken, Keuchhusten, Intluenza, Malaria, Abdomiimltyphus, Fehris recurrens u. s. f.

II. Anatomische Veiänderungen. Die anatomischen Veränderungen stimmen bei acutem und chronischem Bronehialkatarrh nicht mit einander überoin; auch richten sie sich vielfach danach, ob die grossen oder die kleinen Bronchien an der Erkrankung betheiligt sind.

Bei acutem Katarrh der grossen Bronchien (Makrobronchitis) fällt die Bronchialschleimhaut zunächst durch ungewöhnliche liöthung auf. Die (lefässe der Mucosa und Submucosa sind stark gefüllt und lassen sich an vielen Orten als gesonderte rothe Strichelchen und Aederohen mit unbewaffnetem Auge verfolgen. An anderen Stellen handelt es sich um eine diffuse Rothe, welche man nicht mehr in ihre einzelnen Componenten aufzulösen vermag, llück-sichtlich der Verbreitung trifft man die Byperaemie bald fleckweise an, bald besteht sie gleichmässig und weit verbreitet auf der Bronchialschleimhaut. Auch kann es an einzelnen Stellen zu Blut-extravasationen gekommen sein, so dass man es mit subcpithelialen Ecchymosen zu thun bekommt.

Aussei- durch abnorme Röthung zeichnet sich die entzündete Bronohialschleimhaut durch Schwellung und Suoculenz aus. Das Gewebe erscheint aufgelockert, ausserordontlich saftreich, meist aber auch ungewöhnlich zerreisslich, zerroiblich und wenig resistent. Oft gewinnt die Oborlläehe der Bronchialschleimhaut einen matten, sammetartigen Glanz, und falls es sich um den Anfang einer Entzündung handelt, kann sie selbst durch besondere Trockenheit auffällig werden.

Besteht der Katarrh schon einige Zeit, so gilt eine abnorm lebhafte Secretion der Schleimhaut als Hegel. Man findet auf der Innenfläche der Bronchien ein glasig-zähes oder ein mehr grünlichundurchsichtiges und eiterartiges Fluidum. Zuweilen sind die Drüsenmündungen der Bronohialschleimhaut mit feinsten perlartigen Tröpfchen von Schleim erfüllt, welche an das Aussehen von miliaren Tuberkeln erinnern, sich aber zum Unterschiede von ihnen mit dem Finger fortwischen lassen.

Es verdient nocli hervorgehoben zu werden, dass häufig in der Leiche ein Theil der Erscheinungen rückgängig- wird, was man daraus erschüessen inuss, dass sich die anatomischen Veränderungen mit der Schwere der während des Lebens beobachteten Symptome nicht immer in Ueberein-stimniung finden. Vor Allem gilt dies für die Schlehnhautsclnvclhnig; aber auch die Hypcracmic kann in der Leiche wider Erwarten gering ausfallen.

Anatomische Veränderungon.

889

Geht man den beschriebenen makroskopischen Veränderungen mit Hilfe des Mikro-skopes nach, so begegnet man den auch von anderen Oertlichkeiten bekannten Knt-zündiingsvorgängen. Die Blutgefasse der Mucosa und Submucosa sind ungewiihulicli weit und gefüllt und es lassen sich an ihnen Emigrationsvorgänge der farblosen Blutkörperchen erkennen. Wie besonders Rindfleisch eingehend gezeigt hat, kommen auch an den Zellen der subepithelialen Schleimhautschichtcn l'roliferationsvorgiinge zur Ausbildung und auch in den Epithelüellen selbst findet eine lebhafte Vermehrung der Kerne statt, von welchen sich ein Theil nach vollendeter Auswanderung aus der Multerzelle dem katarrhalischen Secrete beigesellt. Bei heftigen Katarrhen kann es auch im peribronchialen Bindegewebe zu Rundzellenanhäufungen kommen.

Hat sich aenter Katarrh in den feineren Bronchien (Mikrobroncliitis) entwickelt, so kommt sehr häufig schon bei Eröffnung der Brusthöhle eine sehr bemerkenswertho Erscheinung zur Beobachtung. Die Lungen fallen nämlich nicht nur nicht zusammen, sondern treten sogar stärker aus dem Brustraume heraus. Offenbar kann man sich dies nicht gut anders erklären, als dass die feinsten Bronchialwege verstopft sind, so dass die Luft aus den Aiveolen keinen Altsgang findet, aber es muss ausserdem noch die von den Aiveolen abgesperrte Luft unter ungewöhnlich hohem Drucke gestanden haben, welchem das Expansionsvermögen der Lungen im geschlossenen Thorax nicht nachzugeben in der Lage war. Auch fallen bei capillärer Bronchitis häufig noch andersartige Veränderungen an den Lungen auf. Sehr oft zeigen sich einzelne Stellen auffällig gebläht und emphysematös. Am häufigsten trifft man dies an den vorderen medianen und unteren Lungenrändern an. Andere Stellen erscheinen luftleer, collabirt und stark geröthet. Bläht man die Lungen von einem Hauptbronchus aus auf, so nehmen diese Stellen wieder Luft in sich auf, so dass man es also mit Atelektase der Lungen zu thun hat. Derartige Veränderungen kommen am häutigsten in den hinteren unteren Abschnitten der Lungen vor und gelangen dadurch zur Ausbildung, dass die Luft aus abgesperrten Aiveolen allmälig vollständig resorbirt wird. Auch begegnet man in der Lunge nicht selten harten dunkelrothen luftleeren Herden, welche sich von dem Bronchus aus nicht mit Luft füllen lassen und damit den Beweis liefern, dass das Lumen der Aiveolen selbst mit fremden Massen erfüllt ist. Es sind das katarrhalisch-pnenmonische (broncho-pneumonischo) Herde, welche bald durch Fortpflanzung der Entzündung aus den Bronchialenden in die Lungenalveolen entstanden sind, bald aber, was v. Buhl fast als Regel annimmt, dadurch erzeugt werden, dass der infectiöse Inhalt der feineren Bronchiaiwege in den Alveolarraum aspirirt wurde.

Zuweilen erscheint die Pulmonalplcura an einzelnen Stellen leicht eocbymosirt und getrübt, am häufigsten über ateloktatisehen und katarrhaliscli-pneumonisclien Herden. Dabei verdient, hervorgehoben zu werden, dass nach v. BtM's üntersuehungen die Bronchialarterien zu den Gefässen der Pleura in innigster Beziehung stehen.

Auf der Schnittfläche der Lungen lässt sich durch Druck aus den feineren Bronchien eine schaumige, glasig-helle oder mehr eiterartige Flüssigkeit entleeren, mit welcher sich, falls man mit der Scheere die Verästelungen der Bronchialwöge verfolgt, die Lumina der Bronchien mehr oder minder vollkommen erfüllt zeigen. Meist wird man auch Schwellung und Röthung der Bronchialschleimhaut herauserkennen. Zuweilen haben sich in den feinsten Bronchialzweigen die Seeretmassen zu puriformen Pfropfen zusammengeballt, welche sich durch Druck wurstförmig aus dem Bronchiallumen heraus-

340nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchialkatarrh. Anatomische Veränderungen.

pressen lassen und nicht etwa mit fibrinösen Bronchialgerinnseln vor-weohselt werden dürfen.

Traube hat hervorgehoben, dass mitunter hei Katarrh der groben Bronchien Secret in die feineren hinabtiiesst und sowohl während des Lehens als auch an der Leiche Bronchitis vortäuscht. Jedoch wird man in solchen Fällen Röthung und Schwelhing der Schleimhaut in den Bronchien vermissen.

ChronischerEronehialkatarrh beschränkt sich mit Vorliebe auf die grossen und mittelgrossen Bronchien. Die Bronchiallaquo; Schleimhaut lässt in der Regel kein frisches rosiges Roth erkennen, sondern bietet einen mehr graurothen oder braunrothen Farbenton dar. Nicht selten erscheint sie auffällig verdickt, was häufig nicht allein auf einer serösen Transsudation, sondern auch auf entziindlich-byperplastischen Vorgängen beruht,

Unter Umständen bietet die Schleimhaut bei chronischem Bronchialkatarrh ein abweichendes Verhalten dar. Sie ist auffällig blass, ungewöhnlich dünn und ähnelt fast einer serösen Membran. Man beobachtet dies am häufigsten bei der noch zu besprechenden Bronchorrhoea scrosa.

Aussei' den bisher geschilderten Veränderungen findet man in der Regel abnorm reichliche Anhäufungen von Secret. Bald ist dasselbe mehr schleimiger, bald seröser, bald schleimig-eiteriger, bald fast rein eiteriger Natur, auch ist es mitunter in Zersetzung übergegangen und hat putride Eigenschaften angenommen.

Bei länger bestehenden Katarrhen können sieb als Compli-cationen flache Substanzverluste auf der Eronchialschleimbaut ausbilden, seltener kommen dieselben bei acutem Bronchialkatarrh vor. Ferrand beschrieb neuerdings mehrere derartige Beobachtungen bei Greisen, bei welchen im Leben auffällige Cacbexie und eiterige Secretion bestanden hatten, während die Section namentlich nahe der Bifurcation Scbleimbautgeschwüre aufwies.

Oft findet sich die Schleimhaut durch längs- und quergestellte Vorsprünge eigenthümlich netzartiggefeldert und gegittert, sogenannte trabeoulSre Degeneration, was dadurch entsteht, dass die längs und quer verlaufenden Bündel von elastischen Fasern hyperplastische Veränderungen eingehen und stärker hervorspringen, während andere Tbeile namentlich die IMnskelschichten, in Folge des abnorm hohen exspiratoriseben Hustendruckes atrophiren.

Audi kommt es zuweilen zur Bildung von papillären Excre-scenzen, auf welche zuerst Virchow, späterhin/äv-wcv-aufmerksam

emacht haben.

Nicht selten trifft man Bronchialerweiterungen, Bronchi-eetasien an, über welche ein nachfolgender Abschnitt einzusehen ist. Auch kommt es vor, dass sich eine entzündliche Hyperplasie an dem Bronchialbaume auf das peribronchiale Bindegewebe fortsetzt und wieder von hier ans zu Vermehrung des interstitiellen Lungengewebes und damit zur Entwicklung von interstitieller Lungenentzündung führt. Sehr häufig findet man in Folge von chronischem Bronchialkatarrh Lungenempnysem,

Oft sind an der Entzündung auf der Bronchialschleimhaut die bronchialen Lymphdrüsen betheiligt, wobei es zur Bildung einer Art von consensuellem Bubo kommt. Unter Vermittlung der bronchialen Lymphgefässe gerathen die zugehörigen bronchialen Lymphdrüsen in einen entzündlichen Zustand. Bei acutem Bronchialkatarrh

Symptome des aeuteii Brnnchialkatarrlies.

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findet man sie intumescirt, geröthet und succulent. Bei häufig recidi-virenden oder chronischen Katarrhen gehen sie hyperplastische Veränderungen ein und sind vergrössert, pigmentirt, selbst verkäst und verkalkt.

III. Symptome. Die Symptome eines Bronchialkatarrhos sind verschieden, je nachdem man es mit einem Katarrh in den gröberen oder feineren Bronchien, mit einem acuten oder chronischen Bronchial-katarrh zu thun bekommt.

Acuter Katarrh der groben Bronohien, Makrohroncliltis acuta.

Acuter Katarrh der groben Bronchien kann ohne objective Veränderungen bestehen. Die Patienten klagen über unerträgliches Kitzelgefühl und heftigen Hustenreiz; auch haben sie nicht selten die Empfindung des Rauhseins oder Wundseins in dor Brust, welche sie meist unter den oberen Theii des Brustbeines oder längs der ganzen Ausdehnung des Sternums verlegen. Druck auf die Haut des Brustbeines ist ihnen empfindlich. Sie werden von Husten geplagt, fordern aber dabei kaum Auswurf nach aussen. In vielen Fällen freilieh besteht Bronchialkatarrh nicht für sich allein, sondern im Verein mit Katarrh der Tracheaischleimhaut als Tracheo-Bronchitis. Unter solchen Umstünden gelingt es nicht selten, sich durch die tracheoskopisehe Untersuchung von dem Vorhandensein einer Schleimhautentzündung wenigstens in der Luftröhre object!v zu überzeugen. Man führt dieselbe bekanntlich nach den Grundsätzen der Laryngoskopie aus, doch wird man gut daran thun, während der Spiegeluntersuehung sehr tiefe Inspirationen machen zu lassen, damit die Stimmbänder möglichst weit auseinander gehen und sowohl den Lichtstrahlen, als auch dem Auge einen ergiebigen Einblick in die Trachea gestatten. Man wird bei Trachealkatarrh wahrnehmen, dass die Schleimhaut der Luftröhre auffällig geröthet, geschwellt und feucht erscheint. Zuweilen kann man auch zerstreute Secretansammlungen in Gestalt von gelblichen Auflagerungen und Flecken erkennen.

Mitunter weist bestehendes Fieber darauf hin, dass man es nicht etwa mit Simulanten zu thun hat. Es kann sich das Fieber sogar durch leichtes Frösteln, selbst durch mehrfache starke Fröste einleiten.

Objectiv lässt sich Katarrh der grösseren Bronohien gewöhnlich nur auseultatorisch nachweisen; man bekommt es nämlich mit Rasselgeräuschen (Ronchi) zu thun. Die Natur der Rasselgeräusche, ob trockene (Ronchi sicci) oder feuchte (R. humidi), richtet sich nach der Beschaffenheit des katarrhalischen Secretes, indem bei sehr zähem Secret vornehmlich trockene Rasselgeräusche, bei flüssigem feuchte Ronchi zur Wahrnehmung kommen.

Wenn zähes Bronchialsecrct in den groben oberen Luftwegen sitzt, so sind dadurch Bedingungen zur Entstehung von Schnurren, Ronchus sonorus, gegeben, während bei Katarrh in den tieferen und kleineren Bronchien Pfeifen und Zischen, Ronchus sibilans, gehört werden wird. Sehr häufig bestehen beide Arten nebeneinander (diffuser Katarrh), oder nachdem eine Form von Ronchi einige

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Bronchialkatarrh.

Zeit allein gehört worden ist, kommt später die andere zum Vorschein, zum Beweis, dass der Katarrh sieh mehr ausgedehnt hat und je nachdem von oben nach unten oder in umgekehrter Richtung fortgescliritten ist.

Eonehi stellen Stenosengeriiusche dar. Durch die zähen Secretauflagerungen auf der Bronchialschleinihaut, sowie durch starke Schwellung der letzteren wird nämlich das iironcliiallumcn stellenweise plötzlich verengt, so dass hei der Inspiration unterhalb, während der Exspiration oberhalb der Stenose Lnftwirbel und dadurch Geräusche entstehen. Nicht selten sind die Geräusche so laut, dass man sie in einiger Entfernung vom Kranken hört. Auch sind sie häufig der Palpation als eigcnthiimliches Vibriren zugänglich, welches man nicht unpassend als Bronchialfremitus benannt hat.

In Fällen , in welchen das Bronchialsecret flüssig und locker ist, trifft man feuchte Kasselgeräusche oder Blasen, Ronchi humidi, an. Dieselben sind bald grossblasig, bald mittelgrossbhisig, bald gemischter Natur und erscheinen, je nachdem sie nahe der Lungen* Oberfläche oder in der Tiefe entstehen, hell oder dumpf. Niemals aber kommt den Ilasseigeräuschen eines einfachen Bronchialkatarrhes Klang (Consonanz) oder gar metallischer Heiklang zu.

Eine Erörterung über die Genese der Rassolgeräusche gehört nicht an diesen Ort; wir beschränken uns darauf hinzuweisen, dass sie nach der gewöhnlichen Annahme durch Blasenbildung und Blasenspringen in dem lockeren Flnidum entstehen. Aber mit liecht haben Hertel amp; '/hm/v hervorgehoben, dass dieses nicht der einzige Biklungsmodus ist, sondern dass auch dann der akustische Eindruck von feuchten Easselgeräuschen wachgerufen wird, wenn durch den respiratorischen Luftstnun lironclual-secret von einer Schleimhautstelle losgerissen und an eine andere transportirt wird.

Der häufigste Verlauf eines acuten Bronchialkatarrhes ist der, dass zuerst sehr zähes Secret gebildet wird, welches erst späterhin eine mehr flüssige und leicht bewegliche Consistenz annimmt. Dementsprechend bekommt man meist in der Anfangsperiode Schnurren, Pfeifen und Zischen zu hören, während der Katarrh gewöhnlich mit feuchten Rasselgeräuschen endet. Aber begreiflicherweise schliessen sich trockene und feuchte Rasselgeräusche keinesfalls aus, denn einmal ist der Uebergang vom zähen zum lockeren Secret kein plötzlicher, und ausserdem werden nicht selten Remissionen und Exaccr-bationen der Krankheit beobachtet, so dass auch dadurch Gelegenheit für die Entstehung von gemischten Ronchis geboten wird.

Ausser durch Rasselgeräusche kann sich Bronchialkatarrh daneben oder mitunter auch ganz ausschliesslich durch Veränderungen der normalen Athmnngsgeräusche äussern. Sehr häufig findet man das Exspirationsgeräusch ausserordentlich verlängert, offenbar, weil die Secretmassen gerade dem oxspiratorischen Luftstrome ganz besonders grosse Hindernisse bieten. Auch nimmt oft das inspiratorische vesieuläre Athmungsgeräusch einen auffällig rauhen, verschärften oder puerilen Charakter an, was theils daraus zu erklären ist, dass die Athmungsbewegiingen ungewöhnlich lebhaft sind, theils daraus, dass sich in Folge der durch Secretauflagerungen hervorgerufenen Stenosen der Bronchiallumina Aftergeräusche hinzugesellen. Besonders zu beachten hat man, dass sich niemals bronchiales Athmungsgeräusch bei Bronchialkatarrh, welcher uncomplicirt besteht, findet.

Die übrigen physikalischen Untersuchungsmethoden, welche bei der Diagnose von Brustkrankheiten zur Verwendung kommen, bleiben bei Bronchialkatarrh entweder vollkommen resultatlos oder führen zu untergeordneten Ergebnissen. Besteht Fieber, so sind die Athmungsbewegungen mehr oder minder lebhaft beschleunigt. Zeichen von objeetiver Dyspnoe werden fast immer vermisst, weil die erkrankten Bronchien trotz

SytUptome des acuten Bronchialkatarrhes.

343

Scliwellung der Sclileiinliant und trotz Secrctauflagerungcn meist Raum genug für den Luftstrom hissen. Ist die exspiratoriselie Athmungs|)liase in Folge von Broncliialkatarrh verlängert, so kann man diese Veränderung meist aueh durch das Auge und durch die auf den Thorax aufgelegte Hand erkennen. Die Percussionserscheinungen bleiben selbstverständlich völlig unbeeinflusst.

Unter den subjeetiven Beschwerden werden die Patienten, wie schon früher angedeutet, am meisten durch Husten gequält. Der Hustenreiz pflegt um so heftiger zu sein, je acuter der Katarrh eintritt und je mehr die Anfänge der Bronchien afficirt sind. Hat man doch auf experimentellem Wege gefunden, dass gerade die Bifur-cationsgegend der Trachea gegen Hustenreize besonders empfindlich ist. Auch pflegt der Husten in der ersten Zeit eines Bronchial-katarrhes um Vieles lebhafter zu sein, als in späterer, was mit der

Fig. 96.

Schleimiger Auswurf bei acutem Kaiarrli dor groben Bronchien.

(.Kigene Beobachtung.) Vorgrössernng 27öfach.

Beschaffenheit des Auswurfes in Zusammenhang steht. Denn anfänglich werfen die Kranken entweder gar nichts oder nur unter sehr grosser Anstrengung Fluidum heraus, welches Wasserfarben, glasig, durchsichtig, auf der Oberfläche schaumig und so zäh ist, dass man das zum Aufsammeln des Sputums bestimmte Gefäss umwenden kann, ohne dass etwas herausfliesst. Setzt man dem Sputum Essigsäure hinzu, so bilden sich in ihm undurchsichtige schleierartige Gerinnsel -von Schleimstoff. Es besteht der Hauptsache nach aus Mucin und ergiebt sich bei mikroskopischer Untersuchung als ganz ausserordentlich zellenartn. Gewöhnlich stehen die Kundzellen in weiten Abständen auseinander oder liegen in kleineren Gruppen neben einander (vergl. Fig. 96).

344

Bronehialkatarrh.

Häufig finden sich Pflasterepithelzellen ans der Mundhöhle als zufällige und unwesentliehe Beimengungen. Fliimnerepitholzellen der Bronchialschleimhaut werden gewöhnlich vermisst, höchstens trifft man sie in ganz vereinzelten Exemplaren an, deren Natur namentlich dann gut erkannt wird, wenn man die mikroskopischen Prae-parate mit Methylanilin färbt. Der bewimperte Saum macht die Diagnose dieser Gebilde sehr leicht. Zuweilen sind jedoch diese Zellen der Flimmerhärehen verlustig gegangen, sie erscheinen gequollen und von der Gestalt gewöhnlicher Oylinderepithelzollen.

Setzt man dem mikroskopischen Praeparate Essigsauro hinzu, so entstehen unter den Augen dos Beobachters Spinnengewebe- und schleierartige Trübungen, welche durch Gerinnungen des Schleimstoffcs erzeugt sind. Die Rundzellen quellen auf, werden homogen und durchsichtig und lassen jetzt mit grosser Deutlichkeit grobe Kerne in ihrem Innern erkennen, welche zu zwei oder mehreren bei einander liegen und nicht selten biseuitartige Einsclinürungen besitzen (vergl. Fig. i)7).

Der Auswurf zu lieginn eines acuten Br.mchialkatarrhcs ist das Prototyp für einen schleimigen Auswurf und seine ausserordentlich grossc Klehrigkeit und Zähigkeit verdankt er eben dem grossen Mucingehalte. Die älteren Aerzte haben diesen Auswurf

Fig. 07.

Derselbe Auswurf hei Zusatz von Essigsäuiv.

als roh und zur Expectoration unreif benannt. Sputum cruduui. Bei der grossen Zähigkeit, mit welcher er der Bronchialscbleimhaut, anhaftet, wird man leicht begreifen, dass seine Expectoration ganz besonders lebhafte und kräftige Hustenbewegungen verlangt.

Hat ein Bronehialkatarrh einige Zeit bestanden, so wird die Beschaffenheit des Auswurfes dünnflüssiger und dementsprechend gelingt die Expectoration leichter. Es beruht dies darauf, dass der Mucingehalt des Sputums abnimmt, während der Wassergehalt wächst. Zugleich aber wird das Sputum reichlicher. Audi verliert es sein wasserfarbenes und durchsichtiges Aussehen. Es treten anfänglich in ihm steeknadelknopf- bis linsengrosse graugrünliche undurchsichtige Flecken und Flocken auf, welche allmälig an Ausdehnung mehr und mehr zunehmen und schliesslich umfangreiche gelbgrünliche Eiterballen darstellen, welche in einer glasig-durchsichtigen, schleimig-

#9632; .Symptome des acuten Bronchialkatarrhes.

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wässerigen Grundmasse nmlierscliwimmen. Diese Voränderungen des Auswurfes rühren von einer reichlicheren Beimengung von Eiter-körperchen her, von welcher man sich mit Hilfe des Mikroskopes leicht überzeugt (vergl. Fig. 98). Damit hat sich das anfänglich schleimige Sputum in einen schleimig-eiterigen Auswurf umgewandelt, der Husten ist lockerer geworden, der Katarrh hat sich gelöst, es ist ein Sputum coctum entstanden, Der Bronchialkatarrh findet sein Ende, indem der Auswurf mehr und mehr an Menge abnimmt und gleichzeitig auch der lieiz zum Husten aufhört.

Starker Hustenreiz, welcher in Folge von Broncliialkatarrh entstanden ist, kann sehr mannigfache Beschwerden nach sieh ziehen. Die Patienten werden unter Anderem im Schlafe gestört. In

Jfig. 98.

Schlcimifr-citerigor AüSWUff bei acutoin Katarrh in den groben Bronchien:

Stoiie mit Eiteransammlung.

Von demselben Kranken wie die Fig. 08 und 09 in einem spateren Stadium. Verffrüsserung 275facli.

Folge der starken Anstrengungen der Stimmbänder entstellt oft Heiserkeit. Auch kann es nach heftigem Husten zu Seitenstechen kommen, welches durch die gesteigerte Anspannung der Exspirations-muskeln verursacht wird. Die Kranken klagen häufig über Kopfschmerz, Schwindelgefühl und Ohrensausen, Zeichen von venöser Hyperaemie des Schädelinhaltes, weil durch die Hustenbewegungen der Kreislauf im Gebiete der oberen Hoblvene gestört wird. In Uebereinstimmung damit sieht man die Halsvenen zu dicken bläulichen Strängen anschwellen. Unter solcben Umständen kann sich auch Cyanose einstellen, welche also unter den angenommenen Verhältnissen mit dem Broncliialkatarrh erst in indirectem Zusammenhanae steht. Auch kommt es mitunter zu heftigem und

846

Bronchial katarrh.

wiederholtem Nasenbluten. Die beständigen Erschütterungen, welche bei den Hustenstössen der Magen erfährt, geben häufig Veranlassung zu vielfachem Erbrechen. Bei entkräfteten und älteren Personen, namentlich bei Frauen, erfolgt nicht selten unwillkürlicher Harnabgang. Mitunter tritt auch unfreiwillige Stuhlentleerung ein. Besonders gefahrvoll kann heftiger Husten bei Schwangeren werden und Veranlassung zu Frühgeburt abgeben. Auch bilden sich mitunter Hernien und Prolapsus ani aus.

Aeuter Katarrh der groben Bronchien schliesst sich bald an einen vorausgegangenen Katarrh der Conjunctiven, der Nasen- und Kehlkopfschleimhaut an, bald besteht er für sich allein. Am häufigsten trifft man ihn auf beiden Thoraxseiten an, weil gewöhnlich die Ursachen auf beide Hauptbronchien in gleicher Weise eingewirkt haben. Doch begegnet man ihm auch einseitig und selbst nur über einzelnen Lappen einer Lunge.

Bleibt der Katarrh auf die groben Bronchien beschränkt, so ist die Gefahr in der Hegel gering. Die bedenklichsten Symptome werden von Seiten etwaigen Fiebers zu erwarten sein; namentlich bei Kindern hat man in Folge desselben cerebrale Erscheinungen, wie Somnolenz, Delirien, Bewusstlosigkeit, Zuckungen in einzelnen Muskeln oder allgemeine Krämpfe eintreten gesehen. Seine Dauer erstreckt sich bald über wenige Tage, bald über eine bis zwei Wochen, selten über länger.

Aeuter Katarrh der feinen Bronchien. MikrobronohitlB acuta h. BronchioliHs,

Wenn sich ein aeuter Katarrh auf die feineren ßronchialwege ausdehnt und es zur Capillärbronchitis kommt, so nimmt unter allen Verhältnissen das Krankheitsbild einen ernsten Charakter an. Ganz besonders verhängnissvoll pflegt das Leiden für Kinder und Greise zu werden.

Hei Kindern liegt die Gefahr vorwiegend darin, dass das Lumen der feineren Bronchien im Vergleich zum Alveolarraume ungewöhnlich eng ist, so dass bereits relativ geringe Schwellungen der Schleimhaut und unbedeutende Secretanhäiifungen ausreichen, um die Bronchien zu verstopfen und für die Luft unwegsam zu machen. Auch besteht bei Kindern eine unverkennbare Neigung dazu, dass sich der Entzündungsprocess weiter abwärts auf die Lungenalveolen fortsetzt und hier seeundäre Entzündungen anregt, so dass die Bronchiolitis in katarrhalische Pneumonic, Bronchopneu-monie, ausartet. Begreiflicherweise wird dadurch die Erstickungsgefahr noch grosser.

Ein wenig anders liegen die Verhältnisse bei Greisen. Für sehr betagte, ebenso für entkräftete und marastische Menschen ist die Bronchiolitis gefahrlich wegen der schweren Allgemeinerscheinungen und der meist längeren Daiier der Krankheit. Sie verläuft nicht selten imter bedeutendem Fieber, welchem der Organismus eines Greises nicht mehr gewachsen ist. Es stellen sich in Folge dessen Zeichen von Kräfteverfall ein. Dadurch kommt die Expectoration in's Stocken, das Secret häuft sich in den feineren Luftwegen an und führt nun ebenfalls den Erstickungstod herbei. Auf einen uner-

Symptome des acuten Bronchialkatarrhes.

347

fahrenen und namentlich mit den physikalischen Untersuchungsmethoden wenig vertrauten Arzt kann das Krankheitsbild den Eindruck einer Lungenentzündung machen, weshalb man namentlich früher dasselbe mit dem Namen einer unechten Lungenentzündung, Pneumonia notha, belegt hat.

Bronchiolitis kann sich von vornherein als solche entwickeln oder was häufiger vorkommt es hat zuerst ein Katarrh der gröberen Bronchien bestanden, welcher sich allmälig auf die feineren Luftwege herunterzieht. Selbstverständlich werden im letzteren Falle die physikalischen Zeichen von Katarrh der groben und feineren Bronchien neben einander zu finden sein.

Mitunter entwickelt sich die Krankheit vollkommen schleichend und ohne wesentliche Störungen des Allgemeinbefindens. Kinder beispielsweise fallen der Umgebung wegen Hustens und Kurzathmigkeit auf und lassen, wenn sie dem Arzte zugeführt werden, Zeichen von mehr oder minder ausgebreiteter Bronchiolitis erkennen. In der Hegel freilich werden Fieberbewegungen, namentlich im kindlichen und Greisenalter, nicht vermisst. Zuweilen setzt die Krankheit urplötzlich mit lebhaften fieberhaften Initialsymptomen ein. Wiederholte Frostschauer oder leichte Schüttelfröste eröffnen die Scene; bei Kindern kann es zu eclamptiscben Anfällen kommen, und es schliosst sich daran eine mehr oder minder beträchtliche Erhöhung der Körpertemperatur, welche für mehrere Tage bestehen bleibt. Das Fieber hält keinen bestimmten Verlauf und Typus inne. Gewöhnlich hat es remittirenden Charakter, d. h. die Abendtemperaturen sind hoch, während die morgendlichen Remissionen bis zur Normaltemperatur herabsinken. Nicht richtig ist es, wenn manche Autoren behauptet haben, dass Temperaturen über 39deg; C. mit Sicherheit eine Complication mit katarrhalischer Lungenentzündung beweisen, höchstens wird man sich dann nicht des Verdachtes einer complicirenden Pneumonic erwehren dürfen, wenn die Temperatur für mehrere Tage continuirlich 40deg; C. und darüber beträgt. Auf einen vollkommen fieberlosen Vorlauf hat man am ehesten während des kräftigen Mannesalters zu rechnen.

Unter den speeifischen Symptomen einer Bronchiolitis drängen sieh vor Allem die Zeichen des gestörten Lungengaswechsels in den Vordergrund. Vereinigen sich dieselben mit der Gegenwart von nicht klingenden (nicht consonirenden) kleinblasigen Rasselgeräuschen, so ist die Diagnose fast sicher.

Geht man die physikalischen Symptome der Reihe nach durch, so fällt bei der Inspection vor Allem Vermehrung der Athmungs-frequenz aiif. Die Zahl der Athmungszüge ist um so mehr gesteigert, je ausgedehnter die Bronchialerkrankung, je höher die Körpertemperatur ist und je lebhafter das Athmungsbedürfinss empfunden wird oder, was dasselbe sagt, je freier das Bewusstsein ist. Bei Kindern namentlich nimmt die Atlimung oft einen jagenden, fliegenden und scheinbar überstürzten Charakter an.

Nicht selten erscheint die exspiratorische Athmungs-phase verlängert und wird namentlich bei Kindern von einem kurzen Aechzen oder Stöhnen begleitet. Seltener ist die Inspiration verlangsamt und gedehnt.

348nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchialkfitairh.

Ist die Vertlieilung des Brondiialkatarrhes ungleich, so bilden sich Ungleiohmässigkeiten und Ungleichzeitigkeiten in den Ath-mungsbewegungen aus, wobei die stärker erkrankte Brustseite oder nur ein bestimmter Abschnitt derselben mit den Athmungs-bewegungen später einsetzt als die weniger veränderten Theile. Dabei geht die Ausdehnung der betreffenden Thoraxseite nicht selten unterbrochen und absatzweise vor sich, Erscheinungen, welche siimmtlich mit der gestörten und unregelmässigen Luftvertheilung in den Lungen in Zusiimmenbang stehen.

Ein sehr wichtiges Zeichen für vorhandene Störungen des Lungengaswechsels stellen inspiratorische Einziehungen am Thorax dar. Bei Erwachsenen beschränken sich dieselben auf die Intercostalräume, bei Kindern dagegen, bei welchen das Thoraxskelet nachgiebig ist, nehmen auch Rippenknorpel und Rippen, desgleichen Schwertfortsatz des Brustbeines und Epigastrium daran Theil, so dass sich beide Hypochondrien sammt dem Epigastrium tief nach einwärts ziehen. Dieses Symptom ist ein Zeichen dafür, dass die Luftzufuhr zu den Alveolcn abgeschnitten ist, so dass, wenn sieh während der Inspiration der Thorax erweitert, das abgesperrte Alveolargobiet aber nicht an der inspiratorisehen Erweiterung theil-nehmen kann, die nachgiebigen überdeckenden Theile des Thorax durch den äusseren Atraosphärendruck nach einwärts getrieben werden.

In der Regel bekommt mau inapiratorisclio Einziehungen zuerst über den unteren Intercostalraumen zu sehen, was damit in Zusarameuhaug stellt, dass sich in Folge von Stauung gerade hier die Bronehiolitis am hochgradigsten auszubilden pflegt. Jedoch muss man wissen, dass viele llenselien bereits normallter eine Art von inspiratoriseher Einziehung in den untersten Intereostalräumcn zeigen, welche jedoch nicht während der ganzen inspiratorischen Athmmigspliase bestehen bleibt, sondern sich nur beim ersten Beginne derselben einstellt. Je mehr sich eine Bronehiolitis ausbreitet, über um so zahlreichere Intercostalräume dehnen sich auch die inspiratorischen Einziehungen aus, so dass man bereits am Thorax den Grad des gestörten Lungengaswechsels ablesen kann. Nur selten bekommt man es mit localen und eng umschriebenen Einziehungen zu thun, falls eben die Bronehiolitis nur einen kleinen Abschnitt des Bronchial-baumes befallen hat.

Bei Kindern stellt sieh mitunter ein sehr lebhafter Gegensatz in den respira-torischen Bewegungen zwischen den oberen und unteren Thoraxabschnitten heraus. Wahrend sieh die unteren Partieen mit jeder Inspiration tief einziehen , erscheinen die oberen auffällig nach vorn gewölbt und aussernrdentlich wenig mobil. Es ist dies ein wichtiges Zeichen dafür, dass sich die oberen Abschnitte der Lungen im Zustande von acuter Blähung und permanent inspiratoriseher Erweiterung befinden, welcher dadurch entsteht, dass zwar während der Inspiration Luft durch die verstopften Bronchiolen zu den Lungenalveolen gelangen kann, daas aber dieselbe während der Exspiration die Alveolen nur unvollkommen oder gar nicht verlässt. Selbstverständlich muss sich daraus ein Zustand von Blähung in den Lungenalveolen entwickeln, der schliesslich auch den inspiratorischen Lufteintritt in die Alveolcn verhindert.

Vorgeschrittene Störungen des Lungengaswechsels bringen es mit sich, dass auxiliäre Athmungsmuskeln in Thätigkeit treten. Man beobachtet alsdann, dass sich kurz vor dem Beginne der Inspiration (praeinspiratorisch) die Nasenflügel erweitern. Oft wird zu gleicher Zeit der Kopf nach rückwärts gezogen und der Mund weit geöffnet. Dadurch nimmt häufig die Athraung einen schnappenden Charakter an. Mit jeder Inspiration steigt der Kehlkopf nach abwärts und zieht sich die Jugnlargrube ein. Es kommen bei den Athmungsbewegungen ungewöhnliche Muskeln zur Verwendung, vor Allem die Kopfnicker, Scaleni und I'eetorales.

Symptome des aoilten Bronehialkatarrhes.

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Aber nicht mir bei der Inspiration gelangen anxiliiire Atb-nmngsmnskeln zur Betheiligung, sondern auch bei der Exspiration sind Hilfsmnskeln thätig. Dahin gehören vor Allem die Recti et transversi abdominis, deren exspiratorisehe Contraction man sehen und fühlen kann.

Auch laufen diese Vorgänge häufig mit bestimmten erzwungenen (passiven) Körperstellungen einher. Bei Erwachsenen beobachtet man erhöhte Rückenlage oder ausgesprochene Orthopnoe, Auch bei Kindern wird die Athmungsnoth grosser, wenn man sie im Bett auf den Rücken legt, und instinctiv verlangen sie, auf dein Arme der Mutter oder Wärterin umhergetragen zu werden. Sowohl die Thätigkeit der auxiliären Athmungsmuskeln, als auch die erzwungene Körporstcllung zielen darauf hinaus, den Athmnngsact möglichst leicht und ergiebig zu gestalten.

Die Ueberladung des Blutes mit Kohlensäure, aber noch mehr die Verarmung an Sauerstoff, giebt sich durch Cyanose zu erkennen. Am frühesten pflegt sie sich im Gesicht auszubilden und besonders an Wangen, Lippen, Conjunctiven, Nasenspitze und Ohr-muscbeln deutlich zu sein. Jedoch muss man daran festhalten, class an der mangelnden Decarbonisation des Blutes nicht allein die gestörte Lungenventilation Schuld trägt, sondern dass auch durch Ueberladung der Luftwege mit Secret und namentlich durch bäufigc Hustenbewegungen der Zufluss des venösen Blutes zum Herzen noth-leidet, weil die von den gesunden Lungen ausgeübte aspiratorische und propulsive Wirkung auf die Blutbewegung gerade für den venösen Kreislauf von ausserordentlieh grosser Bedeutung ist. Man erkennt venöse Circulationsstockungcn daran, dass die Halsvenen dauernd geschwellt sind, namentlich aber bei auftretenden .Hustenbewegungen häufig die Gestalt von über fingerdicken blauen Strängen darbieten.

Nimmt die Kohlensiiureintoxicatiou Überhand, so gewinnt die Hautfarbe oft ein aschgraues und livides Aussehen. Bas Bo-wusstsem umnebelt sich mehr und mehr. Die Kranken deliriren, liegen mit geschlossenen Augen und engen Pupillen da, bekommen Muskelzuckungen und gehen durch Erstickung zu Grunde. In seltenen Fällen hat man vor dem Tode C7/c'j'/ic-Stokfsac\\csgt; Athmen beobachtet, wie dies neuerdings noch Björnström beschrieben hat.

Die Palpation des Thorax führt kaum zu Ergebnissen, welche für die Diagnose einer Bronchiolitis entscheidend wären. Nicht selten ruft Druck auf die Brustwandungen Schmerz hervor, namentlich dann, wenn die Brustmuskeln durch anhaltende und heftige Hustenbewegungen überanstrengt worden sind. Zuweilen ist die Bauchhaut ebenfalls gegen leise Berührung auffällig empfindlich und byper-aesthetisch. Der Stimmfremitus wird nicht selten stellenweise vorübergehend abgeschwächt oder ganz vernichtet, sobald ein grösseres Bronchialgi'biet durch Secretansammlnngen verengt oder verstopft worden ist. Haben Hustenstösse Secret nach aussen befördert und die Luftwege frei gemacht, so erscheint auch der Stimmfremitus in unveränderter Weise wieder. In seltenen Fällen fühlt man eigen-tbümlich knisternde und fein brodelnde Geräusche, welche auscul-tatorisch den noch zu besprechenden kleinblasigen Rasselgeräuschen

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Bronclüalkatarrh.

entsprechen. Besteht neben Katarrh der feineren Bronchien noch Schleinihautentzündung in den gröberen, so kann Bronchial-fremitus auftreten.

])ie Percnssionserscheinungen am Thorax werden durch eine einfache Bronchiolitis in keiner Weise geändert. Treten darin Abnormitäten ein, so deutet dies immer auf Complicationen hin. So findet man mitunter, dass die Lungongrenzon medianwürts und nach abwärts rücken. Es geschieht dies dann, wenn die medianen und unteren Lungenränder dem Zustande acuter Blähung verfallen, wobei sie sich in grösserer Ausdehnung sowohl über die vordere Herzfläche, als auch über die vordere obere Lebertläehe ausbreiten. Mitunter bilden sich über dem Thorax umschriebene Dämpfungen, meist nur bei schwacher Percussion erkennbar. Dieselben können wieder verschwinden, wenn die Patienten zu tiefen Athmungszügen angehalten worden sind oder für einige Zeit die Kürperlage gewechselt haben. Man hat sie auf Ätclektase der Lungen (Lungencollaps) zu beziehen, welche einer vollkommenen Restitution fähig ist, wenn man die betreffenden ljungonubschnitte zwingt, sich wieder lebhafter an der Athmung zu betheiligen und dabei Luft in sich aufzunehmen. Bleibt dagegen die Dämpfung bestellen, so weist sie auf eine complicirendc Bronchopncumonie hin.

Es sei hier ausdrücklich hervorgehoben, dass ein Fehlen von Dämpfung niennls dafür spricht, dass Alelektasen oder bronchopnciunoiiIsche Herde nicht bestehen, denn sehr häufig sind die erkrankten Stellen viel zu klein (weniger umfangreich als 4 Cm. in der Peripherie und weniger dick als 2 Cm.), als dass sie bei der Percussion Dämpfung geben solllen, obschon vielleicht ihre Zahl keine unbedeutende ist.

Die Auscultation liefert für die Diagnose das werthvollste und in vielen Fällen entscheidende Symptom. Denn sind die Bronchialquot; enden mit Secret erfüllt, so werden Bedingungen für eine Entstehung von kleinblasigen Rasselgeräuschen gegeben, indem sich während der Inspiration die Bronchialwände von dem Secret los-reissen. Jedoch fehlt den Rasselgeräuschen bei einfacher Bronchiolitis stets jeglicher Klang (Consonanz) und Beiklang, welcher allein bei Lnftleerhcit des Lungenparenchymes oder bei Cavemen beobachtet wird. Auch bleibt das Athmungsgei-änseh immer vesiculiircr Natur, denn zur Bildung von Bronchialathmen gehören dieselben Bedingungen wie für Klang und Beiklang von Rasselgeräuschen. Mitunter ist an einzelnen Stellen gar kein Atbmungsgeräusch zu vernehmen, wenn nämlich einzelne Bronchien ganz und gar unwegsam geworden sind, und auch die Bronchoplionie, welche für gewöhnlich keine Abänderung erfährt, kann alsdann abgeschwächt oder vermindert sein. Auch hat man es auf Katarrh der feineren Bronchien zu bezieben, wenn das vesiculäre Atlimungsgeräusch absatzweise (saccadirt) erscheint, was man sich daraus zu erklären hat, dass die Schnelligkeit der Schallleitung innerhalb der verschieden stark geschwellten Bronchien ungleichzeitig ausfällt.

Tritt bronchiales Atlimungsgeräusch während einer Hronchiolitis auf, nehmen die Rasselgeräusche Klang an, wird die Bronchoplionie verstärkt, dann hat mau Complicationen anzunehmen und nach den im Vorhergehenden angegebenen Kegeln durch die Percussion zu unterscheiden, ob man es mit Lungencollaps oder mit Bronchopneumoiiie zu thun hat

In der Pegel sind die auseultatorischen Erscheinungen sowohl des Bronchial-katarrhes als auch seiner Complicationen am stärksten in den unteren hinteren Bungen-

Symptome des acuten BroncliialkataiThe.s.

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abächnitten ausgesprochen. Namentlicli ist dies bei Kindern der Fall, bei welchen man ziemlich sicher sein kann, dass, wenn die genannten Abschnitte von Veränderungen frei sind, auch in den übrigen keine wesentlichen krankhaften Erscheinungen bestehen werden. Bei Säuglingen achte man darauf, dass man sie in sitzender Haltung untersucht. Die Mütter sind sehr geneigt, die Kinder bei der Untersuchung der hinteren Brustfläche auf Leib und vordere Bnisttiäche zu legen, um es dem Herrn Doctor recht beiiuem zu machen. In dieser Lage können die Kleinen mit den durch das Körpergewicht belasteten vorderen Liingenabschnitten wenig oder gar nioht athmen, und da die hinteren freiliegenden Theile wegen bestehender Erkrankung auch nur wenig an der Athmung theilnehmen, so gerathen häufig die Kleinen in einen hochgradig dy.spnoetischen und nicht ungefährlichen Zustand.

Bei Katarrh der feineren Bronchien trifft man regelmässig Husten an. Derselbe pflegt, wenn eine Broncliiolitis für sieh besteht) weniger heftig zu sein, als wenn sich die Entzündung zugleich über die Schleimhaut der grossen und mittleren Bronchien erstreckt und eine diffuse Bronchitis zur Ausbildung gekommen ist. Denn einmal ist gerade die Schleimhaut der grossen Bronchien besonders husten-empnndlioh, ausserdem wird aber auch im letzteren Fall mehr raquo;Secret geliefert, von welchem der Hustenreiz ausgeht. lieber die weiteren Erscheinungen und Folgen des Hustens gilt im Allgemeinen Alles das, was bei Besprechung des Katarrhes in den groben Bronchien im Vorausgehenden gesagt wurde.

Am Anfang einer Broncliiolitis pflegt der Auswurf sparsam, zäh, glasig-durchsichtig zu sein, kurz die Eigenschaften eines Sputum crudum darzubieten und erst im weiteren Verlauf der Krankheit nimmt er diejenigen eines Sputum coctum an. Dass nun aber der Auswurf gerade aus den feineren Bronchien stammt, erkennt man vielfach an seiner oigenthümlieheu Formation, auf welche zuerst v. Niemeyer aufmerksam gemacht hat. Fängt man nämlich das Sputum in AVasser auf, so bleiben die mit Luftblasen untermischten schaumigen schleimig-eiterigen Ballen aus den groben Bronchien auf der Oberfläche des Wassers schwimmen. Das Secret aus den feineren Bronchien ist luftleer und hat Neigung, auf den Boden des Glases zu sinken, verklebt aber mit den schaumigen Ballen und wird von ihnen oben festgehalten. Man sieht es daher in Gestalt von feineu undurchsichtigen Fäden, welche gewissermaassen einen Ausguss der feineren Bronchien darstellen, nach unten hängen und in den oberen Wasserschichten hin- und herflottiren. In Bezug auf die mikroskopischen Bestandtheilc des Sputums ist nichts dem hinzuzusetzen, was bei Besprechung des Katarrhes in den gröberen Bronchien hervorgehoben worden ist. Es sei hier noch bemerkt, dass Kinder vor dem siebenten Lebensjahre meist nicht auszuwerfen verstehen, sondern den Auswurf herunterschlucken. Gleich den Kindern pflegen auch Greise den Auswurf zu verschlucken, häufig in Folge von Schwäche.

Andere Organe bleiben bei Broncliiolitis zwar nicht unbeein-flusst, doch ist ihre Mitbetheiligung für den Ausgang der Krankheit in der Regel nicht von entscheidender Bedeutung.

Am Herzen kommen Verkleinerung und Vergrösscrung der Herzdämpfung zur Beobachtung. Verkleinerung deutet auf Blähung der medianen vorderen Lungenränder hin, welche sich in Folge ihrer Volumcnszunahmo von den Seiten her mehr und mehr über die vordere Herzbeutelfläche hinüberschieben. Mitunter begegnet man aber einer Verbreiterung der rechten Herzgrenze, wobei die grosse

352nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bronchialkatarrh.

(relative) Herzdämpfung den rechten Sternalrand nach auswärts überschreitet. Es deutet diese Veränderung auf Dilatation des rechten Herzens hin , welche sich nothwendigerweise dann ausbildet, wenn in Folge von ausgebreitetem Katarrh der Abfluss des Pulmonal-arterienblutes stockt.

Auch sieht man in solchen Fällen das Volumen der Leber an Umfang zunehmen. denn Circulationsstörungen im Gebiete der unteren Hohlvene werden ihren Einfluss auf den Blutabfluss aus den Lebervenen geltend machen,

]\langel an Appetit und vermehrter Durst sind meist Symptome bestehenden Fiebers, während Erbrechen und Unregel-mässigkeit des Stuhlganges als Folgen des Hustens und der abnormen Blutvertheilung zu gelten haben. Zuweilen sind die Hauchdecken gegen Druck auffällig empfindlich, Es ereignet sich dies namentlich dann, wenn starker Husten besteht, oder wenn die Recti et transversi abdorainis als exspiratorische Athmungsmuskelu eintreten müssen; in beiden Fällen hat man den Schmerz auf IJeber-anstrengung der Bauchmuskeln zu beziehen.

Der Puls ist gewöhnlich sehr viel mehr frequent, als es einem etwaigen Fieber entspräche. Zahlen von weit über 100 Schlägen kommen nicht selten vor. Nimmt die Krankheit einen unglücklichen Ausgang, so wird der Puls meist unzählbar und fast unfühlbar. Auch stellt sich dann häufig Unregelmässigkeit der Schlagfolge ein.

Ueber die Krankheitsdauer lässt sich nichts im Voraus bestimmen. Oft handelt es sich um wenige Tage, und in anderen Fällen zieht sich die Krankheit mehrere Wochen hin. Wirken neue Schädlichkeiten ein, so wechseln nicht selten Remissionen und Exacerbationen ab.

('hronisoher Bronchialkatarrh,

Chronischer Bronchialkatarrh kann sich von vornherein als soldier entwickeln oder aus reeidivirenden acuten Bronchokatarrhen hervorgehen. Zum Theil bestimmt die Aetiologie die Natur des Katarrhes, indem beispielsweise Erkältungskatarrhe meist acuten Charakter zeigen, während Staubinhalationen und Circulationsquot; Stockungen nicht selten von Anfang an einen schleichenden und chronischen Bronchialkatarrh bedingen. Bei Kindern kommt chronischer Katarrh nur selten vor, um so häufiger begegnet man ihm im höheren Lebensalter. Viele Handwerker, welche sich nach jahrelangem Mühen von der Arbeit zurückziehen und sich zur Ruhe setzen, werden für den Rest ihrer Tage durch das Leiden gequält.

Bei manchen Kranken sind die Symptome eines chronischen Broncbialkatarrhes dauernd zu finden. Zeitweise nehmen sie freilich an Heftigkeit zu, besonders oft geschieht dies in den Herbst- und Fi'üliliugsmonaten, offenbar unter der Mitwirkung von starken Witterungs- und Temperaturwechseln, Bei anderen Kranken stellen sich zu bestimmten Jahreszeiten Beschwerden und Zeichen A⁷on Bronchialkatarrh ein, während ausserhalb dieser Zeit die Gesundheit ungeschädigt erscheint. Dahin gehört diejenige Form von chronischem Bronchialkatarrh, welche man wogen der Zeit ihrer Auftretens auch als Winterhusten zu benennen pflegt.

Symptome dos chroiiisohi'ii Hronchialkatarrhcs.

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Die Krankheit verläuft in der Regel fleberlos; mir dann, wenn heftigere acnte Exaeerbationen eintreten, können auch fieberhafte Symptome zur Ausbildung kommen.

Für gewöhnlieh hat man es mit einem chronischen Katarrh der groben und mittelgrossen Bronchien zu than, so dass also Schnurren, Pfeifen und mittelgrosse odor grossblasige feuchte Rasselgeräusche die vomehmlichsten Symptome bilden; liegt es doch schon in der Bedeutung einer Bronchiolitis, dass sie einen chronischen Verlauf nicht innehalten wird. Nur dann, wenn acute Exaeerbationen kommen, breitet sich der Katarrh leicht auch auf die feineren Bronchien aus, die Eonchi sibilantes nehmen überhand und es tritt auch kleinblasiges Rasseln auf. Da die localen Symptome von mechanischen und physikalischen Veränderungen in den Luftwegen abhängig sind, so erklärt es sich, dass sie mit denjenigen eines acuten Bronchial-katarrhes übereinstimmen. Wenn einige Abweichungen vorkommen, so liegt dies an dem chronischen Charakter der Krankheit.

So trifft man beispielsweise in vielen Fällen eine beträchtliche Hypertrophie der Kopfnicker an, welche dadurch zur Ausbildung gelangt, dass die Aushilfe der genannten Muskeln bei den Athmungsbewegungen beständig in Anspruch genommen wird. Auch die Schwellung der Halsvenen ist meist bedeutender als bei aoutem Bronchial katarrh. Zuweilen geben chronische Bronchialkatarrhe einen Grund dafür ab, dass die Klappen der inneren .1 ugularvenen und ebenso der ('ruralvenen insufficient werden. Man erkennt diesen Zustand daran, dass bei Hustenstössen über dem Bulbus venae jugularis internae (zwischen den Ursprüngen des Kopfnickers) und unterhalb des Ligamentum Poupartii fühlbare Fremissements auftreten, welchen bei der Auscultation Geräusche entsprochen. lgt;ie Erscheinung kommt dadurch zu Stande, dass das vom Herzen rückläufige Blut durch die msuffloienten Venenklappen peripherwärts regurgitirt. Auch sind dadurch Bedingungen für die Entstehung von echtem Venenpuls gegeben. Noch häufiger als wahren Venenpuls trifft man negativen Venenpuls oder re-spiratorische Volumensschwankungen an den Halsvenen an. Letztere documentiren sich als Anschwellungen des Venenrohres bei der Exspiration und beim Husten, dagegen als Abschwcllungen bei der Inspiration.

Alle diese eirculatorischeu Erscheinungen sind 'Folgen davon, dass der Abfluss aus dem Oeliiete der Pulmonalarteric stockt, und sieh die Stauung rückläufig unter Vermittlung des rechten Vorhofes auf die obere und untere Holilvene fortsetzt. Sie werden um so eher zu Stande kommen, je liingor und ausgebreiteter ein Katarrh besteht und je mehr das Lungenparenchym selbst von Veränderungen betroffen worden ist, welche nur selten im Verlauf von chronischem Bronchialkatarrh ausbleiben.

Begreiflicherweise müssen die erwähnten Circulationsstockungen auch das Herz in Mitleidenschaft ziehen, und es werden dadurch Bedingungen für eine Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels gegeben, welche letztere man daran erkennt, dass die rechte Grenze der grossen (relativen) Herzdämpfung über den rechten Sfernalrand hinansreicht (Dilatation), und dass der dia-stolische Ton über der Pulmonalis verstärkt ist (Hypertrophie). Kann das rechte Herz den gesteigerten Arbeitsansprüchen nicht gerecht werden, so geben sich durch Oedem an den Extremitäten, durch

Kirhliorßt, Sppcinlle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.

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Hronchiiilkatarrli.

sparsame Diurese und Albuminurie, duroh Höhlenhydrops und durcli Zunahme des Bronchialkatarrhes Ötauungserscheinungen kund, welchen ein Tlieil der Kranken erliegt. Die Gefahr, class es zu Entartung und Leistungsuntahigkeit des Herzmuskels kommt, ist keine geringe, denn einmal ist das betagte Alter an und für sich zu degenerativen Veränderungen der Herzmuskelsubstanz geneigt, ausserdem aber wird eine bestellende Praedisposition orfahrungs-gemäss durch eine abnorm grosso Arbeitsleistung begünstigt, und endlich sind Störungen des Lungengaswcchsels danach angethan, überhaupt Verfettungen unter Anderem auch am Herzmuskel hervorzurufen, wobei namentlich der Mangel an Sauerstoff im Blute in Betracht kommt.

Eine andere Reihe von Kranken geht dadurch zu Grunde, dass sich zu Bronohialkatarrh Lungenentzündung hinzugesellt. In manchen Fällen wird der Auswurf sehr reichlich, dadurch kommen die Patienten von Kräften, magern mehr und mehr ab und gehen sohliesslich unter pseudohektischon Erscheinungen zu Grunde. Man benannte derartige Beobachtungen nach dem Vorgange Caennec's früher auch als Phthisis pituitosa. Sehr selten bringt bedeutende Haemoptoe Lebensgefahr. Dieselbe kann eine Folge von sehr heftigen Hustenanstrengungen sein, oder sie entsteht durch Arrosion von grösseren Bronchialgefassen, nachdem das Bronchialsecret putride Zersetzungen eingegangen ist. In noch anderen Fällen schlicssen sich an einen chronischen Hronehialkatarrh Zeichen von Lungenschwindsucht an, welcher sohliesslich die Patienten erliegen. Endlich können rein zufällige Complicationon zur Todesursache werden.

Als weitere Complication der Krankheit stellt sich mitunter Bronchialerweiterung, Bronchiectasie, ein, über welche ein späterer Abschnitt zu vergleichen ist. In anderen Fällen zersetzt sich das Secret und es entsteht putride Bronchitis, die wieder ihrerseits zu Lungenbrand führen kann. In noch anderen legt ein chronischer Bronohialkatarrh den Grund für ein alveoläres Lungen-emphysem, Dinge, welche alle danach angethan sind, das Grundleiden zu unterhalten.

Die Dauer eines chronischen Bronchialkatarrhes zieht sich oft über viele Jahre oder durcli das ganze Leben hin.

Die Beschaffenheit des Sputums lässt bei chronischem Bronohialkatarrh eine grössere Mannigfaltigkeit erkennen, als dies bei actitem der Fall ist. Es können daraus ganz besondere Krankheitsbilder hervorgehen, welche wir der Reihe nach in Kürze schildern wollen.

Jiron cli inlkatarrh.

a) T

rockener

Als trockenen Bronchialkatarrh beschrieb zuerst Laennec einen chronischen Bronchialkatarrh, welcher sich durch ein sehr sparsames, zähes, glasig-graues Secret auszeichnet. Man begegnet ihm am häufigsten im höheren Alter. Gerade bei dieser Form pflegt der Husten ganz besonders anhaltend und lebhaft zu sein. Nicht selten tritt er krampfartig auf, oder es kommen Anfälle von Athmungsnoth zum Vorschein, welche vollkommen asthmatischen Anfällen gleichen. Sehr häufig führt diese Form von Bronchialkatarrh zu Lungenemphysem.

Bronchorrlioea simplex. Bionchorrliaei serosa. Bionohoblennorrhoea,

8ÖÖ

h) Bronchorrhoea simplex,

Im Gegensatz zu der soeben beschriebenen Art von chronischem Bronchialkatarrh beobachtet man Fälle, in welchen gerade ein sehr reichliches, schleimig-eiteriges Sputum geliefert wird, so dass man sie auch als Bronchorrhoea simplex bezeichnet. Sind die schleimigen und wässerigen Bcstandtheile nicht gering, so hilden die grünlichundurchsichtigen Eitermasson in ihnen kugelige Ballen, welche ihrer Schwere gemäss zum Tlieil untersinken, zu einem anderen Theil freilich durch Schaumblasen oben gehalten werden. Es kommen also geballte Sputa, Sputa globosa, zur Beobachtung, bei welchen man sich hüten muss, sie auf bestehende Lungencayornen zu beziehen. Man darf nicht glauben, dass gerade in solchen Fällen, in welchen sehr reichliche Massen ausgeworfen werden, auch die localen Veränderungen besonders hochgradige sind. Nicht selten kommen Patienten zur Behandlung, welche binnen wenigen Stunden mehrere Pfunde Flüssigkeit auswerfen, während man an ihren Brustorganen wenig oder gar nichts Krankhaftes nachzuweisen vermag. Derartige Zustände können in unveränderter Weise Jahre lang bestehen. Aber begreiflicherweise stellen so grosse Auswurfsmassen keinen zu unterschätzenden Säfteverlust dar und so werden sich daher allmälig Zeichen von zunehmender Abmagerung bemerkbar machen.

o) Bronchorrhoea mrosa.

Bei der Bronchorrhoea serosa (Catarrbus pituitosus. Laennec) bekommt man es mit einem sehr reichlichen Auswurfe zu thun, welcher auffällig dünnflüssig, farblos, durchsichtig und schaumig ist und einer dünnen Gummilösung ähnelt. Er ist ausscrordentlich zellenarm und erfordert meist zu seiner Expectoration sehr anstrengende Hustenstösse, welche unter Umständen eine Ruptur kleiner Blutgefässe auf der Bronchialschleimhaut im Gefolge haben, Oft treten plötzlich Athmungsbeschwerden auf, welche asthmatischen Anfällen gleichen und wieder verschwinden, nachdem grösserc Secret-mengeu herausbefördert worden sind. Man bezeichnet derartige Zustände auch als Asthma humidum. Die Kranken bieten einer Broncho-blennorrhoea serosa oft auffällig lang AViderstand; beisjnelsweise berichtet Laennec über einen Kranken, welcher das Beiden in relativem Wohlbefinden ertrug, obschon er seit 1012 Jahren alltäglich ungefähr 4 Pfunde Sputa auswarf.

d) Bronchoblennorrhoea.

Bronehoblennorrhoe fördert ein Sputum zu Tage, welches fast rein eiterig ist. Man findet in ihm bei mikroskopischer Untersuchung ausser Eiterkörperchen Fettkörnchenzellen und fettigen und körnigen Detritus. Durch Fehlen von Lungenfetzen und elastischen Fasern im Auswurfe lässt sich der Zustand leicht von Lungenabscess unterscheiden, während Fehlen von Pleuritis, Pericarditis und Eiterungen in der Abdominalhölile gegen Eiterdurchbruch von aussen in die Lunge spricht.

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Bronchialkatarrh.

e) Patrlde Bronchitis. Broncliitis jwtrida.

Unter Umstünden gelit das Secret bei einfachem chronischen Bronchialkatarrh, wie zuerst Traube hervorgehoben hat, in faulige Zersetzung über, und man bekommt es alsdann mit einer putriden Bronchitis zu tliun. Der Auswurf fällt dabei vor Allem durch aashaften Gestank auf, welcher zugleich etwas Stechendes hat tuul daher als meerrettig- oder auch als knoblauchartig bezeichnet wird. Dieser widerliche Geruch mischt sich auch dem exspiratorischen Luftstrome bei. Manche Patienten verpesten binnen kurzer Zeit einen geschlossenen Raum so stark, class sie sich selbst, namentlich aber der Umgebung zur Last fallen. Man muss sich davor hüten, den üblen Geruch des exspiratorischen Luftstromes mit Foetor ex ore zu verwechseln, doch pflegt bei letzterem der Gestank nur dann wahrnehmbar zu sein, wenn man die Nase dicht vor den Mund des Kranken hält, während er bei putrider Bronchitis fast unvermindert bestehen bleibt, wenn man sich auch einige Schritte vom Patienten entfernt. Nicht selten bekommen die Kranken einen unüberwindlichen Widerwillen gegen jede Speise, weil ihnen der Gestank zur Wahrnehmung kommt und die Nahrung verleidet. In manchen Fällen freilich ist der üble Geruch flüchtiger Natur. Die frisch entleerton Sputa zeigen ihn zwar sehr stark, doch verschwindet er, wenn der Auswurf einige Zeit offen an der Luft gestanden hat, und kommt nur dann wieder hervor, wenn man den Auswurf tüchtig durchschüttelt.

Die Menge des Aixswurfes ist meist sehr bedeutend (200 bis 000 Gem., selbst weit darüber hinaus). Auch ist das Sputum gewöhnlich dünnflüssig und stellt ein graugrünes oder mitunter auch blutig-gestreiftes oder in Folge von Beimischung veränderten Blutfarbstoffes ein lehmfarbenes Fluidum dar. Sehr bezeichnend ist seine Neigung, sich nach längerem Stehen in vier Schichten zu ver-theilcn. Unter ihnen kommt der untersten die Bedeutung eines Sedimentes zu; sie ist körnig, grau-grünlich, aschfarben oder auch bräunlich-grau. Die zunächst höhere Schicht stellt meist eine dünne wässerig-seröse Flüssigkeit dar. Die oberste Schicht endlich fällt durch reichen Schaumgehalt auf, und ausserdem trifft man unter ihr schleimig-eiterige Ballen an.

In der untersten sedimentartigen Schicht begegnet man, wie zuerst Dittrich (1850) gefunden hat, eigenthümlichen Bröckeln oder Pfropfen, welche man um ihres Entstehungsortes und ihrer Znsammensetzung willen als mykotische Bronchialpfröpfe. oder nach ihrem Entdecker als Dittrich'sdaß Pfropfe bezeichnen kann. Traube zeigte, dass gerade diese Pfropfe für putride Bronchitis charakteristisch sind, indem eine einfach faulige Zersetzung der Sputa auch unter anderen Umständen eintreten kann, bei welchen jedoch Pfropfe fehlen. Die Grosse der Pfropfe schwankt. Bald stellen sie kleine, kaum stecknadelknopfgrosse Partikelchen dar. bald erreichen sie den Umfang eines Nagelgliedes. Sie sind bald von weisslicher. bald von grauer, bald von semmelbrauner Farbe; je weisser sie aussehen, um so jüngeren Datums sind sie. Beim Zerdrücken zeigen sie breiige Consistenz und verbreiten dabei einen besonders hochgradigen Gestank.

Symptome der putriden Bronchitis.

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Bei der mikroskopischen Untersuchung zeigt sich ihre Zu-öiimmensetzung verschieden nach ihrem Alter. Der Hauptmasse nach freilich scheinen sie aus körnigem Detritus zu bestehen, welcher sich jedoch, wie Jaffc amp; Lcydcu fanden, durch genügend starke Ver-grösserungcn in feine, kurze und zuweilen auch gegliederte Fäden und in kleinste, mitunter kettenförmig au einander gereihte rundliche Sporen auflösen lässt, welche Jaffc amp; Leyden als Leptothrix pulmo-nalis benannt haben. Sehr charakteristisch für diese Pilze ist die Jodreaction. Bei Zusatz von Jodtinctur nehmen sie eine braungelbe, violettblauo oder schön purpurviolette und selbst blaue Farbe an. Auch begegnet man in den Pfropfen neben anderen Spaltpiizformcn Spirillen, welche man an ihren zierlichen und korkzieherartigen Windungen leicht erkennt. Genaueres s. bei Lungenbrand,

Es liegt sehr nahe, sich die Vorstellung zu bilden, dass die Zersetzung des Sputuma durch niedere pHanzlicho Organismen in den Pfropfen eingeleitet und vermittelt wird. Audi hat Rosenstein eine Beobachtung mitgetheilt, in welcher ein junges Miidchen SooriiUze (Oidium albicans) von einer neben ihr liegenden Kranken cingeathmet hatte und dadurch putride Bronchitis davontrug, wahrend Canali neuerdings putride Brunchitis in Folge von Aktinomykose In den Broncliialwegen In schrieb. Jüngst hat Lumnitwr \\\\X den neuesten Hilfsmitteln der Bacteriologie namentlich aus den mykotischen Bronchialpfroiil'cn neben anderen Spaltpilzen (Staphylococeua pyogenes albus, aureus, citreus , cerens (lavus, Diplococcen) einen gebogenen und an den Enden abgerundeten Bacillus gefunden, der zwar nicht auf Nährgelatine und Kartoffeln, dagegen auf Agar-Agar gedieh und nach 47 Tagen den dem putriden Auswurfe cigcntliümluhen Geruch verbreitete. Thieren in's Lungengewebe gebracht, erwies er sieh Entzündung erregend.

Aussei' Schizomjceten findet mau in den jüngeren Pfropfen Eiterkörperciien. In älteren dagegen werden zellige Elemente fast ganz und gar vermisst. Es tauchen zunächst mehr oder minder reichlich Fetttropfen auf, späterhin stösst man auf vereinzelte kurze feine Fett- oder Margarinsäurenadeln, noch später werden die Margarinsäurenadeln dicker, länger, reichlicher, so dass sie oft büschelförmig und in zierlich geschwungenen Linien neben einander liegen. Zuweilen begegnet man mehr oder minder veränderten rothen Blutkörperchen, Pigmentschollen und selbst Haematoldin-krystallen.

Liegen Fettsäurenadeln sehr dicht bei einander und zeigen sie ausser-dem einen geschwungenen Verlauf, so kann die Oefahr aufkommen, sie mit elastischen Fasern zu verwechseln^ Jedoch hat schon Viirhow, welcher sie zuerst eingehend beschrieb, die Unterscheidungsmerkmale aufgestellt. Elastische Fasern zeigen einen deutliehen Doppelcontour und lassen nicht selten dicho-tomische Theilungen erkennen. Dagegen werden Margarinsäiircnadclii im Gegensatz zu elastischen Fasern durch Aether, Alkohol und canstische Alkalien aufgelöst und zeigen beim Erwärmen Neigung zum Zerlliessen. Auch kann man durch Druck varicose Auftreibungen au ihnen hervorrufen, was bei elastischen Fasern nicht gelingt.

Bei obemisoher Untersuchung eines putriden Sputums konnte Jaffc aussei^- flüchtigen Fettsäuren, namentlich Buttersäure und Baldriansaure, noch Leucin, Tyrosin, Spuren von Glycerin, zuweilen auch Schwefelwasserstoff und Ammoniak nachweisen. Auch stellte er aus den Bronchialpfröpfcn eine weisse, leicht zerreibbare Substanü dar, welche sich auf Jodzusatz blaute, aber weder Amylum , noch ein Pruteinkörper war. Fitehne und Stollnikov) gewannen aus putriden) Auswurf einen fermentartigen Körper, welcher in seiner Wirkung dem Pancreasfermente (Trypsin) glich.

Nicht richtig ist es, wenn man früher gemeint hat. dass der Entwicklung einer putriden Bronchitis stets die Bildung von Bronchi-ektaseu vorausgehen müsste. Zwar wird durch Stagnation von Bron-

IJijynbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Brcmuliialkatiinli, Diagnose.

chialsceret in Hronchiektasen der faulige Zer.setzungsprocess begünstigt, aber eine nothwendige Bedingung sind Bronchiektasen niclit. Ein ganz äbnliclier Auswurf wie bei pntrider Bronchitis kommt hei Lungenbrand vor, doch treten hier noch im Sputum Parenehymfetzen auf, welche einen Zerfall von Lungengewebe mit Sicherheit beweisen. Zuweilen freilich wandelt sich allmälig eine putride Bronchitis in Lungenbrand um, indem das Sputum die Bronchialwände arrodirt und der Zerstörungs- und faulige Zersetzungs-process aiif die Lungensuhstanz selbst übergreift.

Im Gegensatz zu Lungenbrand bewahren sich Kranke mit pntrider Bronchitis oft auffällig lang eine gesunde, fast blühende Gesichtsfarbe. Besteht die Krankheit sehr lange Zeit, so bleiben freilich Zeichen von Abmagerung nicht aus, namentlich wenn die Expectoration des Secretes häutig stockt. Es entstehen Eiterungstieber, es kommt zu Blutungen, der Appetit schwindet und es stellt sich mitunter hartnäckiger Durchfall ein, welcher theilweise dadurch angeregt wird, dass ein Theil des fauligen Sputums von den Kranken verschluckt wird.

Ueber Bronchiolitis exsudativa vergl. den Abschnitt Bronchialasthma.

IV. Diagnose. Die Diagnose eines Bronchialkatarrbes ist fast immer leicht. Nicht consonirende Ronchi, abgeschwächtes Athmungs-geräusch, verschärftes oder saccadirtes Vesiculärathmen, verlängertes Exspirinm und Fehlen von Dämpfung lassen ernste diagnostische Bedenken nicht gut aufkommen. Auch entscheidet die Natur der Ronchi über den Sitz des Katarrhes, indem Schnurren und grossblasige Rasselgeräusche auf einen Katarrh der groben, Zischen und Pfeifen auf eine Erkrankung der feineren, kleinblasige Rasselgeräusche und saccadirtes Athmen auf Katarrh der capillären Bronchien hinweisen. Die Consistenz des Secretes beurtheilt man nach der Beschaffenheit der Ronchi; bei zähem Secret sind Ronchi sicci, bei flüssigem Ronchi humidi zu erwarten. Anfang und Dauer bestimmen endlich, ob man einen acuten oder chronischen Bronchialkatarrh vor sich hat. Beim chronischen Bronchialkatarrh ist die speciclle Form von der Beschaffenheit des Auswurfes abhängig zu machen.

Durch Mangel aller Consonanzerscheinungen (Bronchialathmen, klingende und metallisch klingende Rasselgeräusche, verstärkte Bronchophonie, verstärkter Stimmfremitus) unterscheidet man Bronchialkatarrh von pneumonisehen Processen; auch müssto hier Dämpfung auftreten, wenn die Entzündungsherde einigen Umfang erreicht haben.

Besteht Schnurren und haben sich ausserdem Muskelschmerzen am Thorax eingestellt, so kann man mitunter zweifeln, ob man nicht eine Pleuritis sicca vor sich habe. Lässt man jedoch die Patienten husten, so werden häufig die Secretmassen aus den Bronchialwegen entfernt oder dislocirt, wonach das Schnurren schwindet oder sich wenigstens mindert, während pleuritisches Reibegeräusch danach keine Veränderungen erkennen lässt. Ausserdem nehmen pleuritische Reibegeräusche häutig an Intensität zu, wenn man mit dem Stethoskop einen stärkeren Druck in die Intercostalräumo ausübt, weil dadurch die respiratorische Reibung der Pleurablätter verstärkt wird, während Ronchi unverändert bestehen bleiben.

Prognose. Therapie.

869

V.nbsp; Prognose. Bei der Prognose eines Bronchialkatarrhes muss man sehr streng individualisiren, denn wälirend er in einer Keihe von Fällen eine Krankheit ohne Bedeutung ist, welche eine ärztliche Behandlung kaum verlangt, so stellt er in einer anderen ein sehr ernstes und lebensgefährliches Leiden dar. Vor Allem kommen bei der Vorhersage Alter der Erkrankten und Localisation des Katarrhes in Betracht. Bei Kindern und Greisen ist der Katarrh der Bronchialschleimhaut auf jeden Fall als ein sehr berücksichtigungswerthes Leiden anzusehen, aber auch hier wird die Prognose vor Allem dann bedenklich, wenn er die feineren Bronchien betroffen hat. Auch Complicationen eines Katarrhes sind bei der prognostischen Beur-theilung des Falles zu berücksichtigen. So wird beispielsweise die Prognose immer ernst, wenn sich zu Bronchialkatarrh Lungen* entzündung hinzugesellt.

Kücksichtlich vollkommener Heilung bieten acute Bronchiallaquo; katarrhe mehr Aussicht auf Frfolg als chronische. Bei den letzteren wird eine Heilung nicht selten dadurch vereitelt, dass man den Ursachen machtlos gegenüber steht. Auch sind gewisse Complicationen des chronischen Katarrhes, beispielsweise Bronchialerweiterungen, einer Heilung kaum zugänglich.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung eines Bronchialkatarrhes hat sich nicht allein die Aufgabe zu stellen, einen bestehenden Katarrh möglichst schnell und ohne üble Folgen zu beseitigen, sondern muss vor Allem danach streben, durch vernünftige prophylaktische Maassregeln der Entstehung oder Wiederkehr von Bronchialkatarrh vorzubeugen. Selbstverständlich hat man dabei vor Allem auf die aetiologischen Verhältnisse Rücksicht zu nehmen.

Unterhält Verweichlichung eine Neigung zu Bronchialkatarrh, so führe man eine vernünftige Abhärtung des Körpers ein. Vor Allem ist dies oft bei Kindern am Platz. Doch hüte man sich, hierbei vorschnell oder mit halben Maassregeln vorzugehen, Es würde nur wenig Nutzen bringen, Hesse man zwar die Kinder morgens itnd abends kalt abreiben, dagegen bei jeder Tageszeit, bei rauhen Winden und mit unzweckmässiger Kleidung ins Freie gehen. Vor Allem schädlich ist es, wenn Kinder gezwungen sind, in Zimmern zu verweilen, welche kurz zuvor gescheuert sind und noch feuchte Fuss-böden haben.

Bei Leuten, welche in staubiger Atmosphäre arbeiten, hat man durch geeignete Maassnahnien die Staubtheilchen von den Respirationswegen abzuhalten. Solche Personen sollten nur durch die Nase athmen und sich durch Respiratoren vor Einathmung von Staub schützen. Auch wird häufig durch eine zweckmässige Ventilation und Verbesserung von Fabriksanlagen viel erreicht.

Sind Circulationsstörungen bei der Entstehung von Bronchialkatarrh im Spiel, so vermeide man Alles, was Insufficienz der Herzkraft hervorrufen könnte.

In manchen Fällen fällt die Beseitigung eines Bronchialkatarrhes mit der Behandlung der Grundkrankheit zusammen, beispielsweise bei Rachitis, Scrophulose, Chlorose, Anaemie und Marasmus.

360nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bronchialkutarrh.

Ist ein Broiicliialkatarrli zum Ausbrach gekommen, so können sehr verschiedene Mittel in Anwendung kommen, und nur derjenige Arzt wird in der Behandlung glücklich sein, welcher sieh vom Schema-tisiren freihält und sieh darüber klar ist, welchen Indlcationen er zu genügen hat, und auf welchem Wege er dieselben am besten erfüllt.

Bei Katarrh der groben Bronchien, welcher vorwiegend durch Hustenreiz lästig wird, thut man gut, Nareotica in kleinen Gaben zu verschreiben, z. B.:

Ep. i'nlr. tpeoao, opiat,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp, Aq. Amygdraquo; (iiuat: 10'0

Sacoht (ni. lt;gt;lt;gt;'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Mof/thiii, hjirirofhloHe. O'l,

MF1'. (I. t. lt;l. Nrraquo; X,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oder .S'. Dreimal täf/f. (oder bei

,S. J)reiinlt;i! täf/f. I Pair.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ilusfenreixj lO Tropfen xn

lieh inen.

Bei Kindern freilich wird man mit Xarcoticis vorsichtig sein, weil sie erfahrungsgemäss im Kindesalter leicht zu bedenkliehen Intoxicationscrscheinungen führen.

Bestellen reichliche llonchi sonori et sibilantes, so würde man sich die therapeutische Aufgabe zu stellen haben, das Secret zu verflüssigen und dadurch seine Expectoration zu erleichtern. Von den lösenden Expe et orantien (Ammonium chloratum, Apomorphinum hydroohlorioum, Camphora) hat man sich keinen zu grossen Erfolg zu versprechen und ich ziehe an ihrer Stelle Balsa mica vor. namentlich Oleum Terebinthinae und Oleum Pini Pumilionis (dreimal täglich 101;quot;) Tropfen in Milch oder Wasser zu nehmen). Sehr beliebt ist die Anwendung des Salmiaks, welchen man um seines schlechten Geschmackes willen mit Succus Liquiritiae zu versetzen hat; woraus sich die vielgebrauchte Mixtura solvens ergiebt:

Rp. Ammonii vliloratinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ep. Apomorphin. hyürovlilitrie,

, Sued Liquiritiae aa, ö'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;O'O.T

Aij.i/.s.ait HOO'O,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^ieid, hi/ilrueliloric. 0^-.gt;

MDS. l9stündl. lEsslöffelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aq, cotmmmia 200'0.

VoU zu nehinennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MDS, 'istiiniH. 1 Esslöffel

Voll zu nehinen.

Als sehr gutes Lösungsmittel hat sich mir in vielen Fällen Jodkalium bewährt. welches ich in Verbindung mit Radix Ipeca-ouanhae reichte, z.B.:

Ep. Inf. rail. Jpecaenanh. l'O : ISO Kadi Jotfat. .'l'O Sirup, simpt. 20'0, MDS. quot;istiindl. 1 Esslöffel voll zu n ell men.

Bei reichlichem Vorhandensein von Blasen wird man ein mehr flüssiges Bronchialsecret voraussetzen müssen und vorwiegend auf eine mechanische Entfernung desselben Bedacht zu nehmen haben. Man kann sich dazu solcher Expectorantien bedienen, welchen man nachsagt, dass sie zum Husten anregen und durch kräftigere Husten-stösse die Expectoration befördern. Daliin gehören: Radix Ipeca-cuanhac, Radix Senegae, Liquor Ammonii anisatus, Acidum ben-zoieum. Stibium sulfuratum aurantiacum, Stibium sulfuratum ru-brum u. s. f., z. B.:

Ep. Inf. rail. Ipecac. O'ö 1180nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Inf. rail. Ipeeae. O-Z : ISO

Sirup, simp/. 'iO'O.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aq. Ämygdal, aniar. ö'O

MDS. Zstiindl. 1 Esslölfelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Simp, simpl. 1't'O.

voll zu nehinen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MDS. 2stUnlt;ll. 1 Esslöffel

VÖU zu nehmen.

Therapie.

;-5Gi

Bp. luf. rad, Ipecat; 0','i : 10O StibH sulfurnt. aufantiav, 0','i Sirup, slmpl. VO'O. MUS, Wohl uingeachUttelt alle 9 Stunden

1 Tlieeliiffel bis 1 Kindei'lö/fel (nein- be-

Hebtes Hin devrecept).

Ep, Dccuvt, rad. Senef/av

100: 180 Uq, Ammonii anisaf. Ö'O Sirup, simpl. lö'O, MTJS. Zstilndt. 1 Esslöffel voll zu nehment

Bp, Acid, benxoic, o-j

Jixfract. Belladonae O'Ol Saccfi, O'ä, MFl'. d. t. d. Nr. X. S, ,'istiiiid/. J l'utvcr su nehme tt.

Grosse Erlciclitcrunft- pflegt es den Kranken zu bringen, wenn man auf sorgfältige Reguliruhg der Zimmertemperatur 115⁰R,) sieht, besonders aber, wenn man die Luft in dem Zimmer dauernd feucht erhält. Mau erreicht dies im Winter am einfachsten dadurch, dass man mit AVasscr gefüllte Schalen auf den Ofen oder in die Ofenröhre setzt. Auch kann man sieh des Äijf/i?'sehen Inhalationsapparates bedienen, welchen man ein- bis zweistündlich mit quot;Wasser füllt und von einem erhöhten Standpunkte, z. B. von einem Schranke aus seinen Inhalt in die Zimmerluft verdampfen liisst. Den gleichen Zweck erreicht man durch einen gewöhnlichen Spray-Apparat. Einen wie grossen Vorthell diese Maassnabmen namentlich gerade in der .Kinderpraxis bringen, haben neuerdings Abelin und Hansen gezeigt, von welchen Ersterer in dem Stockholmer Kinderspital die ^Mortalität an Capillärbronchltis bei Säuglingen von 48 Procenteu auf 18 Proceute sinken sah.

Noch mehr Erfolg wird man in vielen Fällen erreichen, wenn man sich nicht mit einfachen Wasserdämpfen begnügt, sondern dieselben mit Alkalien oder mit Balsamicis oder Oesinficientien schwängert. Im ersteren Falle empfehlen sich Lösungen von Natrium chloratum, Natrium bicarbonicum, Natrium carbonicum (15: 100) oder Einser oder Selterser Wasser und ähnlich wirkende Brunnen, im letzteren kann man Oleum Terebinthinae, Aqua Picis (1020 : 100), Acidum carbolicum (2: 100), Kreosot (0'51 ; 100) oder Aehnliches benutzen.

Noch energischer wirkt es, wenn man die aufgeführten Medicamente nicht allein in der Zimmerluft zu vertheilen, sondern sie unmittelbar einzuathmen sucht. Freilich hat die locale Behandlung eines Bronchialkatarrhes mittels Inhalationen nicht ganz den anfänglich gehegten Erwartungen entsprochen, wohl deshalb, weil das direct inhalirte Fluidum kaum weiter als über die ersten Luftwege eindringt, Uebrigens müssen die Inhalationen mindestens alle drei Stunden vorgenommen werden.

Sind die Luftwege sehr reichlich mit Secret überladen, beispielsweise bei Bronchiolitis, so ist oft die Anwendung von Brechmitteln (Radix Ipecacuanhae, Tartarus stibiatus, Cuprum sulfuri-cum, Apomorphinum hydrochloricum u. s, f.) angezeigt, nur darf man nicht zu lang warten und die Kohlensäure-lntoxication über-hand nehmen lassen, weil alsdann die Erregbarkeit des Vagus-centrums so herabgesetzt wird, dass Brechmittel unwirksam bleiben. Aus diesem Grunde hat man sich davor zu hüten, Brechmittel unbekümmert so lang zu geben, bis ein Erfolg eintritt, denn man

362nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchialkatarrh.

würde nicht selten eher Intoxicationserscheinungen als Brechbewegungen hervorrufen. Nicht selten werden Brechmittel wirksam, wenn man eine halbe Stunde zuvor einige Theelöffel oder bei Erwachsenen selbst Esslöffel Cognac oder starken Weines, gereicht und dadurch die Erregbarkeit des Centralnervensystemes künstlich gesteigert hat. Da sich nach dem Gebrauche von Brechmitteln nicht selten Collapserscbeinungen zeigen, so sei man darauf bedacht, auch unmittelbar nach eingetretener Wirkung reichliche Gaben von Wein zu verordnen. Die Wirkung der Brechmittel lässt sich bei Bronchialkatarrh unschwer begreifen; das Bronchialsecret stellt gewisser-maassen Fremdkörper in den Luftwegen dar, welche durch den Breehact entfernt werden sollen.

Auch ist bei Ueberfüllung der Luftwege mit Secret in vielen Fällen ein warmes Bad mit kalter Uebergiessung von ausser-ordentljcli guter Wirkung, indem man im Bade aus einiger Höhe kaltes Wasser auf die Brust oder in den Nacken, also in die Nähe des Athmungscentrums giessen lässt. Die Patienten atlimen unwillkürlich tief, machen sich dadurch oft die Luftwege wieder frei und kommen aus der Kohlensäurenarcose wieder heraus.

Zuweilen tritt eine Ueberladung der Luftwege mit Secret dadurch ein, dass die Patienten zu kräftigen Hustenbewegungen zu schwach sind oder durch Ueberhandnehmen der Kohlensäuro-Intoxi-cation in einen somnolenten Zustand verfallen. Unter solchen Umständen empfehlen sich Excitantien und Boborantien, wie AVein, Campher, Acidum benzoieum, Liquor Ammonii anisatiis, Moschus u. s. f. Namentlich wird man bei diffusem Bronchokatarrh der Greise gut daran thun, sich von Anfang an eines excitirenden Begimens zu befieissigen, weil adynamische Erscheinungen zu drohen ptiegen.

Vielfach versucht hat man derivatorische Behandlungsmethoden, wobei man beabsichtigte, den Bronchialkatarrh durch Ableitung nach anderen Organen zu heben. Von Diaphoreticis wird man woiil nur dann eine wesentliche Wirkung zu erwarten haben, wenn Erkältungen einen acuten Bronchialkatarrh erzeugt haben. Beliebt und mitunter auch von gutem Erfolg sind warme Thees, z. B. Species pectorales 10O0. DS. 1 Esslöffel auf 2 Tassen Wasser zum Thee, zweimal täglich. Riess empfahl bei chronischen Katarrhen mit sehr zähem Secret Injectionen von Pilocarpinum hydrociiloricum:

Rp. l'ilocai'pinl hj/üfochloricl 0'2 Aquae Ucsfiflafae 10-0. MDSt Vjt l'ravHX'sche S/tfitze tmbviitan.

Abführmittel sind namentlich in der Kinderpraxis im Gebrauch, wobei man sich mit Vorliebe des Calomels, häufig in Verbindung mit Stibium sulfuratum aurantiacum bedient:

Rp, C'alomctatio/t

StiMi sulfufatl ain-atififiei ao, 0*00 Sacch. U'ii

mfi\ d. t. a. Kr, x.

amp;, y. dreimal tüffUch 1 .Ptilver zu nehmen, (l'nleis alteran* I'lammeri.)

Von Diureticis hat man sich kaum Erfolge zu versprechen.

Therapie.

363

Häufig bringt die Pneumatotherapie gute und nachhaltige Erfolge. Man bedient sich dazu pneumatischer Apparate, welche nicht nur bei chronischem, sondern auch bei acutem Katarrh die Expectoration und Heilung befördern. Ob man bei Anwendung von transportablen Apparaten verdünnte oder verdichtete Luft benutzt, richtet sich danach, ob der Act der Inspiration oder die Ausathmung erschwert ist. Stellen sich für die Inspiration Hindernisse ein, der bei weitem häufigste Fall, so wende man Einathmnngen von comprimirter Luft an, ist dagegen das Exspirium auffällig verlängert und von

Via. ok-

Sc/io/ifinitvenfilntoi: Von GiMRel amp; Mnyr. '/io nntürlloher Grusse.

reichlichen Rasselgeräuschen begleitet, so lasse man in verdünnte Luft ausathmen; ergeben sieh endlich beide RespirationSphasen als erschwert, so lasse man nacheinander, oder wenn man zwei pneumatische Apparate zur Verfügung hat, alternirend verdichtete und verdünnte Luft einwirken. Nicht selten zeigen sich erstaunlich sehnelle und glänzende Erfolge, nur begnüge man sich nicht mit Einathmungen von wenigen Minuten. Die Einathmnngen müssen mehrmals am Tage und für längere Zeit (8060 Minuten) mit kurzen Ruhepausen fortgesetzt werden.

364

Brou thiulkatari'li.

Uuter den pneumatischen Apparaten bat man zwischen transportablen Apparaten und pneumatiseheu Cabineten (auch pneumatische Glocken oder Kainmcrn genannt) zu unterscheiden.

Unter den transportablen pneumatischen Apparaten ist bei weitem der vollkommenste, freilich auch der theuerste und am wenigsten bewegliche, der Schöpf'radventilator von Geigclamp;rMayr (vorgl.Fig. 99).

Derselbe stellt einen aus festem Eisenltlech gearbeiteten immtelartigen Körper dar, in dessen Innerem sieb tbeilweise unter Wasser ein sogenanntes Seböpfrad mittels der an dem Mantel aussei! angebrachten Kurbelvorrielitnng (vergl. Fig. 99^) uinher-drehen lässt. Im Inneren des Mantels befindet sich über dem Schöpfradgebläse ein Gloekenraum , welcher die vom Scliüpl'rad aufgenommene und dann unter quot;Wasser gebrachte Luft aul'/.iii'angen hat. Beide liäume des Apparates sind durcli die Hähne (h'. h , /;'quot;, hquot;quot; mit der änsseren Irnft in Verbindung zu bringen, wobei die Hähne h'

Fig. loci.

DoppelVQtttila ior. Von (IfiK'el A Milyr.

und Mquot; mit dem (änsseren) Mantelraum //'quot; und //'quot; mit dem (inneren) Gluekenraum ooniiminiciicn. Zugleich dient der abseliraubbare Hahn //' zur Füllung des Apparates mit Wasser, unten das Ausilussrolir lt;i zur Entleerung des Wassers und das Probir-bähnelien // als Marke dafür, dass der Apparat dann das gehörige AVasserquantum enthält, wenn bei der Füllung aus // Wasser auszutliessen beginnt.

Hat man die lläbne //' und //' geöffnet, /'quot;' und /iquot;quot; geschlossen, so wird beim Umdrehen der Kurbel, welches in der Hiclituug des vorgezeichneten Pfeiles zu geschehen hat, Luft aus dem äusseren Mantelraum in die Glocke hineingeschöpft, woselbst sie, da sie nicht zu entweichen vermag, mit jeder Kurbeldrehung mehr und mehr verdichtet wird. Bringt man nun den Hahn //'quot; durch einen Gasschlauch mit einer Mund-Nasenmaske in Verbindung w , welche, je nach der Drehung eines doppelt durchbohrten Ven-tiles, mit der äusseren Luft oder mit dem flasscblauch, mit //'quot; und mit dem Inneren der Glocke in Communication zu setzen ist, so erkennt mau, dass die Möglichkeit für Finathmung von comprimirter Luft gegeben ist, und dass durch zweckmässige Umdrehungen der Kurbel / das eingeathmete Luftquantnm immer wieder ersetzt werden, oder was dasselbe sagt, der Druck der comprimirten Luft auf unveränderlicher Höhe erhalten werden kann. Werden umgekehrt die Hähne //' und //quot; geschlossen, //'quot; und /'quot;quot; geölfnet, so bleibt bei den Umdrehungen der Kurbel das alte Verhältuiss, d. h. die Luft im äusseren Mantelraum wird durch das Schöpfradgebläse in den Glockenraum

Therapie.

365

hineingepumpt, Aus letzterem kann sie durch h'quot; und //'quot; entweichen. Im iiussercn Mantelraum dagegen tritt Luftverdünnung ein, und wenn man liquot; durch einen Gumrai-schlauch mit der Mimd-Nasenmaske verbindet, so ist die Möglichkeit gegeben, in einem mit verdünnter Luft erfüllten Raum auszuathmen. Den Grad der Compression oder der Verdünnung der Luft gieht ein Wassermauometer an , dessen dem Leser zur rechten Seite gelegener Schenkel mit dem Cilnikenraum in Verbindung steht und bei Erzeugung

Flg. im.

Wa/ilcnlmrg's fr^nspnrtnbl^v Iiihnlnf/oiisnppnrnf. '/,,, natllrlicher Grosse.

von comprimirtcr Luft Veränderungen in dem Stande der quot;Wassersäule zeigt, während der linksseitige Schenkel mit dem Mantelraume communicirt und hei der Erzeugung von Luftverdünnung die Wassersäule ansaugt. Die Gradeintheilung am Manometer giebt den Stand der Wassersäule in Centimetern und daneben Uebertragung auf Atmosphärendruck an. Pie Praxis lehrt, dass Veränderungen des Luftdruckes von '/^quot;-quot;Vso Atmosphärenüberdruck die wirksamsten sind.

366

Bvouchiulkiitiurli.

Solbstverstaiidlich gestattet eia einzelner Apparat nur die Einathmung von cora-primirter Luft oder die Ausatlmiung in verdünnte Luft, oder wenn beide Dinge ausgeübt werden sollen, intermittirende Atlimnng. Hat ein Patient alternirende Athmung ausziituhren , d. h. hinter einander und ohne Unterbrecliung in verdünnte Luft zu exspirireu und verdichtete Luft einisuatliiiien, so geht dies nur bei BenntKUng eines Doppelventilators (vergl. Fig. 100). Dürsolbe ist nichts Anderes als eine Verbindung von zwei Schöptradveiitilatüreii , deren SohöpftadgebUse eine einzige Kurbel unter Znhilfe-iiahme eines die beiden Knrbelriidcr verbindenden Riemens besorgt. Die Hähne kommen in beiden Apparaten begrelfUohenvelse im entgegengesotaten Sinne m stehen, und während in dem einen Apparat die Mantelrauiiihahne (/;' und hquot;) geöffnet werden, um

PJg, 108.

Pmumnttauhoa Cabinet. Niicii Taijurtü.

coniprimirte Luft zu erzeugen, müssen in dorn anderen gerade die ölockenhähne (/;'quot; nnd /;quot;quot;) offen stellen, um im Mantelrauiue verdünnte Luft herzustellen. Die beiden Schenkel des Mnnd-Nasenmaskenventllea sind mit den Gebläseröhren je eines Apparates und den entsprechenden Hahnen verbünden. Wir müssen uns hier mit den wenigen Andeutungen begnügen. Alles lernt man sehr schnell bei praktischer Benutzung der Apparate.

Aelteren Datums und weniger vollkommon ist der Waläenburg'sdw Apparat (vergl. Fig. 101).

Derselbe besteht im Wesentlichen nus zwei einseitig geschlossenen Dlechcylindern, von welchen sich der kleinere innerhalb des ünsseren grösseren auf- und abbewegen kann. Der äussere Cylinder wird mit Wasser gefüllt, dessen Stand an einem Manometer

Therapie.

807

abzulesen ist. Der innere Mantel steht durch einen Ciummischlaiich mit einer Mund-Nasenmaske in Verbindung, welche durch eine VentilvornehtmiK je nachdem mit der ausseren Luft oder mit dem inneren Cylinderraum inVorbinflung gebracht werden kann, Steht der innere Cylinder auf dem Boden des ausseren, hängt man an den leicht erkennbaren Haken, die durch Stricke und Rollenvorrichtungen mit dem oberen Boden des inneren Cylinders in Verbindung stehen, Gewichte an, so worden diese den inneren Cylinder emporKUziehen suchen und die in ihm enthaltene Luft verdünnen. Athmet ein Patient dabei rhythmisch in die Maske und dadurch in den inneren Cylinderraum hinein, so ist das eben Exsjiiration in verdünnte Luft. Ist dagegen der innere Cylinder möglichst weit in die Höhe gezogen, und werden dann auf seinen oberen Deckel die an dem Haken angehängten Gewichte hinaufgelegt, so wird durch letztere die im inneren Cylinder enthaltene Luft comprimirt und kann eingeathmet werden. Den Grad der Lnftvcrdünnnng oder Luftcompression giebt ein mit dem inneren Cylinderraum in Verbindung stehendes Qnecksilbermanometer an.

Slt;/inif'Jt-r hat an dem Waldettblirtfaii\wa Apparat wesentliche Verbesserungen angebracht, doch würde es uns zu weit führen, hierauf und auf verwandte Instrumente einzugehen.

Man übci-sclii! niclit, diiss sich bei Benutzung- von pneumatischen Cabineten (Glocken, Kammern) die mechanische Luftwlrknng wesentlich anders gestaltet als an transportablen Apparaten, denn sie beschränkt sich nicht allein auf die Lungen, sondern verbreitet sich ausser-dem über die ganze Körperoberfiiiche. In der Hegel kommt in ihnen nur verdichtete Luft zur Anwendung, so dass die Kranken sowohl comprimirte Luft elnatbmen, als auch in selbige ausathmen. Die Patienten halten sich am zweck massigsten anfangs 1, dann Vj^ bis 2 Stunden in dem Apparate auf.

Die älteste Vorrielitung, ein Apparat von 'J'tiluiric, war einer Taucherglocke nachgebildet (vergl. Fig. 102). Aus fest geschmiedetem Eisenblech ist ein ellipsoider Raum hergestellt, welcher vier bis zwölf Personen aufzunehmen vermag. Das untere Dritttheil des Raumes befindet sich unter der Erde. Uobor seinem Grunde ist ein horizontaler, vielfach durchlöcherter Roden angebracht, so dass die obere und untere Abtheilung der Glocke durch die Ücll'iningeu mit. einander in Verbindung stehen. Der Raum besitzt Hausgeräth. Die Fenster sind von sehr dickem Glas hergestellt. Die Thüren lassen sich mir von innen öffnen. Unten müiulct eine Bohre für den Zufluss der Luft in die Glocke, wahrend oben eine Rohre für den Luftabfluas angebracht ist. Die Luft wird unten mit Hilfe einer Dampfmaschine hineingepumpt. Wird nun durch eine Hahnvor-richtung an der oberen Röhre der Luftabflusa boschriuikt , so dass mehr Luft unten zuströmt, als oben den tilockeuraum vcrlilsst, so ist die Möglichkeit gegeben, dass sich die in der Glocke enthaltene Luft mehr und mehr verdichtet; den Grad der Verdichtung giebt ein Manometer an.

Die pneumatischen üablnete, deren Herstellungskosten übrigens sehr bedeutende sind, haben in neuerer Zeit, namentlich durch v. Liebig in Reichenhall, wesentliche Vervollkommnungen erfahren. Simonoff in Petersburg hat einen steinernen Apparat herstellen lassen, welcher sich kaum von einem gewöhnlichen Hause ilusserlich unterscheidet.

Pneumatische Cabinete giebt es in Berlin, Hannover, Dresden, Hamburg, Prankfurt a. M., Andreasberg im Harz , quot;Wiesbaden, Baden-Baden, Wien, Reicbcnhall, Meran, Stuttgart, Schöneck am Vienvaldstattersce, Genf, Nizza, Lyon, .Stockholm, St. Petersburg etc.

Bei clironiscliem Bronoliialkatarrh kommen ausser den bisheiquot; aufgezählten Behandlungsmethoden noch Bäder und Luftcurorte in Betracht. Vielen Kranken thut Aufenthalt an der Seeküste unstreitig gute Dienste, oder sie verlieren den Katarrh für immer, wenn sie gezwungen sind, eine längere Seereise zu unternehmen. Unter den eigentlichen Badeorten sind Soolbäder und die alkalischen oder alkaliseh-muriatischen Quellen (d. h. Kohlensäure und kohlensaures Natron haltige oder Kohlensäure, kohlensaures Natron und Kochsalz haltige Wässer) zu empfehlen (vergl. Bd. 1, pag. ;-502).

Bei sehr pastösen Individuen thut man gut, sie die Brunnen

von Kissingen, Marienbad, Carlshad, Homburg, Wiesbaden oder Tarasp

.{(38nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchialkatarrh.

gebrawchon /u lassen. Auch hat man im'lirfach Versxiclie mit Milch-, Molken- und Traubencnren gemacht.

Unter den Lut'tcurorten empfehlen sieh vor Allem solche mit gleichmassigem Klima. Für den Sommer genügen schattige und geschützte Gebirgsorte , im Herbst schicke man die Kranken an den Genfer See oder nacli Tirol, im Winter sind die Orte an der Riviera oder noch südlicher gelegene Orte anzuempfehlen (vergl. Bd. I, pag. 98). Selbstverständlich sind alle Brunnen- und klimatischen Curen nur von wohlhabenden Personen durchzuführen.

Zuweilen treten im Verlauf eines Bronchialkatarrhes noch ganz bestimmte indicationen auf.

Bei heftigen Schmerzen in der Brust verordne man warme Umschläge, Senfteige, spirituöse Einreibungen oder trockene Schröpfköpfe, Am schnellsten und sichersten kommt, man gewöhnlich durch eine subcutane Morphiuminjection zum Ziel. Man bekämpft dadurch den Schmerz und setzt zu gleicher Zeit den Hustenreiz herab, welcher den Schmerz gewöhnlich vcranlasst hat.

Hat sich hohes Fieber entwickelt, so sind Antifcbrilia in Anwendung zu ziehen, unter welchen Phenacctin (0',quot;)l'O), Anti-pyriu (8*06'0 auf 50 lauen AVassers gelöst zum Klysma) und Antifebrin (0'6) am sichersten wirken.

Tritt Hacmoptoe auf, so verordne man absolute Hube, reiche Eisstückchen. mache Ergotinin jeetionen und gebe ausserdem zur Unterdrückung des Hustens dreiste Gaben von Narcotica, z, B.:

Rp. l'liimb. avftic. O'OÖ Opil O'OX Sacoh, O'S,

M, F. r. d. f. lt;(. tfr. X. S, 'istiimll. 1 Pulver zu nehmen.

Bei asthmatischen Beschwerden lasse man für längere Zeit Jodkalium gebrauchen, welches man in Verbindung mit einem Ipe-laquo;acuanha-Iufus geben kann. Auf Empfehlung Penzoldt's sind neuerdings mehrfach zum Theil günstige Versuche mit Cortex Quebracho gemacht worden; wir selbst freilich haben keine besonders glänzenden Resultate zu verzeichnen:

Rp. Cortteis Quehfavho SHhfilissiine pulveraH lO-O Maceva per dies }'lII in vitro bene elaitso claquo;

Spir. vitii recHfloaMsK, lOO'O Detnde ftttra et inspisaattttn solve in aqua

fiki-ula 2ihO, Fittra. Tgt;s. /.v Mafe fäf/t, i~'i ThveUiffei zu nehmen.

Sind die Athmnngsbeschwerden sehr bedeutend, so verordne man Narcotica.

Bei Bronchorrhoe und Broncboblennorrhoe werden innerliche Darreichung oder Inhalationen von Balsamicis den grössteu Nutzen stiften, Sie beschränken die Secretion und verhindern die Zersetzung des Secretes, z. B.:

Ep. Oli Tcrcbinthinac, Aq. fonttmac aa. HihO, ViteUi ovi I, OL JUni ö-O. Ml-¹. Lininu-ntnm,

T)S. 1 Theelöjf'ef morf/cns und abendraquo; ziif Kiiweibunf/ der Jirnst, darauf die Bettdecke über den Kopf zu ziehen und tief eiiiznathmen.

Fibrinöse Bronchitis. Aetiologic.

369

Rp. Ol. Terebinthiuae 10-0,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. Ol, Plni I'umUiouis lO'O.

Tgt;S. dreimal tilffl. 15 Tropfennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;DS. dreimal tüyl. 10 Tropfen

in Milch zu nehmen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; in Milch zu nehmen.

Ep. Myrtoli O'la. d. t. d. Nr. XXX in capsidis f/elatinosis. DS. 28tilndl. 1 Kapsel zu nehmen u. Aehnl.

Von der innerlichen Darreichung von Adstringentien hat man sieh nicht viel zn versprechen.

Besteht Bronchitis pntrida, so ist dieselbe Behandlung einzuschlagen wie bei Lungenbrand, worüber ein nachfolgender Abschnitt zu vergleichen ist.

2. Fibrinöse Bronchitis. Bronchitis fibrinosa. (Bnmchlalcroup. Bronchitis crouposa. B.pseudomembranaoea, B. polyposn.)

I. Aetiologie. Bei fibrinöser Bronchitis kommt es zur Bildung eines an Faserstoff sehr reichen gerinnungsfähigen Exsudates, welches Ab- und Ausgüsse der Bronchien darstellt. Man hat streng primären und secundären Bronchialcroup auseinander zu halten. Bei der primären Form erkranken die Bronchien zuerst und vielfach allein, bei der secundären ist die fibrinöse Entzündung vom Kehlkopf oder von den Lungenalveolen aus auf die Bronchialselileimhaut fortgepflanzt.

Die primäre fibrinöse Bronchitis bildet ein selbständiges Leiden, welches in den Bronchien den Anfang nimmt. Damit soll aber nicht gesagt sein, dass es in allen Fällen auf die Bronchien beschränkt bleibt, denn einmal kommt zuweilen eine Fortsetzung der Entzündung nach oben bis in den Larynx vor, während in anderen Fällen die fibrinöse Bronchitis bis in die Alvcolen vordringt und in diesen eine fibrinöse Entzündung, d. h. also Erscheinungen von fibrinöser Pneumonie erzengt.

Primärer Bronchialcroup kommt nicht häufig vor, denn es sind zur Zeit kaiim mehr als 100 Beobachtungen bekannt, von welchen übrigens ein Theil sehr lückenhaft mitgetheilt ist.

Man ist ihm zwar in jedem Lebensalter begegnet, und selbst in der Leiche eines Neugeborenen hat ihn Hnyn angetroffen, doch entwickelt er sich am häufigsten in der Zeit vom 10.30sten Lebensjahr. Im Greisenalter kommt das Leiden selten vor, seltener als in der Kindheit.

Das Geschlecht erscheint nicht ganz ohne Einfluss, denn fast übereinstimmend berichten die Autoren, dass er beim männlichen Geschlecht häufiger beobachtet wird.

Auch die Constitution ist in Betracht zu ziehen; die meisten Kranken sind anaemiseh und schwächlich.

Unerwiesen ist, dass Scrophnlose, Rachitis, Syphilis und Säuferdyskrasie zu der Krankheit In Beziehung stehen.

Vereinzelte Beobachtungen lehren, dass mehrere Mitglieder ein und derselben Familie an fibrinöser Bronchitis erkrankten, doch sind hereditäre Einflüsse nicht mit Sicherheit erwiesen.

Es erfordern noch Klima und Jahreszeit eine aetiologische Berücksichtigung. Besonders aufgefallen ist, dass die südlichen

.Eiclihorst, Specielle l'athologie und Therapie. 6. Aufl. I.

370nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinösc Broncliitis. Aetiologio,

.Länder Europas von der Krankheit wenig berührt zu sein scheinen, während sie sich gerade in der Schweiz, wie früher schon Biermer betonte und neuerdings wieder Bernoulli hervorhob, besonders oft findet. Am häufigsten kommt die Erkrankung in den späten Früh-lingsinonateu (Mai und Juni) zum Ausbruch.

Ueber die unmittelbare Veranlassung für Bronchialcroup ist sehr wenig bekannt. Nicht selten wird er durch Erkältung hervorgerufen. 1 )ana.ch entsteht gewöhnlich zuerst ein einfacher Bronchialkatarrh, welcher später in Bronchialcroup übergeht, seltener kommt der letztere von vornherein zur Ausbildung.

Bei Frauen hat man in einigen Fällen einen Einfluss von Schwangerschaft und Menstruation gefunden. So haben v. Oppolser amp; Schnitzler eine Beobachtung beschrieben, in welcher es bei einer Frau jedesmal zur Zeit der eintretenden oder ausbleibenden Menses zu fibrinöser Bronchitis kam.

Cühnheiiu gieht an, dass verkäste Lymphdrüsen, welche in die Trachea oder in die Bronchien durchgebrochen sind, zu fibrinöser Entzündung führen können.

Eisenlohr waa. Mageotä beschrieben neuerdings eine Beobachtung, in welcher sich während der zweiten Woche eines Abdominal-typhus Bronchialcroup entwickelte, welchem eine katarrhalische Bronchitis vorausgegangen war. Jäger sah das Leiden bei einem Kinde einige Tage nach überstandenen Masern auftreten und Gerhardt fand es bei einem 23jährigen Mädchen, welches an einem Hcrz-klappenfehler litt. Ich habe bei zwei Frauen mit Mitralklappen-insumoienz die gleiche Erfahrung gemacht. Auch Bernoulli, v. Starck, Henlmer und Lawrence veröffentlichten neuerdings Beobachtungen von Bronchialcroup bei Herzkranken. Pritsche beschrieb das Leiden bei M orb us Basedowii, während es Degen im Gefolge von Gelenkrheumatismus auftreten sah.

Mehrfach hat man in neuerer Zeit auf die Beziehungen zwischen Erkrankungen auf der äusscren Haut zu Bronchialcroup hingewiesen. Waldenbnrg beobachtete Bronchialcroup bei einem Kinde mit einem impetigi-nösen Hautausschlage auf dem Kopfe, welcher zunahm, nachdem die flbl'i-nösc Bronchitis bekämpft worden war. Streets sail in einem Fall zur Zeit derCrOupanfftlle Herpes Zoster auf Nacken und Schulter auftreten; als die Bronchialerkrankung geschwunden war, stellte sich ein impetlginöser Hautausschlag ein. In einer Beobachtung von Escherich war Herpes labialis, gutturalis et phuryngis und bei drei Kranken von Pichini ein dem Erythema nodosuni gleichendes Exauthem der Erkrankung der Bronchien vorausgegangen. Endlich hat Mader Pemphigus in Mund und Nase und auf der Conjunctiva neben Bronchialcroup beschrieben, so dass er sich zu der gewagten Annahme verleiten Hess, es seien die raciston Fälle von Bronchialcroup nichts Anderes als Pemphigus auf der Brouchialschleinihaut, innerer Pemphigus (?) (vergl. dazu Pemphigus, Bd. III),

Seoundamp;rer Brpnohialoroup ist. eint! fortgesetzte Entzündung. Entweder

hat der Eutzünduiigsprocess im Kehlkopf den Anfang gcnoninien und sich .späterhin auf die Trachea und Bronchien nach abwärts fortgepflanzt, laquo;der umgekehrt war zuerst eine flbrlnöse Entzündung in den Alveolen der Lungen entstanden, welche sich dann nach aufwärts in die Bronchien ausbreitete. Seeundären Bronohialeronp iindet man daher als sehr häufige Begleiterscheinung bei Kehlkopfdlphtherle (Croup) nhd fibrinöser Pneumonie, weshalb Wir in Bezug auf Details auf diejenigen Absclmittc dieses Buches verweisen,

.Symptome.

welche sich mit den genannten Krankheiten beschäftigen. Auch zu Lungenschwindsucht kann sich vornehmlich gegen das Lebensende hin seeundiirer Bronohlaloroup hinzugesellen, wofür schon Laenncc und Stokes Beispiele mitgetheilt haben.

Uebrigens lässt sich eine Trennung zwischen iirimärem und seeundiirem Bronchial-croup nicht in allen Fällen streng durchführen. So sind Beobachtungen bekannt , in welchen eine primäre hbrinüse Pneumonie zur Entwicklung einer seeundären flbrinosen Bronchitis führte. Die Pneumonie verschwand und die fibrinöse Bronchitis blieb als selbständiges Leiden zurück.

II. Symptome. In Bezug auf den Verlauf der Krankheit hat man zwei Formen zu unterscheiden, nämlich eine acute und eine chronische fibrinöse Bronchitis.

Acuter Bronchialcroup zieht sich über wenige Tage, selten länger als über 14 Tage hin, während chronischer Monate und selbst Jahre lang anhält. Freilich dauert er in der Hegel nicht ununterbrochen fort, sondern es treten meist vielfache Kemissionen und Exacerbationen auf, wobei zwischen den Erhrankungsanfällen Monate lange Zeiten mit guter Gesundheit zu liegen kommen.

Kisch heriebtete über einen Fall von 2i)jähriger, SchiUUler über einen sokboii von 23jähriger Lauer, Wählte über eine Beobaclitung, in welcher die Krankheit bereits vierzehn Jahre lang bestand, und in einem von Niemeyer amp; Späth beschriebenen Falle hatte das Leiden nachweislich acht .fahre lang gewährt.

Acuter Bronchialcroup ist um Vieles gefähidicher als chronischer. Es liegt dies zum Theil daran, dass er grosse Neigung hat, sich über viele Bronchialäste, namentlich aber nach oben gegen den Kehlkopf hin auszubreiten, so dass Erstickungstod droht. Auch tritt er sehr viel häufiger in den groben Bronchien auf, während sich die chronische fibrinöse Bronchitis mit Vorliebe in den Bronchien dritter und vierter Ordnung entwickelt und eine grössere Tendenz verräth, sich in die Alveolen fortzusetzen.

In den beiden Hauptsymptomen stimmen acute und chronische fibrinöse Bronchitis mit einander überein. Das wichtigste Symptom während des Lebens bestellt in dem Aushusten von verästelten flbrinosen Gerinnseln, welche einen Abguss von Broncbialverzwei-gungen darstellen. Bevor es zur Expectoration von Gerinnseln kommt, stellen sich Zeichen von Bronchialverstopfung oder Bronchialverengerung ein, welche, wenn sich die Gerinnsel sehr rapid ausbilden, ein grosses Bronchialgebiet befallen und namentlich grosse Bronchien betroffen haben, zum Erstickungstode führen können. Zuweilen tritt der Tod ein, bevor es noch zum Auswerfen von Bronchialgerinnseln gekommen ist, so dass erst die Section das Symptoraenbild klarstellt.

Fibrinöse Bronchitis zeigt sich nur selten plötzlich und unvermittelt. In der Mehrzahl der Fälle gehen ihr Erscheinungen von Bronchialkatarrh voraus, welcher zuweilen unter wiederholten Schüttelfrösten und Fieberbewegnngen anfängt. Nicht selten kommt es in diesem Vorstadium zu Bluthusten, welcher mitunter einen bedrohlichen Umfang annimmt. Auch während des Anshustcns von Bron-

chialgerinnseln oder unmittelbar danach mehr oder minder umfangreiche Haenioptoe ein. den Grund zu suchen, wenn ältere Autoren

t sich mitunter eine

Hierin innige

hat man wohl Beziehnngen angonommen häufig beob-

zwisc

hen fibrinöser Bronchitis und Lnngenschwindsiu'bt

Bluthusten ungewöhnlich

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24*

372nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinosc Bronchitis.

Beziehungen zwischen Bronchialcroup und Lungentuberculose eingetreten. Nach seiner Ansicht sollen vielfach Fälle von genuinem Bronchialcroup durch latente Lungentuberculose hervorgerufen sein.

Geht die anfänglich katarrhalische Entzündung in eine fibrinöso über, so giebt sich dies häufig dadurch zu erkennen, dass Schüttelfrost mit nachfolgender beträchtlichen Erhöhung der Körpertemperatur auftritt. Nach der Expectoration von Bronchialgerinnseln lässt zwar das Fieber wieder nach, doch gehen häufig der Ausbildung neuer Gerinnsel wieder Schüttelfrost wnä Temperatursteigerung voraus.

Während die fibrinöse Ausschwitzung mehr und mehr vor sich geht, kommen Zeichen von Bronchostenose zum Vorschein. Die Kranken gerathen in Athmungsnoth und Erstickungsangst. Viele geben auch an, dass sie ein Gefühl von Druck und schmerzhafter Empfindung in der Brust verspürten. Die Athmungsfrequenz nimmt zu und es betheiligen sich auxiliäre Muskeln an den Athmungsbe-wegungen. Der Puls wird frequent und gespannt und im Gesichte stellen sich Zeichen von Cyanose ein.

An dem Thorax können circumscripto inspiratorische Einziehungen wahrgenommen werden, oder falls sich der fibrinöse Ent-zündungsprocess bis zu einem Hauptbronchus fortgepflanzt hat, betheiligt sich ein grösserer Thoraxabschnitt an den Athmungsbewe-gungen wenig oder gar nicht.

Bei der Palpation findet man den Stimmfremitus im Bereich der erkrankten Bronchien vermindert oder bei vollkommenem Verschlüsse der Bronchien vernichtet, weil die Leitung der Luftwellen vom Kehlkopfe durch die verstopften Bronchien zur Brustwand aufgehoben ist.

Besondere diagnostische Bedeutung kommt vor Allem den per-cussorischen und auscultatorischen Erscheinungen zu, indem das Athmungsgeräusch im Gebiete der verstopften Bronchien verschwunden ist, obschon sich der Percussionsschall in keiner Weise verändert hat. Nur dann ist Dämpfung zu erwarten, wenn Complicationen zur Ausbildung gelangen und sich entweder der fibrinöse Entzündungs-process bis aiif die Alveolen ausgebreitet und hier zu fibrinöser Pneumonie geführt hat, oder die Luft peripherwärts von den verstopften Bronchien aus den Alveolen durch Resorption verschwunden und Lungencollaps entstanden ist.

Zuweilen stellen sich eigenthümliche akustische Erscheinungen ein, wenn sich die in den Bronchien gebildeten Gerinnsel lockern und durch den respiratorischen Luftstrom in dem Bronchialrohre hin- und hergeschoben werden. Man hat dieselben bald als bronchiales Reibegeräusch, bald als lautes Pfeifen, bald als eigenthümliches Ventilgeräusch beschrieben u. s. f.

Eine Expectoration von Bronchialgerinnseln erfolgt meist unter sehr heftigen Hustenbewegungen. Seltener tritt sie unter sehr geringen Beschwerden ein, zuweilen befördern Brechbewegungen Gerinnsel nach aussen. Sind letztere sehr voluminös, so können sie während der Expectoration durch Verstopfung gröberer Bronchien besonders hochgradige asphyktische Erscheinungen hervorrufen. Zwischen den ersten Symptomen, welche auf eine Ausbildung von Gerinnseln hinweisen und ihrer endlichen Lösung und Expectoration gehen meist einige Stunden dahin, wobei durchschnittlich der einzelne Anfall bei chronischer Bronchitis länger datiert als bei acuter.

Symptome.

373

In manchen Fällen finden sich Grerinnsel als ein fast zufälliger Befund in einem schleimigen oder schleimig-eiterigen Auswurf, in anderen dagegen werden vorwiegend Gerinnsel mit sehr geringen Beimengungen von Schleim, Eiter oder Blut ausgehustet. Zuweilen kommt es im Verlauf eines Tages zur Expectoration von einem his zwei Gerinnseln, oder die Gerinnselhildung und ihre Expectoration ist eine lehhaftere. Auch trifft man mitunter eine gewisse Periodi-cität darin an. Puchelt hat eine Beobachtung beschrieben, in welcher sich so zahlreiche Gerinnsel gebildet hatten und expectorirt wurden,

Fig. 103.

BronahlalgeHimael ans dorn Auswurf bei primärem chronischen Ilroncliialcrou/). Nuch eineni Trockenpräparat auf Glas durchgepaust. Natürliche Gröase. (Eigene Keohachtung.

Züricher Klinik.)

dass sie dety Kranken aus Mund und Nase stürzten und umfangreiche Glaset? füllten.

Bronchialgerinnsel stellen sich fast immer in Gestalt eines zusammengerollten Knäuels dar, welcher, wenn ihm reichlich Blut anhaftet, den Eindruck eines Fleischklumpens wachruft. In anderen Fällen sind sie von weisser oder mattgraner Farbe, letztere bedingt durch schwärzliche Pigmentzellen, welche in ihnen eingeschlossen sind. Schüttelt man sie in Wasser, so entwirren sie sich zu verästelten Cylindern, an deren Vertheilung man unschwer die Form des Bronchialbaumes zu erkennen vermag (vergl. Fig. 103). Beim Schütteln in

374nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinösc Bronchitis.

Wasser ändern die durch Blut fleischfarben aussehenden Gerinnsel, sehr Imld ihr Colorit und nehmen gleichfalls eine weisse Farbe an. Die Länge der G erinnsel unterliegt grossen Schwankungen; man kennt Fälle, in welchen sie bis 18Ctm. betrug. Ein lljähriges Mädchen, welches t. Niemeyer behandelte, warf Sogar täglich einen¹vollkommenen Abguss des linken Bronchialbaumes aus.

Die Dicke des Hauptstammes kann den Umfang eines Bleistiftes und selbst eines kleinen Fingers erreichen. In den grossen Bronchialästen erscheinen die Gerinnsel nicht selten plattgedrückt, während' sie in den feineren Ausläufern zuweilen spiralig gedreht sind. Aiich stellt sich der Beginn des Gerinnsels nicht selten coniseh verjüngt dar. Die feineren Verzweigungen lassen häufig blasenartige Auftreibungen erkennen, welchen meist Ansammlungen von Luft entsprechen. Die feinsten Enden laufen entweder spitz aus oder zeigen mitunter kleine kolbige Anschwellungen, welche als Ausgüsse von Infnndibulis anzusehen sind.

Der Hanptstamm und die dicken Acsto sind häufiger hohl als solid und enthalten Schleim und Eitermassen; die feineren Stämmchen sind fast immer solid.

Zuweilen ist die centrale Axe schwarz ' ' ^!nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; pigmentirt und aus zahlreichen Pigmentzellen

zusammengesetzt.

Der mikroskopische Bau der Gerinnsel liisst sich am besten au Allvbliolpraeparaten stucliren. Sie besitzen eine geschichtete oder laniellöse Anordnung, wobei die einzelnen Lamellen bald oonoentrlsch um einander gelagert sind, bald eine unregelmiissige Schichtung zeigen (vorgl. Fig. 104). Die Zahl der Lamellen schwankt, aber jedenfalls deutet ihre Querschnitt eines gröberen Anordnung auf eine schubweise Exaudation und Gerinnung hin. Broncliiiilgerinnsels.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Der Hauptmasse nach bestehen die Gerinnsel aus hya-

LoüpenTorgrösseiungi 2facli. linein Grnudgewebe, welches stellenweise streifig angeordnet (EigeneBeolmchlung. Züricher _el._scheint _lveI._gl _pig _m,y _An _der Peripherie finden sich oft

farbige Blutkörperchen, mitunter im Zustande beginnenden Zerfalles. In einer von Mini beschriebenen Beobachtung traf man Körnchen und Krystalle von Haematoidin an. Sparsam vertheilt begegnet man Rundzellen. Dieselben können mehr oder minder hochgradig verfettet sein. Auch vereinzelte Fettkörnchen sind gefunden worden. In zwei Fällen, die ich auf meiner Klinik beobachtete, fand ich in den Bronchialgerinnseln zwar hur wenige Rundzellen, doch erwiesen sieh dieselben fast durchwegs als eosinophile Zellen. J''tint erwähnt in einem Falle rttastercpithelzcllen , welche wahrscheinlich aus der Mundhöhle herstammten und an den Gerinnseln beim Passiren der Mundhöhle haften geblieben waren; auch sind Flimmercpithelzellen aus den Bronchien beschrieben worden. Nicht selten begegnet man in den Gerinnseln farblosen Krystallen in Gestalt von Doppel* Pyramiden; sie wurden zuerst von Cllarcot in Bronchialgerinnsel beschrieben, sind auch von Friedreich, Zenker, Riegel und in massenhafter Anhäufung neuerdings von Eseherich gefunden worden und ähneln vollkommen den C/iarcot-A^rciiHU!nn'iQ,\\oti Krystallen oder Leyden's Asthmakrystalleu. Zuweilen sind die Gerinnsel, wie eine von Tuckwell mit-getheilte Beobachtung lehrt, aller Formelemente bar.

Pichini will bei drei Kranken aus den Bronchialgerinnseln drei verschiedene Spaltpilzarten gefunden haben, von denen zwei auf die Bronchialschleimhaut von Kaninchen übertragen, flbrinöse Bronchitis hervorgerufen haben sollen. Bacteriologische Untersuchungen von Fritschc waren ergebnisslos. A. Fraenkcl wies in den Gerinnungen Streptococcus pyogenes nach. In einem Falle von Filgren sollen sich Klebs-LSffler'wloü Diphtheriebacillen gefunden haben, auf welche wieder Duteil in seiner Beobachtung vergeblich fahndete. Man ersieht demnach, dass über die Bedeutung der Spaltpilze bei fibrinösef Bronchitis bisher Nichts Sicheres bekannt ist.

Bei Zusatz von Kalkwasser lost sich die Grundsubstanz auf und die zelligen Einschlüsse werden frei. Auch andere Alkalien haben losende Eigenschaften. Essigsäure und Salzsäure bringen die Grundsubstanz zum Quellen.

Symptome.

375

Bschonicr amp; Neelsen lieferten mittels der Weigert'VfoSb Fibrinlarbungsmethode in zwei Beobachtungen den Nachweis, dass die Gerinnsel nicht aus Fibrin, sondern aus eingedicktem Schleim bestanden, so dass es sich gewissermaassen um eine Bronchitis pseudoflbrinosa handelte. Auch Model beobachtete in einem Falle Gerinnsel von chylus-ähnlicher Beschuft'enheit und schliesst daraus, dass manche Formen von fibrinöser Bronchitis mit Circulationsstörungen in den I;ymphgefiissen der Bronclüalschleimhaut zu-sanimenhängen konnten.

Escherich fand neben fibrinösen Gerinnseln Spiralen, wie sie bei Besprechung des Bronchialasthmas späterhin genauer geschildert und auch abgebildet werden sollen. Auch beobachtete er in einem Falle, dass der Auswurf beim Stehenlassen eine grüne Farbe bekam; der Farbstoff Hess sieh durch Chloroform ausziehen.

Pritsche hebt den reichen Gehalt des Auswurfes an eosinophilen Zellen hervor und auch im Blute fand er Vermehrung dieser Zellen.

Ist die Expectoration von Bronohialgerinnseln erfolgt, so nelimen meist die Erscheinungen von Atlimungsinsufficienz schnell ab. Audi

Fig. 106.

Querschnitt der Wand eines /ibrinös^n Jironcliinlgerinnsels. Vevgrösserung 27öfach. (Eigene Beobachtung, ZUriober Klinik.)

fühlen sieh die Kranken bedeutend erlciehtert. Gleichzeitig ändern sieh die Erscheinungen am Thorax. Die Athmungsbewegungen werden langsamer und freier. Der Thorax nimmt in allen seinen Abschnitten gleichmässig an der Athmung Theil. Der Stimmfremitus tritt wieder auf. Auch das vesiculäre Athmungsgeräusch erscheint von Neuem. Oft vernimmt man an der früher auffälligen Stelle pfeifende Ge-riuische oder feinblasige Rasselgeräusche.

S/idt/i wies in einem Falle nach, dass sich die vitale Lungencapacität änderte, denn während sie vor der Expectoration der Gerinnsel 1317 Com, betrug, erreichte sie nach derselben einen Werth von 1075 Ccm. (Difterena 358 üom,), Escherich hat diese in ihren Ursachen leicht verständliche Angabe neuerdings bestätigt.

Zuweilen ist die Krankheit mit einem einzigen Anfalle beendet. Jedoch ist dies nur selten; meist folgen sich die Anfälle Tage oder Wochen lang täglich mehrmals auf einander und mitunter zieht sich

376 Fibrinöse Bronchitis. Anatomische Veründerungon. Diaguose. Prognose.

die Krankheit, wie bereits erwähnt, selbst über mehrere Jahre hin. Oft ist es aufgefallen, dass sich die ausgehusteten Gerinnsel einander ausserordentlich ähnlich waren, so dass sie offenbar immer von ein und derselben Stelle des Bronchialbaumes herstammten.

Der Kräftezustand leidet in vielen Fällen auch dann auffällig wenig, wenn die Krankheit einen chronischen Verlauf nimmt.

Unter Complicationen hat man beobachtet Pleuritis, Lungen-collaps, Lungenschrumpfung, Lungentuberculose, am häufigsten acute Lungenblähung und Lungenemphysem.

III Anatomische Veränderungen. Die bisherigen Kenntnisse über die anatomischen Veränderungen bei der fibrinösen Bronchitis sind nicht erschöpfend. Die Krankheit ist anatomisch leicht zu diagnosti-ciren, wenn man in den Bronchien fibrinöse Gerinnsel findet. Meist sind dieselben durcli Luft oder Schleim von der Bronchialschleimhaut abgehoben und gelockert. In den feinsten Bronchien haben sie zuweilen eine rahmige Consistenz, so dass man sie mit eingedickten Schleimmassen verwechseln kann, doch ziehen sich letztere bei Zusatz von Essigsäure zusammen, während fibrinöse Gerinnsel aufquellen.

Die Bronchialschleimhaut ist gewöhnlich geröthet und geschwellt; auch zeigt sie mitunter kleine Blutextravasate. Seltener bekommt man es mit einer auffällig blassen Bronchialschleimhaut zu thun. Das Epithel der Schleimhaut hat man unterhalb der Gerinnsel bald vollkommen erhalten, bald gänzlich geschwunden gesehen.

IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer fibrinösen Bronchitis gelingt leicht und sicher, wenn Bronchialgerinnsel ausgeworfen werden. 1st dies nicht der Fall, so bleibt die Diagnose ungewiss. Sie würde alsdann auf den acut auftretenden Zeichen von Bronchostenose zu begründen sein, wobei andere Ursachen, wie Fremdkörper, constrin-girende Narben und Compression von aussen, auszuscbliessen wären.

V.nbsp; Prognose. Bei acut er fibrinösen Bronchitis sei man mit der Vorhersage sehr vorsichtig. Erfahrungsgemäss hat die Krankheit Neigung zum unglücklichen Ausgange; der Tod durch Erstickung tritt oft unerwartet schnell ein.

Auch bei der chronischen fibrinösen Bronchitis darf man keine zu günstigen Aussichten eröffnen. Man kennt kein sicher wirkendes Mittel, um die Krankheit zu heben, ihrer Wiederkehr vorzubeugen und den Eintritt von asphyktischen Zufällen zu verhindern.

VI.nbsp; Therapie. Bei Behandlung einer fibrinösen Bronchitis hat man zwei Aufgaben zu verfolgen, nämlich einmal die Lockerung und Expectoration der Gerinnsel zu befördern und ausserdem ihrer Neubildung vorzubeugen.

Eine Lockerung der Gerinnsel wird begünstigt durch Inhalationen von Wasser dämpfen direct oder indirect durch Zerstäubung in der Zimmerluft mittels S/eg/t¹'sehen Inhalations-Apparates oder Spray-Apparates. Auch hat man Inhalationen von Kalkwasser oder kohlensauren Alkalien, z. B. von Kalium car-bonicura (1:100), Natrium carbonicum (1:100) oder von Milch-

Therapie.

377

säure (25 : 100) empfohlen, weil diese Substanzen im Stande sind, fibrinöse Gerinnungen zu lösen; allein es ist einmal sehr fraglich, ob eine Lösung von Gerinnseln in den Bronchien bei so weitgehender Verdünnung der Mittel möglich ist, und ausserdem ist es wenig wahrscheinlich, dass beträchtliche Mengen der Lösungen bis in die feineren Bronchialwege hineingelangen. Es hat demnach den Anschein, als ob diese Mittel keinen anderen Vortheil als Wasserdämpfe gewähren.

Als besonders kräftige Lösungsmittel für Fascrstoft'gerinnungen sind in neuerer Zeit besonders gerühmt worden: Papayotin (0:100) und Neurin (5:100), beide Mittel zur Inhalation. Ebenso wirken Tetram cthylammoniumhydroxyd und Tetraaethylamnioniumhydroxyd (5:100 zur Inhalation).

Zur Lockerung der Gerinnsel erscheint uns ein Versuch mit Pilocarpinum hydrochloricum (0'2:10 '^-l Spritze suboutan) wohl empfehlenswerth.

Brick empfahl Ausathmung in verdünnte Luft.

Hat man Grund, eine Lockerung der Gerinnsel anzunehmen, so reiche man Expectorantien oder bei kräftigen Personen Brechmittel, um die Fremdkörper nach ausscn zu bringen. Unter den Expectorantien empfehlen sich namentlich Kratzmittel (Ipecacuanha, Senega, Liquor Ammonii anisatns, Acidum benzoicum), nnter den Brechmitteln hat man besonders Apomorplun empfohlen.

Um einer Neubildung von fibrinöseu Gerinnseln entgegen zu treten, hat man bei acutcm Bronchialcroup Quecksilberprae-parate benutzt (energische Inunctionscur mit Unguentum Hydrar-gyri cinereum 5*0 pro dosi et die bis zur beginnenden Salivation oder Calomel oder Sublimat innerlich), bei chronischer fibrinöseu Bronchitis hat man dagegen mehrfach mit Erfolg Jodkalium (5quot;0: 200, dreimal täglich 1 Esslöffel) in Anwendung gezogen, welches zuerst Wunderlich mit bestem Nutzen versuchte.

3. Bronchialerweiterung. Bronchiectasia.

(üilatatio hronchormn.)

I. Anatomische Veränderungen. Bronchieotasieen kommen am häufigsten in den mittelgrossen Bronchien (Bronchien dritter und vierter Ordnung) zur Beobachtung, seltener begegnet man ihnen in den feineren, am seltensten wohl in den grossen Bronchien. Sie treten ebenso oft einseitig als in beiden Lungen auf, bilden sich jedoch häufiger im unteren und mittleren Lappen der Lungen als im Oberlappen. Bald sind nur einzelne Bronchialzwcigc von der Erweiterung betroffen, bald dehnt sich dieselbe über den grössten Theil des Bronchialbaumes aus; sehr selten beobachtet man vereinzelte circum-scripte Erweiterungen. Bronchialerweiterungen theilt man rücksichtlich ihrer Form in eylindrische, spindelförmige und sackartige ein. In der Regel gehen die beiden letzteren Formen aus der ersteren hervor.

Eine eylindrische Bronchialerweiterung ist leicht zu erkennen. Verfolgt man die Bronchien mittleren Kalibers peripher-wärtä, so verjüngen sie sich nicht, sondern behalten überall gleiches Lumen bei, oder es tritt in nicht seltenen Fällen sogar eine Erweiterung desselben ein. Peripherwärts findet in der Regel eine Art

;J78nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Broncliiectasie.

von kolbiger E-ndigungsweise statt, und falls man einen Hauptast in seinen erweiterten Seitenzweigen verfolgt hat, entsteht der Ein-drnck, als ob man aufgeschnittene gebrauchte Handsehiihfinger vor sieh sähe. Geht die Erweiterung bis zur Lungenperipherie, so bekommt das Lungenparenehym auf Durchschnitten ein groblöcheriges Aussehen, welches Bartkett amp; Rilliet mit dem Durchschnitt eines durchlöcherten Käses verglichen haben.

Die spindelförmige Bronehiectasie ist nur eine Abart der rylindrischen und kommt fast immer im Verein mit der letzteren vor. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass das Lumen der erweiterten Bronchien nicht gleichmässig fortläuft, sondern stellenweise ein all-mäliges An- und Abschwellen eingeht. Zuweilen folgen sich mehrere solcher spindelförmigen Erweiterungen dicht aufeinander, woraus eine Form von Bronchiectascnbildung hervorgellt, welche man mwhEllioiscu als rosonkranzförmige (paternosterformige) Hronehialerweiterung benennt. Die dazwischen liegenden Schaltstückc sind nicht selten ungewöhnlich eng; überhaupt muss man merken, dass eine Verbindung von Erweiterungen und stellenweisen Verengerungen der Bronchialröhren sehr häufig vorkommt. Nach einigen Angaben sollen die rosenkranzförmigen Bronchieotasieen besonders oft bei Kindern nach Keuchhusten anzutreffen sein.

Sack- oder höhlenförmige Bronchialerweiterungen stellen plötzliche Ectasieen des Broncliiallmnens dar. Man kann sie in partielle (periphere) und totale (axiale) cintheilen, je nachdem die sackartige Ausbuchtung nur an einer Stelle der Bronchial wand zu Stande gekommen ist oder den ganzen Querschnitt eines Bronchus betrifft. Nur selten bekommt man es mit einem einzigen sackförmigen Hohlräume zu thun. Zuweilen folgen sich dieselben ähnlich wie spindelförmige Erweiterungen rosenkranzförmig unter einander, oder es liegen mehrere Säcke neben einander. Tm letzteren Falle zeigt das dazwischen liegende Lungenparenehym in der Regel weitgehende Veränderungen. Es ist meist in ein luftleeres bindegewebiges und schwielenartiges Gewebe umgewandelt, welches beim Durchschneiden eine schwarten-, mitunter fast knorpelartige Consistenz besitzt und bald intensiv schwarz oder schiefergrau, bald schneeigweiss verfärbt ist (inter-stitieUe Lungenentzündung). Der veränderte Lungenabschnitt macht oft den befremdlichen Eindruck eines groblöcherigen Schwammes.

Die Grosse sackartiger Bronchiectasieen unterliegt vielfachen Schwankungen. In manchen Fällen hat man erbsengrosse Hohlräume vor sich, in anderen finden sich Höhlen von dem Umfange eines Hühnereies und darüber hinaus. In seltenen Fällen kann eine einzige sackartige Bronehiectasie den grössten Theil eines Lungenlappens einnehmen. Die in den Hohlraum in der Richtung von der Trachea her einmündenden Bronchien zeigen oberhalb desselben häufig spindelförmige oder cylinclrische Erweiterungen oder auch Verengerungen. Die aus dem Hohlräume zur Lungenperipherie herausführenden Bronchien dagegen sind fast immer obliterirt und verstopft, so dass die höhlenförmige Bronehiectasie eine Art von Sackgasse bildet. Mitunter findet auch an den Einmündungssteilen der zuleitenden Bronchien eine allmälige Obliteration statt, und es wandeln sich auf diese Weise die Bronchiectasieen in allseitig

Anatomische Verariderungcn.

379

abgeschlossene, mit Flüssigkeit erfüllte, cystenartige Hohlräume um.' Der Inhalt dieser abgekapselten Räume stellt anfänglich ein eiteriges Fluidum dar. Dasselbe kann späterhin eintrocknen, verkäsen oder verkalken, und so bilden sich im letzteren Falle sogenannte Lungensteine, eigentlich Bronchialsteine. In anderen Fällen dagegen verliert das Fluidum den ursprünglich eiterigen Charakter, es bleibt zwar flüssig, nimmt aber eine seröse Beschaifenheit an, so dass es der Con-sistenz flüssigen Leimes gleichkommt.

Die Seh leim haut innerhalb von Bronchialer Weiterungen ist kaum jemals ohne Yeränderungcn. In manchen Fällen ist sie auffällig gelockert und gewulstet, wie man dies auch bei Bronchialkatarrh mit lebhafter serösen Exsudation zu beobachten pflegt. Mitunter finden sich an der Mucosa und Submucosa entzttndlich-liyperplastische Verdicknngen, gleichfalls Folgen von chronischer Entzündung. Dabei zeigt sicli die Hchleimhaut zuweilen mit kleinen Excrescenzen bedeckt, so daslaquo; sie leichte Villositäton bildet und ein mattes sammetartiges Aussehen gewinnt. In sackförmigen Hronchi-eetäsen endlich findet man sie nicht selten ausserordentlich dünn, zuweilen auch blass und dem Aussehen einer serösen Membran gleichend.

In nicht wenigen Fällen erseheint die Hchleimhautoberfläche in Bronchiectasen eigenthtimlich grubig und netzartig vertieft, wobei längs- und quergestellte Leisten mehr oder minder stark in das Bronchiallumen hervorspringen. Man hat diesen Zustand als trabe-culäre Degeneration benannt. Derselbe bildet sich dadurch aus, dass stellenweise glatte Musculatur und Bindegewebszüge der Brou-chialschleimhaut schwinden, während die elastischen Fasern an Mächtigkeit zunehmen und stärker hervortreten. Nach Ziegler freilich sollen gerade die glatten Muskclfaserschichten bestehen bleiben, während sich zwischen ihnen die Bindegewebszüge ausbuchten.

Au.ch findet man zuweilen Siibstanzverluste auf der Schleimhaut. Am häufigsten ereignet sich dies dann, wenn das in den Bronchialerweiterungen producirte Secret fauliger Zersetzung anheimgefallen ist. Diese Bubstanzverluste bringen zwei Gefahren mit sich: sie eröffnen Gefässe und führen zu Broncliialblutungen oder sie durch-, bohren die Bronchial wand, greifen auf das Lungenparenchyin über und erzeugen seeundär Lungenbrand. Liegen sackartige Bronchiectasen neben einander, so können sie nach Vorausgegangener ulce-rativen Zerstörung ihrer Scheidewände in abnorme Communication mit einander treten.

In seltenen Fällen kommen auf der Schleimhaut der Erweiterungen miliaro und submiliare Tuberkel vor.

Zuweilen finden Ausheilungsvorgänge an Bronchiectasen statt. Es bilden sich innerhalb von Bronchialerweiterungen binde-gewebige Adhaesionen, welche durch Schrumpfung die Wände mehr und mehr einander nähern und schliesslich zur Obliteration führen.

Die Bronchiahvandungen gehen an den erweiterten Stellen erhebliche Strn ctur-veränderungen ein. In grosseu Bronchiectasen kann, wie Ramp;pp zuerst gezeigt hat, das Epithel der Schleimhaut Umwandlungen erfahren, wobei sich das Flimmerepithel in Schleim- (Becher-) Zellen oder Pflasterepithel umändert, so dass sich die Schleimhaut der Beschaffenheit einer serösen Membran nähert. Auld beschrieb neuerdings atypische Epithelwucherungen, die an Geschwulstbildungen erinnerten. Die Mündungen der

380nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchiectasie.

Schleimdrüsen finden sich vielfach trichterförmig erweitert. Gilbert amp; Haust machten auf die fast aneurysmatische Erweiterung der Schleimhautcapillaren aufmerksam, welche bis dicht unter das Epithel vordringen und sich ssum Theil in das Bronchiallumen hineinwölben. An der glatten Musculatur der Schleimhaut wies Trojano-wsky Atrophie nach, freilich ging er zu weit, wenn er sie für alle Fälle von Bronchiectasenbildung behauptete, so dass ihm mit Recht darin von Biermer widersprochen worden ist. AulJ beobachtete sogar, dass stellenweise die glatten Muskelfasern gewuchert sein können. Der Hypertrophie elastischer Fasern und Atrophie von Bindegewebszügen wurde bereits im Vorausgehenden bei Erwähnung der trabeculären Degeneration gedacht. Aber auch die Broncbialknorpel bleiben von Veränderungen nicht unberührt. So beschrieb Pih Ver-grösserung der Knorpelhöhlen, Wucherung von Zellen in ihnen, Druckatrophie der Knorpelgrundsubstanz und damit Aufgehen des Knorpels in eine Art von Granulationsgewebe. Aebnliches scheint neuerdings auch Leroy in einer Beobachtung gesehen zu haben. Selten kommt Verkalkung der Knorpel vor.

An den nicht erweiterten Bronchialästen beobachtet man gewöhnlich Zeichen von Katarrh.

Die Lungen zeigen sehr häufig interstitiellc Bindegewebs-wucherung und Schrumpfungsverändorungen. In anderen Fällen findet man katarrhalische oder käsige Entzündung, mitunter frische pneu-monische Proccsse, Sehr häufig kommt Emphysem vor, welches bald partiell besteht, bald eine ganze Lunge befallen hat; letzteres namentlich dann, wenn sich Bronchiectasen in verbreiteter Weise einseitig gebildet haben.

An den Pleuren werden sehr oft Verwachsungen beobachtet, bald partielle, bald totale.

Das Herz zeigt in vielen Fällen Zustände von Dilatation und Hypertrophie der rechten Herzhälfte, mitunter auch Verfettung der Musculatur. Auch begegnet man nicht selten Stauungsveränderungen in den verschiedensten Organen.

II. Aetiologie. Eine Bronohialerweiterang tritt niemals primär auf, sondern stellt immer einen seeundären Zustand dar, welcher sich an vorausgegangene chronische Erkrankungen der Bronchien, des Lungenparenchymes oder der Pleurcn anscliliesst. Es fällt demnach die Aetiologie mit derjenigen der Grundkrankheiten zusammen.

So begegnet man einer Bronchialerweiterung im Gefolge von chronischem Bronchialkatarrh, wobei capilläre Broncbitiden ganz besonders verhängnissvoll sind. Auch bei Bronchialverengerung, beispielsweise bei solchen in Folge von Fremdkörpern, kommt unterhalb der stenotischen Stelle nicht selten Bronchialerweiterung zur Ausbildung.

Unter den Erkrankungen des Lungengewebes kommen katarrhalische, käsige und interstitiellc Entzündungen, Hypostasen und Schrumpfungsprocesse in Betracht. Auch bei Lungenemphysem findet man häufig Bronchiectasen, hauptsächlich, weil es chronischen Bronchialkatarrh unterhält.

Sehr häufig geben Entzündungen der Pleura zur Entstehung von Bronchiectasen Veranlassung, sobald sie zu totalen oder partiellen Verwachsungen der beiden Pleurablätter geführt haben.

Auf die Entwicklung von Bronchiectasen ist das Lebensalter nicht ohne Einfluss, denn übereinstimmend geben die Autoren an, dass, wenn die Krankheit dem Kindesalter auch nicht fremd sei, sie dennoch am häufigsten im höheren Lebensalter zur Ausbildung komme.

Aetiologie.

881

Hinsichtlich des Geschlechtes findet man sie häufiger bei Männern als bei Frauen.

Eine schwächliche Constitution begünstigt erfahrungsgemiiss die Entstehung des Leidens; auch trifft man es häufiger bei niederen Leuten als bei der wohlhabenden Bevölkerung an.

Nach Grainger-Stewart sollen auch hereditäre Momente von Einfluss sein.

Ueber den Entstehungsmechanismus von Bronchialerweitorungen sind die Ansichten sehr gotheilt. Man hat hierbei namentlich den Fehler gemacht, dass man hiiufig nur einen Factor als wirksam annehmen wollte, während offenbar fast immer eine Reihe von sich gegenseitig unterstützenden Momenten im Spiel ist.

Laennec, welcher zuerst die Krankheit eingehend gewürdigt hat, suchte alle Bronchiectascn durch vorausgegangene Bronchitiden zu erklären. Das sich stauende Bron eh ialsecret sollte vermittels seiner Schwere die Bronchien ausweiten. Diese Deutung ist deshalb wenig wahrscheinlich, weil man in solchen Bronchien, welche central- und peripherwärts offene Lumina haben, keine gewaltsamen Stauungen voraussetzen kann. Auch stimmt Laennec's Annahme nicht mit der Thatsache überein, dass sieh zuweilen Bronchiectascn unabhängig von Bronchialkatarrh ausbilden.

Unter den Kräften, welche eine Ausweitung des Bronchiallumens zu Stande bringen, sind vor Allem abnorme Druckverhältnisse der Respirationsluft in Betracht zu ziehen. Dieselben können während der In- oder während der Exspiration oder während beider Athmungsphasen zugleich bestehen. Wenn sich eine Verstopfung der feineren Bronchialwcge bei Bronohlolitis entwickelt hat, oder wenn die Lungenalvcolen durch Entzündung oder Hypostase für die Aufnahme von Luft \inwegsani geworden sind, so wird sich selbstverständlich der Druck des inspiratorischen Luftstromes an den frei gebliebenen Bronchien in verstärktem Maasse kundgeben. Es kommt in der Regel noch hinzu, dass die Inspirationsbewegungen unter einem grösseren Aufwände von Kraft als unter normalen Verhältnissen vor sich gehen. In ähnlichem Sinne sind pleuritischo Adhacsionen wirksam. Da, wo Adhaesioncn bestehen, muss die Lunge den Thorax-bewogungen unmittelbar folgen. Es vertheilt sich daher der Druck des inspiratorischen Luftstromes ungleichmässig über das Bronchialgebiet und es sind dementsprechend wiederum Bedingungen für Bronchicctasenbildung gegeben. Durch abnorme Druckerhöhung der Athmungsluft während der Exspiration können alle Hustenbewegungen schädlich wirken, auch finden solche Verhältnisse meist bei Bronchostenosen, beispielsweise bei solchen durch Fremdkörper statt.

Handelt es sich um directe Erkrankungen der Bronchien, so kommen noch Wandveränderungen in Betracht. Die entzündete Bronchialwand wird weniger widerstandsfähig. Auf diese Wandveränderungen haben v. Bamberger und Trojanowsky, neuerdings auch noch Grainger-Stcwart ein ungebührlich grosses Gewicht gelegt und sie als den Ausgangspunkt für Bronchieetasenbildung hinzustellen gesucht.

Für manche Fälle von Bronchicctasenbildung sind Veränderungen im Lungen-parenehym von Bedeutung. Corrigan lehrte zuerst, dass interstitielle Binde-gewebswucherungen mit nachfolgender Schrumpfung des Lungengewebes dadurch in mechanischer Weise Bronchialerweiterungen hervorrufen können, dass die in Bindege-webswucherungen hineingezogenen Bronchialwände von einander entfernt werden. Aber nicht richtig ist es, wenn man den sackartigen Bau von Erweiterungen als untrügliches Zeichen für den genannten Entatehungsmodus aufgefasst hat. Uebrigens führt eine interstitielle Bindegewebswucherung an sich noch nicht zu Bronchiectasie, sondern erst dann, wenn daneben noch pleuritische Adhaesionen bestehen.

Mitunter mag auch Erweichung käsiger Massen in den Lungen eine Entstehung von Bronchialerweiterungen begünstigen, theils weil sie den Bronchien das stützende Gewebe nimmt, theils weil sie die Bronchialwände direct in Mitleidenschaft gezogen hat.

In einigen wenigen Fällen hat man angeborene Bronchiectascn beobachtet. Virchow, Meier, Barbow und Sehuchardt haben derartige Fälle bekannt gemacht. Die erweiterten Bronchien stellten mitunter cystische, mit serösem Inhalt erfüllte Räume dar und lagen zuweilen so dicht bei einander, dass sie sich fast berührten. Vereinzelt zeigten sich auch die Lungenalveolen stark dilatirt.

Als atelectatisoho Bronchiectasen beschrieb Heller neuerdings Bronchialerweiterungen in atclectatisch gebliebenem Lungengewebe. Auch Gairdncr und Herxheimer haben solche Beobachtungen mitgetheilt.

v3H2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bronchiec tasie.

Es muss hier noch darauf hingewiesen werden, dass man die chronische (persi-stirende) von der aeuton (transitorischen) Bronchiectasio zu trennen hat. Nur von der ersteren ist im Vorausgehenden die Bede gewesen, und auch im Nachfolgenden soll sie allein Ueriicksichtigung finden. Bei acutem Bronchialkatarrh, Keuchhusten und Hypostase in den Lungen kommen ucute Erweiterungen der Bronchien vor, welche wieder rückgängig werden, sobald die genannten Krankheiten gehoben sind. Nur dann, wenn sich letztere über längere Zeiträume hinziehen, würde aus der acuten Form eine chronische (persistirende) Bronchicctasie hervorgehen.

III. Symptome. In vielen Fällen bleiben Bronehioetasen wäbrend des Lebens ganz und gar verborgen, weil sie keine anderen Symptome als diejenigen eines ehronischen Eroncbialkatarrhes hervorrufen, latente Bronchieetasen. Es ist dies namentlich dann der Fall, wenn die Erweiterung, obsohon der Länge nach ausgedehnt, dennoch im (Querschnitt keine besonders hochgradige und aucli die Secretion in ihr keine ungewöhnlich lebhafte ist.

In anderen Fällen können Bronchieetasen sowohl aus der Art der Expectoration, als auch aus der Beschaffenheit des Auswurfes vermuthet werden. Die Patienten pflegen während eines Tages nicht oft zu linsten, aber sie fördern jedesmal auffällig grosso Massen nach aussen. Der Auswurf kommt guss- oder stromweise, stürzt alsdann aus Mund und Nase und ruft nicht selten Erbrechen hervor. Alan nennt die beschriebene Art von Expectoration nach Wintricli maulvolle Expectoration. Die ergiebigsten Hustenbewegungen werden am Morgen beobachtet, weil sieh während der Nacht das Secret in den erweiterten Bronchien angesammelt hat. Dabei beobachten die Kranken häufig eine ganz bestimmte Körperlage, weil Veränderungen derselben sofort Husten und Auswurf im Gefolge haben.

Der Auswurf stellt in vielen Fällen eiterige Massen dar, welche einen eigenthümlich säuerlichen, an Schweiss erinnernden Geruch verbreiten. Lässt man ihn einige Zeit stehen, so sondert er sich in vier Schichten, von welchen die untere körnig und sedimentartig, die mittlere dünnflüssig-serös und die oberste vorwiegend schaumig ist. Unter der oberen schiebt sicli noch eine Schicht von eiterigen Ballen ein. Die Menge des Auswurfes kann innerhalb eines Tages sehr bedeutend sein und 1000 Com. weit übertreffen, so dass der Contrast zwischen den physikalisch nachweisbaren Veränderungen am Thorax und der grossen Auswurfsmenge sehr überraschend ist.

Bei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes findet man vorwiegend Ruridzellen, welche theils gequollen, thcils verfettet oder körnig zerfallen sind (vergl. Eig. ]()(gt;). Daneben kommen vereinzelt oder zu Gruppen neben einander liegend Eettsäurenadeln vor. Elastische Fasern treten dann auf, wenn an der Wand der lironchial-erweiterungen Ulcerationen bestehen. Zuweilen begegnet man auch rothen Blutköiperohen, welche, wenn sie im Auswurf reichlich vorhanden sind, dem Sputuni ein lehmfarbenes Aussehen verleihen. Friedrich Schulhe hat in einem Fall den sehr seltenen Befund von Haematoidinkrystallen im Sputum gemacht, welche Rhomben, Nadeln und Krystallbiischel bildeten. Auch fand Biermer einige Male pigmentirte Bimlegewebsfet/.en. Esiherich wies neuerdings unter zehn Eällen zwei Male ein Elweiss verdauendes, Trypsin ähnliches Ferment im Auswurf nach. Ebenso hat Kalimorgen das Vorkommen von verdauendem Ferment im Auswurf betont. Loehisch er¹ v, Rokitansky stellten aus dem Sputum Cada-verin und ein nicht näher bestimmtes Biamin dar.

Die bact eriolog ische Untersuchung des Auswurfes hat bisher keine besonderen Ergebnisse gehabt; man hat aus dem Auswurf Streptococcus pyogenes. Staphyloeoccus pyogenes albus et aureus und Pneunioiiiecncccn gewonnen, die aber In allen inögliclien Arten von Auswurf anzutreffen sind.

Symptontfi.

888

In manehon Fällen von Hroncliiectascn kommt es zur Expeotoratiou eines inünüenfürmigen (Sputum nuniulare s. numnloaum) oder eines geballten Sputuma (Sp. globosum). Derartige Sputa kommen bekanntlich auch bei tuberculosen Cavemen vor, doch haben Hwttl raquo;S^ 'J'iauhe für das geballte Sputum aus Bronchi-eetasen hervorgehoben, dass die Ballen eine mehr zottige Oberfläche zeigen, in Wasser untersinken und reichlich körnigen Detritus enthalten.

Die Diagnose auf Bronchiectasen kann mit einiger Sicherheit gestellt werden, wenn sieh ausser den eben besprochenen Erscheinungen locale Veränderungen an den Luftwegen in Gestalt der sogenannten Höhlenerseheinungen nachweisen lassen.

Bei der Inspection des Thorax fällt mitunter in den hinteren und seitlichen Gegenden Thoraxabflaohung auf. Dieselbe ist weniger auf Rechnung von Bronchiectasen, als darauf zu setzen, dass in der Umgebung

Fig. 10(i.

An* dot Sedtmentsohtoht des 'Aaswurfes bei Bronohleotasen,

Zerfnllenc und verfettete llmulzellen. VerRrosserunK STöt'aeli. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

der erweiterten Bronchien bindegewebige Schrumpfungsprocesso in der Lunge stattgefunden haben. Haben sich Bronchiectasen nach umfangreicher Pleuritis entwickelt, so kann die ganze Thoraxseite detraction zeigen, doch pflegt dieselbe an den angegebenen Orten am ausgebildctsten zu sein.

An den betreft'cnden Stellen tritt eine geringere Botheiligung des Thorax an den Athmungsbewegungen ein, und es kommen hier auch inspiratorische Einziehungen vor, Dinge, welche auf bleibende Luftleerheit des Lungenparenchymcs hinweisen.

Häufig nehmen die Kranken eine bestimmte passive Körperlage ein. Sie bezwecken durch dieselbe, dass sich das Secret möglichst lang in den Bronchiectasen anstaut, erst allmälig nach oben steigt, hier die sensible Bronchialsciileimhaut erreicht und durch Reizung derselben Husten

;}84

Bronchieetasie.

liervonuft. Die Lage der Kranken hilngt demnach von der Einmündungs-stelle des Bronchus ab, wobei Abfliessen von Secret zum Lungcnhilus möglichst vermieden werden soll. Am häufigsten findet man die Patienten auf der kranken Seite, selten auf der gesunden liegend, am seltensten in sitzender Stellung, Pseudoorthopnoe nach Traube. Besonders ungünstig liegen die Verhältnisse bei Bronchiectasen im Oberlappen, wenn der Bronchus von unten eintritt; schon Skoda hob hervor, dass unter solchen Umständen wegen des beständigen Abfliessens von Secret die Patienten fast ununterbrochen durch Husten gequält werden.

Bei der Palpati on sind die Erscheinungen an ein und demselben Kranken wechselnd. Liegen grosse Bronchiectasen, von luftleerem Lungen-

Fig. 107.

[PleuritixcheAdhaexioncn X ijfHnink #9632;'v/7r

gt;#9632; 115 Ciraquo; lt;-

Cyrtometvrcurve des Thorax bei rechtsseitig gelegenen Bronchiectusen eines

57jährigen Ulannes.

(Die punktirtfi Linie zeigt den Unterschied zwischen beiden ThoraxtiuerBchnitten.)

VII. W. = 7. Brustwirbel. St. V. B. = Sternaluneutz der 5. Kippe. ¹/4 natürliche Grüsso.

(Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

parenchym umgeben, (lieht unter der Pulmonalpleura, so ist hier der Stimtnfremitus verstärkt, wenn die Bronchialerweiterungen kein Secret enthalten, fehlend dagegen dann, wenn sie mit Flüssigkeit erfüllt sind. Indirect ergiebt sich also daraus, dass die Hustenbewegungen auf das Verhalten des Stimmfremitus von Einflnss sind.

Nimmt man von dem Thorax eine Cyrtometercurve auf, so wird man die Abflacliung des Thorax leicht graphisch herauserkennen (vergl. Fig. 107).

Bei der Percussion hat man Höhlenphaenoraene nur für den Fall zu erwarten, dass die Bronchiectasen oberflächlich genug liegen, um von den Erschütterungen des Percussionsschlages erreicht zu werden. Je tiefer sich die

Symptome.

386

Cavemen befinden, um so kräftiger nattssen die Peronssionssohlttge ausgeführt werden. Für Ciivernen charaktoristiscli ist, duss tympanitiselier Schall auftritt, welohem dann ein metalliselier Beiklang beigemischt ist, wenn die Höhlen (gt; Cm. Durchmesser haben (selten einen kleineren) und glattwanttlg .sind. Der Peroussionsschall erscheint gedämpft-tympanltlsoh dann, wenn die Bronohialerwelterung von luftleerem Parenchym umgeben ist. Jedoch bestehen die beschriebenen pcivussorisclien Erscheinungen nur so lang, als die Caveme Luft enthält. Hat sie sich mit Seeret erfüllt, so verschwinden tympanitiselier Klang und etwaiger metaliisoher Beiklang und es tritt ein gedämpfter Peroussionsschall an die Stelle. Dieses wechselnde Verhalten des Percussionsschalles im Verein mit dem Wechsel in dor Intensität des Stimmfremitus ist bei der Diagnose eines Hohlraumes ganz besonders zu ver-werthen,

Ist der zu einer Bronohiectase fuhrende Bronchus offen, so erhält mau bei der i'ereussion, wie nach über anderen Cavernen das Oeräusch dos gesprungenen Topfes. Auch tritt ein Hölierwerden des Percus-sionsschalles beim Oeflncn, ein Tieferwerden beim Schliessen des Mundes ein Wtntric/i'sohöv Schallhöhenweohsel.

Entliiilt ilie BronohlalerweiteTang zu f^'-ick'!' Zeit Luft mul Flüssigkeit, so kommen die Erscheinungen des respii'atorisohen, des nnterbrooheneu IVmiricA'stihen und des Ger/iardt'aohen Soli all Wechsels zur Beobachtung.

Bei dem respiratorisclien Schall weclisel ändert sich die Hüho des tym-panitlschen Percnssionsschalles je nach den Athmungsphasen, und awar wird er bei tiefer inspiration höher, bei der Exspiration dagegen tiefer. Ks liegt dies tlieils daran, dass bei den Athmungsphasen die Spannung der Cavernenwand wechselt und bei der Inspiration wächst, aber bei Cavernen mit offenem Bronchus kommt noch der Umstand hinzu, dass sieli bei tiefer Blnathtnung lt;lie Stimmritze weit öll'net, wodurch ebenfalls Bedingungen zum Höherwerden des Peroussionsschalles gegahou sind.

Der nn t.erbrocb en e IFt/i/r/'r/i'sivhii Schallweohsel iiussert sieh darin, dass der tympanitische Peroussionsschall nur bei gnnx bestimmten Körperlagen mit dem Oeffnen und Schliessen des Mundes eine verschiedene Höhe zeigt. Der Schallweohsol tritt nämlich dann nicht auf, wenn In einer Körperlage die Mündung des zuführenden Bronchus durch Secret, verstopft, und damit seine freie Verbindung mit der Luftröhre, dem Kehlkopfe und der Mund-Xasenhiilde aufgehoben wird. Mithin giebt die Beobachtung

des unterbrochenen ir//i/r/i//'sc}wn Schalhveehsels ein diagnostisches Mittel in die Hand,

um die Elinmündungsstelle des Haupthronchns zu bestimmen.

Der Ger/tardt'so'he Schallweohsel tritt gleichfalls über manchen Cavernen mit dem Wechsel der Körperlage ein, aber er erfordert dazu kein Oeffnen und Schliessen des Mundes und auoh keine Aenderung der Athroungsphase, Um seine Bedeutung zu verstehen, erinnere man sich, dass die Böhe eines tympanitischen Peroussionssohailes über Cavernen von dem grössten Durchmesser abhängt, und dass sie um so grosser ist, je kleiner sieh dieser Durchmesser gestaltet. Denkt man sich nun eine annähernd eiförmige Caverne mit Luft und flüssigem Seeret erfüllt, so wird der grössere Durohraesser

selbstverständlich je nach der Körperlage wechseln, da das Secret sich allemal an der tiefsten Stelle der Caverne ansammelt, Fiele beispielsweise der längere Durchmesser der Caverne mit der Längsaxe des Körpers zusammen, so würde in aufrechter Körperstellung

der längste Höhlendurchmesser kürzer und daher der tympanitische Perousslonssohall höher sein, als in Rückenlage. Somit erkennt, man. dass man aus dem Ger/mrt/fsolien Schallwechsel bei eiförmigen Cavernen die Richtung des längsten Durchmessers der Höhle bestimmen kann. Freilich muss mau dazu andere Momente eliminirt haben, welche gleichfalls die Höhe des tyiupauitisehen Sehalles beeinflussen, namentlich den respira-toriseheu Sehallwechsel und den unterbrochenen IVintric/t'adhov Sehallwechsel.

Die Auscultation erglebt über grösscren oborfläohllch gelegenen Bronchiectasen bronchiales Athmungsgeräusoh, welchem metallischer Beiklang unter denselben Bedingungen beigemischt ist, unter welchen auch der Percussionsschall denselben annimmt. Liegen dagegen Bronchiectasen in der Tiefe und sind sie von lut'thaltigen Lungcnsehichten überdeckt, so K i c h ho i-st, Spoolelle Pathologie und Therapie, 5. Aufl. 1.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 25

;i^ (5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IJ r lt;gt; 11 o h i o c t a s lt;! ii.

wird das in ilint'ii entstaudone Bronohlalnthmon von dem vosioulili'on AthmungsgeräHBoha dor lufthaltigen Lungentlielle verdeckt. Unter allen l'm-stUndon setzt aber laquo;las bronchiale Athmungsgortlusch gashaltigen Inhalt in dein Hohlraum voraus j es fehlt, wnm die Höhle ganz und g'.'ir mit Secret erfüllt ist.

Die Gegenwart von Fittssigkeit In Bronohieotasen verräth sich duroli das Auftreten von feuchten RasselgerAusohen. Dieselben zeigen ofl grossblasigen Oharakter, sind aber ineist mit kleinen Blasen untennisclit. Liegen Bronchiectasen peripher, so haben die liassülgerfinscbe hellen Charakter. Ist die Umgebung von Bronchiectasen luftleer, so nehmen die Hasselgorilusolie Klang (Oonsonanz) an und sind die Hohlrttume genllgond i'ross und glattwaudig, so bekommen sie metallischen Beiklang. Die Oou-sonanz geht verloren, wenn lironchiectasen tief liegen und von lufthaltigutn Lungenparcnohym umhttllt sind. Da aber unter diesen Umständen palpa-torisohe und percussorieche Erscheinungen überhaupt fehlen, so kann ein beständiges Vorhandensein von Blasen an einer bestimmten Stelle des Thorax für die Diagnose von grosser Bedeutung werden.

Zuweilen hat man gerade bei Bronohieotasen auffdUig laute Rasselgeräusche angetroffen, welche mitunter von der Hersssystole angeregt wurden und bereits In einiger Entfernung vom Krankon hörbar waren.

Die Brouc'liophonie ist über obeillaehlieh gelegenen Cavemen vorstärkt und von metallischem Beiklang begleitet, wenn die bekannten physikalischen Bedingungen (genügende Grosse und Qlattwandigkoit des Hohlraumes) für die Entstehung von metallischen Resonanzphaenomenen gegeben sind. Ist eine Bronchialorwoltorung durch Flüssigkeit erfüllt, so ist die Bronchopbonie vernichtet.

Personen, welche an Bronchiectasen leiden, können sielt für lange Zeit eines relativen Wohlbefindens erfreuen; es sind Beobachtungen bekannt, in welchen sieh die Krankheit über zwanzig Jahre hinzog. Auch Aussehen und Kräfte Vorrat h werden ntit-unter auffällig wenig verschlechtert, trotzdem die Kranken wegen der Reichlichkeit des Auswurfes grosse Säftcverhiste zu ertragen haben. Selbst dann, wenn das Bronchialsecret putride Eigenschaften angenommen haben sollte, werden nicht selten wesentliche Consti-tutionsverönderungen vermisst. Ein sehr häufiger, aber im Ganzen bedeutungsloser Befund ist die Bildung von Trommelschlägol-fingern (vergl. Pig, 108).

Bambevger besohrleb liei Broncliieotasen eine osslfloirende Periostitis, welche am häufigsten an Unterschenkeln und Unterarmen auftrat und besonders die distalen Enden befiel, Mitunter entstand sie erst, nachdem das .Sputum putrid geworden war. Bamberger erklärt diese Veränderungen als Folge einer Resorption gewisser Stoffe des Auswurfes, weloho ähnlich wie Phosphor auf Knochen und I'eriost einen formativen Reiü

ausüben sollen.

Mitunter stellen sieh Fieberbewegungen ein, welche höchst wahrscheinlich durch Resorption von Bronchialsecret veranlasst werden. Dieselben können von Ücrostschauern unterbrochen werden, das Fieber nimmt hektischen Typus an, die Krankon magern mehr und mehr ab, es tritt Durchfall auf, auch bildet sich Oedem der Haut ans und es erfolgt scbliesslieli unter einem pseudophtliisisehen Bilde E r schöpfungstod.

In manchen Fällen geht der Ted vom Herzen tins. Da in Folge der in den Lungen Platz gegriffenen Veränderungen der Druck im Gebiete der Pulmonalarterie erhöht ist, so bilden sich Dilatation

Symptome,

887

und Hypertrophie lt;los rechten Herzens ans. Man erkennt dieselben daran, dass die g-ross-e (relative) Herzdömpfang tther den rechten Sternalrand hinaxxsgeht (Dilatation) und dass der zweite (diastolisohe) Pulmonolton verstärkt ist (Hypertrophie). Büsst der rechte Herzmuskel in seiner Arbeitsfähigkeit ein, so müssen sieh daran Staunngsersohoinnngen ansohliessen, welche den Tod zur Folge haben können.

In einer dritten Reihe von Fällen wird der 'Pod durch Com-plicationen oder Nachkrankheiten bedingt.

Unter den Complieationen heben wir zunächst die putride Bronchitis hervor. Sie ist zwar eine hantige Complication, doch muss, wie zuerst Traube hervorhob, festgehalten werden, dass man

TtoiBmolaohlamp;goWnger hi'i einem SGJflJii'lgon SoJwhwachoi' mit Bronohteotaactt,

Niicli einer Photographle, (JSigene Beobachtung, Zürtohor Klinik.)

aus einem putriden Sputum nicht mit Sicherheit auf das Vorhandensein von Bronchiectasen schliessen darf, weil es auch bei einfachem chronischen Bronchialkatarrh vorkommt. Greift der putride Process auf das Lungenparenohym über und artet die putride Bronchitis in Lungenbrand aus, so erkennt man dies an dem Auftreten von Lungenfetzen im Auswurf, auf deren diagnostische Bedeutung namentlich Leyden hingewiesen hat.

Nicht selten stellt sich Bluthusten ein. Leichte streifige Beimengungen von Blut kommen häufig im Auswurf vor und sind in vielen Fällen Folge von starken Hustenbewegungen, welche zu Ruptur von kleineren Schleimhautgefässen geführt haben. Seltener geben dieselben zu umfangreichen Blutungen Veranlassung. In manchen

2.quot;) *

;388nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Di'onoliieotasen, Symptome. Diagnose!

.Fällen treten jedoch spontan Blutungeu auf. Sie sind ein Zeichen dafür, dass die Schleimhant zerstört und ein grössores Gefiiss dabei eröffnet ist. Durch plötzliche UeberflÜliing der Luftwege mit Blut können sie zu Erstiokuug führen, jedenfalls sind sic^ geeignet, Kräfte-verfall zu veranlassen.

in sehr seltenen Fällen (v. Bamberger, BiemterJ wölben sieh Bronchieotasen hernienartig nach aussen und drohen mit Duroh-bruch nach aussen, oder eine peripherc Bronehialerweiterung herstet nnd führt zu Pyo-Pneumotnorax.

Miinf/ bosolirieb in zwei Fällen Vereitevung der bronchialen Lymphquot; drilsen, welche vm Unrohbruoh in die Pulmonalarterie, in Jem zweiton Falle auch in den Oesophagns und In einen Bronchus geftlhrt hatte,

Gerhardt und späterhin Bardenhewer haben hervorgehoben, dass sieh bei Broiichiectatikern mitunter Gelenkentzündungen ausbilden, welche dem acuten Gelenkrheumatismus äusserlich ähnlich sind nnd wahrscheinlich durch Resorption von Bronchialsecret und Absetzung von Entztindungserregern aus demselben in die Gelenke entstehen, also metastatischer Natur sind. Naeh eigenen Erfahrungen sind derartige Vorkommnisse keineswegs selten.

Der Complication mit Lungenschrumpfung und Emphysem wurde bereits im Vorausgehenden mehrfach gedacht. Lungenemphysem kann dabei vicariirender oder primärer Natur sein.

Dass die Lungen a-ou Bronchiectatikern einen Locus minoris resistentiae darstellen, kann kaum befremden. Hieraus erklärt sieh, dass nicht selten intercurrente Lungenentzündung nnvermuthet den Tod herbeiführt.

Als eine Complication von antergeordneter Bedeutung beschrieb Fox in einem Falle Pulsus inspiratione intermittens, hervorgerufen daditroh, dass sich der erweiterte rechte Bronchus inspiratorisch vergrösserte und die Aorta comprimirte.

Unter den Nachkrankheiten sei amyloide Degeneration der Abdominalorgane genannt, auf deren nicht seltenes Vorkommen neuerdings namentlich Lehmann hingewiesen hat. Auch hat man mehrfach Hirnahseess bei Bronchieotasen gefunden, den man metastatisch aufzufassen pflegt. Es ereignet sich dergleichen namentlich bei putrider Zersetzung des Bronchialsecretes, ohne dass aber der Abscessinhalt des Dimes faulige Eigenschaften besitzen muss. Auch \\i\\, Baiili in einer Beobachtung Meningitis, in einer anderen j\I e n ing o- E n o eph a lit i s a ngetroffen. Nothnagel beschrieb neuerdings auch .Rückenmarksabscess. Mehrfach sah ich Personen mit Bronchieotasen späterhin an Lungenschwindsucht erkranken nnd durch dieselbe zu Grunde gehen.

IV, Diagnose. Die Erkennung von Bronchieotasen ist in der .Tiegel leicht, wenn charakteristische Expectoration, significantes Sputum nnd Höhlensymptome zusammentreffen. Eine Verwechslung wäre hier denkbar einmal mit tuherculösen Cavernen, mit einem abgesackten und in die Lungen durchgebrochenen Pyo-Pneumo-thorax und mit Lungenbrand.

Bei der Differentialdiagnose mit tuberoulöson Cavernen berücksichtige man bei der Anamnese hereditäre Verhältnisse mul die Entwicklung der Krankheit, liei der objeetiven Untersuchung würden für Lungenschwindsucht sprechen: phthisischer Habitus, Sitz der Caverne nahe

Dlfferouttaldlagnose. Progaose. Therapie,

889

der Lungenspitze, doppelseitiges Bestehen von (.'avernon, sparsameres Sputum, bei geballtem Sputum die mehr glatte Oberflttohe der einzelnen Hallen, relohlioheres und für längere Zeit bestehendes Vorkommen von elastischen Fasern, die Seltenheit eines schnellen Wechsels in den Erscheinungen der Palpation, Percussion und Auscultation wegen der meist sparsameren Secretion, das Fehlen einer umiilvolleii Expectoration, vor Allem der Nachweis von Tuberkelbacllleu im Auswurf.

Hei der Different ialdiagnuse von abgesacktem und in die Lunge durchgebrochenem Pyo-Pneumothoras kommt die Entwicklung der Krankheit in Betracht; auch verbreitet das .Secret bei durchgebrochenem Kmpyem nicht selten einen intensiven (iernch nach Schwefelwasserstoff, was bei den Absonderungen von Broncbialerueiteriingeu niemals der Fall ist. Endlich fanden Friedreich und Biermer in dem Pleuraeiter Cholestearin-krystalle und llaematoidin in Krystallform, was bei bronchiectatischem Secret riieksichtlich des Cholestearins gar nicht, in Bezug auf Haematoidin nur ausnahmsweise (Fr. Schtiltze) vorkommt.

Für die Unterscheidung zwischen putrider Bronchitis in Bronchial-erwelternngen und Lungen brand ist entscheidend, dass sich bei letzterer Liingenparencliynifetzen im Auswurfe linden. Die weiteren Details der Differentialdiagnose sind im Capitcl Lungenbrand nachzusehen.

in Füllen, in welchen man allein auf die Art der Expectoration iiiul auf das Expectorat bei der Diagnose angewiesen ist, werden sieh Irrthtimer nicht immer vermeiden lassen. Ks kommen namentlich Bronchialkatarrh, einfache putride Bronchitis und Lungen-abscess in Betracht,

Vei'wechsluugcn mit einfachem Bronchialkatarrh sind in Fällen von sparsamer Secretion in Broncbiectasen nicht zu umgehen.

Das Gleielie gilt von einer Verwechslung von putrider Bronchitis bei einfachem chronischen Bronobiaikatarrll mit soldier bei Bronchiectasen,

Bei eiterigem Auswurf ist eine Verwechslung mit Lungcnabscess denkbar. Hier ist jedoch zu berücksichtigen, dass im eitrigen Auswurf des Lungenabscesses Lnngenparenchymfetzen, Cholestearinkrystalle und llaematoidin in Krystallform vorkommen (Leyiien). (Vergl, Lungenabscess.)

V.nbsp; Prognose, lieber die Möglichkeit, ob Bronchiectasen ausheilen, wird gestritten. Jedenfalls würde dieses Ereigniss so ausnahmsweise auftreten, dass man mit demselben bei der Prognose gar nicht reclmen kann. Demnach ist die Vorhersage riieksiehtlieh einer Heilung schlecht.

Die Prognose ist aber auch noch deshalb ungünstig, weil im Verlauf der Krankheit eine Reihe von unberechenbaren Zufällen eintreten kann, welchen man nicht vorzubeugen vermag und die oft überraschend schnell einen letalen Ausgang bedingen.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung hat sich die Aufgabe zu stellen, eine prompte Entleerung- der Bronchiectasen zu befördern, jede Stagnation von Secret zu verhindern, die Secretion zu beschränken, eine bestehende Zersetzung des Secretes zu lieben und womöglich die Bronchiectasen zur Verkleinerung und zum Schwunde zu bringen.

Den ersten Zweck, Entleerung des Secretes, erreicht man am besten mittels Expectorantien oder für manche Fälle durch

;',lt;)()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; BronolileotaBou, Tüeraple,

Hrüclimittol. Unter den Expeotorantien werden sieh naraentUob die Kratzmittel (Ipecaouanhai Senega) Liquor Ammonüanisatus, Aoidnm benzoioutn) empfehlen, weil das an und für sieh flüssige Sputum

keiner besonderen Lösung und Verflüssigung bedarf. (Verordnungen s. Bd. 1, psig. 380.) Gerhardt sah guten Erfolg davon, wenn er in gewissen Zeiträumen eine Compression des Thorax während der Lxsplration ausübte. dooh können sieh danach Blutungen aus den Luftwegen und Muskelzuckungen einstellen.

Die zweite und dritte Absieht, Beschränkung der Seeretion und Desinfection des Secretes, erreicht man durch Halsamiea, unter welchen wir dem Oleum Terebintbinae (dreimal täglich zehn Tropfen in Wasser) und dem Oleum i'ini Pumilionia idreimal täglich 10 Tropfen in Wasser) den Vorzug geben. Auch kann mau diese Mittel zu Inlialationen benutzen. Eine besondere Berücksichtigung verdient die Anwendung der CurschmanriwSüamp;Xi Maske (s. Lungenbrand). Von Adstringentien (z.B. von Plumbum aceticum Ö'OÖ, 2stündl. I Pulver oder in Lösung zur .Inhalation of)^O: 100 oder von Acidum tannioum, Alnmeu, Liquor lerri sesquiehlorati etc.) zur Secretionsheseliränkung hat man sieb nicht viel Erfolg zu versprechen. Will man iillein eine Desinfection ausüben, so kommen ausser Balsamiois antiseptisohe j\Iittel in Betracht, wie Myrtol, Menthol, Carbolsäure, Salioylpraeparate, Kreosot. Ouajaeol, Thymol, Resorcin U. s. f. Man kann dieselben intern oder in Form von Inhalationen benutzen (s. Lungenbrand).

Unter allen umständen sorge man für kräftige Kost und Aufenthalt in frischer und gesunder Luft und gebe reichlich Alcolioliea zur Erhaltung der Kräfte und zur Desinfection.

In neuerer Zeit hat mau wiederholentlioh versucht, durch chirurgische Eingriffe eine Desinfection des Secretes und eine, Verkleinerung oder womöglich einen Schwund von Bronchiectasen herbeizuführen. Man bediente sich dazu bald der Injection von Des-infleientien direct in das Lnngengewebe (Seifert), bald des Thermo-cauters (Koch, Hiiter amp; MoslerJ, bald der Incision und Drainage der Bronchiectasen. So glänzend aber auch auf anderen Gebieten der Lungenchirurgie die Ergebnisse operativer Behandlung gewesen sind, so wenig ermunternd erscheinen sie bis jetzt bei der operativen Behandlung von Bronehialerweiterungen, denn den sehr wenigen Fällen von Besserung oder gar Heilung steht eine überwiegende Mehrzahl von erfolglosen Operationen gegenüber. Besondere Schwierigkeiten erwachsen der Ineision und Drainage dadurch, dass man nicht mit Sicherheit anzugeben vermag, ob es sich nur um eine einzige Höhle handelt, welche der Chirurg in Angriff zu nehmen hat; auch über die Orösse und Tiefe der Caverne bleibt man im Ungewissen. WüVde man nur eine Caverne drainiren, während sieh daneben noch andere oder vielleicht gar eine cylindrisebe Erweiterung eines ganzen Bronchialbaumes findet, so würde der operative Eingriff¹ kaum einen Erfolg haben können. Oft schlug die Operation deshalb fehl, weil die Kranken bereits an unheilbaren Complicationen litten, Z.B. an Hirnabscess oder Amyloiddegeneration.

Seifert empfahl Injectlonen von 2 Com. elnor 2procentlgeii Carbolstluw, die er mittels /Vwww'seher Spritze tUveot in den LooUS affeotllS injioirto. Er sah diuiiieh jedes

Bronohostenoae, Aettologle.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rfll

Mul .Menge! und (ioruch des Auswnrftis ubnelimen. Ich behaudoltfi iiacili dieser Mothode längere Zeit einen Kranken der Zürielier Klinik, weleher den Kingrifl' an sieli vurtrell-lieli ertrug, mir ist bei diesem Manne jeder Erfolg ausgelilieben, Aueh Bath berichtet, iiliuc Erfolg Injectionen mit Kreosotwasser, Kreosotol und Menthol gemacht ÜU hallen.

//'. k'oih sehlug vor, sich zuerst durch Einstich und Aspiration über die Lage dolaquo; Krkraukungsherdes zu vergewissern und dann nach vorausgegangener Bippen-resection mit einem Th ermoeau te r durch die Lunge zu dringen, da auch luff-haltiges l-ungengewebe gegen die Wirkung des Therinoeautcrs sehr wenig reagirt, Uelirigens war hei der praktischen Ausf'ührnng des Verfahrens das Resultat das, dass die von kW/i operirte l'Vau nach der Operation eollahirto und acht Tage spater verstorben war. Aueh Hitter und Mosler waren nicht im Stande, mit Hilfe des Thermo-cauters Heilung zu erzielen, ebenso ffartwich.

I.iiiti'iistciii führte bei einer Frau mit Hroneliiectasie im rechten Oborlappen die Incision und Drainage aus und fühlte dadurch Heilung herbei, aber schon vordem hatte Moder auf demselben Wege in einem Kalle Heilung erzielt, freilich erfolgte hier nach Jahresfrist dlU'CJl Tuberculose der Tod. Auch Godlee amp; n'/l/iuius, Kochelt und Hoflllokl hatten günstige Erfolge, Dagegen ging ein Kranker von Williants, welchen Marschall operirte, durch Iliniuliseess zu Grunde, und ebenso blieb In den Fallen von Albert, Broadbent, lt;/lt;' Cirenville, Markay, Cfiiplant/ und Sutherland ein Erfolg der Operation aus. Kino Frau auf der Züricher Klinik, welche mein College AViWcw auf meinen Wunsch operirte (Bippenreseotlon und Drainage), ging am dritten Tage nach der Operation zu (Jrunde, trotzdem der chirurgische Eingriff sehr glatt vorlief und die Höhle in der rechten Thoraxseite sofort richtig getroffen war. Rosioell Park sammelte ISST 2.'i operativ behandelte Bronohieetasen, von denen i), also 3!)] Procentc, nach der Operation starben.

4. Bronchialverengerung. Bronchostenosis.

I. Aetiologie. Verengerungen der Bronchien können erzeugt sein dnreli Veränderungen im Bronchialraum, in der ßronchialwand oder ausserhalb der Bronchien, so dass man sie rlicksichtlicli ihres Sitzes in intra-, extrabronchiale und parietale Stenosen eintheilen imtss.

tntrabronchiale Stenosen kommen am häufigsten vor. Schleim, Eiter, Blut und flbrinöse Ausschwitzungen können die Bronchiallumina verengen oder vollkommen verschliessen, doch sollen diese Zustände im Folgenden keine Berücksichtigung finden, sondern bei den betreffenden Krankheitsbildern besprochen werden. Vor Allem gehört hierher die Verstopfung der Bronchien durch Fremdkörper, deren Natur grösstentheils vom Zufall abhängig ist.

Parietale Stenosen trifft man am seltensten an. Sie entstehen einmal durch narbige Strictur. Am häufigsten beobachtet man dies in Folge von Syphilis, wobei sieh die Verengerung meist auch auf die Luftröhre und selbst auf den Kehlkopf erstreckt und in diesen Organen sogar in der Kegel am hochgradigsten ausgebildet ist. Demarquay beschrieb einen bis jetzt als Unicum bestehenden Fall, in welchem Rotzgeschwtire zu Erscheinungen von Broncho-stenose geführt hatten. Ich selbst sah in tlrei Fällen Bronchostenose im Anschluss tin den Durchbruch von vereiterten Hronchialdrüsen in die Luftwege entstehen und bei einem Mann nach Durchbruch anthracotischer Bronchialdrtisen.

Sehr selten giebt eine entzündliche Hyperplasie der Bronchial-Schleimhaut zu Erscheinungen von Bronchostenose Veranlassung.^

Auch Tumoren, welche in der Bronchialwand entstanden sind oder aus der Umgebung nach vorausgegangener Zerstörung m das Bronchiallumen hineinwuoherten, sind begreiflicherweise im Stande. Bronchostenose zu erzeugen.

892nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchost onoso. Amitomischo ViM'äiulenuifi'cn,

Landgraf beobachtete bei cinom bystei'isohen Mann i'iiu: Bronoltostenose, welche er auf eine Oontraet iou der Tmclieal- und Brouehia Imuseiilat iir Kuriiekfülnte und dnreli systematisches Sondiren giinstiK beeintiusste.

Als Bro nehostenos is eoohondrotloa beselu'ieb (/(';7/(^v// Verknöcherungiüi der BronoMalkuorpel und knöoherne Auflagerungen auf denselben, welche %\\ Verengerung des Brouehiallumeiis geführt hatten,

Extrabronohiale Stenosen sind siimmtlicl: Compressions¹stenosen. Sie nehmen von benachbarten Organen ihren Ausgang) welche durch wachsende Intumescenz und Raumvergrösserung alle coinpressibeien Gebilde in Mitleidensohaffc ziehen.

Wir werden uns liier mit einigen Andeutungen über die ursächliehen Möglich-keilen begnügen.

So köuueu Tumoren der Schilddrüse durch Druck einen Hauptbronehus amquot; Verengerung bringen, olischon dabei eine Compresshin der Luftröhre bei weitem häufiger vorkommt. Auch von Anschwellnngen der Thynius wird angegeben, dass sie dieselbe Wirkung hervorzurufen vermögen. Kino sehr häufige Oompressionsursache gehen Ver-grösserungen dor traelicalcu, bronchialen und mediastlnalen Lymphdrüsen ab, mögen dieselben Tubarculose, Syphilis oder wirkliche Neubildungen zur Ursache haben. Ha die bronchialen Lymphdrüsen vom Lungenhilus aus den Verlauf der Bronchien begleiten, so führen sie; mitunter erst im Inneren der Lunge Coinpressionserscheinungen herbei. Desgleichen können alle entzündliehen und sonstigen mit Intumescenz verbundenen Processe im Mediastinalraum einen Grund für Bronchostenosen abgeben. Eine nicht seltene Ursache für Jironchoslenose stellen Aueurysmon der Aorta und lunominata dar, wobei es sieh bei Aorlenaueurysmen am häufigsten um eine Compression des linken Haupt-bronchus handelt, weil Aortonancurysmon meist an der aufsteigenden Aorta oder an der Concavität des Aortenbogens zu linden sind. Zuweilen rufen Senkungsabscesse bei Wirbeltuberculose Bronchialverengernng hervor. Mitunter führen Erkrankungen des Herzbeutels (Exsudat, Tumoren) zu Erscheinungen von Bronehostenose. Auch soll nach King ein stark dilatirter linker Vorhof Compressionswlrknngen auf den linken Hauptbronehus ausüben können,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Selten geben Compressionsursacben von wuchernden

Gesehwülsten der Speiseröhre aus. Endlich können noch Tumoren der Lunge mit Erscheinungen von Bronehostenose einbergehen.

II.nbsp;Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen, soweit sie die Stenose als solelie betreffen, hängen begreiflicherweise von den jedesmaligen Grundursachen ab. Bei Fremdkörpern wird die Stenose durch das Corpus alienum selbst gebildet, welches bald fest und eingekeilt, bald beweglieh und verschiebbar im Bronchiallumen liegt. Eine narbige Strictur hat einen Längsverlauf und zieht sich über eine grösserc Strecke des Bronchus hin. Das (Tleiche gilt von Stenosen, welche durch Hyperplasie der Bronchialschleimhaut entstanden sind. Bei Geschwülsten bekommt man es meist mit vorspringenden pilzartigen Wucherungen zu thun. Bei Compressions-stenosen endlich wandelt sich das kreisförmige Bronchiallumen entweder in einen dreieckigen Raum um oder es nimmt die Gestalt eines Querspaltes an. Unter gewissen Umständen trifft man nicht eine, sondern mehrfache Verengerungen an.

Sehr häufig findet man die Bronchien unterhalb von Verengerungen im Zustande von Dilatation, Auch wird oft Entzündung der Bronchialscbleimbaut beobachtet.

Mannigfaltige Veränderungen kommen am Lungenparenchym vor. Wir erwähnen Collaps, Emphysem, Entzündung, Brand und Abscess.

III.nbsp;Symptome. Die klinischen Erscheinungen von Bronehostenose kommen dann am reinsten zum Vorschein, wenn plötzlich Fremdkörper den Hauptbronehus oder einen grösscren Bronchialast verlegt haben. Sie treten alsdann, wenn auch nicht immer, plötzlich auf, während sie bei anderen Ursachen meist allmälig und unter

Symptome,

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vielfachem Wechsel in den stenotischen Symptomen zur Au.shildung gelangen und von vielen dem Grundleiden zugehörigen Nebenerscheinungen eingeleitet und begleitet werden. Wir worden liier die Symptome nur soweit schildern, als sie auf die Bronchialstenose Bezug haben.

1st ein Hauptbronohus verlegt] so nimmt die betreffende Thoraxseite an den Athmungsbewegungeu sichtlich geringeren Antheil als die gesunde. Zugleich bestehen Zeichen von objectiver Dyspnoe. Aber man beachte wohl, dass die erschwerte Athmung vorwiegend der Inspiration gilt, woher gerade die inspiratorischen auxiliiiron Athmungsmuskeln in Kraft treten. Dementsprechend besteht Verlängerung der Inspiration, und in üebereinstimraung damit findet man die Zahl de r Athmungsziigo meist verlangsamt. Die nachgiebigen Theile des Thorax zeigen inspiratorische Einziehungen (Intercostalräume, Fossae jugularis et supraclavicularis, Rippenknorpel und Prooessus ensiformis, Ansatzstelle des Zwerchfelles an das Brustbein), weil unterhalb der Verengerung die in den Bronchien und im Lungenparenchym enthaltene Luft excessiv verdünnt wird. Kehlkopf und Trachea machen meist leichte inspiratorische Bewegungen nach abwärts, welche jedoch nicht so hochgradig als bei reiner Lai-ynxstenose sind (Gerhardt). Zu den besprochenen Symptomen kommen noch Zeichen von Cyanose oder Livedo hinzu.

Ein sehr wichtiges Symptom bei der Palpation bildet das Verschwinden oder eine Abschwächung des Stimmfremitus, was sieh daraus erklärt, dass die Stimmwellen in der Luft des Bronohial-baumes an der verengten Stelle aufgehalten werden. In der Regel ist auch Bronchialfreinitus fühlbar. Hat eine Bronchostenose für längere Zeit bestanden, so wird die Thoraxcireumferenz auf der erkrankten Seite geringer als auf der gesunden; Mayne berichtet sogar, in einem Falle Thoraxretraction gesehen zu haben, wie sie gewöhnlich nur als Residuum von Pleuritis beobachtet wird. Die vitale Lungencapacitiit wird um bedeutende Zittern niedriger.

Der Peroussionsschall bleibt zunächst unverändert: erst nach längerem Bestehen einer Bronchostenose treten Vertiefung desselben und tympanitischer Schall auf der erkrankten Thoraxseite auf, als Zeichen von Lungenrelaxation, die durch die allmälige Resorption der Luft innerhalb des verstopften Bronchialgebietes hervorgerufen wird. Auch ist für die Diagnose wichtig, dass sieh die unteren Lungengrenzen wenig oder gar nicht bei den Athmungs-phasen verschieben.

Bei der Auscultation findet mau diis vosiculäre Athmungs-geräusch auf der erkrankten Seite entweder vernichtet oder sehr abgeschwächt, da der Luftstrom nicht in freier Weise in die Lungen-alveolen eindringen kann. Oft wird es von lauten schnurrenden, zischenden oder pfeifenden Stenosengeräuschen überdeckt, deren Intensität so bedeutend sein kann, dass man sie in einiger Entfernung vom Kranken vernimmt. Dieselben bestehen entweder nur während der Inspiration oder während beider Athmungsphasen, aber während der Exspiration sind sie meist leiser, kürzer und nach Gerhardt auch höher. Sind bewegliche Fremdkörper im Bronchus

;;t)4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bi'onohostenose. Symplome,

enthalten, so kann deren Ant- und Abwttrtsbewegung beim A-thmen ein eigenthttinlioli scharrendes Geräusch erzeugen. Die Bronoho-phonie ist abgeschwächt oder aufgehoben.

Die Patienten werden meist von dem Grefühl hochgradigster Angst und Erstiokungsnoth geplagt. Auch begegnet man mitunter der Angabe, dass sie die Empfindung hätten, als ob die eine i iniige nicht atlime (Amiral).

An der unversehrten Lunge bilden sieh nicht selten compen-satorisoh Zeichen von acuter Lungenblähung ans, welche sieh durch Verschiebung der unteren und vorderen medianen Lungenränder verrathen.

Oft leidet die Stimme: sie wird heiser und klanglos, weil die Stimmbänder beim Sprechen mit abnorm geringer Kraft angeblasen werden. Hnsten und Auswurf können fehlen. Besteht Husten, so darf man hei der Section um so grössere Bronchialerweiterungen unterhalb der stenotischen Stellen voraussetzen, je heftiger er war.

Der Puls ist mitunter verlangsamt, zuweilen excessiv beschleunigt, namentlich wenn durch Tumoren der Vagus comprimirt und gelähmt wird.

Ist di^ AthmiiiigsnDth sehr auagesproohen, so bekommt man es mit einem Pulsus Inspirations Intermittena zu tbnn, d. Ii. der Pols wird während den- Inspiration liis zum Verschwinden klein.

Fieberbewegungen können vollkommen fehlen. Die Diurese ist sparsam oder versiecht fast ganz und der Earnstoflgehalt nimmt sehr niedrige AVerthe an.

In vielen Füllen stellen sich Anfälle von vermehrter Atlimnngsnotb ein, über deren Entstehung nichts Genaueres bekannt ist. Mitunter freilich haben solche Vorgänge rein mechanische Ursachen, indem vorübergehend Secretmassen die Stenose verlegen und vollkommen unwegsam machen.

Steekt das Hinderniss nicht in einem Hanptbronelins, sondern in einem grösseren Bronchialast, so treten die geschilderten physikalischen Erscheinungen auch nur in demjenigen Gebiete auf, welches von dem stenotischen Bronchialzweige versorgt wird.

Bei langsam sich vollziehender Bronchialverengerung hat Gerhardt treffend drei raquo;Stadien der Krankheit unterschieden. Lm ersten sind die Patienten meist besehwerdefrei und nur bei lebhaften Körperbewegungen stellt sieh Athmnngsnoth ein. Im zweiten bestehen anhaltend Stenosenerscheinungen. Im dritten machen sich Anfülle von Erstickungsgefahr bemerkbar, welchen die Kranken erliegen.

Der Tod erfolgt unter sehr verschiedenen Umstünden. Er kann durch allmälige Erstickung eintreten. Hierbei werden die Kranken, wenn die Kohlensünreintoxieation Überhand nimmt, comatös, sie deli-riren, die Cyanose wird übermüssig stark, zuweilen treten noch Cheyne-Stokes'^lsect;da.sect; Respirationen ein und das Leben erlischt. Mitunter erfolgt auch plötzlicher Erstickungstod.

In anderen Füllen bilden sich Oedem der Lungen, Lungenentzündung, Lungenbrand oder Lnngenabscess aus, welchen die Kranken erliegen. Auch werden mitunter plötzliche Todesfälle beobachtet, für welche man bei der Section keine Ursachen ausfindig machen

Diagnose. Prognose. Therapie

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kann, Ks ist endlich auch das Qrundleiden im Stande, einen plötzlichen odor allmäligen Tod herbeizuführen. Durch berstende Äneu-rysmen oder durch voreiternde Lymphdrüsen, welche in die Bronchien durchbrechen, kann ganz plötzlich der Tod herbeigeführt

werden. Andere Kranke gehen nntei

irsoheinungen von Marasmus

zu Grunde.

IV.nbsp; Diagnose, Die Diagnose einer Bronchialverengerung hat aussei' dem krankhaften Znstande an sich noch Ort und Ursache einer Verengerung zu berücksichtigen. Die Erkennung von Bronchostenose ist meist leicht. Besteht ausnahmsweise eine Verengerung in beiden Hauptbronobien, so muss man sich vor Verwechslung mit Larvngeal-oder Trachealverengerungen hüten. Abgesehen von der iiusseren Untersuchung der genannten Organe entscheidet hierüber noch die tracheo- und laryngoskopische Untersuchung,

Den Sitz einer Stenose erl'iilirt man einmal aus der Verbreitung der conseeutiven Erscheinungen, Ausserdem achte man auf den Ort. an welchem die Stenosengeräusche am lautesten hörbar und am deutlichsten fühlbar sind. Hei Fremdkörpern sei man auch auf den Sitz eines hörbaren, mitunter auch eines fühlbaren Oleite-oder Reibegerimsches aufmerksam.

Rücksichtlich der Natur einer Stenose hat man einmal die Untersuchung der den Bronchien benachbarten Organe, fernerhin die Anamnese entscheiden zu lassen. Bei Fremdkörpern muss man jedoch wissen, dass dieselben ganz unvermerkt in die Luftwege gerathen oder auch erst allraälig durch Aufquellung, z. B. bei Bohnen, Erbsen etc, zu stenotisohen Erscheinungen führen können, so dass ans einer negativen Anamnese nicht mit Sicherheit das Vorhandensein eines Fremdkörpers auszuschl lessen ist.

Zuweilen ändert ein Fremdkörper in Folge von heftigen Husten-stössen seinen Sitz oder er geräth wohl auch in einen anderen Bronchialast hinein, so dass dann auch mit ihm die stenotischeu Erscheinungen umspringen.

V.nbsp; Prognose, Die Vorhersage ist bei Bronchostenose fast immer ungünstig. Sieraquo; richtet sieh vor Allem nach dem Grundleiden, wobei tuberculöse und syphilitische Processe noch die meiste Eoffnung auf einigen Erfolg geben. Hei Fremdkörpern, welche mitunter Jahre lang ertragen werden, hängt ihre Entfernung oft vom Zufall ab, z. H. Auswerfen beim Lachen, Husten u. s. f. Das Leiden kann einen sehr schnellen Verlauf nehmen, zieht sich aber in anderen Fällen über viele Jahre hin.

VI.nbsp; Therapie, Die Behandlung einer Bronchostenose richtet sich nach den Ursachen. Ist Tuberculöse oder Syphilis im Spiel, so reiche man Leberthran. Jod- und Queoksilberpraeparate, Man hat aber auch sonst gerade von .lodpnieparaten guten Erfolg gesehen.

Geschwülsten muss man auf operativem Wege beikommen. Bei Fremdkörpern versuche man Brechmittel, doch muss man wissen, dass sich der Fremdkörper, wenn er durch den Brechact nach oben befördert wird, in die Stimmritze einkeilen und zu Erstickungstod

gggnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bronohialasthma.

fiiliren kann, wenn man nicht sdmell die Traelieotomie ausfuhrt, Ist kein .Hreehmittel zur Hand, so stelle mun den Patienten auf den Kopf imd führe starke Ersohtitterungen des Rttokens ans. Gelangt man nicht zum Ziele, so suche man nach vorgenommener Tradieotomie mit Zangen den Fremdkörper zu fassen, wenn dieser hoch genug sitzt. Sonstige ITrsachen für Mronchostenosen sind nach bekannten Regeln ZU behandeln. Anfälle von Athmungsnoth werden durch vorsichtige jMoi'piiiuminjectionon gemildert. .Die lAdgezustände unterliegen den auch unter anderen Umständen üblichen therapeutischen Hegeln.

5. Bronchialasthma. Asthma bronchiale.

(Bronoliialleramvf, Brustlcra/mpf, Asthma oonvulsiviim, A, nervosum. Spasmus hrondhialis, Momberg,)

I. Aetiologie, Unter Bronchialasthma versteht man Anfälle von Athmungsnoth, welche durch plötzlich auftretende und vielfach wieder schnell verschwindende Hindernisse in den feineren Bronchien hervorgerufen werden. Solcher Hindernisse giebt es zweierlei Art, In dem einen Theil der Fälle handelt es sich um einen Krampf jener feinen Bronchialmuskeln, die quot;wie eine Art Sphincter die feinsten Bronchien auf ihrem Uebergang in die Infundibula umgreifen, Diese Form des Bronchialasthmas ist das eigentliche Asthma nervosum. Dieselbe spielt sich auf der Bahn des Aecessorio-Vagus ab, unter dessen Herrschaft die Bronchialmiisculatur steht und kann daher als eine Neurose des Accessorio-Vagus bezeichnet werden. Die andere Form des Bronchialasthmas ist das bronchitische oder vaso-seeretorische Bronchialasthma, Bei ihr wird ein plötzliches Hinderniss in den feineren Bronchien dadurch gegeben, dass sieb hinnen kurzer Zeit die Blutgefässe der Bronchialschleimhaut erweitern, dass die Bronchialschleimhaut schnell anschwillt und dadurch die Bronchiallumina verengt, und dass lebhaft Secret auf der Schleim-hautohertläche abgeschieden wird. Auch hier kann es zu einem schnellen Auftreten und Verschwinden der asthmatischen Erscheinungen kommen, genau so wie ähnliche Veränderungen auf der Nasenschleimhaut plötzliche Verstopfung und schnelles AViederdurch-gängigwerden der Nasengänge möglich machen.

Auch hei der bronenitischen Form des Asthmas spielen selbstverständlich die Nerven eine grosse Rolle, nur kommen hier nicht die motorischen Nerven der Bronchialmuskeln, sondern die Vasomotoren in Frage, welche dem Vagus vom Sympathicus her zugeschickt werden.

Es ist durchaus nicht leicht, in jedem Falle beide Formen von .Bronchialasthma streng von einander zu unterscheiden; bei der rein nervösen Form des Bronchialasthmas werden Erscheinungen von Bronchokatarrh anfangs fehlen und sieh erst allmälig als Folge der erschwerten Athmung und der dadurch veranlassten Circulations-störungen einstellen, während sich bei dem Asthma bronchiticum von Anfang an bronchitische Erscheinungen bemerkbar machen werden.

Aetiologiseb sind zwei Formen von Bronchialasthma zu unterscheiden, das idiopathise he (essentielle) und das sympto-

Aetlologle,

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raatisohö (refleotorisohe) Bronohialasthma. Wöbrend bei dem ersteren Ursachen iiberhanpt nicht nachweisbai' sind, begegnet man bei letzterem Erkrankungen in mitunter weit abgelegenen Organen, welehe erst unter Vermittlung der Centralorgane, d, h. attT dem Wege des Eeflexes, die Aöcessorio-Vagnsfasern erregen und damit einen Krampf der Hroncbialmuseulatur oder vasosecretorisohe Störungen auf der Bronchialsolileimhaut auslösen. Besonders deutUch erkennt man dieses aetiologische Verhältniss in solchen Füllen, in welchen es gelingt, die primäre Organerkrankung und gleichzeitig damit das seenndäre Bronchialasthma zu heben.

Die Ansichten über die Existenz eines oentralon Bronchialasthmas sind getheilt. Zwar bähen Jolly amp; Ollivicr Beobachtungen beschrieben, in welchen man bei Asthmatikern Veränderungen im Gehirn und Rückenmark gefunden haben will, jedoch haben neuere Autoren diese Angaben nicht für unanfechtbar gehalten und nehmen nicht ohne Grund an, dass das Vorkommen eines centralen Bronchialasthmas zum mindesten nicht erwiesen sei.

in selteneren Folien ist der Vagusstamm selbst von Schädigungen betroffen, was begreiflicherweise an seinem centralen Ursprünge in der Medulla oblongata oder in seinem peripheren Vorlaufe geschehen kann.

Mehrfach sind Beobachtungen beschrieben worden. In welchen durch Geschwülste, welche den Vagusstamm comprirairten und reizten, Bronchialasthma hervorgerufen wurde. Dergleichen kann namentlich geschehen durch Lymphdrüsen am Halse, durch Vergrösserungen der Schilddrüse und durch intumesolrte Trachco-Bronchialdrüsen. Das letztere Moment spielt namentlich bei dem Bronchialasthma der Kinder eine hervorragende Rolle. Wenn man Kinder mitunter nach Masern, Scharlach, Eenohhnsten u. dergl. an Bronchialasthma erkranken sieht, so hat man hier meist eine Vergrösserung der Bronchialdrüscn als vermittelndes Glied anzunehmen. Auch Scrophulose und Rachitis können ausser den angeführten Kinderkrankheiten In Betracht kommen. Dass aber auch eine Vergrösserung- der Schilddrüse mit gleichen Folgen dem Kindesnlter nicht fremd ist, lehrt eine von Eisenschütz mit-getheilte Beobachtung, in welcher ein Neugeborenes mil einer liiihnerei-grossen Struma zur Welt kam, an asthmatischen Anfallen erkrankte und starb, ohne dass man bei der Section eine durch den Kropf veranlasste Verengerung der Luftröhre nachzuweisen vermochte.

in nicht seltenen Fällen geht der retleetorisclie Reiz von den Nerven der Schleimhaut des Nasen- oder Nasen-Ivaehenrauines aus. Eine solche krankhaft gesteigerte Reflexerregbarkeit besteht mitunter ohne sonstige weitere Veränderungen auf den genannten Gebilden. Aber, wie TT/Ä fand, erkennt man sie mitunter, oder wie, Wille angieht. sogar regelmässig daran, dass Husten, sogenannter Trigeminushusten, eintritt, sobald man das Ausbreitungsgebiet des Trigeminus auf der Nasenschleimhaut mit einer Sonde berührt. Kein Wunder, dass man bei manchen Menschen mit einer krankhaft erhöhten Reizbarkeit, der Nasenschleimhautnerven Anfälle von Bronchialasthma auftreten sieht, sobald sie sich durch Kinathmungen von Ipecacuanhawurzel oder Staub von Hafer-, Hanf- oder Maisstroh eine mechanische Reizung der Nasenschleimhaut zugezogen haben. Auch chemische Reize lösen nicht selten Anfalle von Bronchial-

,S⁽,(Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hi'nncliin hist luna,

asthma muh. Darauf Ix'i'iiht die Erfahrung, class manche Menschen von Hroiiclualastluna befallen werden, sobald sie bestimmte Gerüche athmen, Asthma Lcliosynoratioum, Dahin gehören bestimmte Parfüms, sowie der Greruoh von Ciiloi', Kaffee und Aehnlichem. Trousseau berichtet von sicli selbst, dass er mit Sicherheit an einem asthmatischen Anfalle erkrankte, wenn er Veilchenduft eing-eatlimet hatte. Hei anderen Kranken sieht man dasselbe nach Einathmungen von Aepfel- oder Heliotropgeruch. Ziem besohrieh neuerdings Beobachtungen von Bronchialasthma, welche nach Inhalation von l'eru-balsam und Pfefferminzöl entstanden war. Man muss hierbei übrigens unterscheiden, je nachdem ein bestimmter Geruch regelmässig einen asthmatischen Anfall auslöst, oder ob er den Grund zu der - sagen wir asthmatischen Beanlagung überbau])! legte, wobei im letzteren Falle die einzelnen Anfalle durch sehr verschiedene andere Veranlassungen hervorgerufen werden können.

Hiiuüg ist die abnorme Reflexerregbarkeit der Nasennerven eine Folge anderer Erkrankungen der Nase, So hat man mehrfach bei Nasenpolypen Bronchialasthma auftreten, nach Entfernung der Geschwülste verschwinden, dann aber wieder erscheinen gesehen, sobald sich von Neuem Polypen bildeten. Gleiches gilt für adenoide Vegetationen im Nasenrachenraum. Aber nicht, dass Jede Neubildung zu Bronchialasthma führte, sondern dies geschieht nur dann, wenn sie zu einer Steigerung der Reflexerregbarkeit der Nasennerven Veranlassung gegeben bat. Dieselben Verhältnisse gelten für die krankhafte Seh wellba rkeit der Schleimhaut, namentlich auf der unteren, aber auch auf der oberen Nasenmuschel. Auch berichtet Mackenzie, dass er bei Rhinitis chronica atrophioans Bronchialasthma auftreten und nach Beseitigung der Rhinitis wieder vorschwinden sah.

Wiederholentlich hat man bei Pharyngitis granulosa Bronchialasthma entstehen gesellen. Auch wird mit. Recht angegeben, dass Hypertrophie der Mandeln zum Ausgangspunkt für Bronchialasthma worden kann. Schmidt und Porter haben derartige Fälle bekannt gemacht. Ich selbst habe bei drei Kranken Gleiches gesehen, bei welchen nach Exstirpation der Mandeln dauernd die asthmatischen Anfälle schwanden.

Nicht gar selten tritt Bronchialasthma als Complication von Bronchialkatarrh auf, doch hat man sich zu hüten, hierbei Asthma mit Dyspnoe zu verwechseln,

Auch bei Herzkranken kommen bronchial-asthmatische Anfülle vor. aber auch hier Ist die Gefahr gross, Bronchialasthma für Asthma eardiale zu halten und umgekehrt.

Ein sehr ergiebiges Gebiet für die Auslösung von asthmatischen Anfällen geben Erkrankungen der Abdominalorgane ab. So können Feberfüllung oder abnorme Umsetzungsvorgiinge im Magen Bronchialasthma hervorrufen; bei gewissen Personen stellt es sicli regelmiissig nach dem Genüsse von bestimmten Speisen ein. Man hat solche .Fälle als Asthma dyspepticum beschrieben, In anderen Fällen giebt Obstipation oder Wurmreiz (Asthma verniinosuin) die Veranlassung zu Bronchialasthma ab. Sehr häufig stellen sieb asthmatische Anfäile bei Frkraiikunlt;i-cii des Uterus oder der Ovarien

Aotioloffielt;

899

ein, woraus sicli crkliirt, dass die Krankhoil Ijci Lysterisohen und nervösen Krauen nicht selten ist. S('ll)st Sohwangersohaft führt zuweilen /laquo; Bronchialasthma.

Rendu wwX spre^a bebnupten, Jush sich mitunter naohMalai'tn Bronoblaliistlitna ontwicklo, wobei Sprega don Zusammenhang darin sucht, dass von dar vergrösserten Milz der Ileflexrelz ausgelöst werde.

Wesentlich anders gestalten sieh die Beziehungen zwischen Bronchialasthma und Nephritis, Bei Nierenkranken kann Bronchialasthma in dem Symptomenbildo der Uraemie auftreten. Asthma uraemicum) offenbar verursacht durch Ueberladung des Blutes mit Earnstoff oder anderen harnfähigen Substanzen, vielleicht auch mit gewissen Ptomainen. Dieser gewissermaassen toxischen Form des Bronohialasthmas wollen wir noch diejenige anfügen, welche sieh nach Hloi- und Quecksilbervergiftung entwickeln soll,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Asthma

saturninum, A. mercuriale, Brieger sah sogar bei einem Lungenschwindsüchtigen Bronchialasthma entstehen, bei welchem sieh nach Gebrauch von 70 Plumbum acetkum eine acute Bleivergiftung entwickelt hatte. Wahrscheinlicli gehört hierher auch das Asthma arthritieum, bei welchem (iiehtanfalle mit Asthmaanfällen abwechseln.

In manchen Fällen will man aetiologische Beziehungen zwischen Hautausschlägen und Bronchialasthma gefunden haben. Man hat das als Asthma herpeticum bezeichnet. Angegeben wird, dass nach Heilung von chronischem Eczem Bronchialasthma entsteht und Raynatid und neuerdings auch Brigault lehrten, dass sich im (ile-folge von Urticaria mitunter Bronchialasthma entwickelt.

Auf die Entstehung von Bronchialasthma ist das Lebensalter nicht ohne Einfluss. Man beobachtet es am häufigsten in der

Zeit zwischen dem 20......-40sten Lebensjahre, während es Jenseits des

40sten Lebensjahres erheblich seltener auftritt. Dem Kindesalter ist es jedoch keineswegs fremd, und selbst schon vor Ahlauf des ersten Lebensjahres hat man bei Kindern ausgeprägte asthmatische Anfälle gesehen.

Nach Hyde Holler, welcher K).¹! KiUle von Bronchialasthma statistisch üusammen-stellte, soll sogar das Lebensalter Ins zum 40ston Jahre gar keinen Kinlluss ausüben und die grössere Zahl von Erkrankungen hinnen der ersten /,ehn Lebensjahre beginnen.

In Bezug auf Geschlecht überwiegt das männliche. Unter If);-! Kranken von Salter waren 102 (öß? rrocente) Männer und 51 (;-);V;5 Procente) Frauen.

Freillüh gilt das üeberwiegen des milnnlichen Gpsohleohtes nicht für alle Lebens-alter; namentlich im dritten Decenninm kommen mehr Erkrankungen bei Frauen als bei Männern vor.

lieber den Einfluss der Constitution ist wenig Sicheres bekannt. Rachitische, scrophulöse, anaemische und nervöse Personen scheinen zu Bronchialasthma besonders geneigt.

In manchen Fällen scheint Heredität im Spiel ZU sein, weil man nicht nur Geschwister, sondern namentlich Eltern und Kinder an Bronchialasthma hat erkranken gesehen, aber man muss sieh gerade hier hüten . die Bedeutung der Erblichkeit zu missdeuten, denn wohl weniger erbt sich Bronchialasthma als solches fort, als vielmehr die nervöse Praedisposition, welche den Aushruch von Bronchialasthma begünstigt.

400nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; limn cliiiiliist hma. Amitomischc Vurinulrning'cn.

Ancli die Lebensstellung hat man in Betracht zu ziehen; ttbereinstimmencl wird angegehen, dass die Krankheit häufiger bei gut situirten Leuten als bei Annen angetroffen wird.

Klima und Jahreszeit können für gewisse Formen von Bronchialasthma von Bedeutung werden, indem kalte und unbeständige Witterung die Entstehung von Bronohlalkatarrh und dadurch wieder die Entwicklung eines vaso-secretorisohen Bronchialasthmas begünstigen.

II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Da Im Vorausgehendeii Bronchialasthma als Neurose iles Äocessorlo-Yagus bezeichnet worden Ist, so ist damit bereits angedeutet, dass es bisher nicht gelungen ist, anatomische Schädigungen der genannten Nervenbahn nachzuweisen, welche die während des Lehens beobachteten Erscheinungen erklärten. Selbstverständlich heisst dies nicht, dass Leichen von Asthmatikern immer ohne ana-tomisohe Veränderungen sind, namentlich bei dem reflectorischen Bronchialasthma werden sich Organerkrankungen (primäre), welche aus der Besprechung der Aetiologie von selbst erhellen, vorlinden. Auch sei schon hier darauf aufmerksam gemacht, dass Bronchialasthma zu gewissen seeundären Veränderungen in den Lungen fähren kann, wohin man namentlich acute Lnngenblähung, Emphysem und Atelektuse zu rechnen hat.

III.nbsp; nbsp;Symptome. Das klinische Bild des Bronchialasthmas ist gekennzeichnet durch Anfülle von A.thmungsnoth. Dieselben lassen den Typus von exspiratorischer Dyspnoe erkennen und sind mit nachweisbaren Zeichen von acuter Lungenblähung verbunden.

Diese Anfalle treten bald ohne alle Vorboten auf, oder sie hüten sieh durch Prodrome ein, wie durch allgemeine Abgesohlagenheit) Druckgeflihl Im Hinterkopf oder in der Stirn, Gähnen, Aufstossen, Erbrechen, Unregelmässigkeit des Stuhles, Aufgetriebenheit des Leibes, leichte Frostempflndungen u. s. f. Bei Manchen stellen sich als Prodrome Katarrhe der Augenbindehaut und Nasenschleimhaut ein, welche schnell nach abwärts wandern, die Bronchien befallen und dann zu einem Asthinaanfall führen, Auch wissen manche Patienten sehr genau, dass ihnen ein Anfall bevorsteht, sobald sie sich einer bestimmten Schädlichkeit ausgesetzt haben, welcher sie sich erfahrungsgemäss nicht ungestraft preisgehen dürfen. Die Ursachen können sehr unbedeutender Natur sein. So bekommen manche Kranke Anfälle, wenn sie im dunklen Zimmer oder bei geschlossenen Thüren schlafen, während sie das Entgegengesetzte gewohnt sind. Mitunter ruft der Eintritt der Menses bei Frauen Bronchialasthma bervor.

Am häufigsten brechen asthmatische Anfälle während der Nacht aus; namentlich sind es die ersten Stunden nach Mitternacht, in welchen die Beschwerden oft den Anfang nehmen. Zuweilen treten die Anfälle zu ganz bestimmten Stunden und an bestimmten Tagen auf, so dass man an eine larvirto Intonnittens denken möchte.

Werden die Krauken von einem asthmatischen Anfalle während der Nacht überfallen, so wachen sie plötzlich ans tiefem Schlafe mit dem Gefühl auf, dass sie ersticken müssten. Diese Empfindung nimmt schnell Überhand; je grössere Anstrengungen bei den Athmungs-bewegungen gemacht werden, um so stärker tritt das Gefühl des ungestillten Lufthungers zu Tage. Manche Kranke eilen sofort an das Fenster und lassen kühle Irische Luft iu's Zimmer, weil sie danach Erleichterung verspüren. Sehr bald stellen sich auf der lraquo;rust

Symptome.

401

pfeifende Geräusche ein, welche zuweilen so laut werden, dass man sie durch mehrere Zimmer hindurch vernimmt. In manchen Fällen kommt es während der Anfälle zu unwillkürlichem Harn- und Kothabgang. Nachdem die Patienten dem Tode nahe zu sein glaubten, wird die Athmung allmälig freier. Es tritt gewöhnlich leichter Husten mit sehleimig-eiterigem Auswurf ein. Das Pfeifen auf der Brust hört auf. Die Athmungsbewegungen erheischen jetzt keine abnormen Muskelanstrengungen mehr. Bei Manchen stellen sich Gähnen, Auf-stossen oder Erbrechen ein, und es bilden sich wieder gesunde Respirationsvorgängo aus.

Die Hauttemperatur fühlt sich gewöhnlich auffällig kühl an, aber auch die Bestimmung der Körpertemperatur mittels Thermometers lässt fast immer eine Steigerung vermissen. Der Puls ist gewöhnlich stark beschleunigt, klein und, wie auch unter anderen Verhältnissen von Kohlensäure Überladung des Blutes, stark gespannt.

Ein solcher Anfall kann wenige Minuten, in anderen Fällen jedoch eine, zwei und mehrere Stunden währen. Mitunter ist die Krankheit mit einem einzigen Anfalle abgethan. Bei anderen Patienten dagegen treten die Anfälle täglich und selbst mehrmals während eines einzigen Tages auf, doch wechseln auch unter den zuletzt genannten Umständen in der Regel freie Wochen oder Monate mit asthmatischen Zeiten ab.

Die objeetiven Yeränderungen während eines asthmatischen Anfalles sind folgende:

Die Kranken bieten Zeichen hoher inspiratorischen, vor Allem aber höchster exspiratorischen Athmungsnoth dar. Sowohl bei der In- als auch namentlich bei der Exspiration sind auxiliäre Athmungsmuskeln betheiligt. Unter den exspiratorischen Hilfsmuskeln kommen die Bauchmuskeln in Betracht, und vorzüglich zeigen sich die Recti abdominis bretthart während der Exspiration contrahirt. Auch werden durch die starke Contraction der Musculi transversi abdominis die unteren Rippen nach einwärts gezogen. Anderweitige Einziehungen dagegen werden am Thorax vermisst.

Das Zeitverhiiltniss zwischen der In- und Exspiration ist erheblich gestört. Zwar erscheint bereits die Inspiration verlangsamt, aber in viel höherem Grade ist die Exspiration verlängert, welche die inspiratorische Athmungsphase um das Zwei- bis Dreifache übertrifft. Damit geht Verlangsamung der Athmungsfrequenz Hand in Hand.

Bei Kranken, welche ausserhalb der Anfälle einen deutlich sichtbaren Spitzenstoss des Herzens darbieten, kann es sich ereignen, dass der Spitzenstoss in Folge von Ueberlagerung durch die geblähte linke Lunge während des Anfalles für das Auge verschwindet.

Bei vielen Kranken beobachtet man eine erzwungen e (passive) Körperlage. Je nach dem Grade des Lufthungers trifft man erhöhte Rückenlage, sitzende oder nach vorn übergebeugte Körperstellung an.

In den Gesichtszügen spricht sich meist die unsägliche Angst aus, von welcher die Kranken gefoltert werden. Audi bilden sich auf Haut und Schleimhäuten Zeichen von zunehmender Cyanose.

Bichhoret, Speciclle ]'athologio und Therapie. 5. Aufl. I.

402

Hroncliialiisl lima.

Die Halsvencn sehwellen zu fingerdicken blauen Strängen an und die Augen treten mehr nach ausseiraquo;, gleich als ob sie aus den Augenhöhlen hervordringen wollten. Mitunter kommt es zu subconjunctivalen Blutergüssen. Selbstverständlich sind diese letzteren Symptome sämmt-lich Zeichen der excessiven venösen Stauung, welche der gestörte Athmungsmechanismus im Gefolge hat.

Dauert der Anfall längere Zeit, so bedeckt sieh nicht selten die Haut mit klebrigem kalten Schweiss. Auch können sich Eingenommenheit dos Kopfes, Ohrensausen und Augenfiimmern einstellen. Dabei wird die Gesichtsfarbe blass und livid. In besonders hochgradigen Fällen tritt Benommenheit des Scnsoriums ein, wozu sieh Delirien und Zuckungen in den Gliedern hinzugesellen. Letztere Symptome hat man als Folge einer übermässig starken venösen Hirn-hyperaemie und Koblensäurcintoxieation zu betrachten.

Die Palpation fällt, soweit sie den Thorax selbst betrifft, ohne besonderes Ergebniss aus, höchstens kann man die giemenden und pfeifenden Ronohi als Bronchialfremitus hindurchfühlen. Auch sind (wenigstens theoretisch) Bedingungen gegeben, dass zur Zeit eines asthmatischen Anfalles der Stimmfremitus schwächer ist, als in der anfallsfreien Zeit, weil die feinen und feinsten Bronchien verengt sind nm\ die Luftwellenleitung vom Kehlkopf durch die Bronehial-wege zum Thorax behindert ist. Wir wollen nicht versäumen, an dieser Stelle noch darauf hinzuweisen, dass man sich in vielen Fällen durch die Palpation davon überzeugen kann, dass das Zwerchfell während der Anfälle seine normalen Exeursionen ausführt.

Bei der Percussion wird bei uncomplicirtem Bronchialasthma unter allen Umständen Dämpfung vermisst. Nur dann, wenn Bronchialasthma über grösseren Abschnitten der Lunge zu Lungencollaps (Ateleotase) führt, würde Dämpfung zu erwarten sein.

Der Percnssionsschall zeichnet sich häufig durch ausserordcntlieh bedeutende Lautheit, Tiefe und tympanitisclien Klang aus, Eigenschaften, welche bei der Percussion der seitlichen und hinteren Tboraxgegenden besonders deutlich hervorzutreten pflegen. Bienncr verglich diesen Percnssionsschall mit dem Schalle einer percutirten Pappschachtel und nannte ihn daher auch Schachtelton. Er glaubt seine Entstehung auf eine stärkere Spannung des Alveolargewebes zurückführen zu müssen.

Für Bronchialasthma besonders charakteristisch ist, dass die unteren und vorderen medianen Lungengrenzen nach unten und stenialwärts verschoben und bei den Athmungsbewegungen auffällig wenig oder gar nicht beweglich sind. Diese Veränderungen sind als Zeichen von acuter .Lungenblähung anzusehen. Die obere Lebergrenze steht um ein bis drei Intercostalräume tiefer als normal und das Gebiet der Herzdämpfung erweist sich als sehr beträchtlich verkleinert. Auch bleiben die Dämpfungsgrenzen während der In-und Exspiratibn fast unverändert. Hört laquo;1er Anfall auf, so rückt die Lebergrenze wieder nach oben an ihre normale Stelle und auch die Herzdämpfüng nimmt wieder ihren alten Umfang an. Diese Veränderungen können sich im Verlaufe von wenigen Minuten vollziehen. Nur dann, wenn sich asthmatische Anfälle häufig wiederholen, bleibt die Verschiebung der Lungengrenzen bestehen, indem die anfänglich

Symptome.

403

acute und vorübergehende Lungenblähung zu einer dauernden Blähung, lt;1. h. zu Lungenemphysem führt.

Der lauten giemenden und pfeifenden Geräusche, welche die Kranken auf weite Entfernung zu verbreiten pflegen, wurde bereits im Vorausgehenden kurz gedacht. Achtet man auf die Zeit ihres Eintrittes, so erkennt man leicht, dass sie während der Inspiration entweder ganz fehlen oder jedenfalls erheblich sparsamer und weniger intensiv sind, als während der Exspiration. Sie stellen Stenosengeräusche dar, und man wird daraus folgerichtig schliessen, #9632;dass sich eine etwaige Verengerung in den Broachialwegen gerade während der cxspiratorischen Athmungsphase ganz besonders geltend macht. Begreiflicherweise erscheinen sie noch lauter, wenn man das Ohr dem Thorax unmittelbar oder mittelbar auflegt.

Geht der Anfall dem Ende entgegen, so werden die Ronchi sibilantes sparsamer und treten feuchte klein- und mittelgrossblasige Easselgeräusche an ihre Stelle. Gleichzeitig stellt sich moist die Expectoration eines sparsamen schleimig-eiterigen Auswurfes ein.

Vesiculäres Atlimungsgeräusch wird in der Regel während eines asthmatischen Anfalles nicht gehört. Es liegt dies einmal daran, dass die lauten Ronchi sibilantes das Atlimungsgeräusch verdecken, ausser-dem aber müssen die verengten Bronchien eine Abschwächung oder gar Aufhebung des Athmungsgeräusches bedingen, das nichts Anderes als ein von dem Kehlkopfe nach abwärts geleitetes, aber durch die Lungenalveolen in eine vesiculäre Form umgewandeltes Bronchial-athmen, eigentlich Laryngealathmen, ist. Mitunter tritt es an einzelnen Stellen ^-anz vorübergehend auf, von einem zischenden Geräusche eingeleitet, welches den Eindruck hervorruft, als ob ganz plötzlich eine verengte Stelle von dem respiratorischen Luftstrom überwunden worden sei.

Sclion Lnenner hat das Fehlen des vesiculären AthmuiiKSgeräusches als ein sehr wichtiges Zeichen hei Bronchialasthma gekannt. Zugleich machte er darauf aufmerksam, dasa das VesiculäratInnen meist wieder erscheint, wenn man die Kranken auffordert, möglichst ruhig einzuathmen und jede foreirte und irreguläre Athmungshewegung zu unterdrücken, Cliapmml hat sogar behauptet, dass diese Erscheinung nie anders als hei wahrem Bronchialasthma vorkomme.

Die Stimme der Kranken ist meist heiser und leise; auch sprechen viele mit Fistelstimme. Zugleich ist die Sprache wogen der unregelmässigen Atlimungsbcwegungcn vielfach unterbrochen und schnappend. Den Meisten macht das Sprechen sehr grosso Beschwerden, weil sie dadurch in ihren Athmungsanstrengungen wesentlich behindert werden; Viele begnügen sich daher mit Zeichensprache.

Die Herztöne sind während des Anfalles oft ausserordentlieh leise, was dadurch bedingt wird, dass sich die geblähten medianen Lungenränder über die vordere Herzfläche schieben und die Töne dämpfen.

Während des Anfalles fehlt meist jegliche Expectoration. Erst am Ende eines Anfalles stellt sich leichter Hustenreiz ein, und es werden ein oder mehrere EsslöfFel eines grauweisslichen, glasigen, klebrigen und schaumigen Auswurfes nach aussen befördert. Mitunter ist derselbe dick und zäh wie Gelatine, so dass man ihn fast schneiden kann. Ausser mannigfaltigen Flöckchen, Fäden und Klümp-chen trifft man in dem Auswurfe vielfach graugelblicho, grauweisse

2(5*

mal

404

Bronchialasthma.

oder gelblich gefleckte Fäden an, welche Leyden zuerst, dann Ungar #9632;und besonders eingehend Curschmann beschrieben haben. Letzterer benannte sie als Spiralfäden oder Spiralen. (Vergl. Fig. 109.) Sie erreichen einen Dixrchmosser von 0'5 bis 1 Mm. und eine Lange-von 2 bis 3 Cm., mitunter noch darüber hinaus, so in einem Falle von Curschmann bis 10 Cm.

]!ei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes zeigen sich die durch grosso Derbheit und Widerstandsfähigkeit gegen Druck ausgezeichneten Spiralen von fadenartigen Bildungen ziisamniengesetzt, welche sich oft zierlich um einander schlingen (Fig. 110), mitunter aber auch an den Enden faserig auseinanderstrahlen (Fig. 111). Vielfach beobachtet man in ihnen einen lichten centralen Faden (vergl. Fig. 112). Oft sind sie in Schleim eingehüllt (vergl. Fig. 113). Pel fand, dass sich die Spiralen in Kalilauge und Barytwasser auflösen, und schliesst daraus, dass sie wenigstens zum grössten Thcil aus Schleimfaden bestehen Aehnlich äussert sich Patdia, welcher sie aus abgestossenen und gewaltsam zusammengepressten Epithelzellen der Bronchialschleimhaut hervorgehen lässt. Ueber die Entstehung ihrer Form unternahm zuerst Liisberg Versuche. Er stellte künstlich ähnliche Gebilde her, wenn er geschmolzenes Wachs durch eine feine Oeifnung presste. Er zieht daraus den durchaus nicht unwahrscheinlichen

Schluss, dass die Spiralen nicht etwa die Ursachen des

Fig. 109.

Asthmaanfallos sind, sondern erst durch diesen hervor-

gerufen werden, wenn sich Secret durch die verengten

Bronchien durchzuzwängen hat. Gtrlach freilich lässt die Spiralen durch Drehungen des Bronchialsecretes innerhalb der Bronchien entstehen, welche durch den respiratorischen Luftstrom hervorgerufen werden. Die Bedeutungslosigkeit der Spiralen gegenüber dem Ausbruch von asthmatischen Anfällen wird noch dadurch bestätigt, dass Spiralen keineswegs ausnahmslos bei Bronchialasthma vorkommen, und dass sie sich andererseits bei Krankheiten finden, hei denen sich keine asthmatischen Zufälle zeigen.

Escherich begegnete ihnen bei fibrinöser Bronchitis

Astlimaspiralo aulaquo; dorn Auswurfe bei Bronchialasthma.

eines 37jiihrigen Mannes. Natürliche Grüsse. (Eigene Beob-

aclitung. Züricher Klinik.)

und Curschmann selbst hat sie bei Bronchialkatarrh beobachtet. Letzterer meint, dass eine gewisse Ausbreitung seiner sogenannten Bronchiolitis exsudativa dazu gehöre, wenn Bronchialasthma auftreten soll. Bei ftbrinoscr Pneu

monic haben Vierordt und v, Jaksch Spiralen im Auswurf gesehen, jedoch muss ich hervorheben, dass es sich hier nach eigenen Erfahrungen nicht um eine ausnahmsweise, sondern eher um eine fast regel-mässige Erscheinung handelt. Im Auswurf bei Lungenoedem, welcher durch die Function einer serösen Pleuritis entstanden war, hat Koväcz Spiralen gefunden.

Sowohl in den einhüllenden Schleimmasscn, als auch innerhalb der Spiralen selbst kommen Nester von Bundzellen vor. In den Spiralen linden sie sich namentlich an solchen Stellen, welche makroskopisch undurchsichtige gelbliche oder gelblich-grüne Flocken darstellen. Oft bekommt man hier bei Druck auf das Deckgläschen einen erdigen Widerstand und ein knirschendes Geräusch. Vielfach sind die Eundzellen in körnigem Zerfall begriii'en und innerhalb des körnigen Detritus finden sich oft in erstaunlicher Menge eigenthümlich spitzige Krystalle, welche Leyden zuerst als ein regelmässiges Vor-kommniss bei Bronchialasthma erkannte, und die daher Zc_)'rft'laquo;'sche Asthma-kry stalle genannt sein mögen. Dieselben stellen Doppel Pyramiden dar, welche bei Druck auf das Deckgläschen nicht selten in Querstücke zerspalten (vergl. Fig. 114). Sie sind von sehr wechselnder ürösse, meist kleiner zu Beginn, länger, aber dann auch nicht selten wie angefressen aussehend gegen Ende eines asthmatischen Anfalles. Liess ich ein mikroskopisches Präparat 24 oder 48 Stunden lang stehen, so waren die Krystalle bedeutend grosser geworden, aber ihre Zahl hatte sich verringert (vergl. Fig. 115), ebenso die Zahl der Ilundzellen zwischen ihnen. Ucbrigens kann man sie noch nach vielen Wochen auf Praeparaten, welchen man nichts zugesetzt hat, wiederfinden. Lewy stellte Dauerpraeparate der Krystalle dadurch her, dass er den krystallhaltigcn Auswurf in dünner Schicht auf einem DeckgUischen ausbreitete, in Alkohol fixirte und in Xylol-Canadabalsam aufbewahrte. Auch vermochte er die Krystalle durch alkoholische Fuchsinlösung zu färben; in wässerigen Lösungen würden sie sich lösen. Siestimmen mit den aus leukaemischen Leichentheilen bekannten C/umvf-JVciiimin/t'sahon Krystallen in Form und Reaction völlig überein, denn sie zeigen Löslichkeit in warmem Wasser, Ammoniak,

Symptome.

405

Kali- und Natronlauge, Essig-, Salz-, Salpeter- und Schwefelsäure, während sie in kaltem Wasser, Aether, Alkohol und Chloroform unlöslich sind. In Glycerin quellen sie bis zum Unsichtbarwerden auf. Ungar konnte die Krystallo künstlieh zur Ausscheidung bringen, wenn er Sputum in der feuchten Kammer aufbewahrte. Dabei zeigte sich, dass ihre Bildung in nächster Beziehung zu den Eundzellen steht, sowohl in localer als auch in genetischer. Oerfel nimmt sogar an, dass Mikrococcen zu Zerfall von Rundzellen fuhren und dass sich aus der körnig zerfallenen Masse die Krystallo ausscheiden. Anders äussert sich Patella, welcher die Krystalle aus einer Degeneration der Spiralen hervorgehen lässt, eine Ansicht, welche schon deshalb wenig Wahrscheinliches hat, weil häufig Asthmakrystalle ohne Spiralen im Auswurf vorkommen, lieber ihre chemische Natur ist vielfach discutirt worden. Friedreich und Huber erklärten sie für Tyrosin-krystalle, was sehr unwahrscheinlich ist; Salkowshy lässt sie aus einer krystallinischen mucinähnlichen Substanz bestehen; Schreiner endlich kam zu dem Ergebuiss, dass es sich um eine phosphorsaure Verbindung einer organischen Base von der ungefähren Zusammensetzung C.j H₅ N handele.

Leyden machte darauf aufmerksam, dass der Auswurf bei Bronchialasthma reich an laquo;osinophilen Zellen ist, und war geneigt, seine Asthmakrystalle von diesen eosinophilen

Fig. 110.

Fig. in.

Fig. 113.

Fig. 112.

Asthmaspirula von demselben Kranken wie Fig. WO. Vergrüssonmg 27lifacli.

Zellen herzuleiten. Allein ich muss nach eigenen Erfahrungen Schmidt Recht gehen, wenn er behauptet, dass ein reichliches Vorkommen von eosinophilen Zellen im Auswurf nicht für Bronchialasthma charakteristisch ist. Daran ändert sich nichts, dass v, Norden im Blute zur Zeit eines asthmatischen Anfalles die Zahl der eosinophilen Zellen zunehmen sah. Auch die Ley den'sehen Asthmakrystalle kommen nicht etwa bei Bronchialasthina allein vor. Bei leukaemischen Leichen trifft man sie im Blut und in vielen Organen an. Im Knochenmark, welches einige Zeit der Luft ausgesetzt gewesen ist, beobachtet man sie auch in vielen nicht leukaemischen Leichen. Aber man ist ihnen auch bei Bronchialkafarrh, in den Gerinnseln bei fibrinöser Bronchitis und bei Lungenschwindsucht begegnet; in einem Falle habe ich sie im pleurifischen eiterigen Exsudate gefunden, ebenso Grawitz. Auch bei der Distomiasis pulmonalis (vergl. einen späteren Abschnitt über Haemo-ptoe) finden sie sich nach Seheulie ausnahmslos im Auswurf, und zwar in sehr grosser Menge, desgleichen im Auswurf bei durchgebrochenen Lungenechinococcen Leie/denslenil. Aussei' im Auswurf fand ß. Fraenkel bei sogenanntem Nasenasthma auch im Nasenschleim Asthmakrystalle und Seiffert berichtet, dass er sie aus zeniuetschten Neubildungen der Nase herstellen konnte, wenn er kleine Partikelchen in einer feuchten Kammer aufbewahrt hatte. Im Darminhalt von Fröschen habe ich sie schon vor langer Zeit gesellen, aber auch im

406

Bronchialasthma.

Koth des Menschen linden sie sich hei Anchylostomiasis sehr gewöhnlich (Leichtenstern)* Böttcher heschrieh sie in der Samenflüssigkeit Spermakrystalle , doch wies neuerdings PUrbringW nach , dass sie hier nur dem Secret der Prostata eigenthümlich sind.

Bemerkenswerth ist noch, dass Ungar in einer Beobachtung ausscr Zo'nf'schen Krystallen zur Zeit der asthmatischen Anfälle Krystalle von oxalsaurem Kalk vorfand. Dieselben waren an der charakteristischen Octaederfonn leicht kenntlich. Sie lösten sich in Salzsäure, Salpetersäure und Schwefelsäure, blieben dagegen in kaltem und heissem quot;Wasser, in Essigsäure, Ammoniak, Kali- und Natronlauge, in Alkohol und Aether ungelöst. Oxalurie bestand dabei nicht. Levy beobachtete neben Asthmakrystallen vielfach Rosetten von durchsichtigen Krystallen, welche er als einfach saures Calcium-phosphat erkannte.

Derselbe Autor betont, dass sich in Fällen, in welchen Ltyden'wiha Asthma-krystalle vorkommen, stets reichlich losgestossene Flimmerepithelien aus den Bronchien finden, während die Spiralen von grossen runden Zellen umgeben sind, wie sie die Wandbekleidung der respiratorischen Bronohiolen und Alveolen bilden. Mithin erkennt

Flg. 114.

Leyc/en'sc/ic Asthmakrystallo (Charcot-Ncumann'scha Krystalle) von dem Manne wie die Figuren 100113. Vergrösserung 275fach.

man die Zeichen eines lebhaften desquamativen Katarrhes in den feinsten Luftwegen, welche nach Lewy das Wesen des Bronchialasthmas ausmachen sollen, v. Norden machte noch auf das Vorkommen von Pigmentzellen aufmerksam, die er von kleinen Blutungen herleitet, welche einen asthmatischen Anfall begleiten können. Er wies das Pigment als Haemosiderin nach, da es sich bei Zusatz von Salzsäure und Ferro-cyankalium blau färbte.

Lässt man den Auswurf von Asthmatikern einige Zeit an der Luft stehen, so nimmt er mitunter eine grüne Farbe an fRosenbach, Curschmann) und es gelingt, den grünen Farbstoff' durch Alkohol zu extrahiren. Rosenbach meint, dass die grüne Farbe mit der Entwicklung von Pigmentbactcrien zusammenhänge, was jedoch Curschmann nicht bestätigen konnte (vergl. dazu die Angaben von Escherich, Bd. I, pag. 375).

Ueber den mechanischen quot;Vorgang während eines asthmatischen Anfalles ist viel gestritten worden. Die klinischen Erscheinungen lassen sich, wie zuerst Romherg und später namentlich Bicrmer hervorgehoben hat, für manche Fälle am besten durch die Annahme erklären, dass es sich um eine krampfhafte Contraction der glatten

Pathogenese.

407

ßronchialmnsciilatur handelt, deren Folgen an den feineren und feinsten Bronchien wegen ihrer Nachgiebigkeit ganz besonders hervortreten. Hat doch Rindfleisch gezeigt, da?s die feinsten Bronchialausläufer mit einer Art von imisculosetn Sphincter umgeben sind. Begreiflicherweise wird durch Verengerung der feineren Bronchien sowohl der inspiratorische als auch der exspiratorische Respirationsact gestört, aber besonders muss letzterer Noth leiden, weil während der Exspiration die Wirkung des Bronchialmuskelkrampfes noch durch den exspiratorischen Druck gesteigert wird, welchem die feinen Bronchialenden notwendigerweise unterliegen. Diese mechanischen Störungen sind offenbar geeignet. Zustände von acuter Lungenblähung zu erzeugen, indem während der Exspiration nicht genügend Luft aus den Alveolen entweichen kann, während bei der Inspiration bis zu einem bestimmten Grade ein gewisses Luftquantum in die Alveolen fortdauernd eindringt. Das anfängliche Fehlen aller bronchitischen Erseheinungen und der schnelle und sichere therapeutische Erfolg, welchen genügend grosse Gaben von Narcoticis hervorbringen, muss dieser Anschauung zur Stütze gereichen. Allein diese Theorie reicht nicht für alle Fälle aus. Es kommen für manche andere vasomo-secre-torische Störungen in Betracht und es ist ein Verdienst von '/'//. Weber, hierauf

FiR.116.

Dasselbe I'mepn.rnt und dieselbe Stelle wie Fig. 112 nach 24sfiindigem Stehen.

mit Nachdruck hingewiesen zu haben. Eine plötzliche Schwellung der Schleimhaut in den feineren Bronchien ruft hier dieselbe Wirkung wie der Bronchialmuskelkrampf hervor.

Wintrieh und späterhin v. Bamberger leiteten den asthmatischen Anfall von einem tonischen Zwerchfellskrampf ab. Auch Kdinger amp; Riegel haben diese Theorie durch Thierexperimente zu stützen gesucht. Jedoch lässt sich gegen dieselbe einwenden, dass man sich nicht selten während eines asthmatischen Anfalles beim Menschen von der Thätigkeit des Zwerchfelles überzeugen kann, und dass sonstige klinische Erfahrungen nicht dafür sprechen, dass die Erhaltung des Lebens trotz mehrstündigen Zwerchfellstetanns möglich sei.

Lebert hat zwischen der eben genannten und der zuerst aufgeführten Theorie eine vermittelnde Stellung einzunehmen gesucht. Er meinte, dass zwar der Bronchialmuskelkrampf das Primäre sei, dass derselbe aber reflectorisch noch einen Krampf des Zwerchfelles auslöse. Aus dem Vorausgehenden erhellt bereits, was sich gegen diese Theorie einwenden lässt.

Manche Autoren erklären den asthmatischen Anfall für nichts Anderes als für einen gewöhnlichen, mit sehr starker Schwellung der Bronchialschleimhaut verbundenen

#9632;

408nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bronchialasthma. Diagnose. Differentialdiagnose.

Catarrhus acutis simua, wogegen sich jedoch anführen lässt, dass darnach das plötzliche Auftauchen und Verschwinden der Erscheinungen unerklärt bliebe.

Was die asthmatisclie Disposition an sich betrifft, so haben wir nichts dem hinzuzufügen, was bei Besprechung der Aetiologie gesagt worden ist. Dass es sich in manchen Fällen um schwere Schädigungen des gesammten Nervensystomes handelt, erkennt man daraus, dass man Bronchialasthma mit anderen Neurosen abwechseln sieht. So beschrieb Salter eine Beobachtung, in welcher asthmatische und epileptische Anfälle alternirten und aucli Eulenburg fand mehrmals, dass Asthma mit Homikranie oder Angina peotoris alternirte. Atirwrtlaquo; berichtet neuerdings, mehrfach beo1)achtet zu haben, dass Anfülle von Bronchialasthma mit Geistesstörungen abwechselten, oder dass letztere mit dem Verschwinden von Bronchialasthma zum Ausbruche kamen. Erwähnt sei noch, dass man mehrfach ein Zusammentreffen von Asthma mit Urticaria der Haut beschrieben hat (Raynaud, Brigault, Ungar).

IV. Diagnose. Die Diagnose eines Bronchialasthmas ist in den meisten Fällen leicht. Anfiille von Athmungsnoth, exspiratorisclie Dyspnoe und Zeichen acuter Lungenblähung kommen kaum bei einer anderen Krankheit zusammen vor. Wenn man Verwechslungen gemacht hat, so hat dies meist daran gelegen, dass man sich durch gewisse äussere und in der Hegel falsch gedeutete Aehnlichkeiten hat täuschen lassen.

Bei Lähmung' der Museuli crico-urytaenoidei postici treten, namentlich bei hysterischen Personen, ebenl'alls Anfalle von Athmungsnoth auf, jedoch haben dieselben stets Inspiratorlsohen Charakter. Werden sie doch dadureli erzeugt, dass durch den inspiratorlsohen Luftstrom die wahren Stimmbänder durch Aspiration einander genähert werden und damit den Zutritt der Luft zu den Lungen erschweren.

Auch bei Verengerung des Kehlkopfes oder der Luftröhre dureli Diphtherie (Croup) oder Fremdkörper oder durch Compression von aussen können Anfälle von Athmungsnoth auftreten, allein auch diesiraquo; sind regelmässig mit inspiratorischer Dyspnoe verbunden.

Bei den seltenen Formen von tonischem Zwerchfellskrampf (Zwcrchfcllsasthma) bleibt der Thorax secundenlang in inspiratorischcr Stellung stellen, die Einathmuug geschieht kurz und krampfhaft, ähnlieh einem Singultus, das Epigastrium wölbt sieli dabei nach aussen, das Herz rückt nach unten und medianwärts, man fühlt das krampfhaft contrahirte Zwerchfell, und die Patienten empfinden häufig Schmerz in der Zwerehfclls-gegend.

Eine Unterscheidung von gewöhnlicher Dyspnoe ist meist leicht; schon Anfang und Verlauf der Athmungsnoth geben für ernste diagnostische Zweifel kaum Raum.

Von einem Asthma eardiale unterscheidet man Bronchialasthma dadurch, dass bei letzterem bronchitische Erscheinungen vorwiegen, während bei ersterem Herzdilatation, häufig unregelmässige Athmung und kleiner Puls nachweisbar sind.

Treten asthmatische Anfälle immer nur während des Schlafes auf und bietet sich keine Gelegenheit, ihren Verlauf zu überwachen, so kann man durch anamnestische Angaben verleitet werden, Bronchialasthma mit Alp-

Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;409

drücken, Incubus, zu verwechseln. Man halte sich hier daran, dass das Alpdrücken verschwindet^ sobald der Kranke erwacht, während asthmatische Beschwerden gerade dann zunehmen.

V.nbsp;Prognose. Einen so gefahrvollen Charakter auch die Symptome eines asthmatischen Anfalles äusserlich darzubieten pflegen, so darf man im Allgemeinen doch die Prognose nicht ungünstig stellen, denn sobald der Tod durch Kohlensäurevergiftung droht, tritt fast immer Lähmung der Bronchialmuskeln ein und der Krampf hört auf.

#9632; Nur selten hat man den Tod während eines asthmatischen Anfalles erfolgen gesehen; bei Andral ist ein Beispiel dafür zu lesen.

Was die Prognose rücksichtlich dauernder Heilung anbetrifft, so hängt dieselbe grösstenheils von der Natur der Grundkrankheit ab. Ist letztere zu lieben, so hören in vielen Fällen die asthmatischen Beschwerden gleichfalls für immer auf.

Auch das Alter kann bei der Prognose eine gewisse Rolle spielen, weil erfahrungsgemäss Bronchialasthma, welches während der Kindheit erworben wurde, öfter einer vollkommenen Heilung zugänglich ist als ein in späteren Lebensjahren entstandenes. Nicht selten aber hält die Krankheit Zeit des Lebens an; beispielsweise berichtet Salter über eine Beobachtung, in welcher sie sich über 64 Jahre hinzog.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung des Bronchialasthmas hat sich zwei Aufgaben zu stellen, einmal einen bestehenden asthmatischen Anfall möglichst schnell zu unterdrücken, weiterhin aber seiner Wiederkehr entgegen zu arbeiten.

Ist ein asthmatischer Anfall zum Ausbruch gekommen, so befreie man den Kranken von allen beengenden Kleidungsstücken und lasse ihn in einem hohen mit frischer Luft erfüllten Zimmer Aufenthalt nehmen. Manche Kranken wissen erfahrungsgemäss, dass ihnen gewisse Hausmittelquot; Erleichterung bringen. Dahin gehören der Genuss einer Tasse starken Kaffees, das Schlucken von Eisstüekchen oder Fruchteis, das Bauchen einer Cigarre u. s. f. Mitunter üben gewisse äussere Umstände einen auffällig günstigen Einfluss aus. Beispielsweise erzählt Trousseau von einem Herrn, welcher bei seinen Anfällen wesentlich erleichtert wurde, sobald das Schlafgemach durch mehrere Lampen hell gpmacht wurde. Ist ein asthmatischer Anfall durch bestimmte Gerüche hervorgerufen, so wird man selbstverständlich die Noxe schnell aus dem Bereiche des Kranken entfernen oder noch besser das Zimmer wechseln lassen.

Unter Medicamenten stehen die Narcotica an Sicherheit der Wirkung obenan. Vor Allem mache man von Chloralhydrat Gebrauch :

ßp. Chlorali hydratl 2'0

1gt;. t. d. Nr. V in vitro bene occlanso, S. Jiel Anfall 1 Pulver anf 1 Weinfflas Zuckertvasser zu nehmen, tvenn nötftiff nach Yj Stunde die gleiche Portion,

Man darf mit den Gaben nicht zu zaghaft sein; eine volle Dose wirkt bei weitem sicherer, als wenn man unschlüssig und zögernd kleine und verzettelte Gaben reicht. Auch eine subeutane Morphium-injection:

410nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bronchialasthma,

Rp. Morphini hydrochloric. 0'3

Glycerini, Aq. deatillat. aa, S'O. MDS. '/a Spi'itze sitbetitan.

Morphium als Pulver (O'Olö) und andere Opiumpraeparate sind empfohlen und versucht worden, ohne jedoch mit Ausnahme des Morphiums den zuverlässigen Erfolg des Chloralhydrates zu übertreffen.

Von der Anwendung anderer Narcotica, wie von Belladonnapraeparaten, Cannabis indica, Strychnin, Ergotin , Lobelia inflata u. s. f., darf man sich keinen zu grosseu Vortheil versprechen, obschon neuerdings Graham Brown fand, dass namentlich Atropin im Stande sei, die constrictorischen Nervenfasern des Vagus für die Bronchialmuskcln zu lähmen. Moster sah guten Erfolg von subeutaner Injection von Cocaiflum salicylicum (O04), welches zuerst Beschorner gegen Bronchialasthma empfahl; auch hat man Cocain-pinselungcn (ö10⁰/o) der Nasenschleimhaut gerühmt, wenn asthmatische Anfälle bei Reizung bestimmter Stellen der Nasenscbleimhaut ausgelöst wurden. Bäh rühmt sehr die Wirkungen des Antipyrins und Antifebrins.

Neuerdings haben Pemoldt, Schnitsler u, A. angegeben, dass nach dem Gebrauch von Extractum Quebracho (vergl. Bd. I, pag. 3(18) die Athmungsnoth schwinde.

Vielfach sind Inhalationen empfohlen worden, doch vermochten wir bisher gegenüber dem Chloralbydrat oder Morphium keinen Nutzen davon zu erkennen. Mau hat angerathen und versucht: Chloroform, Amylnitrit, Aether sulfuricus, Ammoniak, Jodaethyl, Bromaethyl, Arsenik, Oleum Terebinthinae u, s. f. See hat neuerdings sehr dringend Einathmuugen von Pyridin gerühmt. Mau bringe i) Gnu. in eine Untertasse, stelle diese in die Mitte eines kleinen Zimmers und lasse den Patienten drei Male täglich von einer Zimmerecke aus 20 bis ;50 Minuten lang die Luft einathmen. Es stellt sich danach nicht selten Schlafneigung ein. Zwei meiner Kranken haben nicht die mindeste Besserung nach Pyridineinathmungen verspürt.

Auch gehören hierher das Verbrennen von Arsenik- oder Salpeterpapier (Fliess-papicr in eine gesättigte Lösung von Salpeter getaucht, getrocknet und dann angezündet), das Hauchen von Strammoniumcigarren (Steehapfelblätter gemischt mit Salbei- oder Tabakblättern), oder von Hanf-, Arsenik- oder Camphercigarrcn. Die vielfach gegen Bronohial-astbnia angepriesenen Cigarettes d'Espir bestehen aus Belladonna, Hyoseyamus, Strammonium und Opium, während Gerard's Cigaretten Belladonna, Strammonium, Salpeter und zerriebene Mohnkapseln enthalten (Kubornj, Bombeion empfahl Cigaretten, welche mit dem alkoholischen Extracte von Zweigspitzen und Blättern der Grindelia robusta imprägnirt sind. Nach Untersuchungen von Koch scheint es, dass alle diese Mittel nur dadurch wirken, dass sie auf die Schleimhaut einen gewissen und so zu sagen umstimmenden Reiz ausüben.

Ducros rühmte, während der Anfalle die hintere Eachenwand mit einer Lösung von Ammoniak und Wasser (aa.) zu bepinseln, jedoch ist dieser Eingriff in manchen Fällen gerade danach angethan, die Anfälle zu steigern.

Handelt es sich um einen überfüllten und verdorbenen Magen, so kann die Anwendung eines Brechmittels grossen Nutzen bringen: Rp. Hol. Apomorphin. hydrochloric. O'li: 10. DS. V4Vz Spritse subeutan.

AVill man der Wiederkehr von Anfällen vorbeugen, so hat man vor Allem die Grundursachen zu berücksichtigen, wobei begreiflicherweise sehr verschiedene Behandlungsmethoden in Betracht kommen, chirurgische und gynaekologische Eingriffe neben inneren Mitteln. Am schwersten kann man dieser Indication beim essentiellen Bronchialasthma nachkommen. Besonders günstige Erfolge sind neuerdings von der galvanokaustischen Behandlung oder Excision der Schleimhaut der unteren Nasenmuschel berichtet worden (HackJ, wofür Wille freilich eine Behandlung mittels schwacher Inductionsströme an die Stelle gesetzt wissen will.

Liegen hartnäckige Bronchokatarrhe einem Asthma zu Grunde, so empfiehlt sieh die Anwendung von verdichteter oder verdünnter Luft, doch muss man darauf vorbereitet sein, dass sich

riH

Therapie.

411

namentlich nach den ersten Inhalationsversuchen gerade Asthmaanfälle einstellen. Auch Inhalationen von Sauerstoff und Wasserstoffsuperoxyd sind versucht und gerühmt worden.

Ein Kranker von A'ossbac/i construirte sich einen Athmungsstuhl, der hierund da empfohlen worden ist, während .S'toM/i^gürtelartigo Bandagen für den Thorax anwendete.

In vielen Fällen erreicht man einen grossen Erfolg durch Wechsel des Aufenthaltsortes. Im Sommer wähle man Aufenthalt an der See oder an schattigen Gebirgsorten; im Herbst schicke man die Kranken an den Genfer See oder nach Tirol, im Winter in die italienischen klimatischen Curorte, nach dem Süden von Frankreich oder Spanien, nach Egypten oder Madeira (vergl. Bd. 1, pag. 96).

Bei Gichtikern und Dyspeptikern gebe man strenge diätetische Vorschriften und verordne Trinkcuren in Carlsbad, Kissingen, Marienbad, Homburg, Tarasp oder an ähnlich wirkenden Orten.

Halten die Anfälle einen bestimmten Rhythmus inne, so kann die Darreichung von Chinin grossen Nutzen bringen.

Bei nervösen Personen hat man sich der Nervina zu bedienen (Bromkalium, Valeriana, Castoreum, Liquor Kalii arsenicosi, Auro-Natrium chloratum, Zink-, Kupfer-, Silberpraeparate u. s. w. Auch können bei ihnen Aufenthalt an der See oder im Gebirge, selbst Kalt-wassercuren gute Erfolge bringen. Besteht daneben Anaemie, so mache man von Eisenpraeparaten und Eisenwässern Gebrauch.

Es kommen liier mitunter sehr merkwürdige therapeutische Erfolge vor. Bei einem Soldaten , bei welchem ich eine sehr grosse Zahl von empfohlenen Heilmitteln durchversucht hatte, trat sehr schnelle Heilung ein, als ich ihm Liquor Kalii arsenicosi verordnet hatte. Ein halbes Jahr spiiter erfolgte ein Rückfall und von Neuem brachte der Arsenik einen überraschend schnellen Erfolg. Bei einem anderen Kranken der Züricher Klinik konnte ich durch nichts anderes als durch Einathmungen von Amylnitrit einen nachhaltigen Erfolg erzielen, dagegen habe ich in einer grossen Zahl von Beobachtungen noch niemals einen Erfolg von Nitroglyccrin gesehen.

In vielen Fällen bewährt sich eine längere Anwendung von Jodkalium:

Ep. Sol. Kalii Jodat. 5'0:200.

DS. Dreimal tilf/Uch 1 Esslöffel.

welches das Hauptconstituens eines weitverbreiteten Geheimmittels von Äubfie darstellt. Man sollte mit diesem Mittel immer den Anfang machen, wenn keine anderen Specialindicationen vorliegen.

Auch hat Leyden mit Hecht Inhalationen von Kochsalz xmd kohlensaurem Natrium mehrmals am Tage empfohlen, um die sich bildenden Asthmakrystalle sofort zu lösen und dadurch einer Wiederholung von Anfällen vorzubeugen:

Ep. JVafrli chloratl

Natrii carbonic, aa. 2'0

Aq. flestillat. ad 200.

MDS. Viermal tüglich ztir Inhalation.

Faulkner pries für manche Fälle Bepinselungen der Hals- und Nackengegend (Vagusregion) mit Jodtinctur, Andere rühmten die Erfolge der Elektricität. Während Schmitz guten Erfolg sah, wenn er die Elektroden eines galvanischen Stromes neben dem Schildknorpel am inneren Kopfnickerrande aufsetzte, befürwortet Nefftel die Anwendung nur eines Poles, am besten des Poles (Anode) auf den Halsvagus. Brenner applicirte den Pol auf den Nacken, den Pol auf den Vagus zwischen Kehlkopf und Kopfniekcr. Caspari stellte den Pol auf das Kreuzbein und wandte den Pol labil längs der ganzen Wirbelsäule täglich 1020 Minuten an. Schaffer endlich zog starke faradische Ströme in Anwendung und will durch Aufsetzen beider Elektroden unter den Unterkieferwinkeln oder in der Höhe des Schild-

412nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Adenopathia tracheo-broncliialis.

knorpela (2 Male tagl. 1530 Minuten lange Sitzung) asthmatische Anfälle beseitigt haben. Eingehende Erfahrungen über die Ergebnisse der elektrischen Behandlung liegen jedoch zur Zeit nocli nicht vor, am ehesten angezeigt erscheint sie bei essentiellem Asthma, aber hier muss man es unentschieden lassen, ob nicht der Einfluss der Suggestion die Hauptwirkung der elektrischen Behandlung darstellt.

Endlich gebe man in allen Fällen genaue Vorschriften über die Lebensweise. Bewegung in frischer Luft und kalte Bäder oder kalte Waschungen sind den Kranken in der Regel von grossem Nutzen.

Anhang. Erkrankungen der trachco-bronchialenLymphdrüsen. Adenopathia tracheo-bronchialis. Den Veränderungen in den trachealen und bronchialen Lymphdrüsen kommt in der Regel eine untergeordnete Bedeutung zu. Nur selten bilden sie in klinischem Sinn ein selbständiges Leiden, gewöhnlich handelt es sich um seoundäre, vielfach fast nm gleichgiltige Befunde.

1.nbsp; nbsp;Acute entzündliche Schwellung der tracheo-bronchialen Lymphdrüsen, Lymphadenitis tracheo-bronchialis acuta ist eine fast rcgelmässige Begleiterscheinung von acuten entzündlichen Veränderungen, welche die luftfuhreiiden Wege betroffen haben. Es wiederholt sich hier, was man auch von anderen Orten weiss, dass, wenn aus einem Entzündungsherde Entzündungscrreger den benachbarten Lymphdrüsen durch den Säftestrom zugetragen werden, in letzteren selbst secundäre entzündliche Veränderungen in Gestalt eines consensuellen acuten Bubo zur Entwicklung kommen. Bei Lungenentzündung wiesen Marfan amp;#9632; Nanu in den geschwellten Lymphdrüsen Fraenkel'amp;tXw Pneumoniecoccon und Frie(Uii)tdcr'sA\z Pneumococcen nach. Die entzündeten Lymphdrüsen sind intmnescirt, so dass sie bis zu dem Umfange einer Hasel-nuss und selbst einer Walnuss anschwellen, sie erscheinen auf dem Durchschnitte ungewöhnlich stark geröthet, zeigen wohl auch hier und da Blutextiavasate und zeichnen sich durch sehr bedeutenden Saftreichthum aus. Kaum jemals erzeugen diese Dinge besondere klinische Symptome; fast immer werden sie gelegentlich bei der Leichenöffnung gefunden. Freilich mag erwähnt werden, dass namentlich französische Acrzte den Versuch gemacht haben, ihnen für gewisse Krankheiten eine wichtige primäre Rolle zuzuschreiben und sie beispielsweise als Ursache für Keuchhusten und Stimmritzenkrampf hinzustellen, wobei die vergrösserten Drüsen den benachbarten Becurrens reizen und auf reflectorischem Wege Krampfzustände des Husten- und Stimmapparates auslösen sollten.

2.nbsp; nbsp;Bekommt man es mit chronischen entzündlichen Zuständen im Gebiete der luftleitcnden Wege zu thun, so bildet sich nicht selten eine chronische Lymphadenitis tracheo-bronchialis aus. Aber dergleichen kommt auch bei Leukuemie, Pseudoleukaemie und Syphilis vor. Auch bleibt dieselbe mitunter als Folge einer acuten Lymphdrüsenentzündung zurück, namentlich bei scrophulösen Personen, welche an und für sich zu Lymphdrüsenschwellung praedisponirt sind. Die Schwellung der Drüsen ist womöglich noch stärker als bei der acuten Lymphadenitis. Die Drüsen fühlen sich fest an, geben auch beim Einschneiden vermehrten Widerstand und sind auf dem Quorscbnitt mehr trocken und von graurothem oder braunrothom Farhenton. Bei mikroskopischer Untersuchung wiegt bald eine Vermehrung des Bindegewebes, bald eine Zunabme der speeifischen zelligen Gebilde der Lymphdrüsen vor; im ersteren Falle erscheinen die Drüsen von derbem und fast sehnigem, im letzteren von mehr körnigem Gefüge. Mit Zuständen der beschriebenen Art kann eine Reihe schwerer Schädigungen verbunden sein.

Ist die Intumcscenz der Drüsen bedeutend, so kommt es nicht selten zu ungewöhnlichen Dämpfungen über dem Thorax. Am häufigsten beobachtet mau diese über dem Manubrium sterni, von wo sie sich zuweilen gegen die Schlüsselbeine hinziehen, oder man bekommt es auch mitunter mit aussergewöhnlichen Dämpfungen neben der Wirbelsäule in der Höhe der oberen Brustwirbel zu thun, je nachdem die Schwellung vornehmlich die vorderen oder die hinteren oder gar beide Abschnitte der tracheo-bronchialen Lymphdrüsen betroffen hat.

In manchen Fällen wird eine deutliche Her vorwölbung über dem Manubrium sterni bemerkbar, was man relativ oft bei Kindern zu sehen bekommt, bei welchen das Skelet nachgiebiger ist.

Unschwer begreifen lässt es sich, dass dergleichen Zustände durch Compression auf benachbarte Gebilde sehr mannigfaltige Störungen herbeizuführen im Stande sind. Druck auf den Nervus recurrens führt zu Unbeweglichkeit des entsprechenden Stimmbandes. Auch kann Compression des Vagus Krampfhusten, Erbrechen und Tachy-cardie und solche des Sympathicus Pupillendill'erenz auslösen. Oder es werden Trachea

Adenopathia tracheo-bronohialis.

413

und Bronchien so stark gedrückt, dass sich Erscheinungen von Luftröhren- oder Bronchial-verengerung einstellen. Mitunter werden intrathoracische Venen stenosirt, woraus sich Erweiterung von Hautvenen, umschriebene Cyanose und Oedem ergeben. Auch kann es durch Druck auf die Aorta oder Pulmonalis zur Entstehung von (meist herzsystolischen) Gefiissgeräuschen kommen. Nicht vergessen darf werden, dass sich mitunter Schluckbeschwerden als Folge davon einstellen, dass die intumescirten Drüsen die Speiseröhre umlagern.

Schwelleu die entzündlich intumescirten Lymphdrüsen wieder ab, so kann es sich ereignen, dass sie nicht nur ihren normalen Umfang annehmen, sondern sammt dem umgebenden Bindegewebe zur Schrumpfung gelangen. Auch dadurch leiden häufig benachbarte Gebilde. Namentlich kann wiederum der Recurrens so lebhaft von dem Schrumpfungs-processe in Mitleidenschaft gezogen werden, dass Lähmung dieses Nerven daraus hervorgeht. Oder es wird die Wand der Speiseröhre in die Retraction hineingezogen und es bildet sich ein Divcitikel, sogenanntes Tractionsdivertikel des Oesophagus aus. Auch kann es an den Oefässcn zu quot;Verengerung und Verlegung des üefässlumens kommen.

3. Sehr ernster Natur sind tuberculöse Veränderungen in den tracheo-bronchialen Lymphdrüsen. Meist bestehen sie neben gleichen Erkrankungen in anderen Lymphdrüsen! seltener stellen sie ein selbständiges Leiden dar. Die intumescirten, von Tuberkelknütchen durchsetzten oder meist verkästen Drüsen üben mitunter dieselben Druckersoheinungen auf die Nachbarschaft aus, wie dies vorhin geschildert wurde. In anderen Fällen kommt es zu Verkalkung, in noch anderen zu Erweichung und Eiterung in ihnen. Oft bahnt sich der Eiter einen Weg nach aussen und es tritt Durcbbruch in benachbarte Organe ein.

Tritt ein Eiterdurohbruch in die Trachea oder in die Hauptbronchicn ein, so erfolgt mitunter plötzlicher Erstickungstod, dessen Ursache erst die Section aufklärt. Die Erstickung ist bald Folge einer Eiterüberschwemmung der Bronchien, bald Folge davon, dass sich ausgestossene Driisenscquester ungünstig in das Bronchial- oder Trucheal-lumen eingestellt haben. In anderen Fällen bilden sich Zeichen von Blennorrboe der Bronchialschleimhaut oder von ftbrinöser oder putrider Bronchitis aus, über welchen die eigentliche Causa efficiens übersehen wird. Vor einiger Zeit irrte ich in der Diagnose eines Lungenabscesses im mittleren Lungenlappen, welche ich auf einen reichlichen, rein eiterigen Auswurf und auf Höhlensymptome im Mittellappen der rechten Lunge begründet hatte, während die Section eine pneumonische Infiltration im rechten Mittellappen und dicht neben derselben eine durch Vereiterung von bronchialen Lymphdrüsen hervorgegangene, fast hühnereigrosse Höhle ergab, welche in den rechton Bronchialbaum durchgebrochen war. Man wird unter den geschilderten Umständen die Diagnose kaum anders stellen können, als wenn sich im Auswurfe grössere Partikel von Lymphdrüsengewebe finden. Sollte in den erkrankten Lymphdrüsen Verkalkung stattgefunden haben, so könnte es sogar zum Auswerfen von sogenannten Bronchialsteinen kommen. Aber der Eiterdurchbruch kann auch in Speiseröhre, Blutgefässe, Mediastinalraum, Pleuren und Herzbeutel geschehen, woraus sich, je nachdem, embolische Vorgänge, Verblutung, acute Mediastinitis, Pleuritis und Pericarditis ergeben. A'i/laquo;^'laquo;/laquo;'/-^-beschrieb bei einem dreijährigen Kinde Tod durch Melaena; Ursache dafür war Durchbruch einer vereiterten Bronchialdrüse zugleich in Lungenarterie und Speiseröhre.

Offenbar ist der Durchbruch von Bronchialdrüsen keineswegs eine häufige Ursache des Todes, denn man begegnet sehr oft auf der Schleimhaut des Oesophagus oder der Bronchien, auch auf der Innenwand der Lungenarterie strahlig eingezogenen, schwarz pigmentirten Narben, welche durch nichts Anderes als nach dem eben beschriebenen Vorgange entstanden sein können. Eroilich ergiebt sich daraus, dass auch hier wieder eine Gelegenheit zur Bildung von Tractionsdivertikeln an der Speiseröhre und zu Verengerung von Gefässräumen oder der Bronchien gegeben ist. Vor einigen Jahren sah ich mit meinem Collegen Seydel in Jena einen Fuhrhalter, welcher unter zunehmender Athmungsnoth und wachsenden Zeichen von Bronchialverengerung zu Grunde gegangen war. Als Grund der letzteren deckte die Section, fast darf man sagen, zahllose Verengerungen in den gröberen und mittelfeinen Bronchien auf, welche sammt und sonders pigmentirtcr und narbiger Natur und durch zahlreiche Durchbrüche jener bronchialen Lymphdrüsen entstanden waren, welche die Bronchialwege in das Innere der Lungen begleiten. Eine zweite gleiche Beobachtung machte ich kürzlich auf meiner Klinik.

Einer ganz besonderen Berücksichtigung aber bedarf es, dass tuberculöse Tracheo-Bronchialdrüsen nicht selten Veranlassung dafür abgeben, dass von ihnen aus allgemeine oder auf die Meningen beschränkte acute Miliartuberculose ausbricht, worüber des Genaueren Bd. IV in den Abschnitten Miliartuberculose und Tuberculöse Meningitis nachzusehen ist.

414nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Adenopathia traoheo-broncliialis.

Sehr wichtige Untersuchungen über die tuberculoso Infection der BronchialJfüsen liegen aus jüngster Zeit von JHtzitri und C. Spengler vor. Beide Autoren fanden, dass man aus Bronchialdrüsen Tuberkelbacillen gewinnen kann, in welchen man noch keine anatomischen Veränderungen nachzuweisen vermag. Es handelt sich dabei wohl um oin-geathmete Pilze, die aus den Luftwegen in die Bronchialdrüsen gelangten und zunächst hier abgefangen wurden. Jedenfalls folgt auch aus dieser Erfahrung, dass den bronchialen Lymphdrüsen für die Verbreitung der Tuberculose eine grosse Bedeutung zukommt.

4.nbsp; Mit hy perplastischen Veränderungen sind die tracheo-bronchialen Lymphdrüsen ausser bei gewissen Entzündungszuständen namentlich bei Leukaemie. und Pseudo-leukaemie betheiligt. Klinische Erscheinungen wenn überhaupt Dämpfung und Drucksymptome.

5,nbsp; nbsp;Das Gleiche gilt für Geschwülste quot;der genannten Drüsen, wie Sarcome, Krebse, selten Fibrome (Foxj. Dieselben können einen so gewaltigen Umfang aniifhmen, dass sie nicht nur das gesammte Mediastinum, sondern auch die Pleiirahohle erfüllen, die Lungen verdrängen und in den Herzbeutel hineinwuchern. Es kommen leicht Verwechslungen mit Pleuritis, Neoplasmen der Pleura und Lungen und mit Aoitenaneuiysmen vor. Genaueres siehe bei Mediastinaltumoren in einem folgenden Abschnitte.

0. Endlich sei noch mit wenigen Worten darauf hingewiesen, dass die Bronchialdrüsen bei Zuständen von Pneumonoconiose sehr lebhaft betheiligt sind, indem sie alle Staubtheilchen, welche eingeathmet wurden und in die Saftbahnen der Lungen hineingelangten, zunächst in sich festzuhalten versuchen.

Abschnitt V.

Krankheiten der Lungen.

1. Bluthusten. Haemoptoe. (Haemoptysis. Pneumorrhagie.)

I. Aetiologie. Von Bluthusten (Haemoptoü, Haemoptysis) spricht man dann, wenn dem Auswurfe makroskopisch erkennbare Blutmengen beigemischt sind. Sind die Blutmassen sehr umfangreich und stürzen sie gewissermaassen in profusem Gusse aus Mund und Nase heraus, so pflegt man diese Form von Bluthusten als Blutsturz, Pneumo-rhagie, zu bezeichnen.

Die Ursachen eines Bluthustens sind sehr mannigfaltig, woraus sich ergiebt, dass Haemoptoe keine für sich bestellende Krankheit, sondern nur ein Symptom ist, dessen Veranlassung für jeden Einzelfall zu bestimmen ist.

Kücksichtlicli des Ursprunges kann ausgehustetes Blut aus dem Kehlkopf, aus der Trachea, aus den Bronchien oder aus dem Lungen-parenehym herstammen. Blutungen aus dem Kehlkopf oder der Trachea sind nicht häufig und werden namentlich bei Katarrh (Laryngitis haemprrhagica), sowie bei ulcerativen Processen und bei Anenrysmen der Aorta, Pulmonalis, Subclavia und Carotis beobachtet, wenn letztere in die genannten Luftwege durchgebrochen sind. Unter den zuletzt erwähnten Umständen kommt es meist zu einer sehr profusen und unstillbaren Blutung, welche durch Erstickung oder Verblutung schnellen Tod bedingt.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei Haemoptoe um Bronchial- oder um Lungenblutungen, und von ihnen allein soll im Folgenden die Rede sein. An Häufigkeit des Auftretens stehen die Bronchialblutungen oben an, doch kann es unüberwindliche Schwierigkeiten bereiten, mit Sicherheit z\\ entscheiden, ob eine Lungen- oder Bronchialblutung vorliegt.

Als Ursachen für Bronchialblutungen sind zunächst entzündliche und ulcerative Processe auf der Bronchial-schleimhant anzuführen.

416

Bluthusten.

So beobachtet man zuweilen bei heftigem Bronchialkatarrh Haemoptoe und auch bei fibrinöser Bronchitis kann Haemoptoö auftreten. Ebenso stellt sie sich bei Herzkranken als Folge von Stauungskatarrh ein, welchem am häufigsten Fehler der Mitralklappe, Aortenstenose oder Tricuspidalklapponinsufficienz zu Grunde liegen, aber auch bei Erkrankungen anderer Klappen und bei Herzmuskelkrankheiten kommt sie vor. Auch bei Bronchiectasen, namentlich aber bei putrider Bronchitis wird Haemoptoe gefunden.

Lebhafte mechanische, thermische und chemische Reiztmgen der Bronchialschleimhaut sind, als eine weitere Quelle für Haemoptoe anzusehen.

Unter den meclianisclien Ursachen sind heftiger Husten, lautes und anhaltendes Sprechen, Singen, Schreien, starkes Pressen, Tragen oder lieben schwerer Lasten, forcirtes Bergsteigen, Tanzen, Reiten, Turnen und körperliche Ueberanstrengungen überhaupt anzuführen. Auch Einathmungen von sehr kalter oder sehr warmer Luft können Haemoptoe hervorrufen, ebenso Einathmungen von irritirenden Gasen, z. B. von Chlorgas oder Ammoniak. Sind Fremdkörper in die Bronchien gerathen, so können diese durch direete Verletzung der Schleimhaut Haemoptoe erzeugen; in anderen Fällen tritt Bluthusten nach vorausgegangener (Jlceration der Schleimhaut auf, in der Regel, sobald die Lockerung und meist auch Ausstossung des Fremdkörpers vor sich geht.

Sehr häufig giebt Lungenschwindsucht Veranlassung zu Bronchialblutungen ab, woher es kommt, dass Haemoptoe bei Laien ausserordentlich gefürchtet und in ihrer üblen Bedeutung vielfach überschätzt wird. Als Ursachen hat man theils Auflockerung der Bronchial Schleimhaut und leichtere Zerreisslichkeit ihrer Blutgefässe, theils fettige Veränderungen an letzteren, theils Tuberkclbildung in der Gefässwand mit nachfolgendem Zerfall angeführt.

Nicht selten tritt Bluthusten zu einer Zeit auf, in welcher die Lungen physikalisch noch vollkommen gesund erscheinen. Es kann sich sogar die Haemoptoe während mehrerer Jahre wiederholen, bevor die ersten Lungenveränderungen nachweisbar werden. Führt man freilich die bacteriologische Untersuchung des Auswurfes durch, so wird man häufig genug schon jetzt Tuberkelbacillen vorfinden. Oft handelt es sich dabei um auffällig zarte Personen, welche aus tuberculösen Familien stammen, schnell gewachsen sind, in der Kindheit viel an Nasenbluten litten, einen langen schmalen Thorax mit breiten Intercostalräumen und flügeiförmig abstehenden Schulterblättern haben, um Personen, welche auffällig erregbar sind, leicht erröthen und eine sehr dünne und zarte Haut zeigen, durch welche die venösen Gefässc an einzelnen Körperstellen, wie an den Schläfen und auf der vorderen Brustfläche, sehr deutlich durchschimmern. Es sind dies also Individuen , deren Constitution bereits den Laien als der Sehwindsucht oder Zehrung verdächtig zu sein pflegt.

Der Umstand, dass die Lungen häufig scheinbar gesund sind, hat namentlich v. Niemeyer zu der Annahme veranlasst, dass die Bronchialblutung den Grund zur später offenbar werdenden Lungenschwindsucht abgebe. Er meinte, dass das in die Alveolen aspirirte Blut eintrockne, verkäse und weitere Entzündungsproeesse anfache. Biese Lehre ist vielfach umstritten worden und wird neuerdings mit Recht verworfen. Man weiss, dass eine Lunge erkrankt sein kann, ohne dass physikalische Veränderungen nachweisbar sind, ausgenommen, dass man im Auswurf Tuberkelbacillen nachweisen kann. Ausserdem haben Experimente von Lipp, Perl amp; Peter und Sommerhrodt nachgewiesen, dass Blut, welches man Kaninchen in die Trachea und Bronchien injicirt.

Aetiologic.

41T

und welches von hier aus in die Alveolen hinabgeflossen oder aspirirt wird, schnell wieder zur Resorption gelangt, ohne chronische Entzündungen zu hinterlassen, obschon bekanntermaassen gerade Kaninchen zu käsigen Entziindungsprocessen ganz besonderraquo; geneigt sind.

Ein Durclibruch von Ancurysmon der Aorta oder Pul-monalis in den Bronchus kann sehr heftigen und meist unstillbaren Bluthusten erzeugen.

Traumatischen Bronehialblutungen wird man wegen der geschützten Lage der Bronchien nur selten begegnen.

In manchen Fällen hängt eine Bronchialbhttung mit allgemeinen Ernährungsstörungen oder mit Inf'ectionskrank-h ei ten zusammen.

Man beobachtet sie bei Haemophilie, Scorbut und Morbus macu-losus Werlliofii. Stiifges sah unstillbare Haemoptoc in einem Falle von Nierenatrophie; ich selbst habe sie bei Cholaemie auftreten gesehen. Unter acuten Infectionskrankheiten sind vor Allem acute Exan-theme (Masern, Scharlach, Pocken) zu nennen, wenn sie haemorrhagischen Charakter angenornmen Laben; unter chronischen Infectionskranklieiten verdient Febris intermittens hervorgehoben zu werden. Zuweilen äussert sich der schiidliche Einfluss des Malariagiftes allein in Hronchialblutungen, welche täglich zu ganz bestimmter Stunde auftreten und nach Chininge-brauch oder nach einiger Zeit spontan verschwinden, im letzteren Falle gewöhnlich, um in andere deutlicher ausgesprochene Malariasymptome überzusehen. In neuerer Zeit haben Castan, De Caisne und Fourtre de Coursone derartige Beobachtungen als Febris perniciosa haemoptoica beschrieben.

Wir fügen hier noch eine Behauptung von Huehard an, nach welcher Arthritis urica häufig zur Ursache einer ITaemoptysis wird.

Als vieariironde .Bronehialblutungen hat man solche Beobachtungen bezeichnet, in welchen Haemoptoe an Stelle von bisher bestandenen, aber plötzlich ausgebliebenen Blutungen aus anderen Organen attftrat. Man muss bei Beurtheilung derartiger Fälle sehr vorsichtig zu Werke gehen. Gesichert erscheint es, dass zuweilen Bronehialblutungen statt ausgebliebener Menses erscheinen, ob es aber Bronehialblutungen giebt, welche sich für bisherige haemorrhoidale Blutungen oder anstatt Nasenblutens einstellen, erseheint zweifelhaft.

Vicariircnde Bronehialblutungen können bei völliger Gesundheit der Rospirations-organe auftreten, aber begreiflicherweise werden sie dann leichter entstehen, wenn in Folge von tuborcnlösen Veränderungen in den Lungen eine Neigung zu Bronehialblutungen solion an und für sich besteht. So hat Putegnat drei Beobachtungen an phthisischen Schwangeren beschrieben, bei welchen sich jedes Jlal zur Zeit der sonst zu erwartenden Menstruation Haemoptoe zeigte.

Blutungen aus den Luftwegen können durch Aufenthalt in v.w verdünnter Luft hervorgerufen sein, was man mehrfach bei Bergsteigern und Luftsehiffcrn beobachtet hat.

Die anatomischen Vorgänge, welche einer Lungenblutung zu Grunde liegen, sind nicht immer dieselben. Bald tritt die Blutung als Folge einer Zerreissung von Blutgefässen auf, bald handelt es sich um eine Diapedese von rothen Blutkörperchen (haemorrha-gischer Infarct), bald endlich findet eine Zerreissung nicht nur von Blutgefässen, sondern gleichzeitig eine Zertrümmerung von Lungen-snbstanz statt. Fälle der letzteren Art bezeichnet man auch als Lungenschlagfluss, Apoplexia pulmonum.

Eichhorst, Spccielle Pathologie und Tbernpie. 6. Aufl. I.

418

Blutluiaten.

Am lüiufigsten tritt Lungeiiblutung gleich dor Bronchial-blutung bei Lungenscbvvindsucbt auf, wobei es bald zu capil-liircn, bald zu arteriellen Blutungen kommt. Arterielle Blutungen gehören zu den Spätsymptomen der Lungensohwindsuoht, denn sie stellen sich meist erst nach vorausgegangener (Javernenbildung ein. Nicht selten findet man an der Wand von Cavernen diffus oder aneu-rysmatisch erweiterte Arterien, deren Zerrelssung sehr heftige Blutungen zu veranlassen vermag. Durch Bildung eines Thrombus wird die Perforationsstelle wieder geschlossen, doch kann der Tbrom-bus plötzlich gelockert und entfernt werden, wonach von Neuem Haemoptoe auftritt.

Mit Hecht hat Rasmwsm hervorgehoben, dass bei Kindern vor dem soehsten Lehenajahre Haemoptoö trotz nachweisbarer liUiigenschwindsiieht anaserordentlich selten vorkommt. Es liegt dies daran, dass Oavernen bei Kindern nur ausnahmsweise zur Ausbildung gelangen; ansserdem aber pflegt bei ihnen die Entwicklung der Höhle centritngal vor aieb zu gehen, so dass die peripher gelegenen Oefässe meist obliterirt und verschlossen sind, bevor sie in den Bereich der Caverne hineingezogen werden.

Ausser bei Lungenschwindsucht kommt HaemoptoS bei Lungenbrand und Lungenabscess vor, sobald von dem ülcerations-processe Blutgeffisse mit freier Circulation betroffen werden. Friintzcl hat mit Recht hervorgehoben, dass gerade bei Lungenbrand eine etwaige Haemoptoe sehr profus zu sein pflegt, und dass sie mitunter, ähnlich wie bei Lungenschwindsucht, das erste Zeichen der Krankheit ist.

Haemoptoe ist kein seltenes Vorkommniss bei Geschwülsten (Krebs, Sarcom) und bei Parasiten der Lunge (Echinococc).

Vor mehreren Jahren hatte ich einen Arbeiter zu behandeln, welcher aeit über zwei Jahren an wiederholton profusen Haemoptocn gelitten hatte, welche jedes Mal von rechts unten hinten den Ausgang nahmen, in ihrer eigentlichen Ursache jedoch unbekannt blieben. Eines Tages bekam der Kranke bei der Frühvisite während der Untersuchung einen sehr heftigen Erstickungsanfall, welcher aufhörte, nachdem Patient vor meinen Augen eine prächtig erhaltene Echinococcenblaae ausgehustet hatte, welche den Umfang eines Apfels erreichte (s. die Abbildung bei laingenechinococc).

Vor Kurzem hat AW: eine eigenthüinliche Form von parasitärer HaetnoptoS beschrieben, welche in Japan ausserordentlich häufig vorkommt. Sie wird durch einen Parasiten erzeugt, welchen liiih Diatoma puliuonale genannt hat. Schon vordem hat Manson bei Chinesen Bluthusten beschrieben, hervorgerufen durch eine neue Diatomen-art. welche CoWtf/rf als Bistomum llingeri benannt hat; der blutige Auswurf enthielt ovale Eier mit körnigem Inhalt, einer braunen Schale und einem Deckel, Diese Beschreibung stimmt mit den Angaben von 5*/raquo; überein. Nach Kentoro Miirata soll auch Filaria zu Haemoptoe führen können, Pilariahaemoptoe.

Blutige Beimengungen zum Sputum findet man bei acuten Entzündungen des Lniigenpareiichymes. Bekannt ist es, dass im ersten Stadium einer fibrinösen Pneumonic der Auswurf blutig gefärbt erscheint, aber auch bei katarrhalischer Lungenentzündung mischen sich mitunter frische Blutmassen dem Sputum bei.

Verletzungen der Lunge führen am häufigsten, aber nicht notwendigerweise, jene Form von Lungenblutung herbei, welche man als Apoplcxia pulmonum benennt. Dieselbe kann mit oder ohne Verletzung des Thoraxskolcttes und der Weichtheile des Brustkorbes bestehen.

Sehr umfangreiche Blutungen und Zertrümmerungen in der Lungensubstanz können Aneurysmen zu Stande bringen, welche sich in die Lunge eröffnet haben, oft, nachdem sie sieh zuvor auf Kosten des Lungcnparenebymes ausgedehnt hatten.

Aetiologie.

419

Sehr häufig tritt Limgenblutung bei Herzkrankon auf, wsis man als haemorrhagischen oder huemoptoisclion Infarct bezeichnet. Demselben liegen nicht immer gleiche anatomische Veränderungen zu (irunde. Jn selteneren Fällen kommt eine Zerreissnng von Luiigencapillaren zn Stande, häufiger handelt es sich um einbo-lische oder thrombotischo Vorgänge. Begreiflicherweise müssen die in die Lungenartericnbahn verschleppten Emboli von dem rechten Herzen ihren Ursprung genommen haben, weshalb sie fast immer losgelöste Stücke von Herzthromben darstellen, welche sich nach vorausgegangener Erweiterung der rechten Herzhälfte besonders oft im Herzohr des rechten Vorhofes oder zwischen den Fleischbalken nahe der Herzspitze zu bilden pflegen. Da bei Fehlern der Mitralis und Tricuspidalis Veränderungen der rechten Herzhälfte besonders oft in Frage kommen, so erklärt es sich, dass man gerade bei den genannten Hcrzklappenfehlern haemorrbagische Infarcte am häufigsten findet. Man begegnet ihnen aber auch bei anderen Herzklappenfehlern, bei idiopathischen Erkrankungen des Herzmuskels und bei Veränderungen der rechten Herzhälftc in Folge von Lungenemphysom.

Es würde selbstverständlich ganz verkehrt sein, die Ursachen jedes embolischen Vorganges, d. h. also jedes haemorrhagischen In-farotes im rechten Herzen zu suchen, denn begreiflicherweise kann der Embolus auch durch die Vena cava superior oder Vena oava inferior dem rechten Herzen zugetragen und erst von hier in die Lungen gelangt sein. Man hat demnach als Ursache von haemor-rhagisehem Infarct und Lungenblutung auch alle peripheren Venenthromben anzusehen.

Wir führen liier einige häufigere Vorkomiiinis.se für Tlii'Dinhenliildnng In den genannten (Jofässgebieten an. Im Bereich der Vena cava superior waren zu nennen : schwere Verletzungen des Schädels, Entzündungen des Felsenbeines, Hinisinnsthrombose und Furunkel im Gesicht. Im Uebiete der Vena cava inferior kommen nanicntlich in Betracht; niarantische Thrombose in den unteren Extremitäten, Thrombose in den Eierstocks- und Gebännuttei'venen, am häufigsten in Folge von puerperalen Erkrankungen, Operationen an den Mastdarmveneii, Dysenterie, Thrombose in den Vcnia prostiiticis und Thrombose der Nierenvenen (von Bckmann bei Säuglingen besehrieben). Auch müssen wir hier der Fettembolie in den Lungen gedenken, welche nach KnoohenfractUl' nicht selten zur Ausbildung gelangt. Fett beobachtete bacmorrliagisehcn Infarct nach ausgedehnter Ver-breiinniig.

In manchen Fällen scheint die Lungenblutnng

nervösen Ur-von vasoino-

Sprunges zu sein, Haemoptysis nervösa (Folge torischen Einflüssen?).

Bnnvn-Scqinird, Nothnagcl und Heitier erzeugton bei Thieron Lnngenblutnngen, welchen sie bestimmte Stellen des Orosshirnes verletzt hatten. Ollivier, Bairtsy, Laboulbhte, Jackson und Rosenbach haben liUiigenblutungen bei Haeuiorrhagicn im Orossiiiru beschrieben, wobei der Sitz der Lungenhlutungen mit demjenigen der Hirnblutung altcrnirte. yelin fand vielfach Lungenblutungen bei Geisteskranken, und CarrJ giebt an, dass bei Chorea, Epilepsie, Hypochondrie und bei (ie-lürn- und Rückenmarkskrankliciten nicht selten Haetnoptoö auftritt. Schon die alten Aerzte haben eine Haemoptysis hysterica besehrieben. Binnen der letzten Jahre habe ich mehrere sehr ausgesprochene Fälle von Haemoptysis hysterica auf der Züricher Klinik zu behandeln gehabt.

Ertahrnngsgemäss findet man Haemoptoe häufiger bei Männern als bei Frauen. Am häufigsten kommt sie während des

27*

420nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bluthusten.

15. bis Hosten Lebensjahres zur Beobachtung. Bei Kindern und (Preisen ist sie sehr selten, obschon hebert und vor Kurzem Carre je eine Beobachtung veröffentlicht haben, in welcher es sich um ein k'/ajähriges Kind handelte.

11. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen wechseln nach der Natur der Blutung.

Bei Bronchialblutungen findet man die Bronchien mit mehr oder minder reichlichen Mengen Blutes erfüllt. Dasselbe ist bald flüssig, bald geronnen, bald von frischem Aussehen, bald schwärzlich oder bräunlich verfärbt. Die Bronchialschleimhaut erscheint häufig-gewulstot, aufgelockert und zerreisslich. Unter Umständen aber ist sie abnorm lebhaft injicirt und geröthet, in anderen Fällen aber in Folge von sehr reichlichen Blutungen ausserordentlich anaemiscb und blass. Da es sich fast immer um capilläre Blutungen handelt, so ist man gewöhnlich nicht im Stande, die blutende Stelle nachzuweisen.

In der Hegel beschränkt sich die Blutansammlung nicht auf den Bronchialbaum, sondern es fliesst zum Theil Blut in die Alveolen oder wird in die Alveolarräume bei der Athmung aspirirt. Daraus ersieht man, wie schwierig es ist, Lungen- und Bronchialblutungen in jedem Einzelfalle anatomisch auseinander zu halten. Aus den Alvcolarräumen gelangen die rothen Blutkörperchen in das intor-stitielle Bindegewebe der Lungen, und offenbar wird gerade durch diesen Vorgang, welcher sich auffällig schnell und ausgedehnt vollzieht, eine möglichst rasche und vollkommene Resorption dos Blutes angebahnt.

Nothnagel hat die EesorptionsverhäUmsse von Blut in den Bronchien an Kaninchen experimentell untersucht, Wenn er den Thieron gleichzeitig die Carotis und Trachea durchschnitten hatte, so fand er, dass das in die Luftwege hinabgeflossene Blut bereits binnen S'/.j Minuten in den interfundibuliiren Scptis ausserordentlich zahlreich anzutreffen war.

In manchen Fallen freilich scheint beim Menschen aus noch zu ergründenden Ursachen die Resorption des Blutes zu stocken. Die ßlutcoagula bleiben im Bronchiallumen liegen. Sie entfärben sich, erweichen, uehtnen fast puriforme Eigenschaften an und ähneln einem Venenthrombus. Derartige Beobachtungen gaben v, Niemeyer Veranlassung, die Resorptionsverhilltuisse des Blutes in den Lmftwegen als sehr ungünstige anzusehen und die Blutung demnach als Ursache für spätere tuberculiise Veränderungen zu erklären. Allein solche Vorkommnisse stellen sehr seltene Ausnahmen dar, denn fast immer wird das Blut ohne Residuen in Bälde resorbirt. Eine schnelle Resorption des Blutes in den Luftwegen kommt offenbar auch beim Menschen vor, denn man macht bei Sectionen gar nicht selten die Erfahrung, dass trotz lebhaften Bluthustens bis zum Tode kaum Blutspuren in den Luftwegen bei der Section zu finden sind.

Unter den verschiedenen Formen von Lungenblutungen stellen sich die anatomischen Verhältnisse am einfachsten bei dem Lungenschlagfluss, Apoplcxia pulmonum dar. Man findet dabei mehr oder minder grosso Abschnitte der Lunge in eine Blutlache umgewandelt, welche aus Blut und zertrümmertem Lungengewebe besteht.

Bei Blutungen aus tiiberculösen Cavernen gelingt es oft, an der Wand des Hohlraumes ein diffus oder aneurysmatisch erweitertes Blutgefäss nachzuweisen, welches eine offene oder eine durch einen Thrombus verschlossene Perforationsstelle erkennen lässt. Besonders eingehend sind diese anatomischen Verhältnisse, welche

Anatomische Veränderungen.

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Traube zuerst genauer hervorgehoben hat, neuerdings von Rasmussen studirt worden. Man findet ausserdem die Höhle und meist auch die zuführenden Bronchien mit flüssigem Blute oder auch mit Blutge-rinnseln erfüllt.

Handelt es sich um capilläre Blutungen in den Lungen, so gelingt es in der Regel nicht, den Ort der Blutung mit Siclierheit nachzuweisen. Man findet blutrothe oder schwarzrotlie, späterhin braunrothe Herde in der Lunge, welche sich derb und luftleer anfühlen, aber häufig von geblähten und emphysematösen Lungen-partieen umgeben sind, auf dem Durchschnitt leicht körnig erscheinen und bei mikroskopischer Untersuchung in den alveolären Räumen und in den intorfundihulären Septis rothe Blutkörperchen enthalten. Nicht selten erscheinen die Epithelien der Lungenalvcolen leicht gequollen, körnig getrübt und theilweise desquamirt. Nach einiger Zeit pflegen sich an den nicht resorbirten und an dem Locus affeotus restireuden rothen Blutkörperchen Zerfallsveränderuugcn auszubilden: Schrumpfung, körniger Zerfall, Aufnahme von körnigem oder in Nadel-, seltener in Tafelform ausgebildetem Blutpigment theils in den Lungenalvcolen, theils in den intorfundihulären Septis.

Lungenblutungen bei Herzkranken beruhen, wie schon früher hervorgehoben, nur selten auf Blutgefässzerreissung; meist sind sie auf embolische oder thrombotische Vorgänge zurückzuführen. Letztere Art des haemorrhagischen Infarctes zeichnet sich meist durch eine eigenthümliche Gestalt aus. Sie zeigt in der Regel die Form eines Keiles, welcher seine breite Basis der Lungenoberfläche zukehrt, dagegen mit der Spitze dem Lungenhilus zugewendet ist, woher der Name keilförmiger lufarct. Die Grosse unterliegt bedeutenden Schwankungen, jedenfalls gehören Infarcte, in welchen ein halber oder gar ein ganzer Lungenlappen von der Veränderung betroffen ist, zu den Seltenheiten. Am häufigsten liegt der Tnfarct an der Lungenoberfläche, seltener im Innern der Lunge, nahe dem Lungen-hilus, Im ersteren Falle ist meist die Pleura oberhalb des Infarctes im Zustande von Entzündung.

Der embolische und thrombotische Infarct fühlt sich hart an, ist luftleer, erscheint auf dem Durchschnitte schwarzroth, blauroth oder braunroth und leicht körnig, entleert beim Ueberstreichen mit dem Messer eine krümelige blutige Masse und zeigt bei mikroskopischer Untersuchung zahllose Blutkörperchen in den Alveolarräumen und in den interfundibulären Septis.

Ein Infarct kann mannigfaltige seeundäre Veränderungen eingehen, welche uns jedoch an diesem Orte weniger interessiren, wo es uns nur auf seine Bedeutung zur Haemoptoe ankommt. Wir erwähnen Eintrocknung, Resorption und Hinterlassung einer braun oder schwarz pigmentirten bindegewebigen Narbe, Eintrocknung und Verkäsung, Erweichung, Abscessbildung und Brand. Wird die Pleura in den Zerfallsprocess hineingezogen, so kann Pneumothorax eintreten.

Sehr häufig trifft man in der Lunge mehrere Infarcte an, oft in verschiedenen Stadien der Entwicklung. In der Mehrzahl der Fälle betreffen sie den unteren Lappen der rechten Lunge, wo wieder die Gegend zwischen Scapularlinie und Wirbelsäule ein Lieblingssitz

422nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bluthusten.

von ihnen ist. Seltener kommen sie links oder im mittleren oder oberen Lungenlappen vor. Grund davon ist, dass der Embolus seiner Schwere und dem kräftigeren Blutstrome zum rechten Unterlappen folgt. 1st durch eine früher vorausgegangene Embolie der Blutstrom zum Unterlappen abgeschwächt, oder findet eine Verminderung desselben im Gebiete der rechten Pulmonalarterie durch Schrumpfung der Lunge oder durch Compression in Folge von pleuritischem Exsudat statt, oder ist bei rechter Seitenlage durch lebhaftere Athmungsbewegungon der linken Lunge der Blutstrom nach links gesteigert, so kommen meist Embolien nicht in der rechten, sondern in der linken Lunge zu Stande (Gerhardt, Pensoldt).

Uebrigens gelingt es nicht immer, bei anatomischer Unter-suclmng einen Embolus oder Thrombus im Gefässe nachzuweisen. Auch ist es oft sehr schwer, zu entscheiden, ob man einen Embolus oder einen Thrombus vor sich hat. Erfahrnngsgemäss ist es nicht nothwendig, dass jede Embolie oder Thrombose einen haemor-rhagischen Infarct nach sich zieht. Cohnlicim amp; Litten haben hierfür die Bedingungen auf experimentellem AVege festzustellen versucht.

Stammen embolische Infarcte nicht aus dem Herzen, sondern aus peripheren Venenthromben, so weichen die anatomischen Vorgänge, so weit Hacmoptoe in Betracht kommt, von den im Vorausgehenden besprochenen nicht wesentlich ab. Da es sich aber dabei häufig um infectiöse Partikel handelt, so wird es nicht seltsam erscheinen, dass gerade hier der Ausgang des embolischen Infarctes in Entzündung, Vereiterung oder üangraen besonders oft beobachtet wird.

III. Symptome. Nicht selten findet man bei Sectionen Blutaustritte in den Luftwegen, wo während des Lebens keine Symptome darauf hingedeutet haben. Dergleichen ereignet sich bei Blutungen von geringem Umfange, wenn sie allmälig zur Ausbildung gelangen, ebenso bei sehr bedeutenden Blutungen, welche den Tod durch Erstickung herbeiführen, bevor noch Blut nach aussen hat dringen können. Letzteres hat besonders für die Apoplexia pulmoimm Geltung.

Gewöhnlich handelt es sich um Kranke, bei welchen man auf den Eintritt von Hacmoptoe vorbereitet ist, am lühifigsten um Phthisiker oder Herzkranke, seltener stellt sie sicli unvermuthet während scheinbar völliger Gesundheit ein.

Bei vielen Kranken gehen bemerkenswerthe subjective Empfindungen voraus. Die Patienten geben oft an, dass es ihnen unter dem Brustbein warm aufsteige oder emporquelle und fördern bei eintretendem Husten Blut zu Tage. Nur ausnahmsweise verspüren sie diese Empfindung da, wo die Quelle der Blutung liegt. Andere beklagen sich über einen eigenthümlicb faden, salzigen oder blutartigen Gesclimaek im Munde, es stellt sich Drang zum Räuspern ein und es kommt dabei Blut zum Vorschein. Noch andere verspüren nur einen eigenthümlichen Hustenreiz oder sie klagen über Andrang zum Kopf oder über Beklemmung und Vollsein in der Brust. Zuweilen gehen diese Beschwerden bereits einige Tage dem Eintritte der Blutung voraus, sind also für praemonitorische Zeichen zu halten.

Symptome.

42;]

Die Reiclilichkeit einer Blutung ist ausserordeutlieh verschieden. Nicht selten tritt das Blut in Gestalt von kleinen rothen distincton Pünktchen oder feinen Aederchen auf, welche dem Auswurf beigemischt sind, blutig tingirtes Sputum. In anderen Fällen handelt es sich um ein rein blxitiges Sputum, in noch anderen ist das Blut mit anderen Bestandtheilen des Auswurfes innigst gemischt, innig mit Blut gemengtes Sputum. Die Blutung kann so reichlich sein, dass im Laufe eines Tages mehrere Pfände Blutes verloren gehen. Lacnnec hat die Menge in einem Falle von haemorrhagischem infarct auf 10 Pfunde bestimmt. Tritt eine Haemoptoc schnell und reichlich ein, so stürzt mitunter das Blut aus Mund und Nase heraus, es kommt im Guss nach aussen und erregt oft consensuelles Erbrechen, so dass Blut und Bestandtheile der Speisen mit einander vermischt sind. Man bezeichnet diese Fälle als Blutsturz, Pneumorrbagie.

Zuweilen ist es mit einem einzigen Anfalle von blutigem Auswerfen abgethan. Oefter tritt die Blutung mehrmals in Pausen von

Stunde auf, oder es folgen sich mehrere Blutungen in

Zwischenräumen von einigen Tagen. Die durch Malaria hervorgerufene Haemoptoe ist dadurch charakterisirt, dass sie sich zu bestimmtem Tagesstunden wiederholt.

Mitunter ist die Blutung unstillbar, und es tritt der Tod durch Verblutung ein, ein gerade nicht häufiges Vorkommniss.

Für das blutig tingirte und rein blutige Sputum ist charakteristisch, dass die Farbe der Blutes fast immer hellroth und arteriell ist. Zugleich ist das rein blutige Sputum schaumig und auch in dem etwaig gebildeten Blutkuchen werden auf dem Durchschnitte Lufträume angetroffen, so dass er zuweilen einem porösen Schwämme gleicht. In Folge dessen zeichnet sich der Blutkuchen meist durch ausserordentliche Leichtigkeit aus. Freilich darf man sich dieser Charaktere nicht für alle Fälle sicher halten, denn wenn beispielsweise Blut einige Zeit in grösseren Hohlräumen stagnirt hat, so nimmt es nicht selten eine schwärzliche und solid-klumpige Beschaffenheit an.

Bei dem innig mit Blut vermengten Sputum wechselt der Farbenton. Oft bekommt das Sputum in Folge seines Blutgehaltes nur ein eigenthümlich lehmfarbencs Aussehen, wie man dies am häufigsten bei putrider Bronchitis und bei Lungenbrand beobachtet. Bei haemorrhagischem Infarct dagegen findet man nicht selten ein roth-braunes Sputum, welches in seinem Colorit sehr lebhaft an den rostfarbenen Auswurf bei fibrinöser Pneumonic erinnert. Da es sich hierbei um Veränderungen des Blutfarbstoffes handelt, so verstellt man leicht, dass das Auftreten eines rothhraunen Sputums als Ausgangsstadium eines haemorrhagischen infaretes zu betrachten ist. Es kann sogar geschehen, dass wegen des geringen Umfanges und der langsamen Entwicklung der Blutung überhaupt kein frisches Blut zu Tage tritt, sondern dass erst einige Zeit nach Bildung des Infaretes ein rothbraunes Sputum ausgehustet wird.

Stfeilg genommen gehören auch das rostfarbene Sputum, ebenso der citronen-farbene und pflaumenbrObarttge Auswurf bei flbrinOser Pneumonie in das Gebiet der HaemoptoS, doch sollen dieselben hier unberückaiclitigt bleiben.

424

Bluthusten.

In dem blutig tingirten Auswurf liegen die rothen Blutkörperchen \iei m i k r o-skopji scher Unters uc hu ngdesAuswurfes entsprechend den blutigen Punkten und Aederchen gruppenformig neben einander. Dabei ist es schon lang aufgefallen und vielfach litterarisch behandelt wordep, aus welchem Grunde die einzelnen Körperchen mit ihren schmalen Rändern neben einander liegen bleiben und sieh fast niemals mit ihren breiten Seiten säulenartig über einander legen (vergl. Fig. 116). Nur in dem rein blutigen Sputum kommt auch eine säulenartige Gruppirung der rothen Blutkörperchen vor.

In dein blutigen und innig mit Blut vermengten Sputum erhalten sich die rothen Blutkörperchen meist sehr lang ihre normale Gestalt, weil die chemische Zusammensetzung des Auswurfes derjenigen des Blutserums sehr nahe steht, nur in den puti'iden Sputis gehen sie mitunter sehr sehn ill durch Auflösung zu Grunde,' so dass man trotz blutigen Aussehens kaum ein rothes Blutkörperchen nachzuweisen vermag. In dem rein blutigen Auswurf werden nicht selten Zacken- und Sternformen beobachtet, und das Verhalten der rothen Blutkörperchen weicht, wie leicht verständlich, kaum von der Bc-schatt'enheit und Formvcräuderung der rothen Blutkörperchen im reinen Blute ab.

l'ig. 110.

Blutiger Auavrnrf in einem Falle von Msohet ffaemoptoä.

YergrOsseTUQg 275facli. (Kigonu BdObAOhtung, Züricher Klinik.)

Haben rothe Blutkörperchen einige Zeit in den Luftwegen verweilt, so bilden sich an ihnen, wie auch anderswo, Formveränderungen aus, welche schlieaslieh zu Zerfall führen. Sie blähen sich auf, werden linsenförmig oder kugolig-ruml, bekommen an ihren Bändern wellige Zacken und nehmen Sternenform an, oder sie verlieren ihren Farb.stoll' und wandeln sich in farblose blasse Scheiben um, oder es tritt an ihnen allmälig körniger Zerfall ein. Der Blutfarbstoff, welcher dadurch frei wird, dringt nicht selten in andere zellige Gebilde des Auswurfes , welche er theils diffus gelb oder ockergelb imbibirt, theils mit braunen Körnchen, Nädelchen oder kleinen Täfelohen von Blutpigment durchsetzt. Besonders oft werden dabei die Alveolarepithelien betroffen, seltener liegt das I'igment vollkommen frei. Am häufigsten begegnet man diesen Veränderungen, auch Haematinoptysis genannt , in dem rothbraunem Auswurf bei haemorrhagischem Infarct, dessen Formelemente Fig. 31, Bd. I, pag. 82 wiedergiebt. Durchschnittlich bedarf es einer Zeit von vierzehn Tagen , ehe Blutpigmentzollen zur Ausbildung gelangen. Die letzten Spuren einer vorausgegangenen Blutung kann man oft noch viele Wochen lang bei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes nachweisen.

Symptome.

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Sollte man es mit einer parasitären Blutung in Folge von Lungendistoma zu thun bekommen, so fahnde man im Auswurf nach Eiern des Schmarotzers. Dieselben sind leicht kenntlich, und fallen schon durch ihren braunen Farbenton auf. Ausserdem zeigen sich im Auswurf zahlreiche sogenannte Leyden'aohQ Asthmakrystalle (vergl. Fig. 117).

Haemoptoe kann bestehen, ohne dass die geringsten physikalischen Veränderungen am Thorax nachweisbar sind. Sind die Lungenalveolen mit Blut erfüllt, so bekommt man unter günstigen Umständen kleinblasiges Rasseln zu hören, welches dadurch entsteht, dass sich während der Inspiration die Wände der Lungenalveolen von ihrem blutigen Inhalte losreissen.

Dämpfung bei der Percussion wird mau nur dann zu erwarten haben, wenn der mit Blut erfüllte Alvcolenbezirk der (Irösse des Plessimeters (46 Cm.) an Circumferenz gleichkommt und eine Dicke von mindestens 2 Cm. besitzt, doch bedarf es dazu vorsichtiger und

l'ig. 117.

Auswurf bei Bluthusten in Folge von Dtaioma, pulmomle. Nach Bach.

leiser Percussion. Bekommt man es mit umfangreicheren Erkrankungsherden zu thun. welche gröbere Bronchien umschliesscn, und sind die Lungenalveolen in Folge des in ihnen enthaltenen Blutes vollkommen luftleer geworden, so findet man die physikalischen Erscheinungen einer Lungeninfiltration, nämlich verstärkten Stimm-fremitus, Dämpfung und bronchiales Athmen. Selbstverständlich wird aber hierbei eine freie Leitung in den Bronchialwegen vorausgesetzt, andernfalls ist der Stimmfremitus aufgehoben und lassen sich Athmungs-geräusche nicht vernehmen.

Bei Gegenwart von flüssigem Blute in den Bronchien entstehen grosse und mittclgrosse Blasen, welche bei oberflächlich gelegenen Herden hell, bei tieferen dumpf sind. Klang (Consonanz) kommt ihnen

426nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bliitlnistun. Symptome.

nur dann zn, wenn zugleich die umgehenden Alveolen mitbetroffen und luftleer geworden sind.

]st die Blutung sehr reichlich und rapid, so können in Folge von Verstopfung grosser Bronchien Erstickungserscheinungon entstellen. Die Kranken werden tief cyanotisch, athmen erschwert und unter .Betheiligimg siimmtlicher auxiliären Athmungsmnskeln, der Thorax zieht sich über dem entsprechenden Hroncliialgebiet bei .jeder Inspiration ein oder dehnt sich jedenfalls wenig oder gar nicht mspiratorisoh aus, man fühlt keinen Stimmfremitus und hört kein Athmungsgeräusch.

Audi habe ich vor einiger Zeit bei einer jungen Dame in Folge iler heftigen Athmungsbewegungcn und der rapid eintretenden vicariirenden Taingenblahung (es war fast die ganze rechte Lunge aussei¹ Thätigkeit gesetzt worden) subeutanes Emphysem der Halsliaut beobachtet, welches wohl kaum anders als durch ein vorhergehendes inter-stiticlles Lungencniphysem zu erklären war.

Mitunter stellen sich noch besondere Symptome ein, welche mit der Aetiologie der Haemoptoe in Ziisammenliang stellen. Vor Allem gilt dies von dem haemorrhagischen Infarct. Eintritt einer Embolie giebt sich nicht selten durch Schüttelfrost kund; auch zeigen sich mitunter Ohnmachtsanwandlungen. Es folgt aber die Haemoptoe der Embolie in die Lnngenarterienbahn nicht unmittelbar auf dem Fusso, sondern meist gehen ein bis drei Tage hin, bevor sie in die Erscheinung tritt. In einer .Beobachtung von Gerhardt freilich wurde sie bereits in der neunten Stunde nach dem Schüttelfröste gesehen.

Die Dauer einer Haemoptoe schwankt. Wir hoben schon früher hervor, dass es zuweilen mit einem einzigen Anfalle von Bluthusten sein Bewenden bat, während er in anderen Fällen viele Wochen und selbst Monate lang ununterbrochen währt.

Unter den Complicationen lieben wir Temperatursteigerungen liervor. Die Ursachen der Temperaturerhöhung sind nicht immer die gleichen. Gerhardt bat es wahrscheinlich gemacht, dass eine Embolie in die Lungenarterienbahn als solche die Körpertemperatur zu erhöhen vermag. In anderen Fällen bandelt es sich offenbar um ein liesorptionsfieber, entstanden durch theilweise Aufnahme der leicht zersetzten und häufig auch putrid riechenden Blutmassen in den Säftestrom. Es ist endlich noch entzündlicher Veränderungen zu gedenken, welche vor Allem bei infectiösen Embolis zur Ausbildung kommen. Aber auch bei dem haemorrhagischen Infarct der Herzkranken wird Pleuritis trockene und flüssige nicht selten beobachtet.

Gerhardt hat noch auf Icterus hingewiesen, welchen er für viele Fälle geneigt ist, als Bluticterus aufzufassen. Bei starker Haemoptoe habe ich mehifach anaemische systolisehe Herzgeräusche und Verbreiterung der rechten Herzhälfte als Folgen der Anaemic nachweisen können.

Unter den mögliehen Ausgängen von Haemoptoe kommt vollkommene Heilung nicht so selten vor, als dies von Laien und Aerzten vielfach vermutbet wird. Keineswegs ist es richtig, dass immer derjenige der Lungenschwindsucht unrettbar verfällt, bei welchem sich eine Haemoptoe bei scheinbarer Gesundheit eingestellt hat. Die Haemoptoe an sieh kann durch Erstickung oder durch Verblutung tödten. In anderen Fällen schlicssen sich an sie entzündliche Veränderungen in den Lungen an (Abscess, Gangraen), oder es tritt

Diagnose. Differentinldiagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;427

eine Pleuritis hinzu, welche den Tod herheituhrt. Hei geschwächten Personen ist Haemoptoe deshalb als übles Ereigniss zu betrachten, weil sie den Krät'teverfall begünstigt.

IV. Diagnose, Die Erkennung einer Haemoptoe ist nicht immer leicht. Es können namentlich Verwechslungen mit Blutungen aus der Nase, aus den Rachengebilden, aus dem Zahnfleisch, aus dem Kehlkopf, aus der Trachea und mit Plutbrechen, Haematemesis, vorkommen.

Nicht selten ereignet es sich, dass unbemerkt während der Nacht geringes Nasenbluten eintritt, #9632;welches nach hinten in den Schlund oder Kclilkojtfcingang flicsst, beim Erwachen ausgehustet wird und dadurch als Haemoptoe imponirt. Man sollte es in zweifelhaften Fällen nicht versäumen, sich danach zu erkundigen, ob Nasenbluten früher vorausgegangen ist, oder ob das Secret der Nase blutige Streifen und Beimengungen enthalten hat, und muss eine Inspection der Nasengänge von vorn und auch durch die rhinoskopische Untersuchung der Choanen von hinten vornehmen.

Eine genaue Besichtigung der Schlundgebilde und des Zahnfleisches wird in der Regel sicher und leicht ergeben, ob ein Auswurf erst innerhalb der Mund- oder Schlundhöhlo eine sanguinolente Beschaffenheit erhalten hat.

Blutungen aus dem Kehlkopfe oder aus der Trachea werden sich meist mit Hilfe des Kehlkopfspiegels erkennen lassen.

Sehr schwierig dagegen kann die Unterscheidung zwischen Haemoptoe und Haematemesis sein. Man achte zunächst darauf, dass bei Haemoptoe das Blut durch Husten und bei Haematemesis durch Erbrechen entleert wird. Allein bei sehr profuser Haemoptoe tritt nicht zu selten consensuelles Erbrechen hinzu, umgekehrt flicsst bei reichlicher Haematemesis öfters Blut in den Kehlkopfeingang und wird dann durch Husten nach aussen entfernt. Das Blut sieht bei Haemoptoe gewöhnlich arteriell und hellroth aus und ist mit Luftblasen vermengt, während es bei Haematemesis in der Regel ein schwärzliches und klumpiges Aussehen darbietet. Sind jedoch im Magen grössere arterielle Gefässe eröffnet, so wird auch bei Magenblutung das Blut arteriellen Charakter darbieten, während es umgekehrt bei Haemoptoe, wenn es längere Zeit in einer Caverne stagnirt hat, schwarzroth und klumpig-luftleer sein kann. Das Blut bei Haemoptoe besitzt gewöhnlich alkalische Reaction, während es bei Haematemesis sauer reagirt, da es mit saurem Magensaft vermischt ist. Ist jedoch die Magenblutung sehr bedeutend, so kann es sehr wohl geschehen, dass der Magensaft nicht ausreicht, um eine Umstimmung der normalen Blutreaction herbeizuführen. Man bekommt es alsdann mit einer neutralen oder ebenfalls alkalisch reagirenden Flüssigkeit zu thun. Reichliche Beimengungen von Nahrungsbestand-theilen sprechen für eine Magenblutung, Fehlen derselben für Lungen-blutung, doch kommen hier wieder die an erster Stelle erwähnten Schwierigkeiten in Betracht. Das Erscheinen von schwarzem (blutigem) Stuhl einige Zeit nach der fraglichen Blutung spricht mehr für eine Magenblutung. Man berücksichtige die anamnestischen Angaben, welche bei Haemoptoe auf eine Erkrankung der Respirationsorgane, bei Haematemesis auf eine solche des Magens hinweisen werden. Man halte sich an die objeetiven Organver-ändcrunffcn.

428

Bluthusten. Prognose.

Wenn die Diagnose einer Haemoptoe sichergestellt ist, so wird man zu entscheiden haben, ob eine Bronchial- oder Lungenblutung vorliegt. Die Differentialdiagnose wird sich nicht immer mit Sicherheit stellen lassen, vor Allem kommt dabei die Aetiologie in Betracht.

Sehr schwierig ist endlich noch die Entscheidung darüber, ob arterielle oder capilläre Blutung. Da diese Frage praktisch keine besonders grosse Bedeutung hat, so tlmt man meist gut, sie offen zu lassen, denn wenn man behauptet hat, dass sich arterielle Blutungen durch Keichlichkeit auszeichnen, so ist dagegen einzuwenden, dass auch capilläre Blutungen ausserordentlich ergiebig und prof'us auftreten können.

Begreiflicherweise hat es grossen Werth, möglichst früh zu wissen, ob eine Haemojjtoe tuberculösen Ursprunges ist oder nicht. Es kommt dabei dem Nachweise von Tuberkelbacülen im Auswurfe eine grosse diagnostische Bedeutung zu. Auch für die Erkennung der Distomiasis pulmonalis wird die mikroskopische Untersuchung des Auswurfes entscheidend, ebenso bei Lungenechinoeocc, falls es gelingt, im Auswurfe Theile einer Echinococcenmeinbran oder Echino-coccenhaken nachzuweisen.

V.nbsp; Prognose. Die Prognose einer Lungenblutung an sich ist in der Regel nicht zu ungünstig. Zwar kann es geschehen, dass eine reichliche Blutung durch Verstopfung der Bronchialwege den Erstickungstod herbeiführt oder durch Verblutung tödtet, doch findet dieses Vorkonimniss ausserordentlich selten statt. Nur dann, wenn eine Haemoptoe auf Apoplexia pulmonum beruht, wird man die Prognose von vornherein ungünstig zu stellen haben.

Eine ungünstige Bedeutung kommt der Haemoptoe häufig dadurch zu, dass das Grundleiden ernster Natur ist, welchem man gar nicht oder nur in geringem Grade mit Heilmitteln beizukommen vermag. Freilich darf man unter diesem Gesichtspunkte nicht alle Arten von Haemoptoe betrachten; bei Besprechung der Aetiologie ist mehrfach darauf hingewiesen worden, dass gewisse Formen auch für das spätere Befinden keine ungünstige Vorhersage gewähren.

VI,nbsp; Therapie. Unter Umständen kann durch prophylaktische Maassregeln der Eintritt von Haemoptoe verhindert werden. Kranke, welche an acuten oder chronischen Entzündungszuständen der Bespirationsorgane leiden, müssen vor Erkältung und körperlicher Anstrengung bewahrt werden. Heftigen Hustenreiz bekämpfe man durch Narcotica. Bei Herzkranken hüte man sich vor einem übermässigen und unüberlegten Gebrauch der Digitalis, welcher man nicht.ohne Grund nachsagt, dass sie die Loslösung von Herzthromben und eine Bildung von haemorrhagischen Infarcten begünstige. Haben sich marantische Thromben an peripheron Venen entwickelt, so lagere man die betroffene Extremität möglichst ruhig und taste nicht viel an dem Thrombus herum, um eine Zerbröekelung und darauf folgende Embolisirung von Lungenarterienästen möglichst zu vermeiden. Furunkel der Haut behandle man mit Eisumschlägen, wodurch man der Bildung von Thromben am besten vorbeugt. Wöchnerinnen lasse

Therapie.

429

man nicht zu frühzeitig aufstehen, denn mit Recht hat man hetont, dass eine beträchtliche Zahl von plötzlichen Todesfällen im Wochenbett auf Rechnung von Embolieen in einem grössercn Lungenarterien-aste zu setzen ist, wobei der Embolus von Venenthromben des Beines oder des Gcschlechtsapparates den Ausgang nimmt. Bei vicariirender Haemoptoe bestrebe man sich, die ausgebliebene Blutung wieder hervorzurufen u. s. f.

Ist eine Haemoptoe eingetreten, so ist die therapeutische Aufgabe zu erfüllen, die Blutung zu stillen. Man bringe den Kranken sofort in das Bett, spreche dem meist stark Geängstigten und Muth-losen Muth ein und mache ihn eindringlich daranf aufmerksam, sich jeder körperlichen Bewegung und des Sprechens zu enthalten. Vollkommenste Ruhe des Körpers und des Geistes ist ein nothwendiges Erforderniss. Der Arzt nehme von einer eingelienden Untersuchung zunächst Abstand, namentlich sind Percussionserschütterungen geeignet, eine Haemoptoe zu steigern oder einen gestillten Bluthusten von Neuem anzufachen. Man darf dies um so eher thun, als die therapeutische Aufgabe bei allen Formen von Haemoptoe dieselbe bleibt.

Der Patient darf nur Flüssiges geniessen und Alles nur in abgekühltem Zustand, beispielsweise Eis mit Milch oder Eiswasser. Man lege eine Eisblase auf diejenige Stelle, von welcher man die Blutung vermuthet, xmd lasse kleine Eisstückchen herunterschlucken. Man spritze morgens und abends Ergotin unter die Brusthaut, am zweckmässigsten Ergotinum Bombeion oder Extractum Seealis cornuti solutum der Pharmacopoea Helvetica:

Ep. Eactract. Seealis cofnnt. solnt, S'O,

D,S. 12 Male UlyUch '/j Fravaz'sche Spritze, die andere Hälfte mit Wasser gefüllt.

Sollte starker Hustenreiz bestehen, so gebe man ein Narcoticum:

Rp. Morphin, hydrochloric. O'Ot'inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Opii 0'O2 Saech. S'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Saceh. O'S.

Divide in partes aeqnalss odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MFP. d. t. d. JVr. X.

]\'r. X,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; S. 2stündl. 1 P.

DS. Zstilndl. 1 1'.

Nur dann, wenn die Blutung so reichlich ist, dass die Bronchialwege verstopft werden und Erstickungsgefahr eintritt, fordere man den Patienten auf, kräftig zu husten und reiche ein Expectorans. Auch kann die Tracheotomie und Ausräumung der Luftwege nothwendig werden, falls Blut reichlich im Kehlkopfraum oder in der Trachea angesammelt ist.

Ist kein Mittel zur Hand und Noth an Mann, so lasse man einen oder mehrere Theelöffel voll Kochsalz herunterschlucken, welches bei manchen Kranken so regelraässig die Blutung stillt, dass die Hilfe des Arztes nicht in Anspruch genommen wird. Heller sah neuerdings guten Erfolg von Bromkalium (l^-5, dreimal täglich in Zuckerwasser). Auch sind vielfach Adstringentien in Gebrauch gezogen worden, z. B.:

Rp. Flinnhi acetiei 0'5 Opii 0-02 Saech. O'S. MFJP, d. t. d. Nr. X. S. 2stündl. 1 I'.

4;}0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bluthusten, Therapie.

Acidum tannieum (0quot;2, Sstündl.), Extractnm Hj'drastis fluidum (dreimal täglich 2;') Tropfen), Alumen, Ratanhia, Li([uor ferri sesquichloruti, Acidum gallicnm (Wat/is), essigsaure Tlionerde u. s. f.

Man hat mehrfach versucht, Adstringentien in Form von Inhalationen nn benutzen. Am meisten im Gebrauch sind Lösungen von Liquor ferri sesquichlorati (2 05'0 ; 100), demnächst von Alaun oder Tannin, ebenso stark. Wir selbst sind nicht begeisterte Anhänger dieser Behandlungsmethode, denn einmal halten wir die dazu noth-wendigen forcirten Athmungen nicht für gleichgiltig, ausserdem liegen Berichte vor, nach welchen in Folge der Kinatbmungen chrünische Entzündungen der Lungen rapide Fortschritte machten iConiilj.

Von manclien Seiten sind Balsamica empfohlen worden und noch neuerdings hat das Balsamum Copaivae in Ahncr einen warmen Fürsprecher gefunden. Am bekanntesten ist die Verbindung mehrerer Balsamica zu der Potio Choparti, welche Wolf in folgender quot;Weise vereinfacht hat:

Rp. liulsatn, C'opairae, Sirup, Jlafsam, ad. 00-0 Aq. Mcufli. pip. I20-0 Spirit, rcctitivatiss. 60*0 Spirit, uitr. aetfli S'O. MDS. jtiveimaf tttffUoh I Esslöffel ~u nehmen.

Mehrfach hat man Brechmittel versucht. Von neueren Autoren wollen Massina und Peter ibre prompte Wirkung erprobt haben. Besonders empfehlenswerth soll tlie zuerst von Graves und Trousseau gepriesene .Radix Ipeeacuanhae sein.

Auch mineralische Säuren sind vielfach verordnet worden. A'on einigen Seiten (Tacke, Hausmann, Girard) sind subeutane Atropininjectionen (0'0002, zwei- bis dreimal tägl.) empfohlen worden.

1st die Berzbewegung sehr beschleunigt, so gebe man ein In-fusum Digitalis (2*0: 200, 2stündl. 1 Esslöffel).

Bei Febris perniciosa haemoptoica halte man sich nicht mit Blutstillung auf, sondern verordne grosse Gaben von Chinin (102^,0, 4 Stunden vor dem zu erwartenden Anfall).

Zuweilen ist es gut, die Wirkung innerer Mittel durch äussere Reizmittel zu unterstützen. So empfahl M. Coek Weiss Chloroformeinreibungen der Brust; auch Schröpf köpfe, Senfteige, Vesicantien und Blutegel sind benutzt worden. Vor einiger Zeit sah ich bei einem jungen Italiener, welcher bereits seit acht Wochen täglich grössere Mengen Blutes ausgeworfen hatte und dagegen mit allen möglichen internen Mitteln behandelt worden war, sehr schnell die Blutung stehen, als ich ihm mehrmals hintereinander am Vormittage rechts, am Nachmittage links einen sehr grossen Senfteig bis zu starker Röthung der Haut über die vordere Thoraxfläche legen liess. In diesem Sinne wird man es verstellen, dass Taylor neuerdings die Eisblase gegen Lungenblutung verwirft und sie durch Tücher ersetzen will, welche in hoisses AVasser getaucht und dann auf den Thorax gelegt werden. Auch hat V. Oppoher bei Blutungen, welche immer und immer wiederkehrten, einen kleinen Aderlass empfohlen. Stokes wandte wiederholte Venaesectionen an.

Neuerdings hat Setz versucht, wieder eine Behandlungsmethode zur Aufnahme zu bringen, welche bereits Hippokrates angewendet hat, nämlich das Binden der Glieder.

Alveolärcs Lungeiiempliysem. Aimtomisclu! Veräiulerungen.

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Man imiacliniirt dazu mit Tüchern, Stnimpfbäiulern oder mit einer circa 2 Cm. breiten sogenannten Arsolm'sellBn Sclinalle den Humerua in der Gegend der Tuberositas, die Unterschenkel unter dorn Knie oder die Oberschenkel in der Mitte gerade so fest, dass der Uadialpuls oder Cruralpuls noch deutlich ku fühlen ist und lässt die Binden ³/₄1 Stunde lang liegen. Es wird dadurch der venöse Zufliiss des Blutes mm Herzen gemindert, darauf nimmt auch der Brück im rechten Ventrikel und im Pulmonalartcrien-system ab und dadurch wieder werden günstigere Bedingungen für eine Thrombenluldung im blutenden Oefassc gesetzt.

Eine andere Art von mechanisclier Behandlung einer Lungen-blutung hat Bäfa mit Erfolg ausgeführt, indem er durch einen Handsack die kranke Thoraxseite beschwerte und an den Atlunungs-bewegungen behinderte. Eine hartnäckige Blutung stand danach.

Sollten Zustünde von Kräftevorfall eintreten, so verordne man Excitantien; am häufigsten kommen dieselben bei Lungenschlagflnss zur Anwendung.

Nach gestillter Blutung hat man darauf Bedacht zu nehmen, einer Zersetzung der in den Lungen restirenden Blutmassen möglichst vorzubeugen. Man führe dem Patienten vorsichtig frische Luft zu. verordne innerlich Myrtol (Oif) in Gelatinekapseln, ^stiindl. 2 Kapseln) und desinficire die Zimmerluft durch Carbolspray (2 : 100).

2. Alveolares Lungenemphysem. Emphysema pulmonum alveolare

s. vesiculare.

I. Anatomische Veränderungen. Alveolärcs Lungenemphysem beruht auf einer krankhaften bleibenden Erweiterung der Infumlibular-und Alveolarräume, welche zugleich mit Schwund der interalveolären und interfundibulären Septa verbunden ist. Eine einfache Ectasie der Infundibula und Alveolen (Lungenblähung) bildet gewissermaassen ein Vorstadium eines ausgebildeten Emphysemes. Aber man muss sich vor der Annahme hüten, als ob etwa jede Ectasie zu Emphysem führe, denn wenn die Ursachen, welche eine einfache Ectasie bedingen, transitorischer Natur sind, so wird sie rückgängig, und es kann sich der Status quo ante herstellen. Derartige vorübergehende Veränderungen der Lungen nennt man Lungenblähung. Während Emphysem zu seiner vollendeten Entwicklung gewöhnlich eines langen Zeitraumes bedarf und einen Dauerzustand repräsentirt, hat man es bei einer einfachen Lungenblähung mit einem acuten Vorgange zu thun. Erst dann, wenn sich eine acute Blähung der Lunge immer und immer wiederholt, führt sie schlicsslich zu Lungenemphysem über.

Ein Emphysem kann ein- oder doppelseitig, circumscript oder diffus auftreten. Die veränderten Stellen sind leicht zu erkennen. Sie erscheinen blass, hellrosa, pigment- und blutarm und trocken und geben bei Druck zwischen den Eingern ein sehr geringes oder gar kein knisterndes Gefühl. Zugleich hat man die Empfindung, als ob man ein gespanntes Luftkissen betastete, eine Empfindung, welche von Manchen als flockig, flaumig oder wollig bezeichnet wird. Heim Durchschneiden der Lungen collabiren zwar die emphysematösen Partien, ohne dass jedoch die Luft, wie unter gesunden Verhältnissen, unter zischendem Geräusche entweicht. Zugleich nimmt man auffällig grosse Lufträume wahr, welche von dem Umfange eines Steck-nadelknopfes bis zur Grosse eines Taubeneies und darüber hinaus schwanken. Selbstverständlich können Lufträume grösseren Umfanges

432nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Alveolares Lungenemphysem.

nur dadurch zu Stande kommen, tlass stark erweiterte Int'undibula mit einander verschmolzen sind. Zuweilen stülpen sich einzelne Erweiterungen unter der Pulmonalpleura als durchsichtigo blasige und kugelige Hervorbuckelungen nach aussen, die von dem Umfange einer Erbse bis zu demjenigen einer Walnuss und sogar darüber hinaus anwachsen können.

Eine genaxxere Beobachtung lehrt, dass sich Emphysem mit Vorliebe an ganz bestimmton (liegenden der Lungen entwickelt. Besonders oft und ausgesprochen tritt es an dem vorderen medianen und unteren Lungenrande auf, so dass die Lungenränder nicht scharf und spitz auslaufen, sondern gewulstet, stumpfrandig und abgerundet erscheinen. Auch der Processiis lingualis der linken Lunge zeigt sehr häufig emphysematöse Veränderungen. Man trifft Emphysem am häutigsten oder mitunter auch ausschliosslich am Oberlappen der Lungen an. Hier gelangt es wieder auf der vorderen convexen Fläche zur höchsten Ausbildung. Aber fast immer hält es sich an die peripheren Lungenschichten, während es nur selten in der Tiefe zu finden ist. Das eben Gesagte gilt übrigens auch von der Ver-theilung von Lungenblähung.

Um die h istologisehen Veränderungen des alveoläreu Lungeilem ])hysem es genauer zu studiren, empfehlen sieh T'nter.suchungen theils an aufgeblasenen und getrockneten , theils an frischen Lungen. Macht man von geblähten und getrockneten Emphyseinlungen feine Vlächensehnitte und läast dieselben in Wasser schwimmen, so erkennt man mit unbewaffnetem Auge und hei Loupenvergrösserung abnorm grosse Hohlräume in der Lunge , von deren Wänden aus vielfach seichte und niedrige Vorsprünge In den freien Baum hineinragen, Ueherreste der zum Theil geschwundenen Alveolarsepta. Auch wird man an diesen Voraprüngen stellenweise obliterirte Gefässe wahrnehmen, oder es erseheinen andere auffällig stark schwarz pigmentirt.

Bei mikroskopischer üntersnohung fortlaufender Praeparate wird mau sehr bald zu der Ansieht gelangen, dass der ganze Process mit einer Erweiterung der infun-dibulären Bäume anhebt, an welche sich eine Ectasie der Alveolen ansohliesst. Die erste Ausweitung pflegen die intercapillaren Stellen der Lungenalveolen zu erleiden. Je mehr letztere an Umfang zunehmen, um so beträchtlicher müssen die Scheidewände zwischen den einzelnen Alveolen an Hiihe geringer werden. Aber zugleich treten durch die Dehnung, welche sie erfahren , atrophische Vorgänge an ihnen auf. Sie werden durch Schwund des Gewebes auffällig dünn, durchlöchert und gehen zum Theil ganz zu Grunde , so dass mehrere Alveolen in einen gemeinsamen Raum zusainnienfliessen. ^Auf diese Weise kann es schliesslich geschehen , dass sich das vielkammerige Infun-dibulum in einen einzigen glatten Raum umwandelt. Derselbe behält zunächst noch die pyramidale Form bei, späterhin aber ändert sieh diese in eine mehr kugelartige (iestalt um.

Nimmt die Ausdehnung des stark veränderten Infundibulums noch weiter zu, so kommt es zu Verdünnung und Schwund der elastischen Fasernetze , welche in den Scheidewänden zwischen den Infundibulis gelegen sind. Es wiederholt sieh hierbei der Vorgang, welcher vorhin von den Alveolarseptis beschrieben wurde, so dass zwei oder mehrere Infnndibula zu grösseren Hohlräumen zusammenlliessen.

Unter den einzelnen Gewebscomponenten kommen Veränderungen an den Alveolar-epithelien, an dem elastischen Gnmdgewebe und an den Blutgefässen in Betracht.

Die AI veolarep it hellen lassen sehr gewohnlich in nächster Umgebung der Kerne Anhäufungen von Fettkörnchen erkennen, so dass die Zellen sehr viel deutlicher als an gesunden Lungen hervortreten. Es sind dies wohl Veränderungen, welche einen späteren Schwund der Epithelzellen einleiten. Man muss sich Jedoch bei der mikroskopischen Untersuchung hüten. Alles das für Epithelzellen ansprechen zu wollen, was in der Umgebung von Kernen eine Anhäufung feinster Fettkörnchen zeigt, Dergleichen kommt auch an den Endothelkernen der Blutgefässe und an den Bindegewebszellen des Liinpenstromas vor, welche bei dem emphysematüsen Processe ebenfalls der Atrophie und dem Sehwunde erliegen.

Anatomische Veiiliulorungcn.

V.iUeiiiin fasstc die beschriebenen Verilndeningen als hypertrophische und hypcr-)ilastis(l;e Zustände auf, verlegte sie aber siimmtlich in die Üindegewebszellen der alveolaren und infundibularen Septa, weil er die Existenz eines Alveolarepithcls leugnete. Er stellte die sehr gewagte Hypothese auf, daslaquo; Hypertrophie dieser Zellen eine Dehnung und Umfangszunahme der Alveolarwände bedinge, welche ihrerseits zu Liuigenempliysem führten.

Die Veränderungen an dem elastischen tirundgewebe sind neuerdings besonders eingehend von Kppinger untersucht worden. Der genannte Autor fand, dass zunächst die feinsten elastischen Fasern versehwinden, so dass die elastischen Kasernetze einen beträchtlich einfacheren Bau erhalten. Erst späterhin kommen die gröberen Pasern an die lieihe. Alle Veränderungen schienen Eppinger dafür zu sprechen, dass man es mit den Folgen einer mechanischen Zerrung zu thun habe.

Von den beschriebenen Vorgängen werden die LungencapiIlaren begreiflicherweise nicht unberührt bleiben. Isaaksohn untersuchte dieselben theils nach Injection mit gefärbten Massen, theils nach Silberimpraegnation. Durch letztere .Methode fand er, dass die Endothelzeichnung stellenweise fehlte, so dass hier das Gefässrohr ein feinkorniges Aussehen darbot. An diesen Stellen kam es zur Anhäufung von farblosen lUutkiirpercheii und zur Thrombcnbildung. Die verstopften Golässbezirke verfallen fettiger Entartung und gehen schliesslich vollkommen zu Grunde. Man findet alsdann die Gefässe sehr sparsam, weitmaschig und von abnorm gradem Verlauf. Isaaksohn suchte diese Gefäss-verändernngen als das Primäre und als den Ausgangspunkt des Emphysemes hinzustellen ; jedenfalls müssen sie auf den Athmungsvorgang von sehr grossem Einflüsse sein und auch auf die Blutbewegung im Gebiete der Pulinonalartcrie wichtige Pückwirkungen ausüben. Auch Grawitraquo; hat in neuester Zeit circulatorische Störungen bei der Entstehung des Lungenemphyscmcs in den Vordergrund gedrängt. Die emphysematösen Veränderungen sollen sich durch eine Art von Oedem (hydropisches Emphysem) einleiten, welches das Lungenpigment an den emphysematösen Stellen gewissermaassen heransschwemme und sie dadurch pigmentarm mache. Rindfleisch zeigte, dass sich an Stelle der untergegangenen Gefässbahnen neue Verbindungswege eröffnen und unter Anderem die Arteriae pulmonales mit den Venae bronchiales in intimere Verbindungen treten.

Rindfleisch fand in emphysematösen Lungen Hypertrophie der glatten Muskelfasern in den feinen Bronchialwandungen, während Colberg freilich gerade Sehwund derselben behauptet.

Bei alten Leuten bilden sich in Folge von seniler Atrophie Lungenveränderungen aus, welche man wegen einer gewissen Aehnlichkeit mit dem alveolaren Emphysem als Emphysema senile bezeichnet hat. Der Bildungsvorgang unterscheidet sich jedoch von dem wahren Emphysem dadurch , dass das Vorstadium der Lungenblähung fehlt. Der Process setzt von Anfang an mit atrophischen Veränderungen an den alveolaren und späterhin auch an den infundibularen Scptis ein, deren vorgeschrittener Schwund eben-lälls zur Bildung von abnorm grosson Lufträumen führt. AVeil hier aber kein Stadium der Lungenblähung vorausgeht, so ist die veränderte Lunge nicht umfangreicher, sondern meist kleiner als normal.

Hat man es mit einem lang- bestandenen, ausgedehnten und doppelseitigen Lnngenemphysem zu thun, so stellt sich der Leichenbefund etwa in folgender Weise dar:

Thorax auffällig gewölbt und total eetatisch oder fassförmig. Rippenknorpel vor dickt und th eil weise verkalkt.

Die medianon Lungenränder überdecken den Herzbeutel vollkommen oder fast vollständig, wobei namentlich der linke sich stark medianwärts vorgeschoben hat, fast bis zur Berührung mit dem rccliten. Untere Lungenränder und Zwerchfell stehen abnorm tief; es ist also das ganze Volumen der Lungen mehr oder minder beträchtlich gewachsen, daher der Name Volumen pulmonura auetum.

DieLungensind nach Eröffnung des Thorax nur wonig collabirt. Besteht neben Emphysem Katarrh in den feineren Bronchien, so können sie sogar aus dem Thoraxraum etwas hervortreten. Zugleich bieten sie diejenige Beschaffenheit dar, welche im Vorausgehenden bereits geschildert worden ist.

BlohhOTSt, Specielle l'iitholo^ie und Therapie. 5. Aufl. I.

4;}4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Alveoläres rjuiigenemphysem.

Fast immer kommen in ihnen ausser Emphysem anderweitige Erkrankungen vor. Wir führen als die häufigsten derselben Katarrhe der Bronchien, Bronchiectasieen, pneumonische Processe, interstitielle Bindegewebswucherung, Sclirumpfungsvorgiinge und pleuritisehe Adhaesionen an. Eine Reihe anderer Erkrankungen wird bei Besprechung der Aetiologie erwähnt werden.

Rindfieisch machte auf eine Verküraung; und Verdickung der Uronchien, nainent-licli iliroi¹ Theilung anfmcrksam. Er bringt dieselbe mit einer Abnahme der liiingen-elaatioität in Folge des Emphysemes in Zusammenhang, wodurch es erniügliiht werde, dass sich die Bronchien gegen die Lungenwurzel hin rctrahiren.

Das Herz liegt tiefer als normal, hat zugleich eine mehr horizontale Lage und vorwiegend sind rechter Ventrikel und rechter Vorhof nach vorn gerichtet Die eben genannten Herzabschnitte sind prall mit Blut gefüllt. Bechter Ventrikel und rechter Vorhof erseheinen erweitert und in ihrer Musculatur verdickt, was besonders am Conus arteriae pulmonalis auffällig zu sein pflegt. Die Muskelsubstanz ist bald braunroth, bald stellenweise hellgelb gestrichelt und gesprenkelt, letzteres ist auf Verfettung von Muskelfasern zu beziehen.

Aus den Hohlvenen entleert sich reichlich Blut, welches meist ein schwärzliches Aussehen darbietet.

An der Milz findet man Zeicben von Stauungsmilz, welche sich in leichter Vergrösserung und überreicher Entwicklung der trabeculären Bindegewebszüge äussern. Auch an der Leber werden häufig Stauungserscheinungen angetroffen: starke venöse Hyperaemie und Vergrösserung in der ersten Zeit, späterhin Verkleinerung und Schrumpfungsvorgänge, cyanotisch - atrophisclie Muskat-nussleber. Auf der Magen-Uarmschleimhaut werden Schwellung und katarrhalische Veränderungen beobachtet. Auch Erweiterungen der haemorrhoidalen Venen sind nicht seltene Befunde. An den Nieren lassen sich Zeichen von venöser Stauung erkennen, zu welchen sich nach einiger Zeit Schrumpfungsvorgänge hinzugesellen.

II. Aetiologie. Vesiculäres Lungenemphysem ist vornehmlich eine Krankheit des vorgerückten Lebensalters. Bei Kindern und Jünglingen wird man es nur selten beobachten, während es jenseits des 80.-40sten Lebensjahres sehr oft zur Entwicklung gelangt.

Man trifft es häufiger bei Männern als bei Frauen an, weil Männer durch ihren Beruf um Vieles mehr solchen Schädigungen ausgesetzt sind, welche zu Lungenemphysem fuhren.

Auch klimatische Einflüsse bestehen in unverkennbarer Weise. In rauhen und nördlich gelegenen Ländern kommt Lungenemphysem häufiger als in gleichmässig und warm temperirten Gegenden vor. Nicht als ob das Klima einen directen Einfluss auf die Krankheit äusserte, aber bekanntlich begegnet man Hustenkrankheiten an kalten Orten besonders oft, und diese leisten gerade der Entstellung von Emphysem Vorschub.

Von manclien Autoren wird der Hereditat eine aetiologischc Bedeutung beigemessen; jedenfalls wird man Familien antreffen, in welchen Grosseltern, Eltern und Enkel an Lungenemphysem leiden. Jedoch will es uns vorkommen, als ob hier nicht die Disposition zu Lungenempliyscin,

Aetiologie.

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sondern zu den Hustenkrankheiten ererbt wird, welche ihrerseits erst seeuudär Emphysem erzeugen.

Auch hat man zuweilen von einem angeborenen Emphysem gesprochen. Diese Ausdrucksweiae ist vollkommen falsch, denn eine Liinge kann nur dann emphyse-matös werden, wenn sie geathmet und ein Vorstadium der Lungenbliiliung durchgemacht hat. Bei dem sogenannten angeborenen Emphysem dagegen handelt es sich um gewisse hypoplastische, also nicht um rückgängig gewordene, sondern um atrophische Anstände, welche zur Bildung grosser infundibulärer und alveolärer Räume geführt haben.

Kaum jemals entsteht Lungenemphysem, ohne dass Störungen der Atlimungsmechanik und meist auch Erkrankungen des Kespira-tionsapparates vorausgegangen sind. Die häufigste Ursache geben Katarrhe der feineren Bronchien ab; schon Laennec, welcbem man die ersten eingehenden Studien über Lungenemphysem verdankt, hat den Catarrhus siecus der feineren Bronchien als Hauptveranlassung für Emphysem beschuldigt.

Aueb Verengerungen der Bronchien, bedingt durch Struma, Fremdkörper, fibrinöse Ausscbwitzungen oder Aehnlicbes, gelten als Veranlassung für Lungenemphysem.

Demnächst reihen sieh lang anhaltende und wicderholteHusten-und Prossbewegungen als sehr verbreitete Ursachen für Lungenemphysem an. Dergleichen beobachtet man bei Keuchhusten, beim Spielen von Blasinstrumenten, beim Blasen des Löthrobres, beim Heben schwerer Lasten, bei übermässigem Treppen- und Bergsteigen, bei chronischer Obstipation und anhaltendem Schreien und Singen (Emphysem der Sänger). Auch bat man in Folge von Pressanstrengungen bei langer Geburt, durch Lachkrämpfe , asthmatische Anfälle u. s. f. Lungenblähung und Lungenemphysem entstehen gesehen. Bei asphyetischon Neugeborenen, bei welchen man gezwungen war, durch Lufteinblasen eine künstliche Respiration zu unterhalten, hat man mitunter durch zu starkes Lufteinblasen Lungenbiähung und Lnngenemphysem hervorgerufen. Auch durch Einathmungen von reizenden Gasen können die genannten Zutände veranlasst werden.

Sandmann behauptet, dass Stenose der Nase eine häufige Ursache von alveo-lärem Lungenemphysem sei, auch wenn damit keine Bronchialstenose verbunden ist.

Emphysem der Lungen, welches aus den bisher angegebenen Ursachen entstanden ist, pflegt man als substantives (substantielles) Lungen emphysem zu bezeichnen. Man bat hiervon das v i c a r i i r e n d e (c o m p e n s a t o r 1 s c b c) Emphysem zu unterscheiden. Man versteht darunter diejenige Form, welche dann zur Entwicklung kommt, wenn einzelne Abschnitte der Lungen von der Athmung mehr oder minder vollkommen ausgeschlossen sind, so dass andere durch Volumenszunahme die Function der erstereu mit zu übernehmen sieb bestreben. Dergleichen beobachtet man bei vielen Erkrankungen des Lungenparench3'mes, bei Compression der Lungen durch pleuritische Exsudate oder durch Pericarditis, übermässigo Herzdilatation und Ancurysmen der Aorta oder Pubnonalartcrie, bei Mediastinaltumoren, Verbildung des Brustraumes in Folge von Wirbelsäulenverkrümmung u. s. w. Auch gehört hierher dasjenige Lungenemphysem, welches nicht selten neben pleuritischen Adhaesionen gefunden wird.

Man darf nicht glauben, dass sich substantielles und vicariirendes Emphysem einander ausschlössen. Besteht beispielsweise ein ausgebreiteter

28*

436nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Alvcoläres Lungenemphysem. Aetiologie.

oder herdwoise vertheilter Katarrh der feinoren Bronchien, so sind in dem Bezirk der katarrhalisch erkrankten Stellen die noch zu besprechenden Bedingnngon für ein substantielles Emphysem gegeben, während in dem unversehrten Abschnitte der Lungen vicariirendes Emphysem zur Ausbildung gelangen kann.

Einen viel umstrittenen l'unkt in der Lehre vom Emphysem stellen die Ent-stehungstheorieen dar, d. h. die Anschauungen darüber, auf welchem Wege die im Vorausgehenden aufgezählten aetiologischen Momente eine Erweiterung der Alveolen und einen Schwund des Gewebes zu Stande bringen. Es stehen sich hier zunächst zwei Haupttheorieen gegenüber, welche man kurzweg als mechanische und nutritive bezeichnen kann.

Die mechanische Theorie behauptet, dass bald forcirte Inspirationen, bald Exspirationsstönmgen den emphy.sematosen Process hervorrufen. Nach der nutritiven Theorie sollen Ernährungsstürungen im Lungengewebe emphysematöse Veränderungen einleiten, und es wurde bereits im Vorausgehenden hervorgehoben, dass Vilfiniii eine von ihm als Hyperplasie der Bindegewebszellen des Stromas gedeutete Veränderung und Isaaksohn Erkrankungen an den Blntgefässen als einleitenden Vorgang beschuldigten. J-'reugt;ul wollte die Entstellung des Empliysenies aus einer Hypertrophie der Rippenknorpel mit nachfolgender Verknöeherung erklären, wobei der Thorax in eine primäre starre Dilatation gerathe, welcher sich die Lungen zu aecommodiren hätten.

Man hat, wie so oft bei theoretischen Streitigkeiten, vielfach den Fehler begangen, dass man alle Fälle durch einen einüigen Entsteliungsmodns erklären wollte, während in Wirklichkeit bald diese, bald jene Entstehungsweise, bald eine Combination von mehreren zugleich zutrifft,

Riicksichtlich der nutritiven Theorien ist zu bemerken, dass es bisher nicht mit Sicherheit erwiesen ist, dass Ernähriingsstorungen allein ausreichend seien, vesi-culäres Emphysem zu erzeugen. Selbstverständlich ist es, dass sie der Entstehung von Emphysem wesentlich Vorschub leisten, sobald mechanische Athmungsstornngen liiuzu-treten, und begreiflicherweise werden die letzteren, um Emphysem zu erzeugen, eine sehr viel geringere Intensität besitzen dürfen, als wenn sie allein zur Geltung kämen. In Uebereinstimmung damit lehrt die klinische Erfahrung, dass gewisse schädliche Ein-tlüsse, welchen sieh Kranke bisher ohne Nacbtheil ausgesetzt hatten, plötzlieb zu Em-pbysem führen, naclulcm entzündliche oder andere Erkrankungen des Lungenparonchymes vorausgegangen waren.

Als wesentlich durch Inspirationsstörungen hervorgerufenes Emphysem kann das vicariirende Emphysem und das Emphysem bei Katarrh der feineren Bronchien, sowie bei Verengerung der Bronchien durch Fremdkörper gelten. Man denke sieb einen grösseren Lungenbezirk von der Atbmung ausgeschlossen, so wird sieh begreiflicherweise das an sicli normale inspiratorische Luftquantum auf einen kleineren Raum vertlioilen, oder mit anderen Worten, es muss der letztere Dehnung und Ausweitung erfahren. Am klarsten gestalten sich die Verhältnisse, wenn in gewissen Lungeuabschnitten Bronchien und Alveolen verstopft sind. Sie treffen aber auch bei pleuritischeu Adliaesionen zu, wobei sicli die an den pleuritischen Syneehieen betheiligten Lungenabschnitto wegen Fixirung nicht genügend inspiratorisch entfalten können, so daas die frei verschieblichen, fast immer den vorderen und unteren Lungenrändern angehorigen Partieen compensato-riseh emphysematöse Veränderungen zu erleiden haben.

Anders gestalten sich die inspiratorischen Athmungsstornngen bei Katarrh der feineren Bronchien und bei Verengerung der Bronchien; hier gelangt der inspiratorische Luftstrom zwar zu den Lungenalveolen, aber während der Exspiration verlässt in Folge ventilartigen Verschlusses der feineren Bronchien, zum Theil auch wogen der geringeren Kraft, welche den Exspirationsmuskeln gegenüber den Inspirationsmuskeln zukommt, nur wenig oder gar keine Atbmungsluft den Alveolarraum. Daraus ergeben sich Blähung und späterhin emphysematöse Veränderungen als nothwendige Folgen.

Zu den Emphysemformen, welche exspiratorisohen A thmungsstörungea ihre Entstehung verdanken, gehören allo diejenigen, bei welchen Husten- und Press-bewegungen im Spiele sind. Man vergegenwärtige sicli die Wirkung eines Ilustenstosaes oder einer Pressbewegung bei geschlossener Glottis. Den Hauptdruek erfahren dabei die unteren Lungenabschnitte. Es strömt also aus diesen der exspiratorisehe Luftatrom der Trachea zu; da er aber an der geschlossenen Glottis Widerstand findet, so dringt er zum Theil rückläufig in den Hauptbronchus des oberen Lungenlappens hinein und bringt diesen letzteren zur Blähung und späterhin zur emphysematösen Veränderung. Dass unter den genannten Umständen gerade die oberen Lungenabschnitte in Mitleiden-

Symptome.

4S7

schaft gezogen werden, hat v, ZUmssm an einem sonst gesunden Manne mit fehlendem Musculus pectoralis nachweisen können, bei welchem es gelang, durch die dünne Inter-tostalrausculatur den Einfluss von Husten-und Presshewegungen auf die Lungenausdehnung zu verfolgen,

Freilich stehen sich die verschiedonen Emphysemformen nicht unverinittelt gegenüber; gerade die häufigste Art des Empliysemes, nämlich diejenige, welche sich in Folge von längerem .Katarrh der feineren Bronchien entwickelt, giebt ein gutes Beispiel dafür ab, wie sich alle Möglichkeiten mit einander vorbinden. Im Bereich der katarrhalisch erkrankten Bronchien kommt es zur Bildung eines Inspirationsemphysemesquot;. An den freien Bezirken kann sich in anderer Weise vicariirondes Inspirationsemphysemquot; ausbilden. Der meist sehr hartnackige Husten giebt Veranlassung für ein Exspirations-emphysemquot;. Und endlich werden die vorher bestandenen katarrhalischen Zustände auf die Ernährung des Lungengewebes nicht ohne Einfluss geblieben sein, es weniger resistonzfähig gemacht und damit der Ausbildung von Emphysem Vorschub geleistet haben.

III. Symptome. Die Störungen, welche alveoläres Lungen-emphysem bedingt, sind znnäclist mechanisclier Natur und äussern sich unmittelbar in Veränderungen der Atlimungsmecbanik und der Blutoirculatiori. Wenn in Folge des emphysematösen Processes ein beträchtlicher Theil des im Lungenstroma enthaltenen elastischen Gewebes zu Grunde gegangen ist, so wird dadurch die Elasticitiit oder, was dasselbe sagt, das Contractionsbcstreben der Lungen noth-leiden. Da nun aber letzteres während der Exspiration zur Geltung kommt, während die Inspiration als ein rein activer Vorgang unter Vermittlung von Muskelkräften vor sich geht, so muss durch Lungenemphysem vornehmlich der Exspirationsact gestört werden, wir wollen diese Art von Athmungsstörung kurz als exspiratorische Insufficienz der Lungen bezeichnen. Man kann sich davon mit Hilfe des von Waldmburg in die Praxis eingeführten Pneumato-meters oder mittels der namentlich von Riegel vervollkommneten Stethographie überzeugen.

Das l'neumatometer stellt eine LMormige mit Quecksilber gefüllte Bohre dar, neben welcher sich eine Millinietereinthcilimg befindet (vergl. Fig. 118). Der eine Schenkel steht durch einen Schlauch mit einem Ansatzstück für Mund- und Nasen-öll'nung in Verbindung. Der zu Untersuchende athmet nach tiefer freier Inspiration in das Mundstück aus oder athmet nach vorausgegangener freier Exspiration durch das Ansatzstück des Apparates ein, wobei jedoch Ansaugen streng zu vermeiden ist. In beiden Fällen wird der In- und Exspirationsdruck so abgelesen, dass man die Zahl der Millimeter, um welche sich die Quecksilbersäule in dem dem Patienten zugekehrten Schenkel bei der Exspiration unter 0, bei der Inspiration über 0 erhoben hat, mit 2 multiplicirt. Bei alveolärcm Ijungenemphysem findet man, dass der Exspirationsdruck ganz ungewöhnlich kleine Wcrthe zeigt und gegen die liegcl geringer ausfällt als der Druck bei der Inspiration (normale Wcrthe für die Exspiration 3060 Mm. Hg).

Bei stethographischer Untersuchung beobachtete Riegel, dass an der Athmungscurve der exspiratorische Antheil abnorm gestaltet war und steil abfiel (vergl. Fig. 119). Marey und neuerdings Pick machen darauf aufmerksam, dass die Athmungscurve bei Emphysematikern sehr ähnlich derjenigen ist, welche man bei Thiercn mit durchgeschnittenen Halsvagis erhält.

Begreiflicherweise muss eine UnVollkommenheit der Exspiration die Lungen ventilation behindern, mithin einen Grund für Athmungs-noth abgeben.

Aber sie übt auch noch auf die Blutbewegung im Gebiete der Pulmonalarterie einen ungünstigen Einfluss aus, weil die Lungenventilation gleich einer Saugpumpe die Circulation im Lungenkreislaufe wesentlich befördert. Es kommt noch hinzu, dass die emphysematösen Veränderungen an sich angethan sind, den Lungenkreislauf in schwerster Weise zu schädigen, denn da eine grosse Zahl von

438

Alveoläres Lungencmphysom.

Lungencapillaren mit der Ausbildung eines Lungenemphysemes zu Grunde geht, so wird die fläche beträchtlich verkleinert, auf welcher der Gasaustausch zwischen Blut und atmosphärischer Luft vor sich geht. Man erkennt also, dass auch hierin ein Moment gegeben ist, welches Athmungsnoth hervorruft.

Der ganze Lungenkreislauf miisste in irreparabele Verwirrung gerathen, würde nicht das Herz die Fähigkeit besitzen, die Störungen

Fig. 11laquo;.

Pneuwatowetcr. Nach quot;Waidenburg, /nn = Mundnasenmaske. m.9= Mundstück, .ns = Nasenstllck. mlt; = Mundtrichter.

des Blutkreislaufes bis zu einem gewissen Grade auszugleichen (compensiren). Da ein Untergang von Lungencapillaren gleichbedeutend ist mit Erhöhung des Blutdruckes im Gebiete der Pulmonal-arterie, so sind Dilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels nothwendige physikalische Folgen. Aber wehe, wenn der Herzmuskel in seiner Kraft erlahmt. Es bilden sich alsdann Stauungs-

Symptome.

489

erscheinungen aus, welche den Patienten einem qualvollen Ende entgegenführen.

Sowohl Störungen der Athmung als auch solche der Blutbewegung unterstützen sich gegenseitig darin, bei dem Kranken das Gefühl von Luf'thunger aufkommen zu lassen. Besteht ein Emphysem möglichst rein und ist es nicht besonders hochgradig, so stellt sich Dyspnoe vielfach nur dann ein, wenn die Patienten lebhafte Körperbewegungen (Treppen-, Bergsteigen, Tanzen, Turnen u. s. f.) unternommen haben. Zeitweise nimmt die Athmungsnoth Überhand, wenn Bronchialkatarrh auftritt oder ein bestehender Katarrh an Intensität zunimmt, was am häufigsten in den Herbst-

Fig. 119.

Stethograp/iisc/ie Zwerchfellscurve. Nach Riegel.

I. Nonmilo Curve. II. Curve eines Kmpliyseniatikers. a Aufsteigender inspimtorischer Curven-

echenkel, b Ueberganggstelle zwischen in- und oxttpiratorischem Curvenschenke], r,* Absteigender

exspiratorischer Curvenschenkel.

und Früh iahrsmonaten zu geschehen pflegt. Auch stellen sich unter solchen Umständen nicht selten asthmatische Beschwerden ein.

Unter den physikalischen Zeichen kommen bei der Diagnose hauptsächlich die Erscheinungen der Percussion in Betracht; fehlen dieselben, so wird die Diagnose meist zweifelhaft bleiben. Sie bestehen in dauerndem Tiefstande der unteren Lungengrenzen, in geringer oder fehlender respiratorischer Verschieblichkeit derselben und in dauernder Verkleinerung oder in Verschwundensein der Herzdämpfung.

In manchen Fällen wird schon durch die Inspection die Diagnose eines vesiculären Lungenemphysemes wahrscheinlich gemacht. Der

440

A1 v e o 1 ii r e s L u n g e n e m p h y s e m.

Thorax erscheint auffällig erweitert, und gerundet. Besonders pflegt der Diameter sterno-vertebralis an Umfang zugenommen zu haben; aber auch die qiiereu und schrägen Durchmesser sind gewachsen. Die Erweiterung kommt vorwiegend dadurch zu Stande, dass das Brustbein stärker nach vorn und die AVirbelsäule beträchtlicher nach hinten vorgewölbt sind. Bald beschränkt sich die Erweiterung auf die obere, bald namentlich auf die mittlere Partie, und es geht daraus der sogenannte fassförmige Thorax hervor, bald ist sie total (vergl. Fig. 120).

Als Ursache für die Entstellung des emphysematosen Thorax ha,t man den Verlust des Lungengewobes an elastischen Fasern zu betrachten, denn mit abnehmender

FiK. ISO,

Passförmigor Thbtax bei Lungeneinphysem, S7Jältrtgot'ManOi (JSigene Beobftohtnng. ZüHoher Klinik.)

Klasticitilt der Lungonsubstanz wird aueh die Zugkraft geringer , welche die Lniigon permanent wegen ihres Contraetionabestrebens auf die Innenwand des Thorax ausüben. Zuweilen bekommt man es mit einem einseitigen Emphysem zu tliiuv und es werden sieh alsdann etwaige Thoraxerweiterungen. sowie alle anderen noch zu besprechenden Er-acheinungen aul' die erkrankte Seite beschränken.

Man muss sieh vor dem groben Irrthume bewahren, als ob Emphysem Immer oder fast immer mit sichtbarer Thoraxectasie verbunden ist. Findet man doeh sogar hochgradiges Emphysem nicht selten bei phthisischem (paralytischem) Thorax, denn die Entwicklung eines emphysematöseu Thorax hängt einmal von der Grundursache des Emphysemes, ansserdem noch davon ab, ob der Thorax nachgiobig ist oder nicht.

Auch bei Aufnahme der Cyrtometercurve (vergl. Fig. 121) springt die auffällige Rundung des Thoraxquerschnittes in's Auge.

m m

Symptome.

441

der sich mehr der Form eines Kreises als derjenigen einer Ellipse nähert.

Die Intereostalräume erscheinen g-ewöhnlich verbreitert und sind in den oberen Abschnitten verstrieben, in den unteren dagegen als seichte Gruben zu erkennen. Die Supraolavioulargruben zeigen in der Regel Abflachung und sind zuweilen sogar nach aussen vorgewölbt. Bei manchen Kranken tritt bei kräftigen Husteustössen eine bauschige Hervorstülpung auf, welche der sich nach aussen drängenden Lungenspitze angehört. Ich habe dieselbe in einem Falle den Umfang einer Faust erreichen gesehen.

Frii'drfiili beobachtete bei einem Emphysematiker eine herniose hnhuerei-prosse Hervorstülpung derLunge im fünften rechten InteroostalraTtiiUa

Kitf. 121.

flyrfoiiKtf.nrniiTc qJjios OßjpJiysemutösett Thoramp;x von ciitvin 46Jähv/g0tt Manna. l/, iiiitürliche Grosse. Vr= Wirbelsiinle. W = Sternum. (Blgene BeobaohtungJ

Nicht verwechseln damit darf man die exspivatorische Vorwölbung des JJulhus vonae jllgttlaris internae, welche im Verlauf von Emphysem nicht selten dann zur Beobachtung kommt , wenn Circulationastockungen bestehen , und gleichfalls zuweilen den Umfang nines Hühnereies erreicht.

'Die Athmungsfrequenz ist fast immer vermehrt. Dabei macht der Thorax sehr geringe respiratorische Excursionen, und selbst, am Ende der Exspiration wird bei oberflächlicher Betrachtung der Eindruck erweckt, als ob sich der Brustkorb noch in Inspirationsstellung befände. Man spricht daher auch von einem permanent inspiratorischen Thorax. Im Gegensatz zu den minimalen Athmungs-excursionen des Brustkorbes fällt häufig die lebhafte Betheiligung der auxiliären Athmungsmuskcln auf, unter welchen die Musculi

442nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Alveolavcs Lungeneinphysem.

sterno-cleido-mastoidei und Mm. scaleni bald einer Hypertrophie anheimfallen und als gespannte Stränge unter der Halshaut hervorspringen. Dadurch bekommt der Hals nicht selten ein verdicktes, gedunsenes und verkürztes Aussehen (vergl. Fig. 119).

Auf Haut und Schleimhäuten bestehen meist Zeichen von mehr oder minder bedeutender Cyanose. Kommen zu Emphysem Katarrh der Bronchien und Stauungserscheinungen von Seiten des Herzmuskels hinzu, so nimmt die Cyanose so hohe Grade an, wie man sie gewöhnlich nur bei einem angeborenen Herzfehler zu sehen bekommt.

Auch tritt unter solchen Umständen lebhafter negativer Venenpuls in den Halsvenen auf. Nicht selten beobachtet, man bei Emphysematikern epigastrische Pulsationen, welche ihren Ursprung einer ungewöhnlichen Tieflagerung des Herzens verdanken.

Bei der Palpation findet man in der Regel vermehrte Thoraxresistenz. Die Rippenknorpel, namentlich die oberen, erscheinen verdickt, verlängert, starr und verknöchert. Beim Auflegen der Hände überzeiigt man sich von der geringen respiratorischen Ex-cursionsfähigkeit des Thorax; der Thorax befindet sich im Zustande starrer Dilatation.

Der Stimmfremitus kann wegen der geringen Schwingungsfähigkeit der Brustwandungen eine deutliche Abschwäehung zeigen.

Hei pneumatometrischer Untersuchung ergiebt sich der Ex-spirationsdruck, wie bereits erwähnt, als auffällig gering, oft niedriger als derjenige der Inspiration.

Am Spirometer erkennt man Verminderung der vitalen Lungencapacität. welche bekanntlich für Gesunde auf 2000 bis 4000 Ccm. angenommen wird.

Gcppert verfolgte neuerdings den Sauerstoffverbrauoh nml die Kohleu-säureausscheidiing durch die Lungen bei EmphysematikiTU und fand, dass Beides gegenüber der Norm erniedrigt ist.

In der Herzgegend vermisst man meist die Erhebung des Spitzenstosses. Von den Bewegungen des Herzens fühlt man entweder gar nichts oder eine sehr schwache diffuse Erschütterung. Dagegen bekommt man nicht selten dicht am Processus ensi-formis bei jeder Systole einen sich nacli unten vorwölbenden, abnorm tief gelagerten, härter werdenden Körper zu fühlen, welcher dem unteren Rande des rechten Ventrikels entspricht.

Der Pereussionsschall zeichnet sich häufig durch auffällige Lautheit und Tiefe aus, Ueber den unteren hinteren und seitlichen Abschnitten, seltener an anderen Stellen, nimmt er oft eine Qualität an, wie wenn man eine leere Pappschachtel percutirte, weshalb ihn Biermer als Schachtelton benannt hat.

Dazu gesellt sich krankhafter Tiefstand der Lungengrenzen. Auf der Vorderfläche der rechten Thoraxseite beginnt die obere Lebergrenze in der rechten Mammillarlinie nicht an dem oberen Rande der siebenten, sondern erst unterhalb der achten Rippe, mitunter erst am unteren Rande des Brustkorbes. Die Bewegungen des unteren Lungenrandes bei tiefer Athmung fallen entweder sehr gering aus oder fehlen vollkommen. Linkerseits ist die Herzdämpfung verkleinert oder verschwunden. Audi Traube's halbmondförmiger Raum kann Höhenabnahme zeigen. Die geringe oder fehlende

#9632; H

Symptome.

443

respiratorischo Verschieblichkeit der Lungenränder kommt auch hier zur Geltung. Auf der hinteren Thoraxfläche findet man den unteren Lungenrand am Dornfortsatze des zwölften Brustwirbels, und auch hier bleiben respiratorische Verschiebungen entweder gänzlich aus oder sie fallen sehr gering aus.

Da Costa und Friedreich fanden, dass der respiratorische Schallhöhen-wechsel, d. h. Hühenunterscliiede des I'ercussionsschalles bei der In- und Exspiration, bei geringen Graden von Emphysem undeutlich wird, bei höheren sogar ganz fehlt. #9632; Delajield will häufig einen hölzernen (wooden)quot; Percussionsschall gehört haben, während Thompson bei leiser Percussion von einem versohleierten hohen Percussionsschall (muffled highpitshed-note) zu berichten weiss, welcher in zweifelhaften Fällen die Differentialdiagnose von Miliartuberculose gestatten solle.

Die Auscultation ergiebt gewöhnlich Abschwächung des vesicitlären Athmungsgeräusches. Zuweilen ist das Athmungs-geräusch unbestimmt oder fehlt vollkommen, so dass man beim Auscultiren zwar das Heben und Senken des Stethoskopes fühlt, ohne aber mit dem Ohre etwas wahrzunehmen.

Von einzelnen Autoren (Laennec, v. Oppokcr, LeliertJ sind eigenthümlich knatternde und grosablasige Kasselgeräuschc beschrieben worden, welche an den emphysema-tösen Stellen durch Losreissen der Wände von einander entstehen sollten. Auch wollte Barn durch eine freilich nicht einwurfsfreie lioobachtung zeigen, dass periphere Emphysemblascu zur Entstehung von fühlbaren und hörbaren Keibegeräuscheu führen, was auch schon Gairdncr gefunden haben soll.

Die Herztöne lassen in Folge von Ueberlagerung des Herzens durch Lunge und dadurch behinderter Schallleitung vom Herzen zur Thoraxwand eine sehr bedeutende Abschwächung erkennen, welche sieh zuweilen bis zum Verschwinden steigert. Der zweite (diastolische) Pulmonalton dagegen ist meist vorstärkt, was eine Druckerhöhung im Gebiete der Pulmonalarterie anzeigt.

Nicht selten treten Herzgeräusche auf, welche fast immer systolischer Natur sind und meist an der Herzspitze oder über der Tricnspidalklappe vorkommen. Sie sind sehr verschiedenen Ursprunges, Mitunter sind es anaemische Geräusche, bedingt durch allgemeinen Marasmus. In anderen Fällen sind Veränderungen des Herzmuskels, namentlich Verfettungen, im Spiele. Nimmt die Dilatation des Herzens Überhand, so kommt es zur Bildung von relativer Tricuspidalklappen-, selten Mitralklappen-Insufticienz. Gang-hofer hat auch diastolische Geräusche über dem unteren Theile des Sternums und an der Herzspitze beobachtet.

Nicht unerwähnt dürfen wir es lassen, dass Menschen mit Lungenemphysem mitunter durch eine eigenthümliche Körperhaltung auffallen; sie strecken den Thorax nach vorn vor, während sie den Kopf nach rückwärts werfen, offenbar, um die auxiliären Athmungsmuskeln kräftiger wirken lassen zu können.

Die Dauer eines Emphysemes kann eine sehr lange sein. Mitunter sind Patienten in ihrer Kindheit an Emphysem erkrankt und erreichen trotzdem ein Lebensalter von sechszig Jahren und darüber.

Die physikalischen Erscheinungen, welche allein einem Lungenemphysem zukommen, werden häufig durch intercurrente Zustände complicirt. Bronchialkatarrh führt zur Bildung von Rhonchis. Des Auftretens von asthmatischen Beschwerden wurde bereits im Vorausgehenden wiederholentlich gedacht.

Am häufigsten erfolgt der Tod dadurch, dass die Herzkraft insufficient wird, entweder weil hinzutretende Broneliokatarrhe^ die Herzarbeit plötzlich steigern, oder weil der Herzmuskel fettiger oder bindegewebiger Entartung verfällt oder durch unvorsichtige

444nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Alveola res Lungenemphysem. Symptome,

körperliche Ueberanstrerigung überdehnt ist. Es entwickeln sich alsdann Stauungserseheinungen, welche von dem rechten Ventrikel den Ausgang nehmen und sich zunächst von hier aus unter Vermittlung des rechten Vorhofes in die obere und untere Hohlvene fortpflanzen. Auf eine detaillirte Schilderung der Stauungserscheinungen kann hier nicht eingegangen werden, zumal die Symptome genau dieselben sind, als wenn eine primäre Herzkrankheit vorläge. Oedeme an den Knöcheln, welche anfangs während der Nacht und bei längerer Horizontallage schwinden, eröffnen gewöhnlich die Scene. Sie bleiben bald constant und dehnen sich auf die Beine aus. Es bildet sich Ascites, nachdem schon vordem Druckgefiihl in der Lebergegend bestand und eine Vergrösserung der Leber nachweisbar war. Die Diurese wird sparsam; dabei wird der Urin intensiv saturirt, stark sauer, von hohem specitischen Gewicht und enthält viel Harnsäure und harnsaure Salze (Urate), auch Eiweiss und Fibrincylinder. Dazu stellen sich Erbrechen, Appetitmangel, Durchfall und selbst Darmblutungen ein, welche die Kräfte des Kranken schnell consu-miren. Es bilden sieh Hydrothorax und Hydropcricardium aus. Die Athmungsnoth steigt auf's Höchste. Blutandrang zum Kopf, Schwindel-gefühl, Ohrensausen, Schwerhörigkeit und Augenflimmern beweisen eine Hyperaemic der Sehädeleingeweide. Oft wird das ganze Gesicht unförmlich gedunsen, intensiv blau und die Augen dringen uns den Augenhöhlen nach vorn.

Lilien beobachtete in eiuem .Falle Veränderungen Im Augenhlntargruud, niimlicli Prominenz iler Optiouspapllle, zahlreiohe nnregolmamp;esig geformte oder münzenförmige Blutungen längs der Netzlmutvenen und Neurn-Retinitls.

Nehmen Stamingserscheinungen überlunid. so kann Erstickungstod eintreten. In manchen Fällen beendet Lungcn-oedem das Leben, in noch anderen treten Erscheinungen von Ence-phalorrhagie auf.

Unter Umständen bringen intercurrente Krankheiten gros.se Gefahr, Schon Stakes hat hervorgehoben, dass zuweilen eine peri-pbero emphysematöse Stelle einreisst und durch Austritt von Gas Pneumothorax erzeugt. Meist gehen heftige Hustenstösse oder starke körperliche Anstrengung dem Ereignisse voraus, zuweilen aber tritt es spontan und selbst im Schlafe ein. Mitunter kommt es zur Bildung von Hautemphysem, welches ebenfalls auf eine vorausgegangene Ruptur von Lungengewebe und interstitielles Lungenemphysem hinweist. Bei sehr heftigem Katarrh können profuse Lungenblutungen zur Beobachtung kommen, obschon gerade dieser Zufall nicht häufig ist. Mitunter wird Lungenblutung durch einen haemorrhagisehen Infarct bedingt, letzterer veranlasst durch losgelöste Herzthromben aus dem dilatirten rechten Ventrikel, Auch Lungenentzündung kann das 'Leben beenden, aber erfahrungs-gemäss giebt Emphysem zum mindesten keine Praedisposition für Lungenentzündung ab.

Man hat früher vielfach gelehrt, dass sich Emphysem und Lungenschwindsucht (Rokitansky), ebenso Emphysem und Herzklappenfehler (Bouillaud) ausschliessen. Diese Angabe triift jedoch nur im Allgemeinen zu, denn wer an einem grossen Krankenraaterial arbeitet, wird nicht zu selten Ausnahmen finden. Selbstverständlich

#9632; H

Diagnose. Differentialdiagnose. Prognose.

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bedeutet dieses Ausschliessungsverhältniss, dass Lungen im emphyse-matösen Zustande späterhin nur selten phthisisch werden, denn vicariirendes Emphysem zu Lungenschwindsueht gesellt sich, wie früher erwähnt, sehr häufig hinzu, und rücksichtlieh der Herz-klappenfehler ist zu bemerken, dass sich eine relative Insuf'ficlenz der Mitralis und Triraspidalis nicht zu selten als mechanische Folge von Emphysem entwickelt.

IV.nbsp; Diagnose. Geringe Grade eines vesiculären Lungenemphy-semes bleiben während des Lebens unerkannt, denn wenn Tiefstand der unteren Lungengrenzen, respirator!sehe Locomotionsbeschränkung derselben und Verkleinerung der Herzdämpfung nachweisbar sein sollen, so muss das Emphysem bereits einen gewissen Umfang erreicht haben.

Nur dann, wenn Athmungsnoth besteht, welche in ihren Ursachen nicht erklärt werden kann, während das Pneumatometer auffällig geringe exspiratorische Druckwerthe ergiebt, wird man eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Emphysem schon in frühen Stadien stellen dürfen.

Bei der Differentialdiagnose kommen namentlich acute Lungenblähung, angeborene Lungenhypertrophie, Pneumothorax und Aneurysma in Betracht.

Bei einer einmaligen Untersuchung wird sich die Difforentialdiagnoso zwischen Lungeneinphysem mul Lungenbliihuiig nicht stellen lassen, es sei denn, dass die Anamnese ein längeres Bestehen von Ilustonkranklieiten ergiebt und deshalb das Vorhandensein von Lungeneniphysem wahrscheinlicher macht. Gehen dagegen Respirationskrankheiten zurück, während der Tiefstand der Lungengrenzen bestehen bleibt, so spricht dies für Emphysem und gegen acute Lungenblähung, welche einer Restitution fähig ist.

Bei angeborener Hypertrophie der Lungen kommen die unteren Lnngenränder dem grüsseren Lungenvolnmen entsprechend wie bei Lungen* emphysem tiefer als normal zu stellen, doch behalten sie im Gegensatz zu Emphysem ihre respiratorische Beweglichkeit bei. Auch ist das Athmungs-geräusoh laut und Stimmfremitus und Percussionsschall zeigen keine Veränderung.

Entgegen dem Verhalten bei Emphysem ist Pneumothorax fast immer einseitig. Es fehlen bei Emphysem die metallischen Erscheinungen bei der Percussion und Auscultation. Die Entwicklung von Pneumothorax erfolgt im Gegensatz zu Emphysem acut, obschon Riegel eine Beobachtung mitgetheilt hat, in welcher ein ungewöhnlich schnell entstandenes Emphysem den Gedanken an einen abgesackten Pneumothorax sehr nahe legte.

Bicnner hat eine lehrreiche Beobachtung beschrieben, in welcher ihm selbst der Irrthum widerfuhr, ein Aortenanourysma zu übersehen und die Krankheit für Lungenemphysem zu halten. Man wird vor Allem auf abnorme Gefässgorilnsche oder Töne und auf die Beschaffenheit und zeitlichen Verhältnisse der Pulse zu achten haben.

V.nbsp; Prognose, Die Prognose ist, soweit Lebensgefahr in Betracht kommt, keine besonders ungünstige, denn es kann das Leben trotz nicht unbedeutenden Emphysemes für viele Jahre erhalten bleiben. Dagegen ist man nicht im Stande, ein bestehendes Emphysem rück-

446nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Alveolares Lungcnemphysem. Therapie.

gängig zu machen, und es stellt sich daher rücksichtlich der Heilung die Vorhersage ungünstig.

Im Einzelnen hängt die Prognose davon ab, ob sich die Kranken etwaigen Schädlichkeiten entziehen und dadurch dem Fortschreiten des Emphysemes vorbeugen können. Auch hartnäckige und ausgebreitete Bronchialkatarrhe verschlimmern die Prognose, weil sie die schon an und für sich bestehenden Athmungsstörungen erhöhen und dem Herzen eine noch grössere Arbeitsleistung zumuthen. Wesentlich in Betracht kommt bei der Prognose die Kraft des Herzmuskels, denn sobald dieselbe nachlässt, sind Stauungserscheinungen unausbleibliche Folgen.

Gewisse Formen von Emphysem freilich müssen momentan als günstiges Ereigniss angesehen werden. Dabin gehört vicariirendes Emphysem, welches unter Umständen überhaupt nur ermöglicht, dass der Athmungsprocess weiter von Statten geht.

VI. Therapie. Bei Behandlung eines Emphysemes darf man die Prophylaxe nicht ausser Augen lassen. Man verhüte Bronchialkatarrhe und behandle ausgebrochene Bronchitiden sorgfältig, da gerade sie in vielen Fällen Emphysem erzeugen. Auch suche man die dienten vor übermässigen und unzweckmässigen Anstrengungen bei den Athmungsbewegungcn zu bewahren, was besonders dann geschehen muss, wenn Erkrankungen der Respirationsorgane kurz vorausgegangen sind.

Unter den Behandlungsmethoden gegen Emphysem selbst steht die Pneumatotherapie obenan. Da bei Lnngenempliyscm vorwiegend die exspiratorische Athmuiigsphase behindert und gestört ist, so erscheint uns Ausathmung in verdünnte Luft als am rationellsten, und der therapeutische Erfolg bestätigt dies. Bestellt dagegen neben Emphysem noch Katarrh in den feineren Bronchien, so empfiehlt sich ausserdem noch Einatlimung von comprimirter Luft. Entweder lasse man zuerst eomprimirte Luft einathmen und hinterdrein in verdünnte Luft ausathmen (intermittirende Athmung) oder durch eine Combination von zwei Apparaten können beide Dinge neben einander vorgenommen werden (alternirende Athmung). Man lasse täglich 23 Sitzungen machen, deren Dauer mit 10 Minuten beginnt und bis zu einer halben und selbst ganzen Stunde gesteigert werden darf (vergl. Bd. 1, pag. 363).

Etwaige therapeutische Errungenschaften lassen sich daran erkennen, dass die vitale Lungencapacität wächst und der Exspirations-druck am Pneumatometer zunimmt.

Gerhardt empfahl zur Erleichterung der Exspiration bei Emphysematikern rhythmische Comprcssionen des Thorax während der Ausathmung. Er führte dieselben 23 Male am Tage während 2030 Respirationen aus. Bei zwei Emphysematikern konnte er danach eine Zunahme der vitalen Lungencapacität nachweisen, doch traten leichte Bronchialblutungen und bei dem einen Kranken Zuckungen in den Gcsichtsmuskeln auf. Audi Dotvnar hat über günstige Erfolge nach einer zweimonatlichen Behandlung nach Gerhardts Methode berichtet.

Ein Kranker von /vV.ct/w//eonatruirtu zuniielist für sich einen Athmnngsstnhl. um die Hospirationsbewegungen ergiebiger zu machen, Rossbach hat dann diesen Atbmungs-

Interlobularcs Luiigeneniiihysein. Anatomische Veränderungen. 447

raquo;tuhl besolllieben und gerttlimt, doch fehlt es zur Zeit nocli an ausgedehnteren Erfahrungen darüber. Auch über einen Athmungsapparat, welchen Steinhoff construirte, liegen bis jetzt keine grosseren Erfahrungen vor. Berdet empfahl die Einwieklung des Leibes mit elastischen Binden, um die Schäden der verminderten Lungen-elaaticität zu vermindern.

Dobell hat Erschwerung der Inspiration als Behandlung der Emphyse-matiker empfohlen. Er construirte dazu eine Art von Mundstück, welches die Inspiration erschwerte, die Exspiration frei Hess und hiess die Kranken beigeschlossener Nase ein-athmen. lieber praktische Erfolge ist nichts bekannt geworden.

Man hat früher noch Brechmittel, Strychninpraeparate und Tonica verordnet, tbeils um das Lungengewebe durch Compression seines abnormen Luftgehaltes zu berauben, theils um ihm einen grosseren Tonus zu geben.

Vielfach liegen die Vorliältnisse so, dass man zunächst dem Emphysem weniger als dem begleitenden Bronchialkatarrh seine Aufmerksamkeit zuwenden muss, welcher letztere nach den früher gegebenen Regeln zu hehandeln ist.

Stellen sich Stauungsersclicinungen ein, so wird man zu Herztonicis seine Zuflucht nehmen.

3. Interlobuläres Lungenemphysem. Emphysema pulmonum interlobulare s. interstitiale.

I. Anatomische Veränderungen. Die Unterscheidung zwischen alveolärem und interlohulärein Lungenemphysem rührt von Laennec her. Während alveoläres Lungenemphysem eine mit Gewebsscliwund einhergehende AIveolarectasie darstellt, bekommt man es heim inter-lobulären Emphysem mit Luftaustritt in das interfundibuläre und interlobulare Bindegewebe und namentlich in dessen Lymphbahnen zu thun. Derselbe ist ohne vorausgegangene Zcrreissung der Alveolar-wandungen nicht denkbar. Am häutigsten findet man die vorderen Abschnitte des Oberlappens betroffen.

Nur bei Leichen, welche faulige Zersetzung erlitten haben, kann sich im inter-Stitiellen Bindegewebe der Lungen spontan Gas bilden. Es ist dies eine völlig bedeutungslose Le ich cnersch einung.

Die während des Lebens in das interstitielle Bindegewebe ausgetretene Luft bleibt fast niemals am Orte der Läsion, sondern wandert mit Vorliebe zur Lungenperipherie, um sich in dem subpleuralen Bindegewebe auszubreiten. Sie hebt die Pleura in Gestalt von kleinen durchsichtigen Bläschen in die Höhe, welche perlschnurartig oder rosenkranzförmig neben einander gereiht und in Feldern gruppirt erscheinen, welche letzteren die Grenzen eines oder mehrerer Lungen-lobuli wiedergeben. Durch Fingerdruck hissen sich die Bläschen längs der genannten Grenzen verschieben, was sie in zweifelhaften Fällen von subpleuralen Blasen des alveolären Lungenemphysemes scharf unterscheidet. An manchen Stellen können die Lobuli durch luf't-führendc Canäle von einander getrennt sein, welche sich mit all-mälig sich verschmälernden Seitenzweigen auf meist kurze Strecken in das Innere der Lungen fortsetzen.

Nur selten wird die Pleura in Form grösscrer Blasen durch Luft emporgehoben, Vielfach erwähnt wird eine Beobachtung von Bouillaild, in welcher die l'ulmonalpleura an der Basis der linken Lunge in (iestalt eines umfangreichen Sackes abgehoben war, welchen man anfänglich für den Magen gehalten hatte.

Ebenso wie die Luft zur Lungenperipherie vordringt, ebenso kann sie längs des Bindegewebes, welches Gefässe und Bronchien begleitet, zum Lungenhilus den Weg nehmen. Dadurch wird die

448nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Interlobuläres Lnngenemphysein. Aetiologie.

Möglichkeit gegeben, dass sie in das mediastinale, dann in das Halszellgewebe vordringt und auf diese Weise zu suboutanem Emphysem entweder nur am Halse oder über dem grösseren Theil des Körpers führt. Jedenfalls kommt der zuletzt erwähnte Ausgang seltener vor als die Entwicklung von snbpleuralem Emphysem.

11. Aetiologie. Aetiologisoh zeigen alveoläres und interstitielles Lungenemphysem vielfache Beziehungen; letzteres gesellt sich mitunter zu ersterem hinzu, weil starke Hustenstösse, anhaltende Fressbewegungeu oder ähnlich wirkende Störungen der Athmung eine Zerreissung der an sich schon atrophischen Alveolarwände begünstigen.

Man beobachtet interstitielles Emphysem am häufigsten bei anhaltendem Schreien.

Auch nach starken Husten- und Pressbewegungen bildet es sich aus. So giebt Keuchhusten zur Entwicklung der Krankheit Veranlassung. Mitunter hat man sie bei capillärcr Bronchitis und nach dem Heben schwerer Laston entstehen gesehen. Haultcoenr sammelte 12 Fälle aus der französischen .Literatur, in welchen sich die Krankheit bei Frauen entwickelt hatte, welche eine lange Geburt durchgemacht und bei derselben stark gepresst hatten. In einem dieser Fälle war sogar Erstickungstod eingetreten.

In seltenen Fällen rufen gewöhnliche, aberforcirte Athmungs-bewegungen interstitielles Lungenemphysem hervor. So haben Fraentzel und Galliard bei Cholera asiatica die'Krankheit auftreten gesehen, wenn die Asphyctischen ungewöhnlich tief zu athmen anfingen.

Zuweilen ruft eine Verengerung der Luftwege durch Fremdkörper, Schleim, Blut oder fibrinöse Ausschwitzungen interstitielles Lungenemphysem hervor.

Noch vor Kurzem habe ich eine junge Dame an einer profusen Hacmoptoc behandelt, bei welcher das in den Bronchien angesammelte ülut fast die ganze rechte Lunge aussei^- Thiitigkelt gesetzt hatte, so dass hochgradige Dyspnoe und kaum eine Viertelstunde später interstitielles Lungenemphysem entstanden. Auch bei Croup ist mehrfach interstitielles Lungenemphysem beobachtet worden. Sachse, Bartels, Hueter und Güterbock haben derartige Fälle beschrieben, meist mit tödtlichem Ausgang.

Ulcerative Vorgänge im Lungenparenchym, beispielsweise Lungenschwindsucht, können zu int erst itiel lern Lungenemphysem führen.

In manchen Fällen wird es durch Verletzungen hervorgerufen.

So haben Holthouse und Adams eine Beobachtung- bekannt gemacht, in welcher ein Kind überfahren wurde und, ohne dass sonstige Verletzungen nachweisbar waren, wahrscheinlich in Folge; von libermiissig starker Compression der Lungen bei geschlossener Glottis interstitielles Lungenemphysem davontrug. Hierher gehört auch jene Form von interstitiellem Lungenemphysem, welche man bei solchen asphyctischen Neugeborenen zu erzeugen vermag, welchen man zu gewaltsam Luft in den Kehlkopf geblasen hat, um bei ihnen eine künstliche Athmung zu unterhalten.

Symptome. Diagnose. Therapie.

449

III, Symptome und Diagnose. InterstitieUes Luiigcnemphysem kann man nur selten während dos Lebens erkennen. Die Diagnose ist keine direete, sondern muss aus den Folgen der Krankheit abgeleitet werden.

Man ist häutig nur dann im Stande, auf interlobuläros Lungen-emphysemzuschliessen, wenn es zurEntwicklung von Hautomphy sein gekommen ist, welches, wie Traube ausdrücklich hervorgehoben hat, in der Fossa jugularis zuerst erscheinen muss. Von hier aus kann sieh das Hautemphysem über grössere Gebiete des Körpers ausbreiten und in hochgradigen Fällen zu monströser Entstellung führen. Will man aber ein solches Hautemphysem auf ein vorhergegangenes interstitielles Emphysem zurückführen, so ist es nothwendig, dass man andere Ursachen für dasselbe, wie Verletzungen von Trachea, Kehlkopf und Oesophagus, ausschliesse. Man erkennt Hautemphysem an der Schwellung lind Faltenlosigkeit und an dem Glänze der Haut. Die Haut ist wegen Compression der Rlutgefässe auffällig blass und alabastorfarben. Beim Betasten giebt sie ein knisterndes Gefühl, als ob man Lunge zwischen den Fingern drückte. Auch lässt sie nach Fingerdruek eine Grube zurück, welche sich meist bald wieder ausgleicht. Durch Compression der grossen Blutgefässe des Herzens in Folge von mediastinalem Emphysem können sehr bedenkliche Zustände von Athmungsnoth entstehen, zugleich zeigt sich Schwellung der Jugularvenen.

Zuweilen macht sich noch die Gegenwart von Luft im media-stinalen Zellgewebe durch besondere Symptome bemerkbar, auf welche Fr. Müller kürzlich wieder die Aufmerksamkeit hingelenkt hat. Man bekommt dabei mitunter über dem Brustbein ein knisterndes Geräusch zu hören, welches mit den Hei-zbcwegungen zusammenfällt und durch Druck des Herzens auf das lufterfüllte mediastinale Zellgewebe entsteht. Dasselbe kann so laut sein, dass man es in einiger Entfernung vom Kranken vernimmt. Die Herzdämpfung ist ganz verschwunden oder sie erseheint wesentlich verkleinert. Damit geht ein Verschwinden des Spitzenstosses einher. Ausserdem zeigt sich die obere Lebergrenze scheinbar nach abwärts verdrängt.

Platzt ein peripheres Luftbläschen, so entsteht Pneumothorax, und es kann gelingen, aus der Bildung eines Pneumothorax durch Ausschliessung aller anderen Ursachen interstitielles Lungenemphysem ZU diagnosticiren.

ZfWraquo;laquo;laquo; behauptet, dass ein subpleurales Emphysem daran zu diagnosticiren sei, dass der Percnssinnsschall auffällig laut sei, und dass durch subpleurale Luftblasen ReibegeräUSChe entstünden. Beides hat man nicht bestätigt gefunden.

IV. Therapie. Bestehende Athmungsnoth ist durch Narcotic a abzuschwächen, welche sich zugleich empfehlen, um Hustenbewegungen und erneuten Luftaustritt zu vermeiden. Gegen Hautemphysem darf man in der Regel nicht einschreiten, da es sich fast immer allmälig spontan resorbirt. Nur bei ungewöhnlich hochgradigen Fällen wird man, namentlich wenn Erstickungsgefahr besteht, Punctionen oder Incisionen der Haut vornehmen. Daneben ist die Aetiologie des interstitiellen Lungenemphysems therapeutisch zu berücksichtigen.

BUohhorst, Speoielle Pathologie und Tberapiamp; 5.Aufl. I.

4f)(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lungenatelootase.

4. Lungenatelectase. Atelectasis pulmonum, (Lnmgencollaps, Oollapsus ptdmonam. Apneumatosia,)

I. Aetiologie. Atelootase bedeutet Abnahme in dom Luftaebalt dor Lungenalveolcn, welche bis zur vollkommenen Luftleerheit gedeihen kann. Man kann sie aetiologiseh in vier Formen eintheilen. und zwar hat man eine eongenitale, eine Obstructions- oder Re-sorptions-, eine Compressions- und eine marantisehe Atelectase zu unterscheiden.

Die eongenitale Atelectase der Lungen stellt keinen neu geschaffenen, sondern einen bestanden gebliebenen Zustand dar. Bekanntlich befinden sich vor der Geburt die Lungen der Frucht stets im atelectatischen Zustande und erst mit Eintritt der Athmung gellt die Aut'iillung der Lungen mit Luft vor sich. Treten Störungen in der Athmungsmechanik ein. so bleiben mehr oder minder umfangreiche Abschnitte der Lungen luftleer und verharren im Zustande von Atelectase. Dergleichen beobachtet man nicht selten bei scliwäch-lichen und zu früh geborenen Kindern, theils weil die Athmungs-rauskeln zu wenig Kraft besitzen, theils weil die Erregbarkeit des Athmungscentrums in der Medulla oblongata beträchtlich herabgesetzt ist, so dass ein Athmungsbedürfniss weniger lebhaft empfunden wird. Auch Störungen bei der Geburt, wie zu schnelle oder zu lange Geburt, Compression oder Torsion der Nabelschnur, Geburt bei zu engem Hecken, Zangengeburt oder Wendung, sowie Placenta praevia sind geeignet, die Entstehung von Atelectase zu begünstigen. Nicht selten werden bei Neugeborenen Bronchien durch aspirirten Schleim oder durch Meconium verstopft, so dass der ihnen zugehörige Lungenbezirk ateleotatisch bleibt. Sehr gewöhnlich combinirt sich Atelectase mit Zuständen von Scheintod (Asphyxie) der Nengoboreuen, was schon durch die innige Verwandtschaft beider Zustände begründet erscheint.

Unter Obstructions- oder Resorptionsatclectase der Lungen versteht man diejenige Form, welche sich nach Verstopfung der Bronchien dadurch bildet, dass die Luft aus dem abgeschnittenen Alveolarbczii'ke allmälig durch Resorption verschwindet.

Am liiliiligsten sind Katarrhe und Schwellungen In den feineren Bronchien Ursache von Obstructionsatelectase. Man findet sie daher besonders oft bei Capillärbronchitis der Kinder, mag diese selbständig bestehen oder im Verlauf von Masern, Keuchhusten oder Croup entstanden sein. Auch trifft man sie bei Versohliessung der Bronchien durch Blut, flbrlnöse Aussohwitzungen und Fremdkörper an, Seltener giebt Compression eines Hauptbronchus durch Lyraphdrüsentumoren oder andere! Geschwülste zu Atelectase Veranlassung.

Die Obstructionsatelectase Ist mehrfach Gegenstand experimenteller Untorsucluingen gewesen, namentlloh haben Mettdelsohn und Trcwie gezeigt, dass die Veränderungen, welche sieh naeh der Vagotomie bei Kaninchen ausbilden, mit Verstopfungen der feineren Bronchien durch aspirlrtc Nahrungsbestandtheile und sieh daran anschilessende Atelectase anheben. Neuerdings hat Lichtheim die Geneso der Obstructionsatelectase eingehend studirt, tlieilwoise in der Art, dass er Tbieren Laminariastifte in die Bronchien vorschob. Er fand, dass das in den Alveolanvauden eireulirende Blut die Absorption der Luft in dem abgeschlossenen Lungenbezirke vermittelt. Am fMhesten verschwand der Säuerst nil', demnächst folgte die Kohlensäure und am längsten verblieb wegen seines niedrigen AI)-

Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 451

Süi'ptidnscoefficienten der Stickstoff. Allmälig verschwimlet das go.sammtlaquo; Giisgemiscli durch Absorptiüii aus den Alvoolen, weil die Lungen das Bestreben haben, ihrer elastischen Contractilitilt möglichst vollkmnmen zu folgen.

Die Compressionsatelectase wird ihrem Xamcn gomiis.s duroll Druck hervorgerufen, welchen dasLungcnparenchym ans der Nachbarlaquo; schaffe zu erleiden hat. Wir führen als solcho Compressionsursaohen Pleuritis, Hydrothorax, Pneumothorax, Pleuratumoren, Lungen-tumoren, Pericarditis, Horzdilatation, Herzhypertrophie, Herzge-schwülste , Aneui'ysmen , Mcdiastinaltumoren, Verkrümmungen der Wirbelsäule vereint mit Thoraxditformität, Meteorismus, Unterleibs-tumoren, Ascites u. S, f. au.

Eine marantisahe Atelectase entwickelt sich im Verlauf von lang anhaltenden und mit Consumption verbundenen Krankheiten. Am häufigsten kommt sie bei Typhus abdominalis vor, aber auch bei anderen, besonders bei fieberhaften Krankheiten und bei Darmkatarrh der Kinder begegnet man ihr nicht selten. Bei ihrer Entstellung unterstützen sich oft mehrere Momente. Bei fieberhaften Krankheiten kommen parenehymatöse Entzündung und Degenerations-vorgiinge in den Inspirationsmuskeln in Betracht, durch welche die Kraft der Muskeln leidet. Besteht beträchtliche allgemeine Kräfteabnahme, so sinkt die Erregbarkeit des Athmungscentrums und die Ventilation der Lungen geht an und für sicli in oberflächlicher Weise von statten. Vor Allem ist aber noch anhaltende Lage in einer und derselben Körperstellung in Betracht zu ziehen, wie dies bei benommenen und sehr geschwächten Personen sehr gewöhnlich ist, falls die Krankenpflege dem nicht vorzubeugen versteht; auch unter diesen Umständen werden die von der Körperlast beschwerten Thoraxoder genauer gesagt Lungenabachnitte wenig an dem respiratorischen Grasweohsel Antheii nehmen.

Eine wie grosso Bedeutung der Körperlage, welche für einige Zeit unverändert innegehalten ist, auf die Entstellung von atelectatischen Zuständen heizumessen ist, erkennt man aus jener Form von Atelectase, welche man als physiologische Atelectase bezeichnen kann. Wenn man bei gesunden Personen, welche einige Zeit auf dem Biloken geschlafen haben, im Aufsitzen die unteren Liingenrändcr auacultirt und zugleich tief athmen lässt, so hört man sehr hiuiiig während der ersten drei bis fünf Inspirationen sparsames kleinblasiges Rasseln. Offenbar ist dasselbe in der AVeiso zu erklären, dass sich die unteren hinteren Lungenabschnitte in der Rückenlage und im tiefen Schlafe an der Athniung wenig oder gar nicht betheiligen, so dass Luft aus den Alvoolen theilweise schwindet und die Alveolenwände sich aufeinander legen. Werden dann aber in Folge der tiefen Einathmnngen die Alvoolen von Neuem mit Lttft gefüllt, so trennen sich ihre Wände von einander und es entstehen dadurch kleinblasige Rassel-geräusohe.

II. Anatomische Veränderungen. Atelectase dehnt sich nur selten über einen ganzen Lungenlappen oder über eine ganze Lunge aus, in der Hegel bestellen lobuläre Herde. Dieselben lassen bestimmte Lieblingssitze erkennen. Bei angeborener Atelectase ist am häufigsten die Lungenbasis betroffen, demnächst der vordere untere Lungenrand und der Processus lingualis der linken Lunge, selten die Gegend der Lungenspitzen. Bei Obstructionsatelcctase, ebenso bei marantischer Atelectase treten die atelectatischen Veränderungen vorwiegend in den unteren hinteren Ijungenabschnitten auf. Bartels und Steffen heben hervor, dass sich Atelectase mitunter in Form eines bis über 5 Cm. breiten Streifens darstellt, welcher sich längs der Wirbel-

21)*

452nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lungenatelectase.

sihile von der Basis der Lungen unter allmäliger Yerschmälernng-bis zur Lungenspitze erstreckt. Der Sitz einer Compressionsatelectiise-liiingt von der jedesmaligen Ursache ab. Bei mediastinalen Erkrankungen, bei Anenrysraen und Herzkrankheiten wird zuerst der vordere mediane Lungenrand in Mitleidenschaft gezogen, bei Erkrankungen der Pleura und des Bauchraumes dagegen findet zunächst eine Betheiligung der unteren und meist auch der hinteren 1 jungenabschnitte statt.

Fast immer sitzen atelectatische Stellen an der Lungenperipheric, nur selten trifft man sie im Innern der Lungen an. Sind sie in Folge einer Verstopfung von Bronchien entstanden, so lassen sie gewöhnlieh eine Art von keilförmiger Gestalt erkennen, wobei sie mit der breiten Basis gegen die Liingenoberfläche grenzen, entsprechend der Verästelungsweise der Bronchien.

Da luftleere Stellen der Lungen weniger Raum einnehmen als die mit Luft erfüllten, so stellen sich die atelectatischeu Partieen auf der Lungenoberfläche als eingesunken dar. Sie sind unregel-mässig eckig und gehen in ihrer Form die peripheren Grenzen mehrerer Lungenlobuli wieder. Auch ist ihre Oberfläche meist höckerig-uneben. Zugleich fallen sie durch ihre Farbe auf, die bald braunroth, bald blauroth, bald mehr blassgrau ist. Letzteres ist namentlich bei Compressionsatelectase der Fall und auf Blutleere der Lungencapillaren zu beziehen.

Bläst man die Lungen von einem grösseron Bronchus aus auf, so entfalten sich die eingesunkenen Stellen und ragen bis in das Niveau der übrigen Lungenabschnitte hinein, zugleich nehmen sie die Farbe der gesunden Nachbarschaft an. Nur dann, wenn sich zu Ateleetase eine Hyperaemie der Lungencapillaren hinzugescllt haben sollte, wird das Aussehen der vordem atelectatischeu, jetzt mit Luft erfüllten Stellen ziegel- oder zinnoberroth.

Die luftleeren Lungenpartieen fühlen sich hart an, knistern nicht, sind welk, aber nicht brüchig, mitunter lederartig und zäh (namentlich bei Compressionsatelectase) und entleeren bei Druck keine Luftblasen, sondern höchstens eine luftleere seröse oder blutig - seröse Flüssigkeit. Kleine Schnittchen von den atelecta-tischen Stellen in Wasser gelegt sinken unter. Handelt es sich um eine Obstructionsatelectase, so lässt sich aus den durchschnitteuon Bronchien schleimiges, eiteriges oder eingedicktes käsiges Secret herausdrücken.

Nicht immer bleibt es bei Ateleetase der Lungen bestehen. Oefter gesellt sich Hyperaemie der Lungen hinzu, so dass das feste Gewebe auffällig frischroth erscheint und an das Aussehen von Fleisch erinnert, daher der Name Carnification. Späterhin kann eine Ansammlung von serösem Fluidum in den Lungcnalveolen hinzutreten, wonach der atelectatische Lungenabschnitt in Aussehen und Consistenz an die Milzpulpa erinnert, Splenisation. Schliesslich treten in den Lungcnalveolen entzündliche Veränderungen auf, und namentlich haben Bartels und v. Ziemssen betont, dass Ateleetase sehr häufig der Ausbildung von pneumonischen und bronchopneumonischen Veränderungen vorausgeht. Oft werden atelectatische Stellen von emphysematösen umgeben, oder es wechseln atclectatisch und pneu-

Anatomisclio Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4o;i

moniseh veränderte Abschnitte miteinander ab; etwaiges Emphysem wird man als vicariirendes aufzufassen haben.

Auch dann, wenn eine Atelectaso ohne Complicationen bleibt) treten weitere Veränderungen auf, die freilich noch der histologischen Aufklärung harren. Man erkennt sie vor Allem daran, dass es nach einiger Zeit nicht mehr gelingt, von dem Bronchus aus die atelcc-tatischen Abschnitte mit Luft zu füllen, was man ohne genügenden beweis als Verklebung der Alveolcnwände bezeichnet hat. Rokitansky fand Verfettung der Alveolarepithelien und Wucherung im intcr-alveolären und interfundibulären Bindegewebe.

Balzer untersuchte neuerdings atelectatiselie Lungenpartieen von Croupkindern, #9632;welehe 3748 Stunden nach der Traeheotomie verstorben waren, und fand Erweiterung der inter- und perilobulären Blutgefässo, Durchtränkung des Gewebes mit homogenem t'iweissartigen Kxsudate, Erfüllung der Lungenalveolen mit weissen Blutkörperchen und desiiuainirten Epithelzellen und Staubtheilchen innerhalb und ausserhalb der Alveolen, welche wahrächeinlich durch die Trachealcanüle aspirirt waren. Offenbar hatte es Balter nicht mit reiner Atelectaso, sondern mit beginnonder ßrouchopneunionie zu thun. Duniii Unterzog kürzlich die Veränderungen bei der Compressionsatelectase einer histologischen und experimentellen Untersuchung. Er fand Atrophie des Alvcolargcwebes, Desquamation der Alveolarepithelien, Obliteration der Capillaren, daneben chronische Peribronchitis der mittleren und gröberen Bronchien, mitunter Endobroncliitis und Endarteriitis obli-terans. Eine Obliteralion der Lungenalveolen durch neugebildetes Bindegewebe findet nicht statt.

Oft kommen Veränderungen an den Circulationswcgen vor. Bei angeborener Ateloctase findet man meist das Foramen ovale und den Ductus Botalli otfen; auch zeigt sich das rechte Herz dilatirt. Gerhardt bringt Hirnsmusthrombose mit Ciroulationsstörungen in Zusammenhang, welche sich in Folge von Atelectase im Q-eblet.o des rechten Herzens entwickeln müssen. Auch ist eine Bildung von Herzthromben im rechten Herzen beobachtet worden (Mendelsohn). Dilatation des rechten Herzens wird meist auch bei erworbener Atelectase angetroffen.

Man hat Lungcnatelectasc früher vielfach mit Broncliopneunumie verwechselt. Jörg hat 1882 zum ersten Male auf die wesentlichen Unterschiede zwischen beiden Krankheiten hingewiesen , welehe .späterhin namentlich von Hasse noch klarer bestimmt wurden. Pneumonisehe Stellen lassen sich vom Bronchus aus nicht mit Lult füllen, sie fühlen sich brüchig an, haben eine körnige Schnittfläche, erseheinen nicht eingesunken, sondern vorquellend und lassen meist auf dem Pleuraüberzuge entzündliche Veränderungen laquo;rkennen, während bei Atelectase höchstens subplcurale Ecchymosen als Ausdruck für besfandene Athmungs- und CirculationssUirnngcn vorkommen. Zudem ergiebt die mikroskopische Untersuchung bei Pneumonic Anfullung der Lungenalveolen mit entzündlichen Produeten, während die Alveolen bei reiner Atelectase inhaltsleer erscheinen.

III. Symptome. Atelectase hat Störungen des Lungengaswechscls im Gefolge. Nur dann, wenn sie wenig umfangreich ist, wird die Function der von der Atlunung ausgeschlossenen Lungenabschnitte durch benachbarte vollkommen übernommen.

Auf das Bestehen von congenitaler Atelectase muss man dann von vornherein gefasst sein, wenn Kinder scheintodt zur Welt gekommen sind. Die Kleinen athmen meist oberflächlich und unvollkommen, sie liegen auffällig lang still und benommen auf ihrem Lager, sie weinen nicht mit lauter und schreiender Stimme, sondern geben nur ein schwaches klägliches Wimmern von sich, sie verlangen nicht nach Nahrung und nehmen die dargebotene Brust gar nicht oder lassen jedenfalls bald von ihr ab. Nehmen diese Erscheinungen

404nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; liiingeuatelectase. Symptome.

überliaiul, so wird das Gesielit bleigran \md livid, der Puls wird iiuffiillig frequent, die Benommenheit des Sensoriums wiiehst und es tritt Erstickungstod ein, oft nachdem Zuckungen oder Convulsionen vorausgegangen sind. Man bekommt es also mit stetig zunehmenden Symptomen von Kohlensänrevergif'tung zu thnn.

Objcetiv werden Veränderungen an den Hespirationsorganeu nur dann gefunden, wenn Ateleetasen weit verbreitet sind. Man beobachtet alsdann inspiratorisebe Einziehungen am Thorax, welche sich namentlich an den oberen Thoraxgruben und unteren Thoraxabschnitten, dem Zwerchfellansatze entsprechend, am deutlichsten kundgeben. Sie entstellen dadurch, tlass die atelectatischen Stellen den inspiratorischen Thoraxerweiterungeu nicht folgen können. Erreichen atelectatisehe Partieen einen Umfang von 46 Cm. und eine Dicke von mindestens 2 Cm., so kann es gelingen, sie bei leiser Percussion an einer Dämpfung zu erkennen. Auch würden unter Umständen bronchiales Athmen und verstärkter Stimmfremitus uebst verstärkter Proncliophonie zu erwarten sein (letzteres bei Neugeborenen während des Schreiens zu prüfen).

Bleiben einzelne Stellen der Lungen dauernd atelectatisch, so entwickelt) sich liier allmälig, wie Heller neuerdings zeigte, Bronehioctasen (vergl. Bd. 1, pag. iiHl).

Die Erscheinungen der erworbenen Atelectase (Obstructions-, Compressions-, marantisehe Atelectase) weichen im Princip nicht von denjenigen der congenitalen Form ab. Aussei' Störungen der Athmung, welche sich bis zur Erstickung steigern können, kommen auch hier inspiratorische Einziehungen (selten und meist eircumseript), verstärkter Stimmfremitus, Dämpfung, bronchiales Athmen und verstärkte Proucbophonie in Betracht. Man hat aber ausserdem noch auf das Auftreten von crepitirenden Rasselgeräuschen ZU achten, deren Entstehung bereits bei Besprechung der physiologischen Lungenatelectase erläutert wurde. Besonders charakteristisch für Atelectase ist, wenn Dämpfung und crepitirende Rasselgeräusche in Folge von tiefen Athmungen und Umlagerung des Körpers versehwinden, denn das kommt kaum bei einer anderen Krankheit vor.

Ist die Atelectase nicht bis zum vollkommenen Schwunde der Luft gediehen, sondern handelt es sieh nur um eine Verminderung des Luftgebaltes, so wird sich dies durch Auftreten eines tympanitischen Percussionsschalles verrathen (F'olge von Spannungsabnahme und Erschlaffung des Lungengewebes).

Bei ausgebreiteter Atelectase werden meist Veränderungen am Circulationsapparate nicht ausbieilten. Man findet die Herzdämpfung nach rechts verbreitert und den diastolischen Pulmonalton verstärkt (Zeichen von Stauung im Gebiete der Pulmonalarterie).

Erworbene Ateleetasen von geringem Umfange bleiben meist verborgen, es sei denn, dass sie sich bei tiefer Einathmung durch crepitirendes Rasseln verrathen.

IV. Diagnose. Die Erkennung von Lungenatelectase ist auch dann nicht leicht, wenn es sich um ausgebreitete Erkrankungsherde handelt. Die Diagnose beruht auf dem Nachweise von Athmungs-störnngen, verbunden mit Luftleerheit des Lungenparenchymes.

Diagnose. Ditterentialdiagnosc. Prognose. Therapie.

405

Verwechshingen können namentlich vorkommen mit Pneu-monie, haemorrhagischem Infarct und Pleuritis.

Von Pnenmonle untersclieidet sich Atelcctaso durch etwaige Vcr-ftndei'lingen des PerCUSSlonSSOhallee hei Lageweobsel und nach tiefen Inspirationen. Ausserdem weiden hei Pneumonlo fast immer klingende (con-sonirende) Kiisselgeräusclic angetroffen.

Bei haemorrhagischem Infarct hekommt man es ebenso wie bei Atelectase mit crepitirenden Rasselgeräuschen und unter Umständen mit Dämpfung zu thun, doch tritt bei Infarct blutiger Auswurf auf und ausserdem sind die Ursachen zu berücksichtigen.

Eine Verwechslung mit Pleuritis liegt bei Compressionsatelectase besonders nahe, doch iindet man bei Pleuritis meist eine lineare Begrenzung der Dampfung, vor Allem abgeschwächten Stimmfreinitus.

V. Prognose. Die Prognose richtet sich ausser nach der Grosse des ateleotatisohen Bezirkes namentlich nach den jedesmaligen Ursachen. Bei angeborener Atelectase ist sie dann besonders ungünstig, wenn das Neugeborene frühreif und lebensschwacli zur Welt kam, oder wenn in Folge von zu engem Becken der Mutter durch die Zange oder bei Extraction des Kindes durch Druck auf die Medulla oblongata das Athmungsbedtirfniss sehr herabgesetzt ist. Die Dauer der angeborenen Atelectase zieht sieh oft über viele Wochen hin. Kostlin hat eine Beobachtung besehrieben, in welcher angeborene Atelectase einer ganzen Lunge bei der Section eines 22jährigen Mannes gefunden wurde.

Auch bei erworbener Atelectase hängt die Vorhersage von den Grundursachen ab. Aber es kommt hier noch sehr das richtige therapeutische Handeln des Arztes in Betracht, weil sich gerade dann sehr ernste Zustände entwickeln, wenn die Atelectase übersehen wird oder ihr nicht genügend vorgebeugt worden ist.

VT, Therapie. Die Prophylaxe betrifft vor Allem die erworbene Atelectase;. Hierhin gehört die moderne Behandlung fieberhafter Krankr heitern, welche danach angetban ist, Schwächezuständen der Athmungs-muskeln und Depressionszuständen des Atbmungscentrnms entgegen zu arbeiten. Auch mache man es sich zur Pflicht, bei heruntergekommenen und schwer fieberhaften Kranken alle Stunde die Körperlage wechseln zu lassen, damit eine Gelegenheit zu Lungencollaps möglichst vermieden wird.

Bei angeborener Atelectase suche man die Athmung schnell anzuregen und in geordneten Gang zu bringen. Man entferne aus der Mundhöhle und aus den Luftwegen etwaigen Schleim oder Meconium und suche die Athmung durch diejenigen Mittel einzuleiten , welche bei Behandlung der Asphyxia neonatorum in Anwendung y.w ziehen sind. Ausserdem hebe man das Kind öfters aus dem Bette und rege es zum Schreien an. Man lagere es oft um und gebe ihm die Brust oder flösse ihm Milch mit einem Theelöffel ein. Durch Wärmeflaschen ist für die Erhaltung der Körpertemperatur Sorge zu tragen. Sehr kräftige Inspirationen können durch ein warmes Bad herbeigeführt werden, in welchem man gegen die Brust, oder nach dem Käthe von v. Jfngcnsen hoch oben in

456nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lungenhypostase. Anatomische Veränderungen.

den Nacken und gegen das Hinterhaupt in der Nähe des Athmungs-centrums aus einem Gefiisse oder einer Klystierspritze kaltes Wasser fallen lässt. Aneh sind bei schwächliehen Kindern excitironde Bäder von Wein, Kalmuswnrzeln (äOO auf 2 Inter Wasser infundirt und dem Bade zugesetzt) oder Valeriana in Anwendung zu ziehen.

Bei Behandlung der erworbenen Atelectase sind zu-näclist die Ursachen zu berücksichtigen und zu entfernen. Es kommen demnach Antifebrilia und Bäder. Expectorantien, Emetica, Excitantien und Roborantien zur Anwendung. Man lagere die Kranken einstündlich um und suche durch warme Bäder mit kalten Uebergiessungen tiefe Inspirationen hervorzurufen.

5. Lungenhypostase. Hypostasis pulmonum.

1. Anatomische Veränderungen. Eine Gelegenheit zur Bildung von Lungenhypostase ist alle Male dann gegeben, wenn eine und dieselbe Körperlage lange Zeit hindurch eingenommen worden ist und sich dazu Abnahme in der Herzkraft hinzugesellt. Man sieiit unschwer ein, dass beide Momente sich gegenseitig darin unterstützen, um es in den abhängigsten Abschnitten der Lungen zii einer Verlangsamung und Stauung der Blutcirculation und zu anderen davon abhängigen Veränderungen kommen zu lassen.

Immer machen die Störungen mit Capillarstase und venöser Hyperaemie den Anfang, demzufolge die betreffenden Lungenabschnitte tief dunkelblau- bis schwarzroth aussehen und auf der Schnittfläche bei Druck reichlich eine klebrig-blutige Flüssigkeit entleeren. Führt man die mikroskopische Untersuchung aus, so hndet man die Biutgefässc in den Alveolarwänden erweitert, überreich mit Blut gefüllt, stellenweise geschlängelt und sich in die Alveolar-räume hineinwöibend. Es lässt sich nun leicht absehen, dass die verlangsamte Blutbewegung auf die Wand der Bhitgcfässe schädigende Wirkungen ausüben und dieselbe unter Umständen ungewöhnlich durchlässig machen wird. Daher kein Wunder, wenn sich bald zu der venösen Hyperaemie eine Transsudation von Blutflüssigkeit in die Alveolarräume hinzugesellt. Gleichzeitig schwellen die Alveolar-cpithclien und stossen sich zum Tlieil ab. Auch mischen sich farblose und farbige Blutkörperchen dem flüssigen Alvcolarinhalte bei, welche durch die Blutgefässwände hindurchgewandert sind. Es entsteht daraus ein mikroskopisches Bild, welches in hohem Grade an dasjenige einer katarrhalischen Lungenentzündung erinnert und sich anatomisch nicht einmal immer von demselben trennen lässt, genetisch freilich sich dadurch von ihm unterscheidet, dass es rein mechanischen Momenten seinen Ursprung verdankt, klinisch dadurch, dass es fieberlos besteht oder wenigstens doch fieberfrei verlaufen kann. Die Lungen erscheinen jetzt mit mehr Flüssigkeit durchtränkt als zur Zeit der venösen Hyperaemie, fühlen sich schwer und schlaff an und erinnern an Aussehen und Consistenz der Milz, woher der Name Splenisation der Lungen. Man hat diese Dingo wohl auch unzutreffend als hypostatische Pneumonic bezeichnet.

Am häufigsten sind die unteren hinteren Abschnitte der Lungen von hypostatischen Veränderungen betroffen, seltener beobachtet

Actiologie. Symptome.

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man sic nur auf einer Seite, wenn lange Zeit eine und dieselbe Scitenlage innegehalten worden ist.

Neben liypostatischen Veränderungen in den Lungen kommen nielit selten Ate-lectaso und Lungenoedem vor, weil diese beiden Zustände ebenfalls durch mangelnden Wecbsel in der Körperlage und durch Herzschwäche begünstigt werden. Auch pneu-monischen Veränderungen begegnet man, welche sich leicht als seeundäro Pneumnnic bei einem Theil der noch zu nennenden Specialursachen für Lungenhypostase einstellen,

11. Aetiologie. Ursachen für anhaltende Körperlage und Herzschwäche sind am häufigsten fieberhafte Infectionskrankhciten, vor Allem Abdominaltyphus. Besonders gefährdet erscheinen solche Kranke, welche sicli wegen Benommenheit wenig auf ihrem Krankenlager bewegen und durch hohe Körpertemperatur oder durch lange Krankheit oder durch beides zugleich in ihren Kräften erheblich zurückgekommen sind.

Mitunter wird auch durch Gclcnkleiden, Lähmungen oder Knochenbruch Lungenhypostasc bedingt, wenn die Kranken dadurch zur Einhaltung einer bestimmten Kürperlage gezwungen werden.

Ganz ähnliche Schädigungen kann hohes Alter nach sieb ziehen, wenn die Personen ungewöhnlich schwach geworden sind.

Auch während langen Todeskampfes entwickelt sich nicht selten Lungenhypostase, da während desselben häufig ein und dieselbe Lage bobachtet wird und die Berzkraft bis zum endlichen Schwunde erlahmt.

Es sei noch darauf hingewiesen, dass der Eintritt von Lungenhypostase durch gewisse B'ilfsmomente begünstigt werden kann, wozu namentlich alte pleuritischc Verwachsungen, Difformitäten an der Wirbelsäule oder am Thorax und Hochstand des Zwerchfelles in Folge von Meteorismus, Peritonitis, Ascites oder Abdominaltumoren gehören, denn alle diese Dinge behindern die respiratorische Bewegung der Lungen, welche wieder ihrerseits auf die Bewegung des Blutes in den Lungengefässen von hervorragendem Einflüsse ist. Auch bei den schiidlichon Wirkungen einer eonstanten Körperlage darf man ausser den Verhältnissen der Schwerkraft nicht ausser Augen lassen, dass auch noch durch die Körperlast Thorax und Luno'cn an freier Beweffunff ü-chemint werden.

III. Symptome. Die Symptome der Lungenhypostase werden während des Lebens leicht übersehen, häufig schon deshalb, weil es fahrlässig und rücksichtslos ist, Schwerkranke immer wieder aufzurichten, um mehrmals am Tage ihre hinteren unteren Lungenabschnitte genau zu untersuchen. Dazu kommt, dass die objeetiven Veränderungen nicht selten sehr geringfügiger Natur sind.

Oft erregen beschleunigte Athmung, Cyanose und zunehmende Benommenheit in Eolge von Kohlensäurenarcose die Aufmerksamkeit, denn sie weisen auf bestehende Athmungsstörungen hin und sind unmittelbare Folgen davon, dass ein Theil der Lungen von der Betheiligung an der Athmung mehr oder minder vollkommen ausgeschlossen ist. Husten kann fehlen; in anderen Fällen fördern die Kranken einen schleimigen, schleimig-eiterigen oder selbst blutigen Auswurf zu Tage. Die Körpertemperatur bleibt so lang unbeeinflusst.

458nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lungenliypostase. Diagnose. Prognose. Tlieraine.

als Lnngenliypostasc frei vdu entzündliclioii Complioatiimen in delquot; Lunge besteht, vorausgesetzt, (lass nicht die ürundkranklieit ficber-haft verläuft.

Den Percussionssohall findet man. so weit sich die Hypostase erstreckt, d. h. also meist hinten unten beiderseits, leicht gedämpft und tympanitisch , Dinge, welche sich aus der Erschlalfung und Blutüberfüllung des liiiiigcngewebos leicht erklären. Die Athnuings-geräusche erscheinen im Vergleich zu den nicht hypostatischen Partieen abgeschwächt; daneben beobachtet man kleinblasigc, nicht klingende Rasselgeräusche : ersteres ist auf eine geringere Eetheiligung der hypostatischen 1 jungenabschnitto an den Athmungsbcwegungen zu beziehen, letzteres auf Gegenwart von Flüssigkeit in den Lamgeualveolen. Hat die in den Lungenalveolen angesammelte Flüssigkeit in grösserer Ausdehnung ihren Luftgehalt ganz eingebüsst, so treten, ähnlich wie bei Lungenentzündung, die physikalischen Zeichen von Luftleerheit des Lungengewebes ein, nämlich Dämpfung, Hronchiulathmen, klingende (consonirendc) l.iasselgeräusche, verstärkter Stimmfremitus und verstärkte Bronchoplionie, so dass dann Hypostase und Pneumonic klinisch nicht mehr aus einander zu halten sind, namentlich, wenn man die Dinge nicht von Anfang an verfolgt hat und ausser-dem durch das Grundleiden Fieber bedingt wird.

Lungenhypostase kann sich binnen wenigen Stunden ausbilden, aber sie wird auch ebenso schnell wieder rückgängig. Das schliesst freilich nicht aus, dass sie sich mitunter über viele Tage und selbst über Wochen hinzieht, wenn die schädlichen Ursachen bestehen bleiben und nicht gründlich bekämpft werden.

IV.nbsp; Diagnose. Lungenhypostase kann man besonders leicht mit Atelectase, Pneumonie und Lungenoodem verwechseln.

Von Lungenatelectase unterscheidet man Lungenhypostase dadurch, dass ei'Stere bei vorgenommenem Lagewcchscl des Körpers schneller zu schwinden pflegt, aber eine sichere Ditterentialdiiiguoso freilich wird sicli nicht immer treffen lassen.

Bei Lungenentzündung -wiegen die Consonanzorscheinnngen vor, welche vorhin aufgeführt worden sind; dass auch hier unlösbare Aufgaben für die Ditierontialdiagnose erwachsen können, wurde bereits erwähnt.

Bei Lungenoedem ist Dämpfung selten, dagegen pflegen Rasselgeräusche in grösserer Verbreitung über den Lungen aufzutreten.

V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage gestaltet sich wegen der Ursachen ernst; leicht nimmt Herzschwäche überhaud oder es gesellt sich zu Hypostase seeundär Lungenentzündung hinzu, welche den Tod bedingt.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung hat sich vor Allem der Prophylaxe zuzxiwcnden. Benommene Kranke oder solche, welche sich aus anderen Ursachen nicht viel im Bett bewegen, hat man am Tage stündlich umzulagern, bald auf den liücken, bald auf die eine, bald auf die andere Seite. Durch Bekämpfung hohen Fiebers mittels Antifebrilia und Bädern beugt man am sichersten Zuständen von Herzschwäche vor, namentlich wenn man noch grosse Aikohol-gaben reicht. Unter Umständen sind Herztonica (vergl. Dd. 1, pag. 97) und Excitantien angezeigt (vergl. Bd. 1, pag. IG).

Lungenoedein. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 459

6. Lungenoedem. Oedema pulmonum.

I. Aetiologie. Lungenoedem bedeutet Anfüllung der Ijiingon-alveolen mit serösem Transsudat. Hegreiflitdierweise wird dieser Vorgang mit einer oedematösen Durchtränkung des interstitiellen (xewebes verbunden sein; nach einzelnen Autoren tritt zuweilen ein interstitielles Oedem sogar als selbständige Erkrankung auf, welcher freilich eine klinische Bedeutung nicht zugesproehen werden kann.

Entwicklung und Dauer eines Lungenoedemes erstrecken sich bald über wenige Stunden, bald über mehrere Tage und man pflegt demnach zwischen einem acuten und chronischen Lungenoedem zu unterscheiden. Auch kann sieh das Oedem in dem einen Ealle auf kleine Abschnitte der Lungen beschränken, in dem anderen eine ganze Lunge und selbst beide Lungen in Mitleidenschaft ziehen, circumscriptes (locales) diffuses Lungenoedem.

Nur selten tritt Lungenoedem unter dem Bilde einer acuten idiopathischen und selbständigen Krankheit auf. Man hat dergleichen durch kalten Trunk (Hertz), Uebcrgicssung mit kaltem Wasser und nach schroffem Temperaturwechsel (Wiesener) entstehen gesehen, doch war v. Strihnpell in einem Falle überhaupt nicht im Stande, eine Ursache der Erkrankung ausfindig zu machen. Mit gutem Grunde darf man jedoch unter solchen Umständen Bedenken tragen, ob es sich hier wirklieh um rein transsudativo und nicht vielmehr um entzündliche Veränderungen gehandelt hat, also um ein entzündliches Lungenoedem. Ohne Frage legen derartige Vorkommnisse den Gedanken nahe, dass man es mit einer seltenen Form von Pneumonia serosa zu tliun gehabt habe, bei welcher es zur Absetzung eines gerinnenden Exsudates innerhalb der Alveolar-räume nicht kommt.

Sicher entzündlicher Natur ist jene Form von circumscriptem Lungenoedem, welche sich an die nächste Umgebung von Entzündungsherden in den Lungen hält, z. B. bei fibrinöser Pneumonic, Abscess, Neoplasmen u. s. f. Sie stellt gewissermaassen den Ausläufer des Entzündungsvorganges dar, an welchem zwar noch eine lebhafte Trans-sudation, eigentlich Exsudation von Flüssigkeit aus den Blntgefiissen, aber keine Auswanderung von farblosen Blutkörperchen mehr statt hatte. Man kann sie als entzündliches collaterales Lungenoedem bezeichnen.

v. Niemeyer und viele andere Autoren haben behauptet, dass zuweilen eine iilier-miissig lebhafte arterielle Hyperaemle der Lungen genüge, um Lungenoedem zu erzeugen, doch ist dem nicht mit ünreeht widersprochen worden.

Ebenso ist das Vorkommen eines nicht entzündlichen c o 11 a t c r a 1 e n Lungen-oedemes mehr als zweifelhaft. Man stellte sich vor, dass, wenn grössere Abschnitte der Lungen eomprimirt und der Kreislauf in ihnen beeinträchtigt ist, der lilutzutlnss zu den unversehrt gebliebenen Abschnitten so lebhaft werde, dass es in ihnen zu Luugcn-iidem komme.

H. Mittler Yak vor Kurzem auf ein angioneurotisches Lungenoedem hingewiesen. Er beobachtete es anfallsweise auftretend und fand die Erklärung dafür erst dann, als sieh auch auf der Haut umschriebene Oedeme in Anfallen einstellten.

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bildet Lungenoedem einen cotnplicativen Zustand und bei weitem am häufigsten handelt es sich um ein Staiiungsoedem der Lungen.

460nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lungenoedem. Aetiologic.

Cohnhtim amp; Welch haben den experimentellen Beweis geliefert, dass Bedingungen für Lnngcnoedem allemal dann gegeben sind, wenn die Kraft des linken Herz-vontrikels erlahmt und dadurch für die Blutbewegung aus dem unversehrten reehten Herzen unüberwindliche AVulerstände erwachsen. Solche Zustände mit ihren Folgen vermochten sie dadurch hervorzurufen, dass sie bei Kaninchen mit möglichster Schonung der rechtsseitigen Herzmusculatur den linken Ventrikel zwischen den Fingern quetschten und arbeitsunfähig machten.

Derartige Staiuiiigsoedeme in den Lungen bilden sich beim Menschen ungewöhnlich häufig während des Todeskampfes aus 'igo-nales Lungenoedcm , wenn das linke Herz seine Arbeit bereits eingestellt hat, während die rechte Herzkammer noch fortarbeitet. Auch wird ihre Ausbildung begünstigt, wenn durch Herzmuskelveränderungen , mögen dieselben Folgen von Herzklappenfehlcrn. Erkrankungen des Herzbeutels oder der Coronararterien, oder durch Nierenkrankheiton, oder durch Fieber und Infection hervorgerufen sein, eine Art von Praedisposition für weitere Störungen der Herz-thätigkeit gegeben ist. Auch Erkrankungen des Centrain er ven-systemes dürften sehr wohl im Stande sein, auf diesem Wege Lungenoedcm anzufachen.

Zu den Stauungsoedemon der Lunge hat man auch das hypostatische Lungenoedem zu rechnen, welchem man bei entkräfteten Personen begegnet, die lange Zeit eine und dieselbe Körperlage eingehalten haben. Hatten die Kranken andauernd Seitenlage beobachtet, so trifft man es gewöhnlich nur in der entsprechenden Lunge an; bei anhaltender Rückenlage entwickelt sich meist doppelseitiges Lungenoedcm.

Mitunter hängt die Entwicklung von Lungenoedem mit einer krankhaft gesteigerten Durchlässigkeit der Blutgefässe zusammen, wie sie sich nach experimentellen Untersuchungen von Cohnheim amp;#9632; Lichtheim dann entwickelt, wenn das in den (iefässen kreisende Blut an Eiweiss verarmt (Hypalbuminose). Man bekommt dergleichen bei vielen cachectischen Zuständen zu sehen, z. B. bei Morbus Brightii, Krebs, Lungenschwindsucht u. s. f.

Suhli hat die Ansicht vertreten, dass bei dem Zustandekommen der meisten Fälle von Lungenoedem Veränderungen der Blutgefässe die Hauptrolle spielen.

Zuweilen tritt Lungenoedem nach Art eines Oedema ex vacuo auf, bei welchem sich die Lungenalveolen unter ähnlichen Bedingungen befinden, wie wenn man die Haut der Einwirkung eines Schröpf kopfes ausgesetzt hätte. Hierher gehört Lungenoedem, welches sich bei Verengerung der Luftwege durch Fremdkörper oder fibrinöse Exsudate, nach ausgiebiger Punction pleuritischer Exsudate u. s. f. bildet, auch sind wir geneigt, hier jene Oedemform unterzubringen, welche man nach Einathmungen von irrespirabelen Gasen, z. B. von Kohlenoxydgas, eintreten gesehen hat, trotzdem einzelne Autoren dafür eine durch die Gase bedingte abnorme Durchlässigkeit der Blutgefässvvände in Anspruch genommen haben.

II. Anatomische Veränderungen. Besteht allgemeines Lungenoedem, so fallen bei Eröffnung des Brnstraumes die Lungen durch grösseres Volumen auf; sie erscheinen gedunsen und collabiren sehr wenig oder gar nicht. Auch fühlen sie sich eigenthümlich schwammigweich an und hinterlassen auf Fingerdruck eine mehr oder minder

Anatomisclie Veränderungen. Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 461

tielb Grube, welche sich bei acutem Lungenoedem schneller ausgleicht als bei cbronischem, weil bei letzterem die Elasticität des Lungengewebes mehr gelitten hat. Oft sind die Lungen ausserordentlieh blass und besitzen fast ein transparentes Aussehen.

Auf dem Durchschnitt entleert sich meist auf der Schnittfläche eine reichliche dünnflüssige, vorwiegend feinschaumige Flüssigkeit, mit welcher nicht nur die Lungenalvcolcn, sondern auch die Bronchien theilweise erfüllt sind. Dieselbe ist bald wasserklar, bald leicht rosig gefärbt, bald mit reichlichem Blut untermischt, welches sich aus den durchschnittenen Lungengefiisscn ergiesst. Bei Ikterischen kann sie ein gelbliches Colorit annehmen, bei Herzkranken dagegen, welche an brauner Pigmcntinduration der Lungen leiden, einen braunen Farbenton bekommen und bei stark schwarz pigmentirten Lungen schwärzlich tingirt sein.

Zuweilen leidet in Folge von Oedem die Festigkeit des Lungengewebes, so dass dasselbe leicht zerreisslich wird und wie macerirt erscheint.

Auf die schaumige Beschaffenheit des Fluidums hat man bei der anatomischen Diagnose von Lungenoedem grosses Gewicht zu legen, denn nicht selten tritt nach erfolgtem Tode Flüssigkeit in die Lungenalveolen über, welche selbstverständlich des Lllftgehaltes entbehrt und mit postmortalen Flüssigkeitsansammlungen in den seriisen Höhlen auf einer Stufe zu stellen scheint.

III. Symptome. Die Schädigungen, welche Lungenoedem mit sich bringt, lassen sich leicht übersehen. Als nothwendige Folgen stellen sich Störungen des Lungengaswcchscls heraus, welche bis zur Erstickung anwachsen.

Wie unter anderen ähnlichen Verhältnissen findet man die Athmung beschleunigt und erschwert. Auf der Haut und an den Schleimhäuten werden Zeichen von Cyanose sichtbar. Nimmt die Kohlensäurevergiftung Überhand, so wird das Sensorium benommen; das Gesicht nimmt eine bleigraue Farbe an: es tritt Somnoleuz ein; auch erfolgen Zuckungen in den einzelnen Muskeln oder in grösseren Muskelgruppen und schliesslioh kommt es zum Erstickungstod.

In der Hegel wird die Expectoration mit dem Eintritt von Lungenoedem ungewöhnlich reichlich. Der Auswurf ist auffällig dünnflüssig, schaumig, Wasserfarben und leicht gelblich, oder durch Beimengung von rothen Blutkörperchen rosa gefärbt, seltener mit Blutstreifen untermischt. Er stellt ein albuminhaltiges und mit spärlichem Schleimstoff untermischtes Fluidum dar, welches bei mikroskopischer Untersuchung nur wenige Eiterkörperchen, rothe Blutkörperchen und gequollene Alveolarepithelien zu enthalten pflegt. Sehr treffend hat man dieses vorwiegend seröse Sputum mit Hühner-eiweiss verglichen, welches man zu Schnee geschlagen und dann wieder zerfliessen gelassen hat. Auch dem Aussehen von Seifenwasser ist es nicht unähnlich.

Tritt Lungenoedem im Verlauf von fibrinöscr l'neumonie auf, so expectoriren die Kranken ein pflaumenbrühartiges Sputum, welches bei Besprechung der flbrinösen Lungenentzündung genauer beschrieben werden soll.

In dem Auswurfe eines Nierenkranken mit Lungenoedem wies Fleischer nicht nn-beträehtliehe Mengen von Harnstoff nach.

Die reichliche Exjiectoration hält in der Regel nicht lang an. Sehr bald erlahmen die Kräfte der Hustenmuskeln und das Secret

462nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;liiingcnoedem. Diagnose. Prognose. Theraiiie.

bleibt in den Luftwegen zurück. Offenbar muss dadurch die (ietalir dor Erstickung zunelimen. Im Verein damit stellt sieh meist ein eigenthttmliohes Hasseln, sogenanntes Koclien, auf der Brust ein; auch in der Tracliea kommt es zur Bildung von grossblasigen Itassel-gerftuaohen und oft stellt dieses ominöse Tracliealrasseln die Vorboten des nabenden Todes dar.

Die Gegenwart von luftlialtigem Fluidum in den Lnngenalveolen giebt sieb bei der pbysikalisclien Untersuchung vorwiegend auscul-tatoriseh kund. Jlan bekommt es mit kleinblasigen Rassel-geräusclien zu tluin, welche dadurch entstehen, dass sieb wäbreud-der Inspiration die Alveolarriiunie von dem Fluidum losreissen. Da aber fast immer auch die Bronchien mit Hiissigem Secret erfüllt sind, so tindet man meist sebr weit verbreitetes, ausserordentlich reichliches feuchtes Rasseln, welches aixs grosson. mittelgrossen und kleinen Blasen zusammengesetzt ist. Dasselbe ist hell, besitzt aber keinen Klang (Cousonanz) und verdeckt meist das Atlimungsgeränscli.

Die Percussion ergiebt entweder unveränderte Verhältnisse oder der Percussionsscball ist in Folge von Erschlaffung des Lungenparenchymes tiefer als normal und A'on leiebt tympanitischem Peiklang.

Sollte die in den Lungenalvoolen angesammelte Flüssigkeit ihren Liif'tgolialt vollkommen verlieren, so wäre die Möglichkeit gegeben, dass sich iilier den erkrankten Abschnitten Dämpfung, Bronehialntlimon und verstärkter Stiminfmnitus ausbilden,

IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Lungenoedem ist in der Hegel dann leiebt, wenn das Oedem nicht zu beschränkt besteht. Reichliche Expectoration eines vorwiegend serösen Auswurfes im Verein mit den eben besprochenen physikalischen Zeichen von Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Luiigenalveoleu sichert die Diagnose.

V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose des Lungenoedemes ist in allen Fällen eine sebr ernste. Einmal ist das Oedem tier Lungen an sich eine gefahrvolle Erkrankung, welche oft auffällig schnell durch Vernichtung des Lungengaswechsels den Tod herbeiführt, ausserdem aber sind sebr häufig die Ursachen eines ücdeines so ernster Natur, dass man von der Therapie nicht allzuviel hoffen darf. Tritt der Tod binnen kurzer Zeit und fast apoplectifonn ein, so hat mau das auch als Stickfluss, Apoplexia pulmonum serosa, bezeichnet.

VI.nbsp; Therapie. Bei Behandlung von Lungenoedem hat man der Prophylaxe grosse Aufmerksamkeit zu schenken. Bei allen fieberhaften Krankheiten muss man darauf bedacht sein, die Herzkraft

^eu erhalten, wozu die moderne Fieberbehandlung besonders geeignet 'erscheint. Bei Morhus Brigbtii und anderen Krankheiten, welche mit Säfteverlusten verbunden sind, suche man letztere auf ein möglichst geringes Maass herabzusetzen. Bei schwer kranken und entkräfteten Personen lasse man häufig die Lage wechseln, um Hypostasen zu vermeiden.

1st es zur Entwicklung von Lungenoedem gekommen, so stelle man sieb alle Male zur Hauptaufgabe, die Herzkraft zu steigern. Man gebe reieblich Wein und Exeitantien.

Katarrhalische Fneumonie, Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4{);J

Ist das Üedciri bereits weit vorgescliritten, sü iuuss iiian ansser-(tem die Luftwege frei zu machen suchen. Am meisten empfehlen sieli dazu die kratzenden Expectorantien, womöglicli vereint mit Exoitantien, z. \i.

Up. Acid, benntoio, 0'3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bp. Deooctt lllt;id. Senegae Camphor. O'OÖnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lü'01180

Saoohavi O'ß,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lAquoria Ammonii aiiimiti S'O

Mf'/gt;. lt;l. t. lt;l. Nr, Xinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirup, simpl. l'figt;.

S. isfiiiidf. I r.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MIgt;S. ffatündl. 1 Esslüffel,

während Brechmitte] nicht ohne Bedenken gereicht werden dürfen, weil sie den Kräfte verfall begünstigen und bei vorgeschrittener Kohlensäure-Intoxication oft wirkungslos bleiben.

Tmubc empfahl innerlich Plumbum acetioum.

Vielfach batman Ableitungen auf die Haut versucht, beispielsweise spirituöse Einreibungen, Senfteige, Hand- und Fussbäder mit Senfmehl, Blasen pilaster, trockene Schröpfköpfe u. s. f.

Bei Lungenoedem in Folge von Morbus Brightii hat man vielfach Versuche mit Diaphoreticis, Diuretieis und Drastiois gemacht, ohne aber dadurch besondere Vortheile zu erreichen, so dass die im Vorausgehenden angegebenen Principien der Behandlung auch liier am besten beibehalten werden.

Eine wichtige Rolle spielt bei der Behandlung von Lungenoedem der Aderlass, denn wenn aueb sonst fast überall aus dem tliera-peutiseben Gebiete verdrängt, gesteben ihm doeb liier nahezu alle Autoren eine günstige Wirkung zu. Freilich ist in vielen Fällen sein Erfolg nur vorübergebend, veranlasst durch die transitorische Entlastung des rechten Herzens, und es würde ganz und gar verfehlt sein, wollte man über ihm die Erhaltung und Vermehrung der Herzkraft ausser Augen setzen. Aueb von dem Binden der (rlio-der (vergl. Bd. I, pag. 480) wird man mitunter überraschende F]r-folge sehen.

7. Katarrhalische Lungenentzündung. Pneumonia catarrhalis. (Bronchopnßumonia, Pneumonict lobularts,)

I. Aetiologie. Bei katarrhalischer Lungenentzündung werden die in den Entzündungsproecss hineingezogenen Alveola rräumc mit flüssigem Exsudat erfüllt. Die Krankheit kommt immer mir seeundär und nicht anders vor. als wenn ihr Katarrh in den feineren Bronchien (Capillär-bronebitis, Bronchiolitis) vorausgegangen ist, so dass die Bezeichnung Bronchopneumonie gerechtfertigt erscheint. Zum Unterschiede von der im nächsten Abschnitt zu besprechenden fibiinösen Pneninonie tritt sie, wenigstens anfänglich, in zerstreuten kleinen Herden auf, woher ihr Name Pneumonia lobularis (Pneumonia disseminata s. in-snlaris).

Am häufigsten stellt sich Bronchopneumonie im Verlauf von gewissen Tnfeetionskrankheiten ein, welche letzteren häufig gerade wegen dieser unglüeklichen Complication den Tod bedingen. In erster Linie sind hier Keuchhusten und Masern zu nennen; es reihen sich daran Diphtherie des Rachens und Kehlkopfes, Influenza, Röthein, Scharlach. Pocken, Abdominaltyphus. Dysenterie, Erysipel

4(14nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Katarrhalische Pncumonie. Aetiologie.

und Miliartuberculosc an. Man hört unter solchen Umständen oft von Masern-, Keuclihusteiapneumonie n. s.f. sprechen. Ob Bronchopneumonie zu den aufgezählten Infectionskrankheiten hinzutritt oder nicht. hängt wohl seltener von zufälligen Schädlichkeiten. welchen die Kranken ausgesetzt waren, als vielmehr von dem Charakter einer Epidemie ab.

Scvestrt machte neuerdings auf Bronohopneumonien bei Kindern aufmerksam,

welche sich an Soniinerd iarrhoe anschlössen. Wilks sah Bronchopneumonie nach ausgedehnten Verbrennungen entstehen.

Mitunter ist katarrhalische Lungenentzündung eine Folge von Bronchia Ikatarrh, wobei begreiflicherweise die Grcfahr der Complication um so grosser ist, je feinere, d. h. den Alveolarräumen nahegelegene .Bronchien von Katarrh befallen wurden. Selbstverständlich stimmen unter solchen Umständen die Ursachen für Bronchopneumonie mit denjenigen für Bronchitis catarrhalis überein, und haben wir dementsprechend auf Bd. 1, pag. 3;54, zu verweisen. Schwächliche, anaemische, scrophulöse und rachitische Kinder sind am meisten gefährdet, ebenso solche, welche verweichlicht worden sind und in staubigen, lichtarmen und überfüllten Räumen aufwuchsen. Nicht selten sieht man zur Zeit der Dentition Bronchitis und Broncho-pneunionie auftreten, weil zahnende Kinder zu Erkrankungen der Luftwege in hohem Grade praedisponirt sind. Die dargelegten Verhältnisse machen es erklärlich, dass sich zur Zeit kalter und unbeständiger Witterung Krankheitsfälle mehren, was namentlich für die Monate Januar bis April gilt,

Die Erfahrung lehrt, dass sich die Krankheit vorwiegend bei Kindern und Greisen entwickelt, nur ausnahmsweise bei kräftigen Menschen in der Blüthe der Jahre. Das Geschlecht dagegen erscheint ohne Bedeutung.

Bei Kindern ist das Leiden besonders häufig im zweiten und dritten Lebensjahre, während man ihm bei Säuglingen in den ersten sechs Lebensmonaten nur selten begegnet. Es liegt dies theils daran, dass Kinder in dem ersten Lebensjahre vor Sehädlichkeiten aller Art besonders sorgfältig gehütet zu werden pflegen, zum anderen Theil aber bleiben so junge Kinder von solchen lufeetionskrankheiten verschont, welche nicht selten der Bronchopneumonie zu Grunde liegen. Wenn man früher gemeint hat, dass in der Kindheit überhaupt keine andere als katarrhalische Lungenentzündung vorkomme, so ist dies nach neueren eingehenderen Erfahrungen ein grober Irrthum.

Bemerkenswcrth ist, dass eine einmal überstandene Krankheit eine Neigung zu Recidiven hinterlässt.

Es ist endlich noch hervorzuheben, dass Fremdkörper, welche in die feineren Luftwege gerathen, im Stande sind, zunächst Bronchitis capillaris und im Anschluss daran .Bronchopneumonie zu erzeugen. Hierhin gehört vor Allem die sogenannte Schluck- oder Aspi-rationspneumonie, der man bei entkräfteten und benommenen Personen, z. B.bei Typhuskranken, Meningitikern, bei Kranken, welche in Folge von Bulbärleiden an Störungen des Schlingens leiden, und bei solchen Personen begegnet, welche im Anschluss an Oesophagus-krebs viel regurgitiren oder eine Fistel zwischen Speiseröhre und Luftwegen davongetragen haben. Unter solchen Umständen kann es sehr leicht geschehen, dass Speichel und Speisebestandtheile in die Luftwege gerathen und hier Entzündungen erregen, da sie mit Spaltpilzen überladen zu sein pflegen.

Anatomische Veränderungen.

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Die Natur der Entziindungserreff er der Bronchopaeumonie ist wohl zweifellos in Spaltpilzen zu suchen. Nachdem früher schon v. Buhl, Wyss , hhertk u. A. in broncliopneumonischen Herden Colonien von Spaltpilzen nachgewiesen hatten, ist dieser Befund in neuerer Zeit nicht nur bestätigt, sondern namentlich durch die modernen ('uUurverfaliren naeli Alv/;'sehen Grundsäteen wesentlich gesichert und vervollkommnet worden. Gerade Untersuchungen aus den allerletzten Jahren haben zu dem überraschenden Ergebnisse geführt, dass die katarrhalische Pncntnonie am häufigsten durch denselben Krankheitserreger hervorgerufen wird, wie die flbrinöse Lungenentzündung, nämlich durch den /''raiv/Xv/'schen Pneumoniecoccus fPippings, Massolongo, BanH, Riessei, Queissner, Mosny, Slrelils, Netter/. Aber ausserdem kann die Krankheit noch durch andere Spalt-jiilzo erzeugt werden, am häufigsten durch den Streptococcus pyogenes, demnächst durch Staphylocoecus pyogenes albus oder Staphylococcus pyogenes aureus, am seltensten durch den Jw/ed'lci/uler'schen Pneumoooccus. Nach Netter's Erfahrungen kommt in der Regel nur eine Spaltpilzart vor. Die Natur dor Primärkrankheit erscheint ohne Kinfiuss auf die Art der Spaltpilze, obsohon bei Bronchopneumonie nach Diphtherie, Erysipel und Puerperal-fieber am häufigsten Streptococcen im Spiele sind. A'eun/a/in beobachtete in einem Falle von Bronchopneumonie nach Variola den .Bacillus pnenmonicus agilis, welcher nach Se/iou's Untersuchungen die Vaguspneumonie hervorrufen soll.

Bei Bronchopneumonie nach Diphtherie haben zwar 'J'/uwn und llarien die Klebs-/.iV/Av'schen Diphtheriebacillen in Entzündungsherden der Lunge gefmulen und auch Strelüt erhob den gleichen Befund, aber gerade Strelitz beobachtete, daas der Diphtherie-bacillus nur ausnahmsweise vorkommt und ein zufällig aspirirter Parasit ist. Es handelt Sich also bei den Bronchopnenmonien nach Infectionskrankheiten immer um Seeundär-inffctionen der Lunge mit anderen, nicht mit den specitischen Spaltpilzen, welche der betreffenden lufectionskrankheit zu Grunde liegen.

Wenn auch im Vorausgehenden zugegeben worden ist, dnss Erkältung auf die Entstehung von Pneumonic nicht ohne Einfluss ist, so darf man doch nicht in ihr eine direoto, sondern höchstens eine praoparatorische Schädlichkeit erblicken, welche durch Hervorrufung von Hyperaemie und Schwellung des Gewebes der Einnistung von Spaltpilzen Vorschub leistet.

Uebcr den Zusammenhang zwischen Capi 1 lärbronchitis und Broneho-pneumonie sind die Ansichten getheilt. Während die Einen eine unmittelbare Fortsetzung der Entzündung von der Bronehialschleimhaut auf die Alvcolanvandungen annehmen, hat v. Buhl für die meisten Fälle nach unserem Dafürhalten mit Hecht betont, dass Entzündungsproducte aus den feinsten Bronchialausläufern in die Alveolar-räume asplrirt werden und hier eine seeundäre Entzündung anregen. Harteis und v. Ziemssen haben vor Jahren zwischen der Bronchiolitis und Hronchopneumonie gewissermaassen als Uebcrgangsstadium die Lungenateleetase einzuführen gesucht, so dass also die Capillär-bronohitis den Anfang der Veränderungen machon, Lungenateleetase sich daran an-schliessen und sich erst in den atelectatisch gewordenen Stellen eine katarrhalische Entzündung der Alveolarränme ausbilden sollte. Die neueren Anschauungen weisen darauf hin, dass, wo Entzündung entsteht. Entziiudungserreger vorhanden gewesen sein müssen. Atelectase an sich macht noch keine Entzündung, es sei denn, dass sie vielleicht durch aufgehobene Ventilation der aussei' Thätigkeit gesetzten Alveolen ein üppigeres Gedeihen von EntzündungseiTcgern begünstigte.

II. Anatomische Veränderungen. Katarrhalische Lnngenentzün-thing tritt fast immer in mehrfachen umschriebenen Herden auf. Zahl und Grosse derselben unterliegen vielfachen Schwankungen. Bald trifft man nur einige wenige weit zerstreute Herde an, bald liegen sie dicht bei einander und lassen sich auf mehr als hundert bestimmen. Ihre Grosse wechselt von dem Umfange eines Stecknadelknopfes bis zu demjenigen einer quot;Walnuss. Liegen einzelne Herde sehr dicht bei einander, so findet mitunter eine Verschmelzung zwischen ihnen statt, und es kann dadurch geschehen, dass aus einer anfänglich lobulären Erkrankung eine lobäre wird.

In der Regel zeigen die Herde peripheren Sitz, so dass sie bis dicht unter die Pulmonalpleura heranreichen. Ausschliesslich oder jedenfalls in grösserer Menge und Ausbildung pflegt man sie in den hinteren unteren Lungenabschnitten anzutreffen. Zuweilen stellen sie

Kichliorst, Specielle Pstliologie und Therapie. 6. Aufl. 1.

4()()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Katarrhalische I'neumonie. Anatoinisclio Veräiulorungen.

einen zusammenhängenden Streiten dar, welcher hinten neben der Wirbelsäule an der Lungenbasis beginnt und sieh unter allmäliger Ver.sehmälerung liing-s der Wirbelsäule gegen die Lungenspitze hinzieht. Sehr oft bekommt man es mit doppelseitigen Entziimlnngs-herden zu thun.

Die entzündeten Stellen sind leicht zu erkennen. Beim Betasten von aussen erseheint die Lunge von derben Knoten durchsetzt. Auf dem Durehschnitte hissen dieselben eine bhuirothe oder braunrothe Farbe erkennen, sind völlig luftleer, besitzen eine gleichmässig glatte und spiegelnde Schnittfläche (keine körnige, wie bei fibrinöser i'nen-. monie) und sinken, wenn man kleine Stückchen in Wasser bringt, in diesem unter. Versucht man von einem Bronchus aus Luft in die Lungen zu blasen, so gelingt dies im Gegensatz zu uteloctatischen Lungenstellen nicht.

Die in einen Herd einmündenden Bronchien enthalten schleimiges, eiteriges oder auch leicht eingedicktes käseähnliches Secret, welches sich bei Druck nicht selten wurstförmig aus den Bronchialöffnungen herauspressen lässt. Die Bronohialschleimhaut erscheint meist geröthet, aufgelockert, geschwellt und mitunter ecehymosirt, das Bronchial-lumen zuweilen cylindrisch erweitert.

Kaum jemals sind die Veränderungen in den Lungen auf die beschriebenen Entzündungsherde beschränkt. Daneben findet man vielfach atelectatische, durch Einblasen von Luft in den Bronchus ent-faltbare und dann in Wasser schwimmende oderaout geblähte Stellen. Während die pneumonischen Herde vorwiegend in den unteren hinteren Lungenabschnitten sitzen, betrifft die Blähung hauptsächlich die vorderen medianen Lungenränder und die Yorderfiäehe des Oberlappens. Erstere können dadurch die vordere Herzfläche fast ganz überdecken.

Fast immer sind an der Entzündung der Lungen Pleura und Bronchialdrüsen betheiligt. Auf der Pleura pulmonalis beobachtet man Ecchymosen, Auflockerung und fibrinöse Auflagerungen; sehr selten finden sich seröse oder eiterige Ergüsse im Brustfellsuck. Die Bronchialdrüsen erscheinen intumescirt, succulent und hyperaemisch,

Die mikrOBkoplsohon Vcrändernngen bei der ktvtarrhulisoben Lungon-

entüUlldung lassen sich in Ihren ersten Anfangen bosser durch das Tliiei-ex|M'riment als au mensehlichen Lungen Stadiren. Traube hat zuerst hervorgehoben, dass diejenigen Lnngenveranderungeu, welche sieh in Folge von doppelseitiger Vagusdnrehsehneidung bei Tbieren ausbilden, nichts Anderes als katarrhalisebo Kntzünduugen der Lungen seien. Eingebende histologisebe Untersueluingen liegen darüber aus neuerer Zeit von FHedlUndei¹, (gt;. Frey und Dyeschfehl vor. Den Aiil'ang der Veränderungen fand Friedlltnder in Dnreb-träiilsung der Lungeiialveolen mit serösem Traussudat, in Folge dessen es sni Aufquellung und Lockerung der Alveolarepithelien kommt. Erst hieran schliessen sich cntxiindlicho Erscheinungen an: Erweiterung der BlutgefAsse, Emigration von farblosen Blutkörperchen und Eintritt derselben in das intcrstitiolle Bindegewebe und in die Alveolarrämne. Dreschfeld weicht in seiner Schilderung darin ab, dass er in den Alveolarepithelien gleich anfangs eine Proliferation der Kerne wahrgenommen haben will, so dass die Epithelien eine active liollo spielen und der ganze Process von Anfang an mit entzündlichen Veränderungen anheben würde. Schon hat neuerdings die bemerkenswerthe Beobachtung bekannt gemacht, dass auch die Vaguspnouinonie von Kaninchen parasitären Ursprunges sei und ihre Entstehung einem elliptischen Coccus verdanke, welchem Flügge den Namen Bacillus pneumoniens agilis beilegte, v, Ji/rgciisen amp;quot; Schiippel riefen bei Kaninchen durch Einathmungen von reizenden (lasen (Chlor, Ammoniak) katarrhalische Lniigcnentzündung hervor. Auch beim Menschen können auf ähnliehe Weise, z. 15. durch Einathmungen von reizenden Sänredämpfen, die gleichen Veränderungen entstehen.

untersucht man katarrhalische Entzündungshorde von menschlichen Lungen, SO lindol man auch hier eine Ausfüllung der Alveolarrämne mit gequollenen, theilweise

Symptome.

461

körnig und fettig entarteten Alveolarepithelien und mit farblosen und sparsamen farbigen lilutkorperehen, nicht üu vergessen die Erweiterung und Selilüngelung der Lungenciipil-laren und Durelisetzung des interstitiellen Gewelios mit Rundzellen. Kromaytr hat nouer-lt;liiigs gerade auf die interstitiellen Veränderungen grosses Gewicht gelegt. In einem Falle von rückgängig werdender Entzündung beobachtete Cornil im interstitiellen Gewebe, dass die elastisch(!u Fasern auffällig breit, gequollen und stark liehtbrecheud waren, unregel-mässige Quersprünge zeigten und leicht in kleine Abschnitte zerbrachen. Schwalbe hat dergleichen au den elastischen Fasern des Naekenbaudes künstlieh durch Chromsänre-macoration erzeugt, doch sind solche Bilder schon vordem von v. Kamp;Uiker, If. Müller und Jianvier beschrieben worden. Wir müssen an dieser IStcllo noch hervorheben, dass sieh katarrhalische und (ibrinöso Pueumonie durchaus nicht immer ausschlicsson , unil dass man gar nicht ungewöhnlich selten neben katarrhalischen Entzündungsherden der Lungen Alvoolen antrifft, welche die Veränderungen der fibrinosen l'neumonie zeigen. Man erkennt das namontlich dann besonders gut, wenn man sich der sogenannten Weigert'iohwa Fibrinfärbemethode bedient.

III. Symptome. Das klinische Büd einer katarrhalischen l'neumonie ist in der Hegel verschwommen, vielfach fast unentwirrbar. Man wird dies leicht begreifen, wenn man sich erinnert, dass das Leiden meist als Complication zu anderen Krankheiten, namentlich zu Infectionskrankheiten hinzutritt, welche schon an und für sich im Stande sind, die Hauptaufmerksamkeit auf sieh zu ziehen. Dazu kommt, dass die auf die katarrhalische Entzündung der Lungen entfallenden Veränderungen oft sehr geringfügiger oder in anderen Füllen mehrdeutiger Natur sind, und wenn es auch nicht schwer ist, einen etwaigen Bronchokatarrh herauszufinden, so wird doch vielfach selbst von geübten und sorgfältigen Diagnosten eine daneben bestellende Pneumonie leicht übersehen.

Je nach Verlauf und Dauer der Krankheit hat man zwischen einer acuten, subacuten und chronischen Bronohopnoumonie zu unterscheiden; die acute verläuft fieberhaft binnen 12 Wochen, bei der subacuten zieht sieh die Krankheit meist 48 Wochen hin, während bei der chronischen Bronchopneumouie Monate dahin gehen können, bis die Krankheit dauernd und vollständig geschwunden ist. Q-erade bei ihr kommen vielfach Remissionen und Exacerbationen vor und wechseln häufig fieberfreie und fieberhafte Intervalle mit einander ab. Erfahrungsgemäss gehört meist die Masernpneumonie der acuten, die Keuchhustenpneumonie der subacuten Form an.

Diagnostisch wichtig ist das Verhalten derKörpertemperatur, denn, wie namentlich v. Ziemssen hervorgehoben hat, treten bei Bronchialkatarrh kaum höhere Temperaturen als 89*0deg; C. auf, so dass Temperaturen darüber, wenn sie für mehrere Tage anhalten, dafür sprechen, dass sich zu einer Bronchitis katarrhalische Pneumonie hinzugesellt hat. Im Gegensatz zur fibrinosen Pneumonie hält das Fieber keinen bestimmten Typus inne. In der Regel ist es remittirend, wobei wie gewöhnlich die niedrigen Temperaturen meist auf die Morgenstunden fallen. Auch endet es nicht kritisch, sondern es tritt meist eine allmälige (lytisehe) Entfieberung ein (vergl. Fig. 122).

Mit der Körpertemperatur steigt auch die Pulsfrequenz, welche bei Kindern nicht zu selten 200 Schläge binnen einer Minute übertrifft.

Auch die Athmungsfrequenz ist vermehrt und erhebt sich in Folge von febrilen Einflüssen und Störungen der Athmung durch die entzündete Lunge zuweilen bis gegen 100 Athmungszüge.

80*

468

Katarrhalischo Pneumonie,

Die Atlnmuigsbewcgungon gehen unregelmiissig, absatzweise, unterbroclien von Statten, oft ist die Exspiration stöhnend oder äclizend und auch die Sprache erscheint kurz, abgebrochen und eoupirt. Man wird diese Erscheinung auf Reizung der Pleura und, davon ab-liiingig, nwi' Schmerzen bei unvorsichtigen Athmungsbewegungcn zurückführen müssen. Besonders zu achten hat man daraiif, ob Husten und Athmungsbewegungen beträchtlichen Schmerz hervorrufen, welchen man bei einfachem Bronchialkatarrh nur selten zu sehen bekommt. Die kleinen Kranken schreien beim Husten laut auf oder verziehen das Gesicht schmerzhaft, und auch Betastung des Brustkorbes pflegt Schmerz hervorzurufen.

Oertliche Veränderungen am Thorax vermisst man vielfach ganz oder sie sind sehr wenig ausgesprochen und oft auch vieldeutig. Häufig bestehen Zeichen von objeetiver Dyspnoe, wie Nasen-flügelathmen, inspiratorische Einziehungen der Intercostalräume, inspiratorisches Einsinken der unteren Rippenknorpel und des Epi-

Fift. 122.

'J'i'iniii'i'atui'vitt'vü bei nottidt* Uütarrhamp;Jischotl PßßWnontO eines vievjnlu'igei) Miidciiens.

(Xtlgetld Beobachtung.)

gastrium u. s. f., ohne dass man jedoch darin ein speeifisches Symptom erblicken darf. Verstärkung des Stimmfremitus wird man nur dann zu erwarten haben, wenn grössere Lungenabschnitte luftleer geworden sind und alsdann mehr lobäre Erkrankungsherdc darstellen, doch vergesse man nicht, dass, Avenn nebenher Bronchialkatarrh besteht, in Folge von Verstopfung der Bronchien durch Secret vorübergehend die Bedingungen für Verstärkung des Stimmfremitus aufgehoben werden können. lieber peripheren Herden von über 5 Cm. Umfang und 2 Cm. Dicke würde man bei der Percussion Dämpfung zu erwarten haben. Im Gegensatz zu librinöser Pneumonic ist die Dämpfung oft doppelseitig und hält sich meist nicht an die Grenzen der Lungenlappen, sondern zieht sich längs der Wirbelsäule streifen-förmig von unten nach oben hin. Häufig vermisst man eine ausgesprochene Dämpfung, aber man erhält tympanitischen Percussions-schall, welcher einer Erschlaffung des Lungengewebes in Folge von Verstopfung der feineren Luftwege und einem davon abhängigen

Symptome.

460

beginnenden LungencoUaps den Ursprung verdankt. Bei der palpa-torischen Percussion achte man sorgfaltig auf erhöhtes Resistenz-gefühl.

Eine eingehende Berücksichtigung erfordern die auscultatorischen Erscheinungen, doch setzen sie ein geübtes Ohr voraus. Sind Rassel-gercäusche nicht allein hell, sondern auch klingend (consonirend). so kann man oft noch da Pneumonic erkennen, wo andere Untor-suchungsmethoden negativ ausfallen, lieber etwas grösseren Herden kommt verstärkte Bronchophonie hinzu, welche namentlich während des exspiratorischen Aechzens oder beim Schreien der kleinen Kranken deutlich ist. Endlich trifft man über grösseren Infiltraten Bronchialathmen an.

Auswurf wird man meist vormissen, denn sowohl Kinder als auch Greise pflegen denselben zu verschlucken. In anderen Fällen findet man ihn schleimig, schleimig-eiterig oder mitunter blutig gestreift.

Geht die Krankheit in Genesung über, so hört mehr und mehr das Fieber auf, es stellt sich Appetit ein und auch etwaige örtliche Veränderungen gehen allmälig zurück. Unter Umständen freilieh können darüber mehrere Wochen hingehen und, wie bereits früher augcdeiitet, wechseln zuweilen fieberhafte und fieberfreie Zeiten mehrfach mit einander ab oder schwinden wohl auch hier pneumonische Herde, während sich an anderen Stellen neue bilden (subacute Form).

Tritt der Tod ein, so kann derselbe durch zunehmende Abmagerung und Entkräftung, oder bei hoch fieberhafter Temperatur unter Erscheinungen von Herzlähmung oder endlich durch Kohlen-säureintoxication und Erstickung erfolgen. In letzterem Falle werden die Hautdecken blass und die Schleimhäute livid und bleigrau; es erfolgen Zuckungen im Gesicht und in den Extremitäten; es werden nicht selten C/ieync-Stokcssahe Respirationen bemerkbar und endlich steht die Athmung still.

Zuweilen stellen sich Complicationen ein. Auf der Haut hat man Herpes, Sudamina, Purpura, Ecthyma, Furunkel undGangraen beobachtet. Auch Noma wird erwähnt. Mitunter treten Anfalle von laryngealer Uyspnoe auf, welche auf katarrhalischer Schwellung der Kehlkopfschleimhaut beruhen. Es kommt aber auch Diphtherie des Rachens oder Kehlkopfes vor. Geringe Albuminurie ist meist febriler Natur, doch berichtet Minot über Fälle mit parenehymatöser Nephritis und Anfällen von Haemoglobinurie. Zuweilen hat man Pleuritis exsudativa, Pericarditis, seltener Endocarditis und Meningitis beobachtet. Steffen beschreibt in einem Falle Pneumothorax; auch sind nach Zerreissung des Lungengewebes durch die heftigen Athem-bewegungen interstitielles und subeutanes Emphysem, Nasenbluten und Ofitis gesehen worden. Mitunter beschleunigt hartnäckiger Durchfall den unglücklichen Ausgang und auch heftiges Erbrechen nimmt die Kräfte schnell mit.

Ueber die Ausgänge einer katarrhalischen Lungenentzündung in Lungenschwindsucht, Miliartuberculose, Abscess. Gangraen. interstitielle Bindegewebswucherung und Schrumpfung der Lungen sind nachfolgende Abschnitte zu vergleichen.

I 11

470nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kiitai'i'halischu I'neiimonic. Diagnose. Prognose, Therapie,

IV,nbsp; Diagnose. In vielen Füllen liisst sick die Diagnose auf katarrhalisohe Pnoumonie nur vernmtliiing'.s weise stellen. Ist eine Infiltration der Lungen nachweisbar, so hat man sich vor Verwechslung mit t'ibrinöser Pneumonie, Lungenschwindsucht und Lungenatelectase zu hüten.

Gegen fÜM'iuösc Pneumonie würden doppelseitiges Auftreten, Nachweis von multiplon kleinen Herden, Mangel eines cyklisciien klinischen Verlaufes, eventuell Fehlen von rostfarbenem Auswurf spreeiien.

Die Unterscheidung von Lungenschwindsucht ist durch die Untersuchung- des Auswurfes ;iuf Tuberkclbacillen zu erstreben.

Bei Atelectase sind die Erscheinungen nicht selten tlüchtiger Natur und lassen sich oft durch Umlagerung des Kranken und durch absichtlich vertiefte Athmungsziige zum Verschwinden bringen.

V,nbsp; Prognose, Die Prognose ist stets ernst; namentlich hat man in überfüllten und schlecht gehaltenen Kintlerspitälern oft eine erschreckend hohe Todesziffer beobachtet.

So verlor WilUix auter 128 Erkrankten .127, Bottchttt unter 55 deren 22, and Trptissemi sah alle seine an Mosernpuetunonie Erkrankten sterben (22). Nach einem Bericht von Simon scheinen sich auch in neuester Zeit die Verhältnisse in Paris nicht wesentlich günstiger gestaltet zuhaben, denn von den in Spitälern behandelten Kindern sollen fast alle, von den in Privatbchandlung verbleibenden 60 Procente zu Grunde gehen. Aber auch unter günstigeren Verhältnissen ist katarrhalische Pneumonie eine gefahrvolle Krankheit, deren Todeszifl'or durehschuittlich zwischen ii;!;!(! Proccnteu schwankt.

AVas den Grund der Ernsthaftigkeit des Leidens anbetrifft) so kommen aussei¹ der Erstickungsgefahr und Temperaturerhöhung in manchen Fällen noch die Erscheinungen allgemeiner Sepsis in He-tracht, die wohl von einer Resorption der Eitercoccen in den allgemeinen Kreislauf abhängen dürften.

Im Einzelnen verdienen bei der Vorhersage Berücksichtigung: Ausdehnung der entzündlichen Veränderungen, Fieberhöhe, Constitution, Lebensalter und ursächliche Krankheiten. In den ersten sechs Lebensmonaten, binnen welchen glücklicherweise die Entzündung nur selten vorkommt, ist die Todesziffer eine sehr hohe, im Allgemeinen pflegen Pneumonieen nach Keuchhusten und Variola ernster zu verlaufen als solche nach Masern.

Unter einzelnen Symptomen sind prognostisch ungünstig: Zeichen von Kohlensäure Vergiftung, Cheyne-Stokes¹ sdnamp;s Respirations-phaenomen und nach Henoch auch hohe iiespirationsfrequenz (50- 70 pro Minute) bei fieberfreiem Zustande, aber unverändert gebliebenen Localersch einungen.

VI,nbsp; Therapie. Die Prophylaxe fällt zum grössten Theile mit derjenigen gegen Bronchialkatarrh zusammen.

Ist eine katarrhalische Pneumonie aufgetreten, so bringe man die Kranken in ein geräumiges und helles Zimmer, welches durch ein Nebengemach gelüftet werden kann, und in welchem die Zimmertemperatur constant auf 15deg; 11. erhalten wird. Man folge dem Vorschlage von Abelin, durch Schalen mit Wasser auf dem Ofen oder durch inhalationsapparate, durch Spray oder Aufstellen von Gefässen mit kochendem Wasser die Zimmerluft feucht zu erhalten. Man verabreiche morgens und abends Bäder (26deg; R. lö20 Minuten), wo-

Fibrinöse riieunioiiit'. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 47 1

durch man die Kranken erfrischt, helebt und zugleich etwaigem Fieber entgegentritt. Manche ziehen den Bädern die Anwendung einer feuchten Einwicklung vor. Dazu tauche man ein Leinwandtuch in Wasser von 20deg; R., drücke es kräftig aus und hülle den Körper mit Ausnahme von Kopf und Armen ein. Ueber dieses Tuch kommt dann ein Wollentuch oder eine Hülle von Wachsleinwand zu liegen. Der Umschlag ist alle 24 Stunden zu erneuern. Daneben gute Fleisehbrühe, Milch, Eier und reichlich Wein (1 stündlich 'A1 Esslöffel). Bei hohem Fieber gebe man Phenacetin (O'l0quot;3), Antipyrin (1*02*0 auf 50 lauen Wassers als Klysma), Antifebrin (0*2O'Ö), weniger sicher wirken Chinin, Acidum salicylicum und Natrium benzoieum. Kairin und Thaliin meiden wir wegen ihrer häufig unangenehmen Nebenwirkungen und wegen ihrer sehr flüchtigen Erfolge. Gegen heftiges Seitenstechen empfehlen sich warme Kataplasmen auf den Thorax. Sind zahlreiche Jlasselgeräusche vorhanden, so verordne man Expectorantien (vergl. Bd. 1, pag. 860), unter Umständen Emetica. Stellen sich Zeichen von Kohlensäure-narcose ein, so gebe man ein warmes Hud und lasse gegen einen bestimmten, leicht auffindbaren Punkt dicht unter dem Occiput einen Strahl kalten Wassers lallen, von welchem aus, wie v, Ji'ugenscn gezeigt hat, tiefe, fast dyspnoetische Inspirationen ausgelöst werden. Auch sind kalte Begiessungen der vorderenBrustiläche im warmen Bade von grossem Nutzen, da sie auf reflectorischem Wege tiefe Athmnngsbewegungen auslösen und Secretmassen aus den Bronchialwegen entfernen. Man beobachte die Kinder noch lange in der Reconvalescenz und lasse sie später, womöglich für längere Zeit, guten Landaufenthalt nehmen.

Neuerdings sahen JDujardin-Beaumetraquo; und Zinni guten Erfolg von Jodkali (()#9632;.') Ms l'ÖtlOO, binnen 24 Stunden), doch nur dann, wenn weder Keuchhusten, noch .Masern Ursache der Krankheit waren.

8. Fibrinöse Lungenentzündung. Pneumonia flbrinosa.

(Groupöse Pnennionic Pneumonia crouposa. Lobäre Pneumonie,

Pcrlpneu m onia.)

1. Aetiologie. Fibrinöse Pneumonie führt zur Bildung eines faserstoffreichen, daher gerinnenden Exsudates, welches die Alveolar-räume erfüllt und damit luftleer macht. Im Gegensatz zu katarrhalischer Lungenentzündung tritt sie immer in grösseren Herden auf, so dass umfangreiche zusammenhängende Abschnitte eines I iUngenlappens, ein ganzer Lungenlappen oder wohl auch eine ganze Lunge betroffen sind. Man hat ihr daher mit Hecht den Namen der lobären Pneumonie beigelegt. Kaum jemals beschränkt sich die Ent' zündung auf die Lungenalveolen; fast immer sind auch die feineren Bronchien von fibrinöser Entzündung betroffen. In seltenen Fällen setzt sich die fibrinöse Entzündung selbst bis auf die grossen Bronchien fort, was man auch als massive Pneumonie bezeichnet hat.

Statt tibrinöser, sagen viele Aerzte cronpbse Pneumonie. Dieser Name wurde von Rokitnnsky gewählt, um an die Aehnlichkeit der Knt/.i'mdungsproducte mit Group-niembranen des Kehlkopfes zu erinnern, doch scheint uns der Einwand von Virehow begründet , mim solle sieh an die anatomische Bezeichnung librinös halten und den Namen eronpijs mir für solche Lungenentzündungen aufsparen, welche sich im OefolgO

472nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pilirinöse l'neunionie.

von Kehlkoprcroup entwickelt haben, ähnlich wie man von Masern- oder Koiiehlmsten-pncumonie spricht.

Aetiologisch muss man streng zwischen einer primären (genuinen) und einer secundären fibrinösen Pneumonie unterscheiden.

Die genuine (primäre) fibrinöse Pneumonie tritt von Vornherein als selbständiges Leiden auf. Sie stellt eine Infections-krankheit dar, bei deren Zustandekommen ausser der Infection mit bestimmten niederen Organismen noch gewisse Hilfsmomente in Betracht zu ziehen sind, wohin Erkältungen, Verletzungen, Staubein-athmungen u. Aehnl. gehören.

Die kli uischen Gründe für d ie infectiöse Natur der fibrinösen l'neu-inonie sind lolgonde: a Die Krankheit üeijrt fast immer einen typischen und cyklischen Verlauf, eine Eigenschaft, welche gerade Infectionskranklieiten in besonders hervorragender Weise eigenthümlicli ist. t Es besteht eine bemerkenswerthe Unabhängigkeit zwischen den localen Ijiingenveränderungen und den Allgemeinsymptimien der Krankheit, indem die fieberhaften Erscheinungen und andere Zeichen der Allgemeininfeclion den localen Veränderungen in den Lungen vorausgehen, dafür aber auch meist früher schwinden als diese. Dergleichen wäre unverständlich, wenn die Krankheit nur ein durch Erkältung hervorgerufenes Locallcidcu der Lungen wäre. Ausserdem lässt sieh nicht selten ein grelles Missverhältniss zwischen den localen und allgemeinen Veränderungen erkennen. cj Die Krankheit tritt gewöhnlich in epidemischer oder endemischer Verbreitung auf. Je mehr man in neuerer Zeit diesem Punkte Aufmerksamkeit geschenkt bat, um so überzeugender hat sieb diese Erfahrung bestätigt. Die Zahl der einschlägigen Heoh-achtungen ist binnen wenigen Jahren eine so grosse geworden, dass es gar nicht mehr angeht, sie hier einzeln anziilübren. Nun kann man zwar einwenden, dass sich auch Erkältungsschädlicbkeiten gleichzeitig über einen grossen Menscheneomplex erstrecken und daher zum epidemischen Ausbruch von Erkältungskrankheiten führen können, allein man kennt nicht wenige Pneumonieepldemieen, bei deren Auftreten die günstigsten Witternngsverhältnisse herrschten, und es sei hier auch noch die Erfahrung angeführt, nach welcher Menschen, welche vorwiegend im Freien zu arbeiten haben und demzufolge am meisten den Unbilden der Witterung ausgesetzt sind, keineswegs das Hauptcontingent der Pueumoniker repraesentiren. Dass es Heidenhain nicht gelang, bei Thieren durch Zufuhr von heisser und abgekühlter Luft librinöse Pneumonie künstlich zu erzeugen, beweist nach unserer Ansicht gegen die Erkältungstbeorie gar nichts, da Thieve zu fibrinöser Pneumonie nur in geringem Grade disponirt zu sein scheinen.

Wenn mich schon das klinische Gepräge der Krankheit auf einen infectiüseu Ursprung hinwies, so ist dera;lbe in neuester Znt durch die Errungenschaften der Da ctori ologie noch um Vieles wahrscheinlicher geworden.

Nachdem zuerst Klebs Spaltpilze im Bronchialsecret bei fibrinöser Pneumonie gefunden und als Monas pulmonalc benannt hatte, haben sich daran ähnliche Befunde von /'.berth und Koch angereiht. Leyden beschrieb ovale Coocen, welche theils zu zwei (Diplococcen), theis in Kettenform (StreptoCOOCen) neben einander lagen, in dem Safte, wehdien er durch Punctlon mittels /';vr/scher Spritze vom Lebenden aus der pmui-monischen Lunge erhalten hatte. Die eingehendsten baetcriologisoheu Untersuchungen aber haben Friedlitnder und neuerdings ./, Fraenkel, Weiehselbmun, Banti und Netter ausgeführt.

Am häufigsten, nach mancher Ansicht ausschliesslich, wird die genuine fibrinöse Pneumonie durch den /'V^ i'///'('/'sehen Pneumonie coccus (Diplococcus pneumoniiie, Diplococous lanceolatus) hervorgerufen. Weiehselbmun fand diesen Parasiten unter 88 Fällen 81 Male, lianli unter 47 Fällen ausnahmslos.

Diese Cuccen stimmen vollständig mit denjenigen Ooocen überein, die man mitunter im Speichel von ganz gesunden Menschen findet. Werden dieselben auf Kaninchen übertragen, so richten sie die Thiere schnell durch Scptikaemic zu Grunde. Man hat sie daher auch Ooocen der Spiitumsepticaemio genannt. Bringt man diese C'occen durch Injection in die Trachea oder Lungen von Thieren, so entwickeln sieh durchaus nicht immer librinöse Entzündungen In der Lunge, und dieser umstand bedingt es, dass man die /#9632;'/(((laquo;A'/'schen Pneumoniecoecen nur mit allergrösster Wahrscheinlichkeit, aber nicht mit unzweifelhafter Sicherheit als die Erreger der fibrinösen Pneumonie betrachten darf.

Sie besitzen eine lanzet- oder kerzenflanimenähnlichc Gestalt, und lassen eine Gallerthülle erkennen, welche aus einer muciuähnlichon Substanz besteht. Man rechnet sie daher zu den Kapselcoccen. Meist liegen sie ZU zwei, vier, zehn und noch in

Aetiologie.

47H

grossorer Zahl innerhiilb einer gemeinsamen Kapsel neben einander. Durch Anilinfarben lassen sie sieh leicht färben. Hat man sie mit Oentiana-Anilinwasser tingirt und bringt man sie darauf in eine Jod-Jodkalilösung, d. h. unterwirft man sie dem Gram'aohamp;H Verfahren, 80 zeichnen sie sich vor anderen Kapsolcoccen und namentlich gegenüber den noch üu orwilhnenden /v/(-laquo;V'laquo;Wtr'sehen l'noumocoecen dadurch aus, dass sie den Farbstoff festhalten.

/#9632;'/#9632;MiUv/'ache J'neumoniccoccen kommen nicht nur in den Entzündungsherden der Lunge vor, wo sie sich namentlich reichlich an den frisch entzündlichen Stellen finden, sondern sie sind auch im lilute, besonders in schweren Fällen von Pneumonic fGuarmeri angetroffen worden. Kein Wunder, dass sie mit dem Blute in die verschiedensten Organe verschleppt werden können und hier auch wirklich nachgewiesen worden sind. Dadurch ist die Möglichkeit gegeben, dass sich zu einer fibrinösen Pneumonic Entzündungen in anderen Organen hinzugeselleu , welche durch Fraenkel'stfSüä Pneumoniecoccen angefacht wurden. In den Producten dieser seeundäreu Entzündungen, z. ß. in pleuralen , peri-cardialen, meningealen Exsudaten, im eiterigen Inhalte entzündeter Gelenke u. s. f. sind vielfach Reinculturen von /'/-((('laquo;/(r/'schen Pneiimoniecocceu nachgewiesen worden. In manchen Fallen freilich mögen auch hier und da eiterige Entzündungen durch Secundär-infeition mit Eitercoccen, namentlich mit Streptococcus pyogenes im Verlauf von flbri-nöser Pneumonie entstehen. Nach Untersuchungen von Orthenberger sollen sich die Fraenkel'saYim Pnenmonieooocen innerhalb von farblosen Blutkörperchen in den verschiedensten Gefässgehieten finden.

Nach Bomolo gehen Fraenhel's Pnenmoniecoccen auch in die Milch Btülender Frauen über.

Netter, Levy und Viti beobachteten, dass Neugeborene, deren Mütter an fibriniiser Pneumonie erkrankt waren, ebenfalls bald von der gleichen Krankheit befallen wurden, und nach dem Tode konnten in den Lungen und im lilute der Kinder Fraenkel'sfAlQ Pnouinoniecoccen nachgewiesen werden.

Dass /#9632;hie/iAe/'sche Pneumoniecoccen nicht ansschliesslich zu librinöser Pneumonie fuhren, ist Im vorhergehenden Abschnitt hervorgehoben worden, da wir dieselben Spaltpilze auch als die hiiuligsten Erreger der katarrhalischen Enngenentzündung kennen gelernt haben. Wahrscheinlich gelangen diese (lebilde in der Regel durch Einathmnng in die Lungen. Hier fachen sie nicht nur locale Entzündung an, sondern rufen ausscr-dem noch eine Allgemeininfectiou hervor, die sich durch den fieberhaften Symptomen-complex iiussert. Derselbe dürfte eine Folge giftiger Stoft'wcchselproducte der Spaltpilze sein, sogenannter Toxine, die in den allgemeinen Kreislauf eingedrungen sind. Nach manchen Autoren soll auch eine Infection mit Pneumoniecoccen allein des Blutes möglich sein. Dabei sollen liungenveränderungen fehlen und sich allein Allgemein-Störungen bemerkbar machen.

Unter dem Namen Pnenmocooeen schilderte Frkdländer ellipsoide Gebilde, deren Liingsilnrchmesscr gegen l'O \gt;. (1 y- = O'OOl Jim.) und deren Breite etwa den dritten Theil der Länge beträgt. Dieselben liegen ähnlich wie Fraenkefs Pneumoniecoccen auch meist zu zwei oder mehreren bei einander und sind gewöhnlich ebenfalls von einer lichten Gallerthnlle umgeben. Im Gegensatz zu Framkel's Pneumoniecoccen geben die y-'/vVv////laquo;laquo;';';-'sehen Pneunioeoccen (von WHchselbawn auch Pneumobacillen genannt) die Farbe ab, wenn man sie mit Gontiana-Anilinwasser gefärbt hat und dann in eine Jod-Jodkalilösung bringt, Frkdländer gelang es, Reinculturen von Pneumocoooen zu erzielen, wobei dieselben makroskopisch die Gestalt eines Nagels wiedergaben (Nagelculturen) und durch Uebertragnng auf Thiere tibrinöse Lungenentzündung erzeugten. Auch Solvioli 0,-= Ziislein wollen durch Uebertragnng von Keinculturen an Kaninchen und weissen Hatten libriuöse Pneumonie hervorgerufen haben.

Von allen neueren Autoren wird übereinstimmend angegeben, dass sich Fried-/(/laquo;(/ersehe Pncumococeen nur selten im Exsudate bei fibrinöscr Pneumonie des Menschen naclnvoisen lassen, und da sie auch in der Nasenhöhle gesunder Menschen vorkommen, ist es nicht unmöglich, dass sie nur zufällige Beimengungen sind.

Manche Autoren sind der Ansicht, dass nur die /'/(/('laquo;/(#9632;/'scheu Pneumoniecoccen tibrinöse Pneumonie erzeugen können, während Andere, z, B, JVeieliselbaunt, annehmen, dass eine tibrinöse Pneumonie auch noch durch Friedländer'S(i\iQ Pnenmocooeen und auch durch Streptococcus pyogenes und Staphylococcus pyogenes aureus hervorgerufen werden könne. Die beiden letzteren Spaltpilzarten sollen namentlich bei den seeundäreu fibrinösen Pneumonien in Präge kommen.

Auch soll hier nicht unerwähnt bleiben, dass Artigalm und I'une noch besondere andere Spaltpilze als Erreger der tibrinösen Pneumonie beschrieben, wobei freilich hinzugefügt werden mnss, dass ihre Untersuchnngsmethoden nicht einwurfsfrei sind.

474nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; PlbrlaUsa Pneuinonle.

Nicht unwahrachcinlifh ist os, dass sich mitunter noch andons spccilischo Spaltpilze In der Lunge festsetzen und hier ZU tibrinöser Entzündung führen, So will man mitunter bei flbrluöser Pneumonic im Verlaufe eines Abdominaltyphus Typhusbaeillen in dem Exsudate der Lungen gefunden haben, ohne dass es sicli um eine zufällige Beimengung zu handeln schien. Danach erseheint es nicht unmiiglich, dass sieh unter Umständen primär eine Noxe, die für gewöhnlieh einer bestimmten anderen Infections-krankheit angehört, gegen die Hegel in den Luugenalveolcn ansiedelt und hier eine librinöse Entzündung hervorruft. Von diesem Gesichtspunkt aus würde sich das Vor-kummen eines Pneumotyphus erklären, d. h. einer fibrinösen I'neumonie, erzeugt durch die Schizomyceten des Abdominaltyphus (wahrscheinlich durch Typhusbaeillen), welche sich nicht wie gewöhnlich im Darme, sondern In den Lufträumen der Lunge festsetzten.

Die genuine tihrinöse Pncumonie ist eine seiir häufige 1 nfec-

tionskrankheit.

Für Norwegen berechnete Hotmseti, dass in den Jahren IHlii)1878 alljährlich etwa 4 Procente der Gcsammtbevölkerung an- librinösor Pncumonie ärztlich behandelt wurden, während Bmy angiebt, dass unter 89,400 Kranken, welche 181') 1 1881 in das Petersburger Maria Jlagdalenen-Spital aufgenommen wurden, 3272 (iJ'ti Procente) Pneu-moniker waren. Wenn Bury noch dazu die Statistiken von drei anderen russischen Spitälern verwerthete, so ergaben sich unter 707.590 Aufgenommenen 23.,'{()() (i5'8 Procente) Pneunumiker.

ffolmsett wies darauf hin, dass in den verschiedenen Jahrgängen die Krankheit sehr verschieden häutig auftritt. In Norwegen beispielsweise kam sie 1874187(1 ganz besonders oft vor, so dass in (Jhristiania und Umgebung bis 11 Procente der Bevölkerung von Pncumonie betroffen wurden. Zugleich wurde bemerkt, dass sich die Krankheit allmälig über grössere und griissere Kreise des Landes ausdehnte.

Die Erfahrung lehrt, dass genuine fibrinöse Pneumonie häufiger hei Männern als bei Frauen anzutreffen ist.

Unter 3272 Fällen von Bary waren Männer = 20!);) {78^,l) Procente), Frauen = 717 (22 Procente), Unter 8amp;9 fibrinösen Pneumonien auf meiner Klinik fanden sich 284 Männer (7!) Procent) und 75 Kranen (21 Procent), Für das Groisenalter soll sich nach Schramm das Verhältniss umkehren.

Die Krankheit kommt ia jedem Lebensalter vor, wenngleich sie jenseits des fünfzehnten Lebensjahres häufiger auftritt. In Norwegen werden nach Hvlrnsen 4'5 Procente der Hevölkerung über 16 Jahren und 3^-2 Procente Kinder alljährlich an fibrinöser Liingen-entziindung ärztlich behandelt.

Wenn man früher behauptet hat, dass librinöse Pneumonie bei Kindern binnen der ersten fünf Lebensjahre nicht beobachtet und so zu sagen durch die lohuläre Katarrhalpnenmonie ersetzt wird, so ist dies nicht richtig, im Gegonthoil, man begegnet der Krankheit während der ersten Kindheit keineswegs selten.

Die Constitution erweist sich als nicht belanglos, denn schwächliche, vielleicht durch vorhergegangene Krankheiten an Kräften heruntergekommene Personen, Greise und Säufer sind für fibrinöse Pneumonie in hohem Grade praedisponirt.

Häufig wird wiederholtes Erkranken beobachtet, so dass ein einmaliges Ueberstehen von Pneumonie zu späteren Entzündungen praedisponirt.

Andrea sah einen seiner Kranken binnen eilf Jahren 16 Male von librinöser Lungenentzündung befallen werden, während Husch über einen Fall berichtet, bei welchem sich sogar 28 Male tibrinöse Pneumonie im Verlauf von einigen Jahren einstellte. Nach Netler soll zwischen den einzelnen Erkrankungen ein durchschnittlicher Zeitraum von 5 Jahren liegen; auch sollen die späteren Erkrankungen einen günstigeren Verlauf nehmen.

Pncunionie-Epidemieen brechen bald über eine grössere Ortschaft oder selbst über ein grösseres Ländergebiet herein, bald handelt es sich rtm Hausepidemieen. Die Dauer einer Epidemie kann viele Wochen, aber auch mehrere Monate währen. Sehr häufig herrschen daneben Epidemieen von anderen Infectionskrankheiten, namentlich von Abdominaltyphus, Diphtherie oder zuweilen auch

Aetiologie.

475

von Meningitis. Besonders hervorgehoben zu werden verdient, dass, wie es Typhushäuser giebt, so auch Pneumoniehäuser vorkommen, aus welchen im Verlaufe von Jahren immer und immer neue Fälle von fibrinöser Pneumonie hervorgehen.

Einzelne Erfahrungen deuten darauf hin, dass die Lehensfähigkeit der Pneumonie-cocoen eine sehr energische ist; Flindt gieht an, dass sie sich his drei Jahre erhält, und auch Bordoiii-Ufrahizzi ia.\\amp;, dass die Infcctiosität der /#9632;'raquo;#9632;laquo;laquo;/{#9632;(V'seheii Pneumonie-coccen sehr lange Zeit in getrocknetem Auswurfe bestehen Weiht. Besonderer Erwähnung bedarf hier eine Beobachtung von Kerschensteiner_t welcher in der Männer-Gefangenanstalt zu Aniberg unter llöü Personen 161 (14 Procente) im Jahre 1880 an lihrinoser Pneu-numie erkranken sah. Emmerich gelang es in diesem Falle in der DeckenfUllung der am stärksten ergriffenen Schlafräumo Frudlande/Bdhe Pneumococcen aufzulindeii, sie rein zu eultiviren und mit Erfolg auf Thiero zu übertragen. Auch Uffelmann gewann FHedläHder'aahä Pneumococcen aus der Luft eines Kellers.

Neben der epidemischen Verbreitung der Krankheit kommen sporadische Fälle vor, letztere gelangen vorwiegend zur Aufnahme in Kliniken und Krankenhäuser überhaupt, daher die Aerzte in der Alltagspraxis und namentlich Landärzte schon lange Zeit an die infectiöse Natur der tibrinösen Pneumonie, von welcher sie oft mehrfach grosse Epidemieen gesehen haben, fest glaubten, während sicli .Hospitalärzte und Kliniker nur langsam der neuen Anschauung zuwandten.

Nicht selten lassen sich dircete Schädlichkeiten als Hilfsmomente für den Ausbruch einer Pneumonie-Epidemie nachweisen. So hat man sie in Gefängnissen, Kasernen, auch in Krankenanstalten auftreten gesehen, wenn Ueberfiillung mit Menschen, schlechte Lüftung von Wohn- und Schlafräumen, Unsauberkeit und unzweckmässige Kost einige Zeit bestanden hatten. Auch Schlamm- und Canalarbeiten in der Nähe von menschlichen Wohnungen haben wiederholentlich zum Ausbruche von Fpidemieen Veranlassung gegeben. Nicht etwa, dass sich hier Pneumoniecoccen aus irgend welchen beliebigen verwesenden Massen bildeten, Pneumoniecoccen müssen vorher an diese Orte irgendwie gelangt sein, haben aber unter den angenommenen ungünstigen hygienischen Bedingungen Gelegenheit, besonders üppig zu wuchern, und finden auch an den Bewohnern der verpesteten Orte einen geeigneten Boden für ihre Ansiedlung und ihr Gedeihen.

In Ansteckungsgefahr kommt Jedermann, welcher sich an in-ficirten Orten einige Zeit aufhält. Uebrigens sprechen vielfache Erfahrungen dafür, dass durch Mittelspersonen, welche inficirte Stätten betreten haben und selbst von der Erkrankung frei bleiben, die Uebertragung von Pneumoniecoccen in gesunde Orte und auf gesunde Personen stattfindet, so dass auch an diesen letzteren Erkrankungen hervorgerufen werden.

Mehrfach sah man Pneumonie-Epidomieen aufhören, wenn beispielsweise Truppen aus schlechten Kasernen in gesunde Räume dis-locirt wurden oder Gefangenenanstalten von ihren Insassen zum Theil entlastet und fortan sauberer gehalten wurden. In anderen Fällen verschwanden Epidemieen nach reichlichen Regengüssen, vielleicht weil dadurch die mit Spaltpilzen überladene Luft und die Bodenfläche gereinigt wurden.

Mau hat versucht, den Stand des Grundwassers mit PnemnonieEpidemicen in Verbindung zu bringen, wobei ähnlich wie hei Abdominaltyphus und Cholera ein niedriger Stand des Grundwassers mit der Höhe der Epidemie, Steigen des Grundwassers mit dem Fallen und Aufhören zusammenhängen sollten. Man dachte sich dies so, dass

47()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinöse l'neumonio. Actiologio.

bei niedrigem Gmndwasserstando die in den trocken gelegten oberen Erdscliichten ent-haltenon Krankheitskeime üppig wuehern und inliciren, während sie durch liohen Grundwasserstand unter Wasser gesetzt und an ihrem Wachsthum, sowie an der Verbreitung in die Luft gehindert würden. Seitdem man die Krankheitskeime in ihrer körperlichen Form kennen zu lernen angefangen hat, ist man von der, namentlich durch v, Fetten-koffcr stark übertriebenen Grundwassertheorio mehr und mehr zurückgekommen. Wenn mitunter bei l'neumonie-Epidemieon der Verlauf der Epidemie dem geforderten Wechsel des Gruudwasserstamles cutspricht, so erblicken wir selbst darin nur etwas Zufälliges, denn selbstverständlich wird nach starken Regengüssen, welche die Luft reinigen, auch der Grnndwasserstaml steigen.

Bei sporadisch auftretenden Fällen lassen sieh Ursachen meist nicht nachweisen.

Uebereinstimmend lehrt die Erfahrung, dass die Jahreszeiten auf die Entstehung der Krankheit von sehr grossem Eintiuss sind. Die meisten Fälle kommen in den Monaten März his Mai vor; weniger häufig beobachtet man fibrinöse Pneumonie während des Decembers bis Februar, während sich in den Sommermonaten und im Herbst das Leiden knapp halb so häufig zeigt.

Vielfach wird Erkältung als Ursache der Krankheit angegeben, aber bei genauerem Zufragen erfährt man meist, dass die Kranken mehr behaupten, als sie zu beweisen im Stande sind. Trotz alledem halten wir persönlich an dem Einflüsse von Erkältung für gewisse seltenen Fälle fest, aber nicht, dass hier die Erkältung als solche die Lungenentzündung hervorrief, sie bildete nach unserem Dafürhalten ebenfalls nur ein Hilfsmoment für die Infection.

Auf Grund einer Satrunelforsohung, welche neuerdings Seibert unter den A.erzteu von New-York veranstaltete, ergab sich das Resultat, dass niedrige und absteigende Temperatur, hoher und anwachsender Feuehtigkcitsgehalt der Luft, sowie Winde die Entstehung von librinöser Pneumonie begünstigten, und dass die Erkrankungsgefahr um so mehr wächst, wenn mehrere der genannten Momente zusammentreffen.

Mitunter werden Verletzungen als Grund der Krankheit beschuldigt. Unter 820 Fällen von fihrinöser Pneumonie, welche Litten sammelte, wurden 14 (4T) Procente) mit Traumen in Zusammenhang gebracht. Ob diese sogenannte Contusionspnenmonie anatomisch ganz und gar mit der genuinen tibrinösen Pneumonie übereinstimmt. ist nicht sicher, jedenfalls zeichnet sie sich klinisch durch das häufige Vorkommen von rein blutigem Auswurf aus. Minossi freilieh wies in einem Falle von Contusionspnenmonie im Lungensaft Fraenkel's(A\amp; Pneumoniecoccen nach.

In neuerer Zeit haben Brhardt, Ballard VltoA. Greifenhagen darauf aufmerksam gemacht, dass ungewöhnlich häufig fibrinöse Pneumonie bei Arbeitern auftritt, welche in Thomasphosphatmehlfabriken den Einathmungen pulverisirter Thomasschlacke ausgesetzt sind. Es scheint demnach, dass Htaubeinathmungen zu fibrinöser Lungenentzündung praedisponiren. Greifenhagen konnte bei dieser Pneumonie-form keine FraenkePsddGü Pneumoniecoccen gewinnen.

Auch von Fremdkörpern in den Luftwegen hat man behauptet, dass sie fibrinöse Pneumonic erzeugen könnten, doch ist dem von Feld, welcher unter Küster arbeitete, entschieden widersprochen worden. Denn wenn man Kaninchen Waehskügelchen in die Bronchien geschoben hatte, so traten Quellung, Proliferation und Losstossnng der Alveolarepithelien ein, auch erschien eine körnige und faserige Masse zwischen ihnen, aber entzündliche Veränderungen fehlten alle Male.

Ebensowenig erwiesen ist das Vorkommen einer durch chemische Heize entstandenen tibrinösen Pneumonie. Zwar giebt Sommerbrodt an, bei Hunden, denen er Eisenchloridlösung in die Bronchialwege brachte, fibrinöse Pneumonie erzeugt zu haben, doch fanden v. Jilrgemen amp;*Sehllppel bei Nachprüfungen nicht unwesentliche Unterschiede

Anatoniisehe VeriindiTungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 477

im anatomisclicn Bilde von der fibrinoaen Pneumonie beim Menschen, und auch Viraguth, welclier bei Kaninchen durch Höllenstein Lungenentzündung erzeugte, dürfte wesentlich andere Bilder, als wie sie bei flbrinöser Pneumonic des Mensehen vorkominen, vor sich gehabt haben.

Sccundäre l'ibi'inöse Pneumonie entwickelt sich mitunter im Verlauf von Infectionskrankbeiten. z. B. bei Abdominaltyphus. Pocken, Scharlach, Masern, Miliartuberculose u. s. w. Zuweilen ist sie Folge einer Malariainf'ection und lässt ein intermitti-rendcs Auftreten erkennen.

Ausser bei Infectionskrankbeiten kommt secundäre Pneumonic nicht selten bei langwierigen schwächenden Krankheiten als terminale Erscheinung vor, z. B. bei Morbus Brightii, Diabetes mellitus, Krebs u. s. f.

11. Anatomisohs Veränderungen. Seit den grundlegenden anatomisclicn und klinischen Untersuchungen Laennecs ist man gewohnt, bei der tibrinösen Pneumonic drei Stadien zu unterscheiden, und zwar das Stadium der blutigen Anschoppung, dasjenige der fibrinösen Gerinnung (Hepatisation) und das Stadium der Lösung (Resolution). Man muss sich freilich vor dem Irrthume hüten, als ob diese Stadien unvermittelt bestünden, so dass eine pneumonisch erkrankte Lunge nur das anatomische Bild des ersten oder zweiten oder dritten Stadiums darbietet. Im (TCgentheil! Past ohne Ausnahme findet man bei Sectionen die den einzelnen Stadien zukommenden Veränderungen neben einander, offenbar, weil der Eutzündungsprocess weder an allen Orten zu gleicher Zeit auftritt, noch überall gleich rasch abläuft, so dass man in der Regel nur von dem Vorherrschen dieses oder jenes Stadiums sprechen darf.

Im Stadium der blutigen Anschoppung fallen die erkrankten Abschnitte der Lunge durch starken Blutgehalt auf. Sie sehen intensiv geröthet aus, erscheinen abnorm voluminös, lassen bei Druck eine Grube zurück, haben also an Elasticität eingebüsst und knistern beim Einschneiden wenig oder gar nicht. Auf dem Durchschnitt entleert sich bei Druck eine klebrige blutige Flüssigkeit, welche anfänglich noch Luftblasen führt, späterhin jedoch vollkommen luftleer ist. So lang sich noch reichlich Luftblasen in dem Eluidum finden, werden kleine Schnittchen der Lunge im Wasser schwimmen. Haben dagegen die Veränderungen den Höhepunkt erreicht und ist die hervorquellende Flüssigkeit frei von Schaumblasen, so sinken abgeschnittene I jungenstückchen gleich luftleeren Körpern im Wasser unter.

Im Stadium der fibrinösen Verdichtung (Hepatisation) wandelt sich die entzündete Lunge in eine luftleere derbe Masse um. Das Lungengewebe ist nicht zerreisslich, sondern brüchig und sinkt in Wasser vollkommen unter. Auf dem Durchschnitte hat es ein körniges Gefüge, ähnlich der Schnittfläche der Leber, daher der Name Stadium hepatisationis. Am deutlichsten nimmt man die Grannlirung dann wahr, wenn man seitliches Licht auf den Lungenschnitt fallen lässt. Auch hat Hasse hervorgehoben, dass man bei Kindern die Körnelung um Vieles feiner antrifft als bei Erwachsenen, während sie bei Greisen und Emphysematikern besonders grob ausfällt. Es liegt dies daran, dass die einzelnen Granula fibrinösen Abgüssen der Lungenalveolen entsprechen und in Folge dessen in ihrer Ausbildung von dem Umfange der Alveolarräume abhängen.

47Hnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrlnttsfl Pnetimonie.

Man pflegt bol dem Hopatisationsstadium verscliiedono Unter-stadion zvi unterscheiden) welche sieh elironologisch als rothe, graue und gelbe Hepatisation folgen. Bei der rothen Hepatisatiou gewährt der luftleere und auf dem 'Durchschnitte gekörnelte Abschnitt der Lunge eine rothe oder rothbrauno Farbe und nur die durchschnittenen (icfäss- und Bronehialwände nmrkiren sieii stellenweise als sehnig-woissc Züge. Allmiilig tritt jedoch der rothe Farbenion mehr zurück und macht einer mehr graurothen und schliesslieh grauen Farbe Platz, graue Hepatisation. An manchen Stellen pflegt dabei das schwarze Lungenpigment auffällig deutlich hervorzutreten, besonders wenn es sich um Lungen von älteren Personen handelt, so dass der Querschnitt der Lunge ein marmorirtes Aussehen gewährt oder an das Aussehen eines von schwarzen Adern durchzogenen Granites erinnert. Der graue Farbenton der erkrankten Lunge geht schliesslieh in ein mehr graugelbes oder gelbes, eiterähnliches Colorit über. Damit hat die Umwandlung in die gelbe Hepatisatiou stattgefunden und zugleich das Stadium hepatisationis seinen Abschluss erreicht.

Im Stadium der Lösung (Resolution) geht das körnige Gefüge der Lunge sehr schnell verloren. Die Lunge ist mit einer fettigen emulsiven gelben und eiterartigen Flüssigkeit durchsetzt, welche sich auf dem Querschnitte durch Druck meist in reichlicher Menge herauspressen iässt, daher auch der Name Stadium der eiterigen Infiltration. Wäscht man Lungcnstücko vorsichtig in Wasser aus und entfernt dadurch den eiterigen Inhalt aus den Lungcnalveolen, so erkennt man leicht die gewöhnliche schwammige und zellige Textur der Lungen wieder. Freilich darf man dabei nicht unvorsichtig zu quot;Werke gehen, weil gerade jetzt das Lungengewebe ganz besonders morsch und zerreisslich ist.

In einem Falle der Züricher Klinik, welcher vor einiger Zeit zur Section kam, bot die entzündete Lunge nur Erscheinungen der grauen Hepatisation dar, trotzdem man in Anbetracht der Kürze der Krankheit nicht graue Hepatisation hätte erwarten sollen. Es handelte sich um ein älteres Individuum, Auch Bcmmgarlen meint, dass nicht immer der reguläre Stadiengang eingehalten werde.

Fin Theil des verflüssigten Exsudates wird durch Expectoration nach aussen befördert, der grösscre jedoch unter Vermittlung der Lyniphgefässe in den allgemeinen Säftestrom aufgenommen. Würde an der Lunge eine Erkrankung der Lymphbahnen bestehen, so könnten sich daraus für die Pesorptionsvorgäuge sehr leicht schwere Störungen ergeben. Diese Verhältnisse sind bisher wenig oder gar nicht erforscht, trotzdem sie begreiflicherweise für den endlichen Ausgang einer Pneumonie von ausserordentlich grosser Bedeutung sind. Sobald die Alveolen von Exsudat wieder frei geworden sind, tritt fast gleichzeitig eine Regeneration der Älveolarepithelien ein, und die restitutio ad integrum ist vollendet.

Die mikroskopischen Veränderungen bei der fibrjnösen Pneumonie bestehen in Folgendem :

Im Stadium der Anschoppung lindet man die Blutgof'ässe der Alveolar-wände erweitert, hyperaemisch und zum Theil geschlängelt, so dass sie sich in die AlveolaiTäume hineinwölben und letztere verengern. Die Älveolarepithelien, unter welchen man bekanntlich zwei Formen zu unterscheiden hat, grössero kernlose nietnbranDso und hyaline Platten und kleinere rundliche protoplasmahaltige Epithel/.clleu, quellen auf und stossen sich theilweise I03; auch findet in den protoplasmahalfigen Epithelzellen Keruwuebornug und Proliferation statt. Aus den erweiterten Blntgefdssen tritt eine

!#9632;

Anatoniisilie Vcrändonmgeii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;479

eiwui.ssreklic klebrige Flüssigkeit aus, daneben kommt es zur Auswanderung von farblosen und farbigen Blutkttrperohen In die Alveolarrbuiue, welche demnaob mit einem zellenhaltlgen Fluidum erfüllt sind, dessen zellige Bestandtheile jedoch sehr verschiedenen Ursprung besitzen. Ab und zu begegnet man auch Blutextravasaten.

Das Stadium der He pat iaation ist dadurch gekennzeichnet, dass das Knt-zündungspi'oduct in den AlveolaiTäumen zum Theil gerinnt und fest wird. Zwischen den zelligen Bestandthcilen des Alveolarinhaltcs treten mehr und mehr körnige und fädige Bildungen auf, welche die zelligen Elemente zwiachon sich fassen. Ribbert beschrieb an Praeparaten, die nach Weigerts Fibdnfiirbemethode tingirt waren, dass sich oft l'Mbrinfaden aus einer Alveole durch Lücken der Wände in eine andere continuirlich verfolgen lassen. Nach Veraguth sind bei der Gerinnung die plattenformigcn Alveolar-cpithelien betheiligt, indem sie selbst zu einer körnigen und fädigen Masse zerfallen, und auch Hauser behauptet neuerdings, dass der (jlcrinnung des Exsudates eine croupöse Umwandlung der Alveolarepithelien vorausgehe, Feturstack dagegen sah immer nur die kernlosen Platten durch fettige Degeneration ZU Grunde gehen und leugnet eine Betheiligung der Alveolarepithelien an dem Gerinnuugsvorgang.

Ribbert hebt neuerdings hervor, dass sich nach der Intensität der Entzündung eine lobuläro Verbreitung des Entzündungsprocesses vorfolgen lässt.

Zur Zeit der rothen Hepatisation bleibt die llyporaemie der Blutgefässe bestehen; auch lassen sich die Blutgefässe überall künstlich Injiciren. Allmälig tritt die Hyper-aeinie zurück . woraus sich zunächst das Bild der grauen Hepatisation entwickelt. Dazu kommt noch eine lebhafte fortgesetzte Emigration von farblosen Blutkörperchen und nach Axel Key auch eine Vermehrung der im Alveolarraume bereits vorhandenen Zellen, Stellt sich nun noch Verfettung der zclligen Bcstandthcile ein, so hat sich die gelbe Hepatisation entwickelt.

Das Stadium der Lösung beginnt mit Verflüssigung der geronnenen Massen, zugleich nimmt die Verfettung der zelligen Prodnote mehr und mehr üborhand. Die Begeneration der Alveolarepithelien vollzieht sieh nach Fetursta-ck so, dass die kern-baltigen Epithclien zur Zeit der Resolution ganz, besonders stark an Zahl zunehmen und den Keim für eine neue Epitheldecke abgeben. Andere lassen die Epithclien auch aus eingewanderten Rundzellen entstehen.

Nach neueren Untersuchungen kommen mit als wichtigster Bestandtheil Spaltpilze, namentlich /#9632;W/c/z/r/'sche Pneumoniecocccn hinzu, welchen man nicht nur im Inhalte der Alveolen, sondern auch in demjenigen der feineren Bronchien begegnet. Am zahlreichsten linden sie sich zur Zeit der rothen, seltener im Stadium der grauen und gelben Hepatisation. Othenberger, welcher neuerdings unter Weigerts Leitung arbeitete, fand sie gerade in Zellen eingeschlossen, während sie sich nach Angabe anderer Autoren, z. B. von Seugcr, frei finden sollen. Auch in der eiitzündUch-oedematösen Schicht, welche den eigentlichen Entzündungsherd umglebt, begegnet man ihnen. FrieälUnder beobachtete seine Pneumococeen einmal auch in den Lymphbahnen der Lunge, welche sich mit ihnen vollgepfropft erwiesen.

Bei c hemischer Untersuchung einer pnonnionisc.hen Lunge im Stadium der rothen Hepatisation fand neuerdings Sotnischewsky;

Wasser.............äS'öT

Feste Substanzen .........21'44

Organische Substanzen........2(gt;74

Unorganische Substanzen.......0^,74

Aussei' Leucin, Tyrosin, Xanthin, Taurin, Glycogen, Cholestearin und festen Eettsäuren konnte aus dem wässerigen Extract ein bei 05deg; gerinnender Eiweisskörper dargestellt werden, welcher sich von Myosin- und Globulinsubstanzen dadurch unterschied, dass er sich durch Kochen nicht fallen Hess. Daneben zeigte das Wasserextraet deutliehe Peptoureaction.

Im Gegensatz zu katarrhalischer Pneumonie tritt flbrinöse Lmigenentzündung nicht in kleinen Herdon (lobnliir) auf, sondern bildet grössere zusammenhängende Veränderungen, welche nicht selten einen ganzen Lungenlappen oder selbst die ganze Innige Pneumonia totalis in Besehlag genommen haben. Mit Recht führt sie daher den Namen Pneumonia lobaris.

Die Ausbreitung der Entzündung nimmt gewöhnlich den Weg, dass die ersten Veränderungen am Lungenhilus Platz greifen. dass sieh dann aber von hier ans die Entüündnng continuirlich bis zur

4H0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; FibrlnOgfl PneumoniOi Anatomische Verämlerungen.

LnQgenoberfläohe fortsetzt. Fälle, in welchen man nur im Inneren der Lunge Entziindungslierde antrifft, welche allseitig von lufthaltigen Lnngenschichten umgeben worden, sind verhältnissmässig selten und fiiliren den Namen der centralen Pneumonie.

Fast immer ist es leicht, den Entzündungsherd bei äusserer Besichtigung dor Lungen zu orkonnen. Die Lungen erscheinen hier umfangreicher und zeigen oft auf der überfiäclie parallele, durch Ripponeindriicko hervorgerufene, mehr oder minder tiefe Furchen. Das Aussehen der Lunge ist im peripheren Bereiche des Entzündungsherdes gewöhnlich dunkler, bis blau- oder schwarzroth. Bei Betastung gewährt die Lunge den Eindruck eines festen luftleeren Gewebes und wird Crepitation ganz und gar über den entzündeten Abschnitten ver-misst. Das Lungengewicht ist mehr oder minder stark gewachsen.

In einigen eigenen Beobachtungen habe loh folgende Qewlohtsverhältnisse ge-

t'nmlen: lt;i. 44jahi^,iger Mann; totale rechtsseitige Pneumonic; Lungengewicht rechts lü^TGrin., links 687 Grm,, Differenz = Hi)U Grm. /' iiüjähnger Mann; totale linksseitige Fnenraonle; Lungengewicht rechts 740 Grm., links 12;quot;)? Grm., Differenz = 517 Grm. c 44jahriger Mann; l'neumonie des ganzen linken Unterlappens; Lungengewicht rechts 882 Grm., links 1051 Grm,, Differenz = 669 Qrm. dj öO.jiihriger Mann; Pneumonie des ganzen linken Untcrlappens; Lungengewicht rechts 460 Gnu , links DOT Grm., Differenz = 507 Grm. e 44jahrigei'Mann; Pneumonic des ganzen linken llnterlappens; Lungengewicht links 1802 Grm, /' 4Öjäbrlger Mann; totale rechtsseitige Pneumonie; Lungengewicht rechts 1121 Grm., links (540 Grm., Differenz = 481 Grm. ,;#9632; 4()jnhrigiT Mann; Pneumonie des rechten Ober- und Mittelbippens; Lungengewicht rechts 17ä,'l Grm., links 584 Grm., Differenz = 1109 Grm. //' oOjiihrigcr Mann; Pneumonie im rechten oberen und unteren Lappen; Lungengewicht rechts 1470 Urin., links öüOGrni., Differenz = 979 Grm. Homburger amp; Kussmmil berechneten in sieben tiidtlich verlaufeneu Fallen von tibrinöser Pneumonie eine durchschnittliche Gewichtszunahme von 810 Grm., während Ltpine in acht Fallen von einseitiger Lobarpneumonle eine Uurebschuitts-differenz von 038 Grm. beobachtete. Man beachte übrigens, dass unter normalen Verhältnissen die rechte Lunge etwa um 82 Grm. schwerer zu sein pilegt als die linke.

Das specifisohe Gewicht der erkrankten Lunge fand Genarin durchschnittlich in dem Verhältniss von 19:1 verändert.

Die Pleura pulmonalis erscheint fast immer in der Ausdehnung des Entzündungsherdes glanzlos, getrübt und aufgelockert, lässt nicht selten subpleurale Blutextravasate erkennen und findet sich gewöhnlich mit fibrinösen Membranen bedeckt. Es sind demnach die meisten Fälle von fibrinöser Lungenentzündung Fälle von tibrinöser Plcuro-Pneumonie. Weit seltener kommt es zur Ansammlung von serösem, sero-fibrinösem, eiterigem oder gar blutigem Exsudat.

Die Bronchien zeigen meist Zustände von katarrhalischer Schleimhautentzündung. Die feineren Bronchien dagegen sind vielfach mit fibrinösen Gerinnseln erfüllt, hier hat demnach die gleiche Entzündung wie in den Lungenalveolen Platz gegriffen. In seltenen Fällen findet sich in dem ganzen Bronchialbaum eine fibrinöse Entzündung, was man als Pneumonia massiva zu benennen pflegt.

Die Bronchialdrüsen sind meist intumescirt, lebhaft ge-röthet und ungewöhnlich succulent.

Die Leichen von Pneumonikern bieten in der Regel keine auffällige Abmagerung dar, weil der Verlauf der Krankheit zu schnell ist, Man findet ausgesprochene Todtenstarre. Meist zahlreiche Todten-flecke an den abhängigen Körperstellen. Die Musculatur ist oft trocken und schinkenfarben; bei mikroskopischer Untersuchung kann wachsartige Degeneration an den Muskeln zu erkennen sein.

Symptome.

481

Das Herz erscheint in seiner rechten Hälfte strotzend mit Blut gefüllt, während die linke Herzhälfte leer ist. Das Herzblut stellt lockere Cruorgerinnsel, häufig auch gelbliche Fibrincoagula dar. Der Herzmuskel ist zuweilen auffällig schlaff, mürb und blass. Bei mikroskopischer Untersuchung erweist er sich in der Mehrzahl der Fälle als unversehrt, falls nicht von früher her Veränderungen bestehen. Zuweilen sind seine Muskelfasern stellenweise körnig getrübt; auch kommt wohl ab und zu Verfettung einzelner Muskelfasern vor.

Die Abdominalorgane lassen in der Kegel Zustände von venöser Hyperaemie erkennen. Die Leber ist vergrössert, oft auffällig blutreich, trübe und geschwollen. In Bezug auf mikroskopische Veränderungen gilt das vom Herzen Gesagte. Die Milz erscheint oft vergrössert und bietet alsdann die Erscheinungen eines frischen, weichen und succulenton Milztumors dar (Infectionsmilz). Auch an den Nieren kommen hyperaemische Veränderungen, in manchen Fällen auch parenchymatöse vor, und oft lässt sich an Nierenbecken und Ureteren Katarrh der Schleimhaut erkennen. Die Darmschleim-haut befindet sich meist im Zustande von venöser Hyperaemie und katarrhalischer Schwellung, und nicht selten erscheint der Follikel-apparat des Darmes vergrössert und geschwellt. Am Gehirn endlich kommt in der Regel venöse Hyperaemie, seltener auffällige Anaemie zur Wahrnehmung.

III. Symptome. Uebcr dielncubationsdauer der fibrinösen Pneumonie, d. h. über die Länge des Zeitraumes, welcher zwischen der Ansiedlung der Pilze im menschlichen Organismus und den ersten gröberen Störungen verläuft, sind die Ansichten sehr getheilt. Wir selbst halten sie für sehr kurz, oft nur wenige Stunden betragend, und berufen uns dabei auf solche Beobachtungen, in welchen man fibrinöse Pneumonie einer starken Erkältung fast unmittelbar folgen sieht. Flindt giebt die Incubationsdauer auf durchschnittlich 2 Tage, Caspar dagegen auf 4 Tage an, während sie andere Autoren zwischen 324 Tagen, Netter selbst bis 2^l/3 Monate wechseln lassen.

Sucht man sich zunächst im Allgemeinen einen Uebcrblick über den Krankheitsverlauf in typischen Fällen zu verschaffen, so muss bemerkt werden, dass die genuine fibrinöse Pneumonie gewöhnlich lirplötzlich mit einem einmaligen kräftigen Schüttelfrost anfängt, seltener gehen demselben bereits einen oder mehrere Tage lang prodromale Erscheinungen voraus, welche sich durch allgemeines Unbehagen und körperliche wie geistige Abspannung A'errathen. Der Frost tritt oft mitten bei der Arbeit ein, oder es erwachen die Krankon unter heftigem Schütteln, Zähneklappern und Kältegefühl aus tiefstem Schlafe während der Nacht. Gewöhnlich hält er eine halbe bis mehrere Stunden an und macht allmälig dem Gefühle von gesteigerter Hitze Platz, welches zuerst im Innern des Körpers auftritt lind sich dann über die Korperperipherie verbreitet. Nimmt man thermometrische Messungen im Mastdarm oder in der Scheide vor, so wird man meist finden, dass bereits zur Zeit des Schüttelfrostes im Körperinnern eine erhöhte Temperatur besteht.

Je mehr die gesteigerte Wärmeempfindung zunimmt, um so lebhafter stellen sich andere Fiebersymptome ein, wie geröthetes Eichhorst, Speolelle Pathologie und Therapie. 5.Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;31

482nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinöse J'neumonie.

Gesicht, glänzende und oft stiere Augen, vermehrte Durstempfindung, vage Schmerzen und Ahgeschlagenheit in allen Gliedern, Beschleunigung des Pulses, verminderte Diurese und hochgestellte Harnlarbe.

Gewöhnlich kommen sehr schnell gewisse subjective Beschwerden hinzu, welche den Verdacht auf eine Erkrankung der üe-spirationsorgane hinlenken. Die Kranken klagen häufig über Wallungen und über stechende Schmerzen in der Brust. Es stellen sich Husten und Auswurf ein; der Auswurf, anfänglich blutig tingirt und gestreift, nimmt späterhin in mehr diffuser Weise Rostfarbe an, und mit letzterem Zeichen ist die Diagnose der Krankheit fast mit absoluter Sicherheit gegeben. Die Athmung geht beschleunigt, unregel-mässig, häufig keuchend und ächzend vor sich; die Sprache ist unterbrochen (coupirt).

Die ersten physikalisch nachweisbaren Veränderungen an den Lungen pflogen nicht vor Ablauf der ersten zwölf bis vier-umlzwanzig Stunden erkennbar zu sein. Sie beginnen mit dem Nachweis von Flüssigkeit in den Lungenalveolen, gehen dann in die Erscheinungen von Luftleerheit des Lungenparenchymes über und finden mit den nochmaligen Symptomen von Flüssigkeitsansnmmlung innerhalb der Alvcolarräume ihren Abschluss. Daraus ersieht man, dass die physikalischen Erscheinungen, wie sich von selbst versteht, den anatomischen Stadien der Pnenmonie ganz xmi gar entsprechen. Da sich nun aber, wie früher erwähnt, meist Veränderungen verschiedener Stadien neben einander vorfinden, so wird man von vornherein darauf vorbereitet sein, auch bei der physikalischen Untersuchung sehr verschiedenartige Erscheinungen neben einander zu finden.

Ein glücklicher Ausgang der Krankheit leitet sich zuerst durch plötzlichen Umschlag in den Allgemeinerscheinungcn ein, wobei namentlich die Körpertemperatur binnen wenigen Stunden von beträchtlicher Höhe bis zur normalen Grenze und selbst unter dieselbe herabsinkt. Man bezeichnet diesen Vorgang, welcher sich noch mit anderen günstigen Erscheimxngen verbindet und meist am fünften bis achten Tage eintritt, als Kr is is. Im Anschlüsse daran werden auch bald die localen Lungenveränderungen rückgängig und unter günstigen Umständen ist bereits am Ende der zweiten Woche restitutio ad integrum eingetreten.

AVir wollen es uns im Folgenden angelegen sein lassen, diese flüchtige Skizze mehr im Detail zu vervollständigen. Die Darstellung dürfte jedoch an Klarheit wesentlich gewinnen, wenn die localen Lungenveränderungcn und die von der Allgemeininfection abhängigen Allgemeinerscheinungcn, unter ihnen namentlich der fieberhafte Symptomencomplex, eine getrennte Besprechung erhalten.

Was die localen Veränderungen bei der fibrinösen Pneumonic anbetrifft, so fällt bei der Inspection des Thorax fast immer die geringere Betheiligung der erkrankten Thoraxscite an den Athmungsbewegungen auf. Entweder steht die erkrankte Seitestill, oder die Athmungsbewegungen fallen hier weniger ergiebig aus und treten nicht selten verspätet, unregelmässig und unterbrochen auf (Folgen des pleuritischen Schmerzes). Die nicht direct betheiligten Partieen pflegen um so lebhafter zu agiren (vicariirend), oder es kommt

Symptome.

483

eine auffallend lebhafte Betheiligung der Zwerchfellsatlimung zum Vorschein.

Sehr wichtig sind die Ergebnisse der Palpation. Der Stimm-fremitus ist im-Vergleich zu den entsprechenden Abschnitten auf der gesunden Lunge verstärkt, sobald die Lungenalveolen mit festem Exsudat erfüllt sind und sich dadurch die Leitungsverhiiltnisse für die Luftwellen aus dem Innern des Bronchialbaumes zur Thoraxwand günstiger gestalten, denn Schallwellen pflanzen sich durch ein homogenes festes Medium weit besser fort, als wenn sie sich in der gesunden Lunge zu unzähligen Malen abwechselnd von Alveolenluft auf Alveolenwand bis zur Thoraxwand durchzuarbeiten haben. Mit Hilfe der Stäbchenpalpation gelingt es, die peripheren Grenzen des pneu-monischen Infiltrates sehr genau zu bestimmen.

Um Irrthümern zu entgehen, muss man wissen, dass normal der Stimmfremitus fast immer rechts etwas stärker ist als links. Man wird bei Pneumonie eine Verstärkung des Stlmint'remitus dann vermissen, wenn der dem infiltrirten Limgenbezirko zugehörigo Hauptbronchus durch Schleim oder andere Massen verstopft ist. In solchen Fällen handelt es sieh aber meist um eine vorübergehende Erscheinung, und nach kräftigen Hustenstössen, welche etwaige Secretmassen entfernen und die Durchgängigkeit der Bronchialwege wieder herstellen, tritt wieder eine Verstärkung des Stimmfremitus zu Tage. Dauernd wird der Stimmfremitus fehlen, wenn gegen die Regel auch die grösseren Bronchien mit flhrinösen Ausgüssen erfüllt sind (massive Pneumonie). Auch fand Gerhardt, dass bei sehr umfangreichen Inflltraten eine Verstärkung des Stimmfremitus vermis.st werden kann, vielleicht, weil die Innenwand des Thorax dabei zu stark gespannt wird und dadurch die L'ebertragnng der Schallwellen tbeilweise verhindert. Gesellt sich zu fibrinöser l'noumonie eine llüssige Pleuritis hinzu, so nimmt die Verstärkung des Stimmfremitus allmälig mehr und mehr ab und kann, falls die Dicke des pleuritischen Pluidums eine genügende ist, in Abschwächung des Stimmfremitus übergehen.

Bei der Mensuration ergiebt sich Zunahme in der Circum-ferenz der erkrankten Brustseite, welche zwischen O'ö-2T) Cm. schwankt.

Mit Hilfe des Pneumatomctors erkennt man, dass während des Bestehens einer fibrinösen Pneumonie die Kraft der In- und Exspirationen abnimmt, die erstere in höherem Maasse als die letztere fliichliorsl).

Zuweilen trifft man locale Temperaturerhöhung in der Achselhöhle der erkrankten Seite oder auf der Brustwand an (Wegseheider, Hotnburger), doch ist das keineswegs constant (Eichlwrst amp; MelcopJ.

Die Erscheinungen bei der Percussion richten sich nach den verschiedenen Stadien der Krankheit oder, was dasselbe sagt, nach den augenblicklichen anatomischen Veränderungen in den Lungen, d. h. also nach der jedesmaligen physikalischen Beschaffenheit des Lungenparenchymes.

Im Stadium der Anschoppung und Resolution bekommt man es mit einem tympanitischen Percussionsschalle zu thun, weil das mit lufthaltigcm Fluidum erfüllte Lungenparonchym erschlafft ist. Auch tritt zuweilen das Geräusch des gesprungenen Topfes auf, ohne dass dessen Entstehung genügend erklärt wäre. Ist das Exsudat in den Lungenalveolen luftleer und fest geworden Stadium der Hepati-sation , so findet man einen gedämpften Percussionschall. Selbstverständlich muss aber dazu das luftleere Gebiet genügend oberflächlich liegen und einen gewissen Umfang und eine bestimmte Dicke erreicht haben. Befindet sich das luftleere Infiltrat tiefer als 5 Cm. unter der Lungenoberfläche, so wird man es kaum mehr durch die Percussion erkennen, und es ist aussenlem eine starke

31*

484-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinösc Pneumonie.

Percussion erforderlich, wenn Entzündungsherde percutorisch entdeckt werden sollen, welche von lufthaltigem Lungengewebe eingeschlossen sind. Pcripher gelegene Herde dagegen müssen mindestens einen Umkreis von 5 Cm. und eine Dicke von 2 Cm. besitzen, wenn man sie durch die Percussion erkennen will, verlangen aber dazu selbstverständlich schwache Percussion. In allen Fällen ist es von Vortheil, wenn man sich auch noch der JViu/r/c/i'sehen palpatorischen Percussion bedient und auf das Gefühl der vermehrten Resistenz über dem erkrankten Lungenabschnitte achtet.

Biiumlcr fand zuweilen auch Im Ilepatisationsstadium der Pneumonie sehr klangvollen tympanitisclien Percussionsschall dann, wenn ein luftleerer Bezirk eine dünne Schicht lufthaltigen Parenchymes tlber sich hatte. Zuweilen trifft man im Hepatihiations-stadium tympanitisclien Schall an, welcher beim Oefl'nen des Mundes höher, beim Schliessen niedriger wird, also Wintrich'wfolSb Schallhöhenwechsel zeigt. Gewöhnlich handelt es sieh dabei um eine ausgebreitete Pneumonie des Obcrlappens, so dass sich die durch die Percussion hervorgerufenen Erschütterungen bis auf die Luftsäule eines Hauptbroncluis fortsetzen und in demselben Schallwellen erregen, Williams'achet Trachealton. Jiirgeiiscn hat die Erscheinung zuweilen auch hei Pneumonie im Unterlappen gesehen. Stern fand in vier Fällen metallischen Percussionsschall. Es bestand eine sehr ausgedehnte Erkrankung, welche alle Male zum Tode führte, doch hat Skoda unter gleichen Umständen auch Genesungsfälle beobachtet.

Was von den anatomischen Veränderungen gilt, hat auch für die percutorischen Richtigkeit. Man denke sich keine schrotl'en Gegensätze, denn sowohl zeitlich als auch örtlich trifft man allmälige Ueborgänge an.

Bei der Auscultation deuten im Stadium der Anschoppung und Lösung kleinblasige glcichblasigc Rasselgeräusche (crepitirende Rasselgeräusche oder Knisterrasseln) auf die Gegenwart von Flüssigkeit in den Alveolarräumen hin. An hepatisirten Stellen bekommt man bronchiales Athmungsgeräusch zu hören, weil die luftleeren Lungenalveolen das Vermögen cingebiisst haben, das ihnen von dem Kehlkopfe durch die Luftwege zugeleitete Bronchialathmen bei der Fortleitung zur Thoraxwand in Vesiculärathmen umzuwandeln, und zugleich nehmen Rasselgeräusche, welche in den mit flüssigem Secret erfüllten Bronchien entstehen, soweit letztere von luftleerem Lungen-parenehym umgeben sind, einen klingenden (consonirenden) Charakter an. Die Bronchophonic ist verstärkt, nicht selten hört man Aegophonie lind auch Baccelli'svhcs Phaenomen (Auscultation der Flüsterstimme und Hörbarkeit derselben) kommt über hepatisirten Bezirken nicht zu selten vor.

Past immer sind cropitiremlo üasselgeräusche nur während der Inspiration vorhanden, häufig sogar nur bei tiefer Inspiration und gegen Ende derselben. Audi verschwinden sie mitunter nach wiederholten tiefen Athmungszügen, um erst wieder nach einiger Zeit, wenn oberflächliche Respirationen vorhergegangen sind, zum Vorschein zu kommen. Bekanntlich entstehen sie nicht durch Springen von Luftblasen in den flüssigen Entzündungsproducten, sondern dadurch, dass sich die Alveolarwände von ihrem flüssigen Inhalte losreissen. Penwldt hat übrigens einige Fälle von in- und exspiratorischem und sogar von ausschliesslich exspiratorischem Knisferrasseln beschrieben. Er erklärt das Zustandekommen des exspiratnrischen Knisterrassclns so, dass sich während der Ex-spiration lironchialgerinnsel bis über die Theilung feinster Bronchien verschoben hätten, so dass diese von benachbarten luftführenden Bronchien rückläufig mit Luft gefüllt werden konnten. Wenn nun aber die Luft nicht im Stande sei zu entweichen, so dringe dieselbe in das Alveolargcbiet der vordem obstriiirten Bronchiolen und fache in ihnen Knisterrasseln an.

In Bezug auf den Sitz der Krankheit lehrt die Erfahrung, dass am häufigsten der Unterlappen der rechten Lunge erkrankt, was man daraus hat herleiten wollen, dass der rechte Bronchus umfang-

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 485

reicher und die Aspirationskraft der rechten Lunge grosser ist als diejenige der linken, so dass inficirende Körper aus der Luft mit Vorliebe in die rechte Lunge und hier der Schwere gemäss gerade in den Unterlappen eingesogen werden. Die Häufigkeitsseala ist dann: linker Unterlappen, rechter Mittellappen, rechter Oberlappen und linker Oberlappen. Doppelseitige Pneumonie ist nicht häufig; sind dabei ungleichnamige Lappen in beiden Lungen betroffen, so spricht man von einer gekreuzten Pneumonie. Oft hebt die Krankheit in einem Lungenlappen an und dehnt sich allmälig über die ganze Lunge aus totale Pneumonie oder sie ergreift die andere Lunge und wird doppelseitig.

Eine grosse diagnostische Bedeutung kommt der Beschaffenheit des Auswurfes zu, denn einen rostfarbenen Auswurf findet man kaum anders als bei fibrinöser Pneumonie.

Zu Beginn der Erkrankung stellt sicli gewöhnlich ein zäher, schleimiger, farbloser Auswurf ein, welchem frische Blntpunkte und Blutstreifen beigemischt sind. Hat sich rotlie Hepatisation in den Lungen ausgebildet, so nimmt er die Farbe von frischem Eisenrost an. Er ist dabei ausserordentlich zäh, wie dicke Gallerte, so dass er fast schneidbar erscheint und bei mikroskopischer Untersuchung beim Zerdrücken mit dem Deckgläschen häufig zur Seite herausspringt. Auch sind manche Kranke nicht im Stande, ihn wegen seiner Zähigkeit z\\ expectoriren, sondern müssen ihn mit den Fingern aus dem Munde hervorholen. Im Speiglase haftet er an den AVänden so fest an, dass man das Glas dreist umstülpen darf, ohne dass man ein Ausfliessen zu befürchten hätte. Der Auswurf ist wenig schaumig, glasig und trotz der llostfarbe durchsichtig. Seine Menge pflegt nicht bedeutend zu sein und sich meist zwischen 30200 Ccm. während 24 Stunden zu halten.

Fast regelmässig trifft man in dem Auswurfe fibrinöse Bronchialgerinnsel an, welche aus den feineren Bronchialenden herrühren. Sie finden sich selbstverständlich in den tiefsten Schichten des Auswurfes, da sie als luftleere Gebilde zu unterst sinken und stellen hier grauweise Klümpchcn oder zusammengerollte Fäden dar. Schüttelt man letztere in Wasser, so lösen sie sich in cylindrische und dicho-tomisch verästelte Gebilde auf, entsprechend der Yerästelungsweise feinerer Bronchien (vergl. Fig. 123 und 124). An den Verästelungsstellen treten nicht selten Verbreiterungen hervor, auch finden sich mitunter durch Luftblasen erzeugte Anschwellungen an ihnen. Mitunter beobachtet man an ihrem feinen Ende kolbige Anschwellungen, welche Infundibulis entsprechen. In der Kegel freilich tritt gerade an dem Anfange der Infundibula eine Trennung zwischen den fibrinösen Ausgüssen der Bronchien mit denjenigen der Lungen-infundibula ein. Die Bronchialgerinnsel gehören dem Hepatisations-stadium der Pneumonie an, erscheinen daher meist erst am dritten Krankheitstage und sind gewöhnlich am siebenten Tage verschwunden. Freilich hat sie Remak, welchem man überhaupt die ersten genaueren Kenntnisse verdankt (1845), in einem Falle noch am vierzehnten Tage und Biermcr sogar in der dritten Woche gefunden. Ihre Zahl bestimmte der zuletzt genannte Autor bis auf dreissig innerhalb eines Tages.

486

Fibrinöse I'neumonie.

Die kleinen fibrinösen Bronchialgerinnsel besitzen für die fibri-nöse Pneumonic fast etwas Pathognomonisches. Freilich hat sie Laennec auch in einem Falle von Lungenschwindsucht gesehen und ausser-dem kommen sie bei primärer fibrinösen Bronchitis vor (vergl. Bd. I, pag. 878, Fig. 102).

Fte. ns,

Fibrinösc Jironcftmlgorwiisvl amp;ua dimi Aunwurfü bei genuiner fibrinösen Pneuwonie.

Natürliche Grosso. Kach Praeparaten durcligepaust, welche auf Glastafeln getrocknet sind.

(Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

Die fibrinüsen Brondiialsrerimisel zeigen sich bei mikroskopischer Untersuchung aus einer grösstentheils parallel faserigen Faserstoffmasse zusammengesetzt, welche stellenweise Fettkörnchen und farblose und farbige Blutkörperchen eingeschlossen enthält und mitunter auf ihrer Aussenfläche Flimmerepithelzellen trägt. Ihre chemische Natur stellten Remak und Hcintz als eine Proteinvcrbindung fest. Uebrigens findet man hei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes mitunter Gerinnsel, welche gewisscr-maassen nicht völlig ausgebildet und mehr membraniis erschoinen und etwa dieselbe Stellung einnehmen wie die Cylindroide im Harn gegenüber den soliden Nierencylindern, weshalb ich sie am liebsten Bronchialcylindroide nennen möchte.

Symptome.

487

Vierordt beobachtete in einem Falle von ftbrinöser Pneumonie zur Zeit der Lösung zwölf Tage lang Spiralen im Auswurf, wie sie bei Bronchialasthma vorkommen (vergl. Bd. I, pag. 404, Fig. 109114), und auch v. Jaksch und Pel haben dergleichen unter ähnlichen Umständen in je einem Falle gesehen. Nach eigenen Erfahrungen finden sich Spiralen im Auswurfe gar nicht selten im Lösungsstadium bei fibrinöser Pneumonie.

Bei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes erkennt man ein innig mit Blut vermengtes Sputum, in welchem Bundzellen, Alveolarepithelien, intaote und geblähte rothe Blutkörperchen, auch Flimmerepithelzellen der Bronchialschleimhaut neben einander liegen (vergl. Fig. 125).

Fig. 124.

Ungewöhnlich grosses ßbrinöses Bronchialgerinnsel aus dem Auswurfe bei genuiner inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; flbrinösen Pneumonie.

Von demselben Kranken wie Fig. 123. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

Dabei beruht die Eostfarbe des Auswurfes nicht etwa auf einer einfachen Mischung von Blut mit Auswurf, wie Traube entgegen Andral nachgewiesen hat, sondern es handelt sich ott'enbar um eine weitere chemische Umwandlung des Blutfarbstoffes in den rothen Blutkörperchen. Besonderen Werth hat das rostfarbene Sputum bei centraler Pneumonie, wo es oft allein die Diagnose ermöglicht. Wenn es v. yurgensen auch bei Miliartuberculose der Lungen gesehen haben will, so wird dadurch seine diagnostische Bedeutung gegenüber fibrinöser Pneumonie kaum wesentlich geändert, jedenfalls verwechsle man es nicht mit der braunen Farbe des Auswurfes bei haemorrhagischem Lungeninfarct.

Besondere Beachtung hat man neuerdings dem Vorkommen von /vvVr//laquo;laquo;(/lt;?/'schen Pneumococcen und .A/ww/Wschen Pneumoniecoccen im Auswurfe geschenkt. Zieht hat selbige zuerst im Sputum nachgewiesen. Zwar haben manche Autoren dieser

#9632;i

488

Fibrinöae Pneumonic.

Angabe widersprochen, doch müssen wir nach eigener Erfahrung behaupten, dass sogenannte Pneumococcen zu den fast regelmässigen Bestandtheilen eines rostfarbenen Auswurfes gehören. Freilich macht man oft mehrere Praeparate, auf welchen man sie vermisst, dann kommen sie dafür auf anderen wieder stellenweise in grossen Haufen vor. Aehnliche Coccen finden sich auch im Auswurfe von Nichtpneumonikern, wie leicht begreiflich, da man sie in der Mundhöhle auch von Gesunden antrifft, so. dass die Dinge diagnostisch noch nicht zu verwerthen sind.

Um /)laquo;claquo;XY/'sche l'neumoniecoccen darzustellen, hebe man mit einer geglühten und sorgfaltig gereinigten Praeparirnadel ein Stückchen von halb Stecknadelknopfgrüsse aus dem Auswurf heraus und zerdrücke es zwischen zwei Deckgläschen zu einer möglichst gleichmässig dünnen Schicht. Darauf ziehe man die Deckgläschen auseinander, fasse

FiR. 125.

Rostfarbontir Auswurf boi gonuincr fibrinösen Pneumonic elliOS Cifijilhrigen Mannes.

Dritter Krankheitstag. Dio rothon Blutkörperchen grösstentheils linsenfürmig. Vergrösserung 176fach.

(Eigene Ueohachtung. Züricher Klinik.)

sie, die Seite mit dem Auswurfe nach oben gekehrt, an den Eändern zwischen Daumen und Zeigefinger und führe sie ziemlich schnell fünf bis zehn Male durch eine Spiritusoder Gasflamme, bis der Auswurf fest am Gläschen angetrocknet ist. Darauf lasse man die Gläschen mit der Sputumfläche für 1520 Minuten lang auf einer Gentianaviolett-lösung schwimmen, die man mit Anilinwasser versetzt hat. Man verfährt dabei so, dass man 1 Ccm. reines Anilinöl in einem Reagensgläschen kräftig mit destillirtem Wasser schüttelt, das Gemisch in ein Uhrschälchen filtrirt und nun 5 10 Tropfen concentrirter Gentianaviolettlösung hinzusetzt. Die Deckgläschen werden alsdann mit der Pincette herausgenommen und für circa 7 Minuten lang in eine Jod-Jodkaliumlösung gebracht (Jodi 05, Kalii jodat. 1quot;0, Aq. 300). Darauf lege man sie in ein mit absolutem Alkohol gefülltes Uhrschälchen und lasse sie hier so lange, bis sieh keine blauen Wolken mehr

Symptome.

489

von dem Deckgläschen ablösen. Nun spüle man in quot;Wasser ab, trockne die Gläschen und untersuche sie in Xylol- oder Chloroform-Canadabalsam. Fraenkefwüm Pneumoniecoccen erkennt man alsdann an ihrer rundlichen, kerzenflammen- oder lanzettähnlichen Gestalt und an der hellen, wenig tingirten Gallerthülle, welche sie meist umgiebt. Seltener trifft man einzelne Coccen an, häufiger liegen sie zu zwei in einer gemeinsamen Hülle (Diplococcen), sie kommen aber auch zu drei, öfter zu vier oder zu noch mehr neben einander vor (vergl. Fig. 126). Um /-hrew/c/sche Pneumoniecoccen von Friedländtr'wib/iTi Pneumococcen zu unterscheiden, erinnere man sich, dass letztere bei der Behandlung

Fig. 12(i.

JFracnkel'schn Pmütnontwsoioen aus dam rostfarbunon Auswurfe bui genuiner ßbrinöaen Pneumonie eines STjührigen Mannes. Dritter Krankheitstag. Vergrössonmg (iOOfach. Oelimmercdon. (Kigene Beobachtung.

Züricher Klinik.)

nach Gram, d. h, bei Behandlung mit Jod-Jodkaliumlösnng ihre Farbe verlieren. Demnach untersuche man die .Deckgläschen in Wasser, bevor sie nach Gram gefärbt sind, also sobald sie aus der Gentianaviolettlösung herausgenommen und vielleicht in schwach mit Essigsäure angesäuertem Wasser abgespült sind, und dann behandle man sie nach Gram und untersuche nochmals. Kapselcoccen, welche zuerst erkennbar waren, dann aber durch Graw'schc Färbung ihren Farbstoff abgaben, können nur FritdlüHder'i^aa Pneumococcen sein.

Chemische Analysen des pneumonischen Auswurfes liegen aus neuester Zeit von Renk vor, welcher in zwei Fällen fand:

490nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinöse Pneumonie.

I. Pallnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;II. Fafl

Wasser..............'MSSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 9636

Feste Bestandtheile........_. 901________364

Organische Bestandtheile.......S'Sönbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2^,76

Unorganische Bestandtheile .....0'66nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0'88

Mucin..............T28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; TOI)

Eiweiss..............809nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;

Fett...............0-032nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 002

Extractivstoffe...........3 95nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l'öö

Beachtcnsworth ist, dass der pneiimonisohe Auswurf sehr reich an Kochsalz ist.

Nähert sich die fibrinöse Pneumonie der Lösung, so verwandelt

sich das Sputum in einen citronen- oder safrangelben Auswurf,

Fig. 127.

Auswurf bot geuulher ßbrinöaea Pneuuibnie Im LOsiwgsstaciiuin.

(Vergruö.seruug 'iTöfach.) Von demselben Kranken wie Fig. 125.

Sputum croceum; dabei wird es reichlicher, und scliliesslich nimmt es das Aussehen eines gewöhnlichen schleimig-eiterigen Auswurfes an.

Mikroskopisch findet man in dem Sputum croconm die rotheu Blutkörperchen geringer an Zahl, blasser, mehr geixuollcn und theihveisc entfärbt oder zerfallen. An den Schleimkörperchen und Alvcolarepithelien trifft man Verfettung an. Auch sind vereinzelte Zollen durch Blutfarbstoff diffus durchtränkt. Daneben reichlicher körniger und fettiger Detritus (vergl. Fig. 127).

Die Körperlage der Kranken ist nicht immer constant und hängt zum Thoil von subjeetiven Besehwerden ab. Sind die Schmerzen bei den Athmungsbewegungen sehr beträchtlich, so liegen die Kranken häufig auf der erkrankten Seite, um dieselbe durch das Körper-

Symptome.

491

gewicht zu belasten und an ergiebigen Eespirationsexcursionen zu behindern. Auch ist diese Lage noch in anderer Beziehung die natur-gemässe, weil bei ihr die nach oben liegende gesunde Seite völlig unbelastet und in ihren Bewegungen unbeschränkt ist. Häufig findet man im Verein mit der Lage auf der erkrankten Seite, dass die Wirbelsäule mit ihrem oberen Abschnitte der erkrankten Seite zugebogen ist, so dass hier die Zwischenrippenräume verengt erscheinen und die Wirbelsäule einen convexen Bogen nach der gesunden Seite bildet. Begreiflicherweise wird dadurch die Immobilität der kranken Seite vermehrt. Es kommt jedoch auch nicht selten Rückenlage vor. Unter den Allgemeinerscheinungen bei der fibrinösen Pneumonic nimmt das Verhalten der Körpertemperatur das Hauptinteresse in Anspruch.

Fig. 128.



Krank* heitstag. Stunde. 40 ,0 jy .5 39.o 38.6 38.o 37 .5	7 *IU1Lquot;J fi XIUIS2*	s o
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37 . o 36 .5 36 o		#9632; 1

Tcmpemturcurva bei genuiner Sbrluösen Pncumonm nines 37Jälirige/i Mannes. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

Die Körpertemperatur pflegt bei fibrinöser Pneumonia zwischen 3941⁰C. zu schwanken. In der Kegel hält das Fieber continuirlichen Typus inne, d. h. die Differenz zwischen der Morgen-und Abendtemperatur beträgt meist nicht mehr als 1deg; C. Zuweilen stellen sich um den dritten bis fünften Krankheitstag grössere Temperaturschwankimgen ein, welche avif eine bevorstehende Beendigung des Fiebers hinweisen. In der Regel tritt am fünften bis achten Tage plötzliches Aufhören des Fiebers ein. Es gewinnt dadurch die Temperaturcurve der fibrinösen Pneumonic etwas so Charakteristisches, dass man bereits aus ihr allein und ohne Untersuchung des Kranken auf eine genuine fibrinöse Pneumonie schliessen darf (vergl. Fig. 128).

492

Fibrinöse l'neumonie.

Die Erscheinungen, unter welchen der plötzliche Abfall der Körpertemperatur vor sich geht, bezeichnet man als Krise. Man hat gemeint,. dass die Krise immer nur an den ungraden Tagen der Krankheit eintrete; das ist nicht richtig, obschon erfahrungsgemäss die ungraden Tage ein wenig bevorzugt sind. Erfolgt die Krise bereits am zweiten oder dritten Krankheitstage, so muss man darauf gefasst sein, dass in den nächsten Tagen die Körpertemperatur von Neuem ansteigt und dass es erst einige Tage später zu einem bleibenden Abfall der Körpertemperatur kommt. Hat dagegen die Körpertemperatur länger als vierzehn Tage auf fieberhafter Höhe verweilt, so erfolgt oft nur eine allmälige Entfieberung (Lyse) (vergl. Fig. 129) oder es sind Complicationen im Spiel.

In der Kegel beginnt der Abfall der Körpertemperatur, also die Krise, gegen Abend oder während der Nacht, seltener am Vormittag,

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120.

Krankhettstag

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Stunde

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Ttimpvraturcurve mit lyfischer fintßebvrung bei genuiner iibrinösen Pneumonia eines

44Jäiirigen Mannes. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

und oft ist er nach sechs bis zwölf Stunden beendet. Ein Pneu-moniker, welcher am Abend noch gefiebert hat, zeigt am nächsten Morgen eine Temperatur, welche nicht nur normal, sondern oft sub-normal ist. y-ürgensen hat in einem Falle eine Rectumtemperatur von nur SÖ'S⁰ C. unmittelbar nach beendeter Krise gefunden, während Fig. 130 die Temperaturcurve eines 44jährigen kräftigen Italieners wiedergiebt, bei welchem die Temperatur in der linken Achselhöhle nicht mehr als rgt;4^-7⁰ C. nach beendeter Krise zeigte.

Mitunter ist die vollkommene Entfieberung noch nicht nach zwölf, auch nicht hinnen vienmdzwanzig Stunden heendet, sondern nimmt einen Zeitraum von sechsund-dreissig Stunden in Anspruch. Man pflegt unter solchen Umständen von einer protra-hirten Krise zu sprechen. Dabei kann der Temperaturabfall ununterbrochen oder mit leichter Exacerbation am letzten Abend vor der definitiven Entfieberung vor sich gehen (Fig. 131).

Man muss wissen, dass mitunter dem Eintritte einer Krise eine excessive Steigerung der Körpertemperatur kurz vorausgeht und dass sich auch das Allgemein-

Symptome.

493

beflnden durch plötzlichen Eintritt von Delirien, Convulsionen oder mitunter von Frösteln und Schüttelfrost zu verschlimmern scheint, Dinge, welche ohne Gefahr sind und als Perturbatio crltica bezeichnet werden. Unter 188 Pneumoniekranken auf meiner Klinik, bei denen das Fieber kritisch endete, kam 19 Male (101 Procente) Perturbatio critica vor.

Als Pseudokrise endlich benennt man denjenigen Fieberverlauf, bei welchem zwar ein Temperaturabfall beträchtlichen Grades eintritt, die Temperatur sich jedoch von Neuem erhebt und erst an einem der nächsten Tage dauernd auf das Normale herabgeht (vergl. Fig. 132).

Croce, welcher neuerdings das Material der Leipziger Klinik aus den Jahren 18741884 statistisch bearbeitete, fand, dass unter 4C1 verwerthbaren Fällen nur 241

Fig. 130.

Subnorrimlo postkrifische Tumpomtur bei einniraquo; 44jiilirigen Mun/io mil genuiner

ßbrinösen Pneumonie.

(Eigono Beobachtung. Züricher Klinik.)

(63'3 Procente) kritisch endeten, während sich bei 45 (9'8 Proccnten) eine protrahirte Krise und bei 175 (87'9 Procenten) eine lytische Beendigung des Fiebers zeigte. Es hing dies theils mit Complicationen, theils mit dem Charakter der einzelnen Epidemieen zusammen. Unter öiiO Pneumoniekranken auf meiner Klinik endete bei 188 (7^lt;.)() Procenten) die Krankheit mit Krise und bei 48 (204 Procenten) mit Lyse. 24 Male (12^-7 Procente) war die Krise protrahirt. (Vergl. Moosberger, Diss. inaug. Zürich 1891.)

Mitunter stellen sich Nachfieber ein, d. h. es zeigen sich wieder für einige Zeit Fieberbewegungen, nachdem die Patienten bereits völlig entfiebert waren.

Während sich der Temperatnrabfall vollzieht, tritt in der Regel auf der Haut reichlicher Sclnveiss auf; die bisher unruhigen und schlaflosen Kranken vorfallen in einen tiefen und erquickenden Schlaf und erwachen aus demselben mit dem Gefühl, ein schweres Leiden

#9632; I

.494

Fibrin Öse l'ueumonie.

überstanden zu haben und beträchtlich erleichtert zu sein. Zugleich ist Verlangsamung des Pulses eingetreten. Nicht selten lässt der Harn zum ersten Male einen rothen Niederschlag von sauren harnsauren Salzen (Uraten, Ziegelmehlscdiment, Sedimentum lateritium) niederfallen, was ältere Aerzte veranlasst hat, hierin die Elimination der Krankheitsursache (Materia peccans) aus dem Körper zu erblicken. Dazu kommen noch Veränderungen in der chemischen Zusammensetzung des Harnes (postepikritische Harnstoffausscheidung).

Zugleich mit der Steigerung der Körpertemperatur tritt am Anfang der Krankheit Vermehrung der Pulsfrequenz ein. Ziffern von 100120 Schlägen kommen bei Erwachsenen fast gewöhnlich vor; übersteigt der Puls 130 Schläge innerhalb einer


1	PiS?. 131.	1
	HMB
	#9632;MH	m
	#9632;#9632;	#9632;#9632;#9632;
	i^	MW
		WH
		Wfl

Temperaturcurve bei gimitr/inr ßbrtnöson Pnottmotjio o./nt's 'J'ljixhrigen Mannoa mit

protmliirffT Kriso.

(Eigen*! Beobachtung, Züricher Klinik.)

Minute, so liegt eine sehr schwere Erkrankung vor, und bei über 140 Schlägen hat man die Prognose meist sehr ernst zu stellen. Bei Kindern freilich werden noch viel höhere Ziffern gezählt, bis gegen 200 Schläge. Als Ursachen der Pulsvormehrung hat man theils die erhöhte Körpertemperatur, theils die durch die Entzündung gegebenen mechanischen Störungen des Lungenkreislaufes anzusehen. Mit Eintritt der Krise nimmt auch die Zahl der Pulse ab und gleich der Temperatur kann sie subnormal werden, so dass sie bis auf 30 bis 40 Schläge binnen einer Minute sinkt. Findet man auf der Höhe des Fiebers einen langsamen Puls, so muss man, wie Traube hervorhob, argwöhnen, dass besondere Complicationen (Herz- oder Hirnkrankheiten) vorliegen.

Symptumc.

495

In der Regel folgen sich die Pulse regelmässig aufeinander. Wird der Puls unregelmässig, intermittirend und inaequal, so sei man auf der Hut, denn es handelt sich dabei oft um bedenkliche Störungen der Herzinnervation und Herzkraft. Stricker beschrieb in einer Beobachtung Pulsns bigeminus. Kurz vor dem Eintritte der Krise und im unmittelbaren Anschlüsse an dieselbe gelangen nicht selten bedeutungslose, gewissermaassen naturgemässe Irregularitäten des Pulses zur Ausbildung.

Zu Beginn der Krankheit ist der Puls meist voll, gross und hart, d. h. der Querschnitt der Radialarterie erscheint umfangreich (voll), die seitlichen Schlängelungen des Arterienrohres sind bedeutend

Fig. 132,

Tewpcmturcurvo bei genuiner ßbrinösen Pneumonio eines SOjährigon Mannes. Am vierten Tage Pseutlokrise, am secheten definitive Krise. (Kigeno Beolmchtung. Züricher Klinik.)

(gross) und die Blutwelle lässt sich mit den Fingern nur schwer unterdrücken (hart). Gegen das Ende hin pflegt er leerer und kleiner zu werden. Dikrotismus kommt sehr häufig vor und ist kurz vor und nach der Krise nicht selten am ausgesprochensten.

Ciissan fand in einem Falle den Puls in der Radialarterie anf der erkrankten Seite kleiner als auf der gesunden, was er durch Druck der inflltrirten Lunge auf die Schliissellieinarterie erklärt.

Die sphygmographischo Untersuchung des Radialpulses ergiebt nichts für die Krankheit Charakteristisches. Man bekommt es mit einer Tieberpuls-curve zu thun, bei welcher als Folge der Abnahme in der Gefässpannung die Rück-Stosselevation sehr deutlich ist, während die Elasticitätselevationen mehr und mehr schwinden (vergl. Fig. 133137). Oft treten ungewöhnlich deutlich respiratorische Schwankungen hervor.

496

Fibrinöse i'neumonie.

Fig. 133137.

2. Tag. Morgens: T = 400. P=112. K=30. Mittags; T = 402. P = 116. K = 45. Abends : T = 40'0. V  10S. 11 = 30.

3. Tug. Morgenlaquo;: 'i' i'Ji. P = 02. 11 = 28. Mittags: T: Abends : T = 38 0. P = 81. B = 28.

; 300. P = 84. li = 28.

4. Tag. Morgens; T = 3!)0. P = 92. R = 32. Mittags: T = 38(i. P = OB. 11 = 28. Abends: T = 3^-0. P = 92. K = 28.

5. Tag. Morgens: T = 36'5. P = 84. 11 = 28. Mittags: T = 36-3. P = 88. E = 21.

Abends: T=:30-6. P = c8, K = 24.

0. Tag. Morgens: T = 30-4. P = 02. B

Ebenda; T = 3(i'8. P = 80. B = 20,

PuIscurvinrJerrerJiten Rartialnrferie beigvnHinnr/rhrinösnii PtivunioiiiooinwSTJähriirrriJIIaii/ios.

Fortlaufende Itoobachtmig. Spbygniof,'raiiliisclir Aufnahme stets um 9 Uhr Vormittnggt;.

(Eigene lleobachtung. Züriohet' Klinik.)

Symptome.

497

Die Zahl der Athmungszüge ist zur Zeit des .Fiebers gleieh der Temperatur und der Pulszahl erhöht. Man trifft bei Erwachsenen SO40 und noch mehr Athmungszüge binnen einer Minute an. Bei Kindern hat Jimics bis zu 100 Athmungszügen gezählt.

Als Ursache der besohlennigteu Athmung hat mau einmal die erhöhte Körpertemperatm anzusehen, weil höher temperirtes Blut das Athmungscentrum erregt und sogenannte quot;Würmedyspnoe erzeugt. Dazu küinmen aber noch Verkleinerimg der Athmimgsilaehe in Folge von Entzündung der Lungen, oberllächliohe Athmung wegen bestehender Schmerzen und zuweilen Abnahme der Herzkraft hinzu.

yHrgenstn hat ein besonderes diagnostisches und prognostisches Gewicht darauf gelegt, dass das Verhältniss zwischen der Zahl der Pulse zu derjenigen der Respirationen, welches normal 4'5: 1 beträgt, beträchtlich gestört ist, indem bei tibrinöser Pnemnonie die Athmungszüge bedeutend im Zahl zugenommen haben und sich mehr derjenigen der Pulse nähern.

Abgesehen von den allgemeinen fieberhaften Beschwerden, wie Abgesehlagenbeit in den Gliedern, vagen Muskelsohmerzen, vermehrtem Durst und Appetitlosigkeit, geben fast alle Kranken als subjective Klagen Bruststiche an. Dieselben stellen sich namentlich bei tiefen Athmungsbewegungen und B.ustenstössen ein, so dass die Patienten beides möglichst zu vermeiden suchen oder bei eintretendem Husten das Gesicht schmerzlich verziehen. Sehr gewöhnlich werden die Schmerzen in die Brustwarzengegend oder in die Höhe der sechsten und siebenten Rippe verlegt, doch können sie auch biß in die Arme ausstrahlen. Mitunter finden sich auch Schmerzen auf der gesunden Brustseite, selbst stärker als auf der kranken, wohl meist febrile Muskelsehmerzen.

Gewöhnlich besteht starker Hustenreiz. Derselbe bedingt im Verein mit vorhandenen Schmerzen nicht selten anhaltende Schlaflosigkeit, welcher man mitunter therapeutisch entgegenzutreten gezwungen ist.

Das Bewusstsein kann während des ganzen Verlaufes der Krankheit ungetrübt bleiben. In anderen Fällen treten leichte Delirien auf, namentlich oft gegen Abend, wenn die Temperatur hoch ansteigt, oder es sprechen die Kranken viel im Schlafe und träumen sehr viel. Bei manchen Patienten stellen sich erst nach eingetretener Krise Delirien ein.

Die Gesichtsfarbe ist, wie bei Fiebernden überhaupt, in der Regel lebhaft geröthet. Aber gerade bei fibrinöser Pneumonie findet man die Röthung oft vorwiegend auf die Wangengegend beschränkt, und nicht selten hat man einseitige Röthung beobachtet, wobei die geröthete Wange der erkrankten Brustseite entsprach.

An Lippen und Nase macht sieh nicht selten Oyanose bemerkbar.

Auf der Höhe der Krankheit zeichnet sich die Haut durch Trockenheit und vermehrte Hitze aus. Mitunter stellen sich um den dritten bis vierten Krankheitstag leichte Schweisse ein. Sehr reichlicher Schweiss tritt, wie bereits erwähnt, zu Beginn der Krise ein und bereitet den Anfang derselben vor. Aber auch bei ungünstigem Ausgang und hereinbrechendem Collaps treten häufig Schweisse auf, welche sich jedoch durch Kühle und Klebrigkeit in ihrer ungünstigen Vorbedeutung verrathen.

Besondere Wichtigkeit hat das Auftreten von Herpcs. Derselbe fand sich unter 359 übrinösen Pncnmonieen auf meiner Klinik 73 Male, also bei 20quot;3 Procenten der Fälle. Am Inrafigstcn bekommt

K ich hörst, Speciello l'athologie und Thernpie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 32

49gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibi'inüse l'noumonie,

man es mit einem Herpos labialis zu thun, welcher gewöhnlich an einem Mundwinkel beginnt und sich auf der (Jrenze des Lippensaumes längs eines Theiles der oberen und unteren Lippe hinzieht. Eine Uebereinstimmung zwischen der erkrankton Brust- und Lippenseite findet nicht statt. Selten beobachtet man doppelseitigen Herpos labialis, durch welchen mitunter die Lippen ringsum eingefasst und unförmlich geschwellt erscheinen, noch seltener einen Herpes nasalis, auricularis, infraorbital is oder H. supraorMtalis. Thomas famp;Wi mehrfach Herpes analis, in einem Falle einen Herpes sacro-ischiadiens, in einem anderen zugleich Herpes facialis und Herpos manus, aber auch auf der Mundschleimhaut und Hornhaut kommt ausnahmsweise Herpes vor.

Gewölmlicli tritt Herpes am zweiten oder dritten Krankheitstago auf, in seltenen Fällen entwickelt er sich erst nach der Krise.

Die Diagnose eines Herpes ist leicht, denn er stellt durchsichtige gelbliche Bläschen von durehschiüttlich SteoknadelknopfgröSSO auf gerötheter Basis dar, welche gruppentormig hei einander stehen. Späterhin werden die Bläschen inolkig-triilie, und ihr Inhalt trocknet ZU gelblichen oder schwäralich-brännlichen dünnen Borken ein, welche nach einiger Zeit ohne Hinterlassung von Narben abfallen. Gerhardt nimmt als Entstehnngsursache des Herpes eine fieberhafte Erweiterung der Blntgcfässo in den Knocheneanälen des Gesichtes und dadurch Eeizung von Trigeminust'asern an, also einen nouritiseheu Ursprung, wonach es freilich unverständlich bleibt, weshalb der Herpos gerade so häutig bei I'nenmonie, dagegen sehr selten bei Abdoininaltyphus beobachtet wird. Da sich Herpes erfalmingsgemäss gerade dann häufig entwickelt, wenn eine llhrinöse Pncumonie uneomplicirt, aber sonst mit allen ihren Charakteren besteht, so darf man ihm in gewissem Sinne eine günstige prognostische Bedeutung zuerkennen. Vor Allem aber kommt ihm in manchen Fällen eine diagnostische Wichtigkeit zu, denn da sich bei Abdominal-typhus Herpos fast niemals findet, so wird man sich in zweifelhaften Fällen, ob Pneumonic, ob Abdominaltyphus, bei Gegenwart von Herpes für Pneumonie entscheiden müssen.

üebrigens ist Herpes nicht das einzig mögliche Exanthem bei fibrinöser Pneumonie. In seltenen Fällen sind Erytheme, Roseola, urticaria, Pemphigus, Aene und Purpura beobachtet worden. Rülüt amp; Bcirtheraquo;) Cadet de Gassüoiirt und Artiatui d- I.up sahen bei Kindern zu Beginn der Krankheit Hautverändcrnngen auftreten, welche an Scharlach und Röthein erinnerten. Ohne Bedeutung ist die Entwicklung von Miliaria. welche im Anschluss an Schweisse aufzutreten pflegt, daher oft während und unmittelbar nach der Krise.

quot;Während des Fiebers lässt sich oft eine Verbreiterung der Herzdämpfung nach rechts nachweisen, eine Folge von febriler Dilatation des dünnwandigen rechten Ventrikels im Verein mit Erhöhung des Blutdruckes im Gebiete der Pulmonalarterie wegen Compression von Lungencapülaren durch die Entzündung in den Lungen. Auch findet man häufig den diastolischen Bulmonalton verstärkt, als Zeichen von Blutdrnckerhöhung in der Lungenarterie.

Milz und Leber sind nicht selten als vergrössert nachweisbar.

Gerhardt und ihm folgend Mather unterscheiden zwei Formen von Milzver-grösserung bei fibrinöser Pneumonic; die eine tritt mit Beginn der Krankheit ein, während sich die andere erst zur Zeit der Krise entwickelt und bis in die vierte Woche bestehen bleibt.

Gerhardt hat noch auf das Vorkommen einer Schwellung peripherer Lymphdrüsen aufmerksam gemacht, die er bei einem Viertbeil der Kranken beobachtete.

Die Zunge ist meist grauweiss oder grangelb belegt, trocken, rissig, mitunter blutig oder mit schwarzrothem fuliginösen Belage bedeckt. Es bestehen Appetitmangel und vermehrter Durst. Anch ist fast immer Neigung zu Stuhl verstopf ung vorhanden; der Stuhl zeichnet sich durch Trockenheit aus.

Symptome.

499

Der Harn lässt zunächst die Eigenschaften eines Meborharnes erkennen; er ist sparsam, von röthlicher Farbe, stark sauer, besitzt ein erhöhtes specifisches Gewicht und enthält nicht selten Spuren von Eiweiss und im Sediment vereinzelte meist hyaline Niereu-cylinder. Oft bleibt er während des ganzen fieberhaften Verlaufes der Krankheit klar und nur im unmittelbaren Anschlüsse an die Krise tritt die Bildung eines Sedimentum lateritium auf. In anderen Fällen, in welchen der Harn sehr concentrirt ist, schlagen sich harn-saure Salze bereits während der Fieberzeit beim Erkalten des Harnes nieder.

Sehr bcmerkenswcrthu Veränderungen zeigt die eliomische Zusammensetzung des Harnes, welche man gleichfalls in erster Linie aus dem Einllusse des Fiebers auf den allgemeinen Stoffwechsel herzuleiten hat. Der Harnstoff ist mitunter bis um das Dreifache vermehrt, doch findet kein Parallelismus zwischen Fiebcrhohe und Harn-stoffmonge statt (Lsydm c.⁰ Uitnth,. Kurz vor dem Eintritte der Krise prtegt die Harn-stoft'menge abzunehmen, um nach vollendeter Krise excessiv hohe Werthe zu erreichen, postepikritisohe Harnstoffausscheidung. A. /#9632;'racnkel, welcher diese Verhältnisse neuerdings auf Leyden's Klinik wieder untersuchte, nimmt an, dass während des Klebers die cxcretorischen Functionen der Nieren gestört seien, so dass es zur Anhäufung von Harn-stott' im Körper komme, welcher erst nach beendetem Fieber den Weg nach aussen linde. Schultxen stellte dagegen die Theorie auf, dass von dem während des Fiebers in die Circulation gelangten Kiweisse nur ein Theil der regressiven Metamorphose verfällt, während ein anderer im Blute zurückgehalten und erst nach der Entfieberung zu Harnstoff zersetzt wird. Auch hat man geglaubt, dass während des Fiebers die Eiweisskürper theilweise in niedrigere Oxydationsstufen zerfallen und erst in der fieberfreien Zeit einer weiteren Oxydation zu Harnstoll' unterliegen.

Aussei' dem Harnstoffe wachsen auch Harnsäure, Ammoniak und Kreatinin an Menge an. Im Gegensatz dazu nimmt das Kochsalz auf der Höhe des Fiebers bis auf Spuren ab; auch der relative Gehalt an Phosphorsäure vermindert sieh fZuelner), doch sollen nach Raineri Boffito die Magnesiaphosphate eine Ausnahme davon machen. Die Ausscheidung der absoluten Menge der Schwefelsäure ist bei Dneumonie erhöht, während die relative, d. h. das Verhältniss zum ausgeschiedenen Stickstoff, nicht verändert ist.

In der Reconvalcseenz nimmt nicht selten die Harnmenge stark ZU und die Chloride steigen, während die relative und absolute Schwefelsäuremenge vermindert erscheint.

Wir haben der vorausgehenden Schilderung vollkommen nn-complicirte Verhältnisse zu Grunde gelegt. Es wäre jedoch ganz irrig, wollte man meinen, dass sich alle Fälle dem gegebenen Schema fügen, häufig genug kommen davon Abweichungen vor, welche bald auf einem ungewöhnl' hen Verlauf der Krankheit, bald auf individuellen EigcnthümlichLeiten, bald endlich auf eigentlichen Compli-cationen beruhen.

In Bezitg auf den verschiedenen Verlauf einer fibri-nösen Pneumonic mochten wir ausser den typischen Fällen unterscheiden die abortive, afebrile, ephemere, protrahirte, progrediente. erratische, reeidivirende. intermittirende und die primär asthenische iibrinöse Pneumonic.

Als abortive fibrinose Pneumonio bat man jene Form zu bezeichnen, bei welcher es trotz vollkommen ausgebildeter Allge-meinerscheinungen nicht zur vollständigen Entwicklung der örtlichen Veränderungen kommt. Es bestehen blutige Anschoppung und rostfarbener Auswurf, aber Zeichen von Hepatisation gelangen nicht zur Entwicklung.

Die ephemere oder Eintagspneumonie ist bereits durch ihren Namen gekennzeichnet; der fieberhafte Process dehnt sich nicht länger als über einen Tag aus, und auch die örtlichen Erscheinungen

32*

500nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Flbrinbse Pnenmonie.

nehmen nach Ablauf von wenigen Tagen den Rückgang. Wunderlicli hat bereits eine solche Beobachtung erwähnt; aus neuester Zeit liegen zuverlässige Mittheilnngen von v. Leube, Weil und Grund vor. Ich selbst habe während meiner Thätigkeit in Zürich zwei Male ephemere Pneumonic beobachtet.

Bei der protrahirten Pneumonie ziehen sich örtliche und allgemeine Erscheinungen ungewöhnlich lang hin. Das Fieber bleibt noch in der zweiten und selbst noch während der dritten Woche, mitunter darüber hinaus, bestehen, der AbMl der Temperatur erfolgt meist nicht plötzlich, sondern allmälig (durch Lyse) und auch die localen Veränderungen können vier bis sechs Wochen und selbst noch länger nachweisbar sein.

Die progrediente Pneumonie kennzeichnet sieh dadurch, dass die Entzündung in der Continuität weiter und weiter kriecht, so dass eine anfänglich umschriebene Erkrankung allmälig den grössten Theil einer ganzen Lunge einnimmt, wobei sich selbstver-stündlieh die zuerst befallenen Stellen in einem anderen Stadium der Entzündung befinden als die zuletzt erkrankten.

Bei der erratischen Pneumonie (Wunderpneumonie, Pneumonia mlgrans s. ambulans) werden nach und nach von einander getrennte Stellen der Lungen von Entzündung betroffen. Dabei kommt es häufig nur bis zum Stadium der Anschoppung, aber die Ausbildung jedes neuen Erkrankungsherdes verräth sich durch Exacerbation der Körpertemperatur. Auch kann eine schon erkrankt gewesene Stelle noch einmal in Entzündung gerathen. Die Krankheit kann sich durch sehr lange Zeit hinziehen (in einer Beobachtung von W-^rtA/fVi/w/g-ein Vierteljahr). In einem von W^ifrtw/beschriebenen Falle bildeten sich Erkrankungsherde nach einander 1. v. o., 1. h. o., r. h. u.. r. v. o. aus. Bmzelms giebt an, mehrmals Wanderpneumonie bei aentem Gelenkrheumiitismns gefunden zu haben, wobei gewisser-maassen die Lungenerkrankung mit der Flüchtigkeit der Grelenk-affectionen eine gewisse Aehnlichkeit zeigte, und auch Vaillard berichtet, dass unter allen Lungencomplicationen bei acutem Gelenk-rheumatismus fibrinöse Pneumonie am häufigsten vorkomme und dass sie schnellen Vorlauf und grosso Neigung zeige, den Ort zu wechseln. Waidenburg hat noch auf die Aehnlichkeit in der Verlaufsweise mit Erysipelas migrans hingewiesen, während J''riedn'iih heiont, dass Pneumonia migrans sich mitunter häuft, wenn Erysipel-Epidemieen bestehen. Man hat daher gemeint, dass sie eine Art von innerem Erysipel (Eingeweide-Erysipel) sei. Diese Vormnthung hat durch eine Beobachtung von Kliugmidler eine Stütze erfahren, der im pneu-mnnischen Infiltrate einer Wanderpneumonie, welche sich neben Erysipel entwickelt hatte, Erysipelcoccen nachwies. Vor der nicht erysipelatösen Pneumonie soll sie sich durch grossen Milztumor auszeichnen.

Von einer reeidivirenden Pneumonie hat man dann zu sprechen, wenn die fieberhaften Erscheinungen aufgehört haben und auch die localen Veränderungen rückgängig geworden sind und plötzlich von Neuem nach wenigen Tagen Schüttelfrost, Fieber und örtliche Entzündungserscheinungen auftreten. Letztere können an der alten Stelle oder an einem bisher unversehrten Orte zur Ausbildung

Symptomei

501

gelangen. Gerhardt amp; Landcsbcrgcr heben hervor, (lass diese Art von Pneumonia liäniig mit Albiiminurie und Nephritis verbunden ist, welch letztere nicht selten in chrouisclien Morbus Brightii ausartet. #9632; Fast immer verläuft das Reeidiv im Uebrigen milder als die primäre Erkrankung.

Die iutermittiren.de Pneumonie entsteht unter dem Einflüsse der Malarianoxe, kommt also fast ausschliesslich in Sumpf-und Kaltflebergegenden zur Beobachtung. Prison giebt an, dass man sie am häufigsten im Frühling und Herbst und zur Zeit starker Temperaturwechsel zu sehen bekomme. Meist haben die Patienten bereits mehrere Anfälle von quotidianer oder tertianer Intermittens überstanden. Es stellen sich plötzlich Frost, Fieber, Bruststiche, Athmungsnoth, Husten und crepitirende Rasselgeräusche ein, welche nach einigen Stunden wieder verschwinden, Solche Anfälle kehren zu bestimmten Tagesstunden wieder und zugleich bilden sich nacli mehreren derselben bleibende Infiltrationserscheinungen aus. Besonders oft soll der linke untere Lungenlappen befallen werden, doch beschrieb Weinlechner eine Beobachtung, in welcher die Anschoppungs- und Infiltrationsersclieinungen bei jedem neuen Anfalle an verschiedenen Stellen der Lungen auftraten. Durch Chiningebrauch werde man öfter der Krankheit Herr, andernfalls sei der Tod fast unvermeidlich, welcher unter Erstickungsersclieinungen, namentlich wenn noch Pleuritis oder Pericarditis hinzukommt, oder unter schweren Hirnstörungen zu erfolgen pflegt.

Gerhardt luit neuerdings hervorgehoben, dass auch bei flbrimiser Pneumonie, welehe nicht mit. Malariainfection zusammenhangt, ab und zu intermittirende Fieber-bowegungen beobachtet werden. Man wird aber bei letzterer Form vergeblich nach Malaria^-plasmodien im Blute suchen.

Die afebrile Pneumonie, d. h. uncomplicirte fibrinöse Pneumonie bei fieberfreiem Verlauf kommt ausserordentlich selten vor. Wunderlich, neuerdings Koränyi und Mazzetti haben derartige Beispiele beschrieben. Vor einiger Zeit trat an einem Tage bei drei Kranken der Züricher Klinik fibrinöse Pneumonie auf, welche fieberlos verlief, trotzdem die Entzündungsherde keine unbedeutenden waren. Dabei neben den localen Veränderungen auf den Lungen rostfarbener Auswurf (und Pneumococcen in demselben). Die Patienten befanden sicli seit Monaten auf der Klinik und waren in getrennten Sälen; andere Pneumoniekranke wurden damals auf der Klinik nicht behandelt.

Einen grossen Gegensatz zu der afebrilen fibrinösen Pneumonie bildet die primäre asthenische Pneumonie, welche eine besonders schwere Form der Infection darstellt und meist einen sehr gefahrvollen Verlauf nimmt. Gerade bei ihr hat man häufig epidemische Verbreitung und Ansteckung¹ nachweisen können. Man hat sie auch typhoide, putridc. maligne oder biliöse Pneumonie genannt. Ihre Hauptgefahren äussern sich in schneller Abnahme der Kräfte und in zunehmender Schwäche des Herzens.

Die Krankheit beginnt häufig mit mehrtägigen Prodromen; Schüttelfrost kann fehlen. Das Fieber ist gewöhnlich sehr bedeutend, wobei bald Aufgeregtheit und Delirien, bald apathischer, benommener und typhoider Zustand vorherrschen. In dem ganzen Verhalten der Patienten spricht sicli ein sehr schwer kranker und die Kräfte schnell

502nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Filirinöso l'neumonie.

consumirender Zustand aus. Locale Veränderungen lassen oft lange auf sich warten und haben häufig im überlappen oder in beiden Lungen ihren Sitz. Auswurf kann ganz fehlen oder er ist stark haemorrhagisch. Meist lassen sieh Milz- und Lebervergrösserung nachweisen. Auch besteht fast immer Albuminurie, nicht selten hohen Grades, Sehr häufig stellen sich auf der Augenbindehaut und Haut Zeichen von Icterus ein, weshalb einige Autoren auch von biliöser Pneumonie gesprochen haben, doch thut man gut, diesen Namen, weil er viel missbraucht ward, gar nicht anzuwenden. Die Krankheit tritt meist epidemisch auf, wird durch schlechte hygienische Verhältnisse in ihrer Ausbreitung begünstigt, geht oft in Abscess und Lungenbrand über, vergesellschaftet sich häufig mit Complicationeu (Pericarditis, Meningitis, Mediastinitis, Gastro-Enteritis u. s. f.) und führt oft zum Tode. Man wird sie öfter im Sommer und Herbst als in den Frühjahrsmonaten antreffen.

Die Bedeutung der individuellen Verhältnisse kommt namentlich zur Geltung hei der fibrinösen Pneumonie der Kinder, Greise und Säufer und bei der seeundären fibrinösen Pneumonie.

Die Kinderpneumonie zeichnet sich dadurch aus, dass in den meisten Fällen ein einleitender Schüttelfrost fehlt. Man beobachtet statt seiner bald auffällige Apathie und Schläfrigkeit hei blasser und kühler Haut oder intensives und wiederholtes Erbrechen, oder einen epileptiformen (eklamptisohen) Anfall. Zur Zeit des Fiebers offenbart sich grosse Neigung zu cerebralen SAmptomen, wie zu Delirien, allgemeinen Convulsionen und Zuckungen in einzelnen Gliedern. Häufig vermisst man eine ausgesprochene Krise und ein lytiseher Ausgang kommt öfter als bei Erwachsenen vor. Auch hat es den Anschein, dass gerade hei Kindern öfters Recidive eintreten (Beobachtungen von Hcnoch, v, Zicmssen, Fisma und Tordetis). Warnatz fand in 49 Fällen eine Bevorzugung des linken Unterlappens. Einer besonderen Berücksichtigung bedarf es noch, dass Kinder fast niemals auswerfen, sondern das Sputum verschlucken, was unter Umständen die Diagnose sehr ersehwert.

Die Greisen pneumonie entsteht nicht selten ganz schleichend, und da auch das Fieber und die subjeetiven Beschwerden sehr gering sein können, so passirt es weniger erfahrenen Aerzten leicht, dass ihnen hochbetagte Personen unter Collapserscheinungen aus unbekannter Ursache sterben, welche sich bei der Section als terminale Pneumonie offenbart. Man hat behauptet, dass bei der Greisen-pneiimonie häufig Fieber fehle. Das ist nicht richtig und gilt nur dann, wenn man sich auf Achselhöhlenfemperaturen verlässt. Schon Bergeron hat hervorgehoben, dass bei Greisen nicht selten eine Differenz von 23deg; C. zwischen Achselhöhlen- und Mastdarmtemperatur besteht, und dass demnach nur letztere zu verwerthen sei.

Es ist ansserdem für die Greisenpneumonie der adynamische oder asthenische Charakter bezeichnend, was Leichtenstcrn sehr treffend als individuelle asthenische Pneumonie benannt hat. Die Kranken verfallen rapid, bieten namentlich Zeichen von Herzschwäche dar und gehen häufig überraschend schnell, mitunter fast plötzlich zu Grunde. Gleichwie hei Kindern kann auch bei Greisen die Expectoration fehlen. Die anatomischen Veränderungen bilden sieh nicht

Symptome.

503

selten ausserordentlioh langsam aus und die Hepatisation zeichnet sich durch ungewöhnliche Schlafflieit aus.

Pneumonieen der Säufer beobachtet man häufig, da der durch Alkoholgenuss depravirte Orgunismus eine ausgesprochene Neigung zur Erkrankung an Pneumonie zeigt. Säuterpneumonieenquot; sitzen oft im Oberlappen und gehen nur langsam in Resolution über. Zur Zeit des Fiebers droht der Ausbruch von Delirium tremens, man muss daher fiebernde Deliranten sehr sorgfältig auf Lungenerkrankungen untersuchen, weil sie dabei häufig weder husten noch erschwert athmen oder irgend welche verdächtigen subjectiven Beschwerden angeben. Besonders gefährlich ist die Säuferpnoumonic gleich der Grreisenpneumonie wegen ihres individuell asthenischen Charakters, vornehmlich eine Folge von Fettherz. Ganz plötzlicher letaler Collaps kommt auch hier nicht selten vor.

Bei der secundären fibrinösen Pneumonie beachte man namentlich die schleichende Entwicklung der Krankheit. Auch hier drohen asthenisehe Erscheinungen, weil der Organismus durch vorausgegangene Erkrankungen bereits geschwächt ist.

Zuweilen gesellen sich zu einer genuinen fibrinösen Pneumonie wirkliche Complicationen hinzu.

Unter allen Complicationen der fibrinösen Pneumonie trifft man Bronchitis und Pleuritis am häufigsten an. Man kann hier kaum von Complicationen sprechen. Freilich gilt dies nur für die Bronchitis fibrinosa der feineren Bronchien und für die Pleuritis sicca, denn fibrinöse Bronchitis in den groben Bronchien und Pleuritis exsudativa müssen schon als wirkliche Complicationen betrachtet werden, welche den Verlauf der Krankheit aufzuhalten und ernster zu gestalten im Stande sind. Sehr wichtig ist es, darauf zu achten, ob sich eine exsudative Pleuritis neben fibrinöser Lungenentzündung (parapneumonisch) oder erst nach dem Eintritt der Krise (metapnenmonisch) entwickelt, denn im ersteren Falle ist sie häufig seröser, im letzteren eiteriger Natur. Im eiterigen Exsudat hat man vielfach Reinculturen von Fracttkel'sv\\vn Pneumoniecoccen gefunden. Uebrigens geben diese metapneumonischen Empyeme keine zu schlechte Prognose, da sie in manchen seltenen Fällen spontan zur Resorption gelangen oder in anderen durch einfache Punction zum Schwunde gebracht werden können. MaeeoUi giebt an, dass bei l Procent der Fälle Empyem nach fibrinöser Pneumonie vorkommt. Ganz ausserordentlich selten kommt eine haemorrhagische Pleuritis vor.

Graves, Grisolle und Talma beschrieben einige wenige, zum Theil zweifelhafte Beobachtungen von Pneumothorax ohne vorhergegangenen Brand oder Abscess in den Lungen.

Landgraf beobachtete bei zwei Kranken der GerJmrdt'amp;Awn Klinik Kehlkopf-geschwüre auf den Processus vocales und au den freien lländern der Stimmbänder.

Pericarditis gesellt sich am häufigsten zu linksseitiger oder zu doppelseitiger Pneumonie; eine besondere Bedeutung kommt dabei namentlich der Entzündung des Processus lingualis der linken Lunge zu. Man hüte sich übrigens vor Verwechslung mit Pleuritis und sei darauf aufmerksam, dass man nicht eine Infiltration der medianen Lungenränder fälschlicherweise auf eine Vergrösserung der Herzdämpfung durch ein pericardiales Exsudat beziehe. In dem pericar-dialen Exsudat sind mehrfach Pneumoniecoccen nachgewiesen worden.

004nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; FlbrlnöBB Paeumonie,

Ungleich seltener wird eine Verbindung mit Endocarditis uloerosa oder E. verrucosa angetroffen. Als Entzündungserreger haben nach Weichselbaum in der Regel, wenn auch nicht ausnahmslos, die /fyamkel'sohQn l'neumoniecoccen zu gelton. Am häufigsten sollen die Aortenklappen betroffen werden. Selbstverständlieli wird man nicht jedes sj'stoliscbe Geräusch am Herzen auf eine Endocarditis beziehen, weil dasselbe auch einfach febriler Natur sein kann; es müssen sich noch Zeichen von Dilatation und namentlich von Hypertrophie des Herzmuskels hinzugesellen, wenn die Diagnose sicher sein soll.

Oomplloation mit Medlastlnltls hat Jamp;i/m in einem Falle von Infeotlöser Pneu-moiiie gesehen.

Icterus kommt im Verlaufe von fibrinöser Pneumonie ausser-ordentlich liäulig vor, aber seine Bedeutung ist sehr verschiedenartig, und wenn einzelne Autoren behaupten, dass die biliösequot; Pneumonic sehr gefährlich sei, während Andere dem widersprechen, so liegt dies eben daran, dass die Entstehung von Icterus bald unschuldiger, bald sehr ernster Natur ist.

In manchen Fällen handelt es sich um die Folgen von Störungen in den Athmungsbewegungen; denn da die Zwcrchfellsexcursionen die Entleerung der Galle befördern, so sieht man leicht ein, dass, wenn dieselben gehemmt sind, Gallenstauung entstehen kann. Es gilt dies namentlich für die rechtsseitige Pneumonie und vor Allem dann, wenn daneben Pleuritis diaphragmatica besteht, welche unter Umständen zu Perihepatitis führt. Zuweilen sind bei der Entstehung von Icterus Circulationsstocknngen im Spiel, indem die entzündlich intiltrirte Lunge rückläufig den Abfluss des Blutes aus der unteren Hohlvene und aus den Venis hepaticis behindert. Da nun aber Leber-veneniiste und Gallengänge räumliche Beziehungen zu einander haben, so werden Stauungen in den ersteren leicht zu Stockungen in den letzteren führen.

Zuweilen ist der icterus nichts Anderes als die Eolge eines bestehenden Gastro-Duodenalkatarrhes. Er geht alsdann wohl auch unter Entfärbung des Stuhles einher. Unter allen Umständen ist er, wie Leyden mit Recht betont, keine gern gesehene Complication, denn ausser Gallenfarbstoff werden begreiflicherweise auch Gallen-sänren in das Blut aufgenommen. Dieselben sind aber ein gefährliches Herzgift, was gerade bei Pneumonie ernst anzuschlagen ist, wo man an und für sich schon Insufficienz der Herzkraft fürchtet.

Es bleibt aber noch eine letzte leterusgruppe übrig, bei welcher es sich um den Ausdruck einer Blutdissolution handelt. Dieselbe stellt aller Wahrscheinlichkeit nach einen haematogenen oder genauer einen haematoliepatogenen Icterus dar, in dem Sinne, dass zahlreiche rothe Blutkörperchen innerhalb der Blutbahnen zu Grunde gehen und sich ihr Blutfarbstoff unter Vermittlung der Leberzellen in Gallenfarbstoff umwandelt. Diese Form ist es, welche der biliösenquot; Pneumonie bei vielen Autoren nicht mit Unrecht zu einem sehr übelen Rufe verholten hat, sie ist es, welche sich namentlich zu einer primären und individnell-asthenischen Pneumonie hinzugesellt.

Geht Gallenfarbstoff in genügender Menge in den Auswurf über, so nimmt das Sputum eine grasgrüne Farbe an, und bei Zusatz von unreiner Salpetersäure kann man an ihm die bekannte Gi/ii'1/ii.'*c\\c Farbenreaetion nachweisen.

Symptome.

506

Erscheinungen von Magen-Darmkatarrh gehören ebenfalls zu den ernsten Complicationen, denn einmal tragen sie zur Beschleunigung eines Kräfteverfalles bei, ausserdem aber lehrt die Erfahrung, dass sie sich gerade der asthenischon Pneumonic besonders oft hinzugesellen. Zuweilen treten sie, wie ich dies vor einiger Zeit bei einem 20jährigen Manne sah, nur zu Anfang der Krankheit und an Stelle des Schüttelfrostes auf (sehr heftiges Erbrechen und Durchfall), doch ist dies bei Erwachsenen sehr selten, dagegen um so häufiger, wie früher erwähnt, bei Kindern.

Albuminurie geringen Grades hat man zu den febrilen Erscheinungen zu rechnen und für bedeutungslos zu halten. Warfwiltge beobachtete bei 47 Procenten seiner Fälle (244) Albuminurie; in meinen eigenen Beobachtungen kam sie unter ;)59 Fällen 121 Male (33^-7 Procente) vor. Bei reichlichem Eiweissgehalt des Harnes und bei zahlreichem Auftreten von Nierencylindem muss man an ernstere Erkrankungen der Kieren denken, meist an eine acute diffuse Nephritis. Auffällig ist es häufig, wie schnell die Erscheinungen von Nephritis schwinden, auch dann mitunter, wenn Fieber und .LocalVeränderungen an den Lungen eher Fort- als Rückschritte machen. Ein Harn, welcher heute noch Eiweiss, Nierencylinder und auch rotte Blutkörperchen in sehr grosser Zahl enthält, ist vielleicht morgen vollkommen frei davon. Meist schwinden die Veränderungen nach fünf bis sieben Tagen. Zu Oedem der Haut kommt es nur ausnahmsweise. Ein Uebcrgang in die chronische Form des Morbus Brightii kommt äusserst selten vor (Eiseiüohr). Zuweilen findet man Haematurie. Giovanni beschrieb neuerdings drei Fälle von Haemat-urie, welche sämmtlich den Oberlappen der Lungen betrafen, und überhaupt gehören die ernsteren Nierencomplicationcn meist der schweren oder asthenischen Pneumonic an. Nash hat eine Beobachtung von Haemoglobinurie bekannt gegeben.

A'or/i, Natnverck, ßreschfeld vxiA Maguire wiesen zwar in den Nierengeiassen von l'ncnmonikeni l'neumoeoceen naeh, doch betont v. KalMen, dass die Schwere der Nierenverändermigen zu der Zahl der l'neumüniecoccen in keinem Verliilltnis.se steht und Devoto war überhaupt nicht im Staude, aus der entzündeten Niere Pneumoniecoccen zu gewinnen. Demnach dürfte es viel wahrscheinlicher sein, dass eine eomplicirende Nephritis gewöhnlich nicht unmittelbar durch Pueumoniecoccen in der Niere, sondern dadurch hervorgerufen wird, dass die Toxinc der Pneuniouieeoecen durch die Nieren ausgeschieden werden und dabei leicht die Nieren in Entzündung versetzen.

Häufig tritt bei flbrinöser Pueumonie Peptonurie auf. Dieselbe zeigt sich meist vor der Krisis und kann dieselbe bis drei Wochen lang Überdauern.

Störungen des Nervensystem es kommen bei flbrinöser Pueumonie häufig vor und hängen bald von individuellen Verhältnissen (Kinder, Greise, Säufer), bald von der Höhe dos Fiebers oder von der Schwere der Infection ab. Stets sei man eingedenk, dass hei Potatoren die Gefahr besteht, dass ein Delirium tremens eintritt, wodurch sich die Prognose ernst gestaltet. Es muss hier aber noch auf die innigen und ernsten Beziehungen aufmerksam gemacht werden, welche die fibrinöse Pneumonic zur eiterigen Meningitis unterhält. Besonders gross ist die Gefahr zu dieser Complication dann, wenn eiterige Meningitis epidemisch herrscht (Immermann, Heller, Maurer, Runeberg). Ausserdem gesellt sich eiterige Meningitis gern zu asthenischer Pueumonie, und Laveran betont, dass es sich dabei vorwiegend um eine Pneumonic des Oberlappens zu handeln

506

F i b r i n ö s e 1' n e u m o n i e.

pflege, In der Kegel treten die meningitisehen Symptome zwischen dem dritten bis achten Krankheitstage hervor, mitunter auch erst in der vierten Krankheitswoche, selten stellen sie sich gleichzeitig mit den Erscheinungen der fibrinösen Pneximonie ein. Willich und Nacf beschrieben je eine Beobachtung, in welcher die meningitischen Erscheinungen der Pneumonie vorausgingen. Namvcrck hat einige Fälle von Pneumonie, complicirt mit Meningitis, bekannt gemacht und sucht zu beweisen, dass es sich ol't um embolische Vorgänge handelt, welche von einer eiterigen Infiltration der Lungen, von Thromben der Pulmonalvenen, von Zerfall globulöser Vegetationen im Herzen oder von einer Endocarditis ulcerosa den Ursprung nehmen. Sehr viel wahrscheinlicher aber ist es, dass die Meningitis durch verschleppte Fraeukcl'uche Pneumoniccoccen angeregt wird, also metastatischer Natur ist, da es vielfach gelungen ist, diese Spaltpilze in dem meningealen Exsudate nachzuweisen.

Man sei bei Beurtheilung der Symptome auf der Hut, denn nicht immer treten die nioningitischen Krsdieinungon scharf und onzweideutlg zu Tage. Mitunter erfolgt der Tod in tiefem Coma oder unter furibimden Delirien,

ümgekelirt stellen sieh zuweilen cerebrate Erscheinungen ein , ohne dass ihnen greifbare Veränderungen an den Meningen zu (Jrunde liegen. Vor einiger Zeit behandelte ich einen 17jährigen Mann, welcher mitten in der Nacht mit Schüttelfrost erkrankt war. -Am nächsten Morgen bedeutendes Fieber und tiefes Coma. Nach 86 Stunden Tod. Bei der Section Hyperaemie in den Meningen, Der untere Lappen der rechten Lunge im Zustande beginnender Hepatisation; sonst nichts Abnormes.

Steiner weist darauf hin, dass sich bei Kindern zuweilen raeningitische Erscheinungen einstellen, wenn gleichzeitig mit Pneumonie Otitis interna entstanden ist.

Zuweilen bilden sieh im Verlaufe von Pneumonie hemiplegische Erscheinungen aus. A'osldii, Charcot, l'u/pidn und Ltyine haben derartige Fälle beschrieben. Meist, aber nicht ausnahmslos iKiissniaul,, handelt es sich um Greise und wahrscheinlich liegen den Erscheinungen oft atheromatose Veränderungen und Thrombose in den Hirn-artcrien mit nachfolgender Erweichung des Oehirnes zu Grunde. In einem Falle von Prcvost fand sich ein Erweichungshord in der Brücke. Begreiflicherweise tritt meist ein todtlicher Ausgang ein. Zuweilen jedoch scheint es sich nur um vasomotorische und vorübergehende Störungen zu banden. Kussnund sah sie bei einem jungen Manne Während einer Nacht auftreten, nachdem am Abend vorher eine suheutane Morphiuminjection gemacht worden war; der Patient genas vollkommen. Auch Aufrecht beschrieb zwei Beobachtungen bei Kindern, die mit Genesung endeten. Zuweilen hat man epilepti-forme Anfälle beobachtet.

Zu den bedenklichen Nervensyniptomcn hat man das Auftreten des Cheyne-.SV('/ ('.('sehen Eespirationsphaenomon s zu zählen.

^f. Seydel fand bei einem 13jährigen Knaben Gesichtsstorungen (Amblyopie und Chromopsie). Aehnlichea berichtet Sichel von Erwachsenen, und beide Autoren beobachteten venöse Hyperaemie in der Netzhaut. Rogue beschrieb einseitige Pupillen-erweiterung auf der erkrankten Seite.

Veränderungen auf der Haut gehören zu den selteneren Complicationen. Aehnlich wie bei anderen Infectionskrankheiten kommen ausnahmsweise Erysipel, multipelo Abscesso, Gangraen und Noma vor. Lepine beobachtete namentlich bei Greisen einseitige Röthung und vermehrte Hitze auf den Extremitäten, welche er als eine Folge von vasomotorischen und reflectorischen Störungen ansieht.

In einer Pneumonieepidemie, welche Massalengo beschrieb, wurden mehrfach Gelenkentzündungen beobachtet, und Picquc amp; Vcillon, Maraigne amp; Chipault und Brunner wiesen in dem Gelenkeiter FraenkePschü Pneumoniecoccen nach.

Profuses Nasenbluten habe ich wiederholentlieh sowohl bei Beginn der Krankheit als auch bei Eintritt der Krise gesehen.

Symptome.

507

Mitunter entwickelt sich Parotitis. Zwar hat Fiessinger ans dem Eiter einer entzündeten Ohrspeicheldrüse Fmenkel'uche Pneumoniccoccen gewonnen, doch konnten dieselben auch direct von der Mundhöhle aus in die Speichelgiinge hineingelangt sein.

Schon Huss hat hervorgehoben, dass es zur Zeit der eiterigen Infiltration durch Resorption der eiterig eingeschmolzenen Massen zu Septikaemie und Pyaemie kommen kann, welcher die Kranken erliegen. Neuerdings haben Küssner und Litten Beispiele dafür mit-getheilt, doch gebührt Naunyn das Verdienst, wieder mit besonderem Nachdruck auf dieses Vorkommniss hingewiesen zu haben.

Ueber die Häufigkeit der einzelnen Compli c ationen bei fibrinüser Pneumonie mag folgende Statistik von Chvostel; unterricliten, welehe aber durchaus nicht alle möglichen C'omplicationen nmfasst:

220 Fälle von genuiner fibrinöser Pneumonie, worunter 197 Soldaten (]8()0 bis 1860).

Meningitis .... 4 Male . , Sinnsthromlmso . . 1 . . Pericarditis .... 11 ,, Endocarditis ... 2 Bei den 197 Soldaten kamen vor:


	2 Procente	der Fälle
	0-5	H quot;
	6'0
	1-0	:) :)
	22-3 Procente	der Falle
	15'7	i quot;i
	21-3
	30
	H)

Delirien . . . Pleuritis flulda

Icterus . . . . Nasenhluten . . Haematurie .

44 Male 81 42

6 .,

Der günstigste und häufigste Ausgang einer fibrinösen Pneumonie ist der in vollkommene Genesung. Tritt der Tod ein, so kann derselbe unter zunehmendem Kräfte verfall, unter den Erscheinungen von Insufficienz der Herzkraft, durch Lungenoedem oder in Folge der besprochenen Complicationen erfolgen. Bildet sich Lungenoedem aus, so nimmt die Cyanose der Haut Überhand; die Haut wird meist kühl und mit klebrigem Schweisse bedeckt. Puls klein; Pupillen eng; über den Lungen findet man weit verbreitete crepi-tirende und grob crepitirende liasselgeräusche; vor Allem wird der Auswurf reichlich, schaumig, dünnflüssig und oft intensiv schwarz-roth, woher man ihn treffend mit dem Aussehen von Pflaumenmus verglichen und als pflaumenbrühartig bezeichnet hat. Oft ist es erstaunlieh , in welcher kurzen Zeit sich die geschilderten Zufälle ausbilden und dem Leben ein Ziel setzen.

llecidive einer fibrinösen Pneumonie, d. h. ein nochmaliges acutes Erkranken, nachdem das Leiden entweder noch nicht vollständig oder erst seit Kurzem geschwunden war, sind selten, doch haben Wagner, Fahre, Tordens, Areangeli zweifellose Beob-achhmgen beschrieben.

Unter die Nachkrankheiten von fibrinöser Pneumonie hat man Liingenabscess, Lungenbrand, Lungenschrumpfung und Lungenschwindsucht zu rechnen. Genaueres darüber ist in nachfolgenden Abschnitten einzusehen.

Zuweilen bleiben, wie nach anderen Infectionskrankheiten, Lähmungen zurück. Leyden beobachtete in einem Falle Zeichen von essentieller Kinderlähmung, Sink/er m einem anderen Keilexlälimung(!). Tedeschi Neuritis. Auch Psychopathie bildet sich mitunter aus.

508nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinöse Pnenmonle,

IV. Diagnose. Bei der Diagnose einer fibrinosen Pneumonie spielt die Besehaffenheit des Auswurfes eine sehr hervorragende liolle. Wenn man daran festhält, nicht jeden braunrothen oder roth-braunen Auswurf schlechtweg als rostfarben zu bezeichnen, sondern das Auge auf die speeifische Eostfarbe genügend einübt, so darf man behaupten, dass ein rostfarbener Auswurf kaum anders als bei fibrinöser Pneumonie vorkommt. Einen besonders grossen diagnostischen Werth besitzt er bei centraler Pneumonie, bei welcher er oft das einzige örtliche Symptom ist.

Selbstverständlich darf man nicht schliessen, dass eine fibrinose Pneumonie nicht da bestehen kann, wo kein rostfarbener Auswurf vorhanden ist. Bei der mit starkem Icterus verbundenen Pneumonie tritt ein grasgrüner Auswurf auf, und auch diesem ist eine werth volle pathognomonische Bedeutung beizumessen.

Freilich giebt es hier sohon mehr Möglichkeiten zur Verwechslung als hei dem rostfarbenen Auswurf. Nothnagel und Traube haben gezeigt, dass man grasgrüne Sputa hei einer nicht durch lötfrus eomplicirten iibvinösen Pneumonie dann anti'iift, wenn sie nicht kritisch, sondern lytisch endigt oder in Verkiisung übergeht. Auch beobachtete sie Traube vorübergehend bei Umwandlung einer iibrinüsen Pneumonie in Luugenabscess. BlHot und Junsscii fanden sie hei Sarcoiu der Lungen und O. Rosenbach beschreibt einen durch Pigmenthacterien hervorgerufenen grünen Auswurf. Einer meiner früheren Assistenten, Herr Dr. J-'rick, hat in mustergiltiger Weise die Spaltpilze des grünen Auswurfes nach den modernen Untersuchungsinctlioden zu bestimmen gesucht und sie als einen Bacillus mit charakteristischen, aber nicht, pathogenen Eigenschaften festgesetzt. Ueber grünen Auswurf bei Bronchialasthma vergl, Bd. 1, pag. 406.

Eine Untersuchung des Auswurfes hat aber bei der übrinösen Pneumonie noch in einer anderen Beziehung Wichtigkeit. Das Auftreten eines safranfarhenen Auswurfes weist auf beginnende Lösung hin, während das Erscheinen eines reichlichen flüssigen, mehr schaumigen, schwarzrothen, pflaumenbrühartigen Auswurfes auf drohendes Lungenoedera aufmerksam machen muss.

Bei dem safranfarhenen Auswurf muss man sich vor Verwechslung mit einem eigelben Auswurf hüten, dessen gelbe Farbe durch Pigmenthacterien erzeugt wird und vorwiegend der oberlläehlichen Scluiuinjchicht angehört. Man bekommt ihn namentlich im Sommer zu .sehen, wobei auf Krankensälen durch Uebertragung von Pilzen oft eine Infection und Tinction von einem Speiglase zu dem Inhalte dos näehststehenden stattfindet (Löwer c-³ Träubel.

Rühle hat den Versuch gemacht, das Vorkommen allein von yv-^rtYrtWtv-'schen Pneitmococeen im Auswurfe für die Diagnose zu benutzen, doch erscheint dies durchaus unzulässig, weil man Spaltpilze mit gleichen morphologischen Eigenschaften auch im Nasen-secret von Nichtpneumonikern zu sehen bekommt. Das Gleiche gilt von den Fraenkel'sdasa Pneumoniecoccen, denn diesen begegnet man auch im Speichel von Gesunden.

Fehlt der Auswurf, wie bei Kindern, Greisen, Säufern, Geschwächten, so kann bei centraler Pneumonie die Diagnose unmöglich sein oder erst nach Ahlauf des Fiebers aus der Fiebercurve gestellt werden. Aber auch bei peripherer Pneumonie ist keines der physikalischen Zeichen derart, dass es, ähnlich dem rostfarbenen Auswurfe, für ftbrinöse Pneumonie charakteristisch wäre. Crepi-tirende Rasselgeräusche finden sich bei Lungcnoedem und haemor-rhagischem infaret und Dämpfung, Brouchialathmcn, klingende Rasselgeräusche, verstärkter Stimmfremitus, verstärkte Bronchophonie entstehen auch dann. wenn die Lungenalveolen mit käsigen oder

Diagnose. Ditt'erontialdiagnosu,

609

anderen luftleeren Massen (Tumoren) erfüllt sind. Man wird daher vmter solchen Umständen nur aus dem Anfange und Verlaufe der Krankheit gerade auf fibrinöse Pneumonie schliessen können.

Wir wollen hier noch auadriicklich darauf hinweisen, obschon dies eigentlich selbstverständlich ist, dass man sich nicht mit der physikalischen Untersuchung der vorderen und hinteren Thoraxflachen begnügen darf, weil nicht zu selten PneumDnicen des rechten oberen und mittleren Lappens gerade in der rechten Seitengegend den Anfang nehmen, selbst hier localisirt bleiben. Daher untersuche man stets auch die Seitongegenden des Thorax.

Was die Loealdiaguose des Entzündungsproc esses betrifft, so halte man daran fest, dass vorn alle Veränderungen linkerseits dem Oberlappen der linken Lunge angehören, während rechts oberhalb der vierten rechten Rippe der Ober-, unterhalb dieser Rippe der Mittellappen der rechten Lunge zu liegen kommt; der Unterlappen reicht nicht bis vorn hin. In den Seitengegenden des Thorax bildet links die vierte Rippe die Grenze zwischen Ober- und Unterlappen. Das Gleiche gilt von der rechten Thoraxseite, doch kommt hier nocli zwischen sechster bis siebenter Rippe der vordere Auslärifer des Unterlappens zu liegen. Hinten sind beiderseits Ober- und Unterlappen zu suchen; ihre Grenze wird durch den dritten Brustwirbel (Spina scapulae) gegeben. Uebrigens nehmen pneumonisch infiltrirte Lungen nicht selten an Umfang zu, so dass sicli alsdann die Lnngen-grenzen bis um einen Jntercostalraum verschieben.

Zuweilen wird Pneumonie mit Pleuritis humida verwechselt, denn Dämpfung, Bronchialathmen, klingende Rasselgeräusche, Aego-phonie und Baccelli's Phaenomen kommen auch bei letzterer Krankheit vor. Allein es fehlen der Pleuritis acuter Anfang und acuter typischer Verlauf; vor Allem ist der Stimmfremitus bei Pleuritis abgeschwächt, bei Pneumonie verstärkt; die obere Dämpfungsgrenze verläuft bei Pleuritis gradlinig oder leicht gewellt, auch regelmässiger und steht meist in Rückenlage neben der quot;Wirbelsäule höher als vorn; ausser-dem nimmt bei flüssiger Pleuritis die Dämpfung von oben nach unten allemal an Intensität zu, weil in den unteren Thoraxabschnitten die dicksten Müssigkeitsschichten zu liegen kommen; es kommt nicht gut vor, dass die Dämpfung bei Pleuritis nur die oberen Thorax-partieen einnimmt und die unteren frei lässt; Verdrängungser-scheinungeu an benachbarten Organen und Verschwinden des halbmondförmigen Raumes linkerseits sprechen für Pleuritis; bei einfacher Pleuritis fehlt der rostfarbene Auswurf. In sehr schwierigen Fällen bliebe noch die Probepunction übrig.

Besonderen Werth hat die Probepunction bei der Differentialdiagnose zwischen Pleuritis humida und Pneumonia massiva, denn da sich bei letzterer auch die groben Bronchien als mit fibrinösen Gerinnseln verstopft zeigen, so werden hier genau, wie bei flüssiger Pleuritis, Abschwächung des Stimmfremitus und abgeschwäclite Bronchophonie vorhanden sein. Lcpinc hat aus diesem Grunde auch den Namen Pneumonia pseudo-pleuritica statt Pneumonia massiva vorgeschlagen. Sicher wird die Diagnose auch ohne Punction, wenn grössere Hronchialgerinnsel expectorirt werden und danach Stimmfremitus und Bronchophonie wieder verstärkt erscheinen.

Zuweilen kann genuine fibrinöse Pneumonie zur Verwechslung mit Meningitis und Typhus Veranlassung geben, je nach-

510nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fibrinöse Pneuinonie.

dem Hirn- oder Darmersuheinungen und benommener Zustand vor-wieg'en. Gerade in solchen Fällen untersuche man die Respirations-organe auf's Genaueste. Auch würde Herpos gegen, ßoseola für Abdominaltj'plius sprechen. Der Nachweis von Typhusbacillen im Stuhl, im Blute von lioseolen oder im Milzsafte wäre ebenfalls mit Sicherheit für die Diagnose eines Abdoininaltyphus zu verwerthen, während andererseits Tuberkelbacillen im Blute oder Milzsafte für eine Meningitis tuborculosa sprächen.

Begreiflicherweise darf man sich niemals mit der Diagnose einer tibrinösen Pneumonie begnügen, sondern hat jedesmal die Ursachen und Individualität zu berücksichtigen, von welchen wesentlich die Therapie abhängt, denn wenn irgendwo, so ist es namentlich nicht bei fibrinöser Pneumonie erlaubt, therapeutisch zu sclienmtisiren.

V. Prognose. Die Prognose einer primären tibrinösen Pneuinonie ist günstig, wenn sie einen jüngeren, kräftigen und dem Alkohol-genusse nicht ergebenen Menschen befallen hat. Bei Greisen und Potatoren gestaltet sie sich dagegen sehr bedenklich, weil der Organismus wenig resistent ist und vorzüglich von Seiten des Herzens Insufticienz der Herzkraft droht. Aus dem gleichen Grunde sind alle seeundären tibrinösen Pneumonieen prognostisch ungünstige]' yAi beurtheilen als die primären. Mithin richtet sich die Prognose zunächst nach der Individualität. Nicht ohne prognostische Bedeutung erscheint das Geschlecht der Erkrankten, denn bei Frauen endet die Krankheit häufiger tödtlich als bei Männern.

Unter 28-t Männern mit librinöser Pneumonie auf meiner Klinik starben 02 oder 18';! Procente, während von 7ö Frauen 18 quot;Ller 24 l'roceute zu Grunde gingen. Aelmlielic Erfahrungen haben auch andere Aerzte imtgetheilt.

Die Prognose hängt ausserdem wesentlich ab von der Schwere der Infection. Primär asthenische Pnenmouieen weisen oft eine erschrecklich hohe Todeszitfer auf.

Zuweilen wird die Prognose von der Localisation des Lungenprooesses beeinflusst. Einen berechtigten übelcn Ruf haben Pneumonieen im Oberlappen, denn sie gehen gern mit hoelifebrilcn Zuständen, mit asthenischenErscheinungen und mit anderen schweren Complicationon einher und führen erfahrungsgemäss häufig zu Abscess. Brand oder Tuberoulose der Lungen.

Auch Complicationon bestimmen die Prognose. Während Warfwinge unter 540 Pneumonikern, welche 18G71878 in die Spitäler Stockholms aufgenommen wurden, eine Mortalität von (i'ü Procenton beobachtete, betrug sie bei den mit Delirium tremens oomplicirten Fällen 89^-6 Procente, bei den mit Enteritis acuta verbundenen 81'18 Procente und bei den mit Albuminurie einhergehenden 20 Procente. Es haben also nicht alle Complicationon dieselbe Bedeutung; vor Allem ungünstig stehen die Dinge dann, wenn meningitischc Symptome zum Vorschein kommen.

Die Höhe der Körpertemperatur zeigt sich nach einer grossen Zahl von Beobachtungen, welche Warfwinge zusammenstellte, auf die Prognose als ohne Einfluss. vorausgesetzt, dass sie sich unter 4O'O⁰ C. hält.

Prognose,

511

Nicht zu vernachlässigon hat man bei Aar Prognose die Ausdehnung des pneumonischen Processes, denn dieselbe kann so grosse Lungenabschnitte einnehmen, dass Erstickungstod eintreten muss. Erkläx'licb ist es daher, dass eine einseitige Pneumonie meist günstiger verläuft als eine doppelseitige.

Eine Art von individueller Complication bildet die Schwangerschaft. Bei Sehwangeren kommt ftbrinöse Pneumonie nicht selten vor und bringt oft der Mutter und der Erucht grosse Gefahr. Unter 26 Fällen, welche Chatelain sammelte, kam es 10 Male zu Abort und 9 Male zu Partus praematurus. Es starben 10 Mütter. Je weiter die Schwangerschaft vorgerückt ist, um so mehr sind Frühgeburt und letaler Ausgang zu befürchten. AVcnn man mehrfach vorgesehlagen hat, bei der fibrinösen Pneumonie der Schwangeren eine Frühgeburt einzuleiten, so hat namentlich Gusseroiv statistisch nachgewiesen, dass man dadurch gar nichts erreicht, und es haben sich späterhin auch andere deutsche Geburtshelfer, wie Wemich, Fasbinder, Fass-bcudei; Martin, Wcgscheider und Fischet ebenso ausgesprochen.

Endlich ist die Prognose noch dann ernst, wenn bereits Lungenkrankheiten (Emphysem, Tubereulose) oder Herzkrankheiten bestehen. Der Tod durch Erstickung oder Herzliilimung wird gerade dann oft zu erwarten sein.

In neuester Züit hat man versucht, gewisse Veriin deriuigen im Blute prognostisch zu vcrwei'tlien (Tchistovitch, Kikodse, v. yukscls, Sudler, Felsenthal, Bolkin, l.adir, Monti amp; Berggruen/. Unter günstigen Verhältnissen soll sieh bei flbrinfiser Pneumonie eine Leukocytoso entwickeln; bleibt dieselbe aus, so droht die (iel'alir,eines un-günsligon Ausganges.

Die Zahlen über die Durchschnittsmortalität bei fibri-noser Pneumonie schwanken und richten sieh namentlich nach der Art des Krahkenmateriales bei den einzelnen Beobachtern. Fränttsel beispielsweise gieht an, dass er bei Soldaten unter 100 Pneumonieen keinen Fall durch den Tod verloren habe. Winge berechnete für das Reichsspital in Christiania die durchschnittliche Sterblichkeit an fibrinöser Pneunomie für die Jahre 1846 bis 1875 auf 1G'8 Procente der Fälle und ist der Ansicht, dass therapeutische Bestrebungen wenig daran zu ändern im Stande sind. Bary beobachtete unter Wll'l Pneumonieen im Petersburger Maria Magdalenen-Spitale 684 Todesfälle (21 Procente). Für die Züricher Klinik finde ich für die Jahre 1874188ß 873 Fälle von fibrinöser Pneumonie mit 17H Todesfällen, also eine Mortalitätsziffer von 19^-8 Procenten. Seitdem ich die Leitung der Klinik übernommen habe (1884) kamen bis Ende 1893 761 Fälle von fibrinöser Pneumonic zur Aufnahme, von welchen 142, also 18^-7 Procente starben. In den verschiedeneu Jahrgängen schwankten die Todesziffern zwischen 927^,ö Procenten.

Von amerikaniselien Aerzten Smilli, Harlclmie, Townsend, Ccolidge/ wird hervorgehoben, dass die Mortalität der fibriniisen Pneumonie von Jahrzehnt vax Jahrzehnt in diesem Jahrhundert zugenommen hat, und auch von anderer Seite ist betont worden, dass asthenisohe Pneumonieen zahlreicher geworden seien.

VI. Therapie, Prophylaktische Maassregeln kommen da zur Anwendung, wo es sich um unzureichende Nahrung und überfüllte, feuchte und ungesunde Aufenthaltsräume handelt, in welchen Pneumonie endemisch aufgetreten ist. Das beste Mittel ist dann Versetzung in gesunde Wohnungen und kräftige Jvost.

512nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fitiriniiso l'nc umoiiic.

Eine primäre ftbrinöse Paeumonie verläuft bei einem er-waelisenen, kräftigen, dnreli Alkoholgenuss nicht depravirten Menschen ert'alirnngsgemäss meist so günstig und oykliseh, dass man nicht gezwungen ist, eine besondere Therapie zu treiben. Man bringe den Kranken, falls es die äusseren Umstände gestatten, in ein ruhiges und geräumiges Zimmer, welches durch ein Nebengemach morgens, mittags und abends zu lüften ist, sorge für gleichmässig warme Zimmerlnft (15⁰R,), erhalte die Zimmerlnft durch Verdampfen von Wasser in Schalen oder durch den S/e^/f'sehen Inhalationsapparat feucht, gebe nur flüssige Kost (Milch, Floisolisuppe, dünnes Ei und Wein) und verschreibe zur Verminderung des durch das Fieber gesteigerten Durstgefühles Citrouenlimonade oder Säuren (Acidum hydrochloricum, A, suit'.. A. nitric, A. phosphoricum ö'O : 200, 2stüudl. 1 Esslöffel u. s. f.).

Ganz anders dagegen muss man sich verhalten, wenn sich individuelle oder primär asthenische Erscheinungen zeigen, also bei Pncu-monien der Kinder, Greise, l'otatoren, Geschwächten U.S.f., oder wenn es sich um eine seeundäre Pneumonic handelt. Man richte hier nicht das Augenmerk auf die localen Veränderungen in den Lungen, sondern halte daran fest, dass die fibrinöse Pneumonie eine Allgemcin-infection ist. bei welcher die grössten Gefahren von Seiten des Hex'zens drohen Wird nun schon der Herzmuskel in Folge des fieberhaften Allgemeinleidens wesentlich in seiner Arbcitstüehtigkeit geschwächt, so kommt im Gegensatz zn anderen fieberhaften Infeetionskrankheiten gerade bei fibrinöser Pneumonie noch hinzu, dass durch den pneu-monischen Process die Anforderungen an die .Herzarbeit gesteigert sind. Demnach spitzt sich vor Allem die therapeutische Aufgabe darauf zu, die Herzkraft ungeschmälert zu erhalten.

Vor Allem mache man vom Alkohol Gebrauch, welcher bei Säuferpneumonic auch noch deshalb angewendet werden muss, weil andernfalls der Ausbruch eines Delirium tremens kaum zu vermeiden sein wird.

Unter den Weinsorten empfehlen sieh als besonders (ükoholreloha Sherry, Portwein, .Marsala, Madeira, aber auch gut allgelagerte Rheinweine (Eanhenthaler, Marko-brunner u. s. i'.), wovon man jo naeli Umstanden ein halbes bis ganzes Weinglas jede Stunde reloht, Auch Champagner ist am l'latz, doch thut man meist gut, das Glas nieht nnmittelhar nach dem Einschenken leeren, sondern die Kohlensäure zmiäelist ver-rauohen ZU lassen, damit eine Aufblähung des Magens vermieden wird, woraus sonst für den Kranken mannigfache Unbequemlichkeiten erwachsen würden. Fügt man zu Champagner oder Weisswein noch Etsstttckohen hinzu , so wirrt die belebende Wirkung wesentlich gesteigert.

Vom Alkohol, selbst in coneentrirter Form, wird in der Praxis meist viel zu wenig (Jebraneh gemacht. Man kann ihn cinstündlieh osslöJlclwcise als Cognac reichen oder in Form einer Mixtur!

Ep, Spirit diluti 30-0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Spirit, rlUnt. SO'O

Aquae fontanae ISO'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aq. fontanoe töO'O

Utixir.A'urant.coni.posif/iJ'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ti.net, aromuticae ö'O

Sirup, simpl. IS'O,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirup, simjd, Iß'O,

MJ)S, lZstilndl, 1 Esalöffel,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MDS. l2stünäl, 1 Esslöffel.

In welcher Form man anch Alkohol verordnen mag, immer muss man darauf gefasst sein, dass man sie bald zu wechseln hat, da die Kranken schnell Widerwillen zn empfinden pflegen, wenn man ihnen keine Abwechslung zu bieten vermag.

Bei asthenischen Zuständen aller Art ist es wichtig, neben der Anwendung von Alkoholicis möglichst schnell, sicher und dauernd

Therapie.

618

eine Herabsetzung der erhöhten Körpertemperatur zu erstreben, vorausgesetzt, dass das Fieber 80deg; C. übersteigt. Es muss dies deshalb geschehen, weil bestehendes Fieber die Gefahr der Herzlähmung bei Asthenie erhöht. Kein Mittel kommt nach eigenen Erfahrungen dem IMienacetin, Antipyrin und Antifebrin gleich. Man verordnet l'henacetin in einer einmaligen Gabe von l'O. Vom Antipyrin darf man fast sicher das erwünschte Ziel erhoffen, wenn man dem Kranken 4^-()(3'0 auf 50 lauwarmen Wassers gelöst mittels kleiner Spritze In den Mastdarm injicirt. Sollte gegen die Regel binnen 2 Stunden noch kein Erfolg eingetreten sein, so hat man noch ein Clysma mit 2^-0 Antipyrin nachfolgen zu lassen. Die Verordnung 2'ü Antipyrin, 1 stündlich in Oblate zu nehmen, bis Entfieberung eingetreten ist, lullten wir für weniger zweckmiissig, da leicht Erbrechen danach eintritt, auch dann, wenn man vielleicht 0quot;0l Opium hat hinzusetzen lassen. Antifebrin gebe man 0'5, 2stün(ll. bis zur Entfiebening.

Den oben erwähnten Iftebermitteln stehen an Zuverlässigkeit in der antifebrilen Wirkung Kairin mul Thallin am nächsten. Man giebt K aIrin zu ü'ö, Istündlieh 1 Pulver, bis sieh dio Körpertemperatur unter ,'i8^ü C. befindet, und reicht es von Neuem, sobald sich die Temperatur wieder über .'!8quot; C. zu erheben beginnt. Sind aber ein-Stilndllch fortlaufende Temperatnrniessnngen für den Kranken ebenso sehr, wie für das ärztliche Personal lästig, so muss ich ausserdem Riegel ganz und gar beistimmen, dass sich Kairin besonders für die Behandlung einer libriniisen Pneumonie nicht eignet und trotz aller Vorsicht hiiulig unangenehme Collapswirkungen entfaltet.

Aohnliehes, wenn auch nicht in so ausgesprochenem Grade, gilt vom Thallin, von welchem man stündlich ()'25 bis zur Entfieberung reicht. Beiden Mitteln eigenthüm-lich sind die unangenehmen Schüttelfröste, welche sich häufig beim Wiederanstieg der Körpertemperatur einstellen.

Chininum hydroch loricum ist kein sicheres Mittel, auch dann nicht, wenn man es zu O'ö alle lö Minuten reicht, bis 204'0 verbraucht sind. Häufig beobachtet man nach den ersten Gaben Erbrechen, welches aber bei fortgesetzter Darreichung aufzuhören pflegt. Gerhardt befürwortet Inhalationen von Chinin, wobei man nur den dritten Theil der innerlich zu verordnenden Menge braucht. Auch kann man das Mittel sub-c utan reichen:

Rp. (!hm, hfulfochhwir.

(Hlßrcrhi. Aq, lt;hgt;stUlat, an. X'O. Mi)8, 1 l'raviis'sehe S/H-ifze su0cntau. doch muss man das Gemisch , in welchem das Chinin als weisser Krysiallbrei niederfallt, zuerst in heisses Wasser stellen, bis sich nach erfolgtem D.irehwärmen Alles wieder gelöst hat und eine klare Flüssigkeit entstanden ist. Ks bleibt auch noch der Weg offen, Chinin als Clysma zu geben (2'0 mit i5 EsslöfYel Stärkemehl und 5 Ess-löffel lauwarmen Wassers zum dünnen Brei angerührt und in den Mastdarm langsam Injicirt).

Acid um salicylic u m undNatrium saücylicuni sind/.war häufig im Stande, in grossen Gaben (5'0lO'O pro dosl) starken Temperatmabfall und frühen F.intritt der Krise herbeizuführen, sollten aber doch wegen ibrerColbips begünstigenden Nebenwirkungen mir mit grosser Vorsicht verordnet werden. Im städtischen Krankenhanse in Berlin Starben auf der ehemaligen inneren Abiheilung von AVr.o- von .'!87 Pneumonikern unter Salicylbeliandlung 84 (ca. 2(5 Procente), und wenn auch die von Hoepner über diese Fälle mitgetheilte Statistik völlig unbrauchbar ist, da sie nicht einmal auf das Lebensalter Hücksielit nimmt, so bleibt das therapeutische Resultat jammervoll und wenig beneidenswerth genug.

Weniger eingreifend, aber nach unserem Erfahrungen noch viel weniger sicher, gestaltet sich die Wirkung des Natrium benzoieum (50100 pro dosi).

Von älteren Aerzten wurden noch, um eine Herabsetzung der Körpertemperatur und Abnahme der Pulsfrequenz zu erzielen, empfohlen Tartarus stiblatUS;

Rp. Tm-t. stlMat. O-l

Solve in l)elt;lt;it. iikI. Althae. lO-O : ISO

Sirnf). sim/gt;l. 20-0.

MUS. 2stüiuU. 1 Ksslöffel.

Uichliorst, Specielle-Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 33

514

Fib ein öse 1'neu mo nie. Therapie.

Veratrin:

Rp. Veratrini o-o:i

OpU O'l

Gummi arabic, q. raquo;. nt, f. pi(.

Nr. X

Conspei-f/e coi't. (Hnuamomi.

DS. Istilndl, 1 Fille, Ms Kratzen im Halse oder Et'hrevheii Hntritt Intojcicationserscheiminffeu.

und Folia Digitalis;

Ep. Tuf. Fol. niffitalis 5'0 : 200. MDS. Üstilndl. 1 Esslöffel.

doch wirken alle diese Mittel nur dadurch antifebril, dass sie die Herakraft herabsetzen und Collaps erzeugen, also Zustände hervorrufen, deren Eintritt man bei der tibrinösen Pneumonic mit Beobt gerade zu verhindern suchen muss.

Gleiches gilt von der Venaese ction, welche bis vor wenigen Jahrzehnten die Behandlung jeder libriniisen Tueumonie einleiten mussle, wenn man sich nicht in den Augen der Welt einer groben Pfiichtveraäumniss schuldig machen wollte. Dietl's Verdienst ist es, zuerst (1849) vorurtheilslrei nachgewiesen zu haben, dass der Aderlass nichts nützt, eher sehadel.

Die antifebrile Wirkung des l'heiuicetiiis, Antipyrins und Anti-febrins ist an und für sich sicher genug', um die erhöhte Körpertemperatur /MX Norm zurückzubringen, so dass man meist der Anwendung von kalten oder kühlen Bädern bei der Behandlung einer flbrinösen Pneumonie überhoben ist. Aber auch schon vor der Entdeckung dieser Mittel hat sich die Kaltwasserbehandlung gerade der fihrinösen Pneumonie nicht viel Freunde erworben. quot;Wir selbst wenden Bäder bei hbrinöser Pneumonie weniger in der Absiebt an, um das Fieber zu bekämpfen, als vielmehr, um zu beleben, und lassen zu dem Zweck, wenn es die Umstände wünsebenswerth machen, morgens und abends ein Bad von 28deg; R. und 10 Minuten Dauer nehmen.

Sind trotz Alkohol und Herabsetzung der Körpertemperatur die asthenischen Erscheinungen noch nicht zum Schwinden gebracht, so verordne man Excitantieu ivergl. Bd. I, pag. 16j.

Zuweilen wird es uotliwendig, gegen einzelne, besonders quälende Symptome zu Felde zu ziehen. Gegen heftigen Hitstenreiz gebe man milde Narootica, z.B.;

Ep. Aq, Amyudal. atuar. lO'O Morphin, hydrochloric. O'l. MUS. lO Tropfen hei llvstenreiz zu nehmen.

Eindet man verbreitete Basseigeräusche und Zeichen von ausgedehntem Bronchialkatiirrh, so mache man von Expcctorantien Anwendung, deren Verordnungswelse Bd. 1, pag. 360 nachzusehen ist. Nicht selten werden die Patienten durch heftiges Seitenstechen gequält, wogegen warme Umschlüge, Eisblase. 10 20 trockene oder blutige Schröpf-köpfe, Blasenpdaster. 610 Blutegel oder auch eine subentane Injection kleiner Morphiumgaben anzuwenden sind:

Rp. Morphin, hf/drochlorici O'ü Glißcfrini

Aq. desHllat. aa. it'O. MDS, '/i I'raraz'sche Spritze suheutun.

Gegen Schlaflosigkeit geben viele Aerzte Narcotica in den üblichen Gaben:

Rp. Morphini hqdrochloric.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ep.

0-015 Saceh. 0'*gt;

MFP. d. f. d. i\gt;. III.

CMoraM hi/drati 3'0 Mncilat/. Salep. Sirup, Ittdt, Idaei aa. HS'O. MDS. Abends zu nehmen.

S. Abends 1 l'vlrer.

Acute interstitiello Pneumonic.

ohquot;)

Paraldehyd in gleicher Gabe oder Sulfonal (2'0), doch möchten wir dringend rathen, mit der Verordnung grösserer (iaben von Narcoticis bei fibrinöser Pneumonie sehr vorsichtig zn sein, da sich leicht unangenehme Collaps- und Erstickungszufalle danach ereignen.

Von anderen als den erwähnten Behandlungsmethoden bei flbriniiser Pneumonio seien noch folgende namentlich gemacht: aj Schwarz will von der Darreichung des Jodkalium, wenn es binnen der ersten 2436 Stunden nach dem Schüttelfroste genommen #9632;wurde, eine coupirende Wirkung gesehen haben. Auch RUM und Nilson sprechen sich über die Jodbehandlting günstig aus, während ich in eigenen Versuchen keine aufmunternden Ergebnisse beobachten konnte, b) Rocksten schreibt der Anwendung der Folia Jaborandi eine coupirende Wirkung ZU und auch v. Jaksch giebt an, dass das Pilo-carpinum hydrochloricum eine Leiikocytose im Blut hervorrufe und dadurch günstige Umstände herbeiführe, c Von manchen Seiten sind (Juecksilberpracparat e (innerlich als Calomel, äusserlich als Einreibungen mit Unguentnm Hydrargyri cinereuin) empfohlen worden, welchen man iintiphlogistische Eigenschaften von Alters her zuschreibt. d) Aether- und Chloro formein a thmungen (26 Male am Tage bis zur beginnenden Narkose) sollen namentlich da am Platze Sein, wo hochgradige Schmerzen und starke Oyanose bestehen.

Wir dürfen es nicht versäumen, an dieser Stelle auf moderne Heilbestrebungen aufmerksam zu machen, über deren praktische Venvcrthung zwar noch mehr Erfahrungen zu sammeln sind, die aber auch schon in ihrer jetzigen Gestalt ein hohes Interesse herausfordern. Wir meinen damit die sogenannte Blutserum t herapie. Dieselbe hängt mit Immunisirungsversuchen zusammen, welche man mit /'h/iw/v/'schen Pneunumiecncoen zunächst an Tliieren ausgeführt hat. Dabei hat es sich ergeben, class, wenn es gelungen ist, Thiere gegen /vww/fr/'sche Pneumoniecoccen immun zu niachcu, in dem Blutserum dieser Thiere Stoffe (Antitoxine) vorhanden sind, welche die Toxine der Pneumoniecoccen unschädlich macheu. Besonders wichtig aber ist die Erfahrung, dass, wenn man das Blutserum solcher immunen Thiere auf andere Thiere überträgt, auch diese gegen die Pneumoniecoccen immun werden. Es lag nun nahe, den Versuch zu wagen, auch bei pueumoniekranken Menschen Blutserum entweder von immunisirteu Thieren oder womöglich von Menschen zu übertragen, welche kurz vorher eine tibrinöse Pneumonie überstanden hatten. G, fif* F. Klemperer führten die ersten derartigen Versuche aus und es haben sicli daran Erfahrungen von Neisscr, Janson und Foa angeschlossen. Man spritzte laquo;las Blutserum bald subeutan ein, bald wurde es den Kranken intravenös (Neuser) beigebracht. Wenn auch nicht in allen Eälleu ein Erfolg eintrat, so wurde doch mehrfach eine vorübergehende Temperaturverminderung und vielfach ein schnelles Herbeiführen der Krisis erreicht. Selbstverständlich gehen diese Versuche zunächst von der Annahme aus, dass die tibrinöse Pneumonie durch die Fraettiei'acheTa Pneumoniecoccen hervorgerufen wird und wir stehen liier vor einer eigentlich speeifischen Therapie.

9. Acute interstitielle Lungenentzündung. Pneumonia interstitialis

acuta.

I.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Die acute interstitielle Lnngeneutzilndnng hat kaum ein anderes als anatomisches Interesse. Sie ist an und für sich selten und aus.scr-dem ist sie der Diagnose während des Lebens nicht zugänglich. Bei voller anatomischer Ausbildung findet man das interlobuläro Bindegewebe eiterig geschmolzen und demnach die einzelnen Lobuli und selbst Infundibula von einander getrennt, so dass das Lungengerüst einer Art von Corrosionspraoparat gleicht. Bald ist die geschilderte Veränderung auf kleine Herde beschränkt, bald dehnt sie sich über einen grösseren Abschnitt der Lunge aus. Der Ausgangspunkt der Erkrankung ist je nach den jedesmaligen Ursachen bald auf der Lungenoberfläche zu suchen, bald hat die Erkrankung am Lungenhilus den Anfang genommen und sich längs des peribronchialcn Lungengewebes auf die interlobulären Bindogewebszüge fortgesetzt, daher der Name Pneumonia dissecans.

II.nbsp; nbsp;Aetlologle. Als Ursachen für eine Pneumonia dissecans sind zunächst tibrinöse und katarrhalische Lungenentzündung anzusehen. Hierbei wird das interstitielle Bindegewebe, welches sich immer bei den genannten Krankheiten von Eund-zellen durchsetzt findet, in zu starke Mitleidenschaft gezogen. Mitunter wird die Krankheit durch infeotiöse Lungenemboli hervorgerufen, welche in ihrer Umgebung eine eiterige Entzündung und Einschmelzung angefacht haben. In manchen Eällen hängt sie mit einer eiterigen Pleuritis zusammen. Rindfleisch betont, dass dabei die Lymph-

33*

Ülftnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Chronische intorstiticlle Pneumoille. Aetiologie.

(jelasae der Lungen die Veimittlnng für die AusUroitnng der Entzündung überneliinen, und dass nmn off schon mit unbewaffnetem Auge die mit Eiter erfüllten und von Eitor-imissen umhüllten Lymphgofässe von der Ohertiäehe der ijimge ans in die Tiefe verfolgen kann. Nach llcrtiim bquot; Prcvosl soll mitunter in Folge von Verletzung oder Erkält nng eine primäre interstitielle Lungenentzündung vorkommen, doch sei dazu noch ein infectioses Moment nothwendig; auch handele es sich immer um geschwiiclite Personen.

III.nbsp; nbsp;Symptome und Diagnose. Die Symptome einer Pneumonia diasecans bleiben entweder hinter dem Grunillciden verborgen, oder es entwickelt sich ein typhnsälmlicher Znstand. Die Patienten werfen schleimig-eiterige, eiterige oder blutige Massen aus; man heirt wegen eoinplicirender Pleuritis Eeibegeräuscbe und lindet anfanglich die physikalischen Zeichen von Infiltration der Lunge, vor Allem Dämpfung, welche späterhin den Erscheinungen von Cavernenbildung Platz machen. Man hat es also zuerst mit dem Zustande von Eiteriniiltration zu thun, welchem Purchlinich und Expectoration des Eiters mit, Höblenbildung folgen. Trotz alledem halten wir eine DiH'erentialdiagnose von Lungen* abscess für uninbglich.

IV.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung kann nur eine rein symptomatische sein.

10. Chronische interstitielle Lungenentzündung und Lungenschrumpfung. Pneumonia interstitialis chronica et Cirrhosis pulmonum.

I.nbsp;Aetiologie. Chronische interstitielle Lungenentzlindung schliesst sich am häufigsten an eine chronische Bronchitis oder Pleuritis an, doch kommen auch flbrinöse und katarrhalische Pneumonie, Lungen-abscess, Lungenbrand, Pneumonokoniose, Lungenschwindsucht, Miliar-tuberculose, Neoplasmen und Echinococcen der Lunge in Betracht. lieber die auf Syphilis beruhenden interstitiellen I iungenveränderungen ist Bd. IV, Abschnitt Syphilis, nachzusehen. Man ersieht also, dass die chronische interstitielle Lungenentzündung meist seeundäror Natur ist.

Eine primäre interstitielle Pneumonie ist selten und kommt noch am ehesten bei Greisen zur Beobachtung. Von manchen Autoren (Heschl, Laveran, Andosheewsky) werden Malaria und Alkoholismus als Ursache angeführt, andere nehmen für gewisse Fälle so zu sagen eine senile Bindegewebswucherung an, wie sie sich auch in vorgerückten Jahren in den Nieren, in der Leber und selbst im Herzmuskel nicht selten entwickelt und wohl meist mit endarteri-itischen Veränderungen in Zusammenhang steht. Von manchen, Autoren übrigens wird das Vorkommen einer primären interstitiellen Lungenentzündung geleugnet.

Man findet die chronische interstitielle Lungenentzündung in jedem Lebensalter. Bei Kindern sind es namentlich Masern und Keuchhusten, welche auf dem Umwege von Bronc.liialkatarrli oder katarrhalischer Pneumonie die Krankheit hervorrufen. Zuweilen erfolgt ihre Entwicklung ziemlieh schnell; beispielsweise genügen mitunter nach Masern wenige AVoehen, um zu einer hochgradigen interstitiellen Pneumonie zu führen.

II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Die chronische interstitielle Pneumonie tritt herdförmig oder diffus auf. Im ersteren Palle bekommt man es mit bindegewebigen Schwielen, Narben oder Knoten zu thun, welche oft ein sehr festes und derbes (lefüge besitzen, mitunter fast knorpelhart sind und beim Einschneiden knirschen. Das

Anatomische Veränderungen.

51,'

Gewebe ist bald, wenn auch nur stellenweise, sehnig-weiss, oder in frischen Fällen röthlich-weiss, bald grau oder durch dicht bei einander liegendes schwarzes Pigment, welches nach Rindfleisch meist von vorausgegangenon Blutextravasaten herrührt, schiefer ig, grün-schwarz oder blauschwarz gefärbt, woher auch der Name schieferige Induration oder schieferige Narbe, Bei der diffusen interstitiellen Pneumonie fällt die Verbreiterung des interstitiellen Bindegewebes auf, welches sich in Gestalt von weissen, grauen oder schwarz-gesprenkelten Streifen leicht zwischen den Lungcnlobulis erkennen liisst. Die Lungenalveolen sind dazwischen theilweise xmtergegangen und durch luftleeres Bindegewebe ersetzt.

Häufig genug bestehen herdförmige und diffuse interstitielle Lungenentzündung neben einander und gehen beide vielfach all-mälig in einander über.

Tritt Schrumpfung in diesem Bindegewebe ein, so bekommt die Lunge bei peripher gelegenen Krankheitsherden eine unebene und höckerige Oberfläche, so dass in Erinnerung an das ähnliche Aussehen bei Cirrhose der Leber oder Nieren der Name Lungen-cirrbose nicht unpassend dafür gewählt ist, wenn auch Cirrhose eigentlich die Bezeichnung einer Farbe (quot;-uppo?, blond). Je mehr die Schrumpfung des neugcbildeten Bindegewebes um sich greift, um so mehr tritt eine Verkleinerung des Lungenvohimens ein, und gerade diese ist es, welche den Zustand der Erkennung während des Lebens zugänglich macht.

üa die chronische interstitielle Lungenentzündung gewöhnlicii einen seeundären Zustand darstellt, so werden meist noch andere Veränderungen, nämlich die primären oder Grundkrankheiten, an den Respirationsorganen nachweisbar sein. Sebr oft findet man die Pleuren mehr oder minder stark verdickt, doch muss man wissen. dass auch in den seltenen Fällen von primärer Lungencirrbose pleuritische Verdickungen und Verwachsungen nachträglich hinzugekommen sein können. In anderen Fällen beobachtet man in den Bronchien die Schleimhaut in einem chronischen Entzündungszustand und die Bronchien selbst vielleicht stellenweise erweitert, freilich kann die Bronchiectasie auch seeundär in dem netzartigen Gewebe tiicils durch Zug bei der Schrumpfung, theils dadurch entstanden sein, dass die Luft bei der Athmung sehr ungleich vertheilt wird, wenn ein Theil des respirirenden Lungengewebes untergegangen ist, so dass einzelne Bronchien durch Luf'tüberladung Ausweitungen erfahren. Bei Lungenabscess, Lungenbrand, käsigen Herden, tuber-culösen Cavemen, Neoplasmen und Echinococcen führt interstitielle Lungenentzündung zur Bildung einer derben, bindegewebigen Kapsel, welche das gesunde Gewebe gewissermaassen zu schützen versucht. Ist endlich Pneumonokoniose Grund der Veränderungen, so wird man die Lungen je nach Art des oingeathmeten Staubes mit Pigment überfüllt finden, bald mit Kohlen-, bald mit Eisen-, bald mit Ultramarinstaub u. s. f.

Die mikroskopischen Veränderungen in den Lungen stimmen wohl immer darin überein, dass das interlobuläro Bindegewebe der Lungen an Umfang zugenommen hat, und dass die Alveoliirräume theils untergegangen sind, theils eingeengt erscheinen, jedoch muss man sich nach den bis jetzt vorliegenden genaueren Special-Untersuchungen vorstellen, dass die Veränderungen einen verschiedenen Ausgangspunkt haben können. Es mögen hier einige wenige Andeutungen Platz linden.

518nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Chronische intcrstiüelle I'iioumonie.

Ein Uebergaiijs von tibrinösor l'ncmnonie in dironische interstitiello Lungenont-zünduug wurde von v. Bulil mit Unreolit in Abrede gestellt; heute darf es wohl alraquo; gesichert betrachtet werden, dass derselbe keineswegs selten vorkommt. MarchanJ, welcher neuerdings einige Fälle genau untersuchte, legt das Hauptgewicht darauf, dass sich zunächst in den Alveolarriiumen selbst junges Bindegewebe bildet, und dass die intcrstitielle Bindegewebswncherung gewissermaassen erst in zweiter Linie in's Gewicht fällt. Das intraalveoläre junge Bindegewebe wird durch neugehildete Gefässc vascularisirt, welchfr von den Capiliaren der Alveolarwände in das Keimgewebe eindringen. Aehnlich spricht sich Marehtafavo aus, welcher auch in den feinen Bronchialästen Bindegewebswucherung beobachtete, stellenweise nach Art von Polypen. Nach Ribberl nimmt überhaupt die Bindegewebswucherung in den feinsten Bronchien ihren Anfang und dringt erst von hier in die Alveolarräume vor. Hohes Alter, schon früher überstandene l'neumonie und nach Einigen auch Erkältung zur Zeit einer bestehenden librinöscn Pneumonic sollen den Tcbergarig in Lungenschrumpfung begünstigen, v, Kogerer amp; Nothnagel haben Aehnlichcs auch bei Bronohostenose in Folge von Aortenaneurysraa entstehen gesehen, wie sie meinen, begünstigt durch Neigung der pneumonisch afficirten Lunge zu Collaps (V).

Bei chronischer Bronchitis und Bronchopneumonie sind wahrscheinlich die Lymph-gefässe dafür verantwortlich zu machen, dass Entzünduugserreger zum interlobulären Bindegewebe Zugang finden, um auch hier in schleiebender Weise entzündliche Vorgänge anzuregen.

Noch innigere Beziehungen bestehen zwischen den Lymphgefässen der Plouren und des interlobulären Bindegewebes in den Lungen, daher kein Wunder, wenn häufig Pleuritis zu interstitieller Lungenentzündung führt. Die Angabo von Stokes^ dass auf letztere um so eher zu rechnen sei, je acuter und heftiger eine Brustfellentzündung verlaufen ist, wird durch die Erfahrung nicht bestätigt, im Gegentheil! es führen meist chronische und sohleichend verlaufende l'leuritiden zu besonders hochgradigen inter-stitiellen Veränderungen.

Bei Pneumouokoniose scheint es weniger die Reizung dureh den eingeathmeten Staub zu sein, welcher theils frei in das intcrstitielle Bindegewebe längs der Lymphbahnen abgelagert wird, theils in dasselbe durch amöboide Zellen (Staubzellen) von den Alveolen aus hineingetragen wird und liier in Zellen eingeschlossen liegen bleibt, als vielmehr der begleitende chronische Bronehialkatarrh, welcher zu interstitieller Lungenentzündung führt.

III. Symptome. Eine ohronisclie interstitielle Pneumonie kann nicht anders erkannt werden, als wenn ihre Folge, niimlieli Ver-kleinernng des Lungenvolumens (Lungcnschrumpt'nng), eingetreten ist. Es ergiebt sich daraus, dass der Anfang der Entzündung oder eine geringe Ausbildung derselben unerkannt bleibt, was um so eher geschehen wird, als benachbarte Lungenahschnitte durch vicariirendes Emphysem dahin streben, Raum und Function derjenigen Lungcn-theile zu übernehmen, welche in Folge der Erkrankung von der Athmung ausgeschlossen wurden.

Zeichen A'on Lungonschrnmpfung können circumscript oder einseitig auftreten. Unter den circumscripten Schrumpfungen sind diejenigen die häufigsten, welche sich in der Fossa supra- und infra-elaviciilaris oder in der Fossa supraspinata im Anschlüsse an tuber-culöse Veränderungen in den Lungenspitzen entwickeln, unter den einseitig-totalen wird man denjenigen am häufigsten begegnen, welche Folgen einer umfangreichen Pleuritis sind.

Bei der Inspection findet man im Bereich des Erkrankungsherdes den Thorax eingesunken. Hat die Schrumpfung die ganze Lunge in Mitleidenschaft gezogen, so ist die gesammte Thoraxseite in ibrem Umfange verändert und es besteht auf ihr lietractio thoracis.

Der Thorax erscheint enger und zeigt schmalere Intercostal-räume als auf der gesunden Seite; die Brustwarze ist der Medianlinie näher gerückt; der grosse Brustmuskel ist weniger stark entwickelt; die Schulter steht auf der kranken Seite niedriger als auf

Symptoino.

519

tier gesxxnden. Von hinten betrachtet, bildet die Wirbelsäule meist einen convexen Bogen nach der gesunden Seite und das Schulterblatt hebt sich, wie schon Stakes richtig bemerkt hat, mit seinem unteren Winkel von der Thoraxwand ab.

Fordert man die Kranken auf, tiefe Athmungsbewegungen zu machen, so bleibt der Thorax auf der erkrankten Seite zurück und nimmt zuweilen fast gar keinen Antheil.

Sehr in die Augen fallend sind mitunter abnorme Pulsationen. 1st in Folge von Schrumpfung der vordere mediane linke Lungenrand stark nach auswärts zurückgezogen, so findet man die Herzbewegungen auffällig deutlich und verbreitert, weil das Herz mit einer ungewöhnlich grossen Vorderfliiche unmittelbar der Brustwand anliegt. Hat die Schrumpfung eine Abnahme, namentlich des Höhendurchmessers der linken Lunge bedingt, so kommt die sichtbar pulsirende Herzspitze bereits im vierten linken Intercostalraum zu liegen, mitunter noch höher. Nicht selten ist sie zugleich seitlich dislocirt, so dass man sie bis in die mittlere Axillarlinie anschlagen sieht, was auf eine Volumensverkleinerung der linken Lunge im queren Durchmesser zu beziehen ist. In letzterem Falle macht sich nicht selten eine systolischo Vorwölbung im zweiten linken Intercostalraum bemerkbar, an welche sich bei der Diastole eine schwache kurze und mehr diffuse Erschütterung anschliesst. Es entspricht dieselbe der systolischen Filllung der Pulinonalarterie und der unter oft gesteigerter Kraft erfolgenden diastolischon Entfaltung der Semi-lunarklappen der genannten Arterie. Aber wie Traube treffend hervorgehoben hat, halten sich diese Erscheinungen nicht dicht an den linken Sternalrand, den normalen Standort des Pulmonalarterien-anfanges, sondern sind von demselben um 48 Cm. entfernt, also besteht auch Dislocation der Pulmonalarterie.

Bei rechtsseitiger totalen Sohrumpfung ist der Spitzenstoss des Herzena mitunter gar nicht zu sehen, weil die vicariirend emphysematttse linke Lunge die Herzspitze weit überdeckt. Zuweilen wird das Herz so stark in den rechten Brustraum hineingezogen, dass man Herzhewegungen im vierten rechten Intercostal räum rechts vom Sternum wahrzunehmen vermag.

Durch die Palpation gelingt es leicht, die Ergebnisse der Inspection zu bestätigen. Man kann sich ohne Mühe von dem geringeren Umfange der Brustmuskeln, von der Enge der Intercostalräume und von der schwächeren Betheiligung der eingesunkenen Thoraxstelle an den Athmungsbewegungen überzeugen. Durch Messung mit dem Centimetermaass erhält man einen numerischen Werth für die Retraction. In dem Beispiele von totaler rechtsseitigen Schrumpfung, dessen Cyrtometercurve wir in umstehender Figur wiedergegeben haben, beträgt die Differenz 3 Cm. zwischen links und rechts, oder eigentlich in Berücksichtigung, dass die rechte Thoraxseite bis zu '1 Cm. umfangreicher zu sein pflegt als die linke, 5 Cm., doch wird dieser Werth mitunter noch um einige Centimeter übersehritten. Die Cyrtometercurve (vergl. Fig. 188) pflegt die Thoraxretraction besonders deutlich zum Vorschein kommen zu lassen. Die pneumato-metrischen Werthe, ebenso die vitale Lungencapaeität fallen gering aus, um so geringer, je ausgedehnter eine interstitielle Pneu-inonie ist und je mehr die Lungen durch pleuritische Verwachsungen in ihrer Ausdehnungsfähigkeit behindert werden.

520nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;t'hronisclio interstitielle Pucumonie.

Die Erscheinungen des Stimm fr em it us gestalten sich verschieden. Sind in Folge von interstitieller Pneumonie grössere Alveolen-coraplexe luftleer geworden, führen aber in das luftleere Gebiet durchgängige gröbere Bronchien hinein, so hat man einen verstärkten Stimmfremitus zu erwarten, namentlich wenn noch Bron-chiectasen oder andere Cavernenbildungon hinzukommen. Selbstverständlich kann dies aber nur dann der Fall sein, wenn nicht Secret die Bronchialwege verstopft hat. Sind aber auch die Bronchien durch den interstitiellen Process verengt oder zur Obliteration gebracht, so kann der Stimnifremitus abgeschwächt oder aufgehoben sein.

Eine hervorragende Bolle spielt häufig die Palpation, um diejenigen Veränderungen am Herzen aufzufinden, auf welche im Vorausgehenden hingewiesen wurde, denn oft kommt der in die

Fig. 188.

Cyrtometorcttrve bei teohtssetttget Tbora-xpotpuctton in Folgt', von Plouvltis

hl f/ri' Hiiltn (1i\r fünften Rippfnknnrpel, Die iiunktirte LinH' links ^iebt den KaumuntiTBchied an. ^l ^ nat. Griisse. (Eigene Jtcobiiclitung.)

intorcostalmusculatur tief eingedrückte Finger noch da zum Ziel, wo für das Auge nichts Abnormes zu bestehen scheint. Vor Allem gilt dies für jene den Semilunarklappen der Pulmonalarterie zukommende diastolische Erschütterung, welche man bei der Palpation als kurzen, klappenden und mit dem Spitzenstosse alternirenden Schlag fühlt.

Bei der Percussion kommen Dämpfung, Verschiebung der Lungengrenzen und Immobilität der Lungenränder in Betracht.

Dämpfung ist theils auf den fehlenden oder abnorm geringen Luftgehalt in den Erkrankungsherden, theils auf die Verengerung von Intercostal räumen zu schieben. Scbliessen die Herde Höhlen ein, so können sich zu dem gedämpften Percnssionsschalle tympa-nitischer oder metallisclier Schall. Schallhöhenwechsel und andere

Symptome.

531

Cavernensymptome hinzugesellen. Ausser auf Dämpfung achte man bei der Percussion noch auf das Gefühl des vermehrten Widerstandes.

Hat die Höhenausdehnung der Lunge abgenommen, so findet man den Stand der erkrankten Lungenspitze niedriger als denjenigen der gesunden. E, Seite hat mit Hecht auf dieses Zeichen als auf ein ausserordentlich wichtiges Symptom bei beginnender Lungenschwindsucht hingewiesen. In Fällen, in welchen sich die Schrumpfung nicht allein auf die Spitze beschränkt, sondern total ist, rückt auch der untere Lungenrand nach oben. Dadurch kommt eventuell rechts die obere Lebergrenze ungewöhnlich hoch zu stellen (normaler Anfang der absoluten (kleinen) Leberdämpfung in rechter Mamillar-linie zwischen sechster bis siebenter Hippe), oder linkerseits gewinnt der Tra?e//e'scho halbmondförmige Raum eine abnorme Höhe (normale obere Grenze dicht unter dem Spitzenstosse des Herzens, also dicht unter der sechsten linken Rippe). Da ausserdem meist pleuritische Verwachsungen bestehen, so Bleiben respiratorische Verschiebungen der Lungenränder aus oder sie fallen sehr gering aus.

Bei linksseitiger LungensolU'ampfung stellt sich, wie Traute gezeigt hat, nicht selten links vom Sternalramie im Bereiche des zweiten bis vierten Eippenknorpels eine Zone lauten [/iingenschalles ein, welche dadurch entstellt, dasa die rechte Lunge einem vicariirenden Emphysem verfallen ist und sich mit ihrem vorderen medianen Bande stark nach links geschoben hat.

Wir wollen nicht vorsäumen, darauf hinzuweisen, dass bei herdförmiger oder hei nur auf einen Lungenlappen beschränkter Schrumpfung durch vicariirendes Emphysem der übrigen Lunge, welches man an dem abnorm tiefen, lauten und zuweilen leicht tympamtischen Percussionsschall und an dem leisen Athmungsgoräuseh zu erkennen vermag, die Lungenverkleinerung oft viel geringer erscheint, als sie in Wirklichkeit ist.

D'w Zeichen der Auscultation richten sich nach den jedesmaligen anatomischen Verhältnissen. lieber luftleeren Schwielen, in welchen Bronchien und Alveolen zum Verschluss gekommen sind, wird man gar kein Athmungsgeräusch vernehmen. Sind die Bronchien frei geblieben, so kann bronchiales Athmungsgeräusch hörbar sein. Schliesst das Bindegewebe Hohlräume ein, so kommen je nachdem klingende oder metallisch klingende Rasselgeräusche, metallisches Athmen und metallische Bronehophonie zum Vorschein, Es lässt sich liier wie auch sonst nirgends sehematisiren; man muss über die Genese und physikalische Bedeutung der Erscheinungen aufgeklärt sein, nur dann wird man sich vor groben Irrthümern zu bewahren wissen.

* yilrgensen giebt an, ziemlich regelnlässig cirrhotisches Knacken bei Lungensehrumpfunp gehört zu haben. Er beschreibt es als mittelfeiu, nur auf der Höhe der Inspiration vernehmbar, über weite Flächen verbreitet, nicht veränderlich durch Hustenstösse, ein Mittelding zwischen Knisterrasseln und pleuritischem Beiben, walir-scheinlich in katarrhalisch erkrankten Bronchien entstehend, welche mitten iu luftleerem Lungenparencbym gelegen sind.

Eine gewisse Bedeutung kommt der Auscultation des Herzens zu, denn entsprechend dem fühlbaren, oft auch sichtbaren Semilunar-klappenschlusse der Bulmonalarterie findet man fast immer den zweiten (diastolischen) Ton über der Bulmonalarterie verstärkt.

Da es sich um Verlust von athmendem Parenchym, ausserdem aber um Behinderung in der Bewegungsfähigkeit der Lungen handelt, so werden sich bei Kranken mit Lungenschrnmpfung leicht Zustände

022 lt;'hroii. interstitiülle Pueumonie. Diiignose. I'roguoso. Therapie,

von Athmungsinsufficient einstellen, welche amp;ich durch frequente Athmung und durch das Gefühl von Lufthunger und Cyanose ver-i'athen. Vielleicht, dass in Folge von vicariirendem Emphysem diese Beschwerden in Körpernihe nur gering ausfallen, bei körperlicher oder psychischer Erregung aber werden sie sich um so sicherer einstellen.

Es entfaltet aber die Lungenschrumpfung, wie leicht ersichtlich, noch gewisse Rück Wirkungen auf das Herz, denn wenn ein mehr oder minder grosser Thoil von Lungencapillaren zu (jrunde gegangen ist. .so rauss der Blutdruck im Gebiete der Pulmonalarterie wachsen, d. h. der rechte Herzmuskel dilatirt und hypertrophirt. Ist doch auch die vorhin erwähnte Vorstiirkung des zweiten (dia-stolischcn) Pulmoualtones nichts Anderes als ein Zeichen dafür, dass der rechte Herzmuskel unter gesteigertem Kraftaufwande arbeitet.

Hieraus aber können sehr schwere Schädigungen hervorgehen, denn wenn der Herzmuskel mit seiner Arbeitskraft versagt, so sind Stauungserscheinungen die unausbleibliche Folge. Dieselben sind gerade bei Lungenschrumpfung um so eher zu erwarten, als die dem rechten Hetzen zugeiuuthetc Mehrarbeit ungewöhnlich gross ist. Nicht nur, dass der Untergang von Lungencapillaren die Arbeits-ansprilcbe erhöht, es kommt noch die geringe Entfaltbarkeit und gehemmte Beweglichkeit der Langen hinzu, welche auf die Blutbewegung in der Pulmonalarterie von ganz ausserordentlich hoher Bedeutung sind.

Wir unterlassen es hier, dem Leser von Neuem das qualvolle Bild vorzuführen, unter welchem Stauungserscheinungen auftreten, und verweisen auf vorausgehende Schilderungen.

IV.nbsp; Diagnose. Dass eine chronische interstitielle Pneutnonie uu-erkannt bleibt, so lang keine beträchtliche Abnahme des Lungen-volumens durch sie veranlasst wird, ist bereits früher hervorgehoben worden. Die Erkennung von Lungenschrumpfung ist leicht, wenn man sieh nicht an ein einzelnes Symptom, sondern an ein Ensemble von Symptomen hält. Unter den Einzelsymptomen kann man nur einer partiellen oder totalen Retraction des Thorax einen pathognomonischen Werth zuerkennen, während .Immobilität der Lungenränder, Hochstand der Leber, Versohiehung des Herzens u. s. f. auch durch andere Zustände als Lungenschrumpfung hervorgerufen sein können,' beispielsweise durch einfache Pleuritis, Meteorismus u. s. f.

V.nbsp; Prognose. Die Prognose lässt sich nur schwer von allgemeinen Gesichtspunkten aus besprechen. Je ausgebreiteter die Erkrankung besteht, um so ernster ist sie. Auch vorhandene Fehler am Klappenapparat und Herzmuskel verschlechtem die Prognose, denn sie bringen die Gefahr, dass die Herzkraft sehr frühzeitig erlahmt. Es hängt die Prognose ausserdetn von dem Gfundleiden ah.

VI.nbsp; Therapie. Man ist nicht im Stande, die Producte des chronischen Entzündungsprocesses rückgängig zu machen, und muss sich demnach vorwiegend auf allgemeine therapeutische Vorschriften beschränken. Matt hüte den Kranken vor körperlichen

Lungenabscess. Aetiologie.

523

und geistigen Aufregungen, schreibe eine leichte, aber kräftige Kost vor und suche alle Dinge von ihm fernzuhalten, welche an Lungen und Herz besondere Ansprüche erheben.

In vielen Fällen empfiehlt sich eine rationelle Lungengymnastik. Man lässt die Kranken mehrmals am Tage tiefe Athmungszüge ausführen, mit stark erhobenem Arm auf derjenigen Seite, welcher der kranken Thoraxseite entspricht, und mit seitlichem Ueberbiegen nach der gesunden Seite. Auf diese Weise zwingt man die erkrankte Seite, sich energischer an den Athmungsbewe-gungen zu betheiligen als durch die vielfach empfohlene Anwendung von verdichteter und verdünnter Luft, welche sich begreiflicherweise auf beide Lungen vertheilt und, wenn sie in der einen Lunge luftleere und von der Luftaufnahme dauei'nd ausgeschaltete Abschnitte trifft, an den lufthaltigen die Entwicklung von Blähung und Emphysem begünstigt. Einathmungen an pneumatischen Apparaten hätten nach unserem Dafürhalten nur dann Sinn, wenn man durch Gurten und Bandagen während der Einathmnng die gesunde Thoraxseite und Lunge in ihren Athraungsbewegungcn beschränkt und dadurch die erkrankte zu grösseron respiratorischen Anstrengungen zwingt.

11. Lungenabscess. Abscessus pulmonum.

I. Aetiologie. Lungenabscess führt unter einem meist acut verlaufenden Eiterungsprncesse zur Zerstörung von Lungengewebe. Es sind dabei zweifellos bestimmte niedere Organismen im Spiel, welchen eitererregende Eigenschaften zukomnien. Jedoch kommen, soweit die bisherigen spärlichen Erfahrungen reichen, verschiedene Spaltpilze in Frage.

Besondors scheint dem S t apky 1 ocoecu s pyogenes aureus eine ursächliche Bedeutung ZQisafaUen, welchen Fefvay während der Bildung eines ijungenabsceases sogar im Blute nacliKuweisen vermochte. Cohn gewann in einem Fallo von Laingenabscess so reichlich ./7-/(v//(VWiv-'sche l'ncninoniecoocon aus ausgolmstetcn liiingenfetzen, dass er diese als Eitererreger in der Lunge annehmen zu müssen meinte. Charrin 6* Ducampe wiesen in abjekapsalten Abscessen der Lunge Streptococcus pyogenes und Bacterium coli commune im Eiter nach.

Die Krankheit ist selten. Seitdem man aber in neuerer Zeit, namentlich durch Traubc's und Leyderis Untersuchungen, die Diagnose leichter und sicherer zu stellen gelernt hat, steht zu erwarten, dass sich die Zahl zuverlässiger Beobachtungen mehren wird.

Am häufigsten kommt Lungenabscess erfahrungsgemäss bei Männern im mittleren Lebensalter vor.

Als Ursache für Lungenabscess ist zunächst fibrinöse Pneu-monie anzuführen.

Ei'falirungsgcrnäss geht fibrinöse Pneumonie namentlich dann in Lungenabscess über, wenn sie heruntergekommene Personen oder Säufer befällt, wenn sie sehr ausgedehnt ist, im oberen Lungenlappen sitzt und mit Lungenblutungen verbunden ist. Auch bei empbysematösen und indurirten Lungen zeigt eine hinzutretende fibrinöse Entzündung Neigung, in Abscess Überzugehen (Leyden).

Zuweilen führt auch katarrhalische Lungenentzündung zur Bildung von Lungenabscess.

524

Lungenabsccss. Anatomisclie Veriinderiinguii.

Embolieen in die Lungonarterie mit consecutiven embo-lischen Lungenabscessen kommen niclit selten vor, wobei am häufigsten pnerperale Erkrankungen, pyaemische Processe überhaupt und andere Infeetionskrankheiten, z. B, Al)dominaltyphus, den Ausgangspunkt des Leidens bilden. Aber nicht jeder Embolus hat Abseess-bildung im Getblge. Dazu gehört, dass ihm infectiöse (Entzündung erregende) Eigenschaften zukommen, andernfalls bilden sieh nur die mechanischen Kreislaufstörungen eines keilförmigen haemorrhagischen Infarctes aus. Aus diesem Grunde kommt es nur selten im Gefolge eines haemorrhagischen Infarctes der Herzklappenkrankon zur Bildung von Lungenabscess.

Verletzungen der Lunge, toxische Heize und Fremdkörper in den Bronchien sind als eine weitere Ursache für Lungenabscess anzusehen,

Wingc beispielsweise beschrieb eine Beobachtung von Lungenabscess bei einem 2'/Jährigen Kinde, welcher nach dem Verschlucken von Lange entstanden war. Fremdkörper bleiben mitunter Monate lang im Bronchus liegen, ehe die ersten Zeichen von Lungenabscess zum Vorschein kommen.

Gar nicht selten schliesst sich Lungenabscess an Schluckpneumouie an, kommt daher bei Schwerkranken, bei Personen, welche an heftigem Erbrechen leiden, bei Verengerungen der Speiseröhre und Bulbäflfthmung der Schlingorgaiie vor.

/raquo;/// hat den Nachweis ZU führen versucht, dass es spontane Fälle von Lungenahscess gähe, doch müssen wir diese Ansicht zum Mindesten als unbewiesen bezeichnen.

Unter den bisher besprochenen aetiologisehen Verhältnissen hat der Lungen abscess Neigung zu acutera Verlauf. Aber Traube und namentlich Leyden haben gezeigt, dass es auch chronische Lungonabscesse giebt. Diese stellen einen chronischen lllceratiousproeess der Lunge dar, welcher von Zeit zu Zeit aenten Charakter annimmt und exaeerhirt,

II. Anatomische Veränderungen. Bei acutem 1 lungenabscess trifft man innerball) der Lungen einen Hohlraum an, welcher mit Eiter erfüllt ist. Die Grosse der Höhle schwankt von dem Umfange einer Erbse bis zu demjenigen eines grossen Apfels. Zuweilen wird ein ganzer Lungenlappen von der Abscesshöhle eingenommen. In einer neuerdings von Beatti beschriebenen Beobachtung, welche sich an eine fibrinüse Pneumonie angeschlossen hatte, war fast die ganze rechte Lunge durch Abscedirung zu Grunde gegangen. Die Gestalt der Höhle ist bald unregclmässig kugelig, bald vielfach ausgebuchtet und mehrkammerig. Ihre Innenfläche erseheint uneben, zerrissen und zottig und zeigt stellenweise, mitunter auch überall einen gelbgriinen, grauen oder semmelbraunen Eiterbeschlag. Fast immer ist sie von einer Bindegewebskapsel umgeben, welche in Folge von interstitieller Pneumonie rings um den Eiterherd entstanden ist und durch Schrumpfung und Granulationsbildung auf ihrer Innenfläche eine Ausheilung ermöglicht. Mitunter besitzt der Inhalt der Höhle üblen Geruch, welcher jedoch oft nur eine Leichenerscheinung ist. Man hat sich unter solchen Umständen vor Verwechslung mit Lungenbrand zu hüten.

Am häufigsten kommt Lungenabscess im oberen Lappen der Lungen vor. Mitunter bestehen mehrere Herde, namentlich bei embo-

Symptome.

52!quot;)

lisohem Ursjrrunge. Abscesse der letzteren Art pflegen an der Lungen-periphorie zu sitzen.

III. Symptome. Unter allen Symptomen eines aenten Lungcn-abscesses kommt der Hesehaffenheit des Auswurfes beiweitem dor grösste Worth zu , denn nur durch ihn ist üherhaupt eine Er-konnung des Leidens möglich. Der Auswurf ist eiterig und enthält fast ausnahmlos mit unbewaffnetem Auge siclithare liUngonparen-i'hymfetzen (Traube, Leydcu).

Die Menge des Aviswurfes pflegt nicht unbedeutend zu sein ; Tagesmengen quot;von öOO Ccm. kommen nicht selten vor, aber sie steigen auch bis 1000 Ccm. an. Der Auswurf besitzt meist einen faden, nmlterigen, zuweilen buttermilchähnlichen Geruch. Stockt die Expectoration, so kann sich ein fauler Geruch einstellen, welcher wieder schwindet, wenn die Passago frei geworden ist und der Auswurf von Neuem in grösserer Masse ausgehustet wird. Kommt dagegen die Expectoration nicht in den Gang, so greift leicht eine puti'idc Zersetzung des Eiters um sich und geht Lungenabscess in [Jungenbrand über. Jn den typischen Fällen gleicht der Auswurf in Aussehen und Consistcnz vollkommen gutem Abscessoiter. Er stellt eine homogene, grün liehe, undurchsichtige Flüssigkeit dar, von rahmiger Consistcnz und alkalischer lleaction. Bei längcrem Stehen sondert sich dieselbe in eine untere körnige sedimentartige (vorwiegend Eiterkörperohen) und in eine obere seröse Schicht. Bei sehr reieh-liehcr Expectoration kann noch als oberste Schicht eine Schaumlage hinzukommen. In manchen Füllen bekommt der Auswurf wegen seines sehr reichen Gehaltes an Blutpigniontkrystallen für mehr oder minder lange Zeit eine semmelbraune Farbe. Zuweilen freilich ist er sparsam, schleimig-eiterig, klumpig und äusserlich dem Auswurfe ähnlich, welchen man bei Lungenschwindsüchtigen zu beobachten pflegt.

Aussei- der eiterigen Beschaffenheit ist aber im Auswurfe vor Allem wichtig das Vorkommen von makroskopischen Parenchymfetzen der Lungen. Dieselben stellen gelbliche, gelblich-graue oder grünlich-graue und ranchfarbene Kleckse und Flecken im Auswurf dar, welche sich, in Wasser geschüttelt, zu einem zottigen, zerschlitzten, flottirenden Lappen auflösen. Sie treten mitunter in erstaunlicher Zahl und Grosso auf, wobei sie von dem Umfange eines kleinen Pünktchens bis 3-6 Cm. Durohmesser anwachsen können (Traube, Ley de ii, Salkoivski).

Bei mikroskopischer Untersuchung des Auswurfes iimlot man die Lungenparenohymfetzen aus dem elastischen Pasergerttste der Lungenalveolen bestellend, untermischt mit. zellifiieu und krystallinischen Gebilden und Spaltpilzen. Aussei' Schleim-, Eiterkiirperelien und abgostossenen Alvecilarepithelien beobachtet man im Auswurf Fettkrystalle, aber niemals die bekannton langen und geschwungenen Margarin-säiirenadeln, sondern Drusen mit strahligem oder büsehelformig-nadeligcm (jei'iige. Auch gelbbraune oder braunrothe Pigineutschollen kommen vor. Vor Allem charakteristisch ist aber das reichliche Auftreten von Haomatoidinkrystalleii, Bald stellen dieselben ausgebildete Tafeln, bald Büschel dar, letztere nach einer oder nach mehreren Richtungen ausstrahlend und liiiuilg Pigmenttafeln in ihre Mitte fassend. (Vergl. Fig. l.'J9.) Von untergeordneter Bedeutung ist das Vorkommen von schwarzem Lungeiipigmcnt. Wir haben endlich noch Spaltpilze zu erwähnen; welche meist von rundlicher Form und gleicher (iriisse sind und haufenweise neben einander liegen.

526

liimscnabscens.

Auch bei chrouischem Luugenabscess treten im Auswurf Parenohytnfetzen auf. Dieselben sind meist schwarz pigmentirt, lassen aber selten eine alveoläre Structur erkennen, sondern bestehen meist aus derb-faserigem narbigen Gewebe, so dass sie ihre Abkunft aus einer schieferigen Lungennarbe verrathen, und enthalten ausser oft verfetteten Schleim-, Eiter-körperchen und Alveolarepithelien noch Cholcstearintafeln (vcrg-l. Fig. 140), welche vielleicht für die Diagnose eines chronischen Lungenabsccsses einige Bedentung haben (Leyden amp; Tölken),

Die Kxpectoration erfolgt bei Luugenabscess mitunter gussweise und maulvoll. Der Patient liegt meist auf der kranken Seite, damit sieh das Secret längere Zeit in der Abscesshöble anstauen

Fig. 189.

AttSWtlVf bamp;i LtingOnabsOOSS. Naoh Leyden. j

kann, ehe es die Schleimhaut des einmündenden Bronchus erreicht und Hustenbewegungen auslöst.

Physikalisch lassen sich am Thorax Zeichen eines Hohlraumes nachweisen, wenn der Herd genügend oberflächlich und die Höhle ausreichend gross ist. Dieselben äussern sich, wie bekannt, in einem gedämpft-tympanitischen oder in einem metallischen Percussions-schall, je nachdem die Höhle mit eiterigem Secret oder Luft erfüllt ist, in IVmtric/i'schem Schallliöhenwechscl, Wi'ntrt'cA'sdheta unterbrochenen Schallhöhenwechsel, in Cer/ian/t'schem Schallhöhemvechsel. in Geräusch des gesprungenen Topfes, bronchialem oder metallischem Athmungsgeränsch, in klingenden (consonirenden) oder metallisch klingenden Rasselgeräuschen n. s. f. (vergl. Bd. 1, pag. ilflo).

Symptome.

iraquo;irlt;

Oft besteht remittirendes oder hektisehes Fieber. Audi Schweisse und Schüttelfröste können auftreten, letztere wohl in Folge von Resorption infectiöser Bestandtheile des Lungeneiters. Es erfolgt in der Regel schnelle Abmagerung.

Die klinische Entwicklung einesLungen abscesses schwankt begreiflicherweise im Detail nach den jedesmaligen Ursachen. Kommt Lungenabscess im Anschluss an eine tibrinöse Pneumonie zur Ausbildung, so zieht sieh gewöhnlich die Krise der letzteren ungewöhnlich lang hin (über den 14ten Krankheitstag). Oft erfolgt sie unvollständig. Bald tritt von Neuem Fieber ein, die Patienten klagen über Athmungs-beschwerden und Stiche in der Brust und erst plötzlich auftretender

Fig. 140.

Auswurf boi chponiachetn LuiigontibscQss, olamp;stiaoho Jfosorji und Choleatoamp;rintafeln

nuilinltt'nd. Noch LpyHen.

Eitererguss durch Expectoration bringt Erleichterung. Man wird schon verdacht schöpfen müssen, wenn man es mit geschwächten und dem Tranke ergebenen Personen oder mit einer Pneumonie von sehr grosser Ausdehnung oder mit einem haemorrhagisch gefärbten Auswurfe zu thun bekommt. Auch bat Traube darauf hingewiesen, dass mitunter für einen bis zwei Tage mit dem haemorrhagischen Auswurfe grasgrünes Sputum abwechselt. Leyden fand in einer Beobachtung das erste Auftreten von Lungcnparenchymfetzen am 16ten Tage nach Beginn der dem Lungenabscess vorausgegangenen fibrinösen Pneumonie. In einem anderen Falle Leydciis, bei welchem der Abscess puerperal-embolischer Natur war, kamen die ersten Parenchymfetzen am 23sten Tage nach erfolgter Embolie in die

;quot;)28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lungenabscess. Diagnose. Prognose.

Liin^enarterie zum Vorschein und blieben während drei Wochen im Auswurf nachweisbar.

Die möglichen Ausgänge der Krankheit sind entweder Genesung, doch bleiben dabei Narbenbildung in der Lunge und meist Lnngensehrumpl'ung zurück, oder unvollkommene (Jenesung, wobei die Innenfläche der Absccsshöhle beständig eiterige oder schleimig-eiterige Massen produoirt, und schliesslich Tod unter hektischen Erscheinungen und zunehmender Entkräftuug, oder Erstickung hin Durchbruch des Abscesses in die Luftwege oder Ueber-gang des Abscesses in Lungenbrand in Folge von Zersetzung des Eiters oder endlich Durchhruch des Eiters nach aussen.

In Folge von Durchbruch des Eiters aus der Lunge in die Pleumhöble kann es zu eiteriger Pleuritis oder Pyo-Pneumothorax kommen. Oder der Eiter bricht nach vorausgegangener Verwachsung zwischen Pleura pulmonalis und Pleura costalis durch die Prustwand durch, wobei Senator die Entstehung von Hautemphysem be-obachtete. Waring Curan beschreibt eine; (fragliche) Beobachtung, in welcher die Eitersenkung unter der Haut bis zum Nabel erfolgte. Beatti fand Durchbruch des Eiters durch das Zwerchfell, Bildung von Leberabscess und endlich Perforation durch die hintere Brustwand unterhalb der Scapula.

Mehrfach wird als Complication von Lungenabscess Pericarditis erwähnt (Traube, v. Jürgensen). Jones beobachtete bei zwei Kranken neben Lungenabscess noch Abscess in den Mandeln.

IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Lungenabscess ist bei Berücksichtigung des Auswurfes leicht. Verwechslungen kommen vor mitAbscessen der benachbarten Organe, welche in die Lunge durchgebrochen sind, mit Lungenschwindsucht und mit Lungenbrand.

Unter Abscossen benachbarter Organe, welche in die Lunge durchgebrochen sind, kommen in Frage: Empyem, Senkungsabscease der Wirbelsllule, Leberabseesse, Pyo-Perlcardltis, Vereiterung von Bronchialdrüsen u. Achni. Die Differentialdiagnose hat die Entwicklung der Krankheit zu berücksichtigen, desgleichen Veränderungen an anderen Organen, vor Allem werden Parenchymfetzen der Lungen im Auswurfe vermisst werden.

Auch bei Lungenschwindsucht fehlen meist makroskopische Parenchymfetzen im Auswurf; aiissenlcm vermisst man bei ihr Uiieinatoidin-krystalle im Auswurf. Zudem pflegt die Entwicklung der Krankheit eine andere zu sein, und vor Allem kommen im Auswurfe Tubcrkclbacillen vor.

BeiLungenbrand stinkt der Auswurf und enthältmyootlsche Broncbial-pfröpfe. In letzteren findet man Leptothrix pulmonalis und geschwungene Margarinsäurenadeln. Ausserdem pflegt bei Lungenbrand die Menge der llaematoidinkrystalle im Auswurfe viel geringer zu sein und nur selten findet sich in den Lungenfetzen des Auswurfes erhaltenes elastisches Gewebe.

V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist bei Lungenabscess um Vieles günstiger als bei Lungenbrand. Heilungsfälle sind nicht zu selten, obschon die Krankheit, unter allen Umständen ein sehr ernstes Leiden darstellt.

Therapie.

Ö29

VI. Therapie. Die Behandlung eines Lungenabscesses ziele darauf hin. die Kräfte zu erhalten, die Eiterung zu beschränken und eine Zersetzung des Eiters zu verhindern.

Man verordne nahrhafte und leichte Kost, gebe reichlich Alkoholioa und mache von Chinapraeparaten, Eisen und anderen Roborantien ausgedehnten Gebrauch. Traube empfahl dringend Oleum jeeoris Aselli.

Der zweiten und dritten Indication kann man meist gleichzeitig genügen. Man sorge für frische Luft im Krankenzimmer, gebe dem Patienten ein eigenes geräumiges Zimmer, um alle schädlichen Steife aus seiner Atmosphäre fernzuhalten, spraye mehrmals am Tage mit Carbolsänre (2-0: 100) oder Thymol (O'l : 100) im Zimmer und verordne Inhalationen von Oleum Terebinthinae, Carbolsänre, Thymol, Natrium salicylicum, Natrium benzoieum u. s. f. oder reiche innerlich Myrtol:

Rp. Myttoli 015.

1gt;. t. lt;/. In, capsulis f/etatinosis JV*'. lt;iO, S. astilndl. 12 Kapseln zu nehmen.

oder Oleum Terebinthinae:

Rp. Ol. Terebinthinae lO'O.

D. S. Dreimal täf/l. 10 Tropfen in, Milch zu nehmen.

Bei drohender Perforation eines Lungenabscesses sind chirurgische Eingriffe nothwendig. Aber mit Recht bricht sich neuerdings mehr und mehr die Ansicht Bahn, dass auch ohne bevorstehenden Durchbruch eine künstliche Eröffnung eines Lungenabscesses nach aussen vorzunehmen sei, wenn man sicher ist, dass der Eiterherd möglichst an der Lungenoberfläche gelegen ist, namentlich da man bei eintretendem spontanen Durchbrucne in die Bronchien Erstickung, Verjauchung, Gangraen und Entkräftungstod zu befürchten hat. Als zweckmässigste Operation dürfte sich dabei Rippenreseetion. Incision des Lungenabscesses und Drainage (sogenannte Pneumotomie) bei Beobachtung strenger Antisepsis empfehlen.

Die operative Behandlung eines Lungenabscesses wurde bereits von dem alten berühmten Chirurgen (röttingens, Richter, dringend angerathen. Jones sammelte (1889) 30 Fälle von Lungenahscess, von denen IG operirt wurden. Von diesen starben 4, also 25 l'roeente. Von den 14 nicht operirten Kranken gingen 2 oder \^'6 Procente zu Grunde. Rtmeberg stellte neuerdings 10 Falle von Pneumotomie bei Lungenabscess zusammen und land, dass. wenn er 3 Fälle als in Bezug auf die Diagnose zu wenig gesichert in Abzug brachte, von den 7 restirenden 4 mit Genesung oder bedeutender liosscrung endeten. Ein eigener operirter Fall lief gleichfalls in Genesung aus. Ausserdem punetirte und drainirte Backhaus einen Fall (188(5), der binnen 14 Tagen tödtlich endete, während Quincke (1887) einen Kranken mit Zurückbleiben einer Fistel heilte, einen anderen aber durch jauchige Pleuritis verlor. Eine Beobachtung von Nihans (1887) endete ebenfalls tiidtlich. Aus den allerletzten Jahren liegen weit günstigere Berichte vor. Squire, Ross, De Jong, v. Openclwwski (1889), BlmejewsM amp; /.ielewkz (1890) und Winge (1891) sahen nach vorgenommener Operation Heilung eintreten. Pie Eröffnung des Abscesses wurde von manchen Chirurgen nicht mit dem Messer, sondern mit einem Thennokauter vorgenommen. De Jong aspirirte sogar nur den Eiter mittels Spritze und injicirte dann eine 25procentige .Todofonnemulsion in den Eiterherd.

12. Lungenbrand. Gangraena pulmonum.

I. Aetiologie. Lungenbrand bedeutet eine Mortification des Lungengewebes, welche mit fauligen Zersetzungsvorgängen vergesellschaftet ist. Letztere können nicht befremden, weil der gangraenöse Herd

Kicbhoryt, Kpecielle rathologiraquo;¹ und Therapie. 5. Aufl. I.

530nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lungeiibrand.

beständig von feuchter, warmer und mit niederen Organismen reichlich geschwängerter Luft umgeben ist.

Hacteriologische Untersuchungen stellte früher schon Leyden mit seinen Schülern an, aus neuester Zeit aber liegen solche von Honome vor. Letzterer Autor zeigte, dass man bei der Ausbildung eines Lungenbrandes zwei Vorgänge unterscheiden müsse, nämlich die Neltrose des Lungengewebes als ersten und die dann hinzutretende Fäulniss als zweiten. Bei der Entstehung der Nckrose spielen Eitercoccen, namentlich Staphylococcus pyogencs aureus et albus, die Hauptrolle, doch haben Hirschler amp;'renay auch ötaphylococcus pyogeues citreus und Staphylococcus pyogones cereus neben Mikrococcus tetragenus und Bacillus pyoeyaneus im Auswurfe nachgewiesen. Gelangen Eitercoccen nur sparsam in das Lungengewobe, so führen sie zu Lungenabscess, dringen sie dagegen massenhaft vor, so erzeugen sie Lungennekrose. Bio nekrotische Masse wird dann durch Invasion von Fäulnisspilzen gangraenos. Nach Untersuchungen von Jaffi amp; Leyden hat es den Anschein , dass dabei namentlich der später zu erwähnende Leptothrix pulmonalis in Betracht kommt. Ross stellte aus dem Auswurfe eine Oidiumart dar, welcher er die Fäulniss zuschrieb, und Hirscltleramp; Temiy gewannen einen Mikrococcus, welchen sie als Erreger der Putrescenz ansahen. Jedenfalls aber bildet sich Fäulniss nur dann aus, wenn zuvor der nekrotische Herd mit den luftleitcndcn Wegen und dadurch mit der atmosphärischen Luft in Verbindung getreten ist.

Lungeiibrand gehört zu den selteneren Krankheiten, kommt erfahrungsgemäss häufiger beim männlichen Geschlecht vor als beim weiblichen, und entwickelt sich meist zwischen dem 16. 40sten Lebensjahre, doch sind auch Beobachtungen in fnihester Kindheit und im hohen Grcisenalter nicht unbekannt.

Dürftige Ernährung, Alkoliolgcnuss und dumpfe, feuchte und überfüllte Wohnräume begünstigen die Entstehung der Krankheit, und es kann daher nicht Wunder nehmen, wenn sie vornehmlich in niederen Ständen vorkommt.

In manchen schlecht verwalteten Anstalten, in welchen viele Menschen bei einander wohnen, will man sie zuweilen epidemisch auftreten gesehen haben. Am häufigsten citirt wird eine von Mosing (1844) beschriebene Epidemie in dem Strafhause zu Lemberg, welcher 68 meist jugendliche und kräftige Individuen zum (3pfer fielen, doch lässt der Bericht gerechte Bedenken über die Natur der Krankheit aufkoinmen.

Auch bei Geisteskranken (Melancholikern mit Nahrungsverweigerung, Epileptikern, Potatoren) hat man häufig Lungenbrand beobachtet, was von einigen kjab/anQü. (Wunderlich) auf Ueberfüllung und schlechte Ventilation von Irrenanstalten zurückgeführt wird. Nach unserem Dafürhalten dürfte man vielleicht mit grösserem Rechte Scliluckpncumoniccn als Ursache des Lungenbrandes ansehen, die bei Geisteskranken der aufgeführten Art leicht zu Stande kommen. Zuweilen sieht man nach schweren Infeetionskrankheiten, wie Abdominaltyphus, Masern, Pocken ^/iVf^/W-iVy¹ etc., Lungenbrand sich entwickeln, offenbar, weil der Organismus geschwächt und dadurch Mortificationsprocesscn geneigter geworden ist, wenn sich Staphylococcus pyogenes aureus et albus in der Lunge ansiedeln. Aber es ist zu weit gegangen, wenn einzelne namentlich englische Autoren von einer primären Beanlagung zu Gangraen (Oangraen-aemie) gesprochen haben.

Vor einiger Zeit sali ich auf der Züricher Klinik einen 42jälirigen Mann durch Lungenbrand mit secumlärem janebigem Pyo-l'neiimothorax zu Grunde gehen, bei welchem die Krankheit im Anschluss an einen seit über20Jahre bestehenden Tripper entstanden war. Nur von dem Diabetes mellitus ist bekannt, dass bei ilim eine ausgesprochene (Jangraenaemiequot; besteht.

.Aetiologie.

531

Am häufigsten ist Lungenbrand die Folge von localen Schädigungen. Als solche sind Erkrankungen der Bronchien, wie Bronchiectasie mit putrider Bronchitis und Fremdkörper in den Bronchien anzusehen.

Da der putrido Process, welcher sich innerhalb erweiterter Bronchien abspielt, dem Lungenbrande sehr nahe steht, so kann es nicht Wunder nehmen, wenn mitunter die Bronchialwände arrodirt und durchbrochen werden und die unter fauliger Zersetzung vor sicii gehende Zerstörung der Gewebe auf das Lungenparenchym selbst übergreift. Ebenso regen oft Fremdkörper einen putriden Process zunächst in den Bronchien an, welcher späterhin das Lungengewebe in Mitleidenschaft zieiit. ylaquo;^'beschrieb als Corpus alienum einen verschluckten Kirschkern, Leyden ein Knochenstück; aber auch Getreideähren und Anderes sind beobachtet worden. In einem von Greuser beschriebenen Fall trat bei einem Knaben bereits am achten Tage Brand der Lunge ein, nachdem derselbe eine 5 Cm. lange Kornähre verschluckt hatte. Am zwölften Tage expectorirte er sie, worauf vollkommene Heilung erfolgte.

Zuweien dringen fremde Körper nach vorausgegangener Perforation der Luftwege in den Respirationstract ein, z. B. bei Krebs des Oesophagus, bei Wirbelearies, bei Vereiterung der bronchialen Lymphdrüsen, bei mediastinalen Tumoren und Eiterungen, bei Durchbrucii eines Magengeschwüres oder Magenkrebses in die Luftwege u. s. f. Zu den nicht seltenen Fremdkörpern gehören verschluckte Speisereste, welche namentlich leicht bei Lähmung der Epiglottis und Anaesthesie der Kehlkopfschleimhaut, bei der Ernährung durch die Selilund-sonde und bei geschwächten Personen Oberhaupt in die Luftwege geratlien.

Bei cariösen Processen im Ohr, bei Krebs der Lippen, Zunge und Mandeln, bei Noma, bei Operationen im Munde können, wie namentlich R. Volkmann hervorhob, jauchige Substanzen in den Kehlkopf und tiefer hinabfliessen und später zu Lungenbrand fuhren. Trautvetter hat neuerdings ans Leyden's Klinik eine Beobachtung mitgetlieilt, in welcher sich an Hirn-abscess durch Embolie in die Lungenarterie Lungenbrand angeschlossen haben soll. Der Fall erscheint jedoch unsicher und mehrdeutig, namentlich kann es sich sehr wohl um primären Lungenbrand und seeundären llirn-

abscess gehandelt

haben.

In manchen Fällen hängt Lungenbrand mit Erkrankungen des Lungenparenchymes, z. B. mit Entzündungen, Abscess, chronischer lüceroser Tuberculoso oder Ecliinococc zusammen.

Dass zuweilen fibrinöse Pneumonic unmittelbar in Lnngenbrand übergeht, kann nicht bezweifelt werden, jedoch hat schon Lacnncc, welchem man die ersten eingehenden Untersuchungen über Lnngenbrand verdankt, davor gewarnt, das Häufigkeitsverhältniss zu überschätzen. Denn wenn man auch bei Sectionen oft gangraenöse Veränderungen neben hepatisirtem Lungengewebe findet, so darf man nicht übersehen, dass die Hepntisation niciit selten Folge einer vorausgegangenen Gangraen ist. In der letzten Influenzaepidemie (Winter 1898/94) beobachtete ich binnen vierzehn Tagen drei Fälle von fibrinöser Pneumonic, bei welchen am Anfang der zweiten Krankheitswoche Uebergang in Lungenbrand eintrat und von denen zwei durch Dnrchbruch des Brandherdes noch an jauchigem Pyo-Pneumothorax erkrankten. Diese beiden letzteren wurden von meinem Collegen Krönlein operirt und geheilt, während eine Dame mit Lungenbrand ohne Durchbrucii in die Pleurahöhle binnen wenigen Tagen unter Collapserscheinungeii starb. Am leichtesten entwickelt sieh Gangraen aus fibrinöser Pneumonic dann.

34*

#9632;#9632;)32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lungenbram}. Actiologie.

#9632;wenn die Lungenentzündung heruntergekommene oder dem Trunke ergebene Personen betrittt, wenn sie sehr ausgedehnt ist, so dass loieht die Blut-circulaüon auf ein abnorm geringes Maass gesetzt oder vollkommen unterraquo; brechen wird, oder wenn zu Beginn einer Lungenentzündung frische Blutungen auftreten, v. Liebermeister sah nach Einathmung von Clouken-gasen fibrinöse Pneumonic mit Umwandlung in Lungenbrand entstehen, der bald zum Tode führte, und nach Jaccoud soll die Einathmung^vtoxischer Gase überhaupt diesen Einfluss auf die Lunge ilussern können. Auch das Bestehen von putrider Bronchitis in einer pneumonisch erkrankten Lunge soll nach Rindfleisch von Einfluss sein. Seltener als fibrinöse Ent-zünduug führt katarrhalische Pneumonie zu Brand der Lunge. Die Verbindung zwischen Lungenabsccss und Lungenbrand liisst sich leicht verstellen, denn es bedarf nur einer putriden Zersetzung des Abscessinhaltes und die Umwandlung in Gangraen ist vollendet. Das seltene Auftreten von Gangraen in tuberculösen Cavernen erklärte 7quot;m?/^ durch die grösserc Trockenheit des Caverneninhaltes. Einmal habe ich Lungenbrand als Folge von Lungenechinocoec beobachtet. Die Blase wurde ausgeworfen und es traten in dem dadurch entstehenden Hohlräume gangraenöse Veränderungen ein. Auch Corrazza und Andere haben ähnliehe Erfahrungen gemacht. Stakes und Ramdohr sahen zu Lungenkrebs Lungenbrand hinzutreten.

Nicht selten geben Erkrankungen der Lnngengefässe den Grund für Limgenbrand ab, embolischer Imngenbrand.

Lungenbrand wird nothwendigerweise dann entstehen, wenn aus irgend einem Grunde die Circulation innerhalb eines bestimmten Lungenbezirkes unterbrochen wird. Nur selten geschieht dies durch einen haemorrhagischen Infarct, welcher durch Zerreissung der Blutgefässc oder durch Embolie In Folge von Herzkrankheiten oder durch Venenthrombose entstanden ist. Freilich sind mir aus der englischen Litteratur mehrere Fälle bekannt, in welchen bei Personen, welche in das Wasser gefallen waren, Lungenbrand entstanden sein soll. Foot, wolchcr neuerdings über zwei derartige Fälle berichtet, erklärt sie durch Congestion und Haemorrhagic in den Lungen, letztere ver-anlasst durch Contraction der Hautgefässc (?).

Am häufigsten handelt es sich bei embolischem Lungenbrand um Lmboli, welche aus der Körperperipherie stammen, mit septischen Stoffen impraegnirt sind und deshalb auch in den Lungen Entzündung und putride Zersetzung anfachen. Dergleichen kann geschehen bei marantischer Thrombose, Decubitus, diphtherischen Voränderungen der Haut (bei Kindern namentlich nach Diphtheria vulvac), pucrperalen Erkrankungen, Leber-abscess. Caries des Felsenbeines u. s. f. Vor wenigen Wochen starb auf meiner Klinik ein junger Mann mit doppelseitigen Brandherden in den Lungen, die nach einem vereiterten Cholcsteatom in den lläumen des linken Warzon-fortsatzes entstanden waren.

Endlich können noch Verletzungen der Lnnge zu Brand des Lungengewebes Veranlassung abgeben.

Stich-, Hieb- und Schusswunden der Lungen führen nicht selten zu Gangraen. Aber auch Fall oder Stoss gegen die Brustwand ohne äussere Verletzung kann dieselbe Wirkung hervorbringen. Zwar hat schon Stokes auf diese Aetiologie aufmerksam gemacht, doch ist dieselbe erst neuerdings durch vortreffliche Beispiele von Leyden in das richtige Licht gesetzt worden. Für den Gerichtsarzt ist es besonders wichtig zu wissen, dass mitunter nach einer scheinbar leichten Verletzung des Brustkorbes zuerst ein

Anatomische Veränderungen.

53^1

mehr oder minder langer Zeitraum des Wohlbefindens folgt, ehe die Symptome des Lungenbrandes unverkennbar zum Vorschein kommen.

S. Coupland stellte neuerdings 39 Beobachtungen von Lungenbrand rücksiclitlich ihrer Aetiologie zusammen und fand dabei folgendes Verhältniss; 14 Fälle entstanden nach fibrinöser Pneumonie, chronischer Pneumonie, Bronchiectasie, Embolic,

Fall entstand Fälle entstanden

Thrombose, Zungenkrebs,

Fall entstand

Speiseröhrenbrebs, Krebs der iamgenwurzel, Aneurysma der Brustaorten, cerebraler Hemiplegie, vereiternden Bronchialdriisen.

38 Falle.

Etwas anders lautet eine Statistik vim Hensel a Breslau:

5072 Autopsien binnen 7 Jahren, 83 Male = 10 20 Fälle entstanden nach Embolie.

is dem patliologischen lustilut l'r.ieente Lungenbrand,

Pneumonie,

Phthisis jmlmonum,

Carcinom,

Aspiration nach Zungenkrebs

Bronohleotasie,

Cacliexie,

Pleuritis,

Verletzung,

unbekannt.

Zahngeschwür etc.,

11 10 10 5 ö 8 8 gt;

Summe 83

Befallen war die

rechte

linke

beide

Lunge allein

Lungen

Male =

44()

37-3 18-1

Procente

II. Anatomische Veränderungen. Man pflegt seit Laeunec zwischen circwmscriptem und diffusem Lnngenbrand zu unterscheiden; der erstero stellt einen umschriebenen und abgegrenzten Herd dar, dessen Umfang zwischen Bohnen- bis Apfeigrösse zu schwanken pflegt, während der letztere keine scharfe Abgrenzung zeigt und einen ganzen Lungcnlappen oder selbst eine ganze Lunge einnimmt. Die erkrankten Theile stinken, doch ist der üble Geruch an der Leiche mitunter viel geringer, als man dies nach dem durchdringenden Gestank des Auswurfes während des Lebens hätte erwarten sollen.

Circumscripter Lungenbrand tritt nicht selten in multiplen Herden auf, kommt öfter rechts als links vor und entwickelt sich am häufigsten im unteren, seltener im mittleren und am seltensten im oberen Lappen. Nur ausnahmsweise trifft man ihn doppelseitig an.

Gerade hei anfänglicher Gangraen nur im Oberlappen pflegen sich später mehrere Herde auszubilden, häufig offenbar dadurch entstanden, dass ein Theil der expectorirten Brandjauche in den Bronchus dos unteren Lappens hinabfloss und hier seeundäre Brandherde erzengte.

Man findet den Brandherd meist in den peripheren Lungen-schichten, seltener central und im Inneren der Lunge.

Die ersten Veränderungen bei circumscriptem Lungenbrand beginnen mit der Bildung eines braun- oder grünlich-schwarzen Brand'

534nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lungcnbrand. Anatomische Veränderungen.

Schorfesi welchen man mit einem Schorfe verglichen hat, den man durch Aetzkali auf der äusseren Haut zu erzeugen im Stande ist. Späterhin heginnen die peripheren Theile des Schorfes zu erweichen, der Schorf wird gelockert, trennt sich grösstentheils von seiner Umgebung und kommt wie eine Art Sequester in einer mit jauchiger Flüssigkeit erfüllten Höhle zu liegen. Tritt der gebildete Hohlraum mit einem Bronchus in Verbindung, so kann der noch solide Rest des Brandschorfes ausgehustet und nacli aussen entfernt werden, oder es vollzieht sich erst eine vollendete Erweichung in ihm und seine Expectoration erfolgt in verflüssigtem Zustande allmälig.

Man kann demnach bei der Entwicklung von ljungenbrand mit Luenncc drei Stadien unterscheiden: a; frische Mortification oder Bildung eines gangraenösen Schorfes, b) schmelzenden Sphacclus oder feuchten Brand, c) Stadium der Hohlenbildung durch Erweichung und Ausstossung der gangraenösen Massen.

Die gangraenöse Höhle ist meist A'on rundlich-unregelmässiger Form und auf ihrer Innenfläche uneben, zottig, zerfressen und mit einem aashaft stinkenden, graugrünen, krümelig-flockigen Fluidum erfüllt. Die Bronchien münden gewöhnlich mit scharf abgeschnittenen Enden in sie ein und befinden sicli meist im Zustande einer lebhaften katarrhalischen Entzündung.

Ausser der katarrhalischen Erkrankung kommen noch andere Veränderungen an den Bronchien vor. Man findet in Eolge der Aetzung durch Brandjauche Suhstanzverluste auf der Schleimhaut. Aber auch putride Bronchitis und Bronchiectasie können sich in Folge von Lungenbrand ausbilden oder ihm vorausgegangen sein.

Während sich die gangraenösen Veränderungen in den Erkrankungsherden der Lunge vollziehen, findet gewöhnlich eine Obliteration der benachbarten Gefässe statt. Nur dann, wenn die üangraen sehr schnell um sich greift, erfolgt eine Eröffnung freier Gefässe und meist eine sehr beträchtliche Blutung.

Die Peripherie der Brandhöh le ist oft von einer Art von Binde-gewebskapsel umhüllt, welche in Folge von interstitiellcr Pneumonie entstanden ist. Dieselbe gewährt die Möglichkeit einer Heilung des Processes, wobei sie mehr und mehr schrumpft und durch Granulationsbildung auf ihrer Innenfläche einen allmäligen Vcrschluss der Höhle herbeiführt. In anderen Fällen jedoch ist die Heilung eine unvollkommene. Zwar hört die Jauchung des Caverneninhaltes auf, doch nimmt die Innenfläche des Hohlraumes die Eigenschaften einer pyogenen Membran an, welche beständig eiteriges Sedret liefert. Auch kann in demselben immer von Neuem Putrescenz eintreten.

Fehlt die Bindegewebskapsel, so greift die Gangraen mitunter immer weiter und weiter um sich und ein ursprünglich circumseripter Lungenbrand artet in eine diffuse Form aus. Nicht selten findet man das dem Brandherde zunächst gelegene Lungengewebe oedematös verändert oder im Zustande von Hepatisation.

Die mikroskopischen Vorgänge hei Lungenbrand hat in neuester Zeit Bonome verfolgt. Er unterscheidet an jedem Brandherde vier Zonen; die innerste besteht aus zerfallenem Gewebe, zerfallenen ßundzellen und Spaltpilzen, die nächst gelegene vorwiegend aus Rundzellen, woher der Name Granulationszone, eine weitere ist durch Blutextravaaate ausgezeichnet (haemorrhagische Zone) und die peripherste bietet die Erscheinungen katarrhalischer Entzündung dar.

Diffuser Lungenbrand wandelt das Lungengewebe in eine schwarzgrüne oder graugrüne Masse um, welche widerlieh stinkt, von reichlicher Jauche durchtränkt ist und morsch, zerreisslich und macerirt erscheint. Er geht ohne scharfe Grenze allmälig in die

Symptome.

535

gesunde Umgebung über und zeigt grosse Neigung zur weiteren Ausbreitung. Schon Rokitansky hob hervor, dass man ihm häufiger rechts als links begegnet, und dass er im Gegensatz zu circumscriptem Lungenbrand öfter im oberen als im unteren Lungenlappen vorkommt.

Die Bronchialdrüsen sind meist intumescirt, mitunter selbst gangraenös.

Mitunter findet man in verschiedenen Organen (Milz, Niere, (iehirn, Gelenke, Muskel, Haut) embolische Abscesse, doch können solche Abscesse auch secundär Lungenbrand auf embolischem Wege angeregt haben.

Die Milz ist nicht selten geschwellt und in Herz und Leber kommen häufig Verfettungen vor.

III. Symptome. Es können in der Lunge gangracnöse Herde bestehen, ohne dass während des Lebens Symptome darauf hingedeutet batten, latenter Lungenbrand, denn nur dann wird man die Krankheit mit Sicherheit erkennen, wenn ein brandiger Herd mit den Bronchien in Communication getreten ist und durch die Luftwege einen Abfluss nach aussen findet. Freilich muss es immerhin Verdacht erwecken, wenn Personen, bei welchen man zur Annahme einer Lungenkrankheit berechtigt ist, plötzlich remittirendes Fieber bekommen, schnell verfallen und an Schweissen und Schüttelfrösten leiden, namentlich aber wenn ihr Athem aashaft stinkt oder sie selbst über einen aashaften Geschmack im Munde oder über die subjective Empfindung eines aashaften Geruches klagen. Auch putride Pleuritis hängt vielfach mit vorausgegangenem latenten Lungenbrande zusammen.

Unter allen Symptomen eines manifesten Lungenbrandes steht die Beschaffenheit des Auswurfes an Wichtigkeit obenan. Der Auswurf stinkt und enthält Lungenfetzen. In Fällen von centralem Lungenbrand ist er überhaupt das einzige zuverlässige Symptom.

Die diagnostische Bedeutung des Auswurfes bei Lungenbrand wurde zuerst von Traube hervorgehoben, aber um seine genaiiere Erforschung haben sich namentlich Leydcn und seine Schüler verdient gemacht. Der Geruch des Auswurfes ist bald widerlich stechend, meerrettig- oder knoblauchartig, bald eigenthümlich aashaft und süss-lich. Er theilt sich gewöhnlich sehr schnell der umgebenden Atmosphäre des Kranken mit, so dass man oft gezwungen ist, die Patienten zu isoliren. Nach längerem Stehen nimmt der Gestank des Auswurfes ab; in manchen Fällen verliert er auffälligerweise schon nach einigen Minuten seinen ominösen Geruch. Schüttelt oder rührt man aber den Auswurf tüchtig um, so pflegt der Gestank doch immer wieder zur Wahrnehmung zu kommen. Nur bei Lungenbrand im Anschluss an Diabetes mellitus kann der Gestank des Auswurfes dauernd fehlen. Die Menge des Auswurfes beträgt mitunter nur wenig über 100 Ccm., häufiger jedoch bekommt man es mit einem reichlichen Sputum zu thun, dessen Tagesmenge sich bis 1000 Ccm. erheben kann. Dabei findet man nicht selten jene Art von Expectoration, welche Wintrich treffend als maulvoll bezeichnet, d. h. die Kranken expectoriren vielleicht nur wenige Male während eines Tages, fördern aber jedes Mal eine grosse Menge nach aussen, welche ihnen mitunter in mächtigem Gusse aus Mund und Nase stürzt.

53(5

liiuigun brand.

Das Sputum zeigt immer alkalische Keaction; beim Stellen jedoch wird es sehr bald sauer, was sich selbst dann nicht vermeiden lässt, wenn man es frisch in Alkohol auffängt (Jaffc amp; Leyden). Bei ruhigem Stehen wird es dreischichtig ^/mlaquo;^ , genauer vierschichtig. Die oberste Schicht besteht vorwiegend aus Schaiirablaseu, untermischt mit vereinzelten graugelben oder graugrünen Schleimund Eiterballen. Die mittlere Schicht stellt eine aschgraue oder grünlichgraue seröse Flüssigkeit dar, welche vereinzelt Flocken enthält. Die unterste Schicht ist körnig und sedimentartig und beherbergt die für die Diagnose ausserordentlich wichtigen Parenchym-fetzen.

Fig. 141

faitngonfaizen uns ttem Auswurfe boi Tjüngenbramp;nd (.inc.¹* iljamp;hrlgoii Mamp;nnon.

Nut, Gröfesf. (Kiffone Ueobachttuig. Züricher Klinik.)

Die Lungeiiparenchvmfetzen stellen schwarze oder schwarz-graue punktförmige bis fast nagelgliedgrosse Massen dar, welche, mit einer Pincette herausgehoben und in Wasser gebracht, flottiren und eine zerrissene und zottige Oberfläche besitzen. Ihre (Irösse wächst bis zu derjenigen eines Daumengliedes und selbst darüber hinaus (vergl. Fig. 141). Bei mikroskopischer Untersuchung bestehen sie aus einer durchsichtigen farblosen Grundsubstanz, welche das Alveolargerüst der Lungen erkennen lässt und nur selten elastische Fasern enthält (vergl. Fig. 142). Stellenweise trifft man gelbliche Fetttropfen, Haufen von schwarzem Lungenpigment und Fettsäure-hadeln in ihnen an. Ausserdem sind die Parenchvmfetzen von

Symptome.

537

einer körnigen Masse durchsetzt, welche sich durch genügend starke Vergrösserungen zum Theil in bestimmte Pilzformen auflösen lässt (Leptothrix pulmonalis).

Ausser Parenchymfetzen finden sich in der untersten Schicht des Auswurfes noch eigenthümlich pfropfartige Gebilde, welche zuerst von Dittri(h beschrieben wurden und mykotische Bronchial-pfröpfe oder Dittrich'sche Pfropfe genannt werden. Dieselben schwanken zwischen dem Umfange eines Hirsekornes bis zu demjenigen einer Bohne, sind weiwslich, grau oder hellbraun, besitzen breiige Consistenz und verbreiten beim Zerdrücken einen besonders üblen Gei'ixch. Bei mikroskopischer Untersuchung findet man in ihnen

Fig. 142.

Ltwgonpttrettoliymfotzoji, Vergr. 276faoh, Von demselben Kranken wie Fig. hj. (iOigene ßeobaohtung. Züricher Klinik.)

die zuerst von Virclww beschriebenen Fettsäurenadeln (Pig. 148), gelbe oder bräunliche Pigmentscliollen, Haematoidinkrystalle, Fetttropfen , zuweilen auch mehr oder minder gut erhaltene rothe Blutkörperchen, der Hauptmasse nach aber einen scheinbar körnigen Detritus. Durch genügend starke Vergrösserungen kann man letzteren zum Theil in bestimmte Pilzformen auflösen, deren Bedeutung zuerst Jaffe amp; Leyden kennen gelehrt haben. Dieselben bestehen hauptsächlich aus runden Körnern und Stäbchen. Zuweilen haben sich mehrere Körner zu mehr oder minder langen Ketten an einander gereiht, oder es treten auffällig lange Stäbchen oder Stäbchen mit vielfachen Gliedern auf (Fig. 144). Diese Gebilde befinden sich in

538

Lungcubrand,

sehr lebhafter Eigenbewegung, welche Jaffd amp; Leyden sehr bezeichnend mit den tanzenden Bewegungen von Mückenschwärmen verglichen haben. Auf Zusatz von Jodtinctur nehmen sie eine braun-gelbe, violettblaue, purpurviolette oder auch blaue Farbe an, welche aber immer dem Inhalte der einzelnen Elemente, nicht ihrer Hülle zukommt. Auch konnte Jaffe aus den Pfropfen eine schneeig-weisse Substanz darstellen, welche sich durch Jod bläute, aber weder ein Eiweisskörper war, noch sich durch Speichel in Zucker ixmwandeln Hess, yaffe amp; Leyden haben diese Pilze, welche in Gestalt und .Reaction mit dem Leptothrix buccalis übereinstimmen, als Leptothrix pulmonalis benannt, leiten sie von dem Leptothrix buccalis ab und

Fig. 143.

Fcttsäureimdeln aus dem Auswurfe bei Zungenbrand, untermischt mit Fetttropfen

and Lungenschwarz. Von demselben Kranken wie Fig. 141 und 142. Vergr, 276fach.

schreiben ihnen eine fäulnisserregende Rolle zu. Dieselben Pilzformen entwickelten sich, wenn man Auswurf von anderen Kranken an der Luft faulen Hess, und an Thieren konnten yaffe amp; Leyden durch Uebertragung der Pfropfe eine putride Erkrankung des Respirationsapparates erzeugen. Auch sind es dieselben Pilze, von welchen die Parenchymfetzen durchsetzt sind. Ausser Leptothrix pulmonalis kommen noch in den Pfropfen und Parenchymfetzen Spirillen vor (vergl. Fig. 144^/), besonders reichlich dann, wenn der Auswurf einen süsslichen Geruch besitzt (Leyden)^ mitunter auch lange, breite Fäden mit aalförmigen Bewegungen, welche zuweilen gegliedert sind (vergl. Fig. 144 a). Kannenberg entdeckte neuerdings auf Leyden's

Symptome.

539

Klinik zwei Infusorienformen, Monas lens und Cercomonas. Das Monas lens stellt ein blasses Kügelchen dar, welches nur wenig kleiner als ein rothes Blutkörperchen ist und eine peitschenförmig geschwungene Geissei ausschickt, während das Cercomonas hinten eine Art von Haftscheibe zeigt (vergl. Fig. 144 m l). Einige Zeit nach der Entleerung der Sputa erlahmen die Bewegungen der genannten Infusorien und nach 24 Stunden kann man sie kaum anders nachweisen, als wenn man die Färbung mit Methyl violett zu Hilfe nimmt. Zu den nicht seltenen, wenn auch nicht regelmässigen Befunden gehören Sarcina, welche sich an ihrer Gruppirung zu

Fig. 144.

Mikroskopische SestandtJieilo dor mykotisciion Bronchialpfröpfe, der Hauptsache nach]

aus Leptothrix pulmonalis bestohena.

Daneben Spirillen (sp), aalförmige Gebilde (a), Cercomonas (7^ xind Monas lens (m).'

(Vergr. 750fach. Immersion. Von demselben Kranken .wie die Fig. 141143.)

Vier oder in einem Multiplum davon, namentlich aber an ihrer Anordnung in Packetform leicht erkennen lassen und der Mikrococcus tetragenus. Letzterer zeigt auch eine Anordnung zu vier Individuen, die jedoch von einer gemeinsamen Hülle eingeschlossen sind und keine Packetform bilden.

Uebrigens sind mykotische Bronchialpfröpfe kein nothwendiges Vorkommniss bei Lungenbrand, namentlich fehlen sie nach Traube dann, wenn die gangraenöse Höhle einen annähernd regelmässigen kugeligen Raum darstellt, und die Art der Einmündung des Haupt bronchus in die Höhle eine ergiebige und leichte Kxpectoration ermöglicht.

Ausser Parenchymfetzen und Bronchialpfröpfen trifft man in der Sedimentschicht des Auswurfes mehr oder minder stark zer-

540

Lungonbraiitl.

fallene rothe und farblose Blutkörperchen und Krystalle der phosphor-sauren Ammoniakmagnesia (Sargdeckelforra, löslich in Essigsäure) an. Eine genaue cliemisclie Untersuchung des Auswurfes ist von J^/ausgeführt worden. Juffi! fand in ihm flüchtige Fettsäuren, besonders Buttoraäure und Baldriansäure, meist Ammoniak und Schwefelwasserstoff, oft auch Leucin, Tyrosin und Spuren von Glycerin. Fitehne, Stolnikow und Escherich entdeckten neuerdings noch einen dem Trypsin ahnlicli wirkenden fermentartigen Körper (gewonnen aus dem Glycerin-auszuge des Spntums), welcher wahrscheinlich das elastische Gewebe der Parenchym-fetzen schnell vernichtet. Nach Untersuchungen von Stadelmann dürfte dieses Ferment durch Spaltpilze des Auswurfes gebildet sein.

Fast immer verläuft Lungenbrand unter Fieber; Fälle mit vollkommen iieborlosoni Verlaufe gehören zu den Ausnahmen. 'Das l¹ ieber zeigt remittironden Typus und hört mitunter für einige Tage oder Wochen auf, um dann von Neuem zum Vorschein zu kommen. Oft entspricht das fieberfreie Zeitintervall einer Periode, binnen welcher der Auswurf an Menge geringer geworden ist und an fauligem Geruch verloren hat.

Nicht selten treten Frostanfällc ein, welche sich bis zu ausgesprochenen Schüttelfrösten steigern können. Auch starke Schweisse kommen häufig zur Heobachtung. Man wird nicht fehl gehen, wenn man diesen ganzen Symptomencomplex als durch Jaucheresorption hervorgerufen auffasst; hat doch Lanccreanx niedere Organismen in dem Bhite der Kranken nachweisen und durch Impfung auf Kaninchen den Tod der Thiere herbeiführen können.

Der Puls ist meist stark beschleunigt und wird klein und weich.

Auch der Kräftezustand pflegt in der Kegel schnell zu leiden. Die Patienten magern ab und bekommen eine bleiche oder graue Gesichtsfarbe.

Nur selten bleibt der Kräftezustand für längere Zelt unversehrt. Trauic hebt hervor, dass sieli letzteres öfters bei putrider Bronchitis ereignet und in zweifelhaften Fällen für die Dill'erentialdiagnosc zwischen ihr und Ijungenbiaiul zu benutzen ist.

Locale Veränderungen am Thorax werden dann vermisst, wenn es sich um einen centralen Lungenbrand handelt. Bei peripher gelegenen Herden hat man bei diffusem Luugenbrande die physikalischen Erscheinungen der Lungeninfiltration zu erwarten (Dämpfung. Bronchialathmen, klingende Kasselgeräusehe, verstärkten Stimm-fremitus und verstärkte Bronchophonie), während bei circumscriptem Lungenbrand mit Cavernenbildung Höhlenerschemungcn auftreten (tympanitisch-gedämpfter oder tympanitisch-metallischer Percussions-schall, Geräusch des gesprungenen Topfes, Win/r/ck'scher Schallhöhen-wechsel, grossblasiges klingendes oder metallisch klingendes Kasseln, metallisches Athmungsgcräusch u. s. f.). Die sichersten Erscheinungen einer Lungencaverne bestehen darin, dass man bald gedämpften, bald tympanitischen Percussionsschall erhält, je nachdem die Caverne mit Beeret oder mit Luft erfüllt ist. Auch treten mitunter Verschiebungen der Dämpfungsgrenzen durch Lagewechsel auf, hervorgerufen durch Locomotion des in der Caverne enthaltenen Fluidums. Budderoiv hat eine solche Beobaclitung beschrieben. Hervorzuheben ist noch, dass die Patienten meist Lage auf der erkrankten Seite einnehmen, damit sich das Secret in dem Hohlräume längere Zeit ansammeln kann und ein beständiges Abfliessen desselben in den Bronchialbaum verhindert wird. Je nach der Einmündungsstelle des Bronchus suchen sie bald eine erhöhte, bald eine mit der Schulter erniedrigte Körperstellung auf.

flfl

Symptome.

541

Unter den Complicationen eines Lungenbrandes begegnet man nicht selten Haomoptoe. Zuweilen ist dieselbe das erste Sym-ptom der Krankheit, oder sie stellt sich bei vorgeschrittener Erkrankung in Folge von heftigem Husten ein, oder sie entsteht spontan durch Arrosion von Gefassen. Berüchtigt ist sie wegen ihrer lleichlichkeit und schweren Stillbarkeit, so dass durch lieber-schwemmung der Luftwege mit Blut Erstickung oder durch zu grossen Blutverlust Verblutungstod eintreten kann.

Die Blutinassen seilen mitunter eigeiitlimnlich sehwarzroth aus und enthalten mnveilen bei mikroskopischer UnterSHOhung nur wenige erhaltene rothe Ulntkörperchen - Friintzelj.

Mitunter entwickelt sich Pleuritis oder Pj-o-Pneumotliorax. Pleuritis, in der Regel eiterige oder jauchige, seltener seröse, entstellt bald dadurch, dass Entzündungscrreger und Fäulnissorganismen unter Vermittlung der Lymphbahnon dem Brustfeil zugetragen werden und an ihm seeundäre Entzündungserscheinungen anfachen, oder der Brandherd hat sich bis dicht unter die Pleura fortgesetzt und regt in mehr director Weise eine seeundär Pleuritis an. Wird das Brustfell selbst in den brandigen Zerfall hineingezogen und zerstört, so erfolgt die Bildung eines meist jauchigen Pyo-Pncumothorax.

Zuweilen verhindern vorausgegangene pleuritische Adhaesionen, dass ein Durchbruch des Brandherdes der Lungen in die Pleurahöhle erfolgt. Es ßndet alsdann mitunter eine Zerstörung der Brustwand statt und es bricht sich die Verjauchung zunächst unterhalb der Haut Bahn. Mitunter hat man dabei Hautemphysem beobachtet, indem Luft aus den Luftwegen in das Unterhautzellgewebe eindrang. Stokes sah in einer Beobachtung die Jauche sich bis unter die Haut des Hodensackes senken, während Halley eine Beobachtung beschrieb, in welcher Jauclie unterhalb der Mamma zu Tage trat, wobei sich gan-graenöses Lungenparenchym aus der Durclibruchsstelle drängte. Man entfernte letzteres mit dem Messer und erzielte dadurch Genesung.

Mitunter erfolgt ein Durohbruoh des Brandherdes durch das Zwerchfell oder in das Mediastinum oder in die Speiseröhre. Seitenor kommt ein solcher in die Trachea oder in die Bronchien vor. Matz beschrieb eine Beobachtung, in welcher sich die brandige Zerstörung auf die Costalwand, auf Zwerchfell, Bauchfell und Milz fortgesetzt hatte.

Mitunter stellen sich auffällige Appetitlosigkeit, Erbrechen und Durchfall ein, Dinge, welche besonders geeignet sind, den an und für sich drohenden Kräfteverfall zu beschleunigen. Meist handelt es sich hier um Zersetzung des Genossenen in Folge von verschluckten jauchigen Sputis.

Auch kommt es zuweilen zur Bildung von embolischen Eiterungen in anderen Organen.

So hat Meyer eine Beobachtung aus der Ä'Vr.wtv'sehon Klinik beschrieben, in welcher jauchiger Hirnabscess und Lebcrabscoss bestanden. Aber es kommen auch In Milz, Nieren, Parotis, Muskeln und Haut embolischo Abscesse vor. Bei dem Kranken, von welchem die Bcstandtheile des Auswurfes in den Fig. l-tl 144 wiedergegeben wurden, trat multiple schmerzhafte Gelenksschwellung ein.

Als nebensächlicher Befund sei noch der Ausbildung von Trommelschi äger-i'ingern (vergl. Bd. I, pag. 387, Fig. 108) gedacht, die ich mehrfach binnen sehr kurzer Zeit entstehen sah.

ZwwM'jy berichtet, bei Lnngenbrand im Harn gaugraeuösen Geruch und Leuciu gefunden zu haben. Audi Peptonurie ist beobachtet worden.

Der Verlauf eines Lungenbrandes kann ausserordentlich schnell sein. Namentlich führt mitunter die diffuse Gangraen der

laquo;#9632;

542nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lungenbrand. Diagnose.

Lungen binnen wenigen Tagen zum Tode. Bei dem circumseriptcn Lungenbrande dehnt sich die Krankheit oft über viele Wochen und Monate aus. Es ist eine vollkommene oder unvollkommene Heilung möglich. Bei vollkommener Heilung verliert der Auswurf den Gestank, wird sparsamer, anfangs eiterig, dann schleimig-eiterig und hört schliesslich ganz auf. Dieser Vorgang entspricht der Bildung einer bindegewebigen Narbe an Stelle einer vordem bestandenen Caverne. Bleibt dagegen in der Lunge eine Höhle mit glatter Wand zurück, so dauert die Expectoration von eiterigen Massen fort, und es liegt die Möglichkeit vor, dass von Neuem ein Zersetznngs-process auftritt.

Bei einem meiner Kranken gelang es durch eine Myrtolbehand-lung die Gangraen der Lungen zu unterdrücken, aber nach einiger Zeit trat eine tuberculöse Infection der Lungen an ihre Stelle.

Zeigt circumscripte Gangraen keine Neigung zxar Heilung, so bildet sich gegen das Lebensende oft eine Art von typhösem Zustand aus, welchem die Kranken erliegen: Fieber, benommenes Sensorium, Delirien, Muskelzuckungen, fuliginöser Belag auf Lippen und Zunge und Erscheinungen von Septicaemie durch die resorbirte Jauche.

IV. Diagnose. Die Erkennung eines Lungenbrandes ist in vielen Fällen wegen der Beschaffenheit des Auswurfes leicht. Am ehesten kommt eine Verwechslung mit putridor Bronchitis, durchgebrochenem Empyem, Lungenschwindsucht und Foetor ex ore vor

Eine Unterscheidung zwischen Lungenbrand und putrider Bronchitis läuft wesentlich darauf hinaus, dass bei letzterer Krankheit im Sputuni keine Lungenfetzen vorkommen. Vereinzelte elastische Fasern freilich können auch bei putrider Bronchitis im Auswurfe gcfnrulen werden, wenn der Zer-setzungsprocoss die Bronchialwände ergriffen hat.

Bei einem Empyem, welches in die Lunge durchgebrochen ist, fällt mitunter ein widerlicher Gestank der ausgeworfenen Massen auf, obschon der Eiter in der Brustfellhöhle selbst geruchlos sein kann, docii ist hier der Auswurf eiterig und enthält keine Bronchialpfröpfe.

Zuweilen nimmt auch bei Lungenschwindsucht der Auswurf einen tibelcn Geruch an, wenn die Kranken so geschwächt sind, dass sie nicht gut auszuwerfen vermögen und demzufolge das stagnirendc Secret einer fauligen Zersetzung anheimfällt. Es ist das ein ungünstiges Zeichen, da Collapstod nahe bevorsteht. Die Anteeedcnticn werden diagnostische Schwierigkeiten, ob Gangraen, ob liiingenschwindsucht, nicht gut aufkommen lassen. Dazu kommt bei Lungenschwindsucht der Nachweis von Tuberkelbacillcn im Auswurf. Fehlt der Auswurf, so muss man meist die Diagnose offen lassen. Nur dann, wenn die Athmungsluft aashaft stinkt, kann man zuweilen eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose stellen, doch hat man sicii hier vor Verwechslung mit Foetor ex ore zu hüten.

Man merke sich, dass bei Foetor ex ore der übele Geruch um so intensiver wird, je mehr man sich dem Munde des Kranken nähert, während er oft in einiger Entfernung vom Patienten gar nicht mehr zu verspüren ist, bei Lungenbrand dagegen pflegt die Exspiratiousluft in sehr weiter Entfernung vom Kranken einen gleich intensiven Gestank zu verbreifen.

Prognose. Therapie.

543

V.nbsp; Prognose. Die Prognose bei diffusem Lungenbrandistschlecht. Der Process greift unaufhaltsam um sich, führt schnell Kräfteverfall herbei und tötet in der Regel binnen sehr kurzer Zeit.

Bei circumscriptem Lungenbrand kommt bei zweckmässiger Behandlung eine Heilung, wie namentlich Leyden gezeigt hat, nicht zu selten vor. Man darf auf dieselbe um so eher rechnen, je kräftiger und je jünger das Individuum, je kleiner der Brandherd ist, je geringere Neigung er zu Zerfall zeigt und je uncomplicirter der Zustand besteht. Man sei jedoch mit prognostischen Versprechungen vorsichtig, denn es kommen, wie mehrfach erwähnt, Remissionen und Exacerbationen der Krankheitserscheinungen nicht zu selten vor.

VI.nbsp; nbsp;Therapie. Bei Behandlung eines Lungenbrandes hat man sich zu bemühen, die Kräfte des Kranken zu erhalten und dem putriden Processe Einhalt zu thun.

Man lasse die Kranken andauernd liegen (Leyden), weil beim Aufstehen leicht jauchiges Secret in die unteren Luftwege hineingelangt und dadurch gesunde .Lungenabschnitte inficirt, und gebe ihnen ausser nahrhafter und leicht verdaulicher Kost grosse Alkoholmengen (Cognac, starken Wein n. s. f.), welche zugleich den verschluckten Auswurf im Magen desinficiren.

Die Kranken sollen womöglich in einem Separatzimmer liegen, theils um nicht ihre Umgebung durch den widerlichen Gestank des Auswurfes zu belästigen, theils um möglichst reine Luft zu geniessen. Das Zimmer ist mehrmals im Sommer direct, sonst durch ein Nebenzimmer zu lüften. Sehr rathsam ist es, in der Zimmerluft Des-inficientien zu zerstäuben, entweder durch Spray (Acidum car-bolicum 24: 100, 46 Male am Tage), oder durch Schalen mitheissem Wasser, in welche man einige Esslöffel Oleum Terebinthinac oder Kreosot hineingethan hat. Im Winter stelle man Schalen mit Wasser und Terpentinöl in die Ofenröhre oder auf den Ofen.

Der Auswurf ist in einem gut verschliessbaren Gefässe und in Desinficientien aufzufangen, um ihm den übelen Geruch zu nehmen. Am meisten empfehlen wir Naphthalinum (2^-0 auf den Boden des Speiglases am Morgen geschüttet), demnächst Acidum carbolicum (5:100). Kalium hypermanganicum (5- 10:100), Chlorkalk oder Kohlenpulver.

Der fauligen Zersetzung des Lungengewebes suche man durch innerliche Darreichung oder durch Inhalationen von Desinficientien entgegen zu treten. Am besten geschieht dies nach eigenen Erfahrungen durch Myrtol, welches nicht nur die Putrcscenz des Auswurfes bekämpft, sondern auch seine Menge mindert: Bp, MyrtoU O-irraquo;

D. t. lt;l. Ar. XXX in cupsulis f/elatinonis, S_t ÜStUndl, 19 Kapseln zu nehmet!..

Dem Myrtol steht an Wirksamkeit das Oleum Terebinthinac am nächsten:

Rp, Ol. Terehinfhinac 100.

n. S. Dreimal täffh 10 Tropfen in Milch zu nehmen.

Daneben empfehlen wir die Anwendung von Inhal at ionsmas ken, wie sie zuerst von Curschmann empfohlen und angewandt wurden. Man lasse möglichst oft und lang am Tage Desinficientien oinathmen.

544

Luiigenbr.ind.

Die Ciiisi/i/iiunii'svhe Maske bestellt aus einem rumllichen Eisenblochgestell, welches am freien Rande einen mit Luft erfüllten Gummiring trägt, so dass er sich an Mund- und Niisenhöhle leicht und dicht den Formen des Gesichtes anschmiegt. Mittels Gummigurten wird der Apparat vor Mund und Nase rings um den Kopf befestigt (vergl. Fig. 145). Vorn besitzt er eine kurze Röhre, welche ein vorderes und hinteres Drahtgitter trägt. Das vordere Drahtnetz lässt sich leicht ans der Röhre herausziehen. In diese Röhre wird ein mit desintieirenden Medicamentcn getränkter Wattebausch oder .Schwamm hineingethan, welcher durch das vordere Gitter au dem Heransfallen, durch das hintere an der Herührnug mit der Haut verhindert wird, doch darf man die Watte nie so stark tränken, dass sie tropft und die Haut des Kranken ätzt.

Von England aus sind Inhalatiousmasken in den Handel gebracht worden, welche wir selbst Jetzt fast ausschlicsslich benutzen lassen. Sie sind aus Celluloid verfertigt, dadurch also leicht und bequem zu tragen, und haben ansserdem seitlich zwei Oeft'nuugen, über welche Gnnunihäutchen derart befestigt sind, dass sich letztere bei der Inspiration schliessen , dagegen die Exspiratiousluft nach aussen dringen lassen. Ausserdem befindet sich auch vorn, dicht hinter dem mit Desinficientien getränkten Wattebausch, eine Gummiplatte, die nur dem iuspiratorischen Luftstrom den Zugang zur Maske gestattet, während sie sich bei der Exspiration schliesst. Der Kranke kann demnach nur lgt;nft

Vig. Mli.

Fig. 145

CurHchitiRiin's Inhuliitionsmash-. Va nat. Gröese.

EngUsohe InJialutioaamaske mit SoHmvontUen,

'/a nat. Groase.

athmen, welche vorn die mit Desinficientien getränkte Watte durclistrichen hat (vergl. Fig. 146). Hei Menntzuug des Apparates macht sich häufig der IJebelstand störend bemerkbar, dass die Gunimiklappen ankleben und unbeweglich werden.

Bei Armen genügt eine an beiden Enden offene Papiertute als Inhalationsapparat, in welche man Watte mit Desinficientien hineinbringt, und die dann vor Mund und Nase gehalten wird.

Als Inhalationsmittel empfiehlt sich vor Allem Aoidnm oarbolionm, mit welchem man 5:100 beginnt und bald bis auf 50: 100 steigt; selbst der Benutzung von reiner Carbolsänro stellt nichts im Wege. Nur dann, wenn die Patienten zu Rlu-tungen ans den Luftwegen neigen, wird nach eigener Erfahrung Oleum Tcrebinthinae vorzuziehen sein. Die Kranken werden sich an die Inhalationen meist .'chucll gewöhnen. Antangliches Heklemmungsgefühl pflegt bald zu schwinden, namentlich wenn man dabei sofort die Maske abnehmen lässt, und Viele gelangen binnen Kurzem dahin, dass sie den Apparat nicht nur bei Tage, sondern auch bei Nacht während des Schlafes andauernd tragen. Man fange mit Inhalationen von '/j1 Stunde, vier bis sechs Male am Tage an und suche die Zeit mehr und mehr zu verlängern.

Die Benutzung des Siegle'stüieo. Inhalationsapparates (vergl. Bd, I, Fig. 7(5, pag. 299) mit Desinficientien ist weniger wirksam. Man kann sicli zur Eiuathmung he-

Therapie,

545

dienen: Acidum carbolicum (24:100), Kalium hypermanganicum (O'lO'ö ; 100), Acidum boricum (24:100), Natrium benzoicum (ö10:100), Acidum salicylienm (0-2 : 100), Thymol, Turiones Pini (Inf. T. P. 16 : 200), Kamillenaulguss, Oleum Terebin-thiiuif, Aqua Kreosoti, lialsamum Peruviauum, Bals. Tolutanum, lials. Copaivae etc. Die Einathnmngen sind vier bis sechs Male am Tage nn wiederholen.

Die einfachste Art der Einathmung von Desinficientien bestellt darin, dass man in einen Topf mit kochendem Wasser Terpentinöl hineinschüttet und die Dampfe durch einen liinübergestülpton Trichter einathmen lilsst; dieses Verfahren ist namentlich für die Annenpraxis empi'ehlenswerth.

.S'(W,r.f sah guten Erfolg von Chloreinatlimungen, auch hat man IJrom- und S a u e r s t o f fi n h a 1 a t i o n e n empfohlen.

Von inneren Mitteln ist ausser von dem Myrtol und Oleum Terebinthiiiae nur wenig zu hoffen. Traube befürwortete die Anwendung von Plumbum acetieum (005, ästttndl, 1 P.), oder, wenn kein Fieber besteht, von Acidum tannicum (O'S, 2stüiidl. 1 P.), um die lieichlichkeit dos Auswurfes zu beschränken; wir selbst sahen bisher davon bei strengster Controle der täglichen Mengen dos Auswurfes und viele Wochen langem Gehrauche nicht den mindesten Erfolg. Luncereaux rühmte neuerdings Natrium snbsulfiirosnm (4'06'0 pro Tag), während Andere von der Tinctura Eucalypti (2'0 ; 100) guten Erfolg gesehen haben wollen, beide Mittel in desinficirender Absicht gegeben,

Mehrfach hat man versucht, gangraeiiöse Herde zu eröffnen und eine chirurgische Behandlung derselben einzuleiten. Eine Operation erscheint namentlich dann angezeigt, wenn der Herd oberflächlich gelegen ist und als einziger besteht. Sind mehrere Brandherde vorhanden, so räth Bull, jeden gesondert vorzunehmen. Als Operationsmethode kommt wohl nur Incision, llippenreseetion und Drainage in Betracht. Mehrfach bediente man sich zur Eröffnung der Höhle des Thermocauters.

Rutuberg sammelte 17 Fälle von Operationen bei Tjungenbrand und fügte einen eigenen neuen Fall hinzu. Nur dreimal, also in 1(gt;'7 Procenten der Fälle, trat Genesung ein. Andererseits freilich bildete niemals die Operation als solche die Ursache des Todes.

Einen glücklich operirten Fall beschrieben neuerdings raid amp; Fecier. Bei zwei Kranken meiner Klinik, bei welchen Lungenbrand nach Influenza entstanden war und durch Perforation zu Jauchigem Pyo-Pneumothorax führte, nahm mein College h'riinlnn Rippenreseotion und Eröffnung der Plcurahöhle vor. Es trat glatte und schnelle Heilung des Pyo-Pneumothorax ein und auch die Gangraen der Lunge heilte überraschend schnell ohne besondere chirurgische Behandlung aus.

Auch erinnere man sich Scifert's guter Erfolge mit Injeetionen von Oarbol-säure in die Lungen bei putrider Bronchitis, welche Bd. I, png. 390 beschrieben worden sind, obgleich wir selbst darüber nicht sonderlich Günstiges zu berichten haben.

Zuweilen hat man noch besonderen Indicationen zu genügen: beispielsweise wäre heftiger Hustenreiz durch Narcotica zu bekämpfen, Durchfall durch Adstringentien und Opiate, namentlich aber durch Desinficientien zu stillen, Lungenblutung nach den Bd. I, pa.g. 428 gegebenen Vorschriften zu unterdrücken, u. dergl. m.

13. Lungenkrebs. Carcinoma pulmonum.

1. Aetiologie. Krebs tritt in den Lungen bald primär, bald seeundär auf, letzteres ist das Gewöhnliche.

Die Ursachen des primären Krebses sind, wie auch bei Krebs in anderen Organen, unbekannt. In manchen Fällen werden Verletzungen als unmittelbare Veranlassung angegeben. So berichtet Georgi von einem Schmied, welcher an Lungenkrebs verstarb, nachdem er ein Jahr zuvor einen schweren Steinwurf gegen die Brustwand erlitten hatte.

Biohhorst, Speoiello Pathologie und Therapie, ö.Anfl. I.

Mü

Lnilgeu k robs, Aetiologie.

Sehr bemprkonswertli sind die Angaben von Halting und Hesse, nach welchen Bergleute in den Sehneeberger Kobaltgruben ausserordentlioh häufig au primärem Lungenkrebs sterben. Unter (jüO700 Bergleuten gehen jährlich 2832 ssn Grunde Und 70 Prooente der Todesfälle unter ihnen kommen auf primären Lungenkrebs. Die Krankheit entwickelt sich erst im 40ston bebensjahre, nachdem also eine Beschäftigung in den Gruben von länger als zwanzig Jahren vorausgegangen ist; sie wird durch frühere liUngenknmkbeiton begünstigt und ist wahrseheinlieh in erster Linie auf Arseneinathmungen zu beziehen, welcher in den dortigen Gruben in einer nicht schwefelhaltigen Verbindung, besonders als Speisekobalt, vorkommt.

Seoundärer Lungenkrebs tritt am häufigsten in Folge von Brustdrüsenkrobs auf, kann sich aber auch bei krebsiger Entartung jedes anderen Organes ausbilden. Mahl handelt es sieh um eigentliche Krebsmetastasen aus weit abgelegenen Organen, wobei Blut- und Lymphbahnen die vermittelnde Rolle übernehmen, bald findet ein unmittelbares Uebergreif'en der Krebswueherung aus der Nachbarschaft statt, beispielsweise bei Krebs der Brustwand, Wirbelsäule, Speiseröhre oder des Mediastinums u. s. w.

Erfahrungsgemäss kommt Lungenkrebs häufiger bei Männern als bei Frauen vor und entwickelt sich oft schon vor dem 40sten Lebensjahr, ausnahmsweise auch bei Kindern. M. Aldowic beispielsweise fand ihn bei einem h¹ .. Monate alten Kinde.

II. Anatomische Veränderungen. Am häufigsten begegnet mau in den Lungen dem saftreichen weichen Markschwamme, aber auch Alveolarkrebse, Scirrhi und Epithelialkrebse sind vielfach gefunden worden. Je nach der Ausbreitung des Krebses unterscheidet man eine infiltrirte und circumscripte Form. Bei der ersteren handelt es sieh mehr um eine diffuse Krebswueherung, welche ohne scharte Grenze in das Gesunde übergeht, bei der circumscripten um abgeschlossene und scharf umgrenzte Knoten. In beiden Fällen kann die Hauptmasse eines Lungenlappens oder eine ganze Lunge in Geschwulstgewebe aufgegangen sein.

Die Grosse der Knoten wächst mitunter bis zu dem Umfange eines Kindskopfes an. In manchen Fällen bekommt man es mit zahllosen kleineu Knötchen zu thun, so dass das Organ einer von Miliartuberkeln durchsetzten Lunge gleicht, und selbst das klinische Bild kann der Miliartuberculose ähnlich sein, Careinosis pulmonum miliaris.

Krebsknoten sitzen im Inneren der Lunge oder an der Oberfläche und oft dicht unter der Pleura. Im letzteren Falle zeigen sie nicht selten eine ccntrale nabelige Vertiefung (Krebsdelle). Auf dem Durchschnitte stellen sie meist markweisse, weiche, mitunter fast rahmartige Massen dar. welche über die Schnittfläche emporquellen und oft von feinen injicirten (Jefässen durchzogen sind. Ziiweilen sind die Knoten in ihrem Inneren erweicht; auch kann sich ein Thcil der erweichten Massen während des Lebens durch einen Bronchus entleert haben, so dass in der Geschwulst Hohlräume entstände]) sind. In anderen Fällen kommen Verkalkungen und Verknöcherungen in Krebsknoten vor.

Reinhard sammelte neuerdings 27 Fälle von primärem Lungenkrebs und fand, dass 18 Male die rechte, 1) Male die linke Lunge befallen war. Am häufigsten wird der rechte Oberlappen betroffen. Auch Ftulis giebt eine Bevorzugung der rechten Lunge an. Gewöhnlich nimmt die Nenbildung vom Ililns der Lunge den Ausgang und

#9632;AM

Aiiatoin'scle Vir.ii (liiiingen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; f)47

dringt dann innerhalb der Wand der iironcbien oder peribronchial oder längs der Ad-ventitia der Gefässe in die Lungenperipherie vor. liirch-llirsclifelii und Stiflittg hoben die Wichtigkeit der Bronohialwego für die Ausbreitung eines primären Imngenkrobses hervor.

Ueber die liiatologische Genese des Lungenkrebses sind die Ansichten gctheilt. Man liess früher Krebsgeriist und Krebszellen aus dem interstitiellen Lungen* gcwebe hervorgehen; in Folge der Untersuchungen von T/üersdt und WMeyer bildete sich dann die Anschauung, dass anch der Lungenkrebs stets epithelialen Ursprunges sei, wobei ihn die Einen von den Alveolarepithelien, Andere von den Emlothelien der Lymphgefässe ableiteten. Auch können Krebse von den Epitbelien der lironchialschleimhaut und von den Schleimdrüsen der Iironcbien ausgehen, später in das peribronchiule Gewebe durchbrechen nnd sieh dann in der Lunge mehr und mehr ausbreiten. Es scheint, dass die Krebsbildung am häufigsten von den Epitbelien der lironchialschleimhaut herstammt, weil primäre Lungenkrebse überwiegend oft Cylinderepithelkrebse sind. Aber ohne Ausnahme ist das nicht der Fall, denn noch neuerdings hat Siegel zwei Fälle von Platten* epilhelkrebs der Lunge beschrieben, nnd loh Selbst machte vor kurzer Zeit die gleiche Erfahrung.

Vielfach wird ausscr in den Lungen noeh in anderen Organen Krebs angetroffen, Besonders häufig erkranken die broncliialen, mediastinalen, supra-, infracdavicnlaren nnd axillaren Lymphdrüsen, was man deshalb besonders zu beachten hat, weil die Drüsentumoren leicht auf venöse Gefiisse drücken und dadurch Oedem und venöse Blutstauung erzengen. In anderen Füllen comprimiren sie Nerven und veranlassen heftige Neuralgien, z. B. Intereostalneuralgie, Bracliial-neuralgie oder Lähmungen an den Stimmbändern oder am Arm. Auch kann der Krebs direct in den Nerven fortwuchern. So boschreibt Caylay eine Beobachtung, in welcher der Vagus mit Krebs-raassen infiltrirt war. In einem Fall auf meiner Klinik hatte ein Lungenkrebs auf den linken Vorhof übergegriffen und die Entfaltung der mitralklappe gestört; gleichzeitig war es zum Durchbruch in die Lungenvenen gekommen. Auch kann es geschehen, dass die Speiseröhre im hinteren lUittelfcllraumo comprimirt und verengt wird.

Es sei noch der Möglichkeit gedacht, dass Lungenkrebs die Brustwand erreicht, pert'orirt und direct nach aussen tritt.

Uebrigens kann in Folge von Lungenkrebs und durch Voluraens-zunahme der erkrankten Lunge das Herz dislocirt werden, woraus wieder Circulationsstörungen entstehen. Auch durch Uebergreifen der krebsigen Entartung auf Herzbeutel, Herzmuskel oder Gefäss-urspriinge weiden beträchtliche Störungen erzeugt.

III. Symptome. Die Symptome eines Lungenkrebses lassen sich leicht theoretisch construiren. Wegen Verkleinerung der athmenden Lungenfläche wird man es mit Störungen der Athraung zu thun bekommen (Kurzathmigkcit Cyanose unrcgelmüssigo Athmungs-bewegungen). Findet ein Druck auf Herz oder venöse Gefässe statt, so müssen daraus Störungen der Circulation: Oedem und Erweiterung venöser Gefässe, hervorgehen. Dazu kommen charakteristischer Auswurf, Zeichen von Luttleerheit des Lungengewehes oder Höhlenbildung in ihm. carcinomatöse Entartung peripherer Lymphdrüsen) .zuweilen noch Metastasen in peripheren Organen (Fall von Lange mit Metastasen im Hoden. in einer Beobachtung von mir Krebs der Wirbelsäule mit Paraplegic, in einer anderen Krebs des Schädels, in einer dritten ulcerirende krebsig entartete periphere Lymphdrüsen).

Alle diese Symptome werden dann fehlen, wenn der Krebs nur geringen Umfang erreicht.

8 j *

548nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lungenkrebs!

In manclien Fällen zeigen sich sehr unbestimmte Symptome, #9632;wie Athraungsnotli, astlnnaartige Anfälle, Cyanose, Erscheinungen von Bronchokatarrh, Oppressionsgefühl, lancinirende Schmerzen im Inneren der Brust, schleimiger und nicht selten blutig tingirter Auswurf. Unter Umständen kann man dabei mit Hilfe der Anamnese eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose stellen, namentlich wenn sich dergleichen Erscheinungen nach vorausgegangener Exstirpation eines Krebses, am häufigsten eines Maminakrebses, einstellen, in anderen Fällen aber erinnert das Krankheitsbild an Lungenschwindsucht oder Miliar-tuberculose, besonders wenn noch starke Nachtschweisse hinzvi-koramen fBeafa'SatterJ. Uebrigens haben Pirot, SucklingVi\\i\. neuerdings Hüdebrand eine Verbindung von Lungenschwindsucht und Lungenkrebs besohrieben und zum Thoil Tuborkelbacillen im Auswurfe nachgewiesen.

Unter den objectiven Veränderungen bei Lungenkrebs kommt in Betracht Dämpfung. Dieselbe ist häufig von so unregelmässiger Form, dass dadurch in zweifelhaften Fällen die Differentialdiagnose mit Pleuritis entschieden wird. Auch ist mir beim Percutiren des Thorax fast ausnahmslos die gewaltige, ich möchte fast sagen, steinharte Resistenz aufgefallen, wie ich sie bei anderen Lungenkrankheiten kaum Jemals zu sehen bekam. Man hört im Bereich der Dämpfung bronchiales Athmungsgeräusch, falls das Lumen des zuführenden Bronchus frei ist. Wenn dasselbe durch krebsige Wucherung oder durch Compression verschlossen worden Ist, so vernimmt man weder Athmungsgeräusche. noch Stimmfremltus. Nimmt der Krebs einen grossen Theil der Lunge ein, so kann Erweiterung der betreffenden Thoraxhälfte und Verschiebung des Herzens beobachtet worden. Zuweilen drängt sieh Krebsmassc durch einen erweiterten Intcrcostalraum nach aussen. Nicht selten trifft man in Folge von Compression intrathoraciseher Venen Schlängelungen und Erweiterungen von Hautvenen der Brustwand oder Oedem im Gesicht, auf den Armen und am Thorax an, welche bei einseitiger Entwicklung eine besonders eingehende Beachtung verdienen. Auch sind harte und geschwollene Lymphdrüsen nahe der Clavikel oder in der Achselhöhle bei der Untersuchung zu berücksichtigen.

Besonderen Worth hat man auf die Beschaffenheit des Auswurfes gelegt. Stakes hob zuerst hervor, dass der Auswurf zuweilen ein gelatinöses röthliches oder schwärzlich-bräunliches Aussehen gewährt, welches am meisten Himboer- oder Johannisbeergelöe ähnelt. Offenbar entsteht es durch innige Vermischung von Schleim mit Blut, was auch durch die mikroskopische Untersuchung bestätigt wird. Aber man muss nicht glauben, dass diese Art von Auswurf allein bei Lungenkrebs vorkommt. Darolles beispielsweise beobachtete sie zwei Male bei Lungenschwindsucht und Hess sich irrthümlicher-weise dadurch zur Diagnose auf Lungenkrebs verleiten. Elliot und Jansscn beschrieben einen grasgrünen Auswurf, welcher offenbar durch fortschreitende Umwandlung des Blutfarbstoffes entstanden war. Mehrfach sind Krebsstücke und Krebselemonte im Auswurf gefunden worden, und selbst zur Expectoration von makroskopisch sichtbaren Krebsmassen kann es kommen. Zuweilen geben sich Zeichen

#9632; M

Syniptomp.

549

von Lungenkrebs durch nichts Anderes als durch heftige und wiederholte Lungenblutungen kund. Mitunter nimmt der Auswurf einen sehr üblen Geruch an. Stokes und Ramdoltr sahen zu Lungenkrebs sich Lungenbrand hinzugesellen.

Wiederholentlich bestand bei meinen Kranken sehr lästiger Hustenreiz, der nicht selten einen krampfartigen und an Keuchhusten erinnernden Charakter annahm.

Kommt zu Lungenbrand eine exsudative Pleuritis hinzu, so findet man in dem durch Puuction entleerten Exsudat mitunter eigenthümlich vielkörnig und zahlreiche verfettete Zellen, welche

auf eine carcinomatöse Pleuritis und dadurch aucl

auf Lungenkrebs

FiK. 147.

7j(illigc Bostandtheilo aus oi/iem schleimigen pleuvitischen Exsmlate in Folge

von pr/mä-rom Lnngvukrebs mit seenndärer krebsiger Pleuritis bei einem 43Jiihrigen Manne.

(iQigeno Jtaobaohtungi SSürloher Klinik.)

hinweisen (vergl. Fig. 147). Das Exsudat ist sehr häufig blutig, oft ungewöhnlich stark bluthaltig. Auch beobachtete ich in zwei Fällen ein Exsudat von einer eigenthümlich schleimigen, dabei durchsichtig grüngelben Beschaffenheit. In zwei Fällen meiner Beobachtung bildete sich nach vorgenommener Probepunction an den beiden Einstichstellen ein steinhartes Knötchen, doch war ich nicht in der Lage, die carcinomatöse Natur desselben histologisch festzustellen. Schon vordem haben Quincke und Unverricht die gleiche Erfahrung gemacht und der zuletzt genannte Autor hat dieses Vorkommniss für die Diagnose zu verwerthen angerathen. Purgesz freilich will solche Knötchen auch an den Punctionsstcllen eines nicht carcinonmtösen Empyems beobachtet haben.

550

Jiiiugoiikrebs. Diagnose.

Das Leiden besteht in der Kegel fieberfrei; seltener treten intermittirende Fieberbewcgungen ani (Ebstein).

Auf Complicationen in Folge von Druck carcinomatöser Lymphdrüsen auf Gelasse und Nerven, aber auch auf die Trachea, Bronchien und selbst auf den Oesophagus wurde bereits bei Besprechung der anatomischen Veränderungen hingewiesen. Es ergeben sich daraus als am häufigsten vorkommend Stimmbandlähmung, Tracheal- und Bronchostenose, Intercostal-, Brachialneuralgie, Armlähmung, Oesophagusstenose u. Aehnl. m. Der Tod erfolgt meist in Folge von Marasmus oder zunehmenden Erstickungserscheinungen.

J''iK. 148.

Ausgehasiete Sttleke etuea aoouncltkron Blosenzellenaarkomes dar llnkon Limgo hui

einem Sijlihttgen Manno.

Vi'rgr. STöfsicli. (SlgenoBeobachtung. SSttrloberKlinik.)

Zuweilen tritt der Tod urplötzlich durch profuse Haemoptoe ein (Berevidge),

IV. Diagnose. Bei der Diagnose eines Lungenkrebses kann eine Verwechslung mit Pleuritis und Aneurysma unterlaufen, letzteres namentlich dann, wenn der Puls auf der erkrankten Seite weniger gefüllt ist als auf der gesunden und durch Compression der Aorta oder Pulmonalis ein systolisches Geräusch entsteht. Desgleichen werden Pulsationen der über dem Herzen liegenden Krebsmassen diagnostische Irrthümer begünstigen.

Prognose. Therapie.

551

Die Differcntialdiiignose mit exsudativer Pleuritis ist durcli Probe-punction des Pleuraraumes zu entscheiden, während bei Verdacht auf ein Aneurysma auf allseitige Pulsationen eines pulsirenden Tumors Gewicht zu legen ist.

V. Prognose und Therapie. Die Prognose ist selbstverständlich ungünstig und die Therapie wird sieh auf gute Ernährung, Nareotiea lind Bekämpfung hervorstechender Symptome zu beschränken haben.

Anhang. Aussor Krebs kommen in den Lungen noch Sareoine und als mehr zu--fällige und klinisch bedeutungslose Befunde Fibrome, Lipome, Enchondrome (als Metastasen bei Knochongeschwiilsten), Osteome, Dermoidcysten und Cylindrome vor.

Das Lungensarcom achliesst sich klinisch in Allem dem Lungenkrebse an, so dass während des Lebens eine Diö'erentialdiagnoso nwisehcu Krebs und Sarcom viellaquo; lach nicht möglich ist. Nur durch ein Moment lässt sich eine Dift'erentialdiagnoae stellen, nämlich dann, wenn es sich um eine seeundäre Limgcngesclnvulst handelt, und man die Natur des primären Herdes kennt, oder wenn es raquo;umAuswerfen charakteristischer icschwulsttheilchen gekommen ist. Freilich tritt letzteres Kreigniss bei Lungensarcom viel seltener ein als bei Lungenkrebs. Huber beschrieb neuerdings dieses ungewöhnliche Kreigniss bei einem 21jälirigen Polytechiüker, der auf meine Klinik zur Behandlung kam, nachdem einige Monate zuvor mein College /wv)'laquo;/laquo;laquo; wegen primären üsteosarcomes des linken Unterschenkels eine Amputation des erkrankten Heines vorgenommen hatte. Der junge Mann warf wiederholentlich Gcschwulsttheilchen von über Daumengliedgrösse aus, meist nachdem Bluthusten vorausgegangen war, und man konnte hier durcli mikroskopisohe Untersuchung die Natur der Geschwulst als RiesenzcUensarcom feststellen (vergl, Fig. 148). Es liegt in der Literatur bis jetzt nur noch eine einzige ähnliche Beobachtung vor.

Lnngensarcome sind fast immer seeundärer Natur, nur/vV/V/witlaquo;¹;-und /#9632;gt;/lt;#9632;/quot; haben zusammen drei Beobachtungen von aller Wahrscheinlichkeit nach primären) Lungensarcom beschrieben. Das Lungensarcom ist seltener als Lungenkrebs, etwa in dem Ver-hältniss 1:7, betrifft im Gegensatz zu Krebs häutiger die linke Lunge und entwickelt sich meist früher, denn in einer Statistik von Fuchs betrug das Dnrchsclinittsalter für Lungenkrebs 47 und für Lungensarcom 41 Jahre.

Krönlein hat neuerdings mit trefflichem Erfolge einen Sarcomknoten auf der Oberfläche der linken Lunge operativ entfernt, welcher sich neben einem iSarcom der Hrustwand gebildet hatte.

14. Lungenechinococc. Echinococcus pulmonum.

I. Anatomische Veränderungen. Monocnlärer Echinocooc kann primär In den Innigen entstehen oder von anderen Organen aus seenndär in sie import irt worden sein. Am häufigsten findet man ihn seenndär bei Kchinococc der Leber, wobei gewöhnlich die Blase durch das Zwerchfell und dann in die Lunge durchgebrochen ist, seltener hat eine Einwanderung unter Vermittlung der Venae hepaticac, der unteren Hohlvene und des rechten Herzens in die Lungenarterie stattgefunden. Auch bei Herzechinococc hat man mehrfach Loslosung und embolische Fortschwemmung in das Gebiet der Lungenarterie beobachtet.

Am häufigsten hat Lungenechinococc im rechten Unterlappen seinen Sitz, seltener kommt er im oberen Lappen vor. Mitunter trifft man in mehreren Lappen gleichzeitig Kchinocoecen an; so fanden Chvostek und W/V/laquo;/je eine Blase im mittleren und unteren Lappen der rechten Lunge. Auch doppelseitiges Auftreten kommt vor (ans neuester Zeit, eine Beobachtung von Friintzet).

Die Grosse der Blasen schwankt, kann aber den Umfang eines Mannskopfes erreichen und der Grosse einer ganzen Lunge fast gleichkommen. Unter solchen Umständen werden Erweiterung des Thoraxraumes, Verdrängung des Herzens, des Zwerchfelles und der Leber und bei jugendlichen Individuen Deviation der Wirbelsäule beobachtet.

Echinococcenblasen von geringem Umfange können allmälig verkreiden, wobei sie sich in eine kalkige, mörtelartige Masse umwandeln und oft für lange Zeit in der Lunge als Corpus mortunm liegen bleiben. In anderen Fällen findet ein Eiterungs-process in der Umgebung der Blase statt, die Blase lockert sich, gelangt in die Bronchial-

652

LungOUeohlnooOOO. Anatomische Verändcrmigpii. Aetiologic.

wege und kann in toto expoctorirt werden. Im günstigsten Falle tritt an Stolle der Blase Narbonbildung ein, doch kommen auch Vereiterung und Verjauchung des nmgebenden Lungenparencbymes vor. In der Eegcl freilich findet die Ausstossung der lilasen in einzelnen Stücken und Fetzen statt; es kommt unter Umständen sogar nur zur Loslösung von mikroskopisch erkennbaren Theilchen, also zu einer Art von Kxfoliato insensibilis. Zuweilen erfolgt die Ruptur einer fast unversehrten Blase in Folge von körperlicher Anstrengung oder von starkem Husten. Sitzt die Blase dicht unter der l'leura, so kann die Ruptur gleichzeitig in den Pleuraraum und in einen Bronchus geschehen, und es treten Erscheinungen von Pneumothorax auf.

Scheutfiinicr beschrieb neuerdings einen Fall von mu Itiloculärem Lungen-echinococc, welcher sich in den Aesten der Pulmoualarterie entwickelt hatte, so dass also aussei' den l.yniplibabneu fVirchow) und den Galleiigefilssen 'V. Ferrichs) auch die Blutbahnen der Entwicklung eines multiloculiiren Echinococc eine günstige Stätte bereiten können. AnJral fand Echinococc in den Lungenvenen.

II. Aetiologie. LnngeneollinoOOOO kommt, wie Echinococc überhaupt, besonders in solchen Gegenden vor, in welchen viele Hunde gehalten werden, keine grosso Sauberkeit in den Wnbnriunnen herrscht und ein inniges Zusammenleben mit den Hausthieren Sitte

Kig. 119.

Fig. 150.

EchiitococftMiha ki'n. Vergr, SOOfaoh.

Querschnitt einer JSohinooooooBBtombramp;n mit pavalieter Schichtnng. Vlaquo;rgr. 275fnc)i.

ist. (Genaueres vergl. J!d. II, l.oberochinococc. Am häuügsten trifft man ihn im mittleren Lebensalter an. Für die Kindheit hat ToepUtn eine statistische Zusammenstellung gegeben. Unter 1140 Fällen von Echinococc der verschiedensten Organe kamen bei Kindern unter 14 Jahren 90 vor (H'i Procente) und davon betrafen die Lungen 10 (lO'Ö Procente).

IM. Symptome und Diagnose. Lungeneohinocooc lässt sich nur dann mit Sioheriieit

diagnosticiren, wenn es zur Expectoration von Blasen, lilasenstücken oder Blaseninhalt kommt. Blasen und Blasenfetzen sind leicht zu erkennen. Sie sind von milchglasartiger oder knorpelig blauweisser Farbe, undurchsichtig und haben in grössereu Stücken die Neigung, sich mit dem freien Rande nach einwärts zu rollen (vergl. Fig. löl). Bei mikroskopischer Untersuchung findet man sie aus parallel laufenden Schichten zusammengesetzt, wobei sich die verschieden dicken Schichten durch leicht granulirte Linien von einander abgrenzen (vergl. Fig. 150). Was den Blaseninhalt anbetrifft, so würde man auf das Vorkommen von Scolices und auf Häkchen (vergl. Fig. 149) üu achten haben. Lckhteustcni beobachtete mehrfach, dass zur Zeit der Expectoration von Echinococcenblasen im Auswurfe reichlich /gt;/rt'claquo;'sche Asthmakrystalle auftraten. Ross wies in dem Inhalte von Echinococcenblasen, welche er operativ eröffnet hatte, Soorpilze nach. Theorctiach hat man darauf hingewiesen, dass in zweifei-

Symptome. Diagnose.

553

haften Fällen das Auftreten von Bernsteinsäure, Inosit und Zucker im Auswurfe für die Diagnose zu verwerthen wäre, aber eine praktische Anwendung hat dieser Vorschlag bisher kaum gefunden.

Lassen sich im Auswurfe keine Bestandthcile eines Echinococc nachweisen, so wird die Diagnose in der Regel nicht möglich sein. Zuweilen stellen kleine Echinococcen-blasen einen rein zufalligen Sectionsbefund dar. Mitunter tritt unvermuthet der Tod ein, bedingt durch plötzliches Bersten der Blase (Fall von Alfter). In anderen Fällen stellen sich viele Monate lang reeidivirende Blutungen ein, welche den Kranken erschöpfen und in ihrer Ursache erst bei der Section aufgeklärt werden. Auch kommt es zuweilen zur Entwicklung von l'leurltis, welche auffällig lang stationär bleibt, durch Entkräftung tödtet und auf einen subpleural gelegenen liUngenechinococc zurückzuführen ist. Bei central gelegenem umfangreichen Echinococc stellen sich sehr unbestimmte Symptome von Athmungsstörungen ein: Beengung in der Brust, Schmerzen und Stiche, Athmungs-noth, Erstickungsanfälle, mitunter Fieber und rapide Abmagerung, so dass das Krankheitsbild an dasjenige der Lmngenschwindsueht erinnert. Sitzt, ein umfangreicher Echinococc dicht unter der Pulmonalpleura, so kommen noch bestimmte locale Veränderungen hinzu: Dämpfung, über der Dämpfung aufgehobenes Athmungsgeräusch und aufgehobener Stiinmfremitua, zuweilen Erweiterung einzelner Intereostah'änme, Thoraxerwoiterung, Verdrängung des Herzens und der lieber. In der Peripherie der Dämpfung kann übrigens auch bei starker Compression der Lunge Bronehialathmen hörbar werden.

Fig. 151.

Echinococconbliiso mit Gingerollton fridan Rä/idom. NatUrlicho Grosse. (Eigene Beobachtung.)

Diese Erscheinungen müssen selbstverständlich andere werden, wenn die Echino-cocccnblasen expectorirt worden sind. Es treten alsdann Cavernensymptome an ihre Stelle: tympanitischer oder metallisch-tympanitischer Percussionsschall, Geräusch des gesprungenen Topfes, /(7laquo;/r/c//'scher Schallhöhenwechsel, bronchiales oder metallischbronchiales Athmungsgeräusch, verstärkte Bronchophonie, consonirende oder metallische Rassolgeräusche.

Die. Caverneuzeichen würden dann rückgängig werden und den physikalischen Symptomen über luftleerem Gewebe von Neuem Platz machen, wenn Narbenbildung eintritt. In anderen Fällen dagegen schliessen sich Erscheinungen von Lungenbrand an, wobei nekrotischer und putrider Zerfall in der Umgebung der Echinococcenblasen Platz greift.

Kommt es zur Expoctoration von Echinococcenblasen, so ist Heilung kein ungewöhnlicher Ausgang. Sehr umfangreiche wachsende Echinococcen können durch Erstickung tödten. Aber auch Haemoptoe, Gangraen der Lunge, Durchbruch der Blase in die Pleurahöhle und Pyo-Pneumothorax, Durchbruch in den Herzbeutel mit nachfolgender Pericarditis oder durch das Zwerchfell in den Bauchraum und Peritonitis perforativa können den Tod herbeiführen.

Auch hat man Dnrchbruch durch die Brustwand beobachtet, während Laennec einen solchen in den Magen und Darm mit Abgang von Echinococcenblasen durch den After beschrieb.

,quot;)Ö4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1'ⁿ ^e ^u ^m 0 n o in y k o s i s.

Selir gefährlich ist die Vornahme der Probepunction, denn nach Krfahrungen von Scludt, Cornil amp; Gihier, Israel und Kevilloä bersten danach leicht die Blasen und iiherfluthen die Uronchialwcge mit ihrem Julialte so sehr, dass acnte Erstickungsgefahr entsteht.

IV, Therapie. Die Behandlung hat sich vornehmlich auf Erhaltung der Kräfte und liekämpfung von hervorstechenden Symptomen zu hesehränken,

Bei nach aussen durchbrechendem Echinococc ist eine chirurgische liehandlung nothwendig. Fenger, Moder, Bouilly, Israel, Revillod und Ross haben aber auch, ohne dass ein Durchbruch drohte, Mosler sogar ohne genatie Eocaldiagnose, mit glücklichem Erfolge die chirurgische Entfernung der Parasiten unternommen.

Man hat noch versucht, durch innere Mittel Echinococcen zum Absterben zu bringen. CrwHlhier empfahl dazu Aetherinhalationen, wonach in reichlicher Menge Echinococcenblasen ausgehustet sein sollen. Auch hat man Inhalationen von Oleum Tere-bintbinae, Benzinum und Natrium chloratum, Kochsalzbäder, sowie Jodkalium innerlich und (iuecksilberpraeparato benutzt, Ist eine Expectoration von Echinococcenblasen erfolgt, so wird man gut thun, einer gangraenösen Zersetzung durch innerliche Darreichung von Myrtol (0'16O'S, 2stündl.) oder Oloum Tereblnthinae (drei Male täglich 10 bis 15 Tropfen auf Milch) und durch Einathuiungen von Oleum Terebinthinuc, Acidum cai'bolicum (24:100), Tliymol oder Aehnlicheui entgegenzuarbeiten.

Anhang. Unter den thierischen Parasiten kommt in den Lungen noch Cysti-cercus cellulosae vor, welcher aber, wenn überhaupt, nur anatomisches Interesse hat. Orth beobachtete in einem Falle Pen taste mum dentioulatam, Ueber Distomiasls pulmonum vcrgl. Bd. 1, pag. 418 und 42o. Düsing beobachtete bei einem sechsjährigen Knaben Strongylus longe vaginat us, der in grosser Zahl die Lungen theils frei, theils eingeschlossen durchsetzte.

15. Pneumonomykosis.

Als Pneumonomykosis bezeichnet man nach Virchow die Entwicklung von ptlanz-liohen Parasiten in den Lungen. Ausser Spaltpilzen (Schizumycoten) sind Soorpilz (Oidium albicans) und Aspergillns beobachtet worden.

Spaltpilze (Sehizomycoten) spielen bei vielen Erkrankungen in den Luftwegen eine hervorragende ursächliche Rolle, z. B. bei putrider Bronchitis, Lungenbrand und Lungenabscess, der weitgehenden Bedeutung der Fraeniefsalueü Pneumoniecocoen und der Tuberkelbacillen an diesem Orte gar nicht zu gedenken.

Sa reina fand Heimer auf der v, Zt'emssen'aohamp;b Klinik in dem Auswurfe eines I'hthisikers theils frei, theils von Eiterkörperchen eingeschlossen. Ihre reichliche Entwicklung schien mit dem Auftreten einer Lungenentzündung in Zusammenhang zu stehen. Schon früher hat Friedreich eine Beobachtung von Pncumonomycosis saroinica beschrieben, doch hat neuerdings Fischer gezeigt, dass sich Saroina sehr häufig im Auswurfe bei sehr verschiedenen Krankheiten findet, wie bei Bronchitis, Pneuinonie, Lungenbrand und Liingenscliwindsnclit u. s. w. und auch Ilauser sieht ihn als einen völlig harmlosen Schmarotzer an.

Soorpilz (Oidium albicans) beobachtete Rosenstein in einem Falle von putrider Bronchitis. In einer Beobachtung von Freyhan zeichnete sich dabei der Auswurf durch einen an Hefe erinnernden Geruch aus. Es wurden ganze Pfropfe von Soorpilzen ausgeworfen, doch genas Patient nach drei Wochen, nachdom er stark von Kräften gekommen war. Auch Müller fand bei fünf Kindern mit Bronchitis Soorpilz, während ihm Ross in zwei Fällen von Lungenechinococc begegnete.

Pneumonomycosis aspergillina entdeckte zuerst Virchow. aus neuester Zeit liegt eine sehr gründliche Untersuchung von Fürbringer vor. Die Befunde beziehen sich auf Leichen, welche vorwiegend Zeichen von chronischen Lungenkrankheiten (Phthisis, haemorrhagischer Infarct, Gangraen, Krebs) darboten. Fürbringer fand übrigens Aspergillns bereits während des Lebens im Auswurfe zwei Tage vor dem Tode eines seiner Kranken und auch Rother beschreibt einen Fall aus der Z-iyrtW/'sehen Klinik, in welchem von einem fiSjährigen Patienten mit Infiltrationserscheinungen der linken Lungenspitze vorübergehend graugrüne Bröckel von asbestartigem Glänze ausgehustet wurden, welche sich bei mikroskopischer Untersuchung als Partikel nokrotischen Luugen-gewebes ergaben, welches von Fruchtfäden und Fruchtköpfen des Aspergillns reichlich durchsetzt war. Im Laufe eines Monates waren die Pilze wieder aus dem Auswurfe verschwunden und es ging dor Fall in Heilung über. Therapie diejenige des Lungenbrandcs.

Ueber Actinomykose der Lungen vergl. Bd. IV.

Abschnitt VI.

Krankheiten des Brustfelles.

1. Brustfellentzündung. Pleuritis. Pleuresia,

I, Aetiologie. Brustfellentzündung gehört zu den sehr häufigen Krankheiten. Bindegewehige Verwachsungen zwischen der Pleura costalis und PL pulmonalis als Polge von vorausgegangener Entzündung werden in den meisten Leichen angetroffen, sehr oft, ohne dass jemals während des Lebens Zeichen von Pleuritis beobachtet worden wären. Aber auch solche Formen von Brustfellentzündung, welche während des Lebens zu subjeetiven und objeetiven Symptomen führen, sind überaus häufig (legenstand ärztlicher Behandlung.

Kein Alter und kein Geschlecht bleibt von der Krankheit verschont. Man hat sie mehrfach bei Pöten gefunden, und andererseits weisen Beobachtungen von Cruveilhier darauf hin, dass viele Greise durch eine schleichende, namentlich früher oft anerkannt gebliebene Pleuritis dahingerafft werden. Auch behauptet Lawrence neuerdings, dass eine idiopathische Pleuritis bei Neugeborenen nicht selten angetroffen wird. Während der Kindheit wird man einer Pleuritis am häufigsten jenseits des zweiten Lebensjahres begegnen. Die grösste Zahl von Erkrankungen überhaupt trifft man jedoch zwischen dem 20sten bis 50sten Lebensjahre an, was damit in Zusammenhang steht, dass man sich gerade in dieser Lebensperiode vielfach äusseren Schädlichkeiten auszusetzen hat. Auch das Ueberwiegen des männlichen Geschlechtes, welches von allen Statistikern angegeben wird, erklärt sich daraus, dass dasselbe in höherem Grade Gefahren aller Art preisgegeben ist.

Die Entstehung einer Brustfellentzündung läuft wohl so gut wie ausnahmslos darauf hinaus, dass sich Spaltpilze mit Entzündung erregenden Eigenschaften auf den Pleuren festsetzen und durch ihre Ausscheidungsproducte eine Entzündung der Pleuren anfachen. Zwar ist es nach neueren Untersuchungen kaum zweifelhaft, dass auch manche rein chemische Noxen zu Entzündungen in Geweben

556nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

zu führen vermögen, aber dieser Modus kommt wohl kaum bei der Genese einer Brustfellentzündung in Betracht.

Bacteriologischc Untersuchungen pleuritischer Exsudate sind in neuester Zeit mehrfach ausgeführt worden, wobei es sich mehr und mehr herausgestellt hat, dass dieselben nicht allein ein theoretisches Interesse besitzen, sondern auch von diagnostischer und prognostischer Bedeutung sein können. Es mag hier genügen, auf die Arbeiten von Ehrlieh, Weichselhauin, Fratnhel, Netter, Kracht, Levy, Koplik, Renvers, Jakinosld, Goldscheider, (Innvik und Prinz Ludwig Ftrdincmd hingewiesen zu haben. Auch bei ausgedehnteren Untersuchungen hat es sich ergeben, dass durchaus nicht in jedem pleuralen Exsudate Spaltpilze nachzuweisen sind, und sowohl in eiterigen, als auch besonders häutig in serösen Exsudaten kann die bacteriologischo Untersuchung negativ ausfallen. PHn* Ludwig Ferdinand fasA beispielsweise unter 9 serösen Exsudaten 5 bactcrienfrei, in zweien beobachtete er l'neumoiiieeoceeu und in zwei anderen Staphylococcen. Damit ist aber durchaus noch nicht gesagt, dass derartige Exsudate unabhängig von Spaltpilzen entstanden seien, da die Erfahrungen darauf hinweisen, dass Spaltpilze im Gewebe der Pleura vorhanden waren und sich mir nicht dem Exsudate beimischten. Es sind sehr verschiedene Spaltpilze in serösen und eiterigen Exsudaten gefunden worden, so der Streptococcus pyogencs, der Staphylococcus pyogenes albus, aureus et citreus und der Fraenkel'scixc Pneumoniecoccus. Auch der Tuberkelbacillua ist wiederholentlich nachgewiesen worden. Im Exsudate von Typhoidkranken fanden ZamMli, Kelsch und Loriga amp;quot; Pensuti Typhusbacillen. Dumontpaltier gewann aus einem pleuralen Exsudate Erysipel-coccen, während Coustoir-Suffit und Rimont das Bacterium ooll commune antrafen. LettllU und Netter fanden als selteneren Erreger einer Pleutltis den Frieäländei^tdama l'neumo-coecus, während in jauchigen Exsudaten Eäulnisspilze beobachtet wurden (Leptothrix, Micrococcus tetragenus, Spirochacte denticola, Proteus, Sarcina und die Bacillen des malignen Oedemes).

Als Uäuligsto Erreger einer Brustfellentzündung sind die pyogenen Streptococcen und Staphylococcen und der FraenkeVwSbR Pnciimouiecoccus anzusehen, Dabei sind diese Spaltpilze bald als Beinoultur im Exsudate anzutreffen, bald kommen mehrere Arten neben einander vor. In Bezug auf Fraenkel's Pnemnoniecoccen ist zu merken, dass dieselben zwar am häufigsten in pleuralen Exsudaten beobachtet werden, welche im Gefolge einer tibrinösen Pneumonie entstanden sind, doch haben sich dieselben auch in serösen und namentlich in eiterigen Exsudaten gefunden, welche sich unabhängig von einer tibrinösen Pneumonie gebildet hatten. Bei der mikroskopischen Untersuchung auf Spaltpilze hat man unter Umständen mit grosser Vorsicht zu verfahren; so zeigte KucintrslH, dass, während man bei Untersuchung eines frischen serösen Exsudates in der Regel keine Tuberkelbacillen findet, dieselben mitunter nachweisbar werden , wenn man das Exsudat in einem sterilisirteu Gefässe 23 Tage lang verschlossen halt und dann die Gerinnsel auf Tuberkelbacillen untersucht, welche sieh mittlerweile abgesetzt haben.

Kracltt fand in Tbierversncheu unter der Leitung von Grawito, dass die Pleura-höhle im Stande ist, Eitereoccen in Wasser verdünnt ohne Schaden zu resorbiren; eine Pleuritis entstand erst nach Injection von Eitereoccen in die Pleurahöhle, wenn dieselben mit Ptomainen versetzt oder in concentrirten Salzlösungen suspendiit waren.

Als häufigste Gelegenheiten für das Eindringen Yen organisirten Entzündungserregern in die Pleuren und damit der Veranlassung für Pleuritis sind Erkältungen, Verletzungen, Entzündungen in der Umgebung, Tnfectionskrankheiten, chronische Krankheiten und Krankheiten des Brustfelles selbst zu nennen. Durch die genannten Schädlichkeiten wird die Widerstandskraft der Gewebe gegenüber Spaltpilzen herabgesetzt, und eine Infection mit Spaltpilzen ermöglicht.

Es bleibt noch eine Gruppe von Pleuritiden übrig, bei welchen man nicht im Stande ist, irgend eine Ursache ausfindig zu machen, weshalb man sie cryptogenetische (spontane) Pleuritis nennen kann. Und doch dürften hier in der Regel Ursachen ernster Art bestehen. Gerade auf diese Pleuritis sieht man oft nach mehr oder minder langer Zeit Erscheinungen von Tuberculoso folgen, und es dürfte kaum zweifelhaft sein, dass die spontane Pleuritis häufig eine

Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 557

Folge eines schon bestehenden tubereulösen Herdes, am liänfigsten in den Lungen ist.

Freilich darf man nicht so weit gehen, jede cryptogenotischo Pleuritis als tuberculös anzusehen, denn es giebt zweifellos auch nicht tuberculöse cryptogenetische Pleuritiden. Mehrfach habe ich beobachtet, dass dieselben binnen eines kurzen Zeitraumes in grösserer Zahl zur Aufnahme auf die Klinik gelangten, worauf dann wieder längere Zeiten der Ruhe folgten, so dass ich den Eindruck gewann, es handle sich hier um eine selbständige Infoctionskrankheit.

Fiedler hat darauf hingewieson, class manche Formen von spontaner Pleuritis zu der Noxo des Gelenkrheumatismus in Beziehung stehen und gowissermaassen eine larvirte Form von Gelenkrlieumatismus darstellen.

An dem Vorkommen einer Erkältungspleuritis, refrigera tori sehe (rheumatische) Pleuritis, kann nicht gut gezweifelt werden, wobei freilich die Erkältung immer nur eine praeparatorische Rolle spielt.

Durchnässung und plötzliche Abkühlung, welche der Körper zu erdulden hat, führen nicht selten eine Entzündung des Brustfelles herbei. Zu weilen gelingt es anamnestlsch nachzuweisen, class gerade diejenige Brust-seitc von Entzündung befallen ist, welche einem plötzlichen und starken Wiirmcvcrlustc besonders lebhaft oder ganz ausschliesslich ausgesetzt war. Die Gefahr, an refrigeratorischer Pleuritis zu erkranken, erscheint um so grosser, je; weniger resistenzfähig ein Individuum ist, und daraus erklärt es sich, dass Personen, welche ein längeres Krankenlager durchgemacht haben oder noch an chronischen Erkrankungen leiden, mitunter auch dann an refrigeratorischer Pleuritis erkranken, wenn sie niemals das Krankenzimmer verlassen haben und höchstens in einem unbewachten Augenblicke einer oft leichten Zugluft ausgesetzt waren. Bei der grossen Neigung, welche Laien haben, alle Erkrankungen auf Erkältungen zurückzuführen, wird man leicht verstehen, dass diese Schädlichkeit vielfach irrthümlich oder aus Oewohnheit beschuldigt wird. aber trotz allcdem hiesse es den Thatsachcn Gewalt anthun, wollte man den Begritf der Erkältung ganz und gar aus der Aetiologie streichen.

Aussei' Erkältungen geben Verletzungen Grund für eine primäre Brustfellentzündung ab, Pleuritis trau mat ica. Dergleichen ereignet sich nach Schlag, Stoss, Fall oder Quetschung, wenn dabei das Brustfell in irgend einer Weise betheiligt ist. Die Entzündung des Brustfelles kann für sich bestehen oder sich mit traumatischen Veränderungen an den Brustmuskeln, an dem Thoraxskelet oder an den Bungen (Contusionspneunionie) verbinden.

Häufig wird eine Brustfellentzündung von benachbarten entzündeten Organen aus fortgepflanzt, fortgeleitete Pleuritis.

Hier steilen wieder solche Fälle an Häufigkeit obenan, welche entzündliche Veränderungen des Lungenparenehymes begleiten. Besonders oft, fast regelmässig, kommt dergleichen bei fibrinöser Pneumonie vor. Letztere benennt man als Pleuro-Pneumonie. Auch zu katarrhalischer Lungenentzündung, zu Lungenschwindsucht, Lungenabsccss, Lungenbrand, haemor-rliagischem Infaret und Embolie, zu Echinococc in der Lunge, Bronchial-katarrh und Peribronchitis kann Brustfellentzündung hinzutreten, ohne dass ftbrigens eine unmittelbare Fortsetzung der Entzündung bis zur Oberfläche der Pleura für alle Fälle nothwendig erscheint, so dass offenbar eine Verbreitung der Entzündungserreger durch die Lymphbahnen stattfinden kann.

5f)8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis. Aetiologie.

Wohl immer stellt sich Pleuritis ein, wenn Zcrstörungsprocesse in der Lunge die Pleum pulmonalis zum Zerlalle gebracht haben und ein Durchbntch in die Pleurahöhle stattgefunden hat.

Auch können Entzündungen des Herzbeutels, des Brustbeines, der Rippen und Wirbelsäule Pleuritis im Gefolge haben. In manchen Füllen geben krebsige Entartung der Brustdrüse oder des Oesophagus und Abscesse des letzteren in Folge* von Fremdkörpern zur Entstehung von Brustfellentzündung Veranlassung; beispielsweise ist eine Beobachtung bekannt, in welcher man in dem Entzündungsproducte der Pleura einen Zahn vorfand, welcher verschluckt und von dem Oesophagus aus in die Pleurahöhle durchgebrochen war. Auch Entzündungen des Zellgewebes am Halse oder im Mediastinum setzen sich mitunter auf das Brustfell fort, oder es wird die Brustfellentzündung durch Eitersenkungen hervorgerufen.

Unter Umstünden geben Entzündungen im Bauchraume zu seeundärer Pleuritis Veranlassung. Dahin rechnen wir Bauchfellentzündung, Abscesse der Leber, Milz und Nieren, Paranephritis, para- und perityphlilisehe Abscesse, Psoasabscesse u. s. f. Wolbrccht wies an Beobachtungen der Gcrhardt-schen Klinik nach, dass in 38 Procenteu aller Fülle von Perityphlitis eine meist seröse Pleuritis hinzutrat. Die Fortsetzung der Entzündung wird bald durch die zahlreichen Lymphbahnen vermittelt, mit welchen das Zwerchfell durchsetzt ist, bald brechen Eiterherde durch das Diaphragma direct in die Pleurahöhle durch und fachen liier seeundär Pleuritis an. Man triift daher an letzterem Orte zuweilen Gallenfarbstoff, Koth und Helminthen an.

Es sei hier ausdrücklieli hervorgehoben, dass, wenn sich Pleuritis in der Nahe von Abscesscn, wie bei Lungengangraen entwickelt, sie keineswegs auch eiteriger Natur sein nmss. Vor einiger Zeit lag auf der Züricher Klinik ein 82Jtlhrlger Mann mit einem sehr grossen parauephritischen Eiterherde, welchen mein College Kränlein mit Erfolg oll'netc. Eine vor der Operation hinzugetretene IMeuritis ergab bei der Function ein vollkommen seröses, wasserklares Fluulum und ähnliche Erfahrungen habe loh vielfach gemacht.

In einer anderen Reihe von Fällen handelt es sieh als Veranlassung für seeundäre Pleuritis um Infectionskrankheiten.

Unter den Infectionskrankheiten sind vor Allem Masern, Seiiarlacli, Pocken, acuter Gelenkrheumatismus, Diphtheric;, Endocarditis ulccrosa, Gonorrhoe (See), Pyaemie und Septikacmie hervorzuheben. Sehr viel seltener tritt Pleuritis zu Abdominaltyphus hinzu und meist entsteht sie hier nicht früher, als bis das Fieber reinittirend geworden ist (Stadium heeticuin).

Mitunter üben Spaltpilze, welchen die betreffenden Infectionskrankheiten ihren Ursprung verdanken, auf die l'leuven, wohin sie mit dem Säftestrome gelangt sind, einen direeten entzündlichen Reiz aus, häuliger aber sind wohl seeundäre [nfeotlonen mit Streptoeoccen im Spiele. Bemerkenswerth ist, dass sich manche Epidomieen von Infectionskrankheiten durch eine häufige Coinhination mit seeundärer Pleuritis ganz besonders auszeichnen.

Auch tief eingreifende Veränderungen Im Blut- und .Stoffwechsel in Folge von chronischen Krankheiten sind häufige Ursachen für eine seeundäre Pleuritis. Hervorgehoben seien namentlich Morbus Brightii, Oiclit, Scorbut, Syphiliscachexie, Cacliexien aller Art und Herzklappenfehler.

Bndlich kann Pleuritis eine Folge von Erkrankungen der Pleuren selbst sein. Dabei kommen hauptsächlich Tuberkel, Krebse und Sarkome der Plenren in Betracht.

In den meisten Füllen handelt es sieh um eine einseitige Pleuritis. Tritt eine Brustfellentzündung^- doppelseitig auf, so hat man es meist mit Tuberkel. Krebs, Morbus Brightii, Gicht, Scorbut, Svpbilis-caoliexie, kurz und gut mit Allgemeinleiden zu thnn.

Aiiatoniischi' Voräiideruiigi:ii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; f)59

II. Anatomisclie Veränderungen. Je nach den Enteündungspro-duoten pflegt man zwisclien trockener und flüssiger Krustfellentzündung zu unterscheiden: Pleuritis sicca PL humida s. exsudativa. Jene führt zur Bildung von fibrinösen Niederschlägen, diese zur Absetzung einer entzündlichen Flüssigkeit. Letztere kann serös, eiterig, blutig oder jauchig sein, so dass man zwischen einer Pleuritis serosa, purulenta (Pl.suppurativa, s. Empyema, s. Pyothorax). haemor-rhagica und Pl. putrida zu unterscheiden hat. Jedoch muss man nicht glauben, dass sich diese verschiedenen Formen unvermittelt gegenüberstehen. Im Gegentheil! Man bekommt es sehr oft mit Mischlingen zu thun, bei welchen gewöhnlich die eine oder die andere Componente vorwiegt. In diesem Sinne pflegt man von einer Pleuritis sero-fibrinosa. Pl, fibrino-purulenta etc. zu sprechen.

Unter 407 Küllen von sogenannter primären Pleuritis, welche ich 18H418113 auf der Zttrioher Klinik behandelte, waren ;

ÖO fibrinöse.......nbsp; =nbsp; 12'3nbsp; Proconte

310 seröse.......nbsp; nbsp;--nbsp; Tli'i

41 eiterige.......nbsp; =nbsp; 10']

6 jauoliigo.......nbsp; =nbsp; nbsp; 12 ,.

1 blutige...... 0'2

.....407quot;

in dem Anfange stimmen wohl säinmtliche l'lcuritisformen überein. Die Veränderungen leiten sich nämlich mit einer ungewöhnlichen Erweiterung und Hypcraemie der subserösen und serösen Blutgefässe ein. Dadurch gewinnt die entzündete Stelle der Pleura ein auffällig geröthetes Aussehen, welches bald gleichmässig vertheilt erscheint, bald in (lestalt von dicht neben einander liegenden Strichen und Adern, bald in Form von stark gerötheten Inseln und Flecken auftritt. An einzelnen Stellen kann es zur Zerreissung von Hlutgefässen und zur Bildung von kleinen Blutextravasaten kommen, welche letzteren zuweilen bis auf die freie Oberfläche der Pleura vordringen.

Zu den beschriebenen Veränderungen gesellen sich meist sehr schnell Schwellung und Auflockerung des serösen und subserösen Pleuragewebes hinzu, Vorgänge, welche mau otfenl)ar als Folgen einer Exsudation aus den erweiterten Blutgefässcu aufzufassen hat. Die freie Oberfläche der Pleurablätter verliert ihren spiegelnden Glanz und nimmt ein mattes Aussehen an , welches K/c/v vortrefflich mit einer behauchten Glasplatte verglichen hat. Man hat dasselbe vornehmlich auf Quellung, körnige Trübung und theilweise Lockerung und Losstossung der Endothoiicn zurückzuführen.

Die entzündlichen Veränderungen flnden einen vorläutigen Ab-sohluss darin, dass es auf der Oberfläche der Pleura zur Bildung von bald sjnnnengewebedünnen, bald dickeren und derberen Membranen kommt, welche sieh mit Hilfe eines Scalpells leicht abschaben und entfernen lassen. Diese Membranen werden aus exsudirtem Faser-.stofp zusammengesetzt, dessen Ursprung Virchow in das Parenchym des Brustfelles verlogt, während Rindfleisch durch unmittelbare Beobachtung wahrscheinlich zu machen sucht, dass er den erweiterten Blutgefässen entstammt und auf der freien Oberfläche der Pleura zur Gerinnung kommt. Bei mikroskopischer Untersuchung derartiger Membranen findet man eine faserige Grundsubstanz, in welcher mehr

600nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis.

oder minder reichlieh Rundzellen vertheilt sind. Bei Zusatz von Essigsäure quillt die Grundsubstanz auf und nimmt ein homogenes Aussehen an.

Bei Pleuritis sieea s. fibrinosa bleibt es bei diesen Ver-iinderungen. Je nachdem es sich um eine umschriebene Erkrankung oder um eine ausgedehnte Entzündung handelt, hat man zwischen einer Pleuritis sicca circumscripta (PL localis s. partialis) und einer Pleuritis sicca diffusa (PL totalis) zu unterscheiden. In der Regel betrifft der Process beide gegenüberliegenden Pleurablätter einer Thoraxseite und nur selten ist er auf die Pleura pulmonalis oder auf die Pleura costalis beschränkt.

Wird eine Pleuritis sicca rückgängig, so schwinden die Membranen durch Resorption, wobei ihre Mestandtheile einer theils schleimigen, theils fettigen Umwandlung verfallen. In anderen Fällen dagegen kommt es durch fortschreitende Organisation dieser entzündlichen Häute zu hindegewebigen Verwachsungen (Adhaesionen) zwischen Pleura costalis und Pleura pulmonalis, wobei sich die in ihnen eingeschlossenen Rundzcllen theils in Bindegewebszellen umwandeln, theils durch Aneinanderreihen und allmäliges Hohlwerden neue Blutgelasse bilden. Man bezeichnet einen solchen Ausgang auch als Pleuritis adhaesiva. Zuweilen entstehen nach vorausgegangener Pleuritis zwar keine Adhaesionen, aber es bilden sieh durch binde-gewebige Umwandlung von entzündlichen Neomembranen Verdickungen der Pleura, welche sehnig-weisse, narbenartige Htellen darstellen und an das Aussehen von Seimenflecken des Herzbeutels lebhaft erinnern.

Die Form von pleuritisohen Adhaesionen gestaltet sich sehr verschieden. IJakl ist ein ganzer Lappen oder eine ganze Lunge durch mehr oder minder derbes Bindegewebe mit der Costalwand verbunden, bald bestellen strangartige, mitunter sehr lang ausgezogene bandartige bindegewebige Verbindungen, bald endlich bekommt man es mit zottenartigen Anhängseln zu thnn, welche zuweilen durch Lösung von vorausgegangenen strangl'örmigen Verbindungen entstanden sind.

Bei Pleuritis humida s. exsudativa sind die ersten Veränderungen genau dieselben, wie sie im Vorausgehenden für die Pleuritis sicca geschildert worden sind. Sie schreiten mehr oder minder schnell fort, wobei es zur Ansammlung eines flüssigen Exsudates in der Pleuraliühle kommt.

Ist das Exsudat seröser Natur, Pleuritis scrosa, so stellt es meist eine dünne gelbliche oder gelblich-grüne Flüssigkeit dar, welche selten vollkommen klar, häufiger dagegen getrübt und mit Flocken untermischt ist. Beobachtungen von rein seröser Pleuritis kommen nicht häufig vor: in der Regel trifft man theils in dem Fluidum, theils auf der Oberfläche der Pleurcn mehr oder minder derbe und dicke, gelbe fibrinöse Gerinnsel an. Besonders reichlich pflegen sich dieselben an solchen Punkten anzusammeln, welche an den Athmungsbewegungen relativ wenig betheiligt sind , namentlich in den Furchen zwischen den Lungenlappen und in dem Räume zwischen Zwerchfell und Lungenbasis. An solchen Stellen, an welchen sich die Faserstoffmassen auf der Pleura pulmonalis und Pleura costalis unmittelbar berühren, erscheint ihre Oberfläche auffällig uneben und netzartig gegittert, Veränderungen, welche offenbar durch die gegenseitige Verschiebung und Reibung der Pleuraflächen hervorgerufen sind.

Anatomische Veriindornngen.

)61

In ihrem mikroskopischen Verhalten stimmen die ftbrinösen Gerinnsel mit den früher beschriebenen Membranen der Pleuritis sicca überein, so dass sie also aus einer librillärcn Grundsnbstanz und aus meist sparsam vertheilten Enndzellen bestehen. Das seröse Fluidum ist meist arm an zelligen Bestandtheilen. Man begegnet in ihm vereinzelten Rundzellen, abgelösten Endothelien und oft auch einzelnen rothen Blutkörperchen. Haben Exsudate längere Zeit bestanden, so zeigen die Zellen Zeichen fettiger Degeneration und beginnenden Zerfalles, und man findet auch neben Fettkornchonzellen freie Fetttropfen vereinzelt oder gruppenfönnig in dem Fluidnm vor.

Bei eiteriger Brustfellentzündung, Pyothorax (Empy-ema, Pleuritis purulenta s. suppurativa) gleicht das flüssige Exlaquo; sudat gewöhnlichem Abscesseiter. Es stellt demnach ein grünliches oder grünlich-gelbes Fluidum dar, welches undurchsichtig ist und sich bei längerem Stehen in zwei Schichten trennt, von welchen die untere krümelig und sedimentartig ist und vorwiegend die zeliigen Bestand-theile des Fluidums enthält, während die obere hauptsächlich ausEiter-serum besteht. Auch bei dieser Form von Pleuritis werden fibrinöse (Jerinnscl nur selten vermisst werden. Oft zeichnen sieh dieselben durch eigenthümliche Weichheit aus, welcher bei der mikroskopischen Untersuchung ein grosser Reichthum an zelligen Bestandtheilen bei Abnahme der hbrillären Grundsubstanz entspricht. Eine eiterige Pleuritis kann von vornherein als solche bestehen oder sie bildet sich aus einer serösen Pleuritis dadurch aus, dass die Zahl der farblosen Blutkörperchen im flüssigen Exsudate eine ungemein grosse wird. Ilebri-gens dürfte der letztere Entstehungsmodus für die Mehrzahl der Fälle die Regel bilden.

Was die Herkunft der Eiterkürperchen betrifft, so hat man wohl einen grossen Thell auf Auswanderung von farblosen Blutkörperchen aus den entzündlich erweiterten Blutgelasscn der Pleura zurückzufnbren. Wenn man jedoch überlegt, dass sich mitunter eiterige Exsudate ausscrordentlich schnell bilden und einen erstaunlich grossen Umfang erreichen , ohne dass man im Blute eine Verminderung weisser Blutkörperchen nachzuweisen vermag, so wird die Vermuthung sehr nahe gelegt, dass es noch andere Entstehungsqnellen für Eiterkörperchen giebt. Rindfleisch beobachtete in Experimenten ihre Bildung aus Endothelien, wobei sieh die Kerne in letzteren vermehrten und sich dann von den Mutterzellen lostrennten. Auch wird eine Bildung von Eiterkörperchen aus den ursprünglich fixen Bimiegewebskörperchon des subserosen und serösen Bindegewebes behauptet.

Bei mikroskopischer Untersuchung findet man in dein eiterigen Exsudate Iheils unversehrte, theils verfettete Eiterkörperchen. In einer Beobachtung bin ich auf Krystalle gestossen, welche die Form von Doppelpyramiden besassen und vollkommen den Charcot-Ncumann'siihva Krystallen, beziehungsweise Leyden's Asthmakrystallen glichen. Die gleiche Beobachtung hat jüngst Grawitz gemacht.

Bei jauchiger Pleuritis, Pleuritis putrida, bekommt man es mit einem grau-grünlichen oder schmutzig-rothbraunen Fluidum zu thun, welches durch seinen stechenden, widerlich stinkenden und aashaften Geruch auffällt. Es entsteht wohl meist seeundär durch jauchige Zersetzung eines eiterigen oder haemorrhagischen Exsudates und kommt namentlich bei Pyaemie, Septikaemie, putrider Bronchitis und Lungenbrand vor, wenn diese Krankheiten den Ausgangspunkt einer exsudativen Brustfellentzündung bilden.

Bei mikroskopischer Untersuchimg eines jauchigen Exsudates findet man vorwiegend körnigen Detritus, welchen Wintrich treffend als Punktmasse beschrieben bat und der wohl grösstentheils aus Spaltpilzen besteht. In mehreren eigenen Beobachtungen enthielt das Exsudat eine unglaublich grosse Zahl von Fettsäurenadeln. Jedes Tröpfehen starrte voll von feingeschwungenen und zierlich gewundenen Nadeln, welche gleich fein gesponnenen Glasfäden zahlreich neben- und durcheinander lagen. Auch findet man in solchen Fällen, in welchen putride Bronchitis oder Lungenbrand nach erfolgtem Durchbruche einer putriden Pleuritis zu Grunde liegt, dass sich in dem Exsudate eigen-

Eichhorst, Spccielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;36

562

I'lciirit is.

tlüinilicli Bommelbraune Bröokel odoi' Pfropfe zeigen, welche bei mlfci'ogkopisolier unter-sHciiung uns Margarinsünrenadeln, Fetttropfen, Lnngengohwarz und Leptothrlx pulmo-nalis bestehen. Wir haben diese Pfrttpfe unter dem Namen der mykotlsohen Brouohial-pfrüpfe ausfülirlieh bei den beiden genannten Kranklieiten geseluldert.

Kino blutige Pleuritis, Pleuritis liaemorrliagica, ist leicht daran zu erkennen, dass das flüssige Exsudat blutige Farbe besitzt, in frisclicn Piillen und bei sehr reichlicher Hlutbeiinengung kann das Fluidum wie ein eben aus der Ader gelassenes Blut aussehen, während es in älteren braunroth oder braunschwarz ist. Im ersteren Falle trifft man die rothen Blutkörperchen meist unverändert an, während bei längerem Bestehen der Entzündung kugelige Quellungen, Einkerbungen, Entfärbung und Zerfall der rothen Blutkörperehen beobachtet werden. Meist wird man noch daneben farblose Blutkörperchen und Fettkörnchenzellen antreffen. Die Blutkörperchen stammen meist nur zum kleineren Theil aus Extravasaten, der Mehrzahl nach gelangen sie durch Diapedese aus den Blutgefässeu

in den Pleuraraum.

Vor einiger Zeit boobaelitete ieb bei einem Typhuskranken ein blutiges Exsudat, welches lackfarben und haemoglobinhaltlg war. Alle rothen Blutkörperchen waren zerstört. Im IViseh punetirten Exsudate fanden sich viele Mikrococcen.

Zuweilen bekommt man es mit einem stark fetthaltigen Exsudat zu tlum, welches au das Aussehen von Ohylus oder Milch erinnert. Bei mikroskopischer Untersuchung findet mau Fetttröpfohen, Fettkörnohenzellen, auch Cholestearinkrystalle, Fetthaltiges Exsudat bildet sich hauptsächlich bei carci-nomatöser Pleuritis, aber auch zuweilen unabhängig von Carcinom (Debovc).

Auch kann es sich ereignen, dass Exsudate, am häufigsten eiterige, eine colloide Umwandlung erfahren, so dass sie ein viseides Pluidum darstellen, ich habe dergleichen vor einiger Zeit bei einem Manne mit earcinotnatöser Pleuritis gesehen, der zuerst ein dünnflüssiges seröses Fluidum In seiner l'leiirahöhle beherbergte, welches allvnälig eine colloide Umwandlung erfuhr.

Die Menge eines pleuritischen Exsudates zeigt grosso ychwankungeu. Oft beträgt sie nur wenige Esslöffel, während sie in anderen Fällen bis 10 Liter erreicht und nach einigen Angaben selbst diese AVerthe überschreitet.

Die chemische Zusammensetzung flüssiger pleu ri tisch e n Exsudate ist öfters Gegenstand von Untersuchungen gewesen. Dasspeeiflsohe Gewicht schwankt in den meisten fällen zwischen 1015 bis 1028, und man darf im Allgemeinen den von Mchu gefundenen Satz als richtig anerkennen, dass wenn ein Fluidum in der l'loura-höhle ein specilisches Gewicht von unter 1015 besitzt, es seine Entstehung einer Trans-sudatinn, d, h. einem Hydrothorax verdankt, wahrend ein specilisches Gewicht von über |{)1H für einen pleuritisc'hcn Ursprung spricht. Der Kiweissgehalt seröser Exsudate wechselt zwischen 8 57 Procenten und lullt demnach zwischen der Albuminmenge im Lymph-und im Blutserum die Mitte, Gerluirdt wies in serösen und eiterigen Exsudaten Par-albmuin nach. In vielen Füllen kommt- Zucker vor, In anderen bekommt mau es mit einem glycogenartigen Körper zu tlmn, welcher sich spontan oder künstlich durch Speichel in Zucker umwandelt/A'/c///laquo;'laquo;/,. Glycogen wurde von Salomon in eiterigen Pleuraexsndaten vergeblich gesucht, wöhrond er es in künstlich erzeugten Abscesscn nachweisen konnte. Brieger e- GtUtmann stellten neuerdings aus einem seru-librinösen Kxsudate, welches sich an der Luft gebläut hatte, eine Indigo-bildende Substanz dar. Naunyn fand anssenlem regelmässig Harnstoff, lliirnsiinre und Cholestearin. Letzteres kam besonders reichlich in eiterigen Exsudaten vor, wenn dieselben längere Zeit mit der imsseren Luft in Berührung gestanden hatten. Auch stellte Naunyn aus eiterigen Exsudaten Lcucin, Tyi'osln und Xiinthin dar.

Äroa/rfuntersuchte eingehend den Oasgehalt von pleuritischen Exsnda ten. in serösen Exsudaten wechselt die Jlenge der CO., zwischen 4U (iil Procenten und

Anatomische Veränderungen^

668

nimmt um ao melir zu, je länger das Exsudat bestellt. In eiterigen Exsudaten ist die Kuhlensäuremengc um so geringer, je mehr Eiterkürperclien das Fluidum enthält. Stickstoff und Sauerstoff kommen immer nur in Spuren vor.

lieber die Bacterienhei'unde in pleurit isehen Exsudaten ist bereits berichtet worden.

Nicht immer kann sich ein Exsudat frei in der Pleuraliohle bewegen. In der Hegel finden vielfache Verklebungen zwischen der Pleura pulmonalis und PL eostalis statt, so dass eine freie lievvegung des Fluidums erheblich beeinträchtigt und nicht selten vollkommen verhindert wird. Oft sind die Verklebungen so reichlich vertheilt, dass man es mit einer Art von grobmaschigem Schwamm zu thun bekommt, dessen Lücken mit Flüssigkeit durchsetzt sind. Zuweilen findet eine Verklebung zwischen den Pleurablättern längs der ganzen Oberfläche des Fluidums statt, Fälle, welche man als abgekapselte Pleuritis zu bezeichnen pflegt. Bestehen innerhalb einer Pleuraliohle mehrfache von einander getrennte Abkapselungen , so hat man dies wohl auch als Pleuritis multilocnlaris benannt. Nur selten wird sich eine Pleuritis von vornherein als abgekapselt entwickeln, in der Regel stellt die abgekapselte Form eine Art von secundärer Umwandlung und vorläufigem Ausgange einer Brustfellentzündung dar.

Grosse Exsudate haben begreiflicherweise nicht anders in der Pleurahöble Platz, als wenn durch Dislocation der Brust- und Bauoheingeweide und ebenso durch Ausweitung des Thorax Raum für sie geschaffen wird.

Mit zuerst leiden in Folge von Fliissigkeitsansammlung in der Pleuraliohle die Lungen, Dieselben schwimmen anfänglich auf der Oberfläche der Flüssigkeit und können zunächst ihrem Contracfions-bestreben mehr oder minder gut folgen. Wird jedoch das Fluidum übermässig gross, so werden sie comprirnirt und in ein derbes luftleeres Gewebe umgewandelt. Die Compression findet zunächst nach oben und vorn, schliesslich nach oben und hinten statt. 1st sie vollkommen, so stellt die Lunge ein luftleeres plattgedrücktes, kuchen-artiges Gebilde dar, welches eine zähe lederartige Consistcnz und eine graurothe, braunrothe oder dunkelschwarze Farbe besitzt. Bestehen Adhaesionen an den Plcnren, so können die Compressionsverhältnisse mannigfaltige und von dem Orte und der Art der Adhaesionen abhängige Veränderungen erfahren.

Nächst den Lungen erleiden die #9632;mediastinalen Organe, vor Allem Herz und grosse Gefässe, Dislocation und Compression, Durch ein linksseitiges Exsudat wird das Herz nach rechts verschoben, so dass seine rechte äussero Grenze bis in den Raum zwischen rechter Mamiliarlinie und rechter Axillarlinie reichen kann. Man achte darauf, dass das Herz meist in toto nach rechts verschoben wird, so dass also die Herzspitze nach links gewendet bleibt. Drehungen des Herzens derart, dass die Spitzengegend des Herzens ani weitesten in den rechten Thoraxraum gedrängt wird, kommen zwar vor, sind iiber erheblich seltener. Bei rechtsseitiger Pleuritis wird das Herz abnorm weit in den linken Thoraxraum hineingeschoben, so dass es mit seiner Spitze anstatt innerhalb der linken Mamiliarlinie in der linken Axillarlinie zu liegen kommt. Sehr häutig findet man das Herz tiefer als normal, was mit dem tieferen Stande des Zwerchfelles in Zusammenhang steht.

3(5*

,quot;gt;()4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis, Anatomische Veriiiidenuigcn.

Der Druck, welchen das Exsudat ausübt, äussert sich auch auf das Zwerchfell und die ihm anliegenden Baucheingeweide, Leber und Milz. Das Zwerchfell kommt tiefer als normal zu stehen, es verliert die nach oben gerichtete convexe Kuppel und wird mehr plan oder bei genügend grossem Exsudat wölbt es sich nach unten convex in den Bauchraum hinein. Bei rechtsseitigem flüssigen Ergüsse wird sammt dem Zwerchfelle auch die Leher nach abwärts gedrängt. Gewöhnlich kommt der rechte Leberlappen excessiv tief zu stehen, während der linke ungewöhnlich hoch liegt, so dass offenbar eine Drehung der Leber eintritt, wobei man den Drehpunkt an den Ort des Ligamentum teres zu verlegen hat.

Fräntzel maclit mit Keolit darauf aufmerksam, dass die eben cnviilinte i)reliiiiig der Leber nicht in allen Füllen beobachtet wird. Nach Erfahrungen von Tfaubc hat niimlich bei iimfangieicliou plcuritisclicn Krgüssen das Zwerchfell nicht mir auf der kranken, sondern auch auf der gesunden Seite einen tieferen Stand als normal. Daraus folgt, dass die Verschiebiing der Leber unter Umstanden nicht auf einen einzigen Lappen beschränkt bleibt, sondern das ganze Organ In cinbeitlichein Sinne betrifft, Ist die Verscliiebung auf der kranken Seite besonders hoebgeadig, so kann die Leber, wie dies J-'räntzcl in zwei Fällen sah, in ihrer Mittellinie eine Art von winkeliger Knickung erfahren.

Bei linksseitigem pleuritischen Erguss betrifft die Dislocation ausscr dem Zwerchfelle noch die Milz. Letztere wird meist nach unten und medianwärts gedrängt, so dass sie in mehr oder minder grosser Ausdehnung mit freier Fache nnter dem linken Hypochondrium hervorschaut. Zuweilen erleidet sie eine auffällige Drehung um ihre Längsachse, so dass letztere nicht dem Verlaufe der Rippen parallel liegt, sondern sich mehr oder minder senkrecht zu demselben stellt. Auch ist es verständlich, dass der Magen namentlich in seinem Fundustheile Ortsvoränderungen erfährt. Die beschriebenen Vorgänge erleiden begreiflicherweise für den Fall mannigfaltige Abänderungen^ wenn die in Frage kommenden Organe dnreh Adhaesionen flxirt sind, oder wenn der reinen Druckwirkung durch Meteorismus, Abdominaltumoren, Flüssigkeits- oder Gasansammlung im Pcritonealraume entgegengearbeitet wird.

Auf Veränderungen, welche in Folge des Flüssigkeitsdruckes die Thoraxwandungen und die Wirbelsäule erfahren, werden wir späterhin bei Besprechung der Symptome ausführlich einzugehen haben. Kommen pleurale Exsudate zur Resorption, so bleiben oft sehr gewaltige Verdickungen und Verwachsungen der Pleura-blätter zurück. Man spricht dann auch von pleuritischen Sehwarten. Mitunter finden ausgedehnte Verkalkungen in denselben statt, so dass die Lunge wie in einer Art von Kalkmantel eingehüllt ist,. und es erscheint oft wunderbar, dass derartige Mensehen mit ver-hältnissmässig geringen Beschwerden lange Zeit haben leben können. Mitunter werden nach lang bestandenen Pleuritiden schwielige Entartungen der Brustmuskeln beobachtet.

III. Symptome. Nicht wenige Fälle von Pleuritis verlaufen unter so geringen Beschwerden, dass sie während des Lebens vollkommen verborgen bleiben #9632; latente Pleuritis. Es trifft dies gewöhnlich bei Pleuritis sicca von geringer Ausdehnung zu, welche man nicht anders als höchstens aus ihren Folgen erkennen kann, sobald durch Adhaesionen die respiratorische Locomotion der Lungen beschränkt

Symptome.

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ist oder die complementären Pleuraräume obliterirt werden. Wir werden auf die physikalischen Zeichen dieser Zustände sehr bald genauer eingehen.

Oft beschränken sich die objeetiven Symptome einer Rippenfellentzündung auf locale Veränderungen, höchstens, dass noch über Seitenstechen und Athmungsbeschwerden geklagt wird, Dinge, welche den Kranken zum Arzte führen.

In anderen Fällen kommt es neben localen Veränderungen zu Allgemeinsymptomen, unter welchen namentlich die fieberhaften Erscheinungen eine hervorragende Stelle einnehmen. Bald beginnt das Leiden nach Art einer acuteu Krankheit mit einem einmaligen oder meist mit mehrmaligem Schüttelfröste, an welchen sich beträchtliches, oft continuirliches Fieber anschliesst, welches nach drei- bis vier-wöchentlicher Dauer schwindet, während gleichzeitig die localen Veränderungen am Brustfell rückgängig werden. Nicht selten tritt es von vornherein in mehr subacuter Weise auf. Wiederholtes Frösteln stellt sich zu Anfang ein, das Fieber ist unregelmässig und zieht sich vier, sechs und selbst acht Wochen hin. Es kommen endlich Fälle mit chronischem Verlaufe vor, bei welchen fieberhafte und fieberfreie Zeiten vielfach mit einander abwechseln. Wird doch über Beobachtungen berichtet, in welchen sich die Dauer der Krankheit bis über zwanzig Jahre erstreckte.

Die Schwere der Allgemeinsymptome hängt nicht immer von der Ausbildung der localen Veränderungen ab. Ausgedehnte Pleuritiden sind oft mit geringen Allgemeinerscheinungen verbunden und umgekehrt. Unter den Allgemeinerscheinungen ist keine von so unzweideutigem Werthe, dass sie zu einer sicheren Diagnose führen könnte, so dass letztere allein aus etwaigen Localveränderungen möglich ist. Besonders gilt dies für seeundäre Pleuritiden, bei welchen die Allge-meinsymptome vollkommen in den Erscheinungen des Grundleidens aufgeben können. Die localen Symptome wechseln, je nachdem flüssiges Exsudat vorhanden ist oder nicht, und wir werden demnach die Symptome der Pleuritis sicca und der PL humida gesondert besprechen.

Pleuritis sicca.

Zu den Hauptsymptomen einer Pleuritis sicca gehören Schmerz und pleuritisches Reibegeräusch. Lieber die diagnostische Auslegung des Schmerzes können zwar noch Zweifel aufkommen, dagegen beweist ein Reibegeräusch mit Sicherheit das Bestehen von Pleuritis sieca. Obschon Reibegeräusche bei sorgfältiger Untersuchung sehr viel öfter gefunden werden, als man dies vielfach zu glauben pflegt, kommen dennoch Beobachtungen vor, in welchen sie trotz einer bestehenden Pleuritis dauernd fehlen, und hier eben kann die Diagnose in's Schwanken kommen. Alle weiteren localen Veränderungen hängen vornehmlich von diesen beiden Symptomen ab.

Hüten die Kranken das Bett, so fallen sie nicht selten bei der Inspection durch die Körperlage auf, welche sie meist mit grosser Beharrlichkeit festhalten (passive Körperlage). In der Regel liegen sie auf der gesunden Seite. Der nächste Grund dafür erscheint darin gegeben, dass bei Lagerung auf der kranken Seite die Thoraxwand

.#9632;,(3(3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

einen Druck erleiden würde, und dass joder. auch noch so leiclito Ih'uek die pleuritischen Scliinerzen steigert. Traube hat ausserdem noch darauf hingewiesen, dass es bei Lagerung auf der kranken Seite v.w Stauung in den Venen der erkrankten Subserosa und Serosa kommt, wodurch die nahe gelegenen Nerven gereizt werden und zu heftigen Schmerzen Veranlassung geben könnten. Der Kranke sucht daher instinetiv in der liegcl die Lage auf der gesunden Seite auf, weil er sehr bald merkt, dass er nur in dieser von Schmerzen oinigermaasson frei ist. Freilich ist diese Lage keine in allen Fällen constante. Es kommen dabei vornehmlich Reizbarkeit der Kranken und Intensität des Schmerzes in Betracht. Bei gloichgiltigen Personen wird man die Körperlage auf der gesunden Seite nicht selten vermissen. Auch kann man häufig beobachten, dass am Anfange der Krankheit, in welchem die Schmerzen am heftigsten zu sein pflegen, ganz consequent die Lage auf der gesunden Seite eingenommen wird, während späterhin die Kranken mehr und mehr in Rückenlage und selbst in Lage auf der erkrankten Seite zurückkehren.

Die erkrankte Brustseite nimmt an den Athmungsbewe-gungen weniger lobhaft Theil als die gesunde, (lleichzeitig pflegt man zu beobachten, dass die respiratorischen Excursionen des Brustkorbes auf der erkrankten Seite später einsetzen als auf der gesunden, auch erfolgt häufig die Ausdehnung des Thorax nicht gleichmässig, sondern in einzelnen Absätzen. Auch hierfür hat man als Ursache den pleuritischen Schmerz zu betrachten, -lode lebhafte Athmungs-bewegnng muss durch Dehnung des Brustfelles den Schmerz steigern, und jede unvorsichtig ausgeführte Athmung ruft durch einen plötzlich einsetzenden Schmerz eine unwillkürliche Hemmung des Athmungs-mechanismus hervor. Sind die Schmerzen lobhaft und weit verbreitet, so kann die erkrankte Brustseite bei der Athmung fast ganz und gar still stehen. Beschränken sieh dagegen die Schmerzen auf eine untere oder obere Hälfte einer Brustseite, so findet mitunter eine Differenz in der Lebhaftigkeit der Athmungsbewegungen zwischen der oberen und unteren Hälfte einer Brustseite in der Art statt, dass der gesunde Abschnitt ungewöhnlich lebhaft agirt, während der kranke bei jeder Bewegung geschont wird.

Zuweilen begegnet man einer Art von vorübergehender Diffor-mität des Brustkorbes. Die Schulter kommt aiif der erkrankten Seite niedriger zu stehen; die Intercostalräume sind etwas enger; der Thorax scheint nach einwärts gezogen; die Brusthaut lässt sich auf der erkrankten Seite leichter in einer Falte aufheben als auf dor gesunden, und die quot;Wirbelsäule zeigt eine scoliotische Verkrümmung derart, dass ihre Convoxität der gesunden Brustseite zugekehrt ist. Offenbar nehmen alle diese Veränderungen von der Verkrümmung der Wirbelsäule den Ausgangspunkt. Die Kranken hringen dieselbe unbewusst deshalb hervor, damit die entzündete Pleura costalis möglichst entspannt und schmerzfrei wird. Meist gleichen sich diese Dinge schnell und vollkommen aus, sobald man die Kranken Rückenlage einnehmen lässt.

An Wangen und sichtbaren Sehleimhäuten geben sich nicht selten Zeichen von Cyanose kund. Dieselben werden um so hochgradiger sein, je unregelmassiger und oberflächlicher die Athmung vor sieh geht.

Symptome.

667

Die Palpation des Brustkorbes führt zunächst zu Ergebnissen, welche den Resultaten der Inspection zur Bestätigung dienen. Eine geringere Betheiligung der kranken Brustseite an den Athmungs-bewegungen wird bei der Palpation daran erkannt, dass die auf den Thorax hinaufgelegten Hände von der kranken Brustseitc weniger gehoben werden als von der gesunden.

Die Betastung des Brustkorbes 1st aber ausserdem wichtig zum Nachweise und zur Begrenzung des pleuritischen Schmerzes. Druck in die Intercostalräume wird schmerzhafter empfunden als Druck auf die Rippen, weil letztere die Kraft des Druckes abzuschwächen im Stande sind. Jedoch muss man sich bei der Palpation einer gewissen Methodik befleissigen. Es genügt nicht, regellos bald hierhin, bald dorthin zu drücken. Man taste jeden einzelnen Intercostalranm sorgfältigst von vorn nach hinten ab und bezeichne die Grenze der schmerzhaften Zone mit einem Zeichen stifte, so dass man auf diese Weise einen getreuen Aufriss des schmerzhaften Bezirkes erhält. Aus der Grosse des letzteren wird man auf den Umfang des Entzündungsbezirkes einen gewissen Rückschluss ziehen dürfen, obschon man von anderen Entzündungsvorgängen weiss, dass das Gebiet der schmerzhaften Zone nicht überall die Grenzen der Entzündung erreicht, sie dafür aber an anderen Stellen überschreitet. In der Regel werden die auf dem Thorax abgesteckten Grenzen unregelmässig verlaufen und sich über mehr als einen Intercostalranm hinziehen. Am häufigsten nehmen sie erfahrungsgemäss die unteren vorderen und seitlichen Thoraxabschnitte ein, und namentlich oft pflegen die der Brustwarze benachbarten Stollen ganz besonders empfindlich zu sein.

Besteht pleuritisches Reibegeräusch von beträchtlicher Intensität, so theilt sich dasselbe mitunter der aufgelegten Hand mit, L'leural-fremitus. Man fühlt es bald als ein leichtes flüchtiges Anstreifen, wie wenn man schnell mit dem Einger über Seidenzeug fährt, bald bekommt man es mit einer knarrenden und knirschenden Empfindung zu thun, gleich als ob man einen Schneeball zwischen den Bünden zerdrückt oder eine feste steife Ledersohle mit den Fingern hin und her biegt. Eälle der letzteren Art bezeichnet man wohl auch direct als fühlbares Leder- oder Neulederknarren.

Gewöhnlich stellt sich das Lederknarren nicht als eine eon-tinnirliche Erscheinung dar, sondern lässt deutliche Unterbrechungen und Absätze erkennen. Oft besteht es nur auf der Höhe der Inspiration, in anderen Fällen fühlt man es während der In- und Exspi-ration, am seltensten wird man es allein während der letzteren an-trefl'en. In der Regel ruft es den Eindruck hervor, nls ob sich rauhe an einander reibende Flächen von oben nach unten verschieben oder umgekehrt, so dass man von einem Affrictns ascendens und A. des-cendens gesprochen hat. Seltener kommen horizontale oder schräge Verschiebungen zur fühlbaren Perception. Fast immer nimmt der Pleuralfremitus an Intensität zu, wenn man die Athmungsbewegungen absichtlieh vertiefen lässt. Auch stärkerer Druck mit den Fingern in die Intercostalräume vermehrt zuweilen seine Intensität. Die Erscheinung ist zwar nicht so constant, als dies von älteren Autoren mehrfach behauptet worden ist. doch gehen einzelne neuere Schrift-

568nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IMeuritis.

steller zu weit, wenn sie eine Verstärkung des fühlbaren ßeibe-geräusches durch Druck ganz und gar in Abrede gestellt haben. Das Reibegeriiusch ist oft von sehr flüchtiger Dauer; nicht selten geht es nach wenigen Minuten oder Stunden für immer verloren. In anderen Fällen schwindet es unter den Händen, wenn die Kranken mehrfach tief geathmet haben, um jedoch nach mehr oder minder langer Zeit von Neuem zum Vorschein zu kommen, doch kann es sich auch ereignen, dass es zuweilen Wochen, Monate und selbst Jahre lang besteben bleibt.

Der Stimmfremitus wird durch Pleuritis sicca nicht verändert, denn die dünnen membranösen Auflagerungen, welche das Brustfell bedecken, sind nicht im Stande, die Uebertragung der Stimmwellen auf die Thoraxwand in greifbarer Weise zu schwächen.

Bei dor Percussion findet man keine Abnormität, hingegen liefert die Auscultation sehr wichtige Aufschlüsse.

Das Athmungsgeränsch erscheint auf der erkrankton Seite häufig auffällig schwach und unterbrochen (saccadirt). Die Abschwächung des Athmungsgei'äuscbes lässt sich daraus herleiten, dass die erkrankte Brustseite bei den Athmungsbewegungen möglichst geschont wird. Saccadirtes Vesiculäratbmen dagegen muss dann auftreten, wenn die Athmungsbewegungen selbst in Absätzen erfolgen.

Das Hauptsymptom einer Pleuritis sicca bildet jedoch das ple u-ritische Peibegeräusch. Der akustische Charakter eines pleuritischen Reibegeräusches ist nicht immer der gleiche. Bald bekommt mau es mit einem oberflächlichen und leichten, sanften Anstreifen zu thun, bald ist das Geräusch hart, laut, knirschend oder knarrend. Zu seinen akustischen Eigenschaften gehört es noch, dass es Unterbrechungen und Absätze erkennen lässt. Es ist mitunter so laut, dass man es bereits in einiger Entfernung vom Kranken vernimmt, oder dass es der Kranke selbst zuerst hört. Künstlich kann man es in der Weise nachahmen, dass man einigte Finger fest an die Ohrmuschel drückt und mit den trockenen Fingerkuppen der anderen Hand ruckweise darüberfährt. Stakes berichtet, an ihm metallischen Beiklang gehört zu haben, wenn der benachbarte Magen oder Darm stark mit Luft erfüllt war.

Man hat triihei' mehrfach behauptet, dass eine Bntstfellentzttndang erst mehrere Tage bestehen müsse, bevor die iibriiuisen Ausseliwitziingen einen geniigonden Grad von Härte erreicht hätten, nm hörbare plenritische Keibegeriuische zu erzeugen, Jedoch bat schon Lebert gefunden, dass plenritische Beibegeränsohe, am ersten und zweiten Krank* hoitstago hörbar waren, und Friinkii bat mit Sicherheit Kocht, wenn er ihm bereits nach zwölf bis vierzehn Stunden begegnet sein will, l'ebrigens ist es nicht noting, dass beide l'leuralibitter mit Auflagerungen überdeckt sind; Kilssner und Ferber fanden auch dann plenritlsches Eeiben, wenn sieb die Entzündung auf ein einziges IMeurablatt be-sebränkte, Aehnliebcs findet bei Pericarditis statt.

Die Entstehung pleurit i sc her Hei begeriiu sehe lässt sieh unschwer begreifen. Nach Cntersucliungen von Danders weiss man, dass bei den Athmungsbewegungen die l'leurablätter an einander vorbeigleiten, was aber deshalb ohne Geriiuscb vor sich geht, weil die Oberflächen der einander zugekehrten l'leurabbitter feucht und vollkommen glatt sind. Wird jedoch in Folge von Entzündung ihre Oberfläche uneben und raub, so hört man die Verschiebung häufig als plenritische Ueibegeräuscbe, welche bei genügender Intensität sogar - - wie schon früher erwähnt. gefühlt werden. Die Unterbrechungen der Reibegeräuscbc erklärt man daraus, dass sieh bei den Verschiebungen vorübergehend Hindernisse entgegenstellen, zu deren Beseitigung es eines kurzen Zeitraumes bedarf.

Symptome.

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Pleuritische Reibegeräusche findet man am häufigsten auf der Höhe der Inspiration, viel seltener am Anfang derselben. Zuweilen kommen sie nur dann zum Vorschein, wenn man tiefe und beschleunigte Athmungsbewegungen ausführen lässt. Mitunter bekommt man sie während der In- und Exspiration, am seltensten während der letzteren allein zu hören. Wird längere Zeit tief geathmet, so können sie plötzlich für mehr oder minder lange Zeit verschwinden, offenbar, weil die rauhen Pleurablätter in Folge der andauernden stärkeren Reibung glatter geworden sind. Zuweilen sind sie jedoch auch sonst tagelang verschwunden, um dann unvermuthet vonNeiiem aufzutreten, ohne dass besondere locale Veränderungen oder Störungen im Allge-nieinbeflnden nachweisbar wären. Stärkerer Druck mit dem Stethoskop verstärkt nicht selten akustisch pleuritische Reibegerausche, und in manchen seltenen Fällen sind sie nur dann überhaupt vernehmbar, wenn ein gewisser Druck mit dem Hörrohr gegen die Brustwand ausgeübt wird. Ihre Dauer gehorcht keinen bestimmten Gesetzen. Die Zeiträume wechseln von wenigen Minuten bis zu mehreren Jahren. Wintrich beispielsweise berichtet über einen tuberculösen Kaufmann, bei welchem er vier.Jahre lang pleuritische Reibegeräusche hörte. Am häufigsten wird man sie über den vorderen und seitlichen unteren Abschnitten des Brustkorbes vernehmen. Begegnet man ihnen allein über den Lungenspitzen, so muss dies den Verdacht erwecken, dass tuberculöse Veränderungen in den Lungen bestehen, zu welchen sich secmidär Pleuritis sicca hinzugesellt hat.

Einen soliv eigenth.ümlichen Rhythmus können pleuritische Reibegeräusclie dann annelimen, wenn' sich der Bntzttndungsprocess nahe dem Herzbeutel ausgebildet hat, was erfahrungsgemUsa häufiger bei links- als bei rechtsseitiger Brustfellentzündung vorkommt. Man lindet in solchen Fällen eine scheinbare Abhängigkeit der Reiliegeniusche von den Herzbewegungen, so dass man sie hei oberfliichlieher Untersuchung für perl-oarditischeBeibegeräusohehalten konnte, pleuro-perioardlale Beibegeräusohe, Wir werden an einer spateren Stelle auf die Dillerentialdiagnose genauer einzugehen haben.

Gewissermaassen den Ucbergang von localen Veränderungen zu Allgcmeincrscheinungen bildet der Husten. Oft ist er ein sehr ((uiilendes Symptom, welches dem Kranken starken Schmerz verursacht und die Nachtruhe raubt.

Manche Autoren behaupten, dass hei Pleuritis als solcher kein Husten vorkomme, sondern dass etwaiger Husten stets auf einen eomplieirenden lironchialkatanh zu beziehen sei. Die Experimentatoren, welche durch mechanische Heizung der Pleura bei Thieren Husten zu erzengen versuchten, stimmen in ihren Angaben nicht überein; j\'othnaircl\(i?Xc dadurch keinen Husten aus, Koths erzeugte ihn. Nacli meinen Erfahrungen bewirkt eine entzündliche Reizung der Pleura des Menschen heftigen Hustenreiz. Man wird heobachten, dass viele Pleuritiker husten, ohne zu expeetoriren oder sonstige Zeichen von Bronchokatarrh darzubieten. Auch kann ich bei vielen gesunden Menschen durch leisen Druck in einen Interoostalraum Hustenreiz und Husten hervorrufen. Jeder, der auch nur mit einiger Aufmerksamkeit seine Kranken beobachtet, wird finden, dasa sieh bei der l'nnetion seröser pleuritischen Exsudate dann heftiger Hustenreiz einzustellen pflegt, wenn einige Zeit Flüssigkeit ausgelaufen ist und sich die entzündeten Pleurablätter mehr und mehr einander nähern. Bei Personen mit operirtem Empyem gelingt es eigentlich ausnahmslos durch leichte mechanische Reizung der Pleura Husten zu erzeugen. East immer husten Patienten mit Empyem stark, sobald man aus einer Incisionswunde den Eiter entleert oder die geöiTnete Plenrahöhle ausspritzt u. s. f.

Unabhängig von Hustenbewegungen besteht bei Pleuritis sicca sehr häufig Seitenstechen. Fehlt dasselbe, so kann man die Krankheit überhaupt nur erkennen, wenn pleuritische Reibegeräusche vorhanden sind.

570nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis,

In einzelnen Fällen ist man dem Selimerze nicht auf der kranken, sondern auf der gesunden Seite begegnet, was Gerhardt daraus zu erklären versucht| dass Anasto-mosen zwischen den Thonixnervcn beider Seiten im Mediastinum bestehen müssten, doch hat sich Hitss vergeblich bemüht, dieselben anatomisch nachzuweisen.

Nicht selten setzt die Krankheit plötzlich mit iFiebererschoi-nnng-en ein. Einmaliger Frost oder längeres und mehrfaches Frösteln beginnen (lie Scene, und es schliessen sich daran continuirliche, sub-coutinuirliche oder ganz unregelmässige Temperatnrsteigerungen an. Dieselben gehen mit anderen Fiebersymptomen Hand in Hand, wohin namentlich Vermehrung der Pulsfrequenz, gesteigerter Durst, allgemeine Mattigkeit und Abgeschlagenheit und sparsame Diurese zu rechnen sind.

Pleuritis sicca besteht vielfach als eine selbständige Krankheit oder sie bildet in anderen Fällen nur ein praeparatorisches, complicatives oder conseoutives Vorkommniss bei Pleuritis humida s. exsndativa. Bereits bei Schilderung der anatomischen Veränderungen wurde hervorgehoben, dass Pleuritis humida in der Regel als Pleuritis sicca anhebt. Kommt später bei flüssiger Pleuritis das Exsudat zur .Resorption, so nähern sich allmälig die meist rauhen Plenraflächen bis zur gegenseitigen Berührung, und es werden damit die Verhältnisse einer Pleuritis sicca von Nettem geschaffen. Endlich finden sehr häufig längs des Niveaus eines entzündlichen Ergusses fibrinöse Auflagerungen auf den Fleuren und Verklebungen derselben statt, so dass sich die Zeichen eines bestellenden Fluidums im Pleuraraume mit denjenigen von Pleuritis sicca verbinden.

Enter den Nachkrankheiten von Pleuritis sicca kommen liauptsächlich plcnritische Adhacsionen in Betracht. Unter Umständen führen dieselben zu Obliteration der complementären l'leuraräume oder zu Fixation der Lungenränder, was man daran erkennt, dass respi-ratorische Verschiebungen der unteren und medianen Lungengrenzen percussorisch nicht nachweisbar sind.

Kugel amp; Tktctek haben gefunden, dass, wenn Adhacsionen von dem vorderen Baude der linken Lunge zur ilussercn Fläche des Herzbeutels ziehen, eine inspiratorischo Verstärkung des Spitzenstoases des Herzens stattfindet. Indem nämlich durch die inspiratorische Volumonszunahme der Lungen die bindegewebigen Adhaesiunen angezogen werden, nähern sie das Herz stärker der Bnistwand und machen dadurch den Spitzen-stoss während der Inspiration deutlicher.

Ich habe das in Hede stehende Symptom mehrfach noch unter anderen Umständen beobachtet. Es handelte sich dabei um Personen mit diffusem Bronchialkatarrh, welcher vor Allem die vorderen unteren Ijungenabschnittc einnahm. Bei Jeder Inspiration zogen sich die Intercostalränme tief ein, und da ausserdem wegen des Katarrhcs die Lungen wenig versahicblich waren, so fand auch in diesen Fällen während der Inspiration eine stärkere Annäherung zwischen der Spitzenstossgegend des Herzens und der Brustwand und dadurch ein inspiratorisches Deutlieherwerden des Spitzenstosses Statt. Hie Erscheinung schwand vollkommen, nachdem der Katarrh beseitigt war.

Zuweilen werden pleuritische Synechien so ausgebreitet, dass eine oder beide Lungen in ibrer ganzen Circumferenz fixirt sind. Da nun aber die Lungenbeweglichkeit auf die Blutcirculation und in erster Linie auf die Entleerung der Pnlmonalarterie von grossem Ein-flusse ist, so begreift man leicht, dass die bezeichneten Veränderungen den Circulationsapparat nothwendigerweise in Mitleidenschaft ziehen. Zwar betreffen die Störungen des Blutkreislaufes zunächst nur den rechten Ventrikel, doch pflanzen sich dieselben sehr bald in das Stromgebiet des linken Ventrikels fort, so dass daraus schliesslich

.Symi)tome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 571

Hypertrophie und Dilatation des ganzen Herzens hervorgehen. Besonders eingehend sind diese Verhältnisse von Bäninler beleuchtet worden. Im Verlaufe derartiger Zustände kommt es sehr leicht zur Ausbildung von Stauungserscheinungen, deren Entwicklung gerade in den Lungen ganz besonders durch die behinderte Locomotion der Lungen begünstigt wird. Nicht selten schlicssen sich daran emphysematöso Veränderungen in den Lungen an, aber auch bei circumscripten pleuritischen Adhaesionen wird nicht selten Emphysem unterhalb der adhaerenten Stellen gefunden, verursacht durch ungleiche Ausdehnung der Lungen und ungleiehinässige Luf'tver-theilung in ihnen.

Plenrüis litunida s. e.isudatha.

Wie bei Pleuritis sicca, so nehmen auch bei Pleuritis humida die localen Veränderungen das Hauptinteresse in Anspruch. Für die Erkennung dos Leidens geben die Erscheinungen der Percussion und Palpation den Ausschlag, denn man wird es nicht gut auf sich nehmen wollen, das Vorhandensein einer Flüssigkeit im Brustfellraume bei Fehlen von Dämpfung zu diagnosticiren. Ereilich ist dazu erforderlich, dass die Flüssigkeit einen gewissen Umfang erreicht hat, woher Flüssigkeitsansammlungen unterhalb eines bestimmten Minimalmaasses während des Lebens verborgen bleiben. Es liegen hierüber experimentelle Untersuchungen vor. Ferher fand, dass bei der Leiche eines zwölfjährigen Kindes 120 Com. Wasser in den Thorax hineingelassen werden mussten, bevor eine schwache finger-hohe Dämpfung über der hinteren unteren Thoraxfläche zum Vorsehein kam. Bei einem Erwachsenen waren sogar 400 Com. nothwendig, ehe sich eine etwa zwei Finger hohe Dämpfung einstellte. Man wird daher im Allgemeinen behaupten dürfen, dass für einen Erwachsenen durchschnittlich '/j Liter Flüssigkeit nothwendig ist, wenn man die Diagnose auf Pleuritis humida mit Sicherheit stellen will.

Was die Dicke des Exsudates anbetrifft, welche zur Entstellung einer Dämpfung nothwendig erscheint, so wird dazu durchschnittlich 2 Cm. Dicke erforderlich sein. Aber die Percussion verlangt unter solchen Umständen eine gewisse Vorsicht, weil die Dämpfung nur dann deutlich wird, wenn man sich der schwachen (leisen) Percussion bedient.

Aber nicht etwa, dass eine Dämpfung allein für Flüssigkeit in der Pleurahöhle spräche. Dazu ist noch nöthig, dass über der Dämpfung der Stimmf'romitus abgeschwächt oder aufgehoben ist, ohne dass andere Ursachen für dieses Vorkommniss bestehen.

Die Ausbildung der localen Veränderungen bei flüssiger Pleuritis richtet sich fast ausscbliesslich nach der Menge des Exsudates. Namentlich gilt dies für die Verdrängungserscheinungen an benachbarten Organen, welche bei geringem Flüssigkeitsergusse vollkommen fehlen, bei umfangreichem dagegen einen erstaunlich hohen Grad erreichen.

Unter den Erscheinungen bei der Inspection lenkt häufig die Körperlage des Kranken die Aufmerksamkeit auf sich, denn während Kranke mit Pleuritis sicca mit Vorliebe auf der gesunden

572nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

Seite liegen, suchen solche mit flüssiger Pleuritis beharrlich die Lage auf der kranken Seite einzuhalten. Geht eine trockene Pleuritis einer flüssigen voraus, so erkennt man den Uebergang von der einen Form zur anderen mitunter daran, dass sich die Körporlage ändert, so dass später der Patient ebenso consequent auf der kranken Seite liegt, als er in dem Vorstadium die Lage auf der gesunden beobachtete.

Der Grund für die Lage auf der kranken Seite beruht vorwiegend auf mechanischen Verhältnissen. Eei Lage auf der kranken Seite liegt nämlich die gesunde Brustseite frei nach oben, so dass sie bei den Athmungsbewegungen frei und möglichst ergiebig in Gebrauch genommen werden kann. Da die Lunge in der erkrankten Thoraxseite bereits durch das Exsudat in ihrer Athnmngsfälilgkeit beschränkt ist, so wird die Belastung des Thorax in der Seitenlage nicht als Erschwerung des Respirationsactes wirken. Würde der Patient auf der gesunden Seite liegen, so müsste er sofort in hochgradige Athmungsnoth gerathen, denn auf der erkrankten Seite ist der Athmungsprocess an und für sich gestört und die gesunde Brustseite wird durch die Körperlast ebenfalls an der freien Excursion gehindert.

Constant freilich ist die eben erwähnte Körperlage nicht. Man wird sie um so sicherer linden, je grosser die FliissigUeitsmenge und je lebhafter das Athiiiungsbi'dUrf'niss sind. Sehr starke SohmeTzhaftlgkeit kann ihr Zustandokommen vereiteln. In solchen Fallen nehmen die Kranken, wie Aiulnil zuerst hervorhob, mitunter Dhjgona 1 läge auf der erkrankten Seite ein, also die Mitte zwischen vollkommener lUioken- und Seitenlage. Aber auch vollkonunene liückenlage und bei geringem Exsudate, desgleichen bei eintretender Resorption Lage auf der gesunden Seite kommen zur Beobachtung.

Ist das Athmungsbedürfniss sehr gesteigert, so können sich zu den bezeichneten Körperlagen Ersohelnungen von Orthopnoe hinzugesellen.

Auf der erkrankten Seite besteht meist eine deutliche Um-fangszunahme des Thorax. Der Grad der Ektasie hängt von der Menge des Exsudates und von der Nachgiebigkeit der Thorax-Avandungen ab, woher sie meist bei jugendlichen Individuen bedeutender ist als bei älteren. Da das Exsudat sich zunächst in den unteren Abschnitten des Pleuraraumes anzusammeln pflegt, so kann sich die Ektasie auch allein auf diese Tiieile beschränken. Bei umfangreichem Exsudat nimmt jedoch die ganze Thoraxseite an der Ausdehnung Theil.

Dabei fällt die betreffende Thoraxseite durch grösserc Circura-ferenz auf. Die Intercostalräume erscheinen breiter, sind aber weniger deutlich zu erkennen, als auf der gesunden Seite, mitunter sogar last vollkommen verstrichen. In seltenen Fällen kann es zu Hervorwölbung der Intercostalräume kommen. Die Baut ist glänzender und farbloser und lässt sich mitunter weniger leicht in Falten erheben als auf der gesunden Seite. Schulter und Acromialende des Schlüsselbeines kommen auf der erkrankten Seite auffällig hoch zu stehen und an der Wirbelsäule erkennt man nicht selten eine leichte Scoliose, deren Convexität der erkrankten Thoraxseite zugekehrt ist.

Der (irad der Ektasie lässt sich mit Hilfe eines Contimeter-maasses genau bestimmen, doch muss man eingedenk sein, dass schon unter nonnalcu Verhältnissen die rechte Thoraxseite die linke um I2 Cm. an Umfang übertrifft. Hat man kein Bandmaass zur Hand. so nehme man einen beliebigen Faden, lege denselben in gleicher Höhe um beide Thoraxseiten herum und prüfe, ob die Fadenlängen

Symptome.

573

für beide Thoraxseiten gleich sind oder nicht. Ektasien, welche ä Cm. überschreiten, gehören zu den bedeutenden und werden nur selten zur Beobachtung kommen.

Gerhardt macht mit Recht darauf aufmerksam, dass aucli hei Erwachsenen fast immer die gesunde Thoraxseite üur Zeit bestehender Exsudate bis zu 3 Cm. an Umfang zunimmt, und bei Kindern fand Verlias, dass in Folge von vicariirendem Lungen-emphysem gerade die gesunde Seite stärker ektatisch war als die kranke.

Einen guten Ucberblick übor die Ektasie erhalt man dann, wenn man mittels eines biegsamen Blei- oder Kupferdrahtes oder mit Hilfe des von Woillez construirten Cyrtometers die Contouren des Thorax auf Papier zu übertragen sucht (vergl. Fig. 152).

An den Athmungsbewegungen zeigt sich die erkrankte Thoraxseite wenig oder gar nicht betheiligt; im ersteren Falle setzen

Fig. 162.

Cyrtotiietercarve bei umfangreicher rechtsseitigen Pleuritis eines iUJa/lfjgau Mannes.

Höhe der Brustwarze. 5^ = Sternum. Tl^:= 7ter Brustwirbel. Verkleinerung der Curve nuf den

vierten Theil. Die punktirte Linie deutet die Umfangsdiffjron/. zwischen rechter und linker

Brustseito an. (Eigene Beobachtung.)

die Bewegungen oft später ein als auf der gesunden Seite. Auch Irregularitäten und Unterbrechungen in den Athmungsbewegungen werden beobachtet.

Zuweilen begegnet [man auch inspiratorischen Einziehungen des Epigastriums. Dieselben stellen sich dann ein, wenn das Zwerchfell durch die Schwere des entzündlichen Fluidums stark nach abwärts gedrängt ist, so dass es sich convex in den Bauchraum hineinwölbt. Findet unter solchen Umständen eine inspiratorische Contraction des Zwerchfelles statt, so kann dies offenbar nicht anders geschehen, als wenn die Ansatzpunkte des Zwerchfelles nach einwärts gezogen werden.

Die Athmungsfrequenz ist fast immer beträchtlich erhöht. Meist coneurriren mehrere Umstände, um eine Beschleunigung der Athmung hervorzurufen. Einmal ist durch die Compression einer Lunge die Athmungsfläche verkleinert, so dass die Kranken durch Vermehrung der Athmungszüge und durch beschleunigte Lungen-

574nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; rU'iiritis,

ventilation das einzubringen suchen, was ihnen durch die Verkleinerung der Atlunungsfläclie verloren geht. Bestehen ausserdem Schmerzen, so fallen die einzelnen Atlimungszüge wenig tief aus und es wird dadurch selbstverständlich ein Moment mehr gegeben, nm die Athmung frequenter zu machen. Ein anderer Grund für Vermehrung der Athmungsfrequenz Icommt dann hinzu, wenn das Herz stark verdrängt ist, denn einmal wird dadurch die gesunde Lunge beengt, ausserdem aber müssen daraus Circulationsstöruiigen hervorgehen, welche ttuf den Athmungsproccss nicht ohne Einfluss bleiben. Auch verdient Berücksichtigung, dass das Zwerchfell mitunter stark nach abwärts gedrängt wird, oder dass die Intercostalmuskeln in Folge von seröser Durchtränkung leicht paretisoh werden. Bestellt Fieber, so giebt die erhöhte Körpertemperatur an sich schon Veranlassung genug, um die Zahl der Atlmumgszüge zu vermehren.

Sehr augenfällige Erscheinungen stellen sich dann ein, wenn durch das Exsudat eine Verdrängung von Nachbarorganen hervorgerufen worden ist. Begreiflicherweise muss die Flüssigkeit einen gewissen Umfang erreicht haben, wenn sie diese Wirkung ausüben soll; aber auch die quot;Dislocationsfähigkeit der betreffenden Organe kommt in Betracht, woraus man sich zu erklären hat, dass zwlsciien dem Umfange des Exsudates und dem Eintritte und dem (irade der Versohiebliclikeit kein constantes Verhältniss besteht. Sind etwa die in Frage kommenden Organe durch Adhaesionen fixirt. so kann eine Dislocation ganz und gar ausbleiben.

Die frühesten Verdränguugserscheinungen pflegen sich am Herzen einzustellen. Dieselben worden dann ganz besonders auffällig, wenn in Folge von linksseitigem plenritischcn Ergüsse die Herzbewegungen gegen die Regel rechts vom Sternum sichtba v werden. Die Verdrängung geht mitunter so weit, dass man das Herz bis jenseits der rechten Mamillarlinie anschlagen sieht. Frist immer findet die Herzversehiebung derart statt, dass das Herz in tote nach rechts hinübergedrängt wird, während eine Drehung um die Längsachse und Verschiebung der Herzspitze zumeist in den rechten Thorax hinein nur ausnahmsweise vorkommen. Es ist demzufolge der am meisten nach rechts pulsirende Herzabschnitt nicht etwa die Herzspitze, sondern in der Regel der rechte Herzrand. Wird das Herz durch rechtsseitigen pleuritischen Erguss nach links gedrängt, so erkennt mau dies daran, dass der Spitzenstoss tue linke Mamillarlinie nach aussen überschreitet. Er kann bis in die Axillarlinic verschoben werden. Gewöhnlich kommt er auch etwas tiefer zu stehen als normal, was durch den abnorm tiefen Stand des Zwerchfelles bedingt, wird.

Ausser dem Herzen kann noch die Verdrängung der Leber zu auffälligen Erscheinungen führen. Namentlich hat man dieselbe bei rechtsseitiger Brustfellentzündung zu erwarten. Tordeus beschrieb eine Beobachtung bei einem fünfjährigen Knaben, in welcher die Leber durch ein rechtsseitiges Empyem so tief nach abwärts gedrängt war, dass man oberhalb ihres oberen Randes über den Bauchdecken Fluctuation zu fühlen bekam. Auf dünnen fettarmen Bauchdecken. zeichnet sich zuweilen der untere Leberrand als seichte Hervorwölbung ab. welche ungewöhnlich tief steht und respiratorische Locomotionen erkennen lässt.

.Symptome.

575

in selteneren Fällen hat man l'ul satinnen der erkrankten Thoraxseite beobachtet. Fast immer handelte es sieh um ein eiteriges Exsudat, obschon Trauöi und Fnlntzel das Vorkommen eines Serothorax pulsans erwähnen Mit Ausnahme einer Beobachtung von Geigel und eines zweifelhaften Falles von Heyfelder betrafen bisher alle Fälle von pulsirender Pleuritis die linke Thoraxseite. Vor einiger Zeit wurde ieh jedoch ku einer Consultation nach Uster herufon, bei weleher ich bei einem l^jähiigen Knaben einen Serothorax pulsans dexter beobachtete. Cunihy, weleher neuerdings eine eingehende, aber keineswegs erschöpfende Abhandlung über pulsirende Pleuritis sehrieh, meint, duss sie nur bei ehronisehcr Pleuritis vorkomme und von ungünstiger prognostischen Bedeutung sei. lieides traf in meiner lieobachtung nicht zu, denn der Knabe war erst 14 Tage krank, als ich ihn sah, und ist vollkommen genesen, nachdem eine Operation vorgenommen wurde, als das Exsudat später eiterig wurde. Auch kann ich Comby nicht beistimmen, wenn er als Bedingungen für das Zustandekommen der Pulsationen Luft-leei'heit der Lunge und zugleich Adhaesionen mit dem Herzbeutel angiebt. Nach unserom Dafürhalten ist es wichtiger, dass die Herzkraft nicht zu gering, das Exsudat bo-träehtlieh und die Intereostalmusculatur paretisch ist. Mit Rocht betont Rienn, dass das Vorhandensein eines Aneurysmas und Luftleerheit des Lungengewebos das Zustandekommen einer Pleuritis pulsans begünstigen. Sicher falsch ist die Meinung von /vnW, nach welcher stets abgekapseltes Gas in der Pleuraliohle vorhanden sein müsste, wenn es zu Thoraxpulsationen kommen soll.

Wer sieh für den (Jegensland genauer interessirt, sei auf eine Arbeit eines meiner Schüler, des Herrn Dr. Keppler in Speichern (Deutsches Arch. f. klin. Med,, Md. XCL, pag. 1-iäO), verwiesen, in welcher die umfassendste Darstellung niedergelegt ist (38 lgt;eoh-aohtungen),

Ueboraus wichtige Erscheinungen für die Erkennung von Brustfellentzündung liefert die Palpation. Es stellt hier die Prüfung des Stimmfremitus obenan, rehorall da, wo sich unterhalb der Thoraxwand Fluidum befindet, erseheint der Stimmfremitus abgeschwächt oder aufgehoben.

Schon sehr dünne Plüssigkeitsschiohten sind im Stande, den Stimmfremitus abzuschwächen, doch muss man sich erinnern, dass hei gesunden Menschen fast ausnahmslos der Stimmfremitus rechterseits etwas stärker ist als links, liegt man die Hand nicht mit der ganzen Vola, sondern nur mit dem schmalen Ulnarrandc auf die Brustwand auf, so gelingt es bei vorsichtigem Palpiren, die obere Grenze des Exsudates an der Abschwächung des Fremitus mit Sicherheit zu erkennen. ]\Ian kann die üntersuchungsmethode noch dadurch verfeinern, dass man sich der Stäbchenpalpation bedient, wobei man ein feines Stäbchen, beispielsweise einen Bleistift, auf die Thoraxwand aufsetzt und durch dieses den Stimmfremitus prüft. Der Stimmfremitus wird um so schwächer, je dicker die Flüssigkeitsschichten sind, woraus sich erklärt, dass er über den unteren Thoraxpartien häufig vollkommen fehlt. Die Ursachen für die Abschwächung des Stimmfremitus sind dadurch gegeben, dass das Fluidum in dem Pleuraraume gegenüber den lufthaltigen Innigen ein Medium von sehr diff'erenter Dichtigkeit darstellt, so dass die Uebertragnng der Stimmwellen von den Lungen auf die Thoraxwand mehr oder minder vollkommen verhindert wird.

Bestehen innerhalb eines flüssigen Exsudates plenritisehe Adhaesionen, so findet mau den Stimmfremitus .stellenweise da erhalten, wo sich die Adhaesionen an der Pleura costalls ansetzen. L4pi)te will hier sogar Verstärkung des Stimmfremitus gefunden haben. Offenbar sind unter solchen Umständen die blndegeweblgen Brücken im Staude, die Stlmmwellen aufzunehmen und auf die Tlioraxwand zu übertragen.

Man hat hei der Palpation auf das Gefühl der vermehrten Resistenz am Thorax zu achten. Am einfachsten und deutlichsten prüft man dasselbe derart, dass man mit dem gekrümmten Zeigeoder Mittelfinger der rechten Hand unmittelbar gegen die Thorax-

576nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis.

wand anklopft. Da, wo Flüssigkeit der Brnstwand anliegt, empfindet der anklopfende Finger grösseren Widerstand, so dass es sogar gelingt, durch diese Art von Betastung, welche /um Theil der Percussion zugehört, die Höhe des Exsudates ziemlich genau zu bestimmen.

Zuweilen lässt Druck auf die Brusthaut eine seichte Grube zurück, und man erkennt daraus Oedem auf der erkrankten Brustseite. Man hat früher vielfach gelehrt, dass dasselbe auf ein eiteriges Exsudat in der Plenrahöblo hinweise. Das ist mit Sicherlieit unrichtig, denn man findet es auch bei serösem Exsudat. Ist das Üüssige Exsudat sehr umfangreich und findet durch dasselbe eine Compression der Vena azygos oder V. hemiazygos statt, so kann es zur Entwicklung eines einseitigen gewöhnlichen Stauungsoedemes kommen, während die zuerst genannten Oedeme den entzündlichen Oederaen zugezählt werden müssen, d. h. die Entzündung auf der Pleura costalis breitet sich zum Theil auf die ganze Dicke der Brnstwand aus, doch findet in deren periphersten Sehiehten, also unter der Haut, zwar eine Exsudation von flüssigen Bestandtheilen, nicht aber von Rundzellen statt. Stauungsoedeme zeichnen sich vor entzündliclien meist durch grössere In- und Extensität aus. wobei sie sich nicht auf die Brusthaut beschränken, sondern sich auch noch über die Haut der Bauchdecken einseitig erstrecken.

Sehr selten trifft man Fluctiiationsgefülil am Thorax an. ,Ain ehesten darf man dasselbe erwarten, wenn die Iiitereostalränmo naeh anssen vorgewüllit sind. Jedoch erfordert die Prüfung auf Fluctuation bestimmte Vorsichlsniaiissregeln, wobei man dio tastenden Finger dicht neben einander aufzulegen hat, wenn überhaupt Fluctuation zum Vorsehein kommen soll.

Bei Kindern fand Vcrlias, dass, wenn er die Finger in einen intercostalraum hineinditickte und zugleich von unten her das Hypochondrium coniprimirte, oben das Andringen des Fluidums gegen die Thoraxwand fühlbar wurde.

Zur Umgrenzung eines etwaigen Schmerzes wird die Palpation des Brustkorbes genau in derselben Weise benutzt, wie dies bei der Pleuritis sicca beschrieben worden ist.

Eür eine Reihe von Erscheinungen dient die Palpation nur zur Bestätigung von Vorgängen, welche bereits dem Auge zugänglich sind, wohin namentlich die geringe oder ganz fehlende Betheilignng des Brustkorbes an den Athmungsbewegungen gehört. Auch zum Nachweise von Verdrängung des Herzens, der Leber und namentlich der Milz ist die Digitaluntersuehung von ausserordentlich grossem diagnostischen Werthe. Im letzteren Falle tritt unter dem linken Hypochondrium ein länglich-runder Körper hervor, welcher meist von weicher und nachgiebiger Consistenz ist. Ist durch die Schwere des Exsudates das Zwerchfell stark nach abwärts gedrängt, so gelingt es mitunter, den costalen Ursprung desselben als convexe Hervor-buckelung längs des Hypochondriums hindurchzufühlen. Mitunter tritt diese Hervorbuckelung plötzlich bei einer raschen Körper- oder Hustenbewegung ein. Vor einiger Zeit behandelte ich eine 45jährige Dame, welche klagte, dass ihr bei einem Hustenstoss plötzlich während der Nacht etwas in der Brust hinabgerutseht sei. Bei der Untersuchung fiel die starke Vorbuckelung des Zwerchfelles unterhalb des linken Hypochondriums auf, welche am Abende vorher mit Sicherheit nicht bestanden hatte. Betrifft dieser Vorgang die linke Brustseite, so hat man sich in Acht zu nehmen, Zwerchfell und Milz mit ein-

Symptome,

077

amier zu verwechseln. Findet die Hervorbuckelung des Zwerchfelles rechterseits statt, so kann sich, wie namentlich Stokes hervorhob, zwischen Diaphragma und Leberoherfläche eine Furche bilden, welche nicht nur gefühlt, sondern zuweilen auch gesehen wird. Dieselbe ist vun diffcrentiell-diagnostischem Werthe, wenn es sich darum handelt, zu entscheiden, ob eine zweifelhafte Vergrösserung der Leberdämpfung auf die Leber selbst oder auf ein über der Leber gelegenes pleuri-tisches Exsudat zu beziehen ist.

Neuerdings hat Morgan sehr die Anwendung des Spirometors empfohlen, nicht nur weil sie einen ungefähren Einblick eröffnet, wie grosso Abschnitte der Lunge von der Athnraug ausgeschlossen sind, sondern weil eine spirometrisohe Untersuchung vor und nach einem etwaigen operativen Eingriffe einigermaassen lehrt, wie viel man genützt hat.

Untersuchungen mit dem Pneumatometer sind ohne besondoren Werth; sie zeigen, dass namentlich der Druckwerth für die Inspiration bei exsudativer Pleuritis wesentlich vermindert ist.

Die Erscheinungen der Percussion im Verein mit dem Verhalten des Htimmfremitus geben bei der Diagnose einer flüssigen Pleuritis den Aussehlag. Ohne den Nachweis von Dämpfung ist die Diagnose unmöglich. Handelt es sich um Flüssigkeitsansammlungen von geringem Umfange, so hut man die Dämpfung zunächst über den hinteren und unteren Thoraxabschnitten zu suchen. Je mehr das Exsudat an Masse zunimmt, um so höher steigt die Dämpfung längs der Wirbelsäule in die Höhe, breitet sich aber auch zugleich seitlich und schliess-lich nach vorn aus. Auffällig häufig habe ich bei umfangreichem Exsudate dicht neben der Wirbelsäule lauten Lungenschall gefunden, welcher sich in Form eines ?gt; Cm. breiten Streifens von oben nach unten hinzog.

In dem Gebiete der Dämpfung ist der Percussionsschall um so bedeutender gedämpft, je mehr man sich von oben nach unten bewegt, was offenbar darauf beruht, dass die Dicke der Flüssigkeitsschichten an den abhängigen Stellen mehr und mehr zunimmt.

Der Verkauf der oberen Dämpfungsgrenze zeigt bei flüssiger Pleuritis gewöhnlich die Eigenthümlichkeit, dass er hinten neben der Wirbelsäule höher stellt als vorn. (Vergl. Fig. 153.) Man hat sich dies in der Weise zu erklären, dass sich die Flüssigkeit mit ihrem oberen Spiegel horizontal einzustellen sucht, und dass selbstverständlich in Elickenlage eine durch den Körper gedachte horizontale Ebene den Thorax vorn tiefer trifft als hinten. Jedoch ist dieses Verhalten keineswegs constant, und gar nicht selten habe ich frische mittelgrosse Pleuritiden beobachtet, in welchen sich der Verlauf der Dämpfungsgrenze gerade umgekehrt verhielt und vorn beträchtlich höher zu stehen kam als hinten, was sich offenbar nur aus bestehenden pleuritischen Adhaesionen erklärt.

Damoiseau hat betont, dass der Verlauf der oberen Dämpfnngsgrenze nicht immer gradlinig ist, sondern in der Seitengegend eurvenartige (parabolische) Schwankungen zeigt. Die Ursachen dafür sind nicht klar. Gerhardt brachte die Erscheinung mit dem zackenförmigen Ursprünge der Thoraxmuskeln und der dadurch bedingten ungleichmässigen Dicke der Prustwand in Zusanmienhang. Leichtcnstcrn will sie nur bei sich resorbireuden Pleuritiden gefunden haben und erklärt sie daraus, dass sich die Lungen bei eingetretener Resorption nicht an allen Stellen gleichzeitig und gradlinig entfalten, und uns selbst erscheint es am meisten wahrscheinlich, dass es sich um irreguläre pleuritische Verklebungen und Verwachsungen handelt. Gegen Lcichtensterris Erklärung haben wir einzuwenden, dass wir den Ourvenverlauf auch bei ganz frischen Pleuritiden nachzuweisen vermochten.

EichhorKt, Specielle Pathologie und Therapie, ö. Aufl. I.

578

Pleuritis.

üebrlgena fallen Beginn der Uämpfung und Ililhe dea Exsudates nieht genau mit einander Kiisammen. Il'iiitiic/i wies zum Thoil durch Leiehenexperimoutlaquo; nacli, dass die Dämpfung meist um l'ö2'0 Om. hiiher beginnt als das Fluidum. Man wird dies wohl daraus erklären müssen, dass dicht über dem Exsudate die zunächst gelegenen Abschnitte der Lunge eomprimirt und theilweise luftleer sind. Haben Exsudate keinen zu grossen l'mfang, so kouncn rcspiratorische Verschiebungen ihrer oberen Grenze nachweisbar sein. Sehr viel seltener begegnet man Veränderungen in dem Verlaufe der Dtlmpfllngsgrenzen bei Wechsel zwischen horizontulev und sitzender Stellung. Meist be-

Fig. 1ÜS.

Damp;mpfuugsgfeuzeji bei roohtsseitlgem mtltelgeosaen pleuelHaoben Exsudate elaea

2 IJii h vlgon jVh nims. Nnoh einer Photographle. (Btgene Beobachtung, /üriclior Klinik.)

stehen längs der oberen FlUssigkeitsgren/.e Verklebungen, welche ein horizontales Einstellen der Flüssigkeit und damit einen gleioheu Höhenstand der Dämplnug vorn und hinten in sitzender Stellung verhindern. Jedenfalls muss mau immer einige Zeit zuwarten, ehe man auf J)ämpfungsändcrungen rechnen darf. Bringen die Kranken längere Zeit des Tages aussei' Bett ZU , so findet, man beim Niederlegen den höchsten Stand des Fluidums nicht selten tiefer als beim AulVitolien. GaiH amp;^ ßioncU wiesen in einer kaum nachahmuugswerthen Weise die Verschicblichkcit pleuralcr Exsudate bei verschiedener Körperlage dadurch nach, dass sie eine/Vrttvr/sehe Spritze in die Pleura-

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 579

höhle stiesscn und aufpassten, oh in den verschiedenen Körperlagen Fliiasigkeil aus der l'leurahöhle ZU gewinnen war oder nicht.

Mitunter fällt bei mittelgrossen und Übermittelgrossen Exsudaten bereits bei der Percussion der vorderen Thoraxfläche im ersten und zweiten Intercostalraume der Percussionsschall durch Tiefe und tym-panitische Beschaffenheit auf. quot;Die Franzosen haben diese Erscheinung-nach Skoda, welcher sie zuerst eingehend beschrieb, als Son seodique bezeichnet. Man hat sie sich wohl daraus zu erklären, dass die Lunge in Folge von Retraction und Compression abnorm gering gespannt ist und demgemüss Bedingungen sowohl für besondere Tiefe, als auch für tympanitischen Klang des Percussionsschalles gegeben sind.

Ist das Exsudat so umfangreich, dass man über einer ganzen Thoraxseite Dämpfung findet, so sind die Bedingungen zur Entstehung des JVt'l/tams'sahen Trachealtones gegeben. Man hndet den-, selben erfahrungsgemäss häufiger links als rechts und hat ihn im ersten und zweiten Intercostalraume zu suchen. Man hört hier neben der Dämpfung noch tympanitischen Schall, welcher, ähnlich wie der Schall über Cavernen, IViu/nc//'sahen Schallhöhenwechsel zeigt, d. h. beim (Jeffnen und Schliessen des Mundes seine Höhe ändert. Wintrich fand, dass zuweilen der tympanitische Schall metallischen Beiklang hat. Unter den bezeichneten Umständen können sich die Peroussions-erschütternngen auf die in dem Hauptbronchus enthaltene Luft der durch das Exsudat comprimirten Lunge fortpflanzen, wodurch, wie in allen glattwandigen Räumen, tympanitisoher Percussionsschall entsteht, welcher weiter aufwärts durch Resonanzwirkungen in seiner Höhe während des Oeft'nen? und Sehliessens des Mundes modificirt wird.

Zuweilen hört man hierauch das Gre rausch des gesprungenen Topfes. Dazu muss man jedoch die Percussionsschlägo kräftig und kurz ausführen. Mau zwingt dadurch die Luft mit abnormer (le-schwindigkeit stossweise durch die enge Stimmritze zu entweichen, so dass ein zischendes Stenosengeräusch entsteht. Man kann dasselbe deutlicher hörbar machen, wenn man den Mund weit öffnen lässt; es erregt alsdann nicht selten den Eindruck, als ob es in der Mundhöhle selbst entstünde

Das Geräusch des gesprungenen Topfes wird übrigens hei Pleuritis huinida auch unter anderen Verhältnissen nicht selten beobachtet. Man begegnet ihm iit'tci' bei kleineren Kxsudaten dicht über oder unter der Exsudatgrenze. Es ist hier ohne alle Bedeutung und in seinen Kntstchungsbedingungen noch nicht mit Sicherheit erkannt.

Für die Diagnose einer linksseitigen Pleuritis haben Fräntssel und Traube auf ein sehr werthvolles Zeichen aufmerksam gemacht, nämlich auf Verkleinerung oder Verschwinden des halbmondförmigen Raumes. Bekanntlich stellt der halbmondförmige Raum eine unterhalb der Herzdämpfung gelegene tympanitisch klingende Zone dar, welche medianwärts am fünften oder sechsten linken Rippenknorpel beginnt und sich mit ihrer unteren (ilrenze längs des linken unteren Brustkorbrandes bis zur neunten oder zehnten Rippe erstreckt. Ihre obere Grenze stösst unmittelbar an den unteren Rand der Herzdämpfung und bildet eine bogenförmig gekrümmte Linie, welche die Convexität nach aufwärts richtet. Den Namen hat dieser Raum von seiner Form erhalten; anatomisch entspricht er dem Fundus

B7 *

;quot;)80nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;neuritis.

des Magens. Wird durch die Schwere eines pleuritischen Fluidums das Zwerchfell und mit ihm selbstverständlich auch der Magen nach abwärts gedrängt, so muss der halbmondtormigc Raum eine Verkleinerung erfahren, welche bis zum Verschwinden gedeihen kann.

Hei der Auscultation bekomnt man in vielen Fällen im Bereiche des Exsudates mehr oder minder abgeschwächtes vesiculäres A thmuiigsgeräusch zu hören. Die Abschwächimg des Athmungs-geräusclies kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein, denn einmal betheiligt sich die erkrankte Tlioraxseite, wie früher erwähnt, weniger an den Atlimungsbewegungen als die gesunde, ausserdem muss die zwischen Lunge und Hrustwand eingeschobene Flüssigkeit die Fortleitung des Atlimungsgeräusches aus der Lunge zur Thoraxwand behindern. Die Abschwächung kann bis zum vollkommenen Verschwinden des Atbmungsgeräusches gedeihen. Dass das abgeschwächte Athmungsgeräusch nicht selten unterbrochen (saccadirt) ist, kann kaum befremden, weil oft auch die Atlimungsbewegungen absatzweise erfolgen.

Bronchiales Athmungsgeräusch hat man dann über einem Exsudate zu erwarten, wenn die Compression der Lungen zur Luftleerheit geführt hat, so dass die luftleeren Lungenalveolen das Vermögen verloren haben, das aus dem Kehlkopfe in die Bronchien fortgeleitete Broncliialathmen in vesiculäres Athmungsgeräusch umzusetzen. Es kann das hronchiale Athmungsgeräusch ausserordentlich laut sein. 1st jedoch das Exsudat sehr dick, so tritt auch hier eine Abschwächung des Bronchialathmcns ein. Ausser der schalldämpfenden Wirkung, welche die Dicke des Exsudates ausübt, kann dafür noch eine Compression von mittelgrossen Bronchien als Ursache hinzukommen. Meist hält die Abschwächung eine gewisse Reihenfolge inne. Gewöhnlich büsst zuerst das Bronchialatbmen während der Inspiration an Intensität ein, erst später wird auch das exspiratorische Bronchialatbmen leiser.

AViederholentlick sind bei uiieomplicirter flüssigen Pleuritis metallische Athmungsgeräusch e gehört worden. Schon Trousseau hat dies beobachtet und auch neuerdings sind mehrfach derartige Fälle beschrieben worden. Die Ursachen dafür sind nicht klar.

Rasselgeräusche können bei Pleuritis ganz und gar fehlen. Meist richtet sich Ihr Auftreten danach, ob neben Pleuritis Katarrh der Bronchien besteht oder nicht. Je nach der Natur des Katairhes wird man es bei zähem Secrete mit Schnurren und Pfeifen , bei leicht flüssigem mit Blasen zu thun bekommen.

Bei der Auscultation der Stimme findet man, wenn es sich um eine bedeutende Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum handelt, Abschwächung der Stimme. Nur dann, wenn pleuritische Ad-haesionen den Pleuraraum durchziehen, kann die Stimme an denjenigen Stellen verstärkt sein, an welchen sich die Adhaesionen an der Costalpleura ansetzen. Aehnlich wie bei dem Stimmfremitus dienen auch hier die Adhaesionen als Leitungswege für die Stimmwellen. Die Abschwächung der Bronchophonie betrifft nicht nur die Intensität, sondern auch die Deutlichkeit in der Articulation der Stimme. Sie erklärt sich leicht daraus, dass ein dickes Fluidum als Schalldämpfer wirkt.

Bei Exsudat von geringem Umfange kann die Bronchophonie verstärkt sein. Die Verstärkung entsteht dadurch, dass die Lungen durch das Exsudat comprimirt werden und als luftleeres Gewebe die Schallwellen besser zur Lungenoberfläche leiten,

Symptome.

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während das Fluidum zu einer ausreichenden Abschwächung noch nicht fähig ist. Man findet dergleichen mitunter bei Exsudaten , welche bis 4 Cm. Dicke besitzen.

Nicht selten beobachtet man Verstärkung der Bronchophonle oberhalb von pleuritischen Exsudaten, Es ist dies dann der Fall, wenn hier die Lungen einfach coraprimirt und dadurch zur Fortleitung der Schallwollen besser befähigt sind.

Häufig nimmt man bei der Auscultation der Stimme näselnde und tremulirende Eigenschaften wahr. Man nennt das Ziegen- oder Meckerstimme, Aegophonie. Künstlich ahmt man sie dadurch nach, dass man mit vorn verschlossenen Nasenöffnungen spricht. Zwar hat Laennec gemeint, dass die Aegophonie nie anders als bei exsudativer Pleuritis vorkomme, doch hat schon Skoda dagegen Einsprache erhoben und gezeigt, dass man ihr auch über Cavernen und Infiltraten der Lunge begegnet. Mau trifft Aegophonie häufiger bei mittelgrossen als bei sehr grossen Exsudaten an. Bald begegnet man ihr auf der Grenze des Exsudates in Form einer gürtelformig um den Thorax laufenden Zone, welche von der Wirbelsäule bis zur Erustwarzengogend reicht, bald tritt sie nur local auf, wobei man sie am häufigsten in der Achselgegond antrifft.

Die Entstellung der Aegophonie erklärt sich daraus, dass durch den Druck, welchen die pleurltischo Flüssigkeit auf die Lungen ausübt, pcrlphorc Bronchien leicht comprimlrt werden, so dass es den Stimmwellen vorübergehend gelingt, die Conipressioiisstcllc zu passiren und bis zur Thoraxflamp;che zu gelangen. Bei grosseu Exsudaten ist die Compression der Bronohion meist zu hochgradig, als dass sie jemals von den Stimmwellen dnrohbrochen werden könnten, weshalb bei Ihnen eben Aegophonie vermisst wird. Doch tritt sie liier häufig auf, wenn sich das Exsudat zur Resorption angeschickt hat. Umgekehrt geht sie bei mittelgrosscm Exsudate dann verloren, wenn das Exsudat zu steigen beginnt und die Compression der Lungen ilbeibaud nimmt.

Baccelli hat in neuerer Zeit grossen Werth auf die Auscultation der Flüsterstimiue gelegt, AVrvc/V/'sclies Phaenomen. Man führt dieselbe in der Weise aus, dass iiiuii den Kranken das Gesieht von der auscultirten Thoraxscite abwenden und mit Fliisterstinitne sprechen heisst, Bus Ohr lege unin möglichst diagonal dem Gesichte des Kranken an den Thorax auf. Handelt es sich um ein seröses Exsudat, so soll man auf der erkrankten Seite die Flüslerstimme hören können, während man sie bei andersartigem Ergüsse im Pleurarauine auf der kranken und gesunden Seite vermisst. Meine eigenen Erfahrungen lauten wesentlich anders, loh habe das sogenannte 5(ww//laquo;quot;sche Phaenomen niebt bei allen serösen Exsudaten, andererseits in sehr vielen Fällen auch bei eiterigem und liaeinori-liagischein Ergüsse gefunden. Zuweilen beobachtete ich es auch auf der gesunden Seite, was auch Cliapinel angiebt. Es kommt aber ausserdem, wie bereits Hermet fand, über Cavernen und Luiigeiiinliltraten vor. Die experimentellen Unter-suohungen von Kwitmo_t welche Baccelli's Hypothese zu stützen scheinen, können an den Erfahrungen der Praxis nichts ändern.

Pleuritische Eeibegoräusclic trifft man bei flüssiger Pleuritis nicht selten an. l)a die Bedingungen für die Entstehung derselben die gleichen bleiben, wie sie bei Besprechung der Pleuritis sicca geschildert wurden, so versteht es sich von selbst, dass sie niemals an solchen Stellen auftreten, an welchen die Plcurablätter durch Flüssigkeit von einander getrennt sind. Man begegnet ihnen daher am Anfange einer Pleuritis, wenn sieh dieselbe als Pleuritis sicca einleitet. Sie kommen aber auch während des Bestehens eines Exsudates längs der oberen Grenze desselben vor. Hier sind sie bald von günstiger, bald von ungünstiger Bedeutung. Im ersteren Falle deuten sie auf eine eingetretene Resorption hin, so dass sich stellenweise die Pleurablätter wieder bis zur Berührung genähert haben,

582nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;l'lcuritis.

im letzteren /.(.'igen sie eine grössoro Ansbreitung des entzimdliclien Processes an. Oh das Eine oder das Andere zutrifft, muss aus anderen Erscheinungen erschlossen werden.

Husten kann ähnlich wie bei Pleuritis sicca verschiedene Ursachen haben und bald auf einem begleitenden Bronchialkatarrh, bald auf entzündlicher Reizung der Pleura beruhen. Letzteres ist namentlich dann der Fall, wenn sich die Entzündung noch am Anfange befindet. Auch pilegt der Hustenreiz in der Regel um so lebhafter zu sein, einen je acutcren Charakter die Krankheit besitzt. Entwickelt sicli eine Pleuritis schleichend, so kann Hustenreiz fast vollkommen fehlen. Aber es sind hierbei auch individuelle Schwankungen in Betracht zu ziehen; lehrt doch die alltägliche Erfahrung, dass auf denselben Reiz nicht alle Menschen überhaupt oder gleich stark husten.

An Allgemeinerscheinungen ist das Krankheitsbild einer flüssigen Pleuritis nicht arm, denn es lässt sich kaum ein lebenswichtiges Organ namhaft machen, welches nicht unter Umständen in Mitleidenschaft gezogen wird.

Nicht selten beobachtet man Veränderungen in der Hautfarbe. Besteht bei wenig umfangreichem Exsudate erhebliches Fieber, so nimmt auch die Gesichtsfarbe eine fieberhafte Röthung an. Bei grösseren Flüssigkeitsansammlungen kommt ein cyanotisoher Farbenton hinzu, welcher zu ganz ausserordentlich hohen Graden ausarten kann. Besteht eiteriges Exsudat, so erhalten die Patienten oft ein auffällig blasses, fast cachectisches Aussehen, welches bald von vornherein vorhanden ist, sich aber in anderen Fällen allmiilig und bei längerer Dauer der Krankheit ausbildet. Die Erscheinung erklärt sich leicht daraus, dass alle grösseren Säfte Verluste von Erblassen der Haut gefolgt werden.

Tritt ein Erblassen der Haut ziemlich plötzlich ein, während sich in acuter Weise die Zeichen eines flüssigen Exsudates ausbilden, so darf man mit einiger Sicherheit voraussetzen, dass das pleurale Fhiidum blutiger Natur ist. Dabei kann es zu Symptomen grosser inneren Blutverluste kommen, welche sich durch frequenton und kleinen Puls, Kühle der Haut, Sinken der Körpertemperatur, Ohrensausen, Schwarzsehen, Schwindelgefühl, Brechneigung und Ohnmachtsanwandlungen verrathen (Zeichen von Hirnanaemie).

Die Ernährung richtet sich aussei' nach den Ursachen auch noch nach der Dauer des Leidens. Bei chronischen Pleuritiden kann sehr hochgradige Abmagerung eintreten, so dass die Kranken mit ihrem blassen, lividen und eingefallenen Gesichte den ersten Eindruck von Lungenschwindstichtigen erwecken. Dieser Verdacht wird mitunter noch dadurch genährt, dass reichliche nächtliche und schwächende Schweisse auftreten. Es gilt dies namentlich für die eiterige Pleuritis. Die Ernährung leidet um so schneller, je geringer der Appetit der Krankon ist.

Hand in Hand geht damit eine Abnahme der Körperkräfte. Gar nicht selten sind Appetitmangel, zunehmende Abmagerung und Kräfteabnahme die einzigen Beschwerden der Kranken, für welche eine objective Untersuchung das Bestehen eines meist eiterigen Exsudates als Ursache ausfindig macht. Man beobachtet dergleichen häutiger nicht nur in der Hospital-, sondern auch in der besseren Privatpraxis.

Symptome,

688

Erhöhung der Körpertemperatur kann im Verlaute einer flüssigen Pleuritis ganz und gar vermisst werden. Selbst bei eiteriger Pleuritis habe ieb mehrfach Wochen lang einen afebrilen Vorlauf beobachtet. In der Hegel beginnt die Krankheit mit einem einzigen oder mit mehreren Schüttelfrösten oder mit vielfachem oder leichterem Frösteln. Daran kann sich ein continuirliclies, subcontinuirliches oder remittirendes Fieber anschliessen. Aus dem Verlaufe der Fiebercurve lassen sich keine sicheren Schlüsse auf die Beschaffenheit des Fluidums ziehen, wiewohl es richtig ist, dass eiterige Exsudate öfters zu remit-tirendem und selbst hektischem Fieber neigen als seröse. Nicht selten treten während eines meist fieberlosen Verlaufes ganz plötzlich unerwartete und unerklärbare bedeutende Temperatursteigernngen auf, ohne dass sich an dem sonstigen Befunde irgend etwas ändert. Bald endet das Fieber plötzlich, bald mehr allmälig und unter lytischen Erscheinungen.

Mehrfach sind locale Temperatiirbestimmungen der Haut über der er-lirankteii und gesunden Brustseite vorgenoniinen worden. Die Angaben der Autoren schwanken. l)ie einen haben stets auf der erkrankten ßrustseite höhere Temperatur gefunden als auf der gesunden, die anderen behaupten dies nur für bestimmte Können

Fig. 164.

Pulscttrvo dnr rechten fiadialarterie bei linksseitiger serösen Pleuritis eines

41 jährigen Mannes.

Pas Exsudut reichte lgt;ia zur Spina ecapulao. /= Inspiration. _Z? = Kxspiration,

(Kigent! Ueolmchtung. Züricher Klinik.)

von Pleuritis, die dritten endlieb leugnen jeden Zusammenhang, Aus eigenen Erfalirungen kann ich berichten, dass Erhöhung der Ilauttemperiitur auf der erkrankten Seite nicht constant vorkommt, dass auch die Natur der Pleuritis dafür gleiohglltig ist und dass ebenso wie bei Gesunden bald die eine, bald die andere Brustseite und selbst im Verlaufe der Krankheit an den verschiedenen Tagen regellos abwechselnd höher oder niedriger temperirt ist.

Die Pulsfrequenz ergiebt sich fast immer als erhöht. Besteht Fieber, so findet man die Zahl der Pulsschläge meist höber, als sie der gesteigerten Körpertemperatur entspricht. Daraus wird man mit Hecht schliessen, dass eine Pleuritis an sich zu Vermehrung der Pulsfrequenz beitrügt. Die Ursachen liegen hier in Erhöhung des Blutdruckes und der Widerstände, welche das Exsudat durch die Compression der Lunge dem Gebiete der Lungenarterie nothwendiger-weise darbietet. Der Puls ist meist kloin, was mit der schwächeren Füllung der Aorta zusammenhängt.

Leiclttenstem beobachtete in zwei Fallen Pulsus paradox us (s, P. inspirationlaquo; intermittens), wobei der Badlalpuls mit jeder tiefen Inspiration bis zum Versehwinden kleiner wurde. Dass die Athniungsphasen auf die Grosse des Pulses bei exsudativer Pleuritis einen ungewöhnlich lebhaften Einfluss ivussern, gilt als Pegel. Es sei zuia Peweise auf Eig. 154 verwiesen. Mit jeder Inspiration sieht man hier die Pulswelle an Höhe abnehmen. Dottglas J'tncel fand einmal bei rechtsseitigem Empyem und gleich-

584

Pleuritis.

xoitig bestellendem Aortenaneurysma, dass der Puls in der rechten Carotis und Kadialis fehlte und er.st nach der operativen Kntleerung des Pluidums zum Vorschein kam.

Dass in vielen Fällen der Appetit leidet, wurde bereits im Vorausgehenden erwähnt. Auch klagen die Kranken nicht selten über einen eigenthümlidien Druck und selbst über Sehmerz in der Magengegend, was oftenbar Druckwirkung des Exsudates auf Zwerchfell und Magen ist.

Mehrfach hahe loh wiederholtes Erbreohen beobachtet, welches man ebenfalls aus einer mechanischen Reizung des Magens erklären musste.

Die lieber findet man nicht selten herabgedrängt, zugleich aber auch ungewöhnlich resistent und vergrössert. Volumcnsziinalime des Organes dürfte mit Stauung in der unteren Hohlvene in Zusammenhang stehen.

Dass die Milz bei linksseitiger Pleuritis für die Palpation erreichbar wird, ist bereits bei Besprechung der Verdrängungser-scheinungen hervorgehoben worden.

Die Harnmenge ist fast immer beträchtlich vermindert, well die Spannung im Aortensystem in Folge der durch das Exsudat ver-anlassten Clrculationsstörimgen herabgesetzt ist. Damit gehen stark saturirte Färbung des Harnes, hohes speeifisches Q-ewicht and häutig die Bildung eines Sedimentum lateritium Hand in Hand. Zuweilen finden sich Eiweiss und Nierencylinder im Harnsediment, welche zunächst auf eine beträchtliche Stauung innerhalb der Nierenvenen hinweisen.

Bei eiteriger Pleuritis wies MoUcfter Pepton im Harn nach, während Brieger bei jauchiger Pleuritis grosso Phonolmengen fand.

Complicationen hei exsudativer .Brustfellentzündung können bedingt sein durch einen eigenthümlichen Sitz der Entzündung, namentlich aber durch die Menge und Natur des Exsudates.

lUicksichtlich des Ortes der Entzündung verdienen besonders die Pleuritis diaphragmatica und Pleuritis interlobularis hervorgehoben zu werden.

Bei der Pleuritis diaphragmatica handelt es sieh im Wesentlichen um eine Entzündung .jenes Theiles der Pleura, welcher das Zwerchfell überzieht. Die älteren Aerzte waren geneigt, ihrer Phantasie weiten Spielraum zu geben und das Krankheitsbild mit ganz absonderlichen Symptomen auszustaftiren.

Gewöhnlich beginnt die Krankheit ganz plötzlich unter grossen subjeetiven Beschwerden. Die Patienten pflegen namentlich über Schmerz unter dem Hypochondrium zu klagen, welcher sich bis in den Rücken und selbst bis in die Schultergegend erstreckt.

Fauve-Müler macht auf das Bestehen von vier Sohtnersspunkten aufmerksam, nämlich: 1. auf einen vorderen diaphragmatischeu l'unkl In der Höhe der zehnten Rippe dicht neben dem linken Sternalramlo, 2. auf einen epigastrischen Punkt, .'i. auf einen halhgürtelformig vertheilteu Schmerz längs der zwölften Rippe und 4. auf einen hinteren diaphragniatischen Punkt im elften Intercostalraumo dicht neben der Wirbelsäule.

Mitunter kommt eine erzwungene Körperlage vor, und zwar Rückenlage, Seitenlage auf dem gesunden Thorax oder auch, wie Ferber beobachtete, Bauchlage. Auch klagen manche Kranken über Schmerz beim Schlucken, sobald der Bissen das Foramen oesophageuin passirt.

Besteht die Entztindum

linksseitig.

treten häufig Erbrechen,

Symptome,

585

Singultus und Magenschmerzen auf, während man bei rechtsseitiger Pleuritis mehrfach Ikterus beobachtet hat, wahrscheinlich dadurch hervorgerufen, dass die respiratorisehe Leberverschiebung und dadurch die Entleerung der Galle nothleiden. Druck auf den unteren Thoraxrand ist meist auffällig empfindlich und namentlich soll Druck in den letzten Intereostalraum hart neben der Wirbelsäule von sehr heftigem Schmerze gefolgt werden. Auch ruft nach Jaccoud Druck auf die untere Thoraxpartie oft einen sehr heftigen trockenen Husten hervor, wozu sich häufig Erbrechen gesellt. Angegeben wird noch, dass Druck an der Aussenseito des Kopfnickers, entsprechend dem Verlaufe des Halstheiles vom Nervus phrenicus, sehr schmerzhaft sei. Der Thorax bleibt auf der erkrankten Brustseite in seineu untersten Abschnitten bei der Athmung fast unbeweglich und auch das Athmungsgeräuscli erscheint liier beträchtlich abgeschwächt. Die Atbmungsnoth ist gewöhnlich eine sehr bedeutende, während Eieberbewegungen auffällig oft vermisst werden. Mitunter treten unterhalb des unteren Lungenrandes plenritische Eeibegeräuscho auf, links beispielsweise über dem grösseron Theile des halbmondförmigen Raumes. Ist kein Exsudat vorhanden, so kommt das Zwerchfell meist auffällig hoch zu stehen. Da sich Exsudate zwischen Zwerchfell und Lnngcnbasis in nicht unbeträchtlicher Menge ansammeln können, ohne irgendwo die Brustwand zu berühren, so werden in vielen Fällen abnorme l'ercussionserseheinungen ganz und gar vermisst.

Bei der Pleuritis intorlobularis sammelt sich das pleurale Exsudat zwischen den Lungenlappen in den Interlobularfurchen an und wird hier abgekapselt. Das Exsudat ist oft eiterig und hat Neigung, in die Lungen und Bronchien durchzubrechen, wodurch nicht selten Spontanheilung eintritt. Die Diagnose ist vielfach schwierig. Man findet um die eine Thoraxseite eine gürtelförmigc Dämpfung, die von vorn-unten nach hinten-oben ansteigt und über welcher der Stimmfremitus und das Athmungsgeräuscli abgeschwächt, letzteres zugleich bronchial ist. Die Schmerzen sind oft sehr bedeutend.

Zu linksseitiger Pleuritis hat man relativ oft Pericarditis hinzutreten gesehen, welche offenbar nichts Anderes als eine fortgepflanzte Entzündung (larsteilt. Zuweilen kommt es auch zu Endocarditis. Wilks beschrieb sogar in einem Falle Endocarditis ulcerosa nach Empyem.

Allgemeines Oedem wird nur selten beobachtet. Man wird es dann zu erwarten haben, wenn der Kräftezustand durch eine lang bestehende Pleuritis gelitten bat, oder wenn es in Folge von langwieriger Eiterung zu amyloider Entartung der grossen Unterleibsdrüsen gekommen ist, oder endlich wenn die Grundprocesse namentlich maligne (Geschwülste, die Entstehung von Oedemen begünstigen.

Vor einiger Zeit behandelte ich einen Mann mit lang vernachlässigter Pleuritis, bei welchem sich aussei' Decubitus über dem Kreuzbeine und über den Trochanferon eine marantische Venenthrombose in der rechten Vena cruralis entwickelt hatte, und neuerdings sah ich sogar marantische Venenthrombosen beider Cruralvencn hei acuter mittelgrosser Pleuritis in der dritten Krankheitswoche auftreten.

öygnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;neuritis.

Zuweilen kommen Ersclicimmgeu von Circulutionsstoi'ung-eu im Sohädelraum zur Beobaobtvmg, wobei die Kranken über Blutandrang zum Kopte, Ohrensausen und Schwindelgefühl klagen. Bei sehr hohem Fieber können sieh ähnliche Hirnerseheinungen wie bei anderen fieberhaften Krankheiten einstellen; ist doch bei Kindern Fieber zuweilen Ursache für allgemeine Convulsionen.

Mehrfach hat man plötzliche Ohnmacht und Tod bei exsudativer Pleuritis beobachtet. Bald stellte sich dergleichen nach unvorsichtigen körperlichen Bewegungen ein, z. B. nach schnellem Emporrichten, bei heftigen Hustenbewegungen, beim Pressen während des Stuhlganges u. s. f., bald kamen diese üblen Zufälle spontan. Die Kranken verfielen entweder in tiefe Ohnmacht, aus welcher sie nicht mehr erwachten, oder sie stürzten unter einem plötzlichen Aufschrei leblos zusammen.

Der Ursiiehen für derartige verliilngiüssvolle Vorgänge giebt es sehr verschiedene. In vielen Fällen handelt es sieh, wie dies neuerdinga nanientlieh /,lt;vV-///'lt;.'/mAv//ausgeführt hat, um eine plötzlich eintretende Aiiaemie des Gehirns und dos Herzens. Holsberg betont, dass das Herz lieim Aufrichten durch die Verschiebung des plcuralen Exsudates einen Stoss erfahren und dadurch erst recht seine Functiun einstellen kann. In anderen Fällen sind eiubolischc Vorgänge im Spiel, welche meist von Herzthromben herstammen, deren Bildung durch die verlangsamte Blutcirculation begünstigt wird. Je nach dem Sitze der Herzthromben können die Fmboli bald aus dem rechten Herzen in die Lungenarterie gelangen und deren Stamm oder einen ihrer grossen Zweige verlegen, oder sie nehmen aus den l'ulmonalvencn und dem linken Herzen den Weg zum Hirn und fuhren durch Verschluss wichtiger Hirnarterien den Tod herbei. Eine Verstopfung von Lungenlaquo; artcrienästen wird gerade bei Pleuritis ganz besonders verhängnissvoll werden, weil die Lunge auf der erkrankten Seite bereits von der Athmung mehr oder minder vollkommen ausgeschlossen ist. In manchen Fällen endlich tritt plötzlicher Tod in Folge von Degeneration des Herzmuskels ein. Es wird dies besonders dann geschehen, wenn hoch-febrile Zustände oder Voränderungen bestehen, welche eine schwere Infection vermnthen lassen, während zugleich die bedeutende Menge des Exsudates an das Herz vermehrte Arbeitsansprüche stellt. Hagen-Tom will die plötzlichen Todesfälle bei Fleoritls aus dem gesteigerten negativen intrathoraoischen Drucke erklären, welchem die Herzkraft vielfach nicht gewachsen sei.

Bartels suchte die plötzlichen Todesfälle bei Pleuritis von einer Abknickung der Vena cava inferior abzuleiten, wodurch begreiflicherweise die lilutzufuhr zum Herzen beträchtlich vermindert wird. Er betonte, dass eine solche Abknickung gerade bei linksseitigem pleuritisehen Ergüsse zu erwarten sei. und wollte gefunden haben, dass auch diese besonders häufig Todesfälle im Cielölge hat. Bartels' Ausführungen haben vielen Beifall gefunden, doch \m,i Letchtenstem nachzuweisen sich bemüht, dass sie weder mit den statistischen Ergebnissen, noch mit den thatsächlichen Verhältnissen in Ueberein-stinnnung stehen, und dass man jedenfalls die. Häufigkeit plötzlicher Todesfälle nach dem von Bartels beschriebenen Vorgänge überschätzt hat.

Wille hat zwei Beobachtungen mltgetheilt, in welchen es während einer Pleuritis zu Geisteskrankheit kam, während AW/Zw, Bettelheim u. A. bei Kinpyem Hirn-abscess beobachteten, der auf metastatischem Wege entstanden war.

Ist die Menge eines Exsudates übermiissig gross, so droht Erstickungsgefahr. Die Lunge wird nicht nur auf der kranken Seite bis zur Luftleerheit comprimirt, sondern es findet auch eine übermiissig starke Belastung der gesunden Lunge statt. Dazu kommt eine mehr oder minder bedeutende Verdrängung des Herzens, wodurch Respiration und Circulation so sehr gehemmt werden, dass die Erhaltung des Lebens nicht weiter möglich ist. Mitunter stellt sich Lungenoodem ein, bevor das Leben beendet ist.

Bei eiteriger Pleuritis, Empycma s. Pyothorax, findet häutig dann Burchbruch des Eiters statt, wenn man nicht zur gehörigen Zeit auf operativein Wege für Abfluss des Exsudates Sorge getragen

Symptomo.

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hat. Bald erfolgt der Durchbruck des Eiters nach aussen, bald in die Lungen oder in andere innere Eingeweide.

Entwickelt sich Durchbruch des Eiters nach aussen, so nennt man diesen Zustand Empyema necessitatis. Derselbe ist in der Regel leicht zu erkennen. Man beobachtet meist zuerst circum-scriptes Oedem der Brusthaut. Bald wölbt sich die betreffende Stelle mehr und mehr vor, giebt bei der Palpation Fluctnationsgefuhl und fühlt sich auch oft etwas hciss an. Für die Diagnose besonders wichtig sind respiratorische Volumsänderungen des Tumors, wobei derselbe mit jeder Inspiration kleiner wird, dagegen durch die Ex-spiration, bei Husten und Pressbewegungen an Avisdehnung gewinnt und an Deutlichkeit des Fluctuationsgefühles verliert. Meist gelingt eine Verkleinerung des Tumors durch Druck; doch verlangen alle diese Proceduren grosse Vorsicht, wenn Perforation der Haut vermieden werden soll. Zuweilen findet man Pulsationen des Tumors, von welchen Kussmaul amp; Müller nachwiesen, dass sie ähnlich wie bei einem Aneurysma allseitig erfolgen und sieh nicht auf ein einfaches pulsatorisches Heben und Senken der Geschwulst beschränken.

Steht Durchbruch des Eiters durch die Haut bevor, so röthet sich meist die überdeckende Hautfläche, sie wird dünner und dünner, zerreisst wohl plötzlich bei unvorsichtiger Körperbewegung mit breitem Riss und lässt den Eiter in kräftigem Strahle nach aussen dringen, oder die Continuitätstrcnnung der Haut geht in allmäliger Weise vor sich und es sickert der Eiter sparsam und langsam hervor. Damit hat das Empyema necessitatis zur Bildung einer Thoraxfistel geführt. Sehr selten findet der Durchbruch des Eiters nicht an einer, sondern an zwei Stellen der Haut statt, welche dann aber meist nahe bei einander liegen. Die Tagesmenge des ausfliessenden Eiters kann mehr als einen Liter betragen, namentlich in der ersten Zeit nach dem Ereignisse. Gewöhnlich gleicht der Eiter gutem Abscess-eiter, doch nimmt er oft nach einiger Zeit einen säuerlichen, an Buttermilch erinnernden Geruch an.

Der natürlichste Weg für den Eiter würde der sein, dass er sich an einer möglichst tiefen Stelle dort einen Weg nach aussen bahnt, avo die Tnoraxmusculatur besonders dünn ist. In der That geben manche Autoren an, dass das Empyema neeossitatis am häufigsten vorn in dem Baume zwischen dem Sternalende der unteren llippen-knorpel und dem Sternalrande selbst nach aussen tritt, weil hier die Musculi intercostales externi fehlen. Meine eigenen Erfahrungen stimmen damit vielleicht nur zufällig nicht überein. Fast alle spontanen Thoraxfisteln, welche ich zu beobachten Gelegenheit gehabt habe , sassen zwischen Mamillarlinie und Axillarlinie und betrafen entweder den fünften oder den sechsten Intercostalraum.

Zuweilen senkt sieli der Eiter unter der Haut sehr weit nach abwärts und kommt erst an einer weit vom Thorax abgelegenen Stelle zum Vorschein. So wurde mir vor einiger Zeit bei einer Consultation die Entsoheidung übertragen, ob eine (lieht über dem hinteren rechten Darmbeinkamme belindliehe Fistel einem paranephritisehen Ahscesse oder einem Kmpyem zugehore, wobei die letztere Eventualität die zutreffende war. Es liegen aber nueh Beobachtungen vor, nach welchen die Fistel erst über dem Ligamentum l'oupartii und selbst in der Kniekehle hervortrat, Bowveret beschrieb einen Fall von Empyema necessitatis in der Lendengegeud, welches lebhaft pulsirto und eine Verwechslung mit einem Aneurysma nahe legte.

588nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

Aeussere und innere Kistelüffnung stellen sich in der Regel auch dann nicht gegenüber, #9632;nenn der Eiter einen inüglichst graden Weg gewählt hat. Wie auch sonst, so folgt er auch hier meist vielfach gewundenen Bahnen, wobei die innere Oeffuung gewöhnlich umfangreicher ausfallt als die äusserc. Diese Umstände erklären es, dass sich zu einem nach aussei! durcligebrochonen Empyema necessitatis nur selten Pneumothorax hinzugcsellt, weil der fistulöse fiang nur in der Kichtung von innen nach aussen zu passiren ist, in umgekehrter dagegen ventilartig abschliesst.

Die ersten Tage nach erfolgtem Eiterdurchbruclio sind oft scheinbar von günstigen subjeetiven nnd objeetiven Veränderungen gefolgt. Die Kranken fühlen sich erleichtert, bekommen besser Luft und sind mitunter entfiebert. Aber trotz alledem darf man hier kaum von einer günstigen Wendung der Krankheit sprechen.

Nur selten wird es vorkommen, dass der Eiter allmiilig vollkommen abfliesst, die Fistel sich schliesst und Ausheilung eintritt. In der Kegel sammelt er sich wieder an, so dass die Patienten durch den anhaltenden Säftevcrlnst von Kräften kommen und schliesslich, wenn auch mitunter erst nach Jahren, unter hektischen Erscheinungen zu Grunde gehen. Auch kann eine lang bestehende Eiterung zu Amyloiddcgeneration der grossen Unterleibsdrüsen nnd des Darmes führen, so dass die Patienten unter wassersüchtigen Erscheinungen oder in Folge von hartnäckigem reichlichen Durchfalle erliegen. Nicht selten kommt es zu vorübergehendem Verschlüsse der Fistel. Wochen und selbst Monate lang befinden sich die Kranken leidlich wohl, dann aber treten Appetitmangel, Fröste, Sehweisse. Fieberbewegungen, oft auch Schmerz in einer Prustseite auf, die Fistel öffnet sich wieder und es kommt jetzt von Neuem für längere Zeit zur täglichen Entleerung von Eiter. In dieser Weise können sich Kranke mit einer Thoraxfistel viele Jahre lang hinschleppen. Zuweilen werden die Knochen des Brustkorbes in Mitleidenschaft gezogen, und es bilden sich namentlich an den Rippen cariöse und nekrotische Veränderungen aus.

Führt ein Empyem zu Eiterdurchbruch in die Lungen, so kann sich derselbe in zweifacher AVeise vollziehen, nämlich plötzlich oder allmiilig. In beiden Fällen muss selbstverständlich eine Arrosiuu und Zerstörung der Pleura pnlmonalis vorausgegangen sein. Plötzlicher Durchbruch in die Lungen verräth sich dadurch, dass die Kranken unvermuthet grosso Eitermengen auszuwerfen lieginnen, sobald der in die Lunge eingedrungene Eiter das Linnen eines grösseren Bronchus erreicht hat. Nicht selten werden die groben Bronchialwege so plötzlich und so reichlich mit Eiter überladen, dass die Kranken beim Eintritte eines Eiterdurchbruches in höchste Erstickungsgefahr gerathen und selbst asphyktisch zu Grunde geben, bevor noch Eiter expeetorirt worden ist. Besonders leicht wird sich dies dann ereignen, wenn Patienten während des Schlafes von dein Durchbruche überrascht werden, oder wenn Eiter rückläufig in den Bronchus der intacten Lunge hineingelangt und diesen für die atmosphärische Luft ebenfalls unwegsam macht.

Die Menge des ausgehusteten Eiters kann sehr bedeutend sein und einen Liter weit übertreffen. Bei mikroskopischer Untersuchung des eiterigen Auswurfes fanden Friedlich und ßiermer Cholestearin-tafeln und Haematoidinkrystalle. In einer Beobachtung traf ich Chanol-NcumanrisdiiQ Krystalle [Leyderis Asthmakrystalle) an. Im Uebrigeu

Symptome.

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besteht die Masse vorwiegend aus Eiterkörperehen, welche theilweise A'erfettet und in beginnendem Zerfalle begriffen sind.

In der Hegel hält die Kiterexpeetoration mehrere Tage lang an, während in der ersten Zeit die ausgeworfenen Eitermassen meist den vorhin erwähnten säuerlichen Geruch erkennen lassen, nehmen sie späterhin oft stinkenden und putriden Geruch an. Es geschieht laquo;lies namentlich dann, wenn der Zufluss des Eiters in die ßronchial-wege geringer wird und Eitermassen in den Bronchien stagniren und sich zersetzen. Jedenfalls muss man sich davor hüten, aus einem putriden Gerüche eines eiterigen Auswurfes auf eine Zersetzung dos Exsudates in derPleurahöhle zu schliessen. Eine solche wird gewöhnlich nur dann zu vermuthen sein, wenn Luft durch die Perforationsöffnung in die Pleurahöhle eingedrungen ist und zu Pneumothorax geführt hat. Zwar ist es nicht richtig, wenn einzelne Autoren gemeint haben, dass ein solches Ereigniss niemals vorkomme, aber jedenfalls tritt es nur selten ein, weil die Eistel gewöhnlich einen ventilartigen Bau besitzt, so dass sie nur in einer Richtung, und zwar von der Pleurahöhle zu den Lungen hin, wegsam ist.

Mitunter hört die Eiterexpectoration vorübergehend auf, doch stellt sich dann wieder höheres Fieber ein. das Exsudat in der Pleurahöhle steigt und nach einiger Zeit kommt es zu einem erneuten Diirchbruche. Derartige Zufälle können sieh mehrmals wiederholen.

Ert'aliruiigsgi'iniisa tritt Kiferdnrohbiuch hantiger (lurch den mittleren und oberen, als durch den unteren Lappen der Lungen ein.

Es kann jedoch auch ein all mal ig er Durchbruch eines Empyemes durch die Lungen erfolgen, ist die Pleura pulmonalis an einer oder an mehreren Stellen zerstört, so vermag der Eiter langsam durch das Maschenwerk der Lungen wie durch einen Schwamm zu dringen und wird von hier aus in die Alveolen und späterhin in die Bronchien abgesetzt. Unter solchen Umständen kommt es zu einer sehr reichlichen Expectoration eines graugelben oder grünlich-gelben Auswurfes, dessen Menge im Laufe eines Tages mehr als 10ÜÜ Ccm. betragen kann. Derselbe zeichnet sich durch reichen Eitergehalt aus und lässt beim Stehen nicht selten eine krümliche Sedimentschicht niederfallen, welche fast ganz ausschliesslich aus Eiterkörperehen besteht. Die auffällige Eeichliehkeit des Auswurfes und die gleichzeitige Abnahme des Exsudates müssen den Sachverhalt klarlegen.

Mannigfache Complicationen bei Pleuritis treten dann auf, wenn der Eiter in den Herzbeutel, in das Mediastinum, in einen Haupt-bronchus oder in die Trachea, in den anderen Pleuraraum, in die Speiseröhre, in den Magen oder Darm oder in sonstige Organe durchbricht, was man theils aus seeundären Entzündungen, theils aus dem Auftreten von grösseren Eitermassen erkennt, welche bald durch Husten, bald durch Erbrechen, bald durch den Stuhl oder bei Durchbruch in die harnleitenden Wege selbst im Harne zum Vorschein kommen.

Bei eiteriger Pleuritis kann es zu seeundären (metastatischen) Eiterungen in anderen Organen kommen, was nach Er-iahrungen von Hagenback namentlich im Kindesalter nicht selten ist. So hat man Panaritien, Hautabscesse, Peritonitis, Otitis media, Meningitis und Hirnabscess beobachtet.

590nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

raquo;Seitens der Nieren wird nicht zn selten als Complieation acnte Nephritis beobachtet.

Die Dauer einer exsudativen Pleuritis unterliegt ungewöhnlich grossen Schwankungen. Man hat versucht, nach der Länge der Krankheit zwischen einer acuten, subacuten und chronischen Pleuritis zu unterscheiden. doch kommen sehr häufig Mischformen vor. Vor Allem richtet sich die Krankheitsdauer nach der Menge des Exsudates und der Natur desselben. Mittelgrosse, d. h. bis zur Schulterblattmitte reichende seröse Exsudate gebrauchen durchschnittlich 80 Wochen, ehe sie zur Resorption gelangt sind. Ein eiteriges Exsudat kommt überhaupt nur ausnahmsweise zur spontanen Aufsaugung, hier hängt die Dauer der Krankheit davon ab, ob der behandelnde Arzt früh und richtig eingreift. Remissionen und Exaccrbationen in den .Krankheitserscheinungen und namentlich auch in den objeetiven Veränderungen am Thorax sind nichts Seltenes. Häutig wird zu frühes Aufstehen von einer nachdrücklichen Verschlimmerung gefolgt. Auffällig ist es, wie schnell zuweilen Exsudate, welche bereits lauge Zeit bestanden haben, zur Resorption kommen, wenn die Patienten durch starken Durchfall, z. B, bei Cholera oder durch lebhaftes Schwitzen, Wasserverluste erlitten haben.

Als eine besondere Perm von Brnstfellentzündung rlloksiolitlloh ihres Verlaufes hat Traube die Pleuritis aoutlssima besohrleben. Sie besteht nach Art einer In-l'ectionskrankheit unter Schweren Allgemeinerseheinuugen , wie mit hohem Fieber, be-uommenem Sensorium, troekener und rissiger Zunge, Meteorisiuns, MilüSOhwellnng, Durchfall und Koseola; fast könnte man versueht sein, an Abdominaltyphus ZU denken.

Der Ausgänge und Nachkrankheiten bei exsudativer

Pleuritis giebt es sehr mannigfaltige.

Selbstverständlich ist der günstigste Ausgang der Krankheit der, dass es zur allmäligeu vollkommenen spontanen Resorption dos Exsudates und zum Status quo ante in jeder Beziehung kommt. Leider ist dieser Atisgang keineswegs sehr häufig, Ueberhaupt ereignet er sich, wie bereits flüchtig angedeutet wurde, nur bei seröser Pleuritis, weil bei Empyem eine spontane Aufsaugung der Entziiu-dungsproduete kaum zu erwarten ist. Je reichlicher ein seröses Exsudat War, und je länger es bestand, um so weniger ist auf vollkommene Wiederherstellung zu rechnen.

Sehr häutig bleiben pleuritiscbe Adhaesionen zurück, welche sich Jahre lang oder für das ganze Leben durch subjective und objective Veränderungen bemerkbar machen. Es stellen sich bei tiefen Athmungshewegungen oder bei körperlichen Anstrengungen Stiche in der Brust ein; auch klagen die Kranken über Engbrüstigkeit. Die Athmungsnoth wird begreiflicherweise um so mehr hervortreten , je ausgedehnter die Verwachsungen sind und je mehr die Lunge in ihrer respiratorischen Beweglichkeit durch sie beschränkt wird. Ganz besonders ist dabei eine etwaige Obliteration der compie-mentären Pleuraräume zu berücksichtigen, über deren Erkennung bereits bei Besprechung der Pleuritis sicea das Nothwendigc gesagt wurde (vergl. Bd. 1, pag. 670). Totale Synecbien ziehen das Herz in Mitleidenschaft und bedingen mitunter erst nach Jahren den Tod unter den Erscheinungen von Insufficienz der Herzkraft. Adhaesionen und Pleuraverdickungen von einigem Umfang machen sieb auch durch

Symptome,

591

Dämpfung, abgeschwächten Stinunfremitns und vermindertes Atli-mungsgeräuscli mitunter Zeit des Lebens bemerkbar.

Hat eine flüssige Pleuritis längere Zeit bestanden und die Lunge comprimirt, so bilden sieh niebt selten Verklebungen undObliterationen in den comprimirten Alveolen aus, welche für immer eine Kntfaltung der Lunge mehr oder minder vollkommen verhindern. Tritt nun eine vollkommene Resorption des Exsudates ein, so kann dies offenbar nicht anders vor sieh geben, als wenn die Thoraxwand genau um ebensoviel nach einwärts getrieben wird, als die Lunge an Aus-dehnungsvennogen eingebüsst bat. Es entsteht also gemäss der Ausdehnung der Pleuritis eine umschriebene oder einseitige Thorax-retraction, welche leicht zu erkennen ist.

mg. ilaquo;

Fig. 150.

lilnkasoltigo Thoramp;xvotramp;oiion namp;oh vontusgogaiigonov Plouvttts bol oinom

iHjithrigt'n Suraohon, (Nacli Fhotogrnphlen im Besitze ^laquo;'e Geh. Bath Eied in Jona.)

Schon dem Auge muss es auffallen, dass die erkrankte Thoraxraquo; seite eingefallen erscheint (vergl. Fig. 156 u. löö). Ganz besonders deutlich pflegt dies in der Seitengegend und etwa in der Höhe der sechsten bis achten Rippe zu sein. Die Intercostalräume sind enger als auf der gesunden Seite, und wenn die Retraction sehr hochgradig ist, kann es sich ereignen , dass sieb die Hippen einander berühren und namentlich in dem unteren Thoraxabschnitte derartig einander dacbziegelförmig überdecken, dass sich eine obere Kippe mit ihrer inneren Fläche über einen Tbeil der äusseren Fläche der ihr zunächst folgenden unteren Rippe biniibersebiebt. Die Brustwarze kommt meist

092nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

tiefer als auf lt;ler g-esundon Seite zu liegen. Auch die Schulter steht auffällig tiefer, und die Wirbelsäule zeigt eine scoliotische Verkrümmung, deren convexcopy; Ausbiegung der gesunden Thoraxseite zugewendet ist. Auch wird mau meist eine Drehung des Schulterblattes um seine Längsaxe erkennen, wobei der innere (der Wirbelsäule zugekehrte) Schulterblattrand von der Thoraxwand abgehoben erscheint. An den Athmungsbewegungen nimmt die retrahirte Thoraxwand nur geringen Anthcil.

Letzteres kann man auch bei der Palpation erkennen. Gleichzeitig erseiieint dieResistenz des Thorax vermehrt. Der Stimmfroinitus ist fast immer abgeschwächt. Hei der Mensuration findet man die Circumferenz des Thorax und seiner einzelnen Durchmesser verkleinert. Es kann der Unterschied in der Circumferenz des Thorax bis 9 Cm. betragen. In der Kegel freilich bandelt es sieh um einen sehr viel

Fig. 167.

Cyrtonictorcurvo bei Unkssöitlgot T/inmxroti'actiou nach vorausgögangODOl' Pleuritis

bei einem 12jührigen Mildchen. Die punktirte Linie jfiebt die Differenz in dem ThOraxatnfange zwisohon beiden Seiten an. W ~ Wirbelsäule. *SY Sternum. Höhe des 4ten Rippenknorpels. ^l\ nat. Grüsse. (Eigene

Beobachtung.)

kleineren Zahlenwerth 2 bis 3 Cm. und jedenfalls muss man berücksichtigen, dass unter gesunden Verhältnissen die rechte Thoraxseite die linke um 12 Cm. an Umfang übertrifft. Auch aus der Cyrtometercurve (vergl. Fig. 157) wird man unschwer herauslesen, dass der retrahirte Thorax in seinen Durchmessern verkürzt ist.

Bei der Percussion erhält man meist über einem retrahirten Thorax einen deutlich gedämpften Schall, welcher offenbar durch die abnorme Configuration des Thoraxskelettes erzeugt ist. Die Auscultation ergiebt abgeschwächtes Vesiculärathmen, oder falls ein grösserer Lungenabschnitt vollkommen luftleer ist, hat man bronchiales Ath-mungsgeräusch zu erwarten.

An der Entstehung der Thoi'iixretraction sind oft mehrere Faetoren betheiligt. Den grössten Einfhiss muss man dem äusseren Atmospliavendrueke zuschreiben, welcher die Thoraxwand nach einwärts treibt, sobald sich unter ihr die Oelegenhoit für die Entstehung eines luftleeren Raumes bietet. Doch kommt auch noch Schrumpfung von

Symptome.

698

pleuritischen Schwarten in Betracht, was man nameutlich daraus ersieht, dass die Thoraxretraction mitunter noch zunimmt, lange Zeit, nachdem bereits eine vollkommene Kesorption des flüssigen Exsudates eingetreten war. Kommt es doch vor, dass pleuritische Schwarten eine Dicke von mehr als 3 Cm. erreichen, knorpelharte Consistenz darbieten, stellenweise verkalken oder auf der Oberfläche der Lunge tiefe Furchungen hervorrufen, sogenannte Pleuritis deformans. In einem Falle eigener Beobachtung war die Verkalkung der Pleuraschwarten so weit gediehen, dass die linke Lunge in einem vollkommenen Kalkmantel eingeschlossen war.

Ist die Entfaltbarkeit der Lunge sehr stark behindert, so verbindet sich mit der Retraction des Thorax nicht selten eine Dislocation von benachbarten Organen. Bei linksseitiger Thoraxretraction rückt das Herz excessiv weit in den linken Thorax hinein, so dass es mit seiner Spitze bis in die linke Axillarlinie reicht. Oft kommt es auch ungewöhnlich hoch zu stehen, womit notwendigerweise eine Vergrösserung des halbmondförmigen Raumes verbunden ist. Bei rechtsseitiger Thoraxretraction trifft man einen ungewöhnlich hohen Stand der oberen Lebergrenze an. Es sind dies Alles Zeichen, wie sie bei Lungenschrumpfung vorkommen. In je höherem Grade die Entfaltbarkeit der Lungen gehindert und je unnachgiebiger der Thorax ist, um so eher wird man eine beträchtliche Dislocation der Organe erwarten dürfen, da dieselben gewissermaassen als Füllmasse für den nach der Resorption des Exsudates entstandenen leeren Raum zu dienen haben, Eine Dislocation bleibt dann ans oder sie tritt nur in beschränktem Grade ein, wenn die vordem durch das Exsudat in entgegengesetzter Richtung verdrängten Organe durch Verwachsungen tixirt sind. Es giebt sich dies am auffälligsten am Herzen kund und vor Allem dann, wenn es sich um eine linksseitige Pleuritis handelt. Unter solchen Umständen bekommt man es mit linksseitiger Thoraxretraction zu thun, während das Herz vielleicht trotzdem in der rechten Mamillarlinie anschlägt. Diese abnorme Lagerung bleibt gewöhnlich während des ganzen Lebens bestehen.

Hallen sich in den oberen Abschnitten der Lungen Adhaesionen gebildet, so kann es geschehen, dass selbige den Nervus reeurrens umwachsen und lähmen, erfahrungs-gemäss meist rechts. Bei eareinomatöser Pleuritis kommt übrigens Pccurrenslahmung auch dadurch zu Stande, dass earcinomatijse Lymphdrüsen den Reeurrens comprimiren

Eine besonders ernste Gefahr erwächst für viele Pleuritiker dadurch, dass sie späterhin an manifester Lungenschwindsucht erkranken. Dass dabei vielfach eine latente Tuberculose der Lungen den Ausgangspunkt der Pleuritis bildete, ist früher besonders hervorgehoben worden. Bald schliessen sich tuberculose Lungenveränderungen sehr schnell an Pleuritis an, bald gehen darüber Monate und Jahre hin. Dabei hat man eine seröse Pleuritis noch mehr als eine eiterige zu fürchten, namentlich wenn man letztere genügend früh auf operativem Wege zu beseitigen sucht. Wartet man freilich unschlüssig zu, so kann es sich ereignen, dass die flüssigen Bestandtheile des Eiters zur Aufsaugung gelangen, während sich die zelligen eindicken, eintrocknen, bacillär inficirt werden, verkäsen, zum Theil auch verkalken und schliesslich zum Ausbruche von ausgebreiteter Tuberculose führen. Bei seröser Pleuritis soll die Gefahr für Ausbruch von Miliartuberculose dann besonders gross sein, wenn sie sehr schnell zur Resorption gekommen ist. Unter allen Umständen sind solche Personen stark gefährdet, welche aus tuberculösen Familien stammen. Hervorgehoben sei noch, dass nicht immer gerade diejenige

üichhoret, Specielle l'athologie und Therapie. 5. Aufl. I.

594nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis.

liniige tulicrculös erkrankt, deren Brustfell von Entziindnng be-trotten war,

Hat sich ein Einpyema neeessitatis ausgebildet und findet eine langwierige Eiterung statt, so entwickelt sich zuweilen Amyloid-degeneration namentlich an Milz, Leber und Nieren, welche sich an Vergrösscrnng der genannten Organe, Albuminurie und Hautoedem erkennen liisst. Mitunter bildet sich chronischer Morbus Hrightii. meist ciironisclic parenehymatöse Nephritis (vergl. Hd. 11). Auch ist Parancpliritis unter die Complicationcn und Nachkrankheiten von Pleuritis zu rechnen.

IV. Diagnose. Man thut gut, die diagnostischen Schwierigkeiten bei Pleuritis sicca und Pleuritis Inunida gesondert zu betrachten .

Die Erkennung einer Pleuritis sicca ist bei Gegenwart eines pleuritischen Heibogeräusches sicher und leicht, denn man kann wohl ohne Bedenken behaupten, dass das Vorkommen von pleuralen Reibegeräuschen ohne Pleuritis bisher noch nicht sicher erwiesen ist. Die Gefahr, ein pleuritisches Reiben mit ähnlichen Geräuschen zu verwechseln, ist keine besonders grosso; am ehesten kommen schnurrende Geräusche, Ronchi sonori, und pericar-ditische Geränsche in Betracht.

Nehmen fragliche Geräusche bei Druck mit dem Stethoskope an Lautheit zu, so sind sie plenraler Natur, da Ronchi sonori selbstver-ständlicli dadurch unbeeinflusst bleiben. Auch werden Ronchi meist durch kräftige Hustenstössc beseitigt oder doch wesentlich verändert, weil dadurch das Bronchlalsecret entweder aus den Luftwegen entfernt oder in Ihnen dislodl't wird, während Reibegeräusche bestehen bleiben. In der Regel lassen auch Ronchi einen mehr continuirlichen Charakter erkennen und sind verbreiteter als pleuritische Reibegeräusche.

Besteht eine cireuinscripte trockene Pleuritis in der Nähe des Herzbeutels, so könnte eine Verwechslung zwischen trockener Pleuritis und Pericarditis vorkommen, weil die bestehenden Reibcgeräusche nicht allein von der Athmnug abhängig sind, sondern auch mit den Herzbewognngen fn Zusammenhang stehen, pleuro-pericardiale oder extern-peri-eardiale Reibegeräusche. Man halte sich hierbei an folgende Merkmale:

aj Der respiratorisohe Antheil der fraglichen Geräusche überwiegt immer den cardialen, so dass man sie durch absichtlich vertiefte oder sehr oberflächliche Athmungszüge beliebig verstärken oder abschwächen kann.

/gt;J Hält man die Athmung an, so hört auch das pleuro-pericardiale Reibegeräuseli meist schnell auf. Es treten wohl noch 86 Male pseudo-perieardiale Reibegeränsche auf, doch worden sie mit jeder folgenden Herz-contraction schwächer und verschwinden dann ganz. Erst erneute Athmungszüge ermöglichen wieder das Erscheinen von psendo-pericardialen Geräuschen.

cj Durch Anhalten der Athmung bei tiefer Inspiration werden die Geräusche ganz und gar vernichtet, während dadurch pericarditische Geräusche nach Beobachtungen Traube's gerade verstärkt erscheinen,

d) Endlich treten pleuro-pericardiale Geräusche mit Vorliebe nahe der Herzspitze auf (entsprechend dem Orte des Processus lingualis der Lunge i, jedenfalls holten sie sich besonders häufig au den linken Herzrand, während pericarditische Geräusche gewöhnlich eine grössere Ausbreitung zeigen und

Diagnose. Difterüutialdiagnose.

595

meist an der Stelle des Conus arteriae pulmonalis zuerst zum Vorschein kommen, d. i. über dem mittleren Dritüheil des Corpus sterni und hart neben dem linken Sternalrandc im dritten und vierten linken Intercostalraume.

Fehlt pleuritisches Keibegeräusch, so ist die Diagnose einer Pleuritis sieea erheblich schwieriger, denn sie basirt allein auf einem etwaigen pleuritischen Schmerz. Es kommt hier leicht eine Verwechslung mit Intorcostalneuralgio, Entzündung der Hippen. Miiskelrheumatismus und Hautentzündung vor.

iiei Intercostalneuralgie besteht der Schmerz nur selten dauernd; meist tritt er intermittirend und häufig- in typischen Anfallen auf. Audi die Verbreitung des Schmerzes ist meist eine andere, indem er sieh ge-

wöhnlieh nur auf einen einzigen Intercostal räum beschränkt, h

icm aue i Ib'iist

r oft

die ganze Ausdehnung desselben von der Wirbelsäule bis zum

beine

einnimmt. Auch hat man bei Intercostalneiiralgic auf das Vorhandensein von fW/f/.-r'sehen Druckpunkten zu achten. In der Regel findet man deren drei, und zwar einen Vertebralpunkt dicht neben der Wirbelsäule, wo der erkrankte Nerv aus dem AVirbeleanale nach aussen tritt, einen Lateralpunkt in der Mitte des Intercostalraumes, wo der Kamus perforans latcralis in die Haut ausstrahlt, und einen Sternalpunkt dicht neben dem Sternum, wo der Nervus perforans anterior die Muskeln durchbohrt.

ISei der Dift'crentialdiagnose zwischen Pleuritis sicca und Uippen-caries hat man zu beachten, dass sich der Schmerz bei letzterer auf eine einzige Kippe beschränkt, dass er gerade bei Druck auf die Hippe besonders hochgradig wird, während der pleuritische Schmerz selbstverständlich namentlich durch Druck in die Zwischenrippenräume gesteigert wird, und dass man endlieh in der Uegel eine leichte Auftreibung an der erkrankten Rippe und Köthung der überdeckenden Haut antrifft.

Die Unterscheidung einer Pleuritis sicca von llheumatismus der Brustmuskeln kann sehr schwierig werden, denn wenn es sich um einen ausgedehnton Brustmuskclrlicumatismus handelt, so empfinden die Kranken bei Berührung des Thorax überall lebhaftesten Schmerz, und da ausserdem die Athmungsbewegungcn empfindlich werden, so können sicli Gefühl des Lufthangere und selbst Athtnnngsnoth hinzugesellen. Beschränkt sich dagegen die Erkrankung auf die grossen Brustmuskeln, so wird der Schmerz jedes Mal dann gesteigert, wenn man die Muskelmassc zwischen die Finger nimmt und comprimirt. Es wird dadurch der Nachweis geliefert, dass man es mit einem localeu Muskelleiden zu thun hat.

Entzündung der Haut endlich wird durch die Cardinalsymptome der Entzündung: Uöthung, Schwellung und Hitze der Haut, leicht zu erkennen und von Pleuritis sicca zu unterscheiden sein.

Bei der Diagnose einer Pleuritis humida sind zwei Aufgaben zu erfüllen, einmal die Gegenwart eines entzündlichen Flui-dums in der Pleurahöhle- und ausserdem die Natur desselben sicherzustellen.

Die Unterscheidung zwischen einer exsudativen Pleuritis und einer Infiltration der Lungenalveolen mit festen Massen (fibrl-nösen oder käsigen) ist meist sehr leicht. Sehr häufig genügt dazu allein der Stimmfromitns, welcher bei Pleuritis abgeschwächt, dagegen bei Pneuinonie verstärkt ist. Abschwächung im letzteren Falle wird nur unter zwei Bedingungen auftreten, entweder wenn neben

38*

608nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

oiner Pneumonic nodi eine flüssige Pleuritis besteht, oder wenn ein dem pneumonisehen Gebiete zugehöriger Bronchus durch Secret oder fibrinöso Gerinnsel verstopft ist. Starke Hustenstüsse werden jedoch meist die Secretmasson entfernen, den Bronchus frei geben und damit eine Verstärkung des Stimmfremitus wieder zum Vorscheine kommen lassen, so dass es sich nur um eine vorübergehende Ab-schwächung des Stimmfremitus handelt, es sei denn, dass die seltene Form einer Pneumonia massiva bestünde (vergl. Bd. I, pag. 509).

Auch hat man in zweifelhaften Fällen auf die Art und Form einer Dämpfung zu achten. Bei einer Pleuritis wird die Dämpfung gewöhnlich an Intensität zunehmen, je mehr man sicli von oben nach ixnten entfernt, da in den abhängigen Thoraxabschnitten die dicksten Flüssigkeitsschichten liegen; ist dagegen eine Dämpfung intensiver in den oberen als in den unteren Partieen, so würde dies für eine pneumonische Dämpfung sprechen. Rücksichtlich des Verlaufes der Dämpfung fallt die pleuritische Dämpfung in der Regel von hinten-oben nach vorn-unten ab, während die obere Grenze einer pneumonisehen Dämpfung einen ganz unregelmässigen Verlauf einnehmen kann. Bei linksseitiger Pleimtis würde das Verhalten des halbmondförmigen Raumes von grossem diagnostischen Werthe sein, welcher bei Pleiiritis meist verkleinert wird oder schwindet, während er durch Pncumonie nicht wesentlich in seiner Ausdehnung beeinflusst erscheint. Nur dann, wenn eine pneumonische Infiltration sehr ausgedehnt ist, nimmt das Volumen der Lunge so erheblich zu, dass eine freilich meist geringe Verkleinerung des halbmondförmigen Raumes und selbst eine Verdrängung des Herzens eintreten kann. Audi ist mitunter das Verhältniss in der Intensität des bronchialen Athmungsgoräusches gegenüber der Intensität der Dämpfung bei der Differentialdiagnose zu verwerthen, indem sehr lautes Bronchialatlimen trotz sehr starker Dämpfung gegen das Bestehen eines umfangreichen pleuritischen Exsudates spricht. Entscheidend für die Diagnose einer fibrinösen Pneumonie ist der rostfarbene Auswurf. Endlich können acuter Anfang und Verlauf einer Pneiimonie nebst kritischem Abschlüsse bei der Diagnose zur Geltung kommen. Auch sind bedeutende Verdrängungserscheinungen an benachbarten Organen und Ausweitung des Thorax einer reinen Pneumonie fremd.

Unüberwindliche Schwierigkeiten thürmen sich zuweilen bei der Differentialdiagnose zwischen ausgebreiteten Lungengeschwülsten und Pleuritis auf, denn wenn durch die Tumoren Bronchien verlegt werden, so bekommt man es mit einer ausgebreiteten Dämpfung über dem Thorax zu thun, über deren Gebiet der Stimmfremitus aufgehoben ist. Es ist bei der Differentialdiagnose vor Allem das Fehlen einer Verdrängung benachbarter Organe und einer Erweiterung des Thorax zu benutzen. Auch führt mitunter eine Probe-punetion der Pleurcn, respective der Lungen zu einem diagnostischen Resultat.

Ebenso kann die Unterscheidung zwischen Pleuritis und umfangreichen Geschwülsten der Pleura selbst unmöglich werden.

Circumscripte Pleuritiden geben dann zu diagnostischen Irr-thümern Veranlassung, wenn sie nahe dem Herzen oder dicht oberhalb der Milz gelegen sind. Im ersteren Falle können sie bei ober-

Diagnose. Differentialdiagiiose.

597

fiächlicher Betrachtung mit Pericarditis verwechselt werden. In der Regel jedoch verläuft die Dämpfungsgrenze unregelmässiger als hei Pericarditis, auch werden die für Herzheutelentziindung charakteristischen Veränderungen des Spitzenstosses vermisst; es fehlen pericarditische Reibegeräusche und meist auch Veränderungen in der Herzhewegung und Herzarbeit.

Sitzen circumscripte Pleuritiden in der Milzgegend, so ereignet es sich, dass man die Pleura für gesund hält und die vorliegenden Veränderungen als Milz tumor auffasst. Vor Allem in Betracht kommt dabei, ob man die Milz fühlen kann. Auch zeigt eine ver-grösserte Milz respiratorische Verschiebungen der Dämpfung, welche bei circumscripter Pleuritis entweder ganz ausbleiben oder doch jedenfalls nur in geringerem Maasse ausgesprochen sind. Es wird endlich noch die Aetiologie zu berücksichtigen sein.

Rechtsseitige .Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, wenn sie nicht zu umfangreich ist, kann mit Lebervergrösserung verwechselt werden.

Bei der Difterentialdiagnose muss man beachten, dass eine Loboi'ver-grösserung- mir seiton allein nach oben stattfindet, so dass, wenn bei normalem Stande des unteren Leberrandes eine vermeintliche Leberdiimpfung-auffällig hoch beginnt, pleuritisches Exsudat anzunehmen ist. Während die Dämpfung bei flüssiger Pleuritis hinten meist höher steht als vorn, findet man bei Geschwulstbildungen, Echinoeocc und Abscess der Leber, dass sie vorn und hinten oft höher beginnt als in der Axillarlinie, Auch werden Dämpfungen, welche mit der Leber in Zusammenhang stehen, meist respiratorische Verschiebungen zeigen, welche bei plcuritischer Dämpfung vermisst werden oder nur andeutungsweise bestehen. Bei pleuritischem Exsudat sind die Intercostalräumc meist verstrichen, während sie bei Lebertumoren erhalten bleiben. Dagegen werden durch letztere häufig die unteren Bippen nach aussei) umgestülpt. Stokes machte darauf aufmerksam, dass bei umfangreichen pleuritischen Exsudaten in Folge der Leberverschiebung eine Furche zwischen vorderer Leberfläche und unterem Brustkorbrande entsteht, welche, wenn sie sehr ausgesprochen ist, nicht nur gefühlt, sondern auch gesehen wird, doch hat v, Frerichs mit Becht hervorgehoben, dass die Furche nicht selten fehlt, jedenfalls ein umfangreiches Fluidum voraussetzt, ausserdem aber auch bei Lebertumoren dann vorkommt, wenn dieselben nahe dem unteren Thoraxrande über die Leberoberfläche hervorragen. In vielen Fällen wird man noch auf Entstehung und Ursachen der Krankheit und auf andere functionelle Störungen, namentlich auf ikterische Erscheinungen, zu achten haben.

Es kann endlich noch die Gefahr nahe liegen, eine exsudative Pleuritis mit einer Eiteransammlung unterhalb des Zwerchfelles, meist rechts zwischen Zwerchfell und Leber oder links zwischen Zwerchfell und Milz zu verwechseln, ein Zustand, welchen man auch als subphrenischen Abscess oder schlechter als Pyothorax subphrenicus bezeichnet hat. Solche Eiteransammlungen sind entweder intraperitoneal gelegen und gehen alsdann in der Regel von einem Lehcrabscess, von vereiterten Leberechinococcen, Gallensteinen, Perityphlitis, Perforationsperitonitis oder Milzahscess aus, oder sie finden sich extraperitoneal und schliessen sich an eine vorangegangene Paranephritis an. Das Zwerchfell über ihnen wird gewöhnlich

üqqnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis.

sohnell lahmgelegt und daher entsteht die Möglichkeit, dass sie hoch in den Thoraxrnum hineinragen, während die Abdoniinalorgano scdbst wenig oder vielleicht gar nielit nach unten verdrängt erscheinen. Bei ihrer Diagnose hat man namentlich darauf zn achten, dass im Gegensatz zn Pleuritis Beschwerden seitens einzelner Abdo-minalorgane vorausgegangen sind und dass man bei Probepnnctioncn oft nur bei tiefen und in tiefen Intercostalräumcn ausgeführten Punotionen auf Eiter stösst. Der aspirirte Eiter verbreitet nicht selten deutlichen Kothgeruch. Verbindet man die Canüle eines Functionsinstrumentes mit einem Manometer, so nimmt der j\lano-meterdruck bei der Inspiration zn und sinkt bei der Ansathmung, während es sich bei exsudativer Pleuritis gerade umgekehrt verhält. Auch erscheinen häufig gerade die unteren Thoraxpartieen sehr ausgedehnt und oft im Missverhältniss zn der Höhe der Dämpfung.

Kommt es zur Bildung eines Empyema necessitatis, so kann man nach dem ersten äusseren Eindrucke in Verlegenheit kommen, einen vorliegenden fluetuirenden Tumor mit Senknngsabscess. von der Wirbelsäule , mit einem peripleuritischen oder sub-cutanen Abscesse, mit Rippenoaries oder einem Aneurysma zu verwechseln.

Erkrankungen dor Wirbelsäule wird man ausschliesscn, wenn locale Vcriindcrungen an der Columna vertebralla fehlen. Dazu kommt das Bestehen von sonstigen auf Pleuritis hinweisenden physikalischen Symptomen.

Bei einem peripleuritischen Abscesse, lt;!. h. bei Eiteransammlung aussorhall) der Pleura costalis, pflogt nur derjenige Intercostalraum verbreitert zu sein, über welchem sich der Abscess befindet, während die nächstan-liogomlcn Zwischenrippenrilume verengt erscheinen. Eine allseitige Umfangs-zunahme des Abscesses findet durch Pressen, Husten und forcirtc Exspiration bei poriplenritischem Abscesse nicht statt. Auch gelingt es nicht, den Abscess durch Druck zu verkleinern. Die Diimpfungsgien/en stellen sieh bei perip'curitischem Abscess ganz unregelmässig dar, und zuweilen kann man unterhalb des Abscesses durch starke Percussion luf'thalfiges Gewebe nachweisen. Dazu kommt, dass sich die Dämpfungsgrenzon bei einem peripleuritischen Abscesse an den Umfang der sichtbaren Hcrvorwölbung halten, während sie bei einem Empyema necessitatis rings um den Thorax gehen. Hat man den Abscess durch Schnitt eröffnet, so gelangt man mit dem durch die Wunde eingeführten Finger sehr bald auf Widerstand, während sich bei Empyem der Finger frei in der Plourahöhle bewegen kann.

Subcutane Abscesse oder Abscesse in Folge von Rippen-caries sind an ihrer oberflächlichen Lage und an dem Fehlen von sonstigen pleuritischen Erscheinungen leicht kenntlich.

Eine Verwechslung von Empyema necessitatis mit Aneurysmcn würde sich nur dann ereignen, wenn es sich um ein Empyema pulsans handelt. Hier freilich ist die Gefahr zu Irrthiiiuern deshalb eine sehr grosse, weil auch das pulsirende Empyem allseitige Pulsationen zeigt. Kussmaut amp; Mii/ler haben folgende Unterscheidungsmerkmale hervorgehoben.

aj Aneurysmen haben am häufigsten ihren Sitz rechts-oben auf der' vorderen Thornxfiäche, das Empyema pulsans dagegen links-unten.

ÖJ Der Umfang eines Empyemes lässt sich durch Press- und Athmungs-bewegungen verändern, was bei Aneurysmcn nicht der Fall ist.

Diagnose. Diircrentialdiagnose.

090

c) B(!i Aninirysinen bleibt die Dämpfung auf den Umfang' des Tumors Ijeschränkt, während sie bei Empycm die Geschwulst weit überschreitet.

dj Meist bestehen bei einem Aneurysma circulatorische Geräusche, welche bei Empyem fehlen.

Um die Natur eines pleuritischen Ergusses mit Sielier-lieit zu bestimmen, bleibt kein anderes Mittel übrig, als die Probe-pmiction. Dieselbe ist ein vollkommen gefabrloser Eingriff und erregt selbstverständlich keinen grösseren Sebmerz als ein Nadelstich.

Auf die klinischen Erscheinungen allein kann man sieh im Einzelfalle nielit verlassen, wenn man die Natur eines Exsudates zu bestimmen bat, weil die Ausnahmen von der Kegel gar zu zahlreich sind. Rapide Ausbildung umfangreicher Exsudate im Verein mit Zeichen von tiefer BlutarmUth wird auf einen blutigen Erguss zu beziehen sein. Hektisches Fieber, wiederholte Fröste, Sebweisse und schnelle Kräfteabnahme kommen am häufigsten bei eiteriger Pleuritis vor. Ebenso werden doppelseitige Pleuritiden meist eiteriger oder blutiger Natur sein.

Es kommt noch das Lebensalter in Betracht, insofern die Erfahrung lebrt, dass pleuritiscbe Ergüsse bei Kindern am häufigsten eiteriger Natur sind.

Quinckc und Unverriclit haben beobachtet, dass sich bei carcinoniiitoser Pleuritis an den Panotlonsstellen nicht selten harte Krelisknötchen unter der Haut entwickelten und ich selbst habe die gleiche Erfahrung gemacht. Unverricht will dieses Vorkoinmniss sogar für die Diagnose eines Brnstiellkrebses venverthen, namentlich wenn noch Rccurrensiahmung hinzukommt, letztere durch Druck seitens carcinoinatös vergrösserter broncho-trachealer Lymphdrüsen auf den Nerven entstanden. PurgesK betont, dass bei earcinoniatüser Pleuritis die Intercostalräumo mitunter nicht erweitert, sondern wogen Entartung der Costalplenra verengt sind und dass bei linksseitiger Pleuritis der halbmondförmige Raum erhalten bleibt, während Verhärtungen an den Punctionsstellen auch bei Empyema simplex vorkommen sollen.

Auch ist bei der Wahrscheinlichkeitsdiagnose über die Natur eines pleuritischen Ergusses die Aetiologie zu berücksichtigen. Er-fahiungsgemäss kommen blutige Exsudate besonders häufig bei Tuberculose und Carcinose der Pleuren, bei Scorhut und Morbus Brightii vor, doch giebt es auch primäre baemorrbagische BrustfeU-entzündungen, bei denen sich Blut nur in Folge einer ungewöhnlich heftigen Entzündung dem Exsudate beigemischt hat. Freilieh sind solche Fälle selten.

Hat man es mit einer serösen Pleuritis zu tbun, so ist bei der Differentialdiagnose noch Hydrothorax zu berücksichtigen. Dabei kommt in Betracht, ob Ursachen für Stauungen, z. B. Herz-und ebronisehe Respirationskrankheiten oder für die Bildung von Oedem überhaupt nachweisbar sind (Morbus Brightii, Caebexien) und ob Oedeme an anderen Orten des Körpers vorbanden sind. Eine einseitige Ansammlung von pleuraler Flüssigkeit, Fieber, Bruststiche und pleurales Beiben sprechen gegen Hydrothorax. Endlich zeigt das speeifische Gewicht der punetirten Flüssigkeit bei Hydrothorax ein speeifisebes Gewicht unter 1015 und einen Eiweissgehalt unter 2^-5⁰/o. Die Behauptung von Kosenbach, dass Jodkali und Salicyl-säure, welche innerlich eingenommen werden, nur bei Hydrothorax in die pleurale Flüssigkeit übergeben, nielit aber bei exsudativer Pleuritis, hat sich in Untersuchungen von Laich und Feldmann auf meiner Klinik und ebenso in Beobachtungen von Weintrand als

GOünbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

falsch erwiesen. Sind pyaemiscbe und infectiöse Processe im Spiel, so hat man am häufigsten eiterige Exsudate in dem Pleuraraume zu erwarten, während die sogenannte rheumatische (refrigera-torische) Pleuritis in der Mehrzahl der .Fälle seröser Natur ist. Jauchige Pleuritiden kommen vorwiegend bei pyaemischen und septi-kaemischen Procosseu und bei gangraenösen Erkrankungen in den Lungen vor.

Zur Probepunction bedient man sich einer vordem sorgfältig gereinigten und desinficirten, womöglich nur für Probepunctionen bestimmten Pravaz'sehen Spritze, deren Aspirationstüchtigkeit geprüft sein muss. Ich selbst benutze übrigens Spritzen, welche den vierfachen Inhalt einer gewöhnlicben Pravas'Sßh.Qn Spritze fassen, auch viel längere und dickere Hohlnadeln besitzen und bei welchen die Hohlnadeln nicht aufgesetzt, sondern aufgeschraubt werden, so dass ein Abgleiten der Hohlnadeln unmöglich ist. Ist man sicher, dass Eluidum in der Pleurahöhle enthalten ist, so stosse man die Spritze in einen Intercostalraum ein, über welchem man Dämpfung erhalten hat, und sauge die Flüssigkeit an. Man wird mit Vortheil in der Art verfahren, dass man die beiden Hippen, in deren Intercostalraum man einzudringen beabsichtigt, mit dem zweiten und dritten Finger der linken Hand fixirt und zwischen den Fingern die Canülenspitze möglichst schnell hindurchstösst. Dabei ist die Spritze zwischen Daumen und Mittelfinger der Rechten festzuhalten, während der Zeigefinger auf dem oberen Griffe des Spritzenstempels ruht. Je schneller man sich gewöhnt, den Stoss auszuführen, um so sicherer kommt man zum Ziele. Bei langsamem und bohrendem Vorgehen krümmen die Patienten häufig die Wirbelsäule, verschieben dadurch die Rippen, und so kann man in Gefahr gerathen, anstatt die Zwischenrippenmuskeln die Rippen selbst mit der Spitze der Ganüle zu treffen. Vor Allem hüte man sich, bei solchen Zufällen mit Gewalt vorzugehen, weil dann die Canüle brechen imd zu sehr unangenehmen Complicationen führen kann. Alan gebe alsdann der Canüle je nachdem eine Richtung nach auf- oder abwärts, ohne sie ganz herauszuziehen, und man wird dabei in den anfangs verfehlten Intercostalraum hineingelangen. Es empfiehlt sich, die Punctions-stclle auf die hintere Thoraxfläche zu verlegen, weil man dadurch jeder lästigen Controle von Seite des Kranken entgeht und ungehindert manipuliren kann.

Man muss darauf vorbereitet sein und womöglich auch die Umgebung darauf aufmerksam machen, dass die Punction unter Umständen resultatlos ausfällt. Es ereignet sich dies dann, wenn die Canüle sehr eng ist und durch Fibrinflöckchen oder Aehnliches verstopft wird. Unter solchen Umständen ziehe man die Canüle heraus, reinige sie und stosse sie an einer anderen Stelle noch einmal ein. Die l'unctionsstelle ist mit einem englischen Heftpflaster zu überdecken.

Uureh die Beschatfonheit der aspirirten Flüssigkeit wird die Natur des Fluidums fast ohne Ausnahme sichergestellt. Serum, Eiter, Blut und Jauche sind schon durch ihre makroskopischen Eigenschaften leicht kenntlich. In seltenen Fällen sollen bei eiterigem Exsudate trotz Probepunction diagnostische Irrthümer unterlaufen, wenn nämlich die Eiterkörperchen sich sedimontartig nach unten gesenkt haben, während über ihnen eine ziemlich klare seröse Flüssigkeitsschicht zu stehen kommt. Führt man unter solchen Umständen die Probepunction zu hoch aus, so soll es vorkommen, dass man nur ein seröses Fluidum mit der Spritze aspirirt und daher ein eiteriges Exsudat für ein seröses erklärt. Ich habe bei meinen vielen Hunderten von Prohepunctionon bisher nie Derartiges gesehen.

Diagnose.

601

Um einem Irrtliume zu begegnen, hat man den Vorschlag gomacht, den Kranken au schütteln, gewlssermaasson sein Exsudat umzurühren und dann zu punctiren. Aber Aerzte, welche ihre Kranken nicht wie Postpackete behandeln, sondern sich erinnern, dass sie es mit lebenden Menschen zu thun haben, werden sich wohl kaum zu diesem genialen Vorschlage verstehen wollen.

Hat man bei der ProLopunction ein Blutgefäss verletzt, so kann die aspirirte Flüssigkeit ein blutiges Ausseben gewinnen, welches man nicht mit einer haemorrbagiseben Pleuritis verwechseln darf. Es handelt sich jedoch hierbei um eine Beimischung von ganz frischem Blute, so dass eine Unterscheidung in der Regel nicht schwer fällt.

Unter Umständen ist die Probepunction wichtig, um die geweb-liohen Eigenschaften eines Exsudates zu bestimmen, vor Allem aber verbreitet sie vielfach über die bacteriologischen und damit auch häufig über die prognostischen und therapeutischen Verhältnisse ein erwünschtes Liebt. Bei Pleuritis in Folge von Krebs der Pleuren hat man vielfach Elemente in dem durch die Function entleerten Flui-dum gefunden , welche mau nicht gut anders als für abgestossene Krebselcmente halten konnte. Besondere Berücksichtigung verdienen dabei Fettkörncbenzellen in auffällig reichlicher Zahl, Zellen mit Vacuolen und ZeUeuhaufen, welche aus Fettkörncbenzellen und Zellen mit Vacuolen zusammengesetzt sind (vergl. Bd. I, Fig. 147, pag. i)i9). Letztere sammeln sich gerne in den tiefsten Schichten des Exsudates an, so dass man gut thut, die Punction möglichst tief auszuführen.

Bei der bacteriologischen Untersuchung eines pleuralen Exsudates genügt nicht allein die mikroskopische Untersuchung, sondern es müssen ausserdom Reinculturen angelegt werden. Es ist sehr wichtig zu wissen, ob ein Exsudat dem Fnre-uh'fschon Pneu-moniecoecus oder Streptococcen tmd Staphylocoeeen seinen Ursprung verdankt, weil davon Prognose und Behandlung abhängig sind. Fraenkel und Levy betonen, dass, wenn in einem eiterigen Exsudate keine Spaltpilze nachweisbar sind, der Urspung meist tuberculöser Natur ist. Der Nachweis von Tuberkelbacillen in tuberculösen Exsudaten gelingt nur selten. Mau hat, um die tuberculöse Natur von Exsudaten zu beweisen, mehrfach das Thierexperiment zu Hilfe genommen und Kaninchen und Meerschweinchen die Punctionsflüssig-keit in die Bauchhöhle injicirt, doch wurden die TMerc nur selten tuberculös, wohl deshalb, weil die tuberculösen Keime sehr dünn in dem Exsudate vertheilt waren und die Menge der injicirten Punctions-flüssigkeit zu gering war.

V. Prognose. Die Vorhersage bei Pleuritis richtet sieh vor Allem nach der Aetiologie und nach der Natur der Entzündung. In vielen Fällen wird man die Prognose schon deshalb ungünstig stellen, weil die Grundursachen keiner Besserung oder Heilung fähig gind. Dahin gehören Geschwülste der Pleura, Tuberculöse, Pyaemie, Morbus Brightii und chronische Erkrankungen der Ltingen.

Ilücksichtlich der Natur der Entzündung bieten trockene Pleu-ritiden meist die günstigste Aussicht auf Genesung. Nur dann, wenn dieselben wiederholentlich allein nahe der Lungenspitze aufgetreten sind, hat man sich mit der Prognose sehr vorsichtig zu verhalten.

(}(32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis, l'rognose.

weil hier erfiilirungsgemiiss niolit selten latente Lungentnberculose den pleuralcn Entzündungsprocess anfacht.

Bei flüssiger Pleuritis wird die Prognose belierrscht von der Natur des Exsndatos und von der Menge desselben. Die günstigsten Aiissieliten auf spontane Heilung bieten zunächst seröse Pleuritideu, aber die Prognose wird dadurch eine ernstere, dass sie häufig ausgedehnte Tuberculose im Gefolge haben, weil sie häufig durch latente Tuberculose entstanden, Bars beispielsweise fand, dass unter M Kranken 18 (BS'S Procente) innerhalb von 5 Jahren an Lungentuberoulose verstorben waren und von 91 Patienten Fiedlers waren nur noch 21 (228 Procente) nach 1 2 .Jahren gesund geblieben.

Eiterige Pleuritideu sind einer spontanen Resorption zwar mir ausnahmsweise zugänglich, und man darf mit diesem so seltenen Factor kaum bei der Prognose rechnen, doch wird die Prognose bei ihnen günstig, wenn man die Natur des Exsudates möglichst früh sichergestellt hat und sich dessen klar bewusst ist, dass nur ein einziger Eingriff dem Krankon Rettung bringen kann, nämlich die sofortige Entleerung des Eiters durch Schnitt. Wichtig zu wissen ist es, ob in einem eiterigen Exsudate FraenM'aohe Pneumoniecoceen oder Streptoooccen oder Staphylococceu als Entzündungseri'cger anzusehen sind, denn nur im ersteren Falle wäre erfa.hrungsgemäss eine Spontanresorption oder Heilung durch Function möglich, wenn auch immerhin selten. Bei jauchigen und blutigen Ergüssen ist die l'rognose schon um der Ursache willen sehr ungünstig.

Gelingt es, im Exsudate, welches man vielleicht durch Probe-punetion gewann, Tuberkelbacillcn nachzuweisen, so ist die Prognose begreiflicherweise ungünstig.

Der Umfang eines flüssigen Exsudates kann in rein mechanischer Weise Gefahren bringen, denn begreiflicherweise ist eine durch umfangreiches Exsudat hervorgerufene Dislocation der Nachbarorgane nur bis zu einem gewissen Grade mit Erhaltung des Lebens vereinbar. Es erschweren aber ausserdem sehr grosse Exsudate die Resorption, wahrscheinlich weil die resorbirenden Lymphbahnen comprimirt und dadurch theilweise ausser Function gesetzt werden.

Auch Dauer und Verlauf einer Brustfellentzündung darf man bei der Prognose nicht ausser Acht lassen. Eine sehr ernste Prognose hat man in solchen Fällen zu stellen, welche unter dein Bilde einer Pleuritis acutissima auftreten. Je länger und je unveränderter ein Exsudat besteht, um so weniger günstig erscheinen die Aussichten auf Resorption. Treten gar noch in späteren Wochen Exacerbation der Erscheinungen und Anwachsen des Exsudates ein, so wird ohne Kunsthilfe ein Schwinden des Exsudates nur selten zu erwarten sein.

Hinsichtlich des Sitzes der Entzündung will bereits Hippo-krates gefunden haben, dass eine rechtsseitige Pleuritis eine schlechtere Prognose biete als eine linksseitige. Auch neuere Autoren haben dieser Ansicht beigestimmt, weil sich zu rechtsseitiger Pleuritis häufiger Lungenschwindsucht hinzugesellen soll. Statistisch steht übrigens fest, dass linksseitige Pleuritideu häufiger vorkommen als rechtsseitige.

Therapie.

603

Unter allen nncl auch unter den günstigsten Umständen wird man sich bei jeder flüssigen Pleuritis mit seinen prognostischen Aussprüchen etwas zurückhaltend verhalten müssen, weil luiberechenbaro Zufälle dem Leben ein plötzliches Ende bereiten können.

Mihu fand, dass die Prognose um so besser ist, je mehr feste Bostandtlieile in einem Exsudate nachweisbar waren. Exsudate, welohe arm an fixen Bestandtheilen seien, hätten gresse Neigung zu cxacerhiren. Btrnheim hat diese Angaben auf Grund von Erfahrungen auf meiner Klinik bestätigt.

VI. Therapie. Die Behandlung einer Pleuritis richtet sich zunächst danach, ob man es mit einer trockenen oder tiüssigcn Pleuritis zu thun hat. Bei der letzteren fällt sie wieder verschieden aus, je nachdem das Exsudat Herum oder Eiter ist.

Bei einer selbständigen trockenen Pleuritis dringe man auf Aufenthalt im Bett. Bestehen keine groben allgcmoinen Beschwerden, so wird diese Verordnung nicht selten seitens der Kranken auf Widerstand stossen, sie ist aber nothwendig, weil man nur dann hoffen darf, der Entzündnngserseheinungcn Herr zu werden und der Bildung eines flüssigen Exsudates vorzubeugen. Gegen Seitenstechen wende man andauernd warme Cataplasmen an. Der Eisbeutel wii'd oft weniger gut vertragen und bekämpft auch Schmerzen mit geringerer Sicherheit. Sind die Bruststiche sehr hochgradig und bestellt kein hohes Fieber, so kann man eine subeutane Morphium-injeetion an der schmerzhaften Stelle vornehmen:

Bp. Morphinl hydrocMorivi O'ü Gli/ceriti. Aq. (Ic.stillat. aa. ii'O, MDS. V₉ SpHtse subciitau.

Bei sehr starkem Hustenreiz würde es sich jedoch mehr empfehlen, das Morphium per os in Form von Pulver oder in Verbindung mit einem Decootum radicis Althaeae oder mit einem Infusum Ipecacuanhao zu reichen.

Bp.

Morphinl hyrtrovhlorU: O'OOS Saevh. O'S

Bp.

Decoctraquo; rail

Alfhacae

10-0: ISO

Mfp. d. t. ((. Nr. X.

OOl

Morphinl h/uüroch toHc Sirup, simpl. 20-0. MD8. 2.stäniU. 1 EssWffel.

S. Drei- bis viermal täf/l. 1 1'.

Bp. In f. rod. Tpecncnanhac O'ti: ISO Morphinl hydrochloiict O'l Sirup, simpl. 20'0. MJD8, Xstündl. 1 Esslöffel,

Auch hat man gegen Brustschmerzen blutige oder trockene Schröpfköpfe, Blasenpflaster und reizende Einreibungen, beispielsweise Chloroformliniment, empfohlen:

Bp. Chloroform. lO'O

Unimetiti ammoniatl 40'O.

AIDS. Dreimal tüf/lich zur Eiureibuiiff.

und namentlich bis vor wenigen Jahren vielfach angewendet. Bestehen beträchtliche Fiebererscheinungen, oder werden die Patienten durch die Besehwerden eines complicirenden Bronchialkatarrhes sehr belästigt, so hat man die auch sonst dagegen üblichen Mittel in Gebrauch zu ziehen.

Bei einer frischen, nicht complicirten serösen Pleuritis warte man zunächst ruhig zu. Ist während der zweiten oder dritten

604nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

Woche noch keine Veränderung eingetreten, so suche man in einer noch zu hesprechenden Weise eine Resorption des Exsudates künstlich anzixbahnen. Bleibt der Erfolg in der vierten oder fünften Woche aus, ist das Exsudat sehr bedeutend, oder steigt es gar in der genannten Zeit höher, so muss man es durch Function der Pleura-höhle künstlich entfernen. Findet eine erneute Ansammlung von Exsudat statt, so ist die Function nach einiger Zeit zu wiederholen, wird aber das Exsudat eiterig, so treten die Regeln für die .Behandlung einer eiterigen Pleuritis ein. Ausser wegen ausbleibender Resorption nimmt man die Functio thoracis auch dann vor, wenn .das Fluidum im Fleuraraume von Vornherein einen so bedeutenden Umfang erreicht hat, dass es durch die von ihm ausgeübten Compressions-und Verdrängungserscheinungen Lebensgefahr herbeiführt.

Doch sind wir gezwungen, den einzelnen Stadien der Behandlung etwas detaillirter nachzugehen.

Fersonen mit frischer serösen Pleuritis sollen unter allen Umständen das Bett hüten, auch dann, wenn ihre Beschwerden nur gering sind. Man gebe ihnen bei heftigem Hustenreiz Narcotica, bewahre sie vor jeder plötzlichen Körperbewegung, warne sie vor starkem Fressen beiin Stuhlgange und suche bei bestehender Neigung zu Obstipation durch abgekochtes Obst oder leichte Abführmittel:

Rp. l'ulv.pectoraUs ICnrellae 25'0, Rp. Klectnarii e Senna 2lt;i'0. JOS. Abendraquo; 12 Theelöjfel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;DS. Abends 12 Theeliiftel.

Rp. Aloes

Kaetract, liliel

Tub. Jalap, aa l'O

JPutVt et siicc. Jyiq. q. s, xit, f, pH. Nr. 80,

DS. Abends 23 l-'illcn etc.

eine tägliche mühelose Stuhlentleerung herbeizuführen. Man überdecke die kranke Thoraxseite mit einem warmen Cataplasma und verordne eine leichte und nahrhafte Diät, wobei namentlich Milch, Eier, Eleischsuppen, gutes .Bier und Wein zu berücksichtigen sind. Eine ganz besondere Beachtung erfordert die Controle zwischen der Menge der eingeführten Flüssigkeit und der ausgeschiedenen Harnmenge. Man beschränke die Flüssigkeit bei der Nahrung gerade auf das nothwendige Maass und hüte sieh davor, dass sie die Harnmenge übersteige, weil dann eine Resorption des pleuritischen Exsudates kaum zu erwarten ist. G/a.v amp; Körner erprobten als Durchschnittsmenge 1000l400Ccm. Flüssigkeit für den Tag. Von inneren Mitteln kann man, falls nicht besondere Indicationen bestehen, in der ersten Zeit ganz und gar Abstand nehmen.

Man hat vielfach behauptet, dass man eine frische Entzündung der Fleuren durch gewisse Mittel coupiren könne, und begreiflicherweise kommt hierbei der antiphlogistische Heilapparat in Betracht. Aderlass, Blutegel und Quecksilberpräparate sind vielfach benutzt worden. Da diese Behandlungsmethode namentlich in England in Gebrauch war und ist, so pflegt man sie wohl auch kurzweg als englische Behandlungsmethode zu benennen. Auch in Deutschland hat es nicht an vereinzelten Empfehlungen gemangelt, doch sind die Ergebnisse in keiner Weise überzeugend, und man darf nicht behaupten, dass sich das erwähnte therapeutische Vorgehen bei uns viele Freunde und Anhänger erworben hat.

Therapie.

605

Wenn bis zum Ende der zweiten oder gar bis in die dritte Woche Zeichen von beginnender Resorption des Exsudates ganz und gar ausgeblieben sind, so hat man zu versuchen, dieselbe durcli Medicamente einzuleiten, doch darf man hier kaum, wie neuerdings einer meiner Assistenten, Herr Dr. Engster, zeigte, von einer He-handiungsmethode sprechen, welche den Vorzug verdiente. Man kann von Resorbentien, Derivantien, Diureticis, Drasticis, Dia-phoreticis und Roborantien Gebrauch machen.

Zu den Resorbentien sind vor Allem die Jodpraepai'ate zu reolinen. Wird Jodkalium (5^-0 : 200, 8 Male tilgl. 1 Esslöffel) innerlich gereicht, so geht dasselbe, wie Schotte an Kranken der v. /vw/V/w'schen Klinik gezeigt hat, in das pleurale Exsudat über. Auch hat man mehrfach versucht, Jod-tiuetur, Jodkalisalbe und Jodoform:

Ep. Jodofovmi H'O

Lanolini. Adipis suilli aa. 23'0, MDS, Aeiisset'liv/i.

auf die erkrankte Thoraxscite aufzustreichen, um durch locale Anwendung

von Resorbentien eine schnellere Aufsaugung des Eluidums herbeizufuhren.

Die Anwendung von Jodtiuotur erfordert Vorsieht, weil sie die Haut reizt und bei andauerndem Gebrauche zu Hautentzündungen führt. Schält sich die Epidermis ab, so soll man die Bepinselnng nicht früher wieder ausführen, bevor sich überall eine neue feste Epidermis gebildet hat.

Man wird an alle .lodpraeparate keine zu weitgehenden Erwartungen knüpfen dürfen ; auch setzen sie guten Appetit und einen resistenzfahigen Magen voraus. ]iei eintretendem .lodismus, welchen man an Todakne, Conjunctivitis, Schnupfen und Brennen im Rachen leicht erkennt, lasse man sie sofort aussetzen. Auch wird man gut thun, nur dann von Jodpraeparaten üobraueh zu machen, wenn keine besonderen Functionsstörungen bestehen, welche die Benutzung anderer Mittel als von grösserem Vortheile erscheinen lassen.

Unter den Derivantien ist namentlich die wiederholte Anwendung von Spanischfliegenpflastern anf die Haut der erkrankten Thoraxscite gerühmt worden, wonach mau mehrfach eine schnelle Resorption plouraler Exsudate beobachtet haben will.

Diuretica wird man zweckmässig besonders dann verordnen, wenn die Diurcse auffällig gering ist. Ob man Diuretin (1*0 2st(indl.), Calomel (O'.'i ;Jnial tägl. 1 Pulver), Folia Digitalis, vielleicht in Verbindung mit Diuretin:

Rp. Folior, Digitalraquo; pulverat. O'l Diuretin. l'O Savchar, O'S. MFP. d. t. d. Nr. X. S. viermal tüf/l, 1 Pulver.

Liquor Kalii acetici oder Kalium nitricum :

ISO

Rp. Inf.fol. Dif/ital. l-O: ISO Uquor. Kalii avetic. SÜ'O Sirup, simpl. HO'O,

Ep. Inf.fol. Dif/ital. PO . Kalii uitrici lO'O Sirup, simpl. 20-0. MDS. 2stüadl. 1 Esslöffel.


	MDS. 2stütull. 1		Esslöffel.
die	Kalisalze:
Rp,	Sol. Kalii Zstilndl. 1	uitrici 1/i'O. Esslöffel.		200.
Tai	#9632;tarns:
Ep.	Kalii bitartarici		WO

Rp, Sol. Natrii uitrlv. 15'0: 20lgt;. 2smndl. 1 Esslöffel.

Rp. Kalii hitartarlci. lO'O Decovt. rad. Althaeae

lO'O: ISO Sirup, simpl. 20'0, MDS. Wohluvif/eschilttelt

2stilHdl. 1 Esslöffel.

Aq. destill. 1SO-0 Sirup. Cinnarn. 20'0. MDS. Wohlttniffeschilttelt 2stilHdl. 1 Esslöffel.

606nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis.

oder die pilanzliclien Diuretiwi:

Rp. Avet. Solllit, 80'0

Kadi vurbuuic, q. s. ad perfect, saturat. Aq. l'fti'oneUni iöO'O Ocymel. Sviliitiv. ÜO'O. MUS. istUndt. 1 Esalöffel,

benutzt, ist nach den jedesmalig'cn Umständen zu ermessen. Auch werden sich kohlensäurehaltige Wässer zum Getränk empfehlen, deren diuretische Wirkung erwiesen ist. Zu den harntreibenden Mitteln müssen wir auch noch das Kochsalz rechnen, welches aussei' Glax amp; Körner neuerdings auch Mosler empfahl. Seine Wirkung ist freilich nach unseren eigenen Erfahrungen weder sicher, noch besonders gross.

Der Zusnmmenhans, welcher zwischen der vermehrten Dlurese und der Resorption eines pleuritlsoheu Flnidums besteht, beruht darauf, dass man dem Blute viel Wasser

dureh die Nieren zu entziehen sucht und es tfewissermaassen zwingt, seinen Verlust durch Resorption des plenralcu Exsudates zu decken. Dieselbe Absieht verfolgt man, wenn man dnroh andere Organsysteme Wasaerverlnste zu schallen suoht,

Um eine Eindickung des Blutes und dadurch wieder eine Resorption plenrltischer Exsudate zu erzielen, hat man inehrliich die .Vlt;/#9632;;#9632;lt;'//''sehe dir empfohlen, welche im Wesentlichen darauf hinauskommt, dass man dem Patienten möglichst alles Flüssige in der Nahrung entzieht. Zwar liegen günstige Berichte über den Erfolg des Heilverfahrens vor, jedoch bereitet dasselbe gewöhnlich dem Patienten so grosso rnlieqnemlichkeiten, dass man theils an dorn guten Willen, thcils an dem Unvermögen der Kranken scheitern wird.

Abführmittel werden nur dann angezeigt sein, wenn die Kranken über einen guten Kräftcvorrath verfugen. Sehwächliche und entkräftete Personen wird man einer derartigen angreifenden Behandlungsmethode kaum unterziehen dürfen. Sie ist vor Allem da am Platz, wo eine ausgesprochene Neigung zu Obstipation besteht. Für ihre unter Umständen ausgezeichnete Wirkung liegen einzelne natürliche Experimente vor, in welchen man bei Pleuntikern, welche an Cholera asiatica erkrankten, ganz überraschend schnell ein laug bestehendes pleurales Exsudat verschwinden gesehen hat. Sollen Abfülir-mittcl Ihren Zweck erreichen, so müssen sie wässerige Entleerungen zu Wege bringen, denn bei breiigen Stuhlgängen würde der Wasserverlust zu unbedeutend sein, als dass man sieh davon Vortheil versprechen könnte. Auch müssen die Stuhlgänge reichlich und wicderholentlich am Tage erfolgen, so dass man am besten thut, die Stühle sammeln ZU lassen, ihre Menge zu controliren und danach den Gebrauch der Abführmittel zu bestimmen. Es genügt keineswegs, sich mit der allgemeinen Regel, welche die Lehrbücher zu wiederholen pflegen, zu begütigen, dass am Tage fünf bis acht Ausleerungen erfolgen müssten, da es begreiflicherweise auf die Menge einer jedesmaligen Ausleerung ankommt und die nothweudig erseheinende Gesummtsumme nach der Individualität der Erkrankten zu bemessen ist. Ob man leichtere Abführmittel oder stärkere Drastica auswählt, hängt selbstverständlich von der Wirkung der Mittel ab. Als Beispiele führen wir an;

Rp. Inf, Hcnnue compos. ISO-Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp, Inf. fntot, (Joloci/nthidis

JS'uti-H sulfarie. 20-0.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; PO: ISO

MDS. viermal täf/l, 1 IC.ss-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirap, Scitiiae enm. Mainid 20^,0.

löffeltnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MDS. dreimal täf/l. 1 Esalöffel,

Rp. 01, Crotonlv ritt. V Ol. liicini :iO-0 Gummi ardbiel ?v5

flat vnin Aq. destill. q,8,emuM6 töO',0 Sirup. Seintae 20'0, MUS. 2 limal täf/l. i Esalöffel.

Therapie.

go^-;

Unter den Diaphoretieis wird man von der Auwendnng heisser Wasser- oder Luftbäder in der Regel Abstand nehmen müssen, weil sie die Athinung'sbesehwerden bis zu einem unerträglichen Grade zu erhöhen pflegen. Nur dann, wenn es sich um Exsudate von geringem Umfang oder um Exsudatreste handelt, wird man diese Behandlungsmethode versuehen dürfen. Vielfach habe loh Schwitzkilsten benutzt, über deren Auwendungs-weise Hd. 1, pag. 104 zu vergleichen ist, aber besonders glilnzcndcr Resultate darf ich mich nicht rühmen, wenn auch in einzelnen Fällen schnelle Besserung eintrat.

Mehrfach hat man in neuerer Zeit subeutane Injectionen von Pllo-carpinum hydrochlorieum empfohlen. Ich selbst habe einige Versuche unternommen und bin mit den Resultaten ausserordentlieh zufrieden gewesen. Nach täglich vorgenommener Pilocarpininjeetion (0^-2 : 10, '/j bis 1 Spritze subeutan) und reichlich danach auftretenden Schweissen schickten sich in meinen Beobachtungen die Exsudate mehrfach auffällig schnell zur Aufsaugung an. Freilich erscheint es nothwendig, dass man vor der Injection und während des Schwitzens reichlich starken Wein oder Cognac verabreicht, einmal um dem häufig auftretenden lästigen Erbrechen vorzubeugen, ausserdem aber auch, um einen plötzlichen Kräfte vor fall nicht aufkommen zu lassen.

Einen auffällig günstigen Erfolg habe ich in zahlreichen Fällen von der Anwendung des Acidum salicylicum oder Natrium salieylicum gesehen ((gt; Dosen zu 0^-5 in Pausen von '^ Stunde genommen oder, was ich für weniger wirksam halte, 2stündl. I'D), Es traten danach sehr starke Schweisse auf, welche ein lang bestehendes Exsudat zur schnellen Resorption brachten und zugleich hob sieb die Harnmenge um sehr beträchtliche Werthe. Huber hat namentlich die diuretische Wirkung der Salicylsäure auf meiner Klinik in sehr eingehender Weise verfolgt und (lemonstrirt. Aber noch niebr als bei dem Oehranche von Pilocarpin muss man hier die Wirkung des Mittels persönlich überwachen, denn die Gefahr eines plötzlichen und beängstigenden Collapses ist vorhanden. Man darf sich nicht mit Verordnungen begnügen und die Ausführung derselben dem Laien überlassen. Von manchen Seiten ist neuerdings die Salicylsäure last als ein Specilicum gegen Pleuritis empfohlen worden, doch möchten wir soweit in unserer Empfehlung nicht gehen.

Ks möge liiiT nocli die Bemerkimg Platz linden, dass Schmidt eine seröse I'lcniilis binnen wenigen Tagen scliwindeu sah, als sieh von einem Vesieans auch ein Erysipul der Brnsthant entwlokelt hatte.

Bei anaemischen und entkräfteten Personen leiten nicht selten nahrhafte Kost und Rohorantien (Eisen- und Chinapräparate) die Resorption ein.

In vielen Fällen wird sieh eine rationelle Mileheur empfeMen. Die Kranken gemessen nichts Anderes als eine gute abgerahmte und stark aufgekochte Milch und fangen mit I Liter für den Tag an, lim all mal ig auf \^xl_%

und in kleinen Schlucken genossen werden.

Es ist hier der Ort, darauf hinzuweisen, dass eine physikallsol) naehweishare Abnahme in der Höhe des Exsudates nicht unter allen Umständen auf eine eingetretene Besorption ZU beziehen ist, denn wenn die Erweiterung der erkrankten Tboraxseite zugenommen hat, oder wenn die naehbaiiiche.n Organe eine stärkere Dislocation erfahren haben, so kann sehr leicht das Exsudat tiefer als vordem zu stehen koininon, obsclion es in seiner Menge unverändert geblieben ist; es laquo;Würde sich sogar dahinter eine Zunahme des Kxsndates verbergen können. Nur dann, wenn man die erwähnten Möglichkeiten ansznschliossen vermag, kiime ein Sinken der oberen Exsudatgrenze einer Resorption

(508nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

des Exsudates gleich. Auch achte man, um sich vor eitlen Hoft'nungon zu hüten, auf das Verhalten der Dinrese, denn wenn die Resorption von Statten geht, so pflegt die Diuresc vermehrt zu sein, und in vielen Fällen nimmt dieselbe in sehr bedeutendem Grade zu. 'Wiederholentlich habe ich in Beobachtungen, welche bisher vollkonunen tieberlos verlaufen waren, und bei welchen die Resorption gowissennaassen schubweise eintrat, plötzlich kurze und scheinbar unmotivirte Kicberbewegungen auftreten gesehen, welche ich mir kaum anders denn als Reaorptionsflober auslegen konnte.

Bleibt bei serösem Exsudate von einigem Umfange trotz zweek-mässiger Therapie eine Resorption bis zum Ende der vierten Woche oder bis in die fünfte AVoche aus, steigt gar zu dieser Zeit das Exsudat oder besitzt es von vornherein einen lebensgefährlichen Umfang, so muss man die pleuritische Flüssigkeit durch Pun et ion des Thorax direct ans dem Pleuraraume entfernen. Sammelt sich das Exsudat von Neuem an, so ist die Function zu wiederholen, sobald die eben aufgeführten Bedingungen zutreffen. Mehr und mehr werden neuerdings Erühpunctionen empfohlen und atxch ich selbst habe mehrmals nach der Punction schon am Ende der ersten Krankheitswoohe eine völlig glatte Heilung beobachtet, aber in der Mehrzahl solcher Fälle sammelte sich das Exsudat doch wieder von Neuem an. Auch habe ich den Eindruck gewonnen, als ob man gerade nach Frühptinctionen trotz aller Vorsicht seröse Exsudate häufig eiterig werden sieht. Worauf es besonders ankommt, man muss den operativen Eingriff unter vollkommenem Luftabschlüsse ausführen, denn sobald Infectionskeime aus der atmosphiirischen Luft in den Pleuraraum hineingelangen, würden sie hier zu einer eiterigen und selbst jauchigen Entzündung Veranlassung geben und dadurch selbstverständlich die (xefahr der Krankheit erhöhen, anstatt sie zu vermindern. Auch ist in der bereits ausgesprochenen Forderung enthalten, dass man auf peinlichste Sauberkeit der Instrumente das Augenmerk zu richten hat.

Unter allen Apparaten für die Punction ziehen wir auf Onnul zahl-reicher eigener Erfahrnogeu jenen Apparat vor, welchen wir den Für-bringer'amp;v\wn Flaschenapparat nennen wollen. Denselben stellen wir uns so her, dass wir eine g-rflne Glasflasche nehmen, deren Inhalt von 100 zu 100 Ccm. geaicht ist (vergl. Flg. 158). Die Flasche fasst ein wenig über '1 Liter Flüssigkeit. Oben wird sie durch einen (JummiptVopfen luftdicht verschlossen. Dieser Pfropf besitzt zwei Durchbohrungen, durch welche zwei winklig- gebogene; Glasröhren in das Innere der Flasche eindringen. Die eine dieser Röhren reicht fast bis an den Boden der Flasche, während die andere etwas unter dem Guminipfropf endet, lieber die ersterc Röhre ist anssen ein dünner Gummischlauch befestigt, der vorn in eine sogenannte Hohlnadel endet. Dieser Gummischlauch lässt sich durch einen Quetsch-hahn schliesscn und öffnen. Die Röhre mit dem kürzeren Schenkel hat aussen einen Gummischlauch mit Quetschhahn.

Die Anwendung des I'urdrmgcr sehen Flaschenapparates geschieht nun In folgender Weise: die Flasche wird nach Herausnahme des Gummi-pfropt'es bis etwa 300 Ccm. mit sterilisirtcr Salicylsäurelösung gefüllt, so dass der lange Schenkel der einen Röhre in die Flüssigkeit mit seiner unteren Mündung eintaucht, und der Gummipfropfen fest hinaufgethan. Darauf öffnet man beide Quetschhähne, taucht die Hohlnadel in ein Schälehen mit Salicylsäurelösung und saugt von dieser so lange Lösung ein, indem man den Gummischlauch der kürzeren Röhre in den Mund nimmt und ansaugt,

Therapie.

609

bis Hohlnadel, Schlauch und lange Röhre vollständig gefüllt sind. Nun werden beide Quetschhilhne geschlossen. Nachdem die Thoraxwand mit Carbolsäurelösung (5 : 100) oder Sublimat (Oquot;! : 100) desinficirt ist, stosse man die Hohlnadel in das pleurale Pluidum ein und öffne den Hahn der längeren Glasröhre; es wird alsdann die pleuritische Flüssigkeit in die Flasche abfliessen. Stockt der Ausfluss, so öffne man den Quetschhahn der kürzeren Glasröhre und sauge den zugehörigen Gummischlauch mit dem Munde an. Ist die Flasche voll, so schliesse man beide Quetschhähne,

Fig. 158.

JPärbriager'acher Flasclionnpparat zur Function der Plourahölilc.

nehme den Gummipfropfen aus der Flasche, entleere die Flasche bis auf 300 Ccm. und fahre in der beschriebenen Weise fort.

Die Operation ist viel einfacher als ihre Beschreibung; der Apparat sehr billig; seine Functionirung vorzüglich; ich selbst benutze gar keine anderen Apparate mehr.

Wollte mau zur Pimctio thoracis einen einfachen Troicart gehrauchen, so würde das Fluidnm selbstverständlieh nur dann aus dem Pleuraraume ausfliessen, wenn der Druck, welcher im erkrankten Pleuraraume herrscht, denjenigen der äusseren Atmosphäre übertrifft. In der Eegel ist dies zwar der Fall, doch kommen, wie schon Traube Eichhorst, Si)ecielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;39

610

Pleuritis,

hervorhob, auoli Auguahiuen davon vor, and es würde algdann duroli Pnnctlon mit einem einfachen Troloart eine Gutleerung dos Fluidutna nicht erreicht werden küiinen. Genaue Bestimmungen des Druckes in pleurltlsohen Exsudaten sind In neuerer Zeit mehrfach ausgeführt worden. Bei den zahlrelohen Messungen von Leyden war der höchste Werth 28 Mm. Quecksilber. Beobachtungen, In welchen der Druck gleich Null war, kamen mehrmals vor, aber Fraenkel und Schreiber erwähnen auch Je eine Beobachtung, in welcher der im Plenrarauinu bestehende Druck negativ war (6 Mm, Hg), Unter den auletzt erwähnten Umständen würde die Anwendung eines einfachen Troloarts

von dlrecten Gefahren begleitet sein, denn OS müssto aussere Luft durch den Troieart

in den l'lcuraraum so lange asplrirt werden, bis eine Ausgleichung des Druckes zwischen Pleurahöhle und nasserer Atmosphftre stattgefunden hätte.

Gesetzt aber auch, dass für die Anwendung eines einfachen Troloarts die günstigsten Druckverhttltnisse bestunden, so würde bogreiflichenvelse ein Ausfllessen des plenrltischen Fluldums nur so lange stattfinden, his der Druck Im Pleuraraume demjenigen der iinsseren Atmosphäre gleich geworden Ist. Es kann sich demzufolge leicht ereignen, dass die Thoraxpunctlon einen anznlängllchen Erfolg hat. Aber es würde die durch die Ponotion herbeigoftthrte Drockausglelchnng auch noch die sehr grosso Gefahr mit sich bringen, dass, wenn bei plötzlich eintretenden tiefen Atlunungs- oder Husten-bewegungen der Druck unvernuithet im Tlumixranmo negativ wird, eine Aspiration der atmosphärischen Luft sammt Ihren weiteren Gefahren nnansblelbllch wäre. Man kommt demnach auf alle Fälle ku dem Schluss, dass die Fnnction des Thorax mil einem einfachen Troieart ein Kunstfehler ist.

Unter den Vorrichtungen, um bei Anwondung eines gewöhnlichen Troloarts das Eindringen von Lnft In den Plenraraum zu verhindern, hoben wir als eine sehr einfache und von uns wiederholentlich als zuverlässig erprobte Methode die Benutzung eines angefeuchteten OondongS hervor. Man stosse den Troieart durch den Condong hindurch um! befestige letzteren mit Fäden au dem hinteren Ende der Troiearteanüle.

Pig. UiD.

KinfucluT llnhittvoienrt.

Hat man den annirlcn Troieart in die Pleurahöhle eingeführt, so ziehe man, während man das Stilet herauszieht, den Condong über die freie Oeifnung der Canüle, Stockt der Ahflnss, oder tritt gar im Pleuraraume negativer Druck ein, so legen sich sofort die dünnen Condongwändo an einander und vor die Oeifnung der Canüle, und es wird dadurch ein Zutritt von atmosphärischer Luft zum Pleuraraume unmöglich gemacht.

Wir fügen hier noch die Beschreibung einer anderen zweokraftsslgon und zuverlässigen Vorriohtxing an, nämlich derjenigen eines Eahntrolcarts (vergl. Flg. 169), wollen aber ausdrücklich hervorheben, dass noeli eine Reihe anderer Vorschläge gomachl worden ist. Der Habnlroicart besitzt in einiger Entfernung von dem freien Ende der Canüle eine Hahnvorrichtung, durch deren Drehung mnn die Canüle vollkommen ab-schllessen kann. Durch eine am Stilet angebrachte Marke erfährt man, wenn beim Zurückziehen des Stiletes die vordere Spitze des letzteren den Ort des Hahnes passirl hat. Es erglebt sieh daraus für die Thoraxpunelion folgendes einfache Verfahren; Man stosse den Troieart ein, ziehe das Stilet zunächst bis zur Marke zurück, schliesse den Hahn und entferne dann das Stilet vollkommen ans der Canüle. Darauf führe man einen eng anscliliessenden längeren Gununiseblaneh über das freie Ende der Canüle und tauche das andere Ende des Gumniisehlauehes unter Wasser, welches man in ein

grösseres Glasgefäss gefüllt hat. Oeffnei man jetzt die Hahnvorrichtung der Canüle, so gestaltet der Apparat nur einen AMuss aus dem Pleuraraume, während ein rückläufiges Eindringen von atmosphärischer Luft unmögllcll ist, well sich die freie Mündung des Gummiseliliiuehes unter AVassor befindet.

Sowohl bei Anwendung eines OondongS, als auch hol Benutzung eines Hahn-troiearts bleibt der Uebelstand bestehen, dass ein Austliessen überhaupt nur dann stattfindet, wenn der Druck im Pleuraraume denjenigen der äusseren Atmosphäre übertrilft, und dass das Ausfliessen allemal dann aufhört, wenn Druckgleichheit oingotroton ist. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich, in allen Fällen aspiratorischo Kräfte zur Hilfe zu nehmen, welche ein Heraussaugen der Flüssigkeit unter allen Verhältnissen gestatten.

Therapie

611

Für die Praxis am vorthoilhaftesten und einfachsten erscheint uns aussei' dem bereits erwähnten FluschenapiKirate noch eine/-'/lt;v//a/(gt;r'sehe A spirati onsspritze (vergl. Fig. l(5ü), deren Stempel selbstverstiiudlich überall luftdicht absihli(wseii muss, was nur dann möglich ist, wenn der Glascyliuder der Spritze allerorts gleiches Caliber

Flg. mo.

Aspirationsspritze, von Diaulnfoy in NoutvalstoUtllig, mit lliililnndnl und Ab/limsro/ir.

Vi nut- (irüsso.

besitzt. Bei Anschaffung einer solchen Spritze wird man auf letzteren Punkt ein besonders grosses fiewicht zu legen haben, weil man fast in der Mehrzahl der Fülle Instrumente vorgelegt erhält, au welchen das Caliber dor Spritze wechselt, so dass der Stempel bald leicht, bald schwer dem Zuge folgt und stellenweise undicht wird. Die Spritze läuft vorn in zwei Bohren aus, welche ein gemeinsames Ansatzstück haben.

39*

612nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

Mittels doppelt durchbohrten Hahnes kann der Binnenraum der Spritze bald mit der Ireien Mündung der einen, bald nach erfolgter Umdrehung des Hahnes mit der Mündung der anderen Röhre in Verbindung gebracht werden, jedoch ist die Durchbohrung derart laquo;ingerichtet, dass, wenn die Communication mit der einen Röhre hergestellt wird, diejenige mit der anderen aufgehoben ist. Immer steht diejenige Röhre mit dem Spritzenraume in Verbindung, nach welcher der Hahn gerichtet ist. Die Zeichnung (vergl. Fig. 160) giebt die Neutralstellung wieder, in welcher beide Röhren von dem Lumen der Spritze abgesperrt sind. Man ersieht daraus die Möglichkeit, dass man ein Fluidum durch die eine Röhre hinoinsaugen und durch die andere wieder nach aussen entleeren kann.

Um die eine Canüle der Spritze mit dem I'leuraraume in Verbindung zu bringen, kann man sich des vorhin beschriebenen Hahntroicarts bedienen. Man stösst alsdann den Troicart in der bereits beschriebenen Weise in den Pleuraraum ein, verbindet die Troicartcaniile mittels Gummischlauches mit der einen Röhre der Aspirationsspritze, dreht den Hahn der Spritze auf die Seite der Troicartcanüle, zieht den Spritzenstempel auf und aspirirt die bis zum Hahn des Troicarts enthaltene Luft, öffnet alsdann den Hahn des Troicarts und saugt durch Anziehen des Stempels das Fluidum langsam in die Spritze hinein. Ist die Spritze voll, so dreht man den Hahn von der offenen Canüle der Spritze der anderen zu und sperrt dadurch den Binnenraum der Spritze von dem Pleura-rauine ab. Stösst mau jetzt den Spritzcustempel vorsichtig nach abwärts, so treibt mau das Fluidum aus der Spritze durch die andere Canüle nach aussen. Durch mehrfache Wiederholung der geschilderten Manipulation wird es begreiflicherweise gelingen, die Pleurahöhlo zu entleeren.

Mau thut gut daran, diejenige Canüle, welche für den Abfluss nach aussen bestimmt ist, mit einem längeren üummischlauche zu versehen, welcher in ein Glasgefäss hineinragt. Ist letzteres graduirt, so kann man die Menge der entleerten Flüssigkeit uumittelbar ablesen. Will man die Möglichkeit von Luftzutritt so viel als möglich aus-schliessen, so fülle mau das Sammelgeiass theilweise mit Wasser und lasse den AusBuss-schlauch in dem Wasser untertauchen. Auch entleere man die Spritze nicht vollkommen, sondern lasse immer einen bestimmten Theil der zuvor aspirirten Flüssigkeit zurück, so dass die Oeffnuug der mit dem Pleuraraume communicirenden Canüle immer unter Flüssigkeit steht und etwaige rückläufige Luft aus der anderen Canüle innerhalb der Spritze abfangen würde.

Will man zur Eröffnung des Pleuraraumes einen Troicart benutzen, so wählt mau zweckmässig einen solchen von engem Caliber, wobei jedoch der gebräuchliche Name eines Capillartroicarts nicht wörtlich zu nehmen ist. Man kommt jedoch um den Gebrauch eines Troicarts herum, wenn man sich hohler Nadeln mit lanzettförmiger Spitze bedient, welche vollkommen den bekannten Hohlnadeln an der Pmvaz'sehen Spritze gleichen. Wegen ihrer zugeschärften Spitze vereinigt die Hohlnadel in sich die Eigenschaften eines Stiletes und einer Troicartcanüle (vergl. Fig. 160).

Bei sehr flockigen Exsudaten kann es vorkommen, dass gröbere Flocken vor die innere Oeffnung oder in das Lumen der Canüle selbst aspirirt werden und dadurch die Canüle unwegsam machen. Besonders peinlich ist dieser Umstand, wenn er gleich zu Anfang einer Aspiration eintritt und damit den Erfolg vollkommen vereitelt. Da jedoch die Punction ein ganz unbedeutender operativer Eingriff ist, so wird man in einem solchen Falle die Hohlnadel herausziehen und an einer anderen Stelle des Thorax wieder cinstossen. Nun wird in den meisten Fällen die Klugheit empfehlen, dass man die Umgebung auf die Möglichkeit dieses Ereignisses vorbereitet hat, damit nicht der Verdacht der Ungeschicklichkeit aufkommt und der Arzt die Erlaubniss zu weiteren Eingriffen verliert. Unter keinen Umständen erscheint es gestattet, durch Auf- und Abwärtsschieben des Spritzenstempels das Hinderniss zu lookern oder gar in die Pleura-huhle zurückzustossen, denn was von Exsudat einmal aspirirt ist, soll nicht mehr in den Pleuraraum zurückgetrieben werden. Der einzig erlaubte Versuch wäre der, ob es durch Aspiration gelingt, das Hinderniss doch schliesslich in die Spritze hineinzusaugen.

Um Verstopfungen der Canüle auf einfache Weise zu beseitigen, hat /''raeutzel einen Troicart construirt, welchen wir als /''raentze/'schen Troicart kurz beschreiben und abbilden wollen (vergl. Fig. 161). Er besteht aus einem Stilet, welches sich mittels seitlicher Schraube in einer engen, sogenannten capillären Canüle auf- und abbewegen lässt. Man stösst das Instrument mit vorgeschobenem Stilet in den Bnistraum, zieht alsdann das Stilet zurück, öffnet den seitlich an der Canüle befindlichen Hahn und aspirirt mittels Spritze durch diese Hahnverbindung das pleuritische Fluidum. Sollte eine Verstopfung der Canüle eintreten, so ist nichts Weiteres nöthig, als das Stilet von Neuem vorzuschieben und das Hinderniss mechanisch aus der Canüle zu entfernen. Denn was gerade dem /#9632;'rae/itze/'schon Troicart eigenthümlich ist und einen grossen Fortschritt

Therapie.

613

im Instrumentarium darstellt, ist, dasa die Bewegung des Stilets derart eingerichtet ist, dass die feine Canüle jeder Zeit vollkommen luftdicht abgeschlossen ist.

Auf viele andere Vorrichtungen, welche zur Punction der Pleurahöhle unter Luft-abschluss empfohlen worden sind, können wir an diesem Orte, wo wir rein praktische, keine historischeu Tendenzen verfolgen, nicht eingehen, denn wir halten die besprochenen für die Praxis als einfachste und zugleich als sicherste. Kurz erwähnen wollen wir nur noch den Apparat ytmPotain (vergl. Fig. 162). Selbiger besteht aus einem Troicart c, welcher durch eine kleine Schraubenvorrichtung b zu verlängern ist. In letztere wird ein Rohr (ej mit Hahnvorrichtung und seitlichem Ausflussrohr hinoingeschraubt. Das seitliche Rohr kann durch den Schlauch e mit dem doppelhabnigen Gummipfropfen / in Verbindung gesetzt werden, welcher fest in eine Flasche hineingesetzt wird. Der andere Hahn des Pfropfens wird mit dem Schlauch g und durch diesen mit der Aspirations-spritze h in Verbindung gebracht. Die Benutzung des Apparates ist folgende: Nachdem

das Instrumentarium in der beschriebenen

Fig. 161.

Weise zusammengesetzt ist, schliesst man den nach e abführenden Hahn, während man den zu g gehörenden öffnet und verdünnt in der Flasche durch Pumpen mit der Saugspritze h

die Luft. Lässt sich der Stempel der Spritze bei vorgeschrittener Luftverdünnung nicht mehr leicht bewegen, so wird der Halm/geschlossen. Nun stösst man den Troicart in den Pleura-räum ein, zieht das Stilet vorsichtig bis zu der Arretirung heraus und schliesst denllalm bei c. Oeffnet man jetzt den zu e gehörigen Halm in /, so wird durch den luftverdünnten Raum in der Flasche das Pleurnexsudat herausgesogen. Ist die Flasche annähernd voll, so wird der Hahn bei e wieder geschlossen, der Pfropf herausgenommen, die Flasche entleert, dann wieder mit / verstopft, der Hahn zu g geöffnet

und von Neuem eine Luftverdünnung In der Flasche hergestellt u. s. f., bis die Punction dos Exsudates beendet ist.

Mehrfach hat man gerade in neuerer Zeit empfohlen, sich der Hebennethode zur Entleerung von pleuritischen Exsudaten zu bedienen. Wir selbst benutzen dazu eine Hohlnadel, welche wir mit einem längeren Gummi-schlauch luftdicht in Verbindung setzen. In das freie Ende des Gummischlauches kommt ein kleiner Trichter. Das Ganze wird mit Salicyl-säurelösung gefüllt und dicht neben der Hohlnadel ein Quetschhahn angebracht, welcher ein

Ausfliessen des Fluidums verhindert. Nun wird

Fraentzol'scher Troicart. a imt'TorRestossenem, b mit zuTllckgezogenom

Stilet.E

die Hohlnadel in den Pleuraraum gestossen, das rrichterchen nach abwärts gerichtet und der Quetschhahn geöffnet und abgenommen, worauf

sich der Pleurainhalt nach aussen entleert. Die Punctio thoracis ist ein so unbedeutender Eingriff, dass es der Chloroformnarkose dabei nicht bedarf. Handelt es sich doch um kaum mehr als um den Stich einer gröberen Nadel. Das Alter giebt keine Gegenindication ab; mehrfach habe ich die Punction bei zwei- und dreijährigen Kindern ohne geschulte Assistenz und allein mit Hilfe der Mutter oder Wärterin ausgeführt. Man hat vielfach gemeint, dass ein fieberloser Zustand bestehen müsse, falls die Punction erlaubt sein soll. Das ist nicht richtig, und man wird sogar fast immer nach vollendeter Punction bestehendes Fieber schwinden oder doch geringer werden sehen.

Bei Vornahme einer Punction nehme der Kranke eine Körperstellung ein, welche zwischen horizontaler und aufrechter Lage die

614

Pleuritis.

Mitte hält. Audi muss er Diagoiinlstellnng auf der gesunden Brustseite böobachten, d.h. sich in einer'Mittelstellung zwischen vollkommener Seiten- und vollkommener Rückenlage befinden. Zugleich rücke der Kranke nahe an den Bettrand heran, womöglich noch ein

wenig darüber hinaus, so dass der grösste Theil der Thoraxfiäche frei liegt und leicht zugänglich ist. Schon vordem muss das Hett in die Mitte des Zimmers gestellt sein, damit man dem Kranken von allen Seiten beikommen kann.

Therapie,

Ülä

A\if einem zur Seite des Bettes stehenden Tische sind die Instrumente zu ordnen, welche jedesmal aufs Sorgfaltigste gereinigt und desinfioirt und auf ihre Zuverlässigkeit geprüft sein müssen; auch muss man sicli mit der Assistenz soweit verständigt haben, dass auf kurze Commandos prompte (iegenleistungen erfolgen. Zugleich stelle man etwas Wein und belebende Eiechmittel auf (Eau de Cologne, Ammoniak u. dergl.!, um bei einer etwaigen Ohnmacht sofort beispringen zu können.

Im Allgemeinen wird es sich empfehlen, dass man dein Kranken die Hohlnadel oder den Capillartroicart zeigt und ihm klar macht, dass es sich um nichts Anderes als um einen Nadelstich durch die Kaut handelt. Als günstigster Ort für die Punctionsstelle wird meist der Kaum zwischen hinterer Axillarlinie und Scapularlinie erscheinen. Man mache die Function in einem möglichst tiefen Inter-costalraume, weil man alsdann der Situation Herr ist. Selbstverständlich müssen die anatomischen Kenntnisse des Operateurs so weit reichen, dass nicht eine Verletzung von Leber oder Milz vorkommt. Die Aspiration eines pleuritischen Eluklums soll langsam und allmälig geschehen; man warte zeitweilig zu und vermeide jedes überstürzte Ansaugen. Beim Herausziehen der Hohlnadel oder Canüle dränge man die Haut zwischen Daumen und Zeigefinger fest gegen die Canüle an, um bei Entfernung der letzteren jeden Luftzutritt zu verhindern, und bedecke die Stiehöffnung mit einem englischen Pflaster. Traube empfahl, eine Eisblase für 24 Stunden auf den Ort des Einstiches zu legen, was wir für überflüssig halten.

Wir müssen hier noch die Frage erörtern, ob man danach trachten soll, das Fluidum möglichst vollständig aus dem Fleura-raume zu entfernen. Diese Frage muss mit Nein! beantwortet werden. Zunächst lehrt die Erfahrung, dass auch dann, wenn geringe Flüssigkeitsmassen entleert sind, sehr häufig auffällig schnell eine weitere Spontanresorption von statten geht. Man hat sich dies wohl in der Weise zu erklären, dass in Folge des sehr starken Druckes, welchen das Fluidum auf die Thoraxwandung ausübte, die Respirationswege verlegt wurden, und dass, wenn in Folge der Function ein Theil derselben wieder frei wird, die Möglichkeit zu einer fortschreitenden Resorption gegeben wird. Wer viele Pleuritiden punetirt hat, wird oft erstaunt gewesen sein, wie geringfügige Punctionen nicht selten eine Resorption herbeiführen.

Auch die theoretische Ueberlegung führt zu dem Resultate, dass eine vollkommene Entleerung eines serösen Fluidums nicht anzustreben ist. Eine Restitutio in integram würde bei einer vollkommenen Entleerung nur dann möglich sein, wenn die Lungen völlig beweglich und entfaltbar wären und wenn ausserdem die vordem ausgedehnte Thoraxwandung in ihre normale Stellung zurückkehrte. Bestehen diese Bedingungen nicht, so wird offenbar in der Pleurahöhle ein Raum mit abnorm hohem negativen Drucke gebildet, welcher selbstverständlich auf die Circulationsverhältnisse in der Lunge nicht ohne Einfluss bleibt. Die Lunge befindet sich neben dem luftverdünnten Räume wie unter einer Art von Schröpfkopf. Es besteht unter solchen Umständen die Gefahr, dass es in Folge einer excessiven. und forcirten Erweiterung der Lungengefässe zu Lungenoedem kommt,

616nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

welches dem Leben ein schnelles Ende setzt. Auf dieses Ereignislaquo; wird man um so eher vorbereitet sein müssen, je länger ein Exsudat besteht, und gerade aus diesem Grunde haben wir nicht ein zu langes Zuwarten, sondern eine frühe Function befürwortet. Auch sind solche Umstände dafür geeignet, eine Wiederansammlung des Fluidums zu begünstigen.

Litten hat aus einem anderen Grunde vor der möglichst völligen Entleerung von pleuralen Exsudaten gewarnt. Da er nach schneller Spontanresorption pleuraler serösen Exsudate mehrfach Miliartuberculose auftreten sah, so fürchtet er, es könnte sich dergleichen auch nach einer vollständigen künstlichen Entleerung eines pleuralen Exsudates entwickeln. Wir halten diese Anschauung für unbegründet, denn es ist doch etwas wesentlich Anderes, ob man ein Exsudat direct nach aussen entleert, oder ob es gezwungen ist, sich unter Vermittlung des allgemeinen Kreislaufes indirect einen Weg nach aussen zu suchen.

Es lässt sich nicht gut in Maassen angeben, wie viel man durch die Function zu entleeren bat, da dies individuell verschieden ist. Vor Allem kommt dabei die Leichtigkeit in Betracht, mit welcher das Fluidum dem aspiratoriseben Zuge der Spritze folgt; auch ElastioitHt und Nachgiebigkeit des Thorax, sowie das Aus-delmungsvermögen der Lungen sind zu berücksichtigen. Jedenfalls muss man die Function sofort abbrechen, wenn ein rein seröses

[Fig. 103.

Palsciirve der rechten Radinlartorio bet seröser Pleuritis eines iOJamp;hrigen Mannas kurz Vor dar Pllnction. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)

Fluidum blutig zu werden anfängt, wenn sieb starker Hustenreiz und lebhafte Schmerzen einstellen oder wenn man die lieibung der Lungenpleura an der nicht zu tief eingestossenen Spitze der Troicart-canüle fühlt. Sehr auffällige Veränderungen findet man meist nach vollendeter Function am Fulse, indem derselbe voller wird und sicli bis um die Hälfte verlangsamt. Es lässt sich dies auch sphygmo-graphisch nachweisen (vergl. Fig. 163 u. 164). Audi pflegt die Diurese gesteigert zu werden. Lahoulbcne und llourneville fanden geringe Temperatursteigerungen im Fectum (um 0quot;2OB⁰).

Nach beendeter Function warte man ruhig die weiteren Re-sorptionserscheinungen zehn bis vierzehn Tage lang ab. Sind die Verhältnisse unverändert geblieben, oder hat wider Erwarten das Fluidum von Neuem an Umfang zugenommen, so kann die Function mehrmals wiederholt werden.

Die Furctio thoracis ist nicht nur ein unbedeutender, sondern fast immer auch ein ungefährlicher Eingriff. Uebele Zufälle bei der Function ereignen sich glücklicherweise nur sehr selten. Wir erwähnen als solche zunächst Ohnmacht, welche dann von geringer Bedeutung ist, wenn sie allein eine Folge der Angst ist. Es kommen

Therapie.

617

aber ausserdem sehr gefährliche Ohnmächten vor, welche auf Anaemie des Gehirnes in Folge einer plötzlichen andersartigen Blutvertheilung zurückzuführen sind, die daduToh entstehen muss, dass die eine Lunge für die Circulation wieder wegsam geworden ist. Dieses Ereigniss wird um so eher eintreten, je schneller man das Aussaugen der Flüssigkeit vornimmt und je brüsker man dadurch die Circu-lationsverhältnisse ändert. Derartige Zustände können plötzlichen Tod bedingen. Man breche die Function sofort ab, lagere den Kranken mit dem Kopfe möglichst tief und wende äussere und, falls es angeht, auch innere Reizmittel an (Riechen von Ammoniak, Reiben der Schläfe mit Bau de Cologne oder Essig, Bürsten der Haut, quot;Wein innerlich u. s. f.). In manchen Fällen scheinen plötzliche Todes-fälle, welche ausnahmsweise bei der Thoraxpunction vorkommen, embolischen Ursprunges gewesen zu sein, denn wenn es zwischen den Herztrabekeln oder in den Lungenvenen zur Entwicklung von Thromben gekommen ist, so werden sich dieselben, wenn sich nach der Function die Circulationsverhältnisse ändern, leicht lockern und als Emboli fortgeschwemmt werden. Je nachdem kann es sich um eine Embolie in die Lungenarterie oder in das Hirn handeln.

Fig. 104.

Dasselbe kurz nach dor Punction. (Entleert wurden etwas über S'/a T-^ter Flüssigkeit.)

Auf die Eventualität eines Lungenoedemes haben wir bereits vorhin hingewiesen. Die Therapie muss in einem solchen Falle sehr energisch vorgehen, weicht aber von derjenigen eines Lungenoedemes aus anderen Ursachen nicht ab (vergl. darüber Bd. I, pag. 462).

Zuweilen bilden sich in der comprimirt gewesenen Lunge pneu-monische AfFectionen aus, welche meist von sehr schlaffem Charakter sind, so dass man es häufig mit einer sogenannten serösen Pneumonic zu thun bekommt. Auch beobachtete Fi-aentsel bei einem Kranken eine tödtliche Lungenblutung, welche aus einem Gefässe in einer Caverne auftrat, die in der comprimirt gewesenen Lunge gelegen war.

v. Ziemssen beobachtete mehrfach nach der Punction seröser Exsudate amphorischea Athmen über der erkrankten Thoraxseite. Er nimmt an, dass es sich um einen vorübergehenden Pneumothorax handele, welcher durch Abdunstung von Gas aus dem Exsudate entstanden sei.

Bei eiteriger Pleuritis halte man sich mit internen Resorptionsbestrebungen nicht auf, denn erfahrungsgemäss lässt sich durch innere Mittel keine Aufsaugung erzwingen. Auch warte man nicht zu. Jeder verlorene Tag verschlimmert die Prognose und bringt den Kranken in grössere Gefahr. Eine eiterige Pleuritis verlangt so früh als möglich eine operative Behandlung.

(518nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pleuritis.

Wenn man iuich für die eiterige Pleuritis vorgeschlagen hat, es zunächst mit derPunution zu versuchenquot;) so lässt sich dagegen einwenden, dass sich in der Mehrzahl der Fülle das Exsudat von Neuem ansammelt, so dass man nicht allein die Krankheit länger hinzieht, sondern dem Patienten auch in Folge von erneuter Eiteransammlung Kräfte raubt.

Wenn überhaupt, SO bringt die l'imction eines Knipyemcs noeh am ehesten bei Kindoi'ii Heilung, nainentUch dann, wenn die lirusü'ellontzündung noeh nicht lange Zeit besteht, oder dann, wenn als Kntzündiingserreger /#9632;hu^,/iii-/'sc\ie PneumonieCOOOen nachgewiesen worden sind. Man hat neuerdings mehrfach empfohlen, einen Theil des Eiters durch Function zu entleeren, unmittelbar darauf eine antiseptisehe Flüssigkeit, in' den l'leuraraum zu injieiren, um die Reste ZU verdünnen, das Gemisch durch Aspiration wieder ZU entfernen und diese Manipulationen zu wiederholen, bis man die Pleurahöhle, so zu sagen, rein gespült hat. Wir bezweifeln nicht, wie einige günstige Berichte zeigen, dass Heilung auf diesem Wege zu Stande kommen kann, aber als zuverlässig vermögen wir diese Behandlungsmethode nicht anzuerkennen.

Eine Function bei eiterigem Exsudate kommt uns nicht allein gefährlich vor, weil sie Zeit und Kraft kostet, sie trägt auch noch andere Gefahren in sich. Mehrfach sind Beobachtungen beschrieben worden, in welchen gerade nach der Function eines Rmpyenies Pneumothorax entstand. Da die l'nnetiou des Thorax geeignet ist, im Pleura-räume einen Inftverdünnten Kaum herzustellen, so sieht man leicht ein, dass, wenn sich die arrudirenden Eigenschaften des Eiters in latenter Weise an der Pleura pulmonalis geltend gemacht haben, die Bedingungen zur Entstehung eines Pneumothorax möglichst günstige sind.

Ueber das Operationsverfahren bei eiterigen Pleuritiden sind die Ansichten getheilt. .Die Chirurgen erklären fast ohne Ausnahme als das einzig richtige Verfahren die sogenannte Radical-operation, während viele Interne der sogenannten ßiMau'sdhen Functions-, Heber- oder Aspirationsdrainage den Vorzug geben und eine Radicaloperation nur dann gelten lassen wollen, wenn die Punctionsdrainagc nicht zum Ziele geführt hat. Wir selbst sind Anhänger der Radicaloperation und stützen uns dabei einmal auf zahlreiche eigene günstige Erfahrungen, ausserdem auf die günstigen Resultate, welche Kimig, Küster, Runeberg und Krönlein (amp; Schtvars) mitgetheilt haben. Unter Chirurgen ist mir eigentlich nur Wölfler bekannt, der sich mit seinem Schüler Wotruba zu Gunsten der Punctionsdrainage ausgesprochen hat.

Bei der /j/V/rtlaquo;'sehen Punctionsdrainage stösst man einen möglichst dicken Troicart in die kranke Pleurahöhle ein und führt nach Herausziehen des Stiletes einen Gummischlauch durch die Cantile in den Pleuraraum ein, am besten einen weichen Katbeter, dessen vordere Spitze abgeschnitten ist, und der auch noch seitliche AusflussötFnungen trägt. Die Troicartcanüle wird alsdann über den Gummischlauch herausgeführt, der Schlauch auf der Brusthaut so befestigt, dass er nicht aus der Pleurahöhle herausgleiten kann, und durch eine kurze Glasröhre mit einem längeren Gummischlauche verbunden, der in ein auf dem Eussboden axifgestelltes Gefäss taucht, dessen Boden man mit Carbolsäure- oder Salicylsäurelösnng gefüllt hat. Man gestattet auf diese Weise dem Eiter einen continuirlichen Abfluss so lange, bis die Eiterbildung aufhört. Dass alle Instrumente vor dem Eingriffe steril gemacht werden und die Haut an der Einstichsstelle sorgfältigst desinficirt wird, ist heutzutage selbstverständlich. Die beschriebene Methode kam namentlich durch Mittheilungen von Ciirschmann und Immermaun zu grösserer Beachtung

Therapie,

619

und auch Eberle hat aus Saldi's Klinilv in Born günstige Resultate berichtet. Beacbtnng verdient, dass, während Cursclimann auf der inneren Abthcilnng im Hamburger Krankenhause die Punctions-drainagc ausführte, sein chirurgischer College Schede sich für die Radicaloperation eines Empyemes aussprach, hnmermann giebt an, dass in 9 Procenten der Fälle doch noch Nachoperationen nothwendig wurden, 86 Procente wurden geheilt und 6 Procente starben.

Die Radicaloperation eines Empyemes thut man gut, einem geübten Chirurgen jcu überlassen, wenn man nicht wirklich messer-t'est und chirurgisch geschult ist.

Diese Operation ist vom Standpunkte eines Chirurgen ein gefahrloser Eingriff und gewährt doch schliesslich allein sichere Aussicht auf Erfolg der Behandlung.

Zweifellos würden die Empyemoperationen durch Schnitt noch glänzendere Resultate ergehen, einmal wenn die Operation immer von chirurgisch geschulten Händen ausgeübt würde, dann aber auch, wenn man nicht vielfach immer noch zögerte, sondern einer Probe-punetion sofort die Rippenresection und Incision folgen Hesse.

Das Lebensalter giebt keine Contraindication gegen die Operation ab, leh selbst habe mehrfach Kinder im zweiten und dritten Lebensjahre schnell nach der Operation gesunden gesehen. Berichtet doch Braun über eine Beobachtung bei einem dreijährigen Kinde, welches in Folge von Scharlach an doppelseitigem Empyem litt. Man operirte zuerst die eine Brustseite, nach zehn Tagen die andere; baldige Genesung. Cantzer hat in seiner Dissertation 20 Empyemoperationen bei Kindern beschrieben, unter welchen lö (88'2 l'roeente) geheilt wurden.

Die Incision ist in der Chloroformnarcose auszufhhren. Jedoch lasse man es nicht bei einer einfachen Incision In einem Zwischenrippenranme bewenden , da sich gewöhnlich sehr schnell die Wunde so verengt, dass sie früher zum Verschlüsse kommt, als der l'leuiaramu ausgeheilt ist, Die Chirurgen werden darin übereinstimmen, dass durch Resection eines Rippenstückes die Operation in keiner Weise wesentlich complicirt oder gefahrvoller gemacht wird, und da man allein auf diese Weise einem frühzeitigen Ver-schhisse der AV'unde vorzubeugen vermag, so reseeire man zunächst ein Rippenstück und lasse an dieser Stelle die Incision in die Costalpleura folgen.

7'. Lüiigenhcck versuchte die Trepanation einer Rippe statt der Rippenresection, doch bat man nicht mit Unrecht eingewendet, dass die runde Trepanölfnung oft zu klein ist, und dass die Rippe leicht bricht, üebrigens finde ich, dass Scdillot schon 1850 der Durchbohrung der Rippe den Vorzug vor der Paracentese mittels Troicarts gegeben hat.

Als Operationsstelle wählt mau am zweckraässigsten die Axillargegend zwischen der fünften bis achten Rippe.

Die Operation ist streng nach den Grundsätzen der //.f/tr'scben Wundbehandlung auszuführen. Das früher vielfach und tbeilweise mit sehr complicirten Apparaten ausgeübte Ausspülen der Pleuraböhle ist danach unnötbig, höchstens reinigt man unmittelbar nach der Incision die l'leurahöhle durch laue Salicylsänrelösung. Carbolsäure ist zu vermeiden, da leicht sehr gefahrdrohende Carbolintoxication eintritt. Gleiches gilt von Sublimatlösungen. In die Wunde lege man einen Drain hinein und lagere bei jedesmaligem Verbandwechsel den Kranken derart an den Beinen hoch, dass alles Secret aus dem Drainrohre austliessen kann. Ich habe vielfach Kranke, welche nach den besprochenen Grundsätzen behandelt waren, in überraschend kurzer Zeit vollkommen gesunden gesehen, und seihst bei kleineren Kindern verlief die Operation gefahrlos und war ihr Erfolg glänzend.

Bei einem mehrkammerigen Ethpyem geschieht es leicht, dass-der

Schnitt nur eine Eiterabkapselung eröffnet. Mitunter tritt später ein spontaner üurchbrueh eines benachbarten Eiterherdes ein und die Sache kommt in's Grade, oder man ist gezwungen, noch eine zweite Incisiou auszuführen. Darivin hat sogar in einem Falle trotz doppelter Incision Durchbriieh von, Eiter in die Lunge und ausserdem nach aussen ans wahrscheinlich nicht getroffenen Abkapselungen eintreten gesehen.

(320nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis.

Mitunter will sich die Operationswunde nicht schliessen und bleibt eine Thoraxfistel zurück. Dergleichen kommt vor, wenn Tuber-culose im Spiel oder wenn der Thorax starr und zu wenig nachgiebig ist, um sich der Lunge anzuschmiegen. Im letzteren Falle erreicht man mitunter dadurch Erfolg, dass man nach dem Vorschlage von Esthlander mehrere Rippen resecirt und möglichst lange Rippenstücke entfernt. Zuweilen wird eine Thoraxfistel viele Jahre lang gut ertragen, so in Beobachtungen von Roser einmal 17 Jahre lang von einem Arzte, welcher trotzdem rüstig seiner Praxis nachging, und in einem anderen Falle 10 Jahre lang von einem anderen Kranken, der dann freilich in Folge von Amyloiddegeneration der Organe starb.

Ebenso wie nach der Function, so kommen auch üble Zufälle nach der Empyemoperation vor, doch begegnet man denselben nur sehr selten. Es treten namentlich Ohnmachtsanwandlungen, Convulsionen, choreaartigo Bewegungen (Weil), monoplegische und hemiplegische Erscheinungen auf, bald ohne, bald mit anatomischer Basis, im letzteren Falle meist eine Embolie der Carotis oder Hirnarterien, die ihrerseits von Thromben in den Lungenvenen oder im linken Vorbote den Ausgang nahm. Auch hat man dergleichen zwar nicht als unmittelbare Folge einer Opei'ation, aber beim Ausspülen von Empyemhöhlen eintreten gesehen, vielleicht, weil durch den eindringenden Wasserstrahl direct Herz und Lungen getroffen und dadurch Thromben in ihnen gelockert wurden. Mitunter gehen Lähmungen so schnell vorüber, class man sie als reflectorische hat auffassen wollen. Auch Hyperliidrosis und vasomotorische Störungen sind beobachtet worden.

Mir ist lt;.'ine Beobachtung bekannt, in welcher trotz vorgenommener Operation späterhin einlaquo; Arrosion einer Intercostalarterie und Verblutungstod eintrnten.

Ist ein eiteriges Exsudat bereits so weit gediehen, dass es zur Bildung eines Empyema necessitatis geführt hat. so kommen genau dieselben operativen Gesichtspunkte wie bei einem gewöhnliehen Empyem zur Geltung, ausgenommen, dass die Wahl für den Operationsort nicht mehr freisteht, sondern dass an der Stelle der Eitervorbuckelung operirt werden muss. Vielleicht hängt damit der Name Empyema necessitas zusammen. Moll freilich operirte ein dem Durchbruche nahes Empyema necessitatis nicht an dem Orte der Vorwölbung des Eiters und giebt deshalb den Rath, sich nur dann an diese Stelle zu halten, wenn sie für die Operation günstig gelegen ist.

Bestehen Thoraxfisteln, so tritt die Behandlung eines Empyemes ein.

Ist Durchbruch eines Empyemes in die Lungen erfolgt, so besteht trotzdem eine Notwendigkeit für die Operation dann, wenn die Expectoration stockt, wenn hektisches Fieber auf Eiterstagnation hindeutet und physikalisch ein unveränderter Stand der Flüssigkeit oder gar eine vermehrte Ansammlung nachweisbar ist. Sollte man bei putrider Zersetzung genöthigt sein, der Incision noch eine Ausspülung des Pleuraraumes nachfolgen zu lassen, so sei man vorsichtig, da bei einer offenen Verbindung zwischen Pleurahöhle, Lungen und Bronchien leicht eine Ueberschwemmung der letzteren und damit Erstickungsgefahr eintreten könnte.

Therapie.

621

Einer blutigen Pleuritis liegen fast ausnahmslos Allgemeinleiden zu Grunde. Man vermeide hier daher eine locale Behandlung, so lange es geht, und greife nur dann chirurgisch ein, wenn das Fluidum um seiner Menge willen Lehensgefahr bringt. Man entferne alsdann einen Theil des Blutes durch Punction.

Die Behandlung einer putriden Pleuritis schliesst sich eng an diejenige des Empyemes an. Man iheidire. Jedoch wird es in solchen Fällen nothwendig, die Pleurahöhle so lang bei jedem Verbandwechsel mit antiseptischen Flüssigkeiten auszuspülen, bis der faulige Geruch verschwunden ist. Man muss dabei von dem Gebrauche von Carbolsäure- und Sublimatlösungen Abstand nehmen, jedenfalls sehr vorsichtig damit sein, weil sehr leicht übergrosse Carbolsäure- oder Sublimatmengen resorbirt werden und zu Vergiftungserscheinungen und schnellem Collapstode führen können. Aus diesem Grunde erscheinen Lösungen von Borsäure (2 : 100), Thymol (0^-l: 100), Chlorzink (36 : 100), oder von Salicylsäurepraeparaten, nach unseren Erfahrungen aber vor Allem von essigsaurer Thonerde (l2: 100) als am geeignetsten. Da in der Mehrzahl der Fälle Lungenbrand einer putriden Pleuritis zu Grunde liegt, so muss man darauf Bedacht nehmen, zu gleicher Zeit den brandigen Herd in den Lungen zu desinficiren. Einathmungen von Terpentin, Terpentin oder Myrtol innerlieh, Expectorantien und grosse Alkoholgaben dürften sich am meisten für diesen Zweck empfehlen. Zuweilen kommen aus der Operationswunde grosse nekrotische Lungenfetzen zum Vorschein, welche sich von der Lunge abgestossen hatten.

Mehrfach ventilirt ist die Frage, ob man Pleuritiden der Lungenschwindsüchtigen operativ behandeln soll. Für Empyeme müssen wir auf Grund eigener Erfahrung ein entschiedenes Ja! aussprechen. Krönlein beispielsweise operirte 11 Empyeme bei Lungenschwindsüchtigen und erreichte bei 4 (36^-4 Procenten) Heilung, bei 8 (27*8 Procenten) Besserung mit zurückbleibender Fistel und nur 4 (36quot;3 Procente) starben. Auch bei seröser Pleuritis führe man die Punction der Pleurahöhle dann aus, wenn das Exsudat durch seine Massenhaftigkeit zu Lebensgefahr führt. Andernfalls warte man zu. Wollen doch ältere Autoren beobachtet haben, dass eine hinzutretende Brustfellentzündung den Verlauf der Lungenschwindsucht verlangsamt und in gewissem Sinne geradezu günstiger gestaltet.

Nicht selten drängen sich im Verlaufe einer Pleuritis gewisse Symptome so sehr in den Vordergrund, dass man darüber die Behandlung der Pleuritis selbst vernachlässigen und zunächst ihrer Herr zu werden streben muss. Wir rechnen dahin hohes Fieber. Man wird unter solchen Umständen von Phenacetin (1'0), Antipyrin (zu 4^-06'0 in ÖO'O lauen Wassers als Klystier), oder von Anti-febrin (0^-5, stündlich bis zur Entfieberung) Gebrauch machen. Daneben ist die Anwendung grosser Alkoholgaben nothwendig, um von vornherein einem Kräfte verfalle vorzubeugen. Auch wird die locale Anwendung von Eis auf die erkrankte Thoraxseite von Nutzen sein.

Eine Behandlung mit Phenacetin, Antipyrin, Antifebrin oder kalten Bädern und Excitantien ist bei Pleuritis acutissima dringendes Postulat.

022nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleuritis. Therapie,

Bei starken] Hustenreiz werden leichte Narcotiea, am Platze sein, welche nnter Umständen mit Expeotorantien zu verbinden sind.

Bleibt nach eingetretener Resorption eine Retraction des Thorax zurück, so lasse man eine Art von Lungengymnastik vornehmen. Der Kranke soll mehrmals am Tage den Arm auf der erkrankten Seite emporheben, am besten die Hände auf den oberen Rand einer Stubenthür oder auf die obere Fläche eines höheren Schrankes legen und tief einathmen. Man zwingt dadurch die betreffende Lunge, sich Ichhafter an dem Respirationsacte zu betheiligen. Man fange mit kurzen Uebungen an und suche allmülig mehr und mehr zu erreichen. Die Benutzung von comprimirter Luft will uns weniger rationell vorkommen; denn wenn es nicht gelingt, die in Mitleidenschaft gezogene Lunge zu entfalten, so kommt man in Gefahr, an der gesunden Lunge eine überraässig starke Aufblähung mit ihren Folgen hervorzurufen. Höchstens könnte man pneumatische Apparate benutzen, während man die gesunde Lange durch Gurten oder Bandagen in ihrer Beweglichkeit behindert.

Auch hat man mehrfach mit Erfolg durch Rippeni'esection eine Thoraxretraction rückgängig zu machen vorsucht, worüber die chirurgischen Lehrbücher nachzuschlagen sind.

Bei geschwächten und heruntergekommenen Personen empfiehlt sich als Nachcur Aufenthalt an der Seeküste oder an schattigen Gebirgsorten.

2. Pneumothorax. Hydro-Pneumothorax.

I. Aetiologie, Unter Pneumothorax verstellt man eine Ansammlung von Luft im Pleuraraumc. (Jcwühnlich findet man jedoch aussei' Luft noch Flüssigkeit in der Pleurahöhle, so dass man es viel öfter mit einem Hydro-I'ncumothorax als mit einem reinen Pneumothorax zu thtin bekommt. Je nachdem das Fluidnm ans Serum, Kiter oder Blut besteht. hat man einen Sero-, Pyo- und Haenio-Pneumotliorax zu unterscheiden.

Oft macht eine Ansammlung von Flüssigkeit, nanientlicli von Eiter, im Pleura-raume den Anfang und kommt nachtramp;glich Pneumothorax dazu, In anderen Fällen aher verhält e.s sieh gerade umgekehrt, indem zuerst l^nft in den Pleurarantn hineingelangt, welche seoundär eine exsudatlve Pleuritis anlacht. Man hat diese beiden Möglichkeiten bereits durch den Namen anzudeuten gesucht, indem man den Hydro-Pneumothorax im ersteren Falle vom l'n ennio-Hy drot borax im letzteren unterschied, ,Tedoch muss bemerkt werden, dass sich eine derartige scharfe Trennung nicht für alle Fälle durchführen lässt, weil unter gewissen Umständen, beispielsweise bei Durcbbriieh einer Oaverne in den Pleuraraum, ZU gleicher Zeit Gas und Flüssigkeit in die Pleurahöhle eintreten können.

Pneumothorax und Hydro-Pneumothorax sind bald frei, bald abgesackt (circumseript), je nachdem sich Gas und Flüssigkeit überall im Pleuraraumc bewegen können oder beide Medien in einem ringsum durch Verklebungen abgeschlossenen Räume abgesperrt sind.

Bedingungen für die Entstellung eines Pneumothorax sind allemal dann gegeben, wenn ein mit Luft erfüllter Raum mit der Pleurahöhle in Verbindung tritt. Andere als diese Entstehungsursachen sind nicht mit Sicherheit bekannt.

Pnoumotliorax. Aetiolngio.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(J2i5

J)io iiltorc Medtoin lobrte, dass Pneumothorax spontan dadnroli entstehen könne, das.s dio Blutgefässe In den Plenraraum Li\fl abdnnsteten. Auch hat mau sßnK-'i'it, dass pleuritlsohe Exsudate unter Umständen dadurch zur Bildung von Pneumothorax führten, dass, wenn das Fluidum resorbirt würde und sich die Lunge nicht in gleiche* Hausse ausdehnte, ein luftleerer Haum entstünde, in welchem sich Luft ansammeln könnte. Mau weiss heute, dass derartige Vorkommnisse nicht eintreten.

Dagegen stehen sich noch immer die Ansichten darüber unvermittelt gegenüber, ob sieh durch Zersetzung eines eiterigen Exsudates in der J'leurahiJlile Gase entwickeln und dadurch ZU Pneumothorax führen könnten. Sehr erfahrene Praktiker sind für diese Muglichkcit eingetreten wir wollen liier nur v. Oppoher nennen , wahrend andere sie geleugnet haben, Gasanalyscu aus neuerer Zelt sprechen zwar gegen eine spontane Gasentwicklung, weil sie ergaben, dass das in der Brustfellhöhle angesammelte Qas die Zusammensetzung der atmosphärischen Luft zeigte, doch bleibt eine Belhe von Beobachtungen bestehen, in welchen es trotz sorgfaltiger Bemühungen nicht gelungen ist, eine Communication eines Pyo-Pneumothorax mit anderen htfthaltigen Ettumen nachzuweisen, und ausserdera hat man die Erfahrung gemacht, dass es Spaltpilze glebt, welche Gasentwicklung hervorrufen.

Am hiuifigsten kommt Pneumothorax bei Lungenkranldioitcii ziir Entwicklung.

unter den Lungenkrankhelteii nehmen wieder tuberculöse Lungen-veränderuugcn die erste Stelle ein. Der Vorgang bestellt darin, dass der Zerfall tiiberculös-käsigen Lnngengewcbes auf die Pleura pulmo-naiis übergreift, so dass unmittelbar Luft aus der Lunge in den Plenraraum übertritt. Zuweilen erfolgt die Perforation ohne besondere ilussere Veranlassung, während in anderen Fällen Hustenstösse, Pressbewcgiingen oder ähnlich wirkende Kör)ieranstrengungeii einen Durchbrach hervorrufen. Im Allgemeinen darf man behaupten, dass besonders solche tuberculöse Veränderungen der Lungen zur Bildung von Pneumothorax neigen, bei welchen der Zerfall des erkrankten Lungengewebes rasch von statten geht, während bei uleerösen Processen mit chronischem Verlaufe häufig Verdickungen der Piilinonalpleura oder bindegewebige Verwachsungen zwischen beiden Pleura-blättern zu Stande kommen, welche einer drohenden Perforation entgegenarbeiten und eine Art von Naturheilung zu Stande bringen. Nur selten tritt Durohbruch der Pulmonalpieura an der Lungenspitze auf, meist entsteht er am unteren Rande des oberen oder am oberen Rande des mittleren Lappens, schon seltener in den oberen Abschnitten des Unterlappens. Der häufigste Sitz ist die Gegend zwischen iMamillar- und Axillarlinic in der Höhe des zweiten und dritten Intercostalraumes.

Kach den statistischen Arbeiten meiner Schüler Frey (Diss. inang, Zürich 1888) und Kambosseff (Jiiis, inaug, Zürich 18^l,)4) erglebt sich, dass unter 680 Lungensohwlnd-süchtigen auf der Züricher Klinik 37, also quot;)'!) Proeentc Pneumothorax oder Hydro-Pneumothorax bekamen. Reiner Pneumothorax entwickelte sich bei 1!) Kranken (öl'3 Pro-centen), llydni-l'neumothorax bei 18 (48'7 Procenten). Bei Männern kam das Ereigniss häutiger als bei Frauen vor (30 Männer 7 Frauen), und in Bttcksicht auf die Zahl der aufgenommenen Männer und Frauen mit Lungensehwindsueht stellte sieh das Verhältniss so heraus, dass 4'7 Prncente Männer und I'] Proceute schwindsüchtige Frauen au Pneumothorax ody Hydro-Pneumolhorax erkrankten. Ks war entschieden die rechte Seite bevorzugt, denn 27 Male bestand die Erkrankung rechts und nur 4 Male links.

Auch West sah bei ö Proeenten seiner Phthisiker (101 Beobachtungen) Pneumothorax eintreten, doch waren rechte und linke Thoraxseite gleich häufig betroffen.

Powell fand zwar auch in ö Procenten seiner Phthisen Pneumothorax, dagegen giebt er eine Bevorzugung der linken Tlioruxseitc an und erklärt dies daraus, dass meist linksseitige tuberculöse Veränderungen grösscre Neigung zum Zerfalle haben als rechtsseitige. Unter 17 Fällen beobachtete er Pneumothorax:

links............nbsp; nbsp; 10 Male (ÖS'fl Procente)

rechts............nbsp; nbsp; nbsp; 5 (2iK3 ,. )

doppelseitig .........nbsp; nbsp; nbsp; 1 ( öi) ,. )

unbestimmt .........nbsp; nbsp; nbsp; 1 ( ö^'J )

624

Pneumothorax.

Es ist für die Praxis wichtig, zu wissen, dass nicht nur solche Phthiscn zu Pneumothorax führen, bei welchen es sich um grosse, his unter die Pulmonalpleura vorgedrungene Caverncn handelt, sondern dass auch kleine, peripher gelegene käsige Herde durch iftrfall einen Luftzutritt in den Pleuraraum bedingen können. Dieselben sind zuweilen so klein, dass sie der physikalischen Diagnose ganz und gar entgehen, so dass sich dann scheinbar Pneumothorax spontan bei gesunder Lunge ausgebildet hat. Erst der Sectionsbefnnd klärt das aetiologisclie Verhältnifes auf. Man hüte sich daher, unter solchen Umständen immer Lungenemphysem vorauszusetzen, namentlich wenn physikalische Veränderungen für diesen Zustand nicht nachweisbar sind.

Gleich der Lungenschwindsucht können auch alle anderen Erkrankungen des Lnugenparenchyines die Entwicklung von Pneumothorax bedingen, deren Natur einen Ulccrationsprocess der Lungensubstanz mit. sich f'llhrt. Dahin gehören Lungenabscess und Lungenbrand. Auch bei Lungenechinococc, welcher der Pleura pulmonalis dicht anliegt, kann es zur Entstehung von Pneumothorax kommen, sobald die Hlase berstet und ihren Inhalt zugleich in den Pleuraraum und in einen Bronchus ergiesst.

In vereinzelten, der Aufklärung noch bedürftigen Fällen hat man nach fibrinöser Pnenmonie Pneumothorax auftreten gesehen.

In manchen Fällen kommt Pneumothorax in Folge von Verletzungen der Lunge zu Stande, welche bald direct, bald in mehr indirecter Weise entstanden sind.

So kann durch Stich, Schuss oder ähnliche Dingo nicht nur die Brnstwand, sondern mit ihr die Lunge verletzt werden, und während die Verletzung der äusseren Thoraxwand vielleicht derart gestaltet ist, dass sie einen Luftzutritt zu dem Plcuraraumo nicht gestattet, führt erst die Lnngenwunde Pneumothorax herbei, v. Niemcyer giebt an, dass dies sogar das gewöhnliche Verhalten sei. Kommt es in Folge von Stoss, Schlag, Sturz, Quetschung n. s. f. zu Rippenfractur, so kann es sich ereignen, dass die äussere Brnstwand nicht eröffnet wird, während die spitzen Fractnrenden der Rippen die Pleura pulmonalis sammt anliegender Lungensubstanz anspiessen und damit Pnenmo-thorax herbeiführen. In Folge von Verletzungen und gewaltsamen Einwirkungen auf die Thoraxwand kann durch Bersten der Lunge Pneumothorax entstehen, ohne! dass Rippen und Brnstwand überhaupt Schädigungen davon getragen haben. Die erste hierher gehörige Beobachtung hat Heivson beschrieben, .SVV, welcher neuerdings auf diesen üegenstand genauer eingegangen ist, betont, dass der Lnftaustritt aus der Lunge bald am Orte der Verletzung, bald durch Gegenscblag an der dem Verletzungsorte gegenüberliegenden Stelle zu Stande kommt. Für die Entstehung eines solchen Pneumothorax scheint besonders günstig zu sein, einmal dass der Thorax leicht nachgiebig ist und dadurch einen plötzlichen Druck auf das Luugcnparenehym möglichst ungeschwächt überträgt, weiterbin aber, dass der unvermuthete Druck zu einer Zeit einwirkt, in welcher die Stimmbänder den Kehlkopf nach oben absehliessen.

Mit der eben erwähnten aetiologischen Gruppe sehr nahe verwandt sind solche Fälle, in welchen man eine Zerreissung der Lunge und Pneumothorax in Folge von starker körperlichen Anstrengung oder von Husten oder Pressen gesehen hat.

Die C'asuistik ist an Fällen nicht arm, in welchen Heben einer schweren Last urplötzlich Pneumothorax bei bisher ganz gesunden Personen erzeugte. Mehrfach hat Keuchhusten zu dem unglücklichen Ereignisse Veranlassung gegeben. Ferner hat man während eines asthmatischen Anfalles und bei Kehlkopt'stenose in Folge von Kehlkopfdiphtherie Pneumothorax entstehen gesehen. Auch wird berichtet, dass ein Mann in Folge von foreirtem Coitus Pneumothorax davontrug.

Besonders gefahrvoll sind alle diese Vorgänge dann, wenn sie Personen mit Lungenemphysem betreffen, bei welchen peripher gelegene Alvcolarektasien zum Bersten ganz besonders geeignet sind. Es scheint fast, dass hier unter Umständen eine fortschreitende Atrophie und Verdünnung zur spontanen Ruptur führen. So berichtet Bajasinski von einem 80jährigen emphyscraatösen Manne, dass sich Pneumothorax während des Schlafes entwickelte, ohne dass Husten vorausgegangen war. Bull hat eine interessante Beobachtung beschrieben, in welcher bei einem Emphysematiker mehrmals hinter einander Pneumothorax beobachtet wurde.

Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 625

Mitunter ist Pneumothorax eine Folge davon, dass sich peripher gelegene Bronchiektasen in die Pleurahöhle eröffnen, bald weil sie bei einer ibrcirten exspiratorischen Bewegung bersten, bald weil sich Ulcerationen auf ihrer Wand entwickelt haben, welche auf die angrenzende Pleura übergreifen.

Zuweilen tritt Pneumothorax bei Empyem ein, wenn sich dasselbe einen Ausweg durch die Lungen oder durch die Brustwand bahnt. Jedoch ist bereits bei Besprechung der Pleuritis hervorgehoben worden, dass nicht jedes durchgebrochene Empyem zu Pneumothorax führt, weil die oft fistulös gestaltete Durchbruchsstelle einen klappen-und ventilartigen Bau besitzt, welcher zwar dem Eiter einen Ausgang aus der Pleurahöhle, nicht aber der Luft einen Eintritt in den Pleuraraum gestattet. Bogreiflicherweise würden Bedingungen für die Entstehung von Pyo-Pneumothorax auch dann gegeben sein, wenn das Empyem in irgend welche anderen mit Luft erfüllten Organe durchbricht. Es kämen dabei namentlich Bronchien, Trachea, Speiseröhre, Magen und Darm in Betracht.

v. Z/iv/mjlaquo;/berichtet, mehrfach nach der Punction seröser l'leiiraexsudate Pneumothorax beobaohtot '/m haben, dessen Entstellung er dadurch erklärt, dass Gas aus dem Exsudate in dem durch die Function luftverdnunten Baume der Pleura abdunste.

Verletzungen der Thoraxwand führen nothwendigerweise dann zu Pneumothorax, wenn sie der äusseren Luft den Zutritt zum Pleuraraum gestatten. Bei einfachen Stichverletzungen kommt dies keineswegs häufig vor; Wintrich zeigte sogar in Experimenten, dass es bei Thieren sehr schwierig ist, durch Stichwunden Pneumothorax zu erzeugen, selbst wenn man ausser der Thoraxwand noch die Lunge selbst verletzt hat. Es ist aber nicht nothwendig, dass es sich immer um eine traumatische Eröffnung der Brustwand handelt; auch Ab-scesse, gangraenöse Veränderungen, ulcerirende Krebse der Brustwand und Aehnliches können den gleichen Erfolg hervorbringen. Es mag noch darauf hingewiesen werden, dass man bei jeder operativen Behandlung eines Empyemes mittels Incision künstlich und absichtlich Pneumothorax hervorruft.

Mitunter kommt es in Folge von Erkrankungen gewisser mediastinaler Organe zu Pneumothorax. So können vereiternde Bronchialdrüsen, welche zugleich in die Bronchien und in den Pleuraraum durchbrechen, zur Entstehung von Pneumothorax und Pyo-Pneumothorax führen. In anderen Fällen sieht man Abscesse und Krebse der Speiseröhre in die Pleurahöhle durchbrechen und dabei Luftansammlung erzeugen. Auch bei unvorsichtigem Sondiren des Oesophagus kann die Sonde in die Plctirahöhle hineingelangcn und unmittelbar Pneumothorax hervorrufen.

In einer letzten Reihe von Fällen geben Erkrankungen der Bancheingeweide zu Pneumothorax Veranlassung. Man findet dergleichen bei Krebsen und Geschwüren am Magen und Darm, wenn dieselben vorher zu Verlöthung mit dem Zwerchfelle geführt haben und dann zur Perforation gelangen. Auch giebt v. Opfiolzer an, dass er im Verlaufe von Abdominaltyphus Erweichung des Magens und Zwerchfelles und Durchbruch des ersteren in den Pleuraraum und damit die Entstehung von Pneumothorax beobachtet

BlohhorBt, Specielle Pathologie und Thorapie. ö. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;40

^2(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;l'ue umot liora x. Aotiologie.

habe. Ebenso kann jeder Abscess und jeder ulceratlvo Vorgang in der Abdominalhölile zu Pnemnotliorax führen. sol)ald dadurch eine Communication zwischen Pleuraraum und Magen oder Darm hergestellt wird.

Eine benicrkeiiswei'tlio Beobachtung von wiederholtem l'neumo-tiiorax liat Gabb mltgetheilt. Ks handelte sicli um eine 56Jflhi'ig'6 Dame, welche 1874, 1880, 1882 und 1887 von Pneumothorax betroffen wurde, ohne dass man eine Ursache dafür nachweisen konnte. Eine spätere ilhn-liche Erfahrung von West, nach weleher bei einem jungen Manne binnen wenigen Monaten 8 Male Pneumothorax auftrat, erscheint uns weniger beweiskräftig.

(Jeb.er ilie Htluflgk^li dor einzelnen Ursachen für Pnemnothorax belehrt folgende Zusammenstellung von Biach, welche sieh auf 918 Fälle von Pnemnotliorax bezieht, die liinnen 88 Jahren in drei grossen Spitillern Wiens beobachtet wurden:

Liingensohwindsuclit...................715 Wale

Lnngenliraiul......................60

Empyera........................46

Verletzungen......................32

Bronohiektasen.....................lü

liHngenahacess............ .......1IJ ,,

Emphysem....................... 7

Verjaiichtei' hneinorrhaglscher Infarct ........... ^ laquo;

Thoracocentese..................... 8 ,.

Perforation der Speiseröhre................ 2 ,.

,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Magens................. 2 ,,

Spulwürmer in der PlenrnhOhle.............. 2 ,.

Lungeneohinococo.................... 1 Mal

Durchbruch eines allgesackten i'eritouealexsndutes...... 1 ,,

,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; von Bronchialdrüsen............. 1 ,,

Caries der Kippen.................... 1

,. des Brustbeines................. 1 i-

Abscess der Brnstdrttse ................. 1

Fistel zwischen Pleura und Colon in Folge von Hydatiden . . 1 ,,

Unbestimmte Ursachen..................11 Male

Summa . 918 .Falle Für das Kindesalter gab I.cnl-: folgende Tabelle: 85 Beobachtungen,

Lungenschwindsucht................14 Male

Lungenbrnnd.................11 ,.

Emphysem....... ............ 8 laquo;

Lungenapoplexie................ 8

Rippcnfraetur................. 1 Mal

Empyem..................... 1 ,,

Bronchiektasie .................. 1 ,.

Haemonhagischer Infaret.............. 1 ,,

Summa . iiö Fälle

II. Anatomische Veränderungen. Leichen mit Pneumothorax fallen sehr häutig durch eine übermässig starke Ausdehnung der erkrankten Thoraxseite auf, doch kann dieselbe, weil die Grase in der Leiche an Spannung abgenommen haben, geringer als während des Lebens sein. Steht das Gas im Pleuraraume unter höherem als Atmosphären-druck, so entweicht es beim Anstechen des Thorax unter einem zischenden oder pfeifenden Geräusche und ist im Stande, eine vorgehaltene Kerzenfiamme auszulöschen. Clioincl rieth, um die zu eröffnende Stelle des Thorax ein Tuch kreisförmig herumzulegen und den Binnenraum mit Wasser anzufüllen. Dasselbe erreicht man durch

Anatomisclio Vernndornngcn.

027

Ausschneiden einer Hauttasclie über dem Tlioi'ax, die man dann mit Wasser vollgiesst, bevor man den Thorax eröffnet. Wird der Thorax angestochen, so sieht man Gasblasen aus der Pleurahöhlc durch das Wasser emporsteigen. Audi hat man den Thorax mit Hohlnadeln angestochen, welche mit einem Gummischlauclie armirt waren. Letzterer tauchte mit seinem freien Ende in einem Gefiisse unter Wasser und liess die im Thorax befindlichen Gasblasen im Wasser emporsteigen.

Das ausströmende Gas kann vollkommen geruchlos sein. In anderen Fällen stinkt es nach Schwefelwasserstoffgas. Seine hauptsiieh-lichenBestandtheile sind Stickstoff, Sauerstoff, Kohlensäure; und Spuren von Grubengas (Kretschy). Hoppc-Seyler wies in einem Falle von jauchigem Pyo-Pnenmothorax neben 49'ü l'rocenten Kohlensäure und 24'4 Procenten Stickstoff noch 21'6 Procente Wasserstoff nach, während Sauerstoff' nicht gewonnen werden konnte. Die Gasmengc wird bis zu 2ÜU0 Com, und selbst darüber hinaus angegeben.

Fälle von reinem Pneumothorax kommen nur selten vor. Ee-greiflicherweise kann man ihn nur dann erwarten, wenn allein Luft in einen vordem unversehrten Pleuraraum eingetreten ist. Aber auch unter diesen Umständen gesellt sich in der Regel zu dem anfänglichen Pneumothorax ein Hydro-Pncumotliorax hinzu. Dass in letzterem Falle der atmosphärischen Luft nicht als solcher ent-zünduugserregeiule Eigenschaften zukommen, ist bereits von Wintrifh auf Grund zahlreicher Experimente behauptet worden. Wenn zu Pneumothorax Hydro-Pneumothorax hinzutritt, so sind die Ent-zündungserreger in organisirten Keimen zu suchen, welche die Luft zahllos erfüllen. Ist die Luft aus irgend einem Grunde schizomy-cetenfrei, so bleibt es bei einem einfachen Pneumothorax. Am häufigsten ereignet sich dies dann, wenn bei Lungenemphysem oder in Folge von plötzlicher iibermässigen Kraftanstrengung eine peri-phere Continuitätstronnung der Lunge zu Stande kommt, doch berichtet Stephanides über eine Perforation des Magens oder Duo-denums in die rechte Pleurahöhlo in Folge von Geschwüren , wobei es auch bei einem einfachen, später spontan sich resorbireuden Pneumothorax blieb.

Szupak stellte mit'Venmlassung von Unverricht Versuche an ThlBl'QU über die Resorption von Qasen In dor Pleurahöllle an. Er fand . class Knlilensiinre und Sauerstott' schneller als Stickstot! ans der Pleuraluihle durch Resorption sclnvinden.

In der Mehrzahl der Fälle wird man neben Luft im Pleura-raume noch Flüssigkeit antreffen, sogenannter Hydro-Pneumothorax, und zwar Serum, Liter, Blut oder Jauche, so dass man dann von einem Sero-, Pyo- oder Haemo-Pneumothorax spricht. Beobachtungen von Sero-Pneumothorax kommen viel häufiger vor, als man dies früher vielfach angenommen hat, und man begegnet ihm mitunter da, wo man eher an einen Pyo-Pneumothorax denken sollte. Zur Lungenschwindsucht beispielsweise gesellt sich häufiger Sero- als Pyo-Pneumothorax hinzu. Unter 18 Fällen von Hydro-Pneumothorax im Gefolge von Lungenschwindsucht beobachtete ich auf der Züricher Klinik 11 Male Sero-Pneumothorax (61*1 Procente) und nur 7 Male Pyo-Pneuinothorax (o8'ü Procente). Weil fand unter 7 Fällen von Pneumothorax bei Tubcrculösen 4 Male Sero- und 8 Male Pyo-

40*

(528nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pneumothorax. Anatomische Voränderungen.

Pneumothorax. Selbst bei Lungenbrand kann gegen Erwarten Sero-Pnenmothorax zu Stande kommen. Haemo - Pneumothorax ist meist traumatischen Ursprunges.

In dem pleuralenExsudate eines Hydropneumothorax sind bei bacteriologischer Untersuchung Staphylocoecns pyogenes aureus, Friedlünder's l'neumoniecoccus (Netter! und Fäulnisspilze nachgewiesen worden. Handelt es sich um einen Hydropneumothorax nach Lungentuherculose, so findet man rcgelmässig Tnherkelbacillen. Litten hat in einem Falle Cercomonaden beobachtet.

Gesellt sich zu Pneumothorax ein Hydro-Pneumothorax hinzu, so ist der weitere Verlauf nicht selten der, dass der Pneumothorax durch Resorption der Luft schwindet, so dass eine einfache exsudative Pleuritis übrig bleibt.

Auf die klinischon und anatomischon Erscheinungen ist der Bau der Luft fist el von ausserordentlich grossem Einflüsse. Weil hat danach in sehr zweckmässiger Weise vier Arten von Pneumothorax unterschieden, welche er als offenen, ventilartigen, geschlossenen Pneumothorax und als Ueborgangsfonn der genannten drei Arten bezeichnet hat.

Beim offenen Pneumothorax bekommt man es mit einer klaffenden Oeffnung zu thun, durch welche der Luftstrom unbeliindert ein- und ausstreichen kann. Dabei ist die Oeffnung spaltförinig, kreisförmig oder gezackt-unregelmässig. Bei tuborculosen Cavernen habe ich mehrfach in der Pleura pulmonalls rundliche Oeffnungen gefunden, welche fast einen Durchmesser von 3 Cm. erreichten. Begreiflicherweise wird unter solchen Umständen so lang Luft in den Pleuraraum übertreten, bis der Druck in der Pleurahölilo demjenigen der äusseren Atmosphäre gleich geworden ist: eine Druck-erhöhung darüber hinaus kann wegen des permanenten Offenstehens der Fistel nicht stattfinden.

Eine besondere Art des oll'enen Pneumothorax ist der doppelt offene Pneumothorax , bei welchem die eine Oeftnung in die Lungen, die andere durch die Brust-wand nach aussen führt. Dieselbe kann beispielsweise entstehen, wenn ein Empyem in die Lungen durchgebrochen ist und ausserdem noch durch eine Operation die Thoraxwand eröffnet wird.

Wesentlich anders liegen die Verhältnisse bei dem ventilartigen Pneumothorax, falls das Ventil derartig gebaut ist, dass nur während der Inspiration Luft in den Pleuraraum hineingelangen, nicht aber während der Exspiration die Pleurahöhle verlassen kann. Unter solchen Verhältnissen wirken die inspiratoriselien Athmungsbewegungcn nach Art eines Pumpwerkes, welchem die Aufgabe zugefallen ist, die Pleurahöhle möglichst vollkommen mit Luft zu füllen. Hier kann der im Pleuraraum herrschende Luftdruck den Atmosphärendruck um vieles übertreffen. Ein weiteres Eindringen von Luft wird erst dann aufhören, wenn der Druck bis zur äussersten Grenze gestiegen ist, oder wenn durch den vermehrten Druck die Fistel selbst geschlossen wird, oder endlich, wenn sich die Fistelöffnung spontan geschlossen hat. Man sieht leicht ein, dass derartige Veränderungen auf die benachbarten Organe von grossem Einflüsse sein müssen, und dass, je mehr der Druck im Pleuraraumc steigt, um so mehr auch Lunge, Herz, Zwerchfell, Leber und Milz, desgleichen die Innenwand dos Thorax comprimirt und verschoben werden.

Unter einem geschlossenen Pneumothorax verstehen wir einen solchen, bei welchem eine Communication zwischen der Luft in der Pleurahöhle und der Atmosphäre unmöglich ist, mag die Fistel selbst geschlossen oder zwar offen, aber trotzdem functionell undurchgängig sein. Die Druckverhältnisse im Pleuraraumc und die Compressions- und Verdrängungs-

Symptome

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erscheinungen hängen hier ganz ausschliosslich von der Menge der ausgetretenen Luft ab. Sie sind selbstverständlich um so mehr erhöht, je grosser die in den Plouraraum entwichene Luftmenge ist.

Die Uebergangsformon zwischen den drei genannten Pneumothoraxformen stellen ein intermediäres oder consecutivos Stadium dar. So kann ein ventilartiger Pneumothorax in einen geschlossenen oder offenen übergehen u. s. f. Damit werden sich die Erscheinungen dos ursprünglichen Pneumothorax wesentlich ändern, doch glauben wir, einer eingehenden Schilderung überhoben zu sein, weil die nothwendigen physikalischen Folgen aus der vorausgehenden Darstellung unmittelbar abzuleiten sind.

Bestellt ein freier Pneumothorax oder Hydro-Pnenmothorax, so ist die Lunge collabirt und nicht selten durch Compression in einen luftleeren Lappen umgewandelt, welcher hinten neben der Wirbelsäule und dicht neben dem Mediastinum zu liegen kommt. Auch Herz, Zwerchfell und, je nachdem, Leber oder Milz zeigen sich stark dislocirt und verdrängt. Nur dann, wenn alte und feste Ad-liaesionen bestehen, können die Verdrängungserscheinungen Abänderungen erfahren.

Handelt es sich um einen offenen Pneumothorax, so wird man in vielen Fällen die Perforationsstelle unmittelbar erkennen. Eine Zersetzung etwaigen eiterigen Exsudates tritt dabei viel seltener ein, als man dies vielleicht erwarten sollte. Unter anderen Umständen muss man die Lunge mit Hilfe eines in den Bronchus gesteckten Tubus aufblasen, nachdem man sie zuvor unter Wasser getaucht hat, und auf den Ort des Aufsteigens von Luftblasen acht geben. Es ist jedoch der Nachweis einer Perforationsstelle an der Lungenpleura nicht immer leicht, weil sehr oft schnell Verklebungen und Ueberlagorungcn mit entzündlichen Pseudomembranen auftreten, welche die Untersuchung sehr erschweren, oder weil vielleicht andererseits derbe Verwachsungen zwischen Lunge und Brustwand bestehen, bei deren Trennung die Lunge einreisst und dadurch' Oeffnungen darbietet, welche mit der Entstehung des Pneumothorax nichts zu thun haben.

III. Symptome. Unter den Symptomen eines Pneumothorax und Hydro-Pneumothorax nehmen die localen Veränderungen eine hervorragende Stelle ein, denn nicht selten entwickelt sich Pneumothorax so schleichend, dass man die Krankheit gar nicht anders als durch sorgfältigste Untersuchung des Thorax zu erkennen vermag. Es gilt dies namentlich für den Pneumothorax der Phthisiker.

Bei der Inspiration fällt, falls es sich um einen freien Pneumothorax handelt, die Erweiterung der erkrankten Thoraxseite auf. Dieselbe ist mit Hilfe eines Bandmaasses leicht metrisch zu bestimmen und erreicht in hohen Graden einen Werth von 6 bis 8 Cm. Corbin fand sogar in einem Falle 12 Cm. Die Intercostal-furchen sind meist verstrichen und wölben sich in manchen Fällen nach anssen vor.

An den Athmungsbewcgungen nimmt die erkrankte Thoraxseite sehr geringen oder gar keinen Antheil; im ersteren Falle pflegen die Thoraxexcursionen verspätet, unregelmässig und absatzweise aufzutreten.

(330nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;l'ni; umuthorax.

I'iunimotlinrax tiotu rctraliirti'ii Bnistkorbes knmmt kaum anders als bei dtU'ch-gjebrochenmn Empyi'in vi)r. Ucsollt sicli zu Pneumothorax'Hydro-Pneutaotliprax, so'Kaitu die Evwelteruog des Brustkorbes (In Folge von Driiok dnroli tlas Exsudat) Mehr und mehr annehmen) obsphpn sich die Lull im Pleura ramm; viclKdclit allmiilig resorbirt.

liebüi¹ den Eiuiluss der verschiedenen Foitnen von Pneumothorax auf, die Zahl und Tiefe der AthmungshewegUngeii liegen aus jüngster Zelt öxperlmentel|p llntei'suidiiuigen an Thieren von Krebs, Btwnenthal und Bodet amp; J'oussnf vor. Die Ergebnisse stiinmen nloht Überein und sind zunäclist. kliniscli bedeutungslos,

Sclir auffiilligo Ersclieimmgen bieten sich nicht selten dem Auge durch die A^Terscliiel)nng des Herzens und der Leber dar. Bei linksseitigem Pneumotliorax wird das Herz in die rechte Thoraxseite gedrängt, so dass man es zuweilen bis auswärts von der rechten Mamillarlinie anschlagen sieht, llücksichtlich der Art der Herz dislocation gelten die hei Besprechung der Pleuritis erörterten Verhältnisse (vorgl. Bd. I, pag. 668). Zu gleicher Zeit erfährt die Leber eine mehr oder minder beträchtliche Vordrängung nach abwärts, so dass die Lebergegend axiffällig stark und abnorm tief vorgewölbt erscheint oder nicht selten der untere Leberrand als eine mit den Athniungsbewegungen verschiebliche seichte Querleiste unter den Bauchdeckon hervortritt. Hat sich rechtsseitiger Pneumothorax ausgebildet, so erkennt man dies am Herzen daran, dass der Spitzen-stoss ausserbalb der linken Mamillarlinie, nicht selten an der linken Axillarlinie anschlägt. Uebrigens hängt der (irad der Verschiebung nicht allein von der Menge der in den IMeuraraum ausgetretenen Luft, sondern auch von der Verschiebbarkeit der Xachbar-organe ab.

Past immer beobachten die Kranken passive Körperlage. Um der unversehrten Lunge die. Athmungsbewegnngen so viel als möglich zu erleichtern, wählen sie instinetiv und andauernd Seitenlage auf der erkrankten Seite. Bei Phthisikern, bei welchen sich Pneumothorax schleichend entwickelt hat, muss schon eine plötzlich und anhaltend eingenommene Seitenlage den Verdacht auf Pneumothorax deshalb hinlenken, weil derartige Kranke gewöhnlich nicht Seitenlage auf der Seite der am stärksten tuberculös veränderten Lunge aufsuchen. Manche Kranke nehmen sitzende und orthopnoetisehe Körperlage ein.

In Fallen, in welchen es sich um einen offenen Hydro-Pneumothorax handelt, kann es vorkommen, dass die Kranken noch andere, zuweilen sehr merkwürdige Körperlagen anfsnehen , wenn sie merken, dass das Fluidum gerade in diesen leicht expeetorirt wird. So \iat Ue/ioiii eine vieliäch citirte Beobachtung AVWwy'.f besehrieben, in welcher ein Mann in gewissen Zeitintervallen Rückenlage mit stark nach unten hängendem Kopie aufsuchte, weil er in derselben grosse Mengen Flüssigkeit aus dein Pleuraraume heraushusten konnte; offenbar war hier die ungcschlosscne FisteUilfnung ziemlieh hoch gelegen. Der Patient suchte die beschriebene Lage spontan dann auf, wenn ihm die Menge des von Neuem angewachsenen Exsudates Beschwerden zu machen begann. Auch Bauchlage kann beobachtet werden. Man wird sie bei offenem, aber abgesacktem Pneumothorax auf der vorderen Thoraxwand linden, weil der Kranke durch Bauchlage den nnunterbroclieneu Abtluss des Fluidums zur Fistel und in die Bronchialwege und gleichzeitig dadurch andauernden Hustenreiz vermeiden will. Nimmt der Patient dagegeii unter solchen Umständen nur zeitweise und vorübergehend Rückenlage ein, so wird er nur wahrend derselben die Entleerung des angesammelten Fluidums leicht bewirken.

Wenn sich Pneumothorax bei bisher vollkommen gesunden oder doch nur wenig veränderten Lungen ausgebildet hat, so werden sich Zeichen von objeetiver Dyspnoe unschwer erkennen lassen. Die Kranken athmen beschleunigt und erschwert. Es treten die auxiliären

Symptome.

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Athnmiigsmuskeln ein und es bestellt mein' oder minder hochgradige Cyanose.

Durch die Palpation erlangen die Ergebnisse der Inspection zum Theil eine weitere Bestätigung. Aber es ist diese Untersuchungsmethode auch an neuen und diagnostisch sehr wichtigen Resultaten nicht arm. Vor Allem kommt hier das Verhalten des Ötimmfremitus in Betracht, welcher sowohl bei Pneumothorax, als auch bei Hydro-Pneumothorax abgeschwächt oder ganz aufgehoben ist, weil sowohl Flüssigkeit als auch Gas im Pleurarauine die Fortlcitung der Sthnm-wellen aus den Luftwegen zur Thoraxwand behindern.

Bestehen jedoch pleuritische Verwachsungen, so zeigen sich dieselben als geeignet, die Leitung der Stiimmvellen zur Thoraxwand üu übernehmen, und man findet alsdann an nmscliricbenen Stellen der Thoraxwand, entsprechend dem Costaleu Ansätze der Adhaesionen, den Stimmfremitus erhalten oder unter Unistiiuden sogar verstärkt. Auch dann, wenn die Verbindungsöll'nung zwischen l'leurahohle und iuisserer Luft sehr gross ist, soll nach Heuschen der .Stimmfremitus vorhanden sein.

Bei reinem Pneumothorax geben mitunter die verbreiterten und vorgewölbten Intercostalränme ein merkwürdiges Gefühl bei der Palpation, welches man mit dem Betasten eines Luftkissens vei'-glichen hat.

Kleist freilich erscheint die Resistenz des Thorax vermehrt. Eine ganz besondere Bedeutung gewinnt die Untersuchung auf Resistonzgeftihl bei Hydro-Pneumothorax. weil auf der Grenze zwischen Exsudat und der über ihm liegenden Gasschicht das Widerstandsgefühl merklich zunimmt, so dass man daraus das Niveau des Exsudates ziemlich sicher bestimmen kann.

Enthält der Pleuraraum Gas und Flüssigkeit zu gleicher Zeit, so fühlt man mitunter beim kurzen, aber kräftigen Schütteln der Kranken über dem Thorax ein eigenthümliohes Plätschern, welches dadurch entsteht, dass die in Bewegung gesetzte Flüssigkeit gegen die Thoraxwandung anschlägt, etwa wie Elüssigkeit, welche man in eine Flasche gefüllt hat, wenn letztere hin und her geschüttelt wird.

Auch wird mitunter in Intercostalräumen, welchen Exsudat

anliegt, Fluctuationsgefühl wahrgenommen.

Begreiflicherwelse lässt sieh die (Jmfttngsznnahnie der erkrankten Thoraxseite sehr leicht an der Cyrtometercurve ablesen, wie aus Fig. 166 deutlich ersichtlich.

Die Erscheinungen bei der Percussion wechseln und hängen in erster Linie von der Spannung der Brustwand ab. Bekommt man es mit einem oflenen Pneumothorax zu thun, bei welchem sowohl auf der Aussen-, als auch auf der Innenfläche der Brustwand Atmosphärendruck lastet, so ist der Pereussionsschall auffällig laut und tympanitisch. Zugleich lässt er metallischen Beiklang erkennen und reicht oft ungewöhnlich tief nach abwärts, so dass sich rechts der laute tympanitische Schall bis zum unteren Brustkorbrande erstrecken kann oder bei linksseitigem Pneumothorax der halbmondförmige Raum verkleinert oder ganz verschwunden ist.

In vielen Fällen kann man den metallischen Beiklang nur dann wahrnehmen, wenn man das Ohr der Brustwand dicht nähert oder es direct während des Percutirens auf die Brustwand legt, sich also der Percussions-Auscultation bedient. Heulmer empfahl zuerst zur Hervorrnf'ung der hohen Übertöne, welche den metallischen Beiklang ausmachen, das Plessimeter nicht mit dem Gummi des Hammers, sondern mit dem Hammerstiele oder mit dem Metallknopfe des Hammers zu percutiren, und fast gleichzeitig lobte Slern die Percussion mit der Nagelspitze anstatt mit der weichen Finger-

(J32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I'neu mot horax.

kuppe. Gerade die percussoriHche Berührung zwischen zwei harten Körpern ist besonders geeignet, die dem Metallklange eigenthümlichen hohen Obertone anzuregen. Man nennt diese Art des Percutirens auch Stäbchenplessimeter-Percussion. Man hört bei derselben keinen tympanitischen Schall, sondern es kommt allein der metallische Beiklang zum Vorschein, welcher bald nur bei directem Anlegen des Ohres an den Thorax, bald aber auch in einer Entfernung von (i Cm. vom Thorax hörbar ist. Ucbrigens erscheint dabei der Metallklang durchaus nicht an allen Stellen des pueumothoracischen Raumes gleich deutlich und man wird iiumo.r Punkte herausfinden, bei deren Percussion die metallischen Erscheinungen ganz besonders rein zu vernehmen sind.

1st die Spanivang der Brustwand in Folge eines Ventil- oder geschlossenen Pneumotliorax eine selir heträcktliehe, so geht die tympanitische Qualität des Pereussionsschalles verloren, und er büsst aussordem an Intensität ein, mit anderen Worten, es zeigt sich gedämpfter Percussionsschall. Es geschieht hier genau dasselbe, wie in dem bekannten Samp;oda'sGhen Experimente, nach welchem ein wenig

l'ig. 106.

Cyrtometercnrve eines Samp;jamp;brlgen Mannes mit reohisseitigem Soro-Pneumothorax tu

der Höhe dos ßien HtppenknofpelSi

(Eigene Beobachtung) /üriclier Klinik.) 1/4 ^llllt' Grosse.

mit Luft erfüllter Magen tympanitischen Peroussionsschall giebt, während ein excessiv aufgeblähter das tympanitische Timbre verliert. Bekanntlich ist die physikalische Auslegung des Versuches noch strittig, obsclion Skoda's Erklärung die grösstc Wahrscheinlichkeit für sich hat, dass im ersteren Falle die Luft, in der Magenhöhle allein schwingt, während im letzteren auch die gespannten Magenwandungen seihst mitschwingen, wobei sich die Schwingungen der Luft und der Wand gegenseitig stören, so dass die für den tympanitischen Ton nothwendige Periodicität der Schwingungen nicht zu Stande kommt.

Aber mit Recht hat Traube hervorgehoben, dass eine excessive Spannung der Brustwand auch den metallischen Beiklang des Percussionaschalles undeutlich machen oder vernichten kann, so dass sich Metallklang mitunter erst an der Leiche hervor-

Symptome.

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rufen lässt, wenn in Folge von Abkühlung die Spannung der Gase und damit der Thoraxwand geringer geworden ist. Man wird ihn dadurch wieder zu vernichten im Stande sein, daas man vom Abdomen aus das Zwerchfell stark nach oben drängt und dadurch die Spannung der Gase künstlich vermehrt.

So lange eine äussere oder innere Luftfistel offen steht, erhält man bei kurzer und kräftiger Percussion das Geräusch des gesprungenen Topfes.

Das Geräusch des gesprungenen Topfes entsteht dadurch, dass mit jedem Percussions-schlage die Luft im Pneumothorax unter höherem Drucke zu stehen kommt und demzufolge stossweise durch die oft'ene Fistel entweicht. Jenseits der Fistel (oder stenosirenden Oeffnung) kommen Luftwirbel zu Stande, welche das zischende Geräusch bedingen. In Uebcreinstinimung damit fand Nothnagd selbstverständlich bei Verwundeten mit äusserer Luftfistel, dass das Geräusch des gesprungenen Topfes verschwand, sobald man mit dem Finger die Thoraxwunde fest versehloss. Bei der Percussion auf der hinteren Thoraxfläche muss man sich übrigens erinnern, dass sich das in Rede stehende Geräusch häufig nicht bis zum Ohre des hinter dem Kranken stehenden Untersuchers fortpflanzt, woher man gut thut, einen Anderen percutiren zu lassen und das eigene Ohr vor den weit geöffneten Mund des Kranken zu halten. Oelfnen des Mundes erscheint deshalb nothwendig, weil dadurch die Fortleitung des Geräusches nach aussei! sehr wesentlich begünstigt wird.

Aus dem Gesagten geht hervor, dass das Geräusch des gesprungenen Topfes bei Pneumothorax auf ein Offensein der Fistel hinweist und dauernd oder vorübergehend verschwindet, sobald sich die Fistel auf immer oder nur für kurze Zeit geschlossen hat.

Mitunter bekommt man es bei Pneumothorax mit den Erscheinungen von Schall-höhenWechsel zu thun. Bei äusserer Tlioraxflstel erzielt man alsdann eine Vertiefung des Pei'OUSSionssohallea allemal dann, wenn man die Fistel mit den Fingern verstopft. Besteht eine grössere Fisteliiffming auf der Pulmonalpleura, so können die Erscheinungen ^es IViiifn'ch'acXxm Scballhöhenwechsels zum Vorschein kommen, wobei der Percussions-achall mit dem Oelt'nen und Schlicssen des Mundes seine Höhe ändert, im ersteren Falle hölier, im letzteren tiefer wird. Es kommt dies dadurch zu Stande, dass die im Pleuraraume bctindliche Luft direct mit der Luft der Bronchien und weiter aufwärts mit derjenigen der Mund- und Nasenhöhle in Verbindung steht, und dass an letzteren Orten durch Resonaiizerschüinungen beim Oetl'nen und Scliliessen des Mundes die Schallhöhe variirt. Würde IV//i/r/cA'ac\\or Schallhölienweclisel bei Pneumothorax bisher bestanden haben und plötzlich verschwinden, so müsste man ebenso wie aus dem Verschwinden des Ge-räusebes des gesprungenen Topfes glauben, dass die Fistel zum Verschlüsse gekommen ist.

Sehr bemerkenswerthe Percussionserseheinungen erhält man dann, wenn sich zu gleicher Zeit Gas und Flüssigkeit im Pleuraraume befinden, also bei Hydro-Pneumothorax. Das Hauptcharakte-risticum liegt hier darin, dass sieh die Percussionsverhältnisse jedesmal mit der Körperlage ändern, weil die Flüssigkeit unter allen Verhältnissen danach strebt, den tiefsten Stand einzunehmen, während das Gas stets über ihr zu stehen kommt.

In Rückenlage ist die obere Dämpfungsgrenze genau so wie bei Pleuritis hinten neben der quot;Wirbelsäule höher gelegen als vorn; in sitzender Stellung bildet die obere Dämpfungsgrenze eine um den Thorax laufende Horizontale; in der Lage auf der gesunden Seite kann die seitliche Dämpfung ganz und gar versehwinden.

Will man den oberen Flüssigkeitsspiegel genau percussorisch bestimmen, so hat man sich unter allen Umständen der schwachen (leisen) Percussion zu befleissigen. Nur dann wird man im Staude sein, die Niveaugrenze genau festzustellen, während unter anderen Umständen die Dämpfung zu tief anfängt und dadurch die Menge des Fluidums für zu gering erscheinen lässt. Auch kann es grossen Vortheil bringen, wenn man sich der unmittelbaren oder der palpatorischen Percussion bedient, wobei zunehmendes Hesistenzgefiihl auf den Anfang dos Fluidums hinweist.

Sehr beachtenswerth ist es, dass mit der Körperstellung nicht selten auch eine Aenderung in der Höhe des metallischen Percussions-

ßßinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l'netimothorax.

schallcs eintritt, der über dem pueumotlioracisehen Räume zu finden ist. Man bezeiclmot dies auch als Biermc'r'svlxcw Schallwechsel, weil Biermer die Erscheinung' zuerst beschrieb. Es fand nämlich Biermer, dass im Sitzen der Percussionsschall tiefer wird, was er daraus erklärt, dass in sitzender Körperhaltung das Exsudat das paretische Zwerchfell stark nach unten drängt, so dass dadurch der grösstc Durchmesser des Pneumothorax an Ausdehnung zunimmt, womit nach physikalischen Gesetzen eine Vertiefung des metallischen Percussionsschalles Hand in Hand geht.

Ks kommen jedoch auch, wio das Bjämsträm und Weil beubachlct haben,' Ver-aiulci'ungcu in der Höhe des l'ei'cussionsschallcs im entgegengesetzten Sinne vor, weil die -Menge des Fluidums, die Widerstandsfähigkeit des Zwerchfelles und die Configuration des Binnenraumes des Pneumothorax in sitzender Stellung gerade eine Verkürzung des griissten Durchmessers des Pneumothorax erzeugen können. Auch beobachtete Jijiinis/rö/ii Veränderungen in der Höhe des metallischen Percnssiousschalles während der einzelnen Athnuiugsphasen; zur Zeit der Inspiration war er etwas höher als bei der Exspiration.

Besteht Pneumothorax nahe dem Herzen, so kann es vorkommen, dass der Metallklang mit jeder Herzcoutraction seine Höhe wechselt, was aus den beständigen Volumens-änderungen des Herzmuskels und damit des pneumothoracischen Baumes ZU erklären ist.

Schallhöhonwechsel des metallischen .Beiklanges kann unabhängig von der Körperstellung im Verlaufe von mehreren Tagen dann bei Hydro-Pneumothorax vorkommen. wenn die Menge des Fluidums wächst, während der von Gas erfüllte Raum kleiner wird, denn auch unter diesen Umständen tritt eine Verkleinerung des grössten Durchmessers des Luftraumes ein. Man hat hierin sogar ein werthvolles Zeichen, um unabhängig von dem allniäligen Ansteigen der Dämpfungsgrenzen eine Zunahme des flüssigen Exsudates beurtheilen zu können.

Das Geräusch des gesprungenen Topfes und Hydro-Pncumo-thorax schliessen sich nicht aus, aber selbstverständlich kann ersteres nur dann bestehen, wenn die offene Luftfistel entweder dauernd über dem oberen Elüssigkeitsspiegel zu liegen kommt oder bei bestimmten Körperstellungen freigegeben wird. Begreiflicherweise hat man in dem letzteren Umstände für manche Fälle ein Mittel, Höhe und Lage der Fistel annähernd sicher zu bestimmen, obsohon man selbstverständlich mit allen solchen Versuchen, bei welchen es sich um eine lebhafte Körperbewegung der Kranken handelt, sehr vorsichtig sein muss. Wird in einer gewissen Körperlage die Eistel verschlossen, so verschwindet das Geräusch des gesprungenen Topfes, und es wird zugleich, wie dies bereits vorher erwähnt wurde, der tympanitisclie Percussionsschall tiefer.

Unter den Erscheinungen der Auscultation verdient an erster Stelle das Succussionsgeräusch, Succussio Hippokratis, besprochen zu werden. Dasselbe findet sich jedoch nur bei Hydro-Pneumothorax. Erfasst man den Kranken an den Schultern und schüttelt ihn schnell und kurz hin und her, so vernimmt man ein metallisches Plätschern, welches genau in derselben Weise entsteht, wie wenn man eine Wasserflasche mit etwas Wasser gefüllt hätte und hin- und herschüttelte. Die Intensität des Geräusches wechselt. In manchen Fällen wird man das Geräusch nur dann hören,, wenn man das Ohr dem Thorax des Kranken unmittelbar anlegt, in anderen dagegen ist es so laut, dass man es auf Zimmerlänge vernimmt.

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 635

Cnttmann berichtet von einem Kranken, dass er das Geräusch willkurlicli da-dureli zu erzeugen vermochte, dass er sich auf den Zehen emiiorsehnelltc. In seltenen Fällen erseheint das Plätschern von den Herzbewegungen ahhängig, indem sich die Herzbewegungcn auf das Fhiidiim übertragen und dasselbe in Jlitbewegnngen versetzen (Bienner::

Begreiflicherweise kommt das Succussionsgeräusch nicht ausschlicsslich bei Hydro-Pneumothorax vor, denn Entstehungshedingimgen für dasselbe sind überall da pegeben, wo grössere glaitwandige Hohlräume zu gleicher Zeit Luft und Flüssigkeit enthalten. Es sind dahin also auch Lungencavernen zu rechnen. Trotz alledem aber stellt sich das Succussionsgeräusch so übcrniässig häufig gerade bei Hydro-Pneumothorax ein, dass man ihm eine gewisse pathognomonische Bedeutung nicht absprechen darf.

Ausser dem Succussionsgeräusclio bekommt man mitunter bei Hydro-Pneumothorax das Geriniscli dos fallenden Tropfens, GKitta cadens, zu hören.

I.eichtensient hat in einer Beobaclitung zu zeigen versucht, dass das Geräusch des fallenden Tropfens seinem Namen entsprechend durch wirkliches Tropfenfallen entstand. Es handelte sich um einen Kranken, bei welchem das Geräusch auftrat, sobald er Rückenlage mit sitzender Stellung vertauschte. Bei der Section fand man auf den Pleurablättern ftbriniise Fortsätze und Anhängsel, welche während des Lebens in lüickcn-lage unter dem Flnidum untertauchten und in aufrechter Stellung die Flüssigkeit nach unten abtropfen Hessen.

Bei reinem Pneumothorax wechseln die Auscultationserschei-nnngen. In manchen Fällen ist das Fehlen von Athmungs-geräuschen auffällig; nicht ohne Grund hat man daher behauptet, dass eine sehr starke einseitige Ehtasie des Thorax bei fehlenden Athmungsgeräuschen den Verdacht auf Pneumothorax hinlenken muss. In anderen Fällen hört man Athmungsgeräusche mit amphorischem Widerhall oder mit metallischem Nachklang. Es geschieht dies dadurch, dass alle Geräusche, welche sich von der Lunge durch den pnenmothoracischen Raum fortpflanzen, in letzterem metallische Resonanz anregen.

Am lautesten pflegt man die metallischen Erscheinungen im Intercapsularraume zu hören, weil hier in der Kegel die Lunge der Thoraxwand am innigsten anzuliegen kommt. Mitunter vernimmt man es nur während der Exspiration, in anderen Fällen während beider Athmungsphasen, vitfoA Biemter fand, dass es bei der Inspiration höher und lauter sein kann als während der Ausathmung. Es verdient noch hervorgehoben zu werden , dass die Deutlichkeit des metallischen Athniens an den verschiedenen Stellen des Thorax sehr ungleich ausfällt. Uebrigens wurden auch dann Bedingungen für die Entstellung von metallischen Athmungsgeräuschen gegeben sein, wenn durch eine offene Fistel Luft aus der Lunge in den pneumothoraeisehen Baum hineinströmt und gerade unter solchen Fniständen erscheint das metallische Athmungsgcräusch ungewöhnlich laut.

Bei Ventilpneumothorax beobachtete v. Slrümpiil mehrfach ein inspiratorisches schlürfendes Geräusch, welches plötzlich abschnapptequot;.

Sind in der Lunge Bedingungen für die Entstehung von Rasselgeräuschen vorhanden, so erhalten auch diese; wenn sie sich durch den Pneumothorax fortpflanzen, metallischen Beiklang. Treten Rasselgeräusche ganz vereinzelt auf, so kann der Gohörs-eindruck des fallenden Tropfens erzeugt werden.

Metallische Auscultationsphänomene sind auch dem Hydrolaquo; Pneumothorax nicht fremd, doch müssen sie hier auf den pneumothoraeisehen Antheil bezogen werden. Dabei kann ihre Höhe genau unter donseihen Verhältnissen und aus denselben Gründen wechseln, wie wir dies im Vorausgehenden von dem metallischen Percussions-schalle auseinandergesetzt haben.

Die Bronchophonie ist ebenso wie bei Pleuritis abgeschwächt, erhält aber durch den Pneumothorax metallischen Beiklang.

636nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pncumotliorax. Symptome.

Mitunter beobachtet man auf der einen Thoraxseite Pneumothorax und auf der anderen eine exsudative Pleuritis, aber es sind auch einzelne Fälle von doppelseitigem Pneumothorax bekannt.

Zuweilen beschränken sich die Symptome von Pneumothorax und Hydro-Pneumothorax auf die eben geschilderten localen Veränderungen und die Kranken bieten sonst keine besonderen Auffälligkeiten dar. Man kann dies relativ oft bei Patienten mit umfangreichen tuberculösen Cavernen beobachten.

In anderen Fällen müssen ganz bestimmte Ereignisse auf die Bildung von Pneumothorax oder Hydro-Pneumothorax hinweisen, obschon auch hier die Symptome rein localer Natur bleiben können. Wenn beispielsweise im Verlaufe eines Empyemes plötzlich gi'osse Eitermassen ausgehustet werden, so wird man daraus schliessen, dass ein Durchbrucli von Eiter in die Lunge stattgefunden hat, und man wird daraus die Aufforderung entnehmen, den Kranken auf Pneumotliorax genau zu untersuchen. Oder wenn Lungenschwind-slichtige plötzlich hochgradig cyanotisch werden und beschleunigt und erschwert atlimen, so muss auch dies eine Veranlassung geben, sorgfältig auf Pneumothorax zu untersuchen.

Sehr schwere Störungen treten in der Kegel dann ein, wenn Pneumothorax unvermuthet hei vordem unversehrten Lungen und Pleuren zu Stande kommt.

Das Eewusstsein kann vollkommen frei bleiben. Ausseiquot; über Athmungsnoth pflegen die Patienten über heftigen Schmerz zu klagen, welchen sie meist in die imtere Brustpartie verlegen. Es seheint sich dabei um die Folge einer excessiven Spannung zu handeln, welcher Zwerchfell und Brustwand urplötzlich ausgesetzt sind.

Bei der Untersuchung des Herzens fällt die Beschleunigung der Herzbewogungen auf. Zugleich findet man in Folge von Herzverschiebung die Herztöne oft an höheren Orten mit besonderer Deutlichkeit vor. Auch können die Herztöne metallischen Beiklang besitzen, weil sie durch Resonanz in dem pneumothoracischen Baume zur Entstehung hoher Obertöne Veranlassung geben. Mitunter werden sie, wie Cornils neuerdings beschrieb, so verstärkt, dass man sie in einiger Entfernung vom Kranken zu hören vermag.

An den peripheren Venen geben sich Erscheinungen von Cireulationsstockungen in Gestalt auffälliger Füllung kund. Besteht Pneumothorax für längere Zeit, so können die Circulationsstörungen zu Hautoedem führen, welches sich zunächst über die Extremitäten und das Gesicht ausbreitet. Auch Schwindelgefühl, Schwere im Kopfe, Ohrensausen und Aehnliches scheinen Folgen von Circulationsvcr-änderungen im Gebiete der Hirnvenen zu sein.

Bei der Untersuchung des Abdomens hat man vor Allem auf Veränderungen in dem Stande von Leber und Milz zu achten. Bei rechtsseitigem Pneumothorax kann die Leber so stark nach unten dislocirt sein, dass sie mit ihrer oberen Grenze am unteren Brustkorbrande zu stehen kommt. Bei linksseitigem Pneumothorax tritt die Milz nach unten und medianwärts und wird dadurch der Palpation unter dem linken Hypochondrium zugänglich.

Mitunter erfolgt binnen weniger Minuten unter Erstickungserscheinungen der Tod. Bleibt das Leben erhalten, so drängen sich

Diagnose. Diffemitialdiagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;()JJ7

Zeichen gestörter Athmung und grossen Collapses in den Vordergrund. Oft ist die Stimme aphonisch und sinkt zu einem leisen und mühsamen Geflüster herab.

Die Diurese ist vermindert; nieht selten lassen sich in dem stark gesättigten Harne Spuren von Eiweiss nachweisen.

Mitunter tritt bei Pneumothorax Hautemphysem auf, welches man an der Auftreibung der Haut und dem .Knistergefühle bei der Palpation leicht erkennt. Es entsteht dadurch, dass sich Luft nicht nur in den Pleuraraum ergiesst, sondern auch in das interstitielle Bindegewebe der Lunge oder vom Oesophagus aus in das mediastinale Zellgewebe eindringt und sich weiterhin im subcutanen Bindegewebe der Haut verbreitet.

Die Zeichen eines reinen Pneumothorax können für mehrere Wochen, selbst für einige Monate bestehen. Bei Hydro-Pneamothorax hat man eine Dauer des Leidens von mehreren Jahren beobachtet. Ich behandelte einen Lnngenschwindsüchtigen fünf Jahre lang an Sero-Pneumothorax, einen anderen drei Jahre lang. Unter solchen Umständen kann es, wenn es sich um ein eiteriges Fluidum handelt, zu amyloider Degeneration kommen, und es gehen schliesslich die Patienten unter den Erscheinungen des allgemeinen Marasmus zu Grunde. Spontane Heilungen durch Resorption der Luft und eventuell des Exsudates sind möglich und treten mitunter selbst unter Umständen ein, unter welchen man sie kaum erwarten sollte, z. B. bei Tuberculose und bei Lungenbrand. Aber Spontanheilungen sind immerhin schon die Ausnahmen. In manchen Eällen schwindet die Luft aus dem Pleuraraume und es wandelt sieh alsdann Hydro-Pnenmothorax in eine Pleuritis exsudativa um.

IV. Diagnose. Die Diagnose eines freien Pneumothorax und Hydro-Pneumothorax ist meist nicht schwer, namentlich wenn alle jene örtlichen physikalischen Symptome zusammentreften. welche im Vorausgehenden besprochen worden sind. Die Natur des Fluidums hat man zwar in der Mehrzahl der Eälle als eiterig vorauszusetzen, doch entscheidet hierüber mit absoluter Sicherheit allein die Probe-punction, welche hier ebenso wie bei Pleuritis als ein ungefährlicher Eingriff anzusehen und jedenfalls allemal vor einem etwaigen operativen Eingriffe vorzunehmen ist.

Sehr grosso Schwierigkeiten bieten sich dagegen nicht selten bei der Diagnose eines circumscripteu Pneumothorax oder Hydro-Pneumothorax dar. und es können hier leicht Verwechslungen mit Lungencavernen, (iasauftreibung des Magens, Zwerch-fellshernie und mit einem Pneumothorax oder Pyo-Pneumo-thorax subphrenicus (Leyden) unterlaufen.

Eine Verwechslung zwischen abgesacktem Hydro-Pneumothorax und oberflächlich gelegenen Lungencavernen wird deshalb leicht geschehen, weil die physikalisch-anatomischen Veränderungen fast dieselben sind. Die Differentialdiagnose kommt vornehmlich auf zwei Momente hinaus, cininal sind über Lungencavernen die überdeckenden Intercostalräumc meist eingesunken, während sie bei Pneumothorax vorgewölbt erscheinen, und ausser-dem ist der Stimm fremitus llber Cavernen verstärkt, dagegen über Pneumothorax abgeschwächt. Besonders nahe liegt die Gefahr zu diagnostischen

(Wgnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pnoumothorax. DitVereiitialdiagaoüe,

IlTthUtnem dann, wenn bei offenem Pneumothorax während des Oeffnens und Schliessens des Mundes die Erscheinungen des Wiutfich\c\m\ Schall-liöhcnweelisels eintreten, welelie in erster Linie ein Lungencavernensymptom .sind. Deutliches Succussionsgeräusch würde mehr für einen ITydro-Pneuino-tliorax sprechen, weil dasselbe bei Caverneu erfahrungsgemäss nur aus-nahiusweise vorkommt,

Bestehen Meteorismus des Abdomens und namentlich starke Gas-aut'treibung des Magens, so kommt der Magen mitunter so dicht den Unteren Abschnitten des Thorax anzuliegen, dass Athmungsgeriiusehe, etwaige Rasselgeräusche und selbst die Herztöne durch Resonanz im Magen metallischen Beiklang annehmen. Es kommt hierzu tyrapanitischer oder metallisch-tympanitiseher Percussionsschall, und falls der Magen aussei¹ Gas noch Flüssigkeit enthält, Succussionsgeräusch beim Schütteln des Kranken. Auch kann Dyspnoe bestehen, denn es wird das Zwerchfell in seinen Be-#9632;\vegmigen gehemmt. Man erkennt also, dass unter solchen Umstunden der Verdacht auf Pneumothorax oder Ilydro-Pneumothorax nahe gelegt wird. Man halte sich bei der Differentialdiagnose an die Entwicklung des Leidens; ansserdem pflegen sich die metallischen Erscheinungen am Magen binnen kurzer Zeit schnell zu ändern, und endlich kann man durch Einfuhren von Eltlssigkeit in den Magen oder durch Einführung einer Magensonde auch willkürlich eine Aenderung hervorrufen.

Als Beispiel von Verwechslung von Pneumothorax und Hernia diaphragmatica führen wir eine. Beobachtung von Treutkam-ßittliii an. Ein 28jähriger Wagenschieber war zwischen die Puffer zweier Eisenbahnwagen gekommen und in der linken unteren Brustgegend gequetscht worden. Es hatten sich danach die Erscheinungen von linksseitigem Pneumothorax ausgebildet. Bei der Section zeigte sich jedoch, dass der linke Pleurarauin keine Luft enthielt, dass dagegen die Zeichen von Pneumothorax dadurch vorgetäuscht worden waren, dass eine quere Ruptur der linken Zwerchfells-liälfte bestand, wobei Magen und mit ihm Milz und ein Theil des Colons in den linken Pleuraraum Übergetreten waren. Derartige diagnostische Irr-thiimer werden sich in Fällen, in welchen man die Untersuchung möglichst kurz und schonend auszuführen hat, kaum vermeiden lassen, andernfalls kommen die difi'erential-diaguostischeu Kunstgriffe in Itotracht, welche kurz zuvor angegeben sind.

Als Pyo-Pneumothorax subphrenicus hat Leydcn Beobachtungen beschrieben, in welchen unterhalb des Zwerchfelles Höhlen bestehen, welche mit Gas und Flüssigkeit (Eiter) erfüllt sind und so weit iu den Thoraxraum hineinragen, dass sie zu den physikalischen Erscheinungen eines echten Ilydro-Pneumothorax führen. Ich habe sogar bei einem Falle, der nach Ulcus ventriculi entstanden war, bei der Percussion das Geräusch des gesprungenen Topfes beobachtet. Cossy, weichet' ähnliche Fälle beschrieb, benennt den Zustand direct als falschen Pneumothorax. Er fand in zwei Beobachtungen, dass das Zwerchfell bis auf den pleuralen Ueberzug zerstört war, so dass sich die Pleura diaphragmatica durch Gas weit abgehoben und hoch in den Thoraxraum hineingedrängt zeigte. Am häufigsten kommen die mit Gas gefüllten Höhlen intraperitoneal zu liegen, während ein retro-peritonealer Pyo-Pneumothorax subphrenicus weit seltener beobachtet wird. Man kennt bis jetzt etwa 50 Beobachtungen dieser Krankheit. Die Zustände entstehen meist in Folge von vorausgegangener Perforation des Magens oder Darmes, welche durch Geschwüre, Fremdkörper oder Verletzungen veranlagst ZU sein pflegt. Während Erkrankungen des Magens am häufigsten

Diagnose.

689

zu linksscitigTin subplirenisclien Pyo-Pnouinotliorax fiilircn, stellt sich nach geschwUrigen Prooeseou Im Duodenum raquo;He ßrkrankuug am häufigsten auf der rechten Seite ein (Lcyden). Paetsch und Pel beschrieben neuerdings Beobachtungen in Folge von Perforation dos Processus vermifonnis. Auch Starke beobachtete subphrenisehen Abscess nacli Paratyphlitis, Die Momente, welche man bei der Difiorentialdiaguose mit wahrem Pneumothorax zu berücksichtigen hat, sind von Leydcn in klarster Weise formulirt worden. In vielen Fällen entscheidet die Entwicklung der Krankheit, indem bei Pneumothorax subphrenicus Erscheinungen von Perforaüonsperitonitis vorausgegangen sind, während Husten und Auswurf meist gefehlt haben. Die Lungen können vollkommen unversehrt bleiben und respiratorische Verschiebungen zeigen. Vor Allein findet man bei Druckmessungen mittels Manometers, dass der Druck während der Inspiration steigt und bei der Exspiration abnimmt, was sich bei wahrem Pneumothorax gerade umgekehrt verhalten müsste. Freilich kommen davon, wie Schreiber zeigte, Ausnahmen vor. Endlich betont Cossy, dass, wenn die durch Probcpunction entleerten Gase faecalen Geruch besitzen, dies immer auf Pyo-Pneumothorax subphrenicus hindeute.

In vielen Füllen von freiem oder abgesacktem Pneumothorax oder Hydro-Pneumothorax kann es wichtig sein, 7A\ wissen, ob die Luftfistel bereits geschlossen ist oder nicht. Ein Offenstehen der Fistel muss angenommen worden, wenn bei der Percussion das Geräusch des gesprungenen Topfes vernommen wird. Auch wird man ein Offenstehen der Fistel dann vorauszusetzen haben, wenn der tympanitische Percussionsschall heim Oeffnen und Sehliessen des Mundes seine Höhe wechselt, und man müsste in solchen Fällen an eine grosse Oeffnung in der Pleura denken. Aber begreiflicherweise kommen diese beiden Momente nur bei offenem Pneumothorax in Betracht, denn bei Ventilpneumothorax ist die Bewegung der Luft nur in einer Richtung möglich, und gerade die Bewegung aus dem Pleuraraume in die Bronehialwege pflegt gehemmt zu sein.

Um bei Ventilpneumothorax die Art der Luftfistel zu erkennen, hat man zwei Wege eingeschlagen: die Analyse der im Pleuraraume befindliehen Gase und die Aspiration von Pleuraluft.

Ewald fand bei Gasanalysen, dass bei einem Kohlensäuregehalte von mehr als lOProcenten auf eine vollkommene Abkapselung des Pneumothorax zu sehliessen ist, während bei 510 Procenten ein mangelhafter und bei weniger als 5 Procenten Kohlensäure gar kein Vcrschluss vorauszusetzen ist. Da atmosphärische Luft bei Pneumothorax in den Pleuraraum eindringt, so ist es selbstverständlich, dass das angesammelte Gas aus Sauerstoff, Stickstoff und Kohlensäure besteht, aber seine Zusammensetzung ändert sich natürlich, je nachdem eine Fistel offen ist und Lufterneuerung gestattet oder nicht, weil die einzelnen Gasarten verschieden leicht von der Pleura absorbirt und auch wieder exlialirt werden.

Hat man es mit einem Hydro-Pneumothorax zu fhun, punetirt man den pneumothoracischen Baum und entfernt man durch Aspiration einen Theil der im Pleuraraume befindlichen Luft, so erzielt man mitunter eine solche Verdünnung der Luft, dass, so lange die Ventilfistel offen steht, Luft aus der Lunge nachrückt und unter gurgelnden Geräuschen durch die Flüssigkeit nach aufwärts steigt.

640

Pneu ISO thorax, Diagnose.

Unverricht, welcher neuerdings wieder auf diese Erscheinung hingewiesen hat, gab ihr den Namen des Wasserpfeif'engeräusches. Begreiflicherweise kommt ein Wasserpfeifengeräusch nicht mehr zu Stande, wenn die Fistel geschlossen ist.

Riegel, welcher statt Wasserpt'eifengeränsch den Namen Lungenfi steige rausch vorschlug, hörte dasselbe in einem Falle auch ohne vorgenommene Aspiration der Luft während der In- und Exspiration, nach einiger Zeit allein während der Inspiration. Kichtete man nämlich den Kranken auf, so hustete er jedes Mal grosse Eitermengen aus, dadurch wurde die Luft im Pleuraraume verdünnt und rückte neue Luft während der Inspiration durch die offene Fistel nach. Zur Zeit der Exspiration entstand das Fistelgeräuach wahrscheinlich dadurch, dass das Niveau der pleuralen Flüssigkeit unter die Fistel sank, nunmehr Luft durch die Fistelöll'nung aus der Pleura in die Lunge zurückwich und etwaige Flüssigkeitsreste in der Fisteloffnung in Blasen aufwarf.

De Jäger Meezenbwek empfahl, den Patienten auf die kranke Seite zu legen, die kranke Pleura mit den Händeii zu comprimireu und dann den Kranken bei fortdauerndem Drucke sich aufrichten zu lassen. Darauf lässt man mit dem Drucke nach, worauf Luft durch das jetzt unten angesammelte pleurale Fluidum dringt und ein Luugenlistel- oder Wasserpfeifengeräusch erzeugt. Probirt man verschiedene Körperhaltungen aus, so kann man unter Beobachtung der Lage, hei welcher ein Wasserpfeifengeräusch sich einstellt, den Ort der Fistel ausfindig machen.

Boisseau will gefunden haben, dass bei offener Fistel die metallischen Erscheinungen um Vieles ausgesprochener sind als bei g-eschlossener.

Hat ein durchgebrochenes Empyem zu Pyo-Pneumothorax geführt, so weisen mitunter Beschaffenheit des Atiswurfes und Art des Auswerfens auf das OfFensteben der Luftfistel hin. Die Patienten husten eiterige, oft sehr übelriechende Massen aus und befördern dieselben häufig in jener Weise nach aitssen, welche Wintrich sehr treffend als maulvolle Expectoration benannt hat. Die Kranken husten dabei im Verlaufe eines Tages vielleicht nur wenige Male, bringen aber jedesmal erstaunlich grosse Mengen von Fluidum nach aussen. Die Erscheinung hängt damit zusammen, dass Hustenreiz erst dann einzutreten pflegt, wenn sich der Hohlraum so stark mit Flüssigkeit angefüllt hat, dass er die Luftfistel erreicht und in die Bronchialwege abfliesst.

Um einen offenen Pneumothorax von einem geschlossenen oder von einem Ycntilpneumothomx während des Lebens zu unterscheiden, müsste man manometrische Messungen ausführen. Man bedient sich dazu eines FräntzeP*c,\\e\\ Troicarts und verbindet nach ausgeführter Punction des Grasraumes den Seitonhalm des Troicarts mit einem Manometer. Ist der Druck, unter welchem das Gas im Pleuraraume steht, während des Sistirens der Athmung gleich Atmosphärendruck, so kann es sich begreiflicherweise nur um einen offenen Pneumothorax handeln, wenn er dagegen den Atmosphärendruck übertrifft, so spricht dies für einen geschlossenen oder Ventilpneumothorax. Aspi-rirt man nun theilweise das Gas aus der Pleurahöhle, so wird bei nochmaliger manometrischen Messung des Druckes bei dauernd geschlossenem Pneumothorax der Druck geringer als vor der Aspiration sein, bei offenem Pneumothorax dagegen durch Nachströmen von Luft immer gleich Atmosphärendruck bleiben, bei Ventilpneumothorax dagegen durch spontanes erneutes Einpumpen von Luft in die Pleurahöhle mehr und mehr wieder über Atmosphärendruck anwachsen.

Meist ist es leicht, neben offenem Pneumothorax nach aussen noch eine innere offene Lnftfistel zu erkennen. Die Kranken husten

Prognose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;641

nicht selten eine gefärbte Flüssigkeit aus, welche man ihnen in den Pleuraraum hat hineinhülfen lassen. Auch kann man sich zu derartigen Versuchen solcher Flüssigkeiten bedienen, welche sich chemisch leicht nachweisen lassen, z. B. der Salicylsäurelösung, die sich bei Zusatz von Eisenchlorid blau-violett färbt. In dem aus der äusseren Fistel hervordringenden Fluidum dagegen kann man nicht selten elastische Fasern oder andere Bestandtheile des Auswurfes nachweisen. Ausserdem lasse man nach Gerhardts Vorschlag den Patienten tief ausathmen und verschliesse dann die äussere Fistel fest mit den Fingern. Fordert man jetzt den Kranken auf, von Neuem tief ein- und auszuathmen, und lockert man gegen Ende der Exspiration etwas den Finger, so wird wieder ein Luftstrom aus der äusseren Fistel entweichen. Dazu kommt noch die maulvolle Expectoration.

V. Prognose, Die Prognose gestaltet sich bei Pneumothorax und Hydro-Pneumothorax unter allen Umständen als sehr ernst. Je unvorbereiteter ein Pneumothorax auftritt, um so grosser ist die Lebensgefahr und er kann zu einer schnellen und unmittelbaren Todesursache werden. Im Allgemeinen wird ein offener und geschlossener Pneumothorax eine günstigere Prognose gewähren als ein Ventüpneumothorax, weil gerade bei letzterem sehr starke Gas-spannung und Verdrängungserscheinungen der Nachbarorgane eintreten können und durch excessive Verschiebung namentlich des Herzens grosse Lebensgefahr entsteht. Auch ist ein freier Pneumo-tliorax für ungünstiger zu halten als ein abgeschlossener, weil bei letzterem die Verdrängungserscheinungen beträchtlich geringer zu sein pflegen.

In vielen Fällen ist die Prognose schon deshalb ungünstig, weil die Grundkrankheit keine Aussicht auf Heilung gewährt.

Nicht ausser Acht darf man bei der Prognose die Beschaffen-lieit der Ilespirationsorgane lassen. Sind die Lungen in ausgedehnter quot;Weise hochgradig verändert oder besteht, was nicht selten vorkommt, auf der anderen Brustseite eine exsudativo Pleuritis, oder kommt es zur Entwicklung eines doppelseitigen Pneumothorax, so verschlechtert sich selbstverständlich die Prognoselaquo;, weil unter allen genannten Umständen schon geringe Störungen in dem Athmungs-vorgange ausreichen, um dem Leben ein Ende zu bereiten.

Unter Umständen freilich kann das Entstehen eines Pneumo-tliorax dem Kranken Erleichterung und Besserbefinden bringen. So heben Hcrard, Csernicki, Toiissaint, Dnmontpcllier und Fraentzcl hervor, dass das Eintreten von Pneumothorax bei manchen Phthisikern den tuberculösen Krankheitsprocess im Fortschreiten hemmt und namentlich Husten und Secretion beschränkt.

Auch bei Kranken mit Empyem beobachtet man nicht selten, dass der Durchbruch des Eiters trotz der Entstehung von Pyo-Pneumothorax vorübergehend grosse Erleichterung bringt.

VI, Therapie. Bei der Behandlung von Pneumothorax kommen sehr verschiedene Gesichtspunkte in Betracht, und man muss sich über dieselben durch ein genaues Abwägen in jedem einzelnen Falle klar sein.

Eichhorst, Speciello Pathologie und Therapie. 5, Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 41

(542nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pneumothorax.

Bei reinem Pneumothorax, welcher sich unvermnthet bei unversehrten .lAingen ausbildet, können die Zeichen von Collaps und drohender Aspliyxie ein energisches excitirendes Heilverfahren erheischen. Es würden dabei Alkolioliea, Aetherpraeparate, Campher, Valeriana, Castoreum und Aeluiliches in Betracht kommen. Audi Hautreize pflegen dem Kranken Erleichterung zu bringen, wobei Senfteige, SeniDäder, spirituöse Einreibungen, trockene Schröpf köpfe auf die Brustwand u. s. f. in Gebrauch zu ziehen sind.

Rüoksiohtlioh der Bedeutung der Dyspnoe muss man streng individualisiren. Bei einem Tlieile der Kranken sind bei der Atlimuugs-noth nervöse Einflüsse im Spiele, welche das plötzliche Ereigniss mit sich bringt. Hier kann man den Verlauf der Dyspnoe unter Beachtung der eben angegebenen therapeutischen liegein abwarten. (Tewöhnlich wird die Athmuugsnoth allmälig geringer, und es bietet sich Aussicht dar, dass sich in einiger Zeit, worüber freilich mehrere Wochen vergehen können, die Luft aus dem Pleuraraume völlig resorbirt, so dass ungestört vollkommene Heilung eintritt. In der Kegel wird man dem Kranken dadurch grosse Erleichterung verschaffen, dass man durch Narcotic a die Empfindlichkeit des Nervensystemes abzustumpfen versucht, z. B. durch Morphinum hydrochloricum:

Rp. Morphin, hydrovhlor. O'S

Glycerin, Aq. destillcit. aa, ö'O.

MDS, ';₄'/a S-pritse suhetitan,

Bestehen sehr bedeutende Verdrängungserscheinungen an benachbarten Organen, so wird man vorhandene Athmuugsnoth von diesen und von der übermässig starken Compression der Lungen abzuleiten haben, so dass man darauf Bedacht nehmen muss, die Luft aus dem Thorax zu entfernen. Begreiflicherweise kommt hierbei nicht ein offener Pneumothorax in Betracht, denn es würde hier ein operativer Eingriff keinen Nutzen bringen, weil sofort das, was man an Luft entfernt, durch die offene Fistel von Neuem nachströmt. Ausser-dem werden hier die Indicationen zu einem operativen Eingriffe in der Hegel fehlen, da die Verdrängungserscheinungen nicht besonders hochgradige zu sein pflegen. Es berührt also die Operationsfrage vornehmlich den geschlossenen und ventilartigen Pneumothorax. Bei ersterem sind die Aussichten günstiger, weil bei letzterem die Luft, nachdem durch die Operation eine Verdünnung des Oases im Pleuraraume eingetreten ist, von Neuem nachströmeu und wiederholte Operationen erforderlich machen kann.

In der Regel wird man damit auskommen, wenn man die Punction des Thorax ausführt und das Gas so lang, als es von selbst kommt, herauslässt, so dass auf der Innen- und Aussenwand des Thorax Atmosphärendruck besteht. Aber man wird sich dazu nicht eines einfachen Troicarts oder einer Hohlnadel bedienen, weil bei unvermuthet lebhaften Athmungsbewegungen leicht atmosphärische Luft in den Thorax aspirirt werden könnte, wobei die in der Luft enthaltenen organisirten Entzündungserreger an den Pleuren eine Entzündung anfachen und den Pneumothorax in einen Pyo-Pneumothorax umwandeln würden. Man armire daher den bei der Pleuritistherapie besprochenen Hahntroicart oder den Fräutsel'schen

Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;64 ;gt;

Troicart oder eine Hohlnadel mit einem langen Gummischlauche, lasse letzteren in einem Glasgefasso unter Wasser tauchen und punctire, wobei die Gasblasen aus dem Pleuraraume durch Schlauch und Wasser nach aussen gelangen können, während der atmosphärischen Luft der Zutritt rückwärts zum Pleuraraume abgeschnitten ist. Bei einer offenen Ventilfistel würde man die Operation erneuern müssen, sobald wieder so viel Luft in den Pleuraraum eingeflossen ist, dass in Folge von Verdrängungserscheinungen von Neuem eine lebensgefährliche Asphyxie entsteht. Nur bei geschlossenem Pneumothorax würde man, wenn not lug, noch den Versuch machen können, durch Benutzung einer Dieulafoy'sdww Spritze Gas zu aspiriren und dadurch den im Pleuraraume herrschenden Druck niedriger als Atmosphären-druck zu gestalten.

Hat man es mit einem Hydro-Pneumothorax zu thun, so muss man zunächst die Probepun ction ausüben, um möglichst schnell und sicher über die Beschaffenheit des Exsudates in's Klare zu kommen. Häufig wird man Eiter finden, wobei man sieh genau so wie bei eiteriger Pleuritis zu verhalten, d. h. nach unserem Dafürhalten eine Rippenrcsection und Incision der Brustwand auszuführen hat. Sollte der Ergusa seröser Natur sein, so hat man sich der Thoraxpunction wie bei seröser Pleuritis zu bedienen, doch kommt im letzteren Falle die Punction nur bei bestehender Lebensgefahr in Frage, während bei Pyo-Pneumothorax so früh als möglich zu operiren ist.

Selbstverständlich setzt man sich bei der Punction der Gefahr aus, dasa, Je mehr Flüssigkeit die Pleurahöhle verlassen hat, um so mehr Luft in sie eindringt, wenn die Luftfistel nicht Keschlossen war. Ks kann sogar bei genügender Luftvevdünnung im Pleuraraume und bei zu weit gehender Punction des pleuralen Exsudates eine bereits geschlossene Luftflstel wieder eröffnet werden. I'otain construirte daher neuerdings einen Apparat, durch welchen er sterilisirte Luft in die Pleurahöhle hineinlassen konnte. Er füllte damit, während er das Exsudat vollständig entleerte, zu gleicher Zeit die Pleurahöhle mit sterilisirter Luft aus. Unter drei lieobachtungen hatte er namentlich zwei Male sehr gute Erfolge.

In Fällen, in welchen zu Lungenschwindsucht Hydro-Pneumothorax hinzutritt, wird man mit einem operativen Eingriffe zurückhaltend sein, und ihn nur dann vornehmen, wenn Lebensgefahr droht. Schon um des Grundleidens willen sind die Erfolge der Operation sehr ungünstige. Nicht selten kommen danach acute Schübe tuberculösor Veränderungen in den Lungen vor, welche dem Leben ein schnelles Ziel setzen. Gerade hier hat man sich der Erfahrung zu erinnern, dass das Eintreten von Hydro-Pneumothorax einen relativ günstigen Einfluss auf den Verlauf des tuberculösen Processes ausüben kann, obschon Leyden in 6 Fällen zur Operation schritt und in vier derselben günstige Erfolge erzielte.

3. Brustfellwassersucht. Hydrothorax. (Bmstwasser sucht.)

I. Aetiologie. Hydrothorax bedeutet eine Ansammlung von oede-matösem Fluidum im Pleuraraume. Es sind hier also keine entzündlichen (exsudativen) Processe im Spiele, sondern die pleurale Flüssigkeit stellt ein Transsudat dar. Fast immer findet sich Hydrothorax

41*

()44nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hydrothorax. Aetiologie.

im Verein mit oedematösen Anschwellungen nnd Ansammlnngen un anderen Orten, namentlich an den Extoemitäten, weil allen diesen Veränderungen eine gemeinsame Ursache zu Grunde liegt.

Am häufigsten bekommt man es mit einem Staunngsoedem zu thun, welches in Folge von Herz- oder Respirationskrankheiten entstanden ist.

Zu Oedem im Pleiiranumie nmss es kommen, sobald der Abftusa des Blutes aus der Vena cava superior zum Herzen stockt und dementsprechend das Blut in den Vcnae azygos et hemiazygos unter abnorm hohem Drucke zu stehen kommt. Selten führen mehr locale Erkrankungen der genannten Geiassgebiote zu Stauungsoedem im Pleuraraume, wohin man mediastinale Tumoren, welche die Gefässo durch Compression verengen, und Thromben zu rechnen hat.

Sehr häufig entwickelt sich Hydrothorax erst während des Todeskampfes, woher man in den meisten Leichen im Pleuraraume ein seröses Fluidum vorfindet. Dieser agonalo Hydrothorax beruht ebenfalls auf den Folgen von Circulationsstörungen, welche sich im Anschlüsse an die unregelmässige und geschwächte Herzarbeit während der Agonie ausbilden.

In einer zweiten Gruppe von Fällen führt Eiweissverarmung des Blutes zu Hydrothorax. Man beobachtet dergleichen bei Morbus Erightii, Krebscachexie, Malaria-und Syphilismarasmus, chronischem Durchfall, Dysenterie, Leukaemie und bei allen cachectischen und marastischen Zuständen überhaupt.

Cohnheim amp;#9632; Lichthtim haben durch Experimente wahrscheinlich zu machen versucht, dass nicht die Hypalbuminosc des Blutes als solche eine ungewöhnlich starke Transsudation veranlasse, sondern dass es sieh um eine von der Eiweissverarmung des Blutes abhängige Ernährungsstörung der Blutgefässwände handle, durch welche letztere abnorm durchlässig würden.

Auf Veränderungen der Blutgefässwand hat man es wohl zurückzuführen, wenn sich Hydrothorax in Folge von Erkältung oder nacli gewissen Exanthemen, namentlich nach Scarlatina, entwickelt, ohne dass dabei Nephritis oder Albuminurie bestellt.

Eine Verstopfung der Lymph bahnen führt sehr selten zu Hydrothorax, weil die Collateralbahnen im Lymphgofässsystcme sehr ausgebildet sind. Fräufsel freilich beobachtete Hydrothorax in Folge von Compression des Ductus thoracicus.

Aus der gegebenen Darstellung erkennt man, dass Hydrothorax niemals ein selbständiges Leiden, sondern immer nur ein Symptom ist, dessen eigentliche Ursachen für jeden Fall besonders zu ergründen sind.

II. Anatomische Veränderungen. Man bekommt es bei Hydrothorax mit einer klaren serösen Flüssigkeit zu thun, welche fast immer beide Pleuraraume erfüllt. Ihre Farbe ist bernsteingelb oder grünlichgelb. Man vermag an der Flüssigkeit Fluorescenzerscheinungen zu erkennen. Ein blutig gefärbtes Fluidum trifft man zuweilen nach langem Todeskampfe an. Die Flüssigkeit ist meist wässerig-dünn, nicht klebrig und enthält nicht selten hellgraue zarte Gerinnsel. Auch werden mitunter in älteren Transsudaten krystallinische glitzernde Ausscheidungen von Cholestearin gesehen. Getrübtes und stark flockiges Fluidum deutet auf einen entzündlichen Ursprung hin. Seine Reaction ist alkalisch und sein speeifisches Gewicht pflegt zwischen 10091012 zu schwanken. Nur bei Herzkranken kommen mitunter Fluida mit höherem speeifischen Gewichte 1020 bis 102ä vor, doch sind dann nicht selten entzündliche Veränderungen im Spiel.

Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;645

Im Allgemeinen ist die von MJ/m angegebene Begol richtig, dass pleurale Fliiida mit einem speciiischen Gewichte unter 1015 Transsudate, Exsudate dagegen dann sind, wenn das speeiflsche Gewicht mohr als 1U18 beträgt.

Die Menge des Fluidums erreicht bald einige Esslöffel, bald handelt es sich um sehr grosse Quantitäten, welche bis 9 Liter betragen. Häufig ist die Flüssigkeit im rechten Pleuraraume umfangreicher als im linken, was sich in rein mechanischer Weise erklärt, denn die Kranken haben meist rechts gelegen.

In der Regel kann sich die Flüssigkeit frei im Pleuraraume bewegen; nur dann, wenn alte pleuritische Adhaesionen bestehen, wird die Locomotionsfähigkeit beschränkt, und es bildet sich dann eine vollkommene Abkapselung, also eigentlich eine Einschliessung des Fluidums aus.

Die chemische Untersuchung pleuraler Transsudate ergiebt, dass, wenn an einer Person zugleich an mehreren Orten Transsudate bestehen, dasjenige im Plcuraranme am meisten feste Itestandtheile enthält, und dass dann nacheinander Peritoneum, Ilirnventrikel und subeutaues Zellgowebo folgen. In den einzelnen Fällen von Hydrothorax stellt sich die Menge der festen IJestandtboile zwar als sehr verschieden heraus, doch werden davon weit mehr die Eiweissstotl'e als die anorganisoben Salze betroffen, Wir lassen hier einzelne Analysen folgen:

Schmidt Hoppe-Seyler Scherer

Wasser.........968'96nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 9.J7'a9nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 986'62

Feste Stoffe....... 8606nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 42-41nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 64^,48

Organische Stoffe..... 28quot;50

Fibrin........ nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0^,62

Albumin....... nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27-82nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 49-77

Aetherextraot...... nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ( 1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2-14

Alkoholextraot...... nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;U-M)'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^,'⁸⁴

Wasrerextract...... nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; I ' fnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1'62

Anorganische Salze .... 755nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;7-S8

Etvald bestimmte durch Gasanalysen den Gehalt an Kohlensäure, Sauerstoff und Stickstolf bei Hydrothorax und fand dabei folgende Wcrthe:

CO, = 740 84-üü 0 = 0-20 101 N = 1-01 2-47

Bei mikroskopischer Untersuchung einer hydro tboraci sehen Flüssigkeit pflegt man vereinzelt abgelöste gequollene und theilweiso verfettete Endotbelzellcn, spärliche hymphkorpercben, rothe Blutkörperchen und Fettkörcbcnzcllen zu finden.

Die Pleuren erscheinen nicht selten undurchsichtig weiss, etwa von der Farbe des Milchglases. Auch findet man häufig Auflockerung und Quellung des subserösen Bindegewebes, Veränderungen, welche ebenfalls auf einer oedematösen Durchtränknng beruhen.

Die Lungen sind mehr oder minder stark comprimirt. In hochgradigen Fällen können sie, ähnlich wie bei Pleuritis, in eine feste luftleere Masse umgewandelt sein, welche nahe der Wirbelsäule zu liegen kommt und von röthlicher oder graubrauner Farbe zu sein pflegt. Fast immer lassen sie sich vom Bronchus aus mit Luft füllen und wieder entfalten, so dass eine dauernde Obliteration der Alveolen nur nach langem Bestehen von Hydrothorax beobachtet zu werden pflegt.

An Herz, Leber und Milz, desgleichen am Zwerchfell kommen Verdrängungserscheinungen zur Wahrnehmung.

III. Symptme und Liagnose. Von der älteren Mcdicin wurde Brustwassersucht sehr oft diagnosticirt, eigentlich mehr vermufhet, itnd mit einer grossen Reihe von theoretisch construirten und daher

(J46nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; HyJrotliorax. Symptome. Diagnose.

vielfach falschen Symptomen ausgestattet, wie dies kaum anders sein konnte, so lang man eine objective Krankenuntersuchung weder ausführte, noch kannte. Noch heute gilt bei Laien Erustwassersuclit für ein Uebel, welches fast unvermeidlich den Tod bringt.

Uie subjeetiven Symptome bei Brustwassersucht sind fast ohne Ausnahme Folgen der Ijungencompression und Herzverschiebung und laufen vornehmlich auf wachsende Athmungsnoth, asthmatische Beschwerden, zunehmende Cyanose und Beschleunigung und Verkleinerung des Pulses hinaus. Begreiflicherweise ist keines derselben derart, dass man daraus zur Diagnose von Hydrothorax berechtigt wäre.

Eine sichere Diagnose ist hier wie auch sonst allein durch die objeetiven Symptome möglich. Die localen Veränderungen gleichen in vieler Beziehung denjenigen einer flüssigen Pleuritis.

Bei der Inspection findet man nicht selten Erweiterung des Thorax, obschon dieselbe nicht einen so hohen Grad wie bei flüssiger Pleuritis zu erreichen pflegt, weil der Druck des Fluidums geringer ist und auch Thoraxwand und Zwerchfell grösseren Widerstand bieten. Die Intercostalräume sind oft verbreitert, allein in den meisten Fällen im Gegensatz zu Pleuritis nicht verstrichen, jedenfalls nicht nach aussen vorgewölbt.

Eine geringere Betheiligung an den Athmungsbewegungen kommt bei Hydrothorax ebenso wie bei Pleuritis vor.

Eine Verdrängung des Herzens kann fehlen, wenn Hydrothorax von beiden Seiten auf das Herz einen gleich starken Druck ausübt, jedenfalls pflegt sie nicht so hochgradig wie bei Pleuritis zu sein. Dagegen lassen Leber und Milz nicht selten beträchtliche Dislocationen erkennen.

Für die Palpation zeigen Pleuritis und Hydrothorax die Ueber-einstiramung, dass der Stimmfremitus im Bereiche des Fluidums vermindert oder aufgehoben ist, während das Resistenzgefühl über dem Thorax verstärkt erscheint.

Wichtige Unterschiede findet man dagegen bei der Percussion. Zwar trifft man bei beiden Krankheiten Dämpfung an, allein die Dämpfung bei Hydrothorax zeigt meist respiratorische Verschiebungen und ändert sich leichter in den verschiedenen Körperlagen bei längerem Zuwarten derart, dass der Flüssigkeitsspiegel stets horizontal eingestellt bleibt. Es wird also beispielsweise in sitzender Stellung die obere Flüssigkeitsgrenze eine rings um den Brustkorb laufende horizontale Linie darstellen. Nur abgesackter Hydrothorax macht hiervon selbstverständlich eine Ausnahme.

Dazu kommt, dass man bei Hydrothorax meist Dämpfung auf beiden Seiten findet, was bei Pleuritis gewöhnlich nur dann vorkommt, wenn allgemeine Ursachen für die Krankheit vorliegen. Am Anfange freilich tritt auch Hydrothorax häufig einseitig auf, und zwar zuerst auf derjenigen Seite, auf welcher der Kranke zu liegen pflegt. Da die meisten Patienten rechte Seitenlage lieben, so erklärt sich daraus, dass man häufig anfänglich nur einen rechtsseitigen Hydrothorax und späterhin stärkeren rechts- als linksseitigen beobachtet. Es sind hier reine Kreislaufstörungen im Spiel, woher man durch absichtlichen Wechsel in der Seitenlage nicht selten den Hydro-

Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (547

thorax in dem einen Pleuraranme zum Verschwinden und in dem anderen zum Vorschein bringen kann. Offenbar sind hier die Gesetze der Schwere von Einfluss. Dauernden einseitigen Hydrothorax findet man gewöhnlich nur dann, wenn ein Pleuraraum obliterirt ist, so dass in diesem für Fluidum kein Platz bleibt. Da Obliteration der Pleuraräume häufig bei Lungenschwindsucht vorkommt, so erklärt es sich, dass hier Hydrothorax nicht selten trotz sonstiger günstigen Bedingungen fehlt.

Bei der Auscultation findet man wie bei Pleuritis abgeschwächtes Vesiculärathmen oder aufgehobenes Athmungsgeräusch. Bronchial-athmen kommt nicht so häufig als bei Pleuritis vor. Man trifft es noch am ehesten im Interscapularraume an, welchem die comprimirten Lungen anliegen, An der oberen Transsudatgrenze kommt Aego-phonie vor. Auch Baccelli'sches Phaenomen habe ich mehrfach beobachtet. Die Bronchophonie ist abgeschwächt.

Bei diagnostischem Zweifel, ob Pleuritis, ob Hydrothorax, berücksichtige man zunächst die Ursachen; ausserdem punctire man und bestimme das specifische Gewicht des Fluidums, welches bei Hydrothorax fast immer unter 101 f) ist. Die Behauptung von Rosenbach, dass eingenommenes Jodkali oder Salicylsäure nur in die pleurale Flüssigkeit eines Hydrothorax, nicht in diejenige einer Pleuritis übergehen, ist unrichtig (Beobachtungen aus meiner Klinik von Lcuch und Feldmann, Weintraud). Uebrigens gesellt sich zu anfänglichem Hydrothorax gar nicht selten Pleuritis hinzu. Man erkennt dies während des Lebens daran, dass pleuritische Schmerzen auftreten und die punctirte Flüssigkeit trübe, flockig und im Vergleich zu einer etwaigen früheren Function von höherem specifischen Gewichte ist.

Die Dauer der Krankheit zieht sich oft über viele Wochen und Monate hin, wobei häufig Exacerbationen und Remissionen stattfinden.

IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage hängt bei Hydrothorax in erster Linie von dem Grundleiden ab. Auch dann, wenn letzteres zwar irreparabel, aber doch besserungsfähig ist, kann Hydrothorax zur Resorption gelangen, obschon er sich meist wiederholen und schliess-lich den tödtlichen Ausgang direct herbeiführen oder ihn beschleunigen wird.

V.nbsp; Therapie. Die Behandlung eines Hydrothorax fällt mit derjenigen des Grundleidens zusammen, so dass in der Regel Diurotica, Drastica, Diaphoretica und Roborantien in Anwendung kommen. Gegen Hydrothorax selbst wird man nur dann einschreiten, wenn das Fluidum wegen seiner übermässig grossen Menge unmittelbar zu Erstickungsgefahr führt. Man wende hier die Function wie bei seröser Pleuritis an. Wenn man der Grundursachen nicht Herr wird, ist die Punetion zu wiederholen, v. Ziemsseti führte sie in einem Falle binnen Wj^ Monaten 16 Male bei einem Individuum aus, welches das erste Mal vor der Punetion fast moribund gewesen war. Der Arzt hat ja eben oft die traurige Pflicht, das Leben des Kranken so lang als möglich zu erhalten, auch dann, wenn der Kampf auf bleibenden Gewinn von vornherein aussichtslos ist und dadurch die Qualen des Kranken verlängert werden.

(J48nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hiiemothorax, Oliylothorax.

4. Haomothorax s. Haematothorax.

I.nbsp; Aetiologie, Haemothorax bedeutet Blutansammlung im Pleiirarauinc. Dieselbe kann traumatisehen Ursprunges oder aus sogenannten inneren Ursachen entstanden sein. Wintrich hat letztere zusammengestellt, und es ist seitdem die Casuistik kaum nennenswerth bereichert worden. Wir fuhren hier an: Anourysmon der Aorta, welche in den Pleuraraum, meist in den linken, durchgebrochen sind, Zerstörung der Aortenwand durch Ulcorationen, Ulce-ratiouen an den Lungenvenen oder Ilohlvenen, Bersten von varicösen Venen der Pleurahöhlc und cariösc Processe an den Rippen, welche zur Eröffnung von Intercostalarterien geführt haben. Mitunter sind umfangreiche Blutungen durch Zerstörung von Lungengewcbo entstanden, so bei tuberculösen und gangraenösen Processen oder bei bedeutenden Lungenblutungen.

II.nbsp; Anatomische Veränderungen. Bald bekommt man es mit einem reinen Hacinothorax zu thun, bald tritt aussei' Blut noch Luft in den Pleuraraum, so dass ein llaemo-Pneumothorax entsteht. Das Blut, welches unter dem Einflüsse der Pleuraendothelien für lange Zeit flüssig bleiben kann, kommt nicht selten zur schnellen Resorption, welche mitunter schon in wenigen Tagen vollendet ist. Zahlreiche Experimente stellte Wintrich über die Resorption von Blutergüssen im Pleuraraume an und fand dabei eine schnelle und vollkommene Resorption ohne Hinterlassung von Pigmentresten. In anderen Fällen regt die Blutung eine seeundiire Pleuritis an, und es zieht sich die Krankheit über längere Zeit hin.

III.nbsp; Symptome und Diagnose. Die Erscheinungen von Haomothorax gleichen denjenigen einer flüssigen Pleuritis. Bei der Ditterentialdiagnose wird man die Aetiologie und solche Zeichen zu berücksichtigen haben, welche auf eine innere Blutung hinweisen, wie Blässe der Haut, niedrige Temperatur, Ohnniachtsamvandiungen, kleinen freqnenten Puls u. s. f.

IV.nbsp; Prognose. Die Prognose hängt in zweifacher Weise von der Menge des ergossenen Blutes ab, einmal weil ein grosser Blutverlust direct tödten kann, ausserdem aber weil durch eine grosse Blutmenge die Lunge comprimirt und funetionsunfähig gemacht wird, so dass im Verein mit den Folgen von Herzverschiebung die Gefahr der Erstickung droht.

V.nbsp; nbsp;Therapie. Bei der Therapie kommen folgende Aufgaben in Frage: Erhaltung der Kräfte durch Excitantien, Stillung der Blutung durch Eisbeutel und subeutane Ergotininjeetionen und Entfernung des Blutes durch Function, wenn Lebensgefahr durch die abnorm grosse Blutmenge besteht. Für gewisse Fälle wird späterhin die Pleuritisbehandlung nothwendig.

5. Chylothorax.

lieobachtungen von Chylothorax, d. h. von Chylusansaminlung im Pleuraraume, sind von Qidncke und v. TlwtUn beschrieben worden. In beiden Fällen hatten Verletzungen den Zustand hervorgerufen und wahrscheinlich war Chylus aus dem zerrissenen Ductus thoracius in den Pleuraraum hineingelangt. Uebrigens hatte man es beide Male nicht mit einem reinen Chylothorax, sondern mit einer Verbindung von Haemo- und Chylothorax zu thun. Das Pluidum fiel durch fetthaltiges und zugleich milchiges Anasehen auf und Hess beim Stehen auf der Oberfläche eine dicke Rahmschicht absetzen. Es reagirte alkalisch, war geruchlos und znckerhaltig und enthielt zucker-

Pleurakrebs.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;649

bildendes Ferment, während fettspaltendes Ferment nicht nachgewiesen werden konnte. 7'. '/'/uidcn bestimmte den Zuckergehalt in seinem Falle auf 0'43 Procent, den Fettgehalt auf 3'71 Procente. Bei der mikroskopischen Untersuchung fand man vereinzelte Lymphkörperchen. Beide Fälle betrafen die rechte Pleurahöhle und wurden ohne Heilnngserfolg punotirt.

Bei der Section fand man auf den Pleurablättorn weisse rahmige Coagula, gleich geronnener Milch.

Neuerdings hat Kirchner eine Beobachtung von traumatischem Chylothorax beschrieben , welche jedoch mit Heilung endete. Er konnte aus der Literatur it Fälle sammeln ((gt; links-, 1 rechtsseitigen, 1 unbekannten), doch sind die Beobachtungen zum Theil unsicher. Namentlich muss man sich davor hüten, Chylothorax mit fetthaltigen Exsudaten der Pleuren zu verwechseln, wie man sie am häufigsten bei Carcinom der Pleuren, aber unter Umständen auch unabhängig davon ,'Debovel zu sehen bekommt

Klinische Erscheinungen, Verlauf und Behandlung wie bei Haemothorax.

6. Brustfellkrebs. Carcinoma pleurae.

I.nbsp; Aetiologie und anatomische Veränderungen. Krebs der Pleura

ist fast immer seeundärer Natur; von manchen Autoreu wird primärer Pleurakrebs Überhaupt geleugnet, doch ist das unrichtig, denn ausscr Wagner hat in jüngster Zeit noch Fraenkcl einen primären Endothelkrebs der Pleura beschrieben, welcher aus einer Wucherung der Endothelzellen der pleuralen Lymphgefässe hervorgegangen war. Am häufigsten ist der primäre Sitz des Krebses in den Lungen oder in Brustdrüse, Bronchialdrüsen, Achseldrüsen , auf dem Peritoneum oder in einzelnen Abdoniinalorganen. Bald handelt es sich um ein direetes Uebergreifeu der Krebswucherung aus der Nachbarschaft, bald bestehen weit abgelegene und von dem Sitze des primären Careinomes vollkommen getrennte Metastasen.

Am häufigsten begegnet man einem Medüllarearoinom, doch sind auch Faserkrebse, (lolloidkrebse und selbst Epithellalcaroinotne beobachtet worden. Häufiger trifft man den Pleurakrebs ein- als doppelseitig an.

Grosse und Zahl der Krebsknoten unterliegen grossen Schwankungen. Bald bekommt man es mit fast miliaren Knötchen zu thun, welche bei reichlicher Vcrtheilung an das Bild einer Miliartuberculose erinnern, während in anderen Fällen grosse Krcbsmassen aufgeschossen sind, welche den Umfang eines Manneskopfes erreichen und auf Lunge und andere Organe Compression und Verdrängung ausüben. Zuweilen finden sich ganz vereinzelte zerstreute Krebsknoten der Pleuren, deren Oberfläche nicht selten eigen-thümlich abgeplattet und wie abgeschliffen erscheint, in anderen Fällen dagegen besteht eine diffuse krebsige Infiltration, welche zu sehr erheblicher Verdickung der Pleura führen kann. Mitunter sieht man gerade im Verlaufe der pleuralen Lymphgefässe kleine miliare Krebsknötcheu hervorwuchern und dem Verästelungsgebiete der Lymphbahnen folgen.

Sehr häufig enthält der Pleuraraum Flüssigkeit, gewöhnlich Trans-sudat, seltener Exsudat (carcinomatöse Pleuritis). Letzteres ist serös, häufiger eiterig, jauchig oder blutig und kommt vornehmlich dann zur Entwicklung, wenn ulcerative Vorgänge an den Krebswucherungen Platz gegriffen haben. Des Vorkommens von fettigem und colloklem Exsudate wurde bereits (Bd. 1, pag. 502) gedacht.

II.nbsp; Symptome und Diagnose. Die Diagnose eines Pleurakrebses unterliegt grossen Schwierigkeiten; fast niemals darf man mehr als eine Wahr-schcinlichkeitsdiagnosc wagen.

650nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pleurakrebs.

Begreiflicherweise sind kleine Krebsknoten der Erkennung überhaupt unzugänglich. Es wird berichtet, dass sie zur Entstehung von circumscripten Reibogerä use hen führen, woraus man dann Verdacht schöpfen muss, wenn man in anderen Organen Krebsherde nachweisen kann.

Bei manchen Kranken stellt sich ein äusserst quälender Husten ein, welcher dorn Patienten Tag und Nacht keine Ruhe lässt. Dabei fördern die Kranken unter grosser Anstrengung schleimige oder schleimig-eiterige, an sich aber keineswegs charakteristische Massen nach aussen. Die Untersuchung der Brustorgane fällt oft vollkommen negativ aus, und nur der Nachweis eines Krebses in anderen Organen muss verdächtig erscheinen.

Gesellt sich zu Krebsentwicklung auf den Pleuren Hydrothorax oder Pleuritis hinzu, so kommen Symptome zur Beobachtung, welche auf eine Fliissigkeitsansammlung im Pleuraraumo hinweisen. Dass hier eine krebsige Entartung der Pleuren zu Grunde liegt, kann man dann vermuthen, wenn Krebse au anderen Orten und Zeichen von Krebseachexie bestehen. Ausserdem beachte mau die Bd. I, pag. 549 für carcinomatöse Pleuritis aufgeführten Eigentluimlichkeiten.

Umfangreiche und für sich allein bestehende Pleurakrebse werden bei der Percussion Dämpfung geben. Den Stimmfremitus können sie abschwächen oder aufheben, doch ist dies keineswegs constant der Fall. Bei sehr bedeutender Grosse führen sie zu Erweiterung des Thorax und Verdrängung der benachbarten Organe (Herz, Leber, Milz), führen also Störungen wie bei Hüssigcr Pleuritis herbei. Uebrigens kommen in den seitlichen und hinteren Thoraxpartieen auch Einziehungen vor (Fraenkel). Pleurakrebse können die Lungen, ähnlich wie bei flüssiger Pleuritis, com-primiren, gegen die Wirbelsäule drängen und zu abgeschwächtem oder bronchialem Athmungsgeräusch führen. Zuweilen wachsen die Tumoren aus dem Inneren des Brustraumes heraus und kommen unter der Haut zum Vorschein.

Durch Druck auf die Aorta oder Hohlvenen können mannigfaltige Circulationsstörungen entstehen; auch treten zuweilen Schlingbeschwerden auf, wenn die Speiseröhre verengt wird.

Die Patienten klagen oft über ein Gefühl von Schwere und Druck im Inneren der Brust, welches sich zu ausgesprochenem Schinerz steigern kann. Ausserdem pflegen Husten und Athmungsnoth in verschieden hohem Grade zu bestehen.

Es können Verwechslungen mit exsudativer Pleuritis und Hydrothorax, mit einem Aortenaneurysma und mit käsigen Infiltraten der Lunge vorkommen.

Eine Verwechslung mit flüssiger Pleuritis raquo;der Hydrotliorax wird namentlich leicht hei Erweiterung des Thorax und hei Verdrängung der benachbarten Organe geschehen. Man achte darauf, dass hei Tumoren der Pleura der Verlauf der Dämpfung oft ganz unregelmässig ist, und dass bei Veränderung der Körperlage auch bei langem Zuwarten eine Aenderung in den Dämpfungsgrenzen nicht auftritt.

Zuweilen würde man an ein Aortenaneurysma denken küiinen, wenn die Krehsmassen zwischen Aorta und vorderer Brustwand zu liegen kommen und von der ersteren pulsatorische Bewegungen mitgetheilt erhalten. Jedoch handelt es sich bei pulsirenden Plenrakrehsen immer nur um eine einfache pulsatorische Hebung und Senkung der Geschwulst, während bei Aneurysmen die Pulsation allseitig erfolgt. Auch bekommt man es hei Krebsen, wenn überhaupt, so nur mit einem herzsystolischen Stenosengeräusch über der comprimirten Aorta zu thun, dagegen fehlen systolische und dia-stolische Geräusche, wie sie bei Aneurysmen vorkommen. Dazu kommt die Berücksichtigung der Aetiologie.

Man hat sich fernerhin vor Verwechslung mit käsigen Infiltraten der Lunge zu hüten, doch ist im letzteren Falle der Stimmfremitus verstärkt, und

Pleuracchinococc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 651

gewölmlicli bekoinint man selir lautes Broncliialathmen zu hören. Auch fehlen stets Er-weiterung lies Thorax und Verdrängiingserscheinungen.

Dagegen liVsst sich kaum jemals mit Sicherheit entscheiden, ob ein diagnosticirter Tumor iillein von tier Pleura entspringt oder benachbarten Organen (Lungen, Mediastinum n. s. f.) angehört und in vielen Füllen gehen auch diese beiden Dinge innig und untrennbar in einander über.

III.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist, wie bei allen krebsigen Erkrankungen, absolut schlecht.

IV.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung hat man darauf Hedacht zu nehmen, die Beschwerden der Kranken möglichst zu mildem. Auch kann bei hochgradiger Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraumo die Function des Thorax nothwendig werden.

Anhang. Saroome kommen auf der Pleura seltener als Krebse vor; es gilt von ihnen Alles das, was im vorausgehenden Abschnitte über Pleurakrebs gesagt worden ist.

Kncbondrome und Dermoidcysten der Pleura stellen mehr anatomische Seltenheiten dar, als dass sie eine klinische Bedeutung haben.

7. Thierische Parasiten des Brustfelles.

1.nbsp; nbsp;Echinococcen können in den Pleuraraura nach vorausgegangener UIccration von der Leber oder von den Lungen aus hineingelangen oder, was sein^- viel seltener vorkommt, primär in ihm entstanden sein. Sie erreichen mitunter den Umfang eines Mannskopfes und führen dementsprechend zu meist eircumscripter - Erweiterung des Thorax und zu Verdrängungserscbeinungen an Leber und Herz. Auch sind sie im Stande, eine so bedeutende Compression auf die Lungen auszuüben, dass der Tod durch Erstickung droht. Nicht selten regen sie eine eiterige Entzündung der Plcuren an.

Unter den Symptomen hat man Schmerz, Husten und Athmungsnoth zu beachten. Objectiv kann man bei genügendem Umfange der Blasen eine Erweiterung des Thorax, Verdrängung von Naehbarorganen, abgeschwächten oder aufgehobenen Stimm-fremitus, Dämpfung und aufgehobenes Athmungsgeräuseh finden. Die Krankheit wird leicht mit flüssiger Pleuritis verwechselt, wobei namentlich der unregelmässigo Verlauf der Düinpfungsgrenzen bei Echinococc zu beachten ist. Sehr schwer kann die Unterscheidung von soliden Pleuratumoren werden. Oft entscheidet hier die Probcpunclion, welche bei Echinococc ein klares eiweissfreies Fluidum von niedrigem speeifischen Gewichte zu Tage fördert, in welchem man mitunter Haken, Scoliees und Blasenreste, letztere an dem parallel geschichteten Baue leicht kenntlich (vcrgl. Bd. I, pag. 552, Fig. 150), ausfindig macht. Auch ist die Besehaft'enheit der Punctionsflüssigkeit wichtig, wenn man die Differentialdiagnose von einer serösen Pleuritis stellen will. Kommt eiterige Pleuritis hinzu, so bleibt nicht selten die eigentliche Ursache der Entzündung verborgen. Mitunter wölben sich die Blasen so stark durch die Brustwand nach aussei), dass man zu einem operativen Eingriffe gezwungen wird.

Bei der Therapie wird man durch innere Mittel nichts erreichen. Die Behandlung ist chirurgisch, nämlich Incision und Entfernung der Cysten.

2.nbsp; nbsp;Cysticercus ist mehrfach im Pleuraraume gefunden worden, docli handelte es sich meist um Blasen von so geringem Umfange, dass dieselben der Diagnose während des Lebens nicht zugänglich waren.

3.nbsp; nbsp; Miura wies in Japan in kleinen Knötchen der Pleura Distoma pul-monale nach.

Abschnitt VII.

Krankheiten der Lungenarterie.

1. Aneurysma der Lungenarterie.

I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Aneurysmen der Lnugenarterie sind ungewöhalioh

seltene Vorkommnisse. Cfisp fand unter 916 Fällen von Aneurysmen mir 4 (0'4 i'rocent) an der Lungenarterie. Meist hat das Aneurysma am Hauptstamine seinen Sitz. Der Form nach kann es sackartig oder spindelförmig sein. In der Regel gehen artcrio-sclerotische Veränderungen der Gefässwand uchenher, welche sieh in einem von Wolfram beschriebenen Falle bis in die feinsten Verzweigungen verfolgen liessen. Oft beobachtet man auch endocarditiselie Verändernugeu, mitunter sogar au sämmtliohen Klappen. Jiuchwald und Foulis besehrieben neben einem Aneurysma der Lungensehlagader Offenbleiben des DuctUS Botalli.

II.nbsp; nbsp;Aetloiogie. Ueber die Ursachen der Aneurysmen an der Pulmouahuteiie ist nichts bekannt. Jedenfalls entwickeln sie sich mitunter in frühen Lebensjahren; eine Beobachtung von Buchwald betraf ein ITjähriges Mädchen, eine andere ymx. Dowst eine lltjährigo Fran. Gleiches berichtet Foulis.

III.nbsp; nbsp;Symptome und Diagnose. Die Symptome sind wenig charakteristisch und oft genug wird das Leiden verkannt. Vor Allem wird man auf Hypertrophie und Dilatation des rechten Herzens, auf Dämpfung und auf eine allseitig pulsireude Her-vorwöllmng im zweiten linken Tntorcostalraume, auf ein systolisches und auch diastoli-sches Geräusch, am lautesten im zweiten linken Intereostalraume, zu achten haben, vorausgesetzt, dass das Aneurysma am Anfangstheile der Lnugenarterie sässe. Daneben werden Athmnngsnoth, Blässe, Cyanose und Bluthusten besehriehen.

In der Regel liegen aber die Verhältnisse nicht so einfach. Häufig sind beide Herzventrikel dilatirt und hypertrophirt; auch stellen sieli nicht selten Geräusche über mehreren Herzklappen ein, so dass es schwierig ist, die Geräusche richtig zu localisiren. Oft ist man in Gefahr, Aneurysmen an der Pulmonalartcrie mit solchen an der Aorta zu verwechseln, wobei man namentlich auf Pulsveränderungen an den peripheren Arterien zu achten hat. Der Tod erfolgt meist durch Erstickung oder durch hinzutretende Pericarditis oder durch Verblutung nach vorausgegangener Ruptur des Aneurysmas.

IV. Prognose und Therapie, lieber Prognose und liehandlung gilt das iihei Aortenaneurysmen Gesagte (vergl. Bd. I, pag. 2C5).

2. Embolie der Lungenarterie.

I. Aetloiogie. Embolie in die Lnugenarterie kommt nicht selten vor. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bestehon die Bmboli aus fibrinösen Abscheidungen aus dem Blute, seltener werden Geschwulstpartikelehen, Echinococccnblasen, Fett oder gar Luftblasen in das (iebiet der Lungenarterio verschleppt.

Embolie der Lungenarterie.

6Ö8

Handelt es sieh um fibrin üse Emboli, sosteilen dieselben meist abgebröckelte Stücke von Thromben aus dem rechten Herzen oder von peripheren Venenthromben dar. Dergleichen beobachtet man bei rechtsseitiger Endocarditis und rechtsseitigen Herz-klappenfehlein , bei Herzthromben, marantischer Venenthrombose, nach dem Wochenbette, wenn sicli in den periuterinen oder perivaginalen Venen Thromben gebildet haben, bei Geschwülsten des Uterus, und der Ovarien, wenn es in ihren venösen Gefilasen zur Thrombenbildung gekommen ist, nach Operationen an den Gesehlechtsthoilen, bei Prostataentzündung, bei Darmgeschwüren u. s. w. Aber auch Knoehenl'raeturen, Hautphlegmonen, Furunkel, Varicen, Hautdecubitus und Contusionen der Haut haben mitunter Embolie in die l'ulinonalarterie nach sich gezogen, wenn in Venen in der Nähe der Verletzungsherde zunächst Thrombose entstanden war. Auch Hirnsinusthrombose und Erkrankungen am knochomen Gehörorgane haben zuweilen zu Embolie in die Lungcnartcrie geführt. Mitunter stammen Emboli aus Aneurysmen der Pulmonalarterie. Oft geschieht die Loslösung von Thromben ganz spontan, der Kranke wurde davon überrascht, während in anderen Fällen plötzliches Aufrichten, unvorsichtiger Druck auf einen peripheren Venen-thrombus, z.H. bei ärztlicher Untersuchung, Streichen der Haut oder Aehnliches, die Veranlassung abgaben.

Bei Verstopfung der Lungeuarterie durch Geschwulstpartikelchen oder Echino-coccen kann das embolisehe Material ebenso gut aus dem rechten Herzen als aus der Körperperipherie herstammen.

Die Fettembolie in die Lungenarterie ist mehr für den Chirurgen als für den Internen von Interesse, denn meist ist sie Folge einer Knochenfractur, bei welcher es zum Austritte von Knochenmark in die Umgebung gekommen ist, worauf das Fett unter Vermittlung der Venen zuerst dem rechten Herzen und von da aus der Lungenarterie zugetragen wird. Kibbert fand experimentell, dnss auch Erschütterungen der Knochen Fettembolie nach sich ziehen können. Homillon amp; Sanders und Slarr haben neuerdings behauptet, dass unabhängig von Knochenaft'ectionen bei Kranken mit Diabetes mellitus Fettausscheidung im Blute (Lipaemie) auftrete, welche die Lungengefasse verstopfe und das Bild des Coma diabeticum erzeuge. Auch wird das Vorkommen von Fettembolie angegeben bei Morbus Brightii, Icterus gravis, Ruptur von Fettlebcr, eiterigem Zerfalle von Herzthromben, grossen Abscessen und puerperal entzündetem Uterus. Pnschkarew und Uskow zeigton neuerdings, dass F^ettemholieen der Lungengefasse, wie es scheint, ein regelmässiges Vorkommniss bei Kotz sind.

Uober die Möglichkeit von Luftembolie ist viel gestritten worden, neuerdings sind Jedoch wieder Bavazc und v. JUrgcuscn für dieselbe eingetreten. Die Bedingungen zu Luftembolie sind dann gegeben, wenn durch Verletzung grosser Venen, namentlich am Halse, Luft in die Blutgelasse aspirirt wird, oder wenn lufthaltige Organe in Folge von ulccrativen Vorgängen mit dem Vcnenlumcn in Verbindung treten. Auch kann eine Injection von lufthaltiger Flüssigkeit in die weiblichen Geschlechtstheile eine Luftembolie nach sich ziehen.

II. Symptome. Nicht selten wird der Eintritt einer Lungcnembolie zur Ursache plötzlichen Todes. Die Kranken schreien laut auf und stürzen leblos zusammen. Viele plötzlichen Todesfälle nach dem Wochenbette, häufig beim ersten Aufstehen, sind durch Lungenembolie hervorgerufen. Dergleichen ereignet sieh namentlich dann, wenn der Hauptstamm, einer der beiden Hauptäste oder selbst wenn einer der ersten Zweige eines Hauptastes plötzlich vollständig verschlossen wird.

Ist die Obstruction keine vollkommene oder sind kleinere Arterienäste betroffen, so kann sich das Leiden noch einige Stunden und selbst Tage hinziehen. Die Kranken empfinden plötzlich unnennbare Angst und Erstickungsnoth; sie atlimen beschleunigt, keuchend und ersehwert; die Gesichtszüge sind entstellt; die Haut erscheint blass, cyanotisch, kühl und mit klebrigem Schweisse bedeckt; der Puls ist nicht fühlbar; die Herzaetion wird beschleunigt und unregelmässig; oft gesellen sich als Ausdruck von Verengerung der l'ulinonalarterie durch den Embolus systolische Stenosengeräusehe hinzu; allmälig treten Umnebelung der Sinne und zunehmender Kräfteverfall ein; dem Tode gehen nicht selten Convulaionen voraus. Das Krankheitsbild findet darin seine Erklärung, dass sich an den Embolus eine Thrombose in der Pulmonalarterie anschliesst, welche theils mehr und mehr Acste, theils mehr und mehr den Querschnitt des Gefäsaes für das Blut undurchgängig macht, woraus sich zweierlei ergiebt: Störungen des Lungen-gaswechsels und Anaemic des Gehirnes, letztere dadurch bedingt, dass das Blut nicht nur von den Lungen, sondern auch indirect von dem linken Ventrikel, also auch vom Gehirne, abgefangen wird.

Endlieh haben wir als Folge von Lungenembolie die Erscheinungen des haemor-rhagischen Infarctes zu ei wähnen, über welche Bd. I, pag. 81, nachzulesen ist.

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Thrombose der l'ulinonalartcrio.

Wenn auch bei jedem Embolus zunttohsi ineohamp;nisolie Kreislaufsstörungen in Frage kommen, so sind bei nianelien Embolis doch auch noch infectiöse Eigenschaften ZU berücksichtigen. Es richtet sich dies wesentlich nach der Beschallenheit des Thrombus, ans welchem der Embolus seinen Ursprung genommen hatte. Daher kein Wunder, dass unter Umständen pneuinonische, eiterige oder jauchige Veränderungen in den Lungen von einer vorausgegangenen Embolie den Ausgang nehmen.

III.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Wenn feste Massen zu Embolie in die Lungenarterie geführt haben, so findet man auch liier wie in anderen Gelassen, dass sie sich meist an den Theilungsstellen von Arterien reitend festgesetzt haben. Lange libriuöse Gerinnsel greifen mitunter gerollt und schlingenformig in mehrere benachbarte Arterien-vemveigungen hinein. Bleibt das Leben erhalten, so kommt es, wenn auch nicht rcgel-mässig, zur Uildnng eines keilförmigen Infarctes, dessen Genese gerade an der .Lunge durch Virehow und späterhin namentlich dui'oh Cohnheitn genauer studirt worden ist. Ereilich wird nicht joder Embolus von einem keilförmigen Infarct gefolgt, denn dazu ist nothweudig, dass der Embolus vollkommen das Gefässlumen und womöglich von Anfang an, nicht etwa erst auf dem Wege einer seeundäreu langsamen Thrombose verstopft gehabt hat. Ueber Sitz und Aussehen eines keilförmigen Infarctes vergl. Bd. I, pag. 3(5.

Kleinere Infarcte können zur vollkommenen Resorption gelangen. In anderen Fällen schrumpfen sie und wandeln sich in eine eingezogene Narbe um, in noch anderen werden sie trocken, käsig quot;und selbst kalkig. Der Möglichkeit einer Bildung von Ab-secssen bei infectiöseu Embolis wurde bereits gedacht,

Werden Emboli von losgebröckelten Geschwnlsttheilehen oder Eohimicoccenblaseu gebildet, so ist die Möglichkeit gegeben, dass sie in der Lunge fortwuchorn und erst nach längerer Zeit ernstere Gefahren bedingen.

Bei Fettcmbolie findet man namentlich die Lungencapillaron mit Fetttropfon erfüllt. Dieselben können auch in das interstitielle Bindegewebe der Lungen dringen oder in die Lungenvenen hiaeingelangen und dann zu Embolie in Hirncapillaren oder in Capillaren anderer Organe führen. Beispielsweise stellt sieh nicht selten fetthaltiger Harn (Lipurie) als Zeichen dafür ein, dass eine Fettembolie von Nierengefässen zu Stande gekommen ist. Mitunter sehliessen sich an eine Fettembolie haemorrhagische Infarcte an.

Eine Lnftemholie von geringem Umfange kommt bald im Blute zur Ecsorption, anderenfalls findet man die feineren Lungengefässe mit Luftbläschen erfüllt.

IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Erkennung einer Lungenembolie ist vielfach unmöglich. Bei Herzkranken wird man an eine Embolie der Lnngeuarterio dann denken, wenn Haemoptoe auftritt, ohschon, wenn auch seltener, eine einfache Gefässzerreissung in Folge von Blutstauung derselben zu Grunde liegen kann. Gleiches gilt für das Erkennen einer Lungenembolie bei peripheren quot;Venenthromhon. Mit anderen Worten, es kommt bei der Diagnose besonders viel auf den Nachweis an , dass sieh irgendwo in der Körperperipherie embolisehes Material findet. Dies gilt auch für die Erkennung einer Fett- und Luft-embolie. Bei letzterer hat man am Herzen mitunter gurgelnde Geräusche vornonuneu, so lang sich Luft in der rechten Herzhälfte befand. Häulig vollzieht sich die Embolie; schleichend und tritt, so zu sagen, in veränderter Gestalt als Pneumonie, Abscess oder Lungenbrand zu Tage.

V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage bleibt in allen Fällen ernst, besonders ernst, wenn den Embolis infectiöse Eigenschaften zukommen.

VI.nbsp; nbsp;Therapie. Häufig ist mau gezwungen, stark zu excitiren. A'on der Venaesection hat man nur wenig Erfolg gesehen. Bei Haemoptoe ist die Bd. I, pag. 428, angegebene Behandlung am Platze.

3. Thrombose der Pulmonalarterie.

Eine Thromboso in der Pulmonalarterie bildet sich unter ähnlichen Verhältnissen, wie auch an anderen Orten des Gefässsysteines. Lang anhaltende Krankheiten , Schwäche-zustände aller Art und langes Einhalten einer und derselben Kürperlage sind ihre häufigsten Ursachen. Auch anhaltender Druck auf die Pulmonalarterie durch Tumoren kann Thrombose im Gefolge haben. Aller Wahrscheinlichkeit nach kommt Thrombose in der Pulmonalarterie häufiger vor, als man dies meist annimmt, und wohl nicht

Verengerung der I'iilmonalarterie.

655

wenige Fülle von vermeintlicher Kmbolio sind nicht solche, sondern autochthone, also an Ort und Stelle gebildete fibrinöse Niederschläge, d. h. Thromben, liegreiflichcnveise werden Thromben die gleichen Folgen nach sich ziehen wie Emboli, also einen haemorrhagischen keilförmigen Infarct, da bei Entstehung des letzteren es nur darauf ankonuut, dass ein Blutgefäss verschlossen wird. Freilich spielt auch noch die Schnelligkeit des Verschlusses eine ßolle, denn je langsamer die Obstruction eines Gefilsses erfolgt, um so eher können Kreislaufstörungen durch bonaohbarte Capillargobiete ausgeglichen werden, weshalb die Gelegenheit zu einem haemorrhagischen keilförmigen Infarct bei einer Thrombose ungünstiger als bei einer Embolie ist. Im Uebrigeu gilt Alles im vorhergehenden Abschnitte Gesagte.

4. Verengerung der Pulmonalarterie.

Eine Verengerung des Hauptstammes der Lungonarterie oder eines grösseren Astes kann sehr verschiedene Ursachen haben. Bald handelt es sich um Aortenancu-rysmen, welche die Pulmonalarterie bedrücken, bald um mediastinale Tumoren, um Abscesse im Mediastinum, intumescirte Lymphdrüsen oder um Schrumpfungspvocesse im Mediastinum (schwielige Mediastino-Periearditis) oder in der Lunge. ^K. Müller und später Immcrmann haben Verengerungen der Pulmonalarterie durch Schrumpfung von Bronchialdrüsen beschrieben. Seltener führt eine Verdickuug auf der üefässintima eine Stenose herbei. Bei Menschen mit nachgiebigem Thorax gelingt es nicht selten, durch absichtlichen Brück mit dem Hörrohre Stenosengeräusche in der Pulmonalis zu erzeugen, namentlich wenn die Pulmonalarterie wegen Schrumpfung in dem linken Obcrlappen ungewöhnlich breit der Thoraxwand unmittelbar anliegt.

Bie Symptome von Pulmonalarterienstenose bestehen hauptsächlich in einem systolischen Stenosengeräusche über der Pulmonalis bei verstärktem diastolischen Pulmonalton, woher man das Geräusch nicht auf die Mündung der Pulmonalarterie beziehen darf. Zuweilen bestand auch ein diastolisches Geräusch in Folge von zu starker Erweiterung des Pulmonalostiuma und relativer Pulmonalklappeninsufficienz. Bazu kommen Bilatation und Hypertrophie des rechten Ventrikels, Herzklopfen, Athmungsnoth und Cyanose. Bas systolische Geräusch war mitunter auch im Intor-scapularraume hörbar.

Behandlung wie bei Stenose des Pulmonalostiums.

Abschnitt VIII.

Krankheiten im Mediastinalraum.

1. Mediastinaltumoren.

I. Anatomische Veränderungen. Unter den Tumoren im Media-stinalraume nehmen Krebse und Sareome an Häufigkeit die erste Stelle ein. Es sind aber auch Lipome, Fibrome, Dcrmoidcysten, Osteome, Cysten und in einer von Virchow beschriebenen Beobachtung eine von quergestreiften Muskelfasern durchsetzte cystenartige Ge-scliwulst (von Virchow als Teratoma myomatodes benannt) gefunden worden. Auch berichtet Wunderlich, in einem Falle einem Ecliinococc im vorderen Mittelfellraum begegnet zu sein. Selbst eine substernale Struma kann die Bedeutung eines mediastinalen Tumors gewinnen; Aehnliches gilt für die Hypertrophie der Thymusdrüse.

Krebse zeichnen sich meist durch luiffiillig weiche Beschaffenheit und grossen llcichthum an Krebssaf't aus, gehören also gewöhnlich zu den Markschwäramen, während die festen und derben Scirrhi seltener beobachtet werden. In einem von Horstmann beschriebenen Falle soll es sich um ein Epithelialcarcinom gehandelt haben.

Bei den Sarcomen bekommt man es nicht selten mit Lyraphosarcoinen zu thun, wobei die Lymphdrüsen des mediastinalen Zellgewebes den Geschwülsten zum Ausgangspunkte dienen.

Lipome und Fibrome entstehen durch eine excessive Hyperplasie des mediastinalen Fett- oder Bindegewebes, während Osteome als Folgen von Scrophulose oder Syphilis in Gestalt von Auswüchsen auf der Innenfläche des Brustbeines beschrieben worden sind.

Bei den Dermoidcysten handelt es sich wohl immer um eine fötale Anlage der Geschwulst und um eine Aberration fötalen Keimgewebes. Marchand, sowie Köster amp; Finders zeigten, dass sie von der Thymusdrüse ihren Ursprung nehmen können. Man hat in ihnen mehrfach wie auch in Cysten an anderen Orten Haare, Zähne und Knochenstücke gefunden.

Mcdiaatin altumoren. Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Q67

Nach Strmseheid kamen unter 112 Fällen von Mediastmaltumoren vor:

Carcinome...................nbsp; nbsp; nbsp; -46

Sarcome....................nbsp; nbsp; nbsp; HO

Dermoidcysteu.................nbsp; nbsp; nbsp; 12

Lymphome...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 8

Fibrome....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 5

Eohluooocoen......j...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;8

Osteoidehoudrom................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Ginnmiknoten.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Leukaemisehe Tumoren.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Sarcoma carcinomatosum.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Teratoma myomatodes..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Lymphadenoma thyreoidemn malignum.......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Lipoma congenitum...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Dennoid im Lymphsarcorn............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1

Summe . . 112

Als Ausgangspunkt der Geschwülste kommen in vielen^ Fällen die mecliastinalcn Lymphdrüsen und das mediastinalo Zellgewehe in Betracht. In anderen dagegen gehen sie von Organen ans, welche in dem Mediastinalraume gelegen oder ihm benachbart sind. Beispielsweise geben nicht selten Entartungen der Thymusdrüse zur Entstehung von Mediastinaltumoren Veranlassung, wobei man es mit Krebsen, Sarcomen, Fibromen und selbst mit Dermoidcysten zu thun bekommt. Oder Tumoren, welche sich zuerst am Herzbeutel ausbildeten, gewinnen eine so grosse Ausdehnung oder ziehen die Gewebe des Mediastinalraumes so sehr in Mitleidenschaft, dass allein das Symptomenbild von Mediastinaltumoren in den Vordergrund tritt. Aber auch geschwulstartige Erkrankungen an anderen Organen des Mittelfellraumes können zur Entstehung von Mediastinaltumoren Veranlassung abgeben.

Sehr häufig trifft man ausser im Mediastinum noch in anderen inneren und fernabgelegcnen Organen Tumoren an, die nichts anderes als Metastasen sind.

II. Aetlologie. Mediastinaltumoren kommen um Vieles häufiger bei Männern als bei Frauen vor.

Unter 35 Beobachtungen, welche mir im Detail vorliegen, betreffen 2G (7-t'3 l'ro-cente) Männer und nur S( (25'7 Procente) Frauen. Es ergiebt sich demnach das Ver-hältniss der Jlänncr ya\ den Frauen = 8: 1. Riegel bestimmte das HauiigkeitsvcrluUtniss in Bezug auf das Geschlecht = 2'4 : 1,

Auch das Lebensalter ist auf die Entwicklung von Mediastinaltumoren nicht ohne Einfinss. Die grösste Zahl von Erkrankungen findet man während des 20.SOsten Lebensjahres; für das Kindesalter sollen nach Bollay nur 9 Fälle bekannt sein.

Unter 34 Fällen kamen aufnbsp; das;

1,lOtenbsp; nbsp;Lebensjahr........nbsp; nbsp; \ (ll'S Procente)

10.-20stonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .,'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........nbsp; nbsp; 6 (147nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; )

20.3(Jstcnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........nbsp; nbsp; 9 (26-5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; )

30.40stenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........nbsp; nbsp; 7 (20'6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; )

40.öOstenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........nbsp; nbsp; ö (14-7nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; )

60.ÖOstenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........nbsp; nbsp; 3(8-8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; )

6070stenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .... ....nbsp; nbsp; 1(29nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nbsp; nbsp; nbsp; )

Summe . . 34 Zuweilen geben die Patienten an, dass die ersten Beschwerden nach starker Körperanstrengung oder nach äusseren Verletzungen entstanden seien, und gerade unter solchen Umstünden

Eichhorst, Specielle Pathologie und Tlierapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 42

658

Med ias tiiiii Itlaquo; m or en. Aetiulogic,

wird nicht selten ein selir rapider Verlauf der Krankheit auffallen. Die Beziehungen, welche Verletzungen zur Entwicklung von Tumoren haben, sind viel umstritten, aber jedenfalls scheint in Folge von iiusseren Verletzungen ein sehr rapides quot;NVaclisthurn von bereits bestehenden Mediustinaltumoreu angefacht werden zu können.

In manchen Fällen besteht ein Zusammenhang mit Sorophu-lose. Es gilt dies namentlich für das kindliche Alter und für die Lymphosarcome des Mediastinums, wobei die durch Scrophulose bereits gegebene Neigung zur Hvperplasie der Lymphdrüsen einen exeessiven Umfang annimmt. Auch Leukaemie kann mit media-stinalen Geschwülsten in Zusammenhang stehen, denn wie alle'übrigen Lymphdrüsen, so sind auch diejenigen des Mediastinums im Stande, bei Leukaemie hyperplastische Veränderungen einzugehen. Mitunter bilden sich Mediastinaltiuiioren bei jener Krankheit aus, welche man als Pseudoleukaemie (Hodgkin'amp;Gne Krankheit) benannt hat, und die in ihren Symptomen mit Ausnahme der Vermehrung der farblosen Blutkörperchen im Blute vollkommen der Leukaemie gleichen kann.

Von der Syphilis behauptet man vielfach, class sie zur Entstehung von mediastinalen 'rumoren in keiner Beziehung steht, doch widersprechen dem Angaben französischer Autoren, nach welchen namentlich Osteome, welche von der InnenÜäche des Brustbeines ausgehen, auf Syphilis zurückzuführen sind.

Hereditäre Einflüsse sind nicht erkennbar.

III. Symptome. Die hervorragendsten Symptome, zu welchen Mediastinaltumoren Veranlassung geben, bestehen in Druckerscheinungen an benachbarten Organen. Dieselben können bereits durch sehr kleine Tumoren veranlasst werden und bilden alsdann nicht selten das einzige Symptom überhaupt.

Bekommt man es mit grösseren Geschwulstmassen im Mediastinum zu thun, so verrathen sich dieselben durch Prominenz, abnorme Dämpfung und Dislocation von Nachbarorganen.

Bei Tumoren im vorderen Mittelfellrauine begegnet man einer Prominenz am häufigsten über dem Manubrium sterni und auf der oberen Hälfte des Brustbeinkörpers, aber nicht selten nehmen auch die angrenzenden Zwischenrippenräume daran Theil. Die Haut erscheint an diesen Stelleu oft eigenthtimlich glänzend und faltenlos. 1st die Hervorwölbung geringeren Grades , so kann man sie nicht selten bei schiefer Beleuchtung besser erkennen , als bei senkrecht auffallendem Lichte. Zuweilen kommt es zu üsur an Brustbein und Rippen, oder es gehen die knöchernen Theile ebenfalls in Geschwulstmasse auf. Euter solchen Umständen fühlen sich die Prominenzen elastisch nachgiebig, zuweilen auch tluctuirend an, und nicht seiton kann man an ihnen pulsatorisehe Erschütterungen herausfühlen, welche ihnen von unterliegenden Arterien mitgotheilt werden. Beschränker. sich die Tumoren nicht allein auf den Mittelfellraum, sondern ragen sie tiefer in die eine oder andere Thoraxhälfte hinein, so kann eine ganze Thoraxseite eine abnorme Erweiterung darbieten.

Da, wo die Tumoren der Thoraxwand unmittelbar anliegen, bekommt man bei der Percussion gedämpften Schall. Bei Tumoren

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 659

im vorderen Mittelt'cllraunie treten demnach gewöhnlieli abnorme JJiimpiungcn über dem oberen Brustbeinabschnitte auf, während bei solchen im hinteren Mittelfellraume ungewöhnliche Dämpfnugegebiete an der hinteren Tboraxwand zum Vorschein kommen. Im ersteren Falle geht die den Tumoren zukommende Dämpfung nicht selten nnmittelbar in die Herzdämpfung über, und es wird dadurch die Gefahr nahe gelegt, Mediastinaltumoren mit Aneurysmen oder Pericarditis zu verwechseln.

Sehr häufig kommt es zu Dislocation des Herzens. Eei Tumoren im vorderen Mediastinalraum findet die Verdrängung in der Hegel nach unten und links statt, so dass der Spitzenstoss des Herzens tiefer als im fünften linken Intercostal räume und oft auch auswärts von der linken Mamillarlinie zn liegen kommt. Geschwülste im hinteren Mcdiastinalräume drängen das Herz meist stärker gegen die vordere Thoraxwand, so dass es mit einer ungewöhnlich umfangreichen Fläche der vorderen Brustwand anliegt und oft in mehreren Intercostalräumen in seinen Bewegungen sichtbar ist,

Füllen Tumoren die ganze Höbe des Mediastinalraumcs aus, so kann es auch zu Verdrängung der Leber kommen, welche namentlich den linken Leberlappen betreffen wird und an dem abnorm tiefen Stande des unteren Leberrandes zu erkennen ist (normale untere Grenze in der Medianlinie in der Mitte zwischen Processus eusiformis und Nabel). Ebenso findet mitunter eine Verdrängung der Milz statt.

Druckerscheinungen kommen namentlich an den Gefässen, an den Respirationsorganen, am Vagus, Sympathicus und an der Speise-i'ölire zur Geltung.

Am häufigsten kommt es zxi Compression oder Verschlies-sung einer oder beider Venae anonymae. Eine VerSchliessung kann dadurch entstehen, dass die Tumoren die Gefässwand durchdringen und in dem Venenlumen weiter wuchern. Besteht der Ver-schluss oder die Verengerung nur einseitig, so findet man ebenfalls nur einseitiges Gesichts- und Halsoedem, welches auch den Arm in Mitleidenschaft zieht. Auch trifft man die subeutanen Venen über den betreffenden Stellen unter der Brusthaut stark erweitert und geschlängelt an, weil das venöse Blut auf Collateralbahnen den Zufiuss zu dem Herzen zu gewinnen sucht. Sind beide Venae anonymae oder das Strombett der Vena eava superior selbst in Anspruch genommen, so hat man die geschilderten Erscheinungen auf beiden Tvörperhäfften zu erwarten. Auch kommt es vor, dass sich Compression und Verscbluss gerade auf eine Vena subclavia beschränken. Man findet alsdann Oedem, livide Verfärbung, Kälte und starke Erweiterung und Schlängelung der subeutanen Venen auf dem entsprechenden Arme. Dieses Vorkommniss kann auch dadurch veranlasst sein, dass die axillaren Lymphdrüsen einer carcinomatösen oder sarcomatösen Veränderung anheimfallen und die Vena subclavia stenosiren oder obstruiren. Aus der anatomischen Lagerung ist es leicht verständlich, dass nicht selten auch die Vena azygos und Vena hemiazygos in Mitleidenschaft gezogen werden, was sich nicht selten durch starke Erweiterung und Sehlängelung der subeutanen Venen der Bauchdecken und durch Oedem der Bauchdecken verräth. Endlieh

42 *

gßOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Media stinaltumoren.

können Mediastinalgeschwülsto im hinteren Mittelfellramne allein die untere Holilvcne comprimircn und dadurch zu Oedem der Beine, ZU Ascites, Staixungsleber und Stauungsniere führen.

J3ie grossen Arterienstämme leisten dem Drucke sehr viel mehr Widerstand, doch kommt es trotzdem vor, dass sie so eingeengt werden, dass daraus arterielle Stenosengeräusche hervorgehen. Man wird dieselben je nach der Lage der Tumoren bald über dem Anfange von Aorta und Pidmonalis, bald neben der Wirbelsäule auf der hinteren Thoraxflächc zu erwarten haben. Jedenfalls bietet die Arterienwand meist Gegenpart genug, um ein Hineinwuchern der Geschwülste in das Arterienlumen zu verhindern. Durch Compression einzelner Arterienstämme können abnorme Verlangsamung und Abschwächung des Eadialpulses veranlasst werden.

Sehr mannigfaltige und namentlich in Bezug auf ihre Natur sehr verschiedenartige Erscheinungen kommen am Respirationsapparate zur Beobachtung. Nicht selten werden die Lungen durch die mächtigen Geschwulstmassen so stark comprimirt, dass allein dadurch Erstickungsgefahr hervorgerufen wird. Dieselbe ist dann besonders gross, wenn das Lungcnparcnchym selbst von Geschwulstmassen durchsetzt ist. In anderen Fällen kommt es zu Compression eines Bronchus oder der Trachea. In ähnlicher Weise wie an den Venen kann auch hier ein directes Hineinwuchern der Geschwülste statthaben. Derartige Zustände erkennt man an starker Athmungsnoth, an inspiratorischer Einziehung der lutereostalräume, geringerer Betheiligung des Thorax an den Athmungsbewegungen, an abgeschwächtem Stimmfremitus, tiefem tyinpanitischen Percussions-schalle und an dem verschärften und abgeschwächten Athmungs-geräusche. Je nachdem diese Erscheinungen ein- oder beiderseitig bestehen, wird man an eine Compression eines Bronchus oder der Trachea, seltener beider Bronchien zugleich zu.denken haben.

Gewöhnlich ist das Gefühl der Athmungsnoth mit bestimmten passiven Körperlagen verbunden; am häufigsten begegnet man einer sitzenden Stellung oder einer erhöhten Seitenlage, selten kommt Bauchlage vor.

Häufig treten Anfälle von Erstickungsnoth auf, welche man mit vorübergehenden Reizzuständen des Vagus in Zusammenhang gebracht hat. Dieselben ähneln asthmatischen Anfällen und sind namentlich durch Athmungsnoth, Zeichen von ob.jectiver Dyspnoe und stridoröse Athmung gekennzeichnet. Dauer und Wiederkehr der Anfälle unterliegen vielfachen Schwankungen, doch sind oft bestimmte Körperlagen im Stande, derartige Zustände hervorzurufen.

Mit Hilfe des Kehlkopfspiegels werden häufig Innervations-Störungen an den Stimmbändern erkannt. Meist besteht Lähmung eines oder beider Nervi recurrentes, wobei eines oder beide Stimmbänder unbeweglich in Cadaverstellung vorharren (vergl. Bd. I, pag. 320).

Sind beide Stimmbänder gelähmt, so treten selbstverständlich Veränderungen in der Stimmbildung ein, indem die Stimme apho-nisch wird, aber auch bei einseitiger Recurrenslähmung büsst sie an Rundung und Klang ein, sie wird höher und nimmt mitunter die Eigenschaften einer Eistelstimme an.

Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(301

In einer von Anderson mitgetheilten Beobachtung kamen Veränderungen in der Stimmbildung nur bei bestimmten Körperlagen zum Vorschein. Die Stimme wurde heiser, sobald der Patient den Kopf naeh der linken Seite berumdrehte oder mit stark nach hinton übergehengtem Kopte auf dem lliieken lag. Anderson erklärt dies dadurch, dass gerade bei bestimmten Korperstellungen der Druck auf den Nervus recurrens besonders stark wurde.

Bei Sectiouen hat man übrigens nicht immer eine einfache Druckatrophie am Nervus recurrens gefunden, sondern es zeigte sich zuweilen, wie in einer Beobachtung von Cayley, ein Wuchern der Geschwulstbildungen in das Neurilomm des Vagus hineiii.

Riegel gelang es in einer Eeobachtung, mit dem Kehlkopfspiegel bis in die Trachea hineinzuschauen und eine Verengerung derselben zu entdecken.

Lähmungen des Nervus recurrens bieten die grosse Gefahr, dass der Schluckact gestört wird, weil wegen Lähmung des Kehldeckels und mangelhaften Verschlusses des Larynxeingangcs leicht Speisen in die Kehlkopfhöhle hineingerathen, von hier aus tiefer hinabfliessen und in der Lunge entzündliche und häufig auch gan-graenöse Processe hervorrufen.

llcizungs- oder Lähmungszustände am Nervus vagus verratben sich mitunter durch ihren Linfluss auf die Herzbewegungen. Die Contractionen des Herznutskels folgen sich unregelmässig, werden auffällig langsam (Reizung) oder in anderen Fällen ausserordentlich beschleunigt (Lähmung).

Sind die zu der Musculntur der Speiseröhre und des Magens hinziehenden Fasern des Vagus mit betroffen, so stellen sich Anfälle von Schlundkrämpfen. Singultus und Erbrechen ein.

Lähmungs- oder Reizungszustände am Halssympathicus offenbaren sich namentlich durch Veränderungen der Pupille. Man findet die Pupillen häufig von ungleicher Weite, die eine ungewöhnlich eng, die andere excessiv weit.

Besonders eingehend sind die Veränderungen der Pupille in drei Beobachtungen von Rossbac'i beschrieben worden, In dem ersteren Falle brachte Druck auf den über der rechten Clavicula hervorragenden Tumor eine Erweiterung der Pupille hervor. Die Erweiterung nahm zu, je mehr mau den Druck verstärkte und zugleich wurde der Puls unregelmässig, kleiner und langsamer. Dasselbe trat in dem zweiten Falle ein, nur dass hier der Puls frequenter wurde. Auch erfolgte bei tiefer Inspiration eine Erweiterung der Pupillen, welche den Anfang der Exspiration überdauerte. Ucbrigens reagirten die Pupillen auf Lichtreiz.

In einem von Horslinann beschriebenen Falle der TVöW^'sohen Klinik war die Verengerung der linken Pupille durch einen Venenthrombus hervorgerufen, welcher den linken Oculomotorius drückte und reizte.

In einzelnen Fällen hat, man Exophtbalmus und Struma entstehen gesehen.

Fine Compression des Oesophagus veranlasst dauernde Schlingbeschwerden, welche bei kleinen Tumoren mitunter das einzige Symptom darstellen. Bei umfangreichen Geschwülsten kann es zu einer vollkommenen Unwegsamkeit der Speiseröhre kommen, so dass der Tod durch Inanition eintritt.

Die subjeetiven Beschwerden der Kranken pflegen keine geringen zu sein. Nicht selten wird über einen brennenden und stechenden Schmerz unter dem Brustbein geklagt, welcher entweder dauernd besteht oder zeitweise, namentlich in Folge von körperlicher Anstrengung, zu Tage tritt.

Auch sind neuralgische Beschwerden in den Extremitäten beobachtet worden, welche durch Druck von Nervenstämmen durch besonders umfangreiche und metastatische Tumoren veranlasst

(;(;2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Jlediastiualtunioreii. Symptome.

warden. Mitunter treten in der AVirbelsiiulo Sehmerzen ant', namentlich wenn die AVirbel selbst in die Gesehwulstbildung hineingezogen sind; es könnten sogar Lähmungen dureh Compression des Riic'ken-markes veranlasst werden.

Nioht selten wird über rtchwindelgotuhl, Ohrensausen, Augenflimmern und verwandte Beschwerden geklagt, welche als Folgen einer Hyperaemio des Hirnes zu betrachten sind. Auch stellt sieh bei manchen Kranken Schlaflosigkeit (Agrypnia) ein.

Häufig kommt es zu sehr quälendem Husten, wobei der Auswurf sparsam, katarrhalisch, oft aber auch blutig tingirt ist. Man hat sogar durch überhandnehmende Haemoptoe (Ötauungshaemoptoö) den Tod eintreten gesehen.

Mehrfach ist Auswerfen von Haaren beschrieben worden. Es handelte sich dabei um Dermoidcysten im Mediastinalrannie, welche in die Bronchien durchgebrochen waren und thoilweise ihren Inhalt in sie entleerten.

Die Patienten nehmen oft sehr schnell ein cachectisches Aussehen an, und auch bei mikroskopischer Untersuchung des Blutes werden nicht selten Zustände von Leukocytose gefunden.

Die Dauer der Krankheit hängt vor Allem von der Schnelligkeit des Wachsthumes der Geschwülste und von der Art ab, in welcher benachbarte Organe in ihrer Function gestört werden. Alan kennt Fälle, in welchen sich die Erscheinungen über fünf bis sieben Jahre hingezogen haben, während in anderen ein acuter Verlauf eintrat, wobei sich die Symptome nur über eine oder einige wenige Wochen erstreckten. .Jedenfalls gehört eine längere Dauer der Krankheit zur Begeh Destard giebt als Durchschnittszeit drei bis sieben Monate an.

Der tödtliehe Ausgang erfolgt in sehr verschiedener Weise. Bald gehen die Kranken an allgemeinem Marasmus zu Grunde; sie werden wassersüchtig, verlieren nach und nach an Kräften, bekommen Albuminurie und sterben unter Krschöpfungserscheinungcn. In anderen Fällen aber führen Compressionserschcinungen den Tod herbei. So kann durch Compression der Lungen, der Trachea oder der Hauptbronchien Erstickungstod veranlasst werden. Sind die Nervi recurrentes gelähmt, so verursachen mitunter Schluckpneumonio oder gangraenöse Veränderungen in den Lungen den Tod. Durch eine übermässige Compression der Speiseröhre tritt zuweilen der Tod durch Verhungern ein. Seltener macht Gehirnblutung (Fncephalor-rhagie) dem Leben ein Ende. In vielen Fällen müssen mehr zufällige Complicationen als unmittelbare Todesursachen angesehen werden, wohin man Lungenentzündung, Pleuritis und Pericarditis in erster Linie zu rechnen hat.

IV. Diagnose. Die Diagnose von Mediastinaltumoren ist nicht leicht, denn es bietet sieh mannigfaltige Gelegenheit, sie mit anderen Erkrankungen zu verwechseln.

Mediastinaltumoren von geringem Umfange bleiben dann vollkommen verborgen, wenn sie ohne Druckerscheinungen auf benachbarte Organe bestehen. In anderen Fällen führen nur die letzteren allein auf die Diagnose einer Mediastinalgcschwiilst. Es kommen hierbei besonders einseitige oder doppelseitige Becurrenslähmung, Schlingbeschwerden und Pupillenditferenz in Betracht. Unter solchen

Diagnose, Diflfcrentlaldlagnose, Prognose. Therapie,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(3(j3

Uinstiiiulcn imiss man sich namentlich vor Verwechslving mit Aortenanenrysmen hüton, und hat vor Allem auf Pulsretardation. Grefüssgeränscbe und Lebensalter ZU achten. Bei Schlingbeschwerden würde das Lebensalter zu berücksichtigen sein, um Speiseröhrenkrebs t'iir ein unwahrscheinliches Leiden zu halten; auch würde man beim Sondiren der Speiseröhre sorgsam die in den Sondenfenstern haftenden Massen untersuchen müssen, da sich liier bei Krebs nicht selten kleine Geschwulstpartikolchen verfangen, welche man an den geschichteten Lpithelien (Krebs/wiebeln, Krebsperlen) leicht zu erkennen vermag.

Sind mediastinale Tumoren so umfangreich, dass sie abnorme Diimpfnngen erzeugen, so können sie, wenn sie im vorderen Mediastinum liegen, leicht mit Aneurysmen oder mit Pericarditis verwechselt werden.

Von Pericarditis untorscheidet man die Tumoren durch die Entwicklung der Krankheit, durch das Verhalten des SpitzcnstosRes gegenüber der Dämpfung des Herzens und durch die meist unregelmässige Form der Dilmpfiing. Schwierig bann die Unterscheidung von Aneurysmen werden, docli beachte man liier die bereits vorhin angegebenen Verhältnisse. Namentlich würden Schwellung peripberer Lymphdrüsen und Metastasen in anderen inneren Organen für das Bestehen von Mediastinaltumoron sprechen,

Besondere Vorsieht bat man bei der Diagnose von pulsirenden Tumoren zu verwenden, doch kommt hier im Gregensatz zu Aneurysmen in Betracht einmal die einfache Hebung und Senkung des Tumors ohne allseitige Pulsationen, fernerhin der plötzliche Stoss bei Tumoren) dagegen eine allmälige pulsatorische Füllung und Erschütterung bei Aneurysmen,

Bei Tumoren im hinteren Mittelfellraume nuiss man sieb namentlich vor einer Verwechslung mit einer umschriebenen Pleuritis bewahren. Unüberwindliche Schwierigkeiten stossen auf, wenn Pleuritis neben Mediastinaltumoren besteht.

Eine Verwechslung von Mediastinaltumoren mit Mediastinal-abscess liisst sieh meist umgehen, weil sich bei letzterem die Erkrankung an Verletzungen oder Erkältungen anzusehliessen und unter Fiebererscheinungen in acuter Weise zu verlaufen pflegt.

Was die anatomische Diagnose der mediastinalen Tumoren anbetrifft, so wird sieh dieselbe nicht immer mit Sicherheit stellen lassen. Für Krebs oder Sarcom sprechen schnelles Waelistbum und Betheiligung der Lymphdrüsen in der Achselhöhle, über der Clavikel und in der Jnguinalbeuge. Bei der Diagnose von Krebs ist auch das Alter zu berücksichtigen, während bei bestehender Scropliulose, bei Leukaemie und Pseudoleukaemie Sarcome, respective Lympbosarcomc zu erwarten sind.

V.nbsp; Prognose. Man hat die Vorhersage bei Mediastinaltumoren ungünstig zu stellen, da man kein sicheres Mittel zu ihrer Beseitigung kennt. Je schneller das Wachsthum vor sich geht, nm so eher ist der tödtliche Ausgang zu erwarten.

VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung hat vorwiegend symptomatisch zu verfahren. Von Jodpraeparaten, innerlich oder äusserlich gereicht.

ß64nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Mediastinitis. Aetiologie. Anatomische Veränderungen.

darf man sieh keinen grossen Nutzen versprechen; bei Sareomen und Lymphosarcomen könnten Arsenikpraeparate versucht werden. König zeigte neuerdings, dass man auf operativem Wege Hilfe bringen kann, indem er mit Glück bei einer Frau das Brustbein resecirte und eine Mediastinalgeschwulst entfernte.

2. Entzündung im Mediastinum. Mediastinitis.

I.nbsp; nbsp;Aetiologie und anatomische Veränderungen. Eine Entzündung

des metliastinalen Bindegewebes kommt nicht häufig zur Beobachtung. Je nach dem Sitze der Entzündung kann man zwischen einer Mediastinitis anterior und M, posterior und nacli dem Vorlaufe der Krankheit zwischen einer Mediastinitis acuta und M. chronica unterscheiden. Die acute Mediastinitis verräth Neigung zur Eiterbildung und führt damit zu einem Mediastinal-abscess, wahrend die chronische Form nicht selten zur Entwicklung von hindegewebigen Schwielen Veranlassung glebt, welche die in dem Mediastinal-raunie gelegenen Organe erheblich zu beeinträchtigen im Stande sind.

Sowohl die aeutc, als auch die chronische Mediastinitis entstehen nur selten als traumatische oder refrigeratorische (rheumatische) Mediastinitis nach Stoss oder Schlag vor die Brust oder nach Erkältung.

Häufiger trifft man eine Mediastinitis bei Entzündungen von benachbarten Organen als fortgepflanzte Mediastinitis an. So können cariöse Processc am Brustbeine, an den Rippen und an der Wirbelsäule das Mediastinum in Mitleidenschaft ziehen. Auch Entzündungen am Pericard und an der Pleura setzen sich häufig unmittelbar auf das mediastinalo Bindegewebe fort. In anderen Fällen tritt Mediastinitis auf, nachdem ein Durchbruch von Eitermassen in das Mediastinum aus der Herzbeutel- oder Pleura höhle oder (selten) Lungenabseoss vorausgegangen ist. Ebenso können Senkuugsabsccsse bei Wirbelcaries, vereiterte Lymphdrüsen, zerfallende Krebse der Speiseröhre und Eitcningsprocesse im Halszellgewebe den Weg zum Mediastinum nehmen und hier eine seeundäre Entzündung anfachen.

In einem Falle beobachtete ich Durchbruch einer tubemüösen Lungen-caverne in das vordere Mediastinum und im Anschlüsse daran eine jauchig eiterige Mediastinitis.

Bei Infoctionskrankheiten und Pyaemie hat man mehrfach Entzündungen und Abscesse im Mediastinum angetroffen, offenbar durch seeundäre Infection mit Eitereocceu cutstanden, met as tu tische Mediastinitis.

Chronische Mediastinitis scheint in manchen Fällen durch chronische Lungenkrankheiten (Lungentuborculose, Emphysem, interstitielle Pneu-inonie, Bronchiektasien) veranlasst zu sein.

II.nbsp; Symptome. Die Symptome einer Mediastinitis gestalten sich begreiflicherweise bei acuter und chronischer Mediastinitis verschieden ; jene zeigt einen stürmischen, diese einen schleichenden Verlauf.

Bei acuter Mediastinitis hat man die allgemeinen und localen Symptome auseinander zu halten. Die Allgemeinsymptome deuten auf nichts Anderes, als auf einen entzündlichen Process hin und äussern sich in Fieber, Frösten und in einem bedenklichen Krankheitsgefühle.

Unter den Localsymptomen kommt einem beängstigenden Druck-gefühl und einer lebhaften Schmerzhaftigkeit unter dem Brustbeine

Symptome.

eine hervorragende Bedeutung zu. Auch leichtes Klopfen auf das Sternum oder Druck auf die Wirbelsäule oder ihre Umgebung wird meist mit heftigen Schmerzen beantwortet, je nachdem es sieh um eine Mediastinitis anterior oder M. posterior handelt. Die Brusthaut über dem Sternum erscheint nicht selten heiss, geröthet und oedematös. Dazu kommen Erscheinungen von Herzklopfen und Herzschwäche, Athmungsnoth und Angst, Husten und Expectoration von nicht selten blutig tingirten, schleimig-eiterigen Massen, auch Schlingbeschwerden. Wird die Entzündung rückgängig, so lassen alle diese Beschwerden gleichfalls allmälig wieder nach.

Kommt es dagegen zur Bildung eines Mediastinalabscesses, so treten in ähnlicher Weise wie bei Mediastinaltumoren an der vorderen oder hinteren Brustwand abnorme Dämpfungen auf. Dieselben sind vorn unter dem Sternum zu erwarten, welches sie seitlich mehr oder minder stark überschreiten. Erreichen Abscesse einigen Umfang, so kommen wie bei Mediastinaltumoren Druckerscheinungen an den benachbarten Organen zur Ausbildung, vor Allem Erweiterungen und Schlängelungen von Hautvenen, Oedem und stärkere Schlingbeschwerden.

Oft baiint sich der Eiter einen Weg nach aussen, wobei er das Sternum perforiren und als fhictuirende Geschwulst unter der Brnsthaut hervortreten kann. Am häufigsten soll nach Daiidc der Eiterdurchbrueh neben dem linken SternaIrande im zweiten Intercostalraume stattfinden. Zuweilen kommen jedoch sehr weite Eitersenkungen vor, so dass man den Eiter erst in der Inguinal- oder Lendengegend zum Vorschein kommen gesehen hat.

Mitunter entsteht Durchbruch von Eiter in innere Organe. Relativ oft erfolgt derselbe in den Herzbeutel, in die Pleurahöhle, in einen Bronchus, in die Lunge oder in die Speiseröhre, wobei in vielen Fällen selbstverständlich weitere (seeundäre) Entzündungen angeregt werden. Ein sehr bedenklicher Ausgang ist es, wenn grosse Arterien (Aorta, Mammaria interna u. s. f.) arrodirt und eröffnet werden, weil alsdann Verblutungstod eine unausbleibliche Folge ist.

Der Tod tritt bei acuter Mediastinitis oft überraschend schnell ein, nachdem sich schwere Collapserseheinungen ausgebildet haben. Aber auch dann, wenn sich die Krankheit etwas länger hinzieht, bleiben grosse und vielfältige Gefahren bestehen.

Chronische Mediastinitis ist bald eine Folge einer acuten Mediastinitis, bald entwickelt sie sich von vornherein als solche. Wir sind ihr bereits früher einmal als schwielige Mediastino-Pericarditis begegnet (vergl. Bd. I, pag. 157). Bindegewebige Schwielen in der Nähe des Oesophagus können, wie namentlich Tiedentann hervorhob, zur Bildung von Tractions-divertikeln der Speiseröhre führen, welche sich besonders durch Schluckbeschwerden verrathen, aber auch durch Verjauchung zu Perforation und Tod führen. Sie entstehen dadurch, dass die Schwielen schrumpfen und dabei ihre Insertionsstelle an der Oesophaguswand nach aussen ziehen. Selten kommt es an den Luftwegen zur Bildung von Tractionsdivertikeln, weil die knorpelige Wand einem Zuge genügenden Widerstand leistet, schon häufiger bilden sich hier in Folge von Schrumpfung des mediastinalen Bindegewebes Verengerungen aus, welche eine Bronchostenose im Gefolge haben. Auch können an Aorta, Pulmonalvenen und Pulmonalarterie Stenosen entstehen, welche rückläufig auf den Herzmuskel nicht ohne Einfluss bleiben werden. Endlich ist es möglich, dass der Recurrens betheiligt und gelähmt wird.

Eichhorst, Specielle Pathologie und Therapie. 6. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43

(566nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Mecliastinale Bitttungen. Mcdiastinales Eraphysom.

III.nbsp; Diagnose. Die Diagnose einer Mediastinitis ist schwierig. Die acute Mediastinitis bleibt oft hinter dem Grundleiden verborgen, während die chronische nur aus ihren Folgen und hier nur dann erkannt werden kann, wenn andere aetiologische Ursachen mit Sicherheit auszuschliessen sind.

IV.nbsp; Prognose. Die Prognose ist bei der acuten Mediastinitis ernst zu stellen, weil mau der Entzündung wegen ihrer tief versteckten Lage nur schwer beikommen kann. Aber auch die chronische Mediastinitis ist ein ernstes Leiden, zumal man nicht im Stande 1st, die Schwielen zu beseitigen oder ihrer Schrumpfung vorzubeugen.

V.nbsp; Therapie. Die Behandlung muss bei der acuten Mediastinitis eine locale sein, wobei vor Allem Eisblase und Blutegel zu benutzen sind. Ausser-dem sollen durch Wein und kräftige Kost die Kräfte erhalten werden, Vermuthet man Eiter im Mediastinum, so hat man vielfach die Trepanation des Sternums empfohlen. Unter Umständen dürften tiefe Incisionen in das Jugulum bis auf die Trachea dem Eiter einen Abfluss verschaffen. Jedenfalls sind Eitersenkungeu zu eröffnen und unter antiseptischen Cautelen zu behandeln.

Versuche, die bindegewebigen Schwielen einer chronischen Mediastinitis zum Schwinden zu bringen, etwa durch Jodpraeparate, lassen keinen Erfolg erwarten, und man ist hier auf ein rein symptomatisches Verhalten angewiesen.

3. Blutungen im Mediastinum.

Kleine Blutaustritte im mediastinalen Bindegewebe findet man bei vielen Zuständen von Blutdissolution. Dahin gehören schwere Formen von Icterus, haeraon-hagische Exantheme, Inl'ectionskrankheiteii, Scorbut und Aehnliches. Diese Veränderungen besitzen selbstverständlich keine klinische Bedeutung.

In anderen Fällen treten umfangreiche Blutungen im Mediastinum auf, wenn grosse Arterien bersten. In der Regel hat die Scene so schnell einen nugliieklichen SchlusS, dass darüber die Betheiliguug des Mediastinums ganz, übersehen wird.

Endlieh können grössere Blutungen in Folge von Stoss, Schlag, Fall oder von perforirenden Wunden entstellen. Die Diagnose beruht hier auf den Zeichen einer inneren Blutung (Blässe, kleiner Puls, kühle Haut, Ohnmachtsanwandlungen), auf dem acuten Auftreten einer ungewöhnlichen Dämpfung über dem Mediastinalraume und unter Umständen auf Conipressionserscheinungen an benachbarten Orgauen, wie sie mehrfach im Vorausgehenden geschildert worden sind. Daudi giebt an, dass sich am zweiten oder dritten Tage pathognomonische Ecchymosen in der Immbargegend einstellen. Die Blutnugen können durch ihren Umfang oder durch Compressionserscheinungen tödtlich werden oder auch zur Entwicklung eines mediastinalen Abscesses führen. Bei der Behandlung wird man sich auf örtliche Antiphlogose und auf Excitantien zu beschränken haben.

4. Mediastinales interstitielles Emphysem.

Das Vorkommen von Luft in dem Zellgewebe des Mediastinums ist seit langer Zeit bekannt und man nennt solchen Zustand ein mediastinales Emphysem. Als Ursachen sind penetrirende Wunden des Thorax und uleeröse Processe des Kehlkopfes, der Trachea, der Bronchien, der Lungen, der Speiseröhre, des Magens und Darmes anzuführen, doch müssen für die beiden letzteren Fälle Verwachsungen zwischen Magen oder Darm und Zwerchfell vorausgegangen sein. Im Genaueren seien als Veranlassung für mediastinales Emphysem besonders Tracheotomie, typhöse oder tuberculöse Verschwärungen der luftleitenden Wege und Aehnliches hervorgehoben. Auch heftige Hustenbewegungen, z. B. bei Keuchhusten , erschwertes Athmen, z. B. bei Croup und körperliche Ueboranstrengungcn können ein mediastinales Emphysem im Gefolge haben.

Anatomisch ist der Zustand leicht zu erkennen, da man die über erbsengrossen Luftblasen theils sehen, thoils beim Betasten als Knistergeräusch fühlen kann.

Krankheiten der Thymusdrüse.

667

Subjective Beschwerden können fehlen; in anderen Fällen aber wird über Atlnnungs-noth, Stiche in der Herzgegend, Schlingbeschwerden und Veränderungen der Stinmie geklagt; die Patienten sind von Angst erfüllt und werfen sich oft unruhig hin und hei'.

Hat das mediastinale Emphysem einigen Umfang erreicht, so tritt an Stelle der Heizdänipfung eine Zone breiten Lungensehalles und die Herzdämpfung schwindet. Auch der Spitzenstosa, sowie die Herzbowegungen werden weder gesehen, noch gehört. Daneben kommen im Bereiche der früheren Herzbewegung knisternde Geräusche zum Vorschein, die mit den Herzbewegungen gleichzeitig auftreten. Zuweilen sind die Geräusche so laut und knackend oder ciuatschend, dass man sie durch ein ganzes Zimmer vernehmen kann. Mitunter kommen alle diese Erscheinungen durch Resorption der Luft binnen wonigen Tagen zum Schwinden.

Bei Bestimmung der Lungon-Lebergrenzo fällt häufig auf, dass dieselbe ungewöhnlich tief beginnt (Müllerj.

In manchen Fällen gesellt sich zu dem mediaatinalen Emphysem noch ein mehr oder minder ausgedehntes Hautemphysem hinzu, indem sieh die Luft vom Mediastinum aus zum Halszellgewebe und noch weiter ausbreitet. An der Intumescenz der Haut und deren eigonthümlich knisternden Empfindung ist der Zustand leicht zu erkennen. In manchen Fällen, z.B. nach der Tracheotomie, verdanken subeutanes und mediastinales Emphysem ein und derselben Ursache ihren Ursprung.

Müller hat neuerdings betont, dass man sich vor Verwechslung mit Pneumothorax und Pneumopericard hüten müsse, allein im Gegensatz zu Pneumothorax fehlen bei mtuliiistinalem Emphysem metallische Geräusche bei der Percussion und Auscultation, auch werden Verdrängungserscheinungen benachbarter Organe vermisst, ebenso Erweiterung einer Thoraxseite, und auch bei Pneumopericard giebt das Vorhandensein metallischer Erscheinungen bei der Diagnose den Ausschlag, nebst Wechsel der physikalischen Erscheinungen je nach der Körperlage des Kranken.

Die Vorhersage ist mitunter wegen des Grundleidens eine üble. Therapeutisch wird mau sich symptomatisch verhalten und durch Excitantien eine Erhaltung der Kräfte, durch Narcotica eine Bekämpfung der Beschwerden versuchen.

Anhang. Erkrankungen der Thymusdrüse. Da die Functionen der Thymusdrüse unbekannt sind, so mögen ihre Erkrankungen rein aus loealen Gründen an dieser Stelle eingereiht werden. Klinische Wichtigkeit kommt den krankhaften Veränderungen au der Thymusdrüse nicht zu, und man hat namentlich früher mit Unrecht manche aetiologisch dunklen Krankheitsbilder auf dieselben bezogen.

1.nbsp; nbsp;Die Thymusdrüse liegt im vorderen Mediastinalraum, woselbst sie die vordere Herzbeutelfläche und den Ursprung der grossen Gefässe überdeckt. Zuweilen ragt sie so weit nach oben, dass sie die Schilddrüse berührt, während sie nach abwärts bis zum Knorpel der fünften Kippe reicht. Bis zum zweiten Lebensjahre nimmt sie an Umfang zu, von da an bleibt sie bis zur Pubertät von unverändertem Volumen. Etwa um das lote Lebensjahr treten an ihr atrophlsohe Veränderungen und Verfettungen ein, so dass man sie bei Erwachsenen meist in einen fetthaltigen Lappen umgewandelt findet. Bei Kindern kann sich die Gegenwart der Thymusdrüse durch eine fingerbreite Dämpfung längs des linken Sternalrandes verrathen, welche vom zweiten bis vierten Rippenknorpel reicht.

2.nbsp; nbsp;Hypertrophie der Thymusdrüse ist mehrfach besehrieben worden, doch muss man berücksichtigen, dass schon unter normalen Verhältnissen vielfach beträchtliche Schwankungen im Volumen und Gewichte vorkommen. Kopp hat den Versuch gemacht, den Stimmritzenkrampf der Kinder auf eine Hypertrophie der Thymusdrüse zurückzuführen, doch ist diese Erklärung deshalb unrichtig, weil man Spasmus glottidis ohne Thymushypertrophie und Thyinushypertrophie ohne Stimmritzenkrampf findet. Denkbar freilich ist es, dass eine sehr umfangreiche Hypertrophie die Athmungs- und Circulations-organe beeinträchtigte und Eespirationsbeschwerden und Stauuugserscheinungon hervorriefe. Grawih hat zuerst zwei Beobachtungen mitgetheilt, in welchen eine ungewöhnlich grosse Thymusdrüse bei Säuglingen plötzliche Erstickung herbeigeführt zu haben schien. Späterhin sind plötzliche Todesfälle bei Säuglingen neben Thymushypertrophie von Paltauf, Leubuscher, Scheele, Pott und Seydel mitgetheilt worden. Der Erklärung von Grawtt*, dass der Tod eine Folge von Compression der Luftwege durch die vergrösserte Thymusdrüse sei, sind die späteren Autoren meist nicht beigetreten, und man hat den plötzlichen Tod bald von einem Spasmus glottidis, bald von einer Compression der Aorta oder Pulmonalarterie fPottJ abgeleitet, in deren Nähe die Thymusdrüse liegt. Diese Erklärung gewinnt um so mehr Wahrscheinlichkeit, als Nordmann auch bei vier Erwachsenen

43*

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Krankheiten der T h y m u s d r ii s e.

plötzlichen Tod neben Thyniushypertrophic beobachtete; der Tod war nach einem kalten Badlaquo; und nach Hineinfallen in's Wasser entstanden. Die Ansicht von Pultauf, ilass der plötzliche Tod eine Folge einer Vergrösserung des gesammten hymphapparates sei mit eigenthümliehen Veränderungen der Widerstandsfähigkeit dos Korpers, ist wohl kaum etwas anderes als eine unverständliche Redensart. Auf eine Diagnose des Zustandes während des Lebens wird man sieh nicht einlassen können.

Im Anschluss an eine Hypertrophie der Thymusdrüse sei noch der Perslstenz derselben im höheren Alter gedacht.

3.nbsp; Blutungen in der Thymusdrüse kommen im Verein mit Blutungen in anderen Organen vor. Ihre Grosse schwankt von dem Umfange eines Stecknadolknopfes bis zu demjenigen einer Erbse. Man ist ihnen bei asphyktischen Kindern begegnet, desgleichen bei Zuständen von Blutdissolution.

4.nbsp; nbsp; Abscessbildung in der Thymusdrüse, als Ausgang einer ' vorausgegangenen Entzündung, ist zuerst von Dubais bei eongenitaler Syphilis beobachtet worden. Man muss sich hüten, den milchartigen Saft der Thymusdrüse mit Eiter zu verwechseln, worüber das Mikroskop leicht entscheiden wird. Die Häufigkeit der Thy in us-drüscnabscesse bei eongenitaler Syphilis ist früher vielfach überschätzt worden, namentlich können Abscesse auch unabhängig von Syphilis zur Entwicklung gelangen. Pürkhuiier gedenkt einer Beobachtung bei einem vierjährigen Knaben, welcher mitten in bester Gesundheit in Erstickungsgefahr gcrieth und schnell zu Grunde ging. Die Section wies als Ursache eine Vereiterung der ganzen Thymusdrüse nach, wobei der Eiter in einen Bronchus durchgebrochen war. Auch Demme hat in jüngster Zeit eine Beobachtung von Thyinusabscess mit tödtlichem Ausgange beobachtet.

5.nbsp; Geschwülste in der Thymusdrüse. Mau hat mehrfach Krebse, namentlich aber Sarcome und Lymphosarcome der Thymusdrüse beobachtet. Dieselben werden bei genügendem Umfange die Symptome eines Mediastinaltumors erzeugen. Auch Dcnnoid-cysten und Cysten überhaupt können an der Thymusdrüse vorkommen.

Druck von Oottliob GifiU'l amp; Ooinp, Itl WiftQ.






	HANDBUCH DER SPECIELLEN PATHOLOGIE UND THERAPIE

	PRAKTISCHE ARZTE UND STUDIRENDE

	VON

	D^R HERMANN EICHHORST quot;. ö. rKOFKSSOIi DE1! Sl'UCIKI.LKX rATIIOr.OOIE UND THERAPIE UND DIR KCTOK DER MEDIO, ÜNIVERSlTtoS-KLINIK IN ZÜIiieu

	Fünfte, amgearbeitete und vermehrte Auflage ERSTER BAND KRANKHEITEN DES CIRCULATIONS- UNI) RESPIRAT10NS-APPAIÜTES MIT 165 HOLZSCHNITTEN

	WIEN UND LEIPZIG URBAN amp; SCHWARZENBERG 1895.


	#9632;

	BIBLIOTHEEK UNIVERSITEIT UTRECHT lllllllllllllllllllllll

	3088 094 6



	Ueberseteunffen dieses Buches sind in englischer, französischer, italienischer, \|#9632;ussisrll(#9632;l#9632; und spanischer Sprache erschienen.



	Vorwort.

	Dei Abfassung des vorliegenden Werkes schwebten dem Verfasser rein praktische Ziele vor. Die gegebenen Schilderungen sind unmittelbar den Eindrücken der Praxis entlehnt und daher für solche Aerzte bestimmt, welchen die praktische Medicin nahe liegt. Wer auf den nachfolgenden Blättern lange theoretische Auseinandersetzungen und weitschweifige Hypothesen sucht, der wird sich enttäuscht fühlen und das Buch unbefriedigt atts der Hand legen. Der ausschliesslich praktische Zweck hat es mit sich gebracht, dass auch historischen Dingen nur ein sehr knapper Raum zugestanden worden ist, und namentlich wird man bei Besprechung der Therapie vornehmlich solchen Vorschlägen begegnen, deren Erfolg grösstentheils durch eigene Erfahrimg erprobt worden ist. Göttingen, j. März 1882. Zürich, j. März iSp/..* Hermann Eichhorst.



	I

	Inhaltsttbersiclit über Band I. Krankheiten des Circulations- mid Respirationsappafates.

	1	Capitel I Krankheiten des Circulationsapparates. ABSCHNITT I. Seite Krankheiten des Eudocardea..................nbsp; nbsp; nbsp;]124 1.nbsp; nbsp;Ulceröse Endocarditis. Endotarditis ulcerosa...........nbsp; nbsp; nbsp; 1 17 2.nbsp; nbsp;Verrucöse Endocarditis. Endo(;arditis verrucosa..........nbsp; nbsp; 17 26 3.nbsp; nbsp;Retraliirende Endocarditis. Endocarditis retrahens.........nbsp; nbsp; 26 30 4.nbsp; nbsp;Erworbene Klappenerkrankungen des Herzens. Vitia cordis acquisita .nbsp; nbsp; 30107 laquo;/ Scblussnnfahigkeit der Aortenklappen...........nbsp; nbsp; 39 49 ij Verengerung des Aortenostiums..............nbsp; nbsp; 50 fjl cj Schlussunfäbigkeit der Mitralklappe............nbsp; nbsp; 52 57 i/J Verengerung des Mitralklappeiiostiuins...........nbsp; nbsp; 57 60 ej Sclilussuufähigkeit der Pulmonalklappen..........nbsp; nbsp; 60 62 /J Verengerung des Pulmonalostiums.............nbsp; nbsp; 62 64 gj Sclilussuufähigkeit der Tiieuspidalklappe..........nbsp; nbsp; 64 69 AJ Verengerung des Triouspidalklappenostiums.........nbsp; nbsp; 69 70 tj Verengerung an den arteriellen Coni............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 70 ij Combinirte Herzklappenfebler...............nbsp; nbsp; 70 74 5.nbsp; nbsp;Angeborene Her/fohler. Vitia cordis congenita..........nbsp; 107119 6.nbsp; nbsp;Herzthrombose. Thrombosis cordis ...............nbsp; 119124 Anhang: aj Geschwülste des Endocardes............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124 ij Degenerative Veränderungen am Endocard......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124 c Fensterung der Herzklappen............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124 1/ Angeborene Klappenanomalien...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 124



VI	Inhaltsübersicht,

ABSCHNITT II. Seite Krankheiten des Herzbeutels..................125170 1.nbsp; nbsp;Herzbenlclenl/.iinilung. Perieanlitis...............12ülo2 2.nbsp; nbsp;Kerzbeutelverwaehsnng. Syneehia iiericanlii............152157 .'i. Schwielige MeJiastino-J'ericanlitis. Mediastino-I'ericarditis lilirosa . . 157159 4.nbsp; Pneumopericardinm. Jlydropneuinopericardimii.........169164 5.nbsp; nbsp;Herzbentelwassersuelit. llydrops pcricardii............1G41(57 (i.nbsp; Blutiinsamnilung im Herzbeutel, llaemopericardiuni........1071(58 7.nbsp; Ohylopericardiiim.......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 108 Anhang: quot;nbsp; nbsp; Sehnenfleoke. Maculae tendineae..........168169 bnbsp; nbsp; Gesohwtllste des Herzbeutels............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 169 c)nbsp; Parasiten des Herzbeutels.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 109 lt;linbsp; nbsp;Freie Körper..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;109 lt;'nbsp; nbsp;Defeote und Dlvertikelblldung..........109170 ABSCHNITT III, Krankheiten des Herzmnskels..................171218 1.nbsp; nbsp;Her/.orweiternng. Dilatatio cordis................171179 2.nbsp; nbsp;Herzhypertrophie. Hypertrophia cordis.............179192 ,'5. Herzatrophie. Atrophia cordis.................192193 4,nbsp; nbsp;Fettherz. Gor adiposum....................193202 5.nbsp; nbsp;Acute Herzmuskelentzündung. Myocarditis aeuta.........202204 0,nbsp; nbsp;Chronische Herzmuskelentzündung, Myocarditis chronioa......204210 7.nbsp; nbsp;Spontane Herzruptur. Cardiorhexis spontanea...........210214 S.nbsp; nbsp;Herzmuskelgesclnvülste. Neoplasmata cordis ...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 214 '.).nbsp; Parasiten des Herzmnskels...................214215 10. Lageveränderungen des Herzens. Dtslbcatio cordis.........215217 Anhang: Angeborene Anomalieen in der Form des Herzens ....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217 Krankheiten der Coronararterien...............217218

ABSCHNITT IV.

N e u r o s e n d e s H c r z e n s.............. 1.nbsp; nbsp;Paroxysmale Tachycardie. Tachycardia pai'oxysmalis 2.nbsp; nbsp;Paroxysmale Bradyeardie. Bradyeardia paroxysmalis .'5. Hcrzintermittens............... 4. Nervöser Herzschmerz. Stenocardia.......		219239 219228 228230 230 230239

ABSCHNITT V.

Krankheiten der Aorta..................... 1.nbsp; nbsp;Acute Entzündung der Aorta. Endaortitis aouta......... 2.nbsp; nbsp;Chronische Entzündung der Aorta. Endaortitis chronica...... ;!. Aortenanenrysma. Aneurysma aortae.............. Anhang: Allgemeine Erweiterung des Aortensystemes....... 4. Verengerung und Verschlnss am Isthmus aortae. Isthmus aortae persistens 6, Angeborene Enge der ganzen Aorta. Angustia aortae congenita . , . 6.nbsp; nbsp;Zerreissung der Aorta. Ruptura aortae.............. 7.nbsp; nbsp;Emholie der Aorta. Emholia aortae............... 8.nbsp; nbsp;Thrombose der Aorta. Thrombosis aortae.............		240- 241-240- 207 272-278-	274 240 246 267 267 271 271 273 274 274



	CAPITEL I. Krankheiten des Circulationsapparates. Abschnitt I. Krankheiten des Endocardes. 1. Ulceröse Endocarditis. Endocarditis ulcerosa. (Endocarditis septiea, E. maltgna, E. diphtheroides, Mycosi endocavdü, Necrotisirende* acut destruirende infecti'öse myhotisohe bacterittsche Endocarditis.) I. Aetiologie. Die ulceröse Endocarditis ist eine entzündliehe Erkrankung' des Endoeardes, welche ihre Entstehung der Ansiedlung und Vermehrung von Spaltpilzen verdankt und demnach in das Gebiet der Infeetionskrankheiten gehört. Dabei verriith das erkrankte Gewebe eine auffällige Neigung zur Necrose und zum Zerfall, wobei sich abgebröckelte, mit Pilzen beladene Theilchen dem Blutstrome zugesellen, durch denselben als Emboli in die verschiedensten Organe verschleppt werden und nun hier überall von Neuem oft zahllose Entzündungsherde anfachen. Zuerst wurde die Krankheit von VirchoU) als Folge von puerperaler Infection eingehend gewürdigt. Auch hat bereits Virchow die Ansieht gehabt, dass ihre Ursachen auf parasitäre Einflüsse zurückzuführen sind. Gewöhnlich findet man eine Wunde, welche den Spaltpilzen den Zugang in das Innere des Körpers gestattete, so dass die meisten Fälle von ulceröser Endocarditis den Wundinfectionskrankheiten beizuzählen sind. Daneben kommen Infeetionskrankheiten in Betracht, zu welchen sich keineswegs ungewöhnlich selten ulceröse Endocarditis als Complication hinzugesellt. Es bleibt endlich noch eine Gruppe von Fällen übrig, bei welchen Ursachen für das Leiden nicht nachgewiesen werden können, so dass man alsdann von einer cryptogenetischen ulcerösen Endocarditis gesprochen hat. Kichhorst, Speolelld ratbologte und Therapie. 5. Aufl. I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;\



	Abschnitt II. Krankheiten des Herzbeutels. 1. Herzbeutelentzündung. Pericarditis. 1. Aetiologie. Die Herzbeutelentzündung ist in der Regel eine seeundäre Krankheit, welche sieh an vorausgegangene andere Krankheiten ansehliesst. Am häufigsten entwickelt sie sich nach Infections-krankheiten, namentlich nach acutem Gelenkrheumatismus, schon seltener begegnet man ihr bei cachectischen Zuständen, als von Nachbarorganen f o r t g e p f 1 a n z t e n E n t z ü n d u n g e n oder bei gewissen Erkrankungen des Herzbeutels selbst (Tubercnl, Krebs). Fälle von primärer Herzbeutelentzündung sind selten, und man rechnet dazu diejenigen, welche nach Erkältung und Verletzung entstanden sind. Mitunter lässt sich eine Ursache für die Krankheit überhaupt nicht nachweisen, und man spricht dann wohl auch von einer spontanen Pericarditis. Dieser Form liegt sehr häufig latente Tnberculose des Herzbeutels zu Grunde, die überhaupt keine seltene Ursache für Herzbeutelentzündung ist. Unter 27 Fällen von Pericarditis, welche auf der Züricher mcdicinischen Klinik vorkamen und von Matter in seiner Dissertation (1892) verwerthet wurden, waren 8, also 33'7 Procente, tuberculöser Natur. Eine strenge Unterscheidung zwischen primärer und secundärer Herzbeutelentzündung hat keinen grossen quot;Wcrth, nachdem man zu der Erkeuntniss gekommen ist, dass die Pericarditis wohl immer durch Spaltpilze hervorgerufen wird, die in den Herzbeutel eingedrungen sind. Freilich sind gerade bactcriologische Untersuchungen pericardialer Exsudate noch nicht im Ueberfluss vorhanden und bleibt hier in Zukunft noch manche Lücke auszufüllen übrig. Soviel steht jedenfalls schon jetzt festj dass verschiedene Spaltpilze Pericarditis verursachen können, denn man hat bisher als Krankheitserreger Streptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes albus et aureus und Fijflenktl'Wamp;sect; Pneumoniecoccen gefunden. Ausserdem kommt der Tuberkelbacillus in Betracht. Detmce will in einer Beobachtung, welche sich an ein Erysipel angeschlossen hatte, den Streptococcus erysipelatosus im pericardialen Exsudat beobachtet haben. Stellt sich Herzbeutelentzündung im Gefolge von Infectionskrankheiten ein, so wäre es wohl möglich, dass die speeifischen Erreger mancher Infectionskrankheiten auf dem quot;Wege der Blut- und Lymphgefässe in den Herzbeutel gelangten und zu Entzündung Veranlassung gäben, allein die Regel dürfte das nach Erfahrungen auf verwandten Gebieten nicht sein. Bei Infectionskrankheiten treten deshalb häufig Entzündungen auf, weil sie eine öeeundärinfection mit Eitercoccen begünstigen. Banti war übrigens nicht immer im Stande, Spaltpilze im pericardialen Exsudate oder Im Gewebe des entzündeten Herzbeutels nachzuweisen, so dass er zwischen einer parasitären und nichtparasitären Pericarditis unterscheiden möchte. Aller Wahrschein- ichkeit nach liegen aber Beobachtungsfehler vor und kommt die nicht-parasitäre Form nicht vor.

	AÜ



Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 155 ausser iutraperioardialen Verwachsungen auch noch vordei-e extrapericardiale, so kann man dies daran erkennen, dass der Spiteenstoss des Herzens in linker Seitenlage den Ort nicht ändert, weil das Herz vollkommen fixirt ist. Die Percussion ergiebt keine auf pericardiale Verwachsungen direct bezüglichen Resultate. Nur dann, wenn die complementären Pleurariiume obliterirt oder die vorderen Lungenrilnder verwachsen sind, beobachtet man, dass bei der Inspiration eine Verkleinerung der kleinen (absoluten) Herzdämpfung ausbleibt; auch erfährt dabei der Spitzenstoss gegen die Kegel keine Abschwächung. Bei der Auscultation kann das diastolische Vorspringen der Brustwand einen dumpfen Schall veranlassen, welcher dem diastolisehen Ventrikeltone unmittelbar nachfolgt, so dass letzterer gewissermaassen gespalten erscheint. Haben pericardiale Synechien die Form dünner Fäden angenommen, so kann es zu pericardialen musikalischen (pfeifenden) QerlUlseheil kommen, Fitt. 61.

		Cardioqr.

	I 'afotis iu-----uJ- Scci/iulcii

Spffzi'iislous und Carotinpii!raquo;ciirve in einem Falle von Synechin. perlcnnlii. Aufmihme mit Hilfe den Ludwig'SOhen KymoKrapliions. (EiRene BeobachtiinR. Züricher Klinik.) wofür neuerdings Matray ein Beispiel beschrieben hat. Mitunter nehmen die Herztöne metallischen Klang an und werden dabei so laut, dass man sie in einiger Entfernung vom Kranken hört. Es geschieht dies durch Resonanz im Magen; weil aber dazu ein bestimmtes Raumverhältniss nothwendig ist, so erklärt es sich, dass der metallische Klang nur zeitweise auftritt. Da bei Obliteration des Herzbeutels Herz und Magen sehr nahe bei einunder liegen,' so ist es begreiflich, dass gerade hierbei relativ oft metallische Resonanz der Herztöne vorkommt. Aber es ist durchaus falsch, wenn Riess gemeint hat, dass dieses Symptom eine pathognoinonisehe Bedeutung besitze. Zuweilen bekommt man in Folge von mitgetheilten Erschütterungen des Magens systolische Plätschergeräusche im Magen zu hören, wenn der Magen mit Luft und Flüssigkeit gefüllt ist. Friedreich hat auf ein wichtiges Symptom bei pericardialen Verwachsungen aufmerksam gemacht, nämlich auf den diastolisehen Collaps



	Abschnitt III. Krankheiten des Herzmuskels. 1. Herzerweiterung. Dilatatio cordis. I. Aetiologie. Eine abnorme Erweiterung des Herzens betrifft entweder sämmtliehe Herzhöhlen oder nur einzelne derselben. Ciro innscripte Erweiterungen innerhalb eines an sich normalen Herz-ranniis Bollen nn späterer Stelle unter dem Namen des Herzanen rysmas besprochen werden und bleiben hier zunächst unberücksichtigt. Es leuchtet sofort ein, (Imss ein Herzraum um so mehr zu Dilatation geneigt sein wird, je weniger seine .Muskulatur entwickelt ist. denn dieselbe wird alsdann nur über ein geringes Maass von Keservekrat't verfügen und abnormen Widerständen wenig gewachsen sein. Hieraus erklärt es sieli, dass man Dilatation am häutigsten und hochgradigsten an den dünnwandigen Vorhöfen findet, und dass der rechte Ventrikel sehr viel leichter eine Erweiterung eingeht als die muskelstarke linke Herzkammer. Die Ursachen für Herzerweiterung lassen sieh in mechanische und nutritive eintheilen, jene sind allein durch Circulationsstöruugen, diese vorwiegend durch Veränderungen des Herzmuskels bedingt. Zuweilen combiniren sich beide Momente. Herzdilatation aus mechanischen Ursachen kommt allemal dann zu Stande, wenn während der Diastole des Herzens der auf der Innenwand der Kammern oder Vorkammern lastende Blutdruck erhöht ist. Man findet dies am häutigsten bei Klappenerkrankungen des Herzeus. Der feinere physikalische Vorgang kann sich dabei verschieden gestalten, obschon die endliche Folge dieselbe ist. Wir wählen zum Exempel die physikalischen Veränderungen einmal bei Insufficienz der Aortenklappen und ausserdem bei Selilussunlahigkeit der Mitralklappe. Wenn die Aortenklappen sehlussunfähig sind, so strömt zu IScgiun der Diastole des Herzens ein Theil des Blutes aus der Aorta in den linken Vcutiikel zurück. Es empfängt also der letztere von zwei Seiten her Blut, nämlich einmiil die normale Blut-inenge aus dem linken Atrium, weiterhin aber noch das regelwidrig aus der Aorta rcgiirgitirte Blutquantum. Selbstverständlich kann er diese grössere Blutmenge nicht anders beherbergen, als wenn er an Raum zunimmt, und zwar muss er genau um so viel im Ausdehnung wachsen, als die Schlussunfähigkeit beträgt.

	mm



	Abschnitt IV. Neurosen des Herzens. 1. Parcxysmale Tachycardie. Tachycardia paroxysmalis (Gerhardt). (Nervöses llerzldopfen. Nervöse Herzpalpitatloneii. Pa/pifatio corclis. Cfirdiot/mus. CardwpahniiH. HuperMnesis cordls. Jiomhety.) I. Aetiologie. Unter paroxysmaler Tachycardie verstellt man Anfälle von abnorm frequenter und meist aiu'h verstärkter Herz-tliätigkeit, welche mit Zeiten normaler Herzbewegnng abwechseln. Es geboren also niebt .jene Zustände beschleunigter Herzbewegimg hierher, welche sich bei Herzklappenfehlern und vielen anderen Herzkrankheiten einstellen, wenn (lie Compensation gestört ist oder sich andere ungewöhnliche Hindernisse dem Blutstrome entgegenstellen. Derartige Störungen der Herzbewegung pflegen nicht in kürzeren Anfällen aufzutreten, sondern sich über längere Zeiträume hinzuziehen. Vom Standpunkt der klinischen Erfahrung lassen sich zwei Gruppen von Ursachen unterscheiden, je nachdem es sich um vorwiegend nervöse oder um toxische Schädlichkeiten handelt, doch sind aetiologische Uebergangs- oder Mischformen nicht zu selten. Nervöse Ursachen können ausgehen vom Centralnerven-system selbst, oder es handelt sich um Schädigungen peripherer Nervenbahnen. Ein besonders wichtiges Gebiet stellen jene Formen dar, welche aixf reflectorischem Wege hervorgerufen werden. Um den Eiufluss des Grosshirnes zu beweisen, sei daran erinnert, dass psychische Aufregungen (Freude, Trauer, Schreck, Liebe, Sehnsucht, Heimweh, Verlegenheit u. s. f.) Herzklopfenanfälle hervorrufen. Bei jungen Medicinern, welche sich mit Herzkrankheiten zu beschäftigen anlangen , kommt es nicht selten zu Herzklopfenanfällen, welche durch die Angst waoli-gerufen werden, dass sie selbst an einem Herzfehler litten. Peter Fmnk erzählt, dass er bei Abfassung des Capitels über Herzkrankheiten von so heftigen und anhaltenden Anfällen von Herzklopfen befallen wurde, dass er sich längere Zeit einbildete, an einem Aortenaneurysma erkrankt zu sein. Tarchanoff hat neuerdings die sehr hemerkenswerthe Beobachtung gemacht, dass manche Menschen im Stande sind, willkürlich ihre Herzbewegnngen zu beschleunigen; beispielsweise vermochte ein Student die Zahl seiner Herzcontractionen von 70 auf 105



	raquo;



	Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2'J7 berichtet Nothnagel, doch wurde noch in seinem Falle die Wirkung tiefer Inspiration durch Trinken kalten Wassers begünstigt. Es kommt hierbei selbstverständlich auf Probiren hinaus, und gerade besonders oft werden derartige Beobachtungen nicht vorkommen. Sehr empfclilenswertli ist die locale Anwendung^- der Kälte, zu welehein Zwecke man einen nicht zu schweren Eisbeutel auf die Herzgegend legt. Auch das Verschlucken von kleinen Eisstückchen oder von Fruchteis bringt vielen Kranken ausserordentlicli rasche und grosse Erleichterung. Freilich muss man sich hier wie überall vor Schematismus hüten. Es giebt, wenn auch selten, Menschen, welche Kälte nicht vertragen, und os würde unter solchen Umständen verkehrt sein, etwas bei ihnen erzwingen zu wollen. Als Getränk zur Zeit der Anfälle gebe man Citronenlimonade, .Brausepulverlösung, Selterswasser oder etwas Champagner mit Eis. Unter den Medicamenten haben subeutane Injectkuien von Morphinum hydrochloricum: Rp. MovpMni IvydroohloriOt O'.'t Ol/uperinif alt;i, desUllatraquo; aa, .Wgt;. M1gt;S, '/iVlaquo; Üpi'itzr siihcHfUH, den sichersten Erfolg, doch muss man mit diesem Eingriffe nicht leichtfertig und übereilt bei der Hand sein. Ausserdem sind viele andere Na rcotiea empfohlen worden, wie Opium , Ohloral-hydrat, Aether, Chlorüfonuinhalalioiien, Aiiua Laurocerasi. Aqua Amygdalarum ama-rarum, Tinctura liyosoyanii, 'J'inctura Aconiti, Veratriu, Belladonna, Strychnin, Seeale cornutnm, Ergotin u. S, f. Auch grosse Gaben von Bromkalium sind mitunter von Nutzen gewesen. Hat man es mit hysterischen, hypochondrischen und nerveisen Personen zu thun, so können Nerv in a von grossem Einfinss sein. Dahin sind zu rechnen: Valeriana (Tinct. Valerian, aether., dreimal täglich 2080 Tropfen), Castoreum (Tinct. Castorei Canadcns. dreimal täglich 2080 Tropfen), Asa foetida (Tinct. Asae foetidae, dreimal täglich 20i'gt;0 Tropfen), Aurum: Rp. Anro-Xdtrii ehlovoM 05 Extract, lgt;ufvnmlt;ir. 3'0 f. pit.* JVr. 80. DS. Dreimal tügUoh 1 l'if/e.

		Argentum

	ßp. Afifent. nitric, O'.'t AvgUlae lt;/. s, ut. f. pH, No, ,'iO, JOS, DreiiiKil tüffUcfl 1 l'illc, Zincum cyanatum (O'Ol, dreimal täglich 1 P.), Zincum valerianicum (0'08, dreimal täglich 1 P.), Arsenik : ßp. Uquor liti/ii avseiiicoamp;lf .lii. Amifi/tlal. tnmir, laquo;a, S'Ot MOS, Drei null Ulfflich 10 Tropfen naeli dem Essen, Zuweilen wird die Darreichung eines Brechmittels von glänzendem Erfolge begleitet, namentlich dann, wenn verdorbener und überfüllter Magen die Veranlassung des Leidens ist: Rp. Sol. Apomorp/iini hjfdro-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ßp. Tarfari sfihinfi O'O-'i ch/orici O'? ; JO.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Jltuf, Ipecaenan/iac DA Vs t Spritzesnttriifoh heinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;pn/rerisat Soec/i, oa. O'X. Ertraeliseneii, hei Kindernnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MFP, (l. t, ((, JVr, III. 2rraquo; Tlieilstriehe,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;S, Alle tO Minuten ein I'nlv. his zum Erbrechen, 16*



	Abschnitt V. Krankheiten der Aorta. 1. Acute Entzündung der Aorta. Endaortitis acuta. I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Jn seltenen Fällen kommen auf der Innenfläche der Aorta iihnliehe anatomische Veränderungen wie auf dem Endooard bei verrucöser oder selbst nleerüsei' Endocarditis vor. Es haben sieb Zeilen- und gefässreiohe Erhebungen auf der Äortenintima gebildet, auf welchen sieb Thromben .absetzen. Bei mikroskopischer Untersuchung werden aber auch in der Adventitia und Mnseidaris der Aorta Kundzellen-anhänfungeu gefunden, welche sieb vielfach in nächster Umgebung von erweiterten Ge-fassen halten. Die beschriebenen Veränderungen besteben meist nur im Anl'angstlieile der Aorta und Anden sieb mitunter neben gleichsinnigen Zuständen an den Aortenklappen. Sehr liäulig besteben daneben Zeichen von chronischer Endaortitis, welche letztere wohl für die aoute Entzündung eine gewisse Praedisposition verleibt. II.nbsp; Aetlologle. Die acute Aortitis wird zwar schon von den ältesten medioinischen Schriftstellern erwähnt, doch giebt es mir wonige zuverlässige und reine Beobachtungen, Vielfach bat man fräber die cadaveröse Imbibitionsrötbe der Äortenintima für eine veritable Entzündung gehalten. Andererseits sind in der neuesten Zeit namentlich französische Autoren in den Irrthnm verfallen, die Krankheit mit den Anfängen der chronischen Endaortitis zu verwechseln. Als Ursachen werden namentlich Verletzungen und Erkältungen angegeben, aber auch aoute Infectionskrankheiten, Tnbercnlose, Syphilis, Morbus Brlghtli, Gicht, Krebs, Saturnismus und Alkoholismus flguriren unter den aetiologischen Momenten. III.nbsp; Symptome. Diagnose. Prognose. Die Krankheit kann vollkommen latent bestellen, wenigstens verhielt es sich so in zwei Fällen eigener Beobachtung. In anderen Fällen werden Schmerz und Brennen hinter dem Brustbeine, entsprechend dem Verlaufe der Aorta, stenocardisebe Anfälle, Herzklopfen, Atlimnngsnotli, Pulsbeschlennigung, dann aber auch wieder I'iilsverlangsanuing, Schwäche des Pulses, Blässe des Gesichtes, Ver-niebtungs- und Oliiimacbtsgefiibl und Fiebcrbewegnngen unter den Symptomen angeführt. .Sind die Gefässwände der Aorta stark aufgelockert, so können sieh systolische Geräusche einstellen, weil die Aortenwand bei der herzsystoliselion Füllung in unregelmässige Schwingungen geräth. Auch wird der Möglichkeit des Auftretens von diastolischen Ge-ränsehen gedacht, wenn der Aiifangstheil der Aorta so stark gedehnt ist, dass die Aortenklappen in relativer Weise insnffloient geworden sind. Die Diurese 1st meist vermindert. Auch sollen Ocdeme vorkommen. Das Leiden endet in der Regel schnell tödtlich. Jedenfalls erkennt man leicht, dass die Symptome so unbestimmter Art sind, dass man sich nicht leicht selbst nur zn einer Wabrsebeinlichkeitsdiagnose wird entsohliesscn mögen. IV.nbsp; Therapie. Die Behandlung würde eine antiphlogistisohe sein müssen; namentlich kommen Eisblase. Blutegel, Sohröpfköpfe, Vesicantien und Digitalis mit Nitriun in Betracht, Bei heftigen Schmerzen wären subeutane Morphiuminjectionen anzuwenden.



Embülie der Aorta.		273

Beoliachtungen, in welchen nur die Intima geborsten ist, so dass sicli das Blut zwischen ihr und der Media fortbewegt, sind nicht häufig; Feiuock hat neuerdings einen derartigen Fall raitgetheilt. FrieälUnder fand in einem Falle, dass sich das Blut zwischen der ilusseren und inneren Lage der Tunica media vertheilt hatte. Zuweilen greift auch noch der dissecirende Vorgang auf benachbarte Organe über; Comü beispielsweise fand Blut zwischen den Schichten des Herzbeutels. III. Symptome. Diagnose. Prognose. Aortenruptur verräth sich in manchen Fällen durch einen plötzlich auftretenden heftigen inneren Schmerz. Viele Kranke geben an, dass iliuen im Inneren etwas geborsten sei. Üazu kommen unsägliche Angst, rapid zunehmende Anaemie und schneller Kräfteverfall , kurz und gut die Zeichen innerer Verblutung. Oft kann man eine Bildung von ungewöhnlichen Dämpfungen nachweisen, welche, je nachdem, Herzdämpfung, Thorax oder Bauchraura betrelt'en. Der Tod tritt nicht selten binnen wenigen Secundcn ein. In anderen Fällen scheinen die gefahrdrohenden Erscheinungen zunächst wieder zu schwinden, aber nach wenigen Stunden oder einigen Tagen treten sie von Neuem auf und führen zum Tode. Man wird dies namentlich bei Aneurysma dissecans zu erwarten haben, wenn anfänglich noch die Adventitia erhalten ist. Sehr selten geht der gefahrdrohende Zustand in eine Art von Heilung über, doch sind Fälle bekannt, in welchen ein Aneurysma dissecans Jahre lang bestand , in einem Falle von Gonpil angeblich eilf Jahre.

IV. Therapie. schränken haben.	Die Behandlung würde sich vornehmlich auf Exeitantien zu be-

7. Embolie der Aorta. Embolia aortae. I.nbsp;Aetlologie. Embolieen der Aorta sind sehr seltene Vorkommnisse, glücklicherweise müehte man sagen, wenn man die diagnostischen Schwierigkeiten und die oft sehr grossen Gefahren berücksichtigt. Das embolische Material rührt bald von endocarditischen Auflagerungen oder von Herzthromben her, welche sich losgestossen haben und bereits in dem Strombette der Aorta selbst stecken geblieben sind, bald handelt es sich um Tumoren oder Echinococcenblasen, die zunächst in die linken Herzhöhlen hineinbrachen, um dann in die Aorta getragen zu werden, bald haben sich Gerinnsel aus einem Aortenaneurysma losgelöst, um tiefer abwärts als Embolus in der Aorta stecken zu bleiben, bald endlich geben arteriosc.lerotische Veränderungen auf der Aortenintima zu thrombotiHchen Niederschlägen und diese wieder nach vorheriger Lösung zu Embolie der Aorta Veranlassung. Deroyer sah Erscheinungen von Aortenembolie bei einer Frau im Wochenbett eintreten, während 'J'utschcck das Ereigniss im Anschluss an Erysipel beobachtete. II.nbsp; nbsp;Symptome. Anatomische Veränderungen. Diagnose. Die Erscheinungen bei der Aortenembolie hängen begreiflicherweise von dem Orte ab, an welchem der Embolus stecken geblieben ist. Haben umfangreichere Embolieen den Anfang der Aorta verstopft, so kann plötzlicher Tod eintreten. Die Patienten erblassen und stürzen leblos zusammen. Häuliger hat man Emboli an der unteren Theilungsstelle der Bauchaorta beobachtet, woselbst sie sich nicht selten reitend fanden, so dass sie mit zwei Ausläufern in die rechte und linke Arteria anonyma iliaca hineingrift'en. Hierbei richten sich die Erscheinungen danach, ob die beiden genannten Arterien vollkommen obstruirt werden, oder ob sich an einen ursprünglich vielleicht nicht total obstruirenden Embolus doch noch eine total obstruirende Thrombose anschliesst, ob sich genügend schnell und namentlich auch in ausreichender Weise ein Collateralkreislauf ausbildet. Das Eintreten der Embolie setzt nicht selten mit plötzlichem heftigen Schmerz ein, welchen die Kranken theils in die Unterbauchgegend, theils in eine oder beide Extremitäten verlegen. Dazu gesellt sieh das Gefühl von Kälte, Steitigkeit und Schwäche in den Beinen; auch kommen I'araesthesien vor, beispielsweise Ameisenkrieohen. Die Extremitäten sehen blass oder livid aus und fühlen sich kalt an. Besonders wichtig ist, dass der Cruralpuls unterhalb des Ligamentum Poupartii abgeschwächt oder ein- oder doppelseitig vernichtet ist. Mitunter hat man Zittern und Oontraoturen in den Extremitäten beobachtet. Es gelingt leicht, sich objeetiv davon zu überzeugen, dass die Sensibilität der Haut herabgesetzt ist, und dass l'aresen oder Paralysen der Muskeln bestehen, am stärksten am Fusse und Unterschenkel. Zerschellt der Embolus und wird dadurch die Blutbahu einigermaassen wieder frei, so gehen die Erscheinungen mehr oder minder vollständig zurück. Aber mitunter stellen sie sich von Neuem ein. entweder wenn noch einmal eine Embolie an der Theilungsstelle der Aorta erfolgt, oder wenn von dem mehr peripher-warts fortgeschwemmten Embolus eine rückläufige Thrombose entsteht, die bis an den

Eichliorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. I.		18



	CAPITEL II. Krankheiten des Respirationsapparates.

	Abschnitt I. Krankheiten der Nasenhöhle. 1. Katarrh der Nasenschleimhaut. Rhinitis catarrhalis. (Schnupfen, Coryza s, Gravedo.) I. Aetiologie. Katarrh der Nasenschleimhaut entstellt am häufigsten in Folge von Erkältung. Dabei spielt wohl kaum die Erkältung als solche die Hauptrolle, sondern sie schafft vielmehr Circulations-veränderungen auf der Schleimhaut, die nun ihrerseits einer Invasion niederer Organismen mit Entzündung erregenden Eigenschaften Vorschub leisten. Besonders oft tritt die Krankheit im Herbst und Frühjahr auf, wenn starke Temperatur- und Witterungswechsel eine günstige Gelegenheit für Erkältungen bieten. Nicht selten gewinnt sie dann fast epidemische Verbreitung. Man wird aber sehr bald erkennen, dass gerade ganz bestimmte Menschen eine Praedisposition zu Katarrh der Nasenschleimhaut verrathen, während sich bei Anderen die schädlichen Einflüsse der Erkältung an anderen Organen durch entzündliche Veränderungen kundgeben. Nicht unerwähnt darf es bleiben, dass solche, sagen wir, Erkältungskatarrhe der Nase in manchen Gegenden ungewöhnlich häufig und zahlreich vorkommen. Dahin gehören beispielsweise Zürich und Umgebung, und auch an hoch gelegenen Gebirgsorten kann man die gleiche Erfahrung machen. Die Ansichten über die Infectionsfähigkeit des Schnupfens sind getheilt. Bei Laien freilich gilt Schnupfen als Infectionskrankheit, denn bekanntlich ist es unter ihnen verboten, solche Personen zu küssen oder deren Taschentücher zu benutzen, welche mit Schnupfen behaftet sind. Friedreich impfte jedoch erfolglos mit dem Secret von Schnupfenkranken. Schizomyceten kommen selbstverständlich in jedem Nasensecret 18*

	MI



	Symptome des aeuten Nasenkatarrhs.	277

	Sehr häufig tritt Schnupfen bei aeuten und chronischen Infectionskrankheiten auf. Bei Influenza, Masern, Scharlach, Pochen, Typhus abdominalis, Typhus exanthematicus, Febrisrccurrens. Keuchhusten, Erysipel, Syphilis, Lungenschwindsucht, chronischer Lymphdrüsentuberoulose (Scrophulose), Lepra, Rotz u. s. f. begegnet man ihm gar nicht selten. Mitunter stellt Schnupfen eine fortgepflanzte Entzündung dar. So hebt v. Niemeyer hervor, dass sich zuweilen zu Abscess an der Oberlippe oder am Zahnfleische hartnäckiger Schnupfen hinzu-gesellt. Für manche Falle ist der aetiologische Zusammenhang vüllig unklar, l'cfile behauptet, dass es eine gichtische Rhinitis gieht. Bei manchen Frauen stellt sich zur Zeit der Menstruation Schnupfen ein. II. Symptome. Diagnose. Anatomische Veränderungen. Prognose. Schnupfen ist eine so verbreitete Krankheit, dass wohl Jedermann über die Symptome des Leidens aus eigener Erfahrung zu berichten weiss. Man trifft ihn häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern an. In Bezug auf die Dauer hat mau einen aeuten und chronischen Schnupfen zu unterscheiden.

	Acutcr Nasenkatarrh, Acuter Schnupfen leitet sich nicht selten durch febrile Erscheinungen ein. Die Patienten empfinden wiederholte Frostschauer, fühlen sich ausserordentlieh elend und abgeschlagen, klagen über Ziehen und reissende Schmerzen in den Gelenken und Gliedern und verlieren den Appetit, während sich vermehrte Dnrstempfindung und Hitzegefühl einstellen. Besonders oft leidet das Gemüth und es kommt Angst vor einer gefährlichen Krankheit auf, die sich schliesslich in einen verstecktenquot; Schnupfen auflöst. Bei sehr erregbaren Individuen worden wohl auch Delirien und selbst Convulsionen beobachtet. Am häufigsten stellen sich diese febrilen Vorläufer dann ein, wenn Erkältung die Krankheit hervorrief. Sie ziehen sich über einen bis drei Tage, selten länger hin. Die ersten localcn Veränderungen geben sich meist als Gefühl von auffälliger Trockenheit und einer eigenthümlicb stechenden und prickelnden Empfindung in der Nase kund. Letztere kann sich bis zu leichter Schmerzempfindung steigern. Die Käse ist verstopft, die Sprache dadurch näselnd. Geruch-, meist auch Geschmacksempfindung sind abgeschwächt oder aufgehoben, zuweilen stellen sich perverse Gerucbsempfindungen ein und es besteht anhaltender Reiz zum Niesen. Sehr bald zeigt sich eine anfangs noch sparsame Secretion von dünnem, fast wässerigem klaren Fluidum von salzigem Geschmack, in welchem jedoch Donders weniger Kochsalz als Salmiak nachweisen konnte. Letzterer Substanz kommen wohl auch die reizenden Eigenschaften zu, welche das aus der Nase reichlich ausfliessende Secret auf der Haut der Oberlippe ausübt, so dass hier öfter eine leichte Dermatitis entsteht. Bei mikroskopischer Untersuchung des Secretes findet man meist sparsame Eiterkörperchen und nicht selten Elimmerepithelien der Nasenschleimhaut, deren Nachweis zuerst



	Abschnitt II. Krankheiten des Kehlkopfes. 1. Katarrh der Kehlkopfschleimhaut. Laryngitis catarrhalis. (Kehlkopfkatarrh. Catarrhus laryngis n. lari/iujealis.) I. Aetiologie. Katarrh der Kehlkopfschleimhaut gehört zu den sehr verbreiteten Krankheiten. Man begegnet ihm in jedem Lebensalter bei Männern und Frauen und in jedem Klima. Freilich lassen sich trotzdem gewisse Unterschiede erkennen. Am häufigsten kommt er zwischen dem 20.40sten Lebensjahre vor; auch beobachtet man ihn öfter bei Männern als bei Frauen und rücksichtlich der klimatologischen Verhältnisse ergiebt sich, dass schneller Wechsel der Temperatur, bedeutender Feuchtigkeitsgehalt der Luft, Herrsclien von Nord- oder Nordostwinden und freie und ungeschützte Lage eines Ortes die Entstehung der Krankheit begünstigen. Unter den Specialursaclien hat man der Erkältung den ersten Platz einzuräumen, mag dieselbe direct den Kehlkopf oder den ganzen Körper betroffen haben. Dabei können sich die schädlichen Wirkungen einer Erkältung bald auf die Kehlkopfschleimhaut beschränken, bald noch andere Schleimhäute, wie Nase, Augenbindehaut, Bronchien u. s. f. in Mitleidenschaft gezogen haben. Verweichlichte, zart gebaute und zu Scliweissen geneigte Personen sind erfahrungs-gemäss Erkältungskatarrhen des Kohlkopfes besonders ausgesetzt. Auch eine früher überstandene Entzündung der Kehlkopfschleimhaut bewirkt eine geringere Resistenzfähigkeit gegen nachfolgende refri-geratorische (rheumatische) Schädigungen. Weshalb aber bei bestimmten Personen immer nur die Kehlkopfschleimhaut in Folge von Erkältungen erkrankt, ist vollkommen unaufgeklärt. Zu manchen Zeiten, namentlich im Herbst und Frühjahr, häufen sich Kehlkopfkatarrhe so sehr nach Art einer Epidemie, dass man an infectiöse Einflüsse lebhaft erinnert wird. Nicht selten wird Katarrh der Kehlkopfschleimhaut durch Schädlichkeiten erzeugt, welche die Kehlkopfgebilde direct treffen. Es können dieselben chemischer oder mechanischer Natur sein.

	Eichliorat, Sjieciello 1'ntholoKie und Thernpie. 5. Aufl. I.	19



	302nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Kehlkopfkatarrh, entleert man durch kräftigen Druck auf den Ballon den pulverigen Inhalt der Rühre in das Kehlkopfinnere hinein. Die erstmaligen Prooeduren iitlegeii den Kranken sehr unangenehm zu sein, denn bei nicht wenigen stellt sich Elrampf der Stimmbandmuskeln und Erstickungsangst ein. Aber bald hat sich der Kehlkopf au das Verfahren gewöhnt. Man vermeide zu grosse Pulverniassen (nicht liber O'l), da diese sich mitunter zusammenballen und die Stimmritze verengen, so dass meclumiscli Erstieknngsgefahr entsteht. Die Prooedur ist täglich einmal zu wiederholen. Daneben hat man auf die Aetiologie Rücksicht zu nehmen. Bei Syphilitisclien wende man eine antisyphilitisohe Behandlung an; auch empfiehlt es sieli hier, Inhalationen von Sublimat (ü'l02: 100) oder von Jodkalinm (0'020*1 :100) vornehmen zu lassen. Bei Chloro-tischen und Anaemischen verordne man Eisonpraeparate und auch bei Rachitischen und Scrophulösen versäume man nicht die entsprechende Aligemeinbehandlung. Sind chronische Katarrhe des Schlundes im Spiel . so versuche man zunächst, diese zu beseitigen. Vielfach sind dieselben mit Hyperplasie der Uvula verbunden, wobei das verlängerte Zäpfchen mit seinem unteren Ende den Kehlkopfeingang berührt; man hat in solchen Fällen von einer chirurgischen Kürzung des Zäpfchens einen überraschend günstigen Einflusa auch auf den secundären Kehlkopfkatarrh beobachtet. Hat man es mit pastösen und plethorischen Menschen zu thun, so verordne man Trinkcuren in Carlsbad, Marienbad, Kissingen, Fig, 78,



	Pulverblamp;sor von Bauohfuss, Homburg. Tarasp oder an ähnlich wirkenden Quellen oder leite zu Hause eine abführende Behandlung ein. Eines besonderen Rufes erfreuen sich gegen chronischen Kehlkopfkatarrh Badecuren in alkalisch-inuriatischon Thermen. Soolbädern, Schwefelbädern und erdigen Quellen. Auch Aufenthalt an der Seekttste oder längere Seereise bringt oft einen ausserordentlich guten Erfolg. Unter den alkalisoh-muriatischen Quellen seien genannt; Ems-Preussen, Seiters-Reg.-Bezirk Wiesbaden, Übersalzbrunu-Schlesicn , Uobitscli-Steiermark , Gleichen-berg-Steiermark, Luhatscbowitsch-Mähren n. s. f. An Soolbädern mit guten Einrichtungen für Inhalationen beben wir hervor: Snden im Taunus, Reichenhäll-Uaycrn, Ischl-Ocsterreich-Salzkamniergut, Oeynhausen-Westphalcn, Baden-Baden, Oanstatt-Württemberg, Mondorf-Luxemburg u, S, f, Unter Schwefelquellen, deren man sieh namentlich dann mit Vortheil bedient, wenn neben Laryngitis noch chronische Pharyngitis besteht, mögen namentlich gemacht sein: Aachen-Rheinproviuz, Badon-Aargau, Schinz-nach-Aargau, Baden bei Wien, Nenndorf-Hessen, Eilsen-Schaumburg-Lippe, Langenhrücken-Grossberzogthum Baden, Wellbach-Prouss.-Maingan, Wipt'eld-Hayr.-Unterfranken, Mehadia-Ungarn, Eaux bonnes, Eaux chaudes und Baregos in den Pyrenäen, Aix-les-Bains und Marlioz-Savoyen. Unter den erdigen Quellen seien aussei^- Weissonburg im Canton Bern noch Lippspringc und Inselbad bei Paderborn in Westphalen erwähnt. In vielen Fällen ist der Erfolg der Behandlung nur vorübergehend; der Katarrh kehrt bald wieder, wenn die Kranken ihrer gewohnten Beschäftigung von Neuem nachgehen oder nachgehen



	Kehlkopfhusten.	331

	8. Kehlkopfhusten. Tussis laryngealis. Als Kehlkopfhusten kann man eine Form von Husten liezeichncn, welche als selbständige Neurose, unabhängig von anderweitigen Veränderungen in den Luftwegen, besteht. Meist handelt es sich um blasse und nervöse Personen, am häufigsten um Frauen zwischen dem 15.25sten Lebensjahr, welche nicht selten an anderen nervösen und hysterischen Erscheinungen leiden. Manche meiner Kranken beschuldigten Erkältung, kalten Trunk oder Ueberanstrengung des Stinmiapparates als Grund des Leidens. In manchen Fällen treten Hustenparoxysmen auf, nicht selten mitten im Schlaf, während andere Kranke fast ununterbrochen hüsteln oder lebhaft husten. Mitunter hört sich der Husten bellend, pfeifend und stridorüs an. Eine Expectoration fehlt vielfach vollkommen oder sie ist in anderen Fällen jedenfalls sehr gering. Das Leiden kann sich über Monate hinziehen. Am meisten pflegt Veränderung des Aufenthaltsortes Nutzen zu bringen. Mackenzie empfiehlt namentlich Seereisen. Von Narcoticis sah ich so gut wie gar keinen Erfolg, anders Lasegite, welcher Belladonna heilsam fand. Anhang, lieber Mycosen des Kehlkopfes vergleiche den folgenden Abschnitt, Mycosis tracheae.



	Abschnitt III. Krankheiten der Luftröhre. Den Erkrankungen der Luftröhre kommt nur selten eine gewisse Selbständigkeit zu; in der Hegel handelt es sich um Processe, welche entweder aus dem Kehlkopfe oder von den Bronchien in die Trachea fortgepflanzt sind. Die secundäre Betheiligung der Luftröhre bleibt dabei entweder ganz verborgen oder sie ist gegenüber den Symptomen der Kehlkopf-, Kig. tu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; respective Bronchial-Erkran-

		kung von untergeordneter Bedeutung. Man erkennt sie nur bei Anwendung des Laryngo-skopes. Wir müssen demnach den Leser auf die Abschnitte Kehlkopf- und Bronchialkrank-heiten verweisen, woselbst der Betheiligung derTracheamehr-fach gedacht wird, fferterich hat neuerdings eine Beobachtung von Mycosis tracheae beschrieben. Man fand hier bei Unversehrtheit von Nase, Mund, Solilund und Kehlkopf Kiithung und Excoriatiouen in der Trachea. Der Patient hustete und entleerte im Auswurf graue harte Bröckelchen, welche bei mikroskopischer Untersuolinng Bilzmassen von Eurotium
	aspergillus enthielten. Heilung durch Einathmungen von Joddämpl'en, drei

	Mycosis tracheae et linguae. {Eigene Beobachtung. ZüricUei- Klinik.)	Male täglich, einige Minuten lang. Ich sali im Laufe der letzten
	Jahre zwei Male Mycosis tracheae, aber in beiden Fällen bestanden ausserdem Pilzauflagerungen in dem Radien, auf dem Zungengrimd und auf der Kehlkopfschleimhaut. Der erste meiner Kranken, ein Commis in einer Eisenhandlung, litt seit über Jahresfrist an Husten und häufiger Heiserkeit. Bei der laryngoskopisclien Untersuchung fanden sich Auflagerungen von grau-grüner Farbe, welche theils kleine Flecken, theils zusammenhängende grossere Auflagerungen bildeten. (Vergl. Fig. 95.) Die Masseu Hessen sicli nur sehr schwer von der Schleimhaut mechanisch entfernen und bildeten sich in



	Abschnitt IV. Krankheiten der Bronchien.

	1. Bronchialkatarrh. Bronchitis catarrhalis. (Catarrhua hronchialis.) 1. Aetiologie. Bronohialkatarrh gehört zu denjenigen Krankheiten, welche mit am häufigsten vorkommen. Rticksichtlich seines Verlaufes theilt man ihn in einen aeuten und chronisehen Katarrh ein, wobei der erstere sich über wenige Tage oder Wochen hinzieht, während der letztere für viele .Jahre oder selbst für das ganze Leben bestehen bleibt. In Bezug auf Ausbreitung kann er bald doppelseitig, bald einseitig bestehen, bald einzelne Brouchialäste, bald den ganzen Bronchialbaum befallen, bald endlich sich auf die groben Bronchien beschränken, bald gerade in den feineren Bronchien (Bronohiolen) seinen Sitz haben. Katarrhe der groben Bronchien verbinden sich meist mit einer gleichnamigen Erkrankung der Trachealschlcimhaut, so dass die Bronchitis zur Tracheo-Bronohitis wird. Katarrhe der feineren Bronchien bringen deshalb ganz besonders grosse Gefahren, weil hier leicht Secretansammlungen oder starke Schwellungen der Schleimhaut zu vollkommener Verstopfung des Bronchiallumens führen, so dass, wenn der katarrhalische Process verbreitet ist, Tod durch Erstickung droht. Man nennt Katarrhe der feineren Bronchien aixch Bronchiolitis (Bronchitis capillaris s. suffocans s. suffocativa s. Mikro-bronchitis). Auf eine Eintlicilung der Bronchialkatarrhe nach der Beschaffenheit des Secretes, welches die entzündete Schleimhaut absondert, werden wir an einer späteren Stelle eingehen. Vom aetiologischen Standpunkte aus hat man einen primären und seeundäron Bronchialkatarrh zu unterscheiden, jener bildet sich als selbständiges Leiden, während dieser im Grefolge und in Veranlassung von anderen Krankheiten zur Entwicklung gelangt. Die häufigste Ursache für einen primären Bronchialkatarrh ist Erkältung, refrigeratorischer Bronchialkatarrh. Starke DiiiTlmässiuig, plötzliche Abkühlung bei erhitzter Hunt, unvor-sichtiger Gehrauch von kalten Bildern, Aufenthalt in feuchten und zngigen



	Bronchorrlioea simplex. Bionchorrliaei serosa. Bionohoblennorrhoea,	8ÖÖ

	h) Bronchorrhoea simplex, Im Gegensatz zu der soeben beschriebenen Art von chronischem Bronchialkatarrh beobachtet man Fälle, in welchen gerade ein sehr reichliches, schleimig-eiteriges Sputum geliefert wird, so dass man sie auch als Bronchorrhoea simplex bezeichnet. Sind die schleimigen und wässerigen Bcstandtheile nicht gering, so hilden die grünlichundurchsichtigen Eitermasson in ihnen kugelige Ballen, welche ihrer Schwere gemäss zum Tlieil untersinken, zu einem anderen Theil freilich durch Schaumblasen oben gehalten werden. Es kommen also geballte Sputa, Sputa globosa, zur Beobachtung, bei welchen man sich hüten muss, sie auf bestehende Lungencayornen zu beziehen. Man darf nicht glauben, dass gerade in solchen Fällen, in welchen sehr reichliche Massen ausgeworfen werden, auch die localen Veränderungen besonders hochgradige sind. Nicht selten kommen Patienten zur Behandlung, welche binnen wenigen Stunden mehrere Pfunde Flüssigkeit auswerfen, während man an ihren Brustorganen wenig oder gar nichts Krankhaftes nachzuweisen vermag. Derartige Zustände können in unveränderter Weise Jahre lang bestehen. Aber begreiflicherweise stellen so grosse Auswurfsmassen keinen zu unterschätzenden Säfteverlust dar und so werden sich daher allmälig Zeichen von zunehmender Abmagerung bemerkbar machen. o) Bronchorrhoea mrosa. Bei der Bronchorrhoea serosa (Catarrbus pituitosus. Laennec) bekommt man es mit einem sehr reichlichen Auswurfe zu thun, welcher auffällig dünnflüssig, farblos, durchsichtig und schaumig ist und einer dünnen Gummilösung ähnelt. Er ist ausscrordentlich zellenarm und erfordert meist zu seiner Expectoration sehr anstrengende Hustenstösse, welche unter Umständen eine Ruptur kleiner Blutgefässe auf der Bronchialschleimhaut im Gefolge haben, Oft treten plötzlich Athmungsbeschwerden auf, welche asthmatischen Anfällen gleichen und wieder verschwinden, nachdem grösserc Secret-mengeu herausbefördert worden sind. Man bezeichnet derartige Zustände auch als Asthma humidum. Die Kranken bieten einer Broncho-blennorrhoea serosa oft auffällig lang AViderstand; beisjnelsweise berichtet Laennec über einen Kranken, welcher das Beiden in relativem Wohlbefinden ertrug, obschon er seit 1012 Jahren alltäglich ungefähr 4 Pfunde Sputa auswarf. d) Bronchoblennorrhoea. Bronehoblennorrhoe fördert ein Sputum zu Tage, welches fast rein eiterig ist. Man findet in ihm bei mikroskopischer Untersuchung ausser Eiterkörperchen Fettkörnchenzellen und fettigen und körnigen Detritus. Durch Fehlen von Lungenfetzen und elastischen Fasern im Auswurfe lässt sich der Zustand leicht von Lungenabscess unterscheiden, während Fehlen von Pleuritis, Pericarditis und Eiterungen in der Abdominalhölile gegen Eiterdurchbruch von aussen in die Lunge spricht. 23*



	Abschnitt V. Krankheiten der Lungen. 1. Bluthusten. Haemoptoe. (Haemoptysis. Pneumorrhagie.) I. Aetiologie. Von Bluthusten (Haemoptoü, Haemoptysis) spricht man dann, wenn dem Auswurfe makroskopisch erkennbare Blutmengen beigemischt sind. Sind die Blutmassen sehr umfangreich und stürzen sie gewissermaassen in profusem Gusse aus Mund und Nase heraus, so pflegt man diese Form von Bluthusten als Blutsturz, Pneumo-rhagie, zu bezeichnen. Die Ursachen eines Bluthustens sind sehr mannigfaltig, woraus sich ergiebt, dass Haemoptoe keine für sich bestellende Krankheit, sondern nur ein Symptom ist, dessen Veranlassung für jeden Einzelfall zu bestimmen ist. Kücksichtlicli des Ursprunges kann ausgehustetes Blut aus dem Kehlkopf, aus der Trachea, aus den Bronchien oder aus dem Lungen-parenehym herstammen. Blutungen aus dem Kehlkopf oder der Trachea sind nicht häufig und werden namentlich bei Katarrh (Laryngitis haemprrhagica), sowie bei ulcerativen Processen und bei Anenrysmen der Aorta, Pulmonalis, Subclavia und Carotis beobachtet, wenn letztere in die genannten Luftwege durchgebrochen sind. Unter den zuletzt erwähnten Umständen kommt es meist zu einer sehr profusen und unstillbaren Blutung, welche durch Erstickung oder Verblutung schnellen Tod bedingt. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei Haemoptoe um Bronchial- oder um Lungenblutungen, und von ihnen allein soll im Folgenden die Rede sein. An Häufigkeit des Auftretens stehen die Bronchialblutungen oben an, doch kann es unüberwindliche Schwierigkeiten bereiten, mit Sicherheit z\\ entscheiden, ob eine Lungen- oder Bronchialblutung vorliegt. Als Ursachen für Bronchialblutungen sind zunächst entzündliche und ulcerative Processe auf der Bronchial-schleimhant anzuführen.



	Lungenoedein. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 459

	6. Lungenoedem. Oedema pulmonum. I. Aetiologie. Lungenoedem bedeutet Anfüllung der Ijiingon-alveolen mit serösem Transsudat. Hegreiflitdierweise wird dieser Vorgang mit einer oedematösen Durchtränkung des interstitiellen (xewebes verbunden sein; nach einzelnen Autoren tritt zuweilen ein interstitielles Oedem sogar als selbständige Erkrankung auf, welcher freilich eine klinische Bedeutung nicht zugesproehen werden kann. Entwicklung und Dauer eines Lungenoedemes erstrecken sich bald über wenige Stunden, bald über mehrere Tage und man pflegt demnach zwischen einem acuten und chronischen Lungenoedem zu unterscheiden. Auch kann sieh das Oedem in dem einen Ealle auf kleine Abschnitte der Lungen beschränken, in dem anderen eine ganze Lunge und selbst beide Lungen in Mitleidenschaft ziehen, circumscriptes (locales) diffuses Lungenoedem. Nur selten tritt Lungenoedem unter dem Bilde einer acuten idiopathischen und selbständigen Krankheit auf. Man hat dergleichen durch kalten Trunk (Hertz), Uebcrgicssung mit kaltem Wasser und nach schroffem Temperaturwechsel (Wiesener) entstehen gesehen, doch war v. Strihnpell in einem Falle überhaupt nicht im Stande, eine Ursache der Erkrankung ausfindig zu machen. Mit gutem Grunde darf man jedoch unter solchen Umständen Bedenken tragen, ob es sich hier wirklieh um rein transsudativo und nicht vielmehr um entzündliche Veränderungen gehandelt hat, also um ein entzündliches Lungenoedem. Ohne Frage legen derartige Vorkommnisse den Gedanken nahe, dass man es mit einer seltenen Form von Pneumonia serosa zu tliun gehabt habe, bei welcher es zur Absetzung eines gerinnenden Exsudates innerhalb der Alveolar-räume nicht kommt. Sicher entzündlicher Natur ist jene Form von circumscriptem Lungenoedem, welche sich an die nächste Umgebung von Entzündungsherden in den Lungen hält, z. B. bei fibrinöser Pneumonic, Abscess, Neoplasmen u. s. f. Sie stellt gewissermaassen den Ausläufer des Entzündungsvorganges dar, an welchem zwar noch eine lebhafte Trans-sudation, eigentlich Exsudation von Flüssigkeit aus den Blntgefiissen, aber keine Auswanderung von farblosen Blutkörperchen mehr statt hatte. Man kann sie als entzündliches collaterales Lungenoedem bezeichnen. v. Niemeyer und viele andere Autoren haben behauptet, dass zuweilen eine iilier-miissig lebhafte arterielle Hyperaemle der Lungen genüge, um Lungenoedem zu erzeugen, doch ist dem nicht mit ünreeht widersprochen worden. Ebenso ist das Vorkommen eines nicht entzündlichen c o 11 a t c r a 1 e n Lungen-oedemes mehr als zweifelhaft. Man stellte sich vor, dass, wenn grössere Abschnitte der Lungen eomprimirt und der Kreislauf in ihnen beeinträchtigt ist, der lilutzutlnss zu den unversehrt gebliebenen Abschnitten so lebhaft werde, dass es in ihnen zu Luugcn-iidem komme. H. Mittler Yak vor Kurzem auf ein angioneurotisches Lungenoedem hingewiesen. Er beobachtete es anfallsweise auftretend und fand die Erklärung dafür erst dann, als sieh auch auf der Haut umschriebene Oedeme in Anfallen einstellten. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bildet Lungenoedem einen cotnplicativen Zustand und bei weitem am häufigsten handelt es sich um ein Staiiungsoedem der Lungen.



496	Fibrinöse i'neumonie. Fig. 133137.



2. Tag. Morgens: T = 400. P=112. K=30. Mittags; T = 402. P = 116. K = 45. Abends : T = 40'0. V 10S. 11 = 30.



3. Tug. Morgenlaquo;: 'i' i'Ji. P = 02. 11 = 28. Mittags: T: Abends : T = 38 0. P = 81. B = 28.			; 300. P = 84. li = 28.



4. Tag. Morgens; T = 3!)0. P = 92. R = 32. Mittags: T = 38(i. P = OB. 11 = 28. Abends: T = 3^-0. P = 92. K = 28.



5. Tag. Morgens: T = 36'5. P = 84. 11 = 28. Mittags: T = 36-3. P = 88. E = 21. Abends: T=:30-6. P = c8, K = 24.


0. Tag. Morgens: T = 30-4. P = 02. B		Ebenda; T = 3(i'8. P = 80. B = 20,

PuIscurvinrJerrerJiten Rartialnrferie beigvnHinnr/rhrinösnii PtivunioiiiooinwSTJähriirrriJIIaii/ios. Fortlaufende Itoobachtmig. Spbygniof,'raiiliisclir Aufnahme stets um 9 Uhr Vormittnggt;. (Eigene lleobachtung. Züriohet' Klinik.)



514	Fib ein öse 1'neu mo nie. Therapie.

Veratrin: Rp. Veratrini o-o:i *OpU O'l*

*Gummi arabic, q. raquo;. nt, f. pi(.*		*Nr. X*

*Conspei-f/e coi't. (Hnuamomi.* **DS. Istilndl, 1 Fille, Ms Kratzen im Halse oder Et'hrevheii Hntritt Intojcicationserscheiminffeu.** und Folia Digitalis; Ep. Tuf. Fol. niffitalis 5'0 : 200. MDS. Üstilndl. 1 Esslöffel. doch wirken alle diese Mittel nur dadurch antifebril, dass sie die Herakraft herabsetzen und Collaps erzeugen, also Zustände hervorrufen, deren Eintritt man bei der tibrinösen Pneumonic mit Beobt gerade zu verhindern suchen muss. Gleiches gilt von der Venaese ction, welche bis vor wenigen Jahrzehnten die Behandlung jeder libriniisen Tueumonie einleiten mussle, wenn man sich nicht in den Augen der Welt einer groben Pfiichtveraäumniss schuldig machen wollte. Dietl's Verdienst ist es, zuerst (1849) vorurtheilslrei nachgewiesen zu haben, dass der Aderlass nichts nützt, eher sehadel. Die antifebrile Wirkung des l'heiuicetiiis, Antipyrins und Anti-febrins ist an und für sich sicher genug', um die erhöhte Körpertemperatur /MX Norm zurückzubringen, so dass man meist der Anwendung von kalten oder kühlen Bädern bei der Behandlung einer flbrinösen Pneumonie überhoben ist. Aber auch schon vor der Entdeckung dieser Mittel hat sich die Kaltwasserbehandlung gerade der fihrinösen Pneumonie nicht viel Freunde erworben. quot;Wir selbst wenden Bäder bei hbrinöser Pneumonie weniger in der Absiebt an, um das Fieber zu bekämpfen, als vielmehr, um zu beleben, und lassen zu dem Zweck, wenn es die Umstände wünsebenswerth machen, morgens und abends ein Bad von 28deg; R. und 10 Minuten Dauer nehmen. Sind trotz Alkohol und Herabsetzung der Körpertemperatur die asthenischen Erscheinungen noch nicht zum Schwinden gebracht, so verordne man Excitantieu ivergl. Bd. I, pag. 16j. Zuweilen wird es uotliwendig, gegen einzelne, besonders quälende Symptome zu Felde zu ziehen. Gegen heftigen Hitstenreiz gebe man milde Narootica, z.B.; Ep. Aq, Amyudal. atuar. lO'O Morphin, hydrochloric. O'l. MUS. lO Tropfen hei llvstenreiz zu nehmen. Eindet man verbreitete Basseigeräusche und Zeichen von ausgedehntem Bronchialkatiirrh, so mache man von Expcctorantien Anwendung, deren Verordnungswelse Bd. 1, pag. 360 nachzusehen ist. Nicht selten werden die Patienten durch heftiges Seitenstechen gequält, wogegen warme Umschlüge, Eisblase. 10 20 trockene oder blutige Schröpf-köpfe, Blasenpdaster. 610 Blutegel oder auch eine subentane Injection kleiner Morphiumgaben anzuwenden sind: Rp. Morphin, hf/drochlorici O'ü *Glißcfrini* **Aq. desHllat. aa. it'O. MDS, '/i I'raraz'sche Spritze suheutun.** Gegen Schlaflosigkeit geben viele Aerzte Narcotica in den üblichen Gaben:

Rp. Morphini hqdrochloric.**nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ep. 0-015 Saceh. 0'gt;* MFP. d. f. d. i\gt;. III.**		*CMoraM hi/drati 3'0 Mncilat/. Salep. Sirup, Ittdt, Idaei aa. HS'O. MDS. Abends zu nehmen.*

*S. Abends 1 l'vlrer.*



	Lungenabscess. Aetiologie.	523

	und geistigen Aufregungen, schreibe eine leichte, aber kräftige Kost vor und suche alle Dinge von ihm fernzuhalten, welche an Lungen und Herz besondere Ansprüche erheben. In vielen Fällen empfiehlt sich eine rationelle Lungengymnastik. Man lässt die Kranken mehrmals am Tage tiefe Athmungszüge ausführen, mit stark erhobenem Arm auf derjenigen Seite, welcher der kranken Thoraxseite entspricht, und mit seitlichem Ueberbiegen nach der gesunden Seite. Auf diese Weise zwingt man die erkrankte Seite, sich energischer an den Athmungsbewe-gungen zu betheiligen als durch die vielfach empfohlene Anwendung von verdichteter und verdünnter Luft, welche sich begreiflicherweise auf beide Lungen vertheilt und, wenn sie in der einen Lunge luftleere und von der Luftaufnahme dauei'nd ausgeschaltete Abschnitte trifft, an den lufthaltigen die Entwicklung von Blähung und Emphysem begünstigt. Einathmungen an pneumatischen Apparaten hätten nach unserem Dafürhalten nur dann Sinn, wenn man durch Gurten und Bandagen während der Einathmnng die gesunde Thoraxseite und Lunge in ihren Athraungsbewegungcn beschränkt und dadurch die erkrankte zu grösseron respiratorischen Anstrengungen zwingt.

	11. Lungenabscess. Abscessus pulmonum. I. Aetiologie. Lungenabscess führt unter einem meist acut verlaufenden Eiterungsprncesse zur Zerstörung von Lungengewebe. Es sind dabei zweifellos bestimmte niedere Organismen im Spiel, welchen eitererregende Eigenschaften zukomnien. Jedoch kommen, soweit die bisherigen spärlichen Erfahrungen reichen, verschiedene Spaltpilze in Frage. Besondors scheint dem S t apky 1 ocoecu s pyogenes aureus eine ursächliche Bedeutung ZQisafaUen, welchen Fefvay während der Bildung eines ijungenabsceases sogar im Blute nacliKuweisen vermochte. Cohn gewann in einem Fallo von Laingenabscess so reichlich ./7-/(v//(VWiv-'sche l'ncninoniecoocon aus ausgolmstetcn liiingenfetzen, dass er diese als Eitererreger in der Lunge annehmen zu müssen meinte. Charrin 6* Ducampe wiesen in abjekapsalten Abscessen der Lunge Streptococcus pyogenes und Bacterium coli commune im Eiter nach. Die Krankheit ist selten. Seitdem man aber in neuerer Zeit, namentlich durch Traubc's und Leyderis Untersuchungen, die Diagnose leichter und sicherer zu stellen gelernt hat, steht zu erwarten, dass sich die Zahl zuverlässiger Beobachtungen mehren wird. Am häufigsten kommt Lungenabscess erfahrungsgemäss bei Männern im mittleren Lebensalter vor. Als Ursache für Lungenabscess ist zunächst fibrinöse Pneu-monie anzuführen. Ei'falirungsgcrnäss geht fibrinöse Pneumonie namentlich dann in Lungenabscess über, wenn sie heruntergekommene Personen oder Säufer befällt, wenn sie sehr ausgedehnt ist, im oberen Lungenlappen sitzt und mit Lungenblutungen verbunden ist. Auch bei empbysematösen und indurirten Lungen zeigt eine hinzutretende fibrinöse Entzündung Neigung, in Abscess Überzugehen (Leyden). Zuweilen führt auch katarrhalische Lungenentzündung zur Bildung von Lungenabscess.



	Therapie,	545

	dienen: Acidum carbolicum (24:100), Kalium hypermanganicum (O'lO'ö ; 100), Acidum boricum (24:100), Natrium benzoicum (ö10:100), Acidum salicylienm (0-2 : 100), Thymol, Turiones Pini (Inf. T. P. 16 : 200), Kamillenaulguss, Oleum Terebin-thiiuif, Aqua Kreosoti, lialsamum Peruviauum, Bals. Tolutanum, lials. Copaivae etc. Die Einathnmngen sind vier bis sechs Male am Tage nn wiederholen. Die einfachste Art der Einathmung von Desinficientien bestellt darin, dass man in einen Topf mit kochendem Wasser Terpentinöl hineinschüttet und die Dampfe durch einen liinübergestülpton Trichter einathmen lilsst; dieses Verfahren ist namentlich für die Annenpraxis empi'ehlenswerth. .S'(W,r.f sah guten Erfolg von Chloreinatlimungen, auch hat man IJrom- und S a u e r s t o f fi n h a 1 a t i o n e n empfohlen. Von inneren Mitteln ist ausser von dem Myrtol und Oleum Terebinthiiiae nur wenig zu hoffen. Traube befürwortete die Anwendung von Plumbum acetieum (005, ästttndl, 1 P.), oder, wenn kein Fieber besteht, von Acidum tannicum (O'S, 2stüiidl. 1 P.), um die lieichlichkeit dos Auswurfes zu beschränken; wir selbst sahen bisher davon bei strengster Controle der täglichen Mengen dos Auswurfes und viele Wochen langem Gehrauche nicht den mindesten Erfolg. Luncereaux rühmte neuerdings Natrium snbsulfiirosnm (4'06'0 pro Tag), während Andere von der Tinctura Eucalypti (2'0 ; 100) guten Erfolg gesehen haben wollen, beide Mittel in desinficirender Absicht gegeben, Mehrfach hat man versucht, gangraeiiöse Herde zu eröffnen und eine chirurgische Behandlung derselben einzuleiten. Eine Operation erscheint namentlich dann angezeigt, wenn der Herd oberflächlich gelegen ist und als einziger besteht. Sind mehrere Brandherde vorhanden, so räth Bull, jeden gesondert vorzunehmen. Als Operationsmethode kommt wohl nur Incision, llippenreseetion und Drainage in Betracht. Mehrfach bediente man sich zur Eröffnung der Höhle des Thermocauters. Rutuberg sammelte 17 Fälle von Operationen bei Tjungenbrand und fügte einen eigenen neuen Fall hinzu. Nur dreimal, also in 1(gt;'7 Procenten der Fälle, trat Genesung ein. Andererseits freilich bildete niemals die Operation als solche die Ursache des Todes. Einen glücklich operirten Fall beschrieben neuerdings raid amp; Fecier. Bei zwei Kranken meiner Klinik, bei welchen Lungenbrand nach Influenza entstanden war und durch Perforation zu Jauchigem Pyo-Pneumothorax führte, nahm mein College h'riinlnn Rippenreseotion und Eröffnung der Plcurahöhle vor. Es trat glatte und schnelle Heilung des Pyo-Pneumothorax ein und auch die Gangraen der Lunge heilte überraschend schnell ohne besondere chirurgische Behandlung aus. Auch erinnere man sich Scifert's guter Erfolge mit Injeetionen von Oarbol-säure in die Lungen bei putrider Bronchitis, welche Bd. I, png. 390 beschrieben worden sind, obgleich wir selbst darüber nicht sonderlich Günstiges zu berichten haben. Zuweilen hat man noch besonderen Indicationen zu genügen: beispielsweise wäre heftiger Hustenreiz durch Narcotica zu bekämpfen, Durchfall durch Adstringentien und Opiate, namentlich aber durch Desinficientien zu stillen, Lungenblutung nach den Bd. I, pa.g. 428 gegebenen Vorschriften zu unterdrücken, u. dergl. m.

	13. Lungenkrebs. Carcinoma pulmonum. 1. Aetiologie. Krebs tritt in den Lungen bald primär, bald seeundär auf, letzteres ist das Gewöhnliche. Die Ursachen des primären Krebses sind, wie auch bei Krebs in anderen Organen, unbekannt. In manchen Fällen werden Verletzungen als unmittelbare Veranlassung angegeben. So berichtet Georgi von einem Schmied, welcher an Lungenkrebs verstarb, nachdem er ein Jahr zuvor einen schweren Steinwurf gegen die Brustwand erlitten hatte.

	Biohhorst, Speoiello Pathologie und Therapie, ö.Anfl. I.	86



	Abschnitt VI. Krankheiten des Brustfelles. 1. Brustfellentzündung. Pleuritis. Pleuresia, I, Aetiologie. Brustfellentzündung gehört zu den sehr häufigen Krankheiten. Bindegewehige Verwachsungen zwischen der Pleura costalis und PL pulmonalis als Polge von vorausgegangener Entzündung werden in den meisten Leichen angetroffen, sehr oft, ohne dass jemals während des Lebens Zeichen von Pleuritis beobachtet worden wären. Aber auch solche Formen von Brustfellentzündung, welche während des Lebens zu subjeetiven und objeetiven Symptomen führen, sind überaus häufig (legenstand ärztlicher Behandlung. Kein Alter und kein Geschlecht bleibt von der Krankheit verschont. Man hat sie mehrfach bei Pöten gefunden, und andererseits weisen Beobachtungen von Cruveilhier darauf hin, dass viele Greise durch eine schleichende, namentlich früher oft anerkannt gebliebene Pleuritis dahingerafft werden. Auch behauptet Lawrence neuerdings, dass eine idiopathische Pleuritis bei Neugeborenen nicht selten angetroffen wird. Während der Kindheit wird man einer Pleuritis am häufigsten jenseits des zweiten Lebensjahres begegnen. Die grösste Zahl von Erkrankungen überhaupt trifft man jedoch zwischen dem 20sten bis 50sten Lebensjahre an, was damit in Zusammenhang steht, dass man sich gerade in dieser Lebensperiode vielfach äusseren Schädlichkeiten auszusetzen hat. Auch das Ueberwiegen des männlichen Geschlechtes, welches von allen Statistikern angegeben wird, erklärt sich daraus, dass dasselbe in höherem Grade Gefahren aller Art preisgegeben ist. Die Entstehung einer Brustfellentzündung läuft wohl so gut wie ausnahmslos darauf hinaus, dass sich Spaltpilze mit Entzündung erregenden Eigenschaften auf den Pleuren festsetzen und durch ihre Ausscheidungsproducte eine Entzündung der Pleuren anfachen. Zwar ist es nach neueren Untersuchungen kaum zweifelhaft, dass auch manche rein chemische Noxen zu Entzündungen in Geweben

	iM



	Symptome.	565

	ist oder die complementären Pleuraräume obliterirt werden. Wir werden auf die physikalischen Zeichen dieser Zustände sehr bald genauer eingehen. Oft beschränken sich die objeetiven Symptome einer Rippenfellentzündung auf locale Veränderungen, höchstens, dass noch über Seitenstechen und Athmungsbeschwerden geklagt wird, Dinge, welche den Kranken zum Arzte führen. In anderen Fällen kommt es neben localen Veränderungen zu Allgemeinsymptomen, unter welchen namentlich die fieberhaften Erscheinungen eine hervorragende Stelle einnehmen. Bald beginnt das Leiden nach Art einer acuteu Krankheit mit einem einmaligen oder meist mit mehrmaligem Schüttelfröste, an welchen sich beträchtliches, oft continuirliches Fieber anschliesst, welches nach drei- bis vier-wöchentlicher Dauer schwindet, während gleichzeitig die localen Veränderungen am Brustfell rückgängig werden. Nicht selten tritt es von vornherein in mehr subacuter Weise auf. Wiederholtes Frösteln stellt sich zu Anfang ein, das Fieber ist unregelmässig und zieht sich vier, sechs und selbst acht Wochen hin. Es kommen endlich Fälle mit chronischem Verlaufe vor, bei welchen fieberhafte und fieberfreie Zeiten vielfach mit einander abwechseln. Wird doch über Beobachtungen berichtet, in welchen sich die Dauer der Krankheit bis über zwanzig Jahre erstreckte. Die Schwere der Allgemeinsymptome hängt nicht immer von der Ausbildung der localen Veränderungen ab. Ausgedehnte Pleuritiden sind oft mit geringen Allgemeinerscheinungen verbunden und umgekehrt. Unter den Allgemeinerscheinungen ist keine von so unzweideutigem Werthe, dass sie zu einer sicheren Diagnose führen könnte, so dass letztere allein aus etwaigen Localveränderungen möglich ist. Besonders gilt dies für seeundäre Pleuritiden, bei welchen die Allge-meinsymptome vollkommen in den Erscheinungen des Grundleidens aufgeben können. Die localen Symptome wechseln, je nachdem flüssiges Exsudat vorhanden ist oder nicht, und wir werden demnach die Symptome der Pleuritis sicca und der PL humida gesondert besprechen.

	Pleuritis sicca. Zu den Hauptsymptomen einer Pleuritis sicca gehören Schmerz und pleuritisches Reibegeräusch. Lieber die diagnostische Auslegung des Schmerzes können zwar noch Zweifel aufkommen, dagegen beweist ein Reibegeräusch mit Sicherheit das Bestehen von Pleuritis sieca. Obschon Reibegeräusche bei sorgfältiger Untersuchung sehr viel öfter gefunden werden, als man dies vielfach zu glauben pflegt, kommen dennoch Beobachtungen vor, in welchen sie trotz einer bestehenden Pleuritis dauernd fehlen, und hier eben kann die Diagnose in's Schwanken kommen. Alle weiteren localen Veränderungen hängen vornehmlich von diesen beiden Symptomen ab. Hüten die Kranken das Bett, so fallen sie nicht selten bei der Inspection durch die Körperlage auf, welche sie meist mit grosser Beharrlichkeit festhalten (passive Körperlage). In der Regel liegen sie auf der gesunden Seite. Der nächste Grund dafür erscheint darin gegeben, dass bei Lagerung auf der kranken Seite die Thoraxwand



	(J48nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hiiemothorax, Oliylothorax.

	4. Haomothorax s. Haematothorax. I.nbsp; Aetiologie, Haemothorax bedeutet Blutansammlung im Pleiirarauinc. Dieselbe kann traumatisehen Ursprunges oder aus sogenannten inneren Ursachen entstanden sein. Wintrich hat letztere zusammengestellt, und es ist seitdem die Casuistik kaum nennenswerth bereichert worden. Wir fuhren hier an: Anourysmon der Aorta, welche in den Pleuraraum, meist in den linken, durchgebrochen sind, Zerstörung der Aortenwand durch Ulcorationen, Ulce-ratiouen an den Lungenvenen oder Ilohlvenen, Bersten von varicösen Venen der Pleurahöhlc und cariösc Processe an den Rippen, welche zur Eröffnung von Intercostalarterien geführt haben. Mitunter sind umfangreiche Blutungen durch Zerstörung von Lungengewcbo entstanden, so bei tuberculösen und gangraenösen Processen oder bei bedeutenden Lungenblutungen. II.nbsp; Anatomische Veränderungen. Bald bekommt man es mit einem reinen Hacinothorax zu thun, bald tritt aussei' Blut noch Luft in den Pleuraraum, so dass ein llaemo-Pneumothorax entsteht. Das Blut, welches unter dem Einflüsse der Pleuraendothelien für lange Zeit flüssig bleiben kann, kommt nicht selten zur schnellen Resorption, welche mitunter schon in wenigen Tagen vollendet ist. Zahlreiche Experimente stellte Wintrich über die Resorption von Blutergüssen im Pleuraraume an und fand dabei eine schnelle und vollkommene Resorption ohne Hinterlassung von Pigmentresten. In anderen Fällen regt die Blutung eine seeundiire Pleuritis an, und es zieht sich die Krankheit über längere Zeit hin. III.nbsp; Symptome und Diagnose. Die Erscheinungen von Haomothorax gleichen denjenigen einer flüssigen Pleuritis. Bei der Ditterentialdiagnose wird man die Aetiologie und solche Zeichen zu berücksichtigen haben, welche auf eine innere Blutung hinweisen, wie Blässe der Haut, niedrige Temperatur, Ohnniachtsamvandiungen, kleinen freqnenten Puls u. s. f. IV.nbsp; Prognose. Die Prognose hängt in zweifacher Weise von der Menge des ergossenen Blutes ab, einmal weil ein grosser Blutverlust direct tödten kann, ausserdem aber weil durch eine grosse Blutmenge die Lunge comprimirt und funetionsunfähig gemacht wird, so dass im Verein mit den Folgen von Herzverschiebung die Gefahr der Erstickung droht. V.nbsp; nbsp;Therapie. Bei der Therapie kommen folgende Aufgaben in Frage: Erhaltung der Kräfte durch Excitantien, Stillung der Blutung durch Eisbeutel und subeutane Ergotininjeetionen und Entfernung des Blutes durch Function, wenn Lebensgefahr durch die abnorm grosse Blutmenge besteht. Für gewisse Fälle wird späterhin die Pleuritisbehandlung nothwendig. 5. Chylothorax. lieobachtungen von Chylothorax, d. h. von Chylusansaminlung im Pleuraraume, sind von Qidncke und v. TlwtUn beschrieben worden. In beiden Fällen hatten Verletzungen den Zustand hervorgerufen und wahrscheinlich war Chylus aus dem zerrissenen Ductus thoracius in den Pleuraraum hineingelangt. Uebrigens hatte man es beide Male nicht mit einem reinen Chylothorax, sondern mit einer Verbindung von Haemo- und Chylothorax zu thun. Das Pluidum fiel durch fetthaltiges und zugleich milchiges Anasehen auf und Hess beim Stehen auf der Oberfläche eine dicke Rahmschicht absetzen. Es reagirte alkalisch, war geruchlos und znckerhaltig und enthielt zucker-