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Bibliotheelc der ^buni eit ^
a' Dlef^nelt;*kunde
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BIBLIOTHEEK UNIVERSITEIT UTRECHT
3088 095 3
ocr page 5
V
67 J/Uamp;m-
HANDBUCH
DER
SPECIELLEN
PATHOLOGIE UND THERAPIE
FUR
PRAKTISCHE ÄRZTE UND STUDIRENDE
VON
DR HERMANN EICHHORST
O. Ö. PROFB6SOII DER SPECIKLLKN PATHOLOGIE UND THERAPIE UNU DIUKCTOK DEH MEDIC. UNIVER81TÄTS-KMNIK IN ZÜRICH
Fünfte, umgearbeitete und vermehrte Auflage
ZWEITER BAND
KRANKHEITEN DES VERDAÜÜNGS-, HARN^ UND GESCHLECHTS­APPARATES
MIT 132 HOLZSCHNITTEN
WIEN UND LEIPZIG
URBAN amp; SCHWARZENBERG
1895.
Bibliotheek def
Rjjksuniversiteit te Utrtttt
Afd. Diergenwskundlaquo;
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UebersetMingen dieses Buches sind in englische,', fmmöslschev, italieniseher, rnssiscner iukI spanische,' Sprache erschienen.
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I
lulialtsübci'sidit über Baud II,
Krankheiten des Verdavtings-, Harn- und Oesohleohts-
apparates.
Capitel III. Krankheiten des Verdauungsapparates.
ÄBSOHNITT 1.
*
K rank 1. 2,
ii. 4. 6. 6.
heiton der Mund hiihle..................
Mmidkatarrli, Stomatitis eatarrlialis.............
Scitn
1-21 1— 6 6—10
Mundfäule. Stomatitis ulcerosa................
Aphtlien. Stomatitis aphthosa.................nbsp; nbsp; nbsp;10—13
Leuooplaoia oris.......................nbsp; nbsp; nbsp;13—14
Lingua geographlca......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lö
Mnndaoor. Stomatomveosis oldica................nbsp; nbsp; nbsp;lö—20
Anhang; Leptotlirlx buccalis...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 20
Stomatomyoosis saroinica.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21
Schwarze Zunge................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21
ABSCHNITT II.
Krankheiten der Speichelclrnsen................nbsp; nbsp; nbsp;22—28
27
27
SpeidielfluBS. Ptyalismus..........
Anliaug: Verminderung der Speiehelseeretion . l^ihrinöse Kntziinc'ung des Ausfühl'ungsganges
Slalodoohitis lilninosa...........
Anhang; Mechanische Speiohelretention . .
der Siieiehi'hlriiscn.
28
ABSCHNITT III,
20 48
Kran k heiton 1
dos weichen Gfaximens und Rachens........
katarrhalische Entzilndnng des weichen Qaumena und dor
80 37
Bachenschleimhaut. Angina et pharyngitis eatarrlialis aenia . . . Chronischer Katarrh des weichen Gaumens und Rachens. Angina et
pharyngitis eatarrlialis ehroniea............... 37—42
Anhang; Hypertrophie der /ungenlmlgdriisen........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43
Mycosis pharyngis leptothriiia.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43
ABSCHNITT IV.
Krankheiten der Speiseröhre.............
1.nbsp; Speiseröhrenverengerung. Stenosis oesophagi......
2.nbsp; Spoiserohrenkrebs. Carcinoma oesophagi.......
Anhang: Kihronie. Inpoino. Myome. Adenonie. Sarcomo ,3. Speiserührenerwoiterung. Dilatatio oesophagi.....
44—7!) 44—07 57—laquo;2 68 )i3- (iä
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IVnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Inhaltsübersicht.
Seite
4. Speiscröhrendivcrtikol. Diverticulum oesophagi..........nbsp; nbsp; nbsp; 65—67
aj Pulsionsdivertikel....................nbsp; nbsp; nbsp; 65—66
b) Tractlonsdivertikol...................nbsp; nbsp; nbsp; 66—67
6. Spelseröhrenkatarrh. Oesophagitis catarrhalis..........nbsp; nbsp; nbsp; 67—69
6.nbsp; nbsp;Phlegmouöse Entzündung der Speiseröhre. Oesophagitis phlegmonosanbsp; nbsp; nbsp;()9—70
7.nbsp; Toxische Entzündung der Speiseröhre. Oesophagitis toxica.....nbsp; nbsp; nbsp; 70—71
8.nbsp; nbsp;Eundes Speiserölircngeschwür. Ulcns oesophagi rotnndum.....nbsp; nbsp; nbsp; 71—72
!). Speiserohrenblutung. Haemorrliagia oesophagi..........nbsp; nbsp; nbsp; 72—73
10.nbsp; nbsp;Perforation der Speiseröhre. Perforatio oesophagi ........nbsp; nbsp; nbsp; 73—75nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '
11.nbsp; nbsp;Spontane Ruptur der Speiseröhre, Ruptura spontanen oesophagi . .nbsp; nbsp; nbsp; 75—76
12.nbsp; Speiseröhrenerweiclmng. Oosophagomalacia...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 76
13.nbsp; nbsp;Speiseröhrensoor. Oesophagomycosis oidica...........nbsp; nbsp; nbsp; 76^—77
14.nbsp; nbsp;Speiscröhrenlilhnning. Paralysis oesophagi............nbsp; nbsp; nbsp; 77—78
15.nbsp; nbsp;Speisoröhrenkrampf. Oesophagismns..............nbsp; nbsp; nbsp; 78—79
ABSCHNITT V.
Krankheiten des Magens.....................80—210
Diagnostische Vorbemerkungen ................80— 88
A. Anatomisch nachweisbare Magenkrankheiten..........89—-189
1.nbsp; Magenblutung. Haemorrliagia ventriculi..........89-• 98
2.nbsp; nbsp;Aeuter Magenkatarrh. Gastritis catarrhalis acuta......98—105
3.nbsp; nbsp;Chronischer Magenkatarrh. Gastritis catarrhalis chronica . . . 106—117
4.nbsp; nbsp;Eiterige Magenentzündung, Gastritis phlegmonosa......117—120
5.nbsp; Toxische Magenentzündung. Gastritis toxica........120—122
6.nbsp; Rundes Magengeschwür. Ulcus ventriculi rotnndum.....122—138
Anhang; aj Haemorrhagische Erosionen........138—139
hl Folliculargeschwiire............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 139
7.nbsp; nbsp;Magenkrebs. Carcinoma ventriculi............139—158
Anhang: aj Magenpolypen..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 158
b) Sarcom.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 159
c/ Papillomc. Myome. Adenome. Cysten. Teleangic-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; V
ektasien, Lymphangiome. Lipome......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 159
8.nbsp; nbsp;Magenerweiterung, Gastrectasia.............159—182
9.nbsp; nbsp;Magenerweichung. Gastromalacia.............182—183
10.nbsp; nbsp;Zerreissung des Magens. Ruptura ventriculi........183—184
11.nbsp; nbsp;Thlerische und pflanzliche Parasiten im Magen.......184—185
12.nbsp; nbsp;Fremdkörper im Magen.................185—187
13.nbsp; nbsp;Eormveriinderungen des Magens .............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 187
14.nbsp; nbsp;Lageveranderungen des Magens..............187—188
Anhang; 1. Atrophischo Veränderungen am Magen .... 188—189
2.nbsp; Degenerative Veränderungen am Magen . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 189
3.nbsp; nbsp;Veränderungen an den Magengefassen ....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 189 li. Funotionelle Magenkrankheiten. Neurosen des Magens......189—210
Motorische Magenneurosen................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 189
a)nbsp; nbsp;Hyperkinesen des Magens .............189—197
1.nbsp; Nervöses Erbrechen. Emesis nervosa...........189*—196
2.nbsp; nbsp;Nervöses Aufstossen. Eructatio nervosa..........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 195
8. Nervöse Regurgitation, Rcgurgitatio nervosa........195—196
4. Peristaltische Unruhe des Magens. Tormina ventriculi nervosanbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;196
Anhang: a) Krampf der Cardia............196-197
b)nbsp; Krampf des Pylorus...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 197
c)nbsp; Tonischer Krampf des ganzen Magens . , , ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 197 dj Hypermotilitiit des Magens.........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 197
b)nbsp; Hypokinesen des Magens..............197—201
1,nbsp; nbsp;Schlussunfähigkeit des Pförtners. Incontinentia pylori .... 197—198
2,nbsp; nbsp;Wiederkäuen. Ruminatio................198-200
3,nbsp; nbsp;Atonie des Magens, Atonia ventriculi...........200—201
Sensible Magenneurosen.................201—206
1,nbsp; Nervöser Magcnschmerz. Gastralgia...........201—205
2.nbsp; nbsp;Nervöse Störungen des Hungergefühles und des Appetites . . 205-206
Anhang......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;206
Secretorische Magonneurosen..............200^—207
1, Hyperacidität des Magensaftes, Hyperchlorhydrie......206—207nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;#9632;•
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Inhaltsübersicht.
Suite
2.nbsp; nbsp;Anaciditiit und Hypaciditat des Magensaftes........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;207
3.nbsp; nbsp;Hypersecretion der Magenschleimhaut............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;207
Vasomotorische Magenneurosen.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;207
Gemischte Magenneurosen................207—210
1.nbsp; nbsp;Nervöse Dyspepsie. Dyspepsia nervosa..........207—209
2.nbsp; nbsp;Periodisches Erbrechen.................209—210
3.nbsp; nbsp;Gastroxynsis......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 210
ABSCHNITT VI. Krankheiten des Darmes.....................211—372
A.nbsp; nbsp;Darmkrankheiten mit anatomisch nachweisbaren Veränderungen . . 211—314
1,nbsp; nbsp;Acuter Darmkatarrh. Enteritis catarrhalis acuta......211—225
2.nbsp; nbsp;Acuter Magen-Darnikatarrh der Säuglinge. Oastro-Entciitis acuta
catarrhalis infantium.................225—235
8. Chronischer Darmkatarrh. Enteritis catarrhalis chronica . . . 286—246
A n h a n g : laquo;y Phlegmonose Darmentzündung. Enteritis phlegmonosanbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;24t)
h) Fibrinöse Darmentzündung. Enteritis fibrinosa . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;246
et Nekrotisirende Enteritis...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;246
4.nbsp; nbsp;Entzündung des Blinddarmes und Wurmfortsatzes und ihrer
Umgebung. Typhlitis, Peri- et Paratyphlitis.......246—258
Anhang: l'ericolitis.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;258
6. Rundes Duodenalgeschwür. Ulcus duodeni rotundum.....258 261
6.nbsp; nbsp;Darmkrebs. Carcinoma intestinale............261—268
Anhang: a) Sarcom des Darmes ...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;268
b)nbsp; Polypen.................268-269
c)nbsp; Lipome................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;269
d)nbsp; Angiome, Lymphangionie, Myome, Cystome . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 269
7.nbsp; Darmeinschiebung. Invaginatio..............269 — 277
8.nbsp; nbsp;Darm Verengerung und Darmvcrschluss. Enterostcnosis et Heus 277—294
9.nbsp; nbsp;Haemorrhoiden. Phlebeotasia hacmorrhoidalis........295—303
10.nbsp; Darmblutung. Enterorrhagia...............303—310
Anhang: Melaena neonatornm.............310—313
11.nbsp; nbsp;Lageveränderung des Darmes. Enteroptose.........313—314
B.nbsp; nbsp;Eunctionelle Krankheiten des Darmes. Neurosen des Darmes . . . 314—322 Motorische Darmneurosen...................314—318
Darmatonie. Atonia enterica................314—317
Anhang: 1. Nervöse Diarrhöe. Diarrhoea nervosa .... 317—318
2.nbsp; nbsp;Peristaltische Unruhe des Darmes. Tormina
intestinorura nervosa..........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;318
3.nbsp; Umschriebener Krampf der Darmmusculatur,
Enterospasmus.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;318
Sensible Dannneurosen....................318 322
Nervöser Darmschmerz. Entoralgia..............318—322
Secretorische Darmneurosen..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;322
C.nbsp; Thierischc Parasiten des Darmes. Helmintliiasis.........322—371
Protozoen.........................322 326
ai Amoeba coli......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;324
b} Cercomonas intestinalis .................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;324
c) Cercomonas coli ....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;324
ä) Trichomonas intestinalis.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;324
el Megasterium entericum.......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;325
// Balantidium coli....................325—326
Anhang: Psoroapermien...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;326
Würmer im Darm........................327—371
1.nbsp; nbsp;Plattwürmer im Darm. Plathelminthea............327—342
u1 Bandwürmer. Cestoden................327—340
b) Saugwürmer. Trematoden...............#9632; . 341—342
Anhang: Distomura hepaticum. Distomum lanecolatum . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;342
2.nbsp; nbsp;Rundwürmer im Darme. Nematholminthes...........342—371
a) Spulwurm. Ascaris lumbricoides.............342—347
Anhang: Katzonspulmwnrm. Ascaris mystax......347—348
Ascaris maritima..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;348
h, Madenwurm. Oxvuris vermicularis............348 -350
1
ocr page 10
VI
liihaltsiibersicht.
ü.
Snito
f I'eil.solu'invurm, Tl'iollOOOphalQB dispai'...........3i)Vi—361
d, Trichina spimlis....................iiöl—3(12
.#9632; Anoliylostomuin dnodeuale................862—87]
/ Anguillula Intestinalla i^t sterooralls............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; H?!
,!,'#9632; KuliiiKirhyiu'luiH glgas..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 871
A n hang: FUegenlawen..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 871
Krank heil en dor Daringefässe.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sl'-i
ABSCHNITT VII.
Krankheiten der Leber ....................
A. Krankheiten der Qallonwege.................
1,nbsp; nbsp;Verengerang und Versohlass der Qallonwege.......
2.nbsp; nbsp;Katarrh dor GtaUenwege. Cholangltls et Cholecystitis catarrlialis li. Eiterige Entzlinclung der Gallenwege, Cholangltls et oholecystttts
snppnrativo...................
4.nbsp; nbsp;J'Uteransanimlunt; in dor Gallenblase, Kmpyenia oystidis felleae
ö. Qallenblasonwassersnobt, Hydfops oystldls felleae......
(1. Krebs der Gallenwege..................
7. Parasiten der Gallenwege...............
aj Spulwurm. Asoaris lunibricoides...........
/lt; KohinoccK'cen ...nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;..............
lt;#9632; Leberegel. Distomnin hepatienni et lanceolatnm.....
5.nbsp; nbsp;Gallensteine, Cholelithiasis...............
I!. Krankheiten des Loborparenoliynios..............
1.nbsp; nbsp;Stanungsleber, Hyperaemia hepatla venosa.........
2.nbsp; nbsp;Klnxionäre Luberhyperaoinie...............
;i. Entzündung der Leberserosa, Perihepatitia ........
4. Eiterige Leborentzllndung, Hepatitis suppuratlva......
ö. Ohronlsclie intorstitielle Leborentzllndung, Hepatitis chronloa
interstltialls.....................
(1. Acute gelbe Loberatrophie. Atrophia hepatis aeuta flava . .
7. Fettleber, Hepar adiposum...............
H. Amyloldleber, Hepar amyloidenm ............
373 378-
373
388-
893-
-618
-417
388
-3i)3
894
896
-897
31)7 #9632;898 -898
3! 18
398' -417 -606 -423 -426 -428
441
-4(50 -470 -476 -480 -491 -492 492
492
-608 608 003 603
-506 506 606 606 618
-608 51 I 611
-612 012 512 618
396-
897-
397
3I,),S
417-
417-
423
426-
428
441^
4()1
470-
476-
480-
491-
Leberkrebs,
A u h a n tr
0
iroinoma hopatis .
Sarcom ....
6j
Adeuom ....
r Kibromo. Lipom
(ilioiiio. Myxome, Oyatome,
10,
Angiome . .
Leborechlnoooeo, Echlnocoocus hepatis .
Anhang: Pentastomnm denticnlatum
Cystlcercna oellnlosae . .
Psorosperniien.....
UI2
11.
Wanderlebei
A n li a n g
llojiar migrans . . . . Situs viscoi'uni invorsns .
608-
12. Schnttrlober
Zwerchfellshernlo . . . .
Krankheiten der Blntgefässo der Leber............
1,nbsp; nbsp;Pfortaderthromboao, Pylethromboaia............
2.nbsp; nbsp;Eiterige Pfortaderentzttndung, Pylophlebltis suppuratlva . . .
Anhang: Distomutn haematoblnm...........
8, Lehervonenthromhose. Thrombosis vonarnm bepatieanim . . 4. Eiterige Lebervenenentzündung. Phlebitis hepatlca suppuratlva 6, Aneurysma dor Leberarterie...............
Anhang: Anenrysma der Arteria cystiea........
505 605-608
511-
ABSCHNITT VIII.
K ran 1lt;hei ton der Bauchs pelchcldrüse............
1.nbsp; nbsp;Baachspeloheldrttaenblntnng, Haemorrhagia glandulae panoreatioae
2,nbsp; nbsp;Bauohapoioheldrüsenentzündung, Panoreatltia........
8, Banohspeloheldrttsenkrebs, Carcinoma glandulae pancreatlcao
Anhang: Sareoni der Bauelispoiolioldrüse........
4. BanchspelcholdrHsenoysto, Oystoma glandulae pancreatlcao . . .
. 014-
-616
014
514
014
#9632;616
516
ocr page 11
IiiliiillHÜlmvsiclil.
VII
Hl'itK
ö. l'iincroiisstniiu,'. Sialolitlii panoreatlol............B15—616
Anbang: Erkrankungen der mesenterialen und retroporltonealen
Lymphdrüsen.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 616
AliSOITNITT IX.
Krankheiten des Bauchfelles..................B17—BB2
1.nbsp; nbsp;Bauchfellentzttndnng. Porltonltls...............B17—iVIT
2.nbsp; nbsp;Bauohhöhlenwassersttoht. Asoites ...............588—BB]
ii. Krehs des iBauohfelles. Caroinoraa peritonei...........651—igt;ii2
4. Parasiten des Bauchfelles...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Tiöä
laquo;' Ecliiuocoeeen......................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; •r)r)2
/ij Cyaticercus cellulosae..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 052
Pentastoininn deuüculatuin................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ö52
Flloria sangnlnis....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ''raquo;52
rj Ascaris lumbricoides.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; B62
Capitel IV.
Krankheiten des Harn- und Geschlechtsapparates.
ABSCHNITT 1.
Syraptoraatisoh wichtige Harnvertlndernngon..........5ü.'{—r)81
1.nbsp; nbsp;Etweissharnen. Albuminuria.................riä.'l—5(14
2.nbsp; nbsp;Blutharnen, Haeraatnrid....................5(14—57.'j
ii. Saemoglohinurie ......................573 575
Anhang; Haenrntoporphyrinnvie..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 575
4.nbsp; nbsp;Meianurie.........................B76- 570
5.nbsp; nbsp;Glaacosurle ........................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 570
0. C'liylnrie..........................570—579
7.nbsp; nbsp;Lipui'ie..........................579—580
8.nbsp; Fibrinnrie.......................#9632; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;580
9.nbsp; Hydrothionurie....................'. . . 580—581
10.nbsp; Pneumatnrie........................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;581
ABSCHNITT 11.
Krank licit en des Nierenparenohymes..............582-098
1.nbsp; nbsp;üraemie.........'.................582--595
2.nbsp; nbsp;Tschaemie der Nieren. (Ulioleraniere. Schwangerschaftsniere) .... 595—599
3.nbsp; nbsp;Stannngsniere. Hyperaemia renum venosn............599—(i05
4.nbsp; nbsp;ßriglit'soho Niorenkrankheit. -.Merlins Brightii..........005 (152
n; Diffnao acute Nierenontüttndung. Nephritis aonta diffasa . . . 606—626 ä Diffuse chronische parenehymatöse Nierenentzündung. Nephritis
chronica porenehymatosa diffasn.............025 OHO
ej Diffuse chronische interstitlelle Nephritis, Nephritis Interstitialis
ohronica........................636—662
5.nbsp; nbsp;Eiterige Nierenentatlndnng, Nephritis suppurativa........052—058
0. Kmlidliselier Niereuiufaret. Infaretus reuum eniliolicus ......059 000
7.nbsp; nbsp;Amykiidniere. Ken aiuyloidciis.................001—00(1
8.nbsp; Fettniere .........................000-008
9.nbsp; nbsp;Niercukrelis. Carcinoma renum................008—076
Anhang: aj Sarcom der Nieren..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 070
/',; Adeuonio...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (17(1
tj Fibrome...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 070
dj Cavernonie..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 07(1
lt;•/ Lyntphangiome, Myxomc, (iliome, Lipome.....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 070
10. Oystenniere. Hydrops ronnm cystioua..............(177—080
ii' Congunitnle Cystonniere, Hydrops renum cysticus congenitus . (177- -078 /.' Erworbene Oystenniere. Hydrops renum oysticus acqaisitus . . (178 (180
ocr page 12
VIII
InhftltaOberstoht.
Seite
11.nbsp; nbsp;Niüreuecliinooocc. Echinococcus renum.............680—684
Anhang: Pentastomum denticulatiuu............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(J84
Cysticercus cellulosae...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(584
12.nbsp; nbsp;Bewegliche Niere. Ren mobilis................684—690
Anhang: Abnormer Tiefstand der Nieren. Dystopia renum . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;691
13.nbsp; nbsp;Hufeisenniere. Ren ungnübrmis................691—692
Anhang: 1. Fehlen einer Niere...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;692
2. Ueberzähligc Niere..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(592
14.nbsp; nbsp;Entzündung des pararenalen Bindegewebes. Paranepbritis.....692—698
Anhang: Perinephritis.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(598
Erkrankungen der Niercnarterion und Niercnvenen . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;698
ABSCHNITT 111.
Krankheiten des Nierenbeckens und der Harnleiter......699__730
1.nbsp; Nierenbeckenerweiterung. Hydronephrosis............(599__70(5
2.nbsp; nbsp;Nierenbeckenentziindung. Pyelitis...............706__714
3.nbsp; nbsp;Nicrensteinkrankheit. Nephrolithiasis..............714__728
4.nbsp; nbsp;Geschwülste des Nierenbeckens und der Harnleiter.......728-729
ö. Parasiten im Nierenbecken und Harnleiter...........729 730
aj Strongylus gigas....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 729
/ij Distomum haematobium.................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 730
ABSCHNITT IV.
Krankheiten der Harnblase...................73I__7ß2
A.nbsp; nbsp;Anatomisch nachweisbare Krankheiten der Harnblase........731__753
1.nbsp; nbsp;Harnblasenentzündung, Urocystitis...............731__747
2,nbsp; nbsp;Harnblasenkrebs, Carcinoma vesioae urinarialaquo;..........747__751
Anhang: Schleimpolypen. Lipome. Myxome. Adenome. Papillome.
Myome. Sarcome, Cystome. Oermoidcysten. Angiome . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 751
8. Parasiten in der Harnblase..................75]—752
ai Pflanzliche Parasiten..................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;751
bj Thierische Parasiten ..................751__752
4. Fremdkörper in der Harnblase................752—753
B.nbsp; nbsp;Functionelle Krankheiten oder Neurosen der Harnblase.......753—762
1.nbsp; nbsp;Nächtliches Bettnässen. Enuresis nocturna...........753—756
2.nbsp; nbsp;Harnblasenhyperaesthesie. Hyperaesthesia vesieae urinariae .... 756—757
3.nbsp; nbsp;Harnblasenkrampf. Cystospasmus...............757—759
4.nbsp; Harnblasenlähmung. Cystoplegie................759—7(52
ABSCHNITT V.
Krankheiten des männlichen Gesehlechtsapparates.......763—774
1.nbsp; nbsp;Männliche Impotenz. Impotentia virilis.............763—765
2.nbsp; nbsp;Männliche Sterilität......................765—768
tu Aspematisnius.....................765__767
lij Azoospcnnie......................767-768
3.nbsp; nbsp;Unfreiwilliger Samenflnss. Spermatorrhoe............768—774
ai Wahre Spcrmatorrhoe..................768 773
lij Prostatorrhoe......................773—774
Anhang; Krankheiten der Nebennieren...........775—784
Bronzekrankheit. Morbus Addisonii.........775—784
Nebennierenblutung...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;734
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CAPITEL III.
Krankheiten des Verdauungsapparates.
Abschnitt I.
Krankheiten der Mundhöhle.
1. Mundkatarrh. Stomatitis catarrhalis.
I. Aetiologie. Mundkatarrh ist meist eine Folge von thermi­schen, mechanischen oder chemischen Reizen. Daneben kommen noch fortgepflanzte Entzündungen, Infectionskrankheiton, gewisse Allgemeinkrankheiten und Stauungen in Eetracht.
Ob eine allgemeine Erkältung im Stande ist, allein einen Katarrh im Munde zu erzeugen, muss zum mindesten als zweifelhaft gelten, aber jedenfalls kann ihn der Genuss von zu kalten, namentlich aber von zu heissen Speisen hervorrufen.
Unter den mechanischen Reizen ist vor Allem der schädliche Ein-thiss scharfer Zahnecken hervorzuheben, welche bald auf der Zunge, bald an der Wangenschleimhaut Entzündungen veranlassen. Bei Neugeborenen bildet sich mitunter Mundkatarrh als Folge von zu heftigen Saug­bewegungen aus, was namentlich dann geschieht, wenn die Mutterbrust an Milch arm.ist. Mit Recht hat Epstein darauf hingewiesen, dass un­geschicktes Reinigen der Mundhöhle von Neugeborenen sehr häufig Mundkatarrh nach sich zieht. Zuweilen entsteht er, wenn Kinder zu früh an feste Kost gewöhnt werden. Auch soll anhaltendes Sprechen und Schreien Mundkatarrh erzeugen.
Als chemische Ursachen sind zunächst die innerlich oder örtlich an gewendeten Praeparate von Jod, Rrom und Arsen zu nennen. Auch Blei-und Quccksilberpraeparatc verursachen Mundkatarrh. Guipon betont, dass sich nach längerem Gebrauche von Argentuni nitricum Mundkatarrh einstellt. In manchen Fällen rufen ihn mineralische Säuren oder andere ätzende Stoffe hervor. Auch Kinathmungen von reizenden Gasen können für Mundkatarrh Veranlassung sein.
l'j i ch Ii o rst, Spoeiello Pathologie und Therapii1. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (
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2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Miiiulkatarrh. Aetiologle.
Don aufgezählten Ursachen sehr nahe stehen die Mundkatarrhe der Sälufer und Rauclier, welche Folgen der Alkohol- und Tabak-rci/.ung- sind.
Mitunter wird Mnndkatarrh durcli wiederholtes Erbrechen her-VOl'gerufen, namentlich wenn die erbrochenen Massen sehr sauer sind. Am meisten ausgesprochen ist dies oft bei Magenenveiterung. Auch sieht man die Krankheit bei Säuglingen entstehen, deren Mundhöhle nach jedes­maliger Mahlzeit nicht gesäubert worden ist, so dass sieh in ihr Milchreste zersetzen und irritirende Wirkungen auf die Mundschleimhaut Hussern. Zuweilen entsteht Mundkatarrh bei Säuglingen dadurch, dass die Brustwarzen der Mutter reizendes Seeret absetzen.
Pftufer hat hervorgehoben, dass lange Nachtwachen Mnndkatarrh erzeugen. Das Gleiche gilt von pByehisehen Erregungen und anlialtondem Fasten.
Zu der fortgeleiteten Stomatitis gehören jene häufigen Katarrhe der Mundhöhlenschleimliaut, welche bei Kindern das Zahnen begleiten, aber auch bei Erwachsenen nicht selten bei Entzündung des Zalmkicfcr-gerüstes oder beim Ausbruche der Weisheitszähne angetroffen werden. In anderen Fällen gesellt sich zu Entzündung der Speichel­drüsen, der Rachen- und Nasensehleitnhaut oder des Kehlkopfes katarrhalische Stomatitis hinzu. Ueberaus iiäufig trifft man sie als Folge von Erkrankungen des Magens an, woraus sich die Unsitte erklärt, dass man vielfach Mund- und Magenkatarrh fast identificiren sieht.
Mundkatarrhe können sich bei allen In fectionskrankheiten ent­wickeln. Besonders oft beobachtet man sie bei Abdominaltyphus, Masern, Scharlach, Variola , Bryslpel, Lungenschwindsucht, Syphilis etc. Mitunter hat man eine infectiöse Entzündung der Mundschleimhaut nach dem Gcmisse von Milch solcher Kühe oder Ziegen beobachtet, welche an Klauenseuche litten (vergli Bd. IV, Maul- und Klauenseuche).
Auch bei Chlorose, Annemie und Scorbnt ist katarrhalische Stomatitis kein seltenes Vorkommniss.
Zuweilen sind Stauungsursachen bei Herz- und Lungenkrankheiten im Spiele, — Stauungskatarrli.
II. Symptome und anatomische Veränderungen, Je nach dem klinischen Verlaute der Krankheit unterscheidet man zwischen einem acuten und chronischen Mnndkatarrh.
Bei einein acuten Katarrh der Mundhöhle stellt sich gewöhnlieh zuerst ein Greftthl von Hitze, Trockenheit und Brennen in der Mundhöhle ein. Bei Säuglingen verrathen sieh diese abnormen Empfindungen meist dadurch, dass die Kleinen gegen sonstige Gewohnlieit häuflg, und hartnäckig den Finger in den Mund stecken und hier denselben hin- und herführen.
Die entzündete Schleimhaut liisst erhöhte Wärme erkennen und Berührung erzeugt häufig Schmerz,
In der ersten Zeit ist das Mundseeret in der Hegel auffällig
B
ering, was Vogel daraus erklärt, dass in Folge der entzündlichen
Schwellung die Ausführungsgänge der Schleimfollikel verstopft werden. Späterhin kommt es jedoch zu einem oft sehr profusen Speichelflüsse. Bei Säuglingen namentlich sieht man häufig Mund-fllissigkeit ununterbrochen aus dem geöffneten Munde herausfliessen,
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Symptome. Anatomistthe Voründerungon.
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•gt;
das Kinn benetzen und auf der Haut desselben nicht selten erythe-matöse Entzündungen anfachen. Bei Erwachsenen stellt sieh dafür Schlingreiz ein, wobei das in der Mundhöhle angesammelte Secret in den Magen befördert wird. Die Mundflüssigkeit reagirt gewöhn­lich sauer, seltener neutral, dagegen niemals alkalisch (Bonn), Das gemischte Mundsecret ist in der Hegel anfangs zäh, glasig und durchsichtig, späterhin wird es flüssiger, zellenreicher und trüber. Offenbar hat man sich die Salivation durch eine vermehrte Thätigkeit der Schleimfollikel, vor Allem aber durch eine refleotorische Beizung der Speicheldrüsen zu erklären.
Sehr früh pflegen sich perverse Geschmacksempfindungen einzustellen. Manche Kranken klagen über einen faden, schleimigen oder pappigen Geschmack, eine Empfindung, welche sich in mehrere Componentcn zerlegen lässt, indem einmal die Tastempfindung der entzündeten Schleimhaut, ausserdera aber die Feinheit des Geschmackes selbst gelitten haben. Hei Anderen zeigt sich ein bitterer oder fauliger Geschmack.
Dem letzteren kann auch fauliger Geruch aus dem Munde, Foetor ex ore, entsprechen, welchen die Kranken nicht selten selbst unangenehm wahrnehmen, wenn bei ihnen Luft aus der Mund­höhle in die Choanen zurückströmt. Alle diese Veränderungen sind zum Theil auf Rechnung einer Abstossung von Epithelien der Mund­schleimhaut zu setzen, welche sich im Innern der Mundhöhle auf­stapeln und an welchen, untermischt mit Speiseresten und Pilz­vegetationen, Zersetzungsvorgänge stattfinden.
Die anatomischen Veränderungen bei acutem Mund­katarrh können bereits am Lebenden bis in's Detail studirt werden. Man wird häufiger einer umschriebenen als einer diffusen Entzündung der Mundhöhlenschleimhaut begegnen. Die entzündete Schleimhaut er­scheint auffällig geröthet, wobei die Röthung bald gleichmässig, bald geädert und arborisirt aussieht. Meist ist die entzündete Schleim­haut intumescirt, was man besonders dann gut erkennt, wenn die Entzündung die Wangen- oder Zungenschleimhaut befallen hat. Die Z \i n g e nimmt dadurch ein verbreitertes und an ihren Bändern gerieftes Aussehen an, wobei die einzelnen Gruben Abdrücken von Zähnen entsprechen. Auch auf der Wangenschlei mhaut sind Eindrücke der Backenzähne erkennbar. In manchen Fällen nehmen namentlich die Schleimfollikel an der Schwellung Theil, was man besonders gut auf der Lippenschleimhaut und auf der Grenze zwischen hartem und weichem Gaumen wahrnimmt. Man begegnet hier alsdann zahl­reichen kleinen höckerigen Erhebungen, welche mitunter perlgraue Knötchen darstellen, die oft auf Druck ein sehleimiges oder leicht puriformes Secret entleeren. Die Umgebung dieser Knötchen zeigt nicht selten einen rothen Gefässhof. Durch Bersten der Follikel kommen in sehr seltenen Fällen oberflächliche Substanzverluste zu Stande.
Es sei raquo;oeli darauf hingewiesen, dass man mit der Lupe oder nacli Hitter's Vor­gänge mit compliolrteren Vergrösserungsvorrichtvingen (OheiJo-Angloskop) den Ent-Zttndungsvorgang an manchen Stellen der Mundschleimhaut detaillirter zu verfolgen im Staude ist.
Gewöhnlich ist Mundkatarrh von einer sehr lebhaften Lockerung und Losstossung der Epithelzellen der Mundschleimhaut begleitet.
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4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; M mi ilk a tar rli. Symptome.
Diesolbon häufen sioh oft an don entzündeten Stollen an und bilden welsse, sclnniorige, theilweise abstreifbare Flecken odor auch melir diffuse Anflagerungen, — Mundbelag. Besonders oft und aus­gebildet triif't man ihn auf dem Zahnt!eisebe, an der Innenfläche der Lippen und auf der Zunge an, auf welcher letzteren er bald graue, bald gelbliche, bräunliche oder durch Speisen irgendwie zufällig gefärbte Massen darstellt. Zuweilen ragen anf der Zungenoberfläche die geschwellten Papillae fangiformes als kleine Höokerohen hervor, deren Epithel sieb leicht losstösst, so dass man auf der sonst belegten Zunge vielfache rothe, kaum stecknadelknopfgrosse Prominenzen findet. Bei mikroskopischer Untersuchung des Mundbel uges beobachtet man aussei' Speiseresten vorwiegend Pi'lastere|)itliolzelleii, oft in grösseren zusammen-hängenden Schichten, welche namentlich in der Nähe ihres Kernes Fettkornchen enthalten,
Vift. 1.
Mundbolag hol chronlaoher Stomatitta, abgeatoasene Eplthelzellon, Leptothrlxfamp;chn, Solilolw-
und Bitevköhperchen enthaltend,
Vergrösserung ÜTOfaoh, (Eigene lleobaclitnng.)
Daneben kommen Spaltpilze, besonders häufig in Form von Stäbchen, vereinzelte Band-zellen oder Gruppen derselben, mitunter auch rothe Blutkörperchen und nach yV/V/w/ auch Cholestoarinkrystalle und Kalksalzc vor (vergl. Fig. 1). Braunen körnigen Farbstoff beobachtet man bald frei, bald in Epithelzellen eingeschlossen.
Das Allgemeinbefinden erleidet in der Regel wenig Ver­änderung. Die Körpertemperatur wird kaum erhöht, es sei denn, dass die Grnndkrankhoit unter Fieber verläuft; nur bei Säuglingen kann sie allein in Folge von Stomatitis catarrhalis beträchtlich steigen, und es werden bei ihnen mitunter auch allgemeine Convulsionen beobachtet, von welchen es freilich fraglich ist, ob sie gerade von der Stomatitis abhängig sind.
Oft wird vermehrtes Durstgefühl angegeben. In vielen Fällen stellt sich auch dann Appetitlosigkeit, Anorexic, ein, wenn eine
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#9632;•'
Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ß
Erkrankung' de?* Magens nicht daneben bestellt. Fauliger Geschmaek und Q-eruoE sind besonders danach angethan , hartnäckigen Wider­willen gegen die Nahrung aufkommen zu lassen, und es zeigen sieh in Folge davon zuweilen Brechneigung und selbst Erbrechen. Da sich bei der Nahrungsaufnahme meist das Gefühl des Brennens in der Mundhöhle bis zum Schmerze steigert, so kommt es namentlich bei Säuglingen vor, dass dieselben Tage lang die Mutterbrust nicht nehmen wollen und Abmagerung und Kräfteabnahme davontragen. Die Dauer der Krankheit pflegt kaum eine Woche zu überschreiten.
Chronischer Katarrh der Mundschleimhaut entwickelt sich entweder von vorneherein als solcher oder er bildet sich aus rückfälligen acuten Katarrhen heraus. Die Erscheinungen bleiben im Allgemeinen die im Vorausgehenden geschilderten, pflegen nur weniger heftig zu sein. Nach längerem Bestände entwickelt sicli mitunter eine bleibende Verdickung der Submucosa als Folge einer entzündlichen Hyperplasie.
III.nbsp; Diagnose, Die Diagnose eines Mundkatarrhes ist leicht, jedoch muss man sich hüten, aus jedem Belage auf der Zunge Mundkatarrh herauserkennen zu wollen. Bei ganz gesunden Menschen bildet sich nämlich häufig während der Nacht ein Belag auf der hinteren Hälfte des Zungenrückens, welcher seine Entstehung einer Eintrocknung und mangelhaften Losstossung der Zungenepithelien verdankt. Es ist die Kenntniss dieses Vorkommens von praktischer Wichtigkeit, weil viele hypochondrischc Menschen den Arzt und sich selbst mit ihrer angeblich immer belegten Zunge quälen, trotzdem es sich um eine rein physiologische Erscheinung handelt.
Bei Neugeborenen entsteht in den ersten Lebenstagen regel-mässig eine Art von physiologischer Hyperaemie der Mundhöhle, welche theils durch den Reiz der Atmosphäre, theils durch Saug­bewegungen, theils durch die Ingesta hervorgerufen wird. Man darf dieselbe nicht mit Mundkatarrh verwechseln.
IV.nbsp;Prognose. Die Prognose eines Mundkatarrhes ist rücksichtlich der Erhaltung des Lebens gut, nur bei Säuglingen kommen zuweilen, wie bereits erwähnt, ernstere Erscheinungen vor. In Bezug auf voll­kommene Heilung steht die Sache oft anders, denn, um nur zwei Beispiele herauszugreifen, werden Raucher und Säufer oft lieber ihren Mundkatarrh behalten, als ihrer Leidenschaft entsagen wollen.
V.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung eines Mundkatarrhes kommt aussei- der Entfernung der Ursachen eine locale Behandlung der ent­zündeten und leicht zugänglichen Mundhöhlenschleimhaut in Betracht.
Bei der localen Behandlung reicht man schon oft mit Spülun­gen der Mundhöhle mit reinem kalten Wasser aus. Gewisser-inaassen als Specificum gelten Spülungen des Mundes mit Kalium chloricum:
Ep. Sol. KalH chlorici S-0:200.
DS, 2stantll(ch, nainentllch nach den Mahlseiten den. Mund spülen.
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6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Mmidlaulo. Aetiülo^ie.
Bei kleinen Kindern wird man ein weiches reines Leinwand­läppchen mit dem Medicament tränken und zweistündlich die Mund-hohle säubern. Ausserdem dürfen keine zn kalten, lieissen, spitzigen, festen, gewürzten oder sonst reizenden Speisen genossen werden.
Die Zahl der ein|it'ohleiicn Mundwässer ist keine geringe. Wir erwähnen als solche: Natrium salicylieum (2:100), Addum carbolicum (2:100) und Liquor Aluniinii aeetici (6:100, 1 Esslull'el auf 1 Thcetasse Wassers), letzteres Mittel namentlich trefflich bei unangenehmem Foetor ex ore.
Bei chronischem Katarrh sind noch Bepinselungen mit Sublimat (O'ö : 00) Pfettferj oder mit Argentum nitricum (1'0:26—50) fThoncti empfohlen worden. Auch hat man hier mit angeblich gutem Erfolge nach v. Nicmeyer's Vorschlage Kauen von etwa crbscngrossen Rharbarborwur/.elstucUcn vor dem Schlafengehen vielfach angewendet.
2. Mundfäule. Stomatitis ulcerosa.
(Stomiicace.)
I, Aetiologie, Entzündung zunächst am Zalmtleische , ulceröser Zerfall an demselben und aashafter Geruch aus dem Munde sind die Hauptkennzeichen für Mundfäule.
Die Krankheit kommt bald sporadisch, hald epidemisch vor. Epidemien sind besonders oft in überfüllten und schlecht gelüfteten Wohnräumen, wie in Kasernen, Strafanstalten, Waisen­häusern, selbst in Krankenanstalten u. s. f. beobachtet worden.
Sehr oft sind bis auf die letzten Jahre Epidemien von Mundfäule von französischen Militärärzten beschrieben worden, aber auch in den Armeen von Belgien und Portugal hat man dergleichen beobachtet. Meist bandelte es sich um Kasernen-epidemien, doch brach die Krankheit mitunter auch in Feldlagern oder auf Schilfen aus. — Bemerkenswert]! ist, dass sie mit Vorliebe Recruteu befiel, während Unter-officiere und Officiere fast ganz frei blieben, wohl eine Folge der reichlicheren und zweekmässigeren Nahrung bei letzteren und der besseren hygienischen Verbältnisse.
Larey berichtet, dass die Krankheit zuerst nach der Schlacht bei Pr.-Eylau unter den Napoleonischen Truppen zum Ausbruche kam, wahrscheinlich durch Genuss von Scbneewasser vcranlasst.
Bass die Stomatitis ulcerosa iufectiöser (parasitärer) Natur 1st, erscheint bis jetzt nicht sicher bewiesen. Bergeron sprach sich auf Clrund eines gelungenen Impfversuches ebenso sehr für, als Bolui mit Entschiedenheit gegen dieselbe aus. Sicher ist zwar, dass die Krankheit oft mehrere Kinder einer Familie befällt, dass sie in geschlossenen An­stalten epidemisch auftritt und nicht selten in getrennton Häusern gleichzeitig vorkommt, aber mau kann einwenden , dass die gleichen hygienischen Missstände sich zufällig an mehreren Personen gleichzeitig äusserten. Doch müssen wir bekennen, dass uns die Krankheit — so zu sagen — ihrem klinischen Bilde nach den Eindruck eines über­tragbaren Leidens macht. In neuester Zeit will Frühwald einen speeifischen Bacillus gefunden haben, doch sind Bestätigungen abzuwarten. Beruabei konnte nur Staphylo-coecus pyogenes aureus in den Erkrankungsberden nachweisen und geht wohl zu weit, wenn er auf diesen Befund hin die ulceriise Stomatitis für den Ausdruck einer krypto-genetiseben Sopticopyaemic hält.
Von weitgehender ursächlichen Bedeutung ist die Constitution. Anaemische, geschwächte Personen, Reconvalescenten , Phthisiker, Diabetiker, Scorbutische, sowie scrophulöse und rachitische Kinder sind der Gefahr der Erkrankung besonders ausgesetzt. .
Wie für die meisten Mundkrankheiten, so zeigen auch für die ulceröse Stomatitis Kinder eine stark ausgesprochene Praedisposition.
Unter 10() Fällen, welche Bulm beobachtete, betrafen 84 (79 Proccnte) Kinder. Namentlich ist es die Zeit der zweiten Dentition (siebentes Lebensjahr) und das vierte bis zehnte Lebensjahr überhaupt, in welcher Stomatitis ulcerosa oft zur Entwicklung gelangt.
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Symptome, Änatomisohs Yerändorungen,
!
Tellnrische und klimatische Einflüsse sind nicht ohne Bedeutung. So trifft man beispielsweise das Leiden an der liolliin-dischen Küste ausserordentlich häufig an. Vaiivray fand, dass es in Port-Sal'd ungewöhnlich oft und sehr gefährlich auftritt. Auch wird mehrfach angegeben, dass starke Hitze nach längeren Regengüssen seinen Ausbruch begünstigt, wie die Krankheit überhaupt in den .Sommermonaten am häufigsten zur Entstehung gelangt.
In grossen Städten kommt die Krankheit öfter als auf dem Lande vor, aber namentlich sind es die tief gelegenen feuchten Stadttheile und die nassen und dumpfen Kellerwohnungen der armen Bevölkerung, in welchen man ihr ganz besonders häufig begegnet.
Bei den sporadischen Fällen lässt sich eine unmittelbare Ursache meist gar nicht nachweisen.
Das Auftreten der Krankheit ist an eine sehr wichtige Be­dingung gebunden, nämlich an das Vorhandensein von Zähnen. Säuglinge, welche noch nicht gezahnt haben, ebenso zahnlose Greise können als vollkommen immun betrachtet werden. Bohn erwähnt eine sehr bemerkenswerthe Beobachtung, in welcher in einem hart­näckigen Erkrankungsfalle das Ausziehen der Zähne der Krankheit Einhalt that und baldige Heilung herbeiführte.
Eine besondere Form der ulcerösen Stomatitis ist die toxische Stomacace. Am häufigsten wird dieselbe durch die innere oder äussere Anwendung von (^uecksilberpraeparaten hervorgerufen, Stomatitis mercurialis, doch können auch Blei, Phosphor und Kupfer in derselben Weise wirken.
Bttokslohtlioh der (iueokauberpniepai-ate ist zu bemerken, (lass Stomatitis um so eher entsteht, je grosser und sehneller hinter einander Quecksübergaben gereieht wurden. Bei dem chronischen (gewerblichen) Mercnrialismus kommt Stomatitis kaum vor, weil es sieh hier um eine allmäligo Einverleibung von sehr kleinen Mengen (Jueck-Silbers handelt (Kiissmatdl. Sehr bemerkenswerth ist die individuelle Pruedisposition, indem manche l'ersonen schon nach sehr kleinen Gaben Mundveränderungen bekommen, Kine gewisse Resistenzfiihigkeit besitzt das kindliche Alter, obschon gerade das bei Kindern mit Vorliebe benutzte Calomel in dem Rufe steht, besonders leicht Mund-entziindungen zu erregen.
II. Symptome und anatomische Veränderungen. Uie vulgäre oder nicht toxische Form der Stomacace fängt gewöhnlich mit einem Gefühl von Wundsein und Brennen im Munde an, welches bei der Nahrungsaufnahme besonders lästig wird.
Die ersten objeetiven Erscheinungen treten immer am Zahn­fleische auf. In der Kegel findet man am frühesten den Unterkiefer befallen, dabei häufig einseitig und nach Bolin namentlich oft links. Auch im späteren Verlaufe der Krankheit pflegt der Unterkiefer stärker erkrankt zu sein als der Oberkiefer, unter Umständen bleibt sogar der letztere vollkommen frei.
Man beobachtet zunächst am freien llande des Zahnfleisches, namentlich an der Berührungsstelle von zwei benachbarten Zähnen, eine ungewöhnliche Uöthung und Schwellung der Schleimhaut. Der freie Zahnfleischrand lockert sich, wirft sich auf und blutet selbst bei leichter Berührung.
Nach Verlauf von einem bis zwei Tagen bildet sich am freien Rande der Gingiva ein breiiger, gelber, schmieriger Belag. Der-
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8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Mundfäule. Symptome,
selbe nimmt allmiilig an Höliemiusdehnunft' zu und liisst, wenn mau ihn enttemt, ein (lescliwür des Zahnfleisches erkennen, welches meist scharf gerändert ist und einen graulichen, speckigen Grund zeigt. Allmiilig kann ein grosser Theil des Zahnfleisches in eine schmierige graue oder hräunliche nekrotische Pulpa umgewandelt werden, welche bei mikroskopischer Untersuchung aus Epithelzellen, Eiterkörperchen , rothen Blutkörperchen, Spaltpilzen und körnigem Detritus besteht. Auch fand Bahn mehrfach eine Algenart, während Huber Spirochaeton und ein sich lebhaft bewegendes Infusorium, wahrscheinlich Monas lens, beobachtete.
J)as Aussehen der Geschwüre hat manchou Autoren Veranlassung gegeben, den aiuitoinischeu Process für einen diphtherischen zu erklären, so dass man die Stomacace auch als diphtherisehe und selbst als eroupose Entzündung bezeichnen hört. — Es beweist dies sehr unklare auatomischc und bacteriologische Vorstellungen.
Die beschriebenen Veränderungen stellen sich meist zuerst an einem Schneide- oder Eckzahn ein und wandern allmiilig nach hinten oder zwischen den Zähnen hindurch auf die der Zunge anliegende Fläche des Zahnfleisches. Bestehen Zahnlücken, so kann hier der Process aufgehalten werden.
Zuweilen findet man auch auf Wangen Schleimhaut und Zungen rändern genau jene entzündlichen ulceröseu Processe wieder, welche am Zahnfleische das Wesen der Stomacace ausmachen. Bei genauerer Beobachtung ergiebt sich, dass die einzelnen Geschwüre gewissermaassen Abdrücke von solchen darstellen, welche sich auf der äusseren und inneren Fläche des Zahnfleisches an genau gegenübergelegeneu Stellen befinden. Es handelt sich also um eine Art von Localinfection. Auffälligerweise hebt l-lc/ui diese Eigcnthiirnlichkcit besonders hervor, obsehon er sich als entschiedenen Gegner der infectiösen Natur der Stomacace bekennt. Dabei nehmen nicht selten Wangen und Lippen ein gedunsenes Aussehen an. Auch kann es von hier aus zu Erysipel des Gesichtes kommen oder bei eintretender Heilung und Veruarbung bleiben Verwachsungen zwischen Wangenschleimhaut, Zungenrand und Zahnfleisch zurück.
Je lebhafter der Zerfall des entzündeten Zahnfleisches um sich greift, um so mehr werden die Zähne blossgelegt. Sie fangen an zu wackeln, und in besonders weit gediehenen Fällen kann man sie mit Leichtigkeit mit den Fingern herausziehen, ohne dem Kranken Schmerz zu erregen. Zuweilen greift der Entzündungsprocess auf den Unterkiefer selbst über, und es bilden sich an ihm entzünd­liche und neckrotische Veränderungen aus.
Die übrige Mundschleimhaut beflndet sich oft im Zustande katarrhalischer Entzündung. Namentlich pflegt die Zunge belegt, verbreitert und an ihren Bändern mit Zahneindrücken versehen zu sein. Auch werden mitunter au einzelnen Stellen aphfhöse Ver­änderungen angetroffen.
Selten findet man den harten (laumen oder den Boden der Mundhöhle betroffen. Unter sehr ungünstigen Verhältnissen freilich entwickeln sich hier weitgehende nekrotische Veränderungen, welche #9632;die Krankheit gefahrvoll machen und unter pyaemischen Erschei­nungen (Fröste, hohes Fieber, Bewusstseinsverlust, Meteorismus u. s. f.) den Tod bedingen. Immer aber bleibt der Process auf die Mundhöhle beschränkt, so dass ein Uebergreifen auf die Rachen­gebilde niemals stattfindet.
Daneben macht sich ein widerlich stinkender Foetor ex ore bemerkbar. Die Patienten verpesten oft binnen wenigen Augenblicken ein ganzes Zimmer.
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Diagnose. Prognose
0
In der Hegel sind die benachbarten Lymphdrüsen (sub-maxillare, submentale, eervicale) vergrössert, indurirt und oft bei Berührung und Kaubeweg-ungen emptindlich.
Auch stellen sieh mitunter Entzündung und Anschwellung- der Speicheldrüsen ein. Jedenfalls werden die letzteren fast immer auf retiectorischem Wege zu vermehrter Secretion angeregt, so dass fast ohne Unterbrechung ein missfarbiger, stinkender, oft in der Mundhöhle blutig gefärbter Speichel von saurer Reaction ans dem meist offen gehaltenen Munde herausfliesst. Auch im Schlafe dauert der lebhafte Speicbelfluss an; die ausfliessende stinkende Flüssigkeit benetzt die Kopfkissen und die Kranken werden theils durch den Gestank, theils durch die feuchte Unterlage im Schlafe gestört. Auch kommt es vor, dass der reichlich ausgeschiedene Speichel während des Schlafes nach rückwärts in den Kehlkopf fliesst und Husten und Erstickungsanlulle auslöst.
In manchen Fällen sehen die Kranken sehr cachectiseh aus; dies ist aber nur die Ausnahme, denn es muss als Tiegel gelten, dass das Allgemeinbefinden sehr wenig leidet. Meist besteht kein Fieber oder nur ein sehr geringes, und die Hauptklage der Kranken bezieht sich in der Regel auf Schmerz im Munde, da­durch Erschwerung der Nahrungsaufnahme, Gestank aus dem Munde, der häufig zu perverser (Geschmacksempfindung und Wider­willen gegen Speise und Trank führt, und auf Belästigung durch den Speicbelfluss.
Je nach dem Verlauf der Krankheit hat man eine acute und chronische Stomacace zu unterscheiden. Die acute Form pflegt in einer bis zwei Wochen abgelaufen zu sein, während sieb die chronische über Monate hinzieht. Letztere entwickelt sich entweder aus der ersteren, wenn Geschwüre zurückbleiben und nur langsam ver­heilen, oder sie tritt von Anfang an unter meist milderen Erscheinungen als solche auf.
Die Stomatitis mercurialis leitet sich oft mit eigenthüm-lichen Geschmacksempfindungen ein, welche die Krankon als metallisch zu bezeichnen pflegen. Die Patienten haben das Gefühl, als ob die Zähne zu lang oder gelockert seien. Dazu gesellt sich starker Speicbelfluss. Dann treten Röthung der Mundschleimhaut, lebhafte Losstossung der Epithelien, Anhäufung derselben zu schmierigen weissen Massen auf dem Zahnfleische und auf den Lippen, unan­genehmer Foetor ex ore und schliesslich ulceröser Zerfall hinzu, welcher aber nicht immer, wie bei der vulgären Stomacace, am Zahnfleische beginnt, sondern auch zuweilen die Wangenschleimhaut oder die Zungenränder zuerst betrifft.
III. Diagnose. Die Diagnose der Krankheit ist leicht, eine Ver­wechslung kaum möglich. Ueber die Unterscheidung zwischen vulgärer und toxischer Stomacace klärt die Anamnese auf.
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IV. Prognose. Die Prognose ist fast immer günstig und ein unglücklicher Ausgang wohl nur bei grober Nachlässigkeit zu erwarten.
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\{)nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aphtheii. Aetiolngie.
V. Therapie. Bei der Therapie luvt man aussei- auf locale Be-handlnng noch auf die Ursachen der Krankheit Küoksioht zn nehmen. Unter den loealen ^iittelu steht Kalium chlorieum obenan und maoht alle übrigen Medicamente nnnöthig :
laquo;1). Sol. Kalli ehloHvi S'OtfiO.O
J)S. tistündlicli, namentlich nach Jedet' Mahlzeit den Mund sn spülen.
Vogel legto auf die innerliche Darreichung des Kalium chlorieum grosscn Worth und erklärte den Nutzen daraus, (lass das Salz sehr schnell durch den Speichel ausgeschieden und in der Mundhöhle abgesetzt werde. Feuvrier Hess kleine Krystalle direct in den Hund nehmen.
Besonderen Werth hat man ausserdem auf die Ernährung zu legen (gute Fleischbrühe, Milch, Eier, verdünnter Wein, gutes Bierraquo;.
Als Mundwässer gegen Stomacaee sind noch Acidum earbolicum (2:100), Kalium hypcriminganicum (1 ; 100, 1 Theeloft'el auf 1 Theetasse Wassers), Liquor Alu-minii acetici (5 : 100, 1 Esslölfel auf 1 Theetasse Wassers) etc. empfohlen worden. Auch hat man die Geschwüre mit Argcntum nitricura in Substanz geätzt. Bei Kindern, welche nicht ilio Mundhöhle zu spülen verstehen, benutze man chlorsaures Kali innerlich, oder zur Bepinselung (Ep. Sol. Kalii chlorici 8*0:100. DS, 2stnndlich 1 Theelötl'el nach dem Essen oder zum Pinseln).
Bestehen auf einer Wangenseite (xeschwüre, so empfiehlt es sich. die Patienten auf der gesunden Seite schlafen zu lassen, um durch Vermeidung von längerer Berührung zwischen Wange und Zahn­fleisch Verwachsungen zu verhindern.
3. Aphthen. Stomatitis aphthosa.
L Aetiologie. Stomatitis aphthosa ist vorwiegend eine Erkran­kung des Kin des alters. Aber auch hier trifft man sie am häufigsten in der Zeit vom 10.—SOsten Lebensmonate an, wobei sie meist beim Ausbruche der Milchzähne auftritt.
Bei manchen Kindern wird jeder Zahndurchbruch von einer Aphtheneruption begleitet. Zur Zeit der zweiten Dentition (siebentes Lebensjahr) kommen Aphthen beträchtlich seltener vor.
Erfahrungsgemäss beobachtet man Aphthen sehr häufig bei Kindern armer Leute, welche auf die Reinhaltung der Mund­höhle wenig Werth zu legen pflegen, aber auch anaemische, rachitische und scrophulöse Kinder zeigen eine entschiedene Braedisposition.
Ausser dem Zahndnrchbruchc können Entzündungen und andere Reize der Mundschleimhaut Aphthen hervorrufen. Dahin gehören: Stomatitis catarrhalis, Stomacaee, Soor, Angina eatarrhalis, Angina diphtherica, spitze Zahnecken, starkes Rauchen und Aehnliches.
In manchen Fällen hängt die Entwicklung von Aphthen mit 1 nfectionskrankheiten oder mit bestimmten Localerkran-kungen zusammen. So findet man sie bei Scharlach, Masern, fibri-nöser Pneumonic, Abdominaltyphus, bei Magen- und Darmkrankheiten und bei (jebärmutterleiden. Bei manchen Frauen stellen sich Aphthen zur Zeit der Menstruation ein, andere erkranken daran im Puer-perium oder während der Lactation.
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Symptome. Anatomische Veränderungen.
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AVer an einem grossen und namentlich an einem örtlicli aus­gedehnten Krankenmaterial arbeitet, wird nicht selten beobachten, dass Aphthen in epidemischer Verbreitung auftreten. Dabei werden sieh zuweilen contagiöse Verhältnisse nachweisen lassen. Meist stellen sich Epidemien in den Sommermonaten ein, demnächst im Herbste und namentlich ereignet sich dies dann, wenn starke Witterungsänderungen vorausgegangen sind.
BoJm, welchem man werthvolle Untersuchungen über die Aphthen verdankt, hat sieh ähnlich wie bei Stonuicace gegen die Contagiosität der Aphthen ausgesprochen. Aus eigener Erfahrung sei folgendes Beispiel von Ansteckungsfahigkeit der Aphthen kurz erwähnt: das Kindermädchen eines Schulmeisters in Ammerhach bei Jena besuchte an einem Sonntag ihre Eltern in einem entfernten Doric, in welchem eine Aphtheuepidcniie herrschte. Axich waren mehrere ihrer kleineren Geschwister an Aphthen erkrankt. Zwei Tage später wurde das in seinen Dienst zurückgekehrte Mädchen von Stomatitis aph-thosa befallen; wenige Tage darauf kamen bei dem von ihr gewarteten Schulmeisterkindc Aphthen zum Ausbruche. Es erkrankten dann noch zwei andere Kinder des 8chullehrers, und erst zehn Tage später traten weitere Fälle im Dorfe auf.
E. Fraenkd, welcher neuerdings gleichfalls für die infectiöse Natur der Aphthen eingetreten ist, fand hei bacteriologischer Untersuchung aphthöser Prodnote Staphylococcus pyogenes fiavus und Htaphylücoccus pyogenes citreus ohne Beimengung anderer Spaltpilze. Bcnmbci dagegen gewann neben Streptocoocen den Friedländer'aeftiQn Pnemnococcus.
Mehrfach ist die Uebertragung der Aphthen von Thieren auf Menschen behauptet worden. In neuerer Zeit haben Faggan, De Carazsain und Hulin dergleichen Beobachtungen beschrieben, doch erscheint es uns nicht sicher, dass es sich hier wirklich um Aphthen gehandelt habe.
II. Symptome und anatomisohs Veränderungen. Legt man der Schilderung der Symptome den Ausbruch der Krankheit bei Säug­lingen zu Grunde, so beginnt die Stomatitis aphthosa nicht selten mit leichten prodromalen Allgemeinerscheinungen, wie mit geringem Fieber, Verdriesslichkeit, gesteigertem Durste, vermehrter Salivation und Schmerzen bei Saug- und Kaubewegungen.
Die charakteristischen Veränderungen beruhen auf der Bildung von rundlichen, weissen oder gelblichen Flecken, welche von einem rothen Hofe umgeben und leicht erhaben sind und sich durch vorsichtiges Streichen nicht von der Oberfläche der Mundhöhlen-schleimhaut entfernen lassen. Die Ausbildung dieser Flecken kann binnen weniger Stunden vor sich gehen.
Ihr Umfang ist durchschnittlich linsen- bis erbsengross, an einzelnen Stellen jedoch nur punktförmig. Nehmen sie an Ausdehnung zu, so fiiessen sie vielfach zusammen, und es entstehen dadurch un-regelmässige, zackig begrenzte, bandförmig langgestreckte und land­kartenartige Veränderungen, welche man namentlich an den Zungen­rändern und an der Umschlagsstelle zwischen Lippenschleimhaut und Zahndeiseh anzutreffen pflegt. Dabei kann es geschehen, dass ein grösserer zusammenhängender Bezirk der Sehleimhaut aphthöse Ver­änderungen erfährt.
Schliesst sieh die Entstehting der Aphthen an einen Zahndurch­bruch an, so findet man die weissen Flecken zuerst oder mitunter auch ausschliesslich gerade an der Stelle des durchbrechenden Zahnes. Unter anderen Verhältnissen kommen sie besonders oft an der Zungenspitze und auf der unteren Zungenfläche, an Zungenrändern. Lippenschleimhaut und Umschlagsstelle des Zahndeisches vor. Man begegnet ihnen aber auch am harten Gaumen, an der Uvula und
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1
12nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Äphthetii Diagnose.
auf den Mandeln, auf welchen letzteren man sie nicht mit Diph­therie verwechseln darf.
Nach Angaben einiger Autoren sollen Aphthen mitunter auch auf der Dami­sch lehnhaut vorkommen.
Es muss noch hervorgehohen werden, dass sich der Ausbruch von Aphthen häufig in Nachschüben vollzieht, so dass man ver­schiedene Entwicklungsstadien neben einander trifft.
Mit Recht hat Hohn betont, dass Aphthen niemals Bläschen darstellen, woher man beim Anstechen keine aussickernde Flüssig­keit zu sehen bekommt.
Bei mikroskopischer Untersuchung findet mau, dass die woissen Flecken aus feinkörnigem Faserstaft' bestehen, welcher in spärlicher Menge Eundzellen einge­schlossen hält. A'. Fraenkd verfolgte ihre Bildung genauer und meint, dass zunächst niedere Organismen eine Coagulationsnecrose der Epithelzellcn herbeiführten, so dass dann die Möglichkeit gegeben ist, dass es hier zu tibrinosen Gerinnungen kommt, die mit Eundzellen untermischt sind. Das eigentliche Schleimhautgewebe bleibt unversehrt und die flbrinöse Abscheidung liegt nicht subepithelial. Bohn vertrat die Ansicht von der subepithelialeu Lagerung der aphthösen Bildungen, während sie Henoc/i in die obersten Schleimhautschichten verlegt und Scheck sie als necrotisches und macerirtes Epithel erklärte.
Die Ausheilung geschieht meist durch Losstossung, seltener durch Resorption des Exsudates, aber in allen Eällen bleibt eine tiefere Geschwürs- und Narbenbildung aus. Bei der Losstossung platzt zunächst die epitheliale Decke. Allmälig lockert sich das flbrinöse Exsudat vom Rande her und rollt sich häufig ein. Schliesslich stösst es sich vollkommen ab und es bleibt eine seichte, anfänglich hyper-aemische Schleimhautstelle zurück, an welcher sich sehr schnell eine Ueberhäutung mit Epithelien und restitutio in integrum vollziehen.
Stomatitis aphthosa ist als ein ungefährliches Leiden zu be­trachten, welches acht bis vierzehn Tage zu dauern pflegt. Nur bei schwächlichen und schlecht genährten Kindern können deshalb ernste Bedenken aufkommen, weil die Saug- und Kaubewegungen Schmerz verursachen, die Kleinen daher nicht gerne saugen wollen und ihre Ernährung noch mehr nothleidet.
Mitunter entwickeln sich Aphthen nahe der Ausführungsgänge der Speicheldrüsen, verstopfen den einen oder anderen Gang (am häufigsten den Ductus Whartonianus) und verursachen durch Speichelstauung Spannung, Schmerz und Schwellung in der betreifenden Drüse. Macht man mit einer feinen Sonde den Gang wegsam, so entleert sieb meist reichlich Speichel auf einmal und die Drüsenschwellung, Spannung und Schmerzempfinduug schwinden sehr schnell.
Billard und Bmchut haben in vereinzelten Eällen nekrotisebe Veränderungen eintreten gesehen. Bei Erwachsenen findet man öfter Neigung zu Recidiven. J. Setts beschrieb neuerdings bei zwei Ge­schwistern als seltene Complication von Aphthen acute Nephritis.
III. Diagnose. Die Diagnose der Aphthen ist leicht. Verwechs­lungen sind mit Käseklümpchen, Stomacace, Soor und Herpes der Mundschleimhaut denkbar.
Bei Käseklümpchen, welche bei Kindern in der Mundhöhle zurück­geblieben sind, fehlt der rothe Entziindungshof und vor Allein lassen sich Käsereste leicht mit einem Tuche entfernen.
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Hednar'sche Aphthon. LeilOOplaola oris.
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Stomaeace kennzelohnot sich gegenüber Aphthen durch Footor ex ore, Neigung zu Blutungen und Zerfall des Schleimhautgewebes,
Soor wird leicht au den charakteristischen l'ilzen erkannt.
Herpes der Mundschleimhaut führt zur Bildung von Bläschen, welche beim Anstechen Flüssigkeit aussickern lassen.
IV. Therapie. Bei der Behandlung berücksichtige man die Ur­sachen. Ansserdem verordne man local Spülungen oder Bepinsolungen des Mundes mit Kalium chlorieum oder Kalium ohlorioum innerlieh;
Rp. Sol. KalU vhloricl ß'0:2OO.
JDS, 2stilndlieh, namentlich nach den Mahlzelten den Mund- zu spülen.
Andere Modieamonte ersclieinen nicht nothwendig. Empfohlen sind noch: liepin-seliingcn mit Aeidum hydroeliloricmn, Argentum nitricum , Hydnu'fryrum biehloratitin corrosivnm, Natrium blboraotoam, Aqua Calcariae u. s. f.
Anhang. Unter der Bezeichnun;; der AVr/wrtz-'suhen Aphthen hat man bei Neugeborenen gelbliche und grauliche Flecken auf der Schleimbaut des harten Gaumens beschrieben, welche sich nicht seiton symmetrisch längs des hinteren Gaumenrandes an der Mittellinie bis zum Alveolarrande des Oberkiefers hinziehen. Mitunter kommt es zur Abstossung der gelblichen Auflagerungen, wonach meist oberflächliche und scharf geränderte Sebleimhautgeschwüre zum Vorschein gelangen. Diese Veränderungen finden sich nur in den ersten Lebenswochen, kaum jemals jenseits dos dritten Lebensmonates.
Ueber ihre Entstehung ist viel gestritten; die Einen führten sie auf mecha­nische Ursachen zurück, indem die Neugeborenen beim Saugen gerade die dünne Schleim­haut dos harten Gaumens reizen sollten (Henoch), Epstein und Jünkl erklärten sie als Folge eines ungeschickten Säuberns der Mundhöhle und einer mechanischen Verletzung der Schleimhaut dabei, Bugen Fraenkcl dagegen nimmt infeotiöse Eintlüsse an. Streptococcou sollen in die Epithelzellen eindringen und die Epithelien zur Necrose bringen. Wandern die Spaltpilze in die Lymphgefässe der subepithelialen Schichten, so wäre die Möglich­keit zu einer ernsteren Allgetncininfection gegeben.
Die Symptome äussern sich in Schmerz und quot;Weinen beim Saugen; die Kinder verweigern die Nahrung und können dadurch in bedenklichen Kräfteverfall gerathen. Man hüte sich, diese Veränderungen mit syphilitischen Plaques zu verwechseln.
Die Behandlung besteht in Bepinselung etwaiger Geschwüre mit Argentum nitricum (l-0 : lö).
4. Leucoplacia oris.
(IM
.yos
P*
\is s. Tylosls s, 'l eruUms oris.)
I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Bei der Leucoplacia oris beobachtet man weissliche, graue, gelbliche oder gelblich-graue Flecken, welche nament­lich häufig auf der Zunge, aber auch an Lippen, Wangenschleimhaut, Zahnfleisch, hartem Gaumen, Uvula, Gaumenbögen und Tonsillen auftreten. Bald handelt es sich um zerstreute, über das Niveau der übrigen Schleim­haut kaum hervorragende Plaques, bald sind die Flecken namentlich au ihren Bändern deutlich clevirt, bald endlich bieten sie eine fast hornartige Beschaffenheit dar, fliossen miteinander zusammen und überdecken einen grossen Abschnitt der Mundhöhle im Zusammenhang.
Dei mikroskopischer Untersuchung findet mau auf den Elecken die Epi-thelzellcn stark vermehrt, ihre obersten Lagen lebhaft gelockert und gequollen, die unteren nicht vollkommen ausgebildet. Ansserdem erscheinen die Papillen der Schleim­haut abgeflacht, die Gefässo erweitert mid das Gswebj in den subepithelialen Schichten mit Hundzellen reichlich durchsetzt.
II.nbsp; Aetiologie. Als Ursachen gelten Reizung der Mundschleimhaut durch Tabak, Alkohol und schadhafte Zähne, ausserdem Erkrankungen des Magens, Gicht und Syphilis. Es ist falsch, etwa alle Fälle auf
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14nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leuooplaolaoris,
Syphilis ziiriu'kfilliren zu wollen. Mehrfach sah man das Leiden neben llant-krankheitcu (Psoriasis, Liehen planus, Lkzem, Iclithyosis und Epitheliom der Unterlippe). Man begegnet ihm häufiger bei Milnnern als bei Frauen; unter 2(\ Fällen von Morris befanden sich 22 (85 Proccnte) Männer und 5 (15 Prooente) Frauen. Nach Fayrer soll es bei den Eingeborenen Indiens aussei'oi'dentlich oft vorkommen. liei Kindern trifft man es kaum jemals an; nach Scliwhnmcr hält es sich an das 20.—-GOste Lebensjahr (am häufigsten 45—ÖOstes).
III.nbsp; Symptome. Die Symptome bestehen zuweilen allein in den unmittel­bar sichtbaren Veränderungen auf der Mundschleimhaut, wie sie bereits geschildert wurden. Bei manchen Kranken kommt ein Gefühl Von Wundsein beim Essen hinzu. — Auch entstehen zuweilen Geselimacks-abstumpfuug und hypochondrisehe Verstimmung, letztere; durch den Glauben veranlasst, dass sich die Patienten beständig mit einem ver­dorbenen Magen herumzuplagen hätten, dessen Vorhandensein sie durch die vermeintlich belegte Zunge für erwiesen halten oder dass sie an unheilbarer Syphilis litten. In der Regel hält die Krankheit chronischen Verlauf inne, bis über 80 Jahre fWeirJ.
IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose ist leicht, denn bei Sour, Apbthen und Aelzung der Mundschleimhaut entscheiden Anamnese, acuter Verlauf und mikroskopische Untersuchung der Auflagerungen. Die Aetiologie ist aus der Anamnese, bei Syphilis ans speeifischen Narben und aus anderen Haut-und raquo;Schleinihautveränderungen zu erschliessen.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist bedenklieh, denn es liegen zahlreiche Beobachtungen vor, in welchen sich an eine anfängliche Leukoplakic Epithelialkrebs der Zunge anschloss. Weir fand dies unter 68 Fällen .'il Male (46 Procente).
VI.nbsp; Therapie. Bei der Therapie sind bestehende Schädlichkeiten zu beseitigen. Audi kommen Trinkeuren in Carlsbad, Vichy oder in älm-lichen Badeorten, unter Umständen eine antisyphilitische Cur in Betracht. Empfohlen sind noch Arsenik und llyoscyamus:
Rp. Liquor. Kalii ni'scidcosi,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ep. A(j, Ami/t/d, amur. %0'0
Aq. Amyf/dalar. anuirm;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ewtractnm Jlyoscyami l'O.
aa. S'O,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oilernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 31J)S. 2stitii(lHvhJlt;i Tropfen.
3IDS. i'iinal tüf/lich S—10 Tropfen nac/i dem, Essen,
und Mundwässer von Kalium ehloricum (5:100), Natrium biboracieum (15-0:100), Acidmn salieylieum und Aetzungen mit Acidutn chroinicuin (l'O:5*0, alle 3—4 Tage, ViJal). Nach der Excision der Flecken sah man meist eine erneute Bildung in der Narbe auftreten, dagegen berichtet Fletcher Ingals über Heilung durch den Galvanokauter. Die Behandlung zog sich dabei vier Monate hin, wobei in jeder Sitzung je ein Fleck weg­genommen wurde. Joseph betupfte täglich mehrere Minuten laug die Flecken mit einem Wattebausch, welchen er in coneentrirte Milchsäure getaucht hatte. Es liessen sich dann nach einigen Tagen die Fpithelien'abschaben und zurückbleibende Wunden heilten. Zur Behämpfung der Schmerzen nach der Aetzung benutzte Joseph Cocainisirung. Auch Bepinselungen mit Sublimat, Höllenstein, Jodtlnotur und Papayotin sind empfohlen worden. Jodkalimn verschlimmerte mehrfach das Leiden.
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Lingua geüjjriiiiliieu. Soor der Uundlittlile.
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5. Lingua geographica. (Pityriasis linguue. Zdohenoid,)
Bei der Lingua geographica bekommt man e.s mit unregelmüssigen roth on und glatten rieckenMldun gen auf der Zunge zu thun, welche tioter als das Niveau der Zungenoberttiielie gelegen sind und von einem weisaen Saume begrenzt werden. Die Flecken linden sich meist nur auf der OberHäche der Zunge, nur selten auch auf ihrer unteren Fläche. An anderen Stellen der Mundhöhlenschleimhaut kommen sie nicht vor, so dass man sie dadurch leieht von Stomacaee, Aphthen, Leukoplakle und Soor unterscheiden kann. Die Flecken sind sehr verschieden gross und sehr verschieden gestaltet und erinnern beim Zusammenüiessen häutig an das Aussehen von Landkarten, woher der Name der Krankheit.
Besohwerden fehlen in der Regel ganz, mitunter wird über Hrennon und Wundsein geklagt. Das Leiden ist sehr hartnäckig, trotzt jeder Behandlung und kann länger als zehn Jahre bestehen, wobei freilich die Flecken vielfach ihre Gestalt ändern, mitunter von einem Tage zum anderen.
Am häufigsten werden Kinder betroffen, namentlich solche, welche durch Rachitis, Serophulose, Magen- und Dannkrankheiten geschwächt und blutarin ge­worden sind.
liistologisohe Untersuchungen liegen aus jüngster Zeit von SpelUmann vor. welche Abstossung der Epithelzellen, Riindzellenanhäulungen zwischen den gebliebenen Epithelzellen und im Paplllarkörpei' der Schleimhaut und an Stelle der abgestossenen Hornsehicht ein aus eoagulirtcm Eiweiss bestehendes Exsudat mit Rundzellen ergaben. Parasitäre Einflüsse sind vennuthet, aber bisher nicht nachgewiesen worden.
6. Mundsoor. Stomatomycosis oidica.
I. Aetiologie. Soor in der Mundhöhle beruht auf Wucherung eines Pilzes, Oidiuin albicans, auf der Mundschleimhaut.
lieber die botanische Stellung des Soorpilzes ist viel gestritten worden. Jedenfalls ist der Soorpilz, entgegen einer vielfach geäusserten Meinung, nicht identisch mit dem Oidium laetis, d. h. mit demjenigen Pilze, welcher die saure üährung der Milch erzeugt. Rees und 6'ra7,'/fc betonten zuerst, dass man ihn den Sprosspil zen zuzuzählen habe und auch Stump/, Baginsky und KUmperer sind neuerdings dafür eingetreten, dass der Soorpilz zu den Sprosspilzen gehöre. Nach Rees ist er mit dem Saceharomyces albicans identisch, wahrend PUml seine Identität mit einem sehr verbreiteten Schimmel­pilze behauptet, der ZU der Familie der Torulaceen gehört und den Namen Mouilia Candida tBonorden) führt.
Berg erzeugte Soor durch Impfung auf der Mundschleimhaut, während ihn GraviitB bei Hunden durch Verfütterung hervorrief.
Man beobachtet Soor der Mundhöhle am häufigsten bei Neu­geborenen, namentlich in der Zeit von der zweiten bis achten Lebenswoche. Bei Erwachsenen entstellt er gewöhnlich nur während langer schwächender Krankheiten, z. ß. bei Lungenschwind­sucht, Krebs, Zuckerharnruhr, Leukaemie. Abdominaltyphus, Diph­therie, Puerperalfleber u, s. f. Dass gesunde Erwachsene von Soor befallen werden, kommt nur sehr selten vor, obsehon Freudenberg neuerdings zwei solcher Beobachtungen mitgetheilt hat.
Bei Neugeborenen kommt Soor um so leichter zur Entwicklung, je mehr die körperliche Ptloge und namentlich die Reinhaltung des Mundes zu wünschen übrig lassen. In grossen Grebäranstalten und Findelhäusern und bei Kindern armer Leute findet man ihn besonders oft. Auch sind häufig feuchte, dumpfe und schlecht ge­lüftete Wohnräume von Einfluss. Schwächliche, namentlich durch chronischen Durchfall entkräftete Kinder sind der Gefahr, an Soor zu erkranken, ganz besonders stark ausgesetzt, denn wenn die Saug-
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1(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sodi' del' Muiulhühlo. Aetioliifjie.
und Schhickbewogiiiigeii keine sehr kräftigen sind uml ausserdom die Reinlmltung der Mumlhölile ungenügend ist, so werden sehr Iciclit Reste der Nahrung in der Mundhöhle /urüekhlcibeu, liier Zersetzungen eingehen und den Pilzen einen günstigen Boden zur Wucherung gewähren. Soor entsteht öfter bei Pappelkindern als bei solchen, welche an der Mutterbrust genährt werden.
Oft ist eine mangelhafte Reinigung der Saugpfröpfe, in welchen sich Soorpilze gern festsetzen, bei der Ansteckung im Spiel: besonders verwerflich sind die sogenannten Schnuller (Lutschbeutel oder Zulpe).
Soorpilze gedeihen sehr gut an der Brustwarze, so dass von hier aus Ansteckungsgefahren drohen , wenn die Brustwarze nicht nach jedesmaligem Stillen sorgfältig gereinigt wird. In der That sah man Soor dadurch entstehen, dass man ein Kind an die Brust einer Amme anlegte, welche ihre Brustwarze nicht rein hielt und deren eigenes Kind an Soor der Mundhöhle litt.
Aber man hat auch in der Zimmerluft, in welcher mit Soor behaftete Kinder lagen, Soorpilze gefunden, so dass auch eine An­steckung durch die atmosphärische Luft erfolgen kann.
Zum Nachweis von Soorpilzcn in der Luft von Kiankenzimmern sind von h'onx Citronenscheiben und gekochte Rüben empfohlen worden.
Haussmann betont, dass sicli bei sohwangeren Frauen sehr häullg (11 Procente) Soorpilze in der Vagina finden, und meint, dass der Soor der Neugeborenen durch direotes Versohlncken von Pilzen während der Geburt entstehe, doch würde es danach auffällig sein, dasa gerade in der ersten l,ebenswoche Neugeborene von Soor meist frei bleiben.
Nicht ohne Einfluss auf das Auftreten der Krankheit ist die Jahreszeit; die meisten Fälle kommen in den heissen Sommer­monaten vor.
XL Symptome. Bei geringer Entwicklung des Mundsoores werden krankhafte Erscheinungen gänzlich vermisst, so dass es sich oft nur um einen zufälligen Befund handelt. Reichliche Wucherung und diffuse Ausbreitung der Pilze sind von ernster Bedeutung, einmal uni des meist gefahrvollen Grundleidens willen, ausserdem wegen der durch den Soor selbst hervorgerufenen Gefahren.
Die ersten Anfänge des Soores stellen sich als weisslicher oder bläulich-weisser. reifartiger dünner Beschlag auf der Mundschleimhaut dar. Bei genauerer Besichtigung erkennt man. dass sich derselbe auf der Zunge namentlich in den Räumen zwischen den Papillae fungiformes und auf der Schleimhaut in der Nähe der Ausführungsgänge der Pollikcl hält. Allmälig nehmen die anfänglich punktförmigen Stellen an Flächen- und Dickenausdehnung zu. Es entstehen umfangreichere grauweisse, gelbliche, späterhin durch Speisereste oder Blut bräunlich oder schwärzlich gefärbte Flecken und Kleckse, welche schliesslieh zu einer zusammenhängenden Auf­lagerung mit einander zusammenfiiessen.
Durch leises Abwischen lassen sich anfänglich die Flecken nicht entfernen, weil sie unterhalb der obersten Epithelschicht sitzen und von letzterer geschützt werden. Späterhin platzt jedoch das Epithellager; dadurch wird die vordem glatte Oberfläche rauh und uneben und die Auflagerungen stossen sich theils spontan ab, thcils kann man sie mechanisch entfernen.
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Symptome.
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Bei mikroskopischer Untersuchung der Auflagerungen erkennt man, dass die Hauptmasse aus Pilzsporen und Pilzfäden besteht (vergl. Fig. 2). Die Sporen sind von rundlicher oder ovaler Gestalt, deutlich contourirt, stark lichtbreehcnd, bald gleiclnnässig feinkörnig, bald einen oder zwei gröbere Kerne enthaltend. Sie liegen theils vereinzelt, theils unregelmässig haufenförmig, theils an ein­ander gereiht zu sogenannten Sprossverbänden. Die Thallusfiiden stellen längliche, grade oder leicht gekrümmte Fäden dar, unter welchen man jedoch breitere und schmälere zu unterscheiden hat. Die breiteren Fäden lassen vielfach Querleisten erkennen, so dass sie gewissermaassen in viele Fächer zerfallen, während die schmaleren weniger deutlich contourirt sind und fast gar keine Querleisten besitzen. Die Breite der Thallusfäden schwankt zwischen 0quot;00)) bis
Fig. S.
Soorptlz, Okliiim iilbicniix, aas lt;li:r Mundhöhle eines OmonatUohen Klmles,
Vcrgi'üssorung 27r)i'ncli. (Kigene Beobachtung.)
0006 Mm. Ihr Inneres erscheint fein granulirt; auch findet man stellenweise ovale Hohlräume. An vielen Fäden sind Einkerbungen sichtbar. Hier oder dicht unter den queren Scheidewänden sind nicht selten seitlich Spofen hervorgesprosst, von welchen sich ein Theil wieder in Thallusfäden umwandelt. Indem an den Seiten der letzteren von Neuem Sprossungen stattfinden, ist die Möglichkeit gegeben, dass vielästig und baumförmig verzweigte Gebilde entstehen.
Ausser Pilzen trifft man in den Auflagerungen noch losge-stossene Pflasterepithelzellen und vereinzelte Rundzellen an. Hervor­gehoben muss noch werden, dass stellenweise Pilze zwischen die Epithelien eingedrungen sind, und dass an anderen Orten Pilzfäden mit einzelnen Epithelzellen bedeckt sind. Rees beschrieb, dass mit­unter Pilzsporen in die Epithelzellen hineingedrungon und innerhalb derselben üppig fortgewuchert waren.
Kichhorst, Specielle l'athologie untl Tlif'mpte. G. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2
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18nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;So or der Miimlhuhle. Symptome.
Mscher beobaclitcte in einem Falle neben SoorpiliS noch Sareina.
lieber die Dauer der Krankheit lässt sich nichts Bestimmtes aussagen, denn es kommt dabei viel auf guten Willen und Geschick des Wartepersonalea an. Meist werden acht bis vierzehn Tage genügen, um des Uebels Herr zu werden.
Eine eigenthiimlielie und gewiss sehr seltene Ki'krankung an Soor habe ich vor einiger Zeit beobachtet. — Sie betrifft eine junge Hambnrgerin aus sehr guter Familie, Das zwanzigjährige Mftdohen ist von jeher schwiichlieh gebaut und sehr blass gewesen. Seit mehreren Jahren sind allsommerlich abwechselnd Curon in Eisenbädern und Auf­enthalt an dor Seeküste nntornoniinen worden. Seit l'/a Jahren hat sich eine sehr eigenthiimlielie Erkrankung des Mundes eingestellt. Man lindet auf der Zunge diffus, ausserdem fleckweise auf Lippen- und AVangonschleiinhaut einen hellgelb-grauen, bis über 2 Min. dicken, leicht abstreit'baren Belag, welcher unter dem Mikroskope aus-schliesslich aus Sporen und Fäden von Oidium albicans zusammengesetzt ist. Es besteht ein fader und multeriger (jeruch aus dem Munde, fgt;er Speichelfluss ist 80 stark, dass unaufhörlich Flüssigkeit aus dem Munde fliesst. — Die Patientin halt beständig den Mmul oll'on und fängt mit einem untergehaltenen Taschontuche den Speichel auf, Das Tiischentuch vor dem llnnde ist ihr ständiger Begleiter. Der Schlaf ist durch die Salivation gestört. Es besteht Appetitmangel. An den inneren Organen kann man bei der sehr abgemagerten und blassen Kranken keine Veränderung nach­weisen. Der Harn enthält weder Eiweiss, noch Zucker. Auffällig sind; Alter der Kranken, idiopathisches Bestehen des Soores und angeblich bisher mit Misserfolg versuchtes Ankämpfen gegen die Krankheit,
Soor kommt namentlich oft an bestimmten Lieblingsorten vor. Spitze und Randpartie der Zunge werden gewöhnlich zuerst betroffen; späterhin kommen Wangenschleimhaut, Lippen, Zahnfleisch, harter Gaumen, Gaumensegel und Zäpfchen an die Reihe,
Soor ist aber keineswegs an die Schleimhaut der Mundhöhle gebunden. In vorgeschrittenen Fällen trifft man ihn im Pharynx, Oesophagus und in den oberen Abschnitten des Kehlkopfes an. Auf der Oesophagussohleimhaut wuchert er mitunter so üppig, dass es zu Verschlnss des Oesophaguslumens und zum Hungertode kommt (vergl. einen nachfolgenden Absclinitt über Soor der Speiseröhre). Bei Soor Im Kehl­kopfe dagegen hat man Husten und nach Einigen Erstickungsanfälle auftreten gesehen.
Reubold bat zuerst darauf aufmerksam gemacht, dass Schleimhäute mit Cylinder-oder Flimmerepithel der Soorwuchernng energisch widerstehen. Es gehört daher ZU den Ausnahmen, dass man ihn auf der Magenschleimhaut, auf der Schleimhaut der Nase oder auf solchen Abschnitten der luftleitenden Wege antrifft, welche mit Flimmerepithel überdeckt sind. Mitunter nimmt man im Magen- und Darminhalte Soorpilze wahr, welche verschluckt #9632;worden sind, und auch in die tieferen Luftwege können sie durch Aspiration hineingelangen und zu putrider Bronchitis oder zu Pneumonie führen jRoscnsU'in, v. Buhl, Virchow).
Nicht selten geben der Entwicklung von Soor entzündliche Veränderungen auf die Scbleimhaut der Mundhöhle voraus. Die Schleimbaut erscheint gerothet, trocken, heiss und ist gegen Be­rührung empfindlich. Säuglinge schreien häufig während des Saugens und lassen schnell von der Brust los, während Erwachsene über Brennen und Schmerz bei der Speiseaufnahme klagen. Späterhin wird die Speichelabsonderung abnorm reichlich, wobei das gemischte Mnmlsecret stets saurer Reaction ist. Hei Neugeborenen fand Zweifel, dass der Speichel kein Ptyalin enthielt und daher seine fermentative Eigenschaft auf Stärke eingebüsst hatte.
Als Complication kommt es bei Neugeborenen in Eolge von Soor oft zu profusem und bartnäckigem Durchfall, dessen Genese nicht völlig klar ist, Mitunter geilt Durchfall dem Soor voraus und hegünstigt durch Kräfte verfall die Entstehung von Soor, in anderen Fällen handelt es sich um eine zufällige Complication, für eine dritte Reihe von Fällen aber wird angenommen, dass verschluckte Soor­pilze im Magen und Darm eine Zersetzung der genossenen Milch und dadurch Durchfall erzeugten.
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Anatomische Veränderungen. Diagnose. Prognose. Therapie.
1!)
J'urkhauer beohachteto bei einem neunjährigen Kinde Lähmung der Sehlund-inuseulatur naeh Soor, welche jedoch nach fünf Tagen verschwunden war.
III.nbsp; Anatomische Veränderungen. Die Entwicklung des Soores geht in der Weise vor sich, dass die Pilze zwischen die Kittsub­stanz der obersten verhurntcn Epithelzellen eindringen, in der Mittel­schicht des Epithellagers üppig weiter wuchern und hier die Epithel­zellen durch Druekatrophie bis auf die Kerne zum Schwunde bringen, während die obersten Epithelschichten mehr abgeplattet werden. An vereinzelten Stollen können die Pilze bis in das submueöse Gewebe und selbst bis in die Blut- und Lymphgetasse desselben hineindringen (v. Buhl). Man findet die Blutgctasse wohl hyperaemisch. doch bleiben entzündliche Veränderungen in der Regel aus.
Aus einer Beobachtung von v. /^.'laquo;/(yv geht die Möglichkeit hervor, dass sich Pilze in den Ulutgefassen losbroekeln, mit dem lUutstrome fortgetragen worden, in der Peripherie, beispielsweise im Hirne, als Kmboli sitzen bleiben und hier zur Fort­entwicklung gelangen.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Mundsoor ist mit Hilfe des Mikroskopes leicht ttnd eine Unterscheidung von Aphthen, Käse-klümpchen und Sarcina oris leicht zu machen.
Gegenüber Aphthen unterscheidet sich die Krankheit durch das Vor­handensein von Pilzen in den Auflagerungen der Mundschleimhaut und durch den Mangel eines rothen Entzündungsherdes um die weissen oder gelben Stellen. KUsekliimpcheu lassen sich zwar wie Soor auch leicht abwischen, sind aber mikroskopisch frei von Oidium albicans. Aehnlichc Auflagerungen wie bei Soor kommen bei Sarciuaentwicklung auf der Mundschleimhaut vor, doch entscheidet hier die Form der l'ilzc (vergl, Bd. II, Fig. 4, pag. 21).
V.nbsp; Prognose. Die Prognose der Krankheit ist nicht immer gut. In vielen Fällen stellt Soor eine unangenehme Complication eines an sich schon gefahrvollen Leidens dar, in anderen kann er durch Er­nährungsstörungen, Durchfall, Verstopfung der Speiseröhre oder durch Erkrankungen des Kehlkopfes, der Bronchien oder Lungen schwere Schädigungen bringen.
VI.nbsp; Therapie. Sehr wichtig ist die Prophylaxe. Bei Kindern ist auf Reinigung der Mundhöhle nach jeder Mahlzeit und nach etwaigem Erbrechen (Auswischen mit weichem Linnen, welches in reines Wasser getaucht ist), auf Reinhaltung der Sangpfröpfe (Abreiben mit Salz und Aufbewahren in einem Glase mit reinem Wasser bis zum jedesmaligen Gebrauch) und der SaugHasehen (nach jeder Mahlzeit Reinigen mit Salz und Anfüllung mit reinem Wasser bis zur nächsten Mahlzeit) grosses Gewicht zu legen. Auch müssen Mütter und Ammen nach jedesmaligem Stillen sorgfältigst die Brust­warze mit reinem Wasser säubern. Reinigung der Mundhöhle durch Andere nach jeder Mahlzeit ist auch bei schwer kranken Erwachsenen nothwendig.
Hat sich Soor ausgebildet, so reinige man die Mundhöhle zwei­stündlich mit Borax:
Rp. Holt XatrU biboracici amp;0:200.
DS. XweistUndlich als Mundwassev su ffebrauchen.
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20
fjeiitotliri x bUOOHliSi
Kehrer freilich gicljt vom Uorax an, diiss elquot; in scliwaclum Lüsungun der Knt-wloklUOg lies Soorpilzeg eher giiiisti)? sei, doch hat Plan/ die die Entwicklung des Soores heinraeiideii Eigenschaften dos liorax wicdei' sichergestellt.
Kalium ehloricum hat gegen Soorpilze keine Wirkung (JCosegatieqJ. Bepin-selnngen mit Aciduin hy droch lorienm, Argentum iiitricum, Sulilimat, Eisenchlorid oder Alaun wurden nur in hesondera hartnackigen Fällen anzu-weuden sein.
Anhang, Es kann kaum herreimlen , dass die Mundhöhle mit ihrer feuchten und warmen Atmosphäre und wogen des unvermeidlichen Zurückbleibens sich zersetzender Speisereste für die Entwicklung niederer Pilze einen sehr günstigen Boden abgiebt. Miller, welcher die Spaltpilzflora der Mundhöhle mit den Hilfsmitteln der modernen Technik untersuchte, konnte '£t vorsehiedene Formen, und zwar 12 Coccen- und 13 Stähchen-formen, reingewinneu, worunter Lcptothrix bneealis, 8pirochaeta dentium und Vibrio hncealis noch gar nicht eingerechnet sind, weil sich diese bis jetzt nicht rein züchten Hessen. / 'ignol vermochte in seiner eigenen Mundhöhle ausser Hefe- und Schimmelpilzen \H verschiedene .Spaltpilzarten zu gewinnen und 17 unter ihnen rein darznatellen. Ans der Mumlhöhle gelangen diese Organismen vielfach in den Magen und Harm, um sieh
Flg, 3.
Leptoihrix bticcalis atta dem Znhnhclng.
VergrösHoruiig ÜTöfacli. (ISig^ne JleobaclitunK-)
hier an den Gährnngs- und Eänlnissvorgängen zu betheiligen. Von einigen dieser Pilze ist es bekannt, dasa sie pathogene'Wirkungen entfalten. So zeigte ./. ./'racH/r/, dass die mit seinen Pneumoniecoccen identischen l'ilze (vergl. Bd. I, pag. 472) hei Kaninchen sehr schnell den Tod unter septikaemischen Erscheinungen hervorrufen, woher er sie als Coccen der Sputumsoptikaemle benannte. Ein grosses Interesse hat es zu wissen, dass in der Mundhöhle gekrümmte Pilze und selbst Komma-ähnliche Pilze vorkommen, welche letzteren, ähnlich wie der AV/Zsehe Kommabacillns der asiatischen Cholera, Spirillen bilden . aber von dem Vorkoininen wirklicher ÄWi'scher Komma- oder Cholerabacillcu in der Mundhöhle gesunder Menschen, wie Lewis meinte, ist keine Eede.
Wir erwähnen hier genauer nur zwei Formen der Mundspaltpilze, nämlich den [jeptothrix buccalis und die Sarcina.
Der Heptothrix buccalia — von Einigen zu den Algen gezählt — stellt lange Fäden dar, welche gewöhnlich aus einem von Körnchen und Stäbchen gebildeten gemeinsamen Lager hervorragen. Die Fäden sind bald ununterbrochen, bald erscheinen sie gegliedert oder rosenkranzförmig aus kleinen Abtheilungen zusammengesetzt (vergl, Fig. B). Man trifft sie in jedem Zahnbelage in reichlicher Menge an; auch fällt ihnen nach den Untersuchungen von Leier amp;quot; Kotlcnstein bei der Caries der Zähne eine
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S t o in a t o m v c o s i s s a r (; i n i c a.
21
wiclitigo Rolle zu. ElgentbttmUoh ist ihnen die Reaction auf Jod , indem sie sieh auf .lodzusatz bläulicli verfärben.
Ausser Leptothrix bnecalis koiiniien im Zahnbelag namentlich noch Spirochaeten (Splroohaete iilicatilis) vor.
Kine Stomatomycoais sareinica ist mehrfach von FrUdteUh gesehen worden; man begegnet derselben gar nicht besonders selten bei Menschen, welche ihre Mundhöhle nicht sauber halten. Es handelt sieh häutig um Patienten, welche durch chronische Krankheiten entkräftet sind. Die Pilze liegen zuweilen so dicht, dass sie, ähnlich wie bei Soor, mikroskopisch kleine weisse Rasen bilden. Sie sind Jedoch an ihrer viereckigen Form und charakteristischen Uruppirung leicht kenntlich (vergl. Fig. 4). I'ebrigens fand Fischer in einer Beobachtung Sarcina neben Soor. Vielfach verwechselt ist Sarcina mit dem Micrococeus tctragenus, doch liegen bei demselben vier Organismen von einer gemeinsamen Hülle umgeben bei einander und es kommt bei ihm die der Sarcina eigenthümliehe Anordnung zu PacUetcn nicht vor.
Man hat in den letzten Jahren wieder mehrfach (Raynmtd, Gallois, Laveau, Lancereaux, Dessotf, Seil, Rayer u. A./' einen schwarzen Zungenbelag beschrieben.
Flg. 4.
Stonin, fomycosis sareinica. Uethylenblaupraeparoti Immersion. Vergrößserung 750fach. (Kigene Beobachtung, /UriclitT Klinik.)
in welchem Raynaud, Lancereaux u. A. l'ilzl'ädcn und Pilzsporen nachwiesen und diese als Ursache der Krankheit hinstellten. Dessoir bezeichnete den Pilz als Glossophyton. Allein schon früher sind der l'ilzthcorie (iegner erwachsen und auch die neuesten unter-sucher, wie Stocker,'Scheich, Broclin, Dinkier, IVollcrau, Sunmnit und Masoin haben sich, gegen die mykotische Natur des schwarzen Zungenbelages ausgesprochen. Kommen in ihm Pilze vor, so handelt es sich nur mu zufällige Beimengungen. Die Hauptsache bleibt eine Hyperkeratose der Kpithelzellen der Papillae liliformes, woher man neben der schwarzen Farbe noch eine filzige, rauhe und haarähnliche Beschaffenheit der Zungen-Oberfläche zu sehen bekommt. Man hat daher auch das Vorkommniss sehwarze Haar­zunge genannt. Bei mikroskopischer l'ntersuchnng tindet man die verhornten Epithel-zellen mit schwarz- oder brännlieh-gelben Pigmentkörnern reichlich erfüllt. Es handelte sich vielfach um nervöse, cacheetische oder magenkranke Personen, welche entweder gar keine Beschwerden hatten, höchstens nur durch ihr Leiden genirt wurden oder über Trockenheit und Emplindliehkeit in der Mundhöhle klagten. Behandlung! Mechanische Entfernung der gewneherten Epithelfäden und Aetzung des Papillarkörpers mit Höllen­stein (Gemmerji
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Abschnitt II.
Krankheiten der Speicheldrüsen.
1. Speichelfluss. Ptyalismus. (Haiimfio, Stalorrhoea, i
I. Aetiologie. Spoiohelfluss bedeutet vermehrte Speichelseoretion, wobei gewölmlich die abnorm reichliche Speichelmenge zum Theil ans dem geöffneten Munde lierausfüesst.
Am häufigsten kommt Spoichelfinss in Folge von reflec-torischer Reizung der Speioheldrtisennerven vor, seltener wirderdurcli Krankheiten desCentralnervensystemes oder der l)eri])lieren Speiclieldrüsennerven hervorgerufen. Es kommen jedoch auch Beobachtungen vor. bei welchen man überhaupt keine Ursache nachzuweisen vermag, und man hat dann von einem idio-pathischen .Speichelfluss gesprochen.
Refleotorisch entstandenen Speichelfluss sieht man als ein Symptom der mcistoii Mundkriinkheiten auftreten, z, B. bei Stoma­titis, Zahncarios, Dentition, Entzündung des Kiefers u. s.w. Vor einiger Zeit behandelte ich einen zehnjährigen Knaben, bei welchem starke Sialorrhoe seit fast drei Monaten nach Mumps zurückgeblieben war. Es secernirten beide Ohrspeicheldrüsen sein- lebhaft, besonders stark aber die erkrankt gewesene Parotis. Wenn man nach Anwendung von Quecksilber-praeparaten, seltener bei Gebrauch von .lod, Gold, Silber, Kupfer, HIci oder Arsen Speicheltluss beobachtet, so liegt die Wahrscheinlichkeit nahe, dass hierbei weniger oder vielleicht gar nicht eine direete Einwirkung der genannten Stoffen auf die Speicheldrüsen, als vielmehr eine durch eine vorausgegangene Stomatitis veranlasste reflectorische Erregung der Speichel-driisennerven in Frage kommt.
Auch scharf schmeckende Substanzen, wie Tabak, Gewürze und Aehnliches, können durch Reizung der Mundschleimhaut eine vormehrte Speichelseoretion veranlassen.
Ebenso ist eine Neuralgie des Trigcminus im Stande, l'tyalis-mus zu erregen.
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Speicholfluss. Aetiologie,
28
Manche Monschon bekommen Speichelfüiss, wenn sie sehr hohe und schrille Töne vernehmen; selbstverständlich wird hier der reflectorische Kciz von den Gehörnerven aus angeregt.
In manchen Filllen geht der reflectorische Reiz von weit abgelegenen Organen aus. So hat V. Frerichs auf experimentellem Wege an Hunden gezeigt, dass Reizung der Magenschleimhaut zu vermehrter Speichelproduc,-tion führt. Damit steht die klinische Erfahrung in Ucbereinstimmung, nach welcher Ptyalismus eine häufige Begleiterscheinung vieler Magen- und Darmkrankheitcn ist. Es seien als solche angeführt: Magencatarrh, Magengeschwür, Magenkrebs, Cardialgie, Helminthen u. s, f. Für die Reüex-übertragung sind in erster Linie die Nervenbahnen des Vagus und Sym-pathicus in Anspruch zu nehmen.
Nach älteren Angaben sollen auch Erkrankungen des Pancreas, der Milz und selbst der Leber Ptyalismus hervorrufen, doch erscheinen diese Be-hanptungen nicht genügend begründet.
Nicht selten geben Erkrankungen der Geschlechtsorgane (Ver­änderungen an dem Uterus oder an den Ovarien) zu Ptyalismus Veranlassung. Beachtenswerth in dieser Beziehung sind zwei Beobaehtungon von Stark, in welchen es sieh um geisteskranke Frauen handelte, welche alle Male dann Salivation bekamen, wenn sie in nymphomanische Zustände verfielen. Nicht selten haben mir Männer und Frauen geklagt, dass sie bei geschlecht­lichen Erregungen kurz vor und während des Beischlafes so starken Speichel-fluss bekamen, dass sie nicht im Stande seien, durch Schlucken die über-grosse Speichelmenge in den Magen zu fördern. Bei manchen Frauen stellt sich im Verlaufe der Schwangerschaft sehr lästiger Ptyalismus ein.
Zuweilen tritt Speichelfluss als Folge von Reizungszuständen im Centraluervensystem auf. Bekannt ist, dass schon bestimmte Gcschmacks-vorstellungen im Stande sind, Ptyalismus zu erzeugen. Bei sehr erregbaren Menschen stellt er sich zuweilen bei lebhaften psychischen Emotionen (Freude, Schreck u. s. f.) ein. Diese Erfahrungen haben neuerdings durch Experimente von Bochefontaine amp; Lcpine eine experimentelle Grundlage er­halten, indem es den genannten Forschern bei Hunden gelang, durch Reizung der vorderen Abschnitte des Grosshirnes eine vermehrte Seeretion der Glan-dula submaxillaris anzuregen. Bei Hypochondern, Hysterischen und Geisteskranken kommt l'tyalismus nicht selten vor, /'rf^Z/r/CVberichtet über eine Beobachtung bei einem 88jährigen Melancholiker, bei welchem seit fünf Jahren genau iutermittirend einen Tag um den anderen von morgens 8 Uhr bis abends 9 Uhr Speicheltlnss auftrat, im Verein mit vermehrter Schweiss-secretion, wobei sich der Kranke im Zustande tiefster gemüthlicher Depres­sion befand.
Bei Erkrankungen des verlängerten Markes und der Brücke hat man Speichelfluss ZU erwarten und auch mehrfach eintreten gesehen, weil hier das erste Centrum der Speiehelnerven gelegen ist.
Bei Gelälimton, auch wenn die Lähmung von anderen Abschnitten des Central-nervensystemes ausgeht, wird ein AusHiessen von Speichel aus dem Munde zwar sehr häufig gesehen, doch fehlt hier meist der Nachweis, dass wirklich eine vermehrte Speichel-secretion bestand und die Erscheinung nicht durch Lähmung der iSchluekmuskelu bedingt war. Nicht ohne Grund haben daher manche ältere Autoren zwischen einem falschen und wahren Speichelfluss unterschieden. Exacte lintersuchungen sind hier wUnschenswcrth, zumal Nothnagel auf die häutige Hctliciligiing des Sympatbieus bei Hemijilegia cerebralis hingewiesen hat.
Von dem Nervencentrum aus kann Ptyalismus duivh bestimmte pflanz­liche Stoffe, sogenannte Sialagoga, angeregt werden. Bekannt ist die ver-
.
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Speicliülflnss.
mehrte Spoichelsecrction nach Anwendung der Folia Jaboraudi oder ihres Alkaloides, des Pilocarplns, Audi Pliysostigmin, Nicotin und Digitalis sind im Stande, Salivation hervorzurnt'en.
Zuweilen handelt es sieh bei Ptyalismus um eine Heizung peripherer Xervenb ahnen; namentlich kommen hier Erkrankungen der Paukenhöhle in Betracht, welche die Chorda tympani in Mitleidenschaft gezogen haben.
Nach einigen, aber einer eingebenden Untersuchung bedürftigen Angaben stellt sich mitunter Speicheltlnss im Verlauf von gewissen Infectionskrankheiten ein, 2, li. von Abdominaltyphus, Intermittens, Dysenterie, und man will ihm hier sogar eine gewisse kritische Bedeutung beigelegt wissen.
Ein sehr merkwürdiges Vorkümmniss hat 'J'omlbo unter dem Namen Speichel­diabetes beschrieben. Es handelte sieh um eine üHjährige Frau, deren Vater an Zuckerharnnihr gelitten hatte. Die Krau bekam im Anschlüsse an acute Hysterie Spelobelfluss, wobei sie täglich gegen ] Liter Speichel verlor, Der Speichel enthielt über 1quot;,0 Zucker, wahrend im Harn, der reich an Oxalatkrystallen war, kein Zucker vorbanden war, Nach l'/y Jahren sehwand der Znstand.
11. Symptome. Ptyalismus lösst sich streng genommen nur mit dem Maassglase feststellen, wobei die von den Physiologen gemachte Angabe der Beurtheilung zu Grunde gelegt werden muss, nach welcher ein gesunder Mensch während eines Tages 200 —IHOÜ Com. Speichels ausscheidet. Jedoch erkennt man leicht, dass die physio­logischen Grenzwerthe innerhalb so bedeutender Breiten schwanken, dass im concreten Falle für den Einen bereits eine sehr beträcht­liche Salivation besteht, wo für den Anderen dor Werth gerade die normale Zitt'cr erreicht.
Jn Wirklichkeit sind die Verhältnisse wesentlich einfacher, denn wenn man im Stande ist, Störungen im Schluckmechanismus (falschen Speichelfluss) auszuschliessen, so gelingt es sehr leicht, aus den ob-jeetiven und subjeetiven Symptomen die Krankheit zu erkennen.
Die Patienten geben an, dass sich auffallig reichlich und schnell hinter einander Speichel in der Mundhöhle ansammelt. Sie werden dadurch im Sprechen behindert und müssen sehr oft den Speichel verschlucken, können aber sehlicsslich auch dadurch keinen genügen­den Abfluss schaffen, so dass sie oft ausspucken oder in besonders hochgradigen Fällen den Speichel aus dem geöffneten Munde ständig heraustllessen lassen. Zuweilen wird ein Gefühl von Spannung in der Speicheldrüsengegend angegeben, und auch objeetiv gelingt es mitunter, eine leichte Schwellung und Härte der Drüsen nachzuweisen. Auch haben manche Kranke die Empfindung ver­mehrter Wärme in der Speicheldrttsengegend. Von älteren Autoren wird berichtet, dass die Erkrankton über ein rinnendes oder rieseln­des Gefühl in der Wangengegend, entsprechend dem Verlaufe des Ductus Stcnonianus, geklagt hätten.
Bei Besprechung der Aetiologie ist hervorgehoben worden, dass dem Ptyalismus mannigfaltige Veränderungen in der Mundhöhle vor­ausgegangen sein können, auf deren Schilderung wir hier nicht weiter eingehen. Jedenfalls sind dieselben häufig Ursache dafür, dass das aufgefangene gemischte Mundsecret nicht immer gleiche Eigenschaften zeigt, denn wenn Mundkrankheiten im Spiele sind, wird man es mit einer sauren, durch zahlreiche abgestosseue Epi-thelien getrübten, oft übelriechenden und blutig oder schmutzig ver­färbten Flüssigkeit zu thun bekommen.
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Symptome.
2!)
Man ist im Stande, die Erscheinungen des Speichelflusses beim Menschen experimentell zu verfolgen, wenn man Folia Jaborandi oder Pilocarpinum hydrochloricum in Anwendung zieht (O'Ol sub-cutan) und durch kleine, in die Ausfulirungsgänge der Speichel­drüsen hineingelegte Caniilen das Secret rein und gesondert auffängt. quot;Was wir hier besonders hervorheben wollen, ist das Schwanken in der Reaction des Speichels, denn während die ersten ausfliessen­den Mengen durchweg alkalische Reaction zeigen, tritt nacli einiger Zeit neutral oder sauer reagirender Speichel auf. Oft wechselt die Reaction mehrfach hinter einander, nur spricht sich bei längerer Dauer des Versuches eine Neigung zu einer bleibenden saueren Reaction aus.
Mit diesen experimentellen Erfahrungen stimmt die Angabe überein, class das Secret bei Ptyalismus aus anderen Ursachen bald als von alkalischer, bald als von saurer Reaction befunden worden ist, von letzterer namentlich dann, wenn die Affection schon längere Zeit bestanden hatte.
Die Menge des Speichels kann eine sehr bedeutende sein und nach älteren Angaben bis auf UOOU Gern, binnen 24 Stunden steigen.
Nach einigem Stellen setzt der Speichel einen Bodensatz ab, welcher aus Epithelzellen, vereinzelten Schleim- und Eiterkörperchen, ausgeschiedenen Krystallen von kohlensaurem lyalk und amorphen Eiweisskörnchen besteht, eine Eigenschaft, welche er zum Tlieil mit dem normalen Speichel theilt.
Was die chemische Zusammensetzung des Speichels an­betrifft, so will man in manchen Fällen vergeblich auf Rhodankalium und Ptvalin gefahndet haben. Ein Fehlen von Rhodankalium erkennt man daran, dass der Speichel bei Zusatz von verdünnter Eiscnchlorid-lösung keine burgunderrothe Farbe annimmt, während ptyalinfreier Speichel nicht im Stande ist, Stärke in Zucker umzusetzen.
Fleci führte bei einer Schwangeren eine Analyse des Speichels ana and fand: 99,5475% Wasser, 0'46260/)) feste Bostandtholle.
O'24340/u organische Substanzen, worunter ü,]0440/0 Mucin,
0'2091'/0 unorganische Substanzen, worunter 0,115270 Chloralkalian,
OO1440(0 phoaphorsaurer Kalk mit Spuren von Magnesia, 0'07960/o phosphorsaure Alkalien mit Spuren von Uhodankaliiim.
Kein Ptyalin.
Sehr gewöhnlich führt Ptyalismus zu Störungen des Schlafes. Entweder athmen Jio Patienten mit geöffnetem Munde, so dass ihnen im Schlafe beständig Speichel aus dem Munde fliesst, welcher die Kopfunterlage nässt und dadurch zu öfterem Erwachen führt, oder wenn sie mit geschlossenem Munde schlafen, fliesst zuweilen Speichel in den Kehlkopf und es stellen sich Husten- und Erstickungsanfiille ein. Dringt aber der Speichel gegen den Schlund vor, so werden die Kranken durch häufiges Schlucken gestört.
Zuweilen bildet sich in der Kinngegend in Folge des Reizes durch den überströmenden SpeiehelErythem der Haut aus, welches gewissermaassen die Strasse anzeigt, welcher der Speichel bei dem Ausfliesscn aus der Mundhöhle folgte.
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26nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Spei ehe Ifluss. Diagnose. Prognose. Therapie.
Häufig stellen sieh Verdauungsstörungen ein. Die reieh-lioh verschluekten und mit Luftblasen untermischten Speichelmengen erregen ein Gefühl von Volle und Auftreibung in der Magengegend, auch stören sie die Magenverdauung und es macht sieh Appetitlosig­keit bemerkbar. Gewöhnlich sind Stuhlbeschwerden vorhanden, meist Verstopfung, seltener Durchfall. Zuweilen stellt sich Erbrechen der im Magen angesammelten Speichelmengen ein. Dergleichen bekommt man namentlich oft bei Säufern zu sehen, welche meist am Morgen die während der Nacht im Magen angesammelten Speichel-mengen unter Brochbewegungen nach aussen befördern, sogenannter Vomitus matutinus, dessen Natur v. Frerichs zuerst kenneu ge­lehrt bat.
Bei reichlicher Speichelsecretion kann die Diurcse gering sein, oder man sieht mitunter an aufeinander folgenden Tagen die Haru-und Speichelmcnge im entgegengesetzten Sinne schwanken. Bei einem meiner Kranken stellte sich, nachdem die Salivation bekämpft war, für viele Tage lang ein leichter Grad von Polyurie ein.
Man hat nach dem Verlauf einen transitorlschen und conti-nuirlichen Speicbelfluss zu unterscheiden. Der erstere erstreckt sich oft nur über wenige Stunden oder Tage und ist prognostisch günstig. da er nach Beseitigung der Ursachen aufhört. Der continuirlicbe Ptyalismus dagegen bleibt Monate, Jahre und selbst für das ganze Leben bestehen, ist einer Behandlung oft sehr schwer zugänglich und bringt dem Organismus Gefahren. Eine besondere Unterart des­selben, der intermittirende Ptyalismus, wurde bei Besprechung der Aetiologie erwähnt.
Die Krauken magern allmälig ab, bekommen ein fast cachecti-sehes Aussehen und gehen zuweilen an zunehmender Entkräftung zu Grunde, wofür freilich weniger der Ptyalismus als vielmehr die Ursachen desselben in 'Betracht kommen.
III.nbsp; Diagnose, Die Erkennung von Ptyalismus ist leicht. Man darf sich jedoch niemals mit der Diagnose Ptyalismus begnügen, denn letzterer ist nichts weiter als ein Symptom, welches sich zu sehr verschiedenen Krankheitszuständcn hinzugesellen kann. Man muss also in jedem Einzelfalle die Aetiologie zu ergründen suchen, zumal da dieselbe sowohl die Prognose, als auch die Therapie bestimmt.
IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage hängt allemal von den Ursachen ab) denn während in einer Reihe von Fällen der Spcichelfiuss fast ein physiologisches Vorkonnnuiss darstellt (Dentition der Kinder), während er in anderen durch Beseitigung geringfügiger Ursachen leicht zu heben ist (Localkrankheiten der Mundhöhle), ropräsentirt er in noch anderen ein sehr schweres, hartnäckiges und ernstes Leiden (Erkrankungen des Gen trainer vensystem es),
V.nbsp; Therapie. Bei der Therapie des Speichelflusses trage man zunächst den Ursachen Rechnung, denn meist schwindet der Spcichel­fiuss von selbst, wenn die Ursachen gehoben sind. Kanu man den letzteren nicht beikommen, beispielsweise bei Erkrankungen des
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Verminderung der SpeicholHecretion. Sialodochitis fibrinoaa. 27
Centralnei'vensystemes, so ersclieint ah einziges rationelles Mittel die Anwendung des Atropinum sulfuricum, dessen hemmenden Ein-fiuss auf die Seeretionsnerven der Speiclieldrüseii zuerst Heidenhain experimentell gefunden hat:
Rp. Atropini stilfurici O'Ol
l'tdv. Althaeae q. s. ut f. pil,
Nr. 20. US. Smal tIMilicU 1 Pille
ode
Rp. Sol. Atrop. sulfurlc. 0-01:10. I)S. '/.!—! Spritze sttbeutan in lt;Ue Nühe der Speichel­drüsen,
Von der Anwendung von adstringirendeii Mundwässern oder von intern dargereichten Adstringentlen darf man sich kaum einen Erfolg versprechen. Mehrfach gerühmt ist der Gebrauch des Opiums (002, 2stündlich 1 Pulver). Schramm sah neuer­dings bei einer Schwangeren sehr schnell Ptyalisnms unter Gebrauch von .Todkalium (5 : 150, 3 Male täglich 1 Esslütl'el) aufhören.
Anhang, lieber Verminderung der Öpoichelseoretion ist wenig bekannt. Künstlieh kann man sie durch Atropin erzeugen, welches sogar im Stande ist, einen durch Pilocarpin hervorgerufenen Ptyalismus zu unterbrechen. Der Klage über eigen-thüraliche Trockenheit im Munde begegnet man nicht zu selten. Am häufigsten kommt sie bei Diabetes mellitus, D. insipidus und Nierenschrumpfung vor. also bei Krank­heiten, welche sich durch eine ungewöhnlich reichliche Harnausscheidung auszeichnen. Auch Fiebernde klagen häufig über Trockenheit in der Mundhöhle, und der Augen­schein überzeugt leicht, dass die Klage begründet ist. Zuweilen stellt sich eine ab­norme Trockenheit der Mundhöhle als Alterserscheinung ein. Aber auch von hyste-rischen, hypoohondrischen und anaemischen Personen hört man nicht selten über die genannte Beschwerde Klage führen. Buxlon beobachtete neuerdings bei einer Dame nach Mumps verminderte Speiehelabscheidung, also das Gegnutheil von der im Vorausgehenden mitgetheilten eigenen Erfahrung bei einem Knaben, und zugleich bestand Beeinfräch-tigung des Geschmackes. Besonders quälend pflegt das Gefühl des Anklebens der Zunge an Gaumen und Wangenschleimhaut zu sein, WOZU sieh mitunter die Empfindung von Brennen und Wundsein hinzugesellt. Die Möglichkeit, dass daraus Verdauungsstörungen hervorgehen, muss zugestanden werden, weil die Aiuylumverdnuung nothleidet.
Fiebernden wird man öfters zu trinken reichen und Lippen und Zunge mit Vaselin oder Oleuni Cocois bestreichen. In einigen anderen Fällen habe ich Pilocarpin (O'OOB, .'! Male täglich intern oder subeutan) mit vorübergehendem Erfolge augoweudet, Buxlon benutzte vergeblich (Hycerinbepinselungeu, Jaborandi und Quecksllberpraeparate, erzielte dagegen Heilung, als er den galvanischen Strom benutzte und die eine Elektrode auf den Nacken und die andere auf den Dnetus Stenonianus setzte.
2. Fibrinöse Entzündung des Ausführungsganges der Speicheldrüsen.
Sialodochitis flbrinosa.
Kussmaul \\?A, das Verdienst, auf das Vorkommen einer fibrinösen Entzündung in den Hauptausführungsgäugen der Speicheldrüsen hingewiesen zu haben. Es reihen sich daran Beobachtungen von Tpscher und L. Weher. Bei Kussmaul und Weher handelte es sich um eine Entzündung des Ductus Stenonianus, bei Ipsclier um eine solche in dem Ausführungsgange der GJandula subniaxillaris.
Begreiflicherweise führt der Vorgang zunächst zu Speichelverhaltuug. Es stellen sieh Schmerz, Druckempflndlichkeit und Schwellung in der betroffenen Drüse ein. Fieber, entzündliche Erscheinungen und crysipelatöse Böthung der Haut beobachtete Weher, in den beiden anderen Fällen fehlte Derartiges. Durch Druck und Katheterisiren des Ganges entleerte mau eiterige, flockige, mitunter Übelriechende Massen und fihrinöse Ausgüsse der Ausführungsgange. Weher beobachtete neben Faserstofl'masaen und Rundzellen noch Spaltpilze in den herausgepressteu Pfropfen. In Kussmaurs Beobachtung bestand das Leiden seit zehn Jahren und wurde auf Druck zurückgeführt. Es traten häufig Kückfälle ein, welchen einige Tage ein salziger Oeachmack in der Stundhöhle vorausging. Bei fpscher's Patienten machte das Leiden ebenfalls Recidive, doch Hess sich hier ein Grund für dasselbe überhaupt nicht nachweisen. Eine ernste Bedeutung scheint der Krankheit nicht zuzukommen. Die Therapie besteht in Entfernung der Gerinnsel durch Druck oder Katheter.
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S p o i c h e 1 r e t c n t i o n.
Anhang. Ausseiquot; duroll eine libriiiöao Entzündung in den Auslüliningsgiingeii der SpeioheldrQsen kommt es uatei1 Uniständen noch dadurch zu einer mechanisehen Speichelretention, dass sieh nahe den Mündungsstellen der Auslühriingsgiinge iiphthüse oder diplitherisclio Veränderungen ausbilden , welche die Oell'uungen verlegen. Auch Speiehelsteine und Fremdkurpcr (in einer Beobachtung von Botiillct ein Strohhalm) sind im Stande, die Austuhrnngsgimge der Speicheldrüsen unwegsam zu machen, Venicuil ist der Ansieht, dass dergleichen auch in Folge von Krampf der Muscuhitiir der Aus-tulirungsgänge entstehen kann. Staut sich der Speichel in einer Drüse an, so schwillt, letztere mehr und mehr an, die Kranken haben die Kmplindung der Spannung, späterhin des Schmerzes, die überdeckende Haut erscheint gespannt, glänzend, mitunter auch heiss und gerötliet, aber die Dinge gehen schnell zurück, wenn es gelingt, mit. einer Sonde den Auslnlirungsgang wieder wegsam zu machen, worauf sich oft in einem spritzenden Strahle eine grossere Speielidmenge entleert.
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Abschnitt III.
Erkrankungen des weichen Gaumens und Rachens.
1. Acute katarrhalische Entzündung des weichen Gaumens und der Rachenschleimhaut. Angina et pharyngitis catarrhalis acuta.
I. Aetiologie. I )ie acute katarrhalische Entzündung auf der Schleimhaut des weichen Gaumens und Rachens verläuft in der Regel unter Sohluokbeschwerden. Das Seidingen ist schmerzhaft, und erregt bei den Patienten die Empfindung, als ob die (legend des Ent-zündangsberdes verengt wäre, woher der Name Angina s. Cynanehc. d. h. Verengerung. Die anginösen Beschwerden sind zum Thoil Folge einer loealen Verengerung, welche durch die entzündlieh ge­schwellten Gebilde bedingt ist, thcils kommt eine ungewöhnliche Hyperaesthesie der entzündeten Schleimhaut hinzu, thcils endlich haben sich in der Muskulatur von weichem Gaumen und Rachen paretisehe Zustände ausgebildet, als Folgen einer serösen Durchtränkung der Muskeln mit entzündlichem Transsudate. (Janz besonders hochgradig machen sich die genannten Störungen bemerkbar, wenn der weiche Gaumen, an welchem bereits eine natürliche Verengerung stattfindet, von der Entzündung betroffen ist. Daraus erklärt sich leicht, dass man die Bezeichnung Angina gerade für die entzündlichen Ver­änderungen am weichen Gaumen zu gebrauchen pflegt.
In vielen Fällen sind die Gebilde des weichen Gaumens und des Rachens gleichzeitig erkrankt, in anderen kommt nur der eine oder der andere Abschnitt an die Reihe, in noch anderen endlich sind nur umschriebene Stellen eines der genannten Gebilde entzünd­lich verändert. Man hat demzufolge zwischen Angina et pharyn­gitis diffusa et circumscripta wohl zu unterscheiden.
Rücksichtlich der Ursachen hat man eine refrigeratorische (rheumatische), traumatische, toxische, gichtisehe, seeundär infectiöse und fortgepflanzte Entzündung des weichen Gaumens und Rachens zu unterscheiden.
Die refrigeratorische (rheumatische) Angina wird noch vielfach ihrem Namen gemäss auf Erkältungen zurückgeführt, und in der That wird kein unbefangener Arzt leugnen, class sich nicht
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';)()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Acute katiu'i'lialische Angina.
selten auf eine Durolmässnng bei zu leichter Bekleidung oder zur Zeit herrschender Winde oder starker Temperaturweehsel und WitterungsseliwanUungen, wie sie namenflicli im Früliling und Herbst vorkoniinen, sehr sebnell eine katarrhaliscbe Angina und Pharyngitis einstellen. Trotz alledem aber darf man kaum zweifeln, dass die eigentlichen Ursachen nicht in der Erkältung, sondern in niederen Organismen zu suchen sind, deren Entwicklung eine vorausgegangene Erkältung Vorschub leistete. Demnach würde diese Art von Anguia als selbstständige Jnfectionskrankheit aufzufassen sein. Dabei darf man nicht übersehenj dass sich häufig bei eingehenderem Zutragen die aulanglich so zuversichtlich angegebenen Erkältungsgelegenheiten nicht mit Sicherheit nachweisen lassen. Auch gehen nicht selten fieberhafte Prodrome Tage lang den localcn Veränderungen voraus, was man bei einer localen Erkältungskrankheit kaum erwarten sollte. Allgemeinsymptome und örtliche Störungen stehen häufig in grellem Missverhältnisse zu einander; dazu kommen epidemisches Auftreten und Peobachtungen von Ansteckung. Namentlich lassen sich nicht selten in geschlossenen Anstalten, wie in Schulen, Pensionen, Kasernen, Hospitälern. Häusern mit vielen Insassen u. s. f., epidemische Ver­breitung und Uebertragung durch Ansteckung nachweisen.
Die Angabe von Luinloiizy, welcher im Harne, in dem Inlialte von Vesicatoren-blasen u. s. f. bei seinen Kranken Spaltpilze gefunden haben will, lassen wir als zu wenig gesichert ausser Betracht. Der Spaltpilz der bisher als refrigeratorische |rhcniiiaiisclicl Angina bezeichneten Krankheit ist noch nicht gefunden.
Die Erfahrung lehrt, dass die Disposition für eine sogenannte Angina refrigeratoria sehr ungleich vertheilt ist. Rücksichtlieh des Lebensalters zeigt sich, dass Kinder ganz besonders häufig betroffen werden. Auch noch bis in das 2ü. bis 25ste Lebensjahr hinein besteht eine deutliche Praedisposition. Nicht ohne Einnuss ist die Consti­tution. Schwächliche, anaemisclic und serophulöse Kinder kommen besonders häufig an die Keihe. Zuweilen spielt Heredität eine Rolle, wobei sich die Neigung zu der Krankheit innerhalb gewisser Familien forterbt, ohne dass sich constitutionelle Schädigungen der vorhin genannten Art nachweisen lassen. In manchen Fällen wird eine Praedisposition erworben oder anerzogen. Namentlich geschieht dies leicht bei solchen Personen, welche sich unzweckmässig kleiden, durch Vermeidung kühler Bäder und Abreibungen ihre Constitution ver-weicblichen oder sich durch zu heisse Zimmertemperatur und Ver­nachlässigung von Bewegung in frischer Luft für sogenannte Er-kältungseinfiüsse einen besonders günstigen Boden schaffen. Weshalb nun gerade bei dem Einen dieses, bei dem Anderen jenes Organ einen Locus minoris resistentiae darstellt und bei scheinbar geringen Anlässen immer und immer wieder erkrankt, ist unbekannt. Giebt es doch Menschen, welche Zeit ihres Lebens mehr denn fünfzig Anginen durchmachen.
Eine traumatische Angina wird meist durch Verschlucken von Fremdkörpern hervorgerufen; dahin gehören Gräten, spitze Knochenstückehen und alle scharfkantigen festen Körper, welche sich in die Sehleimhaut eingekeilt oder dieselbe gestreift und ver­letzt haben. Auch Einathmungen von Staub sind im Stande, die gleiche Wirkung zu äussern, woher man das Leiden hei gewissen Ständen besonders oft antrifft. Desgleichen veranlassen es zu lautes
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Aotiologie.
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oder zu lunges SpretluMi und Singen. Kein Wunder, das* es eine ebenso lästige wie schwer heilbare und liäufige Erkrankung bei i're-digern, Lehrern, Doeenten, Sängern, Militärs u. s. f, ist. Weit häutiger freilich ziehen die zuletzt genannten Sehädlichkeiten die chz'onische Form der Angina und Pharyngitis nach sieb.
Unter thermischen Heizen kommen namentlich übermässig heisse, aber auch sehr kalte Speisen in Betracht. Auch Einathmungeii von heissen Dämpfen bringen Schaden, wie man dies bei Leuten beobachtet, wolelie sich in der Näiie eines Brandes aufgehalten oder in brennenden Kleidern gestanden oder heisse Wasserdämpfe eingesogen haben. Häufig habe ich diese Form von Angina bei Bade­besitzern und Badewärtern beobachtet.
Die Einwirkung von chemischen Heizen kann eine directe oder indirecte sein; im letzteren Falle findet zuerst eine Anfnahme der toxischen Stoffe in die Hlutgefässe und späterhin erst eine Ab­setzung auf die Schleimhaut und Reizung derselben statt. Toxische Anginen beohaebtet man nach dem Verschlucken von Säuren, Alkalien und ätzenden Stoffen überhaupt, sowie nach dem innerliehen Gebrauche von Quecksilber, Brom, Jod, Arsen, Antimon, Gold, Silber, Blei und Kupfer. Unter pflanzlichen Stoffen erwähnen wir als schädlich Belladonna und Veratrin.
Nach v, Nietneyer soll sich die viscerale Gicht zuweilen unter dem Bilde einer katarrhalischen Angina darstellen. (Genaueres Bd. IV, Abschnitt Gicht.)
Unter den Jnfectionskrankheiten begegnet man einer Angina und Pharyngitis regelmässig bei Scharlach; ist doch bekannt, dass sich der ganze Scharlachprocess allein in Angina änssern kann, — Scar­latina sine exanthemate (vergl. Scharlach, Bd. IV). Auch bei Pocken, Masern und Röthein findet die Entwicklung von Angina statt. Bei Abdominaltyphus, Typhus exanthematicus und Febris recurrens, seltener bei fibrinöser Pncumonie wird sie gleichfalls häufig beob­achtet. Auch trifft man sie bei Erysipelas faciei an, doch muss man hier wohl unterscheiden, ob es sich um eine von der äusseren Haut auf die Schleimhäute unmittelbar fortgepflanzte oder um eine rein seeundäre Angina handelt. Zweifelsohne kann eine Entzündung des weichen Gaumens und Rachens auch unabhängig von Erysipel der Haut als ein selbstständiges Erysipel der Schleimhaut auftreten, worüber Bd, IV, Abschnitt Erysipel, genauer nachzusehen ist. Die Franzosen haben mehrfach auf die Beziehungen zwischen acutem Gelenkrheumatismus und Angina hingewiesen, wobei letztere bald der Gelenkerkrankung unmittelbar vorausging oder sieh erst der Gelenkverändcrung anschloss. In jüngster Zeit hat wieder Boos auf dieses Vorkommniss aufmerksam gemacht.
Unter den chronischen Infectionskrankheiten sei vor Allem Syphilis angeführt, welche sehr häufig zu katarrhalischer Angina und Pharyngitis führt. Auch Intermittens ist von Einfluss; es sind sogar mehrfach Fälle von intermitfirender Angina beschrieben worden.
Eine fortgepflanzte Angina und Pharyngitis beobachtet man bei Mundentzündungen, bei Entzündungen der Nasenschleirahaut und des Kehlkopfes und bei Katarrh des Magens. Namentlich haben ältere Aerzte sehr oft eine „gastrischequot; Angina angenommen, weil
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;-)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acute katiirrliulischt' Angina.
sich lüiufio' belegte Zunge. Ki'brechcn und Appetitlosigkeit bei Anginn und Pharyngitis einstellen. Allein man hat wohl zu beachten, dass eine Venvechshing zwischen Ursache und Folge streng zu vermeiden ist.
II. Symptome und anatomische Veränderungen. Nicht selten ti'itt eine acute katarrhalische Angina und Pharyngitis nach Art einer acuten .Infectionskrankbeitauf. Heftiger Schüttelfrost eröffnet die Scene. Hohes Fieber von 40u C, und darüber hinaus schliesst sich an. Handelt es sich um Kinder, so brechen zur Zeit des Frostes und des hohen Fiebers nicht selten cpileptifornie Krämpfe aus. Nach einiger Zeit empfinden die Kranken Beschwerden und Schmerzen beim Schlucken. Wenige Tage später hört das Fieber ziemlich plötz­lich auf, nicht selten, nachdem Schweiss vorausgegangen ist, doch bleiben noch für einige Zeit das Gefühl auffälliger Mattigkeit und krankhaftes Aussehen zurück. Hervorzuheben ist noch, dass die Schwere des Aligemeinleidens mit den loealen Veränderungen häufig in einem auffälligen Missverhältuisse steht, und dass oft da eine um­schriebene und sehr geringe llöthung auf den Gebilden des weichen Gaumens oder Rachens gefunden wird, wo Allgemeinerscheinungen der schwersten Art bestehen. Oft lässt sich deutlich Milzschwel-lung nachweisen, was der Krankheit erst recht den Stempel einer Infectionskrankheit aufdrückt. Auch Herpes labialis wird ab und zu beobachtet.
Der skizzirte Verlauf gilt namentlich für Fälle von soge­nannter refrigeratorischer (rheumatischer) Angina, während bei anderen Ursachen die Entwicklung der Krankheit häufig eine sehr allmälige ist und die subjeetiven Beschwerden mehr in den Vorder­grund treten.
Unter den subjeetiven Beschwerden pflegen S c h 1 u c k b e s c h w e r-den vorzuwiegen. Ganz besonders lästig werden dieselben oft dadurch, dass die Speichel- und Schlcimprodnetion vermehrt ist, so dass die Kranken zu häufigem Leerschlucken veranlasst werden. Mitunter stellt sich eine Art von Schlucktcnesimis ein. Je ausgebreiteter und je intensiver der Katarrh ist und je lebhafter die entzündeten Theile geschwollen sind, um so mehr werden die Sehluckbewegungen er­schwert und schmerzhaft. Zuweilen ist der Schmerz so beträchtlich, dass die Kranken jede Speiseaufnahme verweigern.
Auch Sprechen ruft häufig Spannungsgefühl und Schmerz her­vor, weil dabei die Gebilde des weichen Gaumens gezerrt werden. In Fällen, in welchen namentlich die Uvula von der Entzündung betroffen ist, zeigt sich vor Allem eine schmerzhafte Behinderung in dem Aussprechen des r.
Häutig stellen sich spontan Schmerzen ein. Oft werden die­selben dicht hinter den Unterkieferwinkel verlegt, doch strahlen sie nicht selten in die Ohrgegend aus.
Bei der objeetiven Untersuchung fällt häufig eine eigenthüm-liche steife oder schiefe Kopfhaltung auf; letzteres ist der Fall bei einseitiger Entzündung, wobei der Kopf auf die erkrankte Seite hinübergeneigt wird. Dreh- und Nickbewegungen ziehen in Folge von Spannungsänderungen am weichen Gaumen heftige Schmerzen nach sich.
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Symptome. Ä-iiatonilsolia Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;';gt;';',
Zuweilen stellen die Kiefer fast nnbeweglieh mit enger Spilte auseinander. Jeder active und passive Versueli, den Mund weit zu öffnen, wird zur Ursache heftiger Schmerzen. Dadurch leidet die Articulation der Sprache. Sind ausserdem die Mandeln vcrgrössert, SO gewinnt wegen Verengerung des Cavum pharvngo-nasalo die Sprache näselnden Charakter. Mitunter flicsst fast ununterbrochen aus dem beständig geöffneten Munde Speichel heraus. Besteht, wie so häufig, als Complication eine ausgebreitete Mundentzllndung, so kann der Speichel trübe. seihst blutig gefärbt erscheinen und sehr übelriechend sein. Häufig beobachtet man unangenehmen Foetor ex ore.
Die submaxiUaren Lymphdrüsen in der Nähe des unter-kieferwinkels sind in der .Regel vergrössert und gegen Berührung empfindlich. Von manchen Autoren wird angegeben, dass man von aussen her die vergrösserten Mandeln durchfühlen kann, docli scheint dies auf einer Verwechslung mit geschwollenen Lymphdrüsen zu beruhen.
Die Kaubewegungen sind meist erschwert und schmerzhaft, weil dabei weicher Gaumen und Rachen mechanisch gereizt werden.
Die wichtigsten anatomischen Veränderungen am weichen Gaumen und Ilachen kann man gewöhnlich am Lebenden unmittel­bar liberschauen.
Zur Untersuchung der in Betracht kommenden Gebilde stelle man den Kranken vor ein helles Fenster, lasse Ihn den Mund möglichst weit Offnen und den Kopf derart nach oben richten, dass das volle Licht in den Rachen hineinfällt, und drücke mit einem Löffelstiel oder Zungenspatel den ZllDgenrttcken nach abwärts. Meist wird der Ein­blick noch weiter, wenn man den Krankon auffordert a oder ae zu sagen, Selbstverständ­lich muss der Arzt eine seitliche Stellung zum Kranken einnehmen, da er anderenfalls mit seinem Bücken das Licht abblenden würde.
Schwierig kann die Untersuchung hei kleinen Kindern werden, welche sich oft mit Händen und Füssen sträuben und die Zahnreihen krampfhaft geschlossen halten. Mau bedarf hier einer Assistenz, um Beine, Anne nnd Kopf der kleineu Patienten zu flxiren und die beiden Nasenlöcher zuzuhalten. Man passe auf, wenn das Kind den Mund öffnet, um frische Luft zu holen, gehe flugs mit einem Zungenspatel in die Mundhöhle ein und suche sich schnell eine llebersicht über die Hachengebilde ZU verschallen. Sachs hat den Vorschlag gemacht, einen Federliart oder eine Borste in den Zwischenraum zwischen dem letzten Backenzahne und der Waugenschleimhaut einzuschieben, dadurch Würgebewegungen auszulosen und beim Eintreten derselben den Mundspatel in den Mond hineinzuschieben,
Man pflegt die entzündlichen Veränderungen in superficielle. parenehymatöse imd lacunäre einzutheilen, ohne dass sich jedoch diese verschiedenen Formen unvermittelt einander gegenüberstehen.
Bei dem superficiellen Katarrh bekommt man es vor Allem mit Röthung und Schwellung der entzündeten Schleimhaut zu thun. Die Höthung ist bald gleichmässig und diffus, bald fleckformig, bald stellenweise haemorrhagiseh. Ihre Intensität unterliegt, vielfachem Wechsel; man sieht sie sieh mitunter bis zum Lüster- und Blau-rothen steigern. Bald schneidet sie scharf begrenzt nach vorn ab, bald findet ein sehr alhnäligcr Uebergang zum Gesunden statt. Die Schwellung der entzündlichen Schleimhaut ist besonders an solchen Stellen stark ausgesprochen, an welchen das submueöse Gewebe reichlieh und locker entwickelt ist. So ist die Uvula nicht selten unförmlich verdickt und verlängert, so dass sie mit ihrer Spitze
Kirhhorst, Spficiclle Vathologie und Tliorapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3
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':',-[nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Acute katarrhiilisulie AiiKiui'-
dem Zungengrunde imfliegt, denselben mechanisch reizt und Würge-und Hreclibcwogungen venuilasst. Auch an den (Jaumenbögen kann eine erhebliche Schwellung der Öchleinihaut stattfinden, so dass im Vorgleich dazu die Mandeln auffällig kloin erscheinen. Haben sich gerade an den Tonsillen Enteiindung und starke Schwellung- aus­gebildet, Angina tonsillaris, so können sich die Mandeln bis zur Be­rührung in der Mittellinie einander nähern, so dass die zwischen ihnen gelegene Uvula eingezwängt erscheint. In Fällen, in welchen die Schwellung nur eine Tonsille betrifft, wird die Uvula nach der gesunden Seite hinübergedrängt. Die Seeretion der entzündeten Schleimhaut ist anfangs häufig vermindert, so dass die entzündeten Stellen auffällig trocken erscheinen. Späterhin jedoch wird sie un­gewöhnlich lebhaft, und man findet die entzündeten Partien mit glasigem oder leicht puriform getrübtem Schleime bedeckt.
Nicht selten begegnet man einer Schwellung der Schleim-hautfollikel. Man erkennt sie an der kleinhöckerigen Beschaffen­heit der Schleimhaut, wobei die graulichen kleinen Granula den ver-grösserten und mit Secret überladenen Follikeln entsprechen, — Angina glandularis. Platzen einzelne Follikel, so gehen daraus ober-fiächliche Substanzverluste hervor. Auch findet mitunter eine lebhafte Losstossung von Epithelien der Schleimhaut statt und es bilden sich daraus oberflächliche Substanzverluste, — katarrhalische Erosionen. In anderen Fällen aber bleiben die gequollenen und in Proliferation ihrer Kerne begriffenen Epithelien als grauliche Auflagerungen auf der entzündeten Schleimhaut zeitweise liegen und können einem Un­erfahrenen als diphtherisehe Auflagerungen imponiren.
Hervorgehoben sei noch, dass sich die entzündeten Theile durch grosse Neigung zu Blutungen auszeichnen, woher unvorsichtige Be­rührung hei der Untersuchung dergleichen hervorruft.
Die parenehymatöse oder phlegmonöse Angina ist da­durch ausgezeichnet, dass sie sich nicht allein auf der Schleimhaut­oberfläche abspielt, sondern das eigentliche Schleimhautgewebe oder an den Mandeln das interlacunäre Bindegewebe in Anspruch nimmt. Daraus erklärt sich ihre Neigung zu Abscessbildung. Klinisch pflegt sie unter besonders schweren Allgemeinsymptomon zu verlaufen. Anatomisch zeichnet sie sich durch bedeutendere Schwellung der ent-zündeten Theile aus. Bricht der Abscess spontan auf, so ist Er­stickungsgefahr gegeben, wenn das Ereigniss während des Schlafes eintritt und der Eiter in den Kehlkopf fliesst. In manchen Fällen findet ein Durchbrach nicht in die Mundhöhle, sondern nach aussen statt. Es sind Beobachtungen bekannt, in welchen bei Durchbruch unter die Halshaut die Carotis arrodirt wurde und eine tödtlicho Blutung entstand. In anderen Fällen traten Fistelbildung auf der äusseren Halshaut, Entzündung des subeutanen Halszellgewebes und Senkung des Eiters in den Brustraum ein. Auch ist die Möglichkeit gegeben, dass sich an eine phlegmonöse Angina Grlottisödemanschliesst. welches den Tod herbeiführt, falls nicht schnelle ausreichende Hilfe erfolgt.
Unmittelbar nach einer spontanen oder künstlichen Entleerung des Eiters fühlen sich die Kranken ungemein erleichtert. Meist
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Symptome. Anatomische Verftudernngeni
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dauert die Eiterung noch zwei bis vier Tage fort, und es tritt diinn eine Restitutio ad integrum ein. Nicht selten verbreitet der Eiter einen widerlichen Grestank.
Die lacunäre Entzündung betrifft allein die Tonsillen. Es iiandclt sich dabei vorwiegend um einen Entzündungsvorgaug in den Lacunen der Mandeln. Man findet den Saum derselben stark geröthet. Zugleich ist die Secretion der Follikel vermehrt. Es sammelt sich in den Lacunen ein anfänglich dickliches puriformes, späterhin käse­artiges Secret an, welches zwischen dem Umfange eines Stecknadel­knopfes und demjenigen einer Erbse schwankt, sich durch scheuss-lichen Geruch beim Zerdrücken auszeichnet und sich bei mikroskopischer Untersuchung aus meist runden, weniger stäbchenförmigen Spalt­pilzen, aus Eetttropfeu, Fettsäurenadeln, Cholestearinkrystallen und vereinzelten Rundzellen zusammengesetzt erweist.
Im Gegensatz zu den in der Mundhöhle verbreiteten Spaltpilzen geben dio in den Pfropfen einer lacunärcn Timsillitis enthaltenen Spaltpilze keine Jodreaetion, d. h. laquo;ie nehmen bei Jodzusatz keine blaue oder violette Karbe an. B, Fraenkel meint, unter den Pilzen Staphylococcus pyogenes aurens et albus, sowie einen Staphylococcus nach­gewiesen zu haben, welcher Nährgelntine nicht verflüssigte. Uebrigens halten sieh diese Spaltpilze auch in der Kachenhöhle von Gesunden auf. Die neuesten I'litersuchnngcn von Veillon (1894) ergaben, dass besonders regelmiissig Streptococcus pyogenes vorkommt, neben .Staphylococcus pyogenes und Pueumoeoccns. Veillon ist daher geneigt, den pyogeneu Streptoioceen eine aetiologische Bedeutung beizumessen.
Die Dauer einer acuten Angina erstreckt sich gewöhnlich über wenige Tage. Viele ephemeren Fieber der Kinder werden durch nichts Anderes als durch eine katarrhalische Angina veranlagst. Nur selten pflegt sich das Leiden länger als über eine bis zwei Wochen hinzuziehen.
Eine einmal überstandene katarrhalische Angina hinterlässt Neigung zu Rccidivcn. Mitunter nimmt man wahr, dass die llcci-dive immer und immer wieder eine alte Lieblingsstelle vorwiegend oder ausschliesslich betreffen. Auch der Charakter der Entzündung, ob superficiell, phlegmonös oder lacunär, kehrt häufig bei den Reci-dlven wieder.
Nicht selten stellen sich bei katarrhalischer Angina und Pharyn­gitis Complicationen ein.
Bei starker Schwellung der Mandeln kann die Verengerung des Nasen-Rachenraumes so hochgradig werden, dass die Athmung nur durch den Mund möglich ist. Haben sich aber ausserdem die Mandeln fast bis zjir Berührung einander genähert, so kann der Spalt für den Luftstrom zu eng werden. Die Kranken gerathen in Athmungsnoth und Erstickungsgefahr, und es stellen sich Cyanose und Zeichen von Hirnhyperaemie ein, kurzum, die Situation wird keine unbedenkliche.
Eine besonders ernste Gefahr haben die besprochenen Erschomungen bei Säug­lingen, weil sie das Saugen an der Brust erschweren oder uumoglicli machen. Es kann gerade hier leicht zu Lungenhyperaemie, Bronehokatarrh und Pnenmonie kommen, weil Säuglinge die Athmung durch den Mund schlecht verstehen.
Viele Kranken klagen über Schwerhörigkeit und Ohren­sausen. Dasselbe wird bald durch eine mechanische Verengerung der Tubenmündung, bald durch einen auf die Tubenschleimhaut fort-
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;)()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acute katarrhalische Anjcina. Diagnose. Prognose. Therapie.
geleiteten Katarrh hervorgerufen. Letzerer kann zu Otitis interua führen und dadurch ernste Störungen und Gefahren im Gefolge haben.
Sehr häufig stellen sich im Verlaute einer katarrhalischen Augina gastrische Erscheinungen ein, wie Erhrechen, Anorexie, Stuhlvcrhaltung, oder nicht selten leiten die genannten Symptome sogar die Krankheit ein. woraus sich die ältere Annahme erklärt, dass Angina oft von einem vorausgegangeneu Katarrh des Magens fortgeleitet werde.
Mehrfach habe ich Eiweiss und Nicrencyliuder im Harn nachgewiesen. Aber es wird auch Haematurie erwähnt.
Vcnicuil und neuerdings Joel betonten, dass sich an eine acuto Aiuygdalitis Orohltls und Ooplioritis ansehliessen können. Dieselben dauern in der Regel lö—20 Tage, bestehen fast immer einseitig, verlaufen in der Regel gutartig, können aber aueli ausnahmsweise ZU Vereiterung oder Atrophie des Hodens führen.
Hirnerscheinungen sind namentlich bei Kindern häutig und äussern sich in Krämpfen, Delirien und benommenem Sensorium. Mitunter treten schmerzhafte Gelenkschwellungen, auch Pur­pur a auf der Haut auf.
Als Nachkrankheiten hätte man zu merken: Uebergaug in chronische Entzündung. Hyperplasie der Tonsillen, in sehr seltenen Fällen Lähmung der Gaumenmusculatur oder allgemeine Lähmung (Gnblcr u. A.).
III.nbsp; Diagnose. Die Diagnose einer acuteu Angina scheint zwar durch die Inspection gegeben zu sein, ist aber doch auf bacterio-logischem Wege sicherzustellen. Auch bei der ilachcndiphtherie können sich die Erscheinungen einer katarrhalischen Angina entwickeln, aber man findet alsdann in diesen Fällen Klchs-Löfflcr't.dvi. Diphtherie-bacillen in dem Secret und in den Auflagerungen der Schleimhaut. Genaueres s. im Abschnitt Rachendiphtherie, Bd. IV.
IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist quoad vitam fast immer gut. Gefahren treten wohl nur bei Kindern auf, wenn das Fieber einen ungewöhnlich hohen Grad erreicht. Anders aber stellt sich die Vorher­sage in Bezug auf dauernde Heilung, denn vielfach treten zeitweise immer und immer wieder neue Entzündungen auf.
V.nbsp; nbsp;Therapie. Bei der Behandlung fallen der Prophylaxe wichtige Aufgaben zu. Geben Verzärtelung und Verweichlichung den Grund für die Krankheit ab, so hat man durch kalte Abreibungen und vernünftige Bewegung in freier Luft oder im Sommer durch Fluss- oder Seebäder für allmälige Abhärtung zu sorgen. Leute, welche ihre Stimmorgane viel anzustrengen haben, sind daraufhinzu­weisen, mit ihren Stimmmittelu vorsichtig umzugehen. Durch geeignete Schutzvorrichtungen hat man Staubeinathmungen zu vermeiden u. s. f. Bei den infectiösen Formen isolire man die Kranken und vermeide innige Berührung mit ihnen.
1st eine acute Angina und Pharyngitis zum Ausbruche gekommen, so hat man bei der Behandlung je nachdem causal, local oder sym­ptomatisch zu verfahren.
Die causale Behandlung bezweckt eine schnelle Beseitigung der Ursachen. Bei Syphilis kommen Jod- und Quocksilberpraeparatcf
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Obronisobe Angina. Aetlologie,
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bei Intemittens Chinin in Betracht, bei Intoxicationcn Neutralisation der Gifte und Eisbehandhmg etc.
Zur localen Bebandlnng erscheinen uns Inhalationen und Pinselungen geeigneter als Gurgelwiisscr, deren Benutzung leicht Schmerz und mechanische Beizung an den entzündeten Theilen er­zeugt. Man verordne Lösungen von Kalium ehloricum:
Rp. Sol.KaHl chlortci G'0:200.
DS. Alle 2 Stunden zum l'iuseln. oder Gurf/elu,
Ebenso stark würde man A lumen, Ammonium chloratnm, Natrium ehloratum und Natrium bicarbonicum zu verschreiben haben, welche Praeparate auch empfohlen worden sind.
Velpemt rieth, die vorliiii genannten Medicaniuntc als Insufflationen in Pulverform anzuwenden.
6'laquo;laquo;//;lt;v rülnnte die Tincttira Pimpinellae als Specilicum (20:200, Gnrgel-wasser), Sandahl die Tinctura Capsiei annul (ö : lüü, zum (Jurgelwas.ser) u. s. f.
Eine coupirende Behandlung durch Pinaelungen mit starker Höllcnatoinlösnng (1 : 16—30) erreicht nicht immer die Absicht. Wird ein Pn'essniiz'acher Umschlag um den Hals verordnet, so muss er genau nach den Regeln der Kunst angelegt werden, wenn er gute Wirkungen entfalten soll. Man lege dazu um den Hals eine in stuhenwarmes Wasser getauchte und dann fest ausgedrückte Serviette, umhülle dieselbe mit einer trockenen Serviette und bringe dann noch als Aussendecke Wachsleinwand hinauf.
7: Ziemssen führte mit Erfolg Injectionen mit Uarbolsaurelosung in jede Mandel aus ('^Cm. einer fjösung 2: 100), während ScMi duxu Lösungen von Jod-tri chlorid benutzte.
Bei Ahscessbildnng muss dem Eiter durch eine Incision mög­lichst früh und ausgiebig Abflnss verschafft werden.
Unter einzelnen Symptomen hat man auf Bekämpfung des Fiebers Bedacht zu nehmen. Wir würden stets dem Phenacetin (O'i)—TO) den Vorzug geben, demnächst dem Antifebrin (0'5) oder Antipyrin (-l'O—6*0 auf 50 Wasser zum Clysma). Bei Angina lacunaris sah ß. Fmenkel vom Chinin (OTö—l'O) sehr schnellen Erfolg.
2. Chronischer Katarrh des ^weichen Gaumens und Rachens. Angina et pharyngitis catarrhalis chronica.
1. Aetiologie. Chronischer Katarrh des weichen Gaumens und Rachens ist, ein häufiges und lästiges Leiden. Der Patient geht zwar dabei keiner Lebensgefahr entgegen, aber er wird nicht selten in seiner Arbeits- und ökonomischen Existenzfähigkeit in hohem Grade beeinträchtigt. Genau so wie bei acutem Katarrh, so kann auch bei chronischem die Entzündung allerorts gleichmässig vertheilt sein oder nur einzelne kleinere Abschnitte des weichen Gaumens und Kuchens befallen ha'ben, — diffuser und circumscripter Katarrh.
im Gegensatz zu acutem Katarrh bleiben Kinder in der Regel von dem langwierigen Leiden verschont: meist begegnet man ihm zwischen dem 20.—Büsten Lebensjahr. Häufiger sind Männer als Frauen erkrankt. Beides erklärt sieh daraus, dass die Ursachen des Leidens gewöhnlich erst jenseits der Pubertät und gerade beim männ­lichen Geschlechte zur Geltung kommen. Eine blasse, schwächliche und nervöse Constitution praedisponirt zu dem Leiden unver­kennbar. Mehrfach will man Heredität beobachtet haben. Mackenzie und -SVw^w'behaupten, dass ein sehr geräumiger Schlund die Krankheit begünstige.
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ilHnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Oil ronisoho Angina. Aetlologie.
Zuweilen bildet sich allmiilig chronischer Katarrh aus einer laquo;cuteii katarrhalisclien Entzündung- heraus, wenn letztere immer und immer wieder rückfällig wird, und womöglich die eine Attaque noch nil'lit völlig beendet ist, wenn schon eine neue hereinbricht. In anderen Fällen dagegen entwickelt sich das Leiden von Anfang an in chronischer Form. Zum Theil richtet sich dies nach der Natur der jedesmaligen Ursachen, namentlich wird man im Anschluss an Schädlichkeiten, welche für lange Zeit in unveränderter Weise bestehen bleiben, gerade einen chronischen Katarrh zu erwarten haben.
In solchen Fällen, in welchen sich ein chronischer Katarrh aus einem acuten entwickelt, kommen alle jene aetiologischen Momente in Betracht, welche Bd. 11, pag. 29, aufgeführt worden sind. Unter den Ursachen aber, welche von vornherein gerade einen chronischen Katarrh des weichen Graumens und Rachens bedingen, sind vor Allem anhaltendes und zu lautes Sprechen und Singen namentlich zu machen: daher kein Wunder, dass man der Krankheit sehr häufig bei Lehrern, Predigern, Sängern, Schauspielern, Offi-cieren n. s. f. gewissermaassen als Gewerbekatarrh begegnet.
Auch übermässiger Alkoholgenuss ist keine seltene Ur­sache des Leidens, und man darf es daher mit Fug xxnd Recht zu den Säuferkrankheitcn zählen. Je unverdünnter Alkohol genossen wurde, um so eher wird sich die Krankheit einstellen.
Oft giebt starkes Tabakrauchen einen Grund für das Leiden ab; nach eigener Erfahrung sind ganz besonders leidenschaft­liche Cigarettenraucher gefährdet. Dabei wollen wir nicht versäumen hervorzuheben, dass bei manchen Kranken mehrere Schädlichkeiten gleichzeitig einwirken; so kann durch grosse Vorliebe für das Kneipen­leben die Gelegenheit nicht nur für eine Einwirkung der bisher aufgeführten Ursachen, sondern auch noch für Einathmungen von Staub gegeben werden. Von manchen Autoren freilich werden Staub-einathmungen nicht für besonders gefahrbringend angesehen ; nament­lich behauptet Mackenzie, dass man darin übertrieben habe, doch stimmt diese Ansicht mit eigenen Erfahrungen keineswegs überein.
Zuweilen bekommt man bei chronischen Lungen- und Herz­krankheiten chronische Angina und Pharyngitis als Folge einer chronischen Blutstockung zu sehen, — Stauungskatarrh.
Mitunter sind gewisse chronische Krankheiten Ursache des Leidens. Wir nennen als solche Morbus Hrightii, Malaria, Syphilis. chronische Lungentuberculose, Scrophulose, Gicht, chronischen Rheuma­tismus der Muskeln und Gelenke u. s. f.
In manchen Fällen bekommt man es mit einer fortgepflanzten Entzündung zu thun. So gesellen sich zu chronischem Katarrh der Nase, des Kehlkopfes, des Magens und der Speiseröhre öfters chronische Angina und Pharyngitis hinzu.
Nach manchen Autoren soll das Leiden auf i'et'lectorischem Wege (?) entstehen, namentlich will man es hilulig bei Frauen mit Gebärinutterleiden beoli-aclitet hahen.
II. Symptome und anatomische Veränderungen. Handelt es sich um einen diffusen Katarrh des weichen Gaumens und Rachens, so werden die meisten Kranken durch die Empfindung von Trockenheit. Kitzel- und Fromdkörpergefühl im Schlünde in hohem Grade
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Symptome. Amitoinisclie Veränderungen.
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^opcinigt. Dieselbe macht sich namentlich morgens heim Erwachen bemerkbar und wird in der Kegel auch beim Schlucken, Sprechen und Singen so hochgradig, dass viele Kranke schwere Belästigungen davontragen und des Singens und Sprechens fast unfähig werden. Dazu kommt, dass die Ursachen, welche die chronische Entzündung in den Schlnndgebilden hervorriefen, gleichzeitig zu dem Ausbruche einer chronischen Laryngitis Veranlassung abgeben, so dass die Stimme ihre Klarheit und den gesunden Klang verliert.
Eine ungewöhnlich lebhafte Schleimabsonderung fordert die Patienten nicht selten zu häufigem Räuspern und Hasten auf. Ist der Schleim sehr zähe und nur schwer herauszufordern, so gesellen sich nicht selten Würge- und Brecbbewegimgen hinzu. Bei vielen Kranken treten diese Beschwerden gerade am Morgen ein, so dass fast allmorgcndiich beim Aufstehen eine Zeit kommt, in welcher sich die Patienten mit Würgen und Brechen abquälen. Andere suchen die Beschwei'den durch häufiges Leerschlucken zu beseitigen, wobei sie das Secret der entzündeten Schleimhaut durch Schlucken in den Magen zu fördern trachten.
Mitunter bildet sich in Eolge von chronischer Entzündung eine bedeutende Umfangszunahme der Mandeln aus. Dadurch gewinnt die Sprache einen unangenehm klingenden näselnden Charakter. Die Patienten sind häufig gezwungen, wegen Verengerung des Cavum pharyngo-nasale durch den Mund zu athmen, wobei ihnen der stets offene Mund einen lächerlichen und dummen Gesichtsaus­druck verleiht. Auch gerathen Ariele während des Schlafes in Athmungsnoth, wachen auf und werden fast Nacht für Nacht mehr­fach im Schlafe gestört.
Häufig klagen die Kranken wegen Beengung der Tubenmündung über Schwerhörigkeit und Ohrensausen, Beschwerden, welche freilich auch ohne hervorragende ßetheiligung der Mandeln dadurch entstehen können, dass sich der Katarrh von der Schleimhaut des Rachens auf diejenige der Tuben fortsetzt.
Aehnlich wie die Mandeln geräth mitunter auch die Uvula in einen hyperplastischen Zustand. Dabei hängt das Zäpfchen häufig so weit nach abwärts, dass es unten auf dem Zungengrunde aufzuliegen kommt, den Zungengrund mechanisch reizt und ständig Würgen. Brechbewegungen und Ueblichkeit auslöst. Tonsillarhyper-trophie und Hyperplnsie der Uvula stellen sich aber mitiinter auch als ein selbstständiges Leiden und als Folgen einer circumscripten chronischen Entzündung ein.
Unter allen Kornlen eines umschriebenen Katarrlies soll nach Schmidt namentlich die Pharyngitis chronica lateralis einer besonderen Beachtung werth sein, weil sie dem Kranken häufig sehr iieinliche Beschwerden verursacht, andererseits aber leicht wegen ihrer versteckten Lage übersehen wird.
Rücksichtlieh der anatomischen Veränderungen, welche sich am Lebenden in ihrem makroskopischen Verhalten besser als an der Leiche verfolgen lassen, hat man wie bei der acuten Ent-zündung, so auch bei der chronischen einen superficiellen. einen parenehymatösen und einen lacunären chronischen Katarrh zu unter­scheiden.
Bei dem chronischen superficiellen Katarrh bekommt man es in der Regel mit einer braunrothen oder graurotben Verfärbung
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40nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ohroulsohe Aaglna. Symptome. Aiiatoniischo Vei'ä^denmgen,
der Schleinilitiut zu tbviu. Zuweilen trifft man einzebio varicös er­weiterte Seliloimliautgefiisise an. Die Schleimsecretion ist vermehrt, weshalb sich die Patienten, wie bereits beschrieben, sehr himfig räuspern und namentlieli beim Sprechen und Singen bebindert und unterbrochen werden. Zuweilen mischen sieb den Sebleimmassen blutige Pünktchen und Aedercbon bei, was im Verein mit dem ver­meintlichen Hustenreiz häutig die Angst veranlasst, dass es sich um Lungenschwindsucht bandele. Mitunter ist die Sciileimproduction so bedeutend, dass die hintere Raehenwand wie mit Firniss überzogen und glänzend iaekirt erscheint. In anderen Fällen dagegen trocknet namentlich wiilirend der Nacht, wenn die Kranken mit offenem Munde atbmen, das Secret zu grünlich-grauen Borken und Krusten ein. Die Patienten empfinden bei Tage quälendes KitzelgetÜbl, haben die Empfindung eines Fremdkörpers im oberen Itaoheuraume und bringen nach sehr energischen Würgebewegungen einzelne muschelartig aus­sehende Borken zum Vorsehein.
Nicht selten erscheint die Sohieimbautoberfläche uneben und vielfach höckerig, — Pharyngitis granulosa. Die einzelnen Er­hebungen besitzen meist eine grauliche Farbe, während in den Furchen zwischen ihnen die Schleimhaut hyperaemisch erscheint. Dabei ist hier die veränderte Schleimhaut bald auffällig trocken. so dass die Kranken von einem kratzenden, leicht stechenden und brennenden Gefühle gequält worden, bald erscheint sie mit zähem, glasigem oder puriformem Sehleim bedeckt, welcher zu häufigem Räuspern und Leerschlucken nöthigt. Am frühosten und ausgebildetsten stellen sich die beschriebenen Veränderungen auf der hinteren Raehenwand ein.
l'eber die mlkroskopisohen Veränderungen bei Pharyngitis granulosa sind die Ansichten gethoilt. In sehr vielen Fallen ist, die Pharyngitis gninnlosa eine Ph. i'ollicnlari.s, d. h. 68 handelt sich um eine chnmisch-entziindlicho Etyperplasie des Follikelapparates der Sohleimhant. laquo;Soraquo;^/laquo;? beschreibt neuerdings Wucherung des lympha­tischen (Jewches der Macosa in der Umgebung des Ausführungsganges liypertropliirter Schleimdrüsen, Erweiterung des Ganges, soweit derselbe im geschwelUen Gewehe Hegt, so dass man auf der Kuppe jedes Grunulums die schlitzförmige Oeft'nnng erkennt, die Schleimhaut in der Umgebung der Granula entweder nnverändert oder ebenfalls verdickt und zellig intiltrirt.
Zu dem chronischen parenohymatösen Katarrh batman jene Hyperplasien, namentlich an Alandein und Uvula, zu rechnen, von welchen im Vorausgehenden bereits die Rede war.
Hei dem chronischen lacunären Katarrh trifft man in den Lacunen der Mandeln gelbe stinkende Pfropfe an, — eingedickte Entzündungsproduote. Zuweilen verkalken dieselben, und es gehen daraus Tonsillarsteine hervor, welche mitunter den Umfang einer Erbse erreichen. Vielfach räuspern die Kranken die Pfropfe heraus, was man auch als Spinnenhusten bezeichnet hat, weil man die eingedickten Secretmasson mit dem Aussehen von Spinneneiern verglich. Aengstliche Kranke meinen daher an Tuberkeln zu leiden, weil sie den Auswurf auf die Lungen beziehen und die gelben Massen für ausgehustete Tuberkel halten. Zuweilen ist nur eine einzige Laeune befallen, doch gehen von hier aus oft und leicht acute entzündliche Exacerbationen aus. Nicht selten giebt das Leiden zu unerträglichem Poetor ex ore Veranlassung. Auch empfinden die Kranken den widerliehen (xerneh selbst; mehrfach habe ich Patienten behandelt, bei welchen sich in Folge dessen Widerwille gegen alle
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Diaguoge. Prognosei Therapie.
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Speisen und Magen- und Darmkaturrh einstellten, welche Symptome sehr schnell schwanden, nachdem das Grundübel beseitigt worden war.
Die Dauer des Leidens erstreckt sieh oft über viele Jahre, nicht selten über das ganze Leben, wenn sich die Patienten wegen ihres Berufes den auf sie einwirkenden Schädlichkeiten nicht dauernd entziehen können, wie Lehrer, Prediger, Sänger, Ofiiciere, oder von üblen (Tewohnheiton nicht lassen wollen, wie meist liaucher und Säufer.
Unter den Complioationen und Nachkrankkciten ist namentlich 'Bronchialasthma hervorzuheben, worüber Band 1, pag. ;i98, zu vergleichen ist. Nach Rauchfuss soll zuweilen bei Kindern Pharyngitis gramüosa eine Neigung zu Pseudoeroup unterhalten. Besondere Berücksichtigung verdient, dass sich häufig bei Personen mit chronischer Angina acute und fieberhafte Exacerbationen zeigen und auch Praedisposition zu Diphtherie besteht.
III.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Erkennung der Krankheit ist leicht und ist dem kaum etwas zuzufügen, was im Vorausgehenden hervorgehoben wurde.
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage ist zwar bezüglich von Lebens­gefahr nicht ernst, aber trotzdem nicht sonderlich günstig, weil das Leiden an und für sich der Therapie nicht leicht zugänglich ist, zudem Neigung zu Rückfällen zeigt und bei solchen Kranken kaum eine dauernde Beseitigung- erhoffen lässt, deren Beruf oder Neigung eine Entfernung der Ursachen der Krankheit unmöglich macht.
V.nbsp; Therapie. Die Behandlung soll in erster Linie die Ursachen des Leidens berücksichtigen, — causale Behandlung. Kann man die Ursachen der Krankheit nicht dauernd heben, so wird man sich auch keinen zu günstigen therapeutischen Erfolg, namentlich keinen bleibenden, zu versprechen haben. Besonders übel daran sind Lehrer, Prediger, Ofiiciere und Säuger, welche so wenig als möglich sprechen und singen sollten, und es hinwiederum müssen, wenn sie ihrem Berufe nickt für immer entsagen können. Aber auch bei Rauchern und Säufern stösst man vielfach auf Widerstand, denn nicht wenige sind lieber bereit, das lästige Leiden Zeit des Lebens mit sich herum­zutragen, als ihrer Leidenschaft für immer zu entsagen.
Neben der causalen kommt eine locale Behandlung in Betracht. Gegen einen einfachen superficieilen Katarrh empfehlen sieh jene Mittel und Behandlungsmethoden, welche Bd. II, pag. 87, gegen den aouten Katarrh aufgeführt worden sind. Mitunter erreicht man guten Erfolg durch Pinselungen der Schlundgebilde mit Jod-tinotur:
Bp, Tinvtur. Jodl
Tinctur. Galtarunt aa. S'O MDS. Zum Viii sein.
Man führe die Pinselung täglich aus, lasse unmittelbar darauf mit Wasser nachgurgeln und setze sie einige Tage aus , falls sich Schmerzen und lebhaftere Entzündung einstellen sollten.
Dieselbe Behandlung verdient auch bei Pharyngitis granu-losa zunächst versucht zu werden. Auch sind hier Pinselungen mit
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C'hrcini sohe Angiim. Therapie,
Iji{[iior ferri scsquichJorati (öiBO)) Zincum clilorutum (2:;50) und .Jodoform cinplbhlcn worden;
Kp. Jodofofiiiii
.Lcidl tanniH aa. 2'ö, iS/ylHttis Vini diluti OO'Oi MTiS. Znm Vinscln.
Manche Autoren ziehen Bepuderungeu mit Pulver vor, z. B. mit Alaun oder Acidum tannicum. In vorgeschritteneren Füllen greife man zu Aetzmitteln und suche jedes einzelne Gra-nulum mit Argentum nitrieum, Acidum chronicum oder Cuprum sulfuricum zu zerstören. Mehrfach wurde die Anwendung des Gal-vanokauters als trefflich erprobt.
Vig,
Loptothr/xfädöll mit Kpithulzclhn ans dtiti Aiiringeruugvii höt Mycosis pfmrynj/is
leptofliriciti. Jodpraeparat. Nach HeHng. Vergr. o.'iofach.
Viel in Gebraucli gegen chronische Angina und Pharyngitis sind Badecurcn. namentlich in Sehwefelhiidern (Aaclien—Rhein­provinz, Alveneu—Graubünden, Baden'—Aargau, Baden bei Wien, Elisen—Schaumburg-Lippe, Heustrich—Berner Oberland, Mehadia— Ungarn, Nenndorf—Hessen, Schinznach—Aargau, Stachelberg— Canton Glarus, Weilbach—Nassau etc.) oder in Kochsalzquellen (Ems—Nassau, Homburg—Preussen. Kissingen—Bayern, Reicben-hall—Bayern , Soden—Taunus, Wiesbaden—Nassau etc.) oder in Jodquellen (Tölz und Adelheidsquelle, beide in Bayern). Auch sind Aufenthalt an der See, im Gebirge, im Walde imd längere Seereise sehr empfehlenswerth.
Gegen Hypertrophie der Mandeln und des Zäpfchens geht man am sichersten chirurgisch mittelst Tonsillotomie oder Amputation der Uvula vor.
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Hypertrophie d. Zungenbalgdrüge^ Mycosis pharyngis loptothr. 4;!
Anhang. Wiudorholentlich hat man darauf aufmerksam gemacht, dass eine Hyper­trophie der Balgdrüsen des Zungengrundos zu sehr lästigen Hesohwerden fähren kann, namentlich beim Schlingen und Sprechen. Swa/iic, Afßricie und Gleitsmann haben in den letzten Jahren Mittheilungen darüber gemacht. Man hat dagegen l'inse­imigen mit •£laquo;£•()/'scher Lösung, Aetzungen mit Argentum nitricum und Galvanocaustik empfohlen, besonders Abtragung durch die Glühschlinge. Um die Schmerzen bei dor Operation zu lindern, wird man durch ('ncamiairung eine Anaesthesic herbeizuführen suchen.
3. Mycosis pharyngis leptothricia.
I.nbsp; nbsp;Symptome. Das Leiden führt zur Bildung von gelblichen, mitunter wie ver­hornt aussehenden Flecken , welche namentlich in den Krypten der Mandeln und des ^ungengrundes zu liegen kommen. Auf der Zunge sind vor Allem die Papillae circum-vallatae betrotl'cn. Bei einem Soldaten sah ich diese Flecken auch auf der Schleimbaut des Kehlkopfes und der Luftröhre. Entzündliche Veränderungen fehlen, daher erscheint eine Vurwechslung mit Angina follicularia und mit Eachendiphtherie kaum denkbar; auch werden vielfach subjective Beschwerden vermisst. Manche Kranken freilich klagen ttber Kitzel, Frcmdkörpergefühl und Trockenheit im Rachen. Oft werden die Verände­rungen rein zufallig entdeckt, flössen aber dem Kranken nicht selten Entsetzen vor einem gefahrvollen Leiden ein. Die Aifection ist Jedoch ganz unschuldiger Natur, wenn auch sehr hartnäckig, und führt daher auch mit Recht den ihm von ihrem Entdecker, J3. Fräenkel, beigelegten Namen der Mycosis tonsillaris beuigna. Zwar sind bisher nur wenige Beobachtungen bekannt geworden, aber wer viele Kranke sieht, wird bald zu der Erkenntniss gelangen, dass die Krankheit nicht selten ist.
Behandelt man kleine abgehobene Partikelchen der Auflagerungen mit Kalilauge {50/„)i um sie aufzuhellen, und zerzupft man sie, so zeigen sie sich zum Theil aus Lepto-thrixfäden zusammengesetzt, welche sich auf Zusatz von Jodtinctur bläuen (vergl. Fig. ö). Neben den gegliederten Fäden kommen Coocen in Zoogloeahaufen vor. Oh andere Pilz-liildungon ähnliche Dinge hervorrufen (B. Fräenkel beschrieb in einer Beobachtung einen angeblich bisher unbekannten Bacillus, — Bacillus fasoieulatus) ist mehr als zweifelhaft.
II.nbsp; Diagnose. Prognose. Therapie. Die Diagnose ist mit Hilfe des Mikroskopes leicht. Bei der Prognose verhalte man sich vorsichtig. Nicht dass die Krankheit ernste Gefahren In sich birgt, aber sie ist hartnäckig und die mechanisch entfernten J'ilzmassen bilden sich meist sehr schnell wieder. In einem Falle brachte Rauchen die Pilzbüdungen schnell zum Verschwinden. Jncohsoii empfahl Gurgelungen mit Sublimat (]'Ü:2()0Ü), doch wird man im Allgemeinen von Pinselungen, Gurgelangen und Aetzungen keinen wesentlichen Erfolg sehen. Vorübergehend halfenGal vanokaustik und Tonsillotomic. Selten treten Spontanheilungen ein.
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Ataschnitt IV.
Krankheiten der Speiseröhre.
1. Speiseröhrenverengerung. Stenosis oesophagi.
I. Aetiologie. Verengerunffen der Speiseröhre entstehen bald durch abnorme Vorgänge im üesophaguslnmen, bald in Folge von Erkrankungen der Oesophaguswand, bald endlich durch raumbeschrän-kende krankhafte Veränderungen an den Nachbarorganen. Man kann sie demnacli rücksichtlich ihres Ausgangspunktes in intra-, extra-oesophageale und parictale Stenosen eintheilen.
Unter den intraoesophagealen Stenosen trifft man am häufigsten solche an, welche durch steckengebliebene Fremdkörper oder durch abnorm grosse und nicht genügend zerkleinerte Bissen hervorgerufen wurden. Man darf jedoch nicht glauben, dass bei Fremdkörpern ausnahmlos Stenosenerschcinungen in der Speiseröhre vorhanden sein niüssten, Selbst dann können solche vollkommen fehlen, wenn die Fremdkörper von harter Consistenz und bedeutendem irin­fange sind, und die Gasuistik ist nicht arm an Beispielen, in welchen man erst bei der Section umfangreiche Fremdkörper in der Speise-röhro entdeckte, ohne dass während des Lebens jemals über Be­sehwerden geklagt worden war.
Unter den Fremdkörpern wollen wir hier liesondors verschluckte Zalmpiecen, hervorheben, wovon Ostermeier neuerdings 20, Kpnig ii3 und Stuttgaard zu den 33 Beob­achtungen von König noch 17 andere Beispiele aus der Litteratur sammeln konnte.
Ein Kranker meiner Klinik klagte über Erscheinungen der Oesoidiagusslenose. Als ich den Patienten sondirto, stiess ich flüchtig auf einen harten Widerstand, an dem aber die Sonde schnell ohne Anwendung von Gewalt vorheiglitt. Die Beschwer­den sollten sich ohne Ursache entwickelt haben. Der Patient ling an zu fiebern und ging unter septischen Erscheinungen zu Grunde. 15ei der Section fand man in der Speise-, röhre eine festgekeilte Zahnpiece, die zu einem Abscess in der Oesophaguswand geführt hatte. Eine nachträgliche Naehforsehnug in der Familie ergab, dass der Verstorbene vor einiger Zeit die Zahnpiece, die er Nachts herauszunehmen gewohnt war, vermisst hatte, dass er aber der Meinung gewesen war, er habe dieselbe mit dem Wasser ausgeschüttet, in welchem er sie. Nachts über aufzuheben pflegte, da er das Wasserglas neben seinem Bette leer fand.
Unter Umständen wuchert Soor, Oidium albicans, so üppig auf der Schleim­haut des Oesophagus, dass die Soonnasseu das Oesopliagnslnmen verstopfen und voll­kommen verlegen.
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Verengei'uug tier Spelgei'ölirei Aetiologle,
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Auf der Grenze zwischen parietalen und Intraoesophagealen Ursuuhen stehen gestielte Tumoren, Polypen, welche von der Oesophagus wand den Ausgang genommen haben, in das Lumen der Speiseröhre hineinhängen und dasselbe beengen.
Unter den parietalen Ursachen für Oesophagasstenose sind an Wichtigkeit und Häufigkeit Krebse und Narben obenan zu nennen, unter letzteren namentlich solche, welche in Folge von absichtlicher oder unabsichtlicher Vergiftung mit Säuren oder Laugen entstanden sind.
Begreiflicherweise bilden sich niemals Narben von vornherein als solche, sondern es geben ihnen immer uloerative Verttnderuugamp;n auf der Wand der Speiseröhre voraus. Bei der Entstehung von toxischen Narben sind die acuten Vergiftungsersobeinungen seitens der Speiseröhre vielleicht seit Wochen verschwunden gewesen und haben viel­fach Lebensmüde den Selbstmordversuch bereits ernstlich bereut, wenn die ersten Stenosen-erscheinitngen zum Vorschein kommen und von Neuem unerwartet ernste Gefahren aui'tliürmen. Zuweilen hat. man nach dem Verschlucken eines üu heissen Bissens Speiseröhrenverengerung eintreten gesehen, offenbar weil danach Verhrennuogsgeschwttre auf der Oesophagussoblelmhaut entstanden waren, welche spater vernarbten. Auch das lliminterbringen eines zu harten spitzigen Bissens, z.B. einer Brodrinde oder eines Knochensplitters, kann zunächst zu Geschwüren und dann zu Narbenbildung führen. Vereinzelt hat man OesophagUSStenOBC in Folge von vernarbenden diphth erischen Geschwüren entstehen gesehen. Mitunter ist Speiseriihrenverengeriing nach Pocken beobachtet worden, die mitunter Pusteln auf der Oesophagusselileimhaut aufsebiessen lassen. Auch hat man zuweilen im untersten Abschnitte der Speiseröhre Geschwüre von dem Charakter eines runden Magengeschwüres gefunden, wahrscheinlich dadurch ent­standen, dass bei einem Brcchacte Magensaft in die Speiseröhre gelaugte und hier stellen­weise die Speiscrohrenschleirahant verdaute, woher der von QtUncke vorgeschlagene Name poptischc Geschwü rc, und auch diese sollen nach Debove bei eintretender Vernarbung zu Narbenstrictur im Oesophagus führen. Mitunter hängt eine Verengerung der Speise-röhrc mit syphilitischen Verseilwiirungen zusammen, welche ihrerseits wieder aus einem Zerfalle von Gummiknoten in der Oesophaguswand hervorgegangen sind, doch kann ein Gummiknoten auch bereits vor dem eintretenden Zerfalle und der späteren Vernarbung eine Beengung in der Passage der Speiseröhre herbeiführen, welche wieder rückgängig wird, wenn es gelingt, durch Quecksilber- oder Jodpraeparate den Gummiknoten zum Schwinden zu bringen. Sehr selten wird man Narben und Verengerungen begegnen, welche aus tuberculösen Geschwüren hervorgegangen sind. Heck if Chiari \i;\\m\ dafür ein gutes Beispiel beschrieben. Zu den seltenen Vorkommnissen gehört es, dass vereiterte Bronchialdrüsen in die Speiseröhre durchbrechen, und dass sich die Durchbruehstellen allmälig massig zusammenziehen und eine Verengerung der Speise­röhre erzeugen.
Geschwulstbildungen in der stenosirenden Wirkung nahe stehen Abscesse in der Oesophaguswand. Man hat hier die stenotischen Erscheinungen mitunter plötzlich verschwinden gesehen, nachdem Eiter erbrochen war. Auch Divertikel der Speiseröhre führen nicht selten zu Erscheinungen von Oesophagusstenose, wenn das durch auf­gefangene Speisen stark ausgedehnte Divertikel auf die Speiseröhre drückt. Ob eine Hypertrophie der Oesophagusmusculatur eine Verengerung der Speiseröhre zu erzeugen im Stande ist, wird mit Recht von zuverlässigen und erfahrenen Aerzten in Frage gestellt. Zuweilen aber ist eine Verengerung der Speiseröhre Folge einer angeborenen .Hemmungsbildung des Oesophagus. Die Speise­röhre besitzt alsdann an einer umschriebenen Stelle bei fast un­versehrten Wandungen ein unverhältnissmässig kleines Lumen, so dass sie ringförmig verengt erscheint. Die Patienten haben daher meist von Jugend auf an Schluekbeschwerden gelitten, welche sich namentlich dann bemerkbar zu machen pflegten, wenn die Eissen nicht gehörig zerkleinert waren und zu schnell und zu gross ver­schluckt wurden.
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4()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Vorongsrung der Spoisoröhrc. Aetiologie.
Mit Veränderungen in der Wand der Speiseröhre hängen end­lich jene Formen von Speiseröhrenverengerung zusammen, welche Folgen eines Krampfes der Musculatur sind und daher auch den Namen der spastischen Oesophagusstricturen führen.
Der Möglichkeiten für extraoesophageale Stenosen giobt es ausaerordentlich viele , und es mag daher genügen, die wichtigeren imter ihnen im Folgenden namentlich zu machen.
Eine Vergrösserung der Schilddrüse gieht nicht zu selten Grund für eine Speiseröhrenverengerung ab, mag dieselbe durch Struma oder durch wirkliehe Neubildungen, namentlich durch Krebse, entstanden sein. Besonders beachtenswerth ist der Umstand,, dass häutig die vex'grössei'te Schilddrüse mit ihren seitlichen Ausläufern den Oesophagus hinten umfasst und einschnürt; Buber berichtet sogar über eine Beobachtung, in welcher eine strumöse Entartung allein die Seitenhörner der Schilddrüse betraf, während im Leben vorn eine Intumescenz der Schilddrüse nicht aufgefallen war. In manchen Fällen wird Oesophagusstenose durch Schwellung der cervicalen, tracheo-bronchialen oder mediastinalen Lymphdrüsen er­zeugt; auch Entzündung des mediastinalen und Halszell­gewebes kann die gleiche Wirkung haben. Gallard beschrieb eine Beobachtung von Oesophagusstenose als Folge von metastatischem Krebs in dem Bindegewebe zwischen Trachea und Speise-röliro bei primärem Krebs im Magen. Zuweilen ist eine Verengerung der Speiseröhre durch Veränderungen an der Wirbelsäule be­dingt; dahin gehören Senkungsabscesse bei Wirbeltuberculose, Ge­schwülste der Wirbelsäule, Exostoseniind starke Lordose^amp;wwÄt'r/^W// Auch Dislocati on dos Zungen- oder Schlüsselbeines kann das Oesophaguslumen einengen. Ebenso will man dergleichen bei zu langem Process us stiloidens und bei Verknöcherung der Liga-menta stylohyoidea beobachtet haben.
Unter den Erkrankungen am Respirationsapparat führt nament­lich Krebs der Lungen und Pl euren relativ häufig zu Ver­engerung der Speiseröhre. Van Swieten giebt sogar Speiseröhrenver­engerung als Folge von Schrumpfung der Lungenspitzen an.
Auch seien hier entzündliche Veränderungen und Intumc-scenzen an den Giessbeckenknorpeln und an der Cartilage erieoidea genannt, obschon dieselben eigentlich mehr das untere Ende des Schlundes in Mitleidenschaft ziehen. Travers und Wernher haben Verdickung und Verknöcherung der Ringknorpelplatte als Ursache von Oesophagusstenose beschrieben und loh seihst habe auf der Züricher Klinik das Gleiche bei mehreren alten Männern beobachtet. Zu den oft aufgeführten, aber nicht ganz sicheren Ur­sachen für Speiseröhrenverengerung gehört Vergrösserung der Thymusdrüse.
In manchen Fällen ist die Verengerung der Speiseröhre durch Veränderungen am Circulationsapparat bedingt. Dergleichen beoh-achtot man bei umfangreicher Pericarditis, bei Herzhyper-trophie iind bei Aneurysmen der Aorta, Subclavia und Carotis.
Eine zum Theil unverdiente AufmerkHamkeit hat man vielfach der sogenannten Dysphagia lusoria geschenkt. Man nahm nämlieh früher mehrfach an, dass in Fällen, in welchen gegen die Hegel die rechte Carotis erst unterhalb der linken Suhclavia den
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Anatomisi'lm Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;47
Ursprung aus der Aorta niinmt und entweder zwischen Speiseröhre und Wirbelsäule oder zwischen Speiseröhre und Trachea zur rechton Körperseitc hinüberzieht, durch die rhythmische Füllung der Carotis eine Verengerung der .Speiseröhre erzeugt werde. Schon llyrtl wandte dagegen ein, daslaquo; dies zunächst doch nur dann denkbar sei, wenn sich der quer über den Oesophagus ziehende Abschnitt des Gcfässes anenrysinatisch erweitert hübe. Wenn aber bei der eben erwähnten Verändening überhaupt Störungen zu beob­achten wären, so würde man dieselben nicht am Verdauungaappurate, sondern an den Cireu-lationsorganen zu suchen haben, denn es leuchtet ein, dass der Schluckaet im Stande sein wird, durch Compression des Arterienrohres die Circulation in der rechten Carotis vorübergehend zu unterbrechen. Damit steht in Uebereinstimmung, dass man während des Schluckactes den rechten Radialpuls hat verschwinden gesehen, dass manche Kran­ken während des Schluckens über Hei'zklopf'on, Beängstigungen und Ohnmacbtsanwand-lungen klagten, und dass mau bei Scctionen den cardialwärts vom Oesophagus gelegenen Theil der rechten Carotis aneurysmatisch erweitert fand.
Vorwandte Verhältnisse zeigt eine sehr hemerkenswerthe Beobachtung von v. Zinker. Sie betrifft einen plötzlich verstorbenen sehr fettleibigen Mann, bei welchem man eine Todesursache nicht nachweisen konnte, doch wölbte sich die Aorta über den rechten Bronchus hinüber und nahm dann zwischen Oesophagus und Wirbelsäule zur linken Seite der letzteren den Weg. Ks lag demnach die Möglichkeit vor, dass es beim Schluck-note zu einem vorübergehenden Verschlüsse der Aorta kam, welcher durch eine plötzliche HirnanaDiuie den Tod herbeiführte.
11. Anatomische Veränderungen. Verengerungen der Speiseröhre betreffen am häufigsten das nntere Dritttheil der Speiseröhre, dem­nächst die Gegend der Bifuroation der Trachea, In der Regel trifft man nur eine einzige verengte Stelle an, seltener kommen deren zwei oder mehrere vor. Die Länge der Stenose schwankt; bald beträgt sie wenige Centimeter, bald nimmt sie einen längeren liaum in Anspruch. .Fälle, in welchen die gesammte Speiseröhre verengt ist, kommen nur selten vor und sind am ehesten in Folge von Zerstörungen durch ätzende Gifte zu erwarten. Der Grad der Verengerung kann so weit gedeihen, dass sich kaum eine i'einknöpfige Sonde durch die stenotisehe Stelle bindurobführenlässt, so dass die Verengerung einem vollkommenen Verschlüsse gleich kommt. Man kennt Fälle, in welchen narbige Stricturen die Speiseröhre ihrer ganzen Länge nach in einen soliden bindegewebigen Strang umgewandelt hatten. Verengerungen, von welchen die Oesophaguswand in circulärer Weise betroffen und in ihrer Ausdehnungstabigkeit behindert ist, sind besonders danach an-gethan, sehr früh Stenosenerscheinungen zum Vorschein kommen zu lassen, während bei Erkrankungen nur eines Theiles des Oesophagus-querschnittes oder bei Compression der Speiseröhre nur von einer Seite her durch Ausweichen der Speiseröhre nach der anderen Richtung der stenosirende Einfluss lang ausgeglichen werden kann. In letzterem Falle werden Adhaesionen an der Speiseröhre und damit eine Verhinderung des Ausweichens besonders vcrhängnissvoll werden.
Oberhalb einer Verengerung ist der Raum des Oesophagus meist etwas erweitert, und mitunter wird hier auch Divertikelbildung angetroffen. Die Museulatur der Speiseröhre zeigt sich häufig hyper­trophisch und die Schleimhaut im Zustande chronischen Katarrhes. Unterhalb der Verengerung ist der Oesophagus meist eollabirt; auch wird hier seine Wand als atrophisch beschrieben, während die Schleimhaut zahlreiche Längsfalten erkennen lässt.
Auf die anatomischen Voränderungen, welche von den jedes­maligen Ursachen einer Verengerung abhängen, gehen wir an dieser Stelle nicht ein.
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4Hnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Verengerung der Spelserttbre,
III. Symptome. Dns bervorsteoliendste Symptom einei1 Oeso-phagusverengerung bestellt in Sohluokbesohwerden, und man bekommt es, um die Ansdrucksweise der Alten zu gebrauchen, mit einer Dyspbagia meohanioa zu tbun. de naob den Ursachen stellt sich dieselbe ganz plötzlich ein, wie bei Fremdkörpern oder bei spasmischer Stnctur, oder sie liebt allmälig- an und nimmt, im Laufe von Wochen und Monaten mehr und mehr Überhand. Letzteres ist fast die Regel, weil die meisten Ursachen für Stenosen derart be­schaffen sind, dass sie ihre schädlichen Folgen langsam, aber unauflaquo; haltsam stärker entfalten.
In der ersten Zeit haben die Patienten das (Jefühl, als- ob ihnen grösserc feste Bissen an einer bestimmten Stelle stecken bleiben wollten. Riicksichtlich der Localisation kommen dabei von Seiten der Kranken grobe Irrthtimer vor, denn die meisten geben ein Stecken­bleiben bald hinter dem Jugulum, bald zwischen den Schulterblättern, bald im Epigastrium an, ohne dass der Sitz des Hindernisses diesen Stellen wirklich entspräche. .Die Kranken suchen das unangenehme (.icfiihl dadurch zu umgehen, dass sie die Bissen sehr fein zerkleinern, stark einspeicheln oder einen Schluck Wassers nachtrinken, um den Hissen liinunterznspülen. Allein nach einiger Zeit wollen auch diese Kunstgriffe nicht mehr Erfolg haben. Manche Kranken suchen sich dadurch zu helfen, dass sie hinter einem Bissen wiederholte Schluck­bewegungen machen, oder dass sie bestimmte Dreh- und Beuge­bewegungen mit dem Kopfe und der Wirbelsäule ausführen, oder dass sie mit den Fingern zur Seite des Halses hinabstreichen.
'Dabei treten mitunter Schmerzen auf, sobald der Bissen die Verengerung passirt. Auch kommt es vor, dass gerade der erste Bissen besonders starke Beschwerden macht, während die folgenden leichter passiren.
Wird bei dem Schlucken nicht vorsichtig genug verfahren, so kann es sich ereignen, dass nach mehrfachen Bissen grosse Angst und Athmungsnoth auftreten. Dieselben kommen dadurch zu Stande, dass sich die Sfieisen oberhalb der Verengerung aufstauen und die Speiseröhre ausdehnen, so dass letztere auf die vor ihr liegenden Luftwege einen Druck ausübt. Vielleicht ist auch häufig eine mechanische Reizung der dem Oesophagus dicht anliegenden Nervi recurrentes im Spiel. Die Erscheinungen lassen nach, sobald die Speisen wieder herausgewürgt oder in den Magen hineingelangt sind.
Herauswürgen fester Speisen gehört ebenfalls zu den häufigen, fast regelmässigen Erscheinungen bei Oesophagusstenose. Dasselbe pflegt sehr bald der Einnahme von Speisen zu folgen, wenn die Verengerung oben sitzt. Besteht sie tiefer, und ist es ansserdem noch zur Divertikelbildung gekommen . so können Stunden darüber vergehen.
Hie herausgewürgten Speisen erscheinen macerirt und gequollen, zeigen zum Unterschiede vom Mageninhalt meist neutrale Reaction und erweisen sieh unter dem Mikroskop als einfach ge­quollen und mit Rundzellen, abgestossenen Plattenepithelzellen, häutig auch mit Pilzsporen und Pilzfäden untermischt. Enthielt die ge­nossene Speise Amylaceen, so geben die Kranken beim Herauswürgen oft einen zuckerigen Geschmack an, da während der Stagnation der
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Syiiiigt;tome.
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Speisen im Oesophagus eine Umwandlung der Amylaceen in Zucker duroh den verscliluckten Speichel vor sich ging. Mitunter verbreiten die herausgewürgten Massen einen zersetzten, faulen, pestilen-zialischen Gestank und die Kranken haben unter einem sehr unan­genehmen Foetor ex ore zu leiden.
Loquet beobachtete heftigen Singultus bei üesophagusstenose, namentlich wenn die Verengerung unterhalb des Zwerchfelles ihren Sitz hatte.
Nimmt eine Oesophagusstenose mehr und mehr Überhand, so werden die Kranken gezwungen, sich auf flüssige Nahrung zu beschränken. Schlicsslich wird die Nahrungszufuhr durch den Mund unmöglich, und die Patienten sind der Gefahr des Hungertodes preis­gegeben.
Bei der Erkennung von Oesophagusstenose leisten Sonden­unters nchung und Auscultation der Speiseröhre ausser-ordentlich wichtige Dienste.
Bei der Sondeuuntersuchung stösst man am Orte der Verengerung auf ein Hinderniss, welches sich nur schwierig oder gar nicht überwinden lässt. Im letzteren Falle muss man dünnere und dünnere Sonden wählen, wobei die Verengerung dem Quer­schnitte derjenigen Sonde gleichkommt, welche gerade bis in den Magen durchgeführt werden kann. Hat man mit der Sonde einen Widerstand gefühlt, und misst man nach Herausnahme derselben die Entfernung zwischen Sondenspitze und demjenigen Punkte , an welchem bei beendeter Einführung die Zahnreihen standen, so kann man leicht und sicher den Sitz einer Verengerung bestimmen. Man findet ihn tlieils durch Anlegen der Sonde von aussen längs der Mundhöhle und Wirbelsäule, theils daraus, dass für die Speiseröhre eines Erwachsenen folgende Werthe gelten:
Gesammtlünge der Speiseröhre........25 Ctm.
Entfernung von den Zahnreihen bis zum Beginne der
Speiseröhre..............15 „
Länge des Halstheiles der Speiseröhre.....5 „
„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ Brusttheiles „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....l? „
,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ Bauchtheiles „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....3 „
Kreuzungsstelle zwischen Speiseröhre und linkem
Bronchus vom Beginne des Oesophagus .... 8 „ Kreuzungsstelle zwischen Speiseröhre und linkem
Bronchus von den Zahnreihen........23 „
Zur Sondeuuntersuchung der Speiseröhre gebrauche man entweder Fiachbein-sonden, welche an ihrem vorderen Ende verschieden dicke Elfenbeinoliven tragen (Fig. (ju.T), oder man bediene sieh Kantsehuksonden. Wendet man Fischbeinsonden an, so vergesse man niemals, vor ihrer Einführung naehzusehen, ob die Olive festsitzt, weil sich andernfalls beim Steckenbleiben der Olive in der Speiseröhre sehr unangenehme Zufälle ereignen können.
Bei der Anschaffung von Kantschuksehlundsonden gebe man den rothen englischen Sonden vor den schwarzen französischen den Vorzug, weil letztere weniger haltbar sind und bald brechen. Selbstverständlich muss man verschieden dicke Sonden besitzen, wenn man die Lichtung einer Speiseröhrenstrictur erkennen will. Im Allgemeinen benutzen wir lieber solche Sonden, deren vorderes Ende eine leichte olivenförmige Anschwellung zeigt (vcrgl. Fig. Hu.S)); jedenfalls erfordert das Sondiren bei einfach spitz auslaufendem Ende grössere Vorsicht. Sehr beher/.igenswerth erscheint uns der praktisch bewährte Rath von Muckende, statt der meist im Gebrauche boflndlichen runden Sonden, solche mit ovalem Querschnitte zu benutzen, entsprechend dem ovalen Querschnitte der normalen Speiseröhre. Bevor die Sonde in die Speiseröhre eingeführt wird, tauche man
ÜHohhOFst, Specii'llt'rathologie und Thnrapie. 6. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4
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!quot;)()
Verengerung der Speiseröhre.
ihr vnrderes Dritttlieil eine bis zwei Minuten lang in warmes Wasser, um es biegsamer zu machen, nicht aber in licisses Wasser, denn dieses macht sehr bald die Sonden unbrauchbar. In der Regel freilich wird die Sonde beim Pasaircn der Mundhöhle so reichlich mit Speiobel benetzt, dass sie ohne Ilemmniss leicht in die Speiseröhre hinein-gleitet, so dass es nicht nothig ist, ihr vorderes Ende mit Glycerin, Eiwciss, Butter oder Rahm zu bcstroiclicn, um ihr Gleiten in die Speiseröhre zu erleichtern.
Flg. 8.
Fig. 0.
Mlaquo;. C.
Fig. 7.
Fischboinsoncien mit
i'lt'i'nhoinovnor Olive. (i/j imt. Gxösse.)
Schliin(./so?ido7i aus Kuufsclmk.
IMg. 8 englisclie mit olivotiförmi^fin,
Flg. o Cranzöslsohe mit spitz auslaufendeni Qnde.
(}'A imtilrl. (irnstso.)
Man maolie es sich zur Regel, dass man eine Sonde nicht früher in die Speise* rühre einzuführen sucht, als bis man sicher ist, dass ein Ä-neurysma einer bestehenden Verengerung nicht zn Gründe liegt, denn andernfalls kann es geschehen, dass die Sonde das Aneurysma durohstÖSSt und schnellen Verbllltungstod herboiluhrt. Auch ist es nur dann erlaubt, eine Sclilnndsonde einzuführen, wenn keine aeuten entzündlichen Ver­änderungen in der Speiseröhre vorhanden sind, da man sonst leicht die Entzündung steigert oder eine Perforation der Speiseröhre herbeiführt,
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Symptome.
äl
Beim Einführen der Sonde aetüe man den Kranken auf einen featen Stuhl und lasse ihn sieh mit dem Riieken an die Stuhllehne kräftig anstemmen. Der Patient erhebe ein wenig den Kopf, iitt'ne weit seinen Mund und steeke zwisehen die Zahnreihen einen Kork oder einen auf die Kante gestellten breiten Liilfelstiel, damit beim unwill­kürlichen Znheissen wahrend des Einfnlu'ens der Sonde eine Verletzung des Fingers des Arztes vermieden werde. Uer Arzt biege das vorderste Ende der Sonde etwas nach abwärts, damit dieses leichter aus der Mund-llachcnluihle in den Eingang der Speise­röhre den Weg iiudet. Darauf lasse man den Patienten die Zunge etwas nach vorn strecken, lege den Zeigefinger der linken Hand bis auf den Zungengrund und suche über diesen die in Schreibfederstellung von der Rechten gehaltene Sonde in die Speiseridire einzuführen. Bei den ersten Versuchen bekommen die Kranken, auch wenn sie von geübten Händen sondirt werden, nicht selten Breclibewegnngen, selbst Erbrechen, oder sie halten den Athem an und gerathen in Krstickungsgefahr. Hiiulig erreicht man dabei sehr viel durch ruhigen Zuspruch, Ist man beim Sondiron auf ein Hinderniss gestossen, so lasse man die Sonde einige Secunden ruhig liegen, ziehe sie dann ein wenig zurück und versuche sie noch einmal vorzuschieben. Bei vielen Menschen nämlich wird iluich den mechanischen Reiz der Sonde die Musculatur der Speiseröhre zur Contraction ge­bracht und hält vorübergehend den Gung der Sonde auf. Handelt es sich dagegen um ein bleibendes Hinderniss, so darf man eine Verengerung der Speiseröhre diagnosticiren. Man nehme jetzt dünnere und dünnere Schlundsonden, bis es gelungen ist, die Strictur zu passlren, Doch soll man sich, wenn möglich, nicht früher zufrieden geben , bis die Sonde bis in den Magenraum vorgeschoben ist, denn es kann sich sonst sehr gut ereignen, dass bei mehrfachen Stenosen in der Speiseröhre die tiefer gelegenen übersehen werden.
Ist eine Verengerung der Speiseröhre sehr hochgradig, so reichen die Schlund­sonden möglicherweise gar nicht uns, und muss man alsdann mit verschieden dicken Darmsaiten die Sondlrung fortsetzen.
Die Benutzung von Mod eil irson den, um einen Abklatsch der Strictur zu gewinnen, erfreut sich wohl kaum einer Verbreitung.
Um die Länge einer Verengerung zu messen, haben Sainte-Marie und Ferrit besondere Sonden construiit. Sainte-Marie brachte an der Spitze der Sonde eine com-presslble Olive an, während das hintere Ende in ein Manometer auslief. Das letztere war bis zum Nullpunkte mit gefärbter Flüssigkeit gelullt. Stless die Sonde auf eine Verengerung, so sah man In Folgo der Compression der Olive das Manometer steigen und erst dann wieder auf den Nullpunkt zurückfallen, wenn das Hinderniss überwunden war. Ferrit betest igte an der Sondenspit ze S ä c k e h e n von G o 1 d s e h 1 a g o r h a u t, Wenn die Sonde die Verengerung traf, collablrte das Siickchen. Die Länge des elngefülirten Sonden­stückes wurde bestimmt. Mau schob nun die Sonde bis unter das Hinderniss hindurch, blies das Säckchen wieder aul, zog die Sonde zurück und fand nun an dem unteren Anfange der Verengerung von Neuem einen Widerstand. Wurde auch jetzt die Länge des eingeführten Sondenabschnittes bestimmt, so ergab sich die Länge der Strictur selbstverständlich daraus, dass man den Unterschied in den Sondenläugen zwischen erster und zweiter Stellung berechnete.
Auf die Wichtigkeit der Auscultation des Oesophagus zur Erkennung von Verengerungen der Speiseröhre hat bereits Wunder­lich mit Nachdruck hingewiesen, allgemein ist sie jedoch erst, durch die Arbeiten Haiiümigers zur Anerkennung gekommen. Liisst man auf ein bestimmtes Commando Flüssigkeit hinunterschlucken, am besten, während man den Zeigefinger leise auf das Zungenbein des Krauken hinauflegt und den Kranken /u schlucken auffordert, sobald man mit dem Finger auf das Zungenbein drückt, so hört man bei hochgradiger Verengerung, wenn man die Speiseröhre längs der Wirbelsäule auscul-tirt, nur bis zur Stelle der Verengerung den Schluckvorgang, unter­halb derselben fehlen Geräusche entweder ganz oder sie treten erst nach einigem Zuwarten e'ui, wenn sieh die Flüssigkeit durch die Strictur allmälig durchgearbeitet hat. Auch stellen sieh nicht selten oberhall) der Verengerung gurgelnde Geräusche ein, welche zuweilen einige Secunden hörbar sind. Diese Untersuchungsmethode ist, namentlich in solchen Fällen ausgezeichnet, in welchen man keine Sonde zur
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r)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ViM'engerung dor Spelserblire, Syinptoinelt;
Hand hat oder die Sondenuntersuohung dor Speiserölire bei Verdacht eines bestehenden Aneurysmas vermeiden will.
In Bessvtg auf die Technik der A iiHeul tation der Speiserühre ist zu bemerken, dasa man, entsprechend der anatomischen Ijhsquot; der Speiserölire, den Halstheil
links neben dein Kehlkopfe von dein unteren Hunde des Blngknorpels an bis in die Gegend des Selilüsselbeines unsenltirt. Freilich bekommt man hier weniger gut Speise­röhren-, als vielmehr Schlnndgeränsehe zu hören, Den Brusttheil der Speiscrühre auseultire man links von den Dornt'ortsiitzen der Wirbelsiiule, und dicht neben ihnen vom siebenten Halswirbel bis zum nennten Brustwirbel. Am zehnten Brustwirbel, mitunter schon am neunten, findet der Ueborgang der Speiseröhre in die Cardia des Magens statt.
liegroinielierwei.se werden Verengerungen in der Speiseröhre auch auf jene Ge­räusche von ElnflllSS sein, welche man bei der Auscultation des Magens zu hören bekommt. Stellt man das Stethoskop in dem Winkel zwischen Sehwertfortsatz des Brustbeines und linkem Brustkorbrande auf, so hört man meist bei Gesunden nach dem Schlucken zwei Qerftusohe, ein früheres, das Dttrchsprlfosgeränoh, welches mitunter auch fehlt, und ein spateres, das Burchpressgeräuseh. Zwar wird ausdrücklich hervorgehoben, dass man mehrfach bei Verengerung der Speiserölire diese beiden Geräusche unverändert fand, doch beobachtete Ich in der Regel bei krebsiger Verengerung au der Theilung der Trachea oder an der Cardia, dass das erste Geräusch wenn Überhaupt auffällig spät erschien, und dass sieh beide Geräusche als eine Art von gurgelndem und mehrfach auf­spritzendem Geräusche von ungewöhnlich langer Bauer zu erkennen gaben.
Waliiefiburg bediente sich mit Erfolg der Inspection der Speiseröhre, Oesophagoskopie, mittelst Splegelvcrrlohtungen, und auch aus neuerer Zeit liegen namentlich ähnliche Bestrebungen von Ju/ih, Ayluin, Bevan, Leiter if Nitraquo;raquo;, Mikulico und Löwe vor.
v. Ziemssen führte die Aufblähung des Oesophagus mit Brausepulverquot; misclmng aus, um dann percussorisch eine etwaige Erweiterung der Speiseröhre oberhalb einer Verengerung nachzuweisen.
Zuweilen wechseln Verschlimmerungen und Besserungen der stenotisohen Erscheinungen mit einander ab. Konig- beobachtete bei mit Kropf behafteten Frauen, dass die Verengerungsersoheinungen zur Zeit der Menstruation stärker hervortraten, weil dann der Kropf mehr anschwoll. Auch bei krebsigen Structuren sieht man vorüber­gehend Besserungen eintreten , wenn sich Krebstheile abgebröckelt haben und den Durchgang durch die Speiseröhre mehr frei geben. Auffällig sind einzelne Beispiele von narbiger Striotur durch Laugen­vergiftung, in welchen man bereits an eine Q-astrostomie gedacht hatte, als unvorhergesehen eine plötzliche and nachhaltige Besserung erfolgte (Fälle von Hutchinson, Ashursi und Sm/t/t).
In manchen Fällen kommt ein vollkommener Verschluss bei Verengerung der Speiseröhre ganz plötzlich zu Stande; Mosetig liebt hervor, dass namentlich verschluckte Obstkerne dazu Veranlassung geben, wenn sie sich oberhalb der verengten Stelle ablagern. Auch führen die Kranken zuweilen äussere Schädlichkeiten als Ursache eines plötzlich eingetretenen vollkommenen Verschlusses an. So behandelte ich an vollkommenem Speiseröhren verschluss in Folge von Krebs einen Brandinspector, welcher schon längere Zeit an Schluckbeschwerden gelitten hatte, vor vier Tagen die Bekämpfung eines Brandes zu leiten, sich angeblich dabei erkältet hatte und nach wenigen Stunden nicht mehr im Stande : war, irgend etwas hinunter­zuschlucken. Vereinzelt hat man bei Speiseröhrenkrebs selbst ohne eigentliche Mahner urplötzlich Verengerung oder vorübergehend voll­kommenen Verschluss der Speiseröhre eintreten gesehen.
Wächst eine Speiseröhrenverengerung bis zum vollkommenen Verschlüsse an, so bekommt man eines der jammervollsten Krank-
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Dlagnoaei Prognose,
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heitsbilder zu sehen, denn man kann gewöhnlich die Vorgänge beim Hungertode des Menschen bis in die feinsten Details verfolgen. Die Kranken magern skelettartig ab. Der Bauch fällt muldenförmig ein. Der Stuhl wird auf viele Tage angehalten. Auch dor Harn versiecht fast ganz und die tägliche Harnstoffmenge sinkt auf minimale Werthe. In einem Falle von Schwefelsänrcvorgiftung, wehdien loh auf der v. Frerichs'sfAiamp;ü Klinik behandelte (Selbstmordversuch eines 2üjälir. Mädchens), fand ich während der letzten acht Tage niemals mehr als .'Vö Gnn. Harnstoffes innerhalb eines Tages. Die Kranken erleiden im wahrsten Sinne des Wortes die Qualen des Tantalus. Wenn irgendwo, so passt gerade hier für das langsame Absterben der viel­fach gebrauchte Vergleich mit dem allmäligen Erlöschen einer Klamme. Oft liegen die Kranken tagelang mehr todt als lebend da. Nur das leise Heben und Senken der Brust verräth noch Leben. Nicht selten sind die Athmungen ganz ausserordentlich langsam und unregel-mässig, und man inuss sich gerade hier vor dem Irrthume eines Scheintodes bewahren, zumal die Herztöne ungewöhnlich leise vind verlangsamt und der Radialpuls kaum fühlbar zu sein pflegen. In einem Falle von Speiseröhrenkrebs bei einem polnischen Juden, welchen ich vor Jahren behandelte, traten während der letzten beiden Lebens-tago Athmungspausen bis l1/^ Minuten ein.
Hervorgehoben sei noch, dass der Hungertod nicht der einzige unglückliche Ausgang einer Verengerung der Speiseröhre ist. In manchen Fällen wird schon vorher durch Durchbruch der Speise­röhre in das Mediastinum oder in die Luftwege, durch pnonmonische Veränderungen, Lungenabscess oder Lungenbrand dem Leben ein Ziel gesetzt, letztere bedingt durch verschluckte Speisetheilchen, welche beim Herauswürgen in den Kehlkopf und tiefer abwärts gelangten.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Verengerung der Speise­röhre ist aus den subjeetiven Beschwerden und den Ergebnissen der Sondenuntersuchung und der Auscultation ineist leicht. Begreiflicher­weise ist die Diagnose mit dem Nachweise einer Verengerung noch nicht erschöpft, sondern man hat noch die Ursachen zu ergründen. Darüber entscheiden Anamnese und begleitende andere Symptome.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose einer Speiseröhrenverengerung ist einmal abhängig von den Ursachen; bei Krebs und Aneurysma beispielsweise ist sie immer ungünstig. Auch richtet sie sich nach dem Grade der Verengerung, denn je mehr eine Verengerung vorgeschritten ist, um so stärker muss die Ernährung notlileiden und um so schneller steht der Hiingertod bevor.
VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung hat gegen die Ursachen und gegen die Verengerung als solche anzukämpfen. In ersterer Be­ziehung — causale Therapie — kommen je nachdem Antiphlo-gistica, Antisyphilitica, Resorbentien, Nervina, Narcotica und unter Umständen chirurgische Eingriffe in Betracht.
Hei der durch Verdiekung der Ringknorpelplatte hervorgerufenen Verengerung der Speiseröhre hat Wenther geratben, den Kehlkopf während des Schlnekactes nach vorn und oben zu heben, um dem
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f)-).nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Verengerung der Speise röhre.
.Hissen den Eintritt in die Speiserülire zu ermöglielicn, ein Vorschlag, mit welchem ich mehrere gute Erfolge erzielt habe.
Die locale Behandlung einer Speiseröhrenverengerung gehört meiir dem Gebiete der Chirurgie an. wie überhaupt die Er­krankungen der Speiseröhre häufiger durch chirurgische als durch innere Mittel zu bekämpfen sind.
Bei einer durchgängigen Narbenstrictur in der Speise­röhre empfiehlt sich, es zueist- mit einer allmäligen Erweiterung durch dickere und dickere Sonden zu versuchen, Selbst dann, wenn die Strictur so eng ist, dass sie eine Sonde nicht passiren lässt, bietet die Sondirung oft überraschend grossen Nutzen und schwinden Schluck­beschwerden Tage lang vollkommen. Wiederholt man das Sondiren in regelmassigen Zeitabschnitten, so vermag man gar nicht selten Schluckbeschwerden dauernd zu beseitigen, so lang man eben das Sondiren fortsetzt. Ob man die Sonde täglich, einen Tag um den anderen oder gar wöchentlich nur ein bis zwei Male einführt, hängt von dem G-rade etwaiger Reizerscheinungen nach dem Sondiren ab. Gelingt es, die Sonde durch die Strictur hindurchzufilhren, so lasse man sie nach vollbrachter Einführung einige Minuten bis Stunden in der Speiseröhre liegen. Die Sondenbehandlung muss lange Zeit fortgesetzt weiden, da sonst leicht erzielte Besserungen wieder rück­gängig werden. Die Benutzung von quellbaren Darmsaiten und ein Verweilenlassen derselben in der Speiseröhre, um beim Dicker­werden der Sonde die Speiseröhrenverengerung mechanisch zu er­weitern, leistet vielfach sehr gute Dienste. Neuerdings empfahl Senator quellbare Dilatatorien aus Laminaria. Schreiber und Rosenheim construirten Sonden, welche sich nach geschehener Ein­führung dilatiren Hessen — Dilatationssonden #9632;—, doch fehlt es zur Zeit noch an genügenden Erfahrungen über ihre praktische Verwerthung.
Handelt es sich um undurchgängige Oesophagusstric-turen, so empfiehlt Grasser am Halse eine Üesophagusfistel an­zulegen und von hier aus dickere und dickere Sonden in die Speise-röhre einzuführen, welche nun leicht die verengte Stelle passiren, Auch hat man eine retrograde Erweiterung der Strictur ver­sucht, indem man die Gastrostomie ausführte und durch den Magen­raum Sonden in die Speiseröhre vorschob. Krüder berichtet, dass bisher 12 derartige Operationen ausgeführt wurden, zum Theil mit gutem Erfolge.
Von dem gewaltsamen DurchstoHsen einer Strictur niul von der plötzlidum ZerSprengung mittels besonderer Dilatatorien ist man wohl allgemein zurüekge-kommen. Auch die Aetzung von Spüi.seröhrenstrieturen und ihre Durchschneidiing von innen her, innere Oesopha goto m i e, sind aufgegeben wurden, daman — so zu sagen — im Dunkeln operirt. Fost empfiehlt die lineare Elektrolyse der Oeso-phagUSStl'lotur und rettete durch dieselbe einen dem Hungertode nahen Kranken, doch spricht sich TVewiiian. wieder ungünstig über dieses Verfahren aus. Bei Stricturen im Halstheile der Speiseröhre könnte man daran denken, von aussei! her an die Strictur ZU gelangen, iinssere Oesophagotom ie, um die Verengenmg zu durehtrennen. In manchen Fällen erölfnete man die Speiseröhre unterhalb der Verengerung von aussen und b-gte. um den Kranken ernähren zu können, eine Spe i se röhren fiste 1 an.
Auch bei Verengerung der Speiseröhre in Folge von Krebs kann vorsichtiges Sondiren einen überraschend guten Erfolg bringen und die Passage für Tage wieder durchgängig machen,
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Therapie,
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selbst wenn die Sonde nicht durch den krebsigen Ring bindurch kann. Man wird sieb aber liier ganz besonderer Aufmerksamkeit befleissigen müssen, um eine Durcbbobrung der Speiseröhre beim Sondiren zu vermeiden.
Yielfaeh bat man bei TJndurcbgiingigkeit der Speiseröhre die Gatrostomie ausgeführt, d. h. man legte eine Magenfistel an, um von hier aus dem Kranken Speisen smzubrf'üen.
Wenn die Erfolge der Uastrostomie liis jetzt noeli keine sehr glänzenden sind, so liegt dies wohl zum Theil daran, dass man sie meist als letztes Mittel versuchte und vielfach an fast Verhungerten vornahm. In den drei Fällen , welche aus meinem eigenen Erfahrungskreise stammen, erfolgte trotz tadelloser Operation durch anerkannte ehirargiselie Autoritäten hinnen '/,—2 Tagen der Tod nach der Operation , aher ich bekenne offen, dass ich auch erst zur Operation rieth, als ich keinen anderen Ausweg mehr wusste. Man sollte sich mehr an Frühoperationen gewöhnen.
Neuerdings hat Gross eine sehr umfangreiclie Zusammenstellung von operativen Eingriffen bei Oesophagusstenosen liekannt gegeben, welche 271 Fälle umfasst. Er fand, dass die Gastrostomie sowohl bei der krebsigen, als auch hei der narbigen Oesophagus-strictur die besten Aussichten giebt und befürwortet bei der letzteren eine möglichst frühe Operation. Hei krebsiger Stenose wurde die Gastrostomie 1()7 Male ausgeführt, wobei 41) Male (2S),3 Prooente) der Tod direct nach der Operation eintrat, während 46 (27'7 Prooente) Operlrte bis zu einem Monat und 18 (11 Prooente) länger als einen Monat leben blieben. Die Zeitdauer des Ueberlebens belief sich im Durchschnitte auf 38 Tage. Hei narbiger Speiseröhrenverengerung kam die Gastrostomie 37 Male zur Aus­führung, worunter 11 Todesfälle (80 Prooente) direct nach der Operation, während 17 bis zu einem Monat nach der Operation lebten und der Ueberlebungstermin 206 Tage erreichte. Die Anlegung einer .Speiseröhronfistel wurde bei krebsiger Strictur 21 Male ausgeführt, aber nur 4 (19 Prooente) Kranke kamen zunächst mit dem Leben davon, wobei die mittlere Zeitdauer des Ueberlebens 4() Tage betrag.
Zesas stellte folgende Ziffern zusammen ;
172 Gastrostomien bei Oesophagasstenose 12',) bei Krebs, gestorben 111 (86 Procente), genesen 18 (14 Prooente), 31 bei Narbenstrictur, gestorben 20 (()4,5 Procente), genesen 11 (3ö-5 Procente), 2 bei Syphilis, gestorben 2 (100 Procente).
Lacrange sammelte, 145 Beobachtungen von Gastrostomie bei Speiserührenkrebs und fand hier eine mittlere Ueberlebungsdauer von 19 Tagen. Nur 86 Operlrte über-lubten den ersten Monat.
Jedoch muss man bei den angeführten statistischen Angaben berücksichtigen, dass sieb seit Einführung der i/.f/laquo;'sclien Wundbebiindlung die Aussichten für einen guten Erfolg der Gastrostomie weit günstiger gestaltet haben. Während die ersten 11 Falle von Gastrostomie bei Speiserohrenverengcrnng sammt und sonders binnen 30 Stunden bis 6 Tage nach der Operation starben, blieben seit Einführung der /./.ramp;v'solion Wund­behandlung von 27 während der Jahre 187()—1883 Gastrostomirton 14 (52 Procente) längere Zeit am Leben {Albert]; man sieht, ein trefflicher Erfolg, welcher den Chirurgen mit gerechtem Stolze erfüllen muss.
Trendelenburg kam bei einem Kranken mit Oesopbagusverschluss in Folge von Verätzung auf den glücklichen Gedanken, in die Magentistel einen Gummischlauch hinein­zubringen, welcher oben einen trichterförmigen Ansatz hatte. Der Knabe kaute die Speisen im Munde und bereiteie sie für die Magenverdauung ordnungsgemäss vor, spie sie alsdann in den Trichter und beförderte sie mit einem Löffel in den Magen hinein.
Bei tillen Formen von Oesopbagusverengerung kommt der Ernährung der Kranken eine besonders grosse Bedeutung zu. Zu heisse und zu harte Speisen, ebenso grosse Bissen verbieten sich von selbst. Besonders empfehlenswerth sind Milch, flüssiges Ei, welches man je nach Geschmack, oder um Abwechslung zu bieten, mit Salz, Zucker. Wein oder Liqueur versetzen liisst, Kaffee und Thee zur Hälfte mit Milch gemischt, Fleischbrühe, Fleischbrühe mit Ei oder zur Hälfte mit Milch gemengt, junge Tauben oder Hühner zur Suppe zerkocht und durch ein Tuch durchgeschlagen, Kalbs-hriesel gekocht und dann durch ein Sieb geschlagen. Beef-tea.
#9632;
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iquot;)(inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Vorciigcriiiig der Speiseröhre. Therapie.
Wüin, Hier, Biersuppe mit Ei, Cacao und Chocolade. So lang noch breiige Massen die Verengerung passiren können, verordne man den Genuas von gesclmbtem Fleisch, gesohabtem Schinken, guter weicher (quot;ervelatwurst, Leube-Rosenthal'amp;aiaamp;s Fleisohsolution (l Büchse für einen Tag), Pleisclipeptone von Naumann, Kcinnurich oder Kochs und dünnen Brei aus Beis, Gries, Kartoffeln, Erbsen. Linsen.
Mehrfach, neuerdings wieder von Lanuclongiw, ist die Nah­rungszufuhr mittels Verweilsondon empfohlen worden, d. h. weicher Sonden, welche man dauernd in der Speiseröhre belässt, um leicht die Nahrung in den Magen befördern zu können.
Symond schlug vor und führte SS auch aus, ein welches Urainruhr aus Sciden-gewebe und Gummllaokllberzng von 1—7 Ctm. Länge entweder mit Hilfe eines eonischen Bougie oder mittels eines eigens dazu gebogenen Kiipferdrahtes durch die Verengerung zu führen, so dass das obere Knde des Rohres am Beginne der Verengerung zu stehen kommt, und das Jiohr hier liegen zu lassen. Um ein üleiten der Röhre zu verhindern, wird ihr oberes Ende von einem Faden durchzogen und um das Ohr gesehlnngon. Wenn sieh auch Scott gegen diese Tubage der Speiseröhre absprechend äussertc, weil sie namentlich bei Krebs zu Durchbrneh in Nachbarorgane praedisponire, so wissen doch Renvers und Leydin über sehr günstige und weiterer Prüfung wcrtlie Ergebnisse zu berichten. Diese beiden Autoren benutzten Uauereanülen aus Hartgummi, welche 4—7 Ctm. lang waren und sich nach oben trichterförmig erweiterten. Auch Gangolphe, Mixter und Chapell sind sehr wann für die Benutzung von Verweilsonden bei allen Form von Verengerung der Speiseröhre eingetreten,
Ist die Zufuhr von Speisen zum Magen durch die Speiseröhre ganz abgeschnitten, ist aber ausserdem die Oesophago- oder Gastro-stomie nicht ausführbar, vielleicht weil der Kranke für die Opera­tion zu schwach, oder weil die bestehende Verengerung vorüber­gehender Natur ist. so versuche man das Leben durch künstliche Ernährung vom After aus, d. h. durch Nährklystiere, zu erhalten.
Die Methoden der künstlichen Ernährung durch den After sind keines­wegs so vollkommen, um dadurch einen Menschen dauernd am Leben zu erhalten, denn im günstigsten Falle gelingt es gerade den vierten Theil derjenigen Eiweissnienge vom Dickdarme ans zur Aufsaugung zu bringen, welcher der Mensch bedarf, wenn er sieh Im Stoll'weeliselgleichgewichte erhallen soll (Bauer is' VoitJ, Hühnereier kommen nach eigenen experimentellen Erhebungen beim Thiere nur spnrweise im Mastdarme zur Resorption und sind daher für die künstliche Ernährung nur wenig branchbar, um so weniger, als das resorbirte Eiweiss, wenn eine l'eptonisirung nicht stattgefunden hat, ans dem Blute durch den Harn unbenutzt ausgeschieden wird und zu transitorischer Alhmniunrie führt, Zwar kann die Aufnahme durch Znsatz von Kochsalz befördert, werden, doch setzt dies Hei­zungen im Mastdärme ab, so dass derartige Eierklystierc nicht lang behalten werden. Beim Menschen freilieh scheint nach Untersuchungen von /-'.-.oald und auf meiner Klinik von Hiibcr die Resolution von Hühnereiern besser zu geschehen als beim Thiere. aber es gelingt nicht, eine für die Erhaltung des Lebens nothwendige Menge vom Mastdarme aus auf die Dauer dem Kranken zuzuführen. Fleischsaft und Peptone, wie sie neuerdings nach Vorschriften von Sanden-Em und Adamkiewicraquo; bereitet werden, gelangen zwar im Dick­darm zur theilweisen Resorption, aber sie werden ungewöhnlich schlecht vertragen und reizen die Darnischleinihaut. AVesentlich hesser gestalten sich Versuche mit den Pepton-praeparaten von Naumann, Kemmerieh und Kochs. Neuerdings wurden Versuche mit Rlntinjectionen in den Mastdarm angestellt, doch liegen zuverlässige Erfahrungennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; II
über den Erfolg nicht vor. Als gute Mischungen für Nährklystiere würden wir Fleischsuppe empfehlen, welcher man 2—i} Hühnereier, zur Hälfte Milch, 10 Tropfen Opiumtinctur, etwas Zucker und Stärkemehl hinzugesetzt hat, doch darf die Brühe nicht zu sehr gesalzen sein; auch soll das Klystier Körperwärme haben und 200—80ü Com, nicht übersteigen, damit es nicht durch seine Massenhaftigkeit mechanisch die Darmschleim-haut reizt. Dabei ist es besser, das Klystier durch einen Trichter mit üuinniiselilauch in den Mastdarm langsam einfliessen zu lassen, als sich einer Klystierspritze zu bedienen. Viel benutzt werden die von f. /,laquo;//v angegebenen Fle isch-Pancreas-Klystiere. Man stellt sie in der Art her, dass man 150—300 Grm. Fleisches sehr fein zerhackt, iquot;)0 —100 Gnu. eines ebenfalls fein zerkleinerten frischen und von anhängendem Fette
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Krebs der SpelBoröhi'e, Aiiatomisehe Veränderungen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; i)l
befreiten Panereas liinnutiigt und das Qanze unter Zusatz von 100 —160 Ccm. lauen Wassers zu einem leinen Brei zerrührt. Das Geuiiseh wird alsdann körperwarm in den Mastdarm mittels Klyatlerspritze mit weitem Ansatzrohre blnelngebraobt. Die Massen werden zuweilen dureb das Pancreas so vollständig verdaut, dass sieh der Kotli kaum von dem normalen Aussehen nuterselieidot. Mackewne empfahl neuerdings folgende, wohl höchst nnzweekmässige, Mischung zu ernährenden Klyatleren : gekochtes Hinmnel- oder Hühnerfleisch löO'O, Kalbsmilch ÖO'O, Fett 2UOO, Cognac 70, Wasser 900, Alles fein durchgesiebt, zn einem Breie verrieben und mittels Klystierspritze 3äü (!. warm 2 Male binnen 24 Stunden in den Mastdarm injioirt, Jodes Mal wird der Mastdarm 8 bis 4 Stunden vor der Application des ernährenden Klysticrs entleert.
Die Anwendung von sogenannten ernährenden Bädern, z.B. von Bouillonbädern, bringt begreiflicherweise keinen Nutzen, weil die Haut sehr mangelhaft oder nach manchen Angaben überhaupt nichts resorbirt. Mclirläch hat man von der Haut ans darch snb-outane Injectioneu von Oel, Leberthran, Milch, Fleisohsaft, Eigelb, deflbrinirtem Blut oder Sirup eine künstliche Ernährung versacht, Erfolge sind davon nicht zu erwarten.
2. Speiseröhrenkrebs. Carcinoma oesophagi.
I. Anatomische Veränderungen. In der Speiseröhre tritt fast immer primärer Krebs auf.
Secundärcr Krebs der Speiseröhre kommt selten vor; meist handelt es sich dann um ein Uebergreifen eines Krebses von der Cardia des Magens oder seltener vom Schlünde aus, zuweilen auch um eine primäre krebsige Veränderung im Mediastinum. Kine sehr seltene Beobachtung von sectindäremOesophagnskrebs machte ich bei einem Kranken meiner Klinik: primärer l'ancreaskrebs, secundärcr Krebs In Oesophngua und Leber. In einem anderen Falle der Züricher Klinik hatte ein Brustdrüsenkrebs zn seeun-därem Speisenröhrenkrebse geführt. Bei einem meiner Kranken mit Magenkrebs wurden kürzlieb im mittleren üritttbeile der Speiserohre drei seeundäre und von einander getrennte Krebsknoten von der Grosse einer Kirsche auf der OesophagUSSChielmhaÜt gefunden.
Der primäre Krebs der Speiseröhre ist fast ausnahmslos ein Plattenepithel kreb s. Bald erscheint er hart und bröckelig, bald mehr saftreich. Üb Scirrhus und Markschwamm in der Speise­röhre vorkommen, erscheint zweifelhaft; freilich hat noch neuerdings Comrjrsa eine Beobachtung von primärem Markschwamm der Speise­röhre beschrieben.
üeber die Entwicklung des Krebses giebt Carmalt an, dass nicht nur die Epithelzellen der Schleimbaut, sondern auch diejenigen in den Ansführnngsgängen der Schleimdrüsen durch Vermehrung und Umwandlung Krebszellen liefern.
Am häufigsten hat der Krebs im unteren Dritttheile der Speise­röhre seinen Sitz. Demnächst folgt das mittlere und dann das obere Dritttheil. Der Abschnitt diciit über der Cardia, die Kreuzungsstelle mit dem linken Bronchus nnd die Gegend hinter der Ringknorpel­platte sind als Praedilectionsstellen besonders hervorzuheben, was man daraus erklärt, dass die Schleimhaut gerade an diesen Stelleu einer Reizung beim. Schlucken ausgesetzt ist.
Unter 34 Fällen von Oesophaguskrobs auf meiner Klinik sassun: 16 (47'1 %) 'm unteren, Vi. (3rr3 0/o) im mittleren nnd (J (17'() quot;/„) im obern Drittel der Speiseröhre.
In Bezug auf Ausbreitung tritt der Speiseröhrenkrebs in zweierlei Gestalt auf, als fleckweiser (inselförmiger) nnd als gürtei­förmiger (eingnlärer). Die erstere Form stellt das Anfangsstadium der Erkrankung dar. indem sich der anfänglich umschriebene Krebs­herd mehr nnd mehr in der Circumferenz ausbreitet, geht er in die Gürtelform über. Letztere bedingt auf zweierlei Weise Stenosen-erscheinungen; einmal verhindert sie die Ausdehnung der Speise-
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öSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Krebs dvr Spoisorülirc Anatomische Verändernngeiii
röbrenwand, aüsserdem beengt sie durch Hineinwuohern in den Oesopliagusrautn den .Hinnenraum der Speiseröhre.
In der Regel handelt es sich um einen einzigen Krebsherd, wobei der Krcbsgürtel in seiner H öhenausdehnung zwischen ö —10 Cm. zu schwanken pflegt. Selten ist die ganze Länge der Speiseröhre in Krebsinasse aufgegangen, wofür neuerdings noch Schrank ein Beispiel beschrieben hat. Die Oesophaguswand war hier an einzelnen Stellen bis 8 Cm. dick.
v, Zenker land in einem Falle krebsige Entartung des oberen und unteren Speise-rölirenabsohnfttes, die Mitte in einer Ausdehnung von 4 Cm. frei. Kino älinliehe Jtoili-aohtung machte Bech vor einiger Zeit bekannt und eine dritte kam bei einem meiner Kranken vor (vgl. Stacker, Dissert. Inaug, Zürich 1H92).
Die an die Gescliwulstmasse angrenzende Musculatur der Speiseröhre findet man meist im hypertrophischen Zustande; später­hin dringen auch in sie Krebsmassen ein.
überhalb tier Geschwulst zeigt sich mitunter die Speiseröhre erweitert, doch muss hervorgehoben werden, dass eine seeundäre Dilatation keineswegs so häufig gefunden, als in den Lehrbüchern beschrieben wird.
Gewöhnlich sind die tracheo-bronchialen und mediasti-nalen Lymphdrüsen vergrössert und krebsig entartet. Seltener kommen die tieferen cervicalen Lymphdrüsen an die Reibe, während die peripheren Cervicaldrilsen meist verschont bleiben.
Unter den anatomischen Ausgängen eines Speiseröhrenkrebses kommen Zerfall und Ausbreitung in Betracht.
Tritt Zerfall der Krebsmasse ein, so bildet sich ein krebsiges Geschwür, und es kann dadurch eine anfängliche Verengerung der Speiseröhre rückgängig werden. Meist handelt es sich jedoch nur um eine vorübergehende Besserung. Zuweilen schreitet der Zerfall so weit vor, dass es einiger Aufmerksamkeit bedarf, um am Orte der Erkrankung Krebsreste nachzuweisen; Rokitansky hat sogar die — freilich nicht mit Sicherheit bewiesene — Anschauung vertreten, dass eine Heilung des Krebses durch Narbenbildung möglich sei.
In manchen Fällen greift die ulceröse Zerstörung auf benach­barte Organe über, wobei es zu abnormer Communication mit den luftleitenden AVegen oder mit Lungen, Pleurahöhle, Herzbeutel, Herzhöhlen oder grossen Gefässen kommen kann.
Unter 34 Fällen von Speiseröhrenkrebs auf meiner Klinik bildeten sieh bei 12 (.quot;iö'.'J Procent) l'erforationser.selieinungen ans. Die Perforation erfolgte:
9 Male (75 Proccnte) in die Traehea, respective grossen Bronchien, 2 „ (16'7 „ ) „ das Perioard, 1 Mal ( 8'3 ,. ) „ die Aorta. Petri, welcher eine grössero Zahl von Beobachtungen mit Speiserohrenkrebs aus dem /raquo;r/Wc'schen institute statistisch zusammenstellte, fand unter 44 Fällen 27 Male (dl Proeente) Perforation. Schneider giebt. unter 68 Fällen von Perforation an : Erötl'nung in die Trachea ... 21 Male (=: 38 Proeente) „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,, „ Lunge ... Di „ (= 31nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,. )
„ „ „ Bronchien . . 16 „ (—31 „ )
Eine Ausbreitung des Krebses auf andere Organe kann in verschiedener Weise erfolgen. Häufig handelt es sich um ein un­mittelbares Uebergreifen auf benachbarte Organe, so auf Magen, Schlund, Pleura, Lungen, Bronchien, Trachea, mediastinales Zell­gewebe, Herzbeutel, Herzmuskel, Aorta und Wirbelkörper. Mit-
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Aetiolojjif.
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unter werden sogar die Wirbel von dem Krebse durehbroelien, so diiss (Joinpressionsorsehehmngen von Seiten des Rückenmarkes auf­treten. Jedoch findet zuweilen, wie dies Petri einmal beobachtete, ein Hineinwuohern des Krebses in den Wirbeloanal auch in der Weise statt, dass sieh der Krebs aus dem Mediastinuni durch die Foramina intervertebralia längs der Bückenmarksnerven einen Zugang zum I tückenmarkscanale verschafft.
In anderen Fällen findet die Ausbreitung eines Speiseröhren-krebses durch Dissemination statt. Wahrscheinlich werden unter Ver­mittlung der Saftbahnen proliferationsfähige Krebselemente in die Nachbarschaft hineingetragen und kommen hier zur weiteren Ent­wicklung. Solche Krebsherde gelangen auf der Schleimhaut der Speiseröhre selbst, auf Pleura. Pericard und Bauchfell zur Ausbildung. Zuweilen findet eine wirkliche Metastasenbildung statt. wobei in Lunge. Leber, Nieren, Nebennieren, Pankreas, Knochenmark und Lymphdrüsen seeundäre Krebsknoten zur Beobachtung kommen.
Vor einiger Zeit kam auf meiner Klinik ein Mann zur Behandlung und Section, der aussei- einem pritniiren Krebse der Speiseröhre und krebsigen Metastasen in der Leber, Bauobspeiclieldrüse, Niere und Thyreoldea noch Krebsmetastasen darbot, welche von der Dura mater ausgegangen waren und nach Perforation der Schädelknoohen als awel festweiche rundliche Geschwülste von über Püaumengrösse unter der Schildelhaut zu fühlen waren.
Moxon hat die ebenso unwahrscheinliche als gewagte Ansicht aufgestellt, dass bei Metastasen in den Lungen eine Uebertragung von Krebszellen durch die Luft gescliohcn könne.
II.nbsp;Aetiologie. Krebs der Speiseröhre findet sieb vorwiegend im höheren Alter, am häutigsten in der Zeit zwischen dem 40. bis 60sten Lebensjahre.
Einen grossen Kinfiuss hat das Geschlecht, denn es stimmen die Statistiken darin überein, dass Speiseröhrenkrebs vorwiegend bei Männern beobachtet wird.
Auf der Züricher Klinik kamen binnen 10 Jahren (1884—1898) unter 12.073 inneren Kranken (il Oesophagusoaroinome vor, was einem Procentsatz von O'ö gleich­kommt. Unter diesen 01 Krebskranken fanden sich (gt;5 (OO'l l'rocente) Männer und nur 6 (9'1 Prooente) Frauen. Coelle stellte TU Falle von Speiseröhrenkrobs zusammen, worunter sich 0(5 (70-7 Procente) Manner und 17 (28'8 Prooente) Frauen befanden. .AW/crr endlich berichtet, dass in dem Münchener pathologisch-anatomischen Institute 1804—1889 26,168 Seotlonen ausgeführt wurden, worunter sich 29 (0-2 Procente) Speiseröhrenkrebse befanden. Unter ihnen waren 21 (724 Procente) .Manner und 8 (27,() l'rocente) Frauen.
Ob Erblichkeit einenEinflusshat, istzum mindesten zweifelhaft.
Als unmittelbare Veranlassungen werden Verbrennungen beim Schlingen und Verletzungen durch Fremdkörper, Alkoholmissbrauch und chronische Krankheiten des Magens angegeben. Wiederholcntlich beobachtete ich Speiseröhrenkrebs bei starken Rauchern und namentlich bei solchen, welche die üble Angewohnheit hatten, das Mundende der Cigarre auszusaugen, zu zerkauen und theilvveise zu verschlucken. C. Neumann beschrieb eine Beobachtung, in welcher sich Krebs an einen vernarbenden ulco-rativen Vorgang angeschlossen hatte.
III.nbsp; Symptome. Die Entwickelung der Symptome eines Speiser8hrenkrebs.es ist in der Regel eine allmälige und schleichende.
Nicht selten rufen zuerst Zeichen von Oesophagusstenose die Auf-
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(JOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kraba dor SpelserOlirB,
merksamkeit wucli. Ot't fallen aber dann schon sehr bedeutende Ab­magerung und oaoheotisohes Aussehen der Kranken auf.
Zuweilen beginnt die Krankheit mit, sebr heftigen, theils spontan auftretenden Schmerzen.
In inaiich™ Külli.'ii stellen sieh Schmerzen nur während derNaoht ein; znweilen strahlen sie in die Extremitäten und Iüuks einzelner Intercostalrftumo uns. Vor einiger Zt'it behandelte Ich einen Miinn, welcher last ein ganzes Jahr lang von den wiithendsten Schmerzen gepeinigt wurde, ehe sich die ersten Stenoseneiseheinnngen beim Sehlncken und bei der Sondirung kenntlich machten, Der Kranke verlegte den Schmerz in den untersten Abschnitt der Speiseröhre, ohschon die Simdirnng und die Section einen Krebs im oberen Drltttheile der Speiseröhre ergaben.
Nicht selten bilden sieh Störungen der Stimmbildung aus. welche laryngoskopisch als (lurch Lähmung der Nervi recurrentes entstanden erkannt werden. Mitunter ist die Lähmung der Stimm­bänder ein sebr frühes Symptom, welches sogar den Stenosenerschei­nungen vorausgeht. Die Lähmung entsteht bald durch Compression der dem Oesophagus benachbarten Nervi recurrentes, bald durch ein directes Hineinwuchern von Krebsmassen in den Nerven.
Der Zustand kennzeichnet sich im Kehlkopfspiegel durch ständiges Klaffen der Stimmritze. Auch leiden Hnstenact und Pressbcwcgmigen. Noch häufiger begegnet man einer einseitigen Stimnibandläliniung, welche aber nicht gut anders als laryngo­skopisch zu erkennen ist. da Veränderungen der Stimmbildung vollkommen fehlen können. Man muss es sich daher zur Regel machen , alle Patienten mit Speiseröhrenkrebs zu laryngoskoplren.
Sitzen Krebse im Pia Istheile der Speiseröhre, so können sie als schmerzhafte und infiltrirte Intumescenzen direct sichtbar sein. Auch werden sie mitunter von der Mundhöhle aus gesehen, wenn sie auf den Schlund tibergegriffen haben.
IV'i tiefer sitzenden Krebsen führe man die Sondenunter­suchung aus. Selbstverständlich hat man die Sondirung mit Vorsicht auszuüben, denn ausser Perforation kann in Folge; von Abbröcke-lung von Krebsgewebe und Eröffnung von Blutgefässen dabei eine unangenehme Blutung eintreten. Aus der Sondenuntersuchüng der Speiseröhre erfährt man zunächst nur Sitz und Grad einer Speise­röhrenverengerung. Vor Allem untersuche man sorgfältig die im Sondenfenster haften gebliebenen Partikel. Dieselben zeigen nach vielfachen eigenen Erfahrungen ausserordentlich oft Krebsfragmente, welche man an den sogenannten Krebsperlen oder Krebszwiebeln sehr leicht erkennt (vergl. Pig. 10). Verdächtig muss es auch sein, wenn Krebszwiebeln zwar vermisst werden, wenn aber zahlreiche doppelkernige Epithelzellen auftreten. Auch in den regurgitirten Massen werden, wenn auch selten, ausser Nahrungsbestandtheilen, Eiter und Blut noch Krebspartikel angetroft'en.
Die Auscultation der Speiseröhre ergiebt nichts Anderes als die früher für Oesophagnsstenose besprochenen Erscheinungen (vergl. Bd. 11, pag. 61).
Ist die Speiseröhre stark verengt, so stellt sieh Kegurgitation von Speisen ein; die Kranken werden von unstillbarem Hunger gepeinigt und nehmen mehr und mehr an Kräften ab. Sehr bemerkens-werth ist, dass die Verdauungstüchtigkeit des Magens in hohem Grade beeinträchtigt wird, und dass die Speisen, z. ß. Eierstückchen, sehr viele Stunden im Magen verweilen, ohne verdaut zu werden. Riegel hat nachzuweisen gesucht, dass dem Krebs die Eigen-
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Symptome.
(il
thümliclikeit zukommt, die freie Salzsäure des Magensaftes zu ver­nichten und damit den Magensaft unwirksam zu machen.
Die meisten Kranken klagen über lebhaften Durst, weil oft Flüssigkeit besonders schwor die verengte Stelle passireu kann.
Die Patienten leiden meist an hartnäckiger Obstipation, was leicht verständlich ist. da nur wenig Nahrung in den Magen-Darmcanal hinabgelangt. Im Harn findet man vielfach vermehrten Indicangehalt; füllt man also nach Jaffes Vorschrift ein halbes Reagonsgläschen mit Harn, die andere Hälfte mit Salzsäure und setzt einen bis drei Tropfen einer frischen Lösung von Chlorkalk hinzu, so nimmt der Harn eine röthliche oder bläuliche Farbe an. Die Erscheinung ist nicht etwa dem Speiserölirenkrebse eigenthüm-lich, da sie auch bei Krebsen in anderen Organen und bei Inanitions-
Krchszwii'ht'l nns olnem SpeisGröhrvnkrt'bs, im Soildetlfoitator hnffisu gebltobon. i Kigene Iteobachtung.) VergrÖ808mng 276faoli.
zuständen überhaupt vorkommt. Daneben findet man die Harnstoft-menge vermindert.
Pacancwski gewann aus dem Harno Pep ton, welches sich auch bei Magen- und Darmkrebsen findet.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; •
StoffwcchseluntersuohunKcn bei Speisoi'olirenki'ebs stellte Gaestig auf der Gcr/iardl'schcn Klinik an und fand, dass wie meist bei Krebsen eine starke Kin-schmelzung des Kiirpereiweisses stattfindet.
Die Daner eines Speiseröhrenkrebses beläuft sieh durch­schnittlieh auf ein Jahr und etwas darüber. Einer meiner Kranken ging bereits nach zwei Monaten zu Grunde, nachdem sich Schluck­beschwerden gezeigt hatten, während ein anderer noch volle zwei Jahre lebte.
Der tödtliehe Ausgang erfolgt bald unter den Erscheinungen zunehmender Verengerung der Speiseröhre durch Verhungern, wenn sich vielleicht auch vorübergehend die Stenosenerscheinungen besserten.
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02nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Krebs der Speiseröhre, Diagnose, Prognose. Therapie,
weil in Folge von Zerfall Krebstheile lusgestossen wurden, oder er entstellt ilureh zunehmenden Marasmus, oder es tritt eine tödtlioho Blutung ein, oder es kommt zu den Erselieinnngen und Folgen einer Oesopbagusperforation, besonders zu Pleuritis, Lungenbrand oder PerioardlÜS, welche zum Tode führen, oder es entwickelt sieh Pnen-inonie, .Lungenabseess oder Lungenbrand in Folge von aspirirten Speisen mit tödtliohem Ausgange, oder es stellen sieh Erselieinnngen und Ausgänge einer schweren Rüekeumarkslähmung ein, wenn die Wirbelsäule vom Speiseröhrenkrebse durchbrochen und das Rücken­mark gedrückt wurde. Manche Krauken gehen unter pyaemisehen Erscheinungen zu Grunde. Bei Durchbruch eines Speiserönrenkrebaes in die Luftwege beobachtete ich wiederholentlieh mehrere Tage zuvor plötzliches hohes Fieber.
Als Complication von Speiseröhrenkrebs beschrieb JÄivr/YiW neuerdings asthmaartige und stenocardische Anfälle. Nicht selten entwickelt sich Lungenschwindsucht. Mit zunehmendem Kräfte verfalle bilden sieh häufig marantische Oedeme oder marantische Venenthrombose aus.
IV,nbsp; Diagnose, Die Diagnose eines Speiseröhrenkrebses zerfällt in zwei Theile, nämlich in den Nachweis einer Verengerung und in die Erkennung einer krebsigen Verengerung der Speiseröhre, lieber den ersten Punkt ist der vorhergehende Abschnitt Oesophagusstenose zu Vergleichen. Dasa eine nachgewiesene Verengerung auf Krebs beruht, ist aus der Anamnese, aus den begleitenden Symptomen, aus allgemeiner Cachexie, aus dem Lebensalter und vor Allem aus etwaigen Krebstheilchen im Erbrochenen oder hei der Sonden­untersuchung zu entnehmen.
V,nbsp;Prognose. Die Vorhersage ist, wie bei allen Krebsen, ungünstig.
VI,nbsp; Therapie. Die Behandlung hat auf eine zweckmiissigo Er­nährung besonderen Werth zu legen (vergl. Bd. II, pag. 55). Bei Schmerz wende man Narcotica an. Vorsichtige Sondirung mindert nicht selten in ganz erheblicher Weise und selbst für längere Zeit bestehende Schluckbeschwerden, v. Ziemssen befürwortet tägliches Sondiren.
Zu überlegen ist, ob man operativ vorgeben will. Die Oeso-phagusresection, von Kappeier zxxsvtä versucht, von Cserny aber zuerst mit Erfolg ausgeführt, dürfte nur dann in Frage komme]), wenn der Krebs im Halstheile der Speiseröhre sitzt und mit dem Messer erreichbar ist. Achnliches gilt von der Uesophagotomie. welche den Zweck verfolgt, unterhalb der carcinomatösen Verenge­rung einen Zugang zu der Speiseröhre zu gewinnen, um von der künstlich gesetzten Oeffnung aus die Ernährung durchzuftihren. Zwockinässiger erscheint eine möglichst frühe Gastrostomie, auch dann, wenn man die Oesopbagusresection darauf folgen lassen will (vergl. Bd. 11, pag. 56),
Poncet selling nenerdinga eine frohe Atisführnng der Qastropexle vor, worunter er ein Annähen lier vorderen Magenwand an die vorderen Bauchdeoken versteht. Er sah danach mitunter Sohlnckbesohwerden schwinden. Vor Allem soll dadurch die spatere Auslnlirung der (iastroslomie erleichtert werden, wenn der Oesophagus nndlirohgängig geworden ist; dieselbe könne ohne Narcose gemacht werden.
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Erweiterung der Speiseröhre. Anatomische Veränderungen,
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Anmerkung. Aussei- Krebs s-ind noch in der Speiseröhre Fibrome, Lipome, Myome, Adenome und Sarcomc beobachtet worden. iVolfcnsbcrger beschrieb kürzlich ein Rhabdomyom der Speiseröhre. Vielfach haben diese Geschwülste nur anatomisches Interesse, weil sie ihrer Kleinheit und Weichheit wegen keine Symptome hervorrufen, Jn anderen Füllen führen sie zu Erscheinungen von Oesophagusatenose und ihren Folgen, genau so wie der Speiseröhrenkrebs. Slcflum beispielsweise sah einen vierjährigen Knaben unter den Erscheinungen einer Oesophagiisstonüse zu Grunde gehen, welche durch ein Lymphosaroom der Speiseröhre hervorgerufen worden war.
3. Speiseröhrenerweiterung. Dilatatio oesophagi.
I.nbsp; Aetioloyle. Erwelteruflgon der Speiseröhre entwickeln sich in manchen Füllen über das ganze Organ, totale Dilatation, wahrend es sich in anderen um eine Dila­tation von nur kleineren Strecken der Speiseröhre handelt, partiale Dilatation. Im Gegensalz zur Dilatation spricht man von einer DivertikelbiUlung des Oesophagus dann, wenn nicht die ganze C'ircmnferenz der Speiseröhre an der Erweiterung Tlieil genommen hat, sondern eine Ausstülpung der Speiseröhrenwand nur an umschriebener Stelle, vielfach eine Art Sack, besteht. Ueber die Spciseröhrendivertikel vergl. den nächstfolgenden Abschnitt.
Sehr wichtig ist die Unterscheidung zwischen einer primären und seeundiiren Dilatation der Speisuröhre; jene bildet sieh als ein sclbstständiges Leiden, diese dagegen ist die Folge einer vorausgegangenen Verengerung der Speiseröhre.
Eine primäre totale Dilatation des Oesophagus ist mehrfach als ange­borener Zustand beschrieben worden, vielleicht, dass eine mangelhafte Entwicklung der Oesophagusmuseulatur und eine congenitale Atonie der Speiseröhrenwandung den ersten Grund für das Leiden abgaben. In anderen Füllen wurde der Zustand in spateren Jahren erworben, wobei man als Grund dafür Seh lag und Stoss vor die Brust, Heben einer schweren Last, Steckenbleiben eines b e i s s e n Bissens und Genuss reichlichen heissen Wassers angegeben bat; vielleicht, dass auch chro­nischer Katarrh der Speiseröhre, welcher entweder primär entstand oder von einem chronischen Ilagenkatarrh fortgepflanzt war, zu einer totalen Dilatation der Speise­röhre zu führen vermag. Auch habituelles Erbrechen wird als Veranlassung für eine allgemeine Dilatation des Oesophagus angegeben.
Die primäre partiale Dilatation der Speiseröhre stellt meist einen angeborenen Zustand dar. Hierhergehört der sogenannte Vorm agon , bei welchem es sich um eine umschriebene Erweiterung dicht über der Cardia des Magens handelt. Dass dieser Zustand mit dem Wiederkauen, Bnminatio, zusammenhängt, wie v. Luschka meinte, bat sich nicht bestätigt.
Eine soeundäre Dilatation der Speiseröhre gelangt, wie bereits erwähnt, dann zur Entwicklung, wenn sieh irgendwo im Verlaufe des Oesophagus eine Verengerung lindet. Niemand wird es Wunder nehmen, dass die sich oberhalb einer Verengerung auf­stauenden Speisen zu einer allmüligen Ausweitung der Speiseröhre führen. Aber man würde doch weit über das Ziel binaussehiessen , wollte mau eine seenndäre Dilatation der Speiseröhre als eine unausbleibliche Folge einer Oesophagusstenoso voraussetzen; im Gegeutheil! sie bildet eine seltenere Erscheinung, trotzdem viele Autoren, welche ihre Weisheit aus unzuverlässigen Lehrbüchern, nicht aus der praktischen Erfahrung am Krankenbette und Sectionstlsche geschöpft haben, das Qegentheil berichten. Bei weitem am häufigsten kommen erworbene Verengerungen der Speiseröhre in Betracht, selten scheinen congenitale Stenosen, namentlich In der Nahe der Cardia vorzukommen. Augegeben wird noch, dass mitunter eine Verengerung des Pylorus eine seenndäre Erweiterung der Speiseröhre im Gelolge bat'nameutlicb wenn die Wandungen des Magens unnachgiebig sind.
II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Eine totale Dilatation der Speiseröhre läuft bald annähernd gloicbmüssig und eyliudrisch fort, bald zeigt sie eine mehr spindel­förmige Gestalt, wobei meist der Ort der grössten Ektasie in den mittleren Brnstthell fallt. Mitunter hat sich mit der Erweiterung des Querschnittes noch eine mehr oder minder bedeutende Verlängerung der Speiseröhre vergesellschaftet, so das gewissermassen die Speiseröhre nicht anders als in Darmscblingen-artigen Windungen Kaum lindet. v. Luschka beschrieb einen Fall, ifi welchem die Länge der spindelförmig erweiterten Speiseröhre 41! Cm. betrug, während sie normal nur 25 Cm. erreicht. Dabei war die Circumferenz statt T'i) volle 30 Cm. Der Grad der Erweiterung gedeiht mitunter so weit, dass ein Mäunerarm bequem im Lumen der Speiseröhre Platz hat.
Die Schleimhaut der Speiseröhre befindet sich nicht selten im Zustande chronischen Katarrhea und lässt zuweilen oberflächliche Substanzverluste erkennen. Mitunter ist das
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(54nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erweiterung dor Spelserttlirei Symptome, Diagnose.
Epithel stark, fast warnen formic verdickt. In I'Mllcn von angeborener Dilatation des Oesophagiis iiel mehrfaoli die dtlnne Museulatnr auf. Kleös fand in einer Beobachtung Verfettung der Muskelfasern, während Stern anglebt, einer Infiltration mit Rundzellen in der Mneosa und Mnsoularis begegnet ZU sein. In anderen Fallen freilich hat man keine Vcrdicknn^en an der Submncosa und Mnscnlaris beobachtet.
Ueber die p r i m ii r o pa r t i a 1 e 0680ph agUS d 11 atat io n ist das Notlnveudigste bereits bei der Besprechung der Aetiologies erwiihnt worden.
Bei der seeundären Oes ophagusdi lat ati ou erstreckt sich die Erweiterung je nach dem Sitze der prinmr bestehenden Verengerung bald über einen grösseren, bald über einen kleineren Tboil der Speiseröhre. Die Oesopliaguswand erscheint in ihrem dilafirten Tiieil verdickt, doch sind mitunter einzelne Muskelstraten auselnandergedrtlngt! wodurch an derartigen Stellen Verdünnungen der Oesophagnswand zu Stande kommen. Im Uebrlgen gestalten sich die Veränderungen wie bei einer primären Dilatation.
III. Symptome und Diagnose. Bei der totalen primären Oesophagus
dilatation stellen sich erfahrungsgemäss die ersten Symptome in der Regel zwischen dem 15.—20sten Lebensjahre ein. Schi uc k beach w e rden und Begurgltation von Speisen stehen in dem Vordergrunde des Krankheitsbildes. Nicht selten fühlen die Kranken, dass die Speisen nicht in den Magen gelangen, Sie haben Beschwerden, die Bissen herunterzubringen, dürfen nur kleine Hissen nehmen, müssen selbige mit viel Flüssigkeit hinunterspülen oder bedienen sich gar Löffel, selbstcrdachter Spatel und anderer Instrumente, um die Nahrung in den Anfangstheil der Speiseröhre hinelnzu-Stossen, Ein Kranker von Davy war Überhaupt nur im Stand zu schlucken, wenn er eine Mittelstellung zwischen Kücken- und sitzender Lage einnahm und den rechton Ann über die Stuhllehne herabhängen Hess.
Zuweilen stellen sich nach der Nahrungsaufnahme Oppression, Erstickungs-angst, Herzk lopfen und Ohmn ach tsan wandt ungen ein, Dinge, welche sich leicht daraus erklären, dass die durch aufgestaute Speisen Ubermässig ausgedehnte Speiseröhre auf Herz. Lungen und anliegende Nerven einen Druck ausübt.
Nach einiger Zeit tritt Begurgltation des Q-euossenen ein. Oft ist die Nahrung auffällig wenig verändert, In anderen Fällen aber mehr macerirt als verdaut. Die Ee-actlon der herausgewttrgten Massen 1st meist alkalisch oder neutral, ein Beweis, dass man es nicht mit Mageninhalt zu thun hat. Enthielt das Genossene reichlich Stärkemehl, so schmeckt das Begnrgltlrte häutig süss, da die Umwandlung der Amylaceen in Zucker durch den Speichel auch in der Speiseröhre vor sich gehen kann. Häufig verbreiten die Kranken einen pestilenzialischen F oetor ex ore, welcher von den in der Speiseröhre theil-weise faulenden Massen herstammt.
Die Krankheit zieht sich oft über fünf bis zehn Jahre hin. Je mehr Speisen in den Magen hineiugelangen, um so langsamer greift die Abmagerung um sich, aber der Hungertod tritt schllesslloh doch ein. In einer von Ogle beschriebenen Beobachtung wurde der luanitionstod dadurch beschleunigt, dass die erweiterte Speiseröhre auf den Ductus thoracicus drückte.
Die Diagnose der Krankheit beruht darauf, dass es bei Personen mit Dysphagie und theilweiser Begurgltation der Speisen nicht nur gelingt eine Schlundsonde ohne Elndernlss In den Magen zu führen, sondern auch bei seitlichen Bewegungen mit der Sonde einen auffällig freien Spielraum in der Speiseröhre zu erkennen. Doch muss ausdrücklich hervorgehoben werden, dass, wenn die erweiterte Speiseröhre zugleich verlängert ist und seitliche Ausbiegungen macht, die Einführung der Schlundsonde in den Magen auf sehr bedeutende Schwierigkeiten stossen kann, so dass also trotz der Unmöglichkeit der Son-dirung eine Erweiterung der Speiseröhre bestehen kann. Vielleicht gelingt es auch durch Aufblähung der Speiseröhre mit Kohlensäure an einer nugewöhnlieh breiten tympani-tischen Zone neben der Wirbelsäule eine Erweiterung der Speiseröhre zu erkennen. Dazu gebe mau dem Kranken einen Theelöft'el Acidum tartaricum in einem halben Weinglase Wassers und dann ebensoviel Natrium bicarhonicuni und warte einige Minuten zu. Auch erinnere man sich, dass man bei Anfüllung der Speiseröhre mit Gcnosseuein einen ge­dämpften l'ercussionsschall neben der Wirbelsäule zu erwarten hat, welcher schwindet, sobald der Inhalt der Speiseröhre durch Begurgltation entleert ist.
Die Symptome einer seeundären Dilatation der Speiseröhre bleiben gewöhnlich hinter den Erscheinungen einer Verengerung der Speiseröhre verborgen. Dass neben einer Verengerung eine seciindä,re Erweiterung der Speiseröhre besteht, darf man erschliessen, wenn eine Regurgitation von Speisen erst längere Zeit nach einer ein-genoiniuonen Mahlzeit auftritt und eine in die Speiseröhre eingeführte Sonde oberhalb
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l'iilsionsdivertikol der Spoiscrulire.
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oiner Verengerung ergiebige seitliche Bewegungen mit sieh ausfiihron lässt. Audi liier könnte die Aufblalumg der Speiseröhre mit Kohlensäure und das Auftreten eines tympani-tischen Percussionsschalles neben der Wirbelsäule die Diagnose erleichtern. Nach den Mahlzeiten könnte sich durch Ansammlung von Speisen im Oesophagus ein Streifen ge­dämpften Percussionsschalles neben der Wirbelsäule einstellen.
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose der üesophagusdilatation ist ungünstig, da man in der Regel den Zustand nicht lieben kann. In manehen Pällon bedingt schon die üruml-krankheit, z. ß. krebsige Stenose, eine schlechte Vorhersage.
V.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung hat sich wesentlich darauf zu beschränken, eine zweckmässige und regelmässige Ernährung mit der Sehlundsnnde durebzuführeu, sobald sieh erhebliche Sohluokbesohwerden eingestellt haben.
4. Speiseröhrendivertikel. Diverticulum oesophagi.
Umschriebene Ausstülpungen der Speiseröhre führen den Namen Divertikel. Je nachdem sie durch eine von innen nacli aussen wirkende Kraft zu Stande gekommen sind oder einem Zuge an der Oesophagnswand von aussen her ihre Entstehung verdanken, theilt man sie nach dein Vorgange v. Zenker's in Pulsions- und Tractionsdivertikcl ein.
a) Falmoasdivevtikel der Speiseröhre,
I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Fnlslonsdlvertikel der Speiseröhre sind seltene Vorkommnisse. East ohne Ausnahme haben sie ihren Sitz auf dem Tebergaiige von dem Schlünde zur Speiseröhre, und man darf sie daher fast richtiger als Divertikel des Schlundes betrachten. In der Regel nehmen sie von der hinteren Wand des Organes ihren Ursprung, bald genau von der hinteren Mittellinie, bald mehr von der Seite. Sie stellen sackartige Ausstülpungen des Oesophagusraumes dar, welche sich zunächst zwischen Wirbelsäule und hinterer Wand der Speiseröhre nach unten zu drängen ptiegen, späterhin aber ein- oder beiderseitig zur Seite von Speiseröhre und Kehlkopf hervortreten. Ihre ürösse unterliegt vielfachen Schwankungen, so dass sie zwischen dem Umfange einer Erbse bis zu demjenigen eines Kinderkopfes wechselt. Die Schleimhaut in ihnen befindet sieh meist im Zustande ehroniacher Entzündung, ist oft warzig verdickt und zeigt wohl auch hier und da epitheliule Substanzverluste. Nach v. Zenker amp; v. Zietnssen soll im Bereiche des eigentlichen l'ulsionsdivertikels die Muscularis fehlen, doch gilt dies nicht ohne Ausnahme; beispielsweise hat Hillroth, eine Beobachtung beschrieben , in welcher das Divertikel einen muscnlären Ueberzug besass. Oekonomides vermochte sogar drei derartige Beobachtungen ausfindig zu machen und auch Ilttbcr hat eine derartige Erfahrung mitgetheilt,
II.nbsp; nbsp;Aetiologie. Die Krankheit kommt bei weitem am häufigsten bei Männern vor und macht in der Regel jenseits des 40sten Lebensjahres die ersten Symptome. Damit ist aber nicht gesagt, dass es nicht eine angeborene I'raedisposi tion giebt. Im Gegentheill es scheint sich sogar überwiegend oft um eine umschriebene mangelhafte Entwicklung der Oesophagusimiaculatur oder gar, wie in einem Falle von /'ivr, um ein vollständiges Fehleu der Muscularis an einer umschriebenen Stelle zu handeln. Man sieht leicht ein, dass unter solchen Umständen Bissen und Fremdkörper eine allmälige Aus­weitung der Speiseröhre zuwege bringen und an dem angeborenen schwachen I'unkte eine Ausstülpung der Schleimhaut erzeugen können. Neuerdings hat man sogar mehrfach die Ansieht geäussert, dass die typischen Pulsionsdivertikel aus unvollständigen inneren Halsflsteln im Bereiche der vierten Kiemenfurche hervorgingen. Als unmittelbare Ver­anlassung für die Bildung n'ou Pulsionsdivertikeln sind angegeben worden : Verschlu cken von Fremdkörpern, z. B, von Graten, ferner AV ürge u, Verletzungen der Hals­gegend, Tragen einer zu engen Cravatte und Laugenvcrgif tung. Es bleiben aber noch Fälle übrig, in welchen eine Ursache nicht auffindbar war, abgesehen davon, dass auch von den eben aufgezählten Schädlichkeiten keineswegs alle einwurfsfrei erscheinen. v. Zenker 1amp;3 7'. ZUmssen haben darauf aufmerksam gemacht, dass gewisse senile Ver­änderungen die Bildung von Pulsionsdivertikeln begünstigen. Dahin gehört die Ver­knöcherung des Ringknorpels, durch welche die Passage ans dem unteren Abschnitte des Schlundes zu dem Anfange der Speiseröhre beengt wird. Da nun aber -ausserdem gerade in den untersten Abschnitten des Schlundes die Musculatur ganz besonders dünn wird, so muss es verständlich erscheinen, dass hier die sich stauenden Speisen eine all­mälige Ausweitung erzeugen. Die frühzeitige und lebhafte Verknöcherung des Ring-knorpels gerade bei Männern wurde es erklären, dass das männliche, Geschlecht die grössere Zahl von Kranken stellt.
Kichhorst, .Spocielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. IT.
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Tract ionsdivert i kol dor Spciseriihro.
III.nbsp; Symptome. \gt;\e Symptome eines Paltionsdlvertlkels der SpeJseröhi'e wachsen f(anz allmiilig an. (unviilinlicli kommt es zuerst zu einem zeitweise!! Verfangen und .Stagniren von Speisen im Divertikel. Nimmt das Divertikel an Umfang zu, SO tritt es mitunter nach der Nabrungsanfhabiueals Geschwulst an einer oder an beiden Seiten des Halses zu Tage. Manche Kranken sind im Stande, es durcli Streichen wieder allmälig zu entleeren, wobei mitunter eigonthümlich glucksende Ueräusche auftreten, oder, wie in einer Beobachtung von A-fc, (ieriluaehe, wie wenn man Luft durch eine enge Oell'muig hinauspresst. Auch während der Nahrungsaufnahme, also bei der Anfüllung des Divertikels, werden häutig laute glucksende und quatschende Geräusche vernommen, welche bald nur bei unmittelbarer Auscultation der Speiseröhre, bald aber auf weite Entfernung hörbar sind.
Je mehr sieh ein l'ulsionsdivertikcl mit Speisen anfüllt, um so mehr stellt es sich mit seiner EingangsölVuuug in die Mittellinie der Speiseröhre ein, während es zugleich unterhalb der Eingangspforte durch seinen zunehmenden Unifang die Speiseröhre verengt. Dadurch sind aber begreiflicherweise die Umstände noch günstiger geworden, um möglichst alle Speisen in den! Divertikel abzufangen. Uei genügend grosser Ausdehnung eines Pulsionsdivertikels können durch den Druck eines gefüllten und stark ausgedehnten Divertikels auf Herz, Trachea nud Bronchien, sowie auf den Norvus recurrens hoch­gradige A thniungsuoth. Erstick n ngsgofahr und Herzklopfen entstehe!!. Einige Zeit nach der Nahrungsaufnahme werden vielfach die Speisen niacerirt und theil-weise verfault durch I'egurgitation nach aussei! gebracht. Auch verbreiten die Ivranken häufig einen widerlichen Foetor ex ore. Zuweilen fängt ein Pulsionsdivertikel den grössten Theil der Speisen ab, so dass die Patienten der Gefahr des Hungertodes preis­gegeben sind.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Bei der Diagnose sind namentlich zu berücksichtigen: Auftreten einer Gesehwulst am Halse nach der Nahrungsaufnahme, welche einen gedämpften oder gedämpft-tympanitisehen IVrcussionsschall giebt und sich häulig durch Streichen unter eigenthümliehen Geräuschen zum Schwinden bringen lässt, sowie das Erscheinen von spontanen Geräuschen bei der Nahrungsaufnahme überhaupt, unter Umständen wird eine vorsichtige Aufblähung der Speiseröhre mit Kohlensäure die Diagnose noch mehr sichern, wenn sieh danach ein Tumor zeigt, welcher bei der l'ercussion tympanitiseheu Schall giebt. Besonders charakteristisch für Divertikelbildung ist, dass die Sondcnuntcrsuehung bald ein Vordringen in den Magen gestattet, bald hoch oben in der Speiseröhre auf Widerstand stöast, je nachdem die Sonde im Divertikel stecken bleibt oder an demselben vorbei zn dringen vermag. Auch kann es geschehen, dass, wenn man zwei Schlundsonden einfuhrt, die eine im Divertikel aufgehalten wird, während man die andere ohne Hinder-niss in den Magen einführen kann. Je mehr ein Divertikel mit Speisen angefüllt ist, je mehr sich daher seine Eingangsötfnung in den Verlauf der Speiseröhre einstellt, um so günstiger gestaltet sieh die Gelegenheit, dass sich eine Sonde in dem Divertikel verfängt. Es kann daher auch die mechanische Entleerung eines Divertikels eine vordem miss-lungcne Sondeneinführuug möglieh machen. Zur leichtere!! Sondirung eines Speiseröhren-divertikels haben 7: Leuie amp; v. /.enter eine besondere Sonde construirt; dieselbe gestattet, dem vorderen Ende der Sonde eine gewünschte Krümmung ZU geben, so dass man an dem Eingänge des Divertikels leichter vorbeikommt.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist insofern ernst, als man einem Pulsionsdivertikel nur schwer beizukommen vermag, aber trotzdem bleibt das Lehen oft viele Jahre lang erhalten und erreichen die Kranken ein hohes Alter.
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung sorge zunächst für eine zweckmässige Er­nährung, namentlich sind flüssige Nahrungsmittel zu bevorzugen. Machen sich Erschei­nungen von Unwegsamkeit der Speiseröhre sehr stark bemerkbar, so kann man die Ernährung durch d i e Schlundsonde versuchen, eventuell muss an Gastrostomie gedacht werden. Neuerdings jedoch hat man wiederholentlich Divertikel der Speiseröhre durch Excision vollständig entfernt und die Kranken dauernd geheilt.
h) Traotionadivertiliel der Speiseröhre,
I. Anatomische Veränderungen. Traotionsdivertikel der Speiseröhre sitzen am häufigsten in der Nähe der Bifurcation der Trachea, denn ineist hängt ihre Entstehung mit Erkrankungen der bronchialen und trachealen Lymphdrüsen zusammen. In Folge von periadenitischen Kutzündungsvorgängen findet hier eine Verwachsung zwischen
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Katarrh ilor .Spuisenihre. Aetlologlelaquo;
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untzQudeten Lymphdrüsen und äuaserer Oesophaguswand statt. Kommt 6s gpäterMn zu SohrumpfllDg an ilcn Drüsen, so wird die Oosopliagnswand in den BetraotlonsproceSB hineingezogen und erleidet einen looalen Zug nach auswärts. Aussei- käsigen und antbra-eotiselien Lymphdrüsen kann nooheine sohwlelige Entzündung Im Mediastinum,
welche spontan entstanden ist oder von Wirbeltuborculose oder Pleuritis angeregt wurde, die gleiche Veränderung hervorrufen, Aueh besohrleb Chiari einen Fall von Tractions-divertlkel der Speiseröhre in l'quot;olgc von Verwachsungen k wischen Schilddrüse und Speiseröhre.
Traotlonsdivertlkel kommen meist einfach, seltener zu mehreren vor und erreichen keinen bedeutenden Umfang. Sie betreffen entweder die vordere oder die seitliche Wand der SpeiserOhre und sehen mit ihrer meist trichterförmig ausgezogenen Spitze bald nach oben, bald nach unten, bald horizontal oder seitlich. Ihre Tiefe beträgt meist 2—S, seltener bis 12 Mm. v. ZenkerJ, Bald bestehen sie allein aus Schleimhaut, wahrscheinlich weil eine vorausgegangene Entzündung üefecte in der Oesophagusmusculatur hervorrief, bald ist auch die Muscularis an der DivertikelbiIdling betheiligt.
II.nbsp; Symptome. Ans der Kleinheit der Traotlonsdivertlkel erklärt es sieh, dass sie ohne Sohlingbeschwerdon bestehen. Ihre Hauptgefahr beruht in der Neigung zum Diirchbruch. Letztere kann durch spitzige Fremdkörper, welche sich in der Ausbuchtnng verfangen haben, oder durch Speisen, welche im Divertikel stecken blieben und sich zersetzten, angeregt sein, mitunter bleibt jedoch die Ursache unaufgeklärt. Die Folgen eines Durchbruches sind nicht immer die gleichen. In manchen Fällen tritt die Speiseröhre zunächst mit einem Baume in Verbindung, welcher von einer erweichten Lymphdrttsenmasse erfüllt ist. Von hier tindet ein weiterer IJiirchbrnch in einen lironehus statt, so dass der erweichte Lymphdrüseninhalt durch Expectoration nach aussen gelangt oder. In die tieferen Luftwege aspirirt, l'neuinoiiic, Lungenabscess oder Lnngenbraiul anregt. Im ersteren Falle wäre eine Ausheilung denkbar. Zuweilen iindet eine Comninni-cation und Fistelbildung mit Lungenhöhlen statt, oder es kommt zur Entstehung von eitrig-jauchiger Pleuritis oder I'neumo-Fericarditis oder Pericarditis, oder es erfolgt eine Arrosion grosser Arterien (Aorta, Lungenarterie) und dadurch Verblntungstod.
III.nbsp; nbsp;Aetiologie. Traotlonadivertlke] kommen in jedem Alter und bei beiden Ge­schlechtern gleich hänlig vor. Meist lässt sich ihr Entstehen auf die Kinderjahre zurttckverfolgen, In der Eegül handelt es sich um scrophulöse, phthisische oder um Personen, welche viel Staub einathmen, da alle diese Dinge danach ungethan sind, eine Entzündung der tracheobronehialen Lymphdrüsen anzufachen.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Während des Lebens wird sich der Zustand kaum erkennen lassen, es sei denn, dass Perforationserscheinungen an der Speiseröhre eintreten, für welche jede lindere Ursache ausziischliesscn ist.
5. Speiseröhrenkatarrh. Oesophagitis catarrhalis.
I. Aetiologie. Eine katarrhalische Entzündung der Speiseröhre ist bald mecha-mschen, thermischen oder chemischen Ursprunges, bald aus der Nachbarschaft fort-geptlanüt oder durch lufectionskrankheiten und Stauungen hervorgerufen.
So kann Verschlucken von harten oder spitzigen Körpern oder Steckenbleiben derselben in der Oesophagussclllelmhaut aouten Katarrh erzengen: auch wird er durch ungeschicktes oder unvorsichtiges Sondiren der Speiseröhre an­gefacht. Unter die thermieohen Reize hat man das Verschlucken von zu h eis sen oder zu kalten Speisen zu rechnen, während die von älteren Autoren angenommene allgemeine Erkältung als Ursache für eine Oesophagitis catarrhalis unwahrscheinlich ist. Säuren, Alkalien und sonstige irritirende Substanzen werden durch chemische Reizung zu Katarrh führen, wenn sie beim Versehlucken die Speiseröhre passireu und die Schleimhaut irritireu. Kein Wunder, dass sieli mitunter Oesophagitis in Folge von häufigem Erbrechen ausbildet, namentlich wenn die erbrochenen Massen stark sauer sind. Aueh beobachtet man häutig oberhalb einer Oesophagnsstcnose Katarrh der Schleim­haut, weil die sich aufstauenden und zersetzenden Speisen einen heftigen Reiz ausüben. Ebenso gehören hierher Reizung durch Alkohol bei (lewohnheitstrinkern und chronischer Speiseröhrenkatarrh der Raucher, letzterer veranlasst durch Verschlucken von mit reizendem Tabakssafte vermischtem Speichel.
Zuweilen tindet man, dass sich Katarrh von dem Schlünde oder vom Magen her auf die Speiseröhre fortgesetzt hat, aber auch Entzündungen
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(58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Katarrh der Speiseröhre, .\iiatomische Verändeningon.
an der Wirbelsäule, im Mediastinum, am Perieard, selbst Laryngitis und Brouehitis können den Oesophagus in Mitleidenschaft ziehen.
Acute catarrhalische Oesophagitis ist eine häufige Begleiterscheinung vieler aouten Infectionskrankheiten. Wir nennen hier Slasern, Scharlaeh, Abdominal-typhus, Variola, Cliolera, Diphtherie u. s. f. Man begegnet ihr aber auch bei Syphilis und Lungenschwindsucht.
Eine ehronischo Oesophagitis wird nicht selten durch chronische Respira­tions- und Ciroulationskrankheiten unterhalteu, —#9632; Stauungskatarrh.
II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Nach der Ausbreitung des Katarrhes hat mau eine, circumscriptc und diffuse Form zu uiiter.suhoidcn; auch stellen sich die anatomischen Veränderungen verschiedenartig dar, je nachdem der Katarrh einen acuton oder ehroni-scheu Verlauf nimmt.
Acuter Katarrh auf der Oeso iihagusschleim haut kennzeichnet sieh vor Allem durch Lockerung und reichliche Losstossung der Epitholicn, welche zugleich opak und weisslioh getrübt erscheinen. Die Hyperaemie der Schleimhaut tritt darüber ineist in den Hintergrund und wird auch vielfach durch die gelockerten, desiiuamirten und getrübten Epithelzellcn verdeckt. Mitunter gesellt sich dem Katarrhe Schwellung der Schleiinliautfollikel hinzu. Man findet kleine graue, durchsichtige, tuberkelartigc Er­hebungen, welche der Lage der Scheimfollikcl entsprechend meist in Längsreihen auf den Falten der Speiserohrenschlcimhaut stehen und auf Druck eine schleimige oder schleimig-eitrige Flüssigkeit entleeren (in den verstopften Ausfiihrungsgängen verhaltenes Secret). Oft erkennt man in ihrer nächsten Umgebung einen Hof injicirter Gofässe. Zu Anfang eines Katarrhes ist die Schleimhaut mitunter auffällig trocken, späterhin dagegen bedeckt sie sich meist mit abnorm reichlichem schleimigen oder schleimig-eitrigen Secret.
Man muss wissen, dass bei Neugeborenen die Oesophagiisschleimhaiit schon phy­siologisch eine lebhafte Hyperaemie zeigt, welche wahrscheinlich durch den Reiz hervor­gerufen wird, den in den ersten Lebenstagen die eingenommene Nahrung naturgemäss ausübt. Manche Autoren freilich bringen dieselbe mit Veränderungen der fötalen Cir­culation in Verbindung.
Sehr heftige Katarrhe können zu oborlläehlicheu, gewöhnlich aber nicht zu sehr ausgebreiteten Substanzverlusten führen. Dieselben entstehen bald durch eine zu leb­hafte Abstessung des Epithels, bald durch seichte Vcrschwäruug der Schleimhautfollikel. Die l'olliculären Geschwüre zeichnen sich dadurch aus, dass sie zuweilen in Längsreihen unter einander stehen. Katarrhalische Erosionen und Geschwüre lassen meist keine ernste Störung zurück; sie vernarben, ohne dass es danach besonders oft zur Stenosen-bildung käme. In sehr seltenen Fällen hat man Abscessbildung und Clangraen als Complication und Nachkrankheit beobachtet.
Bei chronischem Katarrh des Oesophagus flndet man die hyperämische Schleimhaut von mehr braunrother oder graurother Verfärbung. Das Epithel ist verdickt und die Schleimhaut mit zähem glasigen oder mit mehr eitrigem Seeret bedeckt. Auch hier kommen häufig oberflächliche Geschwüre vor.
Die von älteren Autoren beschriebene schwärzliche oder schieferige Bigmentiriing der Oesophagiisschleimhaiit als Folge eines lange bestandenen Katarrhes leugnen 7gt;. Zenker amp;quot; v. Zümsseit, Dagegen kommt Erweiterung der Speiseröhre als Folge von Katarrh zur Beobachtung, wahrscheinlich entstanden durch Erschlaffung der Muscnlatur. In anderen Fällen wird Hypertrophie der Museularis beobachtet. Dass letztere mitunter so weit gedeiht, dass sie zur Verengerung der Speiseröhre führt, stellt v. Zenker in Abrede. Mitunter greift die Hypertrophie auf das perioesophageale Zellgewebe über.
Zuweilen betreffen die hypertrophischen Vorgänge gerade die eigentliche Schleim­haut der Speiseröhre, wobei es hier zur Bildung polypöscr oder papillärer Wucherungen kommt.
III.nbsp; Symptome und Diagnose. Dienbsp; Krankheit bleibt in vielen Fällen Symptomen-los, mitunter wird aber über Schmerznbsp; nbsp;geklagt. Derselbe kann in seiner Heftigkeit zwischen einem dumpfen Druckgefühlenbsp; nbsp;und einem ausgesprochen brennenden oder stechenden Schmerze wechseln.
Die Kranken verlegen den Sehmerz bald in die Halsgegend, bald zwischen die Schulterblätter, bald unter das Sternum oder in das Epigastrium, bald endlich ohne genaue Localisation in die Tiefe der Brust, ohne dass man sich dadurch vorleiten lassen darf, die Entzündung auf die betreffenden Stellen zu localisiren. Zuweilen stellen sich die Schmerzen spontan ein, in anderen Fällen treten sie aber gerade bei Beuge-, Dreh­oder Streckbewegungen der Wirbelsäule auf, weshalb die Patienten den Kopf oft steif
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Symptome. J)ingiii)So. Therapie.
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lind unbeweglieli lialton, oder es ruft wie Beklopfen der Dornfortsätze der Wirbel oder Metiisten der seitlichen Halsgegend und selbst Sprechen liervor. Auch pflegt der Schluek-aot Sehniorz hervorzurufen, Odynphagia, welcher sich nicht selten gerade dann besonders stark einstellt, wenn der Bissen eine bestimmte Stelle passirt. Ebenso kann Sondirung der Speiseröhre heftigen Schnierz auslösen, zuweilen im ganzen Verlaufe der Speiseröhre, in anderen Fällen aber nur an umschriebener Stelle.
Schluckbesehwerden (üysphagia inflammatoria der Alten) sind mitunter nur Folgen etwaiger Schmerzen, doch können auch bei heftiger Entzündung durch den Schmerz Reflexkrämpfe der Ocsophagusiimsculatur ausgelöst werden, welche das Hinab-schlueken von Speisen nnniöglich machen. Die Kranken haben die beängstigende Empfindung, dass der Bissen stecken bleibe; vergeblich strengen sie sich an, ihn hin-uiiterzubringen; die Angst wächst; es treten nicht selten reflectirte Krämpfe der Athmungsmuskc.ln auf, welche das Gefühl der Erstickung erzeugen und es kann selbst zu allgemeinen Convulaionen kommen, Nach vergeblichen Schluckbemühnngen gelangt der Bissen wieder nach aussen, zuweilen untermischt oder eingehüllt in eine schleimig eitrige oder auch blutig tingirte Masse. Nicht selten wird über Fremdkörpergefühl geklagt.
Zuweilen (bisher nur drei Male beobachtet) findet einlaquo; so lebhafte Losstossung von Epithelien statt, dass dieselben im Zusaniinenhange in (iestalt von Röhren nach aussen gewürgt werden. Birch-llirsclifcld und Schavnnov haben solche Beobachtungen besehrieben, aber es trat trotzdem in beiden Fällen vollkommene Genesung ein.
Bei der So ndenun tersueh ung bleiben häufig auffällig zahlreiche Schleira-hautcpithclien in dem Sondcnfenster haften. Auch ist die Untersuchung empfindlich und ruft oft refleetorisch Muskelkrampf hervor, so dass die Sonde festgehalten wird und erst wieder vordringen kann, wenn sieh der Krampf gelöst hat. Etwaige Blutstreifen an der Sonde würden, eine mit Vorsicht ausgeübte Sondirung vorausgesetzt, für Ge-schwürsbildungen auf der Schleimhaut sprechen. Man soll übrigens ohne zwingenden Grund weder bei aeuter, noch bei chronischer Oesophagitis eine Sondirung vornehmen, da selbige nothwendigerweisc reizt, wodurch die Entzündung verstärkt wird.
Dass man vielleicht durch die Ocsop hagoskopie diagnostisch etwas erreicht, erscheint wohl möglich.
Mitunter stellt sich leichtes Fieber ein. Oft besteht Steigerung des Durst-gc fühl es, und zwar in höherem Grade, als es einem etwaigen Fieber entspricht.
IV. Therapie. Bei der Behandlung nehme man auf die Ursachen dor Krankheit Rücksicht und suche zunächst diese zu heben ; ausserdem bekämpfe man direct die Speise­röhrenentzündung (o ail Bale* locale Therapie). Bei heftigem Schmerze mache man eine Morphiuminjecti on in die seitliche Halsgegend oder unter die Rückenhaut neben der Wirbelsäule (Rp. Morphini hydrochlorici O'S, Olycerini, Aqua destillatae aa 5'0. MÜS. V.i — l/a Spritze subeutan) oder gebe innerlich Narcotica in Lösung (Rp. Aquae Amyg-dalarum amararum 10'ü, Morphini hydrochlorici 01. MDS. 10 Tropfen auf 1 Theelöffe! Wassers). Gegen die Entzündung wende man Eisstückchon an, welche in den Mund genommen werden, oder kleine Schlucke von Milch mit Eis. Von äusseren Deri-vantien (Blutegeln, Sehröpfköpfen, Vesieantien, Senfteigen etc.) hat man sich nicht allzuviel Erfolg zu versprechen. Ausserdem verbiete man alle festen Speisen und lasse, wenn nöthig, ernährende Klystiere anwenden.
Bei chronischem Katarrh derSpeiserÖhre enipllehlt es sich, eine Seh wa mni-sonde, welche man mit adstringirenden Salben bestrichen hat (Rp. Aeidi tannici Tu, Vaselini 100 odor Rp. Argenti nitrici 0'6, Vaselini 100), in Anwendung zu ziehen, wenn die Kranken schmerzfrei .sind. Die Sondirung würde am besten nach der Abendmahlzeit und frühmorgens im nüchternen Zustande zu geschehen haben.
6. Phlegmonöse Speiseröhrenentzündung. Oesophagitis phlegmonosa
s. purulenta.
I. Anatomische Veränderungen. Die sehr seltene Krankheit führt zur Eiter- und Abscessbildung im subimicoson Bindegewebe der Speiseröhre. Das submueöse Binde­gewebe erscheint anfänglich eiterig infiltrirt und dadurch beträchtlich verdickt, später­hin bilden sich umschriebene Eiteransammlungen in demselben. Der Abscess buckelt sieh oft in das Lumen der Speiseröhre hinein, so dass dadurch eine Verengerung entsteht. Das Epithel über dem Eiterherde ist mitunter theilweise abgestossen; auch sieht die Schleimhaut häufig hyperaomisch aus. Die Muskelhaut der Speiseröhre besitzt meist ein normales Aussehen, obschon man oft in ihr mikroskopisch eiterige Infiltration
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70nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Phlogmonüsa EntZÜudung dor Speisorölire.
geringen Qrades wird nachweisen kOnnen, Kommt es zum Durchhruohe eines Absoesses, so tritt derselbe wohl ausnahmslos naoh innen ein. Er erfolgt nicht selten an mehreren Stellen zugleich, so dass man es mit einer vlollöcherlgeu, gewissormaassen siebartigen Darelilinielislläclie zu thun bekiinimt. Tritt Heilung ein, SO vernarben die, Löcher nml auch Sehleimluuit und Submucosa legen sich wieder an einander. In manchen Fällen jedoch bleiben die l'erl'oratiousstellen ollen, aneli die Hiihle des Abscesses schliesst sieh nicht, ihr Inneres bekleidet sieh mit Epithel, und so geht daraus eine Art von intraparfetalem Dlvertlkel hervor, welches ohne besondere Störungen lange Zeit bestehen bleiben kann.
Beitrüge amp; Iledeiüits beobachteten Fortsetzung der Eutziindnng auf die Sub­mucosa des Magens. In einer Beobachtung von Kiessei hatte sich an eine phlegiucnöse Pharyngitis eine phlegmonose Oesophagitis und Gastritis angeschlossen. Umgekehrt nahmen Chrysteln und Ackermann wahr, dass eine phlcgmouiise (iastritis auf die Spsise-rbhre übergegriffen hatte.
II.nbsp; nbsp;Aetlologle. Als Ursachen der Krankheit sind zu nennen: steckengebliebene Fremdkörper, intensive durch tiifto hervorgerufene Entzündungen der Speiseröhre, vielleicht auch Diphtherie der Oesophagussclicimliaut (f. /(V/zhv,, Variola Gobeauj, Lungenschwindsucht v. /.enker., phlegmonose Gastritis (Aekemtann und Pharyngitis phlegmonosa iKiessei . Vor Allem aber führen, wie namentlich A'/iAv hervorhob, Eiterungen in der Umgebung der Speiseröhre zur phlcgmoniisen Oesophagitis, indem sie bis unter die Subinncosa vordringen und hier eine secumläre Eiterung erregen. Dahin gehören : Wirbeltuberculose, Lymphdrüseuabscesse und Vereiterung der Kehlkopfknorpel. Dabei erreignet es sich zuweilen, dass die vordringenden Abscesse nicht nur allgemach in das Lumen der Speiseröhre, sondern auch in andere Hohlorgane, beispielsweise in die Luftwege durchbrechen , so dass abnorme Verbindungen zwischen Speiseröhre und Luftwegen eintreten, In manchen EftUen ist eine Ursache der Krankheit Überhaupt nicht nachweisbar, doch macht ('//a;;/darauf aufmerksam, dass inituuter eine Vereiterung der .Schleimha ut follikel zur plilegmonösen Oesophagitis führt.
III.nbsp; nbsp;Symptome. Diagnose. Therapie. Das Leiden ist kaum während des Lebens au erkennen, denn wenn man es auch dann vermuthon wird, wenn bestellende Schluck-beschwerden plötzlich aufhören, nachdem die Krauken Eiter heransgewürgt oder durch den Stuhl verloren haben, so wird man doch in vielen Fallen zweifelhaft bleiben, ob es sich nicht um einen Eiterdurchbrnch aus der nächsten Umgebung der Speiseröhre mit vorausgegangenen Comprcssionserscheinungcu gehandelt habe. Die Behandlung wird sich darauf zu beschränken haben, etwaige gefahrdrohende Symptome zu beseitigen,
7. Toxische Speiserohrenentziindung. Oesophagitis toxica. (Oesopliagitis venenata s, oorrosiva,)
I.nbsp; nbsp;Aetlologle. Als Oesophagitis toxica bezeichnet man Entzündungen der Speise­röhre, welche durch toxische Irritamente hervorgerufen sind. Am häufigsten handelt es sich um Vergiftungen mit Mineralsäuren oder Alkalien; da jedoch hierbei dem Zufalle ein grosser Spielraum gelassen ist, so können alle ätzenden Substanzen in Frage kommen,
II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Der Grad einer toxischen Entzündung hängt einmal von der Natur der absichtlich oder unabsichtlich eingeführten Substanz und ausserdem noch von ihrer Verdünnung ab. Die Veränderungen betreffen bald den ganzen Querschnitt der Speiseröhre, bald ziehen sie sich in Form eines bandartigen Streifens längs der vorderen Fläche der Speiseröhrenwand vom Anfange des Oesophagus bis zur Cardia hinunter, genau den Weg anzeigend, welchen das Gift beim Verschlucken genommen hatte.
In Fällen von relativ lliichtigcr Einwirkung beschränken sich die Veränderungen nicht selten allein auf die obersten Schichten des Schleimhautepithels, Man findet die­selben runzelig, fetzig abgestossen und weisslich eingetrocknet, und wird eine gewisse Aehnlichkcit mit croupösen Membranen herauserkennen, Bei Vergiftungen mit Alkalien bekommt man es meist- mit eigenthünilich schmierigen oder seifenartigen Massen zu thuu. welche einer starken (Juellung der Epithelien ihren Ursprung verdanken.
Ist die Reizung eine stärkere, so greift die Entzündung auf das submueöse Binde­gewebe über, und es gesellen sich zu den epithelialeu Veränderungen die Erscheinungen phlegmonöser Oesophagitis hinzu.
Bei sehr intensiver Einwirkung bildet sieh eine sofortige Mortiiication, welche sieh nicht allein auf das eigentliche Schleimhautgebiet beschränkt, sondern auch die
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Toxische KutaUndung der Speigei'Qbi'e.
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ülirinen SoMohten der Speiseröhre In Mltleldensohaft zieht, ihm Ijekommt es demnach mit morschen, leiclit zerreissllcben, breiartigen, rothbraunen quot;der gobwamp;rzliohen, oft wie
vorkehlt ausselienden Gewebsresten zraquo; tluin, und selbst auf die Umgebung der Speise­röhre sind nicht selten Kntzumlung und Mortification (ibergegangen.
So lange die Veränderungen allein die epitheliale Decke betreffen, ist eine Hesti-tutio ad Integrum die gewöhnliche Folge, vorausgesetzt, dass nicht von anderen Orten aus Lebensgefahr droht. Ist dagegen die Submucosa in betraehtliehom (!rade betheiligt,, SO wird in der Eegel nach eingetretener Vernarbung Stenoscnbildung zu erwarten sein. Besonders ungünstig liegen die Verhältnisse dann . wenn eine ausgedehnte Mortification besteht, denn meist ist der Tod eine baldige und unvermeidliche Folge.
Sehr oigenthiimliche Veränderungen bat, man bei Vergiftungen mit Ureebwein-stein beobachtet. Mitunter freilieh bestand auch hier eine einfache Entzündung, in anderen Fällen aber wurden Ocschwüre und in noch anderen I'ustelbilduugen auf der Oesophagusschleimhaut gefunden.
III.nbsp; nbsp;Symptome. Die .Symptome einer toxischen Oesophagitis bestehen in Schmerz, Schluekbeschworden, vermehrtem Durstgefühl und Würgen, welches letztere ab-gestossene und raortlflolrte Fetzen der Oesophaguswand nach aussei! fördert. In einzelnen Fallen hat. man sieh die Schleimhaut der Speiseröhre fast im Zusammenhange und sogar mit einem Tbelle der Magenschleimhaut abstossen gesehen (Fall von Schwefelsäurevergiftung — MansüreJ, Dazu kommen Aetzung und Mortification in der Mund- und Schlundhöhle und an den Lippen, oft auch Excoriationen und Entzündungen, welche von den Mund­winkeln iluer über die Wangen zur Ohr- und Halsgegend laufen, offenbar dadurch entstanden, dass das Gift aus dem Munde ausgeflossen und die Wangen hinabgelaufen ist. Bemerkenswerth erseheint noch, dass In manchen Füllen Schmerzen trotz weit gediehener Veränderungen nur zu Beginn der Katastrophe bestehen, späterhin dagegen fast vollkommen verschwinden.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Diagnose ist ineist durch die Anamnese gegeben oder ans den begleitenden Erscheinungen in der Mundhöhle zu entnehmen. Fehlt die Anamnese, so wird meist Betupfen der Muiidhübleiischleinihant mit blauem und rotheni Lackmus-papier darUber entscheiden, ob man es mit einer Säure- oder Alkalivergiftung zu thun hat, im ersteren Falle Rothfärbung von blauem Laekmuspapier, bei Alkalivergiftung Bläuung von rotbein Reagenspapier.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose richtet sich nach dem Grade der Zerstörung; auf alle Fälle sei man mit guten Aussichten zurückhaltend, denn Stenosenbildung tritt meist erst nach vielen Wochen ein und hat schon manchen reuigen Selbstmörder dem früher mit Absieht gesuehten, späterhin aber gefürchteten Tode doch noch zugeführt.
VI.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung bekämpfe man die Entzündung mit Eisstücken, Milch mit Eis und Eiscravatte. (legen Schmerzen Morphium, subeutan. Bei Ver­giftungen mit Säuron reiche man Magnesia usta, um das Gift zu neutralisiren und Unschädlich ZU machen:
Ep,; Mayitex, iisUie lO'O,
JtS. Die Hälfte auf 1 Glas Milch mit Eis, alle lO Minuten unif/eschilttelt 1 Esslöffel zu nehmen. Bei Alkalivergiftung dagegen lasse man verdünnten Essig in Eiswasser nehmen. Die Ernährung suche man durch Näh rkly stiere zu erhalten.
8. Rundes Speiseröhrengeschwür. Ulcus oesophagi rotundum
s. pepticum.
Zuweilen kommen im unteren Abschnitte der Speiseröhre Geschwüre vor, welche in Entstellung und Aussehen ganz und gar einem runden Magengeschwüre gleichen. Ich selbst, sah dergleichen in den letzten Jahren zwei Male, doch konnte Ihiuhild nur 1(! Fälle aus der liitteratur sammeln, wozu noch eine übersehene Beobachtung EwcMs und die eigenenc Beobachtung llw.iHild's hinzukommen. Peptische Geschwüre in der Speise­röhre bilden sich dann, wenn während eines Breehaetes mit dem Mageninhalte wirk­samer Magensaft in die Speiseröhre hineingelangt und hier genügend lange Zeit ver­weilt, um auf der Schleimhaut verdauende und zerstörende Wirkungen auszuüben. Auch
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72nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bundes Gosehwür und lilutuiig der Speiseröhre.
die Ausgange dieser Geseliwiirsbildiing sind die gleichon wie bei einem runden Magon-gesehwiir; bald kommt es zu Blutbrecbon oder ZU Abgang von blutigem Stubl oder zu Blutbrecben und lilutstuhl zu gleicber Zeit, bald zu Perforation der Oesophaguswand, bald endlicb ZU Narben- und Stricturbildung. Zuweilen finden sich daneben gleiche Ge­schwüre auf der Magenschleimhaut oder im Duodenum (HmoaldJ, Ortmann beschrieb eine Beobachtung, in welcher sieh die Narbe eines runden Geschwüres der Speiseröhre in Krebs umwandelte, ein Vorkominniss, wie es vom runden Magengeschwür bekannt ist. Die Therapie ist dieselbe wie beim runden Magengeschwüre.
9. Speiseröhrenblutung. Haemorrhagia oesophagi.
I. Aetiülogie. Blutungen linden entweder in dem Gewebe der .Speiseröhre selbst statt und sind dann wohl ausschliesslich von anatomisebem Interesse, oder eine Blutung erfolgt auf die freie Schleimbautlläclie und kann unter besonders günstigen Umstünden während des Lebens erkannt werden.
Der Ursachen giebt es sehr mannigfaltige. Aeussere Verletzungen (Schnitt-und Sehusswunden) freilieh kommen, wie namentlich neuerdings noch Wohendorf statistisch gezeigt hat, ausserordentlich weiten vor. (Sehr viel häutiger findet eine Ver­letzung von innen her durch verschluckte Fremdkörper statt. Gewöhnlich folgt die Blutung nicht unmittelbar dem Verschlucken eines Fremdkörpers, sondern es geht ein bestimmter Zeitraum der Latenz hin, während welcher sich Verschwärungsvorgänge auf der Oesophagussohleimhaut entwickeln, welche ihrerseits die unmittelbare Veranlassung zur Blutung sind. quot;Werden dabei Gefässe der Oesophaguswand selbst eröffnet, so ist die Blutung weniger ernst, als wenn die grosseu Arterien in der Nähe der Speiseröhre arrodirt werden. Letzteren Falles kommen Aorta, I'ulmonalis, Carotis, Subclavia, Inter-costalarterien, Vena eava, Hemiazygos und selbst die Herzhöhlen in Betracht. Auch ungeschicktes Sondiren kann eine traumatische Blutung hervorrufen, welche mit­unter nicht unbedeutend ist, wenn es sich um blutreiche Krebse der Speiseröhre handelt. Es ist hier der Ort, noch einmal auf die Gefahr aufmerksam zu machen, welche die Sondirung der Speiseröhre bei Personen mit Aortenaneurysmen bietet. Es kann sieh nämlich hier ereignen, dass die Sondonspitze direct durch die oft verdünnte Wand der Speiseröhre in das Aneurysma hineingoräth und eine tödtliche Blutung aus letzterem veranlasst. Man hat es sich daher zur Kegel zu machen , eine Sondenuntersuchnng der Speiseröhre nur dann vorzunehmen, wenn man sich zuvor über das Nichtbestehen eines Aneurysmas vergewissert hat.
Den traumatischen stehen die toxischen Blutungen sehr nahe, alsraquo; solche, welche durch den Gcnuss von ätzenden Giften hervorgerufen sind.
Weiterhin können alle nlcerativen Processe (katarrhalische, diphtherischo, peptisohe, tuberculöae, syphilitische, krebsige etc.) der Speiseröhre zur Blutung führen, wobei man jedoch unterscheiden muss, je nachdem es sich um Blutungen aus den Ge-fässen des Oesophagus selbst oder um solche aus den der Speiseröhre benachbarten grossen Arterien handelt, welche in den Ulcerationsvorgang hineingezogen wurden.
Hieran schliessen sieh Blutungen bei spontaner Ruptur und Erweichung der Speiseröhre an.
In manchen Fällen führen varicose Erweiterungen der Oesophagus-venen Blutungen herbei, bald indem ein Varix platzt, bald indem es über ihm zu einer allmäligen Zerstörung der Schleimhaut kommt, welche schliesslich auf die Wand des Varix übergreift. Am häufigsten beobachtet man Varieenbildung auf der Oesophagus-schleinihaut bei Lebercirrhose, weil die Vena eoronaria ventriculi und die venösen Ge­fässe des unteren Spciseröhrenabsehnittes die Vermittlung übernehmen, um einen Theil des der Pfortader zugehörigen Blutes auf Umwegen und unabhängig von dem Leber-kreislaufe der Vena azygOS zuzuführen. Auch bei syphilitischer Hepatitis hat Klcbs Varieenbildung in der Submucosa der Speiseröhre gefunden, und v, '/.either beobachtete das Gleiche bei Schnürleber und hochgradiger Altersatrophic. Jedoch scheint hohes Alter schon an und für sieh zu varieöser Erweiterung der Oesophagusvenen zu praodisponiren. In manchen Fällen lassen sich jedoch keine Ursachen für die Varieenbildung erkennen; noch vor Kurzem haben Ehcrt und Friedrich je eine Beobachtung mitgetheilt, in welcher eine tödtliche Blutung aus einem Varix eingetreten war, ohne dass man sich die Ent­stehung der Varicen erklären konnte.
Zuweilen gehen die Ursachen einer Speiseröhrenblutung von der Umgebung des Oesophagus aus. Dahin gehören vor Allem Aortenaneurysmen, welche gegen die Oesophaguswand vordringen und sich schliesslich spontan in die Speiseröhre eröffnen.
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Perforation der Speiseröhre.
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II.nbsp; nbsp;Symptome. Die Symptome einer Oesophaguablutung- bestehen in blutigem Krbreehen und in dem Abgang von schwarzen odor deutlich blutigen Massen durch den Stuhl. Letztere sind jedoch nur dann zu erwarten, wenn die Blutung sehr reichlich auftrat. Zuweilen erfolgt schneller Tod unter den Zeichen innerer Verblutung (Erblassen der Haut, kühle Haut, Unfühlbarwerden des Pulses, lirechneigung. Vergehen der Sinne, Convulsionen). Nicht selten tritt gleich bei der ersten Blutung der Tod ein. in anderen Fällen steht zunächst die Blutung, aber Kecidive setzen nach einiger Zeit dem Leben ein Ziel. Blutungen geringeren Umfanges bleiben nicht selten völlig vorborgen,
III.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Diagnose würde man nur dann aus Blutbrechen und blutigem Stuhl stellen dürfen, wenn eine Magen- und Darmblutung mit Sicherheit auszu-sohliessen ist.
IV.nbsp; Prognose. Die PlOgnose richtet sieh nach den Ursachen, nach der Heiehlieh-keit und Lebhaftigkeit der Blutung.
V.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung besteht in der Anwendung kleiner Eisstückchen) welche man verschlucken lässt; ausserdem lege man in die Halsgegend und linkerseits längs der Wirbelsäule eine Eisblase, mache mehrmals am Tage zur linken Seite der Wirbelsäule eine snbeutane Injection von Extractum Seealis corntiti solntum ('/#9632;i Spritze mit ebensoviel Wasser verdünnt) und lasse zweistündlich 5—10 Tropfen Liquor ferri sesquichlorati in einem Esslüfel Eiswasser nehmen. Bei Vcrblutungs-und Collapserscheinungen injicire man subentan Campheröl (1 Spritze 2—Sstttndllch) und reiche Champagner in Eis esslöil'elweise.
Man sorge für eine zweckmässige Ernährung, gebe durch den Mund Tage lang nichts Anderes als Milch mit Eis und suche durch ernährende Klystiere einer Ent­kräftung vorzubeugen.
Nach gestillter Blutung wird eine Causalbehandlung erforderlich.
10. Perforation der Speiseröhre. Perforatio oesophagi.
I. Anatomische Veränderungen. Eine Perforation der Spelseröbrenwand kann von innen nach aussen eintreten oder den umgekehrten Weg nehmen, v. Zenker SPv, Ziemssen haben die erstere Form als primäre von der letzteren als seeundären Perforation unter­schieden. In der Regel besteht nur eine einzige Perforationsstelle, seltener kommen deren mehrere, aber meist einander benachbarte vor. Bald ist die OefTnung rundlich, bald spalt- und schlitzförmig, wobei sie eine Ausdehnung von mehreren Centimetern erreichen kann.
II. AetiolOgie. Man begegnet einer Perforation der Speiseröhre erfahrungsgemäss häufiger bei Männern als bei Frauen; auch kommt sie im höheren Alter öfter als in jungen Jahren vor. Am häutigsten ist der Brustabschnitt, der Speiseröhre betroffen und hier wiederum jener Thcil, welcher der Bifurcation der Trachea benachbart ist. Es liegt dies unter Anderem daran, dass Erkrankungen der bronchialen und trachealen Lymphdrüsen in hervorragender Weise bei der Aetiologie betheiligt sind.
Unter den Ursachen für eine primäre Oesophagusperforation sind zunächst Ver­letzungen anzuführen.' So sind solche Fälle nicht zu selten, in welchen man beim Sondiren der Speiseröhre die Wand durchbohrt und auf sogenannte falsche Wege, d. h. in das Mediastinum, in Pleurahöhle, Lungencavernen u. s. f, geräth. Eine seltene Be­obachtung von traumatischer Perforation hat Bros mitgethoilt, Sie betritl't einen „Künstler'', welcher im Stande war, sich drei 50—55 Cm. lange Schwerter in die Speiseröhre zu stossen. Ein solches Schaustück misslang, und es drang das eine Schwert mit seiner Spitze in das Mediastinum hinein. Auch gehören zu den traumatischen Perforationen die durch verschluckte Fremdkörper erzeugten, wobei die Perforation bald eine directe, bald eine indireete ist, und im letzteren Falle auf dem Umwege vor­ausgegangener Ulceration ZU Stande kommt. In manchen Fällen beruhen Perforationen auf toxischen Einflüssen, und ebenso können alle ulcerativen Vorgänge überhaupt (Katarrh, Diphtherie, Tuberculose, Krebs, Syphilis, poptisches Geschwür u. s. f.) zu Perforation führen. Besonders oft ereignet sich dieselbe bei Krebs der Speiseröhre. Ueber Perforation bei Oesophagomalaeie vergl. den zweitfolgenden Artikel.
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74nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Perforation der Spolseröhre.
Eine sucuiulüre Oesophagusperforatlon wird am liäutigstcn durch küsig entartete uiul dann erweichte bronchiale und tracheale Lymphdrüsen hervor­gerufen. In anderen Fällen handelt es sieh um S en kn ngsa bsoesse bei Wirbel-tuberoulose oder um Betropbaryngealabsoesse, welche durch die Wand der Speiseröhre dringen. Auch lubcrcnlose Lnngenhohl en, Lungenbrand und Lungenkrebs können zu Perforation in den Oesophagus führen. Zuweilen geben Erkra n knn gen der Trachea zu Ocsopliugiispeiibratiou Veranlassung. So berichtet Steffen über eine Jicobaehtung, in welcher es in Folge einer nach der Traebcotomie zu lang liegen gebliebenen Canülc zur Zerstörung auf der hinteren Trachcalwand und endlich ZU Durohbruoh In die Speiseröhre kam, und auch v, Zenker beobachtete, dass bei Struma wegen zu starken Andrängens der Trachea nach hinten Perforation der Speiseröhren wand durch promlnlrende Traohealknorpel eintrat. Auch fand v, Zenker in einem Falle .Per­foration der Speiseröhre durch eine verjauehte Cyste der Schilddrüse. Besonders hervorgehoben sei noch, dass mitunter Aneurysmen lt;ler Aorta kuui Durchbruehe in
die Speiseröhre gelangen.
III. Symptome. BegrelfUoherweise werden durch eine Perforation der Speiseridire abnorme Communicationen des Oesophagusluniens mit Nachharorganen hergestellt und es können dadurch sehr verschiedene Gebilde in Mitleidenschaft gezogen werden. Daraus wird es verständlich, dass das Symptomenbild überaus wechselnd ist. Tritt Perforation in das mediastinale oder Halszellgewebe ein, so sind hier Entzündungs- und Ver-jauchungsproeesse eine unausbleibliche Folge. Dabei kann der Eiter nach aussei! zum Durehbruch gelangen, und eine äusscre Speiseröhmilistel ist die Folge davon; alsdann sieht man aus der freien Oell'nung Eiter, jauchiges Flnidum und vor Allem Speisereste nach aussen treten. Dringt Luft in das mediastinale und Halszellgewebe ein, so koimiit es zur Entwicklung eines subeutanen Emphysems, welches sich häufig unter die Haut der Jn-gulargrube und darüber hinaus verbreitet und sieb durch Schwellung der Haut und durch ein knisterndes (iefühl beim Betasten verräth. Bei Perforation in grossc Gelasse tritt eine profuse Blutung ein, welche meist schnell unter den Erscheinungen einer inneren Verblutung und unter Haematemcsis zum Tode führt. 1st eine Coiiimunication zwischen Oesophagus und Luftwegen eingetreten, so erkennt man dies daran, dass in der Kegel der Schluokact bald von heftigem Husten gefolgt wird, wobei Speisetheilo nach aussen expoetorirt werden. Obernier wies in einem solchen Falle die Communication mit Hilfe des Kehlkopfspiegels nach, indem er den Kranken Wasser trinken Hess, welches mit Kohlen-pulver vermischt war und im Kehlkopfspiegel sehr bald die Kohlentheilehcn aus der Tiefe der Trachea auftauchen sah. Martius führte in zwei Fällen von oll'ener Verbindung zwischen Speiseröhre und Bronchien eine Sclilundsoiide in die Speiseröhre, welche er mit einer y)/laquo;/r)''sehen Kapsel verband. Während sich beim Gesunden der Zeichenhebel der Kapsel mit jeder inspiration senkt, um sieh bei der Exspiration zu erheben, fanden hier einmal sehr geringe respiratorische Schwankungen statt, und ausserdem glich sich die inspiratorische Senkung dadurch aus, dass offenbar Luft von den Bronchien durch die Fistel in die Speiseröhre überströmte. Gerhardt amp;* Gaertig beobachteten, dass, wenn man hei einer Fistel zwischen Luftwegen und Speiseridire eine Sonde in den Oeso­phagus einführt und pressen lässt, ans der Sonde beständig Luft herausströmt, was man besonders deutlich wahrnimmt, wenn das freie Ende der Sonde in einem Hecherglase unter Wasser taucht. Aleist si hliessen sieh an eine Communication zwischen Oesophagus und l.uft-#9632; wegen pneumonische, absccdireiulo odergaugraenöse Verändernngon in den Lungen an, Folgen von aspirirten und mit Entzündungserrcgern imprägnirten Speisetheilehen. 35estelit eine Communication zwischen Speiseröhre und Lungencavernen, so können zwei wichtige Symptome zum Vorscheine kommen; einmal dringt oft eine Sonde, deren Einführung bisher bald Widerstand fand, scheinbar tiefer in die Speiseröhre ein, indem sie in Wirk­lichkeit durch die bestehende Oeffinung in die Caveme gerftth, ausserdem aber kann das Verschlucken von Flüssigkeit durch eine allniälige Anfüllung der Höhle eino mehr und mehr zunehmende Dämpfung am Thorax hervorbringen, welche sich in einen tympanitlsohen Percusslonsschall umwandelt, sobald sieh die Lungenhöhle durch Expec­toration des in sie von der Speiseröhre her eingedrungenen Fluidums entledigt, hat. Dazu kommt, dass, wenn man eine gefärbte Flüssigkeit gewählt hat, wie Milch, llcidelbecr-suppe, Wasser mit Kohle u. s. f., auch der Auswurf die entsprechende Farbe annimmt. Auch werden sich in einer Cavernc, welche bisher kein putrides Seeret lieferte, bald jauchige Zersetzungsvorgänge ausbilden. Handelt es sich dagegen um gangraenöse Ca-vernnn, so kann es sich ereignen, dass ihr Secret in den Oesophagus Abtluss findet, so dass die Expectoration aufhört und faulige Dejcetionen an ihre Stelle treten //A'/wr . Erfolgt eine Verbindung zwischen einer bisher gesunden Lunge mit dem Oesophagus, so kommt es in der Lunge zu gangraenösen Veränderungen. In einer Beobachtung, welche
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Spontane Bnptnr der Spelsevttlu'e,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;75
icli vor mehreren Jahren gemacht habe, fand ich zuerst eine Woche laug im Auswurfe sein' zahlreiche farblose. Pilzsporen und erst dann trat oin ausgesprochen brandiger Auswurf auf. Es handelte sich um einen Krauken mit Speiseröhrenkrebs, welcher mit der rechten Lunge verwachsen und dann in dieselbe dnrcligelirocheu war. Ltsser sah in einer Beobachtung nach erfolgtem Darohbruobe in die Lungen sehr reichlich Flimmerepithelzellen im Auswurfe auftreten. Eine Communication mit der l'leurahohle oder mit dem Herzbeutel verriith sich durch Pneumothorax, Pyo-Pncumothorax, resp. Pneumopericard und Pyo-Pneumopericard, doch muss bemerkt werden, dass mitunter Pleuritis und Pericarditis dem Durchbruche vorausgehen, Hautemphysem in Folge von Oesophagnsperforatlon kommt deshalb nur selten vor, weil Entzündungen im Mediastinum der Perforation vorauszugehen pflegen und dadurch ineist die aus dem Oesophagus aus­getretene Luft abfangen.
In manchen Fällen vollzieht sieh die Perforation ganz allmiilig und spontan, wahrend sie in anderen plötzlich und zuweilen durch Prech- und Würgebewegungen er­zeugt wird.
Anfang und Ende der Krankheit können fast zusammenfallen. Es ist dies meist dann der Fall, wenn ein grösseres Blutgefäss eröffnet wird, welches eine tödtliche Blutung veranlasst. In anderen Fallen klagen die Kranken beim Eintritte der Perforation über Schmerz, Angstgefühl und die Empfindung, dass im Inneren etwas geborsten sei, sie collabiren und machen einen schwer kranken Eindruck. Aber nicht selten vollzieht sich eine Perforation so langsam, dass es genauer Aufmerksamkeit bedarf, wenn man sie nicht übersehen soll. Auch kann sie, wie yig/u fand, mehrere Monate bestehen bleiben. Bei Kranken mit Speiseröhrenkrebs, bei welchen es zum Durc.bbruche in die Luftwege kam, fiel mir mehrmals auf, dass sie schon Tage laug vorher plötzlich hoch zu fiebern anfingen,
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose richtet sich theils nach dem Grundleiden, theils nach der Art der Perforation; Heilung ist möglich.
V.nbsp; nbsp;Therapie. Bei der Therapie hat man die Ernährung der Kranken zu be­rücksichtigen und dieselbe durch Nährklystiere zu bewerkstelligen, denn Vernarbung und Vermeldung des Eindringens von Speisen in benachbarte Organe würden kaum anders zu erreichen sein , als wenn man jede Zufuhr von Speise und Trank durch den Oesophagus für einige Zeit vermeidet.
11. Spontane Ruptur der Speiseröhre. Ruptura spontanea oesophagi.
I.nbsp; nbsp;Aetiologie. Als spontane Oesophagusruptiir bezeichnet man Continuitats-treunungen der Speiseröhrenwand, bei welchen weder traumatische Ursachen im Spiele, noch Erkrankungen vorausgegangen sind, welche eine Abnahme in der Pesistcnzfähigkeit der Speiseröhre hatten begünstigen können. Derartige Ereignisse kommen ausserordentlich selten vor, v. Zenker amp; v. Ziemssen konnten bis zum Jahre 1877 nur neun Beobachtungen sammeln; dazu sind zwei neuere Beobachtungen von y'(;i.'W/lt;';-(1878) und/iiAww (1879) und zwei Beobachtungen von Boyd (188.'i) hinzuzufügen, und aussordem finde ich noch eine Mittheilung von ffugelshofer amp;#9632;= Socin (1872), so dass die Zahl der bisherigen Beobachtungen vierzehn beträgt.
Meist handelte es sich um Männer, welche oft ein unmässiges Leben geführt hatten und namentlich dem Alkoholgenusse ergeben gewesen waren. In den Beobachtungen von Taendler und ffugelshofer amp; Socin bestanden nebenher Symptome von Pyacmic, so dass diese Fälle nicht ganz rein sind.
II,nbsp; nbsp;Symptome. Die Ruptur trat häufig nach vorausgegangenen Würg- und Breoh-bewegungen auf. In einer von v. Oppoher erwähnten Beobachtung wurde sie auf eine Anstrengung beim Plätten zurückgeführt und in dem Falle von Adams stellten sich die Erscheinungen auf dem Abtritte ein.
Die Katastrophe nahm immer urplötzlich den Anfang. Die Kranken riefen in der Regel ans, dass ihnen etwas im Inneren zerrissen sei. Sie klagten über einen unsäg­lichen Schmerz, welchen sie in den unteren Theil der Wirbelsäule und zwischen die Schultern verlegten. Dabei Todesgodankcn, blasses Gesicht), kühle Extremitäten und Pnlalosigkeit. Anfänglich oft noch Würgen und Erbrechen; zuweilen Blutbreehen. Sehr bald stellte sieh meist Hautemphysem ein, zuerst in der Halsgegend, dann über weitere Bezirke. Der Tod erfolgte gewöhnlich binnen der ersten 24 Stunden unter Collaps-ersohelnungen; nur In einer von Allen amp;' Mh angefahrten Beobachtung blieb das lieben bis zum achten Tage erhalten.
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76 •nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erweichung der Speiseröhre.
III.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Ucr Hiss in der Speiseröhre stellte meist einen Längsriss dar, welcher nicht weit von der Cardia begann, bis über 5 Ctm. lang war, sämmtliehe Hänto betrat' und gewöhnlich erst in eine Höhle im Mediastinum führte, welche dann ihrerseits mit einer oder mit beiden Pleurahöhlen communicirte. In der Pleurahöhle fand man alsdann Mageninhalt. In einer Beobachtung Leyden's, welche GrammattH beschrieb, bestanden zwei Längsrisse und in dem ältesten Beispiele von spontaner Oesophagusruptur, welches Boerhave angehört, fand sich eine circuläre Ruptur.
Versuche von f. Zcnker haben gezeigt, dass es einer sehr bedeutenden Kraft bedarf (bis löii Kilogramm), um die Wand der Speiseröhre zu zerreissen. v. Zenker nimmt daher an, dass es sich bei der spontanen Oesophagusruptur um eine während des Lebens ent-standene Oesophagomalaole bandelte, welche durch Breohbevegungen oder körperliche Anstrengung zur Ruptur kam.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Diagnose wird immer schwierig bleiben; man würde sie stellen können, wenn man plötzliches Auftreten der Symptome, Blntbrechen, Bildung eines pleuralen Ergusses, Pneumothorax und Hautempbysem nachweisen könnte. Dabei müssten vorausgegangene Oesophaguskrankheiten ausgeschlossen werden, ebenso eine Perforation vom Magen aus und andere Ursachen für eine innere Blutung.
V.nbsp; nbsp;Prognose und Therapie. Die Prognose ist schlecht. Die Therapie wird sich bei sehr heftigen Schmerzen auf Narcotica und zur Bekämpfung des Collapses auf Analeptica zu beschränken haben, beides subeutan, da das Schlucken erschwert, wenn nicht unmöglich ist.
12. Speiseröhrenerweichung. Oesophagomalacia.
I.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen und Aetiologle. Eine Erweichung der Speiseröhre betrifft fast ohne Ausnahme den unteren Abschnitt der Speiseröhre, doch hat Mondüre Oesophagomalaole auch im oberen Dritttheile beschrieben. Meist besteht sie neben Magen­erweichung, ((astromalacia, seltener lindet sie sich allein. Ist ausschliesslich die Schleim­haut erweicht, so wandelt sich dieselbe in eine weiche gallertige Masse um, welche bald ein graues, bald ein gelbliches, bräunliches oder schwärzlich-grünes Aussehen darbietet. Sind auch die übrigen Häute der Speiserühre betroffen, so entsteht die Gefahr, dass es zu Ruptur des Oesophagus und zu Austritt von Nahrung in benachbarte Höhlen kommt. Am häufigsten lindet man den linken Pleuraraum eröffnet und mit bräunlichen schmierigen Massen erfüllt. Auch können Pleura pulmonalis und Lungen in Mitleidenschaft gezogen werden. Mitunter werden selbst an der Aorta und im hinteren Mediastinum Er­weichungsvorgänge und Ecchymosen angetroffen.
In den meisten Fällen handelt es sich wie bei Magenerweichung um eine cada-veröse Erscheinung, welche dadurch hervorgerufen wird, dass erst nach dem Tode Mageninhalt in den unteren Abschnitt der Speiseröhre gelangt und hier eine Art von Verdauung ausübt. Doch hat C. /#9632;'.. //. Hoffmann nicht ohne Grund betont, dass ein Theil der Fälle vitalen Ursprunges ist oder doch jedenfalls während der Agone zu Stande kommt. Es gilt dies namentlich für die nach ihrem Aussehen benannte braune Erweichung, und auch die mehrfach nebenher beobachteten infarete deuten auf einen vitalen Ursprung hin. Denn wenn während der Agone Mageninhalt und namentlich Magensaft in den Oesophagus regurgitiren, so wird eine Selbstvcrdanung leicht eintreten, sobald die Blntcirculation erlahmt und theilweisc unterbrochen wird, so dass der saure Magensaft seine verdauende Wirkung entfaltet, well die beständige Neutralisation des­selben durch das circulirende alkalische Blnt fehlt.
Besonders oft entwickelt sich Oesophagomalaole bei Basilanneningitis und chroni­schen Hiruleiden überhaupt. Demnächst bei Zuständen längerer Agone.
II,nbsp; nbsp; Symptome und Diagnose. Die Diagnose während des Lebens wird immer schwierig, wenn nicht unmöglich bleiben, zumal man derartige Kranke, nicht viel rühren darf, um nicht eine Ruptur der Speiseröhre zu veranlassen. Unter den günstigsten Um­ständen wird die Erkennung des Zustandes durch blutiges Erbrechen und plötzliche Zeichen von Pneumothorax oder Hydro-Pneumothorax möglich werden.
13. Speiseröhrensoor. Oesophagomycosis oidica.
I. Aetiologle. Der SoorpilZ, Oldium albicans, entwickelt sich auf der Oesophagus-schleimhaut kaum anders als von der Mundhöhle und dem Schlünde ans fortgepflanzt. Man begegnet ihm demnach hei sehr geschwächten Patienten mit acuten oder chronischen Krankheiten. Dahin gehören Kinder mit Brechdurchfall, Phthisiker, Diabetiker, typhöse und pyaemische Kranke u. s. f.
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3oor der Spoiseriih i'i'.
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II.nbsp; Anatomische Veränderungen. Jiakl tritt Som- in der Speiseröhre in Form von mehr oder minder grossen unregelmässigen Flecken, bald in Gestalt von Liings-streif'en, bald als vollkommen hohler Ansguss der Speiseröhre auf. Es kommen jedoch aucli solide Ausfüllungen der Speiseröhre vor, so dass das Lumen des Oesophagus durch einen testen Pfropf verschlossen erscheint. Nach Bompard soll der Soorpilz be­sonders im oberen und unteren Abschnitte der Speiseröhre günstige Entwicklungs­bedingungen finden.
Nur selten setzt sich die Soorwiicherung aus der Speiseröhre in den Hagen fort, denn es scheint, dass sowohl Cylinder- als auch Eliinmerepithelien seiner Wucherung im Wege stehen. Grawilz bringt das Freibloiben des Magens mit der sauren Reaction der Magenschleimhaut in Zusammenhang. Zuweilen hat man eine Fortsetzung des Soores in den Larynx und in die tieferen Luftwege beobachtet.
Die Soormassen erscheinen als abhebbarc, weisse, gelbe oder gelbgraue Auf­lagerungen der Schleimhaut, welche man nicht mit fibrinösen Auflagerungen verwechseln darf. Die Schleimhaut ist mitunter unter ihnen hyperaemisch; Langerhans wies sogar in einem Falle eitrige Infiltration der Speiseröhrenschleimhaut nach. Zuweilen zeigen sich oberflächliche Geschwüre, welche wohl nur ausnahmsweise bis auf die Muscularis vordringen.
Wagner beobachtete, dass sich die Pilze zwischen die Epithelieu der obersten Schicht bindurchdrängten imd dann in den weichen und sueculenten mittleren Epithel­schichten zur üppigen Entwicklung gelangten. Sie brachten hier an den Epithelzellen atrophisebe Veränderungen hervor, so dass vielfach nur die Kerne der Zollen übrig blieben. Auch sah sie Wagner in das Gewebe der Schleimhaut selbst und hier sogar in ßlutgefässe eindringen, doch blieben eigentliche Entzündungserscbeinungen aus. v. Zenker traf neben Soor in der Speiseröhre Pilzherde von Soor in den Blutgefftssen des Hirnes an, welche wahrscheinlich durch Embolie und weitere Entwicklung der Pilze innerhalb der ßlutgefässe an der Verstopfiingsstolle entstanden waren.
III.nbsp; nbsp;Symptome. In vielen Fällen wuchert Soor in der Speiseröhre Symptomenlos, in anderen dagegen stellen sich Schlingbeschwerden ein, welche mitunter bis zu den Erscheinungen von vollkommenem Verschlüsse des Oesophagus führen. Embolien in das Gehirn können zu schweren cerebralen Erscheinungen Veranlassung geben.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Diagnose wird man nur dann stellen, wenn man im Erbrochenen Pilzmassen findet (vergl. Bd. II, pag. 17, Fig 2) und wenn man sicher ist, dass die­selben nicht aus der Mund- oder Schlundhöhle stammen. Gerhardt beobachtete in einem Falle, dass ein mehrere Centimeter langer solider Pilzpfropf ausgebrochen wurde, welcher die Form des Oesophagus wiedergab. Auch bei der Sondenuntersuchung können sich in dem Fenster der Sonde Pilzmassen einklemmen.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Lie Prognose ist oft schon wegen der Grundkrankbeit ungünstig, doch kann auch der Soorpilz an sich schwere Erscheinungen, wie Dyspbagie, Aphagie und Hirnsymptome, bedingen. Geringe Wucherungen von Soor sind bedeutungslos.
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Die Therapie sorge prophylaktisch dafür, dass keine Soorwuche-rungen in Mund und Schlund aufkommen (vergl. darüber Bd. II, pag. I1,)). Treten Schlingbeschwerden auf, so suche man die Pilzmasseu durch Brechmittel mechanisch zu entfernen. Aufrecht empfahl die innerliche Anwendung von Borax:
Rp. Sol. Natril biboracici 1i'0:300,
DS, 2stümUich 1 Ksslöffel zu nehmen.
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14. Speiseröhrenlähmung. Paralysis oesophagi.
I. Aetiologie. Ueber Lähmung der Speiseröhre ist in jeder Beziehung wenig Sicheres bekannt. Als Ursachen begegnet man Erkrankungen des Gehirnes und Hais-raarkes, z. B. in Folge von Encephalorrhagie, Geschwülsten, Echinococcen, Ver­letzungen, multipler Hiru-Rückenmarks-Sclerose, Bulbärparalyse, Tabes dorsalis und progressiver Irrenparalyse. Vereinzelt sah man Lähmungserscheinungen an der Speise­röhre durch geschwollene Lymphdrüsen entstehen, welche beide Nervi vagi comprimirt und funetionsunfähig gemacht hatten. Ferner wären Diphtherie, Syphilis, Bleivergiftung, Alkoholmissbrauch, Erkältung, Verschlingen heisser Speisen und psychische Erregungen als aetiologische Momente anzugeben. Nur selten ist Hysterie im Spiel. Die häutig wäh­rend der Agone eintretende Lähmung kann kaum klinisches Interesse beanspruchen.
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7Hnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ltlhmung der Speiserälire,
II.nbsp;Symptome und Diagnose. Die Symptome einer Läbmuug der Speiseiöhre neben .sieh namentlich durch Schlingbeschwerden kund, — Dysphagia paralytica. Der Hissen bleibt oft stecken und wird erst durch einen uaehl'olgoiulen Hissen oder durch Flüssigkeit niechiinisch in den Magen befördert. Zuweilen gesellen sich dazu Hekleminungsgefühl, Herzklopfen und Athninngsnoth als Folgen theils von psychischer Aufregung, theils von Druck des durch stagnirende Si)eiseii ausgedehnten Oesophagus auf Herz, Lungen und Recurreus. Oft gehen grosse Bissen leichter hinunter als kleinere, feste Massen besser als flüssige. Manche Kranken finden Erleichterung, wenn sie in aufrechter Stellung schlucken, andere helfen dem Bissen mit einem Stäbehen nach. Mitunter tritt Regurgi tation des Genossenen ein oder die Speisen gelangen unter polternden und kolleruden Geräuschen in den Magen, — Dyspbagia sonora. Bei der Sondennnter-snchung findet man die Sondenspitze auffällig frei nach den Seiten beweglieh. Die Auscultation der Speiseriihre ergiebt den Schluckact als verlangsamt.
III.nbsp; nbsp;Prognose und Therapie. Die Prognose richtet sich nach den Ursachen. Die. Therapie sorge für zweckmässige Ernährung, eventuell durch Sehlundsonde. Da­neben causale Behandlung. Bei diphtherischer Lähmung verordne man Eiseupraeparate und mache au der Ilalsseite subeutane Strychnininjeclionen; hei syphilitischen Ursachen wende man Ouecksilbereinreihnugen und Jodkalium an; bei Bleilähmung gebe man Jodkallum (6'0: 200, dreimal täglich 1 Essliill'el) u. s. f. Sehr guten Eriblg erreicht man nicht selten durch Anwendung des faradischen Stromes, dessen Stärke jedoch vorsichtig gewählt werden muss, damit nicht gleichzeitig eine gefahrvolle Beizung der der Speiseröhre nahe gelegenen Yagi eintritt. Man stelle den einen Pol auf die l'roccssus spinosi der Halswirbel und führe den anderen mittels einer der Kehlkopfelektrodc ähnlich gestalteten, nur längeren und biegsamen Elektrode in die Speiseröhre tiefer und tiefer ein. Am besten geschehen die Sitzungen kurz vor Einnahme des Mittagsmahles.
15. Speiseröhrenkrampf. Oesophagismus.
I.nbsp; Aetiologie. Krampf der Speiseröhre kommt bei vielen ccntralen Neurosen vor, z.B. bei Hysterie, Hypochondrie, Epilepsie, Chorea und Tetanus. Er ist ein wichtiges Symptom bei Hydrophobie. Mitunter begegnet man ihm bei sehr reizbaren und ängstlichen Menschen, welche von einem Hunde gebissen wurden und der Meinung leben, dass sie der Tollwuth verfallen müssten. Man ersieht daraus, dass psychische Erregungen auf die Entstehung von Oesophaguskrainpf Eintluss haben, und dem­entsprechend werden auch Furcht, Schreck und Freude unter den Ursachen aufgeführt.
Mitunter ist man der Krankheit bei anatomisch nachweisbaren Veränderungen im Centralnervensystem begegnet.
In vielen Fällen handelt es sich um einen reflectorischen Vorgang. Wer oft die Sondenuntersuchung der Speiseröhre ausführt, wird es erfahren, dass mit­unter bei ganz robusten Menschen die Sonde plötzlich umschnürt und festgehalten wird; erst bei einigem Zuwarten löst sich der Ring und gestattet ein weiteres Vor­dringen. — Brown betont, dass schlecht zerkleinerte Bissen zu Oesophagismus führen und ebenso können ihn Fremdkörper und zu helss verschluckte Speisen hervorrufen. Auch bei Entzündung und Krebs der Speiseröhre wird Oesophaguskrainpf mehrfach erwähnt. In manchen Fällen geben Erkrankungen dos Schlundes zu Oesophaguskrainpf Veranlassung. Dahin gehören l'olypen, nach Sommerbrodl auch Pharyn­gitis granulosa, Seney beobachtete Oesophagismus bei chronischer Angina und hatte in einem Falle durch Excision der Mandeln einen guten therapeutischen Erfolg. Oesophagis­mus tritt zuweilen bei Erkrankungen des Magens und Darmes auf, z.B. bei Magenkrebs, Helminthen u.S, f., vor Allem sieht man ihn bei Frauen, welche au Erkrankungen des Geschlechtsapparates leiden. Auch zur Zeit der Schwanger­schaft oder während der Lactation beobachtet man mitunter Oesophagismus. In manchen Fällen hat man die Krankheit auf eine Verletzung des Thorax zurückgeführt.
Auch Vergiftungen mit Belladonna, Stramonium und AVurstgift können sie hervorrufen. Nach Romberg soll sie bei Arthritis vorkommen. Der Einfluss von Er­kältung erscheint zweifelhaft.
II.nbsp; Symptome. Die Krankheit verräth sich durch Schlingbeschwerden, Dysphagia spastica, welche mit dem Gefühl von Zusammenschnüning und mitunter mit Schmerz verbunden sind. Sitzt der Krampf im oberen Theile des Oesophagus, so werden die Speisen sofort regurgitirt, während unter anderen Umständen ein Herauswürgen oft noch nach einiger Zeit auftritt. Damit können sich Bekleminungsgefühl, Herzklopfen,
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Krampf der Spoiserühre.
7'.)
Athnuuigsnoth, zuwelleii Bownsatseinsverlust und ullgenieiiie Convulslonen verbinden. Der Krampf stellt sirli mitunter nur beim Versueho zum Essen ein, seibat schon der Oe-(lanke an Speisen oder der AnblioU derselben kann ihn hervorrufen. Zuweilen erzeugen ihn imr kalte oder nur warme Speisen; aueh gelingt das Sohluokeu von Flüssigkeit meist leichter als dasjenige von festen Speisen. In manchen Fällen besteht der Krampf andauernd und hält Tage, Wochen und selbst Monate lang an.
Bei der Sondemintersuehung lindet man In der Speiseröhre einen Widerstand, welcher aber plötzlich aufhört. Bei der Auseultation lässt sich das Schluckgeräuscli nur bis zur spastisch verengten Stelle verfolgen , aber häullg wechselt die stenotische Stelle den Ort,
III. Diagnose und Prognose. Die Diagnose ist meist leicht, die Prognose fast Immer günstig, ausser bei Hydrophobie oder bei anatomisch nachweisbaren eentralen nervösen Ursachen.
IV. Therapie. Uei der Behandlung kommt in erster Linie die Behandlung der (irundkrankheit in Betracht. Daneben suche man durch Narcotica in subentaner An­wendung den Krampf ZU heben. Auch ist oft die Application des constanten Stromes angezeigt (—Pol auf die Halswirbelsäule, -|- Pol intraoesophageal, schwacher Strom, von circa 8 Minuten 1—2 Minuten lang täglich). Mitunter bringt eine wiederholte vor­sichtige Sondirung Heilung. Für eine zweckmässige Frnährung durch Klystiere oder durch die Sonde ist Sorge zu tragen.
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Abschnitt V.
Krankheiten des Magens.
Diagnostische Vorbemerkungen.
Bis vor wenigen Jahren war die Diagnostik von Magenkrankheiten wesentlich auf die äussere physikalische Untersuchung des Magens und auf die Beachtung von Erbrechen, Aufstossen und verwandten subjeetiven und objeotiven Symptomen von sehr vielseitiger Bedeutung angewiesen. Darin hat sich in der letzten Zeit mehr und mehr ein gewaltiger Umselnvuiig ausgebildet, und es muss heutzutage von jedem Arzte, welcher Magen­krankheiten erkennen und behandeln will, verlangt werden, dass er die modernen, grösstenthoils chemischen Untersuchungsmethoden beherrscht, welche es fast ganz allein möglich machen , sich über die Functionsfilhigkeit des in Rede stehenden Organes ein einigermaassen klares Bild zu verschaffen.
Ein wesentlicher Fortsehritt in der Diagnostik und Behandlung von Magenkrankheiten wurde zunächst durch v. Lcube dadurch angebahnt, dass er auf die Wichtigkeit des Eingriffes hinwies, Magensonden In die Magenhöhle einzufuhren, um mit Hilfe derselben den Inhalt des ruhenden oder verdauenden Magens herauszuholen und denselben einer genaueren Analyse zu unter­ziehen. So laug man sich noch als Magensonden starrwandiger ROhren bediente, konnte es nicht als ungerechtfertigt gelten , wenn man sich scheute, bei acuten entzündlichen Veränderungen auf der Magenschleimhaut und nament­lich bei geschwttrigen Processen ein Instrument anzuwenden, dessen Ein­führung in den Magen auch bei peinlichster Sorgfalt kaum ohne Reizung abgehen kann. Aber diese Bedenken lassen sich heutzutage dadurch be­seitigen, dass man weiche Sonden in Anwendung zieht, welche einem .M'ZrwWschen Harnrölirenkatheter nachgebildet sind, oder dass man, wenn man dies lieber will, einen gewöhnlichen Gasschlaueh benutzt, dessen scharfe Ränder man mit der Scheere geglättet und abgerundet, und den man seitlich noch zweckmässig mit einigen Löchern zum seitliehen Ein-fliessen des Mageninhaltes versehen hat. Die Einführung dieser weichen Instrumente gelingt meist ohne besondere Schwierigkeit, wenn der Patient sie vorsichtig mit dem einen Ende nach hinten führt und dieses tiefer und tiefer zu verschlucken sucht.
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Uiitiirsuchung des Mageninhaltes,
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Um Mageninhalt In den in die Magenhöhle eingeführten Schlauch
hineinzubekommen, wandte man vielfach entweder eine Aspirationsspritze am oberen freien Ende oder einen Gummiballon an, den man in der Faust zusammendrückte und sich dann wieder ausdehnen Hess. Dadurch wird das ganze Verfahren etwas umständlieh. Viel einfacher und zweck-raässig'er geht man in der Weise vor, dass man den zu Untersuchenden nach Einführung der Sonde auffordert, zu pressen, wobei 50 und oft noch mehr Cubikcentimeter Mageninhaltes in den Magensehlauch einsteigen werden, die zu einer erschöpfenden Untersuchung ausreichend sind. Während des Herausziehens des Magenschlauches muss man diesen selbst­verständlich fest zudrücken, damit der hineingepresste Mageninhalt nicht wieder herausfliesst. Für das ganze Verfahren, welches nur sehr selten im Stich lässt, mag der vorgeschlagene Name Expressionsmethode bei­behalten werden.
Unter gesunden und auch unter den meisten kranken Verbältnissen findet man den Magen im nüchternen Zustande leer. Will man demnach Mageninhalt erhalten, so muss eine Mahlzeit der Gewinnung von Magen-Inhalt vorausgegangen sein, und man wird selbstverständlich als Zeitpunkt für die Untersuchung einen solchen wählen, von welchem die Erfahrung gelehrt hat, dass sich der Mageninhalt für das analytische Studium ganz besonders eignet. Man schickt daher der Untersuchung des Mageninhaltes ein l'robefrühstück oder eine Probemahlzeit voraus.
Die Benutzung eines Probefrühstüekes wurde namentlich von Ewald empfohlen, und auch nach unseren sehr zahlreichen Erfahrungen müssen wir zugeben, dass diese Art von Mahlzeit die saubersten und fast, immer ausreichende Resultate giebt. Man verordne dem zu Untersuchenden morgens nüchtern ein Frühstück, welches ans einer grossen Tasse unge­zuckerten Thees (circa 250 Ccm.) und einem Weissbrödehen (circa 35 Grm.) besteht und suche sich dann mit Hilfe der früher beschriebenen Expressions­methode nach Ablauf der ersten Stunde Mageninhalt zur genaueren Unter­suchung zu verschaffen.
Andere Aerzte ziehen dem Probefrühstück eine Probemahlzeit vor; dieselbe ist namentlich dann am Platz, wenn man sich ausserdem noch in die motorische Thätigkeit des Magens Einsicht verschaffen will. Diese Probe­mahlzeit besteht aus einem Teller Wasser- oder Mehlsuppe, aus einem zarten Beefsteak mit El und etwas Weissbrod. Hierbei bedarf es längerer Zeit, ehe der für die Expression des Mageninhaltes geeignetste Zeitpunkt gekommen ist, denn man thut erfahrungsgemäss gut daran, erst nach Ablauf der vierten Stunde Mageninhalt heraufzuholen. Die motorischen Functioncn des Magens, d. h. sein Vermögen, das Genossene in das Duodenum über­zuführen, müssen als gemindert angesehen werden, wenn der Magen noch nach der sechsten Stunde nach der eben angegebenen Probemahlzeit Nahrungs-bestandtheile enthält. Bei sehr vielen Magenkranken bleiben nach der Ex­pression grobe und grosse Fleischstücke im Sondenfenster haften, und so hat man gerade bei der Probemahlzeit noch den Vortheil, vielleicht gar eine ungewöhnlich verbreitete Hauptursache von Magenleiden darin zu erkennen, dass die Speisen in ungenügend zerkleinertem Zustande herunter­geschluckt oder, zutreffender ausgedrückt, heruntergeschlungen wurden. Unter solchen Umständen wird man die Probemahlzeit wiederholen und von dem zu Untersuchenden ganz besonders darauf achten lassen, dass die Speisen langsam und fein zerkaut in den Magen gelangen.
HichhorBt, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ()
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^2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; üntersiiohuag des Uagoninbaltesi
Mag- mau Miigeninlialt nach einein Probet'riihstückc oder naeh einer Probemahlzeit exprimirt luiben, immer wird man eine genanerc Untorsuehiing desselben erst dann vornehmen, wenn das Exprimirte zuvor durch ein Papier-tilter gelaufen und geklärt worden ist. Damit ist selbstverständlich nicht gesagt, dass man es sieh nicht auch vorher genau auf seine makroskopische Heschaftenlieit ansehen soll. Aber nur filtrirter Mageninhalt ist für lt;lie weitere Untersuchung brauchbar. Wenn man diesen Mageninhalt häutig einfach als Magensaft benennen hört, so ist dies selbstverständlich unrichtig, denn es handelt sich durchaus nicht etwa um reinen Magensaft, sondern um ein Gemisch desselben in Verbindung mit Uestandthcilon der Nahrung. Darunter leidet aber die Untersuchung in keiner Weise, weil die Erfahrung lehrt, dass ein solcher Mageninhalt beim Gesunden ganz bestimmte, durch vielfache Untersuchungen genau festgestellte Eigenschaften zeigt, so dass sich aus etwaigen Abweichungen krankhafte Veränderungen leicht ergeben. Wenn auch wir der Kürze halber im Folgenden einfach von Magensaft sprechen, so wird der Leser wissen, worum es sich dabei handelt.
Jeder Magensaft kann den physiologischen Ansprüchen nur dann genügen , wenn er ausser den beiden Fermenten, Pepsin und Labferment, noch freie Salzsäure enthält, bei deren Gegenwart das Pepsin überhaupt nur die Eigenschaft zu entfalten vermag, Eiweisskörper in Peptone umzuwandeln. Es ist dalier sehr begreiflich, dass sich die moderne ehemisclie Diagnostik der Magenkrankheiten geraderaquo; ganz besonders eingehend mit dem Verhalten der Salzsäure im Magensafte beschäftigt hat. Man muss sich darüber klar sein, dass man zwei Formen von Salzsäure im Magensäfte unterscheiden muss, die gebundene und die frei gebliebene oder, wie man kurz sagt, freie Salzsäure des Magensaftes. Es geht nämlich die Salzsäure des Magensaftes mit Albuminaten und gewissen Salzen der Nahrung Verbindungen ein, und erst, wenn sich diese Verbindungen ausgebildet und gesättigt haben, bleibt gewissennaassen ein Ucberschuss als freie Salzsäure übrig. Nur diese letztere ist selbstverständlich für die weitere Verdauung verwerthbar oder physio­logisch wirksam. Unsere Untersuchungsmethoden beschäftigen sich fast aus-schliesslich mit dieser freien Salzsäure und auch wir wollen im Folgenden nur auf die freie Salzsäure des Magensaftes Rücksicht nehmen.
Je nach dem Verhalten der freien Salzsäure im Magen safte kann mau unter krankhaften Verhältnissen drei Zustände unterscheiden, nämlich ein Fehlen von freier Salzsäure im Magensafte, Anacidität, eine ver­minderte Bildung freier Salzsäure, llypacidität oder Subacidität, und eine Ueberproduction von freier Salzsäure, Hyperacidität oder Superaeidität, llyper-chlorliydric. Alle diese drei Zustände können bleibende oder nach einiger Zeit vorübergehende oder nur für kürzere Zeit anfallsweise auftretende sein.
Was die Anacidität des Magensaftes anbetrifft, so wurde zuerst von Kussiiimil amp; van den Veldcn hervorgehoben, dass sie als dauernder Zustand bei Magenkrebs zu finden sei. Noch weiter ging Riegel, der sie anfangs als ein regelmässiges, späterhin als ein nahezu regelmässiges Sym­ptom bei Magenkrebs hinstellte, welches daher diagnostisch zu verwerthen sei. Dies ist zweifellos zu weit gegangen, denn es liegen sehr zahlreiche Beobachtungen vor und auch meine eigenen ausgedehnten Erfahrungen stimmen damit überein, dass dauernde Anacidität des Magensaftes zwar bei Magenkrebs sehr häufig, aber ganz und gar nicht auch nur annähernd regel-mässig vorkommt. Auch bei dem sogenannten atrophisehou, sowie bei dem chronisehen schleimigen Magenkatarrh wird dauernde Anacidität beobachtet.
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Unteisucliiing des Miigeninlialtfis.
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denn wenn bei erstem- Krankheit die Lsbdrüseu zu (Jrunde gehen, worden auch die Belegzellen in ihnen vernichtet, denen Heidenliain die Salz-säurehildung zuschreibt. Ferner hat man bei Ainyloidcntartung der Magen­wand und nach schweren Vergiftungen mit Aetzsubstanzcu, welche in umfangreicher Weise die Magenschleimhaut zerstört hatten, (lauernde An-alaquo;idität eintreten gesehen.
Vorübergehende Anacidität wurde bei Fiebernden, Anaeraischen, Cachectischen und bei heftigen aeuten Entzlindungen der Magenschleimhaut nachgewiesen.
Hypacidität kann sich zu mannigfaltigen Krankheiten des Magens oder der Constitution hinzugesellen oder auch als Folge einer selbststilndigen Magenneurose in die Erscheinung treten.
llyperacidität wurde von Riegel als regelmässigc Ursache eines runden Magengeschwilrcs angenommen, allein es handelt sich doch immer nur um ein häufiges und nicht um ein regelraässiges Vorkommniss. Aussordem tritt sie nicht selten bei Magenerweiterung und als secre-torischc Magennenrose unabhängig von anatomischen Veränderungen der Magenwand auf.
Wir wollen nicht versäumen, darauf hinzuweisen, dass die Erkenntniss von An-, llyp- und llyperacidität des Magensaftes nicht nur diagnostisches Interesse hat und uns einen Einblick in den Chemismus des Magens ge­währt , sondern dass wir auch daraus selbstverständlich sehr wichtige Fingerzeige für die Behandlung gewinnen, denn so widersinnig es wäre, bei llyperacidität des Magensaftes Salzsäure zu verordnen, so sehr wäre diese therapeutische Massregel dann angezeigt, wenn es sich um An- oder Hypacidität handelte.
Aber wie lässt sich der ehemische Nachweis der Anacidität des Magensaftes fuhren? Wenn man exprimirtcu und filtrirten Magen­saft einfach mit empfindlichem Lackmuspapier prüfen wollte und dabei viel­leicht gefunden hätte, dass blaues Lackmuspapier roth gefärbt wird, dass also der Magensaft sauer reagirt, so würde daraus selbstverständlich nicht der Schluss zu ziehen sein, dass der Magensaft freie Säure und namentlich freie Salzsäure enthält, weil die saure Reaction auch durch saure Salze bedingt sein könnte, welche in dem Magensafte gelöst sind. Es ist also eine Untersuchung mit Lackmus für diesen Zweck unbrauchbar.
Um zunächst festzustellen, ob der Magensaft Überhaupt freie Säuren enthält, prüfe man ihn mit Congopapier (Fliesspapier mit Congoroth gefärbt). Wenn nämlich in einer Flüssigkeit freie; Säuren enthalten sind, so färbt sich das rotho Congopapier an derjenigen Stelle blau, an welcher es mit der Flüssigkeit benetzt wurde. Enthält die zu prüfende Flüssigkeit keine freie Säuren, so bleibt die Farbe des Congopapieres unverändert.
Statt des Congopapieres kann man zur Untersuchung auf freie Säuren auch den Anillhfarbstoff Orange 3 oder Tropäolin wählen, ohne dadurch irgend welchen Vor-theil zu erreichen. Hat man nämlich etwas Tropaolinlösung (O'OÖ : 200) oder eine Losung von Orange 8 auf laquo;in PorzellansclüUchcn gethan und fügt vorsichtig einige Tropfen Magensaftes hinzu, so tritt an der BertthrungSStelle der beiden Flüssigkeiten dann eine leicht erkennbare violcttrothe Verfärbung ein, wenn der Magensaft irgend eine freie Säure beherbergt.
Um nun die etwaige gefundene freie Säure im Magensafte als freie Salz­säure zu erkennen, bediene man sich des Gunsbtirg'svXwn Reagenzes mit IMiloroglucin-Vanillin, welches folgende Zusammensetzung hat:
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84nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; UnterBUohung Aas Mageninhaltes.
Up. Fhloroghtein s-o
rauiUln l'O Alcohol :iO-0. MTJS. GUnstnu-f/'sv/ws Iteaf/eus.
Man verwahre dieses Reagens in einer dunklen Seliaclitel, weil es sich am Tageslicht selinell zersetzt. Uringt man von diesem Reagens einige Tropfen auf ein Porzollanschälchen, fügt dann ehensoviel Mageninhalt hinzu und erhitzt das Gemisch vorsichtig, bis es verdampft ist, so bildet sich eine carminrothe Farbe, wenn der Magensaft freie Salzsäure enthillt. Diese Probe ist ausserordentlich ompHndlieh, tritt nur bei Gegenwart von freier Salzsäure auf, zeigt sieh nicht, wenn der Magensaft nur Milch-, Essig- oder Butter-sätiro enthält, und wird weder durch Anwesenheit von Peptonen, noch von irgend welchen Salzen im Magensafte gestört.
Als eine andere zuverlässige Probe für den Nachweis freier Salzsäure im Magensäfte muss auch nocli die Resoveinprobo von Boas genannt werden. Die­selbe beruht auf der Beobachtung, class Eoaorein in der Hitze bei Gegenwart von Salz­säure und Rohrzucker eine purpurrotlie Farbe annimmt. Hau bedient sich bei ihr folgender Flüssigkeit:
Rp, KfHOwltti resuhliniati lt;gt;•lt;gt;
Savchuri 3'0
S/Hfit. rlilitt. ad lOO'O.
MUS. Boas'sohea SalzsüuwreuHens,
.Man nehme 5 Tropfen Mageninhalt, setze ebensoviel Reagens hinzu und erhitze vorsichtig bis zur Trockene. 1st freie .Salzsäure im Mageninhalte vorhanden, so tritt beim Verdampfen eine rosa- bis zinuoberrothe Farbe auf, die sich beim Erkalten langsam verfärbt. Organische Säuren (Milch-, Essig-, Buttersäure) geben diese Probe niemals. Gegenüber dem Gii/rJgt;iii-g'sc\\m hat das A'iw/scbe IJeagens den Vorzug, billiger zu sein.
Als Beagentien auf freie Salzsäure hat man vielfach gewisse Aniliufarb-Stoffe empfohlen, allein dieselben haben gegenüber der Phlorogluein-Vanillin- und der Resorcinprobe mehr als einen Nachtbeil, Abgesehen davon, dass sie an Feinheit die Phloroglucinprobe nicht erreichen, kommt noch der IJebelstand hinzu, dass einmal das Zustandekommen der Reaction durch die (legenwart von Pepton, Albuminaten überhaupt und Salzen, namentlich von phosphorsauren Salzen und Kochsalz verhindert werden kann, und dass aiisserdem auch organische Säuren (Essigsäure, Buttersäure und Milch­säure) die gleiche Reaction geben. Freilich bedarf es dazu einer so starken Concen­tration organischer Säuren, wie sie im Magensafte nur ausnahmsweise vorkommen dürfte.
Am ehesten würde sieh noch eine Lösung von Methylviolett (0'05 ; 200) em­pfehlen. Hat man ein wenig von derselben auf ein Porzellansehälchen gethan und lässt langsam eine Flüssigkeit hinzulaufen, welche freie Salzsäure enthält, so nimmt die Methylviolettlösung eine tiefe blaue Farbe an; bei sehr starker Concentration der Säure würde Entfärbung: eintreten. Die Proben auf freie Salzsäure mit Malachitgrün, Brillant­grün, Fuchsin, Ultramarin !Kahler) und Benzopurpurin r'. Jukscli sind weit weniger zuverlässig.
Aussei- freier Salzsäure können im Magensafte noch gewisse orga­nische Säuren vorkommen, und zwar Milchsäure und mitunter auch noch Essigsäure und Buttersäure.
Von der Milchsäure haben Boas amp; liwald behauptet, dass sie zu den normalen Säuren des Magensaftes gehöre. Es sollte zu Beginn der Verdauung zuerst Milchsäure im Magensafte auftreten und erst später Salz­säure zum Vorschein kommen. Je reichlicher während der Verdauung die Salzsäurebildung werde, um so mehr sollte die Milchsäurcbildung zurücktreten und schliesslich aufhören. Schon Martins hat diese Angaben fttr unrichtig erklärt, denn er fand, dass die nachgewiesene Milchsäure unter gesunden Verhältnissen nicht von der Magenschleimhaut gebildet, sondern mit den Nahrungsmitteln schon vorgebildet und mit ihnen verschluckt sei. Die Oppo­sition von Martins erscheint umso berechtigter, als Boas selbst neuerdings
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Unteiwuclinng des Slagoninhiiltcs.
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seine im Verein mit Etvald ausgesprochene Behauptung zurückgenoinmen hat. Um Milciisäure im Magensäfte nachzuweisen, bediene man sich des Uffelmanrisvhen Reagens:
Bp. Liquor fei'rl si'sqairhlorat, i/tt. I Acht, varholir. 0'4-Aq. dcstlflut. 30-0. MDS, Uffelmannfa Iteaf/eim.
Die amethystblaue Farbe dieser Lösung geht bei Zusatz einer dUnnen Milchsäurelösung in einen caniiriengelben Farbenton tiber. Salzsäure, Essig­säure und Buttersäure erfordern einmal weit höhere Concentrationsgrade, um Überhaupt Farbenveräuderungen hervorzurufen, und ausserdem erzeugen sie keinen gelben, sondern einen rauch- oder fahlgrauen Farbenton.
Dagegen kommen auch durch Traubenzucker (lt;/'gt;. Müller) und Al­kohol (Ewald) Farbenvcrändcrungeu an dem Uffclmanri%v\\lt;in Reagens vor, welche einen wenig Geübten zu Irrthttmern verleiten könnten. Man verfährt am zweckmässigsten, wenn man den Magensaft nicht unmittelbar zum Nachweis von Milchsäure benutzt, sondern ihn mit Aether ausschüttelt, den Aether verdunstet, den Aetherrückstand in Wasser löst und nunmehr die Reaction auf Milchsäure ausführt. Aussei1 der Milchsäure gehen auch noch Essigsäure und Buttersäure in den Aether über , so dass der Rest des in Wasser gelösten Aetherrückstandes zur Prüfung auf Essigsäure und Buttersäure verwendet werden kann.
Boas hat an Stelle des nach seiner Meinung unzuverlässigen Uffcl-/laquo;laquo;laquo;laquo;'sehen Reagens ein genaueres, aber sehr viel umständlicheres chemi­sches Verfahren zum Nachweis von Milchsäure vorgeschlagen, das sich seiner ('Qinplieirthcit wegen kaum in der Praxis einbürgern wird. Boas ist nämlich der Ansiciit, dass dem Nachweis von Milchsäure im Magensaft eine grosse diagnostische Bedeutung für die Diagnose eines Magenkrebses zukomme, doch hat ihm darin bereits Ewald widersprochen und auch auf Grund eigener Erfahrungen müssen wir die Angaben von Boas für unrichtig erklären.
Essig- und Buttersäure kommen im Magensafte nur unter krank­haften Verhältnissen vor und sind abnorme Gährungsproducte genossener Kohlenhydrate. Zu ihrem Nachweis muss der Magensaft mit Aether aus­geschüttelt und in der eben beschriebenen Weise; für eine weitere Unter­suchung vorbereitet werden. Mitunter vermag man die Gegenwart dieser beiden Säuren schon an dem Gerüche zu erkennen, indem ein säuerlicher, stechender (ieruch für das Vorhandensein von Essigsäure und ein ranziger Geruch für die Gegenwart von Buttersäure spriciit. Jedoch wird man sich selbstverständlich nicht mit diesen Geruchsdiagnosen begnügen, sondern chemische Reaetionen' folgen lassen.
Um den chemischen Nachweis auf Essigsäure zu führen, neutralisire man den in Wasser gelösten und dann filtrirten Aetherrückstand des Magensaftes sorgfältig mit einer verdünnten Sodalösuug und füge dann einen Tropfen verdünnten Eisenchlorides hinzu. Bei Gegenwart von Essig­säure bildet sich eine blutrothe Farbe, welche beim Kochen einen braun-l'Othen Niederschlag von basisch essigsaurem Eisenoxyd bildet.
Um nun endlich noch Buttersäure zu finden, setze man der wässe­rigen Lösung des Aetherrückstandes des Magensaftes ein Körneheu Chlor-calcium hinzu. Ist Buttersäure vorhanden, so scheidet sich dieselbe auf der Oberfläche des Wassers in Form öliger Tropfen ab, da sie in Salzlösungen unlöslich ist.
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yC,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Un tor sue hung des Mageninhaltes.
Wenn es nur darauf ankäme, überhaupt den Siluregrad des Magen­saftes ohne Rücksicht auf die freie Salzsäure zu bestinimcn, so gäbe es dazu einen sehr einfachen und bequemen Weg. Man dürfte nur den Magen­saft mit '/^o Normalnatronlauge tltrlren und sich (irinnern, dass 1 Ccm. dieser Lauge 0'008646 Grm. Salzsäure entspricht. Das Verfahren gestaltet sich dabei folgeiulermaassen : man fülle in ein kleines Becherglas 10 Ccm. filtrirten Magensaftes und setze ihm einige! Tropfen alkoholischer Phenol-phtaloinlösung hinzu. Eine dabei auftretende Trllbung ist ohne alle Be­deutung. Die alkoholische Phenolphtaleinlösung bleibt nur so lang farblos. so lang die Flüssigkeit saure Reaction besitzt. Sobald die Flüssigkeit .auch
nur einen geringen Ueberschuss an Alkali enthält , niniint sie eine röth-liche Farbe an. Man lasse nun unter beständigem ümschütteln des Becher­glases so lange tropfenweise aus einer graduirten Burette '/jo-Normalnatron-laugc zu den 10 Ccm. Magensaftes hinzufiiessen, bis die Flüssigkeit die erste Andeutung einer bleibenden röthliehen Farbe zeigt. Hatte man bei­spielsweise 4 Ccm. Normalnationiauge dazu verbraucht, also für 100 Ccm. Magensaft 4 x 10 = 40 Ccm. Normalnatronlauge, so sagt man kurzweg, der Aclditätsgrad des Magensaftes beträgt 40. Es würde nun selbstverständlich ganz verkehrt sein, diese Aciditüt allein auf freie Salzsäure im Magensafte zu beziehen, weil im Magensäfte auch andere Substanzen, z. 15. phosphor-saure Salze vorkommen, welche zur sauren Reaction beitragen. Nichts­destoweniger aber hat die Bestimmung des Gesaimntwerthes des Magen­saftes einen gewissen diagnostischen Werth, denn erfahrungsgemäss beträgt dieselbe bei einem Gesunden 20—60, so dass Werthe unter 20 für eine Gesammthypacidität und Ziffern über fiO für eine Gesammthyperacidität sprechen. Da immerhin die freie Salzsäure den Ilauptanthoil an der Ge-sammtaeidität trägt, so darf man mit einiger Wahrscheinlichkeit aus dem Verhalten der Gesammtacidität des Magensaftes auch gewisse Rückschlüsse auf das Verhalten der freien Salzsäure im Magensafte ziehen.
1st in einem Magensafte das Vorhandensein von freier Salzsäure sicher­gestellt, so kommt es noch darauf an, sich darüber klar zu werden, ob die Menge derselben normal, vermehrt oder vermindert ist. Für Denjenigen, welcher viele Salzsäurereactionen ausgeführt hat, wird es nicht schwer sein, sich bereits aus der Intensität der Farbenreaction ein gewisses vorläufiges Urtheil zu bilden, allein zu einem sicheren Ergebnisse kann man selbstver­ständlich nicht gut anders gelangen, als wenn man eine cpantitative Be­stimmung der freien Salzsäure ausführt.
Zur quantitativen Bestimmung der freien Salzsäure allein sind sehr verschiedene Methoden angegeben worden, so von Calm amp; v. Mehring, Sjöqist, Helmcr-Seemann, Bourget, Leo, Hoffmann, Mintss, HayemSf Winter und Lüttke, doch fehlt es zur Zeit an einer für den Praktiker bequemen und dabei zugleich genauen Methode. Auf der Züricher Klinik benutzen wir fast aiisschliesslich die Methode von Leo und gehen dabei in folgender Weise zu Werke: der Magensaft wird zunächst mit Aether geschüttelt, um die orga­nischen Säuren (Milch-, Essig-, Buttersäure) aus ihm zu entfernen. Nachdem der Aether abgehoben ist, werden von dem Magensafte zwei Portionen zu je 10 Ccm. in zwei Bechergläsern abgemessen. Die eine Portion wird mit 6 Ccm. einer concentrirten Chlorealeiumlösung versetzt und alsdann in ihr nach Hinzufügung einiger Tropfen alkoholischen Phenolphtaleinlösung mit '/m-Normalnatronlauge die Gesammtacidität bestimmt. Zu der zweiten Portion Magensaftes fügt man eine Messerspitze pulverisirter Kreide hinzu; nach
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Untersuchung dos Mageninhaltes,
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ö Minuten wird liltrirt, die Kohlensäure ausgekocht, 5 Ccm. der vorhin genannten Chlorkalciumlösung hinzugefügt und mit Hilfe von Pbenolphtalein und ' ^o-Normalnatronlauge wieder die Gesammtaeiditat bestimmt. In dieser zweiten Portion wird die GesamnitaeiditiU geringer sein, weil die freie Satz-silure fehlt, welche durch die Kreide neutralisirt wurde. Uie Differenz zwischen der Gcsamintaeidität in der ersten und zweiten Portion Magensaftes ergibt unmittelbar den Gehalt an freier Salzsäure, wenn man annimmt, dass I Gera. 1 l0-Normalnatronlauge 0'008466 Salzsäure entspricht.
Man wird leicht einsehen, dass das Prlnoip der Z^'sohen Bestini-mungsmethodc darauf beruht, dass freie Säuren, also auch freie Kssigsilure, in der Kälte durch kohlensauren Kalk völlig neutralisirt werden, wählend saure Phosphate unbeeinflusst bleiben.
Die Erfahrung lehrt, dass bei Gesunden der exprimirte Magensaft O'lo—O^ö'/o Salzsäure enthält und daraus erglebt sieh unmittelbar, dass Hypacidität besteht, wenn der Magensaft unter O-150/o Salzsäure enthält, während man llyperaciditüt bei über Ü-;*gt;0;0 Salzsäure anzunehmen hat. Ich habe Hyperacidität bis l'gVo beobachtet, aber solch' liohe Worthe sind ausscr-ordentlich selten.
Soll der Magensaft ordnungsgemäss Eiweisskörjjer verdauen, so muss er ausser freier Salzsäure noch Pepsin enthalten. Um nun zu wissen, ob dasselbe in iiöthiger Menge vorhanden ist, fülle rann vier Reagensgläschen in gleicher Höhe mit exprimirtem und filtrirtem Mageninhalte und lasse das eine unverändert, dem zweiten füge man 0-2—0'5 Grm. Pepsin, dem dritten einen bis zwei Tropfen ol'ficinollcr Salzsäure und dein vierten die genannten Mengen von Salzsäure und Pepsin zu. Darauf bringe man in jedes Ueagens-gläschen ein gleich grosses Stückchen geronnenen Hühnereiweisses, welches man mit einem Korkbohrer ausgestossen hat und stelle die vier Gläschen bei Körpertemperatur in einen Wärmeschrank. Werden die Eiweissstückchcn im Gläschen 2 nur langsam oder gar nicht aufgelöst, so handelt es sich um Pepsinmangel; zeigt auch das Gläschen .#9632;! eine sehr langsame Lösung, so wird auch Salzsäuremangel anzunehmen sein und es wird alsdann im Röhrehen 4 eine schnellere Lösung des Eiweisses vor sich gehen, weil hier Pepsin und Salzsäure künstlieh zugesetzt sind. Röhrchen 1 verdaut nur dann kräftig, wenn es sich um Magensaft mit normaler Pepsin- und Salz-säuremenge handelt.
Statt dünner Eiweissscheiben kann man sich zu dein Verdauungsversuche auch gut ausgewaschenen und dann in Glycerin aufbewahrten Blutflbrins bedienen, indem man in jedes Reagensgläschen ein erbsengrosses Stück Fibrins hineinbringt. Das Fibrin muss in 1—2 Stunden gelöst und verdaut sein.
Um Labferfneut im Magensafte nachzuweisen, nehme man 10 Gem. angekochte Milch, füge 5 Tropfen Magensaftes hinzu und stelle die Mischung in einen Brütofen bei 37—lO0 C. Bei Gegenwart von Labferrnent wird sich nach V*-—Vä Stunde in der Milch der Käsestoff niedergeschlagen haben und ausserdem wird ein klares Serum aus­geschieden sein.
Man muss erinnern, dass die Fimctionen des Magens nicht allein von einer normalen Beschaffenheit des Magensaftes, sondern auch von dem Resorptioiisvermögen der Magenwand abhängig sind.
Um die Eesorptionsverhältnissc im Magen zu studiren, lasse man den Kranken 0quot;2 Jodkalium in einer Gelatinekapsel verschlucken und unter-
suche alle ü Minuten den Speichel auf die
Gegenwart von
Jod. Dazu be-
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88nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Untersuchung des Mageninhaltes.
netze man ein mit Stiirkemehl befeuchtetes, dann getrocknetes Fliesspapier mit Speieiiel und bringe mittels (ilasstabes auf die feuchte Stelle ein Tröpf­chen rauchender Salpetersäure. Kleine Jodmengen im Speichel führen zur Bildung eines rötblichen, grössere zu derjenigen eines bläulichen Farben­ringes. Führt man derartige Versuche im nüchternen Zustande; aus, so gehen bei Gesunden 10—15 Minuten hin, ehe die Jodreaction im Speichel auf­tritt, (irössere zeitliehe Schwankungen (bis zu 90 Minuten nach Wolff) stellen sieh dagegen dann ein, wenn die, Resorptionsversuche nach den Mahlzeiten vorgenommen werden. Eingehendere Untersuchungen über die Kesorptionsvorhältnisse des menschlichen Magens liegen aus neuerer Zeit von Faber amp; Pengoldt, Wolff, Qmtsch, Sticker und aus meiner Klinik von Zweifel vor. Die Kesorptionszeit ist besonders verlangsamt bei Magen­krebs, wo wir in manchen Fällen selbst noch nach zwei Stunden keine Jodreaction erhielten; auch bei Magenerweiterung, Magengeschwür und Magenkatarrh kommt eine verlangsamte Resorption vor. Ebenso findet mau bei Fiebernden das Resorptionsvermögen des Magens geschwächt.
Wenn mau sich ein einigennassen vollkommenes Bild über die Magen thätigkeit verschaffen will, so hat man endlich noch die motorische Functionstüchtigkcit des Magens zu prüfen, d. h. die Fähigkeit des Magens, binnen einer bestimmten Zeit seinen Inhalt in das Duodenum zu befördern. Der einfachste und sicherste Weg dafür erscheint uns noch immer die Methode von v. Lcube, wobei man dem zu Untersuchenden eine Probe­mahlzelt reicht und nach sechs Stunden mittels Magensonde sieht, ob der Magen noch viel Unverdautes enthält, denn ein gesmuler Magen beherbergt dann nichts mehr von dem vorausgegangenen Mahle.
Ewald e~= Sievers prüften die motorische Kraft des Magens dadurch, dnss sie während der Verdauung 1 Gnn. Salol einnehmen Hessen, welches nicht im Magen, sondern erst im Dünndarme unter Vermittlung des l'ankrcassaftes in Phenol und Salicylsäure gespalten wird. Die Salicylsäure lässt sich nun im Harne an ihrem SpaltungsprodllOte, der Salicylursäurc. leicht nachweisen, weil diese mit Eisenchlorid eine schmutzig blau­violette Farbe gibt. Man führt zweckmässig die Reaction so aus, dass man den Harn mit Salzsäure versetzt, dann mit Aether schüttelt und dem Aetherrückstando eine ö—10% neutrale Eisonchloridlösung hinzufügt. Bei gesunden Menschen tritt die Salioyllir-säurereaetion etwa 40—(iü Minuten nach Einverleibung des Salols ein, während hei geschwächter Expulsionskrnft des Magens ein erheblich längerer Zeitraum verstreicht, — so lauteten wenigstens die Angaben von Ewald amp; Sievers.
Allein schon Brunner hat auf der AVV;'v/'schen Klinik die angeführte Unlcrsuchungs-methode als unzuverlässig erprobt und zu der gleichen Erfahrung gelangte auch Ihdicr auf Grund voll Versuchen, die er auf meine Veranlassung auf der Züricher Klinik unternahm. Zunächst schwankt hänlig bei ein und demselben Individuum die Reactions-zeit an aufeinander folgenden Tagen zwischen 40—75 Minuten und ausserdem kanten bei Magenkranken der verschiedensten Art (Katarrh, Erweiterung, Geschwür, Krebs) Zeiten vor, die von denjenigen gesunder Menschen nicht abwichen. Dagegen beobachtete JJnlu-r, dass beim (iesunden die Salicyliirsäuroansscheidung durcli den Harn nach 24 bis 27 Stunden beendet ist, so dass man hei einer Ausscheidung nie länger als 27 Stunden auf Herabsetzung der motorischen Kraft des Magens schliessen kann. Dergleichen kommt namentlich bei Magenerweiterung und Magenkrebs vor. ffuber's Angaben sind von Wotitxki, Stein und Kapper bestätigt worden.
Klemperer suchte sich über die motorische Kraft des Magens dadurch ein Bild zu verschalten, dass er mittels Sonde 105 Gnn, Gel in den Magen einführte und dann bei Gesunden durch Aspiration des Gelcs fand, dass binnen 2 Stunden 70—80 Orm. in den Dann übergetreten waren. Eine Resorption des Oeles vom Magen selbst findet nicht statt. Wenn nach der angegebenen Zeit die im Magen befindliche Oelmengo grosser war als 25—86 Gnu., so inusste man Schwäehezuatändo der Magenmusculatnr an­nehmen. Aber auch gegen die Verlasslichkeit dieser üntersnehungsmethode sind von Brunner, nach unserer Ueberzeugung nicht ohne Grund, Einwendungen gemacht worden, und ausserdem ist die Methode viel zu complicirt, um in der Praxis eine verbreitete Anwendung zu finden.
plusmn;
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M ii £0 n li I u t ung. Aetiologie.
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A.Mageiikranklieiten mit aiiatomiscli naclnveisbaren Veriiuderuiigen.
1. Magenblutung. Haemorrhagia ventriculi.
(GastrohaeDiorrhafiie.)
I. Aetiologie. Magenblutungen finden aller Wahrscheinlichkeit nach um Vieles häufiger statt, als man sie während des Lehens zu erkennen im Stande ist, denn einer Diagnose sind sie in der ßegol nur dann zugänglich, wenn sie von nicht zu geringem Umfange sind. Am häufigsten gehen im jugendlichen Alter das runde Magen­geschwür, im vorgerückten Lebensalter Magenkrebs zu einer Magen-hlutung Veranlassung, doch kommt ausserdem noch eine grosse Reihe anderer, wenn auch viel seltener Möglichkeiten vor, üher die wir zunächst Aufschluss gehen wollen.
Vor Allein sind alle ulcer ativen Erkrankungen der Magen-wand als Ursachen für eine Magenhlutung zu nennen.
Dahin gehören aussei- ruiulein Magengeschwür und Magenkrebs noch baemorrhagische Erosionen und phlegmonöse Gastritis. Aber auch tuberculöse Geschwüre der Magenschleimhaut sind im Stande, eine profuse Magenblutung hervorzurufen.
Schon seltener hängen Magenhlutungen mit Verletzungen, mit chemischen oder thermischen Heizen zusammen.
So sieht man zuweilen in Folge von Schlag, Stoss oder Fall auf die Magengegend, nach dem Verschlucken von spitzigen Körpern oder von zu lieisseu Speisen oder nach dem Genuss von Säuren , Alkalien oder ätzenden Substanzen überhaupt Magenblutung auftreten.
Mitunter tragen Erkrankungen der Magengefässe an einer Magenblutung Schuld.
Mehrfach sind varicose und aneurysmatische Erweiterungen an den Blutgefässen der Magenschleimhaut beschrieben worden, deren Ruptur eine heftige, häufig tödtliche Magenblutung vcranlasste. Auch em-bolische Vorgänge; können eine Magenblutung erzeugen.
Zuweilen handelt es sich bei Magenblutung uhi die Folgen einer ex-cessiven arteriellen Fluxion zur Magcnschleiiuhaut. Man findet aus diesem (1 runde nicht selten Magcnblutungen bei heftigem Magenkatarrh. Auch hat man in diesem Sinne die vicariirendo Magenblutung ausgelegt, welche man sich bei Frauen an Stelle der Menstruation, nach vielen Autoren auch bei llaeinorrboi'dariern anstatt gewohnter haeniorrhoidaler Blutflüsse einstellen gesehen hat.
In manchen Fällen hat man es mit den Folgen von Stauungen im Gebiete der Pfortader zu thun, durch welche begreiflicherweise der Abliuss des Blutes aus den Magcnvenen leidet, oder gar mit localcn Blut­stauungen auf der Magenschleimhaut.
Bald handelt es sich dabei um eine Verstopfung des Pfortader-stammes selbst, bald um eine Verlegung von intrahepatischen l'fortader-verzweigungen in der Lober durch Cirrhose, G eschwillste oder Piginent-embolic der Leber nach langer Intermittens oder durch erweiterte Gallenoapillaren in Folge von Gallenstaunng, bald um Gircnlattons-störungen, welche von chronischen Erkrankungen des Respirations-
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00nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Mttgenbhitung. Aotiologie.
oder Oiroulatlonsapparates den Ausgang' genommen haben. Zu den looalen Stauuiigsursnclien auf der Magenschloiinhaiit gehören anhaltende und sehr heftige Breehbewegiingen, ebenso Pressbewegungen, woher man mitunter Während der Geburtsarbeit Magenhlutuiigen beobachtet hat. — Audi bei Schwangeren sollen sich zuweilen Miigenblutungen als Folge von Stauung einstellen.
Ohne Zweifel hängen manche Magenblutungen mit nervösen Einflüssen (vasomotorxsohen?) zusammen.
Brown-Styuard, .SV/v'//quot; und Bbstein zeigten, dass man durch Ver­letzungen des Centralnervensystemes bei Thieren Magenblntungen erzeugen kann. Diese Erfahrungen haben für den Menschen Bestätigung gefunden. So besehrieb Fürstner Magonblutungen bei Hysterie, welche kaumeinen Milderen als nervösen Ursprung haben konnten. Krueg machte darauf auf­merksam, dass im Verlauf der progressiven J rrenparalyse Magen* blutnngen vorkommen.
Auch können Tnfectionskranklieiten Grund zu einer Magen-blutung legen.
Bei gelbem Fieber, Pocken, Masern, Scharlach u. s. f. treten mitunter dann Magenblutungen auf, wenn Zeichen von Blutdissolntion zum Vorschein kommen. Meist handelt es sich hier um eine schwere Blutver-ändernng, in Folge davon um abnorme Durchlässigkeit der (iefässwände und um eine überreiche Diapedese rother Blutkörperchen. Auch bei Abdominal­typhus habe ich ein Mal Magenblntung auftreten gesehen und auch Weiss beschreibt eine solche Beobachtung mit tödtlichem Ausgange. Mitunter hat man bei Malariu Magenblutnngen beobachtet) noch neuerdings beschrieb Krön einen Fall, in welchem sie sich jeden dritten Tag einstellten und auf Ohinin-gebrauch aufhörten. Zuweilen beginnen sie erst zur Zeit der Malariacachexie, was früher zu der irrthllmilchen Auffassung Veranlassung gegeben hat, als ob Milztumoren an sieh zu Magenblutungen führten.
Nicht zu selten werden im Verlaufe von Blutkrankheiten Magenblutungen beobachtet.
Dergleichen kommt bei Ilaemophilie, Morbus niaculosus Werl-hofii und Scorbut vor. Auch bei progressiver pernieiöser Anaemie sind Miigenblutungen mehrfach beschrieben worden. Der Zusammenhang zwischen der Blutung und dem Qrundleiden dürfte wie bei Infectionskrank-heiten darin zu suchen sein, dass die Ernährung der Gef'ilsswände in Folge der tiefen Blutveränderungeu leidet, so dass die Gefässwände abnorm durch­lässig werden und zahllose rothe Blutkörperchen per diapedesin nach aussen gelangen lassen.
Mitunter stellen sieh Magenblutungen nach Vergiftungen ein.
Dahin gehören nicht nur Säure-, Alkali-, Phosphor-, Arsenikver­giftungen etc., sondern auch Uraemie und Chnlaemic, sogenannte Anto-hitoxicatiouen. Die eigentlichen Ursachen für die Magonblutung sind hier verschiedene, denn bald handelt es sich um Aetzungen und Arrosionen (Säuren, Laugen), bald um Verfettungen der Gefässe mul eine Abnahme ihrer Resistenzfähigkeit 'Phosphor, Arsenik), bald endlich um ungewöhnliche Durchlässigkeit bei scheinbar unveränderter Wandung (Uraemie, Cliolaemiej.
Begreiflicherweise können sich auch bei Durchbrueh von Anenrysmen und Abscessen von aussen in den Magen, sowie bei Durchbrueh eines Magengeschwüres oder Magenkrebses in die Herzhöhlen oder grosson Gefässe Magonblutung einstellen.
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Anatomische Veriiiidmingfn.
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So ereignen sieh bei Aneurysmen der Aorta oder Cocli.'iea mit­unter Magenblutungen, sobald dieselben mit den Magemvandiingen verlöthet, sind und in den Magenraum durchbrechen. Auch bei Senku ngsabseess in Folge von Wirbeltuberculose, welcher in die Magenhohle perforirte, habe ich in einem Falle eine sehr heftige Magenblutung beobachtet. Durch­bruch in das linke Herz hat Oser bei rundem Magengeschwür gesellen. In allen diesen Fällen kann es geschehen, dass das Blut weniger aus den (Sefilssen der Magenwand selbst, als vielmehr aus benachbarten Arterien stammt.
Am häufigsten kommen Magenblutungen in der Zeit vom lö. bis 40sten Lebensjahr vor, was sieh daraus leicht erklärt, dass die aufgeführten Ursachen in der Regel erst in dem genannten Lebens­alter auf den Menschen einzuwirken pflegen. Im kindlichen Alter sind sie ausserordentiieh selten. Bei Neugeborenen freilich stellt sich mitunter eine bestimmte Form von Magenblutung ein, welche späterhin alsMelaena neonatorum ausführlicher besprochen werden soll.
Magenblutungen findet man häufiger bei Frauen als bei Männern. Es liegt dies daran, dass das Ulous rotundum, welchem man besonders oft beim weiblichen Geschlechte begegnet, unter den Ursachen für Magenblutungen die erste Stelle einnimmt. Ausserdem ist die Menstruation auf die Entstehung von Magenblutungen nicht ohne Einfluss.
Das Eintreten einer Magenblutung erfolgt nicht selten schein­bar spontan, während in anderen Fällen körperliche oder geistige Aufregungen, Ueberfüllung des Magens oder der (lenuss von schwer verdaulichen Speisen oder Aehnliches vorausgegangen sind.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Verände­rungen , soweit sie die Magenblutung betroffen, hängen von der Reichlichkeit der letzteren ab. Ist der Blutaustritt ein sehr ergiebiger gewesen, so findet man nach Eröffnung der Bauchhöhle den Magen prall gespannt lind mit einem bläulich oder schwärzlich durch­schimmernden Inhalte erfüllt. Nach Eröftnung des Magens kommen schwärzliche Blutgerinnsel zum ATorscbein, welche mit­unter die Conturen des Magens wiedergeben. Entfernt man das Blut und spült man die Schleimhaut des Magens mit Wasser ab, so er­scheint diese meist auffällig blass, und auch alle übrigen inneren Organe werden sich durch ungewöhnliche Blutarmuth und Blässe auszeichnen.
Bei Blutungen von geringem Umfang und allmäliger Entstehung erscheint der Mageninhalt chocoladefarben, kaffee-, tinten- oder russartig, und man trifft im Magen genau dieselben Massen an, welche während des Lebens erbrochen wurden.
Nicht immer lässt sich die eigentliche Quelle des Blutes ausfindig machen, namentlich bat dies für die capillären Blutungen Geltung. In anderen Fällen findet man ein klaffendes und arrodirtes üefäss, welches zuweilen durch einen Thrombus theilweise ver­schlossen ist. Auch kann man mitunter durch Injection von gefärbter Flüssigkeit, z. B. von hypermangansaurem Kalium, in eine Haupt­arterie die blutende Stelle erkennen.
Auf eine anatomische Schilderung der die Blutung bedingenden Veränderungen kann nicht eingegangen werden, nur sei hervor-
1 I
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92nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;#9632;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Magpnblut ling.
gehoben, class man häutig bei uinfaugrcichen Blutungen auch im Darme blutigen, schwärzlichen und theerartigen Inhalt antrifft, und selbst in den oberen Luftwegen wird zuweilen Blut gefunden, welches während des Brcehaotcs rüekläutig in die Luftwege gerathcn war. In Fällen, in welchen der Tod nicht zu schnell dem Eintritte einer Magenblutung folgte, werden oft Verfettungen am Herz­muskel, an den Nieron und an den drüsigen Gebilden überhaupt angetroffen. Es sind dies häutig zu beobachtende Folgen von Blut­armut]), sogenannte anaemische Verfettungen.
III. Symptome. Magenblutungen von geringem Umfange werden begreiflicherweise häufig bestehen , ohne dass sie sich während des Lebens durch irgend ein Symptom vorrathen. Die ausgetretenen Blutkörperchen werden durch die Verdauungssäfte so vollkommen aufgelöst und verändert. dass keine erkennbaren Residuen zurücdi-bleiben.
Hat dagegen eine Magenblutung grösseren Umfang erreicht, so sind die Verdauungssäfte nicht mehr im Stande, das Blut ganz und gar unkenntlich zu machen, und es nimmt der Stuhl blutige Be­schaffenheit an. Die .Kranken entleeren meist theerartig-schwärzliche, bald breiige, bald sehr harte und wie verkohlt aussehende Massen, welche oft einen pestilenzialischen Gestank verbreiten. Man muss also unter solchen Umstünden, welche erfahrungsgemäss oft zu Magen­blutungen führen, sorgfältigst auf die Beschaffenheit des Stuhles achten. Vor Allein ist dies dann nothwendig, wenn ein plötzlich eintretendes Erblassen der Haut, kleiner Puls, Ohnmachtsanwand­lungen und Aehnliches den Verdacht einer stattgefündenen Blutung nahe legen. Zuweilen geht die Stuhlentleerung unter kolikartigen Schmerzen und unter Tonosmus vor sich, offenbar weil die zersetzten blutigen Massen eine Reizung der Mastdarmschleimhaut (Proctitis) zu Wege gebracht haben.
In vielen Fällen kommt es bei Magenblutung zu Blutbrechen, Haematemesis s. Vomitus cruentus. Sind die Blutungen von nur geringem Umfange, so kommen beim Erbrechen schleimige oder vorwiegend aus Speisen bestehende Massen zum Vorschein, welche Punkte, Streifen und Sprenkelungen frischen Blutes enthalten. In Fällen, in welchen die Blutung reichlicher war, aber das Blut längere Zeit im Magenranmc stagnirte, geht der Blutfarbstoff, das Oxyhaemo-globin, unter Einwirkung der Salzsäure des Magensaftes Verände­rungen ein (Umwandlung inHaematin undsalzsauresHaematin) und die erbrochenen blassen erscheinen meist bräunlich, chocoladefarben, tinton-farben und russartig. Am häutigsten bekommt man dergleichen bei Magenkrebs zu sehen, aber es ereignet sich dasselbe auch bei Magen­geschwür, Cholaemie, Uraemie, Vergiftungen u. s. f. Bei mikro­skopischer Untersuchung findet man entfärbte (schattenartige) oder gezackte oder zerfallende rothe Blutkörperchen, untermischt mit Be-standtheilen der Nahrung (vergl. Fig. 11), oder es werden rothe Blutkörperchen auch ganz vermisst, dagegen trifft man gelbröthliche schollen- und tropfenähnliche Massen freien Blutfarbstoffes au.
Ist die Blutung sehr reichlich, so tritt meist sehr bald Brech­neigung ein, und es kommen bräunlich-schwärzliche, klumpige, meist
.
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Symptome.
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mit Speisebestandtheilen mehr oder minder reielilieh untermischte, in Folge dessen gewöhnlich sauer reagiremle luftleere Cruorgerinnsel naeh aussen. Die Menge derselben kann mehrere Pfunde betragen. Werden aber grössero arterielle Gefässe eröffnet, so ist das Blut zuweilen hell und von arteriellem Charakter. Die mikroskopiseho Untersuchung orgiebt hier meist unveränderte rothe Blutkörperchen.
Selbstverständlich finden sich Blatbreohen und blutiger Stuhl sehr hftuflg neben einander. Fälle der Art sind es, welche man seit Hippokrates als Melaena s. Morbus niger Hippocratis beschrieben hat, wobei man früher der falschen AutVassmiK huldigte, als ob man es nicht mit Blut, sondern mit Galle, sogar mit schwarzer Halle, bilis atra, zu thun habe.
Wenn eine stärkere Blutung im Magen vor sich geht, geben viele Kranke die Empfindung an, dass etwas Warmes in ihren Magen
IMg. U,
Kntthiisiitzai'tigi's hlufiges Erbvochenes bei einer 32jiihrigon Frau mit Magenkrebs
Die rothon Blutkörperchen entfiirbt und farblose Kreise (Schatten) bildend.
ae ~ Snrcina ventriculi, A/'= Eine Gruppe von Hefezellen.
Vergrösserung 27öfnch. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
hineinriesele. Auch' stellt sich nicht selten das Gefühl einer abnormen Pulsation im Abdomen ein. Häufig begegnet man der Klage des Beengt- oder Vollseins in der Magengegend. Sehr bald pflegt es längs der Speiseröhre warm aufzusteigen, es stellt sich Neigung zum Er­brechen und Würgen ein, es macht sich ein süsslicher Geschmack im Munde bemerkbar, und die Kranken brechen schliesslich Blut.
1st das Blntbreclien sehr heftig, so stürzen mitunter die Blut­massen aus Mund und Nase heraus. Auch gelangt nicht selten Blut in die Luftwege, es tritt Husten oder Erstiekungsgefahr ein, und manche Kranken sind der Meinung, nicht das Blut erbrochen, sondern gehustet zu haben. Auf alle Fälle übt das Ereigniss auf die Stimmung der Patienten einen sehr deprimirenden Einfluss aus, so dass es oft
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94nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Magenblutung. Symptome.
beruhigenden Zuspruelies seitens des Arztes bedarf, wenn Todesangst und Todesgedanken verseheucht werden sollen,
Die besprochenen Symptome werden meist eingeleitet, begleitet oder gefolgt von Zeichen schneller Mlutverarmung. Die Kranken bekommen ein todtenbleiehes Aussehen. In Folge von Hirnanaemie klagen sie über Ohnmaehtsanwiindlungen, Schwindelgefiihl, Ohren­sausen, Augenflimmern, Nebligsehen und Schwarzsehen; der Puls wird klein und zuweilen unfühlbar. Mitunter stellen sich Sehneu­hüpfen und Wadenkrämpfe ein. Ist die Blutung sehr bedeutend, so kann unter den eben geschilderten Erscheinungen innerer Blutung der Tod eintreten, ohne dass ein Tropfen Blutes durch Erbrechen oder durch den Stuhl nach ausscn kommt. Bei einem meiner Kranken brachen in Folge von Hirnanaemie unmittelbar vor dem Tode heftige allgemeine epileptiforme Krämpfe aus.
Nach einer reichlichen Magenblutung stellen sich nicht selten Folgezustäude ein, deren Beseitigung lange Zeit in Anspruch nehmen kann. Die Kranken sind oft wochenlang leichenblass und kommen nicht zu einer natürlichen Farbe. Oft entsteht schon in wenigen Stunden eine ödematöse Anschwellung an Knöcheln, Augenlidern und Augenbindehaut, wohl weil in Folge des Blut­mangels die Ernährung der Blntgefässe leidet und letztere unge­wöhnlich durchlässig werden. Es geben sich auffallige Apathie und Schlafneigung kund, während in der Nacht gerade über Schlaflosig­keit geklagt wird. Der Puls wird nicht selten stark dikrot. Am Herzen treten anaemische systolische Geräusche auf; auch habe ich in einem Falle perieardiale .Reibegeräusche beobachtet und mir die­selben durch subepicardiale Blutaustritte zu erklären gesucht, lieber dem Bulbusder Yenajugularisinterna, auch über der Vena cruralis hart unter dem Ligamentum Poupartii stellen sich Venengeräusehe ein. Bei der Auscultation grösserer Arterien findet man nicht selten einen herzsystolischen Arterienton. Das durch Nadelstich aus einer Fingerkuppe entleerte Blut ist vielfach von seröser Farbe und zeigt unter dem Mikroskope nur sparsame rothe Blutkörperchen, welche sehr blass und von ungleicher Grosse und Form sind — Poikilo-cytose. Zuweilen findet man auffällig viele s. g. Elementarkörper-cheu im Blute. Auch stellt sich mitunter eine geringe Vermehrung farbloser Blutkörperchen ein — Leucocytose. Vielfach beobachtete ich Fieberbewegungen, wenn der Darm reichlich Blut enthielt. Das Fieber sehwand, sobald ich den Darm von den blutig-kothigen Massen befreit hatte; es schien sich demnach um ein Ilesorptions-fieber gehandelt zu haben. Von manchen Aerzten wird als Grund der Temperaturerhöhung Hirnanaemie und dadurch Reizung der Temperatur-moderirendcn Hirncentren angenommen.
Zu den selteneren Vorkommnissen gehört A Ibuminurie, welehe man vielfach mit Abnahme des Blutdruckes in Zusammenhang gebracht hat, während sie nach unserer Ansieht niehts Anderes als die Folge einer Schädigung der Endothelien der Geiasssehlingeu in den Nieren ist, welehe im unversehrten Zustande die Eiwoisssnbstan/.en im Blute zurück­halten und sie nicht in den Harn übertreten lassen.
Oefters beobachtete ich unerträglichen Foe tor ex ore, starke Trockenheit im Munde und unstillbaren Durst,
Auch tritt mitunter nach vorausgegangener Magenblutung starke Abschuppung der Flaut und Verlust der Haare ein, Dinge, welche man wohl als Folgen von Ernährungsstörungen der Haut auffassen muss.
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Diagnose. Ditft'ieiiliahliagnose.
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Mehrfach hat man sich, wie nach grtwsen Blutverlusten überhaupt, Amaurose ausbilden gesehen. Diese Sehstörung entwickelte sich erst einige Tage nach erfolgter lilutiing und ging meist nach einiger Zeit mehr oder minder vollkommen zurück, duck ist dies leider nicht immer der Fall. Man will sie namentlich dann gefunden haben, wenn nach dem Bhitbreohen Schmerzon im Hinterkopfe und SteifigUeit im Nacken bestanden, ßie llrsiiohen der Aimuiroso sind unbekannt. Man hat als solche centralc Blutungen, Oedem der üpticusscheiden und seröse Durchtränkung und Circulationsstürungen in der Netzhaut angeführt.
Auch sind wiederholentlich ophthahnoskopisch Ncuro-Retinitis und späterhin Atrophie des Sehnerven gefunden worden. 6//.rAW; beschrieb neuerdings neben Netz-hauthlutungon woisse Flecken in der Retina.
Besonders Magengeschwür und Magenkrebs, die häufigsten Ur­sachen für Magcnbhitnngen, führen meist in langsamer Weise zu einem mehr und mehr zunehmenden Zerfall der Magen wand. Daher kann es nicht Wunder nehmen, wenn nicht selten von Zeit zu Zeit Rückfälle einer Magenblutung eintreten, so dass viele Kranke Zeit ihres Lebens mehrfache Anfälle von Magenblutung zu über­stehen hatten.
IV. Diagnose, In Fällen, in welchen eine Magenblutung so reich­lich ist, dass der Tod eintritt, bevor es zu Haematemesis oder Ab­gang von blutigem Stuhle gekommen ist, kann eine Diagnose nur dann vermnthungsweiso gestellt werden, wenn im Verlaufe von länger bestandenen Magenbeschwerden plötzlich die Erscheinungen innerer Verblutung eintreten.
Ist im Verlaufe einer Magenblutung allein blutiger Stuhl aufgetreten, so wird man sieh auf die Angaben der Kranken nur dann vorlassen dürfen, wenn die Patienten zugleich blutarm und anaemisch aussehen.
Schwilrzlicher und irrtliiimlich für blutlialtig ausgelegter Stuhl kommt aueb unter dem (Jebrauelic von Kiscnpraeparaten und Eisenwilssorn (Sclnvefclcisen im Roth) und bei Anwendung von Wismuth (Schwefelwismuth im Stuhl) vor. In zweifelhaften Fällen ilbergiesse mau den Stuhl mit Wasser, worauf sich letzteres blutig verfärben wird , wenn der Stuhl Blut enthält, oder man suelie mit dem Mikroskop nacli rothon Mltttkörperchen, oder mau prüfe ein wässeriges Extract der Faeces mit Hilfe des Speetralapparates auf die dem Blute zukommenden Absorptionsstreifen, oder man suche nach den von Teichmaiin gegebenen Vorschriften Blutkrystalle darzustellen.
Selbstverständlich beweist blutiger Stuhl in keinem Falle eine Magen­blutung. Diesen Schluss darf man nur dann ziehen, wenn Darmblutungen und ein Hlnabfliessen von Blut in den Magen aus Mase, Schlund und Speise­rohre bei Ilaemoptoe mit Sicherheit auszuschliesseu sind. Auch wird man nicht selten für die Differentialdiagnose das Vorhandensein oder Feidon von Magenbeschwerden zu benutzen haben.
Auch rücksichtlich des Blntbreohenskönnen Irrthtimmer unter­laufen. So beobachtete! ich einen Fall von fraglichem Magenkrebs, bei welchem eines Tages ein ominös rassiges Erbrochenes auftrat und die Vermuthungsdiagnose zu unterstützen schien. Bei der mikro­skopischen Untersuchung des Erbrochenen fand ich jedoch keine rothen Blutkörperchen, dafür aber kleine Krystalle, welche ich bei Ver-gleiehung mit dem verordneten Wismuthpulver leicht als Wismuth-krystalle erkannte. Auch Eisenpraeparate können zu schwärzlichem Erbrechen und dadurch zu Fseudohaematemesis führen.
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*)(gt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Magenlilntung. Prognose,
Ausser nach dem Gobrauche von gewissen Medicamonton kann sohwärzliches oder rötldiches und blutartiges Erbrechen eintreten nach dem Genüsse von bestimmten Speisen, so nach demjenigen von Preisseibeeren, Kirschen, rothen Rüben, Rotlnvurst, Rothwein, Kaffee. Zimmt u. s. f. Bei ängstlichen Kranken , welche sich übernommen haben und erbrechen, kann dadurch der Irrthum entstehen, dass sie an Haematemesis litten. Wenn der Arzt das Erbrochene selbst zu Gesicht bekommt, sollte ein Fehlschluss kaum denkbar sein. In zweifelhaften Fällen würden die vorhin genannten Proben mit dem Mikroskop und Spectralapparat und die Mikrochemie zu entscheiden haben.
Ks kann vorkmiimen, dass in lietrügeriscli ur Absicht Blut zuerst ver­schluckt und dann unter lieiinlichcr Anwendung von Drechmitteln ausgebrochen wird, jedcich wird man in solchen Fällen keine Zeichen acuter ßhitariiinth linden. Auch hat man sorgfältig die Anainnesc aufzunehmen; meist werden sich die Kranken in Widerspi'ilcbo verwickeln, und durch die Sucht, krank zu erscheinen, so sehr übertreiben, dass sie sich selbst eine Falle legen.
Bei Neugeborenen kann eine Verwechslung dadurch geschehen, dass beim Saugen Blut aus einer Wunde der Brustwarze eingesogen oder während der Ge­burt in den (ieschlechtswogen der Mutter vorschluckt wurde.
Wir deuteten bereits im Vorhergehenden an, dass die Möglich­keit besteht, Haematemesis mit Haemoptoe zu verwechseln. Riick-sichtlich der Differentialdiagnose sei auf Bd. I, pag. 427 verwiesen.
Ist Haematemesis' mit Sicherheit erkannt, so darf man sie nur dann auf eine Magenblutung beziehen, wenn Blutungen aus Nase, Schlund und Speiseröhre und rückläufige Blutungen vom Dünndarm zum Magen auszuschliessen sind. Es wird dies in der Regel keine grosse Schwierigkeit bereiten.
Ob die Blutung aus einem grösseren Gefasse des Magens stammt oder nicht, kann man nicht selten aus ihrer Reichlichkeit vermuthen. Ist das Blut hellroth, so ist eine arterielle Blutung vorauszusetzen.
Die jedesmaligen anatomischen Ursachen einer Blutung sind aus der Anamnese und aus anderen begleitenden Erscheinungen zu erschliessen.
V.nbsp; Prognose. Nur selten tritt in Folge von überreichlicher und unstillbarer Magenblutung unmittelbar der Tod ein; es ist daher die Prognose rücksichtlich einer augenblicklichen Lebensgefahr bei einer Magenblutung in der Regel nicht ungünstig. Auch hat man vielfach beobachtet, dass bei rundem Magengeschwüre Schmerzen, Gefühl von Vollsein, Anorexic xinä Brechneigung nachliessen, nachdem eine Magenhlutung eingetreten war. Ferner hat man bei Ascites in Folge von Lebercirrhose gefunden, dass sich derselbe nach eingetretenem Blutbrechen verkleinerte. Aber trotz alledern ist eine Magenblutung kein gern gesehenes Ereigniss. Häufig sind schon die Ursachen von ernster Bedeutung, aber vor Allem schwächt der Vorgang selbst den Organismus und beschleunigt einen schon vorlian denen Kräfte verfall.
VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung der Magenblutung umfasst die Aufgaben, dem Eintreten einer Blutung vorzubeugen (Prophylaxe^, eine eingetretene Blutung schnell zu stillen und ihre schädlichen Nachwirkungen möglichst bald zu beseitigen.
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Therapie.
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Die Prophylaxe fällt mit einer rationellen Behandlung der (Jrundkranklieiten zusammen, worüber die betreffenden Abschnitte dieses Buches nachzusehen sind.
Ist eine Magenblntung- eingetreten, so lasse man den Kranken sofort zu Bett gehen und befreie ihn von allen einengenden und drückenden Kleidungsstücken. Man spreche ihm Muth zu und schärfe völligste Ruhe ein. Mau mache eine subeutane Injection von Extractum Seealis cornuti in die Magengegend:
Ep. ICxfrHcfi SeoaUa cornuti soliifi ß'O,
ItS. ' ., I'ruiHiz'svhe Spritze zur Hälfte init Wasser f/emiseht, ztvei- bis dreiniafe täg­lich subentan.
lege eine Eisblase auf das Epigastrium und lasse kleine Eis­stückchen verschlucken. Treten Ohnmachtsanwandlungen ein, so lege man den Kranken mit dem Kopfe möglichst tief, um die Hirn-anaemie zu beseitigen, besprenge Gesicht und Brust mit kaltem Wasser, halte Ammoniak. Aether oder Eau de Cologne unter die Nase, lege auf die Waden einen Senfteig und injicire subeutan Gampher:
Itp. (Hei eamphorati 10'O.
I)S, 1 l'ravnz'sclie Spritze subentan,.
An Speisen darf der Kranke Tage lang nichts Anderes als Milch mit Eis bekommen. Bei immer wiederkehrenden Blutungen reiche man Nichts durch den Mund, sondern verordne Nährklystiere.
Mit der innerlichen Darreichung von Stypticis sei man zurück­haltend, weil danach häufig stärkeres Erbrechen auftritt. Zu er­wähnen sind :
Kp. l'tambi aeetiei O'OÖ O/M O'Oraquo; Sacehar. fgt;'.gt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oder
MFJ'. a. t. laquo;I. Nr. X. S. 'istiiiifl/ich 1 l'alver.
Rp. Liqvoris Ferri sesquichlo-rati lO'O. DS. ö—tO Tropfen in oder Wasser mehrmals zu. nehmen,
Ep. Acüli taniiiei O'l Opii O'Oraquo; Saeeh, O'O Mir. H. t. it. frr, X. S. HstünM. 1 l'ulrer.
Rp. MiMarae salfurieae acitlae •iO-O. 1)S. 10—lö Tropfen mehr-in als nvf '/, IVeinulas Xnehera'assers.
Ol. Terebinthinae IO-O. I)S. ff—10 Tropfen, 'mehr inals in Hasser.
Ep.
Seri lartiraquo; ahnnin. SOO'O,
Ep.
DS. l .-'/.sfiiinll. 1 Hein- oder f/las zn nehmen,
Kp. Evolraeti Hi/drasfis /tniili lO'O. JOS, lgt;reiiiiul täf/lieli ZU Tropfen . zn nehmen.
U. S. f.
Flaschen erklärt als sicherstes Blutstillungsmittel bei Magenblutnngen den G-enuss helssen Wassers, so wann, als es der Kranke vertragen mag, zu l/a bis % Wasserglas.
Sehilling hat. neuerdings den Vorschlag gemaelit, eine Sonde mit (.! uinmiballon am vorderen Ende in den .Magen ZU fuhren, den Ballon auffeublfthen und auf diese Weise die Blutung durch Tamponade zu stillen.
Eine besondere Behandlung verlangt die intermittirende Haematemesis; sie wird durch Chinin (l'O—2'0 pro die et dosi) gestillt.
Besteht Verblutungsgefahr, so hat man die Bluttransfusion versucht, aber abgesehen davon, dass man heutzutage diesen Ein­griff keineswegs für ein rationelles Verfahren hält, so haben Eichhorst, Speolelle Fathologte und Therapie. 6. Aufl. u.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;7
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98nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aouter Magenkatarrh.
Ccerny amp; Kitssntaid (freilich in einem Falle von Darmblntung) nach der Transfusion ein erneutes Auftreten der Blutung und Verblutungs­tod erfolgen gesehen. Mehr von sich reden macht in neuerer Zeit die Infusion von physiologischer Kochsalzlösung (O'T.^rlOO).
Sollten sich Erstickungserscheinungen einstellen, so gehe man mit dem gekrümmten Finger in den Kohlkopfeingang und suche etwaige Blutgerinnsel herauszuholen, eventuell führe man die Tracheotomie aus.
Hat man zu der Annahme Grund, dass der Darm viel Blut enthält, so verordne man eine Darminfusion mit kaltem Wasser oder innerlich Calomel und Jalapa:
Ep. Calomelanos,
Tuberor. Jalapae, Sacchari aa. O'H MFF. d. f. d. Nr. II. S. 1 Pulver zu nehmen,
um die zersetzten Massen herauszuschaffen und einer Resorption der­selben vorzubeugen.
Zur Bekämpfung von zurückbleibenden anaemischen Beschwerden schreibe man später eine nahrhafte und leichte Kost vor, namentlich in flüssiger Form. Der Gebrauch von Eisenpraeparaten und von Eisenwässern ist mit grosser Vorsicht zu unternehmen, jedenfalls nur dann, wenn acute Magenerscheinungen nicht mehr bestehen.
2. Acuter Magenkatarrh. Gastritis catarrhalis acuta.
(Catarrhtx ijasfricKs itctitu.t.)
I. Aetiologie. Acuter Katarrh der Magenschleimhaut tritt bald als selbstständigo Krankheit auf, bald wird er im Gefolge anderer Krankheiten als ein seeundäres Leidon beobachtet.
Die häufigste Veranlassung für einen acuten Magenkatarrh geben Diätfehler ab. Es kann dabei sowohl in Bezug auf die Menge, als auch auf die Beschaffenheit der genossenen Dinge oder in der Zeit der Nahrungsaufnahme gefehlt werden.
Zu den alltäglichsten Erfahrungen schürt es, dass überreiche Mahlzeiten acuten Magenkatarrh erzeugen. In vornehmen Kreisen trifft mau daher die Krankheit häufig im Winter an, wenn die Saison zur regen Thoilnahme an Diners und Soupers uöthigt. Ganz besonders pflegen unter diesen gesellschaftlichen Pflichten solche Personen ku leiden, welche gewohnt sind, im gewöhnlichen Leben ihrem Magen nur wenig zuzuinutiien, und die es noch nicht gelernt haben, bei festlichen Gelegenheiten mit. Zurttck-haltung und Vorsicht zu verfahren.
Unr genauere ZusaTmiU'iüiang zwischen Ursache und Wirkung beruht darauf, dass einmal die Menge des ausgeschiedenen Magensaftes nicht ausreieht, am das Uehermaass von Speisen ordnungsgemass zu verdauen und dass sieh ausserdem die Kraft der Magen-muscularis als ZU gering erweist, um die Speisen in regelrechter Zeit aus dem Magen in den Darm zu befördern. Beide Dinge aber sind danach angethan, Gährnng der Speisen und dadurch Reizung der Alagensebleimhaut aufkommen zu lassen. Wohl weniger dürfte die starke Ausdehnung und raoebanische Heizung der Magenwäiule selbst in Betracht kommen.
Nicht selten bringt der Genuss von verdorbenen Speisen acuten Magenkatarrh hervor. Dahin gehören faulige Fleischspeisen, schlechter
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Afitiologic.
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Wein, verdorbenes oder nicht ausgegohrenes Bier, Wasser aus faulenden Pfützen und Sümpfen und Aehnliches. — Auch die Einnahme von unreifem Gemüse und Obst zieht häufig acuten Magenkatarrh nach sich.
Wir müssen hier noch der Idiosynkrasie gedenken, welche manche Personen gegen bestimmte Speisen besitzen. Menschen, welche häufig in keiner Weise zu den nervösen Individuen gehören, zeigen die — bisher unerklärte — Eigenthümlichkcit, sich durch den Genuss von ganz bestimmten Speisen mit Sicherheit acuten Magenkatarrh zuzuziehen. Derselbe tritt oft auch dann ein, wenn die schädlichen Speisen unbewusst eingenommen worden sind, weil es vielleicht die Kunst der Küche absichtlich oder unabsichtlich verstand, sie in ein ungewohntes Gewand zu kleiden.
Mitunter wird Magenkatarrh durch den Genuss von sehr heissen oder sehr kalten Speisen erzeugt. Dergleichen beobachtet man oft bei der Landbevölkerung zur Erntezeit, wenn ein kalter Trunk dem Uber-angestrengten und erhitzten Körper Erfrischung bringen soll.
Ein sehr merkwürdiges, hierher gehöriges Beispiel erzählt Spry, Es betrift't einen Leuclitthnrinwäehtcr auf einsamem Meeresfelsen, welchem, als er beim Brande seines Leuchttluirmes nach oben schaute, herabstürzendes flüssiges Blei in den Magen floss, welches man bei dem nach einigen Tagen eingetretenen Tode in festem Zustande im Magen vorfand. Dabei keine anderen anatomischen Veränderungen im Magen als Katarrh der Schleimhaut.
Zuweilen hängt acutcr Magenkatarrh mit Fehlern in der Beschaffen-lieit von Nahrungsmitteln zusammen. So können verschluckte Fremd­körper, wie Obststeine, Gräten, Nägel, Haare und Aehnliches, acuten Magenkatarrh zunächst in Folge von mechanischer Reizung der Magen-schieimiiaut hervorrufen. Dergleichen beobachtet man nicht selten bei Gauklern, deren magische Kunst an den Magen oft erstaunlich grosse An­forderungen stellt.
Aus einer Poliklinik 1st mir ein komischer, hierher gehöriger Vorfall bekannt, welcher einen für eine Jahrmarktsbude engagirten „falsehenquot; Indianer betrifft. Der Mann, welcher vor den Augen des verehrten Publikums lebende Kaninchen und Tauben zerreissen und zum Theil auch roh hinterwürgen musste, war gezwungen, in einem neuen Engagement bereits nach acht Tagen zu striken. Es handelte sich nun für ihn um ein ärztliches Zengniss, welches seine Leistuugsunfähigkeit wegen eingetretenen acuten Magenkatarrhes feststellen sollte.
Unter den mecbaniscli wirkenden Schädlichkeiten heben wir nament­lich überstürzte Mahlzeiten hervor, bei welchen die Speisen In nicht genligeud zerkleinerten) Zustande hinuntergeschlungen werden. Auch gehören wohl hierher Beobachtungen von Meschcde und Gerhardt, in welchen nach dem Genuss von Käse, welcher Käsemaden (Meschide) enthielt und von Himbeeren mit Dipterenlarven (Gerhardt) acutcr Magenkatarrh auftrat. Wiederholentlich hat' man Erscheinungen von acutem Magenkatarrh bei An­wesenheit von Fliegenlarven im Mageninhalte beobachtet. Genaues siehe bei Parasiten des Magens.
Auch der Genuss von zu fetter Kost und von Hülsenfrüchten, namentlich wenn letztere nicht durchgeschlagen und von ihren unverdaulichen Hülsen nicht befreit worden sind , kann acuten Magenkatarrh im Gefolge haben.
Zuweilen hängt acuter Magenkatarrh mit Fehlern in der Zeit der Nahrungsaufnahme zusammen. So hat man in Folge von langem Fasten die Krankheit entstehen gesehen. Haben doch Andral und Gavaret nachgewiesen, dass sich bei Hunden, welche des Hungertodes verstorben waren, acuter Katarrh auf der Magenschleimhaut entwickelt hatte.
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[00nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aontor Uageakatai'rb, Aetiologle,
Besondere Gruppen von Magenkatarrh bilden die trauma-tischen und toxischen Magenkatarrhe.
So müssen Verletzungen, welche die Magengegend betrotfen haben, Hellen sohwerer Laston, ttbermftsslg' starke und hiluflge Anstrengung der Bauchpresse Überhaupt, z.B. bei heftigem anhaltendem Husten, unter die Ursachen i'ür acuten Magenkatarrh gerechnet werden.
Unter den Ursachen für toxische Magenkatarrhe kommen namentlich Gifte in Betracht, wohin Säuren, Alkalien, alle Aetzmlttel, Tartarus stlbiatus und Aehnliclies zu rechnen sind. Auch gehören der toxischen Gastritis diejenigen Katarrhe an. welche hei Uraeinie, Ohoiaemle und Gicht beobachtet werden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aber zu den toxischen Katarrhen hat
man auch diejenigen zu rechnen, welche durch Alkoholgenuss und durch starke (iew (iiv.e erzeugt werden.
Allgemeine Erkältungen sind gleiolifalls im Staude, aouten Magenkatarrh hervorzurufen.
Zuweilen tritt aouter Magenkatarrh in epidemisoher Aus­breitung auf. Man beobachtet dergleichen hRung im Hochsommer, aber auch in Herbst- und Frühjahrsmonaten und liier oft neben acutem Katarrh der Schleimhäute des Respirationstraotes. Wahr­scheinlich sind dabei infectiöse Einflüsse, d. n. gewisse niedere Orga­nismen im Spiel.
Kinen grossen Einfluss übt auf lt;li(! IDntstehang von acutem Magenkatarrh das Nervensystem ans; man wird vielleicht nicht fehl gehen, wenn man denselben auf Störungen in der Seeretion und Beschaffenheit des Magensaftes zurUckführt, welche eine regel­rechte Verdauung verhindern und einer Zersetzung von Speisen Vorschub leisten. Viele Menschen bekommen in .Folge jeder heftigen psychischen Erregung, wie Aerger, Schreck, Freude, Traner u. s. f. Erscheinungen von acutem Magenkatarrh. Bei manchen Personen stellt er sich fast regelmössig nach dem Beischlafe ein.
Acute Magenkatarrhe der bisher angegebenen Art sind hii ufiger bei Männern als bei Frauen zu finden, was wohl vornehmlich damit in Zusammenhang steht, dnss sich Männer den Grelegenheitsursachen häufiger aussetzen. Katarrh aUein der Magenschleimhaut kommt bei Erwachsenen öfter als hoi Kindern zur Beobachtung. Bei letz­teren dagegen findet man häufiger eine Combination von Katarrh der Magen- und der Darmschleimhaut. Die genetischen Beziehungen hissen sich leicht durchschauen. denn wenn der Darm vom Magen schlecht vorbereitete und tlioilweise zersetzte Speisemassen empfängt, so ist es unschwer zu verstehen, dass die Zersetzung im Darme fortschreitet und auch hier eine Entzündung der Darmschleimhaut anfacht.
Hervorgehoben muss noch werden, dass manche Menschen eine besondere Neigung zu Magenkatarrh verrathen. Namentlich sind anaemische und reconvalescente Zustände geeignet, der Entstehung von acutem Magenkatarrh Vorschub zu leisten. Bei Chlorotischen, Phthisikern, Syphilitikern, Krebskranken und Hysterischen ist er daher eine häutige Ersclieinmig. Auch dann, wenn die Blnteirculation in Folge von Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten gestört ist, reichen schon sehr geringe Veranlassungen ans, um acuten Magen­katarrh zu erzeuiren. In manchen Fällen handelt es sich um eine
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Anatomisclit! Veränderungen,
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licreditiiro Prtiedisposition; ist doch sclion bei Laien bekannt, dass sieh der „scbwaeliequot; Magen forterbt.
Magenkatarrh im Gefolge anderer vorausgegangenen Krank­heiten, sogenannter seeundiirer Magenkatarrh, wird znnächst bei vielen fieberhaften infectionskraiikheitenangetroifen. Zuweilen eröffnet er die Scene; namentlich bei Kindern sieht man nicht selten an Stelle eines Schiittelfrostes Erbrechen, Appetitlosigkeit, belegte Zange und andere Symptome von acutem Magenkatarrh eintreten. Bei gewissen Infectioiiskrankheiten wird er häutiger gefunden als bei anderen. Bekannt ist, dass er beispielsweise unter den Prodroraal-erscheinungen der Scarlatina im Gegensatz zu Masern fast rcgel-mässig vorkommt, und dass man ihn auch bei Erysipel ungewöhnlich oft antrifft.
Nicht selten bildet sieh acuter Magenkatarrh im Anschluss an Erkrankungen des Mundes, der Speicheldrüsen und des Rachens aus. Jede lebhaftere Salivation, bei welcher es zum Ver­schlucken grösserer Speichelmengen kommt, kann die Magen verdauung behindern und dadurch Magenkatarrh hervorrufen. Bei Erkrankungen des Rachens giebt das Verschlucken von putridem oder eiterigem Secret Veranlassung za Magenkatarrh ab.
Auch bei putrider Bronchitis und Lungenbrand kommt es nicht selten zu Magenkatarrh, wenn tier jauchige Auswurf theil-weise verschluckt wird und im Magen Zersetzungen des Magen­inhaltes anregt. Etwas seltener findet sich dies bei Lnngenabseess und bei Empyem, welches in die Lungen durchgebrochen ist.
In seltenen Fällen entsteht acuter Magenkatarrh durch Fort­pflanzung vom Darm aus; häutig dagegen ist er eine Regleit­erscheinung von Peritonitis.
II. Anatomische Veränderungen. Acuter Magenkatarrh tödtet nur selten, woraus sich erklärt, dass die anatomischen Angaben zum Theil theoretisch constrnirt sind, zum anderen Theil auf experi­mentellen Erfahrungen beruhen. Die Veränderungen betreffen vor­wiegend oder ansschliesslich den Pylorustheil desMagens. Die Sehleim­haut erscheint hier ungewöhnlich geröthet, gelockert, geschwellt und mit glasigem oder leicht getrübtem, meist schwer abstreifbarem Schleime bedeckt. Die Röthung kann gleichmässig oder fleckweise oder arborisirt auftreten. Auch begegnet man mitunter kleinen Blut­austritten und auth die Schleimmassen sind mitunter blutig punktirt und gestreift.
Man inuss übrigens wissen, dass oft ein Theil der Ersehciiiungen, namenllieh die Hyperaemie, au der Leiche rückgängig- wird. Andererseits kann man bei der Section solcher Personen , welche mitten in der Ver­dauung eines plötzlichen Todes verstorben sind, eine physiologische Hyper­aemie auf der Magenschleimhaut vorfinden, weil der Verdauuugsvorgang von einer gesteigerten arteriellen Blutzufuhr begleitet ist. Nicht verwechseln endlich darf man eine katarrhalische Schwellung mit einer cadaverösen Erweichung und Maceration der Magenschleimhaut.
Ehstein erzeugte Entüiindiingen der Magensobleimhaut, indem er hungernden Hunden Kornbranntwein in den Magen einführte. Bei der mikroskopischen Untersuchung erinnerte das Aussehen der einfachen und zusammengesetzten Pejisindrüsen an dasjenige einer Magensehleimhaut während der Verdauung. Wahrend die Latizellen keine wesent-
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1()2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Acuter M ngonkat arrh.
liehe Veränderunj; erkennen Hessen, waren (lie Hauptzelleu trüb, stark granulirt, ge-sclinimpft, theilweise verfettet \\m\ reagirten stark auf Farbstorte. Die Cylinderzellen befanden sieh im Zustande hochgradiger Verschleimung und standen fast insgesammt offen. Im iuterglamlnlilren Bindegewebe waren zahlreieh Eundzellen angehäuft. Dazu kamen noch Erweiterung der Blutgefässe und Schwellung und Desquamation der Endothel-zellen in den Lymphgefilssen, sowie Vermehrung ihrer Kerne. SacAs hat neuerdings auf das zahlreielie Vorkommen von Kenithe.ilungsiiguron (Mitosen) an den Kpithelien der Oberfläche, an den Drüscnzellen und auch an den Zellen des interglandulareu Binde­gewebes hingewiesen.
III. Symptome und Diagnose. Unter den Symptomen eines acuten MagenkatarrhfeS steht Appetitlosigkeit, Anorexic, obenan. Oft erregt schon der Gedanke oder der Anblick von Speisen Wider­willen und Ekelgefühl. Bei Manchen giebt sich ein Verlangen nach reizenden und pikanten Speisen kund. beispielsweise nach stark gewürzten, gesalzenen oder sauren Speisen, wohin auch der berüch­tigte saure Häring gehört, nach welchem sich fast alle Anfänger in studentischen Grelagen beim Katzenjammer sehnen. DasDurst-gefühl ist fast immer gesteigert.
Fast regelmässig stellen sich Uebelkeit und selbst Er­brechen ein. Das Erbrochene besteht zunächst aus den im Magen enthaltenen Speisemassen, welche theilweise unverändert, theils aber in gegohrenem und zersetztem Zustande nach aussen kommen. In dem Erbrochenen wird freie Salzsäure vermisst, dagegen können als abnorme Gährungsproducte Milch-, Essig- und Buttersäure vorkommen. Ist der Magen leer geworden. dauert aber das Er­brechen fort. so kommt ein zähes, fadenziehendes schleimiges Fluidum zum Vorschein, dessen Herausbeförderung grossc mechanische Anstrengungen zu erfordern pflegt. Auch ist dasselbe zuweilen blutig getüpfelt und gestreift. Schliesslich tritt eine gelbliche, grün­lich-graue oder grünlich-schwärzliche gallige Flüssigkeit zu Tage, welche die Patienten bereits an dem intensiv bitteren Geschmacke zu erkennen pflegen. Ein Uebertritt von Galle in den Magen ist deshalb nicht gern gesehen, weil die Galle im Stande ist, das Pepsin des Magensaftes niederzuschlagen und dadurch die Magen­verdauung noch mehr zu beeinträchtigen.
Wer gewohnt ist, krankhafte Vorgänge am eigenen Kiirper mit Aufmerksam­keit zu verfolgen, wird beobachten, dasa dem Brechaote sehr hantig eine Art von Zwangsvorstellungen vorausgeht. Die Ideen kehren immer und inuner wieder auf bestimmte Speisen zurück, deren Vorstellung das Ekelgefühl bis zum Erbrechen steigert. Oft bringt daher Ablenkung der Gedanken durch Gespräch oder Lesen die Brech-ncigmig wieder zum Schwinden.
Viele Kranken werden in hohem Grade durch Aufstossen, Singultus, belästigt. Es werden dadurch nur Gase nach aussen befördert, welche bald geruchlos, bald sauer riechend sind, bald nach Schwefel Wasserstoff stinken oder einen undefinirbaren widerlichen Geruch verbreiten.
linnzige Gase und sehr saurer Mageninhalt sind im Stande, im Magen oder nach erfolgtem Aufstossen in der Speiseröhre ein bohrendes brennendes Gefühl zu erzeugen, welches unter dem Namen des Sodbrennens. Pyrosis, bei den Laien ebenso bekannt wie ge­fürchtet ist.
Sehr gewöhnlich klagen die Kranken über Volle und Auf­getriebensein in der Magengegend (geschwollener Magen der
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Symptome. Diagnose.
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Laien). Der objective Befund stimmt nicht immer mit der Klage überein, offenbar, weil das Gefühl ungewöhnlicher Magenfüllung auch dann noch andauert, wenn der Mageninhalt bereits durch Er­brechen oder Singultus nach oben oder spontan nach unten in den Darm befördert worden ist.
Mitunter treten empfindliches Druckgefiihl und selbst Schmerz auf, welche im Epigastrium localish't bleiben oder nach hinten und oben gegen die Wirbelsäule und Schulterblätter aus­strahlen. Bei manchen Kranken ruft erst Nahrungsaufnahme Schmerz hervor oder steigert bestehenden Schmerz.
Die Functioneu des Magens zeigen sich bei dem aeuten Katarrh in verschiedener Richtung gestört. Während die Production von Salzsäure aufhört, nimmt die Bildung von Sehleim in bedeu­tendem Grade zu. Schwer beeinträchtigt ptiegt die motorische Thätig-keit des Magens zu sein, indem die Speisen ungewöhnlich lang im Magenraume verweilen. Dergleichen lässt sicli bei Benützung einer Probemahlzeit leicht mit Sicherheit nachweisen.
In der Pegel findet man die Zunge belegt. Auch besteben nicht selten fader und pappiger Geschmack, vermehrter Speichel-fluss und Foetor ex ore. Zuweilen schiessen am Lippensaum, seltener an anderen Stellen des Gesichtes Gruppen von bellgelben kleinen Bläschen auf. welche bald zu dünnen braungelben Porken eintrocknen, abfallen und ohne Narbenbildung verschwinden, — Herpes labialis et facialis.
Der Stuhlgang ist fast immer retardirt; ein Katarrh von der Magenschleimhaut auf greift, tritt häufig Durchfall ein. worauf bei
nur dann, wenn den Darm über-Besprechung des
Magen-Darmkatarrhes an einer späteren Stelle genauer eingegangen werden soll.
Der Harn ist gewöhnlich an Menge vermindert. Er ist von dunkler Farbe und lässt sehr häufig heim Erkalten ein hellrotbes körniges Sediment von Uraten niederfallen, — Sedimentum lateritium. Senator beobachtete an ihm in einem Falle Schwefelwasserstoff­geruch.
Sehr bemerkenswerth sind die oft sich in den Vordergrund drängenden Störungen in den Nervenfunctionen. Es werden Klagen laut über Eingenomniensein im Kopfe, über abnorme Druckempfindung, über Schlagen und Klopfen im Kopfe, bald in der Stirngegend,-bald im Hinterkopfe, und häufig mit jedem Pulse zunehmend. Der Kranken bemächtigt sich eine sehr tiübe Ge-müthssti mmung und sie fühlen sich nicht selten so matt und elend, dass sie wähnen, von einer sehr schweren Krankheit be­fallen zu sein. Die Gedanken kreuzen sich, sind wüst und ver­worren, und es besteht oft eine ebenso grosse Unlust als Unfähig­keit zu jeglicher geistigen Beschäftigung. Manche Kranken werden durch Schwindel gefühl belästigt, welches sich zuweilen so steigert, dass sich die Patienten nicht auf den Beinen zu halten im Stande sind. Auch treten mitunter Praeeordialangst und Herzklopfen auf. Aller Wahrscheinlichkeit nach handelt es sich bei diesen nervösen Erscheinungen um die Folgen einer Auto­intoxication des Centralnervensystemes, welche durch abnorme Um-
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]04nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aoutet M agen kiitiirrli. Prognose.
setzungsproduote des Magens und deren Aufnalnnc in das Blut hervorgerufen wurde.
Die Körpertemperatur kann vollkoinnion normal sein. In anderen Fällen stellen sieh leiehte Fieberbevvegnngen ein, oder es steigt die Temperatur sehr hoch, wobei es namentlich bei Kindern 7A1 Delirien und eklamptisehen Zufällen kommt, so dass man für einige Zeit im Zweifel bleibt, ob man die schweren Allgemein-erstdieinungen auf einen einfachen acuten Magenkatarrh beziehen darf. Hält das Fieber einige Tage an, so ist eine Verwechslung mit Typhus abdominalis möglich. Man halte sieb dabei an den Nachweis eines Diätfehlers oder einer anderen greifbaren Schädlichkeit, an den meist plötzlichen Anfang, an den für Abdominaltyphus nngewölm-liehen Temperaturverlaiif und an das schnellere und plötzlichere Ende eines fieberhaften Magenkatarrh es. Auch würden Itoseola und Milzturnor gegen eine reine Febris gastrica und mehr für Abdomiual-typhus sprechen.
-c. Leute gibt an, dass der Puls in den ersten Tagen der Krankheit beschleunigt ist, aber nach wenigen Tagen /.nr normalen Ziffer und selbst unter dieselbe herabsinkt.
Die Dauer eines acuten Magenkatarrhes erstreckt sich mitunter nur über wenige Stunden. In anderen Fällen dehnt sie sich über Tage und selbst über zwei Wochen aus. Ueberstandener Katarrh macht zu Recidiven geneigt, wiederholte Katarrhe aber bringen die Gefahr, dass der Zustand chronisch wird.
Bei seeundärem Magenkatarrh sind in der Regel die Symptome weniger stürmisch ausgesprochen.
IV.nbsp; Prognose. Die Prognose eines acuten Magenkatarrhes ist günstig; kaum jemals fallen ihm Menschen zum Opfer, es sei denn, dass die Ursachen unheilbare Zustände mit sich bringen. Die Hauptgefahr dürfte bei Kindern durch ein etwaiges sehr hohes Fieber gegeben sein.
V.nbsp; nbsp;Therapie. Durch vernünftige Prophylaxe gelingt es in vielen Fällen, der Entwicklung eines acuten jSäagenkfttflfprhes vor­zubeugen. Selbstverständlich kommen dabei in erster Linie diätetische Vorschriften in Betracht.
Bei eingetretenem acuten Magenkatarrh sind zunächst die ursächlichen Verhältnisse zu berücksichtigen und eine causale Be­handlung einzuleiten.
Brechmittel sind da am Platz, wo der Magen nachweisbar mit Speise und 'frank überladen ist. Am meisten geeignet erscheint eine subeutane Injection von Apomorphinum hydrochloricum:
Ep. Sol. Apomot'phini /tydrochlorici Wi : lO.
DS, '/j Hpritse siibciitnn.
Kino Verbindung von Radix Ipec acnanliae mit Tartarus stibiatus dürfte weniger zweekmassig sein, weil der Breeliweinslein die Magenschleinihant reizt (Rp. Radix Ipecainanlme pnlverali ü'5, Tartari stibiati 005. Mi F. I'. d. t. d. Nr. 8. Alle 10 Minuten 1 Pulver bis ssur Wirkung). Kadix Ipecaeuanbae allein (0'5 alle 10 Minuten bis zum Erbrechen) ist wegen seiner milden Wirkung nur bei kleineren Kindern zu verordnen.
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Tliempie.
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Ergibt sich der Magen bei der Percussion als stark durch (Jas aufgetrieben, klagen ausscrdcin die Kranken über Aut'stossen von brenzlichen Gasen und über Sodbrennen, so verordne man Alkalien. Man lasse einige (iläser Selterswasser nehmen, oder verschreibe Natrium bicarbonieum und Natrium sal icylicum;
Rp. NatfU hicurb., NiltrH salicifl. na. .gt;#9632;lt;gt;. MDS. 2sfihitlL I JUessempttne,
oder Natrium bicarbonieum und Resorcin:
Jamp;,\). Natril McnrboinH O'.'i Hesorriii O'l SdvrJraquo;, O'ii M. F. I'. lt;f. f. d. Xi: X.
S. •istiinül. 1 J'tififi:
oder lasse messerspitzonweisc Magnesia usta oder esslöifelweise Aqua Calcariae nehmen. Auftretende Ructus bringen das Gefühl grosser Erleichterung.
Abführmittel sind dann zu verordnen, wenn man vermuthet, dass der zersetzte Mageninhalt bereits in den Darm übergetreten ist, so dass zu befürchten steht, dass es auch noch auf der Darmschleim-haut zu einer katarrhalischen I^ntzümlung kommt. Man muss jedoch in der Wahl der Mittel vorsichtig sein und namentlich alle starken Drastiea meiden. Man gebe beispielsweise:
Rp. C'atomelnnos, Tnheforum Jalapae, Savvh. aa. 0;'i M.F.P.d.t.d.Xr. V. S. 1 ruiver zu nehmen;
Rp. Mat/itesiae'astae lO'O ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aqaae destlllat. q. s. ad 200.
'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MDS. ttohlumvesvliüttelt
Istündlich 1 Esslüffel;
Rp. l'ulveHs JJqnifitiae coinpositi 20:0, DS. 2 Theeliift'el *'laquo;- einem halheu H'eim/fase fyumn'rs zu nehmen.
Heftige Magenschmerzen werden durch ein warmes Cata-plasma auf das Epigastrium und durch eine Morphiuminjeetion in die Magengegend bekämpft; letztere empfiehlt sich auch dann, wenn das Erbrechen in Eolge einer excessiv lebhaften Magenperistaltik überhand nimmt:
Rp. Morphini hydrochloriel 0'!i
GlyeevitU, Aquae destillatae aa. it'O. MüS, l/i~l/gt; gt;Spritse subeutan.
Liegen aber.keine besonderen Indicationen vor, so darf man sich jeder medicamentösen Behandlung enthalten und sich allein auf diätetische Massregeln beschränken. Man lasse die Kranken einen oder mehrere Tage fasten, namentlich jede feste Speise ver­meiden und gestatte ihnen nichts anderes als Wassersuppen, milde Fleischsuppen, dünnen Thee, unverfälschten Wein, zur Hälfte mit gutem Quellwasscr gemischt, zum Getränk, höchstens noch stark aufgekochte Milch. Daneben Aeidum hydrochloricum dilutum;
Rp. Aeid. IwidrooMoHc, dilat. lO'O.
J)S. 10 Tropfen auf ein Weliii/Ias laaeti Wassers, dreimal täglich 1 Stande naeh den llanptniahlseiteii.
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('h ron isi'he r M agen kata rrli. Aetiologie.
3. Chronischer Magenkatarrh, Gastritis catarrhalis chronica.
(Gatarrlnm (jostricus chroni'cus.)
I. Aetiologie. Chronischer Magenkatarrh entwickelt sich, ent­weder aus acutem, wenn letzterer mehrfach recidivirt und namentlich rückt'ällig wird, bevor noch die eben vorausgegangenen Störungen ausgeglichen waren, oder er tritt von Anfang an als chronischer Katarrh auf, Im ersteren Falle stimmt die Aetiologie selbstverständ­lich mit derjenigen eines acuten Magenkatarrhes ttberein, im letzteren sind noch gewisse andere Ursachen besonders hervorzuheben.
Chronischer Magenkatarrh kommt ausserordentlich oft bei Säufern vor. namentlich bei solchen, welche den Alkohol in möglichst unverdünnter Form lieben. Kein geringer Bruchtheil der Säufer fällt schliesslich einem chronischen Magenkatarrhe zum Opfer, und man muss ihn ohne Bedenken zu den vornehmlichsten Sauferkrankheiten rechnen.
Sehr häufig ist chronischer Magenkatarrh die Folge einer un-zweckmässigen Nahrungsaufnahme, eine leider sowohl von Aerzten als auch von Laien viel zu wenig beachtete Schädlichkeit, wobei bald Unregelmässigkeit in der Zeit der Mahlzeiten, bald über­eiltes Essen und namentlich eine ungenügende Zerkleinerung der Speisen, bald beide Momente in Betracht kommen. Mau findet der­gleichen besonders oft in gewissen Ständen, beispielsweise bei Aerzten und Advocaten, welche von den Wünschen des häufig nicht besonders rücksichtsvollen Publikums abhängig sind. Zwar überwältigt der Magen anfangs nicht selten die übermässig grosse Arbeit, so lange der Körper noch rüstig und frisch funetionirt, aber kaum jemals bleiben in späteren Jahren die schädlichen Folgen aus.
Ganz besonders wollen wir hier hervorheben, dass ein schad­haftes Gcbiss zu chronischem Magenkatarrh praedisponirt, weil die Nahrungsmittel in zu wenig zerkleinertem Zustande dem Magen zugeführt werden.
Sehr häufig begegnet man ihm unter der ärmeren Bevölkerung, deren Hauptnahrung in Pflanzenkost besteht, welche sie in un­gewöhnlich grosser Menge zu sich zu nehmen hat, wenn überhaupt der Stoff verbrauch gedockt werden soll. Ueberanstrengung des Magens im Verein mit einer leicht zersetzlichen Nahrung sind hier die beiden besonders schädlichen Pactoren.
Chronischer Magenkatarrh ist eine häutige Begleiterschei­nung anderer Magenkrankheiten mit schleppendem Verlaufe, beispielsweise von Ulcus rotundum und Carcinoma ventriculi, und es können sich dabei die Symptome des Katarrbea so sehr in den Vor­dergrund drängen, dass darüber mitunter das Grundleiden ganz und gar übersehen wird.
Auch dann kommt chronischer Magenkatarrh zur Entwicklung, wenn Circulationsstörungen bestehen, — Stauungskatarrh. Man trifft ihn daher hei Erkrankungen des Pfortaderstammes. bei vielen Leberkrankheiten, vor Allem bei Lehercirrhose (Verengerung der intrahepatischen Pfortaderzweige) und bei allen solchen Zuständen an, welche den Abfluss des Blutes ans der unteren Hohlvene erschweren,
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AnatomischD Veränderungen.
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wiebei Herzklappenorkrankungen, Hcrzmuskclveriindei'ungen, Iviingen-omphysem, Lungensrlirumpfung, chronisehor Brustfellentzündung u. s. f.
Sehr oft entwickelt sich chronischer Magenkatarrh bei gewissen Allgemeinkrankheiten. Dahin gehören Anaemie, Chlorose, Ijungen-sohwindsucht, Krebsoachexie, Syphilis, chronischer Morbus Brigutii n. s. f. Auch hier wiegen nicht selten die Magenbeschwerden im Krankheitsbilde so vor. dass für einen flüchtigen Untersucher die Gefahr besteht, beispielweise Lungenschwindsucht oder Nephritis für einen chronischen Katarrh des Magens zu halten.
Chronischer Magenkatarrh ist am häufigsten bei Erwachsenen und hier wieder bei Miinnern zu finden, besonders gefährdet er­scheinen solche Stände, welche zu sitzender Lebensweise und zum Stubenhocken verdammt sind, weil dadurch Circulationsstockungen in den ahdominellen Organen und Abnahme in der Energie der Magen-peristaltik befördert werden.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen botreffen bei dem chronischen Magenkatarrh genau so wie bei dem acuten vorwiegend oder ansschliesslich den Pylorustheil des Magens. Abnorme Färbung und Schwellung der Schleimhaut, sowie überreiche Secretion sind die wesentlichsten anatomischen Symptome.
Die Earbe der Schleimhaut ist gewöhnlich braunroth oder grauroth. Häufig ist das Coloritkein gleichmässig vcrtheiltes, sondern es machen sieh vereinzelt gröbere Hlutgcfässe durch ungewöhnlich hochgradige Blutfülle unter der Schleimhaut bemerkbar. Auch kommen nicht selten zerstreut Blutextravasate und oberflächliche Substanz­verluste zur Beobachtung. Hat ein Katarrh bereits einige Zeit be­standen, so nimmt die Schleimhaut eine grauschwarze oder schiefer­graue Earbe an. Letztere rührt davon her, dass sich der Blutfarbstoff extravasirter Blutkörperchen umsetzt und in dem interglandulären Bindegewebe, in den Drüsenzellen und in den Epithelien der Schleim­haut abgelagert wird.
In selteneren Fällen zeichnet sich die Mageiiachleuiiluuit gerade durch nngewöhn-l.lche Bliisse ans,
Auflockerung und Schwellung der Schleimhaut sind oft sehr beträchtlich. Die Überfläche ist mit dicken Schleimmassen überdeckt, welche bald glasig durchsichtig, bald getrübt und leicht eiterig, bald blutig tingirt oder grau oder bräunlich verfärbt er­scheinen.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Schleimhaut findet man die Drttsenzellen körnig getrübt, goscltrnmpftlind zumThell In Untergang begriffen; vielfiich ist der Untersobied zwischen Beleg- und Hauptzellen verloren gegangen. Zwischen den Drusen zeigt sieh eine mehr oder minder ausgedehnte Infiltration mit Kundzcllen. Das Oberflächenepithel der Schlelnihaut ist zur Abstossnng geneigt und häutig macht sich eine ungewöhnliche Schlelmhlldung an den (Vylinderzellen bemerkbar. Danehen kommen hier und da Blutungen, Koste von solchen und stark gefüllte , wohl auch gewucherte Bhitgefasse zum Vorschein,
Was die eonsecutiven Veränderungen eines chronischen Magen-katarrhes anbetrifft, so hat man zunächst von der rein katarrhalischen Schwellung die Verdickung der Magenschleimhaut in Folge von entzündlicher Byperplasio zu unterscheiden, zu welcher der chronische Katarrh häutig Veranlassung giebt. Dieselbe betrifft vor­wiegend das interglanduläre Bindegewebe, welches durch seine reiche
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(.'lii'oni scher M asrcuk a tarrli. Aiiatiimisi'lu! Verlndei'UlJgen.
EntwiclUung Drüsenbezirke umschnürt und dabei vielfach Drüsen zur Atrophie bringt. Auch findet man die Drüsen häufig in ihrem Lftngsdurohmesser verkürzt. Eietet zu gleicher Zeit die Scnleimhaut-oherfläohe in Folge von vorausgegangenen Hintanstritten und Üni-vvandlnng des Blutfarbstoffes ein grau oder seliwärzlieh pigmentirtes Aussehen dar, söhnt man den Zustand als atrophische i'igment-induration der Magenschleimhaut bezeichnet.
Als atrophischen Magenkatarrh (Gastritis ohrohioa atrophioans s. Anadenie s. Phthisis Ventriouli) hat man solche Fälle benannt, in welchen die Drüsenschicht grösstentheils untergegangen ist.
Auch Öubmuoosa und Muscularis des Magens nehmen häufig an der entzündlichen Hyperplasie Theil, wobei in der letzteren nicht allein das Bindegewebe, sondern auch die Muskelfasern selbst an Masse wachsen, so dass die Muskelhaut mitunter eine Dicke bis zu '2 Cm. erreicht, Auf Querschnitten findet man sie in vielfache parallele Fächer abgetheilt, wobei die einzelnen hellgrauen Septa den liyperplastischen Bindegewebsziigen entsprechen. Nur selten betrifft die Dickenzunalnne die gesammte Magenmusenlatur, häufiger be­schränkt sie sich auf einzelne kleinere Abschnitte. 1st sie gerade an der Ringnuisculatur des Pylorus ausgebildet, so entsteht daraus zuweilen Pylorusverengerung, welche ihrerseits Stagnation der Speisen im Magen, Zersetzung derselben und Magenerweiterung nach sieh zieht.
Selbst die Serosa des Magens betheiligt sich zuweilen an der entzündlichen Hyperplasie, und man findet sie dann verdickt, stellenweise getrübt und rauh. Mitunter zeichnet sich ein in allen seinen Häuten verdichteter Magen durch einen auffällig geringen Umfang aus, so dass man von einer Magenschrumpfung, Cirrhosis ventriculi gesprochen hat. Derartige Dinge kann man leicht mit aus­gedehnter krebsiger Fntartnng verwechseln und zuweilen kann nur (lurch eine mikroskopische Untersuchung die Differentialdiagnose fest­gestellt werden.
Sehr häufig erscheint bei chronischem Magenkatarrh die Ober­fläche der Schleimhaut uneben, höckerig und hügelig. Bald handelt es sich urn zahlreiche, aber mehr gröasere Prominenzen, bald gewährt die Oberfläche ein drusiges, feinhöekeriges Aussehen, ähnlich einer granulirenden Wunde. Mau bezeichnet das als Rtat mamellonne oder Surface niamellonnee, indem man den Vergleich mit dem warzigen Aussehen der Mamilla heranzog.
Uic a na to m i schon Ursachen dos Etat m amcllon nc können sehr ver­schiedene sein, f, Frerichs wies nach, dass zuweilen submacose Fottanhftafnngeh oder eine entzündliche Hyperplasie der in der Magensuhlelmhaut zerstvauten Lympbfollikel den Znstand liedinjjt. liSstein lef;te Q-ewIcht auf die entzündliche Hypertrophie des inter-glaudnliiren Bindegewebes, yones will partielle Atrophie und .Fissuren in der Schleim-haut pel'nnden haben, lässt aber in anderen Kallen den Zustand aus einer üliermassig Ichhaften Contraction der in der Schleim haut vertheilten glatten Muskelfasern hervor­gehen. Rindfleisch ist der Meinung, dass die an l'mfang gewachsene Schlelmhautoberfläche für eine glatte und gleichtnässige Ausbreitung gewisscnmissen keinen liauni mehr auf der Innenfläche des Magens findet. Ziegler hesclireilit an den hervorragenden Stellen der Schleimhaut Hyperplasie in der Submucosa , was auch mit meinen Erfahrungen über- lt; einstimmt. Von gewohnlicher Kalt enbildung auf der Magenschleimhaut kann man den Etat mamellonne dadurch unterscheiden, dass. wenn mau bei letzterem den aufgeschnittenen .Magen dehnt, ein Verschwinden Und Ausgleichen der Kalten nicht eintritt.
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Svinptdini'.
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Wie l)ei Kiitiin'li anl' anderen Schleimhäuten, so treten zuweilen auch bei ehroni-seliem Magenkatarrh noch andere seoundftre Vertlnderungfen ein, welchen jedoch eine klinische Bedeutung niir ausnahmsweise beizumessen Ist, Dahin gehören eystoide Enl art mi};; einzelner Drüsen, wobei der A.USftthrnngSgang verstopft wird, während sieh im Driisenranme eine tmiolnhaltige Flüssigkeit ansammelt, welche die Drüse mehr und mehr ausweitet und allmällg in eine l'rel hervorragende Cvste umwandelt. Zuweilen erhebt sich die äohleimhaut stellenweise zu beweglichen pendelnden Auswüchsen, soge­nannten Magenpolypen, deren Zahl mitunter bis dreisnig beträgt. Hitzen dieselben an den Ostien des Magens, se sind sie im .stände, Stenosenorsoheinungen /.u erzengen, wofür Cntveilhier ein lieisjiiel beschrieben hat. Weniger prominente, aber viel zahlreichere und niisgedehntere Wucherungen bedingt diejenige Form des chronischen Magenkatarrhes, welche man auch als Gastritis proUfern und U. verrueosa beschrieben hat.
III. Symptome. Die Symptome eines chronischen Magenkatarrhes sind fast dieselben wie diejenigen eines acuten Magenkatarrhes, nur pflegen sie sich in geringerer Intensität bemerkbar zu maehen.
Die Mehrzahl der Kranken klagt über ein Gefühl von Volle und Druckempflndlichkeit in der Magengegend, welches letztere in heftigen Magenschmerz ausarten kann.
Die Kranken leiden an Appetitmangel, oder es stellt sich umegclmässig und zu einer ungewöhnlichen Zeit so grosser Heiss-hunger ein, dass die Patienten anfallsweise durch Hungergefühl stark gepeinigt werden. Auch Verlangen nach stark gewürzten und pikanten Speisen tritt häufig auf und steigert sich in der Regel um so mehr, je länger die Krankheit anhält.
Der Durst ist mitunter vermehrt, doch ist dies nicht so häufig der Fall als bei acuter Gastritis,
Häutig klagen die Kranken Über Auf'stossen, welches geruch­lose oder brenzliche und ranzige Gase, oft nebst etwas MageninhnH bis in die Mundhöhle hinaufbefördert. Dergleichen ist nicht selten mit dem Gefühle grosser Erleichterung verbunden. Schi' oft entsteht danach Sodbrennen, Pyrosis, welches für viele Stunden bestehen bleibt.
Erbrechen findet sieh gewöhnlich seltener als bei aeuteni Magenkatarrh. Bald kommen die erbrochenen Speisen unverändert, bald in gegolirenem Zustande zum Vorschein; auch galliges Erbrechen wird beobachtet. Bei mikroskopischer Untersuchung des Erbrochenen findet man ausser Bestandtheilen der Nahrung nicht selten Hefepilze und Sarcina ventriculi, über deren Form und Bedeutung der Ab­schnitt Magenerweiterung nachzusehen ist.
Bei Säufern stellen sich liiiulig des Morgens Würgen und Erbrechen ein, sogenannter Volnitus matutinus potatorum. Das Krhrocliene ist schleimig und fadenziehend, reagirt meist alkalisch und bestellt, -svie rraquo;. /'quot;gt;#9632;lt;?-Hefts gezeigt hat, vorwiegend ans Speichel, welcher in Folge von retiec-torischer Reizung der Speicheldrttsonnerven in grösserer Menge ausgeschieden und während der Nacht verschluckt wurde, denn es gelang v, Frerichs, Rhodanverbindnngen mittels Bisenchloridee in dem ISrbrochenen nachzuweisen.
Zuweilen tritt Erbrechen von eigenthümlloh ztlhen, glasigen und gummiartigen Massen ein, welche nur mit grosser Anstrengung nach aussen befördert Werden und nach r. j-rericlis' bahnbrechenden und grundlegenden Untersuchungen einer schleimigen • rährung der Kohlenhydrate ihren Ursprung verdanken.
Die Zunge kann zwar vollkommen rein und unverändert sein, in der Regel jedoch zeigt sie einen dicken grauen, gelbliehen oder bräunliehen Belag und lässt an ihrem Bande Zahneindrilcke erkennen.
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Chronischer M u g e n k a t a r r h.
Oft trifft man Foetor ex ore an, Auch klagen die Kranken sehr häufig über einen faden, fauligen oder pappigen Greschmack.
Die Speichelsecrction ist in der Hegel vermehrt.
Die Magengegend erscheint nicht selten aufgetrieben. Audi ist sie häufig druckempfindlich. gewöhnlich am stärksten in der Pylorusgegend, d. h. dicht unter dem Schwertfortsatze rechts von der Mittellinie.
Forscht man des Genaueren nach, in welcher Weise die Magen­verdauung gestört ist, so kommen sehr verschiedene Momente zu Tage. In manchen, aber seltenen Fällen scheint es sich vorwiegend um eine Abschwäclnmg in den motorischen Functionen des Magens zu handeln, so dass die Speisen ungewöhnlich lang in dem Magcnraumo verweilen. Auch leidet das ßesorptionsvermögen der Magen­schleimhaut; während man bei einem Gesunden Jodkalium, welches man dem Magen zu 0quot;2 in Gelatinekapseln einverleibt hat, binnen 10—15 Minuten im Speichel nachweisen kann, gehen hier mitunter oO—40 Minuten hin, ehe der Jodnachweis im Speichel gelingt. Aber besonders häufig erweist sich der Magenchemismus als verändert. Oft ist die verdauende Kraft des mittels Hebers hervorgeholten Magensaftes gestört. Nicht selten ermangelt der Magensaft vorüber­gehend der Salzsäure, aber auch Pcpsinmaugel und Fehlen des Lab­fermentes sind beobachtet worden. Begreiflicherweise wird die Zu­sammensetzung des Magensaftes und damit seine verdauende Kraft um so stärker leiden, je intensiver der Magenkatarrh ist. Man hat dabei zwei verschiedene Grade von Katarrh unterschieden und die leichtere als einfachen (Catarrbus chronicus simplex), die schwerere als schleimigen Katarrh (Catarrbus chronicus nmeosus) benannt. Beim einfachen Katarrh zeigt der mittels Magenhebers gewonnene Magensaft häufig nur verminderten Salzsiiure-, Pepsin- und Labferment­gehalt, während beim schleimigen Katarrh die Salzsäure meist ganz fehlt und in schweren Fällen auch Pepsin und Labferment vermisst werden. Dagegen lässt sich bei ilnn ein ungewöhnlich reichlicher Schleimgehalt nachweisen, so dass bei Zusatz von Essigsäure starke Mucinfällung entsteht.
Der Harn wird in der Kegel sparsam gelassen. Er ist häufig dunkel gefärbt, lässt oft beim Erkalten ein Scdimcntum lateritium niederfallen und soll ungewöhnlich reich an oxalsaurem Kalk und Phosphaten sein.
Der Stuhl ist meist angehalten. Besteht aber neben Magen­katarrh noch Katarrh auf der Darmschleimhant, so tritt Durchfall oder abwechselnd Verstopfung und Durchfall auf.
In weit höherem Grade als hei acuter Gastritis pflegt die Stimmung zu leiden. Die Kranken werden häufig von dem Gefühle übermannt, dass sie von einer schweren Krankheit befallen seien, welche sie zu geistiger und körperlicher Beschäftigung dauernd unfähig macht. Sie verzweifeln an dem eigenen Können, sehen ihre Lage für hoffnungslos an und geben angefangene Unternehmungen auf oder halten dieselben für verfehlt.
Auch Schwindel, Vertigo e stomacho laeso, ängstigt viele Kranken und befestigt in ihnen die Vorstellung, dass es sich bei ihnen um ein unheilbares Hirn- oder lUiekenmarksleiden handele.
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Symptome.
Ill
Häufig tritt Schwindelgefühl nur am Morgen auf und verliert sich um so mehr, je länger sich die Kranken im Freien bewegen, v, Lcube machte in einem Falle die .Beobachtung, dass er Schwindel willkür­lich hervorrufen konnte, wenn er den Magen in der Rückenlage des Patienten drückte und dann den Kranken aufstehen liess.
In manchen Fällen besteht daneben oder unabhängig davon Platzangst, Agoraphobic. Die Patienten empfinden eine unsäg­liche Angst, Eeklcmmung und Unsicherheit, wenn sie allein über grosse Plätze gehen oder grosse leere Bäume mit glatten Böden über­schreiten sollen und ähnliches. Nimmt man ihnen den chronischen Magenkatarrh, so sind sie damit auch von ihrer Platzangst befreit.
Nicht selten klagen die Patienten über Herzklopfen und Praecordialangst; mitunter werden auch stenocardische und asthma­tische Beschwerden beobachtet.
Von franzosischen Autoren wild behauptet, dass sich allmäiig Dilatation des rechten Ventrikels mit Accentuation des zweiten (diastolischen) Pulmonaltones aus­bilde. Sie erklären dies daraus, dass durch reflectorisebe Beizung vom Magen aus inner­halb der Halmen des Vagus und Sympathicus die Gefässe in der Lunge zur Contraction gebracht würden, woraus Ulutdruckcrhfihung im Gebiete der Pulmonalarterie und die er­wähnten Veränderungen hervorgehen.
Besteht chronischer Magenkatarrh längere Zeit, so leidet die allgemeine Ernährung. Die Haut wird fettarm; die Muskeln er­scheinen schlaff und welk; das Gesicht sieht verfallen und erdfahl atis. Mitunter stellen sich Zeichen von Blutdissolution ein, und es treten auf Haut und Schleimhäuten zahlreiche Blutungen auf. Auch Ekzeme und Urticaria hängen zuweilen mit chronischem Magenkatarrh zusammen. Steckt hinter einem Magenkatarrh als Grimdübel gar ein ernstes Leiden, so kann unter zunehmendem Marasmus und oft nach vorausgegangener Bildimg von marastischem Oedem an den unteren Extremitäten der Tod eintreten.
Die Dauer der Krankheit wechselt zwischen Monaten, Jahren und fast ununterbrochenem Bestehen. Freilich kommen häufig Remis­sionen und Exacerbationen vor, letztere vielfach durch bestimmte äussere Veranlassungen hervorgerufen.
Unter den Folgen eines chronischen Magenkatarrhes bat in neuerer Zeit namentlich eine ausgedehntere Atrophie der Lab-drüsen die Aufmerksamkeit auf sich gezogen, und man hat dann wohl auch von einem atrophischen Magenkatarrh, (xastritis atro-phicans, gesprochen. Hierbei wird die Magenverdauung in höchstem (irade gestört; der Magensaft enthält weder Salzsäure, noch Pepsin, noch Labfermcnt; die Patienten werden schnell anämisch und gehen schliesslich unter Erscheinungen wie bei progressiver pernieiöser Anaemic zu Grunde.
Auch mag hier noch hervorgehoben werden, dass Magener­weiterung, Gastrectasie. in vielen Fällen durch chronischen Magen­katarrh hervorgerufen wird. Nach unserem Dafürhalten kann es nicht zweifelhaft sein, dass chronischer Magenkatarrh ztir späteren Er­krankung an Krebs praedisponirt. Ueber Pylorusincontinenz in Folge von Magenkatarrh, vergl. einen späteren Abschnitt.
IV. Diagnose. Die Erkennung eines chronischen Magenkatarrhes gelin'gt leicht; schwieriger ist häufig die Frage zu entscheiden, ob er
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Chi'(iiiisclier Maji'i'iiUuturrh. Diagnose, Prognose,
für sich liL'steht o(l(M' ol) ilim ein andei'cs Magonloiden, vor Allem Magenkrebs odor Magengesohwürj ^n Grunde liegt.
In Bezug auf Magenkrebs kann nach /-wei RioUtuugen gefehlt werden. Hat sieh in Folge von Katarrh eine Hypertrophie der Magenwand ausgebildet, so wird mitunter bei der Palpation der Magengegend die verdiekte grosso Curvatur oder der hyperplastisohe Pylorusring gefühlt. Begreiflicher­weise wird dabei der Verdacht auf Magenkrebs aufkommen, Jedoch fühlt man bei rein liyperplastisehen Zuständen die Oberfläche der Intuinescenz glatt. Auch ist das Lebensalter der Kranken für manche Fülle bei der Differentialdiagnose ZU benutzen. Ebenso würde langes Bestehen von Magen­beschwerden ohne Caohexie für Katarrh sprechen) Auch fehlendes oder seltenes, nie blutiges Erbrechen deutet melir auf einen einfachen Katarrh hin. .quot;'. Raptbei'ger legte Gewicht darauf, dass das reichliche Vorkommen von Sarcina veutriculi im Krbrocheiien mehr für Krebs als für einen ein-faehen Katarrh spricht, was jedoch mit eigenen Erfahrungen nicht stimmt. Bei .Magenkrebs kommt es mitunter zu Schwellung einzelner über dem linken Schlüsselbeine gelegener Lymphdrüsen, deren Vorhandensein für die Diagnose sehr wichtig ist, aber leider handelt es sieli ganz und gar nicht um ein regelmässigcs Symptom. Von besonders grossem diagnostischen Wertbe ist der Nachweis von freier Salzsäure im Magensäfte, denn wenn diese dauernd, d. h. bei wiederholten Untersuchungen fehlt, so spricht dieser Umstand für das Vorhandensein eines Carcinomes, vorausgesetzt, dass man einen schlei­migen und atrophischen Magenkatarrh mit Sicherheit aussehliessen kann. Um zwischen atrophisehem Katarrh und Magenkrebs zu unterscheiden, will hivald darauf grossen Werth gelegt wissen, dass bei letzterem der Magen­inhalt häulig kleinere blutige Beimischungen erkennen lässt.
Umgekehrt ist man in Fällen , in welchen ein Magentuinor nicht nachweißbar ist, oft in der Gefahr, einen Krebs des Magens zu übersehen und allein an Magenkatarrh zu denken. Hohes Alter, Gachexie, Schwellung der linksseitigen supraclavicularen Lymphdrüsen und Oedeme müssen immer stutzig machen und den Verdacht auf latenten Krebs erregen. Auch hier bat unter den vorhin genannten Voraussetzungen dauerndes Fehlen von freier Salzsäure im Magensafte eine gewisse diagnostische Bedeutung,
Bei der Differentialdiagnose mit Ulcus veutriculi beachte man, dass von Magengeschwür häulig anaemisohe und chlorotisoho Personen be-troffen werden, dass der Schmerz heftiger, aber auch mehr localisirt ist als bei einfachem Magenkatarrh , und dass sich sein Auftreten genauer an die Nahrungsaufnahme anschllesst, Blutbrechen würde mit einem Schlage die Situation klar legen und für ein lllcns rotundum entscheidend sein.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist bei obronisebem Magenkatarrb in solchen Kiillen schlecht, in welchen es sich um ein unheillmres Grundühel am Magen oder um ii'repiirubele Allgemeinkrankheiten handelt. Aber aueb bei primärem Magenkatarrh darf man auf dauernden Erfolg nur dann rechnen, wenn die Kranken Willenskraft genug besitzen, um von scMdlioben öewobnbeiten zu lassen, und ausserdem in der Lage sind, sieli diiitetisrhen Vorschriften streng zn Unterwerfen.
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Hei der Behandlung eines chronischen Magen-katarrbes wird nur derjenige Arzt giiickiieh sein, welcher nicht schematisch, sondern individualisirend zu Werke geht.
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Therapie.
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Man lege auf prophylactische Maas regeln kein geringes (iewiclit und kläre namentlicli auch darüber auf, dass ein genaues Innehalten der Zwischenräume zwischen den einzelnen Mahlzeiten und eine genügende Zerkleinerung der Speisen, daher auch die Un­versehrtheit des Gebisses, für den Vertlauungsvorgang von grosser Wichtigkeit sind. Manche Katarrhe heilen unter der Fürsorge eines Zahnarztes besser als bei innerer Behandlung. Personen, welche zu Erkältungskatarrhen geneigt sind, lasse man eine wärmende Leib­binde tragen.
Bei bestehendem Magenkatarrh verlege man den Schwerpunkt der Behandlung auf die Diät, nicht auf Medicamente, denn die Er­fahrung lehrt, dass nicht selten durch vieles Mediciniren chronischer Magenkatarrh erzeugt wird.
Bei der Diät suche man solche Speisen aus, welche leicht verdaut und resorbirt werden, möglichst nahrhaft sind und namentlich an die Verdauungsthätigkeit des Magens nur geringe Anforderungen stellen.
7). Laibe hat eine treffliche Speisekarte eiitworfen, wobei er je nach der Verdaulichkeit der Speisen vier Gruppen unterscheidet. Am leich­testen zu verdauen sind Flcischsuppe, v. Lcuhc-RoscntliaP'amp;vXw: Fleisclisolution, Kcmiucriclis, Kochs' und Denayer's Fleischpcptone, Milch, rohe und sehr welch gekochte Eier. Schon eine grössere Anforderung- an die Magcnthätigkeit stellen gekochtes Kalbshirn, gekochte Thymusdrüse vom Kalb, gekochtes Ilulm, gekochte Taube, gekochte Kalbsfüsse, dazu mittags Sciiieinisuppc und am Abend Milchbrei. Es kommen dann Beafsteak,
welches man aus gehörig' einem Löffelstiele abkratzt roher Schinkenlaquo; Endlich Rehbraten, weiches rosa
Abgelagerter Rindslende herstellt, die man mit und in ganz frischer Butter röstet und geschabter sind noch gebratenes Huhn, gebratene Taube, gebratenes Rostbeaf, Kalbsbraten, Hase, Hecht,
Schill, Forellen (mit Vorsicht), Macaroni, Bouillonreisbrei und kleine Mengen guten alten Weiss- oder Rotlnveines zu nennen; auch gutes bayerisches Bier darf mit Vorsicht gestattet werden. Man schreibe genau die Menge der Speisen vor, lasse pünktlich die Stunden der Mahlzeiten innehalten, langsam essen, alles fein mit den Zähnen zerkleinern und führe in dem Speisezettel Abwechslung' ein, damit sicli nicht bald Widerwille gegen eine eintönige Diät einstellt.
Zuweilen bekommt man Kranke zur Behandlung, welche sich bei einer sogenannten blanden Diät ganz besonders unbehaglich fühlen und deren Besehwerden 'durch den Genuss pikanter und gewürzter Speisen, z. B. von geräucherter Zunge, Rauchlleisch und magerer Mettwurst wesentlich verringert werden.
Frisches Wcissbrod ist zu nieidon. Man röste das Brod oder verordne Zwieback oder englische Cakes, namentlich Albert. Fette Speisen, frische Gemüse und Amylaceen werden von dem Speisezettel gestrichen, da sie tbeils die Magenverdauung behindern , theils Oährungsvorgängo im Magen befördern.
Agt;H/rlaquo;^(T^ empfahl eine Milch-, namentlich eine Bnttermilcheur, doch er-erregt dieselbe hei manchen Kranken so grossen Widerwillen oder so heftiges Sodbrennen, dass man davon Abstand nehmen musa. — Zuweilen gelingt es, durch Zusatz von einigen Essliitleln Kalkwassers oder einigen Messerspitzen Natrium bicarhonlcum der Säuerung der Milch im Magen vorzubeugen.
Blohhotst, Specielle l'atliologic und Theraitie. ö, Anfl. II,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3
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('hr oni seh er Magenkiit arrli.
Handelt es sich um ein Fehlen oder einen vollkommenen Mangel an Salzsäure im Magensaft, welchen man an dem mittels Magen-hebers entleerten Magensaft nachgewiesen hat, so verordne man Salzsäure, nur hüte man sich, des Guten zu viel zu thun, denn bekannt] ich hemmt eine Uebersäuerung gleichfalls die Magen Verdauung. Ks genügt, wenn man verschreibt;
Rp. Ackl, hyilrovhloriv. diliit, lO'O.
D,S. 10 Tropfen Salzsüure auf ein Wein-f)lun lauen Wassers '/j—.1 Stunde nach der Mittai/s- und Ahendmahlselt zu nehmen.
Die günstige Wirkung wird zuweilen erhöht, wenn man dem Salz-säuregemiscL eine Messerspitze Pepsin hinzufügt, welche Verordnung dann nolhwendig wird, wenn Pepsinmangel im Magensaft erkannt ist.
Von nianelien Seiten worden weitg-riisscro .Salüsivureinengen empfohlen. EwaM lieispiel.swei.se t'ülirt aus, dasa tier normale Magensaft 0'2—0'4 Proeent reiner Salzsäure und bis 1'2 l'rouent ollioiiicller Salzsäure enthält. Um dem Magen einen solchen Säure­gehalt zuzuführen, würden nicht 10, sondern etwa 100 Tropfen Salzsäure nothwendig sein, wozu aber, um die. Säure abzustumpfen, grosse Quantitäten Wassers, näuilicb 600—800 Oem, erforderlieh sein würden. Jedenfalls befürwortet Ewald die Darreichung von 16 Tropfen Salzsäure dreimale hinter einander In Pausen von 15 Minuten. Nach praktischen Erfahrungen nicht nur an meinen Kranken, sondern auch am eigenen Körper muss ich sagen , dass derartige grössere Gaben von Salzsäure sehr häufig beträchtliche Besehwerden nach sich ziehen, welche den Znstand eher versehlimniern als verbessern. Unangenehmes Druckgefühl, Brennen in der Magengegend, vermehrte Empfindung der Aufblähung, reichlicheres Aufstossen. vielfach auch gesteigerte Brechneigung habe ich sehr häutig danach entstehen gesehen.
In Fällen, in welchen eine Gährung des Mageninhaltes geringeren Grades besteht, kann man versuchen, durch interne Anwendung von Desinficientien der Gährung Einhalt zu than, z. B.:
Ep. Acid, sal ley lie, U'ii Saeeharin, 0'02 M. 1lt;\ P. d. t, d, Nr. X. S, Dreimal tüf/iieh ll'ulver '/, Stunde vor dem Kssen,
ül
h'esorcini O-l Saerharin. 0'02 M. F, l'. d. t. d. Nr. X, S, Dreimal, täfflieh 1 JPulrcr J/.j Stunde vor dein Essen,
oder
Rp, Denzoli JO-O,
DS. Xieeimal fäf/lich 20 Tropfen vor dem Essen,
Es ist zweclviiiässig, alle antiparasitären Mittel vor dem Essen zu nehmen, damit die Speisen in einen bereits desinficirten Magen hinein­gelangen. Zudem ist es von einigen der genannten Mittel, wie von der Salicylsäuro, nachgewiesen, dass sie die Magenverdauung hemmen. Die Anwendung des Magenhebers ist bei chronischem Magen-katarrh unter zwei .Bedingungen angezeigt, einmal bei starker Gährung des Mageninhaltes, dann aber auch, wenn der Magen seinen Inhalt nicht zu überwältigen vermag, wodurch einer weiteren Stauung und Gährung der Speisen begreiflicherweise Vorschub geleistet wird. Allein mit einer einmaligen Anwendung des Magenhebers ist dabei meist nicht viel gewonnen. Man muss ihn täglich am Morgen so lang benutzen, bis alle Erscheinungen der (jährung und Stauung im Magen verschwunden sind. Auch hat man jedesmal so hing mit lauem Wasser von 80—850C. den Magen auszuspülen, bis das Spülwasser klar ab­läuft. Gut ist es, wenn man dann noch durch Nachspülen mit einer verdünnten Lösung von Natrium salicylicum oder Resorcin (1—2%)raquo; mit Aqua Creosoti (1 : 2 Wasser) oder Benzol (0quot;o%) der weiteren Gährung Einhalt zu thun sucht. Auch ist bei starker Säurebildnng
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Therapie.
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eine Ausspülung mit Sodawasser oder mit Lösungen von Natrium bicarbonicum (1—2%) oder Carlsbader Salz (1—2%) angezeigt. Genaueres über die Anwendung des Magenbebers vergleiche in einem nachfolgenden Abschnitte über Magenerweiterung.
Ist man berechtigt, eine Abnahme und Erschlaffung in der Muskelkraft des Magens vorauszusetzen, so reiche man Amara. die man zweckmiissig J/a Stunde vor dem Essen einnehmen liisst, z. B.;
Rp. Strychidn. nitric. O'l
Pnlv, Althaeae q. s. ut f. pil.
Nr, 15. DS, dt'eltnal tüf/lich 1 Pilllaquo;
Rj). Tincturae Geutlattac 20'0. 1)S. di-elmul täfjliclraquo;. 3igt;—,'iO Tropfen,
Rp. Foliorum Trifol, /ibrin, Ü'O Coque cum Aqua destiUata
et f'ino Galileo mbro au.
q, s. eul colatnratn ISO'O Aildc Si/fWüi Zinf/iberis 20'0. MUS. ZstümU. 1 Esalöffel.
Rp. Extract, Oonduranfß, fluidl
J)S. Dreimal täfjtlvh, SO Tro­pfen vor dem Essen.
Rp. Tincturae Calami. ,'iO'O.
DS, Dreimal tüf/lich 1 Tltee-löffel.
oder
Rp. Tincturae antarue 20'0, DS. Dreimal täglich SS-Tropfen.
30
oder
Rp. luf, Lif/ni (Juassiae 10-O: 2000. DS. 2stUndl. I Esslöffel.
Rp. Cort. Oondurunff, 13'0
Macera per horas XJ1 c, Aq.
oiler
destill. 3S0-0 Delude coque ad remanent,
ISO-O Colat. DS. Dreimal tätylivh,
1 Esslöffel.
Rp. Vini Conduranqo. 200'0.
ode
DS. Dreimal täqllch 1 Ess-
löffel vor dem Essen zn nehmen.
Rp. Elixir, Aurantlorum, com-odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; poslt. 30'0,
DS. Dreimal täf/lich 1 Thec-löffel.
Ep.
Tiueturae Chlnae composltae
.iO-O. DS. Dreimal täf/lich 1 Thee-
löffel.
Unter den angenommenen Umstünden Gebrauch von kalten Bädern, kalten
wird häufig auch der Abreibungen, See-
bädern oder Kaltwassercuren Vortheil bringen. Auch von der Elektricität will man wiederholentlich guten Erfolg gesehen haben.
Für die elektllsohe Magenbehandlung benutze man den l'aradisehen Strom und setze die einlaquo; Elektrode bei starkem Strom auf den Rüeken, wiihrend man mit der anderen langsam hin- und hergleitend (labil) die Magengegend von links nach reclits überfahrt (percutane Faradisation des Magens), oder man führe eine biegsame Magen-clektrode in den Mageli, während die andere Elektrode wie vorher in der epigastriselien Gegend zur Verwendung kommt.
Zuweilen erfordern einzelne hervorstechende Symptome eine Specialbebamllung. Eei starkem Magen schmerz verordne man:
Rp. Aquae Amyodalm'um uma-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. ExtracU Jielladouuae
rariiin IO-Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; OOl
Morphlni Ju/drochlorlci O'l. odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Saccha.r. O'/i
MDS. Dreimal tüffHoh 10 Tropfen.
M. F. F. d. t. d. Kr. X.
S. Dreimal täglich 1 Pulver,
Rp.
Morphlni Injdrochlorlci
O'OOÖ. Sacch. O'ö.
M. F. T. d. t. d. Nr. X. S. Dreimal täf/lich 1 Pulver.
8*
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116
Chronischer Magenkatarrh, Thei
iij)i(.'
Audi Chloralhydrat ist oft von vortreffliohör Wirkung i
Bp. Chlofali hydrati S'O
Pnlr, Althaeae et Traifarunth, q, s, ut f. pit.
Ni\ 20, DS. Dreimal titgUch vor tie 111 Essen 1 Pille
zu nelvnien.
Mit der Vorordiuing von Bisinutliii 111 subnit ri eum (ü'ö, dreimal täglich 1 P.), Hismutluim salicylicum (O'a, dreimal tfiglloh 1 Pulver), Argentnm nltriouiu (Up. Argent, nitric. ()•;#9632;). Argillae allme q, s. 11t, f, pll. Nr, .'!(). DS, dreimal tiiglich ] Pille) und Opium ((),U2, dreimal tiiglieh 1 Pille) sei man vorsichtig, du man nicht selten danach die Beschwerden zunehmen sieht. Kein Wunder, dass orlahrene Aerztc vor diesen Mitteln überhaupt warnen.
Gegen Sodbrennen verfahre man wie Bd. II, pag.
105 ange-
geben wurde.
Bestehende Stuhlverstopfung ist zu beseitigen durch Pnlvis Liquiritiae compositus (.'SO'O, Abends 1—2 Theelöffel) oder andere leichte Abführmittel, wie:
Rp. Aloes, Ejctvaetl Jihei coMpositi, Tnbc-rorutn Jalnpae aa. l'O I'iilv. et suev, IJq. q. s. ut /. pH. Kt: 80, 1)S. Abends 2—4 Pillen zu nehmen.
und Aehnliohes (vergl. Bd. II, pag. 106),
Bei chronischem Magenkatarrh, welcher sieh an Circulations-, Respirationskrankheiten oder an Erkrankungen der Leber anschliesst, sind vor Allem diejenigen Mittel anzuwenden, welche in den ent-spreeheuden Abschnitten dieses Buches gegen die Grundkrankheiten anempfohlen werden.
Eines besonderen Rufes gegen chronischen Magenkatarrh erfreuen sieh Trinkouren, wobei namentlich in Betracht kommen alkalische Säuerlinge(Hauptbestandtheile: Kohlensfture und kohlensaures Natron), alkalisch-muriatische Säuerlinge (Hauptbcstandtheile: Kohlensäure, kohlensaures Natron und Kochsalz), alkalisch-salinische Quellen (zeichnen sich durch starken Gehalt an schwefelsaurem Natrium ans) und Kochsalzwässer.
Begreiflicherwelse geht es nicht an, unter den aufgeführten Bädern willkiii'licli anszusuehen, Im Allgemeinen hat raun nach folgenden Grund­sätzen zu verfahren: die alkalischen Säuerlinge verdienen dann eine Em­pfehlung, wenn sich liiintig- Aufstossen, Sodbrennen und Magensohmerz bemerkbar machen : die alkallsch-mnriatischen Quellen dagegen sind nament­lich da am Platze, wo es sich um Brechneigung, pappigen Geschmack und lebhafte Secretion von zähem Schleime handelt. Von den alkuliscli-salinisehen Quellen macht man am besten bei liürtnäckiger Stuhlverstopfung Gebrauch, wobei Carlsbad besonders angezeigt ist, wenn der Magen sehr druckem­pfindlich ist, ein Gefühl von Vollsciu besteht und scharfe und stark gewürzte Speisen schlecht vertragen werden, während Marienbad namentlich für Fett­leibige und Potatoren zuträglich ist. Kochsalzwässer sind vornehmlich bei stark von Kräften gekommenen Personen zu benutzen.
Alle Trinkcnreii wirken viel besser an Ort und Stelle, als wenn man die Wässer auf Flaschen gefüllt zu Hause gebrauchen lässt. Gehen doch Gase bei der Füllung der Flaschen theilweise verloren und ist eine Ver­änderung des Klimas, des Aufenthaltes und der Lebensweise bei strenger Diät bei dem schliesslichen Erfolge für nicht gering anzuschlagen.
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Eiterige Mageuentssttndang, Anatomische Verändei'angen,
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Unter den alkalischen SUuerlingen nennen win Neuenahr—lihcinprenssen, Vlohy—ITraukreiob, Bllln—Böhmen, Glesshilhel—Böhmen, Gellnan—Nassau, Faohlngen— Nassau, Ober-Saizbrunn—Sohlesien, Preblan—Karaten. Unter den alkalisch-muriu-tlsehen Käuerllngen seienerwftbnt:Ems—Nassau,Selters—Nassau,Boisdorf—Beinthal, Olelohenberg —Steiermark, Luhatsohowltz - Jläliren. Alkallsoh-sallnlsohe ({uellen sind : Oarlsbad—Böhmen, Marlenbad—Böhmen, Franzensbad—Böhmen, Tarasp-Sohuls— Unterengadin, Bister—Sachs, Voigtland, Bertrloh—BlielnpraMssen, Bohitsch— Steiermark. AlsK o eh sal /. wiisser verdienen hervorgehoben sju werden: Somburg—Nassau, IClsslngen— Bayern, Wiesbaden—Nassau, .Sollen —Nassau, Baden- -Baden, Cannstadt—Württemberg etc.
Bei Anaemisohen kommen EJisenwässer zur V^ei'wendungj z.B. in Franzensbad—Böhmen, Elster—Söclis. Voigtland, EUppoIdsan— Baden, Cudowa Schlesien^ Tatzraannsdorf—Ungarn u. s. f.
4. Eiterige Magenentzündung. Gastritis phlegmonosa. (Qastfitis puvidenta, Grastrihs subnutoosa,)
I. Anatomische Veränderungen. igt;ie eiterige Magenentzündung betrifft ansschliesslioh oder vornehmlich das sabmuoöso Zollgewebe, in welchem sh; in zwei Formen auftritt, aftmllch als diffuse eiterige Infiltration oder als circumscripter Eiterherd, als Magenabseess.
Wo Eiterung besteht, lüil man auch fust, immer orgailislrto Eitererreger zu er­warten, and in der That hat Ziegler in dem outzündeten Gewebe Ströptococcen nach­gewiesen.
15pi der diffusen eiterigen in filtration findet innn die Sub-mueoga des Magens autnillig verbreitert, so dass sie bis einen Centimeter Dicke erreicht. Ihr Gewebe erscheint häufig gallertig und mit puriformer Flüssigkeit diircbträiikt, welche letztere bald mehr serös, bald stark faser-stolfhaltig, bald rein eiterig ist. Nicht selten kann man theilweiso durcii Druck das eiterige Infiltrat wie aus einein Schwämme herauspressen, wonach die Snbmucösa collablrt und gefaltet erscheint. Milliliter hat sich der Eiter einen Weg in den Magenraum gebahnt: mau findet die Schleimhaut an vielen Stellen durchlöchert und siebartig durchbrochen. Die Grosse der Ourclibnielisstellcn schwankt zwischen dein Umfange eines Steeknadelkopfes bis zu demjenigen einer Bohne. Wahrend die grössereu unter ihnen un-regelmässig buchtig geformt erscheinen, bekommt man es bei (Ion kleineren mit rundlichen Löchern zu thun. Führt man eine Sonde ein, so findet man häufig die Schleimhaut in weitem Umkreis von der Snbtnncosa abgehoben. In der Regel sind die geschilderten Erscheinungen in der Nähe des Pylorus am meisten ausgesprochen und nehmen allmählig gegen die Cardla hin an Intensität ab. in je einer Beobachtung von Chvostek amp; Ackermann dehnten sie sich jedoch nofch auf die Speiseröhre ans.
Die Schleimhaut des Magens wird in manchen Füllen als unverändert angegeben; sie hat sogar mitunter eine auffällig blasse Farbe dargeboten. In einer von Glax beschriebenen Beobachtung stellte sie eine Unetuirende Gallerte dar, welche man auf ihrer Unterlage hin- und hersciueben konnte. In anderen Fällen hat man fleckige Injeetion der Schleimhaut gefunden, in noch anderen war die Mageninueosn diffus entzündet. Rokitansky be­schreibt, class sie zu einer zottig pulpösen und schwärzlich-branuen Masse necrotisirt war.
Von der Snbmucösa aus dringt die eiterige Infiltration unter Ver­mittlung der intermusculären Blndegewebszllge In die Magenrausoularls und in das subseröse Zellgewebe vor. In der Muscniaris können daraus so weitgrclfende Zerstörungen hervorgehoben werden, dass man von Ihr kaum
-
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Eiterige Uageuentzttndung, Aetiologie.
noch eine Spur faAlbifHeyfelder). Die eiterige Intiltration der Subinueosa ver­mittelt die Entstehung von Peritonitis. welche man fast regcimilssig' bei phlegmonöser (Jastritis autrill't. In einer von Key amp; Maimsteu mitgetheilteu Beobachtung waren die subperitonealen Lympiigetasse des Magens auffällig; gefüllt und geschlilngelt.
Der Magen erscheint meist durch (las aufgetrieben und enthält eine gallig verfärbte oder bräunliche, flockig getrübte Flüssigkeit.
Von iiiideion. zum Tlieil nur zufälligen anatomisohen Befunden erwähnen wir: Magengeschwür — Magenkrebs (Gläser, MtntsJ — Vergrössernng der Milz (Asverm) — acute und chronische Nephritis iMalnistcii amp;• Key, Flint,. —#9632; Necrose des Dickdarmes Mohnsten amp; JCeyj — Leberoirrhose — Gallensteine, (iangraen und Perforation der Gallenblase (Grainger-Stetoart; —Pleuritis, Medlastinitis, Pericarditis (v.Frerichs amp;• KrauseI und phlegmonöse Pharyngitis {Kiesel/.
Magenabscess besteht In einer umschriebenen Eiteransammlung in der Snbmucosa. Der Kiterlierd kann bis über faustgross sein. Zuweilen trifft man mehrere Abscesse an. Der Eiterdurchbrucli erfolgt bald in den Magcn-raum, bald in den l'eritonealsjick oder in benachbarle Orffaue.
XL Aetiologie. Phlegmonöse (jastritis trifft man häufiger bei Männern als bei Frauen an; unter 47 von mir gesammelten Fällen be­finden sich 40 Männer [85 Procente] und 7 Weiber [15 Frocente]. In der Regel kommt sie in dem mittleren Lebensalter zur Futwiekluiig; der jüngste Kranke war 17, der älteste 7('gt; Jahre alt (Fall von Auvray).
Zuweilen werden Erkältungen, Verletzungen oder Diätfehler als Ursache angegeben, doch scheint es, dass noch eine bestimmte Fraedis-position hinzukommen inuss, wenn danach gerade phlegmonöse Oastritis entstehen soll. Vor Allem dürfte übermässiger Alkoholgenuss eine solche verleiben.
Besonders häutig ist eiterige Magenentzündung eine Folge des Ver­sehluckens von ätzenden oder caustisehen Giften.
Mitunter entwickelt sie sich im Verlauf von Infectionskrankheiten, namentlich nach Abdominaltyphus, Pocken, Pyaemie, Pucrperalfieber, Peri­tonitis, Milzbrand und phlegmonöser Pharyngitis (Kiesel).
Gläser amp; Mintrj beschrieben Je eine Beobachtung bei Magenkrebs.
III. Symptome. L)ie Krankheit beginnt, wenn sie nach Erkältungen, Verletzungen oder Diätfehlern auftritt, entweder urplötzlich, oder nachdem einige 'Page zuvor Appetitlossigkeit, Erbrechen und Druckgefühl in der Magengegend vorausgegangen sind. Handelt es sich um eine Gastritis plileg-monosa im Gefolge von Infectionskrankheiten, so können Symptome ganz fehlen oder sie werden wenigstens oft wegen der Schwere der (Irundkraukheit übersehen.
Die Patienten klagen meist über Schmerz in der Magengegend, welcher sich nicht selten in das rechte oder linke Hypochondrium erstreckt. Auffälligerweise tritt häutig bei Druck oder beim Aufstehen keine Steige­rung der Schmerzen ein.
Fast immer kommt Erbrechen oder Aufstossen hinzu. Das Erbrochene besteht aus Mageninhalt oder es ist galliger Natur oder von bräunlichem Aus­sehen, selten wird Eiter erbrochen. In neuerer Zeit haben Deiniugcr, Glax, Kirehvianii amp; Beckler Beobachtungen von eiterigem Erbrechen beschrieben.
Die üntersuehnng des Magens selbst ergibt in vielen Fällen gar nichts, in anderen kann man einen eircuinscripten Abscess als (ie-
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Symptome. Diagnose. Prognose.
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schwulst durchfühlen und seine Vei'klcineniiiK nach eingetretenem Kiter-erbreoben verfolgen.
Hilufig- bildet sich Aul'treibung des Leibes aus, das Abdomen wird tiberall empfindlich, es treten abnorme Dämpfungen über den Hauchdecken auf, kurzum, es bilden sich die Erscheinungen von Peritonitis ,ius, welche das Grundleiden oft vollkonimcn verdecken.
Auch beschrieb Leivin eine Heobachtung, in welcher sich zu den Er­scheinungen von Peritonitis Icterus und Petechien auf der Haut hiny.u-geselltcn (Sepsis).
Ks bestehen meist vollkommener Appetitmangel, aber sehr ver­mehrter, fast unstillbarer Durst.
Der Stuhlgang ist bald angehalten, bald diarrhoisch, zuweilen blutig. In einer schon vorhin angeführten lioobachtung von Key amp; Mabnstcn war er von dysenteriformer Beschaffenheit.
Auch war in diesem Fall der Harn blutig und enthielt Niereneylinder, während er sonst meist als sparsam und saturirt geschildert wird.
In der lieget fällt das schwere Ergriffensein des Allgemeinbe­findens auf. Die Kranken fiebern bis gegen 11 quot;C, sie deliriren und bieten oft einen sogenannten Status typhosus dar. Es ist demnach eine Verwechslung mit Abdominaltyphus und mit Meningitis sehr naheliegend. Fülle mit fieber­losem Verlauf kommen nur selten vor.
Der Verlauf der Krankheit ist meist acut. In der Regel erfolgt der Tod binnen der zweiten Woche, nicht selten aber schon nach wenigen Stunden oder Tagen. Nur selten zieht sich die Krankheit über mehrere Wochen und selbst über Monate hin.
Zuweilen tritt der Tod unerwartet ein, ohne dass besondere Bo­schwerden bestanden hätten. So berichtet Asverus über einen Fall, in welchem der plötzliche Tod zu dem Gerüchte Veranlassung gab, dass es sich um eine Vergiftung handele.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung des Leidens ist schwierig und kaum anders möglich, als wenn es zu Erbrechen von Eiter gekommen ist. Allein man muss dabei sicher sein, dass der Eiter nicht von Pleura, Pericard, Leber, Milz, Nieren, Peritoneum oder Wirbelsaule in den Magen hinein­gedrungen ist. Auch wird es sich empfehlen, das Erbrochene mikroskopisch zu untersuchen, denn wenn es sich um eine siebförmige Durchlöcherung und um ein allmähliges Aussickern des Eiters in die Magenhöhle handelt, so wäre es denkbar, dass der Eiter im Erbrochenen makroskopisch verborgen bliebe, mikroskopisch dagegen leicht erkannt würde. Natürlich darf man dabei nichts auf das Auffinden von vereinzelten Uundzellen geben. V, Leubc freilich hat eiteriges Erbrechen auch in einem Falle von einfachem aeuten Magenkatarrh beobachtet. Verwechslungen können, wie bereits angedeutet, mit Abdominaltyphus, Meningitis und Peritonitis vorkommen, ganz abgesehen von solchen Fällen, in #9632;welchen das Leiden während des Lebens ganz und gar verborgen bleibt.
V.nbsp; Prognose. .Die Prognose ist meist ungünstig, obschon die Möglichkeit einer Heilung Brand amp; DUtrich nachgewiesen haben, denn sie fanden an Stelle der Submucosa theilweise geschrumpftes Narbcngewebe, welches zu Verengerung in der Pylorusgegend geführt hatte. Bei Magenabscess sind Heilungen nach eingetretenem Eitelerbrechen von Deininger, Glax. Kirch' mann Sr Beckler beschrieben worden.
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Toxisohe Majio nentz iiiulimg'. Autinlogio.
VI. Therapie. Die Therapie hat symptomatisch ZU verfahren. Gegen Erbrechen und Magenschmerz gebe man subcntane Morphittminjection (O'Ol pro dosi), Eisblase auf die Magengegend und Eisstückohen zum Verschlucken. J)ie Ernährung ist per clysma (lurchzuf'iihren (vergl. ikl. II, pag, 5Ö), Gegen Fieber wende man Phenacetin (1'()),,\ntifehrin (0*5, Isttindl. bis zur Entfleberung) oder Antlpyrln (5*0 In 60*0 lauen Wassers gelöst zum clysma) an. Bei Oollaps empfehlen sich Exoltantlen, am besten Gampher; K'p. Olei ramitliorati lO'O.
DS, Drei- Ins viermal Ulfflioh 1 Spritze suboutciiu
5. Toxische Magenentzündung. Gastritis toxica.
(GrastTths venendtn.)
I. Aetiologie. Als toxisohe Magenentzündung bezeichnet man alle jene Verändornrigeu der Magcinvaiul, welche durch absichtliehen oder unabsieht-liclien Qenuss von Giften hervorgerufen werden. Am hilutigsten handelt es sich um Säuren, namentlich um Schwefelsäure im Volksniunde auch Olenm oder Vitriolöl genannt , seltener um Salzsäure, Salpetersäure oder Oxal­säure, letztere im Volke auch als Zuckersäure bekannt, oder um Alkalien, vor Allem um Kalilauge, doch kommen Überhaupt alle atzenden Substanzen und ebenso gewisse vegetabilische Gifte in Betracht. So kann beispielsweise der Gemiss von Kupfer, Silber, Sublimat, Phosphor, Arsenik, Antimon und Ammoniak ernste Veränderungen an der Maffenwand hervorrufen.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen sind nicht in allen Fällen die gleichen. Vor Allem richten sie sieh nach der Menge und Concentration des Giftes, welches in den Magen hinein­gelangte. Fast immer findet man die umfangreichsten Zerstörungen dann, wenn ein Selbstmordversuch vorliegt, während bei unabsichtlichem oder un­vorsichtigem Genüsse die Erkrankung des Magens in geringerem Grade ausgesprochen zu sein pHegt, weil der Irrthum gewöhnlich schnell bemerkt und das Genossene durch Ausspucken möglichst vollständig schon aus dem Munde nach aussen befördert wurde. Unter den letzteren Umständen sind mitunter sogar die Veränderungen allein auf die Mundhöhle und Speiseröhre beschränkt.
Auch die Natur des Giftes ist häufig auf die Veränderungen im Magen nicht ohne Finlluss, obschon sich dies gewöhnlich nur dann kenntlich macht, wenn die Einwirkung nicht den höchsten Grad erreicht hat. So pflegen etwaige Schorfe auf der Magenschleimhaut bei Sehwcfelsäurevergiftung eine grau-schwärzliche Farbe darzubieten, während sie nach Salpetersäure­einwirkung gelblich (Xauthoprotein) und bei Alkalivcrgiftung bräunlich er­scheinen. Bei Kupfervergiftung besitzen die Schorfe meist eine blaue oder grüne Farbe, welche letztere sich bei Zusatz von Ammoniak in's Dunkel­blaue umwandelt. Intensiv schwarze Schorfe findet man bei Silbervergiftiing. Handelt es sich um Phosphorvergiftung, so fällt die Magenschleimhaut nicht selten durch ein milchiges, opakes und gelbliches Aussehen auf. Man beobachtet, wie Virchow zeigte, in den Drüsen der Schleimhaut lioch-gradige Verfettung, sogenannte Gastritis parenehymatosa s. glandularis s. GastroadenlÜs. Hei Oxalsäurevorglftung quellen mitunter die Magenwftnde zu einer durchsichtigen Gallerte auf.
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Anatuniisclie Veriindmingcn. Symptome,
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Unter allen Umständen worden VeHlnderungen am Magen an det\jenlgen
Stellen am meisten ausgesproehen sein, mit welchen das genossono tiit't am längsten und innigsten in Berührung kam. [Ss sind dies vor Allem Magenfundus und hintere Magenwand. Bei geringen Graden von Vergiftung' sieht man mit­unter von der Cardia aus verzweigte Streifen längs der hinteren .Magenwand zum Fundus herablauten und erst hier grössere Ausdehnung gewinnen.
de nach der Intensität der Giftwirkung bekommt man es mit ober-flächliolien Aetzungen, Runzelungen und Absobllferungen der Epltheldocke oder mit einem einfachen oder haemorrliagisehen Katarrh der Schleimhaut, selten mit einer oroupösen Entzüncliing bei Ammoniakwirknng oder mit Pustelblidung bei Tartarus stlbiatus oder mit Versohorfung zu tiiim, während die Übrigen Magenhättte serös gesehwollen erscheinen, oder es sind sämmt-liehe Wngenhäute In schwerster Welse in den Process hineingezogen. In den hochgradigsten Fällen stellt der Magen eine schwarze, gewissennaassen verkohlte morsche Masse dar, welche bei leisester Berührung einreisst oder bereits spontan geborsten ist und ihren missfarbigen bräunlichen oder haemorrliagisehen Inhalt, in die Bauchhöhle ergossen hat, Die Gefässe der Magenwand führen festes, geronnenes oder flüssiges dunkles und theer-artiges Blut.
lläulig sind die Veränderungen nicht auf den Magen beschränkt, sondern greifen In einer meist weniger hochgradigen Welse auch auf die Schleimhaut des Darmes über.
Erkrankungen vorwiegend der Magenschleimhaut sind der Heilung fähig. Die Schorfe werden dabei unter Eiterbildung losgestosseu, und es kommt zur Entwicklung eines narbigen Bindegewebes. Zuweilen werden grosso Sehleiinliautstüeke durch Erbrechen nach aussen befördert. So beschreibt Labonlhcne eine Beobachtung, in welcher nach einer Schwefelsäurovergiftung am fünfzehnten Tage ein 20 Otm. langes und lquot;-'dm. breites Schleimhaut-stück durch Erbrechen zum Vorschein kam.
Nicht selten bringt später eine etwaige Vernarbung neue Gefahren mit sich, weil durch die nllmäldigc Schrumpfung des neugebildeten Bindegewebes eine Verengerung des ganzen Magenraumes oder seiner Ostien entsteht. Mau glebt an, dass der Magen zuweilen bis zu dem Umfange eines Hühner­eies zusammengeschrumpft gewesen ist. Tod durch Inanition ist unter solchen umständen der schliessliche Ausgang des Leidens. Auch noch in anderer Weise droht ernste Gefahr. Ist nämlich die Schleimhaut in weiter Aus-delinung zerstört, und bildet sich späterhin an Stelle der Drüsenschicht ein einfaches narbiges Bindegewebe, so kann es zu'Erscheinungen wie bei atro-phischera Katarrh der Magenschleimhaut (vorgl. Bd, II, pag. 1 Mj kommen, die allmählig zum Tode führen.
III. Symptome. Die Symptome einer toxischen Gastritis ilussern sich vor Allein in einem brennenden und verzehrenden Schmerz in der Magen-gegend. Die Kranken werfen sich unruhig und geänstigt bin und her; die leiseste Berührung der Magengegend steigert den Schmerz. Gewöhnlich werden nicht allein Schmerzen in der Magengegend, sondern auch solche längs der Wirbelsäule angegeben, wobei letztere einer Entzündung der Speiseröhre ihren Ursprung verdanken. Audi Schmerzen im Munde und Selilnnde kommen hinzu.
Hs treten Singultus und zeitweise Erbrechen auf. Das Erbrochene besteht meist aus blutigen Massen. Fast immer tindet man unstillbaren Durst.
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Toxische AI agi'nent/.üiid ling. Diagnose. Prognose, Therapie.
Der Stuhlgang ist liilufig diarrhoisch und mit Blut untermischt.
Kommt es zu Erscheiiuingeii von Peritonitis oder Perforations-peritonitis, so wird im ersteren Falle der Leib aufgetrieben, überall druck-empflndiiol) und es steilen sich abnorme Dämpfungen ein, während bei Pei'forationsperitonitis die Leberdäinpfung schwindet, weil die aus dem Magen austretende Luft die Leber von der lirnstwand abdrängt.
in der Regel geben sieh sehr schwere Störungen des Allgemein­befindens kund. Das .Sensorium ist oft benommen. Die Patienten stöhnen fortwährend. Der Puls ist klein und ungewöhnlich frequent. Die Haut fühlt sich kalt an und ist mit klebrigem Sehweisse bedeckt, v. Bamberger sah in zwei Fällen den Tod unter Erscheiiiungen von Shock eintreten, ohne dass man im Magen sehr erhebliche Veränderungen nachzuweisen vermochte.
Der Tod kann binnen wenigen Stunden erfolgen. In anderen Fällen tritt Vernarbung' auf der Magenwand ein, doch ist die (ienesung mitunter nur vorübergebend und es ist dem Kranken das qualvolle Ende des Hunger­todes besobieden, Auch muss man auf das Erscheinen von profusen und mitunter tödtlichen Magenblutungen vorbereitet sein, welche sieb bei Ab-gtossuug der Schorfe einstellen.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung der Krankheit ist nicht schwer. Dass eine Vergiftung vorliegt, muss aus dem meist plötzlichen Erkranken geschlossen werden. lieber die Natur des Giftes entscheiden in dor Regel Anamnese und vorflndllche Ueste. Ob man es in zweifelhaften Fällen mit einer Säure­oder Alkalivergiftung zu tlmn hat, erkennt man daran, ob ein auf die Mundschleimhaut getupftes blaues ßeagenspaplor sieh röthet (Säurevorglftung) oder ein rothes Iteagenspapier sich bläut (Alkalivergiftung).
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist unter allen Umständen ernst. Man gebe sich nicht zu früh guten Aussichten bin, eingedenk einer möglichen Blutung oder einer späteren Schrumpfung des Jsarhengewebes.
VI.nbsp; Therapie. In frischen Fällen von Säurevergiftung reiche man sofort ein Alkali zur Neutralisation. Am meisten empfiehlt sich Magnesia usta:
Rp. MaijHcsUw vsiae JO'O,
n.S. Die Uälfte auf ein (Hau Milch mit Eis, alle 10 Min, inni/ese/iütfelt 1 Esuföffel.
Im Nothfalle mttsste auch zerstossene Kreide oder zerriebener Kalkanwurf von der Wand genügen. Vergiftungen mit Alkalien erfordern zur Neutra­lisation eine Säure, wobei am vortheilhaftesten verdünnter Essig erscheint. Bei anderen Vergiftungen suche man zunächst durch eine weiche Sonde den Magen auszuspülen und etwaige Reste des Giftes zu entfernen. Demnächst reiche man die üblichen Antidota.
Gegen die Gastritis an sich verordne man Kisstückch cn, Eisstück-chen mit Milch und eine Eisblase auf die Magengegend; bei heftigem Schmerz sitbcutane Morphiuminjeetiouen.
6. Rundes Magengeschwür. Ulcus ventriculi rotundum.
(Ulcusventriculisimplexs. chronünim.i.perforans ä, pepttcums. corrosiviim.)
1. Anatomisohe Veränderungen. Unter allen Geschwiirsbildungen am Magen (Gastroholkosis) steht an AVichtigkeit das runde Magen­geschwür obenan. Man begegnet ihm frisch oder vernarbt ausseiquot;-
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Rundes Miigengeschwiir. Anatomisi-lie Vorttndemngen.
1!
ordentlich häufig an Leichen; denn aus versehiedenen, zum Thed sehr umfangreichen Statistiken ergiebt sieh, dass man es etwa hei 5 Procenten aller Leichen antrifft.
Da gewisse sehiUllidio Gowohnhoiten einer Bevölkerung auf tlie Entstolmng eiues runden Magongesohwttres von Binfluss siml, so kann es nicht Wunder nehmen, das8 sieh in manchen Ländern die lliUiligkeits/.ill'er unter dem soeben angesehenen Wertli1' hält, #9632;während sie denselben an anderen Orten übersteigt. So ist Thüringen lie.soiiders reich an Krauken mit Magengeschwür, denn nach Müller amp;* Stareke erreielit. liier die Häuligkeits/.ill'er etwa 10 l'roeente. GrUnfdd freilich berichtet sogar, dass er als Arzt eines .Stiftes in Kopenhagen unter 450 Sectionen 02 Male, als bei '10 l'rocenten, rundos Magengeschwür antraf. Dagegen scheint in Berlin das runde Magengeschwür relativ selten ZU sein. /gt;V/V//oA/giebl an, dass in den Jahren 1808—72 2(12 Fälle von rundem Magen­geschwür /.nr Section kamen, eine Ziffer, welche 2'7 l'rocenten säuimtlicher binnen jenes Zeitraumes ausgeführter Sectionen entspricht. Noch niedriger fallen die Zitl'ern für München aus. denn nach Nolle kam unter üöUO Sectionen (187(1—t88,'j| 43 Male rundes Magen­geschwür vor, also bei 1'2 Procenten der Beobachtungen. Für meinen Jetzigen Wirkungs­kreis, Zürich, beträgt, wie Stell in einer auf meine Veranlassung entstandeneu Arbeit gezeigt hat, die lläuligkeitszill'er 21i) l'roeente aller Sectionen (unter ,fi47(') Sectionen 7ö Fälle mit Ulcus ventriculi).
Aussei' im Magen hat mau das Uleus rotundum s. pepticum im Duodenum und Oesophagus (vergl. Bd. 11, pag. 71) gefunden, liäuiig gleichzeitig neben rundem Magen-gesclnvür.
Was den Sitz des runden Magtnigcsch würes anbetrifft, so beobachtet man es am häufigsten an der hinteren Magenwand, dem­nächst an der kleinen Carvatur und in der Nähe des Pylorus, An der Canlia kommt es am seltensten vor.
BHnton fand unter 201! Fällen von rniidem Magengeschwür rücksichtlieh des Sitzes folgende 11 ä ufigkei tsseal a :
Hintere Magenwand...........87 = iS'O Procente
Kleine Ourvatur ...........iV) = 2()'8 ,.
Pylorus...............'!2 ~ lö'ö ,.
Vordere und hintere Magenwaml.....18 = ö'8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„
Vordere Wand . . ...........10 = 4lt;.l „
Grosse Curvatur............6 = 24nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„
Cardin................4 :^ 2-0 „
Suiuinn . . 20(') Die Grosse des Geschwüres wechselt. Mitunter erreicht sein Durchmesser knapp den Umfang eines Centimeters, während es in anderen Fällen der Grosse eines Handtellers gleichkommt und dieselbe sogar überschreitet.
Crmeitkier, welchem uian überliaupt die ersten Kenntnisse über das runde Magen­geschwür verdankt, denn vor ihm war es mit Magisnkrobs zusaiumeugeworfen worden, besehrieb eine Beobachtung, in welcher sich ein Geschwür vom Pylorus längs der kleinen Magencurvatur bis zur Cardia erstreckte.
Die Zahl der Geschwüre ist meist eine einfache. Seltener finden sie sich zu mehreren neben einander, doch liegen Beobachtungen vor, in welchen man bis über acht getrennte Geschwüre antraf (Wvllntann), in der Regel befinden sich dieselben alsdann in ver­schiedenen Stadien der Entwicklung, so dass Narben neben frischen Substanzverlusten beobachtet werden.
Das runde Magengeschwür hat den Namen von seiner charak-teristisciicn Gestalt empfangen, denn es handelt sich in der Regel um einen vollkommen runden oder länglich ovalen Substanzverlust. Besonders ausgesprochen pflegt diese Form bei kleinen Geschwüren /u sein. Bei umfangreichen Substanzverlusten wird die Gestalt un-regelmässig und buchtig, entweder weil sich das Geschwür nach
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Eun(1 es SIi
#9632; ll w
versobiedenen Riohtungen bin ungleich sohnell ausdehnt, oder weil benachbarte Substanzverluste mit einander verschmolzen sind.
Seit jeher hat iiiau die scharfe Umgrenzung der frisch ent-staiulencu Q-eschwItre hervorgehoben. Sie machen solir oft den Ein­druck, iiia ol) zunächst die Schleimhaut des Magens mit dem Messer scharf ausgeschnitten oder, um den von Rokitansky eingeführten und mit Recht beliebten Vergleich zu wiederholen, als ob sie mit einem Locheisen scharf berausgestossen worden wäre. Während an­fänglich der Substanzverlust allein die Schleimhaut betrifft, greift er späterhin auf die Museularis und schliesslioh auch auf die Serosa über, so dass die Grefahr einer Durchbohrnng des Magens droht. Das Geschwür zeigt stets eine trichterförmige Vertiefung, d. h, von der Schleimhaut nach der Serosa zu hat die Schleimhaut den grössten Substanzverlust erlitten, während er in der Museularis weniger um­fangreich und auf lt;ler Serosa am geringsten ist. Jedoch zeigt die trichter- oder kegelförmige Vertiefung des Gesohwilres eine excen-trisohe Stellung der Spitze, so dass die Mitte des Sehleimhautdetectes und diejenige des Suhstanzverlustes in der Serosa nicht senkrecht über einander liegen. Während bei Geschwüren in der oberen .Hälfte des Magens die Spitze des Kegels nach aufwärts schaut, ist sie bei solchen in der unteren nach abwärts gerichtet, eine Form, weiche genau mit der Verästelungsweise der Gefässe der Magen wand in Ueberein-stimmung steht. Nur selten findet man den Geschwürsrand wallartig verdickt; auch bei mikroskopischer Untersuchung muss es autfallen, dass hier eine entzündliche Zone fast ganz und gar vermisst wird. Die Geschwürsränder fallen gegen den (ieschwiirsgrnnd terrassenartig ab, wobei noch zu bemerken ist, dass gegen die Cardia zu der Ab­fall steiler vor sich geht als in der .Richtung nach dem Pylorus.
Der Geschwürsgrund ist in vielen Fällen auffällig rein, so dass man zuweilen, wenn das Geschwür nur bis zur1 Museularis vor­gedrungen ist, die Muskelzüge so klar und rein vor sieh sieht, als ob man sie mit Absieht und Sorgfalt frei praeparirt hätte. In anderen Fällen zeigt der Grund einen bräunlichen und haeinorrhagischen Belag.
In vielen Fällen wird einer drohenden Perforation der Magen­wand dadurch vorgebeugt, dass sich auf der Aussenllächc der von Durchbruöh bedrohtem Serosa cine adhaesive Peritonitis gebildet hat, welche den Magen mit benachbarten Organen verlöthetund einem freien Durchbruche in die Bauchhöhle ein Hinderniss setzt. Am baldigstem kommen Verlöthungen mit dem Paukreas und mit an­liegenden Lymphdrüsen, mit dem linken Leberlappen oder mit dem nach oben geschlagenen Netze zu Stande, seltener mit Milz, Colon, Dünndarm oder Zwerchfell oder mit der vorderen Bauchwand. Auch ereignet es sich mitunter, dass sich an der drohenden Perfo-rationsstelle zunächst eine abgesackte Peritonitis bildet, und dass späten- ein Durchbruch in den abgesackten Peritonealraum erfolgt. Wir wollen nicht versäumen, hier darauf hinzuweisen, dass das Ulcus rotundum mitunter zu Pyo-Pnenmothorax subphrenicus führt, worüber Bd. I, pag, 097 zu vorgleichen ist,
Bildet das mit der Magen wand verlöthete Paukroas oder die Leber oder die Milz den Grund des Geschwüres, so wölbt sich in der Regel die Schleimhaut des Magens über die Museularis hervor und
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Anatümische Verftndorungeu.
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vermittelt direct don Uebergang sius dem Magenrauna zu dem (Jc-sohwürsgrunde. Zuweilen wird aber dadurcli dem Vordringen des Geschwüres kein bleibender Einhalt gethan, sondern es werden die angelötbeten Organe selbst in den Zerstörungsproeess hineingezogen. Auf diese Weise kann es zu ungeheuren Verwüstungen kommen, so dass man tiefe, mit Eiter oder Jauche erfüllte Hohlräume in den aufgezählten Organen antrifft. Auch wird dadurch die Möglichkeit gegeben, dass seblicsslieh doch noch der Magen mit anderen #9632;Hohl-räumen und Organen in Verbindung tritt. .Ks entstehen innere Magenfisteln, welche in das Duodenum oder Colon, in die Pleural-oder Perioardialhöhle fGuitmann), in den linken Ventrikel (Oser-Brenner, Fremy, Brünniche) oder durch die Lungen in die Luftwege ausmünden. Rindfleisch gedenkt einer .Beobachtung von Communication mit der Gallenblase und Austritt von Gallensteinen in den Magen. Haben Verwachsungen mit der vorderen .Bauchwand bestanden, so wird, wenn der Zerstörungsproeess die Bauchmuskeln ergriffen bat, eine äusserc Magenfistel gebildet, deren vollendeter Entwicklung Haut­emphysem vorausgehen kann. Derartige Fisteln nehmen oft einen sehr weiten Weg.
So sah ioli einen Landscliullehrer, bei wälohem es handbreit unterhalb des Nabels links von dor Llnea alba v.nm Diivclibruelie der liiuuhdecken kam, woliei sich aus der Perforatlonsstelle Prelsselbeeren entleerten, welche der Kranke kurz vorher genossen hatte. Dabei Hess sieh ein Vergrössening des Magens nicht nachweisen und aueli bei der Section befand sieh die grosse Magenonrvatur mehrere Finger breli oberhalb des Nabeln. Zwischen den Bauehdeekon aber war es zu einer ausgebildeten KistelhiIdling gekommen,
Die Entstehung einer freien Perforation des Magens in den Peritonealraum hängt, wie dies nach dem Vorausgehenden leicht begreiflich ist, vorwiegend von zwei Momenten ab, einmal von der Schnelligkeit, mit welcher das Geschwür in die Tiefe greift, ausser-dem von der mehr oder minder günstigen Gelegenheit zur Adbaesions-bildung. Daraus erklärt sich, dass namentlich oft Geschwüre an der vorderen Magenwand zu Perforation führen, weil die lebhafte Ver-schieblichkeit zwischen vorderer Bauch- und Magenwand einer Ent­stehung von Adhaesionen nicht besonders günstig ist.
Unter 70 Geschwüren an der vorderen Magenwand, welche lirinton zusammenstellte, trat 64 Male (85'8Prooente) Perforation ein. Auch Geschwüre an der Oardla sind besonders gefährlich, denn hier erfolgte unter ISO Fällen 12 Male Perforation (40 Prooente).
Sowohl die Entwicklung des Geschwüres innerhalb der.Magen­wände, als auch das üebergreifen auf benachbarte Organe bringen durch die Möglichkeit von Blutungen keine unerheblichen Gefahren mit sich. Mit am häufigsten wird die Arteria lienalis arrodirt und eröffnet, was sich aus ihrem Verlaufe längs der hinteren Magenwand und dem häufigsten Sitz der Geschwüre gerade an diesem Abschnitte des Magens sattsam erklärt. Es kommen aber alle Arterien in Be­tracht, welche zu dem Magen direct oder zu benachbarten Organen in Beziehung stehen.
Zuweilen findet man die blutende Arterie im Zustande aneurysmatiseher Kr-weitenmg (Powell}, Andrat sah eine tödiUohe Blutung aus varieiis erweiterten Venen der Magenschleiinhaut nahe der Gesohwttrsfläohe eintreten. Will man das blutende Gofass auflinden, so binde man in Jen Hanptstamin eine mit Wasser gefüllte Spritze ein, treibe Wasser in das Gelass und beobachte, an welcher Stelle sich das Wasser im Geschwiirsgrunde entleert.
Eine Vernarbung von Magengeschwüren ist kein seltener Ausgang. Hat der Substanzverlust allein die Sehleimhaut betroffen,
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und ist dieser von geringem Umt'angc, so kann die Vernarbung so vollkommen sein, dass man die Narbe bei der Section leicht über­sieht. Bei grössercn und tieferen Versehwärnngcu wird die benach­barte Schleimliant strahlenförmig in den Vernarbungsprocess hinein­gezogen. Zuweilen bilden sicli dicke hiiidegewebige Schwielen, welche bei zunehmender Sohriunpfting dem Magen eine ungewöhnliche Form verleihen. Hat man es beispielsweise mit Geschwüren an der hinteren Magenwand zu tluin, so breiten sich dieselben der Verästelungsweise der MagengefHsse folgend gürteiförmig um den Magen aus. Kommt es dann späterhin zur Vernarbung und Schrumpfung, so wird zu­weilen der Magenranra in abnorme Abtheilnngen abgeschnürt, his gehen daraus Magenformen hervor, welche man als Sanduhr- oder Stund eu-glasform des Magens bezeichnet hat, und die namentlich dann in vollendeter Ausbildung beobachtet werden, wenn die Magencurva-turen in besonders hohem Grade in den Schrumpfungsjirocess hinein­gezogen sind. Auch liegen Beobachtungen vor, in welchen nur die vordere Abschniirung bei der Nahrungsaufnahme zur Verwendung kam und durch eine Magenfistel mit tiem Colon oder .Duodenum in Verbindung stand.
Häutig führen Magengeschwüre, wie bereits erwähnt, zur Bildung von zahlreichen bindegewebigen Adhaosionen. Mitunter sind alle dem Magen benachbarten Organe durch bindegewebige Stränge zu einem Convolut vereinigt. Aber auch die Adhäsionen können zur Todesursache werden. So ist mir eine Beobachtung bekannt, in welcher Adhaesioneu zwischen hinterer Magenwand und Gallenblase zerrissen waren und zu einer tödtlichen Blutung führten.
II. Aetiologie. Auf die Entwicklung eines runden Magengeschwüres sind namentlich Alter, Geschlecht, Constitution und Lebensweise von hervorragendem Einfluss.
-Uüeksichtlieh des Lebensalters ergiebt sich, dass die Krank­heit vor dem vierzehnten Lebensjahre ausserordentlich selten und binnen der ersten zehn Lebensjahre fast niemals vorkommt. Die klinische Beobachtung lehrt, dass das runde Magengeschwür am häufigsten während des liV-.'lOsten Lebensjahres beobachtet wird.
Colgan beschrieb eine Beobaohtnng bei einem ^'/..jiilirigen Kinde, Domti! bei einem Sjübrigen Kinde, Reimer eine solche bei einem S'/Jfthrigen imd Chvostek bei einem 4jamp;hrigeii Kinde, Malinowski sah ein SjtUiriges Miulelien durch Magenblntang in Folge von rnndetn SfagengescliwtU' zu Grande gehen. Brinton traf unter 22(1 Sectionen mit
UlcuK rotundum nur 2 (0'8 Procent) im Alter von 1.....10 Jahren an, Dagegen machte
Vergeh eine Beobachtung von irischem Magengeschwftr bei einer SSjährigen Frau.
Die moisten Statistiken rühren von Anntomen her, wi\s erklärlich ist, weil die Diagnose Während des Lebens nicht immer leicht ist, Uli es sich aber in vielen Fällen nur um einen zufälligen anatomischen Befund handelt und iiusserdem sehr luiutlg ver­narbte und ausgeheilte Geschwüre ztlf Beobachtung kommen, deren Oencso auf Jahr­zehnte zurück zu datiren ist, ao ersiebt man, dass die anatomischen Statistiken nicht dein klinischen Sachverhalte entsprechen können.
Am häufigsten erkranken Frauen. Brinton. giebt das Verhältniss gegenüber dem männlichen Geschlecht — 2:1 an. With fand 201 Fülle bei Frauen und 40 bei Männern = T'iLL
Starcke freilich berechnete für seinen Beobaohtungskreis (Thüringen), dass sogar mehr Männer erkrankt waren und auf der Züricher Klinik ist das Verhältniss der Älanner und Kranen fast gleich, denn in den Jahren 1S84—lHi)2 wurden 90 Personen mit Ulcns ventricnli behandelt und unter ilinen öö Männer und 3,r) Krauen. Da nun die Zahl
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Aetiologie,
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der aufgenommenen Männei' 772Ü und diejenigen der Krauen 4025 betrug, so ergiebt das einen Procentsate von ü'71 Procent Männer und U'7() I'rocent Frauen.
Eine unverkennbare Praedisposition für die Entwicklung eines runden Magengeschwüres giebt die Chlorose.
Mitunter scheinen Ini'ectionskranklieitcn im Spiele zusein. So dürfte der Lungenscliwindsucht ein begünstigentler EinfluBS zuzu­schreiben sein, jedenfalls fanden sich unter 75' Eällen von Ulcus ventriculi, die in Zürich seoirt wurden, lä (17-3 Procente) mit tuber-culösen Lungenveränderungen. Steffen betont das Zusammentreffen von Ulcus rotundum und Syphilis, Rokitansky ein solches mit Inter-mittens. Noch neuerdings hat London eine Beobachtung beschrieben, welche er auf eine Pigmentembolie der Magcngefäsae in Folge von langer Intermittons zurückführt.
Auch trifft man häufig Veränderungen am Gefässapparate (Arteriosclerose) an Leichen mit rundem Magengeschwüre an.
Unter den Lebensgewohnheiten sind überreicher Alkohol-genuss, schwer verdauliche Kost, zu reichlicher Genuas von Vege-tabilien und ungenügende /Verkleinerung der Speisen als schädlich und verhängnissvoll zu nennen.
v. Bdmberger hat das häufige A'orkommcn des runden Magengeschwüres bei Köchinnen hervorgehoben, was Huber an Fällen der ./'Av(/lt;v'schen Klinik bestätigt hat. Auch gelang es Decker^ bei Hunden durch Eini'ührung von heissem Brei mittelst Sohlundsonde in den Magen ein rundes Magengesohwllr raquo;n erzeugen. Speck macht auf das ausserordentltch häufige Auftreten der Krankheit in Ostsibirieu aufmerksam, was er durch den fast ausschliesslichen Geuuss von fettem irischHeisch erklärt. Für das häullgc Erkranken in Thüringen macht Gerhardt die Vorliebe der Bevölkerung für dünnes AVciss-bier, Kuchen und Klijssc verantwortlich.
Vielleicht sind bei der Entstehung eines runden Magengeschwüres auch gewisse Gewerbe von Einfiuss. Bemutz macht auf das häutige Vorkommen der Krankheit bei Porcellandrehern und Glasschleifern aufmerksam und erklärt dies durch das Verschlucken spitziger Staub-theilchen. Während meiner Wirksamkeit in Zürich ist mir aufgefallen, wie häufig ich Metalldreher mit Ulcus ventriculi rotundum zur Be­handlung bekommen habe.
An die erwähnten und ~ so zu sagen — Hauptschädlichkeiten schliessen sich mitunter gewisse Zufälligkeiten als bedeutungsvoll an. So können heftiges Erbrechen, lebhafte Entzündung der Magenschleimhaut, Verletzung der Magenschleimhaut von aussen durch Fall, Stoss, Schlag oder von innen durch (Mfte oder verschluckte spitzige Fremdkörper u. Aeiiul. zu Blutungen auf der Magenschleimhaut und im Anschluss daran zu Magengeschwür führen. Ich verlor auf meiner Klinik einen Bereiter, der wenige Tage, nachdem er beim Qalloppiren des Pferdes mit der epigastrischen Gegend heftig- gegen den Sattelknopf aufgestossen war, an den Erscheinungen eines runden Magengeschwüres erkrankte und nach wenigen Monaten durch narbige Pvlorusstcnose, die man vergeblich operativ ZU be­seitigen versucht hatte, zu (irunde ging.
Rassm-ussen giebt an, dass man ähnlich , wie an der Leber, so auch häutig am Magen .Schnürfu rehen lindet, oft neben Schniirfiircbcn der Leber und dass von solchen traumatische Magengeschwüre ihren Ausgang nehmen, In Zürich fanden sich unter 75 Seciionen mit ülcus ventriculi 11 (14'7 Procent) mit Schnürleber.
Auch hat man rundes Magengeschwür nach ausgedehnter Haitt-verbrennung nicht nur auf der Schleimhaut des Magens, sondern auch auf derjenigen des Duodenums beobachtet. Wahrscheinlich kam es dabei zu Zerfall von rothen Blutkörperchen und wurden Blut-gefässe der Magendarmschleimhaut durch corpusculäre Zerfallpro-
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Rundes ilageagosohwUr, Patbogenese.
ducte odor nach Untersuchungen von Klebs amp; Welti clnroh Blntplfttt-ohenthromben verstopft.
TJober die l'athogcnese des runden Msgengesohwüres ist vi(d discutirf worden. Bei einer unbefangenen onatoialsohen Beobaobtang muss sofort die Auftaerksam-
Ueit darauf liingelenkt werden, duss dem Gefassapimrafe und den Wirkungen des Magen­saftes ein wichtiger Einflusw zuliommt. Die Gestalt der tlesehwüre ahmt, wie dies mehr­fach im Vorausgehenden hervorgehoben wurde, die Verftstelungsweiso der Magengefässe nach) und es erweckt vielfach den Ansehein, als ob das Vcrästelnngsgebiet kleinerer Arterien gewisserniaassen auraquo; der llageusehieiinliaut herausgegraben worden wäre. Es kommt noch hinzu, dass man sich das runde Magengeschwür gerade unter Umstanden entwickeln sieht, unter welchen man berechtigt ist, Veränderungen an den Gelass-wändeu und Circul at ionsstornngen überhaupt vorauszusetzen. Bekannt ist, dass namentlich chlorotisohe Zustände au Verfettung der Gefnsse führen, J)as Gleiche gilt von der Lungenschwindsucht, welche ausserdem, ebenso wie Syphilis, eine amyloide Ent­artung der (lefässe hervorrufen kann. ZawcubM ^ Luxmlmrg sahen in einem Falle einMagengCSohwttr in Folge von speclftsohen syphilitischen Gefässveränderungen entstehen. Mehrfach liat man auf atheromatöse Veränderungen an den Gefässen hingewiesen.
Der Einfluss des sauren Magensaftes leuchtet daraus ein, dass runde Geschwüre fast nur an solchen .Stellen des Darnitrac.tes vorkommen, bis zu welchen der .Magensaft seine verdauende Wirkung beibehält,
Pavy hat es zuerst unternommen, die beiden aufgeführten Factoren zu einander in Beziehung zu bringen. Der Umstand, dass der Magensaft unter normalen Verhält­nissen die Magenwand nicht verdaut, ist daraus zu erklären, dass er, sobald er in die Schleimhaut des Magens dringt, von dem alkalischen Blute neutralisirt und unwirksam gemacht wird. Hieraus ergiebt sich, dass eine Verdauung möglieh ist, entweder wenn der Magensaft ttbersauer ist und nicht mehr von dein Blute vollkommen neutralisirt und unwirksam gemacht werden kann, oder wenn die Circulation In der Magenschleimhaut so beschränkt ist, dass eine Neutralisation nicht möglich ist, oder endlieh wenn das Blut seihst von verminderter Alkalescenss ist. Für die erstero Möglichkeit allein wird man sieh deshalb nicht recht begeistern wollen, weil, wenn man auch die Eichtigkeit der Angabe von Jaworsky i? JCoretynski und Riegel zugeben wollte, nach welchen bei Magengeschwür Hyperaeidität des Magensaftes besteht, eine Angabe, deren Uicbtigkeit übrigens nicht als Begel hingestellt werden darf, man dann eine Verbreitung des Magen­geschwüres über grosse Flächen annehmen innsste, so dass man immer gezwungen bliebe, locale Cireulationsveränderungen in der Magenschleimhaut bei der rathogenese in den Vordergrund zu drängen.
Neuerdings hat Silbennann auf Grund theils von Experimenten, theils von Blut­untersuchungen am Menschen liervorgehobcn, dass bei der Entstehung eines runden Magengesohwttres auch die veränderte Beschaffenheit des Blutes (verminderter Kaligehalt) eine ursächliche Bolle spielt, denn er fand verminderte Alkalescenss des Blutes neben Abnahme des Hacmoglobingehaltes in den einzelnen rotben Blutkörperehen und Poi-kiloeytose. Aber auch dieses Moment kann nur in Verbindung mit loealen Cireulations-störungen Grund zur Bildung eines runden Magengeschwüres abgeben,
Begreiflieherweise ist es keinesfalls noting, dass es sich in allen Fällen von Magengeschwür um denselben Modus von Circulationsstörnngen handelt; es muss eben nur ein Missverbältniss in den Ncutralisationsvorgängen berauskonunen. Je stärker das­selbe ausgesprochen ist, um so schneller wird sieh das Geschwür entwickeln, Embolien, Thromben, einfache Veränderungen der Magengefässe in Folge von Arterioseleroso, aber auch tiefgreifende Ecch.ymosen , welche durch Katarrh, Erbrechen oder mechanische, thermische oder chemische Heize hervorgerufen wurden , können zur Entwicklung eines UICUS rotundum führen. Ob nun gerade, wie Klebs gemeint hat, Krampf der Arterien ZU Circulationsstörnngen und nach folgenden i Magengeschwür Veranlassung giebt, erscheint, deshalb zweifelhaft, weil man den Krampf als lang bestehend voraussetzen nnisste und dafür Analogien in der Pathologie fehlen. Der A7lt;Av'schen Anschauung nahe ver­wandt ist die Ansicht von Axel Ä'ey, welcher annimmt, dass Krampfzustände der Magen-muscularis zu Störungen in den venösen Bahnen der Magenschleimhaut und dadurch zu den postulirten Circulationsstörungen führten.
BäUcher hat die Entstehung des runden Magengeschwüres auf Seh i zom y eeten zurückführen wollen. Jedenfalls ist denkbar, dass Pilzansiedlungen auf der Magenschleim­haut die Blntcirculation unterbrechen und dadurch eine Selbstverdanung des Magens begünstigen.
Wir wollen nicht versäumen, darauf hinzuweisen, dass man auch auf experi­mentellem Wege der Genese des runden Magengeschwüres näher zn kommen versucht
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Symptome.
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hat. Pavy erzeugte es bei Thieren durch Abbinden von Magengefiisson. Maller durch Unterbindung von Ffortaderästen und Patmm durch Embolie von Magengefässen, Audi sail es Ebstein ans Blutungen auf der Magenselileimliaut hervorgehen, welclie er bei Thieren nach den Angaben von Brown-Stquard und .SV7//y durch Verletzung des CentraI-uervensystemes er/engt hatte. Daethveiler amp; Quinhe fanden bei Hunden, dass mecbanischi', thermlsohe und ohemisohe Reize auf der Magensclileiinhaut Suhstanzverluste zu Wege bringen, welche bei gesunden Thieren bald wieder ausheilten , dagegen bei blutarm ge-inachfeu Thieren eine viel geringere Neigung zur Vernarbung zeigten. Auch aus den früher erwähnten Versuchen von Silbtrtnann geht die grosae Bedeutung hervor, welche die Beschaffenheit des ülutcs bei dem Znstaiulekoinmen des runden Magengeschwüres hesitzt.
III. Symptome. Igt;ie Entwicklung und Vernarbung eines runden Magengeschwüres kann sich, wenn auch in der Minderzahl der Fälle. vollkommen verborgen vollziehen) — latentes Magengeschwür.
In anderen Füllen geht die Entwicklung eines runden Magen­geschwüres zwar auch zunächst latent vor sich, aber plötzlich brechen Symptome der ernstesten Art über die Unglücklichen herein und setzen oft nnvermnthet ihrem Leben ein kurzes Ziel. Personen, welche sich bisher ganz gesund fühlten oder höchstens seit einigen Tagen an so unbedeutenden Magenbeschwerden litten, dass sie die­selben ha um einer Klage für vverth hielten, bekommen plötzlich eine profuse Magenblutung, oder noch schlimmer, sie stürzen mitten in ihrer Arbeit zusammen, verfallen schnell, klagen über unerträgliche Schmerzen im Leibe, geben auch zuweilen an, dass ihnen im Leibe etwas gerissen sei, und gehen in wenigen Stunden oder spätestens nach einem bis drei Tagen unter den Erscheinungen von Perfora-tionsperitonitis zu Grunde. Derartige Vorkommnisse führen mitunter zur Verwechslung mit Vergiftungen.
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle freilich treten für längere Zeit sehr quälende Svmptome auf, unter welchen der Magen­schmerz am constantesten zu sein pflegt.
Die Kranken bezeichnen gewöhnlich den Schmerz als nagend, bohrend, brennend, seltener als stechend und lancinirend. Mitunter ist er von so unerträglicher Heftigkeit, dass die Patienten laut wimmern, blasa und mit Angstschweiss überdeckt werden, und dass sich zuweilen allgemeine (Jonvulsionen einstellen.
in der Regel zeigt er sich nach dem Essen, bald unmittelbar darauf, bald eine bis zwei Stunden nach der Nahrungsaufnahme. Er ist meist um so heftiger, je reichlicher die Mahlzeit war und je weniger die Speisen zerkleinert wurden. Auch Q-enuss solcher Speisen, welche die Kranken schon in gesunden Tagen nicht gut vertrugen, ruft meist besonders heftige Schmerzanfälle hervor.
In seltenen Pällen stellt sich der Magenschmerz gerade des Morgens oder nur im nüchternen Zustande ein und schwindet, wenn Speisen, mitunter gerade groll zer-hleinerte, eingeführt werden.
Gewöhnlich verlegen die Patienten den Schmerz dicht unter den Schwertfortsatz, wobei häufig neben einer diffusen Empfind­lichkeit ein umschriebener Punkt als besonders schmerzhaft hervor­sticht. In anderen Fällen wird der Schmerz unter dem Brustbeine, in einem der Hypochondrien, an dem unteren Abschnitte der Hrust-wirbelsäule oder zwischen den Schulterblättern empfunden.
.Milliliter kann man aus der Art, in welcher der Schmerz auftritt, auf den Sitz des Geschwüres schliessen. 1st er in lüiehenlagc besonders heftig, so darf man dus (ieschwür an der hinteren Magenwand voraussetzen, und die Kranken nehmen daher oft
Kiohhorsfe, Speotelle Patholoffis.tmd Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *)
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Bundes UagengesobwUr.
cine iiiich vorn ttbergebeugte und x\isaimnen.!;ekaiicrte Körperhaltung ein, Bei einem Ge­schwüre auf der vorderen Magenwand ist Bauchlage mit heftigen SchnicrKen verbunden. Geschwüre am Vylorustheile des Magens erfordern oft linke Seitcnlngc, umgekehrt Ge­schwüre am Fundus oder an der Cardia.
Die Angabe, dass das Aufreten von Schmerz eine bis zwei Stunden nach der Nahrungsaufnahme auf einen Sitz des Geschwüres gerade am Pylorus hinweise, ist nicht zuverlässig. Das Gleiche gilt von der Behauptung von Budd, dass kleine Geschwüre geringe Schniorzcn erzeugten, den Appetit unverändert Hessen und nur selten Erbrechen erregten.
v. Leubc will einen besonderen diagnostischen Werth darauf gelegt wissen, dass sich hei rundem Jlagengeschwüre überhaupt die Schmerzen in linker Seitcnlage steigern, was ich nach eigenen Erfahrungen nicht bestätigen kann.
Die Ursachen des Schmerzes sind nicht innner dieselben. Bald entsteht er durch eine unmittelbare Reizung der GeschwürsHäche durch die Ingesta, was namentlich dann anzunehmen ist, wenn die Gastralgie der Nahrungsaufnahme unmittelbar auf dem Fusse folgt. In anderen Fällen sind es die lebhaften Bewegungen des Magens, welche die Magenverdauung begleiten und die Gescbwürsfläehe in Mitleidenschaft ziehen. Besteht Schmerz unabhängig von den Mahlzeiten, so wird man ihn mit der weiteren Ausbildung von Geschwüren und mit Arrosion von Nerven In den Magcnwändcn in Zusammenhang bringen. Endlich werden auch dann heftige Schmerzen auftreten, wenn die Serosa des Magens entzündet ist oder der Magen an benachbarte Organe angeliithet und in seinen Bewegungen gehemmt wird.
Zuweilen treten irradiirto Sohmerzen In anderen Nervengebieten auf. So beobachtete Traube Intercostalneuralgie uml Anfälle von Brust­beklemmung, Brinton beschnei) Neuralgie im linken Armgeflecbte und die älteren Aerzte legten grossen Werth auf den Schmerz in der rechten Schulter, welcher eine Betheiligung der Leber beweisen sollte.
Ausscr Magen sehmerz beobachtet man bei rundem Magenge­schwüre ausserordentlich hiiulig Erbrechen. Mitunter tritt es nur in den frühen Morgenstunden und bei nüchternem Magen auf. Die meist wässerig-selileimigen Massen sind dann gewöhnlich von alka­lischer Reaction, lassen mit Eisenchlorid Rhodanverbindungen erkennen (liothfiirbnng) und geben sieli dadurch als Speichel kund, welcher reflectorisch in vermehrter Menge seeernirt und während der Nacht verschluckt wurde. In anderen Fällen ruft gerade Nahrungsauftiahme Erbrechen hervor. namentlich wenn in der Auswahl der Speisen und in der Art der Nahrungsaufnahme Fehler vorkamen. Aber nicht selten stellt sieh Erbrechen auch trotz aller Autmerkstimkeit und Sorgfalt in der Ernährung ein. Die Speisen kommen gar nicht oder nur wenig verändert nach anssen; auch trifft man zuweilen Sarcina ventriculi in dem Erbrochenen an. Mitunter wird auch galliges Er­brochenes beobachtet. Blutig tingirtes Erbrochenes wird dann zu erwarten sein, wenn die Brechbewegungen lang anhielten oder sehr heftige waren und zu kleinen Blutaustritten auf der Magenschleim­haut geführt hatten. oder wenn durch den ulcerativen Zerfall der Schleimhaut eapilläre (jefässe eröffnet worden sind.
Bei manchen Kranken stellt sich so hartnäckiges und reichliches Erbrechen ein, dass die Nahrungszufuhr in bedenklichster Weise nothleidet. Die Patienten magern skelett­artig ab und bestehen sehliesslich aus „Haut und Knochenquot;, gleich Verhungernden.
Es wird angegeben, dass Geschwüre an den Osticn des Magens besonders häutig von heftigem Erbrechen begleitet seien (?),
Ein diagnostisch sehr werthvolles Symptom stellt das Blut-brechen, Haematemesis, dar. Dasselbe tritt bald spontan ein, bald wird es durch körperliehe oder geistige Aufregungen oder durch Stoss gegen die Magengegend oder durch eine zu reichliche Mahlzeit hervorgerufen. Frauen sind in Gefahr, zur Zeit der zu
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Symptome.
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erwartenden Menses Blutbreehen zn bekommen (arterielle Fluxion zum Magen).
Z. Malier fand, duss Haeirmtomesis unter 120 Füllen von 1,'leus votnmliim 45 Malo (2i) Prooente) beobachtet wurde.
Bevor Blutbreehen auftritt, geben die Patienten zuweilen an, dass es ihnen in der Magengegend warm werde oder dass sie etwas im Magen rieseln fühlten; auch stellt sich mitunter ein eigenthümlicb blutiger {xeschmack im Munde ein, es treten Uebelkeit und Brech­neigung auf und durch den Brechact worden blutige Massen nach aussen befördert. Ist die Blutung sehr reichlich, so treten Schwindel­gefühl , Obnmachtsanwamllungen, Schwarzsehen, Augenflimmern, Ohrensausen, plötzliches Erblassen der Haut und kleiner Puls, kurzum, Zeichen innerer Blutung und Hirnanaemie ein.
Die Menge des erbrochenen Blutes ist verschieden, kann aber mehrere Pfunde betragen. Bald ist das Blut mit Speisen untermischt, bald bekommt man es mit reinen Blutmassen zu thun. Gewöhnlich stellt es dunkele, sohwarzrothe, schaumlose, klumpige und durch Bei­mengungen von Magensaft sauer reagirende Gerinnsel dar, seltener bekommt man es, weil ein grösseres arterielles Gefiiss eröffnet wurde, mit hellrotheni Blute zu thun. Je reichlicher und plötzlicher eine Blutung erfolgte, um so früher wird Erbrechen eintreten, und um so weniger verändert wird das Blut sein. Dabei pflegt eine Magen­blutung xtm so reichlicher zu sein, je mehr sich ein Geschwür der Magenserosa genähert hat, da die grösseren Gefiissstämme dicht unter der Serosa gelegen sind. Ist die Blutung weniger reichlich und mehr allmälig, so verändert sich der Blutfarbstoff unter der Einwirkung des Magensaftes, und es kommen eigenthümlich kaffeesatzartige oder russartige Massen zum Vorschein, welche zwar öfter, aber keineswegs ausschliesslich bei Magenkrebs beobachtet werden.
Nur selten ist eine Magenblutung wegen ihrer lleichlichkcit und Unstillbarkeit die unmittelbare Ursache des Todes. Meist erholen sieh die Kranken allmiilig; viele machen während der Zeit ihres Lebens wiederholte Anfälle von profuser Magenblutung durch.
1st die Blutung eine sehr reichliche, so geräth mitunter während des Breohactes Blut in den Kehlkopf und weiter abwärts in die Luftwege, es stellen sich Erstickungsgefahr und Husten ein, und es geben in Folge dessen manche Kranke, welche bisher wenig Magenbeschwerden empfunden hatten, an, dass sie von Bluthusten überfallen seien.'
Die Zunge ist bald rein, bald belegt. In vielen Fällen zeichnet sie sich durch eine auffällig rothe, glatte oder auch rissige Oberfläche atis, was man darauf zurückgeführt hat, dass beim Erbrechen des sauren Mageninhaltes die Epithelien der Zungenoberfläche theil-weise losgestossen werden, so dass die Zunge gewissermaassen künst­lich gereinigt wird. Der häufig zu beobachtenden vermehrten Speichelsecretion, Salivatio, wurde bereits im Vorausgehenden gedacht.
Die Magengegend ist zuweilen aufgetrieben. In der Regel findet man sie gegen Druck überall empfindlich, aber an einer um­schriebenen und dem Sitze des Geschwüres entsprechenden Stelle pflegt die Schmerzhaftigkeit besonders stark ausgesprochen zu sein.
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IH^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rundes Uagengesohwilr,
Cruveilhier Imt zuerst liervorgehoben, dass bei Qeaohwttren an der kleinen Cur-vatur und bei solchen an der hinteren Magenwand Druck auf die untersten Urnst- odel' obersten Lendenwirbel besonders empflndllob Ist. Localislrt sieh der Schmerz In der Hohe des Nabels, so wird man an Gesrhwiire an der grossen Magenourvattir zu denken haben, Sohmerzhaftlgkelt im rechten oder linken Hypoobödrlum spricht dagegen mehr für Geschwüre am Pylorus oder in der Fundus-, respective Caidialgegend.
Droht in Folge von Nahrungsbesohränkung Inanition, so sind die ßanchdeoken muldenförmig oder kahnförmig eingefallen, man sieht bäuflg unter ihnen die Abdominalaorta lebhaft pulsiren und bei der Palpation erreicht man leicht und deutlieh Wirbelsäule undAorta.
Der Stuhl ist meist angebalten, Besondere Beachtung er­fordert er namentlich deshalb, weil zuweilen Magenblutungen nicht als Haematemesis erseheinen, sondern sieh allein durch blutigen, theerartigen oder schwarzen Stuhl verrathen. Aber auch dann, wenn Haematemesis besteht, findet gewöhnlieh ein Theil des Blutes den Zugang zum Darm. so dass fast immer nach reichlichem lllut-breohen auch der Stuhl blutig verfärbt ist. A^or Allem vergesse man nicht, den Stuhl dann nachzusehen, wenn Personen, welche im Ver­dachte eines Ulcus rotnmlnm stehen, plötzlich Zeichen innerer Ver­blutung darbieten.
Vor einiger Zeit habe ich einen Herrn behandelt, welcher Innerhalb von drei Jahren fünf Anfalle von reichlichem Blutverlust durch den Stuhl überstanden hatte, und bei dem erst beim sechsten Anfalle zugleich lilntlireclieii und blutiger Stuhl zum Vorschein kamen.
Die Harnmenge ist meist vermindert Dabei ist der Harn saturirt und oft von stark saurer BeschaiFenheit. Nach reichlicher Magenblutung kann vorübergehend geringe Albuniinurie auftreten. — Mitunter trifft man Zeichen von Morbus Brightü an.
Der Appetit ist zuweilen ungestört, mitunter sogar gesteigert, doch fürchten sieh viele Kranke mit Hecht, denselben zu befriedigen, weil danach ihre Beschwerden heftiger werden. Auch besteht öfters Steigerung des Durstes.
Die allgemeine Ernährung ist zuweilen so ausserordentlich gut, dass manche Kranke, bei welchen die Diagnose eines Magen­geschwüres kaum zweifelhaft ist, ein gesundes und blühendes Aus­sehen darbieten. In Fällen freilich, in welchen in Folge von Er­brechen und heftigen Magenschmerzen die Frnülirung nothleidet, kann schnelle, und hochgradige Abmagerung Platz greifen.
Die Körpertemperatur ist fast immer unverändert; nur sehr vereinzelt beobachtete ich Fälle mit leichtem Fieber (bis38'5), welches sieh mitunter viele Wochen und in einem Falle länger tils drei Monate hinzog, um aber schliesslich doch dauernd zu schwinden.
Bei manchen Krauken stellt sich tiefe psychische Ver­stimmung ein; auch leiden sie zuweilen an hartnäckiger Schlaf­losigkeit.
Specitisehe Veränderungen der Magenthätigkeit in Folge von rundem Geschwüre sind nicht bekannt; etwaige Störungen sind in der Regel mehr von Nebenumständen, z. B. von einem begleitenden Katarrh der Magenschleimhaut) abhängig.
Die Kesorptionszcit für Jodkalinm schwankt; sie kann normal, nach Riegel laquo;Sh Quetsch sogar verkürzt sein, häufiger dagegen ist sie nach meinen Erfahrungen verlängert. Unter 28 Fällen von Ulcus ventriculi auf meiner Klinik halten nur (gt; (21'4 l'rocente) eine Resorptionszeit von 10—16 Minuten, während sich bei 22 (781) Prooente) die Kesorp­tionszcit über 16 Minuten und bis zu 47 Minulen erstreckte.
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Synipt o me.
Deber die uheiniBohe Zusammensetzung des Magensaftes haben sich imnentlu'h yaioorski amp;• Korcsynski und Siegel geäussert. Diese Autoren behaupten eine regelmttssige llbennässige Salzsftureblldung, Hyperooldltät (ü'3—0'6 Procent), und yamorski amp;1 Korczynski auch noch eine Überaus reiehliche Production von .Magensaft, Hypersecretion. Nach eigener Erfabrung können wir diese Angabe nicht ijcstätif,rcii und auch von anderen Seiten hat man die volle Biohtigheit der in Bede stehenden Behauptung bezweifelt (Cahn amp;* ''. Meftttgt Hirsch amp; Ritter, l^totthtj,
l'ntcr 18 Fallen von rundem MagengesobwUr auf meiner Klinik, bei denen der Salz.süurcgclialt des exprimii'ton .Magensaftes quantitativ bestimnit wurde, fand man: narmalen Ijalzsänregebait 8 Male {44,4 Procente), Hyperaoidität 4 Male, (22'2 L'rooent), llypaciditäl 8 Male (1(1 7 Procente) und Anacidität drei Male (IGT Procente).
Die Dauer eines runden Magengeschwüres Ist sehr wechselnd. Brinton berichtet über eine Beobachtung von .'iöjiiliriger 1 raquo;inter.
Sehr häufig stellen sich Recidive ein. Man hält die Kranken zuweilen jahrelang für gesund, his erneute ^Magenbeschwerden und eintretende Haematemesis die Illusion stören.
Fälle von schneller und dauernder Genesung kommen nicht zu oft vor. Auch unter günstigen Umständen bleibt häufig eine auf­fällige Empfindlichkeit des Magens zurück, welche sich bei jeder auch noch so geringen Unvorsichtigkeit in der Ernährung (lurch Druckgefähl, volle in der Magengegend. heftigen Magenschmerz und häufiges Erbrechen verräth.
An Complicationen 1st die Krankheit nicht arm. Den Ueher-gung von den eigentlichen Symptomen zu den Complicationen geben Bluthrechen und blutiger Stnlil ab. Bei einer heftigen Magen­blutung kann es geschehen, dass der Tod unter den Zeichen innerer Verblutung so schnell eintritt, dass weder Blut gebrochen wird, noch im Stuhle zum Vorschein kommt. Tlioinan beschrieb als seltene Complication Gastritis phlegmonosa neben rundem Magen­geschwür.
Wird der Verlauf eines ITcus ventriculi rotundum von Per­forationserscheinungen unterbrochen, so gestaltet sich die Situa­tion ebenso stürmisch wie ernst. Erfolgt der Durohbrueh frei in den Bauchraum, so klagen die Kranken meist über einen unsäglichen Schmerz, über Vernichtungsgeffthl und mitunter auch über die Em­pfindung, als ob etwas im Leibe zerrissen sei. Der iieib wird in der Hegel aufgetrieben und ausserordentlich druckempfindlich. Es treten umschriebene und ungewöhnliche Dämpfungen über den Bauchdecken auf, welche einer Ansammlung von Exsudat entsprechen, Waren Leber und Milz nicht vordem durch peritonitische Adhaesionen flxirt, so verschwindet die diesen Organen zugehörige Dämpfung. weil das aus dem Magen ausgetretene (las die genannten Gebilde von der Thoraxwand abdrängt. Kühle Haut, kleiner Puls und ein­gefallenes Gesicht zeigen die Erscheinungen eines schweren Collapses an. Diagnostische Bedeutung hat es noch, dass Erbrechen bei Magenperforation häufiger fehlt, als es beobachtet wird, weil der Mageninhalt einen leichteren Abfluss ans dem Magenraume durch die Perforationsstelle in den Peritonealraum zu finden pflegt. Das Sen-sorium bleibt gewöhnlich bis zum letzten Augenblicke erhalten. Der Tod tritt, unter den Erscheinungen überhandnehmender Ent­kräftung oder durch Respirations- und Circulationsstörungen ein, weil das Zwerchfell excessiv hoch in den Brusfrannt getrieben wird.
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(.04nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rundes Magengeschwür. Symptome,
Fälle von Genesung sind zwar mehrfach beobachtet worden, kommen aber so ausnahmsweise vor, dass man auf diesen Ausgang nicht rechnen darfquot;.
Wohl seltener als mit den Erscheinungen von Perforationspcritonitis bekommt man es mit solchen einer umschriebenen oder dift'usen nicht per-forativen Peritonitis zu thun, deren Symptome sieb vornehmlich durch sehr heftigen Schmerz und abnorme Dämpfungen Über den Hauchdecken verrathen. lieber Pyö-Pneumothorax subphrenicus vergl. Bd. I, pag. 6i)8.
Bildet sich Durehbrncli eines Jiagengeschwüres durch die vordere Baaohwand aus, so kann es zur Entwicklung von Hautemphysem kommen, indem sieh die Magengase in dem subeutanen Zollgewebe verbreiten. Bei Durchbrueh in die Pleuraböhle oder in das Pericard zeigen sieb in rapider Weise die Erscheinungen von Pneumopericard, oder Pneumothorax oder meist von Hvdro-i'neumopericard oder Hydro-Pnoumothorax. Auch hat man Durchbrueh in das Mediastinum mit nachfolgendem mediastinalen Emphysem beobachtet (Kuss-iiiaiU amp; Ponsgen, Faber) (vgl. Bd. I, pag. 666). Kommt es zu Durch­bruch in die Lungen, so kann man dies daran erkennen, dass Speise-bestandtheile im Auswurfe erscheinen, oder daran, dass der Auswurf eine saure Reaction annimmt (Juliushirger, Aufrecht).
Zuweilen kommt es von einem Magengeschwüre aus zu Throm­bose der Pfortader, und es entwickelt sich daraus wieder unter Bil­dung von zahlreichen metastatischen Abscessen in den verschiedensten Organen ein pyaemischer Zustand, welchem die Kranken erliegen.
Als eigentliche Nachkrankheiten nach rundem Magenge­schwüre bekommt man es nicht selten jahrelang mit sehr heftigen Magenschmerzen zu thun, welche in Anfüllen von einigen Tagen oder Wochen Dauer auftreten, lim dann wieder für längere Zeit zu ver­schwinden. In anderen Fällen dauern die Symptome eines chronischen Magen-Darmkatarrhes fort. Haben sieh Narben am Pylorusring ent­wickelt, so treten hier in Folge von Narbenscbrumpf'nug Pylorus-stenose und Magenerweiterung (Q-astrectasie) ein. Auch Erscheinungen von Schlussunffthigkeit der Pylorusmusenlatur, Incontinentia pylori, werden dann zu erwarten sein, wenn die Muscularis tiefe Zerstörungen erfahren hat,
Als einer ganz besonders ernsten Nachkrankheit ist vor Allem des Magenkrebses zu gedenken, welcher sich in vorgerückteren .fahren nicht selten auf dem Boden eines runden Magengeschwüres entwickelt. Genaueres siehe in dem folgenden Abschnitte über Magenkrebs.
In vielen Fällen, in welchen durch Narben die Form des Magens wesentlich verändert ist und sich Abschnürungen im Magen-raume gebildet haben, kann es aussei* zu dauernden Verdauungs­störungen noch zu plötzlichen Erscheinungen von Heus kommen, sobald die Verbindung zwischen der vorderen und hinteren Ab­theilung des Magens unterbrochen wird.
Steht eine der Abtheilungen durch Fistelbildungen mit dem Colon in Verbindung, so hat man Lienterie eintreten gesehen, d. h. die eingenommenen Speisen gingen abnorm schnell und wenig verändert in das Colon über und kamen sehr bald in dem Stuhle zum Vorschein.
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Diagnose. Prognose,
inä
Ahcrcrombic beobachtete, dass die Patienten unter den geschilderten Umständen zeitweise knollig geformte Kotlimassen erbraclien.
Nach vorausgegangenem Blutbreehen sah Rosenheim sich alle Erscheinungen einer progressiven pernieiösen Anaemie aus­bilden.
IV, Diagnose. Die Diagnose eines runden Magengeschwüres ist in den meisten Fällen ebenso leicht, als sie in anderen selteneren unmöglich ist. Treffen bei einem jugendlichen und namentlich blassen Individuum umschriebener Magenschmerz, Erbrechen und Haematc-mesis zusammen, so wird man es fast immer mit einem Ulcus rotundum ventriculi zu thun haben. Wichtig ist, wenn sich ausserdem noch Hyperacidität des Magensaftes naclnvcisen lässt.
Schwierig ist die Diagnose, wenn sie nur ans einzelnen Symptomen hergeleitet werden soll, da eben keines derselben spe-citischen Charakter besitzt. Verwechslungen sind besonders leicht mit chronischem Magenkatarrh, rein nervöser Gastralgic, Magenkrebs und Gallenstoinkolik möglich.
Meist kann man bei chroiiiscliein Magenkatarrh Diiltfehlcr als Ursache nachweisen; die Schmorzhat'tigkcit in der Magengegend ist geringer, dabei aber diffuser; Blntbreehen fehlt; Heilung- ist in der Regel leichter zu erzielen.
Bei rein nervöser Gastralgic lialtcn sich die Magenschmerzen nicht eng- an die Zeit der Nahrungsaufnahme und lassen bei Druck in die Magen* gegend zuweilen nach: Blutbrechen fehlt; meist bestehen noch andere nervöse Störungen, wie lntcrcostalncuralg-ic, Clavus, Cephalg-ic und Achnliches. Auch soll die Anwendung- der Anode eines galvanischen Stromes auf den Magen mit Sicherheit (?) den Schmerz zum Schwinden bringen.
Bei der Differentialdiagnose mit Magenkrebs beachte man das Lebens­alter; bald stellt sich bei Krebs Cachexic ein; man untersuche auf Schwellung der linksseitigen supraclavicularen Lymphdrüsen; der Verlauf des Magen­krebses ist schnell; auch ein fühlbarer Tumor in der Magengegend spricht mehr für Krebs, obschon man sich zu erinnern hat, dass auch Narben nach Ulcus fühlbar sein können; wichtig ist noch, wenn freie Salzsäure dauernd im Magensäfte fehlt.
Bei Gallensteinkolik eonceiitrireii sich die Schmerzen mehr auf die Qallenblasengegend (äusserer Hand des rechten Rectus abdominis dicht unter dem rechten .Brustkorbrande); zur Zeit der Schmerzen treten oft Er­brechen und Frost auf; es kommt nicht selten zu Erscheinungen von Scleral-und auch von Hauticterus: man vergesse nicht, im Stuhle sorgfältig- und für längere Zeit auf Gallensteine zu fahnden.
V. Prognose. Die Prognose ist bei rundem Magengeschwüre in allen Fällen mit Vorsicht zu stellen. Man übersehe nicht, dass häufig auch unter günstigen Umständen Störungen der Verdauung für das ganze Leben zurückbleiben, während andererseits Magenblutung oder gar Perforation die grösste Lebensgefahr anvermuthet herbeiführt. Ganz besonders ernst hat man die Vorhersage dann zu stellen, wenn man sieli für berechtigt hält, ein Geschwür auf der vorderen Magen­wand anzunehmen, da erfahrungsgemöss gerade hier Perforation häufig eintritt.
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ir.G
1! UUdes M agen glisch wür.
VI. Therapie. Personen mit frischem runden Magengeschwüre gehören in laquo;las Bett, müssen sieh hier roeht ruhig verhalten und sii laug das Bett hiiteu, bis alle aeuten entzündlichen Erscheinungen beseitigt sind. Man thut gut daran, sie andauernd ein warmes Katapliisma auf der epigastrischen Gegend tragen zu hissen. J)as Hauptgewicht lege man auf diaetetisehe Vorschriften. Bei frischem Magengeschwür sollen feste Speisen ganz vermieden werden. Auch muss man solche Nahrungsmittel aussuchen, welche an die Thätigkeit des Magens möglichst geringe Anforderungen stellen.
Wird von den Krauken Milch vertragen, so lasse man wochenlang kaum etwas Anderes als Milch mit aufgeweichtem Zwieback genlessen. Ob man die Milch, die inimei' stark aufgekocht sein soll, da sie alsdann leichter verdaut wird und durch Abtödtung von Bpaltpilzen beim Kochen woniger leicht gflhrt, kalt oder warm reicht, hängt allein von dem Ver­langen des Kranken ab, nur ist es wichtig, dass der Kranke öfter, aber immer nur kleine Mengen Milch schluckweise zu sich nimmt, damit eine Bil­dung von grossen Kaseinklumpen im Magen und eine Uebersiiuerung des Magen­inhaltes vermieden werden. Verspüren die Kranken trotz aller Vorsicht nach Milchgenuss starke Säurebildong im Magen, so inuss man dies durch Zusatz von Natrium bicarbonieum 11 Messerspitze auf 1 (ilasi oder von Aqua Calcariae (] Esslött'el auf 1 (Uns) zu verhüten versuchen. Sollte trotz­dem die Milch nicht vertragen werden, so erinnere man sich au den Vorschlag von Budd, der Milch etwas Mehl zuzusetzen, also eine Art von Mehlsuppe zu reichen. Auch habe ich in letzter Zeit vielfach guten Er­folg gesehen, wenn ich die Milch z ui' Hälfte mit Fleischsup])e mischen Hess. Debove rillnnt bei Neigung zu Uebelkeit und Erbrechen nach Milch­genuss, Milch durch die Schlnudsoncle in den Magen zu bringen.
Schlägt sich die Milch in dicken käsigen Klumpen im Magen nieder. so reizt sie die Magenschleimhaut und erregt Beschwerden | In solchen Fällen ist es gut, statt der Milch Buttermilch zu wählen.
Wird Milch oder Buttermilch auf keine Weise vertragen, so verordne man dünnen Theo, leichte Fleischsuppe, rohes oder leicht angewärmtes, aber noch flüssiges Ei, letzteres, um Abwechslung zu bereiten, bald mit Zucker, bald mit Kochsalz bestreut, bald in Wein oder BonlUon hinein-gethan, und Leuöe-Rosenthal'iGhs Pleischsolutlon. Auch über die Fleischpeptonpracparate von Kemmench % Kochs und Dviiayer habe ich fast durchwegs günstige Erfahrnngeii gemacht.
Man hat noch versucht, den Kranken vom Mastdärme aus durch Klystiere zu ernähren (vergl. Ed. II, pag. 56).
Festere Speisen dürfen erst genossen werden, wenn die aeuten Er­scheinungen geschwunden sind. Der Speisezettel ist Bd. II, pag. 113, nach­zusehen.
Was die medieanientöse Behandlung anbetrifft, so empfehlen wir bei einem frischen Magengeschwür die Anwendung von Bis-mnthum subnitrieum oder, was wir in neuerer Zeit vorziehen, von Bismuthum saliey lieu m :
Bp, tlininiiflü sa/irf/liri lt;gt;•lt;gt; Surrhariu. O-O'i M, f. /gt;. lt;l. t. lt;l. Ar, X,
S, JJi't'hnal tüffUch i l'ii/rci- '/laquo; Stunde vor tieiu Essen (8~ld Tat/e Uuiff fortffesetmt)raquo;
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Xberapio,
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1st es doch bekannt, class aueh bei der Beliaiulhmg von äussoi'en Wunden dem Wisninth seitens der Chirurgen grosse Anerkennung zu Theil wird.
In jüngster Zeit hat Fleiner die Benutzung se br grosser Q-a ben von liism nthu m k ubni t ri cxini empfohlen, lind zwar 101) in einem (llaso lamvaraieu Wassers verrührt morgens nüchtern oder lO'O—20-1) auf 2i)() Wasser /.nr Elngiessung in den Magen, anlanglieli täglieli, später alle 2—8 Tage.
Weniger mücliten wir die Benutzung von IM umbuni acetlouni (O'Oö 2.stiindl.) oder von Argentum nitrieum empfehlen, um eine Vernarbung des Geschwüres zu erzielen:
lip. Sol. Avffmtl hitrui O'.'i : 200. JJS, 'a Esalöffel mif fin fFeingtoa lauen Wassers dfehtuif täf/ticlt l/8 Stunde ein- denraquo; Essen.
Mit Hecht erfreuen sieh die Carlsbader Wässer eines grossen Rufes bei der Behandlung eines runden Magengeschwüres, in der
Hegel macht man von den kühleren Quellen (Sehlossbrunnen, Markt­brunnen, Theresienbrunnen) Gebrauch, da zu warme Quellen und ebenso solche mit starkem Kohlensäuregehalte leicht zu Magenblu-tungen führen. Will man eine (,'ur im Hause verordnen, so lasse man frühmorgens 1—8 Theelöffel Carlsbader Sulz (Sal Carolinum factitium) auf 'A, Liter lauen AVassers von äO0 C. auflösen und das ganze in drei Portionen, alle 10 Minuten je einen Theil, trinken. Die Wirkung soll die sein, dass die Kranken binnen 2 Stunden einen bis zwei dünne Stühle entleeren. Das erste Frühstück ist l/a Stunde nach der letzten Portion einzunehmen. Die Trinkcur soll sich über vier Wochen erstrecken.
Fragt man, in welcher Welse man sicli die günstige Wirkung alkalischer Wässer Vorzustellen habe, so komint wohl neben der Splllung des Magens und dem wohlthUtlgen Elnfluss passender Warme noch vor Allein die ueutralisirende Kigensrhaft gegenüber dem oft byperaolden Magensaft in Betracht,
Bei heftigem Magenschmerz empfehlen sich warme Umschläge auf die Magengegend und Narcotica, z, B.;
Rp. Jiisinutln satiey/iei O'ii
Movphini liyilroehloriti O'Ofßi* Exti'licti llellailonnae O'Ol Saali. O'.'I
M. f. lgt;. il. f. lt;!• Ar. X. S. Dreimal tüyllch 1 l nlver xa nehmen. Ii|i. Moi'pMui /n/tlror/iforiei O'.'tnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp, Ch/orat. hi/drat. .VO
fili/rerini, Aqaae ilestillalae .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Traf/ara/ithae et l'a/reris Af-
na. S'O.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; thae. q. s. at f. pil. Ar. XX,
M DS.'/,— '/., Spritze saheaf an.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Igt;S. Drei mat täglich J Pille,
Gerhardt rühmt Liquor Ferri sesquichlorati (8—4 Tropfen auf ein Weinglas Wassers mehrmals am 'Page).
In Fällen von hartnäckigein Erbrechen verordne man das Ver­schlucken kleiner Eisstüokchen und eine subentane Morphmminjection
oder Kreosot:
oder .1 odtinetur
Ep, Kreosoti O'Ö
At/aae Uestillatae 100, MDS. 2smmll, I Esslöffel-
Rp, Tinvt. Jod. O'ii
Aquae destillatae l'tO. MDS. •istilndl. I Esslöffef.
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188nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hundes Magengeschwür. Therapie.
lieber die Bekiinipfung von Magenblutungen vergl, Bd. 11. pag. 06. Bei immer wiederkehrenden Magenblutungen hat Rydygier zuerst die operative Entfernung tlos Geschwüres durch Magenlaquo; resection empfohlen und in zwei Fällen, beide Male mit Erfolg-, ausgeführt. Ausserdem liegen noch Mittheilungen von van Kleef,
Lauensteiii, Billroth \\\\A l.öbkcr vor. Bei dem von tw/A'Ay/operirten Kranken trat am siebenten Tage der Tod ein und auch einer der drei von Looker operirten Fälle ging zu Grunde; in den anderen Beobachtungen kam es zur Heilung.
Stellen sich Zeichen von Perforationspcri tonitis ein, so gebe man g r o s s e 0 p i u m g a b e n :
lip Opil O'Oö Saooht O'.f M. /'. /gt;. lt;f. f. ft. Nr. X.
S. 'islümll. 1 Pulver zu nchnn-u.
und überdecke den Leib mit einem leichten warmen Kataplasina-Aber auch auf chirurgischenraquo; Wege hat man versucht, die grossen (Gefahren einer Pert'orationsperitonitis durch die Laparotomie mit einer daran anschliessenden Säuberung und Desinfection (Toilette) der Peritonea Ihöhle und Verschluss der Perforationsstelle des Magens durch Naht zu beseitigen. Freilich sind die Erfolge nicht immer glücklich gewesen, denn unter 11 Beobachtungen, welche kürzlich Mintz sammelte, kam nur ein von Kriege mitgctheilter Pali mit dem Leben davon, und dazu kommt noch eine von Bauemteister be­schriebene Beobachtung mit tödtlichem Ausgange.
In Fällen, in welchen die acuten Erscheinungen eines Magen­geschwüres aufgehört und Blutarmuth hinterlassen haben, sind mit Vorsicht leichte Eisenpraeparate und Eisenbrnnnen zu ver­suchen. Auch guter Landaufenthalt oder Aufenthalt an der See oder im Gebirge verdienen empfohlen zu werden, um eine fehlerhafte Beschaffenheit des Blutes möglichst schnell und gründlich zu beseitigen.
Ueber die Behandlung der Nachkrankheiten, wie Gastrektasie und Pylorusstenose. vergl. spätere Abschnitte.
Anhang. Ausser dem runden Magengeschwür kommen auf der Schleimhaut des Magens imcli zwei andere Qeschwttrsformen vor, welchen man eine pathogenetlsche Selbst­ständigkeit zugestehen muss, nänilieli die liaenioiThagische Erosion und das Follicnlar-gesohwür. Da dieselben jedoch klinisch von untergeordneter Bedeutung sind, so soll es hier mit einigen wenigen Bemerkungen sein Bewenden haben. Deber tuhercidöse und syphilitische Geschwüre des Magens sind die betrellenden Capitel in Bd. IV naehzusehen.
(// Haemorrhagisehe Erosionen sind sehr häufige Seetionshet'imde. .Mau bekommt es auf der Magenschleimhaut mit rötlillch, bräunlich oder sohwftrzlioh ver­färbten Stellen zu thun, welche bald von rundlicher Gestalt, bald länglich und streifen-formig sind und auf der Hohe der Schleimhautfalten liegen. Mitunter haben sie sieh so reichlich ausgebildet, dass die Magenschleimhaut ein blutig geflecktes oder getigertes Aussehen angenommen bat. Vorwiegend oder ausseliliesslich trifft man sie im l'ylorns-theile des Magens an.
Spült man die veriinderlen Stellen durch einen Wasserstrahl ab, so kommt ein meist oberfiilehlieher Snbstanziverlust zum Vorschein, welcher nur selten bis auf die Sllb-unicosa dringt. Der Grund ist oft zottig und flottirend, der Band leicht elevirt und pulptts.
Nicht selten trifft man dicht daneben blutig iufarcirte Stellen an, und man wird oft alltnUlIge l'ebergiingo zwischen haemorrhagisch inliltrirten Sehleimhantpartien und mehr oder minder deutlich ausgesprochenen Substanzverlusten vorfinden. Aller Wahr-seheinlichkeit nach wandeln sich haemoiThagische lufarcte der Schleimhaut dadurch in haemorrhagisehe Erosionen um, (lass das ausgetretene Blut die Blutcirculatlon aufhebt
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Magenkrebs, Actiolopie.
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oder vermindert unil damit die betreffende Sehleimhautstelle der zerstörenden und ver­dauenden Kraft des Magensaftes preisgibt. Daraus erkennt man, da.ss allnüllige Ueber-gi'uige zwischen einer Erosion und einem runden Magengesebwüre möglieh sind; besonders leicht werden tiefgreifende Erosionen in ein XJlous rotundum ausarten.
Man begegnet liaomorrhagisehen Erosionen liäuliger bei Erwaebseuen als bei Kindern. Grund zu ihrer Entstehung geben alle Zustände ab, welebe die Circulation in der Schleimhaut behindern, oder bei welchen die Gefilaswände für rotbe Blutkörperchen abnorm durchlässig werden. Dahin gehören Breebbewegungen, Magenkatarrh, Magen­geschwür, Magenkrebs, Husten, spitzige und ätzende Speisen, Störungen im J'fort-aderkreislauf durch Pfortader-, Leber-, Herz- oder Lmigenkranklieiten, schwere Infeetions-krankheiten, fieberhafte Erkrankungen, schwilclicnde Krankheiten, Seorbut., Morbus maonlosus Werlhofli, Haemophilie und Aehnliches. Nicht selten scheinen Infarclrungen der Magenschleimhaut erst während des Todeskampfes durch heftige Oontraotlonen des Magens zu entstehen.
Einer Erkennung sind derartige Zustände während des Lebens kaum zugänglich. Nur seiton kommt es zu einer heftigen Magenblntung, welche sogar den Tod herbei­führen kann /Tu/.-, Jilv.x, Murchinson, PioupeJ, liäuliger tritt Erbrechen mit vereinzelten blutigen Sprenkelungen auf.
Die Behandlung ist gegen das (irmidleiden, eventuell gegen die Jlagenblutung zu richten.
h) Foil icularges c li w üre entstehen durch entzündliche Schwellung und Vor­eiterung der in der Magensehleinihaut vertheilten Lymphfollikel, Billard beschrieb sie bei Neugeborenen, doeli werden sie auch bei Erwachsenen angetroffen, Katarrh der Schleimhaut gieht ZU ihrer Entstehung Veranlassung. AVäbreud des Lebens sind sie nicht diagnosticirbar.
7. Magenkrebs. Carcinoma ventriculi.
I. Aetiologie. Magenkrebs kommt, .seltener nls das runde Magen­geschwür vor, denn während sieh das letztere frisch oder vernarbt in etwa 5 Proebnten aller Leichen findet, trifft man durchschnittlich Magenkrebs nur bei '1 Proecnten an. Freilich unter den verschie­denen Organen nimmt Krebs des Magens an Häufigkeit die erste Stelle ein, doch schwanken die Zahlen der verschiedenen Autoren zwischen 26*8% (Taue/ton) und 40% (Marc d'Jispinc).
Bei der Verwerthung statistischer Zahlenangaben können nur sehr ausgedehnte Beobachtungsreihen in Rechnung kommen und Ist es daher möglich, dass die Erfahrungen einzelner kleinerer Kreise nicht übereinstimmen. Auf der Züricher Klinik beispielsweise habe ich weit häuliger Magenkrebs als Magengeschwür beobachtet, unter den ]207.'i inneren Kranken aus den .Jahren 1884—1898 litten an Magenkrebs 218 (l'SProceute) und an rundem Magengeschwür nur I 11 (O'O l'roecnt).
lieber die eigentlichen Entstehungsnrsachen eines Magenkrebses ist nichts raquo;Mclicfes bekannt. Das einzige, was man erfahningsgemiiss weiss, ist, dass Magenkrebs, wie Krebs überhaupt, fast immer eine Krankheit des Höheren Alters ist. Am häufigsten beobachtet man ihn zwischen dem 40sten bis TOsten Lebensjahre. Vor dem BOsten Lebensjahre ist er ausserordentlich selten; nur ausnahmsweise be­gegnet man ihm in der Zeit vom Iston bis 20sten Lebensjahre.
Wilkinson hat einen Kali von angeborenem Magenkrebs beschrieben und Cullingworth fand ihn bei der Section eines fünf Wochen alten Kindes, Desgleichen beob­achtete ihn Widwhofer einmal angeboren, doch waren hier noch andere llnterleibsorgane krebsig erkrankt. — Scheffer beschrieb Magenkrebs bei einem 14jährigen Knaben. Tinter 70 Fällen von Magenkrebs, welche AV/(7/lt;v-/ statistisch verwerthete. kamen nur 2 (üPro-conte) auf das 'JO.—yOstc Lebensjahr, eine Ziffer, welche wegen der kleinen Zahl von Beobachtungen wohl noch zu hoch ausgefallen ist.
Rücksiohtlich des Geschlechtes giebt man häufig an, dass das männliche Geschlecht tiberwiegt, doch ist der Allgememgiltigkeit dieser Angabe häufig widersprochen worden.
Brinton fand unter 784 Fällen -140 (öS Procente) Männer, Weiber .'544 (42 l'roeonte). Nach meinen Erfahrungen auf der Züricher Klinik waren unter 21 il Kranken mit Magen-
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M agen li rebs. Aetiologie.
kroba löl ((iiS'i) Procente) Männer mid ()8(;!M Pi'oceute) Frauen. Naob nncloren Angaben scili die Erkrankung Ihm Praxien nml Mannern glelob liäufiu-, oder sich jenseits des 60aten Lebensjabrea sogar bei Frauen häufiger liiulen.
Die gesellsohaftliolie Stellungquot; scheint den Einfluss zu haben, lt;lass die ärmere Bevölkerung etwas hHnflger an Magenkrebs erkrankt, wahrscheinlich deshalb, weil sie durch den iibermässig reichlichen Genuss von Vegetabilien an die Thätigkeit des Magens sehr weitgehende Anforderungen stellt, und daher häufig viele Jahre zuvor an anderen Magenkrankheiten gelitten hat. ..
Mit Recht wird behauptet, dass bei der Entstehung eines Magen­krebses Heredität eine Rolle spielt, wenn dieselbe auch bisher nicht aufgeklärt ist. Die Erfahrung lehrt, dass es Familien giebt, deren (Generationen immer und immer wieder an Magenkrebs er­kranken.
Erwähnenswerth ist, dass nacli einzelnen Angaben klimatische Einwirkungen zu bestehen scheinen.
So berichtet Griesinger, in ßgypten niemals Magenkrebs gesehen zu Inilien , oli-selion Magen- und Dannhrankheiten daselbst sehr häulig sind. Heinemann giebt das (ileiehe von Vera-Crnz an. Schon in der Türkei kommt Magenkrebs sehr selten vor. AmKrer-seits haben namentlich ältere AerzteOrte angeführt, an welchen sich das Auftreten von Magenkrebs so häuft, dass man von einem endemischen Vorkommen gesprochen hat. So wies Antenriet/i daraufhin, dass Magenkrebs in Oberschwabcn, im Schwarzwald und am Bodensee nngewöhnlioh oft vorkommt, und schrieb die Ursachen auf den ttbemftsslg
reichlichen Gennss von Mehlspeisen, Kartolfeln und sauren Speisen. Ctopwi behauptet Aehnliches von der Norrnandic und erklärt dies durch die Vorliebe filr den Cider U. 8, f, Wenn überhaupt ein solches endemisches Vorkommen zugestanden werden darf, so er­kennt man, dass dasselbe mit Landessitten und davon abhängigen üblen Zuinuthimgen an die Magenthätigkeit in Znsammenhang steht. In der Schweiz ist Magenkrebs sehr häutig, denn nach den statistischen Erhebungen, welche Haeberlin auf meine Veran­lassung unternahm und in seiner Dissertation (Zürich ISSil) mittheilte, stirbt unter 2.')()t) Personen jahrlieh eine an Magenkrebs und l-Hf) l'rocento aller Todesfalle erfolgen durch Magenkrebs. Dabei fand Haiberlin, dass die Krankheit in den letzten Jahren zunimmt.
Von manchen Seiten ist. psychischen Erregungen, namentlich depri' mirenden Glemflthsstimmungen, ein notiologisoher Kintluss zuerkannt worden, doch
Schwebt diese Behauptung vollkommen in der Luft, trotzdem noch neuerdings Concixtx) vereinzelte Beobachtungen dafür ill's Feld geführt, hat.
Keinem Zweifel kann es unterliegen, dass Personen mit chro­nischen Magenleiden und namentlich rundem Magengeschwür, in späteren Jahren häutig an Magenkrebs erkranken. Roseu/ieim giebt die Umwandlung eines mitrunden Magengeschwüres in Krebs zu etwas über (j Procenten der Fälle an, doch erscheint unsdie Zahl nach eigenen Erfahrungen zu hoch gegriffen. Nach dem Gesagten kann es nicht Wunder nehmen , dass man die Bildung von Magenkrebs vielfach mit reichlichem Branntweingenusse und mit Verletzungen in der Magengegend in Verbindung gebracht hat, ohne dass gerade alle Angaben darüber als beweiskräftig dienen können. Auch von der fjungenschwindsucht behauptet man nicht ohne Q-rund, dass sie für Magenkrebs eine gewisse Praedisposition verleiht.
II. Anatomische Veränderungen, zahl der Fälle handelt es sich um
In der überwiegenden Mehr­einen primären Krebs des
Magens.
Seeundiirer .Magenkrebs kommt ansserordentlich selten vor. Es sind bis jetzt •twas über ein Dutzend Fälle bekannt Cohnheim, Petri, Coiipland, Weigert, v. JVröli
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Anatomische Veränderungen,
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o.- WitteUhä/er, Grawitraquo;, Hasen-Noman, /.a/m, de Castro). Der primäre Krebs war bald im OesophogUA, bald im Mastdarm, Im Moden, in der Brustdrüse, einmal aueli am Unter-selienkol gelegen. Uie seeundäre Neubildung trat alle Male als mnselu'iebene (leselnvnlsl des Magens auf und machte die Veränderungen eines primären Magenkrebses durch.
Der häufigste Sitz eines primären Magenkrebses ist, der Pylorus, woselbst er nicht selten eine gürtel- oder ringförmige Aus­breitung annimmt. DenmHchst tritt er an der Cardia und kleinen Curvatiir auf, während er an der vorderen und hinteren Wand und an der grossen Curvatur betriiehtlieli seltener ist. Nur ausnahms­weise kommt er am Fundus des Magens vor und selbst dann, wenn die gesammten Magenwände in krebsiger Wucherung aufgegangen sind, findet man meist den Fundus unverändert und gleich einem schlaffen lioutel den derben iniiltrirten Magenwandungen angefügt,
üeber das Häuflgkeitsverhamp;Unlss der Krebse an den verschiedenen Stellen des Magens sei folgende Statistik von Huhn ans dem Krankenhause Friedrichshain in Berlin aiigelulirt :
Pylorus..................60 Fälle
Cardia...................40 ,,
Kleine Curvatur..............27 „
Qanzer Magen...............21 „
Grosse Curvatur............... 8 „
Vordere Wand............... 7 ,.
Hintere Wand............... 7 ,.
.Summa , ,170 Fälle Bei Krebs an der Cardia greift mitunter die Neubildung auf den unleren Ab-Bchnitl der Speiseröhre über, während bei Pyloruskrebs eine Fortsetzung auf das Duo­denum vorkommt. Brinton beobachtete dies in zehn Fällen; auch andere Autoren, bei­spielsweise Wunderlich, haben dergleichen gesehen.
Für die häufige krebsige Kniartung gerade der Mündungen des Magens hat Virchov) die Erklärung gegeben, dass solche Stellen am ehesten krebsig entarten, welche am meisten mechanischen, chemischen und secretoriseben Heizen ausgesetzt sind. Israel hat neuerdings die Behauptung aufgestellt , dass sieb Magenkrebse nicht eigentlich an den Miigenoslien selbst zuerst, sondern in ihrer Nähe bildeten, und dass die Ostien nur der Ausbreitung der Geschwulst ein unüberwindliches Hinderniss böten.
Die krebsigen Ablagerungen in der Magenwand stellen sich bald in Gestalt einer umschriebenen Geschwulst, bald als ditt'use Inliltration dar. im erstcren Falle ragen sie mitunter pilzförmig in den Magenraum hinein, woher ihr Name Fungus, wobei ihre Ober­fläche bald glatt, bald zottig erscheint (Zottenkrebs, Carcinoma vil-losnm). Häutig ist die Oberfläche central, schiisscl- oder nnpt'förmig vertieft und lässt eine sogenannte Krebsdelle erkennen. Nicht selten ist sie ulcerativ zeYfallen, so dass man es mit mehr oder minder tiefen kraterförmigen Substanzverlusten zu thun bekommt, welche einen blutig verfärbten, schwärzlichen oder missfärbigen Grund er­kennen lassen, — K rebsgesch wiir. Man wird kaum fehlgehen, wenn man den Zerfall theilweise auf den lösenden und verdauenden Eintluss des Magensaftes zurückführt. Eei eircumscripten Tumoren handelt es sieh häutiger um eine einzige Geschwulst, als um viel­fache Geschwülste, doch sind Fälle der letzteren Art keineswegs Seltenheiten: beispielsweise hat Mauneio eine Beobachtung be­schrieben, in welcher zu gleicher Zeit ein Krebs am Pylorus und ein solcher an der Cardia bestand.
Wiegt eine mehr diffuse Infiltration bei der Krebsentwiek-lung vor, so ist dieselbe in der Submucosa des Magens am meisten ausgebildet; man findet letztere mitunter um das Drei- bis Fünffache
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1-12nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Slagenkrebs.
verdickt. Die MagenwSnde sind starr, collabireii wenig' oder gar nicht beim Einsohneiden und bieten dem Messer oder der Scheere ungewöhnlich grossen Widerstand dar. Zuweilen ist der Magenraum auff'iillig klein. Die Sclileimhautoberfiäebe erscheint uneben und höckerig. An Stellen, an welchen die Schleimhaut in den Krebs-process verwickelt ist, zeigt sie sich zerfallen und uleerirt. Eine Verjauchung von Krehsgowehe kommt bei Magenkrebs nur selten vor, wahrscheinlich weil der Magensaft stark anfciseptisoh wirkt und allen putriden Vorgängen vorbeugt.
Die übrige Schleimhaut des Magens bietet in der Hegel Ver­änderungen wie bei chronischem Katarrh dar. Oft erscheint sie mit Ecchymösen und haemorrhagischen Erosionen bedeckt.
Unter den verschiedenen Krebsformen kommen am Magen vorwiegend drei vor, nämlich .Faserkrebs (Scirrhus), Markschwamm (Carcinoma medullare s. alveolare) und Gtallertkrebs (Carcinoma gela-tinosura s. colloides).
Am häufigsten trifft man den Scirrhus an, welcher an der faserigen Struotur und relativen Trockenheit seines Gewehes leicht kenntlich ist. Schon seltener kommt der Markschwamm zur Beob­achtung, welcher sich durch grossen Saftreichthum (Krebsmilch) und weiches üefüge auszeichnet. Am seltensten begegnet man dem Gallertkrebs. Mau findet bei ihm innerhalb eines bindegewebigen Stromas Hohlräume, welche mit einem gelblichen oder bräunlichen gallertartigen Inhalte erfüllt sind, welchen man nicht unpassend mit dem Aussehen von gekocbteni Fischleim verglichen hat.
Ein Aussehliessungsverhiiltniss zwischen den verschiedenen Krebs­formen findet nicht statt. Im (iegentbeil! man beobachtet nicht selten harte und saftreiche Krebsmassen neben einander und selbst an ein-und demselben Krebsknoten können Uebergänge zwischen Scirrhus und Medullarkrebs bestehen. Als Mittelform zwischen den beiden genannten Krebsartisn bat Waldeyer das Carcinoma simplex einzu­führen gesucht. Wiegen bei Medullarkrebs Cylinderepithelzellen vor. so nennt man ihn auch Cvlinderzellenepitheliom. Sehr blutreiche Krebse werden als Fungus haematodes bezeichnet.
Die Natur des Krebses ist auf den Verlauf und die klinischen Erscheinungen nicht ohne Belang, denn erfahrmigsgemäss zeigt der Scirrhus den schleppendsten Verlauf, während sich der Markschwamm durch Neigung zx; Zerfall und Metastasenbihiung auszeichnet und Gallertkrebs gern in der Contiguität auf das Peritoneum übergreift, dagegen in abgelegenen Organen nur selten Metastasen macht.
deber diu Histogenese ilcs iüagenkrebses war man bis vor einigen Jahren der Ansicht, dass er von dem Bindegewebe der Submucosa seinen Ausgang nimmt. In dieser Auffassung wurde man um so mehr bestärkt, als in scheinbar frischen KiUlen gerade die Sulimncosa am meisten krelisig erkrankt zu soiu seheint. Allein Waldeyer lehrte, dass Magenkrebse stets opithelialon Ursprunges sind. Sie gehen aus einer zunächst eircumscripten Wucherung der Hauptzellen der schlauehl'örmigen Jlagendrüsen hervor, wobei es zu Dnrchbrueh durch das Muskclstratum der gt;Iucosa kommt. Sobald aber die gewiichcrton Zellen die Submucosa erreicht haben, linden sie hier einen sehr bequemen Ort für eine weitere Ausbreitung, so dass man an mikroskopischen Schnitten, welche nicht genügend lang sind und namentlich nicht den Ausgangspunkt der Krebswueherung erreicht haben, den Eindruck gewinnt, als ob die Sulinmeosa den llutterboden für die Krebsentwicklung abgegeben hätte,
Wir wollen gleich an dieser Stelle hervorheben, dass sich bei Magenkrebs sehr häufig noch andere wichtige Veiiinderungen auf der Magenschleimhaut ausbilden. Mau
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Anatomische Veräiulerungen.
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begegnet uäinlieh sehr gewöhnlich Wucherungen Jes interglandulären Bindegewebes und namentlich einer Atrophie der Magendrüsen, su dass die Sehleiinhaut. stellenweise das Aussehen einer granulirenden Fläche annimmt.
Nicht selten werden durch einen Mägenkrebs Form und Lage des Magens verändert. Bestellt Krebs am Pylorus, so findet man den Magen häufig erweitert, während er bei Krebs an der Cardia einen ungewöhnlich kleinen Umfang zu besitzen pflegt. Aiteh kommen durch Schrumpfung von krebsigen oder vernarbten Massen Gestalts-veränderungen des Magens (Sandnbrfbrm oder Knickung) vor. Rück­sichtlich der Lage des Magens ist zu bemerken, dass sehr häufig die Schwere der Geschwulst den Magen nach abwärts gezogen hat, so dass man zuweilen don Pylorus in der Fossa iliaca, in der Höhe der Schamfnge und selbst im kleinen Becken angetroffen hat.
Legrotuc beschreibt eine Beobachtung von Pyloruskrebs hei Situs visceruni inversus, welche wahrend des Lebens bedeutende diagnostische Schwierigkeiten gemacht hatte.
Complioationen worden bei Magenkrebs hauptsächlich durch zwei Umstände bedingt, nämlich durch die Neigung des Krebs­gewebes einmal zum Zerfall und ausserdem zur grösseren und grösseren Ausbreitung.
Der fortschreitende Zerfall des krebsigen Gewebes bedingt häufig Blutungen, welche, je nachdem sie aus kleineren oder grösseren Gefässen erfolgen, bald sparsam sind und mehr allmälig vor sich gehen, bald eine profuse Haematemesis veranlassen. Jedoch kommen, wie ieli das in den letzten .Jahren zwei Male sah, tödtliche Magenblutungen bei Magenkrebs vor, ohne dass man bei der Section einen zerfallenden Krebs oder ein eröffnetes Gefass nachzuweisen vermag, so dass man hier an eine Blutung per diapedesin in Folge des hochgradigen Marasmus denken muss.
Wie die krebsige Erkrankung die Magenschleimhaut, von der sie ursprünglich ausgegangen war, rückläufig wieder in ihren Bereich zieht, so ist sie auch im Stande, bis zur M.nscularis und selbst bis unter die Serosa vorzudringen. In der Muscularis des Magens breitet sie sich namentlich innerhalb der bindegevvebigen Septa aus, welche in meist senkrechter Richtung die Muskelhaut durchziehen und sie durch quere Verbindungen in vielfache Räume und Fächer abtheilen. Es geben liier die natürlichen Lymphbahnen der Krebswucherung bequeme Wege ab, wobei das Endothel der Lymphgefässe einer leb­hatten Proliferation anheimfällt.
Die von den bindegewebigen, jetzt krebsig entarteten Septis eingeschlossenen Muskelbündel gerathen meist in einen hyperplasti­schen Zustand und stechen durch den rosarothen Farbenton lebhaft von den weissen Krebszügen ab. In manchen Fällen sind jedoch auch atrophische Zustände, an der Magenmuscularis beschrieben worden.
Von den Bindegevvebszügcn der Muscularis aus gelangen die krebsigen Neubildungen zum subserösen Gewebe und gewinnen häufig auch hier weitere Ausbreitung. Dass dabei die Lymphgefösse eine Rolle spielen, erkennt man daraus, dass man öfter von der Serosa her die Lyniphgefässe mit festen Krebsmassen erfüllt, stellenweise verdickt und rosenkranzförmig erweitert findet. Unter Umständen bilden sieh eircumscripte pilzförmige Tnmoren, welche sich über die Serosa des Magens hervorstülpen und in den Peritonealraum hinein­ragen.
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144nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; iMageiikrolis. Anatomlsohe Vcrftnclornngei],
Tritt in Füllen, in welchen die ganze Dicke der Magenwand von Krebsgewebe dnrobsetzt ist. ein Zerfallmrocess ein, so entstellt die Get'alir, dass es zur Perforation dos Magens und zn Per-f or at ionsp er i to ni tis kommt.
In iilinlielier Weise wie bei rundem Magengeschwür kann auch bei Magenkrebs durch eine vorausgegangene Peritonitis und durch peritonitisohe Adhaesionen mit benaohbarten Organen einer freien Perforation vorgebeugt werden. Freilich handelt es sich mitunter nur um ein vorübergehendes Abwenden der Gefahr. Der Zerfall greift schliesslioh doch auf die angelötheten Organe über und bringt hier nicht selten. da der antiseptiseh wirkende Magensaft fehlt, gangraenöse Veränderungen hervor. Auch kommt es vor , dass ab­norme Communicationen entstellen, welche je nachdem den Magen mit dem Colon, seltener mit dem Dünndarm in Verbindung setzen oder die vordere Banchwand, Pleura-, Pericardialhöhle, Lungen und Brönchialwege betreffen. Daraus werden - - wie begreiflich — sehr mannigfaltige Complicationen entstehen, von welchen Pneumopericard, H vdro-Pneumopericard, Pneumothorax, Hydro-Pneumothorax, Iiungen-entzttndung, Lungenabscess und Lungenbrand namentlich gemacht seien. Der Bildung einer äusseren Mageutistel kann Hautemphysem vorausgehen. In manchen Füllen greift der Zerstörimgsprocess auf die Wirbelsäule über und bringt schliesslioh Veränderungen an den Riiekenmarksliäuten. an der Rüekenmarkssubstanz und an den aus­tretenden Nerven zu Wege.
In vereinzelten Füllen von Magenkrebs wird das Stadium des Zerfalles auf der Magenschleimhaut von einem solchen der Narben­bildung gefolgt, so dass sich gewissermnassen Avisheihingsbestre-bungen erkennen lassen. Freilieb greift meist der Zerfall an einer anderen Stelle weiter, so dass eine vollständige Ausheilung durch Narbenbildung, trotzdem sie von Dittrich und Lebert behauptet worden ist, nicht erwiesen erscheint.
Wir wollen niclit versäumen, cjaranf aufmerksam üu machen, dass vernarbende Krebse mit geringen prominirenden Wucherungen zn Verwechsinogen mit einein granu-lirenden runden Magengeschwür Veranlassung abgeben können. Alan mache unter solchen Umstünden an don G-eschwtlrsrändern senkrechte Einschnitte, welche bis auf die Serosa gehen, und aclite namentlich darauf, ob sich in der Musoularls und Subserosa krebsige Wucherungen nachweisen lassen. Bei üellenannen und testen Krebsen (Soirrhus) kann s(i}:iu- die raikroskopisoho Diagnose schwierig werden. .Man hat dann vornehmllcli auf eine krebsige Entartung der epigastrischen Lymphdrüsen zu fahnden, Der Gegen­stand ist von um so grösserer Bedeutung, als das Uleus rotundum, wie mehrfach im
Vorausgellenden liervorgelioben wurde, zur nachträglichen krebsigen Entartung' Ver­anlassung- gieht, ffauser, welcher die Beziehungen zwischen Magenkrebs und rundem Magengeschwür verfolgte, betont, dass an den iiäncleru vernarbender Magengeschwüre lebhafte Wucherungen in den Zellen der Magendrüsen slattlinden, welche leicht zn ausgedehnt werden und dadurch zu Magenkrebs überführen.
Nicht selten zeigen sich bei Magenkrebs krebsige Entartungen in anderen Organen, —• seeundäre Krebse. Dieselben entstehen bald durch ilireetes Ucbergreifcn. bald durch locale Infection, indem sich beispielsweise an der Leber, am Zwerchfelle oder an den Bauchdecken gerade da ein Krebsknoten entwickelt, wo ein Krebs dos Magens angelogen hat, bald auf dem Wege der Metastase. Letzterer Vor­gang kommt unter Vermittlung der Lymphgefässe und Venen zu Stande, obschon man ihn nicht immer mit wUnschenswerther Ge­nauigkeit verfolgen kann. Krebselemente, welche von dem Mutter-
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Symptome.
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boden losgelöst sind, gelangen in den Saftestrom, werden von ihm weiter fortgetragen und regen in anderen Urten, an welchen sie stecken bleiben, weitere krebsige Wucherungen an. Am genauesten hat man dergleichen Zustände an der Pfortader verfolgt.
Sehi* gewöhnlich findet man die retroperitonealen Lymph­drüsen krebsig entartet. Von liier aus wei'den auch die Lymphdrüsen im Tboraxraume und selbst periphere Lymphdrüsen, wie die inguinalen und supraciavicularen) in den Erkranknngsprocess hineingezogen. Auch im Ductns thoracicus sind mehrfach krebsige Wucherungen nachgewiesen worden. Kehr häufig kommt Leberkrebs und krebsige Pfortaderthrombose vor. Es können aber auch Peritoneum, Netz, Pänkreas, Milz. Nieren, Beokenorgane, männlicher Geschlechtsapparat, Pleura. Lungen. Gehirn und Knochen von seeundären Krebsen be­fallen werden.
[Inter sonstigen Organveränderungen bei Magenkrebs wollen wir noch auf die braune Atrophie des Herzmuskels, auf Verfettungen am Herzen und in den Nieren, auf Amyloidentartnng, lymphoidcs Knochen­mark und marantisehe Thrombose hinweisen, Dinge, welche bei jeder mit starker Consumption verbundenen Krankheit zur Entwicklung gelangen können. Besondere Beachtung aber verdient, dass häufig- tuberculöse Ver­änderungen in den Lungen neben Magenkrebs angetroffen werden.
III. Symptome. Man muss sich darüber klar sein, dass sich bei Magenkrebs zwei Umstände mit einander verbinden, um dem Leben möglichst schnell ernste Gefahren zu bringen, denn ist schon ein Krebs an sich dem Organismus meist verderbenbringend, so kommt hier noch hinzu, dass die Funetionen des Magens sehr bald gestört werden und dadurch die schädlichen Einwirkungen ver­mehren. Die Störungen der Magenverdauung äussern sich bei Magenkrebs nach zweierlei Richtung, nämlich in chemischer und mechanischer. Es wird im Folgenden eingehend gezeigt werden. dass oft der Magensaft in Folge von Magenkrebs sehr folgenschwere Veränderungen in seiner chemischen Zusammensetzung und dadurch in meiner Verdauungsfiihigkeit erleidet, und andererseits darf nicht übersehen worden. dass bei ausgedehnter Krebsentwicklung die motorischen Funetionen des Magens behindert werden und ausserdem bei Krebs am Pylorus die lleberfiihrung der Speisen in den Darm oder bei Krebs an der Cardia die Zufuhr von Nahrungsmitteln überhaupt gehemmt wird.
Nicht selten beschränken sich die Symptome eines Magen­krebses auf die Erscheinungen der gestörten Magen Verdauung und der zunehmenden Cachexie, — latenter Magenkrebs. Mitunter sind sogar nur die letzteren allein vorhanden. T'nter solchen Umständen ist eine sichere Diagnose oft unmöglich. Gar Viele sterben unter der Dia­gnose eines chronischen Magenkatarrhes oder des senilen Marasmus, während die Section Magenkrebs ergiebt. Dabei handelt es sich häufig nicht etwa um eine beginnende Krebsbildung. Auch umfangreiche Ge­schwulstbildungen bleiben nicht selten während des Lebens verborgen. Es kommt in solchen Fällen mitunter auf ein gewisses Almen hinaus, welches freilich nicht gut anders erworben werden kann, als wenn man mehrfach zuvor durch falsche Diagnosen Lehrffeld bezahlt hat.
st, Spsotells Pathologlo und Thetapte. amp;. Aufl. II-
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14()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Magenki'ebs,
Unter allen Symptomen steht an Wichtigkeit der Nachweis einer Magengesohwulst obenan. Wenn man erwögt, class am gesunden Magen Pylorus und kleine Curvatur von der Leber über­deckt sind, und dass auch die Cardia mit den Baneliwandungcn nicht in unmittelbare Berührung kommt, so leuchtet es ein, dass im Allgemeinen Magengesehwülste erst dann der Hand oder dem Auge zugänglich werden, wenn sie entweder einen sehr grossen umfang erreicht haben, oder, was häufiger der Fall ist, wenn in Folge der Schwere der Geschwulst eine Verlagerung des .Magens nach abwärts stattgefunden hat, so dass für gewöhnlich überdeckte Theile des Magens den vorderen Bauchwandungen unmittelbar anzuliegen kommen.
Ist ein Magentumor bereits für das Auge erkennbar, so findet man ineist eine rundliche oder länglich-runde, zuweilen höckerige Prominenz, welche sieh bei den Atiimungsbewegungen in der Hegel nicht verschiebt. Man muss sich davor hüten, dass man ein respira-torisohes Vorbeigleiten der Bauchwandungen über dem Tumor mit respiratorischen Verschiebungen des letzteren selbst verwechselt. Zuweilen ändert der Tumor den Ort mit der Körperlage, so dass man ihn in Rücken-, Seiten- und aufrechter Körperstellung an ver­schiedenen Punkten unter den Bauchdecken antrifft. Auch Füllung des Magens hat auf seinen Stand grossen Einfiuss; gewöhnlich wird derselbe um so holier, je mehr der Magen mit Speisen angefüllt ist. Es kann dabei sogar zum Verschwinden des Tumors Tinter der Leber kommen. Prominenzen von geringerem Umfange erkennt man mitunter besser, wenn man sich die Bauchdecken von der Seite her bei schräg auffallendem Lichte betrachtet. Am häufigsten wird man den proini-nirenden Tumor im Epigastrium und mit seiner Hauptmasse rechts vmi der Mittellinie antreffen. Aber man findet ihn auch in der Nabel­gegend und tiefer abwärts, seltener im linken Hypochondrium.
Unter dein Unken Hypoobondrinm habe loh in drei Fällen knollige Tumoren p1-fühlt, von denen die Section ergab, dass es sicli um p^rigastrische carolnomatöse Lymplidrttsen handelte, die mit einem Caroinotn der Cardia zusammenhingon.
Bei der Palliation erkennt man nicht selten noch dn einen Tumor am Magen heraus, wo man mit dem Auge nichts Auffälliges entdecken kann, in manchen Fällen freilich muss man sich schon mit dem Nachweise einer' vermehrten und dauernd bestehenden Resistenz in der Magengegend begnügen. Ist ein Tumor palpabel, so erscheint er oft uneben. höckerig und druckempfindlich, Seine Unbeweglichkeit bei den Respirationsbewegungen kann man leicht nachweisen. Nicht selten gelingt es. ihn bis zu einem bestimmten Grade im Bauchraurae zu verschieben. Auch bei der Palpation kommt es vor, dass man den Tumor nur zeitweise fühlt, und dass er namentlich bei Anflillung des Magens verschwindet. Ich habe Personen behandelt, bei welchen ich heute den Krebs des Magens mit vollster Deutlichkeit abtasten konnte, und dann gingen Wochen, selbst Monate hin, während welcher auch die genaueste Untersuchung nichts ergab, so dass man fast an der Diagnose irre werden konnte, während sie durch die Section dennoch bestätigt wurde. Zuweilen kann man die Geschwulst in Knie-Ellenbogenlage leichter erreichen. Mehrfach hat man gefunden, dass der Tumor im Laufe einer längereu Beobachtung grosser und grosser wurde oder sich umgekehrt durch
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Svniptonie.
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Zerfall verkleinerte oder, wie ich dies erst kürzlich erlebte, selbst für immer am Lebenden verschwand. Um die Zusammengehörigkeit eines greifbaren Tumors mit dem Magen nachzuweisen, bediene man sich der Aufblähung des Magens durch Kohlensäure nach der Me­thode von v, Frericns, Dazu reiche man dem Kranken einen bis zwei Theelötfel Acidnm tartaricum in etwas Wasser , darauf die gleiche Menge Natrium bicarbonicum und warte etwas zu, bis sich nach genügender Entwicklung von Kohlensäure der Magen ausgedehnt hat. Da nämlich die Lage des Magens mit seiner I'Tdlnng wechselt, so wird sich auch der Tumor mehr oder minder deutlich dislocirt zeigen. Bei Zustünden grosser Abmagerung kann man zuweilen an dem Tumor Pulsationcn sehen und noch häufiger fühlen. Sie sind von der Aorta mitgcthcilt, was man daran erkennt, dass sie nur eine einfache Hebung und Senkung oder eine einfache seitliche Ver­schiebung, niemals aber eine allseitige pulsatorisobe Vergrösserung auf weisen.
Mau muss Ubi'lgens nioht unter allen ütnständen darauf poohon, dasa oiu Magen-tiunor keine respiratoi'isoben Verschiobungeil zeigen darf. Diesollien werden eintreten, einmal, wenn der Tumor mit der Leber oder Milz verwaelisen ist und von diesen Organen respiratorlsche Bewegungen mitgetlieilt erhält, oder wenn er einen sehr bedeutenden Umfang besitzt, so dass die Magenwilnde in diffuser Weise krebsig infiltrirt und dem-naob der inspiratoriseben ('(impression dureh das Zworcbf'ell niclit auszuweielien im Stande sind. Msst sieh an einem Magenkrebs rospiraioriselie Verschiebung unabliiingig von einer Verwachsung der Geschwulst mit Leber oder Milz nachweisen, so zeichnet sieb die Verschiebung dadurch ans, ilass, wenn man am Ende einer Inspiration die Oeseliwnlst mit den Fingern festhält, es gelingt, sie Während der Exspiration au einer tiefen Stelle zu lixiren und dass sie beim Freilassen langsam nach oben steigt. Gesehwülste der Lober und Milz gestatten eine solche exspiratorische Arretirnng nicht.
Die Percussion ergiebt über dem Tumor in der Regel einen gedämpft-tympanitischen Percussionsschall, nur selten wird das tym-panitische Timbre ganz und gar fehlen.
Die Auscultation des Magens führt zu keinem entscheidenden Resultate.
Handelt es sich um Krebs au der ('anlia, so wird man bei bestehender Verengerung, wenn man den Patienten Flüssigkeit BOhlncken lässt und zugleich das Stethoskop in dem Winkel zwischen l'rooessus eusilormis und linkem unteren Brustkorbrande aufstellt, ein Sohluokgeräusch Überhaupt nicht, hören oder es erscheint sehr verspätet, dauert aber dafür ungewöhnlich lang und hört sieli elgenthünilioh gurgelnd an und ein zweites Schluekgeri'uiseh. wie es bei Gesunden vorkommt, wird vielfach vermisst. Wenn durch die Geschwulst die Aorta compriiulrt und verengt wird, kann ein herz-systolisches
Stonosengeränscb vernebmliar sein, und falls es sieb um einen piilshvnden Tumor bandelt, muss man sich gerade dann vor Verwechslungen mit einem Aucnrysina hüten.
In Fällen, in weichen ein 'rumor nicht nachweisbar ist. bleibt meist die Diagnose mehr oder minder zweifelhaft, Hier machen die Lehrbücher daratif aufmerksam, dass durch Erbrochen oder Stuhl losgelöste Thcile der (iescbwillst nach atisscn betordert und durch das Mikroskop als Krebsbestandtheile erkannt worden können, doch handelt es sich dabei wohl mehr um eine Möglichkeit als um eine vielfach erprobte Erfahrung. Ich für meinen Tbeil muss be­kennen, dass ich unter einer sehr grosseu Zahl von Kranken mit Magenkrebs bisher nie dergleichen beobachtet habe, so sehr ich regel-miissig bei längerer Beobachtung und Behandlung dem Gegenstände meine Aufmerksamkeit zugewendet habe.
Praktisch viel grössere Beachtung verdient das Vorkommen von Magenblutungen. Seltener als bei Magengeschwür kommt es bei Magenkrebs zu Erbrechen von dunkelem klumpigen Blute, In der
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#9632;148nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Magen ki'i'lis.
Mehrzahl der Fälle finden kleinere Blutungen auf lt;ler Magenscbleim-
haut statt, so dass das Blut einige Zeit in der Magenhöhle verbleibt, sich unter dem Einflüsse des salzsäurehaltigen Magensaftes in seinem Farbstoffe umändert (Umwandlung des Oxyhaenuitin in Haematin) und damit zu Erbrechen von kaft'eesatz-, chocoladen-, rns.s- oder tintenartigen Massen fUbrt, welche hei mikroskopischer Untersuchung neben Bestandtheilen der Nahrung bald entfärbte, bald gezackte, bald zerfallende, kurzum mehr oder minder stark veränderte rot he Blutkörperehen enthalten (vergl. Bd. II, pag. 98, Fig. 11), Häufig findet mau nichts Anderes als unregelmassig geformte schwärziiche oder schwarzbraune Pigmentmassen. Es ist jedoch falsch, wenn mau namentlich früher mehrfach gelehrt hat. dass diese Art von Erbro­chenem nur bei Magenkrebs vorkommt; wurde doch bei Besprechung dos Magengeschwüres ausdrücklich hervorgehoben, dass sie dort, wenn auch seltener als bei Krebs, ebenfalls angetroffen wird.
Man lasse in vercHlchtigen Fällen sorgfältig den Stahl nachsehen, da bei geringfügigen MageUblutungen Erbrechen ausbleibt und das Blut durch den Darm einen Ausweg zu gewinnen vermag. In anderen Fällen dagegen ist die Blutung so reichlich und unstillbar, dass der Tod durch innere Verblutung odor profuse Haematemesis erfolgt.
'Erbrechen von schleimigen oder galligen Massen oder von Bestandtheilen der Nahrung kommt bei Magenkrebs sehr Imntig vor lind ist namentlich dann für Magenkrebs verdächtig, wenn hohes Alter, zunehmende Abmagerung, cacliektisches Aussehen und krebsige Entartung peripberer Lymphdrüsen, namentlich solche der linksseitigen supraelavicularen Lymphdrüsen, zusammentreffen. Mitunter verbreiten die erbrochenen Massen einen fauligen oder aashaften Gestank,
Zuweilen bort hartnäckiges Erbrechen plötzlich auf. Es ge­schieht dies bei Fyloruskrebs dann, wenn durch zunehmenden Zer­fall des Neoplastnas eine bestandene Verengerung wieder frei wird, oder auch dann, wenn der Magen diffus krebsig entartet ist und keiner lebhaften Muskelcontractioneu mehr fähig ist. Mitunter ist es aber eine Schwächeerscheinung, welche gegen das Lebensende hin
auftritt.
v, Bumberger le^te Gewicht darauf, das.s in dem Erbrochenen reichlicher als bei anderen Magenkrankheiten Sarcinn ventriculi gefunden wird, doch stimmt dies mit eigenen Erfahrungen nicht ttberein. Ansser Sarcina werden hiluflg im Erbrochenen ntcli andere iSpaltiiilze nnd Hefezellen angetroffen,
Mitunter wechselt Erbrechen mit Aufstossen, Singultus, ab oder letzteres bestellt vielleicht ganz allein. Sehr häufig verbreiten die aufgestossonen Grase einen widerlich stinkenden und fauligen Geruch, ein Vorkommen, welches zwar nicht für Magenkrebs spe-eiflsch ist, aber immerhin grosso Beachtung verdient.
In einer Beobachtung von v. Frerictis kam es /n Anfatossen von bronn­baren (iasen (vergl. den folgenden Abschnitt über Magenenvcitenmg, pag, llt;i3).
In hohem Grade zeigt sich die Magenverdauung bei Krebs des Magens gestört. Kussmaul amp; van den Velden machten zuerst auf das häufige Fehlen von freier Salzsäure im Magensaft aufmerksam, aber dieses Fehlen ist durchaus kein ausnahmsloses Vorkomnmis.s. wie man dies mehrfach behauptet hat. Wenn sich Magenkrebs aus einem runden Magengeschwüre entwickelt, so kann die freie Salzsäure im Magensäfte nicht nur vorhanden, sondern sogar vermehrt sein.
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Syroptoino,
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Kicgd wollte den exiiraiiiientellen Nachweis luliren, dass Krebsgewebc die Eigen-thiinilichkeit besitzt, vorhandene freie Salzsäure schnell zum Verschwinden zu bringen, während A'A/cr angiclit, dass die Albuminate des Krebssal'tes bei zerfallendem Krebse die Salzsäure nentralisirten. Aller Wahrscheinlichkeit nach hat man jedoch den .Mangel an freier Salzsäure im .Magensäfte darauf zurückzuführen, dass ein begleitender Katarrh der Magensehleimhaiit, namentlich aber eine von diesem und den Krebsgeschwülsten abhängige Atrophie der Driisenschicht der Schleimhaut die Bildung freier Salzsäure vor-hindert. Daher kein Wunder, dass, wenn man den Krebs operativ entfernt, dennoch die Magenschleimhaut keine Salzsäure mehr abscheidet Kaensche, RosenhHm . Andererseits freilich erklärt es sieh, daas in solchen Fällen' von Magenkrebs, in welchen die Schleim­haut des Magens keine ausgedehnte Drüsenatrophie erfahren hat, freie Salzsäure im Magensäfte zu linden ist.
Durch den Mangel an Salzsäure büsst der Magensaft selbst­verständlich in hohem Grade von seiner eiweissverdanenden Fähig­keit ein ; bei künstlichen Verdamingsversnuhen verdaut er in der Kegel überhaupt kein Eiweiss mehr.
Pepsin pflegt im Magensafte vorhanden zu sein, wenn auch in verminderter Menge. Enthält der Magen keine freie Salzsäure, so entbehrt er auch des Lahfermen'tes, doch kann er Labzymogen enthalten, welches unter Einwirkung von Salzsäure in Labferment übergeht.
Maixner fand in zwölf Fällen von Magenkrebs im Harne Pepton und erklärt dessen Vorkommen dadurch, dass die Magenschleimhaut thellwelse die Fälligkeit eingobiisst hat, resorbirtes l'epton in gewöhnliches Fiweiss zurückzuverwandeln. Ea würde sieh auch aus diesem Vorkommnisse eine abnorme Thätigkeit des Magens ergeben.
Wolff, Quetsch und auf meiner Klinik Zweifel fanden die Resorptionszeit von der Magenschleimhaut aus für Jodkalium verlangsamt. Während bei Gesunden, welchen man im nüchternen Zustande Jodkalium in den Magen gebracht hat, durchschnittlich 10—15 Minuten vergehen, ehe man Jod deutlich im Speichel nach­zuweisen vermag, dehnt sich bei Kranken mit Magenkrebs die Re-sorptionszeit bis auf eine Stunde und noch länger aus. Bei einem meiner Patienten konnte selbst nach 80 Minuten noch keine Spur von .led im Speichel entdeckt werden.
Hlt;'i Krebs an der Cardia freilich fand Zxveifel in zwei Fällen eine normale oder fast normale Hesorptiouazeit (li! und 20 Minuten), doch kam hier wohl keine Resorption von der Magenschleimhaut aus in Betracht, da eine sehr bedeutende Verengerung der Cardia bestand.
Fremdkörper bleiben im Magen oft erstaunlich lange Zeit liegen. So fand ich bei der Section au drei Kranken der Züricher Klinik bei dem einen dife Hüllen von Weinheeren nebst Kernen, bei einem anderen Gewürzkörner und bei einem dritten gepulverten Schwefel im Magen, obschon dergleichen nicht in der Klinik zugeführt sein konnte und sieb der Aufenthalt der Kranken im Spital zwischen zwei bis vier Monaten erstreckt hatte. Dabei schien der Pylorus durchaus nicht die Passage zum Dünndarm wesentlich verlegt zu haben. Dieser I'instand dürfte wohl dafür sprechen, dass sieh in Folge von Magenkrebs zu den chemischen Aenderungen des Magen­saftes und der Verminderung der Resorptionsfähigkeit der Magen­schleimhaut häufig genug eine Abnahme in der motorischen Kraft des Magens hinzugesollt. Uebrigens kann man sich noch durch Darreichung einer Probemahlzeit leicht davon überzeugen, dass die Speisen ungewöhnlich lang in der Magenhöhle liegen bleiben und daher leicht abnormen Zersetzungsvorgängen zugänglich sind.
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Mage nkrebs.
Viele Kranke mit Magenkrebs worden von bohrenden, brennenden
oder stechenden Magenselimerzen ge(|iiält. welche fast immer be­stehen, nach der Nahrungsznfuhr freilich zunehmen und mitunter während der Nacht zu besonderer Heftigkeit anwachsen. Aelmlich wie hei Magengeschwür strahlen sie mitunter in benachbarte Nerven­gebiete aus und führen zu asthniiitischen und stenocardiseben Be­schwerden. Auch Druck in die Magengegend pflegt empfindlich zu sein, wobei ausser einer allgemeinen Druckempflndliohkeit zuweilen Druckschmerz an einer umschriebenen, der Geschwulst entsprechenden Stelle hinzukommt. Tlebrigens sind ineist weder die spontanen, noch die durch Druck hervorgerufenen Schmerzen so heftig als bei rundem Magengeschwür; auch kommen rücksichtlich der ersteren seltener vollkommene Intermissionen vor.
Die Zunge 1st bald grauweiss oder bräunlich-gelb belegt, bald auffällig roth, rein und rissig, letzteres besonders dann. wenn Er­brechen von sehr sauren Massen stattgehabt und den Zungenbelag abgespült hat. Vermehrte Speichelsecretion wird mehrfach erwähnt.
Zwei meiner Kranken, der eine mit PyloniSOarolnom, der amlere mit diffuser Jvreliscntwickluug im Magen (Seotionsoontrole), bekamen zeitweise so heftige Anfälle von S ehlnnd krumpfen, class die Nahnnigsaiil'nalune Standen lang behindert war. Schon i'riihor hat EbstetH eine älmlielie Krl'alirung gemacht und sie durch reflectorische Reizung vom Magen ans erklärt.
Ein diagnostisch vielfach wichtiges, aber nicht regelmässiges Symptom besteht in derVergrössernng undcarcinomatösen Infiltration der linksseitigen supracla vicularen Lymphdrüsen, welche
man darauf zurückführt, dass
ni ihrer Nähe dii^ Einmündung des
Ductiis thoracicus in das Venensystem stattfindet
Der S tu
ilgang ist anfangs fast immer angehalten. Im späteren
Verlaufe der Krankheit stellt sich jedoch zuweilen hartnäckiger Durchfall ein, welchen man theilwcise darauf zurückgeführt hat, dass ulcerirte Krehstheile im Darme eine Zersetzung der Speisen anregen und dadurch Katarrh auf der Darmschleimhaut erzeugen. Auch treten zuweilen dysenteriformc Erscheinungen auf. wie Stuhl­zwang und blutiger oder eiteriger Stuhl.
Der Harn wird meist sparsam gelassen, ist dunkel gefärbt und enthält zuweilen auffällig reichlich Indican, färbt sich also röthlich-blau oder tiefblau, wenn man ein halbes Reagensgläschen mit Harn, die andere Hälfte mit reiner Salzsäure füllt und vorsichtig 1 — 8 Tropfen einer frischen concentrirten Chlorkalklösung hinzufügt (Indicanprobe von Jaffc).
Die Indieanvernielirnng ist, wohl eine Folge gesteigerter Fanlnissproeessc im Darme, welche tlieils durch Slannng des Darminlialtes, tlicils durch den jauchigen Zerfall von Krehsgewebe des Magens hervorgernfen werden.
Jlitnntor giebt der Harn von Kranken mit Magenkrebs die Ger/iardt'aohe Eisen-chlorldprobe und fftrbl sich bei Zusatz einer verdünnten Eisenclilorldlösung tief burganderroth, v. yoksek wies In einzelnen Füllen Aoeton und Klemperer Oxybutter-siiurc als abnorme Stoffwechselproducte nach. Maixner land In 12 Füllen von Magen­krebs regelinässig, wenn aiUdi nieht, in allen Portionen, Pepton im Harn und Gleiches giebt Paracowski an, doch weicht der letztere Autor von der von ilnixiu-r (vergl, Bd, II, pag. 14!)) gegebenen Krklüning für die Peptonurie dadurch ab, dass er als Peptonquelle die zerfallenden und theilwcise zur Besorptlon gelangenden Krehsraassen ansieht. Grocco übrigens will hei Krebs des Magens Peptonurie vermisst haben. Was das Verhalten der normalen Bestandt he i le dos Harnes anlictrill't, so scheiden die Patienten In der Kegel mehr Stickstoff ans, als sie in der Nahrung einnehmen und magern daher ab. Rommelare behanptete, dass Verminderung der Harustoffmenge für Magenkrebs chnrak1
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Symptome.,
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teristiseh sei, doch ist ihm dann von Lyon und Dty'ardin-Bmunttn widorspifQChen worden. Den Annnoniakgehal t land v. Noor'dtn relativ hoch. Vermindert zeigt sich der Koch-Salzgehalt im Harne, einmal weil die Kesorption der Nahrungsmittel daniederliegt und aussordem, weil der krebskranke Organismus das Bestreben zeigt, seinen Chlorgehalt festzuhalten. Nach Bmiter findet sich im Harn niemals Pepsin, welches man bei üe-snnden und anderen Krankheiten nachweisen kann.
Die meisten Kranken klagen über A ppetitmangel, Anorexia, wälirend nur selten ein unverändertes Verlangen naeit Speisen öder, wie dies namentlich l)ei stenosirendem Krebse an der Cardin der Fall ist, Heisshunger besteht. Mehrfach hat man Steigerung des D urstes angegeben.
Oft leiden die Kranken an hartnäckiger Schlaflosigkeit, Agrypnia.
K i'sehei nungen von /.uiH^liniendem Marasmus lassen in der Regel nicht lange auf sieh warton. Die Patienten fallen häufig durch rapide Abmagernngj erdfahle oder grangelbe Hautfarbe, durch Ver­fall der Kräfte und durch Knöohelödem auf. Die Haut ist meist fett­arm, papierdünn, auffällig trocken, abschilfernd und Juckend. Heftiges Hautjucken. Pruritusentaneus, muss sogar beicachektisohenMenschen, wenn der Harn von Eiweiss und Zucker frei ist, auf ein latentes Carcinom eines inneren Organes hinweisen. Fehlen locale Magenver-änderungen, so kann das Bild der progressiven pernieiösen Aiiaemie sehr ähnlich werden, zumal häufig das Blut auffällig blass. von fast seröser Beschaffenheit und an rothen Blutkörperchen verarmt erscheint und die letzteren selbst unregelmiissig geformt und von sehr ungleicher (irosse sind, Poikilocytose. Mitunter hat man auch kernlmltige rothe Blutkörperchen gefunden. Vergl. Genaueres Bd. IV: Progressive per-nieiöse Anaemic. Den Haemogiobingehalt des Blutes sah ich mehrfach bis auf 4U und 30 Procente der normalen Menge sinken, bei einer entsetzlieh bleichen Frau war er sogar bis auf 1U Procente erniedrigt und dennoch blieb ihr Leben mehrere Monate lang erhalten. Ent­sprechend dem Haemoglobingehalte sinkt, auch das speeiiisehe Gewicht des Blutes, v, Moraczewski fand an Kranken meiner Klinik, dass der Chlorgehalt des Blutes auffällig hoch war. Dasselbe gall auch für manche Fälle von dem Stickstotfgehalt.
Das Körpergewicht nimmt fast unaufhaltsam und trotz guter Pflege ab, doch muss man wissen, dass mitunter vorübergehend Steige­rungen des Gewichtes eintreten. Bei Krebsen, welche tun Pylorus gelegen sind, zu' Verengerung des Pförtners und dadurch wieder 7A\ Magenerweiterung geführt hatten. habe ich vielfach auffällig bedeutende Gewichtszunahmen gefunden, sobald den Patienten regel-massig der Magen ausgehebert und ausgespült und eine zwecknnissige Kost verordnet worden war. So behandelte ich in der angegebenen quot;Weise auf der Züricher Klinik eine 64jährige Frau, deren Körper­gewicht sich vom 19. Januar bis 22. Februar 1886 um U Kilo hob. ohne dass üedeme auftraten. Die Patientin starb dennoch ziemlich plötzlich unter comatöseu Erscheinungen. Eine prognostisch ungünstige Gewichtszunahme bildet sieh dann aus. wenn die Kranken caehok-t.isehc Oedeme der Haut und in den serösen Höhlen bekommen.
Zeitweise stellt sich bei Magenkrebs Erhöhung der Ivörpor-teinperatur ein. wohl meist eine Art von septischem Fieber, be­dingt durch Kesorption von zerfallender Krebsmasse. Hier und da
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AI ;i;; o 11 krebs, Symptome.
hat man Fieber von ausg-eäproelieu intermittirondein Ch arakter be­obachtet (Wunderlich, Hampeln).
Die Dauer eines ]VI agenkrebses lässt sieb nur eolxwor mit iSicherheit bestimmen, weil man meist über das .Aiit'angsstadium (Latenzstadium) im Unklaren bleibt. In manchen Fällen will man den Tod bereits am Ende des ersten Monates eintreten gesehen haben, während in anderen das Leben bis in das dritte Jahr erhalten blieb. Als Durehsehnittsdauer kann man etwa .Jahresfrist annehmen, Jeden­falls lehrt die Erfahrung, dass sieb der Verlauf eines Magenkrebses um so rapider gestaltet, je jngencllicber ein Individuum ist.
In vielen Fällen erfolgt der Tod unter Zeichen von zunehmen­dem Marasmus. Die Kranken magern skelettarig ab, werden mit jedem Tage apathischer, es treten ödematöse Ansammlungen in dem Unterhantzellgewebe und innerhalb der serösen Höhlen auf und sohliesslioh erlischt das Leben. Zuweilen kommt es noch zu leichter Albuminurie oder zur Bildung von marantischer Thrombose an einer unteren Extremität. Auch habe ich mehrfach inanitionsdelirien dem Tode vorausgehen sehen. Bei Krebs an der Cardia kann der Tod durch Verhungern eintreten, oder es stellen sich Schluckpneutnonie, Lungenabscess und Lungenbrand ein, wenn beim Begurgitircn Speisen in die Luftwege hineingerathen. Nicht selten treten ziemlich plötzlich Coma und Zeichen zunehmender Herzschwäche ein . unter welchen die Kranken zu Grunde gehen. Der Znstand macht häufig den Ein­druck einer Intoxication, ohne dass jedoch die eigentlichen Ursachen völlig klar sind. Für manche Fälle hat man vermnthet, dass es sich um Acetonaemie handele.
Ewald iSr3 yiu-olisohii konnten In jüngster Zeit bei Krebskranken mit nervösen Störungen Ptomaln-artige Körper hum dorn Harne gewinnen, die mit einer Autointoxication in Verbindung stellen könnten.
Complicationen sind bei Magenkrebs sehr häutig und geben nicht selten zu einem unglücklichen Ausgange Veranlassung, Bald sind sie Folgen des Sitzes, welchen der Magenkrebs einnimmt, bald werden sie durch eine carcinoniatöse Infection in anderen Organen hervorgerufen, bald endlich hat man sie auf seeundäre Umwand­lungen des Magenkrebses selbst zurückzuführen.
Besondere Symptomengruppen steilen sich nicht selten dann ein, wenn ein Krebs am Pylorus oder an der Cardia sitzt und die Magenostien verengt. Im ersteron Falle bilden sich allmälig Zeichen von l'ylornsstenose und j\1 agen erweiterung aus. worüber der nächste Abschnitt zu vergleichen ist. Wird aber durch einen Pyloruskrebs der Muskelring des Pförtners stellenweise zerstört und dadurch funetionsunfäbig gemacht, so kommen die Erschei­nungen der .Pylorusinoontinenz, welche im zweitnächsten Ab­schnitte genauer beschrieben werden sollen, zum Vorschein, Krebs an der Cardia führt zuweilen zu Erscheinungen wie bei Oeso­phagus Verengerung. Die Patienten können die Speisen nicht herunterschlucken und befördern sie wieder nach einiger Zeit durch Würgen in macerirtem Zustande nach aussen; bei der Auseultation der Speiseröhre wird das Schluckgeriinscb in der Höhe des elften Brustwirbels aufgehalten oder hört ganz auf. Setzt man. während der Kranke Flüssigkeit schluckt, das Stethoskop in den Winkel
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Diufruüsf.
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zwischen Schwertfortsatz und linkem unteren Brustkorbrande auf,
so nimmt man liier entweder gar kein Sehluekgeriiuseh wahr, oder es kommt erst sehr spät und zeichnet sich durch ungewöhnliche Länge und gurgelnden Charakter aus. Beim Soudiren der Speiseröhre etösst mau in der Hülic des elften Brustwirbels auf ein Hinderniss und zuweilen bleiben im Sondenfenster Krebspartikel hängen, welche man gewöhnlich mikroskopisch ohne besondere Mühe als solche diagnosti-ciren kann. Die Patienten magern ungewöhnlich schnell ab und klagen ineist über Hungergefühl, da nur wenig oder gar nichts in den Magenrauin hineingelangt.
Ali eine .seltene Complication von Magenkrebs beschrieb A'Iints in einem Falle (xa.st.ritis phlegmonosa.
Zuweilen drängen sieli Erscheinungen eines seeundären Krebses in anderen Organen, namentlich in der Leber, so sehr in den Vordergrund, dass darüber der primäre Magenkrebs vielleicht übersehen und auch der Tod durch den seeundären Krebs bedingt wird.
Mitunter wird der Tod durch eine profuse Magenblutung oder durch eine Perforationsperitonitis oder durch einen Durchbruch des Krebses in andere Organe veranlasst, doch können manche Fistelbildungen für längere Zeit ertragen werden. Dahin gehört die Magen-Colonfistel, als deren Hauptkennzeichen bereits bei Besprechung des runden Magengeschwüres Erbrechen von knolligen Kot-liinasscu und Lienterie beschrieben wurden. Williams hat eine Beobachtung mitgetheilt, in welcher beim Auf­richten Perforation des Magens unter einem leichten Knalle eintrat.
Vor einigen Jahren verlor ich einen Kranken in Folge von Durchbruch eines Maarenkrebses durch die Bauchdecken
(verg
'ig. 12), doch ist dieses Vorkommniss ein seltenes.
Der Tod erfolgt zuweilen in Folge von intercurrenten Zu-
fällen. z.B. von Lungenentzündung, welche wieder eine
Folge
von Verschlucken (Schluck-, Aspirationspneumonie) oder von sein kann.
IV, Diagnose. Die Diagnose eines Magenkrebses ist häutig nicht leicht, und man hat bis jetzt vorgeblich danach gesucht, speoiflsche Symptome für Magenkrebs zu finden, welche eine Frühdiagnose und damit das Erkennen des günstigsten Zeitpunktes für eine Operation ermöglichen sollten. Die Behauptung von Boas s dass ein constantes reichliches Vorkommen von Milchsäure im Magensäfte für einen Magenkrebs spräche, auch wenn keine anderen Symptome des Leidens vorhanden seien, ist unrichtig. Bruner legt auf das Fehlen von Pepsin im Harne grosses diagnostisches (iewicht. Vielfach kommt mau
in die Lage, während des Lebens am Magen selbst nichts gefunden zu
bei der Section einen bedeutenden krebsigen
h
Tumor des Magens antrifft, oder etwas für Magenkrebs zu halten, was weder dem Magen angehört, noch überhaupt Krebs ist. AVer viel gesehen und namentlich seine Diagnosen durch die Section zu contro-Liren Gelegenheit gehabt hat, wird schon dann Verdacht schöpfen, wenn alte Leute unter Erscheinungen von Appetitlosigkeit und gestörter Magenverdauung auffällig schnell abmagern und cachektisch werden. Noch mein; spricht ein solcher Zustand für ein latentes Magencarcinom,
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Magen k reiis.
wenn die Kranken durch Ittstiges Hautjucken gepeinigt werden und an hartnäckigei'Selilat'losigeit leiden. Niemals sollte man nnter solchen Umstünden versäumen, sich Mageninhclt zu verschaffen und selbigen auf Gegenwart von freier Salzsäure nachzusehen. Wenn freie Salzsäure trotz wiederholter Untersuchungen im Mageninhalte fehlt. so ist dies für Magenkrebs verdächtig. Edinger amp; Riegel haben freilich ausserdem bei Amyloiddegcneration der Magenschleimhaut freie
Pia, u.
Mageukveba, durob lt;/ii' Sauchdoclco darohbrechoml. 'Kiwh finer Photographie. (JStgene Beobaohtnng. Zürichui' Klinili,)
Salzsäure im Magensaft vermisst, doch sind diese Zustände selten und ausserdem hat man auf Amyloid in den Nieren (Albuminurie, Oodeme), sowie auf Yergrösserung der ]\[ilz und Leber in Folge von Amyloidentartung zu achten. Schwer kann sich die Differential-diagnose von Atrophie der Magenschleimhaut gestalten. Vorüber­gehend kommt auch bei chronischem Magenkatarrh und Fieber Mangel von freier Salzsäure im Magensafte vor. aber eben im Gegen­satz zu Magenkrebs nicht dauernd.
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Dlajcnose
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Von grosBom diagnostisoben Wertbe, vielleioht von grösserem als das Vorhalten der Salzsäure im Magensafte ist der Nachweis einer verlangsamten Resorption des Magens, wenn sie auch ausserdem noch bei ohronisobem Magenkatarrhe und bei Mageuerwei-terung vorkommt, jedenfalls würde ich auf Grund sehr ausgedehnter eigener Erfahrungen kaum wagen, Magenkrebs zu diagnostieiren, wenn die Rosorptionszeit unverändert ist.
Auch dann, wenn bei sonstigem negativen Rotunde nichts Anderes als eine Erweiterung des Magens oder Incontinenz dos Pylorus zu Huden ist, kommt dem Nachweise des dauernden Fehlens von freier Salzsäure im Magensaft und namentlich einer verlängerten Re­sorptionszeit eine entscheidende Stimme zu. wenn man diese Dinge als Folge eines latenten Magenkrebses auffassen will. Ereilicli darf man nicht umgekehrt schliessen, dass, wenn freie Salzsäure aus dorn Magensafte zu gewinnen ist , Krebs des Magens ausgeschlossen werden kann.
Mitunter ergiebt zwar die physikalische Untersuchung des Magens nichts Abnormes, aber neben Störungen der Magenver­dauung und Caohexie finden sieh die linksseitigen supraclavi-oularen Lymphdrüsen infiltrirt und intumescirt.
Haeberlin hat auf Grund von Untersuchungen auf meiner Klinik darauf aufmerksam gemacht, dass die Bestimmung des Hacmo-glohingehaltes im Blute wichtig sein kann, da Magenkrebs im-wahrscheinlicli ist, wenn der Haeraoglobingehalt mehr als 60 Pro-cente beträgt. Mittels (Vivrm'/sehcn Haemoglobinometers oder v. FlehchePs Haemometers ist die Saemoglobinbestimmung leicht und schnei] ausführbar.
Nicht zu selten habe ich Krebs an der Cardia mit der Schlund­sonde nachgewiesen, welche in der Höhe des elften Brustwirbels (40—4ö Cm. hinter den Zahnreihen) bei der Einführung auf ein Hinderniss stiess. Dergleichen kam mehrfach bei Kranken vor, welche niemals über Schlingbeschwerden geklagt hatten.
Jiabei muss idi auf Grund von Erfahrungen, ilie ich gerade in der letzten Zeit wlederholentllch auf meiner Klinik gemacht Imlie, betonen, dass man möglichst lange Sonden zur Untersuchung benutzte. Pisohbeinsonden mit olfonheinerner Olive reichen vielfach nicht aus. Vor einiger Zeit starb ein Mann iinf meiner Klinik mit. allen Zeichen eines ('anliiieiivcinomes, uikI dennoch hatte ich dasselbe mit der Fischbeinsonde, welche 43 Centimeter tief in (Jie Speiseröhre Koliilirt war, nicht erreichen können. Die Section ergab ein viplUjj; stenoslrcndes Carcinom der Cardin, welches einer längeren Sonde nielu hätte entgehen können. Latumtem giebt noch als diagnostisch wichtige Zeichen fttr Cardiacarcinotn Schmerz beim Klopfen auf den Schwertfortsatz und systölisohe Ge­räusche im Epigastrlnm an, letztere wohl durch Druck der Geschwulst auf die Bauchaorta
mul Verengerung der letzteren hervorgerufen,
Ist ein Bauchtumor während des Lebens sichtbar oder fühlbar, so muss man daran festhalten , dass sich Tumoren des Magens zum Unterschiede von denjenigen der Leber oder Milz mit der Respiration nicht verschieben, abgesehen von den Ausnahmen, welche Bd. II. pag. 147 erwähnt worden sind. Audi muss man sich hüten, eine Verwechselung mit Koprostase. ibiriutumoren. Netz-, l'ancreasge-schwülsten, Lymphdrüsenerkrankungen, mit Tumoren des Uterus und der Ovarien. mit Aneurysmcn der Aorta und Coeliaca und mit abgesackten peritonitischen Exsudaten einzugehen. Abgesehen von anderen begleitenden Symptomen hat man vornehmlich darauf Ge-
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irgt;()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Magenkrebs. Prognose.
wicht zu legen, diiss Magentumoren bei AnfttUung des Magens mit S[raquo;eise]i, namentlich aber bei Ant'bliihung des Magens mit Kohlen-siiirre, ihren Ort mehr oder minder bedeutend verändern.
Aber nicht jeder Magentnmor muss Krebs sein. Es können Verwechselungen mit einet' gutartigen Hypertrophie der Magen-musculatur, mit Narben in Folge; von ülcus rotundum oder Aeteungen, mit anderen Neoplasmen und mit Fremdkörpern unterlaufen. Für Krebs sprechend sind namentlich holies Alter, auf­fällige Cachexie, verlangsamte Resorption und dauerndes Fehlen von freier Salzsäure im Magensafte.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist wie bei den meisten Krebsen schlecht; Rettung und Heilung für die Dauer erscheint kaum möglich, nach den bisherigen Erfahrungen in der Hegel auch dann nicht, wenn es noch Zeit war, die (Jescliwnlst auf operativem Wege zu entfernen.
VI.nbsp; Therapie. Mau kennt keine inneren Mittel, um Krebse überhaupt und Magenkrebse im Besonderen zum Schwinden zu bringen. Wenn liriedreich in der Condurangorinde ein solches Mittel gefunden zu haben glaubte und Orsssewsky amp; Erichsen sogar auf mikroskopi­schem Wege die Vernarbung eines Magenkrebses unter dem Ge­brauche der Cortex Condurango nachgewiesen haben wollten, so hat sich das, nachdem man grössere Erfahrungen gesammelt hatte, nicht bestätigt. Brissand's Angabe, dass er wiederholentlich durch Natrium-chlorat (8quot;0—-16'0 pro die) Magenkrebse zum Schwinden und zur Hei­lung brachte, kann ich nicht bestätigen. Demnach bleibt, wenn man einen Magenkrebs entfernen will, nichts Anderes übrig, als ihn durch das Messer zu excidiren. Billrot/t hat zuerst diesen Gedanken prak­tisch ausgeführt. Begreiflicherweise kann an eine Operation nur gedacht werden, so lang es sich um eine umschriebene Geschwulst handelt und keine festen Verwachsungen, sowie namentlich auch keine Krebsmetastasen in den Lymphdrüsen oder in anderen Organen be­stehen. Diese Bedingungen finden sich jedoch nur selten verwirklicht und daher bei aller Anerkennung des Muthes und der Geschicklich­keit der Chirurgen die bisherigen nicht besonders glänzenden Re­sultate. Selbstverständlich kommen nur Carcinome des Pylorus in Betracht, so dass es sich um eine Resection des krebsig ent­arteten Pylorus handelt. Ansserdem darf man nicht vergessen, dass die operative Entfernung eines Krebses überhaupt und so auch diejenige des Magenkrebses nur selten eine l'adicalbcilung dar­stellt, weil Recidive fast die Kegel sind. Jedenfalls sollte; man, wenn man überhaupt operiren will, so früh als möglich operiren. schon damit auch der Kräftevorrath kein zu geringer ist, aber die Chirurgen werden sich wohl fürs Erste nur dann zu einer Operation verstehen wollen, wenn ein Tumor zu fühlen ist. nicht schon dann, wenn dauerndes Fehlen von freier Salzsäure im Magensäfte und ver­längerte Resorptionszeit auf einen latentem Magenkrebs hinweisen. Freilich würde unter letzteren Umständen eine Probeincision in die Bauchdecken und ebenso, wenn es gilt, die freie Beweglichkeit eines Maffenkrebses nachzuweisen, in der Rea;cl als ein uim;efälirlicher Fin-
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Therapie,
1;V,
griff zu bezeichnen sein, obschon Ciserny unter 1.0 FfUlen ü Male nach der Probeincision schnellen Tod eintreten sali. Ueherhaupt kommt man um eine Probeincision kaum berum, wenn Über die Operabilität eines Magenkrebses entschieden werden soll. Ich habe meinem Colleger! Krönlein wiederliolentlicb Patienten üljergeben. bei denen es sieb um einen kleinen cireumscripten und sehr beweglichen Pyloruskrebs zu bandeln schien, und dennoch zeigte die Probeincision. dass es zu spät war, weil bereits zahlreiche Verwachsungen, oft auch Metastasen bestanden,
//W/w berichtet, diiss unter lö Pylorusreseetioneii, welche liillroth (bis ISS.quot;)) ausführte, 8 Unmittelbar raquo;ml in Folge der Operation starben, wilhrend 7 gehellt wurden. Von letzteren aber starben ä binnen 4 —12 Monaten an Hee.idiven, während 2 noch 2 und 4 Jahre nach der Operation frei von üeeidiven lebten, Ryäygier Bammelte 48 Fälle von Pylornsresection bei Magen krebs, wovon binnen wenigen Stunden oder Tagen nach der Operation 21) (67'4 Procente), au Eeeidiven binnen 4—18 Monaten 6 (11'6 Prooente) Starben, wahrend ',) (21 Prooente) geheilt wurden , doch 1st bei vielen der letzteren die Beobaohtungszeit ssn kurz.
Etwas günstiger gestaltet sich die Statistik von M'ArdU, nämlich lt;)2 Pylorus-resectionen wegen Krebs:
21 Todesfälle (340 Prooente) unmittelbar nach der Operation.
14nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(22'.') „ ) durch Peritonitis und Sepsis,
27 Heilungen (48'6 „ )
62
Mit welchem Eifer die Chirurgen an die l'ylorectomie bei Magenkrebs beninge-gangeu sind, vermag man daraus zu scheu, äuss Hasslauer 110 Fälle his zum Jahre 181,)2 sammeln konnte und viele Operationen sind überhaupt nicht veröttentliclit worden.
Functionsprüfungen der Magenthätigkeit nach operativer Ent­fernung eines Pylorus krebses wurden von JCoemche VLnd Jicse/t/inm ausgeführt. Es ergab sich dabei, dass die Magenschleimhaut die Fähigkeit der Halzsäureproduetion nicht mehr wieder gewinnt, wenn freie Salzsäure Im Magensafte vor der Operation gefehlt hatte, dass sieh dagegen die motorische Thätigkelt des Magens nach der Operation wieder hob.
In nicht operationsfähigen Fällen hat man mehrfach, um den durch Krebs verengten und verschlossenen Pylorus zu umgehen, den Magen mit dem'Dünndärme durch eine absichtlich gesetzteOeffnung in Verbindung gebracht, also die 0 astro-Euterostomie ausgeführt, und in der That gelang es dadurch, für mehr oder minder lange Zeit die Beschwerden der Kranken zu beseitigen, ihre Kräfte zu beben und ihr Leben zu verlängern. Neuerdings hat man sogar mehrfach gemeint, dass in allen Fällen die weniger gefährliche Q-astro-Enterostonde der Pylornsresection vorzuziehen sei.
Rydygitr Sr Jaworski, ICaensche und v, Liebermeistcr prüften die Magenfnnollonen nach der (iastro-Enternstomie, und fanden wie nach der Pylornsresection Besserung der motorischen, Gleichbleiben der secretorischen Magenfunctlonen,
Die Frage einer Operation tritt auch bei Krebsen an der Oardia heran, doch handelt es sich hier nicht um eine Entfernung der Ge­schwulst, sondern um die (iastrostomie, um Speisen direct in den Magen zu bringen, wenn ihnen der Weg durch die Speiseröhre ver­sagt ist. Auch hier sind die Erfolge keine glänzenden, vielleicht weil man die Operation in der Regel zu spät vornahm, und die Kräfte der Kranken bereits zu sehr erschöpft waren.
Kaiser sammelte J!l Beobaohtungon von dastrostomie wegen Cardiakrcbs, von welchen 28 unmittelbar in Folge der Operation starben, während bei den drei anderen das Leben bis zu drei Monaten erhalten wurde. Auch Lauenstein hatte ungünstige Er­folge von der Gastrostomie bei Cardiakrcbs zu verzeichnen und räth daher vender Opera­tion ab. während sich v. Hacker viel günstiger ausspricht und in Ö Fällen das lieben 2l/i!—4',.. Monate nach der Operation erhielt.
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M ii ge 11Ure bs. Therapie.
Entsohliesst sic^Ii der Patient nicht zur Gastrostomie oder ist. letztere wegen zu grossen Kriifteveidalles des Kranken nieht ange­zeigt, so bleibt kaum etwas Anderes als die künstliche Ernährung durch den Mastdarm übrig (vergl. Bd. 11, pag. 66).
lieber auffällig günstige Eriolge bei Cardiacarcinomen durch .1 odnatrium (2*0—8'0 pro die) uml Arsenik (Liquor Kalii arseni-cosi, Stnal täglich 5 Tropfen) hat £aas berichtet; es solien danach Stenoseuersclieinungen lange Zeit ausgeblieben sein.
Vielfach wird man sich auf (due symptomatische Behand­lung des Magenkrebses zu beschränken haben. Da häufig freie Salz­säure im Magensafte fehlt, so liegt es nahe, dem Magen künstlich Salzsäure zuzuführen, um den Magensaft gegenüber den Eiweiss-körpern verdauungstiiehtig zu machen, doch erreicht man damit nur sehr wenig:
ßli. Avidl hydfooMofloi dilut, lO'O,
JJS, Dreimal tüffHell 10 Tro/ifcii auf 1 Wel/nglas lauen Hassers ';., Stunde nach den Mahlzeiten,
Man darf nicht übersehen, dass es schon an und für sich schwierig ist, dem Magen genügend grosso Mengen Salzsäure einzuverleiben, und dazu kommt, dass, wie früher erwähnt, das Krebsgewebe freie Salzsäure schnell zum Schwinden bringt. Demnach erscheint es rationeller, dem Magen von vornherein Kiweissstoffe im peptoni-sirten Zustande zuzuführen, wozu sich die Praeparate von ?'. Leube, Kemmerich, Kochs und Denayer empfehlen. Daneben ver­ordne man Milch, Fleisehsnppcn und Wein. Gegen bestehende Appetit­losigkeit und Brechneigung empfiehlt sich (Jortex Condurangö. Man giebt sie zweckmässig als Cöndtirangowein;
Ep, Vlnit Cwiduratigo tiOO'O.
Jgt;S. Dreimal tttffUch l lEsslöJfel Vtrr den MaUlzelten.
Wir selbst machen von dem Extractum Condurangö fluidum (dreimale täglich 20 Tropfen vor dem Essen) und von dem Bd. 11, pag. llfi, angegebenen Macerations-Infus weniger häufig Gebrauch. Dass Ausspülungen des Magens bei bestehender Gastrec-tasie sehr vortheilhafte Wirkungen entfalten, wurde bereits erwähnt. Gegen starken Schmerz wende man Narcotira an, gegen häufiges Erbrechen Eis, Creosot, Jodtinctur oder Morphiuminjectionen (vergl. Bd. 11, pag. 137) und gegen Haematemesis die Bd. II, pag. 96, ange­gebenen Mittel.
Anhang. Krebs isi nicht die einzige SToiiblldting, welche am Magen zur Ent-wloklung gelangt. Allein dilaquo; übrigen Neoplasiuen haben kanm ein anderes als ana-tomlsohes Interasse. N'iolit nls ob silaquo; Immer symptomonlos bestehen, aber mau wird bei dem Xnclnvci.se einer Geschwulst zuerst an Magenkrebs denken oder bei Gegenwart allein von Symptomen der gestörten Miagenvordaanng meist andere Ursachen beschnl-dlgeu. Es man- demnach gonttgen, die Übrigen Gesohwtllste kurz anzuführen.
laquo;) Magenpolypon verdanken ihre Entstellung meist einem chronischen Magen­katarrhe, kommen vereinzelt oder multipel vor, siml von sehr ungleicher Grosse und gehen bald vorwiegend aus einer Wucherung der Schleimhaut, bald ans einer solchen der Submucosa hervor. Cruveilkier beobaohtets in einem Falle eine Verengerung des Pylorus durch einen grösseron Polypen und conseeniive Magenerweiterung.
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Ma gen or we ItSl'UUg, Aetlologle,
169
r von
iioten
b) Sai'Oom, Mehrfach hat man Myosareomo im Afiigen gefunden; in eine
Korinski mitgetheiltun Beobaohtung fanden sieh auch lu den sceundilren Sai'ootnb der lieber glatte Muskelfasern.
o) Beschrieben sind äussevdemnoch; Papillome, Myome, Adenome, Cysten, Teleangieotasien, Lymphangiome und Lipoine,
8. Magenerweiterung. Gastrectasia. (Dilatatto vontriouli,)
I. Aetiologie. Bedingaugen für eine Erweiterung des Magens sind allemal dann gegeben, wenn dio zur Austreibung des Mageninhaltes bestimmten Kräfte unzureiohend (insufficient) sind. Dergleichen Zu­stände entstehen entweder, weil sieh an der Ausgangspforte des Magens ungewöhnliche Hindernisse aufgethtirmt haben, oder weil die Magen-mnseulatur in ilirer Kraft erlahmt oder endlieh, weil die Masse der Ingesta eine ungewöhnlich grosse ist. Begreiflicherweise sind ein­zelne dieser Umstände danach angethan, nur vorübergehend ein­zuwirken, woraus folgt, dass man eine acute und eine chronische Magenerweiterung zu unterscheiden hat, So kann beispielsweise eine llbermässig reichliche Mahlzeit cine acute Erweiterung des Magens hervorrufen. Von besonderem klinischen Interesse sind die chroni­schen oder dauernden Zustände der Magener Weiterung, weshalb von ihnen im Folgenden vornehmlich die Rede sein soll.
Unter allen Ursachen für Magenerweiterung steht die Ver­engerung am Pylorus (Pylorusstenose) an Häufigkeit und Wichtig­keit obenan. Dieselbe betrifft bald don Pylorus unmittelbar, bald ist sie in den ersten Anfängen des Duodenums gelegen.
Am iiäuAgsten bekommt man es mit verengenden Narben am' Pylorusrlnge zu thun, meist Folgen von vorauggegnngenon Magengeschwüren, seltener von Aotzungon bei Vergiftungen, Demnächst kommt Krebs des Pylorus in Betracht. Aber auch eine, gutartige Hypertrophie der Pylorusmuscuiatur, wie man sie unch olironischem Magenkatarrh entstehen sieht, und Magonpolypen, welche der Oeffnung des Pförtners benachbart sind und sich in dieselbe hlnelngedrttngt haben, können eine Verengerung des Magenausganges und dadurch eine Erweiterung des Mageu-raumes zu Wege bringen. In manchen Füllen haben Narben oder Geschwülste nicht .-1111 Pylorus selbst, sondern im Antangstheilo des Dünndarmes ihren Sitz, bringen aber trotzdem die Wirkung,- einer reinen Pylorusstenose hervor, offenbar, weil der Pylorus unter solchen umständen nicht im Stande ist, den Druck der ßückstauung vom Magen fernzuhalten.
Pertik beschrieb neuerdings eine Beobaohtang, in welcher sieh im Dnodennm
eine SriileiiiiliaiiU'idtc in eine Art von Diverlikel Umgewandelt hatte, welches seine llell'ming dem l'vlnnisi'ingc zugekehrt hatte und dadurch ein llinderniss für die Fort­bewegung des Mageninhaltes abgab.
Audi können Geschwülste in Nachbarorganen den Pylorus oder das Dundennm bedrücken und verengern, wohin man Neoplasmen in Netz, Leber, Pancreas mid Colon zu rechnen hat. Bartels amp;#9632; Müll er-Warneck lialien zuerst aid' das Zusammentroffen von rechtsseitiger Wanderniere mit Magenerweiternng hingewiesen. Auch Malbranc hat dergleichen be­schrieben; nach eigenen Erfahrungen müssen wir dieses Vorkommniss für ein sehr llilllflges erklären.
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Magen er weit eruui
(ii) hier frollloli allemal eine Verengeruntt lies Pylorus durch die gewanderte Niere stattfindet, eraohelut mir meltv als zweifelhaft. Zwar habe ich dabei Anfalle von Erbrechen beobachtet, aber das Erbrochene war vielfach auffällig nuvcrändert und nicht gegohren, so dass es sich um ein reflectorisohes Erbrechen zu handeln schien, und zudem beobachtete ich hochgradige Magenerweiterang auch bei linksseitiger Wander­niere. Demnach bin ich geneigt , eher an rellectorisclic Beziehungen zwischen Nieren-und Magennerven zu denken und die Gastrectasie ans einer reflectorisch angeregten Verminderung des Tonus der Mngenmusoulatuv zu erklären. Bouchard amp; Legendre sprechen die Ansicht ans, daas Wanderniere erst durch eine Magenerweiterung dadurch ZU Stande komme, dass sieh häufig auf reflectorischcm Wege eine Bllltüberfttllung in der lieber bilde, wodurch seitens des iutumescirten Organes die rechte Niere dislodrt würde. Anch Litten hat neuerdings die Anschauung vertreten, dass der cetatische Magen häulig seeundär zunächst durch Druck auf Leber und Milz und dann durch diese auf die Niere eine Verschiebung der Nieren, namentlich der rechten , bedinge. Aber viel­leicht , dass beide Zustände ein und derselben Ursache, ihre Entstehung verdanken.
La/u/wr amp;*/Uit/'c'/-hnhen neuerdings hervorgehoben, dass eine angeborene Ver­engerung dos Pylorus nicht zu selten vorkommt, welche Magenectasie im Gefolge hat. Maier unterscheidet dabei mehrere Formen, je nachdem eine einfache Verengerung oder eine Verengerung in Folge von Hypertrophie der Pylorusmuseulatur besteht , wobei es letzteren Falles bald zu einer angeborenen Massenzunahme der Hing-, bald zu einer solchen der Längsmuscnlatnr gekommen sein kann.
Auch scheinen sieh mitunter Abknickuugen am Pylorus oder Duodenum mit nachfolgender Magenerweiterung auszubilden, worauf namentlich Kussniuul die Aufmerk­samkeit hingelenkt hat. Man denke sieh den Magen beträchtlich nach abwärts dislocirt, so ist die Möglichkeit gegeben, dass sich die rundliche PylorusolVnuug schlitzförmig verzerrt und dabei verengt, In einem Falle beobachtete h'iissiiuini, dass sich bei der An-l'üllung des Magens der krebsig entartete Pförtner mit dem übrigen Magen um die Langsame des Organes drehte, sich zugleich aber von vorn nach hinten gegen die Ein­gangspforte zum Dünndärme drängte und selbige nach Art einer l'elotte verschloss. Oder in anderen Eällen kann es zu Abknickung zwischen dem ersten horizontalen und dem verticalen Abschnitte dos Duodrmuns kommen, wodurch eine Verengerung entsteht, welche auf das Magcnlnmen schädliche Kiickwirkung zu iinssern im Stande ist. Nicht unerwähnt darf es hleilien, dass der .Magen mitunter eine Vertiealst.ellung annimmt, wobei sicli Cardia und Pylorus fast senkrecht unter einander stellen. Audi dieser Zu­stand praedisponirt zu Magenerweiterung, namentlich In dem Pylorustheile des Magens, da die Fortbewegung des Mageninhaltes erschwert wird. Eine solche Vorticalstellnng des Magens kann angehören oder durch zu starkes Schnüren oder durch Geschwulst-bildungen im Bauohrantne hervorgerufen sein.
Die Annahme eines krampfhaften Verschlusses des Pylorus mit nach­folgender Magenenveitcrnug ist ebenso unbewiesen als unwahrscheinlich.
Ä.usser durch Verengerungen in der Pylomsgegend kommt nicht selten Magenerweiterung durch Erkrankungen der Magen-muscnlatnr zu Stande. Dabei spielen bald locale, bald allgemeine Ursachen mit.
unter den mein- localcn Schädigungen ist, ointnal des chronischon Magenkatarrhe!! zn gedenken, welcher Bohr wohl im Stande ist, die Magenmnsculatur In ihrer Kraftentwicklting zu beeinträchtigen. Auch Zer­störung der Megenmnscnlatnr durch ausgedehnte Geschwüre oder krebsige Infiltrationen wird denselben Einfluss ätissern, namentlich wenn dabei gerade die Ansatzpunkte von olrcnlttr verlaufenden Muskelzttgen der Magenwandungen zerstört wurden. 7Vlt;?laquo;^ hat hervorgehoben, diiss in manchen Fällen von Magongeschwflr die Verzweigungen des Magenvagus vernichtet werden, woraus sich ebenfalls eine Abnahme In dem Tonus und in der Kraftäusserung des Magens ergeben wird. Zuweilen erleidet die Muskel­kraft des Magens dadurch eine Einbusse, dass der Magen durch perito-nitische Adiinesionen mit der vorderen Bauchwand oder mit benachbarten Organen verwächst oder durch das in einen Bruch hineingezogene Colon transversum gewaltsam gezerrt und in seiner Kraftentwicklung behindert wird. Audi kann sich Magenerweiterung leicht bei sehr schlaffen Bauch-
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Attiologie.
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docken und bei Diastase der graden Uauchmuskeln entwiekein, weil gewissermanssen der Magen an den vorderen ßauehdecken zu wenij;-Widerstand erführt. Mitunter hat man in Folge von Verletzungen, wie Stoss, Fall oder Schlag in die Magongegend, Magenerweiterung entstehen gesehen.
Unter den mehr allgemeinen Ursachen, welche die Magenmuseulatur zu schädigen und zu seh wachen vermögen, erwähnen wir Chlorosc, Anaemic, Lungenseliwindsucht, Abdominaltyphus, Pyaemie, Gehirn- und lüickcnmarkskrankiieiten, Neurasthenie, Hysterie und Hypo­chondrie. Man hat diese Form auch als atonisclie Magenectasle benannt.
Magenerweiterung bildet sieh endlich dann aus, wenn dem Magen eine übermässig grosso Ivrat'täusserung dauernd zugemuthet wird. Bei Vielessorn findet man sie ansserordentlicli oft. Mehrfaeli hat man sie bei Diabetikern angetroffen und mit Recht aus der sehr beträcht­lichen Anfnalune von Speise und Trank erklärt, welche gerade bei Zuckerkranken fast regelmiissig vorkommt. Bei der Landbevölke­rung, welche sieh vorwiegend von Vegetabilien nährt, ist Magen­erweiterung ungewöhnlich häufig. Damit stimmt die Ert'ahrnng von Hodgkin überein. nach welcher Magenerweiterung bei den nur von Pflanzenkost lebenden Indianern häufig anzutreffen sein soll. Auch der Grenuss von anverdaulichen Dingen hat Magenerweiterung im Gefolge. Man begegnet ihr daher oft bei Gauklern.
Nauwerch beschreibt eine Beobachtung, in welcher sich acut bei einem 28jährjg61l Mädchen nach domO-enuss von Kirschen samnit den Steinen die Erscheinungen von l'yhirussleiiose entwickelten; es hiim späterhin zu Magenerweiterung und noch nach drei Monaten fand man bei der Section 10 Kirsohenstelne im Magen.
In manchen seltenen Fällen lassen sich Ursachen für eine Magenerweiterung nicht naelnveisen. So beschrieb .SV//laquo;/ft eine Beohaehtung, in welcher ein 24Jähi'iges Mädchen plötzlich unter Schmerlaquo; an einer sehr starken Ausdehnung des Magens erkrankte und nach zwei Tagen zu Grunde ging, und auch Velyuck hat eine ähnliche Erfahrung beschrieben.
Selbstverständlich stehen sich die im Vorausgehenden aufgezähl­ten Ursachen nicht unvermittelt gegenüber. Bei Verengerung des Pylorus beispielsweise wird alhnäiig die Magenmuseulatur. nach­dem sie sieh vergeblich bemüht hat, das Hinderniss zu überwinden, degeneriren und erlahmen; dadurch wird es zu einer immer grösseren Stauung des Mageninhaltes kommen tmd ein Circulus vitiosifs ist zwischen den möglichen Ursachen damit geschlossen.
Magenerweiterung ist keine seltene Krankheit. Bereits in der Kindheit kommt sie weit häufiger vor, als man dies vielfach glaubt; namentlich hat Comhy neuerdings darauf hingewiesen, dass man ihr bei rachitischen Kindern verhältnissmiissig oft begegnet, welche he-kanntlicb zu Magenerkrankungen in hobem Grade praedisponirt sind, wozu noch Blässe und allgemeine Hcblaffiieit der Gewebe als be­günstigende Hilfsursachen binzukommen. Auch unzweckmässige Er­nährung der Kinder mit zu viel Ainylaceen, ferner Tubereulose sind als Ursachen für Magenerweiterung im kindlichen Alter anzusehen. Am häutigsten freilich entwickelt sie sich in der Zeit vom 16. bis 40sten Lebensjahr, was in Rücksicht auf die besprochenen Ur­sachen erklärlich ist. Häufiger trifft man sie bei Männern als bei Frauen an, namentlich jene Form, welche mit chronischem Katarrh. Völlerci und Krebs des Magens zusammenhängt.
Siohhorst, Speci^lllaquo; PuUiologie und Tüerapit.'. ö. Aufl. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; W
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.M Rgenorwelterung, AnatonilBolie Vertlnderuugoii.
11. Anatomische Veränderungen. Der Grad einer Magenerweite-rung kann ein erstaunlich grosser sein. Sind docli Fälle bekannt, in welchen hei Eröffhung der BanchhJihle kaum etwas Anderes als Magen vorlag, so dass die grosse Ourvatur bis in das kleine Hecken hinahreichte. In einer Beobachtung von Jadon soll die Magenhöhle 90 Pfunde Flüssigkeit enthalten haben. Häutig liegt auch die kleine Curvatur frei zu Tage und ist unter der Leber nach ahwärts ge­schlüpft, denn sehr oft zeigt ein erweiterter Magen gleichzeitig einen ungewöhnlichen Tiefstand. Hegreif 1 icherweise werden bei einer be­deutenden IJmt'aiigszunahme des Magens die übrigen Hauclielngeweide aus ihrer gewöhnlichen Lage verdrängt werden, und dementsprechend findet man meist ^lilz und Heber stark nach oben, die Hiinndarm-schlingen dagegen nach unten und seitlich verschoben. Auch das Herz erleidet eine Verschiebung nach aufwärts. Zuweilen hat man an den dislocirten Organen atrophische Veränderungen bemerkt.
1st die Ausdehnung des Magens erst in Entwicklung begriffen, so findet man in der Regel die Dilatation am Fundus venlriculi am meisten ausgesprochen. Sehr selten kommen circumscripto diver-tikelartige Ausstülpungen am Magen zur Beobachtung, welche meist verschluckten Fremdkörpern oder peritonitischen Adhaesionen ihren Ursprung verdanken, ist eine Magenerweiterung Folge einer Pylorus-oder Duodenalstenose, SO nimmt mitunter auch noch die Speiseröhre an der Erweiterung Theil.
Die Schleimhaut eines erweiterten Magens befindet sich meist im Zustande eines chronischen Katarrhes. Die Muscularis des Magens ist bald-um das Drei- bis Vierfache verdickt, bald dlinn und atro-pbisch . so class man von einer hypertrophischen und atrophi-'schen Form von M agener we it e rung zu sprechen pllegt. Mit­unter wechseln verdünnte und verdickte Stellen miteinander ab. BeÄreiflicherweise hängt die Beschaffenheit der .Muscularis von den
jedesmaligen Ursachen de
compensatoriseiier Natur,
i Leidens ab. Verdickung, gewissermaassen wird man namentlich bei Verengerungen haben, während sich bei mehr unmittel-
am
barer Erkrankung der Muskelhaut und namentlich dann, wenn schwächende Adlgemeinkrankheiten im Spiele sind, atrophische Zu­stände leicht herausbilden werden. Man spricht daher im letzteren Falle auch von einer atonischen M agen c r \vc i t eru ng,
Miki'oskoplsol] findet man. wie Kiusmaul (s' Mayer beobachtuten, bilnfig Ver­fettung iiml collolde ESntartung dor M nsUcl fasern, doch sind diese Vorttnde-rangen keinesfalls constant, In del' vorhin orwtlhnten Beobachtung von Schultn von acuter Magenerweitorung waren dlo Muskelstratou des Magens anseinandergedi'il^gt und im interstitiellen Bindegewebe landen sich liumlzellen und rothe Blutkörperchen,
III. Symptome. Unter den Symptomen von Magenerweiterung muss man zwei Gruppen von Erscheinxingen streng auseinanderhalten, die physikalischen und die chemischen Veränderungen, Die letzteren sind Folgen davon, dass sich der Mageninhalt im Magen-raume staut, ungewöhnlich lang in der Magenhöhle verweilt und einer abnormen (iährung und selbst fauligen Zersetzung verfällt, während sieh die physikalischen Veränderungen ganz ausschliesslich auf die Umfangsznnahme des Magenraumes beziehen. In der Hegel sind die Zersetzungsvorgänge der Speisen Veranlassung dafür, dass ärztliche
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Symptome.
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Hilfe in Anspruch genommen wird. So Jang ein vergrösserter Magen noch anniilicriul regelrecht verdaut, sind die Kranken vielfach besohwerdenfrei. Daher kein Wunder, daps ein sorgsamer Arzt, der auch dann die Orösse dos Magens bestimmt, wenn keine besonderen Symptome dazu auffordern sollten, gar nicht zu selten Mngenerweite-rnng bei Personen findet, die sich kaum über Magenbeschwerden zu beklagen hatten. Umgekehrt sind die ohemischen Veränderungen des Mageninhaltes (Magengähnmg) durchaus nicht ausschliesslxch für Magenerweitörung charakteristisch, denn sie bilden sich mitunter auch in einem nicht erweiterten Magen in genau der gleichen Weise aus. Wenn man am Krankenbette einfach von AIagenerWeiterung spricht, quot;so meint man damit stillschweigend, dass sich in dorn krankhaft erweiterten Magen auch abnorme Zersetzungsvorgänge des Magen­inhaltes ausgebildet haben, und auf Vorkommnisse dieser Art wird sich daher die nachfolgende Beschreibung beziehen.
Ein ungewöhnlich grossei' Magen mit, ungestörter Thiltigkell kann auch raquo;1s ein angeborener Znstand vorkommen. Ewald hat fllr einen abnorm umfangreichen, sonst regel­recht fanctionlrenclen Mafien den Namen Megalogastrie vorgeschlagen.
Oft sind zu Anfang die Störungen der Magenverdauung so geringfügiger Natur, dass man bei einer wenig eingehenden Unter­suchung in Gefahr kommt, den Zustand fllr Magenkatarrh zai halten.
Bei weiterem Fortschreiten des Leidens freilieh werden Störungen in der Ernährung nicht lang auf sieh warten lassen. Die Patienten magern ab; ihre Hautfarbe wird blass: die Haut erscheint dünn, fettarm und trocken : die Musculatur nimmt eine weiche und welke Beschaffen­heit an und ist mitunter so bedeutend geschwunden, dass die Knochen­kanten unter der Saut hervortreten. Das Gesicht sieht meist auf­fällig aschfarben und gefurcht ans. so dass der Gesichtsausdruck leidend und gramerfüllt wird.
Der Appetit ist in vielen Fällen vermindert, in anderen dagegen besteht .Heisslumger. Letzteres ist nainentlicli dann, der Fall, wenn einer Magenerweiterung hochgradige Pylorusstenose zu (raquo;runde liegt, so dass nur in geringem Maasse Speisen in das Duodenum über­treten und für die Ernährung völlig ausgenützt werden, während die Hauptmasse im Magen verbleibl und zeitweise durch Erbrechen nach aussen befördert wird.
Häufig besteht Steigerung des Durstes, was sieh daraus erklärt, dass von einem erweiterten Magen besonders schwer Flüssig­keiten resorbirt werden und ausserdem, wie eben erwähnt, oft nur wenig aus dem Magen in die Gedärme tibertritt.
Viele Kranken klagen über Singultus und Sodbrennen. Pyrosis. Durch Au Ist essen kommen häufig vollkommen geruchlose Gase zum Vorschein, seltener verbreiten dieselben einen Üblen Geruch nach Schwefelwasserstoff. Mitunter wird wohl auch fauliger Geruch beobachtet.
Wiederholentlich ist Aufstosson von brennbaren Gasen beschrieben worden, so von Caritts, Beatson, J'(i/gt;o(]',#9632;;'. Frerkhs, Heynsim, lfriedrekh, Schnitze and Mc. Naught. Hoppe-Seyler hat sogar In neuester Zelt festgestellt, dass die Gase, welche sieh bei Zer­setzung der .Speisen in einem erweiterten Magen bilden, in der Kegel brennbar sind. Oft wurde die brennende Eigenschaft des Oases znfilUig gefunden, In der Beobacbtnng von v. Frenchs beispielsweise bemerkte der Kranke, dass. als or beim Anzünden einer Cigarre aufstless, das Gas Feuer fing, so dass der Schnurrbart anbrannte. Jn der Regel Imndelte es sich um ein nlchtleuchtendes Gas, doch produolrte dor f. Frerichs'itiw Kranke
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Uageuet'weite rung.
ein hellbrennendea das und hei der Analyse desselben konnten Sumpfgas nnd Spuren von Olbildendom Gas nachgewiesen weiden. Audi in einer von Friedreich geniaehten Beobaohtung, in welcher die Flamme zuweilen eine liänge von iüier 30 Centimeter er-reiehte, fand sich Sumpfgas. Mohrfach liat man Detonationen beim Brennen bemerkt. Als Hauptbestandtheil des Qasgemenges fand man Sauerstoff nnd Stickstoff in dem Ver­hältnisse wie in der atmosphärischen Luft nnd daher wohl aVs verschluckte Luft ZU betrachten, ausserdem Wasserstoff und Kohlensäure, hervorgegangen aus der Gährung von Kohlehydraten, In einigen Füllen auch Snmpfgas und in der Beobachtung von t. Prericlu iUbildendes Gas. Kuhn wies auch Kohlcnoxyd nach, wahrend Boas Schwefel­wasserstoff als einen regelmässigcn üestandtheil fand. Dieses kann sich bei Zersetzung der Kiveisskfirper bilden, in manchen Fällen aber auch aus schwefelsauren Alkalien genossener Mineralwässer entstanden sein. Offenhav findet die Gasbildung durch Ein­wirkung von Pilzen statt (Spaltpilzen, Hefepilzen), und Kuhn hat bereits den Versuch gemacht, die gasbildenden Filze zu Isoliren. Nach den Untersuchungen von Hoppe-Seyler
soll das Auftreten von Wasserstoff, dessen Menge zwischen i kann, durch Buttersäuregährung veranlasst sein.
Die einzelnen Gasanalyseu ergaben:
-()4 Pröoefiten wechseln
v. Frerichs
Kohlensäure......30'Ö6 Frocente
Popoff 1282 Frocente ,'5#9632;-,#9632;3#9632;-,
Sclmlhe 26'66 Frocente 82,80 „ 034 „
0-30 33-44
Wasserstoff......20'57 ,.
Sumpfgas......lO'T.')
Oelbildendes Gas . . . O^O
Sauerstoff.....6'52 „
Stickstoff ......41-38 ,.
7'9 46'6
Zu den fast regelmäsäffen Vorkommnissen bei Magenerweiterung
gehört Erbrechen. Besonders frühzeitig- und reichlich wird es dann zu erwarten sein, wenn eine Pylorusverengerung einer Gast recta sie zu Grunde liegt. Nimmt der Magen an Umfang zu, so wird das Er­brechen wieder seltener und tritt oft in bestimmten Zeiträumen, vielleicht alle drei bis vier Tage auf. Erstaunlich ist es, wie grosse Mengen mitunter dabei zum Yorschein kommen; man bat in manchen Fällen gesellen, dass bis 16 Pfunde (Blumenthal) dünnen oder breiigen Inhaltes auf einmal ausgebrochen wurden.
Auffällig ist häufig, mit welcher Leichtigkeit der Brechact vor sich geht. Oft gleicht derselbe mehr einem Würgen als einer Brecb-bewegnng. Geht die Krankheit einem tödtlichen Ausgange entgegen, so hört häutig das Erbrechen vollkommen auf, weil der Magen zu energischen Brechbewegungen zu unkräfbig geworden ist. Viele Kranke pflegen gerade am frühen Morgen grosse Massen zu erbrechen, bei Anderen aber besteht in Bezug auf die Zeit des Erbrechens keine bestimmte Regel.
Fast ohne Ausnahme ist das Erbrochene von stark saurer Reaction. Viele Kranke klagen daher nach dem Erbrechen, dass ihre Zähne eigentbümlicb stumpf geworden seien; auch bildet sich häutig eine sehr schnell fortschreitende Erkrankung der Zähne aus. Werden dunkle Tuchsachen von dem Erbrochenen benetzt, so bleiben mit­unter rütblich-gelbe Flecken zurück. In einem Falle meiner Beob­achtung wurde das grüne Tuch des Schreibtisches von Mageninhalt getroffen und zerfiel in einigen Tagen zunderartig, gleich als ob es mit einer concentrirten Mineralsäure benetzt worden wäre. Der Ge­ruch des Erbrochenen ist oft intensiv sauer, in anderen Fällen ranzig, süsslieh oder gegohren. In seltenen Fällen bekommt man einen fauligen Geruch dos Erbrochenen, wie es scheint, verluiltnissmässig oft, wenn Magenkrebs im Spiel ist. Man versäume übrigens nie. die Reac­tion der erbrochenen Massen mit Lackmuspapier zu prüfen, weil ein
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Symptome,
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gäuerlioher Geruch nicht mit absoluter Sicherheit auch für eine saure Reaction spricht.
Die Consistenz des Erbrochenen ist bald dttnilfliJssig, bald brei­artig und hängt selbstverständlich vor Allem von der vordem ge­nossenen Nahrung ab. Das Gleiche gilt für die Farbe. Beruht eine Magenerweiterung auf krebsiger Entartung, so kann chocolade-farbenes, kaffeesatz-, russ- oder tintenartiges Krbrochenes beobachtet werden. Gewöhnlich sondert sich das Erbrochene sehr bald in drei Schiebten, von welchen die oberste vornehmlich aus schaumigen Massen, die mittlere aus Flüssigkeit und die unterste aus einem bröckeligen Sediment besteht. Hat man das Erbrochene einige Stunden aufgehoben) so gährt es häufig ausserhalb des Magens weiter fort, es sclüimnt und tritt mitimter aus dem Glase heraus.
Plg, 13.
Shrcina vamp;ntrJcalt (sc.) aus lt;hvn Etbvoohonen bei Magonotwoitorung in Folge von
stenosireiidor PylorusJiettbo mich Ulms votundum voittrloiilt,
BeolitB oinzclin.'Heiv-zc^len ('///''. An dou Riiiidern der Abbilduaii ilrei gequollene Pflanzenzellen
der Nahrung, VergröBserung 27öfaob, (Eigene Beobnehtung.)
lici chemischer Untersuchung des Erbrochenen sind mehrfach Milchsäure, Buttersäure und Essigsäure, also zum Tlieil Producte einer abnormen Zersetzung von Kohlehydraten nachgewiesen worden. Die genannten Säuren kommen neben einander vor. Auch Pepton, unverdautes Eiweiss, Amylum und Zucker sind gefunden worden.
Bei der mikroskopischen Untersuchung des Erbrochenen begegnet man mehr oder minder veränderten Resten der Nahrung, der Sarcina ventrieuli, vereinzelten oder in Sprossung begriffenen Hefezellen und verschiedenen Arten von Schizomyceten(vergl. Fig. 13). Auch Schimmel­pilze können im Erbrochenen vorkommen.
Bei der inspection tier Magengegend fällt nicht selten eine ungewöhnliche Yorwölbung der Magengegend auf. In vorge­schrittenen Fällen von Maffenerweiterunff beschränkt sich dieselbe
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M agou er Weiterung,
iiiclit allein auf das eigentliche Magen gebiet) d. b. auf den ßanm /.wischen Sclavertfortsatz und Nabel. sondern — und das ist eben das Charakteristische — sie nimmt auch die Gegend unterhalb des Nabels ein. Nicht selten kann man den nach unten convex gekrümmten Contour der grossen Magenourvatur deutliob mit dein Auge vertuigen. Nicht selten kommt sogar in einiger Entfernnna' unterhalb des
Votwölbiitig ih's Letboa bot hochgvn(tigov Mtigonoramp;Qltovung ohtos N'iirh einer Photographie. (läigeno Boobaobtung. /tirichiT
lOjamp;Jirlgoii JUnniws. Uinik.)
Schwertfortsatzes des Brustbeines noch ein nach oben concav ge­brummter Einschnitt zu Gesicht, welcher der kleinen Magencurvatur entspricht (vergh Fig. 14). Selbstverständlich kann dies aber nicht anders geschehen, als wenn der ganze Magen eine abnorm tiefe Lage angenommen hat, denn bekanntlich kommt hei normaler Lagerung des Magens die kleine Magenkrilmmung hinter der Leber zu liegen, so dass sie weder für das Anne, noch für die Hand erreichbar ist.
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Symptome,
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Zu einer abnorm tiefen Verlagerung des Magens sind aber bei Magenerweiterang die Bedingungen inügiicbst günstige; selion durch den ungewöbnlicb beträebtlichcu Mageninhalt erscheint der Magen abnorm beschwert.
In manchen Fällen lenken lebhafte peristaltische liewe-gungen des Magens die Aufmerksamkeit auf sich. Besonders pflogt dies dann der Fall zu sein, wenn Pylorusverengerung einer Krweiterung des Magens zu (jlrnnde liegt. ^Ieist laufen die Muskel­wellen von der Cardia zum Pylorus, selten treten sie in umge­kehrter Richtung (antiperistaltisoh) auf. 7'. Bariiberger gedenkt einer Beobachtungi in welcher sich etwa in der Mitte des Magens eine tiefe Einschnürung bildete und von hier aus peristaltiscbe Contrac-tionen gleichzeitig nach der Ein- und Ausgangspforte des Magens zu Stande kamen. Durch Kneifen, Reiben und Faradisircn der Bauch­decken . durch Beklopfetl und Besprengen derselben mit kaltem Wässer kann man peristaltische Magenbewegungen häufig hervor­rufen oder bestehenae verstiirken.
Besonders wichtig für die Diagnose einer Magenerweiterung ist. dass sieh diese Muskelcontractionon unterhalb des Nabels ver­folgen lassen, weil der gesunde Magen mit der grossen Curvatur oberhalb des Nabels zu liegen kommt.
Knssinaul bosohrieb, laquo;luss eine ungewöhulicli lebhafte Pei'istaltlk lies Magens '/a\ einein unangenehmen G-efttbl von Wogen und Unruhe Im Leibe führen kann, was er nls peristaltische Unruhe dos Magens bonanni hat. Die Muskelwellen haben dabei einen langsamen Verlanf, denn um von der Cardia bis zum Pylorus vorssn-di'ingen, war ungefUhr 1 Minute Zeit erfcrderlloh, Vor Allem hat man derortige Dinge dann zu erwarten, wenn es sieh uni narbige Verengerungen am Pylorus oder am Ah-fangstheile des Cuodenums handelt. Boas jiiebi an, dass umschriebene wechselnde Hervorwölbnngen des Magens, welche darvh Kohlenstlnreentwicklnng ans dem Mageninhalte hervorgerufen wurden, für Mogenerweiterung pathognomisoh seien.
Unter den Erscheinungen der Palpation ist zunächst jenes eigentb üml iche Resistenzgefühl zu nennen, welches man bei kurzem und stossweise ausgeführtem Betasten der Magengegend wahrnimmt. Fs erweckt vielfach den Eindruck, als ob man ein mit Luft erfülltes Guminikissen betastete, woher man es nach v.Bamberger mit Recht als „luftkissenartigquot; zu bezeichnen pflegt.
Führt man das Betasten der Magengegend oder noch besser die unmittelbare laquo;Percussion der Magengegend vorsichtig von oben nach unten aus, so gelingt es in sehr vielen Fällen, die untere Magengrenze mit ungewöhnlicher Deutlichkeit festzustellen , was in der Praxis vielfach auszuführen vergessen wird. Reicht das eigeu-thümlicbe Ivcsistenzgefüld bis unter den Nabel, so kann man meist eine Erweiterung des Magens mit Sicherheit annehmen, weil die grosse Curvatur eines gesunden Magens nicht unterhalb des Nabels zu liegen kommt.
Mehrfach konnte ich den Stand der grossen Magencnrvätur deutlich herausfühlen,
wenn ich die Flaehliand unter leichtem Druck auf die MauclideeUen auflegte und etwa
in ilm- Mittellinie methodisch von eben nach unten ging, Ks kommt dabei wesentlich
auf ein dllfel'entes Gefühl des Widerstandes an.
Enthält - wie in der Regel — der erweiterte Magen zu gleicher Zeit (jlas und Flüssigkeit, so bekommt man bei lebhaften Schüttel-bewegungen sehr laute plätschernde Geräusche zu hören, welche offenbar einer lebhaften Wellenbewegung des Mageninhaltes ihren
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Kiynbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Magenerweiterung.
Ursprung verdanken. Dieselben sind nicht selten so stark, dass man sie auf Zinimerllinge und darüber hinaus vernimmt. Man muss sieh aber hüten, diese Plätschergeräusche als für Magenerweiterung charakteristisch zu halten, denn wenn man Jemandem mit gesundem Magen auffordert, im nüchternen Zustande Flüssigkeit zu sich zu nehmen, und wenn man darauf den Magen schüttelt, so wird man sie gleichfalls zu hören bekommen, überhaupt alle Male dann, wenn der Magen (las und Flüssigkeit enthält. Sie pflegen bei Magen-erweiterung nur ungewöhnlich oft vorbanden zu sein, weil der er­weiterte Magen fast immer Flüssigkeit und Gas beherbergt, und zeichnen sich aueh gerade hier durch besondere Lautheit aus, weil die Magenböhle einen ungewöhnlich grossen Umfang angenommen hat und durch Resonanz die (ieräusche verstärkt.
Manche Kranke mit Magenerweiterung sind im Stande, durch Springen, forolrta Atbmung oder Umlagerung aus einer Körperlage in eine andere, z. 15. beim schnellen Herumdrehen des Körpers, sehr laute Pliitschergpranschc im Magen ZU erzeugen, v. Lamp;ubi gedenkt einer Beobachtung, in welcher diese Geräusche, welche bei einer Kranken beim Umwenden während des Schlafes eintraten, so laut waren, dass die Krankenwärteriu dadurch im Schlafe gestört wurde.
Die eben beschriebenen hörbaren Plätschergeräusche kann man nicht selten als Fluctuation fühlen. Lässt man den Kranken sich aufrichten, so wird sich die im Magen befindliche Flüssigkeit ihrer Schwere gemäss an der grossen Magencurvatur ansammeln . und es gelingt mitunter dementsprechend, durch genaue Abgrenzung des Fluctuationsgeftihles den Stand der unteren Magencurvatur festzn-stellen. 1st das Fluotnationsgefühl noch unterhalb des Nabels er­kennbar, so ist eine Erweiterung des Magens anzunehmen.
Für die Diagnose einer Magenerweiterung sind die Erschei­nungen bei der Percussion von ganz ausserordentlicber Wicli-tigkeit. Die einfachste, schnellste und sicherste, zugleich für den Kranken die angenehmste Methode, um eine Erweiterung des Magens nachzuweisen, ist das von v, Frenchs angegebene Verfahren, den Magen durch Kohlensäure aufzublühen und alsdann seine Con-touren percussoriach zu bestimmen. Zu dem Zwecke reiche man zuerst einen bis zwei Theelöttel Weinsäure (Acidum tartaricum) in einem Weinglase voll Wasser und lasse dann die gleiche Menge doppelt­kohlensauren Natriums in Wasser hinterdrein nehmen. Nach geringem Zuwarten treten mit zunehmender Kohlensäureentwicklnng die Con-teuren des Magens deutlicher und deutlicher unter den Bauchdecken hervor, so dass sie dorn Auge, der Hand und dem Hammer ausser-ordentlicb leicht zugänglich werden.
Die Aufblähung des Magens mit Kohlensäure hat. für den Kranken kaum eine Unbequemlichkeit im Gefolge, wenn man zu grosso Mengen von Natrium bicarlionieuin und Acidum tartaricum vermeidet. Bei vielen Hunderten von Aufblähungen des Magens habe, ich bisher mir ein Mal bei einer hysterischen Person eine kurze Ohnmacht gesehen. Wird der Magen zu stark gespannt, dann freilich klagen die Patienten nicht selten über Spannungsgeftthl und Schmerz in der Magengegend und bekommen Herzklopfen, Athmungs-noth und Beängstigung, weil das Zwerchfell und mit ihm Lungen und Heiz nach oben gedrängt werden. Häulig führt Druck in die Magengegend vom Pylorus zur Cardialgegend zu Ructns und Gasentlecrimg des .Magens, mit der die Beschwerden schwinden, oder mau führe eine Mageusonde ein und lasse die Gase aus dem Magen heraus.
Mannkopf amp; Wagner ZQigtQn, dass die untere Cnrvatur eines gesunden Magens niemals unterhalb des Nabels zu liegen kommt.
.
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Symptome,
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und man kann danach leicht eine Erweiterung des Magens erkennen (vergl. Fig. 16).
Uebrigens darf man sich bei der Percussion des mit Kohlen­säure aufgeblähten Magens nicht etwa mit der Bestimmung eines einzigen Punktes der unteren Magengrenze begnügen, weil eine Er­weiterung des Magens nur dann angenommen werden darf, wenn
l'ig. 15.
Pßrcttssorische Qromon f/oa ovwottoFton und m/t Kohlonsamp;UFQ aufgoblamp;hten JHfamp;gons
bei t'iiiain 4?JkJirJgon Manno,
Naob fitKMquot; Photographie. (Btgeno Baobnohtungi ZürioheT Klinik.)
neben abnormem Tiefstande der unteren Magengrenze die seitliche Ausdehnung der Peroussionsflgur des Magens zum mindesten die normalen Grenzen erreicht, also links bis in die vordere Axillarlinie und rechts bis etwa in die rechte Parasternallinie zu verfolgen ist. Sind dagegen die seitlichen Grenzen einander genähert, so hat man einen etwaigen Tiefstand der unteren Magengrenze nicht auf Magen­erweiterung, sondern auf einen abnormen Tiefstand des an sich nicht
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17(inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Mfigenerwalterung.
clilatix'ten Magens durch angeborene oder erworbene Vertioalstellung' /.u beziehen, verffleiohe einen nachfolgenden Abschnitt über Lage-Veränderung des Magens und Fig. 19, Bd. II, pag. 188.
Führt man die Percussion eines nicht mit KohlensHure aufge­blähten erweiterten Magens ans, so erhält man fast immer einen tiefen tympanitisohen Percussionsschall i welchem nicht selten metallischer Heiklang beigemischt ist. Enthält der Magen Flüssigkeit,. so wird sieh da, wo sieii dieselbe angesammelt hat, gedämpfter Percussions-seliall ergeben, Sehr wichtig ist es, dass sieh der dem Kluidvnii zugehörige gedämpfte Percussionsschall je nach der Körperlage ändert. 1st mir wenig Flüssigkeit im Magen enthalten, so kann sie sich in Rückenlage an der hinteren Magenwand ansammeln, während sie in aufrechter Stellung längs der grossen Magencurvatur zu liegen kommt. Während also in Rückenlage die gesummte Magengegend tympanitisch schallt, wird in aut'reehter Stellung ein gedämpfter Streiten zum Vorschein kommen, welcher der grossen Magencurvatur entspricht. Tiefstand des Magens besteht, falls die eben erwähnte Dämpfung unterhalb ties Nabels zu liegen kommt. Auch in Seitenlage können begreiflicherweise durch Senkung der Flüssigkeit Dämpfungen da auftreten, wo in Rückenlage nur tympanitischer Schall besteht.
Hat man in aufrechter Stellung oder, falls eine grössere Flüssig­keitsmenge im Magen vorhanden war. vielleicht bereits in Rücken­lage Dämpfung in der Gegend der grossen Magencurvatur gefunden, entfernt man darauf durch Magenpumpe oder Magenheber dasFluidum, so wird jetzt die vordem gedämpfte Zone tympanitiseben Schall gelien, und man ersieht, dass es dadurch möglich ist, den Stand der unteren Magengrenze sehr genau zu bestimmen. Selbstverständlich ist dies Verfahren für einen Kranken höchst unangenehm, welcher noch nicht an die Einführung einer Magensonde gewöhnt ist,
Nach vollendeter Aufblähung des Magens mittels Kohlensäure ist nicht nur die Percussion, sondern auch die Auscultation des Magens in sehr zweckmässiger Weise zur Bestimmung der unteren Magengrenze zu verwerthen. Man hört nämlich bei der Auscultation des Magens ein änsserst feinblasiges Knistern, welches der Entwick­lung von Kohlensäurebläschen den Ursprung verdankt. An der Grenze der grossen Magencurvatur hört dasselbe nieist haarscharf auf. und man hat dadurch ein Mittel in der Hand, die untere Magengrenze sehr genau festzustellen.
Mitunter liU'ilii gegen Erwarten eine Ausdohnutig clea Magens nach der Kohlen-siinrccnhvicldnng aus und tritt dafür eine aente Tympanites der Därme auf. Ks ist dii's ein Zfilohen dafür, dnss der Pylorus SoblussunfAhig (incontinent) ist und die Gase srlnicll aus dem Magen in den Dann übertreten lässt . worüber Oetiaueres In einem folgenden
Abschnitte nachzusehen ist.
Zuweilen ist es trotz der angegebenen Hilfsmittel doch schwor, Magenerweiterung mit Sicherheit nachzuweisen und namentlich die untere Grenze des Magens gegenüber dein Colon transversmn festzu­stellen. Unter solchen Umständen erreicht man mitunter dadurch etwas, dass man je nachdem vom After aus Flüssigkeit oder Lui't in das Colon transversum htineintreibt. Die Anfüllung mit Wasser geschiehtquot; am leichtesten mit Trichter und Gummiscnlauch, durch welche man Wasser In den Darin hineintliessen lässt. zur Anfüllung mit Luft dagegen bediene man sieb nach dem Vorschlage von Runeberg eines
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biegsamen Ansatzrohres für den Mastdarm, welches man mit dem Ballon eines Rtckardson'sxAiQn Aetherspray-Apparates in Verbindung gebracht hat.
Runcherg (ulirte die Aufblähung des Magens mit Luft so ans, ilass er idiie Magensonde mit dorn Qnmmigebläse eines Richardson'itfxw Aetherspray-Appai'ateB in Verbindung brachte und Luft In den .Magen hineinpumpte. l*ie Methode hat einmal den Nachtheil, dass man zur Magensonde greifen rauSS, vor deren Einführung manche Kranke eine fast unüberwindliche Scheu haben. Ausau'dera aber kann es gerade hierbei Iciebt geschehen, dass die Duft durch den l'ylnrns in die Dünne entweicht und an Stelle einer Magenaufblfthung eine allgemeine acute Tympanic der Därme hervorruft, Dergleichen kann sieb selbst dann ereignen, wenn sieh der Pylorus-ringmuskel gegenüber einer Kohlensänrcaul'blähung des Jlagens als sohlussfdhig er­weist, weil Kohlensiinre im Vergleich ZU aliuosjibiirischcr Nul't einen grösseren Hei/, auf die Magenmusculatui' ausübt. Man ist also In Gefahr, bei Benutzung der Runeberg-sehen .Methode der Aufblähung des Magens mit Luft l'yhinishicoiitinen/. anzunehmen, wo eine solche in Wirklichkeit nicht besteht, sondern nur der atmosphärischen Lull gegenüber vorhanden ist.
Man bat noch andere Untersuchungsmethoden versucht, um eine Magenerwelternng
zu linden, doch sind dieselben Inr den Kranken mit griisserer licliistignng verbunden und ausserdem von weit geringerer Sicherheit als die Methode vnn v. Frerichs, ICs sei Folgendes dai'llber angeführt:
v. Leube zeigte, dass man durch eine in den Magen eingeführte Sonde an Leichen die der Oardla gegouübargelegene Stelle der Ilagenwand bis zn einer Horizontalen hernnterzmlrangcn vermag, welche die bidden Spinne ossis Hol anteriores mit einander Verbindet. Bei Menschen mit dünnen Hanehdecken gelingt es, die Spitze der Sonde von anssen zu fühlen. Bei comhinirter Untersuchung von den Bauchdecken und vom Mastdärme ans kann man siezwischen die einander sich begegnenden Finger bekommen. v. Leube schllesst daher, dass man eine Magenerweiterung annehmen muss, wenn bei einem Lebenden die Somlenspitze unterhalb der eben genannten Horizontalen zn palpiren ist. Man wird dieser I]ntersuohuugsmethode den Vorwurf kaum ersparen können, dass sie ein etwas gewaltsames Verfahren darstellt, welches nnmentllch dann nicht ohne Gefahr erseheint, wenn frische Geschwüre auf der Magenschleimhaut anzunehmen sind,
und ausserdem erfahrt man bestenfalls bei diesem [Intersuohlingsverfahren etwas über den tiefsten Punkt, aber nichts über die seitliche Ausdehnung des Magens, so dass es mir unmöglich erseheint, eine abnorme tiefe Lage des Magens durch Verlicalstellnng von einer Magenerweiterung zu unterscheiden. Derselbe Vorwurf trifft auch für alle Übrigen Methoden zu, die noch erwähnt werden sollen.
Einer anderen Untersnchungsmethode mittels Sonde bediente sieh Pemoldl, Er fand, dass er bei gesunden Mensehen die Magensonde circa (111 t.'tm. weit vorznschieben vermochte, bevor er den ersten Widerstand an der der Cardin gegenübergclegcnen Magen-wund wahrnahm, -- Niemals kam das eingeführte Sundeustiick der Länge der Wirbel-Säule gleich. In drei Fallen von Magenerweiterung jedoch orreichto es 70 Otm. Länge und war mithin ebenso lang als die Wirbelsäule.
Plirgeci befestigte an das hintere Ende einer Magensonde ein Manometer. So lang sich die Sonde in der Speiseröhre bewegte, gab das Manometer negativen Druck an, Welcher aber sofort positiv wurde, sobald der Magciuaiun von der Sondeuspitze betreten
war. Von diesem Punkte an konnte Purgecx bei Gesunden die Sonde noch um 20—80Ctm.
Vorschieben , bis der erste Widerstand an der unteren Magengrenze bemerkbar wurde, während bei Magenerweiterung die Strecke beträchtlich grosser war.
Nicht ohne Qmnd macht Oser darauf aufmerksam, dass sich bei den Unter-suchiingsmethoden von Pennoldt und Piirgeas leicht dadurch Fehler einschleichen, dass die Sonde unvermerkt längs der grossen Curvutur zum Pylorus hingleitet und erst an diesem ein Widcrstandsgelühl giebl , d. h. einen Magen als zu tief stehend erscheinen lässt, welcher In Wirklichkeit normale Grenzen besitzt.
Schreiber befestigte über dem vorderen Sondenende (due dünne Kautsch nkhlase, trieb dieselbe nach Einführung der Sonde durch Duft auf und suchte sieh dadurch, dass die sich aufblähende Gummlblase den Magen mit ausdehnte, über den Stand der unteren Mageugrenze tlewisshcit zu verschaffen.
Wunderlich gedenkt der Möglichkeit, dass man die Arterien der grossen Magenourvatur unter den Bauchdecken pulsiren fühlt.
Piorry und neuerdings wieder /'.raquo;'.oldl wiesen daraufhin, dass, wenn man im nttchtemen Zustande etwa I Liter Flüssigkeit einnehmen liisst, in aufrechter Stellung längs der grossen Magencnrvatur eine fingerbreite Dämpfung erscheint, welche, vordem
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gt;I a g 8 n e r vv e i t o V1111 g.
nicht bestand. Bd Qesunden kommt dieselbe nicht unter dem Nabel zu liegen, während sie bei Gaatreetasle unterhalb des Nabels uaobzuweisen ist.
Einen sehr gewagten Vorschlag hat Bugge gemacht. Man bestimme percutoriscli die untere Magengreniic, stossc ein wenig oberhalb derselben eine/Vlaquo;r'(/i'sche Spritze in die Magenhöhle und aspirire .Mageninhalt, ßass man mit der Spritzenoanttle im Magen gewesen ist, erkennt man daran, dass ein etwaig angesogene Klüssigkeit von sauerer Reaction ist.
Aufrecht\tiX neviordings auf zwei Zeichen von Magenerweiterung hingewiesen, welche er als Wechsel des I'eicii.ssionsschalles und als klirrenden Peroussionsschall benannt hat. ]Jer Wechsel dos Pe rcnssionssehalles äussort sich darin, dass. wenn man ein und dieselbe Stelle dcis Magens nach einander percutirt, bald gedämpfter, bald tynipani-tischer Percussionsschall gehört wird. Die Erscheinung soll sich durch die lebhaften Huskelcontractionen des Magens erklären, indem über einer eontrahirten Stelle der Magenwand der Percussionsschall gedämpft erscheinen wird. Der klirrende Percus­sionsschall, dem Bruit iln pot feie gleich, wird ebenfalls dadurch hervorgerufen, dass die Mageinvand bald stärker Contrahirt, bald erschlatl't ist. Jm ersteren Falle schwingt nur die Magenwund, im letzteren auch die Luft im Magen und führt zum klirrenden Schall. Wenn Aufrecht die beiden genannten Symptome auch als sehr frühe Symptome einer Magenerweiterung angibt, so hat er sie doch nicht regelmiissig gefunden ilnd dadurch leidet selbstverständlich ihre diagnostische Verwerthung.
Es Hesse sich auch daran denken, eine Magenerweiterung dadurch michzuweisen, dass man den Magen mit Klüslgkcit füllt und aufpasst, ob der Magen melir als 2 Liter Klüssigkeit (das normale Maass) fasst, allein viele Menschen haben bereits das Gefühl unangenehmer Magenfttllnng, bevor noch der Magen angefüllt ist. Man hat endlich noch in jüngster Zeit durch Kinführung von elektrischen Ueleuchtungsvorrichtungen den Magen zu dnrchlenchtcn und dadurch über die (iriisse des Magens eine Vorstellung zu bekommen versucht. Einhorn hat für diese Untersucluiiigsinethode den Namen G astrod i aphanie vorgeschlagen. Die Untersuchung geschieht hu dunklen liaume. Jedoch ist schon wegen des hohen Preises der Apparate kaum zu hoffen, dass die Methode grosso Verbreitung linden wird,
Bei dor Auscultation des erweiterten Mtigens bekommt man in manchen Füllen bereits ohne vorhergegangene künstliche Kohlensäurefüllung des Magens brodelnde and knisternde Geräusche in der Magengegenä zu hören, welche aber nach meinen Erfahrungen grossblasiger sind als das früher beschriebene Knistern der Kohlen-sänrehliisehon und einer durch GHlhrung des Mageninhaltes entstan­denen Gasentwicklung ihren Ursprung verdanken.
v. Bamberger auscultirle den Magen während des Trinkens. Er glebt an. dass man den Eindruck habe, als ob Tropfen in einen grossen hohlen Raum hinciuliclen, eine Wahrnehmung, welche oft von den Kranken subjeetiv getheilt wird. Man soll
Übrigens jenseits der gmssen Magciicurvatur das Tropfenfallen nicht niehr wahr­nehmen können.
Die Magent h a'f igkeit zeigt sieh in der Regel hei Magen­erweiterung in hohem Grade gestört.. Vornehmlich kommen dabei die motorischen Knnctionen des Magens und seine Resorp-tionsfithigkeit in Betracht. Spült man Gesunden mittels Magen­hebers morgens im nücliternen Znstande die .Magenhöhle ans. so findet man keine Rückstände der am Tage /.nvor eingenommenen Nahrang. Gesunde haben hinnen fünf bis sieben Stunden ihren Mageninhalt in den Darm entleert und die Magenverdauung beendet, wenn sie als Mahl ein Stück Kalbsbraten oder ein grosses Beefsteak ein­genommen bähen. Bei Personen mit Magenerweiterung stehen die Dinge ganz tinders. Ihr Magen zeigt sich am Morgen nicht frei von Speiseresten, im (Jegentheill kommt oft bedeutender Inhalt nicht mir vom vorhergehenden, sondern auch von mehreren vor­ausgehenden Tagen in ihm vor. welcher sich mehr und melir auf­gestapelt hat. Je mehr aber die Last im Magenraume anwächst, um so ungünstiger gestalten sich selbstverständlich die Aussichten, dass
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die Kraft der Magenmnsoulatur ausreicht, vielleicht doch noch den Magen von seinem Inhalte zu hefreien. Wenn ahor die Speisen unge­wöhnlich lauft- im Magen stagniren, so sind die denkbar günstigsten Bedingungen dafür gegeben, dass sich am Mageninhalte perverse Umsetzungsvorgänge vollziehen. Daraus erkennt man. dass man sich hier innerhalb eines Circuius vitiosus bewegt, aus welchem eine Befreiung ohne Kunsthilfe kaum möglich erscheint. Wendet man bei Kranken mit Magenerweiterung den Salolversuch an, so wird man, wie zuerst Huber auf meiner Klinik fand, beobachten, dass sieh die Ausscheidung der Salieylursäure im Harn länger als 27 Stunden hinzieht. Auch diese Erfahrung spricht für eine mo­torische Schwäche des erweiterten Magens.
In besonders deutlicher Weise lässt sich die verminderte Resor­ptionsfähigkeit des Magens mit Hilfe von Resorptionsversuchen mit .lodkalium nachweisen. Faber amp; Penzoldt haben derartige Unter­suchungen zuerst in eingehender Weise angestellt. An Kranken der Züricher Klinik fand Zweifel, dass er einmal 120, bei einem anderen Kranken HO Minuten statt 10—16 Minuten zuwarten musste, .ehe es ihm gelang, ,lodkalium (0'2), welches in Gelatine-kapseln dem Magen einverleibt war, als resorhirt im Speichel nach­zuweisen.
Besonders erschwert ist die Resorption von Flüssigkeit, woher man sich hüten soll, Kranken mit Magenerweiterung die Kinnahme von Flüssigem in uneingeschränkter Weise zu gestatten.
Bei der Stagnation der Ingesta im Magen erfahren nament­lich die eingeführten Kohlehydrate abnorme Zcrsctzune'en. wobei es bald zur Alkohol- und Essigsäuregährung. bald zur IMilcii- und Buttersäuregährung, bald zu beiden Vorgängen zugleich kommt. Ohne Frage sind hier Spaltpilze mit speeiüschen Eigenschaften im Spiel.
Die chemischen Umsetzungen, welche dabei stattfinden, vollziehen sich, wie zuerst -•. Frericlis in seinen berühmten Untersuchungen über die Verdauung hervorhob, nach folgenden Formeln;
I.
^'ii H.g ' ',; (Zuckerl
II.
('ii In Oj (Zucker)
2 (C, H,, 0gt; 2 00,
(A Ikohol) (KolilonBänre)
2(aiH1,0:1)
(M ile höii nrej
C4 H8 0, 2 CO, H, (Buttersduro) (Kohlenstlure) (Wassewtoff)
c,h6o o
(Alkohol)
C, H4 0 H, 0
(Aldehyd) (Wasser)
c;.,H,(i 0 = (',11,0,
(Aldehyd)nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (llssi gsiiurr)
Ist Magenerweiterung die Folge eines Krebses am Pylorus, so kommt häutig noch eine chemische Veränderung des Magensaftes hinzu, nämlich Fehlen von freier Salzsäure, wodurch der Magen in seiner Eiweiss verdauenden Fähigkeit behindert ist, in anderen Fällen dagegen, namentlich wenn ein rundes Magengeschwür zur Magenerweiterung geführt hat, wird auch Hyperaeidität beobachtet.
Häutiges und reichliches Erbrechen bei Magenerweiterung übt einen grossen Einfluss auf die Beschaft'enheit des Stuhles und Harnes aus. Her Stuhlgang ist meist angehalten; oft gehen die Kranken nur
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Ma
genoi'w oi tuning.
alle acht bis vierzehn Tage ein einziges Mal zu Stuhl, kein Wunder, da vielfach sehr wenig [ngesta in den Dann hineingelangen.
Der Harn zeigt häufig alkulisehe Reaction.
ftraquo;/i^ beispielsweise fand die Huraseorotlmi In einem Falllaquo; tmf der AV/vV/sHu-n Klinik hei Bö Untersoohnngen niemals sauer, 3 Male neutral, sonst alkniiseli, Auch Scher/ beschreiht elm' Beoliachtnng, In welohor hinnen einer drel/,elintägigen Beobaoh-tungsaeil fast immer ein alkaliseh reagiremler Harn gelassen würfe. Die ullialisolie Ee-action des Harnes hat man daraus za erklären, iluss das Blut in Folge des reichlichen und stark sauren Erbrechens an Sänren verarmt. Fand doch Bettee Joii,s. dass schon eine reichliche Mahlzeit und starke liuinspmehnulniie des sauren Magensaftes bei Qßsnnden oft genügend ist. um den Harn danach alkalisch zu machen, lind (?w/laquo;vlt;v gelang es bei
Kryslalla von phosphovsntiroi' Magnosla aus dew alkallsdmn f/arno bei M.i
yonnnvottörttng.
Naoh Soherf,
Hunden, durch Anssplllcn des Magens und abslchtllclie Entfernung der Mngcitsilure nach aussen einen alkalisch reagirendon Harn künstlich zu erzeugen.
Reichliches Erbrechen in Folge von Magenerweiterttng hat aussei- auf die Reaction auch noch auf die Menge des Harnes Ein-Huss; vielfach sind Beobachtungen bekannt, in welchen die tägliche Harnmenge bis auf 400 — 300 Cbcm, gesunken war.
Ebstein, Stein C- Scher/ haben gezeigt, dass die alkalische Reaction des Harnes zur Bildung ungewö hnl icher Ha rnsedi men te Veranlassung geben kann, denn
ansser Trlpelphosphaton (leicht, kenntlich an der Sargdeokelform) begegneten sie noch gut ansgebildeten Krystallen von phosphorsaurer Magnesia (vergl, Fig. 18), Mikrochemisch erkennt man letztere daran, dass eine 20procentlge LBsung von kohlensaurem Ammonium sofort Zerstürnngsvorgiinge an ihnen hervorruft, welche sich durch angefressene Ränder
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und ohugl'lnai'tigea -Aussehen der Oberfläche voiTatlion. Sind nelicn ihnen noch Tripcl-phosphate oder phosphOl'Saurei' Kalk im Sedimente enthalten , so bedingt das genannte
lieagens au den Krystallen der phosphorsauren Anunonlakmagnesia ülierlianpt keine Verilnderiingen, walireud phosphorsaurer Kalk erst nach längerer Zeit einem allmiiligen Korfnlle entgegengeht.
Begreiflicherweise wird In Folge der gestörten Magenverdauung und Resorption aneh die chemisehe Zusannne use tzung des Harnes verändert, Schon y'l/y^1'gieht starke Verminderung der (Jliloride Im Harn an (normale Tagesinenge lö'O), aber auch der Harnsloll'gelialt kann beträchtlich sinken. 10s sind das einfache Inauitiünser.scheiiinngen Mitunter kommen als almorme Bestandtheile Albumin, l'epton, Aeeton, Diaeetsiinre und Oxybuttersäure vor. Das Auftreten von Aeeton, Diacetsaure und Oxylmllcrsiiuro weist auf krankhafte StollVechsclvorgängc hin. Albnminurie hängt in der Kegel mit bestehender Caohexie zusammen, seltener mit einer ausgebildeten Nephritis, PeptonUl'ie ist ein Zeichen dafür, dass sich auf der .Magenschleimhaut Zcrfallsproeesse vollziehen.
Der subjeetiven Beschwei'den giebt es l)ci Magenerweiterungquot; nicht wenige. Namentlich werden die Kranken durch Erbrechen, Sodbrennen und durch das (jlet'iihl von Volle und Spannung in der Magetigegend geqnölt, wozu sich die Empfindung zunehmender Kräfte-abnähme geseilt. Bei manchen Kranken treten Anfälle von Athmungs-noth und Eerzklopfen ein, namentlich dann, wenn die Gasentwick­lung im Magen eine sehr bedeutende ist und ein .Hinautdrängen des Zwerchfelles und Behinderung in der Beweglichkeit desselben durch eine ungewöhnliche Ausdehnung des Magens stattgefunden haben.
Nicht selten findet man den Spitzenstoss des Herzens bereits im vierten linken Intercostali'anin. Auch sind mitunter die Be­wegungen des Herzens ausserordentlich deutlich sichtbar, weil das Herz gegen die vordere Brustwand stark angedrängt ist. Zuweilen findet eine metallische Resonanz der Herztöne in dem erweiterten Magen-raume statt, welche die Intensität der Töne so bedeutend zu steigern im Stande ist. dass man sie in einiger Entfernung vom Kranken vernimmt. Je mehr das Her/, nach aufwärts gedrängt ist, um so höher beginnt der Tmube'sdaQ halbmondförmige Baum,
Auch an Leber und ^lilz
Kann et rei
man oft eine Verdrängung
hterseits der untere Rand der
mich oben nachweisen; damit rück
rechten Lunge in die Höhe.
Die Dauer der Krankheit erstreckt sich fast immer über längere Zeit. Ist der Zustand wegen des (jruiulleidens unheilbar, beispielsweise bei krebsiger Pylorusstenose, so nehmen die Kräfte des Kranken mehr und mehr ab. es kommt zur Entwicklung von Oedem und der Patient geht schliesslich unter Zeichen von Inanition .und Marasmus zu Grunde, r-. Bamberger beobachtete bei Pylorus­stenose eine Art von Spontanheilung, indem nicht veränderte Stellen des Pylorus nachgaben und damit die eonstringirende Wirkung eines Narbengewebes eliminirten.
Mitunter wird der Verlauf einer Magen er Weiterung ganz plötzlich durch tödtliche Com p 1 i cat ionen unterbrochen, welche sich auf nervösem Gebiete abspielen. Ks ist schon lange aufgefallen, dass sieh zuweilen bei Personen mit Magenerweiterung, schmerzhafte Krämpfe in den Waden, Muskel Zuckungen und heisere, hohe Stimme ein­stellten, namentlich wenn starkes Erbrechen vorausgegangen war. Da die gleichen Erscheinungen auch bei Cholera vorkommen, so war man eine Zeit lang geneigt, sie für Kolgen einer Austrocknung der Gewebe anzusehen. Das seheint jedoch falsch zu sein, und es gewinnt immer mehr den Anschein, als ob diese Dinae durch eine Auto-
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17()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Mlaquo; K i! 11 6 rw c i t e r 11 n S- Symptome, Diagnose.
intoxication hervorgerufen werden, d.h. durch Kesorption gewisser toxischer Substanzen entstanden sind, welche sich bei der Zersetzung-der Speisen im erweiterten Magen gebildet liahen.
Zu dieser Anschauung ist man namentlich durch die Beobach­tung gelangt, dass sich im Verlaufe von Magenerweiterung zuweilen ausgebildete Tetanie einstellt. Hierbei kommt es zu Anfällen von tonischen, aber auch clonischen Muskelhrtlmpfen, die sich bald nur auf die Extremitiiten erstrecken, bald auch Gesichts- und Rumpf-mxisculatur in Mitleidenschaft ziehen, bald endlich auch noch zu Bewusstlosigkeit , Coma und allgemeinen tonischen und clonischen jMuskclzuckungen führen. Dabei zeigt sich die mechanische und elek­trische (faradische und galvanische) Erregbarkeit der betroffenen Muskeln und Nerven erhöbt. Auch hat man das Vorhandensein des Trousseau'adixQn und C/ivosteamp;'sehen Phaenomens (vej'gi. Bd. III. Tetanie) nachgewiesen. Die Körpertemperatur wurde bald als erhöht, bald als subnormal befunden. Der Zustand kommt glücklicherweise nicht allzu häufig vor. denn Bouverei amp; Devis konnten bis zum Jahre 1802 nur 20 Fälle von Tetanie bei Magenerweiterung sammeln. Unter den Ursachen für Tetanie freilich spielt Magenerweiterung eine sehr bedeutsame liolle. Die genannte Complication hat eine sehr ernste prognostische Bedeutung. Bouvcrct amp; Devis fanden, dass unter 20 Fällen 18 Male (90%) der Tod eintrat. Etwas günstiger lauten die Angaben von Soltan-Fermvich ^ nämlich 28 Fälle von Tetanie bei Magenerweiterung mit 18 (64*8%) Todesfällen,
Die Gründe, die beschriebenen Veränderungen nicht auf eine Austrocknung der Gewebe in Folge reichlichen Erbrechens, sondern auf eine Autointoxication zurückzuführen, bestehen zunächst darin, dass man wiederholentlicb Tetanie auftreten sah. ohne dass Er­brechen vorausgegangen war. Auch hat man im Harne abnorme Stoff-wechselproducte (Aceton, Diacetsäure) nachgewiesen (Bissaldi). Endlich konnten Bouvcrct amp; Devis durch den Alkoholextract des Inhaltes eines erweiterten Magens bei Tbieren ähnliche Erscheinungen erzeugen, wenn sie damit intravenöse Infusionen vornahmen, während Kutneff aus dem Mageninhalte Toxine, Ewald dagegen Ptomaine gewann.
Mitunter äussern sieb die Vergiftungserscheinungen am Hirn durch Delirien und ausgesprochene Psychosen, wie das Leo mehr­fach gesellen hat.
IV, Diagnose. Uie Erkennung von Magenerweiterung wird meist für denjenigen Arzt keine besonderen Schwierigkeiten darbieten, welcher die im Vorausgehenden besprochenen Untersuchungsmethoden beherrscht und sie anzuwenden versteht. Ueber die Unterschiede zwischen (lastrectasie und Megastrie und Tiefstand des Magens ist das Nothwendige bereits im Vorausgehenden gesagt worden. Be­greiflicherweise ist die Diagnose erst dann erschöpft und namentlich auch therapeutisch zu verwerthen, wenn die Jedesmaligen Ursachen einer Ectasie erkannt worden sind. Dazu hat man die Anamnese und Begleitsymptome zu benutzen, Vermuthot man, dass Krebs im Spiel ist, so ist namentlich auf das Vorhandensein einer Geschwulst und auf das Fehlen von freier Salzsäure im Magensäfte und Magen­inhalte wiederholentlich zu untersuchen.
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Prognose. Therapie,
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Will man die Bifferentialdiagnose zwischen einer Py­lorus- und Duodenalstenose mit consecutiver Alagenerweiterung-stellen, so achte man darauf, dass bei einer Pylorusstenose galliges Erbrechen fehlt, wiihrend bei Stenosen im absteigenden Theile des Duodenums unterhalb der Mündungsstelle des Ductus choledochns galliges Erbrechen die Hegel ist. Dazu kommt, dass bei Duodenal­stenose der Salzsäuregehalt des Magensaftes und die Yerdanungsthätig-keit des Magens auffällig schnell wechseln, dass trotz sorgfältiger Magenspülungen das Erbrechen vielfach fortdauert und dass meist Erscheinungen vorausgegangen sind, die auf eine Krankheit der Gallen­wege hinweisen (Hochhaus),
V. Prognose. Die Prognose ist in vielen Fällen von Magcnerweitc-rung ungünstig, weil man des Grundleidens nicht Herr wird. Es gilt dies namentlich für Fälle von Magenerweiterung in Folge von Pylorus­stenose, vor Allem bei krebsiger Verengerung. Aber auch unter anderen Umständen ist die Neigung zu Jlecidiven gross, und wenn man auch häufig in glänzender Weise bestehende Beschwerden überraschend schnell zu beseitigen vermag, so muss man doch mit einer guten Pro­gnose rücksichtlich vollkommener und dauernder Heilung sehr zurück­haltend sein.
VI. Therapie. Bei der Behandlung einer Magenerweiterung kommt eine locale und eine allgemeine Therapie in Betracht.
Die locale Behandlung hat die Aufgabe zu erfüllen, den Magen von seinem überreichen und in Zersetzung befindlichen Inhalte zu entlasten und gleichzeitig damit einer weiteren Gährung der Speisen vorzubeugen.
Die Entfernung des übermässig reichlichen Mageninhaltes er­reicht man am besten durch den Magenheber, während die Magen­pumpe mit ilecht mehr und mehr ausscr Gebrauch kommt.
Als Magen lieber, dessen Anwendung gleichzeitig Ploss, v. Jürgcnscn, Rosenthal und Schiffer empfahlen, verdient nach eigenen Erfahrungen folgender Apparat den Vorzug;
Man befestige an eine Magensonde, welche womöglich nicht aus Hart-kautscliuk, sondern nach Art eines yW/cz^w'schen Ilarnröhrciikatlictcrs aus Weichgummi verfertigt ist (vergl. Pig. 17), mit Hilfe einer eingeschobenen Glasröhre von vielleicht 15 Ctm. Länge; einen Gummischlauch von 1 Meter Länge, annirc das freie Ende des Schlauches mit einem Glastrichter^ führe die Sonde in den Magen bis auf den Grund ein, giessc Flüssigkeit so lang in den Trichter, als die Flüssigkeit schnell abtliesst und der Kranke noch nicht das Gefühl eines vollen Magens angiebt, kneife alsdann den Schlauch fest /.wischen Daumen und Zeigefinger zu, bevor noch alle Flüssigkeit aus dem Trichter herausgeflossen ist, kehre den Trichter nach unten und senke ihn in ein untergestelltes (Jcfäss, worauf sich eingegossene Flüssigkeit und Mageninhalt von selbst nach den für den lieher geltenden physikalischen Gesetzen entleeren.
Sollte eine Verlegung der Sondenfenster durch ungelöste Speisereste eintreten, so lasse man den Patienten vorsichtig husten oder pressen, oder man comprimire die Magengegend. Oft ist bereits ein plötzlicher mehr­maliger kräftiger Druck mit der Hand auf den Gummischlauch ausreichend,
BlohhOTBt, Speciello Piithologio und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^2
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M a go 11 e r\vei16 r u n g.
um das lliiidcruiss aus den Fcnstoru der Sonde heriiiiszusclileuderu. Gelingt es trotzdem nicht) das Ilinderniss zu entfernen, so giesse mau von Neuem Wasser in den Trichter und wiederhole das beschriebene Verfahren. Ueber-häupt thut man gut, in FttUen, in welchen der Mageninhalt dickbreiig ist, zuerst durch Kingiessen von grösseren Mengen Wassers eine Verdünnung berbeizufUhren, um das Heraushebern zu erleichtern, doch muss mau in allen Füllen die Menge des Herausgeholten sorgfältig überwachen und nach­messen , da man sonst eine Ueherlastiing des Magens hervorrufen kann, anstatt das Organ zu entlasten. Hs empfiehlt sich, dass der Kranke einige stunden vor der Ausspülung nichts Festes zu sich nimmt.
Fig. 17.
Maaenhebet nus Wetohßitmmi,
Mau nmss darauf von vornherein gefasst sein, dass die ersten Bin-führungs\ersuche der Magensonde nicht gut gelingen, weil sich bei den Patienten meist Würge- und Brechbewegungen, auch Anfülle von Athmungs-notli und Herzklopfen einstellen und sich die Kranken erst nach wieder­holten Sitzungen an den Heiz der Sonde gewöhnen.
Man führt die Entleerung des Magens am besten morgens im nüchternen Zustande aus, indem man so lang warmes Wasser durch den Magenheber in den Magen ein- und dann wieder ausfliesson li'isst, bis die Spülilüssigkeit klar aus dem Trichter herausfliesst. Das einfiiessende Wasser soll SO0 warm sein. Nach Eötleerung dos Magens spüle man den Magen so lang mit einer Lösung von Karlsbader Salz (1 Theelöffel Salzes auf 1 Liter Wassers von
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Therapie,
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;)O0 11.) aus, bis das abfllessende Spülwasser alkalisch reaglrt. Mit Vorthell kann man dann noch eine Ausspülung mit gährungswidrlgen Mitteln nacli-sohloken, unter welchen wir Kesorein (1: 100), Natrium salieyiicnm (] : 100)) auch Crcosot, Benzol, Kreolin (0 5 : 1000) und Lysol (0-5 : 1000) empfehlen, doch hat man auch Acidum oarbolieum , Kalium bypei'mangnnlcum und Aehnliches in Anwendung' gezogen.
Die Entleerung des Magens wird aufänglloh täglich vorgenommen und erst dann, wenn die Erscheinungen von Qftbrung der Speisen ver­schwunden sind, dürfen längere und lungere Pausen eintreten.
Von manchen Autoren sind Doppelsondeu für den Magen constrnirt worden #9632; Aucrhacli, Ploss, Apolanf, Adantkiewicz, ReichnifumJ, tun den Magen ununterbrochen ans-zuwasohen, doch halten wir dieselben für überflüssig. Manche Aerzte wenden überhaupt keine eigentlichen Sonden an, sondern nehmen einen gewöhnlichen Qasschlauch aus
(iminni, welchen der Kranke unter Sohluokbewegungen
Fig. IS.
in die Speiseröhre und tiefer abwärts hineinführt.
Die Magenpumpe (vergl. Fig. 18) stellt eine Aspirationsspritze dar, welche an Ihrem vorderen Ende zwei Ausgänge besitzt. Eine Klappenvorrichtung an einer Seite der Spritze ermöglicht es, dass, wenn die Klappe unbe­rührt ist, nur die eine Oert'nung mit dem Inneren der Spritze in Communication steht, so dass, wenn man dieselbe mit einer in den Magen eingeführten Sonde in Verbindung ge-braoht hat und den Spritzenstempel aufwärts zieht, Mageninhalt in das Innere der Spritze liineingesogen wird. 1st die Spritze gefüllt, so II i,..,,,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; drückt mau den Klappenapparat nieder, da-
jLJJBjl,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;durch wird diese eine Oell'nung verschlossen,
während die andere, bisher verschlossen ge­wesene , mit dem Räume der Spritze in Ver-
raquo;ys-*'' -^vft bindung tritt. Stösst man jetzt den Stempel rlaquo;iii_jiS i iHraquo; (|(l], ^pri^c „neij abwärts, so wird man den
Magenptttnpe, Links Magonaondo, '/.i nut. Grösse.
Inhalt der Spritze nach ausseu schaffen. Dieses Spiel lässt sich abwechselnd so lang wieder­
holen, als in dem Magen Inhalt vorhanden ist.
Rohe Gewalt raquo;st bei dem Verfahren zu meiden, denn trotz aller Vor­sieht haben v.Ziemssen, Leube, Schliep, Huber, Malbranc, Haenisch, Brunner und Ebstein beobachtet, dass Schletmhäutstttcke des Magens aspirlrt und nach aussei! gerissen wurden. In der Beobachtung von Malbranc hatte das Schloimhautstück einen Umfang von gegen 6 Cim. Bisher ist das Ereigniss ohne, besonderen Schaden abgelaufen, selbst eine erhebliche Blutung trat nicht ein.
Fast ausnahmslos fühlen sieh die Kranken nach der künst­lichen Entleerung des Magens im höchsten Grade erleichtert und in der Hegel können sie kaum die Zeit für die nächste Sitzung erwarten. Bei Manchen freilich steilen sieli anfänglich Schwindel-erselieinnngon, Ohrensausen, toniseho und olonische Zuckungen in einzelnen Muskeln und selbst ausgebreitete Muskelzueknngen mit Bewusstlosigkeit ein, Dinge, Welche nicht selten zum Tode führen. — Wir haben diese Erscheinungen bereits früher erwähnt, als wir von dem Auftreten von Tetanie bei Magenerweiterung sprachen.
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M a k e quot; e I' W 6 i t e r h n g.
In der Regel zieht sich die Behandlung lange Zeit hin; wenn an dem Pylorus stenosircnde Zustünde bestehen, erstreckt sie sicli häufig über das ganze Leben. Nun lernen aber die Kranken sehr schnell sich eine Magensonde selbst einzuführen und ohne Hilfe des Arztes den Magen zu entleeren und auszuspülen. Sie können daher je nach der Heftigkeit der Beschwerden zwei bis drei Male binnen einer Woche die Magenausheherung und Reinigung des Magens selbst vornehmen. Freilich wird man den Mageniieber nicht allen seinen Kranken in die Hand geben; man wird das in solchen Füllen vermeiden, in welchen man befürchten muss, dass wegen Mangels an Verstündniss oder wegen andauernd ungeschickter und zu gewalt­samer Manipulationen leicht eine Verletzung in den Speisewegen bei dem (Jehi-auche der Sonde entstellen könnte.
Ist der Magen entleert, so lasse man den Kranken mehrere Stunden im Bette ruhen, während man eine Eisblase auf die Magengegend legt. Auch habe ich vielfach von suhcutauen injectionen mit Extractum Seealis eornuti solutum (^/j Prnvaz'sclic Spritze subeutan) oder Stryehninum nitricum (O'l: 10, 2—8 Theilstriche subeutan), ebenso von der Faradisation des Magens sehr gute Erfolge gesehen, Maassnahmen, welche der Entleerung des Magens unmittelbar zu folgen haben. Beim Umhergehen lasse man die Kranken eine feste Magen bin de anlegen.
Die Anwendung des faradischon Stromes l'ülire man derart aus, dass man die eine KleUtrode auf das linke Hypoehondrium setzt, während man mit der anderen langsam über der Magengegend von der Cardla KUm Pylorus lierüberfalirt; starker .Strom: feuchte Elektroden; festes Eindrücken; Dauer der Sitzung ij Minuten.
Rücksichtlich der Diät schreibe man vor, dass die Mahlzeiten öfter, etwa alle zwei Stunden, aber immer nur wenig umfangreich genommen werden. Flüssigkeiten, Kohlehydrate und Fette sind möglichst zu meiden, denn erstere überlasten den Magen und letztere begünstigen abnorme Gührungsvorgänge. Man muss daher das Haupt­gewicht auf eine animalische Kost legen und den Bd. II, pag. lligt; angegebenen Kegeln folgen. Um den Kranken eine genügende Menge Flüssigkeit zuzuführen, hat man 200 — 300 Tropfen lauen Wassers oder Kamillenthees mit 6 Tropfen Tinctura üpii 2—i5 Male am Tage in den Mastdarm infundirt. Der Genuss von Milch und nach Pctrcqiiin namentlich von Milch mit Eisstücken ist da am Platz, wo das Er­brechen sehr heftig ist, doch lasse man immer nur kleine Portionen in langen Pansen genicssen.
Man befördere die Magenverdauung durch einige Tropfen Salzsäure:
Rp. Avid, hydrovhloric. dilnf. JO'O,
DS. 10 Tropfott. auf 1 Weinglas lauen Wassers, '/3 Stunde nach dem Mittay-und Altetidesseti,
Etwa eine Stunde vor der Hauptmahlzeit lasse man ein Pulver aus Salicylsäure oder Resorcin nehmen:
Kp. Acid, salicylic. POnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp.
Saccttafiu 0-02,
MDS. d, 1, d. 2fr, X,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oder
S, Ztveimal UlffHoh 1 l'ulver vor dem Essen, zu nehmen.
Jiesorcini O'ü
Saccharin 0-02.
Mir, d. t. d. Nr, X,
S, Xweimal tägUeh 1 Pnlver
vor dem lissen.
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;181
oder verordne Acidum carbolic tun:
Rp. Acid, carbolic. 2'0
Pulv. Altheae. q. s, ut f. pit. Is'r. 23. DS. Dreimal tüultch 1 Pille.
Aus Untersuchungen von Kuhn geht hervor, dass namentlich SalicyJsäure und Saccharin sehr kräftig wirkende Antizymotica für gährenden Mageninhalt sind.
Die günstigen Folgen der localen Behandlung einer Magen-crweiterung lassen meist nicht lang auf sich warten. Die Kranken werden frischer und lebensfreudiger, ihr Aussehen bessert sich und das Körpergewicht steigt, selbst dann, wenn Krebs im Spiel ist; Erbrechen, Pyrosis und Aufstossen verschwinden; der Harn wird reichlicher und saner; es tritt häufigere Stuhlentleerung ein; die Magengrenzen nähern sich mehr und mehr der Norm.
Aussei- einer localen Therapie kommt noch eine Allgemein­behandlung in Betracht. Dabei sind namentlich anaemische und nervöse Zustände zu berücksichtigen und dagegen Eisenpraeparate, Nervina, Kaltwassercuren, Seebäder und Verwandtes zu gebrauchen.
Mehrfach hat man in neuerer Zeit versucht, Magenerweiterung auf operativem Wege zu heilen. Die chirurgischen Eingriffe richten sich nach den Ursachen der Magener Weiterung, und es kommen dabei die Resection des Pylorus (Pylorectomie), die Pyloro-plastik, die Gastro-Enterostomio, die unblutige Erweiterung des Pylorus und die Faltung der Magenwand in Betracht.
Eine Reseotlon des Pylorus (Pylorectomie) wird namentlich bei bösartigen Neubildangen am Pylorus am Platze sein, iloch mttssen dabei selbstverständlich die Bedingungen zutreffen, welche Bd. II, pag. 166 aufgeführt worden sind. Auch bei narbiger Pylorusstenose In Folge von Ulous ventricull ist die Operation wicderholentlich ausgeführt worden, zuerst von ./Viv/i'^vW-(18B1). Immerhin ist die Mortalität eine recht beträohtliche nnd belauft sich nach bisherigen Erfahrungen auf etwa 45 I'rocente.
Wesentlich günstiger gestalten sich die operativen Erfolge bei der Pyloro-plastik, welche zuerst Heintke angegeben hat, jedoch kommt dieselbe nur bei gut­artigen (narbigen) Verengerungen des Pylorus zur Verwendung. Hierbei führt man nach Eröffnung der Bauchhöhle einen Längsschnitt durch den Pylorus, der einerseits bis in die gesunde Magenwand, andererseits bis in die gesunde Wand des Duodenums reicht. Dureli Auaeinanderziehen der Wundräuder erhält die Wundöffnung eine quere Richtung und wird in derselben durch Nähte geschlossen. Die verengende Narbe bildet somit die eine und die durch die Nähte an einander gezogene Wand des Magens und Zwölffinger­darms die andere Wand des neugebildeten Mageuausganges. Nach Miittz kamen unter ill Operationen 24 Heilungen vor (794 Procente).
Die Gastrip-Enterostomie empfiehlt sich bei krebsigen Pylorusstcnosen, welche nicht mehr operabel sind, und bei narbigen dann, wenn das Narbengewebe so fest und unnachgiebig ist, dass eine Pyloroplastik unmöglich ist. v. Bramann räth die Operation schon deshalb auszuführen, um den Patienten von dem vielleicht Jahre lang fortgesetzten Gebrauche des Magenhebers zu befreien. Aus einer Arbeit von Minlz entnehmen wir, dass in 21 Prneenten allerFälle (öl bis zum Jahre 18(.)4) Heilung eintrat.
Lorfifa in Bologna übte zuerst bei narbiger Pylorusstenose die unblutige Er­weiterung des Pylorus aus; hierbei legte er durch den Bauehschnitt den Magen frei, drang dann mit beiden Zeigefingern in den Pylorusring ein und suchte ihn durch Dehnung zu erweitern. Das Unternehmen ist durchaus nicht ohne Gefahr, denn beispiels­weise hat Swein zwei Kranke danach durch Collaps verloren. Dazu kommt, dass sich sein Erfolg mitunter nur als vorübergehend herausstellt, und dass es bei Narben mit derbem Gewebe überhaupt nicht anwendbar ist. Aus einer Zusammenstellung von Miniraquo; ergiebt sich, dass unter 22 Fällen 13 Heilungen beobachtet wurden (590 Procente).
Birclui- endlich hat den Versuch gemacht, auch in solchen Fällen von Magen-erweitcrung, in welchen eine Verengerung des Pylorus nicht bestand, sondern die Er­weiterung des Magens die Folge einer Erschlatl'ung der Magenmusculatur war (atonische Magcnerweiterung) durch ein operatives Verfahren Hilfe zu bringen, das wir vorhin als
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l^onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;si agenerwolohimg,
Faltung iles Magens bezeiohnet haben. Nachdem der Magen durch einen BanchselmiU blosgelegt war, wurde die grosso Ourvatur durch Nähte mit entsprechenden Punkten der kleinen Magenkrümmuiig auf der vorderen Magenllache vereinigt und auf diese Weise der Magenraum verkleinert. BirCher hatte In zehn Beuhachtungen achtmale (80 Proeent) zufriedenstellende Ergebnisse zu verzeichnen und auch Robert Weis und ßiaiuil sind für die Operation eingetreten.
9. Magenerweichung. Gastromalacia.
I. Anatomische Veränderungen. Magenerwelohung ist anatomisch leicht zu er­kennen, in den geringsten Uradeu findet man die Magensehleimliaut stellenweise erweicht, gequollen, leicht mit dem Messer abstreif- und mitunter sogar durch einen Wasserstrahl hier und dort abspülbar, In vorgeschritteneren Fällen geht der Erweichungsprocess auch
auf die Muskclhaut des Magens über, so dass oft nur die lloräbiiliche , dünne Sei'OSa den Magen zusammenhält. Nicht selten zerreisst letztere bei Berührung und es tritt Mageninhalt in den Peritonealraum ein. Ju vielen Füllen ist der Einriss des Magens bereits erfolgt, bevor man die Abdominalhöhle criill'net hat, namentlich dann, wenn bei dem Transport der Leiche nicht besonders behutsam verfahren wurde, doch muss man wohl beachten, dass eniziindlicbe Erscheinungen an dem Peritoneum allemal fehlen, höchstens findet man einzelne von Mageninhalt umspülte Organe, wie die Leber, .Milz u. s. f., ebenfalls im Zustande von Erweichung und Maceration. — Zuweilen hat auch das untere Dritlthcll der Speiseröhre nmlaciscbe Veränderungen aufzuweisen, und wenn es zu Perforation der Speiseröhre gekommen ist, tritt regnrgitirter Mageninhalt in die (meist linke) Pleuraböhle hinein. Auch ist mitunter das dem Magen benachbarte* Zwerchfell erweicht und zerstört. so dass Mageninhalt direct in die linke Pleura höhle übergetreten ist und hier an den Lungen Erwciehuugsvorgäiige erzeugt hat.
Sind aussei1 den^ Magen noch andere Organe in Mitieidensobaft gezogen, so liudet man dennoch am Magen die Erweichung am meisten ausgesprochen nnd hier wieder in vielen Fällen allein am Pundus ventriculi. Die A'erändening erstreckt sieb meist so weit,
als Mageninhalt die Wand berührte, Nur dann, wenn Leichen Bauchlage oder rechte Seitenlage eingenommen hatten, wird die Erweichung am stärksten an der vorderen Magenwand oder an der Cardia. anzutreffen sein.
Das erweichte Gewebe erscheint gequollen, gallertig, weich und zerreibbar. Seine Farbe ist nicht immer die gleiche, und mau spricht je nachdem von einer weissen (gela­tinösen), von einer braunen und von einer schwarzen (pulpösen) Magenerweichung,
liel der weissen Magenerweichung ist das gequollene Gewebe grau, milch-
weiss, gelatinös durchscheinend, und nur an einzelnen Stellen erkennt man bräunliche Streifen, welche grösseren gefüllten Blutgefässen entsprechen, deren farbiger Inhalt unter der Einwirkung der .Magensalzaaure eine Umwandlung in Haeuiatin erlitten hat. Auch die übrigen Häute des Magens zeichnen sich meist (lurch grosso lilutannnth aus.
Bei der braunen und schwarzen Erweichung bekommt man es mit einer bräunlichen oder schwärzlichen sulzigen Masse ZU thun, deren Farbentun von einer reich­lieben Füllung der venösen Schleimhaiitgefässe abhängig ist.
Zuweilen erhält das erweichte Gewebe des Magens einen mehr zufälligen Earbenton. So kann es durch Kothwein, welcher vor dem Tode genossen worden, ein hcllrosa Coloril annehmen oder durch Galle goldgelb pigmentirt werden oder, wenn eadaveröse Verfär­bungen hinzukommen, grünlich-schwarz aussehen.
Bei mikroskopischer Untersuchung des erweichten Gewebes tindel man Epithelien und Bindegewebe mehr oder minder aufgelöst und zerstört, während glatte Muskelfasern und elastische Fasern erbalten bleiben und so leicht von ein­ander ZU isoliren sind, als ob man sie absichtlich einem Macerntionsverfahren aus­gesetzt hätte.
Der Inhalt des Magens verbreitet, meist einen stark sauren Geruch, reagirt aber mitunter alkalisch und hat zuweilen in Folge von blutigen Beiuiengungen ein choko-laden- oder russfarbenes Aussehen.
Man hat vielfach darüber gestritten, ob Magencnveichnng eine postmortale Er­scheinung ist oder bereits während des Lebens den Anfang nimmt. Hunter stellte zuerst die Behauptung auf, daas Gastromalaote die Folge einer postmortalen Einwirkung des .Magensaftes sei, und mit besonderem Eifer und Geschick hat Elsässer die Lehre von der postmortalen Natur der Veränderungen ZU beweisen versucht. Seine vornehinliehen Gründe waren: a) Mangel Jeglicher Entznnduugserscheinungen, besonders auch dann, wenn eine Magenperforation eingetreten ist. b) Einfluss von Lebensalter nnd Nahrung. Man trilft Gastromalaeie gerade bei Kindern au, weil bei ihnen das Gewebe noch wenig
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Miigenzerreissun;?.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1H;$
resistant und der Mageninhalt bei (ienuss von Milch, Mehlbrei und Znekenvasscr zu einer sauren Zersetzung besonders geneigt ist. o) Die Erweichung reicht nur so weit, als die Mugenwand von Mageninhalt bespült wird, i/J Man kann sie #9632;willkürlich an anderen Stellen als am Fundus ventriculi hervorrufen, falls man die Leichen umlagert, e) Die änssere Temperatur ist auf das Entstehen einer Magenerweichuiig von Einllus.s, weher man sie namentlich oft in heisseu Sommermonaten antrill't, weil unter diesen Um­ständen eine Abkühlung im Magen nur langsam eintritt, also der Magensaft längere Zeit seine auflösenden Wirkungen zu entfalten vermag, fj Camerer und ElsUsser erzeugten am ansgesohnltteuen Magen Erweichung, indem sie selbigen mit Stollen anfüllten, welche einer sauren Oährang fähig waren.
II.nbsp;Aetiologie. Magenerweichung trifft man am häufigsten bei Kindern bis zum Ende des zweiten Lebensjahres an, besonders dann, wenn eine künstliche Ernährung stattfand und Erkrankungen des Magens bestanden. Bei Erwachsenen will mau sie namentlich dann beobachtet haben, wenn der Tod plötzlich nach einer reichlichen .Mahlzeit eintrat, wenn ihn Leiden des Hirnes oder liückenmarkes bedingten oder wenn schwere Typheil,
Dysenterie, Pyaemle oder Aehnllches vorausgegangen waren.
III.nbsp; nbsp;Symptome. Wenn auch neuere Autoren übei'einstiinmend zugestehen, dass es* sich bei Magenerweichung fast ausnahmslos um postmortale Veränderungen handelt, und dass namentlich die von älteren Aerzten beschriebenen Kriinkbeitsbilder Von chronischer Gastromalacie Phantasiegebilde sind, so sind doch bis auf die jüngste Zeit immer wieder einzelne Stimmen laut geworden, nach welchen mitunter (lastrmnalaeio bereits in den letzten Lebensstunden zur Ausbildung gelangt sein soll. Seit Rokitansky hat man dies namentlich für die Fälle von branner Erweichung angenommen. Neuerdings noeb haben IV. Mayer, Hoffmann und Thorspecken derartige Beobachtungen beschrieben. Allein ein Theil dieser Beobachtungen ist, nicht einwurfsliei. In den Fällen von Hoffmann handelte es sich um eine vorausgegangene Infarcirung der Magenschleimhaut, also um Dinge, welche dem Gebiete der reinen .Magenerweichung kaum mehr angehören. Jedenfalls ist die Frage nur schwer zu entscheiden, obschon es denkbar ist. dass in den letzten Lebens­stunden die Circulation In der Magenschleimhaut so sehr daniederliegt, dass durch einen abnorm sauren Mageninhalt Verdanungs- und Liisungsverändeningeu an der Jlagenwand erzeugt werden, während bei erhaltener Blutbewegung der verdauende Einlluss dnreh das alkalische und dadurch den .Magensaft neutralisireude Blut ferngehalten wird. Immer aber geboren die Veränderungen mehr der pathologischen Anatomie als der klinischen Beobachtung an, und es kann dabei weder von einer Symptomatologie, noch von einer
Therapie die Rede sein,
10. Zerreissung des Magens. Ruptura ventriculi. (Gastrorhoxis,)
I. Aetiologie. Dass Continuitätstrennungen an den Magenwänden verkommen, ist im Vorausgehenden mehrfach erwähnt worden. Dieselben können von aussei) nach innen oder in umgekehrter Richtung stattlinden.
Eine traumatische Ruptur des Magens Ist nicht häufig, In neuerer Zeit hat Suist eine Beobachtung besehrieben , in welcher ein Fall ohne äussere Verletzung der Bauelldecken zu RuptUT des Pylorus und Duodenunis, zugleich aber auch zu Borstung der Milz geführt hatte. Auch Stich, Sehuss u. Aehnl. geben zu Perforation des Magens Veranlassung.
Zuweilen (ludet ein Durehbrnch in die Magenliöhle von benachbarten Organen aus statt. Es seien angeführt; Abseesse der Leber, der Milz und des Perl-toneums. eiterige Pleuritis und Pericarditis, TnbeiTidose der Wirbel und Rippen, ulee-rirende Qeschwttlste In den Abdominalorganen u. s, f.
Erkrankungen der Magenwand sind oine häutige Veranlassung für eine Per­foration des Magens, vor Allem Magengesebwür, Magenkrebs und toxische. Gastritis. Auch sei hier der postmortalcn Perforation bei Magennrweiohnng gedacht (vergl. darüber den vorangehenden Abschnitt).
Zuweilen führen spitzige harte oder unlösliche Fremdkörper, welche verschluckt, wurden, eine Durchbohrung des Magens herbei.
Es wird aber auch mehrfach behauptet, dass bei gesunden Magenwänden durch eine ülieriiiiissig reichliche Nahrungsaufnahme oder durch excessiv reichliche Oasent Wick­lung eine spontane .Magen ruptur erfolgen könne. Die dafür angeführten Beobach-
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Parasiten dos Magens.
tUDgen sind Jedoch nicht ZUVerlftSSig, denn es fehlt fast immer eine genaue anatomische Untersuchung der Magenwandimgen. Leicheuexperimente lehren, dass, wenn man den Magen langsam mit Wasser anfüllt, eine sehr grosse Kraft dazu erforderlich ist, um den Magen zum Bersten zu hringen.
II.nbsp; Symptome und Diagnose. Plötzlich auftretender Schmerz, Zeichen schweren Collapses, ausgebreitete Tympanic und Erscheinungen von Perforationsperitonitis (Schmerz, Verschwinden von Leber- und Milzdiimpfung) bilden die llauptsymptome einer Magen­ruptur. Erbrochen kann fehlen, weil der Mageninhalt bei Brechbewegungen durch die Rupturstelle einen Ablluss in den Bauchraum findet. Zuweilou soll die Uuptiir unter einem knallartigcn Geräusche eingetreten sein. In einem von Neumann beschriebenen Falle bildete sich Hautcmpbysem, welches vielleicht, durch Verletzung des Peritoneuin parietale entstanden war.
III.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage ist schlecht; der Tod erfolgt in der Regel sehr schnell.
IV.nbsp; Therapie. Die Behandlung besteht In Opium und Kxcitantien, d.h. in der Therapie einer Perforationsperitonitis.
11. Thierische und pflanzliche Parasiten im Magen.
1.nbsp; nbsp;Unter thierisehen Parasiten ist die Trichina spiralis zu nennen, deren Gegomvart im Magen mitunter nach Ebstein geschwurige Veränderungen auf der Magcnsclileiinhaut erzeugen soll (?), Auch trifft man zuweilen im Magen Ascaris 1 um brieoides und Bandwürmer an, wohin selbige mehr zufällig aus dem Darme gelangt sind. Sie erregen nicht selten unerträgliche Gastralgie, welche wie mit einem Schlage aufhört, wenn die Würmer durch Erbrechen nach aussei! befördert sind. Wir erwähnen noch die Möglichkeit, dass Eohlnoooooen, welche von der Leber, Milz oder dem Netze herstammen, in die Magenhöhle durchbrechen können.
Meschede sah bei einem Knaben nach dem Genüsse von Käse eine sehr heftige Gastritis eintreten und wieder verschwinden, nachdem durch Erbrechen lebende Käse­maden nach aussen entleert worden waren. Auch Gerhardt beobachtete acute Gastritis, welche aufhörte, nachdem Dipterenlarven erbrochen worden waren, welche wahr­scheinlich Tags zuvor durch Genuss von Himbeeren in den Magen hineingelangt waren. Lnblinski behandelte einen Mann, welcher vierzehn Tage lang rohes Fleisch gegessen hatte, dann unter Aufstossen, Uehelkeit, Magenschmerz und Schwindel erkrankte und durch Erbrechen Tausende von Fliegenlarven (Musca doincstica) entleerte. Küchenmeister hatte schon früher in dem Erbrocheneu Larven von Musca vomitaria gefunden, während Gerhardt (V v, ICdIliker in einem Falle Larven einer anderen Fliegenart, Anthomya Scolaris oder A. canicularis, fanden, welche nach Küchenmeister durch Kohl und Mehl-arteu in das Innere des Körpers gelangen sollen. Cluitin beschrieb Larven von Tacliomyza fusca im Erbrochenen und Stuhl eines ööjiihrigen Mannes, der an Störungen des Magens und Darmes litt. Virckitw bestimmte neuerdings ausgebrochene Fliegtfnlarven als Larven der Pferdebremsen (Talanus) und auch Hüdebrandl hat vor wenigen Jahren ein Er­brechen von Fliegenlarven beschrieben.
Während des Lebens kann man die Diagnose nicht anders stellen , als wenn die aufgeführten Schmarotzer erbrochen werden. Bei der Bcurthcilung derartiger Vorkomm­nisse sei man sehr vorsichtig, namentlich bei. hysterischen Kranenzimmern, welche dem Arzte zuweilen lebende junge Frösche, Eidechsen und Aehnliches als erbrochen vorzeigen, um interessant zu erscheinen. Nicht genug, dass solche Personen mit sich selbst derartige Allotria treiben, sie missbraiichen auch zuweilen ihre Angehörigen. So brachte mir eine hysterische Mutter vor einiger Zeit ihren blühenden siebenjährigen Knaben, welcher einen Teller voll lobender Mehlwürmer ausgebrochen haben sollte; sie wurde des Betruges überwiesen und gestand ihn schlicsslich auch ein.
2.nbsp; nbsp;Unter pflanzlichen Parasiten kommen Hefe-, Soor-, Schimmel- und Spalt­pilze in Betracht.
Hefepilzo, also Sprosspilze, stehen zu Gährungsvorgängen des Mageninhaltes in inniger Beziehung, doch werden vereinzelte Hcfezellcn überaus häufig im Erbrochenen angetroil'en, ohne dass gerade eine weitgehende abnorme GiUirung des Mageninhaltes anzunehmen wäre. Ihre Gestalt ist leicht kenntlich (vergl. Bd. II, pag. 08, Fig. II).
Soorpilz, Oidium albicans kommt im Magen nicht häufig vor, wie er über­haupt auf allen Sclileimhäuten keinen günstigen Boden zum Gedeihen vorzufinden scheint.
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Fremdkörper im Magen.
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welche auf ihrer Oberflaohe eine Decke von Cylinderepitliel tragen. (Jeher das Aussehen des l'ilzes vergl. Bd. 11, pag. 17, Fig. 2. Zuweilen setzen sich Soormassen unmittelbar aus der Speiseröhre auf die Magenschleimhaut fort, in anderen Fällen aber tritt Soor im Magen auf, wahrend die Speiseröhre frei geblieben ist. ßeüraquo; hat eine solche Beob­achtung bei einem 18jährigen Mädchen beschrieben. Es fand sich hier die Magenschleim­haut mit weisslichen bis stecknadclknopfgrossen, halbkugeligen Körnern bedeckt, welche stellenweise im Fundus vontriculi zu grösseren Flecken zusammengeflossen waren. Die Körner Hessen sich nur schwer von der Schleimhaut abheben, wobei die letztere verdickt, injicirt nud morsch erschien. Mikroskopisch fand man die Cylinderepithelzellen stellen­weise zerstört, die Schleimhaut von liundzellen reichlich durchsetzt, nirgends ein Ein­dringen der Pilze in die Blutgefässe. Aussei' im Magen traf man noch im Schlünde Soorpilze an.
Rudnev) hat bei einer an Cholera verstorbenen Frau ]'enieillium glaueum gefunden, wobei die Pilze nahe dem Pylorus zwei kleine'rumoren reichlich durchsetzten. Auch bei Magenerweiterung sind im Mageninhalte Schimmelpilze beobachtet worden. A'iinilntt beschrieb neuerdings bei einem Manne mit Favus universalis Favnscolonien auf der Magen- und Diokdarmschleimhaut, welche zu einer croupös-diphtlierischen Ent­zündung und zu (ieschwürsbilduugen geführt hatten.
Sarcina ventriculi wird sehr häufig im Erbrochenen gefunden. Ihre würfel­förmige Gestalt und ihre Anordnung zu vier oder zu einem Multiplum von vier Zellen sind so bezeichnend (vergl. Bd. II, pag. 981 Fig. 11), dass eine Verwechslung kaum denkbar ist. Es lassen sich übrigens zwei Formen von Sarcina ventriculi unter­scheiden, die eine grosser und heller als die andere. Ob und welche Beziehungen zwischen diesen beiden Formen bestehen, ist unbekannt. Ihr Vorkommen ist au keine bestimmte Krankheit gebunden, und man beobachtet sie sogar im Mageninhalte von gesunden Personen, v. Bamberger ist geneigt, ein sehr reichliches Auftreten von Sarcina als für Magenkrebs charakteristisch anzusehen (V) Ob die Sarcina zn Gährungs-vorgängen des Mageninhaltes in irgend einer Beziehung steht, ist nicht mit Sicherheit erwiesen. Ihre Entstehungsgeschichte ist unbekannt. Fenier sah sie sich im Blute bilden, welches er in zugesclmiolzenen Glasrüliren acht Tage lang aufbewahrt hatte, und leitet sie von Körnchenbildungen im Blute her. Er ist der Ansicht, dass Blutextravasate auf der Magenschleimhaut den Grund zu ihrer Bildung im Magen abgeben. Ihre Resistenz­fähigkeit ist eine sehr grosse; beispielsweise konnte sie Duckworth drei Jahre lang in geschlossenen Flaschen erhalten. Durch Wasser freilich wird nach den Beobachtungen von Weise ein baldiger Zerfall hervorgebracht.
Ueber die Natur der Sarcina, ob thierisch oder pflanzlich', ist viel gestritten worden. Man zählt sie heute zu den pflanzlichen Gebilden, wobei sie die Einen den Algen, die meisten Neueren den Spaltpilzen zuordnen.
Spaltpilze, Schizomyceten, finden sich immer im Mageninhalte, Bei abnormer Magengährnng nimmt die Zahl der Spaltpilze im Mageninhalte bedeutend zu. Miller beschäftigte sich neuerdings sehr eingehend mit der Spaltpilzflora der Mundliöhle, der Mageuhöhle und des Darmes und fand, dass von 25 Arten der Mundhöhle 8 im Magen wiederzufinden waren, Wohin sie wohl ohne Zweifel mit den Speisen gelangten. Mehrere unter ihnen waren iur Stande, Milchsäuregährung hervorzurufen, bei anderen spielten sich Giihrungsvorgänge unter lebhafter Gasentwicklung ab. Auch De Bary hat die im Magen vorkommenden Spaltpilze untersucht.
Klebs heschrieb auf der Schleimhaut des Magens braune Flecken, welche ans Ansiedinngen von Spaltpilzen bestanden, die zum Theil frei im Lumen der Drüsen-schlauche, theils zwischen Drüscnepitlielicn und Jleiubraua propria der DrUsenschläuche lagen. Daneben entzündliche. Anhäufungen von liundzellen zwischen den Drüsen. Er benennt die Spaltpilze als Bacillus polysporus brevis s. gastricus und giebt ihre Jlaasst-auf rgt;'i) —ll'Tti ;j. Länge und 1'47 \t. Breite (11/. = 0001 Mm.) an.
12. Fremdkörper im Magen.
Nur selten werden Fremdkörper in selbstmörderischer Absicht verschluckt. Blake erwähnt eine Beobachtung, in welcher ein IC.jähriges Mädchen, um sich den Tod zu geben, einen Theelöifel spitziger Glassplitter verschluckte, deren Grosse bis zu dem (hnfange einer Erbse reichte. Es stellten sich zwar anfangs Schmerzen im Epigastrium ein, doch ging am vierten Tage die ganze .Masse durch den After ab, worauf ungestörtes Wohlbefinden erfolgte.
Mitunter trifft man bei Geisteskranken verschluckte Fremdkörper im Magen an. Es mag mit zwei Beispielen sein Bewenden haben. Baillarger beobachtete einen
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Kri'indkii rpor im Magen.
Wahnsinnigen, welcher eine 14 Ctm. lange zinnerne Gabel versollluokt hatte. Als sechs Jahre später der Tod erfolgte, fand man die (iabel gesuhwarat und stellenweise mit einem röthlirhen Ueherzuge versehen im .Magen. Bei einem von Osnum beschriebenen Q-eisteskranken war der Magen mit einer 16 Ctm. im Umfange haltenden Masse ange­füllt, welche aus verfllztem Werg, Stroh und Qrtttze bestand.
Craig hat drei Beobachtungen bei Kranen besehrieben, welche sieh darin gefielen, heimlich Fremdkörper zu versohlucken. Man höre und staune darüber, was sieh bei der Section eines 24jahrigen .Miidebens Alles im Magen fand: 61 Steck­nadeln, 1(1 theils ganze, theils zerbroehene Nähnadeln, 8 Stopfnadeln, 32 Nägel von l/raquo;--3 Zoll Länge, 2 Schrauben von 21j.,'/m\\, ii Stück Eisen von Ö'/j Zoll LUnge, 2 IJookenwlokel, 2 Stücke Holz, 8 Stücke Unterftitter von 6 Zoll Länge, (1 Saarnädeln,
Zuweilen gelangen Fremdkörper aus Dnnimhoit oder Ucbermnth der Er­krankten in den Magen hinein. So erzählt Bndd von einem englischen Matrosen, welcher es einem Uaulder uachthun wollte und 14 Einscblaginesser vorschlang, von welchen die meisten 1U Ctm. lang und 3 Ctm. breit waren. Nicht selten geben Wetten zu Wage­stücken Veranlassung, welche nicht immer ungestraft ablaufen. In einigen Fällen eigener Erfahrung handelte es sich um Geldstücke von grossein Umfange. Einmal hatte sich sogar ein Medlciner dazu hergegeben, um an seinem Magen den Beweis anzutreten, dass der Pförtner für ein Eünfmarkstück (Durchmesser 4 Ctm.) durchgängig ist.
Nicht selten kommen Gaukler in grosso Gefahr. Gwsenbauer gedenkt eines Schwert schlingers, bei welchem ein durch die Speiseröhre bis in den Magen einge­führtes Schwert bei einer unvorsichtigen Bewegung des Kopfes abbrach, worauf ein 20 Ctm, langes und 2 Ctm. breites Ende desselben In den Magen hinabglitt.
Zuweilen veranlassen üble Gewohnheiten eine allmälige Bildung von Fremd­körpern im Magen. So haben Rüssel, Iniiiann. Best, Schilnborn und Thornton Fälle be­schrieben, in welchen Frauen die Angewohnheit hatten, hei der Toilette die im Kamme hängen gebliebenen Haare zu verschlacken, wodurch sie allgemach den Magen mit einem so ungewöhnlich grossen Convolnt von Ilaaren erfüllten, dass man dieselben während des Lebens fühlen konnte und sie für eine Qoschwulstbildnng hielt. Ich selbst hatte üe-legenheit, vor einiger Zeit eine ähnliehe Beobachtung au machen, doch trat hier ein Theil dor Haare im Stuhl auf und wurde unter sehr starken Schmerzen als ein Handballen grosser Knäuel entleert.
Kovyker beobachtete bei einem 62jähl'lgen Manne eine Geschwulst des Magens, welche während des Lebens für ein Careinom gehalten worden war, sich aber bei der Autopsie als ein 886 Grm, schwerer Stein entpuppte, welcher ansschliessllch aus zu-aammengefllzten Pflanzenfasern und Kernen bestand.
Zuweilen spielt bei der .Entstehung von Fremdkörpern im Mögen der Zufall mit. Wir erwähnten früher eine Beobachtung, in welcher ein englischer Lenehthnrmwächtcr beim Brande seines Leuchttbnrmes nach oben blickte und, da er den Mund offen hielt, herabfallendes geschmolzenes Blei verschluckte.
Bei Säufern, welche ihrer Leidenschaft so ergeben waren, dass sie selbst den (lenuss von alkoholischen Lösungen von Schellack oder anderen Harzen nicht versehmähten, die sie in ihrem Berufe unter die Hände bekamen (z. B. zum Poliren von llolzmobeln) hat. man unter zunehmenden Magenbeschwerden und wachsender Abmagerung den Tod eintreten gesehen und bei der Section den Magen mehr oder minder vollkommen mit einem Klumpen Schellackes oder Harzes ausgefüllt gefunden.
Wie bei allen. Fremdkörpern, so kommt namentlich auch bei Fremdkörpern des Magens das Kindesalter in Betracht. Ist es doch bekannt, dass Kinder in den ersten Lebensjahren gewohnt sind, Alles in den Mund zu stecken, so dass dadurch, wenn die Beaufsichtigung keine genügend aufmerksame ist, sehr unangenehme Zut'älte eintreten.
Fremdkörper können , auch wenn sie sehr grossen Umfang besitzen, lange Zeil im Magen ertragen werden. Unter Umständen imponiren sie während des Lehens als Geschwulsthihlnngen des Magens. In manchen Fällen erregen sie die Erscheinungen von l'ylorusstcnose oder von Entzündung der Magenwand, welche bis zur Perforation führen kann. Doch ereignet es sich auch, dass der Fremdkörper den Magen passirt und erst Im Darme zu Erkrankungen, beispielsweise zu Typhlitis, führt. Ein grosser Theil von Fremdkörpern geht aber durch den Stuhl ab, ohne Beschwerden zu machen oder zu hinterlassen, und es gilt dies selbst für spitzige Fremdkörper, wie Nadeln. Es mag hier der Erfahrungen von /.oja gedacht werden, welcher Katzen 127 Nadeln verschlucken Hess. Nur zwei Nadeln hatten sich im Magendarmtract aufgespicsst, eine im Pylorus, die andere im Eectuin, während die übrigen unverändert durch den Stuhl abgingen.
Die Therapie wird exspeetativ sein. Bei spitzigen Fremdkörpern hat man den Gennss von breiigen und voluminösen Speisen (Kartoffelbrei, Mehlbrei) empfohlen, um ihren
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Form- null Lagevorandci'U iigen lies Mug ens.
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imseluldliclien Abgang zu erleichtern, eventuell aller liäme dies üastrotomie in Betracht, ScMnbom führte dieselbe neuerdings bei einem Haare verschluckenden löjahrigeii Mädchen aus und heilte dasselbe schnell, während sonst unter den genannten Umständen dor Tod meist durch Pcrl'orationsperitonitis oder unstillbares Erbrechen erfolgt War.
13. Formveränderungen des Magens.
Veränderungen in der Form des Magens sind angeboren oder erworben. So besehreibt Stokes eine angeborene tiefe Einsehnüruug in der Mitte des Magens, welche freilich während des Lebens keine Symptome erzeugt hatte. Oass zuweilen gesohwttrigo und vernarbende Proeesse der Magenwand Abseliniirungen am Magen erzeugen, ist in vorausgehenden Abschnitten erwähnt worden. Mitunter erkennt, man die Veränderungen während des Lebens, wenn man sich der v, /''rer/c/laquo;'sehen Methode bedient, den Magen durch Kohlensäure auszudehnen, Ks ist uns dies mehrfach gelungen, wobei die Section die während des Lebens gestellte Diagnose bestätigte. Bezeichnend lür Sanduhrmagen ist auch, dass man im nüchternen Znstande oft Plätsehergeraiisehe über dem Magen zu boren bekommt und dass man beim Ausspülen des .Magens einmal nicht alle Spiiltlüssig-keit wieder ans dem Magen herauskommt, weil ein Tbeil in der Pylorusabtheilung des Magonranmes zurückbleibt, und dass sieh ausserdem das Spülwasser, welches klar abtloss, plötzlich wieder durch Mageninhalt trübt, weil sieh aus dem l'ylorusabsehuittc wieder Nabrnngsbestandthelle der Spülflflsslgkeit zugesellen. Uebrigens kann, wie eine von
A'i-ni mitgethcilte Beobachtung zeigt, die VerbiuduiigsiilVnimg zwischen den bidden Magenabtheilungen so eng worden, dass der Tod unter Ileus-ähnlichen Erscheinungen eintritt.
Neuerdings hat Krukenberg mit Erfolg die Sanduhrform des Magens auf operativem Wege beseitigt.
Rassmmsen macht auf das häufige Vorkommen einer Schnürfurche am Magen aufmerksam, welche sieh nicht selten neben Schnürfurche der Leber findet und wie diese durch Drurk einschnürender Kleidungsstücke entsteht. Dieselbe soll mit der Genese eines runden Magengeschwüres zusammenhängen.
Wir lugen hier noch die Erwähnung des angeborenen Verschlusses des Pylorus hinzu, wofür v. Bulil ein treffliches Beispiel beschrieben hat. Selbstverständ­lich kann dabei das Leben nur wenige Tage erhalten bleiben.
14. Lageveränderungen des Magens.
Unter den Lageveränderungen des Magens sei erwähnt der Situs viseerum inversus. An demselben nehmen meist auch die übrigen Brust- und Bancheingewelde Theil. Es kommen also der Magen rechts, die Leber links S!U liegen, und es ist die Oardla nach rechts, der Pylorus nach links gerichtet. Der Znstand ist meist leicht zu erkennen, namentlich wenn man die Aufblähung des Magens durch Kohlensäure zu Hilfe nimmt, weil man rechts in der Lebergegend statt eines gedämpften Percussions-schalles den dem Fundus ventriculi entsprechenden halbmondförmigen TVawWschen Baum findet, während an seiner gewöhnlichen Stelle llnka Dämpfung besteht. Bei Geschwulstlnldnngen des Magens freilich sind dennoch diagnostische Schwierigkeiten aiifgestossen.
Nicht zu selten begegnet man einer abnorm vertiealen Stellung des Magens, so dass also der Pylorus ungewöhnlich tief gelegen ist und der Medianlinie näher gerückt erscheint. Dieser Znstand kommt angeboren oder erworben vor, letzteres namentlich bei Frauen, welche sich stark schnüren, und hei umfangreicheren Gesclnvulstbildnngen an der Leber und Milz. Der Zustand ist durch Kohlensäureblähung des Magens leicht zu erkennen; der untere Mageueoutonr steht unterhalb des Nabels, aber im Gegensätze zur Gastrcctasie ist die Pcrcnssionsfignr des Magens von rechts nach links verkleinert, namentlich überschreitet sie nur wenig oder auch gar nicht die Medianlinie dps Hauches (vergl. Fig. 19).
Dass aber eine Verticalstellnng des Magens zu Gastreetiisie praodisponirt, wurde bereits früher erwähnt.
Eine abnorm tiefe Lage des Magens kommt bei Magengescliwülsten vor, wenn das Gewicht der Neubildung den Magen niederzieht. Auch peritonitisohe Adhaesionen kiinnen dem Magen eine ungewöhnliche Lage geben.
Mitunter beobachtet man einen abnormen Hochstanil des Magens, so dass die obere Grenze des halbmondförmigen Raumes bis in den vierten linken Intercostal-
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Magonatrophie.
räum ragt und auch einu ungewölinliclio Aiisdehuung in der linkon Thoraxseite gewinnt. Man hüte sieh unter solchen Umständen vor einer Verwechslung mit Pneumothorax und beachte namentlich, dass sicli mit der Nahrungsaufnahme der tympanitische Percnssions-scliall wesentlich ändert.
Mamzotti und Langerluins haben je ein Beispiel von Axendrehung des Magens im l'ylorusthcile bei Sanduhrlbrni beschrieben; Tod unter Erscheinungen von Ilens.
Eine Intussusception des Magens beobachtete neuerdings Cliiari. Der Fall betrat' eine 44jährige Frau, welche unter Bluthrechen und Durehläll erkrankt war und in der Pylorusgegend eine palpabole Geschwulst erkennen Hess. Magen erweitert. Lebhafte Mageuperistaltik. Tod nach 8 Wochen. Auf der Höhe des Magenintussuscoptums necro-tisirte gestielte Schleimhautpolypen.
Zuweilen kommt bei Spaltbildungen im Zwerchfell, Hernia diaphragmatica, der Magen in der linken Pleurahöhle zu liegen.
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Percusahnsttgur dos Magons bei Vertioalsiellung des Mngmis. (Eigene Beobaohttmg.)
Anhang. 1. Atrophlsohe Veränderungen am Magen. In neuerer Zeit hat Fewwick wlederholentlich darauf hingewiesen, dass Schwund der Labdrüsen sehr gefahr­volle Zustände im Gefolge haben kann. Während in manchen Fällen das Leiden selbst­ständig anzutreten scheint, gesellt es sich in anderen zu anderen Erkrankungen des Magens (chronischer Katarrh, Magenkrebs) hinzu oder stellt sieh im Gefolge von kreh-siger Erkrankung in anderen Organen und bei marastischen Zuständen, z. B. bei progres­siver pernicioser Anaemic, ein.
Man findet die Labdrüsen streckenweise ganz geschwunden und durch Bindegewebe ersetzt, vereinzelt auch cystoid entartet, in manchen Fällen scheint interstitiello, eigent­lich interglauduläre Bimlegcwebswucheriing zu Grunde zu liegen, und man wird dadurch an die Veränderungen hei Nicrenschriiuipfung erinnert, in anderen dagegen soll Atrophie der Drüsenzellen den Anfang der Veränderungen machen. Das sonstige Verhalten des Magens hängt von dem Grundleidcn ab. Bald hat man ihn klein, bald erweitert, bald verdünnt, bald verdickt angetroffen.
Begreiflicherweise; wird der Zustand auf die Ernährung grossen Eiufluss haben, namentlich da man nachgewiesen hat, dass der Magensaft weder Salzsäure, noch Pepsin,
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Nervöses Erbrechen. Aetiologie.
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noch Lftbfermeut enthälti BO class die Magenverdaunng ganz fortfallt. Mehrfach sali man die Krankheit unter dem Hilde der progressiven pernieiösen Anaomie verlaufen. In anderen Fällen wird man den Verdacht hegen müssen, dass es sich um ein verborgenes Carcinom handeln könnte. Mit Sicherheit diagnosticiren lässt sich jedoch der Zustand nicht, und mau muss demnach therapeutisch gegen die Hauptsymptome ankämpfen.
2.nbsp; nbsp;Degenerative Veränderungen am Magen. Die degenerativon Verände­rungen an der Magenwand haben kaum ein anderes als anatomisches Interesse. Man hat beschrieben Verfettung (namentlich in Folge von Phosphorvergiftung und von anaemischen Zuständen), Verkalkung (bei cariösen und mit Zerstörung von Knocben-substanz verbundenen Processen) und Amyloidontartung. In Folge von Verscblnss der Blutgefässe durch Amyloiderkranknng kann es zu Gesehwürsbildungen auf der Magen­schleimhaut kommen (Merkel, EdingerJ. Jidinger hat in mehreren Beobachtungen aus der /v'/^c/'schen Klinik gefunden, dass bei der amyloiden Degeneration des Magens freie Salzsäure im Magensafte nicht nachgewiesen werden kann, und es wäre daher möglich, die Veränderung dann zu erkennen, wenn sich unter Verhältnissen, unter welchen sich erfahrungsgemäss Amyloiderkranknng auszubilden pflegt, wie nach Eiterungen, Syphilis, Intermittens, Säfteverlnsten und Caohexie, freie Salzsäure im Magensafte nicht auf linden lässt, vorausgesetzt, dass Magenkrebs und Atrophie der Jlagensehleimhaut auszuschliessen sind. In Bezug auf die Technik der Untersuchung sei bemerkt, dass Edinger den Magensaft durch kleine Scliwämmchen gewann, welche, au einem Faden befestigt, herunter­geschluckt, nach einiger Zeit wieder heraufgezogen und dann ausgedrückt wurden, doch dürfte wohl die Untersuchung des Mageninhaltes unter Beachtung der Bd. II, pag. 81, angegebenen Vorsichtsinaassrcgeln vorzuziehen sein.
3.nbsp; nbsp;Veränderungen an den Magengefässen. Ein Anenrysma der Arteria gastro-epiploloa dextra beschrieb Ponfick bei einer Frau, welche mehrfach über Scbmerz-anfälle in der Gallenblasengegend und im Epigastrium geklagt hatte und plötzlich durch Ruptur des Aneurysmas starb. Auch an der Arteria coronaria ventriculi dextra ist Aneurysmenbildung beobachtet worden. Schon um ihrer Kleinheit willen dürften diese Dinge während dos Lebens nicht zu erkennen sein. Mitunter entwickeln sich an kleineren Arterion der Magenschleimhaut Aneurysmen, welche bersten und zu tödtlichen Magen­blutungen führen. Ich verlor auf diese Weise einen Kranken auf meiner Klinik und auch Saclis hat eine solche Erfahrung beschrieben.
Embolie und Thrombose der Magenarterien spielen, wie früher erwähnt, bei der Entstehung des runden Magengeschwürs eine wichtige Rollo. Auch sind infeetiöse Emboli im Stande, einen Magenabscess hervorzurufen.
Bei Lebereirrhose bildet sich mitunter nicht nur eine varicose Erweiterung an den Venen des Oesophagus, sondern auch an den Venen der Cardia aus. Bhiinc beob­achtete, dass das Bersten solcher Varicen eine tödtliche Blutung im Gefolge haben kann.
H. Fanetionelle Hagenkrankhelten. Neurosen des Magens. Motorische Magenneurosen.
a] Hyperkinesen des Magens,
1. Nervöses Erbrechen. Emesis nervosa. ( Vomit us neroosus.)
I. Aetiologie. Erbrechen ist, wie aus den vorausgell enden Ab-selniitten erhellt,, ein sehr häufiges Symptom der verschiedensten Magenkrankheiten. Begreifliclierweise kann dasselbe nie anders als unter Vermittlung des Nervensystemes zu Stande kommen. Reizung der Magennerven durch den anatomischen Process in den Geweben des Magens, Uebertragung des Reizes auf das Brechcentrum in dem verlängerten Marke und Auslösung des Brechactes durch die Thätig-keit der Bauchmuskeln und des Zwerchfelles, weniger durch eine solche des Magens selbst, das ist der Hergang, welcher sich dabei vollzieht.
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Nervöses Erbrechen.
Dem gegenüber ist es nicht nur üblicli, sondern auch praktisch wichtig, als nervöses Erbrechen eine Symptomengruppe abzusondern, hei welcher sich Erbrechen einstellt, ohne dass der Magen selbst eine krankhafte Veränderung erfahren hat. Dasselbe kann cen­tral en oder peripheren Ursprunges sein und wird letzteren Falles besonders häufig auf reflectorischom Wege hervorgerufen.
Nur selten tritt nervöses Erbrechen in Folge einer directen Reizung des Breohcentrntns selbst ein, von welchem man annimmt, dass es grösstentheils mit dem Atlimungscentrum in der Medulla oblongata znsammen-t'iillt. Dergleichen kann durch Blutungen, Brweiohungen, Tumoren, Er-schtttterungen, Verletzungen oder Aeiinlichcs geschehen.
Zu dem Erbrechen aus oentralen Ursachen pflegt mau auch noch diejenige Form dos nervösen Erbrechens zu rechnen, welche durch abnorme Vorgänge im Grosshirn oder im Rückenmarke überhaupt angeregt wird. Dergleichen bildet sich nicht selten aus, ohne class es sich um ernstere Veränderungen handelt. Ist es doch sattsam bekannt, dass bei vielen Menschen heftige psychische Erregungen, Erzählungen, das Anschauen von unangenehmen Dingen oder der Gedanke an solche Erbrechen hervorruft. Ebenso wird nicht selten Erbrechen durch widerliche Gerüche, noch mehr durch einen widerlichen Geschmack veranlasst. —Auch sind mir einige Personen begegnet, weiche beim Hören schriller Töne Frbreehcn bekamen.
Bekannt ist, dass sich nach Erschütterungen des Hirnes, bei Reizungen des Hirnes in Folge von nieningealen Erkrankungen, wie Meningitis, Blutungen, Geschwülsten, sowie bei Blutungen, Abscessen, namentlich aber hei Geschwülsten im Gehirn selbst Erbrechen oft der hartnäckigsten Art einzustellen pflegt. Aber auch Ilyperaemie, Anaemic des Gehirnes und Hydrocephalus haben mitunter Erbrechen im Ge­folge. Auch hei llemikranie stellt sich häulig Erbrechen ein, desgleichen beim Schaukeln, Rückwärtsfahren und bei schwankenden Bewe­gungen, so z. B. bei der Seekrankheit.
Vielfach tritt sehr lästiges Erbrechen bei manchen Neurosen des Ge­hirnes ein, woliel namentlich Hysterie und Neurasthenie zu nennen sind. Auch in manchen Fällen von traumatischer Neurose habe ich sehr hartnäckiges Erbrechen beobachtet. Sehr anhaltendes Erbrechen kommt mitunter bei Morbns liasedowii vor.
Unter den Erkrankungen des Rückenmarkes muss vor Allem der Tabes dorsalls gedacht werden, bei welcher es sehr oft zu Anfällen heftigsten Erbrechens, verbunden mit lebhaften Schmerzen, kommt, welche unter dem Namen der Magenkrisen bekannt sind. Seltener stellen sich ähn­liche Zufälle bei Myelitis, multipeler Hirn-Rttckenmarkssclerose und bei anderen Rückenmarkskrankheiten ein.
Unter den peripheren Organen giebt es nur wenige, welche auf reflectorischemWege keine Beziehungen zu dem nervösen Erbrechen unter­halten. Oh eine periphere Reizung des Vagusstammes zu Erbrechen führt, erscheint uns nicht sicher erwiesen, wenngleich Beobachtungen gemacht worden sind , in welchen Druck auf den Vagusstamni durch Geschwülste oder Aeiinlichcs Erbrechen im Gefolge gehabt haben soll.
Dass Reizung des Zungengrundes und der Rachenschleimhaut Erbrechen nach sich zieht, ist eine allbekannte Erfahrung, welche von manchen Menschen gern und häutig ausgenutzt wird. Weniger bekannt dürfte
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Aetiologle.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uli
es sein, (lass Neubildungen und Hyperplasie der Nasensohlelm-haut zu refleotorisobem Erbreoben führen können. Zuweilen erzeugen krank­hafte Veränderungen auf der Broncliialsehleimliaut Erbrechen, wie man dies hei Beendigung eines asthmatischen Anfalles nicht selten zu sehen bekommt. Auch im Verlauf des Keuchhustens sieht man mitunter Erbrechen auftreten, welches unabhängig von mechaniseiien Erschütterungen während der Hustenanfälle aufzutreten scheint. Bei Herzkranken sind Anfälle von Erbrechen, welche Tage und selbst Wochen lang anhalten, keine zu seltene Erscheinung, ohne dass sich meist In dem Befinden der Patienten etwas geändert hätte und namentlich .Stauungserscheiuungen bestünden. So sail ich bei einer Consultation einen kräftigen, aber sehr blassen Mann, welcher seit acht Tagen unaufhaltsam erbrach, nachdem er schon vordem älmlichc Zufälle durchgemacht hatte, und bei welchem der Zustand mit einer über­sehenen Sehlussunfäliigkeit der Aortenklappen zusammenhing.
Gar oft hängt nervöses Erbrechen mit Erkrankungen einzelner Abdominalorgane zusammen. Bekannt ist, dass sich häutig im Anschluss an ombolisebe Processe Erbrechen einstellt, mögen die Embolien Milz. Nieren, Magen, Darm, Leber oder sonst ein Organ betroffen haben. Ebenso geben lebhafte Beizungen der Schleimhaut der Gallen- und Nierenwege häufig zu relleetorischem Erbrechen Veranlassung, wie sie am häufigsten durch Gallen- oder Nierensteine, aber auch durch Parasiten, Gcsehwulst-partikel, ßltei^jfröpfchen und Aehnliches zu Stande kommen. Auch heftige Quetschungen, mitunter schon starke Erschütterungen eines Abdominal-organes reichen vielfach aus, um relleetorisch Erbrechen nach sich zu ziehen. Nicht selten stellt sich Erbrechen hei beweglichen Nieren ein. Häutig geht der reilectorische Reiz von der Darmschlcimhaut aus: so ist bei Helminthen, Fremdkörpern und Ooprostase Brbrechen keine seltene Erscheinung. Auch tritt es häufig bei Brucheinklemmung so frühzeitig ein , dass man es nicht als Folge eines Dannversehlusscs auf­fassen kann.
Oft geht der rcflectorlsche Heiz für das lülrbreohen vom Bauchfelle aus, ohne dass die Serosa des Magens selbst in Mitleidenschaft gezogen ist. Der­gleichen sieht man hei PerityphIltis und verwandten Proeessen.
Ein sehr ergiebiges Feld für retlectorisches Erbrechen geben die Ge­schlechtsorgane ab. Am häufigsten kommt dabei der weiblielie Geschleehts-apparat in Frage, seltener der männliche, doch weiss man, dass Quetschung des Hodens, Bpidldymitis und Orchitls nicht selten rctlectorisch Er­brechen bedingen. Bei Frauen tritt sehr häutig refiectorisches Erbrechen bei Lageverändernugen der Gebärmutter, und bei Entzündungen im Parametrinm auf, während grossc Tumoren des Uterus und der Ovarien, sowie Processe mit umfangreicheren Zerstörungen erfahrungs-gemäss nur selten Erbrechen hervorrufen. Gar oft werden Schwangere von Erbrochen befallen, am häufigsten beider ersten Schwangerschaft. Auch stellt sich bei nicht wenigen Frauen Erbrechen zur Zeit der Menstruation ein. Manche Menschen erbrechen nach jedem Beischlaf.
Mitunter bekommt man bei acuten Buboneu in der lugiiinalbeuge, wie sie sieh nach weichen Schaukergescliwüren entwickeln, heftiges Er­brechen zu sehen.
Manche Menschen bekommen Erbrechen, wenn mau die Haut ihres änsseron Gohörganges reizt. Ich kenne Personen, welche selbst bei starkem Kitzeln der Fusssohlen oder der Achselgegend erbrechen, ohne dass sie
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192nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nervöses Erbrechen. Aetiologie.
etwa dabei stark gelacht oder auf andere Weise das Erbrechen hervor­gerufen hätten.
Als letzte Gruppe von nervösem Erbrechen nennen wir die toxischen Formen. Dahin g-ehört das Erbrechen bei Cholaeuüe und Uraemie, viel­leicht auch dasjenige, welches sich zu Beginn mancher Jnfcctionskrankheiton einstellt. Ausscrdem hat man hierher das Erbrechen zu rechnen, welches nach der Einnahme von gewissen Störten eintritt, die unter dem Namen der Brechmittel (Emetica) zusammengefasst werden und über deren Wirkung, ob direct, ob retiectorisch, theilweise gestritten wird. Auch rufen manche Narcotica Erbrechen hervor, #9632;/,. H. Morphium und Chloroform.
Nervöses Erbrechen kann zwar in jedem Lebensalter auf­treten, doch liegt es in der Natur der Ursachen, dass es am häufig­sten nach vollendeter Pubertät beobachtet wird. Dass Frauen häufiger als Männer daran erkranken, liisst sieh daraus verstehen, dass Hysterie und Veränderungen am weiblichen Geschleclitsapparato die Aetiologie in hohem Grade beherrschen.
II.nbsp;Anatomische Veränderungen. Für nervöses Erbrechen bezeichnend ist, dass anatomische Veränderungen am Magen selbst fehlen, höchstens, dass sich solche seeundär nach anhaltenden Brechbewegungen ausge­bildet haben.
Erwähnung verdient es, dass man mitunter mikroskopiscli Hei centralem Erbrechen VcrilnderiinKen in den Vagiiskerncn gef'nmlcn hat, namentlich an solchen Stellen, welche man i'ür die motorischen hält.
III.nbsp; Symptome. Unter den Symptomen nimmt begreiflicherweise mehr oder minder hartnäckiges Erbrochen die Hauptaufmerksamkeit in Anspruch. Dasselbe tritt häufig anfallsweise auf, wobei die ein­zelnen Anfälle je nach den vorliegenden Ursachen Stunden, Tage, Wochen, jVlonato, selbst Jahre währen. Eine besondere Berücksichti­gung verdient, dass das Erbrechen oft ungewöhnlich leicht erfolgt und sieh nicht an die Nahrungsaufnahme hält. Vielfach stellt es sieb im nüchternen Zustande ein; pflegen doch Frauen während der Schwangerschaft gerade frühmorgens durch Erbrechen gepeinigt zu werden. Auch verdient berücksichtigt zu werden, dass die genossenen Speisen nicht selten auffällig wenig verändert nach aussen befördert, und dass vielfach im Gegensatz zu dem Erbrochenen in Folge von Magenkrankheiten Gährungserscheinungen vermisst werden. Ist der Brechact beendet, so fühlen sieh die Kranken häufig wieder wohl, obschon bei anderen ühnmachtsanwandlungcn undCollapsorscheinungen zurückbleiben können, verbunden mit Blässe der Haut, kühler Haut, klebrigem Schweisse und kleinem Puls bei leisen Herztönen.
Viele Kranke bleiben, trotzdem sie vielleicht Wochen und Monate lang täglich mehrfach erbrechen , bei auffällig gutem Er­nährungszustand und blühender Gesichtsfarbe und nehmen wo­möglich an Körpergewicht zu. Vor einiger Zeit behandelte ich auf der Züricher Klinik eine junge Person mit Retroflexio nteri, welche seit drei Monaten täglich 1000—1600 Com. brach, und dennoch war ihr Körpergewicht niemals gesunken, im Gegentheil! dnsselbe hatte sieh langsam bis um 500 Gramm gehoben. Aehnliche Erfahrungen habe ich mehrfach gemacht. Ereilich kommen hiervon auch Aus-
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Symptome. Diagnose.
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nahmen vor; man kennt sogar Beispiele, in welchen Personen mehr und mehr von Kräften kamen, skeletartig abmagerten, eachek-tisch und blass wurden und durch zunehmende Krät'teabnalune starben. Mitunter entwickelt sich Lungenschwindsucht, welche zum Tode führt.
Die Zunge bleibt vielfach unverändert. Auch der Appetit erscheint häufig ungestört. Ekelempfindiing wird oft gar nicht vor dem Eintritte des Erbrechens vorspürt. Häufig macht sich Steigerung des Durstes bemerkbar.
Die Magengegend erscheint meist unverändert und ist auf Druck unempfindlich. Nur nach heftigen Anstrengungen beim Er­brechen klagen die Patienten mitunter über .Druckempfindlichkeit.
Der Harn ist an Menge vermindert und daher in der ilegel von dunkler Farbe und von hohem speeifischen Gewichte. Vielfach bemerkt man Sedimente aus Uraten in ihm. Bei Hysterischen hat man beobachtet, dass die Harnausscheidung zur Zeit reichlichen Erbrechens fast ganz versiechte und erst wieder ergiebiger wurde, wenn sich das Erbrechen minderte. Zugleicb wies Charcot reichlich Harnstoff in dem Erbrochenen nach.
Die Krankheit beschränkt sich mitunter auf Erbrechen, in anderen Fällen dagegen treten noch Erscheinungen seitens der txrund-krankheit hinzu, welche je nach deren Natur verschieden sind.
Wie viele nervöse Erscheinungen, so zeigt auch das nervöse Erbrechen in Bezug auf seinen Verlauf ein sehr launenhaftes Ver­halten. Nachdem man sich vielleicht Monate lang mit allen mög­lichen therapeutischen Eingriffen abgequält hat, hört es urplötzlich von selbst auf, nachdem man verzweifelnd an dem ärztlichen Können von jeder weiteren Behandlung Abstand genommen hatte. Ich sah hart­näckiges nervöses Erbrechen wiederholentlich bei Kranken der Klinik verschwinden, als sie erfahren hatten, dass man sie in den nächsten Tagen in der Klinik vorstellen wollte. Ein starker psychischer Shock erweist sich nicht selten als ein sehr wirksames Heilmittel.
Der Hergang bei dem Breohaote ist wohl uiclit immer der gleiche, und nament­lich haben englische und französische Autoren versucht, mehrere Arten zu unterscheiden. Als Oesophag ismus beschrieb man diejenige Form, bei welcher die Speiseröhre in einen Krampfzustaiu^gerütli, sobald sie durch einen Hissen gereizt wird und den Versuch macht, sich desselben zu entledigen. Mitunter scheint das Erbrechen gerade mit einem Krampf der Cardia zusanmienzuhängcn, die Speisen bleiben stecken und kommen bald nach der Kinnahme wieder heraus. Als Pylorismus bezeiclmet man Erbrechen, welches mit Krampfzuständen des Pylorus in Verbindung stellt; die Speisen kommen erst eine bis zwei Stunden nach der Nahrungsaufnahme verdaut zum Vorschein. In anderen Fällen hat mau das nervöse Erbrechen auf spastische ZusUlnde der gesammten Magenwand, aber dann auch wieder auf Atonic derselben oder auf Hyperacsthesie der Magenschleim­haut zurückgeluhrt. Freilich liiilt es meist schwer, in der Praxis die verschiedenen Formen auch nur mit einiger Sicherheit auseinander zu halten.
IV. Diagnose. Die Erkennung des nervösen Erbrechens kann sehr schwierig sein, namentlich wenn es gewissermaassen selbstständig zu bestellen scheint. Aber reine Zunge, guter Appetit, gutes Aus­sehen, gleicbblelbcndes oder gar zunehmendes Körpergewicht, Mangel von Störungen der Magenverdauung und vonobjeetiven Veränderungen in der Magengegend sprechen immer mehr für ein nervöses als für ein durch Magenkrankheiten angeregtes Erbrechen. Unter allen Um­ständen darf man nie versäumen, den Augenbintergrund nachzusehen, Eichhorst, Speolelle Pathologie and Theiaple. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^3
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194nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nerviises Erbrechen. Prognose. Therapie.
ob etwa Stauungspapille auf eine Hirng-eseliwulst hinweist. Auch ist der Harn auf Eiweiss zu untersuchen, um eine latente Nephritis zu erkennen. Um zu einer aetiologischen Diagnose zu gelangen, müssen alle Organe, namentlich die Genitalien, sorgfältig untersucht werden.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage richtet sich wesentlich danach, ob man das (rrundleidon richtig erkannt hat und im Stande ist, dasselbe zu beseitigen. Anderfalls stellt man dem Leiden fast machtlos gegenüber.
VI.nbsp; Therapie, Die Behandlung muss vor Allem eine causale sein; mitunter tritt ein Erfolg bei richtigem Eingreifen fast über­raschend schnell und nachhaltig ein.
ßticksichtlich einer symptomatischen Behandlung stehen Eis und Narcotica obenan.
Man reiche in kleineren Pansen kleine Eisstnckclicn oder lasse thcelüffel-weise Prnclitcis nehmen, während eine Eisblase in die Magengegend weniger wirksam erseheint,. Unter den Narcoticis geben wir dem Morphium den Vorzug; Rp. Morphin, hydi'ovhloriv, 0'8 Glycerin, Aq, dextUlat. aa, S'O, MDS. Vi—'.2 Spritze subentan.
Auch sahen wir mehrfach von Chloralhydrat guten Erfolg; Rp. Chloralhydrat 2'0
d. t. d, JVr, V in vitro hene
oeclaiiso. S. 1 l'uiver aiif 1 V'einf/la.s Wassers.
IVeiss empfahl C o c a i n n m h y d r o c h 1 o r i c n m ;
Rp. Sol, Cocain, hydroehlorie, 0*18:180 Avid, hydroehlorie, dilut, 5'0 Sirup, Jiult, Idac. IS'O. MDS, y—lstilndlieh 1 Kinderlöffel zu nehmen,
7'alma rath zur Anwendung von Ni troglyceri n (O'OOOö in Oel gelöst, dreimal taglich in Gelatinekapseln).
Vielfach im Orebrauch sind aetherische Mittel, wie Aether sulfuricus, Aether aceticus, Spiritus aethoreus, Spiritus aetheris nitrosi (alle zu 10 Tropfen Istündlich auf Zucker), Tinctura Valerianae aetherea- (25 Tropfen auf Zucker 1—^stündlich) u. s. f.
Auch Nervina, unter welchen Bromkalium und Castoreum genannt sein mögen, werden vielfach mit Erfolg gegeben.
Zuweilen hat man mit Vorthoil Adstringentien in Anwendung gezogen, wie Bismutum subnitricum (Of), 2stündlich), Argentum nitricum und lladix Colombo.
Zu erwähnen sind noch antifermentative Mittel, wie Kreosot und Benzol, und Jodtinctur (1 : 200, 2stündlich 1 Ess­löffel).
Wiederholentlich hat man von der Hypnose guten Erfolg ge­sehen, doch muss man wissen, dass sich gerade Hysterische schwer hypnotisiren lassen.
Wichtig ist es, dass die Patienten ruhig im Bette bleiben, nichts Anderes wie Elüssiges im abgekühlten Zustande nehmen und etwaigen Collaps- oder ÜhnmachtsanWandlungen mit starken Alko-
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Nervöses Aufstossen.
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holicis (Cognac, Champagner) entgegentreten. Vielfach im Gebrauch sind kohlensäurehaltige Getränke, wie Selters, Biliner, Giess-hiibler Wasser, Brausepulver etc.
Bei drohender Inanition kämen die Nährklystiere in Frage (vergl. Bd. 11, pag. 56).
2. Nervöses Aufstossen. Eructatio nervosa.
I.nbsp; Aetiologie. Nervöses Aufstossen tritt namentlich im Verlauf von manchen allgemeinen Neurosen ein, vor Allem bei Hysterie, Hypochondrie und Neurasthenie. Es besteht bald neben anderen Erscheinungen von perversen Innervationsvorgängen, bald stellt es die fast einzige Aeusserung der genannten Zustände dar. Gerade unter letzteren Umständen ist man in Gefahr, es mit jener Form von Aufstossen zu verwechseln, welche bei anatomischen Erkrankungen des Magens vorkommt, namentlich, wenn diese mit starker Gasent­wicklung im Magen einhergehen.
II.nbsp; Symptome. Das Leiden äussert sich in Anfällen von Auf­stossen v o n m c i s t g o r u c h 1 o s e n Gasen, welche chemische Analysen als vordem verschluckte atmosphärische Luft festgestellt haben, und wer genau aufpasst, wird nicht selten mit voller Deutlichkeit wahr­nehmen und hören, class dem Aufstossen von Luft ein Verschlucken derselben unmittelbar vorausgegangen ist. Derartige Anfälle treten bald spontan ein, bald werden sie durch Erregungen irgend welcher Art hervorgerufen. Mehrfach behandelte ich Personen, bei welchen durch Druck auf bestimmte Stellen des Abdomens oder der Wirbel­säule derartige Anfälle willkürlich ausgelöst werden konnten. Die Länge der einzelnen Anfälle schwankt zwischen wenigen Secun-den und einigen Tagen. Nicht selten wechseln längere Zeit schlechtere und bessere Tage mit einander ab. Der Magen erscheint mitunter stark mit Luft gefüllt und ausgedehnt, doch ist dies durchaus nicht regelmässig der Fall. Schmerzen pflegen die Anfälle von Aufstossen nur selten zu begleiten. Wir selbst legen bei der Entstehung des Leidens das Hauptgewicht auf eine erhöhte motorische Thätigkeit des Magens, vielfach sogar nur der Speiseröhre und können nicht einsehen, dass eine Lähmung der Cardia, wie man gemeint hat, einen derartigen Zustand hervorrufen soll.
III.nbsp; nbsp;Prognose und Therapie. Die Vorhersage richtet sich wesentlich danach, ob man des Grundleidens Herr wird, woraus folgt, dass man auch die Behandlung gegen letzteres zu richten hat. Mit Narcotis, in symptomatischer Absicht gereicht, kommt man meist nicht zum Ziele. Die Anwendung von Nervinis u.Aehnl. fällt bereits mit der Behandlung des Grundleidens zusammen. Auch hier kann die Hypnose viel erreichen.
3. Nervöse Eegurgitation. Eegurgitatio nervosa.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.gt;
Unter Eegurgitation versteht man das unwillkürliche Emporkommen von Speisen aus dem Magen in die Mundhöhle, ohne dass Uehelkeiten wie beim Erbrechen den Zu­stand einleiten oder begleiten. Es handelt sich häufig nur um ein einmaliges Empor-
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19ßnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nervöses Regurgitiren. PeristaUisclio Unruhe.
steigen oder, wenn sich dasselbe #9632;wiederholt, so ist es im Gegensatz mim AViederkauou mit einigen wenigen Malen beendet. Mit den Speisen kann auch gleichzeitig Luft empor­steigen und dann pflegt der Vorgang von einem mehr oder minder lauten Geräusche begleitet zu werden.
Viele gesunde Menschen bekommen ab und zu Regurgitiren, wenn sie zu schnell essen, die Speisen nicht genügend zerkleinern, wenn die Speisen zu hciss oder zu kalt sind, aber aucli bei psychischen Erregungen, z. B. beim Essen unter fremden Menschen, also dann, wenn das Regurgitiren am peinlichsten ist. Bis zu einem ge­wissen Grade kann man dasselbe unterdrücken, und es gehört unter gesitteten Leuten zu den Regeln des Anstandes, darüber Herr zu werden. Freilich kommen auch unter anständigen Leuten hier und da Ueberraschungon durch das Regurgitiren vor.
Bei dem nervösen Regurgitiren tritt die geschilderte Störung auch dann ein, wenn der Kranke sich vor allen Schädlichkeiten zu bewahren gewusst hat, von welchen vorhin die Rede war. Es kommt ungewöhnlich häufig und auch lang nach ein­ander vor und kann, wenn es sieh reichlich aufeinander folgt, zum Wiederkäuen über­führen. Das Begurgitirte ist bald ohne besonderen Geschmack, bald ranzig und sauer, wenn die Verdammgsthätigkeit des Magens gestört ist. Im letzteren Fall werden die nach oben beförderten Massen meist ausgespuckt. Dadurch kann sich allmälige Ab­magerung ausbilden.
Blasse und nervöse Personen, Hysterische, Neurastlieniker und Hypochonder sind dem Leiden besonders häufig ausgesetzt. Bruns beobachtete in einem Falle den Zustand in Folge von Nachahmung.
Eine Lebensgefahr entsteht zwar durch das Uebcl nicht, doch ist dasselbe dem Kranken lästig, und kann ihn, wie bereits erwähnt, in seiner Ernährung herunterbringen und in grosso Verlegenheit gegenüber anderen Personen setzen.
Bei der Behandlung achte man darauf, dass man Fehler in der Ernährung beseitigt und das Grundleiden zu hohen versucht. Ausserdem sind die Patienten darauf aufmerksam zu machen, die Regurgitation durch ihren Willen inoglichst zu unterdrücken.
4. Peristaltische Unruhe des Magens. Tormina ventriculi nervosa.
I.nbsp; nbsp;Symptome. Als peristaltische Unruhe des Magens hat Kussmaul Zustände von ungewöhnlich lebhaften und energischen Bewegungen des Magens beachrieben. Man sieht Muskelwellen des Magens .als lierge unter den Bauchdeeken zum Vorsehein kommen und in langsamer Bewegung von links nach rechts ablaufen; die Magenwände bäumen sich stellenweise hoch empor; dazu das Gefühl von Unruhe, Wogen und Zusaminenziehen in der Magengegend. Bei der Auscultation des mit Flüssigkeit erfüllten Magens häufig ver­schiedenste Plätschergeräusche. Auch der Darm kann sich an der peristaltischen Unruhe betheiligen, trotzdem aber besteht mitunter Stuhlverstopfung, weil der Dickdarm ruhig bleibt. Die geschilderten Dinge zeigen sich namentlich nach dem Essen, kommen aber auch bei nüchternem Magen, vielleicht gar in der Nacht vor.
II.nbsp; Aetlologle. Derartige Zustände können mechanische Gründe haben. Sie stellen sich U.A. bei Stenose des Pylorus ein, aber sie scheinen auch als selbständige Neurose aufzutreten und durch p syehische Erregungen, sexuelle Excesse, Anaemic und allgemeine Nervosität hervorgerufen zu werden. Stiller freilloh will auch für diese Fälle einen spastischen Yersohluss des Magenpförtners annehmen, Wahrscheinlich kommt die peri­staltische Unruhe des Magens viel häufiger vor, als man sie bisher erkannt hat, weil sich unter den dicken Bauchdecken ein nicht vergrösserter Magen nur schwer in seinen Be­wegungen verfolgen lässt.
IM. Therapie. Die Behandlung besteht in sorgfältiger Regelung der Diät und des Stuhles. Daneben Bettruhe, warme Kataplasmon und Bekämpfung des Grundleidens.
Anhang. Unter den motorischen Magenneurosen, hei welchen es sicli um eine krankhaft gesteigerte Function handelt, werden noch angeführt: Krampf der Cardia, Krampf des Pylorus, allgemeiner tonischer Krampf der ganzen Magenmuskulatur (Gastro-spasmus) und Hypermotilität des Magens, doch sind die Krankheitsbilder, welche ange­geben werden, nicht genügend klar und sicher.
a) Krampf der Oardia, (Jardiospasmus, äussert sich in dem Unvermögen, Speise und Trank in den Magen herunterzubringen. Eine Sonde stosst an der Cardia (4()Ctm. unter den Zahnreihen) auf Widerstand. Sobald der Krampf nachlässt, hören
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Solilussii uf ähigkeit dos Pylorus.
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die Schhicklieschwerilen auf und auch das Hinderniss für die Sonde ist verscliwunden. Wenn in Folge des kranipfliaften Verschlusses der Cardia die Gase, welche sich während der Magenverdauung gehildot hahcn, oder häufiger hei der Nahrungsaufnahme verschluckt wurden, nicht nach ohen kommen, dehnen sie dcnJIagcn aus und führen zu einer acuten Luftauftreihung des Magens (Tympanites ventriculi). Daraus entsteht ein unangenehmes und seihst schmerzhaftes Spannungsgefühl in der Alagengegend und mitunter treten asthmatische Zustände (Asthma dyspepticum) auf, wenn Zwerchfell, Lungen und Herz durch den gedehnten Magen stark nach ohen gedrängt sind. In manchen Fällen ist der Cardiospasmus nicht ein primäres, sondern ein seeundäres Leiden, welches durch starkes Luftschlucken, durch ein Uhus ventriculi oder durch Hyperacidität des Magensaftes ange­facht wurde. Bei der Behandlung suche man, den Krampf d.irch Einführen einer festen Magensonde zu üherwindon. Bauchen kommen Brompräparate und Narcotica zur Verwendung, bei bestehendem Ilagenleiden die ühliche Therapie.
b)nbsp; nbsp;Krampf des Pylorus wird zu einer Aufstauung des Mageninhaltes führen, an die sich leicht eine Zersetzung der Speisen und bei längerer Bauer des Zustandes eine Gastrectasie anschliessen können. Ber Zustand lässt sich schwer von einer organi­schen Pylorusverengerung unterscheiden und es wird wesentlich bei der Differentialdiagnose darauf hinauskoinmen, dass ein l'ylornskrampf vorübergehender Natur ist. Bald tritt er als eine selhstständige Neurose auf, bald stellt er sich nach anderen Magenkrankheiten ein (Ulcus ventriculi, Hyperacidität). Mitunter werden Cardia und Pylorus gleichzeitig von Krampf betroffen und namentlich dann bildet sich leicht eine hochgradige Auftreibung des Magens mit Luft. Bei der Therapie kommen namentlich Brompräparate und Nar­cotica zur Verwendung.
c)nbsp; nbsp;Tonischer Krampf des ganzen Magens wird am häufigsten bei Pylorus-stenoso beobachtet, wobei der ganze Magen als ein hartes, fest contrahirtes Organ unter den Bauchdecken sieht- und fühlbar ist. Ber Zustand kann aber auch als selbstständige Neurose auftreten.
d)nbsp; nbsp;Als Hypermolilität des Magens beschrieb Leo denjenigen Zustand, bei welchem der Magen ungewölinlich schnell seinen Inhalt in den Darm befördert und zur Ueberwindung einer Probemahlzeit einer kürzeren Zeit als sechs Stunden bedarf. Bio be­troffenen Personen klagen häullg über vermehrtes Hungergefühl (Bulimic). /Wotw/v'i; hat schon vor Jahren eine hierher gehörige Beobachtung beschrieben, welche nach einer durch Sturz hervorgerufenen Gehinierscliiitterung entstanden war. Schon nach 1 Stunde fand sich liier selbst nach sehr reichlichen Mahlzeiten der Magen leer und der Kranke klagte ständig über Heisshunger.
b | Hypokinesen des Magens.
1. Schlussunfähigkeit des Pförtners. Incontinentia pylori.
I.nbsp; Symptome. Fine Schlussunfähigkeit des Pylorus erkennt man daran, dass, wenn mau den Magen na,ch der ?gt;. /rnvV-Av'schen Methode durch Acidum tartaricum und Natrium bicarbonicum aufzublähen versucht, eine Ausdehnung des Magens gar nicht oder nur vorübergehend auftritt. Bafür stellt sich aber eine acute Tympanic der Gedärme ein, weil das Gas sehr schnell durch den incontinenten Pförtner in die Bärme gelangt. Die gesammten Bauchdecken werden unter den Augen des Beobachters binnen wenigen .Minuten aufgetrieben und namentlich treten oft an den Seiten des Abdomens Colon ascendens und Colon dcsccnclens als über manncsarmdicke Wülste hervor.
Begreiflicherweise wird eine Incontinenz des Pylorus schädliche Folgen entfalten können, munentlich wird der stark saure und für die Verdauung nicht genügend vor­bereitete Mageninhalt im Stande sein, durch ungewöhnliche Beizung der Bannschleim-haut Durchtall zu erzeugen. Andererseits aber kann es sich ereignen, dass wegen ein­tretender Scblussunfähigkeit des Pförtners bisher bestandenes Erbrechen geringer wird oder vollkommen aufhört.
Stenose und Schlussuufäliigkcit des Pylorus schliessen sich selbstverständlich nicht ans; man denke sich den Pylorusring durch Krebs in einen starren, der Contractions-fähigkeit berauhten engen Spalt verwandelt, so sind, wenn zugleich die Pylorusmusku-latur durch die Krebswuchcriing zerstört und funetionsunfähig gemacht worden ist, offenbar Bedingungen zugleich für Verengerung und Incontinenz gegeben. Es kommt dem­nach auch Schlussunfähigkeit des Pylorus neben Gastrectasie vor.
II.nbsp; nbsp;Aetlologie. Als Ursachen für Pylorusinoontinenz hat man Schädigungen der Muskulatur des Pylorusringes anzusehen, welche, je nachdem, anatomischer oder rein
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Wiederkäuen. Aetiologie.
f'unctioneller Natur sind. Im ersteren Falle kommen Zerstörungen der Muskulatur dureh Ulcus rotundum oder krebsige Infiltration und Versohwarung in Betracht. Bei den functionellen Störungen kann es sich um cerebralo oder periphcre Innorvation sstörungen handeln. Wahrscheinlich gehören hierher Fälle von acuter Tympanio der Xiedärme bei Hysterischen, wobei zuerst Luft in den Magen verschluckt wird und dann durch den schlussunfähigen Pylorus in den Dann hineindringt. Auch fand F.hstnn Pylorusincontinenz bei einer Frau mit Bückenmarkserweichung, während die Magenwiinde anatomisch unversehrt waren. Ebenso ist Ebstein geneigt, eine Beob­achtung bei einem Gichtiker auf Innervationsstorungen der Pylorusimiskulatur zurück­zuführen (?),
Ojf^ betont, dasa sich bei Stenosen im oberen Theile des Dünndarmes Incontinenz des Pförtners einsttdlt, ohne eigentliche Erkrankung der Muskulatur, sondern als Folge einer übormässigen Dehnung.
Mehrfach habe ich transitorischc Pylorusincontinenz beobachtet. Es handelte sieh um Personen mit Erscheinungen von aeutem oder chronischem Jl agen-katarrh mit heftiger Exucorhation, bei welchen die Incontinenz verschwand, sobald die Magenkrankheit beseitigt war. Vielleicht dass es sich hier um eine lebhafte ent­zündlich-seröse Durchtränkung der Pylorusmuskulatur mit Lähmung handelte. Nach A'K.Mwrm/ sollen auch gesunde Menschen im nüchternen Zustande Erscheinungen von Incontinenz des Pylorus darbieten.
Schutz machte die sehr beachtensworthe Beobachtung, dass es nicht gleichgiltig ist, ob zur liiiftfüllung des Magens Kohlensäure oder nach Kuiivberg's Vorschlag atmo­sphärische Luft benutzt wird; denn während sich in einem Falle bei Anwendung von Kohlensäure der Pförtner als schlussfähig erwies, zeigte er sich bei Benutzung von atmo­sphärischer Luft incontinent. Offenbar war die Kohlensäure im Stande, auf die Musculatur des Pylorus einen stärkeren Reiz auszuüben.
III. Therapie. Die Behandlung muss gegen das Grundleiden gerichtet sein.
2. Wiederkäuen. Ruminatio. (Merycismtis.)
I. Aetiologie. Wiederkäuen beim Menschen gilt mit Unrecht als eine seltene Er­scheinung. BounwvilU' amp;quot; Stglas, welche neuerdings das litterarische Material sammelten und durch sechs eigene Beobachtungen bereicherten, konnten nicht mehr als 4() Fälle zusammenbringen, trotzdem das Vorkommniss seit Fabricius ah Aquapendente (1018) bekannt ist. Jedoch darf man nicht vergessen, dass viele Wiederkäuer aus Scham ihr Leiden verbergen, so dass die Zahl der Mittbeilnngen ganz und gar nicht dem wirklichen Sachvcrhaltc entspricht. Ich selbst sah im Verlauf der letzten zehn Jahre 12 liuminanten und auch andere Beobachter haben Ruminanten häutiger beobachtet. K'uschncff V.üxwAv 18i)l5 bereits über 13i5 Ruminanten berichten.
Die Erfahrung lehrt, dass Rumination häufiger bei Männern als hei Frauen zu linden ist (unter i)G Fällen 81 Männer (S-l^ Procent |, Kuschneff). Die meisten Kranken führten den Zustand bis auf die Kindheit zurück; mir ist nur eine Beobachtung von /•rey/mn bekannt, in welcher sich bei einem Conditor erst im iiOsten Lebensjahre nach Verlust der Zähne Rumination einstellte, sonst trat das Leiden stets vor dem 2ütcn Lebens­jahre auf.
Fast erweckt es den Anschein, als ob mitunter Erblichkeit im Spiel ist, weil mehrfach Beobachtungen bekannt gegeben worden sind, in welchen ruminirende Väter rnminirende Kinder hatten, doch mnss man hier auch daran denken, dass Nach­ahmungstrieb das Vcrhältniss erklären könnte, denn dass Nachahmung bei der Rumi­nation eine grosse Rolle spielt, kann keinem Zweifel unterliegen. Noch neuerdings berichten /•'rennd amp;= Künur über zwei wiederkäuende Kinder, welche die Rumination einer hyste­rischen wiederkäuenden Gouvernante abgeguckt hatten.
In manchen Fällen scheint der Zustand mehr zufällig und vielleicht im Anschluss ' an eine angeborene Schwäche der Cardialmusculatur entstanden zu sein. Es handelt sich meist um Personen, welche durch leichten Druck auf die Magengegend, durch tiefe Inspiration, bei Lachen, Pressen oder starker Körperbewegung im Stande sind, Speisen aua dem Magen in die Mundhöhle hinaufzubefördern , was sich vielleicht anfangs unwillkürlich einstellt, dann aus Uebermuth oder Langeweile absichtlich aus­geführt wird und sehliesslieh in ausgesprochene Rumination ausartet.
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Symptome.
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Mitunter hat man den Zustand mit Fehlern hei der Nahrungsaufnahme in Zusammenhang gebracht. Die Speisen wurden in zu wenig zerkleinerter Beschaffenheit schnell hinuntergeschluckt, oder es waren wohl auch Vegetabilien bei der Nahrung zu vorwiegend. Während sich anfänglich nur eine Regurgitation der groben und schwer ver­daulichen Bissen zeigte, stellte sich späterhin ausgebildetes Wiederkäuen ein.
Zuweilen hat man das Leiden im Anschluss an ausgesprochene Magen-Darm-krankheiten entstehen gesehen, so nach chronischem Magenkatarrh, hartnäckiger Ver­stopfung und nacli Stoss vor den Magen.
Auch Erkältung und psychische Aufregungen werden ab und zu als Grund angegeben.
Nicht zu vergessen ist, dass Anaemic, Hypochondrie, Hysterie, Epi­lepsie, Idiotismus, Psychopathie und Chorea der Entwicklung von Rumina­tion Vorschub leisten. R'uschneff fand unter 133 Ruminanten 32 (24,8Ü 0) Idioten und Schwachsinnige. Ich beobachtete mehrere Fälle von Rumination bei Lungenschwind­süchtigen. Auch gieht man an, dass Onanie eine Ursache von Rumination sei.
In zwei Beobachtungen (Dehioj war Keuchhusten dem Leiden vorausgegangen. Wiederholentlich haben Aerzte an Rumination gelitten und ihren Zustand beschrieben.
II. Symptome. Wiederkäuen iiussert sich darin, dass die betreffenden Personen einige Zeit nach dorn Essen ohne jode Spur von Uebelkeit oder unangenehmer Empfindung anfangs meist willkürlich, späterhin unwillkürlich Mageninhalt in die Mundhöhle bringen und ihn entweder sofort nach aussen werfen, oder ihn gleich wieder hinunterschlucken oder nochmals mit Wohlbehagen zerkleinern und dann erst wieder zum zweiten Mal hinunterschlucken. Man kann demnach zwischen willkürlichen, unwillkürlichen und gemischten Ruminanten unterscheiden. Mitunterfängt die Rumination schon fünf bis zehn Minuten nach beendeter Mahlzeit an und hält fünf bis sechs Stunden, selbst noch längere Zeit an. Manche ruminiren nach einer Mahlzeit so lang, bis die Speisen durch das Wiederkäuen so zerkleinert sind, dass sie keinen Reiz mehr auf die Magen­schleimhaut ausüben. Es wird dabei die Mahlzeit wiedergekaut, während andere nur einen Theil der Mahlzeit wiederkäuen (vollständigc-un vollständige Ruminanten). Manche Menschen kauen fast nach jeder Mahlzeit wieder, andere bekommen nur dann Rumination, wenn sie zu hastig gegessen oder besonders viel Vegetabilien genossen haben, wobei gerade letztere ruminirt werden, bei noch anderen stellt sich der Zustand bei hartnäckiger Obstipation ein, oder wenn sie sieh nach dem Essen lebhaft körperlich bewegen oder wenn sich Zeichen von Nervosität und Neurasthenie ganz besonders be­merkbar machen u. Aehnl. m. Auch sind manche Wiederkäuer im Stande, das Ruminiren mit Absicht zu unterdrücken, was anderen kaum mehr gelingt.
Das Allgemeinbefinden bleibt in vielen Fällen ungestört und es richtet sich das zum Theil danach, ob die Fnnctionen des Magens gestört sind oder nicht. Bei normal verdauendem Magen erhalten sich die Kranken oft ein blühendes Aussehen, trotzdem sie vielleicht Zeit ihres Lebens rumiuirten. Andere magern mehr und mehr ab und gerathen schliesslieh In einen bedrohlichen Zustand von Kräfteverfall. Es geschieht dies einmal dann, wenn die ruminirte Speise gleich nach aussen geworfen wird. Dazu gesellen sich aber vielfach noch mehr oder minder bedenkliche Zeichen von gestörter Magenverdauung. Dergleichen ereignet sich namentlich dann, wenn die Speisen bald wieder in einem noch immer zu wenig zerkleinerten Znstande hinuntergeschluckt werden und die Magenschleim­haut reizen. In solchen Fällen klagen Ruminanten nicht selten, dass die in die Mund­höhle wieder hinauf beförderten Speisen einen stark sauren, ranzigen und unangenehmen Geschmack verursachen und man hat mehrfach Veränderungen in der Seeretion des Magensaftes nachgewiesen. All beobachtete in einem Falle Hyperaeidität des Magen­saftes, aber es darf dies nicht etwa als Regel gelten, denn Bear und Preyhan fanden gerade Salzsäurcmangel (Hypacidität) im Magensafte, und f'//;#9632;. Jiirgcnsen war über­haupt nicht im Stande, bei zwei Ruminanten Salzsäure im Magensafte zu finden (Anacidität). In zwei Fällen auf meiner Klinik, welche Leva auf meine Veranlassung beschrieb, bestand in dem einem Hyp-, in dem anderen Anacidität. Deltio und Bear con-statiren leichte Gastrectasio bei ihren Kranken. Canstatt hebt hervor, dass Ruminanten schwer erbrechen und eher das Brechmittel ruminiren und nach aussen werfen, als wirk­lich erbrechen.
jfo/ianticssen beobachtoto bei einem 2öjährigen Manne, dass sich die Rumination plötzlich unter Hirnsymptomen {Doppeitschen, Kopfschmerz, Ohrensausen) einstellte, und glaubt unter Anderem auch daraus schliessen zu müssen, dass das Leiden centralen Ursprunges soi und von jenen Centren ausgehe, welche die Bewegungen der Kespirations-organe, des Magens und der Bauchmuskeln auslösen.
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200 Wiüdci'käuorii. Anatom. Veräudoningen. Diagnose. Prognose. Therapie.
Wohl immer handelt es sich um ein chronisches Leiden, #9632;welches bei Vielen Zeit des Lebens bestehen bleibt. ]!ei Anderen hört es ganz plötzlich auf, beispielsweise nach dem Eingeben einer Ehe oder nach Beseilignng von vorhandenen Magen-Darm-hrankheiten.
III.nbsp; Anatomische Veränderungen. Es liegt nahe, die Bnminatlon mit Sohwäche-
zuständen an der Cardialmnsculatur in Ziisaminenhang zu bringen, aber anatomisch nachweisbar sind dieselben bisher nicht gewesen. Mitunter beobachtete man auf dem üebergange von der Speiseröhre zum Wagen eine Erweiterung, soginannten Vormagen, bald oberhalb, bald unterhalb des Zwerchfelles. Die iiltcren Aerzte waren geneigt, hierin das anatomische Celichnniss der Rumination zu suchen, doch handelt es sich bei diesem sehr unrcgelmässig auftretenden Dinge bald um Zulalligkeiten, bald vielleicht um eine seeundäre Erweiterung als Folge der Rumination, Arnold wollte die Rumination mit einer ungewöhnlich guten Entwicklung des Kervus aeeessorius Willisii in Zusammenhang bringen, was sieh aber auch nicht bewahrheitet hat.
Ueber die l'athugcnese der Rumination ist wicderholentlich gestritten worden. Wir selbst halten eine Schwache der Cardia i'iir die Hauptsache. Wird nun bei ge­schlossener Stimmritze eine tiefe Inspirationsbewegung gemacht, so kann leicht Magen­inhalt in die Speiseröhre aspirirt werden. Loewe dagegen hält die Rumination für eine Vagusneurose, bei welcher auch der l'hrenieus betheiligt sei. Nach ihm tritt hei der Rmnination eine Erweiterung des Pharynx und oberen Oesophaguslumcns ein, während der Thorax in Inspiratlonsstellung geräth.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Erkennung der Rumination ist sehr leicht, denn von dem eigent­lichen Regurgitircn von Speisen, wie es bei Oesophagnskrankheiten oder bei übcrfülltem Magen vorkommt, unterscheidet man die Rumination dadurch, dass Veränderungen an der Speiseröhre t'cbleu und dass es sich bei übcrfülltem Magen doch Immer nur um ein zufälliges und vorübergehendes Vorkommuiss handelt.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist gut, denn abgesehen davon, dass dor Zustand nur selten ernste Gefahren bringt, so kommt noch hinzu, dass mau meist hei gutem Willen der Kranken des Leidens Herr wird.
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung besteht zunächst darin, dass man die Diät sorg­fältigst regelt. Man gebe flüssige Kost und lasse alle zwei Stunden und immer nur wenig geniessen, sorge für täglichen Stuhl und behandle ausserdem eingehend etwaige Grund-leiden , wie Anaemic, Magen-Dannkrankheiten, Hysterie, Hypochondrie, Chorea u, s. f. Danebon halte man den Patienten energisch an, die Rumination mit aller Willenskraft zu unterdrücken. Es wird zwar anfangs Vielen schwer ankommen, auf einen gewohnten Genuss zu verzichten, aber bei Energie wird mit jedem Tage mehr und mehr Desserung eintreten und eine Heilung allmälig zu Stande kommen. Kiinier hat in neuerer Zeit die Anwendung Von Eisstückchen, welche unmittelbar nach der Mahlzeit genommen werden sollen, sehr warm empfohlen; vielleicht, dass der Kältereiz die Cardia zu einer energi­scheren Contraction anregt. Ali heilte seinen früher erwähnten Kranken dadurch, dass er ihn Alles fein zerkauen liess, ihm vorwiegend Fleisch, aber keine Amylaceeu erlaubte und gegen die Hypcracidität des Magensaftes Alkalien anwandte. Bear dagegen sah bei seinem Patienten mit Uumination und Hypacidität des Magensaftes trefflichen Erfolg nach Anwendung von Salzsäure.
3. Atonie des Magens. Atonia ventriculi,
I. Symptome und Diagnose. Bei der Atonie des Magens hat die Widerstandskraft der Magenmnsculatur und die Energie ihrer Bewegungen gelitten. Daraus folgt zunächst, dass der Magen in Gefahr kommt, durch das Gewicht der Nahrung überbürdet und übermässig ausgedehnt zu werden, so dass die Atonie in Gastreetasie übergeführt wird. Dergleichen wird um so leichter geschehen können, als in Folge der daniederliegenden Magenbewegungen die Speisen häufig zu lange Zeit im Magonraume verweilen und sich aufstauen und zersetzen. Eine Zersetzung der Speisen wird um so leichter zur Ent­wicklung gelangen, als oft neben Magenatonie Anacidität des Magensaftes besteht, lieber Verlangsamung der Resorption von der Magenschleimhaut aus entscheidet leicht der Jod-kaliversuch, während der Ausfall des Salolversuches und das übermässig lange Verweilen einer Probemahl/.eit im Magenratuue auf eine motorische Schwäche des Magens hinweisen.
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Magonatonie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;201
Die Patienten klagen in der Regel über Störungen das Appetites, Druokgeftthl und Schwere in der Magengegend, über Aufstosson und Erbrechen. Nicht selten bestehen neben Erscheinungen von Atonie des Magens solche des Darmes, die sich namentlich in liart-näcluger Stuh 1 v erhaltnng änssern. Oft sind nerviise Beschwerden bemerkbar, •/,. B. Schwindel, Kopfdruck, Herzklopfen, verlangsamte Herzaction und Zeichen von Neur­asthenie.
Das Ijoidon kann rückgängig werden, führt aber in anderen Fällen zu Gastrectasie und deren Folgen über.
II.nbsp; nbsp;Aetlologie. Die Atonie des Magens kommt zunächst bei anämischen und schwächenden Zuständen vor und wird daher bei Chlorose, Anaemien und chroni-schen Krankheiten aller Art angetroffen, z.li. bei Krebs, Lungensehwindsncht, chronischem Durchfall, anhaltenden Eiterungen, nach Abdominaltyphns u, Aehnl.
In anderen Fällen ist das Leiden Tbcilerscheinung von allgemeinen Nerven­krankheiten und entwickelt sich im Gefolge von Hysterie, Neurasthenie, Hypochondrie, bei chronischen Hirn- und Kiickeninarksleiden.
Zuweilen schliesst es sich an andere Magenkrankheiten, z. B. an chronischen Magenkatarrh und Magengeschwür an. Mitunter entwickelt sich Magenatonio reflee-torisch in Folge von Krankheiten des Uterus, der Ovarien, des l'eritoneums U.A.
Frauen erkranken häuiiger als Männer. In der Kindheit wird der Zustand seltener beobachtet als im höheren Alter.
III.nbsp; nbsp;Prognose, Die Arorhersage ist gut, wenn es gelingt, das Grundübel bald zu beseitigen, andernfalls können sieh ernstere Magenkrankheiten ansehliessen.
IV.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung soll man zunächst auf das Grundübel Eücksicht nehmen. Ausserdem kommt eine kräftige, mehr trockene und nicht ztt umfangreiche Kost in Betraclit. Die Speisen sollen alle 2—;i Stunden eingenommen und gut zerkleinert werden. Bei Anacirtität des Magensaftes verordne man Salzsäure. Daneben sind Massage, Faradisation und kalte Abreibungen der Magengegend anzurathen. Auch durch subentane Anwendung von Strychnin suche man den Tonus der Magenmusculatur zur Norm zurückzuführen.
Sensibele Magenneurosen.
1. Nervöser Magenschmerz. Gastralgia. (Curdidh/ia. Oastrodynia.)
I. Aetiologie. Magensohmerz wird bald durch anatomische Ver­änderungen der Magenwand, wie dnreh Fremdkörper, Entzündungen, Geschwüre und Krebs, hervorgerufen, bald besteht er ohne solche als ein selbststiindiges nervöses Leiden. Nur von letzterem soll im Folgenden die Redo sein.
Man findet dergleichen nicht selten hei Chlorose und bei .Reconvalescenz- und Sehwächezuständen überhaupt,
Bokunnt ist, dass Bloichsuclit zn Neuralgien aller Art praedlsponirt mill nucli bei der Gastralgia scheint es sich um nichts Anderes, als um eine Neuralgie der sciisibelen Magcnnerven zu bandeln. Vielleicht, dass liier perverse Ernährungsvorgänge der Nerven zu Grunde liegen.
Vor einiger Zeit wurde ich zur Consultation bei einer jungen Dame zugezogen, welche in der dritten, fast afebrilen Woche eines mittelscbweren Abdominaltyphns so plötzlich von heftiger Gastralgie befallen wurde, dass der behandelnde College an eine umschriebene Peritonitis zu denken geneigt war, obsebon ihn das anfallsweise Auftreten der Schmerzen stutzig (iiaehte.
Bei Gn a n is ton und bei Leuten, welche in Baccho et Vcncre extra-vagirt haben, stellt sich nicht selten Gastrodynie ein. Auch bei Phtliisikern
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202nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gastralgie. Aetiologie.
und Nojihritikorn begegnet man ihr hiiufig und oft schon zu einer Zeit, in welcher sich gerade die ersten Veränderungen an den genannten Organen nachweisen lassen.
In manclicn Füllen liegen dem Leiden Erkrankungen des Gehirnes, des Rückenmarkes oder der peripheron Nerven zu Grunde.
Am bekanntesten ist, dass sich im Verlaufe der Tabes dorsalis Anfälle von Magenkrampf ausbilden, um deren Kenntniss sich neuerdings Charcot ein besonders grosses Verdienst erworben hat. Sie sind unter dem Namen der gastrischen Krisen bekannt. Auch bei multipeler Hirn-Riieken-marksclorose, Myelitis, Erweichung des Gehirnes und bei Ge­schwülsten am Vagus und Sympathicus hat man Aehnliches gesehen.
Ein sehr ergiebiges Feld für Gastralgie geben Hysterie, Neur­asthenie und Hypochondrie ab, in deren Verlauf sich wie auf anderen Nervengebieten so auch an den Magennerven nicht selten neuralgische Be­schwerden ausbilden.
Zuweilen handelt es sich um ein reflectorisches Leiden, angeregt durch Erkrankungen in anderen Abdominalorganen.
Am häufigsten beobachtet man dergleichen bei Frauen, welche an Erkrankungen derOvarieu oder des Uterus leiden. Man sieht da her zuweilen Gastralgie alle vier Wochen zur Zeit der Menses auftreten und die Hegeln einleiten, begleiten oder auch gewissermaassen ersetzen. Zu­weilen bricht sie während einer Schwangerschaft aus. Aber auch bei Erkrankungen der Blase, der Nieren, z.B. bei Wanderniere, der Leber, des Pancreas, der Milz und des Darmes (Hehninthiasis) stellt sich nicht selten Gastralgie ein.
Gewisso Allgemeinkrankheiten infeetiöser und nicht infectiöser Natur können zum Ausbruche von Magenkrampf Veranlassung geben. Am bekanntesten ist, dass Gicht Gastralgie erzeugt, wobei letztere an Stelle eines gewohnten gichtischen Anfalles auftritt oder dem Anfalle vorausgeht oder sich während desselben einstellt. Auch liegen einige —#9632; aber nicht genügend begründete — Angaben vor, nach welchen chronischer Rheu­matismus zu Gastralgie führen soll. Wir fügen hier noch hinzu, dass man zuweilen Gastralgie unter dein Einflüsse von Malaria entstehen sieht, wo­bei sich in typischen Anfällen und nach Art einer Intermittens larvata An­fälle von Magenkrampf zeigen, welche sich nicht anders als durch Chinin oder Arsenik bekämpfen lassen.
Mitunter wird bei Herzkranken, z. B. bei Herzklappen­fehlern und bei Morbus Basedowii. nervöser Magenschmerz be­obachtet.
In manchen Fällen sind Ursachen gar nicht nachweisbar. Ob hereditäre Einflüsse bestehen, ist nicht sicher erwiesen.
Man beobachtet Gastralgie beträchtlich häufiger bei Frauen als bei Männern, was in Rücksicht auf die aufgeführten aetiologisehen Momente leicht verständlich sein dürfte. Meist kommt sie zwischen dem 15.—40sten Lebensjahre vor. Bei Kindern ist sie selten,, häufiger schon findet sie sich im Greiscnalter.
II. Symptome. Las Hauptsymptom der Kränkelt ist Magen­sehmerz, welcher sich bald urplötzlich, bald nach vorausgegangenen Prodromen einstellt.
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Symptome,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2ü;J
Zu den Prodromen hat man das Gefühl von Vollsein in der Magengegend, häufiges Aufstossen, Breehneigung, Erbrechen, Ver­stimmung, Kopfschmerz und Aehniiches zu rechnen.
Der Magenschmerz kann von unerträglicher Heftigkeit sein. Die Patienten bezeichnen ihn als bohrend, brennend, stechend, flammend oder krampfhaft und verlegen ihn vorwiegend in die epiga­strische Gegend, doeli strahlt er auch häufig in den Rücken, zwischen die Schulterblätter, in die Nabelgegend und nach den Hypochondrien aus. Leise Berührung des Epigastriums steigert ihn häufig, während ihn stärkerer Druck meist besänftigt. Man beobachtet daher, dass viele Kranke mit ihren Händen in das Epigastrium fest hinein­drücken oder sich mit der Magengegend gegen einen festen Gegen­stand anstemmen oder Bauchlage oder eine zusammengekauorte und gekrümmte Körporstellung annehmen.
Auf der Höhe des Schmerzes werden viele Kranke durch Ver­nichtungsgefühl geängstigt. Das Gesicht wird blass, die Haut kühl, der Puls klein und unregelmässig, bald verlangsamt, bald beschleunigt, es bricht Angstschweiss aus, in manchen Fällen kommt es zu Ohn­macht und partiellen Muskelkrämpfen oder wohl gar zu allgemeinen Convulsionen.
Das Ende eines Schmerzanfalles kündigt sich oft durch be­sondere Symptome an, wie durch Aufsfossen, Erbrechen, Gähnen und Aehniiches.
Die Magengegend ist häufig eingesunken; die Bauchdecken scheinen bretthart contrahirt, und nicht selten ist man im Stande, die Pnlsationen der Bauchaorta mit dem Auge wahrzunehmen. In anderen Pollen dagegen zeigt sieh die Magengegend aufgetrieben und der Magen selbst gespannt und kugelig gewölbt.
Fischl hat neuerdings mehrfach Albumlnnrle beobaohtet, weiche mitunter mehrere Tage anhielt. Audi kamen hyaline Niereneylinder im Harne vor. Die Albumlnnrle soll eine Folge davon sein, dass sich durch den Scluneri! der Blutdruck Im Gebiete der Nierenartorie erniedrigt.
Zur Zeit der Anfälle besteht gewöhnlich Stuhl Verstopfung. Der Harn ist oft sparsam und zeigt ein reichliches Sediment um lateritium, bei Hysterischen dagegen wird nicht selten nach Be­endigung des Schmerzanfalles ein sehr heller und blasser Harn ent­leert (Urina spastica).
Die Dauer eines Schmerzanfalles ist sehr verschieden; bald handelt es sicli um wenige Minuten, bald um mehrere Stunden. Auch rücksichtlich der AViederkehr der Schmerzanfiille herrscht grosso Verschiedenheit. Zuweilen ist es mit einem einzigen Anfalle abgethan, bei anderen Kranken aber kehren die Anfülle Wochen, Monate, Jahre lang täglich und zuweilen mehrmals am Tage wieder. Für die auf Intermittens beruhende Gastralgie ist charakteristisch, dass sich die Schmerzen zu bestimmten Tageszeiten und in bestimmten Zwischen­räumen einstellen. Bei Frauen tritt Gastralgie mitunter nur zur Zeit der Katamenien auf, oder sie wird durch bestimmte Manipulationen am Geschlechtsapparate hervorgerufen, so in einer von v. Nieincyer erwähnten Beobachtung jedes Mal durch Ansetzen von Blutegeln an die Vaginalportion.
Häufig tritt ein Schmerzanfall ohne directe Veranlassung auf. in anderen Fällen gehen psychische oder körperliche Erregungen
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204nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gastralgio. Diagnose. Prognose.
voraus. Er stellt sicli oft im nücliternen Znstande ein und wird vielfach durch Nahrnngsanfnahme besänftigt. Manche Kranken klagen sogar iiher ein unerträgliches Gefühl von Heisshunger, oder sie verlangen nach ungewöhnlichen, oft schwer verdaulichen oder gar ungeniessbaren Dingen, sogenannte Pica.
Zuweilen wechselt Gastralgie mit anderen Neuralgien ab, beispielsweise mit Henukranie oder mit Intercostalneuralgie, während in selteneren Fällen andere neuralgische Beschwerden neben Gastralgie gleichzeitig bestehen.
III.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Gastralgie ist nicht immer leicht; es kommen vornehmlich Verwechslungen mit Rheumatismus der Bauchmuskeln, Myalgie der Bauchmuskeln in Folge von körperlicher Anstrengung, mit Intercostalneuralgie, um­schriebener Peritonitis, Gallensteinkolik, Darmkolik und irradiirten Schmerzen in Betracht.
Bei llhcumatismus der Bauchmuskeln tritt der Schmerz weniger anf'allsweisc auf, er wird durch Druck gesteigert und springt nicht selten von einer Stelle zur anderen, während bei Myalgie eine körperliche Ueber-anstrengung nachweisbar ist, der Schmerz namentlich bei Bewegungen zu­nimmt, dagegen in Rückenlage bei Entspannung der Bauchmuskeln nachlässt oder schwindet.
Bei Intercostalneuralgie der unteren Intercostalnerven lässt sich der Schmerz im Verlauf eines einzigen Intorcostalrauines von vorn bis zur Wirbelsäule verfolgen; meist sind Valleix'wfob Druckpunkte nachweisbar; es fehlen gastrische Erscheinungen.
Bei der Diagnose einer umschriebenen Peritonitis berücksichtige man die Aetiologie; auch kommen grossc Schmcrzh.'iftigkeit bei leisem Druck und Alangel von eigentlichen Schmerzparoxysmen in Betracht.
Bei Gallensteinkolik ist der Schmerz meist mehr auf die eigent­liche Gallenblasengegend beschränkt (äusserer Rand des rechten graden Bauchmuskcls dicht unter dem Brustkorbrande); dazu kommen Zeichen von Icterus und Abgang von Gallensteinen im Stuhl.
Die Schmerzen wechseln bei Darmkolik schneller ihren Ort, und es sind Zeichen von Gasauftreibung im Darme sichtbar.
Irradiirte Schmerzen können bei Nierensteinkolik, Pleuritis und Pericarditis im Epigastrium auftreten, doch wird eine genaue Organunter­suchung den Sachverhalt aufklären.
Ist das Vorhandensein einer Gastralgie sichergestellt, so suche man zu entscheiden, ob anatomische Veränderungen der Magenwand dem Zustande zu Girunde liegen, oder ob ein rein nervöses Leiden besteht. Wir verweisen, sofern das Magengeschwür in Betracht kommt, auf Bd. 11, pag. 13Ö und heben rücksiehtlich anderer Magenerkran­kungen hervor, dass es wesentlich ist, ob eine Gastralgie allein besteht, oder ob noch andere Störungen seitens des Magens nachzuweisen sind.
Man versäume nie, jedes Mal die Ursachen einer nervösen Gastralgie klarzustellen, weil davon die Behandlung abhängig ist.
IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist insofern günstig, als be­glaubigte Beispiele von Tod durch rein nervöse Gastralgie nicht bekannt sind. Bücksichtlich einer Heilung freilich stellt sieh die
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;205
Prognose niclit immer gut; es kommt dabei weseutlicli darauf an, ob man die Ursachen zu beseitigen im Stande ist. Jedenfalls sind Fälle bekannt, in welchen das Leiden viele Jahre, zuweilen während des ganzen Lebens, bestehen blieb.
V. Therapie. Bei der Therapie kommen zwei Aufgaben in Betracht, nämlich Behandlung der Ursachen und Bekämpfung des einzelnen Anfalles, causale — symptomatische Behandlung.
Auf die Behandlung der Ursachen können wir hier nicht genauer eingehen, sondern müssen auf die betreffenden Abschnitte dieses Buches verweisen.
Wir wollon nur bemerken, daas bei Chlorotisclien Eisenpraeparate zu verordnen sind. Uterin- und Ovaricnleideu müssen beseitigt werden, bat man doch mehrfach danach augenblicklich alle Beschwerden verschwinden gesehen. Bei Intermittcns kommt Chinin, in manchen Killen Liquor Kalii arsenloosl zur Anwendung u. s. f.
Gegen eine Gastralgie als solche verordne man einen warmen Umschlag auf die Magengegend, nachdem man noch zuvor eine niclit zu kleine subeutane Injection von Morphinum hydro-chloricum gemacht hat:
Ep. Morph. hyüroclilor. 0'3 GlyceHni
Aqua destUlatMC na. S'O. ßlUS. '/i—Va Spfitne suheutan.
Sollten Ohnmachtsanwandlungen eintreten, so lasse man Ammoniak oder Eau de Cologne riechen, frottire damit die Stirngegend und gebe innerlich 5 Tropfen Aether oder 20 Tropfen Valerianatinctur auf fein gestossenem Zucker.
Wir sind der Ueberzcugung, dass man mit der im Vorausgehenden angegebenen Behandlung zur Zeit eines heftigen Sebmerzanfalles auskommen wird. Es ist noch eine Unmenge von Mitteln empfohlen worden, von welchen wir einige anführen wollen: Narootloa (Opium, Ohloralhydrat, Belladonna, Chloroform, llyoscyamus, Stryelmin, Aqna Amygdalarum amararnm etc.), Nervina (Bismuthum subnitrienm, Argentum nitri-cum. Liquor Kalii arsenicosi), Sinapismen, reizende Einreibungen (z. B. Kampher, Senfsplrltns, Chloroformeinreibungen, siedendes Wasser).
Sehr guten Erfolg gehen Kiissmaul amp; Malbranc von der An­wendung warmer Magenausspülungen an, wobei am Morgen mittels gewöhnlichen Heberapparates 2—3 Liter einer kohlensäure­haltigen Flüssigkeit von 880C. in den Magen hineingelassen und wieder herausgehebert worden.
Auch die Elektricität hat sich vielfach bewährt, v. Lcnbe be­hauptet sogar, dass, wenn sie im Stich lässt. eine anatomische Arer-änderung des Magens der Gastralgie zu Grunde liegen muss.
v. Leubc benutzt den constanten Strom, wobei er die Anode in die Magengegend auf die schmerzhafte Stelle, die Kathode in die Axillargegend oder auf die Wirbelsaule aufsetzt; stabiler starker Strom von 5—1,0 Minuten Dauer. Andere empfehlen den fara-disehen Strom, entweder beide Pole von den Bauchdecken aus applicirt (percutan), oder derart angewendet, dass man die eine Elektrode mit Hilfe eines Gummisehlauohes in den mit Wasser gefüllten Magen einführt, die andere aussen aufsetzt.
2. Nervöse Störungen des Hungergefühles und des Appetites.
Nervöse Störungen des Ilungergcfühles und Appetites treten nicht selten unabhängig von Magenkrankheiten unter jenen Umständen auf, welche im Vorausgehenden mehrfach als Ursachen für Magennourosen aufgeführt
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20Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .Störungen des Ilungorgcfiililes und Appetites.
worden sind. Vor Allem bekommt man dergleichen hivufig bei Hysterie, Hypochondrie und Neurasthenie zu sehen. Man hat dabei sehr verschiedene Zustände zu unterscheiden.
a) Mitunter besteht Verlust des Hunger-, sowie des Sättigungs-ge fühl es (Acoric), so dass die Patienten im ersteren Falle nicht merken, wenn es Zeit ist, von Neuem dem Magen Speisen zuzuführen, während sie im letzteren den richtigen Zeitpunkt verpassen, wenn es genug ist. Be­greiflicherweise können sich daran allmälig anatomische Veränderungen des Magens anschliessen.
h) In einem gewissen Gegensatz dazu steht der Heisshunger oder Wolfshunger, Bulimia. Die Patienten können kaum genug in ihren Magen führen, ehe sie das Gefühl der Sättigung verspüren, und vor Allem werden sie durch unangenehme Empfindungen von Druck oder Schmerz in der Magengegend , durch iSclnvindelgefiilil , Ohnmachtsanwandlungen, kalte Schweisso u. Aehnl. gepeinigt. Auch ist oft die Dauer des Sättigungs­gefühles sehr kurz und unregelmässig, so dasa Viele ständig mit Speisen, häufig mit Nasehwerk, namentlich mit Chocolade in der Tasche, umherlaufen oder dergleichen neben ihrem Bette liegen haben, um während der Nacht sofort zugreifen zu können, wenn sie von dem peinigenden Hungergefühl geweckt werden.
c) Perverse Störungen des Appetites äussern sieh entweder darin, dass die Kranken gegen alle oder gegen ganz bestimmte Speisen unangenehmen Widerwillen und Ekel empfinden, oder darin, dass sich nach gewissen, mitunter sogar nach unverdaulichen Dingen, wie nach Kreide, Tinte, Essig, Bleifedern, Griffel u. s. f., Verlangen einstellt. Letztere Störung heisst man Pica.
Die Behandlung sei namentlich gegen das Grundleiden gerichtet.
Anhang. Das Gebiet der sensibelen Magenneurosen ist mit den im Vorausgehenden besohriebenen Formen noch lange nicht erseliiipl't, doch wollen wir es vermeiden, uns zu sehr in's Detail zu verlieren. Gar häufig hört man über eigenthiimlich brennende, drttokende, pnlsirende oder ähnliche Empfindungen klagen, vor oder nach der Nahrungs­aufnahme. Dabei keine Zeichen einer anatomischen Jlagenerkrankung. Auch gehört hierher die sogenannte Del'aillance, d. h. die Empfindung des Flanselns und Schwaclnverdens, welche sieh häufig in den Vormittagsstunden einstellt.
Secretorische Magenneurosen.
1. Hyperacidität (Superacidität) des Magensaftes. Hyperchlorhydrie.
Zuweilen enthält der Magensaft ungewöhnlich grosse Mengen von Salzsäure, so dass lilac/: amp; Talma don Procontgehalt bis auf 0'6 bestimmten. Ks wird dadurch die Verdauung von Alhuininaten in der Regel nicht verändert, es sei denn, dass das Opti­mum der Salzsäuremenge für die Magenverdaiiung wesentlich überschritten ist, dagegen leidet die Amylnmvordanung, und wenn man einige Stunden nach einer Probemahlzeit Mageninhalt herausholt, wird die grosse Menge von Stärkekörnehen auffällig sein.
Personen mit Hyperacidität des Magensaftes klagen häufig über Druck und Schwere In der Magengegend, über Schmerz und Sodbrennen, sie stossen oft auf und erbrechen häufig stark saure Massen. Auch Anfälle von Kopfschmerz und Schwindel, sowie von Eingenommenheit kommen vor.
Der Harn reagirt häufig neutral oder alkalisch und ist arm an Kochsalz, reich an Phosphaten.
Bald besteht der Zustand mehr oder minder lange Zeit dauernd, bald stellt er sich nur anfallsweise ein, wobei der einzelne Anfall wenige Stunden bis einige Tage zu währen pflegt. Oft nehmen solche Anfälle in der Nacht ihren Anfang oder treten nach der Nahrungsanfnahme auf.
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Hyper- und Anacidität und Hyperaecretion dos Magensaftes. 207
Hyperaciditiit kann anatomische Magenkrankheiten begleiten oder vielleicht lie-dingon, z. B. rundes Magengesulnvür, oder sie entwickelt sich als ein rein nervöses Leiden, welches dieselben Ursachen wie andere Magenneurosen hat.
Die Behandlung muss einmal gegen das Grundleidcn gerichtet sein. Ausserdem spüle man den Magen aus, gestatte nur Floischgcnuss, Eier und Milch und wende innerlich Alkalien an.
2. Anacidität und Hypacidität (Subacidität) des Magensaftes.
Dass der Magensaft bei manchen anatomischon Magenkrankheiten an Salzsäure verarmt oder völlig derselben entbohrt, ist früher namentlich bei Beschreibung des Magen-katarrhos und Magenkrebses hervorgehoben worden. Aber zuweilen stellt sich dieser Zustand als ein rein nervöses Leiden ein, z. B. bei Kuniinatiou, bei Hysterie , Neur­asthenie und Tabes dorsalis. Begreiflicherweise läsat sieh dergleichen nicht anders als durch eine choniische Untersucluing des Magensaftes erkennen. Ausser der Behandlung des Grundleidens kommt noch zweck massige Diiit und Einführung von Salzsäure in Betracht.
3. Hypersecrection (Supersecretion) der Magenschleimhaut.
Eine Beobachtung von idiopathischer Hypersecrction der Magenschleimhaut hat zuerst Reiehmann beschrieben. Es handelte sich um einen äTjiihi-igen Mann, #9632;welcher während der Nacht von krampfhaftem Magenschmerz, Sodbrennen und gesteigertem Durste gequält wurde. Dabei vermehrter Appetit, keine Zeichen eines anatomisch nach­weisbaren Magenleidens und Stuhlvcrstopfung. Fleischmahlzeiten waren im Magen nach sechs Stunden bis auf Spuren verdaut, der Magen fimctionirte also prompt. Auch nach vollkommouem längeren Fasten vermochte man frühmorgens, wenn man die Magenpumpe gebrauchte, 180—300 Com. einer durch beigemengte Galle grünlich verfärbten Flüssig­keit aus dem Magen herauszuholen. Dieselbe reagirte sauer, besass eine Acidität von O'lö—032 und verdaute Fibrindocken vollständig bei 40'1 C. binnen sieben Minuten. Diastatisches Ferment Hess sich in ihr nicht nachweisen, also war eine Verwechslung mit verschlucktem Speichel und Vomitus matutinus ausgeschlossen. Der Harn kann nach reichlichem Erbrechen oder nach Ausspülung des Magens eine alkalische Keaction an­nehmen und ungewöhnlich viel Phosphate enthalten. Heilung durch Beschränkung der Flüssigkeitseinfuhr, durch cousistente Flciscbdiät, Auspumpen des Magens morgens und abends, Umschläge auf den Leib und durststillende Klystierc. Aehnliche Beob­achtungen sind späterhin ausser von Reiehmann- selbst noch von mehreren anderen Aerzten gemeldet worden, und Rügel hat sogar behauptet, dass der Zustand nicht, zu selten vorkomme.
Man muss zunächst danach unterscheiden, ob sich die Hypersecrction nur anfallsweisc einstellt oder dauernd besteht, — periodische und chronische Hyper­secrction, — und aujiserdem, ob damit eine Hypcracidität verbunden ist oder nicht. Jedenfalls kann der Znstand als eine reine Ma genneurose bestehen. Mitunter bildet sich allmälig Gastrectasic aus.
Vasomotorische Magenneurosen.
Es gehören hierher Blutungen der Magenschleimhaut, über deren Bedeutung Bd. II, pag. 00 nachzusehen ist.
Gemischte Magenneurosen.
I. Nervöse Dyspepsie. Dyspepsia nervoaa.
(Neurasthen ia (jast.rica.)
I. Symptomo. Unter der Bezeichnung Dyspepsie versteht man im Allgemeinen eine ersoliwerte Verdattung und im Besonderen eine solche des Magens. Dieselbe kann Begleiterin der verschiedensten Magenkrankheiten, z. B. von Katarrh, Geschwür und Krebs, sein, iiber sie tritt auch als eine selbstständige Neurose auf. Nur von der
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208nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nervöse Dyspepsie. Symptome.
letzteren, um deren Kenntniss sich v. Leube grosses Verdienst er­worben hat, wird die Rede sein.
Das Wesen der nervösen Dyspepsie besteht vornehmlich darin, dass die mochanische und meist auch die ehemische Verdauungs-thätigkeit des Magens nicht nacliweisbar verändert ist,, dass sieh aber trotzdem an den VerdauungsVorgang im Magen theils locale Störungen, theils allgemeinere nervöse Symptome anscliliessen, welche letzteren als von dem Magen aus auf refiectoriscliem Wege ent­standen angesehen werden müssen. Dazu kommt, dass anatomische Veränderungen am Magen nicht nachweisbar sind. Rossbach hat daher den Vorschlag gemacht, der Krankheit den Namen der digestiven ßeflexneurose beizulegen.
Die Beschwerden stellen sich im Anschlüsse an eine Haupt­mahlzeit, am häufigsten an die Mittagsmahlzeit, ein und lassen erst allmälig gegen Ende der Verdauung nach, also um die fünfte bis sechste Stunde. Auch dann, wenn alle Vorsicht bei der Auswahl und Einnahme der Speisen beobachtet wurde, haben die Kranken ein unan­genehmes Gefühl von Volle, Aufgetriebensein und Druck in der Magengegend. Zuweilen bestellt ausgebildeter Magenschmerz, welcher meist bei Druck in die Magengegend geringer wird. Viele stossen häufig auf, meist geruchlose Gase. Auch wird über Sodbrennen ge­klagt und mitunter kommt es zu Uebelkeit und Brechneigung. Meist besteht Appetitlosigkeit, seltener Hoisshunger. Der Durst ist zu­weilen gesteigert, Die Zunge erscheint unverändert. Mitunter macht sich schlechter oder perverser Geschmack geltend. Bei manchen Kranken stelltsich Globusempfindung ein, d, h. es macht sich längs der Speiseröhre ein aufsteigendes und zusammenschnürendes Gefühl unangenehm bemerkbar. Der Stuhlgang ist meist angehalten und es erweckt daher den Anschein, als ob nicht selten wie der Magen, so auch der Darm an dem nervösen dyspeptischen Zustande lebhaft betheiligt ist.
Zu den erwähnten localcn Magenstörungen gesellen sich sehr häufig nervöse Allgemeinsymptome hinzu. Die Kranken klagen über Blutandrang zum Kopfe, Eingenommensein, Klopfen im Schädel, Ohrensausen, Augenflimmern, Kopfschmerz und namentlich über Schwindel. Die Stimmung ist gedrückt und muthlos. Schlaf unruhig, doch werden zuweilen auch starke Schlafneigung und anhaltendes Gähnen nach Einnahme eines grösscren Mahles beobachtet. Zuweilen drängen sich asthmatische und stenocardische Erscheinungen und Herzklopfen in den Vordergrund.
Fuhrt man die Ausspülung des Magens aus, so findet mau den Magen fünf bis sieben Stunden nach einem grösseren Mahle leer, ein Beweis, dass der Magen an sich gehörig verdaut, und dass nur die Magennerven excessiv empfindlich sind.
Der Zustand bleibt auf die AUgemeinernährung nicht ohne Ein-fiuss. Die Kranken werden blass und magern mehr und mehr ab.,
II. Aetiologie. Nach den bisherigen, aber keineswegs abge­schlossenen Erfahrungen hat es den Anschein, als ob das Leiden bei Männern häufiger vorkommt als bei Frauen. Meist tritt es zwischen dem ;J0.—4Osten Lebensjahr auf.
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Aetlologie. Diagnose. Prognose. Therapie.
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Nicht selten ist es eine Folge von anderen Neurosen, z. B. von Hysterie, Hypochondrie und namentlich von Neurasthenie. Auch stellt es sich nach Psychopathien, psychischen Aufregungen aller Art und bei Erkrankungen des Rückenmarkes ein.
In anderen Fällen hängt es mit Anaemic und Schwäche­zuständen zusammen, woher man ihm nicht selten bei Chlorose, Lungenschwindsucht, chronischem Morbus Erightii, Syphilis, Onanie, geschlechtlicher Ausschweifung, Lactation und Wochenbett und nach liückenmarkserkrankungen begegnet.
Zuweilen scheint es toxischen Ursprunges und durch über-mässigen Alkohol-, Tabakgenuss, Uraemie oder Malariaintoxication veranlasst zu sein.
Bei manchen Kranken lässt sich nachweisen, dass sie nervöse Dyspepsie als Nachkrankheit von anderen Magenkrankheiten zurückbehielten, z. B. nach chronischem Magenkatarrh oder Magen­geschwür.
Endlich scheint das Leiden auch auf reflectorischem quot;Wege zu entstehen, z. B. bei Darmerkrankungen, Helminthen, Uterus-, Ovarien- und Nierenleiden.
III.nbsp; Diagnose. Die Diagnose der nervösen Dyspepsie ist keines­wegs immer leicht und die Entscheidung, ob nicht doch eine ana­tomische Krankheit des Magens dem Zustande zu Grunde liegt, wird sieh nicht ausnahmslos mit Sicherheit treffen lassen, v. Laibe legt grosses Gewicht darauf, dass der Magen zeitlich und chemisch ordnungsgemäss verdaut, was bei anatomischen Veränderungen in der Magenwand nicht zu erwarten ist.
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist vorsichtig zu stellen, da eine vollkommene und dauernde Heilung nicht häufig eintritt.
V.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung spielt eine vorsichtige Diät eine grosse Rolle. Dagegen leistet eine locale Therapie und nament­lich eine solche in Bädern nur wenig Hilfe. Nicht selten wirkt eine ßädcrbehandlung geradezu nachtheilig ein. Sehr viel wichtiger ist es, den Allgemeinzustand zu bessern, wobei Seebäder, Kalt-wassercuren, G-ebirgsaufenthalt und bei Anaemischen leichte Eisenwässer besonderen Vorzug verdienen. Ausserdem sind Chinin, Arsenik und Belladonna zu nennen. Auch die locale Galvanisation des Magens, die Anwendung der Elektricität auf das Centralnervensystem und elektrische Bäder können von grossem Nutzen sein. Bei Nenrasthenikern und Hysterischen sah man vielfach gute Erfolge von der Flay fair'sehen oder Weir-MitchelPsclicrx Mastcur, welche im Wesentlichen auf Entfernung aus der ge­wohnten Umgebung, auf Bettruhe, auf reichliche Nahrungszufuhr und Massage, sowie auf Faradisation der Muskeln hinauskommt (Genaueres vergl. Bd. HL Neurasthenie).
2. Periodisches Erbrechen (Leyden).
Leydin hat auf das Vorkommen von periodischem Erbrechen, verbunden mit Magen-sohmerz, hingewiesen, welches bei anaemischen und nervösen Personen nnabliiingig von
Eichhorat, Speciello Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 14
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Periodisches Erbrochen. Gastroxynsis.
iinatomisch nachweisbaren Erkrankungen der Magenwände als eine reine Neurose des Magens beobachtet wird. Diät, Belladonna und Hyoscyamus wirken weniger sicher als G e b i rg s a u f e n t h a 11.
3. Gastroxynsis (Rossbach).
Rossbach beschrieb als nervoso Gastroxynsis einen Syniptomenconiplex, welcher vorwiegend bei geistig überreizten Personen gefunden wird und offenbar ebent'alls auf rein nervöse Störungen zurückzuführen ist. Der Zustand tritt in Anfällen von ein- bis dreitägiger Dauer jede Woche oder binnen ein bis zwei Monaten auf. Geistige Ueber-anstrenguug, ps3'chische Aufregung, übermässig reichlicher Cigarrengenuss u. Aehnl. lösen meist den Anfall aus. Die Patienten haben starke Säurebildung im Magen, Uobol-cmplindnng und Erbrechen und bekommen einen eingenommenen Kopf; namentlich starken Kopfschmerz. Im Mageninhalte lässt sich viel Salz- und Milchsäure nachweisen. Viele Falle gehen unter dem Namen einer Migräne. Der Anfall schwindet sehneil, nachdem der Mageninhalt durch Eh-brechen oder Ausspülen entleert worden ist. Oft wird der Anfall unterdrückt, wenn zu Beginn lauwarmes Wasser genossen wird. Das Wesen der Krankheit scheint darin zu bestehen, dass es zunächst zur Bildung eines abnorm sauren Magensaftes kommt, durch welchen vor Allem die sensibelen Nerven des Magens, dann auf rellectorischcm Wege das centrale Nervensystem gereizt werden. Ausser einer AU-gemeinbehandlung ist der Genuss von ein bis zwei Gläsern lauwarmen Wassers oder dünnen Thees zu empfehlen.
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Abschnitt VI.
Krankheiten des Darmes.
A, Darmkrankheiten mit anatomisch naclnveisbaren Teränderungen.
I. Acuter Darmkatarrh. Enteritis catarrhalis acuta.
(CatarrhuH intestinalis acutus.)
1. Aetiologis. Acuter Katarrh der Darmsclileimhaut kommt iuisserordentlicli oft zur Beobachtung und Behandlung. Bald tritt er als selbstständiges Leiden auf, — idiopathischer, primärer Darm-katarrh, bald gelangt er im Verlauf von anderen Krankheiten zur Entwicklung —, symptomatischer (deuteropathischer, secundärer) Darmkatarrh.
Unter den Ursachen eines selbstständigen oder idio-patliischen Darmkatarrbes sind Diätfehler als die häufigsten anzusehen. Es kann dabei sowohl in Bezug auf die Menge als auch rücksichtlich der Eigenschaften der Speisen gefehlt werden.
Dass anmassige Mahlzeiten zu acutem Darmkatarrhe führen, ge­hört zu den iilltilglichsten Erfahrungen. Offenbar sind unter solchen Ver-liiiltnissen die Secrete des Verdauungstractes nicht im Stande, die Ingesta In ordnungsmiissiger Weise zu verarbeiten, so dass letztere einer abnormen Zersetzung im D.-ymcanalc anheimfallen und dadurch die Schleimhaut des Darmes reizen und in Entzündungszustand vorsetzen.
In anderen Fällen handelt es sieh um eine schlechte Beschaffenheit der Speisen, wobei unabsichtlich oder mit Bewusstsein gefehlt wird. Nicht selten giebt schlechtes Trinkwasser zur Entstehung von Darmkatarrh Ver­anlassung, welcher sogar epidemisch auftritt, wenn eine grössere Zahl von Menschen gleichzeitig der Schädlichkeit ausgesetzt gewesen ist. Mau beob-baohtet dergleichen in Städten mit schlechter Wasserleitung, bei Reisenden, welche unerträglicher Durst verleitete, Sumpfwasser oder schlechtes FlllSS wasser zu gemessen, bei Arbeitern, welchen bei Sommerhitze von weither Wasser in schlecht gereinigten Behältern zugeführt wurde u. s. f. Zuweilen ist acuter Darmkatarrh eine Folge des Genusses verdorbener Speisen, z. B. von verdorbenem Fleische, gegohrenem Bicre und saurer Milch. Auch müssen wir hierher den Darmkatarrh zählen, welcher nach Einnahme von
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212nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acuter Darnikatarvh.
jungem Obst, unreifen Kartoffeln oder Aehnlichem entsteht und nicht selten in Sommermonaten nach Art einer Epidemie auftritt, weil sich oft viele Menschen zu gleicher Zeit ein und derselben Schädlichkeit ausge­setzt haben.
Nicht selten ist Erkältung für Darmkatarrh Veranlassung — rei'rigoratorischer Darmkatarrh —, wobei dieselbe allgemein oder local eingewirkt haben kann.
Plötzliche Durchnässung bei überhitztem und von Schweiss triefendem Körper oder ein kaltes Bad werden häufig als Ursache eines acuten üarm-katarrhes angegeben. Für viele Personen ist es gefährlich, wenn sie auf Spaziergängen gezwungen sind, sich in freier Luft zu entblössen, um natür­liche Bedürfnisse; zu befriedigen. Zu den mehr localen Einwirkungen gehören die schädlichen Folgen eines kalten Trunkos bei erhitztem Körper. Auch habe icii in einigen seltenen Fällen Durchfall eintreten gesehen, wenn aus bestimmten Gründen die Anwendung einer Eisblase auf die Bauchdocken nothwondig erschien.
In seltenen Fällen kommt es in Folge von Verletzungen zu acutem Darmkatarrh, — traumatischer Darmkatarrh.
So wird mehrfach angegeben, dass Fall, Schlag oder Stoss gegen das Abdomen die Erscheinungen eines acuten üarmkatarrhes wachgerufen hätten. Um vieles häufiger kommen solche Fälle vor, in welchen es sich um eine Art von innerlicher Verletzung handelt. Daiiin gehören ver­schluckte Fremdkörper, Concremente im Darme, thierischc Parasiten und Fremdkörper, welche vom After aus in den Mastdarm vorgeschoben wurden. Ganz besonders hervorheben müssen wir hier, dass nicht selten eine lang bestandene Verstopfung zu Darmkatarrh führt, weil die übermässig eingedickten Kothbröckel die Schleimhaut des Darmes mechanisch reizen und entzünden.
Erwähnung verdient noch der toxische Darmkatarrh, welchen man durch Einnahme von manchen Drasticis, ferner durch Tartarus stibiatus, Arsenik, Quecksilber (Sublimat, graue Salbe), Säuren, Alkalien und Aetzmittel überhaupt zu erzeugen im Stande ist.
Zuweilen tritt acuter Darmkatarrh epidemisch auf, ohne dass eine Einwirkung der im Vorausgehenden genannten Schädlichkeiten nachweisbar ist, — infectiöser Darmkatarrh. Fast immer ereignet sich dergleichen in heissen Sommermonaton, namentlich wenn längere Zeit grosse Hitze bestanden hat, oder wenn starke Schwan­kungen der Temperatur und Witterung stattgefunden haben. Auch beobachtet man mitunter Derartiges als Vorläufer von Epidemien der asiatischen Cholera oder Ruhr, ohne dass eine ausreichende Erklärung dafür zu finden ist. Auch in Krankenhäusern sieht man nicht selten, dass plötzlich die Insassen eines Saales gleichzeitig oder kurz hinter­einander von acutem Darmkatarrh befallen werden. Sehr nahe liegt es, die Einwirkung gewisser niederen Organismen anzunehmen, aber über die Beziehungen bestimmter Spaltpilze zu Darmkatarrh ist nichts Sicheres bekannt, ausgenommen gewisse i nfectionskrankheiten (Abdominaltyphus, Cholera, Milzbrand u. s. f.), bei denen sich die Erscheinungen eines acuten Darmkatarrhes einzustellen ptlegen.
Auf die Entstehung eines primären acuten Darmkatarrhes haben Lebensalter und Jahreszeit einen unverkennbaren Ein-fluss. Kinder, namentlich Säuglinge, werden von dieser Krankheit
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Aetiologie.
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ganz besonders häufig betroffen, woher wir dieser Form des acuten Darmhatarrhes in dem folgenden Abschnitte noch eine besondere Besprechung widmen wollen. Auch lehrt die Beobachtung, dass sich primäre Darmkatarrhe in den heissen Sommer- und in den Herbst­monaten besonders häufen, einmal weil sich bei hoher Aussen-temperatur Speisen leichter zersetzen, dann auch, weil vielfach frisches Obst und Gemüse im Uebermaasso und häufig auch im unreifen Zustande genossen werden, und endlich, weil die Hitze des Sommers leicht dazu verleitet, Getränke und Speisen in zu stark abgekühltem Zustande und bei überhitztem Körper zu geniessen. Ans den aufgeführten Gründen erklärt sich auch, dass acute Darm­katarrhe in den Tropen sehr verbreitet sind,
Manche Menschen besitzen offenbar eine disposition für acute Darmkatarrhe, sie haben, wie der Laie zu sagen pflogt, einen empfindlichen oder schwachen Darm. Sie müssen sich bei ihrer Nahrung ausserordontlich in Acht nehmen, sieh stets den Leib warm halten und Anderes mehr. Solche Zustände erben sich in manchen Familien fort.
Bei dem symptomatischen acuten Darmkatarrh handelt es sieh in vielen Fällen um eine fortgepflanzte Entzündung.
Beispielsweise kommt es nicht selten vor, dass ein Katarrh der Magen­schleimhaut auf die Schleimhaut des Dünndarmes übergreift. In anderen Füllen freilich ist der Zusammenhang zwischen einem acuten Magen- und einem seeundären Darmkatarrhe ein anderer, indem dem Darme zersetzte oder für die Verdauung ungenügend vorbereitete Speisen zugeführt werden, welche nun auch im Darme irritirende Eigenschaften entfalten. Auch im Verlaufe von Peritonitis sieht man ausserordentlich oft acuten Dann-katarrh entstehen, welcher seine Entwicklung einem Uebergreifen der Ent­zündung von der Serosa auf die Schleimhaut des Darmes verdankt. Zuweilen tritt eine Entzündung des Mastdarmes bei Frauen ein, welche an Tripper des Cervix uteri oder der Urethra leiden, weil infectiöses Secret über den Damm durch die Afterölfming Eingang gefunden hat. Doch kann auch durch geschlechtliche Verirrungen Mastdarmentzündung in unmittelbarer Weise erzeugt werden. Derbe berichtete kürzlich über einen Tripperkranken, der sich mit eiterbeschmutzten Fingern ein Stuhlzäpfchen in den After ein­geführt hatte und dabei seine Mastdarmschleirahaut mit Tripper ansteckte. In manchen Fällen greift Eczem in der Aftergegend auf den Mast­darm über und .bringt hier die Erscheinungen von Schleimhautkatarrh zu Wege.
In vielen Fällen ist acuter Darmkatarrh die Folge von ander­weitigen Erkrankungen des Darmes. Sehr gewöhnlieh trifft man ihn bei geschwürigen Proeessen auf der Darmsehleimhaut, bei Invagination, Axendrehung n. s. f. an.
Häufig verdankt die Krankheit Circulationsstörungen ihren Ursprung, — Stauungskatarrh.
Vor Allein kommen dabei Behinderungen in dem Pfortadcrkreislaufc in Betracht, mögen dieselben in Erkrankungen des Pfortaderstammes selbst begründet oder durch Veränderungen in der Leber, z. B. durch Lebercirrhose, veranlasst sein. Aber auch Tumoren der Abdominalorgane bringen die gleiche Wirkung hervor, wenn mcsentcriale Venen com-prlmirt werden. Mitunter liegt das Ilinderniss für die Blutbewegung ober-
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214nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acuter Darmkatarrh. AetioloKie.
halb des Zworclifelles, so boi clironischen Erkrankungen der Ecspirations-nnd (Jirculationsorgane.
Zuweilen geben AUgcmeinkranklioiten zu acutem Darm­katarrh Veranlassung.
Man beobachtet dergleichen bei cachektischen Zuständen, bei­spielsweise bei Lungenschwindsucht, Morbus Brigbtli, Syphilis u. s. f. Be­greiflicherweise ist diese Complication sehr ernster Natur, weil sie dein Ueberhandnchmen von Marasmus Vorschub leistet.
In anderen Fällen tritt acuter Darmkatarrh im Verlauf von Int'ectionskrankheiten auf. Bekannt ist, dass acuter Darm­katarrh unter den Symptomen des Abdominaltyphus, der Cholera, Ruhr und des Darmmilzbrandes eine hervorragende Rolle ein­nimmt. Man findet ihn aber auch bei fibrinöser Pneumonie, Pyaemie, Septicaemie u, s. f. — Zu den septicaemischen Darmkatarrhen ge­hören auch jene, welche man in Folge des Verschluckens von jauchigem Auswurfe bei Kranken mit Lungenbrand und putricler Bronchitis antrifft. Auch muss man wissen , dass manche Fälle auf Malaria beruhen; anfallsweises und typisches Auftreten der Erscheinungen und Verschwinden der letzteren nach dem Gebrauche von Chinin kennzeichnen zur Genüge ihre eigentliche Natur.
Vielfach hat man nach ausgedehnter Hautverbrennung Symptome von acutem Darmkatarrh auftreten gesehen. lieber den Zusammenhang der Erscheinungen ist man nicht im Klaren, denn während die Einen Circulationsstörungon annehmen, halten Andere septische oder toxische Einflüsse für wahrscheinlicher. Nach Hunter soll es sich um toxische Substanzen handeln, welche zunächst in die Galle aufgenommen und von dieser auf die Dünndarmsclileimhaut ausgeschieden werden.
II. Anatomische Veränderungen. AVer vielen Sectionen beige­wohnt hat, wird bald zu der Ueberzeugung gelangen, dass häufig sehr heftigen und gefährlichen Symptomen während des Lebens auffällig geringe Leichenveränderungen auf der Darmschleimhaut entsprechen. Oft ist ein sehr geübtes und erfahrenes Auge notb-wendig, wenn überhaupt dergleichen gefunden werden soll.
Sind die anatomischen Veränderungen sehr ausgesprochen, so erseheint die Schleimhaut des Darmes stark gerothet und ge­schwellt. Die Röthung ist gewöhnlieh auf den Darmzotten und auf den Schleimhautfalten am stärksten ausgebildet, bald gleichmässig vertheilt, bald gefleckt, gestrichelt und arborisirt. Auch Blutaustritte können an einzelnen Stellen zur Beobachtung kommen.
Eine Losstossung der epithelialun Schloimhautdcoke kommt an Leichen nicht selten zur Beohaehtung, und man findet daher zuweilen den Darminhalt mit Epithelfetzen von nicht unbeträehtlichem Umfange untermiacht, jedoch beachte man, dass ein Theil der Veränderungen cadaveriiser Natur sein kann und wahrscheinlich eine postmortale Maceration darstellt.
Die Schwellung der Sehleimhaut beschränkt sich meist nicht allein auf das eigentliche Schleimhautgewebe, sondern zieht auch noch das submueöse Gewebe in Mitleidenschaft. Sie ist hier, wie auch unter ähnlichen Umständen an anderen Organen, Folge einer ent-zündlich-ötlematösen und serösen Durchtränkung.
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Anatomiache Veränderungen,
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Muscularis und Serosa des Darmes bleiben in der Regel ohne Veränderung, es sei denn, dass bei seeundiirem Darmkatarrli das Grundleiden solcbo mit sieb bringt, Nur zuweilen findet man auch auf der Serosa stellenweise eine imgewöbnlieh starke lly-peraemie, welchen Orten oft die weitgehendsten Veränderungen auf der Schleimhaut entsprechen.
In der Regel sind die solitären und gehäuften Lymphfollikel der Darmschleimhaut vergrössort, Sie ragen stärker als normal über das Niveau der Schleimhaut hervor, erscheinen als graue und transparente Körnchen oder Knötchen, entleeren beim Anstechen ein kleines Tröpfchen fast klaren Fluidums und collabiren meist danach. Nur dann, wenn sich acuter Darmkatarrli über längere Zeit hingezogen hat, findet weder ein Aussickern von Flüssigkeit, noch ein Zusammenfallen der Follikel nach vorausgegangener Eröffnung statt. Mit Recht wird man daraus schliessen, dass die Follikel-schwellung anfangs auf einem entzündlichen Oedem beruht, während späterhin eine entzündliche Hyperplasie der zelligen Elemente die Ursache dafür ist.
Sehr bezeichnend ist es, dass die vergrösserten Follikel von einem Hofe erweiterter Elutgefässe iimrahmt sind, welcher noth-wendigerweise die Aufmerksamkeit auf den Lymphfollikelapparat des Darmes hinlenkt,
Ausser den Lymphfollikeln der Darmschleimhaut findet fast immer eine entzündliche Eotheiligung der mesenterialen Lymph­drüsen statt. Dieselben erscheinen vergrössert, bhitig gesprenkelt und injicirt und auffällig succulent.
Es wurde bereits zu Anfang erwähnt, dass nicht selten ein Theil der Erscheinungen an der Leiche rückgängig wird. Vor Allem gilt dies von der Hyperaemie und Schwellung der Darmschleim­haut, Man hat unter solchen Umständen auf etwaige Schwellung der Lymphfollikel, auf den hyperaomischen Hof um dieselben, auf Schwellung und Injection der mesenterialen Lymphdrüsen und auf die Beschaffenheit des Darminhaltes zu achten; über letzteren ver­gleiche den folgenden Abschnitt,
In sehr seltenen Fällen giebt acuter Darmkatarrh zur Ent­stehung von Substanzverlusten auf der Darmschleimhaut Veranlassung. Bald kommt es zu oberflächlichen epitbelialen Abschilfentngen, so­genannten katarrhalischen Erosionen, bald zu ausgebildeten und tiefer greifenden katarrhalischen Geschwüren, Jedoch hat man noch unter letzteren zu unterscheiden, ob das Geschwür einer Ver-schwärung von Lymphfollikeln seinen Ursprung verdankt, katar­rhalisches Folliculargeschwür, oder ob es durch einen Zer-störungsprooess in der eigentlichen Schleimhaut entstanden ist, katarrhalisches Schlcimhautgeschwür. Im letzteren Falle werden meist die eben erwähnten Erosionen den Anfang der Ver­änderungen bilden. Es wird sich bei Besprechung des chronischen Darmkatarrhes mehr Gelegenheit bieten, auf den Gegenstand aus­führlich einzugehen.
III. Symptome. Die Symptome eines acuten Darmkatarrhes stimmen nicht in allen Fällen überein. Begreiflicherweise hängen sie
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21(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Acuter Darmkat^rrli.
von den Danuabsclmitten ab, welche in den Entziindungsprocess bineingozogen sind. Man hat in Bezug darauf zwischen Duodenitis, Jejunitis, ilcitis, Typhütia (Entzündung des Coecums), Appendicitis (Entzündung des Wurmfortsatzes), Colitis und Proctitis (Mastdarm­entzündung) zu unterscheiden.
Die Entzündung der einzelnen Abtheilungen des Darmcanales steht sich fast niemals unvermittelt gegenüber, weil in der Regel der Katarrh von dem einen Abschnitte auf benachbarte Theilo über­greift. Am häufigsten begegnet man einer Entzündung des Ileum und Kolon (Ileo-Colitis), wesshalb wir bei der nachfolgenden Schilderung zunächst diese zum Ausgangspunkte der Besprechung auswählen.
Das regolmässigste Symptom ist Durchfall. Die Kranken haben das Gefühl, häufiger, als es ihrer Gewohnheit entspricht, zu Stuhl gehen zu müssen und entleeren dünne und daher ungeformte Massen. Die Zahl der Stuhlgänge schwankt und kann zwanzig und um Vieles darüber innerhalb vicrundzwanzig Stunden betragen, lieber die Menge der Ausleerungen liegen keine zuverlässigen Angaben vor, aber in vielen Fällen lehrt schon eine oberflächliche Betrachtung, dass dieselbe grosser ist, als man nach dem Umfange der Ingesta hätte erwarten sollen. Daraus geht hervor, dass an der Dünnflüssigkeit und Reiehlichkeit der Entleerungen nicht allein die ungewöhnlich lebhafte Darmperistaltik Schuld ist, welche es zu einer genügenden Eindickung des Darminhaltes durch Resorption nicht kommen liess, sondern dass auch in Folge der Entzündung auf der Darmschleim­haut eine abnorm reichliche Transsudation aus den Blutgefässon, aber auch eine excessive Hypersecretion der Schleimhaut stattgefunden haben muss.
Sehr häufig beobachtet man ein abnormes Aussehen der Stühle. Bald erscheinen dieselben auffällig hellgelb, bald grünlich, bald blutig tingirt, mitunter ungewöhnlich schleimhaltig. Auch ändern sie zuweilen ihre Farbe, wenn sie einige Zeit an der Luft gestanden haben, wobei beispielsweise ein anfänglich gelber Farben­ton in einen lauchgrünen übergeht. Folgen sich die Stuhlentleerungen sehr schnell und reichlich auf einander, so kann es sich ereignen, dass die Galle nicht mehr ausreicht, die Stühle zu färben, und dass farblose, grauliche flüssige Massen zum Vorschein kommen, in welchen abgestossene Epithelfetzen wölken- oder schleierartig umher­schwimmen. Die Entleerungen ähneln wässerigen Abkochungen von Reis und führen daher auch den Namen des Reiswasserstuhles. Ge­wöhnlich nimmt damit auch der faecale Geruch ab; die Stühle ver­breiten einen eigenthümlich faden Geruch, welchen man wohl auch als spermaähnlich bezeichnen hört. Mitunter entleeren die Kranken stark schaumige, faulig riechende Massen, an welchen sich noch ausserhalb des Organismus weitere Zersetzungs- und Gährungs-vorgänge vollziehen.
Die Consistenz der Stühle ist bald mehr dick-, bald dünn­breiig, bald wässerig. Die Reaction des Stuhles wechselt, am häufigsten freilich ist sie sauer. Mitunter findet man in ihm un­verdaute KartotFelstücke, Fleisehstückchen, Sehnen oder andere un­verdaute Reste der Nahrung, sogenannte Licutcrie, Auch hat man
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217
auf das Vorkommen von Würmern oder von fast steinharten, kugelig-eckigen Kotlibröckeln zu achten, welche letzteren auf eine vorausgegangene Stuhlretardation hindeuten und meist einer exces-siven Eindickung und Ansammlung dos Kothes in den Haustra coli ihren Ursprung verdanken.
Die chemische Zusammensetzung des Stuhles richtet sich vornehmlich nach der Nahrung. Im iiltrirten Stuhl hat man Peptone, Zucker und Kochsalz nachgewiesen; meist füllt der geringe Gehalt an Albumin auf. Daneben kommen Fermente des Verdauungs­apparates vor (Pepsin, Trypsin, Diastase).
Die mikroskopische Untersuchung der Kothes ist insofern nicht ohne Belang, als man aus der Eeichlichkeit der unverdauten Nahrungshestandtheile einen Einblick in die Störungen der Verdauung gewinnt. Freilich muss man sich durch Vor-ühmigen über das Vorkommen von Nahrungsbestandtheilen in den Faeces gesunder Menschen eine Grundlage für ein sicheres Urtheil gesehaft'en haben. Im Uobrigen trifft man Dinge an, welche auch in den Faeces von gesunden Menschen zu finden sind. Es kommen namentlich Muskelfasern, geschichtete Starkekörnchen, Pilanzenzellen und Fett-tropfen in Betracht. Einen sehr wichtigen Bestandtheil machen auch schon der Masse nach Spaltpilze aus, doch ist es bisher nicht gelungen, pathogene Schizomyceten aufzu­finden. Auch Hefepilze bekommt man häufig zu sehen. Danebon kommen abgestossene Epithelzellen vor, vereinzelt oder im Zusammenhang, mitunter cigenthümlich glasig gequollen, auch Eundzellen und vereinzelte rothe Blutkörperchen. Häufig begegnet man Krystallen. Wir nennen als solche die Sargdeckel der phosphorsauren Ammoniak magnesia, welche sieh auf Zusatz von Essigsäure lösen, keilförmige und häufig zu Drusen gruppirte Krystalle des neutralen phosphorsauren Kalkes, Briefcouvertformen des Oxalsäuren Kalkes, viereckige Tafeln von Cholcstearin, Cluircot-Neiu/iann'siAm Krystalle in Form von Doppel­pyramiden, Fettsäurenadeln und fettsauren Kalk. Nach den Erfahrungen von Leiclitenstern kommen Charcol-A'eiimaim'sthe Krystalle ganz besonders zahlreich namentlich dann im Stuhle vor, wenn sich thierische Parasiten im Darm aufhalten.
Zuweilen äussert sich acuter Darrakatarrh ausschliesslich in Durchfall. Freilich gehört dies mehr zur Ausnahme als zur Pegel. Häufig gehen dem Durchfalle Kollern im Leibe (Borborygmi), das Grefühl von Unbehagen lind kneifender Schmerz (Tormina) voraus. Mitunter kommt es zu einer ausgebildeten Colik.
Bei der physikalischen Untersuchung des Abdomens trifft man nicht selten auffällig geringe Veränderungen an. Mitunter lassen sich ungewöhnlich lebhafte poristaltische Darmbewegungen durch die Bauchdecken hindurch erkennen, wobei sich stellenweise Darmschlingen erheben und wieder einsinken, um an anderen Orten von Neuem aufzutreten. Bei anderen Kranken fällt die meteo-ristische Auftreibung des Bauches auf. Dieselbe verdankt einer abnorm lobhaften Gasentwicklung im Darme ihren Ursprung. Oft ist der Leib gespannt wie eine Trommel. Begreiflicherweise leiden dabei Stand und Beweglichkeit des Zwerchfelles. Das Zwerch­fell wird weit in den Bruamp;traum hineingedrängt, so dass die Lungen von unten her comprimirt und ebenfalls in ihrer respira-torischen Beweglichkeit behindert werden. Oft findet man die Herz­spitze nicht im fünften, sondern im vierten linken Intercostalraum, ein Beweis, dass das Herz nach oben gedrängt ist. Kein Wunder, wenn viele Kranke über Herzklopfen, Beengung) Athmungsnoth und asthmatische Beschwerden klagen.
Oft gehen reichlich Flatus ab; die Kranken fühlen sich danach erleichtert. Nicht selten kommen dabei kleine Mengen dünnen Stahles nach aussen, was die Kranken oft in grosso Verlegenheit bringt, da ihnen das richtige Gefühl dafür verloren gegangen ist,
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218nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Acutor Darmkatarrh.
üb die Oeffnung des Afterschi icssmuskels nur für Gas oder auch für Darminhalt auszuüben ist. Viele probiren dabei vorsiclitig, ohne sich freilich vor Iri'thümern zu bewahren.
Bei der Palpation der Bauchdecken begegnet man nicht selten einem gurrenden, fühl- und hörbaren Geräusch, Darmgurren, welches als Folge von Druck auf ein mit Luft untermischtes Fluidum im Darme entsteht. Beherbergt der Darm reichliche dünnflüssige Massen, so empfindet man beim Betasten, insbesonders bei stoss-weisem Beklopfen der Baucluleckcn, ein schwappendes Gefühl, welches von einem hörbaren Plätschern begleitet sein kann. Sind Schmerzen vorhanden, so werden dieselben nicht selten da­durch gemildert, dass man einen stärker und stärker anwachsenden Druck auf die Bauchdecken ausübt.
Die Ergebnisse der Percussion fallen verschieden aus, je nach­dem man über gashaltigen oder mit luftleerem Inhalte erfüllten Darmschlingen porcutirt, denn im ersteren Falle erhält man einen tympanitischen, zuweilen einen metallisch-tympanitischen, im letzteren einen gedämpften Percussionsschall.
Bei der Auscultation kann man kollernde und polternde Darm­geräusche oft auf eine Entfernung von mehreren Schritten vernehmen; bei der Auscultation mit dem Stethoskop kommen noch um A7ieles öfter Darmgeräusche zur Wahrnehmung.
Die Harnausscheidung ist meist sehr gering; b.ei sehr heftigem und reichlichem üurcbfall kann es fast zu Anurie kommen. Der gelassene Harn erscheint concentrirt, stark sauer und lässt häufig beim Erkalten Urate niederfallen. Zuweilen stellen sich beim Harnlassen brennende Schmerzen in der Harnröhre ein.
Fischl fand nicht selten Nieren cylinder im Harn. Dieselben traten zuweilen sehr reichlich auf, waren meist hyalin und zeigten sich mitunter auch mit Kpithelien der Harneaniilchen und mit Rundzellen, selten mit rothen Blutkörperchen bedeckt. Die Nierencylinder stellten sicli zuweilen auffällig schnell nach dem Auftreten des Durch­falles ein und erschienen um so sicherer, wenn der Durchfall copiiis war und es sieh um ältere Personen handelte, waren aber auch wieder binnen sehr kurzer Zeit aus dem Harne verschwunden.
Eiweiss war im Harn hald vorhanden, bald fehlte es. Fieber oder Collaps war dazu nicht erforderlich. Fischl sucht die Albuminurio durch eine abortive Nephritis zu erklären, bei welcher eine starke Erniederung des arteriellen Blutdruckes in den Nieren die Hauptrolle spielen soll.
Barloschfwilsch untersuchte neuerdings das Verhältniss der im Harne ausgeschio-denen Schwefelsäure und Acthersehwefelsaure, ohne zu einem praktisch wicli-tigen Resultat zu gelangen.
Fieber kann fehlen, in anderen Fällen aber stellt sich Er­höhung der Körpertemperatur bis über 39quot; C. ein, und falls die gesteigerte Temperatur für mehrere Tage bestehen bleibt, können diagnostische Zweifel aufkommen, ob man es mit einem einfachen acuten Darmkatarrh oder mit einem Abdominaltyphus zu thun hat. Bei Kindern und leicht erregbaren Individuen kann das Fieber zu Delirien und (Jonvulsionen führen; auch wird es zuweilen von Frösten oder von Schüttelfrost eingeleitet.
Fischl hat auf die Ausbildung eines 51 ilztumor aufmerksam gemacht, welcher mitunter palpabel ist. Die Angaben Fischl's sind von Stiller bestätigt worden.
Der Durst ist fast immer gesteigert, was in Anbetracht des starken Wasserverlustes durch den Stuhl nicht Wunder nehmen wird. Der Appetit kann vollkommen erhalten sein, namentlich wenn der
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 219
Katarrh vorwiegend den Dickdarm befallen hat; als ßegel freilich mnss eine Verminderung oder ein völliges Daniederliegen des Appetites angesehen werden.
Zuweilen drängen sich Zeichen von Collaps in den Vorder­grund. Die Haut wird kühl; es tritt klebriger, kalter Schweiss auf; der Puls ist klein und frequent, die Augen erscheinen eingefallen und die Stimme wird leise, hoch und verschleiert. Dergleichen beobachtet man namentlich bei alten Personen und dann, wenn Leibschmerzen von einiger Heftigkeit bestehen, weil manche Kranke gegen solche auffällig empfindlich sind und jedesmal beim Auftreten derselben Ohnmachtsanwandlungen und Collapserscbeiiuingen darbieten.
Die Dauer der Krankheit erstreckt sich oft nur über einen bis zwei Tage. Unter Umständen freilich gehen ebenso viele Wochen hin, ehe das Uebel vollkommen gehoben ist. In der Kegel wechseln alsdann Tage besseren und schlechteren Befindens mit einander ab. Hervorheben wollen wir noch, dass häufig nach beendeter Krank­heit für einige Tage schlechtes Aussehen und grosso Mattigkeit zurückbleiben.
Die Symptome eines ausgebreiteten acuten Darinkatarrhes ver­gesellschaften sieh nicht selten mit denjenigen eines acuten Magen-katarrhes. Letzteren erkennt man an belegter Zunge, Brechneigung, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Auftreibung und Druckempiindlichkeit in der Magengegend.
Es wurde bereits im Vorhergehenden darauf hingewiesen, dass die geschilderten Symptome nicht für alle Entzündungen der Darm-schlcimhaut, sondern nur für die häufigste Form des Darmkatarrhes gelten, nämlich für die Ueo-Colitis.
In Fällen, in welchen ein acuter Katarrh allein auf den Dünndarm beschränkt ist, bleibt Durchfall, häufig ganz aus, weil der Dickdarm noch Zeit genug behält, dem empfangenen flüssigen Dünndarminhalte eine gehörige, feste Consistenz zu geben. Die Patienten klagen zwar über Kollern und Kneifen im Leibe, meist in den mittleren Abschnitten des Bauchraumes, wo die Dünndarm-schlingen liegen, und fühlen sich auch gedunsen, jedoch kommen Abweichungen in der Stiihlentleerung nicht zur Beobachtung. Nach Nothnagcl soll die mikroskopische Untersuchung des Stuhles wichtig sein, bei welcher es auffällt, dass ungewöhnlich reichliche Schleim-klümpchen innigst mit den Nahrnngsresten gemischt sind. Ganz besonders wichtig aber ist es, dass ein Theil dieser Klümpchen durch unzersetzte Galle gelb gefärbt erscheint und auf Zusatz von Salpetersäure, die etwas durch salpetrige Säure verunreinigt ist, die Cwf/Zw'sche Gallenfarbstoffrcaction giebt (grüne, blaue, violette, rothe Farbenringbildung). Für diagnostisch weit vorwerthbarer halten wir die Vermehrung des Indicangehaltes im Harne, welche einer Zu­nahme der Fäulnissvorgänge im Darminhalte bei Dünndarmkatarrh ihren Ursprung verdankt. Der Nachweis einer Indicanvermehrung lässt sich mit Jaffas Indicanprobc ('/a lleagen/gläschen Harnes, die andere Hälfte Salzsäure und 1—5 Tropfen frischer Chlorkalklösung — Blaufärbung bei Indicanvermehrung) leicht führen.
Rosenbaeh hat eine Harnroaction angogelien, die nichts mehr bedeutet als die ^ö^Vsohe Indicanroaction. Sie besteht darin, dass Harn unter Salpetersäurezusatz so
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220nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acuter Darmkatarrh. Symptome.
lang gekocht wird, his er — einen positiven Ausfall der Probe vorausgesetzt — eine hurgunderrothe Farhe angenommen hat und dureh ausfallenden braunrothen Farbstoff getrübt wird,
Katarrhalische Entzündung des Duodenums, Duo­denitis catarrhalis acuta, verrätli sich oft dadurch, diiss katarrlialiscltor Icterus auftritt, weil die Ausmündung des Ductus choledoelms durch katarrhalisches Secret oder durch Schleimhaut-Schwellung verstopft wird, oder sich der Katarrh von der Duodenal-sohleimhaut unmittelbar auf die Schleimhaut des Ductus choledochus ausbreitet. Darmgurren und Schmerzhaftigkoit in der rechten oberen Baucligegend (Duodenulgcgend) sind wenig verlüsshche Zeichen.
Jejnnitis und Ileitis lassen sieh nicht während des Lehens von einander unterscheiden) was praktisch auch unwichtig ist. Uebrigens lehrt die anatomische Untersuchung, dass beide Darm-ahschnitte meist gleichzeitig erkranken.
Eine isolirtc Entzündung am Coecum und Processus vermiformis. Typhlitis et Appendicitis kommt nicht selten vor. Kothstasen und Fremdkörper bilden die häufigste Veranlassung. Ah Hauptsymptome sind zu nennen; Schmerz in der rechten Eossa iliaca, Nachweis einer Geschwulst daselbst und Dämpfung bei der Percussion. AVir werden in einem späteren Abschnitte auf die Typhlitis und Appendicitis genauer eingehen, wobei wir zugleich die Entzündung im benachbarten Zellgewebe der Eossa iliaca, Paratyphlitis, und diejenige auf dem peritoncalen Ueberzuge, Perityphlitis, berücksichtigen werden.
Acute Colitis trifft man am häufigsten an, und es passt für sie die im Vorausgehenden gegebene Allgemeinschilderuug. Er-fahrungsgemäss besteht aber meist neben Colitis noch Ileitis.
Ist der Mastdarm von katarrhalischer Entzündung befallen. Proctitis catarrhalis, so stellt sich meist heftiger Stuhlzwang, Tenesmus, ein. Die Kranken empfinden das Bedürfniss, häufig und in kurzen Pausen zu Stuhl zu gehen, während sie jedes Mal nur geringe Mengen entleeren. Bei sehr heftiger Entzündung kommen die Kranken kaum vom Steckbecken oder Nachtstuhle herunter. Einige Zeit vor dem Eintreten des Stuhles stellen sich kneifende Schmerzen in der linken Iliacalgegend ein und namentlich pflegt der Entleerungsact selbst von den heftigsten Schmerzen bogleitet zu sein. Druck in die linke Fossa iliaca und in das kleine Becken ist eni2)findlich, man fühlt hier luhdig Gurren und vernimmt bei der Percussion einen gedämpften oder gedämpffc-tympanitischen Percussionsschall. Der Stuhl zeichnet sich in der Regel durch sehr reichliche Beimengungen von Schleim aus und enthält öfter als sonst Blutpunkto, blutige Fäden oder selbst etwas grössore Beimengungen von Blut.
Bei der Untersuchung des Afters sieht man häufig krampfhafte Zuckungen; auch ist der Alter mitunter stark nach einwärts gezogen. Bei der Digitaluntersuchung klagen die Kranken oft über einen un­gewöhnlich heftigen Schmerz. Der Finger wird von dem Sphincter krampfhaft umschlossen und gewissermaassen festgehalten, aber zuckende Bewegungen lassen sich auch jetzt herausfühlen. Die Schleim­haut des Mastdarmes fühlt sich oft auffällig heiss an, erscheint ge­lockert und ungewöhnlich schlüpfrig, und heim Herausziehen des
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Diagnose. Prognose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;221
Fingers findet man letzteren mit Schleim überzogen. Von der Röthung und Seliwellung, desgleichen von der Hyporsecretion der Schleimhaut überzeugt man sich auch bei der Untersuchung mittels Mastdarmspiegels.
Hat eine Proctitis einige Zeit bestanden, so stellt sich zuweilen eine Art von Lähmung des Sphincter ani ein. Es sickert alsdann ununterbrochen flüssiges Secret aus derAf'teröffnung heraus, welches die äussere Haut reizt und häufig ein Eczema intertrigo hervorruft. Auch Prolapsus rocti kommt nicht selten zur Beobachtung. Zuweilen greift die Proctitis auf das umgebende Bindegewebe über und führt zu Periproctitis und ihren Folgen, namentlich zu Mastdarmfistelbildung.
IV.nbsp; Diagnose, Die Diagnose eines acuten Darmkatarrhes wird in der Regel nicht schwer fallen. Nur dann, wenn es sich um einen fieberhaften Verlauf von einigen Tagen handelt, wird der Verdacht auf Abdominaltyphus aufkommen, doch wird man meist bald durch ein genaues Verfolgen der Temperatur, durch das Ausbleiben von Roseola und durch einen schnellen und milden Verlauf auf die rechte Fährte kommen. Ausserdem würde ein positiver Axasfall der Unter­suchung des Milzsaftes, des Blutes aus Roseolen und des Stuhles auf Typhusbacillen für Abdominaltyphus sprechen. Handelt es sich zur Zeit einer Cholera asiatica darum, zu entscheiden, ob ein be­stehender Durchfall die Folge eines einfachen Darmkatarrhes oder einer leichten Cholerainfection, d. h. eines Choleradurchfalles, ist, so untersuche man den Stuhl auf das Vorkommen der Koch'schan Cholera- oder Kommabacillen, worüber Bd. IV , Abschnitt Cholera, zu vergleichen ist. Nicht etwa, dass jeder gekrümmte Bacillus im Stuhl ein Koch'scher Kommabacillus sein muss, dazu gehören nicht nur bestimmte morphologische, sondern auch ganz speeifische biologische Eigenthümlichkeiten.
V.nbsp; Prognose, Die Vorhersage ist bei acutem Darmkatarrh fast immer gut. In Gefahr kommen gewöhnlich nur Personen, welche ent­kräftet sind; dieselben können unter Collapserscheinungen zu Grunde gehen. Freilich hängt die Prognose noch von den Ursachen ab, denn wenn beispielsweise Lebcrloiden oder Erkrankungen der Resjurations-oder Circulationsorgane im Spiel sind, so wird man zwar den ein­zelnen Anfall beseitigen können, da man jedoch meist dem Grundübel machtlos gegenüber steht, so bleibt die Gefahr der Rückfälle, und es bildet sich meist allmälig chronischer Darmkatarrh aus.
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Bei der Behandlung eines acuten Darmkatarrhes bewahrheitet es sich besonders deutlich, dass der Arzt kein Handwerker sein darf, und dass er nicht schematisiren, sondern individualisiren muss, denn os würde oft ganz verkehrt sein, Styptica anzuwenden, um schnell den Durchfall zu stillen, weil viele Formen von acutem Darmkatarrh grade durch Abführmittel schnell und rationell ge­heilt werden.
Kranke mit acutem Darmkatarrh sollen das Bett hüten, falls Fieber besteht, Stellen sich Schmerzen ein, so lege man einen warmen Breiumschlag auf die Bauchdecken (Hafergrütze, Lein-
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222nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aouter Darmfcatarrh,
samon, Oelkuehcn, einen wannen Topfdeckel in Tücher gehüllt oder ein künstliches Cataplasma, wie es in den Apotheken vorräthig ist). Man lasse nichts Anderes .als Suppen gemessen, am hosten durch­geschlagene Suppen aus Hafergrütze oder Gerstenschleim. Auch Fleischbrühe ist erlaubt, wohei von Vielen auf die angeblich gün­stigere Wirkung der Hammelfleischhonillon grosser Worth gelegt wird. Zum Getränk gestatte man guten alten Roth we in, rein oder mit Wasser verdünnt. Auch Cognae mit Wasser ist zu empfehlen, desgleichen gutes ahgeküliltes Wasser. Grosses Gewicht hat man auf lieinheit des Trinkwassers zu legen, eventuell muss dasselbe einige Zeit zuvor stark und genügend lang gekocht werden, um die in ihm enthaltenen Organismen und schädlichen Stoffe unwirksam zu machen.
Nicht selten reicht man mit diesen x-ein diätetischen Vorschriften vollkommen aus.
Abführmittel sind dann am Platz, wenn eine übermässige Nahrungsaufnahme oder Stuhlverstopfung vorausgegangen ist, wenn der Darm Fremdkörper oder Würmer enthält oder mit gegohrenen und zersetzten Massen erfüllt ist. Als einfachstes Mittel ist Oleum Ricini zu nennen:
Rp. Olel Iticinl JjO-O.
US, 1—2 Esslöffcl zii nehmen.
Am zweckmässigsten lässt manKicinusöl mit ßierschaum mischen, welcher im Stande ist, den scheusslichen Geschmack des Ricinusöles vollkommen zu verdecken. Man kann sich jeden Augenblick dadurch Bierschaum verschaffen, class man Bier in eine Flasche gicsst, stark schüttelt und den Schaum nach Entfernung des flüssig Ge­blichenen sammelt. Andere ziehen eine Mischung von Bicinnsöl mit schwarzem Kaffee vor. Audi eine einmalige grosso Gabe Calomel ist empfehlenswerth:
Rj). (Jalonielanos,
l'ulverts Tuhcrorurn Jalapae, üueehari aa, 0'2. MIT. d. t. d. JVraquo;-. III. 8. 1 PUlver zu nehmen.
Fntcr dem Gebrauch von Abführmitteln stellen sieh meist noch einige dünne Stühle ein und geht dann die Krankheit oft von selbst in Heilung über.
Sind bei der Entstehung eines acuten Barmkatarrhes Helminthen im Spiel, so reiche man Calomel in Verbindung mit einem Ant-lielmintluQ.um;
ßp, C'afomelanos,
l'nlvri'is Tuberortvm Jalapae. JClaeosacehari Tanaceti aa. 0'2. Mir. d. t. d. Nr, III. S. 1 Pulver zu nehmen.
Dauert der Durchfall fort, so muss man Styptica verordnen. Zu empfehlen, sind:
Rp, l'ulv. Ipecacuanhae opiati 0'!inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ep. Tinvturae Opii slmplicis,
Saceharin O'O'inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Tincturae Valertanaeaethe-
MFP. d. t. d. Nr, X.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oder:nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;reae aa. ii'O.
D/S', iistilndl. 1 Pulver.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MDH.3maltüf/l.l3 Tropfen.
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;22;i
Rp. Jiismuti suhnitrici O'Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ßp. Hismiiti sallcyUci 0-5
OpM 0'03nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Opii 0-03
Saccharin 0'02nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oder;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Saceharini 0'02
MFl'. d. t. d. Nr. X.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MFF. d. t. d. Jfr. X.
S. Sstilndl. 1 Pulver,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;S. iistilndlich 1 Vnlver.
Die Zahl der Styptica ist keine unlioträchtlichc; wir führen hier dem Namen nacli an: Plumhüm aceticum (005, 2stUndl. 1 Pulver), Acidum tannicum (O'l, 2stündl. 1 l'nlver), Argentum nitricum (Sol. Argent, nitric. 0'2 : 100, Glycorini purl SO'O, 3stiindl. 1 Esslöffcl), Ahimcn (O'l, 2stündl. 1 Pulver), Liquor Aluminii acetici (O'l: 100, Sstttndl. 1 EsalM'cl), Pasta Guarana (0*8, 2stündl. 1 Pulver), Ferrmn sulfuricum (0quot;1, Istündl. 1 Pulver), Liquor ferri scsquichlorati (6 Tropfen in Hafer- oder Salepschleim Sstündl.), Lignum Campeehianum (Dococt. ligni Campech. 10'ü : 200, 2stiindl. 1 Esslöffel), Extrac-tum ligni Campecliiani {100:200, 2stliiidl. lEsslöffel), Padix Colombo (Decoct r. C. 100:200, 2stiindl. 1 Essüffel), Cortex Caacarillae (Decoct r. 0. ]00:200, 2stimdl. 1 Esalöffel) u. s. f.
Die trefflichen Wirkungen des Dermatol, wclchea Colosanti amp;• Dut/o zu 0'25 bis O'ö 2atiindlich 1 Pulver empfahlen, habe ich mehrfach erprobt, dagegen habe ich über das arseniksauro Kupfer, dessen günstigen Einfiusa Schuh rühmte, bisher keine eigenen Erfahrungen gesammelt.
Bei katarrhalischer Entzündung des Coecnm, Colon oder Mast­darmes kann man dem Krankheitsherd dadurch local heikommen, dass man nach der zuerst von Hegar angegebenen Methode grössere Fltissigkeitsmengen in den Dickdarm hineinfliessen Uisst, — Darm­infusion.
Man bedient sich dazu eines Mastdarinrohres, welches an seinem hinteren Ende einen Gummischlauch von ca. '/,, Meter Länge trägt, während das noch freie Ende des Schlauches mit einem Glastrichter versehen ist (vergl. Eig. 19). Durch diesen einfachen Apparat gelingt es, dem Kranken in Rückenlage grosae Flüssigkeitsmengen in den Dick­darm einzuführen. Man hat sogar gefunden, dasa gegen alle Erwartung die Elüasigkeit die Bauhini'whs Klappe passiren und bis in den Dünndarm vordringen kann {Damman amp;* Moder, Mada, Cantani, v. Genersich, Daurier). Durch Heben und Senken des Trichters ist man begreiflicherweise im Stande, den Elüasigkeitsdruck beliebig zu wechseln. Uebrigens mUSS man wissen, dass gewöhnlich anfangs kein Wasser aus dem Trichter und Schlauch in den Maatdarm abfliesst; erst dann, wenn man mehrmals durch schnellen Druck auf den Gummisehlanch die Luft aua dem Maatdarme nach aussen entfernt hat, nimmt das Einlliessen den Anfang. Befördert wird das Eintiiessen dadurch, dass der Kranke Knie-Ellenbogeulage einnimmt, docli ist dieselbe nicht durchaus nothwemlig.
Korup conatruirte einen sehr verbreiteten Apparat, welchen wir in Eig. 20 wiedergeben. Er besteht aus einem Irrigator, dessen Schlauch durch eine Halmvorrichtung verschliessbar ist. Der Schlauch mündet in ein Mastdarmrohr. Kino mit dem Inneren des Irrigator in Verbindung stehende Glasröhre zeugt den jedesmaligen Stand der Elüasig­keit im Irrigator an, wobei das Ablesen durch eine im Manometer schwimmende Kugel wesentlich erleichtert wird.
Am meisten dürfte es sich empfehlen, zuerst durch einfaches Wassereingiessen den Dickdarm zu reinigen und alsdann eine schwache Lösung von Argentum nitricum (0-l—O'f) ; 1000) hachzuschicken.
Zuweilen fordern gewisse li ervorstechende Symptome eine be­sondere Beachtung, Bei heftigen Leih schmerzen mache man eine subeutano Injection von Morphinum hydrochloricum:
Rp. Morphini hydrochlortvi 0;'S
Qlyccrini, Aquae destillatae aa,
50. MDS. V.i—Va rravaz'svheSttritxe subewtan.
Oft wird man danach auch Aufhören des Durchfalles beobachten, namentlich wenn die Darmperistaltik eine sehr lebhafte gewesen ist
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A cuter Uarmkatiiri'li.
und durch Morpliium beruhigt wird. Man hat daher auch andere Narcotica zur Bekämpfang einer ungewöhnlich lebhaften Darmbe­wegung empfohlen, aiisscr Opium und seinen Praeparaten noch Ciiloral-hydrat, Bromkalium und Strychnin.
Fig, si.
Pig. 20.
Trlchteramp;ppamp;mi zur DarminfaaloBi Nacli Hegor.
Appnrnf zur Dnrmhifitsion. Nacli Knrup.
Bei heftigem Tenesmus und Afterkrampf wende man Sup-
positorien aus Morphium oder Belladonna an:
Rp. Morphini hydrochlortci O'O.'i,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bp. ICxtracf, JieUaflounae O-OX
Old Cacao q. s. nt/tant snppo-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Olel Cacao q, s. nf, f. suppv-
sitoria Nr. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oder .litorta Ar. III.
DS. 2—3tnal täglich 1 Stnhl-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I)S. 3—,'inudMt/licli IStufil-
züpfchen;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Zäpfchen.
A
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A cut er Jlageinlarmkatii rrh der Säuglinge. Aetiolegie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2'2Ö
Besondere Berttcksicbtigung verdient noch die Aetiologie. ist
Intennitten.s im Spiel, so heilt man den Durchfall schnell und sicher durch Chinin (l'ü—2'0 pr.0 dosi et die). Bei Herz-, Lungen-, Leber-krankheiten, bei Helminthen, Obstipation und Aclmlichem hat man durch geeignete Maassnahmen Sorge dafür zu tragen, dass dem Auftreten eines acuten Darmkatarrhos möglichst vorgebeugt werde. In der Regel hat man die Kranken noch sorgfältig in der Reconvalesoenz zu beobachten, da sehr lebhaftes Nalirungsbedürfniss nicht selten von Neuem zu Diätfehlern und Darmkatarrh führt. Man schreibe demnach noch für längere Zeit ein strenges diätetisches Verhalten vor: auch lasse man unter Umständen eine wollene Leibbinde anlegen, um eine Erkältung des Bauches möglichst zu vermeiden.
2. Acuter Magen-Darmkatarrh der Säuglinge. Gastro-Enteritis acuta
catarrhalis infantium.
(Catarrhus gastvo-duodenalis acutus infantium,)
1. Aetiologie. Aetiologische und individuelle Verhältnisse er­heischen, dass man dem acuten Magen-Darmkatarrhe der Säuglinge specielk- Aufmerksamkeit zuwendet. Die Krankheit stellt ein Leiden dar, welches innerhalb der beiden ersten Lebensjahre erstaunlich zahlreiche Opfer fordert, so dass man ihr an Gefäliriiclikeit kaum eine andere Krankheit des Säuglingsalters an die Seite zu stellen vermag. Die oft besprochene grosse Kindersterblichkeit, namentlich in grossen Städten und während heisser Sommermonate ist fast ausschliesslick ihr Werk, so dass jetzt endlich auch die obrigkeit­lichen Behörden dein Gegenstände Aufmerksamkeit zu schenken an­fangen. Nach Baginsky starben beispielsweise in Berlin vom 1. April bis .1. November J874 4()74 Personen an acutem Magen-Dnrmkatarrh. unter ihnen vorwiegend Kinder.
Die Entstehung eines acuten Magen-Darmkatarrhes im Säuglings­alter hängt bald mit Fehlern in der Ernährung zusammen, bald mit gewissen Entwicklungsvorgängen, bald scheinen infectiöse Ein­flüsse im Spiel zu sein. Daneben kommen noch die für Erwachsene geltenden und im Vorausgehenden besprochenen Schädlichkeiten in Betracht.
Milch, das natürlichste Nahrungsmittel der Säuglinge, stellt eine sehr leicht zersetzliche Substanz dar, welche sehr wohl geeignet ist, Magen-Darmkatarrh zu erzeugen. Dazu kommt, dass der Darm von Säuglingen ungewöhnlich empfindlich ist, und dass man daher mitunter bereits Magen-Darmkatarrh eintreten sieht, ohne dass man berechtigt ist. von dem Genüsse einer zersetzten Milch zu sprechen. Diese grosse Hyperseusibilität erkennt man bei Kindern, welche Mutter­oder Ammenbrust erhalten, daran, dass psychische Erregungen der Mutter, wie Freude, Schreck, Trauer, häufig auch der Eintritt der Menses ausreichen, um bei Säuglingen die Erscheinungen eines acuten Magen-Darmkatarrhes hervorzurufen. Es würde dem ge­übtesten Mikroskopiker und Chemiker unmöglich sein, in dem Ver­halten der Milch eine Abnormität nachzuweisen, aber trotzdem bleibt die Tbatsaehe als richtig bestehen. Noch mehr, es kommt nicht I-] i chlioi-st, Spaolelle Pathologie und Therftptolaquo; 5* Aufl. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 15
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226nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;A cut er 51 agen-Dn nnkatarrh der Säuglinge,
selten vor, tlass Kinder die MiJeb der Mutter, einer Annne oder einer bestinunten Kuh nicht vei'tragen, während andere Kinder auf's Troffliohste bei der gleichen Milcli g-edeilien.
Die Gefahren, welche der Genuss von ^lilch mit sich bringt, lassen sieh nur bei peinlichster Sorgfalt vermindern. Aber man überzeuge sich einmal. wie es mit der Reinlichkeit bei der armen Bevölkerung bestellt ist!
Die schlechte Beschaffenheit der käuflichen iMileh, namentlich in grossen Städten, und die für den Armen fast unerschwinglichen Preise guter Milch aus Milchanstalten haben es bedingt, dass viel­fach M ilchsurrogate in Anwendung gezogen werden. Allein fast alle diese Ersatzmittel sind mehlludtig, stellen gewissem!aassen eine Art von Mehlbrei dar, und selbstverständlich ist auch diese Nahrung sehr geeignet, (iährungs- und damit Kntzündungsvorgänge im Ver-dautingstraot zu erzeugen.
Es kommt noch hinzu, dass nicht selten unabsichtlich oder von sügeinuinten Ziehmüttern für uneheliche Kinder absichtlieh bei der Art der Ernährung gefehlt wird. Unerfahrene Mütter glauben vielfach am besten zu verfahren, wenn sie den Kindern möglichst oft und lang die Brust reichen, um jeden Schrei des Kindes durch Anlegen an die Brust zu stillen, ohne zu bedenken, dass der Kinder­magen mechanisch und chemisch überanstrengt wird. Und nun gar die Ziehmütter! Man muss nur solche Personen in unbewachten Augen­blicken beobachtet haben! Gehen doch die Pflegerinnen sehr häutig bei der körperlichen und geistigen Erziehung ihrer Schützlinge von dem Grundsatze aus, dass letztere im Himmel viel besser aufgehoben seien als auf Erden, daher der berüchtigte Beinamen der Engel­macherinnen, welcher aus dem Volksmunde stammt.
Nicht zu vergessen ist, dass in der Organisation des Ver­dauungsapparates bei Säuglingen eine Praedisposition zu Er­krankungen gegeben ist. Speichel wird nur in geringer Menge ab­gesondert; der Eundus ventrieuli ist noch wenig ausgebildet; auch die Magenmnscnbitur ist nur einer sehr geringen Kraftentfaltung fähig: die Uauptzellen in den Magendrüsen sind wenig entwickelt, so dass der Magensaft arm an Pepsin ist. und die Bauchspeicheldrüse liefert bis zum Ablaufe des dritten Lebensmonates überhaupt kein zuckerbildendes Ferment. Alle diese Momente sind selbstverständlich danach angethan, Fehler in der Qualität und Quantität der Nahrungs-anfnahmo als besonders gefahrvoll erscheinen zu lassen.
Erfahrungsgemäss begünstigen gewisse Entwicklungsvor-gänge im Säugl ingsalter die Entstehung eines acuten Magen-Darmkatarrhes. Dazu gehören Dentition und Entwöhnung (Ablac-tatio), Dass oft beim Durchbruch der Zähne heftiger Durchfall oder Brechdurchfall eintritt, dürften nur solche Aerzte in Zweifel ziehen, welche keine eigenen Kinder besitzen und fremde Kinder nicht eingehend genug beobachtet haben. Bei sehr vielen Kindern stellen sich bei jedem Zahndurchbruche Erscheinungen von acutem Magen-Darmkatarrh ein, welche wieder verschwinden, sobald der Zahn frei hervorragt. Sind die Erscheinungen ernster Natur, so hört man die Krankheit wohl auch als Zahnruhr benennen. Etwas Anderes ist es. den Zusammenhang zu erklären; vielleicht dass man
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Aetiologle, Anatomisohe VerUndevungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 227
ea mit refleotorisohen KeizungsvorgKngen der motorisohen mid vaso­motorischen Dartnnerven zu thun hat. Manche Autoren haben als Ursache den während des Zahnens eintretenden vermehrten Speiehel-fii;ss und das tlbermässig reichliche Verschlucken von Speichel an-geseiien, welcher zunächst die Verdauung stört, andere von einer aus der Mundhöhle auf die Magen- und Darmsclileimhaut fortgepflanzten Entzündung- gesprochen (?).
Zur Zeit des Entwöhnens tritt Durchfall namentlich dann auf, wenn der üebergang von der Milchnahrung zur gemischten Kost in zu jäher Weise vorgenommen wird. Desgleichen ist eine Entwöhnung zur Zeit eines Zahndurchbruches, in lieissen Sommer­monaten, bei bestehendem Durchfall oder bei Herrsehen von Kinder-durelit'all in der Umgebung oft Ursache dafür, dass heftiger Magen­katarrh zur Ausbildung gelangt. Man bezeichnet diese aetiologisohe Gruppe auch als Diarrhoea ablaetatorum.
Eine letzte sehr wichtige Form von aeutem Magen-Darmkatarrh der Säuglinge ist diejenige, welche in heissen Sommermonaten epidemisch aufzutreten pflegt und unter dem Namen des Sommer­durchfalles, Diarrhoea inrantilis aestiva, oder bei sehr grosser Intensität als Kindercholera, Cholera infantium, ebenso bekannt als gefürchtet ist. Am meisten kommen die Monate Juli und August, schon weniger Juni, September und October in Betracht. In grossen Städten und gerade unter dem Proletariat fordert diese Krankheit erstaunlieh zahlreiche Opfer. Der Grund des Leidens ist nicht mit Sicherheit bekannt. Wenn man aber überlegt, dass dumpfe, feuchte, nicht gelüftete, unsauber gehaltene und überfüllte Wohnungen die Hauptstätte der Krankheit darstellen, so wird man zur Annahme von infectiöseu Einflüssen geneigt sein. Freilich muss man sich davor hüten, Spaltpilze, welche sieh in den Stühlen finden, ohne Weiteres als Vermittler der Krankheit anzunehmen, da auch die Eaeces ge­sunde]' Säuglinge mit Spaltpilzen reichlich erfüllt sind. Nach Unter­suchungen von Flügge hat es den Anschein, als ob Spaltpilze in der Milch zur Bildung von l'eptotoxinen führen, deren Genuss dem Kinde so verderblich wird.
II. Anatomische Veränderungen, Die anatomischen Veränderungen weichen in Nichts von dem Verhalten bei dem aeuten Magen-Darm­katarrh der Erwachsenen ab (vergl. Bd. II, pag. 214), nur müssen wir hier noch mehr als dort darauf vorbereitet sein, dass einem aeuten Verlaufe häufig minimale, kaum nachweisbare Veränderungen an der Leiche entsprechen. Oft kommen mehrfache Leioheninva-ginationen des Darmes vor, deren postinortale Bedeutung aus dem multipelen Auftreten und dem Mangel aller Entzündungserscheinungcn sicher ist. Bei Sommerdurchfall trifft man oft Erscheinungen von Magenerweichung an (vergl, Bd, 11, pag, 182).
Sind Kinder unter choleriformen Erscheinungen zu Grunde ge­gangen, so fällt häufig das Blut durch dunkele Farbe und eingedickte Beschaffenheit auf (heidelbeerartigos Aussehen) und auch die Ober­flächen der serösen Häute sind, ähnlich wie bei Cholera, eigenthüm-lich trocken und zeigen eine seifenartige Beschaffenheit.
15*
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22Hnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;AciitiM- Ma gtn-Darm ktttari-li der Stlllgllnge,
III. Symptome. Die Hanptsymptome eines aouteu Magen-Dai'm-katarrhesder Säuglinge bestehen, soweit locale Störungen in Betracht kommen, in Erbrechen und Durchfall, woher auch der Name Brech­durchfall.
Bald macht das Erbrechen den Anfang, bald stellt es sieh erst ein, nachdem Durchfall vorausgegangen war. Anfängliph kommen käsige und klumpige Massen zum Vorschein, späterhin jedoch wird die Milch dünn und nngerounen nach aussen gegeben, weil der Magen nicht mehr so viel Säure and Labferment producirt. um die Milch zur Gerinnung zubringen. Nimmt Collaps iibernand, so hört das Erbrechen auf und es stellt sich an seiner statt ([uälender Singultus ein.
Durchfall tritt nicht selten so häutig auf. dass man binnen vierundzwanzig Stunden his über vierzig Entleerungen zählt. Die eigelbe Farbe des normalen Stuhles erscheint mit grünlichen Partien untermischt, oder es treten gänzlich grüne dünne Stühle auf. oder die Stühle sind bei der Entleerung gelb und nehmen erst heim Stehen an der Luft ein grünes Colorit an. Späterhin verlieren sie wohl auch ganz die gallige Färbung, so dass man in den Windeln vorwiegend ein wasserfarhenes Eluidum findet, daneben höchstens noch einzelne graue, gelbliche, grünliche, gewissermassen durch die Leinwand filtrirte Kleckse und Flecken. Mitunter treten vorüber­gehend wieder mehr breiige Stühle ein, welche zuweilen eine bräun­liche Farbe, oft aber einen aashaften Gestank besitzen. So lang die Stühle nicht wässerig sind, enthalten sie meist vveissliche oder grau-weisse Flocken, welche man vielfach, wohl hauptsächlich um ihres Aussehens willen, für unverdaute Caseinklümpchen erklärte. Ujfchiiann zeigte jedoch, dass es sich nicht um CaseYn handelt, son­dern dass sie bald aus Fetttropfen, bald aus Krystallen von fett­saurem Kalk, bald vorwiegend aus Spaltpilzen bestehen, und dass CaseYnflöekeben überhaupt schwer mit Sicherheit nachzuweisen sind. Die Reaction der Faeces ist fast ohne Ausnahme sauer und auch der Geruch ist meist säuerlich, seltener stechend und ammoniakalisch. Spaltpilze, kugelförmige und stäbchenartige, kommen schon in nor­malen Faeces von Säuglingen in Unmenge vor, doch muss erst in Zukunft festgestellt werden, ob bei bestehendem Magen-Darmkatarrh besondere Formen in Berücksichtigung kommen.
Der Stuhlentleerung geht oft kolikartiger Leibschmerz vor­aus; die Kinder schreien in Folge dessen plötzlich laut auf und ziehen die .Heine an den Leib. Druck auf den Leih besänftigt nicht, selten die Schmerzen.
Das Abdomen erscheint bald eingesunken, bald durch reich­liehe Ansammlung von Gas in den Därmen aufgetrieben. Mitunter bekommt mau hei der Palpation ein eigeuthünilich schwappendes Gefühl, welches Folge einer Anfüllung der Därme mit Flüssigkeit ist. Kollern im Leibe wird eben so oft gefühlt als gehört.
Werden After und Beine von den Faeces benetzt, so stellen sich häufig Röthung, Ahschilferung der Haut und Küssen ein. — Eczema intertrigo. Auch kommt es mitunter zu Prolapsus recti.
Der Appetit ist häufig ungestört, doch pflegen die Kinder bald das wieder auszubrechen, was sie eingenommen haben. Der Durst ist auf's Höchste gesteigert. Die Harnausscheidung stockt oft
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Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;229
a
ganz. Die Indioanaussoheidung im Hain zeigt sich vermelirt und bei Cholera infautium kommt, es ZU Allmminurie. Die Mnnd-schleimhant ist trocken, hiintig' heiss und mit Soormassen oder mit Aphthen bedeckt. Oft verbreiten die kleinen Kranken einen siiner-lichen oder fauligen (ierueh aus dem Munde.
Hält die Krankheit, welche zuweilen in 24—48 Stunden ge­hoben ist, einige Tage an, so bleiben die Erscheinungen eines schweren Collapses nicht aus. Die Extremitäten werden eisig-kalt, während sich der Rumpf brennend heiss anfühlt. Das Cesicht verfällt. Die Augen sinken ein, Die Fontanellen vertiefen sich und mitunter schieben sich die Seitenwandbeine unter einander und das Stirnbein bewegt sich über die Seitenwandbeine. Das Gesicht bekommt tiefe Falten und nimmt ein greisenhaftes Aussehen an. Das Körper­gewicht nimmt schnell ab, mitunter binnen 2—3 Tagen um zwei und drei Pfände.
Das Kind wird apathisch. Oft liegt es mit halbgeschlossenen Augen da: die Augenlider verkleben theilweise durch eintrocknenden Schleim; die Hornhaut trocknet ein, und es kann zu Verschwärung und selbst zu Perforation der Hornhaut kommen. So berichtet Widerhofer über eine Beobachtung, in welcher ihm die Wärterin eines Morgens beide nach Perforation der Hornhäute herausgefal­lenen liinsen eines erkrankten Kindt's entgegenbrachte.
Das schwere Ergrift'ensein des Allgemeinbefindens ist wohl nur zum Theil eine Folge der reichlichen Darmausscheidungen, zu einem anderen Theil dürfte es mit Resorption toxischer Substanzen aus dem Darm zusammenhängen, die sich bei der abnormen Gährung des Darminhaltes bilden (Autointoxication).
Auch stellen sich mitunter Uedeme ein. Zuweilen kommt es auf Haut und Schleimhäuten zu Blutaustritten. Mitunter treten Zeichen objeetiver Dyspnoe ein, was man auf eine zu starke Eindickung des Blutes zurückgeführt hat. Gerhardt nimmt als Grund dafür Anaemic der Medulla oblongata an.
Zuweilen erlischt das Leben unter Hirnerscheinungen: Convul-sionen, tetanischen Zuckungen, Delirien. Man hat diesen Symptomen-complex auch als Hydrooephaloid s. Hydrencephaloid be­zeichnet, weil er den Erscheinungen bei acutem Hydrocephalus ähn­lich sieht. Man wird ihn wohl nicht mit Unrecht auf Hirnanaemie beziehen.
Als Complicationen sind noch Lungenatelectase , Broneho-pneumonie, Sinusthrombose, Furunkel auf der Haut und Hautsclerem zu nennen. Jede dieser Complicationen macht die Krankheit noch ge­fahrdrohender und bei Sclerem ist der Tod bisher der regelmässige Ausgang gewesen.
IV. Diagnose. Die Diagnose der Krankheit ist leicht. Zur Zeit einer asiatischen Choleraepidemie ist die Unterscheidung zwischen asiatischer Cholera und vulgärer Kindercholera allein aus dem Nach­weise von AöcV/'schen Koininabacillen im Stuhle möglich. Jedoch ist die Diagnose erst dann erschöpft, wenn die Aetiologie erkannt ist, und der Arzt lasse in dieser Hinsicht nicht früher ab, als bis er die Ernährungsweise des erkrankten Kindes bis in's Detail klar-
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ij.-JOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;AeutcT Magcn-Darmkatarrh der SHuglinge. Prognose.
ft(3stolIt und die Nahrungsmittel selbst auf ihre Brauchbarkeit in Augenscliein genommen und geprüft hat.
V.nbsp; Prognose. Uie Prognose ist unter allen Umständen ernst; ungünstig wird sie dann, wenn die Umgebung mit Absicht gegen eine rationelle Kinderernährung fehlt. Unter allen Formen von acutem Mngen-Darmkatarrh ist die Sommerdiarrhoe am gefährlichsten.
VI.nbsp; Thsrapie. Eine vernünftige Prophylaxe kann unendlichen
Segen bringen. Man erachte es als Hausarzt für seine Pflicht) junge Mütter mit den Regeln der Kinderernährung eingehend bekannt zu machen und überwache es, dass darin nicht gefehlt wird, In grossen Städten sollten sich Vereine bilden, welche es durch Ausgeben von Freikarten ermöglichen, dass gute Milch aus Milchanstalten für Kinder armer Leute unentgeltlich beschafft werden kann. Ein grosses Feld der Wirksamkeit steht der obrigkeitlichen Aufsicht über die Kinderpflege offen.
Besondere Sorgfalt in der Ernährung bat man dann zu ver­wenden, wenn ein Zahndurchbruch bevorsteht, oder wenn die Zeit der Entwöhnung kommt. Mit gesteigerter Aufmerksamkeit ist die Ernährung während der heissen Sommernionate zu überwachen.
Es mögen an dieser Stelle die Gniudsiitze einer regelrechten Kinderernährung kurz aufgeführt werden.
Unter allen Ernührungsarton ist diejenige mit Muttermilch die natürlichste und zweckmässigste, doch dürfen solche Mütter nicht selbst ihre Kinder stillen, welche das achtzehnte Lebensjahr nicht erreicht lialien, da hei ihnen erfahruiigsgemiiss die Milch nicht nahrhaft genug' ist, und ansscrdeiu den jugendlichen Müttern durch die Säfteverluste hei der Lactation Chlorosc und Lungenschwindsucht drohen. Auch solche Mütter sind von dem Stillen ihrer Kinder t'ernznlialten, welche aus Familien stam­men, die mit Lungcnschlaquo; indsneht, Krebs oder Neurosen, z. B. mit Epilepsie, Hysterie oder Neurasthenie belastet sind, um eine Uebertragnng der krank­haften Zustände möglichst zu verhindern. Leiden die Mütter zur Zeit der Geburt an Chlorosc oder an Int'cctionskrankbciten, so hat man sie auch von dein Säugegeschäfte fernzuhalten. Namentlich dürfte nie eine syphili­tische Mutter ihr gesundes Neugeborene stillen, um dasselbe nicht noch nach der Ocburt mit Syphilis anzustecken. Genaueres darüber vergl. Bd. IV, Erbsyphilis. Mitunter hindern das Stillen rein mechanische Momente, z. ]i. eine zu wenig entwickelte Mamilla, so dass das Kind die Brustwarze nicht zwischen den Lippen zu fassen vermag, woher die wichtige Regel, dass Hausärzte bei Erstgebärenden schon während der letzten Monate der Schwangerschaft darauf zu halten haben, dass an jedem Morgen die Brust­warze mit den Fingern hervorgeholt und mit Flanell oder Bürste, welche man in Branntwein oder Kau de Cologne getaucht hat, stark geriehen wird, letzteres, damit die Epidermis sich verdickt und späterhin heim Anlegen des Kindes eine Bildung von sehr schmerzhaften Schlünden auf der Mamilla ver­mieden wird. Begreiflicherweise verbietet sich das Stillen von selbst, wenn die Milch in zu ungenügender Menge von der Brustdrüse gebildet wird.
Treffen bei einer Mutter alle Bedingungen für die Erlauhiüss zum Stillen zu, so soll das Kind ganz genau, man darf im strengsten Sinne des Wortes sagen, mit dem Glockenschlagc gestillt werden, und zwar erhält
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Therapie,
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es innerhalb dor beiden ersten Lebensmonate alle zwei, dann alle drei Stunden die Mutterbrust. Die frillieste Mahlzeit soll um (j Uhr inorgens, die späteste imi 10 Uhr abends g-ereieht werden. Naeh jedem Mahle wird die Mundhöhle sorgfältig mit einem reinen Leinwandläppchen ausgewischt, welches man in reines kaltes Quellwasser getaucht hat, damit nicht Mileh-reste in der Mundhöhle Btagnlren, sich zersetzen, verschluckt werden und im Magen neue Kcrsetzungeu des Mageninhaltes und Magen-Darmkatarrli erregen.
Zur Zeit des Stillens sollen Mütter Aufregungen aller Art vermeiden, auch don Coitus, weil danach leicht bei den Säuglingen Erscheinungen von Magen-Darmkatarrli eintreten. Bei der Diät sind frische Gemüse und Säuren möglichst zu meiden, (lutes liier, Eier, Milch und Mehlspeisen verdienen eine besondere BerUokslohtigung. Erfolgt erneute Schwangerschaft, so ist das Stillen auszusetzen, da die Muttermilch an Nährstoffen verarmt und .'insserdem der niiltterliche Organismus beiden Aufgaben zu gleicher Zeit nicht gewachsen ist.
Mitunter ereignet es sieh, dass keine groben Fehler an einer Mutter nachweisbar sind, dass aber trotzdem die Kinder nicht gedeihen wollen; man milSS alsdann zu anderen Nillirweisen übergehen. Freilich kann man das Gedeihen der Säuglinge nicht immer sicher mit dem Auge erkennen ; das einzige zuverlässige Mittel ist die Waage. Man nehme alle acht Tage Wägungen unter gleichen äusseren Umständen vor, d. h. zu gleicher Tageszeit, in gleicher Bekleidung und nicht bald vor, bald nach einer Darm­ausleerung.
Ein gesundes Neugeborenes zeigt unmittelbar nach der Geburt ein Körpergewicht von 8260 Orm, Knaben wiegen ungefähr 120 Grm. mehr als Mädchen und die Kinder einer Multipara (gt;() —120 Grm. mehr als die­jenigen einer Primipara. In den ersten drei Tagen nach der Geburt tritt dadurch, dass das Kind durch Meconiuni, Hantabschuppnug und Athniung mehr ausgiebt als einnimmt, eine Gewichtsabnahme ein, welche bis gegen IWO Grm. betragen kann. Von nun an nimmt das Körpergewicht wieder langsam zu, straquo; dass es am zehnten Lebenstage den Werth wie unmittelbar nach der Geburt erreicht. Es linden dann binnen der ersten fünf Lebens­monate tägliche Gewichtszunahmen um 20—30, späterhin um 10—lö Grm. statt, woraus sich für das erste Lebensjahr folgende! Tabelle ergiebt: Anfangsgewicht: 3250 Grm.
Lebengmonttt
THgliohe Gewlohtß-zunnhine in Orm,
Muiatliclr' Zunahm #9632;
Endgewtoht
760
401)0
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5950
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7450
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200
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8,
4. 5. 6.
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9.
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12.
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IS 17 15 13 12 in 8 6
1st man genütliigt, einer Mutter aus irgend einem Grunde das Stillen ihres Kindes zu verbieten, so ist die Ernährung durch Ammcnbrust
i
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•gt;y,2
Acutcr Magen-Darnikatarrli der Sftnglingo.
an Wei'thigkelt ZUUttohst stellend. Freilidl siml gute Ammen keineswegs häutig- zu liiihen, oder wenn man ihrer theilbaftlg werden kann, so ist der Mietlispreis gewöhnlich so hoeli, dass nur sehr bemittelte Leute die ausser-dem noch vielfach sein- anspruchsvollen Personen zu befriedigen im Stande sind. Jodcnt'alls milssen aueh Ainmen alle jene Regeln vollkommen erfüllen, welche im Vorausgehenden als nothwendige Bedingungen für eine Mutter aufgestellt wurden, die ihr Kind selbst stillen darf. Vor Allem sollte der Arzt niemals eine Amme empfehlen, deren Genitalien, After, Haut, Brust­warzen und Rachen er nicht eingehend auf syphilitische Zeichen unter­sucht hat, denn wenn eine syphilitische Amme ein gesundes Kind stillt, so kann sie auf dieses nicht etwa durch die Milch, denn diese ist an sich nicht infectiös, sondern dadurch Syphilis übertragen, dass sich vielleicht breite Oon-dylonie oder Einrisse! an ihren Brustwarzen bilden und Seeret oder Blut in Rhagaden an den Lippen des Kindes hineingerilth und dieses mit Syphilis inlicirt. Auch empfiehlt sich, dass man sich das Kind der Amme zeigen liisst, einmal, um sich zu vergewissern, ob das eigene Kind an der Brust, gedieh, dann aber auch, um das Kind auf syphilitische Atfectionen nach­zusehen. Ammen, welche schon einmal geboren haben, verdienen den Vorzug, da sie besser mit der Kinderwartung- Bescheid wissen. Da sieh die Frauen-milch mit jedem Monate nach der Geburt ändert und mehr und mehr wasser­reich wird, so darf die Geburt der Mutter und diejenige der Amme nicht, zu weit auseinander liegen. Der Zeitraum soll nicht über zwei Monate be­tragen; besser ist es begreiflicherweise, wenn die Geburt der Amme früher fällt. Für Alles üebrige gilt das über die Ernährung durch Mutterbrust Gesagte.
In vielen Fällen, in welchen die Ernährung eines Kindes durch die Mutter- oder Ammenbrust nicht durchgeführt werden kann, bleibt nur die künstliche Ernährung übrig, welche wieder durch Tliiermilch oder durch Milchsurrogate geschehen kann.
Bei der Ernährung mit Tliiermilch würde begreiflicherweise die­jenige Milch den Vorzug verdienen, welche rücksichtlich der chemischen ('(institution der Frauenmilch am nächsten steht. Wir lassen darüber einige Analysen folgen :
Fruuftiinilch GBelinnonmilob
Kuhmilch
864'00
186-94
6615
3612
38-03 6,64
Ztegenmiloh
844 #9632;00
lö.VlO
bb-U
66-87
3()'91
ß-18
Wasser.....
Feste Bestandtheile
Casein.....
Fette.....
Milchzucker . .
Salze.....
SSD'ÜH
110 !raquo;2
3S)-24
26m
431)4 188
80O'12 109-88
Bb-6'r
1853
bO-4Q
0-24
Man ersieht also, dass Eselinnen milch der Frauenmilch rücksichtlich der quantitativen Zusammensetzung am nächsten steht, und in der That sind mit ihr sehr beachtenswerthe Versuche in Holland gemacht worden. Da jedoch die Eselzueht keine verbreitete ist, so bleibt meist nur die Wahl zwischen Kuh- und Ziegenmilch. Hier verdient gute Kuhmilch den Vorzug, welche aber, wenn man sie der Frauenmilch einigermaassen gleich machen will, mit Wasser verdünnt und mit Zucker versüsst werden muss. Für ganz besonders wichtig halten wir, dass sich diejcMiigen Personen, welchen die Ernährung eines Kindes obliegt, mehrfach davon überzeugt haben, wie lebhaft rothes Eackinuspapier von Frauenmilch gebläut wird, und
A
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Therapie,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^iii)
diiss m;in der Kulnnilcli Jedesmal so viel Kalkwasscr. Aqua Caloarlae, hinzusetzt, bis tlic Reaction der Frauenmilch der Farbe nach erreicht ist. Zeigt doch die Kuhinilch mitunter direct aus dem Euter auf LacUmuspapier gespritzt saure Reaction (Rotbung- von blauem Liickmuspapicrj, auch dann, wenn die Kuh ordnungsg-emiiss gefüttert ist.
Eine Kuh, deren .Milch man zur Ernährung- eines Kindes benutzen will, muss kräftig und von tuberculöscn (perlsiiehtigen) Veränderungen voll-koininen frei sein. Sie darf kein Gn'infutter erhalten, da sonst der Genuss Ihrer Milch bei Kindern Durchfall erzeugt, sondern inuss auf trockene Stiillfiltterung gesetzt sein (Heu, (Jruinmet, Sehrot, Kleien, Mehl). Die Milch ist in saubereu Gefässen aufzufangen und so lang kalt und dunkel zu stellen, bis sie zum Versandt kommt. In vielen Städten giebt es sogenannte M ilchanstalten, in welchen Kühe nach den aufgeführten Grundsätzen ge­halten werden, deren Milch aber rreilieh theuer 1st, so dass der Liter durch-sclmittlich auf .'50-—10 Pfennige und noch höher zu stehen kommt.
Ist die Milch in das Haus gekommen, so koche man sie sofort stark und lang auf und setze ihr namentlich im Sommer nach dem Aufkochen einen bis zwei Esslötfel Kalkwassers hinzu, um sie vor Säuerung zu bewahren. Sie wird dann mit einer reinen Glasplatte überdeckt und an einem kühlen dunkelen Orte aufgehoben und die jedesmalige Portion abge­messen. Man giebt die Milch einem Säuglinge nie kalt, sondern körperwarm, oder wie die Wartefrauen sagen, so wann, dass das Augenlid beim An­legen einer mit warmer Milch erfüllten Flasche keinen Schmerz empfindet. Man erwärmt die Milch derart, dass man eine mit Milch gefüllte Flasche in einen mit heissem Wasser gefüllten Topf stellt. Hat die Milch den genügenden Wärmegrad erreicht, so setze mau Kalkwasser in ausreichender Menge zu und ausserdem noch so viel Wasser, dass das Kind binnen der ersten Lebensmonate eine Milch bekommt, welche gerade zur Hälfte mit Wasser verdünnt ist, dann falle man mit jedem Monate um Vio Wasser, so dass man vom fünften Monate an reine Milch reicht. Ausserdem setze man auf 1 4 Liter Milch eine Messerspitze gewöhnlichen Zuckers zu.
In neuester Zeit haben sich Soxhlet, Egli-Sinclair, Hippius und Eschrick darum verdient gemacht, Apparate herzustellen, um die Milch möglichst keimfrei zu machen, und es kann nicht dringend genug empfohlen werden, sich derartiger Vorrichtungen zu bedienen. Dass es in einer llaus-wirthschaft nicht gelingen wird, eine völlig keimfreie Milch herzustellen, hat Flügge gezeigt, aber trotzdem stiften die eben genannten Apparate grossen Nutzen/
Freilich darf mau nicht glauben, dass jetzt die Kuhmilch der Frauen­milch völlig gleich geworden ist, davon ist keine Rede. Fällt doch bei künstlichen Verdauungsversuciien das Casein der Franenmileh viel fein­flockiger aus. Ausserdem wird es viel leichter verdaut als das CaseTn der Kulnnilcli, doch haben starkes Aufkochen der Kuhmilch und Kalkwasser-zusatz den Eiidluss, dass danach die Aehnlichkeit mit Frauenmilch zunimmt.
Ueber die Menge der Milch und die Zeit der Darreichung gilt das bei der natürlichen Ei'iiährung Gesagte. Hleibt nach der Mahlzeit etwas in der Flasche zurück, so ist dieser Rest fortzuschütten, jedenfalls nicht später wieder dem Säuglinge zu geben. Die Flasche wird sorgfältig mit Wasser und Sulz ausgespült, ebenso der Säuger der Flasche mit Salz und Wasser nhgerieben und bis zum nächsten Male in einem Glase reinen Wassers auf­bewahrt. Nicht gestattet ist es, den Kindern als „Beruhigungsmittelquot; den
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Aciiti.T Magen-Dai'mkatarrh der Sftugliugt
StlUger im Munde zu lassen, da sich dann sehr leicht in seinen Spalten und Löchern Pilze festsetzen, welche von dem Kinde verschluckt werden und Zersetzungen des Mageninhaltes und Magen-Darnikatarrh anregen.
Freilieli ist trotz Elnlialtnng aller gegebenen Kegeln die Verdauung der Kuhmilch noch immer erschwert genug, was mau unter Anderem daran erkennt, dass der Koth von Kindern an der Mutter- oder Ammenbrnst gleiol)massig eigelli aussieht, dagegen hei Kindern mit künstlicher Krnähriing ein käsig-weissgelbes Aussehen gewahren.
Noch mehr als bei künstlicher Ernährung mit Kulunilch macht sich der Unterschied hei /iegeninilcli bemerkbar, und es ist ganz und gar nicht richtig, wenn viele Laien glauben, dass Ziegenmilch vor Kuhmilch den Vor­zug verdiene,
Line künstliche Krnähriing mit Mi 1 chsurrogateu erschriiit nur da angezeigt, WO gute Milch nicht zu haben ist, denn sie begünstigt die Entstehung von Durchfall und Rachitis. Auch bei eingetretenem Magen-Darmkatarrh dürfen vorübergehend Milohsurrogato statt der Milch Ver­wendung linden. Wir empfehlen in erster Linie Aktf/^'schea oder GOttingor Kindennehl, nennen dann aber noch Biedeffs Hahmgemenge, coudensirte .Schweizermilch, Lie-big's Kindernahrung, LöJ/niiii'svXw Kindernahrung und Beneke's Legntninosensnppe.
Bei gesunden Kindern hat man am Ende des neunten Lebensmonatcs die Entwöhnung von reiner Milchkost durchzuführen, doch gehe mau ganz allinälig vor, vermeide die Zeit eines Zahndurchbruclies und heisse Sommer­monate und schiebe auch die Entwöhnung auf, wenn sich in der Umgebung' häufig Kinderdurchfall gezeigt hat. Versäumt man diese Kegeln, so bekommen die Entwöhnten ebenfalls leicht Durchfall, welcher mitunter erst wieder steht, wenn man von Neuem zur .Mutterbrust zurückgekehrt ist. Man mische die Milch mehr und mehr und häutiger und häufiger am Tage mit dünner Fleischbrühe, gehe späterhin Mittags Kalbsbrühe mit Ei, reiche auch Vor­mittags oder Nachmittags ganz dünnes Ei, ausserdem Cacao, IJiscuit, Wein und schliesslicli ruh geschabtes Fleisch, geschabten Schinken, weiche Mett­wurst. Aber Alles allmälig, denn ein Säugling verträgt keine plötzlichen Uebergünge.
Bei eingetretenem Magen-Darmkatnrrh entziehe mau dem Kinde für einen halben bis ganzen Tag- die Milch und gehe dafür stark gekaelites und dann wieder abgekühltes Wasser, welches mit einigen Tropfen I'otlnveine.s oder Cognac versetzt wird. Die Milch ist dauernd fortzulassen, wenn sie schon vordem schlecht vertragen wurde, oder sieh vorhandene Störungen trotz zvveekniiissig angeordneter Heilmittel nicht hinnen drei bis vier Tagen mindern. Man reiche dafür Nestle-sches oder /ww/sehes (Göttinger) Kindennehl oder Schleimsuppen von Hafergrütze, Sago oder Arrow-root. Auch roh geschabtes Fleisch (Trousseau) oder Fleischbrühe von Hammelfleisch oder Heeftea leisten oft gute Dienste.
I)iü Beroltnng von Beefteu geschieht derart, dass man frisches Kalbs- oder Bindfieiach in kleine Würfel schneidet, mit dem Aclitfachen Wassers Uberglesst und eine halbe Stunde kalt Btehon liisst. Darauf wird das Ganze zugedeckt, in ein OefftSS mit heissein Wasser gestellt und letzteres zum Sieden gebracht. Nun presse man das Fleiseh ab, seihe die Plttsslgkeit durch ein Tuch und setze etwas 8alz oder Zucker hinzu. Man bereite die Nahrung drei Male tiiglieli frisch und bewahre das nicht gelirauehte in einem kalten dunkelen l'aume auf, um es vor Zersetzuni,' miigliclist zu bewahren.
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2'Mgt;
Unter Medicamenten stellen wir diejenigen obenan) welche eine antifermentative Wirkung entfalten. Am meisten schätzen wir Calomel;
l!|i. Catoiuetanos O'Ol, Salt;:vhari O'S, MFV. lt;l. f. (f. Nr, X, S. Ustilndl. J l'uliii- zu uehnu-iraquo;.
Bei heftigem Erbrechen verordne man Creosot:
Rp. Creosot, O'OÖ, Spirit, dll, O'J, Derovt. rtu/icis Stilep. 100, MUS. 2stUtnll. 1 Thcelöffcl.
Auch sind Acidura lacticum (2*0:100, Istündl. I Theelöffel), Aci-dura carbolicum (OM—O'ß: 60, 2stündl. 1 Theelöffel), Said (02 stündl. 1 Pulver), Resorcin (0f):lO0-U. 2stündl. 1 Theelöffel), Natrium benzoieum (0'6:100, 2sttindl. 1 Theelöffel), Naphthalin,
Thymol, Benzol u. A. empfohlen worden.
1st der Durchfall sehr heftig, so wird man die Anwendung von Styptiois nicht umgehen können, Am meisten empfehlen wir Argentum nitricum;
Bp. Äff/, nitric, O'J,
Aquae üesUllatac OO-O,
ail/ceiinii JO-O.
MUS. Xstündl. 1 Theelöffel,
riloksichtlich der übrigen Mittel vergl. 1W. II, pag, 222, wo jedoch nur die Dosirnng für Erwachsene angegeben ist, so dass man bei Kindern von den dort aufgeführten (laben durchschnittlich die Hälfte, von Pulvern nur den vierten Theil gebrauchen lassen darf. Von Opinmpraeparaten machen wir bei Säuglingen keine Anwendung. Man tluit dies vielleicht oftmals ungestraft, bis ein Vergiftungsfall eintritt, wie wir dies mehrfach zu beobachten Gelegenheit hatten, trotzdem bei der Dosirnng mit misserordentlich grosser Vorsicht verfahren worden war.
Empfehlenswerth ist die Behandlung mit Klysmaten von Höllenstein (0,02 0'05 pro dos!) oder noch besser eine Darminfusion damit. Auch Magenaxisspülungen sind neuerdings mit gutem Er­folg benutzt worden.
Vielfach hat man hydropathische Umschläge auf das Ab­domen mit trefflicher Wirknng angewendet, wenn die Uumpftempe-ratur stark erhöht erschien.
Zuweilen sind kleine Gaben von Salzsäure angezeigt, wenn Erbrechen von nicht geronnener Milch auf Säure- und Labferment­mangel im Magen hinweist:
lip. Sol, AcUl,hydroohloHc. düut. O-X.-IOO-O. DS, 'inlümll. I Theelöffel, xn nehmen.
Drohendem Collaps ist durch snbeutano Campherinjectioneii
und Champagner oder Portwein entgegenzutreten:
Rp, oiei vainphoraii lO'O,
ItS. ' , Spritxe futhviitan.
Compl icat ion eu sind nach bekannten Pegeln zu behandeln.
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•J'M]nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Cli i'oii isrhei' Dai'in k atiin'h. Actiologie.
3. Chronischer Darmkatarrh. Enteritis catarrhalis chronica.
(Oatarrhus intestinalis chronioua,)
I. Aetiologie. Chronischer Darmkatarrh entwickelt sieh entweder von vornherein als solcher, oder er geht ans einem aonten Darm­katarrh hervor, wenn Anfälle des letzteren ungewöhnlich oft wieder­kehren oder namentlich wieder eintreten, bevor der vorausgehende Anfall vollkommen abgelaufen ist. Es fällt demnach unter solchen Umständen die Aetiologie eines chronischen Darmkatarrhes mit der­jenigen einer acnten Enteritis zusammen, worüber Bd. II, pag. 211 zu vergleichen ist. Aber auch für diejenige Form des chronischen Darm­katarrhes, welche von Anfang an einen chronischen Verlauf zeigt, kommen kaum andere Ursachen in Betracht, es sei denn, dass ge­rade bestimmte aetiologische Momente danach angethan sind, eher die .Entstehung eines chronischen als eines acnten Darmkatarrhes zu begünstigen. Dazu gehören vor Allem Stauungsursachen (Pfort­adererkrankung, Leberleiden, chronische Erkrankungen der Respi­rations- und Circulationsorgane) und Allgemeinkrankheiten (Lungen­schwindsucht, Malaria und cachectische Zustände). Audi müssen wir darauf hinweisen, dass ein reichliches Vorkommen von Protozoen im .Dickdarm gerade einen chronischen Katarrh unterhält, mitunter anregt.
II Anatomische Veränderungen. Bei dem chronischen Darm­katarrh gelten wie bei dem aeuten als anatomische Cardinalzeichen abnorme Verfärbung, Schwellung und vermehrte Secretion der Darm­schleimhaut.
Die Farbe der Schleimhaut ist in tier Regel livid oder rothbraun und meist zeichnen sich die gröberen venösen Gefässe der Darmschleimhaut durch ungewöhnlich starke Füllung aus. Hat ein Katarrh schon lange Zeit bestanden, so nimmt die Schleimhaut nicht selten eine schiefergraue Farbe an, welche dadurch entsteht, dass sich der Blutfarbstoff in vorausgegangenen Blutextravasaten in ein schwärz­liches Pigment (Melanin) umwandelt. Am reichlichsten pflegt es auf den Spitzen der Darmzotten (woher auch der Name Zottenmela-nose) und in der Umgebung der Lymphfollikel der Darmscbleim-hailt angehäuft zu sein, so dass letztere von einem grauen oder schwärzlichen Ringe umschlossen sind.
Hantig erscheinen Schleimhaut und subnmcöses Gewehe verdickt; auch die Lymphfollikel des Darmes sind vielfach vergrössert. in manchen Füllen beruht die Dickenznnafnne auf einer wirklichen Bindegewebshyperplasie.
Die Hypersecretion der Schleimbaut giebt bald zur Bil­dung eines mehr serösen, bald zur Abscheidung eines schleimigen oder eiterartigen Fluidums Veranlassung, welches an der Leiche in mehr oder minder grosser Menge die Innenfläche der Darmschleim­haut überzieht.
Unter den Folgen eines chronischen Darmkatarrhes kommen vor Allem Hypertrophie, Atrophie der Darmwand und ge­schwürige Processe auf der Darinschleimhaut in Betracht.
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Anatoiiii.sclu.' Verttndorungon.
aa?
An hiinnliypci'trophip ist vonielinilii-li die I)ai,iiiniuskiiiatui' betheiligt, Man flnaet die Darmwand mitunter um das Drei- liis Vier-faelie des normalen ümfanges verbreitert und ähnlich, wie dies bei Gelegenheit des Magenkatarrhes beschrieben wurde, von fächerartig vertlieilten Bindegeweliszügen durchsetzt. Auch auf der Darmserosa machen sieb stellenweise selinenartig-e Verdickungen und Trübungen bemerkbar.
Kino Hyperplasie der Darmmuscularis giebt üuweilen '/Air Entstehung einer Darmstenose Veranlassung, weil sie, nach innen vorspringend, das Darntlumen verengt. Am häufigsten beobachtet man dies in der Gegend der Valvula lianhiui, seltener an der Flexura slgtnoidea oder am Ausgange des Mastdarmes.
Eine Darmatrophie findet nian nicht zu selten bei Kindern, welche einem chronischen Darmkatarrhe erlegen sind. Die Schleim­haut des Darines siebt dabei blass und die Darmwand ausser-ordentlicli verdünnt und atrophiseli aus. Jiei mikroskopischer Unter­suchung kommen atrdphisohe Veränderungen an dem Drüsenapparat der Darmsohlelmhaut zur Beobachtung. Dieselben finden sieb am häufigsten am Coeoum und an den ihm zunächst gelegenen Ab-scbnitten des Ueum und Colon, können sieb aber aneh über die ganze 1 )armschleimhaut erstrecken.
Unter den katarrhalischen Darmgeschwüren bat man zwei Formen zu unterscheiden, von welchen die eine aus einer direeten Verscbwärung der Schleimhaut hervorgeht, eigentliches Schleimhautgeschwür, während die andere durch Vereiterung der Lyniphl'ollikel des Darines entsteht, Follikulärgeschwür.
Bei den eigentlichen katarrhalischen Sohleimhaut-geselnviiren fangen meist die anatomischen Veränderungen mit epithelialen oberflächlichen Substanzverlusten an. Die Substanzver.-1 uste sind ursprünglich von rundlicher Form und linsenförmig und erst allmälig greifen sie in die Tiefe und Umgebung, indem benach­barte Defeote mit einander zusammenfliessen, geht die ursprünglich runde Form des einzelnen Geschwüres verloren und wandelt sich in eine unregelinässig gezackte und ausgebuebtete um. Die dein Geschwüre angrenzende Schleimhaut erscheint häufig unterminirt, so dass man eine Knopfsonde von dem Gescliwürsgrunde ans eine Strecke vor­schieben kann: auch tanzen die beweglichen Schleimhautränder beim Aufgiessen von Wasser auf und ab. Nicht selten erstrecken sich vom Geschwürsrande aus halbinselförmige Schleimhautstreifen in das Geschwür hinein; auch sind zuweilen mitten in dem Geschwür isolirte Schleimhautinseln stehen geblieben. Mitunter sind wohl auch noch polypöse Wucherungen auf dem Sohleimhautrande bemerkbar.
Die A u s g ä n g e und C o m p 1 i c a t i o n e n v o n katarrhalischen Darmgeschwüren sind mannigfaltig. Am geringsten anzuschlagen ist die Eiterbildung, unter welcher die Entstellung der Darm­geschwüre verläuft. Ernstere Gefahren erwachsen, wenn grössere Gefässe in den Zerstörungsprocess hineingezogen werden und eine heftige Darmblutung entsteht. In anderen Fällen greift der Zer­störungsprocess unaufhaltsam tiefer und tiefer, es kommt zu Darm-pert'oration und Perforationsperitonitis, oder falls es sich um Darmabschnitte handelt, welche eines peritonealen Ueberzuges entbehren, entstehen Kothabscessc. welche sich unter Umständen
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2;iSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Chronlsohei' Darmkaiarrli. Anatoiiiisolu-' Verändevnngen.
liis in die Halsgegend fortsetzen und unter pyaemisohen Erschei­nungen tödten. Nicht selten wird einer drohenden Perforation da­durch vorgebeugt, dass durch eine adhaesive Peritonitis eine Ver­klebung mit benachbarten Darmschlingen oder mit anderen Organen eintritt, oder es hildet sieh eine abgesackte Peritonitis, in welche znniielist der Durchbruch des Darmes erfolgt. Tritt sohliesslich trotz vorausgegangener Adhaesionen Darmperforation ein, so stellen sich abnorme Communioationen des Darmes her, so mit Darmschlin­gen untereinander, mit Blase, Scheide, Magen oder Grallenbla.se, oder es können grössere Abdoininalgefässe, Aorta. Hohlvene, Pfortader u, s. f. arrodirt und erötfnet werden, oder bei Verwachsung mit den vorderen Bauchdecken bildet sieh eine äussere Darmfistel. Bei Geschwüren im Mastdarm entsteht nicht selten eine Entzündung im umgebenden Zellgewebe, Periproctitis.
Der günstigte Ausgang der Geschwüre ist der in Vernar-bung; freilich ist auch er nicht ohne Gefahr. Häufig erscheint das Narbengewehe pigmentirt und so geschrumpft, dass die Geschwürs­ränder fast bis zur Berührung einander genähert sind. ATon aussen betrachtet, sieht hier die 'Darmserosa sehnig verdickt und getrübt aus; der Darm selbst findet sieh nicht selten nach einwärts geknickt. Begreiflicherweise wird dadurch das Lumen des Darmes verengt und es können daraus schwere und verhängnissvolle Erscheinungen von Darmstenose hervorgehen.
Polliculäre Darmgeschwüre haben ihren vornelimlichen Sitz im Colon. Zuweilen liegen sie so zahlreich neben einander, dass die Schleimhaut zahllos, fast siebartig durchlöchert erseheint. Auch im Mastdarm kommen sie mitunter ausserordentlioh zahlreich zur Entwicklung. Dass sich die Lymphfollike] der Schleimhaut an der Enteritis zunächst mit Schwellung betheiligen, ist im Vorausgehenden hervorgehoben worden. Während die Schwellung anfänglich Folge einer entzündlich-serösen Durchtränkung ist, verdankt sie späterhin einer hyperplastischen Zellenwucherung ihren Ursprung. Durch gegen­seitigen Druck kommt es zunächst in der Mitte der einzelnen Eollikel zum Absterben, zur Verkäsung, dann zur Erweichung und zum Durchhruch nach aussen. In Uebereinstimmung damit erscheint zu­nächst die Mitte der Follikel opak, gelblich und verkäst. während späterhin ein scharf umschriebenes, kraterförmig vertieftes und von aufgeworfenen Bändern umgebenes Geschwür entsteht. 1 #9658;ergeschwtlrige Zerfall greift weiter um sich, überschreitet bald das Gebiet des solitären Lymphfollikels und greift auf die Schleimhaut über. Indem benachbarte Geschwüre zusammenfliessen, entstehen unregelmössig geformte, aber scharf umschriebene grössere Substanzverluste, deren Schleimhautrand wieder auf weitere Strecken unterminirt erscheint. Oft stülpt sich der Sohleimhautrand in den Geschwtirsgrund hinein. Auch findet man in den Geschwüren nicht selten glasig gequollene, gallertige froschlaichartige Massen, welche man schon während des Lehens im Stuhl zu sehen bekommt. Die Complicntionen bleiben dieselben wie beim einfachen Scblcimbantgescbwiir. Auch der Ver-narlmngsprocess, welcher meist eine glatte schwärzlich-pigraentirte Stelle hinterliisst, gestaltet sich so wie bei dem eigentlichen Schleim-hautgeschwiir.
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Syin|itoiiie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2.H9
Zuweilen findet eine so lebhafte byperplastisohe Wucherung ties Sohloimhaut-
fri'Webea statt, dass es ZVU' Bildung von 8 elil eimhau t pul y pen koniint, Knteritis polyposa. Lebert besolirleb einefieobaohtung! in welcher sich der gesammte Dickdarm mit zahlreichen Polypen bedeckt fand, welche von der Valvula Banhini bis vMm Alter reichten und theihveise während des Lebens gefühlt worden konnten. Auch kommen Verstopfung und eystisehe Erweiterung an den Drüsen der Dannsehleimhaut vor. Mit­unter conibiniron sich Cv.sten- und Polypenbildung siu einer Knteritis polyposa cy st i ca.
III. Symptome. Unter den Symptomen eines chronischen Darm-katarrhes verdienen Veränderungen des Stuhlganges zuerst genannt zu werden. Am häufigsten trifft man Verstopfung an, welche theils auf einer ünthötigkeit der Darmmusculatur i theils darauf beruht, dass die Erregbarkeit der Darmnerven in Folge der chronischen Entzündung abgestumpft ist. Zuweilen treten Un-regelniässigkeiten im Stahlgange derart ein. dass Tage lange Ver­stopfung mit solchen Tagen abwechselt, an welchen Durchfall besteht. Man kann sich dies daraus erklären, dass die Zersctzungs-produete des zur Zeit der Verstopfung aufgestauten Kothes den Darm stärker reizen und damit vorübergehend zu einer erhöhten Thätigkeit veranlassen. Nur selten wird man chronischen Durchfall beobachten, ohschon Eälle hekannt sind, in welchen dünner und häu­figer Stuhl zwanzig Jahre lang und noch länger bestand. Zuweilen iiussert sich chronischer Darmkatarrh darin, dass nur am Morgen mehrere dünne Stühle auftreten, während Tages über Ruhe herrseht. Manche Kranke werden schon frühmorgens von Stuhldrang geweckt und müssen sich sehr eilen, um zu gehöriger Zeit den Abtritt zu erreichen.
Der Stuhl zieht in der Kegel durch einen reichen Gehalt an Schleim die Aufmerksamkeit auf sich, wobei am häufigsten die Koth-ballen in Schleiramassen eingehüllt erscheinen. Mitunter fehlen sogar zeitweise faecaleBeimengungen gänzlich im Stuhl und besteht letzterer allein aus Sehleimmassen. 1 )ergleichen ereignet sich vornehmlich dann, wenn der untere Abschnitt des Dickdarmes und namentlich der Mast­darm erkrankt sind. Auch geringe Beimengungen von Eiter und Blut kommen zur Beohachtung, Mitunter fällt der Stuhl dadurch auf, dass er unverdaute und makroskopisch erkennbare Speisereste enthält, wie Kartoffelstücke, Gemüse, Fleischreste u. s. f., s. g. Lienterie. Es ist dies vorwiegend der Fall, wenn der Stuhl häufig und dünn ist. Mitunter linden sich im Stuhl eigenthümliche, durchsichtige Körnchen, welche man mit dem Aussehen von gequollenem Sago verglichen hat. Zum Theil bestehen dieselben, wie Virclunv zeigte, aus gequollenen Amylaceen, zu einem andern Theil aber handelt es sich um Schleim-klümpchen. Am häutigsten treten diese Dinge zu Tage, wenn sieb einem chronischen Darmkalarrh folliculä're Geschwüre beigesellt haben, doch \%.\l Kitagawa mit Recht hervorgehoben, dass sie sieh auch bei einfachem Darmkatarrh im Stuhle finden.
Die mikroskopische Untersuchung des Stuhles sollte bei chronischem Darmkatarrh nicht verahsäumt werden. Aus dem mehr oder minder reichlichen Auftreten von Speiseresten ist es leicht, sich über die Beeinträchtigung der Verdauung ein sicheres Urtheil zu bilden. Fortlaufende Untersuchungen würden über etwaige thera­peutische Erfolge entscheiden. Man hat aber ansserdem noch auf
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24(1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Chronlsohor Darmkatarrh. Symptome,
das Vorkoinmon von Wurmeiern und nanientlieh auch auf da.s Auf­treten von Protozoen zu aehteu; über letztere ist ein folgender Ab­schnitt Über die Parasiten des Darmes zu vergleichen.
Hervorzuheben ist noch, dass sich gerade bei chronischem Darm-katarrh ahgestossene Kpitbelzellen der Darmschleimhaut durch den Zustand sogenannter Versehollung auszuzeichnen und plumpe, matt-glänzende, strueturlose Gebilde darzustellen pflegen.
Eine besondere Besohreibung verdient der Stuhl bei der sogenannten Enteritis mc m liraiiucea (Enteritis pseiul üiniMiibranacea s. pellieul uris, Diarrhoea tubulosa. Colitis mueosa). Es kommt dabei zur Entleerung von grauen, welssen oder
gelblichen oylindrisohen und bandartigelaquo; üebllden, Welche bohl oder solid sind und eine Art von AbgUSS des Darndumons darstellen. Dieselben können eine Länge von über ' ., Meter erreichen! gehen zuweilen nur In gt;Stücken ab oder nehmen eine plattgedrückte und band­artige Gestalt an, su dass man sie mit Würmern oder bei reichlichem Eiergennss mit nicht verdautem Elweiss, auch mit unverdauter Milch und mit unverdaulichen Spargel-resten verwechseln könnte.
Die mikroskopische Untersuchung dieser Gebilde giebt nicht immer ein gleiches Bild. Litten fand in ihnen nur Bpithelzellen, während //V'///'aussei1 Kpithel-sellen noch Rundzellen, Cholestearinkrystalle, Fettsänrenadeln und Nahrnngsbestand-theile beoliachtete. Aelinlich lautet ein Bericht von Vanni, welcher ausserdem noch einen Coccus aus den Membranen gewann. Auch die ohemische Zusammensetzung stimmt nicht in allen Fällen übercin. Kitagatva fand, dass sieh die Gebilde sehen gegen Essigsäure/.usatz verschieden verhalten, denn manche von ihnen Indien sich bei Essig-Säurezusatz auf, andere bilden danach Gerinnungen und bei noch anderen wurde die bereits vorhandene Grundsubstanz noch stärker streifig und getrübt. Am häufigsten enthalten die fraglichen Gebilde mucinähnliohe Körper, ausserdem aber hat man noch Eiweisskorper, Fibrin Lilien, Loor, und Glolmline (HirschJ gefunden.
Die Entleerung der geschilderten Gebilde erfolgt mitunter nur anfallsweise, so dass Monate und Jahre dabin geben kennen, ehe wieder „Darminlärctequot; zum Vorschein kommen. In anderen Fällen dagegen besteht das Leiden lange Zeit anhaltend hindurch. Die meisten Personen mit Enteritis meinbranacea klugen über hartnäckige Stuhl Versto­pfung, oder es stellt sieh der Abgang von Membranen nur zu solchen Zeiten ein . in welchen Stuhlverstopfung besteht. Die Membranen werden in der Kegel mit dem Stuhl entleert, seltener werden sie nach vorausgegangenen unangenehmen und schmerzhaften Empfindungen im Leibe, selbst unter Tenesmus allein nach aussen gestossen.
Die Krankheit stellt ein sehr häufiges Vorkommniss dar. Wüliehead wies ISTl in einer historischen Arbeit nach, dass das Vorkommniss bereits von Celsus erwähnt wird und macht 120 Schriftsteller namhaft, welche das beiden beschrieben haben. In den letzten Jahren ist die Zahl der Beobachtungen wesentlich gestiegen. Am häutigsten kommt die Krankheit bei Frauen vor und unverkennbar befällt sie namentlich nervöse Personen, welche an Hysterie, Neurasthenie und Hypochondrie leiden. Boas beobachtete ihr häufiges Zusammentreffen mit Verlagerung (Enteroptose) des Colons. Am häufigsten begegnet man ihr im mittleren Lebensalter, doch berichtet Luiigucl, dass sein eigenes Neugeborene in der SGsten Lebensstunde eine 12 Ctm. lange häutige Röhre beim .Stuhl­gang entleerte, und auch Leo besehreibt eine Beobachtung bei einem zweijährigen Kinde. Zuweilen giebt der Zustand zu starker Blutverarmung und Abmagerung Ver­anlassung ! Kilbournc .
Ueber das Wesen der Krankheit ist mehrfach gestritten worden. Offenbar mnss man zwei Formen von Enteritis meinbranacea unterscheiden, nämlich eine entzünd­liche, für welche allein der Ausdruck Enteritis passt, und eine nicht entzündliche, rein nervöse (tropboneurotisebe, secretorisebe). Edwards beispielsweise fand in einem Falle bei der Section die Darniscbleimhaut unversehrt, während Solis-Colun neugebildete Blut-gefässe in den ausgestossenen Membranen beobachtete. Atarchand nimmt an, dass die Bil­dung der Membranen dadurch ZU Staude komme, dass sich innerhalb von contrabirten Strecken des Dickdarmes die Secrete längs der Längsfalten des Darmes membranarlig zusammenballen.
Bei chronischem Darmkatarrh der Kinder treten zuweilen auffällig fetthaltige Stuhle auf, so dass man von einer Diarrhoea adiposa gesprochen hat, Demme hat zuerst die Aufmerksamkeit auf den Gegenstand hingelenkt. Die Stühle sehen fettglän-zend aus, riechen stark nach Fettsäuren und haben eine schmierige, graugelbe oder rötblichgraue Beschaffenheit. Verreibt mau kleine Partikelchen des Kothes mit AVasser, so findet man nach Biedert bei mlkioskopischer Untersuchung zahlreiche grosse neben
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 241
und übereinauder liegende Fetttropfen, während in gesunden Faeces Ketttropfen nur vereinzelt und von kloinein Umfange anzutreffen sind. Auch bestiimnto Biedert durch Extraction getrockneter Faeces mit Aether den Fettgehalt des Kothes bei gesunden Säuglingen auf 8'8—20'3 Pracente, während bpi Fettdiarrhoe 41'17^—07 Frocente Fettes anzutreffen waren. Nach den vorliegenden Berichten scheint Fettdiarrhoe zu entstehen, wenn hei starker Betheiliguug des Duodenums der Abtluss von Galle und pancreatischeni .Safte zum Darm behindert ist, wie leicht begreiflich, da sowohl die Galle als auch der pancreatisohe Saft die Resorption der Fette im Darme zu vermitteln haben. Demme konnte eine parenehymatöse und interstitielle Entzündung in der Bauclis|ieichcldriise nachweisen. Freilieh muss man sich davor hüten, Fettdiarrhoe der Kinder für eine be­sondere Krankheit halten zu wollen, zumal Tsehemoff nachgewiesen hat, dass unter Anderem auch bei fieberhaften Erkrankungen der Kinder der Fettgehalt der Faeces sehr bedeutend steigt.
Xiclit selten klagen die Kranken über Kollern (Borborygmi) und Kneifen (Tormina) im Leibe, welche sieh einige Zeit nach der Nahrungsaufnahme oder kurz vor der Stuhlenfleerung einstellen. Auch werden viele Patienten durch Flatulenz gepeinigt, welche so hochgradig werden kann, dass Athmungsbeschwerden, Herzklopfen, Beängstigung, asthmaartige Beschwerden und Blutandrang zum Kopf entstehen, Dinge. welche zum Theil wohl als reflectorisch hervor­gerufene innervationsstörnngen, zum anderen und grösseren Theil aber als Folge einer mechanischen Behinderung der Zwerchfells-bewegungen, eines Hinauftreibens des Zwerchfelles und einer Com-presäion von Lungen und Herz anzusehen sind. Das Abgehen von Flatus bringt meist grosse Erleichterung und wird sehnlichst her­beigewünscht.
Ist die Entzündung nicht auf den Darm beschränkt, sondern hat dieselbe auch den Magen in Mitleidenschaft gezogen, so kommen zu den angeführten Symptomen häufig belegte Zunge, übeler Geschmack, Anorexic. Singultus, Pyrosis. Magendrack und Aehnlichos hinzu.
Gewöhnlich stellen sich bald Abmagerung und Erblassen der Haut ein und namentlich bei chronischem Dickdarmkatarrh kann die Blatarmuth so überhand nehmen, dass sich das Bild einer progressiven pernieiösen Anaemie ausbildet. Aber, was noch unheil­voller ist, es treten oft psychische Veränderungen auf. Die Kranken machen sich ernste Sorge um ihre körperliche Gesundheit, sie werden an ihrer Schaffenskraft irre, sind mit sich und mit ihrer Umgebung unzufrieden und gerathen in tiefe Hypochondrie und Melancholie, Derartige Zustände können zu ausgebildeter Geistes­krankheit führen. Dieselben hängen wohl zum Theil mit veränderten Cireulationsvorgängen im Gehirn zusammen, theilweise aber führt man sie neuerdings auf Autointoxication mit Substanzen zurück, die in abnormer Weise bei der Zersetzung der Speisen im Darme zur Bildung gelangen. Gar nicht selten klagen Kranke mit chronischem JJarmkatarrh über Schwindel, Darmschwindel, den v. Leithe bei einem Kranken durch Druck auf den Darm willkürlich hervor­rufen konnte. Andere werden von hartnäckiger Schlaflosigkeit (Agrypnia) heimgesucht.
In vielen Fällen ist mir Pulsverlangsamung aufgefallen, neben niedriger Körpertemperatur und namentlich Neigung zu kühlen Extremitäten.
Der Harn ist nicht selten sparsam und lässt häufig beim Er­kalten ein pulveriges rothes Sediment von Uraten (harnsauren Salzen)
EHohhorst, Speciellc Piithologio und Therapie. 5. Aufl. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; KJ
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^42nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Cbronisolier Darmkatarrh, Symptome,
zu Hoden iallen (Sodiinentuiu lateritinm), dessen Auftreten die Kranken sehr zu ängstigen pflegt.
Die J)auor eines chronischen Darmkatarrhos beträgt Monate und Jahre: mitunter hält die Krankheit während des ganzen Lebens an.
Für Kinder und (ireise bringt die Krankheit Lebensgefahr, selten für Erwachsene im kräftigen Mannesalter. Kinder werden blass, magern so ab, dass die dünne und fettarme Haut um die Glieder sehlottert, und gehen schliesslicb hydropiseh und marastisoh zu Grunde. Zuweilen tritt der Tod interenrrent in Folge von Bronchitis, Broncho-pnenmonie oder Hirnsinusthrombose ein. Bei Greisen erfolgt er unter Zeichen zunehmenden Kräfteverfalles. Oedeme cachectischer Natur oder einseitiges Oedem in Folge von marantischer Thrombose stellen sich mitunter als Vorläufer des nahenden Todes ein.
Chronischer Darmkatarrh befällt bald den ganzen Dann, bald nur einzelne Abschnitte. Im letzteren Falle sind am häufigsten zu­gleich Colon und llcum erkrankt.
Eine chronische .Duodenitis kommt meist im Verein mit chro­nischem Magenkatarrh vor und ist hauptsächlich au einem begleitenden katarrhalischen Icterus kenntlich. Nothnagel sieht auch das Erscheinen von gallig gefärbten Schleimpartikelchen und kleinen grauen Sohleim­massen für charakteristisch an, welche letzteren innigst mit dem Kothe gemischt sind. Die ersteren enthalten unzersetzte Galle und geben Uallenfarbstoffreaction. Auch abgestossene Epithelzellen der Schleimhaut zeichnen sich durch gelbe gallige Farbe ans. Alle diese Veränderungen lassen sich nur bei mikroskopischer Untersuchung des Stuhles erkennen. Wichtig ist noch, dass entzündliche Verände­rungen im Dünndarm wegen Vermehrung der Darinfäulniss die In-dicanausscheidung im Harn steigern. Man hat zwar noch eine Reihe anderer Symptome als charakteristisch angegeben, doch sind dieselben durchwegs theoretisch construirt. haben demnach keinen praktischen, höchstens historischen Werth und können daher hier übergangen werden.
Eine isolirt bestehende Ilei'tis ist während des Lebens nicht zu erkennen.
Auf die Verbindung von Ilei'tis und Colitis passt die im Vorausgehenden gegebene ausführlichere Schilderung der Symptome.
Eine Entzündung des Mastdarmes, Proctitis, macht nicht selten Stuhlzwang, wenn auch nicht so heftig als bei aeutem Katarrh, führt mitunter zum Abgange von fast rein eiterigen Massen, so dass man von einer Proctitis blennorrhoica sprechen könnte, vergesell­schaftet sich auch zuweilen mit Entzündung des umgebenden Binde­gewebes (Periproctitis) und erzeugt mitunter Mastdarravorfall und Eczem um den After. Eine Periproctitis vermag wieder ihrerseits zur Bildung von äusseren, inneren oder vollkommenen Mastdannfistcln zu führen. Sehr oft trifft man neben chronischem Mastdarmkatarrh Er­weiterungen der Haemorrhnidalvenen an.
Der Zusammenhang zwischen Proctitis chTonico und Haemorrholden kann in drei­facher Weise geschehen: entweder sind beide Affiuotionen Folgen von ein und demselben (inrndleideu, z.B. von Lebcrcirrhose, oder der Katarrh begünstigt In Folge von Auf­lockerung der Schleimhaut die Entstellung von Hiuimorrlioiden, oder endlich die Er­weiterung der Mastdarmvenen giebt seonndttr zur Entstellung von Proctitis Veranlassnng,
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Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 24.'$
Haben sich zu chronischem Darmkatarrh katarrhalische Darmgeschwüre hinzugesellt, so bleiben dieselben häufig während des Lebens verborgen. Notlmagcl hat grossen Werth auf das Vor­kommen von Eiter im Stuhl gelegt und hält sogar die Diagnose für gesichert, wenn sicii auch nur ein einziges Mal im Stuhle zweifel­los Pünktchen und Klümpchen von Eiter nachweisen lassen. Grosse Bedeutung hat man bis vor Kurzem dem Auftreten von gequollenen sagoiihnlicben IvHimpchen im Stuhle beigemessen, welche man als für folliculäre Verschwärungen auf der Darmschleimhaut bezeichnend ansah und für eine Ansammlung von Darmsecret in den folliculären Gesohwtirahöhlen erklärte. Aber abgesehen davon, dass sich erfahrungs-gemiiss diese Dinge auch bei einfachem Darmkatarrh zeigen, hat ausserdem Virchow zuerst nachgewiesen, dass es sich hier gar nicht um Mucin, sondern um gequollene Stärkekörner aus der Nahrung handelt. Sollten Fetzen der Darmschleimhaut im Stuhle vorkommen, dann freilich ist die Diagnose auf Darmgeschwüre sicher, doch ist dies ein sehr seltenes Ereigniss. Besonderer Beachtung werth sind für die Diagnose von katarrhalischen Darmgeschwüren um­schriebener Schmerz, beschränkte Peritonitis, Darmblutung und Perforationserscheinungen des Darmes, obschon hier mehrere Mög­lichkeiten in Betracht kommen. Bei Geschwüren im Mastdarme wird man beim Touchiren häufig auf dem Finger Schleim, Eiter und Blut finden. Auch pflegen dann die Faeces nicht selten von Schleim, Eiter und Blut umhüllt zu sein. Besondere Erwähnung verdient, dass Durchfall keineswegs bei Darmgeschwüren vorhanden sein muss.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung eines chronischen Darmkatarrhes ist nicht schwer, nur rttcksichtlich einer genauen Localisation kommen Schwierigkeiten vor. Erschöpft ist die Diagnose erst dann, wenn die Aetiologie klargestellt worden ist.
V.nbsp; Prognose. Chronischer Darmkatarrh ist oft ein sehr hart­näckiges Leiden, und namentlich wird dann der therapeutische Erfolg kein besonders glänzender sein, wenn es die Lebensstellung der Patienten verbindert, dass strengen diätetischen Vorschriften nach­gekommen wird. Eine besonders übele Complication ist tiefe psy­chische Verstimmung. Directe Lebensgefahr bringt die Krankheit Kindern und Greisen. Auch ist die Prognose ungünstig, wenn das Grundleiden einer Besserung nicht fähig ist.
VI.nbsp; Therapie. Bei Personen mit chronischem Darmkatarrh schreibe man in erster Linie eine strenge Diät vor. Die Kranken sollen Alles vermeiden, was ihnen erfahrungsgemäss nicht zuträglich ist, und sich namentlich vor leicht zersetzlichen und blähenden Speisen hüten, z. B. vor einem Uehermaass von Kohlehydraten und Kohl­arten. Die Mahlzeiten sind regelmassig einzunehmen und die Speisen fein zu zerkleinern.
Für viele Kranke empfiehlt sich das Tragen einer wollenen Leibbinde, namentlich zur Winterszeit.
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244nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;OhroalsohBr Darinkatarrh,
^enteilt, wie in der Mehrzahl der Fälle von cluonlscliem Dann-katarrli, Verstopfung, so verordne man leichte Abführmittel, z. B.:
Ep. Aloes. EaotravH Jihei cOinpositinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ep. Aloes. ExtracH Mhei cout-
un. 1'5.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;positi, Tvberormii Jalti-
Pulv. et suce. TAq. q. s. 11t f. pil.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;pae aa. l'O.
JS'r, HO.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l'nlv. et suee. TAq. q. s. vt /.
DS. Abends 2—4 Pillen zunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; pil. Nr, 80,
nehmen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; DS. Abends V—J Pillen sn
nehmen.
Rp. Aloes. EwtractiltheA com posit inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. Pulreris lAquiritiae com-
aa. PO,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;positi HO'O.
Fructumn Colocpnfhidis 0;~raquo;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; DS. Abends 1—2 llteetöffel
Pvlv. et snec. Liq. q. s. Ht f. pil. odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; in ff'asser zu nehmen,
Nr. 30. DS. Abends 2—4 Pillen zu nehmen.
Ep. lilcelnarii e Senna HO'O. DS.Moraens l—'i Tiieclöffet.
Wir haljon uns .hiov uiclit die Aufgabe gestellt, die grosso Menge der in Betracht kommenden Mittel zu erschöpfen, and lassen uns mit voranstellenden Beispielen genügen. Wir nennen hier noch das l'odopliy 11 in (0'02—0'06 in Pillenform), Cascara sagrada, die modern gewordenen Tainarindenconservo n (deutsche \oi\ A'ra/io/i/in (nitlia und französische von Grillen), Darininfusionen mit kaltem Wasser, Klystierc, vor Allem Glycerin klystiere (2'ü pro Klysma) und Gl j'cc ri n sup posi torien, welche letzteren aber nach unseren Erfahrungen nicht so sicher als ülycerinklysticre wirken. FUiner wies neuerdings auf die kräftige Wirkung grosser Oelk lys ti ere hin. Man lässt das Oel langsam mittels y/^w'scheu Trichters körperwarm zu 40ü—ötJO hei Erwachsenen und zu 50—100 bei Kindern in Kniecllenliogenlage in den Dickdarm lliessen. 'J'iviissi;iii rühmte für viele Eiillo die Belladonna, und in der That sind ihre Wirkungen zuweilen auf­fällig schnelle und günstige :nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *
Rp. Kxtrnet. lielladonnae,
Foliorum Helladounae aa. lt;gt;••gt;. Pnlv. et suce. JAq, q. s. ut f. pit.
Nr. 80, DS. Abends 1—2Pillen zu nehmen.
Viele Kranke suchen durch Hansmittel zu helfen. z.B. durch ein Glas kalten Brunnenwassers frühmorgens nüchtern, durch eine Gigarre frühmorgens geraucht, ge-hackenes Obst, Pfefferkuchen u. s. f. Man beachte, dass sich der Dann sehr leicht an ein Mittel gewöhnt, so dass man baldig wechseln muss.
Viel benutzt, nach unserer Ansicht nicht immer mit wirklichem Vorthoil. sind zum Hausgebrauche Bitterwässer, z. B. Birmens-storfer, Friedrichshaller. Ofener (Hunyadi - Janos-, Franz Josefs-, Victoriaquelle), Plillnaer, Said schlitzer und Sedlitzer Bitterwasser. Man lasse am Morgen I—2 Weinglas davon nehmen und l/a Stunde später noeh ein Glas guten Quellwassers folgen. Auch mit der oft planlosen und auf eigene Fanst unternommenen Anwendung von Natrium sulfurieum, Magnesium aulfurioum und Karls­bader Salz können wir uns nicht einverstanden erklären. Diese Mittel wären zu lO'O bis 80*0 auf 1 Glas Wassers oder Sodawassers zu nehmen.
In Fällen, in welchen es sieh nm eine starke Atonie. also um eine Unthätigkeit der Darnimusculattir handelt, sah ich mehrfach guten Erfolg von Massage des Abdomens. 5(?////empfahl die An­wendung grosser Eisenkugeln, mit denen er unter Rollbewegungen auf dem Bauehe eine Art von Massage ausführen Hess.
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'rhi.'rapii.'.
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Auch gelingt es nicht zu selten, hartnäckige Obstipation durch Faradisation des Darmes zu liehen: kräftiger Strom, die eine Elektrode auf die Lenden Wirbelsäule, die andere stark angefeuchtet fest auf die Bauohdeoken eingedrückt und labil ;]—10 Minuten lang angewendet (percutane Anwendung), oder die eine Elektrode 5 bis lü Cm. tief in den Mastdarm eingeführt, die andere aussen auf die Bauohdeoken wie vorher. Die Mastdarmelektrode muss selbstverständ­lich bis auf den vorderen Knopf isolirt sein. Tägliche Sitzungen.
Besteht in Folge von chronischem Darmkatarrh Durchfall, so kommen die Mittel in Betracht, welche Bd. 11, pag. 222 erwähnt worden sind. Pollatschek rühmte Darminfusionen mit Karls­bader Wasser, 42deg; C. warm, ein bis zwei Male täglich.
In iiuiiicliL'ii Fallen hat man durch eine strenge Milclicur Heilang von Jahre­langem Durchfall ointivten gesehen.
Um etwaige (lährungsvorgänge zu bekämpfen, hat man Anti-fennentativa vorgeschlagen, z. B. Dermatol (O'S֗0'5, zwei­stündlich 1 Pulver), Salol (0'5, 2stündlich 1 Pulver) und Eenzo-naphthöl (O'֗l'O, 2stündlich 1 Pulver).
Mit gutem Nutzen werden gegen chronischen Darmkatarrh Trin keureu gebraucht. Hei Personen mit hartnäckiger (Jbstipation empfehlen sich die (;Janbersalzwässer (alkalisch-salinisoheQuellen), unter welchen Marienbad Böhmen, Franzensbad—Böhmen, Kohitsch-Stciennark und Tarasp Schweiz genannt sein mögen. Auch die Kocbsalzwässer in Kissingen und Homburg verdienen hervor­gehoben zu werden. Besteht dagegen Neigung zu chronischem Durchfall, Sri macht man vortheilhaft Gebrauch von den warmen alkalisch-salinischen Quellen in Karlsbad. Ems oder Vichy oder lässt die warmen Kochsalzbrunnen von Wiesbaden und Baden — Baden gebrauchen. Zuweilen leisten hier auch erdige Mineral­wässer grossen Vortheil, z.B. diejenigen von Wildungen- Hessen-Kassel und Lippspringe—Westphalen. Bei anaemisohen Personen sind Eisenwässer zu versuchen, z. B. in Schwalbach—Taunus, Pyr-raont—Waldeck, Dribnrg—Westphalen, Spaa -Belgien , Oharlotten-brunn-*-Schlesien, Liebenstein—Thüringen, Booklet—Bayern, Imnau— Hohenzollern u. s. w.
Viele Patienten werden durch Kaltwassercurcn, (ilebirgs-oder Seeaufenthalt gebessert oder geheilt.
Auch Traubeneuren sind nicht ohne Nutzen, z. B. in Dürk-beini—Bayern, (Beisweiler—Bayern, Wiesbaden—Nassau, Bingen— Hessen, Meran- Tirol, Gries—Tirol, Vevey--Genfer See u. s. f.
Man berücksichtige bei der Behandlung eines chronischen Darm-katarrhes eingehend die Aetiologie. Sind Protozoen im Stuhl nach­weisbar, so mache man täglich eine Darminfusion mit lauem Wasser und suche die Parasiten durch Eingiessungen von verdünnter Subiiinatlösung (ü'l : ;5ü0) zu todten. Genaueres vergl. in einem fol­genden Abschnitte über Darmparasiten. Ueberhaupt mache man es sich zum Grundsatz, Entzündungen im Mastdarm und Colon local. d. h. durch Darminfusionen anzugreifen, worüber Bd. II, pag. 2'l'i\ nachzusehen ist.
sei ritis membfanacen gedacht.
hier noch der Behandlung einer Ento-
DJeselbe stellt ein sehr hartnäckiges Leiden
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246nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 111 i nd d a r in entattu d un g,
dar, welches vielfach jeder Behandlung spottet. Hat man es mit einer rein nervösen Form ZU thun, so behandle man hauptsilchlicli das Allgemeinleiden. Unter anderen Umständen hat man es mit Abl'üiirmitteln aller Art versucht, hat Dartninfnsionen mit Wasser und Adstringeiitien gemacht und Massage, Klektricitiit, Mineralwässer vorordnet. Fleiner rUbtute neuerdings Klystiere mit grösseren Oelmengen.
Anhang. Ausser der katarrlialisolien Entzündung kommen auf der Darmschlelm-liant nooli eine pblegmonamp;se, flbrinöse (oroupöse) und ueorotlslronde (diphtherisohe) Ent­zündung vor.
laquo;gt; Die plilegmonöse BurmentKÜndung, Enteritis plile ginonosa (E. snb-nuicosa, s. purulenta) ist nur von anatomischem Interesse und während des Lebens wohl kaum ZU erkennen. Sie erinnert an die Gastritis phlegmonosa (vei'gl, Ud. II, pag. 117) und führt wie diese entweder zu einer dill'usen eiterigen Inliltration oder zu Aljseess-bildnng In der Submuoosa, mitunter auch in der Darmmnsculai'is. In einer von Bellfrage besobilebenen Beobaöhtuug, in welober das Jejunum betroffen war, erreichte die erkrankte Stelle eine Länge von 18 (.'in. Erfolgt Durohbruoh des Eiters nach aussei! , so kommt Peritonitis oder, falls der Process im Mastdarm seinen Sitz hat. I'eriproctitis hinzu. Meist handelt es sich um eine seeundäre Veränderung, welche sich an typhöse , tuber-culöso, dysenterische oder earcinomatöse Vcrschwäi'iingen angeschlossen hat. Bellfrage nimmt für seine eben erwähnte Beobachtung einen infectiüsen Ursprung an. In neuester Zeit theilte Goldschmidt aus dem Nürnberger Krankenhause einen beniorkcnswerthcn Fall mit, der nach beständiger Stuhl Verstopfung entstanden war.
h) Fibrinöse Darmentzündung (Enteritis fibrinosa) beobachtete Comil nach schweren Diarrhöen, Abdominaltyphus, Dysenterie und Vergiftungen und vermnthet, dass Spaltpilze hei ihrer Entstehung im Spiele sind. Eine Diagnose ist während des Lebens unmttglioh.
e) Die neorotlsirende Enteritisführt auch noch vielfach den Namen Diphtherie, obschon bei ihrer Entstehung in der Hegel nicht Diphtheriebacillen hetheiligt sind. Sie findet sich am rcgelmässigsten bei der Ruhr, kommt aber auch hei Abdominaltypbus, Cholera, Septikämie, l'yaemie und anderen lufcctionskrankhciteu und nach Vergiftungen (Quecksilber) vor. Wir werden sie in Bd. IV noch genauer zu besprechen haben.
4. Entzündung des Blinddarmes und Wurmfortsatzes und ihrer Um­gebung, Typhlitis, Appendicitis, Peri- et Paratyphlitis.
I. Aetiologie. In der rechten Fossa iliaoa spielen sich mitunter Entziindungon ab, welche rücksiohtlich ihrer Aetiologie, Symptome ttnd Behandlung' innige Beziehungen zu einander unterhalten. Eine Entzündung des Coecums nennt man Blinddarmentzündung, Typhlitis, und eine solche des Wurmfortsatzes Appendicitis, während Ent­zündungen auf dem peritonealen Ueberzuge der genannten Gebilde als Pentyphlitis und die in dem retrocoecalen Zellgewebe, also retro-peritoneal gelegenen, nach v. Oppolssei^s Vorschlag als Paratyphlitis bezeichnet werden.
Am häutigsten begegnet man einer Entzündung des Wurmfort­satzes und unter den Ursachen sind Kothsteinc und Fremdkörper an erster Stelle zu nennen, welche den Ausgangspunkt der .Ent­zündung bilden.
Auch eine Entzündung des Blinddarmes, Typhlitis, wird am häufigsten durch Kothstauung (Coprostasis) hervorgerufen, daher die Bezeichnung Typhlitis storcoralis. Die stagnirenden und llber-mässig harten Faecalmassen wirken zunächst als mechanischer Reiz wie jeder Fremdkörper und verändern die (ürculntionsverhältnisse und Widerstandskraft der Darmwand gegenüber Spaltpilzen mit entzündungseiTegenden Eigenschaften. Nach Erfahrungen yow.Ademt
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Aetiologii'.
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scheint namentlich düs Baoterium coli commune von Bedeutung- zu sein, das sieli im Kotlie auch von Gesunden reichlich findet. Seltener handelt es sich um verschluckte spitzige Fremdkörper oder um gescliwürige Veränderungen auf der Darmschleimhiiut (katar-rlialisclie. tubei'culöse, typhöse, dysenterische, carcinomatöse Ge­schwüre u.s. f.). welche zur Entzündung der in Rede stehenden Gebilde geführt haben.
Der Grund dafür, diiss sieh Kotbstasen genide leicht im Coeoum bilden, ist theils darin zu siiehen, dass hier der Dünndarm fast unter rechtem Winkel in das CoOCtim eininiimleti theils darin, dass im Blinddärme die erste stärkere Eindiekung des Kothes stattfindet, welcher bekanntlich im Dünndärme von mehr Hiissiger Beschatl'enheit ist. Es kommt noch hinzu, dass sieh die Faeces in dem Colon asceiulens bergan fortzubewegen haben. Die Gefahr wird begreiflicherweise nooh grosser, wenn in Folge von vorausgegan­genen katarrhalischen oder anderen Erkrankungen des C'oecum die Darmmnsculatur Schlaff und nnkriiftig geworden ist. Dazu kommen in manehen Fällen Fehler in der Diät und Lebensweise. Vorwiegender Gennss von (iemüse., Hülsenfrüchten und körnigen Früchten, z. B. von Stachelbeeren, Weintrauben, Aepfeln und Aehnl. wird begreiflicher­weise der Entstehung von Coprostase Vorschub leisten. Speck betont, dass in Ostsibirien Typhlitis wegen der unzweckmässigen Ernährung der Bewohner ausserordentlich häufig vorkommt. Auch Leute mit sitzender Lebensweise sind zu Kothstase im Coeciim begreif­licherweise praedispenirt, Ebenso werden oft solche Personen, welche sich mit fetuhl-vcrstopi'mig herumplagen und vielleicht auf regelmässige Leibesöll'unng zu achten nicht gewohnt sind, von Typhlitis befallen. Mitunter scheinen Verletzungen der rechten Fossa iliaca dadurch zur Krankheitsursache au werden, dass sie einen lähmungsartigen Zustand der Dannmnsculatur und dadurch Kothstaunng ZU Wege bringen.
Die Entzündung des Processus vermiformis. Appen­dicitis, hat mit derjenigen des Coecums gleiche Ursachen, nur sind hier selbstverständlich die Bedingungen für Stasen von Kotli und Fremdkörpern noch günstigere.
Besonderer Beachtung werth ist der Umstand, dass gescliwü­rige Veränderungen mitunter allein auf den Wurmfortsatz be­schränkt sind, sowohl typhöse als auch tuberculöse und katarrhalische Geschwüre, Lang und Ransuu machten Beobachtungen bekannt, in welchen die Erscheinungen einer Appendicitis mit Actinomyeose zusammenhingen.
Das Verfangen von Fremdkörpern und Koth im Wurmfortsätze kann durch einen abnormen anatomischen Hau oder durch vorausgegangene Erkrankungen befördert werden. Beispielsweise wird der Eingang zum Wurmfortsatz von einem zuerst durch Gerlach genauer stndirteu klappenartigen Vorsprunge umgeben. dessen angeborene übermässig grosse Entwicklung Körpern, welche In den Processus vermiformis lüneingeratheu sind, den Ausweg zu verlegen im Stande ist. Chomet giebt nuch als begünstigendes Moment eine abnorme Länge und ilbermässige Weite des Wurmfortsatzes bei fehlender Klappe an. Ks scheint fast, als ob familiäre Fehler in dem Haue des Wurmfortsatzes vorkommen. Mall/u: beispielsweise rettete durch eine Operation einen Kranken mit Perityphlitis, dessen drei Brüder durch die gleiche Krankheit ihr Leben eingebüsst hatten, Biernur amp;quot; Bossen/ fanden, dass nicht selten katarrhalische Entzündungen des Processus vermi­formis bestehen. Leidet darunter seine Musculatur, so wird die Austreibung seines In­haltes behindert und eine Stase desselben begünstigt.
Von manchen Seiten ist neuerdings katarrhalischen Entzündungen des Processus vermiformis die Hauptrolle bei der Entstehung einer Appendicitis und Perityphlitis zu­geschrieben worden; verhaltenes Secret im Wurmfortsatz sollte eine tiefer greifende Ent­zündung anfachen. Eigene Erfahrungen stimmen mit dieser Ansicht nicht überein.
Oft sind die im Wurmfortsatze eingeschlossenen Kothstückchen von so harter Con-sistenz, dass man sie als Kothsteine, Enterolithen, bezeichnet hat. Viele Autoren unterscheiden zwischen falschen und wahren Kothsteinen, Je nachdem es sich nur um sehr harte Kothmasseu oder um erdige Ablagerungen von kohlensaurem und phosphor-saurem Kalk und Magnesia handelt. Wahre Kothsteine besitzen oft einen geschich­teten Bau und Schlüssen In ihrem Inneren nicht selten Fremdkörper ein, beispielsweise Barthaare Gerhardt, Eichhorst), Haare der Zahnbürste A/V/z/w-..-/, Ascarideneier Klcbsj,
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248nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Blinddarmentzündung. Aotiologie.
OMkerne, eingedickte Kolhpartikelelieii u. Aehnl. Man darf sie nicht mit (iKllensteineii verwecliseln, welche mau xlelobfalls mehrfach als llrsache einer Entzündung, sowohl des Coecnms als iiuoh des Proeessus vermiformis, gefunden hat.. Knthsteine sind meist von rundlicher oder liinglichriinder Form, was namentlieh früher vielfach ZU dem Irr-tlmme verleitet hat, als ob es sieh gewöhnlich um verschlnekte Kirschensteine oder ähn­liche Dinge handele, doch zeigten Hiermer amp; Hassan/, dass es oft gar nicht gelingt, einen Kirschenkern in den Wurmtbrtsate hineinzutreiben, während es in anderen Fällen einer sehr bedeutenden Kraftanstrengung dazu bedarf. Eine seltene Beobachtung von Kothsteiucn kam Uürzlich auf meiner Klinik vor. Es enthielt hier der Wurmfortsatz drei Kothsteine, die auf der einen Fläche eine gclenliiihnliche Aushöhlung zeigten, in welche der Nachbar mit einer gelenkknplahnlichen AVolbung hineinragte und mit welcher er gewissennaassen articulirte.
Quantitative chemische Analysen von wahren Kothsteinen sind von Aberle und Sehvberg bekannt gemacht worden. Die Zahlen sind folgende:
Aberlenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Scliuberg
Wasser...............22nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;öTil
l'lmspborsaure Amraoniak-Jlagnesia . . . 4'3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 244
Phosphorsanrer Kalk.........(iOönbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 6'7
Scbwefolsaurer Kalk.........IInbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i;3
Alkohol-Aethcr-Extract........O'Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0V8
Andere organische Substanzen.....11quot;3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; WJ.
Zuweilen hängt die chemische Zusammensetzung von Kothsteinen vom Zufalle ab. Ho berichtet v. Bamberger über einen Darmstein mit 80 Frooenten kohlensauren Kalkes bei einem Manne, welcher Jahre lang viel Kreide genossen hatte. Unter ähnliehen Verhält­nissen sind .Magnesiasteine und iienzoesteine hesehrieben worden.
Bei Paratyplilitis bekommt man es meist mit einem seetm-dären, nur ausnalunsvveisc mit einem primären Leiden zu tluin. Für letzteres giebt man als Ursache Erkältung an. Mehrfach sah ieh Paratyphlitis nach starken körperlichen Anstrengungen ent­stehen.
So behandelte ich vor einiger Zeit auf der Züricher Klinik einen Arbeiter, welcher während des Hinauf trageus von Holz auf einen vier Treppen hoch gelegenen Bodenraum plötzlich au Paratyphlitis erkrankte, ohne dass andere Ursachen nachweisbar waren. Bald darauf gelangte eine Waschfrau zur Aufnahme, welche bei einer anstrengenden Wäsche erkrankt war. Diese Frau habe ich dann noch zwei Male an Paratyphlitis auf der Klinik gehabt, jedes Mal war der Krankheit eine besonders anstrengende Wäsche kurz vorausgegangen. Vielleicht, dass hei sehr lebhafter Anstrengung der Bauchpresse das Coecum ungewöhnlich stark au dem retroeoecalcn Zellgewebe gezerrt wird. Nach Kraussohl soll das Seilspringen der Kinder öfter eine Ursache für Perl- und Para­typhlitis abgeben.
Sekundäre Paratyphlitis geht am häufigsten von einer Ent­zündung des Coecum aus, so dass alsdann ihre Aetiologie mit derjenigen einer Typhlitis zusammenfällt. Es kann aber auch die Entzllndung von weitorher fortgepflanzt sein, da sich das retrocoecale Zellgewebe gegen die Nieren, in das Becken, zwischen die Bauch-wand und zum Sclionkelringe fortsetzt. Demnach sind Paranephritis und Parametritis sehr wohl im Stande, zu Paratyphlitis zu führen. Auch findet zuweilen eine Fortsetzung der Entzündung aus der Tiefe statt, so dass sich mitunter zu Psoitis, zu Erkrankungen der Beckenknoohen und selbst zu Wirbeltuberculose Para­typhlitis hinzugosellt. In manchen Fällen handelt es sich um eine metastatische Entzündung. Dergleichen beobachtet man im Verlaufe von Pyämie und Puerperalfieber, seltener im Gefolge von anderen Infeetionskrankheiten, so nach Abdotninaltyphus, Ge­lenkrheumatismus und Masern (v. Bambei'ger),
Auch Peri typhlitis (Peritonitis appendicularis) stellt in der Mehrzahl der Fälle einen seeundären Vorgang dar, welchem
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;249
•am häufigsten eine voransgegangeno Entzündung am Coecnm und weit häufiger noch am Wurmfortsätze zu Grunde liegt. Seltener greift die Entzündung von benachbarten Organen über, beispielsweise bei Oophoritis, Salpingitis und Perimetritis. Eine primäre Perityphlitis als Folge von Erkältungen oder Verletzungen findet man nicht häufig.
Aus der vorausgehenden Darstellung erhellt, dass die versehie-denen Entzündungen vielfach in einander übergehen und neben ein­ander bestehen. ]n Wirklichkeit finden sich diese Uebergänge noch häufiger, als man dies vielleicht nach unserer Schilderung vermuthen sollte. Nicht zu selten kommen Typhlitis, Appendicitis, Para- und Perityphlitis neben einander vor
Erfahrungsgemäss begegnet man den in Rede stehenden Er­krankungen bei weitem häufiger bei Männern als bei Frauen. Barbier fand unter 616 Fällen 470 (7G-4%) Männer und 14() (28'6%) Frauen, während unter 180 Fällen auf meiner Klinik H.'5 (68'90/o) Männer und 47 (i5G-lu/o) Frauen kamen. In Bezug auf das Lebens­alter ergiebt sich, dass es sich meist um Personen zwischen dem lö.—lösten Lebensjahre handelt.
Bei Greisen lieobaohtet man das Leiden seltener als bei Kindern, wobei Bukei-betont, dass sehen Im Kindesalter das mannlielie Geschleoht praevalirt. •
II. Symptome. Typhlitis, Appendicitis, Para- und Perityphlitis stimmen darin überein, dass sie zu Schmerz und Geschwulst-hildung in der rechten Fossa iliaca und zu Verdauungs-s t ö r u n g e n führen.
Symptome einer Typhlitis,
Eine Entzündung des Coecum, für deren Schilderung wir einen Fall von Typhlitis stercoralis zu Grunde legen wollen, setzt bald schleichend, bald plötzlich ein. Im ersteren Falle gehen mitunter Tage lang Zeichen von Verdauungsstörungen voraus, wie Verstopfung, die vielleicht mit Durchfall abwechselt, kneifender Schmerz in der rechten Unterbauchgegend, Aufstossen, Brechneigung und Appetitmangcl. Setzt die Krankheit plötzlich ein, so lassen sich un­mittelbare Ursachen häufig gar nicht nachweisen, und die Krankheit kommt wohl gar über Nacht; in anderen Fällen dagegen sind Diätfehler. Verletzungen oder Erkältungen kurz vorher vorausgegangen.
Die Patienten klagen über einen unerträglichen Schmerz in der rechten Darmbeingrube. Jede Bewegung, Druck der Bett­decke!, selbst das Auflegen der Hand bei der ärztlichen Untersuchung steigert denselben und meist bitten die Kranken flehentlich, von einer palpatorischen und percutorischen Untersuchung des Leibes Abstand zu nehmen.
Um die Bauehdecken zu entspannen und die Heftigkeit des Schmerzes zu mildern, nehmen die Patienten in der Pegel passive Körperlage ein. Dabei liegen sie auf der rechten Seite,, haben den Körper nach vorn gebeugt und den rechten Oberschenkel nach auf­wärts gezogen.
Bei der Untersuchung des Abdomens findet man häufig eine stärkere Vorwölbung in der rechten J liacalgegend und
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2f)0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;111 i n d (1 a r me ii t z ii n d ii n g.
nicht selten grenzt sieh eine Geschwulst ziemlich deutlich unter1 den Bauchdeeken ab. Bei der Palpation trifft man hier vermehrtes Resistenzgefühl, meist sogar einen Tumor, welcher sieh mehr oder minder deutlich umsehreiben liisst. Die Geschwulst ist gewöhnlich von länglieh-wurstförmiger (lestalt, steigt über dem Ligamentum Poupartii schräg nach aufwärts, erscheint bald glatt, bald höckerig und lässt sich mitunter eindrücken, ist aber gegen Berührung sehr empfind­lich. Bei der Percussion erhält man über ihr gedämpften Schall.
Oft ist der Bauch wegen übermässiger Gasansammlung in den Dünndarmschlingen stark aufgetrieben. Dabei findet sich das Zwerchfell in die Höhe gedrängt, die obere Lebergrenze steht unge­wöhnlich hoch und die Herzspitze kommt bereits im vierten und selbst im dritten Intercostalraume zu liegen, häufig auswärts von der linken Mainmillarlinie.
Der Harn wird meist sparsam gelassen und ist stark eoncen-trirt. Mit Hilfe von Jaffe's Indicanprobe (vergl. Bd. LL, pag. 'IVS) kann man Vermehrung der Indicaninenge in ihm nachweisen.
Der Stuhl ist angehalten, oder es treten anfangs noch einige, oft schleimhaltige dünne Stühle auf, welchen dann hartnäckige Ob­stipation folgt.
Zuweilen besteht Fieber, über 89'O0.
Der Puls ist dementsprechend beschleunigt, meist klein und hart.
Die Gesichtszüge drücken Schmerz aiis und die Patienten machen einen schwer kranken Eindruck. Besteht das Leiden bereits einige Tage, so erscheinen die Augen eingefallen. Der Schlaf ist fast immer unruhig und gestört, was zum Theil schon durch die heftigen Schmerzen bedingt wird. Sprache häufig hoch und flüsternd, ähnlich wie bei Peritonitis.
Oft werden die Kranken von lustigem Singultus gepeinigt, dessen Auftreten begreiflicherweis wegen der dabei zunehmenden Spannung der Bauchdeeken jedesmal die Schmerzen steigert. Bei Vielen stellt sich Erbrechen ein. Bald tritt dabei Mageninhalt zu Tage, bald bandelt es sieh um gallige, bald um faecal aussehende und ebenso riechende Massen. Fälle der letzteren Art sind von einer besonders ernsten Bedeutung, denn sie weisen auf eine Unvvegsam-keit des Darines hin und sind, falls das Hinderniss nicht gehoben wird, im Stande, unter den Erscheinungen von Heus zu tödten.
Die Zunge sieht bald rein aus, bald trägt sie einen grauen oder grangelben oder graubraunen, mehr oder minder dicken Belag. Häufig besteht unangenehmer Foetor ex ore. welcher nicht selten kothigen Geruch verbreitet. Während vollkommener Appetitmangel herrseht, ist der Durst gewöhnlich gesteigert, doch vermehrt unvor­sichtige Befriedigung desselben das Erbrechen.
Gelingt es, die Kothmassen aus dem Darme zu schaffen, so tritt oft auffällig schnell Genesung ein. Andernfalls aber bilden sich am Coecum Verschwärungsprocesse aus, welche den Uebergang zu Para- oder Perityphlitis oder zu Beidem vermitteln, seltener zu J'er-forationsperitonitis führen. Auch liegt die Möglichkeit vor. dass der Tod unter den Erscheinungen von Heus oder Darmruptur eintritt, letztere als Folge einer zu Übergrossen Ausdehnung des Dünndarmes dureli aufarestaute Kothmassen und Gase.
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Symptome,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; go I
Als Naclikranklioit lassen zuwoilcüi Versehwäniiigoii des Coe-oum Narben zurück, welche später durch zunehmende Verengerung Erscheinungen von Darmstrictur erzeugen.
Symptome einer Appendicitis,
Eine Entzündung des Processus vermifornüs ruft fast dio-selbeu Symptome hervor, wie diejenige des Blinddarmes. Gewöhnlich ist der Anfang ein mehr plötzlicher und heftiger. — Auch pflegt die Geschwulst weniger umfangreich zu sein oder ganz zu fehlen. Man beobachtet — uncomplicirte Verhiiltnisse vorausgesetzt — kein Kotherbrechen. Auch vermisst man meist Meteorismus. Der Per-cussiousschall über der Eossa iliaca bleibt tympanitisch. Unter allen Entzündungsformen in der rechten Darrnheingrube sind Entzündungen des Wurmfortsatzes die häutigsten. Mitunter kommt es urplötzlich zu Durohbrucll des Wurmfortsatzes und zu Zeichen einer diffusen freien Perforationsperitonitis. Wiederholentlieh habe ich bei Er­scheinungen einer diffusen Peritonitis, welche scheinbar ohne nach­weisbare Ursache plötzlich entstanden und von der rechten Darm-beingrnbe ausgegangen war, die richtige Diagnose gestellt, dass eine plötzliche Perforation des Wurmfortsatzes dem ganzen Krankheits­bilde zu Grunde lag. Glücklicherweise wird oft einer freien Perfora­tion in die Bauchhöhle dadurch vorgebeugt, dass durch peritonitische Adhaesionen Verklebungen mit dem Netze oder mit benachbarten Darmsoblingen zu Stande gekommen sind, so dass sich um die Durch­bruchstelle eine abgekapselte Peritonitis ausbildet. Man hat es als­dann mit einer Perityphlitis s. Peritonitis appendicularis zu thun. Mitunter ist die Zerstörung des Processus vermiformis eine ring­förmige, und es kann sich dabei ereignen, dass der iiusierste Tbeil vollständig abgetrennt wird und in die Bauchhöhle fällt. Dabei kommt es vor, dass die entzündungserregenden Fremdkörper in den Peritonealraum hineingerathen, so dass es oft sehr schwer hält, bei der Section das Corpus delicti aufzufinden. Auch scheint es. dass sich Kothsteine allmälig in dem Eiter auflösen. In manchen Fällen tritt eine Vernarbung etwaiger Geschwüre ein. Sind die Geschwüre sehr zahlreich, so kann der ganze Processus vermiformis oblitcriren; handelt es sich dagegen um vereinzelte (ieseiiwüre, so kommt es zu Verschluss nur am Eingange des Wurmfortsatzes, dahinter sammelt sich allmälig eine Art von seröser Flüssigkeit an, welche den Wurm­fortsatz bis zu dem Umfange einer Faust, auszudehnen vermag, seihst darüber hinaus, und damit zu einem Hydropa processus vermi­formis führt.
Symptome einer Pamp;iitt/phliHs,
Pei Perityphlitis wiegen peritonitische Symptome vor. Die Ge-
scnwu
lst in der rechten Fossa iliaca ist besonders empfindlich, liegt
sehr oberflächlich und giebt schon bei leiser Percussion einen ge­dämpften Schall, welchem jedoch vom unterliegenden Colon und Coe-cnm tympanitisclier Schall beigemischt ist,
CV/VkhvA beobachtete bei der Palliation und AtlSCtlltatloi) peritonitische Reibe* geränsche, sogennuiite Beatty-Bright'sulamp;a RelbegerSusohe,
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^;quot;)^gt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Blinildiirmciil üihuluiig.
Der Boginn des Leidens ist nicht selten ein ganz plützlielier. Mitunter sind einige Zeit vorher ünregelmässigkeiten des Stuhles und kolikartige Schmerzen in der rechten Unterbanehgegend voraus-gegangen. Französische Aerzte sprechen daher auch vielfach von einer Kolik des Wurmfortsatzes. Meist besteht Fieber von .#9632;)9—40quot; und darüber. Vielfach stellt sich wiederholtes Erbrechen ein. Der Stuhl erscheint ungehalten, seltener besteht yax Anfang Durchfall. Nicht selten klagen die Krauken über Beschwerden bei der Harn­entleerung. Der Harn ist meist sparsam, stark saturirt und reich an Indican.
Unter den Coinplicationeu kommt besonders häulig Pleuritis vor (in etwa 88% der Fälle, Gerhardtdf WoMdrec/tt), welche meist rechts­seitig und seröser Natur ist. Auch Pyothorax subphrenious und bei Durohbruoh des Wurmfortsatzes Pyo-Pnoumothorax subphrenious sind keine zu seltenen Complicationen; Weis beobachtete .Pyothorax sub-phrenicus unter 100 Fällen 7 Male.
Die Grefahren der Krankheit sind keine geringen. AVir führen als solche vornehmlich Durchbrach des Eiters in die Bauch­höhle mit diffuser Peritonitis, Eiterdurchbrnch nach aussen oder in innere Organe (Darm, Blase, Scheide), Arrosion von Gefässen und innere Verblutung, Thrombose von Mesenterialvenen mit nach­folgender Pylephlebitis, Bildung von Leberabscessen, Pyaemie und eiterige Parotitis an.
In einem Falle moincr Beobachtung hatte ein 24jll1irlger Kaufmann im siebenten Lebensjahre au l'erityiihliti.s gelitten. Er erkrankte dann auf einer GtesohUftsrelse in Rumänien zwei Monate vor seinem Tode an täglichen Schüttelfrösten mit Fieber, so dass man um so eher au Malaria dachte, als IJeliersckwpuimnngen bestanden und viele Ein­wohner des Landes an Malaria litten. Allein Chinin blieb ohne Wirkung. Es kam ein intensiver Icterus hinzu, und bei der Section fand man Abscesse der Leber, die mit einer Pylephlebitis zusammenhängen, welche am Wurmfortsatze von einer vernarbten Stelle ihren Anfang nahm.
Bei Durchbruob von perityphlitischen Abscesseil nach aussen kann der Eiter an weit abgelegenen Orten zum Vorschein kommen. In einer Beobachtung von Brown wurde in der rechten Kniekehle ein Abscess eröffnet, aus welchem sich Tomatenkerne, Heidel­beeren und Ilühnerknochelchen entleerten.
Nicht zu selten zeigen sich Erscheinungen von 1 leus, für welche entweder Druck des perityphlitischen Exsudates auf den Darm oder Lähmung der Darmmusculatnr als Ursache anzunehmen ist. Mitunter bleiben für Monate und selbst für Jahre abgekapselte Exsudate in der rechten Darmbeingrube zurück, welche bei geringer Veranlassung plötzlich zn einer acuten Exacerbation führen und für lange Zeit Neigung zu Recidiven unterhalten.
Zuweilen nimmt die Krankheit gevvissermaassen eine andere Gestalt an. So kann es geschehen, dass der Eiterherd nach oben an Ausdehnung gewinnt, während er die (liegend des Coecum mehr und mehr freigiebt und zu den Erscheinungen einer Perinephritis führt. Bei einem Thierarzte erlebte ich vor einiger Zeit, dass es zu einer Abscessbildung in der Nabelgegend kam, während die lleo-coecal-(legend nichts mehr von der ursprünglichen Entzündung er­kennen Hess. In einem anderen Falle von mir blieben Monate lang die Symptome einer Pericystitis zurück u. Aehnl. m.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l2hi\
Symptoine ei'ner ParcityphlUis,
Bei Paratyphlitis bekommt man es mit einer sehr schmerzhaften Gesell willst in der rechten Fossa iliaea zu thun, welehc in der Tiefe zu liegen scheint, weil sie von luf'tlialtigen Darmschlingen überlagert ist. Bei der Percussion erkennt man dies daran, dass der Schall über der Gogend des (Joecum bei leisem Aufsetzen des Plessi-meters tympanitisch ist, und dass man erst bei stärkerem Kindrücken einen gedämpften Schall zu hören bekommt. Sehr häufig strahlen vorhandene Schmerzen in den Rücken, gegen die Schultern in die rechte Hand oder in das rechte Hein aus. Der rechte Hode ist zu­weilen krampfhaft nach oben gezogen, auch klagen manche Kranke über Harndrang und Dysurie. Mitunter stellen sieh hartnäckige Ereotionen ein. Nicht selten geben die Patienten das Gefühl von Ameisenkriechen, Kältegefühl undVertodtujig im rechten Bein an, und mitunter bleibt noch lange Zeit Sehwächegefiihl in der rechten unteren Extremität zurück, nachdem die hauptsächlichsten Symptome schon längst geschwunden sind. Vor einiger Zeit behan­delte ich auf der Züricher Klinik ein junges Mädchen an Para­typhlitis, welches von den heftigsten Schmerzen im (iobiete des rechten Ischiadicus gequält wurde, die ihr weit grössere Beschwerden bereiteten als die Entzündung im Bauchraume selbst. Offenbar muss man diese Erscheinungen auf Druckwirkungen des paratyphlitischen Exsudates auf die aus dem Wirbelcanale austretenden Nerven der rechten unteren Extremität beziehen. Jn ähnlicher AVeise ist etwaiges Oedem des rechten Beines zu erklären.
Im günstigen Falle kommt es zur vollkommenen Resorption des Exsudates. Unter weniger günstigen Unistünden dehnt sich die Entzündung auf das pararenale Bindegewebe oder auf das Zellgewebe von Becken, Mastdarm oder Schenkelbeuge aus und schliesslich bricht der Eiter nach aussen oder in Blase, Uterus, Mastdarm oder Scheide durch, oder er kommt unter der Schenkel beuge zum Vorschein, Audi kann sich der Eiter einen Weg zu den Bauchdecken bahnen. Zu­weilen geht dem Eiterdurchbruche Erysipel der Haut oder eine aus­gedehnte Verjauchung voraus. Besteht zugleich eine Communication mit dem Coecum, so entsteht eine Darmfistel, deren definitive Aus­bildung zuweilen Hantemphysem einleitet. Auch sind Beobachtungen bekannt, in welchen der Kiter in die Pleura- oder Pericardialhöhle durchbrach und der Tod durch Kmpycm. L'yo-i'neumothorax oder Pericarditis erfolgte, in manchen Fällen geht sogar die Paratyphlitis zurück, und es werden bei der Untersuchung nur die in Hede stehen­den Folgezustände beobachtet, deren Genese bei mangelhafter Anamnese mitunter sehr unklar ist.
Vor einiger Zeit sah ich einen 42jiilirigen Herrn, welcher seit acht Tagen hoch fieberte und vielfache Schüttelfröste gehabt hatte. Acht Wochen zuvor waren Typhlitis und Paratyphlitis vorausgegangen. Gegenwartig die rechte Fossa iliaea ganz frei. Dagegen links von der Mittellinie etwas unterhalb des Nabels ein /.iemlich oherfiiiehlicli gelegener apfclgrosser Abscess miter den Hauchdecken. Eine Incision durch den Obllqnns externus fordert circa 2 Esslöffel eines faecal riechenden Eiters zu Tage. Strenge Z/.tAv'sche Behandlung. Sofortiger Abfall des Fiebers. Aufhören der Schüttelfröste. Heilung in wenigen Tagen.
Aufrecht beschrieb einen Fall von Paratyphlitis, in welchem sieh der Eiter bis in die Milzgegend hingezogen und dadurch einen Milztninor vorgetäuscht hatte.
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^#9632;#9632;)4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Blinddarmentzündung, Diagnose.
In manchen Fällen von Paratyphlitis bricht dor Abscess, ohne sich gesenkt zn haben, in das (Joocum, Colon oder in die Bauchhöhle durch, woran sich Erscheinungen von Verjauchung und Pyaemie oder von Pertbrationspcritonitis ansohliessen.
J)io Dauer einer Typhlitis, Appendicitis, l'eri- und Paratyphlitis ist sehr verschieden. Eine Typhlitis stercoralis ist nicht selten binnen wenigen 'Pagen beendet, während sich l'ara- und l'erityphlitis zuweilen über Monate hinziehen. Mitunter wird eine eingetretene Besserung unvermuthet von einer sehr beträchtlichen Verschlimmerung unterbrochen, so dass die nahe Aussicht auf Ge­nesung ganz und gar vereitelt erscheint. Sehr geringe Anlässe können dies hervorrufen; man hat dergleichen mehrfach in Folge von unvorsichtigen Körperbewegungen, von Pressbewegungen beim Stuhle und von Husten und Brechen eintreten gesehen.
Besonders hervorgehoben zu werden verdient die grosse Nei­gung zu Recidiven. So sah ich vor einiger Zeit einen hohen Geriohtsbeamten, welcher binnen i1,,, Jahren zum fünften Male unter den Erscheinungen von Perityphlitis erkrankt war. Er erklärt sich dies zum Theil aus der Erfahrung, dass nach iiberstandencr Krank­heit eine Neigung zu Stuhlverstopfung in höherem Grade als zuvor zurückzubleiben pflegt.
III. Diagnose. Was man bei der Unterscheidung zwischen Typhlitis, Appendicitis, Para- und Perityphlitis zu beachten hat, dürfte uns der vorausgehenden Darstellung zur Genüge erhellen. Auch haben wir mehrfach darauf hingewiesen, dass mitunter die Differential­diagnose zwischen den genannten Zuständen unmöglich ist. weil die Dinge vielfach in einander übergehen.
Man kann aber die in Rede stehende Veränderung noch leicht mit einfacher Coprostase, 'Darmkrebs, 1 nvagination, Heus, Wanderniere, Gallenstein- und Nierensteinkolik, mit Sen-kungsabscess, Psoitis, Tuberculose oder Krebs der niesen-terialen und retroperitonealen Lymphdrüsen und Salpin-gitis verwechseln.
lie! einer einfachen Coprostase im Coecum werden entztlndliolie Ersclioinungeii fehlen.
Darm krebs betrifft älteroPersoneu und verläuft schleichend und langsam.
Bei Invaglnatlon tritt meist am Anfange der Krankheit schleimig-blutiger Durchfall auf.
Heus ans anderen Ursachen liisst die schmerzhafte Qeschwnlst in der rechten Darmbeingrube vermissen.
Bei Ren mobilis, wenn die Niere in der rechten Fossa iliaca liegt,, kommt die Perm und glatte Oberfläche des Tumors In Betracht; ausserdem ist der Tumor beweglich, gar nicht oder nur wenig empflridllch and mitunter lassen sich J'ulsationen der Nicrenartcric fülilen.
Gallenstein- und Nierensteinkolik führen zu Icterus oder Haema-farie; die Schmerzen treten intermittirend auf und sitzen höher.
Hei Scnku'ngsabscess, bei Wirbeltuberculose oder Tuber­culose der Beckenknochen findet man Veränderungen an der Wirbel­säule oder an dein Hecken.
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Prognose. Tliurajiie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2Ö.r)
Bel Psoitis fehlen Störungen der Verdiiuiing-.
Tuberculose und Krebs der mesenterfalen oder retroperi-tone.'ilen Lymplidriisen füliren /nr Bildung von kleinliöekerijien und verschieblichei) Tumoren im Baiiehraume.
Auf die Schwierigkeitenj Appendioitis und Balpingitis in Jedem Falle zu unterscheiden, hat neuerdings Rickelot hingewiesen.
IV. Prognose. Die Vorhersage gestaltet sich bei Entzündung des Coecum wesentlich günstiger als bei einer solehen des Proeessus vermitbrmis, bei Para- und Perityplilitis. Wenn auch die Sterblieh-keitsziffer vieler inneren Kliniken eine geringe ist (ich selbst verlor unter 180 Kranken nur 6 (8'9%)i so muss man sicli doch hüten, von vornherein eine gute Vorhersage zu stellen. Bei Appen­dicitis, Para- und Perityplilitis ist die Gelegenheit zu ernstesten (Joniplicationen eine so günstige, dass Vorsicht bei der Prognose in allen .Fällen geboten erseheint. Die Chirurgen nehmen in der Regel eine höhere Sterblichkeitszitf'er als die Internen an, aber es liegt dies darin, dass sie es meist mit Kranken tax thun bekommen, bei denen das Leiden eine besonders ernste Wendung genommen hat. Porter beispielsweise sammelte 448 Beobachtungen von Perityplilitis, von welchen H71 (y2-8ü/o) genasen und 77 (17'2%) starben. Geradezu schlecht wird die Vorhersage dann, wenn es zu einem freien Durch-brnche des Darmes in die Bauchhöhle und zu allgemeiner Perforations-peritonitis kommt, obschon Patschkowski ans der v. /#9632;'/wÄ/'.v'sclien Klinik eine Beobachtung mitgetbeilt hat, in welcher trotzdem bei interner Behandlung Genesung eintrat.
V.Therapie. J)ie prophylactischen Maassnahmen haben darauf zu zielen, bei Leuten, welche an Stuhlverstopfung leiden, für regelmiissige Leibesöffnung zu sorgen, noch mehr bei Personen. welche bereits einmal Typhlitis oder Appendicitis, Para- oder Perityplilitis überstanden haben. Auch müssen sieh solche Personen vor Diätfehlern und lange Zeit auch vor körperlichen Strapazen sorgfaltig bewahren.
(legen Typhlitis stercornlis wende man Darminfusionen an, um den Dickdarm möglichst schnell und vollkommen zu entleeren und die mechanisch reizenden Kothmassen zu entfernen. Zu Anfang der Behandlung jst es vortlieilbaft, die Darminfusionen einstündlich so lang zu wiederholen, bis reichliche Kothentleeruugen eingetreten sind. Es ereignet sich nämlich sehr oft, dass sich die zu unterst gelegenen Kothmassen zu einer Art obstruirenden Pfropfes ver­härtet haben, welcher erst erweicht sein muss, ehe die über ihm stehende Kothsänle einen Weg nach aussen findet. Man giesse jedes Mal so viel Wasser ein, als der Darm zu fassen vermag. Auch trotz einer reichlichen Kothentleerung bleibt nicht selten für einige Zeit eine Geschwulst in der rechten Possa iliaca zurück, weil dieselbe zum Theil auf einer entzündlich-serösen Durchtränkung der 1 )armwände beruht. Statt der Darminfusionen mit Wasser hat namentlich flehwr Infusionon mit Oel (körperwarm) empfohlen.
Die interne Anwendung von Abführmitteln, wie von Oleum Bloinl (2 bis .!i Esslöffel) oiler Calomel und .lulapa (aa. 0'6) Und Aehnl. , halten wir für weniger vor-
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25ünbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;BlinddarmentZündung. Therapie.
theilhiilt, namentlich in sihnn längere Zeit bestehenden Fällen, weil die allgemeine Uarni-peristaltik zu sehr angeregt wird, was bei einer vorgesehrittencn Entzündung schädlich sein kann.
Bei Appendicitis, Para- und Porityphlitis verordne man absolute Ruhe, flüssige Kost (Milch, Ei, Fleischbrühe, v. Lenbe-Rosenthal'sdaQ Fleiscbsolution, Peptonpraeparate von Kochs oder Kemmerich, Wein, Hier etc.) und gebe Opium in g-rossen Dosen, bis die KmpHndlichkeit vollständig und dauernd geschwunden ist, worüber freilich Wochen hingehen können:
Bp. Opli O-OS Sacohi O'ü. MFl'. d. t. d. Nr. X. S, Zireistilndl. 1 Pulver zu ttehmcii.
Sind die Schmerzen sehr quälend, so setze man ö—10 Blut­egel auf die Baucluiecken über dem Entzündungsherde, wonach ich vielfach sehr schnelle Abnahme der Schmerzen beobachtet habe, in der ersten Zeit, wenn die Entzündungserscheimmgcn noch sehr heftige sind, wende man eine nicht zu schwere Eisblase über dem Ent­zündungsherde an, die man späterhin, wenn es darauf ankommt, eine Resorption des Exsudates herbeizuführen, zweckmässiger durch ein warmes Cataplasma vertauscht, (lebt die Resorption trotzdem nur langsam von statten, so habe ich mehrfach mit gutem Erfolge Unguentum flyd rargyri cinereum benutzt, welches ich messer-rückendick auf Wolllappen streichen und dauernd über dem Exsudate tragen iiess. AVeit weniger zufriedengestellt war ich von der Wirkung des quot;Unguentum Kalii Jodati, von Jodoformsalbe, von der Tinctura .1 odi, von Ichthyolsalbe und von der Benutzung wiederholter Vesioantien, Eine sehr häutig auftretende Frage ist die, wie man sich einer Stuhl verhalt ung' gegenüber benehmen soll, denn dass trotz des Gebrauches von Opium eine bestandene Stubl-verstopfung schwindet, ereignet sich doch nur selten. Man kommt hierbei in eine leicht verständliche Verlegenheit, denn eine lebhafte allgemeine Anregung der Darmperistaitik wird man zu vermeiden suchen, und andererseits ist der Schaden, welchen eine zu anhaltende Stuhlverstopfung nach sich ziehen kann, nicht zu tinterschätzon. Man folge dem Grundsätze, dass es namentlich in Anbetraclit der ver­ordneten flüssigen ICost genügt, wenn alle 8 Tage einmal Stuhl erfolgt. Dabei vermeide man alle inneren Abführmittel und wende Darm-Infusionen mit Wasser oder Oel oder Glycerinklystiere an, deren Einfluss ein mehr localcr und auf den unteren Abschnitt des Dick­darmes beschränkter ist.
Eine gerade in den letzten Jahren mit regem Eifer behandelte Frage hat sich um die operative Behandlung der Perityphlitis gedreht. Es giebt Chirurgen, welche behaupten, dass jede Peri­typhlitis eine chirurgische Krankheit sei und dem Gebiete der Inneren Medicin entrückt werden müsstc. Dass das viel zu weit gegangen ist, erhellt daraus, dass die Statistiken medicinischer Abtheihnigen ergeben, dass Heilungen durch innere Mittel die Regel bilden-Selbstverständlich wird man kein Bedenken tragen, sofort eine I n-cision in die Bauchdecken zu machen, wenn man deutliche Fluctuation fühlt und einen abgekapselten Bauchboblenabscess vor sich hat. Wer freilich sich immer nur dann zu einer Incision entscbliessen
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Tlierapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;057
wollte, wenn deutliches Pluotnationsgefühl vorhanden ist, der würde vielfach den günstigsten Zeitpunkt für einen operativen Eingriff versäumen. Es ist gerade für perityphlitisehe Abscesse bezeichnend, dass man JFluotaationsgeftthl auf den Bauohdeoken ent­weder ganz vermisst oder sehr undeutlich und unsicher fühlt, obschon es sich um beträchtliche Eitermengen in der Tiefe der Bauchhöhle handeln kann. Durin besteht die Hanptsehwierigkeit in der Beur-theilung des richtigen Zeitpunktes für eine Operation. Von manchen Seiten wird eine Prohepunction empfohlen, um über das Vorhanden­sein von Eiter in's Klare zu kommen, doch will mir dieselbe trotz aller Vorsicht durchaus nicht als ein harmloser Eingriff erscheinen, wie das mitunter dargestellt wird. Manche Chirurgen behaupten, dass auch eine zu frühzeitige Operation dem Kranken keinen Schaden bringe. Man hat versucht, zwischen Fällen von Perityphlitis, die zunächst dem inneren Arzte überlassen werden können, und solchen, welche sofort dem Chirurgen zugeführt werden sollen, genau zu unterscheiden und hat zu den letzteren solche gezählt, bei denen deutliche Fluctuation verbanden ist oder eine etwaige Probepunction Eiter ergeben hat, ferner solche, bei denen sich die entzündlichen Erscheinungen trotz aller regelrecht angewandten inneren Mittel beständig steigern, ansserdem solche, bei denen Collaps- und Shock-erscheinungen auftreten, und endlieh solche, die das Bild einer diffusen Perforationsperitonitis darbieten. Dazu kommen noch Fälle mit mehr­fachen Recidiven.
Hat eine Perityphlitis zu einer diffusen septischen Bauchfell­entzündung geführt, so sind durch die Laparotomie mehrfach Heilungen erzielt worden.
Manche Chirurgen behaupten, dass man durch innere Mittel bestenfalls einen einzelnen Anfall von Perityphlitis beseitigen, aber nicht Kückfälle des Leidens verhüten könne; das vermögen nur chirurgische Eingriffe, und schon aus diesem Grunde sei die Peri­typhlitis eine chirurgische Krankheit. Eine Verhütung von Rück­fällen erreicht man dadurch, dass man eine Resection oder Ex-stirpation des Wurmfortsatzes ausführt. Getheilt sind unter den Chirurgen die Ansichten darüber, ob man die genannte Operation während eines Anfalles von Perityphlitis oder in der anfallsfreien Zeit vornehmen soll; beide Lager vertheidigen ihren Standpunkt durch ihre guten Resultate. Uebrlgens kann die Entfernung des Wurmfortsatzes auf sehr grosse Schwierigkeiten stossen ; bei einigen meiner Kranken waren sehr erfahrene Chirurgen überhaupt nicht im Stande, nach Eröffnung des Bauehabscesses einen Wurmfortsatz zu finden, und unter solchen Umständen sind Rückfälle keineswegs ausgeschlossen.
Die unifaiigroichstc .Statistik über die Upcrntionsergelinisse bei l'eri-typhlltls, welclie mir aur Zeit bekannt ist, hat Forter gegeben. Wir führen aus der­selben folgende Zahlen an:
1.nbsp; Gcsammtzahl der Falle.........448
Genesen..............;i71 (82'8%}
Gestorben..............77 (17'20/0)
2.nbsp; Behandlung mit Incision und Drainage . . 188 Fälle
Geheilt...............154 (81-i)0/,,)
Gestorben..............84 (IS'l0/,,)
E ichhorst, Specielle l'attiologie und Xlierapic. ri.Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;]7
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2r)8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rundos Duodenalgescliwiir. Aetiulogie.
,'{. Entfernung des AVnrnifortsiUzos während
eines Anfalles ..........löl l'älle
(ieheilt...............122 (80'8%)
Gestorben..............29 (iy20/0)
4. JCntfernung des Wurmfortsatzes in dev an-
fallsfreien Zeit..........nbsp; nbsp; 14nbsp; Fälle
Geheilt...............nbsp; nbsp; 18nbsp; (Ü2-90;)
Gestorben..............nbsp; nbsp; nbsp; 1nbsp; ( 7'10,'0)
ö. Nicht operirte Fälle..........95
Geheilt..............82 (HG'-V/,,)
Gestorben ..............13 (13-7%)
Anhang. Ks sind vereinzelte Ueobachtnngen von eitriger Entzündung um das Colon ascenclens bekannt gemacht worclen, Pericolitis (Windscheid, Tordeus, EisanlohrJ, Als Ursachen hat man heftige Körperersehütternngen, z. li. beim Reiten, beobachtet. Das Leiden verläuft, fieberhaft, führt zu Erbrechen und iStnhlverhaltung und veranlasst eine Geschwulstbildung, welche die Fossa iliaca frei lässt und von der elften Rippe bis zur Nabelhöhe und nach einwärts bis zur rechten Mamillarlinie reicht. Unter einer zweckent­sprechenden symptomatischen Behandlnng steht Heilung zu erwarten.
5. Rundes Duodenalgeschwür. Ulcus duodeni rotundum. fUlcus duodeni peptioum.)
I. Aetiologie. Djis runde Duodenalgesohwür hat eine ähnliche Ent­stehung- wie eins runde Magengeschwür, d. h. meist ist es eine Folge davon, dass nncli vorausgegangenen Cireulatioiisstöriiiigen auf der Darmschleimliaut die Verdauungssäfte die Schleimhaut angreifen und verdauen. Fast ausnahmslos kommen derartige (Joscliwürsfonnen oberhalb der Einmiiiidnngsstellc vom Ductus cholcdoehus und DnotUS pancreaticus vor. Man erklärt dies dadurch, dass nur bis zu dem angegebenen Orte der mit den Speisen in den üarra-canal übergetretene .Magensaft sauere Reaction und verdauende Wirksamkeit behält, während tiefer abwärts das Pepsin durch die Galle gefällt und die Acidität des Magensaftes durch die alkalischen Darmsecrete vernichtet wird, so dass der Magensaft seine verdauende Kraft einbüsst.
Merkel wies in einem Falle als Grund der Circulatiousstörungeii eine Bmbolie nach, und nach Beobachtungen von Parcnsky und A'otlmagel scheinen embolischc Geschwüre auf der Darmschleimliaut Überhaupt keine zu seltenen Befunde zu sein. Uebrigens hat man geschwiirige Veränderungen embolischer Natur bereits bei Neugeborenen angetroffen und manche Fälle von Melaena ueonatorum darauf zurückgeführt. Billroth machte! auf das Auf­treten von Duodcnalgcschwiiren bei Septicaemie aufmerksam, wobei er es jedoch unentschieden lässt, ob man es mit den Folgen einer haemorrliagischen Entzündung' oder mit einer Embolie der Duodenalarterie zu thun hat. Jedenfalls ist er geneigt, diese Geschwüre genetisch so aufzufassen, wie Jene Duodenal-geschwüre, welche man nicht selten nach Verbrennungen auf der änsscren llaut zu sehen bekommt. In der Regel stellen sich hier die ersten Erscheinungen zwischen dem siebenten bis vierzehnten Tage, mitunter aber auch schon am zweiten Tage nach einer Verbrennung ein. Zuweilen reichen unbedeutende Ver­brennungen aus, um auf der Oaodenalschleimhaut Versohwärungen zu erzeugen. Beispielsweise berichtet Greenwood über eine Beobachtung, in welcher wegen Nachblutung nach einer Amputatio penis eine Irrigation mit heissem Wasser unternommen wurde und der Patient nach wenigen Tagen an Duodenalgeschwür zu Grunde ging, welches auf eine Verbrühung zurückgeführt wurde (?).
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Aniitoinischü Veränderungen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2f)9
[Jeber den Zusammenhang zwischen Hautverbrefinung und ticsclnvürs-bildung ist nichts Sicheres bekannt. Hunter suchte experimentell nachzuweisen, dass es sich um eine Resorption toxischer Substanzen handele, die durch die Galle auf die JJuodonalschleimhaut ausgeschieden würden und hier zur Geschwürsbildung führten. Von Anderen wird eine Thrombose von lilntgefiissen der Dnodenalschleiinhaut durch frei ge­wordenes Fibrinferment angenommen.
Mitunter sollen auch Erfrierungen den Grund für Duodeniilgesclnvüre abgeben. Morot giebt nach Beobachtungen von Lärche? und Malherbe einen Zusainmenliang zwischen DuodenalgeschwUren und Erysipel an. Aehn-liches gilt für Pemphigus. Auch eine amyloide Entartung der Darm-gefässe dürfte in manchen Fällen geeignet sein, Circulationsunterbrechung-en mit nachfolgender Verschwärung auf der Dannschleimliaut zu erzeugen. Nachdem schon vor vielen Jahren Friedreich auf diese Möglichkeit hingewiesen hatte, wurde sie neuerdings von Aufrecht durch eine Beobachtung bestätigt. Freilich ist der zuletzt genannte Autor der Ansicht, dass in manchen Fällen auch eine übermässig reichliche Einlagerung von Corpora amyloidea zu einer Art von Drucknecrose der Darmschleimhaut führe.
Im Gegensatz zum runden Magengeschwür erkrankte das männliche Gesohlecht häufiger an einem runden Dnodenalgeschwür als das weibliche und die grösste Zahl der Erkrankungen ereignet sieh im 30 — 60sten Lebens­jahre, demnächst in den ersten 10 Lebensjahren.
Das runde Dnodenalgeschwür gehört zu den seltenen Krankheiten. Oppen-heimer konnte 18!)2 nur 11() Beobachtungen aus der Litteratur zusammenbringen. Mir selbst kamen binnen 10 Jahren unter i2.07i? Kranken nur 4 Fälle (1 ; ca. 3000) mit rundem Dnodenalgeschwür auf der Züricher Klinik zur Heliandlung. Alle Kranken waren Männer, die im 19,—4G. Lebensjahre standen (vergl. Vonwyl, Diss. inaug, Zürich 181)3). In dem gleichen Zeiträume behandelte ich 11(gt; Personen mit rundem Magengeschwür, so dass innerhalb meines Wirkungskreises 1 Dnodenalgeschwür auf 2!) Magengeschwüre kam.
II. Anatomische Veränderungen. Wie in der Entstehungsweise, so gleichen auch in dem anatomischen Aussehen vielfach runde Duodenal-gesehwüre einem runden Magengeschwür. Es handelt sich also um scharf umschriebene Defecte der Sehleimhaut, deren Rand terrassenartig abfällt und frei von entzündlichen Veränderungen ist. Am häufigsten sitzen die Geschwüre am oberen horizontalen Abschnitte des Duodenums, seltener am absteigenden Tlieile, am seltensten unterhalb der Gallengangsmündung, Oft sind sie derart gelegen, dass sie zum Theil von dem Duodenum aus auf die Schleimhaut des Pylorus übergreifen. Gewöhnlich trifft man nur ein Geschwür an, seltener mehrere oder gleichzeitig Geschwüre auf der .Sehleim­haut des Duodenums und des Magens.
Morot fand unter 22 Fällen ;
1 Geschwür 18 Male
(81-8 Prooente),
2 Geschwüre 2 „
9'2
•f! ,. 1 „
4-5
4 „ 1 „
4-5
Sehr selten kommen an anderen Abschnitten des Darmes peptisoho Geschwüre vor. Die Ursachen für ihre Entstehung liegen auch hier aller AValirscheinliclikeit nach darin, dass unter normalen Verhältnissen das Blut sehr schnell die verdauenden Fermente des Darmtractes aufnimmt, fortführt und dadurch der Darmschleimhaut gegenüber unwirksam macht. Sind aber Unterbrechungen der Circulation entstanden, so wird die Möglichkeit gegeben, dass sich verdauende Wirkungen an der Darmschleim­haut äussern.
Gerade Duodenalgeschwüre zeichnen sich durch Neigung zu Perforation und tödtlicher Blutung aus. Die Blutung kann durch Uebergreifen und Arrosion seitens des Geschwüres aus der Arteria pancreatico-duodenalis, aus
17*
i
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2i)0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hundes Diuulenalgi'schwin'. Syniptome. Diagnose.
der Arteriii g-astro-epiploica otler mus der Arteria hepatica, aus der Vena portarum oder aus der Vena cava eintreten. Stic/t beschrieb einen Fall von Perforation eines Geschwüres in die Aorta. Auch abnornie ronimuni-ontion mit der Gallenblase ist beschrieben worden, Tritt Vernarbung ein, so kommt es verhältnissmiissig oft zu Verengerung des Duodenums und in Folge davon kann Erweiterung des Magensund Oesophagus entstehen, wofür Biermer ein sehr gutes Beispiel mitgethcili hat. Auch hat man zuweilen dauernden narbigen Verschluss des üuctus choledochus und Ductus pancreaticus mit chronischem Icterus gesehen, wenn das Geschwür und späterhin die Narbe an der Ausmiiiulungssteile des Ductus choledochus sass.
Einen bisher unbekannten Ausgang von J)uo(lenalgesclnvür in Folgt; von Ver­brennung beobnobtete ieh bei einem Kranken meiner Klinik. Ganz iihnlieli, wie dies vom runden Magengesehwür bekannt ist, war hier dor Rand des Duodenalgeschwüres k rebs ig verändert, und es war ausserdem von hier aus zu einem nietastatischen Krebs­knoten im lirustrüekeninarke gekommen, iTwrt/rfhat späterbin eine almlicho Beobaobtung gemacht.
III. Symptome imd Diagnose. Die Symptome eines runden Duodenal­geschwüres sind nicht selten denjenigen eines runden Magengeschwüres so ähnlich, dass es während des Lebens kaum möglieh ist, eine Differential-diagnose zu stellen. Schmerz in der epigastrisehen Gegend, namentlich nach rechts hinüber gegen den Pylorus hin, Druckempfindlichkcit bei Berührung der Bauehdecken, Erbrechen, Blutbreeheii und blutiger Stuhl sind die her­vorstechendsten, aber beiden Zuständen in gleicher Weise zukommenden Eigen-thümliehkeiten. Zuweilen hat sieh das Geschwür ganz verborgen ausgebildet und führt unter plötzlich eintretenden Erscheinungen einer diffusen Perforations-peritonitis oder durch unstillbare Darmblutung binnen kürzester Zeit den Tod herbei. In manchen Fällen wird dem freien Dnrchbruehe eines Duo­denalgeschwüres dadurch vorgebeugt, dass es vorher zu Vcrklebungen und Verwachsungen mit benachbarten Organen kommt, wodurch ein freier Durch­brach verhindert wird. Dabei kann der Zerstörungsproccss älinlich wie beim runden Magengeschwür auf die benachbarten Organe übergreifen und namentlich an Leber und Bauchspeicheldrüse weitgehende Verwüstungen hervorrufen. Zuweilen schliessen sich an einen Durchbruch die Zeichen von Pyothorax subphrenieus oder Pyo-Pneumnthorax subphrenicus an. Mitunter findet ein Durchbruch in das retroperitoneale Zellgewebe statt, und es bilden sich hier ausgedehnte Verjauchungen, die vielleicht erst an weit abgelegenen Körperstellen (Schulterblatt, Halsgegend) nach aussen durch­brechen.
Will man sich zu einer Differentialdiagnose zwischen einem runden Magen- und einem Duodenalgeschwüre überhaupt herbeilassen, so hätte man zu beachten, ob sieh der Schmerz auffallig stark nach rechts hinüber erstreckt, und ob vielleicht wiederholentlich Darmblutungen, aber niemals Blutbrochen eingetreten sind. Manche legen grossen Werth darauf, dass beim runden Magengeschwür der Schmerz sehr bald der Mahlzeit zu folgen pflegt, während hei einem runden Duodenalgeschwüre nicht selten drei bis vier Stunden darüber hingehen. Chvostek betont, dass sich beim runden PuodenalgeschwUre Schmerzen, welche sich 21/2 Stunden nach dem Früh­stücke und drei Stunden nach dem Mittagsmahle einstellten, durch Genuas von Wein beseitigen oder wenigstens mindern Hessen. Er schlicsst daraus, dass. während Weingenuss bei einem runden Magengeschwüre den Schmerz steigern wird, bei dem runden Duodenalgeschwüre ein Nachlassen des Schmerzes ein-
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Darrakrebs. Anatoinische VeiäiKlciungen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^(il
treten wird, weil reflectoriseh iiaeli Einiiahme von Wein der Magenpförtner zum Verschlüsse kommt, so dass kein Mageninhalt in das Duodenum über­zutreten und hier die Gesehwürsfliiehe zu reizen vermag. Bei der Diagnose zu benutzen ist noch die Aetiologie; beispielsweise würden Schmerzen in der epigastrischen Gegend und Dannbhitungeii nach einer Verbrennung auf ein Diioden.'ilgcschwür hinweisen.
IV. Prognose und Therapie. Ks gilt hier Alles über das runde Magengeschwür Gesagte (vergl. Hd. II, pag, 186).
6. Darmkrebs. Carcinoma intestinale.
1. Anatomische Veränderungen. Krebs des I )armes stellt meist ein primäres Leiden dar. Seltener entwickelt er sich seeundär im Anschlüsse an Krebse in benachbarten Organen (.Blase, Prostata, Uterus, Ovarien, Lymphdrüsen, Ketz, Magen u. s. f.), wobei er ent­weder per eontiguitatem auf die Darmwand übergreift oder, was seltener geschieht, als metastatiseher Krebs auftritt.
Am häufigsten entwickelt sich Krebs am Mastdarm, vornehmlieh an der Uebergangsstelle zur Flexura sigmoidea. Demnächst trifft man ihn an der Flexur selbst und an den Knickungsstellen des Colons an (Coecum, hier namentlich von der nai/hirisehen Klappe ausgehend, Flexura coli hepatica und Fl, o. lienalis). Nur selten tritt er im Dünndarm auf. Verhältnissmässig häufig kommt er hier noch im Duodenum vor, namentlich an der Einmündungsstelle des Duetus choledochus oder am Anfangstheil dos Duodenums, wo er meist vom Pylorus aus fortgepflanzt ist.
v. Leuhe giebt an, dass ungefUir HU0/ö aquot;cl' Dannkrebse auf den Mastdarm, 10% nufCoeoum und Colon und nur 6% auf den Dünndarm kommen. Haussmann fand unter 268 Darmkrebsen. bei welchen Jedoch Mastdarmkrebse ausgesohlossen waren, folgende Vertheilnng;
Dttnndarmkrebse . . = 86 ( O'S'/o) Dickdannkrebse . . . ^ 243 (.90-70/0)
Ueumkrebse .... — 21 JeJuQtunkrebse . . . == 4
S. Roniamiin ....--nbsp; 100
Coecum......=nbsp; nbsp;48
Colon descendens . . =nbsp; nbsp;29
Colon transversnm . -—nbsp; nbsp;26
Colon asoendens . . =nbsp; nbsp;22
Flexura lienalis coli =nbsp; nbsp;10
Flexura hepatica coli --nbsp; nbsp; 8
Häulig erörtert ist die Frage. weshalb der Krebs mit Vorliebe den Dickdarm lind hier gerade die Knickungsstellen befällt. Man hat dies damit in Zusammenhang gebracht, dass namentlich an diesen Stellen der Koth den grössten Reiz auf die Dann-sohleimhant ausübt; vielleicht ist auch eine stärkere Drüsenentwicklung auf der Schleim­haut des unteren Abschnittes des Dickdarmes im Spiel.
In Bezug auf die gewebliche Natur der Darmkrebse gilt alles vom Magenkrebs Gesagte, so dass man also Scirrhi, Medullar-und Gallertkrebse zu unterscheiden hat. Verhältnissmässig häufig kommen Gallertkrebse im Mastdarm vor, in welchem man auch in seltenen Fällen Pigmentkrebse. Melanoearcinome. beobachtet hat.
Das makroskopische Aussehen eines Darmkrebses ist grösstentheils von seiner histologischen Strnctur abhängig; bald be-
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262nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; DaimkrebSi Anatomisdie Veränderungen.
kommt man es mit m.'irkweissen, trocken-krümeligon oder mehr saft­reichen prominirenden Massen zu tlmn, bald mit einer Geschwulst, welche mit einer gelblichen oder bräunlichen colloiden Flüssigkeit durchsetzt ist, bald endlich stellt der Krebs eine schvvartenartige, derbe und fast knorpelige Verdickung der Darmwand dar. Hei Melanocarcinomen fällt vor Allem das kohlschwarze Aussehen auf.
Primärer Darmkrebs zeigt das Bestreben, sich ringförmig um die Darmwand auszubreiten, wodurch es zu Darmstenose undkrebsiger Darmstrictur kommt. Dieselbe ist zuweilen so hochgradig, dass man nicht im Stande ist, einen dünnen Bleistift durch die verengte Stelle hindurchzuführen. Seltener bekommt man es mit einzelnen Krebs­knoten in der Darmwand zu thun. Auch kommt es vor, dass ansser einer ringförmigen Krebsstrictur noch vereinzelte Krebsknoten in der Darmwand anzutreffen sind. Zuweilen hat man Krebse an zwei weit von einander entfernten Abschnitten des Darmes angetroffen, •/.. B, am Coecum und an der Flexura sigmoidea.
Die krebsigen Veränderungen bleiben oft nicht auf die Schleim­haut und Submucosa des Darmes beschränkt, sondern ergreifen auch die Darmmuscularis und ziehen sich bis auf die Serosa hin. Man findet alsdann die Muskelhaut verdickt und von einem verbreiterten lind netzartig vertheilten Bindegewebe durchsetzt; auch lassen sich körnig-weisso Krebszüge in dieselbe hinein verfolgen.
Darmkrebse sind in der Eegel Cj'linderepitholkrebso und lassen vielfach nocli die YerKstelUng der Driisen der Dannsclileimliaut erkennen, so dass man genauer von Adenooarcinoinen sprechen müsste. Nur am untersten Abschnitte des Mastdarmes werden zuweilen auch l'Iattenepithelkrebse angetroffen.
Die histologische Entwicklung des Barmkrebses stimmt nach Unter-sucluingen von Waldeycr mit derjenigen des Magenkrebses überein. Ks geht demnach die Krebswucherung nicht von der Submucosa und dem Bindegewebe, sondern von der eigentlichen Schleimhaut und hier von den Epithelzellen der Lieberkühn'sdasn Drüsen aus.
Hat eine krebsige Darmstrictur bestanden, so findet man den Darm oberhalb der Stenose ausgeweitet, mit Kothmassen über­füllt und in seinen Wandungen hyperplastisch, während der unterhalb gelegene Darmabschnitt zusammengesunken, inhaltsleer und von ver­dünnter Wandung erscheint. Ist die Spannung der Darmwände eine übergrosse geworden, so kann es zu Darmruptur gekommen sein.
Eine bestandene krebsige Darmverengerung kann dadurch rück­gängig werden, dass die Krebsmassen theilweise zerfallen, sieh ab-stossen und mit dem Kothe nach aussen gelangen. Es kann sogar an Stelle von ausgostossenem Krebsgewebe zur Bildung von Narben­gewebe kommen, durch welches Rokitansky eine Art von Spontan­heilung angenommen hat. Doch hat das Narbengewebe Neigung zur allmäligen Verengerung, und so kann sich von Neuem eine Strictur narbiger Natur bilden.
Bei demZerfall einer Krebsgeschwulst tauchen nicht selten bedenkliche Gefahren auf. So kommt es mitunter zu sehr heftigen Darmblutungen. Oder es tritt Perforation der Darmwand ein, oder der Darm wird durch peritonitische Verklebungen mit benachbarten Organen verlöthet, bricht dann aber in diese durch. Auf solche Weise können abnorme Gommunicationen von Darm­schlingen unter einander, eine Verbindung mit Blase, Scheide, Uterus und Magen, oder in seltenen Fällen eine Verlöthung mit den Bauch-
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Aetiulogiei Symptome.
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decken, und nach erfolgtem Durchbruche nach aussen die Bildung einer äusseren Darm- oder Kothfistel zu Stande kommen. Auch findet mitunter ein Durchbruch des Darmes in das retroperitoneale Zell­gewebe statt; es bilden sich Kothabscesse und es schliesst sich daran ein pyaemiseher Zustand an, welchem die Kranken erliegen. Nicht selten beschränkt sich primärer Darmkrcbs allein auf den Darm, in anderen Fällen dagegen greift er unmittelhar auf benachbarte Organe, namentlich auf die ßeckeneingeweide über oder es bilden sich in den zugehörigen Lymphdrüsen Krebsmetastasen. Nicht selten findet man auf dem Bauchfelle Krebsknoten, wozu sich Zeichen einer carcinomatösen Bauchfellentzündung hinzugesellt haben. Aber auch in weit abgelegenen Organen, z. B. in der Leber, kann es zur Entwicklung von metastatischen Krebsknoten kommen.
II.nbsp; Aetiologie. Die Ursachen für Darmkrebs sind, wie diejenigen aller krebsigen Erkrankungen, unbekannt. Des ausnahmsweisen Ent­stehens eines Dannkrebses aus einem vorausgegangenen Duodenal-geschwüre ist bereits Bd. II, pag. 260, gedacht worden. Erfahrungs-gemäss weiss man, dass er häufiger bei Männern als bei Frauen vorkommt, und dass er sich in der Regel erst nach dem 40sten Lebensjahre entwickelt. Jedoch ist er mitunter schon im Kindes­alter gesehen worden.
Widerhofer boispiolswcisc beschrieb zwei Ueobaclituiigen von (sceundäreiii) Darm­krebs, von welchen die eine ein Kind von drei Tagen, die andere ein sechszehntägiges Kind betraf. Ich selbst sali einen Fall von Dickdarmkrebs bei einem jungen Manne, welcher eben erst das zwanzigste Lebensjahr überschritten hatte; Schoming konnte sogar 13 Fälle von Darmkrebs bei Personen unter 20 Jahren sammeln.
III.nbsp; Symptome. Die Symptome eines Darmkrebses sind mitunter so unbestimmter Natur, dass eine Diagnose während des Lebens unmöglich ist, — latenter Darmkrebs. Die Patienten klagen über Schmerzen im Leibe, welche oft an eine ganz bestimmte Stelle verlegt werden; sie leiden an Unregelmässigkciten des Stuhlganges, meist an Verstopfung, seltener an Durchfall, oder es wechseln viel­fach Obstipation und Diarrhöe miteinander ab; es gesellen sich Ab­magerung und Marasmus hinzu, aber erst bei der Section wird Darmkrebs als Ursache des unbestimmten Kranklieitsbildes erkannt.
in anderen Fällen tritt plötzlich Heus auf, als dessen Ursache die Section Darmkrebs ergiebt. Man beachte namentlich. dass bei Oreisen häufig Zeichen von Heus ohne nachweisbare Ursache mit latentem Darmkrebs in Zusammenhang stehen. Zuweilen freilich geben Diätfehler eine unmittelbare Veranlassung für Heus ab.
So berichtet v. Bamberger über einen Fall, in welchem es nach dem Genüsse von Linsen zu plötzlichem Darmverschlnss kam und bei der Section dicht über einem Darm-krebs eine Anhäufung von unverdauten Linsenhülsen gefunden wurde.
Auch kann es geschehen, dass Kranke mit den Erscheinungen einer chronischen Bauchfellentzündung zur Behandlung kommen, deren Natur man vielleicht als carcinomatös erkennt, dass aber die Careinose des Bauchfelles von einem Darmkrebs herstammt, macht vielfach erst die Section klar.
Bei Krebs im unteren Abschnitte des Dickdarmes sind häufig die ersten Beschwerden unerträglicher Schmerz in der Kreuz-
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2(54nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Darrakrebs,
beingeaend, welcher nach den Gesehleehtstheilen und in das Gebiet des Jschiadicus ausstrahlt) so dass man Gefahr läuft, die Krankheit für Ischias zu halten.
Unter den manifesten Symptomen eines Barnikrehses stehen der Nachweis einer Geschwulst und Veränderungen des Stuhles obenan.
Für das Aufsuchen einer Geschwulst bieten sich drei Wege dar, nämlich eine Untersuchung von den Bauelidecken aus, eine Untersuchung vom Mastdarme aus und eine combinirte Untersuchung, bei Frauen am besten von der Scheide und den ßauchdecken oder von der Scheide und dem Mastdarm ausführbar.
1st eine Krebsgeschwulst von den Bauelidecken aus erreichbar, so stellt sie sieh meist in Form eines höckerigen Tumors dar. welcher in der Regel eine länglich-runde Gestalt besitzt. Seine Grosse schwankt: mitunter steht er gerade an der Grenze des Fühlbaren, während man es in anderen Fällen mit einer Geschwulst von dem Umfange einer Faust und darüber hinaus zu thun bekommt. Der Tumor ist meist gegen Druck empfindlich, lässt sich aber zum Unterschiede von einer einfachen Kotbanhäufung (Goprostase) nicht eindrücken und umformen. Bald ist er beweglich, bald unverschiebbar. Die Locomotionsunfähigkeit hängt mitunter damit zusammen, dass sich der Krebs an unbeweglichen Darmabschnitten, beispielsweise am Coecum. entwickelt hat, während er in anderen Fällen durch peri-tonitisohe Adhaesionen erst nachträglich fixirt worden ist. An den Dünndarmschlingen und am Colon transversum wird zuweilen, wenn Adhaesionen fehlen , eine ausserordentlich auffällige Beweglichkeit beobachtet, und da die erkrankten I )arniabschnitte durch die Krebs­geschwulst beschwert sind, so sinken sie oft sehr tief in den Bauch­raum hinab und kommen an ganz ungewöhnlichen Orten zu liegen. Daraus erklärt sich, dass die meisten Darmkrebse unterhalb des Nabels gefunden werden.
Sehr bemerkenswertb ist. dass sich in der Deutlichkeit der Palpation auffällig oft und binnen kurz auf einander folgender Zeit­räume sehr bemerkenswerthe Verschiedenheiten ergeben; mitunter ist eine Geschwulst, welche so deutlich palpabel war. dass man sie in ihren feineren Contourcn hätte aufzeichnen können, nach wenigen Stunden ganz und gar verschwunden. Es kann sogar vorkommen, dass man ihrer überhaupt nur vorübergehend habhaft geworden ist, und dass man dann wochenlang nichts mehr von ihr fühlt, so dass man an der Diagnose wieder irre wird. Auch beobachtet man oft bei Untersuchungen zu verschiedener Zeit einen ausserordentlich auffälligen Wechsel in der Grosse der Geschwulst, was theilweise mit der schwankenden Füllung und Ueberlagerung des Darmes durch andere Darmsohlingen in Zusammenhang steht, der Hauptsache nach aber durch zeitweise Kothansaramlungen oberhalb der Darmgeschwulst hervorgerufen wird. Daher kein Wunder, dass man während des Lebens einen Darmkrebs für sehr umfangreich gehalten hat, während die Section eine sehr kleine, vielleicht durch die Bauchdecken kaum greifbare Geschwulst ergiebt, und der vermeintliche grosse Tumor aus aufgestautem Kotii bestand.
Bei der Percussion geben derartige Tumoren einen gedämpft-tympanitischen Percussionssehall. doch muss man dazu das l'lcssi-
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^(iä
meter fest in die Buuclulecken eindriieken. um den Schall der auf-lag-ernden Darmschliiigen auszuschalten.
Der Untersuchung durch den Mastdarm sind vor Allem Mast-darmkrebse zugänglich. Die fühlbaren Veränderungen sind nicht immer die gleichen. Bald bekommt man es mit einer ringförmigen, meist glatten Verengerung des Mastdarmes zu thun, bald erreicht man ulcerirte höckerige Flächen. Wenn man bei combinirtcr Unter­suchung mit der freien Hand die Uauchdecken dem in den Mast­darm eingeführten Zeigetinger entgegendrückt, werden die Ver­änderungen nicht selten noch deutlicher und vollkommener erkannt. Der touchirende Finger ist Ijeim Herausziehen meist mit sehr übel­riechendem , schleimig-eiterigem und oft auch blutigem Fluidum überzogen. Auch müssen verdächtige bröckelige Beläge auf Krebs­elemente mikroskopisch untersucht werden.
In seltenen Fällen kommt es bei l'ressliewogungcn zu Prolaps der Mastdarm* schleimliaut, so dnss, falls der Krebs selir tief sitzt, die Wucherung unmittelbar sicht­bar wird. In anderen Fällen bediene man sich eines Jlastdarnispicgels, obsclum dessen Anwendung grosse Schmerzen zu bereiten pHegt. Handelt es sich nur darum, eine Striotnr Im unteren Abschnitte des Dickdarmes nachzuweisen, so kann man sondiren oder Wasser infnndiren, welches letztere nach kurzer Zeit ein Hinderniss Anden und wieder nach aussen Iliessen wird. Dabei ist das ausströmende Wasser mit Sorgfalt zu unter­suchen und auf etwaige Beimengungen von krebsigen Hestandtheilen mikroskopisch zu prüfen.
Der Stuhl kann Abweichungen in Menge, Form und Zusammen­setzung darbieten. In der Mehrzahl der Fälle besteht hartnäckige Stuhlverstopfung, welche mitunter erstaunlich lange Zeit währt. Cw/cv'-Zw-.s'/V.'/-beispielsweise beschrieb eine Beobachtung von SStägiger Stuhlvcrstopfuug bei Colloidkrebs des Colon descendens. Zuweilen hört die Obstipation ziemlich plötzlich auf und wird von häufigen Ausleerungen gefolgt, Dinge, welche darauf zu beziehen sind, dass der Krebs olcerirt und die Stenose gehoben wird, oder dass abnorme Verbindungen zwischen der stenotischen Darmpartie und tieferen Darmabschnitten nach vorausgegangener Verlöthung zwischen benach­barten Darmsohlingen eingetreten sind.
Mitunter fällt die Form der Faeces auf. Sie werden platt­gedrückt, bandartig oder schlangenartig gedreht, oder sie stellen ähnlich dem Schafkothe kleine rundliche Klümpchen dar. Man hat derartige Veränderungen daraus zu erklären, class der Koth durch die Verengerung gewaltsam hindurchgetrieben wird.
Die besdWiebene Form der Kothballen kommt übrigens auch unter anderen Um­ständen vor, z. B. bei Inanitionsznständen und bei hartnäckiger Stuhlverstopfung, wenn letztere spastischen Zuständen der Darmiuusculatur ihren l'rsprung verdankt.
Zuweilen stellen sich heftige Darmblutungen ein. In anderen Fällen enthält der Stuhl Jauchige, schleimige, schleimig-eiterige oder mit Blut untermischte Massen, in welchen sich wohl ab und zu Krebspartikel nachweisen lassen. Beispielsweise beobachtete Wunder­lich einen Fall. in welchem unter wehenartigen Schmerzen ein Krebsstück von Walnussgrösse ausgestossen wurde.
Alle übrigen Symptome sind unzuverlässig. Dahin gehören Schmerz, Abmagerung und zunehmende Cachexie.
Nicht selten kommen noch besondere Krankheitserscheinungen hinzu, welche von dem jedesmaligen Sitze des Krebses abhängen. So findet man bei Duodenalkrebs. wenn er in der Nähe der Papilla
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206nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Darmkrebs. Syiiiptnine.
ductus oholedoohi sitzt. bartnaokiaen Icterus, während sich bei Krebs am Anfange des Duodcnnms Zeichen von Pylornsstenose (.Er­weiterung des Magens, hartnäckiges Erbrechen) bemerkbar machen.
Bei Mastdarmkrebs bleibt oft das Allgemeinbefinden auffällig lange gut. Die Stnlilentleernng kann von den heftigsten Qualen gefolgt sein. Viele Kranke halten den Stuhl so lang als möglich auf, freilich, um sich schliesslich die Schmerzen bedeutend zu steigern. Nicht selten stellt sich hartnäckige Diarrhöe ein; auch kommt es vor, dass beständig eine dünne, jauchige, mit Blut unter­mischte Masse aus dem After heraussickert, so dass sich die Patienten, wie ich dies bei einem Landgeistlichen sah, durch beständiges Tragen von Papier vor dem After oder durch untergeschobene Tücher vor Verunreinigung zu schützen suchen. Oft bestellt starke Erweiterung der haomorrhoidalen Venen , und man muss sich sorgfältig hüten, Mastdarmkrebs mit schleimigen oder blutigen Haemorrhoiden zu verwechseln.
Die Daner des Leidens beträgt gewöhnlich höchstens vier dabre. Ich selbst freilich behandelte einen Herrn, welcber erst Ende des fünften Jahres seinem Leiden erlag.
Der Verlauf eines Uarmkrebses pflegt üeberlos zu sein. Dass sieh bei entzündlichen Zwischenfällen Fieberbewegungen zeigen, kann nicht auffällig erscheinen. Mitunter aber stellen sich auch Fieber­bewegungen ein, ohne dass Complicationcn nachweisbar sind. Man hat dabei an den Einfluss von resorbirten toxischen Substanzen gedacht; für uns selbst erscheint es glaubwürdiger, dass es sich um eine Aufnahme von verjanchten und zerfallenden Krebsmassen in das Blut, also um eine Art septischen Fiebers handelt.
Wohl immer ist der Tod der unvermeidliche Ausgang der Krankheit, doch kommen sehr verschiedene Ereignisse dabei in Betracht. Manche Kranken sterben durch zunehmenden Marasmus. Abmagerung und Kräf'teverfall greifen um sieh, es entwickeln sieh Oedeme, zuweilen kommt es zur Bildung von maran tisch er Thrombose und von hier aus zu Lungenembolie, schliesslich zu letalem Avisgang. In manchen Fällen stellen sich Zustände von Benommenheit, Coma carcinomatosum (Autointoxicatio carcinematosa) ein, welche zum Tode führen. Aehnlich wie bei Magencarcinom finden sich dann im Harn Gerhardts Eisenchloridreaction, Aceton- und Diacetsäure, welche eine Selbstvergiftung wahrscheinlich machen. Ein reich­liches Vorkommen von Indican im Harn ist die Kegel und ohne Bedeutung, denn es findet sich bei Krebsen und Inanitionszuständen überhaupt. Auch beobachtet man, dass mitunter seeundäre Krebse in der Leber oder in anderen Organen zur eigentlichen Todesursache werden. In anderen Fällen stellen sich Erscheinungen von Darm­stenose und Heus ein, welche den Tod bedingen. Vereinzelt, in jüngster Zeit von Rivington und Coupland, sind Beobach­tungen beschrieben worden , in welchen ein Darmcarcinom zu In-vagination und Tod führte. Auch kann Perforation des Darmes in Folge von Zerfall des Krebses mit nachfolgender Perforations-peritonitis oder Darmruptur oberhalb einer Krebsstenose zur Todesursache werden. Zuweilen entwickeln sich dabei Kothabscesse mit nachfolgenden pyaeinischen Erscheinungen. Mitunter treten
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Diagnose, Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;267
Erscheinungen einer diffusen Peritonitis auf, ulme dass es zu Darmperforation gekommen ist. Endlich kann eine abnorme Com­munication mit Blase, Scheide, Uterus, Magen oder durch die Bauobdeoken nach aussen den Kräfteverfall beschleunigen und den Tod herbeiführen.
Einen nngowöhnlicli seltenen Ausgang des Leidens beobachtete ich bei einem Kranken der Züricher Klinik; hier hatte sicli im Anschluss an Duodenalkrebs ein metastatischor Krebs des lirustmarkes entwickelt, welcher die Erscheinungen einer Quer-schnittaunterbreehung des Rückenmarkes zu Wege gebracht hatte, unter denen Patient zu Grunde ging.
IV.nbsp;Diagnose. Die Diagnose eines Darmkrebses ist in nicht seltenen Füllen unmöglich, in vielen anderen ausserordentlich schwierig. Nur Krebse des Mastdarmes und der Flexura sigmoidea sind der Erkennung leicht zugänglich, vorausgesetzt, dass der Arzt von dem Grundsatze ausgeht, bei verdächtigen Anzeichen, wie Stuhlträgheit, Schmerz, Blutung, Eiter- oder Jaucheabgang durch den After, eine Digital­untersuchung des Mastdarmes sofort vorzunehmen.
Ist eine Neubildung von den Bauchdecken aus fühlbar, so ist die Reihe der möglichen Verwechslungen eine sehr grosse. Wir erwähnen Kothstauung, welche nicht immer auf Abführmittel schwindet, namentlich wenn man dieselben nicht mehrere Tage hinter einander fortgereiehthat. —Tumoren des Magens, des Pancreas, der Leber, Lymphdrüsen, Nieren und des Netzes, — abge­kapselte peritonitische Exsudate u. s. f. Es kann hier leicht der sorg­samste und geübteste Diagnost straucheln. Gesichert wird die Diagnose durch den Nachweis von Krebselementen im Stuhl, was aber selten genug vorkommt. In allen zweifelhaftenEällon wird nninWerth darauf legen müssen, dass bei Darmkrebs Störungen des Stuhles die Kegel sind. Jedoch hat dieses Zeichen nur dann Bedeutung, wenn solche Störungen nicht vorhanden sind, denn Tumoren in der Nach­barschaft des Darmes sind auch geeignet, den Darm zu drücken und den Durchgang des Kothes zu stören.
Auch in Bezug auf die Localisation einer Geschwulst sind Irr-thümer leicht möglich, wie daraus verständlich, dass der schwer gewordene Darm eine abnorme Tieflagerung eingeht.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist wie bei allen Krebsen schlecht, obschon die moderne Chirurgie im Stande ist, die Vorhersage etwas zu bessern.
VI.nbsp; Therapie. I )ie Behandlung eines Darmkrebses ist mehr Sache der Chirurgie als der inneren Medioin, denn da er sieh häufig als Localleiden darstellt, so erscheint seine Entfernung mit dem Messer durch Darmresection angezeigt. Ansser der Darmresection käme nur noch die Anlegung eines künstlichen Afters oberhalb der Geschwulst In Betracht, jedoch wird dieselbe nur dann einigen Er­folg haben, wenn die Fistel am Dickdarm ihren Sitz hat, denn bei Dünndarmfisteln ist zu befürchten. dass wegen ungenügender Aus­nützung der Speisen bald Erschöpfungstod eintreten wird. Bei Mast­darmkrebsen , welche nicht mehr operabel waren, hat man dem Kranken durch Auskratzen und galvanokaustische Ver-schorfung der Geschwulst Erleichterung zu schaffen versucht.
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268nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Dann k rebs. Tbentple.
Interne Maassnahmen gelangen demnach nur in Anwendung, wenn bereits Ablagerungen in anderen Organen eine Operation als unthunlicli erscheinen lassen, oder bei Operationsverweigerern. Zu­nächst verordne man eine nahrhafte Üiät, welche nicht grosse Kothmassen hinterlässt: Milch, Ei, Fleisch, Floischsolntion, Fleisch-peptone, Bier. Wein, Fleischsnppon, dagegen keine Kartoffeln, kein Gemüse und nicht viel Brod. Bei bestellender Stuhlverstopfung sind leichte Abführmittel oder Klystiere in Gebrauch zu ziehen. Heftigen Schmerz bekämpfe man mit subeutanen Morphium­in jeetionen:
Rp. Moi'phini hf/dvooltlovioi 0','i,
Glycerini, Aq. destillatae aa, 3'0,
MJ)S. '/4—*/v Spritse subcutaii. oder wenn es sich um einen Mastdarmkrebs handelt, verordne man Suppositorien aus Morphium oder Belladonna:
Rp. Morphini hyäroofilorioi O1!,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; iiigt;. Opll Ori,
flau f. o, Oleo Cacao lt;/. s. .sKylt;- ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Of. i'avao q.s. at f, sapposi-
positofia Nr. V.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;toria JSi: t.
DS. Aeasserlüh,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1)S. AeusscrNcli.
\i\i. EaotracH Sellttdonnae O'V, flaut cntn (H, Cacau q. s.
siijgt;jKgt;*itoria Nr, /'. T)S. Aeufscrlivh.
Bestehen jauchige Ausflüsse aus dem After, so spüle man mehr­mals am Tage den Dickdarm mittels Darminfusionen rein und setze der Flüssigkeit Kalium iiypennanganicum (1 : 100) oder Liquor Aluminii acetici (5 : 100, l Fsslöffel auf 1 Glas Wassers) hinzu.
.Darmblutungen. Perforationsperitonitis und Heus sind nach bekannten Ecgeln zu beliandeln.
Anhang. Krebs ist nicht die einzige Neubildung im Darm, doch sind die übrigen Neoplasmen des Darmes noch mehr von anatomischem oder chirurgischem als von internem Interesse. Es seien genannt:
u) Sarkome des Darmes sind viel seltener als Oarcinomc und können gleich diesen primärer oder seenndarer Natur sein. Wahrend des Lebens wird man sie kaum von Krebsen unterscheiden können. Balter amp; Madelung beschrieben (]8i)2) drei Fälle von primärem Dünndarinsarkom und konnten aus der Littcratur eilt weitere Fälle sammeln. Sie heben hervor, dass sieh die (leschwulst von der Submucosa entwickelt, sehr schnell wächst, und sehr früh zu Metastasen in anderen Organen führt, so dass ein operativer Eingriff in der Kegel vergeblich ist. Im Gegensatz zni Darmkrebs kommt es meist nicht zu Darm Verengerung, sondern der Darm goräth durch Erlahmung der Muskclliaut in eine aneurysmenähnliche Erweiterung, in der sich nun auch Kothstase bilden kann. Bemerkenswerth ist noch, dass sich unter 14 Fällen 12 Männer befanden. Der Jüngste Kranke hat ein Alter von 4 Jahren.
h) Polypen. Bald handelt es sich um gestielte Fibrome, welche von der Sub­mucosa des Darmes ausgehen, bald um Schleimpolypen, an deren Bildung vorwiegend eine Wucherung der Schleimdrüsen hotheiligt ist. Am häutigsten sitzen Polypen im Mast­darme dicht über dem Sphincter ani, kommen bald vereinzelt, bald multipel vor und werden besonders oft bei Kindern angetroffen, bei welchen man sie auf Katarrh der Schleimhaut, namentlich bei Wurmreiz, zurückgeführt hat. Sie erregen hei Kindern Durchfall und schleimig-blutige Austlüssc aus dem Mastdärme, welche zu tiefer Anaemic führen können. Bei dem Bestehen eines chronischen blutigen Durchfalles hat man hei Kindern immer zuerst an Mastdannpolypen zu denken. Zuweilen treten sie beim Stuhl­gange aus dem After heraus und werden sogar im After eingeklemmt, andernfalls ver­säume man nicht die Digitalnntorsuclmng des Mastdarmes, Vielfach hat man gefunden, dass der Koth eine Rinne zeigte, welche von dem Tumor herstammte. Mitunter werden Polypen bei der Defaecation von ihrem Stiele durch die herabriiekende Kothsäule los-
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Iiivagiiiation. Anatomische Veränderungen,
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gerissen und kommen mit dem Stuhle mich aussen. Dabei erfolgt eine meist anbedeutende Blutung, Fig. 22 bezieht sieh auf einen bei einem 10jährigen Mädchen spontan abge­gangenen Mastdannpolypen, Der Tumor war ü Cm. lang und 8'6 Cm. breit, besass blass-rotlie Farbe und hatte zuvor keine liesclnverden gemacht. Zuweilen geben grössero schwere Neoplastuen zu Darminvagination Veranlassung; beispielsweise berichtet BStteher über eine Beobachtung, in welcher ein 112 Cm. langes Darmstiiek spontan iiusgestossen wurde, an dessen unterem Ende sich ein Polyp befand. Audi treten mitunter plützlich Erscheinungen von Darmstenose ein, welche verschwinden, sobald, wie in einer Beob­achtung von yetler, der Tumor losgerissen und nach aussen gelangt ist. — Polypen im .Mastdarme sind operationsfähig.
cgt; Lipome können dieselben Erscheinungen machen wie Polypen, sind aber seltener. Eine spontane AusstOSBUng beschrieben neuerdings CasU-lain, Albrecht und Link.
lt;/gt; Angiome beobachtete in neuerer Zeit Thierfelder, Lymphangionie im Dünn­darm A'rtui: Ausserdem seien noch Myome und Cystome (Beobachtung von Twtry bei einem zwei Monat alten Kinde, von A'tisze bei einem (itägigen Kinde) genannt.
Kg. 22,
J/ikrnsk-opischos Bild von einem spontan nusgo.stossontin Dnnnpolypcn bei einem
tOJamp;hi'igen ßlikiciien.
Oarmlnpraeparat, Vergrösscrung 275fa('li. (Eigene Beobachtung.)
7. Darmeinschietaung. Invaginatio. (InkissuscepHo.)
1. Anatomische Veränderungen, Bei der Darmemsohiebung findet man ein 'Darmstück in ein anderes hineingeschoben. gleich als ob man den Finger eines Handsclmhes in sich selbst eingestülpt hätte. Man rauss jedoch zwei Formen von Darmeinschiebung unterscheiden, welche man als agonale und vitale In vagination bezeichnen kann.
Die agonale Darminvagination bietet kein klinisches Interesse ; man findet sie am häutigsten bei Kindern, welche durch Darmkatarrh oder Hirnkrankheiten zu Omnde gegangen sind. Sie zeichnet sich dadurch ans, dass sie multipel auftritt, meist von geringer Länge (i!—ö Cm.) Ist, sich durch Zug an den beiden Darmendon unschwer losen und beseitigen lässt, und dass Entzündungserschoinungeu ganz und gar vermisst werden. Wahrschoinlich beruht ihre Entstehung darauf, dass gegen das Lebensende hin die verschiedenen Darmstrecken ungleich schnell absterben, so dass sich leicht ein noch
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270nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; In vagi nation.
in lebhafter Bewegung belindlic'hor Abschnitt in einen iiiiehfolgeiiden abgestorbenen und bewegungslosen lüneinzudriingen vermag, i'ast immer begegnet man agonalen Darmeiu-scliiebungen am Dünndarme, wobei noch bezeichnend ist, dass sie bald auf-, bald ab­steigender Natur sind, d. h. dass sich hier ein unterer Darraabschnitt in einen oberen hinoinstiilpt, dort umgekehrt.
Die vitale (entzündliche, persistirende) Invagination ist fast ohne Ausnahme absteigender Natur, — Invaginatio des-cendens (I. jjrogressiva). Es hat sich also fast immer ein oberer Darmabschnitt in einen unteren hineingeschoben.
Von manchen Autoren wird das Vorkommen einer primären aufsteigenden Darm-einscliielmng, Invaginatio ascendens s. regressiva, ganz und gar in Abrede gestellt, doch hat ansser Besnier neuerdings noch Jones eine Beobachtung beschriebeu, in welcher sich bei einem fünfjährigen Knaben das Colon deHcendens in das Colon transversum hineingestülpt hatte, und auch d?Arcy Pcw^r hat am Colon transversum eine aufsteigende Invagination beobachtet.
Nach dem Vorschlage Rokitansky's bezeichnet man den eingeschobenen Dannab-sebnitt als In tussuseeptum, während der umhüllende Darnitheil als Scheide, Intus-suseipions, benannt wird. An dem eingeschobenen Theile hat man begreiflicherweise ein inneres eintretendes und ein äusseres austretendes Eohr zu unterscheiden. Da, wo das eintretende in das austretende Rohr übergeht, kommt es zur Bildung eines unteren oder inneren Umschlagswinkels, während die Umschlagsstelle zwischen austretendem Rohr und Scheide den Namen des oberen oder äusseren Umschlagswinkcls führt. Us bildet diese Stelle den sogenannten Hals der Invagination. Selbstverständlich sind sich Scheide und austretendes Bohr mit Sclileimhautoberflächen, ein- und austretendes Rohr mit serösen Klächen einander zugekohrt.
Begreiflicherweise wird nicht allein der Darm invaginirt, son­dern zugleich mit ihm das Mesenterium. Dasselbe erleidet durch die Scheide, namentlich an deren Hals, eine Compression und übt dadurch an dem eingeschobenen Darmtheilc einen gewissen Zag aus, so dass der Darm innerhalb der Scheide nach dem Mesenterium zu concav gekrümmt erscheint. Auch wird dadurch veranlasst, dass die untere Mündung des Intussuseeptum aus der centralen Darmachse heraus­gezogen wird und keine rundliche üeff'nung, sondern einen Längsspalt darstellt.
Vielfach ist die Bildung einer Invagination Gegenstand von Erörterungen gewesen. Bestehen G-esohwulstblldungen auf der Innenwand des Darmes, so handelt es sich offenbar um eine direote Zugwirkung, welche weniger durch die Schwere der Geschwulst, als vielmehr durch das Andrängen der Kothsäule gegen sie bedingt wird. Andernfalls ist eine partielle Lähmung der Darmwand erforderlich, wobei die gelähmte Partie in die darunter folgende active von dem oberhalb gelegenen thätigen Barmtheil hinein­gestülpt wird. Andere freilieh nehmen an, dass der obere unveränderte Barmtheil in den gelähmten hineindringt, Dieser eben erwähnten Form von Barnieinschiebung, welche man auch direct eine paralytische Invagination nennt, steht die s pasniod isc he Invagination gegenüber. Hier soll es in Folge von umschriebenem Krampf der Ring-musculatur des Darmes zur Bildung eines stenotischen Ringes kommen, in welchem die Darminvagination steckt, oder über welchem sieh von unten her {Nothnageli der intacte Darm hinüberschiebt.
Jede Invagination hat Neigung zum Waehsthxim, denn wenn sieh oberlmlb von ihr Tvothstasen bilden, werden die angesammelten Faeces durch ihr Gewicht eine Zunahme der Einstülpung begünstigen. Auch bei Invagination in Folge von Tumoren an der Innenwand des Darmes werden Schwere des Tumors und Ansammlung von Koth über ihm ein Fortschreiten der Invagination befördern. Das Wachs-thum geschieht allemal auf Kosten der Scheide. Das anfänglich gesetete Intussuseeptum dringt immer tiefer nach abwärts und die Scheide stülpt sich mehr und mehr nach einwärts, wobei ihre dem Halse zunächst gelegenen Partien sich in austretendes Rohr um-
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Aiiiitiimisdii! Veränderungen.
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wandeln und der äussere Umschlagswinkel nauli abwärts rückt. Die Einstülpung kann so bedeutend sein, dass sich beispielsweise die verschiedenen Abschnitte des Colons ausgleichen und das stark ver­kürzte Colon schräg- von der Fossa iliaca ilextra zur Fossa iliaca sinistra hinzieht. Mitunter kommt das invaginirte Dannstück weit aus der Afteröffnung heraus; man kennt Fälle, in welchen, das prolabirte Stück bis einen halben Meter lang war.
Gewöhnlich begegnet man nur einer einzigen invaginlrten Stelle. Mehrfache I n vagina tionen kommen mir selten vor. Aus neuerer Zeit liegen Beobachtungen von Thomas, Birch'Hirsehfeld und il'Arcy Power vor.
Zuweilen findet an dem Orte einer Invagination eine nochmalige und selbst eine gedre ifaclite Tu vagin ation statt. Auch kommt es vor, dass sich von unten her ein Darmahschnitt zwischen Scheide und änsserem Rohr des Iiitussnsceptum hinein­zwängt, so dass gewissennaassen eine Com l)in ation von einer descend i reu d e n und asoen dlrenden In vagin ation stattfindet.
Offenbar ranss sich eine Invagination in zweifacher Richtung
schädlich äussern, einmal wird das Darmlumen verengt oder gar verschlossen, fernerhin kommt es durch Circulationsstörnngen zu Erkrankungen der Darmwand. Am frühesten und ausgedehntesten machen sich (dreulatorische Störungen an dem austretenden Rohre bemerkbar. Es kommt dabei in Folge von starker Schwellung der Darmwände zu bedeutender Verengerung der invaginirten Darmtheile, die aber nach einiger Zeit wieder etwas abnehmen kann. Jedenfalls begreift man leicht, dass die Möglichkeit gegeben ist, dass das invaginirte Stück abstirbt und als gangraenöse Masse mit dem Roth nach aussen gelangt. Mitunter stellt dieser Vorgang eine Art von Naturheilung dar, weil dadurch die verengte Passage wieder frei wird. In anderen Fällen dagegen schliessen sicli an die Abstossung gefahrvolle Blutungen an, oder es erfolgt während der Abstossung Perforation des Darmes, weil die nothwendigen peritonischen Ver­klebungen am Halse der Invagination nicht fest genug hielten, oder weil cUe Abstossung über das eigentliche Gebiet des Intussusceptum hinausgriff, oder es kommt nach längerer Zeit von Neuem zu Er­scheinungen von Darmverengerung, weil an der Abstossungsstelle eine zunehmende narbige Contraction eintritt.
Wir haben im Vorausgehenden aussehliesslich die complete Uanninvagination berücksichtigt. Ihr stellt man die incomplete Darminvagination gegenüber, bei welcher es sich nur um eine Einstülpung eines kleinen Abschnittes von der Circum-ferenz des Darmes handelt, wie dergleichen bei Tumoren, welche an der Innenwand des Darmes sitzen, beobachtet wird. Offenbar stellt die incomplete Darminvagination nicht selten den Anfang einer späteren comploten Darnieinscbiehung dar.
Zu den bisher besprochenen Veränderungen, welche sieh allein auf die Invagination selbst bezogen, gesellen sich häufig Erscheinungen von Peritonitis oder Perforationsperitonitis hinzu, welche von dem invaginirten Darmabschnitte ihren Ausgang nehmen.
Eine bestandene Darmstenose verräth sich dadurch, dass der Dann oberhalb der Invagination ungewöhnlich stark durch Koth und Gas ausgedehnt erscheint und in der Regel auch sehr lebhafte Schlängelnngen seiner Windungen zeigt. Damit gehen gewöhnlich starkes Hinaufgedrängtsein des Zwerchfelles, Compression der Lungen von unten her und Verschiebung des Herzens nach oben Hand in Hand. Genaueres vergL in dem folgenden Abschnitte über Entero-stenose.
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272nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;In vagi nation. Aetiolo^ie.
Je naoh der Oertlichkeit, an welcher sieli die Darmeinscliiebung abspielt, hat man eine Invaginatio duudenalis, duodeno-jejnnalis, jejunalis, jejuno-iliaca, iliaca, ileo-coecalis, ileo-colica. eoliea, colico-rectalis nnd eine 1. reetalis zu unterscheiden. Dabei verstehen wir mit Lcichtcnstern. unter einer Invaginatio ileo-coecalis eine solche, bei welcher sich lleum und Coecum in das Colon eingestülpt haben, so dass der innere Cylinder vom lleum gebildet wird und an der Spitze der Invagination das lleo-Coocalostium liegt, neben welchem mitunter noch der Eingang zum Processus vermiformis sichtbar ist. Bei der Invaginatio ileo-colica dagegen prolabirt das lleum durch das Ileo-Coecalostium in das Colon.
Lficliteitstern berechnete, (lass miter 47S) Invaginationen vorkamen
Ileo-coecal-Invaginationen.....212 Male (44 Proeente)
IIoum-InvaKinationen......142 „ (80 ,, )
C'olon-Invaginationen ......80 ., (18 „ )
lleo-colmi-hivaginationen.....3i) „ (8 „ )
Summe . . 47!).
II.nbsp; Aetiologie. Zu Darminvagination erscheint das Ivindesalter in hohem Grade praedisponirt, denn es kommt etwa die Hälfte aller Fälle von Darmeinschiebung auf die Kindheit. Davon aber wird wieder ungefähr der vierte Theil in der Zeit vom dritten bis zwölften Lebensmonat beobachtet. An erster Stelle ist die Zeit des vierten bis sechsten Lebensmonates zix nennen. Pilz fand, dass unter 293 Fällen von Darminvagination 158 das erste Lebensjahr und unter diesen 99 den vierten bis sechsten Lebensmonat betrafen. P]rfalirnngsgemäss erkranken häufiger Knaben als Mädchen an Darminvagination, nach Rilltet in dem Verhältniss von 7 : 5, nach Pilz .•'gt; ; 2.
Vielfach bleibt die eigentliche Ursache für den gefahrvollen Zustand verborgen, in anderen Fällen aber wird die Krankheit auf Fall oder Stoss auf das Abdomen, auf Verstopfung oder Durch­fall zurückgeführt. Griesinger sah das Leiden im Verlaufe von chro­nischer Ruhr auftreten. Auch Tumoren, welche an der Innenwand des Darmes herabhängen, wie Polypen und Lipome, sind im Stande, zur Einschiebung des Darmes zu führen. In einzelnen Fällen gesellte sich Darminvagination zu Darmkrebs hinzu (Rivington, Conpland).
III.nbsp; Symptome. Nicht selten fängt eine Darminvagination mit einem plötzlichen kolikartigen Schmerz im Leibe und in Folge dessen bei Kindern mit einem plötzlichen Aufschreien an. Die Gewalt des Schmerzes ist mitunter so bedeutend, dass namentlich kleine Kinder eklamptischc Convnlsionen zeigen. Meist wird der Schmerz in die Nabelgegend verlegt, so dass man aus seinem Sitze keinen Schluss auf den Ort der Invagination ziehen kann. Die Schmerzanfälle heben immer und immer wieder an, um erst gegen das Lebensende hin nachzulassen oder aufzuhören. Bald gesellen sich dünne, schleim-und vor allem bluthaltige Stühle hinzu. Auch wird nicht selten fast reines Blut aus dem After entleert. Dabei zeigt sicli häufig Tenesmus.
Der Ursprung des Blutes ist auf der Schleimhaut des invaginirten l)arm-theiles zu suchen, denn In Folge der Einschiebung kommt es zu lebhaften Störungen der Blutoiroulatlon , die sieh namentlieh in venöser Hy]ieraeiiiie und zahlreichen Hlut-extravasaten änssern.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 273
Oft stellt sich gleichzeitig Erbrechen ein, welches sich mit-nnter viele Tage lang wiederholt, in anderen Fällen aber zunächst aufhört, um nach einiger Zeit von Neuem anfzutreten. Der Leib ist meist weich und gegen Druck zuerst nur wenig empfindlich, bald wird er aber stark aufgetrieben. Man bekommt nicht selten eine länglich-wurstförmige, glatte, derb-elastische Geschwulst zu fühlen, welche anfangs am häufigsten in der Nähe der Fossa iliaca dextra auftritt, weil, wie vorhin erwähnt, eine lleo-coecal-lnvagination am häufigsten zur Ausbildung gelangt, aber auch sehr häufig in der Nabel­gegend oder oben, unten, rechts oder links vom Nabel zu finden ist. Vielfach ist auf das Offenstehen des Afters als ein sehr werthvolles Zeichen für Darminvagination hingewiesen worden, und mitunter sickern beständig blutig-schleimige Massen aus dem After heraus. Der Finger kann ohne Mühe in den Mastdarm eingeführt werden, woraus man erkennt, dass es sich um eine Sphinkterenlälmmug handelt. Nicht selten wird aber auch über Stuhlzwang. Tenesmus, geklagt. Hirschsprung betont noch das Gdattsein oder nach Aufwärts-gezogensein der Afterfalten.
Die Digitaluntersuchung des Mastdarmes ist dadurch worth voll, dass es zuweilen gelingt, vom After aus das invaginirte Stück zu erreichen. Auch wurde bereits im Vorausgehenden hervor­gehoben, dass ein invaginirter Darmabschnitt aus dem After nach aiissen dringen und als rothe sueculente Geschwulst unmittelbar sichtbar werden kann. Mitunter geht eine Darmeinschiebung spontan zurück. Alsdann verschwindet ein fühlbar gewesener Tumor, die Schmerzhaftigkeit des Leibes liisst nach, der blutige Stuhl hört auf, es tritt Abgang von Gasen und gewöhnlichem Stuhl durch den After ein und die Kinder erholen sich mitunter auffällig schnell. In weniger günstigen Füllen freilich erfolgt ein.Recidiv oder kommen selbst mehrere llecidive vor, mit ernsteren Folgen.
Sehr häufig schliossen sich an den anfänglich blutig-schleimigen Durchfall nach kurzer Zeit Symptome von Darmverschluss, Heus, an, wie sie im nächsten Abschnitte genauer geschildert werden sollen. Auch erliegen denselben die Kranken unter gleichen Ver­hältnissen wie bei Darmverschluss aus anderen Ursachen. Dabei machen sich allmälig Erscheinungen von Peritonitis bemerkbar, namentlich in heftigem Schmerz bei Druck auf die Hauchdecken, in abnormen Dümpfmigen, Erbrechen und Metcorismus sich äussernd, oder es stellen sich Zeichen von Perforationsperitonitis ein. Mitunter treten ungewöhnlich schnell Zeichen eines schweren Collapses ein. Bei Säuglingen fallen die Fontanellen tief ein. Die Augen sinken in ihre Höhlen zurück und erscheinen blau gerändert. Die Extremitäten fühlen sich kalt an und bedecken sich häufig mit klebrigem Schweiss. Dazu jagender, kleiner, kaum fühlbarer Puls, trockene Zunge, unstillbarer Durst und mehr oder minder vollkommene Anurie. .Bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen, beobachtet man nicht selten gegen das Lebensende Muskel Zuckungen und Krämpfe, welche auf Hirnanaemie beruhen.
Zuweilen tritt durch spontane Ausstossung eines invagi-nirten Darmstüc.kes eine Art von Naturheilung ein. Bald erfolgt dieselbe in Form einer Exfoliatio insensibilis, wobei sich kleinere
-Eichhorst, SpecieHe Pathologie und Thfiropio. 5. Aufl. [I.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;J^
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I ii vii gin at in ii. Symptome,
necrotisohe Fetzen der abgestossenen Dannwand dem Kothe bei-misohen, während In anderen Fällen eine grössero Strecke des Darmes im Zusammenhang abgetrennt und ausgestossen wird. Böttcher besehrieb eine Beobachtung) in welcher dem abgegangenen Darmstticke ein Polyp
anhaftete. In einem Falle von Cmvcilhicr berrng der abgegangene Darmabschnitt drei Meter. Die einzelnen Schiebten der Darmwand lassen sich an dem ausgestossenen Stüoke unter dem Mikroskope mehr oder mimler gut erkennen.
Am häufigsten tritt die spontane Ausstossung zwischen dem 11.—2]sten Tage ein. Oft gehen auffällig stinkende bluthaitige Stühle dem Ereignisse voraus.
Im günstigsten Falle führt die Abstossung unmittelbar zur Genesung. doch kommt es auch danach mitunter zu gefahrvoller Darmblutung, zu Darmrnptur und zu IVrtbrationsperitonitis oder nach scheinbarer Genesung nach einiger Zeit zu erneuten Erscheinungen von Darmstenose in Folge von Narbenbildung. Auch kann es geschehen, dass sich bei dem Abstossungsprocesse durch Resorption jauchiger Hassen septicaemische Zustände oder Thromben in Mosenterialvenen mit seeundären Metastasen in Leber und Lungen entwickeln, welche unter dem Bilde der Septico-Pyaemie zum Tode führen.
In einem sehr lesenswertlieu JSuolie von Treves tlber Darraobstruotion ist ein einziges Beispiel für eine iiiulcre Art von Haturheilung angeführt. Es war liier zu einer Ilnptur in den Wänden des Jntussiisceptiim gekommen, so dass sich die Knthsiuilc zwisehen IntUSSUSOeptum und Intnssuseipiens fortzubewegen vermochte.
Die Dauer des Leidens schwankt und man kann danach zwischen peracuten, aeuten, subacuten und chronischen Fällen unterscheiden. Die foudroyanten Fälle können binnen 24 Stunden unter Erscheinungen des Shock tödten , während sich die acuton bis zu einer Woche, die subacuten bis vier Wochen und die chronischen Monate und Jahre (bis elf) hinziehen. Zum Theil hängt die Krank­heitsdauer von dem Grade der Darmverengung ab. Ist es zum voll­kommenen Darmverschluss gekommen, so wird das Leben nur wenige Tage erhalten bleiben, falls keine baldigt; Lösung der Invagination erfolgt. In der Regel tritt der Tod unter überhand­nehmenden Collapsersoheinungen zwischen dem vierten bis siebenten Krankheitstage ein, nachdem vordem Erbrechen, Sehmerz und Darm­ausscheidungen aufgehört, oder doch wesentlich nachgelassen haben. In einer Beobachtung von Kussmaul freilich bestanden 23 Tage laug Erscheinungen von llens. Bei Verengerung des Darmes kann das Leben Monate und selbst Jahre lang bestehen. Die invaginirten Darmstücke gehen dann häufig organische Verwachsungen mit ein­ander ein. Mitunter erfolgt erst nach Monaten eine Ausstossung der Invagination, aber es bleibt in solchen Fällen die Gefahr, dass Diät-fehler die Verengerung in einen Verscbluss des Darmes umwandeln und damit schnellen Tod bedingen.
Erwähnt sei noch, dass die Invagination grosse Neigung zu Rückfällen hat, namentlich muss man sieh dies für Heilungsversuche merken; kennt man doch Fälle, in welchen binnen siebzehn Tagen eine reponirte Invagination neun Male wiederkehrte (Senator).
IV. Diagnose. Die Erkennung einer Darminvagination bietet häufig keine zu grossen Schwierigkeiten dar. In der Regel handelt es sich um Kinder, welche, nachdem anfänglich blutig-schleimige
1
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Diagnose, Prognose! Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;270
(Uiime Sttihle auftraten, die Erscheinungen einer Darmverengerung dder eines Darmverschlusses darbieten. Dazu kommen die früher erwähnten Veränderungen am After, wie Offenstehen des Afters und Verstriohensein der Afterfalten. Auoh wird man anfangs eine Ge­schwulst im Abdomen nachweisen können, welche dem invaginirten Darmabsohnitte entspricht. Freilich kann das Krankheitsbüd sehr wesentlich an Klarheit einbüssen, wenn es zu den Zeichen von all­gemeiner Peritonitis gekommen ist.
Ausser bei Invagination des Darmes sind noch iwi Aohsendrebang und Knoten-biidung im S rDiiiiuiuin neben Zeichen von aouter Parmverengerung l)lutiKe Ausschei­dungen ans dem After beobachtet worden.
Sohloimig-blutiga Stülilc allein kommen übrigens bei Kindern auob in Folge! von Musttlarmpolypen vor, dessen man sieh um so eher erinnern mnss, um eine Verwechslung zwischen einem aus der Afteröffnung prolablrteu Tolyp mit einem prolabirten Darmtheil zu vormeiden.
Die anatomische Form der Invagination wird sieh immer nur mit einiger Wahrscheinlichkeit diagnosticiren lassen, wobei, wenn das Leiden noeh nicht lange besteht, namentlich der Sitz einer pal-pabelen Geschwulst in Betracht kommt, doch darf man nieht dabei übersehen, dass die invagination ihren anfängliehen typischen Sitz mit zunehmendem Wachsthume verlässt. was mitunter sehr schnell geschieht und an weit abgelegenen Stellen fühlbar wird.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist bei der Darminvagination stets ernst; die Mortalitätsziffer beläuft sieh auf ungefähr 70 Procente der Erkrankten. Der Gefahren giebt es viele und schwerwiegende und dazu kommt die Neigung zu Rückfällen. Je reiner die Erscheinungen von Darminvagination bestehen und je weniger sie von peritonitisoben Veränderungen begleitet sind, um so günstiger gestaltet sich die Prognose, schon deshalb , weil dann operative Eingriffe am ehesten einen guten Erfolg hoffen lassen. Begreiflicherweise geben auch solche Fälle mehr Aussicht auf einen guten Ausgang, bei welchen Zeichen von Darmstenose bestehen, als solche, bei welchen es sich um einen vollkommenen Darmversehluss handelt. Dabei bleibe man eingedenk, dass, wenn auch durch spontane Ausstossuug des invaginirten Stückes ein Darmhinderniss beseitigt sein sollte, die Gefahr noch gross genug bleibt, weil bedrohliche Blutungen, Darmruptur und späterhin Darm­verengerung durch Nai'benbildung drohen. Unter 4G Fällen von Darm-abstossung im Kindesalter trat doch nur bei 27 (ca. 59 Procenten) Genesung ein (Widerhofer),
VI.nbsp; Therapie. quot;Bei Invagination stelle man den Darm durch grosso Gaben von Opium schnell und möglichst vollkommen ruhig!
Rp, Opii O'OSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Tinctur. OpHainipUeis ö'O,
Sacvhavi Ovgt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; DS. Eiiistündlich 1 bis ö
MF1\ d. t. d. Nr. X odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Tropfen auf 1 Theelö/fel
Ä EinntÜncUiolt, 1 Pulver bisnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Xnekertvassef (f. Kitidef).
zur Pnpilleiivereiitniuff
(für Erwachsene).
Ausserdem versuche man durch Infusionen von grossen Wassermengen in den Mastdarm die Invagination rückgängig zu machen.
18*
i
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[nvagi na t io n. Therapie,
Die Infusion ist drei liis vier Male am Tage zu wiederholen, womöglich in Chloru-lormuarcose und bei starker Erhöhung der Gesässgegend. Zweekniässig nimmt man lau­warmes quot;Wasser zu den Infusionen, um jede Anregung der Darmperistaltik zu vermeiden und dadurch die Reposition zu erleichtern. Itei länger bestehenden Invaginationen sei man mit Darminfusionen immerhin vorsichtig, denn Mtirs/i berichtet, dass unter solchen Umständen eine Perforation des gangraonösen Darmes eintrat. Stage hat neuerdings über einen gunstig verlaufenen Fall von Darminvagination bei einem 4';.,inonatliclien Kinde berichtet, bei welchem man die Darminfusionen in Chloroformuarcoso vornalnu und die Reposition der Invagination unter einem gurgelnden Geräusch auftrat, während gleichzeitig reichlich Flatus abgingen. Bei sorgfältiger Aufmerksamkeit bekommt man der­artige mehr oder minder laute Geräusche nicht selten zu hören.
Statt AVasserinfnsionen kann auch eine Aufblähung des Dickdarmes durch Gas versucht werden. Am einfachsten erreicht man dies mit einem Mastdarmrohre, welches man mit dem Gummi­gebläse eines Ric/ianhon'sahen Sprayapparates verbunden hat, doch muss man darauf Bedacht nehmen, das Mastdarmrohr möglichst hoch in den Mastdarm zu führen. Auch durch einen Blasebalg gelingt es leicht, den Darm mit Luft zu füllen.
Schon Dieffenbach empfahl in gleicher Absicht Klystiere mit stark kohlen­säurehaltigem Weissbier, während neuerdings Archambault räth, das .Mastdarmrohr durch einen Gummischlauch mit dem Ausflnsshahne eines Siphons zu verbinden, welcher mit kohlensänrehaltigem Wasser gefüllt ist. v. Zitmssen empfahl die Aufblähung des Mastdarmes mittels Kohlensäure, welche man aus Acidum tartaricum und Natrium bicarbonicum entwickelt. Um das Colon straff aufzublähen, bedarf man bei Erwachsenen etwa 200 Natrium bicarbonicum und 180 Acidum tartaricum, also annähernd ö Liter Kohlensäure, doch empfiehlt es sich, die in Wasser gelösten Massen absatzweise in den Mastdarm fliessen zu lassen, um eine plötzliche starke Blähung zu vermeiden.
Wenn eine Invagination bis in den unteren Abschnitt des Dick­darmes vorgedrungen ist, so versuche man, durch eine eingeölte biegsame Schwammsonde das eingeschobene Darmstück zurück­zubringen ; da aber erfahrungsgemäss nicht selten Recidive ein­treten , so kann es erforderlich sein , die Sonde für einige Zeit im After zu belassen. Maiss theiltc eine Beobachtung mit, in welcher es ihm gelang, durch eine Art von Massage, oder wie er sich aus­drückt, durch manuellos Redressement eine Invagination rück­gängig zu machen. Die Ausübung ging vor sich , nachdem das er­krankte Kind an den Beinen stark emporgehoben worden war. Gelingt es bei frischer Darminvagination nicht, dieselbe zu reponiren und auszugleichen, so könnte noch der Versuch gewagt werden, den Bauchschnitt, Laparotomie, auszuführen und die Invagination an dem freigelegten Darme zu lösen, doch darf man sich nur dann auf einen Erfolg einigermaassen Hoffnung machen, wenn die Operation möglichst früh unternommen wird und peritonitisehe Verklebungen noch nicht bestehen. Treffen die genannten Bedingungen nicht zu, so bliebe, soweit operative Eingriffe in Frage kommen. nur die Resection der invaginirten Darmabsc.hnittc oder die An­legung eines Anus praeternaturalis oberhalb des invaginirten Darmtheiles übrig. Auch ist die Gastrostomie empfohlen worden, welche Kinder besonders gut überstehen sollen (?).
Htrraquo; stellte neuerdings 20 Fälle von Laparotomie wegen Darminviigination bei Kindern zusammen und fand darunter (! Heilungen (30 l'rocente), worunter ein sechs-inonatliches Kind, welches von /F/V/tr/w/W-operirt worden war. Eine sehr genaue Statistik über die Resultate der operativen Behandlung von Darminvaginationen lieferte Bräun (1886), welche wir hier anführen;
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Ileus. Aetiolngie.
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Erwaobsene
HcihuiK
Operativer KingriiT
Iraquo;,
i ü
5 ^
I. Laparotomle zur Yornahme der
Desinvaginatiou......| 51
1.nbsp; nbsp;Die Desinvaginatiou ge-'!
lungen.......27
2.nbsp; nbsp;Die Desinvagination miss- ,1
lungen.......24
n) Abdomen #9632;wieder ge­schlossen ......'4
b)nbsp; Resection der Invagi-nation.......; 12
c)nbsp; nbsp;Entorostomic.....9
II, Entcrostomie ohne vorherge- 'j
gangcne Laparotomle . . . Jl 10
30nbsp; nbsp;,58'8
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ii ; 91-7
9 i 100-0 10 1000
I
Haben sieh Erscheinungen von Darmverschluss ausgebildet, so kommen dieselben tlierapeutiselien Ueberlegnngen in Betracht, wie bei anderen Formen von Darmverschluss (vergl. den folgenden Ab­schnitt).
Selbstverständlich erhalten Kranke mit Darminvagination nichts Anderes als flüssige Kost, wie Milch, Ei, Fleischsuppe, Wein, Milchkaffee u. Aehiil. Gegen heftigen Durst kämpft man am zweek-miissigsten mit Eisstückchen an, welche man von Zeit zu Zeit reicht und im Munde zergehen lässt.
8. Darmverengerung und Darmverschluss. Enterostenosis et Heus.
I. Aetiologie. Verengerung und Verschluss des Darmes haben sowohl in Bezug auf die Aetiologie, als auch rücksichtlich der Symptome vielfache Beziehungen zu einander. Begreiflicherweise wird eine und dieselbe Ursache je nach ihrer Ausbildung bald zu Verengerung, bald zu einem vollkommenen Verschlüsse des Darm-iumens führen, und nicht selten leiten sich daher die Erscheinungen mit Zeichen von Darmstenose ein, um in den gefahrvollen Symptomen von Darmverschluss ihr Ende zu finden.
Die Ursachen für beide Zustände hängen bald mit Verände­rungen des Danninhaltes, bald mit solchen der Darmwand zu­sammen, bald endlich gehen sie von Nachbarorganen aus.
Zuweilen sind die Erscheinungen von Darmverengerung oder Darmverschluss durch einfache Kothstauung, Coprostasis, be­dingt. Dieselbe kann sich bei sogenannter habitueller Stuhlträgheit ereignen, falls letztere Überhand nimmt, oder sie stellt sich in acuter Weise nach unzweckmässiger Nahrungsaufnahme ein.
So sind vielfach Beispiele bekannt, in welchen eine Übergrosse Mahlzeit von Hülsenfrüchten, das Verschlucken von nicht entsteintem Obst, Uebcrmaass im Wein-traubengenuss, Einnahme von verholzten oder nicht sorgsam geschalten Spargeln U. dergl m. zu Zeichen von Darmstenose oder Darmverschluss Veranlassung galien.
Vor einiger Zeit wurde ein lOjahriger Mann mit Zeichen von Darmverschluss auf meiner Klinik aufgenommen, hei dem sich zugleich aus dem Mastdarm unter beständigem
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Ileus.
Tenesmuraquo; eine sclimierig-Jimchigi! Jlassi! entleerte. Bei der Ulltorsnohung lies Jliistdannes mit dem Finger stiess miin auf steinliurte erepitirende Körper, die eingekeilt neben ein­ander lagen und in erstaunlieher Menge die Mastdarmampulle erfüllten. Patient gestand auf liefragen zn, bei Gelegenheit eines Sonntagspasderganges vor 3 Tagen „einigequot; Kirsebon sainnit Steinen verscbluekt zu haben. Man holte die Kirschensteine grösstentheils mecha­nisch mit den Fingern ans dem Mastdarm heraus und den „einigenquot; Kirschen ent­sprachen nicht weniger als 1010 (!) Kirschensteine. Jnibre giebt an, dass solche Vor­kommnisse in Le Hourbonnais nicht zu selten seien, da hier der Genuss von wilden Kirschen mit Kernen zn den verbreiteten Volksmitteln gehiiro,
Jn manchen Fällen handelt es sich nm verschluckte oder auf andere Weise in den Darm hineingelangte Fremdkörper, obsehon zu bemerken ist, dass nicht selten erstaunlich grosse Dinge den Darm ohne Schädlichkeit zu durchlaufen im Stande sind. Besonders zu er­wähnen sind hier Gallensteine und Ivothsteine, in sehr seltenen FHllftn auch zusammengeballte Darmparasiten, insbesonderezusammen-geknäuelte Spulwürmer.
Eine Verstopfung des Darmlumens durch Gallensteine kommt häutiger vor. als man dies meist zu glauben ptlegt. Otto konnte neuerdings (1898) lilü Fälle aus der Litteratur sammeln. Dabei kann das Ilinderuiss bald durch den Umfang des Steines, bald dadurch gegeben sein, dass sich das Concrement ungünstig in das üannbimen ein­stellt. Man darf nicht glauben, dass Steine, welche die. Gallenwege passirt haben, auch stets den viel weiteren üarmraum ungehindert durchwandern müssten, denn die Gallen­wege sind einer sehr bedeutenden Erweiterung fähig und ansserdem können grosse Steine direct durch eine Gallenblascn-Colonlistel, seltener durch eine Gallenblasen-Dtiodenallislel. in das Darmlumen biueingorathen , oder es hallen sich im Darme mehrere Gallensteine unter Vermittlung von Koth zu grösseren Massen zusammen.
Zu den obstruirendeu Fremdkörpern sind aueb Kothsteine zu rechnen. Ihr Gewicht kann bis -1 Pfunde und ihr Umfang 2H Ctm. erreichen. Mitunter bestehen sie in grösserer Zahl; in einem Falle v, Nietneyer's fand man 32 Steine, welche ein Gesannnt-gewicht von 2'/^ Pfund erreichten. Genaueres vei'gl. Bd. II, pag. 247.
Ein sehr merkwürdiges Beispiel von Fremdkörpern im Dann, welche ZU Heus und Tod führten, hat Friedländer beschrieben. Es handelte sich hier um einen Tischler, hei welchem ein Concrement oberhalb der Aw/;/Wsehen Klappe eine Darmocclusion zu Wege gebracht hatte. Dasselbe bestand aus Schellack, Auch im Magen fanden sich ähn­liche grosse Concremente, welche zusammen (KiO Gramm wogen. Es ergab sich, dass der Verstorbene ein Säufer war und den Genuss einer Spirituosen Schellaeklösnug nicht ver­sehmäht hatte, deren sich die Tischler zum Poliren bedienen. Während die spirituöse Flüssigkeit resorbirt worden war, hatte sich der Schellack auf der Darmschleimhaut a bgesetzt.
Zu Fremdkörpern, welche zu Daimvcrschluss führen, gehören noch solche, welche vom After her in den Mastdarm vorgeschoben und daselbst stecken geblieben sind. Man hat gläserne Flaschen, PomadenliUchsen , in einem Falle selbst einen Schweineschwanz gefunden.
Dass zusammengeballte Darm paras i ten den Darm verlegen können, ist von manchen Seiten in Zweifel gezogen worden, allein noch aus jüngster Zeit hat Stepp ein überzeugendes Beispiel beschrieben. Es bildeten hier bei einem 4jährigen Kinde 40—50 Spulwürmer ein unüberwindliches Ilinderuiss im Darm, Die durch ein Anthcl-minticum abgetödteten Parasiten bildeten einen unentwirrbaren Knäuel, welcher über der Banhini'schew Klappe gelegen war.
Veränderungen an der Darm wand, welche eine Verengerung oder einen Verschluss des Darmes im Gefolge haben, können aus einer Structurverändcrung der Darmwand hervorgegangen oder durch Innervationsstörung oder durch Dislocation (Invagination, Achsen-drehung, innere und äusserc Hernien) gebildet sein.
Unter den Structnrveränderungen der Darmwand sind Ge­schwulstbildungen obenan zu nennen. Dieselben vermögen in zweifacher Weise schädlich zu wirken, einmal dadurch, dass sie in den Darmraum hineinwuchern und denselben direct verengen, ausser-dem aber noch dadurch, dass sie in vielen Fällen die Krweiterungs-fiihigkeit der Darmwand beschränken.
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Aetlologle,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 279
Laeimec sah in einem Falle Zdchen von Danuverengei'UUg dadurch entstellen, dass es innerhalb der Darmwand zu Hydatidenbildung gekommen war.
Auch Haemorrhoiden, namentlicli interne, erzeugen zuweilen Erselieimmgeu von Darmstenose.
Nicht selten geben Narben zur Entstehung von Darmstrietur Veranlassung ab. Besonders berüchtigt in dieser Beziehung ist die Ruhr, während Typhusnarben ganz ausserordentlieb selten zu Darm-verengerung führen. Dabei geben zuweilen nach überstandener Ruhr Jahre hin, ehe sich die ersten Erscheinungen von Darmstenose be­merkbar machen. Auch katarrhalische, folliculäre und tuberculöse Geschwüre sind im Stande, bei eintretender Vernarbung eine Ver­engerung des Darmes zu erzeugen. Jni Mastdarm kommt es zuweilen in Folge von Syphilis zu constringirenden Narben.
Es wird noch angegeben, dass eine partielle oiroulftre Hyperplasie der Darm-musoularis zar Ursache für Darmstenose uml Ilons werden kann,
Auch verdient bemerkt zu werden, dass ein angeborener Versch lass am After, Atrcsie, oder im oberen Verlaufe des Darmtraotes, hier meisi durch Axendrehung des Darmes während des Fölalleliens entstanden, vorkommt,
Innervationsstörungen der Darmwand mit sich daran an-schliessenden Symptomen von Verengerung oder Verschluss des Darmes sind bald centralen, bald periphoreu, mitunter auch localen Ursprunges. Bei Erkrankungen des Grehinies oder Rückenmarkes kommt es zuweilen zu hartnäckigster Stuhlverstopfung, welche zu Erscheinungen von Entcrostenosc und llous überführen kann. In Folge von Stoss oder Fall auf den Bauch, nach der Reposition von äusseren Hernien und bei Peritonitis bat man mehrfach Erschei­nungen von ileus eintreten gesehen, welche man nicht anders als durch partielle Lähmung der Darmmusculatur zu erklären vermag.
Unter den Dislocationen des Darmes kommt als eine nicht seltene Ursache für Darmstenose und Darmverschluss die Darm-invagination in Betracht, über welche der vorhergehende Abschnitt zu vergleichen ist.
Nicht selten wird das Darmlumen durch Axendrehung des Darmes verengt oder verschlossen. Dabei dreht sich der Darm entweder um seine eigene Längsaxe oder um die Axe seines Mesen-teriums oder es legen sich Darmschlingen um andere Darmschlingen knotenförmig herum und die Passage in den letzteren wird unter­brochen.
Auch gßrathen zuweilen Darmschlingen in Oeffnungen und ab­norme Spalten hinein, woselbst sie eingeklemmt und unwegsam ge­macht werden, — innere Einklemmung (Incarceratio s. Stran-gulatio interna). Dergleichen kennt man von abnormen Löchern und Spalten im Netz, Gekröse, Ligamentum Suspensorium hepatis und Ligamentum latum uteri; aber auch bei Spalten in Blase oder Uterus, bei Perforation des Darmes selbst und bei operativer Verletzung des Bauchfelles sind Verengerung und Verschluss des Darmes beob­achtet worden. — Auch im Foramen AVinslowii hat man den Darm eingeklemmt gefunden.
Hierher gehören auch die sogenannten inneren Hernien Im strengsten Sinne des Wortes, unter welchen wir die Hernia diaphragmatica (angeborene und erworbene), H. duodeno-jcjunalis, H, retro-peritonealis anterior, H. coecalis, H. iliaco-snbfascialis, H. interna vaginalis testiculi, H. intersigmoidea, H. intracpiploica und H. ligamenti uttri Intl nennen wollen.
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280nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ile,ls-
Auch äussere HernitMi führen #9632;in DarmverschluHS, sobald sie eingeklemmt werden. Uohrigens ist es nicht notlnvendig, duss letzteren Falles eine iiussere Geschwulst sieht- oder fühlbar ist; dergleichen trifft man bei interstitiellen Uriichen, auch bei Her-nien in dem Foramen ovale, in der incisura ischiadica, hei Hernia perinealis, H. vagi­nal! s, H. rectalis u. s. f. an.
Zuweilen findet, eine Dislocation des Darmes dadurch statt, class der Darm in Folge von vorausgegangenen peritonitischen Ver­wachsungen abnorme Knickungen erfahren hat. Audi können regel­widrige Ligamente zur Ursache der in Hede stellenden Erscheinungen werden. Dergleichen beobachtet man am häufigsten im Grelblge von Peritonitis, wenn sich entweder neue bandartige Verbindungen bilden oder Abdominalorgane durch solche unter einander oder mit der Bauchwand verbunden werden. Relativ oft verwächst das Netz mit den Bauohwandungen und giebt dadurch Gelegenheit zur Bildung von Darmversohluss ab.
Der Vorgang, welcher unter den genannten Umständen zu Darmvcrengcrung oder Darmveiseliluss führt, kann sich verschiedenartig abspielen. Bald schlüpfen Durni-selilingen unter ein Ligament hindurch und werden abgeschnürt, bald bildet atterst das Ligament einen Knoten, in welchen eine Darmsehlinge bineingeräth, bald haben sich in einem breiten Ligament Spalten gebildet, in welche der Dann hineingeschlüpft ist, bald übt das Ligament einen Zug auf den Darm aus, mit Knickung des Hannes, bald endlieh sebliigt sieh ein freies Ligament bandartig um Uarmsclilingenherum. Auf letzterem Wege führen mitunter auch der l'rocessus vermilbnnis, ohne dass sonstige Veränderungen an ihm bestehen, desgleichen Divertikel am Darme zu Lannverschluss, obschou es auch vorkommt, dass der Wurmfortsatz oder etwaige Divertikel an dem freien Ende mit den ßaueliwandnngcn verwachsen und in bereits besprochener Weise das Darmlunien verlogen.
Aus jüngster Zeit haben wiederholentlicli Frauenärzte berichtet, dass Ihnen Frauen unter Erscheinungen von Heus erkrankten , an denen wegen Gebärmutter- oder Ovarienlciden die Laparotomie ausgeführt worden war. Nach A'/Wc erkrankten unter 421 Laparotomien und 148 Totalexstlrpationen 81 Frauen an Heus (5'öo0). von denen 0'9Vo der Operirten und lö'l'/j der au lleus Erkrankten starben. Die Ursachen sind nicht immer gleichert Art. Olshausen konnte überhaupt in seinen Fällen kein mechanisches Hinderniss nachweisen und nimmt daher Lähmung der Darmmuscnlatiir an, in anderen Fällen wurden Verklebnngen des Harmes mit dem reseeirten Netz /NieberdingJ, Ver­wachsungen dos Darmes mit dem Stiel oder mit der Rauchwand, StrangbiKlungen, Ein­klemmung des Darmes zwischen Bauch- und Beckenwand Wolff-Hirsch gefunden.
Als letzte Q-nippe von Ursachen für Verengerung und A'rer-schluss des Darmes seien Erkrankungen von Naehbarorganen angeführt. Wir erwähnen Becken-. Uterus-, Ovarien- und Blasen-tnmoren. Haematocele retroutcrina (Landau), Tubarschwangerschaft (Obalinski), Prostatavergrösscrung und Retrofiexio uteri, Tumoren anderer abdomineller Eingeweide, peritonitische Exsudate und wan­dernde und bewegliche Alidominalorgane. Zuweilen drückt eine mit Koth überfüllte Darmsehlinge so stark auf eine ihr benachbarte, dass es in letzterer zu Verengerung oder Verschluss kommt und auch von Seiten eines sehr fettreichen lUesentcriunis können ähn­liche Wirkungen ausgehen. Auch hat man beobachtet, dass zuweilen Uteriispessarien zu Verengerung oder Verschluss des Darmes Ver­anlassung abgaben.
Ein bemerkenswerther Fall von lleus kam vor einiger Zeit auf der Züricher Klinik vor. Plötzliche Erkrankung eines kräftigen Mannes von 86 Jahren mit Schmerz in der Nabelgogend. Hartnäckige Stuhlverstopfung. Fehlen von Flatus. Wiederholtes galliges Erbrechen. Tod am Anfange der zweiten Krankheitswoebo. Bei der Section er­gab sich das Pancreas in seiner ganzen Ansdehnung haemorrhagiseh infarcirt, bis zum Umfange eines Männerannes verdickt und zwischen Milz und absteigendem Duo­denum gewissermaassen eingekeilt. Das Duodenum comprimirt und unwegsam; sein oberer horizontaler Tlieil ampullenartig erweitert. GerhariH, welcher diese Beobaohtung
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Aetiologle,
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auf meine Veranlassung zum üegenataude aeiner Docterdissertation machte (Diss. inaugural. ZiU'toh 18H()) und späterhin Hagenbach unter Socm's Leitung konnten im (ianzon 10 Jieobachtungen aus der Litteratur ausfindig machen, in welchen l'ancreas-krankheiten zu Erschoinungeu von üarmvcrengeruug führten. Unter ihnen handelte es sich nach Hagenbach 8 Male um Krebse der Bauchspeicheldrüse, 1 Mal um chronisch-entzündliche Veränderungen und 1 Mal um einen parapancreatischen Abscess. Hagenbach fügte aus [nuiiennami's und Socin's Klinik noch eine Beobachtung von Pancreascyste mit Darniobstniction hinzu und es kommt dann noch als zwölfter Fall die vorhin er­wähnte Beobachtung aus meiner Klinik hinzu.
Darmverengerung und I hirmverschluss kommen zwar in jedem lie bensalter vor, docli hat erfahrungsgemäss das Alter auf die Natur des Hindernisses einen gewissen Einfliiss. Bei Kindern han­delt es sieh vorwiegend um Darminvaginationen, höchstens noch um eine Verengerung in Folge von Axendrehung oder Darmpolypen, während manche andere Formen, beispielsweise Verschlnss durch Gallensteine, bisher überhaupt noch niemals bei Kindern beobachtet wurden. Im hohen Greisonalter spielt Coprostase eine gewisse domi-nirende Jlolle.
Im Allgemeinen sind Männer häufiger der Erkrankung aus­gesetzt als Frauen, bei letzteren kommen nur jene Formen von Verengerung und Verschluss des Darmes öfter vor, welche mit vorausgegangenen Erkrankungen der Beckenorgane in Zusammen­hang stehen.
Nicht ohne Einfiuss ist die Lebensstellung, denn bei der körperlich arbeitenden Bevölkerung begegnet man dem Leiden öfter als bei Personen mit ruhiger Thätigkeit.
Zuweilen mögen nationale Eigenthümlichkeiten das Ent­stehen von Darmstenose und Darm Verengerung begünstigen. So hebt Lingm das häufige Vorkommen von Axendrehung des Darmes in Petersburg hervor, was er daraus erklärt, dass sich die Russen wegen ihres reichlichen Genusses von Vegetabilien durch einen be­sonders langen Darm aviszeichnen.
In Bezug auf die Häufigkeit der Krankheit schwanken begreiflicherweise die Angaben.
Roser schützt die Jährliche Zahl der Todesfälle an Ileus in Deutschland auf 4000. Leichtenstem, welcher neuerdings die Casulstik sorgfältig sammelte, sichtete und verwerthete, giebt an, dass auf 3(X)—000 Todesfälle etwa einer in Folge von Dannver-schluss kimunt. Fagge berechnete nach einer löjährigen Beobachtung am Guy's Hospital den Prooentsatz der Todesfälle durch Heus auf 1'4, Ich selbst habe auf der Züricher Klinik eine wesentlich geringere Zitier, denn auf 12.073 innerlich Kranke (1884 bis 1893) kamen nur .vier Ueusfälle, also etwa 1 : 3000. Englische Berichte geben an, dass unter 26,000.000 Menschen 2524 durch Darmvcrschluss sterben, worunter 232 durch Darmstrictnr, 470 durch Intussusception und 1822 durch andere Ursachen, ungerechnet 1141 Todesfälle durch Einklemmnng von änsseren Brttchen.
II. Anatomische Veränderungen. Bei Besprechung der anatomi­schen Veränderungen hat man zwei Dinge auseinander zu halten, einmal die unmittelbaren Folgen einer Verengerung oder eines Darm-verschlnsses, dann aber die jedesmaligen Veränderungen, welche auf Kosten der speciellen Ursachen kommen.
Ist (las Darmlumen an irgend einer Stelle unterbrochen, so ergiebt sich als nothwendige Folge, dass die Darmpartie oberhalb des Verschlusses durch Ansammlung von Darminhalt ungewöhn­lich an Umfang gewinnt und meist auch zahlreiche Schlängc-lungen zeigt, während in dem unterhalb gelegenen Darmabschnitte
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Ileus.
der Darm leer, zusammengefallen und eontrahirt erscheint. Sitzt das Hinderniss im Duodenum, so kann es sieh ereignen, dass auch Magen und Speiseröhre an der Erweiterung betlieiligt sind.
Dicht über der Verschlussstelle bildet der Darminhalt vor­wiegend festere oder breiige Massen, höher hinauf stösst man auf Flüssigkeit und Gas. Die Spannung der Darmwände kann bis zum Bersten gedeihen.
AVar ein Versohluss in acuter Weise zu Stande gekommen, so erscheinen die Darmwiindc durehsichtig, dünn und blass. Haben chronische Verengerungen bestanden, so beobachtet man oft an den oberen Darmpartien Hyperplasio der Darmmuseulatur. Offen­bar handelt es sich hier um einen laquo;nnpensatorischen Vorgang, weil es für die Passage des Kothes durch die verengte Stelle eines unge­wöhnlichen Kraftaufwandes bedurfte. Aber man erkennt auch zu­gleich, dass, wenn die Darmmuseulatur in ihrer Kraft erlahmt, die Gefahr entsteht, dass es in Folge von Kothstauung zum vollkommenen 1 )armverschlusse kommt.
Aus experiinentel len Untersuchungen von Ämw/geht hervor, tlass sich bei Kaninchen bereits am neunten Tage oberhalb einer Darmverengerung Hypertrophie der Dannnmsculatur entwickelt. Die einzelnen Muskelfasern nehmen dabei an Umfang
zu; eine Vermehrung derselben (Hyperplasie) findet nicht statt, und es werden dem­nach karyoldnetische Figuren an Ihnen veimisst.
Auf der Darinschleimhatit werden unter Umständen oberhalb der Verengerung nekrotische und geschwtirige Veränderungen augetroffen, von denen man meist annimmt, dass sie durch die mechanische Heizung, welche die gestauten und festen Skybala aus­zuüben im Stande sind, hervorgerufen werden. Mir erscheint es zweifelhaft, ob diese Erklärung für alle Fälle zutrifft, denn erst kürzlich beobachtete ich bei einer Frau oberhalb einer krebsigen Darmstenose Darmgeschwüre, trotzdem der Darminhalt dünnbreiig war und bei wochenlanger Beobachtung auf der Klinik immer nur weich-breiige Stühle entleert worden waren. Es dürften demnach wohl auch chemische Schädigungen der Darmwand durch die aufgestauton Kothmassen in Frage kommen. In unmittelbarer Nähe der Verschluss­stelle findet man häufig blutige Snffusionen sowohl der Schleim­haut des Darmes als auch der Serosa.
Sehr häufig trifft man Zeichen von umschriebener oder allge­meiner Peritonitis an. Auch Pei'forationsperitonitis ist kein zu seltener Befund. 1st es schon in gewissen Fällen ansserordentlieh schwer, die mechanischen Vorgänge eines Verschlusses an der Leiche zu entwirren, so wachsen die technischen Schwierigkeiten bedeutend, wenn Peritonitis hinzugetreten ist, so dass es einer sehr geschickten und geübten Hand bedarf, wenn Irrthümcr vermieden werden sollen.
Unter den Veränderungen an den übrigen Organen sei des häufigen Vorkommens von Sehluckpneumonie gedacht, welche dadurch entsteht, dass beim Erbrechen Magcn-Darminhalt rückläufig in den Kehlkopf und tiefer abwärts in die Luftwege hineingeräth. Der kothige Geruch der verdächtigen Stellen, der mikroskopische Nachweis von Speisebestandtheilen im Lungengewebe lassen die Diagnose leicht stellen.
Die Organe zeichnen sich oft in Folge des grossen Wasser­verlustes durch Erbrechen und durch ausserordentliche Trocken-
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Anatomisohe Verftnclernngen.
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licit aus, wodurch sie don Orgimeu bei Choleraleioheu ähnlich werden.
Was die Art der Vereng ernug oder des Verschlusses im Darm anbetriff't, so werden wir uns darauf beschräuken, nur einige wenige Formen hervorzuheben. Gewisse andere, beispielsweise Tumoren, Invaginationen, Exsudate, Narben und Aebnliches, sind an anderen Stellen dieses Buches eingebend besprochen.
Verschluss des Darmes durch Axendrehuug um die Meseuterialaxe entsteht am häufigsten am S romanum, weil hier das Mesenterium ausserordentlich schmal, zugleich aber sehr lang und be­weglich ist. Erheblich seltener trifft man eine Axendrehuug des ge-sammten Dünndarmes, mit Ausnahme des Duodenums, oder ein­zelner Dünndarmschlingcn an.
I'ntcr 7(1 FiilliMi von Axendrobung fand Letchtenstern
am S romanum...........46 (öil Prooente),
an einzelnen lleninsehhnjren..... .'J (30 ., ),
am gesannnten Dttnndanne...... 8 (11 „ ),
Drehung um die eigene Axe vollzieht sich am häufigsten am Colon ascendens.
.Bei Verschluss des Darmes durch Knotenbildung zwischen Darmschlingen findet mau am häufigsten das S romanum betheiligt, welches sich um Schlingen des lleum herumgeschlagen hat.
In der liege! findet sich der Darm nur an einer einzigen Stelle verschlossen; mehrfache Darmversohliessungen an einer Person sind selten. Sie sind deshalb wichtig, weil unter solchen Verbält­nissen eine operative Beseitigung nur einer einzigen Verschlussstelle ohne Erfolg sein würde.
In jüngster Zeit beschrieben Carrington zwei Dunnstenosen an entfernten Stellen duroll Krebs, d'Arcy Power zwei Invaginationen an einem Darm nnil Maroni zwei Ver-sclihissstellen durch llh-ertikel. Die dabei ausgeführten Operationen hatten kein günstiges Ergebniss, da man immer nur eine Versehlussstolle beseitigt hatte.
III. Symptome. Die Symptome bei Verengerung und Verschluss des Darmes kennzeichnen sieh vor Allem durch Störungen in der Darmentleerung; bei Enterostenose ist letztere behindert, bei Darmversehluss ganz und gar aufgehoben.
Symptome der DarmverengeTung, Enterostenosis,
In vielen Fällen verräth sich eine Darmverengerung durch nichts Anderes als durch ungewöhnliche Stuhlträgheit. Aber selbst diese fehlt, wenn die Patienten gewohnt sind, sich bei der Nahrungs­aufnahme an eine leicht verdauliche und resorbirbare Kost zu halten und Gemüse, Brod und andere umfangreiche Kothmassen erzeugende Speisen vermeiden. Andererseits kann jede Unvorsichtigkeit bei der Diät grosse Gefahren bringen und eine bestehende Verengerung zum vollkommenen Verschlüsse steigern. Mehrfach sind Beobachtungen beschrieben worden, in welchen sieh unverdauliche Hülsen von Früchten, Obstkernc und Obststeine über einer Verengerung ange­sammelt und dadurch zu Heus geführt hatten.
Manche Formen von Darmvereugerung sind nicht mit Stuhl­trägheit, sondern mit chronischem Durchfall verbunden. Der-
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284nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ileus.
gleicliGii beobachtet man nicht selten bei syphilitischen und krebsigen Btrioturen im Mastdarme. ()ffenbar sind die oberhalb einer Verengerung .stagnirenden Kotlunassen im Stande, einen chronischen Katarrh der Dannschleimhaut zu unterhalten, und es kommt mitunter selbst Eiter im Stuhl zum Vorschein.
Nicht selten nehmen die Faeces eine eigenthümliche Form an, und auch dies ist gerade dann der Fall, wenn eine Verengerung am Ende des Dickdarmes ihren Sitz hat. Sie erscheinen platt ge­drückt , bandartig, säulenförmig oder kurz abgebrochen, oder sie ähneln der Gestalt von Ziegen- oder Scbafkoth. Zuweilen lassen sie an einer Stelle eine Furche erkennen, was namentlich bei Darm-polypen beobachtet wird, weil sich der Vorsprang der Geschwulst gewissermaassen auf den Faeces abdrückt.
Zu beachten ist, dass die bandartige Form der Faeees auch unter anderen Um-stiinden als bei Dannsteiiüse angetroffen wird. Namentlich hat mau dergleichen bei Inanition und habitueller Stuhl Verstopfung gefanden, hei letzterer namentlich, wenn sie auf Kramplzuständen der Darmwand beruhte.
In manchen Fällen gesellen sieh zu den Zeichen von Stuhl-Irägheit Schmerzen hinzu. Dieselben werden dadurch veranlasst, dass der die Verengerung passirende Kotli mechanisch reizt. Sie treten besonders häufig dann auf, wenn es sich um eine Verengerung des Dickdarmes handelt, weil sich hier die bereits eingedickten Faeees weniger leicht der Form der Stenose anpassen. Sitzen Verengerungen am Ausgange des Mastdarmes, so pflegt gerade die Stuhlentleerung selbst grosse Schmerzen hervorzurufen, Oft halten die Patienten möglichst lang die Stuhlentleerung auf, freilich, mn sich nach kurzer Zeit um so grössere Qualen zu bereiten.
Auch bilden sich in solchen Fällen häutig Haemorrhoideu als Folge von venöser Stauung in den Mastdarmvenen aus.
Bei der Untersuchung des Abdomens fällt zuweilen die starke Auftreibung des Leibes auf, eine Folge von Kotli- und Gas-ansammlung in den I )ärmen. Unter den dünnen Eauchdecken zeichnen sich nicht selten die einzelnen Darmschlingen in sehr deutlicher Weise ab. Auch ist nicht selten eine besonders lebhafte Dannperistaltik sichtbar, ein Zeichen dafür, dass der Darm ungewöhnlich grosser und dauernder Kraftanstrengungen bedarf, um das Hinderniss zu überwinden. Zuweilen wölbt sich die Darmschlinge dicht über der verengten Stelle ganz besonders lebhaft und regelmässig hervor, und bei einer Frau, die ich auf meiner Klinik kürzlich an Mast­darmkrebs verlor, konnte ich schon während dos Lebens die Flexura sigmoidea als erweitert und in ihrer Wand beträchtlich verdickt seilen und fühlen. Oft werden die lebhaften Darmbewegungen von laut polternden und kollernden Geräuschen, Borborygmi. be­gleitet. König hörte bei Darmverengerung in Folge von vernarbten tuberculösen Darmgeschwüren eigenthümliche Geräusche, welche den Eindruck hervorriefen, als ob Flüssigkeit durch eine Spritze hindurch­getrieben würde Nicht selten gelingt es, die oberhalb einer Ver­engerung gestauten Kotlunassen durch die Bauchdecken zu fühlen. Auch wird mitunter das Hinderniss selbst als Prominenz, Ver­härtung u. Aehnl. palpabel oder macht sich als eine dauernd schmerz­hafte Stelle bemerkbar.
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Symptome.
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Begreiflicherweise ist es sehr wichtig, alle die genannten Er­scheinungen möglichst streng zu localisiren, um dadurch die Möglich­keit zu gewinnen, den Ort einer Verengerung zu bestimmen, Ver­änderungen, welche sich an die Gegend zwischen Nabel und Scham-fuge halten, sind auf den Dünndarm zu beziehen, Erkrankungen des Colon müssen je nachdem in der rechten seitlichen Bauchgegend, quer oberhalb des Nabels oder an der linken Bauchseite aufgesucht werden.
Niemals sollte man die Untersuchung durch den Mast­darm und die Scheide verabsäumen. Verengerungen im Mastdarm sind oft der Palpation unmittelhar zugänglich oder lassen sich in anderen Fällen mit der Sonde erreichen. Freilich muss man für den letzteren Fall wissen, dass zuweilen durch Verfangen der Sonden­spitze in Schleimhautfalten oder am Fromontorium des Kreuzbeines Hindernisse vorgetäuscht werden.
Weniger zuverlässige Resultate pflogen die Spiefreluntersuc li ung des Mast­darmes und die Darm infusion zu geben. Die Capacitiit des Mastdarmes ist zu verschieden, als dass man aus der Menge des infumlirten Wassers brauchliare Schlüsse gewinnen konnte; ausserdem wird zuweilen bei langsamer Infusion das Ilinderniss von dem Wasser passirt und daher eine vorhandene Strictur als nicht vorhanden oder als zu hoch gelegen angesehen.
In manchen Fallen empfiehlt sieh die Untersuchung des Mastdarmes durch Ein­führung der ganzen Hand und des Unterarmes, eine Methode, welche Simon zuerst ausgebildet hat, doch erfordert dergleichen Chloroformnarkose und unter allen Umständen eine geübte und vorsichtige Hand, denn es ist mehrmals sowohl experimentell an Leichen als auch an Lobenden Ruptur des Mastdarmes zu Stande gebracht worden.
Die Untersuchung von der Vagina aus ist schon deshalb nothwendig, weil nicht selten Erkrankungen der Beckenorgane zu Darmverengerung führen. Man dehne ihre Grenzen aber auch auf die Nachbarorgane aus. Begreiflicherweise empfiehlt sich am meisten die von Scltultac eingeführte eombinirte Untersuclmngsmethode, wobei man von den Bauchdecken aus die Finger der äusseren Hand dem in die Scheide eingeführten Finger entgegen zu führen und die dazwischen liegenden Bauchorgane abzutasten hat.
Die Dauer einer Darmstenoso richtet sich vornehmlich nach der Natur des Hindernisses und nach dem Grade der Verengerung. Auch hängt sie wesentlich davon ab, ob die Patienten bei der Diät genügend vorsichtig sind. Jedenfalls können manche Formen von Darmverengerung Jahre lang ertragen werden. Bei anderen treten in Folge des lt;irundleidens übele Zufälle ein. welche das Leben be­enden, oder die Stenose führt zu Verschluss des Darmes und bringt das Lehen in ernsteste Gefahr.
Symptome des Damweraohluases, Heus.
Das Symptomenbild eines Darmversohlusses hat sehr verschiedene Namen erhalten. Wir führen als solche folgende an: Ileus, Miserere, Passio iliaca, Chordapsus, schlecht Volvulus. Mit vollem Recht hat die Krankheit wegen ihrer Gefährlichkeit einen sehr übelen Ruf.
Die Erscheinungen des Heus drehen sich vorwiegend um drei Symptome, nämlich um das Ausbleiben von Stuhlentleerung, um das Fehlen von Flatus und um Kotherbrecben.
Der Mangel von Stuhlentleerungen bei Darmverschluss ist leicht verständlich. In der ersten Zeit freilich können noch Stuhl-
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ontleerung'oii auftreten, welche zuweilen sogar diarrlioischen Charakter haben, wobei solcher Darminhalt nach aussen geschafft wird, welcher unterhalb der Vcrschlussstellc gelegen ist. Aus diesem Grunde muss man auch in dem prognostischen Urtheile vorsichtig sein, wenn an­fänglich bei vorausgegangenem Fohlen von Stuhl nach Anwendung von Klystieren Kothbröokel zu Tage kommen.
Sehr viel wichtiger ist unserer Erfahrung gemäss die Beachtung der Flatus. So lang Danuversehluss besteht, fehlen selbstverständ­lich Flatus; gehen wieder Flatus ab. so kann man meist sicher sein, dass der Darm durchgängig geworden ist, es sei denn, class durch Klystiere ausseiquot; Flüssigkeit viel Luft in den untersten Dannabschnitt gepumpt wurde.
Erbrechen ist ein fast constantes Symptom bei Darmver-sohluss, obschon In-eyinaim eine Beobachtung mittheile, in welcher es trotz IStägigen Darmverschlusses niemals zu Kothbrcchen kam. und Heusgen sogar Gleiches bei Darmverschluss von 44tägiger Dauer sah. Das Erbrochene besteht anfangs aus Mageninhalt, wird späterhin gallig gefärbt und nimmt endlich eine faeealoide oder faecale l^e-schaffenheit an. Im letzteren Falle riecht es wie Koth, sieht wie Ivqth aus und enthält auch zuweilen Kothbröckel, selbst zerstückelte Kothknollen. Die Menge des Erbrochenen kann sehr bedeutend sein und mehr als 5000 Gern, innerhalb von 24 Stunden betragen.
Boi der mikroskopischen Untersucli ung des Erbrochenen findet man Speisereste, losgestosseue Epithelzellen und körnigen Detritus, welcher grösstentheils aus Spaltpilzen und nach Beiz im grünlichen Erbrochenen auch aus Algen besteht.
Mehrfach ist behauptet worden, dass wirkliches Ivothbrechen nur liei Versclilnss im Dickdarme auftritt) das ist nicht richtig, denn mau kann sich an Leichen unschwer davon überzongen, dass bereits im unteren Tlieile des lleuiu der Danninhult eine deutlich faecale Uaschallenheit besitzt. Mitunter hört bei längerer Dauer der Krankheit das faecale Erbrechen auf, und es kominen mehr wässerige, mit Flocken untermischte Reis­wasser ähnliche Massen zum Vorschein, offenbar, weil die faecalen Massen oberhalb des Ver­schlusses bereits nach oben herausbefördert sind und das nunmehrige Erbrochene vor­wiegend aus genossenem Wasser, Darmseeret und losgestossenen Epithelzellen besteht, Auch hört gegen das Lebensende hin nicht selten das Erbrechen ganz auf und macht einem lästigen und anhaltenden Singultus Platz.
Ueber das Zustandekommen von Kothbrechen ist viel gestritten worden. Man hat zunächst hervorgehoben, dass die Valvula Bauhini einen festen Abschluss zwischen Dick- und Dünndarm bildet, allein wir erwähnten schon, dass Kolhbrechen nicht allein bei Dlokdarmversohluss vorkommt, und ausserdem stellt die Valvula Bauhini keineswegs einen umiberwindlicheii Versohluss dar; relative Insuflicienz der Klappe wird sieh namentlich dann'ausbilden, wenn Coeeum und lleum durch Gase stark gespannt und ausgedehnt sind. Weiterhin ist viel darüber disputirt worden, ob dem Kothbrechen antipei'lstaltisohe Darmbewegungen ZU Grunde liegen. Von einem Theil der Experimen­tatoren ist das Vorkommen von antiperistaltischen Darmbewegungen ganz und gar ge­leugnet worden. Das scheint zwar unrichtig zu sein, jedoch hat schon Henle betont, dass es solcher Kräfte gar nicht bedarf, da bei Versohluss des Darmes trotz regulärer pcristaltischen Darmbewegungen Kothbrechen eintreten wird, weil der Darminhalt nach dem Orte des geringsten Widerstandes, also nach dem Magen zu, auszuweichen sucht.
Die am Abdomen wahrnehmbaren objeetiven Veränderungen gleichen den bei Darmverengerung besprochenen, nur sind sie in der Hegel in stärkerer Weise ausgeprägt. Man findet also oberhalb der Verschlussstelle Auftreibung des Leibes und sieht meist lebhafte peristaltische Darmbewegungen; oft bäumen sich ge-wissermaassen einzelne Darmsohlingen unter laut hörbaren Borbo-rygmen unter den .Bauchdecken auf. Die Verschlussstelle kann, wenn der Meteorismus nicht zu hochgradig geworden ist, zuweilen als
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Symptome.
:Wi
Resistenz oder Geschwulst gefühlt werden. Man bekommt über ihr Dämpfung, v. Wahl und ihm folgend v. Zocgc-Mantcuffel und Kader heben hervor, dass bei Htrangnlationsicterus die über der Verschlussstelle gelegene Darmschlingo zu Beginn der Krankheit als Hervorwölbung unter der Bauchdecke zu sehen und zu fühlen ist. Kader giebt als Ursache dafür venöse Stauung in der Darm­wand, blutige Transsudation des Darmes, Lähmung der Darm-muscalatur, Zersetzung des Darminhaltos und lebhafte Gasentwick­lung an. Bei zunehmendem Meteorismus schwindet begreiflicherweise dieses Symptom, welches für die Localisation eines Darmverschlusses sein' werthvoll sein kann. Besonders wichtige Resultate liefert oft die Untersuchung durch Scheide und Mastdarm.
Die Palpation einer etwaigen Geschwulst ist von Schmerz be­gleitet; auch treten meist kolikartige Schmerzen auf, welche oft mit lebhaften peristaltischen Darmbewegungen zusammenfallen.
In Anbetracht des sehr reichlichen Erbrechens kann es nicht Wunder nehmen, dass die Harnausscheidung sehr gering wird und mitunter fast ganz versiecht. Nach den ausserordentlich wich­tigen Untersuchungen von Jafle hat man auf den ludicangehalt des Harnes grossen Werth zu legen, welcher bei Verschluss im Dünn­darm vermehrt, bei Dickdarm verschluss unverändert 1st.
Das Verhalten der Indioanmeuge im Harne erklärt sich daraus, dass das Harnindioan seine Herkunft wesentlich dem Indol verdankt, welches, sich bei der Pancfeasverdawing der Eiweisskörper Im Darme bildet und griisstentheils mit dem Kothe nach aussen gelangt. Besteht nun aber eine Unwegsamkeit des Dünndarmes, so wird das Indol fast ganz; in's Blut aufgenommen und deingemäss als Baruindigo durch den Harn ausgeschieden. In einem Falle von Ueua eigener Beobachtung, welcher sich im Anschlüsse an eine Pancreatitis haemorrhagica entwickelt hatte, war trotz; Dünn-darmversehlusses begreiflicherweise eine Indieanvermehruug nicht vorhanden, well über­haupt keine Indolbildung stattfand, lieber den Indieannacliweis Im Barne vergl. Bd. II, pag. 160.
Aussei' dem ludicau nehmen Phenolgehalt BriegerJ und die gepaarten Schwefelsäuren an Menge zu.
Nicht selten kommt es bei Bcus zu A Ihn niinu ric, was auf die reflectoiisch hervorgerufene Erniedrigung des Blutdruckes in den Nieren zurückgeführt wird. Auch Haematurie ist mehrfach beobachtet worden.
An dem Allgemeinbefinden ist in der Regel sehr bald die Schwere der Krankheit erkennbar. Die Patienten verfallen auffallend schnell. Das Gesieht wird blas und kühl. Die Augen fallen ein und bekommen blaue Schatten. Die Nase tritt spitz hervor. Die Stimme wird tonlos, flüsternd, oigenthümlich hoch, ähnlich der Vox choleriea. Es prägt sich eine auffällige Unruhe in dem Gebahren der Krauken aus, welche sich bald hierhin, bald dorthin werfen. Die Körper­temperatur ist normal oder nnregelmässig gesteigert oder häufig auch subnormal. Der Puls ist meist klein, dabei regelmässig, nach meinen Beobachtungen häufiger beschleunigt als verlangsamt.
Bei sehr reichlichem Erbrechen treten choleriforme Er­scheinungen auf. Die Haut verliert ihren Turgor und bleibt zwischen den Fingern erhoben in Form von Falten stehen. Die Extremitäten fühlen sieh eiskalt an. Selbst Wadenkrämpfe können sich einstellen. Das Sensorium bleibt oft bis zum letzten Augenblick des Lebens erhalten. Zuweilen verbreiten die Kranken aus dem Munde einen kotlmrtigen Geruch.
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Mollicre amp; Lcpim- iniiehcii für einen Tlieil der Veränderungen des Allgemein-lielindens eine Autointoxication verantwortlich und heben hervor, dass die Erschei­nungen oft an das Bild einer Atropinvergiftiing erinnern (weite Pupillen, Hautröthe).
DerVerlauf einesDarravevschlusses gestaltet sicli sehr ver­schieden. Mitunter tritt der Tod binnen kurzer Zeit, gewissermaassen unter Ersclieinnngen von Shock ein, wahrscheinlich in Folge vonHirn-auaemie. In anderen, freilich selteneren Fällen zieht sich die Krank­heit mehrere Wochen lang hin, bis schliesslich Erschöpfungstod erfolgt. Auch kann der Tod durch Erstickung bedingt sein, wenn eine übermiissige Ansammlung von Gasen im Darm Zwerchfell. Lunge und Herz stark nach aufwärts drängt und den Athmungs-und Circulationsvorgang stört. In einer anderen Reibe von Fällen setzen intercurrente Zufälle dem Leben ein Ziel. Dahin gehören Darmrnptur oberhalb der Verengerung und Perforationsperi-tonitis oder allgemeine Peritonitis, welche von der Verschluss­stelle am Darm den Ausgang nimmt, llebrigens muss man wissen, dass sich Peritonitis häufig sehr schleichend entwickelt, ohne dass die Bauebdecken gegen Druck wesentlich empfindlich sind, so dass es sehr schwierig werden kann, mit Sicherheit diese Complication zu erkennen. Auch kann es sich ereignen, dass Verlöthungcn von Darmschlingen mit den Bauchdecken eintreten; es kommt zu Per­foration durch die Bauchwand und zur Bildung eines widernatür­lichen Afters. Zuweilen verkleben zwei Darmschlingen, von welchen die eine oberhalb, die andere unterhalb des Darmverschlusses liegt, treten durch Eistelbildung, Eistula bimueosa, in Verbindung und stellen auf diese Weise die I)arrapassage wieder her. Auch findet mitunter eine Fistelbildung zwischen Darm und Uterus oder Scheide oder Blase u. s. f. statt. Endlich kann Darmverschluss unter den Erscheinungen von Pyaemie tödten. Es entsteht Durchbrucb des Darmes nicht frei in die Bauchhöhle, sondern in ein abgekapseltes peritonitisebes Exsudat. Es kommt also zur Bildung eines Koth-abscesses. Unter Vermittlung der inesenterialen Venen gehen daraus metastatisebe Abscesse in der Leber, zuweilen auch infectiöse Em-bolien in den Lungen hervor.
Der Ausgang in Heilung ist leider nicht häufig, kann aber spontan oder in Eolge der angewendeten Heilmethoden erfolgen. Man erkennt ihn daran, dass Flatus und Stuhlentleerungen auf­treten, dass das Erbrechen aufhört, und dass die Kräfte allmälig wiederkehren. M itunter stellen sich dabei ungewöhnliche Vorkommnisse im Stuhl ein . beispielsweise abgestossene Tumoren, Concremente, Fremdkörper oder ungewöhnlich grosse und harte Kothmassen.
IV. Diagnose. Die Erkennung einer Darmverengerung und eines Darmverschlusses ist in manchen Fällen ebenso leicht, als sie in anderen fast unüberwindliche Schwierigkeiten bereitet. Besonders gross werden die letzteren häufig dann, wenn es sich darum handelt, Ort und Natur eines Hindernisses zu bestimmen.
In Bezug auf den Ort eines Hindernisses sind namentlich zu berücksichtigen die Ergebnisse der äusseren und inneren Unter­suchung des Abdomens. Auch ist grosser Werth auf den Indioan­gehalt des Harnes zu legen, welcher bei Dünndarmverscliluss nach
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Diagnose,
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Jaffas vvei'thvollen Untersuchungen vormelirt, dagegen bei Ver­legung des 1 Hckdarrnes unverändert ist. Freilich muss man dabei im Staude sein, das Bestellen von Peritonitis auszusehliessen, weil diese an sieb den Indieangehalt im Harne zu erhöhen vermag. Ebenso führen Krebse des Darmes dann zu vermehrtem Indicangehalt, wenn sie im Mastdarm sitzen und ohne Peritonitis bestehen. Zur Unter-soheidung von Versohluss des Dünn- und Dickdarmes wird noch angegeben, dass bei Verschluss des Dünndarmes die Symptome stür­mischer ablaufen, dass Erbrechen und Schmerz heftiger und früher auftreten, dass der Meteorismus geringer ist oder ganz fehlt, dass nervöse Erscheinungen vorwiegen, und dass die Diurese vermindert oder aufgehoben ist, weil wegen des hohen Hindernisses die Resorption im Darm beschränkt ist, doch sind alle diese Symptome nicht derart, um über alle Schwierigkeiten fortzuhelfen.
Was die Natur des Hindernisses anbetrifft, so ist die Erkennung leicht, wenn man die Dinge vom Mastdarme oder von der Scheide aus erreichen kann, oder wenn es sich um eingeklemmte äussere Hcrnien handelt. Auch kann die Diagnose dann gestellt worden, wenn im Stuhl Tumoren, Fremdkörper oder Concre-mente erscheinen und zugleich die Zeichen von Verschluss des Darmes aufhören. Desgleichen ist eine Invagination oft leicht zu erkennen, denn meist handelt es sich um Kinder, es werden blutig-schleimige Stühle entleert und der After steht offen. Ereilich zeigen sich blutig-schleimige Stühle auch bei Polypen auf der Darmschleim­haut. Ob Coprostase den Erscheinungen von Harmverschluss oder Darm Verengerung zu Grunde liegt, ist aus der Anamnese und aus nachweisbaren Diätfehlern zu erschliessen. Heus bei Greisen hängt sehr häufig mit einem latenten Darmkrebs zusammen. Dagegen wird man bei Personen im kräftigen Lebensalter kaum jemals mit Sicher­heit festzustellen vermögen, ob ein Heus auf einer inneren Incarce­ration oder auf Darmverschlingung beruht, eine diagnostische Frage, deren Lösung auf etwaige chirurgische Eingriffe nicht ganz ohne Einfiuss ist. Man wird eher an eine innere Incarceration denken, wenn nach der Anamnese peritonitische Erscheinungen vor mehr oder minder langer Zelt vorausgegangen waren.
In allen Fällen von Ileus versäume man es niemals, zuerst und unter allen Umständen sämmtliche äussere Bruch pforten abzusuchen und sorgfältigst auf eingeklemmte äussere Hernien zu fahnden. Wer diese Vorschrift nicht beachtet, begeht eiTion groben und unverzeihlichen Kunst­fehler. Schon mancher Kranke hat durch eine übersehene Einklemmung eines äusseren Bruches und durch Gangrän des Darmes sein Leben verloren, das bei Beachtung der gegebenen Regel mit Leichtigkeit hätte gerettet werden können.
Wir müssen hier betonen, dass sich mitunter Zeichen von Heus, namentlich Kothbrechen, Stuhlverstopfung und Eehlen von Flatus zeigen, ohne dass es bei der Section gelingt, eine Behinderung in der Darmpassage nachzuweisen. Es handelt sich hier offenbar darum, dass die Darmmusculatur streckenweise gelähmt ist und dann eine Fortschaffnng des Kothes nicht vor sich geht. Man hat solche Fälle
Eichhorst, Sjiecielle Pathologie tint! Therapie. 5. Anfl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 19
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290nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ileus. Diagnose. Prognose.
auch als Ileus paralyticus s. dynamicus im Gegensatz zum Heus mechanicus benannt.
Schon v. Bamberger hebt hervor, dass er dergloicbcn in ver­einzelten Fällen von Peritonitis beobachtet habe. Ich selbst behandelte während der letzten grossen Typhusepidemie in Züricb einen Juristen, welcher plötzlich heftiges Kothbrechen bekam neben peritonitischen Erscheinungen. Die Section erwies den Darm als durchgängig. Ein anderer meiner Kranken hatte einen schweren Schrank gehoben und war unmittelbar danach unter porityphlitischeu Erscheinungen erkrankt. Am dritten Tage Kothbrechen, am siebenten Tage Tod. Bei der Section ergiebt sich ein Kothstein im Processus vermiformis, welcher sich um ein Barthaar gebildet hatte. Per­foration des Wurmfortsatzes und umschriebene Peritonitis, aber nirgends Druck auf den Darm oder Verengerung desselben.
Kotherbrechen und sogenannte lleusersclieinungen sind keine zu selterten Symptome bei vielen Abdominaltumoren, namentlich wenn dadurch das Bauchfell in Mitleidenschaft gezogen ist.
Ein beachtenswertlies Beispiel von Kothbrechen hat Rosenstein mitgetheilt. Es handelte sich um einen 9jährigen Knaben, welcher Anfälle von Bewusstlosigkeit und Muskelzuckungen bekam und während derselben Kothknollon aus dem Munde entleerte. Heilung unter Bromkaligebrauch und Clystieren.
Erscheinungen von Darmvorschluss können noch zu Verwechs­lung mit Vergiftungen, Cholera und Peritonitis Veranlassung geben, namentlich wenn zu Beginn des Leidens lebhafter Durchfall und schneller Kräfteverfall auftreten.
Unter den Vergiftungen ist vor Allem die Arsenikvergiftung her­vorzuheben ; es entscheiden Amunnese und Untersuchung des Erbrochenen, eventuell objective Veränderungen juii Abdomen. Zur Zelt von Oholcra-epidemien sind selbst sehr erfahrenen Aerzten Verwechslungen mit Heus vorgekommen. Entscheidend ist der Nachwels AW//'schcr Coinmahucilleu im Stuhl von Cholerakranken.
V. Prognose. Die Prognose ist bei Darmstenose begreiflicher­weise erheblich günstiger als bei Darmverschluss, denn wenn die Kranken zweckmässige Diät innehalten, so kann im ersteren Falle das Leben ohne bedeutende Beschwerden ungeschmälert bestehen bleiben.
Sehr ernst, eigentlich ungünstig, erscheint die Vorhersage bei Darmverschluss. In manchen Fällen wird die Prognose noch von dem Grandleiden beherrscht, wie das beispielsweise bei Carcinom der Fall ist. Freilich muss man sich durch die schlechte Prognose nicht dazu verleiten lassen, alle Hoffnungen aufzugeben und die Hände unthätig in den Schooss zu legen, im Gegentheil! es dürfte die Prognose durch ein rationelles und energisches therapeutisches Eingreifen in Zukunft wesentlich besser werden.
Goldammer verlor bei innerlicher Behandlung unter äO Fällen von Heus 85 (70 Proccnte) durch den Tod, während 15 (80 Procente) zur Heilung gelangton. Die Chirurgen haben viefach den Versuch gemacht, auch den Ileus für ein rein chirurgisches Leiden zu er­klären, bei welchem in den meisten Fällen die Operation angezeigt
.
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2!) I
sei. Das ist zu weit gegangen, und man ersieht dies am besten daraus, dass ihre Resultate bis jetzt nicht viel glänzender sind, als die Erfolge der Inneren. Obalinski beispielsweise rettete unter 20 Füllen von Heus auch nur 6 (80 J'roeentc) durch die Operation. Auch die umfangreiche Zusammenstellung von Schramm, die wir später noch genauer anführen werden, ergiebt unter 199 Laparo-tomien bei Heus 122 Todesfälle (61 Procente).
VI. Therapie. Hei der Behandlung einer Darmverengerung hat man das Hauptgewicht auf diätetische Vorschriften zu legen. Man schreibe eine leicht verdauliche und möglichst vollkommen resorbirbare Kost vor (Milch, Eier, Fleischsuppen, Fleisch, Cognac, gutes Bier, guten Wein) iind warne die Kranken vor jedem Excess. Auch muss man auf genügende Zerkleinerung der Speisen beim Kauen grossen AVerth legen. Man sorge für tägliche Leibesöffnung und verordne, wenn noting, die Bd. II, pag. 244 aufgeführten Mittel. Auch werden namentlich während des Sommers Trinkenren an den Bd. II, pag. 245 angeführten (Orten, vor Allem in Marienbad, Hom­burg, Kissingen, angezeigt sein.
Manche Formen von Darmverengerung sind auf operativem Wege zu heben, z. B. bei Mastdarmkrebs, Polypen und Stricturen des Mastdarmes. König führte in 5 Fällen von stenosirender Darm-tuberculose die Darmresection aus und erzielte dadurch drei Heilungen.
Bei jeder Art von Darmverschluss muss, wie bereits er­wähnt , als erste Regel gelten, alle äusseren Bruchpforten aufs Sorgsamste abzusuchen und, falls eine Einklemmung äusserer Hernien besteht, dieselbe durch Reposition oder Bruchschnitt zu heben. Freilich darf nicht verschwiegen werden, dass Fälle von Heus bei Bruchkranken bekannt sind, welche nicht mit dem Bruche zusammen­hingen, Dinge, welche einer richtigen Beurtheilung mitunter unüber­windliche Schwierigkeiten bereiten.
Stelleu sich Zeichen von Darmverschluss in Folge von Copro-stase ein, so infundire man so lang zweistündlich grosse Wassermassen in den Mastdarm und jedes Mal so viel, als der Dann fassen kann, bis eine reiche Kothcntleerung eingetreten ist, dann setze man die Darminfusionen 2 — 3 Male täglich fort und gebe darauf Drastica innerlich, z. B.I
Rp. Infusi Sennae com-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. lt;)t. Crotonis 0*1
positi 1SO-0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Olei liicinl XO'O
JS'atrii sulfurici 20'0. odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (iuinml arahici 7'5
MDS. HstUmUivhnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fiat c, Aq, üestUlat.
1 Esslöffeltnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;q. s. emnlsio ISO'O
Sinipt Sennae 20-0, mds. 2stündHeh l Bsslöffel,
Oft sind die erstmaligen Wasserinfusionen unwirksam, weil es einer gewissen Zeit bedarf, ehe die zu Unterst gelegenen stein­harten Kothmasson erweicht und dislocationsfähig geworden sind. Auch ist es oft vortheilhaft, harte Kothknollen. welche man über der Afterötfnung fühlt, mit den Fingern herauszuholen oder das Mastdarmrohr des Infusionsapparates vorsichtig durch die Koth­masson hindnrehzustossen. Statt Wasserinfusionen sind neuerdings
19*
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292nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ileus.
Infusionen mit erwärmtem Gel gerühmt worden (vergl. Bd. II, pag. 244).
Pryce Moris sah sioh bei einer 24jährigen Dame genöthigt, den After zu spalten und seinen Arm bis zur Achsel in den Dickdarm zu führen, um dadurch erstaunlich grosse Massen von Koth zu ent­leeren und bestehende Ileuserscheinungen zu heben.
üass es sich empfiehlt, auch Fremdkörper, z. B. Kirschensteine, mit dem Finger aus dem Mastdarm mechanisch herauszubefördern, wurde bereits hervorgehoben.
Hat man Grund, als Ursache für einen bestehenden Darmver-schluss eine Axendrehung des Darmes oder eine innere Ein­klemmung anzunehmen, so scheint die grösste Aussicht auf Erfolg eine möglichst frühe Ausführung des Bauchschnittes, Laparo-tomie, und die Entwicklung und Befreiung von Darmschlingen zu geben. Je länger man zuwartet, um so weniger wird man durch eine verspätete Operation erreichen, da peritonitische Complicationen die Prognose in hohem Grade verschlechtern.
Auch in .Fällen, in wclohen Gallensteine das Darmlnmen verlebt hatten, führte man mehrfach mit Erfolg die Laparotomie aua, suchte sich die ohstruirte Stelle auf, eröffnete hier den Darm, holte den Stein heraus und schloss alsdann die Darm- und Bauchwandwunde.
Schramm stellte neuerdings 19(.) Lapai'Otomien zusammen, welche wegen Darm-verschlusaes aus verschiedenen Ursachen unternommen worden waren und berechnete 122 Todesfälle ((il'O Procenfe). Seit Einführung der X/sAv-'schen Behandlung dagegen starben von 122 Laparotomirten nur (iö (53 Proceute). Für die einzelnen Formen von Darmverschlnss ergab sich folgendes Verhilltniss:
27nbsp; nbsp;Invaginationen.........= 8 geheilt
49 Stränge und Uivertikel.....=13 „
10 Verwachsungen ........==7 .,
10nbsp; Torsionen...........= 1 „
12 Knotonbildungen........= 4 ,,
12 innere Eiuklemmungcn.....= 4 „
7nbsp; nbsp;Fremdkörper..........= 4 ,,
28nbsp; nbsp;Neubildungen.........= IG „
11nbsp; nbsp;Repositionen en masse.....= 7 „
8nbsp; nbsp;Fälle mit unbekannter Ursache . = ö „
Von manchen Autoren ist statt des Bauchschnittes die An­legung eines künstlichen Afters, Enterostomie, oberhalb der Verschlussstelle empfohlen worden, welche namentlich dann den Vorzug verdient, wenn peritonitische Erscheinungen vorauszusetzen sind, welche das Aufsuchen und Finden eines Hindernisses sehr wesentlich erschweren, wenn nicht unmöglich machen. Man hat mehr­fach schon nach Ausführung der Enterostomie die Erscheinungen des Ileus schwinden gesehen, obschon der Einwand richtig ist, dass trotz der Enterostomie Gangraen des Darmes an der verschlossenen Stelle, Peritonitis und Perforationsperitonitis weiter um sich greifen können. Jedenfalls sollte die künstliche Afteröffnung nicht zu gross angelegt werden, damit sie späterhin durch einen Obturator leicht und sicher zu verschliessen ist.
Curtis stellte (1888) 02 F'älle von Enterostomie bei acutem Darmversohluss zu-sammen und fand 32 (ol'ö Procente) Heilungen und 30 (48'4 Proceute) Todesfalle. Unter den Geheilten nahmen bei 1(.) (69'4 Procente) die Faeces wieder ihren natürlichen Lauf.
In manchen Fällen wird ein Darmverschluss durch eine zweck-mässige Eehandlung von Krankheiten des Geschlechtsappa­rates beseitigt, wie aus Besprechung der Aetiologic erhellt.
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Therapie,
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Häufig genug und zweifellos in der Mehrzahl der Fälle bleibt während des Lebens die Ursache eines Darm Verschlusses verborgen oder willigen die Kranken in eine Operation, mag es sich um Lapa-rotomie oder Knterostomie handeln, nicht ein. Bei muthigen Kranken gewissermaassen auf's Geradewohl den Bauchsehnitt auszuführen, das Himlerniss aufzusuchen und den Darm frei zu machen, erscheint namentlich heutzutage, wo sich die Chirurgie unter dem Schütze strengster Asepis und Antisepsis so viel herausnehmen darf, ver­lockend genug. Allein man hüte sich, die Schwierigkeiten des Unter­nehmens zu unterschätzen. In dem Convolut aufgeblähter und viel­fach unter einander gewürfelter Darmschlingen ist es häufig sehr schwer, sich zurecht zu linden.
In Fällen, in welchen man auf eine rein interne Therapie beschränkt ist, empfehlen wir zuerst die Anwendung grosser Gaben von Narcoticis, unter ihnen namentlich das Opium, um den Darm ruhig zu stellen:
V\gt;. OpU O-OX Savvh, O'ii. MFP. (I. t. (f. Kr. X, S. IsWiult. 11'ulvci' bis zur I'u-pillenvereiif/eruuf/.
Bei reichlichem Erbrechen wird man an Stolle des Opiums sub-cutane Morphiuminjectionen anwenden:
Rp. Morplthd hydrovhUtricl O'.'t Glf/cerini
Aqnae dcstUtatae au. ö'O. MJ)S. l—:i Male täffUch Vu Spritze .subeutan.
Wenn einzelne Autoren gerade umgekehrt von Drasticis ausgehnten Gebranoh machen und womöglich erst dann yai Narcoticis übergehen, wenn Drastica im .Stiche gelassen haben, so bekennen wir ollen, dass wir uns nicht vorstellen können, wie Drastica eine Incarceration oder Invagination oder Aehnliehes beseitigen sollen, und wir halten die Verordnung von Abführmitteln gerade/,laquo; für gefährlich. Zudem hat man bei palpabelon Invaginatlonen gefunden, dass nach dem Gebrauche von Drasticis die invaginirto Oarmstrecke an Umfang zunahm , um auf den Gebrauch von Narcoticis wieder kleiner '/Ai werden.
Grosses Aufsehen haben Mittlieilungen von Cak/i aus der /O/sxma?//'schon Klinik gemacht, nach welchen es wiederholentlicli gelang, die Erscheinungen von Heus zum Schwinden zu bringen, nachdem man ergiebige Magenausspülungen mit Wasser aus­geführt und'den Magen und Dann oberhalb der Yerengerung von Gas und anderem Inhalte durch die Spülung befreit hatte. Audi Hascnclever amp;r Senator, Bäckwell, Wallin, Alalinert, Bett, Pollak U.A. haben späterhin einen gleich günstigen Erfolg gesehen.
Sigg berichtet, dass Ralm-Meyer in Zürich bereits im Jahre 1874 mit trefflichem Erfolge .Magenausspülungen bei Darinverachlnss ausführte; auch heilte Sigg selbst im Jahre 1870 einen Fall von Heus durch Magenausspülungen, während er bei einem anderen Kranken nicht damit zum Ziele kam. Diese lieobachtungen von Sigg sind aber erst nach Bekanntwerden der Kussmmil'^vXww Erfahrungen voriMVentlieht worden.
Man hat die Spülung 3 — 4 Male am Tage und an aufeinander folgenden Tagen zu wiederholen. Dabei hüte man den Kranken vor zu vielem Trinken und stille seinen Durst durch Eisstückchen. Selbstverständlich darf man darüber unter keinen Umständen den richtigen Zeitpunkt für ein operatives Verfahren versäumen, denn class nach Magenausspülungen ein Darmverschluss rückgängig wird.
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294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ileus- Therapie.
wird doch immerhin mir selten eintreten, hauptsächlich werden die Spülungen dem Kranken grosse Erleichterung bringen, weil sie ihn entlasten und das widerliehe Kothbrechen heben.
In neuerer Zeit sind von manchen Seiten Pnnctionen der geblähten Darmschlingen oberhalb der Verschlussstelle empfohlen worden, wobei man sich feinster Troicarts bedient. Mehrfach will man danach Heilungen beobachtet haben.
Man versäume nicht den Versuch, vom Mastdarme aus durch mehrmals täglich wiederholte Wasserinfusionen oder durch Luftklystiore das Hinderniss in der Darmpassage zu beseitigen.
Am einfachsten benutzt man zu Luftkly sti eren das Gebläse eines Richardson* scheu Sprayapparatea, welches man durch ein Glasrohr mit einem Qvuninisohlauoh und Mastdarmrohr in Verbindung gesetzt hat. Von manchen Seiten sind Klystiere mit Kohlensaure empfohlen worden, wobei man das Gas bald einer mit kohlensäure­haltigem Sodawasser gefüllten Siphonllaseho entnahm, bald durch Natrium bicarbonicum und Acidum tartarieum entwickelte. Im letssteren Fall nimmt man 20 Gnu. jeden Pulvers auf 1—2 Liter Wassers. Von der Benutzung von Klystiuren mit Tabaks-rauch oder Tabaksinl'us ist man mit Recht abgekommen.
Nicht mag icli verschweigen, dass ich bei einem meiner Kranken auf der Züricher Klinik, bei welchem ich mich fast eine ganze quot;Woche lang mit allen möglichen Behandlungsmethoden #9632;vergeblich, herum-gequält hatte, so dass der Patient in den Operationssaal meines Collegen Krönlein zur Laparotomie geschickt werden sollte, noch zuletzt die Faradisation des Darmes versuchte: einen Pol in den After, den anderen labil auf die Hauclidcchen, namentlich in die Nähe des Goeeums und Colons. Nach drei Minuten Stuhldrang und eine sehr reichliche Stuhlentleerung. Der Kranke blieb geheilt. Bei ausbleibendem Erfolge wäre die Faradisation mehrmals am Tage (8—4 Male) zu wiederholen.
Die Massage des Bauches ist nur mit grosser Vorsicht an­zuwenden, wenn Kothstasen, Fremdkörper und allenfalls Darm-invaginatlon einem Heus zu Grunde liegen. Bei Incarcerationen ist sie nicht am Platz und stets muss man von ihr Abstand nehmen, wenn peritonitische Erscheinungen besteben.
Braun berichtet über einen Ilens, der nach Durehknctung des Bauches mit nachfolgendem Schütteln des Bauches unter Abgang blutigen und stinkenden Stuhles zur Heilung gelaugte, doch scheint das gewaltsame Verfahren kaum der Nachahmung wertli zu sein.
Bei jedem Fall von Heus mache man es sich zur Pflicht, kein Mittel unversucht zu lassen.
Einer gewissen Berühmtheit hat sich bei der Behandlung des Heus die Anwendung des regulinischen Quecksilbers, Hydrar­gyrum, zu erfreuen gehabt, welches man von löO—1000 Grm. gereicht hat. Noch bis auf die jüngsten Tage ist das Mittel immer wieder, auch von zuverlässigen Acrzten, empfohlen worden, so dass wir in verzweifelten und bisher nutzlos behandelten Fällen uns immerhin dazu als TJltimum refuginm entschliessen würden. Nur stelle man sich nicht vor, dass das Mittel etwa durch seine Schwere wirken könnte, denn es findet eine so feine Vertheilung des Queck­silbers auf der Darmschieimbaut statt, dass von einem Einflüsse des Gewichtes gar keine Bede ist. Wahrscheinlich wirkt das Queck­silber nur bei Heus in Folge von Kothstauung durch Anregung der Darmperistaltik.
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H a e m o r r Ii o i d e n. Aetiologie.
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9. Haemorrhoiden. Phlebectasia haemorrhoidalis. (Haemwrhoidalkrankheit, Goldene Ader. Haemorrhois.)
I. Aetiologie. Als Haemorrhois bezeichnet man Erweiterungen der haemorrhoidalen Venen, welche bald in mehr diffuser Weise bestellen, bald sich in (Jestalt vereinzelter Knoten (Varicen) zeigen.
Die Ursachen für Haemorrhoiden können loealer und auf den Mastdarm beschränkter Natur sein. So begegnet man ihnen bei Personen, welche an hartnäckiger Stuhlverstopfung leiden. Ge­wöhnlich führt man an, dass die im Mastdarme zurückgehaltenen Faeces auf die Schleimhaut drücken und dadurch die Circulation im unteren Abschnitte des Rectum hemmen, doch liebt Duret, welchem man eine gute Arbeit über die Circulationsverlililtnisse in den Haemorrhoidalvenen verdankt, hervor, dass vor Allem die über-mässig starke Anstrengung der Bauchpresse beim Stuhlgange in Be­tracht zu ziehen ist. Zuweilen giebt chronischer Mastdarm­katarrh zur Bildung von Haemorrhoiden Veranlassung, indem das submucöse Gewebe des Mastdarmes in Folge von Entzündung auf­gelockert und weniger nachgiebig wird, so dass die in ihm ver­laufenden venösen Gefässe Erweiterungen erfahren. Nicht selten sind aber Haemorrhoiden und Mastdarmkatarrli aus ein und derselben Ursache entstanden, also nicht von einander abhängig, wie dies beispielsweise bei Leberleiden der Fall zu sein pflegt. Auch können Haemorrhoiden secundär zu Proctitis führen. Bei Stricturen des Mastdarmes in Folge von Krebs oder anderen Erkrankungen trifft man oft Haemorrhoiden an, wobei sich die genannten Ver­änderungen mit Kothstasen zur Vermehrung der Circulationsbe-liinderung vereinigen.
Zuweilen geben Erkrankungen der Gebärmutter, Ovarien oder Prostata, wenn sie zu ümfangszunahuie der genannten Organe führen und Druckwirkungen auf die Umgebung entfalten, zur Aus­bildung von Haemorrhoiden Veranlassung. Man findet sie daher nicht selten während der Schwangerschaft, doch werden sie oft nach beendeter Geburt wieder rückgängig.
Oft liegt das Circulationshinderniss höher. Vor Allem in Betracht kommen Stauungen im Pfortaderkreislauf, mögen dieselben durch Pfortaderthrombose, durch Compression des Pfort-aderstarnmes* von aussen, durch Abdominaltumoren oder durch Ver­änderungen in der Leber bedingt sein.
Aiich Erkrankungen des Circulations- und Respirations­apparates sind als häufige Ursache für Haemorrhoiden anzuführen, sobald sie zu Stauung im Gebiete der iinteren Hohlvene geführt haben. Bald pflanzen sich dabei die Staunngseinflüsse unter Ver­mittlung der Lebervenen und Pfortader auf die Haemorrhoidal­venen fort, bald gelangen sie mehr direct aus der Hohlvene zu den Venen des Mastdarmes, da beide genannten Gefässgebicte zahlreiche Anastomosen mit einander austauschen.
Häufig findet man Haemorrhoiden bei sehr vollsaftigen und fetten Menschen, sogenannten Plethorischen, welche den Oenüssen der Tafel zngethan sind, um so mehr aber körperliche Bewegungen zu vermeiden pflegen. Auch hierfür werden meist Circulationsstörungen
t
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29()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hacmorrhoiden. Aetiologio.
in dor I'fbrtader selbst als Ursache angenomineii, indem eine excessiv reiche Zufuhr von resorbirten Bestandtheilen der Nahrung aus dem Darme den Abfluss des Blutes aus den Haemorrhoidalvenen zur Pfort­ader hemmt. Jedoch sollte man nicht übersehen, class üppige Lebens­weise sehr oft Erkrankungen der Leber im (iefolge hat, so dass die Entwicklung von Haemorrboiden vielfach mit diesen in Verbindung zu bringen sein wird.
Meist wird angeführt, dass lioi der Entwicklung von Hamorrhoiden Here-ditiit eine Kollo siiielt. Uei den sehr verbreiteten Ursachen für Hiuimorrhoiden halten Jedoch derartige Beobachtungen einer nüchternen Kritik gegenüber kaum Stand, selbst wenn man anneinnen wollte, dass die Vererbung auf einer gewissen Schwäche oder auf einer geringeren Widerstandsfähigkeit der tiefasswände beruht.
Durch sitzende Lebensweise wird die Ausbildung von Haemorrboiden begünstigt, weshalb man sie bei Gelehrten, Beamten. Schneidern. Schustern und Webern besonders oft antrifft. Auch Excesse in Venere, anhaltendes Sitzen auf Sesseln, über­reichlicher Gcnuss von Alkoholicis und anhaltendes Reiten sind als praedisponirende Momente zu nennen, theils weil sie Congestions-zustünde zu den Beckenorganen hervorrufen, theils weil sie Stauungen in den Mastdarmvenen begünstigen. Auffällig oft habe ich Haemor­rboiden bei alten Musikanten, welche Blasinstrumente spielten, gesehen und mir ihre Entstehung durch die forcirte und häufig wiederholte Anstrengung der Bauchpresse erklärt.
In der Regel kommen Haemorrboiden zwischen dem 80. bis 5()sten Lebensjahr zur Entwicklung. Ganz ausnahmsweise be­gegnet man ihnen im kindlichen Alter; so berichtet Lanuchngiic über eine Beobachtung, in welcher sich bei einem Kinde bereits wenige Tage nach der Geburt Haemorrboiden zeigten. Man trifft sie häufiger bei Männern als bei Frauen an. Fast scheint es, dass klimatische Einflüsse besteben, denn in der Türkei und im Orient findet man Haemorrboiden sehr häufig, doch sollte man dabei nicht gewisse Lebensgewohnheiten, beispielsweise anhaltendes Sitzen und reichlichen Geschlechtsgenuss, in ihrem Einflüsse unterschätzen.
Von der älteren Meriicin wurde das (lebiet der Haomorrhoidon mit ganz liesonderer Sorgfalt gepflegt und ausgebaut; gar oft mussten sie dazu herhalten, um dunkeleu Kr-soheinnngen eine Art von Erklärung zu verleihen. Darin hat sieh namentlich in den letzten beiden Jahrzehnten ein wesentlicher Umschwung ausgebildet, denn wie auch auf anderen Gebieten der inneren Medicin, so haben sich auch hier mit Recht mechanische Vorstellungen Platz erobert. Während man früher annahm, dass man es bei Hacinor-rhoiden mit den Folgen eines Allgemeiuleidcns zu thun habe, welches in vielen anderen Organen Metastasen und schwere Zufälle zu bedingen im Stande sei, fasst man heute das Leiden unter allen Ilinständen als eine Folge von mechanischen Circulations-störungeu auf.
Dass gerade die Venen des Mastdarmes Hindernissen in der ülntcirculatiou be­sonders leicht nachgeben, hat vor Allem darin seinen (irund, dass sie klappenlos sind. Auch das UauptgefftSS, welchem sie ihr Blut zuschicken, die Pfortader, ist frei von Klappen, so dass sich also alle Störungen des Pfortaderkreislaufes sehr leicht bis in die Haemorrboidalveuen fortsetzen. Dazu kommt noch der Einfluss der Schwere; nehmen doch die Haemorrhoidalvenen fast In allen Lagen des Korpers den tiefsten Punkt ein.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen lassen sich, soweit makroskopische Verhältnisse in Betracht kommen, am liebenden meist besser befolgen als an der Leiche, weil an letzterer ein Theil der Erscheinungen häufig rückgängig wird.
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Anatomischo Voränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;297
Man hat zunächst zwischen äusseren und inneren Hae-morrhoiden zu unterscheiden. Die ersteren sind direct dem Auge sichtbar, liegen also ausserhalb des At'terschliessmuskels. während innere Hacmorrhoiden innerhalb oder eigentlich oberhalb desselben bestehen und daher entweder nur durch die Digitaluntersuchung des Mastdarmes oder mittels Mastdarmspiegcls erkannt werden. Uebrigens lässt sich nicht immer eine Unterscheidung streng durchführen, weil Fälle vorkommen, in welchen ein Theil eines Varix ausserhalb des Afters hervorragt, während die andere Hälfte innerhalb liegt und dem Auge entzogen ist, sogenannte gemischte oder intermediäre Hacmorrhoiden.
Innere und äusserc Haemorrhoiden schliessen sich also keines­wegs aus. Cruveilhier beispielsweise hat eine Beobachtung beschrieben, in welcher sich ein Kranz äusserer Haemorrhoiden, ein Ring innerer dicht über dem Sphincter ani und ein dritter einige Centimetor höher bei ein und demselben Kranken vorfanden. Jn der Regel halten sich auch innere Haemorrhoiden an die Nähe des Afterscliliessmuskels, doch erwähnt schon Jean Louis Petit einen Fall, in welchem sie bis zur Flexura sigmoidea hinaufreichten. Ich selbst habe einer Section in Nannanris Institut in Königsberg beigewohnt, bei welcher sich sehr zahlreiche varicose Erweiterungen der Mastdarmvenen in Gestalt schwarzblauer bis haselnussgrosser Knoten auf der gesammten Mast-darmsehleimbaut in unregelnuissiger Vertheilung fanden.
In manchen Källen handelt es sich um eine mehr diffuse Er­weiterung der vielfach mit einander in Verbindung stehenden Mastdarmvenen, so dass man bei äusseren Haemorrhoiden den Mast­darm wulstartig von einem bläulichen Ringe umgeben sieht. Bei anderen Kranken dagegen bestehen umschriebene Erweiterungen, eigentliche Varicen, deren Zahl und Grosse bedeutendem Wechsel unterliegen. Bald bekommt man es nur mit einem oder einigen wenigen Knoten zu thun, bald sind dieselben dicht und ringartig neben einander gereiht. Rücksichtlicb der (irös-se schwanken sie von dem Umfange knapp einer Linse bis zu demjenigen eines Tauben­eies und seihst eines Apfels, ihre Form ist rundlieh oder flach-ab­geplattet oder unregelmässig eckig.
Sowohl an den varicösen Erweiterungen selbst, als auch in ihrer Umgebung können seeundäre Veränderungen zur Aus­bildung gelangen. Zu den relativ günstigen Vorgängen gehört es, wenn sich innerhalb der Erweiterungen thrombotisebe Abscheidun­gen bilden, welche sieb organisiren und damit zu einem spontanen Verschluss der Venenectasie führen. Auch kann es hier noch zu Verkalkung und damit zur Bildung von Venensteinen (Phlebolithen) kommen. Hat man es mit dicht neben einander stehenden umfang­reichen Varicen zu thun, so ereignet es sich zuweilen, dass die Scheidewände zwischen benachbarten Ectasien atrophiren und schwinden, so dass mehrere grosse Räume theilweise mit einander verschmelzen. Es entsteht dadurch eine Art von cavernösem Tumor. Eine sehr häufige Complication von Haemorrhoiden besteht in Ver­dickung der Submucosa des Mastdarmes und in chronischem Mast­darmkatarrh, welcher sich meist durch reichliche puriforme Secretion (Blennorrboe des Rectum) auszeichnet. Auch kommt es nicht selten
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H aemorrhouleii.
zu einer entzündlichen Hyperplasie des periprootalen Bindegewebes. Mitunter entsteht hier eine acute Eutziindung, welche zu Abscess-bildung führt. Der Abscess kann nach aussen, in den Mastdarm oder nacli beiden Kichtungen zugleich durchbrechen und dadurch zu einer iiusseren, inneren oder vollkommenen Mastdarmfistel führen. Bei äusseren flaemorrhoiden erscheint die überdeckende Haut bald papierdünn, bald abnorm verdickt, so dass letzteren Falles die Knoten ein warzenartiges Aussehen annehmen, innere Haemorrhoiden sind mitunter gestielt. Es ist dies dann der Fall, wenn sie wieder-holentlloh dvirch den After lierausgepresst und nach aussen pro-labirt sind , so dass sich eine alhuälige Verlängerung der Schleim­haut ausbildet.
III. Symptome. Wer es sich in der Praxis zur Pflicht macht, sich über das wenig Einladende einer Untersuchung des Afters hinwegzusetzen, wird bald zur Einsicht kommen, dass nicht selten Erweiterungen der Haemorrhoidalvenen bestehen, ohne dass über Beschwerden irgend welcher Art geklagt wird, denn eine Belästigung entstellt gewöhnlich erst dann, wenn die Erweiterungen einigen Umfang erreicht haben und dadurch mechanische Störungen herbei­führen. Aber auch das Umgekehrte trifft zu. Die Kranken treten mit der Behauptung in das Sprechzimmer, sie seien seit Jahren von schweren Haemorrhoiden geplagt, und die genaueste Untersuchung ergiebt das Gebiet der Haemorrhoidalvenen als unverändert.
Viele Kranke klagen über ein lästiges Gefühl von Jucken, Brennen, Schmerz, erhöhter Wärme oder Wallung im After. Diese subjeetiven Beschwerden pflegen nach reichlichen Mahlzeiten, nach anhaltendem Sitzen oder Reiten und nach Ausschreitungen in Baccho et Venere zuzunehmen. Audi werden die Patienten nicht selten von einem Fremdkörpergefühl in der Aftergegend gepeinigt, welches sich bei anhaltendem Gehen besonders lebhaft bemerkbar zu machen pflegt.
Die Störungen worden schon ernsterer Natur, wenn Phlebectasien den Mastdarmausgang verengen und dadurch Stuhlbeschwerden hervorrufen. Die Patienten werden oft bei der Defaecation von den heftigsten Schmerzen gefoltert, und es kann in Folge dessen bei sensibelen Personen zu Ohnmächten und Convulsionen kommen. Viele halten mit Gewalt den Stuhl zurück, ohne zu bedenken, dass sie dem Schmerze zwar augenblicklich entgehen, ihn aber um so heftiger einige Zeit später zu erleiden haben. Auch können dann Zustände von Aufgetriebeiisein des Abdomens, Singultus, Brech­neigung, Erbrechen, Athmungsbeschwerden, Herzklopfen, Blutandrang zum Kopfe, Ohrensausen, Augenhimmern, Schwindelgefühl u. Aehnl. entstellen. Dinge, welche mit einer Ueberfüllung des Darmes, mit Behinderung der Zwerehfellsbewegungen und mit abnormem Druck auf die abdominalen Blutgefässe in Zusammenhang stehen. Die alten Aerzte nannten solche Zustünde Haemorrhoides furentes.
Zuweilen äussern sich Haemorrhoiden in nichts Anderem als in einer chronischen Blennorrhoe der Mastdarmschleim­haut. Die Patienten müssen öfter zu Stuhl gehen, entleeren dabei schleimige, schleimig-eiterige oder fast rein eiterige Massen, welche
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Symptome.
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mit Koth untermisclit sind oder auch ohne Kothbeimischungen nach aussen gelangen. Zuweilen sind denselben blutige Streifen und Punkte beigemischt, und da nicht selten Tenesmus besteht, hat man sich davor zu hüten, die Krankheit mit Ruhr zu verwechseln. Ein Irr-thum ist nicht gut möglich, wenn man sich nicht allein auf die Aussagen der Kranken verlässt, sondern den Stuhl in Augenschein nimmt. Die alten Mediciner sprachen in solchen Fällen von fliessen­den Haemorrhoiden oder von weissen fliessenden Haemor-rhoiden, auch Schleimhaemorrhoiden genannt.
Im Gegensatz dazu unterschied man früher rothe fliessende Haemorrhoiden, das, was man heute eine Haemorrhoidal-blutung nennt. Sehr häufig kommt es bei Haemorrhoidariern zu Blutungen. Keineswegs stammen dieselben immer aus geplatzten Knoten her, obschon man in manchen Fällen bei äusseren Haemor­rhoiden eine allmälige Verdünnung der ausseien Bedeckungen bis zur eintretenden Blutung täglich verfolgen kann, sondern fast in der Mehrzahl der Fälle sind sie capillärer Natur. Nur selten tritt eine Blutung ein, ohne dass jemals zuvor Beschwerden voraus­gegangen wären, doch hat bereits Peter Frank eine Beobachtung beschrieben, in welcher man einen bisher gesund gewesenen jungen Mann eines Morgens in seinem Blute schwimmend fand, wobei die Blutung aus Haemorrhoidalknoten herstammte. Meist geht dem Ein­tritte einer Blutung eine Reihe von Beschwerden voraus, welche man als Molimina haemorrboidalia zusammenzufassen pflegt. Dahin gehören: vermehrtes Spannungsgefühl, Wallung und Sehmerz im After, Blutandrang zum Kopf, Herzklopfen, asthmatische Be­schwerden u. Aehnl. Die Reichlichkeit der Blutung schwankt; bald beträgt sie einige wenige Esslöffel und darunter, bald mehrere Bfunde. Zuweilen ist es zunächst mit einer einzigen Blutung ab-gethan, während sich in anderen Fällen Tage lang Blutungen wiederholen.
Viele Kranke fühlen sich nach beendeter Blutung ausser-ordentlich erleichtert, was wohl Veranlassung gewesen ist, das Er-eigniss für etwas dem Organismus sehr Heilsames anzusehen und es als „güldene Aderquot; zu benennen. Mit Sehnsucht wünschen Viele den Augenblick herbei, in welchem sich die ersten blutigen Spuren bei der Stuhlentleerung zeigen.
Da das* Blut aus dem untersten Abschnitte des Mastdarmes stammt, so ist es meist wenig verändert. Auch haftet es dem Kothe oberflächlich an, überzieht ihn nur und wird aiieh nicht selten ganz rein entleert.
Die ältere Medicin hat vielfach behauptet, dass haemonhoidale Hlutuiigeu in regeln)tlssigen Zwisohenräumen auftreten und sich namentlich an den Wechsel des Mondes oder bei Frauen an die Zeit der Menstruation halten, was mit neueren unlic-fangenen Beobachtungen ganz, und gar nicht übereinstimmt. Wenn sich bei manchen Kranken eine gewisse, aber keineswegs vierwöchentliche Periodicität erkennen lässt, so ist dies dadurch begründet, dass sich innerhalb gewisser Zeiträume die Stauungs-wirkungen so angehäuft haben, dass eine Blutung zu Tage tritt. Wer die Veränderungen an Haemorrhoidalknoten sorgsam beobachtet, wird oft erstaunt sein, wie gross und schnell sich der Wechsel in der Füllung und Spajinung iu ihnen vollzieht; heute gefüllt bis zum liersten, morgen collabiit und kaum erkennbar.
Nur selten ist der Blutverlust so bedeutend, dass die Gefahr eines Verblutungstodes droht. Dauern dagegen die Blutungen lange
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Haejuorrhoideu. Dlagftoso, Prognose.
an odor wiederholen sie sieh schnell hintereinander, so können sich nicht unbedenkliche Zustände von Blutverarmung entwickeln. Die Kranken sehen hlass ans, sind kurzathmig, arbeitsuulustig und matt, leiden vielfach an Schwindel und bekommen Oedeme und zuweilen auch leichte Albuminnrie. Mitunter kann man Dilatation des rechten Ventrikels nachweisen; man findet anaemischesystolisclicGeriiusc.be am Herzen, Nonnengeräusche in der Jugularvene und Arterientöne in kleineren peripheren Arterien, alles Zeichen von Blutarmutb.
Sehr qualvolle Zustände entstehen, wenn es zu Prolaps und Einklemmung von inneren Haemorrhoidcn kommt. Bei starken Pressbewegungen werden nämlich mitunter innere Haemorrhoiden durch den Sphincter ani getrieben und dringen nach aussen. Geräth nun der Sphincter ani in krampfhafte Contractionen, so werden die prolabirtcn Knoten eingeklemmt und am Zurückgehen gehindert. Dergleichen Zustände verursachen ungewöhnlich heftige Schmerzen. Die Patienten stöhnen laut auf; ihre Gesichtszüge sind verstört; Angstschweiss bedeckt ihre Stirn; der Puls wird klein und frequent; bei manchen stellen sich Ohnmaohtsanwandlungen und Convulsionen ein. — Gewöhnlich Hegen die Kranken auf einer Seite, haben das nach oben liegende Bein im Hilft- und Kniegelenk gebengt, um jede Spannung in der Aftergegend zu vermeiden, und bleiben, wenn irgend möglich, unbeweglich liegen. Berührung der eingeklemmten Knoten ist kaum erträglich. Gelingt es nicht, die Knoten zu reponiren, so treten Entzündung und Gangraen ein, und es können sich dann bedrohliche Zustände, selbst Pyaemie, anschliessen.
Die Daner der Haemorrhoiden kann kurz sein, wenn, wie bei Schwangerschaft, die Ursachen vorübergehender Natur sind. In der Mehrzahl der Fälle freilich handelt es sich um ein chronisches Leiden, welches für das ganze Leben mit mehr oder minder starken Exacerbationen und Remissionen zu währen pflegt. Häufig stellen sicli bei Haemorrhoidariern psychische Verstimmungen ein. welche jedoch weniger mit den Haemorrhoiden als vielmehr mit dem meist begleitenden Magen-Darmleiden in Verbindung zu brin­gen sind,
IV. Diagnose. Die Erkennung von Haemorrhoiden ist leicht, denn äussere Haemorrhoiden sind der inspection unmittelbar zu­gänglich, während man bei inneren die Digitaluntersucliung und Speculation des Mastdarmes vorzunehmen hat. Eine oberflächliche Untersuchung könnte zu Verwechslung mit Hautfalten am After, mit breiten Condylomen und Mastdarmkrebs führen.
Ucbennässig entwickelten Ilautfalten am After fehlt das bläuliche Aussehen und die Spannung- und kugelige Form von Varicen. Handelt es sicli um breite Condylomc, so werden auch an den Geschlcchtstheilcn, auf der Maut und auf den Schlcimhiluten andere Zeichen von Syphilis zu erwarten sein. Bei Mastdarmkrebs besteht Cachexie. Ausscrdcm ent­leeren haeniorrhoidale Knoten, wenn sie mit der Hohlnadel punetirt werden, lebhaft Blut, was bei Hautfalten, Condylomen und Krebs nicht vorkommt.
V. Prognose. Da Lebensgefahr in Folge von Haemorrhoiden nur ausnahmsweise entsteht, z. B. durch Heus bei inneren Haemor-
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Therapie.
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rhoiden, so kann man trotz der vielfachen Beschwerden, unter welchen die Kranken zu leiden haben, die Prognose gut stellen. Anders aber gestaltet sie sich rücksichtlich der Heilung; denn da die meisten Ursachen eine Beseitigung nicht zulassen, so darf man gewöhnlich auch nicht auf ein bleibendes Schwinden der Huemor-rhoiden hoffen.
VI. Therapie. Bei Behandlung von Haemorrhoiden sind pro-phylactische Maassregeln nicht ausser Acht zu lassen. Bei Personen, welche an Stuhl Verstopfung leiden, sorge man durch die Bd. II, pag. 244 angegebenen Slittel für tägliche Leibesöffnung. Gelehrte und Stubenhocker halte man zu täglichen Spaziergängen an und lasse sie einen harten Rohrstuhl an Stelle eines weichen er­hitzenden Polsters gebrauchen. Bei Vielessern und Feinschmeckern beschränke man die Nahrungszufuhr, lasse weniger Fleisch, dagegen mehr Gemüse geniessen und verbiete schwarzes Brot und starken Wein, ebenso starken Kaffee und Thee. Bei Erkrankungen der Athmungsorgane, des Herzens, der Leber und der Pfortader sind Stauungen so lang als möglich fern zu halten. Auch lasse man einem bestehenden Mastdarmkatarrho eine sorgfältige Localbehand-lung zu Theil werden.
Bei ausgebildeten Haemorrhoiden muss für tägliche leichte wnä breiige Stuhlentleerung Sorge getragen werden. Eines besonderen Hufes erfreuen sich ausser dem Pulvis Liqniritiae compositus noch die Schwefelpraeparate:
Rp. I'uli: TAqutritiae eoinposttl
ao-o.
DS. Abends 1—2 Theelöffel auf '/a Weinylas Wassers zu nehmen.
Ei). Sutfnris deptu-ati
Katil hitartarivl aa. 2ö'0 oder Jiliizomatis Ziiif/ibcrls
lihisoinatis Calami aa. 5'0. MUS. Abends ein Theelöffel
zu nehmen.
Nach jedem Stuhlgange sollen sieh Haemorrhoidarier sorg­fältig den After mit kühlem Wasser reinigen und bedrucktes und hartes Papier zum Abputzen des Afters vermeiden, um jeder Gelegenheit zu Entzündungen zu entgehen.
Ausserdem kommen selbstverständlich die im Vorausgehenden gegebenen diätetischen Vorschriften in Betracht.
Bei vielen Kranken sind schon um des Grundleidens willen im Sommer Trinkcuren in Carlsbad, Kissingen, Homburg, Marien­bad, Hohitsch, Tarasp u. s. f. von gutem Erfolg. Auch die Scbwefel-wässer von Weilbach, Nenndorf, Elisen, Baden bei Wien, Baden und Schinznach im Aargaii leisten bei vollsaftigen Haemorrhoidariern oft sehr Treffliches. Bei Anaemischen und Heruntergekommenen bediene man sich leichter Eisensäuerlinge, z. B. in Elster, Franzens­bad, Rippoldsau, Cudowa, oder lasse sie alkalisch-muriatische Säuer­linge gebrauchen, z. B. in Ems, Soden, Cannstatt, Baden-Baden etc.
Auch Molkencuren und Traubeneuren (z. B. in Dürkheim, Gleisweiler, Wiesbaden, Heran, Vevey) sind dann angezeigt, wenn es sich um hartnäckige Obstipation und starke psychische Verstim­mung handelt. Viele Kranke befinden sich schon bedeutend besser, wenn man sie einen Aufenthalt im Gebirge, an der See oder auf dem Lande nehmen lässt.
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;-)02 •nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ha emu rr ho id en. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,
P nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nicht selten hat man gegen einzelne besonders hervortretende
Symptome anzukämpfen. Um hei grössoren äusseren Knoten Reibung und mechanische Reizung zu verhindern, bestreiche man sie mit Fett, #9632;/.. B. mit Oleum Amygdalarum, 01. Cocois, 01. Cacao u. s. f. lici heftigem Schmerz in der Aftergegend verordne man Sup-positoricn aus Opium. Morphium oder Belladonna (vergl. die Formeln Bd. 11, pag. 224). Auch führen Umschläge von Eis­wasser, Aqua Plumbi oder Liquor Aluminii acetici (1 : lOOj meist Linderung herbei. Bei Mastdarmblennorrhoc wende man Darminfusionen mit kaltem Wasser und Adstringentien an, z.B. mit Argentum nitricum (O'l—O'ö pro Infusion), Aoidum tannicum (0-5—1-0) u. s. f.
Haemorrhoidalblutungen erfordern nur dann einen Ein­griff, wenn sie ungewöhnlich reichlich sind. Man infundire Eis­wasser rein oder in Verbindung mit Adstringentien, tamponire den Mastdarm mit Watte und injicire Extractum Seealis: Ep. Extracti Secalis vornuti soluti lO'O, DS, 7laquo; Spritze mit der f/leichen Menffe Wassers ffeinisvht 2—3 Male tüfflieh subcntan.
Auch wäre innerlich Hydrastis Canadcnsis zu versuchen:
Ep, Eoetruoti Jli/drastis fiuidi lO'O, ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;-D.S. 3 Male tüf/Heh 25 Tropfen zu nehmen,
Landowski erprobte neuerdings wiederholte heisse Sitzbäder (bis 400J und Injectioncn von heissem Wasser in den Mast­darm. Auch Welslie empfahl Heisswasserinjectionen von 250 Cbcm., welclie der Patient möglichst lang zurückzuhalten hat.
Sind Uaemorrhoiden prolabirt und eingeklemmt, so lasse man den Kranken Knie-Ellenbogen- oder Seitenlage einnehmen und versuche mit dem eingeölten Finger oder mittels eines in Gel ge­tauchten Leinwandläppchens die Knoten zu reponiren. Nach gelun­gener Reposition hat man durch einen leichten Druckverband am After einem erneuten Vorfalle vorzubeugen. Bestehen zugleich heftige Schmerzen, so tränke man den Verband mit Opiumtinctur oder be­streiche ihn mit einer Salbe aus Morphium oder Belladonna:
Kp. Morphim hydrovhlorici l'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bp. EaatraoH lielladonnne 8'0
Z,anolini et Adipis snilli aa.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ijanoliniet Adipis sullli aa.
15-0.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oder WO,
jMDS. Aensserlivh.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MUß, Aeusserlleh.
Gelingt die Reposition nicht, so hat man vorgeschlagen, die eingeklemmten Knoten zu punetireu oder zu ineidiren und dann einen Repositionsvecsueh auszuführen. Auch hat man den Sphincter ani gewaltsam erweitert und dann die Haemorrhoidalknoten reponirt. Tritt Gangraen der eingeklemmten Variccn ein, so befördere man die Abstossung des Abgestorbenen durch feuchtwarme Um­schläge. Um einen Vorfall zu verhindern, ist Aetzung der Knoten, nach Laroyenne namentlich mit Chlorzink, empfohlen worden.
Hei heftigen Molimina haemorrlioidalia setze man 6—10 Blut­egel an den After und unterhalte eine Nachblutung längere Zeit dadurch, dass sich der Patient eines Nachtstuhles bedient, in welchen man Schalen mit heissem Wasser hineingestellt hat. Man hat früher
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Dar m 1) 1 u t u n g, Aetiologie
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vielfkcli von gewissen inneren Mitteln (Pellentia) Öebrauoh gemaclit. z. B. von der Aloe.
Um Haemorrhoiden zu beseitigen, sind als interne Mittel Liquor Kalii arsenicosi und Glycerin empfohlen worden. Ansserdem hat man Suppositorien aus Extractnm Seealis eornuti. 1 n-jeetionen mit Carbolsiiure und Grlyeerin (2:1, 8 Tropfen) und Bedecken der Knoten mit Wattebünschehen angerathen, welche in einer .1 od-Jodkali-Glycerinlösnng (0'2!2'0:86) getränkt waren (Preismann). Eine radicale Beseitigung erreicht man jedoch nur durch chirurgische Eingriffe, docli kommen danach nicht selten Reci-dive vor-. Die Operation der Haemorrhoiden steht in einem etwas übelen Jlufe, weil sie namentlich früher oft zu nietastatischen Ahscessen in der Leber und zu Pyaemie geführt hat. Ob man sich des Abbindens der Knoten, des Ecrascurs, der Aetzung, der galvano-kaustiseben Schlinge, des Glüheisens, der Excision eines Haemorrhoi-dalringes mit nachfolgender Naht, der Erweiterung des Afterschiiess-muskels oder anderer operativen Eingriffe bedienen soll, das sind Fragen, deren Beantwortung in chirurgischen Lehrbüchern nachzu­sehen ist.
10. Darmblutung. Enterorrhagia. (Entffi'ohaemorrhagia,)
I. Aetiologie. Darmblutung entsteht bald in Folge von Ano­malien des Darminhaltes, bald durch locale Erkrankungen der Darmwand oder endlich in Folge von Infections- und All gemeinkranklieiten.
Xicbt selten giebt hartnäckige Obstipation zu Darmblutung Veranlassung, wenn übermässig harte und eingedickte Kothballen die Darmschleimhaut mechanisch reizen und verletzen. Meist ist dabei die Blutung unbedeutend, stammt gewöhnlich aus dem Dick­darme und stellt sich daher in Form von blutigen Punkten und Streifen dar, mit welchen die harten Kothballen oberflächlich über­zogen sind. Auch können verschluckte Fremdkörper eine Darm­blutung erregen.
So erzählt, um ein Beispiel herauszugreifen, Hettoch von einem Herrn, welcher jedesmal nach dem Genusse von Kranunelsvögeln eine Darmblutung bekam, weil da­von ihm verschluckten und Im Darme ungelöst gebliebenen Vogelknochen die Darm-Schleimhaut, verletzten,
Auch tritt Darmblutung bei Vergiftungen auf, wobei be­sonders hervorzuheben ist, dass ein forcirter Gebrauch von Abführ­mitteln einer Vergiftung gleichzusetzen ist. Endlieh kann sie durch Parasiten erzeugt sein. Zwar sind ältere Beobachtungen, nach webdien Ascaris lumbrieoides und Bandwürmer durch An­bohren der Darmschleimhaut zu Blutungen Veranlassung gegeben haben sollen, wohl sicherlich irrthümlicb, aber keinem Zweifel unterliegt es, dass in gewissen Gegendon Anchylostomum duodenale und Distomum haematobinm eine häutige Quelle für Enterorrhagien abgeben.
Unter den localen Erkrankungen der Darmwand sind ge­schwürige Veränderungen auf der Darmschleimhaut an erster Stelle zu nennen. Wenn im Vergleich zu der Häufig-keit von Darm-
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D a r in 1) 1 u t u u g. Adtlologie,
gesohwUren Blutungen doch nur selten vorkommen, so liegt dies daran, dass, wenn ein uloeröser Zerfall langsam fortschreitet, Zeit genug zur Thrumbenbildung in den betheiligten Gefassen bleibt, Mitunter sind Verletzungen Ursache einer Darmblutung.
Henoch S* Wilms beispielsweise sahen vorübergehend Darmblutung nach einer Hcniiotomie eintreten, wahrscheinlich durch Jie Reiiositionsversuche an der ausgetretenen Diirnisclilinge erzeugt. Nicht selten sind Mastdarniblutungen traumatisehor Natur, So habe ich einen liypochondrisolien Schulmeister zu behandeln gehabt, welcher Stuhlver-Stopfangen vielfach dadurch zu heben versucht hatte, dass er sich seinen Spazierstab tief in den Mastdarm hineinführte. Bei einem solchen Manöver trat eine sehr heftige traumatische Darmblutung ein. Uebrigens ist die Zahl der Fremdkörperblutungen aus dem Mastdärme und ihre Mannigfaltigkeit in Bezug auf die Natur der Fremdkörper keine geringe.
Nicht selten erfolgen Blutungen bei Entzündung der Darm­schleimhaut; freilich sind sie dann in der Regel von geringem Umfang, v. Leuhe giebt an, dass man sie nicht selten bei Enteritis der Greise antrifft. Relativ häufig stellen sie sich nach solchen Ent­zündungen der Darmsclileimhaut ein, welche eine Eolge von Ver­brennungen der Haut sind. Bayer beschrieb eine Beobachtung, in welcher bei Erysipelas faciei Darmblutung auftrat; bekanntlich rufen Hautverbrennnngeu und Erysipel Darmgeschwüre hervor (vergl.Bd. 11, pag. 258).
Geschwulstbildungon auf der Darmschleimhaut, vor Allem Krebse und Polypen, sind gleichfalls als Ursachen von Enterorrhagie anzuführen. Ein wichtiges Symptom stellt die Darmblutung bei der Invagination dar; sie entsteht hier dadurch, dass das Mesenterium des Darmes in die Invagination hineingezogen wird, woraus sich Störungen der Circulation ergeben. Ueberhaupt sind Circulations-stoekungen eine häufige Veranlassung für Darmblutungen. Man beobachtet dergleichen bei Verstopfung des Pf or tader stamm es, bei Leberkrankheiten, die zu Verengerung oder Verschluss der intrahepatisehen Pfortaderzweige geführt haben, und bei Respi­rations- und Circulationskrankheiten, wobei die Blutung bald aus der Schleimhaut selbst, bald aus erweiterten Haemorrhoidal-venen eintritt. Gmiugcr-Stewart giebt an, dass amyloide Gefäss-entartung eine häufige Quelle für Darmblutungen ist.
Zuweilen ruft eine Embolie in die Arteria mesaraica supe­rior oder in die A, m, inferior eine Darmblutung hervor. Auch Anenrysmeu benachbarter Arterien führen zu Darmblutung, wenn sie in das Darmlumcn durchbrechen.
Bei den Infeetionskrankheiten sehen wir von Abdominal­typhus, Dysenterie und Syphilis ab, welche vorwiegend durch Ver-schwärungsprocesse im Darme zu Darmblutung führen. Aber auch bei Febris intermittens treten intermittirende Blutungen auf, von welchen v. Frerichs zeigte, dass sie durch eine embolische Verstopfung der Pfortaderäste mit Melanin bedingt sind, also doch auch mehr locale Ursachen haben. Mehrfach sind bei Typhus exanthematicus Darmblutungen beobachtet worden, ohne dass Verschwärungen auf der Darmschleimhaut bestanden. Murcliiiison fand dies unter 70()0Typhns-fällen G Male (0-l Procent), Rüssel unter 4000 Fällen 8 Male. Im Verlaufe der asiatischen Cholera kommt Darmblutung nur selten vor, ist dann aber fast ohne Ausnahme von einer ungünstigen pro-
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Anatoniiädie Veränderungen.
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guostisohen Bedeutung, während sie bei Gelbfieber eine häufige Er­scheinung ist. Zuweilen sieht man sie bei Pyaemio und Septieaemie auftreten. Desgleichen kommt sie auch bei Xeugeborenen vor, wenn es sich um eine puerperale Infection handelt, und beruht hier nach den Untersuchungen von Klebs und Epstein wahrscheinlich auf der Einwirkung von Spaltpilzen. Bei acuten Exanthemen können Darm­blutungen in die Erscheinung treten, wenn ein haemorrhagiseher Charakter hervortritt.
Auch begegnet man ihnen bei Haemophilie, Morbus macu-losus Werlhofii und Scorbut als Zeichen einer sogenannten Blut-dissolution. Henoch und v. Laibe beschrieben Dannblutung bei Pur-pura haemorrhagica. Auch trifft man sie bei Uraemie und Cholaemie an.
Beschrieben ist noch vicariirende Darmblutung, d.h. Darm­blutung an Stelle einer ausgebliebenen Menstruation.
In Bezug auf die Häufigkeit, der einzelnen Ursachen giebt ia Bamtergtr nachstolionde Reihenfolge an; Dysenterie, Typhus, Krebs (im Dickdarm), inechanische Blutungen, Vergiftungen und Fremdkörper, tiibcrculiise, folliculäre, katarrhalische amp;er schwüre und Schleimhanteutziindungen, rundes Diiodeiialgesclnviir, Ancurvsmen und vicariirende Blutungen.
Man begegnet Darmblutungen erfahrungsgemäss am häufigsten im mittleren Lebensalter und im Gegensatz zu Magenblutnng öfter bei Männern als bei Frauen. Bei Neugeborenen ist sie selten. Bald handelt es sich hier um eine septische Infection, bald um Melacna neonatorum, welche wir anhangsweise genauer zu schildern haben werden. Widerhofer freilich sah einmal bei einem Ißtägigeu Kinde Darmblutung in Folge eines zerfallenden Krebses auftreten.
II. Anatomische Veränderungen. Im Darme wird blutiger Inhalt beobachtet. Je nach der Reichlichkeit und dem Alter des aus­getretenen Blutes ist der Darm bald prall von sehwärzlich-rothen, geronnenen, lockeren Gerinnseln erfüllt, an welchen man die Gestalt des Darmlumens wieder erkennt. bald handelt es sich um breiige, tiicerartig aussehende und widerlich stinkende Massen, bald sind di e Kothmassen hart und sehen wie verkohlt aus, bald endlich erscheint der Darminhalt fleischwasserfarben, theilweise schleimig oder schleimig-eiterig.
Die Darin wand zeichnet sich in manchen Füllen ditreh unge­wöhnliche Blässe aus: in anderen ist die Darmschleimhaut stellen­weise blutig suffnndirt, oder man trifft auf ihr Verschwärungen an. Sind letztere die Quelle der Blutung, so wird man in ihren Blut-gefässen Thromben finden, oder es wird sich Wasser oder gefärbte Flüssigheit, welche in die Arteria mesaraica eingespritzt wurde, ans dem Geschwürsgrunde ergiessen.
Der inechanische Vorgang, welcher einer Darmblutung zu Grunde liegt, ist nicht immer der gleiche. Bei Geschwüren, zerfallenden Tumoren und rremdkiirpern handelt es sieh um eine directe Erölfnung von bald arteriellen, bald venösen Gefiissen, welche quot;be­deutenden Umfang besitzen können. Bei Entzündungen und Stauungen in der Blut-circulatiou kommt vornehmlich der erhöhte Blutdruck in Betracht, welchem die vielleicht nur wenig; veränderte Gefässwand nicht Stund zu halten vermag. In anderen Fällen, namentlich bei Zustunden von Blntdissolntion, sind vor Allem Veränderungen an der Ge­fässwand anzuschuldigen, welche eine ungewöhnlieh grosse Durchlässigkeit bedingen. Nicht selten sind einige der angeführten Momente gleichzeitig im Spiel.
BlohUorst, Specielle Pathologie und Therapie, ö. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;20
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l) a r in blu t Q n g.
RiUksichtlich del' Herkunft ilcs Blutes hat man zwischen arteriellen, venösen und capillaicn Darmblutungen ZU unterscheiden. Auch oapilläre Blutungen können sehr profus sein und seibat da bestehen, wo man wegen Vorhandenseins griisserer Darm-gesehwüro eher an Blutungen aus gröberen Ciefässen denken möchte. So hat Markwald eine Beobachtung von Abdominaltyiihus aus der 7h/laquo;iVsehon Klinik beschrieben, in welcher es sieh um eine tüdtlicbe capilläre Darmblutung handelte. Kennedy behauptet sogar, dass Darmblutungen bei Abdominaltyphus häufiger durch eine excessive Hyperaemic der Darmschleinihaut als durch Erötlnung grösserer Blutget'iisse in (ieschwüren entstünden.
Auch die übrigen Organe sind meist sehr bleich. Sind schon mehrfach umfangreichere Darmblntungen vorausgegangen, so werden nicht selten A^erfettungen in Herz, Leber, Nieren, Pancreas und in den 1 h'üsenzellen von Magen und Dann beobachtet, denn ein grosser Blutverlust bedingt Sauerstoffverarmnng des Organismus, wodurch die Gewebe einer Verfettnng anheimfallen.
III. Symptome. Die Symptome einer Darmblutung sollen im Folgenden nur insoweit berücksichtigt werden, als sie selbstständig und von der jedesmaligen Grundkrankheit unabhängig sind.
Mitunter macht eine Darmblutung keine anderen Zeichen als die Erscheinungen innerer Verblutung, latente Darmblutung. Die Kranken werden anffallcnd blass: Gesichtszüge eollabirt, spitz, geisterhaft; Blick matt und verschleiert; Haut kühl; Puls be­schleunigt oder kaum fühlbar; Herztöne leise, namentlich der erste Ton; dazu matte Stimme; Klagen über Verdunkelung des Gesichts­feldes und Ohrensausen; es zeigen sich Brechneigung, Erbrechen, Schwindelgefühl und Ohnmachtsanwandlungen; schliesslich tritt unter zunehmendem Schwinden des Bewusstseins der Tod ein, ohne dass ein Tropfen Elutes nach anssen kommt. Zuweilen kann es gelingen, an dem Abdomen Auftreten und Grössenzunahme einer Dämpfung nachzuweisen, welche einer stärker werdenden Ansammlung von Blut im Darme entspricht.
Unter den manifesten Symptomen einer Darmblutung steht der Abgang blutigen Stuhles obenan. Im Einzelnen richtet sich die Beschaffenheit des Stuhles nach der Menge des Blutes und nach dem Orte der Blutung. Zuweilen kommen rein blutige Massen zum Vor­schein, welche lockere schwärzliche Cruormassen darstellen, seltener dünnflüssig und hellroth sind. In anderen Fällen sind Blut und Koth innig mit einander vermischt und die Entleerungen stellen schwärzliche, theerartige, oft aashaft stinkende Massen dar. Auch sind die blutigen Massen zuweilen hart, intensiv schwarz, wie verkohlt aussehend. Bei Blutungen aus dem Dickdarme haftet das Blut nur oberflächlich dem Kothe an, während das Innere der Kothballen frei von blutiger Bei­mischung ist. Bei Dysenterie kommen meist fleischwasserfarbene, schleimig-eiterige oder eiterige Massen zum Vorsehein, und auch bei Darmpolypen beobachtet man hellrosa sehleimige Stühle.
Bei mikroskopischer Untersuchung eines bluthaltigen Stuhles tindet man die rothen Blutkörperehen theils unverändert, theils gebläht und gequollen, theils endlich entfärbt und in beginnendem oder vorgeschrittenem Zerfalle begriffen. Fig. 23 giebt das mikroskopische Bild eines Stuhles nach Darmblutung wieder. Das Blut hatte fünf Tage lang im Darme verweilt. Die Hlutkörperchen waren in Haemoglohinachollen von mehr oder minder grossem Umfange umgewandelt.
Nothnagel weist darauf hin, dass man zuweilen bei mikroskopischer Untersuchung des Kothes auf praemonitorische Anzeichen für eine bevorstehende Darmblutung
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Symptome.
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stiisst. Hoi Typhuskrankeu land er, dasa bereits 12 3() Stunden, bevor eine grossere Darmblutung eintrat, mlkroskopiaoh kleinere Blutmengen im Kotlie nachweisbar waren. Noch mehr Beachtung verdient es, wenn sich makroskopisch sichtbare Blutstreifen dem
Kotlie beigemengt haben.
Zuweilen stellt sieh bei der Stuhlentleerung Tenesmus ein, Aueh sah ich hartnäckige Obstipation auftreten, verbunden mitFieber (septisches oder Resorptionsfieber). Unter Anwendung von Abführ­mitteln kamen erstaunlich umfangreiche blutige Kothmassen zu Tage, worauf Tenesmus und Fieber schnell aufhörten.
Blutbrechen wird bei Dannblutung nur dann zu erwarten sein, wenn es sich um Blutungen aus dem Duodenum handelt.
Veramp;uf/orto roiJte BhitkörpercherildBa Stuhles nach einer Darmblatuog, ü Tngo imch
clemgJBogilltlo der lilutung,
Vorgrössarung ^yrifach. (Eigene Beobachtunglaquo; Züricher Klinik.)
Bei def physikalischen Untersuchung des Abdomens wird man mit grosser Vorsieht zu verfahren haben, da jeder zu heftige Druck auf die Bauchdecken, ebenso eine unvorsichtige Bewegung des Körpers eine Darmblutung steigern könnten. Man hat zu achten auf Dämpfung, Zunahme der Dämpfung und vermehrtes Resistenz-gefühl.
Ausser den genannten Symptomen kommen Zeichen von Blut­verarmung in Betracht. Auch sollen manche Kranke die Em­pfindung angeben, als ob sich eine warme Flüssigkeit in ihre Bauch­höhle ergösse. Gelingt es nicht, der Blutung Herr zu werden, oder ist dieselbe von vornherein umfangreich, so erfolgt Verblutungstod,
Unter anderen Verhältnissen kann es zur Entwicklung von Oedem und selbst zu leichter und meist bald vorübergehender Albuminnrie kommen, beides Folgen von plötzlicher Anaemie.
20*
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;50ynbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Duinibliituiig. Diagnose.
Traube sail in einem Falle den Tod duroli (rlottisoedoin eintreten, doch war dasselbe durch Geschwüre im Kehlkopf complicirt. Als Naohbrankheiten bleiben zuweilen schwere Anaemie and Äloimte langes Siechthum znriiok.
IV. Diagnose. Die Diagnose einer Darmblutung ist erst dann als erschöpft anzusehen, wenn folgende vier Fragen Erledigung gefunden haben: a) 1st Blut im Stuhl vorhanden? h) Stammt das Blut ans dem Darm? o) Hat es im Dünn- oder im Dickdarm seinen Ursprung? d) Welches sind die speciellen Ursachen der BlutungV
Ad a) Bei sehr hartnäckiger Stuhlverstopfung kann es vor­kommen , class der Kotii ein brJumlicJi-scinviirzliches Aussehen annimmt, welches namentlich von Laien als blutig bezeichnet wird. Desgleichen sind reichliche Beimengungen von Galle im Stande, dem Stuhle ein schwiir/.lich-grUuliches Aussehen zu verleihen.
Auch nach dem Gebrauche von Eiscnmitteln und Wismnth tritt eine schwärzliche Stuhlfärbung durch Bildung von Schwefelcisen, respective Schwetelwisiniith ein, welche man mitunter irrtbümlich als blutig' benennen hört. Aehnliclies kommt nach dem Gebrauche von Lignum Cavnpeeliianura und nach dem Gennss von Rothwein vor, indem das Haematoxylin oder der Rothweint'arbstoft' mit dem Stahle nach ausseiraquo; entleert werden. Zuweilen täuschen unverdaute rotiie Früchte und Gemüse (Prelsselbeeren, rothe Kuben u. s. f.). Verdünnt man den Stuhl mit Wasser, so wird letzteres blutiges Aussehen annehmen, wenn es sich um blutigen Stuhl handelt. Auch trifft man bei mikroskopischer Untersuehimg rothe Blutkörperchen an. Endlich bleiben noch Spectralapparat und die Darstellung von Tcic/iii/iuui-sehen Blutkrystallen zur Entscheidung übrig.
Ad h) Blutiger Stuhl beweist selbstverständlich noch nicht eine Darm­blutung. Dies ist erst dann der Fall, wenn Blutungen aus den Lungen, aus Nase, Pharynx, Speiseröhre und Magen ausgeschlossen sind, welche durch Ilinabtiicssen in den Dann zu Erscheinungen einer Pseudo-darmblutnng führen können. Auch sieht man bei Neugeborenen nach Hasenschartenoperationen, nach Verschlucken von Blut bei der Geburt und bei wunden Brustwarzen der Mutter blutigen Stuhl auf­treten, üebrigens kann die Unterscheidung zwischen einer Magen- und Duodenalblutung sehr schwierig, wenn nicht unmöglich sein, worauf bereits mehrfach hingewiesen worden ist.
Ad o) lieber den Ort einer Blutung entscheiden zuweilen Inspection und Palpation, wenn es sich um Blutungen aus dem unteren Tlieilo des Mastdarmes handelt. Auch sind die Ursachen in Betracht zu ziehen. Beispiels­weise stammen Darmblutungen nach Verbrennung ausnahmslos aus dem Duodenum, dysenterische Blutungen aus dem Dickdarm u. s. f. In manchen Fällen entscheidet das Aussehen der Stühle; denn sind Blutheimcngungen nur oberflächlich auf den Kothballen zu iinden, so wird man sie auf den Dick­darm bezichen. Auch ist es um so wahrscheinlicher, dass Blutungen aus dem Dickdarme stammen, je weniger verändert das Blut im Stuhl ist. Mitunter sind locale Veränderungen für die Diagnose zu benutzen, namentlich das Auftreten von umschriebener Dämpfung über den Baucbdceken.
Auf eine Unterscheidung zwischen einer arteriellen, venösen und capil-lären Blutung kann man sich nicht einlassen, es sei denn, dass es sich um sichtbare Blutungen aus haemorrboidalen Varicen handelt. Aber auch trotz
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Prognose, Therapie.
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des Bestehens von
Haomorrhoidalerweitoninsen
st ü'w Blutung häufig' BlntUDiS kommen
ciipilliirci' Natur.
Ad lt;/) liüeksiclitlicli der Aetiologle eiue
Anamnese und Begleitsymptotne In Betrachts
lioi einer occulten Diirniblutung beruht die Diagnose auf den Ersclieiniingen innerer Blutung, an deren Entstellung andere Orgaue nicht bethoilis't sein können.
V. Prognose. Igt;io Prognose hängt bei einer Darmblutung von den Ursachen und von der Reichlichkeit der Blutung ab. In vielen Fällen ist. die Prognose schon um der Ursache willen ungünstig, z. B. bei Darmtuberculose, Krebs u. Aehnl., und rttoksichtlich der Reichlichkeit kann ein grosser Blutverlust zur unmittelbaren Todesursache werden. Zuweilen freilich wird selbst ein günstiger Einfluss nach einer Darmblutung gesehen. Es gilt dies namentlich für Abdomina]typhus, bei welchem nieht selten beobachtet wird, dass nach eingetretener Blutung vorhandene Sömnolenz schwindet und dauernder Abtall der Temperatur und zunehmende Besserung erfolgen. Schon Graves und Trousseau haben daher das Auftreten einer Darmblutung bei Ab-dominaltyphus für etwas Günstiges angesehen. Jedoeb muss bemerkt werden, dass es sehr wesentlich auf den Umfang der Blutung an­kommt, denn überschreitet derselbe ein gewisses Maass, so kann dies unmöfflich
loh
behandelte, trat bei \'i ( '24 Procente) Darmblntang auf, unter diesen gingen 11 (26'2 Procente) zu Qrunde.
VI. Therapie. Prophylac tische Vor sehr if ten kommen nament­lich dann in Betracht, wenn geschwürige Veränderungen im Darme bestellen. Sorgfältige Ueberwacbung von Diät und Stuhl sind noth-wendig, wenn die (xesclnvürsdächen nicht ühermässig gereizt werden sollen.
Bei eingetretener Blutung sind im Allgemeinen die Grundsätze zu befolgen, welche hei der Behandlung einer Magenblutung be­sprochen worden sind (vergl, Bd. II, pag. 96). Wir lassen es hier bei einigen Andeutungen genügen.
Der Patient beobachte absolute Ruhe und erhalte nur flüssige und abgekühlte Kost, z. B. Milch mit Eis, Rothwein mit Eis etc. Man lege eine Eisblase auf die Bauchdecken, und zwar über die Stelle, an welcher man die Blutung vermuthet. Man mache eine subeutanc Injection von Extractum Seealis cornnti:
Rp. Kxtravti SrcuHs coniuti soliiti 10*0, DS. '/j Spvitsc .tiihcutan, mit der f/trichen Menge Wassers gentischt, 2—lt;'i Male täf/lich.
und verordne innerlich Liquor ferri sesquiehlorati:
Hp. lAquoris ferri scsquichloraU ii'O. ns. HfitüiicUich ö Tropfen auf 1 Esslöffel Sale/t- od. (iersten-schlehnes.
Sind die Darmbewegungen sehr lebhaft, so gebe man einander einige grössere Gaben von Opium;
linell hinter-
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8X0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; llcliU'iia neonatünuii. Aotiologle^
Rp. OpH O-OX tiucrharl O'li.
Mrr. d. t. (i. Nt-, x.
S. 1—tistHmllich 1 I'liltwi'zu iielinteii.
Bei Blutungen aus dorn Dickdarm iul'undire man Eiswassor, welches man mit Adstringentieu, z.B. mit Acidum tanuk-um (2'0:1000), Argcntum nitriciun (0'6 ! 1000), Liquor ferri sesquiohloratl (10 Tropfen) oder mit Ferrum suli'nricum (l'0:1000) vermisclien kann. Eine Darin-blutnng in Folge von intennittens verlangt grosse (iahen von Chinin.
Bei Collaps gehe man starken Wein, Cognac. Moschus;
Rp, Moschi 0;'i Sarchat; 0'2,
Mrr. a. t. a. yr. v.
S. EhistümlHcli 1 Vtdvcf su iiehmcii.
oder man mache subentane Camphcrinjectionen:
Rp. (Hei catnphoffiti lO'O,
ns, 8 Male tlt;if/lieh 1 Spritze .snbeutau.
l!oi YerblutungBgefalir habon Ciertty d-1 Kttssmaul In einem Falle die lilnt-tra nst'usion nnteniommcn. Der El'folg war ungllnstlg, iliiiiii es traf eine erneutlaquo; Blutung mit Tod ein.
Bei der Nachbehandlung kommen Eisenpraeparate, Robo-rantien und Tonica in Betracht.
Anhang. Melaena neonatorum. (Äpovlexia neonatwum intefiHnaUs.)
I. Aetiologie. Der Name Melaona s. Morbns niger Hippokratis ist früher vielfach für alle blutigen Aussclicidiingen durch Stahl und Krhrechcu im Gebrauch gewesen. Er ist heutzutage fast nur noch bei Kinderärzten in Anwendung, welche ihn auf blutiges Erbrochen und blutigen Stuhl bei Neu­geborenen beschrflnken. — Jedoch pflegt mau zwischen Melaena vera und M. spuria ZU unterscheiden, Je nachdem das Blut aus dem Magen oder Dann herstammt (Melaena vera), oder es sieh nur um verschlucktes Blut handelt (in den Öeburtswegen aspirlrt, aus wunden Brustwarzen eingesogen, aus Mund, Nase, Schlund oder Speiseröhre hinabgeflossen — Melaena spuria). Nur von der Melaena vera soll im Folgenden die Rede sein.
Die eigentlichen Ursachen der Melaena vera sind so gut wie unbekannt. Man bat in einigen Fällen Vcrsehwärungen auf der Schleimhaut des Magens und Duodenums gefunden, welche ihrem Aensseren nach einem runden MagengesohwQre glichen, aber um einen regelmftssigen Befund handelt es sich dabei nicht. Henoch hat eine Beobachtung von Melaena neonatorum beschrieben, in welcher das Blut aus einem Geschwüre in der Speiseröhre dicht oberhalb der Oardia stammte. In anderen Fällen trifft man nichts Anderes als eine lebhafte llyperaemie auf der Darm­schleimhaut an, während in einer weitereu Gruppe von Fällen Zeichen allgemeiner Blutdissol ution vorkommen, wobei sich nasser im Darme auch noch auf der H.iut, auf den Schleimhäuten und in den serösen Höhlen Blutungen finden.
Bei dor gesoliwtirigen Form der Uekena schwanken die Auslohten, ob man ea immer oder vorwiegend mit den Folgen einer Kmbolie zu thuu habe LuinUin), oder ob eine haemorrhagisohe Infiltration der Sclüeimliaut mit nachfolgender Verdauung und
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Auatoniisihe Veränderungen.
mi
Jiiisuii); lKimdral• im Spiele sei. Bahn vertrat die Ansicht, (lass die Gesclnviire aus einer Verstopfang und Vereiterung der gastro-duodenalen Drüsen hervorgehen. er verlegte also, wie dies auch Spiegelberg that, die Entwicklung in die tntrautorine Zeit. Steiner wollte an den Sclileinihnutgefassen fettige Degeneration gefunden haben; Bahn endlich berichtet über Micrococconembolien.
Aus der vorstehenden Uebersiclit ei'giebt Bloll, dass der Melaena neona-tonim kein einheitlicher anatomisehcr l'rocess zu Grunde lieg't, und mit Kocht wird man daraus schliessen, dass aueii die eigentliohen Ursachen sehr versohiedene sind.
In manclien Fällen lassen sicli Ursachen überhaupt nicht nachweisen; die Krankheit hefiillt gut entwickelte und normal geborene Kinder gesunder Eltern. Zuweilen iiat man Schädlichkeiten, von welche)) die Mutter während der Schwangerschaft betroffen wurde, als Veranlassung: ausefuhrt. wie
schlechte Nahrung, körperliche Ueberanstreiigung', Sorge, Tuberculose u. Aehnl. — In manchen Fällen scheint es sieli um Kinder aus haemophilen Familien gehandelt zu haben. Auch will man hereditäre Einfiilsse beobachtet haben, doch sind die neuerdings von Bete beschriebenen Fälle unzuverlässig und unbrauchbar. Trüiissean sail Zwillingskiuder an Melaena erkranken, was aber selbstverständlich kein Ueweis für eine Heredität ist. Hei manclien Kindern werden Störungen bei der Geburt, namentlich zu lange oder künst­liche Geburt, als Ursache für Melaena angegeben, woher man sie gerade bei asphyktischen Kindern oft gesehen haben will. Endlich legte schon Kkvisch grosses (iewicht auf eine zu frühe Unterbindung der Nabelschnur, weil dadurch wegen plötzlicher Absperrung der Arteria nnibilicalis eine Hyper-aemie der Darmschleimhaut begünstigt werde. Auch Landau betrachtet abnorme Vorgänge an den Xabelgefässen als häufigste Ursache der Krank­heit , indem es bei zu früher Unterbindung der Nabelschnur, bevor noch dieAthmung in den Gang gekommen ist, zur Thrombenbildung in der Nabel­vene kommen soll, von wo aus sich Stückehen loslösen, die in die untere Hohl-veno, in das rechte Herz, in die Lungenarterie und dann unter Vermittlung des üuetus Hotalli in die Aorta und von da in die Zweige der Artcria pancreatico-duodenalis verschleppt würden.
Eine besondere Ursache (nach Epstein amp;- Klebs Spaltpilze) liegt der­jenigen Melaena zu Grunde, welche sieli als Folge einer puerperalen Infection der Neugeborenen entwickelt.
Die Krankheit kommt nicht häufig vor. Ilecker beobachtete sie unter 500 Geburten nur 1 Mal, während sie Genrick sogar nur auf 1000 Ge­burten 1 Mal statistisch nachwies. Die Angaben darüber, ob mehr Knaben oder Mädchen erkranken, stimmen nicht miteinander überein.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen, soweit sie die Darmwand betreffen, sind bereits im Vorausgehenden erwähnt worden. Wir haben dem nichts zuzufügen, bemerken nur noch, dass sieh der Darm von Neugeborenen überhaupt durch lebhafte Injection auszeichnet, also zu Blutungen eine gewisse natürliche Praedisposition besitzt. Der Magen-und Darminhalt erscheint blutig, und zuweilen ist das Blut so reichlich angesammelt, dass einzelne Abschnitte erweitert und wurstartig gefüllt er­scheinen. — Mehrfach hat man Schwellung der Lymplifollikel auf der Darmschleimhaut gesehen; man hat sogar folliculäre Versehwärungen gefunden.
Vielfach wird Milzvergrösserung beschrieben. Audi syphilitische Ver­änderungen an der Leber sind wiederholentlich erwähnt worden.
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813nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Mcliiona iieonatorum.
Bel der Molaena pnei'peralis kommen in vielen anderen Organen Blntungon zur Beobaohtung. Die inneren Organe fallen durch Blässe auf.-
III.nbsp; Symptome. igt;ie Erscheinungen der Melaena treten bald plötzlich
auf, bald gehen Prodrome voraus, welche sich durch Erblassen der Haut, Sinken der Temperatur, Verschwinden des Pulses, Einsinken der Fontanellen und zunehmende Apathie kundgeben und auf eine occulte Blutung bezogen werden müssen.
Oft treten die ersten manifesten Erscheinungen bereits wenige Stunden nach der Geburt ein. Am häufigsten begegnet man ihnen am zweiten Lebens­tage; in einzelnen seltenen Füllen hat man sie in der zweiten und selbst am Anfange der dritten Woche beobachtet.
In der Hegel stellt die erste greifbare Veränderung blutiger Stuhl dar; bald kommt es auch zu blutigem Erbrechen, selten fängt die Scene mit letzterem an.
Unter 42 Fallen, welche Silhcriiiuiin ziisamiuoiistellte, bestand:
Blutung aus Maxell und Barm 20 Male s= 59'6 Procente „ allein ans dem Darme 10 „ = iS'S „ allein ans dem Magen 7 „ = 16'7 .,
Das Blut wird bald als dunkel, bald als hellroth beschrieben und soll mitunter so reichlich gewesen sein, dass es die Windeln netzte. Zuweilen bleibt es bei einer oder einigen wenigen blutigen Ausscheidungen, in anderen Fällen wiederholen sich die Blutungen und dauern selbst mehrere Tage an. Es kommt zu Erscheinungen von zunehmender Blutarinuth, welchen die Kinder erliegen, Aber auch dann, wenn das Leben erhalten bleibt, stellen sieh mitunter Monate lang Zustände von gefahrvoller Schwäche ein, und bei Manchen bleibt Zeit des Lebens eine Neigung zu Erkrankungen des Magens und Darmes zurück.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Die Symptome der Melaena neonatorum sind so hervor­stechend, dass eine Verwechslung mit anderen Zuständen kaum denkbar ist. Höchstens könnte Meconinm die blutige Beimischung verdecken ; man achte dann namentlich darauf, ob etwaige Flecke auf den Windeln einen blutig verfärbton Rand zeigen. Auch die Unterscheidung zwischen Melaena vera und Melaena spnria ist meist leicht, zumal bei letzterer Störungen des AU-gemeinbolindens vennisst werden. Unter den verschiedenen Formen von Melaena ist die puerperale am leichtesten und sichersten zu erkennen, weil hier Blutungen an anderen Stellen des Körpers, Icterus und die Gelegenheit ZU einer puerperalcn Infection in Betracht kommen. Die Unterscheidung zwischen einer hyperaemischen und ulcerösen Melaena ist nicht mit Sicher­heit möglich. Spiegelberg legte Gewicht darauf, dass bei ersterer Blutbrechen den Anfang des Leidens darstellt.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose ist unter allen Umständen ernst, weil Kinder Blutverluste nicht gut vertragen. — Im Durchschnitt beträgt die Mortalitätsziffer über 60 Procente der Erkrankungen. Unter 78 Fällen, welche Dusser sammelte, kamen Heilungen .'55 (44-,.i Procente) und Todes­fälle 4.'gt; (So1! Procente) vor. Hat die Blutung länger als .'16 Stunden ge­währt , so soll Heilung nur ausnahmsweise eintreten. — Auch hängt die Prognose von der Form der Melaena ab; namentlich ist die puerperale und ulceröse Form fast immer ungünstig.
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Ent crop tose.
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VI. Therapie. ProphyUotlaoh hat mau vor Allem dem Vorgänge der Abnabelung grosses Gewicht beizulegen^ Die Abnabelang soll nicht zu früh und erst dann vorgenommen werden, wenn die Nabelschnur nicht mehr pul-sirt und die Athtnung bei dem Neugeborenen gehörig von Statten geht. Auch legt Landau Wertli darauf, thiss hei doppelter Unterbindung zuerst das Hand in dem umbiliealoii Abschnitte und dann in dem placontaren zugezogen wird, weil umgekehrt leicht Thromben in das Ende der Nabelvene binelngepresst werden könnten. Zur Zeit einer Puerperalepidemle hat man Neugeborene von der Wöchnerin zu trennen und damit die Gelegenheit zu einer Ansteckung möglichst zu beseitigen.
Bei eingetretener Melaena mache man kalte [Teberschläge auf das Abdomen, injieire Extractum Seealis cornuti solutum i1/, Spritze mit der gleichen Menge Wasserst subeutan und gehe innerlich zur Erhaltung der Kräfte einige Tropfen Weines. Audi sind Styptica aller Art versucht und empfohlen worden.
Die Nachbehandlung besteht in sorgfältigster körperlicher Pflege.
11. Lageveranderung des Darmes. Enteroptose.
I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Unter Euteroptose vorsteht man Im Allgemeinen jede erworbene Lageveränderung eines Banoheingeweldes, Am hänflgsten handelt es sich wohl um eine sogenannte Wanderniere, viel seltener um eine Wandermilz oder Wander­leber. Auch Magen und Dann können ihren gewöhnlichen Ort verlassen haben und mehr oder minder tief in den l.auehraum hinabgesunken sein. Diese Zustande sind schon seit langem bekannt; neuerdings hat namentlich GUnard \ii66st auf sie die Aufmerksamkeit hingelenkt. Garuicht selten sind mehrere Baucheingeweide gleichzeitig der Knteroptose verfallen.
Am Dann beobachtet man eine Verlagerung am häufigsten am Colon, so dass man es in der Regel mit einer Coloptose zu thun hat. Es kommt dabei hauptsächlich das Colon transversiUU in Krage, das oft mit mehrfachen Sehlingen und erweitert tief in den Baucliranni hinabgerückt ist.
II.nbsp;Aetiologie. Es handelt sich hiiulig um anaomisclie und nervöse Personen, bei denen man geneigt sein wird, eine gewisse Schlaffheit der Gewebe und Bandapparate vorauszusetzen. Dabei darf man freilieh nicht übersehen, dass in anderen Fällen bestehende Anaemie und Nervosität erst durch die Coloptose hervorgerufen zu sein scheinen. Auch angeborene Anomalien in der Länge des Mese ntcri ums gelten als begün­stigende Momente, ferner Stuhl Verstopfung, starkes Schnüren, nbermässige körperliche Anstrengungen, rasche Abmagerung und Erschlaffung der Banohdeoken nach vorausgegangenen Geburten. Das (Jesagte macht es verständlich, dass am häufigsten Frauen erkranken.
III.nbsp; nbsp;Symptome und Diagnose. Unzweifelhaft, kommt die Veränderung bei Personen vor, die sich stets der besten Gesundheit erfreuten. In anderen Fällen wird über Schwere, Zerruiigagefühl im Leibe, Stuhlträgheit, Aufgetriebensein und Kollern geklagt; der Kranken beinächtigt sich eine verdriessliche und krankhaft erregte Stimmung. Dir Aus­sehen leidet; sie magern ab.
IV.nbsp; nbsp;Diagnose. Coloptose lässt sich am besten erkennen, wenn man mit Hilfe des Gunimigebiases eines Sprayapparates, das man mit einem Mastdarmrohr in Verbindung gebracht hat, den Dickdarm aufzublähen sucht. Man wird alsdann unter den Bauch­decken, welche durch ihre Schlaffheit die Untersuchung erleichtern, die gewundenen und tief hinabgesunkenen Colcnschlingen leicht heranserkennen,
V.nbsp; nbsp;Prognose. Der Zustand bringt keine ernste Lebensgefahr, kann aber sehr lästig sein und den Krauken durch Abmagerung körperlich, durch Ueberreizung des Nervensystemes auch psychisch sehr herunterbringen.
VI.nbsp; Therapie. Die Behandlang suche durch kräftige und nahrhafte Kost einer Abmagerung vorzubeugen. Man sorge für regelmässigcn Stuhl und lasse eine
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314nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Danuatunie. Aotiologie.
]ieibl)in(lo tragen, weloho von der Symphyse einige Centimeter liis über den Nahe] reicht und Jie untere Itauehliält'te kriiftig stützt. Kürperliche Anstrengungen und das Tragen von Selinürleiliern sind y.u verbieten. Daneben berücksiclitigo man den All-gemeinzustand und wende gegen bestehende Anaemie mul Neurasthenie die üblichen therapeutiBohen Masanalimen an.
J{. Flinctlonelle Kranlthelten des Dttrnies. Neurosen des Darmes.
Motorische Darmneurosen.
Darmatonie. Atonia enterica.
I. Aetiologie. Darmatonie führt zu einer mange]haften Thiitig-keit der Darmumsculatur. Stuhlverstopfung ist eine not luvendige Folge davon und viele .Fälle von sogenannter liabitnelier Stuhl­verstopfung verdanken einer Atonie des Darmes, einer Darm­trägheit, ihren Ursprung.
Das Leiden kommt ausserordentlioh häufig vor und wird selbst in der Kindheit gar nicht selten angetroffen.
Keinem Zweifel unterliegen kann es, dass in manchen Fällen hereditäre Einflüsse eine grosse Rollo spielen, und jeder he-sohäftigte Arzt kennt Familien genug, in welchen sich Darmträgheit und hartnäckige Stuhl Verstopfung von Generation zu Generation forterben.
Begreiflicherweise wird das Leiden um so eher in die Erscheinung treten, wenn gewisse Hilfsursaehen hinzukommen. In vielen Fällen freilich sind letztere schon allein ausreichend, um ohne Einwirkung hereditärer Heanlagung das lästige Leiden hervorzurufen.
An erster Stelle wollen wir hier eine ungewöhnlich häufige Ursache namentlich machen, welche die Kranken selbst verschulden. Wir wollen sie kurz als Vergessen des Stuhlganges bezeichnen. Es giebt Menschen, welche gewohnt sind, dein Stuhldrange nicht sofort nachzugeben, entweder weil sie sieh bei ihrer Beschäftigung nicht stören lassen wollen, oder weil sie der Meinung sind, dass der Drang noch nicht stark genug sei. Unter solchen Umständen ereignet es sich sehr häufig, dass ein erneuter Drang ausbleibt und dass er sich überhaupt allmälig so selten einstellt, dass Tage dahin gehen, ehe der Darm sich wieder meldet. Nach meinen Erfahrungen sind es am häutigsten Frauen, welche der besprochenen Untugend huldigen und derselben ihre dauernde Stuhlträgheit zu verdanken haben.
Nicht ohne Bedeutung ist die Lebensweise auf die muscu-läre Arbeit des Darmes. Bei Personen, welche eine sitzende Lebens­weise führen, pflegt der Darm viel träger zu sein, als bei solchen, welche sich viel körperlich bewegen. Daher werden Gelehrte, Hand­werker mit sitzender Lebensweise (Schneider, Schuster), namentlich aber wieder Frauen besonders häufig von Darmatonie und ihren Folgen betroffen.
Mitunter sind die Ursachen für Darmatonie in Fehlern der Ernährung zu suchen. Sie bildet sich leicht bei solchen Personen aus, welche gewohnt sind, eine Nahrung zu sich zu nehmen, die der Hauptsache nach resorbirt wird (Milch, Eier. Fleisch, Wein, Bier). Leute, welche daneben noch reichlich Veffetabilien essen, werden viel
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Symptome,
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seltener durch Darnuitonie belästigt werden. Freilich darf dabei eine gewisse Grenze nicht überschritten werden. Eine zu reiohliohe Ein­nahme von Vegetabilien könnte zu einer zu bedeutenden Kothbildung und dadurch wieder zu einer Ueberdclinung der Darmwand Ver­anlassung geben, die nun auch Kothstase im Gefolge hat. Aus diesem Grunde hat man sieh das gar nicht seltene Vorkommen von Darmatonie bei der Landbevölkerung zu erklären, die vorwiegend von Vegetabilien zu leben gewohnt ist. Bei Säuglingen siebt man nielit selten hartnäckige StublVerstopfung auftreten, falls sie nicht mit Mutter-, sondern mit Thiermiloh ernährt werden, offenbar weil die Muttermilch den Darm zu einer lebhafteren Bewegung anzuregen im Stande ist.
Darmatonie steht vielfach mit der Beschaffenheit des Körpers in Zusammenhang. Mensehen mit gracilem Körperbau, schlaffen Muskeln und blasser Haut haben häufig einen untbätigen Darm, ebenso solche mit dünnen Bauchdecken. Oft werden Fett­leibige durch Darmträgheit und hartnäckige Stuhlverstopfung geplagt.
Auch vorausgegangene oder noch bestehende Krank­heiten können zu Darmatonie führen. Besonders oft entwickelt sie sich bei Chlorotiscben und Anaemisehen. Auch im Gefolge vieler Gehirn- und Rückenmarkskrankheiten wird man ihr begegnen. Oft stellt sie sieh bei Hysterie, Hypochondrie, Neurasthenie und Melan­cholie ein. Auch in der Beeonvalescenz von schweren Krankheiten bildet sie sich mitunter aus und bleibt sie dann violleicht Zeit des Lebens bestehen. Endlich sind vorausgegangene Darmkrankheiten selbst nicht selten Ursache für eine bleibende Atonie des Darmes.
In manchen Fällen dürfte es sich um Involutionsvorgänge der Darmmusoulatur handeln, daher kein Wunder, dass Darm­atonie zu den Krankheiten des höheren Alters gehört.
Darmatonie findet sich bei Frauen häufiger als bei Männern, schon weil Beschäftigung und Sitte den Frauen grössere Gelegenheit bieten, dem Drange zum Stuhl nicht immer nachzugeben. Dazu kommt noch der Einfiuss von Chlorose.
In der frühesten Kindheit begegnet man dem Leiden am seltensten; gegen die Pubertät dagegen, wenn die hohe Anforderung der Schule das Kind zu langem Stubenhocken verdammen und gesunde Bewegung in frischer Luft zu den seltenen Genüssen gehört, tritt die Krankheit schon sehr verbreitet auf. in vielen Fällen wird man an einer Person nicht eine einzige Ursache, sondern mehrere Schädlichkeiten gleichzeitig nachweisen können.
II. Symptome. Die Erscheinungen einer Darmatonie geben sich vor Allem in Stuhlverstopfung kund. Während ein Gesunder täglich zweimal oder doch einmal, seltener alle zwei oder drei Tage zu Stuhl geht, kommt es bei Personen mit Darmatonie sehr viel seltener zu einer Stuhlentleerung, und mitunter stellt sich überhaupt nie­mals Stuhldrang ein, wenn derselbe nicht durch Mittel künstlich angeregt wird.
Oft ändert sieh dabei die Beschaffenheit des Stuhles. Der Stuhl sieht ungewöhnlich dunkelbraun, vielfach schwarz aus, so dass
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',',\i')nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Diirnia tonilaquo;, Syroptomo.
man die Kranken nicht selten von ihrem verkohlten oder verbrannten Stahle spreoben hört. A.usserdera füllt er durch gro.sse Trockenheit auf (in der Schweiz spricht das Volk direct von Trockene des Stuhles anstatt von Stublverstopfting) und die Kranken beschreiben nicht selten das laute und harte Gepolter, unter welchem die Koth-rnassen in die .Möhren und Gefasse der Abtritte hinnnterfallen. Mit­unter ist der kothartige Geruch des Stuhles durch einen mehr fauligen , putriden und aashat't stinkenden ersetzt. Die Form des K'othcs wechselt. In manchen Fällen ist der Kotli ansserordentlich grossknoliig und die Kranken haben sehr lebhafte Schmerzen im After, wenn diese unförmlichen Massen die Aftcrötfhung passiren. Kein Wunder, dass der überdehnte Scldicssinuskel sich mitunter nicht sogleich wieder schliesst, sondern für kurze Zeit mehr oder minder offen bleibt. In anderen Fällen bildet der Koth kleine abgestumpfte Säulchen, welche an das Aussehen von Schaf- oder Ziegenkoth oder von Katfeebohnen erinnern, Kothformcn, wie man ihnen namentlich bei .Darmstenose häutig begegnet. Zuweilen kommt es vor. dass der Koth lange , aber sehr dünne und gewissermaassen leicht gedrehte cylindrische Gebilde darstellt. Nicht selten lässt der Koth auf seiner Oberfläche frische Blutmassen erkennen, welche auf eine Verletzung der Darmschlcimhaut durch die harten Kotlmiassen hinweisen.
Je länger Stuhlverhaltung bestellt, umso mehr pflegen die Kranken über Vollsein im Leibe, Blutandrang zum Kopf, Klopfen und Hämmern im Kopf, Schwindel. Ohrensausen und Augenflimmern zu klagen. Auch bemächtigt sich Vieler eine deprimirte, hypoeliondrische und melancholische Stimmung. Zum Theil mögen an diesen Störungen Vcriindernngen der Hlutverthei-Inng Schuld tragen, zu einem anderen Theil aber dürften auch die Folgen einer Autointoxication Schuld daran tragen. Mitunter wird über Athmungsnoth, Beängstigung und Herzklopfen geklagt, Dinge, welche ebenfalls mechanischer iHinanfdrängung des Zwerch­felles), theils toxischer Natur zu sein scheinen. Manche Kranken leiden an hartnäckiger Schlaflosigkeit; auch wird vielfach überFrösteln und Hitze geklagt.
Bei der Untersuchung des Bauches wird nach längerer Stuhl­verhaltung vielfach, aber nicht regelmässig. Auftreibung des Leibes auffallen; auch bekommt man nicht selten an einzelnen Stellen des Darmes, am häutigsten in der linken Fossa iliaea über der Flexura sigmoidea knollige Höcker, sogenannte Kotbtumoren zu fühlen, die sich eindrücken lassen und gegen Druck in der Regel unempfindlich sind. Nach einer reichlichen Ausleerung können sie ganz und gar verschwunden sein. Am untersten Abschnitte des Hastdarmes bilden sich oft Haemorrhoidon. Auch kann es in Folge der übermässigen Anstrengung der Bauchpresse zu Mastdarm­vorfall kommen.
Darmatonie ist ein sehr hartnäckiges und lästiges Leiden, welches manchen Menschen von der friihesten .lugend bis in das höchste Alter begleitet und ihm den Genuss des Lebens in hohem G rade verkümmert.
III. Diagnose. Bei der Erkennung einer Darmatonie kommt es wesentlich darauf an. für eine bestellende Stuhl Verstopfung ana-
,
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Diagnose, Prognoso. Tborttple.
31quot;
toiiiisoli nachweisbare Krankheiten des Darmes auszuseliliessen. I)as ist nicht immer leioht. Am häufigsten droht eine Verwechslung mit chronischem Darmkatarrh, wobei man namentlich darauf zu achten hat, dass bei reiner Darmatonie schleimige Beimengungen zum Stuhle fehlen. Auch das Bild einer Darmverengerung gleicht in mancher Beziehung demjenigen einer Darmatonie; bei der Differentialdiagnose käme namentlich der Nachweis einer verengten Darmstelle in Betracht.
IV.nbsp; Prognose. Igt;ie Darmatonie ist in der Regel ein Leiden, welches eine ernste Lebensgefahr nicht mit sich bringt, denn dass eine übermässige Kotlistauung im Darme zu Heus führt, ist ein seltenes Vorkommniss. Demnach ist die Vorhersage in Bezug auf Lebens­gefahr eine gute. Anders aber verhält es sieh mit der Heilung des Leidens. Da bildet es die Regel, dass der Kranke Zeit des Lebens seinem Darme die grösste Sorgfalt widmen nmss; eine vollUommene Heilung ist nicht häufig.
V.nbsp; Therapie. Hei der Behandlung der Darmanatonie suche man in erster Linie nachweisbare Schädlichkeiten zu beseitigen icausale Therapie). Man halte darauf, dass der Stuhldrang niemals unter­drückt wird, und dass sich der Kranke daran gewöhnt, täglich zu derselben Zeit zu Stuhl zu gehen. Man lasse Stubenhocker Spazier­gänge machen und mehr körperlich arbeiten (Turnen, Reiten, Graben, Sägen, Holzhackenl. Wichtig ist die Beachtung der Diät. Man schreibe den (Jenuss von Vegetabilien neben animalischer Kost vor, verordne namentlich gedämpftes Obst zum Mittags- und Abendessen, z. B. Aepfelmus, Pflaumen, lasse Graham- und Kleberbrod gen lessen u. Aehnl. m, Kmpfehlenswertli ist auch der Gennss von Butter und Honig.
Bei Chlorotischen und Nervenkranken verordne man Eisen. Nervina, Kaltwassercuren, Land- oder Gobirgsaufenthalt u. s, f.
In der Regel kommt man mit diesen Vorschriften allein noch nicht zum Ziel. Um den Darm zu grösserer Thätigkeit anzuregen, wende man jene Heilmethoden und Heilmittel an, welche Bd. II, pag. 244, für die Behandlung der Stuhl Verstopfung in Folge von chronischem Darmkatarrh angegeben worden sind. Man muss auch hier in den Methoden und Mitteln häufig wechseln, weil der Darm sich leicht an ein Mittel gewöhnt, und nicht mehr auf dasselbe reagirt. Die Furcht mancher Kranken vor dem Gebrauche abführender Wasser ist ganz und gar unbegründet, eine vernünftige Anwendung derselben vorausgesetzt.
Anhang. 1. Nervöse Diarrhöe. Diarrhoea nervosa. Wie es Zustände von herabgesetzter Thätigkeit der Dannmusculatur ans rein nervösen Ursachen giebt, so kommt auch eine rein nervöse, krankhaft gesteigerte Thätigkeit des Darmes vor und diese führt vielfach znr nervösen Diarrhöe, Bekannt ist, dass bei manchen Personen bereits das Gefühl der Angst und Verlegenheit eine abführende Wirkung äussert, woraus ein bekannter studentischer Ausdruck hergeleitet ist. Oder wenn manche Menschen gegen bestinmite .Speisen eine gewisse Idiosynkrasie besitzen und fast unmittelbar nach Einnahme derselben Durchfall bekommen, so wird man dies auch kaum anders als auf dem Wege einer rein nervös gesteigerten Darmperistaltik erklären können. Man begegnet dergleichen.Dingen namentlich bei neurasthenisohen, hysterischen und
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#9632;',18nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Kolik. Aetiologie.
hypoohondl'isohen Personen, mitunter aber amOi retlectorisch entstaiulen, naniont-llch bei Erkrankungen dos weiblichen Gesehleelitsapparates. Nenordings macht Roger darauf aufmerksam, dass bei Tabes dorsalis neben sogenannten Magen-krisen auch Durmkrisen auftreten, welche sich in Anfallen von ö —Tmaliger dünner Stuhlentleerung äussern, bei deren Entstehung nervöse Einflüsse im Spiele sind. Prak­tisch sind diese Zustünde deshalb von so grossem Werthe, weil man nicht anders des Darmleidons Herr wird, als wenn es gelungen ist, die Grundursachen zu heben, woher namentlich diejenigen Heilmethoden in Frage kommen, auf welche bei Besprechung der nervösen Dyspepsie verwiesen wurde (vergl. Bd. II, pag. -JOi)). [Jeberhaupt kommen nervöse .Magen- und Darmleiden nicht selten neben einander vor.
2.nbsp; Die peristultische Unruhe des Bannes, Tormina intestinorum nervosa, verbindet sich in der Kegel mit dem gleichen Leiden des Magens und erfordert die gleiche Behandlung (vergl. Bd. II, pag. 196),
3.nbsp; nbsp;Umschriebener Krampf der Darinmusculatur, Enterospasmus, kommt, wie die übrigen Darmnenrosen, vornehmlich bei hysterischen, bypochon-drischen und neurasthenischen Personen und bei Frauen mit I'terin-leiden vor. Er führt zu Stuhl Verstopfung, so dass man eine atonisehe und spastische Form habitueller Stuhlträgheit, unterscheiden muss. Damit können sieb heftige Schmerzen im Leibe verbinden. Man nimmt an, dass für die spastische Obstipation jene Form von Kotb charakteristisch sei, die dem Schaf- oder Ziegenkoth oder Kaffeebohnen gleicht, doch kommt dieselbe nicht nur bei der atonischen Stublverstopfung, sondern auch bei Darm­stenose vor. Die Behandlung berücksichtige vor Allem das Grundleiden, Daneben kommen namentlich Belladonna, Opium und Oelklystioro zur Anwendung.
Sensibele Darmneurosen.
Nervöser Darmschmerz. Enteralgia. (Danuiiwli. Kolik, Enterodwvia, Neuralgia mesenterioa.)
I, Aetiologie. Als Kolik bezeiohnen wir mir solche Fälle von Dannselimerz, welche unabhängig von einer anatomisch nachweisbaren Verändening der Darmwand bestehen. Es handelt sich demnach nm ein rein nervöses Leiden, welches bald von eigcnthümlichen Ver-iinderuiigcn des Danninhalt.es angeregt wird, bald anabhängig davon als selbstständige Neurose besteht. Unter letzteren Umständen kommen centrale nnd periphere Reize und bei den peripheren namentlich rodectorische in Betracht.
Rttoksichtlich des Darminhaltes ist zunächst Kothstauung (Coprostase) als Ursache für Kolik anzuführen. Der Vorgang ist hierbei vorwiegend mechanischer Natur, indem die aufgestauten und meist ungewöhnlich harten Kothmassen die Darmschleimhaut reizen, wozu noch kommt, dass der Darm in hohem Grade gedehnt wird. Als eine besondere Form ist die Colic a meconialis anzuführen, welche man bei Neugeborenen dann beobachtet, wenn das Meconium nach der Geburt zurückgehalten wird und nicht binnen kurzer Zeit den Darm verlässt. Zuweilen sind Fremdkörper im Darm Erreger von Kolik. Dahin gehören zusammengeknäuelte Asearidcn, zusammen­gerollter Bandwurm, verschluckte spitzige Körper, Kothsteine und Gallensteine, welche den Darm passiren. Zersetzte Speisen, z. B. saures Bier, unreifes Obst, gegohrene Milch, rufen nicht selten Er­scheinungen von Darmkolik hervor. Auch kann eine abnorme Zer­setzung von Speisen dadurch eingetreten sein, dass eine zu reichliche Mahlzeit voranging, so dass die Magen-Darmsecrete für einen regel­rechten Verdauungsvorgang unzureichend wurden. In manchen Fällen sind mehr bestimmte physikalische Eigenschaften der Speisen schädlich,
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Symptome.
ai9
in anderen bestellen idiosynkrasisohe Beziehungen. So kann kalter Trunk Ursaclie von Kolik werden, oder manche Personen erkranken mit Sicherheit an Kolik, sobald sie Fische, Muscheln, Austern, be­stimmte (iemüse, Friiehte oder Aehnliches zu sich nehmen. Be­sonders häufig- ist die Windkolik (Bliihkolik, Colica flatulenta), welche einer excessiv reichlichen Gasentwicklung im Darm und einer übermässig starken Spannung der Darmwiimle den Ursprung vordankt. Namentlich oft begegnet man ihr bei Kindern , bei welchen Milch-und Breinahrung zu einer reichlichen Grasentwicklung praedisponirt.
Eine toxische Kolik wird nicht nur durch eigentliche Gifte erzeugt, sondern kommt auch nach dem Gebrauche von gewissen ab­führenden Medicamenten vor, z. B. von Senna, Uleum liieini u. s. f. Uebrigens herrscht auch hier eine gewisse Idiosynkrasie, indem der Eine gerade in Folge von diesem, der Andere von jenem Abführmittel Bauchgrimmen bekommt. Ausserdem gehört vor Allem die Kolik bei Blei- und Kupfervergiftung hierher, deren Genese noch nicht mit Sicherheit aufgeklärt ist.
Als Neurose im engeren Sinne beobachtet man Kolik bei Hypo­chondrie, Hysterie und Neurasthenie, aber auch bei greif­baren Veränderungen im Ccntralnervensystem trifft man sie an. So stellen sich nicht selten bei Tabes dorsalis Anfalle heftigsten Darmschmerzes ein, die oft mit Durchfall verbunden sind und als Darmkrisen benannt werden.
Man findet Kolik als nicht seltene Begleiterscheinung von Er­krankungen des Uterus, der Ovarien, Leber mid Nieren, wobei sie auf reflectorischem Wege zu entstehen scheint.
Maydl und Lücken amp;quot; Lauenstein machten darauf aufmerksam. dass nicht selten peritonitisehe Adhaesionen zur Ursache hef­tiger und dauernder Darmkoliken werden.
Vielfach hat man sie bei Arthritis beobachtet, wo sie einem (lichtanfalle unmittelbar vorausging oder ihn ersetzte.
Auch soll sie durch Malariaintoxication veranlasst werden können.
Hervorzuheben ist endlich noch, dass sie öfters eine Folge von Erkältung ist, wobei man vornehmlich an reilectorisohe Beziehungen zwischen den Vasomotoren der Haut- und Darmgefässe zu denken halten wird.
II Symptome. Das Hauptsymptom der Kolik ist der Darm­schmerz. Die Patienten verlegen denselben gewöhnlich in die Nabel­gegend, doch strahlt er oft von hier in den Kücken, nach oben, in die Hoden und Schenkel ans. Häufig bleibt er auf denselben Ort beschränkt, während er in anderen Fällen wandert, in Verbindung mit polternden Geräuschen im Darm, sogenannten Borborygmi. oder mit sieht- und greifbaren Hervorwölbungen einzelner Darmahschnitto. Gewöhnlich fangt der Schmerz leise an und erreicht stärkere und stärkere Intensität, um allmälig wieder abzu­nehmen. Seltener bekommt man es mit blitzartigen Schmerzen zu thnn. Die Art des Schmerzes wird als kneifend, schneidend, stechend oder als eine Empfindung beschrieben , gleich als ob mit Gewalt der Darm gezerrt und gespannt würde. Die Heftigkeit der Schmerzen kann
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;-52Unbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kolik. Symptome, JHa^nosu.
Sü gross sein. dass davon auch willensstarke Personen liberniannt werden. Die Patienten stöhnen und wehklagen; das Gesicht wird blass, die Hant kühl und oft bricht Angstschweiss ans; der Pnls ist meist verlangsamt und hart. .Daner und Wiederkehr der Schmerz­anfälle sind sehr verschieden. Oft halten die Schmerzen wenige Secunden, andere Male viele Minuten lang an. Mitunter ist es mit einem einzigen Schmerzanfalle abgethan, in anderen Fällen folgen sich die Anfälle binnen mehrerer Stunden so schnell, dass die Kranken fast andauernd gepeinigt werden.
Das Abdomen erscheint bald bretthart gespannt oder mulden­förmig eingesunken, bald ist es tympanitiscli aiifgetrieben.
Druck auf die Bauchdecken mindert häufig den Schmerz, daher das Anstemmen gegen feste Gegenstände und Bauchlage, aber regelmässig ist diese Erscheinung nicht. Im Gegentheil! es stellt sich mitunter so bedeutende Empfindlichkeit der Bauchdecken ein, dass man fast an eine Peritonitis denken möchte.
Viele Kranke trifft man während des Kolikanfalles in eigen-tlülinlichen Körperlagen an. Sie liegen zusammengekauert da, die Fasse an den Leib gezogen, oder sie stemmen ihre Hände gegen den Leib, oder sie drängen ihren iieib gegen einen festen Gegenstand an oder nehmen Bauchlage ein.
Oft wird man an anderen Organen i r r a d i i r t e (r e f 1 e c t o r i s c h e) Erscheinungen beobachten. So findet man: Singultus, Erbrechen, asthmatische Beschwerden , Herzklopfen, Angstgefühl, Strangurie, Tenesmus u. s. f. Nicht selten sind die Hoden stark nach aufwärts gezogen; auch der Levator ani ist krampfhaft contrahirt. In seltenen Fällen sind Priapismus und Pollutionen gesehen worden. Bei manchen Kranken treten Wadenkrämpfe, Ohnmachtsanfälle und allgemeine Convulsionen auf.
In vielen Fällen hört die Kolik plötzlich auf, nachdem Er­brechen . Aufstossen oder Abgang von Blähungen oder von Koth vorausgegangen sind. Der Tod kommt nur ausnahmsweise vor. 7'. Oppober sah ihn einmal in Folge von Darmruptur durch über-mässige Gasspannung eintreten, während er in einer anderen unglück­lich verlaufenen Beobachtung von Wertheimber unter Convulsionen erfolgte.
Pücksichtlich der Recidive entscheidet selbstverständlich die jedesmalige Actiologie.
III. Diagnose. Die Erkennung einer Kolik ist in der Hegel leicht. Verwechslungen sind mit Rheumatismus der Bauchmuskeln, mit Neuralgia lumbo-abdominalis, mit nervösen Sehmerzen der Bauchhaut und Bauchmuskeln in Folge von Hysterie und mit umschriebener Peritonitis denkbar.
Lici Uheuuiatisinus der Bauchmuskeln wechselt hüutig der Schmerz seinen Ort, dauert auch längere Zeit an und zeigt keine deut­lichen Exacerbationen und Kemissioncn. Auch ist Bertthrung der Haucli-muskein etnpündlich, der Schmerz wird von den Patienten oberflächlich locallsirt und stellt sich auch bei leiser Berührung der Bauchdecken ein.
Die Neuralgia Inmbo*Abdominaiis lässt sich durch Fcj/Av'.r'schc Druckpunkte erkennen.
#9632;
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Prognose. Therapie.
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Der nervöse Schmerz in der Haut oder in den Bauchmuskeln bei Hysterischen lässt sich nach Briquet's Angaben schnell durch den taradischen Strom beseitigen.
Eine umschriebene Peritonitis führt zu Dämpfung und Fieber.
Mit der Diagnose einer Kolik ist man noch nicht zu Ende; es ist noch die ätiologische Diagnose zu berücksichtigen, bei welcher Anamnese und andere Symptome den Ausschlag geben.
IV. Prognose. Die Prognose einer Kolik als solcher ist fast immer gxit; Recidive dagegen kommen oft vor, und es hängt dies wesentlich davon ab. ob man im Stande ist, das Grundleiden zu heben.
V. Therapie. Bei der Behandlung einer Kolik hat man ausseiquot; einer Beseitigung der Schmerzen die Ursachen zu berücksichtigen und letztere zu heben. Maydl und Lancnstein beispielsweise führten die Laparotomie aus und beseitigten hartnäckige Darmkoliken durch Trennung peritonitischer Verwachsungen.
Gegen die Kolik als solche mache man eine subeutane Mor-phiuminjeetion:
Rp. Mwphini hydi'ochloHci 0'3
Gli/cerini, Aquae destillatae na, ß'O. MDS. '/t—'j. Spritze.
oder gebe innerlich Chloralhydrat:
Rp. Chloral, hydrat. ö'O
Mucilaf/tnis Salep, Sh'Upi linhi Idaei aa. Zamp;O. MDS. Die llillfte bis sinn Gauseti, zu nehmen,
oder Opium:
Rp. Optl 0-03 Sacrhari O'it. MFP. d, f. d. j\r. X S. 1!2stiindMch 1 Pulver, bis 3 verbraucht sind.
Man beachte, dass etwaige Stuhlverstopfung an sich keine Contra­indication gegen Opiumpraeparate abgiebt, da dieselbe oft durch eine krampfhafte Contraction der Darmmusculatur erzeugt ist. Man bedecke den Leib mit einem warmen Kataplasma (Brei aus Lein­samen oder aus zerstossenem Oelkuchen oder aus Hafergrütze oder das in Apotheken käufliche künstliche Kataplasma, warm gemachter Topfdeckel oder Ziegelstein) und gebe mehrere Tassan warmen Thees, welcher aus sogenannten Carminativis hergestellt ist, z.B. aus Folia Menthae piperitae, aus Fructus Foenicnli oder aus Fructus Carvi, z. B.:
Rp. FOHorraquo; Menthae 30'0,
DS. 1 Esslöffel auf 3 Tassen Wassers zum Thce aufbrühen und warm zu trinheu.
Aussei' vielen anderen Mitteln, welche wir hier nicht aufzählen wollen, hat man namentlioh die Folia ßelladonnae und ihre Praoparate empfohlen. Auch hat man mehrfach guten Erfolg von der Elektricität angegeben (kräftiger faradischer Strom, einen Pol hoch in den After, den anderen labil auf die Bauchdecken, 5 bis 10 Minuten lang).
l-iichhorst, Specielle Pathologio und Tliernpio. 6. Aufl. II.
n
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322nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Seoretorlaolxe Dai'iuneurossn.
Secretorische Darmneurosen.
Bereits 'fivusseuu \iai darauf hingewiesen, Juss am Dium genau so wie am Magen nicht nur miitorische und sensiliele, sondern iiuuli seiTetonscho Neurosen vorkominen. Gar nicht selten eombiniren sieh verscliieilene Neurosen des Darmes und hiiulig werden nahen Neurosen des Magens solche des Darmes angetroU'en. Gerade über die secretoriacheu Darmneurosen weiss man sehr wenig. Wahrseheinlieh haben sie bei dem früher erwähnten nervösen Durchfall Bedeutung und vielleicht handelt es sich in manchen Fallen von atonlsoher Obstipation um eine verminderte secretorische Thätigkeit des Darmes. J)ci Neurasthenlkern und Onanisten wird mitunter über Feuchtsein der Aftergegend geklagt, welche auf verinelirter Secretion der Mastdarinschlcimhaut zu beruhen scheint.
('. Thierische Parasiten des Darmes. Helmiiithiasis.
Der Darmtraot bietet sowohl pflanzlichen als auch tliierisehen Parasiten eine sehr günstige Stätte zur Ansiedlung'und zmu Gedeihen dar. Ptlanzliclie (Irganismen (Spaltpilze) müssen als normale Gebilde im Darm gelten, und man hat ihnen sogar bestimmte Beziehungen zu den Verdaunngsvorgängon zugeschrieben. Daneben freilieh kommen auch pathogene Spaltpilze vor.
Die tliierisehen Parasiten im Darm geboren zoologisch, soweit sie bis jetzt bekannt sind, entweder zu den Protozoen oder zu den Würmern.
Unter den Protozoen hat man Bhizopoden and Infusorien ztt unterscheiden, unter den Würmern dagegen Plattwürmer (Plathelminthes) und Rundwürmer (Nemathelminthes),
Berücksichtigt man nur Parasiten, welche ein praktiseh-iirztHclies Interesse erheischen, so ergiebt sich folgende zoologische Uebersiclit: Erste Gruppe. Protozoen: Rhizopoden.
Amoebia coli. Infusorien. Cercomonas intestinalis. Cercomonas coli. Trichomonas intestinalis. Megastomum entericum. Balantidium coli. Zweite Gruppe. Würmer: 1.' Plattwürmer. Piatodes. a) Bandwürmer. Cestoden. Taenia solium. Taenia saginata. Bothriocephalus latus.
Taenia nana. Taenia ttavo-punetata, Taenia cueumerina. Taenia madagascarensis. Bothriocephalus cordatus. h) Saugwfirmer, Trematoden.
Distomum ernsaum. Distomum heterophyes, Distomum baematobium.
2. .Rundwürmer. Nemathelminthes,
a) Fadenwürmer. Nematoden.
Spulwürmer.1 Ascarides.
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Helminthiasis,
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Ascfiris lumbricoides.
Ascaris myxtax.
Äsoaris nmritima.
Oxyuris vermicularis. H aarnalswürmer, Trlcliotracliclides.
Triohooephalus disjjar. Pallisadenvviirincr. Strongylidos.
Trichina spiralis,
Ancliylostomum duodenale. Aelohen. Anguillulidae. h) Kratzer. Akuntoccpliali. Eeliinorliynclius gigiis.
Thiorisclie Parasiten im Dann sind in manchen Gegenden so verbreitet, dass Personen ohne Darmparasiten eine Ausnahme bilden. ]n Abessynien beispielsweise ist die Taonia saginata fast bei jedem Bewohner zu ünden. Für Greifswald wies Heisig 1898 nach, dass bei 60Procenten der Einwohner thierische Parasiten im Darm hausten.
Während im Kindesalter das Auftreten gewisser Nematoden vorwiegt (Ascaris lumbricoides, Oxyuris vermicularis), werden Band­würmer vornehmlich bei Erwachsenen beobachtet. Unsanberkeit im Hanse betordert das Auftreten von Darmparasiten.
Protozoen im Darm.
Protozoen im Darm können bei gesunden Menschen ohne die geringsten Störungen vorkommen (Nothnagei, Kruse amp; Pasquale). Besonders häufig finden sie sich bei solchen Personen, welche an chronischem Durchfall, auch an Abdominaltyphus leiden, und zwar hat es den Anschein, dass sie in der Pegel nicht den Durchfall hervorriefen, sondern nur in Folge der Darmerkranknng einen besseren Boden für ihr Gedeihen fanden und dadurch wieder den Durchfall beförderten. Dabei ist zuweilen ein cigenthiimiieh fader Geruch der Darmausleerungen aufgefallen (Leyden amp; Zuukcr). Be­sonders reichlich traf man die Hchmarotzer innerhalb von Schleim-klüinpchon im Kothe an.
Aus dem Voranstellenden erhellt, dass man bei Personen, welche an hartnäckigem chronischen Durchfalle leiden, den Koth auf das Vorkommen von Protozoen mikroskopisch untersuchen soll, doch muss man wissen, dass dazu die Untersuchung frischen Kothes nothwendig ist, da die Parasiten nach einiger Zeit bewegungslos werden, kugelige Form annehmen und dadurch leicht der Erkennung entgehen. Auch empfiehlt es sich, durch Glasröhren oder Spatel Schleimmassen aus dem Mastdarm herauszuholen und mikroskopisch zu prüfen.
Nicht selten trifft man mehrere Protozoenarten neben ein­ander an.
Untersuchungen aus der jüngsten Zeit haben gelehrt, dass es auch Protozoen giebt, welche krankhafte Veränderungen im Darm anregen. Dahin gehören die Ruhramöben, welche als Erreger der sogenannten Amoebendysenterie anzusehen sind.
Wh' fügen hier die vornelmiliclistcn niorpliologiselien Eigenschaften der einzelnen Können an:
21*
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324nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Amoeba coli. Cercomonas. Trichomonas.
o) Amoeba coli.
Dor Parasit wurde zuerst von Lösch bei einem russischen Bauer gesehen, welcher an einem chronischen dysenteriformen ünrchfall litt und bei der Section geschwürige Veränderungen auf der Schleimhaut seines Dickdarmes darbot. Es hat sich dann gezeigt, dass dieser Parasit die sogenannte Amoebendysenterie hervorruft, wie sie in manchen tropischen Ländern sehr häufig, seltener in unseren Breitegraden vorkommt. Koviicz, Quincke und Boos haben den Parasiten mit Erfolg in den Darm der Katze injicirt und seine schädliche Einwirkung nachgewiesen. Quincke c^ Boos zeigten ausserdem, dass, wenn man encystirte Formen zum Infeotionsvorsuche wählt, auch eine Ansteckung bei Darreichung durch den Mund zu erreichen ist. Aussei' dieser Dysenterieamoebe kommen noch im diarrhoischen Stuhl Amoeben vor, die, auf Katzen übertragen, keine Störungen hervorrufen. Quincke amp; Boos unterscheiden daher zwischen einer Amoeba coli Lösch, einer Amoeba coli felis und einer Amoeba coli mitis. Im Darm von Gesunden endlich findet sich noch als gleichzeitiger Befund vielfach die Amoeba intestini vulgaris. Auf das klinische liild der Amoebendysenterie werden wir in Bd. IV bei Besprechung der Bahr genauer eingehen.
Die Amoeba coli stellt kugelige, körnige Gebilde dar, deren Grosse 0'02 bis O'OSö Mm, beträgt (vergl. Fig. 24). — Dieselben besitzen einen Kern mit Kernkörper-chen und zeigen meist im Innern 1—2, mitunter aber bis über 8 helle Vacuolen. .Man erkennt an ihnen Ortsveränderungen, wobei sie einen oder mehrere helle Fortsätze vor­strecken, welche sich erst späterhin mit körnigem Protoplasma füllen. Die Ortsverände­rungen , mit welchen begreiflicherweise Gestaltveränderungen Hand in Hand gehen, sind langsam. Die Vermehrung geschieht wahrscheinlich durch Theilung. — Lösch fand die Parasiten so reichlich, dass er bei öOOfacher Vergrösserung auf einem Gesichtsfelde bis zu 70 Amoeben zählte. Es gelang ihm auch die üebertragung auf den Hund. Chinin-klystiere waren von Erfolg, übereinstimmend mit den Erfahrungen von Bint^ nach welchen Chinin Gift für alle Organismen ist, welche nur aus Protoplasma bestehen.
h) Cercomonas intestinalis.
Das Thierchen ist von birnförmiger Gestalt, zeigt an seinem hinteren Ende eine Art von Haftscheibe (Schwanzfortsatz), während es an seinem vorderen eine lange schwingende Geissei trägt, welche vornehmlich seine Locomotion besorgt. Die Länge des Körpers erreicht nach Davaine 0'008—O'Ol Mm.
Zuerst beschrieben wurde das Thierchen (vergl. Fig. 25) von Lambl, welcher es in geleeartigen, schleimigen Entleerungen bei Kindern fand. Man hat es dann mehrfach im Stuhle bei Cholera, Abdominaltyphus und bei Durchfall überhaupt gesehen. Wiederholt hat man auf den faden fauligen Geruch der Stühle hingewiesen. Zunker beobachtete den Parasiten auch in dem Mundbelage. Davaine unterschied eine grössere und kleinere Form. Therapeutisch fanden Leyden amp; Zunker Klystiere von Sublimatlösung (O'Ol : 300) als am wirksamsten.
c)nbsp; nbsp;Cercomonas coli beschrieb May bei einem Kräutersammler mit chronischem Durchfall, der sich vielleicht durch häufiges Trinken des Wassers aus Pfützen inficirt hatte.
Das Gebilde ist kaum so gross wie ein rothes Blutkörperchen und zeichnet sich durch 4 Geissein aus, die dicht neben einander hervorschiessen, sich immer nach der­selben Seite bewegen und die lebhafte Bewegung des ganzen Körpers vermitteln. Der eine seitliche Saum des Thierchens undulirt (vergl. Fig. 26), Im Körper ist ein Kern schwach sichtbar. Es kam auch noch eine wimperlose Form des Thierchens vor, doch konnte man durch mikroskopische Beobachtung nachweisen , dass diese in die geissel-tragende übergeht.
d)nbsp; nbsp;Trichomonas intestinalis.
Genauere Kenntniss über dieses Infusorium verdankt man Leyden amp; Zunker. — Die Thierchen haben die Gestalt eines Mandelkernes und zeigen eine Länge von O'Ol bis 0015Mm., eine Breite von 0007—001 Mm. (vergl. 27). Der Vorderkörper besitzt einen Saum von Wimpern, deren lebhafte Bewegung eine undulatorische Locomotion vermittelt. Hinten findet sich ein Schwanzfortsatz.
Man ist diesen Parasiten hei acutem und chronischem Durchfalle be­gegnet. Marchand fand sie im Typhusstuhle, Steinberg im Zahnbelage.
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Mcgastomum entcricum. Balantidiura coli
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c) Megastomum entericum.
Dieser Parasit wurde im diarrhoisclien Stuhl von Grassi entdeckt. Im frischen Zustande (vergl. Fig. 28a) ähnelt er einer halhgetheilten Birne, welche sich mit Hilfe von 6 langen Geissein lebhaft fortbewegt; abgestorben gehen zwar die Geissein ver-
Fig. 24.
P r
-#?quot;-
('ercomonas intestinnlls. Nach Lambl. Fig. 2laquo;.
Corcomonas coli. Nach May.
loren, doch bleibt die charakteristische Gestalt (vergl. Fig. 28A). Nach Grassi hält sicli der Parasit in den oberen Abschnitten des Dünndarmes auf. Moritz amp;* Höhl zeigten, dass dieser Parasit auch bei Gesunden sehr häufig vorkommt, dass er keine pathogenen Eigenschaften zu besitzen und in einem kranken Darm nur besser zu gedeihen scheint.
FifT. 27.
Tvichomunus iiitestinnlis. Nach Zunker.
Besonders zahlreich findet er sicli bei Kindern und Tuberkulosen. In einem Falle wurde seine Zahl auf 18 Milliarden geschätzt.
f) Balantidium s. Paramaecium coli.
Das Thierchcn wurde zuerst von Malmsteu 1856 im diarrhoisclien Stuhle gesehen , doch scheint es schon Lceuwenlioek, der Entdecker der
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Psorospormion.
Infusorien, In seinem eigenen Stuhle beobachtet zu haben, zu einer Zeit, als sich Unregelmttssigkelt im Stuhlgänge bei Ihm eingestellt hatte. An die Er­fahrungen von Malmstcn haben sich Beobachtungen von Stieda, Eckekrantz, Windblctth, Wising, Henschcn amp; Waldcnström, Graziadci, Peryoncito, Edgrcn, Ortmann und Roos angeschlossen. Die meisten Berichte betreifen die Umgebung von Stockholm, Upsala und Uorjmt, wiihrend in England und Frankreich bisher keine Funde gemacht worden sind. Dagegen liegen noch einzelne Beobachtungen aus Deutschland und Italien vor. Lcuckart wies nach, dass stets im Dickdarme des Schweines liahmtidium vorkommt, und wahrscheinlich geschieht durch Unsaubcrkeit auf bisher noch nicht aufgeklärte Weise die Uebertragung auf den Menschen von der Mund­höhle aus.
Das Thlerohen ist von birnförmiger Gestalt und besitzt eine Liingo von 0'07 bis 01 Jim. .Seine Peripherie ist umwimpei't, die Kindenschioht hell, (las Innere körnig (vergl. Fig. 21)). Einige Autoren geben einen Kern an. Moist finden sicli zwei Viieuolen im Inneren, welche Gestalt und Form zu weeliseln im Stande sind. Auch findet man im
Fig. 2!t.
Kig. 28.
Mi'gnstoinuui etitericum.
im friscluln, b im abgestorbenen Xustand. (.Nach Hizzozero amp; Graasi.)
Balantklium s. Parnmaccinm coli.
n Perisom. h After, c Adorale Wimyer-
reilie. d Contractilo IJlasen. (! Nucleus.
/' Versclilnckteß Stärkemehlkürnchen.
Inneren Nahrungsbestandtheile, Pfianzenreste und rothe und weisse Hlntkorperchcn, Die Vermehrung gesehieht dureh Tlieilnng. Wising beobachtete auch Conjugation.
Henschcn amp; Waldcnström empfahlen zur Vertilgung der Parasiten eine Darminfusion, welche 37deg; C. warm sein und aus 1000 Com. Wassers, 50-0 Essig und S'O Acidum tannicum bestehen soll. Sie fanden bei mikro­skopischer Untersuchung, dass auch Kusso, Sublimat, Chlornatrium, hyper-mangansaures Kalium, Salpeter, mineralische Säuren, Gerbsäure, Essigsäure, Carbolsäure und Jodlösung deutlich toxische Wirkungen auf die Thierchen entfalten. Edgren sah vom Naphthalin (50), Ortinann von Chininklystieren guten Erfolg.
Anhang. Aussei' den im Vorausgehenden genannten Protozoen hat Sydlowski in einem Falle Psorosperm ien im Kothe des Menschen gefunden. Freilich haben schon vordem Virchov), A'/Wu und /;'/laquo;/(#9632;;• Psorospermien im menschlichen Darmcanale beschrieben. Die Gebilde sind von ovaler Gestalt, doppelt contonrirt und bald gleichmässig mit einem grobkörnigen Inhalte erfüllt, bald durchsichtig, aber einen rundlichen feinkörnigen Ballen in ihrem Inneren cinschliessend.
#9632;
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Bandwürraer. Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;337
Würmer im Darm.
1. Plattwürmer im Darm. Plathelminthes. n) BaiulwUnnor. Cestodeiu
I. Symptome und Diagnose. Unter den verscliiedonon Bandwunn-arten sind von praktischer Bedeutung drei, niimlicli Taenia solinm, Taenia saginata (T, mediocancllata) und Bothriocephalus latus,
Nicht selten erfreuen sich Personen, welche einen Bandwurm im Darme heherbergen, des besten Wohlseines und empfinden nicht die geringsten Beschwerden. Erst das Abgehen von Bandwurm-gliedern (Proglottiden) oder der zufällige mikroskopische Fund von Bandwurmeiern im Kothe weist mit Sicherheit auf das Vorhanden­sein eines Bandwurmes im Darme hin.
In einer anderen lieihe von Fällen stellen sich rein locale Störungen am Magen itnd Darme ein, unter welchen die Kranken vielleicht Jahre lang zu leiden gehabt haben, ohne dass ihre wahre Ursache erkannt wird. Viele Kranke klagen über Drnckgefühl im Abdomen, welches bald anhaltend auf ein und derselben Stelle bestellt, bald wandert, bald mehr in die Nabelgegend, bald in das Epigastrmm verlegt wird. Nicht selten treten kolikartige Schmerzen ein. Auch geben manche Kranke an, dass sie im Darme eine eigenthümlich wandernde und sich windende Empfindung verspürten, gleich als ob ein langer Wurm Bewegtingen ausführte, doch scheint es sich dabei vornehmlich um eine vorgefasste Meinung zu handeln, welche durch die Vorstellung hervorgerufen wird, dass ein Bandwurm im Darme vorhanden sein müsste. Bezeichnend ist noch , dass die erwähnten örtlichen Besehwerden häufig nach dem Genüsse von bestimmten Speisen auftreten oder danach an Heftigkeit zunehmen. Dergleichen geschieht namentlich nach dem Genüsse von Haring, Zwiebeln, Knoblauch und sauren Speisen, während Milch, Eier und ölige Dinge im Stande sind, eine Milderung der Symptome hervorzurufen. Viele Patienten klagen auch darüber, dass sich öfters Erbrechen einstellt, und dass namentlich oft am Morgen Würge­bewegungen und Entleerung von dünnen speichelartigen Massen erfolgen.
Zu d'en häufigen Erscheinungen gehören Störungen im Appetit und in der Verdauung. Bei manchen Kranken stellt sich ein fast unersättlicher Heisshunger ein. Kaum dass sie die Mahl­zeiten erwarten können. Aber trotzdem sie erstaunlich grosse Nahrungs­mengen zu sich nehmen, bilden sich blasses Aussehen und zunehmende Abmagerung aus. Andere werden durch hartnäckigen Appetitmangel gequält.
Der Stuhlgang ist bald angehalten, bald diarrhoisch, wes­halb nicht selten Kranke, welche an Bandwurm leiden, Jahre lang wegen chronischen Magen-Darmkatarrhes ärztlich behandelt worden sind. Leiclitenstern hat neuerdings darauf hingewiesen, dass bei Anwesenheit von Parasiten im Darm der Stuhl oft grosse Mengen Cliarcot-NenmaniC%c\\zv Krystalle (Z^'^v/'scher Asthmakry-stalle) enthält (vergl. Bd. I, pag. 406, Figur 11-1).
,
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;J28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bandwürmer.
Zu den besprochenen örtlichen Beschwerden gesellen sich oft noch Allgemein erschein im gen hinzu. Man stellt sich vor, dass dieselben durch Reflex zu Stande hemmen. Sie können sich an selir verschiedenen Organen abspielen, und kaum bleibt ein Organ übrig, an welchem man nicht gelegentlich krankhafte Erscheinungen beobachtet haben will. Aber begreiflicherweise ist hier die Gefahr gegeben, dass man rein zufällige Complicationen für refleetorische hält, und daraus wird es verständlich, dass namentlich die ältere Medicin das Gebiet der lleflexerscheinungen ungebührlich ausdehnte und miss­brauchte. Der Beweis, dass eine krankhafte Störung duroh einen Bandwurm veranlasst ist, erscheint erst dann mit einiger Sicherheit geliefert, wenn unmittelbar nach Entfernung des Parasiten die Symptome aufhören.
Unter den Allgemeinerscheinungen sind zu nennen: hartnäckiger Singultus, Schwindel, Cephalalgie, Syncope, Delirien, Manie, Krämpfe, Chorea, Lähmungen, Pupillendifferenz, Myosis (Denti), Gesichts­störungen, Gehörsstörungen, Pruritus u. s. f.
Zuweilen entwickeln sich sehr bedenkliche Zustände von fortschreitender Anaemie, welche dem Bilde der progressiven pernieiösen Anaemie gleichen. Die Patienten werden blasser und blasser, bekommen Herzklopfen und Athmungsnoth, werden oede-matös, es tritt Fieber auf, dabei Appetitlosigkeit und anfallsweise Durchfall, schliesslich können sich die Kranken vor Schwäche nicht mehr auf den Beinen halten. Auch treten beim Aufrichten Ohnmachts­anwandlungen , Verdunkelung des Gesichtsfeldes und Ohrensausen ein, weil dabei die Anaemie des Gehirnes zunimmt.
F. A. Hoffmann, Botkin, Keyhcr und Rtmchei-g haben solche Beobachtungen aus der Umgobung von Dorpat, St. Petersburg und Helsingfors beschrieben, in welchen es sich allemal um eine Infection mit Bothriocephalus latus handelte, und auch Schapiro, Lichtheim U.A. haben ähnliche Erfahrungen bekannt gegeben; Heilung nach Abtreibung des Bandwurmes. Aus den sehr eingehenden Untersuchungen von Schamnann geht her­vor, dass sich die Bothriocephalus-Anaeinie in keiner Weise von der progressiven perni­eiösen Anaemie aus anderen Ursachen unterscheidet. Man hat sie auf toxische Ursachen zurückführen wollen.
Von Zeit zu Zeit pflegen sich bei Bandwurmträgern reife Band­wurmglieder (Proglottiden) spontan loszulösen und sich im Kothe zu zeigen. Offenbar geht dieses Ereigniss viel häufiger von statten, als es bemerkt und angegeben wird, denn wenn es sich um Menschen von guter Gesundheit handelt, liegt kein Grund vor, den Stuhl regelmässig auf Bandwurmglieder zu untersuchen. Am häufigsten erfolgt die Losstossung von Proglottiden im Frühjahre oder im Herbste, was daraus erklärlich ist, dass der Bandwurm einer gewissen Zeit bedarf, bis seine Ausbildung beendet ist. Zu­weilen kommt es vor, dass sich der ganze Bandwurm in toto ab-stösst und sammt Hals und Kopf im Kothe zu Tage tritt. Wieder-holentlich habe ich dies bei Kindern und bei Erwachsenen gesehen, wenn letztere eine abführende Trinkcur gebrauchten. Auch gewisse dem Bandwurme unangenehme und schädliche Speisen und der Gebrauch von Abführmitteln können einen spontanen Abgang be­dingen. Mitunter beobachtet man dergleichen im Verlauf von hoch fieberhaften Krankheiten, namentlich bei Abdominaltyphus, wo noch die Erkrankung der Darmschleimhaut hinzukommt. Auch handelt
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Symptome. Diagnose.
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es sich in manchen Pällen um eine Erkrankung des Bandwurmes selbst, wie sich oft aus gewissen Missstaltungen der einzelnen Glieder ergiebt.
Bttokslohtlioh der Wirkung von Fiebertemperaturen seien Untersuchungen von Perroncito erwähnt, welcher fand, dass auf heizliarem Objecttischo Cysticerken und Bandwürmer bei einer Temperatur von 30—35UC. lebhafte Bewegungen zeigen, welche sich bis 48deg; C. erhalten und bei 00deg; C. unwiederbringlich erlöschen.
Stossen sich Bandwurmglieder oder Band wurmstücke spontan ab, so ist der Weg durch den After zwar der häufigere, aber nicht der einzige. In seltenen Fällen werden durch Erbrechen Bandwurmsttleke nach all8sen befördert. Noch vor Kurzem hat Bcrenger-Femnd vkm Beobachtung beschrieben, In welcher ein zwei Meter langes Bandwurmstilck ausgebrochen wurde, und bei einer Patientin von Martcl ging aussei- Proglottidenketten
von 120 und 80 Cm. Länge durch den
Fig. 3CI.
l'ig. 31.
After noch ein 07 Cm. langes Bandwurm-
stück durch den Mund ab.
Das Erscheinen von Bandwurm­gliedern im Kothe ist für die Dia­gnose in mehr als einer Hinsieht von sehr grosser Bedeutung. Einmal ist die Diagnose auf Bandwurm damit siehergestellt, gesetzt, dass man sich die fraglichen Dinge vorzeigen lässt und sich nicht auf die Angaben der Kranken allein verlässt, welche mit­unter absichtlich täuschen oder sich
Fig. 83.
l'ig. 34.
Fig. 86.
Fig. 32.
ProglottMon von Fig. SO. Tnenia snlittm
Fig. 31. Taenia aaginata Fig. 32. Bothnn-
cephnlus latus. Obere Hoiho naturliche
Grössf, untere bei Sfacher Vergr.
JiunchvuvmoiiM:
Fig. 33 von Jiothi'ioci'phalns latus, Fig. 34 von
l'aonia solium. Fig. 36 von Taonfa saghmtci.
300—3ö0fuclie Vergrösserung.
durch unverdaute Speisereste, namentlich durch Sehnenfasern und Blutgofässe, haben beirren lassen. Aber es gelingt ausserdem leicht, die Diagnose zu verfeinern und aus den abgestossenen Bandwurm­gliedern die Bandwurmart festzustellen.
Am leichtesten ist die Unterscheidung zwischen Bothriocephalus einerseits und den beiden Taenienarten andererseits (vergl. Fig. 30—32). Bei Bothriocephalus sind die einzelnen Glieder mehr breit als hoch und lassen in der Mitte einen dunkelen, häufig deutlich pigmentirten Punkt erkennen, welcher der Geschlechtsöffnung entspricht. Im Ge­gensatz dazu sind die Glieder bei den beiden Taenien länger als breit, und man findet bei ihnen an der Seite eine leichte nabelige Hervorragung, welche den Eingang zu den Gesehlechtswegen andeutet. Ein geübteres Auge ist erforderlich, wenn man an einzelnen Gliedern
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330nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bandwürmer. Symptome. Diagnose,
entscheiden will, ob sie der Taenia aolium oder der Taenia saginata angehören, doch treten aueh liier bei einiger Vorsicht kaum ernste Schwierigkeiten zu Tage. Bei Taenia solinm sendet der in der Mitte gelegene Uterus 7 bis 12 dickere, wenig verästelte Seitenzweige aus, während bei Taenia saginata die Verzweigung erheblich reichliehcr ist (15 bis 20 Seiteuzweige). Auch zeigen die Uterusverzweigungen bei Taenia solium eine baurafürmige Vertheilung, bei Taenia saginata eine einfach gabelige.
Am elnfaolisten führt man die Untcraucliung iler Glieder in der Weise ans, dass man ein einzelnes Glied zwischen zwei Ohjcctplaser legt und leicht driiekt. Bei durch­fallendem Lichte treten alsdann die Geselilechtstheile deutlich hervor. Hat man frische Glieder zur öntersuoluing bekouuueu, so erkennt man an denselben nicht selten Be-wegungserseheinungen. Man sieht wurmformige Contraetionen liings ihres freien Bandes ahlaufen, oder es rollen sicli stellenweise die Glieder tutonforinig nach einwärts u. dergl. m. Mitunter werden krankhafte Veränderungen an l'roglottiden beobachtet, Dahin gehört die Taenia fene strata, hei welcher sich die Mitte einzelner tllieder mehr oder minder hochgradig /erstört zeigt, so dass, wenn sich der Process über mehrere auf ein­ander folgende Glieder hinzieht, der Eindruck einer Sprossenleiter entsteht. Einer solchen Veränderung ktlnnen sowohl Taenien als auch Botbriooephalen unterliegen, lieber die Ursachen, ob Bersten des Uterus, ob atrophische Altersvcränderungcn, wird gestritten.
Bemerkenswerth ist noch, class bei Bothriocephalus latus die Ausstossung der Glieder meist im Zusammenhang in (Jestalt kleiner Ketten erfolgt, während sie hei Taenia vereinzelt oder zu wenigen Gliedern verbunden vor sieh geht.
Schwieriger als aus den Proglottiden liisst sich die Diagnose einer Bandwurmart aus den Bandwtirmeiern stellen. Selbstver­ständlich ist dazu eine mikroskopische Untersuclmng des Kothes nothwendig. Der Unterschied freilich zwischen Eiern von Bothrio-cepbalus latus gegenüber den beiden Taenien ist leicht zu erkennen, denn es handelt sieh dabei um sehr bedeutende Verschiedenheiten des Aussehens. Das legereife Ei von Bothriocephalus (vergl. Fig. 38) besitzt ovale Gestalt und eine Länge von 0-06 bis 0'07 Mm. Es zeigt eine braune Schale von wachsartiger Consistenz, welche an ihrem hinteren Ende einen abhebbaren Deckel besitzt. Das Innere des Eies gewährt zellige Structur. Die Eier von Taenia solium und Taenia saginata sind zwar ihrem Aeusseren nach von den Eiern des Bothriocephalus leicht zu unterscheiden, zeigen aber unter ein­ander nur Verschiedenheiten in der Grosse. Die Eier von Taenia solium (vergl. Fig. M) sind kleiner als diejenigen von Taenia sagi­nata (vergl. Fig. 85), denn sie erreichen eine Breite von 0-Oi52 Mm. und eine Länge von 0-036 Mm., während die Eier von Taenia sagi­nata 0*085 Mm. breit und 0quot;039 Mm. lang sind. Sie zeigen ovale Form und sind von einer diclcen häutigen Sehale umgeben, welche aus radiär verlaufenden Stäbchen zusammengesetzt ist. Ihr Inneres besteht aus körnigem Protoplasma, in welchem man sechs kleine Chitinhäkchen erkennt. Die Schale ist häufig von einer lichten eiweissartigen Hülle umgeben.
II. Anatomische Veränderungen. Nur selten bringt ein Band­wurm an sich seinem Wirthe den Tod; es handelt sich demnach meist um gelegentliche Leichenbefunde, soweit die Gegenwart des Parasiten im Darme selbst in Betracht kommt. Aufenthaltsort der Bandwürmer ist der Dünndarm. Der Bandwurm haftet hier der
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Aniitomisclie Yoränderiingen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;881
Schleimhaut mittels Saugvorriclitungen, zum Thoil auch (lurch Häkchen mit seinem Kopfe fest an, es folgen dann meist einzelne lockere Windungen um den Halsthcil herum, während der Rest in der Richtung der Chynmsbewogung nach dem Dickdarme zu sieht und mitunter bis in das Colon hinabreicht. In Leichen findet man übrigens nicht selten den ganzen Bandwurm '/-n einem knäuelartigen Convolut zusammengerollt.
Dass Bandwürmer auf der Darmschleimhaut ernste Veidetzungen hervorbringen, ist ebenso unwalirschcinlicli als unerwiesen, und etwaige Blutungen, Erosionen, Gresehwiire oder gar Perforation des Darmes sind nichts Anderes als zufällige, durch andere Ursachen hervorgerufene Complicationen. Ueber die Lebensfähigkeit der Band­würmer im Darme liegen Angaben vor, nach welchen sie bis über dreissig .lahre in einem Individuum vegetirt haben sollen.
Fig. 30.
Convolut von jungen Taonien. Nach Laker,
In dej- Mehrzahl der Fälle handelt es sieh um einen einzigen Bandwurm, doch kommen auch zuweilen mehrere Parasiten neben einander vor, beispielsweise fand Bcrenger-Fcrand 12 Taenien in einem Darme, Kleefeld 41 und Betto trieb einer 21 jährigen Patientin sogar 90 Exemplare von Bothriocephalus latus auf einmal ab. Während des Lebens würde man bei einer Abtreibungscur das Vor­handensein mehrerer Bandwürmer daran erkennen, class mehr als ein Kopfende zu Tage tritt. Laker machte neuerdings die sehr bemerkenswerthe Beobachtung, dass sich in einem Männerfaust-grossen Knäuel einer Proglottidenkette, welche einer Taenie zu­gehörte , im Inneren zwei festere Kerne fanden, aiis welchen sich i)9 Taonienköpfe entwickeln Hessen (vergl. Fig. i5ü). Mit Hecht betont Laker, dass es auffallend ist, dass trotz des meist reichlichen Vor­kommens von Finnen sich doch in der Pegel nur ein Bandwurm zu entwickeln pflegt, weshalb er vermuthet, dass eine Verknäuelung
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3;52
Bandwürmer.
von Bandwurmköpfen oline
Fig. 37.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 38.
geschlechtsreife rroglottiden etwas nicht Seltenes, aber meist unbemerkt Blei­bendes ist.
In der Regel sind bei glcicli-zeitigem Vorkommen mehrerer Band­würmer im Darme alle der gleichen Art; nothwendig ist das jedoch nicht, und es kommen beide Taenienarten neben einander, am seltensten freilich Taenia neben Bothriocephalus vor. Am Lebenden würde man dies daran er­kennen , dass Proglottiden oder Eier von verschiedenem Baue im Kotlie er­scheinen.
Nicht selten finden sich Band­würmer neben anderen Darmparasiten, wie Asearis , Oxyuris, Trichocephalus und Anchylostomum. Prnnac beschrieb eine Beobachtung, in welcher eine Frau eine Taenie durch den After verlor, während sie durch Erbrechen Disto-mum hepaticum entleerte.
Für den praktischen Arzt wichtig ist es, dass er wenigstens mit der groben Zoologie der Bandwürmer vertraut ist, und lassen wir daher eine flüchtige Skizze folgen:
a) Bothriocephalus latus, Grnhen-kopf (vergl. Fig, 37—39). Die Länge des ganzen Wurmes beträgt 5—8 Meter. Die Zahl seiner Glieder kann bis 4000 gehen. Der Kopf ist keulen­artig abgeplattet oder mandelförmig und besitzt eine Länge von circa 2 Mm, und eine grössto Breite von 1 Mm. Bei genügend starker mikro­skopischer Vergrösserung erkennt man an beiden Seiten des Kopfes je eine tiefe längliche Saug-grabe (vergl. Fig, 38), Auf den Kopf folgt zu­nächst ein fadenförmig dünner Halstheil, dessen Länge 3—5 Mm, erreicht. An ihn schliesst sich die lange Folge der einzelnen Bandwurmglieder an. Die ersten Glieder sind bedeutend breiter als hoch, die letzten Glieder nelnnen eine mehr quadratische Form an. Die ersten gesohlechts-reifen Proglottiden treten etwa am liOOsten Gliede auf, was einer Kntfernung von circa 500 bis 600 Mm, hinter dem Kopfe entspricht. Die ersten geschlechtsreifen Glieder erreichen eine Breite von circa ö Mm. und eine Höhe von circa 2 Mm. Die quadratisch gestalteten Glieder sind circa 5 Mm. breit und hoch. Weiteres über die Proglottiden vergl. Bd. II, pag. 32i), Fig. 32.
b) Taenia solium, bewaffnet er Band­wurm (vergl. Fig. 40 und 41). Die Lange des ausgewachsenen Bandwurmes schwankt zwischen 2—S'/j Meter. Der Kopf ist von rundlicher Form, erreicht etwa den Umfang eines Stecknadelkopfes und ist nicht selten auf seiner Spitze rauchgrau oder schwärzlich pigmentirt. Bei 40—öOfacher Vergrösserung entdeckt man auf demScheitel des
m
WM
Jiofliriocophnliis lafus.
l'ig. 37. Kopf und vor­deres Endo der Glieder­kette in natürlicher Grösae.
l'ig. 38. Vergrosserter Kopf mit den beiden seitlichen Sauggruben.
Fig. 30. Trächtige Glie­der.
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Anatomische Vorändeningen.
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Kopfes einen Vorsprang (Rostellum), welcher von einem Kranze von Hilkehen umrahmt ist, daher der Name bewaft'neter Bandwurm (vergl. Fig. 41). Gerade die Spitze des Rostellum ist oft schwärzlich pigmentirt. Man wird unschwer erkennen, dass die Häkchen verschiedene Grosse besitzen und derart angeordnet sind, dass immer ein grösseres und ein kleineres mit einander abwechseln. Dabei entstehen gewissermaassen zwei Reihen von Häkchen, von welchen die änssere durch kleinere, die innere durch grössere Häkchen gebildet wird. Die Gcsammtziil'er der Häkchen beläuft sich auf 26—30. An den Seiten des Kopfes befinden sich vier Saugnäpfe. So lang der Bandwurm lebt, werden die Saugnäpfe während mikroskopischer Untersuchung nicht selten vor-gestossen und wieder eingezogen, so dass sie manclimal nur durch einen schmalen Stiel mit dem Kopfe zusammenliängen.
An den Kopf schliesst sieh der dünne Halstheil an, welcher eine Länge von 5 bis 10 31m. erreicht.
Die Zahl der Proglottidon beträgt an ausgewachsenen Exemplaren etwa 800, von welchen jedoch nur etwa 80—100 geschlechtsrcif sind. Letztere erreichen durchschnitt­lich eine Länge von {)—12 und eine Breite von 5—10 Mm. Genaueres über die Pro­glottidon siehe Bd. 11, pag. 32!), Fig. 30.
c) Taenia saginata (T. mediocanellata), feister oder unbewaffneter Bandwurm (vergl. Fig, 42 und 43), wächst unter allen Bandwürmern im menschlichen
Fig. 41.
Fig. 40.
Tacnin soli'uni. Fig. 40. Xutilrliche Grosse.-, Fig. 41. Kopf hei 45faclicr Vergniss^rung, Nacli Leuckart.
Darme zur grünsten Länge (7—8 Meter) an und zeichnet sich vor Taenia solium durch eine stärkere Entwickelung der einzelnen Glieder aus, wodurch er ein mehr undurchsich­tiges Aussehen gewinnt.
Der Kopf ist grosser als bei Taenia solium (circa 2G Mm. breit, bei Taenia solium l'i Mm.) und besitzt im Gegensatz zu Taenia solium kein Rostelhim und keine Hakenkränze; auf dem Scheitel freilich ist er ebenfalls häufig pigmentirt. Auch trägt es vier Saugnäpfe (vergl. Fig. 43).
Der Hals ist durch geringere Länge (1—l'ö Mm.) auffällig.
Der Körper wird von 12—1300 Gliedern zusammengesetzt. Die geschlechtsreifen i'roglottidcn fangen meist mit dem (iOOsten Glicde an. Die reifsten Glieder haben die Form von Kürbiskernen und besitzen durchschnittlich eine Länge von 16—20 und eine Breite von ö bis 7 Jim. Genaueres vergl. Bd. II, pag. 321), Fig. 31.
III. Aetiologie. Die Entwicklung eines Bandwurmes im Menschen geht in der Weise vor sich, dass der Mensch heim Genüsse von Fleisch Embryonen in den Magen aufnimmt, welche sich im Dünn­därme zu Bandwürmern entwickeln. Eine directe Uebertragung von
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nu
Bandw iirmer.
Jlenscli auf Mensel] kommt nicht vor, weil sich die in den Bandwnrmgliedcrn einge­schlossenen Eier erst ansscrlmlb desmenscli-liohen Organismus weiter entwickeln und zu Finnen umwandeln müssen, ehe sich wieder die Finne im menschlichen Darme zum Bandwurm herausbilden kann. Aus dem Gesagten erhellt, dass ältere Berichte auf Irrtimm beruhen, nach welchen man bereits in menschlichen Früchten Band­würmer im Darmcanale gefunden haben will.
Wenn also ein Bandwurm beim Menschen zur Ausbildung gelangen soll, so bedarf es eines Zwischenträgers. Es ist der Entwicklungsgang derart, dass der im menschlichen Darmcanale ansässige Bandwurm gesohlechtsreife Proglottiden abstösst, dass letztere oder auch die Eier allein von Thieren gefressen werden, dass sich in den Thieren aus den in den Pro­glottiden enthaltenen Eiern Finnen ent­wickeln, dass die Finnen mit dem Fleische vom Menschen genossen werden und sich nun im Darme des Menschen wieder zu Bandwürmern entwickeln. Die Beobach­tung lehrt, dass für die verschiedenen Bandwurmarten verschiedene Zwischen­träger oder Finnenbildner in Betracht kommen.
Taenia solium bildet sich aus der Schweinefinne, Cysticercus cellu-losae, doch kommt diese Mnskelfinne auch bei Hund, lieh, Affe, Bär und nach Einigen auch beim Schafe vor. Taenia saginata entwickelt sich beim Menschen aus der Muskelfinne des Kindes, welche man ausserdem noch bei der Giraffe gefunden hat. Die Entwicklungsgeschichte vonBo-thrioeephalus latus ist erst in jüngster Zeit aufgeklärt worden. Man nimmt an, dass die Eier dieses Bandwurmes in das Wasser gelangen und entweder unmittel­bar von Fischen oder zuerst von anderen, vielleicht wirbellosen Wasserthieren ge­nossen worden, worauf sie dann erst in den Fischkörper gelangen, wenn ihr bis­heriger Wiiih von Fischen verschluckt wird. Im Fisclimuskel entwickeln sich die Eier zu Finnen und durch Fisch­finnen kann sich der Mensch anstecken.
J''iK. 48,
7'ii onin stia/na in. FiK. 1^. Natürliche (iniHso. Fi^'. -is. KojjI' vorgrössert.
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Aotiolügie.
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Ih-aiin entdeckte, ilass sich Finnen des Botiirioccplnihis latUS nami'iitlieli '/ahlreioli in den Muskeln und Bingeweiden des Hechtes und der Quappe finden, .so dass der Qenuss dieser Fische den Menschen inliciren kann. Jedoch seheint es, dass namentlich die Hechte und Quappen aus den Gewässern der russischen Ostseepi'Ovinzen reich an Finnen sind, denn unter den zum Markte gebrachten Fischen Dorimts fanden sieh 90 Pro-eente mit Finnen durchsetzt. Braun führte auch mit Erfolg Debertragangsvei'suohe von Fischlinnen auf den Menschen aus, Versuche, welche von Parma, Ferrari amp; GrasH wiederholt wurden. Bei Hechten, Barben und Forellen der oberitalienisehen Seen wies zuerst Parana Finnen des Bothriocephalus hitus nach, llan hat zwar behauptet,' dass der Dorpater Qrubenkopf gar nicht eigentlicher Bothriocephalus XsXvs sA (TAoma,
k'iUhenmeisliTj und aucli Ferrari 6deg; Grassi meinen , dass die llechttinne nicht den ge­wöhnlichen Bothriocephalus latUS grossgezogen habe, doch macht Leuckart mit Recht darauf aufmerksam, dass der Bothriocephalus latns je nach seinem Alter geringe Ver­schiedenheiten des Aussehens zeige.
Nach Lönnberg kommen in Schweden aussei' dem Hecht noch B laufeichen und Sohwefel-Weissfische der Ostsee und des Mälarsecs als Finuenträger in Betracht. Die Finnen linden sich nicht nur in den Muskeln, sondern auch in Cysten oder frei in der Bauchhöhle. Die Sitte, namentlich Blaufelchcn roh zu geniessen, muss der Ueber-tragung der Finnen des Bothriocephalus latus grossen Vorschub leisten. Ausserdem werden sich Finnen ohne Schwierigkeit dem Laich zugesellen können, der in sehwach gesalzenem Znstand als Caviar viel genossen wird.
Kilchenmeister nimmt den Lachs als l'innenträger für Bothriocephalus latus an, wofür zu sprechen scheint, dass nach Rosettthal in Japan, wo alle Fische roh genossen werden, nur im nordlichen Tlieile Bothriocephalus latus vorkommt, in welchem auch allein Lachs zu finden ist. Soll sieh diese Yermuthung zur Sicherheit erheben, so käme es darauf an, im LaehsHeisch Finnen nachzuweisen, doch blieben die Bemühungen von Lönnberg in dieser Beziehung ohne Ergebniss.
Zschokke wies auch für gewisse Fischarten des Genfer Sees (Quappe, Barsch, Lachsforelle, Aesche) nach , class sie Finnenträger des Bothriocephalus sind.
ZassUin hat das Vorkommen von Bothriocephalus latns an den Seeufern der AVcst-sehweiz durch den Genuss des grünen Salates zu erklären gesucht, welcher in den aus den Seen fliessenden Gräben wächst. Es würde sich dabei um eine Infection handeln, bei welcher mit Eiern oder Kinnen verunreinigtes Wasser seine tlüerisehen Bestandtheile mechanisch auf den Salat absetzt. Damit würde übereinstimmen, dass Kinder vor dem zehnten Lebensjahre von Bothriocephalus frei bleiben, weil sie keinen Salat geniessen, und dass man auch bei solchen Menschen Bothriocephalus findet, welche nie Fische essen, doch hallen wirdic Angaben Züsslein's für einer Nachuntersuchung dringend bedürftig.
Ob sich der Mensoll mit Finnen und späterhin mit Bandwürmern infleirt oder nicht, hängt begreiflicherweise zum Tbeil vom Zufalle ab. Freilich können bestimmte Lcbcnsgewohnhoiten noch dabei von Einfhiss sein. Unreinlichkeit, Absetzen von mit Handwurmeiern beiadenen Faeces an freien Orten, so dass Schweine den Koth direct fressen oder Handwunneicr nach vorausgegangener Auflösung der Profflottiden frei werden und sich dem Trinkwasser oder dem Futter beimischen und auf diese A¥eise in den Magen von Zwischenträgern gelangen können, lüderliche Viehzucht, Unaufmerksamkeit bei der Auswahl finnigen Fleisches, die Unsitte, rohes Fleisch zu geniessen, das Alles sind Dinge, welche einer Verbreitung von Bandwürmern besonders günstig sind. Daraus wird es verständlich, dass man in bestimmten Ländern erstaunlich oft Bandwürmer antrifft, so dass ein Freisein mehr zur Ausnahme als zur Regel gebort.
An Orten, an welchen es Sitte ist, rohes Fleisch zu geniessen, ist das Vorkommen von Bandwürmern ein selir häufiges. Oft bat man bei Kindern Bandwurm auftreten geseben, welchen wegen Durch­falles der Genuss rohen Rindfleisches empfohlen worden war. Auch bestimmte Gewerbe liefern ein besonders grosses Contingent, beispielsweise Fleischer, Köchinnen, Wirtbc u. s. f., weil dieselben viel mit rohem Fleische in Berührung kommen. Mehrfach ist auf-
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;J36nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bandwürmer. Actiologie.
gefallen, dass häufiger Frauen als Männer an Bandwurm leiden, obschon dem andere Statistiker widersprechen. Menring beschrieb eine Beobachtung bei einem zehnwöchentlichen Kinde.
Rücksichtlich der geographischen Verbreitung der Band­würmer zeigt sich, dass man ßothrioeephalus latus in den nordwest­lichen Theilen von Rtxssland, in Polen, Ostpreussen, Pommern, Holland, Belgien, Seeland, an der Nordostküste Schwedens, in Finnland und in den westlichen französischen Cantonen der Schweiz nebst angrenzenden französischen Departements antrifft, während er in der Ostschweiz kaum vorkommt. Bollinger hebt hervor, dass auch in der Umgebung von München Bothriocephalus latus zu finden ist, vielleicht einge­schleppt durch finnige Fische aus dem Starnberger See.
Züsslein zeigte, dass man an den ost-schweizerischen Seen gowissermaassen mehrere Zonen unterscheiden kann, eine solche der Seoufer, innerhalb welcher jeder fünfte bis zehnte Mensch mit Bandwurm behaftet ist, dann eine zweite mit seltenerem Vorkommen des Parasiten, endlich eine Immunitätszone in einer Entfernung weiter als vier bis fünf Meilen vom Seeufer. In dem ersten Bezirk sollen Taenia solium und Taenia saginata fast nie beobachtet werden.
Taenia saginata ist begreiflicherweise am meisten verbreitet, weil der Genuss von Rindfleisch überall Brauch ist. Mehrfach tauchen neuerdings Berichte auf, nach welchen Taenia saginata an gewissen Orten häufiger und häufiger vorkommen und Taenia solium immer mehr verdrängen soll. Gegen die Richtigkeit dieser Angabe sei man vorsichtig, denn man hat erst neuerdings gelernt, Taenia saginata zu diagnosticiren, und daher kein Wunder, wenn man ihr öfter als früher begegnet.
Taenia solium ist beträchtlich seltener. Manche Menschenclassen (Juden, Orientalen) bleiben von ihr verschont, wenn sie sich nach den Vorschriften ihrer Religion des Genusses von Schweinefieisch enthalten.
Die Zahlenangaben der bisherigen Statistiken können noch nicht Zutrauen erwecken, weil die Autoren vielfach Taenia solium und Taenia saginata nachweislich mit einander verwechselt haben.
IV. Therapie. Eine weitreichende Bedeutung kommt der Pro­phylaxe zu. Wenn irgendwo, so zeigt sich gerade hier, von wie unendlich grossem Nutzen rein wissenschaftliche Forschungen für das praktische Leben werden können, denn wie hätte man an eine Pro­phylaxe denken sollen, wenn nicht eingehende zoologische Studien die Entwicklung der Bandwürmer aufgedeckt hätten. Es kommen bei der Prophylaxe sehr verschiedene Dinge in Betracht.
Im Hause ist zunächst für Sauberkeit und vollkommenen Ab-schluss der Faecalicn zu sorgen, damit beispielsweise Schweine nicht den mit Proglottiden untermischten menschlichen Koth fressen und sich mit Finnen und späterhin den Menschen mit Bandwürmern inficiren können, wenn finniges Schweinefleisch genossen wird,
Die Laien sind mit dem Aussehen finnigen Fleisches bekannt zu machen und die Obrigkeit hat dafür Sorge zu tragen, dass dergleichen Fleisch nicht in den Handel gebracht wird. Am leichtesten geschieht dies durch Einführung einer staatlichen Fleischschau für alle Thier- und Fleischarten.
Wir fügen hier mehrere Abbildungen (Fig. 44—47) ein, welche Cysticcrcen im Schwein- und Kalbfleisch wiedergeben. Pinnen haben ihren Sitz im intermusculären Bindegewebe, stellen länglich rmule, 8—10 Mm. messende, gelbe Blasen dar, deren
1
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Tlmrapie.
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Ijiuigsriclituiig der RioIltUDg der Muskelfasem jiurallel läuft. Eins liolito, meist etwas chigo/.ogene und derbere Stelle, welche man auf den Abbildungen als hellen Kreis leicht erkennt, liezeiehnet den .Sitz des sogenannten Kopfzapl'en s. im llindfleisch werden zwar nur selten Finnen beobachtet, doch wies Labonllihie nach, dasa dies nur daran liegt, dass die Rindertinnen an der Luft binnen kurzer Zeit unsichtbar werden und sich nur durch künstliche Mittel, z.B. durch Aufweichen des Fleisches, zum Vorschein bringen lassen.
Oft hat der Arzt zu entscheiden , ob vorgefundene gelbe Knbpfchen im Fleische
Finnen sind oder nicht. Dazu benutze man die mikroskopische Untersuehung, wobei man
nach dem Kopfzapfen zu suchen hat, in welchem man einen DandwunnkopC wiedererkennt.
In den Fleischlttden muss auf peinlichste Sauberkeit gesellen
werden. Die verschiedenen Fleischsorten sind von einander zu trennen
und für jede ist ein besonderes Messer
Fig, 44.
zu benützen, da andernfalls leicht
am Messer haften gebliebene Finnen übertragen werden. Das Fleisch­messer ist nach jedesmaligem Ge­brauche sauber zu reinigen.
Man warne vor dem Ge­nüsse rohen Fleisches. Auch sollte Fleisch nur gar gekocht genossen werden, weil durch die Zu­bereitung nach sogenannter eng­lischer Methode, bei welcher über Schnellfeuer eine harte Aussen-krustc ffebildet wird, während das
Vri. 4 7.
Fig. 45.
Filim'ii. Fig. 44. Im Schwetneflelscho. Fi(r. 4ii. Im KalMlcUcIraquo;'. Nach [ieucknrt. NatttrHolie Orüsso
Cystloerotia colliilosne,
Flg.'40 mit eingezogenem, Plg. 47 mit vor-
gestülptem Kopfzapfen.
Kach Leuokart. Vgt;—Imol vergrössert.
Innere des Fleischstiickes fast noch roh ist, die Gefahr einer An­steckung mit Finnen keine geringe ist, denn die Thicre, welche bei Siedehitze absterben, bleiben jetzt lebend.
Fine Abtreibungscur des Bandwurms darf mau nur dann vornehmen, wenn durch den Abgang von Bandwurmgliedern seine Gegenwart im Dann sichergestellt ist. Man muss sich die abgegan­genen Proglottiden vorzeigen lassen, weil man sich auf die Angaben der Kranken nicht verlassen darf. Auf subjective Empfindungen der Patienten ist gar nichts zu geben. Von der Cur sind jedoch alle geschwächten Personen ausgeschlossen, wie Schwindsüchtige, zarte Kichhorst, Speclelle Pathologie nnd Therapie, ii. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2'?
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888
B a n J w ü r in e r.
Kinder, Greise und Sehwangere, da Bandwnnnenren angreifen und bei bereits Entkräfteten gefälirlicb werden können.
Liegt eine Veranlassung vor, den Angaben der Kranken zu misstranen, so versuche man, das Abstossen von Proglottiden dadurch hervorzurufen, dass man Abführmittel oder Handwurmmittel in sehr kleinen Gaben reicht, /.. B.:
Bp, Caloitielnnos/l'iiberurn in Ja-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bp. EaßinuU FtltHa, Hhlsoinatis
lupar, Saccliarl au. O'.'i,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;, ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;FUtois aa, X'O/itmt pitiif.
MFJP. rt.t.if, tfr. II,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;JVr.raquo;0.
D.S. Jforyeim und Abendsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1)S. Abends und Moiyens
11'nli:nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;je 10 l'illeu .zu ne/nnen.
Hei manchen Menschen genügt bereits ein Esslöffel llieinusöl oder der Genuss von Bäring, Knoblauch, Zwiebeln oder kernigem Obste (Erdbeeren. Heidelbeeren, Johannisheercn, Stachelbeeren), um Proglottiden zur Ausstussung za bringen.
Bei der eigentlichen Handwurmcur bat man drei Abschnitte zu unterscheiden, nämlich die Vorbereitungscur, die Betäubung des Band­wurmes und das Austreibungsstadium,
Durch die Vorbereitungscur bezweckt man, den Darm mög­lichst leer zu machen, um die Ausstossung des Handwurmes zu er­leichtern, ausserdem aber dem Handwurm den Aufenthalt im Darme zu verleiden. Man lasse drei Tage vorwiegend Fleischsuppe, Milch und Ei geniessen und suche durch leichte Abführmittel (Palvis pee-toralis Curellae, Morgens l Theelöftel auf \., Weinglas Wassers, 01. Eicini, Morgens 1 Esslöffel voll zu nehmen u. s. f.) mehrmals am Tage Stuhlgang herbeizuführen. Am Abend lasse man eine tüchtige Portion Häringssalat einnehmen, welche reichlich mit Zwiebeln und Knoblauch versetzt ist. Die Häringe sollen nicht gewässert sein. Die eigentlichen Hand Wurmmittel tödten den Parasiten gewöhnlich nicht, sondern betäuben ihn nur. Oft, leider sehr oft, sclilagen die Mittel fehl, denn meist sind sie mir im frisch berei­teten Zustand mit einiger Sicherheit wirksam. Und bei manchen kommt es auch, wie neuerdings Bcrenger-Fcrand für das Rhizoma Filicis zeigte, auf den Standort an, von welchem die Drogue genommen wurde. Unter den sehr zahlreichen Medicamenten geben wir nach eigener Erfahrung dem Extractum Filicis den Vorzug: Bp, Etetracti Filieis 10'o.
JPulVt Althae q.s.ut f./ril. 2fr, 30, DS. Um 7vnd71;., Uhr Morgens je 15 Pillen, zn nehmen. Wir wollen es nicht versäumen , noch andere als Band Wurmmittel empfohlene Medicamente anzuführen, machen ab^r auf Vollständigkeit keinen Anspruch: aj Flores' KoilSSO (2üO, in zwei Portionen Morgens in Zuckerwasser, Citronenlimonaile oder liotli-wein zn nehmen. Rosentlml comprimlrte Flores Koussu zu kleinen Tabletten a O'Ö, was das Einnehmen des Mittels erleichtert.) Oft beobachtet man danach profuses Erbrechen, welches in gleich zu bezeichnender Weise zu bekämpfen ist. b) Koussinum (30, Morgens in 2 Portionen), Dieses Mittel zeichnet sicli durch kleines Volumen und fast vollige Geschmacklosigkeit aus, schlug mir aber in mehreren Fällen ganz und gar fehl. c) Camala (16'0, Morgens in 2 Portionen in Kattee zu nehmen), il) Cortex radiois Granati:
Bp. fJortieis liadicis (h'anati 50'0 Infnnde Aq, frtfjtda ,'iOO'O Macera per (luodfcim horas, drinde coque usque (id,
colaturam 2igt;0'0 ftdde Sirup, Zinf/iberis .VO'O. D/V. Morgens in 2 Portionen *laquo; nehmen.
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Ther
iple,
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ej Ge rbsaures Pel letiorin wird neuerdings in Frankveich empfoülen: Kp. I'ellHieHu, aulfufh: 0;'i Aeidi tannlv. O'ii Aqutie tlestlllat. .'iO'O,
its, Moroeus innerhalb lla Stunde in ti Portio-nen ~quot; nehmen.
Pelletlerin ist das AlkaloiJ der Qranatwurzelrinde, macht aber leicht Tntoxioationeo, #9632;wie Schwindel, SehatQraugent Nebelsebon, Formicationen, Muskelknimptc, Paresen,
Uebelkelt und E: und ohne Zusatz so m a F1Uo 1 s; Bp.
i'ljreelien, namentlich wenn man es rein als Pelletierinum sult'aricum von Gcrhsilure gieht, weil es ilann sehr schnell resorhirt wird. //Rhi-
Jiliizoniatls Fiflcls ÜO'O
dortivis Htulicis Granat. 'iO'O
Voque c. Aq. ttonminni q. s. ad colat. 300.
Jgt;S. Mot'f/ens in 2 l'ortionen zu nehmen,
gj Cortex Musennae (ÖO'O). hj Radix l'annae at'ricanae (100) f'V 01. Tere-liinthinae (500 in 2 Portionen), kj Oloum Chaberti, ebenso 1/ BenzoluDl (nach Mosler zu 60 bis 200 Tropfen in Kapseln). ///: Saoria (SO'O), n) Kalium picronitrieum TU:
Rp, Kalii pieronitric. Gntti, Saponis Jalapini aa, l'O t, pil, JVr, 15. T)S. Abendraquo; und morgens 3 Pillen zu nehmen.
vl Thymol (8'0 binnen 2 Stunden zu verbrauchen, Cttmpt). p Zinn feile in Sirup. lt;// Geschälte K ii r b i s k e r n e.
Der Patient soll zn Bette bleiben, da sich andernfalls leicht Uebelkeit und Ohnmachtsanwandlungen einstellen und dtirf nur Kaffee oder bei Uebelkeit Citronenlimonade oder etwas Cognac ge­messen. Zuweilen wird der .Bandwurm nach zwei bis drei Stunden zusannnengekniiult in toto ausgestossen. In anderen Fällen geht er stückweise ab. Dabei hat man sieh zu hüten, an Enden, welche aus dem After heraushängen, zu ziehen, damit man nicht den Bandwurm zerreisst und damit den Erfolg der Our vereitelt. Man wickle daher ein etwa aus dem After herausschauendes Ende um einen Papier­streifen und warte ruhig ab, bis der Rest des Bandwurmes von selbst zum Vorschein kommt.
Die Austreibungscur besteht in der
Darreichung
Ab-
führmitteln. Sie ist angezeigt, wenn der Bandwurm binnen einer Stunde nach Einnahme des eigentlichen Bandwurramittels noch nicht in toto abgegangen ist, aber sie ist auch dann vortheilhaft, wenn er bereits entfernt ist, um den Darm möglichst rasch von den ge­reichten Medicamenten zu säubern. Man reiche spätestens drei Stunden nach der Einnahme der vorhin empfohlenen Pillen alle Stunde einen Esslöttel Ricinusöl in Bierschaum, bis der Bandwurm ausgestossen ist. Ausserdem infundire man viermal am Tage reines Wasser in den Dickdarm, oder, falls der Bandwurm trotzdem noch nicht zum Vorschein gekommen ist, lasse man eine Abkochung von Farren-krautwurzeln in den Mastdarm laufen:
Rp. Decoct, JiMzoin. FlUr. 6(fO : 500. J)S. Zur Mastdarminfusion.
Eine Bandwurmcur darf man nur dann mit Sicherheit als ge­lungen ansehen, wenn der Kopf des Parasiten aufgefunden ist. Ist ein Bandwurm nur stückweise abgegangen, so ist das Aufsuchen des Kopfes keine leichte und sonderlich angenehme Arbeit, weil man
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g40nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Band wür in er.
den Kotli sorgfältig mit Wasser auf einem feinen Siebe ausschlem-meii und den unlöslichen Bodensatz genau untersuchen muss. Gelingt es nicht, den Kopf nachzuweisen, so bleibt der Erfolg zweifelhaft, jedoch kann sich der Patient meist dann als geheilt betrachten, wenn binnen 10—18 Wochen keine Glieder abgegangen sind, denn durchschnittlich dauert es su lange Zeit, bis ein Bandwurm wieder gesehlechtsreife Glieder gebildet hat.
Man sei mit Versprechungen auf einen vollen therapeutischen Erfolg vorsichtig, denn je öfter man derartige Curen geleitet hat, um so häufiger wird man erfahren, dass oft trotz aller Vorsicht ein Erfolg ausbleibt.
Man versäume nicht, die Kranken nach beendeter Cur unter Augen zu behalten, denn mehrmals habe ich Patienten mit chronischem Dickdarmkatarrh und bedenklicher Kräfteabnahme zu behandeln gehabt, welche mit aller Bestimmtheit versicherten, ihr Leiden durch eine gegen Bandwurm unternommene Cur erworben zu haben.
Anhang. Vereinzelt hat mau noch andere Bandwürmer im mensckliolien Darmoanal gefanden als die im Vorausgehenden besprochenen Arten. Wir führen raquo;1laquo;
solche an: tii Taenia nana, welche von Billiarraquo; in dem Duodenum eines an Menin­gitis verstorhenen Kindes in grosser Zahl gesehen wurde. 6gt;rt.f.laquo; wies in einer Beobachtung 4000 bis 6000 Exemplare in einem Darme nach. Italienische Aorzte haben auf das häutige Vorkommen dieses Parasiten in Italien, namentlich in Sicilien hingewiesen, wobei sie noch hervorhoben, dass er ungewöhnlich häufig nervöse Störungen hervorrufe. Mertens fand Ihn hei einem (jjälirigcn Knaben in Köln und Rasch bei einer 7.iälirigon Siauiesin; in beiden Fällen kam er zufällig bei einer Abtreiliungscur gegen Oxyurcn zum Vor­schein. Der Bandwurm Ist nur his IB Jim. lang und besitzt- einen kugeligen Kopf mit Itoatcllum und 4 Sangniipfen, das Kostelluin umgeben von einem Kranze von 22—24 kleinen Häkchen. Als Finnentriiger dieses Parasiten wird die Schnecke venmithet. Zahl seiner Glieder 150—170, von welchen die letzten 20—30 reife Eier enthalten (vergl. Fig, 48), l'i Taenia flavo-punctata ist bei einem Kinde von Wlaquo;'laquo;/(/laquo;rf beob­achtet worden. Der Parasit erreichte eine Länge Ins 800 Mm. Die Beschalfenheit des Kopfes ist unbekannt. Die vordere Hallte des Bandwurmes besteht aus unreifen Glie­dern, von welchen jedes einen gelben Fleck trägt, während die hinteren Glieder an Stelle des Fleckens eine diffuse bräunliche Färbung zeigen, welche (lurch eine Anhäu­fung von Bandwurmeiern erzeugt ist (vergl. Fig. 49). c Taenina cueumerina (T. elliptical ist mehrmals bei Kindern gefunden worden, nach Hoffmann bisher 17 Male hei Kindern im Alter von ii .Monaten bis 18 Jahren, Brandt trieb bei einem 14jährigen Knaben 48 und bei einem 8 jährigen Mädchen 20 Stücke dieses Bandwurms ab. Dieser Parasit Ist der Bandwurm bei Hund und Katze. Seine Länge erreicht 180—250 Mm. Der Kopf trägt ein vorstreckbares Bostellnm, unter welchem sich in vier unregelmas­sigen Reihen bis 00 Häkchen vertheilt befinden. Sein vorderes Leibesende ist sehr dünn, andem hinteren, die geschlechtsrcifen Glieder enthaltenden, setzen sich die Proglottiden kettenartig gegen einander ab. Zahl der Glieder bis über 100, Farbe der­selben Im geschlechtsreifen Zustande in Folge von Anfüllung mit Eiern röthlich (vergl. Fig, 60). d, Taenia madairasea riens is ist 2 Male von Greuel auf Mayotte. einer Insel an der Küste Madagaskars, beobachtet, worden, c/Botliriocephalus eordatus wurde vlt;n\ f.euc/.arl beschrieben (vergl. Fig. öl —03). Er kommt in Grönland Im Üünn-darm des Menschen und beim Hunde vor. Er ist bis 115 Cm, lang und trägt einen kurzen herzförmigen Kopf (vergl. Fig. 62\ welchem unmittelbar der breite Leih auf­sitzt. Die Zahl der Glieder beträgt 400—(iOO. Auf der Bauehiläclie, noch besser auf der RUckenflftohe, erkennt man eine Längsfnrchc. Die reifen Proglottiden besitzen quadratische Form von 6—ü Mm. Durclimesser. Die Iterusrosetlc zeigt im Gegensatz ZU Bothrio-cephalns latus eine grössere Zahl ((gt;—8) von Scitenhörnern (vergl. Fig. 53).
Wahrscheinlich werden weitere Forschungen noch mehr Bandwunnartcn beim Menschen entdecken. IMler beispielsweise erwähnt, dass sieh im Erlanger pathologisch­anatomischen Institute ein noch nicht bestimmter Bandwurm aus dein Darmeanale des Menschen befinde.
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Saufrwüiincr im Darrn.
841
b) Saiigwiirmer. Ticinatodcn.
SangwUrmer iTi-eraatoden) sind nur selten im menscblloheti Darme beobachtet worden. Bitrh und CubMd fanden Distunnnn erassum (vergl. [Flg, 54), während
Fig, 48.
Flg. 49.
TarniH unmt. Nach T.fuckart.
isfache Vefgrösserung.
Taonin cuciiwer/iia,
s. clliptlca.
Nach Ijcnckart.
Kattirliohe OrüsHe.
liotltrinci'phuhts corihiitis. Pig. 51 natürliciie (irösse. Fig. öü llt'rzfürmigel#9632; Kopf, vergrossert. Fig. 53 reife Glieder. Nach Leuckart.
Bilharraquo; zweimal Di stom ii m heterophyes (vergl. Fig. 55) antrat'. Auch ]) istomum liaeinatotiium ist auf der Darinsclileiinhaut gesehen worden, wobei es mitunter zn schweren ulceriisen Veränderungen gekommen war Soiisiiio, Zotuaro/J,
.
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Spulwurm, Anatomische VerUiuU'nmgen.
Anhang. Mitunter kamen in ilen Faeces Distonium hepat icum und Disto-mum lanecolatum vor, jedoch nach bisherigen Erfahrungen nur dann, wenn diese Para­siten in den Gallenwegen der Lelicr hausten und von hier aus in den Dann hinein­gelangt waren,
2. Rundwürmer im Darme. Nemathelminthes.
a) Spultrurin. Ani'iiris Iiinibricoidos.
1. Anatomische Veränderungen, Der Spulwurm ist leicht zu er­kennen, denn er gleicht einem Regenwurme.
Man bekommt es also mit einem langen drehiunden Wurme zu thnri, von weiss-licher oder blassrosa, auch hrilunlich - rother Farbe. Die Weibchen sind länger (30 bis 40 Cm.) als die Männchen (20 Cm.). Auch sind letztere schlanker gebaut und ihr Schwanzende erscheint meist nach der HaueliHäolie hin gekrümmt oder eingerollt (vergl. Fig. 07). Man erkennt leicht dicht untereinander folgende Querfmvhen. Ebenso wird
Fiji. 54.
Uistouimn ovasstttll.
Nach LiMickart. Nutürliclu-
Distomuiii hetoyophyosgt;
man ohne grosse Schwierigkeit vier Jjängsstreifen wahrnelinien, welche vom Kopfende zum .Schwänze hinziehen. Je einer von ihnen kommt auf der Hauch- und Itiickenfläche zu liegen und zeigt eine mattweisse oder milchglasartige Farbe, während die beiden an­deren an den Seiten verlaufen und durch einen dunkelen, fast bräunlichen Farbentou auffallen.
Das Kopfende des Wurmes setzt sich knopfförmig von dem übrigen Körper ab. Am hinteren Schwanzende findet sich beim Männchen die Cloake, aus welcher häutig die Spicula herausschaut. Die Oeft'nung ist auf der vorhin erwähnten Bauchlinie zu suchen (vergl. Fig. 57, 8). Bei Weibchen findet sich ebenfalls im Gebiete der Bauch-linie auf der Grenze zwischen vorderem und mittlerem Dritttheile des Leibes die Ge-schlechtsötfmmg (vergl. Fig. 5(5, (J). Nicht weit vom Kopfe beobachtet man auf der Bauchlinie bei beiden Geschlechtern einen feinen Excretionsporus.
Leicht kenntlich sind die Eier von Ascaris lumhrieoides. Sie sind länglichrund und haben eine Länge von circa 0'05 bis O'OöMm. Ihr Inhalt ist körnig und wird von einer derben dunkelen Schale umgeben , welche eine eiweissartige Umhüllung zeigt. Letztere besitzt kugelige oder hügelige Hervorwölbungen (vergl. Fig. 58). Wie ungeheuerlich die Fruchtbarkeit dieses Parasiten ist, erkennt man daraus, dass Lcuckart und Eschricht die Zahl der Eier in den Genitalröhren eines Weibchens auf 60 Millionen schätzten.
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Aetiulogie.
;-m
Der Parasit bewohnt den IHiniularm, kommt nur ausnalims-weise im Dickdarm vor und wird häufig in grosser Zahl angetroffen, mitunter kniiuelartig zusammengerollt.
mg. 50.
Fig. 57.
Hiniln-iimi. Ascaria lumbrlooldas.
Fig. 5G. Weibchen. Fig. 67. Mamp;nnob.on. Natürliche (iröääe. 1 Kopfende. 2 BauohlinlO. 3 Linke Seitenlinie. 4 Reclite Seitenlinie. 'raquo; rorus excreturiulaquo;. fl Weibliche Genitalöffnung. 7 Schwanzende des Weibchens mit Afterörtnung. H Schwänzende des MUnnchens mit OtoakenufTnnng und Spicula.
II. Aetlologie. Eine Ansteckung mit Asearis ist dadurch möglich, dass verschluckte Eier mit Embryonen sich unmittelbar im Darm zu
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344nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Spulwurm. Aetiolngie.
ausgebildeten Parasiten entwickeln können (Grassi, Lutz. Epstein). In manchen Fällen mag auch ein Zwischenwirth, welcher sammt den Ascarideneiern mit Speise und Trank verschluckt worden war, die Ansteckung vermitteln.
Beschuldigt werden (Gemüse, Früchte und Trinkwasser als Vermittler der Uehertragung; im Trinkwasser hat Mosler Spul-wurmeier gefunden. Ascaris lumhrlcoides kommt auch bei Rind und .Seilwein vor, so dass durch die Darmabgänge dieser Thiere eine Verbreitung der Parasiten geschehen kann. — (Harre beobachtete bei einem Kinde eine Ansteckung in Folge des öenusses von Erde, welche Ascarideneier beherbergte. Aus dem (Jesagten geht hervor, dass. je unsauberer es in einem Haushalte zugebt, um so orösser
l'ig. 58.
Kiev von Ascarix Inmbricoidcs mit Schale um! Ehveissliiilln. Vergr. 27öfaoli. (Eigene Beobachtung. ZUriclicr Klinik.)
die Gefahr einer Infection ist. Besonders reichlich tindet man die Parasiten bei Orientalen und Geisteskranken; erstere sind um ihrer Unsauberkeit willen verrufen, letztere suchen oft Alles zu #9632;verschlingen, was in den Bereich ihrer Hände gelangt. Sehr oft kommt Ascaris bei Kindern und Frauen vor. Wie lang das Einzel-individnum im Darmcanale leben kann, ist unbekannt.
Lunger fund, dass unter 800 Kindern 85 an Ascaris Imnbrieoides, 37 au Tricho-ceplialttS dispar und 24 an Oxyuris vermieularis litten. In 81 Fallen kam neben Ascaris noch Trlchocephalna und in 9 Fällen Oxyuris vor, Kinder im ersten Lebensjahre Avaren von den genannten drei Parasiten frei. Dorfkinder waren häutiger betroffen als Stadt­kinder (57'31 #9632;— 16'66 Procente).
III. Symptome. Auch bei Ascaris lumbrieoides hat man ähnlich wie bei anderen Darmparasiten locale und allgemeine (reflectorische) Symptome zu unterscheiden.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ii-li)
Zu den loculen Störungen sind zu rechnen: Appetitlosig­keit, Heisshunger, perverser Gescbmack, Foetor ox ore, Druck-einpiindlichkeit des Leibes, kolikartige Sehmerzen und Irregularität des Stuhlganges. Es leiden Aussehen und Ernährung. Die Kranken, namentlicn oft Kinder, werden auffällig blass, wechseln schnell die Farbe und bekommen graue oder blaugraue Hinge (Schatten) um die Augen.
Zu den allgemeinen (reflectorisehen) Störungen, deren Häutigkeit zweifellos vielfach übertrieben worden ist, hat man zu zählen: Kitzelgefiihl in der Nase, weshalb die Kranken oft mit ihren Fingern in den Nasenlöchern herumbobren. Ungleichheit der Pupillen, Schwindel, Ohnmacht, Krämpfe, Epilepsie, Chorea, menin-gitische Symptome, Lähmungen, Gehörs-, Gesichtsstörungen, Sin-gultus u. Aehnl. Dcmiiw machte auf schwere anämische Zustände aufmerksam.
IJiibt'r fand, dass Asoarlden auch auf QUemisobem (toxlspliem) Wege Eeizungeh zu entfalten scheinen, denn nach Beschäftigung mit Asoarlden verspürte Huber Jucken am Kopfe und Halse; es traten Quaddeln auf; das Ohr schwoll an; der äussere Gehiii--gang secernlrte; es bildeten sich Conjunctivitis und Chemosis und es entstand lästiges Klopfen im Kopfe,
Sehr gefahrvolle Zustände können durch Wanderungen der Parasiten entstehen. So suchen sie sich mitunter in den Ductus choledochus einen Weg, verstopfen ihn, führen zu unheilbarem und tödtlichem Icterus, dringen selbst in die Lebergallengänge vor und erzeugen hier Leberabscess. Mitunter hat man sie den Kern von Gallensteinen bilden gesehen. Auch im Ductus Wirsungianus hat man sie angetroffen. Mehrfach sind Fälle beschrieben worden, in welchen ein Ascaris, welcher in den Magen und Oesophagus ge­wandert war, in den Kehlkopf gelangte und im Schlafe oder auch im wachen Zustande Erstickung herbeiführte. Auch können die Wärmer noch tiefer, bis in die Bronchien. vordringen, womit etwaige Erstickungserscheinungen zwar zunächst geringer werden, die Gefahr aber nicht beseitigt ist, da Lungenabscess und Gangraen drohen. Auch hat man Ascariden aus der Nase, aus dem Thränen-canal und aus dem äusscren Gehörgange herausgezogen; letzteres ist natürlich nur möglich, wenn schon vordem ein Durchbrach des Trommelfelles bestand.
Tritt Erbrechen von Ascaris ein. so klagen die Kranken gewöhnlich' vorher über sehr heftigen Magenschmerz, welcher durch die Gegenwart von Ascaris im Magen bedingt zu sein scheint. Die Zald der erbrochenen Würmer kann eine sehr bedeutende sein; beispielsweise berichtet Faticonneau^Dufresne über eine Beobachtung, in welcher ein Knabe an einem Tage am Morgen 100 und am Abend '12 Ascariden erbrach.
Nicht selten kann man an Ascariden eine Neigung beobachten, durch abnorm engeOeffnungenhindurchzuschllipfen.Bestehen •perforirende Darmgeschwüre, so trifft man oft bei Seetionen Ascariden im Peritonealraume an, was bis auf die Neuzeit zu dem Aber­glauben Veranlassung gegeben hat, als ob Ascariden im Stande wären, die gesunde Darmwand zu durchbohren. Haben sieh aus irgend welchem Grunde Darmfisteln gebildet, so kommen Ascariden mitunter an sein- ungewöhnlichen Orten zum Vorschein, beispiels-
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;54(inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Spnlwurnv. Diagnose, Prognose,
weise ans dem Uterus, aus der Seheide oder aus der Urethra. Auch hat mau sie naeh vorhergegangenem Durchbräche des Zwerchfelles in der Pleura- und Pericardialhöhle gefunden. Mehrfach ist he-sohrieben worden, dass, wenn peritonitische Abseesse zugleich mit dem Darme und durch die Bauchdecken nach aussei! communicirten, Spulwürmer durch die Bauchwand-Darmfistel nach aussen traten. Meist handelte es sieh um Jejunal- oder um Nahelhernien, welche eingeklemmt gewesen waren. Da mitunter Würmer gleich bei Er­öffnung des Abscesses nach aussen traten, so hat man annehmen wollen, dass sie die Ursache der Kntzündung oder Brucheinklem­mung waren, was ebenso unwahrscheinlich als unbewiesen ist. Die Angabe, dass sich zuweilen Ascariden so zusammenballen, dass sie den Darm verstopften und zu Heus führten, hat man meist für un­wahrscheinlich gehalten und die in Leichen gefundenen Wurmknäuel für ein postmortales Zusammenballen erklärt. Aber noch in jüngster Zeit hat Stcpfgt; Tod durch Ileus in Folge eines Asearidenknäuels bei einem 4jährigen Kinde beschrieben.
Die Zahl der Ascariden kann eine erstaunlich grosse sein. Zuweilen findet man den Dünndarm mit ihnen dicht vollgestopft. Henoch gedenkt einer Beobachtung, in welcher ein Kind nach Dar­reichung der entsprechenden Medicamente mehrere mittelgrosse Töpfe lebender Ascariden entleerte und Fmicomteau-Dufresne zählte deren r)126. welche binnen drei Monaten bei einem 12jährigen Knaben nach aussen gelangten. und dabei blieben viele noch un­gezählt.
IV.nbsp;Diagnose. Die Diagnose auf Spulwürmer lässt sich während des Lebens stellen, entweder wenn Würmer durch den Stuhl abgegangen oder erbrochen worden sind, oder wenn man im Kothe Ascaridcn-eier nachweisen kann. Letzteres gelingt sehr leicht; ausserordentlich oft haben wir bei polildinischen Untersuchungen Kier bereits in den kleinen Kothresten gefunden, welche an der Afteröti'nnng klebten,
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist gut, denn wenn auch durch Wanderungen der Parasiten gefährliche Zufälle eintreten können, so sind dergleichen Vorkommnisse doch zu selten, als dass dadurch die Vorhersage wesentlich verschlechtert würde,
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Prophylactisch bat man auf Sauberkeit im Hause zu sehen; namentlich auf sorgfältiges Abwaschen von Gemüsen und .Früchten, bevor sie genossen werden, und auf guten Abschluss der Abtritte und Wasserleitungen, damit nicht Koth mit Ascarideneiern in das Wasser hineingelangen kann.
Ascariden beseitigt man am sichersten und bequemsten für den Krankon durch Santonin, welches in Form von Trochisci in Apo­theken vorräthig gehalten wird, jedes Plätzchen zu 0'026 Santonin:
Rp, Trochisci Satttonini lt;f, f, d, JS'r. X, S. Dreimal täffUeh 1 I'lütz-chen su nehmen.
Man muss jedoch wissen, dass manche Personen leicht Zeichen von Santonin Vergiftung: bekommen: Gclbsehen, selbe Iljuitfarbc, irclb jrc-
#9632;
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Therapie,
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färbten Harn, Delirien und selbst Coimilsionen. v. Schröder, welcher neuerdings den Einfluss verschiedener Substanzen auf Ascaris lumbricoides untersuchte, fand, dass Santonin nicht etwa Ascariden tödtet, sondern ihnen nur aus bisher nicht erkannten Gründen den Aufenthalt im Dünndärme verleidet, so dass sie in den Dickdarm herunterkrieclien und aus diesem leicht durch ein Abfuhrmittel nach aussen entfernt werden können. Es ist daher gut, gleichzeitig oder einige Stunden später auf das Santonin ein Abführ­mittel folgen zu lassen, z. B.:
Ep, Calomel. Sacch. aa, O'J MF1'. d. t. d. Nr. III. S. 1 Pulver su neUineu, Von anderen Medicamenten gesell Ascariden führen wir noch folgende an:
Flg. 5raquo;. A
Fla. igt;i.
Asctl fls inystux.
Fijj. 5!). Weibchen. Fig. (iu. Männchenlaquo; Fig. 01, Eier.
/ Kopf.jndo mit FIttgelapparat. 2 Bauchllnle. 3 Rechte Seitenlinie. 4 Porub exeretortua.
ß Weibllohe G-esohloohtstmnung, /raquo;'After. 7 Eingerolltes Schwanzende mit Oloake utiJ Splcuta
a) Floros Cinae:
Rp. Vloi: Cinae ii'O,
Tnberoi'Hin Jalapae O'S, Sii'iipi siin/tlieis Xii'O. MDü. In 3 Portionen zu iieh men. h) Natriuiri santonicum (0'6). laquo;•gt; Flores 'i'anaceti:
Kp. Infusmn Florum Tauaeeti lO'0:100, JtS. Zstüudl. 1 Kiudcrlöffel raquo;it nehm en,
d)nbsp; ülenm Tanacotl:
Rp. Pulveris Ttiherorum .falapae O-.'i ülaeosaceh. Tauaeet. VO MFP. d. t. d. JSr. I, S. 1 Pulver su nehmen,
e)nbsp; Oleum Terebinthinae.
Anhang. 1. In vereinzelten Fdllei) hat man ch n K at Kensp n I wurm, Ascaris mystax, Ireiin Menschen gefunden, nach Kelly bisher bei neun Personen. Er ist, kleiner
I
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Oxyuris. Auätomisoho Veräuderangen.
als Ascaris lumbriooldoB. Das Welbolien ist bis 12, das Männchen Ijis (quot;gt; Cm, lang. Am Kopfende bemerkt man einen tiiigelaitigcn VorspmDg. Alles übrige erhellt ans den Ab-bildnngen (vergl. Fig. 5',)—(il). Die Eier sind mehr rundlich. Ihre Schale besitzt zahl­reiche kleine (iriibchen.
2. Auch ist Ascaris man'tinia in Grünland beobachtet worden.
b) Oxyuris venuiculai-is.
(Mddriitrunii. S/iriii'/iritnu.)
I. Anatomische Veränderungen. Oxyuris vemicularis erinnert an gt;hi!i Aussehen einer Käsemade.
Die Länge des iiiisgewaehaeiien Weibchens beträgt bis 12 Mm., diejenige des Münn-ehens bis ö Mm, Das Schwänzende des Männchens ist ähnlich wie bei Ascaris nach der Banohfläohe eingerollt (vergl. Fig. 62). Es läuft bei beiden Geschlechtern lein aus, während man an dem Vorderende den Kopf als feinstes Knöpfchen erkennt.
Die Eier sind O'OÖÖ Mm. lang und 0 024 .Ahn. breit, länglich rund, auf der einen Seite mehr geklilmrat als auf der andern (vergl. Fig. 68), enthalten körnigen In-
lialt mit einem deutlichen Kernnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hg, oa,
und Kernkörperchen und lassen als Umhüllung eine helle Schale erkennen.
Oxyuris vermicüla via-
l.inkB Welbohfln, rechts Mttnnohen. Natürltohe Qrösse,
Kirr von Oxyuris vnrinirulnris. genomtnoil
mis Kothrosteji, wolcJiQ nji drm At'trr klebton,
Vergr, 276faoh, (Eigene Beobachtung,)
Der Aufenthaltsort der Parasiten ist der gesaminte Dickdarm. Nicht richtig ist es, wenn meist angegeben wird, dass sie nur im Mastdarme hausen; hier findet man vorwiegend trächtige Weihchen in ausserordentlich grosser Zahl, ihre Menge kann eine ungeheuerliche sein, so dass die Darmsöhleimhant durch sie ein rauhes xind filziges Aussehen annimmt.
II. Aetiologie. Gelangen Eier des Madenwurmes in den Magen des Mensehen, so wird durch den Magensaft die Eihnlle gelöst und sehr bald sehlüpft ein in dem Ei gebildeter Embryo aus, welcher sich zunächst im Dünndärme aufhält und weiter entwickelt. Hier findet späterhin auch die Begattung der ausgebildeten Parasiten statt. Erst begattet kommen die trächtigen Weibchen in das Coecum und sammeln sich in dem ganzen Dickdarme in sehr grosser Zahl an.
Aus dem Gesagten erhellt, dass bei Unsauberkeit eines Oxynren-trägers eine Selbstinfection und eine Infection auf Andere stattfinden
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Actiulngii.'. Sj'inptome. Diagnose Prognose.
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kann, wenn dio Hände mit eierhaltigem Kothe bedeckt Kind und dann etwas davon in den Mund nnd weiter abwärts gelangt. Falsch ist es, wenn man früher angenonnnen hat, dass eine Uebertragung in dei' AVeise stattfinden kann, dass Oxyuren ans dem Mastdarme kriechen und auf einen in demselben Bette Schlafenden überwandern. Eine Ansteckung durch Trinkwasser findet nicht statt, da Wasser die Eier schnell zerstört.
Wie leicht eine Infection entstellt, ersieht man daraus, dasa Jleller Oxyuren bekam, als er sieh mit der Enlwicklungsgrscliichte der Parasiten experimentell liesehäftigte. obschnn dabei grosae Reinlichkeit beohachtet wurde, v, Zenker konnte mehrfach in dem Nagelfalze unter den Nagelrändern von Menschen Oxyurcneier nachweisen.
Die Parasiten kommen idter den ganzen Erdball verbreitet vor. Kinder und Frauen erkranken am häufigsten. Auch findet man Oxyuren oft bei unsauberen Geisteskranken. Manche Personen leiden Zeit ihres Lebens an Oxyuren, doeb ist die Lebensdauer der einzelnen Individuen nur eine kurze, so dass hier ununterbrochen eine Selbstinfection stattfindet.
III.nbsp; nbsp;Symptome. Die localen und allgemeinen (reflectorisohen) Störungen gleichen denen bei Ascariden, nnd kann daher auf Bd. II, pag. )'raquo;44. verwiesen werden. Es kommen hier jedoch noch einige locale Besonderheiten hinzu.
Sehr häufig stellt sich starkes ducken im After ein. Es tritt Durchfall auf (Diarrhoea verminosa), welcher zuweilen Schleim­massen zu Tage fördert, sogenannte wurmnester, welche man früher für Wurmeier gehalten hat.
Die Parasiten zeigen Neigung zur Wanderung. Sie verlassen den Mastdarm und werden nicht selten heim ßettmachen auf der Unterlage gefunden. Oder sie kriechen über den Damm in die Scheide, seltener unter das Praeputium, und erregen hier Leucorrhoe, Balano-Postheitis und Juckreiz, verleiten dadurch zur Onanie und rufen sogar nymphomanische Zustände, Spermatorrhoe und Prostatorrhoe hervor. Vereinzelt hat man sehr lästiges allgemeines Hautjucken, Pruritus, beohachtet.
Micliiisoii. beschrieb in einem Falle einen ccKemartigen Ausschlag in der üenito-cruialfalte, welcher durch Uebertragung von Oxyureneiern , weitergehende Entwicklung derselben und dadurch hervorgerufenen Hei/, entstanden sein soll. Wir geben die Ab­bildung hier wieder, müssen aber bemerken, dass es sich doch um eine zufallige Ueber­tragung von Oxyureneiern auf einer bereits eezematösen Haut gehandelt haben könnte (vcrgl. Fig. 64).'
IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose der Oxyuren ist leicht. Jlan sieht im Kothe die Parasiten, welche sich im frischen Koth noch bewegen und oft ein lebhaltes Gewimmel darstellen. Sonst fahnde man auf Eier. welche ich vielfach schon in den am After haftenden Kothresten angetroffen habe.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist gut. obschon es den Anschein hat, als oh gerade bestimmte Menschen leicht eine Infection davon­tragen.
VI.nbsp; Therapie. Sauberkeit im Hause kann einer Ansteckung vor­beugen. Gegen die Parasiten ziehe man zugleich vom Mund und
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iixyui'is. Thernpte.
After aus zu Felde. Die Beliandlung per os bezweckt, die Para­siten ans dem Dllnndarme zu entfernen. Am einfachsten ist die An-
KiK. (14.
Hunt mit (Jxyitrvufinni iUlfoltsoizt, Naoh Mioheleon.
wendung von Sant(HiinpliitzrIumi; sonst die Bd. II, pag. 846, auf-geführten Antihelmintiea. Die Behandlung per anum besteht in Darminftisionen, um den Mastdarm rein zu spülen und die
Parasiten zu entfernen. Als Infuse
l''ig. or,.
empfehlen sieh: Aufgüsse von
Knoblauch (Knoblauch zerkleinert, mit Wasser übergössen und zwölf Stunden stehen gelassen, dann durch ein Tuch gegossen und zum Kly-stier verwendet). Wasser mit ver­dünntem Essig (80—100 für
Trlohocephn lux dispa r.
Oben Münnohnn, unten Weibchen.
Natürliche Otösse.
1 Klysma) oder Seifenwasser. 31 an muss die Infusion mehrere Tage
hinter einander vornehmen. Um ein Üeberkriechen von Parasiten über den Damm zu verhindern, bestreiche man die Umgebung des Afters mit Unguentum Hydrargyri cinereum.
c) ruitschciiwuriii. Trichoccphtilus dispar.
Der Peitschenwurm kommt in Coeeum vor, meist in wenigen Exemplaren, und führt seinen Namen wegen seiner Gestalt, weil sein dickes Schwanzende an den Griff einer Peitsche erinnert, während das dünne, fadenförmige Kopfende der Peitschenschnur entspricht (yergl. Fig. 65).
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Tl'iohocep ha Ins.
.•$51
Das Weibchen misst etwa bis 50 Jim., das Männchen 40—45 Jim. Aelinlieh wie bei Ascaris und Oxjnris ist beim Männoheu das Scbwanzende eingerollt, doch erfolgt im (jiegensatz zn den genannten Parasiten die Einrollnng nicht nach der Bauchseite, sondern gegen die EüekenHachc.
Die Eier besitzen ovale Form, sind 0*06—0'054 Mm. lang, haben bräunlielie Farbe und lassen an beiden Polen eine knopfförnüge Ant'treibnng erkennen (vergl. Fig. (56;.
Wahrscheinlich geschieht die Ansteckung in der Kegel durch directe Einführung embryonenhaltiger Eier mittels (Gemüse, Übst oder Wassers und ist ein Zwisehemvirth nicht nothwendig. Moosbruger sah, dass sieh ein Kind während eines Landaufenthaltes mit Trieho-cephalns inticirte, weil es die übele Angewohnheit hatte, Gartenerde zu essen, in welcher Trichocephalnseier nachgewiesen wurden. Man rindet die Parasiten fast in allen Ländern. Alter und Geschlecht scheinen ohne Einfluss.
-Fitf. HU.
jE/ei* von Ttichocophamp;his clispar, VurgrüsscrnuK 276fach.
Kin Abgehen von Parasiten hat man bei Abdominaltyphus beobachtet, woher die Annahme älterer Aer/te, dass die genannte Krankheit von diesen Parasiten erzengt werde. lieber Störungen, welche durch sie veranlasst werden, ist nichts bekannt, daher auch keine Behandlung nothwendig wird. Es handelt sich in der Regel nur um eine kleinere Zahl von Parasiten im Darme. Eventneil wäre eine Therapie wie gegen Oxyuris einzuleiten. Die Diagnose ist möglich, wenn Parasiten odor Eier im Kotlie nachzuweisen sind.
(1) Trichina spiralis.
I. Aetiologie. Jedermann . welcher trichinenhaltiges Fleisch ge-niesst, in welchem durch die Art der Zubereitung die Mnskel-trichinen noch nicht zum Absterben gebracht worden sind, kommt in Gefahr, sieh mit Trichinen zn inficiren. Der Infectionsmodns läuft in der Weise ab, dass die meist in Kapseln eingeschlossenen
,
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3ß2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Tricliinen. Actiolngio.
Muskcltrieliincn mit flem genossenen Fleisdie zunHchst in den Magen gelangen. Hier werden durch den Magensaft die Triehinenkapseln aufgelöst, so dass die in ihnen eingeschlossenen Trichinen frei werden. Diese wachsen in den oheren Abschnitten des Dünndarmes schnell an und entwickeln sich zu Darmtricliinen. Ks findet dann die Be­gattung statt und nach sieben Tagen werden Tausende und Tausende von jungen Tricliinen lobend geboren. Während die Mutterthiere absterben und mit dem Ivotbe aus dem menschlichen Darmcanal hcrausbefördei't werden, wandern die jungen Trichinen durch die Darmwand und linden ihren Wog zu den Muskeln des Inficirten, wo sie wie einst ihre Eltern sesshaft und zu Muskeltricbinen werden und sieb einkapseln. Das, was man als Trichinenkrankheit (Trichinosis s. Trichiniasis) bezeichnet, umfasst den ganzen Zeit­raum von der Einführung der Mutterthiere bis zum Sesshaftwerdon der Abkömmlinge in den willkürlichen Muskeln.
In den meisten Fällen geschieht die Ansteckung durch triebinen-haltiges Schweinefleisch. Leicht begreiflich ist es, dass besonders häufig in solchen Gegenden Ansteckungen erfolgen, in welchen der Genuss gerade von rohem Fleische Landessitte ist, z. B. im Harz und in Sachsen. Allein auf die Häufigkeit der Trichinenkrankheit hat ausserdem selbstverständlich der Umstand Einfluss, dass das Vorkommen von Trichinen bei Schweinen grosse locale Schwan­kungen zeigt.
In der Schweiz, in Frankreich lind England sind Tricliinen liei Thleren i'nd Menschen sehr selten. Unter den deutschen Ländern zeiehnet sich Westphalen durcJ1 seltenes Vorkommeu von Tricliinen ans; erst im Jahre 187() wurde liier die erste Epidemie von .)/////lt;#9632;;• bekannt gegeben, Aus Württemberg hüX Haeberlein sogar erst 1879 die erste Trichiiienepidemie in Kroilslieiin beschrieben, Mehr und mehr hat man neuer­dings die Aufmerksamkeit darauf gerichtet, dass durch den ausgebreiteten Versandt \ind Verbrauch von amerikanischen .Schinken und mit Mnskelmassen durchsetzten amerikanischen Speckseiten Trichincninfeetiouen wesentlich begünstigt werden könnten, obsehon dies nach Virehow bisher noch nicht vorgekommen ist. Dergleichen wäre unter Umständen auch an solchen Orten zu beobachten, welche, so weit einheimische Schweine-zueht in Betracht kommt, für trichinenfrei gelten. Gerade die Art der amerikanischen Schweinemast scheint, die Verbreitung von Trichinen unter den Schweinen selbst zu begünstigen . weil es jenseits des Oceans üblich ist, die Abfälle beim Schlachten den Sehweinen vorzuwerfen, wobei man, wenn ein geschlachtetes Schwein Trichinen enthält, viele andere mit den vorgeworfenen Muskclstücken iniieirt.
Nach Eulenberg wurden im Jahre 1877 in Frenssen 2,007.272 Sehweine ge­schlachtet , worunter 701 als tricliinös hefiniden worden, also knapp 004 Procent, 1883 waren unter 4,248.707 Schweinen 21!)9 (00570) trichinös, 1884 unter 4,611.680 Schweinen 2624 (0'060/0). Dagegen berichtet Billings, dass er 1880 in Boston 2701 Schweine untersuchte, unter welchen 104 trichiniis waren, 6'7 l'rocente. Damit steht das häutige Vorkommen von Trichinen in amerikanischen Schinken und Speck, selten in Uebcreinstimmmig, bis zu 4() l'rocente fEulenherg), Kann man es unter solchen Umständen ansseramerikanischen Staaten verargen, dasa sie die Einfuhr von amerikanischen Sohweinefleischwaaren verbieten oder erschweren, um ihre Bürger zu schützen* Freilich sind trotz der nngünstigen Verhältnisse auch in Amerika .selbst Trichinenepidemien nur selten; und auch in Ländern, in welchen viel amerikanisches Schweinefleisch genossen wird (England, Belgien, Holland), sind dadurch kaum jemals Trichinenepidemien zum Ausbruche gekommen. Es scheint dies, wie neuerdings wieder Fraenhcl hervorhebt, daran zu liegen, dass die amerikanische Zubereitung des Fleisches (3 Monate langes Einsalzen) die Tricliinen zwar vielfach noch lebend erhält, ihnen aber die Vermchrnngsfähigkeit nimmt.
Vielfach vcntilirt ist die Krage, woher eigentlich das Schwein trichinös wird? Einige Autoren sind der Ansicht, dass es das eigentliche Hauptthier für Trichinen sei, und dass die Infection von Schweinen unter einander stattfinde, indem gesunde Thiere die mit jungen Trichinen vermengten Dariliabgäng-e von trichinösen Schweinen fressen.
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Aetiologie.
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£
Dafür spricht, class häufig, wenn auch nicht regelmässig, in einem Stalle saninitliolie Thiero Trichinen beherbergen. Seltener kommt bei uns eine zufällige Infection durch vorgeworfenes trichinenhaltiges Fleisch von gesclilachteten Thiereu in Betracht. Dagegen trägt die in manchen Gegenden geübte Unsitte, Schweine zur Mästung auf Abdeckereien zu geben, wo man ihnen das Fleisch von gefallenen Thieren zum Fressen vorwirft, zur Trichinenvorbreitung unter Schweinen bei.
Nach Anderen soll nicht das Schwein der ursprünglicbe Wirth der Trichinen sein, sondern die Hatte. Nun ist bekannt, dass Katten sehr häufige, fast rcgelmässige Bewohner von Schweineställen sind, und dass Schweine todte wie lebende Ratten fressen, •ledenfalls kommen bei Ratten sehr häufig Trichinen vor. v. Zenker aber meint, dass sich gerade umgekehrt die Ratten erst von den Schweinen durch Fressen von Schweine-koth Trichinen holten. Dafür scheint unter Anderem zu sprechen, dass Rogner in Hof in einem Schweine Trichinen fand und ebenso bei allen Hatten, welche in dem be­treffenden Hause cingefangen wurden, während die Hatten der Nachbarschaft von Trichinen frei waren, so dass sich die Ratten im Stalle die Trichinen geholt haben dürften. Die meisten neueren Autoren nehmen aber trotzdem die Hatten als (Juelle für die Trichinen beim Schweine an, ohne jedoch eine Infection von Schweinen unter einander völlig zu leugnen.
Ucbrigens beherbergen nicht nur Ratten, sondern auch andere kleinere wilde Tbiere Trichinen; wir nennen Mäuse, Igel, Fuchs, Hamster, Iltis, Marder, Dachs, ausserdem die Katze (bei letzterer Infection durch Mäuse und Ratten).
Colin betont, dass auch Haubthiere, welche von kleinen Nagern leben, mit Trichinen iniieirt werden, ebenso Vögel und Fische, welche Excremente fressen. Von hier aus kann wieder eine weitere Infection Platz greifen, und so erkennt man, dass es der Infectionsquellcn und Infectionsmöglichkeiten sowohl für Menschen als auch für Thiere sehr verschiedene giobt.
Eine absichtliche Infection mit trichinösem Fleische gelingt auch bei andern Thieren, z. B. beim Allen, Kalb, Hund, Kaninchen. Gottjon inlicirte Salamander mit Trichinen. Nehmen Fliegenlarven Mnskeltrichinen in sich auf, so verdauen sie dieselben, so dass sie nur dann iniieiren würden, wenn sie genossen werden, bevor die in ihrem Darmschlauehe befindlichen Trichinen getodtet und verdaut worden sind.
In neuerer Zeit hat man mehrfach Trichineninfectionen beim Menschen durch Flelschgenuss von Wildschwein beobachtet, so dass in manchen Gegenden wie für das zahme, so auch für das wilde Schwein eine obliga­torische Fleischschau angeordnet ist. In Anbetracht, dnss das Wildschwein den Uenuss von Fleisch des vorhin genannten kleinen Gethieres nicht ver-sebmiiht, liisst sich eine Infection mit Trichinen bei ihm leicht begreifen.
Beim Menschen kommt die Trichinenkrankheit meist in epidemi­scher Verbreitung vor, bald als Familien-, Haus-, Casernen-epidemie (Kortum), bald über eine grosse Ortschaft verbreitet. Die in vielen Gegenden üblichen Schlachtfeste, bei welchen sich Bekannte zur Schweineschlachterei und Wurstfabrication einfinden und sich gütlich thuri, sind mehrfach die Veranlassung zu solchen Epidemieen gewesen, in anderen Fällen nahm eine Epidemie von einem Schlächter­laden den Ausgang und erstreckte sich auf fast alle Kunden.
Besonders ausgebreitete Epidemieen wurden in neuerer Zeit in Hcdersleben und Hettstädt beobachtet, im ersteren Orte erkrankten 334 Personen (KratsiJ, In Brann­schweig brach 1882 eine Epidemie aus, von welcher 25-1: Personen betroffen wurden iBlusitts . 188;5 wütliete in Einersleben bei Halberstadt eine Trichinenepidemie mit 250 Erkrankten {Broittirdcl. und 1888 brach In Obercunewalde (Sachsen) eine Epidemie mit 230 Krankheitsfällen aus (JiicdelJ.
Das Verständniss für den Infectiunsmodus bei der TricbiiMsc und die ernste Bedeutung der Ansteckung für die menschliche Gesundheit ist erst seit Anfang der Sechziger-Jahre unseres Jahrhunderts durch Arbeiten von Lettckart, Virehow und v. Zenker eröffnet worden. In menschlichen Muskeln hat zuerst////V(gt;laquo;(1831) eingekapselte Trichinen beschrieben, doch hielt er sie für Cysticerken. y'fyv,'entdeckte 1802 in der Kapsel einen spiraligen Wurm, welchem Owen schon vordem den Namen Trichina spiralis beigelegt hatte. Herbst in Göttingen erzeugte 1801 an Hunden durch Vorfiitterung von trichinen-haltigcm Fleische Mnskeltrichinen.
Eicliliorgt. Spociclle Pfttliolotfio und Therapie. 5. Aufl. II.
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Trichinen. Anatoinischo Ycrauderungeu.
Begrelflioberweise ist die Krankheit früher verkannt worden und man hat viel­fach Grund genug, das epidemische Auftreten von rheuinatoiden, typhösen und mit profuscr Selnveisshildung verbundenen Krankheiten aus früherer Zeit auf Trichinose zurückzuführen. Direct bewiesen ist dies für eine Epidemie in Hamburg (18(11) durch die Section eines Mannes, welcher die Krankheit überstanden hatte, zehn Jahre spiiter verstarb und hei der Section Mnskeltriehincn beherbergte (TUngelJ.
II. Anatomische Veränderungen. Leichen von Personen, welche der Trichinenhrankheit zum Opfer gefallen sind, zeichnen sich nicht selten durch Oedem und Abmagerung aus. Arme und Beine, namentlich erstere, befinden sich oft in starker Plexionsstellung. An den Muskeln beobachtet man mehr oder minder reichlich gelbliche bis mohnkorngrosse Tupfen (vergl. Pig. 62), in denen man mit Hilfe dos Mikroskopes leicht die Trichine erkennen wird (vergl. Fig. 65).
An den inneren Organen: Herz, Leber und Nieren, beobachtet man Zustände von trüber Schwellung. Mitunter kommen Blutaus-trittc unter Pleuren, Epicard und Peritoneum vor. Häufiger trifft man Dergleichen auf der Magen-Darmschleimhaut
an. Die Mesenterialdrüsen sind oft geschwollen und ecchymosirt. Im Darminhalt findet man Trichinen, wenn seit der Ansteckung nicht mehr als 6 bis 8 Wochen verstrichen sind. Rückenmark und periphere Nerven fanden Häpfner amp; Nonne unversehrt.
Man mnss zwei Entwicklnngsstadien der Trichina spiralis unterscheiden, die Darm- und die Muskeltrichine.
Die Darmtrichine ist mit blossem Auge gerade als feinstes gelbweissos Fiidchen zu erkennen, welches an einem Ende leicht gekrümmt oder eingerollt ist. Die Weibchen sind langer als die Männchen, denn jene messen 8—4 Mm., während
die Männchen nur eine Länge von circa 1'6 Mm. erreichen.
JShigoktipsoIte umt vvv-
Tailkte MuskeJ-fric/n'jiuii im JPInis eh. Nat. Qrösse. Nach Holler.
Man erkennt an ihnen ein dünneres Kopf und ein dickeren Schwanzende, Die Zahl der Weibchen übertrifft stets diejenige, der Männchen um ein Beträchtliches. Der Aufenthaltsort der
Danntrichinen ist vornehmlich der Anfangstheil dos Dünn­darmes, während man ihnen im Dickdarm nur in geringer Zahl zu begegnen pflegt. AVill man Danninhalt auf Trichinen untersuchen, so thut mau gut, ihn mit Wasser stark zu verdünnen und ein Tröpfchen von dem Gemische mikro­skopisch zu untersuchen, wenn man nicht schon feine Eädchen mit unbewaffnetem Auge erkennt. Man wende schwache Vergrösserungen an (50—lOOfaeh), um möglichst grosso üehorsichtspraeparate zu gewinnen.
Sind Mnskeltriehincn mit der Nahrung in den Magen hineingelangt und haben sich hier ihre Kapseln durch die Salzsäure des Magensaftes aufgelöst, so wachsen die freigewordenenThierchen sehr schnell und sind binnen S'/j Tagen geschlechtsrcif geworden. Dadurch haben sie sieh zu Darmtrichiuen umgewandelt. Sie begatten sich und bringen nach fünf Tilgen lebende Junge zur Welt, so dass es also seit dem Genüsse des trichiuen-haltigen Fleisches sieben Tage dauert, bis die AVeihchen die ersten lebenden Jungen gehären. Die Gehurt geht wochenlang vor sich; die Zahl der von einem Mutter-thiere geborenen Embryonen soll KJOO bis 13ÜL) betragen, Bui'chschnittlich mit der fünften bis achten Woche sterben die Mutterthiere ah und gelangen mit dem Darminhalte nach aussen.
Die junge Brut verräth sofort Wanderungsgelüste. Sie durchbohrt die Darmwand entweder bis zur Sorosa und dringt dann zwischen den Blättern des Mesentei'iuins in das retroporitonealo Bindegewebe und von hier unter Vermittlung des überall mit einander in Zusammenhang stehenden Zellgewebes bis in die willkürlichen Muskeln vor oder sie durchsetzt die ganze Darmwand, gelangt in die Bauchhöhle und nimmt von hier aus den Weg durch das lockere Bindegewebe zu den Muskeln, oder vielleicht, dass auch ein Theil innerhalb der Lymph- und Blntgefässo den Muskeln zugetragen wird,
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;355
wenigstens konnte Virehow in Mesenterialdrüsen Trichinen auflimlun. Ausserdom kommen mitunter in den Muskeln so kleine Thiere vor, wie sie bei einer langsam von Statten gehenden Wanderung nicht zu erwarten wären, da die jungen Thierchen täglich an Länge beträchtlich zunehmen, ein Umstand, welcher sich nur durch einen schnellen Transport mit Blut oder Lymphe erklären lässt.
Wenn die jungen Thiere die Muskeln erreicht haben, beginnt ihre Ausbildung zu Muskeltrichinon, welche gewissermaasscn den Larvenzustand der Darmtrichinen dar­stellen. Sie durchdringen das Sarcolenun und machen sich innerhalb desselben sesshaft. Damit gehen entzündliche #9632;Veränderungen in dem Sarcolemmiidialtc Hand in Hand. Der­selbe wird in der Umgebung der Parasiten licht, verliert die (iuerstreifung, wird thcils homogen, theils körnig und gleichzeitig vollziehen sich in der Umgebung der Parasiten Vermehrung und Anhäufung der Sarcolemmkcrnc. Auch scholliger Zerfall, wachsartige Degeneration und Vaeuolenbildung sind an den Muskelfasern beobachtet worden. Lewison besehrieb eine „crythromatösequot; Entartung der Muskelkerne. Auch in dem anliegenden Periim-sium internum gehen entzündliche Veränderungen vor sieh. Makroskopisch erkennt man dieselben daran, dass sich die Muskeln an solchen Stellen aufbellen und einen graurothen oder graugelben Farbenton annehmen. Bevor es zur Einkapsclung der ein­gewanderton Parasiten gekommen ist, findet man sie vielfach langgestreckt oder nur wenig spiralig gewunden (vergl. Fig. 65). An isolirten Muskelfasern erkennt man leicht, dass da, wo Trichinen liegen, deutlich eine Erweiterung und Verdickung des Sarcolemm-schlauchcs vorhanden ist (vergl. Fig. 04).
Binnen vierzehn Tagen erreichen die Muskeltrichinon ihr vollendetes Wachsthum (07—1 0 Mm.). Es entsteht um sie ein heller Raum und alhniilig lindet an ihnen eine Einkapsclung statt. In der Hegel trifft man nur eine Trichine in einer Kapsel an, seltener kommen deren zwei bis. vier vor. Die Kapseln besitzen eine elliptische oder citronen-fonnigo Gestalt und bilden sich durch chitinartige Ausscheidungen der Thiere; in ihnen tiudet man die Trichinen spiralenlormig zusammengerollt und ausserdem körnigen Inhalt. Mit der Zeit schlagen sich Kalksalze in der Kapsel nieder, wodurch sie undurchsichtig wird, so dass man mitunter die Kalksalze durch Säuren lösen muss, um des in ihr ein­gerollten Thierchens ansichtig zu werden (vergl. Fig. 0i5). Zuweilen findet aber auch an dem Trichincnkorper selbst eine Verkalkung statt, wobei die Parasiten in kleine Bruchstücke zerfallen. Langerham zeigte neuerdings, dass sich mitunter innerhalb und ausserhalb der Kapseln Wucherungen von Granulations-, Binde- und Fettgewebe entwickeln, welche zur Verödung von Kapseln und völligem Verschwinden der Parasiten führen. Vielfach behalten aber eingekapselte Trichinen sehr lang ihre Lebensfähigkeit. So theilte Kiopsch eine Beobachtung mit, in welcher bei einer Frau, die im Jahre 1842 zweifellos an Trichinose erkrankt war, im Jahre 18(i0 bei Gelegenheit einer Operation wegen reeidivirenden Brustkrebses ein Stück Intercostalmusculatur entfernt wurde. Dieselbe war mit verkreideten Trichinenkapseln übersäet, in welchen sich die Trichinen lebensfähig erhalten hatten, also volle 24 Jahre lang. In einer Beobachtung von Langerhans hatten sieh die Trichinen sogar 31 Jahre lang lebendig gehalten. Die Lebensfähigkeit lässt sich leicht daran erkennen, dass man beim Erwärmen von mikroskopischen Praeparaten Bewegungen an den Thiercn wahrnimmt. Eine Verkalkung der Kapseln konnte Müller schon bei zwei­jährigen Schweinen nachweisen.
Die einzelnen Muskeln werden meist nicht gleichmässig von Trichineneinwandenuig betroffen. Mit am frühesten und reichlichsten bekommt man sie in Zwerchfell, Inter-costalmuskeln, Hals-, Kehlkopf- und Augenmuskeln zu sehen. Unter den quergestreiften Muskeln bleibt in der Kegel das Herz von Parasiten frei. An den Extremitätenmuskeln begegnet man ihnen um so sparsamer, je weiter man sich vom Rumpfe entfernt. Besonders reichlich pflegen sie nahe der Selmcnansätze angesammelt zu sein, was mau meist daraus erklärt, dass die Sehne ihrer Lust zur Wanderung einen natürlichen Damm setzt.
III. Symptome, In vereinzelten Fällen fangen Magen-Darm-beschwerden schon wenige Stunden an, nachdem trichinöses Fleisch genossen worden ist. Die Kranken haben Uebligkeit, erbrechen wohl anch, klagen über Druckcmpfindlichkeit in der Magengegend und bekommen Durchfall.
Bei den Meisten freilich gehen die ersten Tage ohne wesentliche Beschwerden hin, aber gegen Mitte der ersten Woche machen sich Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und abwechselnd Frost und Hitze bemerkbar, bis mit dem Ende der ersten Woche manifeste Er­scheinungen Platz greifen.
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Trie hi nen. Symptoms.
Gar nicht seiton beginnen letztere ohne Vorlüntersymptome. Sie setzen sich zusammen aus localen Reizungserscheinungen am Magen-Darmtract, aus localen Verändermigen in den von der Tri-ehineninvasion betroffenen Muskeln und aus Allgememerschcinungen, letztere abhängig von den im Verdaunngstraet und im Muskelsystem sich abspielenden Veränderungen, zum Theil vielleicht auch von
Via (19.
Vift. 08.
I)',i
! I
Tsolitto Muskelfasev mit
zwei 7'ricJiiiian. Erweiterung des Saroolemm-
schluuches.
Starklaquo; Ver^rimsprung.
Nnch Heller,
JSIngökupsolteMuslcQHvJohlnon mit Vorkalktwg dor Kapsel.
SüfiU'he VorprösstTiiug. Is'ach Keller.
einer Noxe, welche die Parasiten in die Kapsel ausgeschieden haben und die bei Lösung der Kapseln im Magen zur Eesorption gelangt (Friedreich).
Uebelkeit, Appetitlosigkeit, belegte Zunge, schlechtor Geschmack und Foetor ex ore sind fast rogelmässige Befunde. Der Durst ist gesteigert, einmal wegen bestehenden Fiebers,
1
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mg, to.
Frische Trichinonoimvanctcrung in dio Maskeln des Mcnsc/ian.
Durchschnitt eines Muskels nahe dem Sehnonansatzo. Mittlere Vergrösserung. Nach Heller.
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358nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Trichinen.
'dann aucli wegen der meist reichlichen Schweisse. Xicht selten stellt sich wiederholtes Erbrechen ein. Meist besteht Durchfall. In manchen Fällen nehmen Erbrechen und Durchtall so iiberhand, dass man an das Krankheitsbild der asiatischen Cholera erinnert wird und diese Art von Trichinose als choleriforme beschrieben hat. Es sind dies im Ganzen seltene Vorkommnisse, doch kann binnen wenigen Tagen Collapstod eintreten. Die Untersuchung der epigastri­schen (legend ergiobt gewöhnlich bedeutende Druekempfindlichkeit. Einwanderung der Trichinen in die Muskeln verräth sich durch lebhaften Muskelschmerz, welchen man namentlich leicht bei Beginn der Erkrankung für Muskelrheumatismus halten kann. Der Schmerz bestellt spontan, wird aber namentlich selbst durch leichten Druck hervorgerufen. Die Muskelbäuehe schwellen an und fühlen sich elastisch-derb an. Allmälig treten sehr eigenthümliche und ausser-ordentlich charakteristische Stellungsveränderungen an den Extremitäten ein; es entwickeln sich permanente Beugecontrac-turen. An Fällen, welche ich auf der v. Freric/ts'sehen Klinik zu behandeln hatte, waren namentlich die Unterarme in den Ellen­bogengelenken spitzwinkelig flectirt, so dass die Kranken hilflos in der gezwungensten Stellung dalagen, die Extremitäten nicht gebrau­chen konnten und sich ganz und gar fremder Unterstützung bedienen mussten. Diese Dinge lassen erst sehr allmälig nach. Sind die Augen­muskeln von Trichinen reichlich durchsetzt, so klagen die Kranken über Schwerbeweglichkeit des Augapfels, und es machen sieh paretische Erscheinungen oder nystajrmusartige Bewegungen der Augäpfel bemerkbar. Abnahme des Gehörsvermögens hat man mit Trichineninvasion in den Musculus stapedius in Verbindung bringen wollen. Trichiniasis der Masseteren verräth sich durch tris-musartigo Zustände und solche in den Schlingmuskeln durch Schling- und Schluckbeschwerden, so dass die Ernährung von allen Seiten her in hohem Grade beeinträchtigt ist. Trichineninvasion in die Kehlkopfmuskeln führt zu Lähmungszuständen an den Stimm­bändern mit heiserer, wenig kräftiger und. apbonischer Stimme. Nicht selten leiden Trichinenkranke an dyspnoetischen Zufällen, an welchen zum Theil Erkrankungen des Zwerchfelles und der Inter-costalmuskeln, zum anderen Theil freilich nervöse Störungen Schuld tragen.
Hüpfncr amp; Nonne iaftAvw, dass Patoll ar- und Tricepssehnenref 1 ex fehlen, aller bei eintretender Genesung wieder erscheinen können. l)ie faradische und gal­vanische Erregbarkeit der Muskeln und Nerven erwies sich als herabgesetzt, die Zuckungen waren träge und dauerten lang nach.
Sehr beaehtenswerth ist Oedem der Augenlider, welches sich meist sehr früh einstellt. Auch kommt es zu Oedem an den Extremitäten, am frühesten und ausgebildetsten an den unteren Extremitäten.
Als Ursache des Oedemos giebt man an: collaterales Oedem in Folge von Mnskelentznndung, Verstopfung vieler Lymphbahnen, Thrombose von Muskelvenen / ColbergJ, in späteren Stadien der Krankheit überhandnehmenden Marasmus, auch marantische Venenthrombose.
Unter den Allgemeinsymptomen muss in erster Linie des Fiebers gedacht werden, dessen Höhe oft mehr als 40deg; C. beträgt. Es hält meist remittirenden Typus inne und ähnelt häufig der
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;869
Temperaturcurve bei Abdominaltyphus. Mit der Erhöhung der Körper­temperatur gehen Vermehrung der Puls- und AthmUngsfreqnenz einher; nur selten hat man Pulsverlangsaraung in Folge von Inner-vationsstörungen beobachtet.
In gewissem Sinne bezeichnend sind reichliche Schweisse, an welchen die Kranken zu leiden pflegen.
Auch wird fast regelmässig über hartnäckige Schlaflosigkeit (A grypnia) geklagt.
Der Harn ist anfänglieh sparsam, satnrirt und enthält nicht selten Scdimentum lateritium. In späterer Zeit (sechste bis siebente Woche) beobachtete Knoll vorübergehend Harnsteigerung, ohne Aenderung in der Menge der wichtigsten Harnbestandtheile.
Simon und W'ihcl wollen Floisohrailchaauro im Harne gefanden haben und leiten selln'ge von dem gestörten StoftVechsel in den Muskeln ab, AI bum i u urie ist selten und meist eine Folge von bestehendem hohen Fieber, seltener von Nephritis (Hi'pfher ur* Nonne).
Die Dauer des Leidens kann sich sehr lang hinziehen. Der Tod tritt meist unter zunehmender Erschöpfung ein.
An Complicationen ist die Krankheit nicht gerade arm.
Seitens der Haut sind zu nennen Hyperaesthesie und An-aesthesie. Kortum betont das Vorkommen von Gürtelschmerz. Zu­weilen hat man Blutaustritte, Urticaria, Pruritus und Furunkel beobachtet; auch kommen Decubitus (Druckbrand) und Pyaemie vor.
Mitunter umnebelt sich schon sehr früh das Sensorium und es kommt zu Delirien. Dabei trockene und fuliginöse Lippen und Zunge, so dass die Kranken den Eindruck von Typhösen machen; man hat das auch als typhöse Form der Trichinose bezeichnet.
Zuweilen stellen sich mehrfache Froste ein, denen eine besondere Bedeutung kaum zufällt.
Mitunter hat man an der Augenbindehaut lebhaftes Oedem beobachtet, Chemosis. Auch das ürbitalfettzellgewebe seheint von Oedem betroffen werden zu können, woraus l'rotrusio bnlbi hervorgeht. Kortum erwähnt snbeonjunc tivale Blutungen. Kittel beschrieb in einem Falle Mydriasis, welche sich nicht durch zweckentsprechende Mittel beseitigen Hess.
Vereinzelt hat man Pleuritis, häufiger schon Pnenmonie beobachtet. Auch kommt mitunter Nasenbluten vor.
Viele Kranke klagen über Praecordialangst, und bei Patienten eigener Be­obachtung habe ich wiederholentlich Anfälle von Herzklopfen gesehen. Ascites erwähnt unt6r Anderen Kortum in einer Casernenepidemie in Cöln. Mitunter werden die Kranken durch sehr lästigen Singultus gequält (Zwcrchfellsreizung).
Zuweilen kam es zu eitriger Parotitis, vereinzelt auch zu Darmblutung. Auch sind Blutungen ans den weiblichen Geschlechtsorganen bekannt. Die M e n s t r u a t i o n ist mitunter unverändert, oder sie tritt verfrüht ein oder bleibt während der Krankheit aus Kräh beschreibt ans der Hederslebener Epidemie zwei Male Abort. In der Frucht kamen Trichinen nicht vor. Zuweilen wird Incontinenz der Blase erwähnt.
In einem Falle eigener Beobashtung, einen Chemiker betreffend, blieb 1'/.^ Jahre lang Albuminurie zurück, welche dann dauernd schwand. Veit beobachtete ein Mal starkes Defluvium capilloruin, nachdem Oedem auf der Kopfscbwarte vorausge­gangen war. Derselbe Autor beschrieb als Nachkrankheit Gedächtnissschwäche.
Als Nachkrankheiten bleiben lange Zeit Muskelschwäche, Muskelsteifigkeit und Muskelschraerzen zurück. Mitunter tritt Hautabschuppung ein.
IV. Diagnose. Die Erkennung der Trichinose ist im Ganzen leicht, namentlich wenn es sich um Massenerkrankungen handelt,
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Tricliinen. Diagnose. Prognose,
so dass von vornherein der Verdacht auf eine Vergiftung #9632;wach­gerufen wird. Als besonders hervorstechende Symptome sind gastro-enterische Störungen, Oedem an den Augenlidern, Schvveisse, Schlaf­losigkeit, Heiserkeit, Muskelschmerzen und namentlich anhaltende Beugestellung der Extremitäten zu nennen.
In zweifelhaften Fällen forsche man danach, ob Schweinefleisch roh, gesalzen oder geräuchert genossen worden ist, verschaffe sich etwas davon und untersuche es auf Trichinen.
Andernfalls mache man an dem Kranken die Excision kleiner Muskelstückchen und fahnde in ihnen mit dem Mikroskop auf Tri­chinen.
Wir ziehen die Exeision kleiner Muskelstiiekehen dem Harpuniren der Muskeln vor, doeh muss Dergleichen unter streng antiseptisoben Cautelen geschehen. Die Wunden heilen, wie loh aus mehrfacher eigener Erfahrung weiss, vollkommen glatt. Am zweckmässig-sten wählt man den Biceps oder Triceps des Oberannes, weil diese Muskeln besonders reich an Trichinen zu sein pflegen.
Schwieriger und unsicherer schon ist es, im Darminhalte der Kranken nach Trichinen zu suchen, wobei sich ein positives Resultat überhaupt nur innerhalb der ersten 5—8 Wochen erwarten lässt.
Ein der Trichinose ähnliches Bild kann sieli bei der Polymyositis acuta einstclieu (vergl. Bd. HI), doch handelt es sieb dabei immer nur um eine Einzelerkrankung, und werden in excidirten Muskeistiickchen Trichinen verraisst.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist bei der Trichinenkrankheit ernst, denn man kennt kein Mittel, um die in die Muskeln ein­gewanderten Trichinen zu tödten, und viele Patienten sterben, nach­dem sie lange Zeit grosse Qualen zu erdulden hatten. In der früher erwähnten Epidemie in Hedersleben erkrankten 337 Personen, von welchen 101 starben (30 Procente). Je reichlicher die Trichineninva­sion war, um so schwerer werden sich im Allgemeinen die Er­scheinungen und Gefahren gestalten. Auffällig ist, in wie verschieden hohem Grade Personen erkranken, welche ihre Infection aus gleicher Quelle davontrugen. Offenbar kommen dabei Pcichlichkeit des Ge­nossenen , ob daneben Alcoholica getrunken wurden, und ob schon vordem Durchfall bestand oder bald darauf eintrat, in Betracht. Auch sind nicht alle Muskeln eines Thicres in gleicher Weise von Trichinen durchsetzt, so dass also auch die Muskelpartie zu berück­sichtigen ist, welche von dem Einzelnen verzehrt wurde. Ferner kommt es auf die Fruchtbarkeit der Darmtrichinen an. Kraemer constatirte, dass der Mensch mitunter mehr Trichinen in seinen Muskeln besitzt als das Schwein, von welchem er Trichinen erwarb. Meist sollen bei Kindern die Störungen geringer sein.
VI.nbsp; Therapie, Wie bei allen übertragbaren Krankheiten, so fällt auch bei der Trichinose der Prophylaxe die Hauptrolle zu. Hierbei kommt nicht nur obligatorische Fleischschau, sondern gewissermaassen schon vordem Reinlichkeit bei der Schweine­zucht in Betracht. Die Thiere sollen sauber gehalten werden, so dass sie den Koth ihrer Stallgenossen nicht fressen können; auch soll man Ratten aus den Ställen zu entfernen suchen. Ist Trichinose vorgekommen, so suche man erst recht die Ratten zu vertilgen, damit
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;.}(;i
nicht spätere Bewohner des gleiclien Stalles von Neuem durch Hatten inficirt werden. Man reiche den Schweinen keine rohen Schlacht-abfälle, welche mit Trichinen inficirt sein könnten, und gestatte auch nicht Schweinemastzucht in Abdeckereien, in welchen die Mästung mit Fleisch von kranken und gefallenen Thieren durchgeführt wird. Eine obligatorische Fleischsehnu schützt nicht absolut sicher, denn wenn Thiere mir wenige Trichinen beherbergen, worden dieselben auch dann leicht überseiien, wenn der Fleischbescliauer die ihm gesetzlich vorgeschriebenen Muskelstücke (Bauch-imiskelu, Zwerchfell, Intercostal-, Kehlkopf-, Augen-, Zungenmuskeln, namentlich die Stellen in der Nahe von Sehnen und ansserdem Muskeln beider Körperseiten) eingehend und an vielfachen Praeparaten untersucht hat, Aber die vorhin angeführten Zahlen von Eulenberg beweisen zur Genüge, wie häufig Schweine als trichinös befanden worden sind und Unglück durch die obligatorische rieischschau verhütet wurde. Will man auf Trichinen untersuchen, so nehme man kleine Muskelstückchen, zerquetsche sie zwischen zwei Objectgläsern und untersuche sie nüknskopisch bei circa öOfacher Vergrösserung.
Schutzmaassregeln für den Einzelnen bestehen darin, dass man nie anderes als auf Trichinen untersuchtes Schweinefleisch geniesst. Ausserdem vermeide man den Genuas von im Inneren rohem Fleische und lasse das Fleisch stark durchkochen; namentlich muss es auch im Inneren durchgekocht xler durchgebraten sein.
Vullin constatirte, dass eingekapselte Trichinen durch Hitze schwerer absterben als freie. Letztere gehen bei 54—56quot; C. zu Grunde, während erstere bis 60deg; aus­halten. Er fand, dass drei Kilo Kindtleisdi nach einstündigem Kochen eine Tempe­ratur von nur 50deg; im Inneren erreicht hatten und erst nach drei weiteren Stunden 90—100deg;. Oft wird Fleisch genossen von 48—51quot;; Im durchgebratenon Rostbeaf fand Vallin bis 58deg;, im blutigen nur bis 51deg;. (jQ-äucherter und getrockneter Schicken von 12 Pfunden hatte erst nach 3l/.j Stunden üf*, nach 5 Stunden 7()ü, nach (i Stunden 82deg; und nach 6V4 Stunden 86deg; im inneren. Schon vordem haben Krabbe und Fjord ähn­liche Vorsuche ausgeführt.
Gefährlich kann auch der Qenuss von Wurst, Schinken und Salzfleisch werden. Die sogenannte Schnellräucheruug, hei welcher die Fleischsachen mit Holzessig überstrichen werden, tödtet Trichinen überhaupt nicht.
Krabbe fand, dass, wenn Schinken n eine o'/aProcentige Salzbrnhe eingelegt werden, Trichinen noch nach 15 Tagen lelendig waren. Aehnliche Versuche stillten Colin und J'ourme/it an; letzterer Autor komte 1 Jahr lang Trichinen in Salzlösung lebendig erhalten.
Hat Jemand trichinenhaltiges Fleisch gegessen, so reiche man ihm ein schnell und ergiebig wirkmdes Abführmittel, z. B.: Rp. Infiisum Seniae vompositntn ISO'O Natrii sulfiirc, 20'0. MDS. istuiuu l Eaalöffei.
bis 4—8 reichliche Ausleerungen irfolgt sind, und lasse ihn dann nach Merkel's Rath Glycerin nehnen:
Rp. Glffcerini 101'O.
Lgt;S. Istütull.! lisslöffel su nehmen,
Fiedler hat nämlich die Bcobachting gemacht, dass Trichinen bei Berührung mit Glycerin auch dam noch schnell absterben. wenn das Glycerin mit dem 2—Sfachen Yasser verdünnt war. Je schneller diese Behandlung der verhängnissxdlen Mahlzeit folgt, um so eher ist auf Erfolg zu rechnen. Bei eirar experimentellen Untersuchung freilich, welche Leshaft amp; Mosler aisführten, konnte eine schädliche Wirkung des Glycerins auf Trichilen nicht nachgewiesen werden.
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3G2
Trichinen. Therapie.
Ist Trichinose zum Ausbruch gekommen, so bleibt keine andere als eine symptomatische liebandlung übrig, denn das von Friedreich empfohlene Kalium pioro-nitrioum:
Rp. Kalii picro-nitHci 2'0 l'ulv. Tub. Jalap. -i-O lijctfuvt, Liq. q. h. ut. f. pll.
Nr, SO. HS. Dfvlinnl Ulfflich ö rillen.
ist ebenso wenig im Stande Trichinen zu tödten, wie das von Mosler angerathene Benzin (iVO—8'0 : 600 zum Clysma). Wir halten es am rationellsten, den Versuch zu machen, die Darmtricliinen und ihre lebende Brut im Darme durch Santonin zu betäuben und schnell aus dem Darm herauszuschaffen:
Rp, Santottlni O'OS
C'alomelan. Tub, Jalap.
Saccli, an. O-ö. MFP, d. t. d. Kr. n. S, Zweimal tüf/lich 1 i'nlver.
was aber nur Sinn bat, wenn die Krankheit noch nicht zu lang währt (höchstens 4—8 Wochen).
Im Uebrigen rathen wir in kräftiger Kost, lauen Bädern (morgens und abends 1 Bad, 28quot; R. und 80 Minuten Dauer), gegen Sehweisse Atropin:
Ep. Atropin. snlfsriv. O'OOS
Palv. rad. Aliheae. q. s. nt f. pil.
Nr. X. DS. Mittags ind abends 1 Pille
zu nehmen.
gegen Muskel schmerzen siibeutam Morphiuminjeetionen:
Ep. MorpMii, hfdroehloric, O'.'t Glycerin
Aq. destillat na. 5'0. MUS. l/s Sp-ltze stihcutan.
und bei Schlaflosigkeit Chlorahydrat:
Ep. Chloralraquo; lipirat, S'O Muvilaf/. Hüep. Sirup. liubJdaei aa. üa'O. MDS. Ahenls die llülfle zu iiehmeit. Kortttm wandte Salicylsäure an mil warnt vor dorn Gebrauche von Narcoticis. Tranbv schlug Einreibungen mit Ungentum Hydrargyri cinereum vor.
c) Ancliylostonum (Inodenalc.
(Aukylostoma duodenale. Dochmias dKodenalis. StTOngylus duodenaliii.)
I. Aetiologie. Anchylostomni duodenale gehört zu jenen Darm­parasiten . deren eigentliche Heii.at bis vor kurzer Zeit im Orient, namentlich in Egypten und in dei Tropen zu sein schien. Griesinger (1851) hat das Verdienst, diesen Schmarotzer als Ursache für die sogenannte tropische Chlorose n Egypten nachgewiesen zu haben. Unter europäischen Ländern war bis vor wenigen Jahren allein Italien als Sitz von Anchylostomim duodenale bekannt, wo Dnhini (18;:58) zuerst den Parasiten gefu den und beschrieben hat.
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A nchylostomum. Aetiologie.
urn
Binnen der letzten fünfzehn Jahre haben sicli die Verhältnisse in dem Vorkommen des in Rede stehenden Parasiten wesentlich ge­ändert, und man kennt jetzt zahlreiche Gebiete in Deutschland, in der Schweiz, in Sardinien, Frankreich, Ungarn, Holland und Belgien, welche als Anchjdostomenherde zu betrachten sind.
Mit zuerst wurde die Aufmerksamkeit auf die Anchylostomiasis, wie man den Complex von Symptomen benannt hat, welcher der Ansiedelung von Anchylostomen im Darme folgt, durch jene schweren Formen von Anaemic hingelenkt, von welchen italienische Arbeiter an den Tnnnelbauten der Gotthardbahn befallen wurden, — Tunnel-anaemie und als deren Ursache 'Awwamp;i Pcnoncito und Concnto (1880) das Anchylostomum duodenale nachwiesen.
Ausserdem gebührt Perroncito das grosse Verdienst, die Veran­lassung dazu abgegeben zu haben, dass in den Bergwerken Sardiniens, in St. Etienne, Fresne, Valenciennes und Connnentry in Südfrankreich, sowie in den Gruben Schemuitz und Kremnitz Untersuchungen über die Ursachen von schweren Anaemien angestellt wurden, welche unter den Bergleuten vorkommen und unter dem Namen der Berg-werkscachexie bekannt sind.
Aber Francotte amp; Masiiis zeigten dann (1884), dass auch bei den Bergleuten der Kohlengruben in der ISIähe von Lüttich Anchy­lostomiasis vorkommt, während sie van Beneden bei den Kohlen­arbeitern von Mons nachwies. Mayer amp; Menche fanden Anchy­lostomiasis bei Bergleuten in der Nähe von Aachen, wobei derjenige Arbeiter, bei welchem Mayer zuerst den Parasiten entdeckte, vordem in dem Bergwerke Seraing bei Lüttich gearbeitet hatte.
Zu der tropischen Chlorose, zu der Gotthardtunnel-Anaemie und Bergwerkscachexie hat sich als eine vierte Form von Anchylostomiasis oder Dochmiose die Zicgelarbeiteranacmie hinzugesellt. Dass Arbeiter auf Ziegelfeldern, und zwar solche, welche mit dem Zube­reiten und Formen des feuchten Lehmes beschäftigt sind, nicht selten tief anaemisch und entkräftet werden, ist vielfach hervorgehoben worden. Aber zuerst in Bonn entdeckte Menche als Grund dafür das Anchylostomum duodenale (1883). Späterhin hat sich Leichtenstern sehr eingehend mit der Anchylostomiasis der Ziegelarbeiter beschäftigt, wie sie auf den Ziegelfeldern in der Umgebung Kölns, in den Rhein­landen und in Westphalen vorkommt, während Müller amp; Seifert den Nachweis führten, dass auch auf den Ziegelfeldern in der Umgebung von Würzburg Anchylostomiasis bei Arbeitern anzutreffen ist. Grawitz fand (1893) Anchylostomen bei vier italienischen Ziegel­arbeitern in der Nähe Berlins, Bernheim (1893) bei einem Ziegelarbeiter in der Nachbarschaft von Baden,
Für die Verbreitung der Krankheit hat es ein grosses Interesse zu wissen, dass der Parasit mit seinem Wirthe wandert, so dass die Gefahr vorliegt, dass da, wo ein Anchylostomenkranker einige Zeit sesshaft ist, ein neuer Herd für eine grösserc Verbreitung der Krankheit geschaffen wird. Auf den Ziegelfeldern Kölns sind es fast ausschliesslich Wallonen, welche den Parasiten beherbergen, d. h. Arbeiter, welche im Sommer ihre Heimat verlassen und auf den Ziegelfeldern Kölns arbeiten, um im Winter wieder in den Kohlengruben Hollands und Belgiens Verdienst zu suchen. Dieses
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Auch vlostomum.
überaus emsige Völkchen wandert im Sommer mit Weib und Kind in die Fremde, und in der That konnte Leichienstern nachweisen, dass mitunter ganze Familien an Anchylostomiasis leiden. Die beiden Ziegelarbeiter mit Anohylostomum auf den Ziegelfeldern Würzburgs stammten aus Udine in Italien, alle deutschen Arbeiter dagegen waren von Anchylostomen frei. Während in Köln zahlreiche Ziegel­arbeiter an Anchylostomiasis leiden, sind die Erdarbeiter an den Befestigungswerken, welche nicht Wallonen sind, nicht befallen. Aber eine Ansteckungsgefahr besteht, sobald sich einer bisher gesunden Arbeiterzahl Ancbylostomenträger zugesellen, weil dadurch Gelegen­heit geboten wird, dass inficirende Bestandtheile des Kothes der Erkrankten irgendwie in den Verdauungstract von Gesunden hinein­gelangen. Dubais berichtet neuerdings über Anchylostomiasis auf den Ziegelfeldern bei Limburg in den Niederlanden. bei welcher sich ein Theil der Arbeiter auf den Lehmfeldern bei Köln ihre In-
fection geholt hatte.
Fig. 72.
¥vi 71.
A/icliylosioinum rliiodonaln.
Linkraquo; Männchen, rochtß Weibchen.
Natürliche Grosse.
Mnndöftnung mit Znhnhawnlhuiitg von Ancliylostomun) duoihimlv.
Geht man den Ansteckungswegen genauer nach, so wird man dieselhen nicht gut anders verstellen, als wenn man mit (1er Naturgeschichte dieser Parasiten bis zu einem gewissen Grade bekannt ist.
Das Anchylostomnni duodenale stellt einen drehrunden Wurm dar, bei welchem die Weibchen an Länge und Zahl die Männchen übertrett'on. Denn während die Weibchen eine Länge von 10—12 Mm., ausnahmsweise von 18 Mm. erreichen, besitzen die Männ­chen eine solche von 6—8 Mm., selten bis zu 10 Mm. (vergl. Fig. OG). Die Männchen seilen mehr fadenförmig, weiss aus, die Weibchen dagegen plumper und schmutzigweiss oder bräunlich, weil ihr Leib in der Regel mit Blut überfüllt ist, welches sie ihrem Wirthe entzogen haben. Das Zahlcnvorhältniss zwischen Weibchen und Männchen ge­staltet sich im mcnsclilichen Darmcanale lim Durchschnitt = 22 bis 24: 10 (Leichienstern), In lang bestehenden Fällen freilich scheinen die Weibchen an Zahl noch mehr znzu-nehmen, bis auf (5:1 (SchuUhessJ, Dabei möge hier gleich die Bemerkung Platz finden, dass die Männchen schwieriger aus dem Darmcanale zu entfernen sind als die Weibchen, vielleicht, weil sie sich wegen ihrer Kleinheit leichter hinter Schleimhautfalten des Darmes verstecken und so der Einwirkung von Medicamenten entgehen. Bei beiden Ge­schlechtern ist der Kopf etwas nach der Eilekenfläche gebogen. Während die Männchen mit ihrem hinteren breiteren Leibesende verschiedene winkelige Biegungen erkennen lassen, erscheinen die Weibchen gerade gestreckt oder leicht bogenförmig gekrümmt.
Bei stärkerer Vergrüsserung nimmt man die Mundöfl'nung mit sechs glänzenden Cliitinzähnen wahr (vergl. Fig. 07).
Die Parasiten sind überaus fruchtbar und die Eier lassen sich sehr leicht im Kothü erkennen. Sie zeigen eine helle Schale, bräunlicben Inhalt und befinden sich fast ausnahmslos im Zustande der Furchung (vergl. Fig. (18). Ihre Länge wechselt zwischen
l
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Aetiologie.
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44—(13, ihre Breite zwischen 23—40 [J. (1 |x s= 0001 Jim.). Da sie sich im Kothe annähernd gloichmässig vcrtheilt finden, so kann man ihre Gesammtzalil mit einiger Sioherheit leicht berechnen, Leichtenstern fand, dass mehr als vier Millionen Eier in einem einzigen Stuhlgänge nichts ungewöhnlich Seltenes sind.
Die Zahl der Parasiten im menschlichen Darm can ale unterliegt mannig­faltigen Schwankungen) von lö'—3000 (Grasd) und mehr. Dabei verdient hervorgehoben zu werden, dass die Zahl der Parasiten nicht immer der Schwere der durch sie her­vorgerufenen krankhaften Erscheinungen entspricht. Je mehr Eier in dem Kothe ent­halten sind, um so zahlreichere AnehylostomenWeibchen darf man im Darmeanale voraus­setzen. Leichtenstern berechnete die Formel x = , wobei x die Zahl der Anebylostomen-
weibchen im Darm und a die Zahl der Eier in einem Gramm Kolhes bedeuten.
Das Anchylostomum führt eigentlich mit Unrecht den Namen Aneliylostomum duodenale, denn sein Hauptaufenthaltsort ist weniger das Duodenum, als vielmehr das Jejunum und selbst das Ileum in seinen oberen Theilen. Das Duodenum kann ganz frei von Parasiten sein. Nach vereinzelten, freilich zweifelhaften Angaben will man mitunter auch im Magen und Dickdarm Parasiten gesehen haben.
Auf der Darmschleimhaut saugen sieh die Parasiten fest, bohren die Dann-schleimhaut an und entziehen ihr Blut. Dabei erseheinen die Männchen genügsamer als die Weibchen, welche letzteren weit mehr Blut aufsaugen, als sie zu ihrer Ernährung brauchen. East hat es den Anschein, als ob die Parasiten sich nur von dem Blutplasma nährten, während die Mehrzahl der eingesogenen rothen Blutkörpereheu unverändert den Darmcanal der Parasiten verlässt. Man wird danach leicht verstehen, dass ein längeres Beherbergen dieser Thiero zu einer allmäligen Blutverarmung ihres Wirthes
führen muss, um so mehr, als zu
Fig. 73.
den directen Blutverlusten noch in-directe dadurch binzukonimen, dass sich Verdauungsstörungen ausbilden. Liissana hat den ex­perimentellen Nachweis zu t'ühreu gesucht, dass die Parasiten auch noch auf
Kitiv von A nchylosiotnttm rfüoclenamp;lo et us monsoibUohetn Koth.
Xach llugnion.
toxischem quot;Wege die Blut-bildung schädigen. Es gelang ihm aus dem Harne von
Personen mit Anchylosto­mum Extracte zu gewinnen, deren Einverleibung bei Thieren eine Verminderung der Zahl der rothen Bhttkörperchen und des Haemoglobins verursachten. Genaueres ist über die etwaigen Toxine bisher nicht bekannt.
I)ie Ansteckung von gesunden Personen vermittelt der mit Eiern überladene Koth von bereits Erkrankten. Bei genügender AVarme (25—30 ) gelangen nämlich die Eier sehr leicht zur weiteren Entwicklung, indem sie sich in Rhabditis ähnliche Larven umwan­deln. Neuerdings hat Leichtenstern mit Erfolg Uebertragungsversuche beim Menschen unternommen, denn wenn er encystirte Anchylosto-menlarven in den Magen einführte, so gelangten diese im oberen Dünndarm zur vollkommenen Entwickelung in Anchylostomum duo­denale. ist nun auf den Lehmfeldern der Koth auf dem Arbeitsfelde selbst abgesetzt, so können sehr leicht durch Lehm, mit welchem Hände und Gesicht der Ziogolarboiter reichlich beschmutzt zu sein pflegen, Partikelchen des Kothcs und damit Eier in den Verdauungs-canal eingeführt werden, zumal tue Arbeiter mit unsauberen Händen ihr Essen zu sich nehmen. Hat doch Leichtenstern direct in dem Kothe von Ziegclarheitern Bestandtheile des Lehmes nachgewiesen. Ein anderer quot;Weg der Ansteckung geschieht durch das Wasser, wenn dasselbe, wie dies häufig geschieht, nicht in Eisenröhren, sondern
,
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A n chy los to mum. Aetiologie.
in Holzrinnen geleitet wird, die mit verunreinigtem Lehm gedichtet sind, oder wenn vielleicht das Wasser selbst Kothhaufen durchrieselt. Auf den Ziegelfeldern findet jeden Sommer eine neue Jnfectiou durch einwandernde Anchylostomentriiger statt, denn die Parasiten halten ausserhalb des menschlichen Körpers die Winterkälte nicht aus. Ans dem Erörterten erhellt, wie man am ehesten des Leidens Herr werden kann, nämlich durch Ansschluss von Arbeitern, welche Anchylostomentriiger sind, durch Einrichtung abgeschlossener Aborte auf den Arbeitsfeldern und durch Benutzung von Wasserleitungen mit Eisenröhren, wohei das Wasser nirgends mit menschlichen Darm­abgängen in Verbindung treten darf.
v.Schopf behauptet, duss in Bergwerken eine Uebertragung von Eiern durch Yormittelung dor Luft verkomme.
II. Symptome. Die krankhaften Erscheinungen bei der Anchj'-lostomiasis besteben der Hauptsache nach in zunehmender Blut­verarmung und Entkräftung, welche zum Tode führen kann. Das Krankhoitsbild stimmt fast vollkommen mit demjenigen der pro­gressiven pernieiüsen Anaemie üborein (vergl. Bd. IV), nur ÜSIetz-bautveränderungen, welche bei letzterer Krankheit nichts Seltenes sind, scheinen bei Anchylostomiasis zu fehlen oder doch ungewöhn­lich selten vorzukommen (GrassiJ,
Wie lange Zeit es währt, bevor sich nach der Invasion der gefährlichen Parasiten die ersten krankhaften Erscheinungen bemerk­bar machen und dem Invasionsstadium dasjenige der anaemischen Symptome folgt, ist nicht sicher bekannt; auch dürfte sich dieser Zeitraum in den Einzelfällen nach der Menge der eingewanderten Parasiten und deren mehr oder minder grossem Verlangen nach Blut verschieden gestalten. Jedenfalls genügen bereits zwei Monate, um nach erfolgter Infection schwere anaemische Erscheinungen zu Wege zu bringen (ParouaJ. Aber freilich muss hervorgehoben werden, dass auch eine geringe Zahl von Parasiten im Darme schwere anae­mische Erscheinungen hervorrufen kann, üebrigens geben bereits viele Patienten in der Invasionsperiode der Krankheit mannigfaltige Beschwerden an, welche sich vorwiegend als Verdauungsstörungen äussern. Die Kranken klagen über Druck und selbst über Sehmerz in der epigastrischen Gegend. Dazu gesellen sich nicht selten Pyrosis, Erbrechen, Meteorismus, Appetitlosigkeit und Stuhlverstopfung, sel­tener Durehfall, häutiger schon wechseln Verstopfung und Durchfall mit einander ab. Die Gesichtsfarbe aber kann noch eine blühende sein.
Mehr oder minder schnell gesellen sich zu den Invasionssymptomen Zeichen des anaemischen Stadiums hinzu. Die Kranken werden blasser und blasser. Bei solchen, welche in Eolge ihrer Arbeit im Freien ein sonnenverbranntes gebräuntes Gesicht darbieten, fällt besonders die bleiche Conjunctiva und die Blässe der Lippen auf. Die Scleren bieten nicht selten einen ungewöhnlichen Glanz und eine blendend weisse Fanhe dar.
Dazu kommt nach einiger Zeit Abnahme der Kräfte. Die Kranken schwitzen leicht bei der Arbeit. Sie bekommen häufig An­fälle von Herzklopfen und Athmungsnoth. Auch stellen sich Schwindel, Ohrensausen und wohl auch Ohnmachtsanwand-lungen ein.
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Symptome.
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Der Puls ist meist auffällig weich, anfänglich voll und viel­fach beschleunigt. In vorgeschrittenen Fällen kommt es zu Fieher-beweguugen, namentlich zu abendlichen Temperaturerhebungen.
Während die Lungen keine wesentlichen Veränderungen er­kennen lassen und sich höchstens Neigung zu Katarrh der Luft­wege ausspricht, stellt sich Dilatation des Herzens, am regel-mässigsten des rechten, seltener auch des linken Ventrikels ein and oft zeigt sich der systolische Herzton über einer oder über mebreren Herzklappen in ein systolisches Geräusch verwandelt. Die Caro-tiden klopfen häufig ungewöhnlich lebhaft, und man vernimmt über grösseren Arterien nicht selten herzsystolische Artcrientöne.
Ueber dem Bulbus der Jugular- und häufig auch der Crural-venen treten Nonne ngerä use he auf.
Am Blute lassen sich verschiedenartige Veränderungen nach­weisen. Oft erscheint das mittels Nadelstiches aus einer Fingerkuppe entleerte Blut ungemein hlass und serös; vereinzelt hat man eine graurotho Farbe des Blutes beobachtet {Fraucotte amp; Masivs), Die rothen Blutkörperehen fielen meist durch Blässe auf. Vielgestal­tigkeit der rothen Blutkörperchen, Poikilocytose, seheint seltener als bei der progressiven pernieiösen Anaemie vorzukommen. Mehr­fach hat man rothe Blutkörperchen mit Kernen und Gigantoblasten beobachtet.
Auch Mikrocyten, d.h. ungewöhnlich kleine rothe Blutkörperclieu von runder Form wurden bisher seltener als bei progressiver per-nieiöser Anaemie beobachtet. Die Zahl der rothen Blutkörpercnen ist mebrfach als sehr bedeutend vermindert bestimmt worden, so von Leichtenstern bis auf 1,250.000 in 1 Cubikmillimeter Blutes und von Stahl sogar bis 850.000, statt 4—5,000.000. Damit ist eine Abnahme in dem Haemoglobingehalte des Blutes verbunden, nach Leichtenstern bis zu Vu der Norm. Mitunter zeigt sich die Zahl der rothen Blut­körperchen etwas vermehrt, Leukocytose; Francotte amp; Masivs fanden bei einem ihrer Krauken, dass an dem Todestage die Zahl der farb­losen Blutkörperchen grosser war, als diejenige der rothen.
Zuweilen fiel es auf, dass die farblosen lilutkörpercheii von sehr verschiedener Grosse waren und FettUörnchon enthielten, sogenannte Knoehcnm ark szell en. Leichtenstern fand die eosinopliilen Zellen vermehrt. Auch Elementarkörnchen kamen nicht selten reichlich im Blute vor.
Die'Erscheinungen der gestörten Verdauung machen sich immer lebhafter bemerkbar, denn zu den direeten Veränderungen, welche der Darm durch die Parasiten erfährt, kommen noch die­jenigen hinzu, welche durch die zunehmende Anaemie bedingt sind. Die blasse Zunge ist belegt und mitunter besteht unangenehmer Foetor ex ore. An Appetit mangelt es meist ganz, mitunter aber stellt sich Heisshunger ein. Dabei verdient hervorgehoben zu werden, dass die Kranken zuweilen nach unverdaulichen Dingen eine un­widerstehliche Neigung empfinden. Allotriophagie, beispielsweise nach Erde, was man jedoch namentlich in Egypten und in den Tropen häufig beobachtet hat. Daher führt die Krankheit auch den Namen Geophagie. Gar oft tritt Erbrechen auf. Meist handelt es sich i\m wässerige oder schleimige Massen, selten sind Blutspuren bei­gemischt, aber mitunter will man auch Anchylostomen gefanden haben (Lutz). Magenschmerzen und Magendrücken, sowie das Gefühl des
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Anchylostonium.
Gedunsenseins dauern fort und häufig liisst sich eine Erweiterung des Magens nachweisen.
Der Stuhl ist meist angehalten, seltener lange Zeit diarrhoisch und von bräunlicher oder schwärzlicher Farbe. Bei lehmessenden Personen nimmt er ein graugolbes Aussehen an; auch kann man dann in ihm sandige Bestandtheile nachweisen, Während in den Tropen blutiger Durchfall beobachtet ist, findet man bei der Anchy-lostomiasis in unseren Breiten meist keinen blutigen Stuhl. Nur selten kommen kleine blutige Beimengungen vor; etwas häufiger beobachtet man bei mikroskopischer Untersuchung des Kothes Blut­körperchen in mehr oder minder veränderter Eorm. Aussergewöhnlich oft bekommt man bei mikroskopischer Untersuchung des Kothes C/ilt;rirot-Neuinaiiii'sc\\e Krystalle zu sehen (vergl. Bd. I, pag. 406, Fig. 114), ohne dass man aber hierin etwas für Anchylostomiasis Charakteristisches zu finden hätte. Nach LHchtenstem ist nach vor­genommener Abtreibungscur der Parasiten zu vermuthen, das Thiere im Darm zurückgeblieben sind, wenn der Stuhl weiterhin Charcot-Newnaimsche Kjystalle enthält. In der Regel enthält der Stuhl un­gewöhnlich viele unverdaute Reste der Nahrung, beispielsweise Muskelfasern. Am wichtigsten ist das Auftreten von Anchylostomen-eiern im Kothc, über welche das Nothwendige bereits Bd. II, pag. i364, angegeben worden ist. So zahllos auch die Eier der Parasiten mit dem Stuhle aus dem Darmcanal hinausgeschafft werden, so wird man doch Anehylostomen im Stuhle selbst fast stets vermissen, so lang keine Anthelmintica angewendet sind. Ausnahmen davon sind sehr selten (Pistori, Parana), Die Parasiten sind im Stuhle immer abgestorben, wenn sie durch Anthelmintica mit Gewalt aus dem Darme entfernt werden. Nicht selten werden neben Eiern von An-chylostomum solche von anderen Darmparasiten gefunden, z. B. von Ascaris, Trichocephalus oder Oxyuris. Auch hat man mehrfach neben Anchylostomum duodenale Anguillula intestinalis und A. stercoralis gefunden. Vergl. den folgenden Abschnitt.
Der Harn wird meist reichlich gelassen, besitzt gewöhnlich helle Farbe und zeichnet sich in der Regel durch starken Indican-gehalt aus.
Die Ausbildung der im Vorausgehenden geschilderten Erschei­nungen erfolgt bald langsamer, bald schneller, so dass man zwischen einer acuten und chronischen Anchylostomiasis hat unterscheiden wollen. Es kommen aber sehr viele Üebcrgänge vor; auch ereignet es sich, dass acute Exacerbationen mit mehr chronischen und we­niger bedrohlichen Zuständen abwechseln.
Eine Spontanheilung ist möglich, aber ungewöhnlich selten. Soweit man bis jetzt weiss, beträgt die Lebensdauer der Parasiten nicht über acht Jahre im Darme. In der Regel tritt eine Heilung nur ein, wenn man die Parasiten mit Medicamenten aus dem Darme entfernt. Da es sich aber meist um Arbeiter handelt, welche sich um des Verdienstes willen nur ungern einer längeren ärztlichen Behandlung unterwerfen, so bekommt man sehr häufig die Kranken erst dann in Behandlung, wenn das Leiden in ein drittes Stadium übergegangen ist, welches wir als dasjenige des Marasmus und der Complicationen benennen wollen.
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Anatomische Veränderungen.
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Im Stadium des Marasmus und der Complicationen kommt es zum Schwunde der Muskeln und oft auch des Fettgewebes. Es stellen sich üedeme ein, deren Ort vielfach mit der Körperlage wechselt. Das Gesicht nimmt ein gedunsenes Aussehen an. Oft ent­wickelt sich Chemosis conjunetivarum. Während die Anaemie über­handnimmt, werden die Patienten immer mehr kraftlos; auch stellt sich Apathie ein; die Kranken müssen dauernd das Bett hüten. Nicht selten besteht hochgradige Dyspnoe, dauernd oder anfallsweise, und bei Manchem wird blutig tingirter Auswurf beobachtet. Dass Anchylostomenkranke an Lungenschwindsucht litten, ist mehrfach erwähnt worden. Allmälig entwickelt sich Höhlenhydrops. Auch kommt es zu Albnmimirie und zu Erscheinungen von schwerer haemorrhagischen oder chronisch-parenehymatösen Nephritis. Mitunter hat man Vergrösserung der Milz und auch der Leber beobachtet. Auch sind mehrfach Knochenschmerzen erwähnt, namentlich über dem Sternum. Zuweilen betheiligt sieh in lebhafter Weise das Central-nervensystem an dem Symptomenbilde. Die Kranken klagen über Kopfschmerz, werden aufgeregt, deliriren und haben vage Schmerzen, Hyperaesthesien oder Paraesthesien. Auch sind Erhöhung der Sehnen-refiexe und Muskclkrümpfe beobachtet worden. Unter zunehmender Entkrüftung erlischt das Leben, obschon auch jetzt noch Heilungen nicht zu selten sind.
Jiecidive kommen dann vor, wenn geheilte Personen von Neuem infieirte Orte und Menschen aufsuchen und sich wieder frisch inficiren.
III. Anatomische Veränderungen. An brauchbaren Sections-befunden ist kein Ueberfiuss. Alle Organe der Leiche fallen durch ungewöhnliche Blässe aiif und oft kann man am Herzmuskel und an den Drüsenzellen des Magens, Darmes, Pancreas, der Leber und der Nieren Verfettungen nachweisen, anaemischeVerfettungen (vergl. progressive'pernieiöse Anaemie, Bd. IV). Im Gehirn kommen nicht selten auf der Innenfläche der Dura und innerhalb der Marksubstanz punktförmige Haemorrhagien und paehymeningitische Auf­lagerungen vor. Das Knochenmark hat mitunter sein Fett ver­loren und sieh in ein rothes gelatinöses Markgewebe umgewandelt. Francotte amp; Mastus fanden es in einem Fall sehr reich an kernhaltigen rothen Blutkörperchen.
Leicktimtern wies in einer Beobachtung Amyloidentartung der Milz, Nieren, Leber, des Magens und Darmes nach.
Zu diesen Erscheinungen, welche die Folgen der hochgradigen Blutarmuth sind, kommen als charakteristische Veränderungen die Hefunde am Darm hinzu. Man findet hier, wenn man die Section bald nach dem Tode ausführt, noch die Parasiten lebend an der Darmschleimhaut festgesogen und kann häufig an ihnen ein- und aufrollende Bewegungen wahrnehmen. Andere Parasiten haben bereits die Darmschleimhaut losgelassen, sind abgestorben und haben sich dem Kothe beigemischt. Daneben kommen Blutungen und blutige Suft'usionen auf der Darmschleimhaut vor, welche diejenigen Stellen bedeuten, an welchen Parasiten gesessen haben. Je nach ihrem Alter erscheinen die Laesionsstellen auf der Darmschleimhaut mehr oder
Kichhorst, Specuslle Pathologie und Therapie. 6. Aufl. II.
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Anchylostoiiium. Diiignose. Prognose. Therapie.
minder frisch blutrotb; die Hltei'en lassen häufig in der Glitte eine Art narbiger Vertiefung erkennen.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Anohylostomiasis ist nicht schwer. Oft wird schon die (Jelogenheit, Anehylostomen zu erwerben, auf die Diagnose hinführen, iinsscrdem ninss das endemische Vor­kommen schwerer Anaemien immer den Verdacht auf Anchylosto-miasis hinlenken, und endlich kommt vor Allem die Untersuchung des Kotlies auf Anohylostomeneier in Betracht, welche dadurch leicht kenntlich sind, dass sie immer in Kurehnngszustanden im Kothe vorkommen. Seibstverstiindlieh wird die Diagnose zweifellos, wenn es gelungen ist, durch Darreichung von Anthelmintiea Anehylostomen selbst im Stuhle zu finden. Dem iiusseren klinischen Bilde nach frei­lich könnte man die Krankheit leicht mit anderen schweren Formen von Anaemic verwechseln, namentlich mit der progressiven perni-ciösen Anaemic und mit Krebscachexie.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersago gestaltet sich nicht ungünstig. wenn sieh die Kranken zu einer Abtreibungscnr verstellen. Je früher dies geschieht und je vollkommener der Erfolg ist. um so schneller die Wiederherstellung der Gesundheit. Auch in vorgeschritteneren Fällen ist es häufig auffallend, wie ausserordentlieh schnell sich die Kranken erholen und ihre frühere Arbeitskraft wieder gewinnen. Gelang die Abtreibung der Parasiten nicht vollkommen, so kann es geschehen, dass sich die Kranken zunächst erholen und ein gesundes, blühendes Aussehen gewinnen, doch tritt nach einiger Zeit das Krankheitsbild zunehmender Anaemie und drohenden Marasmus von Neuem in die Erscheinung und fordert zu einer Wiederholung der Abtreibungscnr auf.
VI.nbsp; Therapie. Unter allen Mitteln gegen Anchylostomum duo-denale verdient das Extractum Filicis die wärmste Empfehlung,
jedoch muss man es. ein wirksames Braeparat vorausgesetzt, in grosser Gabe (10—10) geben;
l.'p. Kitracti J'ifiris ICO.
DS. Ndcli Vqraohrifi ~n nehmen.
Man reiche das Mittel mit etwas Cognac und bekämpfe etwaige Febelkeit mit schwarzen! Kaffee oder mit Citroncnlimonade. Aehnlich wie bei einer Dandwurmeur giebt man es morgens nüchtern; der Patient bleibt zu Bett, um nicht durch Ohnmächten überrascht zu werden. 'Protz alledem aber kann es nothwendig werden, in den nächsten Tagen das Mittel zu wiederholen; namentlich muss man dann vermuthen, dass noch Anehylostomen zurückgeblieben sind, wenn der Koth Eier enthält, oder wenn das Verhälfniss der ab­getriebenen Männchen zu demjenigen der Weibchen 1 : 2'4—'A'O wesentlich verändert ist. Die Zahl der abgetriebenen Parasiten kann eine sehr bedeutende sein (in einem Falle von Parona 1250 Exem­plare). Begreiflieherweise kommen bei grossen Gaben des Earren-krautextractes leicht Tntoxicationserscheinnngen vor, als welche man sich .Schwindel, Doppeltsehen. Konvulsionen und Albuminurie zu merken hat.
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A n gu i 1 u 11 a. E c h i n o r h v n c li u s.
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Bomolo und Graciola empfahlen Thymol in täglich steigeiulei' Doso zu 20 his lö'O, dagegen hat sich die in Brasilien empfohlene iJoliari na (eingctroekneter Milchsaft von Ficns Doliaria mit EisenpulvOl') zu 4'0, \\ Haie täglich, als nicht wirk­sam erwiesen.
An die eigentlielie Abtreibungscur wird sich ein therapeutisphes Verfahren anzusohliessen haben, welches auf eine möglichst sehnolle Beseitigung der Anaemie zu richten ist, wobei neben einer zweck­entsprechenden ]gt;iiit namentlich leichte Eisenpraeparate in Be­tracht kommen.
In Bezug auf die Prophylaxe sei auf Bd.II, pag.365, verwiesen.
Elg, 71-
1) Aiiit'iiiilula intcstinalis cl slcrcornlis.
Bei Leuten, welche In den Tropen lohen, beispielsweise in Cochinchina, stellen sich mitunter dyspeptische Zustände, Dnrelifall, zunehmende Abmagerung und Anaemie ein, Symptome, welche man auch unter dem Namen der (Joch i nch Inadia rrhoe znsainniengefasst hat, Normand fund 187() im Stuhle solcher Kranken unzählige Parasiten, nämlich die Anguillula s, Rhah-ditis. Späterhin hat Perroncito auch im Stuhle der Arbeiter mit Gottliardtiinnel-Aiiaeiiiie ansser Aiichylostomuiu noch Allgtlil-lula beschrieben und auch Lichtheim d0 Sahli haben die gleiche Erfahrung gemacht. Beobachtungen Seiferts ans der Geihdrdt-sehen Klinik legen den Gedanken nahe, dass zwischen An-guillula stercoralis und Anguillula intestinalis kein Unterschied bestellt, sondern da.ss die Anguillula stercoralis nur eine Ent-wicklungsform der Anguillula intestinalis darstellt. Auch die #9632;werthvollcn Untersuchungen von Golgi amp; Mraquo;laquo;^'haben zu dem gleichen Ergebnisse geführt. Da Seifert die Parasiten auch im Erbrochenen fand, so schien es, dass sie im oberen Darmab-sclmittc ihren Sitz haben, und in der That haben Colgi amp; Monti beim Menschen Anguillula intestinalis im Dünndarme und Anguillula stercoralis im ganzen Danntracte, vom Duodenum an nachgewiesen. Die Eier werden namentlich in die Liebtrkilhn-sehen Drüsen abgesetzt und gelangen hier zur Entwicklung, wobei zugleich Kcrntbeilungen der Drüseuzellen niicl Wucherung des iuterstitiellen Gewebes dir Sclileiiuhaiit statt(inden. Als bestes Mittel gegen die Parasiten erprobte #9632;SV/'/WV Thy mo 1, welches er zu l'O, 1 stüiullicb bis zu li'O pro die gab.
Die im Kothe vorkommenden Würinihen bewegen sich lebhaft und besassen in Seiferts Falle eine Länge von G^T Mm. und eine Breite von O'OIG Jim. Das Kopfende war abgerundet, das Schwänzende spitz. Her Oesophagus Hess eine doppelte Ausbuchtung erkennen. Vcrdanungscanal einfach, Geschlechts-ölluung rudimentär entwickelt (vergl. i'ig. 69).
Attgutllultl intestinnlis.
Nacli Seifert,
Vergrösserung lOOfach,
g) Ecliiiiorliyncliiis g\gtiS,
Iv'hiuorbynchus gigas wurde von Lamierthol einem Kinde, von IVeleh bei einem indischen Soldaten und von Liiulniaiin mehrfach bei Bewohnern der Wolga gefunden,
Anhang. Wlederliolenllich hat man Fliegenlarven Im Stuhl gefunden, welche offenbar mit der Nahrung in den Ver-danungstract hineingerathon waren. Wacker beispielsweise konnte, bei einem 21jährigen Bauernbnrsehen zwei Liter Larven der Grubenfliege (Anthomya caniculina) sammeln, welche nach dem Gebrauche von Bitterwasser mit dem Stuhle abgegangen waren. Sahmann beobachtete im Stuhle Larven von Anthoinya Scolaris, GVManÄ solche von Anthomya Scolaris und A. canicnlaris, Kohn Larven von Anthomya canicularis, Tossato Dipterenlarven und Chatin Larven von Techomyca fusca. Als krankhafte Erscheinungen hatten sich hartnäckiger, auch Schmerzhafter Durchfall, Druck im Bauche und Ab­magerung bemerkbar gemacht.
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V. Krankheiten der Danngefässe.
1,nbsp; nbsp;Unter den Erkrankungen der Darmgefasse möge mit einigen Worten der Embolie in die Mesonterialarterie gedacht werden. Vereinzelte Einboli in feineren Verzweigungen der Oekrösearterien bleiben vielfach ohne ernste Folgen, weil zahlreiche Communicationen das Ciicnlationahinderniss auszugleichen im Stande sind. Anders aber, wenn der Hauptstanini durch einen Embolus verschlossen oder mehrere benachbarte Arterienaweige embolisch obstruirt sind, denn wenn auch die Mesenterialarterie keine eigentliche Endarterie im CoAnhrim'aoiieu Sinne ist. so kommt ihr doch fuuctionell die Bedeutung einer solchen zu. Daher kein Wunder, dass der von der Blutcirculation ab­geschnittene Darmtheil blutig infarcirt und selbst nekrotisch wird. Auch zwischen den Platten des Mesenteriums kommt blutige Anschoppung vor. Daneben nicht selten perito-nitische Erscheinungen.
Meist nimmt das embolische Material von endocarditischen Auflagerungen auf den linksseitigen Herzklappen den Ursprung, seltener stammt es aus Aortenaneurysmen oder aus arterioselerotischen Herden der Aorta.
Meist erkranken die Patienten unter heftigen kolikartigon Schmerzen. Sie werden blass und collabiren. Es stellen sich Zeichen von Peritonitis ein; mitunter wird das blutig infarcirte Mesenterium als Geschwulst gefühlt; dazu Abgang von Dlutmassen durch den After.
Die Prognose ist ernst, obschon zwei Fälle von Heilung bekannt sind.
Therapie: Excitantien, Morphium bei heftigem Schmerz und Darm­infusionen von Eiswasser gegen die Blutung, wenn sie sich als frisches Blut im Stuhl erweist und in das Gebiet der unteren Gekroseartcrie, also in den Bereich des Dickdarmes, zu verlegen ist, ausserdem Extractum Seealis cornutum solutum subeutan.
2.nbsp; Ueber embolische Darmgeschwüre vergl. Bd. II, pag. 258.
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Abschnitt VII.
Krankheiten der Leber.
A. Krankheiten der Gallemvege.
1. Verengerung und Verschluss der Gallenwege. (Stauungsictamp;iiis. Besorptiomicterus, Icterus hepaticus, L mcchanicns.)
1. Aetiologie. Ist es zu Verengerung oder gar zu Verschluss von Gallenwegen gekommen. so staut sich die Galle oberhalb des Hindernisses auf. Da nun die Galle unter sehr geringem Drucke ausgeschieden wird, so ist es begreiflich, dass bereits unbedeutende Störungen in derWegsamkeit der Gallen wege ausreichen, um eine Gallen­stauung hervorzurufen. Die gestaute Galle wird grösstentlieils von den Lymphgefässen der Leber, zum kleineren Theil wohl auch von den Blutgefasseu aufgenommen und gegen die Kegel in mehr oder minder grosser Menge in den allgemeinen Blutkreislauf hineinge­tragen. Vor Allem bringt der im Blute kreisende Gallenfarbstoif eine lleiho sehr augenfälliger Veränderungen hervor, welche man als Gelbsucht, Icterus, oder in Anbetracht der obwaltenden mechani­schen Verhältnisse als Stauungs- oder Resorptionsicterus be­nennt. In der Regel kann man eine Verlegung von Gallenwegen nicht anders als aus einem bestehenden Icterus erkennen, und es soll demnach die Gelegenheit wahrgenommen werden, im Folgenden die Erscheinungen eines Stauungsicterus eingehend zu verfolgen.
Die Ursachen für Verengerung, respective für Verschluss der Gallenwege können innerhalb oder ausserhalb der Leber gelegen sein, im ersteren Falle sind vorwiegend, wenn auch nicht ausschliess-lich, die feineren Gallengänge in der Leber, nicht selten sogar die intralobulären Gallencapillaren betroffen, während bei extra-hepatischen Ursachen die grossen Gallenansftihruugsgängc. nämlich der Ductus hepaticus, D. choledochus und D. cysticus, in Betracht kommen.
Stauungsicterus ist eine häufige Begleiterscheinung violer Leber­krankheiten. Nur bei Fettleber und Ainvloiderkrankung der Leber wird man Stauungsicterus vermissen, falls diese Zustände nncomplicirt bestehen. Dass aber Icterus kein regclmässiges Vorkommniss bei Leber-
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Stauuugstotei'KB,
krankheiten ist, dass er bei ein und derselben Krankheit der Leber bald sehr stark ausgesprochen, bald kaum angedeutet ist oder ganz fehlt, erklärt sich daraus, (lass es wesentlich darauf ankommt, ob durch die Lebererkrankung sehr grosse oder sehr zahlreiche Gallenwego in Mitleidenschaft gezogen oder ob die Gallenwege nur wenig oder garnicht eingeengt sind. Handelt es sich nur um Stauung und Resorption von unbedeutenden Gallenmengen, so genügt die Function der Nieren, um den Grallenfarbstoff aus dem Blute schnell wieder nach aussen zu schatten und eine Anhäufung desselben zu verhindern.
Mitunter hängt Stauungsicterns nicht quot;Unmittelbar, sondern ge-wissermaassen erst auf Umwogen mit Leberkrankheiten zusammen. Dergleichen ereignet sich beispielsweise bei Leberkrebs, wenn die periportalen Lymphdrüsen geschwellt sind unddie grossen Gallen-avisfiihrungsgänge dnr'eh Druck verengen.
Xicht selten rufen Erkrankungen der Gallenwcge selbst Verengerung oder Verschluss der Gallenwege und damit Resorptions-icterus hervor.
Mit als liiiuiigste Ursache hat mau den Katarrh der Gallenwege anzusehen, wobei eine reichlkdic Production und Ansammlung von katar­rhalischem Secrete das eigentliche Abtlusshinderniss darstellt. Nur selten wird eine oroupöse Biitzündung der Gallengftnge zu Stanungsicterus fuhren, schon weil die Krankheit an sich nicht liäutig' ist.
Iiyssuwl spiiU'rhin/.foCiv'//zoigteii, Jass unter gewissen Umständen eine katar-rhallsohe Erkran kling auf die intrahepatlsoheu Gallengänge bescliriinkt ist, so dass man ein Urtheil über die Genese einer Gelbsucht erst dann abgaben darf, wenn man sich mit Hilfe des Mikroskopes über die Beselialfenlieit der feineren Gallengefiisse vergewissert hat. Aueh hat Virc/iow mit Recht betont , dass nicht selten starke ent­zündliche Schwelinngen der Galleugiuigswandungen liindernisse abgeben, welche an der Leiche verschwinden und dadurch der Deutung eines wahrend des Lebens beobachteten Icterus grosse Schwierigkeit darbieten,
Oft wird durch Fremdkörper in den Gallenwegen der 'Weg verlegt. Am häufigsten geschieht dies durch Gallensteine, in anderen Fällen aber, durch Parasiten, beispielsweise durch Echinococcenblascn, welche in die Gnllenwege durchgebrochen sind oder sich, wie bei multilocnlärem Eohinococc, von Anfang an in ihnen entwickelt haben. Auch Distomcn, welche gerade die Gallenwege zum Aufenthalte wählen, können zu (Jallengangsvcrengening führen. In manchen Fällen dringen vom Darme aus Ascaiiden in den Ductus choledochus und weiter aufwärts vor und erzeugen Verschluss der Gallen­wege. Auch hat man beobachtet, dass sich Stachelbeerkerne und selbst Kirsohensteine aus dem Darme in die Mündung des üuetus choledochus hineingeschoben batten und dadurch zu irreparabeleu Abtlusshindernissen wurden. — Ob eingedickte Galle die Gallenwcge verlegen kann, ist nicht sichergestellt, doch verdient Beachtung, dass der viclerfahreiie v. Frerichs diese Möglichkeit zuglebt.
Zuweilen bringen narbige Stricturen, meist die Folge von vor­ausgegangener Verschwärung durch Gallensteine, Verengerung der Gallen­wege hervor und es kann sogar dabei zum vollkonimenen Verschlusse von Gallengängen kommen. Nur selten scheinen dergleichen Veränderungen die Folge von Katarrh der Gallenwege mit Abstossuug der Kplthelien zu sein. Auch im Gefolge von Infectionskrankhcitcn hat man derartige Zustände beobachtet.
In vereinzelten Fällen hat man Krebse, Lipome und Polypen der Gallengangswandungen als Abftusshindcruisse für die Galle ge-
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Aetiglngie,
üio
fundeu. Schilppel macht darauf aufmerksam, class zuweilen chroui-sclie Entattndüngen an den Gallenatisfllhrungsgängen und dem umhüllenden Bindegewebe vorkommen, welche raumbeengende Eigenschaften
entfalten.
Mehrfach hat man einen angeborenen Versohluss der Hallen gänge beobachtet, dessen Ursache auf eine intrautcrine Entzündung zurück geführt werden zu müssen scheint.
Uio älteren Aerzte nnlimen einen Icterus spastious uml einen Icterus naralytious an; bei jenem sollte eine krampfhafte Zusammenzleliungi bei diesem eine Lähmung der Qallengangswandungen icterus erzeugen, indem beide Zustiiude zu .Störungen des Uallenuliflusses führten, — Mit dieser Aimalmie stimmen aber weder physiologische, noch experimentelle, noch klinische Erfahrungen iiberein.
In nicht seltenen Füllen wird eine Yerengerung oder ein Ver-schluss von GaUengöngen duroh Erkrankungen benachbarter Organe erzengt, wobei, wie leicht verständlich, gerade die grossen (-J alionausführnngsgiinge betroifen werden.
So beobachtet man bei Katarrh des Duodenum ausserordentlioh oft Versohluss an der Mündungsstelle des Ductus oholedoehus, entweder weil dieselbe durch einen aus katarrhalischem Seeret und abgestossenen Cylinderepithelzellen bestellenden Pfropf verlogt wird, oder weil die katar­rhalische Schwellung der Darmschleimhaut selbst die Oeffnung des Ductus cholodoehus versohllesst. Auch Krebse und vernarbende Geschwüre im Duodenum sind im Stande, den Ductus choledochns namentlich an seiner Mündungsstelle zu verengern oder zu verschlicssen. Mitunter hat man in Folge von Magenkrebs Compression der Gallenwege wahrgenommen. Auch Ubermässlge Anftlllung des Colon mit ivoth, Krebs des Colon, der emporgestiegene schwangere Uterus und grosso Ge­schwülste an der Gebärmutter und an den Ovarien können zu ähnlichen Veränderungen Veranlassung abgeben. Das Gleiche gilt von Ge­schwülsten des Pancreas, Netzes, Mcsenterinm und der retro-peritonealen Lymphdrüsen, von Aneurysmeu der Leberarterie und der Arteria mosaraloa, von Nierengesohwttlsten und Wander­niere. In manchen Fällen handelt es sich um eine chronische Peri­tonitis, welche zn schrumpfender Schwielenbildung geführt bat.
Auch bei Pleuritis d iaphragma tica d extra und bei Perihepatitisacnta hat man .Staunngsictmis beobachtet, doch liegen hier die mechanischen Verhältnisse ein wunig anders. Bekannt ist, dass die Zwcrohtellsliewegnngeu auf die Gallencireulatiou einen sehr'wesentlichen Einfluss ausüben, indem durch die Inspiratorischen Athmungs-bewegnngen die Leber zeitweise unter höheren Drude geriitb, wodurch dem Abflüsse von Galle in den Darm Vorschub geleistet wird. Da nun bei den angeführten Krankheiten die Zwercbfellsbeweguugen wegen bestehender Schmerzen mehr oder minder vollkommen aufhören, so ist die Möglichkeit gegeben, dass sich Galle in den intrahepalisehen Gallen-wegen aufsammelt und von hier in den allgemeinen Kreislauf hineingelangt.
Wir wollen hier noch die Erwähnung des Icterus bei Verengerung und Ver-schluss der Pfortader anfügen; hier entsteht Icterus dadurch, dass Gallonl'arbstoffe
gegen die Kegel in die Blutgefässe eindringenBlutdruck in ihrem Gebiete abnorm niedrig,
bei Versohluss der Pfortader der selbst niedriger als in den feinen Gallen-
wegen wird.
II. Symptome. Unter den Symptomen von Gallengangsverenge­rung und Gallengangsverschluss nehmen die Erscheinungen eines Stauungsioterus das Hauptinteresse in Anspruch. Fehlen dieselben, so wird man sieh nur selten auf eine Diagnose des Leidens einlassen dürfen.
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^76nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stauungsicterus.
Die Hauptsymptome von Stauungsicterus botreffen das Verhalten von Haut, Harn und Koth.
Die Hautfarbe nimmt, falls genügende Mengen von Gallen-farbstoif im Blute kreisen, eine gelbe Farbe an. Die Intensität des gelben Farbentones schwankt; in leichteren Fällen ist sie hellgelb, schwefel-, citronengelb, in schwereren dagegen wird sie safrangelb, orangegelb, grüngelb, bronzefarhen und selbst schwärzlich-gelb (Melan-icterus). Im Allgemeinen ist die Hautfarbe, abgesehen von der Inten­sität der Gallenstauung, um so dunkeler, je älter die Patienten sind und eine je dickere Epidermis sie besitzen, desgleichen je länger der Icterus besteht.
Aber nicht nur die Haut, auch die Schleimhäute nehmen eine icterische Farbe an. Unmittelbar lässt sich dies am Auge wahr­nehmen, an welchem die weisse Farbe der Sclera verschwindet und einem gelben Farbentone Platz macht. Auf der Schleimhaut von Lippen, Zunge und Mundhöhle muss man erst mit den Fingern einen Druck ausüben (noch besser mit einem Glasplessimeter) und das Blut verdrängen, wenn die icterische Verfärbung zum Vorschein kommen soll. Nur dann, wenn man die Kranken weit den Mund öffnen lässt, wird man am weichen Gaumen und an dem hintersten Abschnitte des harten Gaumens zwei icterische Streifen unmittelbar erkennen, weil durch die Spannung beim Mundöffnen die genannten Schleimhantstellen blutleer werden.
Ist es zu einem plötzlichen vollkommenen Verschlüsse des Duotus oholedochus oder D, hepaticus gekommen, so dauert es durchsohnittlifh drei Tage, bis die ersten ieterischen Hautveränderungen sichtbar werden. Hei Thieren freilich, welchen man den Ductus choledochus unterband, konnte mau in der Lymphe schon nach wenigen Stunden Gallenfarbstoff nachweisen. Gewöhnlich wird die erste icterische Verfärbung an der Conjunctiva sclerarum sichtbar, doch ist dies nicht immer nothweiulig ; os sind sogar Falle bekannt, in welchen bei beträchtlichem Hanticterus die Soleren weiss und unver­ändert blieben. Man 1st in der Mehrzahl der Fülle berechtigt, die gelbe Verfärbung am Auge als Con.jnnctivalicterns zu bezeichnen, weil sie fast immer auf Gallenfarbstoff-ansammlnng in der Augenbindebant beruht, und nur selten eine icterische Verfiirbung der Sderotloa selbst beobachtet wird.
Nächst der Conjunctiva wird die icterische Verfärbung zuerst an solchen Haut­stellen bemerkt, welche sich durch dünne Epidermis und grossen Gefässreichthuni aus­zeichnen. Dahingehören: Gegend der Naso-ljalnalfalte und Lippen, Stirn, Brust-, Bauch-und linckenhaut, sowie die Bengeseiten der Extrciuitiiten. Die gelbe Farbe beruht anfänglich vorwiegend darauf, dass das Blutplasma icterisch gefärbt ist, späterhin jedoch wird der Gallenfarbstotf in die tieferen Zellschichtcn des Eete Malplghl abgesetzt und man kann ihn hier mikroskopisch nachweisen.
Die älteren Aerzte haben über Beobachtungen berichtet, in welchen eine icterische Hautfarbe mir tleckweise oder gar nur halbseitig bestanden haben soll, doch sind diese Angaben unsicher und unwahrscheinlich.
Ausser den Erscheinungen auf der Haut werden namentlich, die Veränderungen des Harnes die Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Von manchen Autoren wird angegeben, dass dieselben sogar den Hautveränderungen vorausgehen, doch darf man dies keinesfalls als Regel, nach unseren Erfahrungen sogar nur als Ausnahme hin­stellen. Die Nieren sind in erster Linie dazu bestimmt, den im Blute aufgehäuften Gallenfarbstoff reichlich und schnell aus dem Körper zu entfernen. Die Gegenwart von Gallenfarbstoff im Harne verräth sich, eine genügend grosse Menge desselben vorausgesetzt, bereits durch die Harnfarbe. Der Harn erscheint ungewöhnlich dunkel, roth­braun, dem Aussehen von Braunbier oder Porter gleichend. Er ist
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Symptome.
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deutlich dichroitisch, d. h. er schillert bei auffallendem Lichte, namentlich an den Randpartien, grünlich. Nach einigem Stehen an der Luft nimmt er nicht selten durchweg ein grünliches Colorit an. Eingetauchtes weisses Fliesspapier, weisse Leinwand, weisse Seide färbt er gelb, daher auch sehr gewöhnlich das Hemd des Kranken an solchen Stellen gelbe Flecken zeigt, an welchen es von Harn benetzt wurde. Beim Schütteln giebt der Harn gelben Schaum und zugleich bleibt der Schaum ungewöhnlich lang stehen. Gelben Schaum giebt übrigens der Harn auch nach dem Gebrauche von Santonin und Pikrinsäure, doch bleibt hier die Gallenfarbstoff-reaction aus, während sich der Harn bei Zusatz von Kalilauge röthet. Mitunter findet man Eiweissspuren, aber regelmässig kommen Nieren-cylinder im Harn vor. Dieselben sind hyalin, nicht selten mit feinen Fettkörnchen und zuweilen auch mit gallig tingirten Epithelzellen der Harncanälchen bedeckt. Aenderungen in der chemischen Zu­sammensetzung des Harnes kommen kaum vor, nur wies Biernacki auf eine Vermehrung der gepaarten Schwefelsäuren im Harne hin. die wohl einer gesteigerten Darmfäulniss ihren Ursprung verdankt. Veränderungen in der Harnmenge sind durch den Icterus als solchen nicht bedingt.
Um die Gegenwart von GallonfarbstoU' im Harn naclizuweisen, bediene man sich der G alle nfarbstoffproben von Marcc/uil oA^v von Gmelin
Nach Marechal bringe man etwas Harn in ein Reagensgliischen und füge ihm einige wenige Tropfen JodtlnotUT hinzu. Schüttelt man etwas den Harn, so nimmt er eine prachtvolle smaragdirrüne Farbe an. falls er Qallenfarbstoff enthält.
Die Cgt;laquo;('//laquo;'sche Gal Ion f arbstof freaetion ist derart auszuführen, lt;lass man in ein Heagensgliisehen etwas Salpetersäure thut, welche durch salpetrige Säure ver­unreinigt ist. Lässt man aus einem anderen Heagensgliisehen längs der AVand vorsichtig und langsam den zu prüfenden Harn zuflicssen, so bildet sich mit gallenfarbstoffhaltigem Harne an der Berübriingsscliieht eine Reihe von Farbenringen. Zn oberst kommt grün, dann Man, dann violettroth, dann orange und endlich gelli. Beweisend ist nur die grüne Farbe. Einen braunen Ring erhält man bei vielen saturirten Harnen; dieser Farbstoff gehört einem zur Indicangnippe zu rechnenden Körper an. O. Kosenbach empfahl eine sehr zweckmässige Modlfloation der 6',wi'//Vsehen Probe, Man tauche weisses Fliesspapier in den icterischen Harn, lasse es abtropfen, breite es auf einem weissen Teller aus und betupfe es mit einem Glasstabe, welchen man zuvor in unreine Salpetersäure bineingetauiht hat. An der Berührnngsstelle bilden sieh sehr deutliche und charakteristische Farbenringe, und zwar ein gelber, violetter, brauner und ein perlpherster grüner. Der Beobachter sieht die Ringe binnen wenigen Secumlen aut-schiessen und wachsen. Bei gallenfarbstoll'annen Harnen ist es besser, wenn man eine Portion Harn durch ein Papiorfilter laufen lässt und letzteres, welches sich mit Gallen-farbstoff lebhaft getränkt bat, ZU der eben beschriebenen Probe benutzt.
Die Gmelin'sK\\i} und Murec/ial'acXw Probe stimmen nicht immer in ihren Krgeb-ni.sscn mit einander übereil); bald giebt diese, bald jene bessere Resultate. Mehrfach habe ich beobachtet, dasa die Mnrit/inl'acXxe Probe allein positiv ausfiel, weshalb ich sie für genauer halte als die meist allein ausgeübte Gmelm'sohe GallenfarbstolVreactinn. Bekannt 1st, dasa namentlich hei fieberhaften Zuständen die 6'w(7/laquo;'sche Reaction aus­bleibt. Auch fand v. Frtriehs, dass manche Icterlsohe Harne erst dann Gallenfarbstotl'-reaction geben, wenn sie einige Zeit an der Luft gestanden hatten, umgekehrt kann aber dadurch, dass der Harn der freien Luft zu lange Zeit ausgesetzt wird, eine vor­handene Gmclm'sdlie GlallenfarbstoiTreaotion verschwinden, weil der Gallenfarbstoft' weitere Umwandlungen eingeht. Zuweilen giebt ein Harn trotz hochgradiger Gelbsucht der Haut.keine GalleiifarlisloH'i'eaetion , wahrscheinlich, weil innerhalb der Nieren das BlUmbln zu Urobllln reduolrt wurde. Zum Nachweis des Probilins im Harn kann man sieh des Spectroskopes bedienen, in welchem b'iobilin eine charakteristische Linie auf der Grenze von Grün zu Blau zwischen den Linien b mul F giebt, oder man bedient sich einer von Gerhardt angegebenen Reaction: man ziehe den Harn mit Chloroform ans, setze dem Chlorofonnans/.uge Jodlösung hinzu und schüttele mit ver-
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3Y8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stauungsloterns,
iliiiiutcr Kalilauge; letztere'fftrbt sich alsdann gelb bis bi'aimgelb mul tiuorescirt prachtvoll grün.
Da bei (iallenstanung niolit mir (lallent'arbstolt', sondern auch (lallensiinren vom Blute resorbirt werden, so sollte man erwarten, das.s auch diese regelmässig im Harne anzntrelt'en sind. Das ist aber keineswegs der Fall, und es erkliirt sieli dies daraus, dass mitunter die aufgesogenen (lallensänren einer sehr sehneilen Umwandlung innerhalb des Blutes unterliegen. Man erkennt sie loieht mittels der /V/7^laquo;/'iraquo;yV/sclien üeaction, indem ihre wässerige Lösung bei Znsatz von KohrznekerUisung und eoneentrirter Schwefel-Säure eine pnrpnrviolelte Farbe annimmt, falls die Krwiirmung nicht 70quot; 0. übersteigt. Da es jedoch grosser Uebnng und einiger Apparate bedarf, um (ialleusiiuren ans Harn rein darzustellen, so empfiehlt sieh folgende von Strassbttrger angegebene Modification der ./'(#9632;/,'lt;#9632;laquo;/('.'/Vr'sehen Ga 1 len säureprobe : man löse in dem zu prüfenden Harne ein Stück Bohrzncker auf, tauebe einen Streifen Fliesspapier ein und trockne den­selben. Betupft mau das getrocknete Papier mittels eines in reine coneentrirte Schwefel­säure getauchten GHasstabes, so bildet sich nach einigen Minuten an der Berührnngs-Stello eine deutlich carminfarbcne oder purpurviolette .Stelle, welche im durchfallenden Lichte ganz besonders deutlich erscheint. Enthält der Harn keine Gallensänren, so nimmt das Papier eine bräunliche, wie verbrannte Farbe an.
1st der Abfluss von Galle zum Darm vollkommen aufgehoben, so gewinnt ilcr Kotli eine absonderlicbe Farbe. Er sieht asebgrau ans. v. StrümpeU nimmt an, dass bei der Entstehung dieser Farbe ein reicher Fettgehalt des Kothes eine entscheidende Holle spiele. Zugleich pllegt der Stuhlgang retardirt zu sein, weshalb der Koth grossknollig und trocken ist. Ausserdem zeichnet er sieh durch widerlichen Gestank aus und enthält nicht selten ungewöhnlich viel Fett. In manchen Fällen will man sogar eine wahre Stearrhoe, d. h. einen Abgang vorwiegend von Fettmassen, beobachtet haben. Alle diese Veränderungen erklären sieh leicht daraus, dass der Gallenfarbstoff den Koth färbt, dass die Galle die Darmperistaltik anregt und antifermentative Eigenschaften auf den Darminhalt ent­faltet, und dass sie neben dem Fankreassafte die Resorption von Fetten vermittelt.
Bestehen für einen Icterus intrahepatische Ursachen, so pflegen die Stühle zwar gallenarm, aber dock nicht vollkommen gallenlos zu sein. Sie nehmen meist, ein lehin- oder thonfarbenes Aussehen an; häufig wechseln auch gallenarme mit gallig gefärbten Stühlen ab.
Ist der Koth einige Zeit von gallcnfarbstoIVbaltigom Harne umspült gewesen, so gewinnt er auf seiner Oberfläche leicht ein gelbes galliges Aussehen, durch welches man sich nicht täuschen lassen darf.
Gerhardt boobaohtete oft bei der mikroskopischen Untersuchung des Kothes zahllose nadelformige Krystalle, welche in jiüscheln und Garben zu­sammen lagen, die Oesterlein als Magnesiaseil'e erkannte. Stadelmantl freilich bat sie als Xatronscife erklärt. Bei reicher l'ettnahrnng fanden sie sich am zahlreichsten, spärlicher bei gemischter Nahrung, am sparsamsten bei reiner Fleischkost,
Bei der grossen Bedeutung, welche den Functionen der Leber im Stoffwechsel zukommt, kann es nicht Wunder nehmen, dass Gallenstauung auf eine Reihe anderer Organe schädliche Rückwir­kungen äussert. Fand doch Legg nach Unterbindung des Duotus choledochus bei Thieren, dass die Leber ihre Glycogen bildende Function einstellt und dass auch die Gallenbereitung geringer und die Wärmeentwicklung in ihr ungewöhnlich niedrig wird.
Am regelmässigsten machen sich Veränderungen am Ver-d au un gs a p p a r a t bemerkba r.
Die Zunge ist nur selten rein: meist zeigt sie einen weiss-liehen, graugelben oder bräunlichen Belag. Häufig besteht Foetor ex ore. Die Kranken beklaffen sieh nicht selten über bitteren
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liyinptoiue.
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Gresclimaok, welchen viele Autoren auf eine Ueberladung des Blutes mit Galle zuriiekzai'iihren geneigt sind. Aufstossen und Erbrechen sind nicht seltene Krankheitsorscheinnngen, desgleichen Vermehrung des Durstes.
In der l{elt;;'el besteht hochgradige Appetitlosigkeit (Ano­rexia). Bei Vielen ruft schon der Gedanke, der Geruch oder der Anblick von Speisen Brechneigung hervor, namentlich pflegt dies bei fetten Speisen der Fall zu sein. Seltener bleibt der Appetit unverändert, oder es stellt sich sogar unersättlicher Heisslnmger (Bulimia) ein. Zuweilen wechseln Zeiten von mangelndem und regem Appetit mit einander ab.
Oft bestellt das GeftthJ von Aut'getriebensein im Leibe; auch werden häufig' Klagen über Kollern im Leibe und über kolikartige Schmerzen lauf,
Bei vielen Kranken stellen sieh Spannungsgefühl, Druckempflnd-liehkeit und leichte Sclimerzhaf'figkeit in der (Jegend der Leber ein. Die Grosse der Leber nimmt nach einiger Zeit zu (besonders schnell und beträchtlich ist mir dies bei Kindern aufgefallen), späterhin jedoch verliert sie häufig wieder an Umfang, während ihre Consistenz wächst, denn es kann nach längerem Bestehen eines Stau-ungsicfei'us zu Erscheinungen von biliärer Lcbercirrhose kommen.
Besteht ein Binderniss für den Gallenabfinss im Ductus ehole-doehus, so füllt, sich die Gallenblase ungewöhnlich stark mit Galle an. Sie tritt alsdann nicht selten unter den Bauchdecken als kugelige, glatte, mit den Athmungsbewegungen sieh verschiebende Gesehwulst hervor oder sie ist in anderen Fällen nur für den tastenden Finger erreichbar. Auch bei längerem Versehluss allein des Ductus cystious wird Umfangszunahme der Gallenblase be­obachtet,, und es kann dabei die Gallenblase den Umfang eines Kindskopfes erreichen, so dass sie den Darmbeinkamm berührt. Nicht, als ob sie unter diesen Umständen mit Galle gefüllt wäre, im Gogentheill die anfänglich in ihr vorhandene Galle ist durch Resorption verschwunden, und man bekommt es meist mit einem farblosen schleimhaltigen Secret zu thun. Man bezeichnet diesen Zustand als Hydrops cysfidis felleae. Genaueres darüber folgt in einem späteren Abschnitte.
Nicht selten bekommt man bei Stauungsicferus Milzver-grösserung zu sehen, besonders oft bei Kimlern. In manchen Fällen handelt es sieh dabei wohl kaum um etwas Anderes, als um die Folgen einer Allgemeininfection. von welcher Gelbsucht und Milz­schwellung gleichzeitig abhängen, in anderen dagegen, und das hat neuerdings namentlich Maragliano betont, sollen die mit Galle über­füllten intrahepatischen Gallengänge auf die intrahepatischen Pfort­aderäste einen Druck ausüben und dadurch Stauung des Pfortader­blutes und eine acute Stauungsmilz nach sich ziehen.
Veränderungen in der Körpertemperatur sind durch Gelb­sucht allein nicht bedingt.
Die Dauer einer Gelbsucht richtet sieb nach den Ursachen. In manchen Fällen bekommt man es mit einer Krankheit von wenigen Tagen zu thun, beispielsweise bei Gallensteinen, und in anderen zieht sie sich über Monate und selbst über Jahre hin. Im
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Ö80nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Staaungsicterus.
Allgemeinen kann man daran festhalten, dass, wenn eine Grelbsucht längere Zeit als vier bis acht Wochen anhält oder vielleicht gar dann noch an Intensität zunimmt, eine ernstere Erkrankung und gewöhnlich nicht Gallensteine oder Katarrh der Gallenwege vor­liegen. Freilich soll man die Hoffnung auf Genesung nicht zu früh aufgeben. Beispielsweise berichtet Van Swieten über eine Beobachtung, in welcher nach elfjährigem Bestehen von Gelbsucht doch noch Heilung eintrat.
Schickt sich eine Gelbsucht zur Heilung an, so erkennt man dies zuerst daran, dass der Koth die gallige Farbe wiedergewinnt. Hatte vordem ein Gallenblasentumor bestanden, so verschwindet derselbe. In manchen Fällen von plötzlichem Freiwerden der (iallen-wege kann so reichlich Galle in den Darm ergossen werden, dass dünne, stark gallige und schwärzlich-grünliche Stühle zum Vorschein kommen. Demnächst verliert der Harn die dunkele Farbe und die Gallenfarbstoffreaction wird in ihm mehr und mehr undeutlich. Am spätesten entfärbt sich die Haut, weil es cjazu einer allmäligcn Abstossung der tieferen Zellschichten des Uete Malpighi bedarf.
Sehr häufig bekommt man es bei Gelbsucht mit Compli-cationen zu tliun, welche jedoch von sehr verschiedener klinischen Bedeutung sind.
Nicht selten beobachtet man sehr lästiges Hautjucken (Pru­ritus cutaneus). In der Regel tritt dasselbe nicht gleich zu Anfang der Krankheit ein, obschon Graves einen Fall beobachtete, in welchem es sogar dem Auftreten des Icterus vorausging, sondern häufiger erscheint es erst, nachdem die Gelbsucht einige Zeit bestanden hat. Es kann sehr heftig und lästig sein und die Kranken fast zur Verzweiflung bringen. Mitunter erscheint es nur während der Nacht. überhaupt zeigt es gewöhnlich die Elgenthümlichkeit, abzuwechseln.
Nur selten ist das Jucken über die ganze Haut glelchmüsslg vertheilt. In der Regel tritt es nur an umschriebenen Stellen auf, namentlich oft pflegen es die Kranken in den Hand- und Fusstellern und zwischen den Fingern und Zehen besonders lästig zu empfinden. — Meist kann man das Bestehen eines Pruritus daran erkennen, dass auf der Haut der Krank on Kratzexantheme bestehen: Epidermis-abschllferungen, blutige Striemen u. dcrgl. in. Zuweilen verschwindet er unvermnthet, obschon die Gelbsucht unverändert fortbesteht.
Als Ursache des Pruritus wird vielfach Beizung der Hautnerven durch den in der Epidermis angesammelten Gallenfarbstoff angegeben. Ein sehr bekannter Physiker, welchen ich vor einiger Zeit an intensiver Gelbsucht behandelte, behauptete mit aller Bestimmtheit, dass er kurz vor dem Eintritte des Juckens an der botreffenden llant-stello Eälteempflndungen verspürte, welche er mehrfach auch objeetiv wahrgenommen haben wollte. Es lag hier nahe, vasomotorische Störungen vorauszusetzen. Ich bin geneigt, auf die Angaben meines Kranken um so mehr Werth zu legen, als sieh derselbe früher eingehend mit Untersuchungen über Wärmeentwicklung in Muskeln beschäftigt hatte. Trifft die Vermuthnng zu. dass es sich um vasomotorische .Störungon bandelt, dann würde es nahe liegen, mehr die in den Hautgefassen kreisenden liallensiiuren als den Gallenfarbstoff als Ursache für den l'ruritns zu beschuldigen.
Mitunter stellen sich Exantheme auf der Icterlsch verfärbten Haut ein, welche bald mehr erythematöser, bald mehr quaddelartiger Natur und der Urticaria zum Verwechseln ähnlich sind. Auch haben namentlich englische Autoren hervorgehoben, dass es zuweilen zur Entwicklunc von Xanthelasma kommt, welches sich nicht nur auf
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SyniptoniB.
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die äussere Haut beschränkt, sondern sich auch, wie in einem neuer­dings von Pert beschriebenen Falle, auf der Schleimhaut der Mund-hohle ausbildet.
Zuweilen kommen ieterische Erscheinungen an einzelnen Secreten vor. Ausserordentlich oft zeigt der Sohweise ieterische Farbe, so dass ausser den Nieren gerade die Haut dazu bestimmt ist, den im Blute angesammelten Gallenfarbstoff nach aussen zu schaffen. Der ieterische Sehweiss färbt die quot;Wäsche gelb, und Cheync berichtet, dass ein Kranker erst dadurch auf sein Leiden überhaupt aufmerk­sam wurde, class er beim lleinigen der Stirn von Sclnveiss das Taschentncli gelb gefärbt fand. Andml giebt sogar an, dass er in einem Falle icterischen Sehweiss gefunden habe, während Haut und Scleren unverändert erschienen (?).
Neuerdings behauptet man mehrfach, dass der Sehweiss nur selten Gallent'arbstolt enthalte und seine ieterische Beschafl'enheit der Gegenwart von mit Gallenfarbstoif getränkten Epidenniszellen verdanke.
Ausser im Sehweisse und Harne kommt zuweilen, aber nicht regelmässig, noch in der Milch stillender Frauen Grallenfarbstoff vor; auch geht mitunter bei Icterus während der Schwangerschuft die Gelbsucht auf die Frucht über, obschon die liegel die ist, dass das Kind von Gelbsucht frei bleibt. Aber häufig stirbt die Frucht ab, vielleicht weil ihr die Ueberladung mit Gallensäuren schädlich ist, und bei der Mutter droht die Gefahr, dass es zu acuter gelber Leberatrophie kommt, über die ein nächstfolgender Abschnitt ein­zusehen ist.
In Speichel und Thränenflüssigkeit scheinen nach den Angaben zuverlässiger Autoren weder Gallenfarbstoff, noch Gallen­säuren aufzutreten, obschon dem bis auf die neueste Zeit wider­sprochen worden ist.
Mitunter hat man Gel bsehen (Xanthopsie) beobachtet, welches aber nur sehr selten vorkommt. Wenn man auch im Humor aquaeus, Corpus vitreum (nicht aber in der Linse) und in der Netzhaut Gallenl'arbstoft' nachgewiesen hat, so hat man dennoch vielfach die Xanthopsie nicht damit in Zusammenhang bringen, sondern als ein rein nervöses Symptom auffassen wollen, einmal weil sie dem Grade einer Gelbsucht nicht congruent ist, ausserdem weil sie sich intermittirend zeigen, selbst nur für wenige Stunden auftreten soll. Jedoch ist letztere Angabe wenig zuverlässig, und ausserdem hat neuer­dings Hirschherg in einem genau untersuchten Falle nachgewiesen, dass das Gelbsehen, d. h. lilanblindheit der Icterischen, dadurch entsteht, dass der dioptrische Vorbau des Auges, mit •Einschluss der Ketina, mit Gallenfarbstoff imbibirt ist. Vielfach dürfte mit der Xanthopsie das Auftreten von Nachtblindheit (Hemeralopie) zusammenhängen, liei welcher sich das Sehvermögen bei eintretender Dämmerung ungewöhnlich stark ver­schlechtert. In der Abenddämmerung schwinden nämlich zuerst die gelben und späterhin die blauen Strahlen. Ist aber Jemand in Folge von Gelbsehen blaublind, so erscheinen ihm die blauen Strahlen dunkelschwarz, .ledoch wird des Vorkommens von Nachtblindheit häufiger gedacht als desjenigen von Xanthopsie. In manchen Fällen will man Tag­blindheit (Nyctalopie) beobachtet haben, d.h. die Patienten sahen bei gedämpfter Beleuchtung besser als im hellen Tageslichte (?). v. Bamberger ist sogar geneigt, diesem Symptom eine prognostisch ungünstige Bedeutung beizulegen. Wiederholentlich hat man bei ophthalmoskopischer Untersuchung Netz hautblutungen gesehen (Stricker, Buch-wnld, Litten).
Der Puls ist mitunter auffällig verlangsamt, v. Frerichs fand in einem Falle nur 21 Schläge innerhalb einer Minute. Wenn ein­zelne Autoren dieses Symptom als fast regelmässig bei Gelbsucht an­geben, so muss ich dem nach eigenen zahlreichen Erfahrungen widersprechen. Man führt es auf den Einfluss der im Blute kreisen-
L
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;-i^2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stauungsloterus. Symptome,
don GalliMisiiuren zxirlkk. welche naeli Legg's und Spalitta's Unter­suchungen die im Herzmuskel gelegenen Ganglien reizen. — Stellt sieh Fieber ein. so nimmt in Fällen, in welchen Pulsverlangsaiuung bestand, die Zahl der Pulssohläge nicht so beträchtlich zu, als es der Höhe der Körpertemperatur nach der Fall sein sollte.
Franzüsisclu' Autoren 'Gangolphe, J-'ahre geben an, dass es bei lotei'US nielit selten zu einer 1 nsuf lieienz der Mitrallclappe komme, welche sie ans einer Lähmimg; der Musculi papillares dureli die im Illutü kreisenden tiallensänrcn erkläre. Offenbar handelt, es sich hier um eine Verwechslung mit accidentellen Herzgeriiuseheii . welchen man hei heruntergekommenen Personen nicht selten begegnet,
Sehr früh pflegt sich die Stimmung der Kranken zn ändern. Die Patienten werden mürrisch, launen-, grillenhaft und verzagt: behauptet doch schon der Volksmund, dass loterisohe ungewöhnlich reizbar seien.
Viele klagen über anhaltende Schlaflosigkeit (Agrypnia).
Nicht selten stellen sich auffällig schnell Abmagerung und Kräfteabnahme ein, und nicht immer ist es leicht, sich der Ursachen dafür klar zu werden. Anssor den gestörten Fnnctionen der Leber kommen verminderte Nahrnngsznfuhr und mangelhafte Verdauung in Betracht. Letztere kommt dadurch zu Stande, dass unter gesunden Verhältnissen das Pepsin des Magensaftes durch die Galle im Darm gefällt wird, so dass jetzt das Trypsin des Pancreassaftes die Fiweiss-verdauung im Darm fortzusetzen vermag, Ist aber der Zufluss von Galle zum Darm behindert, so bleibt eine Fällung des Pepsins ans und letzteres ist nach Kü/incs Beobachtungen im Stande, die Wirk­samkeit der Trvpsins aufzuheben. Daran, dass nun das Pepsin die Eiweissverdauung im Darm fortsetzen sollte, ist nicht zu denken, weil Pepsin dazu der Gegenwart von Salzsäure bedarf, welche dem Darmsafte abgeht.
Von manchen Autoren werden noehschwere Schädigungen desBlutes als Ursache der Abmagerung beschuldigt. Man hat gemeint, dass die in das Blut aufgenommenen Gauen-säuren im Stande seien, die rothen Blutkörperchen theilweise nufzulBsen und damit einem jähen Untergänge zuzuführen. Jedoch gehen die Gallcusiuircn zum Theil sehr schnell im Blute Um­wandlungen ein, werden andererseits binnen Kurzem durch den Harn nach ansson geschallt und erreichen daher nicht jene Concentration, welche zur Auflösung von rothen Blut­körperchen erforderlich ist. Eine Vorminderung der rothen Blutkörperchen ist zwar mehr­fach im Blnte von leterischen gefunden worden, doch sind dabei vor Allem mangelhafte Ernährung und Störungen in der blutbereitenden Thätigkeit der Leber zn berücksichtigen. Am Aderlassblute wird man an dorn Serum leicht die iclcrisehe Farbe heranserkeuneu und in ihm (iallenfarhstotf durch Ginclin's Probe nachweisen kunnen. Wiederholcntlich hat man einen ungewöhnlich grossen üehalt an Fett im Blute beobachtet, Lipaemie; auch haben -'. Fnrichs Lenoin und Städeler Tyrosln im Blnte nachgewiesen.
Tritt Heilung einer Gelbsucht nicht ein, so können daraus mannigfache Gefahren erwachsen.
Der Tod kann unter den Erscheinungen von zunehmendem Marasmus erfolgen. Abmagerung und Kräfteverfall nehmen über-hand; es stellen sich Oedeme im Cnterhautbindegewebe und in den serösen Höhlen ein; es erfolgen Blutungen auf Haut und Schleim­häuten; auch unstillbarer Durchfall, Magen- und Darmblutungen treten auf;
In anderen Fällen entwickeln sich schwere Störungen von Seiten des Kervensystemes, welche man unter dem Namen der Cholaemie zusammenfasst. Meist werden dabei die Kranken unbesinnlich und apathisch: sie deliriren; es zeigt sich Flockenlesen; die Patienten
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Anatomische Verttnderunäen.
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weiten sich unruhig hin und her, stöhnen, ächzen und athmeu un-regeliniissig; auch beobachtet man zuweilen Cheyne-Stokes'üdnüi Respi-
rationsphaenomen; oft treten grössere Blutungen unter
der Haut
und auf den Sehleimliäuten auf, namentlicii
Nasen- und Magen-
hlutungeu; es hestehen Secessus invuluntarii: schliesslioli erfolgt der Tod. Nur selten nehmen die Delirien furibuuden Charakter an. Mau führt die eliolaemisclien Zustände auf eine Ueberladung des Körpers mit (iallenbestandtheilen zurück, ohne dass man bis jetzt im Stande gewesen ist, bestimmte Stoffe mit Sicherheit als die toxischen zu bestimmen. Bald hat man mehr (lewicht auf die Gallensäurcn. bald auf das Cholesteariu der Galle gelegt. Möglicherweise kommen Pto­maine in Betracht.
Zuweilen tritt der Tod plötzlich unter Erscheinungen von Per-forationsperitonitis ein. Dergleichen ereignet sieh, wenn über-mässig gefüllte Gallengiinge bersten und ihren Inhalt in die Bauchhöhle ergiessen. Etwas günstiger gestalten sieh die Verhältnisse, wenn einem Durchbräche erweiterter Gallengänge peritonitische Verklebungen in der Umgebung vorausgegangen sind, so dass sich bei eingetretenem Durehbrnche ein abgekapselter Gallen abscess bildete AW/rr eröffnet solche Gallenabscesse bei drei Kranken und legte dann eine Gallen­fistel an, ein Verfahren, welches er Hepatostomie nennt. Zwei der Operirten wurden gerettet.
In anderen Fällen findet eine Zerreissung von Gallenwegen innerhalb der Leber statt. Es entwickeln sich die Erscheinungen von Leb erabscess, welchem die Kranken in einiger Zeit erliegen,
III. Anatomische Veränderungen. Icterische Leichen sind an der ioterischen Farbe der Organe leicht zu erkennen. Schon die Farbe der Hautdecken und Conjunctiva sclerarum ist bezeichnend genug. Auch das Unterhautfettgewebe und das Fett am Herzen und Mesenterium zeichnen sich durch schwefelgelbe, icterische Farbe aus. Desgleichen wird mau an der Musculatur eine icterische Verfärbung unschwer erkennen. Ergüsse in den serösen Höhlen fallen durch gelbbraune icterische Farbe auf. Intensive und leicht erkennbare icterische Verfärbung sind an den Speckhautgerinnseln im Herzen wahrnehmbar. Auch hat man Q-allenfarbstoffansammlung und Icterus nachgewiesen in Fascien, Knorpeln, Knochen, Gefässintima. Haaren, in der Sullstantia osseoidea der Zähne, im Glaskörper, Humor aquaeus, zuweilen auch in Cornea und Sclerotica, kurzum, es bleibt kaum ein Organ übrig, welches nicht von Gelbsucht befallen sein könnte. Nur in der Nervensubstanz wird sie vermisst. obschon bei bedeutendem Hirnödem in Folge von Durchfeuchtung mit icterisch verfärbtem Serum der Durchschnitt des Gehirnes ein gelbliches Aussehen darbieten kann.
An der Leber findet man oberhalb einer Verengerung oder eines Verschlusses die Gallengänge erweitert und stark durch Flüssigkeit ausgedehnt. Duotlis cysticus. D. hepatieus und D. ehole-dochus können, wenn das Binderniss an der Mündungsstelle des Ductus choledochus sitzt, die Dicke eines Fingers erreichen. Zugleich erscheinen sie verlängert, geschlängelt, vielfach gebuchtet und mit Einschnürungen versehen, ähnlich den Haustris am Dickdarme. Die gleichen Veränderungen trifft man an. wenn man die gröberen Gallengänge in das Lebergewebe hinein verfolgt, und es folgen
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'oSinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stauungsicterns. Anatomische Veränderungen.
sich liier sackartige Ausstülpungen meist noch dichter auf einander, wobei sie sicli gewissermaassen in das eigentliche Lebergewebe hinein­gegraben haben. An einzelnen Stellen der Leberoberfläche treten sie nach Art von mit galligem Inhalte erfüllten Cysten hernienartig hervor. An der allgemeinen Erweiterung der Gallenwege nimmt begreiflicherweise auch die Gallenblase theil.
Die Wandungen der Gallenwege zeigen sich häufig verdickt, in anderen Fällen aber tritt eine auffällige Verdünnung ein, ixnd begreiflicherweise wird dadurch die Gefahr nahegelegt, dass es zu Ruptur der Gallenwege innerhalb oder ausserhalb der Leber kommt. Im ersteren Falle würden sich an die Ruptur Leberabscess, im letzteren Peritonitis anschliessen.
Der Inhalt der Gallenwege besteht anfänglich immer aus un­veränderter Galle. Hält aber ein Stauungshinderniss für lange Zeit an und büsst die Leber ihre gallebereitende Function ein, so gehen allmälig die galligen Bestandtheile durch Aufsaugung verloren und werden durch eine mehr seröse, schleimige, von der Schleimhaut der Gallen wage gelieferte Flüssigkeit ersetzt, welche selbstverständlich einer galligen Farbe entbehrt.
Die Leber selbst erscheint in der ersten Zeit allgemeiner Gallen­stauung an Umfang vergrössert. Späterhin tritt jedoch Verkleinerung ein. Dabei verändert sich häufig ihre Consistenz. Bald wird sie auf­fällig welk und matsch, bald ungewöhnlich derb, fest und schwer schneidbar. Ihre Farbe ist in frischen Fällen gold- oder safrangelb, in älteren grünlich oder grünlich-schwarz. Besonders intensiv ver­färbt erscheint die nächste Umgebung der Centralvenen, weshalb auch die Leber nicht selten ein geschecktes oder muskatnnssartiges Aussehen darbietet.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Leber findet man die Leber­zellen namentlich in der Nähe der Centralvenen, üum Theil diffus gallig imbibirt, zum anderen Theil mit körnigem Gallenpigment erfüllt. Letzteres wiegt besonders in älteren Fällen vor. Es pflegt sich zuerst in der Nähe der Leberzellenkerne anzusammeln und bald feinste Granula, bald unregebuässig geformte, zackige Klekse, bald zarte kleine Stäbchen darzustellen. In späterer Zeit geht ein Theil der Leberzellen unter körnigem Zerfalle zu Grunde. Das interlobuläre Bindegewebe beginnt nicht selten zu wuchern, es kommt vielfach zu biliärer Lebercirrhose.
In den interlobulären Gallengängen kommt nicht selten laquo;ine Ausfüllung mit eingedickter schwarzgrüner Galle zur Wahrnehmung. Man findet feine, ans eingedickter Galle bestehende Fäden, an welchen man gewundene und knorrige Verästelungen wahr­nehmen kann. v. Frcrichs beobachtete, dass sich allmällig das Cylinderepithel der Gallen­gänge abplattet und sich mehr der Gestalt von Pflasterzellen nähert; auch treten wohl stellenweise in den Epithelzellen Fettkörnchen auf.
Die Untersuchung der intrahepatischen Gallengänge erfordert schon um des aetiologischen Verständnisses willen eingehende Aufmerksamkeit, denn Wyss und auch Rbstein fanden, wie bereits erwähnt, bei Phosphorvergiftung, dass der zu beobachtende Icterus die Folge eines Katarrhes der genannten Canäle sei. Cornil und neuerdings auch Stadelmann sind sogar geneigt, die meisten Fälle von Gelbsucht und namentlich Beobach­tungen von sogenanntem Bluticterus auf Schwellung und Wucherung der Epithelzellen in den interlobulären Gallengängen zurückzuführen.
Ausser an der Leber stellen sich bei längerem Stauungsicterus noch wichtige anatomische Veränderungen an den Nieren ein, welche um so mehr die Aufmerksamkeit in Anspruch nehmen müssen, als gerade die Nieren dazu bestimmt erscheinen, einer Ueberladung des Blutes mit Bestandtheilen der Galle vorzubeugen. Schon v, Frerichs hat dieselben eingehend studirt und beschrieben.
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Diiignosu.
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i
Die Nieren erscheinen von aussen grünlich; auf dem Durch­schnitte bleibt in älteren Fällen die Farbe dieselbe, in f'rlselieren ist sie intensiv safrangelb. Besonders wird man an den Nieren­pyramiden grünliche Streifen zu erkennen vermögen. Die Consistenz der Organe ist oft auffällig weich und welk.
]5ci mikriisk up isolier Untersuchung dor Nieron findet mun ssiinaehst in den Epithelzellen dor gewundouon Harncanälehen , aber auch in denjenigen der ffenle'aobeii Sohlelfen, eine diH'uso Verfärbung mit Qallenfarbstoff, Späterhin kommt es in ihnen zur Ausscheidung von kornigein Gallenpignient. An den /Wfl^f^Z/j'schen Kapseln ist die gelbliche Färbung nur wonig oder garnicht ausgesprochen. — Jn noch späterer Zeit findet eine körnige Ausscheidung von Qallenfarbstoff in den Baum der Harnoanälobon statt. Es entstehen hier .FarbstoH'cylindor, welche besonders roiehlich in den gradon Canälchon der Pyramiden anzutreffen sind und dieselben verstopfen. Unter solchen Um-ständen beobachtet man auch während des Lehens im Hurnsodimento Schollen, Körner und eylindrische Gebilde von (iallenpigment. Aber offenbar können dio geschilderten Ver-ändornngon grosso klinische Bedeutung dadurch gewinnen, dass sie die Abzngscanäle für den Harn verlegen und eine fortlaufende Ausfuhr dor vom lilute aufgenommenen Gallonbestandthoile unmöglich machen. Ks wird also dadurch eine Entstehung von cbolaemischen Erscheinungen begünstigt.
Mitunter trifft man ausser den besoliriobenen Veränderungen noch Verfettung, Losstossung und Untergang von Epithelicn in den Harnoanülchen an.
Werner wies neuerdings auf experimentellem Wege nach, dass Gallonsänren im Stande sind, an den Epithelzollen der gewundenen Harncanälehen, der aufsteigenden Sehenkel und Sainnielröhrehen schwere Veränderungen hervorzubringen, indem sie an ihnen blasige Umwandlungen hervorrufen.
IV. Diagnose. Die Erkennung von Gelbsucht an sich ist leicht, man muss nur wissen, dass künstliches Licht es unmöglich macht, die icterische Hautfarbe zu erkennen, und dass stets Tagesbeleuchtung nothwendig ist. Gelbliche Verfärbungen der Haut kommen zwar auch bei Anaemie, Caehexie und Morbus Addisonii vor, auch zeichnen sich manche Menschen durch eine angeborene gelbliche Hautfarbe aus oder haben eine solche durch viel Bewegung im Freien erworben, doch bleiben in allen diesen Zuständen die Sclereu weiss, auch wird man im Stuhle und Harne die für Stauungsicterus charakteristischen Veränderungen vermissen. Bei Anaemischen und Cachectischen hüte man sich, eine üppige Entwicklung von subcon-junctivalem Fettgewebe für Icterus conjunctivalis zu halten.
Um zu entscheiden. ob ein vorhandener Stauungsicterus auf Erkrankungen der Leber beruht oder ausserhalb der Leber seine Ursachen hat, sind einmal alle in Betracht kommenden Organe und Umstände eingehend zii berücksichtigen, ausserdem hat man auf die Beschaffenheit der Stühle zu achten, welche bei intrn-hepatischen Ursachen nur selten dauernd vollkommen gallenlos sind.
Für die Localisation eines Hindernisses im Ductus hepa-ticus oder im Ductus choledochus ist die Betheiligung der Gallenblase von Wichtigkeit, denn nur bei Erkrankungen des Ductus choledochus wird man Umfangszunahme der Gallenblase zu erwarten haben.
Bis vor wenigen Jahren hat man vielfach die Differentialdiagnose zwischen einem hepatogenen und haoniatogenen Icterus erörtert. Unter einem haematogenen Icterus vorstand' man diejenige Form von Icterus, welche bei Unversehrtheit der Leber dadurch entstehen sollte, dass sieh in Folge gewisser sehäd liehen Einflüsse innerhalb der Blnfgefässe rothe Blutkörperchen auflösten und in Gallenfarbstoff umwandelten, Selbstverständlich wird man bei einem solchen liae-matogonon Icterus stets Gallonsäuron im Harne vermissen, doeb ist zu bemerken, dass mail dieselben ancli bei Unzweifelhaftem Stannngsicterus nicht immer im Harne nachzu­weisen im Stande ist, und andererseits war es Nuunyii, Fudakowski, Dragcmtorf amp; Hone
Kichhorst, Speciello Pathologie und Therapie. 5. Aufl. IT.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 25
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;-3g()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stauung.sictorus. Prognose.
gelungsiii aiicli mis dem Harne Gesunder Qallenstluren darzustelleni Auch mttsste bei liaeiuatogenem Icterus der Stuhl die normale Farbe bebalteu , da der Galleuabtiiiss in keiner Weise beeintriiehtigt ist, doch kommen auch hei Stauungsicterus gallcnhaltige Stühle dann vor, wenn es sieh um intrahepatische Ursachen und nicht um einen voll­ständigen Abschlnss des Ductus hepatieus oder D. oboledooliUS handelt. Heute kommt man um die Dill'erentialdiagnose zwischen hepatogenem und haeinatogencni Jcterns da­durch fort, dass nach experimentellen Krt'ahrungm es mehr als wahrscheinlich ist, dass jeder Icterus hepatogener Natur ist. Gelangen aus irgend einem Grunde wirklich viele rotbe Blutkörperchen zum Zerfalle, so wird deren Blutfarbstoff nur unter Vermittlung der Leberzellen in Gallenfarbstoff umgewandelt. Dadurch kann es geschehen, dass die Gallengange so sehr mit Gallenfarbstoff überladen werden, dass es zur üesorption der letzteren in die Lymph- und Blutbabnen kommt. Man spricht dann auch von einem Icterus in Folge von Polycholie oder besser, wie Stadelmann richtig bemerkt, von Icterus nach Pleioohromie,
v, Lieiemteister ist in jünster Zeit für eine leterusform eingetreten, welche er akathekti sehen Icterus (Ditf usionsic tcrus) zu nennen vorgeschlagen bat. Er betont, dass die Leberzellen die Fähigkeit haben, den von ihnen gebildeten Farbstoff gerade an die Gallenwege abzugeben. Unter krankhaften Verhältnissen könnte ihnen dieses Vermögen verloren gehen , so dass dann die Galle zum Theil in die Lymph-Und lilutbahncu gelangte, v. Liebermeister rechnet die meisten Fälle von haemato-geiicm Icterus zu dem akathektischen Icterus, so die Gelbsucht nach Vergiftung mit Alkohol, Aether, Chloroform, Phosphor, Arsenik und Mineralsäurcn, nach Sehlangenbiss und Infcctionskrankheiten.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage riclitet sieh bei Stauungsietertis zunächst nach den jedesmaligen Ursachen, Aber es wurde bereits erwähnt, dass Gelbsucht auch an sich Lebensgefahr bringen kann. Ungünstig ist es. wenn sich Erscheinungen von Blutdissolution ein­stellen, da sie einen vorgeschrittenen Grad von Marasmus beweisen ; auch eholaemische Symptome haben eine unglückliche Vorbedeutung. Nach v. Bamberger s Erfahrung kommt auch der Nyotalöpie keine gute Bedeutung zu,
VI.nbsp; Therapie. Den Hauptwerth hat man bei Behandlung eines Stauungsietertis in erster Linie auf die Ernährungsweise zu legen; vor Allem sind alle Fette zu vermeiden, deren Aufsaugung im Darme vorwiegend durch die Gralle vermittelt wird. Man empfehle namentlich abgerahmte Milch, guten Kaffee, Thee, magere Ileiach-suppe, abgekochte Gemüse und übst, guten Weisswein und allenfalls weiches Ei. Bei lebhaftem Durst reiche man Citronenlimonade oder Wasser, Selterserwasser, Biliner oder Giesshübler mit Weisswein.
Bei Klagen über bitteren Geschmack, bei stark belegter Zunge und bei Brechneigung verordne man Säuren, z, B.:
Ep. Sol. Acidi hyrirochlorici diliit. igt;'0:'iOO. DS, Sstüudl, 1 Essliiffel. Bp. Acidi hydi'ochloi'iei dilnt.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Rp. Kalii carhottie. ö'O
Acidi nitr. dilut. aa. 2'3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aceti q. s, ad perfect, satn-
Aq. dcstUlat, ad 200'0, odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;rationetn ISO'O
MDS. Sstiladl. 1 EsKlöftel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sirup, nimpl. 20-0.
MDS. Ssliiiidl. 1 Esslöffel laquo;. 8, f.
Bestehende Stuhlverstopfimg erfordert die Anwendung von Abführmitteln. Vor Allem rathen wir zur Anwendung täglicher Darminfusionen mit stubenwarmemWasser (14deg; R.). Unter Medica­menten empfehlen sich erfahrungsgemäss mehr die pflanzlichen als salinischen Laxantien, z. B,:
Ep. Tnftisirm rad. Jthei lit'O: 200, , Ep. Inf. Scnnuc camp. 150'0. DS. Sstündl. 1 Esalöfftil,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3mal tUgh 1 Esslöffel.
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Therapie.
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Rp. Vulv. lAqriiritiae rouip. .'iO'O. JJS. Ahends 1—2 Tluelöftel. Rp, Aloes K'jctfactl Jihei coinp, aa. l'ii
I'-hIv. et sticc, Iiiq, q. s. nt f. pil. Nr, ,'iO. DS. Abends ,'i~i IHllen zu nehmen.
Eine besondere Wirkung auf die Leber schrieb man früher dem Calomel zu, zum Theil dadurch verleitet, dass nach seinem Ge­brauehe die Stühle eine grüne Farbe annehmen, was man ialsch-licberweise auf eine vermehrte Gallenbilduug bezog, während es sich vorwiegend um Bildung von Schwefelqueeksilber im Darme handelt:
Rp. Calomelanos 0'3
SaeehuHn 0'03,
MFr, d. t, d. Nr, III.
S, 1 Fniver zu nehmen.
Mau verabsäume nicht, den Harn aufsammeln und messen zu lassen und bei geringer Harnmenge Diuretica zu verordnen. Als Diuretioa gelten ausseiquot; kohlensäurehaltigen Getränken, z. B. Selterser-wasser, noch Citronensaft, Liquor Ivalii acetici, Kalium nitrieum u. s. f.: Rp. Iiiqtior Kalil acetie, ,'iO'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Decoct, rad, AUli, 10-0.• ISO
Aq. destillat, JiiO'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Tartciri depurat, lü'O
Oxißmel. SciUUU; tiO'O,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sirup, simpl. 20'0,
MUS, Üstündf, 1 Esslöffel zunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MI)S.2stündl, 1 Esslöffel zu
nehmen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nehmen,
Rp, HoLKalH nitric, 100:200.
DS, 2sfündlieh 1 Ksslöffel zu nehmen.
Sind organische Veränderungen in der Leber auszuschliessen und handelt es sich um chronische Zustände von Gelbsucht, so kommen Trinkeureu in Betracht, In Füllen, in welchen neben Gelbsucht hartnäckige Stuhl Verstopfung besteht, verordne man Gl a vi her salz- oder Koch salz quellen, und zwar bei vollsaftigeu Personen Marienbad, Kissingcn, Homburg oder Tarasp, bei schwäch­lichen und abgemagerten Carlsbad, Soden, Kronthal bei Frankfurt a.M, oder Cannstatt in Württemberg, Ausserdem kommen die alkalischen und alkalisch-muriatischen Quellen in Betracht, als welche Ems, Vichy, Selters, Bilin, Giesshiibcl. Fachingen. Gleiehenberg, Geilnau, Freblau und Luhatschowitz zu nennen sind. Dass wir Trinkeureu au Ort und Stelle den Haustrinkcuren vorziehen, haben wir mehrfach hervorgehoben.
Gegen lästiges Hautjucken habe ich in einigen Fällen mit gutein Erfolge grosse Gaben von Bromkalium gegeben: Rp. lialil bromat, 2'0 Saccharin 0'08, MFJP. d. t, d, Nr, X. s. Morgens und Abends l Pulver auf 1 IVeinqlas Wassers zu nehmen, nach dem Frühstück und, Abendbrod.
Empfohlen sind noch Waschungen mit ausgepresstem Citronen-safte and mit Carbolsäurelösung {20;o), Sublimat (0quot;l%)t Essig, warme Bäder u. s, f. Auch Einfettungen der Haut mit Carbol-salbe sah ich oft von günstigem Erfolge begleitet: Rp. Acid, carbolic, ß'O Lanolinl
Adip. suilli. aa. 23'O, MUS. AeHsserlich.
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j'iggnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stauungsictoi'us. Tliuraiiie.
Der Gebrauch von warmen Bädern ist den meisten Kranken selir angenehm. Er regt die Hautthätigkeit an und be­fördert die Absohnppung und den schnelleren Schwund von Hautquot; icterus. Durch Zusatz von 500 Soda zum Bade wird die günstige Wirkung wesentlich erhöht.
Gegen hartnäckige Schlaflosigkeit reicht man nach unseren Erfahrungen am besten Chloralhyd rat, obschon Wernich nach dem Gebrauche des genannten Mittels gerade Icterus entstehen gesehen halien will:
Rp. Chlofal. hi/ilrat, ä'O Mucilat/. Salrp. Sirn/gt;, Hub. Iilae an. 2ii,0. MDS. Abends die Hälfte sa nehmen.
Der Eintritt von cholaemischen Erscheinungen erfordert ein excitirendes Verfahren; z.B.: Starke Weine, Senfteige in den Nacken, Eisblase auf den Kopf, Schröpfköpfe in die Cervicalgegend, Benzoesäure, Campher:
Rp. Acidl benzoiei 0'3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Olei eamphovati lO'O.
Camphorae O-O.Tnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MDS, Stnal tüul. 1 Spritze
Sacehari O'ö,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; siibvutnn,
MFI'. d. t. d. Nr. X. S. Zstilndl. 1 rulvet:
Man versäume aber niemals bei der Behandlung einer Gelb­sucht in erster Linie der Grundursache die eingehendste Berück­sichtigung angedeihen zu lassen.
2. Katarrh der Gallenwege. Cholangitis et Cholecystitis catarrhalis. (Icterus catarrhalis. Icterus simplex. Icterus (jastro-diiodenalis.)
I. Aetiologie. Katarrh der Gallenwoge tritt nur selten in Folge von Erkältung als selbstständiges und primäres Leiden auf. Fast immer bekommt man es mit seeundären Veränderungen zu thun, am häufigsten mit einer Entzündung, welche von einem vorausgegangenen Magen-Duodenalkatarrb auf den Ductus choledochus und oft höher hinauf übergegriffen hat, — Icterus gastro-duodenalis. Demnach fällt in den meisten Fällen die Aetiologie für eine katar­rhalische Entzündung der Gallenwege mit derjenigen für einen Magen-Duodenalkatarrh zusammen, weshalb auf Bd. 11, pag. 98 und 211, verwiesen wird.
Mitunter rufen Concremente oder Parasiten in den Gallenwegen durch zunächst mechanischen Reiz Katarrh auf der Schleimhaut hervor.
Nach einigen Antoren sollen auch Anomalien In der chemischen Zu-sammensetznng der Galle als Ursache von Katarrh der Gallenwege anzuseilen sein. v. Frerichs giebt an, class langes Fasten zn Gallenstannng innerhalb der Gallen­blase tllhre, eine Umsetznng der angosamnielten Galle begünstige und einen auf Gallen­blase und DnotUS oystious beschränkten Katarrh hervorzurufen im Stande sei.
Nicht selten wird Katarrh der intrahepatischen Gallcnwege durch Erkrankungen der Leber angeregt. Dergleichen beobachtet man bei Krebs, Abscess, Eechinococc und Cirrhose der Leber. Man wird bei diesen Zuständen gerade an Katarrh, nicht an eine Compression der Gallenwege dann denken, wenn Zeichen
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Katarrhalischer Icterus. Aetlologle.
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von Gallenstauung, also Icterus, YoriiLorgelieml auftreten, trotzdem die genannten Krankheiten womöglich an Ausdehnung mehr und mehr gewinnen.
In manchen Fällen tragen Störungen im Blutkreislauf an der Krankheit Schuld, woher man Katarrh der Gallenwege bei Herzfehlern im Zustande der gestörten Compensation, bei Lungen-emphysem, chronischem Bronchokatarrh und anderen chronischen Erkrankungen der Athmungswerkzeuge nicht selten zu Gesiebt be­kommt.
Ncusflilcr, Senator und Flcisc/imanu besehrieben Beobachtungen, in welchen sich wiederholentlich zur Zeit der Menstruation Zeichen von Katarrh der Gallengänge einstellten, welche, wie Senator aus­geführt hat, wahrscheinlich auf einer vicariiremlen Hyperaemie in der Leber beruhen, — Menstrualieterus.
Auch sind wir geneigt, solche Källo, in welchen sich Er­scheinungen von Gallengangskatarrh an psychische Erregungen, namentlich an Aerger oder Schreck, anschliessen, auf vasomotorische Störungen und Anomalien in der Blutvertlieiluug der Leber zurück­zuführen, obschon noch neuerdings Potain Krampf der Gallengangs-mnskulatur mit nachfolgendem Icterus spasticus hat annehmen wollen.
Zu erwähnen ist • noch der chemisch-toxische Katarrh der Gallengänge. Man kann ihn künstlich durch Phosphor in den intrahepatischeu Gallenwegen erzeugen, was Wyss zuerst experi­mentell fand und dann Ehstein für den Menschen bestätigte. Auch unter der Einwirkung von Blei kommen ähnliche Zustände vor. Wemich beschrieb mehrere Beobachtungen, welche nach der Ein­nahme von Ghloralhydrat entstanden waren.
Aber es gehören wahrscheinlich auch jene Formen von Icterus hierher, welche manim Verlaufe vonlnfectionskrankheiten zur Be­obachtung bekommt. Dergleichen findet man bei hbrinöserPneumonie, Abdominaltypbus, Cholera, Malaria und in vielen Fällen von Syphilis, wenn die sogenannte seeundäre Periode der Syphilis den Anfang nimmt.
Vielfach ist ein epidemisches Auftreten von Gallen­gangskatarrh beschrieben worden; besonders zahlreiche und aus­gebreitete Epidemien stammen aus der deutschen und französischen Armee her.
Man darf diese Epideniien, wie neuerdings namentlich Frühlich ausgeführt hat, nicht alle unter einem einzigen Gesichtspunkte zusammenfassen, In manchen Fällen handelt es sieh um reine Erltältungskatarrhe, daher ihr gehäuftes Vorkommen zur Zeit starker Temperaturweclisel. Für einige in Casernen beobachtete Epidemien führte Kilhnhorn Einförmigkeit der Kost als Grund für die Krankheit an. In manchen Epidemien sind aber ohne Frage miasmatische Einflüsse im Spiele gewesen. Beispielsweise hat man dergleichen nach der Ecinigunp; stiignirender Wässer beobachtet. Auch der Genuss schlechten Trinkwassers wird als Ursache angegeben. Meinert hob hervor, dass sieh im Königreiche Sachsen Vornehmlich während der Herbstmonate epidemisehe Gelbsucht häufte, so dass er vermuthete, es sei dabei der Genuss von Feld fruchten, vielleicht von Kartoffeln, von Einlluss.
Reim beschrieb eine Epidemie in Hanau, in welcher nur Kinder betroffen waren. Das Gleiche gilt von einer durch Hagenbaeh in Basel bekannt gemachten Epidemie und auch Meiner! fand unter 518 Fällen 75 Proeento Kinder. In anderen Fällen wurden gerade nur Erwachsene befallen, beispielsweise wurde in Fällen von KlingenhSfftr Niemand unter 20 Jahren krank. Die Epidemie dos zuletzt genannten Autors zeigt, wie mächtig
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390nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Kat arrliali sell er loterus. Symptome,
ilie Kriiiikheit um sieh gi'eifon kann, denn niiter 1400 Einwohnern erkrankten 40, cirea 3 l'roei'iite. Freilieh berichtet nenerding's Lilrmann über eine Ejiidemie in einoi' Maschiuenwoi'kstiitte Bremens, in welcher sogar von 1200—löOO Arbeitern 191 an Icterus binnen eines Zeitraumes vom October 1883 bis April 1884 erkrankten. Jehn sah in der Proviuzialirreiianstalt Merztg eine Jcterusepidemie auftreten, bei welcher unter 610 Insassen der Anstalt 144 (Ü8 l'roceute) erkranliteii. Jchn macht es wahr­scheinlich, dass eine Massenimpfuug Ursache der Kpidemio war, und spricht den Ver­dacht aus, dass auch in niaiichcn anderen Epidemien die gleiche Schädlichkeit eingewirkt habe. An dem Impfstoffe seihst (luimanisirtc tilycorinlymphe) war nichts aufgefallen; Jcim sucht die SoMdllohkelten mehr in Zersetzungsproduoten oder Yenmmnignugen des hinzugesetzten fllyccrins. Die Jncubations'/.eit belief sich bis auf 4 Monate. Dieselbe Ursache, nämlich Impfling) wurde auch in der von ],ui-i/uinn beschriebenen Bremer Epidemie angeführt; hier dauerte die Incubation sogar bis 8 Monate,
Katarrh der Gallemvege kommt bei beiden Gesclileclitern gleich liäufig vor. Das Lehensalter lässt nur den Einfluss er­kennen, dass die Krankheit bei Greisen selten ist.
II. Symptome. Katarrh der Gallonwege ist nicht anders zu erkennen. als wenn in Folge von starker Schwellung der entzün­deten Schleimhaut und durch überreiche Secretion von Schleim und
]''ig.7rgt;.
UngMohgtpteUgor Palsua Mgemtnus bei katurrhaliachem Icterus eines
S2jahrlgen Mannes.
Kcolite Kiulinlarterie. (UlgenQ .neobnchtiing.)
lebhafte Epithelabstossung Verengerung und Verstopfung der Gallen­wege und dadurch Gallenstauung eingetreten sind. Mithin laufen die Erscheinungen eines Gallengangskatarrh es auf die Symptome von Stauungsicterus hinaus, wie sie im vorausgehenden Abschnitte geschildert worden sind. Unter allen Formen von Stauungsicterus ist diejenige in Folge von Katarrh der Gallenwege die häufigste, und da liier wieder in der Mehrzahl der Fälle Gastro-Duodenal-katarrh als Ausgangspunkt zu Grunde liegt, so spricht man ausser von einem Icterus catarrhalis s. simplex bei der eben erwähnten Specialursache auch von einem Icterus gastro-duodenalis.
Auf eine Schilderung der icterischen Erscheinungen gehen wir nicht noch einmal ein, sondern verweisen auf die vorausgehende Beschreibung. Erwähnen wollen wir nur noch, dass gerade bei Icterus catarrhalis häufig Pulsverlangsamnng vorkommt, und dass auch Allorrhythmie des Pulses nicht selten beobachtet wird. Wir führen hier als Beispiel einen ungleichgipfligen Pulsus trigeminus an (vergl. Fig. 76).
In der Regel gehen dem Auftreten von Icterus Erscheinungen von Magen-Uuodenalkatarrh voraus, welche sich in belegter
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Anatomische Veränderungen,
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Zunge, pappigem Geselimacke, übelcm Gerüche ans dem Munde, Appetit­losigkeit, Aufstossen, Brechneigung, Erbrechen, Druckempfindlichkeit und Aufgetriebensein der Magengegend, in Stuhlverstopfung oder Durchfall dann imssern, wenn der Katarrh sich nicht allein auf das Duodenum beschränkt, sondern den grösseren Theil des Darmtractes betrifft. Nicht selten kommen auch Fieberbewegungen zum Vorschein. Eei infeetiösen Einflüssen hat man Milztuinor beobachtet. Diese Vorläufer dauern mitunter bis vierzehn Tage an, sind aber in manchen Fällen so geringfügiger Natur, dass man sie nur bei einer sorgfältigen Anamnese erfährt.
Mit dem Erscheinen von Icterus lassen häufig die gastro-enteritischen Beschwerden auffällig deutlich nach, in anderen Fällen freilich nehmen sie gerade an Intensität zu.
Die Daner der Gelbsucht erstreckt sich im Durchschnitt über zwei his sechs Wochen, doch kommt unter Umständen auch ein Verlauf von mehreren Monaten vor.
Der fast regelmässige Ausgang der Krankheit besteht in Genesung. Wiedererscheinen der galligen Färbung des Kothes und Erblassen des Harnes sind die ersten Zeichen beginnender Heilung.
In seltenen Fällen stellen sich cholaemische Symptome mit tödtlichem Ausgange ein. Zuweilen kommt es an solchen Stellen, an welchen eine lebhafte epitheliale Losstossung in den Gallenwegen vor sich ging, zu Verwachsung von Gallengängen mit den Zeichen dauernder Gallengangsstenose, wodurch eine chronische Gelb­sucht bedingt wird. Auch kann es geschehen, dass sich an Katarrh in den Gallengängen Verschwärungen und Leberabscesse an-schliessen. Ferner kann Katarrh der Gallengänge zu Gallenstein­bildung Veranlassung geben.
III. Anatomische Veränderungen. Nur selten bietet sich Ge­legenheit, die Veränderungen bei Katarrh der Gallengänge an der Leiche zu studiren. Es kommt noch hinzu, dass hier ein Theil der Erscheinungen während des Lebens, wie Blutfülle und Schwellung der Gallengangsschleimhaut, rückgängig geworden ist. Trotzdem muss es als berechtigt erscheinen, bei der katarrhalischen Entzündung der Gallenwege Hyperaemie, Schwellung und ungewöhnliche Succulenz der Schleimhaut anzunehmen. Dagegen bleiben in der Leiche als Wahrzeichen bestandener Entzündung Ansammlung von Schleim­massen und losgestossenen Epithelzellen in den Gallengängen zurück. Mitunter nehmen dieselben eine eingedickte Consistenz an, so dass sie in Wasser hin und her flottiren. In älteren Fällen sind sie nicht-selten von mehr puriformer Beschaffenheit.
Besonders oft und leicht kommt es an der Mündungsstelle des Ductus choledochus zu Verengerung und Verscbluss. Bei Druck auf den genannten Gang in der Richtung nach dem Darme zu ent­leert sich häufig ein aus Schleim und Epithelzellen gebildeter Pfropf. In anderen Fällen findet hier eine Verengerung oder ein Verscbluss mehr in Folge von Schleimhautschwellung statt, welche aber an der Leiche verschwunden ist, so dass die mechanischen Verhältnisse schwer erklärt werden zu können scheinen. Jedoch achte man unter solchen Umständen darauf, dass im Bereiche des während des Lebens
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;J92nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Katarrhaliaolier luterus. Dlagnoso. Prognose.
bostandonon Verschlusses dor Gallenausfülirungsgang blass, oberhalb dagegen wegen angestauter Galle gelblich imbibirt erscheint.
Die Gallenwege oberhalb der Verschlnssstelle sind erweitert und mit Galle überfüllt. In älteren Fällen ist ihre Wandung häutig verdickt. Bei Katarrh, welcher sieb vornehmlich auf die Gallenblase beschränkt hat, zeichnet sich der Inhalt der Gallenblase durch un­gewöhnlich grossen Schleimgehalt aus.
Zuweilen sehliessen sieh an diese Entzündung, welche mau während des Lebens kaum erkennen kann, Verdiuknng, Verkalkung der Oallenblasenwand, adhaesive Ent­zündungen auf der serösen Fläche, Coneremoutbildinigen oder nach vorausgegangener Obliteration des Dactus oystlcus Gallenblasenbydropa an.
Die Leber erscheint icterisch und geht unter Umständen alle jene Veränderungen ein, welche im vorangehenden Abschnitte als Folgen von Gallenstauung geschildert worden sind. Geht der Katarrh der Gallenwege im Allgemeinen zurück, so kann es sich ereignen, dass einzelne kleine Gallengänge doch noch für längere Zeit ver­schlossen bleiben, so dass die Leber an den zugehörigen Stellen intensiv gallig gefärbt erscheint, Niemals ist die mikroskopische Untersuchung der Leber und namentlich diejenige der inti'ahepatischen Gallengänge zu unterlassen.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Katarrh der Gallenwege ist in den meisten Fällen leicht, wenn Stauungsieterus besteht. Auch werden sieh in der Kegel bei genauer Aufnahme der Anamnese und sorgsamer Untersuchung der Leber und der benachbarten Organe die jedesmaligen Ursachen ohne besondere Schwierigkeit bestimmen lassen. Icterus gastro-duodenalis wird man als Ausgangspunkt des Leidens dann anzunehmen haben, wenn sich die Erkrankung mit Erscheinungen von Magen-Duodonalkatarrh einleitete.
AVir wollen nicht verahsäumen, ausdrücklich hervorzuheben, dass man sich bei der Diagnose niemals zu sicher fühlen darf. So behandelte ich einen 75jährigen Ge­lehrten, welcher plötzlich an Stuhlverstopfung und Icterus erkrankt war. ])er Gedanke an Icterus catarrbalis lag sehr nahe, da die Erscheinungen nach dem üennss einer sehr fetten Speise aufgetreten waren. Leber anfanglich ohne Veränderung. Nach drei Wochen Umfangszunahme, nach weiteren vier Wochen Prominenzen an der unteren Leber-Oberfläche, Zunahme der letzteren; in der dreizehnten Woche Tod durch Krebsenchexie. Alan innss immer auf der Hut sein, wenn Icterus im Grciscnalter auftritt und nach der vierten Woche an Intensität nicht ab-, sondern zuniinmt.
Leicht zu verwechseln ist. Icterus catarrbalis mit Gallen­steinen, welche unabhängig von katarrhalischen Veränderungen zu Verstopfung der Gallenwege geführt haben, doch besteben bei Steinen kolikartige Sehmerzen, auch gehen die icteriseben Veränderungen meist schneller vorüber und ausserdem hat man im Stuhle auf abge­gangene Gallensteine zu fahnden.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage ist fast ausnahmslos günstig, denn die im Vorausgehenden angedeuteten Gefahren kommen in Wirk­lichkeit ausserord entlieh selten vor.
VI.nbsp; nbsp;Therapie. Die Behandlung hat in erster Linie auf die Ur­sachen des Leidens Rücksicht zu nehmen — eausale Therapie. Am häufigsten kommt die Beseitigung eines bestehenden Miigen-Duodenal-katarrhes in Betracht. Man setze den Kranken auf flüssige Kost (Milch, magere Fleischsuppe, Obstsuppe, Thee, Limonade) und reiche innerlich Säuren:
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Therapie,
no;;
Rp. Äo/. Achlihydi'ovhlorh-iiUinti ä'OtüOO. DS. Sstündf. 1 Eaalöffelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oder
Ep. Acldi hydi'oohloiHoi rfiliifi
Avhli niffiri diluf. laquo;laquo;. X'it iquac tlcstitlafae q. s. atf
raquo;OO'O.
31 DS. •ist ü ikU. 1 Esslöffel, Rp. Sol. Acid, citi'ivi 1-0: 200. DS. 'Jsfihid/. 1 Esslöffel.
Ist der Magen mit Speisen überladen, so verordne man ein Brech­mittel:
lij). Soliifio Apotnor/thinUiydro-chlorici O'l : 10, DS. '/, Spritze snbcutau.
Brechmittel können noch den Erfolg haben, class bei lebbaften Con-tractionen der Bauchdecken der obstrnirendc Pfropf aus der Gallen-gangsmllndung herausgestossen wird. Aber man sei namentlich mit der innerlichen Anwendung von Emetieis nicht gleich bei der Hand, da sie erfahrungsgemäss nicht selten gerade Gelbsucht hervorrufen.
Kr/dl hat wiederholentlicli sehr gute und schnelle Erfolge von der Infusion grosser Wassermengen in den Dickdarm ge­sehen, 1 bis 2 Liter Wassers von 12deg; II., später von 18deg;, wobei sich der Kranke bemühen muss, das Wasser möglichst lange bei sich zu behalten. Nach zahlreichen eigenen Erfahrungen kann ich diese Behandlungsmethode sehr dringend empfehlen, denn in der Regel gehen die icterischen Erscheinungen überraschend schnell und glatt zurück.
Um einen in der Gallengangsmündung steckenden Pfropf mechanisch zu entfernen, empfahl namentlich Gerhardt die Com­pression und Faradisation der Gallenblase.
(.icrharäl fand, dnss man mitunter das Einströmen der Galle in das Duodenum bei Compression der Gallenblase als ein fcinblasiges Hasseln zu fühlen vermag. iMeist nehmen dann die entfärbten Stühle schon am zweiten Tage wieder gallige Farbe an; der Appetit hebt sich oft sofort und auch der durch Hautieterus erzeugte Pruritus hört auf. ZurFaradisation der Gallenblase setzt 6V;/,'laquo;/-laquo;'/die eine Elektrode auf die Gallenblasongegend (rechte Parasternallinie dicht unter der achten Hippe), die andere hinten gegenüber hart neben der AVirbelsiiule; starker Strom. Die Methode ist da anzu­wenden, wo man nicht im Stande ist, die Gallenblase mit den Fingern zu erreichen. Der Harn geht, wenn der Erfolg erreicht ist, wichtige Veränderungen ein. Er wird bald heller und nimmt an specitischem Gewichte ab.
Pilrkhauer empfahl eine andere Art von ineehanischei' Behandlung des katarrhalischen icterus, nämlich Erschütterungen des Bauches durch Fuhren, Hciten, Springen und Tanzen (I).
In hartnäckigen Fällen kommen Trink euren in Betracht (vergl, Bd. II, pag. 387).
In Bezug auf die rein symptomatische Behandlung der Gelbsucht sei auf den vorhergehenden Abschnitt verwiesen.
3. Eiterige Entzündung der Gallenwege. Cholangitis et Cholecystitis
suppurativa.
I. Aetiologie. Eiterige Entzündung der Gallenwego wird am häufigsten bei Gallen­steinen, Parasiten und anderen Fremdkörpern in den Gallenwegen ange­troffen. — Die Entzündung hebt meist als katarrhalische an. um sich zur eiterigen zu steigern, und in manchen Fällen selbst in eine necrotisirende (diphtherisehe) oder librinöse (croupöse) Entzündung überzugehen.
Zuweilen seheint sich eine eiterige Entzündung der Gallengänge aus einem Katarrh der Gallenwege zu entwickeln, so Jass alle Ursachen für einen katarrhalischen Icterus Veranlassung zur eiterigen Entzündung werden können.
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394nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Eiterige Entziindiing der Gallenwege.
Mitunter ist eine eiterige Entzündung Folge von Gallonstase aus irgend welchen anderen ITrsaolien.
In anderen Fällen geht eine eiterige Entzündung der Gallengänge von der Leber aus, indem Abscesse der Leber, Entzündungen der Pf'ortaderäste oder Aehnl. die feinen Gtallengftnge in Mitleidenschaft ziehen.
In manchen Fällen hängt das Leiden mit Infectionskrankheiten zusammen; so hat man es sieh im Verlaufe von Abdominaltyphus, Pyaemie, Malaria u. s. w. ent­wickeln gesehen.
Jedoch kommen auch Beobachtungen vor, in welchen eine Ursache nicht nach­weisbar ist, und die Krankheit gewissermaassen ein selbstständiges Leiden darzu­stellen scheint.
Bei der Entstehung des Leidens sind wohl ohne Frage Spaltpilze im Spiel und namentlich haben sich französische Forscher um das Studium derselben verdient gemacht. Ganz besonders häufig scheint das Bacterium coli commune in Frage zu kommen, aber man hat auch Streptococcus pyogenes, Stapliylococcus pyogenes anrens, Staphylococcus pyogenes albus und FraenkeFsdcto l'neumoniecoccen gefunden. C/iiari traf unter 22 Typhoid* leichen li) Male Typhusbacillen in der Gallenblase an und hebt das häufige Vorkommen von Entzündungen der Gallenblase bei Alidominaltyphus hervor. Die Spaltpilze können vom Barme ans in die Gallcnwege aufwärts dringen oder mit dem Blutstrom in die Gallen­blasenwand hineingetragen werden.
II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Bie Entzündung ist bald auf die Gallenblase beschränkt (Cholecystitis snppurativa), bald auf die Gallenausführungsgänge, bald auf die intrahopatischen Gallengänge, bald endlich dehnt sie sieh über das gesaminte Gallen-gangsystem aus. Auch tritt sie mitunter eng umschrieben (local) auf. genau entsprechend dem Umfange eines Irritamentes.
Der Inhalt der Gallenwege zeichnet sich durch eiterige Beimengungen aus; zuweilen i.st er fast rein eiterig, mitunter auch jauchig. Bie Schleimhaut der Gallenwege erscheint stark gelockert, injicirt, zuweilen auch eeehymosirt oder, falls der Zustand längere Zeit bestanden hat, tleckig pigmentirt.
Nicht selten kommt es auf der entzündeten Schleimhaut zu Substanzverlusten, welche zu Burchhrueh führen können, der entweder frei in die Bauchhöhle oder nach vorausgegangener Bildung von peritonitischen Verwachsungen in den Magen, in das Duodenum, in das Colon, in die Pfortader oder durch die äusseren Bauchdecken u. s. w. erfolgt.
Bei eiteriger Entzündung der intrahepatisehen Gallengänge greift mitunter der entzündliche Vorgang auf das Lebergewebc über, indem bestehende Geschwüre der Gallengänge zu partieller Zerstörung der Gallengangswandnngen führen und sich daran Entzündung und Eiterbildung in benachbarten Leberabschnitten anschliessen, welche man um ihres Ursprunges und auch \\n\ ihres Aussehens willen als Gallenabseesse bezeichnet, weil sie ein intensiv galliges Aussehen darzubieten pflegen. Meist treten selbige multipel und von geringem Umfange auf, seltener bekommt man es mit vereinzelten grösseren Abscessen zu thun.
III.nbsp; nbsp;Symptome und Diagnose. Die Symptome der Krankheit sind so ausserordent-lich vieldeutig, dass es kaum gelingt, die Diagnose während des Lebens mit Sicherheit zu stellen. Oft fehlen jegliche Symptome, namentlich hei Infectionskrankheiten, wo sich das Grundleiden in den Vordergrund drängt. Unter etwaigen Symptomen sind Gelbsucht, Schüttelfrost, Fieber, Leberschwellnng und unter Umständen schmerzhafte Umfangszunahme der Gallenblase anzuführen. Bie Kranken machen vielfach den Eindruck von Septischen und es können in der That an anderen Orten metastatische Entzündungen und Eiterungen auftreten. Bei einer Frau auf meiner Klinik bildete sich eine schwere Otitis media aus. Mehrfach sah ich Endocarditis ulccrosa entstehen und auch französische Aerzte haben Gleiches beschrieben (vergl. Bd. I, pag. 2). Bete fand bei einem öjährigen Mädchen Indicanurie. Die Krankheit verläuft mitunter in wenigen Tagen tödtlich oder sie zieht sich über längere Zeit hin und endet mit Genesung, indem beispielsweise Gallensteine ausgestossen werden und die zurückgehaltenen Eiter­massen ebensfalls den Weg zum Darme finden.
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose würde unter allen Umständen ernst zu stellen sein, da der Tod durch Sepsis und Kräfteverfall droht.
V.Therapie. Die Behandlung ist rein symptomatisch.
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Empyem mul Hydrops der Oallenblase,
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4. Eiteransammlung in der Gallenblase. Empyema cystidis felleae.
Eitoraiisiiiiinilunp; in der Qallenblase Ist atn liamp;uiigsten eine Folgo von Q-allen-steinen, seltener bildet sie sich bei Verschlnss des DuotUS oboledoohns. 1st der DnctUS oystlous obstmirt, so sammelt sich der Eiter in der Gallenblase an und letztere wandelt sich zuweilen in einen groasen, selbst den [Imfbng eines Mannskopfes erreichenden Eitersack um. Die Innenwand der Gallenblase erseheint bäulip; ulccrirt.
Die physikalischen Symptome gleichen denjenigen eines Gallenblasenhydrops (vergl. den folgenden Abschnitt), doch unterscheidet sich das Empyem durch lebhafteren Schmerz, durch Frost, Fieber und Abmagerung,
Die Prognose ist ernst. Die Behandlung besteht, wenn bereits Verwachsungen mit den Banehdecken vorhanden sind, in dem Gallenblasensobni tt (Cholecystotnniie) und in Ausräumung der Gallenblase von Eiter und Gallensteinen. In anderen Fallen muss vor der Ausführung des Schnittes erst durch Naht, eine Vereinigung zwischen Gallen­blase und Bauchdecken künstlich zu Stande gebracht werden. Die Chole cyste ctomie, d. h, Excision der Gallenblase, dürfte vor dem Gallenblasenschnitt dann den Vorzug ver­dienen, wenn die Wände nicht zu morsch sind und sieh leicht fassen lassen und auch etwaige Verwachsungen zwischen Gallenblase und Nachbarschaft nicht zu ausgedehnt sind.
5. Gallenblasenwassersucht. Hydrops cystidis felleae.
I. Aetiologie und anatomische Veränderungen. Als Hydrops cystidis felleae be­zeichnet man eine Antullung der Gallenblase mit sehleimhaltiger oder seröser Flüssig­keit. Die Krankheit bildet sich als Folge von Versehlusa des Haisos der Gallenblase oder desDuctus cysticus aus, wie Dergleichen durch eingeklemmte Gallensteine oder Verwachsungen der Schleimhaut nach vorausgegangenen Versehwärungen, seltener durch Druck in Folge von Krebsentwicklung in benachbarten Organen hervor­gerufen wird.
Der Hergang ist der, dass die in der Gallenblase zurückgehaltene Galle alliuiilig aufgesogen wird, während eine schleimhaltige Flüssigkeit als Product der Gallen-blasenschleimhaut oder eine mehr seröse Flüssigkeit aus den Blutgefässen an ihre Stelle tritt. — Die Menge des Fluidums kann eine erstaunlich grosse sein und soll beispielsweise in einer von Brdmann beschriebeneu Beobachtung (iO—80 Pfunde betragen haben. PerrUr beschrieb noch vor wenigen Jahren eine Beobachtung, in welcher man durch Function 24 Liter Flüssigkeit aus der Gallenblase entleerte. Die stark mit durch­sichtiger, Synovia-ähnlieher Flüssigkeit erfüllte Gallenblase sieht transparent aus und ähnelt einer Fischblase. Die Wandungen sind nicht selten stellenweise verkalkt. Die Schleimhaut erscheint glatt und glänzend und erinnert an das Aussehen einer serösen Haut. Die Schleimdrüsen sind atrophisch, theilweiso geschwunden, an anderen Stellen aber auch ampullenartig in ihrem Fundustheil erweitert fPerrier/. Das Cylindorcpithel der Schleimhaut ist niedrig und pflasterepithelförmig geworden. Zuweilen ist die ganze Blasenwand kleinzellig infiltrirt. Auch fand Perrier in der Schleimhaut Spaltpilze, welche er als Streptococcus pyogenes (?) erklärt, aber für eine nachträgliche Ein­schleppung hält. An der Muscularis lassen sich mitunter atrophische Veränderungen nachweisen. t Zuweilen haben sieh Verwachsungen der Gallenblase mit Nachbarorganen ausgebildet.
Bei der chemischen Untersuchung des Gal lenblascninh altes fand #9632; #9632;. frcriclu folgende Bestandtheile:
Wasser..........!)827
Organische Stoffe (Schleim etc.) 1'6
Alkalien.......... OOti
Erden.......... 007
Summe . , lOO'O Sehr ähnlich erwies sich die Zusammensetzung des Gallenblaseninhaltcs in einem von Kühl aus der Agt;(/laquo;/laquo;laquo; sehen Klinik beschriebenen Fall, welcher in dem chemischen Laboratorium meiner Klinik analysirt wurde, nämlich:
Wasser..........nbsp; nbsp; OS'SOÖ
Feste Bestandtheile.....nbsp; nbsp; nbsp; 1'19Ö
Albumin.........~nbsp; nbsp; nbsp;0'172
Organische Bestandtheile . . .nbsp; nbsp; nbsp; O'itiS
Unorganische „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;... (VOSÜ
• Keine Gallensäuren. Kein Gallenfarbstoff.
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;)9(jnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hydropa der Qallenblas6lt;
II.nbsp; nbsp;Symptome. Die Hauptsymptome während ilelaquo; Lebens bestehen im Nachweise einer glatten, prallen und meist finetiiirenden (J eseh willst von der Gestalt Und Lage der Gallenblase. — Dieselbe erreicht durohsohuittllch den Umfang einer Faust, wird aber mitunter kopfgl'CSS und steigt dann bis in das Becken hinab. Bei sehr starker Füllung der Gallenblase kann Flu etnatiousget'ühl fehlen, so dass sieh der Tumor resistent anfühlt. In einem Falle, welchen ich auf der rraquo;. Ii'rericAs'Boiien Klinik be­handelte, war etwa in der Mitte des Tumors durch circnlärc Faserziige eine tiefe Ein-sehnnrung entstanden, so dass die Geschwulst der Gestalt der Niere täuschend ähnlich war. Oft erkennt man an dem Tumor sehr ergiebige passive seitliehe Bewegungen; dabei macht er die respiratorischen Bewegungen der Leber mit. In einem Falle meiner Beobachtung hatte sich dauernd zwischen der vorderen Spitze des Tumors und dem unteren Leberrande das Colon transversum eingelagert, so dass die Geschwulst bei der Percussion von der Leber durch tvnipanitisehen Sehall geschieden war, und es können sich daraus diagnostische Schwierigkeiten, aamentlich Verwechslungen mit Nierengeschwälsten,
ergeben. Sind die Banehdeeken genügend dünn und besitzt der Gallenblasen tumor be-
trächtlicheren Umfang, so kann ein Theil der beschriebenen Veränderungen bereits sichtbar sein. z. B. Vorwölbung und respiratorisohe Verschiebungen der ausgedehnten Gallenblase, Subjective Besehwerden fehlen häutig ganz. In anderen Fällen wird über leichtes Druckgefähl, wohl auch über Empfindlichkeit in der Gallenblasengegend
geklagt, noeh andere Kranke werden durch das Sehreckgespenst eines Unterleibskrebses geängstigt.
III.nbsp; nbsp;Diagnose. Lie Diagnose ist meist leicht, obschon Verwechslungen selbst mit Aseites vorgekommen sind, so dass man irrthümlieh eine hydropisehe Gallenblase an Stelle des vermiitheten Aseites pnnetirto. Ausserdem ist eine Verwechslung mit einer Reihe anderer Krankheiten denkbar, welche wir kurz anführen wollen. — Bei Kiter-ansammlung, Empyeni der Gallenblase, bestehen meist Fieber und Cachexie; bei Gallenblasenkrebs hat man es mit einer härteren und gewöhnlich höckerigen Geschwulst zu thnn; bei Anfüllung der Gallenblase mit Steinen achte man auf das steinharte Resistenzgefühl und auf ein fühlbares oder hörbares Reiben der Steine gegen einander; beiAnfüllung der Gallenblase mit Galle handelt es sich um einen mehr aettteu Zustand, auch wird meist Icterus vorhanden sein; bei Krebs an der unteren Leberlläche sind etwaige fühlbare Prominenzen härter und höckeriger und sitzen mit breiter Basis auf; auch Echinoeoccen an der unteren Leberfläche sind weniger gestielt und mit grösserer Fläche festsitzend, daneben nicht selten Hyda-tidenzittern; bei Leberabscess hat man Fieber und hektische Erscheinungen zu erwarten. Hydronephrose und 0 varien turn or sind meist leicht zu unterscheiden, denn Nierengeschwülste lassen keine respiratorischen Verschiebungen erkennen und Gleiches gilt auch für Ovarientumoren, abgesehen davon , dass sieh letztere von unten nach oben entwickeln. In einer im Vorausgehenden mehrfach erwähnten Beobachtung von/Wv/tv hatte man zuerst an Aseites, dann an Schwangerschaft gedacht, ehe man auf die richtige Diagnose kam.
IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist in der Regel gut. Die Gefahr des Berstens der Gallenblase wird nur selten in Folge von zu übermässiger Ausdehnung der Gallenblase, häutiger schon dutch Verletzungen zu befürchten sein.
V.nbsp; Therapie. Eine Behandlung ist vielfach kaum noting. Man würde zunächst zwar ohne Gefahr eine l'unction der Gallenblase ausführen dürfen, wenn eine mangelnde respiratorische Verschieblichkeit der Geschwulst oder Unverschiebliehk,eit der Bauchdecken über derselben Verwachsungen mit letzteren anzeigte, jedoch muss man nach einer einfachen l'unction befürchten, dass es über kurz oder lang von Neuem zur Ansammlung von Flüssigkeit in der Gallenblase kommt. Es empfiehlt sich daher weit mehr die Ghnlecystotomic oder Cholccystectomie. Bei der Cholecystotomie hat man, wenn keine natürlichen Verwachsungen zwischen Gallenblase und Bauchwand be­stehen, zuerst wie bei einer operativen Behandlung eines Gallenblasencmpyemes, eines Abscesses oder Eehinocoeees der Leber durch Naht eine feste Vereinigung der Gallen­blase mit den vorderen Banehdeeken herbeizuführen, ehe man sieh zu einer Eröffnung der Gallenblase selbst anschickt. Ausserdem bleibt bei der Cholccystotomie die Gefahr, dass sich, wenn die Gallenblase entleert ist und sich die Ineisionswunde wieder sehliesst, von Neuem ein Hydrops cystidis felleac .ausbildet. Daher verdient die Excision der Gallenblase, Cholccystectomie, den Vorzug, ausgeführt nach vorausgegangener Unter­bindung des Dnctus cystiens, wie sie Courvoisür und Kränlein mit Erfolg. Rudel mit unglücklichem Ausgange ausführten. Genaueros über Cholecystotomie und Cholecystec-
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Krebs dor Gallonwege.
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tomie s. bei Bespreolmng der Galleiisiiine in einem folgenden Abschnitt. Perrier begnügte sich in einem Falle mit der Resection nur eines Stückes der Gallonblase.
6. Krebs der Gallenwege.
Unter den Neubildungen in den Gallenwegen kommt nur dem Krebse eine klinische Bedeutung zu. Derselbe kann primärer oder seeundiirer Natur sein.
Socundilren Krebs findet man bald von lieber, Magen, Pancreas, lianeh-l'ell Ui s. w. unmittelbar fortgepflanzt, bald handelt es sich nm Metastasen aus weit ab­gelegenen Organen.
Primärer Krebs der Gallemvego ist zwar selten, doch liüufiger in der Gallen­blase als in den übrigen Gallenwegen, il/wmv beispielsweise sammelte 100 Beobachtungen von primärem Gallenblasenkrebs i während er nur 18 Fülle von Krebs der übrigen Gallenwege zusammenbringen konnte.
Bei primärem Krebs der Gallenblase bekommt man es mit einem viel-hiiekerigen Tumor ZU thun, welcher bis zu Kindskopfgrösse anwachsen kann. Bas Innere der Gallenblase ist mit Galle oder mit jauchigen Massen erfüllt, welche letzteren ans einem Zerfalle von Kiebsgewebe hervorgegangen sind. Fast rcgelnüissig begegnet man in der erkrankten Gallenblase Gallensteinen, so dass es scheint, dass die Steine durch Reizung der Gallenblasenschleimhaut die Krebswucherung anregen. Diese Ansicht gewinnt um so grössere Wahrscheinlichkeit, als bei seenndärem Gallcnblasenkrebs Gallensteine ZU fehlen pflegen (SiegcrtJ.
Am häufigsten erkranken Männer, nach Musser dreimal häufiger als Frauen, nnd in der Regel handelt, es sieb um Personen jenseits des 40sten Lebens­jahres, obsohon eine Beobachtung von Markhatn eine 28jährige Frau angeht.
Aussei' dem Nachweise einer vielhockerigen Geschwulst (in 08 Procenten der Fälle) kommen unter den Symptomen in Betracht: Schmerz in der Gallenblasen­gegend, -welcher zuweilen dem Schmerze bei Gallensteinkolik ähnelt. Icterus (in (ii) Pro­centen der Beobachtungen), Erbrechen, Bluthrechen, Durchfall, blutiger Stu hl und Marasmus. Oft finden sich metastatische Krebse in der Leber, die sich sogar nicht selten in den Vordergrund drängen. Zuweilen kommt Durchbrnch in die Bauchhöhle oder in das Duodenum oder in das Colon vor.
Die Diagnose ist nicht immer leicht und eine Verwechslung mit Leber-, Pylorus- nnd Duodenalkrebs möglich. Prognose wie überhaupt bei Krebsen geblecht, Behandlung rein symptomatisch, Heuser führte dreimal eine Probelaparotomic ohne Schaden für die Kranken ans und entfernte dabei in einem Falle 120 Gallensteine aus der eröffneten Gallenblase.
Primärer Gallengangskrebs führt zu Erscheinungen von Gallengangs-verschluss, dessen Ursachen während des Lebens unerkannt bleiben. Kürzlich wurde eine Patientin meiner Klinik secirt, welche gerade nur an der Ausmündnngsstelle des DuctUS oholedoohns eine kleine leicht pendelnde Krebsgeschwulst zeigte, die zu unheil­barem Stanungsicterus geführt hatte, und ähnliche Fälle finden sich hier und da in der Litteratur beschrieben.
Anhang. Andere Neubildungen in der Gallenblase nnd in den Gallenwegen werden nur selten beobachtet. Musser erwähnt drei Beobachtungen von Sarkom der Gallenblase. Unter gutartigen Oesehwnlsten sind Fibrome und Myxome be­schrieben worden.
Man hat dabei Obstruction der Gallenwege mit hartnäckiger Gelbsucht wahr­genommen; doch wird man sich begreiflicherweise während des Lebens nicht einmal auf eine Vermuthnng über die Ursachen der Gelbsucht einlassen können.
7. Parasiten der Gallenwege.
Es sind in den Gallenwegen an thierischen Parasiten gefunden worden: Ascaris lumbricoides, Ecehinococcus und Distomen.
it) Der Spulwurm, Ascaris lumbricoides, kommt nie anders als vom Darme aus durch den Ductus choledoclins oder unter Vermittlung von abnormen Com-municationon zwischen Gallenwegen und Darm eingewandert vor. In vielen Fällen handelt, es sich um eine postmortale Einwanderung, was man namentlich dann zu ver-muthen hat, wenn während des Lebens keine Symptome von Gallengangsvcrschlnss be­standen haben, der Ascaris mit dem Kopfende in den Ductus choledochus, dagegen mit seinem Schwanztheile noch in den Darm hineinragt und auch Veränderungen an den
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#9632;',98nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Parasiten der Gallenwege.
Qullenwege nicht bestehen. In anderen Füllen kriechen .Ascariden. welche an und für sich grossc Neigung haben, in enge Oeffnungon hineiiiKuwaadern, bereits während des Lebens in die (iallenwegc und dringen innerhalb derselben bis in die Gallenblase oder bis in gröbere Aeste der intialieiiatischen (lalleiigänge vor. Sie können zu Erscheinungen von Gallengangsverschluss oder von Leberabseess führen oder bilden in inanchen Fällen, uaehdem sie abgestoben sind. den Kern von Gallensteinen. Uns Leiden ist einer Diagnose während des Lebens kaum zugänglich, es niiiasteu denn besondere Zufällig­keiten eintreten, bnispielsweise die Entleerung eines Abscesses der Leber nach nassen mit Ausstossung eines Ascaris.
Igt;) Ecchinocoeeen sind bald von der Leber aus in die Gallonwege eingedrungen und führen, wenn sie die Gallenwege durchwandern und zum .Darme gelangen wollen, zu Symptomen wie bei Gallensteinkolik, oder sie haben sich als inultiloenlärer Eochlnooooo von Anfang an innerhalb der Gallenwege entwickelt. Huber beschrieb vor Kurzem eine Beobachtung von niultiloculärem Ecchinocoec der Gallenblase, welcher während des Lebens zu den Erscheinungen einer Gesehwnlsthildung an der unteren Leberlläche geführt hatte. Vergl. Genaueres in einem späteren Abschnitte über Lebcr-eoohinocooo.
c) Loberegel (Distomum hepatienm und D. lanceolatum) kommen am häufigsten in den Galleuwegen des Schafes vor. erzeugen hier schwere anatomische Veränderungen, sogenannte Leberfäule, und richten nicht selten in Schafheerden grosse Verheerungen an.
Beim Menschen sind diese Parasiten nur selten beobachtet worden. — In der Mehrzahl der Fälle handelte es sieh um einen zufälligen Leichenbefund; bei anderen Kraukon wurden sehr wechselnde Symptome: Gelbsucht, Lebervergrösserung, Durchfall, Ordern, Caehexie, Blutungen U, s. f. bemerkt, Die Diagnose ist nicht anders möglich, als wenn Leberegel oder ihre Eier in den Dann oder auch in den Jlagen gelangen und mit dem Kothe entleert, oder wenn sie erbrochen werden.
Distomum hepatienm ist ein Saugwnrm (Trematodej von platter, blattförmiger, länglich-ovaler Gestalt, welcher im ausgewachsenen Znstande 2'ö—4 C'tm. lang ist und vorn einen kegelförmigen, 4—6 Mm, langen Vorderkörper trägt (vergl. Fig. TG u. 78). Die Eier von Distomum hepaticum sind leicht kenntlich (vergl. Fig. 77).
Distomum lanceolatum (vergl. Fig. 7!)) ist kleiner, schmächtiger, auch sehen seine Eier anders gestaltet aus (vergl. Fig. 80).
Wahrscheinlich gelangen die Parasiten in Form von Ccrcarien durch Wasser oder nicht gereinigtes Gemüse In den Darmcanal und von da aus in die Gallenwege des Menschen.
8. Gallensteine. Cholelithiasis.
I. Aetiologis. lieber das Vorkommen von Gallensteinen lehrt die Erfahrung-, dass unverkennbar Lchensalter und Geschlecht eine ursächUeho Bedeutung haben. Am häufigsten heobachtet man sie jenseits des 40sten Lebensjahre und bei Frauen.
Hein fand unter i5i)ö Fällen von Gallensteinen nur i3 unter dem 20sten Lebens­jahre, Durand-Fardel unter 2Ii() Beobachtungen nur 2. Freilieh sind sie dem Kiudcsalter nicht völlig fremd. Man hat sie sogar in vereinzelten Fällen bei todtgoborenen Kindern, bei Neugeborenen und innerhalb des ersten Lebensdecennium beobachtet.
Dass Frauen häufiger an Gallensteinen leiden als Männer, kann keinem Zweifel unterliegen, obschon einzelne Statistiken, namentlich wenn dieselben mit kleinen, Zillcrn rechnen, dem zu widersprechen seheinen. Das Verhältniss zwischen Frauen und Männern wird = 5—i) : 1 angegeben. Stein sammelte 020 Fälle, worunter ;i77 ((Jl l'rocente) Weiber,
24B (89 Prooente) Männer, und vwda Durand-Fardel fand die gleichen Zahlen [280 Beob­achtungen — 142 ((il l'rocente) Frauen und 88 (39 Procente) Männer].
Auf meiner Klinik wurden 18S4 —1898 1701 Sectioncn vorgenommen und hierbei 127 Male Gallensteine (7'5 Procente) gefunden. Dabei kamen auf 1078 männlichn Leichen 38 (3'5 l'rocente) mit Gallensteinen und auf 028 weibliche 81) (14'2 l'rocente).
Als Grund für das häufigere Erkranken von Frauen hat man nament­lich das Anlegen beengender Schnürleiber angegeben, welche geeignet sind, den Ablluss der Galle zu behindern. In Uebereinstimmung damit beobachteten Bollinger amp; Bother, dass unter Weibern mit Gallensteinen 40 Procente zugleich Schnurleber zeigten, was auch Sehloih und Marehand bestätigt haben. Der zuletzt genannte Autor hebt hervor, dass bei Tage das Schnürleib den Galleuablluss hindere, während hei Nacht in Ruhelage die Galle schon an und für sich leicht staue. Auch haben manche Autoren an die De-
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Gallensteine, Aeliiilogie.
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Ziehungen gedacht, in welchen offenbar die Oeschlcchtsorgano der Frau znr Leber stehen, denn man will wahrgenommen haben, dasraquo; gerade vorausgegangene Schwangerschaft eine Bildung von Gallensteinen begünstigt, dass sich Gallensteine am häutigaten zur Zeit der Klimax ausbilden, und dass sich bei manchen Frauen gerade zur Zeit eintretender Menses die ersten Erscheinungen von Gallensteinen bemerkbar machen.
Alles Uebrigo in Bezug auf das Vorkommen von Gallensteinen
ist zum Theil unsicher.
So giebtnian an, dass sitzende Lebensweise eine Bildung von Gallen­steinen befördere, weshalb mau ihnen bei Gelehrten, nach einigen Angaben auch bei Gefangenen, hiiufig- begegnet. Dagegen sollen nach Budd Seeleute
Big. 70.
Flg. 70.
Flg, 78.
DJaiOEItUn hnpalictun. In nutürlicher (irüäse.
Diatom um In nooofa tinn.
VerfirösBerung lOfaoh.
Niich T.puckiirt.
Flg. 30.
Dlstomum hopatiotim, VorgröBSorung lOfaoh. Naoh
lionekart.
JStev von Disiotnum
lanceohiium. Vorgtösserung lOOfamp;oh.
Ei von Vistomum liopnticum, Vergrösserung 4oofiich.
fast Immer verschont bleil)cii, was der englische Autor mit der beständigen Bewegung; in freier Luft in Zusammenhang bringt.
Auch üppige Lebensweise, namentlich übermässiger Gcnuss von Fleisch und Spirituosen, soll Gallensteinbilduug befördern.
Moslcr beobachtete, dass der Genuss von fetten Speisen häufig ZU Gallensteinbildung führt, wahrscheinlich, weil sich zunächst danach leicht Katarrh der Magen- und Darmschieiinhaut und dadurch wieder Störungen in der Gallenentlcerung ausbilden.
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400
(i a 11 e ii s traquo;; i n e. Aeiiologio,
V, Frerichs ^iebt Jin, dass auch Fasten zu Oallensteinbildung führen könne, weil danach leicht (iallonstauung- auftritt.
Von manchen Seiten sind locale und klimatische Einflüsse hervor­gehoben wurden.
Beispielweise gelten Schwallen und Hannover als Gebiete mit sein1 hiluligem Vor­kommen von Gallensteinen, lind rüeksichtlicli der Umgebung von QQttlngen kann ich ältere Angaben nach eigenen Erfahrungen bestätigen, dass hier Gallensteine ungewöhnlich häulig sind. BolHnger giebt nach seinen Erfahrungen in München an, dass sich in der Leiche jedes vierzehnten Erwachsenen Gallensteine linden, und damit stimmen auch meine Erfahrungen für Zürich (7'5 Procente) uberein. Connuli fand in Norwegen unter 41)00 Sectlonen !)? Male Gallensteine (24 Procente), Poulstn in Dänemark unter (,)172 Leichen-öil'nungen 347 Gallensteine (3'8 Prueento). Für manche Gegenden hat man das häufigere Vorkommen von Galleiisteinen aus einem sohr reichen Kalkgehalte des Trinkwassera er­klären wollen. In den Tropen, in welchen Absccsse der Leber, Leberanschoppung und Lebersehwellung überhaupt ausserordentlich häufig vorkommen, sollen Gallensteino nuge-wöhnlieb selten sein.
Es wird behauptet, dass Krebs des Magens und der Leber zu Gallensteinbildung führe, docii muss man hier auch an den Zusammenhang denken, dass es im Verlaufe der genannten beiden Krankheiten zu seeundäron Veränderungen in den Gallenwegen, zu Gallenstauung und dann zu Oallen­steinbildung kommen kann.
Beneke hat hervorgehoben, dass atheromatöse Erkrankungen der Arterien auffällig oft mit Gallensteinen zusammenfallen.
Ganz unsicher ist es, ob Gicht wie zu Nierensteinen, so auch zur Bildung von Gallensteinen führt.
Roux fand häufig Gallensteine neben Wanderniere und ist der Ansieht, dass die bewegliche Niere durch Zug an dem Ligamentum hepato-duodenalo zu Knickung des Ductus cysticus, Gallenstauung und Steinbildung führe.
Nicht genügend erwiesen erscheint die Behauptung, dass bei Gallen­steinbildung Heredität eine Rolle spielt.
In manchen Fällen findet eine Bildung von Gallensteinen um Fremdkörper statt, welche in die Gallenwege hineingerathen sind, beispielsweise um Blutgerinnsel, Parasiten, Fruchtkerne u. s. f.
II. Anatomische Veränderungen. Gallensteine sind innerhalb des ganzen Gallengangäystemes angetroffen worden. Ihre häufigste Bildungsstätte ist die Gallenblase, beträchtlich seltener entstehen sie in den intrahepatischen Gallengängen, dagegen kommen sie im Ductus cysticus, 1). hepaticus und D. choledochus nie anders vor, als wenn sie von der Gallenblase oder von den intrahepatischen Gängen aus hierher fortgewandert und innerhalb der grossen Gallenaus-t'ührungsgänge stecken geblieben sind.
In Bezug auf Grosse, Zahl, Form, Farbe, Consistenz und andere physikalische und chemische Eigenschaften der Gallensteine kommen sehr grosse Verschiedenheiten vor.
31it ßecht pflegt man rüeksichtlicli der Grosse von Gallen­steinen zwischen Gallengries und Gallensteinen zu unter­scheiden.
Gallengrios stellt eine feinkörnige Masse dar, welche mitunter eingedickter Galle gleicht. Er ist meist von grünlicher oder schwärzlicher, seltener von bräunlicher oder gar weisslicher Farbe. An den feinen Körn­chen kann man häufig die Structur grosser Gallensteine deutlich erkennen. —
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Anatoinisciie Veränderungen.
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Mitunter Bndet man Gallengries neben ausgebildeten (iallensteinen, in anderen Fällen besteht er für sich allein. Am häufigsten tritl't man ihn in der (jallen-blase an, wo bereits die physiologische .Stauung der Galle seine Aus-hildung begünstigt, doch kennt man auch Fälle, in welchen das gcsaiumte Gallengangsystem mit Gallengries erfüllt war.
Die (irösse ausgebildeter Gallensteine schwankt von dem Um­fange eines Sandkornes bis zu demjenigen eines Hühnereies. Je mehr Gallen­steine gebildet sind, um so kleiner werden sie im Allgemeinen sein. Auch ist es leicht zu verstehen , dass Steine in der Gallenblase einen grösseren Umfang zu erreichen pflegen, als in den engen intrahepatischen Gallen­gängen.
Einen der grüssten (jaüensteine hat .7- /'. Meckel beschrieben | seine Länge maus* 15 Cm. und sein Umfang 12 Cm.
Die Zahl der Gallensteine ist ungemein wechselnd. Man findet mitunter in der Gallenblase nur einen einzigen Gallenstein, während sie in anderen Fällen, fast könnte man sagen, durch zahl­lose Coneremente ausgefüllt und vollgestopft ist.
Als Dnrohsohnittsziffer giebt man 10—lö Steine in der Gallenblase an. Aber Otto beispielsweise zählte in einer Gallenblase 7802 Steine und Mittheilungen, in welchen die Menge der Steine die Zahl 1000 überstieg, liegen in nicht zu kleiner Anzahl vor. (.'kofiirt erwähnt eine Beobachtung, in welcher die intrahepatischen Gallengänge so zahl­reich mit (iallensteinen vollgepfropft waren, dass man die lieber kaum mit dem Scalpell durchschneiden konnte.
Die Form der Gallensteine hängt zum Theil von ihrem Entstehuncsorte ab. #9632; In den intrahepatischen Gallengängen kommen häufig cylindrisehe oder walzenförmige Gallensteine vor, welche nicht selten seitliche Fortsätze als Abdrücke von Gallengangsver-zweignngen besitzen, wodurch sie ein korallenartiges oder baumartig verästeltes Aussehen gewinnen. Zuweilen sind derartige Galleu­steine innen hohl, wobei das centrale Lumen mit eingedickter Galle erfüllt sein kann.
Steine in der Gallenblase zeigen bald eine rundliche, bald eine länglich-runde, bald eine eckige Form. Zuweilen geben sie die birn-förmige Gestalt der Gallenblase wieder, namentlich dann, wenn es sich um einen einzigen grossen Gallenstein handelt, welcher das Lumen der Gallenblase ganz und gar ausfüllt. In nicht seltenen Fällen erinnert ihre Form an die Gestalt einer Muscatnuss. Zuweilen bekommt man es mit regelmässigen Körpern zu thun, z. B, mit einem Würfel, Tetraeder, Octaeder, u. s. f. Häufiger freilich erscheinen Gallensteine unregelmässig vieleckig, zugleich sind ihre Flächen bald leicht erhaben, bald eingesunken, so dass sie gegenseitig in einander passen (vergl. Fig. 81). v. Haller hat solche Steine zutreffend mit dem Aussehen von Handwurzelknochen verglichen.
Man hat früher vielfach gelehrt, es sei die Vieleekigkeit der Gallensteine dadurch bedingt, dass sieb ihre Flächen gegen einander abschliffen, doch ist dies nachweislich unrichtig. Die Anlage von Gallensteinen ist ursprünglich eine rundliche. Dabei bleiben zwischen benachbarten Steinen bücken übrig, welche es bedingen, dass ein weiteres Auswachsen der Steine oder die Bildung von neuen Steinen in der Form der Kugel unmöglich wird.
Zuweilen kommt es zwischen zwei benachbarten Steinen zu einer Art von Arti­culation, wobei der eine mit kugeliger llervorbuckelung in die pfannenartige Ver­tiefung seines Gegenübers hineingreift. Nur selten koininen tiallensteine von abge­platteter und blattförmiger (iestalt zur Beobachtung, wie deren i\ l-'n-richs gefunden und beschrieben hat. Auch hat Seifert sechsseitige blaue Steine beobachtet.
IMohhorst, SpeoloUo Pathologie und Thempio. 5. Aufl. II.
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Galleiistcino.
Die Oberfläche der Steine kann, wie auf Fig. 81, vollkommen glatt sein. In antleren Fällen findet man sie vielhöekerig, so stellt Fig. 82 einen aus Cholestearin bestehenden Gallenstein dar, welcher mit zahllosen feinen, warzenartigen Höckern übersät, ist, und das Gleiche gilt auch von Fig. 83. Man hat derartige Bildungen auch als manlbeerförmige Gallensteine bezeichnet.
Fig. 81.
FJg, 82.
Fh cettJHe Qamp;IJeusiohio, mit äamp;m Stuhl
bei eincv 4 7jahrigen llt; rn n nIjgcgungen.
Ein links gelegener Stein quor durchsagt. NAtttrllohe Grosso. (Kigcne Beobaobtun'g.)
Gnllfitstt'.in uns ('holestviirin mit höokeviger Ober-
Hiiciio, llnkeraelta ctiii'chaamp;gt,
Spontan durch den Stuhl bei einer fiSJAhrlgen I^rau abge­gangen. Xatiirliclio (irüsse. (Eigene Beobaohtung.)
Mitunter trift't man Gallensteine an ihrer Oberfläche arroilirt nnd mehr oder minder vollkommen zerstört an. Als Beispiel dafür sei auf Fig. 84 verwiesen, auf welcher man einen reinen (lallenpigmentstcin vielgruhig nnd viellöcherig findet, Man hat daher vielfach angenommen, class die Galle seihst im Stande sei, Gallensteine aufzulösen. Schüppel Jedoch hat die Vermuthung ausgesprochen, dass es sich um die Folgen von Bactericmvuchcrung handele.
Die Farbe von Gallensteinen kann schwarz, grünlich, braun, hellgelb oder grau sein und richtet sich vor Allem nach der chemi­schen Constitution der Concremente.
Steine, welche ans Cholestearin he-
Fig. 88,
stehen, sehen alabasterartig weiss ans,
erscheinen im frischen Znstande durchsichtig und verlieren erst dann ihre Transparenz, wenn sie an der Luft gelegen haben und trocken geworden sind. Je mehr Gallcnfavh-
Fig. 84.
Cbotestourlftatoin mit elnoin Munfci vnn Jiili-rubinkalk. 3{öckorige Obetflttobe, Kechterseitraquo; durchsiigt. Spontan durch den Stuhl bei einer öOjiihrigen Fran abgeganueu. Xatürliehe Ql'ÖBBe, (Eigene Heobachtnng.)
(in iii'ii/iigmonfsti'iji mit vhlfu clivn A VVOSiOROn tnnl gvubigim Vot*6loftWgon.
(Kigene Honliaelitung.l
Stoff in Steinen enthalten ist, um so lebhafter nehmen sie einen braunen, grünlichen oder gar schwärzlichen Farbenton an. Steine, welche aus kohlensaurem Kalk bestehen, sehen kreideartig weiss aus. In sehr seltenen Fällen hat man bläuliche Gallensteine beobachtet.
Die Consistenz der Galleusteine ist im frischen Zustande häufig derart, dass man sie zwischen den Finger zerdrücken kann*
,
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Anatomische Veränderungen.
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Dabei fühlt sich oft ihre Oberfläche eigenthümlich fettig oder soifen-artig an. Zuweilen findet man in der Gallenblase oder in den Gallen-ansfülirnngsgängen Steinfragmente.
Die Beschaffenheit der Bruchfläche richtet sich nach der chemischen Natur der Steine. An Cholestearinatcinen ist sie strahlig und krystallinisch, wobei die Strahlen nach dem Mittelpunkte des Steines convergiren (vergl. Flg. 82). An Steinen, welche vorwiegend aus Bilirubinkalk hestehen, erscheint dilaquo; Bruchtiäche oft ganz unregel-mässig, seltener bekommt man es mit Steinen zu thun, welche aus concentrisehen Schichten nach Art von Zwiebelsohalen zusammengesetet sind (vergl. Fig. 85).
Das Q-ftwioht von Gallensteinen hängt von ihrer Grosse und chemischen Natur ab. Cliolostearinsteine zeichnen sich durch besondere Leichtigkeit aus.
v. Freriehs bestimmte in einem 120 (Irm., Kitter sogar auf 186 (hm.,
Falle das Gewicht eines Gallensteines auf vielleicht die höchste Ziller, welche jemals
beobachtet worden ist.
FiK. 86.
Das speeifische Gewicht von (Gallensteinen ist stets höher als Wasser und demzufolge sinken Gallensteine in frischem Zustande in Wasser unter.
Bley fand in einem Falle das spe-cilische Gewicht eines Gallensteines = 1580, Jiatillat in einem anderen = 19G(5. Nur dann, wenn Gallensteine längere Zeit an der Luft gelegen haben und ausgetrocknet sind, können sie so viel Feuchtigkeit ver­lieren, dass sie auf Wasser schwimmen, Haben sie sich aber wieder in Wasser voll Feuchtigkeit gesogen, so sinken sie wie im frischen Zustande unter.
Qalletiatoln aus Blltrubinkalk mit geschieh' tetem Jinn. Spontftnor Abgang durch den Stuhl hei einer BSJäbHgen Frau. Der Stein zertriimmert. BinzelaeBohalenartlgePragmonte reeiits und unten. Natürliche örösse. (Bigane Beobaohtung.)
Wenn man makroskopisch den Dan von Gallensteinen auf Schnitt- oder SägeÜäehen unter­
sucht, so drängt sich sehr bald die Eintheilung der Gallensteine in homogene und zusammengesetzte auf. Homogene Gallensteine lassen überall eine gleiche physikalische und chemische Zusammensetzung erkennen. Die peripheren Schichten zeigen denselben Bau und dieselbe änssere Beschaffenheit wie die centralen. An zusammengesetzten Gallensteinen dagegen nimmt man in der Mitte einen Kern wahr und häutig zeichnen sich die peri­pheren Schichten von der eigentlichen Hauptmasse oder dem Körper des Gallensteines noch durch eine besondere Rindenschicht aus. So stellt .Fig. 82 einen Cholestearinsteiu mit gleichem Kern dar. während man auf Fig. 8;raquo; einen eigenen Kern, einen vorwiegend aus Choiestearin bestehenden Körper und eine hauptsächlich aus Bilirubin­kalk zusammengesetzte und zum Theil abgebröckelte Rinde erkennt.
Der Kern von 0 aliens tei neu besteht meist ans Mucin, Kpithelzellen, Choiestearin und Bilirubinkalk. In nianchon Fällen bilden Fremdkörper den Kern. Bouisson beispielsweise fand Ihn in einem Falle aus Blutgerinnseln bestehend, v. Freriehs beobachtete einen Gallenstein. welcher sich um einen l'Haumenstcin gebildet hatte. [letzterer war ans dem Magen durch ein perforatives Geschwür in die Leber gelangt. Auch Nadeln und Spulwürmer sind als Kern von Gallensteinen beschrieben worden. — Zuweilen hat der Kern gegen die Regel eine excentrische Lage. Dies ist immer der Fall, wenn Gallensteine mehr als einen Kern besitzen. Man hat deren bis fünf gezählt. Mehr­kernige Gallensteine verdanken meist ihren Ursprung einem Zusammenwachsen aus einzelnen kleineren Steinen, von welchen jeder seinen eigenen Kern behalten hat.
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404nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gallensteine,
In jüngeren Gallensteinen stellt die Mitte des Steines nicht selten eine Höhle dar, welche flussigen oder breiigen Inhalt beherbergt. Die Schale um diesen Hohlraum ist anfänglich sehr zerbreelilieh und besteht aus Bilirubinkalk. Bei fortdauerndem Wachsthuni des Steines kann es geschehen, dass sich allmälig vollkoiiinien Cholestenrin statt des Jiilirubinkalkes in den Stein einschiebt und dessen Substanz bildet,
Neuerdings führte Posner eine genauere Untersuchung von Gallensteinen an kleinen Steinfragmenteu aus, welche mit verschiedenen losenden lleagentien (Aether. Terpentin, Benzol, Chloroform u, s. f.) behandelt waren, wobei er zu dem Ergebnisse kam, dass die krystallinische Masse der Steine von einer organischen Gerüst- und Kitt­substanz durchtränkt ist. Es scheinen demnach hier ähnliche Verhältnisse wie bei Hantsteinen zu bestehen.
Naeli der eliemischen Zusammensetzung von Gallen­steinen kann man reine Cholestearinsteine, reine Figinentsteine, reine-Kalksteine und Chulestearin-Piginentsteine unterscheiden.
Keine Cholestearinsteine sind in frischem Zustande bei dureli-fallendem Lichte transparent, werden aber eingetrocknet Undurchsichtig. Sie zeigen meist einen krystallinisclien, glitzernden Bruch und strahligen Bau, wobei die Strahlen nach der Mitte zusammenlaufen (vergl. Fig. 82). Die Bruch- oder Schnittfläche erinnert an das Aussehen von Oampher, Asbest oder weissem Marmor. Hire Oberfläche ist bald glatt, bald höckerig-warzig. Sie haben eine eigentluimlicb fettige Beschaffenheit und fallen durch ihr geringes Gewicht auf. Der in Fig. 82 gezeichnete Stein hat beispielsweise eine Länge = vi'Ji Cm., eine grösste Breite = 2'4 Cm., eine grösste Circumferenz ~ 8 Cm., er verdrängt 12-4 Ccm. Wasser und wiegt im trockenen Zustande doch nur 12-7 Grm. Cholestearinsteine sind brenn­bar und leuchten mit heller Flamme.
Reine Pigmentsteine sind beträchtlich seltener als Cholestearin­steine; bald sind sie rostbraun, bald grünlich oder schwärzlich, Oft er­scheinen sie homogen und zeichnen sich nicht selten durch grosse Bl'ilchig-keit aus. Fig. 86 giebt einen reinen Pigmentstein mit schaleiiartigein Bau wieder.
Keine Kalksteine, aus kohlensaurem Kalk bestehend, sind sehr selten; sie sehen weiss oder grauweiss aus und sind sehr hart und schwer.
Cholestearin-Piginentsteine trifft man am häufigsten an. Sie zeigen nicht selten einen concentrisch geschichteten Bau (vergl. Fig. 81/ oder ihr Körper besteht vorwiegend aus Cliolestearin, während ihre Rinde Bilirubinkalk, wie in Fig. s;!, oder auch kohlensauren Kalk enthält.
Als chemische Best a nd thei le von Gallensteinen sind nnchgewiesi-n worden: Cliolestearin, (lalleniarbstoil'e, namentlich Bllirnbin, welches in Verbindung mit Kalk in den meisten Gallensteinen als Bilirubinkalk vorkommt, kleinere Mengen von Gallensäuren, Fettsäuren, Mucin und Epithelien. Unter anorganischen Verbindungen kommen vor: kohlensaurer Kalk, pliosphorsaurer Kalk, schwefelsaurer Kalk, phosphor-saure und kohlensaure Magnesia, in Spuren Eisen, Kupfer und Mangan. Bei Leuten, welche eine Schraicrcur gebraucht batten, wurde in Gallensteinen (Quecksilber nach­gewiesen, dessen metallglänzende Kügelehen zuweilen dem unbewaffneten Auge im Innern der Steine erkennbar waren.
Nach SWckhardt, Faher und Marehand soll auch in vereinzelten Fällen Harnsäure in Gallensteinen gefunden worden sein, doch nimmt man nicht ohne (Irund an, es habe sich dabei um eine unabsichtliche Verwechslung mit Harnsteinen gehandelt,
In manchen Gallensteinen ist Cliolestearin der hauptsächlichste Bestandtheil. So dass man es bis über 1)8 l'rocente gefunden hat. Nur selten kommen Steine vor, welche gar kein Cliolestearin enthalten, Auch sind solche Concremente selten, welche allein aus kohlensaurem Kalk bestehen.
Aus sehr iimlangrciclicn Analysen von AV/VVr ergab sich, dass die meisten Gallen-Steine enthalten:nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,-,,.,, ,„ . .
rü () Cliolestearin,
22'0 organische Bestandtheile, 6'6 unorganische Bestandtheile.
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Anatomische Verftndernngen,
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Uemuiii'list kommen am häufigsten Steine yor, deren Zusammensetzung etwa
betl'i*laquo;tlnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 814 CholeBtoarin,
15'4 organische Bestandtheile,
3'2 unorganische Bestandtheile.
AVir führen noch zwei eingehendere Analysen von Ritkr und Bitlmaiiii an:
/' BittiHamp;nn:
Cholestearin..........nbsp; nbsp; nbsp;04
Biliruhin und liilit'uscin.....nbsp; nbsp; nbsp;0'6
Blliprasin..........nbsp; nbsp; nbsp;0'8
Bilihumin...........nbsp; nbsp;12'8
Galtenbestandtheile, In Wasser löslichnbsp; nbsp; nbsp;2 3
Kohlensauren Kalk.......nbsp; nbsp;(54()
Wasser.........
Cholesteai'in.......
Fett..........
Qallensaare Salze . . . . Schleim und Farbstoife . . Anorganische Bestandtheile
741 Til-Sö 08 b-28 2t)7 323
Pbosphorsauren Ealk......nbsp; nbsp;12'3
Fhosphorsaure Ammoniak-Magnesia .nbsp; nbsp; nbsp;3'4
Schleim, Verluste........nbsp; nbsp; nbsp;2'8
1000
Sind mehrere Stoine in einer öallenblase vorhanden, so zeigen sie fast immer die gleiclie chemische und physikalische Zusammen­setzung. Unter ö;52 Füllen, welche Hein zusammenstellte, kamen nur 28 (4'ö Prooente) vor, in welchen dies nicht der Fall war.
(Gallensteine üben häufig auf die Gallenwege einen schädlichen Einfluss aus. Man findet zuweilen die Gallenblase mit (lallen-steinen so vollständig ausgefüllt, dass sie daneben nicht mehr flüssige Galle in sich aufzunehmen vermag. In anderen Fällen enthält sie ausser Steinen ein schleimiges oder eiteriges Flnidum, zum Beweis dafür, dass eine katarrhalische oder eiterige Entzündung ihrer Schleimhaut bestanden hat. Zuweilen hat sich das entzündliche Fluidum ebenfalls in eine mörtelartige und kalkige Masse umge­wandelt, so dass die Gallenblase mit einem erdigen, von Gallen­steinen durchsetzten Brei ganz und gar erfüllt ist. Die Sehleimhaut der Gallenblase ist bald auffällig glatt und einer serösen Haut gleichend, bald sind ihre normalen Vertiefungen divertikelartig ausgebuchtet, und man trifft in einzelnen derselben Gallensteine an. Es kann vorkommen, dass Gallensteine rings herum abgekapselt werden. Verfettung der Musculatur der Gallenblase, Verkalkung der Wand, Hypertrophie und Atrophie sind keine seltenen Befunde. Anderer .Veränderungen wird noch bei Besprechung der Symptome gedacht werden.
Aehnliche anatomische Folgen wie an der Gallenblase kommen auch an den intrahepatischen Gallengängen zur Wahrnehmung: Erweiterung, katarrhalische oder eiterige Entzündung, Üivertikel-bildung, Abkapselung u. s. f. Begreiflicherweise wird es leicht ge-sebehen , dass auch das eigentliche Lebergewebe in Mitleidenschaft gezogen wird, so dass es zur Bildung von Leberabscess, Schwielen­bildung und Bfortadcrentzündung kommt.
Die eigentlichen Ursachen für G-allensteinbildung sind nicht mit Sicherheit bekannt. Die alte Anschauung, dass es sieh um eine ein­fache Eindickung von Galle handele, ist sicherlich nicht richtig. Sie hat einer chemischen Auffassung Platz machen müssen. Ks seheint, dass in den meisten Füllen Katarrh der Qallenwege einer Steinbildnng voraus­geht, der wieder seinerseits durch Spaltpilze, am häufigsten wohl durch Bacterium coli conimime hervorgerufen wird. Ist auch die Galle unter gc-
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4ü(!nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gallensteine.
Sunden Verhältnissen bacterienfrei, so gelangen sehr leicht Spaltpilze in sie hinein, wenn Stauungen eintreten. Der von der Mucosa reichlieh ge­bildete Schleim übt auf die Galle, namentlich auf die gallensauren Salze, Zersetzungseinflüsse aus. Nun halten aber die Gallensauren in einer gesunden Galle Cholestearin und Gallenpigmcnt in Lösung, es wird demnach bei eintretender Umsetzung von Gallensiiuren die Möglichkeit gegeben, dass sich die genannten Stoffe körperlich ausscheiden und niederschlagen. Auch von dem kohlensauren Kalk hat man angenommen, dass er aus Nieder­schlagen der Galle entstammt. Uegreiflicherweise würde eine Conerement-bildung begtinstigt werden, wenn die Galle an gallensauren Salzen verarmt, dagegen an Cholestearin, Kalksalzen und Gallenpigment abnorm reich wird; ob aber dergleichen vorkommt, ist ganz und gar unbekannt. Nach­dem schon v. Frerichs vor Jahren hervorgehoben hatte, dass der kohlen­saure Kalk ein unmittelbares Erzeugniss der entzündeten Schleimliaut sein könne, hat neuerdings Naunyn die llehauptung aufgestellt, dass die Bestandtheile der Gallensteine (Bilirubinkalk, Cholestearin, kohlensaurer Kalk) aus einem Zerfall der Epitlielzellen der erkrankten Schleimhaut der Gallenwege hervorgehen. Naunyn fand, dass die Galle unter allen Verhält­nissen genügende Mengen von Gallensauren enthalte, um Cholestearin und Bilirubin in Lösung zu halten. Dochmann freilieh hat den Versuch gemacht, Naunyiis Angaben umzustossen, und sind daher weitere Untersuchungen auf diesem Gebiete in Zukunft wünschenswerth.
III. Symptome, In vielen Fällen bleiben (xallcnsteine während des Lebens ganz und gar verborgen und kommen erst bei der Section als zufälliger Leichenbefund an das Tageslicht, — latente (xallen-steine.
Paulsen fand, dass unter 315 KUlon von Steinen in den (lallemvegen (Weetions-befunde) S)0 Proeeute keine Symptome während des Lebens gehabt hatten und auch Riedel giobt an, dass !);) Procente aller Personen mit (iallensteinen von krankhaften Erscheinungen frei bleiben.
In anderen Fällen erregen Gallensteine zwar auch keine Be­schwerden, können jedoch im Leben mit Sicherheit erkannt werden. Dergleiehen ereignet sieh, wenn die Gallenblase mit Steinen erfüllt und als praller und harter Tumor unter den Bauchdecken sieht-oder fühlbar ist. Enthält die Gallenblase mehrere Steine, so gelingt es mitunter, dieselben gegen einander zu verschieben, wobei man ein eigenthümlieh hartes Reiben empfindet, wie wenn man in einem Säckchen kleine Kiesel an einander verschöbe. Beim Aufsetzen des Stethoskopes hört sich die Verschiebung der Steine als metallisches Knattern an, gleich als ob man Nüsse in einem Sacke hin- und her­schüttelte.
J. L. Petit führte neuerdings In einem Falle, in welchem man Zweifel hegte, ob ein (iallenblasentumor durch Krebs oder durch eine Ansammlung von (iallensteinen bedingt war, die Function der Gallenblase aus und versuchte, ans dem harten Kratzen des Pun e tionsinstrnmcnt es die Diagnose auf Gallensteine zu stellen.
Zuweilen wird das Vorhandensein von Gallensteinen dadurch sichergestellt, dass in rein zufälliger Weise Gallensteine im Koth gefunden werden, ohne dass sonatige Beschwerden wahr­genommen wurden. Man beobachtet Dergleichen bei alten Leuten, bei welchen wegen Erschlaffung und ungewöhnlicher Weite der Gallenwege und herabgesetzter Sensibilität der Schleimhaut solche Symptome ausbleiben können , welche für gewöhnlich die Wanderung von Gallensteinen in den Dann zu begleiten pflegen.
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Svinptome.
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In manchen Fällen verstecken sich Gallensteine hinter dem Bilde anderer Krankheiten. So schliessen sieli mitunter un latente Gallensteine zuerst entzündliche Veränderungen der intrahepatischen Gallenwege und dann Erscheinungen von Leberabscess an, man ist sogar in unserem Klima berechtigt, in den meisten Fällen von Leberabscess Gallensteine als Ursache anzunehmen. Auch beobachtete ich mehrfach das Bild einer ursächlich dunkelen Hepsis, für welches erst später Gallensteine mit Sicherheit als Ursache nach­gewiesen werden konnten.
Gar nicht selten findet man Personen, welche an Anfällen von Erbrechen, Appetitlosigkeit. Stuhlunregelmässigkeit und leichtem Conjunctivalicterus leiden, und bei welchen nur die Gallenblasen­gegend gegen Druck lebhaft empfindlich ist, ohne dass die Gallenblase palpabel wird.
Das typische klinische Bild, durch welches sich die Gegenwart von Gallensteinen verräth, ist das der Gallensteinkolik, Colica cholelithiaca: aber dasselbe stellt sich nur dann ein, wenn Gallen­steine Neigung zum Wandern haben und auf ihrem Durchgange dunh die Gallenwege auf Hindernisse stossen. Bei vielen Menschen mit Gallensteinen tritt Dergleichen zu keiner Zeit ein. so dass sie alsdann meist von Beschwerden frei bleiben. Bei Anderen hingegen besteht grosse Neigung der Steine zur Wanderung, und es folgen sich Anfälle von Gallensteinkolik vielfach Monate und Jahre lang schnell auf einander. Die Ursachen für diese Verschiedenheiten sind unbekannt.
Der Gallcnsteinkolikanfiill tritt bald spontan auf, bald sohllesst er sich an nachweisbare .Schädlichkeiten an, namentlich an körperliche An­strengungen, Reiten, Tanzen, Fahren auf holperigem Wege, angeblich auch an psychische Erregungen , z. B. au Acrger. In der Regel stellt sich die Gallensteinkolik einige Zeit nach einer reichlichen Nahrungsaufnahme ein.
Das hervorstechendste und quälendste Symptom bei der (iallcnstein-kolik ist der Übermannende Schmerz. Die Kranken verlegen denselben in das rechte Hypochondrium und beschreiben ihn als bohrend, brennend, lancinirend oder zermalmend. Meist strahlt derselbe in weitere Bezirke aus, in den rechten Oberschenkel und Hoden, in den Rücken, in die rechte, seltener aJich in die linke Schulter, in den rechten Oberarm. Das Gesicht ist schmerz- und angsterfüllt; die Gesichtszüge erscheinen verstört; die Augen blicken entsetzt oder stier um sicli und treten zuweilen hervor; die Stirne bedeckt sich mit Angstschweiss; die Gesichtsfarbe ist blass oder in seltenen Fällen ungewöhnlich geröthet. Oft wälzen sich die Kranken im Rette hin und her; sie stemmen die Faust in die Lebergegend oder drängen sie gegen einen festen Gegenstand an; sie sitzen mit gebeugten Knieen nach vorn über oder krümmen sich auf dem Fussboden.
Die Ranchdecken erscheinen gespannt und bretthart c.ontraliirt, zu­weilen ist dies nur auf der rechten Rauchseitc der Fall. Gegen Druck ist die Lebergegend ungewöhnlich emplindlich und in vielen Fällen schreien die Kranken auf, sobald die Gallen blasengegend (änsserer Rand des M. rectus abdominis dexter dicht unter der achten rechten Rippe) be­rührt, wird.
Nicht selten, wenn auch nicht regelnlässig, stellt sich zu Anfang der Schmcrzanfälle Schüttelfrost ein. In manchen Fällen tritt nach demselben
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4(1)quot;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;G aliens t ei ne.
eine Veröndorung de)' Körpertemperatur nicht ein, so dass er rein nervöser und reliectoriscluT Natur zu sein scheint, etwa wie manche Personen nach Einführung eines Katheters einen Schüttelfrost bekomiueii. In anderen Fällen dagegen geht die Körpertemperatur während und nach dem Schüttelfröste bis über 40deg; C. in die Höhe, und liier handelt es sich wohl um eine Art septischen Ztistandes, welcher durch Spaltpilze hervorgerufen wird, die in die Gallenwege eindrangen und liier Entzündungen hervorriefen. Nach Unter-sucliungen von Ortner kommen Bacterium coli coiniiuine, Streptococcus pyo-genes, Staphylococcus pyogenes aureus (!t albus, seltener andere Spaltpilze in Frage (I;racnkel's Pneumoniecoccus, Bacterium iigurans, Proteus u. s. f.), Auch kann es vorkommen, dass sieli Fieber ohne vorausgegangenen Schüttel­frost einstellt. Dasselbe hat in der Kegel remittirenden Typus und zieht sich bald über wenige Stunden, bald über einige Tage hin. Der Puls ist nicht selten aussetzend und unregelmässig, bald beschleunigt und klein, bald ver-liingsanit und voll. Die Rospiration erscheint unterbrochen, vertieft und pseudodyspnoetisch.
In vielen Fällen tritt Erbrechen ein, wobei anfänglich Mageninhalt, dann gallige und sciiliesslich schleimig-wässerige Massen zinii Vorschein kommen. Auch gehört hartnäckiger Singultus zu den nicht seltenen Er­scheinungen von Gallensteinkolik. Der Stuhl ist meist angehalten , doch wird auch Durchfall beobachtet, welcher in manchen Fällen schleimig-blutige, in anderen reiswasserartige Massen zu Tage fördert. Der Harn wird spar­sam, dunkel gefärbt und mit Urateu überladen, welche als ziegelmehlartiges Sediment zu Boden fallen.
Zuweilen rufen die heftigen Schmerzen schwere Störungen des Be-wusstseins hervor. Die Kranken deliriren und lialluciniren, Hysterische, verfallen in hystero-epileptische Krämpfe, aber auch bei vordem Gesunden kann es zum Ausbruche von allgemeinen Coiivulsionen und zu Bewusstlosig-keit kommen.
Im Havn hat man mehrfach Eiweiss, Peptone und Zncker gefunden.
In der Kegel beträgt die Dauer des Schmerzanfalles einige Stunden, durchschnittlich drei bis fünf, Fs tritt dann meist eine Pause ein, bis sich von Neuem und oft um Vieles heftigere Schmerzen zeigen. Zuweilen hören dieselben ziemlich plötzlich auf, und der Kranke selbst hat die Empfindung, dass Alles überwunden sei.
Als Ursache der Schmerzen hat man wohl vornehmlich die Reizung anzusehen, welche Gallensteine auf die Schleimhaut der grossen Gallenaus-fülirmigsgänge ausüben, wenn sie die Gallenblase verlassen, während die Dehnung der Gallenwege durch Gallensteine weniger in Betracht kommt. Dalier sind die Schmerzen um so heftiger. Je grosser und spitziger die Steine sind. Ilaben Steine den DuctUS cysticus hinter sich, so hören die Schmerzen gewöhnlich für einige Zeit auf, da Concrcmente indem viel weiteren Ductus choledochus leichter vorzudringen vermögen, doch zeigen sie sich von Neuem, sobald der Durchgang durch die enge Ausniündungsstellc im Darme vor sich gehen soll. Bei Concrementen aus den intrahepatischen Gallengängen geht die Wanderung durch den Ductus hepaticus und Ductus choledochus wohl meist ohne besondere mechanische Schwierigkeiten und demnach ohne Schmerzen vor sich; nur dann, wenn Concremente bis zur Mündungsstelle des Ductus choledochus vorgedrungen sind, gerathon sie in einen engeren Weg hinein, so dass hier eine Gelegenheit für Reizung und Schmerz ge­geben ist. Nicht selten hören Schmerzen bei einem Galleusteinkolikaiifnllo
i
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Symptome.
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auf, nicht weil die .Steiius die Oalltjnwege durchwandert haben, sondern weil ein aus der (iallenhlase in den Ductus cysticus vorgedrungener Stein wieder in die Gallenblase zurückgedrängt wird. Aber selbstverständlich liegt hier die Gefahr nahe, dass Wanderung des Steines und Kolik immer wieder eintreten.
Hs wurde bereits im Vorausgelienden angedeutet, dass man Nichts über die Ursachen weiss, welche eine Wanderung von Gallensteinen ver­anlassen. Was die Kräfte anbetrifft, welche ihre Locomotion zu Stande bringen, so kommen Gallenstauung, lebhafte Bewegung der glatten Musculatur in den Gallenwegen, Anspannung der Bauchpresse und etwaige Brech­bewegungen in Betracht.
Eine hübsche experimentelle Studie über die Ersobeinungen des Qallenstein. Ui)likiint'alles liegt von Simanowsky vor.
In nicht seltenen Fällen tritt zu den Erscheinungen von Gnllen-steinkolik Icterns liinzn. Bald luuulelt es sieh nur um einen Con-junctivalicterus, bald kommen deutlicher Haut- und Harnicterns und Entfärbung des Stuhles hinzu. Die Erscheinungen richten sich da-nacli, ob ein Stein, wenn er den Ductus liepatieus oder 1). eholedoehus passirt, den Gallenabfluss nur- verlangsamt oder vollkommen behindert. So lang sich Steine im Ductus eystieus bewegen, ist Icterus keine nothwendige, aber doch häufige Folge. Ob sich ein Gallenstein im Ductus liepatieus oder-1). eholedoehus befindet, ist daran zu erkennen, dass im letzteren Falle die Gallenblase au Umfang zunimmt und der Hand, zuweilen auch dem Auge, zugänglich wird. Gerhardt hörte in der öallenblasengegend zur Zeit der Kolik ein herzsystolisches Geräusch und nach iiberstandenem Anfall konnte er mehrfach peritonitisehe Reibe­geräusche über der Gallenblase vernehmen und mitunter auch fühlen. In der Regel folgen icterisehe Erscheinungen dem Auftreten von Gallensteinkolik erst nach einiger Zeit, frühestens nach drei Tagen, da bekanntlich Gallenstase und ebenso Anhäufung von Gallenfarb­stoff im Blute einen gewissen Grad erreicht haben müssen, bevor sie deutlichen Icterus zu erzeugen im Stande sind, doch habe ich auch mehrfach Icterns einem Anfalle von Gallensteinkolik voraus­gehen sehen. Hier handelt es sich dann wohl um eine durch Gallen­steine angeregte Entzündung auf der Schleimhaut der Gallenwege und Stauung von Galle.
Die 'Leber erscheint meist zur Zeit eines Kolikanfalles an Umfang gewachsen und auch an der Milz lässt sich häufig eine Vergrösserung nachweisen.
Sorgfältige Beachtung erfordert der Stuhl. Ks genügt keine oberflächliche Untersuchung; man muss den Stuhl auf einem grob­maschigen Siebe durch einen kräftigen Wasserstrahl auflösen, damit etwaige in den Darm gelangte Galleueoncremente auf dem Siebe zurückgehalten werden. Auch hat man täglich den Stuhl bis eine Woche lang nach dem Beginne eines Gallensteinkolikanfall es auf Steine zu untersuchen, da selbige häufig einige Tage im Darme zurückgehalten werden. Oft trifft man Gallensteine nur in einzelnen Bruchstücken an. Selbstverständlich wird man keine Gallensteine finden, wenn letztere der Gallenblase entstammten und wieder in die Gallenblase zurückgegangen sind.
In der Mehrzahl der Fälle endet eine Gallensteinkolik mit Genesung, doch liegt die Gefahr zu Recidiven vor, welche
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(ia 1 lens U'ine.
letzteren man vornehmlieh dann erwarten muss, wenn man es mit vereinzelten facettirten Steinen im Stuhle zu thun hat, da diese ertahrung-sgemäss immer zu mehreren in der Gallenblase vorkommen.
In seltenen Fällen kann eine heftige Gallensteinkolik den Tod bringen. Es stellen sich bei Ueberhandnehmen der Schmerzen die Er­scheinungen eines rapiden Collapses ein, worauf die Kranken shock-artig durch Herzparalyse zu Grunde gehen.
Als Complicationen einer Gallensteinkrankheit hat man mitunter beobachtet, dass ältere Leute während eines Kolikan-falles eine Gehirnblutung (Encephalorrhagie) davontrugen, welcher sie erlagen.
Zuweilen bildet sich eine Einklemmung des Gallensteines in den Gallcnwegen aus. Es kommt zu den Erscheinungen von voll­ständiger Verstopfung der Gallengiinge: schwerem Icterus, Lebor-vergrösserung, späterhin Verkleinerung- der Leber, Tod unter cholaemischen Erscheinungen, oder falls die Verstopfung nicht den Diictus hepaticus oder D. choledochus, sondern den Ductus cysticus betraf, entwickelt sich allmälig ein Hydrops cystidis fclleae.
In manchen Fällen jedoch tritt schon vordem eine Zerreissung der Gallenwege ein. Es zeigen sich plötzlich Erscheinungen von bedenklichem Kräfteverfall und von rerforationsperitonitis, welchen die Kranken binnen kurzer Zelt erliegen. Mitunter hat man bei der Section nicht unbedeutende Blutungen im Peritonealraume ge­funden.
In anderen Fällen bringen eingeklemmte Gallensteine Ent-zündungs- und Verschwärungsvorgänge zu Wege. Gallen­blase oder Gallenwego verwachsen durch peritonitisebe Adhaesionen mit benachbarten Organen, treten mit ihnen in Verbindung und ent­leeren in sie den steinigen Inhalt. Man hat Verwachsungen und Verbindungswege mit dem Magen beobachtet, so dass zuweilen Gallensteine erbrochen wurden. Auch bei einer Communication mit dem Duodenum hat neuerdings noch Popf Erbrechen von Gallen­steinen beschrieben. Kerner kann eine abnorme Fistelbildung mit dem Colon transversum. Duodenum oder seltener mit dein lleuin eintreten. Mit Hecht macht Fiedler darauf aufmerksam, dass sich diese Vorgänge sehr viel häutiger ausbilden, als man dies meist zu vermuthen pflegt, und Auf recht betont, dass am häufigsten die Durch-bruchsstelle am Ende des Ductus choledochus oder vor dem Beginne des Ductus cysticus zu finden ist. Im Allgemeinen können Gallen­steine die normalen Gallenausführungsgänge nur dann durchwandern, wenn sie 1 Cm. Durchmesser nicht überschreiten. Grössere Gallen­steine im Stuhle können kaum anders als durch abnorme Ver­bindungen in den Darmtract hineingerathen sein. Auch hat man Verwachsungen, Fistelbildungen und Durcbbruch von Gallensteinen in das Nierenbecken und in die Blase gesehen , in letztere vom offen gebliebenen Urachus aus eingewandert.
Barraud-l'aUeian beobachtete lraquo;'i einer 87jft1irJgen Fnui, dass Innerhalb acht Togen 200 Gallensteinchen dnroh den Harn entleert wurden, und Giiterboek führte wegen Qrtllensteinen in der Harnblase die Llthotripsie aus.
Von den intrahepatischen Gallengängen aus kann übrigens auch ein Durchbruch durch Zwerchfell, Lungen- und Bronchialwege
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Symptoms.
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erfolgen, wovon noch neuerdings Draschfeld eine JBeobaobtung mit-getheilt hat. In seltenen Fällen findet ein Durclibruch in die Pfort­ader statt.
Auch bildet sich mitunter eine Verkiebung der Gallenblase mit den Bauchdecken; es kommt zum Durchbrnche, und es entleeren sich aus einer äusseren Fistelöffnung Gallensteine und Galle. Nicht selten erfolgt ein Durchbruch erst dann, nachdem sich zuvor in der Umgebung der Gallenblase durch umschriebene Peritonitis eine Art von Hohlraum gebildet hatte. von welchem aus es erst zur Bildung einer äusseren Fistel kommt. Die äussere Fistelöffnung liegt zuweilen von der Lebergegend ziemlich weit ab; so hat man Gallensteine aus der Nabelöffnung oder in geringer Entfernung oberhalb deraquo; Ligamentum Poupartii zum Vorschein kommen ge­sehen. Derartige Zustände werden oft ausserordentlich lang und gut ertragen.
Philipson berichtet beispielsweise über eine Beobaehtung, in weleher trotz lie-stchens einer äusseren Fistel Sehwangerschaft eintrat und das Wochenbett gliioklieh ablief. Doanc beobachtete einen Fall, in welchem im Verlaufe von acht Monaten etwa 10Ü Steine aus einer äusseren Fistel heraustraten, während Fratntoel einen Herrn be­handelte, welcher au einem einzipen Tage 177 Steine aus einer Fistel und binnen drei Monaten ilOIgt; Ualleusteine entleert hatte. Uebrigeus können diese Veränderungen auch bei Steinen in der Gallenblase eintreten, ohne dass jemals eine Neigung der Steine zum Wandern beobachtet worden ist,
Ist zugleich durch Steine der Duotua eholedochus verschlossen , so kann es sich ereignen, dass die Galle durch die Fistel einen Abtinss nach anssen findet, und es bietet sieh demnach eine willkommenraquo; Gelegenheit, Studien über die Gallensocretion btim Mensehen anzustellen. Hertz Sif v. Wittich haben eine derartige Beobachtung beschrieben, Die täglich aufgesammelte Gallcmnenge betrug bei der 28jährigen Kranken 523 Com. Ist aber neben der Galleniistel ein Verschluss des DllOtUS eysticus zu Stande gekommen, so verliert sehr bald das ansHiessende Fluidum die gallige Beschaffenheit, um ein mehr farbloses und schleimiges Aussehen anzunehmen , wie es eben dem Secrete der Gallen-blasenschleimhaut zukommt.
Haben Gallensteine auf natürlichem Wege oder durch abnorme Fistelbildungen den Eintritt in den Darm erreicht, so ist die Ge­fahr zwar meist, aber nicht immer gelioben. In manchen Fällen be­sitzen nämlich Gallousteine einen so bedeutenden Umfang oder sie stellen sich so ungeschickt in das Darmlumcn ein, dass sie die Durch-gängigkeit des Darmes verlegen und zu Erscheinungen von Heus führen, ^uch hat man die Beobachtung gemacht, dass mehrere Gallensteine, welche in den Darm gelangten, durch Koth mit ein­ander verklebten und dadurch zu Symptomen von Darm verschluss Veranlassung gaben. Zuweilen kommt es vor. dass ein Gallenstein dicht über dem After stecken bleibt und mit den Fingern heraus­geholt werden muss.
Auch gerathen mitunter kleinere Gallensteine in den Proccssus vermiformis, bleiben hier festsitzen und führen zu Typhlitis, Peri-und Paratyphlitis.
Wir wollen liier noch hinzufügen, dass man zuweilen in Folge von Gallensteinen Erscheinungen von Py lorusstenoso hat eintreten gesehen, weil die ausgedehnten Gallenwege den Pylorus comprlmirton und unwegsam machten.
Wenn im Vorausgehenden erwähnt wurde, dass eingeklemmte Gallensteine zu Verschluss der Gallenwego führen können, so muss noch hervorgehoben werden, dass es noch in anderer Weise zu Obliteration der Gallenwcge kommen kann. Es geschieht dies dann, wenn beim Durchgänge von Gallensteinen die Schleimhaut der
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(j al lensteino. Diagnosu,
(lallenwege verletzt worden ist und sitdi mit eintretender Yernarbung eine Verwachsung awisohen gegenüberliegenden Wandungen bildet.
Ord berichtet, mehrfach durch Verletzung der Gallenwege und der Darmselileimliaut seitejis wandernder Gallensteine bedrohliche Blutungen gesehen zu haben.
Chart beschrieb pinen Fall, bei #9632;wclcliem Verblutiingstod eintrat, weil ein f-tein bei seinem Durchbruohe in den Diirm ein iineiirvsniiitisch erweitertes tlel'äss der (iiillonbliisenHelileinihant eröll'net hatte.
Das Krankheitsbild, welches sieh im Anschlüsse an Gallen; steine entwickeln kann, ist ungewöhnlich mannigfaltig. Wir können liier nicht auf alle Möglichkeiten eingehen und wollen uns damit begnügen, noch auf einige Veränderungen in der Leber hinzuweisen. Hier kommt es häufig zu Abseossbildung und deren weiteren Folgen. Auch giebt man an, daäs mitunter Lebercirrhose und selbst Leberkrebs durch Gallensteine hervorgerufen werden.
J)ie Dauer einer Gallensteinkrankbeit zieht sich oft über viele Jahre hin, und nur selten wird es bei einem einzigen Gallen­stein kolikanfalle sein Bewenden haben.
Knvalinon wollen wir nooh, dass neben (lallensteinen Nierengries und Nierensteine (unter 700 Fällen von äWklaquo; 42 Male [6 Procente]), Gloht (2 Prooente), Diabetes mellitua (4 l'roeente) und Qtykosui'le (7 Prooente) beobachtet worden sind.
IV. Diagnose. Dass die Erkennung von Gallensteinen mitunter Schwierigkeiten hat, ist im Vorausgehenden hervorgehoben worden. Aber auch dann, wenn man es mit einem Gallensteinkolikanfalle zu thun bekommt, sind Irrthihner in der Diagnose nicht ausge­schlossen und namentlich Verwechslungen mit Gastralgie, Kolik, Bleikolik, Neuralgia hepatica. Typhlitis, Appendicitis, Peri-undParatyphlitis, p er it on i tisch enAdhaesionen, Nierens te in-kolik. Einklemmung einer Wanderniere, innerer Incarcera­tion, Psoasabseess. Aneurysma der Arteria hepatica, coeliaca und aorta abdominalis, intermittens, Cholera und Ver­giftungen denkbar.
Bei Gastralgie hängt der Schmerz raohi' von der Nahrungsaufnahme ab; er localisirt sich auf die eigentliche Magengegend; es sind gastrische Erscheinungen vorausgegangen und es fehlen icterlscbe Zeichen.
15ei Kolik besteht häufig Flatulenz und der Schmerz nimmt in der Regel an Intensität ab, wenn man auf die schmerzhafte Stelle einen Druck ausübt. Bei lgt;l ei kolik kommen Anamnese und bläulicher Bleisaum an dem Zahnfleische in Betracht.
Von sehr guten Autoren, beispielsweise auch von v, FreHchs, wird angenommen, dass Schmerzanfälle in der Lebergegend aus rein nervösen (Jrsaohen vorkommen, Neuralgia hepatica. — Dieselben wechseln mitunter mit Neuralgie in anderen Nervenbahnen ab; eine gegen Gallensteine ein­geleitete Behandlung erweist sich dauernd als unwirksam.
Der Schmerz im Gefolge von Typhlitis, Appendicitis, Perl- und l'aratyphl iti s beschränkt sich vornehmlich auf die Fossa iliaca dextra; auch ist hier auf eine Geschwulst zu fahnden,
/•gt;wlaquo;/r/machte neuerdings darauf aufmerksam, dass porltonitisohe Adii aesionen, namentlich Verwachsungen dcsNotzes, zu Schnicrzanfällen wie bei Gallensteinen führen, die nach Dnrchtrennung der Stränge aufhören: man wird hierbei Icterus vermissen.
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IJitriTi'iitiiililiiignosc.
Vcniuitliet man Nierensteinkolik, so achte man auf den Ahganjr von Hai'ugrles, auf blutigen Harn und Schmerzen gerade in der Nleren-gegendi
Wanderuiere habe ich vielfach die Eirsoheinungeh einer Gallenstein­kolik nachahmen gesellen. So wurde ich vor einiger Zeit zu einer Consulta­tion l)ei einer Dame zugezogen , welche nach dem ersten Wochenbette' mit heftigen Schmerzen in der rechten Bauchseite und Icterus erkrankt war. Unterhalb der Leber fühlte man deutlieh die leicht bewegliche Niere, und auch der weitere Verlauf der Krankheit sprach dafür, dass man es nicht mit Gallensteinen, sondern mit einem vorübergehenden Drucke einer rechts­seitigen Wanderniere auf die Gallenwege zu thun hatte. Eine Eindergärtnerin mit ähnliehen Erscheinungen steht augenblicklieh auf der Züricher Klinik in meiner Behandlung.
Für die Diagnose einer inneren Incarceration wichtig ist es, dass es bei ihr sehr bald zu Erbrechen, hartnäckiger Obstipation und Koth-brechen kommt.
Au eine Ditt'crentialdiaguose mit l'soasabsccss wurde Fiedler bei Retention grosser Gallensteine im S romanum gemahnt.
liei Aneurysmen der Arieria hepatica, coeliaea und Aorta abdomiualis forsche mau nach abnormen allseitigen Pulsationen und nach Gefässgeriiuschen.
Eine Verwechslung mit Intermittens ist dann möglich, wenn bei Gallensteinen die Schmerzen sehr gering sind und sich täglich Schüttelfrost und Fieber wiederholen. Chinin ist jedoch bei Gallensteinkolik unwirksam, ansserdem treten bei ihr Frost und Temperaturerhöhung gewöhnlich nicht morgens, sondern nachmittags ein und vor Allem fehlen Malariaplasmodien im Blute.
Zur Zeit von Choleraepidemien können Verwechslungen mit Gallen-steinkolik unterlaufen, weil auch bei Gallensteinkolik hartnäckiges Erbrechen und wässerige Stühle vorkommen. Auch sprechen die Kranken wegen der starken Schmerzen nicht selten leise und flüsternd, daher leicht Verwechs­lung mit der Vox cholerica, und mitunter stellen sich bei Gallensteiukolik auch Wadenkrämpfe ein. Eine Untersuchung des Stuhles auf Koch's Koma-bacillen cutscheidet die Diagnose mit Sicherheit.
Der Gedanke an eine Vergiftung wird namentlich bei einen) schnell tödtlichen Ausgange einer Gallensteinkolik nahegelegt.
Nicht unerwähnt dürfen vyir es lassen, chiss manche Kranke der Ansicht sind, Gallensteine mit dem Stuhle verloren zu haben, während es sieh um ganz andere Dinge, z. B. um verseiftes Fett oder Kothsteine, wohl nur sehr selten um Danereassteine handelt. Auch habe ich vor 15 Jahren eine junge Dame mit rechtsseitiger Wanderniere behandelt, welche ab und zu an heftigen Schmerzen litt, die sie auf Gallensteine bezog. Zum Beweise übergab sie mir ein kleines Reagensgläschen mit schwarz-braunen harten Conerementeu, welche sie seit .Jahren durch Ausschwemmen des Kothcs gewonnen hatte. Bei der mikroskopischen Untersuchung dieser Coneremente ergab sieh sofort, dass dieselben aus sogenannten Stein zollen bestanden (vergl. Fig. 80), wie sie in gewissen .Birnensorten als harte Körner zahlreich vorkommen. Die Kranke war leidenschaftliche Birnenesserin und hatte nicht Gallengries, sondern unverdauliche Steinzellen ans ihrem
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0 a 11en stcine. Prognose.
Stuhle gewonnen. Filrbringer hat einige gleiche Erfahrungen bekannt ^gegeben.
V. Prognose. Die Vorhersage ist bei Gallensteinkolik zwar in der Regel gut, doch soll man trotzdem mit günstigen Aussichten zurückhaltend sein, da die Möglichkeit vorliegt, dass unberechenbare Zufälle unerwartet das Leben bedrohen. Andererseits freilich darf man die Hoffnung auf Genesung nicht zu früh aufgeben, v. Frericlis sah nach siebenmonatlichem Verschlüsse des Ductus chnlcdochus durch Steine doch noch Genesung in Carlsbad eintreten.
Ernster stellen die Dinge riieksichtlich einer vollständigen Be­seitigung vorhandener Gallensteine und der Neigung zu erneuter
Mg. SO.
SfeAiizolh'.n (Pseoäogallenngrtoa,) Vergr. gTSfacb. (IHgehe Beobaohtung,)
Gallensteinbildung, so dass die Gefahr vorliegt, dass sich ab und zu immer wieder Kolikanfälle wiederholen.
VI. Therapie. Die Behandlung einer Cholelithiasis umfasst in der Regel drei Aufgaben, nämlich die Bekämpfung eines Gallen­steinkolikanfalles, die Entfernung vorhandener Concre-mente und die Verhütung einer Neubildung von Concre-menten.
Gegen Gallonsteinkolik verordne man Narcotica in grossen Gaben, wobei wir Morphium od er Chloralhydrat empfehlen: Rp. Morphiid hi/tlroc/itorivi 0','inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp, Chlorali hf/t/rati ii'O
Glycerininbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MncUay. Salep.
Aq. destillatae an. ü'O.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sirup, litib. Idac au. 23'0.
MDS.'/t Spritze indiefJallcit-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;MDS. Hei Schmersanfall die
blaseiigef/end suheutan.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hälfte zu nehmen.
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Therapie.
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Daneben ruhige Betblage und warme Cataplasmen, flüssige Nahrung, zum Getränk Selterserwasser, Biliner oder (xiess-hübler, auch Vichy- oder Emser-Brunnen.
Die Narcotica bekämpfen übrigens nicht allein den Schmerz, sondern bringen auch die krampfhaft contrahirte Musculatur der Oallemvege zur Erschlaffung und erleichtern dadurch die 'VVanderiing der Gallensteine.
Hat mau Grund anzunehmen, dass der Gallenstein in den Darm hineingelangt ist, so wende man täglich 1—2 Male Darminfusionen mit stubenwarmem Wasser an oder reiche ein gelindes Abführ­mittel:
Ep. luf. mtl. Ithei JS-O.-ISO-O Sirup, Setmae. 20'0. MDS. Sstümllich 1 Esslütfel zu nehmen.
Die Verordnung von Brechmitteln zur Zeit eines Kolikanfalles ist sehr gewagt, da man unter Umständen ein Bersten der Gallenwege beim Brechacte befürchten muss. In sehr hartnackigen Füllen hat man stundenlang die Chloroformnarkose ausgeübt.
Kennedy giebt neuerdings an, dass Olivenöl zu 180 innerlich genommen den Abgang von Gallensteinen sehr begünstige. Diese Angabe ist von verschiedenen Selten bestätigt worden und Egasse beispielsweise behauptet, dass unter 54 Fällen von (iallen-gt;teinkolik öl Male (94'4 Proconte) ein Erfolg eintrat. Zugleich betont dieser Autor, dass ein Fortgebranch des Oliveniiles, welches auch durch anderes Speiseöl ersetzt werden könne, vor Küekfallen schütze. Nach Steward ist diese Behandlungsmethode bereits vor 20 Jahren von LJuacksalbern in Californien ausgeübt worden. Bei Manchen stüsst man auf mnlberwindlichcn Widerwillen gegen die Einnahme von Gel, während bei Anderen schwere dyspeptisohe Erscheinungen zurückbleiben. Die Einen leiten den guten Einfluss des Oeles von seiner abführenden Wirkung her, während die Anderen gallentreibende Einflüsse behaupten. Uebrigens hüte man sich bei der Untersuchung des Stuhles nach vorgenonimener Oelkur verseifte Oelmassen im Stuhle mit (iallensteinen zu verwechseln.
GVjw empfahl statt des Oeles Ulycerin, von welchem er 3stündlich einen Esslöffel verordnete.
Zur Verhinderung einer Neubildung von Gallensteinen halte man darauf, dass die Patienten eine geordnete und gleich-massige Lebensweise beobachten, sich Bewegung verschaffen und überreichen Genuas von Fett und Alkoholicis vermeiden. Frauen sollen auf ihre Kleidungachten und enge Corscttes und einschnürende Kleider nicht tragen. Mehrfach glaube ich von dem längeren Ge­hrauche von Acidum salicylicum guten Erfolg gesehen zu haben, wobei bemerkt zu werden verdient, dass Lewaschew nach dem Ge­nüsse von salicylsanrem Natrium eine starke Verdünnung und leb­haftere Ausscheidung von Galle eintreten sah:
lip. Acid, salici/lic. O'ii
(l. t. d, Nr. X in ea.pstdis
amylas ceis. S. ii Male tun lieh 1 Kapsel
nach den Mahlzeiten zu
nehmen.
Vor Allem verordne man den Gebrauch von alkalischen Quellen, am besten von Karlsbad, Ems, Tarasp, Vichy u. s. f., doch bereite man die Kranken darauf vor, dass vielleicht gerade an den Quellen selbst ein heftiger Gallensteinkolikanfall auftreten wird. Besonderen Werth lege man darauf, dass die Cur mehrere Jahre hintereinander wiederholt werde, um das Uebel möglichst vollständig zu heben.
Die genannten Quellen sind wohl geeignet, katarrhalische Zustände auf der Schleinr haut der (iallenwege zu beseitigen und dadurch die häufigste Veranlassung für Gallen-
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41Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gallenstoine.
steiiiliildiuig zu eutferni'ii, abgesehen davon, class nach Uiitersuchungun von Lewaschew auch Alkalien im Stande sind, eine Verdünnung der (ialle hervorzurufen, Wohl weniger in Betracht kommt, dass die resorbirten Alkalien zu einer vermehrten Uildnug von (iallensaureuVeranlassung gehen, welche im Stande wären, grössere Mengen von Steinbildnern der Galle in Jiösnng zu erhalten. Während des Winters mögen die Kranken alkalische Säuerlinge gemessen, namentlich Biliner, (üesshiibler, Fachinger, Preblauer Wasser u. s. f., oder für die iirniere Praxis verordne man künstliches Karlsbader Salz:
Itp. Hai. Carollnnm fuetitii lOO'O. ns. Movffma 1—9 TheeUffiM auf1 jtLiter ivarmen Wassers laquo;TO0 müchtern in dPorHonen, ielt;le Portion nach IG Mi­nuten Pause zu nehmen,
Schiff befürwortet zur Verhinderung einer Bildung neuer (lallcnstciue galleir .saures Natron innerlich ; auch sind dagegen Obst-und Tra u ben euren in Anwendung gezogen worden.
Was die Entfernung von noch vorhandenen Gallen­steinen anbetrifft, so darf man von inneren ,,lösendenquot; Mitteln nicht viel erwarten. Begreiflicherweise ist gegen eine so lästige und häufige Krankheit wie Gallensteine eine Unmenge von Mitteln em­pfohlen worden. Vielfach ist das Durande'aoh e Mittel benutzt worden, welches mitunter einen überraschend günstigen Einfluss äussert, aber es kommt hier wohl kaum eine lösende Wirkung des Mittels in Be­tracht, welche auch nur für Cholestearinsteine Geltung haben könnte, vielmehr hat neuerdings Lewoschew gezeigt, dass Aether und Terpen­tinöl genau so wie Salicylsäure, nur nicht so intensiv, wirken, d. h. sie steigern die Gallenausschcidung und verdünnen gleichzeitig die Galle:
Bp. Olei Terebinthinae ~gt;'ti Aetheris sulfurici ÜO'O, MTJS. I iermal täglich 20 Tropfen zu nehmen.
(Valktr machte in einem Falle in beinerkenswerther Weise von der lösenden Wirkung des Durande'sahaa Mittels einen vortheilliaftcn Gebrauch. Er hatte durch den Gallenblasen-schnitt Gallensteine aus der Blase entfernt, doch blieb danach eine Fistel zurück. Als sich dann später von Neuem ein Gallenstein in den (lallengang einkeilte und Schmelzen hervorrief, spritzto er eine Mischung von Aether .und Glycerin durch die Fistel und brachte den Stein zur Lösung.
Neuerdings hat man auch Chloroform innerlich als Lösungsmittel für (lallen­steine empfohlen, von welchem man 10 Tropfen in Milch 4—6 Male am Tage nehmen lässt.
in Fällen, in welchen sich Gallensteinkolikanfälle immer und immer wiederholen, trotz einer energisch und sorgfältig durchge­führten inneren Behandlung, oder in welchen Beschwerden oder Ge­fahren anderer Art das Leben unerträglich machen oder es bedrohen, hat man (Gallensteine auf operativem Wege entfernt. Die Chirurgie der Gallenwege bildet ein mit grossem Eifer und Erfolg betriebenes Gebiet der modernen Chirurgie. Es stehen zwei Wege offen, entweder die Eröffnung der Gallenblase Cholecysto-tomie, oder die Entfernung der Gallenblase, Cholocystec-tomie, welche zuerst von Langenbuch (1882) ausgeführt wurde.
Während Taii der Oholecystotomie den Vorzug giebt, hat I.aHgenlmcIi für die Cholecystectomio plaidirt. Theoretisch lässt sich nicht gut in Zweifel ziehen, dass die Cholecystectomio deshalb den Vorzug verdient, weil sich die überwiegende Mehrzahl der Gallensteine in der Gallenblase bildet und hei der Cholecystotomie die Gefahr vorliegt. es könnten späterhin von Neuem Gallensteine in der Blase entstehen. Dergleichen wäre nach der Gholccystcctomie nur dann denkbar, wenn sich die Gallengänge sackartig
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erweitern sollten, so dass dann wieder Bäume für eine (iallenstüinliildung geschaffen wären, worüber aber bis jetzt niehts Sicheres bekannt ist. Bellftuflg bemerkt, hat .S'rt,r in seiner Dissertation nachgewiesen, dass durch Entf'ornnng der Gallenblase die Ver­dauung iu keiner Weise beeinträchtigt wird. Zwar hat Tait behauptet, dass die Chole-cystotomie gegenüber der Cholecystectomic ein gefahrloser Eingriff sei , aber nicht nur Lmigeiihiu-k, sondern auch Courvoisier amp;quot; Roth und Kleiber stellen hei beiden Operationen die Gefahren auf gleiche Stufe. Die Ergehnisse der bisherigen Operationen gestalten sich sehr günstig, denn es trat in 8ü'00/c aller bisher Opcrirten Genesang ein.
Die Cholecystotomie lässt sich entweder einzeitig ausführen, indem man nach Eröffnung der Bauchhöhle die Gallenblase in die Hauchwundc einnäht und dann die Blase orofl'net, oder sie geschieht zwei zeit ig, wobei man nach Einmihung der Gallenblase erst eine Verwachsung mit den Bauclnvandungen abwartet, bevor man zur Eröffnung schreitet. Als ideale Cholecystotomio bezeichnet man dasjenige Operationsverfahren, bei welchem man die Gallenblase eröffnet, ihren Inhalt herausholt, die Wunde vernäht und dann die Blase wieder in den Bauch versenkt. Zielewieraquo; schlug vor, die Chole­cystotomie auszuführen, den Ductus cystious doppelt zu unterbinden und zu durch­schneiden. Aus einer Statistik \on A'iirte entnehme ich folgende Operationsergehnisse:
Cholecystotomie ... V
8 Falle . . (58 Genesungen (()7-20/n)
10 Todesfälle (12-8%) 3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(30V0)
7nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(18-9raquo;/0)
Ideale Cholecystotomie .10 „ . . 7
Cholecystectomie ... 37 „ . . 30
(70u/,.) {8Mquot;/U)
JUtnnter findet man einen Gallenstein fest im Ductus cysticus oder D. choledochus eingekeilt. Was hat man dann zu thunV Kocher rieth, zunächst den Versuch zu machen, den Stein zwischen den Fingern zu zerdrücken, also eine Cholelithotripsie auszu­führen, und erreichte damit schöne Erfolge. Ist aber der Stein zu hart und nicht zer­drückbar, so wird man durch Schnitt den Gallengang eröffnen, den Stein herausholen und die Schnittwunde durch Nähte verschliessen. Riedel führte 10 Male die Choledocho-tomie aus und hat sehr genaue Vorschriften für dieselbe gegeben. Delagenil-re kam in einem Falle dadurch zum Ziel, dass er mit einer eigens construirten Sonde in den Gallengang ging und den eingeklemmten Gallenstein in den Darm schob, doch wird man mit diesem Verfahren nur selten zum Ziele gelangen. Ist ein Gallenstein im Ductus choledochus eingeklemmt und durch eine organische Verwachsung fest eingeschlossen, dann würde es, um der Galle Abfluss zu vorschaffen, nothwendig werden, entweder die Cholecystotomie vorzunehmen und eine künstliche Galleniistel herzustellen oder nach dem Vorgange von v. Winiwarter eine künstliche Gallenblasen-Darmfistel anzulegen und eine Cholecystenterostomie auszuführen. Unter vier Beobachtungen von Cholecystentero-stomic, welche Karte sammelte, kamen alle vier mit dem Leben davon.
Noch in andoror Weise können Gallensteine zu operativen Ein­griffen Veranlassung geben; mehrfach hat man, wenn Gallensteine den Darm obstruirten und zu Erscheinungen von Heus Veranlassung gegeben hatten, die Laparotomie ausgeführt, den Dann eröffnet, die Grallensteine entfernt und dann wieder Alles geschlossen. Wieder-holentlich wurde die Operation mit sehnollem und glänzendem Erfolge ausgeführt.
B. Krankheiten des Leberparencliyines.
1. Stauungsleber. Hyperaemia hepatis venosa.
I Aetiologie. Eine Ueberfüllung der Leber mit Blut kann in zweifacher quot;Weise entstehen, entweder durch Behinderung in dem Abflüsse des Blutes aus den Lebervenen oder durch gesteigerte Blut­zufuhr, vornehmlich von Seiten der Pfortader. Man spricht im erstcren Falle von einer mechanischen, passiven oder Stauungshypcraemie oder kurzweg von Stauungsleber, im letzteren Falle von einer fluxionären. activen oder congestiven Leberhyperaemie.
Die älteren Aorzte bezeichneten alle diese Zustände als Leberanschoppung, diagnosticirten sie vielfach, ohne eine Berechtigung dafür zu haben, und benutzten Eich hörst, Speciellfraquo; Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27
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418nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stauungsleber. Aotiologie.
sie häutig, um mit einem nichtssagenden Namen unverstämlliehen Dingou eine Art von Erklärung ZU verleihen.
Als Ursachen für eine Stauungsliyperaemie der Leber sind Er­krankungen des Circulations- und Respirationsapparates, Krankheiten im Mediastinum und Peritonealraum, welche die Cava inferior comprimiren, und Erkrankungen der Leber­venen selbst anzuführen.
Sehr häufig trifft man Stauungsleber bei Kranken mit Herz-klappcnfehlern an, sobald die Compensation eines Klappenfehlers gestört und der Abfluss des Blutes aus der unteren Hohlvcne in den rechten Vorhof behindert ist. Eegreiflicherwcise wird sich die Stauung gerade auf die Lebervenen leicht fortsetzen, einmal, weil sie in unmittelbarer Nähe des Herzens in die Vena cava inferior einmünden, ausserdem, weil in ihnen der Blutdruck schon an und für sich ausserordentlich niedrig ist. Besonders häufig beobachtet man Stauungsleber bei Fehlern der Mitralis und Tricuspidalis, seltener kommt sie bei Veränderungen an den Aortenklappen vor.
Auch bei Erkrankungen des Herzmuskels und Herz­beutels ist Stauungsleber allemal dann eine unausbleibliche Folge, wenn sich dadurch Blutstauung im rechten Herzen entwickelt, welche sich rückläufig unter Vermittlung der unteren Hohlvene zu den Lebervenen fortsetzt. Wir führen Myocarditis, Fettherz, Pericarditis und Synechia perieanlii an. Bei Greisen und im Verlauf von mara-stischen und reconvalescenten Zuständen kann sich gleichfalls Leber-hyperaemie ausbilden, wenn Insufficicnz der Herzkraft eintritt.
Unter den Erkrankungen am Respirationsapparat findet man Loberhyporaemie besonders oft bei Lungenemphysem, chroni­schem Bronchialkatarrh, Bronchialasthma, interstitieller Lungen­entzündung, Pleuritis und Obliteration der Pleuraräume. In allen diesen Fällen wird dem rechten Herzen eine grossere Arbeitsleistung zugemuthet; kommt es den gesteigerten Ansprüchen nicht nach, so entsteht Blutstauung. Eine fast regelmässige Erscheinung ist venöse Leberhyperaeraie bei asplryctischcn Neugeborenen.
Auch bei Deformitäten der Wirbelsäule und des Brust­korbes kommt Stauungsleber nicht selten vor, als Folge einer Ver­schiebung von Lungen und Herz und Behinderung in der Arbeits­leistung des letzteren.
Aneurysmen der Aorta, Mediastinaltumoren und Krebs der lletroperitonealdrüson fv. FrerichsJ amp;AyxQD. dann zu Stauungs­leber, wenn sie das Strombett der unteren Hohlvene verengen, also den Blutdruck unterhalb der Compressionsstelle ungewöhnlich steigern.
In sehr seltenen Fällen finden bereits in den Venae hepaticae selbst Verengerungen der Strombahn und Blutdruckerhölmng statt.
Ho beobachtete v, Frericlis, einer der erfahrensten und gründlichsten Kenner der Lebeikranldieitcn, Klappen- und Vorspruugsbildungen an den Lebervenen Zuweilen bildet sich auch eine Verengerung der Lebervenen in Folge von Periphlebitis, und Gdc beschrieb neuerdings eine Beobachtung, In welcher die Venae hepaticae durch membra-nöse Septa an ihrer KiniiiündungsHtelle In die untere Hohlvene verschlossen waren, so daas sich das Lebervenenblut auf vielfachen Umwegen einen Zugang mim Herzen suchen mussle. Mitunter kommt eine Verengerung der Lebervenen dadurch zu Stande, dass sich in Folge von chronischer Ferihepatitis Verdiekuugen und narbige Schrumpfungen In der Nahe der Mündungsstellen der Venae hepaticae in die untere Hohlvene entwickeln.
.
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Anatomische Verändennigen.
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Local kann sieh Staimiigshj'peraemie in der lieber bei Sehnür-furohen ausbilden, wenn der Blutkreislauf unterhalb der letzteren gehemmt wird.
II. Anatomische Veränderungen. Die Stauungsleber zeichnet sich zunächst durch Grössenzunahmo aus, wobei das Organ bald in allen seinen Durchrnessern beträchtlich gewachsen ist, bald be­sonders durch Zunahme des Dickendurchmessers auffällt. Die Leber-kapsel erscheint ungewöhnlich stark gespannt und ist meist voll­kommen glatt oder in anderen Fällen stellenweise sehnig verdickt und getrübt. Der freie Leberrand zeigt sich häufig ungewöhnlich stumpf und abgerundet, seine lucisuren, namcntlidi die Incisura pro ligamento terete, fast abnorm tief und spitzwinklig. Die Con-sistenz der Leber ergiebt sich als vermehrt; zuweilen bleiben bei Fingerdruck Gruben zurück. Auf Druck entleert sich mitunter auf der Schnittfläche der Leber eine seröse Flüssigkeit als Zeichen von Oedem der Leber.
Auf dem Durchschnitte fällt die Leber durch ungewöhnlichen Blutreichthum auf. Zuweilen ist das ganze Organ intensiv schwarz-roth oder stahlblau. Einen besonders grossen Blutreichthum lassen die Centralvenen der Leberläppchen erkennen. Je nach der Richtung, in welcher sie vom Schnitte getrotfen sind, treten sie als rundliche, längliche oder eichenblattartige Figuren auf, während die Peripherie der Acini blass erscheint. Sehr lebhaft wird der Farbengegensatz zwischen dem hyperaemischen Centrum und der blassen Peripherie der Leberläppchen, wenn in letzterer Leberzellen verfettet oder lebhaft durch Gallcnfarbstoff pigmentirt sind. Da die Figurenzeieh-nung an diejenige einer durchschnittenen Muscatnuss erinnert, so pflegt man eine derartig veränderte Leber auch als cyanotische Muscatnussleber zu bezeichnen.
Eine Muscatnuss/oiclmung der Leber kommt auch unter anderen als unter Stauungsverhältnlsaen vor und man tliut daher gut, im gegebenen Falle das Beiwort „cyanotiscUquot; hlnznzasetzAn,
Hat eine Stauungsleber längere Zeit bestanden, so treten ge­wisse weitere Veränderungen an dem Organ auf, und es bildet sieh iillmälig eine atrophisehe cyanotische Muscatnussleber aus (rotbe Atrophie der Leber nach Vhrlunu, Hepar variegatum nach Morgagni). Das noch immer vergrösserte Organ erscheint auf seiner Oberfläche uneben und höckerig, fühlt sieh noch derber an als vordem und bietet auch dem schneidenden Messer grösseren Wider­stand.
v. Frerichs fand in einigen Füllen von Staunngsleber die Galle ehveisshidtig.
Die ersten eingehenden Untersuchungen über die mikroskopischen Ver­minderungen in der Stauungsleber verdankt man v. Frerichs. Bei der einfachen oyanotiaohen Muscatnussleber findet man die Centralvenen der Leberliippclicn, desgleichen die ihr Kiinäehst gelegenen iutralolmlareu Capillaren ungewohnlieh weit. Je mehr mau sieh der Peripherie der Leberläppchen nähert, um so mehr nimmt die Er­weiterung der Gelasse ab. liegreiflichenveise wird die Gct'ässerweiterung auf die an­liegenden Eeihen von Leberzellen einen Druck ausüben und die Zellen allmälig zum Schwunde bringen, Die Zellen verfetten, füllen sich theilweise stark mit Gallenfarbatoll', nehmen mehr und mehr an Umfang ab und schwinden schlicsslich ganz. — Als üebor-reste von ihnen bleibt meist etwas (lallenfarbstolV zurück. Während die Leberzollen in
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Stanungslobei'. Anatomische Veränderungen.
den centralen Abschnitten der Läppchen schwinden, findet um die erweiterten Capillaren Bindegewebswuoherung statt. Dieselbe schliesst oft die eben erwähnten l'igmentreste ein. Mit diesem Vorgange endet die einfache cyanotische Mnseatnussleber.
Eine atroplüsehe eyanotische Museatnussleber entsteht dann, wenn es in dem neugebildeten l$iiidegewel)e zu Sehrnmpfungsvorgängen kommt. — v, Lüientteister und ebenso Rindfleisch fanden, dass sicli aucli in dem intorlobulären Bindegewebe hyper-plastische und späterhin SOhrumpfende Erscheinungen ausbilden, doch handelt es sieh hierbei nach eigenen Untersuchungen eher um eine Ausnahme als um die Eegol. Brieger beobachtete im interlobularon Bindegewebe eine Neubildung von Gallencapillaren, welche er von Leberzellenreihen herleitet. Man hat namentlich früher vielfach die atrophische Museatnussleber mit wahrer Lebcrcirrhosc verwechselt. Als Unterscheidungsmerkmale hat man festzuhalten, dass die Stauungslebcr der hefeartigen Farbe entbehrt, dass bei ihr die Unebenheiten der Oberfläche weniger stark ausgesprochen und vor Allem un-regelmässiger vertheilt sind, und dass fast immer eine beträchtliche chronische Milz-vergrösserung (Stauungsmilzi) vermisst wird, weil die Pfortader erfahrungsgemäss die Stauungseinfiüsse von der Milz fernzuhalten pflegt.
Es lässt sich unschwer verstellen, dass sich eine Blutstaaung im (Jc-biete der Lebervencn rückläufig auf das Verästelungsgobiet der Pfortader fortpflanzen und auch liier mannigfache Veränderungen hervorrufen wird. Sehr gewöhnlich trifft man die Magen- und Darmschleiinhaut im Zu­stande eines Stauungskatarrlics; auch Ecchymosen kommen nicht selten zur Beobachtung. Oft bestellt Erweiterung der Ilaemorrlioidalvenon. Die Milz lüsst meist ein ungewöhnlich reichlich entwickeltes trabekuläres Binde­gewebe erkennen. Auch die Bauchspeicheldrüse ist häufig auffällig hyperaemisch und in Folge von interstitiellor Bindegewebsentwicklung un­gewöhnlich derb. Die Nieren zeigen die Eigenschaften einer Stauungsniorc, aber selbstverständlich handelt es sich hier um eine directo Fortpflanzung der Stauung von der unteren Hohlvene aus in die Nierenvenen. Auch am Uterus und an den Beckenorganen überhaupt kommen Zeichen von venöser Hyperaemie zur Wahrnehmung.
III. Symptome. Störungen durch Stauungsleber machen sich erst dann bemerkbar, wenn der abnorme Blutreichthum zu Volumens­zunahme der Leber geführt, hat. Das Leiden kann in seinen An­fängen bei bestehenden Stauungsursachen vennuthet werden, ist aber bei Fehlen des eben angegebenen Symptomes einer sicheren Diagnose nicht zugänglich.
In manchen Fällen ist die Umfangszunahme der Leber so bedeutend, dass das rechte Hypochondrium bereits dem Auge vor­gewölbt erscheint. Auch kann man mitunter an einer ungewöhnlich tiefen Stelle den unteren Leberrand erkennen und seine respiratori-schen Verschiebungen verfolgen. Die untersten rechten Rippen sind häufig durch das vergrösserte Organ nach oben gehoben, die Zwischen­rippenräume alsdann zuweilen verengt und die Kippen zugleich der­art um ihre Längsachse gedreht, dass ihre eigentlich untere Fläche mehr zur inneren wird.
Häufiger als die Inspection führt die Palpation zu wichtigen Ergebnissen. Oft kann man den unteren Leberrand deutlich heraus­fühlen. Er ist ungewöhnlich resistent, stumpfrandig und steht ab­norm tief, überschreitet also in der rechten Mamillarlinie den unteren Rand des rechten Brustkorbes und kommt in der Medianlinie tiefer als in der Mitte zwischen Ansatz des Schwertfortsatzes und Nabel zu stehen. Man findet ihn zuweilen unterhalb des Nabels, selbst bis in einer Höhe mit der Spina ossis ilei superior anterior. Mitunter
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Symptome!
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lassen sich die beiden Incisuren des unteren Leberrandes deutlich herausfühlen, am häufigsten die Incisura pro ligamento terete, und gleichzeitig fallen dieselben durch ungewöhnliche Tiefe und Spitz­winkeligkeit auf. .In weniger günstigen Füllen lassen sich zwar nicht die Lebercontouren deutlich mit den Fingern begrenzen, doch begegnet man in der Lebergegend einem vermehrten und abnorm weit ver­breiteten Rcsistenzgefühl.
Thierfeider gicbt an, dass mau zuweilen bei der atroplüsclien eyanotischen Muscat-misslcljer Unebenheiten auf der Leberoberfl ächo herausfühle.
Die Percussion ergiebt, dass das Gebiet der grossen (relativen) und der kleinen (absoluten) Leberdämpfung zugenommen hat, in der Regel besonders stark nach unten. Dabei muss man sich erinnern, dass die normalen Grenzen der kleinen Leberdämpfung oben in der rechten Mamillarlinie am unteren Rande der sechsten Rippe, unten am Brustkorbrande, in der Mittellinie dagegen unten in der Mitte zwischen dem Ansätze des Processas ensiformis und Nabel liegen. Oft erweist sich namentlich die palpatorische Percussion von Nutzen, weil sie mit grösserer Sicherheit als die freie Percussion die Be­stimmung der Lebergrenzen gestattet.
Alle genannten Untersuchuiigsmethoden können fehlschlagen, wenn der Bauch­raum in Folge von A seit es stark ausgedehnt ist. In manchen Fällen kommt man auch dann noch dadurch zum Ziel, dass man die Palpation mit den Spitzen der Finger kräftig und stossweise ausübt und dabei vorübergehend die zwischen Bauchwandungen und vorderer LeberHäche befindliche Flüssigkeit zur Seite drängt. Auch kann eine Untersuchung in Knie-Ellenbogenlage Vortheil bringen, bei welcher die Leber unmittelbar auf den vorderen Bauchwandungen zu liegen kommt. Ebenso ist eine Untersuchung in linker Seitenlago zu empfehlen. Wird eine Function des Ascitcs ausgeführt, so gestalten sich die Dinge oft ausserordentlich klar, freilich, um nach einiger Zeit und zuweilen bereits nach wenigen Stunden mit erneuter Ansammlung der Bauchhöhlenfiüssigkeit wieder mehr und mehr zu schwinden.
Für Stauungsleber bezeichnend ist noch der oft schnelle Wechsel in dem Umfange der Leber. Mitunter treten binnen 24—48 Stunden ausserordentlich grosse Schwankungen in dem Leber­volumen ein. Es ist dies bei einem Organe leicht verständlich, welches, wie die Leber, eine Art von Schwammgewebe darstellt, das von zahllosen Blutgefässen durchzogen ist.
Unter anderen Veränderungen bei Stauungsleber ist des häufigen Vorkommens von Icterus zu gedenken. Am häufigsten besteht er als Conjunetivalicterus, aber auch eine leicht gelbliche Verfärbung im Gesichte, auf dem Rumpfe, schon seltener auf den Extremitäten wird angetroffen. Handelt es sich um Herzkranke, so combiniren sich häufig, namentlich im Gesicht, cyanotische und icterische Verfärbung zu einem eigenthümlich grünlichen Gesichtscolorite, welches fast allein schon einem geübten Auge genügt, um ohne weitere Unter­suchung die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Herzfehler und Stauungs­leber zu stellen. Nur selten ist der Icterus so beträchtlich, dass im Harne der Nachweis von Gallenfarbstoff gelingt oder der Stuhl entfärbt aussieht.
Das Auftreten von Icterus ist aus einer Verengerung der feineren Gallengängo durch die erweiterten Blutgefässe und durch Stauungskatarrh der Gallenwege zu er­klären; bedeutendere Grade von Icterus hängen mit Gastro-Duodenalkatarrh und Ver­stopfung des Ductus choledochus zusammen.
Von der Stauung in den Lebervenen abhängig sind noch Zeichen von Magen-Darmkatarrh, welche sich in Appetitmangel, Er-
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422nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Stauungslebcr. Diagnose. Prognose.
brechen, Aiifstossen und Verstopfung, seltener clurcli Durchfall äussern.
Aueh ist hier noch haemorrhoidaler Blutungen zu ge­denken, welche ebenfalls ihre Entstehung einer Blutstauung in den Haemorrhoidalvenen verdanken.
Eine Reihe von anderen Erscheinungen, wie Oedem der Haut und der serösen Höhlen, Albumiiuirie u.S.f., hängt von dem Grundloiden ab.
Dagegen kann die Entwicklung von Ascites in einem mehr directen Zusammenhang mit Stauungsleber stehen. Er ist gewisser-maassen charakteristisch für die atrophische Muscatnussleber und offenbar dadurch zu erklären, dass bei den Schrumpfungsveränderungen der Pfortaderkreislauf hochgradig eingeengt wird. Eesteht Ascites allein oder überwiegt ein Ascites an Intensität etwaige Oedeme im Unterhautbindegewebe, so ist dies ein sehr wichtiges Zeichen dafür, dass in einer nachweisbaren Stauungslcber bereits Schrumpfungs­veränderungen vor sich gegangen sind. Dazu kommt, dass eine vor­dem constatirte Lebervergrösserung anfängt, sich zurückzubilden.
Die subjeetiven Beschwerden sind in vielen Fällen ausser-ordentlich gering. Die Patienten klagen höchstens über Druck­empfindlichkeit und Spannungsgefühl in der Lebcrgegend, welches in sitzender Haltung und in rechter Seitenlage zunimmt. Viele können aueh nicht linke Seitcnlage einnehmen, weil sie danach zerrende uiul schmerzhafte Empfindungen in der rechten Oberbauchgegend ver­spüren. Oft bestellt Kurzathmigkeit, mitunter lebhaftere Sclimerz-haftigkeit, wobei nicht selten die Schmerzen in die rechte Schulter und in den rechton Arm ausstrahlen. Alle diese Dinge lassen sich leicht aus einer vermehrten Spannung der Leberkapsel, aus dem ver-grösserten Lebergewicht und aus einer Behinderung der Zwerchfells­bewegungen in Folge des vermehrten Leberumfanges begreifen.
Das Leiden an sich ist wohl selten Ursache des Todes, obschon es durch Störungen der Ernährung den Kräfteverfall befördern kann. In der Regel erfolgt der Tod in Folge des Grundlcidens.
IV.nbsp;Diagnose. Die Erkennung von Stauungsleber ist leicht, falls folgende drei Umstände zusammentreffen: der Nachweis von ätiolo­gischen Momenten für die Entstehung einer Blutstasc, das Vor­handensein einer Lebervergrösserung und der schnelle Wechsel in dem Umfange der letzteren. Die Diagnose wird meist unsicher, wenn eines der genannten Dinge fehlt.
V.nbsp; Prognose. Stauungsleber an sich bringt kaum jemals ernste Lebensgefahr. Dagegen kann das Grundleiden die Vorhersage un­günstig machen, wie dies aus der Besprechung der aetiologischen Verhältnisse leicht verständlich ist.
VTi Therapie. Die Behandlung einer Stauungsleber hat so viel als möglich auf Beseitigung der Ursachen Bedacht zu nehmen — causal e Therapie. In allen Fällen von Stauungsleber, in welchen Insuf-ficienz der Herzkraft vorliegt, wird man es zuerst mit den Folia Digitalis oder iliren Ersatzmitteln, wie Strophantus, Spartein,
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Therapie,
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Coffein u. Aehnl., zu versuchen haben, aber begreiflicherweise darf man die Mittel nicht immer so lang fortgebrauchen lassen, bis die Leberschvvellung rückgängig geworden ist. Man verordne daneben eine kräftige, aber reizlose Kost (Milch, .Fleischsuppen, Ei, mageres Fleisch, Gemüse, nicht zu viel Getränk u. s. f.) und setze vier bis sechs Blutegel an den After, um den Pfortaderkreislauf zu ent­lasten und die Blutzufuhr zur Leber zu beschränken. Weniger er­giebig erreicht man den gleichen Zweck durch Application von Schröpfköpfen oder Blutegeln über der Lebergegend. Auch erscheint zur Entlastung des Pfortaderkreislaufes die Anwendung leichter Laxantien angezeigt, unter welchen man erfahrungsgemäss am zweckmässigsten pflanzliche Abführmittel auswählt, z. B.:
Rp. Inf. raüieis Mhei lö'O : 200. MDS. Drei- bis viermal tüff­
Ep. Inf, Seimae compmit. 200. DS. Drei- bis viermal tüffUeh
1 Esslöffelraquo;
Ueh 1 ISsslüft'el.
Bp
Aloiis. Tuberormit, Jnlapae
Rp. Inf. fruetuwm C'oloeyntliidis oc'el' l-ö : ISO, Sirup. Sennae e. Manna 20-0. MDS. Drei- bis viermal tüy-lieh 1 Esslöffel.
Ji.rtraeti Ithei comjwsiti aa.
lO, I'hIv. et suvt: IJqnirU. q, s.
ut f. pil. 1fr. SO. DS. Abends ;i~4 F.
Auch empfehlen sich, wenn der Kräftevorrath nicht ttbermässig gelitten hat, Trinkcuren in Kissingcn, Homburg, Marienbad, Carlsbad, Tarasp u. s. f. Im Hause sind Bitterwässer in Gebrauch zu ziehen, z. B. Birmensdorfer, Friedrichshaller, Ofener, Püllnaer oder Saidschützer. Hochgradiger Ascites, welcher sich in Folge einer atrophischen Muscatnussleber eingestellt hat, kann die Punctio abdominis nothwendig machen, welche man nicht selten mehr­fach zu wiederholen hat. Auch hätte man es unter solchen Um­ständen mit Diureticis zu versuchen, z. B. mit Calomel, Digitalis und Diuretin:
Rp. Folior. Difjital. jmlverat. Calomelau. Sacehari aa. O'S. MFP. d. t. d. Nr. X, S. Dreimal tüffHch 1 Fulver zu nehmen.
Rp, Folior. T)if/ital. pnlverat. 0;'i Diuretin. l'O odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sacehari O'H.
MFP, d. t. d. JNr. X, S. Dreimal täylieh 1 Fulver laquo;u iiekmen.
Diaphofetica werden meist um des Grundleidens willen nicht ver­tragen. Mehrfach hat man nach der Faradisation der Bauch­decken Abnahme eines Ascites beobachtet. Genaueres s. später bei Ascites.
2. Fluxionäre Leberhyperaemie.
I. Aetiologie und anatomische Veränderungen. Unter einer fluxio-nären, activen oder congestiven Leberhyperaemie versteht man solche Pälle von Blutüberfüllung der Leber, in welchen nicht eine Behin­derung des venösen Blutabflusses, wie bei StaTiungsleber, sondern eine ungewöhnlich reichliche Blutzufuhr die Ursache des abnorm grossen Blutgehaltes der Leber ist. In der Mehrzahl der Fälle kommt dabei das Gebiet der Pfortader in Betracht.
Die fluxionäre Leberhyperaemie tritt bald partiell, bald diffus auf. Es handelt sich bei ihr um eine mehr gleichmässige Röthung des Lebergewebes, welches zugleich eigenthümlich succulent erscheint
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I
424 Flux ionäre Leberhypcraeniio. Aetiolügie. Anatom. Veränderungen.
und auf Druck in ungewöhnlicli reichlicher Menge Blut lieraus-sickern lässt.
Eine allgemeine fluxioniire Leberhyperaemie stellt zum Theil eine physiologische Erscheinung dar, denn zur Zeit der Ver­dauung findet stets eine stärkere Anfüllung der Leber mit Blut statt, weil von den Anfängen der Pfortader her verdaute und resorbirte Bestandthcile der Nahrung aufgenommen und der Leber zugeführt werden. Der physiologische Vorgang artet zum Krank­haften aus und bleibt (lauernd bestehen, wenn die Nahrungsaufnahme gewohnhoitsgemäss excessiv reichlich ist und trotzdem für lehhafte Körperbewegungen, welche den Blutkreislauf in der Pfortader unter­stützen, nicht 8orge getragen wird. Es ist daher Leberhyperaemie kein seltenes Vorkomrnniss bei Vielessern und Schlemmern, besonders wenn sie sich einer ruhigen und sitzenden Lebensweise hingeben.
In manchen Fällen wird fluxionäre Leberhyperaemie dadurch hervorgerufen, dass in unmässiger Weise reizende Stoffe durch die Nahrung eingeführt und in den Leberkreislauf hineingetragen werden. Dahin gehören der Missbraueh von scharfen Gewürzen (Pfeffer, Senf u. s. f.), vor Allem übermässiger Alkoholgenuss.
P. Rüge war im Stande, bei einem Hunde durch Darreichung von Alkohol Leber-liyperaemie experimentell zu erzeugen.
Nicht selten ist Leberhyperaemie eine Eolge von Infeetions-vorgangen. Bekannt ist, dass Malariainfoction zu Leberhyperaemie führt; in vielen Fällen genügt dazu allein der Aufenthalt an Malariaorten. Auch bei Abdominaltyphus, Typhus exanthematicus, namentlich bei Typhus recurrens, desgleichen bei fibrinöserPneumonie, Erysipel, Scorbut, Dysenterie u. s. f., ist Leberhyperaemie keine zu seltene Erscheinung.
Eine vicariirende Leberhyperaemie scheint reflectorisch unter Vermitthing vasomotorischer Nerven zu entstehen. So sieht man sich zuweilen an Stelle von ausbleibenden Menses Ijeberhyperaemie entwickeln. Oder es kommt kurz vor Eintritt der Menses zur Bildung derselben. Auch entsteht Leberhyperaemie nicht selten bei Erauen, welche das Cliuiacterium erreicht haben. Oft begegnet man ihr bei Weibern, welche an Erkrankungen des Uterus oder der Ovarien leiden. Auch soll sich mitunter Leberhyperaemie an Stelle von ge­wohnten haemorrhoidalen Blutflüssen ausbilden.
Es soll nicht vorsäuiut werden, darauf hinzuweisen, dass bei Entstehung von Leberhyperaemie lunervationsvorgängc von grossem Einflüsse sind. v. Frerkhs beispiels­weise erzeugte bei Thiercn Hyperaemie der Leber, wenn er den Nervus splanc.hnieus durchachnitten oder das Ganglion coeliacum exstirpirt hatte. Auch hat Claudt Bernard gefunden, dass Heizung des Centralnervensystemes den Blutgehalt In der Leber ändert. Aller Wahrscheinlichkeit nach spielen Innervati onsstiirungon bei der Entwicklung von fluxionärer Leberhyperaemie eine grössere Rolle, als man dies nach der voraus­gehenden Darstellung vermutheii sollte, doch ist man vorläufig nicht im Stande, in der Pathologie des Menschen den Vorgängen genauer nachzugehen.
In manchen Fällen entwickelt sich fluxionäre Leberhyperaemie in Folge von Verletzungen, wobei es sich bald um eine locale, d. h. auf den Ort der Verletzung beschränkte, bald um eine allge­meine Hyperaemie der Leber handelt. Mitunter bleibt Hyperaemie der Leber die einzige Folge einer Verletzung, während in anderen
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Symptome. Diagnose. Prognose. Therapie.
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Fällen späterhin die Hyperaemie in Entzündung und Abscessbildung übergelit.
Eine partielle Leberhyperaemie beobachtet man nicht selten in der Umgebung von Erkrankungsherden des Leber-gowebes. Beispielsweise worden Abscesse, Geschwulstbildungen und Parasiten der Leber häufig von einer hyperaemischen Zone umgeben.
Wenn wir die passive und active Leberhyperaemie streng ein­ander gegenübergestellt haben, so geschah dies mehr im Interesse einer übersichtlichen Darstellung als in Uebereinstimmung mit den wirklichen Verhältnissen. Es kann keinem Zweifel unterliegen, dass bei einem Theil der als fluxionäre Leberhyperaemie aufgeführten Eälle auch Stauungsvorgänge mitspielen. Beispielsweise kämen bei fibrinöser Pneumonie ausser dem Einflüsse der Infection noch Stauung von Seiten des parenehymatös entarteten Herzmuskels und Stauung Seitens der infiltrirten Lungen in Betracht.
Fluxionäre Leberhyperaemie ist voinviegend, fast ausschliesslich, eine Krankheit des erwachsenen Alters, was in Anbetracht der Ursachen leicht verständlich ist. Bei gewissen Formen wiegt das männliche, bei anderen das weibliche Geschlecht vor; wie sich das Verhältniss der Geschlechter im Durchschnitt gestaltet, ist unseres Wissens nicht bekannt.
Auf die Entstehung von fluxionärer Leberhyperaemie sind klimatische Verhältnisse nicht ohne Einfluss. Man begegnet ihr in den Tropen sehr häufig, ohne dass besondere Schädlichkeiten nach­zuweisen wären.
II.nbsp; Symptome. Bei der fluxionären Leberhyperaemie sind die localen Symptome und auch die subjeetiven Beschwerden die gleichen wie bei Stauungsleber (vergl. Bd. II, pag. 420), wenn der Zustand diffus verbreitet ist; ist sie dagegen partiell vertheilt, so ist sie kaum Gegenstand klinischer Beobachtung.
III.nbsp; Diagnose. Die Diagnose basirt ausser auf den Localver-änderungen wesentlich auf Berücksichtigung der Aetiologie.
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Prognose gestaltet sich nicht ungünstig, wenn man der Ursachen Herr wird, und selbst lang bestandene Leber-vergrösserungen gehen nicht selten schnell und vollkommen wieder zurück.
V. Therapie. Die Behandlung ist eine rein causale. Wenn eine Verletzung vorausgegangen ist, überdecke man die Lebergegend mit Eiscompressen, wende Blutegel an den After, Blutegel oder Schröpfköpfe über der Lebergegend und leichte Abführmittel an.
Bei Vielessern und Potatorcn beschränke man die Nahrungs­aufnahme, lasse starke Gewürze und Alcoholica meiden, ordne viel Bewegung in freier Luft an und lasse Trinkcuren an den Bd. II, pag. 42S, genannten Badeorten gebrauchen und im Anschlüsse daran Gebirgstouren zu Fuss machen. Auch Traubeneuren (z. B. in Mcran oder Bozen — Südtirol, Montreux oder Vevey am Genfer
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426nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Peribepatitis. Aetiologie.
See, Diirkheim, Gleisweiler oder Neustadt a. d. Hardt in Bayern, Bingen, Boppard, Eltville, St. (loarshausen oder Rüdeslieim am Ehein, Wiesbaden in Nassau, Kreuznaeh in der ßheinprovinz, Loschwitz, Meissen odor Pillnitz in Sachsen etc.), Molkencuren (z. B. in Aachen — Itheinpreussen, Homburg—Hessen, Wiesbaden, Soden und Schlangenbad in Nassau, Charlottenbrunn, Warmbrunn, Ober-Salz­brunn, Cudowa, Landeck und Flinsberg in Schlesien, Elster in Sachsen, Rudolstadt, Arnstadt, Berka und Liebenstein in Thüringen, Kosen und Wittekind in Pr.-Sachsen, Rehburg und Grund in Hannover, Nenndorf in Hessen, Bartenkirchen, Reichenhall, Tölz in Bayern, Badenweiler in Baden, Teinach in Württemberg, Apponzell, Heiden, EngelIjerg, Interlaken, (lais in der Schweiz, Glries in Tirol, Gleichenberg in Steiermark n. s. f.) und Obstcuren sind am Platz.
Für Personen, welche sich ihren Lebertumor in den Tropen geholt haben, empfehlen sich Wechsel des Ortes und längerer Aufenthalt in gemässigtem Klima. Jst Malaria im Spiel, so erscheint der Gebrauch von Chinin oder Arsenik angezeigt.
Bei Störungen in der Menstruation setze man einige Blutegel an die innere Oberschenkelfläche oder an die Vaginalportion und lasse Abends ein warmes Fussbad mit zwei Esslöffeln schwarzen Senfes gebrauchen, um die ausgebliebene Menstruation hervorzurufen. Um Haemorrhoidalblutungen anzuregen, setze man vier bis sechs Blutegel an den After.
3. Entzündungen der Leberserosa. Perihepatitis. (Hepatitis velamentosa. Uepato-Peritonitis, Peritonitis kepatica.)
I.nbsp; Aetiologie. Nur selten tritt Perihepatitis als ein selbst-ständiges Leiden und alsdann fast ausnahmslos als Folge einer Verletzung auf. Zu den Verletzungen gehört auch Druck durch eine Sehnürbrust, woher Perihepatitis ein fast regelmässiger Befund bei Schnürleber ist.
Häufiger entwickelt sie sich in Folge von Leberkrank­heiten, vornehmlich von Leberhyperaemie, Lebercirrhose, Abscess der Leber, Krebs und Echinococc. In anderen Fällen ist sie Theil-erscheinung einer allgemeinen Peritonitis; ist es doch bekannt, dass gerade die Gegend der Leberconvexität bei diffuser Bauchfell­entzündung in hohem Grade betheiligt ist. Zuweilen geben Erkran­kungen des Magens, Duodenums, Colons oder der Nieren Veranlassung zu Perihepatitis ab, wobei sich Entzündungsprocesse längs der Ligamenta hepato-gastricum, hepato-duodenale, hepato-colicum, hepato-rcnale bis zum Hilus der Leber imd darüber hinaus fortsetzen. Auch hat man mehrfach neben Pleuritis dextra Peri­hepatitis angetroffen.
In manchen Fällen ist Syphilis Ursache der Krankheit.
II.nbsp; Anatomische Verändorungen. Rtioksichtlich der Verbreitung der Entzündung hat man eine circumscripte und eine diffuse und in Bezug auf den Verlauf eine acute und chronische Perihepatitis zu unterscheiden.
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Anatomische Veränderungen. Symptume. Diagnose.
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Bei der chronischen Perihepatitis bekommt man es mit Trübungen und sehnenartigen Verdickungen des Leberüberzuges, häufig auch mit bindegewebigeu Verwachsungen zwischen Leber und benachbarten Organen (Bauchwandungen, Zwerchfell, Magen, Colon, Duodenum, Milz) zu thun. Mitunter sind die Verdickungen der Leber­serosa so weit gediehen, dass sie einen dicken sehnen-, fast knorpel­artigen Ueberzug der Leber darstellen, wie wenn sich die Leber in einem Zuckerguss befände, -- sogenannte Zuckergrissleber. In manchen Fällen hat eine nachträgliche Schrumpfung des hyper­plastischen Bindegewebes zu leichten Einziehungen auf der Leber­oberfläche geführt, in anderen ist es durch Schrumpf'ungsvorgänge an dem Hilus der Leber zu Verengerung oder Verschluss der Pfortader oder der Gallenausführungsgänge, oder durch ähnliche Vorgänge nahe dem Ligamentum Suspensorium hepatis zu Ver­engerung der Vena cava inferior oder der Lebervonen gekommen. Während also die chronische Perihepatitis in einer Reihe von Fällen einen bedeutungslosen und während des Lebens kaum erkennbaren Zustand darstellt, geht aus ihr bei einer anderen ein schweres und tödtliches Krankheitsbild hervor, welches die Symptome von Pfort-aderverschluss, unheilbarem Icterus oder chronischer Stauungs-hyperaemie der Leber veranlasst. Zuweilen ändern sich bei aus­gebreiteten Erkrankungsherden Grosse und Form der Leber; die Leber wird kleiner, gewinnt aber eine mehr kugelige Gestalt.
Handelt es sich um die Anfange einer chronischen Entzündung, so findet man nicht selten, dass sich gerade die auf dem serösen Ucberzuge deutlich hervortretenden Lymphgefässe durch auffällige Vcrhreiterung ihrer Wände auszeichnen, — l'erilymph-angoitis chronica.
Die acute Perihepatitis geht in den Zeichen einer aeuten Peritonitis auf, welche sich in Trübung, Injection, fibrinösen Nieder­schlägen und Eiterung auf der Leberserosa äussern. — Zuweilen ist durch einen circumscriptcn Abscess die Serosa von dem Leber-parenehym abgehoben. Auch hat man mehrfach kleinere Abseesse in den Bindegewebszügen angetroffen, welche sich vom Leberhilus aus in das Innere der Leber fortsetzten. Arrosion der eigentlichen Lebersubstanz kommt kaum jemals vor, obschon sich häufig die am meisten peripher gelegenen Leberläppchen durch ungewöhnliche Blässe und Kleinheit auszeichnen.
III. Symptome und Diagnose, in vielen Fällen stellt die chro­nische Perihepatitis einen zufälligen Leichenbefund dar, welcher klinische Beachtung kaum herausfordert. In anderen kann man das Leiden erkennen, wenn in Folge von Verwachsungen der Leber mit der Nachbarschaft respiratorische Verschiebungen des unteren Leberrandes ausbleiben. Zuweilen bekommt man es mit hör- und fühlbaren peritonitischen Reibegeräuschen zu thun, soge­nannten -Beatty-Brig/ifsihen Geräuschen, welche bald mit jeder respiratorisehen Verschiebung spontan auftreten, bald mir dann zur Wahrnehmung kommen, wenn die Bauchdecken auf der Leber-oborfläche mit Absicht verschoben werden. Es ist selbstverständlich, dass diese Geräusche je nach dem Sitze der perihepatitischen Ver-dickungen bald vorn, bald hinten vorhanden sind, wobei sie sich namentlich hinten sehr weit nach oben, unten und seitlich fort-
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428nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Peri hepatitis. Prognose. Therapie.
pflanzen können. Es bleibt endlich noch eine Gruppe von Fällen übrig, in welchen während des Lebens die Symptome von Pfort-aderverschluss, von unheilbarem Icterus, von Stauungs­leber oder von Lebercirrhose bestehen, als deren eigentliche Ursache erst bei der Section Pcrihepatitis chronica fibrosa er­kannt wird.
Hambuisin lenkte neuerdings die Aufinorksanikeit darauf hin, dass sich nicht selten in Folge von periliepatitischen Adhaesionen zwischen Leber und Zwerchfell gerade an den oberhalb des Diaphragmas gelegenen Stellen des Herzbeutels ebenfalls Synechiecn bilden, gewissermaassen fortgesetzt, welche unter den Erschcinnngen von Insufficienz der Herzkraft allmiilig tödten.
Bei aeuter Pcrihepatitis fängt die Scene zuweilen mit einem Schütte!froste und nachfolgendem bedeutenden Fieber an. Die Kranken klagen über Schmerz in der Lebergegend, welcher bei tiefer Athmung, bei Husten oder Druck besonders emplindlich wird. Mitunter verursacht er durch Störungen der Athmungs-bewegungen Dyspnoe. Zuweilen treten Zeichen von leichtem Icterus auf, welche vornehmlich auf verminderte respiratorische Leberbewegungen zu beziehen sein dürften. Auch Erbrechen, Apjietitlosigkeit und Verdauungsstörungen werden an­gegeben, lieibegeransehe zeigen sich seltener als bei der chro­nischen Form. Man muss sich dabei vor Verwechslungen mit pleu-ritischen lieibegerüuschen bewahren und namentlich darauf achten, dass perihepatitische Peibegeräusche oft, aber nicht etwa ausnahms­los, erst unterhalb der Pleuragrenze (vorn unterhalb der rechten siebenten Pippe) auftreten.
IV. Prognose. Die Prognose hängt bei der acuten Pcrihepatitis allein von der Grundkrankheit ab. Bei chronischer Pcrihepatitis ist die Vorhersage meist gut, denn nur selten stellen sich die im Voraus­gehenden aufgeführten unheilbaren Folgekrankbeiten ein.
V.Therapie. Die Behandlung einer acuten Pcrihepatitis erfordert Bettruhe, ausserdem gebe man ein warmes Cataplasma auf die Lebergegend und mache bei heftigen Schmerzen eine subeutane Morphiuminjection:
Rp. Morphin, hydrochloric, O-H Glycerin.
jiq, destillat, aa, S'O, MDS, '/,—Va l'ravaz\sche üpritze svbciitan. Empfohlen sind noch: Schröpi'kopfe und Blutegel auf die Lebergegend, Vcsi-cantien, Pinsclungon mit .rodtinetnr, Eisblase, Einreibungen mit Unguentum Hydrargyri cinerenni, Calomel innerlich, Mittelsalze innerlich u. s. f.
Einer besonderen Behandlung bedarf es bei chronischer Pcrihepatitis in der Regel nicht, es sei denn, dass Symptome von Pfortadervcrschluss. Icterus, Stauungsleber oder Insufficienz der Herzarbeit besondere therapeutische Maassnahmen verlangen.
4. Eiterige Leberentzündung. Hepatitis suppurativa.
(Leber abscess. Äbscessus hepatis, Hepatitis vera,)
1, Aetiologie. Eiterige Leberentzündung kommt in unserem Klima nur selten vor, dagegen begegnet man dem Leiden nicht zu selten unter den Tropen.
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Leborabacess. Aetiologic.
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Mejca beispielsweise fand in der Stadt Mexico unter 84.416 Todesfällen 1985 Leberabseesse (2'4 l'rocente). Nach Ziisamnienstelliingen von Bilcking und Bären-sprung traf man in Virchow's Institut in der lierliner (/haritu etwa bei l'ö Prooenten aller Seetionen Leberabscesso an, Christiansen giebt für Norwegen an, daas unter 245Ü Seetionen 14 Leberabscesse (0'6 l'roeent) beobachtet wurden, und ich selbst be-bandelte auf der Züricher Klinik 1884—1893 unter l^.OTiJ inneren Kranken 8 an Leberabscess (01 I'rocent). Dudly hat meine Beobachtungen grosstentbeils in seiner Dnctorarheit (Zürich 1891) besehrieben.
Die eigentliche Ursachen für Leberabscesse sind wohl immer Spaltpilze, meist die gewöhnlichen Eitercoccen (Staphylococcus pyogenes albus und Staphylococcus pyogenes aureus), doc^h kann man dieselben nur in frischen Abscessen nachweisen, während sie aus älteren versehwinden.
Die Krankheit betrifft häufiger Männer als Frauen; das vmgefähre Verhältniss gestaltet sielt zwischen Männern und Frauen = i30 : 1. Man hat es vornehmlich mit einer Krankheit des kräftigen Mannesalters zu thun; in der Kindheit kommt sie meist nur bei Neugeborenen vor, bei welchen sie häufig von einer Entzündung der Nabelvene den Ausgang nimmt.
Nur selten wird eine eiterige Hepatitis in Folge von Ver­letzungen, z.B. von Stoss, Fall, Quetschung, perforirenden Wunden oder gar von übermässiger körperlichen Anstrengung beobachtet, weil offenbar der Thorax in vielen Fällen im Stande ist, Schädi­gungen von der Leber fernzuhalten. Die Verletzung spielt dabei selbstverständlich nur eine Hilfsursache dafür, dass sich Spaltpilze leichter in der in ihrer Blutcirculation und Widerstandskraft ver­änderten Leber festsetzen können.
Budd fand unter GO Fällen von eiteriger Hepatitis nur einen einzigen trauma­tischen Ursprunges, Morehead unter 818 Beobachtungen 4 (1'8 l'roeente).
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine auf metastatischem Wege entstandene eiterige Hepatitis, wobei die Entzündungserreger meist unter Vermittlung des Blut­kreislaufes zur Leber, seltener von den Grallenwegen aus in die Leber eindringen. Soweit die Blntgefässe in Betracht kommen, können Entzündungserreger durch die Pfortader, durch die Leber­arterie oder durch die Lebervenen Zugang zur Leber gewinnen, bei Nengc'borenen auch durch die Nabelvene.
Eine sehr häufige Veranlassung für die Entwicklung von eiteriger Hepatitis geben Entzündungen im Gebiete der Pfort­ader ab.
Bei Operationen am Mastdarme, bei Erkrankungen des Uterus und der Ovarien, bei gcschwUrigcn Processen im Magen oder Darm, bei Ver-ilndeningen in Pancreas oder Milz, bei Perl- und Paratyphlitis und bei eiteriger Entzündung des Pfortadcrstamnics selbst gelangen nicht selten metastatischc Abscesse in der Leber zur Ausbildung, deren Entstehung man nicht anders als dadurch erklären kann, dass Entzilndungserreger von dem primären Herde aus unter Vermittlung des Pfortaderkrcislaufes der Leber zugeführt wurden und in ihr seeundilre Entzündungen anfacliten. Freilich gelingt es nicht häufig, in den intrahepatischen Pfortaderzweigen cmbolisches Material nachzuweisen, so dass man anzunehmen gezwungen ist, dass es oft sehr schnell im gebildeten Abscess aufgebt oder ausserordentlich rasch resor-birt wird.
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4;50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lelierabscess.
Erheblich seltener als die Pfortader stellt die Leberarterie die Bahn dar, auf welcher Entzündung'serreger zur Leber gelangen und hier secundär Eiterungen wachrufen.
Dergleichen beobachtet man bei Endocarditis uloerosa, bei Gangraen der Lungen und bei putrider Bronchitis; in den beiden letzteren Füllen niiisseii zunächst die Bntzündungserreger durch die Lungenvenen dem linken Herzen zugetragen worden sein, ehe sie in die Leberarterie hineingelangten.
In sehr seltenen Fällen scheinen auch von den Lebervenen aus Entzündungserreger den Zugang zur Leber gewinnen zu können, was v, Frerü/is, Colin, und neuerdings noch Heller experimentell nachzuweisen versucht haben. Es würden demnach die betreffenden Massen, der Schwere folgend, aber entgegen der Richtung des Blut­stromes , durch die untere Hohlvene direct in die Venae hepaticae hineingelangen (sogenannte rückläufige Embolie). Begreiflieher­weise muss dieser Vorgang dann besonders begünstigt werden, wenn der Blutdruck in der Cava inferior ein ungewöhnlich niedriger ist Auf dem angedeuteten Wege würde sich die Genese solcher Leber-abscesse erklären, bei welchen der primäre Entzündungsherd in der Körperperipherie sitzt.
Erfahrungsgemäss geben mitunter unbedeutende Wunden zur Entwicklung einer eiterigen Hepatitis Veranlassung, z. B. Panaritien, Aderlasswunden, vor Allem Knochenwunden. Uass gerade letztere besonders gefährlich sind, seheint darin begründet zu sein, dass die in der spongiösen Substanz der Knochen gelegenen Venen eines Collapses nicht fähig sind, daher nach vorausgegangener Verletzung zu Thrombenbildung besonders neigen und somit ungewöhnlich oft Quellen für emboliscaes Material abgeben. Daraus erklärt es sieh auch, dass sieh verhältnissmässig häufig im Anschluss an Schädelverletzungen Leberabscesse entwickeln. Von einer „Sympathiequot; zwischen Schädel und Leber, an welche die Alten fest glaubten, kann keine Rede sein, wenn aueli noch in neuester Zeit Beobachtungen mitgetheilt worden sind, in welchen leichte Verletzungen der Schädelknochen, angeblich ohne Thrombenbildung, zu Leberabscoss führten.
Bei perlplieren Entzündungsherden girbt es nooh einen anderen Weg, auf welchem Entzttndungserreger einen Zugang zur Leber zu gewinnen vermögen. Ks ist dies das (iet'ilsssystem der Lungen. Von der KOrperperlpherie ans werden die Kntzündnngs-produote zuerst unter Vermittlung der Hohlvenen dem rechten Herzen, dann durch die Pnltnonalarterie den Lungen zugetragen und erzeugen zunächst in letzteren seeundäre Entzündungen. Von hier lösen sich aber von Neuem Tlieile los, gelangen durch die Lungenvenen zum linken Herzen und durch die Aorta und Leberarterle zur Leber selbst. Begreiflicherweise wird man diesen Enistehungsmodns nur dann für wahrscheinlich halten dürfen, wenn Lungen- und Leherabscesse neben einander bestehen. Fehlen erstere, so erscheint os wenig plausibel, dass Entzündungserreger die Lnngencaplllaren passirt haben sollten, tun erst in den Lehereapillaren stecken zu bleiben. Hier muss ent­weder der zuerst geschilderte Entstchnngsmodns angenommen worden, odor es wäre viol­leicht für manche seltenen Falle denkbar, dass directe Verbindungen zwischen kleinen Lungenarterien uiicl Lnnge.nveiuin i'O. Weberj den Trausport corpusenlärer Kiemente aus periphereu Venen zum linken Herzen und zur Leber vermittelten,
Virchow bat noch ilarauf aufmerksam gemacht, dass sich in manchen Fällen im Verlauf von periphereu Eiterungen marautisehe Thromben indem Plexus vesicalis, PL prostaticus oder PL uterin us bilden, dass dieselben unter dem Einflüsse von pyaemisohen und septloaomlsoben Vorgängen selbst maligne Eigenschaften gewinnen, und dass Theile von Ihnen losgelöst würden, in die Leber gelangten und hier secundär Ent­zündungen anregten. Jedenfalls muss man den genannten Gefässgebieten hei Sectioncn peinlichste Aufmerksamkeit zuwenden, wenn man Leberabscossen begegnet, deren Genese unklar zu sein scheint.
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Aetiologie.
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Das Gebiet der Nabelvene kommt, wie bereits vorher ange­deutet, kaum anders als bei Neugeborenen in Betracht. Durch puer-pcrale oder oinfaolie septische Infection der Nabelwunde können sehr wohl Entzündungserreger unter Vermittlung der Niibelvene den Weg zur Leber finden und in ihr eine Bildung von Leberabsccssen anregen.
Unter den verschiedenen Canalsystemen, welche die Lebersubstanz durchziehen, bleibt noch eines zu erwähnen übrig, von welchem aus ebenfalls eine eiterige Hepatitis hervorgerufen werden kann, nämlich das Gallengangsystem. Beispielweise sind eingeklemmte (xallen-steine oder Aseariden, welche vom Darme aus in die Gallengänge hineingewandert sind, im Htande, Entzündung und Eiterung zunächst an den Gallengangswandungen und dann im benachbarten Leber­gewebe zu erzeugen. Nach Einigen soll sogar einfache Gallen­stauung in Folge von Katarrh der Gallenwege die gleiche Wirkung ausüben können. Mitunter kommt es gewissermaassen erst auf Um­wegen zu einer eiterigen Hepatitis, wobei bei Ulcerationsprocessen an der Wand der Gallengänge die abführenden Blutgefässe den Trans­port von Entzündungserregern zur Leber übernehmen.
Zuweilen tritt eiterige Hepatitis als Complication '/u anderen Leberkrankheiten hinzu. Beispielsweise können Tuberkel und Echinococcen vereitern und in weiterer Umgebung seeundäre Eite-rungsprocesse erzeugen.
In anderen Fällen entsteht eiterige Hepatitis von benach­barten Organen unmittelbar fortgepflanzt. Dergleichen findet man bei zerfallenden Geschwüren und Krebsen der Magenwand, welche nach vorangegangener Verklebung zwischen Magen und Leber auf das Lebergewebe übergegriffen haben.
Sroussaü nahm sogar fillsclilicliorweise an, dass den meisten Füllen von eiteriger Hepatitis eine Gastro-Knteritis v.w Grunde liege.
Es bleibt aber nocli eine Reibe von Fällen übrig, in welchen keines der im Vorausgehenden aufgefülirteii aetiologischen Momente zutrifft, und für welche also ein Verständniss für die Genese der Leberentzündung noch ganz und gar mangelt, — spontaner Leber-abscess. 'Dergleichen kommt bei uns beträchtlich seltener als in den Tropen vor. Zwar hat namentlich Budd gemeint, dass die in den Tropen weit verbreitete endemische Ruhr als primäre Infections-quelle anzusehen sei, doch kann es keinem Zweifel unterliegen, dass er den Thafsaclien Gewalt angethan hat.
Immer und immer wieder betont wird, dass in den Tropen namontlieh zugereiste Europäer luiufig an Leberabscoss erkranken, während Eingeborene vielf'acli verschont bleiben. Man hat dies damit in Zusammenhang gebracht, dass der Europäer seine Sitten beizubehalten pflegt, namentlich Kleiseh und Alcoholloa reiohlioh geniesst, während der Ein­geborene iniissig lebt und gewöhnlich berauschenden Getränken abhold ist. Sachs hat gemeint, dass, während in gemiissigten Breiten überreicher Alkoholgenuss eine chronische Leber-entztinduog hervorzurufen pflegt, dieselbe Schädlichkeit in den Tropen gerade eine acute Hepatitis erzeugt. Jedenfalls lassen sieh klimatische Einflüsse nicht von der Hand weisen. — in der unserem Spätsommer entsprechenden Jahreszeit, wenn heissen Tagen ungewöhnlich kalte Nächte folgen, kommt es in den Tropen erfahrungsgemäss am häufigsten zur Entwicklung einer Hepatitis suppurativa. Auch tellnrische Einflüsse sind nachweisbar, weil gerade ganz bestimmte tropische Landstriche wogen des häufigen Vor­kommens von Lcberabsccss berüchtigt sind. Möglicherweise leistet Malaria der Entstehung von Lehorcntzündung Vorschub.
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432nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Leberabsoess, Anatomische Veränderungen.
II. Anatomische Veränderungen. Eine eiterige Hepatitis führt zur Bildung von circumscripten Eiterherden in der Leber, zu Leber-abscessen. Dieselben liegen bald an der Überfläche, bald in der Tiefe des ürganes und treten entweder vereinzelt oder nmltipel auf. Sie kommen häufiger im rechten als im linken Lederlappen vor (nach Harpel — 30:1). Zuweilen trifft man bis vierzig Eiterherde und selbst noch mehr in der Leber an, während in anderen Eällen nur ein einziger, aber dann meist ein grösserer Abscess besteht. Gerade die in den Tropen vorkommende eiterige Hepatitis zeichnet sich da­durch aus, dass man es in der Hegel mit einem einzigen grossen Eiterherde zu thun bekommt.
Der Umfang der Eiter an Sammlung unterliegt grossen Schwankungen. Durchschnittlich sind sie haselnuss- bis walnussgross, doch begegnet man vielfach kleineren und dann auch beträchtlich grösseren Abscessen. So liegen nicht wenige Beobachtungen vor, in welchen ein Abscess den Umfang eines Kindskopfes erreicht hatte.
Einen Leberabscess von ungewöhnlich grosser Ausdehnung beobachtete Toman in Liverpool; die Höhle fasste nahe an 4l/a Liter Eiters. Begreiflicherweise geht in Abscessen von so beträchtlichem Volumen der grösste Theil eines Leberlappens, mitunter der grössere Theil der Gesammtleber auf.
Der Eiter stellt in der Mehrzahl der Fälle ein pus bonum et laudabile dar. Haben Abscesse längere Zeit bestanden, so nehmen sie mitunter einen stechenden, ammoniakalischen. seltener einen foetiden Geruch an. In älteren Abscessen wandelt sich nicht selten die grüne Eiterfarbe in ein weinhefefarbenes, braungelbes oder chokoiade-farbenes Colorit um, welches durch Beimischung von Galle zum Eiter entstanden ist. Auch kommt es in seltenen Eällen zur Eröffnung von Blutgefässen in die Abscesshöhle, so dass ihr Inhalt blutig verfärbt wird.
Bei mikroskopischer Untersuchung des Eiters lindet imm meist auffällig viele freie Fetttropfen, so dass dadurch der Kiter eine emulsionsartige Jieschaffcnhcit erhält. Seine Hauptmasse hildeu Eiterkörperohen, von welchen sich viele im Zustande mehr oder minder vorgeschrittener Verfettung oder fettigen Zerfalles heliuden. Mitunter stösst man auf vereinzelte oder gnippenförmig zusammenliegende Loherzelhm, welche theilweise stark verfettet sind. Auch habe ich in einer Ueobaohtung (Jholestearintufeln im Abscessinhalte angetroffen, Oft ist der Eiter sehr reich an körnigem Detritus, in welchem man zum Theil Spaltpilze vermuthen darf.
Bei der bacteriologisehen Untersuchung des Eiters wiesen zwar schon De Genner amp; Kinnisson Biplococcen und Streptocoecen in dem Lebereiter nach, doch sind ihre Angaben für heutige Ansprüche unbrauchbar. Jedenfalls ist sicher, dass man Spaltpilze nur in jüngeren Leberabscessen zu erwarten hat, während sie nach längcrem Besteben der Abscesse nicht mehr nachzuweisen sind. Kartulis fand Staphylococeus pyogones aurcus et alhus und Bacillus foetidus in Leberabscessen, und wenn der Eiterherd nach einer sogenannten Amobondysentcrie entstanden war, auch .Dysenterieamöben. Diese Angaben sind späterhin mehrfach bestätigt worden, wobei Kruse 6deg; Pasquale hervorheben, dass neben den Dysenterieamöben immer Eitercoccen vorkamen, so dass vielleicht nur die letzteren an der Eiterbildung seihst botheiligt sind. Bis jetzt liegen übrigens nur Anfänge bacteriologischer Untersuchungen vor, und wird man voraussichtlich später noch andere Eitererreger finden, namentlich wohl das Bacterium coli commune.
Die Wandungen des Abscesses sind in frischen Fällen uneben, zerklüftet, flottirend und fetzig. Zuweilen findet man auf ihnen einen rahmigen, krümeligen, käsigen Beschlag. In älteren Eällen kommt es zur Abkapselung des Abscesses, offenbar die Folge einer entzündlichen interstitiellen Bindegewebswucherung, Die bindege-
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Anatomischo Veränderungen.
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webige Hülle zeigt oft geschichteten Bau und gewinnt mitunter nach längerem Bestehen knorpelharte Consistenz. Zuweilen münden in sie quer abgeschnittene Gallengänge ein. Die zunächst gelegenen Blutgefrisse sind meist obliterirt; Irvine beschrieb freilich eine Beobachtung, in welcher aus einem Aneurysma auf der Innenwand eines Leberabscesses eine heftige Blutung mit Durchbrach in den Magen auftrat.
Das dem Abscesse zunächst gelegene Lebergewebe erscheint meist auffällig fahl, mürbe und erweicht. Lepido-Chioti beobachtete einen sehr seltenen Fall, in welchem die gesummte Leber amyloid entartet war.
Die Grosse der Leber kann bis um das Doppelte zuge­nommen haben.
Die Gallengänge erscheinen nicht selten erweitert; zuweilen findet sich in ihnen stellenweise fibrinöses Exsudat. Bei Abscess an der unteren Leberoberfläche kann eine allgemeine Erweiterung des Gallengangssystemes dadurch hervorgerufen sein, dass der Abscess den Ductus choledochus und Ductus hepaticus comprimirt und ver­legt. Eine ähnliche Veränderung kann auch die Pfortader erleiden, woraus sich Ascites und Milzschwellung ergeben.
Hat man es mit oberflächlich gelegenen Leberabscessen zu thun, so nimmt meist der seröse Leberüberzug an der Entzündung Theil, und es kommt dadurch — man muss oft sagen glücklicherweise — eine Verwachsung mit benachbarten Organen zu Stande; denn da die Abscesse Neigung haben, sich zu vergrössern und durchzubrechen, so würde sich der Eiter ohne vorausgegangene Verklebungen frei in den Peritonealraum ergiessen und durch Perforationsperitonitis schnell todten. Im anderen Falle aber kann der Durchbruch theils aufge­halten, theils in andere Hohlorgane abgelenkt und dadurch in seiner Ge­fährlichkeit abgeschwächt werden. Eiterdurchbruch kann eintreten in Magen, Colon und Duodenum, selten in das rechte Nierenbecken; auch kann er nach vorausgegangener Perforation des Zwerchfelles in die Pleura- und in die Pericardialhöhle erfolgen. Bahnt sich der Eiter in den Thoraxraum einen Weg, so kommen nicht selten Ver­klebungen zwischen Pleura pulmonalis und PL parietalis zu Stande und der Eiter gelangt aus der Leber nicht in die Pleurahöhle, sondern in die Lungen und Bronchialwege. Auch kann ein Leber-abscess den Zugang zu der Pfortader, zur Vena cava inferior und zu den Lebervenen gewinnen. Zuweilen dringt er in grössere Gallen­gänge oder in die Gallenblase ein und wird durch diese zum Darme abgeführt. Endlich kann ein Durchbruch durch die Bauchdecken erfolgen, bald direct, bald auf dem Umwege ausgedehnter Fistel­bildung, so dass der Eiter in der Achselhöhle, in der Inguiualbeuge oder noch tiefer zum Vorschein kommt. Zu den Ausnahmen gehört es, wenn er längs des Ligamentum teres zum Nabel den Weg findet und sich durch letzteren nach aussen ergiesst.
Dass in vielen Fällen der Eiterdurchbruch eine Art von Heilungsvorgang darstellt, bedarf keiner weiteren Auseinandersetzung, doch wollen wir ausdrücklich hervorheben, dass einer Ausheilung nicht selten dadurch Schwierigkeiten erwachsen , dass sich die Abscesswände ihrer Starrheit wegen nicht nähern, so dass für sehr lange Zeit Fistel-und Eiterbildung bestehen bleiben. In sehr seltenen Fällen finden gangraenöse Verände­rungen im Abscess statt, wenn Luft Zugang zu dem Eiterherd gefunden hat.
EichhorBt, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Auf!. II.
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434nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lebembscess. Anatomische Veränderungen.
Tritt ein Eitcrdurchbrucli nicht ein, was namentlich hei central gelegenen Leberabseessen vorkommt, so können sich gewisse Um­wandlungen des Leberahscesses ausbilden, welche man als mehr oder minder vollkommene Ausheilungsbcstrebungen anzusehen hat. Dahin gehört die bereits besprochene Abkapselung des Abscesses, welche einer ungehinderten Ausbreitung der Eiterung Ziel setzt. Späterhin gesellen sich dazu Eindickung und Vorkäsung des Eiters; auch findet häufig eine Verkalkung der verkästen Masse statt. Bei kleineren Abscessen geschieht mitunter eine Art von Ausheilung in der Art, dass man es mit einer geschrumpften und eingesunkenen Narbe zu thun bekommt, in deren Innerem man einen verkreideten Kern antrifft, doch muss man sich hier vor Verwechslungen mit syphilitischen (guminösen) Veränderungen bewahren. Beträchtlich seltener als Eindickung und Verkalkung findet eine cystoide Um­wandlung des Abscesses statt, wobei der Eiter sein eiteriges Aus­sehen verliert und eine mehr dünne und colloide Beschaffenheit an­nimmt, v. Frerichs beobachtete in einem Falle Gangraenescenz.
Ist Leberabscess die Folge einer pyaemischen oder septicae-raischen Infection, so kommen vielfach auch noch in anderen Or­ganen, vor Allem in den Lungen, Abscesse vor. Nach Erfahrungen von Klebs und Waldeyer stellen sich bei Pyaemie und Septicaemie Lungenabscesse sogar häufiger als Leberabscesse ein. Mehrfach sind Hirn- und Leberabscess neben einander gefunden worden.
Gerade pyaemische Leberabscesse gewähren eine sehr günstige Gelegenheit, um die Bildung von Abscessen mit Hilfe des Mikroskopelaquo; zu verfolgen. Die ersten Ver­änderungen bestehen in Anfüllung von Capillaren der Leberläppchon mit Spaltpilzen. Dieselben wuchern sehr schnell, tlirombosiren gewissermaassen die Blutgefasse und üben auf die benachbarten Leberzellen theils Druckwirkung, vor Allem aber chemische Schäd­lichkeiten aus, Die Leberzellen trüben sich körnig, ihr Kern verschwindet, es machen sich die Erscheinungen von Coagulationsnecrose an ihnen bemerkbar, und schliesslich gehen sie ganz zu Grunde. Es kommt jetzt erst eine eigentliche Eiterbildung hinzu, wobei aus den gröberen Blutgefässen mehr oder minder reiclilich farblose Blutkörperchen austreten.
Nach llolnt sollen sich auch die Leberzellen an der Bildung von Eiterkorperchen betheiligen, nach Anderen Eiterkorperchen aus den Bindegewebszellen der Interstitien hervorgehen.
Der ursprüngliche Herd ist lobulär oder in Bezug auf Grosse miliar. Erst durch ZusammenHiessen von benachbarten Herden entstehen grössere Eiteransammlungen. Auch dann, wenn es bereits zur Bildung grösserer Abscesse gekommen ist, findet häutig noch eine weitere Confluenz von benachbarten Herden statt, weshalb der Binnenraum der Abscesse zahlreiche sinuöse Ausbuchtungen darzubieten pflegt.
III. Symptome. In nicht zu seltenen Fällen kommt Leberabscess als zufälliger Leichenbefund vor, — latenter Leberabscess. Die Patienten gehen durch eine intercurrente Krankheit zu Grunde, ohne jemals krankhafte Störungen von Seiten der Leber dargeboten zu haben.
In anderen Fällen verbirgt sich Leberabscess hinter den Er­scheinungen einer Febris intermittens. Am häufigsten täuscht er die Symptome einer Intermittens quotidiana vor. Es wiederholen sich zu bestimmter Tageszeit Fieberparoxysmen, welche typisch unter Frost. Temperatursteigerung undSchweissbildungvei'laufcn.Die Gefahr einer Verwechslung ist namentlich dann gross, wenn die Patienten in Folge von überstandener Malaria eine Milzvergrösserung zurück-
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Symptome.
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behalten haben, oder wenn eine pyaemisohe infection die Entwick­lung einer frischen Milzschwollung begünstigte.
Bei manchen Kranken bekommt man es mit dem Bilde eines schworen Abdominaltyphus zu thun, so mit hohem Fieber, benommenem Sensorium, Auftreibung des Leibes, roseolösen Flecken, Milzvergrösserung, Durchfall, Delirien, gegen das Lebens­ende oft mit allgemeinen Convulsionen oder mit einzelnen Muskel­zuckungen.
Auch begegnet man mitunter Krankheitsbildern, welche, falls man die Untersuchung der Lungen verabsäumt hat, den Verdacht einer bestehenden Lnngensehwindsucht nahe legen, woher sie die Alten auch als Hepatophthisis benannten. Die Patienten magern mehr und mehr ab, werden blass, bekommen Fröste, klagen über Nachtschweisso und gehen schliesslich unter hektischen Erscheinungen zu Grunde.
In einer anderen Reihe von Fällen müssen auffällige Vor­kommnisse auf das Bestehen eines Leberabscesses hinweisen. Dahin gehören: plötzliches eiteriges Erbrechen.. Eiterabgang durch Stuhl oder Harn, eiteriger Auswurf, unvermuthete Entwicklung von Empyem oder Pericarditis, Durchbruch von Eiter durch die Bauch-decken u. Aehnl.
In Fällen, in welchen die Symptome möglichst vollständig bei­sammen sind, gestaltet sich das Krankheitsbild etwa folgender-maassen:
Das Lebervolumen erscheint vergrössert. Nach Sac/is soll dabei am häufigsten die obere Lebergrenze nach oben rücken. Es sind Beobachtungen bekannt, in welchen die Leberdiimpfung bereits unter der zweiten rechten Rippe den Anfang nahm. Dabei betont v. Frerichs, dass das Hinaufrücken der Lebergrenze in der Regel nicht gleichmässig stattfindet, sondern dass man aiif der vorderen Thoraxfläche convexe Hervorragungen herauspercutiren kann, welche mit ihrer Convexität nach oben gerichtet sind, ein Umstand, welcher für die Differentialdiagnose von hohem Werthe ist. Man muss dazu freilich die obere Diimpfungsgrenze der Leber an möglichst vielen und nahe neben einander gelegenen Punkten percussorisch bestimmen. In andereri Fällen findet eine Vergrösserung der Leberdämpfung vor­nehmlich oder gar ausschliesslich nach unten statt, und es kann die Leber bis zum Darmbeinstachel hinabreichen.
Pel hob als ein wlobtiges Zeichen hervor, daas dio Lebergt;Lungengrenze bei iler Athmung und in linker Seitenlage gar keine oder mir eine sehr geringe Verschiebquot; lichkeit erkennen lässt.
Bei beträchtlicher Lebervergrösserung macht sich eine mehr oder minder starke Hervorwölbung des rechten Hypochon-driums bemerkbar. Die unteren Intercostalräume der rechten Thorax-seite sind verengt, die unteren Rippen emporgehoben. Mitunter ge­lingt es, den unteren Leberrand als seichte Furche zu erkennen und seinen respiratorischen Verschiebungen mit dem Auge zu folgen. Auch hat man in einzelnen Fällen eine beträchtliche Erweiterung der epigastrischen Venen beobachtet.
Erheblich wichtigere Resultate als die Inspection liefert in nicht seltenen Fällen die Palpation der lieber. Man achte dabei auf die
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436nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leberabaoess.
Abgrenzung des unteren Leberrandes, welchen man bald ausserordent-lich deutlich herauszutasten vermag, mitunter aber nur daran er­kennt, dass sich ein vermehrtes Hesistenzgefuhl in der Lebergegend ungewöhnlich tief nach abwärts verfolgen liisst.
Besondere Beachtung erfordert der Umstand, wenn sich circum-scripte Sc hm erzhaft ig keit in der Lebergegend zeigt. Zuweilen kann man dieselbe gewissermaassen aus der Tiefe hervorlocken, wenn man percussorisch palpirt. Mitunter ist zwar die gesammte Leber druckempfindlich, aber umschriebene Stellen zeichnen sich durch grössero Scbmerzhaftigkeit aus. Auch erzeugt zuweilen Druck in die Lebergegend consensuellen Schmerz in der rechten Schulter oder Hustenreiz (Leberhusten).
Für die Diagnose sehr werthvoll ist es, wenn sich um­schriebene Hervorwölbungen in den Zwischenrippenräumen oder unter den Bauchdecken erkennen lassen, welche, so lang keine Verwachsungen mit den Bauchwandungen bestehen, ebenfalls respira-torische Verschieblichkeit besitzen.
Mit das wichtigste Zeichen eines Leberabscesses ist der Nach­weis einer fluctuirenden Hervorragung.
Hat sich oberhalb eines Leberabscesses Perihepatitis ausgebildet, so können fühlbare Reibogeräusehe auftreten. Zugleich stellen dieselben die einzige auscultatorische Erscheinung dar, welche in Betracht kommt.
Zuweilen begegnet man einer ungewöhnlich starken Spannung des Musculus rectus abdominis dexter. Dieselbe scheint auf reflectorischem Wege durch etwaigen Leberschmerz veranlasst zu werden, obschon v. Bamberger die Meinung vertreten hat, dass sie eine Folge der Lebervergrösserung ist.
In die Gruppe der bisher besprochenen localen Veränderungen bei Leberabscess gehört noch der Icterus. In der Mehrzahl der Fälle fehlt er freilich, oder er entsteht erst in späterer Zeit, wenn die Abscessbildung beendet ist. Bald ist er die Folge eines Druckes des Abscesses auf benachbarte Gallengänge, bald wird er durch Katarrh oder fibrinöse Entzündung in den letzteren oder durch Com­pression des Ductus choledochus oder D. hepaticus von Seiten eines an der untere Leberfläche gelegenen Leberabscesses hervorgerufen.
Subjective Beschwerden können vollkommen fehlen. Jn anderen Fällen wird über Gefühl von Volle und Spannung in der Lebergegend geklagt, Folgen der durch den vermehrten Leberumfang behinderten Zwerchfellsbewegungen und einer erhöhten Spannung der Leberkapsel. Zuweilen artet das Spannungsgefühl in wirklichen Schmerz aus, welcher bald mehr oberflächlich, bald mehr in der Tiefe sitzt und häufig als klopfend oder hämmernd beschrieben wird. Nicht selten findet eine Ausstrahlung des Schmerzes in die rechte Schulter und in den rechten Arm statt, Erscheinungen, welche durch den Nervus phrenicus vermittelt werden, welcher die Leber beschickt und zugleich im Bereiche des vierten Cervicalnerven, von welchem er entspringt, Schulteräste abgiebt (v. Lnschka). In einer Beobachtung soll sich sogar an den Schulterschmerz eine Atrophie des Musculus deltoideus angeschlossen haben.
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Symptome,
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Nach /hmesley stellt sich Schulterschmerz nur dann ein, wenn der Abscess auf der Leberconvexität gelegen ist. Auch will man bei Abscess im linken Leberlappen gerade linksseitigen Schulterschmerz beobachtet haben.
Nicht selten begegnet man der Klage über Schlaflosigkeit und Appetitmangel; auch fällt mitunter die sehr deprimirte Stimmung auf.
Von vielen Kranken wird über Athmungsnoth geklagt. Offenbar hat man dieselbe auf Behinderung der Zwerchfellsbewegungen und auf Compression der Lungen von Seiten der vergrösserten Leber zu beziehen. Begreiflicherweise wird die Dyspnoe zu gefahrvoller Höhe anwachsen, wenn intercurrente Bronchokatarrhe oder Pleuritis oder Pericarditis hinzutreten.
Das Verhalten der Körpertemperatur ist wechselnd. Die Krankheit kann vollkommen fieberlos verlaufen; in anderen Fällen stellt sich ein continuirliches oder remittirendes, ein hektisches oder intermittirendes Fieber ein, dessen Höhe bis 410C. und darüber hinaus betragen kann. Oft treten Fröste und Schüttelfröste auf: auch Schweisse mit ihren Folgen auf die Haut (Miliaria, Pityriasis tabe-scentium, Defluvium capillorum) kommen vor. Der Puls ist meist ungewöhnlich frequent, klein und weich.
Die Ernährung leidet meist in beträchtlieliem Grade. Die Haut verliert das Fettpolster; die Musculatur wird dünn und welk und die Knochenkanten springen scharf hervor und verleihen im Verein mit der blassen oder gelblich-wächsernen Hautfarbe dem Patienten ein cachectisches Aussehen.
Nach älteren Autoren soll bei Leberabscess nicht selten Hixsten (Tussis hepatica) vorkommen. Erbrechen und Aufstossen wird mehrfach beschrieben. Der Stuhlgang ist oft angehalten, doch hat man in einigen wenigen Fällen Durchfall und selbst blutige Aus­leerungen beobachtet. Im Harn will man mitunter Verminderung des Harnstoffgehaltes nachgewiesen haben.
Zuweilen fiel eine besondere Körperhaltung auf. Die Kranken lagen auf der rechten Seite und hielten den Oberkörper nach vorn gebeugt und den rechten Oberschenkel flectirt, offenbar, um die Eauch-decken möglichst zu erschlaffen und die Leber vor Druck zu bewahren.
Kommt es zu Durchbruch eines Leberabscesses nach aussei), so röthet sich die Haut; sie wird teigig-ödematös und fühlt sich lieiss an ; sie buckelt sich mehr und mehr nach aussen vor; sie verdünnt sich und platzt, um den Eiter entweder allmälig heraus­sickern oder in kräftigem Strahle hervordringen zu lassen. Mitunter geht dem Aufbruche Blasenbildung auf der Haut voraus. Dass der Durchbruch nicht immer in der Lebergegend erfolgt, sondern dass eine Eitersenkung bis in die Achselhöhle, bis zum Nabel und selbst bis in die Inguinalbeugen stattfindet, wurde bereits erwähnt. Die Eiterung kann für sehr lange Zeit, selbst für Jahre, bestehen bleiben. Dabei kommen die Kranken mehr und mehr von Kräften, um schliesslich marastisch zu Grunde zu gehen. Auch kommt es vor, dass sich zeitweise die Fistel vollkommen schliesst, dann aber wieder aufbricht, und dass sich derartige Vorfälle über lange Zeiträume wiederholen.
Bei Durchbruch des Eiters in den Magen tritt plötzlich. eiteriges Erbrechen ein. Zuweilen leitet sich der Vorgang mit tage-
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4;-)8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Leberabscess. Symptome.
langem wiederholten Erbrechen ein, bis schliesslich Eitermassen znm Vorschein kommen. In einer bereits erwähnten Beobachtung von Irvine zeigte sich Haematemesis; die Quelle der Blutung war eine aneurysmatisohe Erweiterung eines Astes der Arteria hepatlca an der Wand der Absccsshöhle.
Auftreten von eiterigein Stuhl muss die Aufmerksamkeit auf Eiterdurchbruch in den Darm hinlenken, wobei sich der Eiter bald einen dirocten Weg zum Colon gebahnt hat, bald erst unter Vermittlung der (iallengänge zum Duodenum gelangt. Beide Eormen des Eiterdurchbruches sind gleich einem Durchbräche in den Magen verbaltnissmässig günstig, denn es kann sehr wohl spontane Ausheilung eintreten. Manche Kranke klagen bei Durchbruch des Eiters in das Colon über eine Empfindung, als ob im Bauchraume Etwas ge­borsten sei.
Durchbruch des Eiters in das rechte Nierenbecken wird sich durch Schmerz in der Nierengegend, vor Allem aber durch eiteriges Harnsediment verrathen. In einer von Huet mitgetheilten Beobachtung vermochte man im Harnsedimente zahlreiche Lebcrzellen nachzuweisen.
Eiterdurchbruch in die Cava inferior, in die Pfort­ader und in die Lebervenen führt unter Erscheinungen innerer Verblutung oder metastatischer Abscessbildung in vielen anderen Organen den Tod herbei. Bei Eiterdurchbruch in den Peritoneal-raum stellen sich Zeichen von diffuser, seltener von circumscripter Peritonitis ein, letzteres dann, wenn der Eiter allmiüig aus der Leber dringt, so dass Zeit zur Abkapselung bleibt.
Sehr gefahrvoll ist ein Eiterdurehbruch in das Peri­cardium. Es entwickeln sich alsdann rapid Zeichen von eiteriger Pericarditis; Athmungsnoth, Beängstigung und Herzschwäche nehmen Überhand und meist tritt bald der Tod ein.
Bei Eiterdurchbruch in die Pleurahöhle kommt es zu Erscheinungen von Empyem, bei Durchbriich in die Lungen zu eiterigem Auswurf. Letzterer gewinnt oft putride Eigenschaften, während er die Luftwege passirt. Auch soll er nach Budd inner­halb der Lungen häufig eine braungelbe oder chokoladenartigc Farbe annehmen. Köllncr amp; Schlossberger beobachteten gleich­falls einen hell-carminrothen, zeitweise hell-rostbraunen Auswurf, welcher sogar den manifesten Durehbruchserseheinungen vorausging. Zuweilen bekommt man es nicht mit einem eiterigen, sondern mit einem schleimigen Auswurfe zu thun, welchem mehr oder minder reichlich Eiterballen beigemischt sind. Auch ist mehrfach beobachtet worden, dass dem Auswerfen von Eiter solches von fast reiner (lalle folgte, deren Menge bis gegen einen Liter innerhalb eines Tages betragen hat. Meist gehen Zeichen von Lungeninfiltration dem definitiven Durchbruche voraus.
Man übersehe nicht, dass sicli mitunter Pleuritis und Pericarditis nicht in Folse von Eiterdurehbruch, sondern fortgepflanzt einstellen , doch bekommt man es dann erfah-rungsgemäss meist nicht mit einer eiterigen, sondern mit einer serösen Entzündung zu thun. Eine Probepunction wird also leicht die Verhältnisse klarlegen.
Zuweilen erfolgt Eiterdurehbruch zugleich nach mehreren Rich­tungen , entweder weil mehrere Abscesse in der Leber vorhanden
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Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;439
sind, oder weil sich ein Abscess gleichzeitig nach mehreren Rich­tungen einen Ausgang sucht.
Chaui/el beobachtete in zwei Fallen, dass sieh zu Leberabsoess Caries der Rippen hinzugesellto, welche erst zu einem operativen Eingriffe aufl'orderte.
Die Dauer der Krankheit ist sehr schwankend. Mitunter bestehen nur wenige Tage Krankheitserscheinungen und die Kata­strophe findet einen schnellen tödtlichen Abschluss, während sich in anderen Fällen das Leiden viele Jahre, bis zu fiinfzelm, hinzieht. Man hat daher je nach der Dauer der Krankheit zwischen einem acuten (2—4 Wochen), subacuten (2—4 Monate) und chronischen Leberabscess unterschieden. Zu letzterem kann sich Amyloid-entartung der Organe hinzugesellen, die erfahrungsgemäss häufig bei chronischen Eiterungen vorkommt.
IV. Diagnose. Dass die Erkennung eines Leberabscesses trotz aller Sorgfalt und praktischen Erfahrung unmöglich werden kann, ist im Vorausgehenden ausdrücklich hervorgehoben worden. Ver­wechslungen sind namentlich mitIntermittens, Lungenschwind­sucht, fluetuirenden Lebergeschwülsten, Abscessen der Rippen, Wirbelsäule und Bauchwand und mit Pleuritis möglich.
Vor Verwechslungen mit Intermittens schützt man sich durch Untersuchung des Blutes, denn bei Leberabscess trifft man im Blute keine Malariaplasmodien an. Ausserdem ist bei ihm die Anwendung von Chinin erprobt.
Die Unterscheidung von Lungenschwindsucht ergiebt sich daraus, dass man Lungenveranderungen nicht nachweisen kann, und dass im Auswurfe elastische Fasern und Tuberkelbacillcn vermisst werden.
Bekommt man es mit fluetuirenden Prominenzen auf der Leberober­fläche zu thun , so hüte man sich, Verwechslungen mit Echinococcen, mit weichen pseudofluetuirenden Carcinomen oder Sarcomen und mit einer cystisclien Ausdehnung der Gallenblase zu begehen. Bei Echinococc achte mau auf Hydatidenschwirren, bei Carcinomen und Sar­comen auf eine etwaige Delle auf der Oberfläche der Prominenzen, bei Ektasic der Gallenblase ist der Tumor birnförmig und auffällig prall und glcichmässig gespannt. Man sollte aber niemals die Probepunction mit feinstem Troicart versäumen, deren Ungefährlichkeit für die Leber Lavigerie auch auf experimentellen) Wege nachgewiesen hat,
Fluctuirende Prominenzen in der Lebergegend können auch von einer Tuberculose der Rippen und der Wirbelsäule und von einem Bauchwandungsabsccss herrühren. Jedoch lassen alle diese Dinge respiratorische Verschiebungen vermissen; man wird ausserdem meist in den beiden erstereu Fällen schmerzhafte Veränderungen an einer .Hippe oder an der Wirbelsäule nachweisen können. Um einen Leberabscess von einem Bauclnvandungsabscess zu unterscheiden, empfahl Sachs, eine lange Karlsbader Nadel in den fraglichen Tumor hineinznstossen. Hat man es mit einem Leberabscess zu thun, so wird man an dem Knopfe der Nadel respiratorische Bewegungen erkennen, welche bei Abscess in den Bauch­wandungen ausbleiben.
Die Gefahr, Leberabscess mit Pleuritis zu verwechseln, kommt dann auf, wenn sich die obere Lebergrenze ungewöhnlich hoch erstreckt,
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440nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leborabscoss. Prognose. Therapie.
doch ist bei Leberabscess der Verlauf der Dämpfung mireg-elmässig und narnentliuh ist die Dämpfung vorn meist höher als hinten.
Ein bemerkenswerther dlagaostisolier Irrtlium widerfuhr mir bei einem Kranken der Ziirieher Klinik. Es handelte sich um einen Mann , der vor einigen Jahren in den Tropen Dysenterie durchgemacht, sich dann aber immer wohl gefühlt hatte. Bei seiner Ant'nalune auf die Klinik bot er die Zeichen eines rechtsseitigen l'lcuraergnsses dar, der hinten bis gegen die Spina scapulae reichte und nach vorn fast in der vorderen Axillarlinie endete. Ich probepunetirte den Mann im zehnten Intercoatal-raume und entleerte Eiter. Es wurde daher der Kranke behufs Empyemoperation auf die chirurgische Klinik verlegt. Bevor man hier zur Operation schritt, machte man noch einmal eine Probepunction, aber in einem höheren Intercostalraume und entleerte reines Serum. Man stand daher von der Operation der Pleuritis ab. Als der Patient unter zunehmendem Kräfteverfall starb, fand sicli ein umfangreicher Leberabscess des rechten Lappens nahe dem hinteren Leberrande, der offenbar von mir bei der Probe­punction getroll'en war, und daneben eine seröse Pleuritis. Der Leberabscess war wahrend des Lebens wegen seiner versteckten Lage und des Fehlens jeglicher hepatischen Er­scheinungen übersehen worden.
Dringen plötzlich Eitermassen auf irgend einem Wege nach anssen, so muss man sicher sein, dass eiterige Entzündungen in denjenigen Organen nicht bestehen, welche dem Abscesse der Leber eine Ausgangspforte eröffneten. Vor Allem wichtig ist aber die mikroskopische Untersuchung des Auswurfes, welche meist im Eiter Leberzellen oder Gallenpigment wird erkennen lassen. Uebrigens kann es vorkommen, dass man Eiter in der Leber vermuthet, wo in Wirklichkeit keiner vorhanden ist. Dergleichen ist bei Pyaemio nicht selten, wenn die Leber in Folge der Allgemeininfection ver-grössert ist und gleichzeitig ikterische Erscheimmgen bestehen.
V. Prognose. Die Prognose bei Leberabscess ist fast ungünstig zu stellen, wenn die Krankheit sich selbst überlassen oder, was fast gleichbedeutend ist, allein mit inneren Mitteln behandelt wird. Günstiger gestalten sich die Verhältnisse, wenn man operativ ein­greift. Freilich kommen dabei nur die grossen einzelnen Lober-abscesse in Frage, während bei vielfachen pyämischen Eiterherden in der Leber an eine Operation nicht zu denken ist.
C 'ghetti berechnete, dass bei 48 nicht operirten Fällen die Todesziffer 7(!'4 Prooente betrug, wäWend bei 45 Operirten die Mortalität nur 4ö Procentc erreichte, freilich noch immerhin kein glänzendes operatives Resultat. Unter den nicht operirten Kranken verlief das Leiden am günstigsten, wenn der Abscess in die Luftwege durch­brach , denn unter 38 solcher Personen starben nur 14'6 Proeente.
VL Therapie, Die Behandlung eines Leberabscesses gehört mehr zur Aufgabe der Chirurgen als zu derjenigen der Internen. Kann die Diagnose mit Sicherheit gestellt werden, so bleibt keine Wahl in den Mitteln übrig, man lasse den Eiter möglichst bald nach aussen. Ueber das Operationsverfahren, ob Function und Aspiration, ob Anwendung des Thermocauter, wie namentlich Zancaro empfiehlt, ob Incision und in welcher Weise die letztere auszuführen ist, dar­über hole man sich aus chirurgischen Lehrbüchern Rath. Heilungen nach Function und Aspiration sind bekannt, scheinen aber nur bei kleineren Abscessen vorzukommen. Führt man die Incision aus, so wird man bei hoch gelegenen Leberabscessen oft gut thun, sie mit der Rippenreseetion zu verbinden, weil es andernfalls leicht ähnlich wie bei einem Epyem in der Pleurahöhle in Folge von Zusammenziehung der Rippen zu Eiterstagnation kommt. Freilich kann es dabei noth-
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Lebercirrhose. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 441
wendig werden, zuerst Zwerchfell und Pleurablätter zu durelitrennen, bevor das Messer den Leberabscess erreicht, doch darf man dies kaum als Complication ansehen, zumal fast ohne Ausnahme pleuritische Adhaesionen bestehen, welche eine freie Eröffnung dos Pleuraraumes selbst verhindern.
Dainty giebt an, dass unter 17 Leberabscessen, welche mit Punotion be­handelt wurden, 7 (41 2 rroeente) heilten und 10 (ÖSS Proeente) starben, während unter 48 mit Incision und Drainage operirten Fällen 86 (72,9 Procente) heilten und nur 13 (27'1 Procente) starben. Der Erfolg der Incision ist oft ein überraschender. So operirte ich auf meiner Klinik einen russischen Juden, welcher seinen Abscess in Palästina er­worben und sich dann langsam über Amsterdam bis nach Zürich geschleppt hatte, mit dem Erfolge, dass der mehr todte als lebendige Mann nach Beendigung der Operation wie neu belebt war, sich unter fast krankhaft gesteigertem Appetit sehr schnell erholte und nach drei quot;Wochen in blühendem Aussehen die Klinik verliess.
Mit inneren Mitteln kommt man keinen Si'hritt weiter. Wenn die Lehrbücher immer wieder Mittel aufführen, welche eine Eiterung verhüten sollen, so bedenke man, dass man gar nicht im Stande ist, die Anfänge einer eiterigen Hepatitis zu erkennen. Blutegel in die Bebergegend oder an den After, Schröpf köpfe in die Lebergegend , warme Cataplasmen, Eisblase, Jodtinctur, Jodkalisalbe, Vesicatore, Quecksilbersalbe, Calomel innerlich, Abführmittel, Emetica, Aqua regia u. s. f. sind daher Mittel von mehr theoretischer als praktischer Bedeutung.
5. Chronische interstitielle Leberentzündung. Hepatitis chronica inter-
stitialis,
(Lebercirrhose. Leberschrumpfunr]. Granularatrophie der Leber. Chronische indurirmde LeoerentzUndung. Fibröse Hepatitis.)
I. Aetiologie. Wie bereits der Name der Krankheit andeutet, bekommt man es bei der chronischen interstitiellen Loberentzündung mit einem chronischen Entzündungszustande in der Leber zu thun. dessen Sitz im interstitiellen Bindegewebe zu suchen ist. Dabei nimmt das Bindegewebe der Leber an Umfang zu und breitet sich zum Theil auf Kosten des eigentlichen Leberparenchymes mehr oder minder mächtig aus.
Jedoch ist nicht jede Wuchernng interstitiellen Bindegewebes, auch wenn sie sich in chronischer Form ausbildet, dem Gebiete der Lebercirrl|pose zuzuweisen, denn zur Eigenthttmlichkcit dieser Krankheit gehört, dass sich die Bindegewebshyperplasie in dill'user Weise über das ganze Organ ausgebreitet hat. Auch unter den diffusen Bindegewebswncherungen werden jene nicht zur Lebercirrhose gerechnet, welche sich nach Stauungen, die längere Zeit in den Lebervenen bestanden haben, entwickeln und das Bild der atrophischen MuscatMussleber ausmachen. Französische Autoren freilich sprechen auch hier von einer cardialen Form der Lebercirrhose. Ebensowenig werden umschriebene Bi ndegewebsWucherungen, wie sie in der Leber als Abkapselnngi n von Krebsen, Abscessen oder Echinococcen zu beobachten sind, mit dem Namen Leber­cirrhose belegt.
So ausserordentlich häufig auch Lebercirrhose vorkommt, so zahlreiche unauf­geklärte Punkte bietet sie noch immer dar, namentlich rücksichtlich ihrer Ursachen und ihrer anatomischen Veränderungen. Mit besonderem Eifer haben sich in neuerer Zeit namentlich französische Autoren fOlivier, Hayem, Gomhault, Cornil, Hanoi u. A.) Um die Erforschung des Leidens verdient gemacht. Unter deutschen Arbeiten aus neuerer Zeit ist namentlich der trefflichen Untersuchungen von Ackermann zu gedenken.
Es kann wohl keinem Zweifel unterliegen, dass, wie es sehr verschiedene Ursachen giebt, welche zu Lebercirrhose führen, so auch anatomisch verschiedene Formen vorkommen, welche sich theil-weise klinisch durch gewisse Besonderheiten auszeichnen. Sehr grosse Schwierigkeiten bieten sich der Forschung dadurch, dass die reinen Formen seltener sind als die Mischformen. Auch muss ich nach
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442nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Lebcrcirrhose.
eigenen Erfahrungen hervorlieben, class sich das mehr oder minder häufige Vorkommen der einen oder anderen Form von Lebercirrhose nach Ländern zn richten scheint, wenigstens bin ich hier in Zürich häutig solchen Formen begegnet, welche ich im nördlichen Deutsch­land ansserordentlich selten zu sehen bekam.
Wohl in allen europäischen Ländern wiegt jene Form von Lebercirrhose vor, welche man aetiologisch als alkoholische oder anatomisch als portale oder atrophische Lebercirr­hose bezeichnen kann, schlechtweg Säuferleber genannt. Leber­cirrhose gehört in erster Linie zu den Säuferkrankheiten. Gerade auf die atrophische Lebercirrhose beziehen sich die meisten älteren anatomischen und klinischen Schilderungen, daher auch der Name vulgäre Lebercirrhose.
In je unvcrdiiimterer Forin der Alkohol genossen wird, um so grosser ist die Gefahr, d;iss sich Lebercirrhose entwickelt. Säufer, welche nicht nur den Alkohol lieben, sondern auch zugleich zu fester Nahrung tüchtig zugreifen , leisten erfahrungsgemiiss langer Widerstand. Durch Genuss von Bier oder Wein kann zwar auch Lebercirrhose entstehen, doch kommt dies beträchtlich seltener vor. Mehrfach habe ich liothweinmsende mit ausgesprochenen Zeichen von Lebercirrhose zu untersuchen gehabt, welche schon über zehn und zwanzig Jahre lang im Geschäfte thätig waren und sich von anderen Alcoholicis stets zurückgehalten haben wollten. Desgleichen habe ich mehrfach Bierbrauer mit Lebercirrhose behandelt, was auch von anderen Autoren beschrieben worden ist.
Was die Beziehungen zwischen dem überreichen Genüsse von Alco­holicis und der Entwicklung von Lebercirrhose anbetrifft, so wird wahr­scheinlich der eingenommene Alkohol durch die Pfortaderäste der Leber zugetragen und facht zunächst in unmittelbarer Nähe der intrahepatischen Pfortaderäste Entztlndongsvorgänge im interBtitiellen Bindegewebe an. Frei­lich ist es bei Thieren bisher nicht gelungen, durch Darreichung grosser Alkoholgaben die Krankheit experimentell zu erzeugen, obsohon nach Budd das Leiden bei llausthiereu vorkommt.
Manche Autoren haben gemeint, dass sich der schädliche Eintluss des Alkoholes auch dadurch äussern könnte, dass in Folge eines durch ihn hervorgerufenen chronischen Magen-Darmkiitarrhes abnorme Uinsetzungsproducte der Nahrung entstunden, deren Resorption und Weiterbeförderung zur Leber in letzterem Organe entzündliche Ver-andoiungen verursachten. Auch hat man die Ansicht ausgesprochen, dass sich eine Entzündung vom Magen-Darmtractc längs der Scheiden der Pfortader zur Leber fort­setzen könnte.
Btuld meint, dass ähnlich wie Alkohol auch andere reizende Substanzen in der Nahrung zu Leberschrumpfung führten. Namentlich bezieht er das häufige Vor­kommen der Krankheit in Indien auf den landesüblichen Genuss starker Gewürze, wie Kuri U, s. f.
Ueberan d ere toxische Formen von Lebercirrho seist aussei'der alkoholischen Lebercirrhose, soweit es sieh um Beobachtungen am Menschen handelt, ansserordentlich wenig bekannt. Wegener zeigte zuerst an Thieren, dass er ausgesprochene Lebercirrhose erzeugen konnte, wenn er ihnen während längerer Zeit Phosphor reichte. Naunyn, A. Weil, Kränig und Ackermann haben diese Angabe bestätigt. Vor einiger Zeit hatte ich auf der Züricher Klinik ein 22jähi'iges kräftiges Mädchen, welches bisher immer gesund gewesen war, ausgenommen, dass sich bei ihr ab und zu zur Zeit der Men­struation psychische Störungen einstellten. Vor drei Wochen hatte sie in einem solchen Anfalle die Abkochung der Köpfchen von zwei grossen Schachteln Phosphoizündhölzcheu verschluckt. Bei ihrer Aufnahme auf die Klinik bot sie die Erscheinungen eines kaum mittelstarken Icterus dar. Die Leber war gross, reichte mit dein unteren Bande des rechten und linken Lappens bis Nabelhöhe, Hess sieh gut abtasten und erschien nelien sehr unbedeutender Dnukenipfindlichkeit ganz ungewöhnlich hart und auf ihrer
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Aetioloffie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 443
Oterfläfhe groMiöckerig. Die Person erholte sieh vollkoumien, behielt alier eine ver-liärtete und grannlirte Leber.
Von franziisischen Acrzten, neuerdings von Lafttte, wird behauptet, dass chro-nisehe Bleivergiftung eine Ursaehe für Lebereirrhose abgebe.
Nach Cantani soll aucli ein lang fortgesetzter Geh rauch von Drasticia Lebereirrhose erzeugen,
Weit seltener als der Säuferleber begegnet man solcben Formen von Lebereirrhose, welehe mit gewissen Erkrankungen des Stoffwechsels zusammenhängen, nämlich mit Gicht oder Zucker­harnruhr. Zwar ist es richtig, dass derartige Kranke nicht selten tüchtig dem Alkohol zugesprochen haben und allein deshalb an Leberschrumpfung erkranken könnten, doch weisen vereinzelte Er­fahrungen darauf hin, dass sich auch bei massig lebenden Menschen Lebereirrhose entwickelt, wenn bei ihnen Gicht oder Diabetes mellitus zum Ausbruch gekommen ist.
Häufiger schon trifft man Lebereirrhose im Gefolge von manchen 1 nfectionskrankheiten an, namentlich nach Syphilis, Malaria, acuter Miliartuberculose und chronischer Tuberculose.
Bekannt ist, dass Syphilis, mag sie angeboren oder erworben sein, keine zu seltene Ursache für Lebereirrhose abgiebt. Auch im Gefolge von Malaria sieht man namentlich in Malariagcgenden oder an anderen Orten zur Zeit von Malariaepidemiecn Lebereirrhose auftreten. Sclion V, Frenchs hat solche Beobachtungen mitgetheilt; unter 36 Fällen von Lebereirrhose waren 6 (14 Procente) durch Malaria hervorgerufen. Neuerdings haben Cantani amp; Franco hervorgehoben, dass die in Italien nicht selten vor­kommende Lebereirrhose weniger auf Rechnung von Alkoholgenuss zu setzen, als vielmehr als eine Folge von Malaria anzusehen ist, und auch Bossowsky amp; Korcynski berichten, dass unter 15 Fällen von Lebereirrhose des Krakauer Spitales 4 (27 Procente) auf Intennittens zurückzuführen waren. Im Verlaufe der Miliartuberculose kommt es fast regclmässig zu inter-stitieller Pindegewebswucherung in der Leber, welche vielfach freilich erst bei der mikroskopischen Untersuchung des Organes erkannt wird. Aber auch die chronische Form der Tuberculose giebt eine deutliche Prii-disposition für Lebereirrhose ab; fand doch schon Price unter 142 Sectionen, welche 1875—1883 im Grazer Hospital ausgeführt wurden, ,'50 Male (21 Procente) Tuberculose der Lungen, des Bauchfelles oder anderer Organe,
Ob sich auch im Anschluss'an A bdominalty phus und Cholera, yii* Botkin will, oder gar nach Dysenterie Lebereirrhose entwickelt, ist unsicher.
Viel von sieh reden gemacht hat in neuester Zeit die biliäre Lebereirrhose oder hypertrophische Lebereirrhose. Man ver­steht darunter alle solche Fälle von Lebereirrhose, welche sieh an Entzündungen im Gallengangsystem angeschlossen haben. Eine solche Entzündung beschränkt sieh häufig auf die intrahepatischen Gallengänge, ohne dass man besondere Ursachen dafür nachzuweisen vermag, während in selteneren Fällen Stauungen in den Gallenwegen in Folge von Gallensteinen, eomprimirende Tumoren, bindegewebige Narben oder chronische Katarrhe der Gallenwege und Aehnliches vorausgegangen sind. Es liegt nahe, in solchen Fällen an infectiöse Einflüsse zu denken, da sieh in gestauter Galle leicht Spaltpilze ansiedeln und Entzündungen hervorrufen. In der Hegel vergesellschaften sich diese Dinge mit hochgradigem Icterus, woher Hanot die Krank-
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444nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Le be rc irr hose. Aetiologie.
heit auch als hypertrophische Lebercirrhose mit Gelbsucht bezeichnet hat. In manchen Fällen entwickelt sich die hypertrophische Leber­cirrhose auoh ohne vorhergegangene nachweisbare Störungen am Gallongangsystem. Beobachtungen, welche manche Autoren als primäre Formen von biliärer Lebercirrhose bezeichnen, indem sie ihnen als soenndäre biliäre Lebercirrhose ßindegewebswuchernngen in der Leber im Anschluss an Gallengangsentzündung gegenüber­stellen. Der Alkohol scheint auch hier eine grosse ursächliche Bedeutung zu haben.
Nach Botkin amp; Solowieff so\\ auch Verschlussdes Pfortader­stammes zu Lebercirrhose führen.
Solowieff will experimentell an Hunden durch Unterblndung der Pfort­ader Lebercirrhose erzeugt haben, doch hat ihm darin Litten -widersproehen. Foa amp; Saboid hoben hervor, dass der Erfolg des Versuches einmal von der Thiergattiuig und ausserdem von dem Orte der Unterbindung abhängig ist. Was die Beobachtungen am Menschen anbetrifft, so muss man sich hüten, Ursachen und Folgen zu verwechseln, denn da bei der Lebercirrhose die Circulation in der Pfortader in hohem Grade beeinträchtigt wird, so ereignet es sich nicht selten, dass zu einer primären Lebercirrhose seeundär eine Pfortaderthroinbose hinzutritt.
Als eine besondere Art von Lebercirrhose müssen wir auf Grund von eigenen Erfahrungen die senile Lebercirrhose hervor­heben. Sie entwickelt sich in der Regel jenseits des 45sten Lebens­jahres, tritt scheinbar spontan auf und kommt meist neben aus-gedelinten endarteriitischen Veränderungen in verschiedenen anderen Organen vor, so dass man sie wohl als Folge von senilen Gewebs-veränderungen auffassen darf. Es finden hier ganz ähnliche Vorgänge wie bei gewissen Formen von Schrumpfniore statt, neben welcher sich aucli die endarteriitische Lebercirrhose häufig findet. Kaum darf man liier noch von einem Loealleiden der Leber sprechen, denn die Cirrhose ist unter solchen Umständen die Folge einer oft sehr verbreiteten Gefässveränderung, einer Arteriosclerose und End-arteriitis obliterans. Dabei darf nicht verschwiegen werden, dass sich die endarteriitische Form der Lebercirrhose bei manchen Menschen gewissermaassen als vorzeitige Greisen Veränderung bereits in jüngeren Jahren entwickelt.
Zuweilen geht der Ausbildung .von Lebercirrhose eine chroni­sche Perihepatitis voraus, welche zu einer weitverbreiteten Binde-gewebswucherung in der Leber selbst führt. Es fallen alsdann die Ursachen für die Lebercirrhose mit denjenigen für die chronische Perihepatitis zusammen (vei-gl. Bd. 11, pag. 426).
Aber es bleiben noch immer Fälle von Lebercirrhose genug übrig, in welchen die Ursachen völlig dunkel sind, spontane Leber­cirrhose.
v. Bamberget- hat die Ansicht vertreten, dass Menstruations-Störungen zu Lebercirrhose führen können, während Murchinson das Leiden nach Haemorrhoidalblutungen entstehen sah. Nenrentter be­richtet, dass binnen siebenzehn Jahren im Franz Joset^Kinderspitale fünfzehn Fälle von interstitieller Hepatitis vorkamen, bei welchen sich Ursachen nicht nachweisen Hessen. Es kann nach eigenen Erfahrungen kaum zweifelhaft sein, dass viele Kranke seitens der Aerzte zu Säufern gestempelt worden
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Anatomiache Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 445
sind, welche sieh eines massigen Lebens befieissigt hatten, nur damit eine Aetiologie ftir eine bestehende Lobercirrhose ausfindig gemacht wurde.
Lebensalter und Geschlecht sind anf die Entwicklung von Lebercirrhose von einsehneidender Bedeutung, wobei hauptsächlich der Einiluss des Alkohols eine Rolle spielt. Bei Männern tritt die Krankheit am häufigsten auf. In der Regel entwickelt sie sich zwischen dem 30.—40sten Lebensjahr.
Weder und Virchow beschrieben Beobachtungen von foetaler Leber­cirrhose, welche wahrscheinlich syphilitischen Ursprunges waren. Aber auch die Säuferleber entwickelt sich mitunter bereits in der Kindheit. So beobachtete sie Karloiv bei einem ISmonatlichen Kinde, Demine bei einem t1/laquo;jährigen Knaben, Wilkes bei einem Sjilhrigen Mädchen, Murchinson bei einem Djährigen Buben, Wunderlich bei zwei Schwestern im Alter von 11 und 13 Jahren und Maggiorani bei einem 11jährigen Jungen. Auch wird im Kindesalter Lebercirrhose im Anschluss an Infectionskrankheiten angetroffen, namentlich bei Syphilis und chronischer Tuberculose.
Eine Statistik von Förster aus dem Virchow'whm. Institute ergiobt Folgendes
1868—1868.........3200 Seetionen
Lobercirrhose .... 31 Male = 1 Procent
Männer..........24 — 77 Procente
Frauen.......... 7 = 23
1.—20stes Lebensjahr . . . 1 = 4 Procente 30.—40.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ... 4 = 14
40.-50.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ... 10 = 37
50.-60.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ... 6 = 23 „
60.-70.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;... 4 = 14
70.-80.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ...1=4 „
Rücksichtlich der klimatischen Verbreitung der Krank-lieit lehrt die Erfahrung, dass Lebercirrhose in nördlich gelegenen Ländern und namentlich in Hafenstädten besonders häufig anzutreffen ist, aber auch dabei spielt der überreiche Genuss von Alcoholicis zweifellos die bestimmende Rolle.
II. Anatomische Veränderungen, Wenn auch die anatomischen Veränderungen bei allen Formen von Lebercirrhose darauf hinaus­laufen, dass es unter dem Einflüsse einer chronischen Entzündung zu einer Zunahme des interstitiellen Bindegewebes kommt, so lassen sich doch zum Theil naeji den Ursachen wesentliche Verschieden­heiten nachweisen, so dass man genöthigt ist, auch in anatomischer Hinsicht verschiedene Formen von Lebercirrhose zu unter­scheiden. Dabei geben wir gern zu, dass Uebergangsformen häufig vorkommen und dass, wie bereits früher angedeutet, die typischen Fälle vielleicht seltener sind als die Mischformen.
Es möge hier zunächst eine kurze anatomische Schilderung der alkoholischen (atrophischen, portalen) Lebercirrhose Platz finden.
Die meisten Autoren pflegen im Verlaufe der atrophischen Lebercirrhose zwei Stadien zu unterscheiden, wobei im ersten die Leber vergrössert, im zweiten verkleinert und geschrumpft erscheint. Das letztere wird dadurch hervorgerufen, dass sich das neugebildete Bindegewebe narbig zusammenzieht und dadurch immer mehr eigent­liches Leberparenchym dem Untergange entgegengeführt wird. Jedoch
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44Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lebercirrliose.
ist zu bemerken, (lass, wenn eine solche Eintlioilung- iiuch im Interesse einer klareren Darstellung erlaubt sein mag, sie den #9632;wirklichen Verhältnissen vielfach zu wenig Rechnung trägt. Die Vorgänge der Hyperplasie und Schrumpfung gehen so unmittelbar in einander über und bestehen so vielfach neben einander, dass man über lange Zoitrirame im Schwanken bleiben kann, ob man sich für das erste oder für das zweite Stadium der Krankheit entscheiden soll. Aber andererseits müssen wir es nach eigenen Erfahrungen für unzu­treffend halten, dass, wie namentlich französische Autoren gemeint haben, bei der Säuferleber eine Umfangszunahme des Organes niemals vorkommt.
In dem sogenannten zweiten Stadium der alkoholischen Leber­cirrliose erscheint die Leber an Umfang verkleinert und hat nicht selten bis auf den dritten Theil ihres normalen Volumens ab-g-enommen. Dementsprechend ergiebt sich auch ihr Gewicht als verringert, so dass es an Stelle von 1500—2000 Grm. kaum 1000 Grm, betrügt. Die Verkleinerung betrifft häufig besonders stark den linken Leberlappen, so dass derselbe als eine Art von unbedeutendem und fast membranösem Anhängsel erscheint. Die Leber ist nicht selten mit benachbarten Organen, wie mit dem Magen, Colon, Duo­denum, Zwerchfell u. s. f. bindegewebige Verwachsungen ein­gegangen. Ihre Oberfläche ist uneben und höckerig, wobei die einzelnen Prominenzen orbsen- bis haselnussgross, seltener von der Grosse einer Kastanie sind. Zuweilen erseheinen einzelne Prominenzen von dem übrigen Organe fast abgetrennt, was man verhältnissmässig oft am unteren Leberrande zu sehen bekommt. Der seröse Leber­überzug ist stellenweise sehnig-weiss und stark verdickt, nament­lich an solchen Stellen, an welchen Prominenzen zusammenstossen. Häufig trifft man auch zottige Bildungen auf der Serosa an, weiche ödematös gedunsen erscheinen, falls auch sonst wassersüchtige Ver­änderungen bestehen. Die Gallenblase enthält meist wenig Galle, welche sich durch auffällig helle, fast strohgelbe Farbe auszeichnet. Auch an der Serosa der Gallenblase findet man mitunter Oedem.
Die Consistenz der Leber erscheint bereits bei äusserer Betastung beträchtlich vermehrt. Beim Durchschneiden erhält man nicht selten ein knirschendes Gefühl, wie wenn man festes sehniges Gewebe, Leder oder Knorpel zerschnitte. Noch mehr als bei äusserer Besichtigung muss auf dem Leberdurchschnitte die abnorme Leberfarbe auffallen. Die Leber sieht hell rothgelb und wein-hefefarben aus, weshalb Lacmiec, welchem man die ersten guten Untersuchungen über Leberschrumpfung verdankt, der Krankheit den Namen Lebercirrliose gab, von /uppo;, blond, gelb. Die abnorme Farbe rührt theils von einer Verfettung, theils von einem starken Pigment-gehalte in den noch restirendon Leberzellen her. Nur selten bekommt man es mit schwärzlich-grauen oder grünlich-schwarz verfärbten Leberpartien zu thun. Schon mit unbewaffnetem Auge erkennt man leicht, dass das interlobuläre Bindegewebe an Mächtigkeit zugenommen hat. Es stellt ungewöhnlich breite und reichlich entwickelte blass­graue Bindegewebszüge dar, welche ringförmig mehrere Läppchen gleichzeitig, seltener einzelne Läppchen umschnüren und offenbar durch zunehmenden Druck die Leberzellen theilweise zum Schwunde ge-
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Anatonüsche Veränderungen.
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bracht haben. Aus dem bindegewebigen Maschennetze drängt sicli das noch erhaltene Lebergewebe über die Schnittfläche hervor, wo­durch die Schnittfläche ein vielhöckeriges und granulirtes Aussehen gewinnt. Daher hat die Krankheit auch den !Namen der granulirten Leber erhalten. An manchen Stellen erscheint das Lebergewebo völlig untergegangen und durch Bindegewebe ersetzt zu sein; besonders häufig kommt dergleichen am unteren Leborrande vor, welcher sich dann wohl auch in eine bindegewebige Masse umwandelt, die häufig nach oben, seltener nach unten eingerollt erscheint.
Eine granulirte Schnittflaclie der Leber an sich beweist noch nicht, dass es sich um Lebercirrhose handelt, denn wie v. Frerichs zeigte, koninit. dergleichen auch bei Fettleber, bei atrophisobOT Muskatnussleber und bei Pylepblebitis adhaesiva vor.
Nimmt man an einer vorher nicht durchschnittenen Leber eine Injection mit gefärbter Leimmasse vor, so wird man leicht erkennen, dass der Versuch anders ausfällt, je nachdem man die Injections-canüle in die Pfortader oder in die Leberarterie einsetzt, denn im ersteren Falle verfängt sieh die Flüssigkeit sehr bald, woraus man den zutreffenden Schluss zu zieheji hat. dass die bindegewebige Schrumpfung zu Verschliiss von Pfortaderästen innerhalb des Leberparen chymes geführt hat, während die Injectionsmasse leicht und ungehindert in das Gebiet der Leberaterienäste vordringt. Auch gelingt es fast immer ohne Schwierigkeit, eine ergiebige Injection der (xallengänge von dem Ductus hepaticus aus zu erreichen.
Bei der mikroskopischen Untersuchung der Leber wird man meist Gelegenheit linden , sich an einer einzigen Leber verschiedene Kntwicklungsstiidien des chronischen Entzündungsprocesses vor Augen zu führen und dadurch die Genese des Processes zu studiren. An Orten jüngster Veränderung findet man das interlobulürc Bindegewebe verbreitert und von reichlichen Knndzellen durchsetzt. Besonders zahl­reich pflegen letztere in der Umgebung der l'fortaderäste zu sein und die Gefässwand der mittleren und kleinen Pfortaderverzweigungeu selbst reichlich zu durchsetzen, woher es nahe liegt, auzunehmen, dass sie dem Blute der Pfortader entstammen. — Zum Theil mögen sie auch aus einer Theilung praeexistirender Bindegewcbszellen hervorgegangen sein; man hat sogar angenommen (Experimente von Hilttenbrenner und Wükham Legg)t dass sich auch Leberzcllen in Bindegewebszellen umwandeln.
In späterer Zeit geht aus der beschriebenen kleinzelligen Infiltration eine wirk­liche Neubildung von Bindegewebe hervor. Es kommt dabei zur Entwicklung von Eibro-blasten, d. h. von Bildungszellen mit grossem bläsebenförmigem Kerne.
Die entzündliche Bindcgewebshyperplasio umfasst anfitnglich, wie bereits früher erwähnt wurde, gewöhnlich mehrere Läppchen, so dass dieselhcn allmälig von einer Art geschlossenen Bindegewebsringen umgeben werden. Es haben daher französische Autoren den Namen Cirrhosis hepatis multilobnl aris s. annularis vorgeschlagen. Der einschnürende Bindegewebsring bildet gegenüber den Leberlilppchen meist eine scharfe Grenze und sendet höchstens bis auf eine geringe Entfernung einzelne bindegewebige Ausläufer in die Läppchen selbst hinein.
Die Leberzelleu weiden durch die interlobulürc Bindegeweliswucheruug auf zweierlei AVeise geschädigt. Sie erleiden einmal einen inelir oder minder starken Druck. Es kommt aber noch hinzu, dass (lurch die intcrlobuläre Bindegewehswucherung und auch durch endophlebitlschc Veränderungen ein Theil der Pfortaderverzweigungeu verschlossen wird , und dass dadurch die Leberzellen, wie namentlich Experimente von Cohnheim amp;quot; Lilien gelehrt haben, theilweise von dem ernährenden Blutstrome ausge­schlossen werden. Die schwersten Veränderungen beobachtet man an der Peripherie der Leburläppchen, liier erscheinen die Zellen mit mehr oder minder grossen Fetttropfen erfüllt, während ihr Kern zur Seite gedrängt ist, und sind reichlich mit Gallenfarbstotf entweder diffus imbibirt oder mit gelblichen oder bräunlichen Körnchen und wohl auch mit feinsten Nüdelchen vollgepfropft. — Allmälig schwindet die einzelne Zelle voll­kommen und lässt nur einen Best von Gallenpigment als vorläufig bleibendes Residuum zurück. In der angegebenen Weise können viele Leberlilppchen ganz und gar zu Grunde gehen.
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Lebercii'i'hosc.
Es muss noch darauf hijigowiesen werden, dass man keinesfalls berechtigt ist, alle verfetteten Leberzellen auf Ernahrungastörungen allein durch den interstitiellen EntzttudungsprooeSS in der Leber zurückzuführen, denn da es sieh meist um Säufer handelt, so ist bereits durch den Alkoholmissbrauch eine Gelegenheit zur Verfettung von Lebergewebe gegeben.
Nicht versehwiegen darf es werden, dass namentlich AcMertnann für einen anderen Entstehungsiuodus der Lebercirrhoae eingetreten und darin auch von anderen Seiten unterstützt worden ist. Nach ihm beginnt dor Process keineswegs im interstitiellen Gewebe, sondern in den Leberzellen selbst, also gewissermaassen parenchymatös. Nekrose der Leberzellen, welche mit Verfettung Hand in Hand geht, beginnt die Scene, und erst hieran sehliesst sich eine Zunahme des interstitiellen Bindegewebes an.
Mit der interstitiellen Bindegewebswueherung und dem Schwunde der Leberzellen ist es bei Lebercirrhoso noch keineswegs abgethan. quot;Wiesen doch bereits die vorhin an-gcttihrten Injectionsversucho darauf hin, dass auch das Blutgefäss system leidet, und zwar in erster Linie, fast ausschliesslich, dasjenige der Pfortader. In Folge von Endophlebitis obliterans kommt es hier meist an zahlreichen Zweigen zur Verengerung und schliesslich zum Verschluss der üefasse. Im Gegensatz dazu bilden sich an den Aesten der Leberarterio zahlreiche neue Capillaren, welche zuweilen, wie v, Frertchs nachwies, mit den Resten der Pfortaderzweige vielfache und ungewöhnliche Verbindungen eingehen.
In seltenen Fällen erfahren auch die Lebervenen und selbst die Vena cava inferior eine Verengerung (v. Frerichs, v. Bambergerj, indem die entzündlichen Wuche­rungen auf das Venenrohr übergreifen und letzteres ausserdem durch Schriimpfung des umgebenden Bindegewebes eine Verengerung erleidet.
Als C'omplioationen von Lebercirrhoso sind amyloide Entartung und in einigen seltenen Fällen Leberkrebs, Abscess und Echinococc gefunden worden. Auch sah v. Bamberger in zwei Fällen stellenweise acute Leberatrophie in einer cirrhotischen Leber auftreten, während Pilliet Herde mit Nekrose der Leberzellen beschrieb.
Um einen Theil der Symptome und der Veränderungen an anderen Organen zu verstehen, welche eine atrophische Lebercirrhoso im Gefolge hat, muss man sich erinnern, dass die Krankheit das intrahepatische Gebiet der Pfortader in hohem Grade einengt, während das Gallengangsystem fast unberührt bleibt. Aus letzterem Umstände erklärt es sich, dass schwere Formen von Icterus zu fehlen pflegen.
Die Stauung, welche in der Pfortader statthat, führt rück­läufig zu Stauungserscheinungen im Wurzelgebiete der Pfortader, wovon namentlich Milz, Magen, Darm und Bauchfell betroffen werden.
Der Pfortaderstamm enthält mitunter adhaerente Thromben und selbst innerhalb des Leberparenchymes haben sich zuweilen Thromben in den gröberen Aesten entwickelt.
Die Bauchhöhle ist meist von einer beträchtlichen Menge eines serösen, seltener eines haemorrhagisch gefärbten Transsudates erfüllt. Auf der Serosa einzelner Abdominaleingeweide und auf dem parietalen Blatte des Bauchfelles werden nicht selten flache oder auch sich vorwölbende Blutaustritte gefunden. Stellenweise sieht das Bauchfell sehnig-weiss, verdickt, getrübt und ödematös aus.
Die Milz erscheint in den meisten Fällen vergrössert, derb, mit gerunzelter, stellenweise verdickter Kapsel. Auf dem Milzdurch­schnitte erkennt man eine abnorm reichliche Entwicklung von trabe-culärem Bindegewebe. Zuweilen hat man in der Milz Infarcte oder Abscesse gefunden.
Auf der Magen-Darmschleimhaut kommen Zeichen chro­nischen Katarrhes zum Vorschein, welche theils Folge des Alkohol­genusses, theils solche der venösen Stauung sind. Auch Blutaustritte finden sich nicht selten.
Fräntzel beobachtete mehrmals Gastritis phlegmonosa, von welcher es bekannt ist, dass sie gleichfalls zu den Säuferkrankheiten
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Anatomische Veränderungen.
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gehört. Gratia betont, dass sicli mitunter eine Verkürzung des Darmes ausgebildet hat, welehe die Folge einer retrahirenden Peri­tonitis ist. Die letztere habe sich entweder längs der Pfortader­zweige von der lieber bis zum Darme fortgesetzt oder sei un­mittelbar von der lieber auf das Bauchfell übergegangen.
Die Nieron sind oft hyperaemisch, nicht selten parenchyinatös entzündet und namentlich häufig geschrumpft. In einer bereits früher erwähnten Statistik von Price fanden sich unter 142 Sectionen ver­schiedener Formen von Leborcirrhose 25 Male Nierenschrumpfung (16-ö Procente). Dabei muss noch hervorgehoben werden, dass nicht etwa der Alkohol zugleich Leber und Niere gereizt zu haben schien, denn bei der biliären oder hypertrophischen Form der Lebereirrhose, bei welcher dem Alkohol keine ursächliche Bedeutung zukommt, fand sich Nierenschriunpfnng dreimal so häufig wie bei Lebereirrhose der Säufer.
Am Herzen kommen Verfettung, Schwielenbildung und auch endocarditische Voränderungen vor. Hydropericardium und Hydrothorax sind keine zu seltenen Befunde. In der Lunge stösst man auf Bronchokatarrh, Emphysem, Oedem, Entzündung und nament­lich oft auf alte tuberculöse Processe. Mehrfach sind an den Meningen Blutaustritte beschrieben worden.
Die biliäre oder hypertrophische Lebereirrhose zeichnet sich durch mächtige Umfangszunahme der Leber aus, so dass die Leber mitunter bis in das kleine Becken hinabreicht und bis zu einem Gewicht von 4000 Grm. (Hilton Fagge) anwächst. Eine Ver­kleinerung des Organes bleibt auch nach längerem Bestehen der Krankheit aus, oder sie tritt jedenfalls in kaum nennenswerthem Grade ein. Die Oberfläche der Leber erscheint vielfach voll­kommen glatt, in anderen Fällen freilich findet man mehr oder minder zahlreiche Höcker und Hervorragungen, welche aber meist. nicht den Umfang einer Erbse übertreffen. Die Consistenz des Organes zeigt sich beim Betasten erhöht, und hebt man die Leber empor, so rufen Gewichts- und Consistenzzunahme den Eindruck des Massiven und Massenhaften hervor. Die Leberserosa sieht häufig getrübt und verdickt aus und ist nicht selten mit der Nachbarschaft bindogewebige Verwachsungen eingegangen.
Beim Durchschneiden der Leber fällt gewöhnlich die ver­mehrte Festigkeit des Gewebes, mitunter auch ein leichtes Knirschen auf. Die Farbe der Leber ist vielfach intensiv ikterisch, ockergelb oder dunkelgrüngelb. Man erkennt leicht die ungewöhn­lich reichliche Entwicklung des interlobulären Bindegewebes, welche sich auf Kosten des Leberparencbymes breit gemacht hat. Die gröberen Gallengänge zeichnen sich keineswegs durch Erweiterung und ungewöhnlich reichliche Anfüllung mit Galle aus.
Bei mikroskopischer Untersuchung erkennt man in den typischen Fällen leicht heraus, dass die interlohuläre Bin degewehswuchernng im Gegensatz zur portaleu oder atrophischen Lüborcirrhose nicht mehrere Leherläppchen gleichzeitig, sondern in der Regel jedes einzelne Loherläppchen mit einem eigenen Bindegewehsringe umgieht, woher auch der Name Cirrhosis hepatis monolobula ris. Auch zeigt es sich, dass sich anders als bei der Sänforleber die Anhäufung von Rundzellcn im nougebildeten Bindegeweho nicht an die intrahepatischen l't'ortaderverzweignngen, sondern an die interlobulären üallengängc hält, so dass es an diesen zu einer Angiocholitis und Eichhorst, Speciolle rathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2i)
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45( Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; L e 1) e r c i r r h o s e.
PerlaQgiooholitls kommt. Zugleich hat sich eine Verniehrung von interlolm-lären Gallen gangen entwickelt. Oft sieht man sie vielfach gewundene Canäle und bauinfonnig sich weit verzweigende Figuren bilden. Während manche Bilder dafür au sprechen scheinen, dass die bereits bestellenden Gallcngängc neue Sprossen und Aus­läufer treiben, findet man andere, welche daraufhindeuten, dass sie ans einer Um­wandlung von Leberzellenbalken hervorgehen. Die mächtigste Entwicklung der Gallen­gänge und die reichlichste Ansammlung von Rnndzollen in ihrer Nähe findet sich in der Regel an der peripheren Grenze der einzelnen Leberläppchen. J)ie Gallcngängc enthalten ein reichlich entwickeltes cubisches Epithel, von welchem es sehr leicht begreiflich ist, dass es den Gallcnabduss aus der Leber behindert.
Im Gegensatz zu der atrophischen Form der Lebercirrhose dringt die liinde-gewebswuchernng in die Lohorläppchen selbst ein, drängt sich zwischen den Lcbcr-zellenreihen bis zu den Centralvenen vor und bringt einen Theil der Leberzellen zum Schwunde. Dabei vermisst man eine quot;Verfettung von Leberzellen fast vollkommen. Durch das Eindringen des gewucherten Dindegewebes in die Läppehen selbst wird es bedingt, dass man eine scharfe Abgrenzung zwischen Bindegewebe und Läppchensubstanz wie bei der atrophischen Lebercirrhose nicht zu beobachten bekommt. Letztere hat ihren Sitz vorwiegend extralobulär, während die hypertrophische Lebercirrhose gleichzeitig extra- und intralobulär besteht. Mit Hecht hat Ackerinaitn hervorgehoben , dass bei der hypertrophischen Lebercirrhose das nengebildete Bindegewebe gleiclimässig fest und derb bleibt, während es bei der atrophischen Form allmälig eine schwielenartige Consistcnz annimmt und zur narbigen Retraction neigt. Es handelt sich bei beiden Formen tun versehiedenwerthige Dinge, nämlich bei der atrophischen Lebercirrhose um Narben­gewebe, bei der hypertrophischen um elcphantiastischcs Gewehe.
Die lebhafte Betheiligung der Gallengänge bei der hypertrophischen Form der Lebercirrhose macht es erklärlich, dass in dem klinischen Bilde in der Regel, wenn auch nicht ausnahmslos, hochgradiger leterns vorwiegt, während die lieber selbst, wie bereits erwähnt, gewöhnlich gleichfalls ein ikterisches Aussehen darbietet. Dagegen ist es durch das Verschontbleiben der intrahepatischen Pfortaderverzweigungen verständlich, dass Ascites im Gegensatz zur alkoholischen Lebercirrhose häutig fehlt. Milztumor dagegen kommt vor; man hat das Milzgewicht bis auf 2300 Gnu. anwachsen gesehen, vielleicht, dass die gleiche Noxe wie, in der Lober so auch in der Milz eine Rindegewebsneii-bildung anregt.
Von der eigentlich hypertrophischen Form der Lebercirrhose hat man die Cir­rhosis hop at is liypertrophica adiposa zu unterscheiden , bei welcher eine quot;Ver-griissernng der Leber wohl weniger durch Zunahme des intcrbibulären Bindegewebes als vielmehr durch übermässig reichliche Fcttansammlung in den Leberzellen zu Staude kommt.
SenalorXvAi den Versuch gemacht, die verschiedenen Formen von portaler und biliäror Lebercirrhose in ein Schema zu bringen, von welchem er freilich selbst eingestanden hat, dass es nicht erschöpfend sei. Danach kann man unterscheiden:
I. Portale Granularatrophie der Leber von Laennee, aj Portale Lebercirrhose mit Hypertrophie. bj Portale Lebercirrhose mit leterns. II, Biliäre Lebercirrhose mit nachfolgender Atrophie et: ohne
bj mit Milzschwellung. III. Hypertrophische Lebercirrhose mit Icterus von Hanoi.
Als eine besondere anatomische Form kennzeichnet sich in manchen Fällen die syphilitische Lebercirrhose. Einmal zeigt sie eine ausgesprochene Neigung dazu, dass grössere Ahschnitte der Leber in Gestalt von knolligen Tumoren von der Hauptmasse des Organes abgetrennt werden und der Leber eine gelappte Form ver­leihen, und ausserdem kommen ihr noch eigcnthümlieiic histologische Eigenschaften zu. Französische Autoren haben letztere durch den Namen der monocellulären Lebercirrhose auszudrücken gesucht. Es beginnt nämlich bei ihr das Bindegewebe gleichzeitig iutra- und extralobulär zu wuchern, doch umgreift es jede einzelne Leberzelle für sich und führt sie allmälig dem Untergänge zu. Jedoch muss hier ausdrücklich hervorgehoben werden, dass Syphilis im Stande
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Anatomische Verändermigen.
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zu sein scheint, auch solche Formen von Lebercirrhose hervorzurufen, welche sich histologisch nicht von der Lebercirrhose der Säufer unterscheiden lassen.
Anatomische Erfahrungen über die senile oder arteriosclero-tische Lebercirrhose stehen mir nur in sehr geringer Zahl zu Gebote, und in der Litteratur findet man darüber eigentlich gar nichts. Auf meinen Praeparaten fällt die ausgedehnte Endarteriitis auf, die vielfach zur Obliteration der Arterien geführt bat. Die interlobulären Lehervenen sind ungewöhnlich reichlich gefüllt und erweitert. Eine Proliferation der Gallengänge vermisse ich. Es finden sich meist mehrere Leberläppchen von gewuchertem Bindegewebe um­schlossen, so dass die Krankheit einen multilobulären Charakter besitzt.
Die anatomischen Kenntnisse über die Phosphorcirrhose der Leber sind allein auf Experimente gegründet. Nach Krönig, der die Veränderungen genauer studirte, erkranken zuerst die Stern-und Parencbymzellen der Leber und tritt dann erst eine reactive interlobuläre Bindegewebswucherung ein.
Das anatomische Gebiet der Lebercirrhose ist aber mit den voranstehenden Grundformen noch nicht erschöpft, auch dann noch nicht, wenn man die häufigen Uebergangsforraen in Rechnung zieht. Verdankt beispielsweise die Krankheit einer vorangegangenen Inter-mittens ihren Ursprung, so erscheinen mitunter sowohl die Leber­zellen selbst, als auch die Zellen im interlobulären Pindegewebe mit schwarzem Pigment erfüllt. Freilich ist das ein Vorkommniss von untergeordneter und nebensächlicher Bedeutung, und es scheint, als ob Malaria sowohl eine atrophisohe als auch eine hypertrophische Form von Lebercirrhose im Gefolge haben kann. Auch bei Lebercirrhose im Anschluss an Diabetes mellitus haben Hanoi amp; Schuhmann, Lucas-Champonniere und Brandt amp; Gaillard viel Pigment theils in den Leber­zellen , tlieils im interstitiellen Bindegewebe beobachtet und daher direct von einer Pigmentcirrbose der Leber gesprochen. Hiervon zu unterscheiden hat man solche Fälle von Lebercirrhose. in welchen eine schwarze Pigmentirung von Bindegewebsherden in der Leber durch Kohle (Cirrhosis hepatis anthracotica nach Welcli) hervorgerufen wird.
Als einfache Induration der Leber hat man einen chroni­schen Wucherungsprocess von Bindegewebe bezeichnet, bei welchem grössere Inseln von Lebersubstanz ganz und gar untergegangen und durch Bindegewebe ersetzt worden sind. Hierbei gehen selbst­verständlich wie bei der atrophischen Lebercirrhose viele Aeste der Pfortader durch Obliteration zu Grunde, woher sich während des Lebens diese Form nicht von der Säuferleber unterscheiden lässt.
III. Symptome. Aehnlich wie bei der Aetiologie und den ana­tomischen Veränderungen muss man auch bei den Symptomen einer Lebercirrhose bis zu einem gewissen Grade die verschiedenen Formen auseinander halten. Wegen ihrer Häufigkeit verdient die atro-pbische Lebercirrhose zuerst und am eingehendsten geschildert zu werden.
Die Anfänge der Krankheit lassen sich fast niemals mit Sicherheit erkennen. Die ersten Erscheinungen verstecken sich in
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452nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leborcirrhose.
der Regel hinter den Symptomen eines hartnäckigen Magen-Darm-katarrhes, dessen Auftreten bei einem Säufer nicht Verwunderung erwecken wird. Appotitmaiigol, Aufstossen, belegte Zunge, Druck-gefühl in der Magengegend, Meteorismus und Unregelmässigkeit des Stuhlganges sind die Beschwerden, welche den Kranken zu quälen pflegen.
Dass eine Erkrankung der Leber vorliegt, erkennt man erst dann,wennsichVeränderungeii imLebervolumennnd Störunge]raquo; im Pfortaderkreislaufe ausgebildet haben, und damit wir gleich von vornherein die Hauptsymptome der Krankheit in den Vorder­grund stellen, so werden dieselben aussei1 durch Veränderungen des Lcberumfanges noch durch Milzvergrösserung und Ascites gebildet.
Uie Leber erscheint anfänglich vergrössert, späterhin meist verkleinert. Besonders deutlich pÜegt die ümfangszunahme des er­krankten Organes nach unten zu erfolgen, so dass man den unteren Leberrand bis tief unterhalb des Nabels zu sehen, zu fühlen und zu percutiren bekommt. Ist die Leber späterhin geschrumpft und verkleinert, so erkennt man dies besonders deutlich an dem linken Leherlappen, dessen Dämpfung fehlt oder jedenfalls stark verkleinert und durch tympanitischen Schall des Magens ersetzt erscheint.
Bestellt nobon Lcbcreirrliose l'crihepatitis, so fühlt und hört man zu­weilen peritonitischc Koibogerilusclio. v, Frerichs giebt an , dass man bei Personen mit fettarmer Haucliliaiit Prominenzen und Höcker auf cter Leberobcrfläelic herausfühlen kann.
Bei abgemagerten Kranken muss man sich davor hüten, Hooker auf der Leber-Oberfläche mit einem atropliischen und ebenfalls körnig sich anfühlenden l'anniculus adiposns zu verwechseln. Man halte sich daran, dass Granula auf der Leherohurflilche respiratorisclie Versohiebungen erkennen lassen, was bei einem atropliischen Fettpolster der Bauchdecken nicht der Fall ist.
Das Auftreten allein von Ascites ohne Oedem an den unteren Extremitäten ist ein sehr werthvolles Symptom bei Lebercirrhosc, jedoch muss man festhalten , dass es an sich noch nicht Lebercirrhosc beweist, sondern nur die Folge einer Behinderung der Blutbewegung im Pfortaderkreislaufe ist. Es muss also jedes Mal erst aus anderen Symptomen entschieden werden, ob nicht etwa Krankheiten der Pfortader selbst, wie Pylephlebitis, Druck der Pfortader durch Geschwülste, Exsudate oder bindegewebige Narben oder Krank­heiten des Bauchfelles, beispielsweise Krebs, tubercidöse oder seröse Peritonitis, vorliegen.
Das ascitiache Fluidum ist oft erstaunlich reichlich, v, Lieber­meister beispielsweise entleerte durch Function bei einem Kranken 34 Liter Flüssigkeit aus der Bauchhöhle. Bald besitzt diese eine bernsteingelbe, bald eine gallig imbibirte, bald eine sanguinolonte oder deutlich blutige Farbe. — Dabei können die Blutkörperchen sämmtlich gelöst sein (RosenblatiJ, Das speeifisehe Gewicht schwankt zwischen 1010—1016. Die Menge der festen Bestandthcile variirt von 2—8 Procenten, unter ihnen Eiweiss (0'6—1*5 Procente, selten mehr —#9632; ;-5-45 in einer Beobachtung auf meiner Klinik), ausserdem Zucker, Harnstoff und Leucin fv, Frerichs),
Uebrigens muss man nicht glaiiben, dass der Ascites während des Verlaufes der Krankheit unverändert bestehen bleibt oder all-mälig mehr imd mehr an Umfang zunimmt; es kommen vielfach
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Syinptonie.
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Schwankungen vor, trotzdem der anatomische Process in der Leber zum Mindesten eine Constanz, noch mehr aber eine Zunahme des Ascites begünstigen sollte.
Mit dem Nachweise einer Milzvergrösserung ist der Kreis der Cardinalsymptome bei Lebercirrhose geschlossen.
Der Umfang der Milz kann bis um das Vier- bis Sechsfache zunehmen, so dass mitunter das vordere Milzende bis in die Gegend des Nabels zu liegen kommt. Dass bedeutender Ascites die Unter­suchung der Milz erschwert oder völlig vereitelt, bedarf kaum eines besonderen Hinweises.
In diagnostischer Beziehung treten alle übrigen Symptome den bisher besprochenen gegenüber in den Hintergrund. Anders freilich verhält sich dies vom klinischen Standpunkte aus, weil gerade sie unter Umständen zu heftigen Beschwerden Veranlassung geben und nicht selten zur unmittelbaren Todesursache werden.
Die Hautfarbe erscheint meist graugelb und erdfahl, ein Beweis, dass die Blutbildung in hohem Grade gestört ist. Häufig hndet man leichten Conjunctivalicterus, dagegen ist ein ausge­sprochener Icterus der Haut selten und als eine wahre Complication der Krankheit zu betrachten. Das Ausbleiben von Icterus ist ver­ständlich, wenn man sich erinnert, dass meist die intrahepatischen Gallengänge von der Erkrankung unberührt bleiben.
Beträchtliche Abmagerung lässt gewöhnlich nicht lang auf sich warten, denn der vorausgehende Magen-Darmkatarrh, die Be­schränkung in der Aufsaugung der Nahrungsmittel in Folge des gestörten Pfortaderkreislaufes und die functionellen Störungen der Leberverdauung müssen dahin wirken, die Ernährung einem schnellen Verfalle entgegen zu führen.
Die Haut erscheint meist fettarm und dünn, auffällig trocken und abschilfernd. Auch die Musculatur ist gewöhnlich atrophisch, schlaff und welk.
Oedem der Haut kann ganz und gar fehlen; hat doch gerade das Bestehen allein von Ascites für Erkrankungen im Pfortader-kreislaufe eine grosse diagnostische Bedeutung. Freilich tritt meist im späteren Verlaufe der Krankheit leichtes Oedem an den unteren Extremitäten auf, wenn Marasmus überhand nimmt, wenn übergrosser Ascites die Vena cava inferior beengt, oder wenn die genannte Vene da, wo sie am hinteren Leberrande vorbeistreift, von dem Schrum-pfungsprocesse in der Leber unmittelbar eingeengt wird.
Auf den Bauchdecken ziehen sehr häufig abnorme Erweite­rungen und Schliingelungen der Hautvenen die Aufmerksamkeit auf sich. P^twa von der Mitte des Ligämentum Poupartii aus steigen die Venae epigastricae inferiores empor, vereinigen sich in Nabelhöhe durch zahlreiche Verzweigungen mit den Vv. epigastricae superiores, welche letzteren gegen den Brustkorb hinziehen und sich in das Gebiet der Vv. mammariae ergiessen. Durch zahlreiche Ver­zweigungen bilden die epigastrischen Venen um den Nabel eine Art von Gefässkranz. Als Ursache dieser Venenerweiterungen hat man eine Compression der unteren Hohlader anzusehen, wodurch ein Theil des Blutes auf Umwegen den Zugang aus den unteren Extremitäten zum Herzen zu gewinnen sucht.
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454nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lebercirrliose.
Wir dürfen nicht versäumen, darauf hinzuweisen, dass sich mit­unter in Folge von Verschluss der Pfortaderäste ungewöhnliche Hlutbahnen eröffnen, unter welchen eine gewisse historische Berühmt­heit das Caput Medusae s. Cirsomphalos hat. .1st nämlich der Abfluss des .Pfortaderblutes innerhalb der Leber beschränkt, so kann es sich ereignen, dass ein Thoil des Pfortaderhlutes durch die offen gebliebene und für gewöhnlich unbenutzte Nabelvene strömt, dem­nach in der Mitte des Nabels nach aussen tritt und hier durch Ver­zweigungen mit den benachbarten epigastrischen Venen Verbindungen eingeht. Die Nabelvene und ihre nächsten externen Verzweigungen machen varicose Erweiterungen durch, bilden, wie Rokiiansky angiebt, mitunter pyramidale Gefässgeschwülste und lassen zuweilen über sich Katzenschwirren fühlen und ein fast continuirliches Venen-geräusch mit dem Ohre vernehmen.
Es mag hier noch darauf hingewiesen werden, dass sich im Bauchraume seihst eine Reihe von (Jollatcralen ött'uet, welche es ermöglicht, dass das Blut der Pfortader auf Umwegen dem rechten Herzen zugeführt wird. — Wir führen als Beispiele an; at Vena ooronaria ventriculi sinistra — Vv. oesophageae inferiores — Vena azygos. Dabei können die Speiseröhrenvenen varieös erweitert sein und bei etwaigem Bersten zu sehr gefahrvollen Blutungen Veranlassung geben, hl Venen der Leherkapsel und Gallenblase — Vv. diaphragmaticae. c) Neu gebildete venöse Gefasse in hindegewebigen Verwachsungen und Vv. diaphragmaticae. ili Sappey's accessorische Venen , welche von der Leberoberfläche längs des Ligamentura teres zu den Bauchwandungen gelangen und hier, nachdem sie die Scheide des Musculus rcetus abdominis durchsetzt haben, mit der Vena epigastrica, V. mammaria und mit oberflächlich gelegenen Bauchvenen in Verbindung treten, ej Venae mesenteriales und Venen der Baiichwandungen, fj Venae mesenteriales und Vv. spermaticae. gj Vena haemorrhoidalis interna und Vena hypo-gastrica.
Zuweilen bilden sich abnorme Gefässoommunicationen. Vinliow beispielsweise beschrieb eine Beobachtung, in welcher als Folge von Pfortaderverschluss ein Varix anastomoticus zwischen Vena lienalis und Vena azygos entstanden war.
Dass durch Lebercirrhose die Verdauungsorgane in erster Linie in Mitleidenschaft gezogen werden, kann nicht befremden, denn giebt schon in der ßegel die Aetiologie der Krankheit eine Veranlassung zu Verdauungsstörungen ab, so kommt noch Stauung des Pfort­aderblutes in Folge der Leberschrumpfung hinzu.
Die Kranken haben meist Appetitmangel, aber oft vermehrtes Durstgefühl. Ihre Zunge ist grauweiss oder bräunlich-gelb belegt. Die Patienten leiden oft unter Singultus; auch stellt sich nicht selten Erbrechen ein. Eine sehr häufige Klage ist Meteorismns, welcher im Verein mit Ascites zu sehr hochgradigen Athmungs-störungen führen kann. In der Regel besteht Obstipation, seltener Durchfall, — Diarrhoea hepatica der Alten. Graves hob hervor, dass häufig der Stiihl derart beschaffen ist, dass gallenarme und gallig gefärbte Stellen dicht auf einander folgen. Haemorrhoiden findet man nur selten, jedenfalls seltener, als man dies nach den bestehenden Kreislaufsstörungen erwarten sollte.
Der Harn ist fast immer an Menge vermindert. Die Harn­farbe ist hochgestellt, das speeifische Gewicht des Harnes erhöht, die Reaction stark sauer, und beim Erkalten findet man ausser-ordentlich oft ein rothgefärbtes Sediment von Uraten (Sedimentum lateritium). Besteht ausgebildeter Icterus, so wird man Gallenfarb­stoff und Gallensäuren im Harne nachweisen können. Häufig enthält der Harn Eiweiss, welches, wenn es nur in geringen Mengen vor-
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Symptome.
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kommt, auf Cachexie und Stauung durch den Asoites, andornfalls auf eine complicirendo Nephritis zu beziehen ist. Im letzteren Falle ist der Nachweis von Cylindern im Sediment wichtig, jedoch kommen in stark iktcrischem Harne vereinzelte hyaline Nierencylindcr auch ohne Nephritis vor.
Anchgtur will in 10 Fällen von Leberoirrho.se Vermimlening des HarnsfofJge-haltes gefunden haben, was er damit in Zusammenhang bringt, dass die Leber der Ort für die Harnstollbildung ist, und anch ^////o A-1 i'tf/laquo;™ machen die gleiche Angabe. Aeltere Untersiuliungen stiininen damit nieht überein. Detove behauptet, dass, wenn sich auch ira Harne eine Abnahme des Hamstoffgebaltes nachweisen lässt, die Harnstotf'menge im Blute zugenommen hat, so dass es sich hei Lebercirrhose weniger um eine verminderte llarnstoft-bildung alavielmohr um eiiui behinderte Ausscheidung des Harnstolles durch den Harn handeln würde. Hallervo(irden,Stadelmann und Aillo amp; Solaro beobachteten erhöhte Am moniakaus-scheidung, sowohl absolute, als auch relative, d. h. im Vergleich zu der Menge des aus­geschiedenen Harnstotles. /(-V/laquo;/™laquo;laquo;'dagegen fand den Ammoniakgehalt des Harnes unver­ändert, ebenso auch das Verhältniss des Stickstoffes im Ammoniak zum Gesammtstick-stoü'des Harnes, und wies nach, dass trotz hochgradigen Schwundes der Leberzellen inner­lich gereichtes (eitronensanres) Ammon wie beim Gesunden in Harnstoff überging, offenbar weil das noch übrig gebliebene Lebergewebe vicariirend eintrat. Aus den sehr ver­schiedenen Angaben der Autoren wird man wohl schliessen müssen, dass die Thätigkeit der Leber bei der Oinhoso in hohem Grade gestört sein kann, aber es nicht trotz vorgeschrittener Erkrankung ausnahmslos sein muss. Rcdtenbachcr fand Verminderung der Chloride im Harn.
Zuweilen kann man im Harn Zucker nachweisen. Ich selbst habe in den letzten Jahren zwei Kranke zu behandeln gehabt, in deren Harn vorübergehend Zucker aufzufinden war. Besondere Aufmerksamkeit ist dem Gegenstande von französischen Autoren gewidmet worden (Cobrat, Couturier, Upine). Auch Quincke hat eine hierhergehürige Beobachtung beschrieben. Die Franzosen machen darauf aufmerksam, dass reichlicher Zuckergenuss bei Lobercirrhoso Glycosurle veranlasse, und erklären dies dadurch, dass ein Theil des eingeführten Zuckers in Folge Pfortaderverschlusses und wohl auch des Unterganges von Leberzellen nicht innerhalb der Leber in Glycogen umgesetzt wird, sondern als solcher in die Hohlvene gelangt und unverändert im Harne ausgeschieden wird. Uebrigens handelt es sich keineswegs um ein regelmiissiges, sondern nach unseren eigenen Er­fahrungen um ein seltenes Vorkommniss. Glycosurie tritt nicht, ein, wenn die Pfortader-verzweigungen in der Leber für die Zuckercinfuhr genügen und auch die Function der Lebcrzellen eine hinreichend kräftige ist.
In einer (übrigens nicht, einwurfsfreien) Beobacbtvtng von Maroiosky wurde Cystin im Harnsediment gefunden.
Nach Surmont ist die Giftigkeit des Harnes für Thiere bei atrophiseber Lebercirrhose gesteigert.
Der Verlauf der Krankheit ist chronisch, doch kommen viele Kranke erst in so späten Stadien ihres Leidens zur Beobach­tung, dass der Tod bereits kurze Zeit erfolgt, nachdem eine ärzt­liche Behandlung den Anfang genommen hatte. Als durchschnitt­liche Dauer des Leidens wird man ein bis drei Jahre anzunehmen haben, doch sind auch Fälle von fünfjähriger Dauer und darüber hinaus bekannt.
Unter den Complicationen der Krankheit sei zunächst der Blutungen gedacht, welche sich nicht selten als Zeichen einer über-grossen Stauung im Pfortadergebiete einstellen. Am häufigsten treten Blutbrechen oder Haemorrhoidalblutungen, demnächst Blutungen aus den varicös erweiterton Oesophagusvenen (vergl. Bd. EI, pag. 72) auf, aber v. Langenbeck beobachtete in zwei Fällen auch Blutungen aus der Blase.
Heitier hat eine Beobachtung beschrieben , in welcher bei einer Frau Haemate-mesis das erste Symptom der Krankheit war. Schilling berichtet, dass bei einer Frau eine tödtliche Haeinatemesis als erstes und einziges Symptom von Lebercirrhose auftrat, während Rollet in einem Kalle Blutbrechen in fast regelmässigen Pausen von vier- bis fünfwöchentlicher Dauer eintreten sah, wobei sich jedes Mal danach der vorhandene
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45(3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Lobei'ciri'hose.
Ascitcs verkleinerte. Auch hat man öfter nach solehen Blutungen beobachtet, tlass sieh die Milz an Umfang vermindin'te.
Sehr gefahrvolle Zustünde von Athmnngsnoth tonnen dann auftreten, wenn in Folge von sehr n in fangreichem Ascites die Lungen nach aufwärts gedrängt werden. Häufig stellt sich Bronchial­katarrh oder Lungenentzündung ein. Gcc und Galliard beob­achteten Haemoptoe, Letzterer in einem anderen Falle ein Haematom der Pleuren. Epistaxis gehört zu den häufigeren Symptomen.
Am Herzen kommen nicht selten Bislocationserseli einungen zur Wahrnehmung, welche begreiflicherweise bereits bestehende Athmungsbeschwerdeu beträchtlich steigern. Auch Zeichen von Dila­tation, namentlich der rechten Herzhälfte, von Insufficienz der Herzkraft und von Klappenfehlern werden beobachtet. Fernerhin wird vielfach Arteriosclero.se an peripheren Arterien erwähnt.
E, Wagner hat hervorgehoben, dass sieh nicht selten zu Lebercirrhose Tuberculose des Bauchfelles hinzugesellt, was er mit Stauungen im Pfortaderkreislaufe und mit der häufigen tuber-culösen Erkrankung der Lungen bei Cirrhotikern in Verbindung bringt, welche letztere das Infectionsmaterial liefert. Diese Compli­cation erkennt man daran, dass sieh Fieberbewegungen einstellen, der Leib schmerzhaft und das ascitische Fluidum blutig wird, dass sich Pleuraergüsse hinzugesellen und die Krankheit einen acuteren und schnelleren Verlauf nimmt.
Unter den Sinnesorganen leidet oft das Auge. Freilieh treten hier weniger directe Veränderungen auf, als vielmehr Folgen eines etwaigen Icterus. So beschrieb Stricker Netzliautblutungen, während Landoldt Haemorrhagien und Retinitis pigmentosa beob­achtete, v. Bamberger fand Xanthopsie.
Meist besteht die Krankheit fieberlos, doch beschrieb Riva das Auftreten von intermittlrenden Fieberanfällen mit Frost, Hitze und Sehweiss in quotidianem, tertiauem und ()uartanem Typus, sogenanntes Leberfieber, welches er nicht auf (iallcnstauung oder Gallensteine zurückführt, sondern mit Störungen der Leberfunctionen in Zu­sammenhang bringt. Oft tritt auch gegen das Lebensende hin Fieber auf.
Der Tod erfolgt nicht selten unter zunehmendem Marasmus. Zuweilen stellen sich zuvor nocli Zeichen von Blutdissolution ein, wobei sich auf der Haut, Mundschleimhaut und auf anderen Schleim­häuten Blutaustritte bilden. Mitunter wird der Eintritt des Todes durch heftigen und schwer zu stillenden Durchfall oder durch eine Magen- oder Darmblutung beschleunigt. In anderen Fällen nimmt der Ascites Überhand, so dass, wenn nicht rechtzeitig Hilfe kommt, der Tod durch Erstickung und als Folge von Beengung der Ath-mungs- und Cireulationsorgane eintritt. Zuweilen führen intercur-rente Bronchokatarrhe oder Pnoumonie oder zunehmende Insufficienz der Herzkraft einen tödtlichen Ausgang herbei.
In seltenen Fällen erfolgt der Tod unter Erscheinungen von Cholaemie. Die Patienten werden benommen und unruhig, sie deliriren, bekommen allgemeine Convulsionen oder Zuckungen in einzelnen Muskelgruppen, häutig steigt die Körpertemperatur, es
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bildet sich eine Art von typtösem Zustande aus und schliesslich erlöst der Tod.
Die Ursachen der Cholaemie sind offenbar nicht immer die gleichen. Uesteht ein intensiver Icterus, so scheint es sich um Vergiftung des Blutes durch Bestandtheile der tialle zu handeln, von welchen es ungewias ist, ob man sie in Gallensiluren, in Cholestearin oder gar in noch anderen Stoffen zu suchen hat. Doch hat v. Frerichs gezeigt, dass Cholaemie auch die Folge einer Acholie sein kann, -wobei die erkrankte Leber ihre gallenbereitende Function ganz einstellt, so dass eine Eeihe schädlicher Aus-wnrlsstoll'e im Blute zurückgehalten wird und eine Selbstvergiftung (Autointoxication) eintritt.
Sehr selten wird die Scene unter den Erscheinungen von acuter gelber Leberatrophie beendet.
lieber die klinischen Eigenthümlichkeiton der übrigen Formen von Lebcrcirrhose sind die Kenntnisse zum Theil noch sehr dürftige. Bei der biliären oder hypertrophischen Lebercirrhose fällt vor Allem eine ständige gewaltige Umfangsznnähme der Leber auf, so dass sie mit ihrem unteren Rande nicht selten das kleine Becken erreicht. Eine Verkleinerung der Leber bleibt auch dann aus, wenn man die Kranken lange Zeit in Beobachtung behält, oder sie tritt nur in unbedeutendem Grade ein. Die Leberoberfläche erscheint in der Begel glatt. Ascites fehlt oder ist nur in geringem Grade vorhanden und auch eine Erweiterung collateraler Venen auf den Bauchdecken wird vermisst, Milzvergrösserung dagegen lässt sich in der Regel nachweisen. Häufig besteht Durch­fall. Der Stuhl ist gallenhaltig, aber oft wechseln blasse und dunklere Massen mit einander ab. Vor Allem aber fällt meist hochgradige Gelbsucht auf, welche AW-w-r/Wlaquo; nur theilweise auf einen Katarrh der intrahepatischen Gallenwege, zu einem anderen Theil auf ver­mehrte Gallenbildung (Polycholie) zurückführen will. Vielfach treten Symptome auf, wie man sie auch bei anderen Formen hochgradiger Gelbsucht beobachtet, z. B. Blutungen auf der Haut und auf den Schleimhäuten, namentlich häufig Nasenbluten, Urticaria, Pruritus, Hemeralopie u. Aehnl. Der Harn wird im Gegensatz zur portalen Lebereirrhose in der Regel sehr reichlich entleert und enthält Gallen-farbstoff und Gallensäuren, nur selten grössere Eiweissmengen. Im Gegensatz zur portalen Lebercirrhose soll hei der hypertrophischen Form die Giftigkeit des Harnes nicht gesteigert sein (Surmout), Mitunter stellen sich zeitweise Fieborbewegungen ein. Am Herzen findet man nicht selten sy stolische accidentelle Geräusche Die Krankheit verläuft langsamer als die portale Form der Lebercirrhose und zieht sich gewöhnlich fünf bis sieben Jahre hin. Der Tod erfolgt häufiger als bei atrophischer Lebercirrhose unter fieberhaften Er­scheinungen, Coma und Delirien.
Bei der syphilitischen Lebercirrhose hat man nament­lich darauf zii achten, ob sich im Bauchraume abgeschnürte Tumoren nachweisen lassen. Ascites fehlt bei ihr oder er ist in der Regel nur in geringem Grade entwickelt. Auch Icterus und Venenerweiterung werden meist vermisst. Oft zieht sich die Krank­heit über eine Reihe von Jahren hin; auch kommen bei zweckent­sprechender Behandlung Besserungen und selbst Heilungen vor.
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458nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; LeberoIrrhose. Diagnose.
Die senile (arteriosclerotische) Lebercirrhose ähnelt nach •meinen Erfahrungen der biliären Cirrhose darin, dass die lieber in der Regel sehr gross ist, schliesst sich dann aber wieder mehr dem Bilde der portalen Cirrhose dadurch an, dass Icterus zu fehlen pflegt, dass Ascites vorhanden ist, und dass die Krankheit mitunter binnen wenigen quot;Wochen durch überhandnehmenden Ascites oder durch Kräfteverfall zum Tode führt.
IV. Diagnose. Die Erkennung einer Lebercirrhose ist nicht immer leicht. Am ehesten ist die Lebercirrhose der Säufer einer Diagnose zugänglich, namentlich wenn Alkoholmissbrauch zugestanden wird, wenn eine anfänglich vergrösserte Leber während der Beobachtung langsam mehr und mehr an Umfang abnimmt, und wenn Ascites und Milztumor nachweisbar sind. In Bezug auf die Leberverkleine­rung wollen wir ausdrücklich bemerken, dass sich eine nachweisbare Schrumpfung fast immer nur im Verlauf von vielen Wochen voll­zieht. Zu den Ausnahmen gehört es, wenn Stricker in einer Beob­achtung bereits binnen vier Wochen eine Verkleinerung der Leber­dämpf ung um 11 Cm. nachzuweisen vermochte.
Sehr bedeutend erschwert wird oft die Diagnose durch die Gegenwart von beträchtlichem Ascites, und man wird dann vielfach genöthigt sein, zuerst die Punctio abdominis vorzunehmen, ehe man ein diagnostisches Urtheil zu fällen wagt.
Am häufigsten werden diagnostische Verwechslungen mit Amy-loidleber, Leberkrebs, gummöser Lebersyphilis, Pylephle-bitis adhaesiva, Leberhyperaemie und chronischer exsudo-tiver Peritonitis gemacht.
Auch bei Amyloidlebcr sind Leber- iindMilzvergrösserung und Ascites vorhanden, allein man beachte die Aetiologie der Amyloidlcber (Eiterung, Cachexie, Intermittcns, Syphilis); die Leber ist glatt, auffällig prall und bleibend vergrfissert; es findet sich viel Eiweiss im Harn wegen Amyloidniere; es besteben starke Oedeme auch an den Extremitäten, oft auch im Gesichte; es fehlt Icterus, es sei denn, dass ausnahmsweise entartete Lymphdrüsen an dem Ililus hepatis auf die Gallcnausfiilirungsgänge drücken.
Wenn auch bei Leberkrebs Lebervergrösserung und häufig auch Ascites gefunden wird, so kommt Milzscbwcllung- bei ihm schon seltener vor (nach v. Frerichs nur bei circa 11 Procenten der Falb;, nach meinen Erfahrungen dagegen bei l?quot;.') Procenten). Ausserdcm sprechen noch für Leberkrebs: hohes Alter, schnell zunehmende Cachexie und der Nachweis eines Krebses in anderen Organen oder in peripberen Lymphdrüsen.
lieber das Bestehen einer gummöson Lebersyphilis entscheiden Anamnese, syphilitische Haut-, Schleimhaut- und Knochenveränderungen und der Nachweis von grösseren rundlichen Prominenzen auf der Leber-Oberfläche.
Bei Pylephlebltis adhaesiva entwickeln sich die Stauungser-scheinnngen im Pfortaderkreislaufo schneller als bei Lebercirrhose, und ausser­dcm kommt die Aetiologie in Betracht.
An Leberhyperaemie, namentlich an eine eyanotisebe atrophische Muscatnussleber, wird man nur dann denken, wenn man Stauungsursachen, am häufigsten chronische Krankheiten der Respirations- oder Circnlations-orffane, nachzuweisen vermaa-.
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Prognose. Therapie.
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Eine chronische exsudativc Peritonitis (simplex, tuberculosa, carcinomatosa) pflegt sich durch verhreitetore erhebliche Schmerzhaftigkeit im Abdomen auszuzeichnen. Es treten nicht selten zeitweise Ficberbe-weguugen auf, und die Milz pflegt keine Vergrösserung darzubieten.
V.nbsp;Prognose. Die Vorhersage ist bei Lebercirrhose in der Regel ungünstig, denn man ist nicht im Stande, das gewucherte Bindege­webe zum Schwinden zu bringen, und ausserdem hat die Krankheit Neigung zirni ununterbrochenen Fortschreiten.
Besserungen, die in sehr seltenen Fällen einer Heilung fast gleichkommen können, sind nur so denkbar, dass Collateralbahnen die Circulationsstörungen in der Leber auszugleichen vermögen, und dass noch genug Lebergewebe vorhanden ist, um einen Ausfall der Leberfunctionen zu verhüten.
Gewöhnlich kommen die Patienten in so vorgeschrittenen Stadien der Krankheit zur Behandlung, dass man kaum eine andere als symptomatische Therapie zu beobachten hat.
VI.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung einer Lebercirrhose versäume man nicht, den jedesmaligen Ursachen Rechnung zu tragen und auf eine oausale Therapie Werth zu legen. Sollte man sich für be­rechtigt halten, bei Säufern Anfänge von alkoholischer Leber­cirrhose zu vermuthen, so warne man vor übermässigem Alkoholgenusse, schreibe eine leicht verdauliche und reizlose Kost vor (Milch, Ei, Fleischsuppe, mageres Fleisch, Fisch, Obst, leichte und nicht blähende Gemüse) und lasse, wenn eine Leber-vergrösserung nachweisbar ist, Trinkcuren in Carlsbad, Kissingen, Homburg, Marienbad, Tarasp u. s. f. gebrauchen. Auch hat man Quecksilbcrpraeparate innerlich und zur Einreibung, Blutegel und Schröpfköpfe in die Lebergegend, Blutegel an den After, Vesi-cantien, wanne und kalte Umschläge auf die Lebergegend u. s. f. empfohlen,
Ist Malaria im Spiel, so verordne man Aufenthaltswechsel, Chinin (ü-5, 1—2 Male täglich) oder Arsenik:
Ep. JAqnor. Kalii arsenicosi,
Ay. Amyf/dal. amar, aa. /i'O. MDS. 8 Maie MffUeh 3—10 Tropfen nach dem Essen.
Bei Syphilitikern kommen Jod-, Jodeisen-, Quecksilbcr­praeparate und Badecuren in Jod-, Schwefel- und Sool-bädern in Betracht, z.B. als Jodbäder Tölz oder Oberheilbrunn in Bayern, als Schwefelbäder Aachen. Baden im Aargau Baden hei Wien, Schinznach im Aargau lind als Soolbäder Kissingen, Kreuz-nach , Nauheim.
Bei allen Formen von Lebercirrhose empfiehlt sich ohne Rück­sicht auf die jedesmaligen Ursachen vor Allem eine Milchcur, durch welche man mitunter sogar Heilung herbeigeführt haben will. Es soll dabei nur stark aufgekochte und dann abgekühlte Milch ge­nossen werden. Auch soll der Kranke die Milch in kurzen Zwischen­räumen schluckweise zu sich nehmen und es vermeiden, nach längeren Pausen grössere Mengen auf einmal zu geniessen. Dabei würden
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4G0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leborcirrlioso. Therapie.
wir rathen, eine Tagesmenge von l1/,,'—2 Liter nicht zu über­schreiten. Von Medicamenten würden wir zum Gebrauehe nur Ca­lomel und Jodkalium rathen, doch thut man gut daran, seine eigenen Erwartungen und auch diejenigen der Kranken nicht zu hoch zu spannen:
Rp. Calomel, Tuber. Jalap.,Saceh. aa, 0'3
MFP. I). f. d. Ni'.X,
s. dk—SWooIienltmg S Tage hintereinander tüfflioh ein Pulver, tlauu eine drei-Mif/iue Pause und darauf von Neuem,
Rp, Sol. Kalii Jodat. X'0:200. I)S, 3 Male täffUoh 1 Eae-löff'el. (d—S Wochen lany.)
Während des G-ebrauohes von Calomel lasse man nach jeder Mahlzeit den Mund mit einer Lösung von elilorsaurem Kalium spülen, um eine Quecksilberstomatitis zu verhüten:
Rp. Sol. Kalii chloric. IO-0:200'0. DS. Mundwasser, nach,Jeder Muhlseit su gebrauchen.
Sahaki etttginAÜ. don monatelangen Gebrauch von Tartarus dopuratuä (10quot;ü—20,() für den Tag), so dasa der Kranke 2—3 titlilile täglich hat, ü. J!.:
Ep. Decoct, rad. Althae JO'O: ISO'O Tartari depnrafi 30'O Sirup, simpl. ÜO'O, 31 DS. H'ohliunf/eschüttelt ziveistünd-lich 1 lisslöffel zu nehmen.
Bei bestehender Obstipation verordne man leichte Abführ­mittel, bei Durchfall reiche man Styptica.
Besonders grosse Gefahren drohen von Seiten des Ascites. Von Diureticis, Diaphoreticis und Drasticis darf man sich dabei meist nicht viel versprechen, jedenfalls muss man die Mittel nicht auf's Geradewoh] wählen, sondern individnalisiren. Das einzig sicher wirkende Mittel ist die Punctio abdominis, jedoch sollte man dieselbe durchaus nicht immer als letztes Zufluchtsmittel ausführen, wenn Krstickungsgefahr droht. Murchison und Roberts haben ohne Frage Recht, wenn sie eine frühe und, wenn es sein muss, wieder­holte Punotion empfehlen. Bekommt man doch mitunter danach Heilung, d. h. Ausbleiben des Ascites zu sehen. Die Kranken fühlen sich nach der Punction fast immer ausserürdentlich erleichtert, und man merkt wohl nur ausnahmsweise an ihnen, dass es sieh dabei um einen Säfteverlust für sie bandelt.
v. Bamberger beispielsweise gedenkt einer Beobachtung, in weluher er binnen 2l/a Monaten 11 Male das Abdomen punetirte und dabei ü5ü Pfunde Flüssigkeit ent­leerte; der Kranke gab jedesmal grosse Erleichterung danach an und trug keinen Nachtheil davon.
Ich selbst punetirte ein junges Mädchen mit syphilitischer Leberrirrhose inner­halb von 4 Jahren 18 Male und entleerte im Ganzen ISCVj Liter mit einem Gesammt-eiweissverlust von 3754 Grm. Die junge Person konnte den Tag der Punction kaum erwarten, weil sie sich jedes Mal nach dem Eingriffe im hohen Grade erleichtert fühlte, Casali führte sogar in einem Falle von Leberschrumpfung nach Malaria 111 Male die Bauchpunction hinnen 2 Jahren aus, wobei er jedes Mal 10—11 Liter Flüssigkeit aus der Bauchliohle berausfliessen sah. Genaueres vergleiche in einem späteren Abschnitte über Ascites.
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Acute gclbo Leberatrophlei Autiologie. 6. Acute gelbe Leberatrophie. Atrophia hepatis acuta flava.
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(Hepatitis parenchvmatosa acuta diffusn. Hepatitis oytophihora, Lebert.)
I. Aetiologie. Bei der ncuten gelben Leberatropliie kommt es unter Verfettung und Zerfall der Leberzellen mit nachfolgender schnellen Resorption zu einer ueuten Verkleinerung und zu einem theilweisen Schwunde der Leber. Wahrscheinlich ist die Krankheit vielfach Folge einer Infection mit Spaltpilzen.
Das .Leiden kommt ausserordentlich selten vor, so dass es nichts Ungewöhnliches ist, wenn auch sehr beschäftigte Aerzte Zeit ihres Lebens keinen derartigen Fall zu Gesicht bekommen. Man hat zwischen einer primären und secundären Atrophie zu unter­scheiden; die erstere tritt als selbstständige Krankheit auf, die letztere schliesst sich an vorausgegangene Erkrankungen der Leber oder des Gesammtorganismus an.
Die primäre acute gelbe Leberatrophie kommt beträcht­lich häufiger bei Weibern als bei Männern vor (1quot;6:1).
in der Regel betrifft die Krankheit Personen im kräftigen Lebensalter (25.—40stes Lebensjahr), doch hat man sie zuweilen jenseits des 60sten Lebensjahres, andererseits auch bei Kindern gefunden (jüngstes Kind 4 Tage alt), nur aus der Zeit vom 5.—9ten Lebensjahre liegen bis jetzt keine Beobachtungen vor.
Besonders oft hat man sie während der Schwangerschaft, seltener im Anschlüsse an eine Geburt, beobachtet, und namentlich ist es der fünfte bis achte Schwangerschaftsmonat, in welchem sie sich verhältnissmässig häufig entwickelt. Während der ersten drei Sciiwangerschaftsmonate kann man Frauen fast für immun erklären; schon häufiger hat man die Krankheit wieder im zehnten Monate der Gravidität beobacbtet.
Unter 143 Fällen, welche Thilffelder in seiner ebenso sorgfältigen als vorurtheils-freien Arbeit zusammenstellte, befanden sich 8H (t)2 Procente) Frauen, unter ihnen Schwangere 30 (34 Procente).
Als unmittelbare Veranlassung für das Leiden werden in manchen Fällen starke psychische Aufregungen beschuldigt (Zorn, Aerger, Schreck, Zank, Kummer, Sorge u. s. w.). Auch überreicher Alkoholgenuss wird als Ursache angeführt. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist jedoch eine unmittelbare Veranlassung nicht nachweisbar.
Von manchen Autoren \|flrtl angenommen, daas Phosphorvergiftung eine acute gelbe Leberatrophie zu erzeugen im Stande sei, und jViink hat sogar gemeint, dass die meisten Fälle unerkannte Pliosphorintoxicationcn seien. Jedoch ist es zum mindesten fraglich, oh man die nach Phosphorvergiftimg eintretenden Leberveränderungen mit denjenigen bei der aeuten gelben Leberatrophie ideutiliciren darf.
Mehrfach sind Angaben über eine Art von epidemischem Auftreten gemacht worden, obschon nicht alle Berichte einwurfs­frei sind. So berichtet Anumld, dass zehn Soldaten, welche in einem Kasernenflügel zusammen wohnten, nach einander an acuter Leber­atrophie erkrankten.
Eine seeundäre gelbe Leberatrophie kann sich zu Leber-cirrhose und Fettleber (v. Frerichs) hiimigesellen, greift dann aber nur stellenweise, nicht innerhalb des ganzen Organes Platz. Auch im Anschluss au manche Infectionskrankheiten, z. B.
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4(52nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acute gelbo Lebevatrophio.
naob Abdominaltyphus, Febris recurrens, Pyaemie und Septioaemie, will man acute gelbe Leberatrophie beobachtet haben. Calm amp; Kuss-i/iaul sahen bei einem Mädchen nach Raehendiphtherie acute gelbe Leberatrophie auftreten, bei welchem die acute Leberkrankheit vielleicht durch eine Diphtherie auf der Magenschleimhaut veran-lasst worden war. Podaey berichtet über zwei Fälle nach einer infectiösen Entei'itis. Mehrfach sah mau in der Frühperiode der Syphilis acute gelbe Leberatrophie auftreten; Senator sammelte dafür (1898) 10 Beispiele, darunter 2 Männer.
Auch Mercurialisinus soll dem Entstehen der Krankheit Vorschub leisten.
II. Anatomische Veränderungen. Eine Leber im Zustande der acuten gelben Atrophie zeichnet sich vor Allem durch Umfaugs-abnahme, durch Schlaffheit des Gewebes und durch intensiv gummi-guttiartige, ocker-, safran- oder rhabarberähnliche Farbe ans.
Die Umfangsabnahme der Leber kann die Hälfte bis zwei Drittheile des normalen Umfanges betragen; mitunter soll das Organ selbst nur den vierten Theil der normalen Grosse erreicht haben. Besonders betrifft sie den Dickendurchmesser, woraus sich eine eigenthümlich platte oder scheibenartige Form der Leber ergiebt. Man findet gewöhnlich das verkleinerte Organ gegen die Wirbel­säule zusammengesunken, so dass es auf seiner vorderen Fläche von Darmschlingen überlagert und durch dieselben verdeckt ist. Der seröse Leberüberzug erscheint gerunzelt und gefaltet, weil er gewissermaassen zu weit geworden ist, zeigt aber sonst in der Regel keine auffällige Veränderung.
Entsprochend der umfangsabnahme der Lober hat sich auch das L oh er ge­wich t vermindert. Shlinglelon-Swith beispielsweise beschrieb eine Beobachtung, in welcher bei einer 60jährigen Frau das Ijohergewicht nur 550 Gnn. betrug (normal 1600—2000 Gnn.).
Die Consistenz der Leber ist eigenthümlich schlaff. Man kann die Leber hin- und berschütteln, wobei man fast eine Art von Fluctuation beobachtet und empfindet. Auf dem Durchschnitte vermisst man das gewohnte körnige Gef'üge.
Die eigenthümliohe Leberfarbe erkennt man nicht selten bereits durch den serösen Leberüberzug hindurch. Das Bild ist nicht immer dasselbe, denn es kommen dabei wesentlich Ausbreitung und Verlauf der Erkrankung in Betracht. In manchen Fällen bekommt man es mit einer fast gleidunässigen intensiv ockergelben Ver­färbung zu thun, welche nur undeutlich und vereinzelt eine acinose Zeichnung erkennen lässt, während in anderen mehr oder minder reichlich intensiv gelb- oder rothbraunen Partien mit einander ab­wechseln, v. Zenkcr hat zuerst den Nachweis geführt, dass sich die rothen Stellen aus den gelben entwickeln, also ein späteres Stadium der Erkrankung darstellen. Da nun die krankhaften Veränderungen im linken Leberlappen am meisten ausgesprochen und vorgeschritten zu sein pflegen, so erklärt es sich, dass man mitunter im linken Leberlappen vorwiegend rothbraune, im rechten gelbe krankhafte Partieen zu sehen bekommt. Auf Leberdurchschnitten beobachtet man, dass die gelben Stellen über die Schnittfläche emporquellen,
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Anatomisclio Veränderungen.
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während die rothen gerade eingesunken sind. Erstere erscheinen mürb und breiartig, letztere zäh und lederartig.
Die Gallenblase ist mitunter fast leer. In anderen Fällen beherbergt sie einen schleimartigen, kaum gelblich tingirten, selten grün verfärbten Inhalt.
Bei mikroskopisoher Untersuchung der Leber iindet man in den gelben Partien die Leberzellen mehr oder minder hochgradig verfettet und theilweise in Zerfall bcgritt'en. Diese Veränderungen sind in der l'eripherie der Leberläppchen stärker ausgesprochen als in ihrer Mitte. Man bekommt schliesslich nichts Anderes als einen Detritus von gröberen und feineren Fetttriipfchen zu sehen.
Stellenweise stösst man wohl auch auf Bilirubinkrystalle; auch feine Nadeln von Tyrosin werden manchmal angctroft'en.
v. Frerichs fand an Stellen mit beginnender Erkrankung Exsudat, welches zwischen die einzelnen Leberzellen ergossen war. Auch sind Angaben gemacht worden, nach welchen dem Zerfall der Leberzellen ein Zustand körniger Trübung vorausgeht.
Die Blutgefässe enthalten meist nur geringe Mengen Blutes. Eine Injection der Gefässe von den Lebervenen ans gelingt nicht, da die Injcctionsmasse sofort extra-vasirt. v. Frerichs beobachtete in den Lebervenen Drusen von Tyrosinnadeln. jDrtsch/eld amp;#9632; Tomkins beachriebeu Infiltration der Arterienwände mit Eundzcllen.
Die rothbraun gefärbten Stellen in der Leber bilden sich aus den gelben dadurch heraus, dass der fettige Detritus mehr und mehr resorbirt wird. Es bleibt schliesslich ein leicht streiliges Grundgewebe zurück, in welchem vereinzelte Zellen und Fett-körnchenreste vertheilt sind. Letztere erscheinen zuweilen so gruppirt, dasa man ihre Abkunft von Leberzellen deutlich erkennt. Auch iindet man zuweilen Fettkörnchen innerhalb der intraaeinösen Blut- und Lymphgefässe, wo sie gewissormaassen die Ver­breitung der Eesorptionswege erkennen lassen. Doch kommt auch Verfettung an den AVänden der Blut- und Lymphbahnen, nach Bollinger auch an denjenigen der Gallengänge vor.
Au den Gallengängen können sieh Proliferationsvorgänge ausbilden; in sechs Fällen eigener Beobachtung fand ich dieselben jedes Mal. Man iindet Canäle mit cubischem Epithel, welche theilweise verästelt sind. Manche Autoren fassen dieselben jedoch als stehengebliebene Leberzellenbalken oder als neugebildetes und regenerirtes Lebergewebe auf. Klebs beschrieb in einem Falle aus meiner Klinik in den gewucherten Gallengängeu eigenthümlich grosse Zellen, welche die Grosse der normalen Leberzellen tun das Drei- bis Vierfache übertrafen. Er hat ihnen den Namen Korbzellen beigelegt, weil sie in ihrem Inneren ein Geflecht von Fäden erkennen Hessen , welches nach Ent­fernung der Fettstoffe besonders deutlich hervortrat. Auch enthielten sie oft Myelin. Sie schienen sich durch Tlieilung in Lcberzellen umwandeln zu können.
.Mehrfach ist auf Kernwucherung in dem intorlobu lären Gewebe und namentlich in der Umgebung der Pfortaderäste hingewiesen worden.
Wiederholentlich hat man Spaltpil ze in den Erkrankungsherden gefunden (Klebs, WcUdeyer, Zam/er, Eppinger, Tomkins, ßanglaret amp; Mähen, Vincent). Tomkins traf in den iuterlobulären Arterien und in den interlobulären Capillaren zahllose Coccen an, trotzdem die Section bereits eine halbe Stunde nach dem Tode ausgeführt wurde. Es sind bisher sehr verschiedene Arten von Spaltpilzen beobachtet worden , oft mehrere Arten neben einander. Ranglarct (Sf* Malten gewannen in einer Beobachtung Bacterium tenno, Stapbylocoecus pyogene^ aureus, l'neuniobacillen und einen Streptococcus, welcher letztere, auf ein Meerschweinchen übertragen, acute gelbe Leberatrophie hervor­gerufen haben soll, während Vincent in einer Beobachtung Bacterium coli coimnune in Leber, Galle, Jlilz, Nieren, Lunge und Blut und in einer anderen Staphylococcus pyogenes albus in Leber, Galle und Milz, aber nicht im Blute fand. Jedoch ist der Befund von Spaltpilzen kein regelmässiger. So secirte Klebs einen Kranken meiner Klinik, bei welchem er weder mittels Mikroskopes, noch durch Züchtungsversuche speci-fische Scliizomyceten in der Leber nachzuweisen vermochte. Nur Staphylococceu Hessen sich bei Züchtungsversuchen gewinnen, welchen aber Klebs keine besondere Bedeutung beilegen will. Freilich war mein Patient erst in der zwölften Krankheitswoche gestorben, so dass es nicht undenkbar erseheint, dass mittlerweile speeiflsche Spaltpilze wieder verschwunden waren. Auch Senator, Kahler, Piitcherle, Biodan, Kosenlieim, Gairilner und GabH vermissten in ihren Beobachtungen Sehizomyceten.
Hat die Leber einige Tage frei an der Luft gelegen, so überzieht sie sich mit einem weissen reifartigen Beschläge, welcher aus Leucin und Tyrosin besteht.
Bei der chemischen Untersuchung der Leber fand Salkmvski in der frischen Leber 2,51 Proconte Peptone und 0-36 Hemialbumose, während die Milz 2,3lt;,)
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4(14nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acute gelbe Leberatrophie. Aualomisclie Vei'inuleruiigen.
Poptone und 058 Hemiulbumose und die Niere 1*80 Peptone, 0'20 Heniialbumose ont-hifilteu. Röhmann gewann in einem Palle 0'8Ö88 Grin. Fleisclunilclisiiure und 0'13amp; Grm. Xantlunkörper neben Peptonen, Albumosen, Leucin, Tyrosin und aromatisehen Oxy-siiuren. v, Starck liebt borvor, (lass bei acnter gelber Leberatrcphie del' Wassergehalt des Lebergewebes zunimmt his Hü'ä Procente, während der Fettgehalt nur massig (43 Procente) wachst.
Anden Übrigen Organen kommen folgende Lelobenverttuderungen vor:
Die moisten Organe bieten in der Mehrzahl der Fälle ein hochgradig ikterlsches Aussehen dar.
Das Blut ist meist dünn, theerartig-sehwarz, an Menge gering- und nach Untersuohungen von v. Frerichs zuweilen sehr reich an Harnstoff und Tyrosin.
In vielen Organen werden Blutaustritte beobachtet, z. B. im Peri­toneum, Magen, Dann, Uro-Genitalapparat, in Milz, Mesenterium, Pleura, Pericard, Lungen, Mediastinum u. s. f.
Die perlportalen Lymphdrüsen sind zuweilen vergrössert und ungewöhnlich blutreich. Gleiche Veränderungen hat man an den retro-peritonealen und mcsenterialen Lymphdrüsen gefunden. Nur selten wird Schwellung der Lymphfollikel des Darmes erwähnt.
Die Milz erscheint meist vergrössert, weich und schlaff, ähnlich einer lufectionsmilz.
Am Magen-Darmtract kommen ausseiquot; den bereits erwähnten Blutungen Zeichen von Schleimhautkatarrh zur Beobachtung; auch hat man mitunter gesehen, dass der Ductus choledochus durch einen Schleimpfropf verstopft war. Von einzelnen Autoren sind Verfettungen an den Eplthelien und Drüsenzellen beschrieben worden.
In den Nieren findet man die Eplthelien der Harneanälchen ver­fettet; mitunter enthalten sie Ilaematoidinkrystalle und nach Murchinson auch Leuein und Tyrosin.
Auch im Herzmuskel beobachtet man Verfettung der Muskelfasern.
Wlederholentlich hat man seröse Ergüsse in Pleurahöhlen und Pericard angetroffen.
An der Lunge werden Oedem und Entzündung beschrieben.
Auch im Gehirn sind ödematöse Voränderungen gesehen worden.
Endlich hat man noch an den willkürlichen Muskeln Verfettung beobachtet.
III. Symptome. In dem klinischen Bilde deracuten gelben Leber­atrophie kann man zwei Stadien unterscheiden, von welchen das erstere gewissermaassen als prodromales gilt, während das zweite die Gefahr der Krankheit zum vollen Attsdrueke bringt.
Das Prodromal stadium stellt sich unter den Erscheinungen eines Magen-Darmkatarrlies dar, hinter welchem man einen gefährlichen Feind kaum vermuthen sollte. Appetitlosigkeit, Brech­neigung , Erbrechen, Auf stossen, allgemeines Unbehagen , Unregel-mässigkeit des Stuhlganges, meist Verstopfung, zuweilen aucli leichte Empfindlichkeit des Abdomens sind die vernehmlichsten Symptome. Meist stellt sich nach einiger Zeit 1 cterus ein, welcher nach v. Frerichs in der Regel an Gesicht und Hals beginnt und sich allmälig über den übrigen Körper ausdehnt. Dieses Vorläuferstadium dauert bald nur wenige Tage, mitunter aber auch mehrere Wochen.
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Symptome.
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Der Uebergang aus dem ersten zum zweiten Stadium kenn-zeiehnet sich durch Auftreten und immer stärkeres Vorwiegen von schweren nervösen Störungen.
Die Patienten werden unruhig und werfen sich im Bette hin und her; sie fangen an zu deliriren, schreien und schlagen um sich und machen Fluchtversuche; das ßewusstsein wird mehr und mehr benommen; es stellen sich Zähneknirschen, Anfälle von Trismus, Zuckungen in einzelnen Muskeln, selbst allgemeine Convulsionen ein; bestehende Somnolenz steigert sich zu Coma; die Athmung wird unregelraässig und stertorös und die Kranken raquo;gehen schliesslich in tiefem Stupor zu Grunde.
Ausser den beschriebenen Symptomen seitens des Nervensystemes werden noch viele andere Organe in den Krankheitsprocess hinein­gezogen , welche wir im Folgenden geordnet nach ihrer klinischen lind diagnostischen AVichtigkeit schildern wollen.
Obenan steht die schnelle Abnahme des Leberumfanges. Da die anatomischen Veränderungen, wie bereits erwähnt, im linken Leberlappen am frühesten zu beginnen und am weitgehendsten aus­gebildet zu sein pflegen, so findet man, dass zuerst über dem Epi­gastrium der gedämpfte Percussionsschall der Leber verschwindet und einem tympanitischen Schalle Platz macht. Allmälig rückt aber auch die ganze untere Lebergrenze mehr und mehr nach aufwärts, und in sehr ausgesprochenen Fällen bleibt von der Leberdämpfung nichts Anderes als ein schmaler Streif gedämpften Percussionsschalles in der rechten Axillarlinie übrig. Wnnderlicli erwähnt sogar Ein­gesunkensein der Lebergegend.
Zuweilen ist beobachtet worden, dass der nachweisbaren Leberverkleincrung ein Stadium der Leborvergrösserung vorausging. Auch hat man in einigen seltenen Fällen gefunden, dass die Leberverkleinerung sehr gering war oder auch wohl ganz ausblieb, letzteres namentlich dann, wenn eine starke Fettleber oder eine bedeutende interstitielle Bindegewebswucherung bestand.
Gerhardt hat hervorgehoben, dass durch bindegewebige Verwachsungen der Leber-oberfläohe mit der Umgebung ein Zurücksinken der sich verkleinernden Leber gegen die Wirbelsaule und damit eine nachweisbare Verkleinerung der Leberdämpfung verhindert werden kann.
Leberschmerz fehlte in keinem Falle eigener Beobachtung. Trotz tiefer Benommenheit des Sensoriums verzogen die Kranken schmerzhaft das Gesicht und stöhnten, oder sie warfen sich umher, wenn man in die Lebergegend einen Druck mit der Hand ausübte. Von manchen Aerzten freilich wird angenommen, dass es sich um eine allgemeine Hyperaesthesie der Haut handele, und dass man auch von anderen Hautstellen aus durch Druck ähnliche Aeusserungen der Kranken hervorzurufen vermag.
Eine Vergrosserung der Milz ist ein sehr häufiges, aber kein regelmässiges Symptom. Milzvergrösserung bleibt namentlich dann aus, wenn man es mit Verdickungen oder gar mit Verkalkungen auf der Milzkapsel zu thun hat. In manchen Fällen verhindern starke Blutungen aus dem Magen oder Darm die Entwicklung einer Milzschwellung oder sie bringen einen bestehenden Milztumor zur Verkleinerung.
Als Ursachen der Milzschwellung sind zum Theil Circulationsstörungen im Gebiete der Pfortader anzusehen, doch scheint ein anderer Theil der Milzschwellung auf der Allgemeininfection des Körpers zu beruhen.
Eichhorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^0
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Acute gelbe Leberatroplüe.
Fast regelmässig stellen sieh V er an de run gen auf der Haut ein.
Der ikterischen Verfärbung wurde bereits gedaeht. Ein durch­aus notliwondiges Postulat freilich ist Icterus nicht, beispielsweise hat ihn v. Bamberger bei acnter gelber Leberatrophie fehlen gesehen. in manchen Fällen erreicht er einen ausserordentlich hohen Grad, doch sei ausdrücklich hervorgehoben, dass seine Intensität mit der Schwere der Nervenstörungen nicht immer übereinstimmt.
Vielfaeh ist ein roseolaartiges Exanthem beschrieben worden, wie man dies auch bei Hauticterus aus Anderen Ursachen zu sehen bekommt.
Sehr wicbtige Veränderungen bilden sich im Harn aus, deren Kenntniss man aussehliesslich den bahnbrechenden Untersuchungen von v. Frerichs verdankt.
Fig. 87.
Leacinkugeln und Tyrosinnadeln aus dem Hnrnae^dimcnt bei acuter gelber LcberatropJiie einer 27Jä!irigen Frau. VergrösBerung 76faoli. (Eigene Beobachtung.)
Die Harnmenge ist in der Regel vermindert, \ind es kann gegen das Lebensende hin zu Anurie kommen. Die Reaction des Harnes bleibt sauer. Das speeifisehe Gewicht schwankt zwischen 1012—1030. Der Harn zeigt ikterische Farbe, doch kann es zu Anfang der Krankheit schwierig sein, die Gmeltn'üdiQ Gallenfarb-stoffreaction mittels unreiner Salpetersäure zu erhalten. Nach Hoppe-Seyler finden sich ausserdera Gallensäuren. Gewöhnlich setzt der Harn bald ein flockiges, krümeliges, bräunliches oder grünliches Sediment ab, in welchem das Vorkommen von Leucin und Tyrosin eine ganz besondere, fast pathognomonische Wichtigkeit hat (vergl. Fig. 87). Auch kann man meist die beiden genannten Körper zur
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Symptome.
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Ausscheidung bringen, wenn man einen Tropfen Harnes auf ein Objectglas bringt, etwas Essigsäure hinzufügt und verdunsten lässt. Ausserdem kommen im Sedimente hyaline oder mit Fettkörnchen besetzte Cylinder und verfettete, oft ikterisch verfärbte Epithelien aus den Harncanälchen vor.
Kosenlicini fand in einem Falle Bilirubinkrystalle im Harnsediment.
In Bezug auf die chemische Zusammensetzung des Harnes findet man, dass Harnstoffquot; oft ganz fehlt, in anderen Fällen stark ver­mindert ist, und dass gewöhnlich statt seiner niedrigere Oxydations­stufen der Albuminate, vor Allem Leucin und Tyrosin, in grösserer Menge auftreten.
v. Frerichs beobachtete mehrfach Vennehrung des Kreatins, Mangel an phosphor-sanrem Kalk und eine beträchtliche Zunahme der Extract!vstoffe des Harnes. Sclimeisser beschrieb Mangel an Natronsalzen im Harn, während Kali in reichlicher Menge nach­zuweisen war. Ricss amp; Schullzen wiesen im Harne Oxymandelsäure , Fleischmilchsäure und peptonartigo Körper nach. Kokmann fand in einer Beobachtung, dass Leucin und Tyrosin im Harne fehlten, dasa dafür aber die aromatischen Oxysäuren (Oxymandelsäure, resp. Oxyhydroparacnmarsäure) beträchtlich vermehrt waren. Auch die Xanthinkörper Hessen eine gesteigerte Ausscheidung erkennen. IVooä beobachtete in einem Falle Zucker, Pincherlc vermehrten Indicangehalt.
Eiweiss kommt nicht selten im Harn vor, meist aber nur spurenweise oder doch in geringer Menge.
Kaum jemals verläuft die acute gelbe Leberatrophie ohne Störungen von Seiten des Magen-Darmtractes.
Die Patienten erbrechen und bringen oft kaffeesatzartige, blutige Massen zum Vorschein, welche meist aus einem flüssigen Menstruum und einem krümeligen oder flockigen Sedimente be­stehen. — Gegen das Lebensende hört das Erbrechen zuweilen auf und wird durch hartnäckigen quälenden Singultus ersetzt.
Die Zunge ist belegt, entweder weissgrau oder bräunlich-gelb; Lippen und Zahnfleisch sind oft mit Fuligo überzogen.
Stixhl angehalten, trocken, gallenarm, mitunter gallenlos. Auch wechseln zuweilen gallenh altige und gallenfreie Partieen wieder-holentlich mit einander ab.
Häufig stellen sich Zeichen von Blut dissolution ein, wobei aus allen Organen, welche mit der Aussenwelt in Verbindung stehen, Blutungen erfolgen können, z. B. aus Magen, Darm, Nase, Mundhöhle, Respirationstract, Urogenitalapparat und auf der äusseren Haut.
Riess amp; Schulizen haben in dem durch Venaesection gewonnenen Blut Tyrosin nachgewiesen. Rosenstein beschrieb Vermehrung der farblosen Blutkörperchen, amöboide Bewegungen und selbst Ab­schnürungen an den rothen Blutkörperchen und grosse Neigung zu Stachelbildungen, was Matterstoek auf die Gegenwart von Gallen­säuren im Blute zurückgeführt wissen will.
Die Pupillen sind meist erweitert, starr und von träger Reaction. — v. Frerichs beobachtete Xanthopsie, Gaupp doppel­seitige Am au rose.
Fieber kann während des ganzen Verlaufes der Krankheit fehlen, zuweilen erfolgt der Tod bei subnormaler Temperatur (bis 34,00 C.). — In anderen Fällen stellt sich namentlich gegen das Lebensende Temperaturerhölmng ein, mitunter treten sogar hyper-pyretische Temperaturen auf (bis 42-60 C).
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4(58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Acute gelbe heberatrophie. Syiiiptome.
Der Puls ist anfangs häulig verlangsamt, späterhin wird er frequent, kleiner, welcher und zuletzt kaum fühlbar.
Der Verlauf der Krankheit ist fast immer ein acuter und zieht sich mitunter nur üher wenige Tage hin. Am häufigsten tritt der Tod binnen der ersten beiden Wochen ein. Nur selten währt das Leiden bis über die vierte Woche hinaus, obschon man einige Beobachtungen kennt, in welchen die Krankheit erst in der achten, nach Homans sogar erst in der vierzehnten Woche mit dem Tode endete. Man hat dem entsprechend vorgeschlagen, zwischen einem acuten, subacuten und chronischen Verlaufe zu unterscheiden. Handelt es sich um Schwangere, so geht dem Tode hiintig Abort voraus.
In ebroniseh verlaufenden Fallen bat man mitunter Ascites beobachtet.
Uober das Wesen der acuten gelben Leberatropb ie ist viel gestritten WOI'deil, wobei es sich vor Allem um folgende Kragen handelt: hat man es bei der acuten gelben Leboratrophie mit einem Allgemeinleiden mit vorwiegender Betheilignng der Leber oder allein mit einer Localerkranlauig der Leber zu thun ? — Welches sind die eigentlichen Ursachen der Krankheit? — Sind die anatomischen Veränderungen in der Leber entzündlicher oder degencrativer Natur? — Wie sind einzelne hervor­stechende Symptome der Krankheit zu erklaren V
Diejenigen Autoren, welche die acute gelbe Leberatrophie für .eine Allgemein­krankheit erklären, betonen das mitunter epidemische Auftreten der Krankheit, die ausgedehnte Betheiligung anderer Organe und das zuweilen beobachtete Missverbältniss zwischen den relativ geringen localen Veränderungen in der Lober und der Schwere der Allgemeinsymptome. Wir selbst halten die acute gelbe Leberatrophie für eine locale Krankheit der Leber, llücksichtlich des epidemischen Auftretens ist zu bemerken, dass sich dasselbe auch daraus erklären lässt, dass eine gerade der Leber unzuträgliche Noxe mehrere Personen gleichzeitig oder nacheinander befällt. Bei anderen schweren Erkrankungen der Leber siebt man gleichfalls, dass viele Organe in Mit­leidenschaft gezogen werden, wahrscheinlich in Folge von Gallensäureintoxication. Dass durch die Veränderungen in der Leber schwere Alterationen des Stoffwechsels erzeugt werden, kann keinem Zweifel unterliegen. Ueber den jedesmaligen Grad der Stoffwechsel-stürungen fehlt das Verständniss, und es ist demzufolge nicht richtig, dass man unter allen Verhältnissen eine Congruenz zwischen den Veränderungen in der Leber und der Schwere der Allgemeinsymptome erwarten muss.
Was die eigentlichen Ursachen der Krankheit anbetrifft, so hat man neuerdings gemeint, dass man es mit der Wirkung von Spaltpilzen zu thun habe, welche viel­leicht vom Darmcanal aus unter Vermittlung der Gallenwege den Zugang zur Leber ge­winnen , doch sind einmal die Befunde von Spaltpilzen in der atropbischen Leber nicht allemal einwurfsfrei, und ansserdem gedachten wir früher bereits einiger Beobachtungen, in welchen das Fehlen von Schizomyceten ausdrücklich hervorgehoben wird. Man hat daher der Vermuthung Baum gegeben, dass die acute gelbe Leberatrophie durch die Ein­wirkung gewisser Toxine entstehen konnte, welche durch Spaltpilze erzeugt wären, die sich in anderen Organen festgesetzt hätten. Die Ansicht von Mimk, dass die acute gelbe Loberatrophie stets auf Phospborvergiftung zurückzuführeu sei, ist unwahrschein-lieb. v. Starck hebt beispielsweise hervor, dass bei der Phosphorleber der Wassergehalt des Lehergewebes von 7ö Procenten auf 60—644 Procento sinkt und der Fett­gehalt von 3 auf 234—29!) Procente ansteigt, während bei acuter gelber Leberatrophie der Wassergehalt steigt und der Fettgehalt nur massig zunimmt. Tommasi meinte, dass man zwei Formen von acuter gelber Leberatrophie unterscheiden müsse, von welchen die eine entzündlicher Natur sei und unter Fieber verlaufe, während die andere lieber­los bestehe und auf trophiseben Störungen beruhe; auf eine eingehendere Bestimmung der weiteren Ursachen aber Hess er sich nicht weiter ein. v. JFrtrichs weist in Rück­sicht auf das häufige Vorkommen der acuten gelben Leberatrophie bei Schwangeren darauf hin, dass Gravidität auch in anderen Organen eine Neigung zu Verfettungen hervorruft.
Nur historischen Werth hat die Ansicht von Rokitansky, nach welcher eine Retention von Gallenbestandtheilen im Pfortaderblute dem Krankheitsprocesse zu Grunde liegen sollte, v. Dusch nahm als Ursache des Leidens eine Lähmung der Gallengänge in der Leber, Gallenstauung und AuHosung der Leberzellen durch verhaltene Galle an. Henoch supponirte eine überreiche Gallenproduction und Auflösung der Leberzellen.
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Diagnose. Prognose.
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Beide Theoritiii fallen dadnrcli, dass sich nachgewiesenermaassen Leberzellen gar nicht in Oalle auflösen.
Kumim, es sind die Ursachen der acuten gelben Loburatropliio noch nnauf-g'eklärt.
Die anatomisohen Veränderungen in der lieher halten wir für entzündlicher Natur, nicht für eine einfache Degeneration. Dafür seheint uns zu sprechen, dass klinisch mehrfach vor Eintritt der Deberverldeinerung eine Vergrösserung des ürganes und anatomisch vor ausgebildeter Verfettung Zustande von trüber Schwellung an den LebenBellen nachgewiesen worden sind, Audi die mehrfach gefundenen Kern- und Zellen-wucherungen im interlobuliircn Bindegewebe und die Sprossung von neuen Gallengangs-capillaren scheinen uns mehr auf einen entzündlichen Charakter der Krankheit hinzu­weisen. Eine entzündliche Natur der Krankheit würde grüssere Wahrscheinlichkeit haben, wenn es sich in Zukunft noch sicherer herausstellte, dass bei der Entstehung des Leidens häufig niedere Organismen betheiligt sind.
Die Entstehung des Icterus führen wir mit v. Frerichs darauf zurück, dass der fettige und körnige Detritus, in welchen die Leberzellen theilweise aufgehen, Gallen-oapillaren verlegt und dadurch zu Gallenresorption im Blute führt. — Die schweren Nervensymptoine sind daraus zu erklären, dass das Blut mit Auswurfstotl'en über­laden wird, welche noimaliter durch Lober und Nieren nach aussen abgeführt werden. Wieweit dabei Gallensäuren, Cholestearin, Harnstoff oder andere Körper (Ptomaine, Toxine) betlieiligt sind, lässt sich zur Zeit nicht entscheiden, doch hat bereits v. Frerichs be­wiesen, dass Tyrosin und Leucin unschuldig sind. Nach Frlint-el amp; 'J'ruubc spielen auch Inanitionszustände bei der Entstehung der Delirien eine Bolle.
IV. Diagnose, üie Erkennung einer acuten gelben Leberatropliie ist meist leicht. Verwechslungen sind namentlich mit schwerem Icterus, mit Lebercirrhose und Pliosphorvergiftung denkbar.
Eine Verwechslung kann mit sclnverem letenis au3 änderetraquo; Ur­sachen vorkommen, wenn sich das mit Gas stark angefüllte Colon trans-versum nach aufwärts schlägt, zwischen vonlerer Leberfläche und Bauchwand einschiebt und dadurch künstlich die Leberdämpfimg verkleinert. Gewöhn­lich bleibt jedoch dieser Zustand nicht lang bestehen; ausserdem übe man mit dem Plessimeter einen starken Druck aus, und es wird alsdann aus der Tiefe die Leberdämpfung beim Percutiren zum Vorschein kommen.
Von Lebercirrhose unterscheidet man die Krankheit dadurch, dass sich bei acuter gelber Leberatrophie eine Verkleinerung der Leberdämpfung sehr rasch ausbildet.
Schwierigkeiten kann die Differentialdiagnose mit Phosphor Ver­giftung bieten; man halte sich an die Anamnese und suche in dem Magen­inhalte oder nach dem Tode in den Organen Phosphor nachzuweisen.
V. Prognose. Die Vorhersage gestaltet sich schlecht. Zwar liegen Mittheilungen über geheilte Fälle von acuter gelber Leberatrophie vor, doch haben sich die bedetitendsten Kliniker darüber mit grosser Reserve ausgesprochen und meist mit Zweifel an der Richtig­keit ihrer eigenen Diagnose nicht zurückgehalten. In jüngster Zeit haben Leube amp; Wirsing (1892) und Senator (1893) über Heilungen berichtet.
Französische Aerzte heben hervor, dass die Krankheit zuweilen unter eigenthümlichen „kritischenquot; Erscheinungen eine Wendung zum Bessern nimmt, wohin plötzliche reichliche Harnausscheidung, lebhafter Durchfall, starker Schweissausbruch und lebhafter Speichel-fluss gehören. Vielleicht, dass dadurch toxische Stibstanzen aus dem Körper herausgeschafft werden und der Organismus schnell ent­giftet wird.
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470nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fettlober, Aetiologie.
VI. Therapie. Die Behandlung hat symptomatisch zu ver­fahren. Meist kommen Excitantien und Narcotica in Betracht. Von manchen Autoren sind starke Abführmittel empfohlen worden.
7. Fettleber. Hepar adiposum.
I. Aetiologie. Ein ungewöhnlicher Reichthum der Leber an Fett kann sieh ausbilden, entweder wenn in die Leber unter Vermittlung der Pfortader abnorm grosse Fettmengen hineingetragen werden, oder wenn innerhalb der Leberzellen eine ungewöhnlich lebhafte Zersetzung von Eiwoisskörpern vor sich geht, von welchen sich das eine Spaltungsproduct allmälig zu Harnstoff umwandelt, während der stickstofffreie Theil zu Fett wird und an Ort und Stelle liegen bleibt. Man pflegt im ersteren Falle von einer Fettinfiltration, im letzteren von einer Fettdegeneration der Leber zu sprechen.
Die Erscheinungen von Fettinfiltration der Leber kommen am reinsten da zum Vorschein, wo es sich um Fehler bei der Ernährung handelt. Man findet sie bei Personen, welche viel essen, namentlich reichlich Stärkemehl- und zuckerhaltige Speisen und viel Alcoholica zu sich nehmen und sich dabei nur wenig körperlichen Bewegungen unterziehen. Neben Fettleber trifft man in der Hegel eine ungewöhnlich starke Entwicklung des Panniculus adi-posus und andere Zeichen von Fettsucht an. Genaueres vtTgl. Bd. IV, Fettsucht.
Zu der auf Infiltration beruhenden Fettleber rechnet man auch die Fettleber der Säufer, auf deren Bildung um so eher zu zählen ist, je reiner der Alkohol genossen wird. Man erklärt sich hier die Entstehung der Fettleber dadurch, dass der Alkohol den Sauerstoffverbrauch des Körpers beschränkt, so dass also weniger Fett verbrannt wird und die Leber ungewöhnlich fettreich bleibt. Ausser Lebercirrhose gehört auch die Fettleber zu den Säuferkrank­heiten.
Bedingungen zur Ausbildung einer Fettdegeneration der Leber sind dann gegeben, wenn aus allgemeinen oder localen Ursachen Sauerstoffarmuth eintritt und auch die Leberzellen davon betroffen werden. Ihr eiweisshaltiger Bestandtheil geht alsdann die vorhin erwähnte Spaltung ein, und das Fett bleibt innerhalb der Leberzellen deponirt, weil es wegen Sauerstoffmangels nicht ver­brannt werden kann.
Dergleichen beobachtet man bei anaemischen und cachectischen Zuständen und nach grösseren Blutverlusten, weil hier das Blut an rothen Blutkörperchen verarmt und letztere als Träger und Ver­mittler des Sauerstoffes wirken, — anaemische und cachectische Fettleber.
Besonders oft kommt Fettleber bei Lungenschwindsucht vor. Louis fand sie unter 120 Fällen 40 Male (30 Procente), v. Fr'erichs, welcher sich nicht auf eine makro-skojiische Schätzung verlioss, sondern stets die Hilfe des Mikroskopes in Anspruch nahm, sogar unter 117 Fällen 79 Male (68 Procente). Gobier, der nur die hochgradigsten Fälle berücksichtigte, notirte unter 921 Schwindsüchtigen 95 (10 Procente) mit Fettleber, was mit den Zahlen von v. Frcrichs (14 Procente hochgradigster Fettleber) fast überein­stimmt. Nach v. Frcrichs kommt Fettleber bei Lungenschwindsucht häufiger bei Frauen als bei Männern zur Ausbildung. Stokcs berichtet, dass sie in England seltener als auf dem Continent angetroffen werde.
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Anatomische Veranderuiigon.
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üll'imbar wird eine Anhäufung von Fett innerhalb der Loberzellen noch dadurch begünstigt, dass bei der Lungenschwindsucht eine sehr geringe Verbrennung von Fett stattfindet.
Achnlich wie bei Lungenschwindsucht hat man auch hei Krebs, bei chronischem Durchfall, bei Rachitis, Scrophulose, progressiver perniciöser Anaernie, Ghlorose, Leu-kaemie, Hüekenmarksleiden mit Decnbitus , Knoeheneitcrungen, Malariacachcxie und Syphilisniarasmus Fettleber sich ausbilden gesehen. Auch rechnen wir hierher die Fctt-leber bei Schwangeren, AVochnerinnen und bei der sogenannten acuten Fettentartung der Neugeborenen u. s. f.
Mitunter giebt eine abnorm hohe Körpertemperatur Ur­sachen für Eettdegeneration der Leberzellen ab. Man hat sie dem­entsprechend bei fieberhaften infectionshrankheiten beobachtet. Häufig fangen die Veränderungen mit dem Zustande der körnigen Trübung (trübe Schwellung, parenehymatöse Degeneration) in den Leberzellen an, welche dann in ausgesprochene Verfettung übergeht.
Aber auch der Vorgang der Infection an sieh giebt eine Praedisposition für die Entwicklung von Fettleber ab, so dass auch Infectionskrankheiten mit fieberlosem Verlaufe eine fettige Entartung in den Leberzellen ZU Wege bringen.
Nach Vergiftungen mit Phosphor, Arsenik, Antimon, Sehwefel-äther •u. s. f. sieht man hochgradige Fettdegeneration der Leber entstehen, weil die genannten Substanzen die Aufnahme von Sauer-stotf behindern.
Stauungen im Gebiete der Lebervenen sind im Stande, Verfettungen in den Leberzellen zu erzeugen, denn es wird dadurch ebenfalls die Gewebeathnmng gestört, v. Frericlis hat in einem Fall nachgewiesen, dass sich die ersten Fettanhäufungen gerade in nächster Nähe der Centralvenen zeigten.
Endlich können Localkrankheiten der Leber zu Fett­degeneration führen, wie man dies bei Lebercirrhose, Abscess, Tumoren, Echinococc, acuter Leberatrophie u. s. f. nicht selten findet. Offenbar wird hier in nächster Umgebung der Erkrankungsherde der Blutkreislauf gestört und die Gewebeathmung beschränkt.
Nach einigen Angaben (Louis, Budd, Black/ sollen sich Fettleber und Tuberkel in der Leber ausschliessen (?).
II. Anatomische Veränderungen. Geringe Grade von Fettleber lassen sich, wie v. Frerichs zuerst hervorgehoben hat, nur mit Hilfe des Mikroskopes erkennen, höhere dagegen sind bereits makro­skopisch zu diagnosticiren. Die Leber nimmt nämlich im letzteren Falle an Umfang bis um's Doppelte zu, so dass man mitunter ihren unteren Rand unterhalb des Nabels findet. Die Umfangs-zunahme geschieht namentlich der Fläche nach, woher die Leber­gestalt scheibenförmig wird. Nur die Ränder erseheinen meist verdickt und abgestumpft. Die Consistenz des Organes lässt sich nur am noch warmen Gewebe richtig beurtheilen, weil in der erkalteten Leiche Gerinnung und Erstarrung des Fettes eintreten. Im frischen Zustande ist die Leber weich und eindrückbar und hinterlässt auf Druck Gruben. Ihre Farbe ist blassgelb oder fahlgelb; man hat sie mit der Farbe hellen Herbstlaubes oder gelber Seife verglichen. Der seröse Leberüberzug erscheint glatt und gespannt und lässt nicht selten erweiterte und sternförmig angeordnete Blutgefässe erkennen. Die Gallenblase enthält mitunter nur eine geringe Menge einer wenig gallig gefärbten, zuweilen vorwiegend schlei­migen Flüssigkeit.
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472nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fettlebcr. Aniitoraische Veränderungen.
Auf dem Leberdurchschnitt fällt in erhöhtem Maasse die Blässe des Organes auf. Die Läppchenzeichnung ist oft verwischt, während sicli in anderen Fällen die Centren der Läpp­chen durch stark gallige Färbung auszeichnen. Sind Stauungs­ursachen im Spiel, so erscheint die Mitte der Leberläppchen blutroth oder braimroth verfärbt, und es entsteht das Bild der sogenannten fettigen Muscatnussleber. Zuweilen ist die Verfettung nur stellenweise ausgesprochen, so dass man namentlich in der Peri­pherie der Leberläppchen verfettete Stellen findet. Auch ist mit­unter vorwiegend der rechte Leberlappen an dem Erkrankungs-processe betheiligt.
Für die makroskopische Diagnose einer Fettleber beachte man den Beschlag der Messerklinge, welcher eine emulsive und von vielen Fetttröpfchen durchsetzte Flüssigkeit darstellt. Auch bewirkt Fettbeschlag auf der Messerklinge, dass sich hinaufgegossenes Wasser nicht vertheilt und nur zum Theil von der Messerklinge wieder abfliesst. Man empfahl namentlich früher die Leber mit einem erwärmten Messer zu durchschneiden, worauf beim Erkalten ein talgartiger Beschlag zurückbleibt. Auch wird man auf hinaufge­tupftem Fliesspapier Fettflecken bemerken.
Bei ausgeprägter Fettleber brennt das angezündete Organ mit heller Flamme.
Das absolute Gewicht der Leber hat zugenommen. Temple beschrieb eine Beobachtung, in welcher das Lebergewicht bei einem Fettleibigen fast 4500 Grm. (statt 1500—2000) betrug. Das speci-fische Gewicht dagegen mindert sich und kann bis auf dasjenige des Wassers sinken; in älteren Berichten findet man sogar die An­gabe, dass Fettlebern auf Wasser geschwommen hätten.
Ausser in der Leber beobachtet man vielfach in anderen Or­ganen Verfettungen oder Fettanhäufungen, z. B. in Herz, Nieren, Unter-hautzellgewebe, Netz n. s. f.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Fettleber findet man in geringen Graden der Erkrankung die Leberzellen mit mehr oder minder kleinen und zablreicben Fettkörnchen erfüllt, welche man von Eiweisskörnchen dadurch unterscheidet, dass sie durch Essigsäure und Kalilauge ungelöst bleiben und sich durch Ueberosmiurasäure (1 Procent) schwärzen. Bei hochgradiger Fettleber ist die Leberzelle von einem einzigen glänzenden Fetttropfen erfüllt. Sie hat meist an Umfang zugenommen, ist von rund­licher Gestalt und macht, den Eindruck eines freien Fetttropfens, welchem Membran und Kern abgehen. — Wenn man aber Schnitte mit Terpentinöl oder Canadabalsam behandelt oder in Aether kocht, so kommen nach Auflösung des Fettes Membran und Kern der verfetteten Zellen zum Vorschein. Zuweilen trifft man in einzelnen Leberzellen Büschel von Fettkrystallen an.
Die Verfettung der Leberzellen beginnt gewöhnlich in der Peripherie der Läpp­chen und dringt allmälig gegen das Centrum vor. v. Frerichs unterschied sehr zwock-mässig drei Grade von Fettleber, je nachdem die Verfettung bis zur Mitte eines Leber­läppchens reicht, dieselbe überschreitet oder gar bis zur Centralvene vorgeschritten ist. Die nicht verfetteten Leberzellen sind oft sehr stark mit Gallenpigment erfüllt.
Man hat früher gemeint, Fottinfiltration und Fettdegeneration der Leber mikro­skopisch dadurch von einander unterscheiden zu können, dass es bei der Fettin filtration zur Ansammlung von grossen Fetttropfen in den einzelnen Leberzellen kommt, während es sich bei der Fettdegeneration um eine Anfüllung mit feinsten und feinen Fett­körnchen handelt. Dieses morphologische Merkmal ist unzuverlässig; auch bei der Fett-inflltration fängt der Process mit Aufspeicherung kleiner Fettkörnchen an, wie es um­gekehrt bei Fettdegeneration nicht selten durch Vereinigung von feinen Fettkörnchen zur Bildung von grossen Fetttropfen kommt.
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Symptome.
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Bei Fettinflltration der Leber giebt Perls an, auch innerhalb der intercellulären Gallengänge Fettablagerungen gefunden zu haben. Platen beobachtete Fettanhäufungea in den von Kupfer beschriebenen sternförmigen Zellen, welche sich zwischen Capillaren und Leberzellen eingestreut linden und wahrscheinlich mit den Transsudationsvorgangen aus den Blutgefässen in Zusammenhang stehen.
Für die richtige Heurtheilung einer Fettleber ist es wichtig zu wissen, dass bereits unter gesunden Verhältnissen die Lebersseilen Fetttröpfchen enthalten. Perls glebt den Fettgehalt der frischen gesunden Leber auf 6—7 Procente an, während ihn Apt amp; Weyl zwischen 2 4 —ö'O Procenten schwanken sahen und als Jüttelwerth 3'7 Pro­cente berechneten. Vor Allem hängt der Fettgehalt der Leber von dem Fettgehalte der Nahrung ab. Bei Thieren hat man durch Darreichung einer stark fetthaltigen Nahrung Fettleber künstlich erzeugt, was Magendie zuerst ausführte und späterhin v. Frerichs eingehender verfolgte. Die Ueberführung des Fettes aus dem Jlagen-Darmcanal zur Leber lindet durch die Pfortader statt und in Uebereinstimmung damit hat man die erste Fettaufstapelung in den periphersten Zellen der Leberläppcben gefunden, welche den interlübulären Pfortaderzweigen am nächsten liegen. Man begreift nach dem Gesagten leicht, dass mitunter der Uebergang von der physiologischen zur pathologischen Fett­leber ganz allmälig und ohne scharfe Grenze geschieht. Kein Wunder, dass sich bei Säuglingen gewohnlich die Leber als stark fetthaltig erweist, da ihre Nahrung, die Milch, reich an Fett ist. Dazu kommen freilich noch Keichthum der Milch an Kohle­hydraten und geringe körperliche Bewegung der Säuglinge hinzu.
Bei chemischer Untersuchung einer Fettleber fällt der starke Fettgehalt der Leber auf. v. Prerichs bestimmte denselben in einem Falle auf TS'O? Procente in der wasserfreien Lebersubstanz. Den Wassergehalt sah er bis auf 43'84 Procente sinken. Auch Leucin und Tyrosin wurden von v. Prerichs in grosser Menge gefunden. In einigen Fällen stiess er auf einen eigenthümlich dottergelben Farbstoff, welcher von gewöhnlichem Gallenpigmente wesentlich abwich. In dem Leberdecoot fiel ihm der Mangel an Säure auf. Zucker wurde in den meisten Fällen gewonnen. Dastel und Moral wollen die Fettleber ungewöhnlich reich an Lecithin gefunden haben.
Von der Galle giebt Thenard an, dass sie eiweisshaltig war; LerdmMet fand viel Fett, in ihr, Addison beschrieb einen widerlichen Geruch und Budtl einen geringeren bitteren Geschmack, doch konnte v. Prerichs diese Angaben nicht bestätigen.
v. Prerichs und neuerdings Perls haben versucht, auf chemischem quot;Wege den Unterschied zwischen Fettinfiltration und Fettdegeneration der Leber festzustellen. Bei Fettinfiltration der Leber geschieht die Ansammlung des Fettes vor­nehmlich auf Kosten von Wasser in den Leberzellen , mithin wird das Organ reich an Fett, arm an Wasser (statt 77 bis auf 50 Procente) und bleibt unverändert an Eiweissstoffen. Anders bei der Fettdegeneration , denn da sich hier Fett auf Kosten von Eiweiss der Lebcrzellen bildet, so findet man das Organ reich an Fett, arm an Eiweiss, unverändert an Wasser. Ausseidem pflegt die absolute Fettmenge bei der Fettinfiltration grosser zu sein, als bei der Fettdegencration.
Als besondere Form von Fettlcber hat Rokitansky die Waclisleber beschrieben. Sie zeichnet sicli durch ungx'wöhnliche Festigkeit und Brüchig­keit und durch Avilchserne Farbe aus. Wahrscheinlich ist sie reich an den mehr starren Fetten des Palmitins und Stearins, welchen gegenüber das mehr flüssige Olei'n an Menge zurücktritt.
III. Symptome. In vielen Fällen besteht Fettleber, ohne jemals zu Störungen während des Lebens geführt zu haben. Erwähnten wir doch schon, dass es überhaupt schwierig ist, das Gebiet des Physiologischen von demjenigen des Krankhaften jedesmal streng abzuscheiden.
In anderen Fällen treten die Folgen der mechanischen Störungen einer Lebervergrösserung auf. Die Patienten klagen über Druck und Spannungsgefühl in der Lebergegend, wohl auch über wirk­lichen Lebersehmerz, welchen man vielleicht auf eine zu übermässig starke Spannung der serösen Leberkapsel zu beziehen hat, Be­schwerden , welche nicht selten bei lebhaften Körperbewegungen oder in Seitenlage, namentlich in linker, zunehmen.
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474nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pettleber. Diagnose, l'rognose. Therapie.
In Bezug auf den Nachweis einer Yergriisseru ng der Leber vergleiche man vorausgehende Abschnitte. Wir bemerken nur noch, dass es nur selten gelingt, an dem weichen Organe den unteren Band deutlich herauszufühlen.
Zu den nieelmnisclien Störungen können sich funetionelle Lebersymptome hinzugesellen. Begründet sind dieselben dadurch, dass wegen Unifangszunahme der verfetteten Leberzellen der Abfluss des Pfortaderblutes behindert und auch die Gallenbereitung noth-leiden wird. Freilich steigert sich die Blutstauung in der Pfortader nie so hochgradig, dass daraus Ascites, Milztumor und Icterus entstehen. Die Patienten leiden an Appetitlosigkeit, Aufstossen, Erbrechen , vor Allem an Neigung zu Durohfall und oft an Hae-morrhoiden. Audi zeichnen sich mitunter die Stühle durch Gallen-armuth aus,
Addüon meinte, dass sich Fettleber durch alabasterfarbenes Hautcolorit verräth, welches im Gesichte und auf den Handrücken am deutlichsten erkennbar ist; auch sollte sich die Haut sammetartig anfühlen, Das Symptom ist inconstant und kommt nicht der Fettleber, sondern den Grundursachen zu.
IV.nbsp; Diagn0S9. Die Erkennung von Fettleber ist nicht immer leicht und oft mehr Sache der Erfahrung und Vermuthung.
Bei Yielessern, Schlemmern und Fettleibigen wird man schon an und für sich Fettleber voraussetzen müssen, auch dann, wenn vielleicht ein dicker Panniculus adiposus der Bauchhaut die pal-patorische und percussorische Abgrenzung der Leber ganz und gar zu verhindern vermag.
Bei Säufern unterscheidet man Fettleber von Lebercirrhose dadurch, class sieh die vergrösserte Leber weniger resistent, dagegen glatt anfühlt und Ascites und Milztumor fehlen. Uebrigens com-biniren sieh nicht selten Fettleber und Lebercirrhose.
Die geringere Resistenz unterscheidet Fettleber auch von ein­facher Leberhyperaemie.
Bei cachectischen Zuständen hat man bei dem Nachweise einer Lebervergrösserung noch an Amyloidleber zu denken, doch ist bei amyloider Entartung die Resistenz des Organes grosser und der untere Rand deutlich abgrenzbar; auch bestehen wegen Amyloid-entartung der Milz oft Milzvergrösserung oder Oedeme und Albu-minurie, wenn die Nieren amyloid erkrankt sind.
Neben Stamingsleber in Folge von chronischen Erkrankungen des Herzens oder der Respirationsorgane noch Fettleber anzunehmen, bleibt immer Vermuthung.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose hängt bei Fettleber von den Ur­sachen ab. Fettleber an sich tödtet wohl kaum, kann aber durch Störungen der Verdauung und des Stoffwechsels den tödtlichen Aus­gang beschleunigen.
VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung der Fettleber richtet sich nach den jedesmaligen Ursachen.
Bei Schlemmern, Säufern und Fettsüchtigen kommen die Bd. IV, Abschnitt Fettsucht, angegebenen diätetischen Behand­lungsmethoden in Betracht.
Bei Anaemischen und Cachectischen sind nahrhafte Diät, Eisen-, Jodeisenpraeparate und Eisenbrunnen am Platze
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Amyloidleber. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;475
(Kissingen , Homburg , Franzensbad, Elster. Rippoldsau. Pyrmont, Driburg, Ciulowa, Königsdorff-.lastrzemb, Steben, Spaa, Schwalbach u. s. f.). Bei gaRtro-enterisobeu Beschwerden empfehlen sich Trink-curen in Ems, Neuenahr, Vichy ix. s. f. Sonst eine rein sym­ptomatische Bohandlung, Bei Pbthisikern beachte man, dass Lcber-thrancnren die Ausbildung einer Fettleber begünstigen können.
8. Amyloidleber. Hepar amyloideum.
fAnij/loidods hcpafis.)
I. Aetiologie. Amyloidleber kommt immer nur als ein secundäres Leiden im Gefolge von cachectischen Zuständen vor.
Zwar sind veroinzelte Beobachtungen bekannt geworden, in weleben man die gelaufigen Ursachen nicht nachzuweisen vermochte, doch reichen dieselben noch keines-l'alls äii'/Ai aus, eine primäre Amyloidleber anzunehmen.
Am häufigsten gehen der Entwicklung von Amyloidleber chronische Eiterungen und Versch wärungen. Säfteverluste, chronische Krankheiten, Syphilis oder Intermittens voraus.
Unter den Eitcrung'ou verdienen iiamcntticli tuborculöse Erkrankungen an Knochen und Gelenken hervorgehoben zu werden, woher auch die Bo-zeiohnung scrophulöse Leber stntt Amyloidleber. Aber auch Knocheneite-rungon und Nekrosen aus anderen Ursachen , beispielsweise in Folge von Schuss oder Fraetur, können zu Amyloidleber führen.
Ebenso haben nicht selten Eiterungen in Weichtbeilen Amyloidleber im Gefolge, mag ein Abscess abgekapselt oder durch Fisteln nach aussei! gedrungen sein. Wir erwähnen tnbcrculöse LymplidrUsenentzilndungen, Empyem der l'leurahöhlo, Psoasabscessc, chronische Peri- und Paratypblitis, Beckenabsc(!sse, Paranepbritis U. s. f. Auch müssen hier Bronchiektasen, Pyelitis und Pyelonephritis angeführt werden, ferner Mastdarm- und ITarnfisteln.
Unter chronischen Vcrscbwärungsprocessenist vor Allem Lungen­schwindsucht hervorzuheben, aber auch nach chronischen Unterschenkel-geschwtlren und bei Lupus der Haut sieht man mitunter Amyloidleber entstellen.
In manchen Fällen führen chroiiischc Säfte Verluste in Folge chronischen Durchfalles oder eines Ulcus rotundum ventrieuli zu Amyloidleber.
Von chronischen Krankheiten, welche zur Ursache von Amyloid­leber werden, seien Khaohitsf Osteomalaeie, Leukaemie, Pseudoleukaemie, Morbus Brightii und Gicht genannt.
Auch bei Geschwülsten kommt nicht zu selten Amyloidleber zur Ausbildung, wobei es sich nicht immer um maligne Neubildungen zu handeln braucht. Dergleichen zeigt sich bei Krebsen, Sarkomen, Lymphosarkomen und Fibromyomen der verschiedensten Organe, bei Ovariencysten u. s. f.
In manchen Fällen ist Amyloidleber auf Syphiliscachexie zu beziehen.
Ebenso, wenn auch beträchtlich seltener, kann Maiariacachexie eine Ursache für Amyloidleber abgeben,
Amyloidleber ist fast immer eine erworbene Krankheit, nur bei Syphilis hereditaria kann sie bereits angeboren sein {Rokitansky, Gubler u. A.).
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476nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Amyloldleber.
]\[an findet die Krankheit erfahrungsgemäss luiufiger bei Männern als bei Frauen: nach v, Frerichs befanden sich nnter 68 Fällen 53 (78 Procente) Männer und 15 (22 Procente) Frauen.
Auch das Lebensalter ist von Einfluss, denn am häufigsten begegnet man der Krankheit während des 10.—öOsten Lebensjahres; nach v. frerichs standen unter 68 Fällen 56 (82 Procente) im 10. bis 50sten Lebensjahre.
II. Anatomische Veränderungen. In Fällen, in welchen eine Amyloidleber hochgradig ausgebildet ist, spricht sich die Erkrankung bereits in dem makroskopischen Verhalten des Organes deutlich aus.
Der Umfang der Leber hat zugenommen und ist in manchen Fällen um das Doppelte gewachsen. Aehnlich wie bei Fettleber betrifft die Vergrösserung des Organes vorwiegend die Flächenausdehnung, nur der vordere untereLeberranderscheintoft verdickt und abgestumpft. Mehrfach sind Beobachtungen beschrieben worden, in welchen das vergrösserte Organ von der dritten rechten Rippe bis zur Spina ossis ilei reichte. Auch das Lebergewicht ist erhöht. Schuppet sah es bei einem zwölfjährigen Kinde fast 6000 Grm. erreichen. Der seröse Leberüberzug ist meist glatt, prall gespannt und frei von Adhaeslonen. Beim Durchschneiden der Leber empfindet man grösseren Widerstand als am gesunden Organ; man bekommt etwa das Gefühl, wie wenn man Gefrorenes durchschnitte. Die Schnitt­fläche zeichnet sich durch eigenthümlich speckigen Glanz aus, weshalb der von Rokitansky vorgeschlagene Name Speckleber; die Leber sieht wie gefroren und an den Rändern transparent aus. Trägt man eine dünne Scheibe mit dem Messer ab, so er­scheint selbige im durchfallenden Lichte ebenfalls durchsichtig. Die Schnittfläche sieht blutleer und braunroth aus und erinnert etwa an die Farbe von Lachsfleisch. Die lobuläre Zeichnung der Leber ist undeutlich und vielfach vollkommen verwischt Die Consistenz des Organes erweist sich als brüchig und teigig, und auf Druck bleiben Gruben zurück, welche sich nicht aus­gleichen. Uebergiesst man die Schnittfläche der Leber mit Jod­lösung (Kalii jodati 2,0. Jodi puri l'O, Aquae 100), lässt die Lösung einige Zeit darüber stehen und spült sie dann mit Wasser ab, so erkennt man die erkrankten Stellen an der tief rothbraunen und mahagoniartigen Farbe, während die nicht amyloiden Abschnitte lichtgelb aussehen oder gar nicht gefärbt sind. Oft empfiehlt es sich, dünnere Schnitte in der angegebenen Weise zu behandeln und auf einer weissen Unterlage auszubreiten, wobei sich die Amyloidstellen noch deutlicher herausheben.
Die Gallenblase ist häufig leer, oder sie enthält eine sehr wenig gallig gefärbte, schleimige Flüssigkeit, selten grünliche und eingedickte Galle.
In Fällen, in welchen eine Amyloiderkrankung der Leber weniger diffus ausgebildet ist, wird man erkennen, dass sie sich gerade etwa an das mittlere Drittheil eines Leberläppehens hält. Dasselbe erscheint grau transparent und färbt sich durch Jod maha-gonifarben, während die periphere Zone des Leberläppchens in Folge von Verfettung der Leberzellen undurchsichtig und die centrale in
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Anatomische Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;477
Folge starken Gallenpigmentgehaltes der Leberzellen intensiv gelb oder braungelb erscheint.
Neben Amyloidvernnderungen findet man nicdit selten in der Leber, wie schon angedeutet, Verfettung der Leberzellen. Auch entwickelt sich Amyloidosis häufig in einer cirrhotischen oder syphi­litisch erkrankten Leber. Auch in der cyanotischen Muskatnussleber ist sie angetroffen worden. Neben Amyloidosis der Leber sind wieder-holentlich Tuberkel der Leber gesehen worden. Rindfleisch und Lepido-Chioti beschrieben Leberabscess bei Amyloidleber, und der zuserst genannte Autor giebt derVermuthung Raum, dass der Abscess von der Amyloidsubstanz angeregt sein könnte. In allen diesen Fällen kann bei oberfläclilicher Betrachtung das Amyloid ganz zu­rücktreten, so dass die Leber Form, Consistenz, Farbe und Zeichnung darbietet, wie sie dem betreffenden (Irundleiden entsprechen. Dabei zeigt sich die Amyloiderkrankung nicht selten in zerstreuten kleineren Herden, beispielsweise hat man sie mehrfach allein in syphilitischen Lebernarben gefunden,
Ist eine Amyloiderkrankung der Leber wenig ausgesprochen, so entscheidet makroskopisch mitunter nur die Jodreaction, und selbst diese kann resultatlos bleiben, so dass erst die mikroskopische Unter­suchung Amyloidosis nachweist. Ohne letztere darf man also kein bindendes Urtheil fällen.
1 njectionsversuche mit gefärbten Leltniuassen stossen weder von der Pfürt-ader, noch von der Leberarterie ans auf Widerstand.
Bei mikroskopischer Untersuchung einer Amyloidleber erkennt man die amyloid veränderten Theile an dem eigenthümlichen Glanz, welchen man treffend als wächsern bezeichnet hat; zugleich haben sie an Umfang zugenommen und erscheinen gequollen und homogen. Sehr charakteristisch sind die mikrochemischen Reaction en. Die älteste unter ihnen ist der von Virckow (1853) entdeckte Nachweis der Amyloid­substanz. Legt man dünne Leberschnitte in eine schwache Jodlösung, so nehmen die amyloid erkrankten Stellen eine intensiv rothbraune oder mahagoniartige Farbe an. Versetzt man aber dann die Schnitte in eine dünne Lösung von Schwofelsäure, Salzsäure, Chlorcalcinni oder Chlorzink, so färben sich die amyloiden Stellen schmutzig-violett, violettblan, selten rein blau. Die Reaction gelingt am hesten an frischen Praepa-raten; Alkoholpraeparate wasche man erst mit destillirtem Wasser ans. j5(gt;Wf//er, welcher sich gerade mit dem anatomischen Studium der Amyloidleber eingehend beschäftigt hat, empfiehlt als Lösungen einmal 025 Jod, 0'5 Jodkali, 100 Wasser und dann 27 Cbcm. Schwefelsäure auf 100 Wasser.
Neuerdings hat man in verschiedenen Anilinfarben werthvolle Reagentien auf Amyloid entdeckt. Wir erwähnen als solche das Methylviolett (1 -.100), von welchem gleichzeitig Hcschl, Cornil und Jürgens zeigten, dass es Amyloid leuchtend roth färbt, während nicht amyloide Stellen einen blauen Farbenton annehmen. Capparelti erklart dies dadurch, dass die amyloide Substanz für rothe Strahlen mehr durchgängig ist als für violette. Hcschl bediente sich der sogenannten Leonhardi'Boh.amp;ü Tinte, von der er einige Tropfen mit Glycerin oder Wasser miselite. Die Färbung hält sich monatelang. IVci'ss fand, dass Saffranin Amyloid orangcgelb, nicht amyloide Stellen rosonroth färbt. Curschmann giebt von Methylgrün (1 : 100) an, dass amyloide Stellen eine intensiv violette, nicht amyloide eine hlaugrüne Farbe annehmen, doch bandelt es sich wohl hier um eine Verunreinigung des Farbstoffes mit Methylviolett. Wahrscheinlich lassen sich noch mehr Anilinfarben als Keagcns auf Amyloid ausfindig machen.
Je geringer die amyloiden Veränderungen in einer Leber ausgesprochen sind, um so eher ist begreiflicherweise der Fall geeignet, die allmälige Entwicklung der Amyloiderkrankung zu studiren. Es bewährt sich auch an der Leber das allgemein giltige Gesetz, dass das Blutgefässsystem in erster, fast in ausschliesslicher Weise an der Erkrankung betheiligt ist, und zwar werden zuerst die kleineren Arterien, dann die Capillaren, am seltensten die Venen betroffen.
Die ersten Veränderungen beobachtet man an den feinsten Ausläufern der Leber­arterie , demnächst kommen die intralobulären Capillaren an die Reihe, mit welchen
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478nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ainyloidlebcr. Anatomische Veränderungen.
die Endverzwcigungen der Leberarterie in Verbindung stehen. Da die Coiuraunications-stellcn in der mittleren BingSOhioht eines Leberläppobens gelegen sind, so erklärt sieh, dasa man gerade in dieser die Amyloiderkrankung mit am friihesten findet. Von hier aus breitet sich der Process gegen die Lebervene, sc.hliesslieh noch in die Peripherie des Acinus aus. Endlich kommen auch die interlobulären Ptbrtaderästo an die Reihe. v. Frerichs fand sogar Amyloiderkrankung in den Hlutgefässen des serösen Loberüber­zuges und in der Gallenblasenschleimhaut.
Nach Birch-Hirschfeid finden sich an den Arterien die ersten Verilndonmgen an der Media und erst späterhin erkrankt auch die Intima.
An den Capillaren giebt sich Amyloiderkrankung als Auflagerung mit der bereits erwähnten wächsern aussehenden Materie kund. Die Endothelien bleiben unverändert, dagegen wird stellenweise das Gefässlumen verengt und selbst verschlossen. An mancheu Stellen lösen sich die amyloiden Auflagerungen in Form von glänzenden Klumpen oder Schollen los und wandeln sich in eine Art. von zelligen Gebilden um, welche man leicht fur amyloid erkrankte Leberzellen halten kann. An den Artcrienäaten pllegt besonders die Tunica media von der Amyloidveränderung ergriffen zu sein.
Es muss leicht verständlich erscheinen, dass die Amyloidauflagerungen den Ge-fässraum beengen und durch liruck die anliegenden Leberzellen zu Atrophie und Schwund bringen. In der Peripherie des Leberläppchens findet man meist starke Verfettung der Zellen, im Centrum eine ungewöhnlich reiche Anfüllung mit Gallenfarbstoff.
Von älteren Autoren ist angenommen worden, dass die Leberzellen selbst einer ausgedehnten Amyloiderkrankung verfallen. E. Wagner dagegen hat zuerst be­hauptet , dass sie stets von amyloider Veränderung frei bleiben, und es haben ihm darin Heschl, Tiessen, Küster, Schütte, Eberth und Birch-Hirschfeid beigestimmt. Dagegen sind Jiindfleisch, Orth, Böttcher und Kybcr für eine directe Betheiligung der Leber-zellen eingetreten, und auch wir selbst können nach eigener Erfahrung berichten, dass die Leberzellen, wenn auch nur selten und vereinzelt, au der amyloiden Veränderung Theil nehmen.
Rücksichtlich der chemischen Veränderungen der Leber sei erwähnt, dass v. Frerichs in der Amyloidleber vergeblich nach Zucker und Glycogen suchte, was darauf hinweist, dass die Leberfunctiou in hohem Grade beeinträchtigt oder selbst auf­gehoben sein kann. Dickinson betont den grossen Mangel an Alkalien.
Gerade die Leber ist mehrfach Gegenstand von Untersuchungen gewesen, um sich über die Natur der Amyloidsubstanz klar zu werden. Die Ansicht Meckets, man habe es in ihr mit einem dem Cholestearin nahe stehenden Körper zu thun, hat nur historischen Werth. Virchow war geneigt, an eine Verwandtschaft mit Aniylum und pflannlicher Cellulose zu denken, doch haben die Untersuchungen von Friedreich amp; Kekule, Schmidt, Kühne und Kudneff gelehrt, dass man es mit einer stickstofthaltigen albuminoiden Substanz zu thun hat, und noch neuerdings zeigte Modrzejewski, dass man durch Zersetzung aus ihr Leucin und Tyrosin genau so wie aus anderen Eiweiss-körpern abspalten kann. Vor anderen Eiweisskörpern zeichnet sich die Amyloidsubstanz dadurch aus, dass sie in einer sauren Pepsinlösung ungelöst bleibt und Fäulnissein­flüssen lang widersteht.
Ueber den Zusammenhang zwischen der Amyloiderkrankung der Leber und Cachexie ist nichts Sicheres bekannt. Dickinson fand, dass die Amyloid­leber arm an Alkalien ist; da nun dem Organismus durch Eiterungen und Säftoverluste viele Alkalien verloren gehen, so meinte er, dass die Amyloidsubstanz Faserstoß' ist, #9632;welcher an Alkalien verarmt ist (?).
Die Frage, ob die Amyloidsubstanz an Ort und Stelle entsteht, ob es sich also, um eine wahre Degeneration handelt, oder ob sie von aussen durch das Blut importirt und in der Leber nur abgesetzt wird, Amyloidinliltration, ist noch nicht gelöst Für degenerative Veränderungen scheint zu sprechen, dass bei Ausführung der angegebenen mikrochemischen Reactionen sehr oft allmälige Farbenübergänge vorkommen, welche den Gedanken an eine successive Umwandlung vorhandenen Matcriales sehr nahelegen.
Erfahrungen von Czerny weisen wieder mehr auf Infiltrationsvorgänge mit Amy­loidsubstanz aus dem Blute hin, denn bei Eiterungen stellten sich in den farblosen Blut­körperchen des Blutes Körnchen ein, welche sich mit Jodgummilösung bräunten und eine Vorstufe der Amyloidsubstanz zu sein schienen. Wichmann meint, dass durch Eite­rungen und Cachexien die Ernährung der Gewebe so gestört werde, dasa sie die zuge-führten Eiweisakörper nicht ordnungsgemäss verarbeiten könnten; dieselben blieben daher zum Theil in den Gewebslücken liegen und würden hier in Amyloidsubstanz um­gewandelt.
Ausser in der Leber findet man fast immer gleichzeitig noch in anderen Organen amyloide Veränderungen vor, am häufigsten in der Milz, demnächst in Nieren und
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Symptome. Diagnose.
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Darm. Falle, in welchen sich eine Amyloidosis allein auf die Leber beschränkt, ge­hören zu den Ausnahmen. Fehr fand unter 12!) BeobaohtUDgen von Aniyloiderkranknng der verschiedensten Organe, dass nur 1 Mal (0'8 Procent) die Leber allein erkrankt war, während in 71 Fällen (55 Proccnte) noch andere Organe sammt der Leber betheiligt waren. Hoffmann berichtet aus dem Virchov/vSasa Institut, dass unter 80 Amyloid-erkrankungen verschiedenster Organe die Leber 50 Male ((52 Procente) ergriffen war.
III.nbsp; Symptome. Amyloide Veränderungen in der Leber bestehen nicht selten, ohne dass es zu auffälligen Symptomen kommt.
Oft erzeugt Amyloidleber keine anderen als mechanische Störungen, wie sie auch bei andersartigen Lebervergrösserungen vorkommen, so Spannungsgefühl im rechten Hypochondrium und Athmungsbeschwerden; der Leib, namentlich das rechte Hypochon­drium, erscheint aufgetrieben; man sieht, fühlt und percutirt eine Vergrösserung der Leber, wobei sich das Organ als auffällig glatt und hart und namentlich an seinem unteren Rande als scharf begrenzt ergiebt. Zugleich erscheint der Rand meist auffällig stumpf, nicht scharfkantig. Ausser Lebervergrösserung ist meist noch Milzschwel­lung nachweisbar (Amyloidmilz).
In anderen Fällen kommen functionelle Störungen hinzu, doch ist es sehr schwierig zu unterscheiden, inwieweit dabei noch die Grundursachen und eine Amyloidentartung anderer Organe be­theiligt sind. Die Patienten klagen über Appetitmangel, Aufstossen, Erbrechen und Durchfall; die Stühle sind oft gallenarm. Der Harn enthält nicht selten Eiweiss, wenn die Nieren mitbetheiligt sind. Auch stellen sich alsdann blasses Aussehen, Oedem und Ascites ein. Budd freilich hat die Ansicht vertreten, daamp;s Amyloidleber an sich zu Ascites führen kann, doch sind dem Pfortaderkreislaufe, wie bei Erwähnung von Injectionsversuchen ausdrücklich hervorgehoben wurde, keine wesentlichen Hindernisse gegeben, welche zu Stauungs-ascites führen könnten. Auch Icterus kommt bei Amyloidleber nicht vor, es sei denn, dass, wie in Beobachtungen von v. Frcrichs, Lymph­drüsen an dem Leberhilus intumescirt und entartet wären und den Ductus choledochus comprimirten.
Die Amyloiderkrankung folgt einer ausgebildeten Cachexie nicht unmittelbar auf dem Fasse; man ist sogar geneigt gewesen, das Zwischenstadium für zu lang anzunehmen. Cohnheiin zeigte, dass nach Schussverletzungen bereits binnen drei Monaten Amyloiderkran­kung nachweisbar ist, und in einem von Bull beschriebenen Falle trat sogar bereits am achtzehnten Tage nach einem acut entstandenen Lendenabscess Amyloid, wenigstens in der Niere, auf.
Die Dauer der Krankheit zieht sich mitvinter über Jahre hin. Der Tod erfolgt durch Marasmus, allgemeine Wassersucht in Folge von Amyloidniere und zunehmende Entkräftung, Lungenödem, Lungenentzündung oder Aehnl.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Amyloidleber ist in aus­gebildeten Fällen leicht, denn ausser der Aetiologie kommt gegen­über anderen Lebervergrösserungen, namentlich im Vergleich zu Fettleber, die pralle und harte Beschaffenheit des erkrankten Organes in Betracht. Ausgezeichnet ist die Amyloidleber noch durch die oft erstaunliche Grosse des Leberumfanges, welche in ähnlicher Weise
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480nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aniyloidloljer. Prognose. Therapie.
nur noch bei Leberkrebs vorkommt. In manchen Fällen würde der Nncliweis -einer Amyloidniere (Albuminurie) und Amyloidmilz (harter glatter Milztumor) für eine etwaige Differentialdiagnoso zu vcr-werthen sein.
V, Prognose, Die Vorhersage fällt bei Amyloidleber fast immer ungünstig aus. Zwar geben sehr zuverlässige Autoren an. dass sie eine Heilung für möglich halten, doch darf man mit dieser Möglich­keit nicht rechnen.
71, Therapie. Die Prophylaxe gehört meist in das Gebiet der Chirurgie, wobei durch geeignete Maassnahmen Eiterungen, Ver-sehwärungen und Geschwülste zu beseitigen sind.
1st Amyloidleber zur Ausbildung gekommen, so gebe man bei Tuberculösen Leberthran, Jod- oder Jodeisenpraeparate und verordne S o o 1 b ä d e r:
Rp. Fcrri lactic,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp. Ferri jodat. sacchar, 5'0
Knlli Jotfat. laquo;laquo;. 10-0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fulv. et mwc. Liq, lt;/. 8. nt f.
Ptilv. rad, Altheae q. s. nt f. ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; jy'U. Ar. SO.
pil. Ar. 100.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ouer:nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; US. Dreimal täffUoh 1 l'tlle
DS, Dreimal tüylich 2 Pillennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nach dem Essen.
uacli dem Essen.
Ep. Sirup, ferri Jodat.
Sirup, siiupl. aa, Zii'O. MDS. Dreimal tüf/lich 1 Theelöffet nach dem Essen.
Ist Syphilis im Spiel, so verdienen aussei' Jodpraeparaten, Jodeisen und Jodquecksilber noch Jod- und Schwefelbäder Em­pfehlung.
Bei Intei'mittens verordne man Chinin mit Eisen: Rp. Chinini hydroehlorici l'O Ferri lactiei S'O Full: et swec. Liq, q. s. nt f,
pil, Nr, SO. DS. Dreimal tüf/lich 2Pillen.
Auch verdienen hier gleichfalls Eisen-, Jodeisenpraeparate und Eisen­bäder in Anwendung gezogen zu werden.
Bei Rachitischen reiche man Eisen mit Kalksalzen neben Soolbädern:
Rp. Ferri lactic.
C'aleariae phosphoric, aa. lO'O, Maf/nesiae carbonic. Natrii chlorat. Sacchari aa. ö'O. AIDS. Dreimal täylich 1 Messer­spitze nach dem Essen,
Budd empfahl Salmiak als Speciticum, nebst Einreibungen der Lebe^g'egend mit Jodsalbe.
9. Leberkrebs. Carcinoma hepatis.
I. Aetiologie. Leberkrebs gehört zu den häufigen Krank­heiten.
Auf der Züricher Klinik behandelte ich binnen 10 Jahren (1884—1893) 12.073 Kranke und unter ihnen litten 32, also 0'3 Proeent, an Leberkrebs. Es kommt mithin 1 Leber-
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Leberkrebs. Aetiologie.
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krebs auf 377 andere innere Krankheiten. Liithttnstem berechnete aus den grossen Aul-nahmeziftern des Wiener allgemeinon Krankenhauses, dass sich das Verhältniss von 1 Leberkrebs auf 322 Fälle von anderen inneren Krankheiten herausstellte. Noch schlimmer lauten die Angaben der Göttinger Klinik: 1 Leberkrebs auf 147 innere Kranke fßttrhenne). Aus den Sectionsprotokollen des K/Vr/wii'schen Instistutes ergab sich nach Ritsenfeid, dass unter 2601 Sectionen (i9 Fälle Leberkrebs betrafen (2'()5 Procente), womit auch die Ziffer von Likhtenstem ziemlich übereinstimmt (unter (iOli) Sectionen 174 Leberkrebse =a 2'87 Prooente).
Das Verhältniss zwischen der Häufigkeit von Leberkrebs zu Krebs in anderen Organen ist derart, dass am häuligsten die Gebärmutter, demnächst der Magen, dann die Brustdrüse und in vierter Stelle die Leber an Krebs erkranken.
Die eigentlichen Ursachen für Krebs der Leber sind ebenso unbekannt wie bei Krebs in anderen Organen.
Die Erfahrung lehrt, dass das Lebensalter von Einfluss ist. Am häufigsten kommt Leberkrebs zwischen dem 40.—60sten Lebens­jahre zur Entwicklung, bei Frauen namentlich dann, wenn die Meno­pause eingetreten ist.
Innerhalb der beiden ersten Lebcnsdecennien gehört Krebs in der Leber zu den Ausnahmen ; .SA/w/y beschrieb eine Beobachtung bei einem Neugeborenen und Gt-'c bei einem viermonatliehen Kinde, auch sind noch einige andere Beobachtungen aus dem ersten Lebensdecennium bekannt.
Auf die Häufigkeit des Leberkrebses ist aussor dem Lebensalter das Geschlecht von Einfluss. Leberkrebs ist häufiger bei Frauen anzutreffen, was man sieh daraus zu erklären hat, dass sich oft im Anschluss an die häufigen Krebse in Brustdrüse, Uterus und Ovarien seeundärer Leberkrebs entwickelt.
Unter meinen eigenen 32 Beobachtungen waren 13 Männer (40'() Procente) und li) Frauen (ö'.H Procente) und dabei ist die Zahl der auf die Klinik aufgenommenen Frauen stets wesentlich niedriger als diejenige der Männer.
In manchen Fällen werden Verletzungen als Ursache für Leberkrebs beschuldigt.
Noch neuerdings hat Leared eine Beobachtung beschrieben, in welcher sich die ersten Erscheinungen vier Wochen nach einem Stosse eingestellt hatten: vierzehn Monate später erfolgte der Tod.
Es scheint, dass nicht selten Gallensteine das Lebergewebe reizen und eine krebsige Neubildung in ihm anregen. Sieher ist, dass Gallensteine sehr oft in krebsig entarteten Lebern angetroffen werden, aber man darf nicht vergessen, dass es sich dabei um eine zufällige Complication oder, wenn durch Krebs grössere Gallengänge verstopft worden sind, um eine nachträgliche Gallensteinbildung handeln kann.
Einzelne Beobachtungen weisen darauf hin, dass zuweilen Heredität im Spiel ist, doch genügen die Statistiken bis jetzt nicht, um das Erblicb-keitsverhältniss ziffermässig auszmlrficken.
Eine gewisse Berücksichtigung erheischen klimatische Einflüsse, denn so häufig in den Tropen und in warmen Klirnaten überhaupt Leberlaquo; ab.scesse vorkommen, so selten wird in ihnen Krebs in der Leber angetroffen. Sachs hat dies dadurch zu erklären versucht, dass der lebhafte Stoffwechsel, weichen man in heissen Ländern voraussetzen rauss, der Bildung langsam entstehender und wachsender Geschwülste keinen günstigen Boden darbietet.
Aussei' den bisher erwähnten aetiologischen Momenten werden noch viele andere aulgeführt, doch ist deren Bedeutung nicht gesichert, zum Theil unwahrscheinlich. Dahingehören: pastöse Constitution, Alkoliolmissbrauc.il, vagirende Lebens­weise, psychische Aufregungen u. s. f. v. Recklinghausen betont, dass es bei Lebercirriiose zu Krebsentwicklung in der Leber kominen kann. Auch sei hier noch
Eichhoi-ot, Speciello Pathologip und Thorniiie. 5. Aufl. II.
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482nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Leberkrebs. Aetiologie.
die Bemerkung angeknüpft, (lass Salomon aus der v. /•)rr/V/laquo;'schen Klinik eine Beob­achtung von gleichzeitiger Entwicklung von Krebs und Echinococc in der Leber beschrieb.
Aetiologiscli hat man zwei Formen von Leberkrebs zu unter­scheiden, nämlich einen primären und einen secundären Leberkrebs.
Der primäre Krebs der Leber entwickelt sich als selbst­ständiges Leiden, welches — wenn auch selten — unter Vermitt­lung von Blut- und Lymphgefässen in anderen Organen seenndäre Krebsentwicklung anzuregen vermag.
Primärer Leberkrebs kommt bedeutend seltener als seoundärer vor und mau hat sogar seine Existenz in Frage ziehen wollen. Ifanscmann berichtet, dass in dem Berliner F/Vr/wTO'schen Institut in den Jahren 1870—1889 258 Leberkrebse secirt wurden, unter welchen sich C primäre Krebse der Leber fanden, also 2,3 Procente aller Leberkrebse. Nach White kamen in Guy's Hospital 1870—1880 10 Fälle von primärem Leberkrebs vor, was 1 Procent aller Sectionen ausmacht. Uebrigens kann man bei der Diagnose eines primären Leberkrebses nicht vorsichtig genug zu Werke gehen, weil selbst bei der Section kleine primäre Krebse an versteckten Stellen leicht entgehen.
Der seenndäre Leberkrebs entsteht im Anschlüsse an einen primären Krebs in anderen Organen.
Nicht selten tritt ZU einem primären Krebs der Gallenblase seoundärer Leberkrebs hinzu. Sehr häufig' handelt es sich um einen primären Krebs in solchen Eingeweiden, welche mit dem Gebiete der Pfortader direct oder durch Collateralen in Verbindung- stehen, namentlich um Uterus-, Mastdarm-, Magen-, Pancreas-, Milz- und Ocsophaguskrebsc u. s. f, Aber auch aus weit abgelegenen Eingeweiden, z.B. aus Auge, Hirn, Knochen und Haut können sich in der Leber Metastasen und seenndäre Krebsablagerungen bilden. Die operative Entfernung eines primären Krebses schützt nicht mit Sicherheit vor einem späteren secundären Krebse der lieber, und es gehen zuweilen viele Jahre darüber hin, • ehe Symptome von Leberkrebs zu Tage treten.
Es muss noch darauf hingewiesen werden, dass zur Erklärung für die Entstehung eines secundären Leberkrebses nicht immer die Blutgefässe und Lymphbahnen in Anspruch zu nehmen sind, sondern dass es sich manchmal um ein unmittelbares Uebergreifen per contiguitatem handelt; namentlich geht Magenkrebs mitunter direct auf das angrenzende Leberparenchym über.
II, Anatomische Veränderungen. Das makroskopische Bild eines Leberkrebses stellt sich in zweifacher Weise dar, nämlich als circum-seripter oder als infütrirter Krebs. Seenndäre Krebse in der Leber sind fast immer cirenmseripte Krebse.
Bei dem cirenmscripten Leberkrebs bekommt man es mit einer umschriebenen und scharf abgegrenzten Geschwulst zu thun, welche sich mit einiger Vorsicht ans dem gesunden Lebergewebe herausschälen lässt.
Grosse und Zahl der einzelnen Krebsknoten unterliegen grossem Wechsel, Bald stösst man auf Knoten von dem Umfange eines Stecknadelkopfes und selbst darunter, während man es in anderen Fällen mit faust- und selbst mit kindskopfgrossen Krebsgeschwülsten, sogar mit noch grösseren Gewächsen zu thun bekommt. Im Allge­meinen findet man bei einem primären Leberkrebs öfter nur einen Tumor oder einige wenige Geschwülste, während sich seeundäre Krebse multipel entwickeln und zuweilen bis mehr als hundert in der Leber zu zählen sind. Nicht vergessen darf man, dass, wenn man bei einem primären Leberkrebs mehrere Tumoren findet, der eine
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Anatomische Veränderungen.
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unter ihnen der wirklich primäre Herd sein wird, während die anderen oft erst secundär von ihm ausgegangen sind. Hat man es nur mit einem einzigen Tumor zu thun, so pflegt erfahrungsgemäss am häufigsten der rechte Leberlappen betroffen zu sein.
Dass sich bei reicher Krebsbildung in der Leber Grosse und Gewicht des Organes ändern, wird man leicht verstehen. Das Leber­gewicht nimmt zuweilen bis um mehr als das Sechsfache zu, so dass die Leber mehrfach anstatt l1^-—2 mehr als 12 Kilogramm wog. Mitunter ist das Organ so sehr an Umfang gewachsen, dass es oben bereits an der dritten, selbst an der zweiten rechten Rippe beginnt und nach unten tiefer als bis zur Spina ossis ilei anterior superior reicht; es nimmt dann den grösseren Theil der vorderen Bauchhöhle ein. Die eigentliche Lebersubstanz geht um so mehr zu Grunde, je mächtiger sich die Krebsmasse entwickelt hat. v. Frerichs schälte in einer seiner Beobachtungen die einzelnen Krebsknoten heraus und behielt schliesslich einen Rest von Lebersubstanz übrig, welcher knapp den fünften Theil des normalen Lebergewichtes erreichte.
Haben sich Krebsknoten von geringerem Umfange im Inneren der Leber entwickelt, so kommen dieselben nur dann zur Wahr­nehmung, wenn sie von einem Schnitte durch die Leber getroffen werden. Ragen sie dagegen bis unter den serösen Leberüberzug, so wölben sie sich oft über die Leberoberfläche pilzförmig hervor. Häufig erkennt man auf den Prominenzen eine tellerartige oder nabelfönnige Vertiefung, die sogenannte Krebsdelle, auch Krebsnabel genannt, über welcher der seröse Leberüberzug oft verdickt und stärker injicirt erscheint. Zuweilen begegnet man Krebsknoten an gegen­überliegenden Stellen des Zwerchfelles oder der Bauchwand, gewisser-maassen als Ausdruck einer localen Infection.
Die Entstehung einer Krebsdelle erkliirte Vinhow daraus, dass in den centralen ältesten Partieen der Geschwülste Verfettungen der Krebszellen, Rückbildungs-erscheinungen und Narbenbildung stattfinden, welche aber niemals so weit gedeihen, dass die ganze Krebsgeschwulst vernarbt. Es wird dies dadurch verhindert, dass von der Peripherie des Krebses ans immer neue Bildungen von Krebsgewebe statthaben. v. Prericlis betont, dass man auch an jüngeren Krebsknoten eine nabelartige Vertiefung findet, welche er darauf zurückführte, dass in dem Centrum des Knotens das Bindegewebe eine grösserc Neigung hat zu schrumpfen und dass hier die Menge des Krebssaftes ab­nimmt, weil die Blutzufuhr von der wachsenden Peripherie aus beschränkt wird.
Ein primärer circumseripter Leberkrebs stellt auf dem Durchschnitte einen rundlichen Tumor dar, welcher meist über die Schnittfläche etwas emporquillt, mit der Messerklinge einen rahm-artigen, weissen Krebssaft abstreichen und in seinem Inneren ver­fettete, mitunter verkäste oder frischere und ältere haemorrhagische Stellen erkennen lässt. Seine Peripherie zeigt häufig überall scharfe Abgrenzung; in anderen Fällen dagegen finden an einzelnen Stellen doch mehr allmälige Uebergänge zum gesunden Gewebe statt, so dass eine Art von Annäherung an die infiltrirte Krebsform besteht. Das benachbarte Lebergewebe erscheint comprimirt, dabei bald blass, bald braunroth.
Die ersten eingehenden histologischen Untersuchungen über die Bildung und Structur des primären Leberkrebses verdankt man Natmyn, welcher zeigte, dass die Krebsmasse aus einer Wucherung der Epithelzellen in den Gallengängen hervorgeht, die stellenweise ausgeweitet werden und sich dadurch in Krebsalvcolen umwandeln. Von
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484nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leberkrebs. Anatomische Veriuideruiigeu.
Anderen wird Jedoch angenommen, dass auch l.eberzollun selbst In Krebszellen übergehen, und Sehilppel meint sogar, dass dieses der häutigere Fall sei. Endlich wird von Manchen eine Combination bolder Kildungsarten für wahrscheinlich gehalten. Die Leberarterie ist allemal dasjenige Oetassgebiet, welches die Neubildung mit Wut speist.
Bei seeundärem Leberkrebs richtet sich die histologische Struotur der Geschwulst nach dem primären Krebse. Bald handelt es sich um einen saftroiehen Markschwamm, bald um einen derben Scirrhus, bald um ein Carcinoma simplex, ein Mittelglied zwischen den zuerst genannten Formen, aber es sind auch Galleitkrebse, Cystenkrebse und der blutreiche Fungus baematodes beobachtet worden. Auch Cylinderraquo; und Plattenzellenkrebse kommen vor.
Als Bahnen, welche von anderen Organen aus Krebskeimen den Zugang zur Leber gestatten, sind Pfortader, Leberarterie und Lymphgefässe anzusehen. Besonders kommt die Pfortader in Betracht, welche durch ihre weit verzweigten Wurzeln mit einer grossen Reihe von abdominalen Eingeweiden in Verbindung steht, die ert'ahrungs-gemäss nicht selten an Krebs erkranken. In manchen Fällen scheint es sich um verschleppte corpusouläre Krebselemente zn handeln, welche als Emboli in einem der genannten Gefässgebiete stecken bleiben, weiter wuchern und das benachbarte Leber­gewebe in Mitleidenschaft ziehen. Aber es gilt das vielleicht nicht für alle Fälle; jedenfalls gelingt es nur selten, die Bahnen der Krebsdissemination sicher zu verfolgen. Es mag demnach in vielen Fällen bereits genügen, wenn Krebssaft der Leber zu­getragen wird.
Auch der seeundäre Leberkrebs ist eine epitheliale Neubildung. Seine Zellen sind Abkömmlinge von Leberzellen. Sein Gerüst geht aus den zwischen den Leberzellonbalken gelegenen Capillaren sammt einsebeidendem Bindegewebe hervor. Seine Blutgefässe ressortiren, wie Injectionsvorsuchc von v. Frerichs zeigten, zur Leberarterie.
Als Complicationen eines circumscripten Leberkrebses erwähnen wir einen Durchbruch von Krobsgescbwülsten in benachbarte Getasssysteme, beispielsweise in Aeste der Pfort­ader, noch häufiger in solche der Lebervenen, aber auch in Gallen­gänge. Auch eine Betheiligung der Gallenblase ist nicht selten, jedoch muss man streng unterscheiden, ob nicht vielleicht ein primärer Gallen­blasenkrebs vorliegt, welcher auf die Leber übergegriffen hat, jeden­falls ist dieses Zusammentreffen das häufigere. Metastasen in abge­legenen Organen, beispielsweise in den Lungen, kommen gewöhnlich nur bei seeundärem, nur selten bei primärem Leberkrebs vor.
Der infiltrirte Leberkrebs erinnert in seinem Aussehen an das Bild der Lebercirrhose. Man findet die Leber von breiten Bindegewebsziigen durchzogen; auch ist ihre Oberfläche höckerig. Auf dem Durchschnitte treten innerhalb der erwähnten Bindegewebs-züge hervorquellende Inseln oder Läppchen auf, welche bei mikro­skopischer Untersuchung aus Kestern von Krebszellen besteben. Zum Unterschied von einem circumscripten Leberkrebs kommen aussei' Verfettung regressive Metamorphosen nicht vor. Zuweilen dehnt sich die krebsige Infiltration auf die Wand der Gallenblase aus, dagegen werden Wucherungen in Pfortader, Lebervenen, Gallengängen, des­gleichen Metastasen in anderen Organen vermisst (Schüppel).
Bei allen Krebsformen in der Leber entarten häufig die por-talen Lymphdrüsen, woraus durch Druck auf die Gallenaus-fühnmgsgänge oder Pfortader sehr wichtige Störungen hervorgehen können.
III. Symptome. In nicht seltenen Fällen bleibt Leberkrebs wäh­rend des Lebens unerkannt, — latenter Leberkrebs, weil wegen Kleinheit der Geschwulst und Entwicklung im inneren der Leber
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Symptome,
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weder meelianische, noeli fiuietionelle Störungen von Seiten der Leber entstehen.
In anderen Fällen bleibt das Leiden verborgen, weil sich Sym­ptome von anderen Organen in den Vordergrund drängen. So können krebse des Magens und des Mastdarmes, der (lebärmutter und der Speiseröhre u. s. f. so sehr die Auftnerksamkeit auf sich ziehen, dass darüber die soeundären Ablagerungen Inder Leber übersehen werden.
In manchen Fällen besteht hochgradiger Ascites, dessen Ursache verkannt oder offen gelassen wird , und welcher sich erst bei der Section als Eegleit- und Folgeerscheinung von Leberkrebs entpuppt. Auch kann es sich ereignen, dass Personen unter Erscheinungen von jauchiger oder haemorrhagischer Pleuritis zu Grunde gehen. Die Section ergiebt Krebs der Leber und seeundiire Ablagerungen auf den Pleuren. Endlich bekommt man es zuweilen mit einem unbe­stimmten Allgemeinleiden und mit zunehmendem Marasmus zu thun, welche sich bei der Leichenschau als Folgen von Leberkrebs herausstellen.
Die Hauptsymptome eines Leberkrebses drehen sich um mecha­nische und functioneile Veränderungen der Leber; in erster Beziehung kommen Vergrösserung, höckerige Oberfläche und Schmerzhaftigkeit der Leber, in letzterer Icterus in Betracht.
Der Leberumfang kann, wie bereits erwähnt, in Folge von .Krebsentwicklung, ein erstaunlich grosser werden; nur Amyloidleber tritt in dieser Beziehung in Concnrrenz ein. Sehr werthvoll ist es, wenn man im Stande ist, eine Umfangszunahmo der Leber während der Beobachtung zu verfolgen. Unter Umständen geschieht dies auf­fällig schnell, worauf ein Fall von /''arrc hindeutet, in welchem die Leber binnen 10 Tagen um 5 Pfunde an Gewicht zunahm.
Man muss sich jedoch vor dem Jirthnme hüten, Leberkrebs auKSchliessen zu wollen, wo keine Lehervergrösserung besteht. Denn einmal muss der Krebs einen gewissen Umt'iing erreicht haben, ehe es zu Volunienszunahme der Leber kommt, ausserdein aher entwickelt sich in seltenen Fällen eine Atrophie mit Abnahme der Leliergrosse, was v. Frerichs unter 31 Fällen ii Jlale (circa 10 l'rocente) beobachtet hat.
Die vergrösserte Leber lässt zum Unterschiede von Geschwülsten des Magens, der Nieren, dos Colon und des Netzes respiratorische Verschiebungen erkennen, welche nur dann vermisst werden, wenn der Leberumfang so beträchtlich geworden ist, dass die Leber gevvissermaassen im Bauchraume eingeklemmt und unverschieblich geworden ist. Es wurde bereits im Vorausgehenden kurz erwähnt, dass die vergrösserte Leber zuweilen einen Raum einnimmt, welcher sich von der zweiten rechten Hippe bis unter die Spina ossis ilei superior anterior erstreckt.
Sehr wichtig ist es, wenn es gelingt, Prominenzen auf der Le b e rob e rf 1 äc h e herauszufühlen.
Hei der Hetastung der Leber achte man besonders auf eine genaue Untersuchung des unteren Leberrandes. Auch empfahl v. Frerichs eine eingehende Abtastung längs des inneren Randes der Musculi recti abdominis. lieber dem eigentlichen lluskelbauche können Inscriptiones tendineae leicht zu Irrthum führen und als Prominenzen auf der Leber imponiren.
Zuweilen sind die Prominenzen auch sichtbar.
Die Palpation der Hervorragungen ruft nicht selten dumpfen Schmerz hervor. Ihre Consistenz ist in der Regel hart, sehr selten tiuetuirend. In Fällen, welche sich durch hochgradige Abmagerung
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48(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leberkrebs.
und dünne Eauchdecken auszeichneten, konnte ich mehrfach deutlich die seichte Vertiefung eines Krebsnabels herausfühlen, doch gehört dies zu den Ausnahmen. Wie die Leber selbst, so zeigen auch die Prominenzen auf ihr respiratorische Verschiebung und daraus erklärt sich, dass zuweilen Prominenzen überhaupt nur nach tiefer Inspiration für das Auge und die Hand zum Vorschein kommen, denn es gelingt meist nicht, mit der Hand zwischen Rippen und vorderer Leberoberfiäche nach aufwärts zu dringen und sie dabei zu erreichen. Hespiratorische Verschiebungen werden nur dann ver-misst, wenn feste Adhaesionen mit dem Zwerchfelle oder mit der vorderen Bauchwand bestehen, oder wenn die Leber so umfangreich geworden ist, dass die Kraft des Zwerchfelles nicht ausreicht, das Organ in Bewegung zu versetzen. Besonders zu beachten hat man noch, ob während fortlaufender Beobachtung neue Prominenzen auf-schiessen oder bestandene an Umfang zunehmen.
Mitunter bekommt man peritonitisclie Reibegeräusche zu fühlen und auch zu huren, was auf eine Entzündung des serösen Leberüberzuges hinweist.
Zuweilen bemerkt man an der vergrösserten Leber pul satorisehe Bewegungen, welche offenbar von der Aorta mitgotheilt sind. Ramskil berichtet über eine Beobachtung, in welcher man darauf hin zuerst an ein Aortenaneurysma gedacht hatte. Für die Differentialdiagnose wichtig ist, dass bei Aortenaneurysma eine allseitige pulsatoriache Vergrössening, bei mitgetheiltcr Pulsation dagegen nur eine einfache Hebung und Senkung des Organes stattfindet.
Schmerzen wird man nur selten vermissen. Dieselben bestellen bald in der Lebergegend, bald strahlen sie in das Kreuzbein, in die rechte Schulter oder in den rechten Arm aus. In manchen Fällen handelt es sich nur um ein dumpfes Spannungs- und Druckgefiihl im rechten Hypochondrinm, wie es sich auch bei Lebervergrössernng aus anderen Ursachen einzustellen pflegt. Bald werden Schmerzen nur durch Druck oder durch die Percussion der Leber hervorgerufen, bald treten sie spontan auf. Zuweilen zeigen sie sich nur zeitweise, wenn die Tumoren besonders lebhaft an Umfang zunehmen. Die ältere Medicin legte bei der Krebsdiagnose grosses Gewicht auf den lan-cinirenden Schmerz.
Henoch beobachtete in einem Falle Anaesthesie auf der rechten Körper-hiilfte.
Icterus ist ein wichtiges, aber kein regelmässiges Symptom bei Leberkrebs. Es handelt sich wesentlich darum, ob durch eine Krebs­geschwulst oder durch entartete portale Lymphdrüsen grössere Gallengänge comprimirt und unwegsam gemacht worden sind oder nicht. Besonders zu berücksichtigen ist, dass der Icterus bei Leber­krebs stetig zunimmt, und dass er so hohe Grade erreichen kann, dass die Haut schwärzlichgrüngelb aussieht, — Melas-Icterus. Zu­weilen tritt eine bronzeartige Hautfarbe auf, durch welche man sich nicht verleiten lassen darf, eine Erkrankung der Nebennieren zu diagnosticiren.
Alle übrigen Symptome treten den besprochenen gegenüber an Wichtigkeit zurück. Meist stellt sich bald eine auffällige Verschlech­terung in dem allgemeinen Ernährungszustand ein. Die Kranken magern ab; die Haut wird fettarm und papierdünn und schilfert sich lebhaft ab, — Pityriasis tabescentium; die Knochenvorsprünge treten ungewöhnlich deutlich hervor; die Haut nimmt eine grau­gelbe, fahlgelbe und cachectische Farbe an; es kommt zur Ent-
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Symptome.
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wicklung von Oedem an den Knöcheln; die Kräfte lassen mehr und mehr nach; auch prägt sich in den gefurchten Gesichtszügen ein schweres Leiden aus. Es liegen übrigens einzelne Beobachtungen vor, nach welchen sich auffälligerweise die Ernährung bis zum Tode auf vortrefflicher Höhe erhielt.
Ich selbst untersuchte vor einiger Zeit mit meinem verstorbenen Collegen Cloelta einen schweizerischen Nationalrath, welcher sich blühenden Aussehens und eines sehr guten Ernährungszustandes erfreute, obschon seine Leber von zahlreichen krebsigen Tumoren durchsetzt war und mit ihrem unteren Bande bis unter die Spina ossis ilei superior reichte. Der Tod trat nach wenigen Wochen ein. Und eine ganz gleiche Er­fahrung machte ich bei einer Patientin meiner Klinik.
In sehr seltenen Fällen (ich sah dies in einer grossen Zahl von Beobachtungen bisher nur ein einziges Mal) stellt sich Schwellung der jugularen Lymphdrüsen dicht über dem Sternaltheile des liuhen Schlüsselbeines ein, wobei den genannten Lymphapparaten durch den Ductus thoracicus Krebstheile zugetragen werden und in ihnen eine secundäre krebsige Erkrankung anfachen. Wenn freilich gleichzeitig auch der Magen krebsig entartet ist, dann ist Schwellung der Lymphdrüsen keine seltene Erscheinung. Auch in den Inguinal-drüseii kommt es zuweilen zu Schwellung und Induration.
Die Körpertemperatur bleibt in manchen Fällen normal oder sie wird selbst subnormal (bis 34deg; C. im Mastdarm). In anderen Füllen treten vorübergehend Fieberbewegungen auf, deren Ursache man vielfach nicht nachzuweisen vermag. Zuweilen zeigten dieselben einen hektischen oder intermittirenden Typus (Moore). Auch sind Fälle bekannt, in welchen die Krankheit von Anfang an fieberhaft bestand imd nach Art einer ncuten Entzündung schnell und fieber­haft tödtlich verlief.
Der Puls ist in der ersten Zeit nicht selten verlangsamt, namentlich wenn starker Icterus besteht. Späterhin wird er meist häufig, weich, klein, mitunter auch unregelmässig.
Bas Sensorium kann bis zum letzten Augenblicke erhalten bleiben. In anderen Fällen stellen sich Delirien ein, welche bald eine Folge von Inanition, bald Fiebererscheinungen, in manchen Fällen vielleicht gar Autointoxications - Erscheinungen sind und namentlich gegen das Lebensende hin zum Vorschein kommen.
Viele Patienten klagen über hartnäckige Schlaflosigkeit. Auch werden manche Kranke von sehr heftigem und anhaltendem Pruritus geqitält, welcher bald ohne sichtbare Hantveränderungen besteht, bald nachdem erythematüse, urticariaartige oder roseolöse Exantheme aufgetreten sind.
Appetit fehlt meist vollkommen; nur selten bleibt das Ver­langen nach Speise ungeschmälert tmd noch seltener stellt sich Heisshunger ein. Oft begegnet man erhöhtem Durstgefühl. Die Zunge ist meist grau oder bräunlich belegt, nicht selten ausser-ordentiich trocken. Auch geben die Kranken mitunter an, dass sie nicht im Stande seien, die Bissen in gehöriger Weise einzuspeicheln, so dass Schlingbeschwerden entstehen. Erbrechen tritt im Ver­laufe der Krankheit häufig ein; mitunter begegnet man unstill­barem Erbrechen, wenn der Pylorus durch den Lebertumor compri-mirt, verengt oder unwegsam gemacht worden ist; auch trifft man alsdann bei der Section Magenerweiterung an.
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488nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Leberkrebs,
Dor Sttilil ist meist angehalten, trocken und wenig gallig gefärbt. Bei bestellendem Icterus kann er vollkommen gallenfrei werden oder es wechseln vorübergehend gallenhaltige und gallenfreie Ivotlimassen mit einander ab.
Der Harn ist meist vermindert und dunkel gefärbt. Aussiloux konnte keine Abnahme des Harnstoffgehaltes in ihm nachweisen, doch wird selbige dann zu erwarten sein, wenn die Nahrungsauf­nahme beschränkt ist. Der Indican^ehalt des Harnes ist vermehrt. Nicht selten kommen bei zunehmendem Marasmus Eiweissspuren im Harn vor.
Milzvergrösserung findet sich nach meinen Erfahrungen etwa in 9 Procenten aller Fälle (vergl. Sirffrist, Dissert, inang. Zürich 1887). 8ie kann, wie ich dies wiederholentlich sah, bestehen, ohne dass es jemals zu Ascites gekommen ist. In einem meiner Fälle war ein mächtiger Milztumor dadurch bedingt, dass sich eine marantische Pfortaderthrombose ausgebildet hatte, doch kann in anderen Fällen selbst dann noch, wahrscheinlich wegen des hochgradigen Marasmus, Milzvergrössernng ausbleiben. In seltenen Fällen ist eine bestehende Milzvergrösserung auf Krebswuchernng in der Milz selbst zurück­zuführen.
Ascites kommt nicht selten vor. Pei seiner Entstehung kommen verschiedene Ursachen in Frage. In manchen Füllen ist Ascites nur der Ausdruck eines allgemeinen Marasmus und stellt sich im Verein mit Oedem an den Extremitäten ein. In anderen Fällen ist er die Folge einer sceundären carcinomatösen Entartung des Bauchfelles oder einer chronischen Peritonitis. Endlich führt auch Pfortaderthrombose zur Bildung von Ascites. Mitunter finden sich mehrere der genannten 3ioinente gleichzeitig. Oft besteht Ascites allein oder er ist in hohem Grade ausgebildet, während sich an den Beinen nur geringes Oedem beobachten lässt.
Ascites kann die Untersuchung der Leber in hohem Grade erschweren und selbst unmöglich machen. Das in der Bauchhöhle angesammelte Transsudat ist bald bernstein­gelb, bald haemorrhagisch. Hein speeiiisches Gewicht schwankt zwischen 1009—1014, sein Eiwoissgehalt zwischen 1—4'ü Procenten. Nicht selten kommen llebergängc zu ent­zündlichem Fluidum vor, welches sich durch grösseren Kiweissgehalt, höheres speeifisches Gewicht, grössere Zahl von Bundzellen und reichliche Fibrinausscheidnng auszeichnet.
Ascites kann zu Erweiterung und Schlängelung der subeutanen Bauchvenen Veranlassung geben, indem ein Theil des venösen Blutes aus den unteren Extremitäten wegen Compression und Verengerung der unteren Hohlvene durch das Banchhöhlen-transsudat unter Vermittlung der genannten Venen den Zugang zum Herzen sucht. Auch der Druck der vergrösserten Leber auf die untere Hohlvene befördert die Ausbildung von Venenerweite­rungen auf den Bauchdecken.
Bei der Untersuchung des Blutes findet man die rotlien Blutkörperchen häufig sparsam, sehr blass und von auffällig ver­schiedener Grosse und Form, — Poikilocytosc. Gezackte, birnförmig ausgezogene, geblähte und kugelförmige rothe Blutkörperchen kommen neben normal gestalteten vor.
Zuweilen trifft man feinste, gelb-iöthlich verfärbte Tröpfchen an, welche otfenbar ans einem Zerfalle von rothen Blutkörperchen hervorgegangen sind. Auch sind mitunter
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Symptome,
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illlaquo; farblosen Bliitkörperdlieu an Zahl vennclnt, — Leukocytose. Nicht selten wird man ungewöhnlich viele kleine farblose Protoplasmakliiinpchen wahrnehmen, — Elementar-kbrnchen, welche bald vereinzelt, bald haufenweise bei einander liegen. Alle diese 'Ver­änderungen haben weniger mit dem Krebs an sich als vielmehr mit dem allgemeinen Marasmus sou thnn. Das gilt wohl auch für die Schwankungen in dem Haemoglobingehalte des Blutes, von welchem Leichtcnstern zeigte, dass er sehr vermindert ist (bis äO Pro-Cents des Normalen), doch kann er gegen das Lebensende hin wieder steigen und den Normahvcrth sogar übertrefl'en.
Der Verlauf der Krankheit ist bald acut, bald subacut, bald chronisch. Als Durchsehnittsdauer darf man fünfzehn bis dreissig Wochen von der Zeit annehmen, zu welcher sieh die ersten Zeichen offenbarten.
#9632; '. Bamherger hat eine Beobachtung beschrieben, in welcher sich das Krankheits-liilil binnen acht Wochen unter fieberhaften und den Symptomen einer acuten Hepatitis iihnelndcn Erscheimmgen abwickelte, v. Frerichs sah sogar den Tod hinnen vier Wochen eintreten. In anderen Fällen zieht sich das Leiden mehrere Monate, in noch anderen selbst ein bis zwei Jahre hin, vielleicht noch länger. Da erfahrungsgemäss Krebse der Leber um so schneller wachsen, je jünger das Individuum ist, so würde in jüngeren Jahren die Krankheit grössere Neigung zu einem schnellen Ausgange befürchten lassen. Auch pflegen primäre Leberkrebse früher einen tödtlichen Ausgang herbeizuführen, durchschnittlich hinnen 12 quot;Wochen (While),
Der Tod kann durch zunehmenden Marasmus erfolgen. Oft entwickeln sich dann in einer oder in beiden Venae crurales and zuweilen auch in der Vena cava inferior marantische Thromben, oder es tritt in der Mundhöhle Soorbildung auf, oder es stellen sich Zeichen von Blutdissolution ein (Purpura, Nasenbluten, Magen- und Darmblutungen). Mehrfach sind gegen das Lebensende dysenteri-forme Stühle beschrieben worden.
Manche Kranke gehen unter Erstiekungserscheinungen zu Grunde, weil Lebertumor und Ascites immer mehr an Umfang zu­nehmen und sich auch Ergüsse in den Pleurahöblen und im Peri­cardia! räum hinzugesellen.
Auch kann ausgedehnter Eronchokatarrh oder Lungenentzün­dung zur unmittelbaren Todesursache werden.
Zuweilen führen plötzliche und unerwartete Ereignisse den Tod herbei. So kann ein über die Leberoberfläche hervorragender Krebsknoten erweichen, in die Bauchhöhle durchbrechen und eine diffuse Peritonitis erzeugen. In einem Falle, welchen ich vor einiger Zeit consultativ mehrfach zu untersuchen Gelegenheit hatte, war es zu Verwachsung des Leberkrebses mit den vorderen Eauchdecken und zu Perforation nach aussen gekommen. Auch habe ich drei Patienten auf meiner Klinik behandelt, bei welchen die krebsige Wucherung längs des Ligamentum teres zum Nabel fortgekrochen war und am krebsig entarteten Nabel selbst ausgedehnte Verschwä-rnngen entstanden waren. Mitunter bildet sich eine profuse Blutung innerhalb eines Krebsknotens, letzterer berstet und unter Collaps erfolgt Verblutungstod.
Auch kommt es zuweilen zu tödtlicher Ohnmacht, wenn sich die Kranken emporzurichten versuchen,
IV. Diagnose. Die Erkennung eines Leberkrebses ist nicht selten mit vielen Schwierigkeiten und Gefahren zu diagnostischen Irrthümern verknüpft. Es kann sich ereignen, dass kein anderes Symptom als Icterus besteht. Lassen sich andere Ursachen für Gelbsucht aus-
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490nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;LoberkrebBi Diagnose.
üchliessen, trat schnelle Abmagerung ein, haben sich üedeme an den Knöcheln entwickelt, besteht hohes Alter, nahm der Icterus noch in der vierten bis achten Woche an Intensität zu, dann wird die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Leberkrebs gestellt werden dürfen.
In anderen Fällen fehlt zwar Gelbsucht, aber es ist Leber-vergrüsserung nachweisbar. Auch hier suche man zunächst andere Ursachen für Leberschwellung auszusehliessen und berücksichtige wiederum Alter, schnellen Marasmus und etwaige Schmerzhaftigkeit der Leber. Unter zweifelhaften Verhältnissen spricht Leberver-grösserung mit überall glatter Oberfläche gegen Leberkrebs.
Zuweilen kommt die Gefahr auf, fühlbare Geschwülste fälsch­licherweise auf die Leber zu beziehen, während sie benachbarten Organen zugehören oder umgekehrt. Als häufigste Verwechslungen erwähnen wir; Pyloruscarcinom, Netztumor, Colonkrebs, Coprostase im Colon, Nieren- und Pancreastumoren.
Für die Differentialdiagnose beachte man, dass sich Tumoren der Leber mit der Athmung verschieben, was Tumoren anderer Organe ansscr sulchen der Milz nicht thun. Ausscrdem sind etwaige functionellc Organstörungen zu berücksichtigen. Bei Krebs des Pylorus findet man Lageweclisel der Gesclnvulst je nach der Füllung des Magens; aucii ist der Tumor zuweilen von der Leber durch eine tynipamtischc Zone getrennt. Grosse diagnostische Schwierigkeiten entstehen, wenn ein Krebs des I'ylorus mit der Leber verwachsen ist und deren respiratorisebe Bewegungen mit­macht. — Netztumoron zeichnen sicli oft durch grosse Beweglichkeit und tiefe Lage aus. Bei Colonkrebs bekommt man es mit Zeichen von Darmstenose zu thun. Vor Verwechslung mit Coprostase hütet man sich am ehesten, wenn man es sich zur Pflicht gemacht hat, keinen zweifel­hafteraquo; Abdominaltumor zu diagnosticiren, bevor nicht einige Zeit reichliche Darmaitslecrungcn vorausgegangen sind.
Mitunter liegt die Gefahr nahe, die gefüllte Gallenblase mit einem Lebertumor zu verwechseln, doch ist bei ersterer die (jeschwillst meist glatt und von charakteristischer birnförmigen Gestalt.
Ist eine Prominenz als auf der Leber sitzend sichergestellt, so sprechen für Krebs hohes Alter, Marasmus und die meist feste Consistenzder Geschwulst. Bei Leberabscess findet man Fluctuation: das Gleiche bei Echinococe. Bei Gummata und bei syphilitisch gelappter Leber kommen Anamnese, syphilitische Haut- und Schleim­hautveränderungen, Knochenerkrankungen u. s. f. in Betracht. Bei niultiloculärem Echinococe bestellt meist Milzvergrösserung. Bei Leberlappung in Folge von Vcrschluss einzelner Pfortaderäste berücksichtige man die Antecedentien der Kranken. Auch Leber-cirrhose und Schnürleber können zur Quelle eines Irrthumes werden; in ersterem Falle lege man grossen Werth auf etwaigen Alkoholmissbrauch und Milzvergrösserung, im letzteren auf den Nachweis einer äusseren Schnürfurche und auf Fehlen von Schmerz und Cachexie.
Unüberwindliche Schwierigkeiten können der Diagnose entgegen­treten, wenn es sich darum handelt, zu entscheiden, ob neben Leber­krebs noch Magenkrebs besteht, denn durch eine umfangreiche Leber wird der Magen überdeckt und der unmittelbaren Untersuchung
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Prognose. Therapie.
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unzugänglich. Selbst dann, wenn kaffeesatzartigeB Erbrechen auf­tritt, wenn die Resorption von Jodkali seitens der Magenschleim­haut verlangsamt und der Magensaft von Salzsäure frei ist, kann nach mehrfachen Beobachtungen auf meiner Klinik, welche durch die Section controlirt wurden, der Magen bei Leberkrebs anatomisch unversehrt sein.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist bei Leberkrebs wie bei allen Krebskrankheiten ungünstig und eine Heilung unmöglich.
VI.nbsp; Therapie, Ist die Diagnose sichergestellt, so hat sich die Behandlung symptomatisch zu verhalten. Man sorge für zweck-mässige Ernährung, suche durch Bittermittel und Stomachica (z. B. Vinum Condurango — ;) Male täglich 1 Esslöffel vor dem Essen) den Appetit anzuregen, durch leichte Abführmittel für Stuhlgang zu sorgen und durch Narcotica (subcutane Morphium-injectionen) die Leiden des Kranken auf das niedrigste Maass herabzudrücken. In vielen Fällen ist die symptomatische Behand­lung eines Magenkrebses am Platz, weil letzterer die primäre Ge­schwulst darstellt und nur durch die Symptome eines Leberkrebses verdeckt wird.
In allerjungstcr Zeit sind Krebse und auch andere Geschwülste der Leber wieder* holentlieh auf operativem Wege mit Erfolg entfernt worden. So erzielte Hoihenegg (1890) durch Exstirpation eines Leberkrebses völlige Heilung und auch Lücke (IBDl) und v. Bergmann (1893) hatten glückliche Erfolge. Ebenso berichten Berg, Müller, v. Eiseisberg, Rosenthal, Schmidt, v. Bardeleben, Czerny und Konig (1893) über die chirurgische Behandlung von Geschwulstbildungen der Leber.
Anhang. Krebs ist zwar die häufigste, aber nicht die einzige Neu­bildung in der Leber. Freilich hat der grössere Tlieil der anderen Leber-geschwttlste vorwiegend anatomisches Interesse. Es mag daher geniigen, sie thoilweise nur dem Namen nach aufzuzählen.
a) Sarcom der Leber kommt ausserordentlich selten primär, meist raetastatisch vor. Podrticzek konnte 13 Beobachtungen von primärem Leber-sarcom aus der Litteratur zusaininenbringen, wozu er noch eine 14teaiisder Art///laquo;-'sehen Klinik hinzufügte. Vor wenigen Jahren hat ^/m?/c/zwei Fälle von primärem Lebersarcom beschrieben. Gewöhnlich tritt das seeundäre Lebersarcom multipel auf und führt nicht selten zu beträchtlicher Ver-
grösseruug der Leber mären Sarcomherdes, Ostcosarcomen in der
Seiue Strnctur richtet sieb nach dem Baue des pri-so dass man es mit Fibre-, Myo-, Lympho- und
Leber zu thun bekommt, wobei es jedoch letzteren
zur Knochenbildung kommt.
Falles in den met astatis
Besondere Erwähnung verdient das Melanosarcom, welches bis vor Kurzem meist als Pigmcntkrebs beschrieben wurde. Es tritt als circumscripter Knoten oder als diffuse Infiltration auf und verleiht der Leber im letzteren Falle nicht selten ein getigertes und granitartiges Aussehen. Das Pigment ist theils in Geschwulstzellen eingeschlossen, theils befindet es sich ausser-halb von Zellen und ist bald körnig, bald diffus imbibirt.
Klinisch macht ein Lebersarcom gleiche Symptome wie der Krebs, nur pflegt Ascites zu fehlen (Äudeard), Erst das Mikroskop ist meist im Stande, zu entscheiden, ob man es mit einem der Bindegewebsgruppo zugehörigen Sarcom oder mit der epithelialeu liildung eines Krebses zu thun hat. Leopold
,
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Lelereoh Inocooo.
mill Martini beobachteten in ciucni Falle über der Lcher (laquo;efilssgeriiusche icontiniiii'liclies lüiisen), welche sie auf den roichliehen Gehalt der Geschwulst an lilntgef'ilssen zurilckführten. Hei Melanosarcom hat man Melanurie beob­achtet (vorgl. darüber einen s])ätereii Abschnitt). Als Ausgangspunkt für letzteres kommen namentlich Tumoren am Aiif;-c in Betracht, llei einem Kranken meiner Klinik trat die Leberg'esehwulst erst im achten Jahre nach der Herausnahme eines Auges auf, In dessen Choroidea sich ein Pigment-sareom entwickelt hatte.
b) Adenom (Adenoid) der Leber kann ebenfalls klinisch nicht von Leberkrebs geschieden werden. Man findet meist multipele Tumoren bis zu Apfelgrösse, welche aus kreisförmig' angeordneten Leberzellen be­stehen, v. Hippcl beschrieb jüng'st ein Qullengangsadenom.
ci Fibrome, Liponie, (iliome, Jlyxome, Cysten und Angiome haben mir aniitomisehes Interesse.
10. Leberechinococc. Echinococcus hepatis.
I. Aetiologie. Unter allen inneren Organen ist die Leber am häufigsten Sitz von Eohinococcenblasen, denn sie kommen in der Leber öfter als in allen übrigen Organen zusammen vor.
FiK. 88,
Fig. 80.
Tuenia EchiüOOOCCUS nttsdom Itnnn des Hwtttes, J)u8 letzto oiifd reif und In Bpontamp;nor Ablaquo; BtOBsung bagrlffcn, Vorgrössotung
Sfiich.
quot;Reltoa JScJilnococcßti'
l mit
Eiwfixsliiilh*.
u SHClishakiger Gmbryo,
Hclialt!. o Blweisshülle,
gröesorung OOOfaeh
b Mi-Ver-
Um die Entstehung der Eehiiiocoecenblaseii zu verstehen, mOgen liier einige zoologische Bemerkungen PlatK tinden.
Bohinococcenblasen, wie man sie heim Mensehen antrifft, siiul niehts Anderes als der Blasen- oder Finnenzustand einer Bandwnrmart, der Taenia Echinoeoecii s. Der Bandwurm sellist ist im ausgebildeten Zustande bisher noch nicht mit Sicherheit heim Menschen gefunden worden, denn Angaben, nach welchen man ihn vereinzelt im Diinn-darme des Menschen angetroffen haben will, erscheinen keineswegs unzweideutig,
Der entwickelte Bandwurm kommt beim Hund vor und ist aiisscrdem noch bei anderen Thieren der Gattung Canis, beispielsweise beim Wolf und Schakal, gesehen worden. Er lebt beim Hunde meist zu mehreren im oberen Abschnitte (Ich Dünndarmes. Die ausgebildete Taenia Echinococcus erreicht eine Lange von 4 Jim. und besteht gewöhnlich aus dem Kopfe lind vier Gliedern, von welchen nur das letzte gesehlechtsreife und keim- und entwicklungsfähige Eier zu enthalten pflegt (vergl. Fig. H8). Der Kopf lauft in ein Rostelhun ans und zeigt 4 Saugniipfe und einen doppelten Hakenkranz von 30—50 Haken.
Die Oefalir, Kcliinocopeenblascn zu erwerben, ist für Jeden ge­geben, welcher sich der Gelegenheit aussetzt, Eehinoeoeeeneier zu verschlucken. Wohl immer stammen die Eier von Hunden, welche mit Taenia Echinococcus behaftet sind. Daher kein Wunder, dass
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At'tiulogio.
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mau am häufigsten in solchen Gegenden Ecliinoeoeeenblasen beim Mensehen antrifft, in welchen Hundezucht gepflegt und innigste Berührung mit Hunden unterhalten wird. Kommt nun gar noch ün-sauberkeit hinzu, so wird die Ansteckungsgefahr gesteigert.
Der Uebertragungsweisen von Echinococceneiern auf den Menschen giebt es verschiedene. Besonderer Berüeksiehtigung werth ist, dass Personen, welche gewohnt sind, ihre Hunde zu lieb­kosen oder sich im Gesichte von ihnen anlecken zu lassen, direct Bandwurmeier erwerben können, denn es ist bekannt, dass sich Hunde gern mit ihrer Schnauze die Aftergegend putzen, so dass sie zuerst auf ihre Schnauze und dann beim Anlecken auf ihren Herrn abgegangene Bandwurmeier übertragen. In anderen Fällen führt Besudelung der Speisen mit Hundekoth, ungenügende Säube­rung und Genuss derselben in rohem Zustande (z. B. Salat) eine Ansteckung herbei. Auch Trinkwasser, welches mit Hundekoth verunreinigt wurde, soll als Quelle für eine Ansteckung dienen können.
Schon lang ist es aufgefallen, dass Leberechinococcen in ver­schiedenen Ländern verschieden häufig vorkommen, doch hängen diese geographischen Einflüsse von nichts Anderem als von ge­wissen nationalen Eigenthümlichkeiten, namentlich von der Vorliebe für Hunde, von der Innigkeit dos Zusammenlebens mit diesem Haus-thicr und von der Unsauberkeit in den Wohnräumen ab.
Besonders reich an Eehinococceu ist Island, weil hier die Hundezucht sehr ge­pflegt, das innige Zusainmonwohnen mit Haustlüeren Landessitte ist und die Gesetze der Reinliehkeit nicht besonders streng eingehalten werden. Nach einer viel citirten Angabe von Thorstemen soll auf Island fast jeder siebente Mensch Kchinococcen in sich beher­bergen. In Australien soll unter 89 Einwohnern durchschnittlich einer an Leber-echinococo leiden fMae-GiUavryj, In Deutschland gioht sich eine auffällige Ungleich­heit in der Verbreitung der Echinococcen kund. v. Frerichs beispielsweise berichtet aus seiner grossen Erfahrung, dass Echinococcen in Schlesien beträchtlich häufiger vor-konmien, als in Göttingen, Kiel und Berlin. G. Simon beobachtete In Mecklenburg Echinococcen ausserordentlich oft (in 101 Leichen 8 Male), während in Uresden auf 1(58 Leichen nur 2, in Göttingen auf Ü39 Leichen nur 8 und in München auf 405 !Sec-tionon sogar nur ein Fall iNahuntJ mit Echinococcen kamen, In Ostpreusson tritt nach meinen Erfahrungen Echinococc ganz ungewöhnlich selten auf und auch hier in Zürich habe ich bisher (1884—18!I3) auf meiner Klinik unter 12.073 innerlich Kranken mir 8 mit Leberechinocücc zu behandeln gehabt. I.fudct giebt fur Frankreich, welches arm an Leberechinococcen ist, an, dass sich dieselben um Bonen häufiger als um Baris finden.
Häufiger wird man Echinococcen bei niedrigen und ärmeren Leuten als bei Begüterten .beobachten, bei Letzteren meist nur dann, wenn Schrullen eine zu innige Berührung mit Hunden veranlassen.
Nacli Hitdä sollen Seeleute für Echinococc immun sein, doch kann man dies wohl nur insoweit als richtig anerkennen, als solche Personen nur selten nlt Hunden in Berührung kommen.
Echinococcen entwickeln sieh innerhalb der Leber in der Regel im kräftigen Mannesalter, während sie bei Kindern und Greisen nur selten vorkommen.
Eine Beobachtung von Cruveilhier, nach welcher sich Echinococc bereits bei einem zwölftägigen Kinde gefunden haben soll, wird mit Hecht angezweifelt.
II. Anatomische Veränderungen; Die Wege, auf welchen sich das in den Darmcanal des Menschen eingeführte Ei der Taenia Eohinococcus (vergl. Fig. 89) einen Zugang zur Leber bahnt, sind
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494nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leherochinococc.
nicht mit Sicherheit bekannt. Man nimmt an, dass es durch den verdauenden Einfinss des Magensaftes seiner Hüllen beraubt wird, mit Hilfe von Häkchen, mit welchen es bewaffnet ist, in Wurzel-gefässe der Pfortader eindringt, und durch den Pfortaderblutstrom in die Leber hineingetragen wird, um hier zur weiteren Entwicklung zu gelangen.
Echinococc tritt in der Leber in zweierlei Eorm auf; die häufigste Form ist der Echinoeoccus unilocularis, die seltenere der Echinococcus multilocularis s. alveolaris.
Echinoeoccus unilocularis der Leber stellt in der Regel eine runde, mit Flüssigkeit erfüllte Blase dar, deren Grrösse den Umfang eines Manneskopfes erreichen kann. Am häufigsten begegnet man einer einzigen grossen Blase, seltener kommen deren mehrere in einer Leber vor. Als Lieblingssitz der Echinococcenblasen gilt der rechte Leberlappen.
Nicht zu selten kommen aussei' in der Lelier noch in anderen Organen zu gleicher Zeit Echinococcen vor; beispielsweise haben Rolule amp;* Wunderlich einen Fall mitgetheilt, in welchem sich Echinococcenblasen in Leber, Bauchfell, Ligamentum Suspensorium hepatis, Milz, Lunge und Herzmuskel entwickelt hatten.
Fig. 90.
Thoil einor Echinoroccenblnso der Leber mit eingerollten RUmlern.
Die Membran ist verdickt nnd gequollen. Der Inhalt der Blase war vereitert. Nat. Grosse.
(Kigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
Die Blase sitzt bald in der Tiefe des Parenchymes, bald ober-flüchlich, im letzteren Falle am häufigsten auf der Lcberconvexität. Reicht sie bis dicht unter den serösen Leberüberzug, so erscheint der letztere häufig verdickt nnd getrübt und ist auch mitunter mit der Nachbarschaft verwachsen.
Zuweilen bekommen Echinococcenblasen eine Art von Stiel, durch welchen sie mit der Leber in einem mehr losen Zusammenhang stehen, wie dies v. Frcrichs an einem vortrefflichen Beispiel illnstrirt hat.
Begreiflicherweise nimmt mit grösserem Umfange und mit be­trächtlicherer Zahl der Echinococcenblasen der Lebe rumfang zu. Es sind Beobachtungen bekannt, in welchen das Organ von der zweiten rechten Rippe bis zur Spina ossis ilei reichte und Lungen, Herz, Magen, Darm und Milz aus ihrer normalen Lage verdrängte und comprimirte.
Die eigentliche Echinococcenblase wird von einer Bindegewebs-kapsel eingeschlossen, welche von dem benachbarten Parenchym in Folge einer reactiven Entzündung geliefert wird. Dieselbe ist gefäss-
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Anatomische Veränderungen.
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haltig und hat in der Regel eine Dicke von einem oder von einigen wenigen Millimetern. Durch vorsichtiges Manipuliren kann man hantig aus ihr die eigentliche Echinococcenhlase herausschälen.
Die eigentliche Echinococcenhlase selbst besteht ans einer milchglasfarbenen, geronnenem Hühnereiweiss ähnlichen üusseren Hülle, nach deren Anstechen in der Regel eine klare, helle, bern­steingelbe Flüssigkeit entgegenspritzt. Schneidet man die Blase ein, so rollen sich die freien Schnittränder nach einwärts (vergl. Fig. 90 und Bd. I, pag. 553, Fig. 161) und auf der Innenfläche der Blasen­wand bemerkt man eine körnige Masse, welche man mit Fischeiern
Fig. 91.
Qaerachnitt einer Echinococconmembriin. Vergr. 27öfach. (Kl^ene Beobachtung. Züricher Klinik.)
verglichen und als Keim- oder Parenchymschicht bezeichnet hat. Letztere enthält Muskelfasern, Kalkkörperchen und Excretions-gefässe. Hat man den flüssigen Blaseninhalt in einem Spitzglase aiifgefongen, so setzt sich nicht selten nach einiger Zeit ein Sediment ab, welches mit der Parenchymschicht der Blasenwand gleiche Eigen­schaften besitzt.
In vielen Fällen hat die Echinococcenhlase nicht den beschrie­benen einfachen Bau. Sie birgt in ihrem Inneren Tochter blasen und diese können wiederum Enkel- und seihst Urenkelblasen ent­halten. Es kommt also zu einer Art von Einschachtelungssystem. Zuweilen sind die Tochterblasen so zahlreich, dass sie sich gegen-
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Loboreohluooooo. Anätpiülsohe Vufamp;nderungen.
seitig bodröngen, abplatten und selbst die Mntterblase zum Bersten bringen. Allen zählte in einem Falle gegen 8000 Tochterblasen. In ihrem Kaue stimmen Tochter- und Enkelblasen mit der Mutter-blase überein.
Bei mikroskopisclier Untersuchung zeichnet sich die Echinococcemvand durch geschichteten Bau aus (vergl. Fig, 91). Auf der Parenohymsohioht trifft man Brutkapseln und auf diesen Echinococcenköpfchen, Scoleces an, welche andern Rostelluin. an dem doppelten Hakenkranze und den vier Saugnüpfen leicht kenntlich sind (vergl. Fig. 92 u. 08). Oft sind die Scoleces von Kalk-körperchen durchsetzt. Der Köpft sitzt mit einem dünnen Stiele der I'arencbymschicht auf. In anderen
Fig. 88,
Fällen ist der Stiel losgelöst, so dass mau freie Echinococcenköpfe in dem flüssigem Inhalte der Blase antrifft. Nur selten ereignet es sich, dass Echinococcenblasen frei
Filaquo;. 02.
I^chinocnrcenkoftl'cJic.n wit otngozogotiotn
Jtnstellmn, Vergr. 276faoh.
fElgene Iteobaobtung. Züricher Klinik.)
KchiiiococconkOpfchan, Itorvorgostälpt,
Aus derselben Mutterbinse wie Fig. 92, über ke Hakenkran/, sichtbar. Vergr. ä75faoh, (Eigene BeobaobtUItgi Züricher Klinik.)
von Köpfen sind, — steriler Echinococcus (Acejihalocysteni. In Bezug- auf die genaueren Entwicklungsvorgänge sei auf zoologische Handbücher verwiesen.
I.iu-Ae liat chemisch nachssuwelsen versucht, class dio eigentliclu; Echlnococcen-membran ans einer ohltinartigen Stlbstanz lie.steht. Die Menge (lev in einer Echinococcen-blase enthaltenen Flüssigkeit ist. mitunter eine sehr bedeuteiide und betrug in einem von Tommasini beschriebenen Falle ungefähr 28 Pfunde. Sie ist von klarer oder leicht opale-sclrender bernsteingelber Farbe, von meist neutraler, seltener alkalischer, noch seltener saurer Kcaction und von einem specilischen Gewichte = 1007—1015. Beim Verdunsten der Flüssigkeit auf gläsernem Objectträger scheiden sieh Kochsalzkrystalle aus. Charak­teristisch für Eehinococcenflüssigkeit und in zweifelhaften Füllen für die Differential­diagnose zu benutzen sind die Abwesenheit von Eiweiss, welches sich nur in abgestor­benen und entzündeten Eehinococcen findet, und der Nachweis von Bernsteinsäure (Braunfärlning durch verdünnte, Eisenehloridlüsung). Jedoch ist das Vorkommen von Bernsteinsäure nicht regelmässig. Man hat ausserdem aus dem Bla.seninhaltc Trauben­zucker, Leiiciu, Inosit, caseinähnliche Substanzen Jaholisi-n und viel Kochsalz gewonnen.
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Anatomische Veränderungen.
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Zuweilen kommt es zu Vereiterung und selbst zu Ver­jauchung oder zu. Verödung von Echinococcenblasen. Im crsteren Falle bildet sich ein Eiterherd, in welchem die Membranen eigenthümlich schleimig gequollen und mehr oder minder vollkommen aufgelöst sind, so dass oft nur die sehr resistenten Häkchen den Ursprung der Eiterung verrathen.
Der Eiter in Echinococcenblasen lässt nach meinen Erfahrungen mitunter einen durchdringenden aromatischen und an Pflaumenmus erinnernden Geruch erkennen, durch welchen ich hei einem Kranken auf durchgebrochenen Echinococc aufmerksam gemacht wurde. Der Patient bot nämlich plötzlich Erbrechen mit dem charakteristischen Gerüche dar und wenige Tage spater enthielt das Erbrochene auch Echinococcenblasen. Nach einiger Zeit vorrieth auch seine Ausathmungsluft denselben Geruch und bald darauf expectorirte er Echinococcenmembranen.
Tritt Verödung der Echinococcenblasen ein, so wandelt sich die bindegewebige Kapsel in eine schwielig-verdickte, knorpel­artige Schwarte um. Oft tritt Verkalkung ein, so dass die Echino-coccenblase von einer dicken und schwer durchtrennbaren Kalkschale eingehüllt ist; damit wird dem weiteren Wachsthum der Echino-coccenblase ein Ziel gesetzt. Der Inhalt dickt sich ein und wandelt sich in eine glaserkittartige Masse um, in welcher man Cholestearin-tafeln, Haematoidinkrystalle, Gallcnpigment, vor Allem aber Echino-coccenhäkchen nachweisen kann.
Eehinococcen können sehr mannigfaltige anatomische Veränderungen an der Leber und an benachbarten Organen zu Woge bringen. Bas zunächst gelegene Parenchym befindet sich meist in atrophischem Zustande. Haben sich mehrere Blasen in einer Leber entwickelt, so ist mitunter der grössere Theil der eigentlichen Lebersubstanz zu Grunde gegangen. Wiederholentlich hat man an anderen Stellen hyperplastische Veränderungen gefunden. Auch wurden neben Echinococc Amyloidentartung und Krebs in der Leber beobaclitet fSalomonJ.
Auch der multiloculäre Echinococc hat am häufigsten seinen Sitz im rechten Leberlappen. Er stellt eine harte vielkammerige Geschwulst dar, deren einzelne Hohlräume mit gallertigem Inhalte erfüllt sind, so dass man sie früher meist für einen Alveolarkrebs der Leber gehalten hat, bis Virchow 1855 ihre wahre Natur erkannte. Die einzelnen Hohlräume entsprechen Echinococcenblasen und mit­unter, wenn auch nicht häufig, kann man in ihnen Scoleces oder Häkchen nachweisen. Gewöhnlich ist die Innenwand ulcerirt, stellen­weise findet man auch Verkalkungen. Fast regelmässig kommt Milz-vergrösserung vor.
Die Entwicklung eines multiloculären Echinococc geht in der Weise vor sich, dass die Bildung von neuen Blasen nicht endogen in der Mutterblase , sondern ausserhalb derselben erfolgt, exogen, was besonders dadurch erleichtert wird, dass sich der multiloculäre Echinococc innerhalb vorhandener Canalsysteme entwickelt. Als solche können die Gallenwege, die Lymphbaimcn und die Pfortader­äste dienen.
Mehrfach hat man vermuthet, es könnte sich bei Echinococcus multi-locularis um eine besondere Echinococccnart handeln. Klemm will zwar durch Fütterungsvcrsuche mit uniloculärem und mnltiloculärem Echinococc eine und dieselbe Taenia gezüchtet haben, doch behaupten Vogler, Müller und Mangold bei Fütterungsversuchen mit dem multiloculären Echinococc eine Taenie gewonnen zu haben, welche gegenüber der Taenia unilocularis durch schlankere Haken und dadurch ausgezeichnet sei, dass die Eier in
Eichhorat, Specielle Pathologie und Therapie, ö. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 32
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498nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lieborochinococc.
den reifen Gliedern kugelförmig angehäuft seien. Die Frage ist noch nicht sicher entschieden.
Eclünncoccus multilocnlaris der Leber kommt beträchtlich seltener als Echinococous unilooularis vor, denn die Zahl aller Beobachtungon von niultiloculärem EohloOCOOO dürfte zur Zeit nur gegen 100 betragen. Das Auftreten des multiloculären Echinococc ist ein geographisch beschränktes mul man begegnet ihm verhältuissmässig oft in Bayern, Württemberg und der Schweiz. Unter 02 Beobachtungen kamen vor;
in Bayern...........40 Fälle
.. Württemberg........22 „
„ der Schweiz.........21 „
„ Oosterreich......... 7 ,,
„ Hohenznllern........ 1 ,,
„ Baden........... 1
92 Meyer amp; Orth beschrieben eine Beobachtung aus Hannover, Albrecht zwei Fälle aus Russland, von wo schon von früher her eine Beobachtung aus Dorpat bekannt ist. Eine Beobachtung rührt aus Nordamerika her. Multiloculäre und uniloculäro Echinoeoccen scheinen fast in einem gewissen Ausschliessungsverhältnissc zu einander zu stehen, wenigstens ist aus Island, wo uniloculärer Echinococc ungewöhnlich häufig vorkommt, ein Beispiel von inultiloculärem Leberechinococc bis jetzt nicht bekannt. Für Württem­berg zeigte Vierordt, dass multiloculärer Echinococc häutiger als uniloculärer vorkommt (21 117).
III. Symptome. Uniloouläre Echinoeoccen, welche im Inneren der Leber gelegen sind und nur geringen Umfang erreicht haben, bleiben während des Lebens unerkannt, — latenter Leber­echinococc. In manchen Fällen hat man Symptome vieldeutiger und unbestimmter Natur beobachtet, namentlich Aufstossen, Erbre­chen und Störungen der Verdauung überhaupt.
Greifbare Veränderungen werden nur dann zu erwarten sein, wenn der Leberumfang bedeutend zugenommen hat, wenn oberfläch­lich gelegene Echinococccnblasen der Untersuchung unmittelbar zu­gänglich sind, wenn durch Compression von Blut- oder Gallengangs-gefässen Blut- oder (lallenstasen entstehen, wenn Echinococcenblasen in benachbarte Organe durchbrechen und nach aussen treten u. dergl. m.
Die Lebervergrösserung in Folge von Echinococcenblasen kann, wie bereits angedeutet, sehr bedeutend sein, so dass sich die Leberdämpfung zuweilen von der zweiten rechten Rippe bis zur Spina. ossis ilei erstreckt. Begreiflicherweise muss dadurch die rechte Lunge beengt und auch das Herz nach oben verschoben werden, Dinge, welche geeignet sind, den Kranken in gefahrvolle Atihmungs-noth zu bringen. Begünstigt wird die Dyspnoe noch dadurch, dass mitunter das Zwerchfell durch Druck von unten atrophisch geworden und in seiner Muskelkraft erlahmt ist, abgesehen davon, dass es ohnehin schon durch die Lebervergrösserung in seiner Excursions-fähigkeit beschränkt wird. Bedeutende Urafangszunahme der Leber verursacht das Gefühl von Spannung, Volle und selbst Schmerz im rechten Hypochondrium. Auch können sich als Folge von Druck in die weitere Umgebung Schwäche in den Beinen, Paraesthesien und Oedem einstellen.
Häufig erscheinen schon dem Auge rechtes Hypochondrium und rechte Thoraxseite ungewöhnlich ausgeweitet, und es ist nicht selten der untere Abschnitt des rechten Brustkorbes nach aussen gestülpt.
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Syniptomo.
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In Füllen, in welchen sich die Beobachtung ülier längere Zeit hinzieht, kann es gelingen, das Wachsthum der Blase und zugleich die steigende Umrangszunahme der Leber genauer zu verfolgen.
Sehr wichtig kann es sein, den Verlauf der oberen Grenze der Leberdiimpfung genau zu bestimmen, denn nicht selten be­wirken Eehinococccnblascn, welche über die Lcberoberfiüche hervor­ragen, dass die Grenzlinie plötzlich eine convexe Ausbiegung in den rechten Thoraxraum bildet, so dass die Dämpfungsgrenze meist in der Seitengegend des rechten Thorax stark nach oben steigt, während sie vorn und neben der Wirbelsäule steil nach abwärts fallt.
In manchen Fällen gelingt es, prominente Echinococcen-blasen zu sehen oder wenigstens doch mit der Hand zu erreichen. Dass dieselben mit der Leber in Zusammenhang stehen, ist daran zu erkennen, dass sie respiratorische Verschiebungen zeigen. Nur dann bleiben letztere aus, wenn der Leberumfang so bedeutend und die Muskelkraft des Zwerchfelles so gering sind, dass sich die Leber selbst nicht mehr in ihrer Lage ändert, oder wenn die Blasen durch Adhaesionen mit der Nachbarschaft fixirt sind.
Bei der Palpation stellen sich die Blasen meist als prall elastische Tumoren dar. Nicht selten erkennt man an ihnen Fluctuation. Ist die Fluctuation sehr kleinwellig, so entsteht das zuerst von Briancon und Piorry beschriebene Hydatidenzittern, von welchem man früher fälschlich annahm, dass es allein schon mit Sicherheit das Vorhan­densein von Echinococcen beweise. Auch wird angegeben, dass man zuweilen, wenn man während des Percutirens die Blase auscultirt, ein eigenthümliches Brummen zu hören bekommt.
Hy datidenschwirren wurde von v. Freric/is in mehr als der Hälfte seiner lieobachtungen vermisst. Andererseits hat man es auch bei Ascites und Ovarieneysten beobachtet. Besonders deutlich pflegt es dann zu sein, wenn die Blasenwand nicht zu stratf gespannt ist und Tochterblasen in sich schliesst. Küster beschrieb neuerdings einen Fall, in welchem zwei Echinococcenblasen neben einander bestanden und sehr deutliches Hydatidenschwirren gaben. Man hat das Hydatidensehwirren mit der Empfin­dung verglichen, wie wenn man eine Sprungfeder oder einen Cylinder von Gallerte percutirte oder eine angeschlagene Saite, einen Resonanzboden, eine Repetirnhr leise be­tastete. Besonders deutlich bekommt man es zu fühlen, wenn man während des Percu­tirens die Blase mit Daumen und Zeigefinger der Linken umfasst hält, oder nach jedes­maligem Percutiren den Finger einige Zeit auf dem Plessimeter ruhen lässt. Davaine empfahl, drei Finger der Linken auf die Blase aufzulegen und den mittelsten zu per­cutiren. Beßres liess einen Anderen den Ballen der Hand dicht neben der percutirten Stelle auflegen und von ihm das Hydatidenschwirren wahrnehmen.
In seltenen Fällen findet man über einer Echinococcenblase peritonitische Eeib'egeräusche, wenn die Leberserosa ober­halb der Blase entzündet und mit fibrinösen Ausschwitzungen be­deckt ist.
Mitunter bildet sich Durchbruch einer Echinococcen­blase in benachbarte Organe aus.
Bei Durchbruch in den Herzbeutel treten meist sehr schnell Zeichen von exsudativer Pericarditis auf, welche rasch tödtet. Aehuliches wiederholt sich, wenn sich Eehinococccnblascn zur Plcurahöhle einen Weg bahnen, obschon hier Fälle bekannt sind, in welchen man eine Operation der Pleuritis vornahm, die Echinococcenblasen aus dem Thorax-innern herausholte und Heilung erzielte. Findet nach vorausgegangener Ver­wachsung der Lunge mit dem Zwerchfelle ein Durchbruch in die rechte Lunge statt, so stellen sich Zustände von Infiltration des Lungenparen-
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500nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Leber6ohInoooo c. Symptome.
chymes ein. Mitunter werden Echinoeoceenblasen nach aussen geworfen, oder man findet im Auswurfe Scoleccs oder Häkchen. Man hat beobachtet, dass das Auswerfen von Blasen bis elf Monate anhielt. Der Auswurf ist bald mehr eiterig, bald mehr blutig, bald putrid, oder, wie ich dies in einem Falle sah, sein Geruch ist cigehthümlich aromatisch und an denjenigen von Pflauinenraus erinnernd; er enthält nicht selten Galle und Haematoidin-krystallo; das ganze Krankheitsbild kann an Lungenschwindsucht, Lungen-abscess oder Lungenbrand erinnern. Lcyden beobachtete ockergelben Aus­wurf , in welchem sich zahlreiche Brocket fanden, die vorwiegend aus Bilirubinnadeln bestanden. Vielleicht, dass auch ähnlichere frühere Beob­achtungen von Renz und von Frieäreich amp; Schnitze hierher gehören. Schon Virchow hat darauf hingewiesen, dass die Wände von Leberechinococcen-blasen nicht selten mit Haematoidin- und Bilirubinkrystallen überdeckt sind. Bei Durchbruch eines Lebcrechinococc in den Magen oder Darm treten meist plötzlich heftige Schmerzen auf, und es kommen durch Erbrechen oder Stuhl Blasen zum Vorschein. Durchbruch in die Gallen­wege erzengt Icterus und Symptome von Gallensteinkolik. Dringt Galle in eine Echinococcenblase ein, so sterben die Echinococcen meist bald ab. Bei Durehbruch in die Vena cava inferior hat man schnellen Er­stickungstod eintreten gesehen, sobald die austretenden Blasen unter Ver­mittlung des rechten Herzens in die Lungenarterie getragen wurden und hier stecken blieben. Durehbruch in die Lebervenen hat Eiterungen und pyaemische Zustände im Gefolge gehabt. Auch ist die Möglichkeit gegeben, dass profuse und tödtliche Blutungen eintreten. Dem Dureh-bruche von Echinoeoceenblasen durch die Hautdecken gehen oft entzündliche Veränderungen auf der Haut (Röthung, Schwellung, Hitze) voraus; mehrfach traten Blasen durch den Nabel nach aussen. Tritt Bersten der Blase und Austritt ihres Inhaltes in den Peritonealraum ein, so entwickeln sich meist Zeichen von Peritonitis acutissima, welche in kurzer Zeit tödtet. Mehrfach hat man dabei ein urticariaartiges Exanthem beob­achtet. Gewöhnlich sind Verletzungen oder Ubermässige körperliche An­strengungen dem Platzen vorausgegangen. Es kann übrigens auch Dureh­bruch nach mehreren Richtungen zugleich erfolgen; so behandelte ich vor einiger Zeit auf meiner Klinik einen Mann, bei dem sich zuerst Durch­brach der Echinococcen in den Magen und nach einigen Wochen in die Lungen und Bronchialwege entwickelte.
Kommt es zur Vereiterung von Echinoeoceenblasen, so stellen sicli ähnliche Symptome wie bei Leberabscess ein: Schüttel­fröste , hectisehes Fieber, Sohweisse, Ahmagerung, doch können fieberhafte Symptome auch vollkommen fehlen.
Zuweilen üben Echinoeoceenblasen eine Compression auf die G allenansfüh rungsgängo oder auf die Pt'ortader aus, woraus sich Zeichen von unheilbarem Icterus oder von l'fortader-verschlnss ergeben, deren aetiologische Auslegung grossen Schwierig­keiten begegnen kann.
Bei multiloculärem Leberechinococc bekommt man es meist mit einem sehr festen, selten mit einem fiuetuirenden Leber­tumor zu thun, welcher gegen Druck empfindlich ist.
Hat sich der Echinococc in den Gralienwegen entwickelt, so kommt es zu hochgradigem Icterus und das Krankheitsbild kann
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Diagnose.
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leicht mit hypertrophischer Lebercirrhosc verwechselt werden. In anderen Fällen erinnert das Krankheitsbild mehr an eine portale Lebercirrhosc; es ist das dann der Fall, wenn sich der multiloculäre Echinococe in den intrahepatischen Pfortaderverzweigungen breit gemacht hat und durch Pfortaderstauung A seit es und Milzschwel­lung herbeiführt. Ist das Lymphgefässsystem von dem multiloeulären Echinococe in Beschlag genommen, so können Ascites und Icterus fehlen, v. Niemeyer amp; Ott geben Oedem der Hautdecken als fast regelmässiges Symptom an. Die Dauer der Krankheit ist eine lange und betrug in einem Falle von Griesinger elf Jahre. Der Tod kann die Folge von zunekmendem Marasmus, von Cholaemie und Auto­intoxication, von Erstickung durch Druck auf Zwerchfell, Lunge und Herz oder von einem intercurrenten Leiden sein.
IV. Diagnose. Die Erkennung eines uniloculären Leber-echinococc ist nicht immer leicht, selbst wenn man von jenen Fällen absieht, in welchen die Diagnose ganz unmöglich ist.
Bestehen Lebervergrösserung und Prominenzen auf der Leber­oberfläche , so muss man die Diiferentialdiagnose von ähnlichen Zu­ständen stellen, wobei namentlich Cirrhose, Abscess, Syphilis und Krebs der Leber in Betracht kommen. Vor Allem zu berück­sichtigen hat man die Aetiologie, das Alter, den Ernährungszustand, begleitende Symptome und die genauere Beschaffenheit etwaiger Prominenzen.
Bei Lebercirrhosc kommen Alkoholmissbrauch, Ascites und Milz­tumor in Betracht.
Leberabseess führt zu den Symptomen innerer Eiterung: Schüttel­frost, hectischem Fieber, Schweiss und zunehmender Abmagerung.
Bei Lebersyphilis achte man auf luetische Veränderungen an Haut, Schleimhäuten, Knochen und Genitalien.
Leberkrebs befällt ältere marastische Personen.
Vorhandensein von Hydatidenschwirren spricht für Echinococe. Auch bleibt die Probepunction mit einem feinen Troicart als diagnostisches Hilfsmittel übrig, welche, wenn man es mit Echinococcen zu thun hat, eine helle, eiweissfreie, stark kochsalzhaltige Flüssigkeit zu Tage fördern wird, in welcher es mitunter gelingt, Bernstcinsäiire nachzuweisen.
Uebrigens sind Probepunctionen nicht immer ohne Gefahr, denn sickert Bla.sen-inhalt in den Bauchraum aus den Stichbft'nungen hinein, so kann es einmal zu Peri­tonitis kommen, wenn der Eohinococeenlnhalt septische Stoffe enthält; aber man hat auch plötzliche Todesfälle beobachtet, welche man durch Eesoiption toxischer Substanzen innerhalb der Bauchhöhle zu erklären versuchte. Weniger bedenklich wäre es, wenn sieh, wie man das mehrfach nach der Punetion von Echinococcenblasen beobachtet hat, Urticaria in Folge des Uebertrittes von Echinococteniuhalt in die Peritonealhöhle ent­wickeln sollte.
Prominirende Echinococcenblasen an der unteren Leberober­fläche können mit Gallenblasentumoren verwechselt werden, namentlich wenn die Echinococcenblase gestielt ist, doch zeichnet sieh ein Gallenblasentumor durch birnförmige Gestalt aus. Auch wäre es denkbar, dass derartige Echinococcenblasen für Nieren-cysten oder Hydronephrose gehalten würden, nur werden bei Echinococe an der Leber Veränderungen im Harn vermisst werden.
Vemvechslungen mit einem Aortenaneurysma wären dann denkbar, wenn der Lebertumor von der Aorta mitgetheilte Bewe-
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502nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Le berech in ococc. Prognose. Therapie.
gungen empfängt, doch handelt es sich im Gegensatz zu einem Anenrysma nicht um allseitige Pulsationen, sondern um einfache Hebungen und Senkungen.
Ragt die Leber weit in den rechten Thoraxraum hinein, so kann der Verdacht auf Pleuritis aufkommen. Man achte dabei nament­lich auf den Verlauf der oberen Dämpfungsgrenze, welche bei Pleu­ritis von hinten nach vorn abfällt, während sie bei Echinococc mit­unter gerade in der Seitengegend am höchsten zu stehen kommt. Ausserdem berücksichtige man die Entwicklung der Krankheit und die Art der Dislocation des Herzens, welche bei Echinococc stark nach oben, bei Pleuritis dagegen vorwiegend nach ausson erfolgt. Eventuell führe man eine Probepunction aus.
In manchen Fällen könnte eine Echinococcenblase, welche sich nach oben hervorwölbt, für ein abgesacktes peritonitisches Exsudat zwischen Zwerchfell und Leberoberfläche gehalten werden, doch ist die Entwicklung der Krankheit bei Peritonitis eine andere (Schmerz, Fieber etc.).
Das Gebiet der möglichen diagnostischen Irrthümer ist mit dem Aufgeführten nicht erschöpft; geht doch bereits aus der Schilderung der klinischen Erscheinungen hervor, dass Verwechslungen mit Gallensteinen, Nierensteinen, pyaemischen Zuständen, embolischen Vorgängen u. s. f. denkbar sind.
Multiloculärer Echinococc der Leber wird am häufigsten mit Leberkrebs verwechselt. Man hat namentlich auf das häufigere Fehlen von Milztumor bei Krebs, dagegen auf das regelmässige Vorhandensein desselben bei multilocülärem Echinococc Gewicht zu legen. Auch Verwechslungen mit Lebercirrhose und Amyloid-leber sind möglich. Bei Lebercirrhose spielt Alkoholmissbrauch eine wichtige diagnostische Rolle, bei Amyloidleber sind die Aetiologie und Albuminurie, letztere als Folge von Amyloidniere, für die Dia­gnose zu verwerthen, ausserdem findet sich bei Amyloidleber in der Regel kein Icterus.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose bei Leberechinococc ist nicht be­sonders günstig, weil eine ausgesprochene Neigung zu fortschreiten­dem Wachsthum besteht, v. Dutttreicher giebt an, dass Echinococcen mit vielen Tochterblasen, vor Allem aber mehrere Echinococcen-blasen innerhalb einer Leber besonders ungünstig verlaufen.
Ausserdem wird die Vorhersage häufig durch Complicationen bedeutend ver­schlechtert. Tritt ein Durchbruch der Blasen in benachbarte Organe ein, so gestaltet sich die Vorhersage am günstigsten, wenn es zum Durchbruch in den Darm gekommen ist. Letouneur giebt an, dass von 32 Leberechinococcen mit Durchbruch in den Darm nur 5 (löö Procente) starben. Unter 15Fällen mit Durchbruch in den Magen gingen dagegen nach Liandin 6 (40 Procente) zu Grunde. Noch ungünstiger gestalten sich die Ver­hältnisse bei Durchbruch in die Bronchien oder in die Pleura. Unter ersteren Um­ständen starben von 30 Kranken 17 (66'6 Procente), unter letzteren von 25 Kranken 22 (88 Procente).
VI.nbsp; Therapie. Eine eingehende Berücksichtigung hat man der Prophylaxe zu widmen. Es ist eine unmittelbare Berührung mit Hunden zu vermeiden und auf Sauberkeit in Wohnräumen imd Speisen zu halten. Echinococcenblasen bei Hausthieren (Kuh, Schaf u. s. f.) sind zu vernichten, damit nicht Hunde die Blasen fressen und den
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Wanderleber.
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Bandwurm acquiriren, um dann die Eier wieder auf den Menschen zu übertragen.
Ist die Gegenwart eines uniloeulären Leberechinococc siehergestellt, so sei man darauf bedacht, den Echinococc möglichst schnell zu entfernen. Durch innere Mittel ihn zu tödten, gelingt nicht, obschon mandiesdurch Jodkalium, Quecksilberpraeparate, Katnala und Kochsalzüberschläge versucht hat. Die Behandlung fällt demnach der Chirurgie zu, doch müssen wir uns versagen, über die Methoden hier aburtheilen und sie eingehend besprechen zu wollen. Man hat eine einfache Function, Function und Aspiration, Function und Injection von reizenden Flüssigkeiten, z. B. von Jod-tinctur, Alkohol oder Galle, Doppelpunction und Incision nach Simon, Aetzpaste mit nachfolgender Incision, Annähen der Blasenwand an die Bauchwand und spätere Incision, Elektrolyse u. s. f. angewendet. Nach einer einfachen Function sah man mitunter ein Absterben des Echinococc eintreten.
Bei multiloculärem Echinococc wird man kaum anders als symptomatisch eingreifen können, doch hat Teuillon mit Glück ein faustgrosses Stück der Leber wegen multilocnlären Echinococces auf operativem Wege entfernt.
Anhang. Zu den im Leberparenchym schmarotzenden Parasiten gehören noch Pen tastomum den ticulatum, Cysticercus oellulosae und Psorospermien, jedoch haben dieselben kein klinisches Interesse und mnss daher auf anatomische und zoologische Handbücher verwiesen werden.
11. Wanderleber. Hepar migrans s. mobile.
(Hepatoptosis.)
I. Symptome. Die Veränderung besteht darin, daas die Aufhänge-bänder der Leber nachgeben, so dass das Organ nngewöhnlicli tief im Bauebraume zu liegen kommt. In hochgradigen Fällen steht seine obere Grenze unterhalb des unteren Brustkorbrandes, so dass Lunge und Leber durch eine Zone tympanitischen Percussionsschalles von einander getrennt sind, welche den zwischen ihnen gelagerten Därmen entspricht. Man findet alsdann im unteren Bauchraume einen Tumor, welcher die Contouren der Leber wiedergiebt, und an dessen unterem Rande man die beiden Incisuren der Leber herauszuerkennen vermag. Auch hat man in einigen Fällen das gespannte Ligamentum Suspensorium hepatis als dünnen Strang durchfühlen können. Die Geschwulst gehörte vornehmlich der rechten Bauchseite an, so dass die Dislocation der Leber nach abwärts in senkrechter, weniger in seitlicher Richtung erfolgt war. Die Geschwulst zeichnete sich meist durch ergiebige Verschieblichkeit aus und machte in Seitenlage die betreffenden Bewegungen mit. Auch respiratorische Bewegungen werden erwähnt. Von besonderer diagnostischer Wichtigkeit ist es, dass man den Tumor an die normale Stelle der Leber hinaufdrängen und damit den Bezirk des vordem tympanitischen Percussionsschalles in gedämpften Sehall umzuwandeln ver­mag. An den Bauchdecken sind mehrfach geringe Dicke und veränderte Rcsistenzfähigkelt, in manchen Fällen auch Diastase der Musculi recti ab-dominis und Hängobauch erwähnt worden. Oft hatten die Patienten die Geschwulst zuerst bemerkt, klagten über Spannungs- und Zerrungsgefühl,
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;)04rnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Wanderleber.
welches namentlich beim Heben, langen .Stehen und Gehen beträchtlicher wurde, und wurden nervös und hysterisch. Eine Kranke von Barbarotto gab auch Sehmerz in der rechten Schulter an, zugleich bestand bei ihr Wandermilz. Die Lebersubstanz war meist gesund; Kranold dagegen fand in einem Falle der Tübinger Poliklinik die Leber krebsig entartet. Zwei Male wurde Icterus beobachtet.
II.nbsp;Aetiologie. Wanderleber tritl't man fast ausschliesslich bei Frauen an, welche (ieburten überstanden und das dritte Lebensdeccnnium hinter sich hüben. Cantaiä besehrieb die Veränderung zuerst im Jahre 18GG, doch konnten Legg 1878 bereits 20 Fälle, Landau 1885 31 Beobach­tungen sammeln. Nach eigener Erfahrung müssen wir sogar behaupten, dass niedrigere Grade von beweglicher Leber bei älteren Frauen, welche viele Geburten durchgemacht haben, keinesfalls besonders selten sind.
Ueber die Ursachen des Zustandes ist wenig Sicheres bekannt. In manchen Fällen soll er nach starkem Heben oder Schnüren entstanden sein. Jedenfalls scheinen Schwangerschaft, sowie vorausgegangene Aus­dehnung und dann Erschlnffung und Verdünnung der Bauchdeckeu und Hängebauch die Entstehung des Leidens zu begünstigen, namentlich wenn angeborene ungewfihnliche Länge und Nachgiebigkeit der Aufhängebänder der Leber (sogenanntes Mesohepar nach Me/ssncr) hinzukommen.
III.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Wanderleber ist nicht leicht, so dass Lcgg nicht ganz Unrecht hat, wenn er meint, dass unter den be­schriebenen Fallen, von welchen fast alle eines Sectionsbefundes entbehren, nicht wenige zweifelhaft erscheinen. Schon v. Frerkks hat in seinen classi-schen Untersuchungen über die Krankheiten der Leber eine Beobachtung beschrieben und abgebildet, in welcher ein carcinomatös entartetes Netz völlig die Contouren der Leber wiedergab, und neuerdings hat P, Müller einen Fall mitgetheilt, in welchem man gleichfalls ein krebsig entartetes Netz irrthüralich für eine Wanderleber gehalten hatte. Legg macht auf die Möglichkeit aufmerksam, Wanderleber mit Nierentumoren zu verwechseln. Auch wären Täuschungen bei Geschwülsten der Ovarien und der Gebär­mutter denkbar. Es sind bei der Diagnose einer Wanderleber besonders die Form des Tumors, respiratorische Versehieblichkeit, Fehlen der Leber­dämpfung an normaler Stelle und Wiedorerscheinen derselben nach erfolgter Reposition zu berücksichtigen.
IV.nbsp;Prognose. Wanderleber führt wohl kaum eine unmittelbare Lebens­gefahr herbei, doch kann sie durch unangenehme Emptindungen im Bauch-raume und durch Belästigung von anderen Baucheingeweiden zu einem sehr unbequemen Leiden werden.
V.nbsp; Therapie. Die Behandlung ist eine rein mechanische. Man lasse eine Leibbinde tragen, welche die untere Hälfte des Bauches stützt und dadurch die Leber verhindert, tief nach abwärts zu sinken. Leibbinden mit Pelottcnvorrichtung, welche durch Druck das Organ an seine normale Stelle schieben und dort zurückhalten sollen, halten wir für weniger empfehlens-werth, weil die Pelotte gewöhnlich nicht fest sitzt und die Gefahr vorliegt, dass die Leber unter der Pelotte nach unten schlüpft und dadurch einen noch stärkeren Druck nach abwärts erfährt. Ausserdcm empfiehlt es sich
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Scluiiirlelier.
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durch Massage und Faradisation die Musculatur der Bauchwand zu kramp;fUgetl. Bei Anaemic und Consumptiouszustäiiden kommen Eisenprae-parate, kräftige Kost und Brunn encuren in Betracht.
Riehelot trennte in einem Falle die Bindegewebsverwaehaungen, durch welche die gewanderte Leher fixirt war, und führte Heilung herbei, nachdem er längere Zeit danach eine Leihbinde hatte tragen lassen.
Anhang. Mitunter sind Lageveränderungen der Lebe r nicht erworben, sondern angeboren. Freilich lassen sich diese Zustände weniger als Krankheiten, als vielmehr als Anomalicen beueichnen. Wir erwähnen namentlich den Situs viscerum inversus und die Lageveränderungen der Leber bei Zwerchfellshernie.
Bei Situs viscerum inversus kommt die Leher im linken, die Milz dagegen im rechten Hypochondrium ZU liegen. Meist findet sich zugleich eine Transposition der übrigen Brust- und Baucheingeweido, doch liegen vereinzelte Beobachtungen vor, in welchen sich dieselbe auf Leber und Milz beschränkte.
Bei Zworchfel Ish ernien hat man die Leber zum Theil in der Pleurahöhle vor­gefunden; mitunter kommen hier fast ahgesclmürte Anhängsel der Leher zu liegen.
12. Schnürleber.
Man begegnet einer Schnürleber bei Frauen, welche gewohnt sind, enge und feste Corsets zu tragen und ihre Rockbänder fest um die Hüfte schnüren. Unter solchen Um­ständen entwickelt sich häufig theils durch einen Eindruck seitens der unteren Rippen, theils direct durch die oinsehneidenden Kleidungsstücke eine horizontal verlaufende, mehr oder minder tiefe Schnürfurche, welche meist nur den rechten Leberlappen betrifft, seltener sich auch auf den untersten Abschnitt des linken erstreckt. Das Lebergewebe ist an dieser Stelle atrophisch und fast ganz zu Grunde gegangen, während sich der peritoneale Ueberzug schwielig verdickt hat. Das abgeschnürte Leherstück erscheint meist kolbig aufgetrieben, an dem unteren Rande abgestumpft und lässt sich leicht nach oben und unten umklappen. Auf Durchschnitten findet man an dem abgeschnürten Leberabsclmitte nicht selten erweiterte Blut-, Lymph- und Gallengefässe, sowie hyperaemische und atrophischo Veränderungen. Auch können sich von der Schnürfurche aus bindegewebige Wucherungen in das Leherparenchym fortsetzen und dem abgeschnürten Stücke eine ungewöhnliche Consistenz verleihen.
Der Gegenstand hat kaum ein anderes klinisches Interesse, als dass man das ab­geschnürte Stück leicht für Geschwülste anderer Organe halten kann. Nur selten hat man bei dem Zustande Icterus beobachtet. Die Beziehungen der Schnürleber zur Ciallen-steinbildung wurden bereits Bd. II, pag. i?98 hervorgehoben. Die Gelegenheit zu diagnosti­schen Irrthümern ist namentlich dann gross, wenn sich der abgeschnürte Theil durch auffällige Beweglichkeit, bedeutende Härte und Prominenz auszeichnet und sich in die Schnürfurche eine Darmschlinge eingelagert hat, so dass das untere bewegliche Stück von der eigentlichen l.eberdämpfung durch einen Streifen tympanitischen Percussions-schalles getrennt wird. Bei genauerer Untersuchung wird man jedoch meist die Schnür­furche zu fühlen bekommen, und falls in ihr Darmschlingen liegen, setze man beim Percutiren das Plessimeter fest ein, worauf der vordem tympanitische Percussionsschall gedämpft erscheinen wird. Man achte ausserdem auf respiratorische Verschieblichkeit.
Die Behandlung soll mdlir prophylaetischer Natur sein: kein Corset und keine festen Bockbänder. Langenbueh hat neuerdings mit Erfolg einen abgeschnürten links­seitigen Leberlappen resecirt.
C. Krankheiten der Blutgefässe der Leber.
1. Pfortaderthrombose. Pylethrombosis.
1. Aetiologie. Aehnlich wie an anderen Venen kommt es auch innerhalb der Pfortader zur Thrombenbildung, wenn die Blutströmung ungewöhnlich verlangsamt ist. Aber wahrscheinlich ist ausserdem noch eine Veränderung, namentlich eine Verfettung von Gefiiss-endothelien nothwendig, welche einer Gerinnung des circulirenden
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506nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pfortaderthrombose. Aetiologie. Anatomisclie Veränderungen.
Blutes Vorschub leistet, und auch die Zusammensetzung des Blutes dürfte in manchen Fällen von Einfluss sein.
Nach dem Gesagten erklärt es sich, dass man bei Lungen­schwindsucht und bei anderen marastischen Zuständen auch in der Pfortader eine mar an tische Thrombo so beobachtet. Auch kommt es zuweilen wälirend der Agone zu Pylethrombose, ein Vorgang, welcher kaum auf klinische Beachtung Anspruch erheben darf.
Um Vieles häufiger bekommt man es mit Comprcssions-thromben in der Pfortader zu thun. Namentlich ereignet sich dies oft bei Leberkrankheiten.
Bei Leberoirrhose 1st Pylethrombose kein seltener Befund, und nicht, dass davon allein die intrahepatisclien Pfortadcriisto betroffen worden, #9632;welche in erster Linie Verengerungen erfahren, es setzt sich vielmehr die Thrombenbildung; rückläufig in den l'lbrtaderstamm und zuweilen bis in einzelne periphere Wurzeläste der l'fortader fort. Seltener als bei Lcber-oirrhose beobachtet man Dergleichen bei Krebs der Leber, am seltensten bei Leberabscess.
Zuweilen führen ungewöhnlich stark ausgedehnte Gallenwege zu Verengerung der Pfortader; auch bei Lymphdrüsenschwellung an der Porta hepatis bekommt man Pfortaderthromben zu sehen.
In manchen Fällen wird Druck und Verengerung der Pfortader durch Tumoren in benachbarten abdominellen Organen ausgeübt. Wir führen hier Krebs des Magens, Duodeniun, Pancreas, Omentum und der Retroperitonealdrüsen an. Ob es sich dabei um eine Verlegung dos Pfort­aderstammes oder um eine solche einzelner seiner Wurzeln handelt, hängt begreiflicherweise von der Lage des Tumors ab.
Endlich muss noch chronische Peritonitis als Ursache der in Rede stehenden Zustände genannt werden, wobei die Pfortader oder ihre Aeste in schrumpfende oder einschnürende Narben hineingezogen werden.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Verhältnisse lassen sich meist mit Hilfe von Sonde und Scheere leicht überschauen. Hat man es mit Thromben in der Pfortader zu thun, so füllen dieselben bald das ganze Lumen des Gefässes aus, bald sind sie wandständig und haben nur zu Verengerung der Pfortaderbahn geführt. Zuweilen betrifft die Thrombose den Pfortaderstamm, den grössten Theil seiner intrahepatischen Verzweigungen und selbst einzelne seiner peripheren Wurzeläste, während sieh in anderen Fällen die Veränderung auf einzelne der genannten Gefässgebiete beschränkt hat. Aussehen und Beschaffenheit des Thrombus richten sich nach seinem Alter. In frischen Fällen bekommt man es mit braunrothen Gerinnungen zu thun, in älteren sind die Gerinnungen mehr und mehr entfärbt, fest, zerreiblich und zuweilen käsig-gelb. Sehr viel seltener, als dies meist angenommen und gelehrt zu werden pflegt, findet eine Organi­sation des Thrombus statt, wobei sich derselbe in Bindegewebe um­wandelt und mit der Intima der Gefässwand organisch verschmilzt. Auf diese Weise kann die Pfortader in einen soliden Bindegewebs-strang umgewandelt werden.
In Folge von Thrombenbildung kommen nicht selten Ver­änderungen an der Gefässwand der Pfortader vor. Man findet Verdickung, Verfettung und Verkalkung der Gefässwand; auch erscheint nicht selten die Intima glanzlos, runzelig und getrübt.
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Symptome. Diagnose.
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An der Leber hat man in Fällen, in welchen der Pfbrtader-verschlnss nur einzelne Leberäste betraf, eine eigentliümliche Lap-pung beobachtet, welche man als Folge einer durch den Verschluss bedingten secundären Bindcgewebswucherung aufgefasst hat.
Solowiaff unterband bei Hunden die Pfortader und sail danach intorstitiolle Binde-gewebswuchorung sich ausbilden. Foa amp; Salvioli wiederholten die Versuche und machten die Erfahrung, dass sich die cousecutiven Veränderungen nach dem Orte der Unter­bindung, vor Allem nach der Thiergattung richteten (vergl. dazu Bd. II, pag. 444).
III. Symptome. Bei Verstopfung einzelner intrahepatischen Pfort­aderäste werden Symptome während des Lebens ganz vermisst, weil benachbarte Zweige einen etwaigen Ausfall vollkommen decken, — latente Pfortaderthrombose.
Sind dagegen die intrahepatischen Pfortaderverzweigungen zum grössten Theil verschlossen oder betrifft der Verschluss den Pfort­aderstamm, so bilden sich sehr charakteristische Stauungserscheinungen aus, welche sich leicht theoretisch construiren lassen und sich in der That beim Kranken meist wiederfinden. Die Stauung betrifft das gesammte quot;Wurzelgebiet der Pf or tad er, d.h. Milz, Peritoneum und Magen-Darmtract.
Die Milz findet man vergrössert, —Stauungsmilz. Nur dann wird man einen Milztumor vermissen, wenn starke Verdickungen der Milzkapsel, vorausgegangene Arayloidentartung oder bedeutende Bhttverluste die Ausbildung eines Milztumors verhindern.
Neben Milztumor ist Ascites ein fast regelmässiger Befund. Besonders hervorgehoben zu werden verdient, dass, wenn man den Ascites durch Punction entleert hat, ausserordentlich schnell eine erneute Flüssigkeitsansammlung stattfindet.
Daneben treten Verdauungsstörungen in den Vordergrund: Appetitlosigkeit, belegte Zunge, Aufstossen, Brechneigung, Erbrechen, Vollsein im Epigastrium und Durchfall. Nimmt die venöse Hyperaemie überhand, so kann es zu Blutbrechen und blutigem Stuhl kommen, welche Dinge zuweilen zur unmittelbaren Todesursache werden. Alle diese Vorgänge sind selbstverständlich nichts Anderes als Folgen eines Stamingskatarrhes.
Stokes machte auf das Vorkommen von He isshunger aufmerksam.
Icterus findet sich nur selten. Selbst dann, wenn die Pfortader fast ganz und gar obstruirt ist, hat man die Gallenbereitung und Gallenausscheidung ungestört fort­dauern gesehen.
Auf den Bauchdecken macht sich genau so wie bei Lebercirrhose eine Erweiterung der subcutanen Venen bemerkbar.
Die Dauer der Krankheit kann sich über Monate und Jahre hinziehen, obschon in anderen Fällen schon um des Grund­leidens willen der Tod binnen wenigen Wochen erfolgt. Alexander beschrieb einen Fall von sechsjährigem Verlauf. Meist tritt der tödt-liche Ausgang durch Marasmus ein.
17. Diagnose. Die Erkennung einer Pfortaderthrombose ist nicht leicht, namentlich lässt sich die Krankheit sehr schwer von Leber­cirrhose unterscheiden-. Es begreift sich dies leicht, weil bei Leber­cirrhose ein Theil der Erscheinungen ebenfalls von der Obstruction von Pfortaderverästelungen durch Endo- und Periphlebitis innerhalb der Leber abhängig ist.
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508nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pfortadertlirombüäc. Prognose. Therapie.
Itci der Dif'ferentialdiagnose zwischen Pfortadertlirombose und Lebsrolrrbose liat man zu berücksichtigen, dass für Lebercirrliosc der Nachweis eines reichlichen Alkolioigenusses spricht, dass auf Pfortader-vcrschluss eine scluielle Ansammlung von Ascites nach vorgenommener Punotion hinweist, und dass sich die Leber bei Cirrhose hart und verbreitet höckerig anfühlt.
Ausserdem kann Pfortaderverscliluss mit chronischen Er­krankungen des Peritoneum, namentlich mit tuberculöser, car-cinomatöser und chronischer serösen Peritonitis verwechselt werden. Es geschieht dies namentlich leicht dann, wenn der Umfang des Ascites es verhindert, sich darüber klar zu werden, ob Milzschwellung vorhanden ist oder nicht, denn eine bestehende Milzvergrösserung würde viel eher für eine Pfortaderthrombose sprechen. Soweit Tuber-culose und Cai'cinom in Frage kommen, hat man namentlich auf gleichzeitige pleuritische, tuberculöse und carcinomatöse Exsudate und auf Krebs in anderen Organen zu achten.
V. Prognose. Die Prognose ist oft schon um des Grundleidens willen ungünstig. Aber auch Pfortadorthrombose selbst bietet eine bedenkliche Vorhersage, da man nicht im Stande ist, die Passage wieder frei zu machen und sich der Tod nicht für die Dauer auf­halten lässt.
VL Therapie. Die Behandlung ist dieselbe wie bei portaler Leber-cirrhose (vergl. Bd. II, pag. 459).
2. Eiterige Pfortaderentzündung. Pylephlebitis suppurativa.
1. Aetiologie. Nur selten kommt eiterige Pfortaderentzündung primär vor; meist handelt es sich um ein seeundäres Leiden. Die geschützte Lage der Pfortader macht sie traumatischen Einwir­kungen ziemlich unzugänglich, es sei denn, dass vom Magen-Darmtract aus Traumen ausgehen. Latnbron und v. jfan haben derartige Fälle beschrieben; bei der Beobachtung des zuerst genannten Autors hatte eine verschluckte Fischgräte, bei derjenigen des zweiten ein hinab-geschluckter Eisendraht allmälig den Weg zur Pfortader gefunden, ihre Wand durchspiesst und eine eiterige Entzündung hervorgerufen.
Secundäre eiterige Pfortaderentzündung sehliesst sich am häu­figsten an Entzündungs- und Verschwärungsvorgänge in solchen Organen an, aus welchen die Wurzeln der Pfortader ihren Ursprung nehmen.
Am häufigsten hat man es mit primären Entzündungsherden am Magen-Darmtract zu thun. Hier stehen wieder Peri- und Para typhlitis obenan. — Aber auch bei Geschwüren im Darm, bei Dysenterie, bei Verschwärungen der erweiterten Haemorrhoidal-venen, bei Operationen am Mastdarm, bei Magen- und Duodenal-geschwüren und bei ulcerirtem Krebs des Magens oder Duodenum hat man eiterige Pylephlebitis beobachtet.
Zuweilen liegt zwischen dem Darmleiden und der Pylephlebitis ein sehr langer Zeitraum; einer meiner Patienten ging an Pylephlebitis zu örunde, die sich an eine vor 7 Jahren überstandene Perityphlitis angeschlossen hatte.
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Eiterige Pfortad erentzündung. Aetiologie. Anatom. Veränderungen. 509
In einem Fall von Tüngel hatte eine krebsige Verschwärung am Oeso­phagus den Weg zur Pfortader genommen und dieselbe in Entzündungszustand versetzt.
Zuweilen hat man bei Milzabscess, bei Entzündung des Pancreas, des Netzes oder Mesenterium, bei abgekapselter Peritonitis, namentlich bei Perityphlitis, bei verkästen und vereiterten retroperitonealen Lymphdrüsen Pylephle-bitis suppurativa entstehen gesehen, v. Bamberger beobachtete zwei Male eiterige Pylephlebitis bei Ovariencysten.
Seltener geht die Erkrankung der Pfortader von der Leber aus. In Folge von Gallensteinen oder hartnäckiger Gallenstauung aus anderen Ursachen kommt es mitunter zu einer eiterigen Entzündung der Gallengänge, welche auf die Umgebung über­greift und dadurch die intrahepatischen Pfortaderverzweigungen in Mitleidenschaft zieht. Selten findet man Dergleichen bei Abscess oder Echinococc der Leber, wenn selbige in Pfortaderäste hinein­gebrochen sind.
Bei Neugeborenen hat man Pfortaderentzündung im Anschluss an die Unterbindung und an eine Entzündung des Nabels gefunden, doch macht Schüppel darauf aufmerksam, dass man nicht immer Entzündungserscheinungen ohne Unterbrechung von der Nabelvene zur Pfortader verfolgen kann, sondern dass die Pfortader zuweilen allein betroffen und die Nabelvene frei ist. Offenbar hatte die Nabelvene Infectionskeimen den Zugang zur Pfortader gewährt, aber die Folgen der Infection selbst kamen erst in der Pfortader zum Ausdrucke.
11. Anatomisoho Veränderungen. Eiterige Entzündung der Pfort­ader ist bald auf vereinzelte Wurzeläste oder intrahepatische Zweige beschränkt, bald betrifft sie vorwiegend den Pfortaderstamm, bald ist der grösste Theil des gesammten Pfortadersystemes in den Ent­zündungsvorgang hineingezogen. Oft setzt sich die Entzündung un­unterbrochen von den Wurzeln bis in die peripheren intrahepatischen Ausläufer fort, während in anderen Fällen unveränderte und ent­zündete Strecken abwechseln. Besonders leicht und oft ziehen Ent­zündungsvorgänge in den Wurzeln der Pfortader die intrahepatischen Zweige in Mitleidenschaft, wobei sich infectiöse puriforme Massen an ersterem Orte loslösen, mit dem Blutstrome in die Leber ge­langen , hier festgehalten werden und auf embolischem Wege neue Entzündungsherde anfachen.
Die anatomischen Veränderungen bei Pylephlebitis suppurativa lassen sich leicht erkennen. Beim Aufschneiden der Pfortader und ihrer Verzweigungen findet man das Lumen mit schmierigen, grau-rothen, puriformen, jauchigen, meist dickbreiigen Massen erfüllt. Das erkrankte Gefass erscheint dicker als normal, fühlt sich härt­lich an und lässt auf dem Querschnitte die eben beschriebenen Massen hervorquellen.
Die Innenhaut der Pfortader sieht getrübt, runzelig und auf­gelockert aus und zeigt stellenweise Substanzverluste und Ver-schwärungen, woher auch der Name Pylephlebitis ulcerosa. Media und Adventitia erscheinen verdickt, injicirt, succulent und oft eiterig infiltrirt.
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510nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Eiterige Pfortaderentzttndung. Symptome.
Leber und Milz zeigen sieh meist vergrössert. In der Leber trifft man oft zahlreiche Eiterherde an, welche bis zum Umfange einer Kirsche anwachsen. Dieselben gehen aus einer eiterigen Pylephlebitis in der Art hervor, dass der Entziindungsvorgang von den Gefässen aus auf das benachbarte Lebergewebe überge-griifen hat.
In der Regel bleiben die Abscesse auf die Leber beschränkt. In manchen Fällen jedoch gelangen Entzündungserreger unter Ver­mittlung der Lebervenen in die Cava inferior und schliessen sich daran embolische Veränderungen und Abscessbildungen in den Lungen und von hier aus wieder in anderen Organen an, so in Milz, Nieren, Gelenken, serösen Höhlen u. s, f. Man bekommt es also mit Erscheinungen von ausgebildeter Pyaemie zu thun.
III. Symptome, Fast immer verläuft eine eiterige Pylephlebitis unter Schmerz, welchen die Kranken spontan in das Epigastrium und rechte Hypochondrium verlegen, oder welchen man durch Druck in die genannten Gegenden hervorzurufen vermag.
Man gab früher irrthüinlich als charakteristiscli an, daas der Schmerz hreiinender Natur sei und sich immer auf die Gegend zwischen Processus ensifonnis und Nabel beschränke.
Nur ausnahmsweise wird man bei der Palpation den entzün­deten Pfortaderstamm als Geschwulst durchfühlen, wie das in einer Beobachtung Scliönlehi's der Fall war.
Die Leber erscheint in der Regel schmerzhaft und ver­grössert, und zwar um so grosser, je mehr Abscesse sich in ihr ge­bildet haben.
Auch die Milz nimmt meist an der Vergrösserung Theil, wohl weniger in Folge von Blutstauung, als vielmehr, weil es sich um eine allgemeine Infection handelt.
Fast immer besteht Icterus, welcher nicht selten einen sehr bedeutenden Grad erreicht. In der Regel ist derselbe eine Folge von Abscessbildungen in der Leber, v. Liebermeister erklärte ihn als akathektischen Icterus. (Vergl. Bd. II, pag. ii86.)
Fast ausnahmslos besteht Fieber. In der Regel treten viel­fache Schüttelfröste auf, welchen eine hohe Steigerung der Körjoer-temperatur folgt, die sich nicht selten nach einigen Stunden unter Ausbruch reichlichen Schweisses zum Normalen oder Subnormalen erniedrigt. Zuweilen zeigen sich Schüttelfrost und Temperatur­erhöhung binnen so gleichmässiger Zeitintervalle, dass der Ge­danke an eine Intermittens nahe tritt, zumal Milzvergrösserung besteht.
Sehr schnell leidet das Allgemeinbefinden. Die Kranken liegen apathisch, somnolent und delirirend da; sie kommen schnell von Kräften; oft machen sie den Eindruck von Typhösen. Dazu kommt, dass Appetitmangel, Brechneigung, Erbrechen und Durch­fall, welcher letztere zuweilen haemorrhagischer Natur ist, eine Kräfteabnahme begünstigen. Mitunter entwickeln sich Erscheinungen von Blutdissolution, so dass auf Haut und Schleimhäuten mehr oder minder umfangreiche Blutungen auftreten.
Zu achten hat man noch darauf, ob blutiger Auswui-f, Dämpfung am Thorax oder auf den Bauchdecken und Anschwellung der Ge-
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Diagnose. Prognose. Therapie.
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lenke auf metastatische Eiterungen in Lungen, Pleuren, Peri­toneum und Gelenkkapseln hinweisen.
Die Dauer der Krankheit heträg-t oft nur wenige Tage, in anderen Piillen bis zwei Wochen, zuweilen aber auch bis sechs Wochen. Der Tod ist wohl unvermeidlich und erfolgt unter zuneh­mendem Kräfteverfall oder in Folge von secundären Entzündungen in anderen Organen.
IV.nbsp; Diagnose, Die Erkennung einer eiterigen Pfortaderentzün­dung ist nicht leicht, obschon die Diagnose mehrfach, zuerst Schönlcin, gelungen ist. Es kommen bei der Diagnose namentlich Aetiologie, Icterus, Schmerzhaftigkeit, Leber- und Milztumor, Schüttelfröste und Fieber in Betracht. Yerweehslungen sind nament­lich mit Leberabscess, Gallensteinkolik, Icterus catarrhalis, eiteriger Angiocholitis, Typhus abdominalis und Febris intermittens denkbar.
Bei Leberabscess felilen Milztumor und Durchfall; auch sind hilufig die Ursachen beider Krankheiten verschieden.
Auch bei Gallensteinkolik vonnisst man Milztumor, meist auch Durcbfall; der Stuhl erscheint häufig in Folg-e von Verschluss des Ductus choledochiis entfärbt; der Harn galtenfarbstoffbaltig; es fehlt die rapide Abmagerung.
Hat man es mit einem Icterus catarrhalis zu thun, so enthält der Harn meist deutlich Gallenfarbstoff; der Koth ist gallenarm oder gallenlos; es fehlen Schüttelfröste und man vermisst den schnellen Verfall der Kräfte.
Lei chronischer Blennorrhoe der Gallengänge gestaltet sich der Verlauf langsamer; die Milzschwellung fehlt; meist sind Erscheinungen von Gallensteinen oder von Gallenstase vorausgegangen.
Eine Verwechslung mit Abdominaltyphus wäre nur bei oberfläch­lichster Untersuchung denkbar, wenn man sich allein auf den äusseren Habitus des Kranken beschränkt, obschon selbst dann die iktcrische Farbe der Haut stutzig machen muss.
Bei Febris intermittens fehlt meist Icterus; Anfülle von Frost und Fieber folgen sich ineist regclmässiger; Chinin beseitigt die Fieberanf'älle schnell und sicher und vor Allem finden sich im Blute Malariaplasmodien.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist bei eiteriger Pfortaderentzün­dung ungünstig und der Tod als regelmässiger Ausgang des Leidens anzusehen.
VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung bat sich symptomatisch zu ver­halten, ist also meist roborirend und excitirend (reichlich Alcobolica, Campher u. Aehn.).
Anhang. Neuerdinga hat Karttdis nachgewiesen, dass nicht selten im Orient Distomum haematobium im l'fortaderstamin und in den intrahepatischen Pfortader­ästen vorkommt.
3. Lebervenenthrombose. Thrombosis venarum hepaticarum.
Thrombose der Lebervenen gehört zu den sehr seltenen Vorkommnissen. HUmki konnte neuerdings nur fünf Beobachtungen (zwei v. Frerichs, je eine Schuppet, Budd, Rosenblatt) In der Litteratur auflinden, weleheu er eine neue hinzugefügt. Dazu kommt
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512 Tjbbervenentlir omb. Leber veneueutss. Loberartorienaneurysma.
als siebente ein Fall von Eppinger, Meist handelt es sich um perihepatitische Ver­dickungen, welche zu Verengerung von Lebervonen und dann zu Compressionsthroinbose geführt hatten. In der Beobachtung von Eppingtr bestand Thrombose der Cava inferior mit Fortsetzung in die Lebervenen.
Der Zustand bleibt symptomenlos, woim nur einzelne Zweige der Lebervenen verlegt sind. Andernfalls stellen sich Erscheinungen wie bei Pfortaderthrombose ein, namentlich Aseites und Milztumor. Die Leber selbst bietet die Veränderungen einer atrophischen Muscatnussleber dar. Kine Unterscheidung von Pfortaderthrombose wird sieh während des Lebens nicht mit Sicherheit tieften lassen.
4. Eiterige Lebervenenentzündung. Phlebitis hepatica suppurativa.
Der Znstand ist keine seltene Begleiterscheinung von Leberabscess und Pyle-phlebitis suppurativa, ist aber bisher von rein anatomischem Interesse.
5. Aneurysma der Leberarterie. Aneurysma arteriae hepaticae.
Es sind bisher nur sechs durch die Section gesicherte Fälle von Aneurysma der Leberarterie bekannt {Stockes, Wallmann, Lehert, Quincke, Bonhers, Dräsche, AhrensJ, Eine siebente Beobachtung kam vor Kurzem auf meiner Klinik vor. — Die hervor­stechenden Symptome im Krankhcitsbilde waren: pnlsirender Tumor rechts von der Linea alba, Schmerzanfällc, welche an Gallensteinkolik oder an Gastralgio erinnerten, Icterus, Blutbreehen und blutiger Stuhl. Der Tod tritt in Folge von Erschöpfung oder, wie in meiner Beobachtung, durch Ruptur des Aneurysmas und schnelle Verblutung ein. Prognosis pessima. Behandlung rein symptomatisch.
Anhang. Chiari hat neuerdings eine Beobachtung von Aneurysma der Arteria cystica beschrieben, welches platzte und zu einer tödtlichen Blutung führte. Ueber Embolie der Leberarteric vergl. Bd. I, pag. 87.
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Abschnitt VIII.
Krankheiten der Bauchspeicheldrüse.
Die Krankheiten der Bauchspeicheldrüse sind bisher von sehr untergeordnetem klinischen Interesse gewesen. In der Regel handelt es sich um nnvermuthete und zu­fallige Leichenbefunde, so dass man gut thut, sieh darüber mehr in den Lehrbüchern über pathologische Anatomie, als in solchen über specielle Pathologie Belehrung zu holen. Die tiefe und allseitig geschützte Lage des Pancreas macht es den physikalischen Untersnchungsmothoden ungewöhnlich schwer zugänglich, und wenn auch v. Lcubc behauptet, unter Umständen selbst bei Gesunden den Kopf der Bauchspeicheldrüse zwischen rechter Sternal- und Parasternallinio deutlich gefühlt zu haben, so muss es sich dabei nach eigenen Erfahrungen um ein ganz ausnahmsweises Ereigniss gehandelt haben. Auch fnnctionelle Störungen können trotz hochgradigster Erkrankung des Pancreas ganz und gar vermisst werden. Man begreift dies leicht, wenn man erfährt, dass Pa-^low in Heidenhain!! Laboratorium bei Thieren den Duotus panoreaticus unterband und kein Thier durch den Tod verlor, dass sich sogar die Opcrirten gesund verhielten und auch an Körpergewicht nicht einbüssten. Uebrigens liegen für den Mensehen vereinzelte ähn­liche Erfahrungen vor. Otts gedenkt einer Beobachtung aus dem amerikanischen Itebel-lionskriego, in welcher das Pancreas aus einer Bauchwundc vorgefallen war, mit Silber-draht unterbunden und dann mit Erfolg durch das Messer entfernt wurde. #9632;— Chiari ferner fand, dass sich bei einem 38jährigen Manne der grösste Theil des verjauchten Pancreas abstless und durch den Darm abging, und dass trotzdem üenesung erfolgte. Auch Litten beschreibt drei Beobachtungen von vollkommener Degeneration der Bauch­speicheldrüse ohne Symptome während des Lebens. Aller Wahrscheinlichkeit nach kommen Stauungen im Abflüsse des Pancreassaftes sehr häufig vor, ohne sich durch die geringsten Störungen zu verrathen, denn da nach den Untersuchungen von Heidenhain der Saft der Bauchspeicheldrüse unter sehr geringem Drucke ausgeschieden wird (bei Kaninchen 11'8—17'8 Mm, Hg), so liegt es sehr nahe anzunehmen, dass Dünndarmkatarrhe oft genug durch Schwellung der Schleimhaut die Mündung des Duetus AVirsnnglanus verlegen und Saftstase nach sich ziehen werden.
Es ist kein Symptom bekannt, welches mit Sicherheit auf eine Krankheit des Pancreas zu beziehen wäre, obschon man früher häufig fetthaltigen Stuhl (Stearrhoe), fetthaltigen Harn (Lipurie) und bronzeartige Hautfarbe als solche aufgeführt hat, anderer noch in höherein Maasse vieldeutiger Symptome gar nicht zu gedenken. v, Mehring amp; MinkowsH haben gezeigt, dass bei Thieren Diabetes mcllitus auftritt, wenn man die Bauchspeicheldrüse vollständig aus der Bauchhöhle entfernt. Damit ist experimentell die alte klinische Erfahrung bestätigt worden, dass sieh bei Kranken mit Zuckerharnruhr häufig, aber durchaus nicht regelmässig krankhafte Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse nachweisen lassen. Auch diese Erfahrung läsat sich für die Diagnose von Pancreaskrankheiten nicht verwerthen, da Diabetes mcllitus auch bei gesunder Bauchspeicheklrüsc auftreten kann. Trotzdem dem Pancreas die wichtige physio­logische Aufgabe zufallt, hei der Verdauung von Albuminaten, Kohlehydraten und Fetten mitzuwirken, so sind doch die übrigen Secrete des Verdauungsapparates sehr wohl im Stande, die ausfallende Function vollkommen zu decken. Mit einiger Vorsicht wäre für die Diagnose einer Pancreaskrankheit die Wahrnehmung zu benutzen , dass nach dem
EichhorBt, Specielle Pathologie und Tlierapie. 5. Aufl. II.
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514 Blutung, Entzündung und Krebs der Bauchapeioheldrüse.
Gemisse von Fleisch der Stuhl ungewöhnlich zahlreiche unverdaute Muskelfasern zu ent­halten pflegt, dass nach Fr. Müller im Stuhle reichlich Neutralfette vorkommen, während die fettsauren Salze in verminderter Menge vorhanden sind oder ganz fehlen, und dass sich nach Nobel und v. Ackeren im Harne Maltose finden kann.
In einer Beobaehtung von Heus durch Biinndannverschluss, welche Gerhardi in meinem Auftrage beschrieb, fand icli, dass der In'd icangehalt des Harnes gegen die Eegel keine Vermehrung zeigte. Die Section ergab, dass der Verschlu.ss durch ein hämorrhagisch infarcirtes und stark vergrössertes Pancreas herheigelührt worden war. Pisenti hat späterhin ähnliche Erfahrungen initgetheilt. Es scheint demnach, dass das Ausbleiben einer Indicanvemehrung im Harn unter Umständen, uuler welchen man eine solche erwarten sollte, auf eine Erkrankung des Pancreas hinweist, und die Erklärung dafür liegt darin, dass die Eiweissvordauung durch den Pancreassaft mit der Indol- und damit mit der Indicanbildung im Körper zusammenhängt.
Wir müssen uns hier mit einigen wenigen Andeutungen über die Krankheiten der Bauchspeicheldrüse begnügen.
1. Bauchspeicheldrüsenblutung. Haemorrhagia glandulae pancreatiqae.
Kleinere Blutaustritte in der Bauchspeicheldrüse sind meist von untergeordneter Bedeutung und kommen neben Blutungen in anderen Organen bei Stauungsvorgängen und bei Krankheiten mit Bluldissolution, z. B, bei Scorbut, progressiver pernicioxer Anaemie u. Aehnl. vor.
v, Zenker hat jedoch neuerdings die Aufmerksamkeit darauf hingelenkt, dass zu­weilen umfangreiche Blutungen zu Stande kommen, welche in kürzester Zeit, mitunter apoplectiform, den Tod herbeiführen. — Aehnliche Erfahrungen haben später Hilly und Kollmann bekannt gemacht. — Verfettung und Ecttnekroso des Pancreas scheint der Entstehung des Zustandes Vorschub zu leisten, doch kommen nach Fit* und Seitraquo; auch Gefässselerosen in Folge von Alter, Syphilis und Uraemio, Verletzungen der Uefässe, Arroslon durch Krebse, Entzündungen der Bauchspeicheldrüse und nach Mollüre auch Embolieen in Frage. Um den plötzlichen Tod zu erklären, hat v. Zenker in Analogie mit dem GWto'sohen Klopfversuch an Shock gedacht, während l''nedrcieh Druck auf das Ganglion serailunare und auf den Plexus Solaris heranzieht. Eine Diagnose ist nicht möglich | Therapie demnach symptomatisch.
Vor einiger Zeit beobachtete ich auf der Züricher Klinik einen Fall von Heus, welcher auf ausgedehnte Blutungen im Pancreas zu beziehen war. Die liauchspeichcl-drüse hatte dadurch, wie die Section zeigte, so mächtig an Umfang zugenommen, dass sie zwischen Milz und Duodenum eingekeilt war und letzteres durch Druck obstruirte. Eine ähnliehe Beobachtung machte Hagtnbach auf der .SWv'w'schen Klinik. Einer meiner Schüler, IV. Gerhardi, und später llagenhach haben die sehr spärlichen Beobachtungen aus der Littcratur in ihren Dissertationen zusammengestellt.
2. Bauchspeicheldrüsenentzündung. Pancreatitis.
Die Entzündung der Bauchspeicheldrüse hält bald acuten, bald chronisclien Verlauf Ume, Die erstere neigt mehr zur Eiterbildung, die letztere führt zu Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes und damit zur Verhärtung des Organes. Die Symptome, als welche man Schmerz in der Oberbauchgegend, Erbreehon, Appetitmangel, Fieber, Kräfte­abnahme u. Aehnl. anführt, sind nicht derart, dass man eine Diagnose während des Lebens stellen könnte, doch soll es nicht verschwiegen werden, dass v. Oppol'.er einen Fall richtig erkannte. Therapie rein symptomatisch.
3. Bauchspeicheldrüsenkrebs. Carcinoma glandulae pancreaticae.
Es handelt sich vornehmlich um eine Krankheit des höheren Alters (jenseits des 4ü.sten Lebensjahres), welche fast doppelt so häufig bei Männern als bei Frauen auftritt. Unter allen Pancreaskrankheiten kommt Krebs am häufigsten vor. Ancetet fand unter ;i30 Fällen von Erkrankungen der Bauchspeieheldrüse 200 Male Krebs (circa OO'T Procente).
Gewöhnlich trifft man den Krebs am Pancreaskopfe an, seltener im Mittelstück, am seltensten im Schweif, zuweilen ist das ganze Organ entartet. Bald besteht der Krebs primär, bald seeundär, im letzteren Falle entweder von benachbarten Organen unmittelbar fortgepflanzt oder aus weit abgelegenen Organen metastatisch entstanden.
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Cysten und Steine der Bauchspeicheldrüse.
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Am häufigsten handelt es sich um einen Scirrhus, seltener um einen Medullar-krelis; auch liegen vereinzelte Beobachtungen über Cylinderepitbelkrehs und Gallert-carcinom vor.
Symptome können ganz und gar fehlen. In einigen Fällen eigener Erfahrung musste man wegen Icterus, Ascites und Milztumor eher an ein Lcberleiden denken (Folgen von Druck des Krebses auf den Ductns choledochus und auf die Pfortader). Wiederholentlich erfolgte der Tod durch Heus, welcher durch Compression seitens der Krebsgeschwulst auf den Darm hervorgerufen war. — Das sicherste Zeichen ist der Nachweis von einer quer über der Wirbelsäule liegenden Goschwulst in einiger Hohe über dem Nabel, von welcher min jedoch nachzuweisen hat, dass sie nicht dem Magen, der Leber, dem Darm, der Milz oder den Lymphdrüsen angehiirt. Zuweilen erhält die Geschwulst von der unterliegenden Aorta mitgetheilte Pulsationen, oder sie verengt durch Druck die Aorta und ruft herzsystolische Stonosengeräusche in ihr hervor. Mit der Prognose und Therapie ist es gleich schlimm bestellt. Man hat versucht, den Krebs chirurgisch zu entfernen, aber sehr oft bestehen Metastasen in anderen Organen (unter 1152 Beobachtungen von Segre llö Male 87'1 Procent), von den Gefahren einer solchen Operation ganz abgesehen.
Anhang. Sarkome sind sehr selten in der Bauchspeicheldrüse und haben die gleichen Symptome wie Krebse. Mir sind vier Beobachtungen von Panoreassarkom bekannt/-/-quot;laquo;raquo;AV/laquo;', Lilien, ScgrcJ, wozu noch aus jüngster Zeit eine Beobachtung von Krönlehi kommt. In letzterem Falle entfernte man die Geschwulst durch Operation, doch ging die Kranke durch Nekrose des Colons zu Grunde.
4. Bauchspeicheldrüsencyste. Cystoma glandulae pancreaticae.
Cysten in der Bauchspeicheldrüse haben neuerdings namentlich die Aufmerksam­keit der Chirurgen auf sich gezogen. Sie können einen sehr bedeutenden Umfang er­reichen und wurden vielfach In der Meinung operirt, dass man es mit einer Ovariencyste zu thun habe. Am häufigsten sind sie im Schwanztheile der Drüse zu treifen. Als Ursachen sind namentlich Verletzungen zu nennen, doch betont Äf^w, dass Ver­letzungen auch zu abgesackten Hohlräumen liebendem Pancreas führen können, welche mit eigentlichen Pancreascysten leicht zu verwechseln sind. Unter den Syniptomen wiegen Verdauungsbeschwerden und Compressionserscheinungen benachbarter Baiichorgane vor. Für die Diagnose wichtig ist ihre Lage hinter dem Slagen, ihr Ausgang von dein Epi­gastrium und ihr blutiger Inhalt bei etwaiger Probepunction, was bei Ovariencysten nur bei Stleltorsioneu vorzukommen pflegt. Audi gelang es mehrfach, ' im Cysteninhalte diastatisches und emulgirendes, selten Eiweiss verdauendes Ferment nachzuweisen. In mehreren Fällen beobachtete man Polyurie (Reizung des Plexus coeliacusV). Die operative Behandlung ist mehrfach mit Erfolg unternommen worden.
5. Pancreassteine. Sialolithi pancreatici.
Zuweilen trifft man in den Ausführungsgängen der Bauchspeicheldrüse Concremente an. Sind dieselben nur mohnkerngross, so dass sie mehr einen sandigen Niederschlag bilden, so nennt man sie Pancreasgries, grössere Gebilde bezeichnet man dagegen als Pancreassteine. Die letzteren sind bald rundlich, bald oval, cylindrisch oder verzweigt und erreichen zuweilen die Grossraquo; einer Waluuss, eine Länge bis zu 5 Cm. und ein Gewicht bis zu 12 Gnu. Ihre Oberfläche kann glatt, höckerig oder stachelig sein. Bald sind sie von woissgrauer, bald von dunkeler Farbe. Im letzteren Falle verwechsle man sie nicht mit Gallensteinen, die mitunter aus dem Dnctus choledochus in den Ductus pancreaticus wandern. Der Hauptmasse nach pflegen sie aus kohlensaurem Kalk zu bestehen (07—8() Procente), daneben kommen in ihnen phosphorsanrer Kalk (8—1 (J Procente), Spuren löslicher Salze und Stickstoffhaltige organische Körper vor. Lcliinaim und Virchow fanden kleine Niederschläge, welche hauptsächlich geronnene Albuniinato enthielten.
Am häufigsten werden Pancreassteine im Hauplausfulirungsgaiige angetroffen, docli kommen sie mitunter auch in den feineren Ausführungsgängeu vor. Bald handelt es sich um einen einzigen Stein oder um einige wenige Steine, bald haben sie sich in grösserer Zahl gebildet, mehr als zwanzig. Zuweilen linden sich gleichzeitig Steine in den Gallen-nnd Harnwegen.
Die Bauchspeicheldrüse zeigt in der Regel noch andere Veränderungen, beispiels­weise Atrophie, chronische intorstitielle Entzündung, Abscess-, Cysten-, Krebsbildung.
Gewöhnlich machen Concremente in derBauchspeicheldriise gar keine Erscheinungen, doch zeigte vor Kurzem Minnich, dass sehr heftige Schmerzanfälle auftreten können
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016 Erkrank, d. mesenterialen n. retrop eritonealen Lymphdrüsen.
— Colica pancreatica, wolohc an das Bild einer Gallenstein- und Nierensteinkolik erinnern. Bei Untersuchung des Stuhles konnte Minnich abgegangene Pancreassteine finden. Der Kranke von Minnich wurde später auf meine Klinik aufgenommen, wobei ich zur Zeit der heftigen Kolikanfälle, die zu unsäglichen Schmerzen dicht über dem Nabel führten, sehr lebhaften Speichellluss, starken Schweissansbruch, leichte Tempera­turerhöhung mit vorhergegangenem Frösteln und vorübergehende Zuckerausscheidung beobachtete. HokmaitH hat meine Funde in der Münch. medic. Wochenschrift IS'Ji uiit-getheilt. Nach Pilocarpininjectiouen, welche in der Absicht ausgeführt wurden, die Saft-secretion des Pancreas zu steigern und dadurch die Ansstossung der Steine ssu fordern, schien Besserung einzutreten. Lichiheim beobachtete in einem Falle Diabetes mellitus, doch war hier die Concrementbildung mit Atrophie der Bauchspeicheldrüse vergesellschaftet.
Anhang. Erkrankungen der mesenterialen und retroperi tonoalen Lymphdrüsen sind meist seeundärer Natur. Beispielsweise sind die mesenterialen Lymph­drüsen bei den meisten Darmkrankheiten betheiligt, wie dies betreuenden Ortes geschildert ist. Nur selten kommt es zur Entwicklung von primären Veränderungen, am häufigsten noch an den retroperitonealen Lymphdrüsen. Unter Umständen bilden sich hier Krebse oder Lymphosarcome, welche sehr grossen Umfang erreichen können, zuweilen fast die ganze Bauchhöhle ausfüllen, als höckerige Tumoren von den Bauchdeeken oder von der Vagina und dem Mastdarme ans gefühlt werden und auf Magen, Darm, Aorta, Nieren, Harnleiter, Blase, Blutgefässe oder Nerven Druckwirkung ausüben. Tumoren von geringem Umfange werden leicht mit Geschwülsten einzelner Eingeweide, so mit Krebs an Jlagen, Netz, Niere, Leber, Milz oder mit Aneurysmen u. s. f. verwechselt. Prognose schlecht. Therapie rein symptomatisch.
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Abschnitt IX.
Krankheiten des Bauchfelles.
1. Bauchfellentzündung Peritonitis.
I. Aetiologie. Die Entzündungen des BaucLfelles hat man in Bezug auf ihre Ausbreitung in diffuse und circumseripte und nach dem Vorlaufe in acute und chronische Formen einzu-thoilen. Freilich kommen sehr häufig Uebergänge zwischen den ver­schiedenen Arten vor. Auch eine diffuse Peritonitis fängt nicht selten, vielleicht sogar in der Regel, mit eng umgrenzten Ver­änderungen an, und umgekehrt findet sie häufig als umschriebene Eauchfellcntziindung ihren Abschluss. Ebenso zeigen sich Uebergänge zwischen einer acuten und chronischen Peritonitis, und man thut daher gut, noch eine subacute Peritonitis als Mittelform anzunehmen. Es würde für eine acute Peritonitis eine Dauer von zwei bis vier AVoclien und für eine subacute Bauchfellentzündung eine solche von vier bis sechs Wochen anzunehmen sein, während man bei länger währendem Verlaufe von einer chronischen Bauchfellentzündung zu sprechen hätte. Uebrigens wollen wir gleich hier hervorheben, dass oft bei chronischer Bauchfellentzündung acute Exacerbationen zur Beobachtung kommen.
Die klinische Erfahrung lehrt, dass für eine Bauchfellentzün­dung ungefähr die gleichen Ursachen wie für die Entzündung anderer serösen Häute (Pleura, Pericard) gelten, und es kommen namentlich Erkältungen, Verletzungen, Entzündungen und Durchbruch benachbarter Organe, Infectionskrankheiten, gewisse chronische Krankheiten mit Verschlechterung der Ernährung und Geschwülste des Bauchfelles in Betracht.
An dein Vorkommen einer Erkiiltungsperitonitis, Peritonitis refrigeratoria s. rheumatica kann kein Zweifel aufkommen.
Jedem beschäftigten Arzte worden Fülle begegnen, in -welchen sich zunächst keine andere Ursache als Durclmässung bei erhitztem Körper oder vielleicht längeres Liegen auf kaltem feuchtem Erdboden nachweisen liisst. Namentlich spielt Erkältung dann einen unverkennbaren Einfluss, wenn sich bereits Abdominalorgane im Zustande von Blutilberfüllung be­finden. 15ei Frauen beispielsweise beobachtet man nicht selten, dass gerade
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B a uobfellentz u a d u n g.
Durcliniissungcn und Erkältungen zur Zeit der Menstruation zur Ursache für Peritonitis werden.
Als Veranlassungen für eine Peritonitis traumatica sind Schlag, Stoss und Fall auf das Abdomen zu nennen, ebenso Stich- und Schnitt­wunden. In seltenen Fällen dringt ein Trauma von der Speiseröhre aus vor; so kennt man Beobachtungen, in welchen beispielsweise bei unvor­sichtigem Sondiren des Oesophagus die Sondenspitze in den Peritonealraum hineinfuhr und Peritonitis erzeugte.
Ausserordentlich häufig kommt eine von der Umgebung fortge­pflanzte Banohfellentzttndung vor. Fast jedes Eingeweide im Bauch-rautne kann dabei einer Peritonitis zum Ausgangspunkte dienen.
Unter don Erkrankungen des Magens ist Peritonitis unter Umständen eine Begleiterscheinung von Magengeschwür oder Magenkrebs, seltener von toxisclier Magen­entzündung oder phlegmonüser Gastritis. Von Darmkrankheiton kommen namentlich in Betracht: Diiodenalgeschwürc, Abdominaltyphus, Darratuberculosc, Dysenterie, Krebs, Coprostase, Typhlitis, Invagination, Achsendrelmng und innere oder iiusserc Bruchein­klemmung. Von Leherkraukheiton sind Abscease, Eehinococcen und Gallensteinein-klemmung aufzuführen. Von Seiten der Milz kommen hauptsächlich Abscesse, hifarete und Eehinococcen in Frage. Zuweilen sehliesst sich Peritonitis an Veränderungen im Pancreas an, so an Abscesse und eingeklemmte Goncremente. In manchen Fällen ist Peritonitis von den Nieren fortgepflanzt, so bei Nierenabsoess, Para- und Periuephritis, Pyelitis und incarcerirten Nierensteinen. Auch Entzündungen der Eierstöcke und Tuben, des Uterus und der Vagina sind im Stande, sieh auf das Bauchfell fort­zusetzen. Mehrfach hat man dergleichen hei Gonorrhoe der Frauen beobachtet. Endlich können Entzündungen in den m eseilterialen und retroperiton ealen Lymph­drüsen, Senkungsabscosse bei Wir belt übe reu lose, eiterige Bubouen in der Ingniiialgegend, seltener Pleuritis oder Pericarditis zur Ursache von Peri­tonitis weiden.
Eine besondere Erwähnung verdient hier die Perforations- oder Perforativperitonitis, die sicli dann einstellt, wenn nach vorangegangener Entzündung der Wand eines Eingeweides oder der Bauchdecken eine freie Communication mit dem Peritonoalraume eintritt.
Unter den vielen möglichen Ursachen, die in Betracht kommen, seien im Fol­genden namentlich gemacht: Magengeschwüre, Magenkrebs, Magenabscess, Anätzung des Magens durch Gifte, Geschwüre und Krebse im Darm, Fremdkörper im Darm und Goprostase, Achsendrehung, Invagination, Hernien, Leberabscesse, Leberechinococc, Ruptur der Gal len wege, acuter Milztumor, Milzinfarct, Milzabscess, Echinococc der Milz, Steine und Abscesse im Pancreas, Para-, Perinephritis, Krebs und Tuheroulose der Nieren, Einklemmung von Nierenstei neu, Blasenkrebs, Krebs des Uterus und der 0v arien , Tuben sch wangerschuf t, Eiterungen in den m esen-torialon oder retroperitone alen Lymphdrüsen u, s. f. Auch Aneurysmen der Abdominalarterien bringen, wenn sie bersten und ihren Inhalt in den Bauch­raum ergiessen, Peritonitis zu Stande, desgleichen A hsc esse der Bauclidecken und der Wirbelsäule, wenn sich dieselben einen Zugang zum Peritonealraum verschallen. Seltener findet ein Durehbrueh von der Pleura- oder Peric ardialhöhle aus bei eiteriger Entzündung der genannten Oertlichkeit statt.
Es ist kaum angänglich, aller Möglichkeiten in erschöpfender Weise zu gedenken. Spiegelberg beispielsweise beobachtete bei einer Wöchnerin Bersten eines oberfläch­lichen Lyniphangiomes der Gebärmutter mit nachfolgender Peritonitis, andere Beobachter haben Zerreissung des Ductus thoraeicus mit consecutiver Bauch­fellentzündung beschrieben.
Wir müssen hier aber auch der Möglichkeit gedenken, dass Perforationsperitonitis da­durch entsteht, dass ein eiteriges Exsudat einer ursprünglich nicht perforativen Peritonitis den Zugang zu benachbarten Organen gewinnt und sieh durch diese einen Weg nach aussen bahnt. Derartige Formen mögen als seeundäre Perforationsperitonitis benannt sein.
Zuweilen stellt Peritonitis mit Infectionskrankheiten in Zu­sammenhang.
Dergleichen beobachtet man bei Scharlach, Diphtherie, Pocken, Erysipel, Masern und selbst bei Varicellen. Bednar ffcht an. Peritonitis mehrmals nach
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Aetiologie.
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der Vaccination entstehen gesehen zu haben. Auch ist Bauchfellentzündung eine häufige Erscheinung hei Pyaemie und Septicaemie; ist es doch bekannt genug, dass sie im Syraptomenbilde des Puerperal- oder Wochenbettfiebers eine hervorragende Rolle einnimmt. Auch bei ulceriiser Endocarditis tritt zuweilen auf embolischem Wege Peritonitis auf. Manche Falle stehen mit Syphilis in Zusammenhang; nament­lich bei hereditärer Syphilis kommen peritonitische Veränderungen nicht selten vor. Aiu/ral hat bereits hervorgehoben, dass zuweilen Peritonitis vor, während oder kurz nach einem acuten Gelenkrheumatismus eintritt und auch Desplatz hat neuer­dings für einen innigen Zusammenhang zwischen Peritonitis und acutera Welenkrheuma-tismua plaidirt. Meist handelt es sich dabei um eine seröse Peritonitis. Ich selbst habe einen Mathematiker an aoutem Gelenkrheumatismus beliandclt, bei welchem sich Anfangs der dritten Woche untrüglicho Zeichen einer ziemlich ausgebreiteten acuten Bauchfell-entzündung einstellten, während die Golenkveränderungen sehr schnell zurückgingen und verschwanden. Als dann nach zehn Tagen die Erscheinungen der Peritonitis gehoben waren, kehrten Schmerz, Schwellung und lUithung in den Gelenken vim Neuem zurück.
Was den Zusammenhang zwischen Peritonitis und Infectionskrankheiten anbetrill't, so scheint es nicht, dass die den einzelnen Infectionskrankheiten eigenthümlichen Spaltpilze zum Peritoneum gelangen und Entzündung erregen, sondern es sprechen die bisherigen Erfahrungen dafür, dass in der Regel Infectionskrankheiten das Zustande­kommen einer seeundären Infection mannigfaltiger Organe namentlich mit Eitcrcoccen begünstigen.
Keinem Zweifel unterliegen kann es, dass gewisse chronische Krankheiten, welche eine Verschlechterung des allgemeinen Ernährungs­zustandes herbeiführen, nicht selten Peritonitis im Gefolge haben. Dahin gehören Herzklappenfehler, allgemeine Stauungszustiinde überhaupt, Morbus Brightli, Morbus maeulosus Werlholii, Scorbut, Alkoholismus (Leudet amp; Mandesco) u. Aehnl.
Mitunter gesellt sich Peritonitis zu anderen Erkrankungen des Bauchfollsaokes hinzu, beispielsweise zu Krebs und Tuberculosc.
Es kommen endlich Fälle vor, in welchen man eine Ursache für eine Peritonitis nicht nachzuweisen vermag, — spontane Peritonitis, und man wird sieh hierbei fragen, ob nicht EntzUndungserreger vom Magen-oder Darmcanal aus, oder bei Frauen unter Vermittlung der Tuben zum Peritoneum gelangen konnten.
Peritonitis kommt in jedem Lebensalter vor: Neugeborene und Greise bleiben nieht verschont. Freilich trifft man sie in der Zeit vom 15.—40sten Lebensjahre am häutigsten an, weil gerade in diesem Lebensabschnitte ein grosser Theil der angeführten Ursachen reichlich Gelegenheit findet, auf den Menschen einzuwirken. Bei todtgeborenen Früchten und bei Neugeborenen , welche wenige Stunden nach der Geburt verstorben waren, hat man sie als acute, namentlich aber als chronische Peritonitis beobachtet. Mehrfach schien Syphilis im Spiel zu sein, in anderen Fällen aber liess sich keine Ursache ausfindig machen. Bei Neugeborenen kommt sie nicht selten als septische Peritonitis vor, wobei sie von einer infec­tion der Nabelwunde den Ausgang nimmt. Dergleichen ereignet sich besonders leicht, wenn die Mutter des Kindes selbst an Puevperal-fieber leidet oder wenn sich das Kind in einer Gebäranstalt be­findet, in welcher Puerperalfieber herrscht. Im späteren Kindesalter spielt jene Form von Peritonitis eine Rolle, welche von tuberculös-kiisigen Mesenterialdrüsen angefacht wird.
Dass Frauen häufiger an Bauchfellentzündung erkranken als Männer, erklärt sich daraus, dass Veränderungen am weiblichen Gesehlechtsapparate ausserordentlich oft einer Peritonitis zum Aus­gangspunkte dienen.
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Bauchfellontüündu iifj. Actiologie.
Als die cig-eiitliohen Erreger einer Bauclifellentzündung hat man fast ausnahmslos Spaltpilze anzusehen, so dass die im Vorausgehenden angeführten Ursachen im Wesentlichen darauf hinauslaufen, dass sie zum Theil durch Herabsetzung der Wider­standsfähigkeit des Bauchfellgewebes dem Eindringen, Sesshaft-werden und Wuchern von Spaltpilzen Vorschub leisten, demnach mehr Hilfsursachen für die Infection des Bauchfelles sind (Er­kältung, Verletzung, chronische Krankheiten). Zu einem anderen Theile freilich öffnen sie den niederen Organismen unmittelbar die Wege in den Bauchfellraum (Entzündungen und Durehhrueh von Baucheingoweiden, Infectionskrankheiten), wodurch sie eine grössere als nur eine begünstigende Bedeutung gewinnen.
Hervorzuheben ist, dass sehr verschiedene Spaltpilze eine Bauchfellentzündung anfachen können, und dass es sich mitunter um Bacteriengcmische im peritonealen Exsudate handelt.
Dass rein chemisch wirkende Schädlichkeiten eine Bauchfellentzündung hervorrufen können, ist sicher, aber es steht unzweifelhaft fest, dass dergleichen für den Menschen höchst ausnahms­weise in Betracht kommt. Man hat beispielsweise bei Frauen Bauch­fellentzündung auftreten gesehen, welchen in die Gebärmutter-böhle Einspritzungen gemacht worden waren, wenn die eingespritzte Flüssigkeit durch die Tuben in den Bauchfellraum abfloss. Vielleicht, dass auch bei der Bauchfellentzündung im Gefolge A'on Uraemie toxische Substanzen im Spiele sind.
Die Entstehung einer Bauchfellentzündung ist In den letzten Jahren vielftich Gegenstand experimenüdlcr und baoterlologlsoher Untersuchungen gewesen, und es hat sich zunächst aus den Versuchen von Pawlotasky und Pernice ergeben, dass zwar chemische Substanzen eine Peritonitis hervorrufen himnen, dass es aber immer nur zur Bildung einer serösen oder haemorrhagischen, niemals einer eiterigen Peritonitis kommt.
Eine wie grosse Bedeutung pathogenc Spaltpilze für die Entstehung einer Bauchfellentzündung beim Menschen haben, kann man daraus ersehen, dass A, Praenkel unter 31 Fällen von Peritonitis nur drei Male keine Spaltpilze im Exsudate nachzu­weisen vermochte, während E,Praenkel in 16 Beobachtungen ausnahmslos Spaltpilzen begegnete, und ebenso lauten die Angaben von PredSM und Kraft. Ereilich darf man sich die Empfindlichkeit des Bauchfelles gegen pathogeue Spaltpilze nicht übertrieben gross vorstellen. Grawitg hat zuerst hervorgehoben, dass die Bauchhohle pathogeue Spaltpilze schnell durch Aufsaugung In die Lymphwege fortzuschaffen und damit für das Bauchfell selbst unschädlich zu machen im Stande ist. Zu dem gleichen Ergebnisse gelangten Kraft, Pawlowsky, Orth-Waterhouse und Reichet. Aber die Sachlage ändert sich sofort, wenn die Menge der in die Bauchhöhle eingespritzten Spaltpilze eine zu grosse ist, als dass die Lymphbahnen sie in kurzer Zeit überwältigen könnten, oder wenn man ihre schnelle Aufsaugung dadurch verhindert, dass man sie mit schwer aufsaug­baren Flüssigkeiten (Gummilösung) mischt. Auch die geringsten Verletzungen des Bauch­felles gewähren Spaltpilzen die Möglichkeit, Peritonitis hervorzurufen.
Man hat in peritonealen Exsudaten sehr verschiedene Spaltpilze gefunden. Zu­nächst kommen vielfach die gewöhnlichen Eitererreger in Frage, also Streptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogones albus und Staphylococeus pyogenes a n reus.Streptocoeceii spielen namentlich bei der Entstehung der puerpcralen Peritonitis eine hervorragende Rolle. Ein sehr häufiger Erreger der Peritonitis dürfte das Bacterium coli commune sein, dessen Gegenwart in peritonealen Exsudaten auf einen enterischen Ursprung der Krankheit (Entzündung, Durchbruch) hinweist. Mehrfach ist der Praenkel sehe Pneumonieooccus als Erreger einer Bauchfellentzündung nachgewiesen worden, namentlich in solchen Fällen , in welchen die Krankheit spontan entstanden zu sein schien. Praenkel gewann in zwei Fallen Bacterium lactis acrogenes, Kraft den Bacillus pyoeyaneus und Weükselbaum in einem Falle von Peritonitis in Folge Ruptur einer Typhusmilz Typhusbacillen. IVertheim betont, dass Gonococcen Peri­tonitis anfachen können. Auch Tube rkel bacil len hat man bei tnberculöser Peri-
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Anntomische Veränderungen.
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tonitis als Entziindungserreger zu betrachten. In manchen Fällen gewann man aus peri-tonealen Exsudaten pathogene Spaltpilze, welche man bis jetzt noch nicht genauer zu bestimmen vermochte. Mitunter fanden sich mehrere Spaltpilzarten neben einander, während es sich in anderen Fällen um eine Eeincultur einer einzigen Art handelte. Auch Fäulnisspilze kamen neben pathogenen Pilzen vpr. Erstere können die letzteren überwuchern und zum Verschwinden bringen, so dass die baeteriologische Untersuchung keine Klarheit schafft.
Man hat den Versuch gemacht, die bacteriologischen Errungenschaften zum Ein-theilungsprincip für die verschiedenen Formen von Peritonitis zu wählen, doch ist man darin bisher noch nicht sehr weit gekommen. Buvini beispielsweise unterschied eine aseptische, septische und specifisohe Peritonitis. Bei der aseptischen Peritonitis sollten keine Spaltpilze, sondern mechanische, chemische oder thermische Schädlichkeiten im Spiele sein. Sie sollte sich durch einen gutartigen Ver­lauf auszeichnen und niemals eiterig werden. Die septische Peritonitis theilte Buinm in eine Streptococcenperitonitis ein, welche sich im Puerperium , nach dem Durebbruche septischer Eiterherde und Operationen und Verwundungen an Baucheingeweiden ent­wickeln sollte, und in eine pntride Peritonitis , welche nach dem Durchbruche oder der operativen Eröffnung von Baucheingeweiden entstände. Zu der speeiflschen Peritonitis endlich zählte Buiiini die tuberculöse und syphilitische Bauchfellentzündung. !•'.#9632; Fraenkel betont, dass eine Unterscheidung zwischen septischer und pntrider Peritonitis im Sinne Bmnnt's nicht immer möglich sei, während A. fraenkel drei Formen von Peritonitis unterscheidet, je nachdem Eitererreger, Darmbacterien oder toxische Schädlichkeiten einer Bauchfellentzündung zu Grunde liegen.
11. Anatomische Veränderungen. Wie die Ursachen, so stimmen auch die anatomischen Veränderung-en bei Peritonitis in vielfacher Beziehung mit denjenigen bei Pleuritis und Pericarditis überein. Selbst histologische Detailfragen bleiben fast dieselben, so dass wir uns hier zum Theil auf Andeutungen beschränken und den Leser auf die Besprechung der Pleuritis und Pericarditis in Bd. I ver­weisen.
Man hat zunächst zwischen einer Peritonitis sicca s. f ibri-nosa und einer Peritonitis exsudativa (P. humida s. fluida) zu unterscheiden, wobei letztere, je nach der Natur des flüssigen Exsudates, eine Peritonitis serosa, purulenta, putrida oder eine P. haemorrhagica sein kann. Man halte fest, dass scharfe Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen nicht bestehen, sondern dass zahlreiche Ueborgänge oder Mischformen die Hegel bilden.
Wohl immer nimmt die Krankheit als Peritonitis fibrinosa den Anfang. Hierbei finden starke Erweiterung und Blutüber­füllung der subserösenBlutgefässe statt, so dass man beispiels­weise die Darmschlingen ungewöhnlich hochgradig geröthet findet. Bei genauerer Besichtigung lässt sich die Röthung häufig in feine verästelte Heiser und Aederchen auflösen, und nur an einzelnen Stellen erscheint sie gleichmässig und verschwommen. Auch kommt es nicht selten zii Blutaustritten, so dass man es mit mehr oder minder grossen und unregelmässigen Blntklecksen zu thun bekommt.
Sehr bald verliert die Serosa den spiegelnden Glanz. Sie wird trübe und gewinnt das Axissehen einer angehauchten Glas­platte. Schwellung) Lockerung und theilweise Abstossung der Endothelien sind Ursachen dieser Veränderung. Allmälig überdeckt sich das Peritoneum mit dünnen florähnlichen Membranen, welche sich mit der Messerklinge abschaben und abheben lassen. Rindfleisch fand, dass diese membranartigen Eibrinauflagerungen unmittelbar aus den erweiterten Blutgefiissen herausschwitzen. Im
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522nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauchfellentzündung.
weiteren Verlaufe werden diese häutigen A.uflagerungen dicker und dicker. Dabei büssen sie ihre Durchsichtigkeit ein und gewinnen eine schwartenartige, gelbliche, croupartigo Beschaffenheit. Sie stellen ein abnormes Verklebungsmittel zwischen den einzelnen Darm-sehlingen oder Baucheingewciden überhaupt dar, woher man die beschriebenen Veränderungen nicht unpassend als Peritonitis adhaesiva benannt hat.
Mikroskopisch hcstohen die Niederschlüge aus zum Theil parallell'aserigem Fibrin, welches Rundzellen eingeschlossen hält. Letztere sind in den der Serosa un­mittelbar anliegenden Schichteu am reichlichsten vorhanden.
Die anatomischen Veränderungen einer Peritonitis können als Peritonitis fibrinosa et adhaesiva ihren Abschhiss finden, entweder weil der Tod bereits eintritt, bevor es zur weiteren Entwicklung der Krankheit gekommen ist, oder weil den Ursachen in einer Peritonitis fibrinosa Genüge geschehen ist. Geht im letzteren Falle das Leiden in Genesung über, so kommt es wohl nur selten vor, dass eine vollkommene Wiederherstellung und Heilung eintritt. Hierbei bilden sich Verflüssigung, eine Art von Verschleimung der fibrinösen Massen, fettige Degeneration der entzündlichen zelligen Gebilde und schliesslieh Resorption des Ganzen. In der Mehrzahl der Pälle kommt es zur theilweisen Organisation der entzündlichen Producte, und es gehen daraus bindegewebige Adhaesionen und Verdickungen auf der Serosa hervor. Diese Dinge sind im Stande, dauernden Nachtheil zu bringen, denn sie verhindern unter Um­ständen die freie Bewegung der Abdominalorgane, führen Knickungen und abnorme Lagerungen herbei, erzeugen durch zunehmende Con­striction Verengerung und selbst Verschluss canalartigcr Gebilde oder werden durch abnorme Strangulirung zur Ursache für eine spätere innere Einklemmung. War die Bauchfellentzündung sehr ausgedehnt, so kann die Peritoneal höhle durch Verwachsungen zur Obliteration kommen. Peritonitis obliterans. Auch bilden sich Vordickungen ttnd Schrumpfungen an Netz und Mesenterium aus, das Mesenterium und mit ihm der Darm verkürzen sich in erstaunlicher Weise, das ganze Convolut von Darmschiingen stellt eine zusammenhängende Masse dar, und man spricht dann wohl auch nicht mit Unrecht von einer Peritonitis deformans.
In vielen Fällen schreitet eine anfänglich fibrinöse Peritonitis fort und wandelt sich in eine Peritonitis exsudativa um.
Im Ganzen selten bekommt man es mit einer Peritonitis serosa oder eigentlich mit einer Peritonitis sero-fibrinosa zu thun, bei welcher das flüssige Exsudat eine gelbliche, zellenarme, oft leicht trübe und mit Fibrinflocken untermischte Flüssigkeit darstellt.
Gewöhnlich zeigt die seröse Peritonitis chronischen Verlauf. Dabei können sich auf dem Bauchfelle zahllose knötchonförmige Verdickungen bilden, die einem Tuberkelausbruche auf dem Bauch­felle so ähnlich sehen, dass nur eine sehr genaue mikroskopische und bacterioskopisebe Untersuchung eine Unterscheidung durch­zuführen vermag.
Nimmt der Zellenreichthum in dem Exsudate zu, so gewinnt die Peritonitis die Eigenschaften einer Peritonitis purulenta. Die Menge des Eiters kann HO—40 Liter betragen. Häufig sind die
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Anatomische Vi'riimlerungen.
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Darmschlingen an den gegenseitigen Berührungsstellen durch Fibrin­massen verklebt, und wenn man sie auseinanderzieht, blickt man in tiefe, mit Eiter gefüllte Taschen hinein.
Die Herkunft der Eiterkorperchen wird von den Einen iCohnlieinij allein auf den Inhalt der Blutgefasao, von Anderen (Rindßtisch) auch auf die Endothelion und von Kanvier neuerdings auf die Bindegewebszellen bezogen.
Eine Peritonitis putrida, am häufigsten eine Folge von Puerperalfieber und pyaemischen oder septicaemischen Zuständen überhaupt, geht aus einer fauligen Zersetzung des eiterigen Exsudates hervor. Das Exsudat bekommt einen stechenden, ammoniakalischen Geruch, so dass die Nase gereizt wird und sich wohl auch vorüber­gehend ein Reizzustand auf der Augenbindehaut des Secirenden ein­stellt. Selbst die Hände verspüren mitunter eine prickelnde Empfin­dung und werden von Erythem befallen. Späterhin kommt ein Geruch nach Schwefelwasserstoff zum Vorschein. Das Fluidum stellt eine stinkende, graugrüne oder auch bräunliche Masse dar, welche bei mikroskopischer Untersuchung wenige erhaltene zellige Elemente, aber viel Schizomyceten enthält. Von vorneherein wird es zu einer Peritonitis putrida kommen, wenn in Folge von Perforation des Darmes Kothpartikelchen in den Peritonealraum gelangt sind und zur Ursache einer Peritonitis werden. Wir müssen hier aber aus­drücklich hervorheben, dass eiteriges Exsudat faecalen Geruch zeigen kann, ohne dass jemals eine offene Verbindung zwischen Peritonealraum und Darm bestanden hat. Wir sahen dies mehrfach bereits während des Lebens, wenn das Exsudat durch die Bauch­decken, in einem unserer Fälle durch den Nabel, durchgebrochen war. Man untersuche den Eiter mit dem Mikroskop und fahnde auf Speisetheilehen in ihm, wenn man in ihm Koth vermuthet. Concato fand in einem Falle Sarcina ventriculi im peritonitischen Exsudate; es handelte sich um ein durchgebrochenes Duodenalgcschwür.
Die Peritonitis haemorrhagica hat wie die P. serosa meist chronischen Verlauf. Man beobachtet sie als Complication von Krebs und Tnberculose des Bauchfelles, fernerhin bei Morbus
maculosus Werlhofii
feriger Verfärbung des Peritoneum Veranlassung;
-iebt sie zu schie-
wobei sich aus-
getretenes Blut umwandelt Tind die entzündeten Gebilde schwärzlich pigmentirt.
Eine besondere Form von Peritonitis haemorrliagica hat Friedreich beschrieben. Dieselbe gleicht dem Haematoijia durae matris, so dass man sie als Itaematoma peritonei bezeichnen könnte. Es handelte sich in FHedreich's Beobachtung um eine mit einem Herzklappenfehler behaftete Frau, welche binnen l'/o Jahren IG Male wegen Ascites pnnctirt worden war. Auf dem Bauchfelle fand man einen Tumor, welcher aus mehreren über einander geschichteten Membranen bestand, die zwischen sieh inehr oder minder stark verändertes Blut beherbergten. Die durch die Punctionen des Abdomens plötzlich erzeugte Herabsetzung des intraabdominalen Druckes schien die Blutungen und die sich daran anknüpfende theilweiso Organisation der ausgetretenen Blutmassen veranlasst zu haben.
Zu Beginn einer Peritonitis exsudativa wird sich das flüssige Exsudat vornehmlich in den abhängigsten Stellen des Abdominal­raumes ansammeln, namentlich im kleinen Becken. Späterhin ist die Vertheilung der Flüssigkeit häufig ungleichmässig, weil die viel­fachen Verklebnngen der Verbreitung des Exsudates nach pliysika-lischen Gesetzen hindernd in den Weg treten.
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524nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; liauchfellontzund uug. Anatomisclie VorUncioningen.
Die Section erfordert eine sehr geschickte und geübte Hand, denn die zahllosen Verklebungen imd dazu die Morschheit und grosse Zorreisslichkeit des Darmes thürmen häufig Schwierigkeiten auf Schwierigkeiten auf.
Ein spontaner Ausgang in Heilung bildet bei einer Peri­tonitis exsudativa die Ausnahme. Am wenigsten ist er bei eiteriger Peritonitis zu erwarten; ist es ja auch von der eiterigen Pleuritis und Pericarditis bekannt, dass sie nur geringe Neigung zur Re­sorption zeigen.
Doch bietet gerade eine eiterige Peritonitis Gelegenheit, die zahlreichen Com plication en der Krankheit kennen zu lernen. In manchen Fällen machen sich die arrodirenden Eigenschaften des Eiters geltend, und es entstehen auf dem visccralen und parietalen Blatte des Peritoneums Substanzveiiuste, woher auch der Name Peritonitis xilcerosa. Die Substanz Verluste können weit um sich greifen und zu Eiterdurchbruch führen. Dergleichen kann in Darm , Magen, Nierenbecken , Ureteren, Blase , durch das Zwerchfell in die Luftwege und durch die Hauchdecken nach aussen erfolgen. In letzterem Falle hat man — namentlich oft bei Kindern — den Eiter durch den Nabel zum Vorschein kommen gesehen. Zuweilen bricht Eiter zu gleicher Zeit in zwei benachbarte Darm­schlingen durch und es entstehen dadurch sogenannte Fistulae bimucosae. Auch Perforation in abdominelle Blutgofässe ist mehrfach beobachtet worden, welche zum Verblutungstode oder zu pj-aemischon Erscheinungen führte. In anderen Fällen bleiben Eitermassen ringsum durch Fibrinniederschläge abgekapselt für längere Zeit fast unvermerkt liegen, bringen aber die Gefahr, dass immer von Neuem acute Nachschübe von hier aus den Ausgang nehmen. Audi kann es sich ereignen, dass die flüssigen Bestand-theile des Eiters resorbirt werden und als eingedickte Massen zurückbleiben, welche verkäsen oder auch verkalken. Zuweilen entsteht die Gefahr einer tuberculös-bacillären Infection der Exsudatreste selbst und von hier aus des Gesammtorganismus.
Wir haben uns im Vorausgehenden auf eine Schilderung derjenigen Veränderungen beschränkt, welche ganz ausschlicsslich das Peritoneum be­treffen. Von anderen Veränderungen sei Folgendes erwähnt:
Bei acuter diffuser Peritonitis zeichnen sich meist die Leichen durch den äusseren Habitus aus. Das Gesicht ist eingefallen. Die Nase tritt spitz hervor, während die Augen tief eingesunken sind.
Der Leib erscheint aufgetrieben und trommelartig gespannt. Handelt es sich um eine Perforationsperitonitis vom Magen oder Darm aus, so wird beim Anstechen der Bauchdecken unter zischendem Geräusche Gas aus­strömen, welches faecalen Geruch oder einen solchen nach Schwefelwasser­stoff verbreitet und mit bläulicher Flamme brennt. Von manchen Autoren wird angenommen, dass sich auch ohne vorausgegangene Perforation ein eiteriges Exsudat zu zersetzen und Gas zu entwickeln vermag. Auch muss betont werden, dass freies Gas in der Bauchhöhle kein durchaus nothwendiges Postulat einer Perforationsperitonitis ist, denn es wird begreiflicherweise fehlen, wenn die Perforationsöffnung sofort durch benachbarte Organe, durch peritonitische Verklebungen oder Aelmliches verlegt wurde.
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Symptome.
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Die Darmschlingeu sind in der Regal stark mit Gas erfüllt, so class sie bei Eröffuung des Abdomens herausquellen. Schleimhaut und Mus-cularis des Darmes erscheinen blass, vordickt und serös geschwollen. Oft ist die Verbindung zwischen Serosa und den inneren Darmschichton unge­wöhnlich locker, so dass man auf weite Strecken letztere von ersterer abziehen kann.
Bauchmuskeln und oberflächliche Schichten der parenchymatösen Or­gane des Abdomens erscheinen blass, succulent und mitunter fast macerirt.
Das Zwerchfell ist zuweilen bis zur dritten und selbst bis zur zweiten Rippe emporgedriingt, so dass die unteren Lungenlappen zum Theil luftleer sind und das Herz ungewöhnlich hoch und nach auswärts zu stellen kommt.
III. Symptome. Die Erscheinungen einer Peritonitis treten dann am reinsten zu Tage, wenn man es mit einer spontanen oder refri-ger,atoriselien acuten diffusen Bauchfellentzündung zu thun bekommt. Es soll demnach gerade mit dieser Form bei Schilderung der Sym­ptome der Anfang gemacht werden. In der Regel ist diese Eorm von Peritonitis eiterig-fibrinöser Natur.
Acute diffuse eiteriye Bauchfellentzilndung.
Die Krankheit leitet sich bald mit prodromalen Erschei­nungen ein, bald tritt sie ohne solche auf. Zu denProdromen hat man Schüttelfrost, längeres und wiederholtes Frösteln, Fieberbewegungen und Störungen in den Functionen des Magens und Darmes zu rechnen, wie Brechneigung, Erbrechen, gesteigerten Durst, Appctit-mangel, Durchfall, Verstopfung, Flatulenz u. s. f.
Unter den manifesten Symptomen nimmt der Schmerz eine hervorragende Bolle ein. Bald verlegen ihn die Kranken au eine ganz bestimmte Stelle des Bauches, am häufigsten in die Nabel­gegend, bald wird das ganze Abdomen als schmerzhaft angegeben. Die leiseste Berührung der Bauehdecken ruft die heftigsten Schmerzen hervor, so dass die Kranken meist flehentlich bitten, eine Betastung der Bauehdecken zu unterlassen. Kaum sind sie im Stande, den Druck einer leichten Bettdecke, eines verordneten Cataplasma und selbst dos Hemdes zu ertragen. Tage und Wochen lang nehmen sie unverändert Rückenlage ein, die (Oberschenkel meist an einander angezogen und die Kniee 'leicht gebeugt, um die Bauchdecken mög­lichst zu entspannen und dadurch die Schmerzen in ihrer Heftigkeit zu mindern. Bei Vielen spricht sich ein lebhafter Gegensatz zwischen dem unruhigen Hin- und Herbewegen der Arme und des Kopfes gegenüber der Unbeweglichkeit des Rumpfes aus. Besonders gefürchtet werden seitens der Kranken Brechbewegungen, Husten, Niesen, Schluchzen, Stuhl- und Harnentleerung, weil dabei eine stärkere Spannung der Bauchpresse kaum zu vermeiden ist und dadurch wieder eine Steigerung der Schmerzen angeregt wird. Die Art des Schmerzes wird als bohrend, windend, brennend, lancinirend angegeben, ohne dass man daraus irgend welchen Schluss ziehen darf. Mitunter stellt sich anfallsweise eine kolikartige Steigerung des Schmerzes ein, was durch lebhaftere und oft von polternden Geräuschen (Bor-
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fgt;2ßnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauchi'ellentz iindung.
borygmi) begleiteten Darmbewegungen oder durch eine vorüber­gehende übermiissige Ausdehnung einzelner Darmschlingen durch Gas bedingt zu sein scheint.
Sehr in die Augen springend ist die mehr oder minder starke Auftreibung des Leibes. Zuweilen sind die Bauchdecken ge­spannt wie zum Bersten. Dabei erscheint die Bauchhaut ungewöhnlich faltenlos, glatt, glänzend und verdünnt und vielfach sieht man die subcutanen Hautvenen als bläuliche Stränge durchschimmern. Diese Leibesauftreibung ist durch die ausserordentlich starke Anfiillung der Därme mit (las bedingt und die ungewöhnlich lebhafte (Gasent­wicklung hängt wieder mit Zersetzung und Gährung des Darminhaltes in Folge von Störungen in der Darmbewegung und Darmsecretion zusammen.
Die Bauchmuskeln selbst sind stark gespannt, wohl reflec-torisch in Folge des heftigen Schmerzes.
Zuweilen bekommt man an einzelnen Stellen des Bauches ein eigenthihnlich crepitirendes oder deutlich unterbrochenes peritoni-tisches Reibegeräusch zu fühlen, welches Brntf}1 und /gt;';v^7//zuerst beschrieben haben. Es entspricht dem pleuritischen und pericardi-tischen Beibegeräusche und ist durch Verschiebungen zwischen den rauhen fibrinösen Auflagervingen auf dem Peritoneum zu erklären. Mitunter lässt sich das Geräusch besser mit dem Stethoskop ver­nehmen als fühlen, oder man kann es vielleicht nur durch das Hör­rohr nachweisen.
Vorhandenes flüssiges Exsudat würde sich durch Fluctuation und Dämpfung verrathen. 1st die Spannung der Bauchdecken übermässig gross, dann freilich können Fluctuation und selbst ab­grenzbare Dämpfungen vormisst werden, weil alsdann das gesammte Abdomen gedämpft erscheint. Bei geringeren Graden von Spannung bekommt man es mit einem metallisch-tympanitischen Percussions-schalle zu thun; nur da, wo Flüssigkeit den Bauchdecken anliegt, wird Dämpfung nachweisbar sein.
Viele Lehrlmclier geben an, dasa sich bei Lagewcebsel des Körpers die Flüssigkeit und damit aueb die Dämpfung in ihrem Stande ändert, weil das Exsudat bestrebt ist, immer den abhängigsten Punkt im Hauchraume einzunehmen. Wir können dieser Be­hauptung nach eigenen Erfahrungen nicht beiptiiehten. Der angegebene Sehalhvechsel würde nur für den Fall denkbar sein, dass sich die Flüssigkeit im Bauchraume frei bewegen kann, was aber meist tibrinöse Verklcbnngen verhindern.
Von einzelnen Autoren, namentlich von AVer, wird behauptet, dass eine locale Temperaturerhöhung der Bauch dec ken nachweisbar ist; Ä/c/-will diesen Befund sogar bei der Dilfcrentialdiagnose verwerthen. Die normale Hauttemperatur des Bauches soll 3ö'ö0 0. betragen.
Fast ohne Ausnahme stellt sich bei Peritonitis Erbrechen ein. Es kommen anfangs die genossenen Speisen nach aussen, späterhin aber wird das Erbrochene gallig-gelb oder grünlich, lauch- oder grünspanartig, — Vomitus aeruginosus s. herbaceus.
In einzelnen Füllen hat man Kotlibrcehen beobachtet, ohne dass bei der Section ein Darravcrsciiiuss nachweisbar war. Es scheint, dass bei dem Kothbreclien zwei Umstände von Bedeutung sind, einmal eine partiale Lähmung der Darmmnsculatur und ausserdetn Druck seitens des Exsudates, wobei der Druck allein vielleicht nicht genügen würde, um den Darm undurchgängig zu machen, wenn nicht die Darmmnsculatur paretisch wäre.
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Symptome.
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Gegen das Lebensende hört mitunter das Erbrechen auf und macht einem sehr quälenden und hartnäckigen Singultus PJatz. Jn anderen Fällen, in welchen es fortdauert, kann es sich ereignen, dass ein Theil des Erbrochenen in die Luftwege zurüokfliesst und zu Fremdkörperpneumonie, Lungenabscess und Lungenbrand führt.
Der Stuhl ist meist angehalten; nur zu Anfang der Krankheit entsteht nicht selten Durchfall, welcher zuweilen mit Tenesmus ver­bunden ist und selbst dysenteriforme Massen nach aussen fördert. Grund der Stuhlverstopfung ist offenbar eine Lähmung der Darmmusculatur in Folge von entzündlich-seröser Durchtränkung.
Der Harn wird gewöhnlich spärlich gelassen. Er ist dunkel gefärbt, stark sauer, von hohem specifischen Gewicht und enthält nicht selten geringe Eiweissmengen. Jaffe fand bei seinen schönen Untersuchungen über den Indicangehalt des Harnes, dass die Indican-menge bei Peritonitis vermehrt ist.
Falken stein und Brieger beschrieben den Phonolgelialt des Harnes als erhöht. Sowohl die Veriindornngcn in der Indican- als auch in der Phenolmonge hängen damit zusammen, dass sich wegen Atonie der Därme und gesteigerter Fäulniss des Darm-inhalies viel Indol und Phenol im Darme bilden , daher auch abnorm reichlich in das Blut aufgenommen und dann durch den Harn ausgeschieden werden. Bei jauchiger Peri­tonitis freilich Itomrat es in dem putriden Exsudate selbst zur Phenolbildung.
Zuweilen niaclicu sicli Störungen bei der ilarnentloerung be­merkbar. Die Patienten empfinden Harndrang oder klagen über Schmerz beim Harnlassen oder sind nicht im Stande, den Harn zu entleeren. Diese Dingo deuten auf eine Bethelllgung der Serosa der Blase und der Blasen-musculatur hin.
Fast immer ist bei einer diffusen acuten Peritonitis die Körper­temperatur erhöht. Abendtemperaturen von 40 C. und darüber sind nichts Ungewöhnliches. Bei einem Kranken der Züricher Klinik sah ich die Körpertemperatur vorübergehend bis auf 44deg; C. in der Achselhöhle steigen. Der Fiebertypus wechselt; es kommt eontinuir-liches, remittirendes und hectisches Fieber vor.
Der Puls ist meist sehr frequent, häufig beschleunigter als es der erhöhten Körpertemperatur entspricht. Dabei ist die Radialarterie wenig gefüllt, aber oft von bedeutender Spannung.
In der Regel kommt bereits in dem Gesichte die Schwere der Krankheit zur Geltung. Die Gesichtszüge sind schmerzhaft ver­zogen; die Augen bekommen einen gläsernen und stieren Ausdruck; sie sind tief in die Augenhöhlen zurückgesunken und von blaugrauen Schatten umrahmt. Das Gesicht verliert sehr schnell seine Volle und Rundung, so dass die Backenknochen stark hervortreten und auch die Nase spitz hervorspringt.
Oft sprechen die Kranken nur mit Flüsterstimme, offenbar weil sie bei lauter Stimme Zwerchfell und Bauchdecken stärker be­wegen und sich dadurch vermehrte Schmerzen erzeugen würden. Bei Patienten, welche viel erbrochen haben, bekommt die Stimme zuweilen einen heiseren Klang und gewinnt dadurch die Eigenschaften der berüchtigten Vox cholerica.
Das Bewusstsein bleibt oft bis zum letzten Augenblicke erhalten, seltener treten gegen das Lebensende hin Delirien, Ztickungen oder allgemeine Convulsionen auf, Folgen zunehmender Hirnanaemie.
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528nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauchfellentzündung.
Die subjectiven Klagen bozielien sich meist auf Sobmerz im TiCibe, auf Athmutigsnotli, Beängstigung und unstillbaren Durst.
Die Zunge ist in der Regel grauweiss oder bräunlich belegt, bei hartnäckigem Erbrechen jedoch auch rein, auffällig roth, oft trocken und rissig. Bei manchen Kranken stellt sich sehr un­angenehmer, zuweilen fast an den Geruch von Koth erinnernder Foetor ex ore ein.
Die llespirationsfroquenz zeigt sich fast immer als un­gewöhnlich beschleunigt. Offenbar ist daran nicht ausschliesslich das bestellende Fieber Schuld, sondern es kommen auch abnorm hoher Stand des Zwerchfelles und Compression der Lungen, Schmerzhaftig-keit bei den Bewegungen von Zwerchfell und Bauchdecken und Ver­schiebung des Herzens in Betracht.
Der Respirations typ us ist costal, mit besonders lebhafter Betheiligung der oberen Thoraxabschnitte. Die Kranken suchen instinctiv die Zwerchfellsbewegungen ruhig zu stellen, da ihnen die­selben Schmerzen verursachen.
Nicht mit Unrecht hat Laroyenne hervorgehoben, dass rcspiratorischer Stillstand des Zwerc life lies ein Zeichen von ungünstiger Bedeutung ist, während die Prognose günstiger, auch die Peritonitis noch nicht völlig difl'ns geworden ist, so lang die auf das Epigastrium gelegte Band respiratorisehe Zwerchfellshewegnngen wahr­zunehmen im Stande ist.
Den ungewöhnlichen Hoch st and des Zwerchfelles erkennt man bei der Percussion des Thorax daran, dass die untere Lungen­grenze, also der Uebergang zwischen Lunge und Leber, auf der vorderen Thoraxfläche nicht unterhalb der sechsten Rippe, sondern bereits unter der vierten, mitunter unter der dritten rechten Rippe stattfindet. lieber der hinteren Thoraxfläche geben die unteren Thoraxpartieen wegen Lungencompression häufig gedämpften Schall. Da bei bestehender Flüsterstimme eine Prüfung des Stimmfremitus unmöglich ist, so lässt sich oft sehr schwer ersehen, ob neben der Peritonitis noch Pleuritis oder Pneumonic besteht.
Auch ist der hohe Stand des Zwerchfelles an der abnormen Lage des Herzens kenntlich. Der Spitzenstoss des Herzens kann bis in den dritten Intercostalraum und um mehrere Centimeter nach auswärts von der linken Mamillarlinie verschoben sein. Meist sind die Herzbewegungen in mehreren Intercostalräumen auffällig deut­lich sichtbar und der zweite (diastolische) Pulmonalton verstärkt. Bei starkem Meteorismus nehmen die Herztöne zuweilen metallischen Klang an (metallische Resonanz), und man ist häufig im Stande, sie in einiger Entfernung vom Kranken (Distancetöne) oder über weite Strecken der Bauchdecken wahrzunehmen.
Der Ausgang einer acuten diffusen eiterigen Bauch­fellentzündung ist am häufigsten der Tod, doch kommt hier und da Heilung vor, nur zieht sich dann oft die Krankheit über viele Monate hin. Vor einiger Zeit verliess ein junges Mädchen meine Klinik, welche zu ihrer Heilung acht volle Monate brauchte, und Aehnliches sah ich vor Jahresfrist bei einem anderen meiner Kranken.
Eine acute diffuse Bauchfellentzündung kann in wenigen Tagen, fast in wenigen Stunden, tödtlich abgelaufen sein. Der Tod erfolgt zuweilen unvermuthet, shockartig, erinnernd an den Verlauf einer Pleuritis acutissima. In anderen Fällen nimmt
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der ]\reteorismns so sehr Überhand, dass Erstickungstod eintritt. Auch schwinden zuweilen die Kräfte so erstaunlich schnell, dass Collapserscheinungen das Lehensende herbeiführen. Oder das Leben erlischt unter Erscheinungen allgemeiner Sepsis.
Mitunter zieht sich die Krankheit mehrere Wochen hin und geht in ein subacutes oder chronisches Stadium über. Dabei können sich sehr mannigfache und oft sehr spät eintretende Complicationen liinzugesellen.
So kann es zu Eiterdnrchhruch kommen. Findet der Durch­bruch diirch die .Bauchdecken statt, so treten Röthung, Schwel­lung, erhöhte Wärme und Oedem der Bauchhaut ein; es bildet sich eine allmälige Hervorbucklung aus; dieselbe fluctuirt; die Haut über ihr wird dünner und schliesslich sickert Eiter aus mehrfachen Platzstellen heraus, oder der Eiterausfluss ist lebhafter, wenn bei Husten- oder Pressbewegungen eine grössere klaffende Hautwunde entstand. Nicht selten dient der Nabel als Abzugspforte für den Eiter. Mitunter bilden sich auch Senkungen des Eiters unterhalb der Bauchhaut aus, bevor der Eiter frei zu Tage tritt. Lang bestehende Eiterungen führen die Gefahr einer Amyloidentartung der Organe mit sich. Bahnt sich der Eiter einen Weg zu den Luftwegen, so kommt es zu Eiterauswurf. Bei Eiterdurchbruch in den Magen hat man eiteriges Erbrechen, bei Dnrchbruch in den Darm eiterigen Stuhl, bei Eindringen in die Harnwege eiteriges Harnsediment zu erwarten. Gelangt Eiter in die Blut-gefässe, so kann der Tod durch Verblutung oder unter pyaemischen Erscheinungen eintreten.
In manchen Fällen werden Eiteransammlungen zum Theil resor-birt, zu einem andern Theil bleiben sie bestehen, regen aber von Zeit zu Zeit acute Exacerbationen der Krankheit an und führen schliesslich unter marastischen Erscheinungen (Oedem, marantischer Thrombose, Albuminurie) den Tod herbei. Tritt eine Infection der Eiterreste mit Tuberkelbacillen und Verkäsung des Eiters ein, so ist die Gefahr gegeben, dass es voii einer zunächst localen Bauchfell-tuberculose aus zur Entwicklung einer Allgemeintuberculose kommt.
Aber auch bei einem sehr günstigen und schnellen Verlauf einer diffusen acuten Bauchfellentzündung bleiben häufig Störungen am Verdauungstracte zurück, welche sich durch Beschwerden beim Stuhl, durch häufige Leibschmerzen, Brechneigung, Störungen des Appetites u. s. f. äussern. Uebrigens soll man nicht z\\ früh prognostische Bedenken fahren lassen, weil es noch in später Zeit in Folge der Bildung von bindegewebigen Strängen und abnormen Verwachsungen zu Knickungen, Verengerungen und Stenosen des Darmtractes und zu Erscheinungen von Heus kommen kann.
Peritonitis ptierperolis. Nicht jede Bauchfellentzündung, welche sich im Wochenbette einstellt, hat eine gleich ernste Bedeutung. Ist die Entzündung von einer Endo- oder Perimetritis fortgepflanzt, so bietet sie weit geringere Gefahren, als wenn sie die Folge einer allgemeinen septischen Infection ist. Fälle der letzteren Art gehören zu dem mit Recht gefürchteten Wochenbetts- oder Puerperalficber.
Eichhorst, Specielle Pathologie und Therapie, o. Aufl. 11.
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5;-]0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ha lU'hf client Zündung.
Die ersten Symptome einer solchen Peritonitis stellen sieh meist am dritten bis fünften Tage nach der Geburt ein, so dass man fast immer eine Wöchnerin für nieht mehr gefährdet halten darf, wenn sie die zweite Woche des Puerperinms hinter sich hat. Der Verlauf der Krankheit ist dadurch ausgezeichnet, dass die Schmerzen oft sehr gering sind, dass dagegen der Meteorismus einen ungewöhnlich hohen Grad erreicht, wahrscheinlich wegen der vorausgegangenen Erschlaffung der Bauchdecken, dass fast immer starker Durchfall besteht, welcher nicht selten dysenteriformen Charakter annimmt, und dass der Verlauf der Krankheit von häufigen Schüttelfrösten unterbrochen sein kann. Oft stellen sich in Folge allgemeiner Sepsis in vielen anderen Organen eiterige Entzündungen ein, z. B. in den Pleuren, im Herzbeutel, in den Gelenken u. s. f. Meist tritt der Tod Ende der ersten bis Mitte der zweiten Krankheitswoche ein.
Acute droumsoTipte Peritonitis,
Die acute circumscripte Peritonitis bildet in manchen Fällen den Anfang einer diffusen Bauchfellentzündung, bleibt aber in anderen als solche bestehen, de nach den Oertlichkeiten, an welchen sie zur Entwicklung gelangt, bekommt man es mit einer Perihepatitis, Perisplenitis, Perinephritis, Perigastritis, Perityphlitis, Perimetritis, Peripancreatitis, mit einer Epiploitis, Mesenteriitisu.s.f. zu thun. Schmerz, fühlbares und hörbares peritonitisches Eeibe-geräusch, unter Umständen abnorme D ä m pf un g und F1 u ctuati0n sind ihre vornehmlichen Symptome. Fieber besteht nicht ausnahms­los. Dazu können sich Functionsstörungen der betreffenden Organe, unter Umständen auch fühlbares Exsudat in Form einer Geschwulst hinzugesellen. Wir gehen auf den Gegenstand nicht genauer ein, weil derselbe bei den einzelnen Organerkrankungen ausführliche Berücksichtigung findet.
Besondere Erwähnung verdient dagegen der subphrenische Abscess, d. h. eine abgesackte Eiteransammlung unterhalb des Zwerchfelles zwischen diesem und der Leber oder zwiseben ihm und der Milz oder dem Magen. Durchgebrochene Abscesse der Milz oder Leo^r, durchgebrochene verjauchte Echinoeoccen, Gallensteine, per-forirte Magengeschwüre , seltener wohl perityphlitische Processe liegen in der Regel dem Zustande zu Grunde. Sehr früh erlahmt das überdeckende Zwerchfell, so dass der Abscess hoch in den Thorax­raum hineinzurücken vermag und leicht für ein pleuritisches Exsudat gehalten wird. Mitunter gesellt sich eine seeundäre Pleuritis hinzu. Besonders auffällig ist die Erweiterung der unteren Thoraxubschnitte. Kommt es zu Durchbruch des Eiters, so erfolgt derselbe häufig in die Lungen. (Vergl. dazu Bd. I, pag. 597.)
Fcrforntionxperlfonitis.
Die Perforationsperitonitis hält bald peracuten Verlauf inne und tödtet zuweilen unter Erscheinungen des Shock in kürzester Zeit, bald zeigt auch sie einen mehr schleppenden und chronischen
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Gang. Letzteres ist natnentlieli dann der Fall, wenn dem Eintritte einer Perforation peritonitische Adhaesionen und Verklebungen vorausgingen, so dass die Perforation eines Organes nicht frei in den Bauchraum, sondern in vordem abgekapselte abnorme Hohlräume einti'itt.
Beschäftigen wir uns zunächst mit den Symptomen einer freien Perforationsperitonitis.
Erfolgt die Perforation eines Organes, am häufigsten des Magens oder Darmes, plötzlich, so schreien die Kranken nieist über einen unsäglichen Schmerz auf und geben nicht selten die Empfindung an, dass ihnen etwas im Leibe zerrissen sei. Mitunter stürzen sie fast bewusstlos zusammen. Ihr Gesicht sieht blass und entstellt aus; der Puls jagt fast unzählbar und ist kaum zu fühlen; Extremitäten und Prominenzen fühlen sich eisig kalt an und sind mit klebrigem Schweisse bedeckt; kurzum die Situation ist so unzweideutig gefähr­lich und der Zustand schwersten Collapses so unverkennbar, class auch der kurzsichtigste und unerfahrenste Optimist sehr bald über die schwere dringliche Gefahr im Klaren sein wird.
Hat man Gelegenheit, den Eall von Anfang an zu sehen, so findet man die Bauchdecken bretthart gespannt, eingesunken und bei der leisesten Berührung ausserordentlich empfindlich. In diesem Verhalten tritt zuweilen gar keine Aenderung ein und das Leben ist in wenigen Stunden beendet.
Vor einiger Zeit sah ich eine Frau von einigen GO Jaliren, welehe seit mehreren Monaten an beständigem Erbrechen gelitten hatte. Sie unternimmt behufs ärztlicher Untersuchung eine mehrstündige Eisenbahnfahrt. Unterwegs plötzlicher Schmerz im Leibe und schwere C'ollapserscheinun^en. Bei der Untersuchung das vorhin beschriebene Verhalten Die brettharte Contraction der Bauchdocken macht es unmöglich, einzelne Abdominalorgane abzutasten. Jedenfalls ist die Leberdämpfung unverändert vorhanden. Es wird in Anbetracht des vorausgegangenen unstillbaren Erbrechens, des Alters und des marastischen Zustandea der Kranken die Vermuthung ausgesprochen, dass es sich um ein Pylornscarcinom mit Magenperforation handele, letztere vielleicht durch die Erschütterungen bei der Eisenbahnfahrt unmittelbar veranlasst. Unter zunehmendem Collaps Tod nach 12 Stunden. Bei der Section findet man einen ringförmigen Krebs am Pylorus und an der vorderen Wand desselben ein rundes groschengrossos Loch. Peritoneum unverändert.
Streng genommen darf man derartige Beobachtungen noch nicht zur Perforations-peritonitis rechnen; sie stellen gewissermaassen die Einleitung zu einer solchen dar, aber die Peritonitis wäre nicht ausgeblieben, hätte das Leben länger Bestand gehabt.
In der Regel treten, wenn die Perforation erfolgt, je nachdem Magen-, Darminhalt, Eiter, Galle, Blut oder Aehnl. in den Peritoneal-raum hinein und fachen lii'er sehr schnell eine acute diffuse Peri­tonitis an. Schmerz, Meteorismus, Erbrechen, abnorme Dämpfung, Fluctuation, eventuell fühlbares Reiben treten auf und machen die Erkennung der Krankheit leicht. Meist besteht Erbrechen, nur wenn der Magen von Perforation betroffen ist, bleibt häufig, aber nicht regelmässig, Erbrechen aus, weil, wie Traube ausfuhrt, der Magen­inhalt durch die abnorme Oeffnung am bequemsten in den Bauch­raum entweichen kann. Wird aber die Oeffnung durch Adhaesionen wieder verschlossen, so kann Erbrechen zum Vorschein kommen. Handelt es sich um Berstung grosser Blutgefasse, so drängen sich die Zeichen innerer Verblutung in den Vordergrund: tiefes Erblassen, Pulslosigkeit, abnorme Temperaturerniedrigung. Vergehen der Sinne, Erbrechen, Convulsionen u. s. f.
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582nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;B a u c h f e 11 e n t z ü n d u n g.
Ist der Verdauungstract von Perforation betroffen, so tritt moiat niclit fester Darminhalt allein, sondern auch Gas in den Peritonea 1-ranm über und die Peritonitis wird dadurch zur Pneumoperi-tonitis. Kann sich das ausgetretene Gas unbehindert im Bauchraume bewegen, so steigt es nach oben, drängt Leber und Milz von den Ernst- und Bauch Wandungen ab, und es kommt demnach zum Ver­sehwinden der Leber- und Milzdämpfung. Leber- und Milzdämpfung bleiben nur dann bestehen, wenn die Leber oder die Milz durch peritonitische Adhaesionen an den Brust- und Bauchwandnngen fixirt waren. Wagner Und Plenio legen grossen diagnostischen Werth darauf, dass die Darmbewegungen weder sieht-, noch fühl- oder hörbar sind, weil die Därme nach hinten gegen die Wirbelsäule gedrängt sind.
Sclmdnewsky hat darauf anfinerksaiu gemacht, dass man zuweilen bei Perforation des Darmes metallisches Athmungsgeräusch zu hören bekommt, doch gerieth er in den Irrlhum, dasselbe in der Weise erklären zu wollen, dass Gas durch die Perforations-stelle mit den Athmungshewegungcn rhythmisch ein- und ausstreiche. Offenbar bandelt es sich um ein von den Lungen fortgeleitetes und in dem tympanitisch gespannten Peritonealranme durch Eesonanz metallisch gewordenes Athmungsgeräusch. Freilich zeigte Sommerbrodt, dass man mitunter durch Druck auf den Darm ein blasendes Ge­räusch mit amphorischem Beiklang erzeugen kann, welches man nicht anders wird deuten dürfen, als dass durch Druck Luft durch die Perforationsstelle hinausge­drängt wird.
Die Symptome einer abgekapselten oder abgesackten Perforationsperitonitis entwickeln sich häufig so schleichend, dass man Gefahr läuft, trotz sorgfältiger Untersuchung die Krank­heit zu verkennen. Man achte namentlich auf umschriebene Schmerzhaftigkeit über den Bauchdecken. Dazu kommt der Nachweis einer abgegrenzten Dämpfung, welche dem Schmerz­gebiete annähernd entspricht und auf das Bestehen eines peritonealen Exsudates zu beziehen ist. Hat man es nicht mit einer einfachen exsudativen Perforativperitonitis, sondern mit einer abgekapselten Pneumoperitonitis zu thun. so erkennt man die Gegenwart von Gas und Flüssigkeit im Bauchraume daran, dass beim Schütteln des Kranken (ein nicht ungefährlicher Vorsuch) eine Art Succussionsge-räusch entsteht, und dass sicii bei Lagewechsel des Körpers die Grenzen zwischen dem tympanitischen Schalle des gashaltigen Bezirkes und dem gedämpften Percussionsschalle des Fluidum stets derartig gegen einander verschieben, dass die Flüssigkeit und mit ihr der gedämpfte Percussionsbezirk zu unterst zu stehen kommen.
Eine besondere Art von abgesackter Perforationsperitonitis ist der Pyopneumothorax subphrenicus, über welchen Bd. I, pag. 688) nachzusehen ist.
Ghronisohe PcrilomfÄs.
Bei einer chronischen Peritonitis muss man ebenso wie bei einer acuten eine circumscripte und diffuse Form unterscheiden.
Eine circumscripte chronische Peritonitis entwickelt sich oft ganz schleichend, so dass sie kaum Object einer klinischen Beobachtung und Behandlung wird. — Dahin gehören die sehnen­artigen Verdickungen und Trübungen, wie sie als chronische Peri-hepatitis, Perisplenitis u. s. f. bekannt sind. Zuweilen geben sich die­selben durch Reibegeräusche kund, während sie in anderen Fällen,.
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Symptome.
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beispielsweise als Perihepatitis, gewisse Fuiietionsstöruugen der be­troffenen Organe im Gefolge haben, über welche bei den einzelnen Organerkrankungen das Nothwendige gesagt ist. Zuweilen aber sind peritonitisoheAdhaesionen die Ursache sebr beträchtlicher Schmerzen, welche einer Kolik ähnlich sind, und neuerdings mehrfach durch Laparotomie und Durclitrennung beseitigt worden sind (vergl. Bd. II,
Die diffuse chronische Peritonitis tritt bald von vorn­herein als solche auf, bald geht sie aus einer acuten Peritonitis lt;lurch schleppenden Verlauf oder häufige Rückfälle hervor. Zum Tlieil kommen dabei die jedesmaligen Ursachen in Betracht. Gesellt sieh Peritonitis als Complication zu Tuberculose oder Krebs des Bauchfelles hinzu, so hat man es gewöhnlich von Anfang an mit der chronischen Form, häufig mit einer haemorrhagischen Peritonitis zu tlinn. Aber auch bei Scorbut und Morbus Brightii wird man gerade ohronisohe Peritonitis beobachten.
In Fällen, in welchen sich eine chronische exsudative Peri­tonitis aus einer acuten Peritonitis entwickelt, handelt es sich oft um abgekapselte Eiterherde im Bauchraum, welche die Ent­zündung lang unterlialten und sie immer wieder von Zeit zu Zeit lebhafter aufflackern lassen. Entkräftung, aUgemeine Sepsis, eine von Neuem ausbrechende diffuse eiterige Peritonitis bringen die Hauptgefahr. Auch kann es leicht unter den Bd. II, pag. 529 ge­schilderten Erscheinungen zum Durehbruch des Eiters durch die Bauchdeoken oder einzelne Baucheingeweide kommen. Mitunter bricht plötzlich Heus durch Druck auf den Darm oder Verschliessung in Folge von Zerrungen auf und beendet das Leben in kurzer Zeit.
Zuweilen entwickelt sich eine chronische Peritonitis als ehro-nische seröse Peritonitis in fast selbstständiger Weise, Fälle, welche oft sehr schwierig von Ascites zu unterscheiden sind. Am häufigsten kommen solche Zustände beim weiblichen Geschlecht, namentlich in der Zeit der Pubertätsentwicklung vor, so dass schon Cruveilhier von einem „Ascites der jungen Mädchenquot; gesprochen hat. Zuweilen kann man keine Ursachen für die Krankheit nachweisen, in anderen Fällen aber werden als solche Krankheiten des Magens oder Darmes, Entzündungen der Eauchlymphdrüsen, entzündliche Veränderungen an den Geschlechtsorganen oder Verletzungen des Bauches angeführt.
Das Hauptsymptom besteht meist in dem Nachweise einer meist frei beweglichen, seltener einer abgekapselten Flüssigkeit im Da uchraume. Schmerzen können fehlen oder sehr gering sein. Häufig klagen die Patienten namentlich dann über Schmerz, wenn sie Seitenlage einnehmen. Auch werden Viele durch ein unangenehm ziehendes Gefühl im Bauche beim Treppensteigen gequält. Oft treten Störungen seitens des Magens und Darmes auf. Nicht selten lüsst sich auch in den Pleuraböhlen Flüssigkeit nachweisen. Mehr­fach habe ich poliklinisch Personen zu untersuchen gehabt, welche ähnlieh wie Kranke mit umfangreicher Pleuritis bis auf die letzte Zeit umhergegangen waren und trotz ihrer Peritonitis wacker körper­lich gearbeitet hatten. Das Leiden kann Jahre lang währen und durch überhandnehmenden Erguss im Bauchraume oder durch wach-
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5^4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ISauuli fdllentzüiulung. Diagnose.
.sende Abmagerung und Entkräftnng zum Tode füliren. Die Kranken fallen meist durcn Abmagerung, fettarme, runzelige und trockene Haut und duroh Blässe auf. Ab und zu können sich — meist leichte — Temperatursteigerungen einstellen. Neben der serösen Peritonitis linden sieh mitunter seröse Pleuritis, Pericarditis und selbst Hvdrocele. In manchen Fällen stellt sich cbronische Peritonitis unter der Gestalt einer Peritonitis deformans dar, und es liegt alsdann häutig die Gefahr vor, den Zustand mit Abdominaltumoren zu verwechseln.
IV. Diagnose. Bie Erkennung einer acuten Bauchfellent­zündung ist meist leicht. Verwechslungen sind in der Kegel ohne Schwierigkeit zu vermeiden; es kommen dabei namentlich Gastralgie, Kolik, Rheumatismus derBauohmuskeln,Nieren-undQ-allen-steinkolik und Heus in Frage.
Der Schmerz beschränkt sich bei 0 astralgie vorwiegend auf die Magengegend; er wird mitunter durch Druck vermindert und ändert sieh mit der Malirungsaufnahme: man hat es oft mit nervösen und bleichen Personen zu tliun.
Bei Kolik wird der Schmerz durch Druck meist gemindert: ('er Schmerz wandert; es bestehen gewöhnlich Borborygml und Flatulenz.
Der Schmerz ist bei .Muskclrhcumatismus obcrtlUchlicb, baldig springend.
Um eine Verwechslung mit Nieren- und Gallen stein kolik zu vermeiden, achte man auf Veränderungen in den Functioncn von Leber und Nieren (Icterus, Hacmaturie) und auf Abgang von Steinen durch Stuhl oder Harn. Ausserdem kommt die Localisation des Schmerzes in Betracht (rechtes Hypochondrium, Lenden gegen d). Bei Gallensteinkolik ist auf Volumens-zunähme der Gallenblase zu fahnden.
Bei Heus, bei dessen Entstehung nicht l'eritonitis im Spiele ist, achte man auf die Entwicklung der Krankheit und die anfängliche Schmerzlosig-keit. Coppeus betont, dass hei wirklichem Darmverschlusse der Stuhl ganz ausbleibt, das Erbrechen schnell faecale Eigenschaften annimmt, die Tempe­ratur niedrig ist und der Leib zunächst wenig aufgetrieben erscheint.
In Bezug auf die Diagnose einer freien Pncumoperi-tonitis ist zu bemerken, class ein Versehwinden der Leberdämpfung dadurch vorgetäuscht sein kann, dass sieh das mit Gas gefüllte Colon transversnm nach oben geschlagen und zwischen vorderer Oberfläche der Leber und Brust-Bauchwand geschoben hat und dadurch auch an Stelle der Leberdämpfung tympanitischen Schall hervorruft. Allein nach kurzer Zeit wird das Kolon wieder seinen natürlichen Urt ein­nehmen und die Leberdämpfung wieder zum Vorschein kommen.
Bei chronisch er seröser Peritonitis kommt namentlich häufig die Unterscheidung von Ascites in Betracht. Man achte darauf, ob Ur­sachen für einen Ascites (Herz-, Respirations-, Circulationskrankheiten, Leberleiden, Erkrankungen der Pfortader) nachzuweisen sind, ob die Kranken zeitweilig fieberten oder über Schmerzen klagten, was für chronische Peritonitis spricht, und ob das speeifische Gewicht der Bauchflüssigkeit höher als 1014 ist, was für eine entzündliche Flüssig­keit spräche. Selbst dann, wenn man das Vorhandensein einer eliro-nischen serösen Peritonitis sichergestellt hat, sind die diagnostischen Schwierigkeiten noch keineswegs überwunden, denn es ist oft kaum
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Prognose. Therapie.
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möglich zn entscheiden, ob eine einfache seröse oder eine serö.se tnher-cnlöse, seltener eine oarcinomatöse Peritonitis vorliegt. Wichtig für die Entscheidung ist es, ob sich an anderen Organen Tubereulose oder Krebs nachweisen liisst, oder ob es gelingt, in der Punctionsfliissigkeit Tuberkelbacillen zu entdecken. Selbst nach Eröffnung des Bauch-ranmes sind die diagnostischen Klippen nicht überwunden, da mit­unter das Bauchfell mit fibrösen Knötchen besät ist, die nichts mit Tuberkeln zu thun haben.
Die chronische adhäsive Peritonitis legt mitunter die Ge­fahr nahe, die fühlbaren Verdickungen des Bauchfelles für Geschwulst-bildungen in einzelnen Baucheingewoiden zuhalten. Bei der Differential-diagnose füllt namentlich in's Gewicht, ob Zeichen von acuter Peri­tonitis vorausgegangen sind, oder ob sich von Anfang an Störungen eines bestimmten Banchorganes ganz besonders bemerkbar machten.
Bei jeder Form von Peritonitis suche man sich über die Ur­sachen der Krankheit klar zn werden, weil von denselben die Vorhersage und Behandlung abhängen.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersago gestaltet sich bei Bauchfellent-ziiudung unter allen Verhältnissen ernst. Es ändert sich daran nichts, dass manche Entztindungsformen eine Art von Heilungsbestrebung darstellen, insofern sie einen drohenden Durehbruch von Organen zu verzögern oder ganz hintanzuhalten suchen. In Bezug auf Gefähr­lichkeit erinnert die Peritonitis an den meist unglücklichen Verlauf von Meningitis und bietet weit weniger günstige Aussichten als Pleu­ritis und auch als Pericarditis. Bei manchen Ursachen (Krebs, Tuberkel, Sepsis, Pyaemie) ist die Prognose schon um des Grund­übels willen eine schlechte. Auch Perforationsperitonitis gilt mit Recht als besonders gefährlich, obschon Heilungsfälle durch innerliche, neuerdings aber in mehr als einem Dritttheil der Fälle durch chirur­gische Behandlung bekannt geworden sind. Man sei ausserdem mit der Prognose noch in Bezug darauf vorsichtig, dass mitunter sehr spät üble Folgen zu Tage treten (Darmverengerung, Darmver­schlingung).
VI.nbsp; Therapie. Eine causale Behandlung muss in solchen Fällen durchgeführt werden, in welchen es sich um einen einge­klemmten Bruch, um Coprostase oder um Aehnliches handelt.
Gegen eine acute diffuse Peritonitis selbst verordne man absolute Ruhelage und flüssige Kost (Milch, Fleischsuppe, ver­dünnten Roth wein mit Eisstückchen, bei starkem Durst kleine Eis-stückchen oder Fruchteis). Man lege einen dünnen, nicht zn schweren warmem Breiumschlag auf den Leib und reiche Opium viele Wochen lang:
Rp. Opil 0-03 Savvluii'i 0'3. MFP, d. t. lt;/. Nr, X ,S, l—'istUndlich, 1 Pulverum nchntcii.
Tritt als Zeichen starker Opiumwirkung Verengerung der Pupillen ein, so mache man die Pausen zwischen den einzelnen Gaben grosser. Bestellt hartnäckige Stuhlverstopfung, so suche man durch Wasser-
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53Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ba n oh f a llent a ttn d raquo; n g.
int'usionen in den Darm oder durch ein (rlycennklysma (2-0 Glycerin für ein Klysma) etwa alle acht Tage Stuhl herbeizuführen.
Manche Autoren geben an Stelle wurmer Cataplasmen der Eisblase oder kaltin Ueberschlägen den Vorzugi doch wird man oft Kranken begegnen, welche Dergleichen nicht vertragen. Die Vonaesection, welche früher vielfach geübt und warm einpfohlen wurde, ist mit Recht aufgegeben worden, denn sie ist im Stande, den drohenden Kräfte­vorfall noch schneller herbeizuführen, Höchstens verstehen sich noch manche Autoren zur Anwendung von 10—12 Blutegeln, wenn die Schmerzen sehr gross sind, und wir können dieses Verfahren nach zahlreichen Erfahrungen sehr wohl empfehlen. Auth hat mau mit Beeilt die sogenannte englische liehandlungsmethode der Bauchfellentzün­dung mit Quecksilberpraeparaten verlassen (Calomel innerlich und Unguentum Hydrargyii Cinereum entweder auf die Oberschenkel eingerieben oder auf wollene Lappen gestrichen und die Bauchhaut damit überdeckt bis znni Beginn von Salivation), nur bei Peritonitis puerperalis will mau vom Calomel Erfolg gesehen haben. Empfohlen ist auch Oleum Terebint hinae innerlich und zu Umschlägen; letzteres inöchten auch wir bei starkem Meteorismus anratlien. Auch hat man mehrfach mit Erfolg gegen hoch-grmligcu Meteorismus Magenausspülungen unternommen, die naiueutlich dann am Platze sind, wenn sich Erscheinungen von Heus einstellen sollten.
Zuweilen tritt die Forderung heran, gegen einzelne Symptome einer Peritonitis besonders zu Fehle zu ziehen. Bei heftigem Er­brechen oder quälendem Singultus mache man eine subeutane Mor­phium injection:
Ep. Morphin. ]iylt;lrochlot'ic. O'H Glycerin.
Aq, (IcstilUit. laquo;rt. tgt;'0. MDS. i/l—1/-. Spritze snheutan.
Auch hat man dagegen mit Chlor of or mir ung angekämpft. 1st der Meteorismus so hochgradig, dass Erstickungsgefahr droht, so muss man die Punction der Därme mit kleinen Troicarts ausführen, doch ist dies nicht ohne Gefahr, weil es leicht zu Austritt von Darminhalt kommt, wonach die Peritonitis putriden Charakter an­nimmt, v. Bamberger empfahl ein Schlundrohr tief vom After aus in den Mastdarm einzuführen und Gas aus den Därmen herauszu­lassen, nur führt der Vorschlag selten zum gewünschten Ziele. Wir selbst haben mehrfach von Darminfusionen mit Eivvasser guten Erfolg gesehen. — Gegen sehr anhaltendes und hohes Fieber werden sich Phenacetin (0-5—PO), Antipyrin (ö'O als Klysma), Anti-febrin (0'6—l'O), im Vergleich zu anderen Fiebermitteln als am sichersten bewähren. Handelt es sich später darum, Exsudate zur Auf­saugung zu bringen, so benutzen wir persönlich meist Unguentum Hydrargyri cinereum (2'0 täglich auf einen wollenen Lappen gestrichen über dem Exsudat zu tragen). Von Jodpräparaten (Jod­kali innerlich, Jodkalisalbe, Jodtinetur, Jodoformsalbe) haben wir weniger guten Erfolg gesehen.
Die puerperale Peritonitis erfordert die gleiche Behand­lung. Früher benutzte man gern Calomel (0*08 — ;3mal täglich 1 Pulver). Vor Allem verordne man reichlich Alcoholica. die fast den AVerth eines Specifieums besitzen.
Auch die acute circumscripte Peritonitis wird am zvveck-mässigston mit Ruhe, Opium und warmen Kataplasmen bekämpft. Sollte es dagegen zur Bildung eines deutlich üuetuirenden abgekapselten Exsudates kommen, so führe man die Incision des Bauchempyeines ans, lege ein Drain ein und verfahre nach chirurgischen Pegeln.
Bei der Perforationsperitonitis bleiben, soweit innere Mittel in Betracht kommen, Ruhe. Opium, warme Kataplasmen.
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Theiaine.
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bei Collaps Excitantien ebenfalls die Hauptmittel, docb bat man nur in sehr seltenen Fällen Heilung unter dieser Behandlung ein­treten gesehen. In neuester Zeit jedoch macht sich mehr und mehr die Ansicht geltend, dass man durch eine operative Behandlung mehr erreicht.
MikulicZy Krönlein, Esc/ier, Oberst, Treves, 'Jluerfclder amp; Wagner, Lücke, Köiie u. A. haben gezeigt, dass es möglich ist, duroh Lapai'Ofomle und Desiiifeotiou der liauehhöhle mit naeht'olgondei' Drainage oder aueli ohne solche dem Kranken Kettimg zu liringen, und es eröffnet sich hier nach diesen glänzenden und ermuthigenden Resultaten ohne Frage ein Feld erapriesslichster Wirksamkeit. 13ei bestehender Perforation wird man ausserdem auf Verschluss der Oeti'nung Bedacht zu nehmen haben , jedoch warnt Körte ausdrücklich davor, nach der Perforationsstclle lang herunizusuchen. Sollten sieli mehrere abgekapselte Eiterherde ergeben, so empfiehlt AUktilic-:, dieselben einzeln zu öft'non und zu dralniren, während eine Trennung der Verwachsungen nicht rathsam ist. Je früher operativ eingeschritten wird, um so günstiger gestalten sich die Aussichten auf Erfolg. Körte verlor alle Kranke, bei denen die Eröffnung des Bauchranmes nach dem vierten Tage geschah. Janz sammelto 29 Beobachtungen mit 10 (84'60 Procenten) Genesungen, während Karte unter 19 Fällen ß (81'ö Procente) rettete.
Bei chronischer eiteriger Peritonitis werden, um eiterige Exsudate zum Schwinden zu bringen, Besorbentien nothwendig sein, obschon man auf sie keine zu grossen Hoffnungen setzen darf. Es kommen neben kräftiger Kost Jod, Eisenpräparate, Jodeisen, Jodpinselungen, andauernd warme Katapl asmen itnd wieder-bolte Vesicantien in Betracht. Ich selbst wende mit Vorliebe IJuguentum Hydrargyri cinereum an (20 auf einen Wollenlappen gestrichen und auf das Exsudat gelegt).
Bei der chronischen serösen Peritonitis versuche man durch grössere Calomelgaben eine reichliche Diurese und dadurch wieder eine Aufsaugung des Exsudates herbeizuführen:
Up. Calornelaiios
Sacchari. aa 0'3, MFP. d. t. ü. Nr. X. H. Dfeimal tüf/llch 1 Vnlvei-zu nehmen.
Dabei muss nach jeder Mahlzeit die Mundhöhle mit Kalium chlori-cum gespült werden, um eine Stomatitis mercurialis zu vermeiden: Rp. Sol. Kalii chloric. 10-0.• 200. JLtJS. Nach Jeder Mahlzeit den Mund zu spülen.
Sind zehn Calomelpulver verbraucht, so warte man eine Woche zu, ehe man die Verordnung wiederholt. Auch hat man durch Ein­reibungen der Bauchdecken ijiit ünguentum Hydrargyri cinereum (S'O) oder Sapo viridis eine Aufsaugung zu erzwingen gesucht. Von Schwitzcuren (Schwitzkasten, vergl. Bd. I, pag. lOö und. Pilocarpinum hydroehloricum) hat man meist nicht viel zu erwarten. Führt der Umfang des Exsudates zu grossen Beschwerden oder gar zu Gefahren, so lasse man es durch Punctio abdominis heraus und wiederhole, so oft nöthig, die Punction. Vielleicht aber Hesse sich durch Incision der Bauch decken ein schnellerer und bleibender Erfolg erreichen.
Zuweilen werden peritonitische Adhaesionen wegen heftiger Schmerzen operative Eingriffe erfordern. Lauenstcin und Riedel eröffneten den Bauchraum, durchtrennten die Verwachsungen und erzielten vielfach dadurch vollkommene Heiluns;.
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588nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ascites.
2. Bauchhöhlenwassersucht. Ascites. (Hydrojis Ascites. H/jdrops peritonei.)
I. Aetiologie. Ascites beruht auf einer Ansammlung von flüssigem Transsudat m der Peritonealhölile. Es steht also Aseites aetio-logisoh und genetisch mit jenen ödematüsen Ansammlungen auf einer Stufe, welche im Unterhautbindegewebe als Anasarca, in der Pleura-höhle als Hydrothorax, in dem Pericardialraume als Hydroperi-cardium u. s. f. beobachtet werden. Daher kein Wunder, wenn er häutig neben den angeführten (Jedemen gefunden wird.
Uebrigens lassen sich Exsiulut und Transsudat oder, was dasselbe sagt, Peri­tonitis und Ascites nicht immer mit viilliger Sicherheit von einander trennen. Auch linden Uebergilnge statt, indem sich zu Ascites poritonitisclie Veriindernngen oder um­gekehrt zu Peritonitis Transsudatlonsvorgiltige hinssngesellen,
Die Ursachen für Ascites laufen allemal, wie bei Oedemen überhaupt, auf zwei Momente hinaus; entweder dreht es sich um eine abnorme Erhöhung des Blutdruckes oder um eine ungewöhn­liche Durchlässigkeit der (iefässwände.
Die eigentlichen Kreislaufsstörungen sind bald localer Natur, wobei sie von Erkrankungen in dem Abdominalranme selbst aus­gehen, bald nehmen sie von dem Centrum des Circulationsapparates den Ursprung und erhalten dadurch eine mehr allgemeine Be­deutung.
Als Localkrankheiten kommen vor Allem Störungen im Pfort­aderkreislauf in Betracht, mögen dieselben im Wurzelgebiete der Pfortader ihren Sitz haben oder den Pfortaderstamm selbst oder die intrahepatischen Verzweigungen betroffen haben.
Wir sind im Vorausgehenden vielfach dem Aseites jiIs Symptom von Leberkrankheiten begegnet, fast ansnahmslos beobachtet man ihn bei Lebercirrhüse. Auch bei i'ylephlebitis und bei Compression der Pfort­ader durch Abdominaltumoren oder durch peritonitischc schrumpfende Bimle-gewebsbildungen wird Ascites nicht veraiisst werden. Um Wiederholungen zu vermeiden, müssen wir es uns versagen, alle Möglichkeiten von Neuem an dieser Stelle auszuführen. In einzelnen Beobachtungen hat man eine Compression der Vena cava inferior dicht oberhalb der Einmnndungs-stelle der Venae hepaticae, Stauung in den letzteren, von da aus rück­läufige Stauung in das Gebiet der Pfortader und sich daran ansehliessencl Ascites gefunden. In seltenen Fällen finden sicli an den Lebervenen faltenartige Klappen, welche zu einer Verengerung ihres Kreislaufes und damit zu Ascites führen. Fälle von Thrombose der Lebervenen und Ascites sind ausserordentlich selten. Auch sei hervorgehoben, dass perihepati-tisclie Prooesse entweder die Venae hepaticae oder an dem Hilus der Leber den Pfortaderstamm einengen und damit Ascites hervorrufen können.
Noch mehr spricht sieh die locale Bedeutung eines Aseites in solchen Fällen aus, in welchen er sich als eine Folge von Erkran­kungen des Bauchfelles selbst einstellt. Dergleichen findet man bei Krebs und Tuberculose des Bauchfelles, aber auch bei chronischer Peritonitis.
Zii den Cireulationsstörungen von allgemeiner Natur hat man vor Allem chronische Erkrankungen des Herzens und des
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Aetiologie.
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Respirationsapparates zu rechnen, sobald dieselben eine regel­rechte Entleerung des rechten Herzens verhindern und dadurch Blut­stauung im Bereiche der Vena cava superior und Vena cava inferior nach sieh ziehen. Begreiflicherweise wird sich unter solchen Umständen die Stauung nicht allein im Gebiete der Pfortader und ausschliess-lich als Ascites verrathen, sondern früher noch das Gebiet der unteren Extreinitätenvenen, späterhin auch die Pleura- und Pericardialhölüe in Mitleidenschaft ziehen. Im Besonderen sind hier Erkrankungen der Herzklappen, des Herzmuskels, Emphysem, chronischer Bronchial-katarrh, Lungenschrumpfung, Erkrankungen des Pleuraraumes, Wirbclsiinlemlifformität, Mediastinaltumoren u. Aehnl. namentlich zu machen.
Eine abnorme Durchlässigkeit der Gefässwände bildet sich dann aus, wenn der Organismus schwere Säftevcrluste erlitten hat und dadurch das Blut an Eiweissstoffen verarmt ist. Man beob­achtet Dergleichen bei Morbos Brightii, nach anhaltendem Durchfall, nach langen Eiterungen, nach häufigen und schweren Blutverlusten, nach schwächenden Krankheiten, z. B. nach Abdominaltyphus, Cholera, Dysenterie, Scorbut, Morbus maculosus Werlhofii, bei marastischen Zuständen in Folge von Krebs, Intermittens, Syphilis u. s. f. — Auch unter den eben aufgeführten Umständen beschränkt sich die unge­wöhnlich lebhafte Transsudation nicht allein auf die Blutgefässe des Peritoneum, so class man neben Ascites noch Oedeme an anderen Uertliehkeiten antrifft.
Es sei ausJrücklicli hervorgehoben, dass nicht selten Ciroulationsstoukungen und Veriiiulerungen an den G ef'ässwänden zn gleicher Zeit bei der Entstehung von Ascites mitwirken. Man denke sich beispielsweise tubercnlose Verändeningen in den Lungen, so sind einmal Circulationsliiiulernisse gegeben, während andererseits die chronischen Safteverluste die Gefilsswändc zn verändern im Stande sind.
Aus der vorausgehenden Darstellung ergieht sich, dass Ascites unter allen Um-sliinden einen secnndären Zustand darstellt. Man hat früher einen primären oder essentiellen Ascites angenommen und von französischen Autoren wird dessen Vor-konimen noch bis auf die neueste Zeit vertheidigt. Als Ursachen für denselben hat man Erkältung, zu reichliches Trinken, Misshrauch von Abführmitteln und Ausbleiben der Menses oder gewohnter Haeinorrhoidalblntungen angegeben. Mit Recht hat man das Yor-kommen eines primären Ascites verworfen, und handelt es sich hier wohl theils um eine unerkannte tubercnlose Peritonitis, theils um eine chronische seröse Peritonitis.
Ascites kommt in jedem Lebensalter vor; am häufigsten freilich wird man ihn zwischen dem lö.—-lüsten Lebensjahre beob­achten, weil während dieser Zeit am zahlreichsten die Grundursachen einwirken. Auch bei Neugeborenen wird Ascites angetroffen. Man begegnet ihm hier bei Erkrankungen der Leber und Ivlilz, oder wenn die Mutter während der Schwangerschaft schwer erkrankte, beispielsweise an Intermittens. Mehrfach hat man bemerkt, dass Kinder mit angeborenem Ascites Missbildungen zeigten (Hasenscharte, Atresie von Harnröhre oder After u. s. f.). — In manchen Fällen hat angeborener Ascites ein Geburtshinderniss dargeboten. was da­durch leicht verständlich ist, dass der Erguss im kindlichen Bauch-raume bis 15 Liter betragen haben soll. Noch neuerdings haben Frunquc, Voss nnd Vorstacdtcr Fälle initgetheilt, in welchen die Geburt erst dann von statten ging, nachdem der Ascites der Frucht intrauterin punetirt und entleert worden war.
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540nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Aseites.
II. Anatomische Veränderungen. Bei Aseites findet man die Bauchhöhle mit Flüssigkeit erfüllt, deren Menge 10—20 Liter und selbst darüber hinaus betragen kann. In älteren Büchern konunen Angaben vor, nach welchen sie sich bis auf 100 Liter belaufen haben soll, doch dürften sich dabei wohl Schiitzungsfehler eingeschlichen haben. Die Flüssigkeit ist mitunter fast wasserklar, in der .Hegel freilich besitzt sie eine bernsteingelbe Farbe oder, wenn Icterus besteht, liisst sicli auch an ihr Gallenfarbstoffgehalt erkennen. Dabei hat das Transsudat dichroitische Eigenschaften, indem es im durcli-fallenden Lichte gelblich, im auffallenden grünlich aussieht. Bei Krebs oder Tuberkelbildung auf dem Bauchfelle , desgleichen nach vorausgegangener Function des Abdomens, nimmt die Flüssigkeit zuweilen ein blutiges Aussehen an. Durch Umwandlung des Blut­farbstoffes kann die Farbe bräunlich werden. Die Flüssigkeit schäumt stark und es bleiben die Öehaumblasen lang auf der Oberfläche stehen. Die Consistenz ist meist wässerig-dünn, in anderen Fällen, wenn man die Flüssigkeit zwischen den Fingern reibt, klebrig. In der Hegel ist sie durchsichtig und klar, zeigt aber nicht selten Flocken oder gelbliche und grünliche lockere Gerinnungen; auch habe ich mehrfach glitzernde Krystalle gesehen, welche sich bei mikroskopischer Untersuchung als Cholestearintafeln erwiesen. Die erwähnten Flocken worden vorwiegend aus abgestossenen, ge­quollenen und theilweise verfetteten Endothelien des Peritoneum gebildet. Nach längerem Stellen der Flüssigkeit lösen sich öfters die Fibrincoagula wieder auf. Die Heaction ist fast immer alkalisch, seltener neutral, am seltensten sauer. Das specifische Gewicht schwankt zwischen 1004 bis 1014. Hat man das specifische Gewicht am Lebenden nach vorgenommener Punction bestimmt, so erscheinen die zuerst ausfliessenden Massen schwerer als die späteren; es hat also innerhalb des Bauchraumes eine Art von Schichtung stattge­funden.
Als Beispiul für die Sohlohtung der asoltischen Flüssigkeit führen wir folgendo Wertlie bei einer Patientin der Zürieher Klinik an, l)ei weleher das speeitiselie Gewicht bestimmt wurde, sobald 1600 Oom. Transsudates aus der BauohhOMe abgeflossen waren;
1(500 Com..............nbsp; spec.nbsp; (lew.nbsp; = 1008
1000 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; = 1007
1600 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,.nbsp; nbsp; nbsp;= 1007
1600 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,.nbsp; nbsp; nbsp;= 1007
1600 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; = 1007
1600 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; = 1006
1600 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; = 100(5
800 ,..............nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„nbsp; nbsp; = 1006
Das Fluidum ist sehr arm an mikroskopischen Bestand-thcilen. Man hat dahin Hundzellen, vereinzelte rotheBlutkörperchen, losgestossene Endothelzellen, körnige Massen und fädige Gerinnungen zu rechnen. Oft sind die zelligen Elemente gequollen und verfettet.
Bei der rheinischen Untersuchung perit onealer Transsudat e findet man, dass In ihm Bestand!heile des Blutplasma auftreten, kein Wunder, da es dem Blutplasma entstammt. Man hat Serumallmmin, 8ei'UiiigIobulin, mitunter auch l'ar-alhumin. Fette, Harnstoff, Harnsäure, Xanthin, Kroatin, Kreatinin, Leucin, Zucker und hei Icterus auch Oallenfarbstotf und Gallensauren nachgewiesen. Ihviunarslcu gewann neuerdings in drei Beobachtungen Stoffe aus der Mucingruppe, welche er als Mucoid und Muclnalbumose bezeichnet, Ganz ähnliche Angaben macht Lion, SIncinalbumose soll in griissercr Menge als Mucoid vorkommen, beide Körper erreichen aher niemals
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Anatomische Verändeiungen.
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die Menge der Eiweissstotle. Erwähnenswerth ist, dass sie wie Traubenzucker Reductions-vennögen besitzen. Unter gewissen Umständen treten bestimmte Uestandtheile, welche sich für gewöhnlich nur in Spuren nachweisen lassen, in griisserer Menge auf. So konnte Daremöerg bei einem Krebskranken, welcher seit 3 Tagen keinen Urin gelassen hatte, (1 Grm. Hainstort'es ans 1000 ('cm. aseitischer Flüssigkeit darstellen, und bei einem seit 10 Tagen uraemischen Kranken fanden sich in 12 Litern 24,9 (Irin. Harn­stoffes, während in 400Grm. Harnes, die binnen 24 Stunden gelassen waren, nur 2()5Grm. Harnstoffes enthalten waren. Marcatelli stellte in einem Falle von Ascites bei Leber-üirrhose Allantoin dar.
Die quantitative Zusammensetzung der Ascitesflüssigkeit ist von Renss, A. lloff-iiiidiii, Rnniberg, Fichtner, Neukirchen, Citron und auf meiner Klinik von Bemheitn ein­gehend untersucht worden, namentlich in Bezug auf den Eiweissgehalt. Hoffmann zeigte, dass zwar das Verhältniss zwischen der Menge des Serumalbumin und Serum-globulin in den Einzelfällen sehr schwankt, dass beide Eiweisskörper auch alle Male in geringerer Menge vorkommen als in dem Ulutserum selbst, dass aber das Verhältniss das gleiche bleibt, wie es in dem Blutserum des betreffenden Individuums besteht. A'eiiss stellte aus ;52 Analysen folgende Ziffern zusammen: in 1000 Theilen
Mittel
Maximum
Minimum
Fixa..............;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21()1
Organische Stoffe.........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Vllb
Albumin............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; iri4
Extractivstoffe...........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3-42
Salze..............lt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;8-28
3232 2238 19-21)
1170 3-70 2-10
Im Vergleiche zu Exsudaten im Peritonealraume ergab sich, dass ein Eiweiss­gehalt von unter lö—20 in 1000 Theilen Flüssigkeit für Traussudat spricht, während er bei Exsudat über 40 ZU sein pHegt. Einen besonders geringen Eiweissgehalt findet man bei Ascites in Folge von Amyloidentartnng drüsiger Organe (NaunynJ, Hoffmann giebt an, dass man Erkrankungen der Pfortader und des Peritoneum ausschliessen darf, wenn in einem peritonealen Transsudate der Eiweissgehalt unter 10 pro niille beträgt.
In gewissem Sinne kann man einem peritonealen Transsudate bereits seinen Eiweissgehalt ansehen, denn sehr eiweissarme Transsudate zeigen eine eigenthümliche Opalescenz, während die Durchsichtigkeit der Flüssigkeit zunimmt, je höher sein Eiweissgehalt ist. Um den Eiweissgehalt des Fluidums schnell berechnen zu können, empfahl Rctiss die Benutzung folgender Formel: E = % (^ — 1000) #9632;— 28, worin E den Eiweissgehalt in Procenten und S das speeifisebe Gewicht der Flüssigkeit bedeuten. Wegen der physiologischen Schwankungen des Eiweissgehaltes kommen zwar Ab­weichungen von dem wirklichen Werthe bis J; 0-25 Procent vor, doch ist die Formel zur ungefähren Berechnung der Eiweissmenge, wie ich nach zahlreichen eigenen Er­fahrungen bestätigen kann, sehr wohl geeignet. Es mögen dies zwei Beispiele aus der Züricher Klinik erläutern. 1. 02jähriger Mann mit Lebercirrhose. Specilisches Gewicht des punetirten ascitischen Fluidums = 1011. Eiweiss nach der Formel berechnet = % (1011—1000) — 28 = 1-325X^ocente. Eiweiss ausgefällt und gewogen — 1344 Procente, 2. 4]jähriger Mann mit Hcrzklappenfehler und Stauungsascites. Specilisches Gewicht = 101t). Eiweiss berechnet = quot;/s (1016—1000) — 2-8 = 3'1 Procente. Eiweiss gefällt und gewogen = 3-45. '
Milm fand, dass sieh Transsudate mit sehr geringen Mengen fester Bestandtheile nach vorgenommener Entleerung schnell wieder ansammeln und eine schlechtere Prognose gewähren, als solche mit hohem (iehalte an Fixis.
Gesellen sich zu Ascites entzündliche Veränderungen am Peritoneum hinzu, so wächst sofort der Eiweissgehalt.
Rücksichtlich der Transsudate in anderen serösen Höhlen hat Schmidt gefunden und Reuss bestätigt, dass bei Hydrothorax der geringste Eiweissgehalt vorkommt, und dass sich dann Peritoneum, Meningealräume und IJnterhautzellgewcbe folgen.
Besondere Formen von Ascites sind der Ascites adiposns, der Ascites chylosus und Ascites gelatinosus.
Ascites adiposns (Asc. lacteus s. chyliformis) ist bei Krebs, Tnberculose des Bauchfelles und bei chronischer Peritonitis von Lücke amp;quot; Klebs, Ormerod, Friedreich, Qttineke, Bdllnumn und Lc/ulle beschrieben worden. Senator theilte eine Beobachtung mit, in welcher Ascites adiposns neben Chylurie, genauer neben Adiposurie bestand. ?gt; stellt eine Flüssigkeit von milchigein Aussehen dar, welche nach einigem Stehen
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542nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ascites. Anatomische Veraiulenmgen.
eine Art von Uahmsdiieht absetzt. Diese Hescliall'enlieit entsteht durch reichliche Uei-mengnng von losgestOSgenen verfetteten und theilweise aufgelösten Uestliwiilstzellen. Man iindet demnach hei mikroskopischer Untersuchung Fettkörnchenzellcn und feine Fettinolecttle, Die Reaction der Flüssigkeit ist alkalisch; ihr gpociflsohes Gewicht be­stimmte man zu 1Ü12—1023. Im Gegensatz zu chyliiscr Flüssigkeit tritt eine Spontan-gerlnnuug auch nach Tage langem Stehen au der Lttl't in dem fetthaltigen Transsudate nicht ein. BMmann fand über ü l'rocente Eiweiss und über 4 Prooente Fett, während Ormerod folgende detaillirto Analyse angiebt:
.Si)ecitische.s Gewicht......... 1012'0Ö
Wasser............... 1)4T'73
Feste Substanzen ..........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ö2'27
Eiweiss...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; IT^II
Caseinähuliehe Jlassen........nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2'39
Fette................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 19'98
Kochsalz..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (iö]
Galleubestaudtheile..........1
Zucker...............|nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,. .„
Phosphorsäure............1
Kalk und unbestinuubare Substanzen . . I Offenbai' sind viele Fälle von Ascites adiposus mein' eine Peritonitis adiposa, wie aus dem hohen specifischeu Gewichte und dem bedeutenden Eiweissgehalte zu ent­nehmen ist.
Bei Ascites chylosus handelt es sich um die Ansammlung einer Flüssigkeit in der Bauchhöhle, welche mehr oder minder reiner Chylus ist. Dergleichen Beobachtungen sind neuerdings wieder durch Quincke, Guttiminn laquo;S- Smidl, Stem, Whithla, Strauss, Bargekuhr, LHdheeker und Weiss bekannt geworden. Oft ist Ascites chylosus durch Krebs am Magen und Bauchfell hervorgerufen; Leidhecker fand in seiner Beobachtung eine Ver­stopfung des Ductus thoracicus durch Krebsmassen, v, Winkel beschrieb eine Beobachtung in Folge von Filaria und auch bei Lipaemie hat man Ascites chylosus gefunden. Freilich hat man nicht immer eine Ruptur von Chylusgefässen nachweisen können. Was die Chemische Zusammensetzung der Flüssigkeit anbetrifft, so führen wir als Beispiel eine Anal3'se von Stern an:
Specilisches Gewicht......... 1023
Wässer............... 898-8
Feste Bestandtheilc.......... 101-2
Albumin..............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ö(gt;-34
Fett................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 33-00
Zucker...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;082
Asche...............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3-10
Pepton in Spuren. Bargebuhr sammelte 1898 alle Fälle von Ascites adiposus und Ascites chylosus und fand, dass die älteste Beobachtung von Poitey aus dem Jahre 1699 herrührt. Im Ganzen sind bis Jetzt 75 Beobachtungen bekannt, und zwar 48 von Ascites chylosus und 20 von Ascites adiposus, während 7 zweifelhafter Natur erscheinen.
Der Ascites gelatinosus ist hauptsächlich von französischen Aerzten be­schrieben worden. Es handelt sich bei ihm um eine fadeuziehende Flüssigkeit, deren Consistenz an diejenige von Gelatine erinnert. Sie verdankt dieselbe ihrem reichen Gehalte an Paralhumin, so dass Aussehen und chemische Zusammensetzung an den Inhalt von Ovariencysten erinnern. Man ist dieser Form von Ascites bei Colloidkrebseii und Sarcomen des Bauchfelles, sowie bei Ovariencysten begegnet.
Bei sehr umfangreieliem und laug bestundenem Ascites liat man an den Bauchorganen (Leber, Milz, Nieren) Druckatrophie nachweisen können. Auch sind die Abdominaleingeweide in Folge des Druckes durch die Flüssigkeit häufig ungewöhnlich blass und sehen namentlich in ihren oberflächlichen Schichten wie ausgewaschen und macerirt aus. Das Gleiche gilt auch von den Bauchmuskeln, Das Peritoneum zeigt nicht selten Trübungen und Verdickungen, mitunter granuläre Erhebungen, welche aus gewueherten Endotliclzellen zu­sammengesetzt sind.
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Symptome,
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Fast immer handelt es sieh um einen frei beweglichen Asoites, nur selten ist die ascitische Flüssigkeit durch pei'i-tonitisehe Adhaesionen abgekapselt, —Hydrops ascites saccatus.
Bei Kindern kommen ödematöse Ansammlungen zwischen den Blättern des Ümentum vor.
Ill, Symptome, Geringe Ansammlungen von Transsudat in der Bauchhöhle bleiben während des Lehens unerkannt, denn sie haben in ßückenlage bequem im kleinen Becken Raum und machen weder subjective Beschwerden, noch deutliche objective Symptome. Man darf 500—1000 Com, Flüssigkeit als unterste Grenze annehmen, welche einem objectiven Nachweise zugänglich ist. .ledoch muss man sich dazu besonderer Hilfsmittel bedienen. So lagere man nach
Vorschlaß1 den Patienten mit dem Kreuzbeine
amoenrer s
Ratnb
liehst hoch, worauf die Flüssigkeit in die Lendengegend flicsst und hier eine vordem nicht hestandenc Dämpfung zu beiden Seiten der Wirbelsäule zum Vorschein kommen lassen wird. Oder man fordere den Kranken auf, Knieellenbogenlage einzunehmen, so wird die Flüssig­keit aus dem Beckenraume auf die vordere Bauchwand strömen, sich um die Nabelgegend anhäufen und hier gedämpften Schall er­zeugen. Besonders charakteristisch ist, dass man nach Beliehen die Dämpfung je nach der Körperstellung erscheinen und wieder ver­schwinden zu lassen vermag. Tripier hebt hervor, dass sieh bei kleinen Transsudaten in der Bauchhöhle der Uterus durch auffällige Beweglichkeit auszuzeichnen pflegt.
Bei umfangreicher Flüssigkeitsansammlung im Bauchraume stellt sich eine grosse Reihe subjectiver und ohjectiver Veränderungen ein.
Die Kranken klagen meist über ein Gefühl von ungewöhn­licher Spannung und Volle im Bauchraume, welches um so mehr zunimmt, je stärker die ascitische Flüssigkeit wächst. Gewöhn­lich besteht Athmungsnoth, welche sich leicht daraus erklärt, dass das Zwerchfell in seinen Bewegungen mehr oder minder lahm­gelegt wird und die Lungen einen Druck erfahren. Darunter leidet begreiflicherweise der Schlaf. In der Regel bestehen Appetit­mangel und Stuhl Verstopfung, Folgen von Druck auf Magen und Darm. Auch Singultus und Erbrechen gehören zu den häufigen Symptomen. Manche Patienten klagen über Harndrang, weil sich die Blase nicht genügend ausdehnen kann.
Bei der objectiven .Untersuchung fallen der ungewöhnliche Umfang und die Form des Leibes auf. Der Bauch kann einen so grossen Umfang erreichen, dass man dem Kranken den Ascites schon durch die Kleider ansehen kann. Während sich der Bauch nach vorn vorwölbt, wird der Oberkörper stark nach hinten über­gebeugt, so dass die Körperhaltung an diejenige von schwangeren Frauen erinnert (vergl. Fig. 94).
Die Leihesform wechselt häufig mit der Lage des Körpers. In aufrechter Haltung springt die untere Hälfte ties Leibes stark nach vorn vor, weil sich hier die Flüssigkeit ansammelt, während in Rückenlage die vordere Bauchfläche mehr abgeplattet erscheint, dagegen die Flanken sich stark nach aussen vorwölben (Frosch­bauchform).
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Ascites.
Die Bauchliaut ist gewöhnlich auffällig blags, glatt, faltonlos und glänzend. Sie erscheint gespannt und lässt sich nur schwer zur
Vig. 84.
VmfaiigroicherAscilos bei einem 21Jii!irigen ßliidclion, in Folge von eongenitnler Lebersypliiliquot;.
(SectioiiBcontrole.) Nabel stark prominent Nach einer Photographic.
(Eigene JJoobachtung. Züricher Klinik,)
Falte emporheben; auch ist sie oft dünn nnd fettarm. Bei sehr um­fangreichem Ascites bilden sich in der Cutis Platzstellen, welche
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Symptome.
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sich dem Auge als rosenrothe oder bläulichrothe Striemen, Striae, vorrathen, die meist wellenartig und parallel verlaufend über und neben einander liegen. Zuerst und am ergiebigsten pflegen sie sich in den unteren seitliehen ßauchpartieen zu bilden, da diese dem grössten Drucke von Seiten des Ascites ausgesetzt sind. 1st der Ascites verschwunden, so bleiben sie meist für das Leben als Wahr­zeichen zurück, nehmen aber dann ein narbig-weisses Aussehen an, Striae albidae, und unterscheiden sich in Nichts von den bekannten Schwangerschaftsnarben.
In manchen Fällen findet man die Bauchhaut ödematös, meist nur dann, wenn auch die Haut auf den unteren Extremitäten und auf den Geschlechtstheilen Anasarca zeigt. Nimmt das Oedem der Bauchhaut Überhand, so kann es wie an den anderen eben be­zeichneten Localitäten zu erythematösen lind erysipelatösen Ver­änderungen, zu Aussickern von Flüssigkeit, zu Einrissen und gangraenösen Veränderungen kommen. Uebrigens beobachtet man Oedem der Bauchhaut vorwiegend oder gar ausschliesslich auf den unteren, seitlichen und hinteren Abschnitten der Bauchdecken.
Die subcutanen Hautvenen schimmern oft durch die Baueh-decken als gescdilängelte und häufig ungewöhnlich stark gefällte Stränge durch. Man sieht sie gewöhnlich in zwei Hauptstämmen von der Mitte der Ligamenta Poupartii nach aufwärts gegen den Nabel ziehen und sich hier durch seitliche Verzweigungen mit zwei Haupt­venen verbinden, die zum Brustkorbe laufen. Die starke Füllung dieser Venae epigastricao superiores et inferiores kann dadurch veranlagst sein, dass das ascitische Fluidum die untere Hohlvene comprimirt und verengt, so dass ein Theil des venösen Blutes aus den unteren Extremitäten auf dem Wege der genannten Gefässe den Zugang zum Herzen zu gewinnen sucht. Bestehen Störungen im Pfortaderkreislaufe, so können abnorme venöse Bahnen zur Ausbildung gelangen, sogenanntes Caput Medusae (vergl. Bd. II, pag. 454).
Der Nabel ist nicht selten verstrichen. Bei umfangreichem Ascites erscheint er öfters blasen- oder hernienartig nach vorn gestülpt (vergl. Fig. 94), und bei durchfallendem Lichte findet man die Hervorstülpung transparent, ein Beweis, dass sie mit durch­sichtiger Flüssigkeit erfüllt ist.
Bei einem meiner Kranken kam es zu einer sehr bedeutonden Diastase der Musculi reeti abdominis und zur Bildung eines umfangreichen Nabelbruches.
Sehr wichtig bei der Untersuchung auf Ascites ist die Palpa­tion. Uebt man mit dem Zeige- oder Mittelfinger der rechten Hand auf die eine Bauchseite einen kurzen Stoss oder Schlag aus, während man die Flachhand auf die andere Bauchseite gelegt hat, so fühlt man die wellenartigen Bewegungen der erschütterten Flüssigkeit als Fluctuation. Die Fluctuationsempfindung ist um so deut­licher, je näher dem Niveau der Flüssigkeit der Schlag gethan worden ist. — Auch sieht man nicht selten wellenförmige Be­wegungen unter den Bauchdecken dahinlaufen. Sehr umfangreicher Ascites und zu starke Spannung der Bauchdecken schwächen die Deutlichkeit der Fluctuation ab, und sind selbst im Stande, Fluc­tuation ganz und gar zu verhindern. In anderen Fällen ist die
Btohhorst, Sjeciello l'atl.ologie untl'Jhernpie. 5, Aufl. II.
86
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5-|.(inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;A seit es. Symptomi!.
Fluctuation so kleinwellig und reichlich, (lass sie dein Hydatideu-flcliwirren gleicht.
Leyilen, Quinckraquo; und Ilofniokl Ijestiinmteu manometrisch den Druck des Flui-dunis im Haucliraume auf 11)—42 Jim. Hg; die respiratorischen Schwankungen lgt;e-trugen 4—(! Mm. Hg.
Bei der Percussion ergiebt sich überall da Dämpfung, WO den Bauonwandungen Flüssigkeit anliegt. Mit Recht hat Breslau hervor­gehoben, dass der Contour der Dämpfung keine fortlaufende Grade bildet, sondern einen wellenartigen Verlauf innehält, ent­sprechend den verschieden hohen Einschiebungen der Flüssigkeit zwischen den zahlreichen Darmschlingen.
In Rückenlage sind die Seitengegenden des Bauches und der untere Abschnitt des Abdomens gedämpft, während die vorderen oberen Abschnitte tympanitischen l'ercussionsschall geben. Es liegt dies daran, dass die mit Gas gefüllten Darmschlingen auf dem Niveau der Flüssigkeit schwimmen. Die tympanitisch klingende Zone stellt auf der vorderen Bauchfläche eine Ellipse dar, welche nach oben geötfnet ist. de mehr Flüssigkeit im Peritonealraumc enthalten ist, um so höher beginnt die untere Grenze der Dämpfung in der Linea alba.
Wir müssen hier noch darauf hinweisen, dass uns in Rückenlage in der Mehr­ssaid der Fälle in der hinteren Seitenpartte des Ahdomens zwei schmale Längsstreifen tympanitischen Percussionsschallos begegnet sind, welche offenbar dem Verlaufe des Colon ascendens und C. descendens angehören. Man vermisst sie vorübergehend, wenn die genannten Darmabschnitte mit Koth erfüllt sind.
Ganz besonders charakteristisch für Ascites ist die Aen-derung der Dämpfungsgrenzen je nach der Körperlage. In Seitenlage giebt die frei nach oben ragende Stelle tympanitischen Schall, in aufrechter Stellung dagegen ist der untere Theil des Ab­domens gedämpft, der obere erklingt tympanitisch, die Grenze zwischen beiden Zonen wird von einer rings um den Körper laufen­den Horizontalen gebildet, kurzum, die Flüssigkeit nimmt allemal den tiefsten Stand ein, während die Darmschlingen oben schwimmen. Uebrigens muss man nach vorgenommenem Lagewechsel ein wenig zuwarten, ehe man auf Pereussionsänderungen prüft, weil meist die Verschiebungen zwischen Darm und Flüssigkeit einige Zeit bis zur vollendeten Ausbildung gebrauchen.
Die Veränderungen bei der Percussion bleiben aus, wenn die Fliissig-keitsmenge excessiv umfangreich ist, oder wenn das Mescnterinm durch vorausgegangene Entzündung geschrumpft und verkürzt ist, oder wenn Verwachsungen zwischen einzelnen Darmschlingen bestehen, denn alle diese Dinge bewirken, dass die Darmschlingen nicht das Niveau der Flüssigkeit erreichen und demnach in dem Fluidum untergetaucht bleiben.
Bei der Auscultation können Symptome fehlen. In manchen Fällen freilich bekommt man bei heftigen Umlagerungen der Kranken ein eigen-thflinliches Schwappen der bewegten Flüssigkeit zu hören, welches die Kranken wohl auch selbst in ihrem Inneren empfinden.
Wir haben bisher nur auf jene Symptome Rücksicht genommen, welche sieh ausschliesslich auf den Ascites beziehen, allein man wird leicht verstehen, dass gewöhnlich auch eine Reihe benachbarter Organe in Mitleidenschaft gezogen wird. Vor Allem findet man Verdrängung des Herzens und der Lungen nach oben, letztere
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Diagnose.
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sind im Unterlappen häufig bis zur Luftleerheit comprimirt. V, Liebermeister liebt hervor, dass sich mitunter Flüssigkeit zwischen Leberoberfläche und Zwerchfell einschiebt, so dass die Leber unge­wöhnlich tief im Bauchraume zu liegen kommt und sich durch auf­fällige Beweglichkeit auszeichnet. Erfolgt später eine Aufsaugung der Flüssigkeit, so kann es geschehen, dass sich Darmschlingen zwischen Leber und Zwerchfell drängen, so dass die Leber fortan tief zu stehen kommt und sehr beweglich bleibt. Oft haben die Kranken nicht anders Ruhe, als wenn sie beständig sitzende Lage, Orthopnoe, einnehmen. Sehr gewöhnlich bestehen Zeichen von Cyanose. Die Harn menge ist fast immer beträchtlich vermindert. Bei Frauen zeigt sich das Scheidengewölbe verstrichen oder nach unten gewölbt, der Uterus nicht selten descendirt.
Lie Dauer der Krankheit kann sich über viele Monate und selbst über Jahre hinziehen.
Recidive kommen in Anbetracht mancher Ursachen nicht selten vor.
Der Tod ist bald Folge der Grundkrankheit, bald entsteht er durch Erstickung, wenn die Brustorgane auf einen zu kleinen Raum eingeengt worden sind. Mitunter ist er eine Folge davon, dass die gleichzeitig ödematöse Bauchhaut platzt und Transsudat aussickern lässt, und dass sich erysipelatöse und gangraenöse Veränderungen und allgemeine Sepsis daran anschliessen.
IV, Diagnose. Die Diagnose eines Ascites dreht sich wesentlich um zwei Symptome, nämlich um Fluctuation auf dem Abdomen und um Schallwechscl bei Lageveränderungen, denn es wird durch dieselben der Beweis geliefert, dass es sich um eine frei im Bauchraume bewegliche Flüssigkeit handelt.
Bei der Erkennung von Ascites treten Schwierigkeiten auf, wenn liei üljenniissiger Flügsigkeitsansaramlung, bei Schrumpfung oder angeborener Verkürzung des Mesenteriuins, bei Verwachsungen der Darmschlingen unter einander Fluctuationsgefühl oder Schall* Wechsel vennisst wird.
Um Ascites und exsudative Peritonitis von einander zu unterscheiden, berücksichtige man die Ursachen des Leidens und achte darauf, ob Schmerzen und Fieberbevveguugen beobachtet wurden, was für Peritonitis sprechen würde.
Auch hat man für die Differentialdiagnose den Eiweissgehalt der Flüssigkeit benutzt, welche durch Function zu gewinnen wäre, indem namp;cXx Re7iss Flüssigkeiten mjt einem Eiweissgehalte unter 20Theileix in 1000 Theilen einer Transsudation ihren Ursprung verdanken. Frei­lich bleibt auch hierbei ein gewisses Uebergangsstadinm bestehen, denn für sicher entzündlich kann eine Flüssigkeit nach Reuss nur dann angesprochen werden, wenn ihr Eiweissgehalt 40lt;)/O0 erreicht. Da nun von dem Eiweissgehalte eines Transsudates das speeifische Gewicht abhängt, so kann man auch letzteres für eine Differential­diagnose benutzen und daran festhalten, dass ein speeifisches Gewicht unter 1014 für ein Transsudat spricht.
Als eine sehr gefährliche diagnostische Klippe ist die Ver­wechslung zwischen Ascites und Ovariencysten zu erachten, und gerade erfahrene und viel beschäftigte Frauenärzte gestehen offen ein, dass man einen Irrthum nicht immer zu vermeiden im
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548nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ascites. Diagnose.
Stande ist, so class man mehrfach den Bauch eröffnet hat. um eine Ovariencyste zu entfernen, während es sich um Ascites handelte.
Bei der Differentialdiagnose zwischen Ascites und Ovarien­cyste kommen folgende Punkte in Betracht:
a) Die Leibesform ist bei Ascites in Rückenlage vorn abgeplattet, während sie bei Ovariencyste nach vorn spitz gewölbt ausliliift.
h) Der Nabel ist bei Ascites verstrichen oder gar prominent. Bei Ovariencyste kommt eine HervorstUlpung des Nabels nicht vor, doch wird der Nabel stark nach oben gedrängt.
c)nbsp; nbsp;Die Ausdehnung des Leibes findet bei Ascites gleichmässig statt, während man bei Ovariencyste häufig eine Prominenz gerade an ganz bestimmten Stellen bemerkt.
d)nbsp; nbsp;Bei Ascites ist in Kückenlage der Perciissionsschall auf der vorderen Bauchlläche tympanitisch, in den Seiten gedämpft, während bei Ovariencyste gerade die vorderen Partieen gedämpft, die seitlichen tympani­tisch schallen.
e)nbsp; nbsp;Die Dämpfungsgrenze hat bei Ascites einen wellenförmigen Contour, bei Ovariencyste einen gradlinigen.
f)nbsp; Frauen mit Ovariencyste sollen einen eigenthümlichen Gesichts-aü8druck, Facies ovarica, bekommen (?),
g)nbsp; nbsp;Schalhvechsel bei Veränderungen der Körperlage ist Zeichen für Ascites und fehlt bei Ovariencyste, weil sich hier die Flüssigkeit in einem allseitig geschlossenen Räume befindet und sich nicht frei bewegen kann.
h) Fluctuationsgefühl ist bei Ascites verbreiteter und pflanzt sich sowohl oberhalb als auch unterhalb der Dämpfung fort, während es sich bei Ovariencyste streng an das Gebiet der Dämpfung hält.
!) Bei Ascites findet man den Uterus oft ungewöhnlich leicht beweg­lich (Tripier) und descendirt und das Scheidengewölbe verstrichen oder nach unten vorgebuckelt, bei Ovariencyste handelt es sich dagegen meist um ('ine Elevation oder Lateroposition des Uterus bei unverändertem Scheidengewölbe.
k) Die Punctionsflüssigkcit besitzt bei Ascites ein niedrigeres speeifisches Gewicht (bis 1014) als bei Ovariencyste (1018—1024).
Bei Ascites ist die PunctionsHüssigkeit meist klar und dünn, bei Ovarien­cyste trübe und häufig von dicklicher Consistenz.
I) Bei mikroskopischer Untersuchung findet man in der asoiti-schen Flüssigkeit plattenartige Endothelzellen, bei Ovariencyste Cylinder-zellen.
\n) Man berücksichtige die Anamnese und etwaige Organver-än de run gen.
Man hat noch Ascites mit Meteorismus, Magenectasie, Hydropa cystidis felleae, Hydronephrose, Hydrometra und Schwanger­schaft verwechselt, doch will es uns scheinen, als ob dabei diagnostische Fahrlässigkeiten ZU Grunde gelegen haben, so dass wir auf die Differential­diagnose nicht eingehen. Litten berichtet neuerdings über eine andere Art von falscher Diagnose. Bei einem Schwindsüchtigen, welcher während des Lebens die Erscheinungen eines freien Ergusses in der Bauchhohle darge­boten hatte, fand man nach dem Tode die Peritonealhöhle fast leer, während im Ileum sackartige Ausweitungen bestanden, die durch narbige Ver­engerungen bedingt und mit Flüssigkeit erfüllt waren.
Ist die Gegenwart eines Ascites sichergestellt, so hat man nach den jedesmaligen Ursachen zu forschen. Eine Erkrankung von
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Prognose. Theraiiie.
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lieber, Pfortader, Peritoneum oder eines Abdominalorganes wird dann anzunehmen sein, wenn Ascites allein besteht oder zuerst zur Entwicklung gekommen ist, denn im späteren Verlaufe kann sich immerhin in Folge von Druck auf die untere Hohlvene oder von zunehmendem Marasmus auch Oedem an den unteren Extremitäten zu Ascites hinzugesellen. quot;Welche unter den Möglichkeiten Geltung hat, muss aus Veränderungen an den einzelnen Organen oder aus den functionellen Störungen erschlossen werden. Freilich kann Ascites die Untersuchung der Abdominalorgane sehr erschweren oder ganz unmöglich machen, so dass man mit seinem Urtheile so lang zurück­halten muss, bis man durch Punction den Ascites theilweise entleert hat, so dass die Baucheingeweide der Palpation zugänglich werden.
Berücksichtigung verdienen noch die Angaben von Naunyn und Hoffmann, nach welchen hei Amyloidentartung das speeiflsche Gewicht des Fluidums ungewöhnlich niedrig ist und bei einem Eiweissgehalte unter 10 auf Tausend Erkrankungen der Pfortader und des Peritonemns auszuschliessen sein sollen.
Ist Ascites eine Theilerscheinung allgemeiner Wassersucht, so werden Veränderungen an Lungen, Herz, Nieren, vorausgegangene Erkrankungen und die Anamnese den jedesmaligen Grund klarlegen.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage bei Ascites hängt von dem Grund­leiden ab. Ausserdem kann Ascites selbst Gefahren bringen und durch Erstickung tödten. Nach Mc/m ist die Prognose um so ungünstiger, je geringer das speeifisohe Gewicht der peritonealen Flüssigkeit ist.
VI.nbsp; Therapie. Die Behandlung eines Ascites muss zunächst auf Beseitigung der Ursachen bedacht sein, — cans ale Therapie. Es kommen dabei begreiflicherweise sehr verschiedene Gruppen von Heilmitteln in Betracht, vor Allem Herztonica, Drastica, Diu­retic a und Diaphoretica. Welches Mittel man auszuwählen hat, hängt von der vorliegenden ürganerkrankung ab, worüber die ent­sprechenden Abschnitte dieses Buches nachzusehen sind.
Gegen Ascites an sich hat man vielfach mit Erfolg eine locale Behandhing versucht. Dieselbe ist nothwendig, wenn Erstickungs-gefahr droht.
Das sicherste Mittel ist die Punctio abdominis, welche man keineswegs immer als letzten Versuch betrachten sollte.
Ich führe die Punction der Bauchhöhle stets mit einem Hahntroicart (vergl. Bd. I, pag. 010, Fig. 159) aus, welcher vordem sorgfältig ausgeglüht und durch Carbolsäure-lösung (öu/o) storilisirt ist. Der Einstich geschieht möglichst tief in geringer Entfernung von der linken Spina ossis ilei superior anterior, doch überzeuge man sich vor der Punction, lt;lass an dieser Stelle hei Lageveränderung des Krankon Wechsel des Percussionsschalles bestellt, so dass Verwachsungen zwischen Baucheingeweiden und Baucliwand auszuschliessen sind. Das hintere Ende des Troicart verbinde ich, nachdem der Troicart in die Bauch* höhle eingestosseu und nach Zurückziehen des Stiletes zunächst der Hahn geschlossen ist, mit einem Griimmischlauche, welcher in ein gläsernes Maassgefäss hinabreicht, so dass man das ausfliessende Transsudat bequem beobachten und zugleich messen kann. Der Patient bleibt bei der Operation in Bückenlage im Bette und hat hart an den Bettraud zu rücken.
Andere nehmen die Punction der Bauchhöhle in sitzender Stellung vor, wobei der Kranke in einem hequemen Lehnstnhle Platz zu nehmen hat, lassen die Entleerung der Flüssigkeit in Pausen vor sich gehen, um bei einer zu schnellen Entleerung des Ascites und zu plötzlichen Entlastung der Ahdominalgefässe Hirnanaemie und Ohmnaehts-anwandlungen zu vermeiden. Auf alle Fälle ist Wein bereit zu halten. Um den Austlnss ZU befördern, hat man den Leib mit zwei zusammengenähten Handtüchern umhüllt, welche allmälig mehr und mehr angezogen werden.
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A seit es. Therapie.
Nach beendeter Punction stosse man eine länge Carlsbader Nadel durch die Eänder der Pnuctionswunde durch und schliesse letztere durch einen Faden in Krenztouren. Ein fest um den Leib gewickeltes Tuch (mehrfach benntzto ich in neuerer Zeit mit gntetn Erfolge breite Gummibimlen) soll das schnelle AViederansammeln der Flüssigkeit verhindern.
Aus der Klinik von v. LMeriiuister wurde empfohlen, nach der Punction ein weiteres Ansttiessen von Transsudat dadurch zu ermöglichen, dass man ein kleines Glas-trichterchen mit einem Gummischlauche verbindet, das Ganze mit einer Lösung von Natrium salicylicum (5 Procente) füllt, den Trichter schnell über die Punetionswiiude stülpt und mit Heftpflaster befestigt und ein welteÄS Abfiiessen des Transsudates (nach dem Gesetze des Hebers) abwartet.
In sehr seltenen Fällen hat man bei der Punctiun le tale Blutungen durch Ver­letzung grösserer Gefässe eintreten gesehen. Friedreich beschreibt als Folge wiederholter Banclipunotioueh die Bildung eines Haom a torn a per it on ei, Auch sind Entzündungen des Bauchfelles beobachtet worden, aber man wird hier wohl unsaubere Instrumente benutzt haben. Lufteintritt in das Abdomen ist bei der Punction mit gewöhnlichem Troicart nicht zu befürchten, denn es legt sich sofort der Darm vor die Oefl'nung der C'anüle : will man sehr vorsichtig sein, so punetire man mit einem Condong, wie das bei der Punction der Plenrahöhle beschrieben wurde. Sollte sich gleich zu Anfang einer Punction eine Darmschlinge vor die Oeffnung der Troicartcanüle legen und den Ansliuss verhindern, so gehe man mit einem sterilisirten Bougie in die Canüle und suche die Darmschlinge fortzuschieben.
Einzelne französische Autoren haben bis auf die neueste Zeit empfohlen, der Punction eine Jodinjec tion in die Bauchhöhle folgen zu lassen, um eine adhaesive Peritonitis zu erzeugen und dadurch eine AViederansammlung der Flüssigkeit ZU verhindern. In Deutschland hat man Dergleichen zum Glück nicht nachgeahmt, da der Eingriff zu gefährlich ist.
Die Punotio abdominis kann wiederholen tlich nothwendig werden, und man hat nicht ohne Grund behauptet, dass wiederholte Punctionen Heilung- bringen können. Was der Mensch auszuhalten im Staude ist, beweist ein .Fall von Lccamt, in welchem 886 Male pnnetirt wurde.
Liiiiini berichtet über einen 31jährigen Slann, welcher vom April 1878 bis zum December 1882 durchschnittlich alle 17 Tage und im Ganzen 92 Male pnnetirt worden war, wobei er 1561 Kilogramm Flüssigkeit verloren hatte. Cassati nahm in einem Falle von Lebercirrhose binnen zwei Jahren 111 Male die liauchpunotion vor, wobei er jedes­mal 10—11 Liter Flüssigkeit herausliess. Ich selbst behandelte auf der medicinisclien Klinik in Zürich ein 21jähriges Mädchen, welches ich wegen hochgradigen Ascites vom 26. September 1884 bis 19. December 1888 18 Male punetiren musste. Ueber die Menge der entleerten Flüssigkeit und seine Zusammensetzung, sowie über den Eiweissvcrlust, welchen die Kranke zu erleiden hatte, giebt nachfolgende Tabelle Anfschluss:
Datum
Menye der Punc-
Siiec. Qewioht
Eiweiasmenge
Punction in Ccm.
prooentieoh
in Grammen
25.nbsp; September 1884 . 18. December 1884 .
26.nbsp; nbsp;Januar 1885 . . 10. März 1885 . . .
2. April 1885 . . . 22. April 1885 . . .
2. Juni 1885 . . .
4. Juli 1885 . . . 24. Juli 1885 . . . 18. August 1885 . . 17. September 1885 .
7300 8780 8300 10.000 12.000 13.300 13.600 14.000 16.000 18.000 19.300
1007 1008 1007 1009 1007 1007 1010 1010 1008 1007 1007
3-57
1-8
3-8
1-5
2-8
L85
1-5
80
199
3-2Ö
2-0
260 158 257 150 216 246 882 420 318 585 262
| Summe: 358 Tage . || 136.380
—
— i 3754
Tägliche neugebildete Durchschnittsmenge
380
—
—
10
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Krebs des Bauchfelles.
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Bemerkenswerth ist, wie gut viele Patienten wiederholte Punctionen ertragen, ob­gleich damit immer ein Verlust an Eiweiss verbunden ist,
Solfauelli, Alvarenga, Glax u. A. haben mit gutem Erfolg die Faradisation der Bauchdecken gegen Aseites versucht. Sie benutzten einen starken Strom, setzten eine Elektrode auf die Lenden-gegend, die andere auf die motorischen Punkte der einzelnen Bauch­muskeln und brachten letztere in einer Sitzung 50—100 Male zxtr Contraction. Es traten schnelles Steigen der Harnmenge und dann Verschwinden des Ascites ein. Es kommen hier nicht allein mecha­nische Momente in Betracht, wenigstens kann icli aus eigener Er­fahrung berichten, dass durch Faradisation und Galvanisation der Banchdecken auch bei Gesunden die Barnausscheidung zunimmt, wohl in Folge von vasomotorischen Einflüssen.
Mackenzie hat mit Vortheil die Behandlung des Ascites mit Flanellbandaaen in Gebrauch gezogen.
In sehr seltenen Fällen hat man Spontanheilung beschrieben, wenn der Ascites durch den Nabel, die Hodenhaut, den Darm oder in einer Beobachtung von Ringland durch die Tuben einen Weg nach aussen gefunden hatte.
v. Bamberger sah binnen kürzester Zeit im Verlaute der asiatischen Cholera Ascites spurlos verschwinden.
3. Krebs des Bauchfelles. Carcinoma peritonei.
Der Krebs dos Bauchfelles ist nur selten primärer Natur, in der Regel stellt er eine seeundftre Neubildung dar, welche von Magen, Darm, Leber, KetroperitonealdrUsen , Nieren , Geschlecht sapparat u. s. f. unmittelbar auf das Peritoneum übergegriffen hat oder von den genannten Organen oder auch von weiterher auf dem Wege eigentlicher Metastaseu-bildung entstanden 1st. Es kommen alle Arten von Krebs auf dem Bauch­felle vor. Die Geschwülste können von sehr beträchtlichem Umfange sein (in einer Beobachtung wogen sie über 114 Pfunde) , stellen bald kugelige Prominenzen, bald mehr diffuse Infiltrate dar, in seltenen und meist acut verlaufenden Fällen bekommt man es mit zahlreichen kleinen Knötchen zu thun, welche Miliartuberkeln sehr ähnlich sind. Mit der Entwicklung eines Krebses geht häufig Peritonitis oder Ascites einher, wobei das Exsudat oder Transsudat nicht selten haemorrhagischer Natur ist. Auch kommt gerade bei Krebs des Peritoneum Ascites adiposus vor (vergl. Bd. II, pag. 541), entstanden durch reichliche Beimischung von verfetteten Krebs­zellen zum Transsudatc. Auch Ascites chylosus ist beschrieben worden (Zawalskij. Der Krebs kann durch Zerfall zu gefährlichen Blutungen oder in anderen Fällen zu Durchbruch in Abdominalorgane führen. Zuweilen findet man isolirte Knoten im Netze.
Die Diagnose beruht auf dem Nachweise von Geschwülsten, welche nicht auf bestimmte Abdominalorgane bezogen werden können, und auf den Erscheinungen von Peritonitis oder von Ascites bei naehweisbarem Krebs in anderen Organen. Dazu kommen Krebscachexie, in manchen Fällen Com­pression des Magens, des Darmes oder anderer Abdoniinalorgane, Zeichen innerer Blutung u. dergl. m. Kann man wegen einer umfangreichen Flüssig-keitsansammlung im Bauchraume Geschwulstbildungen nicht durchfühlen, so liegt eine Verwechslung mit Lebercirrhose, Pfortaderthrombose, tuberculöser und seröser Peritonitis nahe. Man achte darauf, ob vielleicht die inguinalen
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Parasiten des Uauclifelles.
Lymphdrüsen vergrössert, hart und krebsig infiltrirt sind. Auch ist es quot;von Werth, wenn sicli an einer Punctionsstelle der Bauchdecken harte Krebs-knötchen bilden sollten.
Man findet Krebs des Bauchfelles meist jenseits des 40sten Lebensjahres.
Die Prognose ist ungünstig, die Therapie rein symptomatisch.
4. Parasiten des Bauchfelles.
a)nbsp; Echin oooecen sind am Baiiehfelle mehrfach beschrieben worden. Bald hatten sie sich hier allein entwickelt, bald kamen sie zugleich in der Leber oder in anderen Organen vor. Man findet flnetnirende Geschwülste, welche nicht selten bei der Palpation Hydatidenzittern erkennen lassen. Vermehrung und Wachsthum der Hydatiden bedingen Drnckersoheinungen, welche durch Behinderung der Zwerehfellsbewegnngen den Tod bringen können. Besonders häufig und zahlreich ist das Netz mit Echinoooccenblasen durchsetzt. Therapie symptomatisch oder bei isolirtem Echinococc chirurgisch.
b)nbsp; In seltenen Fallen hat man Cystioercus cellulosae und Pentastomum dentic ulatuni gefunden, v. Winckel wies in einem durch Punction gewonnenen butter-milchähnlichen Fluidum ans der Bailohhöhle Filaria sanguinis nach. Die Frau hatte in Surinam gelebt.
c)nbsp; nbsp;Bei Perforationsperitonitis gelangen nicht selten vom Dann aus Parasiten in den Peritonealraum, vor Allem Ascariden, da dieselben Neigung haben, durch enge Oclfnnngeu hiiulurchzuschlüpfeu.
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CAPITEL IV.
Krankheiten des Harn- und Gescfilecfitsapparates.
Abschnitt I.
Symptomatisch wichtige Harnverände­rungen.
1. Eiweissharnen. Albuminuria.
I. Formen der Albumiimrie. Eine Beimengung von gelöstem Eiweiss zum Harne macht das Wesen der Albuminnrle aus.
Manche Autoren, namentlich französische Aerzte, haben nicht unpassend zwischen einer wahren, falschen und gemischten Albuniinurie unterschieden.
Man sprach von wahrer Albuniinurie dann, wenn sich Eiweiss innerhalb der Nieren dem Harne zugesellte, während es sich bei der falschen oder accidentellen Alburainurie um mehr zufällige Bei-mengnngen von Albumin innerhalb der harnleitenden Wege handelt, ver-anlasst durch Beimischungen von Blut, Eiter, Samenflüssigkeit, Prostata-secret und Substanzen überhaupt, welche Eiweissstoft'e enthalten. Der Begriff der gemischten Albuminurie ist fast selbstverständlich; sie stellt eine Verbindung von wahrer und' falscher Albuniinurie dar.
Ein Beispiel mag die Entstehung der gemischten Albuniinurie eiläutem. Befinden sich Harnsteine im Nierenbecken, so ist es sehr gewöhnlich, dass es durch den mechanischen Reiz seitens der Concrcmente zu Nierenbeckencntzündung, Pyelitis, und in Folge davon wieder zu falscher Allmminurie kommt, denn die Eiterkörperchen, welche sich dem Harne beimischen, bestehen aus Eiweiss. Angenommen, der Stein be­ginne, zu wandern, er verstopfe für einige Zeit den Harnleiter und führe oberhalb der Versohlussstelle ZU Harnstauung, so konneu sieh, was man auch experimentell nachge­wiesen hat, Innerhalb der Nieren gewisse Veränderungen ausbilden, welche eine wahre Allmminurie, d. h. eine Eiweissausscheidung aus den Nierenblutgefassen in die Harn-canälchen bedingen. Wird dann der Durchgang durch den Harnleiter wieder frei, so wird für einige Zeit eine gemischte Albuniinurie bestehen.
In der Regel hält es nicht schwer, darüber klar zu werden, ob mau es mit einer wahren oder falschen Albuminurie zu thun bat, denn bei letzterer ist der Eiwcissgehalt in der Regel gering und beträgt nicht mehr.
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f)54nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Albuminurie.
als es der Menge des dem Harne beigemischten Eiters oder Blutes ent­spricht. An eine rennle Albuminurie wird man dann denken müssen, wenn das Harnsediment Nierencylinder und Epithelien der Harncanälchen enthält. Es kommen aber bei der Differentialdiagnoee vielfach noch locale Ver-ünderungen an den einzelnen Organen und anderweitige Abnormitälten des Harnes in Betracht. Wir werden uns im Folgenden nur auf die wahre Albuminurie beziehen.
Bei wahrer Albuminurie mnss man zwei Unterarten unterscheiden, Je nachdem es sieh um nachweisbare anatomische Veränderungen in den Nieren handelt oder die Nieren an sich unversehrt sind, aber in Folge von .Stoft'wechselanonialieen Blut von besonderer Qualität zugeführt erhalten. Es zerfällt demnach die wahre Albuminurie in eine nephrogeue und in eine haemutogenc Form.
Während in manchen Fällen Albuminurie ein Symptom ist, welches Monate und Jahre bestehen bleibt, z. B. bei Morbus Brightii, ist es in anderen eine äusserst flüchtige Erscheinung, welche vielleicht nur wenige Stunden währt, z. B. nach einem epileptischen Aufalle. Man hat dem­nach zwischen dauernder und transitorischer Albuminurie zu unterscheiden.
II. Eiweissarten bei Albtimimirie. Am häufigsten kommt unter den
verschiedenen Eiweisskörpern bei wahrer Albuminurie Serumalbiunin im Harne vor, d. h. diejenige Eiweissart, welche auch im Blutserum an Menge das Uebergewicht hat. Es beziehen sich daher auch die in der Praxis gebräuchlichen Eiweissproben gerade auf Serumalbumin. Allein man hat in neuerer Zeit mehr und mehr erkannt, dass auch noch andere Eiweissarten neben iSerumalbumin und in manchen Fällen sogar allein im Harne auftreten.
So findet man in vielen Füllen Serumglobulin (Paraglobulin) im Harne. Da dasselbe leichter durch thierisohe Membranen ditfundirt als Serumalbumin, so klingt es sehr wahrscheinlich, dass Serumalbuminurie ohne Olobulinurie kaum denkbar ist und dass letztere vielleicht noch häufiger vorkommt als erstere. Beobachtungen von Estelle, Werner und Maguire haben ergeben, dass mitunter allein Serumglobulinurie auftritt, doch handelt es sich dabei um ein sehr seltenes, von nianchen Seiten noch immer für nicht sicher erwiesenes Ereigniss.
Gerhardt hat zuerst in eingehender Weise gezeigt, dass unter ge­wissen Verhältnissen Pepton im Harne vorkommt (Peptonurie). Dabei kann die Peptonurie neben Albuminurie! liestehen oder als ein selbstständiges Leiden auftreten. Im letzteren Falle wird der Harn bei der gewöhnlichen Eiweissprobe mit Kochen und Säurezusatz klar bleiben und eiweissfrei er­scheinen , weil Peptone weder durch Kochen, noch durch Säuren gefällt werden, während er in Wirklichkeit Pepton enthält. Aus diesem Grunde hat Gerhardt für derartige Vorkommnisse den zutreffenden Namen der latenten Albuminurie vorgeschlagen.
Je nach den Ursachen einer Peptonurie kann man eine febrile, pyogene, enterogene, haematogenc, puerperalc und toxische Form unterscheiden.
Die febrile Peptonurie wurde zuerst von Gerhardt bei fieber­haften Zuständen beschrieben.
Eine pyogene Peptonurie kommt bei allen entzündlichen Krank­heiten vor, sobald Entzündungsproducte zur Resorption gelangen, weil Eiter-körperchen Pepton enthalten, z. B. bei Eiterungen, Pleuritis, Peritonitis,
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Albuminurie.
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eiteriger Meningitis, Lung-enschwiiulsucht (namentlich im Beginn #9632;— Paca-iioiuski), Lungenbrand, fibrinttser Pneumonic und Gelenki'heumatisinus. Küstner sah Peptonurie nach Bersten einer Ovariencyste auftreten.
Auf die enterogene Peptonurie hat namentlich Maixner hinge­wiesen. Sie zeigt sich bei Erkrankungen des Magen-Darmtractes, z, B. bei Magenkrebs und Abdominaltyphus, nach Pacanowski auch bei Speiseröhren-und Mastdarmkrebs.
Einer haematogenen Peptonurie begegneten v. Jaksch bei Scorbut, Lussana bei progressiver pernieiöser Anaemic, Költnitz bei Leu-kaemie, Zcclinisen bei Osteosarcomatose, Grocco bei Purpura und Malaria und Raymond bei Syphilis.
Die puerperale Peptonurie besehrieb Fischig welcher bei der Mehrzahl der Wöchnerinnen mehrere Tage nach der Geburt Pepton im Harne nachzuweisen vermochte. Nach Köttnitz tritt in der Schwangerschaft Peptonurie dann auf, wenn die Frucht abgestorben ist.
Die toxische Peptonurie endlich kommt nach Phosphorvergiftung (Robitschek), Tuberkulininjectionen (Köhler) und nach dem Gebrauche von Antifebrin, Guajacol und Salicylnatrium (Pkcinini) vor.
Ueber die zeitlichen und quantitativen Verhältnisse hei der l'eptonurie liegen besondere ausführliche Untersuchungen von Alaixncr vor. Die höchste Prncentzahl be­trug 07 Procent im Harne und die griisste Tagesmenge 6'0 Gramm. Bei Pneumonie stellte sich Peptonurie kurz vor der Krise ein und nahm dann zu, um allmülig wieder ab­zunehmen. Sie hielt bis 11 Tage an, während welcher Zeit ein Kranker 19 034 Gramm Pepton verlor. Je grosser und je dichter ein Infiltrat und je rascher seine Lösung, je jugendlicher und je kräftiger das Individuum, um so grosser die l'eptonurie. In einem Palle von Lungenbrand verlor ein Patient binnen 12 Beobachtungstagen 30'295 Gramm Pepton. Bei eiteriger Peritonitis betrug die Ausscheidungsgrösse dnrchsclinittlich 22 bis 8'2 Gramm binnen eines Tages. Nach Ulrich soll die Peptonmenge beim Stehen des Harnes sich vergrössern, weil das in jedem Harne enthaltene Pepsin etwaige Eiweiss-körper des Harnes langsam in Peptone umwandelt.
Peptonurie ist prognostisch ernster anzusehen, als eine gewöhnliche Albuminurie, denn sie stellt einen Verlust an Eiweiss dar, welches bereits organisirt war und durch den Untergang von farblosen Blutkörperchen frei wurde.
Mehrfach hat man im Harne Albumosen (Hemialbumose, Pro­pe p ton) gefunden — Albumosurie. Macynter, Bcnce Jones und Langen-darf amp; Mommsen wiesen es im Harne bei Osteomalacie nach; Lassar er­kannte es bei Thieren, an welchen er durch Petroleumeinreibungen der Haut künstlieh Nephritis und Albuminurie erzeugt hatte; ich selbst sah es öfters bei Kaninchen, Katzen und Hunden, welche mit Chromsäure oder chrom­sauren Salzen vergiftet worden waren, zu Anfang der Harnveränderungen. Senator und Grigoriants zeigten, dass Propeptonurie keineswegs unge­wöhnlich selten beim Menschen zu finden ist. Sie begegneten ihr unter sehr verschiedenen Umständen, oft neben gewöhnlicher Albuminurie und Pep­tonurie. Grigoriantz beobachtete bei einem Kranken, welcher in Folge einer Schmiercur ein ausgedehntes Eczcm der Haut bekommen hatte, zuerst vier Tage lang Propeptonurie, welcher dann Peptonurie folgte. Lereh be­sehrieb Propeptonurie bei Urticaria, Loeb bei Scharlach und Masern. Proner konnte Propeptonurie nachweisen, wenn der Harn Samen enthielt. Propepton wandelt sich beim Stellenlassen des Harnes allmälig in Pepton um.
In den letzten Jahren hat auf Grund von Untersuchungen Kühne's die Lehre von der Peptonurie und Albumosurie wesentliche Umwandlungen erfahren, denn wenn man an Kühne's chemischer Definition festhält, dass sich Peptone nicht durch Ammonsulfat niederschlagen lassen und die sogenannte Biuretreaction geben, so haben Hirschfeld, Senn, v. Norden und Jankoivski
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5i'){5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Albumimirie.
mit ihrer BebattDtung Recht, class bisher noch niemals beim Mensehen Pcptonurie nachgewiesen worden sei. Was man früher als Peptone bezeichnet hat, sind nichts Anderes als Albumosen, so dass neben Serumalbuminurie und Globulinurie bisher nur noch eine Albumosurie bekannt ist. Ist die Menge der Albumosen im Harne gross, so hat man es nach v. Norden mit einer Albumosurie im alten Sinne des quot;Wortes zu thun, handelt es sich um eine kleine Albumosenmenge, so besteht Pcptonurie nach früheren Hegriffen.
In vereinzelten Fällen will man noch andere Eiweisskörper im Harne uachge-wiesim haben. Masing giebt für einen Fall von Morbus Brightii neben Serumalbumin Par albumin an; EichwaUi will auch Met albumin im Harne angetroffen haben. Gerhardt amp;f Müller beschrieben einen Kiweisskörper im Harne, welcher durch Essigsäure in der Hitze, besser in der Kälte gefällt wurde, während ihn Salpetersäure beim ge­ringsten Ueberschuss wieder zur Lösung brachte. Ebenso machte Thonniilüen auf einen eigenthümliehen Eiweisskürper im Harne aufmerksam, der in mancher Beziehung an HemialbumosB erinnerte.
Das Vorkommen von Oxyhaemoglobin und Haemoglobin im Harn wird bei Pesprechung der Haematurie und Hacmoglobiiuirie im fol­genden Abschnitten beschrieben werden. Auch das Mucin (Nucleoalbnmin) gehört zu den Eiweisskörpern, die häufig im Harne anzutreffen sind.
III. Eiweissproben. Um Eiweiss, zunächst Serumalbumin, im Harne nachzuweisen, giebt es sehr verschiedene Untersuchungsmetlioden, Eiweiss-proben. Eiweissproben dürfen nur an vollständig klaren Harnen an­gestellt werden. Man nniss daher trüben Harn zuerst filtriren, oder wenn er sich auch dann noch nicht völlig geklärt hat, mit Magnesia usta schütteln und dann filtriren. Enthält der Harn Fett, wie bei Lipurie und Chylurie, so setze man ihm etwas Kali- oder Katronlauge hinzu und schüttele ihn dann mit Aether; es wird alsdann der Aether das Fett aufnehmen und der unter ihm stehende geklärte Harn ist für die Eiweissprobe zu benutzen.
Unter den Eiweissproben kommt man in der Praxis mit zweien voll­kommen aus, nämlieh mit der Kochprobe unter Salpetorsänrezusatz und mit der Probe mit Essigsäure und Ferroeyankalium.
DieKochprobe unter Salpetersäurezusatz führt man so aus, dass man ein Reagensgläschen etwa zu '/g mit Harn füllt, bis zum Kochen erhitzt und dann einen Ueberschuss (also bis über 'Z,,, des Harnvolnmons) Salpeter­säure hinzusetzt. War der Harn vordem filtrirt und klar, so wird er bei geringem Albumingehalte diffus getrübt, während sich bei grösserer Eiweisswenge mehr oder minder mächtige Flocken ausscheiden. Ist der Eiweissgehalt sehr bedeutend, so kann der Harn zu einer festen Masse gestehen.
Harne, welche schwaoll sauer oder neutral reagireu, trüben sich häufig beim Erwärmen und werden sogar flockig, nicht weil sie Eiweiss enthalten, sondern weil beim Erhitzen des Harnes Kohlensäure entweicht und bei dadurch eintretender alkalischer Harnreaction die Erdphosphate ausfallen. Allein diese Trübung hellt sich sofort auf, sobald man dem Harne Salpetersäure hinzufügt. Man muss also mit dem Urtheil, ob Albuminurie oder nicht, solang zurückhalten, bis Säurezusatz über Klärung des Harnes (Phosphate) oder über Bestehen oder gar Zunahme einer Trübung (Albumin) entschieden hat. Im alkalisch reagirenden Harne kommen hiiulig Trübung und Eiweissaus-Scheidung nicht beim Kochen zu Stande, weil sich lösliches Alkalialbuminat ge­bildet hat, sondern sie erscheinen erst nach Zusatz von Salpetersäure. Kleine Eiweiss-mengen können in Lösung bleiben, wenn man einem Harne zu wenig Salpetersäure hinzugefügt hat.
Bei Personen, welche Balsamica genossen haben, z. B. Oleuni Terebinthinae oder Balsamum Copaivac, kann es sich ereignen , dass sich der Harn bei Salpetersäure
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Albuminurie.
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zusatz triibt, ohne Eiweiss zu enthalten. Dass man es hier mit harzigen Nieder-sililägen zu thnn hat, erkennt man daran, da.ss sich dieselben bei Alkoholzusatz wieder auflösen.
Bd dar Eiweissprobe mit Kerrocyankalium und Essigsäure setze mnu zu filti'irtem Harne das gleiche Volumen einer gesättigten Lösung zon gelbem Bliitlaugensalz. Liisst man alsdann In das Gemisch tropfenweise Essigsäure bineinfalleii, so bildet sich bald bei jedem hineinfallenden Tropfen eine weisse Wolke, falls der Harn Eiweiss enthält.
AVir lassen hier noch einige andere Eiweissproben folgen, obwohl dieselben nichts mehr leisten als die beiden soeben beschriebenen Proben.
(ij Eiweissprobe nach Heller. Man fülle ein Eeagensgläschen zu 74 mit reiner Salpetersäure, ein anderes mit filtrirtem Harn, halte JMündung an Mündung und lasse vorsichtig längs der Wand derart Harn zu dem ersteren filäschen hinüberfliessen, dass sich die beiden Flüssigkeiten über einander schichten. Hat man es mit einem eiweisshaltigen Harne zu thun, so bildet sich genau an der Berührungsstelle ein oben und unten scharf begrenzter weisser Eiweissring.
Mitunter bekommt man etwas hoher, also in den untersten Harnschichten, einen braunen Ring zu sehen, welcher von Harnfarbstoffen gebildet wird und nament­lich in seiner unteren Begrenzung allmälig und verwaschen abklingt. Harne, welche reich an harnsauren Salzen, Uraten sind, geben mitunter einen dem Eiweissstreifen ähnlichen Ring, jedoch kommt letzterer tiefer zu liegen als der Eiweissring und ausser-dem löst er sich beim Erwärmen auf.
bj Kochen und Essigsäurezusatz. Der Harn wird in einem Reagensglase gekocht und dann mit Essigsäure versetzt. Eine beim Kochen entstandene Trübung, welche sich bei Säurezusatz aufklärt, bestand aus Erdphosphaten, eine bleibende oder gar zunehmende wird durch Eiweiss gebildet, doch muss man mit dem Zusätze von Essigsäure vorsichtig sein, denn bei zu reichlichem Hinzufügen entsteht lösliches Acid-albuminat, so dass eine Eiweissausscheidung ausbleibt oder sich eine gebildete wieder löst. Man benutzt am zweokmässigsten 2 Tropfen Essigsäure auf löCcm. Harnes (AlmenJ.
Essigsaure bringt aussor Eiweiss auch Mucin (Nucleoalbumin) zur Aus­scheidung, doch bleibt dieses im Ueberschuss der Säure ungelöst.
ty Pi krinsäurenprobe nach Galippe. Fügt man zu filtrirtem Harne im Ueber-schusse concentrirte Pikrinsäure hinzu, so bildet sich, falls der Harn Eiweiss enthält, ein wolkiger oder flockiger Niederschlag, bei sehr geringen Eiweissmengen auch nur eine einfache Trübung. Die Probe ist sehr genau und wegen ihrer leichten Ausführbar­keit namentlich auf der Landpraxis gut verwerthbar.
Cooke und Watldns machten zuerst die Beobachtung, dass auch in eiweissfreien Harnen Pikrinsäure einen Niederschlag erzeugt, wenn der Harn Chinin, Thaliin, Antipyrin und Kalisalze enthält. Lapponi tritt zwar dieser Behauptung entgegen, doch ist er im Unrecht und, wie ich auf Grund eigener Erfahrungen versichern kann, dadurch irre geleitet worden, dass es sich um eine inconstante Erscheinung handelt. Nach Jajfe wird auch Kreatinin durch Pikrinsäure gefällt und nach Kirk xxtA. Stewart auch Mucin.
Johnson benutzte die Pikrinsäure zum Nachweise von Peptonen (eigentlich Albumosen) im Harne. Er behauptet nämlich , dass auch Peptone durch Pikrinsäure gefällt werden, doch soll sich der Peptonniederschlag im Gegensatz zur Eiweiss-fällung beim Kochen oder bei ZuSatz von Salpetersäure wieder lösen. Nach eigenen Erfahrungen kann ich zwar diese Angabe bestätigen, rauss jedoch hervorheben, dass es sich dabei nicht um Peptone im A7///laquo;/sehen Sinne, sondern um Albumosen handelt.
lt;// Eiweissprobe mit Metaphosphorsäure uamp;tilx ffindelang. Man lose in einem Eeagensgläschen etwas glasige Metaphosphorsäure in destillirtem Wasser auf und füge die Lösung zu filtrirtem Harne. Enthält letzterer Eiweiss, so bildet sich eine weisse Trübung. Auch diese Eiweissprobe ist gleich der vorhergehenden für die Praxis aussei-dem Hause sehr geeignet. Sie hat ausserdem den Vortheil, dass nach Hindelang die Metaphosphorsäure Pepton (Albumosen) fällt, so dass eine Peptonurie im älteren Sinne nicht entgehen kann und eine latente Albuminurie nicht möglich ist. Ich kann diese Angaben bestätigen und noch hinzufügen, dass bei Peptonurie ähnlich wie bei der Pikrinsäureprobe beim Kochen und ebenso bei Zusatz von Salpetersäure eine wesentliche Klärung auftritt, was, wenn es sich um Serumalbumin oder um Paraglobulin handelt, nicht der Fall ist.
Mit Recht hebt Stewart hervor, dass Metaphosphorsäure ebenso wie Pikrinsäure auch Mucin ausfallt.
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558nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Albuminurie.
lt;:) Kiweisspi'obe mit Trichloreasigsäure nach Jiaalic. Man bringe ein Kryatällcheu von Tricliloressigsänre In ein Reagensjtlasclien, überschütte es mit klarem tiltrirten Harn und warte ein wenig zu. Sobald sich der Krystall zu lösen beginnt, umhüllt er sich in einem allmniinhaltigen Harno mit einer wolkigen Schicht von Eiweiss. Jedoch ruft die Trichloresslgsäure nach Slewarl auch mit Mucin Trübungen hervor.
f! Eiweissprobe mit schwefelsaurem Natrium und Essigsäure. Man fülle ein Keagensgläschen zu circa '/j mit filtrirtem Harne, setze das gleiche Volumen einer gesättigten Glaubcrsalzlösung hinzu, lasse Essigsäure bis zur stark sauren Heaction hinzutropfen und erhitze das Gemisch. Hat man es mit Albuminurie zu thun, so scheidet sich beim Kochen das Eiweiss in mehr oder minder dicken Flocken aus. Bei geringen Eiweissmengen freilich bildet sich eine dilt'use Trübung, und in zweifelhaften Eällen thut man gut, das Reagonsgläschen 24 Stunden lang ruhig stehen zu lassen und nach Ablauf dieses Zeitraumes auf Niederschläge zu untersuchen. Von manchen Autoren werden statt des Glaubersalzes concentrirte Eosungen von Kochsalz oder schwefelsaurer Magnesia vorgezogen.
g) Eiweissprobe mit N atriumquecksilber chlorid, Ohlornatrium und Citronensäure nach Pilrbringer amp; Stut s. Es werden mit den angegebenen Reagentien Gelatinekapseln gefüllt. Beim Gebrauche schneide man mittels eines Messers beide Enden der Kapseln ab und lasse sie in den Harn fallen. Während die Kapsel auf der Ober­fläche des Harnes schwimmen bleibt, entleert sich ihr Inhalt und ruft in eiweisshaltigen Harnen Trübungen und flockige Ausscheidungen hervor. Bio Methode eignet sich zum Gebrauche ausserhalb des Hauses. Sehr concentrirte Harne müssen jedoch zuvor mit Wasser verdünnt werden, da sonst Harnsaure zur Ausscheidung gebracht wird, was leicht zu Irrthümern Varanlassung giebt. Sind im Harne bereits Urate ausgeschieden, so löse man diese durch Erwärmen des Harnes auf, verdünne den Harn durch Wasser­zusatz, um ein schnelles erneutes Ausfallen von Uraten zu verhindern, und führe jetzt die Eiweissprobe ans.
Wir haben die Zahl der Eiweissproben keineswegs erschöpft, doch leisten die übrigen kaum mehr als die im Vorhergebenden beschriebenen.
Bio aufgeführten Eiweissprobon gehen zunächst das im Harne gelöste Serum­albumin an. Sie gelten aber auch für Paraglobulin. so dass man sie nicht, verwerthen kann, um Paraglobulin neben Sernmallmmin zu erkennen. Um Sernmalbumin von Para­globulin zu trennen, muss man sich eines von Ä/tV/f angegebenen Verfahrens bedienen. Zu dem Zwecke füge man so lang Magnesiumsulphat zum Harne hinzu, bis der Harn damit gesättigt ist und sich das hinzugesetzte Salz nicht mehr auflöst. Ber dabei ent­stehende Niederschlag besteht aus Paraglobulin. Filtrirt man nun den Harn, so bleibt auf dem Filter das ausgeschiedene Paraglobulin zurück, während Harn durch das Filter flieSSt, in welchen! Serumalbumin gelöst und durch die eben beschriebenen Eiweiss­probon nachzuweisen ist.
Hemial bumose (Propepton) zeichnet sieh dadurch aus, dass der Harn beim Kochen klar bleibt, sich dagegen bei Zusatz von Essigsäure oder Salpetersäure in der Kälte trübt, beim Erwärmen aber von Neuem klärt. Enthält ein Harn nasser Propepton noch Serumalbunun und Paraglobulin, und will man das Propepton von den beiden letzteren Eiweissarten trennen, so setze man dem Harne eine concentrirte Kochsalz­lösung, etwa '/„ Volumen, hinzu, und füge noch Essigsäure bis zur stark sauren Reaction hinzu. Erhitzt man, so fallen Serumalbumin und Paraglobulin aus. Filtrirt man den warmen Harn, so werden Sernmalbumin und Paraglobulin auf dem Filter zurückgehalten, während das im warmen Harne in Lösung gebliebene Propepton mit dem Harne das Filter passirt. Erst beim Erkalten des filtrirten Harnes scheidet sich Propepton aus.
Pepton im älteren Sinne ist dadurch gekennzeichnet, dass es in der Wärme nicht ausfällt, ebensowenig bei Zusatz von Salpetersäure oder von Essigsäure, auch nicht die Eiweissprobe mit gelbem Blutlaugensalz und Essigsäure giebt, dagegen durch Alkohol, nach Hindelang auch durch Metaphosphorsliure und nach Johnson durch Pikrinsäure niedergeschlagen wird und eine alkalische Lösung von schwefelsaurem Kupferoxyd violett färbt, — Biuretreaction. Reine Peptonnrie würde anzunehmen sein, wenn nur die Proben mit Pikrinsäure und Metaphosphorsäure Niederschläge geben, welche sieh jedoch beim Erwärmen oder bei Zusatz von Salpetersäure wieder auflösen. Umständlicher werden die chemischen Manipulationen, wenn man Peptone in einem eiweisshaltigen Harne nachweisen will. Man bedient sich dazu zweckmässig eines von Hofmeister oder noch zweckmässiger eines von Devoto angegebenen Verfahrens, über welches die Lehrbücher der physiologischen Chemie zu berathen sind.
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Albuminurie.
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IV. Eiweissmenge.
mengen
Die durch unterliegen
den Harn ausgesehiedeneu Eiweiss-grossem Wechsel; bald handelt es
Fig, 65.
sich um Sparen, #9632;wilhrend in anderen Fällen bis ISOüGrin. Kiwcisscs im Verlaufe eines Tages mit dem Harne aus­geführt werden. Begreiflicherweise stellen grosse Eiweiss-verluste schwere Schädigungen der Körperernährung' dar, obschon man sieb davor hüten muss, diesen Umstand in seiner Bedeutung zu überschätzen. Wenigstens weiss man, diiss Kranke, welche wegen Ascitcs häufig punetirt wurden, oft ungewöhnlich gut die l'unction ertrugen, auch dann, wenn der Eiweissverlust auf mehr als 15^—20 Grm. Eiweisses für den Tag zu berechnen war. Jedenfalls über­sehe man nicht, dass an der blassen Hautfarbe von Nieren­kranken auch andere Dinge als allein die Eiweissverluste durch den Harn Schuld tragen. Unter den Nierenkrank­heiten pflegt namentlich die amyloide Nierenentartuiig mit bedeutender Eiweissausscheidiiiig einherzugehen, während bei Nierensehrumpfung das Eiweiss bis auf Spuren zurück­gehen und zeitweise vollkommen verschwinden kann.
Die Methoden, Eiweiss durch Fällen und Wägen quantitativ zu bestimmen, sind umständlich und zeitraubend und daher in der Praxis wenig im Gebrauch. Unzuverlässig sind die Angaben, nach welchen man das Eiweiss aus der Form des Niederschlages beim Kochen mit Salpeter­säureznsatz oder bei der /Je/Ar'schen Eiweissprobe „schätzenquot; soll.
Unter solclien Umständen ist es ein sehr grosses Verdienst von Esbach, eine ebenso einfache als für die Praxis vollkommen ausreichende quantitative Bestimmungs-metbode des Eiweisses angegeben zu haben. Dass Es-bac/i'schv Albuminometcr (vergl. Fig. 96) stellt ein dickwandiges Reagensglas dar, dessen Oetfnung mit einem Kautschukstopfen verschliessbar ist. Auf der Wand des Glases findet sich eine Theilung, wobei die untersten Theil-stricho die Zahlen 1/„—7 führen, während an den beiden oberen Theilstrichen die Buchstaben £7 und 7)' stehen. Man füllt nun das Glas bis zur Marke U mit Harn und fügt dann bis zur Marke 1? von folgender Lösung hinzu:
Rp. Achli pierici lO'O Acltli cltrici 20-0 Aq. destlllat. 1OO0O. MDS. Esbach'seit es Ei-tveissreaf/eus.
m
k ^üij
lu
flt;
m.
Nacbdem schlössen damit
das Gläschen mit dem Kautschukpfropfen ver-ist, schwenkt man es vorsichtig hin und her, h Harn und Reagens mit einander mischen.
fishnch'* Alhumino-fnffor. Nnt. Grosso.
Es schlägt sich alsdann das Eiweiss in Flocken nieder. Lässt man nun den Harn 24 Stunden lang stehen, so hat sich an dem Boden des Albuminometers das Ei­weiss in einer zusammenhängenden Säule abgesetzt. Jedoch ist es dazu nöthig, dass der Kaum, in welchem das Instru-
I
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A Ibnminurie.
incut aufgestellt wurde, keine zu niedrig'e Temperatur uud keine zu grossen Teniperatnrschwankung-en besitzt. Eine Temperatur von 1:2—15(l ist die geeignetste, während bei niedrigeren Temperaturen der Kiwoissgehalt zu gross iiusfallt, weil dann die Dichte des Wassers zunimmt und dadurch der Eiwelssniederschlag oben gehalten wird (Schnitz).
Nach Ablauf von 24 Stunden sieht man nach, an welchem Theil-striche die Eiweisssäule oben endet und erfährt daraus den Eiweissgehalt in Grammen, welcher in 1000 Ccm. Harnes enthalten ist. EiTeicht also die Hiweisssilule den Theilstricli 4, so lieisst dies, dass der Harn in 1000 Ccm. 4 Grm. Elweiss enthält (4%ii), oder dass sein Proceut-gehalt an Eiweiss = 0-4 ist. Bei Harnen, welche reicher au Eiweiss sind als 0'7 Procent, muss man den Harn mit der gleichen Menge Wassers verdünnen, ehe man ihn in das Albuminometer bringt. Selbstverständlich ist dann auch später der gefundene Werth für die Eiweissmenge mit 2 zu nudtipliciren, wenn man die richtige Grosse erfahren will.
Man hat mehrfach dem A'-rf^Vi'schen Albuininümetor den Vorwurf zu grosser Ungeiiauigkeit gemacht; wir halten dies für ungerecht und müssen nach eigenen ver­gleichenden Untersucluingen behaupten, dass die Ergebnisse dieses Instrumentes für die Praxis genügend zuverlässige sind. Freilich kommen mitunter Fehler in der Theilung der Glasröhren vor, so dass wir uns nur solcher Albuminometer bedienen sollten, deren Wei'tllO wir mit den durch Wiigung gewonnenen Ziffern verglichen und als genügend übereinstimmend befunden haben. quot;Wir begnügen uns, hier zwei Eeispiele anzuführen :
Spec, (in-
wlcht des
Harnes
Troeentge-hult nn -Ei­weiss nach Esbach
ProcentKe-tinlt an Ei-weissdurch Gewichts­analyse
Differenz
I.nbsp; Temperatur 15deg;.
Bestimmung 1..........11 1008
Bestimmung 2..........i 1008
Bestimmung 8.......... 1008
II.nbsp; Temperatur 20deg;. Bestimmung 1: Harn von hohem Ei-
wcissgehalte mit der gleichen Menge Wassers verdünnt........x 1016
Bestimnuing 2: Verdünnt mit dem drei­fachen Wasser..........i 1016
Bestimnuing 3: Verdünnung mit dein vierfachen Wasser........,i 1016
O'IO
o-io
010
0i207 Ü-1837 01310
0-0207 0-0337 0 0319
120 1-20 1-20
i'26e
]-2(iH 1'286
0066 0-068 0066
Die EsbaeKwSM Eiweissbestimmungsmethode ist unbrauchbar, wenn der Harn Chinin, Thallin, Antipyrin oder Kalisalze enthiilt, da alsdann die Pikrinsäure, wie bereits früher erwähnt, Niederschläge hervorruft, die mit Eiweiss nichts zu fhun haben.
V. Aetiologie der Albuminurie. Für unsere gewöhnlichen Ei weiss-proben, wie sie im Vorausgehenden angegeben worden sind, darf der Harn eines gesunden Menschen als eiweissfrei angesehen werden.
Wenn man feinere chemische Manipulationen zu Hilfe nimmt, so lassen sich auch im gesunden Harne kleinste Eiweissmengen nachwei-en, wie zuerst /w/////i' fand und neuerdings Posner, -,\ Noorden, Dwicn amp;* Senator bestätigt haben. Posner vermochte als höchste Ziffer 0'0006 Albumin aus 1000 gesunden Harnes darzustellen unit bestimmte die Natur des Eiweisses als Serumalbuinin.
Aber auch dann, wenn sieh mit Hilfe der klinischen Eiweissproben Eiweiss in einem Harne nachweisen lässt, handelt es sich nicht immer um einen ausgesprochen krankhaften Zustand, denn es kommt mitunter Albll-
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Albuminurie.
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minurie bei Menschen vor, welche man filr gesund zu halten berechtigt ist, — physiologische Albuminurie.
Zuerst hat v. Leube eingehend gezeigt, dass bei gesunden Menschen Albuminurie bestehen kann. Chateauhottrg beobachtotü sie sogar unter 701 Personen 592 Male , also bei über 84 Protonton. Er fand dieso physiologische Albuminurie namentlich in dem während dor Vormittagsstunden gelassenen Harne. Aufrechte Kürperstellung und davon abhängige Veränderungen des Blutdruckes scheinen das Eiweiss gerade in den Vormittagsstunden im Harne auftreten zu lassen (Heinngluim;, Bei Anderen stellte sich Albuminurie nach längerem Gehen ein. Fiirbringer sah unter dem Einflüsse von depri-mirenden Gemüthsbe wegungen Albuminurie auftreten. Manche Menschen bekommen transitoriscb Albuminurie nach dem Genüsse von Hühnereiern, namentlich falls dieselben roh genossen wurden; überhaupt kann Einnahmo einer reichlichen Mahlzeit zur Zeit der Verdauung zu Albuminurie führen, — Verdauungsalbuminurie. Auch ist behauptet worden, dass kochsalzfreie Nahrung Albuminurie erzeugte, aber es ist dem von anderer Seite widersprochen worden. ÄV/ra'/w war im Stande, durch Druck auf den Brustkorb mittels Pelotten und Schraubenvorrichtungen Albuminurie hervor­zurufen. Bence Jones machte die Erfahrung, dass sich nach Anwendung von kalten Bädern Albuminurie mit Beeinträchtigung der psychischen Functionen einstellen kann, und Griswald beschrieb Albuminurie bereits nach kalten quot;Waschungen. Auch giebt Chateaubourg zx\, dass manche Menschen in Folge von geschlechtlichen Erregungen Albuminurie bekommen, z. B. nach dem Coitus, zur Zeit der Menstruation u. s. f. Viel­fach sah ich Albuminurie zu Beginn der Pubertät eintreten und wieder nach Monaten für immer verschwinden, — Pubertätsal buminurie. In anderen Fällen folgen sich Jahre lang Zeiten mit ei weisshaltigem und eiweissfreiem Harne, was man auch als c y k 1 i s c h e Albuminurie beschrieben hat. Zuweilen stellt sich Albuminurie nach starken Schweiss-verlusten ein, beispielsweise sahen sie Locbisch amp;%'. Rokitansky nach Pilocarpininjoctionen entstehen. Auch wird sie häufig bei Neugeborenen innerhalb der ersten Lebenstage angetroifen.
Oeber die Ursachen der physiologischen Albuminurie ist man keines­wegs im Klaren. Man hat unter Anderem gemeint, dass manche Menschen nngewohnlich grosso und wohl auch leicht ausdohnungsfähige Poren in ihren Nierenflltern besässen, welche Eiweissbestandtheile leichter hindurehliessen. Uebrigens kommen sehr allinälige Uebergänge zum Krankhaften vor. Mehrfach sah ich, dass die Eiweissausscheidung mit veränderter Gemüthsstimnmng, wie Neigung zum Weinen, grosser Reizbarkeit, Depression und selbst auch mit Kopfschmerz verbunden war.
MalfatH, MillardvaA Peterson behaupten, dass die physiologische Albuminurie immer eine Mucinurie oder Nucleoalbuminurie sei.
Am Krankenbette begegnet man einer Albuminurie ausserordentlich oft. Es kann hier nicht Zweck sein, alle möglichen Krankheiten im Fol­genden aufzuführen, um so weniger, als wir der Albuminurie bei den Specialkranklieiten jedesmal gedenken; wir mtlssen uns begnügen, von all­gemeinen Gesichtspunkten aus die verschiedenen Möglichkeiten gruppen­weise zu nennen.
Eine häufige Erscheinung ist die febrile Albuminurie. Man beob­achtet sie namentlich bei fieberhaften Infeotionskrankheiten, wenn sich die Temperatur für längere Zeit, auf mehr als 40deg; C. erhalten hat. Ob nun freilich immer allein das Fieber zu Albuminurie Veranlassung giebt, das ist nicht erwiesen; Versuche von Marckivald ans der Ztjrtte'schen Klinik legen den Gedanken nahe, dass in manchen Fällen der Infectionsprocess an sich an der Albuminurie betlieiligt ist, vielleicht weil die der Infection zu Grunde liegenden niederen Organismen oder wohl mehr die von ihnen erzeugten toxischen Substanzen (Toxinc) die Nierenfilter durchdringen , um durch den Harn den Organismus zu verlassen, und dabei die Nieren schildigen.
Als nervöse Albuminurie bezeichnen wir diejenige Form, welche sich im Gefolge von schweren Nervenkrankheiten einstellt. So hat man nach Encephalorrhagie vorübergehend Albuminurie eintreten gesehen, ebenso nach jenen apoplectiformen Anfällen, an welchen Paralytiker zu leiden pflegen, ferner nach epileptischen Anfallen, bei Delirium tremens, Meningitis und
Kichhorst, Speoielle Pathologie und'J'hornpie. 6. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3()
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562nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Albuminurie.
Tetanus. Wahrscheinlich gehören hierher auch manche Fälle von Albumi­nurie bei Morbus Basedowii und Eclampsia parturientium, desg-leichen solche Fälle, in denen schmerzhafte Bauchatt'ectionen, wie Gallen-, Nierenstein-, Darmkolik und eingeklemmte Brüche eine Ursache von Albuminurie wurden.
Anaemie, Cachexie und plötzliche grössere Blutverluste geben nicht selten eine Veranlassung für eine mehr oder minder lange Zeit währende Eiweissausscheidung durch den Harn ab, weiche wir als anaemische und cachectische Albuminurie bezeichnen wollen.
In inniger Beziehung stehen riautveränderungen zur Albuminurie. Capitan beobachtete , dass mitunter schon nach Faradisation der Haut Albuminurie entstellt. Auch sieht man Dergleichen nach Einreibungen mit reizenden Substanzen, z.B. mit Jodtinctur, Theerpraeparaten und Krätzsalben; selbst einfache Seifenabrcibungen der Haut können zu Albuminurie führen. Liveing betont Ihr häufiges Vorkommen bei chronischem Eczem.
Eine toxische Albuminurie wird durch Einführung von Giften in den Körper hervorgerufen. Meist schädigen dieselben das Nierenparenciij'in, in anderen Fällen aber, wie bei Bleivergiftung, kann es sieh auch um Innervationsstörungon handeln. Wir führen unter den Giften Mineralsäuren, Laugen, Phosphor, Oanthariden, Chromsäure, Morphium, Chloroform, Höllen­stein, Carbolsäure und Salieylsiiure an. Auch dürfte hierher die Albuminurie bei Icterus zu rechnen sein.
Circulationsstörungen können Ursache von Albuminurie werden. So findet man bei Herz- und Lungenkrankheiten dann Albuminurie, wenn sich Stauungen im Gebiete der unteren Hohlvene und damit auch der Nierenvenen ausgebildet haben. Ebenso kann Thromboso der Nierenvenen zu Albuminurie führen, überhaupt jeder Umstand, welcher den Blutabfluss aus den Nieren­venen erschwert, d. h. die Blutcirculation innerhalb der Venen verlangsamt.
Als renale oder nephrogene Albuminurie benennen wir alle Fälle, in welchen Erkrankungen der Nierensubstanz selbst der Albuminurie zu Grunde liegen. Aber man erinnere sich, dass Albuminurie keine nothwondige Folge von Nierenerkrankungen ist, und dass namentlich umschriebene Er­krankungsherde der Nieren, z. B. Tukerkel und Krebs, ohne Albuminurie bestehen können.
Mitunter hängt Albuminurie mit einer Verstopfung und Stau­ung in den harnleitenden Wegen, z.B. durch Steine oder Geschwülste zusammen, wie man Dergleichen auch experimentell bei Thieren durch Unter­bindung der Harnleiter erzeugt hat.
VI. G-enese der AHjuminurie. üeber den Ort der Eiweissausscheidung innerhalb der Nieren stimmen die Ansichten insoweit überein, als man die Ma-lpighPntibSa Knäuel als Hauptabsonderungsstätten für dasEiweiss annimmt. Von einigen Autoren werden sie als alleinige Stätten dafür angesehen, während andere aucli noch den Epithelien der gewundenen Harncanälchen einen aetiven Antheil an der Albuminurie zuerkennen wollen. Namentlich hat Senator den Standpunkt vertreten, dass je naeli den Ursachen die Ei­weissausscheidung bald hier, bald dort den Anfang nimmt. Lorenz behauptet, dass die sogenannten Bürstenfortsätze der Epithelzellen in den gewundenen Harneanälehen die Aufgabe hätten, das Eiweiss im Blute zurückzuhalten, und dass sich Albuminurie nach Verlust dieser Fortsätze einstelle.
Man hat namentlich in früherer Zeit gemeint, dass jede Albuminurie auf Blutdruckveränderungen in den Nierengefässen hinausläuft. AVährend man
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Albuminuric.
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zuerst namentlich eine Erhöhung des Blutdruckes als Ursache für Albuminurie annahm, hat Runeberg zu zeigen versucht, dass gerade eine Erniedrigung des Blutdruckes das Entstehen von Albuminurie begünstigt. Mit Recht freilich sind die experimentellen Belöge, welche Runeberg für seine Ansicht ange­führt hat, von Heidenhain und V, Bamberger als von zweifelhafter Natur hingestellt worden. Heidenhain betont, dass alle Umstände zu Albuminurie führen, welche die volle Integrität und Function der Epithelien in den MalpighfscXwn Knäueln stören, denn diese haben die Aufgabe, die Eiweiss-körper des Blutes unter gesunden Verhältnissen zurückzuhalten, während sie nach erfolgter Erkrankung Eiweiss in den Harn übertreten lassen. Es genügen schon geringe Circulationsveränderungen, namentlich Blutstromver-langsainung, um die Epithelien mehr oder minder stark aussei* Function zu setzen, aber noch mehr wird dies der Fall sein, wenn, wie bei Nephritis, grobe anatomische Störungen hinzutreten. Aller Wahrscheinlichkeit nach übt aber auch noch die Beschatfenheit des Blutes selbst auf die Thätigkeit der Epithelien einen bedeutsamen Einfluss aus, woraus sich die Albuminurie in solchen Fällen erklärt, welche sich an Veränderungen des Blutes, z. B. an Anaemic und Cachcxie, anschliessen.
VII. Prognose. Die Prognose richtet sich bei Albuminurie selbstver­ständlich nach dem Grundlciden. Fiebernde beispielsweise verlieren häutig in wenigen Stunden ihre Albuminurie, während sie bei Nephritikern Jahre lang anhält und den Kranken nie mehr verlässt.
VIII, Therapie, Bei der Behandlung einer Albuminurie suche man zunächst die Ursachen zu heben und durch eine causale Therapie den Zustand zu beseitigen.
Specifische Mittel gegen Albuminurie giebt es nicht, alles, was als solche empfohlen worden ist, hat sich nicht bewährt.
Von italienischen und frauzösisolion Aerzten wurde Fuchsin empfohlen (Ol-—0'3 als Pulver pro die); wir selbst sahen von diesem Mittel keinen Erfolg. Auch machten wir vom Methylenblau (01—0'3 pro die) Anwendung, ohne den geringsten Einfluss auf die Menge der Eiweissausscheidung auszuüben, v. Frericlis verordnete den längeren Gebrauch von Acidum tannicum (Ep. Acid, tannic. 30, Extracti Aloes l-0, Extracti Graminis q. s. ut f. pil. Nr. 100. Consperge Lycopodio. DS. Dreimal täglich 4 Pillen zu nehmen.), wofür Lewin und Kihberl das Natrium tannicum einzuführen suchten (Rp. Sol. Acidi tannici 50 : 180. Adde Sol. Natrii bicarbonici conc. q. s. ad perfeetam satnrationem. 1)S. Zweistündlich 1 EsslölM.). Kihberl bemühte sieh den Erfolg dos Prä­parates experimentell an der Froschniere mikroskopisch zu demonstriren, doch haben sieh Hiller und Briese ungünstig über das Mittel ausgesprochen, und auch wir selbst konnten bei sorgfältigster und über langlaquo; Zeit fortgesetzter Controle der Eiweissausscheidung keinen Erfolg verzeichnen. Gleiches gilt nach unseren Erfahrungen von dem von Engel angewandten Brom benzol (8 Male täglich 10—25 Tropfen) und ebenso von dem neuer­dings durch französische Aerzto oinpfolilenen Strontium lacticum (100 pro die) und Strontium bromatum (50 pro die).
Bei allen Formen von Albuminurie, mögen die Ursachen sein, welche sie wollen, hat man den Hauptwerth auf die diaetetische Behandlung zu legen. Die Kranken sollen ständig dünne wollene Unterkleider auf Rumpf und Beinen tragen, um jede Gelegenheit für Erkältungen zu besei­tigen. Man sorge für Pflege der Haut durch warme Bäder von 28—80quot; R., welche wöchentlich mindestens zwei Male zu nehmen sind. Kalte Bäder, kalte Douchcn und kalte Abreibungen sind zu vermeiden, weil man danach, wie erwähnt, Albuminurie bekommen kann. Auch jede körperliche und psychische Aufregung ist fern zu halten, ebenso jede Gelegenheit zu starkem
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Schwitzen, weil danach ebenfalls Albuminurie entstehen kann oder eine bestellende zunimmt. Wohlhabende Kranke mögen für die kälteren Monate ein mildes g-leichmässiges Klima aufsuchen, z.B. den Genfer See, Süd-Tirol, die italienisehen Seen, kurz die sogenannten klimatischen Winter-curorte, namontlieh Ilelouan in Aegypten, während die ärmere Bevölkerung am besten im Spital und liier wieder in der gleichmässigen Wärme des Bettes aufgehoben ist. Lange Bettruhe wirkt häufig ungemein günstig ein.
In der Diät sind alle reizenden Nahrungsbestandtheile zu meiden, z. B, starker Kaffee, starker Tliee, starke Gewürze und starke Alcoholica. Unter den Weinen wähle man wegen ihres stärkeren Tanningehaltes milde llothweine aus. Dass Genuss von Hühnereiern Albuminurie vermehrt, ist meinen Erfahrungen nach unrichtig. Die Einnahme von Fetten soll nicht beschränkt, sondern geradezu angerathen werden. Als ganz besonders empfehlenswerth erscheint reichliehe Einnahme von Milch, womöglich in der Form einer Milcheur oder von Milchsuppe. Man beachte, dass der Kranke öfter, aber jedes Mal nur wenig Nahrung zu sich nimmt, da eine reichliche Mahlzeit auch bei Gesunden Albuminurie hervorzurufen vermag.
Zur Stillung des Durstes lasse man alkalisch-muriatiseho oder alkalische Säuerlinge trinken, z. B. Emser-, Selterser-, Vichy-, Biliner-, Fachingener-, Geilnauor-, Gieashübler-, Preblauer- etc. Wasser. Im Sommer wären Trinkcuren an salinischen oder alkalisch-salinischen Quellen, z. B. bei Pastösen in Carlsbad oder in Marienbad, zu verordnen.
2. Blutharnen. Haematuria.
(Mictus cruentns.)
1. Aetiologie. Von Blutharnen spricht man dann, wenn einem Harne so zahlreich rothe Blutkörperchen beigemischt sind, dass sich ihre Gegen­wart bereits durch eine charakteristische blutige Harnfarbe verräth.
Eine blutige Harnfarbe allein beweist noch nicht, dass der Harn rothe Blut­körperchen enthält, denn sie kommt auch bei Haemaglobinurie vor. Bei letzterer handelt es sich nicht um die Gegenwart von rothen Blutkörperchen, sondern um eia Vorhanden­sein von gelöstem Blutfarbstoffe im Harne, so dass also dem Eintreten der Haemoglo-binurie eine Auflösung von rothon Blutkörperchen vorausgegangen sein muss. Man hat daher früher von wahrer und falscher Haematurie gesprochen, wofür jedoch die Benennungen Haematurie und Haemoglobinurie vorgezogen sein mögen. Von letzterer wird erst im nächsten Abschnitte die Rede sein.
Haematurie ist nichts Anderes als ein Symptom, welches bei den ver­schiedenartigsten Erkrankungen der Nieren, Nierenbecken, Harnleiter, Harn­blase und Harnröhre zur Ausbildung gelangt.
Unter den N i c r en k r a n k h e i t e n ist zunächst der N i e r e n v o r 1 e t z u n g e n zu gedenken, in deren Gefolge Haematurie oft beobachtet wird, während Erkältungen seltener im Spiele sind.
So berichtet Socoloff über einen russischen Offieier, welcher seit acht Jahren an intermittirender Haematurie litt, welche sich nach jedesmaliger üurelmilssung der Haut einstellte. Dieselbe pflegte einige Stunden anzuhalten und war mit Schmerz in der linken Nierengegend verbunden, zugleich aber bestanden linksseitig paretische Erscheinungen, Herabsetzung der Sensibilität daselbst und in den freien Intervallen linksseitiger Kopf­schmerz und Schwindel. Auch konnte man sich zur Zeit der Haematurie von einer Abnahme der Hauttemperatur auf der linken Körperhälfte überzeugen. Mikroskopisch enthielt der bluthaltige Harn rothe Blutkörperchen, Fibrin, Blutcylinder und Epithel­zellen aus den Harncanälchen. Der ganze Process machte den Eindruck von vasomoto­rischen Innervationsstbrungen.
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Aetiologie.
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Veranlassung für cine renale Haematurie geben in manchen Fällen Intoxicationen ab.
So ist bekannt, dass nach dem Genüsse von Canthariden und Terpentinöl Haematurie entstehen kann. Auch liegen aus neuerer Zeit Mittheilungen vor, nach welchen sich nach der Einnahme von Chinin Haematurie zeigte. Namentlich hat Karamilsas mehrere Fälle beschrieben, in welchen in Malariagegenden Chinin prophy­laktisch für längere Zeit in Ubergrossen Gaben genommen worden war und dadurch zu Haematurie geführt hatte. Neuerdings hat Loeb über Haematurie nach Salicyl-säuregebra u ch berichtet. Clar beschrieb eine Beobachtung, in welcher bei einem 16jährigen Knaben Haematurie in Folge des überreichen Genusses von weissen Senf­körnern eintrat.
Zuweilen stellt sich Haematurie bei bestimmten Infectionskrank-heiten ein.
Nur selten findet man Dergleichen bei manchen Formen von Syphilis; ver-hältnissmässig häufig kommt Haematurie bei Intermittens vor, wobei sie noch die Eigenthümlichkeit zeigt, in bestimmten Zeiträumen wiederzukehren und meist durch Chinin schnell zu schwinden. Auch bei Pocken, Masern, Scharlach, Abdominal­typhus, Typhus exanthematicus, Eecurrens, Cholera, Gelbfieber, Ery­sipelas u. s. f. tritt mitunter Haematurie auf, doch rührt hier in der Kegel das Blut mehr aus den Blutgefässen der Nierenbeckenschleimhaut her. Dagegen hat es den Anschein, als ob fieberhafte Krankheiten an sich unter Umständen ausreichen, eine so hochgradige Congestion in den Nieren zu erzeugen, dass daraus Nierenblutung und Haematurie hervorgehen.
Zuweilen sind Blutkrankheiten als Veranlassung für Haematurie zu beschuldigen.
Beispielsweise kommt dergleichen bei Seorbut, Morbus maculosus Werl-hofii, Purpura, Urticaria und Haemophilie vor. Senator beschrieb eine Beob­achtung, in welcher sich bei einem 19jährigen Mädchen Haemophilie allein durch immer wiederkehrende Nierenblutungen verrieth. Man stellte cystoskopisch fest, dass sich das Blut aus dem rechten Harnleiter entleerte, exstirplrte die rechte Niere und führte dadurch Heilung herbei.
Manchmal sind Erkrankungen der Niere ngefässe Ursache für eine Haematurie.
Dahin gehören Embolie der Nierenarterie, Thrombose der Nierenvenen, Aneurysma der Nierenarterie und Stauungsniere. Bei Amyloiderkrankung der Nieren dagegen kommt Haematurie sehr selten vor.
Haematurie ist eine häufige Begleiterscheinung von Entzündungen, Neubildungen und thicrischen Parasiten im Nierenparenchyin.
Bei acuter Nephritis tritt Haematurie fast regelmässig auf und bei chronischer Nephritis stellt sie sieh dann ein, wenn sich acute Exacerbationen des Entzündungs-processes ausgebildet haben. Auch bei Nierenkrebs, Nierentuberculose und Nierenabscess kommt Haematurie zur Beobachtung. Unter den Parasiten des Nieren-parenehymes ist Nierenechinococc anzuführen, bei welchem vielfach Haematurie beschrieben worden ist.
Blutharnen in Folge 'von Erkrankungen des Nierenbeckens oder der Uretcren wird am häufigsten durch Nierensteine oderTuber-culose veranlasst. Daneben kommen, wie bereits im Vorausgehenden an­gedeutet wurde, acute Infectionskrankheiten in Betracht, sobald die­selben haemorrhagischen Charakter angenommen haben. Zuweilen sind Parasiten im Spiel. Vor Allem gilt dies für gewisse Formen von ende­mischer Haematurie, wie sie in Acgypten, Capland und Brasilien beob­achtet werden und auf Anwesenheit von Distomum haematobium beruhen. Nach neueren Angaben von Cobbold und Bancrost soll auch zuweilen die Filaria Ursache für Haematurie sein. Baginski und Peiper amp; Westphal beobachteten in je einem Falle Rhabditiden im blutigen Harne bei Ein­heimischen. In seltenen Fällen entstehen Blutungen aus dem Nierenbecken oder aus den Uretcren dadurch, dass Abscesse in der Umgebung, beispiels-
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566nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Haematnrie. Aetiologie,
weise paranephritiselie Abscesse, in die harnleitendeu Wege durch­brachen.
Unter Blasenkraukheiten führen am häufigsten Blasensteine und Blasenkrebs zu Ilaematurie. Zuweilen stammt das Blut aus erweiterten Venen der Blasenschleimhaut, sogenannten Blasenhaemorrhoiden, welche sich mit Vorliebe am Grunde der Blase nahe dem Blasenhalse auszubilden pflegen. Seltener geben heftige Entzündungen der Blaseuschleimhaut zu Ilaematurie Veranlassung, nocii seltener croupöse, diphtherische oder tuberculöse Geschwüre daselbst. Bei Leuten, welche in den Tropen leben, können Blasenblutungen durch üistomum haematobium hervorgerufen werden.
Blutungen aus der Urethra sind am häufigsten traumatischer Natur. Dahin gehören: Einführung von Kathetern, Einkeilung von Con-crementen in die Harnröhre und Einführung von spitzigen Gegenständen in die Harnröhre von Seiten geschlechtlieh extravagirender Menschen. Nur selten tritt Ilaematurie bei Gonorrhoe ein, sogenanntem russischen Tripper. Aus der Pars prostatica urethrae kommt sie mitunter in Folge von Pissurenbildung auf der Schleimhaut zu Stande.
Trotz der sehr reichen Aetiologie trifft man dennoch Fälle von Hae-maturie an, in welchen es nicht gelingt, trotz gewissenhafter und peinlicher Untersuchung, Ursachen für den Zustand nachzuweisen. Von manchen Autoren sind solche Fälle als idiopathische Ilaematurie benannt worden. Zu­weilen hat man beobachten wollen, dass sich Ilaematurie an Stelle aus­gebliebener Menses oder von Haemorrhoidalblutungen einstellte, vicariirende Haematurie, doch bedürfen derartige Fälle noch einer genaueren Beweis­führung.
Man findet Ilaematurie häufiger bei Männern als bei Frauen und öfter in den mittleren Lebensjahren als namentlich während der Kind­heit, Erscheinungen, welche sich leicht erklären, wenn man die aetiologischen Verhältnisse genauer in Erwägung zieht.
II. Symptome. Haematurie verräth sich vor Allem durch Verände­rungen der Harnfarbe. Begreiflicherweise wird die Harnfarbe mit der Zahl der rothen Blutkörperehen wechseln, aber auch Reaction, Concentration des Harnes und die Zeit zwischen der Blutbeimischung und Harnentleerung üben auf sie Einfluss aus, weil diese Dinge danach angethan sind, die physi­kalische Beschaffenheit der rothen Blutkörperchen und die chemische Con­stitution ihres Farbstoffes zu ändern.
In Fällen, in welchen nur wenig Blut einem Harne gleiehmässig bei­gemischt ist, bietet der Harn häufig ein blassrosa oder fleischwasserfarbenes Aussehen dar. Je mehr Blut er enthält und je schneller er entleert wird, um so deutlicher zeigt er blutrothe Farbe. Lässt die Harnentleerung längere Zeit auf sich warten, so kommt durch Umwandlung des Blutfarbstoffes innerhalb der Harnwege ein rothbrauner, schwarzbrauner oder schwarz-grüner Harn zum Vorschein. Harn, welchem in gleichmässiger Vertheilung Blut beigemischt ist, zeigt die Erscheinungen des Dichroismus, d. h. man wird bei durchfallendem Lichte regelmässig einen grünlich - schillernden Farbenton wahrnehmen, welcher an den dünnen oberen Eandschichten be­sonders deutlich hervorzutreten pflegt.
Stammt Blut aus der Harnröhre, so kann die Farbe des Harnes un­verändert sein, während nur am Boden des Sammelgefässes umschriebene
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Symptome.
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blutige Partien, meist in Form von blutig verfärbten Gerinnseln, gefunden werden.
Harn, welcher gieichinässig mit Blut vermiseht ist, erscheint unmittel­bar bei der Entleerung undurchsichtig und trüb. Erst nach einigem Stehen setzt sich meist ein braunrothes Sediment ab, während sich die darllber-gelagerten Harnschichten klären.
Die Reaction des Harnes bleibt in der Regel sauer, nur selten und meist nur bei Blasenblutungen wird die Blutbeimengung so bedeutend, dass der Harn eine neutrale und selbst eine alkalische Reaction gewinnt. Selbstverständlich handelt es sich dabei um eine alkalische Reaction durch (ixe Alkalien. Man hat davon streng solche Falle zu unterscheiden , in welchen ein länger bestehendes Blasenleiden zu ammoniakalischer Harnzer­setzung führte und nach erfolgter Beimischung von Blut die Harnreaction selbstverständlich alkalisch bleibt. Ueberhaupt werden sonstige Veränderungen im Harne, mit Ausnahme des für die klinische Untersuchung wichtigen Harnsedimentes, weniger mit der Haematurie als vielmehr mit dem Grund­leiden in Zusammenhang stehen.
Ob eine alkalische Harnreaction durch fixe oder durch flüchtige Alkalien bedingt iat, erkennt man daran, dass im letzteren Falle ein durch den Harn gebläutes rothes Lackmus-papier wieder eine rothe Farbe gewinnt, sobald es trocknet und sich dabei das kohlensaure Ammoniak verflüchtigt. Ansserdem bläut sich unter den zuletzt erwähnten Umständen ein empfindliches Papier bereits, wenn man es über den Harn hält, ohne es mit Harn zu netzen,
Bas Harnsediment stellt in der Mehrzahl der Fälle eine körnige, krümelige, bröckelige, rothe oder braunrothe Schicht dar.
Ich habe mehrfach Haematurieen beobachtet, bei welchen die Harn­farbe gelb und unverändert erschien und nur ein braunroth gefärbtes Sedi­ment auf das Bestehen einer Haematurie hinwies. Mitunter kommen Blut­gerinnsel im Harne vor. Am seltensten findet dies bei Erkrankungen des Nierenparenchymes statt, obschon Bartels bei Verletzungen der Nieren und bei Nierenkrebs Blutgerinnsel dann gesehen hat, wenn die Nierenblutung von sehr beträchtlichem Umfange war. Häufiger ereignet sich Dergleichen bei Blutungen aus dem Nierenbecken oder aus den Ureteren, wobei noch hervorzuheben ist, dass die Gerinnsel die Gestalt der Nierenkelche oder des Lumens der Ureteren wiedergeben können. Im letzteren Falle er­scheinen sie drehrund , bis fingerlang, mitunter wenn sie einiges Alter erreicht haben, grauroth entfärbt. Liegen einer Haematurie beträchtliche Blutungen aus der Blase zu Grunde, welche schnell nach aussen entleert werden, so bilden sich nicht selten im Sainmelgefässe frische Gerinnsel und es gestehen die untersten Schichten zu eine^ blutigen Gallerte. Oft haben sich bereits innerhalb der Blase Gerinnungen gebildet, welche bei der Harn­entleerung zu sehr lästigen Beschwerden führen.
Um in zweifelhaften Fällen den Nachweis von Blut im Harne zu führen, bieten sieh physikalische und chemische Wege dar, namentlich be­diene man sich des Mikroskopes, des Spectralapparates und der Heller-schen oder der Teichmanrisdüvw Blutprobe.
Das Auffinden von rothen Blutkörperchen im Harnsedimente wird meist ohne Schwierigkeit mit Hilfe des Mikroskopes gelingen. Ver­einzelte rothe Blutkörperchen kommen übrigens bei den meisten Er­krankungen der Harnorgane im Sediment vor, selbst in der Nubecula des gesunden Harnes bin ich ab und zu einem vereinzelten farbigen Blut­körperchen begegnet. Ist es doch auch bekannt, dass selbige durch Diape-dese die Gefässbahnen zu verlassen vermögen.
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Haomaturie.
Hftufig' ist bei Haematurie die Gestalt der rothen lUutkörper-clien unverändert, mir in Bezug auf ihre Gruppirung' wird man meist wahrnehraen, dass sie fast immer vereinzelt liegen und sich nur selten Säulen- oder geldrollenartig- übereinander legen. Letzteres geschieht kaum anders, als wenn die Haematurie einer sehr prolüsen Blasenblutung den Ursprung verdankte und Blut- und Harnentleerung schnell auf ein­ander folgten. Es finden also hier ähnliche Verhältnisse statt, wie wir sie bei Besprechung der Hacmoptoc kennen gelernt haben (vergl. Bd. I, pag. 424).
In manchen Fällen haben die rothen Blutkörperchen ihre biconcave Gestalt (Delle) verloren und eine kugelige Form angenommen. Sie sind zugleich in Folge ihrer Gestaltsveränderung kleiner und intensiver gefärbt. Offenbar handelt es sich hier um Qucllungserseheinungen, wie man Der-
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Stocliapfalffinitigo rothe lilutkörporchon im Jlurnsodimcnt bei Ilnannturio.
gleichen auch dann zu beobachten bekommt, wenn man zu unversehrtem Blute Kalilauge oder concentrirte Salpetersäure hinzusetzt. Man hat der­artig gestaltete Blutkörperchen Mikrocyten genannt. Bemcrkcnswerth ist noch, dass die rothen Blutkörperchen unter den genannten Umständen oft von sehr ungleicher Grosse sind und fast bis zur Tropfen- und Punktform schwinden. Ist der Harn sehr concentrirt, so begegnet man nicht selten der Stechapfclform rother Blutkörperchen (vergl. Fig. 06).
Zuweilen lässt sich eine abnorme Farbe der rothen Blutkörper­chen wahrnehmen; sie bieten ein eigenthtimlich braunrothes Aussehen dar, offenbar, weil ihr Farbstoff chemische Umwandlungen erlitten hat. In an­deren Fällen dagegen hat der Blutfarbstotf die rothen Blutkörperchen ver­lassen, so dass man es mit doppelt contourirten, oft nur am Bande noch gefärbten oder vollkommen farblosen Scheiben zu thun bekommt, deren
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innerer Contour nicht selten gezähnelt oder gekörnelt erscheint. Zuweilen sind diese farblosen Blutscheiben so blass, dass man sie nur bei Beschattung des Gesichtsfeldes oder nach Zusatz einer verdünnten Jod-Jodkalilösuag (Jodi puri 0-5, Kalii jodati 5*0, Aq. destillat. lOO'O) und dadurch hervor­gerufener Gelbfärbung zu Gesicht bekommt.
Friedreich machte die Imachtcnswerthe 'Wahrnehmung, dass sich zuweilen amoe-hoide Bewegungen der rothen Blutkörperchen erkennen lassen. Sie strecken Fortsätze aus und ziehen dleselhen wieder ein, machen dabei Locoraotionen, schnüren sich ein und treiben Sprossen, und es kann dadurch zur vollkommenen Abschnürung und Loslösung feinster Partikelchon kommen (vergl. Fig. 97). Diese Bewegungen können sich für länger als zwölf Stunden nach der Harnentleerung erhalten und sollen nach Fried-reich gerade für eine renale Haematurie bezeichnend sein.
Wir selbst haben darartige Bewegungserscheinungen mehrfach beobachtet, machen aber darauf aufmerksam, dass eine flüchtige Untersuchung das Phaenomen leicht über­sehen lässt. Am besten verfährt man, wenn man ein bestimmtes Blutkörperchen scharf flxirt und längere Zeit verfolgt. Unsere eigenen Beobachtungen fallen sämmtlich in die
Pig. 07.
Rotho Blittkörperchcn hei renaler Jlaomaturie in amöboider Bewegung, Nach Priedreich.
Sommermonate. Aus Erfahrungen von v. Källiker, Preycr und Kneutinger ist bekannt ge­worden , dass Harnstoft'lösungen an rothen Blutkörperchen die geschilderten Verände­rungen hervorrufen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; •
Hat man es mit einer renalen Haematurie zu thun, so findet man häufig etwaige Nierencylinder mit Blutkörperchen bedeckt. Auch ereignet es sich, dass die rothen Blutkörperchen zu cylindrischen Gebilden zu­sammenkleben und sogenannte Blutcylinder bilden. Nach Untersuchungen von Fritz auf der LeydetCüamp;Xlü Klinik kamen auch Haematoidin-krystalle vor.
Bei Haematurie während Febris recurrens wurden auf Leyden's Klinik Spiro­chäten im Harne nachgewiesen.
Die spectroskopische Untersuchung auf Blut und im Speciellen ihre Anwendung bei Haematurie ist in der ärztlichen Praxis wenig im Gebrauch. Einmal sind die erforderlichen Instrumente thouer, ausserdem steht für praktische Zwecke die gleich zu besprechende //t'/Av'sche Blutprobe der spectralanalytischen Untersuchung kaum an Feinheit nach. Eine Untersuchung 'mittels Spectralapparatcs ist dagegen dann noth-wendig, wenn es darauf ankommt, die Gegenwart verschiedener Blutfarbstoffe im Harn
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Haeinaturie.
nachzuweisen, weil jeder Jlodiflcation des Blutfarlistoft'es ein charakteristisehes Spectrum entspricht. Es drängt sich die Losung dieser Aufgabe noch mehr bei der Haemoglobinurio als bei der Haeinaturie in den Vordergrund, wir wollen jedoch, um 'Wiederholungen zu vermeiden, das Hauptsachlichste mit kurzen Worten an dieser Stelle anführen.
oy Sauerstoffh aeniogiobin (Oxyhaemoglobin) giebt zwei Absorptions­streifen in Gelb und Grün zwischen den Fraunhofir'wibamp;u Linien J) und E, von welchen der näher bei D gelegene am schärfsten begrenzt ist (vergl. Fig. 98, /). Oxyhaemoglobin allein kommt im bluthaltigen Harne nur ausnahmsweise vor.
Igt;J Wurde man das Oxyhaemoglobin durch Schütteln mit einigen Tropfen Schwefelammoninms redueiren, reducirtes Haemoglobin, so erhielte man ein Spectrum, in welchem die beiden Absorptionsstreifen in einen einzigen zusammen-geilossen sind (vergl. Fig. 98, //). Dabei nimmt der gemeinsame Streifen genau den Zwischenraum ein, welcher früher zwischen den beiden Streifen des Oxyhaemo-
AaB C D
Fig. 08.
Eh
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G
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II
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1
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AaB C D
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Absorptionsspectra (lor versc/n'udouß/i Hlutrnvbston'modUlcationon. 1 Oxyhaemoglobin. // Keducirtes Haemoglobin. HI Methaemoglobin. JV Haematin in saurer Lösung, V Haematin in alkttliseber Lösrtng.
globins zu liegen kam. Eeducirtes Haemoglobin kommt in zersetztem bluthaltigen Harne nicht selten vor; der Harn ist dann meist rothbraun oder schwarzbraun gefärbt.
ej Methaemoglobin wird nach Iloppe-Seyler fast regolmässig in bluthaltigem Harne gefunden. Es enthält in einem Molecül weniger Sauerstoilquot;, aber in einer festeren Verbindung als das Oxyhaemoglobin und kennzeichnet sich spectroskopisch namentlich durch einen Absorptionsstreifen im Roth zwischen C und D (vergl. Fig. 98, ///). Sehr gewöhnlieh kommen im bluthaltigen Harne die Absorptionsstroifen des Oxyhaemoglobins und des Methaemoglobins neben einander vor.
d) Haematin soll zwar nach Hoppe-Seyler im Harn nicht auftreten, doch ist dem von anderer Seite fSalkotvski; widersprochen worden. Haematin in saurer Lösung zeigt einen charakteristischen Absorptionsstreifen im Eotli nahe bei (quot;(vergl. Fig. 98, IV), in alkalischer Lösung dagegen einen solchen gleichfalls im Koth, aber näher bei D (vergl. Fig. 98, V).
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Symptome.
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Die He/ler'sche Blutprobe ist für die Erkennung von Blut im Harne gerade für die ärztliche Praxis ungewöhnlich geeignet, weil sie grosse Einfachheit und (ieuauigkeit in sich vereinigt. Man führt sie so aus, dass man etwas Harn in ein Rcagensglilschen füllt, ein Dritttheil Kali­lange (1:3) hinzufügt und das GemiBch kocht. Beim Erhitzen schlagen sich in dem durch Kalilauge alkalisch gewordenen Harne die Erdphosphate in groben Flocken nieder. Enthielt der Harn kein Blut, so zeigen die Flocken eine hellgraue Farbe. War dagegen der Harn bluthaltig, so zer­setzt sich beim Erhitzen der Blutfarbstoff der rothen Blutkörperchen (Oxy-haemoglobin), es bildet sich aus ihm unter der Einwirkung des Alkali Hae-matin und es reissen die flockigen Erdphosphate das frei gewordene Haematin mit hernieder, so dass sie nunmehr eine braunrothe oder rubiurothe Farbe darbieten. Auch zeigen die Flocken dichroitische Eigcnschaften,^8ehen also,
FiR. 99.
Hacminkrystalle, bei der Teichmann'sehen Jllutprobe erhalten. Vergrüasernng 30orach.
je nachdem man sie im auffallenden oder durchfallendon Lichte betrachtet, röthlich oder grünlich aus.
Die Heller'adhß Blutprobe bedarf einer Abänderung, wenn der Harn alkalisch zersetzt war, so dass sich die Erdphosphate in ihm als Sediment bereits vor dem Kochen niedergeschlagen hatten. In solchen Fällen füge man die gleiche Menge eines gesunden sauren Harnes hinzu und führe dann die geschilderte Probe aus.
Füehne fand in einem Falle von Pyridinvergiftung, dass die Hcller'schv Blutprobe positiv ausfiel, obwohl der Harn nachweislich keinen Blutfarbstoft' enthielt. Nach dem Gebrauch von Rhabarber und Chrysophansäure färbt sich der Harn bei Zusatz von Kalilauge carminroth und beim Kochen nehmen die ausfallenden Erdphos­phate den Farbstoff theilweiso an, aber eine Verwechslung mit Haematurie ist kaum mög­lich, da die Rothfärbung des Harnes erst nach Kalilaugenzusatz lebhaft hervortritt.
Es bleibt noch die TeichiHann\c\\fi Blutprobe zu erwähnen übrig. Man bringe etwas Harnsediment auf ein Objectglas, füge ein kleinstes Körnchen Kochsalzes hinzu, lasse unter das Deckgläschen 3 bis 5 Tropfen
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572nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Haematurle. Diagnose.
reinen Eisessigs hinziifliessen und erhitze über einer Spirituslampe bis zur Blasenbildung! Beim Erkalten bekommt man Haeminkrystalle zu sehen, welche kleine rhombische Tiifelehen, Stäbchen nnd Bälkchen darstellen, vereinzelt oder durchwachsen daliegen, oft aber nicht regelrecht ausgebildet sind und dann gewundene, Fragezeichen- oder Paragraphenähnliche oder hanfsamenförmige Figuren darstellen (vergl. Fig. 99).
Dauer, Reichlichkeit und andere Begleiterscheinungen einer Haematurie hängen von dem Grundleiden ab, auf dessen Schilde­rung wir hier nicht eingehen können. Wenn eine Haematurie sehr reichlich ist und sich über längere Zeiträume fortsetzt, so können lebensgefährliche Zustände von Blut Verarmung entstehen. Auch geben mitunter Blutungen in den Harn wegen Veranlassung zur Steinbildung ab.
III. Diagn0S9. Bei Erkennung von Haematurie handelt es sich wesent­lich um zwei Punkte, einmal um den Nachweis einer Haematurie als solcher, zweitens um die jedesmalige Aetiologie des Blutharnens.
Die Diagnose einer Haematurie als solcher fällt in der Regel nicht schwer; sie ist zweifellos, wenn die im Vorausgehenden beschriebenen Blutproben zutreffen. Nur bei makroskopischer Betrachtung des Harnes allein wären diagnostische Irrthümer denkbar. Namentlich könnten Ver­wechslungen mit saturirtem und icterischem Harn, mit Carbol-, Rheum-, Senna-, Cainpechien- und Fuchsinharn, sowie mit beab­sichtigtem Betrug vorkommen.
Hochgestellter oder saturirter Harn findet sich bei fieberhaften Zu­ständen und bei Stauung, giebt aber keine Blutproben.
Auch im icterischen Harne fallen die Blutproben negativ, die Gallenfarbstoff-probon dagegen positiv aus.
Carbolharn lässt bei Zusatz von englischer Schwefelsäure und leichtem Erhitzen Carbolgeruch erkennen.
Nach dem Gebrauche von Eheuni, Senna, Campeche und Fuchsin kommen röthliche Harne vor, weil Clirysophansäure, Haematoxylin und Fuchsin in den Harn übergehen, jedoch fehlt hier Eiweiss, ausserdem nimmt der rothe Farbenton bei Zusatz von Ammoniak oder Kalilauge zu, während er bei Hinzufügen von Säuron schwindet.
Man achte auf absichtlichen Betrug durch nachträgliches Zumischen von Blut zum Harne, wie dies bei Hysterischen und Militärpflichtigen vorkommt.
In Bezug auf die aetiologische Diagnose einer Haematurie erinnere man sich, dass bei renaler Haematurie der Harn gleiclimässig mit Blut gemischt erscheint, dass er meist mehr Eiweiss enthält als dem Blut­gehalte des Harnes entspricht, dass im Harnsedimente gewöhnlich Nieren-cylinder vorkommen und dass oft Schmerzen, abnorme Empfindungen in der Nierengegend und Oedem im Unterhautbindegewebe vorhanden sind.
Für Blutungen aus dem Nierenbecken und den Harnleitern würde das Auftreten cylindrischer Gerinnsel von Wichtigkeit sein; daneben aber kommt die Aetiologie in Betracht.
Blutungen aus der Blase verbinden sich häufig mit Schmerz in der Blasengegend, mit Harndrang und anderen Störungen in der Harn­entleerung. Oft sind die ersten Harnportionon weniger bluthaltig als die letzten, weil sich der Harn innerhalb der Blase schichtet. Umfangreiche Gerinnsel in einem blutigen Harne sprechen gleichfalls für eine Blasen­blutung, desgleichen alkalische Harnreaction unmittelbar bei der Harnent­leerung oder das Erscheinen von losgestossenen Theilen von Blascntumorcn; daneben kommen noch locale Veränderungen, z. B. der Nachweis von Ge­schwülsten oder Steinen, in Betracht.
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Prognose. Therapie.
o7;3
Bei Blutungen aus der Harnröhre wird man meist durch Druck auf die Harnröhre Blut aus der Urethralraündung herauspressen können. Es handelt sich ausserdem nur um geringe Blutraongen, welche zu Anfang-der Harnentleerung herausgesplllt werden. Stammt aber die Blutung aus dem sogenannten Blaseuhalse, so erscheinen erst am Ende der Harnent­leerung unter heftigen Schmerzen einige Tropfen Blutes.
Auf eine noch eingehendere Differentialdiagnose inlissen wir an diesem Orte verzichten.
IV.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage hängt bei Haematurie in erster Linie von dem Grundleiden ab, doch darf man nicht vergessen, dass eine sehr reichliche Haematurie unmittelbar durch einen grossen Blutverlust Lebens­gefahr zu bringen vermag.
V.nbsp; Therapie. In den meisten Fällen erfordert eine Haematurie keine andere als eine gegen das Grundleiden gerichtete Behandlung, — causale Therapie. Zu einem directen Einschreiten wird man sich nur dann ver-anlasst fühlen, wenn der Blutverlust sehr gross ist und lange Zeit anhält. Unter solchen Umständen empfehle man absolute Bettruhe, einen Eis­beutel an den Locus affectus und Extractum Seealis cornuti solutum (drei Male täglich eine Praz'az'svho Spritze zur Hälfte mit Wasser gemischt subeutan eben dahin).
Ausserdom sind alle möglichen Styptica gerühmt worden, über welche Bd. II, pag. 97 zu vergleichen ist. Caspari sah von phosphorsaurem Kalk, Upshur von der Tinctura Guajaci (drei Male täglich 60 Tropfen) guten Erfolg. Bei Blasenblutungen können Injectionen von Eiswasser oder von Argentum nitricum (O'Oö—0-5 : 100) oder von Liquor Ferri sesquichlorati (O'l—0-5 : 100) in Anwendung gezogen werden. Auch hat man mit Nutzen Klystiere von Eiwasser verordnet.
Stavely führte in zwei Fällen von Haematurie aus unbekannten Ursachen die Nephreotomie aus; das Gleiche geschah in einem Falle von .SVw^Coc, der als renale Haemo-philie aufgefasst wurde. Hier erwies sich die Niere hei mikroskopischer Untersuchung als unversehrt.
3. Haemoglobinurie.
I. Aetiologie, Haemoglobinurie unterscheidet sich von Haematurie dadurch, dass der blutig verfärbte Harn seine Farbe nicht der Anwesenheit rother Blutkörperchen, sondern derjenigen gelösten Blutfarbstoffes verdankt. Bedingungen für die Entstehung von Haemoglobinurie sind allemal dann gegeben, wenn es innerhalb der Blutgefässe zur Auflösung einer grösseren Zahl von rothen Blutkörperchen kommt, weil die Nieren sehr bald den frei gewordenen Blutfarbstoff, das Haemoglobin, nach aussen zu fördern suchen.
Es gelingt leicht, sich von der Richtigkeit der vorgetragenen An­schauung durch das Thierexperiment zu überzeugen, denn wenn man Thieren Wasser oder dünne Salzlösungen in die Blutgefässe infundirt und dadurch eine grössere Zahl von rothen Blutkörperchen zerstört, so tritt Haemoglobinurie ein. Dieselbe Wirkung äussern Injectionen von gallensauren Salzen in das Blut, Glycerin, welches subeutan in die Venen oder in den Magen injicirt wurde, Vergiftungen mit Salzsäure oder Schwefelsäure, Ein-athmungen von Arsenwasserstoff, Cyanwasserstoff, Schwefelwasserstoff, Antimon-
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574nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Httflmogloblnurio.
Wasserstoff, Vergiftungen mit Kalium chloricum, Pyrogallussäure, Naplithol, ausgedehnte Hautverbrennungen, Trausfusion mit fremdem Blute u. Aelinl. Die experimentellen Erfahrungen dürfen auf den Menschen fast un­mittelbar übertragen werden, so dass mau als Ursachen für Haemoglobinurie beim Menschen folgende ümstilnde kennt:
a)nbsp; nbsp;Vergiftungen. Man hat Haemoglobinurie bei schweren Ver­giftungen mit Schwefelsaure (LeyJen amp; Munk, v. Bamberger) und mit Salzsäure (Naimyn) gesehen. Auch sind Vergiftungen mit Arsenwasserstoff und nachfolgender Haemoglobinurie für den Menschen bekannt. Corre be­hauptet, mehrfach nach dem Gebrauch von Chinin Haemoglobinurie gefunden zu haben, wobei in manchen Familien eine gewisse erbliche Priidisposition bestehen soll. Marchand beschrieb Haemoglobinurie bei Vergiftung mit Kalium chloricum, Neisser- nach Anwendung von Pyrogallussäure; auch bei Carbolismus, nach Nitrobenzolvergiftung (Lewin) und Vergiftung mit Kupfervitriol (Stark) und mit Anilinöl (Dehio) ist Haemoglobinurie beob­achtet worden. Boström fand Haemoglobinurie nach Vergiftung mit Morcheln. Aus neuerer Zeit liegen einige Beobaehtungen vor, in welchen sich zu schwerem Icterus Haemoglobinurie hinzugesellte.
b)nbsp; Hautverbrennungen, Hitzschlag und Lammbluttraus-fusionen sind wiederholentlich als Ursachen von Haemoglobinurie beim Menschen beschrieben worden. Auch haben Scriba und Riedel Haemoglo­binurie nach Fettembolie in Folge von Knochonfractur eintreten gesehen.
c)nbsp; Schwere Infectionskrankheiten haben in vereinzelten Fällen zu Haemoglobinurie geführt. Naunyn und Iminennann sahen Dergleichen im Verlaufe von Abdominaltyphus, Heubner bei Scarlatina, Küster amp; Salkoivski bei Kachendiphtherie, Murrt bei Syphilis, Eichhorst bei acuter Miliartuber-culose. Auch bei septischen Fiebern und Intermittcns ist öfters Haemoglo­binurie beobachtet worden. Hierher gehört auch die Haemoglobinurie bei der sogenannten ^F/w/Wschen Krankheit.
Unter W-Vlaquo;/Wscher Krankheit, Cyanosis neonatorum ai'ebrilis perni-ciosa, versteht man eine eigenthümlichc Erkrankung bei Neugeborenen, welche Winkel in der Dresdener Entbindungsanstalt in cpulemiseher Verbreitung beobachtete. Die Kinder wurden cyanotisch und ietcrisch, litten an Haemoglobinurie, besassen dunkles, dickliches Blut und gingen unter Dyspnoe und allgemeinen Convulsionen ku Grunde.
d)nbsp; Zustände von Blutdissolution gehen mitunter mit Haemoglo­binurie einher, wie man Dergleichen bei Scorbut, Purpura, Morbus maeu-losus Werlhofii und haemorrhagischer Variola zu sehen bekommt.
e)nbsp; Es bleibt aber noch eine Reihe von Fällen übrig, in welchen Haemo­globinurie mehr ein selbstständiges Leiden darstellt. Sie kennzeichnet sieh hierbei dadurch, dass sie in Anfällen auftritt, so dass man sie auch als paroxys-male Haemoglobinurie bezeichnet hat. Genaueres darüber vergl. Bd. IV, Krankheiten des Blutes.
II. Symptome und Diagnose. Haemogloblnhaltiger Harn macht sich
durch die Harnfarbe bemerkbar. Der Harn sieht blutig aus und bietet nicht selten ein schwarzrothes Coloi'it dar, so dass er an das Aussehen von Porter oder Malaga erinnert. Wenn man ihn in genügend dünnen Schichten untersucht, so erseheint er durchsichtig. Unter allen Umständen zeigt er im frischen Zustande saure Reaction, nur O. Rosenbach fand ihn immer alkaliseh. Beim Kochen bildet sich in ihm keine feinfloekige Eiweissaus-scheidung, sondern ein grosses zusammenhängendes Eiweissgerinusel, welches
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Haeiuatoporphyrinurie. Melanurie.
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an der Oberfläche schwimmt und durch beigemischten Blutfarbstoff brftun-lioh gefärbt erscheint. Es geschieht also dasselbe, wie wenn man Blut kocht, welches man zuvor durch Wasser verdünnt hat. Hebt man das Ge­rinnsel mit einer Pincette heraus und koeiit es mit Alkohol, welchem man Schwefelsäure zugesetzt hat, so nimmt der Alkohol den Blutfarbstoff auf und färbt sich braunroth. Bei der Untürsuchung des gefärbten Alkohols im Spectralapparate erkennt man die dem sauren Ilaematin zukommenden Ab-sorptionsstroifen (vergl. Bd. II, pag. 570, Fig. 98, IV), Bringt man haemo-globinhaltigen Harn direct vor den Spectralapparat, so findet man am häufigsten die Absorptionsstreifen des Oxyhaemoglobins und des Methaemo-globina neben einander (vergl. Fig. 98, /und///), seltener, wie in einer Beobachtung von Ehrlich, bekommt man es allein mit Methaemoglobin zu timn. Noch seltener findet man im unversehrten Harne Ilaematin, docli zeigten Küster amp; Salkowski, dass es sich bei dem dunklen Harn, welchen man mitunter im Verlaufe der Diphtherie zu beobachten bekommt, um eine Haematinurie handelt.
Lässt man haomoglobinhaltigen Harn einige Zeit ruhig stehen, so setzt sich meist ein körniges braunes oder braunrothes Harnsediment ab. Bei miskroskopischer Untersuchung desselben werden in vielen Fällen rothe Blut­körperchen ganz vermisst, in anderen kommen sie so sparsam vor, dass sie unmöglich mit der dunkelrothon Farbe des Harnes allein in Zusammenhang stehen können. Meist findet man feinste rothgelbe Tröpfchen und Körnchen (ausgeschiedenes Haemoglobin), welche gruppenweise oder in manchen Fällen in Form von Nierencylindern beisammen liegen. Auch kommen mitunter hyaline und verfettete Nicrencylinder vor, welche stellenweise durch Haemo­globin gelblich verfärbt sind, ferner Nierenepithelien, die Haemoglobin enthalten, und Haematoidinkrystalle. In manchen Fällen ist eine Ausscheidung von Harnsäurekrystallen und von oxalsaurem Kalk (Octaederform) hervor­gehoben worden.
III. Prognose und Therapie. Die Prognose einer Haemoglobinurie ist
deshalb ernst, weil in der Regel dem Leiden gefahrvolle Zustande zu Grunde liegen. Von der Natur der letzteren hängt auch die Behandlung ab.
Anhang. Haematoporphyrlnurie. In den letzten Jaliren hat man in mehreren Fällen die Ausscheidung eines eigenthümlioh rotheu Harnes beobachtet, der seine Farbe der Gegenwart von Haematoporphyrin, eines eisenfreien Hacmatins, verdankte. Hoppe-Seylcr, v. Nenchi amp;0 Sicher, v. Neitchi 0deg; liolschy haben sich zunächst um die Erforschung der chemischen Zusammensetzung dieses Farbstoffes verdient gemacht, während Ranking amp; Paniington , Hamniarskn , ScMoWski, Sobernhciin und Kraus Haematoporphy ri­ll urio beim Menschen beschrieben. In der Beobachtung von Ranking amp; J'ardington roch der Harn nach frischem Fleisch, während .S'raquo;('w;-laquo;/'(V/laquo; fand, dass der Harn beim Stehen dunkelcr wurde und sicli dann wieder aufhellte. Die //(//lt;v'sche Blutprobe fällt negativ aus, dagegen kann man den Farbstoff spectroskopisch nachweisen. In saurer Lösung giebt er zwei Absorptionsstreifen, einen breiteren rechts und einen schmäleren links von /?, in alkalischer Lösung dagegen treten 4 Absorptionsstreifen auf. Man beobachtete Haematoporphyrinurie nach Sulfonal- und Trionalgebrauch, bei Geisteskranken und Neurasthenischcn und nach Abdominaltyphus. Dem Symptome kommt erfahrungsgemäss eine schlechte prognostische Bedeutung zu.
4. Melanurie.
Melanurie ist meist in Fällen beobachtet worden, in welchen in einzelnen Organen mclanotische Tumoren bestanden. Es kann demnach die Erkennung von Melanurie für die Diagnose latenter Pigmentgcschwülste wichtig werden. Freilich muss man wissen.
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576nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Melanurie. Glaucosurie. Chylurie.
dass Dressier Melanurie bei Marasmus ohne Pigmontkrebs und Ldchtenslern bei ein­fachem Krebs dos Magens und der Leber eintreten sahen. In seltenen Fallen, wie deren einen Finkeier besehrieb, ist der Harn gleich bei der Entleerung melaninhaltig und schwarz verfärbt, in der Regel aber wird er hell gelassen and dunkelt entweder erst an der Luft allmälig nach, wobei er mehr und mehr schwarze Massen als Sediment ausfallen lässt, oder er nimmt sofort einen schwarzen Farbenton an, wenn man ihm oxydirende Substanzen hinzufügt, ihn beispielsweise mit Salz-, Schwefel-, Salpeter­säure oder mit chlorsaurem Kali erhitzt oder ihm verdünnte Schwefelsäure, chromsaures Kali oder Chromsäure hinzusetzt. Auch beim Zufügen von Eisenchlorid zum Harn tritt sogleich eine schwarze Farbe ein (v. yakschj, während sich nach Zusatz von Brom-wasser zunächst ein gelber, bald aber schwarz werdender Niederschlag im Harn bildet (Zeller:. Der Harn enthält also unter solchen Umständen ein Chromogen, aus welchem sich erst durch Oxydation Melanin bildet. Nicht selten wechseln Zeiten von Melanurie mit solchen ab, in welchen der Harn von Melanin frei ist.
Primavera behauptet, dass ähnliche Erscheinungen im Harne auch nach der Ein­nahme von Gerbsäure oder bei Zusatz derselben zu gelassenem Harne eintreten.
5. Glaucosurie.
Indicanreiehe Harne bieten mitunter gleich bei der Entleerung eine grünliche, bläuliche oder blauschwarze Farbe dar; häufiger freilich geschieht es , dass der Harn erst beim Stehen einen bläulichen Farbenton annimmt und ein blaues Sediment von ausgeschiedenem Indigo absetzen lässt. Dergleichen findet sich namentlich bei asiatischer Cholera und nach starken Durchfällen überhaupt, z. B. bei Breolulurchfall der Kinder. Nicht verwechseln darf man den Zustand mit der blaugrünon Farbe des Harnes, welche sich nach Einnahme von Methylenblau einstellt. Senator beobachtete in einem Falle, dass der anfänglich hell gelassene Harn an der Luft nachdunkelte und sich beim Kochen mit Salpetersäure schwarz färbte. Es lag daher nahe, nicht an Indioanurie, sondern an Melanurie zu denken, doch gab der Harn keine Farbenändorung bei Zusatz von Eisen­chlorid oder Bromwasser.
6. Chylurie s. Galacturie.
I. Aetiologie. Bei Chylurie zeichnet sich der Harn durch ein milchiges oder cbylus-ähnliches Aussehen aus. Man hat zwei Formen von Chylurie zu unterscheiden, nämlich die tropische und nicht-tropische Form.
Die tropische Chylurie, welche in China, Japan, Slam, Isle de France, Brasilien, Ostindien, Aegypten, Capland, Ecuniou, Mauritius und Australien vorkommt, dürfte in den meisten Fällen parasitärer Natur und auf die Gegenwart eines Rund­wurmes (Nematode) im Blute, der Filaria sanguinis hominis, zurückzuführen sein. Wucherer entdeckte denselben zuerst im Harne, späterhin wies ihn Lewis im Blute nach und sprach sich für den Zusammhang zwischen Chylurie und dem Parasiten aus. Man bekommt es stets mit Embryonalformen des Parasiten zu thun; dass Mutterthier ist erst in ganz neuester Zeit entdeckt worden.
Nach Manson vermitteln bestimmte Muskitoformen die Uebertragung auf den Menschen. Hierbei saugen die mit einem Stachel versehenen Muskitoweibchen mit dem Blute Embryonen vom Menschen;. letztere werden theilweise verdaut, theils entwickeln sio sich im Magen der Muskitos zu ausgebildeten Mutterthieren. Begeben sich nun die Muskitoweibchen zum Wasser, um dort Eier abzusetzen und dann zu sterben, so wird die junge Brut der Filarien im Wasser frei, gelangt beim Trinken in den Magen des Menschen und gewinnt von hier durch Anbohren der Magenwand einen Zugang zu den Blutgefässen. Manson giebt sogar der etwas unwahrscheinlichen Vermuthung Raum, es könnten die Embryonen bei Badenden direct die Haut durchbohren und in das Blut-gefässsystem eindringen.
Die Embryonen von Filarien stellen wurmartige Gebilde dar, welche eine Länge von ungefähr G'iÜä Mm. und eine Breite von etwa 0'007 Mm. besitzen (vergl. Fig. 1(X)). Das Kopfende ist abgerundet, das Schwanzende zugespitzt. Lewis wies die Parasiten der Chylurie ausser im Blute auch in den Nieren und in den Nicrengefässen des Menschen nach.
Um die parasitäre Natur der Chylurie zu erkennen, wird man also stets aufs Sorgfältigste auf die mikroskopische Untersuchung von Harn und Blut Rücksicht nehmen müssen, doch sind derartige Untersuchungen namentlich in den Abendstunden vorzu­nehmen, da sich gegen Abend Filarien besonders reichlich im Blute finden. Ueber den
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Chylurie.
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genaueren Zusammenhang zwischen Parasiten und Chylurie ist nichts Sicheres bekannt, man hat gemeint, dass Parasiten die Chylusgefässe. verstopften und zur Ruptur brachten, auch dass sie die Chylusgefässe durchbohrten und dann
Fig.100.
abnorme üommunicationen herstellten. Der Harn soll ur-
sprünglich nicht chylös gelassen werden, sondern erst in
den harnleitenden Wegen die chylöse Beimischung empfangen fHavellung).
Die nicht-tropische Chylurie kommt auch in höheren Breitegraden vor, ist aber immerhin eine seltene Krankheit. Bei ihr sind Parasiten nicht im Spiele, so dass man sie auch als nicht-parasitäre Chylurie der ersteren gegenüber stellen kann. In der Regel lassen sich besondere Ursachen für sie nicht nachweisen. Auch über ihre Ent­stehung ist man im Unklaren. In einzelnen Fällen fand man im Blute feinste Fetttröpfchen, so dass es den Anschein gewann, als ob diese innerhalb der Malpig/n'sohamp;n Knäuel zur Ausscheidung in den Harn gelangten. Andere nehmen an, dass der Harn von den Nieren in gewöhnlicher Form ausgeschieden wird, und dass sich ihm erst in den harn­leitenden quot;Wegen Chylus beimischt.
Berücksichtigung verdient, dass man mehrfach beob­achtet hat , dass Personen, welche in den Tropen Chylurie erwarben, die Krankheit auch dann behielten, wenn sie später in kälteren Gegenden lebten. Kisch hat sogar eine Beobachtung beschrieben, in welcher man in den Tropen bei einem Kranken Filaria nachwies, während sie in Europa
trotz Portbestehens der Chylurie nicht zu finden war.
FiUrm sanguinis hominls.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; {{ Symptome. Der Harn sieht bei Chylurie milchig.
Nach Ewald.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;weiss aus, ähnelt also der Beschaffenheit von Milch oder
Chylus, woher auch der Name der Krankheit. Zuweilen ist seine Farbe wegen stärkerer Beimengungen von Blut gel blich-roth. In vielen Fällen, wenn auch nicht regelmäasig, bildet sich nach ruhigem Stehen auf seiner Ober­fläche eine mehr oder minder dicke Rahmschicht. Sein Geruch ist in der Regel sauer, seltener leicht urinös, die Reaction schwach sauer oder neutral, ausnahmsweise alkalisch. Der Harn hat grosse Neigung zur Zersetzung und stinkt dann nach Schwefelwasserstoff, nur in Beobachtungen von Bouchui konnte er einen Monat und in einem Falle auf meiner Klinik, welchen ich durch Huber beschreiben Hess, fast zwei Monate lang stehen, ohne dass Gährungs- und Fäulnissveränderungen in ihm eintraten. Das speciflsehe Gewicht weicht kaum vom Normalen ab.
In manchen Fällen enthält der chylöse Harn von Anfang an mehr oder minder umfangreiche lockere Gerinnsel; dieselben haben sich bereits in der Blase gebildet und führen zuweilen zu bedeutenden Beschwerden und zu Behinderung bei der Harn­entleerung. In anderen Fällen zeigen sich erst nach einigem Stehen an der Luft Ge­rinnungen. Meist fallen sehr reichliche Gerinnsel aus, sobald man dem Harne Blutserum hinzusetzt.
Beider mikroskopischen Unter suchung des Harnes findet man überall feinste Fetttröpfchen, welche sich reichlich in dem flüssigen Menstruum vertheilt finden. Wirkliche Milchkügelchen dagegen kommen nicht vor. Bei der Untersuchung des Harnsedimentes stösst man auf farbige und farblose Blutkörperchen; in alkalisch rea-girendem und zersetztem Harne hat man die Sargdeckelformen der phosphorsauren Ammoniakmagnesia angetroffen. In vereinzelten Fällen sind Krystalle von Harnsäure erwähnt. In einem Falle aus der consultativen Px-axis des Geheimrathes v. Frerichs fand ich Unmassen von reifen und unreifen Samenfäden (vergl. die Abbildung in einem der folgenden Abschnitte über Spermatorrhoe).
Bei Zusatz von Kalilauge zum Harne und Schütteln mit Aether gehen die Fett­körper in den Aether über und der darunter stehende Harn wird entweder vollkommen klar oder hellt sich doch jedenfalls wesentlich auf. Der Harn enthält stets Eiweiss, und zwar der Hauptsache nach Serumalbumin, daneben Globulin und Albumosen (auch Pepton im älteren Sinne), niemals aber hat man bisher Casein nachweisen können. Fast immer fehlt Zucker im Harne, nur in einem Falle von Morison war fast constant Zucker nachweisbar und auch Pavy amp; Haberschon haben neuerdings eine Beobachtung mitgetheilt, in welcher Chylurie neben Diabetes mellitus bestand. Eggel stellte in einer Beobachtung aus dem Aetherextracte als Hauptbestandtheile Fettsäuren, respective neu-
E in h hörnt, Speoiello Pathologie und Therapie. 6. Aufl. II.
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Chylurie.
trale Fette, Cholestearin und Lecithin, dar. Wiederholentlicli wurde in dem chylösen Harne Indican nachgewiesen. Goeamp;t will auch Cyst in in ihm gefunden haben.
lieber die quantitative Zusammensetzung des chylösen Harnes giebt folgende Tabelle Aufschluss:
Autoren
Harn­stoff %
Harn­säure
%
Chlor-natrium
%
Thos-
phor-
säure
%
Schwe­fel-
saure 0/o
Aothor-
schwofel-
samp;ure
Fett %
Albumin
%
Ackermann
2-314
—
0-35
—
—
0-09 bis
0-82
0-15
bis
01)7
Eggel . . .
21
003
—
—
—
—
0-2
bis
0-687
0-32
bis
0-627
Brieger . .
3-4
0 03
1-6
—
022
0003
bis 0-008
0-035
bis 0-725
0-267
bis 0-403
Hchenhe . .
—
—
—
—
—
—
0-6 bis 3-3
0-6 bis
2-7
Siegmund .
1-35 bis
2-72
0-76'
bis
1-28
—
—
—
0-17
bis
0-038
0-12 bis 0-22
Eichhorst
und
Huher
2-49 bis 3-2
002 bis 003
042 bis 1-40
0-112
bis
0-206
0-159
bis 0-264
0006
bis 0-276
0028 bis 0-41
0'214 bis 1-50
In vielen Fällen tritt die Krankheit nur anfallsweise auf, hält Tage, Wochen oder Monate an und schwindet dann für längere Zeit, um späterhin von Neuem zum Vorschein zu kommen. Bei der tropischen Form der Cliylurie stellte sich mehrfach vor den Anfällen Fieber ein. Oft sind nur einzelne Hamportionen chylös, am häufigsten der Morgenharn. Beachtung verdient, dass nach neueren Beobachtungen, namentlich von Mackenzie, das Auftreten der Filarien im Blute ein periodisches ist., indem sie in der Nacht sehr zahlreich im Blute vorkommen, bei Tage fehlen, Dinge, welche sich mit Um­kehr der Lebensweise gleichfalls ändern, jedoch muss bemerkt werden, dass auch bei den nicht parasitären Formen der Chylurie ein wechselndes Verhalten des Harnes wie bei den parasitären beobachtet wird. Bewegung und geistige Aufregung erhöht oft den Grad der Chylurie, während der Harn beim Hungern klar wird. Der Fettgehalt der Nahrung soll sich in manchen Fällen als ohne Einfluss gezeigt haben. Grimm dagegen #9632;sah nach Fettgenuss den Fettgehalt des Harnes zunehmen und konnte auch danach ;Specifisclio Fette im Harne nachweisen. Ebenso verhielt es sich in einer von Scheuhe und in meiner von Huher beschriebenen Beobachtung. In letzterer nahm der Harn nach Ein­nahme von Loberthran eine intensiv chylöse Farbe an, er wurde mehr dicklich, auch verbreitete er beim Kochen einen Geruch nach Leberthran, und der Fettgehalt des Harnes, dessen absolute Menge durchschnittlich 0-858 Grm. betrug, erhob sich bis auf 13-83 Grm. Gleichzeitig nahm die Eiweissmenge bis 16-21 Grm. zu. Ausserdem zeigte #9632;der Harn Oeltropfen.
Leute, welche an Chylurie leiden, können ein sonst gesundes Aussehen darbieten. Häufig wird über Schmerz in derNierengegend geklagt; auch kann die Bildung von •Gerinnseln in der Blase zu peinlichen Be seh wer den bei der Harnentleerung führen. In den Tropen hat man Chylurie und Haematurie mit einander abwechseln gesehen und im Blute Distomum haematobium neben Filaria gefunden, doch wurde bereits früher er­wähnt , dass Filaria allein Haematurie zu bedingen vermag. In einer Beobachtung von Cattani kam es im Verlaufe der Krankheit zur Entwicklung von Herzerscheinungen und Aortenklappeninsufficienz. A7.sc/ibeobachtete Impotenz. Bei den tropischen Formen bekommt man neben Chylurie mitunter Elephantiasis der Beine und Lymphscrotum zu sehen, Dinge, welche auf Verstopfung der Lymphgefässe durch Filarien beruhen.
Die Dauer der Krankheit erstreckt sich nicht selten über viele Jahre. Sie hört entweder spontan auf oder führt zu Anaemia und Abmagerung, es tritt Durchfall auf und der Tod erfolgt durch Entkräftung.
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Lipurle.
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III.nbsp; Diagnose. Prognose. Die Diagnose ist leicht, die Prognose nicht sonder­lich günstig, da man bisher kein Mittel kennt, des Leidens Herr zu werden, und der Organismus Verluste an Fett und Eiweiss erleidet.
IV.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung sorge man für kräftige Kost und gebe Eisen und Chinin; auch ist Gerbsäure empfohlen worden. Bei der parasitären Form dürften vielleicht Antiparasitica angezeigt sein, nach Scheube Kalium plcro-nitri cum:
Rp. Kulii picro-nitrici 2'0 JPulv, Tub. Jalajt. 4'0 Extract. Liqvlrit. q. s. ut
t. pil. Mr. SO. DS. Dreimal täfflich 5 Pillen zu nehmen.
In den Tropen gilt eine Pflanze, Pentaphyllum, als zuverlässiges Mittel
fCaltanij.
7. Lipurie.
I. Symptome. Von Lipurie spricht man dann, wenn der Harn nicht Fett in fein vertheiltem und emulsionsartigem Zustande wie bei der Chylurie, sondern in Form von Fettaugen enthält, welche auf der Oberfläche des Harnes schwimmen. Es gehören also auch nicht solche Fälle zur Lipurie, in welchen man bei mikroskopischer Unter­suchung eines Harnsedimentes feinste Fetttröpfchen auf Nierencylindern, in Epithelien oder Rundzelleu findet. Die Intensität einer Lipurie wechselt, und man bekommt in vorgeschrittenen Fällen den Eindruck, wie wenn man eine fetthaltige Fleischbrühe vor sich hätte. In einer von Bbstein mitgetheilton Beobachtung nahmen die Fetttropfen einige Zeit nach der Harnentleerang ein graues und undurchsichtiges Aussehen an, welchem mikroskopisch eine krystallinische Ausscheidung zahlloser Fettsäurenadeln entsprach. Der Fall war noch dadurch ausgezeichnet, dass neben Fettsäurenadeln reichlich Hae-matoidinkrystalle in Nadel-, Büschel-, Tafelfonn und amorph vorkamen.
Bringt man die öligen Tropfen auf Fliesspapier, so bilden sich auf letzterem die bekannten Fettflecke, welche sich auch nach vollkommenem Trocknen des Papieres erhalten. Erhitzt man die Tropfen in einem Gläschen, so entwickeln sich stechende Dämpfe von Acrolein. Beim Schütteln des Harnes mit Aether nimmt letzterer die Fetttropfen auf. Nach Verdunsten des Aethers bleibt das Fett zurück und kann unter dem Mikroskope leicht an dem eigentliümlichen Glänze der einzelnen Tropfen erkannt werden. Kurzum, der Nachweis, dass man es eben mit Fett zu thun hat, ist nicht schwer.
II. Aetiologle. Man muss die Fälle von Lipurie in zwei Gruppen sondern, je nachdem der Harnapparat selbst gesund oder erkrankt ist und in letzterem Falle die (Quelle des Harnfettes abgiebt.
Lipurie bei gesunden Harnorganen ist unter folgenden Verhältnissen gefunden worden :
aj Nach Darreichung fetthaltiger Medicamente. So sahen Turner und Meltcnheimer Lipurie nach (jem Genuss von Leberthran eintreten und auch nach Einnahme von Emulsionen, Oel und sehr fetthaltigen Speisen hat man Lipurie be­schrieben. Experimentell hat Cl. Bernard nachgewiesen, dass eine sehr fetthaltige Nah­rung bei Hunden Lipurie zu Wege bringt, und Kobcrt sah Dergleichen bei Terpentinöl­vergiftung entstehen.
bj Mehrfach hat man bei Diabetes mellitus Fettharnen gesehen, was man damit in Zusammenhang gebracht hat, dass das Blut von Diabetikern ungewöhnlich fetthaltig ist,
cj Bei Pankreaskrankheiten hat bereitts Tulpiu* (1652) Lipurie beobachtet. Daran reihen sich Mittheilungen von Clark und Bowditeh; in einer Beobachtung von Clark gerann das Fett zu butterartigen Massen, welche auf der Oberfläche des Harnes schwammen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . ,
d)nbsp; Henderson fand Lipurie bei Herzkranken.
e)nbsp; Vergiftungen können zu Lipurie führen. Dergleichen beobachtet man. b^i Phosphorvergiftung, bei Vergiftungen mit Kphlenoxydgas ?Bayer/ und vielleicht sohl lessen sich hier auch die Fälle von Lipurie bei acuter gelber Leberatrophie, bei Gelbfieber, Icterus und Gallensteinen an.
37*
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580nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fibrinurie. Hydrothionurie,
//Riedel beschrieb neuerdings Lipurie als häufige Folge ,von Knoohenbrüchen, während sie Scriba bei Fettembolie beobachtete.
gj Lipurie ist bei Cachexie, bei chronischen Knochen- und Gelenk-krankheiten, bei bösartigen Neubildungen, bei langwierigen Eiterungen, bei Pyaemie und Gangraen gesehen worden.
h) Zuweilen hat sich Lipurie während der Schwangerschaft gezeigt; zeichnet sich doch das Blut von Schwangeren durch ungewöhnlichen Fettgehalt aus.
Wiener und Scriba sahen bei Thieren Lipurie eintreten, welchen sie ölige Substanzen in die Blutgefässe eingespritzt hatten und der zuletzt genannte Autor wies nach, dass das Fett innerhalb der Malpighi'acXwn Knäuel in die Harnwego übertritt.
Lipurie kann aber auch ein Zeichen für Erkrankungen des Harnapparates sein. Wenn man beispielsweise bei Thieren eine Chromsäurevergiftung ausgeführt hat, so treten enorme Verfettungen der Nieren und Lipurie ein. Beim Menschen freilich kommt Lipurie doch nur ausnahmsweise vor, namentlich im Verlauf einer chronischen parenehymatösen Nephritis. Ebstein beschrieb einen Fall von Lipurie, in welchem das Fett aus einer fettigen Degeneration von Blutgerinnseln bei Pyonephrose her­vorgegangen zu sein schien, doch hat Mettenheimer schon vordem eine ähnliche Erfah­rung mitgetheilt. Auch hat man Lipurie bei Cystitis nach Blasensteinen in Folge hochgradiger Verfettung von Eiterkörperchen und Blasenepithelien gesehen. In einigen Beobachtungen fand ich Lipurie nach häufigen Pollutionen während einer Nacht und bei Spermatorrhoe.
8. Fibrinurie.
Bei der Fibrinurie wird der Harn flüssig entleert, gesteht aber einige Zeit nach der Entleerung zu einer Gallerte. Erst durch längeres Schütteln wird er wieder flüssig. Zuweilen bietet er eine röthliche Farbe dar, doch löhrt die mikroskopische Untersuchung, dass rothe Blutkörperchen nur sparsam in ihm vorkommen oder ganz fehlen, so dass blutige Beimengungen mit dem Gerinnungsvermögen des Harnes nicht in Zu­sammenhang stehen.
Nach Ultzmann bekommt man Fibrinurie in manchen Fällen von Zottenkrebs der Blase zu sehen. Auch bei Morbus Brightii ist sie beschrieben worden. In Madagaskar, Isle de France und Brasilien soll sie als selbstständige Krankheit endemisch vorkommen. Auch hat man nach der Anwendung von Canthariden Harn entleeren gesehen, welcher bereits in der Blase oder bald nach der Entleerung Fibrincoagula bildete.
Man hüte sich bei Blasenkatarrh vor Verwechslung mit einem eiterigen Sedimente, welches in Folge von alkalischer Harnzersetzung durch harnsaures Ammoniak gequollen und fadenziehend geworden ist.
9. Hydrothionurie.
Bei der Hydrothionurie kommt es zur Ausscheidung von Schwefelwasserstoff durch den Harn. Bei reichem Schwefelwasserstoffgehalt verspürt man bereits den be­kannten Geruch nach faulen Eiern, sonst weist man das Gas in der Weise nach, dass man Harn in ein Becherglas füllt und unter gelindem Erwärmen Pliesspapier, welches in eine Lösung von Plumbum aceticum getaucht war, darüber hält, worauf sich bei Gegenwart von Schwefelwasserstoff das Papier unter Bildung von Schwefelblei bräunen oder schwärzen wird.
Man muss sich bei Erkennung von Hydrothionurie vor einer nachträglichen Zer­setzung des Harnes und Bildung von Schwefelwasserstoff hüten, wie man Dergleichen in eiweisshaltigen Harnen oder in solchen zu sehen bekommt, welche Cystin enthalten.
In manchen Fällen scheint Schwefelwasserstoff im Harne aus dem Dartncanale oder aus peritonitischen Abscessen zu stammen, in welchen Zersetzung eingetreten ist. Beispielsweise beschrieb Emminghaus aus der Gerhard?sohsa. Klinik zwei Beobachtungen von Hydrothionurie nach Perforationsperitonitis, und auch Betz fand bei einem 79jäh-rigen Manne Hydrothionurie, welcher an einer Prostatahypertrophie litt, und bei welchem der Mastdarm ampullenartig ausgedehnt war.
Neubauer gedenkt einer Beobachtung, in welcher es sich um einen gichtischen, an den unteren Extremitäten gelähmten Mann handelte, welcher intermittirend an Hydrothionurie litt. Loehisch sah den Zustand bei einer Typhusreconvalescentin. In
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Pneumaturie.
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Beobachtungen von J. Rankt war alle Male Eiter im Harne. Dor genannte Autor nimmt für die Entwicklung von Schwefelwasserstoff ein Ferment an, denn wenige Tropfen des schwefelwasserstoffhaltigen Harnes, auf gesunden Harn übertragen, Hessen es auch hier zur Entwicklung von Schwefelwasserstoff kommen. Neuerdings haben Müller und Rosenheim Spaltpilze (nach Müller ein ovaler und ein etwas grössercr kugeliger Coccus, aber vielleicht auch noch andere Arten, nach Jiosenheim ein kurzer Bacillus) als Urheber der Schwefelwasserstoffbildung im Harne nachgewiesen; das Gas bildet sich aus dem neutralen Schwefel des Harnes. In den meisten Fällen scheint demnach Hydrothionurie auf einer mehr zufälligen Zersetzung des Harnes in der Blase zu beruhen, während Diffusion des Gases von der Bauchhöhle aus viel seltener in Be­tracht kommt.
10. Pneumaturie.
In seltenen Fällen entleeren Kranke mit dein Harne Gasblasen, die sich durch polternde und gurgelnde Geräusche bei dem Harnlassen und mitunter durch unangenehme Empfindungen in der Harnröhre bemerkbar machen. In den letzten Jahren haben Müller, Senator, Heyse und Schnitzler Beobachtungen von Pneumaturie beschrieben. Senator führt aus, dass es drei Möglichkeiten für das Auftreten von Gas in dem Harne giebt. Einmal kann dasselbe von anssen beim Eatheterisiren in die Blase eingedrungen sein. In einer zweiten Reihe von Fällen haben sich Verbindungen zwischen Blase und lufthaltigen Bäumen (Darm, Scheide) ausgebildet, so dass Gase aus den letzteren in die Blase hinein­gelangten. Es kann endlich in der Blase selbst zur Gasentwicklung gekommen sein, und namentlich geschieht das in zuckerhaltigen Hamen. Als Ursache der Gasbildung im Harne hat man in zuckerhaltigen Harnen Hefezellen (Senator), in zuckerfreien Spalt­pilze gefunden. Heyse und Schnitzler gewannen aus gasbildendem zuckerfreien Harne eine Form von Bacterium coli commune, welche sie für das Bacterium lactis aerogenes (lischerichj erklärten. In der Beobachtung von Schnitzler fand man über der Symphysis zeitweise eine eiförmige Geschwulst mit tympanitischem Percussionsschalle (mit Gas ge­füllte Harnblase), welche verschwand, sobald eine Harnentleerung erfolgt war. Müller analysirte bei einem Zuckerkranken die Gase des Harnes und fand vorwiegend Wasser­stoff und Stickstoff, daneben Spuren von Kohlensäure, Sauerstoff und Methan. Als Senator bei demselben Kranken nach einiger Zeit eine Gasanalyse durchführte, hatte sich die Gährung geändert, denn der Harn enthielt nur Kohlensäure (neben Alkohol). Es bestand also eine alkoholische Gährung des Zuckers.
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Abschnitt II.
Krankheiten des Nierenparenchymes.
1. Uraemie.
I. Aetiologie. Uraemie ist ein Symptomencomplex, zu dessen Entstehung allemal dann die Bedingungen gegeben sind, wenn aus irgend welchem Grunde Störungen in der Ausscheidung der harnfähigen Stoffe aus dem Blute durch den Harn bestehen. Am häufigsten ereignet sich Dergleichen bei Krankheiten der Nieren, namentlich bei gewissen Formen des Morbus Brightii.
In der Regel wird man auf das Eintreten von Uraemie dadurch vorbereitet, dass die Harnausscheidung mehr oder minder voll­kommen versiecht. Nur selten hat man Uraemie beobachtet, trotz­dem die Diurese reichlich und in einigen Beobachtungen sogar ge­steigert war. Für Fälle der letzteren Art eröffnet sich meist ein Verständniss nur dann, wenn man schon längere Zeit zuvor die Ausscheidung der im Harne gelösten festen Bestandtheile verfolgt hat. Man wird alsdann wohl allemal zu der Einsicht kommen, dass der Uraemie für mehr oder minder lange Zeit eine Retention von Harn-bestandtheilen vorausgegangen ist, mit anderen quot;Worten, es handelt sich stets bei ihr um eine Art von Vergiftung (Selbstver­giftung, Autointoxication).
Am häufigsten begegnet man, wie bereits angedeutet, uraemi-schen Erscheinungen bei diffuser Nierenentzündung, Morbus Brightii, wobei jedoch Aetiologie und Form der Krankheit von unverkennbarem Einflüsse sind. quot;Während die meisten Kranken, welche an chronischer interstitieller Nephritis leiden, durch Uraemie zu Grunde gehen, stellt sie sieh bei acuter Nephritis schon etwas seltener und am seltensten bei chronischer parenchymatöser Nephritis ein. Aber bei einer acuten diffusen Nephritis sind es gerade wieder die durch Scharlach hervorgerufenen Nierenerkrankungen, welchen sich Uraemie mit ausgesprochener Vorliebe anschliesst, während sie beispielsweise bei Nephritis nach Diphtherie etwas ungemein Seltenes ist.
Rosenstein hebt hervor, (lass locale Einflüsse auf die Häufigkeit von Uraemie im Spiele zu sein scheinen. So kommt namentlich in England und Frankreich Uraemie bei Brightikern sehr häufig vor; Rosenstein selbst sah in Danzig Uraemie häufiger als in Groningen, obschon an letzterem Orte Nephritiker nicht selten sind.
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Uraemie. Aetiologie,
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Auch bei denjenigen Nierenerkrankungen, denen Cholera oder Schwangerschaft zu Grunde liegt, ist Uraemie eine ebenso häufige als gefürchtete Complication. Dagegen stellt sie sich sehr selten bei Amyloidniere ein und bei reiner Stauungsniere kommt sie kaum jemals zur quot;Wahrnehmung.
In manchen Fällen ist Uraemie eine Begleiterscheinung von Hydronephrose, Cystenniere, Pyelonephritis und Nephro-lithiasis. In Bezug auf Nierensteine ist zu bemerken, dass es nicht immer einer Verstopfung von beiden Ureteren durch Steine bedarf, sondern dass mitunter auf reflectorischem Wege durch Stein­reiz innerhalb des einen Ureters die andere Niere ihre Thätigkeit einstellt. Daher kein Wunder, dass man mehrfach nach der Nephro-tomie und Nephrectomie Uraemie eintreten sah, indem die andere gesunde Niere in Folge des reflectorischen Reizes durch den opera­tiven Eingriff aufhörte, Harn auszuscheiden.
In manchen Fällen werden die Ureteren dicht an ihrer Mün­dungsstelle in die Blase mechanisch verlegt, woran sich Harnstauung und Uraemie anschliessen. Dergleichen bekommt man u. A. bei Krebs der Blase, des Uterus und des Mastdarmes zu sehen. Auch hochgradige Hypertrophie der Prostata und Harnröhren­verengerung sind im Stande, auf rein mechanischem Wege Uraemie zu erzeugen.
Ferner sind bei Personen, die in Folge von Benommenheit bei fieberhaften Infectionskrankheiten oder aus anderen Ursachen oder in Folge von Blasenlähmung, z. B. bei Rückenmarkskrankheiten, ihre Blase nicht entleeren, in der Gefahr, von Uraemie betroffen zu werden.
II. Symptome. Die Erscheinungen der Uraemie sind unge­wöhnlich vielgestaltig, woher es oft sorgfältiger Aufmerksamkeit bedarf, wenn man ihre wahre Natur erkennen will. Bald treten sie ganz plötzlich auf, führen auch mitunter in kürzester Zeit zum Tode, bald leiten sie sich mit Prodromen ein, gelangen allmälig zu stärkerer Entwicklung und ziehen sich über viele Wochen und selbst über Monate hin. Man kann daher zwischen einer acuten, subacuten und chronischen Uraemie unterscheiden. Recidive der Krankheit sind sehr häufig. Manche Kranke machen im Verlaufe von wenigen Monaten eine grössere Zahl uraemischer Anfälle durch.
Unter den Symptoihen kommen schwere Störungen der Nerventhätigkeit mit am häufigsten vor, und sie sind es auch, welche sich oft als Vorläufer weiterer Erscheinungen einstellen.
Viele Kranke klagen über Schwindel und Kopfschmerz, Cephalalgia, welcher letztere bald diffus vertheilt und nicht streng localisirt ist, bald in Form eines ausgesprochenen halbseitigen Kopf­schmerzes, Hemicranie, auftritt. Derselbe zeichnet sich nicht selten durch ungewöhnliche Hartnäckigkeit, lange Dauer und häufige Wieder­kehr aus, woher man es sich zur Regel machen muss, unter solchen Umständen den Harn auf Albumin zu untersuchen, um eine latente Nephritis und eine von ihr abhängige Uraemie zu erkennen.
In manchen Fällen stellen sich Neuralgien ein, welche am häufigsten dem Verlaufe von Trigeminusästen folgen, seltener als
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584nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uraemle.
Occipitalneuralgie oder gar als Neuralgie in Extremitätennerven, z. B. als Ischias, auftreten.
Zuweilen hat man Anaesthesie und Paraesthesien beoh-achtet: Kriebeln (Formicatio), Kälte- und Vertodtungsgefiihl.
Störungen des Bewusstseins kommen bei Uraemie ausser-ordentlich häufig vor und leiten sehr oft die ganze Scene ein. Die Kranken werden theilnahmslos und apathisch; ihr Gesichtsausdruck erscheint stior und gleichgiltig; es stellt sich Somnolenz ein, welche sich bis zum tiefen Coma steigern kann. Oft liegen die Kranken Tage lang im somnolenten oder comatösen Zustand da, stöhnen laut vor sich hin, athmen unregelmässig oder im Typus der Cheyne--SVo/fe'schen Respiration, nehmen dauernd die unbequemsten Körper­lagen ein und lassen Harn und Koth unter sich.
Bei manchen Kranken stellen sich Delirien und selbst mania-kalische Anfälle ein, so dass man die Patienten unter strenger Aufsicht halten muss, wenn man sie an Gewaltthätigkeiten gegen sich und Andere verhindern will. Kleudgen hat neuerdings zwei Beobachtungen mitgetheilt, in welchen Uraemie zu Erscheinungen wie bei progressiver Irrenparalyse führte, während Dieulafoy melan­cholische Zustände, Verfolgungsideen und maniakalische Anfälle bis acht Monate andauern sah. Die Beurtheilung solcher Vorkommnisse kann schwer sein, namentlich wenn der Harn eiweissfrei ist.
Ausserordentlich häufig treten Krampfzustände in den Muskeln axif. Fast immer handelt es sich um klonische Zuckungen, seltener beobachtet man tonische Zuckungen oder Contracturen ein­zelner Muskelgruppen. In der Regel gehen dem Eintreten von klo-nischen Muskelkrämpfen Störungen des Bewusstseins voraus oder sie folgen ihnen sehr schnell, nur selten bleibt das Bewusstsein voll­kommen erhalten oder schwindet erst mit dem Aufhören der Muskelkrämpfe.
Zuweilen beschränken sich die Zuckungen auf einzelne Muskel­gruppen. Die Kranken knirschen plötzlich mit den Zähnen oder ver­zerren vorübergehend ein- oder beiderseitig das Gesicht oder runzeln die Stirn, oder zwinkern mit den Augen, oder man nimmt einzelne flüchtige Zuckungen in den Extremitäten wahr. In anderen Fällen halten die Zuckungen längere Zeit an und zeigen grössere Ver­breitung. Zuweilen beobachtet man sie halbseitig.
In einem von mir behandelten Falle fingen uraemische Muakelkrampfe allemal im linken Beine an, ergriffen dann den linken Arm und die linke Gesichtsseite, das Bewusstsein verdunkelte sich, es traten Zuckungen in der rechten Gesichtshälfte, im rechten Arme und schliesslich im rechten Beine auf, welche für mehrere Minuten an­hielten und in umgekehrter Ordnung, als sie entstanden waren, aufhörten, worauf sich allmälig das Bewusstsein wieder aufhellte. Derartige Anfalle wiederholten sich an den drei letzten Lebenstagen bis 20 während eines Tages.
Bei zwei anderen Kranken meiner Klinik trat Hemiplegie ohne vorherge­gangene Muskelkrämpfe ein und beide Male fand man nur leichtes Oedera und Anaemie des Hirnes.
Gar nicht selten brechen Bewusstlosigkeit und allgemeine klo­nische Muskelkrämpfe über den Kranken herein, welche vollkom­men einem epileptischen Anfalle gleichen, — uraemische Eclam-psie. Der Patient schreit mitunter laut auf, wird vollkommen be-wusstlos, rollt die Augen nach oben und einwärts und wird in allen Gliedern von den heftigsten klonischen Muskelkrämpfen erschüttert.
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Symptome.
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Das Gesicht wird livid und tief cyanotisch, es tritt Schaum vor den Mund und die Kranken knirschen mit den Zähnen und zerbeissen ihre Zunge, so dass blutig gefärbter Schaum aus dem Munde zum Vorschein kommt. Ein solcher Anfall kann viele Minuten dauern. Oft sind die Kranken noch nicht zum Bewusstsein gelangt und schon wieder brechen neue Muskelkrämpfe aus, die sich binnen eines Tages mehr als zwanzig Male wiederholen können, so dass man von einem Status eclampticus sprechen kann. In einem solchen Krampf­anfalle kann leicht der Tod eintreten.
In seltenen Fällen bleiben danach Lähmungen zurück. Die­selben sind mitunter sehr flüchter Natur, bald Hemi-, bald Mono-plegieen. Paetsch hat dafür zwei Beispiele aus der Leydeii•amp;$amp;amp;amp; Klinik beschrieben; beide Male wies die Section nichts Anderes als Hirnödem trotz ausgesprochener Hemiplegie nach. Ebenso verhielt es sich in Beobachtungen von Chantentesse amp; Tenneson.
Bei einem Mädchen aber, welches ich mit schweren uraemi-schen Krämpfen nach Scharlachnephritis zu behandeln hatte, trat eine bleibende rechtsseitige Lähmung mit secundären Contracturen in den gelähmten Gliedern auf, offenbar, weil es zu einer Zerreissung von Hirngefässen während eines Krampfanfalles gekommen war.
Mitunter sah man zu rechtsseitiger Lähmung Aphasie hinzu­treten, namentlich bei Uraemie nach Scharlachnephritis (Eulenburg, Finlayson, BoknJ, welche mitunter für immer eine mangelhafte Ent­wicklung der geistigen Fähigkeiten zurückliess. In einer von Sander ausgeführten Section fand man 11 Jahre später Atrophie der linken Hirnhemisphäre, aber keine Herderkrankungen.
Zuweilen hat man zitternde Bewegungen, ähnlich denjenigen bei Paralysis agitans, beschrieben. Mitunter treten anfallsweise schüttelnde Bewegungen auf, welche einem Schüttelfroste ähnlich sehen.
Nicht selten stellt sich plötzlich Amaurose ein, welche einen bis drei Tage anhält, um dann wieder ziemlich plötzlich zu ver­schwinden. Mitunter bleiben jedoch Gesichtsfeldeinschränkungen danach zurück (Schmidt). Die Kranken sind entweder vollkommen blind oder haben noch Lichtschein. Bei Brightikern hat man zu­weilen beobachtet, dass beim Eintritt von Amaurose Albuminurie fehlte. Man darf bei ihnen den Zustand nicht auf eine etwaige Retinitis albuminurica beziehen; überhaupt findet man ophthalmoskopisch keine Veränderungen im Augenhintergrunde, nur Litten will stärkere Prominenz der Papillen und zunehmende Trübung in ihrer Umgebung gesehen haben, während v. Liebermeister in einer Beobachtung ausge­dehnte Netzhautblutungen fand. Die Pupillen sind bei amaurotischen Uraemikern bald weit, aber auf Lichtreiz reagirend, bald durch Licht unerregbar.
Die Ursachen der uraemis chen Amaurose sind unbekannt; manche Autoren haben plötzliches Oedem des Opticusstammes angenommen, andere führen die Amaurose auf ein umschriebenes Oedem von Hirnpartieen zurück, welche mehr centralwärts ala die Vierhügel gelegen sind (Rinde des Hinterhaupthirnea), weil die Pupillenreaction er­haltensein kann und die Uebertragung von Lichtreiz auf die motorischen Bahnen des Nervus oculomotoriua nach Flourens in den vorderen Vierhügeln stattfindet, endlich verwerfen noch Andere daa Oedem und fassen den Zustand als Folge einer Intoxication, also mehr chemisch auf,
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586nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Uraemie.
Zu den uraemischen Erscheinungen am Auge gehört Pupillen­verengerung, — Myosis uraemica. Bei einem meiner Kranken gelang es nicht, die engen Pupillen durch Einträufelungen von grossen Atropingaben zur Erweiterung zu bringen, trotzdem man den Versuch mehrere Tage hintereinander wiederholte.
Etwaige Cxehörsstörungen sind theils subjectiver, theis ob-jectiver Art. Die Kranken klagen über Summen, Brausen und Klingen im Ohr, sie sind schwerhörig geworden oder sie meinen Glocken, Musik, Stimmen zu vernehmen.
Nicht selten stellt sich Nasenbuten ein. Dasselbe tritt reich­lich auf, bringt dünnes, wässeriges Blut zu Tage, lässt sich schwer stillen, wiederholt sich oft und führt zur Gefahr einer Verblutung. Im Anschlüsse an Epistaxis kommen zuweilen Erscheinungen von Blutdissolution zum Vorschein, wobei sich auf Haut und Schleim­häuten zahlreiche Blutaustritte bilden.
Aber mitunter kommen in mehr unabhängiger Weise Blutungen auf einzelnen Schleimhäuten vor. Dahin gehören Bronchial- und Darmblutungen, welche zuweilen durch ihre Reichlichkeit zur directen Todesursache werden. Auch hat man wiederholentlich daraufhingewiesen, dass sich tödtliche Metrorrhagien einstellen können.
Bei manchen Kranken macht sich ein so charakteristischer Eoetor ex ore bemerkbar, dass man dem Patienten die Uraemie, so zu sagen, anriechen kann. Sie stinken urinös wie zersetzter Harn. Hat sich Uraemie längere Zeit hingezogen, so zeigen nicht selten Lippen, Zahnfleisch und auch Zunge fuliginösen Belag. Sonst ist die Zunge grauweiss oder braungelb belegt.
Bei sehr vielen Uraemischen bestehen hartnäckiger Singultus, Brechneigung und intensives Erbrechen. Letzteres tritt häufig bei nüchternem Magen am Morgen ein. Es fördert nicht selten dünne wässerige Massen zu Tage. Zuweilen verbreitet es einen stechenden und deutlich ammoniakalischen Geruch. Auch ist mehrfach Sali­vation beschrieben worden. Fleischer hat in dem Speichel sehr häufig Harnstoff nachgewiesen. Barie konnte sogar in einem Ealle 8,22 Grm. Harnstoff aus 850 Grm. Speichel gewinnen.
Oft zeigt sich Durchfall. Derselbe ist zuweilen von auffällig günstigem Einflüsse, weil danach die uraemischen Symptome an Intensität abnehmen. In anderen Fällen dagegen nehmen die dünnen Stühle dysenteriforme Beschaffenheit an, verbreiten einen pestilen-zialischen Gestank und sind mit abgestossenen Fetzen der Darm­schleimhaut untermischt.
An den Respirationsorganen kann sich Uraemie äussern durch hartnäckige Heiserkeit, welche in einem chronischen Oedem der Kehlkopfschleimhaut ihren anatomischen Aiisdruck findet. In einem Falle meiner Beobachtung kam es auf der Schleimhaut des Kehl­kopfes zur Bildung von zahlreichen gelblichen Auflagerungen, welche bald zerfielen und Substanzverluste mit schmierigem, diphtherie­ähnlichem Belage hinterliessen.
Bei manchen Kranken stellen sich Erscheinungen von Asthma ein, — Asthma uraemicum. Oft treten dieselben gerade in den Nachtstunden und mitunter mit auffälliger Regelmässigkeit auf.
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Symptome.
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Die uraemischen Asthmaanfälle haben nicht immer gleiche Ursachen. In manchen Fällen handelt es sich um ein reines Asthma nervosum, während in anderen intensive und sich sehr schnell ausbreitende Bronchialkatarrhe dem Symptomenbilde zu Grunde liegen. In Fällen der letzteren Art hören die Erscheinungen auf, nachdem reichliches dünnes Secret ausgeworfen worden ist.
Mitunter schliesst sich Lungenödem an, in dessen Auswurf Fleischer nicht unbeträchtliche Mengen von Harnstoff' (20) nachzu­weisen vermochte. In anderen Fällen entwickelt sich Lungenent­zündung von meist sehr schlaffem Charakter mit tödtlichem Ausgange.
Der uraemische Process giebt eine unverkennbare Praedisposition zu Entzündungen der serösen Häute ab. Am häufigsten kommt es zu Pleuritis, am seltensten zu Meningitis, jedoch ist die Grund-
Fig. 101.
Zahlroiche Niercncylinder im Harnacdhnont nach uinnm umoniiscJion Anfalh bei einem
27jährigoJi Manne mit primärer Niereiwchrumpfnng.
Vergrösserung 27ßfach. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
krankheit nicht ohne Einfluss, indem beispielsweise bei Amyloidniere gerade das Bauchfell grosse Neigung zu Entzündung verräth.
Bartels beobachtete in einem Falle Entzündung des Kniegelenkes.
Die Entzündungen können seröser, eiteriger, aber nicht zu selten auch haemorrhagischer Natur sein.
Begreiflicherweise wird man bei Uraemie dem Verhalten des Harnapparates grosse Aufmerksamkeit zuwenden müssen. Als Regel gilt, dass die Harnmenge vor dem Auftreten von Uraemie ver­mindert ist, als Ausnahme dagegen ungeschmälerte oder gar ver­mehrte Harnmenge. Fälle der letzteren Art eröffnen, wie bereits erwähnt, ein Verständniss für das Auftreten von Uraemie erst dann, wenn man die Ausscheidungsgrössen für die im Harne gelösten
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Uraemie.
festen Bestandtheile über längere Zeit verfolgt hat. Man wird dabei finden, dass eine Retention von Harnbestandtheilen der Uraemie vorausgegangen ist. Mehrfach beobachteten wir, dass bei Brightikern nach dem Aufhören der Uraemie ungewöhnlich reichlich Nieren-cylinder im Harnsedimente auftraten, so dass der Gedanke nahelag, es könnte sich um eine mechanische Verstopfung von Harncanälchen gehandelt haben. Wir geben beispielsweise in Fig. 101 eine solche Beobachtung wieder, in welcher das Harnsediment am ersten Tage nach einem heftigen uraemischen Anfalle eine Schicht von fast 6 Mm. Höhe auf dem Boden des Harnglases bildete, welche aus nichts Anderem als aus Nierencylindern bestand.
Dass sich namentlich der im Körper zurückgehaltene Harnstoff durch viele andere Organe einen Ausweg sucht, hat man in einigen Fällen aus eigenthümlichen Veränderungen auf der Haut erkannt. Man hat nämlich zuweilen beobachtet, dass sich die Haut mit einem
Fig. 102.
Krysfal/e von salpetersaurem Harnstoff. Vergrässerung 276facli.
weissen, reifartigen Beschläge bedeckte, welcher sich namentlich um die Bart- und Achselhaare reichlich ansammelte und sehr leicht durch Behandlung mit Salpetersäure oder mit Oxalsäure als Harnstoff nach­gewiesen werden konnte. — Urhidrosis. Denn bekanntlich bildet Harnstoff mit Salpetersäure behandelt sehr leicht erkennbare Kry-stalle von salpetersaurem Harnstoff, welche theils viereckige, theils sechseckige Tafeln, letztere vereinzelt oder in Geschieben, darstellen (vergl. Fig. 102). Offenbar geschieht der Transport des Harnstoffes auf die äussere Haut mit Hilfe des Schweisses, womit übereinstimmt, dass man bei einem von yürgensen amp; v. Kaup beschriebenen Urae­mischen auf der Bartelssdamp;vo. Klinik aus dem mit harnstoffhaltigem Schweisse getränkten Hemde 8 Grm. Harnstoffes extrahiren konnte. Zu den uraemischen Veränderungen auf der Haut gehört das oft unerträgliche Hautjucken, Pruritus. Die Kranken kratzen und scheuern ihre Haut wund, und selbst dann noch, wenn sie
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Symptome.
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bewusstlos daliegen,
lassen sie häufig von dem Eeiben der Haut
nicht ab.
Als seltenere Vorkommnisse sind erythematöse, roseolöse, quaddelartige, pruriginöse und bullöse Exantheme und in einem Falle symmetrische Gan-graen beschrieben worden. Auch bildete sich bei einem meiner Kranken ein aus­gedehnter Herpes Zoster aus, der mit dem Schwinden der Uraemie heilte. Man hat für diese Hautveränderungen den etwas ungeheuerlichen Namen der Uraemiden vor­geschlagen.
Pig 103.
Fnlscnrvo der rechten Sadlalartorie eines an Schrampfnlere leidenden 37jä/irigen Mannes. (Eigone Beobachtung. Züricher Klinik.)
Die Körpertemperatur bleibt bei der Uraemie nicht unbe-einflusst. Es besteht eine ausgesprochene Neigung zu subnormalen Temperaturen, welche man bis unter 30deg; hat sinken gesehen. Einer meiner Kranken hatte nur 28deg; C. Mastdarmtemperatur. Erhöhte Körpertemperatur (bis 40deg; C. und höher -— 43-90 C. — Bouverei) kommt zwar auch vor, ohne dass Entzündungen in irgend einem Organe zur Ausbildung gelangt sind, ist aber seltener. Die Angabe, dass die Körpertemperatur dann gesteigert sei, wenn eclamptische Anfälle vorausgegangen sind, trifft keineswegs für alle Fälle zu,
Fig. 104.
Dasselbe zur Zeit schweren uraemischan Comas. (Pulsus alternans.)
und von französischen Aerzten wird behauptet, dass ein Steigen der Körpertemperatur auf der Zurückhaltung temperatursteigernder Stoffe im Körper beruhte.
Der Puls erweist sich mitunter kurz vor dem Eintreten uraemischer Erscheinungen, namentlich von Krampfzuständen, als verlangsamt, und es gelingt zuweilen das Erscheinen derartiger Zustände an der Pulsverlangsamung vorauszusagen. Während der eclamptischen Anfälle selbst ist er nicht selten beschleunigt und klein, häufig auch unregelmässig.
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f)90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uraomie. Symptome.
Bei Nierenkranken fördert oft die sphygmographische Unter­suchung des Pulses sehr werthvolie Ergebnisse zu Tage. Wir geben in Fig. 103 und 104 zwei Pulscurven von ein und derselben Person wieder, und zwar Fig. 104 zur Zeit der Uraemie. Man sieht sofort, dass an dem uraemischen Pulse Elasticitätselovationeu fast vollkommen fohlen, und dass die Pulscurve stark dikrotisch geworden ist, oder mit anderen Worten, dass die Spannung im Gofässrohre bedeutend abgenommen hat. Aber noch mehr! der Puls ist zugleich allorhythmisch geworden und bietet die Eigen­schaften eines Pulsus alternans dar, d. h. es wechseln regelmilssig grosse und kleine Pulse mit einander ab. Begreiflicherweise entspricht der Ver­minderung der Gefässspannung eine Abnahme der Herzkraft; dadurch tauchen nicht allein Gefahren seitens des Herzens auf, sondern es wird eine Verminderung der Diurese und damit wieder eine Unterhaltung und Verschlimmerung des uraemischen Zustandes begünstigt.
In manchen Fällen treten die bisher im Einzelnen geschilderten uraemischen Symptome ganz unerwartet ein. Es kommt dies nament­lich leicht bei Kranken mit chronischer interstitieller Nephritis vor, welche bisher als vollkommen gesund galten. Es kann unter solchen Umständen sehr schwer sein, das Krankheitsbild richtig zu deuten, und so werden die Kranken, falls man eine Untersuchung des Harnes versäumt hat, zuweilen Wochen lang an Cephalalgie, Hemicranie, hart­näckigem Magen-Darmkatarrh, wegen Pruritus, wiederholter Epistaxis und Aehnlichem behandelt, oder man wundert sich darüber, dass bisher gesunde Personen plötzlich unter eclamptischen Erscheinungen erkranken. Wer in grossen Krankenhäusern beschäftigt gewesen ist, wird es mehrfach erfahren haben, dass mitunter Personen, welche niemals krank gewesen sein wollen, eingebracht werden, weil sie plötzlich auf der Strasse umgesunken waren und in uraemische Krämpfe verfielen.
In anderen Fällen ist Uraemie eine Erscheinung, auf welche man von vornherein vorbereitet gewesen ist. Es handelt sich um Nierenkranke mit verminderter Diurese oder um Patienten, bei welchen die Harnentleerung aus anderen Ursachen behindert ist. Man muss wissen, dass unter Umständen ungeschickte therapeutische Maassnahmen bei Nierenkranken zum Ausbruche von Uraemie Ver­anlassung geben. So hat man mehrfach beobachtet, dass sich, wenn man wassersüchtige Kranke stark schwitzen Hess und die Oedeme zur schnellen Resorption brachte, uraemische Erscheinungen ein­stellten, offenbar weil das Blut mit resorbirten Auswurfsstoffen über­schwemmt wurde. In anderen Fällen dagegen Hessen, wie vorhin bereits erwähnt, uraemische Erscheinungen nach, nachdem heftiger Durchfall eingetreten war, welcher den schädlichen, im Blute zurück­gehaltenen Stoffen einen Ausweg eröffnete.
Im Bilde der Uraemie wiegt bald dieses, bald jenes Symptom vor, bald zeigt sich die gefahrvolle Katastrophe in allen ihren Formen zugleich. Der Anblick eines von uraemischen Krämpfen Befallenen macht oft einen fast entsetzlichen Eindruck.
Zuweilen ist es mit einem einzigen flüchtigen Anfalle für immer abgethan, in anderen Fällen zieht sich das Leiden Wochen und Monate lang hin. Recidive kommen, falls die Grundkrankheit fort­besteht,. sehr häufig vor. So ist mir eine Beobachtung bei einem
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#9632;Wesen der Uraemia.
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fast ^Ojährigen Frauenzimmer bekannt, welches im Verlaufe von drei Jahren drei Male von uraemischen Anfällen betroffen wurde, die sich jedesmal über mehr als einen Monat lang hinzogen. Erst beim dritten Anfalle erfolgte der Tod. Es handelte sich bei ihr um eine chronische interstitielle Nephritis. In der anfallsfreien Zeit lag die Person ihrem Gewerbe als Puella publica ob und war, wie man ihr nachsagte, ein vielbegehrtes Object.
III. Wesen der Krankheit. Die Anschauungen über das Wesen der Uraemie sind getheilt und namentlich stehen sich eine mechanische und chemische Theorie gegenüber.
Die mechanische Theorie über die Uraemie wurde bereits von einzelnen englischen Autoren gelehrt, kam aber in Deutschland vor Allem durch Traube und seine Schüler zur Geltung. Nach derselben sollen die Erscheinungen der Uraemie Folgen von Oedem und Anaemie des Gehirnes sein. Traube betonte, dass Uraemie fast ausschliesslich nur dann beobachtet wird, wenn der linke Herzventrikel hypertrophirt ist. Es wird dadurch ein Austritt von Blutflüssigkeit aus den feineren arteriellen Hirngefässen be­günstigt, welcher wieder durch Compression von Capillaren und Venen eine Anaemie der Hirnsubstanz erzeugt. Je nachdem die Anaemie das Grosshirn, das Mittelhirn oder beide Theile zugleich betroffen hat, werden Bewusst-seinsstörungen oder Krampfzustände oder beide Dinge gleichzeitig in die Erscheinung treten. Ph. Munk, ein Schiller Traube's, hat die Theorie durch Experimente zu stützen gesucht.
Es lässt sich Jedoch gegen dieselbe einwenden, dass sie in den meisten Fällen einer anatomischen Basis entbehrt, denn Beobachtungen, in welchen man bei verstorbenen Uraemikern ausgesprochenes Hirnödem antrifft, gehören nicht zur Hegel, sondern eher zur Ausnahme. Nun hat man zwar einge­wendet, dass Oedeme an der Leiche schwinden können, aber man muss auch andererseits berücksichtigen, dass vorhandenes Hirnödem gerade seeundär und in Folge der dureli Krampfzustände hervorgerufenen Circulationsverände-rungen erzeugt sein kann. Jedenfalls neigen sich die meisten neueren Autoren einer chemischen Theoi'ie der Uraemie zu.
Unter den chemischen Theorien über die Uraemie ist die be­kannteste und berühmteste die von v. Frericlis aufgestellte. Nach derselben soll cine Retention von Harnstoff in Blut und Geweben zu Uraemie führen. Aber nicht der Harnstoff als solcher bringt Gefahren, sondern durch ein Ferment wird selbiger in kohlensaures Ammoniak umgewandelt und dieses macht den uraemischen Symptomencomplex. Treitz modificirte die v. Frerichs'sahQ Theorie in der Weise, dass er den zurückgehaltenen Harn­stoff einen Ausweg auf die Magen- und Darmschleimhaut finden Hess; hier sollte er in kohlensaures Ammoniak umgewandelt, von Neuem in das Blut aufgenommen werden und den Organismus vergiften.
Dass v. Frerichs Theorie für manche Fälle zutrifft, kann nach unserer Meinung keinem Zweifel unterliegen. Es ist experimentell festgestellt, dass kohlensaures Ammoniak für den thierischen Organismus ein starkes Gift ist, und dass es Symptome hervorruft, welche zum Mindesten einer Uraemie sehr ähnlich sind; man hat wiederholentlich, aber nicht regelraässig, kohlen­saures Ammoniak im Blute von Uraemischen nachgewiesen; die Kranken riechen mitunter, fast kann man sagen stinken, nach kohlensaurem Ammoniak und die Therapie, Neutralisation durch Säuren, bringt dann häufig einen überraschend schnellen und günstigen Erfolg.
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Uraemie. Diagnose.
Freilich sind auch wir der Ansicht, dass die v. Frerichs\vhamp; Theorie nicht auf alle Fälle passt, und dass sehr oft andere im Körper zurück­gehaltene Auswurfsstoffe in Betracht kommen. Voit legt ein besonderes Gewicht auf dieKalisalze, Andere beschuldigen namentlich das Kreatinin. Aber wie schwierig der Gegenstand zu verfolgen ist, ersieht man u. A. aus Versuchen von Perls, welchem es zwar gelang, bei Kaninchen durch In­jection von Kreatinin uraemische Erscheinungen hervorzurufen, aber nicht glfickte, dasselbe im Blute wiederzufinden, offenbar, weil es sich sehr schnell im Blute umsetzt. Dass selbst der gesunde Harn noch andere toxische Sub­stanzen, sog. Fäulnissalkaloide (Ptomaine, Leukomaine, nach Bouchard Urotoxine) enthält, ist gerade in neuerer Zeit wiedcrholentlich auf experi­mentellem Wege gezeigt worden, und es ist sehr wohl denkbar, dass eine Zurückhaltung derselben im Körper zu der Entstehung des uraemischen Symptomeneomplexes beiträgt.
Brown-Sdquard behauptet, dass die gesunde Niere gewisse Stoffe bildet, deren der Körper zu seiner Gesundheit bedarf. Verlieren die Nieren die Fähigkeit, diese Stoffe zu erzeugen, so entstünde Uraemie. Meyer suchte diese Anschauung dadurch zu stützen, dass er die Uraemie bei Hunden, welchen er beide Nieren entfernt hatte, dadurch zum Schwinden brachte, dass er ihnen Nierensaft injicirte.
Was nun die Wirkungsweise der noch fraglichen toxischen Substanzen anbetrifft, so scheinen Versuche von Landois auf eine directe Reizung der Hirnrinde hinzuweisen, während Fletscher mehr geneigt ist, einen Krampf der Gefässe mit- consecutiver Anaemie des Gehirnes anzunehmen.
Wenn man gegen die chemischen Theorieen eingewendet hat, dass Uraemie auftreten kann, trotzdem die Diurese reichlich und auch der Harnstoffgehalt unvermindert ist, so muss darauf hingewiesen werden, dass darüber nur längere Beobachtungsreihen entscheiden können, weil namentlich die von Fleischer auf der v. Leuäe'schon Klinik angestellten Stoffwechseluntersuchungen erkennen lassen, dass eine Rotention von Harnbestandtheilen schleichend und unvermerkt für lange Zeit bestanden haben kann. Auf alle Fälle kommen grosse individuelle Schwankungen vor. Dies ergiebt sich schon daraus, dass bei eingetretener Anurie binnen sehr verschieden langer Zeiträume bei ver­schiedenen Personen uraemische Erscheinungen zum Ausbruche kommen, und dass sie bei manchen ganz ausbleiben. Willis beispielsweise berichtet aus dem Jahre 1888 über eine Beobachtung, in welcher 10 Tage lang beide Ureteren durch Nierensteine verschlossen waren, vollkommene Anurie bestand, niemals uraemische Symptome zum Vorschein kamen und schliesslieh Genesung eintrat. Payet sah unter den gleichen Umständen Anurie und erst am vierzehnten Tage kam es zu uraemischen Symptomen. Freilich werden sich uraemische Symptome früher einstellen, wenn die Nieren vor­dem erkrankt waren und eine Retention von Harnbestandtheilen der aus­gebildeten Anurie vorausging; aber auch bei Anurie in Folge von Schar-lachnephritis sah Biermer Anurie von 118 und bald darauf von 105 Stunden Dauer, ohne dass es während derselben zu Uraemie kam. Vor Allem wird es auch unter solchen Umständen darauf ankommen, ob die zurückgehal­tenen Stoffe auf anderen Ausscheidungswegen reichlichen Abfluss finden.
IV. Diagnose. Kaum eines von den uraemischen Symptomen ist so charakteristisch, dass man allein aus ihm die Diagnose stellen könnte. Es ist daher allemal nothwendig, die Aetiologie zu berück-
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Prognose. Therapie.
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sichtigen und namentlieli den Harn auf Eiweiss zu untersuchen. Versäumt man letzteres, so können Verwechslungen mit folgenden Zuständen eintreten, von welchen es genügen möge, sie namentlich gemacht zu haben: Meningitis, Epilepsie, Encephalorhagie, Tetanus, Trisraus, Delirium tremens, Manie, Vergiftungen mit Narcoticis, namentlich mit Opium oder Belladonna, Coma diaheticum, Hydro­phobie, Abdominaltyphus, Endocarditis ulcerosa, Asthma bronchiale, Pneumonie, Laryngitis catarrhalis chronica, Catarrhus bronchialis chronicus, Gastritis, Enteritis und Dysenterie.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose der Krankheit ist ernst, denn ab­gesehen davon, dass Uraemie an sich ein gefahrvoller Zustand ist, kommt noch hinzu, dass man häutig des Grundleidens nicht Herr wird. Mitunter tritt der Tod urplötzlich unter Erscheinungen von Herzlähmung ein.
VI.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung einer Uraemie fallen der Prophylaxe wichtige Aufgaben zu. Namentlich hat man bei Nierenkranken der Menge des ausgeschiedenen Harnes dauernd eine eingehende Berücksichtigung zu Theil werden zu lassen, und sobald Stockungen in der Diurese auftreten, vor Allem durch Darreichung von Diureticis, eine Steigerung derselben künstlich herbeizuführen.
Sind uraemische Erscheinungen zum Ausbruche gekommen, so hat man therapeutisch streng zu individualisiren. Verbreiten die Kranken einen urinösen Geriich, so suche man das aus einer Zersetzung des aufgestauten Harnstoffes hervorgegangene kohlen­saure Ammoniak möglichst schnell zu neutralisiren und dadurch unschädlich zu machen. Man gebe daher den Patienten alle 15 Mimiten etwas Citronenlimonade und verschreibe ausserdem Benzoösäure:
Rp. Actdi henzoiei 0-5
Camphorae 0'03
Succh. 0'5
MIP. d. t. d. JVr. X,
8, ]—2stünlt;U. 1 Pulver.
Auch sah ich mehrfach von Aeidum salicylicum (0'5, Istündl.) günstige Wirkung.
Ergiebt sich, dass der Puls klein, häufig, unregelmässig und wenig gespannt geworden ist, findet man vielleicht gar bei der sphygmographischen Untersuclitmg eine Spannungsabnahme, so ver­ordne man Digitalis, um die Herzkraft zu steigern und die Diurese dadurch lebhafter zu machen:
Bp. Folior. Digital, pnlvcrat. O'l Diurctin. l'O Sacch. O'ß MFP, d. t. d. Nr. X. S. 2stfludlich 1 JP. zu nehmen.
Sollten sich gar Zustände von Herzschwäche ziemlich plötzlich entwickelt haben, so greife man zu kräftigen Excitantien, z. B.:
Rp. Olei camphorati lO'O.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Dp, Aether milfuric. lO'O.
DS. Dreimal tiiyl. 1 Spritze odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; DS. Jstilndl. 5 Tropfen, auf
subeutan.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Zucker,
Eichborst, Speciellc rnthologio unil Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 38
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Uraemie.
Ep. Moschi 0-3 Sacch, 0'3 MFT. d. t. d. Nr. I. S. 2stilndl, 1 JP. su nehmen.
In Fallen, in welchen die eben angegebenen Indicationen niclit zutreffen, liegt es sehr nahe, durch Anwendung von Diuretic a die meist verminderte Harnausscheidung wieder zur Norm zurückzu­führen, doch wird man im Allgemeinen nicht viel damit erreichen, weil die Nieren vielfach ihren Dienst zunächst nicht aufnehmen. Man muss demnach versuchen, den harnfähigen Substanzen auf anderen Wegen den Ausgang aus dem Körper zu verschaffen, und es stehen hier namentlich Darm und Haut offen.
Wir persönlich ziehen zunächst Abführmittel vor, von welchen man die stärker wirkenden Drastica auszusuchen hat:
Rp. Inf. Sennae composit. ISO'O JS'atrii snlfurici 20quot; O MDS. Drei- bis viermal tüf/l. 1 lisslöffel.
Ep. Olei Micini 30'O
Rp. Jnf. frnctunm Colocynthidis odornbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1-5 : ISO
Sirup. Sennae 20'0.
MDS. 3—4fgt;mnai. 1 EsstöffH.
Fiat cum Aq. destillat. q, s. emnlsio liiO-O Sirup. Sennae 20'0. MDS. 2—3stHndlich 1 Esslöffel.
Man achte darauf, dass vier- bis sechsmal am Tage reichliche wässerige Ausleerungen erfolgen müssen, wenn die Cur einen Erfolg haben soll, und versäume nicht, sich jeden Tag die Menge des ge­sammelten Stuhles zeigen zu lassen.
Diaphoretica könnten neben Drasticis gebraucht werden und sind namentlich bei stark wassersüchtigen Personen in Anwendung zu ziehen, doch muss man wissen, dass mitunter nach einer über­triebenen Schwitzcur gerade uraemisehc Erscheinungen auftreten, wohl dadurch veranlagst, dass durch eine zu lebhafte Resorption des oedematösen Fluidums das Blut auf einmal mit einer zu grossen Menge von Auswurfsstoffen überladen wird. Unter den innerlich anzuwendenden Diaphoreticis, als welche vielfach auch die Aether-und Ammoniakpraeparate angegeben werden, verdient eigentlich nur das Pilocarpinum hydrochloricum Vertrauen: Rp. Sol. Filocarpin. hydrochloric. 0'3 : 10. DS. 'A, l'ravas'sche Spritze snbeutan.
Pilocarpin ist namentlich noch deshalb von gutem Nutzen, weil es die Speichelsecretion stark vermehrt und durch dieselbe nach Untersuchungen von Lnssana reichlich Harnstoff (bis 2'0) nach aussen führt. Jedoch beachte man, dass das Pilocarpin den Herzmuskel be­denklich schwächt und nicht zu selten unangenehme Collapszustände herbeiführt. Wir selbst bedienen uns daher zur Diaphorese mit Vorliebe des Schwitzkastens (vergl. Ed. 1, pag. 104). Sehr häufig ruft die Anwendung des Schwitzkastens nicht nur reichlichen Schweiss hervor, sondern die Harnsecretion nimmt gleichfalls in überraschender Weise zu und oedematöse Ansammlungen kommen daher sehr schnell zur Resorption. Manche Kranke bekommen übrigens bei allen diesen Proceduren die ersten Male Beängsti­gungen, so dass man das Schwitzen unterbrechen muss, oder die Patienten schwitzen anfänglich nur wenig, doch wird späterhin die
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Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 595
üiaphorese mit jedem Male reichlicher. Hat man keinen Schwitz-upparat zur Hand, so kann man sich in der Weise helfen, dass man den Kranken auf einen Stuhl setzt, unter letzterem eine Spiritus­lampe aufstellt und den Patienten mit wollenen Hecken umhüllt. Oder man hat die Kranken in ein Bad von 37deg; R. gesetzt, die Temperatur des Bades durch allmäliges Zufügen von warmem Wasser bis auf 40deg; R, gebracht, den Patienten eine Stunde lang im Bade gelassen, ihn dann zwei Stunden lang in wollene Hecken gehüllt und tüchtig nach schwitzen gelassen.
Vielfach gerühmt ist gegen Uraemie der Aderlass. Neuer­dings ist Sacase wieder warm für dessen Ausführung eingetreten, indem er darauf Werth legt, dass man durch die Blutentziehung einen Theil der im Blute kreisenden Giftstoffe entfernt.
Ganin will Uraemie durch Einspritzung von Kierensaft geheilt haben.
Zuweilen fordern einzelne hervorstechende uraemische Symptome zu einer Spocialbehandlung auf. Gegen eclamptische Krämpfe möchten wir in erster Linie tiefe Chloroformnarcose empfehlen. Ausser-dem hat man Blutegel an die Stirne, Eisblase auf den Kopf und Narcotica in Anwendung gezogen, z. B. Chloralhydrat 3quot;0 auf l Weinglas Zuckerwasser. Gegen Asthma uraemicum verordne man subcutane Morphiuminjectionen; Amylnitrit und Xitroglyeerin Hessen uns mehrfach vollkommen im Stieb. Auch bei heftigem Er­brechen ist eine subcutane Morpbiuminjection am Platze, ausserdem Eisstückchen oder Fruchteis. Starkes Nasenbluten stille man nach chirurgischen Regeln u. dergl. m.
Bei sehr ausgebildetem (Jedem der Haut kann die Incision oder Punction der Haut (vergl. Bd. I, pag. 106) nothwendig werden.
2. Ischaemie der Nieren.
(Gholeranierc. — Sclnoamjerscliaffsmere.)
I. Aetiologle. Bei Besprechung der Albuminurle ist hervor­gehoben worden, dass der freie Zufluss arteriellen Blutes auf die Function und anatomische Structur der Nieren von grossem Ein­flüsse ist. Beides leidet, sobald eine Beschränkung in der arteriellen Blutströmung eintritt. A^m leichtesten und frühesten gehen dabei die Epithelien der gewundenen Harncanälchen anatomische Ver­änderungen ein, wobei sie zunächst einer körnigen Trübung, später­hin einer fettigen Umwandlung in Folge der behinderten Gewebe-athmung anheimfallen. Für die Erklärung etwaiger Albuminurie dagegen hat man das Augenmerk namentlich auf die Epithelien der Ma//gt;/laquo;-/iiquot;sehen Knäuel zu richten, welche sieh zwar häufig anatomisch wenig verändert erweisen, dagegen bei beschränkter Umspülung mit arteriellem Blute die Function einbüssen, Eiweiss im Blute zurückzuhalten.
Zustände von Ischaemie der Nieren kommen mit am reinsten bei Cholera asiatica zur Wahrnehmung, bei welcher Krankheit bekanntlich sehr schnell die reichlichen wässerigen Ausscheidungen durch den Harm zu einer bedeutenden Erniedrigung des arteriellen
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ÖOGnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nierenischaemie. Aetiologic.
Blutdruckes, zu einer sclinellen Abnahme der Gesamintblutmejige und zu Pulslosigkeit, Aspliyxie, fuhren.
Aber auch vulgäre Darmkatarrhe können einen ähnliclien Eintluss ausüben. Neuerdings hat namentlich Fisclil hervorgehoben, dass man dabei nicht selten die der Nierenischaemie zukommenden Veränderungen des Harnes antrifft.
In manchen Fällen führen plötzliche grossere Blutver­luste zu den in Rede stellenden Vorgängen, namentlich habe ich dies mohrfach nach profusen Magenblutungen gesehen. Bei Lungen­blutungen wird mau Dergleichen meist vermissen, weil sie in der Regel weniger reichlich, vor Allem aber weniger schnell erfolgen.
Einer grösseren Blutung in der Wirkung gleich zu setzen sind solche Zustände, bei welchen die rothen Blutkörperchen an Zahl abgenommen haben oder an Haemoglobin verarmt sind, da letzteres die Blut- und Gewebeathmung vermittelt. Dahin gehören Chlorose, Leukaemie, progressive pernieiöse Anaemie und mara-stische und cachectische Zustände überhaupt, z. B. bei Krebs, Syphilis, Malaria, Lungenschwindsucht, lang anhaltenden Krank­heiten. Säfteverlusten u. Aehnl.
In manchen Fällen sind Veränderungen gerade an den Nieren­arterien, nämlich Krampfzustände der Nierenarterien, im Spiele. Beispielsweise bilden sich dieselben bei Bleikolik, Epilepsie, Tetanus, Erstickung und nach Colmhcim auch bei der Eclampsia parturientium aus. Fischl hebt hervor, dass Dergleichen bei vielen schmerzhaften Erkrankungen in der Bauchhöhle eintritt, z. B. bei Darm-, Nierenstein- und Gallensteinkolik.
Nach Leyden vermag auch die Schwangerschaft durch die veränderten Druckverhältnisse im Bauchraume einen derartigen Einfiuss auf die Circulation in den Nieren auszuüben, dass daraus Ischaemie der Nieren mit ihren weiteren Folgen hervorgeht. Aber aussei- den Druckverhältnissen dürfte hierbei auch die hydraemische Blutbescbatt'enheit der Schivangeren nicht ausser Betracht zu lassen sein. Die Schwangerschaftsniere kommt am häufigsten bei Erst­gebärenden, und zwar meist nicht vor dem Ende des dritten Schwangerschaftsmonates, zur Entwicklung. Nicht selten stellen sich ihre Symptome kurze Zeit vor der Geburt oder selbst erst während des Geburtsactcs ein.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen bei der Ischaemie der Nieren fallen begreiflicherweise sehr ver­schieden aus und richten sich namentlich nach dem Grade und nach der Dauer der Ischaemie. Lassen wir hier die Choleraniere unberück­sichtigt , da sie bei Besprechung der Cholera, Bd. IV, genauer ge­schildert werden soll, so haben sich in neuester Zeit namentlich durch die Untersuchungen Leyden s und seiner Schüler die Kennt­nisse über die anatomischen Veränderungen bei der Schwangerschafts­niere wesentlich erweitert.
Im ausgebildeten Zustande erscheint die Schwangerschafts­niere gross. Ihre Oberfläche ist glatt und ihre Consistenz weich. Auf dem Nierendurchschnitte sieht die Rinde verbreitert aus; zugleich fällt sie durch blasse und gelbliche Farbe auf. Im Gegensatz dazu erscheint die Marksubstanz der Nieren hyperaemisch.
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Anatomische Veränderungen. Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;597
Führt man eine mikroskopische Untersuchung von Schwangerschafts-nioren aus, so heobachtet man an den Epithelzellen Verfettung. Nach Ltyden kommt auch an den lilutgefässen der A/atyig/ii'schen Knäuel Verfettung vor, und ist sie fast auf diese Stellen beschränkt, doch betont Virchow, dass man sich hier vor Verwechslungen mit Fettembolie zu hüten habe, welche sich bei Gebärenden, die an Eclampsie ver­storben sind, nicht selten einzustellen scheint. Im Gegensatz zu Morbns Brightii bleibt in uncomplicirten Fällen das interstitielle Bindegewebe der Nieren von Wucherungs- und Einwanderungsprocessen frei.
Es ist nicht nothwendig, dass die Verfettungsvorgängo auf die Nierenepithelien beschränkt sind. Man begegnet ihnen auch an den Muskelfasern des Herzens, an den Drüsenzellen von Magen- und Darmschleimhaut, an den Leberzellen, an den Epithelien der Bauchspoicheldruse u, s. f., denn auch hier gehen bei mangelhafter Zufuhr von arteriellem Blute oder bei Sauerstotfmangel des Blutes die Eiweisskörper der Gewebe einen Zerfall zu Harnstoff und Fett ein.
III. Symptome. Wie die anatomischen Veränderungen, so richten sich auch die Symptome von Nierenischaemie nach dem Grade und nach der Dauer der arteriellen Blutarmuth. Principiell freilich stimmen alle verschiedenen aetiologischen Formen darin überein, dass sie zu Albuminurie, zu Ausscheidung von Nierencylindern durch den Harn und zu Verminderung der Harnmenge führen. Aber bei der Albuminurie handelt es sich vielfach nur um Eiweissspuren; auch enthalten nicht selten nur einige wenige Harnportionen Al­bumin und ist der Zustand, wenn die Schädlichkeiten beseitigt sind, ebenfalls schnell wieder ausgeglichen.
Ernster und nachhaltiger gestalten sich die Verhältnisse viel­fach bei der Cholera- und Schwangerschaftsniere. Rücksichtlich der ersteren verweisen wir wiederum auf Ed. IV, Abschnitt Cholera.
Bei der Schwangerschaftsniere bekommt man es nicht selten mit Frauen zu thun, welche an Oedem des Unterhautzell­gewebes leiden. Dasselbe hat in der Regel an den Knöcheln be­gonnen und sich dann mit zunehmender Intensität höher und höher hinaufgezogen, so dass selbst Arme und Gesicht in Mitleidenschaft gezogen sein können. Oft sind namentlich die Schamlippen in un­förmliche oedematöse Polster umgewandelt, welche den Scheiden­eingang verengen und die Harnentleerung erschweren. Auch kommt es hier leicht zu Erythem oder gar zu Ulcerationen und Gangraen der Haut.
Während in manchen Fällen das üedem der Haut den Harn­veränderungen, im Besonderen der Albuminurie vorausgeht, stellt es sich in anderen erst ein, nachdem sich zuvor Harnveränderungen entwickelt hatten. Aber vor Allem muss man wissen, dass auch solche Fälle von ausgebildeter Schwangerschaftsniere nichts Ausser-gewöhnliches sind, in welchen zu keiner Zeit irgendwo Oedem der Haut besteht.
Viel seltener als Oedem der Haut bildet sich Oedem (Trans-sudat) in den serösen Höhlen.
Der Harn ist meist an Menge vermindert, namentlich bei solchen Personen, welche an Oedemen leiden. Seine Farbe ist in der Regel dunkel und das speeifische Gewicht eher erhöht (nor­males speeifisches Gewicht 1015—1020). Der Harn enthält Ei we iss, dessen Menge gewöhnlich O^/o nicht überschreitet. Das Eiweiss nimmt meist an Menge zu, je näher die Zeit der Geburt heranrückt, und ist gewöhnlich während der Geburt am höchsten. Im Harn-
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Nierenischaemie. Diagnose. Prognose.
Sedimente finden sieh häufig hyaline Cylinder, welche oft mit Fett-körnohen, Fettkörnchenzellen und Epithelzellen der Harncanalchen bedeckt sind. Ausserdem kommen freie Rundzellen und Epithelzellen der Harncanalchen vor, welche hier und da mehr oder minder stark verfettet sind. Vereinzelte rothe Blutkörperchen zeigen sich im Harnsedimente nicht selten, aber nur ausnahmsweise trifft man sie so zahlreich an, dass der Harn schon makroskopisch eine blutige Farbe angenommen hat. Hiller wies im Harnsedimente zahlreiche Haematoidinkrystalle nach.
Die Dauer einer Schwangerschaftsniere fällt ausser-ordentlich wechselnd aus und hängt vor Allem davon ab, ob sich die Erscheinungen in frühen oder in späteren Zeiten einer Schwanger­schaft ausbildeten, denn mit der Beendigung der Geburt gehen in der Mehrzahl der Fälle die Symptome bald und schnell zurück, meist in wenigen Tagen oder Wochen, selten innerhalb weniger Monate. Wir müssen hier noch transitorischer Formen gedenken, welche sich kurz vorher oder erst während der Geburt entwickeln und nach Ablauf derselben wieder verschwinden.
Sehr selten geschieht es, dass eine Schwangerschaftsniere den Ausgang in chronischen Morbus Brightii nimmt. Vor einiger Zeit behandelte ich auf der Züricher Klinik eine Frau, welche nach einer Schwangerschaftsniere eine chronische parenchy-matöse Nephritis zurückbehalten hatte, und Leyden sah auch Nieren­schrumpfung nach Schwangerschaftsniere entstehen.
Zu den Complicationen unangenehmster Art gehört das Auftreten von Eclampsie. Bald leitet sich letztere mit Prodromen ein, wie Erbrechen, Durchfall, Schwindel. Kopfschmerz und Aehnl., bald tritt das grauenvolle Bild urplötzlich ein. Die Kranken ver­lieren das Bewusstsein, verfallen in eclamptische Zuckungen, zer-beissen sich die Zunge und haben Schaum vor dem Munde, während ihre Pupillen weit und reactionslos zu sein pflegen. Mitunter kommt es zu Delirien. Derartige Anfälle haben eine Dauer von wenigen Minuten bis gegen eine halbe Stunde und folgen sich häufig zu 80 und noch mehr innerhalb eines Tages. Oft erfolgt der Tod unter zunehmendem Coma. Es würde aber nicht richtig sein, wollte man jede Eclampsie bei Schwangeren oder Gebärenden mit Schwanger­schaftsniere und Uraemie in Zusammenhang bringen, da sie sich auch bei Personen einstellt, welche nicht Zeichen von Schwanger­schaftsniere darbieten.
IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose fusst. wenn die der Nierenischaemie zugehörigen Symptome (Harnveränderungen) vorhanden sind, vor­wiegend auf aetiologischen Verhältnissen. Bei der Schwangerschafts­niere hat man namentlich sorgfältig zu berücksichtigen, ob es sich nicht um Frauen handelt, welche bereits vor der Schwangerschaft an diffuser Nephritis litten, oder die während ihrer Schwangerschaft Schädlichkeiten davontrugen, welche zu Morbus Brightii führten.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist gut, wenn es sich bei Nieren­ischaemie um Ursachen von kurzem Bestände handelt. Bei der Sehwangerschaftsniere ist sie schon ernster, wenn auch ein grosser
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Stauungsniere. Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 599
Bruchtheil der Erkrankten völlige Genesung wiedererlangt, lieber die Prognose bei der Choleraniere vergl. Bd. IV, Abschnitt Cholera.
VI. Therapie. Die Therapie bei Nierenischaemie fällt vielfach mit der Behandlung des Grundleidens zusammen, — causale The­rapie. Bei Schwangeren wird man einer Hydraemie durch Anwen­dung von Eisen- und Chinapraeparaten entgegentreten. Bei um­fangreichem Üedem der Beine lasse man die Patienten nicht zu viel auf den Beinen sein, ausserdem lege man Binden an und lagere beim Sitzen und Liegen die Pässe hoch. Gegen eclamptische Zufälle ver­ordne man Chloroforminhalationen. während wir Klystiere von Chloral, namentlich aber Morphium subcutan, weniger warm empfehlen möchten. Bei Gebärenden wird man die Geburt möglichst schnell zu beendigen suchen. lieber die Frage, ob man bei Schwan­gerschaftsniere eine Frühgeburt einleiten solle, erscheinen die An­sichten der Geburtshelfer getheilt.
3. Stauungsniere. Hyperaemia renum venosa.
1. Aetiologie. Stauungsniere kommt allemal dann zur Ausbildung, wenn der Abflugs des Blutes aus den Nierenvenen auf Hindernisse stösst. Fast immer sind dabei Erkrankungen des Circulations-apparates oder der Respirationsorgane im Spiel. Ohne Aus­nahme besteht hier der mechanische Vorgang darin, dass der Blutabfluss aus den Hohlvenen in das rechte Herz stockt, während gleichzeitig der arterielle Zufluss zur Aorta und zu ihren peripheren Zweigen ungewöhnlich gering ist. Wir wollen schon hier hervor­heben , dass zur Erklärung der Symptome bei Stauungsniere das letztere Moment viel wichtiger ist, als das erstere.
Man beobachtet demnach Stauungsniere bei Herzklappenfehlern, wenn die Compensation von Seiten des Herzmuskels im Stiche lilsst. Am häufigsten geschieht dies bei Stenose des Mitralklappenostiums. Aber auch alle Erkrankungen des Herzmuskels und des Herzbeutels führen zu den gleichen Veränderungen, wenn die Arbeitsfähigkeit des Herzmuskels unter ein gewisses Maass gesunken ist. Unter den Veränderungen am Respirationsapparate sind anzuführen: Lungenemphysem, chronischer Bronchialkatarrh, chronische interstitielle Lungenentzündung, seltener Lungenschwindjäucht, ferner chronische Pleuritis, Pneu­mothorax, ObliterationderPleuraräume u. s. f. Auch bei Erkrankungen der Athraungsorgane kommen begreiflicherweise Stauungserseheinungen nicht anders als unter Vermittlung des Herzens, d. h. also durch Insufficienz der Herzkraft des rechten Ventrikels zu Stande.
Sehr viel seltener finden Staimngen im venösen Kreislaufe der Nieren unabhängig vom Herzen und aus mehr localen Ursachen statt. Thrombotische Abscheidungen in den Nierenvenen, welchen man bei marastischen Zuständen und bei Säuglingen mit Durchfall (Pollak) mehrfach begegnet ist, haben kaum klinisches Interesse und sind eigentlich nur Gegenstand anatomischen Studiums. Dagegen batman zuweilen eine Compression und Th rombose derunteren Hohlvene oberhalb der Mündungsstelle der Nierenvenen beobachtet, wofür Bartels ein Beispiel mitgetheilt hat. Wenn manche Autoren
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(500nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stauungsniere. Anatomische Veräiideriuigeu.
gemeint haben, class hierher aucli jene Form von Nierenerkrankung gehört, welcher man zuweilen während der Schwangerschaft be­gegnet, so hat Leyden dargethan, class man es dabei mit ganz anderen Zuständen zu thun hat (vergl. Bd. II, pag. 596).
Man muss sich darüber klar sein, dass die mechanischen Ver­hältnisse anders liegen, je nachdem das Strömungshinderniss cardialer oder rein localer Natur ist, denn im ersteren Falle gesellt sieh, wie bereits erwähnt, zur venösen Hyperaemie noch eine arterielle Anaemie hinzu, während im letzteren der arterielle Zufluss unbeschadet bleibt oder es doch wenigstens bleiben kann. Klinisch wird sich dies nament­lich durch die abgesonderte Harnmenge verrathen ; die Harnmenge sinkt unter das normale Maass, sobald die arterielle Blutzufuhr ver­mindert ist, sie bleibt dagegen unverändert, wenn die arteriellen Bahnen der Nieren frei sind und allein der Abfluss des Nierenblutes gestört ist.
Wir werden im Folgenden nur die häufigere Form von Stauungs­niere berücksichtigen, welche sich bei Erkrankungen des Respirations-oder Circulation sapparates entwickelt.
II. Anatomische Veränderungen. Stauungsnieren fallen zunächst durch Umfang und Farbe auf. Sie sind ungewöhnlich gross und haben zuweilen um mehr als ein Dritttheil ihrer normalen Grosse zugenommen. Sie zeigen ein ungewöhnlich dunkel-, schwarz- oder blaurothes Colorit. Ihre Kapsel ist meist in Folge der chronisch verlaufenden Grundkrankheit fettarm, prall gespannt, durchsichtig, glatt und leicht ablösbar. Beim Halbiren drängt sich gewissermaassen die Niere aus der Schnittfläche der Nierenkapsel heraus. Auf der Oberfläche der Nieren erkennt man zahlreiche, stark gefüllte Stellulae Verheynii. Mitunter sind sowohl auf der Oberfläche als auch auf dem Durchschnitte der Nieren Blutaustritte bemerkbar. Das Paren-chym ist auffällig prall xmd resistent. Zuweilen lässt sich auf dem Nierendurchschnitte eine geringe Menge einer ödematösen Flüssig­keit herauspressen, welche aber nicht mit herausgedrückten Harn­resten verwechselt werden darf. Rinde, wie Mark der Nieren sind ungewöhnlich dunkelroth verfärbt und an vielen Stellen kann man die Malpigliisdxcw Knäuel als dunkelrothe Pünktchen erkennen. Farbe und vermehrte Consistenz der Nieren haben zu dem Namen der cyanotischen Induration der Nieren verholfen.
Haben die geschilderten Zustände für längere Zeit bestanden, so können sich atrophische Veränderungen in den Nieren einstellen. Die Farbe der Nieren erblasst, die Consistenz der Organe dagegen nimmt noch mehr zu. Die Rinde wird an einzelnen Stellen auffällig schmal und es kommen an ihr narbige Einziehungen vor, an welchen die Kapsel mit der Rinde so fest verwachsen ist, dass man nicht im Stande ist, sie ohne Verletzung des Nierenparenchymes abzulösen. Man spricht dann wohl auch von einer cyanotischen Schrumpf-niere.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Nieren findet man in frischen Fallen die Veränderungen allein auf die Blutgefüsse beschränkt, welche sich zum Theil durch ungewöhnlich starke Füllung auszeichnen. In vorgeschrittenen Stadien können sich dazu leichte Trübungen und Verfettungen In den Epithelien der Harncanälchen, am frühesten und ausgedehntesten in denjenigen der gewundenen Hnrncaniilchen, hin-
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iSymptome.
GOl
Kiigesellon, Mitunter sind einzelne tllomernli und Harncanälchen mit extravasirtem Blute erfüllt, oder es enthalten einzelne Epithelzellen der Harncanälchen Pigment-kürnehen als Ueherreste von vorausgegangenen Blutungen. Auch bekommt man hier und dort in den Harncanälchen hyaline Nierencylinder zu sehen. Bei noch hochgradigeren Veränderungen erscheint das interstitielle Bindegewebe verbreitert und eigenthünilich streitig und es kommen sogar hyperplastische Vorgänge an den zelligen Elementen vor. Desgleichen erscheinen die Malpiglii'scken. Kapseln verdickt und leicht streifig. Hat die fettige Degeneration der Nierenepithelien, eine Folge der mangelhaften Versorgung mit arteriellem Blute, Überhand genommen, so können einzelne Harncanälchen nach Verlust der Epithelien atrophisch zu Grunde gehen, Dinge, welchen makroskopisch die geschil­derte Versehmälerung der Nierenrinde und die narbigen Einziehungen auf der Nieren-oberfläche entsprochen.
III. Symptome. Stauungsniere lässt sich nicht anders erkennen als aus gewissen Veränderungen des Harnes; locale Veränderungen an den Nieren werden fast immer vermisst, höchstens klagen manche
Fig. 105.
Sivliment von snurem Iiarnsmirnm Natron, unformischt mit. veteitlZoHen obhngan
Krystallen von llarnsänro aus dorn Stamingslmrim rinnr au Mitramp;lklamp;pponlnsutHclom
loiflonrfvn 4iijähi'igtiii JFrau.
Vergrösserung 27öfach, (Eigene Beobachtung,)
Kranke über Spannungs- und Druckgefühl in der Nieren­gegend, welches unter Umständen durch die Palpation vermehrt wird. Die Harnmenge ist verringert so dass an Stelle von 1600 bis 2000 Gern, nur 500, 300 Com. und seihst noch weniger innerhalb 24 Stunden ausgeschieden werden. Die Farbe des Harnes ist dunkel-roth und saturirt, die Eeaction stark sauer und das speeifische Gewicht erhöht, bis über 1030 (normal 1015—1020). Beim Erkalten lässt der Harn meist ein rothes pulveriges Sediment, sogenanntes Ziegelmehlsediment, Sedimentum lateritium, zu Boden fallen, welches bei mikroskopischer Untersuchung aus sauren harnsauren Salzen (Uraten) besteht, wobei man das saure harnsaure Natron an den feinen Körnchen erkennt, welche moosartig gruppirt sind, sich bei Zusatz von Essigsäure oder Salzsäure autlösen und nach einiger Zeit Krystalle von reiner Harnsäure zum Vorschein kommen lassen,
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St auungsniere.
sich auch beim Erwärmen lösen, während die Krystalle reiner Harn­säure an ihrer charakteristischen Gestalt leicht kenntlich sind (vergl. Fig. 105 u. 106). Mit Recht, hat Bartels darauf hingewiesen, dass mitunter schon bei der Entleerung des Harnes Harnsäurekrystalle und kleine Concremente von Uraten im Harne enthalten sind. Auch hat der genannte Forscher gezeigt, dass die Menge der Harnsäure nicht selten vermehrt ist, weil alle Umstände, welche die 8auerstoffeinnahme beschränken, danach angethan sind, die Harnsäureproduction zu steigern. .Jedoch darf man allein aus einem Harnsäuresedimente noch keineswegs auf eine wirkliche Vermehrung der Harnsäure schliessen. Bei der Untersuchung des Harnsedimentes kommen ausser den eben aufgeführten anorganischen Niederschlägen, ausser vereinzelten Rundzellen und Epithelien der Blase und harnleitenden Wege, noch
Fig. 100.
Dasselbe Sediment wie in Fig. 105 mit Salzsäure behandelt, wobei die Harnsäure in Tafeln, Obiongen und Wetzsteinformon aimkrystallisirt ist. Vergrösseiung 276fuch.
sparsam rothe Blutkörperchen vor. Nur selten treten dieselben reichlicher auf, am seltensten so massenhaft, dass sie dem Harne schon makroskopisch ein blutiges Aussehen verleihen. Häufig wird man Nierencylinder in dem Harnsedimente auffinden, obschon dazu ein sehr genaues Nachsuchen nothwendig werden kann. Die­selben stellen in der Regel schmale, homogene, durchsichtige, hyaline, cylindrische Gebilde dar, welche zuweilen mit feinen Fetttröpfchen, seltener mit vereinzelten Epithelzellen der Harncanälchen bedeckt sind (vergl. Fig. 107).
Albuminurie kann dauernd fehlen. In anderen Fällen lässt sich Eiweiss im Harne nachweisen, doch bleibt seine Menge, so lange die Nieren von entzündlichen Veränderungen frei sind, stets gering.
Was die Erklärung der geschilderten Harnveränderungen anbetrifft, so haben sich neuerdings sehr wichtige AVandlungen in den Anschauungen vollzogen, denn während man früher immer das Hauptgewicht auf die venöse Hyperaemie verlegte,
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Symptome.
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hat man neuerdings kennen gelernt, dass gerade die arterielle Anaemie die Abweich­ungen bedingt. Dass von ihr die Verminderung der Harnmenge abhängt, bedarf keiner Erklärung und ist von jeher angenommen worden. Aber sie ist auch Veranlassung für das Auftreten von Albuminurie, weil in Folge der arteriellen Anaemie die Ernährung und damit auch die Functionsfähigkeit der Epithelien der Ma/pig/ifachen Knäuel, nach Einigen auch der Epithelzellen der Harncanälchen leidet, so dass die genannten Gebilde nicht mehr im Stande sind, alles Eiweiss in dem Blute zurückzuhalten.
Noch Bartels erklärte die Albuminurie in der Weise, dass der Blutdruck in den interlobnlären Venen so hochgradig gesteigert ist, dass Eiweiss aus dem Blute in die Harncanälchen übertritt. Runeberg wollte auf experimentellem Wege gefunden haben, dass bei Filtrationsversuchen von Eiweisslösungen durch thierisehe Membranen Eiweiss gerade um so leichter übergeht, je geringer der Filtrationsdruck ist, und es wurde sich auch hiernach bei arterieller Anaemie der Nieren ein Eiweissübcrfritt in den Harn er­klären, doch sind neuerdings mit gutem Rechte Bedenken gegen die Beweisfähigkeit der Xunederg'aobBn Versuche erhoben worden.
Fig. 107.
Hnrnsedimont aus dorn Stautingshame eines 30jährigen Mannes mit Stenose nur/ Insufficienz der Mitmlklappo, enthaltend vereinzelte- rotha Blutkörperchen, hyaline NierencyUnder und Epithelzellen. VergrosBerung 275lacli. (Eigene Beobachtung.)
Da sich bei Herz-, und Lungenkrankheiten die Stauung nicht allein auf das Gebiet der Nierenvenen beschränkt, so erklärt sich, dass man meist neben Erscheinungen von Stauungsniere noch Stau­ungsveränderungen an anderen Organen antreffen wird. Wir verziehten darauf, eine eingehende Schilderung zu geben und müssen zum Theil auf vorausgehende Abschnitte verweisen. Die Patienten klagen meist über Athmungsnoth, häufig über Herzklopfen und leiden an mehr oder minder hochgradiger Cyanose; auch bestehen in vielen Fällen Oedeme. In der Regel, wenn auch keinesfalls aus­nahmslos, wird sich sogar Albuminurie erst dann einstellen, wenn sich bereits Oedeme an den unteren Extremitäten gezeigt haben. Oft sind Stauungsleber und Symptome von Stauungskatarrh des Magens und Darmes anzutreffen. Der Puls ist ungewöhnlich häufig, klein und iinregelmässig.
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004nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Stauungsniere. Diagnoso. Proguoso. Therapie,
In vielen Fällen sind die Erscheinungen von Stauungsniere nur vorübergehender Natur. Sie kommen und gehen, je nachdem die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels ist. Kaum je bringt Staunngs-niere an sich ernste Gefahren, denn die Eiweissverluste sind zu geringe, als dass sie den Organismus beträchtlich schwächen sollten, und da die festen Bestandtheile im Harne trotz der verminderten Harnmenge dennoch eine genügend reichliche Abfuhr finden, so ist auch ein Eintritt von Uraemie kaum zu befürchten.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Stauungsniere ist leicht, wenn man die Aetiologie und die angeführten Veränderungen des Harnes berücksichtigt. Eine Verwechslung wäre mit diffuser Nephritis und Embolie in die Nierenarterie denkbar.
Von einer Nephritis, welche bei Herzkranken nicht selten vor­kommt, unterscheidet sich der Zustand durch den häufigen Mangel von Eiweiss im Harne oder Jedenfalls durch einen geringen Eiweissgelialt; auch ist die Zahl der Niereneylinder keine so reichliche wie bei Nephritis.
Besteht eine stärkere Beimischung von Blut zum Harne, so wird man bei Herzkranken an eine Embolie in die Nierenarterie zu denken haben, doch tritt letztere plötzlich auf; auch verläuft sie unter starkem Nierenschmerz und ist nicht selten mit Schüttelfrost, Fieberbewegungen und Erbrechen verbunden.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose einer Stauungsniere an sich ist keine ungünstige, wenigstens bringt Stauungsniere keine unmittelbare Lebensgefahr, doch wird in vielen Fällen wegen der Grnndkrankheit die Aussicht auf Heilung keine besonders gute sein.
VI.nbsp; Therapie. Da bei Stauungsniere allemal der Herzmuskel be­theiligt ist, so wird man gut thun, auf Kräftigung desselben Bedacht zu nehmen und es in erster Linie mit einer causalen Therapie zu versuchen. Ausser einer leichten, aber kräftigen Kost, unter Umständen quot;Wein und andere Alcoholicis, kommen zunächst die Herztonica, vor Allem die Digitalis, in Betracht, über deren Anwendungsweise Bd. I, pag. 97, nachzusehen ist.
An sjMnptomatischen Mitteln wären Diuretica, Laxantia und Diaphoretica zu nennen.
Diuretica sind dann am Platze, wenn die Harnmenge ungewöhnlich niedrig- ist. Am meisten Vertrauen verdienen Diuretin iTheobromino-Natrium salicylicum) und Calomel, namentlich in Verbindung mit Digi­talis. Wir können folgende Verordmingsweisen von Diureticis empfehlen:
Ep. FoHor.Dif/Ualispnlverat.O'lnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ep. Folior, Dif/italis pnlverat. O'l
Diuretini l'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Calomelanos 0'2
Sacehari O'önbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;SacchaH 0'2
MFP. d. t. d. Nr. X.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;oaeinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; MFP. d. t. d. Nr. X,
S. üstilndl, 1 Fulvev zunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;S. Dreimal ti'ujl. 1 Ftilver zu
nehmen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nehmen.
Rp. Inf. fruvt. Juniperi lamp;O: 130nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ep. Aceti Scillae SO'O
Liq. Kalii acetic. SO'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Kalii carbonic, q. s, ad satti-
Oxymel. Scillitic. 'iO'O.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ratiouem adde Aq, Petro-
MDS. üstündl. 1 Esslöffel odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;selini löO'O
Oryincl. Scillitic. 20-0. MUS. 3standl. 1 Esslöffel.
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Morhus IJrightii.
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Benohtuug verdient, diiss auoh der Genuss von kolilensilurelialtigen Getränken dinretisch wirkt (Emser-, liiliner-, Giesshliblcr-, Vichy-AVasser, Ohampagner u. Aehnl.).
Abführmittel sind nur bei Personen mit gutem Krilftezustande zu zu versuchen und verdienen namentlich dann Empfehlung, wenn der Stuhl­gang träge ist. Diaphoretica erfordern bei Herz und Lungenkranken Vorsicht in der Anwendung, weil sieh leicht Beängstigungen, Herzklopfen, Schwindel, Ohnmachtsanwiindlnngen und Aehnl. einstellen.
Ausser den bisher genannten Mitteln kommen bei sehr ent­kräfteten Personen Excitantien und Hob orantien in Betracht, z. B.;
Rp. C'ampliorae O'ii
Gummi Mlmon. o'O f, c. Ay.
oder
Rp. Inf.rad. Valerian, lli'0:150 Vini O-allici ruhri 30'O Sirup, sinipl. 20'0. MDS. 2stUn(ll. 1 Esslöffel.
ßot'um AurautH, Sirup,
Althae aa, 23
Aq. (lest. q. s.eitmlsio 200'0 3IDS. 2stüH(U. 1 Esslöffel.
Rp. Tinct. Cliinae composit. HO'O. DS. Dreimal tüglloh SO Tropfen
4. Bright'sche Nierenkrankheit. Morbus Brightii. (Acute und chronisohe diffuse Nierenentssündung.)
Unter Morbns Brightii versteht man diffuse Entzündungen der Nieren, d. h. Entzündungen, welche sich gleichzeitig über beide Organe und in jedem derselben in seiner ganzen Ausdehnung erstrecken. Der Name der Krankheit ist Richard Bright zu Ehren gewählt, welcher im Jahre 1827 zum ersten Male auf den Zusammenhang zwischen Nierenerkrankung, Eiweissansscheidung durch den Harn und Oedem der Haut hinwies. Wer die verwickelte Geschichte des Morbus Brightii genauer verfolgt, dem kann es nicht gut entgehen, dass der Name der Krankheit vielfach Grund dafür abgegeben hat, dass sich irrige Anschauungen ausbildeten, und dass man zum Sche-matisiren geneigt wurde und sich einander zum Theil kaum verstand. Zweifellos bietet sich Gelegenheit auf andere Weise, den hohen Ver­diensten des grossen brittischen Arztes gerecht zu werden, und es verdient daher der häufig gemachte Vorschlag ernste Beachtung, den Namen Brigh?%($üamp; Krankheit aufzugeben und durch die Be­zeichnung diffuse Nierenentzündung zu ersetzen.
Nach dem klinischen Verlaufe hat man einen acuten und chro­nischen Morbus Brightii zu unterscheiden. In manchen, freilich in den selteneren Eällen findet sich Gelegenheit, die Entwicklung einer acuten BHghtwamp;ea Nierenkrankheit und ihren allmäligen Ueber-gang in die chronische Form zu verfolgen. Es stellt demnach unter solchen Umständen die acute Nierenentzündung das erste Stadium, die chronische das spätere des Morbus Brightii dar. v. Frerichs bat dass grosse Verdienst, in seinem Buche über die Bright'sche Nieren­krankheit aus dem Jahre 18.01 zuerst auf dieses Vorkommniss hin­gewiesen z\i haben. Wer Gelegenheit hat, dieselbe Klientel während mehrerer Jahre zu beobachten, der wird vielleicht nicht zu selten die Wahrnehmung machen, dass beispielsweise nach Diphtherie, Scharlach, Syphilis oder Intermittens eine Nierenkrankheit unter den Symptomen eines acuten Morbus Brightii beginnt und mit den
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Acute Nephritis.
Erscbeimmgen eines chronisehen abschliesst. Es ist daher nicht ge­rechtfertigt, wenn neuere Autoren gegen die v. Freric/isstixe Stadienlaquo; elntheilung bedingungslos Einsprache erhoben haben.
Ereilich ist es nicht nothwendig, dass in jedem Ealle die ver­schiedenen Stadien durchlaufen werden, denn wie an anderen Organen, so wird es begreiflicherweise auch an den Nieren geschehen können, dass eine Entzündung von vornherein chronisch auftritt. Grerade für die Nieren trifft dies sogar für die Mehrzahl der Eälle zu.
Es bedarf noch einiger einleitender Erörterungen in Bezug auf die anatomischen Veränderungen bei Morbus Brightii. Man hat bis auf die neueste Zeit immer und immer wieder den Eehler begangen, zwischen parenehymatösen Erkrankungen , d. h. Veränderungen an den Epithelien, und interstitiellen, also Erkrankungen im bindege-webigen Stroma, streng unterscheiden zu wollen, so dass es zwischen beiden fast zu einem gewissen Ausschliessungsverhältnisse kommen sollte. Davon ist in Wirklichkeit keine Rede. Schon der Entziindungs-process an sich schliesst es fast in sich, dass rein epitheliale und ausschliesslich interstitielle Veränderungen ein Unding sind. Wenn man also trotzdem an den Benennungen parenchymatös und inter-stitiell festhalten will, so kann es sich immer nur um ein Vorwiegen des einen oder des anderen Vorganges handeln, und es sind Zustände denkbar, sie kommen auch vor, wo sich interstitielle und parenohy-matöse Veränderungen das Gleichgewicht halten.
Aus dem Bereiche des Morbus Brightii hat man mit Recht die Stauungsniere und Amyloidniere ausgeschlossen, denn entweder fehlen hier Entzündungserscheinungen überhaupt oder sie gesellen sich erst als ein späteres, in manchen Fällen als ein rein zufälliges Accidens hinzu.
Vom klinischen und anatomischen Standpunkte ergiebt sich also als Eintheilung des Morbus Brightii diejenige in drei Krankheits­bilder, und zwar in eine diffuse acute Nephritis, in eine diffuse chronische parenchymatüse Nephritis und in eine diffuse ehrouische interstitielle Nephritis.
a) Diffuse acute Nierenentzündung. Nephritis acuta diffusa.
1. Aetiologie. Die diffuse acute Nephritis ist eine häufige Krankheit.
Namentlich tritt sie im Anschlüsse an manche epidemische Jnfectionskrankheiten, vor Allem nach Scharlach und Diph­therie , in grösserer Ausbreitung und ebenfalls vielfach epidemisch auf, und zugleich sind die angeführten Krankheiten Veranlassung dafür, dass man ihr im Kindesalter häufig begegnet. Sie stellt sich dadurch in einen gewissen Gegensatz zu den chronischen Können des Morbus Brightii, unter welchen namentlich die chronische interstitielle Nephritis dem Kindesalter fast fremd ist. Man kann diese aetiologischeForm als seeundäre infectiöse acute Nephritis bezeichnen.
IJei Scharlach pflegen die Symptome der aeuten Nephritis um den sechzehnten bis zwanzigsten Tag nach Beginn der Krankheit zum Vorschein zu kommen. Ob sich Nephritis zu Scarlatina hinzugesellt, hängt vor Allein
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Aetiologie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;607
von dem Charakter einer Scharlachcpidemiß ab; in manchen Epidemieen wird Nephritis ganz und gar vermisst, in anderen tritt sie ungewöhnlich häufig auf. Zwischen der Schwere der Erkrankung, Höhe des Fiebers, Be­hutsamkeit bei der Krankenpflege und dem Eintritte einer acuteu Nephritis besteht, wenn überhaupt, so jedenfalls ein sehr lockeres Verhiiltniss. In Bezug auf Diphtherie gilt rticksichtlich des Auftretens einer acuten Ne­phritis das vom Scharlach Gesagte. Schon seltener kommt acute Nephritis bei anderen Infectionskrankheiten vor, als welche angeführt sein mögen: Abdominaltyphus, exanthematischer Typhus, Typhus recurrens, Gelbfieber, Dysenterie, Malaria, Meningitis, Tetanus, Erysipel, Pneumonie, Gelenkrheumatismus, Parotitis, Angina catarrhalis, Masern, Röthein, Pocken, Varicellen, Erythema nodosum. Sto­matitis mphthosa fSe/'/zJ, Keuchhusten fSc/n-l/emaJ, Puerperalfieber, Septikaemie, Knochen- und Gelenkseiterungen, Empyem, Kar­bunkel u. s. f. Auch sah ich bei einem meiner Kranken, welcher an einer serösen Pleuritis litt, acute Nephritis hinzutreten. Ein anderer hatte eine Purulis und bekam dabei acute Nephritis; man ineidirte die Parulis und bei freiem Eiterabflusse hörte auch schnell die acute Nephritis auf.
Pee/ sah acute Nephritis bei einem 2'/Jährigen Kinde nach der Vaccination auftreten.
Puter chronischen Infectionskrankheiten sind namentlich Syphilis und Lungenschwindsucht zu nennen, bei welchen acute Nephritis be­obachtet wird, und offenbar nicht als zufällige Complication.
Der Zusammenhang zwischen Infectionskrankheiten und seeun-diirer acuter Nephritis ist wohl in der Hegel darin zu suchen, dass den Nieren die Aufgabe zufallt, giftige Ausscheidnngsproducte von Spaltpilzen, sogenannte Toxine, durch den Harn nach ansseu zu schallen. Hierbei findet sehr leicht eine Reizung der Nieren durch die Toxine statt. An diese Entstehungsart einer aenten Nephritis muss man namentlich in solchen Fällen denken, in welchen es bei der Untersuchung entzündeter Nieren nicht gelang, Spaltpilze in den Nieren zu finden.
Aller Wahrscheinlichkeit nach seltener dürften die Beziehungen zwischen einer vorausgegangenen Infectionskrankheit und einer nnchfolgenden acuten Nephritis darin bestehen, dass speci fische Spaltpilze, also die Erreger der betreffenden Infec-tiimskrankheit direct in die Nieren verschleppt werden und in mehr unmittelbarer Weise, wenn auch immerhin auf dem Woge der Toxinbildung, cine acute Nierenent­zündung hervorrufen.
Direct verfolgen dagegen lässt sich das Eindringen niederer Organismen in die Nieren und ihre schädliche Wirkung auf dieselben bei ulcei'iiser Endocarditis, bei welcher man mitunter innerhalb der Nieren in den Schlingen der Malpi'g/ii'edhen Knäuel, aber auch in den intertubulären Blutgefiissen Einboli von Mikrococcen findet, woran sich auf mehr oder minder weite Umgebung eine seeundäre Entzündung des Nierengowebes ange­schlossen hat.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;laquo;
Es liegt noch eine dritte Möglichkeit vor, nämlich die, dass Infectionskrank­heiten eine Se eundär infection mit Eitercoccen, meist Streptoeoccen, begünstigten, die nun ihrerseits durch Toxinwirkung oder durch directe Verschleppung in die Nieren eine acute Nephritis hervorriefen.
Eine zweite ursächlich zusammengehörige Gruppe acuter Nophritiden verdankt ihre Entstellung der Einwirkung von Giften, welche bald innerlich genommen, bald der äusseren Haut einverleibt sein können — toxische acute Nephritis. Besonderer Berücksich­tigung werth ist es, dass man es dabei mitunter mit Stoffen zu tlmn bekommt, welche als Medicamente im Gebrauch sind.
Als Beispiel für Substanzen, welche leicht eine toxische Nephritis hervorrufen, pflegt mit Reciit das Cantharidin aufgeführt zu werden ; daran schliessen sich Scilla, Oleum Terebinthinae , Balsamum Co-
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Acute Nephritis.
palvae laquo;ud Fruotlis Oubebae. Solbst Kalium nitricum kann acute Nephritis erzeugen, falls os In zu jrrossen Gaben ^ereiclit wird. Bemerkt zu werden
verdient, dass sich bei Anwendung der
Mittel eine sehr wech-
S
h
selnde individuelle l'raedisposition für die schildlichen Einflüsse herausstellt, wober beispielsweise der Eine ungestraft grosse Gaben von Terpentinöl vertrügt, während der Andere schon durch Einatlimungen von Terpentin­dämpfen acute Nephritis erwirbt. Auch giebt es noch viele andere Sub­stanzen als gerade die scharfen harntreibenden Mittel, welche zu acuter Nephritis führen, wie Acidum carbolicum, Acidum salicylicum und vor Allem Kalium chloricum.
Bei Vergiftungen mit Mineralsiiurcu (Schwefelsäure, Salpeter­säure, Salzsäure, Oxalsäure), ferner bei Vergiftungen mit Phosphor oder Arsen, vielleicht auch mit Blei, stellt sich häufig acute Nephritis ein,
In manchen Fällen giebt nicht der Magen-Darmtract, sondern die
für die schädlichen Stoffe ab. Dahin gehören
ISC hem Fliegenpflaster, unter Umständen ein
ferner Einreibungen der Haut mit Petroleum,
oder Pyrogallussäure gegen Krätze oder andere Hautkrank-
Mitunter stellen sich bei Syphilitischen nach Einreibungen mit
Quecksilbersalbe Zeichen von acuter Nephritis ein, welche wieder
schwinden, wenn die Jnunctionscur ausgesetzt wird. Es kommt auch hier
eine individuelle lieanlngung in Betracht. Auch die äussere Anwendung
von Carbolsäure und Jodoform kann zur Ursache für acute Nephritis
werden. Besonders eingehend hat Lassar diese Dinge auf experimentellem
Wege studirt, wie überhaupt gerade die toxische Nephritis ein ergiebiges
und bequemes Feld für das experimentelle Studium abgiebt.
Mitunter siebt man nach acuten und chronischen Haut­krankheiten Erscheinungen einer aeuten Nephritis auftreten z. ß. nach Hautverbrennungen, Eczem, Pemphigus, Psoriasis, Scabies und Hautverschwärungen. Aller Wahrscheinlichkeit nach bandelt es sieb dabei um die Bildung toxischer Entzündungsproducte in der Haut, welche beim Passiron der Nieren Entzündungen in ihnen anfachen.
In manchen Fällen hängt eine acute Nephritis mit Krank­heiten des Blutes zusammen, und man beobachtet sie daher im Verlatife von iScorbut und Morbus maculosus quot;Werlhofü.
Als fortgepflanzte Entzündung gesellt sich eine acute Nephritis zu Entzündungen des Nierenbeckens, der Harn­leiter und Harnblase, welche nicht selten mit Stricturen der Harnröhre in Zusammenhang stehen oder von einer acuten Gonorrhoe den Ausgang genommen haben. Auch zu Peri- und Paranephri-tis tritt mitunter acute Nephritis hinzu.
Dass zuweilen eine acute Nephritis Folge von Erkältungen sein kann — Nephritis acuta refrigeratoria s. rheumatica —, unterliegt keinem Zweifel, da sich nicht selten Ursache und Wirkung unmittelbar auf dem Fusse folgen.
Man wird kaum fehl gehen, wenn man annimmt, dass die Erkältung nicht als solche zu aeuter Nephritis führt, sondern nur durch Veränderungen in der Circu­lation der Nieren die Widerstandskraft des Nierengewebes gegenüber Spaltpilzen herab­setzt, Denn Spaltpilze sind es doch wohl, welche als eigentliche Entzündungserreger zu betrachten sind. Die Erkältung würde demnach mehr eine Hilfsursache für die Infection der Nieren abgehen. Koloman Müller hat, an Hunden nachgewiesen, dass starke Ab­kühlungen der Haut eine arterielle Hyperuemie innerer Organe, namentlich der Nieren, im Gefolge haben.
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Aetiologie. Anatomische Verändeningen.
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In manchen, aber seltenen Fällen geben Verletzungen die Ursache für eine acute Nephritis ab, — Nephritis acnta tran-matica.
So wurde mir in zwei Beobachtungen mit aller Bestimmtheit Sturz auf den Rücken als Veranlassung der Krankheit angegeben, während ein anderer Kranker anhaltendes schweres Heben von Oetreidesiickcn als Krankheitsursache bezeichnete. In gewissem Sinne ist man berechtigt, diejenige Form von acuter Nephritis als traumatischo aufziitassen, welche mitunter bei Concrcmenten in den intrarcnalen Harnwcgen entsteht.
Aehnlich wie eine Erkältung, so ruft auch eine Verletzung nicht unmittelbar eine acute Mierenentzündung hervor, sondern dient durch Cir-culationsverilnderungen und Verminderung der Widerstandskraft des Nieren­gewebes als Hilfsmoment für eine Infection mit entziindungserregenden Spaltpilzen.
Trotz der sehr ergiebigen Aetiologie bleiben immerhin noch Fälle genug übrig, in welchen eine Veranlassung für die Krankheit nicht nachweisbar ist, — spontane acute Nephritis. Aller A¥ahr-scheinlichkeit nach besteht dabei eine primäre Infection der Nieren mit Spaltpilzen, so dass man von einer primären infectiösen Nephritis sprechen könnte.
Ich sah vor einiger Zeit zwei Brüder binnen wenigen Tagen nach einander an aenter Nephritis erkranken und konnte in dem mit stcrilisirten Instruinenten gewonneneu Harne Staphylococous pyogenes alhus gewinnen. Mannaberg vuaA, Beck züchteten aus dem Harne Streptococcen, während Baduel Staphylococous pyogenes alhus darstellte. Der Be­fund von Balies — kurze ahgorundele .Stäbchen im Nierengewebe — ist ohne Bedeutung, da Züchtungs- und Ucbcrtragnngsversuche fehlen. Es scheint demnach aussei- einer seenndären (nach Int'ectionskrankheiten) noch eine primäre acute infect löse Ne­phritis zu geben und Beobachtungen von Fiessinger weisen darauf hin, dass dieselbe in epidemischer Verbreitung auftreten kann.
Durch gewisse Umstände kann der Ausbruch einer acuten Ne­phritis begünstigt werden. So sind klimatische Verhältnisse nicht ohne Bedeutung. An Seeküsten und in Landstrichen mit kalter und unbeständiger Witterung ist acute Nephritis besonders häutig anzutreffen.
Es war uns Gelegenheit, das reichliche Vorkommen von acuter Nephritis an der ostpreussisehen Küste und in ööttlngen mit dem vereinzelten Auftreten in Berlin und Jena zu vergleichen. In Zürich bekomme ich acute Nephritis häufig zu sehen, vielleicht weniger wegen der Nähe des Sees, als wegfn des Genusses der herben Landweine.
Man wird reichliehen Alkobolgenuss zu den Momenten rechnen müssen, welche eine Art von Praedisposition für die Krank­heit abgeben, weil Alkohol die Nieren weniger resistent macht. Nicht ohne Grund behauptet man, dass Herzkranke zu acuter Nephritis geneigt sind.
II. Anatomische Veränderungen, Das makroskopische Bild der Nieren stimmt bei einer acuten diffusen Nephritis keineswegs für alle Fälle überein; nicht selten erseheinen die Nieren dem un­bewaffneten Auge unversehrt, während das Mikroskop weitgehende und bedeutungsvolle Veränderungen aufdeckt. Daher das grosse Erstaunen bei Anfängern, wenn sich vielleicht trotz eines stürmisch und schnell verlaufenen klinischen Bildes zunächst ganz gesunde Nieren an der Leiche zeigen, ein Befund freilieh, welcher stets der mikroskopischen Controle bedarf.
Bichliorst, Specielle Pnthologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3lt;)
.
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Acute Nephritis.
Finden sieh makroskopisch Xierenvoränderungen. so stellen sich dieselben meist unter zwei Hauptformen dar. welche wir als hyperaomische und als blasse Xiere bezeichnen wollen.
Die aeut-ontzündeto hyperaemische Xiere ist meist von ungewöhnlicher Grl'össe, so dass sie mitunter das Doppelte des gewöhnlichen Umfanges erreicht. Die Nieron kapsei erscheint in der Regel glatt und durchsichtig, springt beim Einschneiden nach dem Xierenhilus zurück und lässt sich in Folge eines sub­serösen Oedemes von der Xiere leicht abschälen. Die Oberfläche der Xiere fällt gewöhnlich durch sehr grossen JUutreichthum auf, imd es treten auf ihr die Stellulae Verheynii sehr deutlich, stark gefüllt und weit verzweigt hervor. Auf dem Xiercndurchschnitt ist die starke Blutüberfüllung noch besser erkennbar. Die Rinde der Xiere erscheint blauroth oder sehwarzroth und die MalpigMüdiamp;Xi Knäuel machen sich dem unbewaffneten Auge als kleine Blutpünktchen bemerkbar, welche sich über die Schnittfläche wölben und selbiger zuweilen ein fast feiuhöckeriges Aussehen verleiben. Noch lebhafter injicirt erscheint derjenige Abschnitt der Xierenmarksubstanz. welcher dem Territorium der Arteriae reetae entspricht. Einen ausscrordent-lich häufigen, fast regelmässigen Befund stellen H aemorrhagieen dar, welche sich meist an das Gebiet der Xierenrinde halten und den Umfang eines Stecknadelknopfes nur ausnahmsweise über­
schreiten. In
Bezug auf Consistenz der entzündeten Organe ist
zu bemerken,
dass das Xicrenc-ewebe uiiquot;'cwölmlicli morsch und
brüchig ist.
Bei der acut-entzündeton blassen Xiere erscheint das Organ ebenfalls vergrössert, aber es sieht gelblich-blass und namentlich in seinem Rindentheile auf dem Durchschnitte getrübt aus. Hier und da tauchen gelbe Flecke und Striche auf. welchen verfettete Stelleu entsprechen. Meist sind auf der XicrenoberHäche und auf dem Durchschnitte Haemorrhagieen erkennbar. Mitunter aber scheinen solche ganz und gar zu fehlen.
Es liegt zwar sehr nahe, iinzanchmcn dass die blasse Niere aus der hyperaomisohen hervorgegangen und gewissertnaassen ein späteres Stadium derselben darstellt, doch kann ich nach eigenen Erfahrungen bestätigen, dass die blasse Niere bereits an solchen Personen besteht, welche wenige Tage nach dein Beginne ihrer Erkrankung zu Grunde gegangen sind. So secirte mein früherer College Klcbs einen Kranken meiner Klinik mit solchen blassen Nieren, welcher am achten Tage einer aenteu Nieren­entzündung durch Uraenüe verstorben war. Freilich will ich damit nicht in Abrede stellen, dass nicht liier und da auch — so zu sagen — secnndiire blasse entzündete Nieren vorkommen, aus einer liyperaeinischen aeuten Nephritis hervorgegangen, wie Oberhaupt hervorgehoben werden mnss, dass sich üebergangsformen zwischen beiden Entzttndungsarten finden.
Die inikroskojiisclie Untersuch unji der Nieren lehrt, dass bei einer aeuten Nephritis sehr verschiedene Elemente aiisseluiesslich oder vorwiegend betheiligt sein können. Wie sollte man sich anders den auffälligen Wideräpmch der Ansichten erklären, naeh welchen von den Einen immer der Gefässapparat der Nieren und namentlich die Malfighi'sckm Knäuel als Ausgangspunkt der Erkrankung angesehen werden, während Andere stets zuerst die Epithelzelleu der ilarneanälehen erkranken lassen und den Process als eine rein pareneliymatose Entzündung ansehen, die Dritten endlich interstitielle entzttndliohe Verändcrnnjren als Hauptmerkmal einer aeuten diffusen
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Aiiatomisclic Veriuulmingen.
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Kntziindiing behaupten. In der That kommen Falle von acutur Nephritis vor, in welchen sich die Vei'iiiiclerungen allein auf die MatyigAi'sdhen Knäuel heseliränken, sogenannte GloineruliiNeplii'itis. Man bekommt Dergleichen verhäHnissniiisaig oft, aber keineswegs ausschliesslich bei der acuten fScharlaelinephritis zusehen. Andererseits sind auch solche acute Nephritiden durchaus nicht selten, hei welchen sich im interstitiollen Gewebe und namentlich in näclister Umgebung der veniisen Blntgefttsse und der Kapseln herdförmig RnndzeUenanbftufungen Hnden, Auch will man, beispielsweise bei acuter Nephritis nach Diphtherie, zuerst die Epithel/.ellen der Havneanälclien erkrankt gefunden haben. Viel­fach aber kommen ßlutgefassveriinderungen, Veränderungen an den Epithelzellen der Hiirncanälchcn, Rnndzellenanhäufiingen und entzündliches Oedein im interstitiellen Bindegowebe neben einander vor.
Man sieht also, dass dem klinischen Bilde einer acuten diffusen Nephritis nicht einheitliche anatomische Veränderungen entsprechen, selbst hei ein und derselben Ursache kann bald dieses, bald Jenes Bild vorwiegen. Offenbar hängt dies zum Theil von Zufälligkeiten ab.
Es mögen im Folgenden die etwaigen Veränderungen der Reihe nach ausführlicher geschildert werden.
In manchen sehr schnell letal verlaufenen Fällen bekommt man es mit kaum mehr als mit einer ungewöhnlich starken Hyperaemic der Nieren zu thun, welche sich namentlich in Erweiterung und Blutüberfnllnng an den Gefässschlingen der Glomeruli Malpighii ausspricht. Es ist daher fast üblich geworden, die active Nieronhyperaeniie von der ausgesprochenen Nephritis anatomisch und klinisch gesondert zu besprechen, und wenn wir auch gern zugeben wollen, dass die Veränderungen bei einer arteriellen Nierenhyperaomie .stehen bleiben und als solche rückgängig werden können, so meinen wir dennoch, dass man Dergleichen während des Lebens nicht von einer wirklichen ICntzündung zu trennen im Stande ist.
Kommt es zu Bl n t austritt en, so trifft man dieselben fast regelnlässig in den Matyig/ri'sQhamp;n Kapseih oder innerhalb der llarncanälchen, nur selten im interstitiellen Stromlaquo; au. In den Kapseln kann die .lUiitinenge eine so beträchtliche sein, dass die Gefässschlingen compriinirt, zur Seile gedrängt und zum Theil wohl auch unwegsam gemacht werden. Zuweilen stösst man auf Ueste von vorangegaiigoneu Blutungen, meist küruiges Blutpigment in den llarncanälchen oder im bindegewebigen Stroma.
Eine vorwiegende Betheiligung der Glomeruli Malpighii findet, wie bereits erwähnt, wenn auch nicht ausschliesslich. mit Vorliebe lieim Scharlach stalt. Man hat dafür auch den Namen Gloinern lo-Nep hri tis i'Klcbslt; oder C'apsulitis Traube, einzuführen gesucht. Dabei beobachtet man innerhalb der Kapselränme eine Anhäufung von Zellen, welche einzelne Autoren durch Veruiohrung der zclligen Bcstandtheile des zwischen den Gefässschlingen gelegenen Bindegewebes, andere durch Vermehrung und Losstossung der lOpitbelien erklären. Jedenfalls sind diese Zustände ebenso wie etwaige Blntnngen geeignet, die lilulgefässsehlingen zu comprimiren, bei Seite zu drängen und unwegsam zu machen. Aber FriedlUnder hat hervorgehoben, dass ausseulein bei Scharlach Quellung und Ver­fettung der Ciipillarwände gefunden werden, Dinge, welche zu Verengerung und seihst zum Versclilusa der wichtigen Blutbahnen beitragen müssen. In Folge dessen gelingen auch nicht künstliche Injectionen der KnRnelgofäsao, Langhaus beschreibt aussenlom Ver­mehrung und körnige Schwellung der Endothelien der lilutgefässe, . wodurch ebenfalls Verengerung und selbst Versollluss der lilutgefässe entstehen. Mehrfach hat mau noch Verfettungen losgestossener Kpltnelssellen nachweisen können, desgleichen Verdickung und streifige Beschaffenheit der eigentlichen Kapseln,
Unter den veränderten Circulationsverhältntssen pflegen sehr früh die Epithel-
Zeilen der gewundenen Harn canäl c h en zu leiden. Sie verlieren vielfach ihre sogenannten Bürsteul'ortsätze. trüben sich körnig, qnellen auf, geben dadurch zu Ver-lireiterung der gewundenen Harneanälclien Veranlassung und gehen sehliesslich Ver­fettungen ein. Der Entzündungsprocess kann mil diesen Veränderungen abschliessen, und es wären dies gerade Fälle, auf welche die von Bartels gewählte Bezeichnung acute pareuehymutose Nephritis am besten passle. In manchen Fällen findet eine ungewöhnlich lebhafte Lockerung und Abstossung der Epithelzellen in den Harneanälclien statt, ein Vorgang, welcher sich nicht allein auf die gewundenen Harneanälclien beschränkt, sondern auch die mehr peripheren Abschnitte der Harneanälclien betrifft, was dann manche Autoren mit dein Namen der desquamat iven oder epit heiioid en Nephritis belegt haben. Hat man sich hei der mikroskopischen Untersuehung der Kochmethode bedient oder l'raeparate in absolutem Alkohol erhärtet, so findet man nicht selten, dass sich zwischen Epithelien und Membrana prnpria der Harneanälclien eine mehr oder minder breite körnige Eiweissschiellt eingeschoben hat, welche begreiflicher-
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Acute Nephritis.
weise eine Epitheldesciuamation liegunstigeu wird. Häutig begegnet man aucli im Inneren der llarneaniilehen einem körnigen geüechtartig vertheilten Netze von albuminoiden Substanzen. Auch bekommt man mitunter eigenthiimlich helle Tropfen frei in den Canälchen oder in Kpithelzellen eingesclilosseu zu Gesicht, deren chemische Constitution noch unbekannt ist, Während andere Harncanälchen mit Nierencylindern voll­gestopft sind.
Manche Epithelzellen sehen ausgezackt und wie zernagt aus. Ihr Protoplasma kann bis auf eine schmale Eandzone um den Kern verloren gegangen sein. Oder zuweilen ist es von reichlichen Rnndzellen oder kernartigen Crebilden durchsetzt. Letztere häufen sich mitunter sehr zahlreich im Inneren der Harncanälchen an und geben dann das anatomische Bild der katarrhalischen Nephritis mancher Autoren wieder.
Im interstitiellen Stroma begegnet man nicht selten Anhäufungen von Rundzellen, welche sich besonders eng au die Nachbarschaft von Malpighi'ilt;i]xw Knäueln und venösen Gefässeu halten, Zuweilen nehmen diese Herde einen so bedeutenden Um­fang an, dass sie bis erbseugrosse lymphomatose Knoten darstellen, was /'.'. IVagner bei Scharlach beobachtete und als acute lymphomatose Nephritis benannte. Aber es kommt auch in Felge von entzündlichem Ocdem im interstitiellen Uindegcwebe zu einer starken Verbreiterung und Durchsetzung mit Rundzellen.
Die Reparation der Entzündung geht in der Weise vor sich, dass unter zu­nehmender Verfettung der Epithelien, aber zum Theil auch der im interstitiellen Stroma gelegenen Rundzellen eine Resorption und Ausstossung der ebon genannten Gebilde durch den Harn eintritt, während sich die Epithelzellen aus emigrirten farblosen Blutkörperchen regeneriren Axel Key .
An den harnleitenden Wegen, von den Nierenkelclion bis zur Blase, können ebenfalls Zustände von Entzündung-, zuweilen auch Blutungen bemerkbar werden.
Sehr häufig trifft man Oedem der Haut vind in den serösen Höhlen, nicht selten auch eiterige Ergüsse in letzteren an.
Hervorgehoben zu werden verdient noch, dass sich am Herzen binnen kurzer Zeit eine beträchtliche Dilatation und Hypertrophie des Myocardes ausbilden können, meist stärker links als rechts, was Friedländer bei Scharlach, Leyden bei Abdominaltyphus und ich selbst mehrfach bei refrigeratorischer (rheumatischer) Nephritis be­obachtete.
III. Symptome. Der Beginn einer acuten Nephritis kann ganz schleichend sein. Wiederholentlich habe ich Kinder mit acuter Nephritis behandelt, bei welchen erst Oedem der Haut auf die Krankheit aufmerksam gemacht hatte. Die Kinder waren bis zuletzt umhergelaufen und sollten die Krankheit ohne nachweisbaren Grund erworben haben, doch wurde bei genauerem Nachfragen wegen Be­schwerden und Schmerzen beim Schlingen eine vorausgegangene Diphtherie wahrscheinlich gemacht, oder es hatte für kurze Zeit eine auffällige diffuse Hautröthe, Scharlach, bestanden. Ueberhaupt zeichnen sich gerade die nach Infectionskrankheiten entstehenden Nephritiden durch schleichenden Anfang aus, so dass man sie häufig nur bei fortgesetzter und aufmerksamer Untersuchung des Harnes zu erkennen vermag. Es gilt dies aber auch für manche Fälle von refrigeratorischer (rheumatischer) Nephritis.
Vor einiger Zeit bekam ich einen kräftigen Waldarbeiter auf meine Klinik, welcher seit wenigen Tagen über rheumatoide .Schmerzen, Husten und Engbrüstigkeit klagte, Dinge, welche durch eine acute Nephritis veranlasst waren, die man ausserhalb des Spitales übersehen hatte.
In anderen Fällen dagegen leitet sich die Krankheit mit einem kräftigen einmaligen oder mehrmaligen Schüttelfrost ein. Dem­selben folgt mitunter Fieber, welches für mehr oder minder lange
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Symptome.
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Zeit bestehen bleibt. Jedoch gehört ein völlig fieberfreier Verlauf nicht zu den Seltenheiten. Manche Kranke bekommen Uebelkeit und Erbrechen , haben belegte Zunge und klagen über Appetitmangel, Unregelmässigkeit des Stuhles und Eingenommensein des Kopfes. Auch werden mitunter Klagen über Druckempfindlichkeit oder aus­gesprochenen Schmerz in der Nieren-Lendengegend laut. Häufig ver­ändert sich binnen kurzer Zeit das Aussehen des Kranken. Die Hautfarbe, namentlich im Gesicht, wird eigenthümlich wachsbleich und erdfahl nnd bei Vielen stellt sich ein sehr bezeichnender ver­störter Gesichtsausdrxick ein.
Häufiger als durch die gleich zu beschreibenden Veränderungen im Harne werden die Laien durch das Axiftreten von Hautödem geängstigt, denn der Begriif Wassersucht ist ebenso allbekannt als das Symptom gefürchtet. Oft tritt es zuerst an den Augenlidern auf, so dass diese, vor Allem die unteren, sackförmig ausgeweitet, durchsichtig, häufig auch leicht geröthet erscheinen. Zu Anfang der Erkrankung schwinden die Üedeme mitunter während der Nacht, um am folgenden Tage von Neuem zur Ausbildung zu gelangen und schliesslich andauernd zu bleiben. Dabei dehnen sie sich mehr und mehr über den Gesammtkörper aus und kommen namentlich an den unteren Extremitäten, vor Allem an den Geschlechtstheilen (Scrotum, Penis, Labien), zu einer ausserordentlich mächtigen Ausbildung. Durch die Körperlage bleibt ihre Entwicklung nicht unbeeinflusst; oft findet man sie bei Kranken, welche längere Zeit ein und dieselbe Seitenlage oder Rückenlage eingenommen haben, an den abhängigsten Körperstellen am ausgedehntesten. Die erkrankten Stellen erscheinen häufig unförmlich gedunsen; die Haut sieht blass, glänzend und faltenlos aus und lässt bei Fingerdruck Gruben zurück, welche sich erst nach einiger Zeit ausgleichen. In manchen Fällen ruft Druck auf die gedunsene Haut sehr heftige Schmerzen hervor, so dass man den Eindruck gewinnt, dass neben der Oedembildung entzündliche Ver­änderungen in der Haut bestehen. Die ödematöse Haut ist auffällig trocken und zeigt sehr geringe Neigung zur Schweissbildung. Die Haut an den Geschlechtstheilen gewährt mitunter ein fast trans­parentes Aussehen. Am Penis kommen zuweilen ungewöhnliche Ver­krümmungen zu Stande, welche man mit der Gestalt eines Post­hornes verglichen hat. Dieselben geben unter Umständen für die Harnentleerung bedeutende und beschwerliche Widerstände ab. Grosse Unbequemlichkeiten verursacht starkes Hautödem dadurch, dass die Kranken nicht im Stande sind, die gedunsenen Glieder zu biegen, so dass sie in einer und derselben Körperhaltung verharren müssen. Durch ein sehr beträchtliches Oedem der Augenlider ändert sich der ganze Gesichtsausdruck; kaum dass man gute Bekannte wieder erkennt, wie begreiflieh, da die Kranken zuweilen fast nicht im Stande sind, die Lidspalte zu öffnen.
Schneller Eintritt und bedeutende Entwicklung von Hautödem sind um so eher zu erwarten, je geringer die Harnmenge ist. Fast ohne Ausnahme lässt sich zur Zeit des Oedemes Eiweiss im Harne nachweisen; nur in vereinzelten Fällen hat man gefunden, dass Hautödem bei eiweissfreiem Hai'ne bestand. Bartels nimmt für solche Beobachtungen an, dass der Harn nur von den noch gesunden Ab-
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Acute Nephritis.
schnitten der Nieren geliefert wurde, während die erlirankten ihre secretorische Ennction vorübergehend eingestellt hatten.
Den Zusammenlmiig zwischen Hantiklem und Nephritis hat mau sich lange Zeit der Art gedacht, dass die Allniminurie zu Eiweissverarnmng' des Blutes fühlt und In Folge davon Blutplasma uiigewöhulieh reichlich in das subeutane Zellgewebe dift'imdirt. Cohnhcim amp;#9632; Lichtheim haben es jedoch auf experimentellem Wege Wahrscheinlich zu machen gesucht, dass das veränderte Blut eine derartige Wirkung auf die Hantgefässe ausübt, dass sie in ungewülmlieher Weise durchlässig werden, und dass Hydraemie als solche noch nicht Oedem entstehen liisst.
Hautüdem ist jedoch keineswegs ein regelmässiges Vorkommniss bei acuter Nephritis. Während es bei Scharlachnephritis fast immer auftritt, pflegt es bei Diphtherienephritis zu fehlen. Ueberhaupt wird es bei acuten Nephritiden nach Infeetionskrankheiten in der Regel vermisst.
Der Harn wird in verminderter Menge gelassen. Nicht selten kommt es vorübergehend zu vollkommener Anurie. Tages­mengen von . 300—200 Ccm. anstatt 2000-1500 sind nichts Un­gewöhnliches. Geht dagegen die Krankheit in Genesung über, so kommen aussergewöhnlich grosse Harnmengen zur Beobachtung, so dass häufig Tage lang hintereinander 3000, selbst 6000 Ccm. Harnes gesammelt werden. In den meisten Fällen bestellt blutiger Harn, Haematurie, aber durchaus nothwendig ist dies nicht, namentlich erkennt man einen Gehalt an rothen Blutkörperchen häufig erst bei der mikroskopischen Untersuchung des Harnsedimentes. Mitunter sieht der Harn blassrosa oder fleischwasserfarben aus, d. h. ähnlich einem wässerigen Aufgusse von frischem Fleische. Bei stärkerem Blutgehalte nimmt er einen mehr rothbraunen Farbenton an, wie saturirter Harn, selbst ein schwarzbraunes Colorit wird beobachtet. Wie bei bluthaltigen Flüssigkeiten in der Regel, so erkennt man auch am blutigen Harne Dichroismus, d. h. bei durchfallendem Lichte schillert der Harn grünlich. Lässt man die einzelnen Harnportionen während eines Tages gesondert auffangen, so wird man häufig be­obachten, dass sie im Blutgehalte wesentlich von einander verschieden sind. Geht die Krankheit der Heilung entgegen, so kommt es vor, dass die Nachtportionen des Harnes blutfrei sind, während nur am Tage bluthaltiger Harn gelassen wird. Auch beobachtete 71. Lettbe bei acuter Nephritis in Folge von Intermittens nur bei den Fieber­anfällen Haematurie. Immer aber bleibt der Harn während der Harnentleerung gleiehmässig gefärbt, und stets ist er frei von Ge­rinnseln , ein Beweis, dass man es mit einer renalen Albuminurie und nicht mit Blutungen aus den tieferen harnleitenden Wegen zu thun hat. Die Reaction des Barnes ist stets sauer. Das speci-fische Gewiciit erweist sieh fast immer als erhöht, bis über 1030, nach Heller in einem Falle 1047. Jedoch hängt die Grosse des speeifischen Gewichtes zum Theil wenigstens von der Harnmenge ab, woher es in jener Zeit, in welcher bei eintretender Genesung die Harnmenge vermehrt ist, bis 1010 und selbst darunter sinkt (normal 101֗1020).
Acute Nephritiden mit unveränderter, eher leicht vermehrter Harnmengenbsp; und
normalem und selbst vermindertem speeiftschem Gewichte habe ich mehrfach gesehennbsp; und
von den ersten Krankheitstagen bis zur Genesung verfolgen können, doch sindnbsp; nbsp;die­selben selten.
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Symptome.
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Der Harn enthält fast ohne Ausnahme Eiweiss, dessen Menge namentlich bei sparsamer Diurese so beträchtlich werden kann, dass der Urin beim Kochen zn einer dicken Gallerte gesteht. In der Regel pflegt die Eiweissmenge 0*6 Procent nicht zu überschreiten, doch beobachtete Heller in einem Falle ö-7 Procente.
Eine ansserordentlich grosse klinische Wichtigkeit kommt der Untersuchung des Harnsedimentes zu. Dasselbe setzt sich, wenn der Harn einige Zeit ruhig gestanden hat und bluthaltig ist, als eine meist lockere, flockige und bräunlich verfärbte Schicht auf dem Boden des Grlases ab. Es kann geschehen, dass der Harn blut­frei aussieht und nur die braunrothe Farbe des Sedimentes den Blut-
Fl(,'. 108.
Jlnnisediment bei ncitfer (vefrigeraforischer^ Nephritis eines HTJü/trigenMnimes, eilt-
linltend theils geblähte, iheils gesohftttapfto misgelaiifite BUltkörporchon, Nieren-
cylinder mit Bandzellelt unil Epithelzellen der Htirncanälelien bedeckt, Rundzellen
, und kornigen Detritus.
Fünfter Krjinkheitstag. Vergrtisserung 275faL'li. (Eigene Bcobaclitung. Züriclier Klinik.)
gehalt verräth. Den krystallinischen Bestandtheilen des Harn­sedimentes , als welche man Harnsäure. saures harnsaurcs Natron und Oxalsäuren Kalk gefunden hat. kann man nur eine geringe Be­deutung beimessen, um so mehr aber kommt es auf die zelligen Elemente an. Unter ihnen sind rothe Blutkörperchen, Nierencylinder, Nierenepithelien und Rundzellen zu nennen, welchen sich, als von untergeordnetem Werthe. Epithelzellen der tieferen harnleitenden Wege (Nierenbecken bis Blase, bei Frauen auch Scheide) hinzu-gesellen können.
Rothe Blutkörperchen werden im Harnsedimente bei acuter Nephritis kaum jemals vermisst. denn wenn es sich auch ereignet,
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Acute Nephritis.
dass zuweilen der Harn makroskopisch kein blutiges Aussehen dar­bietet, bei mikroskopischer Untersuchung des Harnsedimentes wird man fast immer rothe Blutkörperchen antreftcn. Nicht selten kommen sie so reichlich vor , dass sie die Hauptmasse des Sedimentes dar­stellen. Bald sind sie von unverändertem Aussehen, bald erscheinen sie gebläht und biconvex, bald endlich haben sie vollkommene Kugelform angenommen und gleichen sogenannten Mikrocyten. In manchen Fällen haben sie den Blutfarbstoff abgegeben und stellen sich als doppelt geränderte oder einfach contourirte, mehr oder minder blasse Scheiben dar (vergl. Fig. 108). Unter Umständen sind sie zackenförmig, stachelig oder gehen amoeboide Bewegungen und
Fig. 109.
HarnsBtlimpnt bei beutet NeahrHia nach Obrlnösev Pneamoitte niiioa 42J;ilirigen Maniwa.
enthaltend BlutcyUnder, vothe Blutkörperchen, Rundzellen und Epltheizellen der llnrn-
cnniUvhi'n und tieferen harniettenden Wege. Vergrössenmg 275t'acii. (Eigeue Ueobachtting.)
Theilungen ein. Dinge, welche bereits bei Besprechung der Haema-turie genauere Berücksichtigung erfahren haben.
Nicht selten trifft man sie als Auflagerungen aiif Nieren-cylindern an, oder sie haben sich selbst zu cylindorartigen Gebilden aneinandergereiht, sogenannte Blutcylinder (vergl. Fig. 109).
Nach Untersuchungen von Fritraquo; aus der Zm(W;'sclieii Klinik können Haoma-toidinkrystalle im Harnsediniente vorkommen, jedocli findet man dies niclit häufig. Oft trifft man Blutkrvstalle im Verlaufe von Infectionskrankheiteu aucli ohne bestehende Nephritis im Harnsedimente an. Dagegen beobachtet man nicht selten Nierencylinder, welche durch Blutfarbstoff diffus blutig imbibirt sind, und es macht zuweilen den Ein­druck, als ob selbige aus zerfallenen und zusammengesinterten rothen Blutkörperchen direct hervorgegangen sind.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; G17
Von Nierencylindern können sämmtliche Formen im Harn­sedimente auftreten: Epithelialschläuche, Epitbelialcylinder, hyaline, grob-, feinkörnige und wächserne Cylinder und Cylindroide; der ßlutcylinder wurde bereits gedacht.
Epithelialschläuche und Epithelialcyli mler kommen besonders regel­massig und reichlieh im Hamsedimente von Scarlatinösen vor. Im erstcren Falle sind die Epithelzellen aus den Harncanälchen im Zusaninicnhange abgestreift, während im letzteren solide Nierencylinder mit mehr oder minder zahlreichen Epithelzellen aus den Harncanälchen bedeckt, gewisserniaassen beklebt sind Zuweilen sind Nierencylinder mit Rundzellen, Eetttropfen, Fettkörncbonzellen, Uraten, Krystallen von oxalsaurem Kalk oder mit Haematoidinkrystallen überlagert. Kannenberg behauptet, dass die punktförmige oder körnige Structur der Nierencylinder zum Theil der Anwesenheit von Scbizomyeeten ihren Ursprung verdanke, doch ist dem von Fürhringer nicht ohne Grund wider­sprochen worden.
Liisst man Harn einige Zeit stehen, so kann die Zahl der Cylinder im Sediment abnehmen, weil dieselben durch das durch den Harn ausgeschiedene Pepsin aufgelöst und verdaut werden. Es ist daher stets wichtig, frischen Harn zu untersuchen und be­sonders grobe Irrthümer sind, wie ich aus vielfacher Erfahrung weiss, in den Sommer­monaten möglich, wenn der Harn Tage lange Eisenbahn- oder Postfahrten hat machen müssen, ehe er in die Hände des untersuchendon Arztes gelangte.
Grossen Schwankungen unterliegt die Zahl der Cylinder. In manchen Fällen findet man sie auf jedem Gesichtsfelde des Mikro-skopes in zahlreichen Exemplaren vor, während man in anderen sorgfältig aufmerken muss, wenn man solche überhaupt wahrnehmen will. Bei sehr reichlichem Vorkommen von Nierencylindern haben manche Autoren von einer Nephritis crouposa gesprochen. Her­vorzuheben ist noch, dass das Auftreten von Cylindern mitunter früher als dasjenige von Albuminurie beobachtet wird, während in anderen Fällen ihre Gegenwart im Harnsedimente die Albuminurie für mehr oder minder lange Zeit tiberdauert.
Epithelzellen aus den Harncanälchen zeigen sich bald vereinzelt, bald liegen sie gruppenweise bei einander, bald stellen sie, wie bereits erwähnt, schlauchartige Gebilde dar, bald endlich bedecken sie solide Nierencylinder. Ein sehr reichliches Auftreten von Nierenepithelzellen hat der acuten Nephritis von Seiten mancher Autoren zu dem Namen der Nephritis desquamativa s. epi-thelioides verhelfen. Nierenepithelzellen stellen kleine, meist viel­eckige oder auch rundliche Zellen mit grösserem Kerne dar, sind granulirt und in vorgeschrittenen Fällen mehr oder minder reich­lich verfettet, so dass sie sich in vollkommene Fettkörnchenzellen umwandeln können. Il^re morphotische Diagnose ist nicht immer leicht und auch geübte Diagnostiker werden sich nicht allemal ein Urtheil erlauben dürfen, ob ein vorliegendes zelliges Gebilde aus einer Nierenepithelzelle oder aus einem farblosen Blutkörperchen hervorgegangen ist.
Rundzellen behalten im Harnsedimente häufig ihre bekannte normale Form und Gestalt bei. Mitunter trifft man in ihnen Quellungen, Vacuolen und Verfettungen an. Sie kommen einzeln oder gruppen-förmig vor, bedecken zuweilen Nierencylinder und finden sich bald auffällig sparsam, bald ungewöhnlich reichlich, so dass man im letzteren Falle von einer Nephritis catarrhalis gesprochen hat.
In dem körnigen Detritus, welchen man im Harnsedimente antrifft, dürften viel­fach Schizomyceten vorhanden sein, doch bedarf dies noch genaueren Studiums. In dem blutigen Harne bei Recunenskranken gelang es Kannenberg, Spirochneten im Sedimente darzustellen.
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Acute Nejihi'itis.
Die Genese der geschilderten Veränderungen des Harnes lässt sicli unschwer verstellen, llaematuric ist theils die Folge einer Dia-pedese von rothcn Illutkorperchcn, grösstentheils aber der Ausdruck für Haemorrhagicen in der Niere. Das fast reg-elmässige Vorkommen von blutigem Harn weist auf die regelmässige Bildung von Hlutextravasaten in der Niere hin, welche freilich so klein sein können, dass es zu ihrer Erkennung bei makroskopischer Untersuchung sehr genauen Zusehens bedarf. Die verrin­gerte Harnmenge erklärt sich aus der schweren Beeinträchtigung der Blut-circulation, namentlich aus der Betheiligung der Malpig/ii'bclwn Knäuel. Begreiflicherweise wird darunter die Ernährung der Epithelien in den Ma/fi/gki'schen Körperchen und der Epithelzellen, namentlich in den ge­wundenen Ilarncanälchen leiden, so dass ein Uebergang von Eiweiss in den Harn ermöglicht ist. Da aber gerade die Epithelzellen in den ge­wundenen Ilarncanälchen an der llarnstoffausseheidung betheiligt sind, so kann es nicht Wunder nehmen, wenn man bei cheiuischer Untersuchung des Harnes Verminderung der Harnstoffmenge antrifft. Auch Koch­salz, Hbosphorsäure und Kreatinin ergeben sich als in geringerer Menge ausgeschieden. Bicrnacki fand die Aethersclnvofelsäuren im Harne vermehrt, was auf eine gesteigerte Darmfäulniss hinweist.
rig, no.
Pulacurva bei acutar (rofrigomtorisc/iar) Nephritis eines HTjälirigan Mannes. Fünfter Krankhuitstag. Hechte Hadmlarterie. (Lligcae Beobaclitung. Züricher Klinik.)
Bei manchen Kranken mit acuter Nephritis geben sich Stö­rungen bei der Harnentleerung kund. Es wird über häufigen Drang zum Harnlassen geklagt, während nur wenige Tropfen Harnes zum Vorschein kommen. Handelt es sich um eine Vergiftung mit Canthariden, Cubeben, Copaiva oder Terpentinöl, so kann es zu Strangurie kommen. Bei Cantharidenvergiftung treten zuweilen im Harne umfangreiche Fibringerinnungen auf, welche offenbar in mechanischer Weise die Harnentleerung behindern.
Druck in die Nierengegend ist häufig empfindlich und selbst schmerzhaft. Bartels war zwar im Stande, bei einer Frau mit sehr schlaffen und dünnen Bauchdecken die vorgrösserten Nieren durchzufühlen, doch darf man von einer localen physikalischen Unter­suchung gerade der Nieren keine besonderen diagnostischen Vor-theile erhoffen.
Sehr bemerkenswerthe Veränderungen bilden sich nicht selten am Circulationsapparat aus. Zuweilen kommt es zu einer un­gewöhnlich hochgradigen und schnellen Dilatation, namentlich des
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Symptoms.
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rechten Herzens, welche bei geeigneter Behandlnng auch schnell wieder verschwindet, so dass man fast eher an einen Erguss in die Pericardialhöhle denken möchte. Dergleichen findet man namentlich oft bei Scharlachnephritis. In anderen Fällen gesellen sich Zeichen von Hypertrophie des Herzmuskels hinzu xxnd es zeichnet sich namentlich der zweite (diastolische) Aortenton durch Verstär­kung und häufig auch durch tympanitischen Klang aus. Mitunter beobachtet man Gralopprhythmus am Herzen, ein Beweis dafür, dass der Herzarbeit ungewöhnlich grosse Widerstände erwachsen sind.
Fig. m.
Pulscurvv eint's 2'2jH-hrig*in Mannes mit neuter (refrigeratorisclierj Nephritis nw
achten Krankheitstage.
(Eigene lleobiichtung. Züricher Klinik.)
Sehr bemerkenswerthe Veränderungen finden sich an der Radialpiilscurve, welche auf eine vermehrte Gefässspannung hin­weisen. Während nämlich die Elasticitätselevationen der Pulscurve deutlicher werden, nimmt die Rückstosselevation an Deutlichkeit ab, bis zum Verschwinden. Die Zahl der Pulse erweist sich nicht selten als verlangsamt.
Fig. 112.
Dasselbe, 1H Tage später nach eingetretener Genesung.
Fig. 109, einem meiner Kranken entlehnt, zeigt, dass die eben geschilderten Ver­änderungen bereits am fünften Tage der Krankheit in voller Ausbildung bestehen können, während die Figuren 110 und 111, ebenfalls von einem Patienten der Züricher Klinik entnommen, den Beweis liefern, dass die Pulscurve wieder eine normale Form annimmt, sobald (renesung eingetreten ist.
Da durch eine acute diffuse Entzündung die Nieren In ihrer Function in hohem nrade beeinträchtigt werden, so erklärt es sich, dass im Blute eine Reihe von Auswurfs­stoffen zurückgehalten werden, welche andernfalls den Organismus durch den Harn ver­lassen würden. Kein Wunder, wenn dieselben direct oder indirect für das Herz und die
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Acute Nephritis.
Gefässe einen Reiz abgeben. Freilich ist man zur Zeit nicht im Stande, eine bestimmte Materie als besonders schädlich anzugeben, aller Wahrscheinlichkeit nach kommen sogar verschiedene Stoft'e in Betracht.
Veränderungen des Blutes, morphologische und chemische, sind vielfach gefunden worden. Dahin gehören: Verminderung der rot hen, Abnahme der farblosen Blutkörperchen, Abnahme der festen Bestandtheile des Blutes, vor Allem des Eiweisses, und im Verein damit ein geringeres speciflsches Gewicht.
BiernaclH fand den Magensaft bei acuter Nephritis verändert, während die motorischen Functionen des Magens nicht gelitten hatten. Der Magensaft enthielt nur wenig oder gar nicht freie Salzsäure, Pepsin und Labferment, Bieruacki bringt hiermit die häufigen Magenstörungen bei acuter Nephritis und die erhöhte Dannfäulniss in Ver­bindung , auf welche letztere die Vermehrung der Aetherschwefelsäuren im Harne hin­weist. Regelmässig sind die Mageuveränderungen nicht, denn v. Noorden und JCrawkow gewannen unveränderten Magensaft.
Die Dauer einer acuten Nephritis beträgt in günstigen Fällen acht bis vierzehn Tage. Sehr häufig hält sie unter wieder­holten Besserungen und Verschlimmerungen viele Wochen und selbst Monate an; ich habe sie in drei Fällen von Morbus maculosus Werl-hofii ein Jahr lang währen und trotzdem mit vollkommener bleiben­der Heilung enden sehen. Man kann bei einer so langen Dauer kaum mehr von einer acuten Nephritis sprechen.
Wendet sich die Krankheit zur Genesung, so wird allmiilig der Blutgehalt des Harnes geringer und hört ganz auf; auch die Albuminurie schwindet langsam, desgleichen das morphotische Harn­sediment ; die Diurese hebt sich. Dabei beobachtet man nicht selten, dass Haematurie nur zeitweise, vornehmlich im Tagharne, erscheint, und dass sich auch Eiweiss im Harne intermittirend zeigt, nament­lich am Tage and nach körperlichen Anstrengungen. Dass Nieren-cylinder im Harnsedimente die Albuminurie überdauern können, wurde bereits erwähnt. Auch wurde schon der zuweilen auftretenden Steigerung der Harnmenge in der Reconvalescenz gedacht, die sich mitunter bis zu 6000 Ccm. erhebt. Sie ist dann besonders gross, wenn umfangreiche Oedeme zur schnellen Resorption gelangen, in welchem Falle auch die Menge des durch den Harn ausgeschiedenen Kochsalzes eine ungewöhnlich reichliche wird.
Während zur Zeit der Nephritis schnelle Abmagerung platz­greift, weniger in Folge des Eiweissverlustes als vielmehr der all­gemeinen Störungen der Ernährung, stellen sich mitunter nach über-standener Krankheit sehr grosser Appetit und rasche Zunahme und übermässige Entwicklung des Panniculus adiposus ein. Ich habe dies in einer sehr verbreiteten Scharlachepidemie in Göttingen mehrfach beobachtet.
In manchen Fällen geht die acute Nephritis in clironischen Morbus Brightii über und es bilden sich die Symptome einer diffusen chronischen parenchymatösen Nephritis heraus (sparsame Diurese, beträchtliche Albuminurie, hohes speciflsches Gewicht des Harnes, verfettete morphotische Elemente in dem Harnsedimente, Oedeme), welche zum Tode führen, oder sich allmälig in Erscheinungen einer secundären Schrumpfniere umwandeln (heller, reichlicher Harn, mit vermindertem specifischen Gewichte und geringerem Eiweiss-gehalte), die meist durch Uraemie dem Leben ein Ziel setzt. Die Umwandlung einer acuten Nephritis in eine chronische Form muss zu den selteneren Ereignissen gezählt werden.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(321
Mitunter wird der Verlauf einer aeuton Nephritis durch Com-plicationen tödtlich unterbrochen. Dahin gehört Ueberhand-nehmen der Oedeme. Es stellen sich seröse Ergüsse in Bauch-, Pleura- und Pericardialhöhle ein, es kommt zu Lungenödem und die Kranken büssen ihr Leben durch Erstickung ein. Oder, was seltener der Fall ist, plötzliches Glottisödem führt zum schnellen Tode. Dabei muss man wissen, dass diese Ereignisse ganz unerwartet und rasch zur Ausbildung gelangen können und zuweilen binnen wenigen Stunden den Tod herbeiführen.
In manchen Eällen bekommt man es nicht mit Hydrothorax, Hydropericardmm und Ascites, sondern mit entzündlichen, vielfach eiterigen Exsudaten in den serösen Höhlen zu thun, welche das Leben bedrohen. Rücksichtlich der Diagnose von pericardialen Flüssigkeitsansammlungen können diagnostische Irrthümer dadurch unterlaufen, dass es, wie vorhin erwähnt, zuweilen zu einer sehr schnellen und beträchtlichen Dilatation der rechten Herzhälfte kommt, welche sehr leicht einen pericardialen Erguss vortäuscht.
Oedem kann aber auch noch auf anderem quot;Wege dem Kranken Gefahren bringen. Ist ein Hautödem übermässig stark entwickelt, so platzt mitunter stellenweise die Haut, es sickert aus den Platz­stellen ununterbrochen Transsudat heraus, es stellen sich erythema-töse, erysipelatöse und gangraenöse Veränderungen auf der Haut ein und der Kranke geht durch schnell überhandnehmende Erschöpfung, Fieber und Sepsis zu Grunde.
Wiederholentlioh habe ich schmerzhafte Schwellungon der Gelenke be­obachtet, (loch ist diese Complication ohne Bedeutung. •
Mit der gefährlichste Feind ist einbrechende Uraemie. -Je geringer die Harnmenge ist und je weniger feste Harnbestandtheile nach aussen befördert werden, um so grosser die Gefahr. Hart­näckige Kopfschmerzen, Gesichtsstörungen, Erbrechen, Nasenbluten, asthmatische Beschwerden und eclamptische Krämpfe sind die häufigsten ttraemischen Erscheinungen, Wir müssen uns versagen, an dieser Stelle auf eine genauere Besprechung der Uraemie einzu­gehen und verweisen auf einen vorhergehenden Abschnitt.
Wir haben noch einiger besonderer Formenvon aenter Nephritis zu gedenken, welche wir als acute Nephritis mit anomalem Yer-lauf benennen wollen. Dahin gehören die abortive, die typhusähn­liche und die uraemische Form.
Als abortive acute Nephritis sind solche Fälle zu bezeichnen, in welchen sich die Krankheit kaum länger als einen bis fünf Tage hinzieht. Ich habe Dergleichen sowohl spontan als auch namentlich im Verlauf von Infectionskrankheiten beobachtet. Besonders häufig sah ich bei fibrinöser Pneumonic, dass Eiweiss, Blut und Cylinder nach 24 bis 36 Stunden aus dem Harne verschwunden waren, trotz­dem die Lungenveränderungen selbst noch keineswegs ihren Höhe­punkt erreicht hatten und noch viele Tage lang fortdauerten. Der Harn bietet dabei alle Eigenschaften dar, wie sie bei acuter Nephritis vor­kommen, in manchen Fällen fehlt ihm die blittige Farbe, und findet man nur bei mikroskopischer Untersuchung des Harnsedimentes rothe Blutkörperchen in ihm. Auffällig ist es, wie schnell auch der Ei-weissgehalt aus dem Harne verschwinden kann.
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(522nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Acute Nephritis. Symptome,
Bei der aouten Nephritis mit typliusähnliohem Verlauf erinnert das Allgemeinbikl sehr lebhaft an das änssere Bild eines Abdominaltyplms, und es liegt daher die Gefahr sehr nahe, den Zustand als Abdominaltyplms aufzufassen. Man hat es also mit Fieber, trockener rother Zunge, Aufgetriebenheit des Leibes, Milz­schwellung, Durchfall, Benommenheit und selbst mit Roseola auf der Brust- und Bauchhaut zu thun.
Vor einiger Zelt kam eine solche Beobachtung; auf meiner Klinik vor. Es handelte sich um einen 41jamp;hrlgen Arbeiter, welcher fünf Tage vor seiner Aufnahme unter heftigem ICopfschmerz und schwerem Krankheitsgefühl hoch fieberhaft erkrankt war. Patient hatte mehrfach gebrochen und dünne Stühle gehabt. Bei seiner Aufnahme auf die Klinik bestand in den ersten Tagen hohes continuirliches Fieber. Die Haut war brennend und trocken. Stiere glasige Augen, Leichte Conjunctlvalinjectlon. Trockene fnli-ginöse Zunge und Lippen. Dazu aufgetriebener Leib, Ileo-Coecalgerausch. Durchfall und palpabcle Milz. Der Harn aber enthielt lilut, Eiweiss und ein Harnsediment wie bei aeuter Nephritis. Die lieberhaften Erscheinungen und Zeichen einer Allgemelninfection horten nach 4 Tagen auf, während die nephritisehen Veränderungen noch einige Tage fortbestanden.
Als man am ersten Tage der Aufnahme noch keinen Harn von dem Kranken gesehen hatte, musstc die Vermuthung Platz greifen, dass man es mit Abdoniinaltvphus zu thun habe. Am nächsten Tage wurde man bereits wegen der Beschaffenheit des Harnes zweifelhaft und der weitere schnellB und günstige Verlauf machte die Sach­lage klar.
Aber es muss hier hervorgehoben werden, dass auch ein nmgekebites Verhalten vorkommt, d, h, dass sich Abdomiualtyphus mit den Erscheinungen einer acuten haemor-rhagisohen Nephritis vergesellschaftet, und dass letztere so sehr in den Vordergrund treten, dass man in Gefahr kommt, den Abdomiualtyphus zu übersehen. Man hat dies auch als Renotyphus benannt. Genaueres vcrgl. Bd. IV,.Abdominaltyphus. In zweifel­haften Fallen wird man namentlich auf den Nachweis von Typlmsbacillen im Stuhle, im Blute der Roseolen und im durch Function gewonnenen Milzsafte, unter Umständen auch im Harne (lewicht zu legen haben.
Die uraeraische Form einer acuten Nephritis stellt sielt unter zwei Haupttypen dar, entweder als eclamptische oder als psychotische. Im ersteren Falle worden Personen, welche sich bisher vielleicht immer besten Wohlseins erfreuten, plötzlich von epileptiformen Anfällen ergriffen, welche sich mehrere Tage lang wiederholen können. Untersucht man ihren Harn. so bietet der­selbe die Eigenschaften wie bei aeuter Nephritis dar und der eklamptische Znstand sehwindet , wenn der Harn wieder normale Beschaffenheit gewinnt. Bei der psychotischen Form kommt es ur­plötzlich zum Ausbruche von Delirien und maniakalischen Zustiinden, so dass man gezwungen ist, die Patienten sorgfältigst zu überwachen. Auch hier Veränderungen des Harnes wie bei aeuter Nephritis und Aufhören der Erscheinungen mit Schwund der Harnveränderungen. Offenbar handelt es sich dabei um eine durch eine latent gewesene acute Nephritis hervorgerufene plötzliche Uraemie.
Alle anomalen Formen der acuten Nephritis zeigen nach meinen Erfahrungen Neigung zu schnellem und kurzem Verlaufe. Auffällig ist es für mich, dass ich dieselben erst in Zürich genauer kennen gelernt habe und sie hier nicht zu selten zu sehen bekomme.
IV. Diagnose. Die Erkennung einer acuten Nephritis ist meist leicht, denn ausser der Aetiologie kommt die charakteristische Be­schaffenheit des Harnes in Betracht; blutiger Harn von geringer Menge, aber mit hohem speeiflschen G-ewichte . Albuminurie, Vor-
.
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Diagnose, l'rognosc.
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kommen von Blutkörperchen, Cylindeni, Nierenepithelien und Rund­zellen im Harnsedimente. Verwechslungen können mit Stauungs-niere, mit traumatischer und embolischer Nierenblutung, mit chronischer Xephritis zur Zeit aenter Exacerbationcn, mit Abdominaltyphns, Epilepsie und acuter Psychose vorkommen.
Von Stauung'sniere unterscheidet man eine ueute Nephritis dadurch, (lass hei letzterer Stauungsursachen, meist Erkrankungen des Herzens oder der liespiratioiisorg.'ine, nicht nachweisbar sind; ausserdem ergeben sicii bei acuter Nephritis Blutgehalt, Eiweissmenge und Zahl der Niereucylinder im Harne als beträchtlicher.
Traumatische Nierenblutiingen sind durch die Anamnese, viel­leicht auch durch den Nachweis einer ilusscren Verletzung in der Nieren-Gegend und durch den geringeren Eiwcissgehalt des Harnes, welcher zunächst nicht höher ist, als es der im Harne befindliehen Hlutmenge entspricht, von einer acuten Nephritis zu unterscheiden.
Für eine embolisehe Nicrenblutung spricht das plötzliche Auf­treten der Symptome unter Schmerz, Schüttelfrost und Erbrechen bei einem nachweisbaren llcrzklappenfehier.
Dagegen kann es schwierig sein, sofort zu entscheiden, ob man es mit einer selbstständigen acuten Nephritis oder mit einer acuten Exacer­bation bei chronisoher Nephritis zu tiiun hat. Vor Allem hätte mau darauf zu achten, ob schon lange vordem Zeichen einer Nierenerkrankung bestanden haben. Eventuell inuss man zunächst die Diagnose offen lassen und sich erst dann schlüssig werden, wenn die acuten Symptome, vor Allem die Haematurie, vorübergegangen sind.
Ueber die Möglichkeit einer Verwechslung mit Abdomi n altyphus, Epilepsie und Psychosen ist das Nothwendige bereits im Vorhergehenden gesagt worden.
Hat man das Vorhandensein einer acuten Nephritis sichergestellt, so gebe man sich nicht eher zufrieden, als bis die Aetiologie ergründet ist, da von derselben die Therapie abhängen kann, z. B. bei Syphilis und Jntermittens.
V. Prognose. Viele Kranke kommen bei acuter Nephritis nicht nur mit dem Leben davon, sondern erlangen ihre frühere Gesundheit wieder. Das darf aber nicht dazu verleiten. die Vorhersage von vornherein günstig zu stellen. Es können jeden Augenblick unbe­rechenbare Gefahren ein'treten, welche unerwartet schnell dem Lehen ein Ziel setzen, und es muss daher schon die Klugheit gebieten, sieh mit der Prognose vorsichtig zu verhalten, in Bezug auf die Vorher­sage der einzelnen infectiösen Neplnitistbrmen sei auf die Besprechung der betreffenden Grundkrankheiten in Bd. IV verwiesen. Als besonders ungünstig sind unter allen Umständen geringe Diurese und uraemische Erscheinungen anzusehen.
VI. Therapie. Eine vernünftige Prophylaxe kann in manchen Fällen viel erreichen. Man sei beispielsweise bei der Verordnung solcher Medicamente vorsichtig, von welchen man weiss, dass sie zu neuter Nephritis führen können. Pei Scarlatinösen sorge man durch tägliche lauwarme Bäder (28deg; R.) für gute Hautpflege. Man
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Acute Nephritis, Therapie.
sei vorsichtig mit ausgedehnten reizenden Einreibungen auf der Haut u. s. f.
Unter gewissen Umständen kommt eine causale Behandlung in Betracht (bei Intermittens Chinin, bei Syphilis Quecksilber).
In allen Fällen von acuter Nephritis lege man auf ein ver­nünftiges d i ii t e t i s c h e s V e r h a 11 e n das Hauptgewicht. Die Kranken müssen unter allen Umständen im Bett bleiben, möglichst ruhig und bequem liegen, erhalten morgens und abends ein laues Bad von 28deg; 11. von 16—20 Minuten Dauer, nehmen kohlensäurehaltiges Wasser zum Getränk, welches zugleich die Diurcse befördert, und beschränken sieh in der Diät namentlich auf Milch, daneben milde Uleischsuppen, durchgeschlagene Schleimsuppen und wenig zartes Fleisch. Auch Rothwein, zur Hälfte mit Wasser verdünnt, ist gestattet. Thee und Kaffee werden am besten verboten, da sie lleizungs-zustände in den Nieren begünstigen. Auch Spargelgenuss ist schädlich, weil danach eine lebhaftere Keizunff der Nieren eintreten kann. Vergl. übrigens Bd. II, pag. 56.'). Man sorge aiisserdem für mehr­malige tägliche Stuhlentleerungen, wozu man sich leichter Abführ­mittel zu bedienen hat, z. B.:
Rp. Itifus. Sennae composit.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ep, Electuarii Senna ÜO'O.
2ü0'0,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;DS. Morgens 1 Theelöffel za
DS. Drei- bis vlevmal täf/lich 1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nehttten
1 Esslöftel
Rp. lJnlvei: lAqtüritiae conipositi SO'O, DS. Morgens 1—2 Theelöffel zu nehmen.
In vielen Fällen reicht man mit dieser Behandlungsmethode vollkommen aus, namentlich wenn sie von Anfang an durchge­führt wird.
Von manchen Seiten ist locale Antiphlogose empfohlen worden, Blutegel oder Schröpfköpfe in die Nierengegend, doch wird man damit wenig nützen.
Zur Beschränkung der Haeinaturie und Albuminurie werden vielfachStyptica(Haemostatica, Adstringentien) verordnet) wie Aeiduin tannicum. Folia Uvae ursi, Plumbum aceticum, Extractum secalis cornuti, ExtractumHydrastis fluidum u. s. f., doch darf man sich auch davon kaum einen Erfolg versprechen.
Die Anwendung von Diuretica erscheint uns nur dann an­gezeigt, wenn die Harnmenge eine ungewöhnlich geringe ist und trotz reichlichen (jretränkes, namentlich von kohlensäurehaltigcn Wässern, sehr niedrig bleibt. Wir sind der Ansieht, dass man im Allgemeinen einem entzündeten Organe Ruhe geben soll. Die Diure­tica acria, beispielsweise Scilla, hat man unter allen Umständen zu vermeiden und sich vornehmlich an Liquor Kalii acetici, Kalium bitartaricum, Tartarus boraxatus, Tartarus natronatus und Kalium nitricum zu halten. Am meisten würden wir eine Vorbindung von Diuretin mit Digitalis empfehlen:
Rp. Folior. Digital, ptilvei'. O'l Diuretin. l'O Sacchari O'iraquo; MFP. d. t. d. Xr. X. S. Sstüntlllich 1 l'nlvei' zu nehmen.
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n
Chronische parenchymatiise Nejiliritis. Aetiologie.
625
Bei überhandnehmendem Oedem im Verein mit einer geringen Dmrese führe man eine energische Diaphorese durch, über deren Ausführung Bd. I, pag. 104, zu vergleichen ist. Vielfach hat man in neuerer Zeit Pilocarpinum hydrochloricum benutzt, um starke Schweisse hervorzurufen, deich erregt dieses Mittel sehr lästigen Speichelfluss, bei Vielen axich Erbrechen und mitunter selbst be­drohliche Zustände von Herzschwäche. Dem Erbrechen kann man häufig dadurch vorbeugen, dass man eine halbe Stunde vor der subeutanen Injection 1 Theelöffel bis 1 Esslöffel Cognac nehmen lässt und die Pilocarpinlösung mit Morphium hydrochloricum versetzt:
Ep. Sol. Pilocarpiit. hydro-chloric. 0-3.10 Morphin, fiytlrochloriv. O'IS, MDS. '/j Pravas1 svke Spritze snbetitan.
Bei eintretender Herzschwäche gebe man reichlich Wein und Exci-tantien, namentlich Campher:
Bp. Olei camphovaU lO'O.
DS. Dreinml Uiifl. 1 Fvnvaz-sclie Spritze snbeutan.
Sehr beträchtliches Hautödem hann eine locale Behandlung verlangen. Es empfehlen sich dazu die Punctionscanülen von Sou they, namentlich aber mehrfache Incisionen in die Haut nach Gerhardt (vergl. Bd. I, pag. 106).
1st eine acute Nephritis mit ihren Erscheinungen beseitigt, so wird man gut thun, noch längere Zeit auf körperliche Buhe und Vermeidung jeder Erkältung achten zu lassen. Mehrmals sahen wir, dass Unvorsichtigkeit dabei von Neuem zu Albuminurie führte.
b) Diffuse chronische parenehymatöse Nierenentzündung. Nephritis chronica parenehymatosa diffusa.
(Grosse weissc Niere. — Seciindäre Sah rümpf in'ere.)
1. Aetiologie, In der Regel entwickelt sich eine diffuse chronische parenehymatöse Nierenentzündung schleichend als ein selbstständiges und primäres Leiden, seltener findet ein allmäliger Uebergang aus einer vorausgegangenen diffusen aciiten Nephritis statt.
Die primäre diffuse chronische parenehymatöse Ne­phritis ist keine seltene Krankheit und tritt erfahrungsgemäss am häufigsten in der Zeit des 20.—öOsten Lebensjahres auf. Im Kindesalter wird man ihr nur selten begegnen.
Messenger Bradley freilich hat die Krankengeschichte eines viermonatliclien, mit den Zeichen congenitaler Syphilis behafteten Kindes mitgetheilt, welches die Symptome der in Rede stehenden Krankheit darbot.
Ich selbst behandelte auf der Züricher Klinik binnen 6 Jahren (1884—1880) unter 8442 inneren Kranken 270 (3'2 Procente) an Morbus Brightii. Unter diesen litten an diffuser acuter Nephritis = 140 (51'9 Procente) Personen, an diffuser chronischer parenehy-matöser Nephritis = 40 (14'8 Procente), an diffuser chronischer interstitieller Nephritis = 90 (33'3 Procente).
Eichhorßt, Speoiollo l'athoiogift und Therapie. 6. Aufllaquo; 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4Q
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62Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Chronische parenchy mat use Nephritis. Aetiologie.
Unter den Erkrankten waren alt:
5—lü Jahre............nbsp; nbsp; 2,
10-20 ,.............nbsp; nbsp; 4,
20-30 ..............nbsp; nbsp; 9,
30—40 ,............nbsp; 13,
40—60 ,.............nbsp; nbsp; 1,
ÖO—GO „ ............nbsp; nbsp; 6,
(50—70 , ............nbsp; nbsp; 4,
70—80 ,........... , ,nbsp; JJ____
40 (Vergl. Blulirn, Diss. inangui'. Zürich 1889.)
Dass Männer häufiger der Krankheit zum Opfer fallen als Frauen, dürfte sich daraus erklären, dass sich erstere den Gelegen­heitsursachen besonders oft und anhaltend aussetzen.
Auch für die chronische Form des Morbus Brightii gilt, dass man sie in Landstrichen, mit rauher und unbeständiger quot;Wit­terung, namentlich an der Seeküste, besonders oft zur Beobachtung bekommt.
Für eine nicht geringe Zahl der Fälle bleiben greifbare Ur­sachen ganz und gar unbekannt, in anderen dagegen lassen sich Erkältungen, Säfteverluste, Lnfectionskrankheiten und toxische Einflüsse als solche nachweisen.
Erkältungen, Durchnässungen, Aufenthalt in feuchten und dumpfen Wo Im räumen werden zwar recht häufig von den Kranken als Ursache ihres Leidens beschuldigt, doch ist es vielfach mit der Zuverlässig­keit derartiger Angaben recht übel bestellt.
Als Folge von Siifteverlusteu sieht man chronische parcnchymatöse Nephritis mitunter nach chronischen Dannlcideu, Magengeschwüren und bei Knochen-, Haut- und Gelenkeiterungen auftreten.
Unter den lnfectionskrankheiten stehen Lungenschwindsucht, Sy­philis und Malaria zur chronischen parenehymatöseu Nephritis in unverkenn­bar ursächlicher Beziehung. Rücksichtilcb von Malaria ist zu bemerken, dass es auf den Charakter einer Epidemie ankommt (Heidenhain)^ dass aber auch örtliche Verhältnisse bei der mehr oder minder häufigen Combination mit chronischer Nephritis in Frage kommen. Hervorgehoben zu werden verdient, dass bereits Aufenthalt in Malariagegenden ausreicht, um eine chronische parcnchymatöse Nephritis hervorzurufen.
Zu den toxischen Formen diffuser chronischer parenehymatöser Nephritis rechne ich manche Arten von Blei niere, welche ich wicderholentlich zu beobachten Gelegenheit hatte.
]nwieweit A Imsus splrttUOSOru m und Qn e c k s i 1 berm i ss b rauo h einen sohäd-lichen Einiluss ausüben, ist noch nicht mit Sicherheit erwiesen.
Allmü nimmt deprimirende Gemüth saffecte als Ursache an.
Für die seeundäre chronische parcnchymatöse Nephritis fällt die Aetiologie mit den Ursachen für eine acute diffuse Nephritis zusammen, jedoch zeigt es sich, dass die Neigung, in eine chronische Form des Morbus Brightii überzugehen, hei den verschiedenen aetio-logischen Formen der acuten Nephritis sehr verschieden ist, Bei­spielsweise kommen Umwandlungen in chronischen Morbus Brightii verhältnissmässig häufig vor, wenn das acute Stadium in Folge von Erkältung, Scharlach, Diphtherie, Intermittens, Syphilis oder Eite­rungen entstanden war.
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Anatomische Veränderungen.
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II. Anatomische Veränderungen. Als Prototyp einer Niere im Zustande der diffusen chronischen parenchymatösen Nephritis hat man die namentlich von englischen Aerzten gut beschriebene grosse weisse Niere anzusehen. Die Nieren erscheinen sehr gross und sind in manchen Fällen bis um das Doppelte und Dreifache an Umfang gewachsen. Dementsprechend ergiebt sich auch das Nierengewicht als beträchtlich gesteigert, bis 800 Gramm an Stelle von 10Ü bis 150 Gramm. Die Nierenkapsel lässt sich meist überall leicht ab­ziehen, ist nur selten stellenweise verdickt und zieht sich beim Ein­schneiden gleich einer übermässig stark gespannten Blase über dem Organe zurück. Die Niere zeichnet sich durch graugelbe oder butter­gelbe Farbe aus; nur stellenweise treten auf der sonst glatten Nierenoberfläche stärker gefüllte Stellulae Verheynii hervor. Auf dem Nierendurchschnitte erkennt man, dass die Verbreiterung des Organes vorwiegend auf Kosten der Niei'enrinde kommt, und es stellt sich ein sehr lebhafter Farbengegensatz zwischen Rinde und Mark der Nieren heraus, wobei in ersterer, wie bereits beschrieben, der gelbe Farbenton vorwiegt, während die Pyramidensubstanz lebhaft geröthet und injicirt aussieht. In der Nierenrinde wird man leicht gelbliehe Strichelchen und gelbe Pünktchen erkennen, welche in einer mehr graugefärbten Umgebung eingebettet sind; selbige ent­sprechen verfetteten Harncanälchen und Malptghi'sfaQü. Knäueln, in deren nächster Umgebung innerhalb des bindegewebigen Stromas ent­zündliche Wucherungen (die grauen Zonen) platzgegriffen haben. Bei dem Durchschneiden der Nieren findet man auf der Messer­klinge einen fettigen Besehlag. Die Consistenz der Organe erscheint eigenthümlich teigig-weich und erinnert an diejenige einer ver­fetteten Leber.
Die wichtigsten mikroskopischen Veränderungen in der Niere bestehen in Verfettung der Epithelzellen, vornehmlich oder ausschliesslich derjenigen in den gewundenen Harncanälchen. Die Epithelzellen, von mehr oder minder grossen Fett-kornclien erfüllt, bilden stellenweise vollendete Fettkörnchenzellen, sind an anderen Stellen zerflossen und auch in den mehr peripher gelegenen Abschnitten der Harncanälchen findet man das Lumen der Harncanälchen mit Fetttropfen erfüllt. Aehnlich wie bei acuter Nephritis erscheinen einzelne Harncanälchen mit einem feinästigen Netze von Albiiminoidsubstanzen erfüllt, während andere im Binneuraume Nierencylinder beherbergen. Auch beobachtet man an ihnen stellenweise varicose Erweiterungen.
Kaum jemals wird man nur die Epithelzellen der Harncanälchen erkrankt finden. Wir haben eine sehr beträchtliche Zahl von erkrankten Nieren untersucht, können aber versichern, dass uns ein vollkommenes Freisein der Interstitien bisher nie vorgekommen ist. Freilich sind mitunter die interstitiellen Veränderungen sehr geringfügig, können wohl auch deshalb übersehen .werden, weil sie oft in zerstreuton kleineren Herden aus­gebildet sind, aber vollkommen vermissen wird man sie nach unseren Erfahrungen nicht.
Die Afal/'igAi'aohon Knäuel nehmen in der Mehrzahl der Fälle, nach Manchen immer und zuerst, an den Veränderungen theil. Man tindet hier die Epithelzollen nicht selten gequollen, gelockert, gewuchert und stellenweise verfettet. Manche Kapseln sind zum Theil mit einer feinkörnigen albuminoiden Substanz erfüllt, durch welche die Ge-fässschlingen zur Seite gedrängt erscheinen. Die Gefäsaschlingen sind meist wenig oder gar nicht mit Blut gefüllt. An den Gefässwänden werden Kcrnwucherungon, Verfettungen und in einzelnen Fällen auch eigenthümliche Quellungen und Verbreiterungen der Gefäss-wände bemerkbar. Zuweilen findet man den Binnenraum der Kapseln mit rothen Blut­körperchen erfüllt.
Das bindegewebige Stroma der Nieren ist an vielen Stellen leicht gequollen und verbreitert. An anderen bemerkt man Wucherungsvorgäuge an den zelligen Bestand-theilen. Aber man bekommt auch Anhäufungen von Rundzellen zur Beobachtung, welche sich bald an die nächste Umgebung der Jl/c/i/gt;ig-/i/'sehen Knäuel, bald an die Nähe der Harncanälchen halten, mitunter sich von der Kapsel ohne Unterbrechung bis zu den Harn-
40*
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G28 Chronische pureuoliymatOse Nephritis. Anatomische Veränderungen.
caniilchen erstrecken. Zuweilen beobachtet man in dem bindegewebigen Stroma Fett-körnchen, deren Anordnung keinem Zweifel Baum giebt, dass sie aus einer Verfüttnng /.eiliger (jebildo hervorgegangen sind. Wahrscheinlich geben solche Verfettungen die Möglichkeit, dass durch Resorption des fettigen Detritus eine Ausheilung einzutreten vermag.
Wenn man Thiere — wir haben dies an Kaninchen, Hunden und Katzen aus­geführt — mit Chronisäure oder mit chromsauren Salzen vorsichtig und über längere Zeiträume fortgesetzt vergiftet, so ist man im Stande, anatomische Veränderungen in den Nieren hervorzurufen, welche auf den ersten Blick eine parenehymatiise Nephritis in reinster Form wiedergeben; starke Verfettung in den Epithelzellen der Hiimcauälchen, vornehmlich der gewundenen, bei Unversehrtheit von Nierenkapseln und interstitiellem Bindegewebe. Von manchen Autoren wird die Chromniere in der Thal als Nephritis anfge-fasst, also danach kein Zweifel, dass man es mit einem ungewöhnlich reinen Beispiele von parenehymatöser Nephritis zu thun bekommt. Wir können jedoch dem nicht beipflichten, dass man in Folge von Chromsäurevergiftung wirklich entzündliche Veränderungen in den Nieren vor sicli hat, glauben vielmehr, dass die Folgen der Chrom­wirkung zunächst eine locale Necrose der Niereuepithelien mit consecutiver Verfettung sind, so dass also die Cbromniere in Wahrheit nicht die Erscheinungen einer Nephritis, sondern einer Nekrose und nachfolgenden fettigen Degeneration der Epithelzellen wiedergiebt.
In Bezug auf die übrigen Organveränderungon können wir uns kurz fassen. Man findet Hautödem, Transsudate, nicht selten auch Exsudate in den serösen Höhlen, häufig Oedem und Entzündung in den Lungen, mitunter nekrotische Veränderungen im Darm, keines­wegs selten Hypertrophie und Dilatation des Herzmuskels, links-oder meist beiderseitig.
Soulhcv giebt folgende anatomische Statistik an;
141 Fälle.
Hydrops beim Tode.......IOC = 7ö I'roccnte
Keinen Hydrops........35 = 25nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,,
Normales Herz.........67 = 47'5nbsp; nbsp; nbsp; „
Klappenfehler u. Hcrzliypertrophie . 3i) = 27,()nbsp; nbsp; nbsp; „
Einfache Herzhypertrophie .... 27 — 19nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„
Phthisis . , ,........11 = 8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; „
Uraemischer Tod........38 = 27nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; „
Nehmen die rothgrauen Züge neug-ebildeten Bindegewebes überhaud, so gewinnt die Niere ein getigertes Aussehen, so dass mau unter solchen Umständen von einer gesprenkelten oder gefleckten Niere ge­sprochen hat.
Eine besondere Form der grosseu weissen Niere ist die chronisch-haemorrhagische Niere. Die Niere zeichnet sich durch Umfangszu-nahme und gelbweisse Farbe aus, auch finden sich in der Rinde zahlreiche ältere und frische Blutungen. Bei mikroskopischer Untersuchung der Nieren findet man das iutcrstitielle Bindegewebe lebhaft gewuchert, wodurch sowohl MalpigltVwamp;amp; Knäuel ids auch Harncanälchen zu Grunde ge­gangen sind.
Gerade die grosse weisse Niere geht nicht selten regressive Veränderungen ein und führt dadurch zu einer seeundären Schrumpfniere. quot;Werden die verfetteten Epithelien aus den Harn-eanälchen fortgespiilt, ohne dass es zu Ersatz derselben kommt, so collabiren die Harncanälchen, ihre Membrana propria geht streifige Verdickungen ein, die Innenflächen verwachsen mit einander und völlige Obliteration ist entstanden. Aehnliche Vorgänge finden an den Malpig/ü'sehen Knäueln statt: Verdickung der Kapseln und zu­nehmende Einengung und Schrumpfung ihres Binnenraumes satnmt Inhalt. An manchen Knäueln bemerkt man auch Verkalkungen. Man
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Symptome.
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findet sie alsdann mit einer scbwarzgrauen krümeligen Masse erfüllt, welche sich bei Zusatz von Salzsäure unter Entwicklung von Kohlensäurebläschen auflöst. Die intcrstitiellen Wucherungen nehmen überhand. Sie dringen bis zur Oberfläche der Nierenrinde vor, die ursprünglichen Rundzellen wandeln sich in Bindegewebs­zellen um, es finden narbige Einziehungen an der Nierenrinde statt, an welchen meist die Kapsel der Nieren adhaerent und nicht abtrennbar ist, und die Oberfläche der Nieren wird uneben und höckerig.
Im Gegensatz zu einer primären Niercnsclirumpfung, vun welcher im folgenden Abachnitte die Rede sein wird, zeichnet sich die secundäre Schrumpfniere dadurch aus, dass die einzelnen Höcker und Protuberanzen auf der Nierenoberflächc grosser sind, und dass man auch nur ausnahmsweise in ihr Cystenbildungen beobachtet, welche bei primärer Nierenschrumpfung nichts Seltenes sind. Zudem wiegt der bultergelbe Farben­ton des Organes vor, während die primäre Schrumpfniere ein rot lies Aussehen darbietet.
Mit Hecht hat Liyden darauf hingewiesou, dass es grosse weisso Nieren giebt, welche eine fast vollkommen glatte Oberfläche darbieten, keine Schrumpfung und Ver­kleinerung, aber mikroskopisch dennoch hochgradige interstitielle Veränderungen erkennen lassen. Man muss es sich daher zur Regel machen , nicht nach dein makroskopischen, sondern nach dem mikroskopischen Verhalten der Nieren über die jedesmaligen anato­mischen Veränderungen zu urtheilen.
III. Symptome. Die Symptome einer diffusen chronischen paren-chymatösen Nephritis beginnen in manchen Eällen mit den Erschei­nungen einer Nephritis acuta, welche ganz allmälig in die Zeichen eines chronischen Morbus Brightii übergehen. Meist freilich entsteht die Krankheit selbstständig allmälig und schleichend. Sie wird ent­weder von gewissenhaften Aerzten, die es sich zur Pflicht machen, den Urin jedes ihrer Kranken auf Eiweiss zu prüfen, mehr zufällig entdeckt oder die Patienten wenden sich an den Arzt, weil sie durch Mattigkeit, Appetitmangel, Athmungsnoth, vor Allem aber durch Oedem der Haut geängstigt werden.
Denn, um es gleich von vorneherein besonders hervorzuheben, Oedem der Haut gehört zu den regelmässigsten Symptomen. Die Entwicklung desselben verhält sich genau so wie bei acuter Nephritis, doch pflegt es bei der chronischen parenehymatösen Nephritis sehr viel beträchtlicher ausgebildet zu sein und sehr hohe Grade zu erreichen. Auch die Gefahren des Oedemes (Platzen der Haut und Aus­sickern von oedematöser Flüssigkeit, erysipelatöse Hautentzündungen, Hautbrand, Sepsis) sind dieselben wie bei acuter Nephritis.
Oft gesellen sich, zu Oedem der Haut Ansammlungen von Transsudaten in der Pleura-, Herzbeutel- und Peritonealhöhle hinzu, Dinge, welche den Kranken in Erstickungsgefahr bringen. Mitunter tritt plötzlich Glottisödem auf und bedingt schnellen Tod. Etwas häufiger bildet sich acutes Lungenödem und führt zum Tode.
Die Kranken fallen meist durch ungewöhnliche Blässe der Haut auf.
Begreiflicherweise wird sich die Hauptaufmerksamkeit auch bei einer chronischen parenehymatösen Nephritis dem Verhalten des Harnes zuwenden.
Die Harn menge ist in der Regel vermindert, so dass sie bis auf 300—200 Gern, sinken kann. Aber ungewöhnlich oft kommen
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Chronische parenchyrnatöse Nephritis.
an auf einander folgenden Tagen beträchtliche Schwankungen in der Harnmenge vor, z. B. in einem unserer Fälle 1000—G00— 800—400—öOO Gem., obschon das Gesetz, Verminderung der Harn­menge, dabei bestehen bleibt. Die Harnfarbe ist dunkel, am häufigsten gelbroth, was schon in Anbetracht der geringen Harn­menge nicht Wunder nehmen wird. Gewöhnlich sieht der Harn trübe aus. Er bleibt in der Regel auch dann undurchsichtig, wenn man ihn längere Zeit hat ruhig stehen lassen, weil die in dem concentrirten Harne ausgeschiedenen Urate in der eiweisshaltigen Flüssigkeit suspendirt gehalten werden. Das speeifische Gewicht des Harnes ist erhöht, meist über 1020, aber selbst über 1040. Im Allgemeinen richtet sich die Grosse des speeifischen Gewichtes nach der Harnmenge und namentlich nach dem Eiweissgehalte des Harnes.
Fig. 113.
Hnrnst'diniant heidl/Tusor chronischerpurenchymiitösar Nephritis, enthalfetid hyaline und körnige, mit Fetttropfen bedeckte Nlerencyiinder, Jrettkörnchenzellen und ver­fettete Zellen. Vergrosserung 275fach (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
Die Reaction des Harnes erweist sich als sauer. Der Harn ent­hält grosse Mengen von Eiweiss; man hat bis über 5 Procente Albumins und eine Tagesmenge von über 20 Grammen Eiweisses nachweisen können.
Ganz besondere Wichtigkeit hat die Untersuchung des Harnsedimentes. Gewöhnlich findet man dasselbe in reichlicher Menge. Es enthält Nierencylinder, welche zu Beginn der Krankheit lang und schmal sind, späterhin breiter, kürzer, oft auch brüchiger werden, wobei man an ihnen zahlreiche Längs- und Querspalten erkennt. Die Nierncylinder sind bald hyalin, bald fein-, bald grob körnig, bald eigenthümlich glänzend und wächsern. Grobkörnige und wächserne Nierencylinder pflegen erst im späteren Verlaufe der
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Symptome.
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Krankheit aufzutreten; in der Regel findet man dann alle eben er­wähnten Formen neben einander vor (vergl. Fig. 113). Hervorzu-beben ist, dass die Nicrencylinder nicht selten mit feinen Fett-tröpfchen bedeckt sind; auch Epithelzellen aus den Harncanälclien trifft man auf ihnen, von welchen viele gleichfalls verfettet sind. Fettkörnchenzellen und verfettete Nierenepithelien kommen auch frei im Harnsedimente vor und sind mitunter so reichlich, dass der Harn eine fettige Oberfläche bildet. Rothe Blutkörperchen wird man bei sorgfältigem Suchen wohl meist vereinzelt antreffen, in grösscrer Zahl dagegen treten dieselben kaum auf.
Fig. 114 stellt ein llarnsediment dar, welches an verfetteten Bestandtlieilen be­sonders reich war. Das Sediment ist mit Ueberosmiumsänre behandelt worden, wonach alle Fettkömchon durch schwarze Farbe sehr deutlich hervortraten.
Fig. 114.
Harnset/wient bei (liffa.ier chronischer ptirenchyrnatöser Nephritis, mit Ueborosniiani-
siinre bt'lmnftett, 27jühriger Mann. Vergrüsserung 275fiich. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
Die Menge des Harnsediraentes schwankt oft sehr beträchtlich an aufein­anderfolgenden Tagen. Eine bemerkenswert he Beobachtung hat Ackermattn beschrieben. Es handelte sich um einen 20jahrigen Nephritiker, bei welchem in den letzten dreizehn Wochen des Lebens Nierencylinder fast ganz vermisst wurden. Bei der Section fand man in den Nierenbecken C—8 Grm. einer dunkelen, citronengelben, dünnsclileimigen Flüssigkeit, welche aus einer Unmenge von angesammelten Nieren-cylindern bestand.
Bei der chemischen Untersuchung des Harnes ergiebt sich der Procent­gehalt an Harnstoff nicht selten höher als normal, aber in Anbetracht der ver­minderten Harnmenge kommen bei der Tagesmenge doch meist Ziffern heraus, welche die normale Tagesquantitilt gerade erreichen oder häuliger etwas unter ihr stehen. Auch Kochsalz, namentlich aber Phosphorsäure und Kreatinin sind vermindert. yaaswatd amp;* Stokvis zeigten, dass die Nieren das Vermögen verloren haben, dargereichte Benzoösiiure in Hippursaure umzusetzen. Brunion SfJ'oiocr fanden in einem Falle zwei Fermentkörper, welche dem Ptyalin und Trypsin glichen, doch kommen dieselben auch
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6i]2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;C'lirouisclic pnrenchymatuso Nephritis.
im Harne von Gesunden vor. C/iauvet beobachtete, dass cine Reihe von Substanzen (Chinin, Jodkaliuni, Bromkaliniu u. s. f.) langsamer und In geringerer Menge durch die erkrankten Nieren ausgeschieden wurden, doch konnte er die alte Angabe, nach welcher hei Nephritis Eiech.stolVe, z. B. Oleum Terebinthinae, nicht in den Harn übergehen, nicht bestätigen. Ich seihst habe vielfach die gleiche Erfahrung goniacht. (Fc//'fand bei Nierenkranken, dass, wenn er ihnen 02 Jodkali imicrlich gab, die .Todausscheidung durch den Harn erst nach 5 — 7 Tagen beendet war, während sie hei Gesunden bereits nach Ki Stunden vollendet ist. Audi trat bei Nierenkranken enlgegen dem Verhalten bei Gesunden die Jodausscbeidung durch den Speichel weit reichlicher als durch den Harn ein. Sie erschien durch den Harn um SO mehr behindert, je grosser die Eiweiss-ausscheidung war.
Die locale Untersuchung der Nieren fiilirt meist zu keinem Resultate. Druckempfindliclikeit oder Scbmerzhaftigkeit der Nieren­gegend kommt nur selten vor, noch seltener klagen die Kranken spontan über lästige Empfindungen.
Meist besteht Appetitmangel. Auch Aufstossen und Er­brechen sind häufig; das Erbrochene stellt mitunter nur wässerige Massen dar und wurde von Barteis für manche Fälle als Folge von Oedem der Magenschleimhaut erklärt. Ich fand sehr häufig, aber nicht regelmässig Anacidät des Magensaftes bei normaler Resorptionszeit des Magens für Jodkalium.
Fig. 115.
Pttlsourye dar reollteil Badlalartßrlo von einer Mjiihrigen Frau mit chrnnisc/ior pnrencliymatöser Nephritis. (Eigene Bsobaolitung. Züricher Klinik.)
Der Puls ist häufig klein und weich, jedenfalls kommt Hyper­trophie des Herzens seltener als bei chronischer interstitieller Nephritis vor. Fehlt Herzhypertrophie, so weist mitunter das Pulsbikl auf Abnahme in der Gefässspannung hin, d. h. es ist die Rückstoss-elevation stark ausgebildet (vergl. Fig. 115).
Dickinson fand im Blut Verminderung der rothen, Zunahme der farblosen Blut­körperchen.
Die Körpertemperatur verhält sich in der Regel normal.
Veränderungen an der Netzhaut kommen vor, sind aber seltener als bei interstitieller Nephritis und sollen daher erst dort genauer besprochen werden.
Der Verlauf der Krankheit zieht sich meist über viele Monate und selbst überviele -lahre hin. Genesung ist möglich, gehört aber jedenfalls zu den Ausnahmen. Man sei auf Recidive gefasst, namentlich stellen sich oft nach Erkältungen, Durchnässungen und körperlichen Strapazen Rückfälle ein.
Ein Beispiel für ein Recidiv giebt folgende Beobachtung: Ein College von 40 Jahren zog sich vor 15 Jahren eine syphilitische Infection zu. Sechs Monate später Albuminurie und Zeichen chronischer parenehymatoser Nephritis, welche in Folge einer
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Symptome.
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Cur in Aachen (Inunction, Schwefelbilder) ganz und gar veracliwand. Nach vier Jahren ohne nachweisbare Veranlassung ein Recidiv, welches wiederum durch eine antisyphi-litische Behandlung geheilt wurde. Vor einiger Zeit erneuter Kückfall. Jetzt Heilung durch .Todkalium und Kisen.
Man wird reichlich Gelegenheit finden, im Verlaufe der Krank-lieit vielfach Verschlimmerungen und Besserungen zu beobachten, Oefter habe ich gesehen, dass man schwere Erscheinungen gehoben hatte xtnd sich fast schon der Hotfnung hingeben konnte, dass Heilung eintreten würde, als plötzlich eine unvorsichtige Bewegung im Freien, namentlich bei Winterskälte, die Symptome heftiger denn jemals zuvor anfachte und schnellen Tod herbeiführte.
Der tödtliche Ausgang ist bei chronischer parenehymatöser Nephritis leider die Regel, in manchen Fällen tritt derselbe durch intercurrente Entzündungen der serösen Häute oder der Lungen ein, zu welchen die Kranken in hohem Grade geneigt sind. In anderen Fällen erfolgt Erstickungstod, weil die Oedeme in serösen Höhlen überhand nehmen. Auch plötzliches Glottisötlem und sehr ausge­breitete Bronchokatarrhe, an welchen die Kranken häufig leiden,
Fig. 110.
Pul.icurve der rechton Hart lala Herie eines iSJamp;hrigen Mannes mit seeundäror
Niorensch rumpfung.
Controle durch die Section und nükroskopischo TJntersnchnng der Nieren,
(Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
bringen Erstickungsgefahr. Zuweilen führt Hautödem zu Erysipel und Brand der Haut und bedingt den Tod. Manche Kranke gehen durch Marasmus zu Grunde. Wagner beobachtete in einem Falle marantische Veneuthrombose mit nachfolgenden Embolieen in die Lungenarterie und Tod. Zuweilen wird der Tod durch Marasmus dadurch befördert, dass sich sehr stinkender, schleimig-blutiger, dysenteriformer Durchfall einstellt, welcher zuweilen Gewebsfetzen der Darmschleimhaut enthält. Seltener erfolgt der Tod durch Uraemie oder durch Hirnblutung.
Zuweilen treten acute Steigerungen des Entzündungs-processes auf. Der Harn wird alsdann blutig und nimmt die Eigen­schaften des Harnes wie bei acuter Nephritis an. In manchen Fällen stellen sich solche haemorrhagisebe Attaquen ungewöhnlich häufig ein, so dass sich gewissermaassen das ganze Krankheitsbild aus einer langen Reihe von acuten und subacuten haemorrbagischen Perioden zusammensetzt. Es ist dieses Verhalten für die chronisch-liaemorrhagische Nephritis bezeichnend, welche in manchen Gegenden besonders oft vorkommt, u. A. auch in Zürich,
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(J-Jj. Chi'on. parencliyiuatiJse Nephritilaquo;laquo; DiagQOge^ Uift'ereatialdiagnose,
Zieht sich die Krankheit längere Zeit hin und entwickeln sich innerhalb der Nieren in genügendem Umfange seenndäre Schrumpfnngs-vorgänge, so ändert sich das Symptomenbild in bemerkenswerther Weise. Beider seeundären Schrnmpfniere wird der Harn reichlicher gelassen, obschon er die normale Menge (löOO—2000 Ccm.) nicht zu überschreiten pflegt, er wird heller und von geringerem speeifischem Gewichte (1012-—lOlOunddarunter), verarmt anEiweiss und Sediment und vor Allem es kommt jetzt sicher am Herzen zur Entwicklung von Dilatation und hypertrophischen Vorgängen. Dieselben geben sich zuerst am linken Herzen kund, wobei als Folge der Hyper­trophie verstärktes Heben des Spitzenstosses, Verstärkung des zweiten (diastolischen) Aortentones, zuweilen eigenthümlicher Klang desselben und harter Puls auftreten, während Verbreiterung des Spitzenstosses, Dislocation desselben nach aussen von der linken Mamillarlinie und nach unten tiefer als fünfter linker Intercostalraum Zeichen von Dilatation des linken Ventrikels sind. Damit ändert sich die Puls-eurve in charakteristischer Weise, indem die Elasticitätselevationen die Rückstosselevation an Grrosse übertreffen (vergl. Fig. 116). Später können Dilatation und Hypertrophie auch auf den rechten Ventrikel übergreifen.
IV. Diagnose. Die Erkennung einer chronischen parenehymatösen Nephritis ist nicht immer leicht. Von einer acuten Nephritis und von einer chronischen interstitiellen Nephritis freilich wird man die grosse weisse Niere meist unschwer unterscheiden können, während eine Unterscheidung von Amyloidniere kaum jemals mit einiger Sicherheit möglich sein wird.
Bei aeuter Nephritis kommen ausser der Aetiologie namentlich Haeniatnrie, aeuter Anfang und meist geringere Oedeme in Betracht, nur dann, wenn die chronische parenehymatöse Nephritis von einem liacmor-rhagischen Stadium unterbrochen wird, kann man im diagnostischen Zweifel bleiben, es sei denn, dass die Kranken angeben, schon lange Zeit an Oedem und AIbuminurie gelitten und dabei kein Blut im Harne bemerkt zu haben.
Von einer chronischen interstitiellen Nephritis unterscheidet man die chronische parenehymatöse Nephritis dadurch, dass bei ersterer Oedeme ganz fehlen oder sehr gering sind, dass die Harnmenge vermehrt ist, die Harnfarbe hellgelb, das speeifische Gewicht aber nur gering ist, dass man es nur mit spärlicher Albuminurie und mit einem sehr sparsamen Sediment zu tlmn bekommt. Dazu gesellen sich bei interstitieller Nephritis Hypertrophie und Dilatation des linken Herzens, häufiges Auftreten von Retinitis albuminurica und häutig Tod durch Uraemie oder Encephalorrhagie.
EineDifferentialdiagnosczwischen chronischer parenehymatöser Nephritis und Amyloidniere halten wir in den meisten Fallen für unmöglich. Beide Zustände haben zum Theil gleiche Aetiologie, stimmen auch in den Eigen­schaften des Harnes Ubercin und vergesellschaften sich erfahrungsgemäss oft mit einander, so dass eine Ditferentialdiagnose nur dann statthaft ist, wenn harte glatte Umfangszuiiiihrae der Leber und Milz beweisen, dass eine aus­gedehnte Amyloidentartung in den grossen Unterlcibsdrüsen platzgegriffcn hat.
Etwas schwieriger gestaltet sich die Differentialdiagnose zwischen seeundärer Schrumpfniere und primärer (genuiner) chronischer interstitieller Nierenentzündung, jedoch haben
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Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;635
bei seoundfirer Schrumpfniere starke Oedeme während der Daner des vorhergegangenen Stadiums bestanden, die Harnmenge erreicht zwar normale Werthe, überschreitet dieselben jedoch nicht leicht, auch pflegt das specifische Gewicht etwas höher (etwa 1010) zu sein, während Albuminurie und Sedimentbildung reichlicher vorhanden sind. Im Sediment wird eine grössere Zahl von verfetteten Elementen auffallen.
V.nbsp; nbsp;Prognose. Die Vorhersage ist bei einer chronischen paren-chymatösen Nephritis fast immer ungünstig, weil Heilung nur aus­nahmsweise zu erwarten ist. Ein ungünstiger Ausgang wird um so schneller eintreten, je umfangreicher die Oedeme und je geringer die Harnmenge sind, denn es droht alsdann Erstickung oder Uraemie. Die Gefahr eines plötzlichen unglücklichen Ausganges ist noch dadurch gross, dass Nephritiker zu Entzündungen lebenswichtiger Organe grosse Neigung haben.
VI.nbsp; Therapie, Die Therapie schliesst sich eng an die Behand­lung einer aenten Nephritis an. Prophylaktisch kommen chirur­gische Operationen in Betracht, um Eiterherde und Fisteln zu heben, unter Umständen auch die Behandlung einer Intermittens und Syphilis.
In manchen Fällen stellen solche Eingriffe zugleich die causale Behandlung einer chronischen Nephritis dar; so sah Bardeleben die nephritischen Symptome schwinden, nachdem eine Extremität mit eiternden Wunden abgetragen worden war. Dass ich bei einem Arzte eine in Folge von Syphilis entstandene chronische parenehymatöse Nephritis durch eine antisyphilitische Cur heilen sah, wurde bereits früher erwähnt. Bei Bleivergiftung empfiehlt sich die Anwendung von Jod kali.
Grosse Berücksichtigung erfordert unter allen Umständen die Diät. Vor Allem empfehlen sich Milch-und Buttermilchcuren, durch welche v. Niemeyer mehrfach schnelle Heilung (?) erzielt haben will. Langes Bettliegen ist für die Kranken von grossem Vortheil, weil Körperbewegungen die Eiweissausscheidung zu erhöhen pflegen, und die gleichmässige Bettwärme jede Erkältung von dem Kranken fernhält.
Grossen Werth legen wir auf den Gebrauch von Bädern und Diap^iorese, jedoch muss man wissen, dass zuweilen sehr reichliches Schwitzen bei umfangreichen Oedemen zum Ausbruche von Uraemie Veranlassung giebt, affenbar, weil plötzlich eine überreiche Menge toxischer Substanzen aus dem Unterhautbindegewebe und ans den serösen Höhlen in das Blut aufgenommen wird. Glänzende Erfolge erzielte ich wiederholentlich durch lang fortgesetzte subeutane Injec-tionen mit Pilocarpinum hydrochloricum:
Rp. Hol. Vilocarpin. hydro­chloric. O'S.IO. DS. '/s l'ravas'sche Spritze siibcutdn.
Ich wandte die Injectionen anfänglich einen Tag um den anderen, nach 8—4 Wochen wöchentlich 2 Male' an und fuhr in dieser Weise Monate lang fort. Die Erfolge pflegten in der ersten Zeit nur langsam zu kommen, wurden vielfach später aber überraschend
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G36nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Primäre Nierenstlirumpfung. Aetiologie.
weitgehende. Kranke, welche die denkbar hochgradigsten und hedroh-Hchsten Oedeine gehabt hatten, verloren dieselben dauernd vollständig. Nothwendig ist es, dass das Herz nicht zu schwach arbeitet, da die Anwendung des Pilocarpins ein kräftiges Herz verlangt und andernfalls leicht zu Herzeollaps fährt. Ueberhandnehmende Uedeme der Haut sind durch Incisionen oder Drainage der Haut zu bebandeln (vergl. Bd. I, pag. 106).
Diuretica müssen oft wegen der sparsamen Harnmenge ver­ordnet werden.
hnmennaun sah von dem Liquor Kalii acetiei in grösseren Graben (100—20,0 pro die) guten Erfolg; ich selbst bin trotz häufiger Versuche weniger glücklich gewesen , denn meine Kranken klagten in der Hegel über Appetitmangel, Uebelkcit und Erbrechen, so dass man das Mittel sehr bald aussetzen musste.
Dass man zur Beschränkung der Albuminurie von Medicainenten nichts zu erwarten hat, wurde bereits früher hervorgehoben.
Alles Uebrige gilt wie für die Behandlung einer acuten Ne­phritis, nur wird man wegen der Länge der Krankheit oft mit Vor-theil China- und Eisenpraeparate in Anwendung ziehen.
c) Diffase chronische interstitielle Nephritis. Nephritis interstitialis
chronica.
(Primäre oder genuine Nierenachrumpfung,)
1. Aetiologie. Die primäre Schrumpfniere gehört zu den häufig
vorkommenden Krankheiten. Das Lebensalter ist nicht ohne Einfluss auf ihr Auftreten, denn in der Kindheit kommt sie nur selten vor. v. Buhl hat wohl den jüngsten Fall bei einem Kinde von I1/, Jahren beschrieben. Am häufigsten trifft man sie zwischen dem 40.—60sten Lebensjahre an.
Für meine Erfahrungen auf der Züricher Klinik gilt, dass 50 Proeente der Er­krankungen vor und 50 Proeente nach dem #9632;lOsten Lebensjahre vorkamen, und zwar ent­fallen auf das zweite Deceunium 6 Proeente. auf das dritte 24 Proeente, auf das vierte 20 Proeente, auf das fünfte 24 Proeente, auf das sechste 22 Proeente und auf das siebente 4 Proeente. (Vergl. Zangger^ Diss. inaug. Zürich 1891.)
Nicht ohne Einfluss erweist sich das Geschlecht. Männer werden von der Krankheit häufiger befallen als Frauen , weil sich erstere den Gelegenheitsursachen mehr aussetzen.
Ebenso kommt der Lebensstellung eine aetiologische Be­deutung zu. Am häufigsten begegnet man dem Leiden bei der ärmeren Bevölkerung, namentlich in solchen Ständen, welche den Unbilden der Witterung vielfach ausgesetzt sind.
Auch klimatische Einflüsse haben eine aetiologische Gel­tung. In kalten, windigen und feuchten Landstrichen und an den Seeküsten kommt die Krankheit öfter vor als im Binnenlande und an Orten mit gleichmässiger milder Temperatur.
Unter den eigentlichen Ursachen nennen wir zunächst toxische Einflüsse. Dahin gehören die Alkohol, Blei-und Gichtschrumpfniere.
Schon lang hat man (Ibcrmässig-en Alkoholg'enuss als Ursache für Nierensclirumpfung angesehen. Zwar scheint man melirfach Alkohol-missbrauch als eine zu häufige Veranlassung für die Krankheit angenomuien
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Anatomische Veränderungen.
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zu haben, aber man ist dann wieder hauptsftclilich auf Bur/e/s' Autoritilt geneigt gewesen, die iictiologisehe Bedeutung' des Abusus spirituosorum ftir zu gering anzuschlagen. Wenn man freilich gemeint hat, den Zusaramen-iiang dadurch wahrscheinlicher machen zu können, dass yohnson fand, dass man unter 7 Fallen etwa 1 Mal neben Xierenschrumpfung Leberschrumpfung beobachtet, so würden wir uns dieser Beweisführung deshalb nicht ohne Bedenken anschliessen, weil wir bereits bei Besprechung der Leberschrumpfung darauf hinweisen mussten, dass auch manche Formen von Lebereirrhose nichts Anderes als die Folge einer allgemeinen Disposition zu iibrösen Hyperplasieen sind und mit dem Alkoholgenusse nichts zu thun haben.
Eine Bleischrurapfniere entwickelt sich bei Bleiarbcitern (Maler, Buchdrucker) und bei Personen, welche mehr zufällig mit Blei in lilngere und innigere Berührung gekommen sind und sich dabei Bleivergiftung zu­gezogen haben.
Die Gichtschrumpfniere hängt offenbar mit Veränderungen des Stoffwechsels, vor Allem mit einer Retention von Harnsäure zusammen, welche das Wesen der Gicht ausmachen.
Mitunter geben Infectionskrankheiten zum Ausbruche der Krankheit Veranlassung, z. B. Malaria, Syphilis und wahrscheinlich auch Gelenkrheumatismus.
Auch sieht man sie in Folge von Eiterungen und Säfte-verlusten aller Art entstehen.
Zuweilen schliesst sie sich an chronische Erkrankungen der tieferen harnleitenden Wege an, z. B. an Gonorrhoe, Cystitis oder Steinbildung; sie verliert dann also den primären Charakter.
Mitunter ist Heredität von Einfluss,
Aus meiner Erfahrung kann icli über eine bekannte Kiinstlerl'amilie berichten, in weither die Grossmutter an Nierenkrankheit litt und unter uraemischen Erscheinungen verstarb, die Mutter seit über 15 Jahren an Zeichen von Nierenschrumpfung erkrankt ist, der eine Sohn (Claviervirtuos) unter meiner Behandlung durch Vraemie zu Grunde ging, nach zwei Jahren der andere Sohn, ein talentvoller Maler, unter denselben Er­scheinungen starb und die 22jalirige Tochter, eine geachtete Coneertsangerin, an Zeichen von Nierenschrumpfung leidet. Ein anderes Beispiel, eine Pfarrersfamilie betreffend, ist mir aus der Praxis eines Collegen im Thurgau genauer bekannt, und wiederholeutlich haben mir Collegen gesagt, dass sie ähnliche Erfahrungen gemacht hätten. Lanceraiix amp; Bi'smiion geben an, dass eine angeborene Aplasie des Gefässsystemes zu Nieren­schrumpfung praedisponire; vielleicht, dass solche Dinge erblich sind.
Oie Krankheit ist sehr reich an Be zeich nu ngen, doch wollen wir mit Absicht darauf verzichten, dem Leser ein vollständiges Verzeichniss derselben vorzuführen. Es möge genügen, folgende zu nennen: Nierenschrumpfung, Nierencirrhose, Nieren-sclerose, Nierenatrophie, Granularat rophie der Nieren, Bindegewebs-induration der Nieren, ;'othe Schrumpfniero u. s. f.
II. Anatomische Veränderungen. Während im klinischen Sinne die primäre Nierenschrumpfung etwas Einheitliches darstellt, bekommt man es anatomisch je nach der Aetiologie mit verschiedenen Formen von interstitieller Nephritis zu thun. Vor Allem möchten wir hier zwei Hanptgruppen auseinander halten, die senile (arteriosclero-tische) und die juvenile Nierenschrumpfung. letztere so benannt, weil sie in der Blüthe der Jahre die häufigere ist.
Die senile (arteriosclerotische) Schrumpfniere gehört zu den Altersveränderungen. Arteriosclerose des Gefässsystemes und namentlich der Nierenarterien, sowohl des Stammes als auch der intra-renalen Verzweigungen, dienen ihr zum Ausgangspunkte. Begreiflicher-
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Primäre N i o r e u s c h r u m p f u u g.
weise leiden darunter Blntzufuhr und Ernährung' der Nieren, es kommt zu Verödung in solchen Glomerulis, deren Getasse verengt oder gar verschlossen sind, und daran schliessen sich Atrophie und Collapa der Harucaiüilehen an. Letztere füllen sich auch hier und dort mit colloiden Massen und wandeln sich in cystische Räume um, so dnss die Nieren mitunter von einer grösseren Zahl von Cysten durchsetzt sind. Meist bilden sich die beschriebenen Veränderungen herdweise aus. Das interstitielle Gewebe ändert sicii häufig nur sehr wenig. Auch hier kommen vielfach nur herdförmige Bindegewebs-wucherungen vor. Streifige Verdickungen der Malp/g/ifschew Kapseln wie bei der eigentlichen primären Nierenschrumptüng fehlen vielfach vollständig. Die Nieren erscheinen verkleinert, zeigen auf der Ober­fläche narbige Vertiefungen und Einziehungen, bieten aber nicht die lederartig-derbe Consistenz wie bei der eigentlich primären Xieren-schrumpfung dar. weil die interstitielle Bindegewebswueherung mehr in den Hintergrund tritt. Auf dem Nierendurchschnitt findet man namentlich die Nierenrinde stark verschmälert, so dass sie stellen­weise nur l—2 Mm. Höhe erreicht.
Die juvenile Schrumpfniere giebt das anatomische Bild wieder, welches man auch als rothe harte Schrumpfniere bezeichnet hat.
Die Nieren sind nieist von einer ungewöhnlich reichen Fett­masse eingehüllt. Die Nierenkapsel erscheint bald stellenweise, bald diffus verdickt und an vielen, namentlich an den den narbigen Einziehungen auf der Nierenoberfläche entsprechenden Stellen so fest mit dem Nierenparenchym verwachsen, dass sie sich nicht ohne Substanz Verluste von der Niere abziehen lässt. Oft fallen starke Entwicklung und Erweiterung der Blutgefässe in der Nierenkapsel auf, wobei die erweiterten Gefässe mit Blutgefässen der Fettkapsel in Verbindung stehen.
Die Nieren sind ungewöhnlich klein und haben mitunter bis fast um die Hälfte an Umfang abgenommen. In Uebereinstimmung damit ist das Nierengewicht sehr gering, so dass es zuweilen statt 100—150 (irm. nur 70—50 Grm. und noch weniger beträgt, in einer meiner Beobachtungen nur 21 Grm.
Uei einem meiner Kranken, einem 40jalmgen Italiener, welchen mein College A'lebs secirte, wurde das Gewieht der rechten Niere auf 3SI Grm. bestimmt. Das Organ hatte die Gestalt eines Rudimentes angenommen. Die linke Niere wurde injicirt, so dass eine Gewichtshestimmung unterblieb, aber ihr Umfang war nicht grosser als derjenige der rechten Niere. Trotz alledem und trotz der hochgradigsten Veränderungen des Nierenparcnohymes und namentlich der MalpighfidbAXL Kapseln hatte dieser Mann mit seinen Nierenreston nüoh 10Q0 C'cm. Harnes binnen der letzten fünfzehn Lebens-stunden entleert. Bei einem anderen Kranken der Züricher Klinik mit Nierenschrumpfung wurden folgende Gewichte festgestellt: linke Niere = 31, rechte Niere = 61, Herz = 412 und Lober = 1087 Grm.
Die Nierenoberfläche zeigt eine braunrothe oder rothbraune Farbe. Sie ist uneben, höckerig, granulirt. In manchen Fällen sind die Prominenzen von ziemlich gleicher Grosse und auch gleich-massig über die Nierenoberfläche vertheilt. In anderen dagegen wechseln grosse und kleine Höcker vielfach mit einander ab, und es erscheint wohl auch die Nierenoberfläche stellenweise vollkommen glatt. Die Grosse der Höcker schwankt zwischen O'ö—5-0 Mm. Anatomisch bestehen sie aus verhältnissmässig unverändertem Nieren-
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Anatomischo Veränderungen.
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parenchym, während die Einziehungen zwischen ihnen narbig-contra-hirtes, hyperplastisches interstitielles Bindegewehe darstellen. Auch erkennt man leicht, dass gerade die prominenten Stellen aus roth-hraunem, die Einsenkungen zwischen ihnen aus graurothem Gewebe bestellen.
Beim Durchschneiden der Nieren füllt die harte, lederartige, zähe Consistenz auf. Das Kierenparenchym ist nicht brüchig, sondern dehnbar.
Die Nierenrinde findet man ungewöhnlich schmal und stellen­weise bis auf eine Zone von 1 Mm. Breite geschwunden. Weniger deutlich macht sich die Massenabnahme an der Marksubstanz der Nieren bemerkbar. Nicht selten kommen auf der Nierenoberfiäche, noch häufiger im mittleren Theile des Nierenmarkes, cystische Hohlräume zur Beobachtung, welche mitunter Kirschengrösse erreichen und bald colloiden, bald eiterartigen Inhalt beherbergen.
Nierenkelche und Nierenbecken sind auffällig weit, in manchen Fällen im Zustande von Schlcimhautkatarrh.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Nieren fällt vor Allem die Zunahme des in t erstitiellen (int ertubulären) Bindegewebes auf. An vielen Stellen sind grosse Abschnitte des normalen Nierengewebes zu Grunde gegangen und dureli eine Art von bindegewebigem Narbengewebe ersetzt. An den ältesten IStellen kommt demselben streifige Struetur zn, an frischeren besitzt es eine homogene Gnind-substanz, in welelier die zelligcn Bestandtheile bald einfache Bliudzellen, bald verästelte Bindegewebszellen darstellen. Da nun, wie bereits erwähnt, die Nieren an Umfang ab­genommen haben, so muss begreiflicherweise ein grosser Theil von Harncanälchen und MalpigM'aolxm Knäueln untergegangen sein.
Und in der That verhält es sich so! An vielen Stellen wird man den allmäligen Untergang der beiden genannten Elemente deutlich zu erkennen vermögen. Man flndet namentlich in den peripheren Bezirken der Bindegewebsneubildung Harncanälchen von ungewöhnlich kleinem Umfange. Die Membrana propria derselben erscheint streifig verdickt und ist von einer besonders dichten Anhäufung zelliger Elemente umgeben. Die Harncanälchen enthalten mitunter vorfettete Epithelzellen, oder man fladet in ihnen geschrumpfte kleine, vieleckige Reste von Epithelzellen odor man vermisst jeden Epithelbesatz in ihnen. Stellenweise trifft man Niercncylinder In ihnen an, oder falls man die mikroskopische Untersuchung an gekochten l'raeparaten ausführt, kann man in ihnen ein verästeltcs Netzwerk von allniminoiden Substanzen nachweisen. Harn­canälchen, an welchen der Epithelsaum fehlt, sind einer völligen Obliteration sehr nahe gekommen.
An manchen Orten tritt nur stellenweise eine Obliteration oder Abschnürung von Harncanälchen ein. Es entstehen cystische Räume, welche Sich mitunter perl8ohnUIgt; artig auf einander folgen und sich durch colloide Entartung der Epithelien mit schleimigem, seltener mit eiterartigem Inhalte füllen. Chemisch hat man in letzterem regelmässig Leucin, häniig auch Tyrosin nachgewiesen; auch fand ßosenstrin in einem Falle Paralbumin.
Freilich verdanken nicht alle cystischen Räume in Nieren mit chronischen inter-stitiellen Veränderungen ihre Abkunft den Harncanälchen, denn ein Theil geht aus einer Verödung und Absehnürung der Alalpighi'schen Knäuel hervor, Der grössere Theil der M(i//gt;.'g/i/quot;sc\ien Knäuel wird jedoch ebenfalls durch allmälige Schrumpfung vernichtet. Man findet die Kapseln von zwiebelschalenartig geschichteten, kornreichen Bindegewebs-zügen nmhüllt, welche mehr und mehr zunehmen und den Binnenraum verengen. Auch die Gefässschlingen selbst erfahren eine bindegewebige Umwandlung. Zuweilen gehen sie eine eigenthümlich hyaline Entartung ein.
Ueber die Beziehungen zwischen den interstitiellen und epithelialen Veränderungen ist viel gestritten worden. Auch heute noch sind die Ansichten gethcilt, denn nach den Einen sollen die Dinge stets mit Erkrankungen der Epithelzellen der Harncanälchen beginnen, während die Anderen auch primäre interstitielle Veränderungen behaupten.
Auf das Vorkommen besonderer Veränderungen an den Blutgefassen der Nieren haben zwar schon englische Autoren ! Johnso)!, Gült amp; Stttton) aufmerksam gemacht, jedoch hat sie erst Leyden genauer studirt und namentlich ihre aetiologische
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Primäre Nierenschr umpl'ung. Anatomische Veriiuderiiugeii.
Bedeutung betont, denn für gewisse Formen der primären Nierenschruinpfiing ist es mehr als wahrscheinlich, dass die zu beschreibenden Gefassveriinderimgen den Anfang der Krankheit darstellen, so dass von ihnen erst die interstitiellen Jiindogewebs-wuelieningen abhängig sind. Man muss sogar dia Vermuthuiig hegen, dass die Gefiias-veriinderungen in den Nieren in manchen Fällen eine Theilerscheinung einer allgemeinen Gefässerkrankuug sind, so dass die alte Anschauung zu Ehren kommt, nach welcher Nephritis nicht ein locales Leiden, sondern der locale Ausdruck für eine Allgemein-erkranknng ist. Freilich hat man sich davor zu hüten, überall, wo man Gefäss-veränderungeu trifft, den eben bezeichneten Ziisammenhang der Erscheinungen annehmen zu wollen, denn ohne Frage können sich Gefässerkrankungen auch seeumlär nach voraus­gegangenen primären interstitiellen Veränderungen entwickeln. Gerade in Bezug auf diesen Punkt muss es der Zukunft überlassen bleiben, scharf zu sichten, und es bietet sich namentlich dem praktischen Arzte Gelegenheit, durch sorgfältige und lang aus­gedehnte Krankenbooliachtungen und anatomische rntersuchungen die Lücken unseres Wissens auszufüllen.
Die Gefässveränderungen, um welche es sich dreht, können einmal ausgehen von der Tunica intinia der kleineren Arterien, wobei sich zwischen Tunica fenestrata und Endothel eine sehr lebhafte Bildung von langgestreckten epithelioiden Zellen, untermischt mit Rnndzellen, einschiebt, durch welche das Endothel emporgehoben und in das Gef äss-lumen hineingedrängt wird, so dass letzteres zu mehr oder minder vollkommenem Ver­schlüsse gelangt, — End a rteriiti s ohliterans.
An anderen Gefässen trift't man Veränderungen, welche Gull amp; Sut/on zuerst unter dem Namen der Arterio-capillary fibrosis beschrieben. Man beobachtet bald in der Tunica adventitia, bald innerhalb der Tunica niuscularis Einlagerungen von eigen-thnmlicb hyalinen, stellenweise auch leicht streifigen Massen, so dass man die erkrankten Gcfässe für amyloid entartet halten könnte. Allein die bekannte Jod- oder Jod-Sehwefel-säurereaction bleibt an ihnen aus, nur Methylviolett verleiht ihnen eine schwach purpur­violette Farbe. Diese hyaline Veränderung geht mit einer beträchtlichen Ver­engerung der erkrankten Gefässe einher, welche bis zum Verschlüsse führen kann.
Endlich hat noch yohnson Verdickung der Tunica niuscularis wahr­genommen .
Alle drei Formen von Gefässerkrankungen kommen nebeneinander vor, bald überwiegt diese, bald jene, aber es ist zur Zeit noch nicht möglich, weitere anatomische und aetiologische Schlüsse aus ihnen zu ziehen. Stellenweise werden auch periar-teriitische Veränderungen auffallen.
T/iohhi machte bei Injectionsversuchen an Nieren im Zustande von chronischer interstitieller Entzündung die sehr beachtenswerthe Beobachtung, das^ die Blutgefässe der Niere in ungewöhnlichem Maasse durchlässig und zu Extravasatbildungen geneigt sind.
Die beschriebenen anatomischen Veränderungen kommen fast ohne Ausnahme in beiden Nieren zu gleicher Zeit vor. Freilich sind sie nicht selten in einer Niere mehr ausgesprochen als in der anderen und auch innerhalb ein und desselben Organes finden sich Stellen mit vorgeschrittenen Veränderungen neben solchen, wo sich der Process am Anfange befindet oder kaum Erkrankungen platzgegriffen haben. Erwähnen wollen wir noch. dass man an den wenig veränderten Orten bei mikroskopischer Untersuchung oft Mafyighi'sdxQ Knäuel von ungewöhnlicher Grosse antrifft, gewissermaassen als Zeichen vor compensatolisch er Hypertrophie.
Bei artoriosclerotischer Schrumpfniere freilich -sah ich vor einiger Zeit bei einem Kranken meiner Klinik, dass nur die eine Niere geschrumpft und klein, die andere dagegen ausgesprochen hypertrophisch war. Auch Crooke beschreibt zwei Fälle von einseitiger Nierenschrumpfung; in dem einen Falle trug Druck auf einen Harnleiter, in dem anderen eine einseitige Veränderung an den Blutgefässen die Schuld an dem Vorkommniss.
Mit der beschriebenen rothen harten Niere stimmt die Gricht-niere fast vollkommen überein. Sie zeichnet sich meist, aber nicht ausnahmslos, durch das Vorkommen von Harnsäureinfarcten aus, welche in den Pyramiden grauweisse Striche, in der Rinde ähnliche Punkte und Kleckse darstellen, aus Uraten bestehen, anfänglich im
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Anatomise lie Veränderungen.
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Immen der Harncanälchen, späterhin auch im intertubnlären Binde­gewebe liegen und nach neueren Untersuchungen von Ebstein, auf welche wir bei Besprechung der (licht genauer eingehen werden, von sehr eingreifenden Veränderungen am Nierengewebe eingeleitet werden.
Manche Formen von Bleiniere gleichen vollkommen der Glicht-niere, dann nämlich, wenn Bleivergiftung zu Bleigicht und letztere zu Nierenerkranhung geführt hat.
Hervorheben wollen wir noch, dass sich in manchen Fällen interstitielle Ver­änderungen in den Nieren mit Ainyloidentartnng der Nieren vergesellsehaften.
Ilaben sich in den Mieren chronische interstitielle Veränderungen ausgebildet, so werden auch an den Übrigen Organen krankhafte Vor­gänge kaum vermiest werden.
Der Herzmuskel befindet sich in der Regel im Zustande von Hyper­trophie und Dilatation, seltener von ersterer allein, wobei in der Regel beide Ventrikel betroffen sind und nur selten der linke Ventrikel allein ver­ändert erscheint.
Liydcn fand myocard i tische Herde, welche sich an obliterirte Gefässgebiete an­schlössen. Nicht selten hat sich stellenweise Verfettung der Herzmuscnlatur ausgebildet.
Veränderungen am Endocard sind ausserordentlich häufig, nament­lich Verdickungen, Verkalkungen und zuweilen sogar frische Entzündungen.
Am Herzbeutel kommen Ansammlungen von Transsudat oder Exsudat und Verdickungen vor.
An den grossen Gefässen sind arteriosclerotische Veränderungen nichts Ungewöhnliches.
Auch findet man mitunter an den Arterien einzelner Organe die an den Nierenarterien beschriebenen Veränderungen. Leyden beobachtete Der­gleichen an den Kranzarterien des Herzens.
Aehnlich wie im Herzbeutel werden auch in der Pleurahöhle Trans-sndate und Exsudate gefunden. Die Lungen zeigen häufig Oedem oder Sohlaffe Entzündung. Auf der Bronchialsehleimhaut kommen Zeichen von Katarrh zur Wahrnehmung, an den Kehlkopfgebilden zuweilen solche von Glottisödem.
Am Peritoneum stellen sich nicht selten entzündliche Veränderungen ein; auch Transsudate finden sich hier. Magen und Darm zeigen häufig Erscheinungen von Schleimhautkatarrh; .auch haben sich zuweilen nekro-tische und geschwürige Veränderungen auf der Dannschlcimhaut ausgebildet. An der Leber sind vielfach cirrliotisclie Veränderungen beschrieben worden.
Bartels betont das häufige Vorkommen von Verdickungen der Schädel-knoehen. Trübungen umbVerdickungen an der Dura mater und Arach-noidea werden oft gefunden: selten beobachtet man meningitische Ver­änderungen. Zuweilen trifft man Anaemic des Gehirnes und Hirnödem an. Auch alte oder frische Blutungsherde beobachtet man nicht selten im Gehirn. An den peripheren Nerven sind neuritische Veränderungen gefunden worden (Droz).
AVir fügen hier noch eine Statistik von Soulhcy an:
358 Fälle
Keinen Hvdrops beim Tode......272 = 76 l'roccnte
Hydrops ,.............8G = 24 „
Herzhypertrophie.........241 = G7 „
Klappenfehler und Hypertrophie .... 96 ~ 27 „
Enceplialorrhagie..........79 = 22 „
Phthisis..............40 = 11 „
Eichhorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;41
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642nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Primäre Nierenschrumpfung.
III. Symptome. Die manifesten Symptome einer chronischen interstitiellen Nephritis drehen sich vornehmlich um drei Dinge, nämlich um das verhalten des Harnes, um die Beschaffenheit desCirculationsapparates und um Veränderungen am Auge. In den genannten drei Punkten stimmen alle Formen dieser Krankheit überein, so sehr sie sich auch in ihrem anatomischen Verhalten von einander unterscheiden mögen.
Aber man muss sich jederzeit vergegenwärtigen, dass nicht selten erst auf dem Leichentische Fälle von chronischer interstitieller Nephritis erkannt werden, weil während des Lebens sehr geringe, fast gar keine Symptome bestanden, welche den Kranken dem Arzte hätten zuführen können.
Gar nicht selten versteckt sich die Krankheit hinter bestimmten Symptomen, deren richtige Deutung nur einem erfahrenen und sorg­fältigen Arzte gelingen und ihn namentlich zur Untersuchung des Harnes auffordern wird. Wir führen zunächst die häufigsten Vor­kommnisse bei einer gewissermaassen latenten chronischen inter­stitiellen Nephritis an.
Viele Kranke klagen über nichts Anderes als über lästiges Herzklopfen, welches sich bald spontan, bald nur nach lebhaften körperlichen oder psychischen Erregungen einstellt. Die Beschwerde muss verdächtig erscheinen, wenn zugleich der Puls hart ist, wenn die Patienten keinen Gelenkrheumatismus mit consecutiver Endo­carditis durchgemacht haben, und wenn man es mit jugendlichen Personen zu thun bekommt, bei welchen man Arteriosclerose mit begleitender Herzhypertrophie nicht voraussetzen darf. Der Verdacht wird fast zur Gewissheit, wenn die Untersuchung des Herzens einen hebenden, verbreiterten, nach unten und aussen dislocirten Spitzen-stoss und Reinheit der Herztöne, aber Verstärkung des zweiten (diastolischen) Aortentones ergiebt. Es würde ein grober Kunstfehler sein, unter solchen Umständen eine Untersuchung des Harnes zu verabsäumen.
Manche Kranke leiden an Symptomen von Magen-Darm­katarrh, für welche erst eine nachgewiesene Albuminurie den Grund aufdeckt.
Nach Hlava amp;gt; Thomeyer sollen sich gastrische Beschwerden nur bei solchen Nephritikern linden, bei welchen die Section eine Gastritis interstitialis ergiebt.
Auch treten nicht selten Patienten zuerst in die Behandlung eines Augenarztes ein, weil sich bei ihnen zunehmende Schwach­sichtigkeit eingestellt hat. Bei der ophthalmoskopischen Unter­suchung finden sich auf der Netzhaut Veränderungen, welche fast allein schon ausreichen, die Diagnose mit Sicherheit zu stellen.
Fauvel, Schuster und Waldcnburg haben gezeigt, dass sich mit­unter chronische interstitielle Nephritis hinter einer hartnäckigen und oft recidivirenden Heiserkeit verbirgt, die Folge eines chro­nischen Oedemes der Kehlkopfschleimhaut ist.
Auch anhaltende Gehörsstörungen (Schwerhörigkeit, Ohren­sausen) müssen nach Dieulafoy den Verdacht auf chronische inter­stitielle Nephritis hinlenken und zur Untersuchung auf Albuminurie auffordern.
Mitunter erregt profuses und häufig wiederkehrendes Nasen­bluten die Aufmerksamkeit.
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Symptome.
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Bei anderen Kranken verrathen sich die ersten Zeichen von chronischer interstitieller Nephritis durch Kopfschmerz, nament­lich durch halbseitigen Kopfschmerz oder Hemikranie. Derselbe ist uraemischer Natur und wird häufig von Erbrechen begleitet, welches sich besonders frühmorgens bei nüchternem Magen einzustellen pflegt. Man verabsäume also nicht, bei Hemikranie stets den Harn auf Eiweiss zu untersuchen.
Manche Kranke werden von dem Gedanken gequält, an Diabetes mellitus zu leiden, weil ihnen starker Durst und reichliche Harnmenge aufgefallen sind, schon dem Laien sehr bekannte Zeichen für Zuckerkrankheit.
Zuweilen stellen sich die ersten Erscheinungen unter dem Bilde von eklamptischen Krämpfen ein, deren uraemische Natur erst eine Untersuchung des Harnes erkennen lässt. Oder in anderen Fällen tritt Encephalorrhagie ein. Namentlich muss man dann Verdacht auf eine latente interstitielle Nephritis hegen, wenn eine Hirnblutung bei einem jugendlichen Individuum vorkommt, welches normale Herzklappen hat, so class Embolieen in Hirnarterien ausge­schlossen werden müssten.
Mitunter wird eine latente Nephritis als chronischer Muskel­oder Grelenkrheumatismus imponieren, weil die Patienten über hartnäckige fixe oder springende Schmerzen in Muskeln und Gelenken klagen. Seltener versteckt sich Nephritis hinter einer ausgesprochenen Neuralgie.
Weshalb gerade chronische interstitielle Nephritis leicht über­sehen wird oder einzelne ihrer Symptome eine falsche Deutung er­fahren, liegt daran, dass Hautwassersucht, das ebenso bekannte als leicht erkennbare Zeichen für eine acute und chronische parenchymatöse Nephritis, entweder ganz fehlt oder in selteneren Fällen in unbe­deutendem und leicht übersehbarem Grade ausgebildet ist. Dass Oedeme in der Hegel bei chronischer interstitieller Nephritis nicht auftreten, hat darin seinen Grund, dass die Harnausscheidung fast immer bei dieser Krankheit eine ungewöhnlich reichliche, sogar gesteigerte ist. Oedeme kommen dann zum Vorschein, wenn die Diurese sparsam wird, entweder, weil die Veränderungen in den | Nieren zu weit vorgeschritten sind, oder weil die Herzkraft in Folge von eingetretener Verfettung des Herzmuskels, seltener durch Peri­carditis erlahmt. Auch dann haben wir mehrfach Oedem der Haut auftreten gesehen, wenn sich die Kranken unvorsichtiger Weise kaltem Wetter, Regen oder Zugwind ausgesetzt hatten.
Unter den manifesten Symptomen kommt vor Allem dem Ver­halten des Harnes eine grosse Bedeutung zu.
Der Harn wird in abnorm reichlicher Menge gelassen, so dass die normale Tagesziffer von 2000 Ccm. weit überschritten und in manchen Fällen bis um das Sechsfache übertroffen wird (in einer Beobachtung von Bartels 12000 Gem.). Freilich kommen an den ver­schiedenen Tagen sehr beträchtliche Schwankungen vor, so dass es stets einer über längere Zeit fortgesetzten Beobachtung bedarf, wenn man sich ein sicheres Urtheil erlauben will. Jedenfalls gehören Ham­mengen von 2000 bis 3000 Ccm. fast zur Regel. Fängt man die Tages- und die Nachtportionen des Harnes gesondert auf, so wird
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(544nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; l'rimäro NieTenschiumpfung.
man häufig finden, class gerade umgekehrt als bei gesunden Menschen während der Nacht mehr Harn gelassen wird als am Tage. Dauernde Verminderung der Harnmenge ist kein gutes Zeichen, denn es liegt alsdann die Gefahr nahe, dass die Kraft des hypertrophischen Herzmuskels, von welcher die vermehrte Harnmenge abhängig ist, erlahmt ist (sehr häufig eine Folge von Fettdegeneration im Myo-card), oder dass durch zunehmende interstitielle Entzündung zu viel secernirendes Nierenparenchym zu Grunde gegangen ist, oder dass beide Momente mit einander zusammentreffen.
Ala Ursachen für die Harnvermehrung hat man vor Allem den gesteigerten Blutdruck in den Nieren, daneben wohl auch eine Veränderung der Nierenfllter anzu­sehen. Ribbert ist der Ansicht, dass an der gesteigerten Harnmenge auch der Umstanil Schuld tragen könne, dass die Epithelzellen der Harncanalchen von dem in den Knäueln abgeschiedenen Harnwasser ungewöhnlich geringe Mengen wieder in sich aufnehmen.
Die Harnfarbe ist ungewöhnlich hellgelb, fast wässerig, auch schillert sie meist grünlich. In vielen Fällen ist es bereits dem Kranken aufgefallen, dass der Harn stark schäumt, und dass der Schaum, wie in dünnen Eiweisslösungen so gewöhnlich, sehr lange Zeit stehen bleibt.
Die Reaction des Harnes ist fast immer sauer; bekommt man es mit einer alkalischen Reaction zu thun, so ist dieselbe in der Regel auf verordnete Medicamente (kohlensaure oder pfianzen-saure Salze) zurückzuführen, vorausgesetzt, dass man frischen und unzersetzten Harn vor sich hat.
Das speeifische Gewicht des Harnes erweist sich als abnorm niedrig. Ich habe in einer Beobachtung nur 1002 gefunden. Zahlen über 1010 und 1012 kommen nur selten vor. Je reichlicher die Harnmenge, um so niedriger ist das speeifische Gewicht. In der Regel ist es im Tagesharn höher als im Nachtharn.
Bemerkeuswerth ist, dass sich im Fieber oder bei Stauung- das speeifische Gewicht nur wenig erhebt und immerhin sehr niedrig bleibt, wodurch bei einem erfahrenen Beobachter gleich der Verdacht auf chronische interstitielle Nephritis hingelenkt werden muss.
Der Harn enthält Eiweiss. Bei der grossen Harnmenge kann es nicht quot;Wunder nehmen, dass der Procentgehalt an Eiweiss sehr niedrig ausfallt, so dass Ziffern von 0quot;1 Procent und selbst darunter nichts Ungewöhnliches sind. Aber auch die Tagesmengen des Eiweisses pflegen nicht jene Zahlen wie bei acuter und chronischer parenehy-matöser Nephritis zu erreichen. Sehr oft kommen Eiweissmengen von 1^—4 Gramm vor; Tagesmengen von 5—10 Gramm gehören bereits zu den selteneren und beträchtlicheren Eiweissausscheidungen, und noch seltener geht die Eiweissmenge über 10 Gramm hinaus.
Zuweilen wird in einzelnen Harnportionen Eiweiss vermisst. Besonders oft hat man gefunden, dass der Nachtharn von Eiweiss frei ist, oder dass nur dann Eiweiss im Tagesharne auftritt, wenn körperliche Anstrengungen, mitunter auch psychische Aufregungen vorausgegangen waren. Auch findet man, dass Albuminurie für Wochen und selbst für Monate ganz und gar verschwindet, so dass man die Patienten für geheilt halten möchte, bis ein erneutes Auf­treten von Eiweissausscheidung durch den Harn den diagnostischen Irrthum aufklärt. In zwei Fällen fand ich. dass Eiweiss nur kurze Zeit vor einem uraemischen Krampfanfalle nachweisbar war, und
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Symptome.
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dass die Albuminvuie die Krampfzustände um melirere Tage, bis zu einer Woche überdauerte. Die Section bestätigte beide Male die auf interstitielle Nephritis gestellte Diagnose. Auch bei Gichtniere hat man sich mehrfach Albuminurie nur kurz vor dem Auftreten eines Gichtanfalles einstellen gesehen.
Jedoch muss hervorgehoben werden, dass in seltenen Fällen Eiweiss dauernd vermisst wird, und man kennt Beobachtungen, in welchen allein der charakteristische Augenspiegelbefund die Diagnose einer latenten Nephritis ermöglichte, während in anderen noch die eigenthümlichen Veränderungen am Circulationsapparate hin­zukamen.
Fig. 117.
tlarnsodiment bei chronischer interstitieller Nephritis eines 27jährigen Mannes, ent­haltend vereinzelte Niorency/tnder. Vergrüüserung 276fiich. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
Harnsediment fehlt mitunter fast ganz. In anderen Fällen gelangt man nach langem Zuwarten zu einem äusserst sparsamen, grauweissen, mehl- oder staubartigen Bodensatze. Gewöhnlich nimmt man in ihm nur vereinzelte Nierencylinder wahr. In der Regel sind dieselben sehr lang, sehr schmal, hyalin und zuweilen mit spärlichen Petttröpfchen besetzt (vergl. Fig. 117). Mitunter sind einzelne Cylinder mit Epithelzellen aus den Harncanälchen oder mit Krystallen von oxalsaurem Kalk bedeckt. Körnige und breite Cylinder kommen nur ausnahmsweise vor; wächserne Cylinder sollen niemals zu finden sein.
In einer eigenen Beobachtung wurden Nierencylinder von ungewöhnlicher Länge und in erstaunlich grosser Zahl gesehen. Das Sediment bildete eine Schicht von über 1 Ctm. Höhe und enthielt fast nur hyaline Nierencylinder, welche makroskopisch als
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646nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Primäre Nierenschrumpfung.
dünne Fädchen sichtbar waren, deren Dicke fast derjenigen eines Haupthaares gleich­kam , während ihre Länge bis gegen 05 Ctm. erreichte. Das Harnsediment trat auf, nachdem ein iiraemischer Krampfanfall vorausgegangen war, wahrscheinlich war der­selbe durch Verstopfung der Harncanälchen mit Nierencylindern hervorgerufen. Ich habe die gleiche Erfahrung späterhin genau unter denselben Umständen noch mehrfach machen können.
An zelligen Bestandtheilen ist das Harnsediment sehr arm. Es kommen hier und da sparsame Epithelzellen aus den Harn­canälchen und tieferen harnleitenden Wegen, sowie vereinzelte Rundzellen, bei sehr genauem Suchen selbst hin und wieder rothe Blutkörperchen vor. Letztere nehmen an Zahl beträchtlich zu. wenn sich, was nicht sehr häufig beobachtet wird, acute Exacerbationen in den chronischen Entzündungsprocess einschieben.
In Bezug auf die chemische Zusammensetzung des Harnes ist zu be­merken, (lass zwar fast immer der Procentgehalt des Harnstoffes vermindert ist, dasa aber dennoch oft wegen der grossen Hammenge die normale Tagesziffer für den Harn­stoff von 20—30 Grm. erreicht wird. 1laquo; manchen Fällen hat man vermehrte Harnstoff­mengen gefunden, so in einer Beobachtung von Teilegen 60 Grm. Im Allgemeinen freilich besteht Neigung zu verminderter Harnstoffausscheidung. Namentlich hat Fleischer auf 7'. Leuhe's Klinik gezeigt, dass, wenn mau einem Gesunden und einem Brightiker gleiche Kost verabreicht, der letztere weniger Harnstoff ausscheidet als der erstere. Zu­weilen sinkt die Harnstoffmenge auf ungewöhnlich niedrige Werthe und der Harnstoff sammelt sich im Blute und in den Gewebssäften an. Mitunter scheidet er sich auf der äusseren Haut in Gestalt eines weissgrauen Beschlages ab, — Urhidrosis.
Fast immer ist die Harnsäure an Menge vermindert; Fleischer fand sie zuweilen sogar bis auf Spuren geschwunden, //ö^)laquo;laquo;laquo;laquo; wies eine Abnahme des Kreatinins nach. Nur eine geringe Veränderung, wenn überhaupt, erfährt die Kochsalzausscheidung, während Phosphate und schwefelsaure Salze in geringerer Menge im Harn vor­kommen. -/%#9632;laquo;lt;:/laquo;?• beobachtete, dass von innerlich dargereichter Phosphorsäure sehr grosse Mengen zurückgehalten wurden. Die Ammoniakausscheidung ist schwankend, bald normal, bald vermindert.
Veränderungen am Herzen und an den peripheren Ge-fässen spielen im Symptomenbilde einer chronischen interstitiellen Nephritis eine sehr hervorragende Holle. Fast regelmässig findet man Hypertrophie des linken Ventrikels, in der Regel mit Dilatation vergesellschaftet, und oft nimmt auch der rechte Ventrikel an den hypertrophischen und dilatativen Vorgängen theil.
Man erkennt die Hypertrophie des linken Ventrikels an dem hebenden Spitzen-stosse und an der Verstärkung des zweiten (diastolischen) Aortentoncs, welchem zuweilen auch ein eigenthümlicher Klang zukommt. Eine Dilatation des linken Ventrikels ist zu erschliessen aus der Verbreiterung des Spitzenstosses und aus der Dislocation desselben nach auswärts von der linken Mamillarlinie und nach unten tiefer als den fünften linken Intercostalraum. Am rechten Ventrikel verräth sich da­gegen Hypertrophie durch eine ungewöhnlich lebhafte Erschütterung und Hebung des unteren Bruatbeinabschnittes und durch Verstärkung des zweiten Pulmonaltones, Dila­tation dagegen dadurch, dass die grosso (relative) Herzdämpfung den rechten Sternal-rand nach auswärts überschreitet, und dass die Herzresistenz den rechten Stcrnalrand um mehr als 2 Cm. überragt.
Sehr häutig bekommt man über dem Herzen, wie zuerst Potain hervorhob, Galopprhythmus zu hören Nach Friintzel zeigt Galopprhythmus Herzschwäche an und hat daher eine übele prognostische Bedeutung, doch können wir dem nach vielfachen eigenen Erfahrungen keineswegs beistimmen, obschon Fälle in dem /gt;-rtlaquo;/3c/'schen Sinne vorkommen.
In Uebereinstimmung mit der Hypertrophie des linken Ven­trikels findet man den Radialpuls von ungewöhnlicher Spannung und Härte, — Drahtpuls.
Mit Recht hat Traube darauf hingewiesen, dass man zuweilen schon ans der Beschaffenheit des Radialpulses auf die Diagnose der Krankheit hingelenkt wird. v. Basch hat in einem Falle der ZiyrtkVschen Klinik den
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Symptome.
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Drxick in der Radialarterie mittels seines Sphygmomanometers gemessen und statt eines normalen Werthes von circa 160 Mm. Quecksilber 240 Mm. gefunden. Auch in dem Pulsbilde spricht sich deutlich vermehrte Spannungs­zunahme aus, denn die Elasticitätselevationen werden ungewöhnlich deutlich, während die Rückstosselevation zurücktritt (vergl. Fig. 118).
Mit der Hypertrophie des Herzens in Zusammenhang stehen Herzklopfenant'älle, über welche die Patienten häufig klagen, Schlagen im Kopfe, Blutandrang zum Kopfe, häufiges Nasenbluten und zum Theil die noch zu besprechende Disposition der Brightiker zu Encephalorrhagie.
Viel umstritten ist der Zusammenhang zwischen Nierenschrumpfung und Herzhypertrophie. Traube vertrat die Ansicht, dass der Untergang zahl­reicher Blutbahnen in den Nieren zu Blutdruckerhöhung und zu consecutiver Herz­hypertrophie führt. Aber nicht mit Unrecht hat man dagegen vorgebracht, dass der Organismus einen Verlust von beträchtlich grösseren Blutgefässprovinzen, z. B. bei Amputation eines grossen Extremitätentheiles, verträgt, ohne dass es danach zu Herz­hypertrophie kommt. Dazu kommt, dass Herzhypertrophie keineswegs ausschliesslich bei chronischer interstitieller Nephritis vorkommt, sondern sich auch bei acuter und bei chronischer parenchymatöser Nephritis entwickelt. Da nun bei diesen Formen des
Fig. 118.
PuUcurre der rechten Radialls bei chronischer interstitieller Nephritis eines
iiJMirlgeu Mannes.
(Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
Morbus Brightii Blutgefässveränderungen doch nur sparsam vorkommen, so müssen noch andere Ursachen für die Herzhypertrophie gesucht werden. Schon Richard Bright hat dieselben in der Verunreinigung des Blutes mit zurückgehaltenen Auswurfstoffen vermuthet, eine Ansicht, welche sich in neuerer Zeit mehr und mehr Bahn bricht. Freilich glauben wir nicht, dass sich die Verhältnisse allemal so einfach gestalten, sondern dass die Vorgänge sehr complicirter Natur sind. So werden beispielsweise Ver­änderungen an den peripheren Arterien, welche alle auf Verengerung der Gefässluraina hinauslaufen, nicht ohne Rückwirkung auf das Herz bleiben, und namentlich kann der Gedanke kaum von der H^nd gewiesen werden, dass, wie es nach Johnson's Unter­suchungen an der Muscularis der kleineren Arterien zu hyperplastischen Vorgängen kommt, so auch am Herzmuskel primäre hyperplastische Veränderungen statthaben mögen.
Von manchen Seiten ist die Vermuthung ausgesprochen worden, es könnte durch Reflexwirkungen von den erkrankten Nieren aus eine Contraction kleiner Arterien und damit Blutdruckerhöhung im Aortensystem und Herzhypertrophie angeregt werden, doch scheint diese Theorie wenig wahrscheinlich. Sie hat keinen thatsächlichen Boden, denn über Refiexwirkungen zwischen Niere und Vasomotoren ist nichts bekannt, und ausserdem ist ein dauernder Contractionszustand kleiner Gefasse etwas kaum Wahr­scheinliches.
Neuerdings ist es Gramitz amp; Israel, ebenso LewinsH gelungen, an Kaninchen und Hunden durch vorübergehende Unterbindung der Nierenarterie interstitielle chronische Veränderungen an den Nieren und im Anschlüsse daran Herzhypertrophie zu erzeugen. Zander freilich hat die Richtigkeit der Ergebnisse von Grawitz amp;• Israel angezweifelt. Aber jedenfalls sind auch diese Experimente nicht im Stande gewesen, den Zusammen­hang zwischen Nieren und Herz völlig klar zu legen.
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Primäre Nieren Schrumpfung.
Dickinson fand im Blut mehr als bei atuter und chronischer parenchymatöser Nephritis Verminderung der rothen, dagegen Zunahme der farblosen Blutkörperchen.
Die Veränderungen am Auge sind nur für denjenigen Arzt erkennbar, welcher des Gebrauches des Augenspiegels kundig ist. Aus den subjectiven Beschwerden lassen sie sich nicht diagnosti-ciren, höchstens in manchen Fällen vermuthen. Dahin gehören Sehen wie durch einen Schleier, Schwachsiehtigkeit, mitunter Funkensehen und Metamorphopsie, d. h. die Kranken sehen die Gegenstände unter-
Fig.119.
Augenhintergrund bei Retinitis albumiuiirica.
W'eisse Flecken in Bternfiirmiger Anordnung um die Macula lutea und grüssere in der Nähe
der Opticiispapille. Ausserdom Blutungen in der Netzhaut und leiclite Schwellung dor Ojjticus-
papille. Die Originalzeichnung verdanke icli der goachickten Hand meines Collegen liaab.
(Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
brochen und verzerrt. Bei manchen Kranken stellt sich vorübergehend Erblindung, Amaurose, ein, doch steht dieselbe meist mit anatomisch nachweisbaren Veränderungen am Auge in keinem Zusammenhange, sondern beruht auf Uraemie und ist wahrscheinlich centraler Natur.
Gar oft werden Brightiker ihrer Sehstörungen wegen zuerst dem Augenarzte zugeführt.
Das ophthalmoskopische Bild einer Retinitis albumi-nurica ist leicht zu erkennen. Man findet in der Netzhaut gelbliche
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Symptome.
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Flecke, welche bald wallartig die Opticuspapille mehr oder minder vollkommen umgeben, bald in der Retina zerstreut liegen, vor Allem um die Macula lutea eine sternförmige Anordnung zeigen, wie wenn man eine Feder gegen die Macula ausgespritzt hätte (vergl. Fig. 119). Einen ganz besonderen Vortheil gewährt die Untersuchung des Augenhintergrundes dann, wenn der Harn zeitweise oder dauernd frei von Eiweiss ist, namentlich wenn noch bestehendes Lungen­emphysem verhindert, mit Sicherheit eine Hypertrophie des Herzens nachzuweisen.
Die weissen Flecken sind nicht alle gleicher anatomischer Natur, denn die grösseren unter ihnen, namentlich die in der Nähe der Opticuspapille gelegenen, beruhen auf Fettkornchenbildung vornehmlich in den beiden Körnerschichten und in der Zwischenkörnerschicht der Netzhaut, während die kleineren, vor Allem die um die Macula gruppirten, aus einer sclerotischen Hypertrophie der Nervenfasern hervorgehen. Wir wollen noch erwähnen, dass der Process einer völligen Rückbildung fähig ist.
Unter 146 Fällen von Schrumpfniere auf meiner Abtheilung fanden sich diese Veränderungen ;i0 Male (205 Proeente), und zwar unter 97 Männern 18 Male (18-6 Pro-cente) und unter 49 Frauen 12 Male (24-5 Proeente)
Die geschilderte Retinitis albuminurica stellt nicht die einzige Veränderung am Augenhintergrunde in Folge von Nierenleiden dar. In manchen Fällen bekommt man es mit einer ausgeprägten S tauungspapille zu thun, welche sich von einer Stauungs-papille aus anderen Ursachen, beispielsweise bei Hirntumoren , nicht unterscheidet und nur durch die Untersuchung des Harnes in ihrer aetiologischen Natur erkannt werden kann. Hierbei erscheint die Papille prominent und nach vorn vorgewölbt; die Netzhaut­venen sind ungewöhnlich weit und geschlängelt und steigen aus der Mitte der Opticus­papille stark nach aufwärts; die Netzhautarterien erscheinen dagegen sehr schmal und eng; die Papille des Opticus sieht stark geröthet und in der Peripherie graulich ver­färbt aus. Sonstige Veränderungen an der Netzhaut können fehlen, obschon dies selten ist. Stauungspapille kann rückgängig werden, doch scheint sich danach in manchen Fällen Atrophie des Sehnerven auszubilden.
Auch Retinitis apopleotica kann mit chronischer interstitieller Nierenent­zündung, selten mit anderen Formen von Nephritis, in Zusammenhang stehen. Man findet alsdann die Netzhaut von trüber graurother Farbe und die Netzhautgefässe stellenweise verschleiert, vor Allem zeigen sich mehr oder minder reichliche frische und ältere Blutergüsse. Letztere halten sich meist an die Nachbarschaft grösserer Gefässe, haben theils radiäre, streifige, theils rundliche und zackenartige Gestalt und können zur Resorption gelangen und weissliche Flecke zurücklassen, welche man nicht mit ver­fetteten und sderosirten Stellen der Netzhaut verwechseln darf.
In der Mehrzahl der Fälle verbinden sich die drei Zustände, welche wir im Vorausgehenden einzeln geschildert haben.
Der Zusammenhang zwischen den A ugenhintergrundsve ränderungen und dem Nierenleiden ist aller Wahrscheinlichkeit in Ernährungsstörungen der Netzhaut in Folge von Gefässveränderungen zu suchen. Es handelt sich namentlich dabei um Vcrdickungen der Intima, die zu einer Verengerung der Gefässe und bei Thrombenbildung zu Verschluss der Gefässe führen. Herzog Carl Theodor in Bayern hat diese Veränderungen besonders* eingehend studirt.
Ausser den aufgeführten kommen noch andere Augenveränderungen vor, von welchen wir uns begnügen müssen, sie namentlich gemacht zu haben: Embolie in die Netzhautarterie /'Volkers/, Netzhautablösung, Entfärbung und Veränderung an dem Pigmentepithel der Netzhaut, Chorioiditis, Glaskörperblutungen, Trübungen, Zellen Vermehrung, Bildung von Fibrin fäd en im Glaskörper, Katarakt, Blutergüsse unter die Conjunctiva und in die 7Vraquo;('laquo;'sche Kapsel mit consecutivem Exophthalmus.
Bei chronischer interstitieller Nephritis kommen noch an vielen anderen Organen krankhafte Erscheinungen zur Wahrnehmung.
Gewöhnlich zeichnen sich die Kranken durch sehr blasse Haut aus, woher ein erfahrenes Auge nicht selten bereits aus der Beschaft'enheit der Hautfarbe Verdacht schöpfen wird. Die Haut ist fettarm, dünn, trocken und zeigt sehr geringe Neigung zur
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650nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Primäre Nierenschrumpfung. Symptome.
Schweissbildung. Mitunter kommt es zur Entwicklung von hartnäckigem Eczem, und es müssen immer wiederkehrende und schwer heilbare Eczeme allemal zur Untersuchung auf Albu-minurie Aufforderung geben. Auch werden manche Kranke Tag und Nacht durch unerträgliches Hautjucken, Pruritus, gepeinigt, welches sie fast zur Verzweiflung bringt. Die zahlreichen Kratz­stellen auf der Haut sind schon ein äusseres Wahrzeichen für die sehr lästige Beschwerde.
Die Musoulatur nimmt allmälig an Umfang und Festigkeit ab, doch treten erfahrangsgemäss kaum jemals so schnell Zeichen von Abmagerung ein, als bei acuter oder bei chronischer pareu-chymatöser Nephritis. Je mehr der Muskelschwund vorschreitet, um so matter und weniger arbeitsfähig fühlen sich die Kranken.
Bei Manchen erlischt früh der Geschlechtstrieb; auch hat man Samenfäden im Harn gefunden.
Der Appetit liegt meist danieder, seltener bleibt er ungestört oder tritt gar Heisshunger ein. Dagegen kommt sehr häufig in Folge der grossen Wasserverluste durch den Harn gesteigerter Durst vor. Viele Kranke klagen über Harndrang, so dass sie während der Nacht fünf bis sechs Male Harn lassen müssen und im Schlafe ge­stört werden. Nicht selten stellt sich Aufstossen oder Erbrechen ein. Letzteres wird, wenn Uraemie besteht, sehr heftig und schwer stillbar und hält mitunter viele Wochen an. Im Magensaft fehlt häufig freie Salzsäure, während die Resorptionsfähigkeit der Schleim­haut für Jodkali nicht verändert erscheint. Der Stuhlgang ist meist träge, vielleicht wegen zu starker Eintrocknung der Faeces, doch stellt sich mitunter als Folge von Uraemie heftiger Durchfall von dysenterieformem Charakter ein; Bartels sah sogar einen Kranken durch Darmblutung zu Grunde gehen.
Am Respirationsapparat verräth sich grosse Neigung zu entzündlichen Veränderungen. Die Kranken sind oft heiser und haben viel durch Bronchokatarrhe zu leiden.
Zu den selteneren Vorkommnissen gehört die Entwicklung von acuter Endocarditis im Verlaufe des Nierenleidens, vrofftt ßatiels zwei Beispiele mit-getheilt hat.
Die Dauer der Krankheit kann sich über viele Jahre hin­ziehen, v. Oppolaer beobachtete in einem Falle einen 2ttjährigen Verlauf.
Häufiger als bei anderen Formen des Morbus Brightii tritt der Tod unter Erscheinungen von Uraemie ein, über deren Sym­ptome ein vorausgehender Abschnitt nachzusehen ist.
Andere Kranke gehen unter plötzlich auftretenden Entzün­dungen an den serösen Häuten zu Grunde, zu welchen das Nierenleiden praedisponirt. Am gefährlichsten erscheinen Pericarditis und Peritonitis, während Pleuritis, meist linksseitige, öfter glücklich überstanden wird.
Auch treten mitunter ganz plötzlich Lungenentzündung, Lungenödem oder Glottisödem auf und tödten, Dinge, welche sich unmittelbar an eine Erkältung anschliessen können.
Manche Kranke gehen unter Erscheinungen von Encephalor-rhagie zu Grunde, oder sie bleiben zunächst am Leben, sind
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Diagnose. Differentialdiagnose.
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aber halbseitig gelähmt, und erst eine erneute Hirnblutung bringt den Tod.
Heilung ist weder zu erwarten, noch jemals mit Sicherheit beobachtet worden
IV. Diagnose. Die Diagnose der Nierenschrumpfang ist leicht, wenn die geschilderten Veränderungen im Harne, Hypertrophie des Herzmuskels und Augenhintergrundsveränderungen vereint vor­kommen. In manchen Fällen muss schon eines der Symptome, am häufigsten die Beschaffenheit des Harnes, ausreichen, um die Dia­gnose sicherzustellen.
In Bezug auf die Netzhautveränderungen bei Nierenschrumpfung muss freilich zugegeben werden, dass sie auch bei acuter und bei chronischer parenchymatöser Nephritis, wenn auch beträchtlich seltener, vorkommen; selbst bei Amyloidniere begegnet man ihnen mitunter.
Man darf nicht einmal behaupten, dass sie ausschliesslich bei Nierenkranken auftreten, denn man trifft sie mitunter auch bei Dia­betes mellitus und bei anderen Krankheiten. Trotzdem ist ihr dia­gnostischer Werth ausserordentlich hochzuschätzen.
So wurde vor einiger Zeit eine Frau in bewusstlosem Zustande auf meine Klinik gebracht, die kurz zuvor an heftigem Bluthusten erkrankt war, angeblich in Folge von Lungenschwindsucht. Allein im Auswurf waren nicht Tuberkelbacillen nachweisbar. Dagegen bestand eine ausgebildete Eetinitis albuminuria. Trotzdem der Harn kein Ei-weiss enthielt, diagnosticirte man Schrumpfniere und Uraemie und die Section ergab in der That hochgradige Nierenschrumpfung.
Eine Differentialdiagnose zwischen primärer Nieren-schrumpfung und acuter und chronischer parenchymatöser Nephritis, seeundärer Schrumpfniere und Amyloidniere ist meist leicht.
Gegenüber einer acuten Nephritis und einer chronischen parenehymatösen Nierenentzündung unterscheidet sich die Krank­heit durch reichlichere Harnmenge, vermindertes speeifisehes Gewicht, geringeren Eiwcissgehait, sparsames Sediment, durch häufigen Mangel an Oedemen und durch Fehlen von reichlichen Blutbeimengungen. Nur dann, wenn eine acute Exacerbation der Entzündung eintritt, wird der Harn blutig, sparsam und von erhöhtem speeifischen Gewichte, so dass dann eine Verwechslung mit acuter Nephritis leicht möglich ist, aber der weitere Verlauf wird meist Aufklärung bringen. Auch kann bei gesunkener Herz­kraft die Harnmenge niedrig, der Harn von höherem speeifischen Gewichte und reichlicherem Gehalte an Sediment werden, ebenso können sich Oedeme einstellen, so dass man geneigt ist, an eine chronische parenehymatöse Nephritis zu denken, aber auch hier werden sich die Erscheinungen ändern, sobald die Herzschwäche gehoben ist.
Rücksichtlich der Unterscheidung zwischen primärer und seeundärer Schrumpfung der Nieren vergl. man Bd. II, pag. 634.
In manchen Fällen ist die Unterscheidung von Amyloidniere schwie­riger; vor Allem kommen Aetiologie, Herzhypertrophie, Augenhintergrunds­veränderungen bei Nierenschrumpfung, dagegen der Nachweis von Amyloid-leber und Amyloidmilz bei Amyloidniere in Betracht. Unmöglich ist es, zu erkennen, ob sich neben interstitiellen Processen noch amyloide Ver­änderungen in den Nieren ausgebildet haben.
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652nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Primäre Nieronsehrumpfung. Prognose. Therapie.
Eine Unterscheidung- zwischen einer juvenilen und senilen Nierenschrumpfung läuft im Wesentlichen darauf hinaus, dass es sich bei der letzteren nicht nur um Personen jenseits des vierzigsten Lebensjahres handelt, sondern dass man auch an den peripheren Arterien, im Besonderen an der lladialis arteriosclerotische Verdickungen und verkalkte Stellen nachzuweisen vermag.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist ungünstig, weil das Leiden keiner Heilung fähig ist. Auch giebt es der Gefahren sehr viele. Jede Complication der Krankheit wird selbstverständlich die Pro­gnose verschlimmern.
Eine ungünstige Prognose kommt erfahrungsgemäss solchen Kranken zu, welche an einer Petinitis albuminurica leiden. In den meisten Fällen gehen sie binnen zwei Jahren zu Grunde, obschon bei einer Patiention von Haab das Leben länger als 11 Jahre er­halten blieb.
VI.nbsp; Therapie. Die Grundsätze für die Behandlung bleiben im Allgemeinen dieselben, wie sie bei der Therapie einer acuten und chronischen parenehymatösen Nephritis besprochen worden sind. Von Werth sind körperliche und geistige Puhe, Milchdiät, zartes Fleisch, nicht reizende, nahrhafte Kost, Vermeidung von starkem Thee und Kaffee, Aufenthalt in frischer, guter Luft u. s. f.
Gut situirte Leute sollten den Winter in warmen klima­tischen Curorten zubringen (Riviera, Egypten), wo sie den Un­bilden der Witterung wenig ausgesetzt sind und mitunter ihre Al-buminurie zeitweise ganz verlieren.
Medicamente, welche die Albuminurie verringern, kennt man nicht.
In manchen Fällen hat man es mit einer causalen Behand­lung zu versuchen, z. B. bei Gicht, Syphilis, Intermittens, Wunden itnd Eiterungen.
Gegen das Leiden selbst ist vielfach Jodkalium (5 0:200, drei Male täglich 1 Esslöffel) empfohlen worden, doch darf man davon keinen nachhaltigen Nutzen hoffen, obschon es vielfach gut diuretiscli wirkt.
Auch wird man bei der Länge der Krankheit häufig von Eisen-, Jod- und Chinaprneparaten Gebrauch zu machen haben.
5. Eiterige Nierenentzündung. Nephritis suppurativa.
(Nierenabscess — Nephritis Vera — Nephritis circumscripta.)
I. Aetiologle. Eine eiterige Nierenentzündung entsteht in Folge einer Einwanderung pyogener Spaltpilze in die Nieren.
Bacteriologische Unte rsucli ungen liegen noch nicht in grosser Zahl vor. Ansser Streptococcus pyogenes und Staphylococ eus pyogenea aurcus et alb us scheint namentlich das Bacterium coll commune ein sehr häufiger Eitererreger für die Niere zu sein. Es gilt das namentlich für solche Fälle, in welchen die Nierenentzüiidung von einer vorhergegangenen Blasenentzündung ihren Ausgang nahm. Schmu/I unü Asc/wff fanHen. es unter 14 Beobachtungen 12 Male (9 Male im Kindesalter), während es Savor unter 17 Fällen 13 Male antraf.
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Eiterige Nierenentzündung. Aotiologio.
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Ot eine Eiterbildung in der Niere des Menschen vorkommt, ohne dass Spaltpilze dabei betlieiligt sind, 2. B. durch rein chemische Reize, ist zum mindesten bisher nicht erwiesen.
Spaltpilze können der Niere vor Allem von den Blutgefässen oder von den Harn wegen aus ziigetragen worden, und in der That ordnen sich die meisten Fälle von eiteriger Nierenentzündung diesen beiden Hoglichkeiten unter. Ueber die Bedeutung der Lymphbahnen für die Verschleppung pyogener Mikroorganismen ist kaum etwas Sicheres für die Niere bekannt. Dringen bei Verletzungen Fremd­körper in die Niere ein, so werden durch diese selbst Spaltpilze in die Niere hineingetragen.
Mit am klarsten gestaltet sich das Bild dann, wenn sich eine eiterige Nierenentzündung an eine ulceröse Endocarditis angeschlossen bat. Man findet hier die Blutgefasse der Nieren mit Pfropfen von Spaltpilzen erfüllt, welche ohne Frage von dem in Folge von Pilz­invasion entzündeten Endocard den Ursprung genommen haben. Aehn-lieh liegen die Verhältnisse bei septicaemischen, pyaemischen und puerperalen Processen, welche mitunter zum Ausbruche einer Nephritis suppurativa Veranlassung abgeben. Aller Wahrschein­lichkeit nach verhält es sich ebenso bei anderen Infections-krankbeiten. unter welchen man Osteomyelitis, Abdominaltyphus, Diphtherie, Dysenterie, Lungenschwindsucht und Actinomycose als Veranlassung von eiteriger Nephritis beobachtet hat. Böttcher hat auch nach Lungenabsccss eiterige Nephritis entstehen gesehen und durch den Nachweis von elastischen Fasern des Lungengewebes im Eiterherde der Niere den embolischen Ursprung mit Sicherheit dargethan.
Das Eindringen von Spaltpilzen als Entzündungserreger von den Harnwegen her erbellt in solchen Fällen, in welchen entzünd­liche Veränderungen der barnleitenden Wege der Krank­heit zum Ausgangspunkte dienten. Kann man doch an der Leiche vielfach eine Fortsetzung der Entzündung unmittelbar von dem Nierenbecken auf die Nierenkelche, Nierenpapillen und weiter auf­wärts verfolgen, woraus sich der Name einer ascen dir enden Nephritis erklärt. Dergleichen beobaebtet man bei Entzündungen des Nierenbeckens, namentlich wenn selbige durch Harnsteine ver-anlasst sind (Pyelitis calculosa). bei Verstopfung eines Ureters durch Harnsteine mit nachfolgender Harnstauung und Entzündung, bei Katarrh der Harnblase, bei Blasenläbmung in Folge von Rückenmarkskrankbeiten mit nachfolgender Harnzersetzung und Entzündung, bei Prostatahypertropbie, Harnröbrenstrictur, Phimose, Tripper u. Aelml.
Zuweilen hat man nach sehr unbedeutenden operativen Ein­griffen an dem Urogenitalapparat, z. B. selbst nach vorsichtig aus­geführtem Katheterisiren (Arnold), eiterige Nephritis entstehen ge­sehen. Englische Aerzte haben in solchen Fällen von einer „chirur­gischen Nierequot; (Nephritis chirurgica) gesprochen. Sind Nierenbecken und Nieren gleichzeitig von Entzündung getroffen, so bezeichnet man das als Pyelo-Nephritis.
Ein unmittelbares Uebergreifen einer Entzündung von den harnleitenden Wegen auf die Nieren ist übrigens durchaus nicht nothwendig. Mitunter sind die Entzündungsherde in den Nieren
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Eiterige Nierenentzüudung. Anatomische Veränderungen.
und in den liarnleitenden Wegen durch eine weite Strecke gesunden Gewebes von einander getrennt, so dass man sich hier die Vor­stellung bilden muss, es hätten Blut- oder vielleicht auch Lymph-gefässe den Transport von Spaltpilzen in die Nieren übernommen, woraus sich ergiebt, dass gewisse Uebergänge zwischen der ersten und zweiten Gruppe aetiologischer Möglichkeiten vorkommen.
Manchmal stellt sich eiterige Nierenentzündung nicht von den Harnwegen, sondern von der nächsten Umgebung der Nieren aus als fortgepflanzt dar, wie man Dergleichen nach Para-, Perinephritis, Senkungsabscess bei Wirbeltuberculose, Leber-, Milz-, Psoasabscess und Aehnlichem gesehen hat.
Mitunter haben Nierenverletzungen (Fall, Stoss, Schlag, Quetschung, Stich, Schuss u. Aehnl.) zu eiteriger Nierenentzündung Veranlassung gegeben.
Tritt nach Verletzungen eiterige Nierenentzündung ein, ohne dass eine äussere Wunde entstanden war, so muss man sich den Vorgang so erklären, dass in Folge der Verletzung die Wider­standsfähigkeit des Nierengewebes herabgesetzt wurde, so dass sich Spaltpilze in der Niere leicht festsetzen und Entzündung hervor­rufen konnten.
Es bleiben aber noch Fälle übrig, in welchen eine Ursache nicht nachweisbar ist, woher man sie wohl auch als idiopathische Nierenentzündung bezeichnet hat. Dahin gehören auch die zweifelhaften Angaben über refrigeratorisehe (rheumatische) Einflüsse. Wenig glaubwürdig erscheint es, dass mitunter der Ge­brauch von Diuretica acria die Krankheit nach sich zieht, so dass man es dann mit einer toxischen Nephritis zu thun hätte.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Verän­derungen richten sich bei eiteriger Nephritis zum Theil nach den jedesmaligen Ursachen.
Sind Infectionskrankhei.ten, wie Endocarditis ulcerosa oder pyaemische oder septicaemischo Processe im Spiele, so findet man beide Nieren erkrankt. Vielfach erscheint das Nierenvolumen unver­ändert. Beim Abziehen der Nierenkapsel bleibt die Kapsel hier und da fester hängen, und bei genauerem Zusehen nimmt man an solchen Stellen eine leichte Trübung der sonst glatten Nierenoberfläche, wohl auch ab und zu eine lebhaftere Blutinjection wahr. Auf dem Nierendurchschnitte erscheinen die Nieren mehr oder minder reich­lich mit kleinen grauweissen Herden durchsetzt, welche vielfach von einer hyperaemischen Zone umrahmt erscheinen. In der Nieren­rinde haben sie meist rundliche Form, während sie in dem Nieren­marke die Längsrichtung verfolgen und nicht selten parallel streifig verlaufen. Besonders lebhaft pflegen die Nierenpapillen verändert zu sein, woher auch der Name Nephritis papillaris mycotica.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Nieren ergeben sich die Blutgefässe vielfach als mit Pilzemholi verstopft. In der Kinde kommen namentlich die Gefässknäuel in Betracht, sonst die intertubulären Blutgefiisse. In nächster Umgebung der Mikrococcenemboli haben sich aber mehr oder minder zahlreich Rundzellen ange­häuft, welche mehr und mehr an Zahl zunehmen und auf diese Weise ausgebildete, wenn auch zunächst miliare Nierenabscesse darstellen. Auch auf das Epithel der Harn-canälchen üben die Pilzemholi einen schädlichen Einfluss ans; es wird eigonthiiralich
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Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 555
gequollen, geht der Kerne verlustig und verfällt einer Coagnlationsnecrose. Nicht selten findet man die Harncanälchen selbst durch Pilzmassen verstopft und stellenweise am­pullenartig erweitert. Litten hat sogar über eine Beobachtung berichtet, in welcher es dadurch zu Anurie und Uraemie gekommen war.
Hat sich eiterige Nephritis an eine Entzündung der harn­leitenden Wege angeschlossen, so besteht sie meist einseitig. Ge­wöhnlich gelingt es, direct das Uebergreifen der Entzündung vom Nierenbecken und von den Nierenkelchen auf die Nierenpapillen zu verfolgen. Klebs hat das Verdienst, zuerst auf das regelmässige Vorkommen von Spaltpilzen in den Entzündungsherden der Nieren hingewiesen zu haben. Auch hier kommt es zunächst zur Bildung von umschriebenen kleinen Entzündungs- und Eiterherden. Jedoch wachsen die Herde allmälig. Sie fliessen mit einander zusammen, werden zu grösseren Eiteransammlungen und wandeln schliesslich die ganze Niere in einen Eitersack um, welchen man zuweilen bereits während des Lebens bis über die Mittellinie des Leibes hinausreichend fühlt.
Zuweilen brechen Nierenabscesse durch. Eine solche Per­foration kann sich ereignen in das Nierenbecken und es muss dies noch mit als günstigster Fall bezeichnet werden, während es als am ungünstigsten zu betrachten ist, wenn ein Durchbruch in den Peritonealraum erfolgt, weil sich daran meist eine schnell tödtlich verlaufende Peritonitis anschliesst. Es findet aber auch zuweilen der Durchbruch in Colon, Dünndarm, Magen, retroperitoneales Zell­gewebe, Leber, durch Zwerchfell und Lungen in die Bronchien oder nach aussen durch die Bauchdecken statt.
In manchen Fällen dickt sich der Eiter allmälig ein und wandelt sich in eine verkreidete Masse um, in welcher man Cholestearinkrystalle, phosphorsauren und kohlensauren Kalk und körnigen Detritus nachzuweisen im Stande ist. Oder die eiterigen Bestandtheile schwinden ohne vorhergegangene Eintrocknung, Ver­käsung und Verkreidung mehr und mehr, es tritt bindegewebiges Narbengewebe an die Stelle und es kommt zu Schwielenbildung, Retraction und Deformität der Nieren.
Sind Verletzungen Veranlassung der Krankheit, so hat man sich meist auf sehr ausgedehnte Veränderungen gefasst zu machen. Auch werden gewöhnlich in der Umgebung der Nieren Blutergüsse und Entzündungen anzutreffen sein. Zuweilen ist eine Niere zum grössten Theil in eine pulpöse und eiterig zerflossene Masse um­gewandelt.
Ill Symptome und Diagnose, Die Erkennung einer eiterigen Nierenentzündung ist in vielen Fällen unmöglich. Vor Allem gilt dies von der Nephritis metastatica, bei welcher die Herde zwar zahlreich sein können, aber so klein zu sein pflegen, dass sie keine greifbaren Veränderungen hervorrufen. Besteht Albuminurie, so wird man in Anbetracht der infectiösen Grundkrankheiten noch immer in Zweifel bleiben, ob der Eiweissausscheidung metastatische Nierenveränderungen zu Grunde liegen.
Sind Verletzungen vorausgegangen, so klagen die Patienten meist über Schmerz in der Nierengegend. Derselbe kann nach oben und unten in den Rücken, nach vorn gegen den Nabel, nach unten
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65Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Eiterige Nierenentziindung.
gegen Schenkel und Hoden ausstrahlen; nicht selten ist der Kremaster krampfhaft contrahirt.
Oft nehmen die Kranken eine erzwungene (passive) Körper­lage ein, wobei Lage auf Seite der erkrankten Niere die Schmerzen erhöht, so dass meist andauernd Lage auf der gesunden Seite heob-acbtet wird. Besteht doppelseitige Nierenerkrankung, so wird mit Vorliebe Rückenlage eingehalten.
Nicht selten stellen sich Schüttelfrost oder wiederholte Fröste ein, welchen sich hohes Fieber mit seinen Begleitsymptomen, wie vermehrtem Durst, vermehrter Puls- und Respirationsfrequenz u. s.f., anschliesst.
Die Diurese ist zuweilen anfänglich ganz aufgehoben. Später wird häufig blutiger Harn gelassen, zum Beweis, dass die Nieren­substanz Continuitätsstörungen erfahren hat. Dass eine Verletzung wirklich zur Eiterung geführt hat, wird man erst dann mit Sicher­heit annehmen dürfen, wenn im Harne Eitermassen zu Tage treten, oder wenn bei nach aussen offener Nierenwunde Eiternngsprocesse unmittelbar sichtbar sind oder eine Losstossung von Nierenstückchen erfolgt. Es sind mehrere Beispiele bekannt, in welchen die Nieren oft erstaunlich grosse Verletzungen und Consecutiverscheinungen er­trugen. Rücksichtlich des Verlaufes ist noch zu bemerken, dass ein Theil der Fälle sehr schnell zum Tode führt, also einen acuten Ausgang nimmt, während sich ein anderer über viele Wochen und Monate hinzieht.
Sind Verletzungen nicht im Spiel, so wird die Erkennung eines Nierenabscesses oft beträchtlich schwieriger. Bei manchen Grund­krankheiten, beispielsweise bei Erkrankungen der harnleitenden Wege, drängt sich das ursächliche Leiden so sehr in den Vordergrund, dass darüber die secundäre Nephritis ganz und gar übersehen wird. In anderen Fällen versteckt sich eiterige Nephritis hinter den viel­deutigen Erscheinungen einer internen Eiterung, welche sich bekanntlich durch sogenannte hectische Symptome verrathen: wiederholte Schüttelfröste, stark remittirendes Fieber, profuse Schweisse, Durchfall und zunehmende Abmagerung. Endlich können sich urplötzlich Zeichen von Perforationspcritonitis einstellen, als deren Ausgangspunkt die Section einen durchgebrochenen Nieren-abscess ergiebt.
Als gesichert kann man die Diagnose einer eiterigen Nieren­entzündung nur dann annehmen, wenn sich fluctuirender Nieren­tumor oder eiteriges Harnsediment oder Abgang von Nierenstückchen durch den Harn oder Durchbruch des Eiters nach aussen nachweisen lassen. Um so besser, wenn mehrere Symptome neben einander bestehen.
Ein fluctuirender Nierentumor ist bei suppurativer Nephritis keine zu häufige Erscheinung, denn begreiflicherweise muss der Abscess beträchtlichen Umfang erreicht haben, wenn man ihn von den Bauchdecken ans durchfühlen soll. Freilich hat man in manchen Fällen Tumoren gefunden, welche bis in die Mittellinie reichten. Oft war die Oberfläche des Tumors höckerig und vielfach gebuckelt. Zum Unterschiede von Tumoren der Leber und Milz finden bei Nierengeschwülsten keine respiratorischen Verschiebungen
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Symptome. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;657
statt, und von peri- und paranephritischen Veränderungen wird man einen Nierentumor ineist dadurch unterscheiden können, dass er weniger diffus, also genauer abgrenzbar erscheint, und dass die Haut in der Lendengegend nicht entzündlich ödematös verändert ist. Freilich wird man nicht jeden fluctuirenden Nierentumor gleich für einen Nierenabscess erklären wollen, denn Echinococcen und weiche Neoplasmen können ebenfalls Fluctuationsgefühl darbieten. Man wird also, um sich für einen Xierenabscess zu entscheiden, auf die Aetiologie und Harnveränderungen Rücksicht zu nehmen haben.
Eiter im Harn, Pyurie, kann bei eiteriger Nephritis begreif­licherweise erst dann zum Vorschein kommen, wenn der Abscess einen Zugang in das Nierenbecken gefunden hat; der Eiter im Harn ist mitunter so reichlich, dass er 1/4 der Harnmenge als Sediment aus­macht. Aber nicht etwa-, dass Eiter im Harne schon allein einen Nieren-abscess beweist, denn eiterige Entzündungen im Nierenbecken oder in den tieferen harnleitenden Wegen führen ebenfalls zur Bildung eines eiterigen Harnsedimentes, und da letztere häufig seeundär eine circumscripte Nephritis im Grefolge haben, so erkennt man, dass für die Diagnose einer nebenher bestehenden Nephritis grosse Schwierigkeiten erwachsen, wenn, wie so häufig, locale Nieren­veränderungen fehlen. Aber selbst dann, wenn in der Nierengegend ein Tumor nachweisbar ist, bleibt man nicht vor Irrthum gesichert.
Als Beweis für das Gesagte diene eine Beobachtung von Ogle: grosser Abscess hinter der linken Niere von dem tuberculösen Kweiten Lendenwirbel ausgehend, Senkung des Eiters bis zur linken Seite der Blase, hier Durohbrucll in die Blase, eiteriger Harn. Hier sowohl als auch bei der Differentialdiagnose mit Nierentubereulose würde der Nach­weis von Tulierkelbacillen im Harne sehr wichtig sein.
Der Harn wird, falls er Eiter enthält, zu Zersetzung sehr geneigt sein; in manchen Fällen war er bereits ammoniakalisch zer­setzt, bevor es zu Nephritis kam. Um zu entscheiden, ob neben einer eiterigen Entzündung der tieferen harnleitenden Wege noch eine suppurative Nephritis besteht, achte man darauf, ob der Harn mehr Albumen besitzt, als dem einfachen Eitergehalte entspricht, und ob er Nierencylinder enthält, denn beide Zustände deuten auf eine Be­theiligung der Nieren hin, sind aber freilich kein absolut sicheres Zeichen dafür, da es sich auch um eine durch Cachexie hervorgerufene seeundäre Nephritis oder um Amyloid der von Abscess freien Niere handeln könnte.
Ein Abgang von Nierenstückchen durch den Harn (Nierensequester) würde zwar ein sehr werthvolles diagnostisches Zeichen sein, aber es handelt sich dabei um sehr seltene Befunde, mit welchen man daher bei der Diagnose kaum rechnen kann. Wieder­holt beispielsweise besehrieb eine Beobachtung, in welcher das ab­gegangene Stück taubeneigross war und bei mikroskopischer Unter­suchung Harncanälchen erkennen Hess. Es wird dabei leicht zu Einklemmungserscheinnngen kommen können, bald in den Ureteren, bald in der Urethra. Elastische Fasern und Bindegewebsreste kommen im Harnsedimente auch bei Nierentubereulose vor, doch enthält hier das Harnsediment Tuberkelbacillen.
In manchen Fällen führt Dnrchbruch des Eiters nach aussen auf die richtige Spur. Findet ein Durchbruch durch die Haut statt, so röthet sich die Haut, fühlt sich teigig infiltrirt und
Eichhorst, Speciello Pftthologie und Therapie. 5 Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 42
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g58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Eiterige Nierenentzündung. Prognose. Therapie.
heiss an, wird ödematös, buckelt sich mehr und mehr nach aussen vor und bricht schliesslich durch, während Eiter und oft auch Harn zu Tage treten. Bei Durchbruch in den Darm hat man eiterigen Stuhl zu erwarten; vielleicht gelingt es auch, Bestandtheile des Harnes im Stuhl nachzuweisen. In einer Beobachtung von Oglc ging durch den Stuhl ein Harnstein ab. Durchbruch in den Magen führt zu eiterigem Erbrechen, solcher in die Bronchien zu eiterigem und urinösem Auswurf. Bei Durchbruch in das retroperitoneale Zell­gewebe hat man weite Eitersenkungen gesehen, so dass der Eiter am Nabel, in der Inguinalbeuge, am Scrotum oder am Damm zum Vorschein kam. Tritt Eiterdurchbruch in den Peritonealraum ein, so schliessen sich meist Zeichen von diffuser Peritonitis an und führen in kürzester Zeit zum Tode.
Alle übrigen Symptome sind noch iinbestimmter als die bisher ge­nannten. Wir erwähnen Nierenschmerz, Harndrang und Fieber.
Die Dauer der Krankheit kann sich über Monate erstrecken. Der Tod wird in kürzerer Zeit zu erwarten sein, wenn die andere Niere bereits erkrankt war, oder, wie man dies mehrfach gefunden hat, in Folge des Abscesses amyloid entartete. Der Tod tritt durch Erschöpfung, zuweilen unter uraemischen oder septicaemischen Er­scheinungen, Urosepsis, oder in Folge von Perforation ein.
Als Complication hat man mitunter Lähmung beider Beine, Paraplegia urinaria, seltener Lähmung nur eines Beines ge­sehen, was man nach Leyderfs Untersuchungen auf eine ascendirende und auf das Rückenmark übergreifende Neuritis zurückzuführen hat, während frühere Autoren den Vorgang als Reflexparalyse auffassen zu müssen meinten. Rosenstein beobachtete Taubheitsgefühl in einem Beine und Hodenschmerz.
IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist unter allen Umständen ernst, in der Regel schlecht, obschon selbst bei vorgeschrittenen Ver­änderungen Heilung nicht ausgeschlossen ist. In manchen Fällen bedingt schon die Grundkrankheit eine schlechte Prognose.
V.nbsp; Therapie. Die Behandlung hat in vielen Fällen prophy-lactisch und causal zu verfahren. Wir erwähnen Vermeidung des Catheterisirens mit unreinen Instrumenten, vernünftige Behand­lung von Stricturen und Prostatahypertrophie, Behandlung von Blasen-und Nierensteinen u. s. f. Bei Verletzungen hat man absolute Ruhe­lage, Eisbeutel, eventuell Styptica zu verordnen. Ist das Vorhanden­sein eines Nierenabscesses sichergestellt, so kommen chirurgische Eingriffe in Betracht. Es empfiehlt sich dabei, zunächst durch einen tiefen und ergiebigen Schnitt von der Lendengegend aus bis auf den fluctuirenden Eiterherd in der Niere vorzudringen und den Eiter zu entleeren. — Nephrotomie. Zur Entfernung der erkrankten Niere, Nephrectomie, wird man sich nur dann entschliessen, wenn die andere Niere mit Sicherheit gesund ist. Sie ist da am Platz, wo die Niere durch Eiterung grösstentheils zerstört ist oder wo trotz einer Nephrotomie die Eiterung fortdauert. '
Unter 41 Fällen von Nephrotomie, welche Fischer sammelte, wurden 20 (48-7 Pro-cente) geheilt, während v. Bergmann berechnete, dass unter 73 Nephrcctomien bei Nierenabscess 41 (56-l Procente) genasen.
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Embolischer Niercninfarct.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;659
6. Embolischer Niereninfarct. Infarctus renum embolicus.
I Aetiologie und anatomische Veränderungen. In der Eegel entstehen Infarctbildungen in der Niere durch Embolie. Nieren-embolie aber heisst Verstopfung des Hauptstammes oder feinerer Verzweigungen der Nierenarterie durch Massen, welche mit dem Blutstrome den Nieren zugetragen worden sind. Diese Massen, Emboli, wirken bald in rein mechanischer, bald in specifischer Weise, indem ihnen im letzteren Falle entzündungserregende Eigenschaften zu­kommen. Wir gehen auf letzteren Punkt nicht weiter ein, weil derselbe bereits bei Besprechung der eiterigen Nierenentzündung Erledigung gefunden hat.
Emboli, welche die Nierenarterienbahn in rein mechanischer Weise verlegen, stammen in der Hegel aus dem linken Herzen. Meist handelt es sich um Entzündungen der Mitral- oder Aortenklappen, um Abbrocklungen entzündlicher Producte und um Fortschwemmung derselben mit dem Blutstrome bis in die Nieren, seltener um Herz­thromben, um atheromatöse Veränderungen an der Aorta, um Aneu-rysmen der Aorta oder um Erkrankungen im Bereiche der Lungen­venen. Nur sehr wenige Beobachtungen sind bekannt, dass sich Cysticerken oder Echinococcenblasen aus dem linken Herzen losgelöst hatten und in das Gebiet der Nierenarterie als Emboli verschleppt worden waren. Die Nieren sind gewissermaassen als Praedilectionsorte für Emboli anzusehen, denn aus einer schon im Bande 1 angeführten Statistik von Sperling ergiebt sich, dass unter 300 Fällen von Endo­carditis 84 Male (28 Procente) Embolie in den verschiedenen Or­ganen vorkam und darunter am häufigsten in der Niere (57 Male = 68 Procente).
Das Stromgebiet der linken Nierenarterie wird in höherem Maasse von Embolis bevorzugt als dasjenige der rechten, was man daraus erklärt, dass sich die linke Nierenarterie weniger rechtwinklig von der Aorta abzweigt als die rechte. Sehr häufig findet man inner­halb einer Niere mehrfache Embolien.
Wird durch einen Embolus der Hauptstamm der Nierenarterie verlegt, so kann sich unmittelbar daran Necrose der ganzen Niere anschliessen. Cohnheim und Friedländer haben derartige Beobachtungen beschrieben. Offenbar hat man es hier mit den Folgen der aufge­hobenen Ernährung zu thun, obschon für Thiere nachgewiesen ist, dass die Nieren auch von den Blutgefässeu der Nierenkapsel und der Ureteren mit arteriellem Blute versorgt werden.
An eine Embolie kleinerer intrarenaler Arterien schliesst sich meist embolische Infarctbildung an. Dieselbe ist durch die keilförmige Gestalt gekennzeichnet, woher der Name keilförmiger Infarct; dabei ist die breite Basis des Keiles der Nierenoberfläche zugekehrt, während die schmale Spitze nach dem Nierenmarke ge­richtet erscheint. Nicht selten hat ein keilförmiger Infarct eine so beträchtliche Ausdehnung gewonnen, dass er an der Nierenoberfläche der Rinde beginnt, dieselbe sogar ein wenig überragt und tief im Nierenmarke endet.
Der keilförmig gestaltete Bezirk besteht aus anaemischem ab­gestorbenem Gewebe und ist von weisslicher oder weissgrauer Farbe,
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6(30nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Embolisoher Nieroniufarct.
woher auch der Haine des weissen Niereninfarctes. Man findet bei mikroskopischer Untersuchung in seinem Bereiche die Epithel­zellen der Harncanälchen in kernlose glänzende Schollen umgewandelt, also im Zustande von Coagulationsnecrose. Die Peripherie wird in der Hegel von einer haemorrhagischen Zone umgrenzt.
Nach einiger Zeit können Rundzellen in den Infarct ein­dringen, es bilden sich Verfettungen aus und der Infarct wird mehr oder minder vollkommen resorbirt, so dass oft nur eine schmale graue oder gelbliche bindegewebige Narbe von ihm übrig bleibt. Auch Verkalkungen kommen in einem Infarct vor. Vielfach ist die Niere von mehrfachen Infarcten durchsetzt, welche von sehr verschiedenem Alter sind. Dabei bilden sich häufig auf ihrer Ober­fläche mehr oder minder tiefe narbige Einziehungen, die Niere gewinnt fast ein gelapptes Aussehen und man hat unter solchen Umständen von einer embolischen Schrumpfniere gesprochen. Im Gegensatz zu einer gewöhnlichen Schrumpfniere tritt jedoch eine diftuse Wucherung des interstitiellen Bindegewebes in der Niere nicht ein.
' Von manchen Seiten wird auch ein haemorrhagischer embolisclier Niereninfarct angenommen, bei welchem das keilförmig infarcirto Gebiet mit Blut durchsetut und Jäher dunkel-blutroth aussehen soll. Späterhin soll der Blutfarbstoff resorbirt werden und das erkrankte Gebiet mehr eine gelbe Farbe annehmen und sich damit dem Aussehen eines weissen Niereninfarctes nähern. Litten hat wohl mit seiner Behauptung Recht, dass ein haemorrhagischer Infarct der Nieren nicht vorkommt, sondern mehr nach Analogie mit den haemorrhagischen Infarcten in anderen Organen (Milz, Lunge), wo sie sich finden, angenommen worden ist. Die vermeintlichen ent­färbten haemorrhagischen Infarcte sind nichts Anderes als die allein in der Niere mit Sicherheit nachgewiesenen weissen Niereninfarcte.
Embolie ist jedoch nicht die einzige Ursache für einen Infarct der Nieren. Der­selbe wird sich begreiflicherweise auch dann bilden, wenn aus anderen Gründen, z. B. durch Verletzungen und Zerreissung der Nierenarterie, die Blutcirculation, auf welche es allein ankommt, unterbrochen worden ist. Ein derartiges Beispiel hat v. Recklinghausen beschrieben.
II.nbsp; Symptome und Diagnose. In den meisten Fällen bleiben Embolie und Infarctbildung in den Nieren während des Lebens verborgen. Man wird jedoch dann der Vermuthung auf Nieren-embolie Raum geben dürfen, wenn sich bei einem Kranken mit Herzklappenfehler plötzlich Schmerzen und Druckempfindlichkeit in der Nierengegend, Erbrechen, Schüttelfrost und hohes Fieber ein­stellen und Haematurie hinzukommt. Dabei finden sich im Harne noch Albuminurie und Nierencylinder. Die Harnerscheinungen können nach wenigen Tagen verschwunden sein.
III.nbsp; Prognose. Die Prognose hängt von dem Grundleiden ab und würde schlecht sein, wenn es sich um eine Verstopfung des Hauptstammes der Nierenarterie handelt, da hier die Gefahr der Nierennecrose droht.
IV.nbsp; Therapie. Die Behandlung besteht bei heftigem Nieren­schmerz in Anwendung von Narcoticis (Morphium subeutan) und bei heftiger Nierenblutung in dem Gebrauche von Stypticis (vergl. Bd. II, pag. 97).
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Amyloidniere. Aotiologic. Anatomische Voriinderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Qß\
7. Amyloidniere. Een amyloideus.
(Speckniere, Wachsniere. Amyloidosis renum.)
I.nbsp; Aetiologie. Amyloidniere entsteht aus denselben Ursachen, wie die amyloide Erkrankung anderer Organe. Um Wiederholungen zu vermeiden, verweisen wir auf die Aetiologie der Amyloidleber (vergl. Bd, II, pag. 475). Bekanntlich stimmen alle Ursachen darin überein, class sie zu Säfte Verlusten und Caehexie führen. Bartels betont, dass Eiterungen namentlich dann Amyloidverände-rungen nach sich ziehen, wenn sie gerade einen moleculären Zerfall von Geweben mit sich bringen und vornehmlich, wenn sie mit der Aussenwelt in Verbindung treten.
Die Entwicklung von Amyloid kann nach den mehrfach angeführten Beobachtungen Cohnheim's dem Beginne einer Kiterung bereits innerhalb des dritten Monates folgen. Bull will sogar am ISten Tage nach einem acut entstandenen Lendenabscess Amyloid in der Niere nachgewiesen haben.
Zuweilen führen Eiterungen in einer Niere, z. B. bei Pyelonephritis und Paranephritis, eine amyloide Entartung der anderen Niere herbei. Waldeyer beschrieb Amyloid neben Krebs der Nieren.
In seltenen Eällen wird es nicht gelingen, eine Ursache des Leidens nachzuweisen.
Man bekommt Amyloidniere erfahrungsgemäss häufiger bei Männern als bei Frauen zu sehen, am häufigsten in der Zeit vom 10. bis ödsten Lebensjahre.
Fels fand unter 152 statistisch verwerthbaren Fällen 89 (58'ö Procento) Männer und 03 (41'5 Procente) Frauen. Darunter befanden sich zwei Kinder im Alter von 1 —o, vier im Alter von 5—10 Jahren. Bei Kindern kann congenitale Syphilis Amyloidniere erzeugen.
II.nbsp; Anatomische Veränderungen, Da die Ursachen, welche Amy­loidniere hervorrufen, zugleich im Stande sind, zu Morbus Brightii zu führen, so ist es erklärlich, dass man reine Amyloidnieren nur selten antriift, und dass sie in der Mehrzahl der Fälle mit einer chronischen parenehymatösen, seltener mit einer chronischen inter-stitiellen Nephritis vergesellschaftet sind. Fast immer betreffen die Veränderungen beide Nieren, obschon sie in dem einen Organe stärker ausgesprochen sein können als in dem anderen, doch hat u. A. Wilson eine einspitige Erkrankung beschrieben; die andere Niere freilich war zu einem lymphdrüsenartigen Körper zusammen­geschrumpft, an welchem man kaum Andeutungen von Nierenstructur herausfinden konnte.
Makroskopisch lässt sich Amyloidniere nur dann erkennen, wenn sie einen beträchtlichen Grad erreicht hat. Anfange von Amyloid-erkrankung sind nicht anders als durch das Mikroskop und mit Zuhilfenahme der bekannten Reagentien (Jod, Jodschwefelsäure, Anilinfarben) zu diagnosticiren.
Hat die Erkrankung einen höheren Grad erreicht, so lassen sich vielfach in der Nierenrinde die befallenen Glomeruli als graue, leicht transparente Pünktchen erkennen, welche beim Uebergiessen mit Jod eine mahagonibraune Farbe annehmen. Hat dagegen die
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ß62nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Amyloidniore. Anatomische Veränderungen.
Arayloiderkrankung in diffuser und hochgradiger Weise platz­gegriffen, so gewinnt das Organ schon makroskopisch eine eigen-thiimliche Beschaffenheit.
Die Nieren haben alsdann an Umfang zugenommen und überschreiten zuweilen das normale Volumen um mehr als das Doppelte. Dem entsprechend kann auch das Gewicht der Nieren bis über das Doppelte wachsen. Die Nierenkapsol ist von dem Parenchym leicht abzuziehen. Die Nierenoberfläche erscheint spiegelglatt, sehr blass und lässt stellenweise stärker injicirte Ötellulae Verheynii erkennen. Man kommt leicht in Gefahr, den Zustand mit einer chronischen parenchymatösen Nephritis (grossen weissen Niere) zu verwechseln. Auf dem Nierendurchschnitte fällt die Blässe und waclisartige Farbe der Nieren auf, daher die alte Bezeichnung Wachsniere oder Speckniere. Die Consistenz des Organ es ergiebt sich als teigig und fest. Die Nierenrinde erscheint bei der Volumenszunahme der Niere am meisten oder ganz ausschliesslich betheiligt. Auch ist die wächserne Farbe vornehmlich auf die Nierenrinde beschränkt, während die Marksubstanz nicht selten lebhaft injicirt erscheint. In der Nierenrinde wird man viel­fach die erkrankten Ma/p/g/ifsehen Knäuel als graue Pünktchen erkennen, welche Meckcl treffend mit glänzenden Thautröpfchen verglichen hat. Bei Ausführung der Jodreaction wird man reichlich rothbraune Pünktchen und Strichelchen, letztere die erkrankten Blutgefässe, erkennen. Rindfleisch beobachtete in einem Falle von reiner Amyloidniere, dass die Basen der Malpig/ii'sahen Kegel durch so tiefe Furchen von einander getrennt waren, wie man dies meist nur an fötalen Nieren zu sehen bekommt.
Bei mikroskopischer Untersuchung von Amyloidnieren beohachtet man, dass sich zuerst die Gefässknäuel innerhalb der ^/(^4r''quot;'slt;;llen Körperchen ver­ändern. Sie bekommen einen eigenthümlich matten Glanz, ähnlich geschmolzenem Glase oder Zucker, verdicken sich, verlieren ihre faserige Structur und stellen mehr homogene Gebilde dar und, falls sämmtliche Gefässschlingen von der Erkrankung befallen worden sind, nimmt der betreffende Glomernlus nicht unbeträchtlich an Umfang zu. Je mehr die amyloide Veränderung um sich greift, um so mehr gehen Kerne und Epithelien zu Grunde. Demnächst kommen Vasa afferentia und Vasa recta an die Reihe. Späterhin erkranken die interlobnlären Capillaren, erst in noch mehr vorgeschrittenen Fällen betheiligen sich die Capillaren im Nierenmark. Auch die Boiuman-schen Kapseln und die Tunica propria der Harneanälchen können eine amyloide Umwandlung erleiden, wobei sie glänzende, gequollene, verbreiterte Gebilde darstellen, welche den Binnenraum der Harneanälchen sehr beträchtlich verengern. Eberth fand, dass besonders früh und hochgradig die Wandungen der graden Harn­eanälchen erkranken. Auch die Epithelzellen können amyloider Umwandlung unterliegen, nach Kybcr besonders in den Papillen, und man findet sie mitunter während des Lebens im Harnsedimente. Desgleichen können im interstitiellen Bindegewebe amyloide Veränderungen vorkommen. In den Harneanälchen kommen nicht selten Nierencylinder zur Beobachtung. Mitunter gelingt es, ihre Herkunft aus einer Verklebung entarteter Epithelzellen klarzustellen. In Uebereinstimraung damit geben sie zuweilen die Reaction auf Amyloidsubstanz. Aber nicht alle Nierencylinder verdanken einer Verschmelzung von Epithelzellen den Ursprung.
Kyber und ebenso Rosenstein beobachteten Fälle, in welchen nur die Blutgefässe des Nierenmarkes amyloid verändert waren. Darauf hin hat Kyher drei Typen von Amyloidniere aufgestellt, nämlich solche mit Betheiligung der Rinde, solche mit Er­krankung des Nierenmarkes und die diffuse Amyloidniere.
In seltenen Fällen hat man in der Niere grössere Ansammlungen von Amyloidsubstanz gefunden, welche sich schon makroskopisch als graue Flecken und Kleckse verriethen.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 663
Auch an den Gefässwandungen des Hauptstammes der Nieren arter ie ist mehrfach Amyloid nachgewiesen worden. In der Nierenvene kommen Thromhen vor.
Die Quellung der Gefassivande in der Niere kann so hochgradig sein, dass, wie Vircliow zuerst beobachtete, eine künstliche Injection von der Nierenarterie aus nicht gelingt. Freilich ist dies nicht immer nothwendig; beispielsweise hat Miinzel zwei Beobachtungen in seiner Dissertation bekanntgegeben, in welchen beide Male die In­jection wie an gesunden Nieren durchwegs erfolgte.
Eücksichtlich der Frage, ob es sich bei Amyloidniere um eine Degeneration vor­handener Elemente oder um eine Infiltration mit Amyloidsubstanz von den Blutgefässen aus handelt, gilt das von der Amyloidleber Gesagte. Für die Nieren hat namentlich Pilrbringer durch Beobachtungen zu zeigen sich bemüht, dass die Amyloidsubstanz aus gewissen Vorstufen der Nierensubstanz hervorgeht.
Es wurde bereits hervorgehoben, dass Fälle von reiner Amyloid­niere mehr zur Ausnahme gehören. In der Regel kommen gleichzeitig epitheliale und interstitielle Veränderungen in den Nieren vor, und es gestaltet sich meist das Bild so, dass der anatomische Charakter einer chronischen parenehynaatösen oder seltener einer chronischen interstitiellen Nephritis vorwiegt, und dass erst eine genauere makroskopische und mikroskopische Untersuchung gewissermaassen nebenher Amyloid entdeckt. Freilich muss man sich hüten, jede Verfettung von Epithelzellen der Harncanälchen oder jegliche An­sammlung von Fettkörnchenzellen und Fetttröpfchen im Immen der Harncanälchen allemal als Entzündungsprodttcte ansehen zu wollen, denn da in Folge der Gefässverengerung die Blutzufuhr beschränkt wird, so können sehr wohl an den Epithelzellen rein degenerative Vorgänge, gewissermaassen Absterbungsprocesse platzgreifen. Ob Entzündung, ob einfache Degeneration, ist oft schwer zu ent­scheiden; es kommen namentlich Ausdehnung der Erkrankung und entzündliche Erscheinungen andernorts in Betracht.
Ausser in den Nieren trifft man fast immer in Leber. Milz und Darm, häufig auch noch in vielen anderen Organen, Amyloidosis an. Nach guten Autoren tritt, wenn man das Mikroskop zu Hilfe nimmt, Nierenamyloid sogar niemals allein auf, namentlich sollen stets Milz und Rinde der Nebennieren betheiligt sein. Unter 76 Fällen dagegen, welche Rosenstein zusammenstellte, waren angeblich 5 Male, also bei circa 7 Procenten, die Nieren allein erkrankt.
III. Symptome. Da Amyloidnieren ausserordentlich selten rein zu finden sind, so erklärt es sich, dass sich die Symptome bald mehr den Erscheinungen einer chronischen parenehymatösen Entzündung, bald denjenigen einer interstitiellen Nephritis nähern. Aus diesem Grunde weichen die Anga^en (ler verschiedenen Autoren über die Symptome sehr beträchtlich von einander ab und widersprechen sich nicht selten. Das Hauptsymptom besteht wie bei allen Nierenkrank­heiten in dem Verhalten des Harnes.
Obenan zu stellen ist der Satz, dass in seltenen Fällen aus­gebreitete Amyloidosis der Nieren ohne Albuminurie besteht, so dass man also bei Mangel der letzteren nicht mit absoluter Sicherheit auf eine Unversehrtheit der Nieren schliessen darf, — latente Amy­loidniere.
Anasarka kann dabei bestehen oder fehlen; etwaiges Oedem wird meist als Folge von Cachexie aufzufassen sein.
Schon Pleischl amp;= Kloh haben vor Jahren Beobachtungen von latenter Amyloid­niere aus der v. Oppoher'%üs.en. Klinik mitgetheilt, neuerdings hat namentlich Litten
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064nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Amyloidniere.
mehrere Fälle aus der v. Frerichs'sdxvw Klinik beschrieben. Ich habe die gleiche Krt'ahrung bei üwoien meiner Kranken machen künneu.
In der Eegel freilieh geben sich bei Amyloidniere sehr grosse Veränderungen am Harn kund, auf welche zuerst Traube ein­gehender aufmerksam gemacht hat.
Die Harnmenge ist in der Regel normal oder leicht ver­mehrt, doch kommen vielfach Schwankungen vor, so dass immer eine mehrtägige Beobachtung nothwendig ist, wenn man sich vor Fehlschlüssen hüten will. Die Harnfarbe ist blass und klar. Die lleaction des Harnes erweist sich als sauer; das specifische (rewicht schwankt zwischen 1010—1015. In der Hegel enthält der Harn nur ein sehr geringes, in manchen Fällen fast gar kein Sediment. In dem Bodensatze des Harnes findet man schmale hyaline Cylinder, welche nicht selten mit Fetttröpfchen, Rundzellen und Epithelien aus den Harncanälchen bedeckt sind, zuweilen ver­fettete Epithelien der Harncanälchen, selten amyloid aussehende und durch mikrochemische Reactionen als solche zu erkennende sparsame Rundzollen. Ziiweilen finden sich Xierencylinder von wächsernem Glänze, welche sich durch ungewöhnliche Breite, Zer­klüftung, häufig auch durch ausgezackten Contour auszeichnen und mitunter auch Amyloidreaction geben. Jedoch ist Amyloidreaction von Nierencylindern nicht nur eine seltene, sondern auch keines­wegs eine nur bei Amyloidniere auftretende Erscheinung, denn sie findet sich mitunter auch bei chronischem Morbus Brightii. Rothc Blutkörperchen kommen sehr selten im Harnsedimente bei Amyloid­niere vor. Der Harn enthält Eiweiss, dessen Tagesmenge bis über 20 Grrm. betragen kann. Nach Edlefsen, Bartels und Senator soll der Harn bei Amyloidniere besonders reich an Serumglobulin sein.
Bei chemischer Untersuchung des Harnes erweist sich in der Eegel die Harnstoffmenge als unverändert; das Gleiche gilt vom Kochsalz, nur die Phosphorsäure ist vermindert. Nach Hoppe-SeyUr amp; v.h'iemeyer soll der Indican-g oh alt des Harnes sehr hoch sein. Auch Virchow hat in einem Falle einen ungewolm-liehen rigmentreichthum des Harnes beobachtet, in welchem die Nebcnnierenrinde stark amyloid verändert war,
Hydrops anasarca ist ein fast regelmässiger Befand bei Amy­loidniere, kein Wunder, weil meist ausser dem Nierenleiden noch die Cachexie in Betracht kommt. Schon seltener stellt sich Höhlen hydrops ein, wobei namentlich der Peritoneal räum mit Vorliebe erkrankt, nach Einigen, weil die meist gleichzeitig bestehenden Veränderungen in der Leber eine Entwicklung von Bauchwassersucht begünstigen.
Die Kranken fallen in der Regel durch blasse Hautfarbe auf; auch sollen sich nach Grainger-Steivart Pigmentablagerungen im Gesichte, namentlich an den Augenlidern und Ektasien an den Venen der Wangenhaut ausbilden. Abmagerung ist keine notbwendige Vor­bedingung für Nierenamyloid, und mehrfach hat man hochgradige Ver­änderungen in den Nieren bei gutem Ernährungszustande gefunden.
Körpertemperatur, desgleichen Puls bleiben meist unver­ändert.
Am Circulationsapparat bilden sich nur ausnahmsweise Veränderungen heraus und es ist vor Allem das Ausbleiben von Hypertrophie des linken Ventrikels eine für Nierenamyloid fast be­zeichnende Erscheinung.
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Symptome,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 665
Erkrankungen am Respirationsapparat, namentlich Lungenschwindsucht, bilden häufig den Ausgangspunkt des Nieren­leidens. Dabei will man gefunden haben, dass nicht selten mit der Entwicklung der Nierenkrankheit die Lungenveränderungen ihren progredienten Charakter verloren und mehr stabile Eigenschaften annahmen.
Sehr häufig stellen sich Veränderungen am Verdauungs-tract, namentlich profuser Durchfall ein. Derselbe kann einmal die Folge eines Oedemes der Darmschleimbaut sein, zu welchem die Amyloidniere Veranlassung gab, oder es handelt sich um die Folgen von tuberculösen, syphilitischen oder dysenterischen Darmgeschwüren, die ausserdem zu Amyloidniere führten, oder endlich kann anhalten­der Durchfall durch eine gleichzeitige Amyloidentartung des Darmes hervorgerufen sein.
Ganz ausnahmsweise sind Veränderungen an der Netzhaut (Retinitis albuminurica) beschrieben worden.
Die Dauer des Leidens ist sehr verschieden, doch kennt man Fälle von länger als zehnjährigem Verlaufe. Es wird vor Allem auf die Natur des Grundleidens und darauf ankommen, ob sich die Kranken eine genügende Pflege angedeihen lassen können.
Der Tod ist zwar der fast regebnässige, aber nicht der aus­nahmslose Ausgang des Leidens. In sehr seltenen Fällen scheint Heilung vorzukommen.
Ich sellist liabo zwei Beobachtungen gemacht, in welchen man kaum etwas Anderes als Nierenamyloidüsis diagnosticiren konnte, aber gegen Erwarten vollkommene und dauernde Genesung eintrat. Gerhardt giebt an, dass namentlich bei Kindern Heilung nicht allzu selten ist.
Der Tod erfolgt höchst selten unter den Erscheinungen von Uraemie, was sich leicht daraus begreifen lässt, dass in der Regel die Harnmenge keine grossen Abweichungen von der Norm erleidet. Zuweilen bilden sich acute Entzündungen an den serösen Häuten mit tödtlichem Ausgange aus, und auch hier wiegt Peritonitis vor Pleuritis, Pericarditis und Meningitis vor. Ebenso kann acute Lungen­entzündung dem Leben ein schnelles Ziel setzen. Am häufigsten er­folgt der Tod unter den Erscheinungen von zunehmendem Marasmus und nicht als unmittelbare Folge des Nierenleidens, wobei es nicht selten zu marantischer Venentlirombose in einer der Schenkelvenen kommt. Oft sinkt die Diurese gegen das Lebensende wegen erlahmen­der Herzkraft auf sehr niedrige Werthe und stockt mitunter Tage lang fast ganz, wobei'der gelassene Harn dunkeler und von hohem speeifischem Gewichte (bis 10;gt;7) wird.
Besteht Amyloidniere neben chronischer parenehymatöser oder neben interstitieller Nephritis, so werden die Symptome bald mehr der ersteren, bald mehr der letzteren gleichen. Man bekommt es also einmal mit einem dunkelen sparsamen Harne von hohem speeifischem Gewichte (—1047), mit reichlichem Sediment und viel Eiweiss zu thun, während in anderen Fällen der Harn ungewöhnlich reichlich gelassen wird, hell und blassgelb aussieht, ein sehr niedriges speci-fisches Gewicht (—1001) zeigt und nur wenig Eiweiss und Sediment enthält. Im ersteren Falle werden Hautödeme bestehen, welche im letzteren fehlen können.
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6(5Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Amyloidniere. Diagnose. Prognose. Thei-apie.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung von Amyloidniere ist nicht leicht. Unmöglich ist die Diagnose dann, wenn Allmminurie ausbleibt. Besteht selbige, so hat man ausser auf die geschilderte Beschaffen­heit des Harnes namentlich auf die Aetiologie und auf den Nachweis von Amyloid in Leber und Milz (harte, grosse, glatte Organe) zu achten. Die Unterscheidung zwischen Amyloidniere und acuter parenchymatöser Nephritis oder Schrumpfniere ist leichter als zwischen Amyloidniere und einer chronischen parenchymatösen Nephritis.
Vor einer diffusen acuten Nephritis zeichnet sich die Krankheit dadurch aus, dass bei Amyloidniere fast immer blutiger Harn fehlt, dass das speeifische Gewicht und das Sediment des Harnes gering sind, und dass letzteres auch von anderer Beschaffenheit ist (keine rothen Blut­körperchen).
Bei chronischer parenehymatöser Nephritis hat man sich daran zu halten, dass der Harn spärlicher, dunkeler, sedimentreicher und von höherem speeifischem Gewichte ist.
Bei der chronischen interstiticllen Nephritis bekommt man es mit vermehrter Harnmenge, geringerem speeifischem Gewichte, mit geringerer Eiweissmenge, mit Herzhypertrophie, Netzhautveränderungen und Mangel von Hautwassersucht zu thun.
Hat sich aber Amyloidniere einer chronischen parenchymatösen oder interstitiellen Nephritis zugesellt, so wird man nur dann mit einiger Sicherheit Amyloid annehmen dürfen, wenn sich Amyloid in Leber und Milz nachweisen lässt.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist meist schon um des Grundleidens willen ungünstig. Aber auch die Amyloidniere selbst ist mit seltenen Ausnahmen einer Heilung nicht fähig.
VI.nbsp; Therapie. In manchen Fällen können chirurgische Eingriffe, wie Eröffnung von Abscessen, chirurgische Behandlung von Knochen-und Gelenkleiden u. Aehnl., die Bedeutung einer Prophylaxe haben.
Eine causale Behandlung kommt bei Syphilis (Quecksilber, Jod) und Intermittens (Chinin) in Betracht.
Im Uebrigen hat man sich auf kräftige Diät, Eisen-, Jod-und Jodeisenpraeparate zu beschränken. Auch sind Jodbäder und Eisenbäder zu versuchen. Budd empfiehlt Salpetersäure (2-0 : 200, 2stün(llich 1 Esslöffel) und auch Rosenstein sah davon in zwei Fällen guten Erfolg.
8. Fettniere.
I. Aetiologie. Fettniere kann zur Entwicklung gelangen entweder dadurch, dass von aussen unter Vermittlung des Blutes Fett in die Nieren hineingetragen wird (Fett­in filtration), oder dadurch, dass sich das Nierenparenchym in Fettsubstanzen um­wandelt (Fettdegeneration).
Zustände von Fettinfiltration der Nieren ist man im Stande bei Thieren künstlich zu erzeugen, wenn man ihnen für längere Zeit fetthaltige Nahrung reicht. In Uebereinstimmung damit findet man auch bei sehr pastösen und fettleibigen Menschen abnorme Fettansammlungen in den Nieren vor.
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Fettniere.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;667
Fettdegcneration der Kieren ist nicht selten eine Folge von vorausge­gangenen Entzündungen, und es ist bei Besprechung des M or bus Brightii, nament­lich bei der chronischen parenchymatösen Form desselben, mehrfach davon die Rede gewesen. Hier sollen nur diejenigen Arten von Fettdegeneration in Betracht kommen, welche sich ohne ein entzündlichns Vorstadium ausbilden.
Es stimmen die Ursachen mit denjenigen für Fettdegeneration der Leber überein (vergl. Bd. II, pag. 470). Demnach stellt sich Fettdegeneration bei anaemischen und cachectisohen Zuständen ein, so bei Lungenschwindsucht, Krebs, Scrophulose, langwierigen Eiterungen, reichlichen Blutungen, progressiver pernieiöser Anaemie u. dergl. in. Auch gehört wohl hierher die Fettniere bei Greisen, — senile Pottniere.
Fettniere ist keine seltene Begleiterscheinung von Infectionskrankheiten, %. B. von Abdominaltyphus, exanthematischem Typhus, Recurrens, Pyaemie und Septi-caemie, Erysipel, Masern, Scharlach, Pocken, Diphtherie, Miliartuberculose, acutem Ge­lenkrheumatismus u. s. f. Mat hat früher gemeint, dass die Teinperaturerhühung des Körpers, welche Infectionskrankheiten nach sich ziehen, die Verfettung hervorrufe, zu­mal man auch bei Thieren derartige Veränderungen erzeugen konnte, wenn man sie in einen Warmokasten setzte. Duss die Temperatur keineswegs die alleinige bedingende Rolle spielt, geht daraus hervor, dass sich auch bei fleberlosen Infectionskrankheiten Verfettung in den Nieren ausbilden kann. Dieselbe scheint hauptsachlich durch eine Ausscheidung von Toxinen hervorgerufen zu sein. Dafür spricht, dass man dunhTuber-culininjection Verfettungen in den Nieren zu erzeugen vermag.
Ferner gehört in die Gruppe der Fettdegeneration die toxische Fettniere, welche man sich nach dem Genüsse von Phosphor, Arsen, Antimon, Chrom, Mineral­säuren, nach Chloroform- und Kohlenoxydvergiftung u. dergl. m. entwickeln sieht. Hierher gehört wohl auch jene Form von Fettniere, welche bei Diabetes mellitus und Icterus vorkommt.
Auch nach ausgedehnten Hautverbrennimgcn hat man Fettniere entstehen gesehen.
In manchen Fällen sind mehr locale Circulationsstockungen Grund für Fettniere, daher sie bei embolischen Vorgängen in den Nieren angetroffen wird.
II.nbsp; nbsp;Anatomische Veränderungen. Fettnieren erkennt man an der hellen butter­gelben Farbe der Nieren, an der schlaffen Consistenz und an der Entleerung einer fettigen, mitunter emulsiven Flüssigkeit auf Druck.
Neben Fettnieren wird fast immer Fettleber, nicht selten auch Fettherz angetroffen. Ebenso verfallen meist zu gleicher Zeit die Drüsenepithelien der Magen- und Darmschleimhaut einer fettigen Degeneration.
Aehnlich wie bei Fettleber hat man auch bei Fettniere fettige Infiltration und fettige Degeneration dadurch mikroskopisch von einander unterscheiden wollen, dass bei ersterer die Fetttropfen gross sind, bei letzterer dagegen feinste und feine Fettkörnchen darstellen. Es ist dies aber ein sehr unzuverlässliches Merkmal. Ob man auf chemischem Wege den Unterschieden näher kommen kann, ist nicht bekannt.
Die Verfettung bildet sich nicht von vornherein als solche aus, sondern macht ein Vorstadium der trüben Schwellung (parenchymatösen Degeneration) durch. Beide Vorgänge betreffen die Epithelzellen der gewundenen Harncanälchen, also die Nieren­rinde, während die tieferen Abschnitte und ebenso die Malpighi'sohva Knäuel unver­ändert bleiben. Im Zustande der trüben Schwellung gewähren die Epithelzellen ein eigenthüralich grobkörniges und undurchsichtiges Aussehen, aber bei Zusatz von Essig­säure oder Kalilauge tritt vollkommene Auflösung der Körnchen (Eiweisssubstanzen) und dadurch Aufhellung auf. Späterhin tauchen mehr und mehr feinste helle, mattglänzende Körnchen auf, welche sieh nicht in Essigsäure und Kalilauge, dagegen in Alkohol und Aether lösen und sich bei Behandlung mit Ueberosmiumsäure schwärzen , also Fett­tröpfchen sind. Dieselben nehmen an Zahl und Umfang zu, wandeln einzelne Epithel­zellen in vollkommene Fettkörnchenzellen um und bringen theilweise die Zellen zum Zerfliessen, so dass man die Harncanälchen zum Theil mit fettigem Detritus erfüllt findet. Der Zustand ist einer Restitution fähig, wobei ein Theil des Fettes mit dem Harn fortgespült, wird, während ein anderer resorbirt wird. Man findet im letzteren Falle einzelne Zellen des interstitiellen Stromas mit Fettkörnchen erfüllt.
III.nbsp; nbsp;Symptome und Diagnose. In den meisten Fällen ist Fettniere während des Lebens nicht zu erkennen und darf höchstens nach der Erfahrung vermuthet werden. Nur selten tritt Fett in sichtbarer Menge im Harn auf. Claude Bernard beob­achtete dies bei einem Hunde, welchen er acht Tage lang reichlich mit Hammeltalg gefüttert hatte. Bei Katzen, welche ich langsam mit Chromsalzen vergiftet hatte, fand
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668nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Niero nkrclis. Aetiologie.
ich einen so fetthaltigen Harn, (lass die auf dem Harne stehende Fettschicht eine Dicke von mehreren Millimetern erreichte. In linderen Fallen wird man auf fettige Bestand-theile im Harnsediment.e zu achten haben (verfettete Epithelien, Fettkornchen­zellen, mit Fetttriipfchen bedeckte Nierencyllnder). Es konimon auch leichte Grade von Albnminurie vor, was namentlich nach Ansicht derjenigen Autoren nicht Wunder nehmen kann, welche das Auftreten von Albnminurie auch bei Veränderungen der Harn-canälchen-Epithelien annehmen.
IV. Prognose und Therapie. Prognose und Therapie richten sich nach dem Grundleiden.
9. Nierenkrebs. Carcinoma renum.
I. Aetiologie. Wie in anderen Organen, so hat man auch in den Nieren primären und seeundären Krebs zu unterscheiden.
Für primären Nierenkrebs lässt sich in den meisten Fällen eine Ursache nicht nachweisen. Mehrfach werden Verletzungen als Veranlassung angegeben; jedenfalls kann man nicht in Abrede stellen, dass sich mitunter die ersten Erscheinungen von Nierenkrebs sehr bald nach einem iiberstandenen Trauma einstellen.
I5ei Durchsicht der Litteratur ist uns aufgefallen, dass neben Nierenkrobs nicht selten Harnsteine vorkommen. Mim wird sich daher, ähnlich wie bei der Combination von Leberkrebs mit Gallensteinen, die Frage vorzulegen haben, ob nicht mitunter Con-cremente durch mechanische ßeizung zu Krehsentwicklung in den Nieron Veranlassung abgehen. Freilich ware auch hier der umgekehrte Weg denkbar: Niercnkrebs—abnorme Harnsecretion und Excretion — Bildung von Concrementen.
Vereinzelt hat man angeborenen Nierenkrebs beschrieben.
AfäAn erwähnt eine solche Beobachtung von /fasse und theilt selbst einen Fall aus eigener Praxis mit, in welchem angeborener Nierenkrebs zum Mindesten sehr wahr­scheinlich war. Weigert hat Nierenkrebs bei einem todtgeboreuen Kinde boschrieben.
Unsicher ist, ob Heredität eine Rolle spielt. In manchen Fällen handelt es sich dabei jedenfalls weniger um eine hereditäre -Beanlagung zu Nierenkrebs, als vielmehr zu Krebs überhaupt, bei­spielsweise in einer Beobachtung von Ballard: Nierenkrebs bei einer 70jährigen Frau, deren Schwester an Zungenkrebs und deren Sohn an Krebs des Unterschenkels litt.
Alle Autoren stimmen darin überein, dass primärer Nieren­krebs bei Männern häufiger als bei Frauen vorkommt, so dass die Nieren gewissermaassen eine Ausnahme von anderen Organen machen.
Kohrcr, welcher 115 Fälle von primärem Nierenkrebs zusammenstelUe, fand in mehr als '/, der Beobachtungen Männer erkrankt. Rosenstein sammelte 35 Fälle, worunter 22 (133 Procente) Männer und 13 (37 Procente) Frauen. Ebslcin fand unter 66 Beobachtungen 38 (C8 Procente) Männer und 18 (32 l'rocente) Frauen. Für das Kindes-altor schwindet der Geschlechtsuntersehied (Seibert).
Von unverkennbarem Einflüsse auf die Entwicklung eines pri­mären Nierenkrebses erweist sich das Lebensalter. Am hiiuligsten begegnet man ihm innerhalb der ersten 5 Lebensjahre und jenseits des öüsten Lebensjahres.
Nierenkrebs macht in Rücksicht auf das Kindesalter eine sehr bemerkenswerthe Ausnahme von Krebsen in anderen Organen, für welche bekanntlich Kinder fast immun sind. Unter 29 Fällen von Krebserkrankung der verschiedensten Organe im Kindesalter, welche Hirschsprung sammelte, kamen 15 (52 Procente) auf die Nieren, und unter letzteren entwickelten sich 12 (80 Procente) innerhalb der ersten 5 Lebensjahre, 3 (20 Procente) in dem Zeiträume vom 6. bis lOten Lebensjahre. Ebstein sammelte 62 Fälle von primärem Nierenkrehs, worunter unter 10 Jahren 20 (32 Procente), über 50 Jahren = 2(5 (42 Procente). Sieht man von Fällen von angeborenem Nierenkrehs ab, so liegt eine Beobachtung von Bednar vor, in welcher Nierenkrebs bereits innerhalb
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Auatomiache Veränderungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;669
dos ersten Lubcnsmonates zur Entwicklung gelangte. Das häufige Vorkommen von Nieron-krebs gerade im Kindesalter hat man damit in Zusammenhang gebracht, dass vor­nehmlich in den Nieren häufig aberratische Keime embryonalen Gewebes liegen bleiben, von welchen uach Cohnhehn in der Regel die Krebsbildung ausgeht, und dass die Nieren im Fötalleben schon sehr früh zu l'unctioniren beginnen. Das häufigere Auftreten von Nierenkrebs im Greisenalter dagegen hat man durch Abschnürung von Harncanälchen und Wucherung der Epithelzelleu in den abgeschnürten Partien erklären wollen. Gerade bei Kindern zeigt Nierenkrebs giosse Neigung zu schnellem Wacbsthnm und zu be-träcbtlieber Vülumensznnahme.
Secundärer Nierenkrebs kann auf embolischem quot;Wege, d. h. unter Verraittlnng der Blutgofusse von weit abgelegenen krebsig entarteten Organen entstanden sein, oder unmittelbar von benacli-barten krebsig erkrankten Gebilden auf die Nieren übergegriffen haben. Nicht selten, hat man bei Männern seeundären Nierenkrebs im Anschlüsse an Hodenkrebs entstehen gesehen; oft kommen die Erscheinnngen des Nierenkrebses erst Jahre lang nachher zum Vor­schein, nachdem die Exstirpation eines krebsigen Hodens ausgeführt worden war.
11. Anatomische Veränderungen. Während secundärer Nieren­krebs häufig doppelseitig auftritt, ist es für primären Nierenkrebs charakteristisch, dass er in der Regel nur eine Niere befällt.
Die ältere Angabe, dass sich primärer Nierenkrebs am häufigsten in der rechten Niere entwickelt, erscheint nach einer neueren Zusammenstellung von Ruhinstein un­richtig, denn unter 02 Fällen von primärem Nierenkrebs fanden sich:
rechts..........28
links..........27
beiderseits........7
Bei primärem Krebs in beiden Nieren pflegt in der einen Niere die Geschwulst wesentlich weiter ausgebildet zu sein als in der anderen, so dass es sich in letzterer um Metastasen zu handeln scheint.
Unter 59 Fällen von secumlärem Nierenkrebs waren nach Ruhinstein betroffen:
beide Niereu .... 35 Male (59,3 Procente) rechte Niere .... 15 „ (25'4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ )
linke Niere .... 9 „ (lö'Snbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ )
Auch darin spricht sich ein Unterschied zwischen primärem und seeundärem Nierenkrebs aus, dass der seeundäre Krebs meist in Gestalt von umschriebenen Knoten auftritt, während man es bei primärem Nierenkrebs häufiger mit einer diffusen krebsigen Infil­tration zu thun bekommt. Besonders oft nimmt die Krebsentwicklung vom oberen Ende der Niere ihren Anfang.
Man hat fast alle Formen von Krebsen in den Nieren gefunden, am häufigsten freilich,Markschwamm, Carcinoma medullare, am sel­tensten Alveolarkrebs, Carcinoma alveolare s. colloideum. Von älteren Autoren ist das Vorkommen von Pigmentkrebs behauptet worden, doch bedarf diese Angabe der Bestätigung.
Nicht zu selten hat mau Mischformen von Krebs nnd Sarcom beobachtet. Auch hat E, Wagntr eine Beobachtung von primärem Cylinderkrebs beschrieben.
Nur selten bleibt eine krebsig erkrankte Niere in ihrem Volumen unverändert. In der Kegel nehmen Umfang und Gewicht der Niere sehr beträchtlich zu. Die Niere kann bis zu Mannskopfgrösse anwachsen, so dass ein grosser Theil des Bauchraumes von Nieren­krebs erfüllt wird. Das grösste Gewicht finde ich in einer Beob­achtung von van den Byl und in einer anderen von Roberts, in welchen die erkrankte Niere je 151/2 Kgrm. wog. Die Form der
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(570nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nierenki'ebs. Anatomische Veränderungen.
Niere ist aber oft trotzdem sehr wenig verändert, wenngleich vielleicht einzelne kugelige Prominenzen auf der Nierenoberfläche hervorragen.
Auf dem Nierendurchschnitt bekommt man es mit circumscripten Krebsknoten oder mit einer wenig abgegrenzten und diffusen krebsigen Infiltration zu thun. Im ersteren Falle ist die Krebsmasse zuweilen durch eine Art von bindegewebiger Kapsel von dem benachbarten annähernd gesunden Nierengewebe abgegrenzt. Die Veränderungen nehmen stets in der Nierenrinde den Anfang und bleiben häufig auf dieselbe beschränkt. Je nachdem Krebsstroma oder Krebszellen vorwiegen, ist die Consistenz der Tumoren bald derb, bald weich, mitunter gallertig und fluctuirend. Bald sehen die Geschwulstmassen markweiss aus, bald gewähren sie in Folge grossen Grefassreichthumes ein rosenrothes Aussehen. Mitunter ist es zu Zerreissung von Blut-gefässen und zu Blutaustritten gekommen, so dass man stellenweise umfangreiche Blutlachen vorfindet. Hat die Blutung längere Zeit bestanden, so bilden sich Hohlräume, welche mit chocoladefarbener Flüssigkeit erfüllt sind, welche bei mikroskopischer Untersuchung rothe Blutkörperchen, verfettete Krebszellen, Fettkrystalle und fettigen und körnigen Detritus enthält.
Rücksichtlich der histologischen Genese des Nierenkrebses hat zuerst Waldtyer gelehrt, dass man es auch bei Nierenkrebs mit einer wahren epithelialen Bil­dung zu thun habe, bei welcher die Krebszellen aus einer Wucherung der Epithelzellen in den gewundenen Harncaniilchen hervorgehen. Auch spatere Autoren, welche dem Gegenstande specielle Aufmerksamkeit widmeten, sind dieser Anschauung beigetreten, so Pere-werseff, Koch, Gerstäcker und Cattani.
Die nicht von Krebs befallene Niere ist mitunter einfach hyper­plastisch. In manchen Fällen hat man in ihr Amyloid nachweisen können. Badt amp; Rosenstein beschrieben ein Beobachtung von Tuber-culose der einen neben Medullarkrebs der anderen Niere.
Begreiflicherweise werden die Veränderungen nicht auf das erkrankte Organ beschränkt bleiben. Die oft beträchtliche Umfangs-zunahme der Nieren bedingt es, dass Verschiebungen von Milz, Leber, Darm und Magen eintreten. Bei rechtsseitigem Nierenkrebs hat man in Folge von Beengiing des Duodenums Magenerweiterung entstehen gesehen.
In anderen Fällen kommen Störungen durch übermässige Wucherung des Krebses zu Stande. So beobachtet man ein Hinein­wachsen des Krebses in Nierenbecken und Ureteren. Bröckeln sich Geschwulsttheile los, so können sie zu Verstopfung der Ureteren und zu Hydronephrose führen, oder es gehen daraus heftige Blutungen hervor. Oft findet man das Nierenbecken mit Blutgerinnseln erfüllt, an welchen man mitunter sogar einen geschichteten Bau zu erkennen vermag, doch machte Kühn darauf aufmerksam, dass in manchen Fällen gerade das Nierenbecken der anderen Niere mit Blut und Blutgerinnseln erfüllt ist, wenn in dem entzündeten Organe die Hyperaemie übermässig gross wird.
Zuweilen dringt Nierenkrebs in die Nierenvenen vor. Er setzt sich von hier bis zur Vena cava inferior, und wie in einer Beobachtung von Gairdner amp; Coats bis zum rechten Herzen fort, führt zu Embolie in die Lungenarterie und mitunter zu plötzlichem Tod. Auch ein Eindringen des Krebses in die Vena iliaca und V. azygos ist beschrieben worden.
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 671
In seltenen Fällen hat man Durchbrueh eines Nieren­krebses frei in den Bauchraum mit tödtlieher Blutung, oder in den Darm oder nach aussen durch die Bauchdecken gesehen.
Sehr häufig erkranken die benachbarten Lymphdrüsen, so­wohl die an dem Nierenhilus gelegenen, als auch die retroperitonealen. Dadurch können Compressionserscheinungen auf Nieren und Gefasse mit ihren Folgen (Oedem, Neuralgie, Paraesthesien, Anaesthesien, Lähmung und Atrophie) ausgeübt werden. Auch verlegen zuweilen geschwollene Lymphdrüsen den Ureter und führen zu Hydronephrose.
Nicht selten beobachtet man peritonitische Veränderungen, welche die unmittelbare Todesursache bilden.
Krebsmetastasen kommen bei primärem Nierenkrebs nicht häufig vor und sind am ehesten noch in der Leber und in den Lungen anzutreffen; Gerstäcker beschrieb einen seltenen Fall von Metastasen in den Muskeln.
III. Symptome. Viele Fälle von Nierenkrebs bleiben während des Lebens unerkannt, — latenter Nierenkrebs. Vor Allem gilt dies für den secundären Nierenkrebs, was sich häufig schon daraus erklärt, dass der primäre Krebs in anderen Organen die Hauptauf­merksamkeit auf sich zieht. Aber auch bei primärem Nierenkrebs kann es sich ereignen, dass erst die Section ein während des Lebens dunkeles Krankheitsbild aufklärt, selbst dann, wenn der Krebs keinen unbeträchtlichen Umfang erreicht hat.
Zuweilen fallen nichts Anderes als zunehmende Cachexie und Marasmus auf. Man bequemt sich, vielleicht schon in Rücksicht auf das Alter, zur Vermuthungsdiagnose eines inneren Krebses, aber man ist gezwungen, den Ausgangspunkt desselben offen zu lassen.
In anderen Fällen werden hartnäckige nervöse Erschei­nungen beobachtet, für welche es nicht gelingt, mit Sicherheit während des Lebens Ursachen nachzuweisen. Dahin gehören Inter-costalneuralgie der untersten Intercostalnerven, Ileo-lumbalneuralgie, Ischias, Formicationen in einem Beine, Taubheitsgefühl, abnehmende Muskelkraft und Abmagerung. Erst am Leichentische erfährt man, dass man es mit Druckerscheinungen auf die Nerven durch einen latenten Nierenkrebs zu thun hatte.
In einer dritten Reihe von Fällen stellt sich unvermuthet Haematurie ein, welche unstillbar ist und zuweilen innerhalb eines einzigen Tages tödtet.
Soll die Diagno'se eines Nierenkrebses sicher sein, so kommt es vor Allem auf den Nachweis eines Nierentumors und auf das Ein­treten von Haematurie an.
Zum Auffinden eines Nierentumors gehört, dass der Krebs bereits einigen Umfang erreicht hat. In manchen Fällen ist die Ge­schwulst so gross, dass sie zu beträchtlicher Auftreibung des Leibes geführt hat. Für Nierengeschwülste charakteristisch ist, dass man in der Regel über ihrer vorderen Fläche rechts das Colon ascendens, links das Colon descendens verlaufen sieht. Das Colon ascendens zieht von rechts unten nach links oben über den Nieren­tumor hinüber, das Colon descendens folgt der Richtung von links oben einwärts nach links unten aussen. Zuweilen beobachtet man
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t)7L'
Niei-onkre bs.
peristaltisclie Bewegungen oder vorübergehende Gasauftreibimg an den vor dem Nierentumor liegenden und von ihm nach vorn ge­drängten Kolonpartien. Mitunter ist das Kolon so platt gedrückt, class man es nicht sehen, aber mit den Händen als Wulst fühlen kann. Oder man erkennt es bei leiser Percussion an dem tympanitischen Percussionsschalle, welchen man dann zum Verschwinden bringen kann, wenn man das Plessimeter fest auf die Bauchdeeken eindrückt, so dass man den dumpfen Schall des unterliegenden Tumors zu ver­nehmen bekommt. In zweifelhaften Fällen stünde noch der Weg offen, vom After her das Kolon mit Luft zu füllen und es sichtbar und percussorisch zum Vorschein kommen zu lassen. Nach oben wird die Nierengeschwulst rechts von der Leber durch eine tympanitische, ebenfalls dem Kolon zugehörige Zone geschieden, links oben ist das Gleiche mit der Milz der Fall.
In der Hegel sind Geschwulstbildungen der Niere nicht verschiebbar, aussei' wenn sie sich in vordem beweglichen Nieren entwickelt haben. Nur selten lassen sich respiratorische Bewegungen nachweisen. Es handelt sich dann meist um die rechte Niere, welche diese Bewegungen von der über ihr stehenden Leber mitgetheilt erhält.
Krebsige Nierengeschwülste sind gewöhnlich höckerig, gegen Druck empfindlich und fest, zuweilen aber auch stellenweise deutlich fiuctuirend. Fälle der letzteren Art sind Veranlassung gewesen, Punctionen des Tumors vorzunehmen, wobei man mehrfach eine blutige, chocoladenfarbene, mitunter auch stinkende Flüssigkeit ent­leerte, in welcher es gelang, Harnstoff und Harnsäure nachzuweisen. In anderen Fällen förderte man durch Function markweisse Massen zu Tage, welche man unter dem Mikroskop deutlich als Krebsgewebe erkennen konnte. Zuweilen hat man an der Geschwulst von der Aorta aus mitgetheilte, oder bei starkem Getassreichthum auch selbststän­dige Pulsationen wahrgenommen, was den Verdacht auf ein Aneurysma hinlenkte. Auch Gefässgeräusche sind über ihr beschrieben worden.
Haematurie ist ein sehr häufiger, aber kein regelnlässiger Befund bei Nierenkrebs. Der Harn ist bald rein blutig, bald fleisch-wasserfarben, enthält auch mitunter Blutgerinnsel, welche länglich cylindrisch sind und die Gestalt des Harnleiters wiedergeben; mit­unter ist er stinkend. Zuweilen verlegen Gerinnsel die Lichtung des Harnleiters oder diejenige der Harnröhre und führen zu kolik­artigen Schmerzen und zu Harnverminderung oder zu Anurie. In selteneren Fällen stammt die Blutung nicht aus dem Krebse, sondern aus der verhältnissmässig gesunden, nur sehr stark hyperaemischen Niere,
Aussor durch Fibringerinnsel könnte auch durch grössere los­gebröckelte Krebspartikel eine Verstopfung der harnleitenden Wege hervorgerufen werden. Auch danach werden sich heftige Nieren­kolikschmerzen einstellen. Gelangen die verstopfenden Massen in die Blase und dann mit dem Harne nach aussen, so würde dadurch ein sehr werthvolles diagnostisches Hilfsmittel gewonnen sein.
Haematurie stellt sich bald als ein sehr frühes, mitunter als erstes Symptom ein, bald tritt sie erst spät ein und wird von bal­digem Tode gefolgt. Verletzungen, Anstrengungen u.Aehnl.befördern
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Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 673
zwar ihr Entstehen, doch kann sie auch trotz grösster Ituhe ur­plötzlich ausbrechen. Findet eine Verlegung der harnleitenden Wege durch Gerinnsel oder abgestossene Geschwulsttheile nicht statt, so verläuft sie ohne Schmerz. Mitunter dauert sie nur wenige Stunden, in anderen Füllen aber Tage lang an. Mitunter erweist sie sieh als xinstillbar, so dass binnen Kurzem der Tod durch Verblutung ein­tritt. Wiederholt sie sieh sehr oft und binnen kurzer Zeiträume, so wird selbstverständlich der Kräfteverfall in hohem Grade befördert. Bei mikroskopischer Untersuchung des Harnsediments soll man zwar auf einzelne abnorm geformte Zellen keinen zu grossen diagnostischen Werth legen, weil die Epithelzellen der harnleitenden Wege häufig bizarre, längere, schwänz- und keulenartige Formen darbieten, aber dennoch müssen besondere Zellen mit mehrfachen Kernen und Zellcncomplexe mit doppeltem Kerne als höchst ver­dächtig bezeichnet werden.
Äo/irer ümtl bei seiner Zusammenstellung von 115 Fällen von primärem Nierenkrelis: Latenten Krebs ohne Tumor und llaematurie . . 36 Male = 31 Procente Verdächtige Fälle mit Haematurie allein ... 12 „ =11 „ Kxqnisitc Fälle mit Tumor und Haematurie . . 25 „ — 22nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„
Tumorbildung allein.............42 „ =3(5 „
Voraussiclitlicli werden sieh in Zukunft Kolircr's Zahlen wesentlieh anders ge­stalten, soweit es sieh um den Nachweis eines Nierentumors handelt, da man in den letzten Jahren die Palpation der Nieren wesentlieh vervollkommnet hat. Man wende einmal die Doppel palpation an, indem man mit der einen Hand langsam von vorn her gegen die Nierengegend vordringt, während man sieh mit der anderen Hand von der Nierengegend ans das Organ entgegenzudrängen versucht. Gleichzeitig lasse man tiefe Inspirationen ausführen und gehe an dem nach abwärts rückenden Organ mit den Fingern höher und höher. Auch folge man dem Rathe Israel's lt; den Patienten auf die andere Körperseite zu legen. Israel zeigte, dass es unter Umständen gelingt, Tumoren von sehr geringer Grosse auf der Nierenoberfiäche zn fühlen.
Zur Zeit, in welcher keine Haematurie besteht, zeigt der Harn nichts Besonderes. Er ist meist blassgelb, sauer, reichlich und von normalem speeifischem Gewichte, in vereinzelten Fällen aber reich an Harnstoff und Harnsäure. Albumimtrie ist nur dann vorhanden, wenn Krebs neben Morbus quot;Brightii oder Nierenamyloid besteht.
Silmiid hat Lipurie bei Nierenkrebs beschrieben, während Barloiu und Jeny-keviski Fibrinnrie beobachteten.
Chemische Analysen ergaben eine gesteigerte Stiekstoffausfuhr durch den Harn.
Alle übrigen Symptome sind wenig bezeichnend. Wir erwähnen Schmerzen, welche entweder auf die Nierengegend beschränkt bleiben oder weiter ausstrahlen und dem Gebiete gewisser Nerven­bahnen folgen, so dass sfe eine Intercostalneuralgie, Ischias, Ileo-lumbal-neuralgie oder Aehnlichos vortäuschen. Man hat es dabei mit Druck-erscheinuugeu auf die austretenden Nerven zu thun. Zuweilen kommt es zu Paraesthesion, Anaesthesien, Lähmungen oder zu Atrophie in einem Beine. Auch Paraplegic wird eintreten sammt anderen Erscheinungen von Compressionsmyelitis, wenn der Krebs in das retroperitoneale Zellgewebe hineinwuchert, die Wirbel­säule durchdringt und Druck auf das Rückenmark ausübt.
Wie bei den meisten Krebsen leiden Aussehen und Ernährung der Kranken. Sie bekommen eine gelbbraune, cachectiscbe Hautfarbe und gefurchte Gesichtszüge und verlieren das Fettpolster; ihre Muscu-latur wird schlaff und welk. Bei Manchen stellt sich hartnäckige
Kichhorst, S|}Cci(;llo Pathologio und Therapie. 6. Aufl. II,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43
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(574nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nieron krebs. DlagDOSe,
Schlaflosigkeit, Agrypnie, ein; der Appetit liegt meist danieder, selten bestellt Heisslmnger. Oft tritt Erbrechen ein. Meist beob-ncbtet man Stublverstopfnng wegen Compression des Darmes.
Mitunter hat man Icterus gesehen, Kühn besohrleb In einem Falle abnorme Haar- und Pignientbildnug und auch Laneeremtx erwähnt Bronoefärbung der Haut, Bei Mädchen ist eine frühe Entwicklung der Scham- undAc.bselhaare aulgefallen. BeiMännern seil sicli bei umfangreicher Nierengeschwulst häufig eine V'arico-cele in Folge von Druck auf die Gefasse auf der erkrankten Seite ausbilden.
Der Verlauf der Krankheit ist meist chronisch. Fülle, in welchen der Tod binnen der ersten beiden Wochen nach dem Er­scheinen der ersten Symptome eintritt, gehören zu den Seltenheiten. Als Durcliscbnitts/ilf'er giobt man ein Jahr an, doch beschrieb Dunbop drei Fälle mit 10—17jäliriger Daner.
Zuweilen erfolgt der Tod ganz plötzlich durch unstillbare Haematuric oder durch Blutung in den Peritonealraum. In anderen Fällen tritt er unter Zeichen von zunehmendem Marasmus ein; Oedeme caohektisoher Xatur oder durch Venenthromben veranlasst, treten auf; es kommt zu Durchfall, wohl auch zu Fieberbewe­gungen, die unter Umständen an das Bild einer Intermittens erinnern, schliesslich Exitus letalis. Zuweilen macht Peritonitis dem Leben ein Ende, Endlich kann Perforation nach innen oder aussei! mit nach­folgender Verjauchung, in seltenen Fällen auch Uraemie das Leben beenden,
IV. Liagnose, Manche Fälle von Nierenkrebs bleiben der Diagnose verschlossen. Verräth sich Nierenkrebs allein durch Geschwulst­bildung, so ist die diagnostische Aufgabe zu erfüllen, den Tumor als der Niere zugehörig festzustellen und ihn ausserdem als Krebs zu diagnosticiren,
Geschwülste der Niere sind nicht immer leicht zu erkennen. Ver­wechslungen sind denkbar mit Geschwülsten an Leber, Milz, Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse, Lymphdrüsen, mit Ovariencysten, Aneu-rysmen und Psoasabscess.
Im Gegensatz zu Lebortumoreu zeigen diejenigen der Niere in der liegel keine respiratorische und passive Verschicbliclikeit; Lcberdämpfnng' und Dämpfung des Nierentnmors sind durch eine tympanitisciie Zone von einander getrennt; es fehlen meist bei Niercntnmor hepatisohe Symptome; Bright betonte, dass man bei Nierengescliwiilstcn in Rückenlage des Kranken mit der Hand zwischen Geschwulst und Rippenbogen einzudringen vermag, was bei einer Lebcrgeschwulst nicht gelingt. Nierengeschwülste geben meist die Gestalt der Niere wieder und gewöhnlich kommt auf ihrer vorderen Fläche das Colon zu liegen.
Mitunter droht die Gefahr, Nieraigesehwiilste mit Gallenblasen-tumoren zu verwechseln. Für die Unterscheidung gelten die eben ange­gebenen Momente.
Auch für die Unterscheidung zwischen Gesellwlllsten der Milz und der Niere gilt, dass in der Regel Geschwülste der Milz respiratorische und passive Beweglichkeit erkennen lassen. Man achte darauf, ob man auf dem vorderen Milzrande die charakteristischen Einkerbungen findet. Ausserdem dringen Geschwülste der Milz mit Vorliebe nach oben vor und drängen das linke Hypochondmim mich anssen, während solche der linken Niere nach vorn wachsen und die vorderen Bauchdccken hervorwölben.
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Prognose. Therapie,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 675
Bel Verdacht auf MagengesohwttlBte hat mau aasser auf gastrische Symptome namentlich darauf zu achten, ob die Gescliwulst bei Aufblähung des Magens durch Kohlensäure ihren Stand wechselt.
Gegen Verwechslung mit Kothturaoren schlitzt mau sich am besten dadurch , dass man für längere Zeit Abführmittel reicht. Kotligeseiiwülste müssten danach verschwinden.
Zur Unterscheidung von Nieren- und Ovarieutumoren dient, class erstore von oben nach unten, letztere von unten nach oben vordringen j Ovarieutumoren liegen den Bauchdecken dicht an, Nierentumoren haben Darmsohlingen vor sich liegen; bei Ovarientumoreu stellen sich Lagever-änderungcu des Uterus und Menstruatiousanomalien ein, welche bei Nieren­tumoren fehlen; eventuell bleibt die Frobepunction übrig.
Nierenkrebs und Psoasabscess unterscheiden sicli dadurch, dass bei letzterem die Schmerzhaftlgkelt grosser zu sein pflegt; dazu kommt die eigenthttmllche Haltung des Beines bei Psoasabscess (Beugung und Adduction des Oberschenkels).
Um sich vor Verwechslung mit Aneurysmen zu schützen, achte man auf Retardation der Oruralpulse gegenüber dem Spitzenstosse des Herzens und auf allseitige Pulsatlonen des Tumors.
Nicht zu unterscheiden ist Nierenkrebs während des Lebens von einem Carcinoma paranephriticum, d. li. von Krebs, welcher das pararenale Bindegewebe zum Ausgangspunkte hat.
Ist eine Grescliwulst als der Niere angehörig erkannt worden, so ist es zunächst während des Lebens nicht möglich, Carcinom und Sarcom von einander zu unterscheiden. Höchstens würden quer­gestreifte Muskelfasern in einem durch Function erlangton Theilchen der Geschwulst für Sarcom sprechen. Von Cysten, Echinococcen und Abscessen ist die Unterscheidung dann schwer, wenn auch die Krebs-geschwulst fiuctuirt. Es entscheiden liier Probepunetion und bei Echinococcen zuweilen der Abgang von Echinoeoccenblasen mit dem Harn. Die diagnostische Trennung von Nierentuberculose gelingt durch den Xachweis von Tuberkelbacillen im Harnsediment.
In Fällen, in welchen sich die Diagnose allein auf Haematurie zu stützen hat, wird man zunächst die Haematurie als renale daran erkennen, dass das Blut gleiehmässig mit Harn untermischt ist. Fehlen von Nierencylindern und eine geringe, nur dem Blutgehalte entsprechende Eiweissmenge im Harne spricht gegen Nephritis. Bei Nierensteinen treten Schmerzen auf. Blutungen bei Nierentuberculose erkennt man durch Auffinden von Tuberkelbacillen im Harn und Haematurie in Folge von Embolie in die Nierenarterie würde nur bei dem Nachweise eines Herzklappenfehlers in Frage kommen.
Begreiflicherweise wird die Diagnose wesentlich erleichtert, wenn Nierengeschwulst und Haematurie neben einander bestellen.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist wie bei allen Krebsen schlecht.
VI.nbsp; Therapie. Behandlung rein symptomatisch: gute Kost, lloborantien, Nareotica und Haemostatica.
Die Ncphrectomie kommt bei primärem Nierenkrebs dann in Frage, wenn die andere Niere vollkommen gesund ist und Metastasen in anderen Organen nicht bestehen.
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676nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Niorenkrebs. Therapie.
Aus einer Kiiten statistischen Ziisanimenstellung, welche A, Sügrist auf Veran­lassung von Krönlein in seiner Doetordissertation veröHentlichte (Diss. inaug. Zürich 188!J), ergaben sich iblgeiule Zahlen:
(il Nephrcetomien wegen maligner Nierentuinoren.
19 Heilungen (31'1 Proeente).
42 Todesfälle ((58'9 „ ) unmittelbar nach der Operation.
21
Todesfiille (()iV7
8
(250
1
(3-1
1
(31
1
(3-1
S)
(14-8
1
(1'7
cente) durch Collaps, Blutverluste, Sehwache. „ ) an Peritonitis. „ ) an Tetanus. „ ) an Lungenödem. „ ) an Eiterung. ,, ) an Reoidiven und Metastasen. „ ) an Herzleiden.
Von 29 wegen Nicrenkrebs Operirten starben 14 (483 Proeente). Bei einem Kranken, den Krönlein operirt hatte, wurde noch nach 4 Jahren völlige Gesundheit festgestellt.
Man hat die erkrankte Niere bald durch Laparotomie, bald von hinten her durch einen Lumbalsehnitt (extraperitoneal) aus dein Körper entfernt. Nach bisherigen Erfahrungen bietet die Laparotomie weniger günstige Erfolge; Siegrist fand bei intra-peritonealer Operation 4117 Proeente, dagegen bei extraperitonealer Operation nur ö'2() Proeente Todesfalle. Auf die mannigfaltigen Schwierigkeiten bei der Operation selbst, wie sie u. A. durch Verwachsungen des Krebses mit benachbarten Organen hervorgerufen werden, können wir hier nicht eingehen, sondern müssen auf die Lehrbücher der Chirurgie verweisen, nur wollen wir noch bemerken, dass die Aussichten für einen glücklichen Erfolg der Operation um so günstiger sind, je früher operirt, oder was fast dasselbe sagt, je früher der Tumor erkannt worden ist.
Anhang, Ausser Krebs kommen noch andere Neubildungen in den Nieren vor. Dieselben erregen, wie beispielsweise grosse Sarcome, dieselben Symptome wie Krebs und lassen sich demnach wahrend des Lebens nicht von diesem unterscheiden, oder sie bleiben schon um ihrer Kleinheit willen während des Lebens verborgen und stören in keiner Weise die Function der Nieren. Wir erwähnen:
a) Sarcom derNieren. Es entsteht meist metastatisch und doppelseitig, während primäre Nierensarcome seltener sind. Pich fand, daas (IG Proeente primärer Nierensarcome in den ersten 5 Lebensjahren und 22 Proeente nach dem 40sten Lebensjahre auftreten. Am häuligsten war die linke Niere betrott'en. Brei Male hatte sich Nierensarcom in beweg­lichen Nieren entwickelt.
Nicht selten findet man Mischgeschwülste von Sarcom und Carcinora.
Eiben amp; Schilppel\ßadbx\äeßlSi Myxosarcom, welches sogar nach letzterem Autor gar nicht selten in den Nieren anzutreffen ist.
Cohnlieim entdeckte in der Niere eines 'YJ^nS6'1 Kindes ein Myosareoma striocellulare, d. h. ein Sarcom mit quergestreiften Muskelfasern, und es sind dann weitere Beobachtungen von Landsberger, Marehand, Kocher, Iluher 6- Bostr'öm und Grawilz (Sr5 Heidemann beschrieben worden. Auch Myosareoma laovicellulare (glatte Muskelfasern enthaltend) kommt in der Niere vor.
bj Adenome in den Nieren kommen nach Sturm häufiger vor, als man dies bisher angenommen hat. da man sie meist für Nierenkrebse hielt. Bald stellen sie kleine Knoten, bald umfangreiche Geschwülste dar.
c) Fibrome finden sich als kleine umschriebene Knötchen meist in der Nähe von grösseren Gefässen an der Peripherie der Marksubstanz, doch beschrieb IVitks eine Beobachtung, in welcher die ganze rechte Niere in einer kindskopfgrossen Geschwulst aufgegangen war. 10 Jahre vorher waren bei der öiijährigen Dame Haematurie und Nierenschmerz vorausgegangen.
d Cavernome kommen meist dicht unter der Nierenoberlläche zu liegen, sind aber wegen ihres geringen Umfanges klinisch bedeutungslos.
e) Lymphangiom e haben dieselbe Bedeutung wie Cavernome. Das Gleiche gilt von Myxomen, Gliomen und Lipomen.
Atherom der Nieren beschrieben J'aget und neuerdings Schechtendal,
Grauulz hat das Verdienst, darauf hingewiesen ZU haben, daas sieh Nierenge-sehwülste nicht selten von abgesprengten Stücken dor Nebennieren entwickeln, die in der Rinde der Nieren zu liegen kommen und sich allmälig zu mehr oder minder grossen Geschwülsten ausbilden. Das Vorkomen von verfetteten und pigmentirten Zellen in Nierengesehwülsten deutet auf einen Ursprung aus Nebennierenkeimen hin.
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Congenitale Cystenniere.
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10. Cystenniere. Hydrops renum cysticus.
Cystenbildungen in den Nieren kommen während des Fötallebens oder erst nach der Geburt zur Entwicklung, so dass man zwischen congenitaler und erworbener Cystenniere zu unterscheiden hat.
a) Congenitale Cystenniere. Hydrops renum cysticus congenitus.
Virchow.
Bei congenitaler Cystenniere findet man eine oder häufiger beide Nieren in ein vielkammeriges Organ umgewandelt, wobei jeder einzelne kugelige oder blasenförmige Raum mit flüssigem In­halte erfüllt ist.
Der Inhalt der Cysten besteht aus einer dünnen, hellgelben, klaren Flüssigkeit, in welcher ausser Eiweiss noch Cholestearin, Spuren von Harnsäure, kohlensauren und phosphorsauren Salzen, mitunter auch Colloidsubstanzen nachgewiesen worden sind. /Harn­stoff dagegen fohlt. Die Wand der Cysten wird aus Bindegewebe gebildet, welches auf der Innenfläche von langgestreckten einkernigen Endothelzellen überdeckt ist.
Oft ist die Zahl der Cysten eine so beträchtliche, dass kaum noch Reste von dem normalen Nicrengewebe nachweisbar sind. In der Hegel nehmen die Nieren an Umfang zu, und nicht selten treiben sie das Abdomen so bedeutend auf, dass die Geburt von Kindern, welche mit Cystenniere behaftet sind, nicht in normaler Weise von Statten gehen kann und eine Zerstückelung der Frucht, Embryotomic, nothwendig wird. In anderen Fällen, in welchen die Kinder lebend geboren werden, erfolgt der Tod sehr bald nach der Geburt, weil die Bewegungen des Zwerchfelles und damit die Entwicklung der Athmnng behindert werden.
Für manche Fälle hat es den Anschein, als ob congenitale Nierencysten, welche ursprünglich von geringem Umfange waren, erst mehr oder minder lange Zeit nach der Geburt zu bedeutender Grosse anwuchsen und in Folge von Verdrängungserschei­nungen durch Erstickung tödteten.
Mehrfach ist beobachtet worden, dass Kinder mit congenitalen Cystennieren noch andere Missbildungen besassen, wie Wolfs­rachen, Hydrocephalus, Klumpfüsse, überzählige Finger, Fehlen des Ductus Botalli (Nieberding) u. dgl. m., und ebenso ist erfahrungs-gemäss bekannt, dass mitunter Mütter mehrere Kinder mit fötaler Cystenniere zur Welt brachten. Aus neuester Zeit liegt eine solche Beobachtung von Brückner vor. Oft trat Frühgeburt ein.
Uebcr etwaige aridere Symptome vergleiche die Symptome bei erworbener Cystenniere.
Die BildungsUrsachen fttr congenitale Cystenniere scheinen nicht iniiner die gleiehen zu sein. Mit die Hauptrolle spielen, wie zuerst Virchow, dann Förster zeigte , mechanische IIiuder nisso in den harnleite ndcn Wegen, so dass oberhall) der obstruirten Stellen Harnstauung und cystische Ausweitung von Harn-canälchen eintreten. Dergleichen kann sich ausbilden hei fötaler Entzündung der Nieren-papillen mit nachfolgender Obliteration oder durch Anfüllung der graden Harncanälchen mit harnsanren Salzen; aber seihst tiefer gelegene Abflusshinderuisse sind im Stande. Harnstauung und Cystenniere zu erzeugen, so in einer von Aran mitgetheilten Beob­achtung hochgradige congenitale Phimose.
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(578 Erworbono Cystenuierc. Aotlologie, Anatomische Viü'iuulerimgen.
Wenn man berüokslohtigt, ilass oft congonitalo Oystonnicro neben anderen Bil-dungsfeblern angetroffen wird, und ilass mituntei1 innerhalb einer Familie mehrere Kinder mit Cystennieren geboren werden, so liegt der Gedanke nahe, ob nicht in manchen Fällen primäre Bildungsfehler im Spiele sind. Besonders hat yüv.ivv.r auf Grund von Untersuchungen Kupfer1 s über die Nlereneutwioklung diesem Gedanken
Rann) gegeben. Auch weist dieser Autor darauf bin, dass neben Cystenniere Mangel von Nierenbecken und Ureter vorkommt.
Neuerdings macht sieb wieder mehr die Ansebauung geltend, dass es sich bei Cystenniere um eigentliche Geschwulst bildungen —#9632; Cy Stoadeno me — handele und namentlich haben in Deutschland ''#9632; Kahlden, Nmnverck und Huf seh mid diese Meinung an stutzen versucht.
b) Erworbene Cystenniere. Hydrops renum cystious acquisitus.
I.nbsp;Aetiologie. Mitunter entwickeln sich Cystennieren nach der Geburt spontan, vielleicht, dass fötal angelegte Cysten aus nieht erkennbaren Ursachen plötzlicb zu wachsen begannen. In anderen Fallen gehen Verletzungen voraus; wahrscheinlich, dass Blutungen in die Malfiglii%d\Q\\ Kapseln oder in die Hnrneanäleheu mit Ver­stopfung und späterer Erweiterung oder gar interstitielle Blutungen mit nachfolgender Resorption des Extravasates die Veranlassung zur Cystenbildung abgaben. In manchen Fällen hat Verstopfung der Ureteren durch Steine den Grund zur Cystcnentwieklung gelegt. Auch in den Cysten selbst hat man mehrfach Steine ge­funden, vielleicht, dass ähnlich wie bei congenitaler Nierencyste eine Verstopfung der Harncanälehen mit erdigen Niederschlägen zur Cystenbildung führte. Brigidi amp; Seven haben gemeint, dass eine lebhafte Desquamation der Kapselepithelien in den Malpighz's^en Körperchen und Verstopfung an der Ausgangspforte dor letzteren Cystenbildung durch Ectasie der -MV/Av'schen oder BowmarfwAasa Kapseln hervorruft Auch hat man gemeint, dass es sich um echte Geschwulstbildungen (Cystoadenome) in den Nieren handele. Man sieht, der Meinungen und Möglichkeiten giebt es viele, und der Gegenstand bedarf einer sorgfältigen Durchmusterung und einer für jeden Einzelfall speciellen Untersuchung.
Cystenbild ungen bei chronischer i nter stit ieller Ne phri ti s wurden bereits früher besprochen. Diese Jiildnngen haben wegen ihres geringen Umfanges keine klinische Bedeutung, sind aber für die Entwieklungsgescliielite von Niorcneysten wichtig, weil sie lehren, wie sich durch Absperrung von Harncanälehen und Mlt;ilp!ghiquot;sv\\a\ Körperchen in Folge von intersütiellen bindegewebigou Wncherungsprocessen Cyaten bilden können.
II.nbsp;Anatomische Veränderungen. Die cystoide Veränderung be­trifft entweder beide Nieren oder nur eine von ihnen. Mitunter sind die Nieren vollständig in ein vielkammcriges Organ umge­wandelt; in anderen Fällen dagegen sind mehr oder minder grosse Abschnitte von Nierensubstanz erhalten geblieben. Der Umfang der Nieren ist oft ungeheuerlich, bis 16 Pfunde und darüber. Häufig lassen die einzelnen Cysten Septa erkennen, welche darauf hindeuten, dass die Cysten durch Verschmelzung von benachbarten Hohlräumen gebildet wurden. Ihr Inhalt ist bald dünnflüssig, wässerig, klar, bald colloid, bald haemorhagisch. Man findet in ihnen mikroskopisch Epithelzellen, Rundzellen, rotlie Blutkörperchen, Cho-lestearintafeln, Tripelphosphate und fettigen und körnigen Detritus. Eiuald beschrieb eine Beobachtung mit Harnsäureconerementen in den
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Symptome. Diiigiio.se,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(J79
(•ystisclien Räumen. Wichtig zu wissen ist es, dass im Cysten-inbalte Harnstoff und Harnsäure ganz fehlen können und dass ersterer zu fehlen pHegt. Fast rogelmässig kommt Leuoin, oft auch Tyrosin vor. Auch Bernsteinsäure will man gefunden haben (Ver­wechslung mit Echinoooccen ?).
Litten besohvleb alne Beobachtung, In welcher nicht nur eine Niere cystlsoh ent­artet, sondern auch die Schleimhaut der üreteren mit zahlreichen Oysten Überdeckt war. Auch hat man vielfach Nierencysten neben Leberoysten gefunden, was besonders Mihaloivin betont hat.
Horzhypertrophic, namentlich links, kommt oft vor, selbst bei einseitiger Cystenniere,
III.nbsp; Symptome, Die Symptome von umfangreichen Nierencysten sind diejenigen einer höckerigen Nierengeschwulst. Fluctuation giebt dieselbe nicht, wenn es sich um mehrfache Cysten in der Niere handelt (Stiller). Veränderungen des Harnes können fehlen. In manchen Fällen stellt sich Haematnrie ein. Albumi-nurie ist nur dann zu erwarten, wenn die Nieren noch anderweitig erkrankt sind. Oft wird über Druck und Schmerz in der Nieren­gegend geklagt. Mitunter endet die Krankheit unvermuthet unter nraemisehen Symptomen, wenn die cystische Umwandlung des Nierenparenchymes überhand genommen hat. In anderen Fällen tritt durch Verdrängung von Zwerchfell, Herz und Lungen der Tod durch Erstickung ein. Zuweilen entsteht eine Vereiterung von Cysten. Es kommt dann zu septischen Erscheinungen (Frösten, Fieber, Schweissen, Kräfteabnahme) und zu Erschöpfungstod. Auch kommt Perforation in benachbarte Organe vor.
IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose einer Cystenniere ist sehr schwierig, clennNierengeschwnlste an sich sind schon schwer zu erkennen, ausser-dem muss man die Differentialdiagnose von Nierenabscess, Nierenkrebs, Nierentuberculose, Nierenechinococc und Hydronephrose stellen. Dies wird nicht immer mit Sicherheit ge­lingen. Nach dem, was über die Diagnose des Nierenkrebses gesagt wurde, kann auch eine Verwechslung mit Ovarientumoren vor­kommen. Daraus erklärt es sich, dass man mehrfach an die Operation eines Ovarientamors heranging, während Cystenniere vorlag.
Bei der Diftcrcutialdingiiose mit Nierenabscess kommt es einmal darauf an, ob Ursachen für eine Abscessbildung nachweisbar sind, ob der Nierentnmor linetuirt, was aueb mehr für Abscess spricht, und ob Fieber und septische Erscheinungen vorhanden sind.
Bei Nierenkrchs drilngcn sieb starke Schmerzen und häufige Hae-maturic mehr in den Vordergrund.
Nierentuberculose wird man dann annehmen, wenn sich im Harne Tubcrkelbac.illcn nachweisen lassen.
Nieren echinococcen geben häutig Fluctuation und fuhren zu Ab­gang von Echinococcenblasen durch den Harn.
Für Hydronephrose sprächen der Nachweis eines Stauungshinder­nisses für den Harn, Fluctuation über einem glatten Tumor und der nicht seltene Wechsel in dem Umfange eines Nierentumors.
Ueber die Unterscheidung von Ovarientumor vergl. Bd. H, pag. 675.
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QSOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nierenechiuococo. Aotiologie.
Mitunter wird eine Probepuuction und die cheinisclie Untersuchung dor punctirten Flüssigkeit auf eine richtige Diagnose führen,
V.nbsp; Prognose. Die Prognose hängt namentlich von der Grosse der Cysten and damit von ihrer raumbeschränkenden Wirkung ab. Aber mitunter tritt plötzlich der Tod durch uraemische Erschei­nungen ein.
So behandelte loh auf der Züricher Klini'c einen Mann, welcher plötzlich he-uoumien wurde und unter starker Nackensteifigkeit und leichten Mnskel/.ucknngen nach vier Tagen verstorben war, während die Section nichts Anderes als beiderseitige Cysten-niere massigen Grades ergab.
VI.nbsp; Therapie. Um Nierencysten zu beseitigen, reichen interne Mittel nicht aus. Der einzige Weg bleibt ein operatives Verfahren. Mitunter trat relative Heilung nach der Punction der Nieren ein. Mehrfach wurde die Nephrectomie mit Ulück ausgeführt, jedoch wird man dieselbe nur dann vornehmen dürfen, wenn die andere Niere gesund ist, andernfalls wird baldiger Tod durch Uraemie zu befürchten sein.
11. Nierenechinococc. Echinoooccus renum.
I.nbsp; Aetiologie. Eohinococcen kommen in der Niere beträchtlich seltener als in der Leber und selbst in der Lunge vor.
Davaine beispielsweise fand unter 3G() Fällen von Echinococeen in den verschie­denen Unterleibsorganen Nierenechinococc mir 33 Male (10 Prooente),
Der Gefahr, Nierenechinococcen zu bekommen, setzt sich Jeder aus, welcher in innige Beziehungen mit Hunden tritt und von den­selben auf irgend welche Weise Eier des Hundebandwurmes, Taenia Eehinococcus, verschluckt (vergl. Bd. II, pag. 402). Weshalb die durch Magensaft von den Eiiiüllen befreiten Embryonen in manchen Eällen durch die Hlutgefässe gerade den Nieren zugetragen werden, ist unbekannt.
Am häufigsten wird Nierenechinococc zwischen dem 20. bis 40sten Lebensjahre beobachtet, man hat ihn aber auch bei Kindern bereits im vierten Lebensjahre und dann auch bei hochbe­tagten Greisen gesehen. Bei Männern scheint er etwas häufiger als bei Frauen zu sein.
II.nbsp; Anatomische Veränderungen. Fast ohne Ausnahme ist nur eine Niere von Echinococc befallen, und zwar erfahrungsgemäss am häufigsten die linke Niere. Das übrige anatomische Verhalten entspricht vollkommen demjenigen bei Lebereehinococc. Man findet also eine bindegewebige Kapsel, welche ringsum die eigentliche Echinococcenmembran umsehlicsst. Innerhalb letzterer, welche zum Theil mit Flüssigkeit erfüllt ist, finden sich in der Regel Tochter-und Enkelblasen. Für Nierenechinococcen charakteristisch ist, dass man in dem flüssigen Inhalte ausser Cholestearintafcln Krystalle von Harnsäure, oxalsaurem Kalk und phosphorsaurer Ammoniakmagnesia hat auffinden können.
In manchen Fallen wurden Haematoidink rystalle gesehen; Chopart fand kleine Concremente.
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Anatomischo Veränderungen. Symptome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;081
Die Crrösse der Echinococcenblaso schwankt zwischen dem Umfange einer Wallnuss bis zu demjenigen eines Manneshopfes und selbst darüber hinaus. Nur selten ist die Nierensubstanz ganz und gar durch die Echinococcenblase ersetzt und in der Eegel findet man mehr oder minder grosse lleste von Nierengewebe, welche sich aber häufig als im Zustande von Verfettung, interstitieller Bindegewobswueherung und Atrophie erweisen. In nächster Um­gebung der Blase kommen häufig Blutaustritte vor. Immer handelt es sich nur um eine einzige grosse Muttercyste, welche aber mitunter durch bindegewebige Adhaesionen mit benachbarten Organen (Milz, Leber) verbunden ist. In der Regel nimmt dieselbe von der Nieren­rinde den Ausgang, jedoch wird sich bei vorgeschrittenem Wachs-thume der eigentliche Ausgangspunkt nicht mehr bestimmen lassen.
Postempski beschrieb Nierenechinoeoce in einer Wanderniere.
Xierenechinococcen können dieselben Veränderungen durch­machen wie Leberechinococcen. d. h. sie können veröden, stationär bleiben, wachsen und durch Compression auf benachbarte Organe Gefahren bringen, vereitern, Eiternngsprocesse in der Umgebung der Nieren (Parancphritis) erzeugen oder irgendwohin durchbrechen. Am häufigsten erfolgt ein Duronbruoh in das Nierenbecken, worauf Echinococcenblasen oder Bestandtheile derselben im Harn zum Vor­schein kommen. In anderen Fällen tritt Durchbrach der Echino­coccenblasen in Magen, Darm, Pleurahöhlen oder Lungen ein. Auch muss die Möglichkeit eines Durchbrucbes in den Peritonealraum zugestanden werden, selbst Durchbrueh durch die Lendenmuseulatur ist beobachtet worden.
Die von Echinococcenblasen freie Niere befindet sich meist im hypertrophischen Zustande. In manchen Fällen hat man Concrement-bildungen neben Nierenechinococcen gefunden. Auch kommen häufig gleichzeitig Echinococcen in anderen Organen vor, namentlich in Leber und Milz.
III. Symptome. Nierenechinococc bleibt unerkannt, wenn ein be­trächtlicher Nierentuinor nicht durch ihn veranlasst wird und auch eine Perforation von Echinococcenblasen nicht eintritt, — latenter Nierenechinococc. Gelangen Echinococcenblasen nach aussen, wäh­rend ein Nierentumor fehlt, so kann die Diagnose trotz alledem schwierig und selbst unmöglich sein, weil man vielfach nicht immer sicher ist, dass nicht Echinococcen aus der Nachbarschaft in die harn-leitenden Wege durchbrachen.
Bekommt man es allein mit einem Nierentumor zu thun, so kann leicht eine Verwechslung mit Tuberculose oder Krebs der Nieren, mit Nierencysten oder Hydronephrose eintreten, Fluctua-tionsgefühl und Hydatidenschwirren können bei Nierenechinococc fehlen, Fluctuation aber auch bei festen Tumoren und bei Hydro­nephrose selbst Hydatidenschwirren vorhanden sein. Oft entscheidet allein die Probepunction, welche bei nicht vereitertemEchinococc ein klares eiweissfreies Fluiduin zu Tage fordert, in welchem man Bernsteinsäure, Echinococcenhaken. zuweilen auch erhaltene Scoleces nachzuweisen vermag. Das specifische Gewicht der Flüssigkeit be­trägt 1008—1013.
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Q$-2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;NTieronccliinoeoco. Symptome.
Perforation der Eohinoooooen in das Nierenbecken
und Abgang- von EchinoeoecenLlasen durch den Harn voll-zielien sich nur selten ohne Beschwerden und sind meist von heftigen Schmerzen und von den Erscheinungen von Nierenkolik bogleitet. In manchen Fällen stellen sich viele Tage vorher Schmerzen in der Nierengegend ein, bevor Blasen mit dem Harne nach ansson kommen. Mitunter tritt der Vorgang spontan ein, während in anderen Fällen Schlag, Fall, Stoss oder Erschütterungen beim Fahren oder Reiten vorausgegangen waren. Nach Einigen soll auch der Genuss von starkem Kaffee oder Tlioe eine Losstossung von Blasen befördern. Mitunter geben die Kranken die Empfindung an, als ob etwas in ihrem Leibe geborsten sei. Mosler sah in einer Beobachtung Urticaria auftreten. Es stellen sich sehr heftige Schmerzen ein, bedingt durch Verstopfung und erschwerte Passage von Echinococcenblasen inner­halb des Ureters. Manche Kranke bekommen dabei Frost, Fieber, Erbrechen und Ohnmachtsanwandlungen. Die Schmerzen sind ur­sprünglich in einer Lendengegend i strahlen dann aber längs des Ureters bis in die Sohamgegend, Hoden und Obersehenkel aixs. Zu­weilen hören sie ganz plötzlich auf, sobald ausgetretene Echino­coccenblasen den Ureter passirt haben und in die Harnblase gelangt sind, wobei manche Kranke das Gefühl haben, als sei ein Gegen­stand in ihre Blase gefallen. Oft stellt sich jetzt Harndrang ein. Aber die Entleerung des Harnes stosst, auf Hindernisse und von Neuem treten Schmerzen auf. Frauen beseitigen mitunter das Hemmniss, indem sie die sich in die Harnröhre einstollenden Echino­coccenblasen mit den Fingern hervorholen: bei kleineren Blasen er­folgt die Ausstossnng zuweilen explosionsartig und unter einem leichten Geräusche. Bei einem Patienten von Masler wurden Echinococcen­blasen bis 5 Fuss weit aus der Harnröhre herausgeschleudert. Ein­zelne Blasen erreichen die Grosse eines Handtellers. Im Harne werden unversehrte Blasen oder zersprengte oder zerfetzte Peste oder Echinoeoccenköpfchen und Häkchen gefanden. Mosler beobach­tete, dass mit dem Bersten von Blasen die Entleerung eines seifenlangenartigen Harnes eintrat. Oft enthält der Harn Eiweiss Auch Blntliarnen ist nicht selten. In manchen Fällen zeigt der Harn ammoniakalische Zersetzung, Schmerzen in der Blasengegend und Harndrang weisen auf das Bestehen einer Cystitis hin. Auch Zeichen vonPyelitis sind mitunter beobachtet worden.
Zuweilen nimmt ein etwaiger Nierentumor an Umfang schnell zu. so lang Echinococcenblasen den Ureter verstopfen und zu Harn­stauung und acuter Hydronephrose führen. Sobald aber der Durch­gang des Ureters wieder frei geworden ist, wird auch der Nieren­tumor nachweislich kleiner.
Die Zahl der im Harne auftretenden Echinococcenblasen unter­liegt grossen Schwankungen; bald bekommt man es mit einigen wenigen, bald mit mehr als über 50 zu thun. Die Ausstossung von Blusen kann Tage, Wochen und Monate lang dauern. In manchen Fällen hat man vieljährige Pausen beobachtet, bis erneute Ausstos-sungsanfälle eintraten. Zuweilen vollzog sich das Ereigniss mit einer gewissen Regelmässigkeit in bestimmten Zwischenräumen.
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Diagnose. Prognose. Therapie.
08;!
Durchbrncli in den Magen kann an Erbrechen von Eohino-coccenblasen erkannt werden, solcher in den Darm an dem Auf­treten von Blasen in dem Stuhl. Bei Perforation in die Luftwoge kommt es zur Expectoration von Echinococcenblasen, auch '/ax urinös riechendem Sputum. Uebrig'ons kann das Ereigniss durch Verlegung der Eroncliialwego von schweren Erstickungserscheinungen begleitet sein.
Die Dauer der Krankheit kann sich über viele Jahre hin­ziehen, bis über ;gt;ü Jahre.
Nicht selten ist namentlich nach Ausstossung von Echinococcen­blasen durch den Harn spontane Heilung erfolgt. Gefahren können eintreten durch Vereiterung der Echinococcen oder durch hoch­gradige Compression benachbarter Organe. Auch hat man den Tod durch Nierenruptur, bisher aber nicht durch Bersten der Blasen beobachtet (Laparönne).
IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose von Niereuechinococcen ist sehr schwierig, denn einmal ist die sichere Erkennung von Nieren­tumoren an und für sich kein leichtes Ding, dazu kommt, dass es oft schwer ist, einen nachweisbaren Tumor der Niere gerade als Echinococc zu erkennen. Ein wichtiges Hilfsmittel ist die Probe-punetion. Abgang von Echinococcenblasen durch den Harn beweist, wie bereits erwähnt, noch keineswegs Niercneehiiioeocc. Man versäume namentlich nicht die Rectal- und Vaginalunter­suchung. Unmöglich ist. während des Lebens die Unterscheidung zwischen Nierenechinococc und Echinococc im paranephritischen Bindegewebe.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose ist keine 7,u schlechte; Spontanheilung erfolgt nicht selten.'
VI.nbsp;Therapie,UeberprophylaktischejVEassregeln vergl.Bd 11, pag. 502. Innere Mittel, den Parasiten zu tödten, kennt man nicht, Behufs seiner Entfernung bliebe also nur die Operation übrig. Man hat sehr verschiedene Verfahren empfohlen, so Elektrolyse, Function und Jodinjection, Aetzung, Incision und Doppelpunction mit nachfolgender Incision (Simon),
Neuerdings pflegt man entweder die Nephrotomie oder die Nephrectomie auszuführen. Die letztere giebt nach den bisherigen Erfahrungen ungünstigere llesultate und wird daher von manchen Chirurgen ganz verworfen. Dabei wird mit Hecht betont, dass viel­fach noch so viel gesundes Nierengewebe neben den Echinococcen­blasen vorhanden ist, class es Unrecht ist, dieses aus dem Körper zu entfernen.
/'. Wagner sammelte 18 Falle von Neplirectomie bei Nierenechinococc mit 3 Todestallen (16'7 Procente), wülirend von .10 Nephrotomicn keine starl).
Treten bei Ausstossung von Echinococcenblasen Kolikschmerzen ein, so gebe man Narcotica, z. B. eine subentane Morphiuminjec-tion oder Chloralhydrat (20) und suche durch reichliches Trinken von warmem Thee oder durch sanftes Streichen längs des bethei­ligten Ureters den Abgang von Blasen zu erleichtern. Bei Behin­derung des Harnabflusses aus der Blase führe man den Katheter
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Boweglicho Niere. Anatumische Veriinderungen.
ein; häufig bleiben die Blasen im Fenster des Katheters hängen und dringen beim Herausziehen des Katheters nach aussen.
Anhang. Aussei Eohinocoooen sind in den Nieren uoob zwei andere Parasiten nachgewiesen worden, nämlich Pentastonuun denticulatum und Cysticcreus cellulosae. Dieselben beanspruchen kein klinisches Interesse.
12. Bewegliche Niere. Ren mobilis. (Wanderniere, Ren migrans, Nephroptoais.)
1. Anatomische Veränderungen. Als bewegliche Niere bezeichnet man einen Zustand, bei welchem die Niere ihren normalen Standort verlassen hat und innerhalb der Bauchhöhle in mehr oder minder grosser Ausdehnung active und passive Bewegungen durchnmeht.
In der Mehrzahl der Fälle hat die rechte Niere die Eigen­schaften einer Wanderniere angenommen, selten besteht der Zustand an der linken Niere, am seltensten beiderseits.
Unter 727 Fallen von Wanderniere, welche Ktillncr sammelte, waren:
rechtsseitig.............668 (7()'l Procente)
linksseitig............81 (IMnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ )
beiderseitig.............(,)3 (12-8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ )
Es scheint, dass schon unter gesunden Verhältnissen die rechte Niere etwas mehr Beweglichkeit besitzt als die linke, wahrscheinlich in Folge der respiratorisehen Excursionen der über ihr gelagerten Leber. Dazu konimt noch, dass links die Vena supraremüis in die linke Vena renalis einmündet, so dass die linke, Niere gewissermaassen an die stets unbewegliche Nebenniere iixirt ist, wohingegen rechts sich die Vena suprarenalis in die Vena cava inferior ergiesst, weshalb eine innige Verbindung mit der Nebenniere nicht besteht.
An der Leiche kann die bewegliche Niere leicht entgehen, na­mentlich, wenn sie nicht hochgradig ausgebildet ist, weil in Rücken­lage die Niere an ihren gewöhnlichen Standort gerückt ist. Bald ist die Niere in einer ungewöhnlich weiten Falte des Bauchfelles auffällig verschleblich und beweglich, bald hat sich an ihr ein eigenes Meso-nephron gebildet, welches dem Organe gestattet, mehr oder minder tief in den Peritoneal räum vorzudringen. Die entsprechende Nieren­arterie lässt alsdann selbstverständlich Verlängerung erkennen. Mit­unter bestehen Adhaesionen mit benachbarten Organen, durch welche die bewegliche Niere wieder fixirt sein kann, wenn auch meist an ungewöhnlichem Orte. Im Uebrigen können die Nieren ganz und gar unversehrt sein. Nicht selten kommt neben Wander­niere Gallensteinbildung und Schnürleber vor.
Man hat vorgeschlagen, zwischen beweglicher und Wanderniere zu unterscheiden, je nachdem sieh die Niere extraperitoneal in ungewöhnlicher Weise beweglich zeigt (bewegliche Niere) oder mittels eines Mesoncphron in die Baueh-höhle hineinragt (Wanderniere), doch ist, eine solche Unterscheidung ohne praktischen Worth und nicht immer streng durchzuführen.
II. Aetiologie. Am häufigsten worden Frauen von Wanderniere betroffen.
Rotch fand unter 1332 Wandernieren 85 Procente bei Frauen. Damit stimmen die Angaben von Kuttner Ubercin: 607 Beobachtungen von Wanderniere, unter welchen 584 {87() Procente) Frauen und 83 (12-4 Procente) Manner.
In der Regel entwickelt sich der Zustand zwischen dem 25. bis 40sten Lebensjahre, aber man hat ihn auch bei Kindern be­obachtet, mitunter als einen angeborenen Zustand.
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Aetiologic.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (385
Unter 320 Wandernieren, über welche Kttttfter berichtet, befanden sich:
zwischen 20—30 Juhren.......72 (25'2 Proccnte)
30-40 „ .......123 (37-7 „ )
In vielen Fällen scheint die Neigung zu Wanderniere bereits angeboren zu sein, so duss geringe Schädlichkeiten — Gelegenheitsursachen — dazu ausreichen, um den Zustand zur Ausbildung zu bringen. Diese angeborene Neigung dürfte in ungewöhnlich langen Nierengefässen, in Faltenbildungen im Peri­toneum und in einem zu lockeren Zustande des die Niere umhüllen­den Bindegewebes zu suchen sein. Jedoch dürfte es zu weit ge­gangen sein, wenn man heutzutage auf die angeborene Neigung einen sehr grossen und auf die Gelegenheitsursaclien nur einen geringen Werth legt. Nach meinen Erfahrungen sind gewisse so­genannte Grelegenbeitsursachen allein ausreichend, um Wanderniere hervorzurufen, ohne dass eine angeborene Neigung dazu nothwendig erscheint.
Zu den Gelegenheitsursachen hat man zunächst Verletzungen zu rechnen, z. B, Schlag oder Stoss in die Lendengegend, heftigen Fall auf das Gesäss und Aehnl.
Auch schwere körperliche Arbeit und Heben schwerer Lasten sind als Gelegenheitsursachen zu beschuldigen, weshalb man gerade bei der ärmeren arbeitenden Bevölkerung die Veränderung besonders häufig antrifft. Auch diese Fälle muss man als traumatische ansehen, Aveil bei Anspannung der ßauchpresse und des Zwerchfelles die Niere gewissermaassen gewaltsam aus ihrer gesunden Lage ge­drängt wird. In ganz gleicher Weise können auch hartnäckiger Husten, starkes Pressen bei Stuhlverhaltung, Magenkrankheiten mit häufigem Erbrechen, Tragen fester Rockbänder und Schnürleiber oder ähnlich wirkender Kleidungsstücke (Degen­koppel, Leibgurte) wirksam sein.
Nach Kofdnyi soll das Tragen hoher Sohuhabsätze hiuiflg zu Wander­niere führen.
Auch Schwangerschaft und Geburt spielen bei der Entstehung der beweglichen Niere eine grosse Rolle. 1st nach beendeter Schwangerschaft der Druck im Bauchraume plötzlich niedriger ge­worden, sind die Bauchdecken schlaff, hat womöglich noch Schwund des Fettgewebes in der Umgebung der Niere stattgefunden, so sind dies alles Dinge, die das Zustandekommen einer beweglicben Niere begünstigen.
In einigen Fällen meiner Beobachtung handelte es sich um hysterische Damen mit Menstruationsstörungen, und wiederholentlich hat man Flnxionszustände zu den Nieren bei Erkrankungen des weiblichen Geschlechtsapparates oder nach Lancercaux Innerva-tionsstörungen zur Erklärung des Zusfandes herbeigezogen. Bei zwei meiner Kranken kam es im Verlauf einer Compressionsmyelitis zu rechtsseitiger Wanderniere und bei einer Frau mit Tabes dorsalis beobachtete ich gleichzeitig AVanderleber und Wanderniere.
Mitunter handelt es sich um eine Umfangszunahme der Nieren und um'eine Vergrösserung des Nierengewichtcs in Folge von Krebs. Cysten, Hydronephrose oder Aehnl., so dass die Auf-hiingebärider der Nieren nicht genügend festhalten. In einer Be-
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()Ö()nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bewegllohe Niere. Aofiulugie.
obachtung von mir fülirte l)oi einer Jungen Dame Tubereulose und gewaltige TJmfangsznnalnue der rechten Niere zu Wanderniere.
In manchen Fällen wird die Niere durch Gresohwulst-liildungen an anderen Bauelieingeweiden aus ihrer natürlichen Lage verdrängt und dadurch beweglieh gemacht. Dahin gehören Leber-, Pancreas- und Milztumoren. Auch soll nach Litten Magen­erweiterung seeundär zu Wanderuiere führen können.
Wiederholentlieh sah ich Wanderniere bei hochgradiger Kyphoscoliose der Wirbelsäule.
Mitunter sieht man bewegliche Nieren nach schneller Ab­magerung fettleibiger Personen entstehen, denn wenn an der Ab­magerung die .Fettkapsel der Xieren lebhaften Anthcil nimmt, ver­liert gewissermaassen die Niere ihren normalen Halt. Dergleichen beobachtet man nach Entfettungscuren nnd im Verlauf lang an­haltender schwerer Krankheiten.
Wanderniere ist ein ausserordentlich häufiges Leiden. Zwar ist nach meinen Erfahrungen die Angabe von Landercr, dass jede fünfte bis sechste Frau an Wanderniere leide. zu hoch gegriffen, dagegen dürfte Edebohls das Richtige getroffen haben, welcher unter 500 Frauen bei ÜO (IS Procenten) Wanderniere antraf.
III. Symptome. Nicht selten besteht die Veränderung ohne jegliche Beschwerden und wird entweder zufällig bei genauer Unter­suchung der .Bauchorgane oder gar erst am Leichentische gefunden, — latente Wanderniere.
Mitunter haben die Patienten zuerst eine Geschwulst im Leibe bemerkt, stürzen in Todesangst zum Arzte, und es bedarf meist ruhigen iind besonnenen Zuspruches, wenn die Befürchtung eines Krebses gehoben werden soll.
Der Tumor ist, wenn die Niere keine Structurveränderungen wie bei Krebs, Cysten u. s. f. erlitten hat, glatt und giebt die Gestalt der Niere wieder; in einem von mir untersuchten Falle konnte man im Hilus die Nierenarterie pulsirend fühlen; schon früher hat v. Frerichs Aelmliches erfahren. Der Tumor ist meist wenig empfindlich; ein Kranker von Gerhardt^ welcher selbst Arzt war, verglich das Druckgefühl mit der Empfindung, wie wenn man den Hoden zwischen den Fingern drückte. In einer von Mac Evans be­schriebenen Beobachtung freilich verursachte Druck Uebelkeit und Erbrechen und es wird sogar von Ohnmächten berichtet) die sich bei Druck auf die bewegliehe Niere eingestellt haben sollen.
Lage nnd Beweglichkeit der Niere unterliegen grossen Schwankungen. Man findet sie zuweilen im Eingange des kleinen Beckens und kann sie mitunter im Baucbraume weit hin- und her-schieben. Mitunter ist die Niere in den Bauchraum hinabgesunken, ohne wesentliche Axenveränderungen im Vergleich zur natürlichen Lage eingegangen zu sein. Häufig liegt sie mit ihrer Längsaxe horizontal, das obere Ende ist gegen die Wirbelsäule gerichtet und das Nierenbecken schaut nach abwärts. Vereinzelt hat man Wander­nieren in Hernien angetroffen.
Je nauli der Beweglichkeit der Niere hat mau verscliiodene Grade von Wanderniere annehmen wollen. Kttltner beispielsweise unterschied vier Grade, je
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Syittptomo.
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niichdom mir die Niere rospirat.oriacli vei'BOhieblioIl oder so dislocirt war, duss miin zwei Drittel des Orgunes oder das ganze Organ pnlplren konnte, oder die Niere ganz iliren gewflhnllohen Ort verlassen hatte. Ein besonderer praktischer Werth konimt einer solchen Gradeintheilung kaum ZU,
Jn dor entsprechenden Nierengegend ist zuweilen, aber keineswegs llänfig#9632;, eine ieiehte Einsenkung bemerkbar und die Hand empfindet hier mitunter weniger Widerstandsgefüll 1 als auf der anderen Seite. Hai der Percussion erhält mau hier, aber auch nicht regelmässig, tympanitischen l'ercussionsschall, während der Schall auf der gesunden Seite gedämpft ist. Reponirt mau das dislocirtc Organ, ao gleicht sich die etwaige Einsenkung aus und der vordem tympanitische Schall wandelt sich in einen gedämpften Percussions-schall um.
Man muss übrigens wissen, dass der Tumor mitunter in Rückenlage nicht fühlbar ist, sondern erst zum Vorschein kommt, wenn die Kranken Seitenlage. aufrechte Stellung oder Knie-Ellen-bogenlage eingenommen haben. Am zweekmässigsten führt man die Untersuchung so aus, dass man die Nieren zwischen die sich einander entgegendrückenden Einger heider Hände zu bekommen versucht, indem man die linke Hand unter die Nierengegend legt und mit ihr nach vorn dringt, während sich ihr die Einger der Rechten von den vorderen Bauchdeckeu aus zu nähern versuchen.
Bartels beschrieb eine Beobachtung, in welcher man bei einer abgemagerten Frau die auf der rechten Darmbeinschaufel aufliegende Niere durch die Bauchdecken erkennen konnte. Ich selbst behandelte eine Frau, bei welcher man jedes Mal zur Zeit der einsetzenden Menses die rechte Niere dicht über dem Nabel unter den dünnen und schlaffen Bauchdecken liegen sail, während es ausserhalb der Menstruation einer genauen Untersuchung mit den Fingern be-ditrfte, um die rechte Niere im Bauchraume als beweglich nach­zuweisen.
In der Mehrzahl der Fälle erweist sich die Niere als das einzig gewanderte Organ, mitunter haben sich auch Leber, Colon und Magen an der Verlagerung im Bauchraume betheiligt, so dass man es mit einer allgemeinen Enteroptose zu thun bekommt.
Störungen der Diurese fehlen vielfach ganz. Apolant be­obachtete bei einer Frau Polyurie, welche schwand, nachdem die Niere reponirt worden war, während Landau mitunter Verminderung der Harnmenge bei höherem speeifischem Gewichte, Sedimentbildung und einmal auch Hacmaturie eintreten sah. Eberle und V, Niciueycr beschrieben Conerementbildung und Haematurie, üinnmond in einem Falle Nephritis.
Nicht selten stellen sich zeitweise Anfälle von grossen Schmerzen ein, welche Dietl zuerst eingehend beschrieb, und welche man als Einklemmungs- oder Incarcerationserscheinungen zu be­nennen pflegt. Die Patienten klagen oft plötzlich über unerträgliche Schmerzen, bekommen Schüttelfrost, Fieber, Erbrechen, Schweiss, collabiren nicht selten, die Diurese wird sparsam und oft tritt Eiter oder Blut im Harne auf. Gilewski bemühte sich, die Erscheinungen daraus zu erklären, dass sich die Niere um ihre Achse drehe, so dass es zu Verschluss des Ureters und zu aeufer Harnstauung und acuter Hydronepbrose komme. Die Niere kann in Folge von
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(Jggnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bewegliche Niere. Symptome.
acuter Hydronephrose an Umfang in kurzer Zeit bedeutend zu-nelimen und gegen Berührung sehr empfindlich sein. Gelangt die Niere wieder in eine natürliche Lage, so werden mitunter grosse Harnmengen auf einmal entleert imd der Nierenumfang nimmt schnell ab. Bleibt die Behinderung des Harnabflusses längere Zeit bestehen, so kann es an der Verschlnssstelle zu einem organischen Verschluss des Harnleiters kommen und aus der anfänglich offenen Hydronephrose geht eine bleibende, geschlossene hervor. Tritt eine Infection ein, so entwickelt sicli unter Umstünden Pyonephrose. Landau betonte eine Torsion der Nmrenvene als wichtig für das Zustandekommen von Incarcerationserscheinungen. Mit Recht hat jedoch Mosler hervorgehoben, dass diese Erklärungen nicht für alle Fälle gelten. Manchmal dürfte es sich um acute Entzündungen der Niere und des Nierenbeckens in Folge von Verstopfung des Harn­leiters durch einen Schleim-. Fibrin- oder Blutpfropf handeln, während in anderen Fällen umschriebene peritonitische Erscheinungen im Spiel sind, zu welchen Wanderniere in hohem Grade praedisponirt. So quälend und schmerzhaft auch diese Zustände sind, so wenig gefährlich sind sie, denn erfahrungsgemäss führen sie nicht zum Tode.
Häufig klagen die Kranken über nervöse und hysterische Be­schwerden, wie Ziehen im Leibe, allgemeines Unbehagen, Miss-stimmnng, Schlaflosigkeit, nervöse Aufgeregtheit u. Aehnl., man erkennt bei der Untersuchung Wanderniere und die Beschwerden hören auf, nachdem der Zustand beseitigt oder gebessert ist. Oft nehmen die Symptome bei lebhaften körperlichen Bewegungen, wie beim Tanzen, Springen, Reiten, Fahren, zu oder sie wachsen in be­stimmten Körperlagen an ; bei Frauen sah ich sie sich mehrfach zur Zeit der Menstruation steigern.
Vielfach bieten die Kranken ein blasses und abgemagertes Aussehen dar.
Auch muss man eingedenk sein, dass mitunter Wanderniere zu hartnäckigem Icterus, zu Magenerweiterung und In-continenz des Pylorus führt. Es sind das zum Tlieil Folgen von Druck, welchen vielfach Wanderniere auf den Ductus choledochus oder auf das Duodenum, respective den Pförtner ausübt. Z/w^v-freilich konnte in einem Falle von hartnäckigem Icterus bei rechtsseitiger Wanderniere bei der Laparotomic keine derartigen Beziehungen finden und ist daher geneigt, an Zerrungen und Verschiebungen des Duodenums und an einen dadurch hervorgerufenen Verschluss der Mündungsstelle des Ductus choledochus zu denken.
Mehrfach beobachtete ich Anfälle von Icterus und heftigen Schmerzen in der Lebergegend, Leberkolik, welche dem Bilde einer Gallensteinkolik glichen. Mitunter handelt es sich in der That um Gallensteine, weil Wanderniere eine Gallensteinbildung durch Be­hinderung des Gallenabflusses begünstigt. In anderen Fällen aber schienen die genannten Beschwerden nur durch einen plötzlichen Verschluss der Gallenwege hervorgerufen zu sein, denn sie hörten sehr schnell auf, nachdem die Niere wieder nach hinten, ihrem normalen Standorte zu gerückt war.
Uebrigens beobachtete ich auch mehrfach Magenerweiterung bei linksseitiger Wanderniere, woher ich glaube, dass für manche
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Diagnose. Prognose. Therapie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;689
Fälle die genannte Complication auf Innervationsstorungen und Magenatonie zurückzuführen ist. Kuttner giebt an, dass unter 89 Fällen von Wanderniere 79 (88*8 Procente) an Magenerweiterung litten.
Nur selten tritt Gährung des Mageninhaltes trotz nachweis­barer Magenerweiterung ein, so dass mehr eine Megalogastrie als eine Gastrectasie im klinischen Sinne vorhanden ist. Ungewöhnlich häufig kommt nach meinen Erfahrungen Anaeiditat des Magensaftes bei Wanderniere vor, aber Marfan, Rcmond und Makien haben auch gar nicht selten Hyperacidität beobachtet.
Omin sah wiederholt A bort us in Folge von Wanderniere ein­treten. Zuweilen stellen sich Oedeme an den Fassen bei Druck auf die venösen Gefässe ein.
Vereinzelt hat man Lähmung der unteren Extremitäten beobachtet und dieselbe durch Druck seitens der Niere auf die Nervenstämme erklärt. In zwei Fällen trat der Tod durch Uraemie in Folge von Druck einer Wanderniere auf beide Harnleiter ein.
Mehrfach bat man in Wandernieren Geschwulstbildungen und Echinococcen beobachtet.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Wanderniere ist nicht immer leicht; Verwechslungen mit anderen Unterleibstumoren (Pylorus-, Gallenblasen-, Darmkrebs, Schnürleber, Wandermilz, Vergrösserung der retroperitonealen Lymphdrüsen, Echinococcenblasen, Kothtumoren, Ovariengeschwülsten, Netztumoren u. Aehnl.) erscheinen oft nicht vermeidbar. Man versäume niemals die Doppelpalpation der Nieren auszuüben. Auch ist es nothwendig, die Untersuchung im Stehen und in Knie-Ellenbogenlage vorzunehmen, da man dann mitunter Wanderniere entdeckt, die in Rückenlage nicht zu finden war, weil dabei die Niere an ihre natürliche Stelle rückte. Für die Diagnose besonders wichtig sind die beschriebenen Veränderungen in der Nierengegend, die Form des Tumors und das Fühlbarsein von Pulsationen im Hilus der Niere.
V.nbsp; Prognose, Wanderniere ist mehr ein lästiges als ein gefähr­liches Leiden und bietet daher rüeksichtlich Lebensgefahr eine gute Prognose. Audi ist man nicht selten im Stande, den Zustand zu mindern oder ganz zu beseitigen, so dass die Vorhersage auch in dieser Richtung keine^ ungünstige ist.
VL Therapie. Die Behandlung einer Wanderniere erzielt in vielen Fällen die besten Resultate durch eine psychische Be­handlung, indem man die Patienten darüber beruhigt, dass es sich um einen vielleicht lästigen, aber doch ungefährlichen Zustand handelt. Selbstverständlich wii;d man schädliche Ursachen zu beseitigen versuchen, z. B. das Tragen von unzweckmässigen Schnürleibern verbieten, Röcke mit Bändern über den Schultern tragen lassen, Hustenkrankheiten heilen, für täglichen Stuhl sorgen und Aehnl. Ausserdem sollen die Krankon heftige und an­strengende körperliche Bewegungen vermeiden. Mit inneren Mitteln wird man nur selten Wesentliches erreichen, höchstens, dass Tonica
Eichhorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;44
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690nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beweglielio Niere. Therapie.
und Eisenpraeparate neben einer Fett erzeugenden Diät (Mastcur) bei Anaemisclien und Abgemagerten einigen Nutzen bringen könnten.
Treten Einkleramungserscheinungen ein, so empfehlen sich Ruhelage, Narcotica (subeutaneMorphiuminjection), Repositions-versuche der gewanderten Niere und warme Kataplasmen.
Die Beseitigung einer Wanderniere kann in der Regel nur auf mechanischem oder operativem Wege erfolgen. Vielfach hat man die Reposition und Fixation der Niere durch Bandagen, nach Art von Bruchbändern, zu erzielen gesucht. Dieselben müssen für jeden Fall genaii angemessen werden und sicher sitzen, weil man sonst leicht in die Gefahr kommt, dass die Niere unter der Bandage hervortritt und noch stärker als vordem verlagert wird. Wir selbst benutzen mit Vorliebe breite Leibbinden, welche vom Nabel bis zur Symphyse reichen und gewissermaassen von unten her einen Druck gegen die Nieren ausüben.
Mehrfach will man durch Massage Wanderniere geheilt haben. Bachmeier verfuhr dabei nach Vorschriften von Thure-Brandt und empfiehlt namentlich die „Unternier-Zitterdrückungquot;.
Unter den operativen Eingriffen kommen die Nephrorhaphie und die Nephrectomie in Betracht.
Die Nephrorhaphie (Nephropexie) ist wohl dasjenige Ver­fahren, welches zunächst Anwendung finden sollte, aber doch auch nur dann, wenn die Beschwerden der Kranken so unerträglich sind, dass ihnen das Leben verleidet wird. Freilich ist die Nephrorhaphie keine sichere Behandlungsmethode, denn es kommt vor, dass die an ihre normale Stelle angenähte Niere nach einiger Zeit wieder zu wandern beginnt. Man hat das neuerdings da­durch zu verhüten gesucht, dass man nach Freilcgnng der Niere die Nierenkapsel spaltete und Nähte durch das Nierengewebe selbst hindurchlegte.
Neumann sammelte in seiner iJoctorarbeit (1892) 274 Falle von Nephrorhaphie bei Wanderniere, wovon 5 (1'8 Procente) starben.
Unter 222 verwerthbaren Beobachtungen traten ein:
Heilungen.......145 (GO'S Procente)
Besserungen......23 (10'4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„ )
Rückfälle.......49 (22'0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;„
Todesfälle....... 5 ( 2;5 „ )
Die Nephrectomie soll man nur dann ausführen, wenn die-gewanderte Niere der Sitz von Geschwülsten oder Echinococcen ge­worden ist, und auch dann nur unter der Voraussetzung, dass die andere Niere gesund ist. Ob man sie auch dann vornehmen will, wenn die Nephrorhaphie ohne Erfolg unternommen wurde, ist strittig, denn sie gehört zu den ernsteren Operationen, die bisher in dem vierten Theile der Fälle tödtete, Avährend die Kranken ohne Operation viel­leicht noch lange gelebt hätten.
Lindner fand unter 38 Nephrectomien wegen Wanderniere 9 Todesfälle (23'7 0/o)' Ich habe eine Person untersucht, bei welcher mein College Kränlein in der glänzendsten Weise die Nephrectomie ausführte, aber dennoch trat binnen wenigen Tagen der Tod durch Uraemie ein, obschon die Section eine vollkommen gesunde und gut ent­wickelte restirendo Niere ergab. Man hat dergleichen Ereignisse, welche keineswegs unbekannt sind, als Folgen des Shocks erklärt.
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Hnfeiscnniere.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 691
Anhang. Nicht selten beobachtet man einen angeborenen abnormen Tief­stand der Nieren, Dystopia renum, einen Zustand, welcher sich in der Regel mit abnormen quot;Verhältnissen an Nierenbecken, Harnleiter und Ulutgefässen verbindet. Am hänflgsten wird davon die linke Niere betroffen. Sie kann bis in das kleine Hecken zu liegen kommen und giebt mitunter, wie Hohl beobachtete, zu Störungen bei der Geburt Veranlassung. In der Itegel ist der Gegenstand ohne Interesse. Am häufigsten werden Männer betroffen. WHsbach fand den Zustand unter 2000 Sectionen 5 Male und konnte zwei Male an der Leiche vor Eröffnung der Bauchhöhle die dislocirte Niere als einen rundliehen Tumor erkennen.
Zuweilen ist Dislocation der Nieren, und zwar meist nach abwärts, nicht an­geboren, sondern erworben. Dergleichen kann sich bei Tumoren der Leber und Milz er­eignen, wird aber auch bei Frauen gesehen, welche sich stark schnüren. Am häufigsten findet man dies an der rechten Niere. Durch Druck auf Duodenum und Pylorus von Seiten der dislocirten Niere kann es zu Erbrechen und Magenerweiterung kommen. In manchen Fälleu entwickelt sich Tiefstand der Niere aus einer beweglichen Niere, wenn letztere durch entzündliche Adhaesionen an einer abnormen Stelle flxirt wird.
13. Hufeisenniere. Ren unguiformis.
I.nbsp; Anatomische Veränderungen. Als Hufeisenniere bezeichnet man diejenige Formveriinderung der Nieren, bei welcher es zu mehr oder minder ausgedehnten Verwachsungen zwischen beiden Nieren gekommen ist. Am hänflgsten verwachsen die Nieren mit ihren beiden unteren Enden, wobei der Zusammenhang bald durch eine bindegewebige Brücke gebildet wird, häufig aber durch eine vollkommene Verschmelzung entsteht. Die Nieren bilden auf diese Weise einen halbmondförmigen Körper, welcher mit der Con-vexität nach unten schaut und mit dem offenen Bogen nach aufwärts ge­richtet ist. Fast immer sind die Nieren in die Mittellinie gerückt und kommen auf der Vorderfläche der Wirbelsäule zu liegen. Oft sind sie auch tiefer gelagert als normal.
In manchen Fällen hat die Verschmelzung der Nieren in der Mitte stattgefunden, am seltensten an ihrem oberen Ende. Zuweilen sind sie auch in toto mit ihren einander zugekehrten coneaven Rändern zu einem einzigen kuchenförmigen und nicht selten gelappten Körper verschmolzen. Häufig verbinden sich mit den genannten Fonuveränderungeu Abnormitäten an Nierenbecken, Harnleiter und Blutgefässen.
Morrir zählte unter 14.318 Sectionen 9 Hufeisennieren.
Noch seltener ist die S-fönnige Niere, welche nur einmal von Morrir beob­achtet wurde. Dabei geht die rechte Niere über die quot;Wirbelsäule nach links und wächst mit ihrem oberen Ende an das untere Ende der linken Niere an. Die rechte Neben­niere dagegen verbleibt an ihrem gewöhnlichen Orte.
II.nbsp; Symptome. Die Anomalie ist mohrfach während des Lebens er­kannt worden; wir selbst verfügen über mehrere derartige, zum Theil durch die Section bestätigte 'Beobachtungen. Man findet in dem Abdomen einen Tumor, welcher zuweilen von der Abdominalaorta mitgetheilte Pulsationen empfängt. Liegt eine Hufeisenniere sehr tief, so übe man die combinirte Untersuchung von den Bauchdecken einerseits und von Vagina und Rectum andei'erscits aus. Wichtig ist es, wenn die eigentlichen Nierengegenden ein­gesunken sind und liier die gewöhnliche Dämpfung vermisst wird und durch tympanitischen Percussionäschall ersetzt ist. Man muss aber sicher sein, dass Tumoren an anderen Abdominalorganen nicht bestehen. Beschwerden fehlen in der Regel; oft handelt es sich um einen zufälligen liefund. Freilich ist dies nicht ausnahmslos der Fall. v. Langenbeck beispielsweise beobachtete, dass einige Male Kinder unverinuthet unter uraemischen Erscheinungen starben, bei welchen die Section eine Hufeisenniere nachwies. Neufville
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692nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Paranephritis.
ferner beschrieb einen Fall, in welchem eine Ilufeisenniere durch Com­pression auf die untere Hohlvene zu Thrombose, g'äuzlichcr Unterbrechung' der Blutbewegung- in dem entsprechenden Gefassgebiete und zum Tode führte. Cruveilhier erwähnt Abscessbildungen mit Perforation in den Mast­darm, Dittel Concrementbildungen, wiederholte Koliken, schliesslich Anurie und Tod u. Dergl. m.
Anhang. 1. Fehlen einer Niere ist vielfach beschrieben worden. Der Gegen­stand hat nur insofern klinisches Interesse, als jede, auch noch so geringe krankhafte Veränderung der einzigen vorhandenen Niere ernste Gefahren bringt. Die vorhandene Niere befand sich meist im Zustande von compensatorisoher Hypertrophie und wog beispielsweise In einer Beobachtung von Hutschinsoii amp;gt; Sheppaya 350 Gramm, statt etwa 150.
Man kennt drei Formen des angeborenen Nierenmangels: Defect der Niere und des Harnleiters — Mangel der Niere und des oberen Stückes des Harnleiters —#9632; Rudi­ment der Niere mit entwickeltem Ureter.
Zuweilen kommt erworbener Nieronmangel vor. So kennt man Beobachtungen, in welchen die Niere vollkommen in einen Fettklumpen umgewandelt war. Evans be­schrieb einen Fall von fast vollkommenem Schwunde der linken Niere in Folge von Verschluss der Nierenarterie und knüpfte daran die Bemerkung, auch bei der anatomischen Diagnose des angeborenen Nierenmangels vorsichtig zu quot;Werke zu gehen.
2. Seitoner als Mangel kommen überzählige Nieren vor, was klinisch ohne Bedeutung ist.
14. Entzündung dss pararenalen Bindegewebes. Paranephritis.
I. AetiologlO. Unter Paranephritis A'ersteht man entzündliche Veränderungen in dem zum Theil sehr fettreichen lockeren Binde­gewebe, von welchem die Niere hinter dem Peritoneum umschlossen ist. Bekanntlieh steht selbiges mit dem Beckenzellgewebe in unmittel­barem Zusammenhang und daher kein Wunder, dass sich häufig ent­zündliche Vorgänge im Beckenraume nach oben als Paranephritis fortpflanzen, oder dass umgekehrt Entzündungsproducte bei Parane­phritis den Weg nach abwärts finden.
Die Krankheit gehört, soweit therapeutische Eingriffe in Erage kommen, in das Gebiet der Chirurgie, doch pflegt der innere Arzt das Leiden in der Regel so lang zur Behandlung zu bekommen, bis ein chirurgisches Verfahren nothwendig geworden ist.
East ausnahmslos handelt es sich um acute entzündliche Ver­änderungen, nur sehr selten werden von vornherein chronische Ent­zündungen angetroffen.
Als Ursachen sind Verletzungen und Erkältungen tax nennen, aber nicht, dass diese Schädlichkeiten an sich schon genügten, um eine Paranephritis hervorzurufen, man hat sie nur als Hilfs-ursachen anzusehen, welche dem Eindringen und der Entwicklung von niederen Organismen in das pararenale Bindegewebe Vorschub leisten.
Unter den Verletzungen kommen weniger Schnitt, Stich, Schusa, als stumpfe Traumen in Betracht, wie Fall, Stoss, Schlag und tiuetschung. Mitunter hat man Para­nephritis nach Fahren auf holperigen Wegen, nach Kelten, Kndern, Tanzen, nach dem Heben schwerer Lasten, nach Graben u. Aehnl. entstehen gesehen. Ein Patient meiner Klinik, welchen mein College Krönle.in mit Erfolg operirte, war Fahrknecht bei einer Bierbrauerei; er führte sein Leiden auf das Heben eines schweren Bierfasses zurück.
Nicht selten handelt es sich um eine aus der Nachbarschaft fortgepflanzte Entzündung.
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Aetiologie,
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So geben Pyelitis und Pyelo-Nephritis zu l'aranephritis Vei1-anlasaung-, namentlich dann, wenn Nierensteine der Krankheit zu Grunde liegen. Sehr viel seltener hat man Paranephritis bei Nlerenabscess, Nieren tube reul ose, Niorency s ten, Nieron krebs, Niereneebinococc, Nicreninfarct, Nierongangrän und bei Strongylns gigas im Nieren­becken beobachtet.
In manchen Fällen hat primärer chronischer Katarrh der Harn­blase oder llarnröhrenstrictur dieürsaclie für Paranephritis abgegeben, wobei sich die Entzündung bald unter Vermittlung der Schleimhaut der harnlcitonden Wege, bald extern längs des umhüllenden Bindegewebes bis zum paranephritischen Uindegowobe fortsetzte. Auch beobachtete Chopart Paranephritis nach Exstirpation eines Hodens.
Nicht selten greifen Entzündungen im Beckenzellgewebe auf das paranephritische Bindegewebe über, mögen sie spontan oder im An­schlüsse an das Puerperium oder an Verletzungen oder Operationen ent­standen sein. König beispielsweise fand in einem Falle Paranephritis nacii Exstirpation des Mastdarmes; man hat sie aber auch nach Steinoperationen und nach operativer Beseitigung von Harnröhrenverengerungen entstehen gesehen.
Zuweilen schliesst sich Paranephritis an Peritonitis an. In anderen Fällen sind Senkungsabscesse bei Wirbeltube reu lose, Echinococcen im paranephritischen Bindegewebe, Psoitis, Milz- oder Leber-abscesse, Loberruptur, Ruptur der Gallenblase in Folge von Gallen­steinen, Typhlitis, Paratyphlitis, Duodenitis u. Aehul. vorausgegangen.
In seltenen Fällen geben Erkrankungen der Brustorgane zur Entstehung von seeundärer Paranephritis Veranlassung. Bayer beispielsweise beobachtete Perforation einer Lungoneaverne durch das Zwerchfell mit Para­nephritis. Lancereatix, Desnicltcs und Fischer sahen Paranephritis nach Pleuritis ontstehen.
Mitunter schliesst sich Paranephritis an Infectionskrank-heiten an, wobei namentlich Pocken, Abdominaltyplius, exanthema-tischer Typhus, Dipbtherie, Scharlach, Aktinomycose, Pyaemie und Puerperalfieber aufzuführen sind. Desnielles amp; Destoches fanden Para­nephritis bei Lungenbrand. Auch liegen englische Berichte vor, nach welchen man bei „endemischem Fieberquot; ein gehäuftes Auftreten von Paranephritis gesehen haben will.
Es kommen aber auch Fälle vor, in welchen eine Veranlassung für die Krankheit überhaupt nicht zu finden ist, — spontane Para­nephritis.
Paranephritis wird erfahrungsgemäss häufiger bei Männern als bei Frauen angetroffen.
Nieden fand unter 138 Fällen Männer 97 (703 Procente) und Frauen 41 (29-7 Procente).
Am häufigsten entsteht Paranephritis im 20. bis 60sten Lebens-jahre, aber es ist keinesfalls richtig, wenn man auch in neueren Mittheilungen liest, dass die Krankheit im Kindesalter selten ist.
Gibney allein hat 12 Fälle eigener Beobacbtnng bei Kindern bekannt gegeben und unter 11G von Nieden gesammelten Beobachtungen befanden sich 20 Kinder (15-7 Procente).
11. Anatomische Veränderungen. Fast ausnahmslos entwickelt sich Paranephritis einseitig; doppelseitiges Auftreten beschrieben
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694nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Parancpliritia. Anatomische Vcrändorungcn.
Rosenstein nach exanthematisehem Typhus und sclion früher Turner in Folge von Erkältung. Auch bei Nierentuberculose hat man mehr­fach doppelseitige Paranephritis beobachtet. Während Paranephritis bei Männern am häufigsten linkerseits zu finden ist, trifft man sie bei Frauen öfter rechtsseitig an. Auch bei Kindern wiegt die rechte Seite vor.
Man bekommt es im paranephritischen Bindegewebe bald mit einer mehr diffusen eiterigen oder serös-sulzigen Infiltration, bald mit einem umschriebenen und abgekapselten Abscess zu thun. Häufig werden in demselben abgestossene Flocken und Binde-gewebsfetzen angetroffen. Zuweilen besitzt der Eiter faecalen Geruch, ohne dass eine directe Verbindung mit dem Darme besteht. Das Fett im pararenalen Bindegewebe ist oft ganz geschwunden. Zuweilen finden sich Substanzverluste auf der Nierenoberfläche und in selteneren Fällen kann es zu bedeutenden Zerstörungen des Nierengewebes gekommen sein. Auch hat, die Niere mitunter ihren Halt verloren und flottirt in der umgebenden Eitermasse hin und her.
/'l'laquo;7;laquo;- machte darauf anfmertsain, dass bei Paranephritis häufig BilduiiKS-fehler der Nieren zu finden sind, wie Hufeisen-, Wanderniere und Nierenhypertrophie bei Mangel der anderen Niere.
In seltenen Fällen stellen sich in dem Entzündungsherde gan-graenöse Veränderungen ein. Um vieles häufiger kommt es zu Durchbruch des Eiters. Am verhängnissvollsten ist es, wenn derselbe in den Peritonealraum erfolgt, weil sich eine schnell tödt-liche Peritonitis daran anschliesst. Am häufigsten unterwühlt der Eiter die Lendentnuskulatur und kommt sohliesslieh auf gewundenen und nicht selten mehrfachen Wegen unter der Haut der Lendengegend zum Vorschein. In anderen Fällen tritt ein Durchbruch durch das Zwerchfell in den Pleuraraum oder nach vorausgegangener Oblitera­tion desselben in Lungen und Bronchialwege ein. Auch sind Durch-brdch in Kolon, Magen und Duodenum beschrieben worden. Oft senkt sich erst der Eiter und kommt dann an weit abgelegenen Stellen zum Vorsehein, beispielsweise dicht oberhalb oder unterhalb des Ligamentum Poupartii oder in der Ehaphe des Scrotums oder des Dammes. Mehrfach sind Eiterdurchbruch in Scheide, Blase lind Harn­röhre und Senkung des Eiters gegen die Gesässmuskulatur und theil-weise Zerstörung derselben beobachtet worden. Auch Durchbruch des Eiters in das Hüftgelenk kommt vor. In einem Falle meiner Beobachtung war es zu Arrosion an der Wirbelsäule gekommen; häufiger findet man den Psoas in Mitleidenschaft gezogen.
Nur in seltenen Fällen tritt nicht Durchbruch, sondern eine vollkommene Kesorption des Eiters ein. Auch Eindickung und Verkäsung des Eiters kommen, wie neuerdings wieder Tachard zeigte, vor. Zuweilen entwickelt sich im Anschlüsse an eine acute Paranephritis ein narbiges schwieliges Bindegewebe, welches durch Retraction die Niere zur Atrophie bringen kann. In einer von Elias mitgetheilten Beobachtung führte es zu Pfortaderverengerung mit Ausgang in Tod.
Eine nicht seltene Complication bildet Pleuritis auf der der Paranephritis entsprechenden Seite. Dabei ist es, wie icli aus mehrfachen eigenen Erfalirnngcn berichten kann, durchaus nicht nöthig, dass die Brustfellentzündung eiteriger Natur ist. Seltener gesellt
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Symptome.
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sich, wie in einem von Smidt amp; Sotithey mitgetheilten Falle, Peri­carditis hinzu. In einer eigenen Beobachtung, welche sich über zehn Monate hinzog, kam es zu Amyloid der Nieren.
III. Symptome. Mitunter entwickelt sich Paranephritis so schlei­chend, dass es einer sehr aufmerksamen Untersuchung bedarf, wenn man sie überhaupt erkennen will. Bei zweien meiner Kranken konnte man in den ersten Tagen nur Zeichen einer massig hohen exsuda-tiven (serösen) Pleuritis wahrnehmen, und erst später machten sich die Erscheinungen einer Paranephritis unverkennbar bemerkbar. In anderen Fällen dagegen ist der Anfang stürmisch. Die Kranken bekommen einen einmaligen Schüttelfrost oder wiederholte Frost­anfälle, daran schliesst sich hohes Fieber an, es stellen sich heftige Schmerzen in der Nierengegend ein, dazu vollkommener Appetit-mangel, gesteigerter Durst, häufig auch Erbrechen.
Zu den Cardinalsymptomen einer axisgebildeten Paranephritis gehören Fieber, Schmerz und Geschwulst.
Fieberbewegungen werden kaum jemals vermisst. Freilich gestalten sich Höhe und Typus des Fiebers sehr verschieden. Zu­weilen zeigt es einen so ausgeprägt intermittirenden Charakter, dass die Vermuthung von Intermittens naheliegt. Am häufigsten begegnet man remittirenden Fieberformen. Tritt plötzlich Eiterdurchbruch ein oder wird die Incision eines paranephritischen Abscesses vorge­nommen, so hört das Fieber nicht selten wie mit einem Schlage auf und kommt erst dann wieder zum Vorschein, wenn etwa eine Eiter­verhaltung stattfindet. Bei sehr acutem Verlauf kann es zu Typhus ähnlichen Erscheinungen kommen, wobei die Patienten benommen daliegen oder stark deliriren, einen aufgetriebenen Leib und grosse Milz darbieten u. Aehnl.
Schmerz ist ein sehr wichtiges Symptom bei Paranephritis. In der Mehrzahl der Fälle beschränkt er sich gerade auf die Nieren­gegend, doch springt er mitunter auf die gesunde Seite über. Zuweilen besteht er andauernd, während er in anderen Fällen anfallsweise auftritt, so dass man mitunter an eine intermittirende Neuralgie erinnert wird. Druck gerade in die Nierengegend steigert den Schmerz. Nur selten strahlt er in die Schamgegend oder in die Oberschenkel aus. Auch sind in letzterem Taubheitsgefühl, Schwächeempfindung und schmerzhafte Muskelzuckungen beschrieben worden, Folgen von Druck des paranephritischen Exsudates auf die aus der Wirbelsäule austretenden Nerven*.
Eine Geschwulst ist nicht selten äusserlich sichtbar, besonders in aufrechter Körperhaltung. Man vermisst alsdann in der Lenden­gegend auf der kranken Seite die gewöhnliche leichte Einsenkung in der Nierengegend. Oft ist hier die Haut auffällig faltenlos, glänzend, deutlich ödematös (entzündliches Hautödem), nicht selten auch lebhaft geröthet und heiss anzufühlen. Hat man die eine Flach­hand hinten auf die Nierengegend gelegt, während man die andere von den vorderen Bauchdecken aus entgegendrückt, so fühlt man vielleicht anfänglich nur eine diffuse Resistenz und Infiltration, welche sich jedoch späterhin zu einer umschriebenen Geschwulst abgrenzt.
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696nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Para nephritis. Symptomo.
In der Regel halten die Kranken eine nach der leidenden Seite hinübergencigte Rückenlage inne. Zugleich ist nach dieser Richtung die Wirbelsäule concav gekrümmt; auch sind auf der erkrankten Seite meist Hüft- und Kniegelenk flectirt und der Oberschenkel häufig nach aussen rotirt. Nur ungern wechseln die Patienten die Körperstellung, da jede auch noch so leichte Spannung der Bauch-deckon mit lebhaften Schmerzen verbunden ist.
Appetitlosigkeit und vermehrtes Durstgefühl sind vor­nehmlich Folgen bestehenden Fiebers; Obstipation steht oft mit Compression des Colon ascendens oder C. descendens von Seiten der ausgebreitetenGescbwulst in Zusammenhang; Dyspnoe entsteht durch Behinderung der Zwerchfellsbewegungen.
Der Harn zeigt keine sonderlichen Veränderungen, es sei denn, dass solche durch die Grundkrankheit bedingt würden. Roberts frei­lich will häufig Albuminurie beobachtet haben, welche er durch Compression der Nieronvene erklärt.
Was den Verlauf der Krankheit anbetrifft, so ist sie in manchen Fällen bereits binnen zwei bis vier Wochen beendet, nament­lich wenn man sie in rationeller Weise chirurgisch behandelt, in anderen kann sie sich über mehrere Monate hinziehen und schliess-lich durch Erschöpfung tödten.
Auf eine spontane Resorption des Eiters hat man nicht zu rechnen. Es ist daher sorgfältig auf Fluctuationsgefühl zu achten und der Abscess mit dem Messer zu eröffnen, sobald Fluctuation erkannt ist. Bei der tiefen Lage der in Betracht kommenden Gebilde begreift es sich unschwer, dass das deutliche Fühlen von Fluctuation nicht immer leicht ist. Häufig kommt man dann zum Ziel, wenn man die Kranken tief chloroformirt und in der Chloroformnarcose sorgfältig untersucht. Auch lässt mitunter eine Probepunction mit Sicherheit in der Tiefe Eiter erkennen.
Bereitet sich ein Eiterdurchbruch nach aussen vor, so röthet sich die Haut stärker, buckelt sich mehr und mehr vor, wird dünner und platzt schliesslich, um den Eiter entweder langsam heraussickern oder in lebhaftem Strome nach aussen dringen zii lassen. Wir erwähnten bereits früher, dass mehrfache Oeffnungen und vielfache gewundene Fistelgänge vorkommen, und dass man aus einem faecalen Gerüche des Eiters nicht auf eine Verbindung mit dem Darme schliessen darf. Zuweilen hat der Eiter putriden Geruch und ist mit reichlichen gangraenösen Gewebsfetzen untermischt, oder er verbreitet einen urinösen Gestank, was darauf hindeutet, dass freie Verbindungen zwischen den harnleitenden Wegen und dem paranephritischen Abscesse vorhanden sind.
Trousseau besohriol) in zwei Fällen Hautemphysein, wobei in dem einen Durchbruch des Abscesses nach aussen und zugleich in den Barm erfolgt war.
Bei Durchbruch in den Darm treten eiterige Stühle auf, oft mit Stuldzwang verbunden. Meist verbreitet der Stuhl pestilen-zialischen Gestank. Bei Durchbruch in den Magen erfolgt eite­riges Erbrechen, desgleichen bei Durchbruch in das Duodenum. Eintritt des Eiters in den Peritonealraum bedingt die Er­scheinungen einer schnell tödtenden Bauchfellentzündung. Erfolgt Durchbruch in den Pleuraraum, so schliesst sich Pleuritis an.
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welche sich aber auch ohnedem zu Paranephritis hinzugesellen kann. Pyo-Pneumothorax wird dann zu erwarten sein, wenn ein Durch-hruch zugleich in den Darm und in den Pleuraraum stattgefunden hat. Sind pleuritische Verwachsungen vorausgegangen, so tritt ein Durchbruch in die Lungen und Bronchialwege ein und die Patienten werfen Eiter aus, welcher mit Blut untermischt ist und zuweilen urinösen Geruch verbreitet. Auch hat man, um der Diagnose sieber zu sein, Harnsäure und Harnstoff in ihm nachge­wiesen. Zuweilen ist der Eintritt eines Eiterdurcbbrucbes von dem Gefühle begleitet, als ob im Leibe etwas geborsten sei. Beispiels­weise berichtet Legras über eine derartige Beobachtung, in welcher zugleich der seltene Fall von Eitereintritt in die Harnorgane bestand.
Am gefäbrlicbsten ist Durebbruch in den Peritonealraum. Auch bei Perforation in die Lungen kann in Folge von Eiterüberschwem­mung der Tod durch Erstickung eintreten. Durchbruch in den Darm ist keineswegs ungünstig, denn wenn auch Eiter in den Darm über­zutreten vermag, so kommt es doch wegen des meist ventilartigen Baues der Fistel nur ausnahmsweise vor, dass Koth in die Abscess-böhle gelangt und zu Verjauchung führt. Es kann spontaner Durch­bruch zu einer allmäligen Ausheilung führen.
Unter anderen Complicationen und Nachkrankheiten von Paranephritis wurde bereits der Amyloidveränderung ge­dacht. Selten treten gefahrvolle Blutungen in die Abscesshöhle ein. In Fällen, in welchen die Paranephritis von einer Tuber-culose in benachbarten Organen (quot;Wirbelsäule, Nieren) angefacht war, kam es mitunter zum Ausbruche von allgemeiner Mi-liartuberculose. Geht die Krankheit in Heilung über, so können sich wie bereits erwähnt, durch Schrumpfung der bindegewebigen Narben noch nachträglich verhängnissvolle Complicationen entwickeln.
IV. Diagnose. Die Krankheit ist nicht immer leicht zu erkennen; vor Allem hat man auf das Vorhandensein von Schmerz, Fieber und Geschwulst in der Nierengegend zu achten. Besonders werthvoll ist, dass die Geschwulst fluetuirt, und dass die Haut über ihr ent-zündlich-ödematös ist.
Verwechslungen sind namentlich mit Lumbago, Haut-abscessen, Empyema necessitatis, Senkungsabscess, Nieren­geschwülsten, Perityphlitis, Psoitis, Coxitis und TJnter-leibsgeschwülsten überhaupt denkbar.
IM Lumbago sitzt der Schmerz oberflächlicher, während Fieber und Geschwulst fehlen.
Auch bei Hautabscess in der Lendengegend sind die Er-schoinungen geringer und oberflächlicher und die Nierengegend Ist bei der Palpation von vorn frei.
Ein Empyema necessitatis, welches sich ausnahmsweise In die Lendengegend gesenkt hatte, sah ich vor Jahren auf der consultativen Praxis. Die Dlfferentlaldlagnose berücksichtige die Entwicklung der Krank­heit, die Schmerzlosigkcit der Nierengegend, das Fehlen einer Gesehwulst bei Untersuchung von den Bauchdecken aus und den Mangel der charakteri­stischen Körperhaltung.
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ß98nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Paranophritis. Prognose. Therapie.
Senkungsabsccss bei Wirbeltuborculoso führt zu Schmerz-haftigkeit auf Druck gerade auf die Dornfortsätze der Wirbel, während die Nierengegcud selbst schmerzfrei erscheint.
Bei Erkrankungen der Niere und des Nierenbeckens, wie Niorentnberculoso, Nierenkrebs, Niorenabscess, Nierenechinococc, Cystenniore, Hydronephrose u. s. f. wird immer eines oder das andere von den drei Cardinalsymptomen einer Paranephritis fehlen. Ausserdem dringt eine Para­nophritis gerade nach hinten gegen die Lendongegend vor, während sich die anderen aufgeführten Zustände mit Vorliebe nach vorn ausdehnen.
Typhlitis, Para- und Perityphlitis erregen Schmerz, welcher tiefer im Bauchraume sitzt; das Gleiche gilt von der Geschwulst; es drängen sich mehr Magen- und Uarmerscheinungen in den Vordergrund; der Indioangehalt des Harnes ist vermehrt.
Bei P soitis kommt vor Allem die Localisation des Schmerzes in Betracht, ausserdem lässt sich bei Paranephritis das gebeugte Bein meist ohne Schmerz gerade strecken, was bei Psoitis nicht der Fall ist.
Auch Coxitis macht die Bewegungen des Beines, namentlich Dreh­bewegungen, ungemein empfindlich.
Bei der DifFerentialdingnose mit anderen Unterleibstumoren gelten die bei der Diagnose von Nierenkrebs angegebenen Merkmale.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage hängt vor Allem von der Grund-krankheit ab. Wird die Krankheit vernünftig angefasst, so ist die Prognose keine zu ungünstige, Bei eintretender Perforation ver­schlechtert sich die Prognose und hei Durchbruch in den Peritoneal-raum ist sie geradezu schlecht.
VI.nbsp;Therapie. Die Behandlung muss chirurgisch, kurz gesagt, diejenige eines Abscesses sein. Man verordne zunächst warme Kata-plasmen. Kommt es zur Fluctuation, so führe man eine ausgiebige Incision aus mit nachfolgender Wundbehandlung nach ZaVtr'schen Principien. Eine spontane Resorption ist nur ausnahmsweise zu er­warten; ob dabei Quecksilberpraeparate innerlich oder äusserlich, Blutegel und Schröpfköpfe in die Nierengegend nützen, ist mehr als fraglich. Bei starker Schmerzhaftigkeit subeutane Morphium-injeetionen. Daneben rationelle Diät und Sorge für LeibesöfFnung.
Anhang. Perinephritis bedeutet eine Entzündung der fibrösen Kapsel, welche die Niere eng umschlossen hält.
Eine chronische Perinephritis führt zu Verdickungen und sehnigen Trübungen, desgleichen zu Verwachsungen der Nierenkapsol mit dem Nierenparenchym, so dass die Kapsel stellenweise der Nierenoberfläche adhaerirt. Der Zustand ist eine häufige Be­gleiterscheinung vieler Nierenkrankheiten, doch kann ihm klinische Bedeutung nicht zuerkannt werden.
Das Gleiche gilt aber auch von der acuten Perinephritis. Es kommt bei derselben zuweilen zur Bildung von Eiterherden, durch welche die Niorenkapsel von der Nierenoberfläche abgehoben wird.
Unter den Erkrankungen der Nicrenarterien und der Nierenvenen können höchstens die seltenen Fälle von Aneurysma der Nierenarterie eine gewisse klinische Selbstständigkeit beanspruchen, alle übrigen gehören mehr dem Gebiete der pathologischen Anatomie als demjenigen der klinischen Medicin an. Als Symptome von Nierenarterienaneurysma wurden beobachtet: pu'sirender Tumor, Nierenschmerz und Haematurie, letztere entstanden durch einen Dtircbbrucli des Anourysmas in das Nieren­becken. Schliesslich traten fast immer Berstung des Aneurysmas und schneller Tod ein.
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Abschnitt III.
Krankheiten des Nierenbeckens und der Harnleiter.
1. Nierenbeckenerweiterung. Hydronephrosis.
(Wasserniere. Hydrops renalis. Nephrydrosis. Nephrydrops.J
I. Aetiologie. Bedingungen zur Hydronephrosenbildung sind allemal dann gegeben, wenn der Abfluss des Harnes irgendwo in den harnleitenden Wegen auf Hindernisse stösst. Be­greiflicherweise wird sich alsdann der Harn oberhalb der verengten oder verschlossenen Stelle aufstauen, und je nach dem Sitze des Hindernisses zu einer allmäligen Ausdehnung des Nierenbeckens und def Nierenkclche oder auch noch der Harnleiter führen. Druck auf die Nierenpapillen wird nach einiger Zeit eine vollkommene Behinderung des Harnabflusses aus den Nieren veranlassen. Wenn nun aber die Schleimhaut der harnleitendcn Wege fortfährt. Secret zu produciren und in den Raum des Nierenbeckens abzusetzen, so wird die Möglichkeit gegeben, dass trotzdem die Erweiterung des Nierenbeckens wächst und die Niere unter zunehmendem Drucke mehr und mehr der Atrophie und dem Schwunde verfällt.
Derartige Zustände sind mitunter bereits foetal entstanden, so dass man zwischen einer angeborenen und später erworbenen Hydronephrose zu unterscheiden hat.
Die angeborene Hydronephrose erreicht oft einen so be­trächtlichen Umfang, dass sie ein Geburtshinderniss abgiebt, oder dass die Neugeborenen wenige Stunden nach der Geburt zu Grunde gehen, weil die Athmung durch Behinderung der Zwerchfells­bewegungen seitens der vergrösserten Niere nicht in gehöriger Weise vor sich gehen kann. Auch werden Kinder mit angeborener Hydronephrose nicht selten todtgeboren und zeigen ausser Atresie oder Klappenbildung an den Harnleitern oder an der Harnröhre häufig noch andere Missbildungen. Oft ist die angeborene Hydro­nephrose doppelseitig, weil das Hinderniss in der Urethra (Atresie der Harnröhre) sitzt. Ausserdem hat man congenitale Verengerungen der Harnröhre, Cystenbildung am Trigonum der Harnblase mit
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700nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hydronejihrose.
Druck zugleich auf die beiden Harnleiter und die Harnröhre, einen ungewolmlick langen Verlauf der Harnleiter innerhalb der .Blasen­wand an ihrer Ausmündung in die Blase, angeborene Verengerung und Atresie der Harnblase beobachtet. Virchow gedenkt einer Be­obachtung , in welcher das vierte, fünfte und sechste Kind einer Frau mit angeborener Hydronephrose geboren wurden und jedes Mal Atresie der harnleitenden Wege Ursache war.
Bei erworbener Hydronephrose, von welcher im Folgenden ausschliesslich , die Bede sein soll, kann es je nach dem Sitze des Hindernisses zu einseitiger oder doppelseitiger Hydro­nephrose kommen. Die einseitige Hydronephrose ist die häufigere, und findet sich erfahrungsgemäss öfter rechts- als linksseitig. Zu doppelseitiger Hydronephrose werden beispielsweise alle Ver­engerungen der Harnröhre und solche Stauungshindernisse führen, welche so nahe den beiden Ureterenmündungen in der Blase gelegen sind, dass eine einzige Ursache auf beide Harnleiter einwirken kann.
Fälle von partieller Hydronephrose gehören zu den Seltenheiten. Heller beschrieb eine Beobachtung, in welcher es sich um ein doppeltes Nierenbecken einer Niere handelte und nur das eine Becken von Hydronephrose betroffen war, wahrend Penge abnorme Klappenbildung in der Mitte des Nierenbeckens mit Behinderung des Harnabflusses aus der einen Abtheilung des Nierenbeckens beobachtete. Auch findet man mitunter die Communication zwischen einzelnen Nierenkelchen und dem Nieren­becken aufgehoben, so dass es in dem abgesperrten Theile zur Bildung einer partialen Hydronephrose kommt.
Eine seltene Beobachtung von Hydronephrose beschrieb Kruse. Es handelte sich hier um eine rechts von der Wirbelsäule gelegene Hufeisenniere, wobei nur die zu unterst gelegene Niere durch Nierensteinbildung hydronephrotisch geworden war.
Die Stauungsursachen können vom ersten Anfange der Nierenkelche an bis zum Ausgange der harnleitenden Wege gelegen sein und sind so mannigfaltiger Natur, dass es kaum möglich ist, sie alle aufzuführen. Wir erwähnen: Harnsteine mit Verstopfung des Harnleiters oder mit Verletzung der Ureterenschleimhaut mit nachfolgender constringirender Narbenbildung, Verlegung der Ureterenmündung durch Geschwülste der Niere oder des Nierenbeckens oder durch Echinococcen, Ben mobilis mit plötzlicher Verlagerung und Abknickung des Harnleiters, abnormen Ursprung der Nierenarterie mit Druck auf den Harnleiter, peritonitische und paranephritische Exsudate und binde-gewebige Wucherungen mit Druck auf den Ureter, Steine, Geschwulst- und Divertikelbildungen in der Harnblase, Lähmung der Harnblase, z. B. bei Bückenmarkskrankheiten, Verengerungen der Harnröhre, Phimose, Prostatahyper-trophie, Geschwülste des Ovariums und des Uterus mit Druck oder Uebergreifen auf den Ureter, Knickung der Gebär­mutter und Prolaps derselben, Schwangerschaft und Mast­darmkrebs.
In manchen Fällen ist eine abnorme Einmündung eines Harnleiters in das Nierenbecken oder ungewöhnliche Klappen­bildung am Ein- oder Ausgange eines Ureters oder selbst in der Urethra Grund für Harnstauung und Hydronephrose. Derartige Zustände bieten der anatomischen Beurtheilung häufig grosse Schwierigkeiten, weil sie sich nur dann erkennen lassen, wenn man die Harn organe in situ gelassen hat, zuweilen aber auch nur bei
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Aetidlogie.
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bestimmten Füllungszuständen zur Wirkung kommen. Auch muss man wissen, dass häufig abnorme Klappenvorrichtungen derart gebaut sind, dass sie zwar den Zxigang vom Harnleiter zum Nieren­becken, aber nicht in umgekehrter Richtung freilassen. Es kann nach diesen Auseinandersetzungen nicht Wunder nehmen, wenn man nicht zu selten der Angabe begegnet, dass bei der Section ein Hinderniss für den Harnabfluss nicht aufzufinden war. Um das Studium der Bildung und Bedeutung der eben erwähnton Klappen haben sich neuerdings namentlich Küster und Hansemann verdient gemacht.
Sehr selten ist Hydronephrose die Folge von Verletzungen, wobei namentlich Blutgerinnsel in den harnleitenden Wegen Hinder­nisse für den Harnabfluss abgeben. Nach P. Wagner sind bis jetzt nur 9 sichere Beobachtungen bekannt.
Hydronephrose kommt namentlich in den mittleren Lebens­jahren zur Beobachtung und findet sich bei Frauen häufiger als bei Männern, weil Erkrankungen des weiblichen Geschlechts-apparates eine wichtige aetiologische Rolle spielen.
Je nach der mechanischen Natur des Stauungshindernisses für den Harn lassen sich verschiedene Formen von Hydronephrose unterscheiden, welche wir als offene, geschlossene, inter-mittirende und remittirende Hydronephrose bezeichnen wollen.
Bei der offenen Hydronephrose ist zwar die Verbindung zwischen dem Nierenbecken und den tieferen harnleitenden Wegen vorengt, aber niemals unterbrochen. Die geschlossene Hydro­nephrose dagegen setzt einen bleibenden Verschluss an einer Stelle der harnleitenden Wege voraus. Bei der intermittirenden Hydronephrose finden Harnstauungen und damit Bedingungen zur Bildung einer Hydronephrose nur anfallsweise und vorüber­gehend statt. Dergleichen tritt bei Wanderniere ein, wenn es durch Drehung der Niere zu Verschluss des Harnleiters kommt. Aber auch Steine, Eiterpfropfe, Blutgerinnsel, losgelöste Geschwulsttheile, Echinococcen u. Aehnl. sind im Stande, nur vorübergehend zu Harn­stauung und Hydronephrose zuführen. Als remittirende Hydro­nephrose hat /. Israel vorgeschlagen, solche Fälle zu bezeichnen, in welchen sich der Harn anstaut, bis die Wände des Nierenbeckens so gespannt werden, dass sie im Stande sind, einen Theil ihres flüssigen Inhaltes nach abwärts zu befördern.
Je plötzlicher und je vollkommener ein Verschluss der harn­leitenden Wege zu Stande kommt, um so kleiner wird im Allgemeinen der Umfang der Hydronephrose sein, da die Niere bald ihre Thätig-keit einstellt. Offene, intermittirende und remittirende Hydronephrosen bieten in der Regel die grösste Ausdehnung dar.
II. Anatomische Veränderungen. Sind Nierenbecken, Nieren-kelche und Harnleiter allein oder vorwiegend an der Erweiterung betheiligt, so fallen sie durch Umfangszunahme auf, die sehr be­deutende Grade annehmen kann, so dass der Harnleiter die Aus­dehnung von Dünndarmschlingen annehmen und gleich diesen darmschlingenartige Windungen und Schlängelungen darbieten kann.
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702nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hydronephrose. Anatomische Veränderungou.
Die ausgedelinten Abschnitte sind mit Harn reichlich erfüllt, mit­unter bis zum Bersten und lassen beim Anstechen ihren Inhalt im kräftigen Strahle herausspritzen. In stark ausgebildeten Fällen von Hydronephrose findet man Nieren und Nierenbecken in einen umfangreichen, mit Flüssigkeit erfüllten Sack verwandelt, welcher einen grösseren Umfang als denjenigen eines Manneskopfes erreicht haben kann. Meist ist die OberRäche des Sackes höckerig und gelappt; den einzelnen Lappungen entsprechen auf dem Durch­schnitte Kocessus, welche wieder nichts Anderes als avisgeweitete Nierenkelche darstellen. Mitunter findet man von Nierensubstanz kaum eine Spur. Vollkommenes Verschwinden des Nierengewebes giebt Ayres unter 473 Hydronephrosen 11 Male (2'3 Procente) an. In anderen Fällen beobachtet man einzelne zerstreute Inseln, welche man mit Hilfe des Mikroskopes als Nierenreste erkennt, da man in ihnen Matyig/iPsdiQ Knäuel und Harncanälchen mit meist verfetteten und theilweise geschwundenen Epithelzellen nachzuweisen vermag. Nicht selten stellt aber die Niere ein kuchenförmig-plattgedrücktes Gebilde dar, in welchem die Nierenstructur mit starker interstitieller Bindegewebswucherung noch deutlich zu Tage tritt. Griffith machte auf die starke Arteriitis und Endarteriitis in der Niere neben der Bindegewebswucherung aufmerksam.
Der allmälige Schwund der Niere geht in der Weise vor sich, dass zuerst die Nierenpapillen durch Druck eine allmälige Abflachung erfahren, dann schwindet mehr und mehr die Marksubstanz der Nieren, und schliesslich kommt aueb die Nierenrinde an die Eeihe. In manchen Fällen aber atrophirt die Niere nicht einfach durch Druck, sondern es kommen ulcerative Vorgänge in Betracht.
Schon Ahu/ge giebt an, in einem Falle von angeborener Hydronephrose Eeste von Harncanälchen im Flnidum einer Hydronephrose gefunden zu haben, und Friedreich gelang es direct, nekrosirende Vorgänge mit nachfolgender Vernarbung an den Nieren­papillen zu erkennen; er erklärte diese Zustände als Urucknekrose.
Auf experimentellem Wege sind die nach Uroteronunterbindung eintretenden Veränderungen in den Nieren und den harnleitendon Wegen namentlich von Gcrmont amp; Straus und Cornil 6deg; Breitet studirt worden.
Gewöhnlich ist bei hochgradiger Hydronephrose mit Betheili­gung der Nieren der Sack mit den benachbarten Darm-schlingcn innigst und fest verwachsen, ein Umstand, welcher es erklärlich macht, dass man oft von einer operativen Entfernung des Zustandes hat Abstand nehmen müssen. Zuweilen erreichen die Verwachsungen knorpelige Dicke und Härte.
Die Innenfläche des durch die Hydronephrose ge­bildeten Sackes ist meist glatt und gleicht mehr dem Aussehen einer serösen Haut, und auch an den Epithelien findet man mikro­skopisch mehr die Eigenschaften von Endothelien. Zuweilen zeigen sich auf ihnen Niederschläge von harnsauren Salzen oder von Phosphaten.
Die Menge der in dem Sacke enthaltenen Flüssigkeit kann mehr als 30 Liter betragen. Zielewicz beschrieb eine Beobachtung bei einer tiOjährigcn Frau, in welcher eine Hydronephrose 30 Liter einer gallertigen Flüssigkeit enthielt. Dumreichcr fand einmal 30 Liter Fluidunis und Frank will sogar 60 Liter gemessen haben.
Die Flüssigkeit ist bald hellgelb, wasserdünn und klar, bald erweist sie sich in Folge von Blutextravasaten als rothbraun oder braun; in selteneren Fällen hat sie colloide oder gallertige Con-
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Symptome.
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sistenz. Ist der Inhalt einer Hydronephrose blutig, so nennt man den Zustand auch Haematonephrose. Hat sich zu Hydronephrose eine Entzündung hinzugesellt, so kann der Inhalt der Hydro­nephrose eiterige Beschaffenheit annehmen, und man spricht dann von einer Pyonephrose. Selten kommt es in ihm zur Eindickung, Verkäsung und Verkreidung.
Zuweilen findet man glitzernde Krystalle von Cholestearin. Bei der mikro­skopischen Untersucliung beobachtet man Epithelzellen, Fettkornchenzellen, farbige Blutkörperchen, Rundzellen und zuweilen losgestossene Theilo von Nierensubstanz.
Die chemische Zusammensetzung der Flüssigkeit richtet sich nach dem Alter der Hydronephrose. In älteren Cystcn gehen die charakteristischen Bestandtheile des Harnes (Harnstoff und Harnsäure) ganz verloren, so dass bei einem seiner Natur nach zweifelhaften Tumor das Fehlen von Harnsäure und Harnstoff nicht gegen eine Hydronephrose spricht. Man begreift leicht; dass sich die chemische Natur der Flüssig­keit sehr verschieden gestalten wird, je nachdem sich Resorption und Ausscheidung auf der Wand der Hydronephrose verhalten. Fehlt Harnstoff, so darf man schliessen, dass die betreffende Niere schon einige Zeit ihre Function vollkommen eingestellt hatte.
Wir begnügen uns, hier einige analytische Beispiele anzuführen. Birard fand in einem Falle in 1000 Theilen:
Wasser..............nbsp; nbsp; 920
Albumin..............nbsp; nbsp; nbsp; 75
Salze und Extractivstofl'e......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4
Organische Bestandtheile.......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1
Harnstoff.............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0
Wölßcr konnte in einer Beobachtung auf der BiUrotk'adüBü. Klinik Harnstoff (OoS), Harnsäure, Kreatinin, Indican und andere Harnsalze nachweisen. In einem auf der v. Esmarch'sc\\en Klinik operirten Falle, welchen Schetelig beschrieb, handelte es sich um eine mehr eolloide Flüssigkeit, welche keinen Harnstoff, aber Paralburain, Muciu, Serumalbumin und Cholestearin enthielt, so dass man die Diagnose auf einen Ovarientumor gestellt hatte und daraufhin zur operativen Entfernung ge­schritten war.
III. Symptome. Das Hauptsymptom einer Hydronephrose besteht in dem Nachweise einer fluetuirenden Geschwulst, welche der Niere angehört und weder eine Nierenneubildung, noch ein Abscess, noch Echinococc, noch Cyste oder Tuberculose der Niere sein kann. Zuweilen ist man im Stande, den erweiterten Ureter als dicken darmartigen Strang hindurchzufühlen.
Bei hochgradiger Hydronephrose wird eine ungewöhnliche Ausdehnung des Leibes bemerkbar, wobei häufig über einer etwaigen Geschwulst schräge das Kolon zu liegen kommt, doch kann auch das Kolon nach innen oder aussen verschoben und ver­drängt sein.
Ausdehnungenquot; des Nierenbeckens von geringem Umfange bleiben entweder ganz verborgen oder werden zufällig bei genauer Untersuchung des Bauches entdeckt. Oft sind dazu bestimmte Körper­lagen , namentlich aufrechte Haltung und Lage auf der gesunden Seite nothwendig. Niemals versäume man die biraanuelle Palpation der Nieren und fordere während der Untersuchung den Kranken zu tiefen Einathmungen auf.
Störungen in der Harnabsonderung und Veränderungen in der physikalischen und chemischen Beschaffenheit des Harnes werden häufig bei einseitiger Hydronephrose vermisst, weil die unversehrte Niere im Stande ist, die Fiinction der erkrankten zu übernehmen; man findet daher die letztere in der Leiche im hyper-
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llydronephrose. Symptome.
trophischen Zustande. Aber man erkennt, class jede, aueli noch so leichte Erkrankung des gesunden Organes mit den ernstesten Ge­fahren verknüpft ist, da Tod durch Uraemie droht. In anderen Fällen kommen Störungen in der Harnentleerung derart vor, dass plötzlich ungewöhnlich grosse Hammengen gelassen werden, während zugleich die Nierengeschwulst an Umfang abnimmt oder vielleicht ganz schwindet. Oft ist der Harn dabei getrübt, in einigen Fällen war er sogar milchig getrübt. Diese Dinge hängen damit zusammen, dass sich die Hydronephrose plötzlich entleert. quot;Wiederholen sicli solche Zufälle, wobei wieder in der Zwischenzeit der Nierentumor an Ausdehnung wächst, so spricht man von intermittirender oder remittirender Hydronephrose, je nachdem in der Zwischenzeit ein Hinderniss für den Harnabfluss überhaupt nicht bestand oder doch vorhanden war.
Bei doppelseitiger Hydronephrose sah Friinkel nach vorgenommoner Pnnotion mehrmals Annrie auftreten. Jedoch bestand selbige nur scheinbar, denn ganz richtig bemerkt Framp;nkel, dass wilhrend der Zeit vermeintlicher Annrie der Sack erst wieder mit Harn gefüllt werden musste.
Die Beschwerden der Kranken beziehen sich häufig nur auf das Gefühl von Spannung, auf Athmungsnoth und auf Stuhl­verstopfung, Dinge, welche durch Compression des Zwerchfelles und des Darmes, sowie durch die Ausdehnung der Bauchdecken zu er­klären sind. Aber begreiflicherweise kommen alle diese Symptome erst dann zum Vorschein, wenn eine Hydronephrose bereits einigen Umfang erreicht hat.
Bei intermittirender und remittirender Hydronephrose klagen die Kranken, wenn das Nierenbecken durch den Harn stark erweitert ist, über heftige Schmerzen in der betreffenden Nierengegend, be­kommen nicht selten Schüttelfrost, Fieber, Erbrechen, Schweisse und Collapserscheinungen. Es entsteht also das Bild der Nierenkolik.
Wird das Abdomen von Verletzungen betroffen, so ist Hae-maturie beobachtet worden. Auch liegt dann die Möglichkeit vor, dass Ruptur einer Hydronephrose mit diffuser Peritonitis eintritt. Dittel sah sogar in einem Falle ohne eine vorausgegangene Ver-letzung spontane liuptur des übermässig ausgedehnten rechten Nierenbeckens und der entsprechenden Nierenarterie erfolgen. In manchen Fällen bildet sich nach Verletzungen einer Hydronephrose Vereiterung aus, welche sich durch Schüttelfröste, Fieber, bec-tische Schweisse, Durchfall und zunehmende Abmagerung verräth und unter wachsendem Kräfte verfalle tödtet. Audi stellt sich mit­unter spontan Vereiterung ein, offenbar, weil eitererregende Spalt­pilze von der Blase aus oder durch das Blut einen Zugang in das Nierenbecken fanden. Zuweilen erfolgt eine Perforation, welche sich in den Darm, oder in den Peritonealraum, in die Pleura, Lungen, Bronchialwege oder durch die Lendenmusculatur vollziehen kann. Mitunter ist der tödtliche Ausgang eine Folge zunehmender Beengung des Abdominal- und Thoraxraumes mit consecutiver Asphyxie oder er tritt durch Uraemie ein, wenn dauernd eine Unmöglichkeit für eine ausreichende Harnentleerung besteht. Wieder-holentlich hat man bei Hydronephrose, namentlich bei doppel­seitiger, Hypertrophie des linken Herzens entstehen gesehen.
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Diagnose. Prognose. Therapie.
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Mitunter wurde üedem der Beine in Folge von Druck auf die venösen Gefässe beobaclitet. Audi kam es mehrfach hei Frauen zu Abort.
IV.nbsp; Diagnose. Bie Diagnose einer Hydroneplirose hat viele Schwierigkeiten zu überwinden. Einmal ist die Erkennung eines Nierentumors überhaupt nicht leicht, ausserdem kommen häufig Verwechslungen zwischen Hydronephrose und anderen Nierentumoren vor. Für Hydronephrose würde vor Allem der Nachweis eines Hindernisses für den Harnabfluss sprechen.
Bei Nicrenccliinococc hat man auf Abgang von Hydatidcn durch den Harn zu achten; bei Nierontuberculose fahnde man auf Tuberkel-bacillcn im llarnsediracnte; bei Nierenk rebs beachte man Zeichen von Cachcxle und bei Nierenabscess die Entwicklung und den Verlauf der Krankheit. Kaum mit einiger Sicherheit wird eine Unterscheidung von Cystenniore möglich sein. Es fällt uarnentlich in's Gewicht, ob man im Stande ist, den erweiterten Harnleiter zu fühlen, was nur bei Hydro­nephrose geschehen wird. Auch bliebe die Probepunetion übrig, welche aber bei Hydronephrose nicht selten Peritonitis nach sich zieht, offenbar weil die dünne Flüssigkeit leicht durch die Stichöffuuilg nachsickert. Ganz besonders oft hat man Hydronephrose mit Ovarientumoren verwechselt, und sollte man niemals die von Simon zuerst methodisch ausgebildete Untersuchung vom Mastdarme aus Versäumen, um auf Verbindungen zwischen dem Geschlechtsapparat und der fraglichen Geschwulst zu fahnden. Bemerkt sei noch, dass Verwechslungen mit Ascites und Gravidität vorgekommen sind.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist in solchen Fällen nicht schlecht, in welchen man das Grundübel heben oder auf operativem Wege Hilfe bringen kann.
VI.nbsp; Therapie. Bei der Behandhing hat man zunächst prophy­laktisch und causal vorzugehen, indem man es zu Behinderungen des Harnabflusses nicht kommen läyst oder bestehende Hindernisse entfernt. Es kommen dabei je nach der vorliegenden Aetiologie sehr verschiedene Manipulationen in Betracht , wie Phimoscnoperation, Beseitigung von Harnröhrenverengcrungen und Knickungen der Ge­bärmutter, regelmässiges Catheterisiren einer gelähmten Blase, Be­handlung voii Nierensteinen, Nephrorhaphie einer Wanderniere u. dergl. m, In manc'hen Fällen kann es Vortheil bringen, nach Be­seitigung eines Hindernisses einen vorsichtigen Druck auf das Nierenbecken und abwärts auf den Harnleiter auszuüben, um den angestauten Harn in die Blase zu treiben.
Kann den angegebenen Indicationen nicht genügt werden, so bliebe kaum etwas Anderes als die Beseitigung der Nierencyste auf operativem Wege übrig. Man eröffnet entweder den Sack. führt also eine Nephrotomie aus, oder man entschliesst sich zur Nephrectomie. Die Nophrectomie dürfte nur dann am Platz sein, wenn die Nierensubstanz so schwer verändert ist. dass die Entfernung der Niere keinen eigentlichen Verlust von secernirendem Nieren­gewebe bildet, JedooH sind die Schwierigkeiten einer Nephrectomie Blohhorst, Speolollo Pathologlound Theraplo. 5, Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 45
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70(3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Pyolitis. Aetidlcigie.
gerade bei Hydronephrose zuweilen imiiberwindliclie, weil seiir häutig zahlreiche Verwachsungen zwischen Nierenhecken und Darm schlingen vorhanden sind. Von der Punctiou einer Hydronephrose wird man im Allgemeinen als nutzlos Abstand nehmen und auch die Function mit nachfolgender .lodinjeetion dürfte kaum auf einegrosse Zahl von Verehrern rechnen.
Brodcn saimnclte 10 Neplirotomien wegen Hydruneplirose und alle verliefen günstig. Küster allein führte wegen Hydronephrose 11 Male die Nephrotomie aus und sah nur 1 MalFistelhildung zurückbleiben, die aberanch baldzum Verschlüsse kam. Von 22 Nephree-toniien wegen Hydronephrose starben 9 (41 Proeente).
Treten Einklemmungserscheinungen auf, so sind dieselben durch warme Kataplasmen in der Nierengegend, durch Morphium-injeetionen und durch eine Reposition verlagerter Organe zu beseitigen.
2. Nierenbeckenentzündung. Pyelitis.
I. Aetiologie. Als Ursachen für Nierenbeckenentzündung kommen refrigeratorische (rheumatische), mechanische, toxische, infectiöse Einflüsse und fortgepflanzte Entzündungen in Betracht.
Nur selten wird Pyelitis durch Erkültungcn hervorgerufen, doch scheint es unrichtig, wenn mau die schädlichen Polgen einer Erkältung völlig leugnen wollte.
Auch äussere Verletzungen, wie Pali, Schlag, Stoss in die Nicren-gegend und schweres Heben, sind zu den seltenen Veranlassungen für eine Pyelitis zu zählen.
Mit am häufigsten ist eine inechanisciie Heizung der Sclileindiaut des Nierenbeckens durch Fremdkörper Ursache der Krankheit. Vor Allem sind Harnsteine zu nenneo, Pyelitis calculosa, beträchtlich seltener kommen durchgebrochener Nieronechinococc, abgestossene Thoile von Nieren­krebs oder Nierentuberkeln, Parasiten im Nierenbecken (Strongylus gigas, Filaria sanguinis, Distomeneier) und Blutgerinnsel in Betracht.
An Häufigkeit reihen sich demnächst als Veranlassung für Pyelitis alle Zustünde von Harnstauung an. Dass die Harnstauung schon als solche Pyelitis hervorruft, ist wohl kaum anzunehmen, sondern offenbar sammeln sich bei ihr schnell und leicht Spaltpilze mit Entzündung erregenden Eigen­schaften im Harne an, welche die Schleimhaut des Nierenbeckens in Ent­zündung versetzen. Als Ursachen für Harnstauung führen wir auf: angeborene und erworbene Phimose, Harnrölircnstrictur, Blasenkatarrh, Blasenlähmung, Blascnsteine, Blasengeschwülste, Prostatahypertrophie und Uteruskrebs mit Uebergreifen auf Blase und Uretcremnündung.
Sehr häufig tritt Stauungskatarrh beim weiblichen Geschlechte auf. Man beobachtet Dergleichen in der Schwangerschaft, im Wochenbette und nach gynaekologischen Operationen. Kalicnbach amp; Stadfeldt haben die Pyelitis nach gynaekologischen Operationen als eine Folge von Druck des Uterus odor intumescirter Beckenorgane auf den Harnleiter erklärt, wobei die anatomische Lagerung der Gebilde es bedingt, dass am häufigsten der rechte Harnleiter in Mitleidenschaft gezogen wird.
Gerade die Pyelitis in Folge von Hamstaunng ist in den letzten Jahren mehrfach Gegenstand baeteriologischcr Untersuchungen gewesen, wobei es sich heraus­gestellt hat, dass sie am häufigsten durch das Hacterium coli commune hervor-
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Anatomisolie Veränderungen.
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gerufen wird, welches man vielfach in Keincultur antrifft (Albarran, h'rogius, MordU, Achard amp; RenauUI, Sehnitthr, Schmidt er5 Archoff, Olivieri, Baduel).
Zuweilen ist Pyelitis eine Folge toxischer Einflüsse. So kann der Genuss von Halsamum Copuivae, Cubebae, Oleum terebinthinae, Can-thariden und Diuretiea acria dergleichen hervorrufen, obschon danach gerade die Blasonschleimhaut die weitgehendsten Veränderungen aufzuweisen pflegt.
lieber die Ursachen der Pyelitis bei Diabetes mellitiis ist man im Unklaren, denn mit der Reizung durch den ziuckcrlialtigen Harn ist im Ganzen wenig erklärt.
Mitunter tritt Pyelitis im Gefolge von Infectionskrankheiten auf, z. B. nach Abdominaltyphus, Cholera, Diphtherie, Erysipel, Pocken, Schar­lach, Pyaemie, Septicacmie etc. Ritter amp; Hiittenbrenner hoben ihr häufiges Vorkommen bei acutem Darmkatarrh der Säuglinge hervor.
In manchen Fällen handelt es sich bei Pyelitis um eine fortge­pflanzte Entzündung. Dergleichen sieht man bei Paranephritis und meist sind auch entzündliche Veränderungen in der Niere von mehr oder minder hochgradiger Pyelitis gefolgt. Auch Gonorrhoe vermag zu l'yelitis zu führen.
Man findet Pyelitis häufiger im mittleren Lebensalter als in der Jugend, was sich leicht aus der iingegebenen Aetiologie erklärt. Ebenso muss es verständlich erseheinen, dass häufiger Männer von ihr betroffen werden als Frauen, schon weil Harn­steine beim männlichen Grescblechte öfter vorkommen. Klimatische Einwirkungen sind nicht ohne Bedeutung; beispielsweise berichtet Rosenstein in der Umgebung von Groningen dem Leiden ungewöhn­lich oft begegnet zu sein.
II. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen gestalten sich begreiflicherweise verschieden, je nachdem man es mit einer acuten oder mit einer chronischen Entzündung des Nieren­beckens zu thnn bekommt, und je nach den Entzündungsprodueton hat man eine katarrhalische, eiterige, haemorrhagische. pseudomembranöse (croupöse, fibrinöse) und nekrotisirende (diphtherische) Pyelitis z;u unterscheiden. In der Regel bestehen die Veränderungen einseitig.
Bei der acuten katarrhalischen und eiterigen Pyelitis (indet man die Schleimhaut des Nierenbeckens stark geröthet, ge­lockert und weniger glänzend. Die Röthung ist bald gleichmässig diffus, bald in einzelne stark gefüllte Blutgefässe aufzulösen: auch Blutaustritte auf der Schleimhaut sind keine seltenen Befunde. Die Auflockerung beruht vornehmlich auf einer lebhaften serösen Durch­tränkung der Submucosa, während der Verlust des normalen Glanzes eine Folge der Lockerung und Abstossung von Epithelzellen ist, In manchen Fällen geht letztere so lebhaft vor sich, dass man von einer Pyelitis desquamativa gesprochen hat. Oft ist die Schleim­hautoberfläche in Folge einer vermehrten Sehleimabsonderung mit einem gallertigen, leicht trüben, schleimigen Fluidum überzogen, oder durch reichliche Beimengungen von Eiterkörperchen bekommt man mehr eiterige Massen zu Gesicht.
Zuweilen trifft man Substanzverluste auf der Schleimhaut an. Dringen letztere mehr und mehr in die Tiefe, so führen sie zu Perforation, welche in das pararenale Bindegewebe, in das
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708nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Py el it is. Anatomische Veränderungen.
Peritoneum, in den Pleuraraum oder nach vorhergegangenen Ver­wachsungen zwischen Pleura und Lungen in die Lungen und Bronchial­wege vor sich gehen kann.
Die chronische katarrhalische und eiterige Pyelitis zeichnet sich zunächst dadurch aus, dass die Schleimhaut des Nieren­beckens einen mehr braunrothen Farbenton darbietet. Auch ist sie zuweilen in Folge von umgewandelten Blutaustritten schieferig pigmentirt und liisst varicös erweiterte Venen erkennen. Mitunter findet man mehrfache zottige, fast polypöse Wucherungen oder die Schleimhaut zeigt einen erdig-drusigen und rauhen Beschlag von harnsauren Salzen und phosphorsaurer Ammoniak-Magnesia. Auch hier kommen Schleimhautverschwärungen und ihre weiteren Folge-zustiinde vor. Oft ist die Wand des Nierenbeckens in beträchtlichem Grade verdickt.
Nur selten stellen sich die Veränderungen bei Pyelitis in der einfachen Weise dar, wie sie im Vorausgehenden beschrieben wurde. Sehr gewöhnlich verbinden sie sich mit Erweiterung des Nieren­beckens, Hydronephrose, entweder weil dazu schon durch das Grundleiden Veranlassung gegeben ist, oder weil durch die Pyelitis, durch Schleim- und Eiterpfröpfchen und durch lebhafte Schwellung der meist gleichzeitig entzündeten Ureterenschleimhaut noch be­sondere Stauungshindernisse für den Harnabfluss hinzukommen. Es kann sich die Hydronephrose zu einem umfangreichen Tumor ausbilden, durch dessen Druck die Nierensubstanz atrophirt und schliesslich als ein plattgedrückter, kaum noch erkennbarer Rest wie eine Art von Kappe auf dem ausgeweiteten Nierenbecken zu liegen kommt.
Nicht selten verbinden sich Pyelitis und eiterige Nephritis, es kommt also zu Pyelonephritis. Dergleichen beobachtet man am häufigsten bei Pyelitis in Folge von Harnstauung. Wir sind diesen Veränderungen bereits bei Besprechung der Nephritis suppurativa begegnet und es wurde auch dort darauf hingewiesen, dass sich bald unmittelbar eine Fortsetzung der Entzündung aus dem Nierenbecken auf die Nierenpapillen und weiter aufwärts verfolgen liisst, bald umschriebene Entzündungsherde innerhalb der Niere entstehen, welche durch gesundes Gewebe von einander getrennt sind. Dabei kann es zu ausgedehnten Verschwärungsprocessen und Substanzverlusten im Nierengewebe kommen, so dass mitunter Nierenbecken, Kelche und Niere nichts Anderes als einen mit Eiter gefüllten Sack dar­stellen. Man benennt dies auch als Pyonephrose.
Mitunter ereignet es sich, dass sich die im Nierenbecken ent­haltenen eiterigen Massen eindicken, verkäsen, verkreiden und dass es schliesslich zu Atrophie der Niere, zu Verödung und Verkreidung in Nierenbeckenquot; und Uretercn kommt, wobei die noch erhaltene Niere in compensatorische Hypertrophie geriith.
Eine Pyelitis liaemorrhagi ca findet man bei aouten Kxantliemen, wenn sie haeinorrhagisohen Charakter angenommen haben, am häufigsten bei haemorrhagischen Pocken, und bei anderen Zuständen von Bhitdissolution, beispielsweise bei Morbns macnlosus Werlhofii, Scnrbnt, pernieiöser Anaemie n. dorgl. m. Die Schlelmhant des Nierenbeckens erscheint dabei lebhaft injicirt und mit mehr oder minder nahlroichen und verschieden umfangreichen Hlutanstritten bedeckt. Zuweilen werden im submueösen Gewebe ausgedehnte blutige Suffnsionen gefunden, in manchen Fällen kommt es zur
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Symptome,
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Ansammlung von eoaguliitom Blute im Nierenbecken; nainentlicli bei haemorrliagisilien Pocken fanden wir mehrfach das Nierenbecken mit Gerinnseln vollgestopft.
Olivier hat unter der Bezeichnung Pyelo-Nephritis haemato-fibrinosa eine haeincrrhagische Form von Pyelitis beschrieben, welche dem Greisenalter eigenthüm-lich und mit Artcriosclerose, Aneurysnienbildung an den Aesten der Nierenarterie, mit Blntnngen aus letzteren und mit weiteren Umwandlungen der Gerinnselbildungen verbunden ist. Selbstständige klinische Bedeutung hat bisher keine Form der haemorrhagischen Pyelitis gewonnen.
Auch der psendomembranösen und nekrotisire nden Pyelitis kommt kaum eine klinische Bedeutung zu. Aussei' nach schweren Infectionskrankbeiten begegnet man ihr noch hei Nierensteinen und toxischen Ursachen. DaSS ftbrinöse Petzen oder nokrotisohes Gewebe abgestossen werden, im Harne auftreten und dadurch die Diagnose ermöglichen, wäre etwas ausserordentlich Seltenes.
Wir werden uns daher im Folgenden nur an die katarrhalische und eiterige Pyelitis halten.
Fig. 120.
Jfitriisndinicuf hei aeufor Pyelitis, ontlialtcnd Epitlii'lzolleii, Jlandzellen und votllB Jiiutkörpcvchim. VergröBserung 275fncb. (Eigene Beobachtung.)
III. Symptome, Viele Fälle von Pyelitis bleiben während des Lebens unerkannt, weil sich die Erscheinungen des Grundleidens in den Vordergrund drängen und unter Umständen auch diejenigen der Nierenbeckenentzündung verwischen, — latente Pyelitis.
Nicht selten klagen die Kranken über Schmerz in der be­treffenden Nicrengegend. Bald stellt derselbe mehr ein dumpfes Druckgefühl dar, bald ist er von sehr heftiger Intensität und strahlt längs des Harnleiters gegen die Schamgegend, nach dem Damme und in die Oberschenkel aus. Nach unseren Erfahrungen handelt es sich vorwiegend um einen Zerrungsschmerz, welcher um so stärker ist, je schneller sich die Symptome entwickeln und je hochgradiger die begleitende Hyclronephrose ist. Bei Pyelitis calculosa kommt noch der mechanische Reiz spitziger Concremente hinzu.
In manchen Füllen drängen sich Blasenschmerzen (Cystalgie) so in den Vordergrund, dass man in Gefahr kommt, die Pyelitis zu übersehen und nur ein Blasen­leiden anzunehmen. Bniri und Mono/ konnten in je einem Falle nur durch Nephrectomie die Cystalgie beseitigen.
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710nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pyelitis.
Zu dem Schmerze gesellt sich Harndrang. Die Kranken empfinden das Bedürfniss, binnen kurzer Zeiträume die Blase zu entleeren, fordern jedoch jedes Mal nur wenige Tropfen Harnes nach aussen und klagen auch nicht selten über heftige Schmerzen dabei.
v. Oppolser betont mit Recht, dass in der Regel die Harn­menge vermehrt ist, und giebt der Vermuthung Raum, dass manche Fälle von Diabetes insipidus nichts Anderes als verkannte Ent­zündungen des Nierenbeckens seien.
Der Harn kann sauer, von normaler Farbe und von unver­ändertem speeifischem Gewichte sein und enthält Eiter und reich­licher als normal Schleim. Eiweiss lässt sich bei reiner Pyelitis nicht in grösserer Menge in dem Harne nachweisen, als dem Eiter­gehalte entspricht.
Fig.121.
Eplthelzcllea der Schloimhant ties Nieranbi'.ckons mit Fortaätzim, In (lachziogolftirmigov
Anordnung. Von der intueten Schleimhaut des Menechen. ChromsiiuremacerationBpraeparat. Vergr. 275fach.
Wichtig ist die Untersuchung des Harnsedimentes. Ist die Eiterbildung eine sehr ergiebige, so kann das Sediment bis 1/4 der gesammten Harnmenge betragen. Man trifft in ihm vorwiegend Eiter-körperchen an. Ganz besonderes Gewicht hat man auf die Gegen­wart von Epithelzellen des Nierenbeckens gelegt. Selbige zeigen in den tieferen Schichten Fortsätze und dachziegelförmige Anordnung (vergl. Fig. 120 und 121). Freilich bedarf der diagnostische Werth dieser Zellen einiger Einschränkung. Einmal kommen sie im Harn­sedimente nicht besonders häufig vor, ausserdem gleichen ihnen die Epithelien der tieferen Schichten der Blase zum Verwechseln, so dass also noch immer andere Momente hervorzusuchen sind, um die Diagnose zu stützen. Nach Michaelis soll sich bei Pyelitis niemals eine Verfettung der zelligen Gebilde im Harnsedimente finden (?). Vereinzelte rothe Blutkörperchen kommen wohl ausnahmlos vor. Ein zahlreiches Auftreten von rothen Blutkörperchen soll auf Pyelitis calculosa hinweisen.
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Symptome.
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J-inke hebt hervor, dass sicli zu Pyelitis sein- bald eine Brkraukung der Nieren-jiapillen liinKUgesellt, und dass man alsdann im Harnsedimente Epit hei üe 11 o n der Sammelröhren und cylinderartige Pfropfe von Eiterkorperehen beobachtet.
Verbindet sich Pyelitis mit Hydronoplirose, so kann ein Nieren­tumor fühlbar werden. Nicht selten lässt derselbe ümfangSZU- Tind -abnähme erkennen, je nachdem der Abünss für den Harn stärker behindert oder freier geworden ist. Zuweilen ereignet es sich, dass unter starken Schmerzen, Frost, Fieber und Erbrechen die Geschwulst besonders anschwillt und der Harn klar und eiterfrei wird. Hören die Erscheinungen auf, so wird die Diurese reichlich und der Harn wieder trübe. Offenbar handelt es sich hierbei um eine vorüber­gehende vollkommene Verstopfung des Ausganges im Nierenbecken durch Eiter, Schleim, Steine, Parasiten, losgebröckelte Goschwulst-partikelchen oder Blutcoagula mit consecutiven Einklommungs-erscheinungen und Zeichen von Nierenkolik. Ebstein beobachtete unter solchen Verhältnissen das Auftreten von Fett im Harne, nebst Haematoidin im Sediment, worauf wir bereits bei Besprechung der Lipurie genauer eingegangen sind (vergl. Bd. II, pag. 079).
Das klinische Bild einer Pyelitis kann sich auf den geschilderten Symptomencomplex beschränken, freilich ist dies nicht die Regel, was theilweise schon durch die Grundkrankheiten bedingt wird.
Gesellt sich zu Pyelitis Nephritis hinzu, so wird der Eiweiss-gehalt stärker, als er dem einfachen Eitergehalte im Harne entspricht; auch kommen alsdann Nierencylinder im Harnsedimente vor. Es bildet sich unter Umständen das Bild einer Nephritis suppurativa aus, wie es bereits im Vorausgehenden geschildert worden ist (vergl. Bd. II, pag. 66).
Behauptet wird, dass das Vorkommen von Cylindern aus Spaltpilzen im Harne darauf hinweise, dass sich zu Pyelitis eine Nephritis suppurativa hinzu­gesellt habe.
Liegen der Pyelitis Concrementbildungen zu Grunde, so treten häufig stärkere Blutungen und Anfälle von Nierenkolik auf, und man findet im Harnsedimente krystallinische Gebilde.
Sind Parasiten Ursache des Leidens, so hat man auf etwaigen Abgang derselben durch den Harn zu achten; auch hier sind Ein-klemmungserscheinungen, wie bereits erwähnt, nichts Seltenes.
Ist endlich Pyelitis eine Folge von Harnstauung und Harn­zersetzung, so kann das Symptomenbild ganz in den Krankheits­erscheinungen eines chronischen Blasenkatarrhea aufgehen.
Die Dauer der Krankheit richtet sich grösstentheils nach den Ursachen. Sind 'letztere vorübergehender Natur, so bekommt man es mit einer Pyelitis acuta, d. h. mit einer Dauer des Leidens von 2—6 Wochen zu thun, anderenfalls zieht es sich über Monate und selbst über Jahre hin.
Als Complicationen seien hier noch Paraplegie und Paraparese der Beine erwähnt, • die man früher vielfach als Refiexneurose aufgefasst hat, jetzt aber meist als Folge einer fort­gepflanzten Neuritis ansieht
Die Ausgänge der Krankheit können sein: vollkommene Heilung, oder es werden so grosse Eitermengen producirt, dass die Kranken von Kräften kommen, marastisch und cachektisch, schliess-lich auch hydropisch werden und endlich unter hektischen Erschei-
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l'yfilitis. Diagnose. Prognose,
Hangen durch Kräfteverfall zu (irunde gehen. Mitunter hat sich Amyloidosis der Unterleibsorgane ausgebildet. In manchen Fällen erfolgt der Tod unter den bei Nierenkrebs, Nierenechinococc, Nieren-tuberculose und Nierenabscess geschilderten Erscheinungen. Zu­weilen treten Anurie und uraemischer Tod ein. Dergleichen ereignet sich, wenn die Ureteren durch Concremente verlegt sind; zuweilen genügt bereits der Verschluss eines Harnleiters, um die noch freie Xiere in Folge von reflectorischer Reizung functions-unfähig zu machen. Bei ammoniakalischer Harnzersetzung kann der Tod durch Ainmoniaemie verursacht werden. Mitunter gesellt sich zu Pyelonephritis Paranephritis hinzu, indem sich die Ent­zündung auf das pararenale Gewebe fortsetzt oder ein Durchbruch in das pararenale Bindegewebe erfolgt. Es sei endlich noch der Bildung von Nierenbeckenfisteln gedacht, welche je nachdem den Weg durch die Lendenmuskulatur, in den Darm, in den Peritonealraum, in die Pleurahöhle oder in die Luftwege nehmen und daran zu erkennen sind, dass sich urinös riechende Hassen auf ungewöhnlichen Wegen entleeren.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Pyelitis ist oft ausser-ordentlich schwierig. Tritt Eiter im Harne. Pyurie, auf, so hat man zu entscheiden, ob derselbe aus den Nieren oder aus einem durch­gebrochenen paranephritischen Abscesse oder aus der Blase, Prostata, Harnröhre oder aus dem Nierenbecken herstammt. Bei Erkran­kungen der Niere und bei paranephritischem Abscesse wird man Tumoren in der Nicrengegend nachweisen können; bei Blasen­leiden pflegt die lleaction des Harnes alkalisch zu sein; bei Ent­zündung der Prostata achte man auf Schwellung, Eöthung und Schmerz in der betreffenden Gegend; bei Eiterung aus der Harnröhre bandelt es sich um geringe Eiterbeimengungen und meist kommt Eiter bei Druck auf die Harnröhre zum Vorschein. Bei Frauen hüte man sich vor Verwechslungen mit schleimig-eiterigen Beimengungen zum Harne in Folge von Fluor albus.
Ganz besonders schwer ist es, neben einem Nierenleiden und namentlich neben einer Erkrankung der Blase noch eine solche des Nierenbeckens zu erkennen, und man kommt dabei oft nicht über einen Grad von Vermuthung hinaus.
Poscalluct will gefunden haben, dass, wenn ein Katarrh auf die Blase beschränkt ist, der Harnstoff bei Zusatz von genügender Menge von Salpetersaure zum Harne in rhomboidon und hexagonalen Tafeln als salpetersaurer Harnstoff auskrystallisirt, dagegen nnregelmässig verschobene federartige Plattclien dann bildet, wenn Pyelitis bestellt.
Um in zweifelhaften Fallen zu entscheiden, welches Nierenbecken von l'yelitis betroffen ist, hat man mit Erfolg den Kathetcri snms der Ureteren ausgeführt und nachgesehen, aus welchem Harnleiter klarer und aus welchem trüber Harn lieraus-tliesst. Auch die Cystoskopi e der Ureterenmündungen kann zu wichtigen diagnostischen Ergebnissen führen.
V.nbsp; Prognose. Die Prognose einer Pyelitis hängt von den Ursachen ab und ist dann schlecht. wenn man dem Grundleiden ohnmächtig gegenübersteht.
VI.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung einer P3-elitis kommen pro­phylaktische, causale und symptomatische Maassnahmen in Betracht.
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Therapie.
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Unter den prophylaktischen Maassnahmen seien zwei namentlich gemacht, einmal Vorsicht bei dem Gebrauche von Eal-samicis und scharfen Diureticis, fernerhin peinlichste Sauberkeit der zum Catheterisiren bestimmten Instrumente und möglichstes Hinans­schieben der Blasencatheterisation bei Hetentio urinae.
Bei der causalen Behandlung sind die gegen Phimose, Harnröhrenstrictur, Prostatahypertrophie, Blasenkatarrh, Harnsteine, Nierenkrankheiten u. s. f. gebräuchlichen Mittel in Anwendung zu ziehen.
Die symptomatische Therapie besteht darin, dass der Kranke bei acuter Pyelitis andauernd Bottruhe innehält. Die Kost soll vorwiegend flüssig und reizlos sein. Am meisten empfehlen sich laue Milch, welche man nach dem Vorschlage v. Oppohers mit dem gleichen Quantum Aqua Calcariae mischt, ausserdem dünner Thce, ungewürzte Fleischbrühe, Ei, zartes Fleisch und llothwein zur Hälfte mit AVasser verdünnt. Man lasse reichlich trinken, bei starkem Durste kohlensäurehaltige Wässer (Selterser, Biliner. Vichy, (liesshübler, Emser).
In die erkrankte Nierengegend lege man dauernd ein warmes Cataplasma; bei heftigen Schmerzen mache man eine subeutane Morphium injection.
In vielen Fällen reicht man mit dem angegebenen Verfahren vollkommen aus. Ist aber die Schleim- und Eiterbildung eine sehr reichliche, so mache man noch von Adstrino'entien Gebrauch, z. B.:
Rp. Acid, tauuiv. O'.'t Opii 0-03 Saccharin 0'03, MFl'. d. t. d. Nr. X, S. Sstündlich 1 Pulver nehmen.
oder;
Rp. Arhutiui 0'3 Opii 0-02 Saccharin O'OS. MFl'. d. t. d. Nr. X.
S. SstMndlich 1 Pulver zu nehmen.
Gaben von Plumbum aceti-Daneben oder abwechselnd:
cum
Auch empfehlen Manche grosse (0'2( zwei- bis dreimal täglich).
Rp. Folior. TIvae nrsi 100'O.
DS. Tüf/Uch 2 Esslöffel auf £ Tassen Wassers raquo;um, Thee.
Von vielen Aerzten werden Balsamica (Oleum Terebinthiime [O'ö dreimal täglich], Balsamum Copaivae [0'5 dreimal täglich in Gelatinekapsel], B. Tolutanum | dreimal täglich 10—20 Tropfen in Milch], Cubebae | TO, dreimal täglich] gerühmt. Masamp;a/sah von der Tinotura Cantharfdum (dreimal täglich 25Tropfen) guten Erfolg.
Unter den Antisepticis hatte icli mehrfach von der Ver­ordnung von Said (l'Oj ^stündlich) ausserordentlich gute mul schnelle quot;Wirkung, doch sind auch andere Antiseptica (Acidnin salicylicum, Natrium salicylicum, Resorcin, Kalium chloricum) viel­fach benutzt worden.
Bei chronischer Pyelitis bleibt die Behandlung fast die gleiche. Weber rühmte namentlich Creosot (O'H, dreimal täglich). Besonders empfehlen sich Trinkcuren von alkalischen Wässern, z. B. in Neuenahr, Vichy, Bilin, Preblau, Fachingen, Geilnau, Giess-hübel oder von alkalisch-muriatischen Säuerlingen, z. B. in Ems, Selters. Salzbrunn. Gleichenberg oder von erdigen Quellen,
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714nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nierensteine,
z. B. in Wildlingen; bei lebhaften Schmerzen verordne man den Gebrauch von Akratothermen, z. B. von Rag-az, Pfäffers, Gastoin, Wildbad.
Bei völliger Vereiterung von Nierenbecken und Nieren kommen operative Eingriffe in Frage. Je nach der Betheiligung der Niere selbst wird man sich bei leichterer Erkrankung zur Nephro-tomie, bei ausgedehnter Betheiligimg der Niere zur Nephrectomie entschliessen.
Billroth berichtet, nnter 40 Nephrectomien wegen Pyoneplirose ttbei' 18 Todesfälle (45 Prooente), Nach Brodeno starben unter 44 Nephrectoniien wegen Pyelonephritis caloilosa 20 (46'6 Procente) und von Ki Nephrotomien 10 (62o Procente). quot;Von Pyelo­nephritis aus anderen Ursachen gingen unter 29 Nephrectomien 14 ku Grunde (4o'2 Procente), und zwar starben nnter 24 bei extraperitonealer (Inmbaler) Operation 8 (33'3 Procente) und bei intraperitonealer unter ö sogar 4 (80 Procente). Mit Nephrotomie wurden 12 Falle bebandelt und unter ihnen starben (i (60 Procente).
3. Nierensteinkrankheit. Nephrolithiasis.
(Calculi renum.)
I. Aetiologie. Aehnlioh wie in der Galle, so können sich auch im Harne Niederschläge (Concremente) bilden. Man legt denselben die allgemeine Bezeichnung Harnsteine bei. Je nach dem Orte, an welchem man Harnsteine vorfindet, hat man zwischen Nieren-, Nierenbecken-, Harnleiter-, Blasen- und tlrethralsteinen zu unter­scheiden. Selbst in dem erweiterten Sinus prostaticus sind Steine gefunden worden.
Begreiflicherweise muss man zwischen Bildungsstätte und Fundort der Steine streng scheiden. Beispielsweise ist es sehr gewöhnlich, dass Steine, welche im Nierenbecken gebildet wurden, in die Blase hineinwandern und hier zu Blasensteinen werden. Man hätte also in der Blase und ebenso auch an anderen Stellen der harnleitenden Wege zwischen autochthonen und eingewanderten Steinen zu unterscheiden.
Am häufigsten werden Steine im Nierenbecken gebildet, nur selten kommen sie bereits innerhalb der Nieren zur Entwicklung, und gar Steinbildung in den Harnleitern gehört zu den Ausnahmen. Dem Nierenbecken steht an Häufigkeit der Steinbildung die Harn­blase am nächsten, in der Harnröhre dagegen kommen Harnsteine kaum anders als mit dem Harne eingeschwemmt vor.
Im Folgenden wird ausschliesslich von Steinen im Nieren­becken die Rede sein, welche man schlechtweg als Nierensteine zu bezeichnen pflegt. In manchen Fällen lässt sich überhaupt nicht streng zwischen eigentlichen Nieren- und Nierenbeckensteinen unter­scheiden . weil das Concrement vom Nierenbecken aus tief in die Nierensubstanz hineingreift und, wie in einer von Maring be­schriebenen Beobachtung, selbst die Nierenoberfläche erreicht.
Erfahrungsgemäss hängt die Bildung von Nierensteinen von dem Lebensalter ab; in der Kindheit und im Greisenalter be­gegnet man ihnen am häufigsten.
Man bat Nierensteine bereits im Fiitus gefunden (Neumann, Griitzcr . J. P. /•'ran/; gedenkt zweier Beobachtungen, von welchen die eine ein zweitägiges, die andere ein achttägiges Kind betrifft. Ans einer Statistik von Neupauer (li)2 Fälle von Harn-
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Aetiologie.
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steinen aus dem Pester Kinderspitale) erglebt sich, dass die Zeit vom 2.—12ten Lebens­jahre die grösste Zifl'er steinkranker Kinder liefert, jedoch kommen bei Kindern Hlasensteine beträchtlich häufiger als Nierensteine vor.
In Bezug auf das Geschlecht findet man, dass Nierensteine häufiger bei Männern als bei Frauen anzutreffen sind, was bereits für das Kindesalter gilt. Im Allgemeinen giebt man das Verhältniss zwischen Männern und Frauen — 3:1 an, aber in manchen Stati­stiken erhebt sich die Ziffer auf mehr als 10: 1.
Bekannt ist, dass die Lebensweise die Steinbildiing beein-tiusst. Sitzende Lebensart, namentlich wenn noch üppige und vor Allem an Fleisch und stickstoffhaltigen Bestandtheilen überhaupt überreiche Kost und reichlicher Genuss starker Weine und Biere hinzukommen, begünstigen eine Steinbildung. Daraus erklärt es sich, dass Nierensteine bei wohlhabenden Leuten häufiger vor­kommen als unter der ärmeren Bevölkerung. Soldaten und Matrosen, welche sich andauernd bewegen, sollen von Nierensteinen fast immer frei bleiben.
In Betracht kommen ferner geographische Verhältnisse. Bekannt ist, dass in England und Holland Steinkranke ungewöhn-licli häufig vorkommen. Zuweilen finden auffällige Gegensätze zwischen nahe gelegenen Ortschaften statt.
Gerhardt beispielsweise hebt tiir Thüringen hervor, dass gerade im Altenburger Ostkreise und dann in Weida Steinbildung auffällig häutig anzutreffen ist; CansUüt be­tont das Verschoutbleiben von Tübingen gegenüber dem häutigen Erkranken in Ulm. Wodurch diese auffälligen Verhältnisse zu erklären sind, ist nicht bekannt. Von Einigen wird irrthiinilich ein ungewöhnlich grosser Kalkgehalt des Trinkwassers als Ursache beschuldigt, doch kommen wohl sehr verschiedene Momente in Betracht, namentlich Schädlichkeiten in der allgemeinen. Lebensweise.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass mir ein seltenes Beispiel bekannt ist , in welchem ein berühmter Chirurg sich künstlich mit absoluter Sicherheit Nierensteine zu erzeugen im Stande ist. Es tritt bei ihm eine Steinhildung allemal dann ein, wenn auch nur die geringsten Mengen von Weisswein genossen wurden. Schon ein Viertel Weinglas ist ausreichend. Nach wenigen Stunden stellen sich heftige Schmerzen ein und es gehen schliesslich Concremente bis zum Umfange einer Erbse mit dem Harne ab, welche ausschliesslich ans Harnsäure bestehen. Wird der Genuss von Weisswein vermieden, so stellen sich niemals Zeichen von Concrementbildung in den Nieren hei ihm ein.
In manchen Fällen beruht Steinbildung auf Erblichkeit, wobei es sich mitunter sogar um eine gleiche chemische Natur der Steine handelt. Vor Allem gilt dies für Cystinsteine. Offenbar läuft die Erblichkeit auf eine Heredität abnormer Stoffwechselvor­gänge hinaus.
Bei manchen Personen scheint eine gewisse Praedisposition für Concrementbildungen überhaupt zu bestehen, denn wie in dem Nierenbecken, so findet man gleichzeitig auch in den Gallen­wegen, Speiehelgängen u. s. f. erdige Niederschläge vor.
In seltenen Fällen werden Verletzungen der Nierengegend als unmittelbare Ursache für Nierensteine bescluüdigt.
Sicherlich können Erkrankungen der Niere und des Nierenbeckens, wenn sie mit Stauung und Zersetzung des Harnes verbunden sind, zu Steinbildung führen.
Besondere Beachtung verdient, dass gewisse Stoffwechsel­krankheiten Steinbildung begünstigen. Bei Gicht beispielsweise sind Concremente aus Harnsäure nicht selten, weniger häufig bei
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716nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nierensteine.
Diabetes mellitus. während bei Osteomalacie mehrfach Phosphat steine gefunden worden sind. Auch die Cystinurie, welche zur Bil­dung von Cystinsteinen führt, muss den Krankheiten des Stoff­wechsels beigezählt werden.
Mitunter bilden sieb Harnsteine um Fremdkörper, wie dies Griesinger in Aegypten um Distomeneier sah.
Ob Soropliulose, Rachitis und TuberOUlose zu Steiulnldiing i)i'ao-disponiren, ist unenviesen.
II. Anatomische Veränderungen. In der Regel findet man nur in einem Nierenbecken Steine; freilich gehören Fälle mit doppel­seitiger Steinbildung nicht zu den aussergewöhnlichen Seltenheiten. Auch wurde schon erwähnt, dass mitunter gleichzeitig in den Gallenwegen oder in anderen Drüsengängen Niederschläge zur Ausbildung gelangt sind.
Nach der Grosse der Concremente hat man zwischen Nierengries (Nierensand) und Nierensteinen zu unterscheiden.
Unter Nierengries versteht man feinkörnige pulverige Niederschläge, deren (irosse höchstens bis zu dem Umfange eines Steoknadelknopfes reichen darf, während grössere Concremente Nierensteine genannt werden. Nierengries besteht fast immer nur aus Harnsäure und ihren Salzen.
Manche Autoren wollen noch zwischen Nierengries und Nierensand unterscheiden, ersterer soll aus rundlichen, letzterer aus unregelmässig geformten Niederschlägen bestehen.
Die Franzosen theilen die Nierensteine in Nierengriessteine und in eigentliclie Nierensteine ein, je nachdem die Concremente die harnleitenden Wege passiren können oder bei eintretender Wanderschaft innerhalb derselben Hinder­nisse finden.
Die Zahl der Nierensteine schwankt innerhalb sehr be­trächtlicher Grenzen. Weit die grösste Ziffer beobachtete neuer­dings Gee. welcher in einem Falle in dem bedeutend erweiterten rechten Nierenbecken ausser reichlichem Nierengries gegen 1000 Nierensteine zählte, einen davon von ungewöhnlichem Umfange und Gewichte. Gleichzeitig war auch das andere Nierenbecken mit zahl­reichen Steinen erfüllt.
Die Zahl bedingt auch meist die Grosse und das Gewicht der Nierensteine. Man hat Steine von grösserem Umfange als demjenigen eines Gänseeies beschrieben, wobei selbstverständlich eine Erweiterung des Nierenbeckens und zuweilen auch Atrophie des Nierengewebes stattgefunden haben mussten. Dass aber auch trotz grosser Anzahl von Steinen einzelne zu bedeutendem Umfange und Gewichte anwachsen können, beweist die vorhin angeführte Beobachtung von Gec, in welcher trotz 1000 Steinen im rechten Becken ein Stein 1080 Grm. wog, während sich im linken Nierenbecken ein Stein von gegen 100 Grin, befand. Der Stein von 1080 Grm. Gewicht dürfte mit der grösste sein, welcher jemals ge­sehen worden ist, nur Pohl hat nach Civiale einen Stein von ähn­lichem Umfange beschrieben.
Das speeifische Gewicht von Nierensteinen schwankt zwischen 1200—1980.
Die Form der Nierensteine wechselt. Man findet sie rund­lich, länglich, eckig oder ganz unregelmässig. In manchen Fällen
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Anatomise he quot;Vemmlerungen.
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sind Nierensteine nicht im Nierenbecken, sondern in einem oder in mehreren Nierenkelchen vorhanden, und zwar immer in den am tiefsten gelegenen; unter solchen Umständen bekommt man Nieren­steine zu sehen, welche an die Gestalt einer Räucherkerze erinnern. Füllt ein Nierenstein das ganze Nierenbecken sammt Kelch aus, so gewinnt er eine ästig-zackige Gestalt, welche man mit dem Aus­sehen einer Koralle oder eines Hirschgeweihes verglichen hat.
Oberfläche, Consistenz, Farbe und Bruch der Nierensteine hängen grösstentheils von der chemischen Zusammensetzung der Steine ab, so dass wir uns zunächst mit dieser bekannt zu machen haben.
Man kann sieben Arten von Nierensteinen unterscheiden: I.Steine aus Harnsäure und barnsaiiren Salzen (Uratsteine), ^.Steine aus oxalsaurem Kalk (Üxalatsteinen), 8. Steine aus phosphorsauren Salzen (Phosphatsteinen), 4. Steine aus kohlensaurem Kalk (Carbonat-steine), 5. Cystinsteine, 6. Xanthinsteine, 7. Indigosteino.
In manchen Fallen trill't man ausaer den genannten Concrementen noch Fibrin-concretionen, d. h. Ueberreste von vorausgegangenen Blutungen, in dem Nieren­becken an. Sie sind meist von lederartiger Consistenz, brennen mit gelber Flamme und verbreiten dabei einen Geruch nach verbrannten Federn.
Die eben gegebene Eintlieilung von Nierensteinen bedarf noch einiger Einschränkungen, denn man muss vor Allem zwischen ein­fachen und zusammengesetzten Nierensteinen unterscheiden, je nach dem nur eine chemische Substanz oder mehrere Körper zur Bildung eines Steines beigetragen haben.
Beim Durchsägen erkennt man in der Mitte des Steines einen Kern (selten linden sich mehrere Kerne) und um diesen herum sind periphere Schichten abgelagert. Am häufigsten besteht der Kern von Nierensteinen aus Harnsäure, während die peripheren Schichten Oxalsäuren Kalk, Phosphate oder gar abwechselnd Lagen von dieser oder jener Substanz enthalten. Ztiweilen muss man, wie bei Gallen­steinen, den Kern, den Korper und eine dünne periphere Mantel­schichte unterscheiden.
lieber den feineren Bau der Harnsteine hat neuerdings wieder Ebstein eingehende Untersuelmngcn angestellt. Er zeigte, dass es sich bei der Harnsteinbildung nicht um ein einfaches Ankrystallisiren von Salzen handelt, sondern dass diese durch ein organisches Gerüst einer eiweissartigen Substanz zusammengclialton werden, eine AiiHchauung, welcher bereits von älteren Autoren mehrfach gehuldigt worden ist.
Steine aus Harnsäure und harnsauren Salzen, Urat-steine, sind die häufigsten. Sie sind hart und werden nur von Steinen, welche aus oxalsaurem Kalke bestehen, an Härte über­troffen. Ihre Oberfläche ist bald glatt und sieht fast wie gefirnisst ans, bald ist sie mit feinen Höckerchen und Körnchen besetzt. Die Bruchfläche erscheint in der Regel körnig amorph, seltener bietet sie ein krystallinisches blätteriges Gefüge dar. In der Regel erscheint sie geschichtet, wobei heller und dunkoler gefärbte Schichten mit ein­ander abwechseln. Die einzelnen Schichten halten mitunter einen wellenartigen oder curvenförinigen Verlauf inne. Die Farbe der Schichten schwankt zwischen hellgelb, rehbraun und braunroth.
Nicht selten besteht der Kern dieser Steine aus oxalsaurem Kalk, oder der Kern ist Harnsäure, aber die peripheren Schichten werden von oxalsaurem Kalk ffcbildct. Mitlllltel• wechseln Schichten von Harnsäure und
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718nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Nierensteine,
von oxalsaurem Kalk mehrfach miteinander abj auch ist die Obei'flttche nicht selten von einer dünnen Schicht von Erdphosphaten hedeckt.
Bei Silug'lingen kommen Nierensteine vor, welche last ausscliliesslieh aus saurem harnsaurem Ammoniak, mit Spuren von oxalsaurem Kalk, be­stellen. Meist sind dieselben klein, blassbraun, mürb und zerreiblich und im getrockneten Zustande abfilrbend.
Um cliemisch Harnsäure in Steinen nachziuveisen, bediene man sich der Mnrexid-probe. Man schabe etwas Pulver von dem Steine auf ein Poraellandeckelchen ab, setze ein Tröpfchen Salpetersäure hinzu und erhitze bis zum Trocknen. Es bilden sich dabei hellbraune, theihveise verschwindende Flecken. Tupft man mit einem Tröpfchen Ammoniak hinauf, so entsteht bei Gegenwart von Harnsäure eine prachtvoll earmiu-rothe Farbe, sogenannte llurexidfarbe (saures purpursaures Ammonium). Setzt man dann aber noch ein Tröpfchen Kalilauge hinzu, so ändert sich der Farbenton in ein dunkeles Violettblau um.
Um neben reiner Harnsäure noch harnsaures Ammon nachzuweisen, pulverisire
i man den Stein und übergiesse das Pulver mit heissem Wasser. Es wird von dem letz­teren zwar viel harnsaures Ammoniak, aber nur sehr wenig Harnsäure in Lösung auf­genommen. Beim Erkalten des Wassers scheidet sich wieder harnsaures Ammoniak aus. Wenn man nun letzteres mit Kalilauge kocht, so entsteht Ammoniakgeruch; gelbes Curcmnapapier färbt sich in den Dämpfen braun und ein mit Essigsäure befeuchteter und darüber gehaltener Glasstab entwickelt weisse Nebel von essigsaurem Ammonium. Bleibt die beschriebene Reaction aus, so besteht der betreffende Stein allein aus Harn­säure, falls er die Mnrexidprobe gab.
Nierensteine aus oxalsaurem Kalk, Oxalatsteine. zeichnen sich durch sehr beträchtliche Härte und sehr rauhe, warzige oder stachelige Überfläche aus, woher auch der Name Maulbeersteine. Selten sind sie farblos, meist fallen sie sogar durch einen tief dunkelen, braunen, grau- oder schwarzbraunen Farbenton auf, Folge der in der Regel durch sie veranlassten häufigen Blutungen. Ihre Bruchfläche ist amorph, selten findet man auf ihr kleine Octaeder oder Dumbbels.
Steine, welche nur aus oxalsaurem Kalk bestehen, kommen nicht häufig vor, während Steine aus Harnsäure und oxalsaurem Kalk, wie eben erwähnt, nichts Seltenes sind. Zuweilen hat man in dem einen Nierenbecken Steine von oxalsaurem Kalk, in dem anderen solche von Harnsäure angetroffen.
Steine, welche aus oxalsaurem Kalk bestehen, werden beim Glühen weiss. Es bildet sich anfänglich kohlensaurer Kalk, welcher sich unter Aufbrausen in Säuren löst, bei stärkerem Glühen Aetzkalk, welcher ein mit Wasser befeuchtetes Cnrcumapapier bräunt. Ausserdem greift Essigsäure den Stein nicht an, während er sich in Mineral­säuren ohne Aufbrausen löst.
Bei Steinen aus phosphorsauren Salzen. Phosphat­steinen, kommen phosphorsaurer Kalk tuul phosphorsaure Ammoniak-magnesia (Tripelphosphat) in Betracht.
Steine, welche allein aus phosphorsaurer Ammoniakmagnesia bestehen, kommen nur selten vor. Sie sind klein, auf der Oberfläche spitzig und rauh, lassen sich leicht zerdrücken, sind von weisslicher Farbe und zeigen eine krystallinische Bruchfläche. Mitunter bildet phosphorsaurc Ammoniakmagnesia den Mantel, seltener den Kern von Nierensteinen.
In der Regel stellen Phosphatsteine eine Verbindung von phos-phorsanrem Kalk und Tripelphosphat dar. Je weniger von dem letzteren enthalten ist, um so weniger brüchig sind die Concremente. Ihre Oberfläche erscheint sandig und rauh, ihre Bruchfläche körnig; ihre Farbe ist grau, thonfarben bis violettroth.
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Anatomische Veränderungen.
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Steine, wolclie aus l'liosphateu zusainniengesetzt sind, bilden beim Glühen eine weisao eniailähnliche Masse. Löst man das geglühte Pulver in Salzsaure und setzt dann Ammoniak hinzu, so entsteht eine Fallung. Steine von phosphorsaurer Animoniak-magnesia verbreiten beim Erhitzen Anunoniakgeruch. Letzterer wird stärker, wenn mau vor dem Erhitzen Kalilauge hinzugefügt hat.
Steine aus kohlensaurem Kalk, Carbomitsteine, sind beim Menschen sehr selten, häufig dagegen beim Kinde. Es handelt sich um kleinere Concremonte von weisslicher oder bräunlicher oder violetter Farbe mit erdiger Bruchfläche. Zuweilen hat man auch in Phosphatsteinen kohlensauren Kalk gefunden.
Chemisch ist kohlensaurer Kalk leicht daran kenntlich, dass er mit Salzsäure unter Entwicklung von Kohlensäure aufbraust.
Cystinsteine sind selten. Bald bekommt man es mit reinen Cystinsteinen zu thun, bald besteht ihr Kern aus Harnsäure, bald endlich sind ihnen geringe Mengen von Erdphosphaten beigemischt. Ihre Oberfläche ist bald glatt, bald rauh und krystallinisch glänzend. Auf dem Bruche lassen sie ein blätteriges Gefüge erkennen. Ihre Farbe ist mattweiss oder bernsteingelb, seltener grünlich-grau. Unter Umständen, aber nicht immer, nehmen sie an der Luft eine smaragd­grüne oder ultramarinblaue Farbe an. Bruchstücke der Steine sind nahe den Kanten durchsichtig und wachsglänzend.
Cystin löst sich in Kalilauge und Ammoniak und scheidet dann heim Verdunsten sechsseitige Tafeln von Cystin wieder aus. Wenn man aussordein nach y. Müller Cystin in etwas Kalilauge gelöst hat, die Lösung mit Wasser verdünnt und Nitroprussidkalium hinzufügt, so entsteht eine schöne violette Färbung.
Xanthinsteine werden sehr selten gefunden. Sie besitzen eine glatte, glänzende Oberfläche, geschichteten Bau und eine gelb­lich-braune bis dunkelbraune Farbe. Die Bruchfläche sieht amorph aus und giebt beim Ileiben wächsernen Glanz.
Um auf Xanthin zu prüfen, bringe man das Steinpulver auf einen Porzellandeckel, füge ein Tröpfchen Salpetersäure hinzu und erhitze es bis zur Trockene. Der Rückstand nimmt alsdann eine citronengelbe Earbe an, welche im Gegensatz zu Harnsäure nicht spontan schwindet. Betupft man ihn mit Ammoniak, so tritt im Gegensatz zu Harnsäure kein Earbenwechsel ein, während er sich in Kalilauge mit rother Farbe löst.
Ein Indigostein wurde von Ord in einer Niere gefunden, welche theilweise durch Sarcom zerstört war. Der Stein hatte un­gefähr 2 Cm. Umfang, wog 40 Gramm, hatte grösstentheils einen bhui-schwarzen Ueberzug und gab auf Papier einen blauschwarzen Strich. Daneben enthielt er phosphorsauren Kalk und Blutgerinnsel. Eine ähnliche Beobachtung hat neuerdings Cldari bekannt gemacht.
Das Steinpulver bildete beim Erhitzen purpurrothe Dämpfe und sublimirtc in Form von dunkelblauen mikroskopisch kleinen Prismen. Mit concentrirter Schwefelsäure bildete sich eine anfänglich dunkelbraune, nach einigen Tagen trübblaue Lösung, welche bei gehöriger Verdünnung mit Wasser im Spectrum die dem Indigo eigenthümliche Linie im Gelb gab.
Bestellt eine Verbindung zwischen Gallen- und Harnwegcn, so können in letzteren noch Gallensteine vorkommen, docli wird eine genaue Unter­suchung den Sachverhalt meist bald aufklaren.
Fast regelmässig bedingen Nierensteine eine Entzündung der Nierenbeckenschleimhaut. Pyelitis calculosa. Dieselbe kann katarrhalischer oder eitriger Natur sein; selten kommt es zu necro-tischen Veränderungen. Zuweilen bilden sieh Verschwärungen. welche, wenn sie zum Durchbruche geführt haben, zuFistelbildungen mit dem Magen oder Darme, mit dem Pleuraraume oder mit den Bronchialwe.gen oder durch die Lendenmuskulatur nach aussen Ver-
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720nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nierensteine. Anatoinische Veriindeningcn.
anlassung geben. Auch kann sich ein Dnrohbruoh in den reritoneal-raum vollziehen, welcher meist schnell den Tod bedingt.
Häufig nimmt auch die Niere an den Veränderungen im Nierenbecken theil, wie es ja bekannt ist, dass Entzündungen des Nierenbeckens gern auf das Nierengewebo übergreifen. Es kommt zu interstitiellen Wucherungen oder es bilden sich Abscesse in den Nieren und es stellt schliesslich die Niere sammt dem Nierenbecken ein mit stinkendem Eiter gefülltes vielkammoriges und mit Steinen erfülltes Gebilde dar. In manchen Fällen hat man die Nierensubstanz fast ganz verschwinden gesehen, sn dass der Stein von einem aus Nierenbecken und Nierenresten gebildeten Sacke eng umschlossen wurde. Auch eine Verbindung von Nierensteinen mit ]\lorbus Brightii kommt nicht selten vor.
Besteht der Process mir einseitig, so geräth die andere Niere in compensatorischeHypertrophie; bei länger währenden Eiterungen bilden sich in ihr nnch amyloide Veränderungen aus.
Beginnen Nierensteine zu wandern, so tritt die Gefahr ein, dass sie in dem Harnleiter stecken bleiben. Oberhalb der vorstopften Stelle sammelt sich Harn an und es kommt zur Bildung einer acuten Hydroneplirose. Zuweilen aber bleiben seitlich noch Abflusswege für den Harn offen, oder man findet mitunter Nierensteine mit einer Art von seitlicher Rinne, welche dem Harne den Zugang zur Blase gestattet. Kann der Stein weder vorwärts noch rückwärts, so bilden sich leicht geschwürige Veränderungen am Harnleiter aus, welche zu Durchbruch und seinen weiteren Eolgen zu führen im Stande sind. Auch ist die Möglichkeit einer Ureterenruptur gegeben. Sehr ge­fahrvoll sind solche Zustände, wenn nur eine Niere vorhanden oder die andere gleichfalls erkrankt ist.
In manchen Eällen erreichen Nierensteine einen so beträcht­lichen Umfang, dass sie zu Bildung von bedeutenden Niei^enge-schwülsten führen, welche man auch während des Lebens zu erkennen vermochte.
Nicht selten werden neben Nierensteinen katarrhalische Ver­änderungen auf der Harnblasonschleimhaut, desgleichen Strictur der Harnröhre, Prostatahypertrophie, Phimose und Aehnliches ange­troffen.
III. Symptome. Gar nicht selten bleiben Nierensteine während des Lebens symptomenlos, und man begegnet ihnen zufällig bei der Section, obschon sie vielleicht von nicht geringem Umfange sind, —-latente Nierensteine,
In anderen Fällen gehen Nierensteine unvermuthet mit dem Harn ab, ohne dass die betreffenden Personen bisher über Beschwerden zu klagen gehabt hätten. Auch in Zukunft bleiben sie vielleicht vollkommen von Unbequemlichkeiten verschont.
In noch anderen Fällen bekommt man es mit gewissen ver­dächtigen Zeichen zu thnn.
So beobachtete ich bei einem Knaben Wochen lang nichts Anderes als eine ungewöhnliche Körperhaltung. Der Knabe stand und ging mit dem Oberkörper nach vorn über^ während die eine Schulter stark nach abwärts gerichtet war und die AVirbel-
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Symptome.
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säule dementsprechend einen convexen Bogen nach der anderen Körperseite bildete. Der Knabe gab auf Befragen an, dass, wenn er grade zu stehen versuche, er unangenehme Empfindungen in derjenigen Nierengegend verspüre, welcher die eine Schulter zu­gekehrt war. Auch setzte er ausserordentlich behutsam das ent­sprechende Bein beim Gehen auf den Erdboden auf. Späterhin ge­sellten sich unverkennbare Zeichen von Nierensteinen hinzu.
Bei manchen Kranken führen Nierensteine zu Magenbe­schwerden. Die Patienten klagen anfallsweise über Brech- und Würgneigung, desgleichen über Magenschmerz, und vielleicht erst nach längerer Zeit kommt man zur Einsicht, dass Nierensteine der vermeintlichen Magenkrankheit zu Grunde liegen.
Zuweilen verbergen sich Nierensteine hinter dem Bilde eines Blasenkatarrh es.
Um Vieles häufiger begegnet man den Symptomen einer Pyelitis, deren Aetiologie erst dann aufgeklärt wird, wenn Gries oder Steine abgehen oder im Sedimente krystallinische Niederschläge nachweisbar sind. Letztere sind noch dadurch von besonderer Wich­tigkeit, dass sie zugleich die Natur des zu vermuthenden Nieren­steines errathen lassen, doch muss ausdrücklich hervorgehoben werden, dass bei Pyelitis calculosa dauernd jede krystallinische Beimischung zum Harnsedimente fehlen kann.
Sehr oft ereignet es sich, dass Nierensteine kein anderes Symptom als wiederholte Haematurie erzeugen. Dieselbe deutet dann auf Nierensteine hin, wenn daneben heftige Schmerzen be­stehen, aber dies ist keineswegs immer der Fall. Die Blutung ist mitunter sehr reichlich und fördert oft frisches Blut zu Tage; auch kommen zuweilen cylindrische Blutgerinnsel zum Vorschein, fibrinöse Abgüsse der Harnleiter.
Dass Nierensteine eine so bedeutende Grosse erlangt haben, dass eine Nierengeschwulst entsteht, so dass man bei der Palpa­tion der Niere die mehrfachen Steine gegen einander zu verschieben vermag und knirschen fühlt, wie dies schon Piorry beschrieb, ist ein selteneres Vorkommniss.
Nicht unerwähnt mag es bleiben, dass manche Fälle von Nierenabscess und Hydronephrose in Nierensteinen ihren Grund finden.
Eines der wichtigsten Symptome von Nierensteinen stellt die Nierenkolik dar. Jedoch tritt dieselbe nur dann ein, wenn Nieren­steine wandern und innerhalb des Harnleiters auf Hindernisse stossen, und ausserdem ist der Symptomencomplex niemals für Con-cremente charakteristisch, denn er stellt sich auch genau in der­selben Weise bei Krebs, Echinococc, Blut-, Eiterpfropfen u. Aehnl. ein, falls dadurch Bedingungen für eine zeitweise Verstopfung des Harnleiters gegeben werden.
Die Symptome einer Nierenkolik treten bald unvermuthet und mitten im Schlafe ein, bald sind ihnen körperliche oder psychische Erregungen vorausgegangen. Besonders häufig stellen sie sich nach dem Heben schwerer Lasten, nach Laufen, Reiten oder Fahren auf holperigen Wegen ein. In manchen Fällen werden sie durch Fall oder Schlag in die Nierengegend, durch starkes
Eiclihorst, Specielle Pathologie und Therapie. 5. Aufl. II.
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722nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nierensteine.
Schnüren oder durch den Coitus hervorgerufen. Bei Frauen hat man gesehen, dass sieh oft im Wochenbette eine Neigung von Nierensteinen zum Wandern und dementsprechend Zeichen von Nierenkolik zeigten.
Das hervorstechendste Symptom ist Schmerz. Derselbe ist oft von übermannender Gewalt, so dass die Kranken laut schreien, blass und verfallen aussehen, kühle Haut und einen kleinen und frequenten Puls bekommen, während sich das Gesicht mit reich­lichen kalten Schweisstropfen bedeckt. Meist verlegen die Kranken den Schmerz zuerst in die Nierengegend, späterhin rückt er mehr in die Mitte des Harnleiters, noch später tiefer gegen die Blase zu. Sehr gewöhnlich strahlt er in weitere Bezirke aus, gegen die Schulterblätter hin, nach dem Hoden, in die Oberschenkel und selbst in die epigastrische Gegend. Der Kremaster ist oft krampfhaft con-trahirt und der Hode stark gegen den Bauchring hinaufgezogen; in seltenen Fällen hat man Anschwellung des Hodens beobachtet. Oft klagen die Kranken über Kältegefühl, Formicationen, Pelzigsein und Schwächeempfindung in dem gleichseitigen Beine.
Meist bestehen die Schmerzen einseitig, entsprechend dem be­theilig cen Nierenbecken und Harnleiter. Zuweilen hören sie ganz plötzlich auf, entweder weil der Stein in das Nierenbecken zurück­gegangen oder in die Blase gefallen ist. Im ersteren Falle würden sie sich dann von Neuem einstellen, wenn wieder eine Neigung der Steine zum Wandern eintritt, im letzteren wären sie dann zu er­warten, wenn der Durchgang eines Steines durch die Harnröhre auf Hindernisse stösst. In manchen Fällen jedoch hören die Schmerzen nur für kurze Zeit auf, weil der Stein wieder eine Strecke in freierer Weise innerhalb des Harnleiters vordringen kann, zeigen sich aber von Neuem, sowie sich wieder eine Einkeilung des Steines vollzieht. Besondere Schwierigkeit pflegt der Durchgang durch die Blasenmündung des Harnleiters zu bereiten.
Als Ursachen des Schmerzes kommen zwei Dinge in Betracht, einmal die mechanische Reizung der Schleimhaut, fernerhin die acute Dehnung der Harnwege durch Anstauung von Harn oberhalb des Steines.
Zuweilen sind die Schmerzen von so beträchtlicher Intensität, dass OhnmachtsanWandlungen oder namentlich bei Kindern allgemeine Convulsionen auftreten. Auch kann es vorkommen, dass sich gefahrvolle Congestionen zum Kopfe ausbilden.
Oft stellen sich mit dem Eintritte des Schmerzes Schüttel­frost, Fieber und Erbrechen ein. Auch klagen die Kranken über Schmerz in der Magengegend, welcher von den Ureteren aus in das Epigastrium irradiirt wird.
Meist nehmen die Patienten eine zusammengekauerte Körper­lage auf der erkrankten Seite ein, wobei Rücken und Oberschenkel stark gekrümmt erscheinen.
Sehr wichtige Veränderungen stellen sich am Harne ein. Die Kranken empfinden Harndrang, bringen aber oft nur wenige Tropfen Harnes zum Yorschein und empfinden auch dann das Be-dürfniss Harn zu lassen, wenn man sich durch Einführung des Katheters davon überzeugt hat, dass die Blase leer ist. Der Harn
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Symptome.
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enthält oft Blut, weil die spitzigen Concremente die Schleimhaut anspiessen und verletzen. Bestand vordem Pyurie, so wird der Harn zur Zeit eines Kolikanfalles häufig klar, weil der eiterhaltige Harn aus dem erkrankten Nierenbecken in Folge der Yerstopfung durch den Stein am Abfliessen verhindert ist. Zuweilen kommt es zu vollkommener Anurie. Dergleichen kann geschehen, wenn beide Ureteren durch Steine verstopft sind, oder wenn überhaupt nur eine Niere vorhanden ist; aber auch bei einseitiger Yerstopfung hat man, wie bereits Morgagni beobachtete, in Folge von reflec-torischer Reizung eine Einstellung der Function in der gesunden Niere eintreten gesehen. Zuweilen wird Anurie dadurch bedingt, dass der Stein die Harnröhre verstopft. Selbstverständlich bringt Anurie die grossen Gefahren der Uraemie. Die Zeiträume, binnen welchen sich die ersten uraemiscben Symptome zeigen, unterliegen grossen Schwankungen; beispielsweise beobachtete/^^/ Anurie von vierzebntägiger Dauer, bis die ersten uraemischen Erscheinungen hervorbrachen, während man sie in anderen Fällen schon am Ende des ersten Tages eintreten gesehen hat. Allein man soll auch unter solchen Umständen nicht zu früh alle Hoifnung aufgeben. Rüssel sah noch nach 28tägiger Anurie Genesung eintreten und giebt als den vor ihm als am weitesten beobachteten Zeitraum 25 Tage an. Wird das Hinderniss für den Harnabfluss plötzlich beseitigt, so kommen mitunter ungewöhnlich grosse Mengen Harnes zum Vorschein, so dass die Kranken binnen kürzester Zeit umfangreiche Gefässe füllen.
Ist der Nierenkolikanfall gehoben, so werden nicht selten Con­cremente im Harne aufgefunden. Da sie aber längere Zeit innerhalb der Blase verweilen können, so muss man die Beobachtung über mehrere Tage ausdehnen, wenn man sicher sein will.
Bei der Untersuchung der Nieren und Harnleiter findet man die Nierengegend gegen Berührung sehr empfindlich. Zuweilen gelingt es, eine acute Erweiterung an Nierenbecken und Harnleiter nachzuweisen; auch hat man den in dem Harnleiter eingeklemmten Nierenstein von der Scheide oder dem Mastdarm aus oder mittels Katheters palpiren können.
Bleibt der Stein in dem Harnleiter stecken oder kommt es bereits vom Nierenbecken aus zu Verschwärungsvorgängen, so stellen sich bei Durchbruch in den Peritonealraum Zeichen acuter Peri­tonitis mit schnellem tödtlichem Verlaufe ein, oder es bilden sich Erscheinungen von Communication der Harnwege mit dem Magen oder Darrtl oder mit den Luftwegen aus, wie sie im Vorausgehenden bereits mehrfach geschildert worden sind, oder es entsteht ein paranephritischer Abscess, Durchbruch des letzteren nach aussen und unter Umständen Austritt von Nieren­steinen.
Grosse Gefahren bringt Nierensteinkolik schwangeren Frauen, denn vielfach hat man sie als Ursache für Abort beobachtet. Troja berichtet über eine Frau, welche 14 Male abortirte, jedesmal in Folge von Nierensteinkolik.
Nur selten ist es mit einem einzigen Anfalle von Nieren­steinkolik abgethan. Meist wiederholen sich die Anfälle und es
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724nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nierensteine. Symptome.
zieht sich oft die Krankheit über Jahre und selbst über das ganze Leben hin.
In einem Falle sah ich bei einem sehr robusten Schauspiel-director 7 Jahre nach einem ersten Nierensteinkolikanfall Zeichen von Nierentuberculose auftreten, welche die Nephrectomie noth-wendig machte.
Das Vorhandensein von Nierengries pflegt sehr viel ge­ringere Beschwerden zu machen. Die Schmerzen in der Nieren­gegend erreichen kaum den hohen Grad wie bei Nierensteinkolik. Die Kranken entleeren Harn, welchem bereits bei der Entleerung ein krystallinisches Sediment beigemischt ist. Zuweilen aber häuft sich das Sediment in der Harnröhre an und bringt den Harnabfluss in's Stocken. Welche Art von Nierengries man vor sich hat, wird man weniger aus dessen Farbe, als vielmehr aus seiner krystalli-nisehen Structur mit Hilfe des Mikroskopes entscheiden.
Die Ursachen für Gries- undSteinbildung sind grosstentheils unbekannt. Der Möglichkeiten giobt es begreiflicherweise folgende: aj Bestandtheile des normalen Harnes werden in so grosser Menge gebildet, dass sie in dem Harne nicht gelost bleiben können, sondern sich in fester Form niederschlagen. Man benannte dies früher als Diathese und sprach demnach von einer harnsauren, Oxalsäuren und phosphorsauren Diathese, bj Es gehen abnorme Bestandtheile in den Harn über, wie Cystin, und bilden in ihm Concremente. cj Der Harn geht eine Zersetzung (Gährung) ein, und je nachdem es zur sauren (von den meisten Neueren angezweifelten) oder zur alkalischen Harn-gährung kommt, schlagen sich bald diese, bald jene Stoffe in ihm nieder, dj Es bilden sich Niederschläge um Fremdkörper; so fand Griesinger in Aegypten Distomeneier als Kern von Nierensteinen, e) Meckel endlich stellte die Ansicht auf, dass Katarrhe der Schleimhaut mit speeifischem Charakter, stein bildende Katarrhe, die Veranlassung für Steinbildung seien.
Auch aus den bereits erwähnten Untersuchungen von Ebstein ergiebt sich, dass bei der Bildung von Harnsteinen epitheliale Katarrhe, welche klinisch kaum als solche erkennbar sind, insofern eine wichtige Eolle spielen, als sie die organische Bindesub­stanz für die krystallinischen Ausscheidungen zu liefern haben.
Offenbar kommen bei der Entwicklung von Steinen sehr verschiedene Momente in Betracht und es ware ganz verkehrt, sich ein für alle Male nur für die eine oder für die andere Theorie entscheiden zu wollen.
Ulkmann hat sehr zweckmässig zwischen primären und seeundären Stein­bildnern unterschieden. Zu den primären Steinbildnern gehören Harnsäure, harn­saures Natron, oxalsaurer Kalk und Cystin, also Bestandtheile, welche sich im sauren Harne niederschlagen. Zu den seeundären Steinbildnern hat man solche Stoffe zu rechnen, bei welchen es erst einer alkalischen Zersetzung des Harnes bedarf, wenn es zur krystallinischen Ausscheidung kommen soll. Man hat dahin harnsaures Ammoniak, phosphorsauren Kalk und phosphorsaure Ammoniakmagnesia zu zählen. Am häufigsten bestehen Nierensteine aus primären Steinbildnern. Haben aber derartige Nierensteine Eiterlingsvorgänge und dadurch eine alkalische Harnzersetzung angeregt, so können sie sich allmälig in Steine umwandeln, welche aus seeundären Sedimentbildnern zu-sammengesutzt sind.
IV. Diagnose. Auf die vielfachen Schwierigkeiten, welchen man bei der Diagnose von Nierensteinen begegnet, ist im Vorausgehenden mehrfach aufmerksam gemacht worden. Hat man es mit Symptomen von Pyelitis zu thun, so wird die Diagnose Pyelitis calculosa dann wahrscheinlich, wenn sich in dem Harnsedimente reichlich Krystallbildungen nachweisen lassen, welche bereits mit dem Harne entleert worden sind. Für die Harnsäure betont Ultzmann, dass namentlich die Spiessformen derselben für Nierensteine sprächen.
Sollen Nierensteine aus einer Haematurie erkannt werden, so müssen Verletzungen, acute Nephritis, Stauungsniere, Embolie,
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Diagnose. Prognose.
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Krebs, Echinococc, Tuberculose und Nierenarterienaneurysma aus­geschlossen werden.
Nierensteinkolik kann namentlich leicht mit Lumbago, Krebs und Tuberculose der Wirbelsäule, paranephritischem Ab­scess, Embolie in die Nierenarterie, Gallensteinkolik und Gastralgie verwechselt werden.
Bei Lumbago fehlen Veränderungen im Harne, während sich bei Krebs und Tuberculose der Wirbelsäule der Schmerz vornehmlich auf die Wirbelsäule localisirt.
Zum Unterschied von paranephritischem Abscess vermisst man bei Nierensteinkolik eine diflüse Infiltration in der Nierengegend.
Eine Embolie in die Nierenarterie darf man nur dann voraussetzen, wenn man eine Ursache für die Embolie, meist Klappenkrankheiten des linken Herzens, nachweisen kann.
Bei Gallensteinkolik bestehen meist icterische Zeichen und der Schmerz localisirt sich vornehmlich auf der vorderen rechten Bauchfläche, Unmöglich aber kann es werden, Gallensteinkolik neben Nicrensteinkolik zu erkennen.
Gastralgie geht nicht mit Veränderungen im Harne einher.
Mit der Erkennung von Nierensteinen ist die Diagnose noch nicht erschöpft, es kommt noch darauf an, die Natur und den Sitz der Nierensteine zu bestimmen. Die Natur der Concre-mente wird man meist aus dem vorhandenen Sedimente erkennen. Auch ist die Reaction des Harnes zu beachten, welche es vermuthen lässt, ob man es mit primären oder mit seeundären Sedimentbildnern zu thun bekommen wird. lieber den Sitz von Nierensteinen entscheidet die Localisation der Beschwerden, unter Umständen auch eine Grgschwulstbildung in der Nierengegend.
V.nbsp; Prognose. Wenngleich Nierensteine nur selten unmittelbar Gefahren bringen und viele Kranke Zeit ihres Lebens eine grössere Zahl von Kolikanfällen mit Glück überstehen, so ist die Prognose rücksiehtlich einer dauernden Beseitigung von Nierensteinen keine sehr günstige, denn man muss immer darauf gefasst sein, dass sich die Beschwerden wiederholen und den Kranken im Genüsse des Lebens in hohem Grade beeinträchtigen.
VI,nbsp; Therapie. Unter den prophylaktischen Maassnahmen gegen Nierensteine kommen vor Allem diätetische Vorschriften in Betracht. Leute,' welche übermässig viel Fleisch essen, sich dabei wenig Bewegung verschaffen und an den Genuss von starken Weinen und Bieren gewohnt sind, müssen in ihren Ausschreitungen be­schränkt werden, sich mehr an Pflanzenkost halten und fleissig spazieren gehen. Sie mögen nebenher dünne Thees und kohlensäure­haltige Wässer trinken, um den Harn zu verdünnen und einer Uebersäuerung desselben vorzubeugen. Aber auch durch eine über­reichliche Pflanzenkost kann geschadet werden, denn bekanntlich wandeln sieh im thierischen Organismus pflanzensaure Salze in kohlensaure um, der Harn wird alkalisch und es kann demnach zum Ausfallen und zur Steinbildung von seeundären Sediment­bildnern innerhalb der harnleitenden Wege kommen. Namentlich
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726nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nierensteine.
wichtig sind diese Lebensregeln für solche Personen, welche aus Familien stammen, in welchen Fettleibigkeit und Gicht erblich sind, noch mehr, wenn sie selbst Zeichen von Fettleibigkeit und Gicht mit sich herumtragen. (Genaueres vergl. Bd. IV, Abschnitte Fettleibigkeit lind Gicht.) Ausserdem hat man allen Entzündungen der harnleitenden Wege eine sorgfältige Behandlung angedeihen zu lassen.
Haben sich Nierensteine gebildet, so würde man danach zu streben haben, den Abgang oder die Auflösung vorhandener Con-cremente zu befördern und eine Bildung von neuen Concrementen zu verhindern. Ob eine Auflösung ausgebildeter Steine mög­lich ist, ist zum mindesten zweifelhaft, obschon gerade von Brunnen­ärzten Beobachtungen bekannt gegeben worden sind, in welchen unter dem Gebrauche von Trinkcuren Steinfragmente durch den Harn nach aussen geschafft worden sein sollen. Uebrigens sind die Behandlungsmethoden, welche eine Auflösung von Nierensteinen be­wirken sollen, dieselben, welche ihrer Wiederbildung entgegen zu arbeiten haben. Die therapeutischen Vorschriften richten sich dabei nach der chemischen Natur der Steine.
Gegen harnsaure Concremente bleiben die vorhin gegebenen diätetischen Vorschriften bestehen. Als Lösungsmittel sind ausser Alkalien, z. B. doppeltkohlensaurem Natrium, kohlensaurem Natrium, kohlensaurem Kalium, phosphorsaurem Natrium noch Obst- und Traubeneuren empfohlen worden, welche auch durch nichts Anderes als dadurch wirken, dass die pflanzensauren Salze im Organismus eine Umwandlung in kohlensaure erfahren. Eines besonderen Rufes erfreuen sich als Lösungsmittel für Harnsäure das Acidum ben-zoieum (0quot;5, 3 Male täglich 1 Pulver), und Lithium, jyozu in den letzten Jahren noch Piperacin (0quot;5, 3Male täglich), Lysidin (l-0—5'0 auf 500 Sodawasser täglich — Grawits) und Uricedin (0-5—1*0, 4 Male täglich — Langstein) hinzugekommen sind. Budde und Madsen sahen guten Erfolg vom Lithium benzoieum (0*3, 8 Male täglich). Andere ziehen das Lithium carbonicum (0'5, 3 Male täglich 1 Pulver auf ein Weinglas Sodawassers), noch Andere das Lithium salicylicum (0-5, 3 Male täglich), das Li­thium citricum oder Lithium bromatum vor. Wir selbst ver­ordnen mit Vorliebe das Lithium salicylicum:
Rp. JÄtMi saUcylic. 0-5 tl. t. d. JVr. 10. S. 4 Male täfflich 1 Pulver auf 1 Weinfflas Sodawassers nach dem Essen laquo;u nehmen.
Mehrfach sahen wir auch guten Erfolg, wenn wir 0quot;5 Lithium carbonicum auf 1 Liter Wassers von 50deg; R. auflösen und morgens curgemäss in 4 Portionen binnen Pausen von 10 Minuten austrinken Hessen. Struve und Ewich haben künstliche Lithiumwässer her­gestellt, welche im Liter 0quot;2 und 0-6 Lithiumcarbonat enthalten. Man muss sich übrigens für die Praxis merken, dass alle Lithiumprae-parate meist vom Magen nicht gut vertragen werden. Ueber das von einigen Seiten empfohlene Magnesium boro-citricum (1 : 100, stündl. 1 Esslöffel) stehen uns eigene Erfahrungen nicht zu Gebote.
r #9632;
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Therapie.
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Eines grossen Rufes erfreuen sich mit Recht Trinkcuren, obschon in der Deutung der therapeutischen Ergebnisse nicht immer richtig verfahren sein mag, denn zweifelsohne wirken viele Quellen kaum anders, als durch den Genuss reichlichen warmen Wassers, verbunden mit zweckmässiger Diät und mit mehr körperlicher Be­wegung, als man es im eigenen Hause vielleicht gewohnt war. Man hat zunächst alkalische Säuerlinge und alkalisch-salinische Quellen, aber auch lithiumhaltige Wässer empfohlen. Unter den alkalischen Säuerlingen nennen wir; Bilin, Ems, Fachingen, Geilnau, Giess-hübel, Neuenahr, Preblau, Salzbrunn, Vals und Vichy. Als alkalisch-salinische Quellen seien erwähnt: Carlsbad, Marien­bad und Tarasp, als Lithiumquellen: Assmannshausen, Baden-Baden, Dürkheim, Elster, Ober-Salzbrunn, Salzschlirf und Weilbach. Auch von den kohlensäurereichen erdigen Quellen in Wildungen, Driburg und Contrexeville hat man mit Erfolg Gebrauch gemacht. Von Vortheil ist es, wenn der Kranke einer 4—8 wöchentlichen Trinkcur an Ort und Stelle noch zu Hause Monate lang den Genuss der genannten Brunnen folgen lässt, ab und zu mit Pausen von einigen Tagen oder Wochen. Pfeiffer hat als besonders harnsäure­lösend den langen Gebrauch des Eachingener Wassers empfohlen und auch die Kaiser Friedrichsquelle in Offenbach soll sehr günstig wirken. Auch von dem Gebrauch der Kronenquelle (Ober­salzbrunn) sah ich vielfach sehr guten Erfolg.
Gegen Oxalatsteine bleiben die diätetischen Verordnungen die gleichen; besonders streng verbiete man solche Speisen, welche reich an Kleesäure sind, z. B. schwarzen Thee, Cacao, Sauerampfer, Spinat und Rhabarber. Unter den Quellen empfehlen sich namentlich einfache Säuerlinge, z.B. Selters-, Apollinaris-, Heppinger, Landskroner, Wernetzer Wasser und alkalische Säuerlinge.
Ebenso verhält man sich Cystinsteinen gegenüber.
Gegen Phosphatsteine dagegen hat man mineralische und Pflanzensäuren empfohlen, z. B. Acidum hydrochlorioum, A. phos-phoricum. Aqua regia und Acidum lacticum:
Rp. Acid, lactic. 2'0
Aq. fontanae 200'0
Aq. Anisi SO'O.
MDS. 28tündl. 2 Esslöffel.
Ausserdem lasse man kohlensäurehaltige Mineralwässer ge­brauchen.
Stellt sich Nierenkolik ein, so mache man in die Nieren­gegend eine subcutane Morphiuminjection:
Rp. MorpMni hydrochlovici 0'3 Olycerini
Aq. desttllatae aa. 5'0. MDS. i/2 Spritze suhcutan
oder reiche Chloralhydrat (20—4'0 in einem Weinglase Zucker­wassers). Man lege dem Kranken ein warmes Kataplasma in die Nierengegend und lasse ihn, wenn noch nöthig, ein warmes Bad von Yj- bis Istündiger Dauer nehmen. Zuweilen gelingt es, durch Streichen mit den Fingern längs des Verlaufes des Harnleiters die Wanderung eines Steines zu beschleunigen. Simpson machte den Vorschlag, den Kranken auf den Kopf zu stellen, um den Stein aus
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Nierenstoino. Therapie.
dem Harnleiter in das Nierenbecken zurückzubringen. Dauern die Schmerzen an, so greife man zum Chloroform und chlorofomire tief. Ausserdem sorge man für offenen Leib, eventuell durch:
Bp. Calomel. Tub. Jalap,, Sacch, aa. 0*5. MFr. d. t. d. Nr. III. S. 1 Pulver zu nehmen.
Zur Bekämpfung des Schmerzes empfahl Bayer Umhergehen auf kalten Steinen mit nackten Fassen. Herrmann und Ravoldini verordneten mit gutem Erfolg Glycerin (500—lOO'O innerlich), wonach Nierensteine ohne grosse Schmerzen in kurzer Zeit abgingen. Das Glycerin soll die Peristaltik des Harnleiters reger machen und die Diurese vermehren. Aiirsillouxsah. ähnlich wie hei Gallensteinkolik vom Olivenöl günstige Wirkungen, von welchem er 7—8 Esslöffel in kurzen Pausen einnehmen Hess. Liebe weist darauf hin, dass Fahrten auf der Eisenbahn oder auf Leiter­wagen das Herabrücken von Steinen durch den Harnleiter befördern, und man hat daher auch versucht, durch Massage der Niere (Klopfen) den gleichen Erfolg zu erreichen.
Vielfach ist die operative Entfernung von Nierensteinen mit Glück unternommen worden, wozu bald Eistelbildungen nach aussen aufforderten, bald sehr heftige Beschwerden. Begreiflicher­weise muss man unter solchen Umständen noch mehr als sonst darauf Bedacht genommen haben, die Diagnose an sich und die vollständige Gesundheit einer Niere nach jeder Richtung sicherzustellen. Sollte die Diagnose nicht vollkommen sicher sein, so haben namhafte Chirurgen (Israel, Morris, Guyon) die explorative Nephrotomie empfohlen. 1st man zu der Annahme berechtigt, dass die Niere selbst nicht in ausgebreiteter quot;Weise schwer erkrankt ist, so wird man je nach der Lage des Steines entweder den Nierenschnitt ausführen und die Steine entfernen, Nephrolithotomie, oder das Nieren­becken eröffnen, Pyelolithotomie, oder' selbst einen Einschnitt in den Harnleiter vornehmen, Ureterolithotomie. Findet sich da­gegen die Niere in schwerer Weise erkrankt, so ist es am rathsamsten, die Niere sammt Becken und Steinen zu entfernen und die Nephrec-tomie auszuüben.
Aus einer Statistik von Legum entnehme ich folgende Zahlen :
Nephrolithotomien bei gesunden Nieren ... 40 (Mortalität 5 Procente) „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; bei eitriger Nephritis oder
anderen Nierenkrankheiten........52 ( „nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sl^ „ )
Primäre Nephrectomien 54,
lumbale mit einer Mortalität von 42'7 Procenten, abdominale mit einer Mortalität von 41'4 Procenten.
Ureterolithotomie............8 (Mortalität 0'25 Procent).
Demons amp;#9632; Pousson sammelten mit Einsehluss von drei eigenen Beobachtungen 19 Operationen wegen calculöser Anurie, wobei 7 Todesfälle (36-8 Procente) vorkamen.
4. Geschwülste des Nierenbeckens und der Harnleiter.
Krebse finden sich entweder von der Niere aus in das Nierenbecken und weiter abwärts fortgesetzt oder es sind Krebsmassen aus der Nachbarschaft in die harn-leitenden Wege durchgebrochen. Nur selten trifft man hei Nierenkrebs getrennte Krehs-knoten auf der Schleimhaut der tieferen harnleitenden AVege an. Neuerdings haben Wising lt;S^ Blix einen primären Krebs des rechten Harnleiters beschrieben. Auch Harlmann theilte in neuester Zeit einen Fall von primärem Krebs des Nierenbeckens mit, welcher mit Nierensteinbildung in Zusammenhang zu stehen schien. Die Krankheit
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Goschwülste u. Parasiten des Nierenbeckens und Harnleiters.
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bleibt entweder bei geringem Umfange unerkannt oder sie macht das Symptomenbild des Nierenkrebses und wird als solcher gehalten und behandelt.
Ribbert beschrieb eine Beobachtung von Myosarcoma striocellulare, welches von dem Gewebe des Nierenbeckens seinen Ursprung genommen hatte.
5. Parasiten im Nierenbecken und Harnleiter.
(Strongylus gigas. — Distomum haematohium.)
Parasiten können von der Niere aus in das Nierenbecken und in die Harnleiter eingedrungen sein, beispielsweise Echinococcen, oder hier ihren primären Sitz haben. Zu den Parasiten letzterer Art hat man zu rechnen Strongylus gigas und Distomum haematohium.
aj Strongylus s. Eustrongylus gigas, Pallisadenwurra, gehört zu den Rundwürmern (Nomatodes) und ist häufig wohl irrthümlich beim Menschen be-
Fig, 122.
Fig. 124.
Ei von Strongylus gigas. Nach Leuckart.
i'ig. 128.
Strongylus gigas. Fig. 122 in natürlicher Grösue. Fig. 123 vergrüeserter Kopf mit seitlichon Papillen.
schrieben worden. Namentlich sind Verwechslungen mit Blutgerinnseln, Schmutz und Ascariden vorgekommen. Am häufigsten trifft man ihn in der Niere des Hundes an.
Die Symptome worden denen einer Pyelitis entsprechen, weil der Parasit wie andere Fremdkörper die Schleimhaut des Nierenbeckens reizt (Nierenschmerz, Harn­drang, Pyurie, Haematnrie). Dass eine Pyurie gerade durch den in Rede stehenden Parasiten bedingt wird, könnte möglicherweise aus dem Abgange von Eiern mit dem Harne (vergl. Fig. 124) erschlossen werden.
Anatomisch wird man sich ausser auf die Veränderungen einer Pyelitis noch auf hydronephrotische Erscheinungen und auf eine Zerstörung von Nierengewebe gefasst zu machen haben.
Um den Leser vor Irrthümern in eigener Praxis zu bewahren, fügen wir eine Abbildung und kurze Beschreibung des Parasiten hinzu (vergl. Fig. 122). Der Parasit ähnelt einem Regenwurme oder einem Ascaris, unterscheidet sich aber von letzterem durch mehr rothe Farbe und durch sechs warzenförmige Papillen um die Mundöifnung (bei Ascaris drei), vergl. Fig. 123. Bei Hunden erreicht das Männchen eine Länge von 31, das Weibchen his 6-4 Cm. Die Eier sind elliptisch und bräunlich und besitzen dicke Eischalen mit rundlichen Vertiefungen auf der Oberfläche (vergl. Fig. 124).
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Parasiten des Nierenbeckens und Harnleiters.
Igt;J Distomum haematobiumgehört zu den Saugowürmern, Tromatodes, und kommt nach Beobachtungen von Billharz und Griesinger vor Allem ungewöhnlich oft in Egypten vor. Wahrscheinlich wird der l'arasit mit dem Trinkwasser aufgenommen und dringt vom Darme aus in die Venen, namentlich in diejenigen des Mastdarmes und der Blase, aber auch in diejenigen der Harnleiter und des Nierenbeckens vor. Hier werden
Haematobieneier in Gerinnseln bei Jlaenmturie. VorgröBBerung SOOfach.
reichlich Eier abgesetzt, welche zu Verstopfung von Blutgefässen, zu Blutungen auf der Schleimhaut und zu Substanzverlusten fähren. Es entsteht Haematurie, deren Quelle man daran erkennt, dass man in den kleinen flockigen Blutgerinnseln Haemato bien-eier nachzuweisen vermag. Dieselben sind länglich rund, circa 0-12 Mm. lang, 0-04 Mm. breit und tragen an dem einen Pole oder auch seitlich einen Stachel (vergl. Fig. 125). Eier und Blutungen geben unter Umständen zu Concrementbildung Veranlassung.
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Abschnitt IV.
Krankheiten der Harnblase.
A. Anatomisch nachweisbare Krankheiten der Harnblase.
1. Harnblasenentzündung. Urocystitis.
(Blasenkatarrh — Gystitis catarrhalis. Catarrhus vesicae urinariae.)
I. Aetiologie. Entzündungen der Harnblase pflegt man vielfach einfach als Blasenkatarrh zu benennen, ohne auf den jedesmaligen Charakter der Entzündung Rücksieht zu nehmen. Mit dieser Ge­wohnheit sollte man ein für alle Male brechen und den Namen Blasenkatarrh auch nur auf die katarrhalische Entzündung der Schleim­haut der Harnblase anwenden.
Die Ursachen für eine Harnblasenentzündung sind in der Regel in Spaltpilzen zu suchen. Fälle, in welchen es sich um eine streng toxische (chemische) Entzündung handelt, sind im Vergleich dazu ganz ausserordentlich selten.
Es giebt sehr verschiedene Spaltpilze, welche im Stande sind, eine Entzündung der Harnblasenschleimhaut hervorzurufen und aller Wahrscheinlichkeit sind nicht einmal alle in Frage kommenden Spaltpilze heute schon bekannt. Ausser den gewöhnlichen Eitercoccen (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes albus et aureus) scheint namentlich das Bacterium coli commune ein häufiger Erreger einer Cystitis zu sein. Manche dieser Spaltpilze haben keine anderen als Entzündung erregende Eigenschaften, andere dagegen zersetzen ausserdem noch den Harnstoff und veranlassen ausser der Cystitis noch eine alkalische Gährung des Harnes. Man hat früher sogar gemeint, dass eine alkalische Harngährung in der Blase für sich ausreiche, um eine Cystitis zu erzeugen, doch scheint das nicht richtig zu sein; der alkalisch gegohrene Harn dürfte nur die Wuche­rung von Spaltpilzen wesentlich fördern. Oft enthält der Harn bei Cystitis nur eine einzige Spaltpilzart in Reincultur, während es sich in anderen Fällen um eine Mischinfection handelt. So hat Bumm hervorgehoben, dass beispielsweise der Gonococcus keine Entzündung auf der Blasenschleimhaut hervorzurufen vermag, was freilich Krogius
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732nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Harnblaäenentzundung.
und Barlozv in Abrede gestellt haben; demnach würde man das häufige Hinzutreten einer Cystitis zu Gonorrhoe nicht von den Gono-coccen, sondern von anderen Spaltpilzen abzuleiten haben, die von der entzündeten Harnröhre aus in die Harnblase hineingelangten.
Bacteriologisehe Untersuchungen über die bei Cystitis betheiligten Spalt­pilze liegen aus den letzten Jahren in grosser Zahl vor. Wir begnügen uns damit, an die Mittheilungen von Kovsing, Morelle, Rchlatth, Wreden, Barlow und Huber erinnert zu haben. Barlow theilt die Cystitiden in bacillogene und coccogene ein und giebt für die einzelnen in Frage kommenden Spaltpilze folgende Uebersicht:
1.nbsp; nbsp;Bacillogene Cystitis
Bacillus tuberculosus,
Bactericum coli commune,
Urobacillus liquefaciens septicus (Proteus Häuser),
Coccobacillus ureae.
2.nbsp; Coccogene Cystitis
Gonocoocus,
Staphylococcus pyogenes aureus,
Stapbylococcus pyogenes albus,
Streptococcus pyogenes,
Diplococcus pyogenes. Uebrigens ist die Zahl der von Barlow angeführten Spaltpilze keineswegs erschöpft und es sind noch andere Spaltpilze (Bacillus griseus, Diplococcus subflavus, Staphylo­coccus pyogenes citreus, Micrococcus albicans amplus u. s. f.) als Erreger einer Cystitis beschrieben worden.
Am häufigsten gelangen Spaltpilze durch unreine, d. h. mit Spaltpilzen bedeckte Instrumente in die Blase, woher man es sich zur Regel machen muss, alle Instrumente sorgfältigst zu sterilisiren und überhaupt nur im wirklichen Nothfalle Instrumente in die Blase einzuführen. Die letztere Regel verdient eine um so grössere Be­achtung, als selbst bei Benutzung steriler Instrumente dennoch die Blase mit Spaltpilzen infieirt werden kann, weil sich Spaltpilze in der Harnröhre aufhalten und sich trotz sorgfältiger und anhaltender Ausspülungen der Harnröhre nicht vollständig aus ihr entfernen lassen. Dieser Umstand erklärt es auch, dass Spaltpilze leicht in die Blase einzudringen und daselbst Entzündung hervorzurufen vermögen, wenn in Folge von Lähmung des Schliessmuskels das Thor zwischen Blase und Harnröhre offen steht. Wohl selten kommt eine Einschleppung von Spaltpilzen in die Blase durch die Blut- und Lymphgefässe zu Stande (haematogene Infection); es scheint dies noch am ehesten im Gefolge von Infectionskrankheiten und bei Entzündungen in der Nähe der Blase vorzukommen.
Sind Spaltpilze in die Blase eingewandert, so ist Blasenent­zündung keine unausbleibliche Folge davon. Dieselbe bildet sich nur dann aus, wenn noch gewisse andere Hilfsmomente die Infection mit Spaltpilzen begünstigen. Dahin gehören Verletzungen, Er­kältungen, Harnstauungen, kurz und gut Alles das, was man vor der Kenntniss der bacteriologischen Entstehung einer Cystitis irrthümlicherweise als die eigentlichen Ursachen der Krankheit an­gesehen hat.
In Rücksicht auf diese Hilfsmomente kann man eine trau­matische und refrigeratorische Cystitis, eine Stauungs-cystitis, eine fortgepflanzte Cystitis, eine Cystitis bei vorausgegangenen Blasenkrankheiten und bei Infections­krankheiten annehmen. Mitunter freilich will es nicht gelingen,
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Aetiologie.
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irgend eine Ursache für eine Cystitis ausfindig zu machen, und es wird dann von einer spontanen Cystitis gesprochen. Dazu kommt noch als eine besondere Form die toxische Cystitis hinzu.
Zu den Verletzungen, welche Cystitis im Gefolge haben können, hat man Stoss, Fall und Schlag in die Blasengegend und Quetschung zu rechnen. Auch die Einführung von harten Gegenständen in die Blase, vor Allem von Kathetern, Steinsonden und Steinzertrümmerern, kann zur Ursache von Cystitis werden. Seltener wird eine Harnblasenentzündung durch andere Fremdkörper erzeugt, welche von der Harnröhre aus in die Blase einge­drungen sind, seltener in sie durch eine abnorme Communication mit dem Darmcanale hineingelangen. Bei Frauen gehen Verletzungen der Blase mit consecutiver Cystitis häufig von dem Gcnitalapparate aus. Sie kommen durch Schwangerschaft, namentlich in den ersten Monaten und gegen das Ende hin, zu Stande als Folge von Druck seitens der schwangeren Gebärmutter auf die Harnblase, in anderen Fällen entstehen sie in Folge einer Geburt, wenn das Becken eng ist, der Kopf des Kindes sich ungünstig eingestellt hat oder die Anwendung der Zange oder eine Extraction des Kindes noth-wendig geworden ist. Auch Uteruspessarien, welche schlecht liegen oder bei sehr sensiblen Frauen zur Anwendung gekommen sind, vermögen auf traumatischem Wege Cystitis hervorzurufen. Manche eigenen Erfahrungen sprechen dafür, dass auch hartnäckige Obstipation als Ursache einer trauma­tischen Cystitis aufgeführt zu werden verdient.
Wie Verletzungen, so können auch Erkältungen zu Cystitis führen, (Cystitis refrigeratoria s. rheumatica), und es ist ganz und gar unrichtig, wenn man diese Art von Harnblasenentzilndung neuerdings fortzuleugnen versucht hat.
Unter den toxischen (chemischen) Schädlichkeiten ist am bekanntesten die reizende Wirkung von Canthariden; aber auch Balsa-mica (Oleum Tereblnthinae, Balsamum Copaivae, Balsamum Peruvianum u. s. f.) und scharfe Säuren sind im Stande, ähnliche nachtheilige Ein-tlüsse zu entfalten. Bemerkcnswerth dabei ist die unverkennbare individuelle Praedisposition, denn während Viele die Anwendung zahlreicher. Canthariden-pflaster ausgezeichnet vertragen, stellen sich bei Anderen schon nach dem Auflegen eines einzigen Blascnptlasters Erscheinungen von heftiger Blasen­reizung ein.
In manchen Fällen dringen chemisch irritirende Substanzen von der Harnröhre aus in die Blase vor. Dergleichen bekommt man beispielsweise bei unvorsichtigen Einspritzungen in die Harnröhre zu scheu, welche gegen Tripper verordnet werden.
In Fällen, in wlelchen der Abfluss des Harnes nach aussen behindert 1st und sich Harnstauung ausbildet, pflegen Erscheinungen von Cystitis nicht lang auf sich warten zu lassen. Dahin gehören: Harnröhrenstrictur, Prostatahypertrophie, Blasenlähmung und Aehnliches. Mitunter hat man Blasenkatarrh als Folge von absichtlichem Zurückhalten des Harnes beob­achtet, namentlich bei Frauen, welchen die Sitte engere Schranken als den Männern setzt.
Eine fortgepflanzte Cystitis findet man bei Gonorrhoe, Prostatitis, Para- und Perimetritis, sowie bei Entzündungen des Uterus, der Ovarlen und des Mastdarmes. Auch entzündliche Veränderungen in den Nieren, Nierenbecken und Harnleitern sind im Stande, den Weg nach abwärts zur Blase zu nehmen.
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734nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Harnblasenentzündung. Aetiologie.
Nicht selten tritt Cystitis zu anderen Blasenkraukheiten hinzu. Man trifft sie bei Blascnsteinen, Blasengeschwülsten, z. B. Krebs, Tuber-culose und Parasiten, in der Blase an.
Mitunter stellt sich Cystitis bei Infcctionskrankheiten ein, so bei Abdominaltyphus, llecurreus, Cholera, Dysenterie, Gelenkrheumatis­mus, Pyaemie, Septicaemie u, s. f. Die Ursachen sind nicht immer die gleichen, denn während in manchen Fällen die Infectionskrankheit als solche zu einer Secundärinfection der Blase Veranlassung giebt, findet man Cystitis in anderen Fällen bei solchen Kranken, welche benommen waren und den Urin ungewöhnlich lang in der Blase zurückhielten, also in Folge von Harnstauung.
Cystitis ist vornehmlich eine Krankheit des mittleren Lebensalters und vor Allem der Greise; bei letzteren bekommt man es am häufigsten mit Stauungscystitis in Folge von Prostata­hypertrophie zu thun. Bei Kindern kommt Cystitis so ungewöhnlich selten vor, dass auch sehr erfahrene und beschäftigte Kinderärzte angeben, nie einen Fall von Cystitis im Kindesalter behandelt zu haben.
Die Lehrbücher behaupten meist, dass sich Cystitis häufiger bei Männern als bei Frauen findet, doch bedarf diese Angabe der Revision.
11. Anatomische Veränderungen. Die anatomischen Veränderungen einer Cystitis gestalten sich begreiflicherweise verschieden, je nach­dem es sich um eine acute oder chronische, um eine partiale oder totale, um eine katarrhalische, eitrige, haemorrhagische, pseudomem-branöse (fibrinöse, croupöse) odernecrotisirende(diphtherische) Cystitis handelt. Die partiale Cystitis betrifft am häufigsten den sogenannten Blasenhals, demnächst das Trigonum Lieutaudii.
Bei der acuten katarrhalische'n und eiterigen Cystitis erscheint die Schleimhaut der Blase ungewöhnlich geröthet, wobei die Röthung bald diffus, bald fleckweise auftritt, letzteres nament­lich auf der Höhe der Schleimhautfalten. Nicht überall beruht die Röthung auf Hyperaemie, sondern stellenweise handelt es sich auch um Blutungen. Die Oberfläche der Schleimhaut zeigt einen schleimigen oder eiterigen Belag. Das Schleimhautgewebe ist aufgelockert und unge­wöhnlich succulent. In manchen Fällen findet man auch die Muscularis von auffälliger Durchfeuchtung, Verdickung und Zerreisslichkeit. Sogar das subseröse Bindegewebe und die Serosa selbst können in den Entzündungsprocess hineingezogen werden, wobei sich letzteren Falles zur Cystitis eine Pericystitis und Paracystitis hinzugesellen.
Zu den complicativen anatomischen Veränderungen gehören einmal Schleimhautgeschwüre. Dieselben fangen als epitheliale Abschilferungen an, dringen aber mehr und mehr in die Tiefe und können schliesslich zu Perforation der Harnblase führen. Der Durch­bruch kann in den Peritonealraum, in das Rectum, in den Uterus, in die Scheide, nach dem Mittelfleische u. s. f. stattfinden.
Zuweilen entwickeln sich Abscesse in der Blasenwand; es wandelt sich also die anfänglieh oberflächliche Schleimhautent­zündung theilweise in einen parenchymatösen Entzündungsprocess um. Der abgesetzte Eiterherd kann in die Blase oder nach aussen
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Anatomische Veränderungen.
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oder in beiden Eichtungen zugleich durchbrechen und dadurch zu sehr schweren weiteren Veränderungen führen.
Die Cystitis haemorrhagica zeichnet sich durch ihre grosse Neigung zu freien Blutungen aus, während es bei der fibrinösen Cystitis zur Bildung gelber Auflagerungen auf der Schleimhaut­oberfläche kommt, welche man ohne wesentlichen Substanzverlust von der Oberfläche abheben und entfernen kann. Bei der necroti-sirenden Cystitis, wie man sie nach schweren Infectionskrankheiten oder nach Verätzungen der Blasenschleimhaut zu sehen bekommt, zerfällt die Schleimhaut in eine zottige, pulpöse und gangraenöse Masse von widerlichem Gestank.
Bei chronischer Cystitis bietet die Blasenschleimhaut ein graurothes, bräunlichrothes oder in Folge von vorausgegangenen Blutungen und durch Umwandlung von Blutfarbstoff innerhalb der Blutextravasate ein schwärzliches oder schiefriges Aussehen dar. Man findet stellenweise die Venen der Schleimhaut, namentlich in der Nähe des Blasenhalses, stark geschlängelt, erweitert und varicös verändert. Mucosa und Submucosa sind gewöhnlich in Folge von entzündlichen hyperplastischen Veränderungen verdickt. Auch an der Muscularis werden häufig Verdickungen wahrgenommen, wobei theils das intermusculäre Bindegewebe, theils die Muskelfasern selbst hypertrophischen und hyperplastischen Veränderungen anheimge­fallen sind. Selbst die Serosa lässt in nicht seltenen Fällen sehnen-fleckenartige Verdickungen erkennen und zuweilen wird auch die Blase durch bindegewebige Adhaesionen mit Nachbarorganen in Verbindung gesetzt.
Der Umfang der Harnblase schwankt. In manchen Fällen hat die Blase eine ungewöhnlich mächtige Ausdehnung erreicht, so dass sie mit ihrem Scheitel fast bis in Nabelhöhe zu liegen kommt, während sie in anderen einen auffällig kleinen Umfang besitzt, so dass sie kaum einen massig grossen Apfel aufzunehmen vermag. Sind zugleich Verdickungen der Blasenwand vorhanden, so spricht man im ersteren Falle von einer excentrischen, im letzteren von einer concentriscben Hypertrophie der Blase. Jedoch muss man bei der concentriscben Blasenhypertrophie im Urtheil vorsichtig sein, denn eine contrahirte Blase erscheint immer dickwandig. Oft lässt die Muskulatur starke Blässe und Verfettung erkennen.
Häufig springen die hypertrophischen Muskelzüge auf der Innen­fläche netzartig oder maschenförmig in den Blasenraum hervor, während sich zwischen ihnen die Blasenschleimhaut grubenartig einsenkt. Auf diese Weise gewinnt die Innenfläche der Blase das Aussehen etwa von der Innenwand des rechten Herzventrikels, was die Franzosen als Vessie a colonnes bezeichnet haben.
In manchen Fällen drängt sich die Blasenschleimhaut mehr und mehr zwischen die Muskelbündel hindurch und es kommt schliess-lich zur Divertikelbildung. Bei einem hohen Geistlichen, welchen ich vor einiger Zeit secirte, hatte das Divertikel einen grösseren Umfang erreicht, als der Best des eigentlichen Blasenraumes betrug. Zuweilen findet man in solchen Divertikeln Steine, welche sich ihrer verborgenen Lagerung wegen nur schwer während des Lebens auf-
ocr page 748
736nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Harnblasenentzündung.
finden lassen. Häufig erscheinen die Wände mineralisch ranh und mit harnsauren Salzen incrustirt.
Sonstige Complicationen bleiben dieselben wie bei acuter Cystitis.
III. Symptome. Die Erscheinungen einer Cystitis wechseln nament­lich in Bezug auf ihre Heftigkeit, je nachdem eine acute oder chronische Cystitis vorliegt, weshalb wir beide Formen gesondert schildern werden.
Symptome der acuten Cystitis.
Die Symptome einer acuten Cystitis sind bald rein localer Natur, bald leiten sie sich mit Allgemeinerscheinungen ein, oder letztere bestehen neben ersteren fort.
Zuweilen fängt die Krankheit mit Schüttelfrost oder mit wieder­holtem Frösteln an, welchem sich Fieber bis über '69deg; anschliesst. Der Durst ist gesteigert; Appetit fehlt; allgemeines Unbehagen; häufig auch Schlaflosigkeit. Oft bedeckt sich die Zunge mit einem dicken Belage. Es treten Brechneigung, Würgen und Erbrechen ein; man findet Auftreibung des Leibes und Stuhlverhaltung.
Unter den localen Veränderungen muss vor Allem der uner­trägliche Harndrang auffallen. Die Kranken empfinden fortwährend das Bedürfniss, Harn zu lassen, trotzdem sie gar nichts oder doch nur wenige Tropfen Harnes zu entleeren im Stande sind. Manche Kranke lassen das Nachtgeschirr kaum aus der Hand. Zugleich ist die Harnentleerung mit sehr heftigen Schmerzen verbunden, welche man nicht selten damit vergleichen hört, als ob flüssiges Blei durch die Harnröhre liefe. Beide Erscheinungen, Harndrang und schmerz­hafte Harnentleerung, werden als Tenesmus vesicae bezeichnet. Mitunter stellt sich Harnverhaltung, Ischurie, ein, entweder weil der Sphincter vesicae krampfhaft contrahirt, oder weil die Schleimhaut in der Nähe des Blasenhalses so stark geschwellt ist, dass daraus eine mechanische Behinderung in der Harnentleerung entsteht.
Zuweilen theilt sich der Blasentenesmus auch dem Sphincter ani mit. Meist suchen die Kranken den Stuhl möglichst lang zurückzuhalten, da die Stuhlentleerung durch Druck der Kothmassen auf die Blase die Schmerzen beträchtlich steigert.
Auch zur Zeit, in welcher eine Harnentleerung nicht statt­findet, wird über Schmerzempfindung in der Blasengegend geklagt. Bald handelt es sich mehr um ein dumpfes Druck- oder Spannungsgefühl, bald um einen ausgesprochenen Schmerz, welcher mitunter in weitere Bezirke, so nach dem Hoden, Penis, Rücken oder in die Oberschenkel ausstrahlt. Ist der Hauptherd der Ent­zündung am Grunde der Blase, so wird sich der Schmerz vor Allem am Damm concentriren, während er bei den beträchtlich selteneren Entzündungen des Blasenscheitels am stärksten hinter der Sym-physe ist.
Druck in die Blasengegend ist gleichfalls mehr oder minder empfindlich. Auch dann, wenn man von der Scheide oder dem Mastdärme aus die Blasenwände betastet, noch mehr bei combinirter
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Symptome.
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Untersuch ang von den Bauchdecken und den eben genannton Oert-lichkeiten aus werden Sclmierzensäusserungen laut.
Starken Schmerz pflegt die Einführung des Katheters in die Blase hervorzurufen, welche man jedoch nur im äussersten Noth-falle ausführen wird.
Ganz besonderer Aufmerksamkeit bedarf die Untersuchung* des Harnes, dessen Beschaffenheit nach der Natur der Entzün­dung auf der Blasenschleimhaut wechselt. Bei einer katarrhalischen Entzündung, also bei acutem Blasenkatarrh, ist der Harn sparsam, dunkelroth, von erhöhtem speeifischem Gewicht und oft von auffallig
.Fig. 120.
Jlarnsoc/iinenf boi acutom Harnblasonkatanii oinos 23jührigen Mannes. Vergr. 37Crach. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
stark saurer Reaction. Dazu gesellt sich ein ungewöhnlich reich­licher Sehleimgehalt, indem der Harn beim Stehen eine umfang­reiche flockige Wolke absetzt. Bei der mikroskopischen Untersuchung des Harnsedimentes findet man in spärlicher Menge Rundzellen, meist einzelne rothe Blutkörperchen und oft auch sehr zahlreiche abgestossene Epithelzellen der Schleimhaut, welche mit langen Fort­sätzen versehen sind, wenn sie aus den tieferen Schichten des Epithellagers herrühren (vergl. Fig. 126). Findet eine sehr lebhafte Abstossung von Epithelzellen der Blasenschleimhaut statt, so hat man wohl auch von einer Cystitis desquamativa gesprochen.
Eichhorst, Speeiplle Pathologie und Tlierapie. 6. Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 47
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Hiirnblasenentz ündung.
Dagegen wird die Zahl der Rundzellen eine ungemein grosse, wenn es sieh um eine eiterige Entzündung der Harnblasenschleim-haut, Urooystoblennorrhoe, handelt, und auch auf dem Boden des Sammeigefasses setzt sich bald ein grau weisses e i t e r i g- e s S e d i m e n t ab.
Nicht selten zeigen die Eiterkörperchen amüboide Bewegungen, welelie beim Er­wärmen des Harnes lebhafter werden und sich beim Stehen desselben länger als zwei Tage erhalten (Munk, MichelsonJ,
Bei der Cystitis haemorrhagica sieht der Harn bluthaltig aus und dementsprechend findet man auch im Harnsediment eine grössere Zahl von rotlien Blutkörperchen (vergl. Fig. 127).
Fig.127.
IlarnsecUinont bei haomorrhngischer Cystitis, nnthaitoiicl rotho BhitkiirpBrchcn
und Jtundzßllan. Vergr. 275f.ach. (Eigeno Beobaclitung. Züricher Klinik.)
Bei allen Formen der Harnblasenentzündung zeigt der Harn grosse Neigung, beim Stehen an der Luft einer alkalischen (xährung anheimzufallen, jedoch kann die alkalische Giibrung bereits in der Blase vor sich gegangen sein. Ob der eine oder der andere Fall zutrifft, erkennt man nur bei der Untersuchung des frisch ge­lassenen Harnes. Die Behauptung, dass man bei Cystitis meist al­kalischen Harn antrifft, ist unrichtig; in meinen zahlreichen eigenen Beobachtungen zeigten 70 Procente der Fälle sauren und mir ,'50 Pro-cente alkalischen Harn.
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Symptome.
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Alkalisch zersetzter Harn färbt rothes Laekniuspapier blau und stinkt ammomakalisch und urinös. Lässt man das gebläute Lackmuspapier an der Luft trocknen, so färbt es sieh alhnälig wieder roth, weil sich das Ammoniak, welches die alkalisclie Reac­tion bedingte, mehr und mehr verflüchtigt. Hält man einen in Salz­säure getauchten Glasstab über den Harn, so entwickeln sich vveisse Nebel von Salmiak. Für einen solchen Harn charakteristisch ist die Untersuchung des Harnsedimentes, indem begreiflicherweise im Harne solche Stoffe avisfallen, welche nur in sauer reagirenden
Fig. las.
llarnseclimant, ans alkalisch zersetztem Harn, enthaltend phosphorsanre Ammoniak-mngnesia in Sargdockolform, harnsanres Ammoniak in StechapfelCorm und zahllose
Schizomyceten. Vergr* 275fach. (Kigene lleobaohtung. Züricher Klinik.)
Flüssigkeiten gelöst bleiben. Dahin gehören phosphorsaure Am­moniakmagnesia (auch Tripelphosphat genannt), welche an der sogenannten Sargdeckelform leicht kenntlich ist und sich bei Zusatz von Essigsäure wieder auflöst und saures harnsaures Ammoniak. Letzteres stellt in der Regel kugelige Gebilde von bräunlicher Farbe dar, welche mehr oder minder zahlreiche Fortsätze aussenden (vergl. Fig. 128). Auf diese Weise entstehen Figuren, welche man mit der Gestalt eines Stechapfels, eines Morgensternes, einer Spinne oder Rübe und mit mehrwurzeligen Zähnen verglichen hat. Beim Erwärmen lind bei Zusatz von Salzsäure löst sich saures harnsaures
47*
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7 40nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;H a r n li 1 a s e n e n t z ii n d u n g.
Ammoniak auf, und es scheiden sich im letzteren Falle Krystalle von Harnsäure aus. Axach Kalilauge löst die Krystalle des harnsauren Ammoniaks, zugleich aber entwickeln sich unter den Augen des Beobachters Gasblasen von Ammoniak. Zu dem Sedimente eines alkalisch zersetzten Harnes gehören noch kohlensaurer und phosphorsaurer Kalk. Der erstere bildet bald amorphe Körnchen, bald grössere Kugeln, welche nicht selten zu Zwillingsformen, so­genannten Dumbbels, verwachsen sind und sich bei Zusatz von Salz­säure unter Entwicklung von Kohlensäurebläschen lösen, während phosphorsaurer Kalk in Grestalt von kleinen Körnchen oder granu-lirten Schollen auftritt. Ausser den beschriebenen Krystallformen bekommt man noch zahllose Stäbchen- und kugelförmige Schizomy-ceten zu Gesicht, welche sich lebhaft bewegen und gewissermaassen dem mikroskopischen Bilde einen zitternden und tanzenden, mücken-schwarmartigen Charakter verleihen.
Zuweilen verbreitet der Harn faeculenten Geruch. Es kommt dies dann vor, wenn die gesaramten Blasenwände an der Entzündung tlieilgenommen haben und so aufgelockert sind, dass eine Diffusion mit Danngasen stattfinden kann. Auch kann Schwefelwasserstoff im Harne vorkommen, worauf schon die bekannte Er­scheinung hinweist, dass sich mitunter silberne Katheter im Harne schwarz färben.
Bei Zuckerkranken hat man wiederholentlich Pneumaturie neben Cystitis auftreten gesehen, wobei das Gas offenbar durch eine Gährung des Zuckers im Harn innerhalb der Blase entstanden war.
Enthält der alkalische Harn gleichzeitig Eiter, so nimmt das Sediment eine fadenziehende, gummi- oder leimähnliche, an Hühner-eiweiss erinnernde Beschafienheit an. Dieselbe wird besonders deut­lich, wenn man den Harn in ein anderes Gefäss übergiesst, wobei lange gallertige Fäden an dem Gefässe hängen bleiben.
Die Erscheinung beruht darauf, dass die Eiterkörperchen unter dem Einflüsse von kohlensaurem Ammoniak eine eigenthümliche Quellung erfahren, welche sich auch in dem mikroskopischen Bilde deutlich ausspricht (vergl. Fig. 129).
Mitunter entsteht Harnverhaltung, weil sich die schleimigen Gerinnsel vor die Blasenmündung der Harnröhre lagern, so dass man den Harnfluss nicht anders in Gang bringen kann, als wenn man einen Katheter in die Blase führt, worauf sich erst die Gerinnsel entleeren und dann der Harn in unbehindertem Flusse nachstürzt.
Entzündungen, welche sich gerade an dem sogenannten Blasen­halse festgesetzt haben, machen sich dadurch bemerklich, dass die Schmerzen am Damme sehr beträchtlich sind, dass der Tenesmus vesicae einen ungewöhnlich hohen Grad erreicht, und dass häufig nach der Harnentleerung beim Pressen einige Tropfen reinen Blutes zum Vorschein kommen.
Bestehen Eiterungen in der Blasenwand, so pflegen Fröste, bedeutende Fieberbewegungen und schweres Allgemeinbeflnden nicht auszubleiben. Bei Durchbruch eines Abscesses in die Blase treten plötzlich grössere Eitermengen im Harne auf; bei Perforation in den Darm kommen Eiter und Harn in dem Stuhl zum Vorschein; Durchbruch in den Peritonealraum würde sich durch Erscheinungen von Peritonitis verrathen. Auch ist Durchbruch in die Scheide, in den Uterus und durch das Perineum denkbar, hier mit nachfolgender Harninfiltration und Fistelbildung.
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Symptome.
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Kommt es zu Verjauchung der Blaseiischleimhaut, so nimmt der Harn faulig stinkende, jauchige Eigenschaften an, stellt ein schwarzbraunes Fluidum dar und enthält Fetzen der ahge-stossenen Schleimhaut. Zugleich bildet sich meist ein tief benommener Fieberzustand, Urosepsis, aus und die Kranken gehen oft unter Collaps zu Grunde.
Von Geburtshelfern ist vielfach Loslösung der Blasenschleimhaut und Abstossung derselben nach aussen beschrieben worden. Der Zustand trat während der Schwangerschaft oder im Anschluss an eine Geburt ein, meist nachdem Harnver­haltung vorausgegangen war. Maurer zeigte jedoch, dass auch ein schwerer Blasenkatarrli
Fig. 129.
Harnsodiment aus alkalisch zersetztem Harne bei Harnblasonentzümlang mit gnqunllnnen
EundzeHon und Krystailen von phosphorsaurer Ammoniakmagnesia.
Vergr, 27öfach. (Eigene Beobachtung. Züricher Klinik.)
allein ausreicht, den Vorgang zu veranlassen. Lister beschrieb einen Fall traumatischen Ursprunges (Sturz von einem Gerüste bei einem 70jährigen Manne), Buchanan theilte die Krankengeschichte eines 60jährigen Mannes mit, welcher nach Ausstossung der Blasenschleimhaut von seinem langjährigen Leiden befreit war. Ich seibat behandelte eine 42jährige Dame an Rctroflexio uteri gravidi, bei welcher es ebenfalls zur Aus­stossung der gesammten Blasenschleimhaut kam und dann vollkommene Heilung eintrat. Die ausgestossenen Stücke lassen mitunter kaum die Struetur der Blasenschleim­haut erkennen und sind zum Theil mit harnsauren Salzen, oxalsaurem Kalk und Phosphaten incrustirt. Der Zustand führte mehrmals zu Harnverhaltung und starken Schmerzen.
Die Dauer einer acuten Harnblasenentzündung beträgt mitunter nur wenige Stunden, wie man dies nach dem Genüsse schädlicher Getränke z\i beobachten pflegt. Unter anderen Umständen
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742nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Harnblasonentzündung. Symptome.
zieht sieh das Leiden über mehrere Tage und selbst über mehrere Wochen hin,
Der häufigste Ausgang ist der in Genesung, oder der acute Katarrh geht allmiilig in einen chronischen Blasenkatarrh über. Gefahren treten dann auf, wenn es zu Abscessbildung, Verjauchung oder Harnverhaltung kommt, welcher man nicht genügend früh und oft entgegengetreten ist, so dass der Tod durch Uraemie oder II ro-sepsis erfolgt.
Mitunter gesellen sich zu einer Cystitis als Complication Pyelitis und selbst eiterige Nephritis hinzu, Dinge, welche dem Grundleiden eine ernste Wendung geben und zum Tode führen können.
Symptome der chronischen Cystitis.
Eine chronische Harnblasenentzündung entwickelt sich ent­weder von Anfang an als solche oder sie geht aus häufig wieder­kehrenden acuten Katarrhen hervor. Ob das Eine oder Andere der Eall ist, hängt zum Theil von den Ursachen ab; bei Blasensteinen beispielsweise und bei Blasenkrankheiten überhaupt tritt die Entzündung meist von vornherein in chronischer Eorm auf. Ihre hauptsächlichsten Symptome bestehen in Störungen der Harnent­leerung und in Veränderungen des Harnes.
Spontane Schmerzen in der Blasengegend, Druck­empfindlichkeit und Blasentenesmus pflegen meist geringer zu sein als bei acuter Cystitis. Häufig verbinden sich gerade chro­nische Katarrhe der Blase mit Zuständen von Harnverhaltung oder Harnträufeln. Bei vielen alten Herren mit Prostatahyper­trophie und consecutivem Blasenkatarrh erkennt man letzteren schon an den verdächtigen gelbrothen Flecken in den Beinkleidern und dem urinösen Gerüche bei Annäherung an die Kranken. In vielen Fällen lassen die Kranken zwar ziemlich ohne Beschwerden Harn, aber es bleibt allemal Harn in der Blase zurück, und es wird die Blase schliesslich so ausgedehnt, dass sie den Nabel erreicht, und mit ihrem Scheitel selbst noch höher zu stehen kommt. Ein ernster Zweifel in der Diagnose kann kaum aufkommen, denn wenn man den Katheter zur Hand nimmt xmd die Blase entleert, so schwindet der greifbar gewesene, mitunter sogar unter den Bauch­decken sichtbare eiförmige Tumor. Zuweilen reichen kaum zwei umfangreiche Nachtgeschirre aus, um den abfliessenden Harn zu fassen; gedenkt doch Barkow in seinen Untersuchungen über die Harnblase des Menschen eines Falles, in welchem die Harnblase circa 4000 Ccm. Harnes beherbergte.
Die V e r ä n d e r u n g e n im Harn bleiben die bei acuter Cystitis geschilderten, doch kommt häufiger alkalische Harnzer­setzung vor.
Hat sich in Folge von chronischer Harnblasenentzündung eine concentrische Blasenhypertrophie ausgebildet, so entleeren die Kranken oft Harn, aber jedesmal nur wenig, und bei der Unter­suchung vom Mastdarm und der Scheide aus, mitunter auch beim Eindringen der Hand von den Bauchdecken aus bekommt man einen kleinen kugeligen und harten Tumor unter die Finger.
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Diagnose. Prognose.
74;',
Viele Kranke ertragen das Leiden viele Jahre hindurch, magern freilich mehr und mehr ab und werden anaemisch und cachektisch.
Sehr leicht entstehen acute Exacerbation en der Entzün­dung. Auch bekommen solche Personen, welche einmal Cystitis überstanden haben, sehr leicht bei geringen Schädlichkeiten eine erneute Blasenentzündung wieder. Häufiger als bei acuter Cystitis kommt es bei chronischer zu Uraemie und Urosepsis.
Auch kann chronischer Blasenkatarrh zu Steinbildung führen oder sich nach aufwärts auf das Nierenbecken und die Nieren fort­setzen und dadurch eine sehr ernste Gestalt annehmen. Anf eine Schilderung der Symptome bei complicirendem Abscesse und bei Verjauchung der Blasenschleimhaut gehen wir hier nicht noch einmal ein.
IV.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer aenten und chronischen Harnblasenentzündung unterliegt in der Kegel keinen ernsten Schwierigkeiten. Man findet Störungen der Harnentleerung, abnorme Empfindungen in der Blasengegend und Ver­änderungen des Harnes.
Ueber die Form der Entzündung entscheidet die Beschaffen­heit des Harnsedimentes, wobei wir noch bemerken wollen, class man bei pseudomembranöser Cystitis vereinzelt abgestossene fibrinöse Auflagerungen der Blasensehleimhaut im Barne angetroffen hat.
Rücksiclitlioli der alkalischen Harnreaction muss noch bemerkt werden, dasa, abgesehen von einer nachträglichen Harnzersetzung, noch dadurch ein diagnostischer Irrthum unterlaufen kann, dass unter gewissen Umständen Harn gleich bei der Ent­leerung alkalisch reagirt, ohne dass es sich um eine alkalische Harngährung und um eine Umwandlung von Harnstoff in kohlensaures Ammoniak handelt. Her Harn verdankt in solchen Fällen nicht einem flüchtigen, sondern einem tixen Alkali die Keaction. Durch das Reagenspapier läast sich derartiges dadurch erkennen, dass bei alkalisch zersetztem Harne das gebläute rothe Lackmuspapier, wie bereits vorhin erwähnt, wegen Verflüch­tigung des Ammoniaks allmälig beim Trocknen seine rothe Farbe wiedergewinnt, während es den blauen Farbenton dauernd bewahrt, wenn es sich nicht um einen alka­lisch zersetzten Harn, sondern um eine alkalische Harnreaction durch fixe Alkalien handelt. Ferner wird rothes Lackmuspapier binnen gewisser Zeit von alkalisch zer­setztem Harne schon dann gebläut, wenn es nur über den Harn gehalten wird; das Ammoniak ist eben flüchtig, während es sich im anderen Falle nur beim Eintauchen in den Harn bläut. Ausserdem wird man bei Untersuchung des Harnsedimentes die zahllose Menge von Spaltpilzen, die Träger der alkalischen Gährung, vermissen, wenn es sich um eine alkalische Harnreaction in Folge von fixen Alkalien handelt. Beiläufig bemerkt, trifft man alkalisch reagirenden, aber nicht zersetzten Harn nach dem Genuss von pfianzen-sauren und kohlensauren Salzen in grosser Menge, desgleichen zuweilen bei Kranken mit Magenerweiterung an, worüber Bd. II, pag. 174 zu vergleichen ist.
Mit der Diagnose einer acuten oder chronischen Harnblasen­entzündung darf man sich noch nicht zufrieden geben, denn man muss unter allen Umständen die Ursachen zu erforschen suchen, da von ihnen die Behandlung abhängig ist. Besondere Beachtung verdient dabei, dass sehr hartnäckige Entzündungen namentlich im jugend­lichen Alter häufig mit Tubereulose zusammenhängen.
V,nbsp; Prognose. Die Vorhersage richtet sich vor Allem nach den Ursachen der Krankheit. Es geben daher Fälle von acuter Cystitis eine bessere Prognose als solche von chronischer Harnblasenent­zündung. Ungünstig ist die Prognose bei Krebs und Tuberculose
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744nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Harnblaseneotattnduug.
der Blaso und bei Altershypertrophie der Prostata, weil man dieser Leiden nicht Herr wird.
VI. Therapie. Bei der Behandlung einer Cystitis spielt die Prophylaxe eine liervorragende Rolle. Es handelt sich dabei um sehr verschiedene Dinge, z. B. um Vermeidung schädlicher Getränke, um eine rationelle Behandlung einer Gonorrhoe, um Vorsicht im Gebrauche der Canthariden, vor Allem aber um eine sorgfältige lleinigung aller Instrumente, welche in die Blase eingeführt werden sollen (Glühen und Einlegen in Karbolsäurelösung [5%] oder in Sublimatlösung [1: 1Ü00]).
Ist eine Entzündung der Harnblase zum Ausbruch gekommen, so berücksichtige man therapeutisch zuerst die ursächlichen Ver­hältnisse, — cans ale Therapie. Dahin gehören Beseitigung von Harnröhrenstrictur, Behandlung von Prostatahypertrophie. Behand­lung von Blasensteinen u. s. f.
Die symptomatische Behandlung lässt sich kurz dahin zusammenfassen, dass im Allgemeinen bei acuter Cystitis eine interne, bei chronischer eine locale (topische) Behandlung angezeigt ist.
Personen, welche an einer acuten Harnblasenentzündung erkrankt sind, gehören in's Bett. Man überdecke andauernd die Unterbauchgegend mit einem warmen Umschlage und gebe reich­lich laues Getränk, um den Harn zu verdünnen und schnell nach aussen zu schaffen. Zum Getränk empfehlen sich gewöhnlicher Thee, Thce aus Flores Sambuci oder Flores Tiliae, oder falls eine lebhafte Schleimabsonderung besteht. aus Folia Uvae ursi (2 Esslöffel auf 4 Tassen Wassers zum Thee). Auch laue Milch, zur Hälfte mit Aqua Calcariae gemischt, verdient empfohlen zu werden. Sollte wegen bestehenden Fiebers das Durstgefühl gesteigert sein, so reiche man halb liothwein, halb Wasser zum Getränk. Feste, ge­würzte und reizende Kost ist zu vermeiden. Kranke mit acuter und chronischer Cystitis müssen den Beischlaf meiden, denn manche Autoren wollen bereits nach zu stürmischem Coitus eine Cystitis entstehen gesehen haben.
Man sorge für täglichen Stuhl und bediene sich eventuell eines leichten Abführmittels (z. B. Calomelanos, Tub. dalapae, Sacch. aa. 0'3).
Man verordne ferner morgens und abends ein warmes Bad von hO0 R., in welchem der Patient jedes Mal l/t Stunde verweilt, doch muss durch Nachgiessen von warmem Wasser die Temperatur des Bades constant erhalten werden. In vielen Fällen wird man mit den angegebenen Mitteln ausreichen.
Es können aber noch einzelne Symptome eine Specialbehandlung erfordern. Ist der Schmerz in der Dammgegend sehr bedeutend, so setze man 4—6 Blutegel an das Perineum. Gegen sehr starken Tenesmus vesicae verordne man Suppositorien aus Opium oder Morphium. Extractum Belladonnae vermeide man, weil es mitunter die Beschwerden steigert:
Rp. Opii l'Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ßp. Morphini hydroclilorici O'l
Flaut c. lintyro ('acao q. s.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fiant c. JButyro Cacao q. s.
snppoHit. Nr. -Y. odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;supposit. Nr, X.
J)S. Dreimal täffUchl Zupf-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;DU. Zwei-bisüreimaltüf/Uch
dien einzvfUhren.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1 Xüpfchen einzuführen.
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Therapie.
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Gegen übermässige Sclileimabsouderung kommen Adstrin-gentien und Balsamica in Betracht. Unter den ersteren haben wir ausser den bereits erwähnten Folia Uvae ursi als verhältniss-mässig am sichersten wirkend Acid um tannicum gefunden, das man aber nicht selten über längere Zeiträume fortgobrauehen lassen muss:
Rp. Acid, tanuit; 5'0
Pulv, et succ, lAq. q. s, ut flaut pil, Xr, SO. DS* Tiermal täf/Uch 1 P. zu nehmen.
Unter den Balsamicis haben wir namentlich häufig von Oleum Terebinth in ae und Oleum San tali guten Erfolg gesehen:
Rp. Ol. Terebinthinae 10-0.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Rp, Ol. Santali JO-O.
1)S. Dreimal tilf/l. 13 Tropfen, odernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; DS. Drelmaltäf/l. 15 Tropfen
in Milch zu nehmen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; in Milch zu nehmen.
Neuerdings ist von mehreren Seiten Ar butin (O'IJ—Oö, 2stündl.), ein aus Folia Uvao ursi gewonnenes Glycosid, empfohlen worden, doch können wir selbst trotz viel­facher und übei' längere Zeit fortgesetzter Anwendung des Mittels in das Lob nicht einstimmen.
Bestehen keine besonders starken Beizerscheinungen, so ist der Gebrauch von alkalischen Wässern angezeigt. Man lässt während eines Tages mehrere Gläser (4—8) Selterser-, Biliner-, Vichyer-, Wildungener-, Neuenahrer-, Giesshübler-, Uachingener-, Geilnauer-, Preblaner-, Eraser-, Carlsbader-Wasser oder Aehnl. lauwarm trinken. Auch die erdigen Quellen von Wildlingen und Driburg sind ompfehlenswerth, wenn eine lebhafte Schleimsecretion vorhanden ist.
Findet sich eine alkalische Zersetzung des Harnes, so hat man früher vielfach Säuren (Acidum hydrochloricmn, Aqua regia, Acidum benzoicum u. s. f.) empfohlen, da aber die Zersetzung durch niedere Organismen hervorgerufen wird, so erscheinen anti­parasitäre Mittel rationeller. Friedreich amp; Fürbringer wandten mit gutem Erfolge Acidum salicylicum (bis lO'O pro die) an, doch muss ich mit anderen Aerzten eingestehen, dass mir vielfach das Mittel nicht die gehegten Erwartungen erfüllt hat. Auch vom Kalium chloricum, welches Edle/sen (15:300, 2—iJstündlich 1 Esslöffel nach dem Essen) rühmte, habe ich vielfach keine be­sonderen Erfolge wahrnehmen können. Versucht und gelobt sind noch Acidum carbolicum, Acidum benzoicum (O'S—0'5, 2stünd-lich 1 P.), Resorcinum (01—0'5, 2stündlich 1 P.) und Chinin. Vielfach sah ich sehr schnelle und treffliche Erfolge von Salol; der Harn nimmt danach häufig eine dunkelschwärzlich-grüne Farbe an, ohne dass man'deshalb das Mittel aussetzen muss:
Rp. Saloli l'O
Saccharin 0'03, MFl', d, t, d, Nr, X, 8, Sständlich 1 Pulver nach den Mahlseiten zu nehmen.
Vor der Anwendung des Naphthalins (01—05 pro dosi — 50 pro die) müssen wir warnen, da sich bei manchen Menschen nacli dem Gebrauche dieses Mittels auch dann Erscheinungen von Blasenkatarrh, Blasentenesmus und selbst nephritische Erscheinungen einstellen, wenn das Mittel völlig rein ist. Rosenthal empfahl neuerdings die Borsäure (20:200, dreimal täglich 1 Esslöffel zu nehmen).
Zur Anwendung des Katheters wird man nur im Nothfalle greifen, wenn Harnverhaltung besteht.
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74(5nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Harnblaseiieiitzündung, Therapie,
Bei Verjauchung tier Blasensohleimhaut verordne man Exci-tantien und, kann man Abscesse in der Blase diagnüsticiren, so eröffne man dieselben mit dem Messer.
Gegen eh ronische Cystitis verdient eine locale Blasen­behandlung den Vorzug. Sie erfordert freilich Zeit und (.Teschick, und dies mag wohl der Grund sein, dass man ihr in der ärztlichen Praxis leider noch immer selten genug begegnet.
Die dinotetischen Vorschriften bleiben dieselben wie bei aoutem Katarrh. Ausserdem führe man morgens und abends einen sorgfältigst desinflcirten elastischen Katheter in. die Blase, entleere den Harn, stecke den Katheter an die Spitze eines Irrigators oder eines //^w-'schen Trichters, spüle die Blase rein und infundire dann noch medioamentöse Steife.
Bertholle führte eine an einen Irrigator befestigte Gnmmirohre mir bis in die Urethra ein und trieb durch genügend starken Druck die Flüssigkeit bis in die Blase hinein. Er belegt diese unzwcckmässige Methode, mit dem Namen Blasen-1 a v eme nt.
Ist der Harn sauer und stark sehleimbaltig, so lasse man zu­nächst durch den Katheter den in der Blase angesammelten Harn heraus, spüle mit reinem Wasser von 35deg; C. so lang die Blase aus, bis das Wasser rein aus dem Katheter herausfliegst, und infundire darauf eine Lösung von Argentxrm nitrienm, von welcher man mit 0'2 :500 beginnt und alhnälig auf 2quot;0:500 steigt. Die Lösung mnss erwärmt sein; auch lasse man in Bansen von zwei zu zwei Minuten einzelne Portionen der Flüssigkeit wieder herausfliessen. Wie viel man zu infundireraquo; hat, wird meist vom Kranken ange­geben, welcher bei stärkerer Filllung der Blase über Spannungsge­fühl klagt; zugleich muss man das Emporsteigen der Blase über der Symphyse verfolgen. Einen einfachen Katheter ziehen wir einem doppelläufigen vor, weil bei ersterem die Blase wirklich gefüllt wird und dementsprechend die Blasenwände mit der infundirten Flüssigkeit in allseitige Berührung treten.
Als Injectionsfiüssigkeiten sind noch viele andere Mittel empfohlen worden, z. B.: Kochsalzlösung (5 : 100), die nach Schulter mit schleim-lialtigem Harne eine dünnflüssige emulsive Flüssigkeit bildet, Acidum tannicum, Acidum boricum, Alumen, Zincum sulfuricura, Plum­bum aceticum (alle zu 2—10:500), Resorcin (3—10:100), Kalium ehloricum (3:100), Zincum chloratum, Tinctura ferri sesqui-chlorati u. s. f.
Gityon empfahl an Stelle der Infusionen Instillationen in die Base mittels einer besonderen Spritze, und rühmt dabei namentlich die Wirkung des Sublimates (l'O ; 50()0—1000) und des Argentum nitrienm. Oker-Blum dagegen sah gute Er­folge von Instillationen mit Jodoform (Jodoformii 1 Th., Aether, Oleum olivarum aa. 7 Th.).
In Fällen, in welchen der Harn alkalisch zersetzt ist, kommen Infusionen mit Desinficientie n in Betracht. Am meisten reden wir dem Acidum salicyHeum (0,05—02:100) und Natrium salicy-licum (10—5'0:100) das Wort; mit Acidum carbolieum (O'ö—Ö-0:100) mnss man wegen der Gefahr einer Carbolvergiftung vorsichtig sein. Ausserdem sind noch Kalium hypermanganicum (O'l — 0'3;100), Re-sorcinum (bis 5 :100), Natrium sulfurosum, Jodoform und Chinin ver­sucht und gerühmt worden. Vor Allem sei auch hier der innerliche Gebranch von Said empfohlen.
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Krebs der Harnblase. Aetiologie.
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Zur Naehcur empfiehlt sich oft Aufenthalt an der See oder im Gebirge, bei reizbarer Blase der Gebrauch von Akrato-thermen (Ragaz, Pfäffers, Wildbad, Gastein etc.), von Eisen­quellen und Kaltwassercuren.
In Fällen, welche jeder Behandlung Widerstand leisten, hat man die Blase ähnlich wie beim Steinschnitt eröffnet, also eine llrocystotomie ausgeführt, dem Blaseninhalte Abfluss verschafft und die Blasenwand direct behandelt.
Herovitz stellte 58 solcber Art behandelter Fälle zusanmien, von welchen 30 geheilt wurden, während IC tödtlich verliefen; unter letzteren waren 15 mit alten Nierenleiden vergesellschaftet.
Bei excentrischer Blasenhypertrophie hat man 8 Male am Tage den Harn durch den Katheter zu entleeren und Elektri-cität und kalte Abreibungen der Blasengegend zu versuchen. Bei concentrischer Hypertrophie der Blase halte man die Kranken an, eine Harnentleerung nur alle zwei Stunden vorzunehmen, um die Blase allmälig wieder auszudehnen.
2. Harnblasenkrebs. Carcinoma vesicae urinariae.
I,nbsp; nbsp; Aetiologie. Blasenkrebs gehört zu den selteneren Er­krankungen.
Ans den Statistiken des PiVr/ww'sohen Institutes, welche Heilhronn und Hasenclever veröffentlichten, ergiebt sich, dass 1859—1880 unter 11.811 Seclionen 77 Fülle auf Blasenkrebs kamen (0'7 Procent).
Frauen erkranken häufiger als Männer, denn unter den eben erwähnten 77 Fällen waren 65 Frauen (84 Procente) und nur 12 Männer (16 Procente).
Am häufigsten kommt Blasenkrebs innerhalb des 30. bis 40sten Lebensjahres vor, in den 77 Fällen 25 Male (32,5 Procente), doch scheint sich dies Verhältniss etwas anders zu gestalten, wenn man nur das männliche Geschlecht berücksichtigt, denn bei diesem entwickelt sich gewöhnlich Blasenkrebs erst jenseits des öOsten Lebensjahres.
Nur selten handelt es sich um einen primären Blasenkrebs, welcher mit Unrecht von einigen Autoren ganz und gar geleugnet wird. Meist ist Blasenkrebs seeundärer Natur. Der häufigste Fall ist der, dass er von benachbarten Organen unmittelbar auf die Blase übergreift, namentlich von dem Uterus, Mastdarm oder der Prostata aus; nur selten kommt es zur Entwicklung von metastatisehen Krebsknoten in der Harnblase aus weit ab­gelegenen Organen.
Wie für die meisten Organe, so ist auch für die Blase die eigent­liche Ursache der Krebsentwicklung unbekannt, doch gehen nicht selten 10, selbst 15 Jahre lang Blasenbeschwcrden der Krebsentwicklung voraus.
II.nbsp;Anatomische Veränderungen, Blasenkrebs tritt entweder in Ge­stalt einer diffusen Infiltration der Harnblase auf, bei welcher namentlich das submueose Bindegewebe bethoiligt und schwartenartig verdickt erscheint, oder es handelt sich um gestielte bewegliche Geschwülste, oder es sitzen die Krebsknoten mit breiter Basis auf der Innenfläche der Harnblase auf. Zuweilen findet man geschwürige Veränderungen auf der Blasen­schleimhaut, welche so weit um sich greifen können, dass von einem Tumor kaum etwas zu finden ist. Unter solchen Umständen liegt die Gefahr nahe,
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748nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Krebs der Harnblase. Anatomische Veränderungen.
die Geschwüre auf andere Ursachen zu beziehen, jedoch erscheinen die Ränder der Substanzverluste eigenthümlich verdickt und callös verhärtet und bei mikroskopischer Untersuchung' erweisen sie sich als krebsig infil-trirt. Mitunter kommt es zu Verjauchung zerfallender Geschwulst­massen.
Es können sich alle Formen von Krebs in derBlase entwickeln. Am häufigsten bekommt man einen Epithelialkrebs, Cancroid, zu Gesicht, demnächst findet man Zottenkrebs, dann Scirrhus, am seltensten Mark­schwamm oder gar Colloidkrebs.
Die Blasenschleimhaut befindet sieli meist im Zustande von Entzün­dung; oft kommt neben Krebs Blasensteinbildung vor.
Der häufigste Ausgangspunkt des Krebses sind Fundus der Blase und Blasenhals, schon weil hier der Krebs am bequemsten vom Mastdarm, Uterus oder der Prostata aus auf die Blase überschreiten kann.
Jedoch kann auch ein Blasenkrebs erst nachträglich auf benachbarte Organe (Mastdarm, Uterus, Prostata, ßeckenzollgewebo u. s. f.) über­gegriffen iiaben, und in manchen Fällen hat man ihn sogar längs des Urachus bis zum Nabel verfolgen können.
Durch ulcerative Vorgänge entstehen häufig abnorme Oommuni-cationen und es tritt wohl auch Durchbruch in den Peritoneal-raum ein.
Metastasen sind mehrfach beobachtet worden, so in Leber, Lungen, Nieren, Magen, Pleura, Pericard, Peritoneum und Lymphdrüsen.
Marantische Thrombose kam öfters vor. Heilbronn erwähnt neben Blasenkrebs Amyloidentartung.
III. Symptome. Die Erkennung eines Blasenkrebses ist leicht, wenn man einen Blasentumor nachweisen kann oder wenn Krebstheilchen mit dem Harn nach aussen geschwemmt werden.
Der Nachweis eines Blasentumors kann bei der Untersuchung vom Mastdarm oder von der Scheide, seltener von den Bauchdecken aus oder bei combinirter Untersuchung gelingen. Zuweilen entdeckt man bei Ein­führung des Katheters einen weichen Tumor im Binnenraume der Blase, oder es bleiben Geschwulstmassen im Fenster des Katheters haften und können bei mikroskopischer Untersuchung als Krebs erkannt werden. In manchen Fällen freilich hat sich die Krebsoberfläehe mit mineralischen Niederschlägen incrustirt, so dass der Katheter eine harte, kratzende und rauhe Fläche trifft, welche eher an Blasensteine als an eine weiche Ge­schwulstmasse denken lässt. Bei Frauen kann es gelingen, durch eine allmälige Erweiterung der Harnröhre den Zeigefinger in die Blase zu führen und eine Geschwulst herauszufühlen.
Auch kann es bei Frauen in seltenen Fällen vorkommen, dass sich ein gestielter Krebs nahe dem Blasenhalse beim Harnlassen in die Harn­röhre hineinzwängt und auf diese Weise unmittelbar sichtbar wird.
Losstossung von Krebsgewebe und Erscheinen desselben im Harne kommt namentlich bei Zottenkrebs vor. Man hat alsdann im Harne auf hellrothe und fieischwasserfarbene Flocken zu achten, welche man mit der Pincette herausholen und mikroskopisch untersuchen muss. In vielen Fällen lassen sich die gefässreichen Zotten leicht und deutlich erkennen. Bald tragen sie einen continuirlichen ein-, öfter mehrschichtigen Epi­thelbelag , bald hat sich derselbe gelöst und wird getrennt als mehr oder
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Symptome.
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minder zusamnienhilngendes Epithellager angetroffen. Genau dieselben Zotten finden sich übrigens auch bei papillilren Fibromen der Blase, und man kann beide Formen nur dann mit Sicherheit von einander trennen, wenn sich an der Basis der Zotten Krebsgewebe nachweisen lässt. Niciit selten ist das Zottengewebe necrotisch zerfallen und dann schwer zu erkennen. Oft findet man in dem necrotischen Gewebe als Reste von vor­ausgegangenen Blutungen Haematoidinkrystalle, theils in Gestalt von rhom­bischen Tafeln, theils in Form von Nadeln oder geschwungenen Filden. In anderen Fällen beobachtet man in dem necrotischen Gewebe eigenthümliehe Krystallbildungen, welche rosettenförmig angeordnet sind und nach Ultz-mann wahrscheinlich aus oxalsaurom Kalk bestehen. Andere necrotisch gewordene Zotten zeigen nichts Anderes als Rundzellen, rothe Blutkörperchen und zahllose Schizomyceten.
Hat sich in der Blase nicht ein Zotten-, sondern ein Epithelkrobs entwickelt, so treten nicht selten im Harnsediment auffällig reichliche und eigenthiimlich geformte Epithelzellen auf. Dieselben sind häufig ungewöhn­lich klein, so dass sie dem Nierenepithel ähnlieh sind, oft auch mehrkernig und liegen in zusammenhängenden Massen bei einander. Weniger kann man sich darauf verlassen, dass sie geschwänzt oder mit mehrfachen Fort­sätzen versehen sind.
Ist ein Blasentumor nicht nachweisbar und werden auch Krebspartikel im Harne nicht aufgefunden, dann wird die Diagnose eines Blasenkrehses meist zweifelhaft bleiben. Eines der Hauptsymptome ist alsdann eine häufig wiederkehrende und reichliche Haematurie. Dieselbe ist namentlich dann für Blasenkrebs verdächtig, wenn es sich um ältere Leute handelt, welche caehektisches Aussehen darbieten und intumescirtc Lymphdrüsen in der Inguinalbeuge haben. Besondere Schwierigkeiten können bei der Differential-diagnose mit Haematurie in Folge von Blasensteinen aufkommen; vor Allem halte man sich daran, dass bei Krebs die Blutungen oft mitten in der Kühe eintreten, während sie bei Steinen meist auf körperliche Bewegungen folgen. Mitunter hat man sogar beobachtet, dass körperliche Bewegungen vorhandene Blutungen zum Schwinden brachten.
Ausser den Harnveränderungen, welche einer Haematurie oder einer complicirenden Urocystitis zukommen, hat man in manchen Fällen von Zottenkrebs Fibrinnrie be­obachtet. Der Harn gestand einige Minuten nach seiner Entleerung zu einer gelatine­artigen Sülze, welche sich durch Schütteln allmälig wieder verflüssigen Hess. Mitunter wird jauchiger Harn entleert, welcher eine braune, schwarzgriine und aashaft stinkende Flüssigkeit darstellt. Von älteren Autoren (Canstalt) ist ein eiliges Aussehen des Harnes erwähnt, welches vielleicht die Folge einer Verfettung von Krebszellen war.
Alle anderen Symptome bei Blasenkrebs sind in noch höherem Grade mehrdeutig. Viele Patienten klagen über Schmerz. Derselbe pflegt in der Dammgegend am heftigsten zu sein, weil der Krebs meist am Blasengrundo sitzt, strahlt aber häufig auch in Hoden, Eichel, Oberschenkel und Vorder-baueh- wie Nierengegend aus. Die Schmerzen im Mittelfleisehe bedingen häufig, dass die Patienten nicht lange sitzen können, dass sie auf Holz­stühlen weniger Schmerz empfinden als auf Polsteruntcrlagen, und dass sie auf ausgehöhlten Gummikissen und in horizontaler Körperlage die wohl-thuendste Buhe finden. Zum Unterschied von Schmerzen in Folge von Blasensteinen achte man darauf, dass bei Krebs die Sehmerzen oft mitten in der Ruhe, bei Steinen vornehmlich nach Bewegung eintreten.
Bei Vielen stellt sich Tenesmus vesicae ein, weil sich in der Regel Blasenkrebs mit Blasenentzündung vergesellschaftet. Mitunter kommt
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TüOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Krebs der Harnblase. Diagnose. Prognose. Therapie.
es zu Hiirnverhaltuag-, entweder weil sicli der Tumor in die Urethral-miindung hineingedriingt oder die üretoronmündung verlegt hat. Aelmlich wie bei Blasensteinen geschieht es zuweilen, dass der Harnstrahl mitten im Harnlassen aufhört. Uebrigcns können bei der Harnverhaltung auch Blut­gerinnsel betheiligt sein, welche die Urethralmündung verlegten. Im letzteren Falle wird es zur Bildung von Hydronephroso kommen. Der Tod durch Uraemie wird dann eintreten, wenn beide Harnleiter dauernd verstopft sind. Harnträufeln stellt sich dann ein, wenn ein Tumor die Harn-röhrenmündung nur theilweiso vorlegt, so dass ihm zur Seite beständig Harn vorbeizusickern vermag. In manchen Fällen kommt es ZU P r i a-p i s m u s.
Die Dauer eines Blasenkrebses kann sich über mehrere Jahre hinziehen. Ich behandelte einen Herrn mit Blasenkrebs vier, einen anderen drei Jahre lang. In der Regel freilich verläuft das Leiden binnen wenigen Monaten.
Der Ausgang der Krankheit ist fast ausnahmslos ein tödtlicher, aber man hat bis auf die neueste Zeit behauptet, dass unter Umständen eine Spontanheilung durch allmälige Ausstossung von Krebsgewebe vorkommt.
In manchen Fällen gehen die Kranken durch Verblutung zu Grunde, in anderen erfolgt der Tod durch Uraemie, in noch anderen sterben die Patienten durch zunehmenden Marasmus. Sie werden hydro-pisch, bekommen marantische Venenthrombose, kommen mehr und mehr von Kräften und gehen schliesslich zu Grunde. Zuweilen kommt der Tod unter Erscheinungen von Sepsis, wenn Verjauchung der Blase besteht, oder zu einer chronischen Cystitis eine eitrige Pyelonephritis hinzugetreten ist, oder er erfolgt unter peritonitischen Symptomen, wenn der Krebs auf das Peritoneum übergegangen ist oder Perforation der Blase in den Peritonealraum eintritt. Auch können sich seeundäre Krcbsablagerungen so sehr in den Vordergrund drängen, dass sie das Krankheitsbild voll­kommen beherrschen. Sehr qualvolle Zustände stellen sich ein, wenn eine Communication der Blase mit dem Mastdarme oder Uterus, mit der Scheide oder durch die Bauchwandungen nach aussen eintritt.
IV.nbsp;Diagnose. Auf die Schwierigkeiten bei der Diagnose eines Blasen-krebses ist im Vorausgehenden mehrfach aufmerksam gemacht worden; am häufigsten kommen Verwechslungen mit Blasensteinen und mit einfacher Urocystitis vor. Durch Einführung von Bcleuchtungsvorrichlungeu in die Blase, Cystoskopie, ist es zwar in neuester Zeit gelungen, die Diagnose sicherer zu gestalten, doch sind die für diese Untersuchung nothwondigen Instrumente theuer, abgesehen davon, dass ihr Gebrauch ein grosses Maass von Hebung verlangt. Mittels des Cystoskopes lässt sieh nicht nur die Gegenwart einer Neubildung in der Blase überhaupt feststellen, sondern auch ihre Natur, ihr Sitz und die Ausführbarkeit einer Operation ent­scheiden.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist wie hei allen Krebsen ungünstig.
VI.nbsp;Therapie. Die Behandlung gestaltet sich, soweit es sich um eine innere Therapie handelt, vorwiegend symptomatisch und richtet sich vor Allem gegen etwaige Haematune und Schmerz. Häufiger und häufiger aber ist
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Parasiten der Harnblase.
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mit Erfolg versucht worden, Krebse der Blase und Hlasengeschwiilste über­haupt dui'ch eine Operation zu entfernen, und man hat darin den einzig rettenden Weg zu erblicken.
Man hat sehr verschiedene Methoden dor Operation ausgeführt. Von der Harnröhre aus Instrumente in die Blase einzuführen und durch dieselben Geschwülste aus der Blase zu beseitigen, wird nur selten gelingen, auch dann, wenn man nach dem Vorschlage von Simon bei Frauen die Harnrühre erweitert hat. Am häufigsten hat man die Blase von don vorderen Bauchdeckeu aus eröffnet, um zu den Geschwulstbildungeu zu gelangen. Seltener hat man sich vom Darme oder bei Frauen von der Scheide aus einen Zugang zur Blase zu verschallen gesucht. Bei Krebsen mit breiter Grundfläche hat man mit der Geschwulst Theile der Blase entfernt und selbst die ganze Blase herausgenommen, indem man die Harnleiter in die Bauchwand, in die Harnröhre oder in den Mastdarm, bei Frauen auch in die Scheide einnähte. Albarran fand unter 97 Krebsoperationen der Blase:
Heilungen =3 23 (23-7 Procente)
Todesfälle = 43 (443 „ )
Rückfälle = 31 (320 „ ) Unter 16 Blasenresectionen berechnete Albarran:
Heilungen os 5 (Sl^ Procente)
Todesfälle = 8 (56-0 „ )
Rückfälle r= 3 (18-8 „ ).
Anhang. Krebs ist nicht die einzige Neubildung in der Blase. Es sind noch Seh leim polype n, Lipome, Myxome, Adenome, Papillome, Myome, Sarcome, Cysten, Derraoidcysten fraget/ und das cavernöse Angiora (Langhansj beschrieben worden. Nicht selten hat es sich um Mischgeschwülste gehandelt. Diese Dinge haben wohl ausschliesslich chirurgisches Interesse. Sie sind nicht ungefährlich, denn man hat mehrfach durch Verlegung der Urethra, namentlich aber der Ureteren , den Tod durch Uraemie eintreten gesehen. Auch werden tödtliche Blutungen beobachtet. Weiteres ist in chirurgischen Lehrbüchern nachzusehen,
3. Parasiten in der Harnblase.
a) Pflanzliche Parasiten.
Bei Entzündungen der Harnblase und in alkalisch zersetzten Harnen kommen, wie mehrfach erwähnt, zahllose Schizomyceten vor. Es scheiden aber manche Menschen Spaltpilze mit dem Harne aus, ohne dass wirklich eine Harnzersetzung besteht . — ßacteriurio. Der Harn sieht dann meist trübe aus und verbreitet nicht selten einen cigenthümlioh faden, fast fleischbrühartigen Geruch. Dabei können jegliche Beschwerden fehlen, nur klagen manche Personen über Harndrang.
Küssner konnte in einem Falle von Diabetes mellitus Leptothrixfäden auf­finden, welche kleine bräunliche Brocken im Harne bildeten.
Mehrfach ist Sarcina im sauren und auch im alkalischen Harne beobachtet worden. Da sie meist kleiner ist als die bekannte Sarcina ventriculi, so hat man ihr den besonderen Namen Sarcina urinae beigelegt. An der viereckigen Form und eigenthümlichen Gruppirung zu vier oder einem Mehrfachen von Vier ist der Parasit leicht zu erkennen (vergl. Fig. 130). Mitunter kommt er so reichlich im Harne vor, dass er einen wolkigen Bodensatz bildet. In einer von w. Leube erwähnten Beobachtung verschwanden die Parasiten, sobald der saure Harn in alkalische Zersetzung übergegangen war, Es handelt sich meist 11m eine sehr hartnäckige Veränderung. Mit der Sarcina ventriculi scheinen keine ursprünglichen Beziehungen zu bestehen. Man fand Sarcina urinae bei Ncphritikern, bald neben ßlasonbeschworden, mitunter aber rein zufällig. In der Beobachtung, welcher Fig. 130 entnommen ist, handelte es sich um einen Tabiker, welcher wegen Retentio urinae katheterisirt wurde und danach Blasenentzündung und bald darauf Sarcina urinae bekam.
h) TMerische Parasiten.
Von thierischen Parasiten in der Harnblase sind Echinococc und Distomum haema-tobium zu nennen.
Eine Beobachtung von Echinococc in der Harnblase hat neuerdings Aimworth beschrieben. Die Echinococcenblasen befanden sich frei im Binnenraume der Harnblase,
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Fremdkörper in der Harnblase.
ausserdem war es zu Eehinooococnontwicklung im MitteUappen der rechton Lunge gekommen.
Di st om um haeniatol) ium kommt namentlich in den Tropen vor. Es ist bereits bei Besprechung der Nierenbecken- und Harnleitererkrankungon erwähnt worden, dass die Einwanderung des in Rede stehenden Parasiten in das Gefäasaystem der Harnblase und der Urcteren zu schweren entzündlichen nnd nlcerativon Veränderungen führt, und dnss man die Diagnose ans dem Abgange von Distomeneiern dureb den Harn zu stellen hat.
Hegreiflicherweise stammen nicht alle Parasiten, welche mit dem Harne abgehen, ans der Harnblase, denn gerade bei Echinococc der Niere kommen häutig Blasen mit dem Harne zum Vorschein. In manchen Fallen haben thierische Parasiten eigentlich im Darm ihren Ursprung, und sind nur Darm und Harnblase mit einander in oifene Verbindung getreten. So berichtet Krakowitzer über einen 28jährigen Mann, welcher sich mehrmals aus der Harnröhre lebende Ascariden herauszog. Bei der Section fand man den Processus vermiformis an die Blase gelöthct und gleichzeitig standen Blase und Coecum in Verbindung.
Fig. 130.
Sarcina, urmae. Immörsion. Yergrüeserung 7G0fach. (Eigene Ueobachtung. Züricher Klinik.)
4. Fremdkörper in der Harnblase.
Bei den Fremdkörpern in der Harnblase scheu wir von solchen ab, welche von aussen durch die Harnröhre eingefühlt wurden, denn sie gehören dem Gebiete der Chirurgie zu. Fremdkörper können ausserdem in die Blase gelangen, wenn der Darm oder andere Gebilde im Bauchraume mit der Blase in Verbindung stehen. Vielfach hat der Abgang von Pflanzenzellen oder quergestreiften Muskelfasern durch den Harn den Beweis abgegeben, dass es sich um eine Blasen-Darmfistel handeln musste. Mitunter hat man dabei sogar Abgang von Flatus durch die Harnröhre beobachtet.
In vereinzelten Fällen hat man Gallensteine in der Blase gefunden, welche offenbar nach vorausgegangener Ulceration aus den Gallen wegen in die Harnblase gelangt waren. GiUerhock entfernte mehrere grosso Gallensteine durch Lithotripsie aus der Harnblase.
Mehrfach ist Abgang von Haaren mit dem Harn, Piliinictio s. Mictus pilum, beschrieben worden. In manchen Fällen freilich hat es sich dabei um unab­sichtliche Irrthümer gehandelt. So berichtet Wunderlich über ein Kind, welches Haare von einem Teppiche, auf welchem es spielte, scheinbar mit dem Harne entleerte. In
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Bettnässen. Symptome. Diagnose. Prognose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;75H
anderen Fällen hatte man es von Seiten hysterischer Frauenzimmer mit absiuhtliehon Täuschungen zu thun, und es waren die Haare vordem in die Blase durch die Harn­röhre eingeführt worden. In mehreren Fällen war die Blase mit Dermoid- oder Ovarien-cysten in Verbindung getreten, so dass sich Haare, käsiger Inhalt, selbst Knorpellainellen, Knochen und Zähne durch die Harnröhre entleerten. Ob es eine wahre Trichiasis vesioao #9632;— Auswachsen von Haaren auf der Blasenschleimhaut — giebt, ist mehr als zweifelhaft. Martini hat neuerdings eine Beobachtung bei einem Neugeborenen beschrieben. Ks bestand hier Atiesia urethrae et ani und das Colon descendens stand mit der Blase in Verbindung. Dieser hintere Theil der Blase bot mikroskopisch den Bau der iiusseren Haut dar und war mit feinen Haaren besetzt. Martini meint aber, dass es sich doch nicht um eine wahre Trichiasis, sondern um eine Inclusion embryonaler Keime ge­handelt habe.
Bt Functionelle Krankheiten oder Neurosen der Harnblase.
1. Nächtliches Bettnässen. Enuresis nocturna.
1. Symptome, Diagnose und Prognose. Nächtliches Bettnässen ist fast ausscliliesslich eine Krankheit des Kindesalters; in der Regel findet man das Leiden vom 3.—12ten Lebensjahre, worauf es spontan, mitunter ganz plötzlich, aufhört. Bei Erwachsenen trifft man es meist nur dann an, wenn es ausnahmsweise zur Zeit der Pubertät nicht fortgeblieben ist.
Das Leiden äussert sich darin, dass die Kinder während der Nacht im tiefen Schlafe unbewusst Harn unter sich lassen. Am häufigsten tritt die Harnentleerung innerhalb der ersten beiden Stunden der Nacht ein , seltener erfolgt sie in den Morgenstunden, am seltensten um die Mitternachtszeit. Meist handelt es sich um Kinder, welche einen sehr festen Schlaf haben, so dass man sie um­zuziehen und umzubetten vermag, ohne dass sie erwachen. Oft gehen die Kranken an, dass sie geträumt hätten, sie sässen auf dem Nacht­geschirr oder stünden an einem Graben oder Brunnen und würden aufgefordert, Harn zu entleeren, und während dessen und durtdi diesen Traum geht die Harnentleerung vor sich. AVer Dergleichen ZU beobachten (xelegenheit findet, wird häufig über die sehr grosse Harnmenge erstaunt sein, welche unter einem kräftigen Strahle zum Vorschein kommt. Fast immer handelt es sich um eine einmalige Harnentleerung während einer Nacht.
Oft kommen Remissionen und Exacorbationen des Leidens vor. Die Kranken bleiben Wochen und Monate lang ganz frei; schon hofft man auf dauernde Heilung, und dann kommen wieder Zeiten, in welchen Nacht für Nacht Bettnässen erfolgt. Häufiger findet mau die Pausen in den Sommer- als in den AVintermonaten.
Die Kinder fallen zuweilen durch scheues und mürrisches Wesen auf, kein Wunder, da sie meist zum Gespött für ihre Umgebung werden. Auch sehen sie mitunter auffällig blass aus und haben ent­weder gar keinen oder einen unstillbaren Appetit. Freud beobachtet häuüg eine Hypertonie in den Muskeln der Beine, namentlich in den Adductoren und im Quadriceps femoris.
Hat das Leiden längere Zeit angehalten, so kann es sich ereignen, dass in Folge von körperlichen und geistigen Erregungen wie durch Heben, Turnen, Tanzen, Lachen, Schreck und Angst, der Harn auch am Tage unfreiwillig abfliesst, und scliliesslich kann daraus
Eichhorst, Speciollo l'athologio und Thernpie. 5.Aufl. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;jg
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754nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hettnassen. Aetiologie.
beständiges Harntränfeln hervorgehen. Glücklicherweise sind dies aber nur seltene Ausnahmen.
II. Aetiologie. Die Ursachen sind sehr verschiedener Natur, und man muss sich bemühen, in jedem Einzelfalle selbige zu er­gründen.
In manchen Fällen handelt es sich um schlechte Erziehung. Bekannt ist, dass Kinder meist innerhalb der beiden ersten Lebens­jahre Harn und Koth unter sich lassen. Erst allmälig lernen sie es, die Schliessmuskeln des Darmes und der Blase zu beherrschen. Man erreicht dies dadurch am leichtesten und sichersten, dass die Kinder innerhalb ganz bestimmter Zeitabschnitte auf das Nacht­geschirr gesetzt und zuf Befriedigung ihrer natürlichen Bedürfnisse angehalten werden. Wird aus Bequemlichkeit oder aus Zeitmangel an der Begelmiissigkeit dieser Erziehungsrnaassregel etwas versäumt, und geschieht dies namentlich während der Nacht, so ist es nicht ungewöhnlich, dass solche Kinder Bettnässer bleiben.
Zuweilen wird das Leiden durch diätetische Fehler her­vorgerufen. Man sieht es daher bei Kindern auftreten, welche kurz A'or dem Schlafengehen reichlich feste und namentlich flüssige Nahrung zu sich nehmen. Besonders schädlich erscheint der Genuss von Obst, Obstsuppen und schlechtem Bier. Ueberfüllnng der Blase und reizende Beschaffenheit des Harnes dürften unter solchen Umständen als eigent­liche Krankheitsursache zu beschuldigen sein.
Mitunter stellt sich das Leiden bei solchen Kindern ein, welche unter dicken Federbetten schlafen. Die Kinder werden zwar in der Nacht durch Harndrang aufgeweckt, sind aber zu bequem, die wärmende Bettdecke zu lüften und zum Nachtgeschirr zu greifen, lassen die Blase sich überfüllen und so kommt es schliessiich zu einer unfreiwilligen Entleerung des Harnes im Schlafe.
In manchen Fällen stellt sich die Krankheit in Folge von reflectorischer Reizung ein.
So sieht man sie bei Reizzuständen an den Harnwegen oder in der Nähe derselben auftreten. De Foriunat hebt hervor, dass bei Kindern btUlfig Phimose zu Enuresis nocturna führt. Mitunter beobachtet man das Leiden bei Mädchen, welche nahe der Harnröhre kleine polypösc Excrescenzeu zeigen; Entfernung der letzteren mit der Scheere beseitigt die Krankheit. Ferner kann sich Enuresis bei Kindern einstellen, welche an Pyelitis er­krankt sind oder an Blascnsteinen leiden, namentlich wenn letztere nahe dem Blasenhalse zu liegen kommen.
Auch müssen wir nach unseren Erfahrungen beistimmen, dass VTurra-relz mit dem Leiden in aetiologischem Zusammenhange stehen kann, denn wir sahen es in zwei Filllen wie mit einem Sehlage aufhören, nachdem Oxyurcn abgetrieben worden waren.
Major, Schmolts, Körner, Bainngarteu und Otto sahen nächtliches Bettnässen bei Kindern, die an Verstopfung der Nasengänge litten und sich daher der Mundathmung bedienen mussten. Zuweilen ist Enuresis durch Masturbation entstanden.
Aber es kommen auch constitutionelle Veränderungen in Betracht. Zwar bedarf es noch strengerer Beweise dafür, dass scrophu-löse und rachitische Kinder oder Kinder, deren Eltern an Arthritis oder
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Therapie.
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Epilepsie leiden, besonders oft an Enuresis noeturna erkranken, aber man wird sieb nicht des Eindruckes erwebren können, dass die Krank­heit bei sebr blassen und nervösen Kindern besonders bäufig ist. Auch kann Epilepsie unter dem Bilde einer Enuresis noeturna auftreten.
Wir wollen nicht versäumen, darauf hinzuweisen, dass sich manchmal bei Erwachsenen Enuresis noeturna als Vorläufer von schweren und oft unheilbaren Hirn- und llückenmarks-leiden einstellt.
Mitunter hat man das Leiden epidemisch in grossen Waisen­häusern und Erziehungsanstalten in Folge von Nachahmungstrieb um sieh greifen gesehen.
Nicht übersehen darf man, dass Enuresis noeturna nicht selten bei solchen Kindern auftritt, welche an Diabetes mellitus oder Nierenschrumpfung leiden, offenbar deshalb, weil bei beiden Krank­heiten die Blase während der Nacht mit zu grossen Mengen Harnes gefüllt wird, welche sie nicht für längere Zeit zu beherbergen vermag.
Ob die Krankheit bei Knaben häufiger vorkommt als bei Mäd­chen, wie vielfach angegeben wird, ist nicht mit Sicherheit erwiesen; man hat das vermeintliche seltenere Auftreten bei Mädchen durch die grössere Capacität der weiblichen Harnblase erklären wollen. Dittel führte das häufige Vorkommen von Enuresis noeturna im Kindesalter darauf zurück, dass durch die geringe Entwicklung der Prostata der Blasenschluss weniger fest ist, doch würde diese Er­klärung nur den männlichen Theil der Erkrankten berücksichtigen. Fälle, in welchen constitutionelle Einflüsse Geltung haben, beruhen offenbar auf Innervationsstörungen, ob aber dabei der Detrusor oder der Sphincter vesicae am meisten betheiligt ist, oder ob es sich viel­leicht gar um Störungen in der sensiblen Sphäre handelt (daher von einigen Autoren die Bezeichnung Anaesthesie der Blase), ist unbekannt.
III. Therapie. Die Behandlung einer Enuresis noeturna richtet sieh begreiflicherweise nach den Ursachen, doch möchten wir unter allen Umständen vier Hegeln obonanstellen: 1. Man halte darauf, dass die Kranken Tag und Nacht zu ganz bestimmter Zeit ihre Blase entleeren und gebe ihnen für die Nacht in der ersten Zeit eine Nacht­wache, welche sie zur regelmässigen Harnentleerung anhält. 2. Man lasse das Abendbrod mindestens eine Stunde vor dem Schlafengehen gemessen und vermeide Ueberfüllung des Magens, reizende Kost und Flüssigkeit. 8. Man gebe ein Bett mit fester Matratze und dünnen Bettdecken und lasse die Kinder nach dem Vorschlage von v. Tienhofcn mit erhöhtem Becken schlafen. 4. Man lasse die Kranken im Bette Seitenlage einnehmen, weil erfahrungsgemäss in Rückenlage eine unfreiwillige Harnentleerung am ehesten erfolgt.
Eine medicamentöse Behandlung wird kaum Erfolg bringen, wenn die eben angegebenen Vorschriften nicht beachtet werden. Man suche zunächst einer causalen Therapie gerecht zu werden. Sind Würmer nachweisbar, so sind dieselben zu entfernen. Ebenso sind in anderen Fällen Erkrankungen der Nase, Phimose, Krankheiten
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750nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bettnässen. Therapie.
des Harn- und Geschlechtsapparates mit Sorgfalt zu behandeln. Bei blassem Aussehen gebe man Eisenpraeparate, gerühmt wird namentlich Sirupns ferri jodati:
Rp. Sifiip. ferri Judat.
Sirup, üimpl. an, 2ii'0, MDS, Dreimal täylich einen Theelöffel.
Ausscrdem vorordne man kalte Abreibungen. Donche, Fluss-, Seebäder oder Aufenthalt im Grebirge. 1st Epilepsie in der Familie, so wende man Bromkalium (lö'OiäOO, 3 Male täglich 1 Esslöffel) an.
Vielfach im Gebrauch sind Narcotica: Atropin, Extractum Belladonnae , Chloralhydrat, Nux vomica, Ergotin u. s. f. Manche Autoren berichten von ausserordentlich schnellen Erfolgen. Auch hat man Blasenpflastor auf's Kreuzbein und Tinctura Can-tharidum gegeben: ,
Rp. Tinct. Canthariü. l'O Sirup. Cimiamom., Mucilau. Oiimmi arab. aa. 25'O. MDS. Dreimal tUfflich einen halben Tlieelöff'el.
Neuerdings wurde Antipyrin (0'5, 3 Male täglich) empfohlen, doch Hess mich dieses Mittel in einem Falle völlig im Stiche. Ich heilte dagegen denselben sehr schnell durch Hypnose und Suggestion. Grossen Nutzen kann die Anwendung des elektrischen Stromes bringen.
Ultzntann betont die Synergie zwischen Sphincter ani lind Sphincter vesicae und räth daher, den einen Pol eines faradischen Stromes in den Mastdarm zu führen und den anderen anf den Damm oder hei Mädchen in eine Glutaealfalte aufzu­setzen. Die einzelnen Sitzungen sollen 5 bis 10 Minuten lang, einen Tag um den anderen geschehen. Sceligmüllcr führte eine Messingzwinge etwa 3 Cm. tief in die Harnröhre ein und verband sie mit der Kathode eines seeundären faradischen Stromes, wahrend er die Anode als Schwammelektrode über der Symphyse aufstellte; gerade fühlbarer Strom, 5 Minuten Dauer. Erb empfiehlt ausserdem noch mit Recht (ralvanisation des Lendenmarkes und des ganzen Kückenmarkes überhaupt.
Wir müssen hier noch auf die mechanische Behandlung des Leidens hinweisen. Dahin gehören: Bougiren, Aetzung der Harnröhre und des sogenann ten Blasenhalses, Instillation en mit Argentum nitrienm. Einführung von Ivühlsonden (P sy-chrophor) in die Harnröhre und die Anwendung von Compres-sorien, welche den AbHuss des Harnes nach aussen verhindern und dadurch die Kranken aus dem Schlafe wecken sollen; auch hat man Gleiches dadurch zu erreichen gesucht, dass man die Urethra oder die Praeputialöffnung durch Collodlum verklebte.
Oberländer und Sänger sahen bei Frauen Heilung nach Dehnung des Blasenschliessmuskels eintreten, während Czillag vsA. Bagot Massage nach Tfmre-Brandt empfehlen.
2. Harnblasenhyperaesthesie. Hyperaesthesia vesicae urinariae.
I. Symptome. Blasenhyperaesthesie äussert sich darin, dass bereits eine geringe Ansammlung von Harn in der Blase Drang zum Harnlassen abgiebt. Zuweilen entleeren solche Menschen ihre
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Blaaenliy peril st hesio.
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Blase öfter als vier Male binnen einer Stunde Sie fühlen sick in Gesellschaft beunruhigt, weil sie gezwungen sind, ihren Grefühlen Zügel anzulegen. Dabei geht in der Regel die Entleerung des Harnes unbehindert von Statten. Der Harn erscheint unverändert oder in manchen Fällen auffällig wässerig-blass, oder er ist abnorm sauer, aber mitunter finden sich in ihm auch ungewöhnlich reichliche Schlcimmassen und Rundzellen, so dass daneben Entzündungszu-stände bestehen.
Oft wird noch über andere nervöse Symptome geklagt, so über Kopfdruck, Kopfschmerz, Schmerz im Kreuz, Stuhlverstopfung und Aehnl. m. Die Kranken kommen nicht selten in hohem Grade mora­lisch herunter, werden blass und abgemagert und verlieren Appetit und Schlaf. Sie sind unfähig zu körperlicher und geistiger Arbeit.
II.nbsp; Aetiologie. Am häufigsten findet man die geschilderten Ver­änderungen bei Erwachsenen und oft sind die Kranken blasse, nervöse und neurasth enische Menschen, die sich geistig oder körperlich oder geschlechtlich zu viel zugemuthet haben. In solchen Fällen erscheint die Blasenhyperaesthesie nur ein Glied in der Kette neurasthenischer Beschwerden. Bei Kindern habe ich Aehnliches mehrfach zur Zeit des Zahnens beobachtet. In manchen Fällen handelt es sich um eine übele Angewohnheit, und man ist im Stande, das Leiden zu heben, wenn man die Kranken atiffordert, den Harn allmälig länger und länger zu halten, um dadurch wieder in ein richtiges Geleise hineinzukommen.
III.nbsp; Therapie. Die Behandlung sei zunächst eine causale; nament­lich sind schädliche Gewohnheiten aufzugeben. Daneben kommen Eisenpraeparate, Bromkalium, Belladonna, kalte Bäder und Waschungen, See-oder Gebirgsaufenthalt, sowie Kalt-wassercuren in Betracht. Besonders wichtig ist es, nicht jedem leichten Harndrange sofort Folge zu geben, sondern die Pausen zwischen den einzelnen Harnentleerungen länger und länger zu machen. Olsliansen sah gute Erfolge, wenn er in die Blase eine wässerige Cocainlösung (7—10 Procente) einspritzte.
3. Harnblasenkrampf. Cystospasmus. (Spasmus vesicae iirinariae.)
I. Aetiologie. Krampfzustände der Blasenmuskulatur können den Musculus detrusor oder den M. sphincter vesicae oder die gesammte Blasenmuskulatur betreften. Wir sehen hier von solchen Fällen ab, in welchen die Erkrankiing durch anatomisch nachweisbare Ver­änderungen der Blase (Entzündung, Krebs, Steinbildung u. s. f.) bedingt ist und ziehen nur solche Erkrankungen in den Kreis der Besprechung, welche als selbstständige Neurose der Blase, d. h. also unabhängig von anatomischen Veränderungen bestehen.
Dergleichen bekommt man am häufigsten in dem mitt­leren Lebensalter und bei Frauen zu sehen. Namentlich werden oft anaemische, nervöse und hysterische Frauen
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758nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Blasenkrampt'.
befallen; unter Umständen freilich stecken ernste Erkrankungen des Gehirnes oder Rückenmarkes dahinter Niciit selten trifft man Cystospasmus bei Masturbanten oder bei Personen an, welche in dem Geschlechtsgenasse übermässig geschwelgt haben. Auch Solche, welche an Tripper gelitten haben oder noch an Nach­tripper behandelt werden, erkranken nicht selten an Blasenkrampf. Fernerhin können Erkrankungen der Ovarien, des Uterus und Mastdarmes das Leiden reflectorisch hervorrufen; schon ein­fache Ötuhlverstopfung und Darmwürmer sind dazu ausreichend. Bei Manchen treten Krampfzustände der Blase nach dem Genüsse bestimmter Flüssigkeiten ein, so nach demjenigen von jungem Bier oder quot;Wein. Derartige Vorkommnisse sind bei den Laien als „kalte Pissequot; bekannt. Aehnlich kann der Genuss von Spargeln wirken.
II. Symptome, Betrifft der Krampfzustand allein den Mus-culus detrusor vesicae, so empfinden die Patienten dauern­den Harndrang. Derselbe kann ohne Schmerz bestehen. Oft greifen die Kranken alle 10 Minuten zum Nachtgeschirr, und es kommt unter Umständen zu beständigem Harnträufeln, — Emiresis spastica. Dabei ist der Harn meist auffällig hell, schwach saiier oder neutral, selten alkalisch, von niedrigem specifischem Gewichte und in seiner Gesammtmenge vermehrt, kurzum, er hat die Eigen­schaften der sogenannten Urina nervosa s. spastica angenommen. Man würde den Zustand leicht mit Blasenhyperaesthesie verwechseln, wenn es sich nicht bei ihm um Krampfanfälle handelte, so dass Re­missionen und Exacerbationen mit einander abwechseln.
Der einzelne Anfall tritt bald spontan ein, bald wird er durch psychische Erregungen, zuweilen auch durch Erkältungen hervor­gerufen.
Er hält mitunter kaum länger als eine halbe Stunde an, kann sich aber vielmals am Tage lind zuweilen Wochen und Monate lang wiederholen.
In Fällen, in welchen der Sphincter vesicae in Krampf­zustand gerathen ist, leidet namentlich der Act der Harnentleerung selbst. Trotzdem Harndrang besteht, kommt der Harn doch nur im schwachen Strahle zum Vorschein oder tropft gar nur ab, Dysuria spastica, oder es kommt zur völligen Harnverhaltung, Ischuria spastica. Dabei pflegen die Kranken durch starken Schmerz gepeinigt zu werden, welcher namentlich gegen das Ende einer etwaigen Harnentleerung zu sehr beträchtlicher Intensität anwächst. Oft strahlt er in Eichel, Hoden und Damm aus und es verbindet sich mit ihm Tenesmus des Sphincter ani.
Die Schmerzen steigern sich noch mehr, wenn der Musculus detrusor und M. sphincter vesicae zugleich von Krampf ergriffen sind; Krampf des ersteren führt zu Harndrang, dessen Befriedi­gung der Krampf des letzteren mehr oder minder vollkommen ver­hindert. Bei der Harnentleerung stellen sich die heftigsten Schmerzen ein, — Strangurie. Die Heftigkeit der Schmerzen lässt die Kranken erblassen; die Haut wird kühl; dicke Schweissperlen treten im Ge­sichte auf; der Puls wird klein und frequent; der ganze Körper
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Blasenlahmung. Aetiologie.
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zittert und zuweilen kommt es zu Ohnmachtsanwandlungen oder allgemeinen Krämpfen.
III.nbsp;Diagnose. Krampfzustände der Blasenmuskulatur sind leicht zu erkennen, doch versäume man niemals eine eingehende Unter­suchung der Blase mit Sonde oder Finger von der Scheide oder von dem Mastdarm aus, um mit Sicherheit anatomische Ursachen des Leidens ausschliessen zu können.
IV.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung suche man die Ursachen zu entfernen und einen bestehenden Anfall möglichst schnell zu be­seitigen. In ersterer Beziehung kommen Abführmittel, Anthel-mintica, Eisenpraeparate, Nervina und Aehnl. in Betracht.
Zur Bekämpfung des Anfalles setze man die Kranken in ein warmes Bad von 30deg; R. und fordere sie auf, im Bade Harn zu lassen. Man bedecke nach dem Bade Blasengegend und Damm mit einem warmen Cataplasma, mache in die Blasengegend oder in den Damm eine subcutane Morphiuminjection oder führe in den After oder in die Scheide Suppositorien von Opium oder Morphium (nicht von Belladonna) ein oder gebe ein Ciysma von Chloralhydrat oder reiche innerlich Pulvis Ipecacuanhae opiatus (0-3, 4 Male täglich 1 Pulver). Bleibt Dysurie oder Ischurie bestehen, so führe man vorsichtig einen flexibelen Katheter ein, welchen man mit Morphiumsalbe eingefettet hat. In hartnäckigen Fällen bediene man sich der Elektricität (galvanischer Strom, Kathode auf die Symphyse, Anode auf Kreuzbein oder Damm).
4. Harnblasenlähmung. Gystoplegia. (Paralysis vesicae urinariae.)
I. Aetiologie. Genau so wie Krampf, so kann axich Lähmung der Blasenmuskulatur den Detrusor oder den Sphincter oder beide Muskelgruppen zugleich betreifen. Bald handelt es sich um eine ausgesprochene Lähmung, Paralysis, bald mehr um einen Sehwäche-zustand. Paresis.
Als Ursachen sind in manchen Fällen Erkrankungen des Centralnervensystemes zu betrachten; bekannt ist, dass sich dergleichen bei vielen Erkrankungen des Gehirnes und Rücken­markes einstellt. So ist bei Myelitis transversa und Tabes dorsalis Blasenlähmung eine sehr häufige Erscheinung oder sie tritt in manchen Fällen ganz acut ein, z. B. in Folge von Erschütterungen des Rückenmarkes durch Fall oder Stoss. Auch im Gefolge von Hysterie wird Blasenlähmung beobachtet.
Zustände von Blasenlähmung stellen sich bei schwerer Be­einträchtigung des Sensoriums ein. Dergleichen beobachtet man bei Encephalorrhagie, Meningitis, schweren Infectionskrank-heiten u. Aehnl.
Vor einiger Zeit wurde ich zu einer jungen Dame gerufen, welche etwa acht Stunden vorher über Kopfschmerz zu klagen angefangen hatte und seit vier bis fünf Stunden comatös dalag. Bei der Untersuchung fand ich die Blase drei Finger hoch über dem Nabel, die Patientin hatte aber noch vor dem Eintritte des Comas Harn gelassen.
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760nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;BlasenlalniHing. Symiitome.
Da ]Iai'ubescliwerdt)n niemals vorausgegangen waren, mus.ste es sich um eine Erkrankung handeln, welche zu einer ungewöhnlich reichlichen Harnproduction geführt hatte. Es lag demnach der Gedanke an Diabetes mellitua nahe, und man musste den Zustand als Coma diabetieum auffassen. Die Untersuchung des Harnes bestätigte die Vermuthung. Tod nach 12 Stunden.
Zuweilen hängt Blasenlähmung mit Zuständen von Maras­mus zusammen. Daher trifft man sie bei entkräfteten Greisen, bei Reeonvalescenton nach schweren Krankheiten und bei Typhösen an. wahrscheinlich, weil sich hier anatomische Veränderungen in den Muskelfasern der Blase ausgebildet haben. Auch bei Leuten, welche Onanie oder ein ausschweifendes Leben getrieben haben, kommt die Krankheit nicht selten vor.
Als toxische Blasenlähmung hat man diejenige zu be­zeichnen, welche sieh nach Opiumvergiftung einstellt.
In manchen Fällen handelt es sich um eine mehr locale Er­krankung der Blase. So können sich lähmungsartige Zustände dann ausbilden , wenn der Harn absichtlich zu lange Zeit zurück­gehalten und die Blasenwand übermässig gedehnt wurde. Dergleichen beobachtet man namentlich bei Frauen, Künstlern, (lelehrten und liednern. Auch kann Fall, Stoss und Schlag in die Blasengegend zu Blasenlähmung führen, ebenso starke Quetschung bei schwerer Ge­burt. In manchen Fällen greifen heftige Entzündungen der Blasen­schleimhaut auf die Blasenmuskulatur über und machen diese paretisch. Endlich stellen sich Zeichen von Blasenlähmung nicht selten bei Leuten mit Urethralstrictur und Prostatahypertrophie ein, weil diese Zustände Harnstauung und eine übermässige Aus­dehnung der Blase bedingen.
II. Symptome. Bei Lähmung des Musculus detrusor vesicae macht sich zunächst auffällig selten Harndrang bemerkbar, weil die Blase eine ungewöhnlich starke Ausdehnung verträgt, ohne zu dem Bedürfnisse der Entleerung zu führen. Die Blase stellt in manclien Fällen einen Tumor dar, welcher bis an den Processus ensiformis reicht und unvorsichtigen Aerzten Gelegenheit gegeben hat, ihn mit dem schwangeren Uterus, mit Ovariengeschwülsten, mit Ascites öder Bauchabscessen zu verwechseln. Auch die Art der Harnentleerung hat sich in Folge einer Detrusorlähmung verändert. Der Harn kommt nicht im kräftigen spiralig gedrehten Bogen nach aussen . sondern fällt von der Harnröhrenmündung senkrecht nach abwärts. Die Kranken nehmen oft eine nach vorn übergebeugte Körperstellung ein, athmen tief ein, halten den Athem an und pressen, um mit Hilfe der Bauchpresse die Blase nach Möglichkeit leer zu machen. Auch streichen manche mit den Händen über die Blasengegend, um die Harnentleerung zu befördern. Ist die Ent­leerung des Harnes beendet und führt man einen Katheter in die Blase, so kommt gegen die Regel noch Harn zum Vorschein, soge­nannter Residualharn und an der Menge des mit dem Katheter entleerten Harnes gewinnt man zugleich ein Mittel, um den Grad der Lähmung, oder, was dasselbe sagt, der Insufficienz der Blasen­muskulatur zu beurtheilen.
1st der Sphincter vesicae von Lähmung betroffen, so stellt sich Harnträufeln ein, Incontinentia s. Enuresis paralytica,
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Diagnose. Prognose. Therapie.
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doch kommen isolirte Lähmungen des Sphincter nur selten vor. Handelt es sich nicht um eine ausgesprochene Lähmung, sondern um eine Parese, so müssen die Patienten öfter als Gesunde zum Nachtgeschirr greifen, weil der Blasenschliessmuskel der Harnan­sammlung in der Blase und den Kräften des Detrusor nur geringen Widerstand zu leisten vermag; auch müssen sie schnell eilen, wenn nicht der Harn in's Hemd gehen soll. Oft führen Lachen, Niesen, Husten, Laufen und Heben unfreiwilligen Harnabgang herbei.
Sehr häufig besteht eine combinirte Lähmung des Detrusor und Sphincter, und dementsprechend findet man die im Voraus­gehenden geschilderten Symptome neben einander. Die Blase füllt sich übermässig stark mit Harn an und läuft gewissermaassen über, sobald ein bestimmter Füllungsgrad überschritteu ist und das Harn-niveau in der Blase die Mündung der Harnröhre überragt. Die Kranken sind nicht im Stande, dem unwillkürlichen Harnabfliessen Widerstand zu bieten, da der Sphincter vesicae den Dienst versagt. Trotzdem bleibt aber immer Eesidualharn in der Excavation der Blase zurück, der sich nur mit Hilfe eines Katheters nach aussen schafien lässt, — Ischuria paradoxa.
III.nbsp; Diagnose. Die Erkennung einer Blasenlähmung ist leicht, denn es fehlen im Gegensatz zu entzündlichen und krampfhaften Veränderungen Schmerzen. Dabei lässt der Mangel einer Phimose, Harnröhrenstrietur und Prostatahypertrophie das Leiden leicht von mechanischen Behinderungen des Harnabflusses unterscheiden. Die jedesmaligen Ursachen werden sich meist unschwer aus anderen Begleitsymptomen ergeben.
IV.nbsp; Prognose. Die Vorhersage richtet sich nach den Ursachen und ist geradezu ungünstig, wenn es sich um eine Erkrankung des Centralnervensystemes handelt. Besonders ernst wird die Vor­hersage dadurch, dass sich zu Lähmungszuständen der Blase leicht eine Entzündung der Blase hinzugesellt, weil Spaltpilze durch den schlussunfähigen Sphincter in die Blase eindringen, wodurch die Gefahr droht, dass die Kranken septisch zu Grunde gehen. Auch kann Blasenlähmung in Folge überhandnehmender Harnstauung zu Hydronephrose und Uraemie führen.
V.nbsp; Therapie. Die Behandlung zerfällt in eine locale und in eine allgemeine. Besteht Lähmung des Detrusor vesicae und lässt sich eine übermässige Harnansammlung in der Blase nachweisen, so katheterisire man mehrmals am Tage, doch muss auf peinlichste Sauberkeit der Instrumente gehalten werden, um eine Entzündung der Blasenschleimhaut zu vermeiden. Hat eine Urinretention lange Zeit bestanden und ist die Blase von sehr grosser Ausdehnung (man hat bis gegen Ö000 Ccm. Harnes auf einmal aus der Blase entleert), so empfiehlt es sich, nicht den Harn auf einmal abzulassen. Viel­mehr soll man die Einführung des Katheters in horizontaler Körper­lage vornehmen und bei der Entleerung zeitweise kleine Pausen eintreten lassen, weil man unter anderen Umständen mitunter plötz­lich Ohnmächten und selbst den Tod beobachtet hat.
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BI a se n 1 ä h in u n g. Therapie.
Die Einführung eines Katheters hat noch den Vortheil, class die Blasenmusknlatnr meohanisoh gereizt nnd zur Kraftänsserung angeregt wird. Pitha empfahl sogar als sehr wirksames Mittel ein Wachsbougie bis zum Blaseneingange vorzuschieben, dort einige Miniiten liegen zu lassen und erst dann zu entfernen, wenn sich Harndrang eingestellt hat.
Leute mit Sphincterlähmung und Harntriiufeln müssen Harn-reeipienten tragen, um nicht die Kleider zu besudeln und ihr Leiden durch den urinösen Gestank zu verrathen.
Bei bedeutender Sphineterenlähmung gelingt es häufig, die Blase durch Druck von aussen zu entleeren (Hcddaeus), so dass man um die Anwendung eines Katheters herumkommt.
Um eine übermässig ausgedehnte Blase wieder contractions-fähig zu machen, sind empfohlen worden: kalte Eingiessungen in die Blase, kalte Erottirungen der Blasengegend und des Kreuzes, kalte Douche, Kaltwassercuren, Seebäder, Strychnin- und Ergotin-injeetionen in die Blasengegend und Elektricität, wobei man nach Erb den -f Pol auf die Lendenwirbelsäule und den — Pol entweder auf die Symphyse aufstellt, wenn es sich um Harnverhaltung und Lähmung des Detrusor handelt, oder auf den Damm, wenn Harnträufeln besteht und der Sphincter gelähmt ist. Sind beide Muskeln gelähmt, so wende man die erwähnten Applicationsweisen nacheinander an oder stelle den einen Pol über der Symphyse und den anderen am Damme auf; massig starker galvanischer Strom, 5—10 Minuten Dauer. Ebenso verhält man sich bei der Anwendung des fara­dischen Stromes Auch kann man sich Elektroden in Katheter­form bedienen und selbige in Blase, Scheide oder Mastdarm ein­führen. Der äussere Pol kommt wie bei der percutanen Elektrisation zu stehen.
Die Allgemeinbehandlung richtet sich nach den Ursachen, und es kommen hier selbstverständlich sehr verschiedene Heilmethoden in Betracht.
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Abschnitt V.
Krankheiten des männlichen Geschlechtsapparates.
1. Männliche Impotenz. Impotentia virilis.
I. Aetiologie, Symptome und Diagnose. Impotenz bedeutet Unver­mögen der Begattung. Sie kann durch locale Erkrankungen der Geschlechtsorgane, durch constitntionelle Erkrankungen oder unter dem Eindrucke psychischer Einflüsse entstanden sein. Nur selten sind toxische Ursachen im Spiel. Bald handelt es sich um angeborene, bald um erworbene, in einer lleihe von Fällen um vorübergehende, in einer anderen um dauernde Zustände.
Unter den Erkrankungen des Geschlechtsapparates kommen zunächst angeborene und erworbene Veränderungen des Penis in Betracht. In manchen Fällen ist das männliche Glied von sehr geringer Länge, so dass auch im erigirten Zustande ein Ein­führen in die Scheide nicht möglich ist. Zuweilen wird der Penis in Folge von hochgradiger Hydrocele oder durch einen umfang­reichen Leistenbruch künstlich verkürzt, indem seine äussere Haut zur Ueberdeckung der genannten Abnormitäten verwendet wird; hier besteht aber nur eine vorübergehende Impotenz, denn es kehrt das Begattungsvermögen wieder, sobald die krankhaften Zustände mit Erfolg beseitigt worden sind. In manchen Fällen handelt es sich um abnorme Knickungen und winkelige Verbiegnngen des Penis, welche seine Einführung in die Scheide unmöglich machen. Auch diese können durch abnorme Faltenbildungen oder durch ein zu kurzes Frenulum praeputii angeboren oder durch Verletzungen, Blutergüsse oder schwielige Narbenbildungen in den Corpora cavernosa erworben sein. In ähnlicher Weise sind mitunter Verknöcherungen am Penis wirksam. Zuweilen sind Geschwülste am Penis Ursache dafür, dass die Begattung verhindert ist.
Erkrankungen der Hoden führen dann zu Impotenz, wenn in Folge davon eine Samenbildung nicht vor sich geht. Auch hier bekommt man es bald mit angeborenen, bald mit erworbenen Zu­ständen zu thun, beispielsweise mit einer mangelhaften Hodenent­wicklung in dem einen oder mit Untergang der Hodensubstanz durch
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Impotenz.
Entzündung- oder Gesehwulstbildungen in dem anderen Falle. Die Impotenz wird unter solchen Umständen dadurch veranlasst, dass in der Regel Erectionen ausbleiben, Steifung des Gliedes aber eine notluvendige Bedingung für eine regelrechte Cohabitation ist,
Impotenz kann Folge gewisser constitutioneller Erkran­kungen sein. Am meisten bekannt ist, dass häufig im Verlauf von Tabes dorsalis und Diabetes mellitus der Geschlechtstrieb und die Erectionsfähigkeit des männlichen Gliedes verloren gehen, mit­unter, nachdem Zeiten ungewöhnlich starker geschlechtlicher Er­regung vorausgegangen waren. Aber auch nach chronischen Er­krankungen der Verdauungswerkzeuge, bei chronischen Nicrenkrankheiten und bei beträchtlichen und längeren Säfte-verluston überhaupt stellen sich mitunter gleiche Zustände ein. Besonders wichtig ist es, dass Leute, welche lange Zeit und häufig Onanie oder andere geschlechtliche Extravaganzen getrieben haben, ihre Constitution derart untergraben, dass schliesslich Erec­tionen ausbleiben.
Ausserordentlich häufig stellt sich Impotenz #9632; im Gefolge von Neurasthenie ein.
Eine grosse Bedeutung kommt der psychischen Impotenz zu. Man begreift darunter die häufigen Fälle, in welchen Geschlechts-apparat und Constitution unversehrt sind und allein durch gewisse psychische Eindrücke Impotenz hervorgerufen wird. In manchen Fällen bewirken Angst, Schreck oder Sorge, dass der Geschlechtstrieb er­lischt und Erectionen des Gliedes ausbleiben oder unvollkommen werden. Sehr oft ereignet es sich, dass der Versuch zum ersten Coitus fehlschlägt, weil Erectionen entweder ganz ausbleiben oder zu schnell vorübergehen oder weil bereits Samenerguss erfolgt, bevor das crigirte Glied in die Scheide eingeführt ist. Dazu gesellt sich häufig die Angst, dass kommende Versuche wieder missglücken könnten, und gerade diese Besorgniss ist es. welche nicht selten noch weiterhin Impotenz zu Tage bringt. Viele junge Ehemänner kommen mit derartigen Klagen zum Arzte; andere weniger Aengst-liche haben das gleiche Schicksal erlitten, verschweigen es aber und sehen dann ein, dass eine Art von Gewöhnung an das eheliche Leben von Nöthen ist, bis Alles glatt von Statten geht. Derartiges passirt ebensogut Keuschen wie Wollüstigen, und mancher Lüder­lich e, welcher in Leistungen bei feilen Dirnen gross war und gross that, ist impotent, wenn er in's Ehebett steigt. Bemerkenswerth ist, dass sich diese psychische Impotenz zuweilen nur gewissen Frauen gegenüber zeigt; der Eine ist hei seinem Eheweibe vollkommen leistungsfähig und kommt nicht zum Ziel, wenn er auf Abwege ge-räth. Bei dem anderen verhält es sich gerade umgekehrt. Zuweilen verfallen die Patienten auf gewisse Kunstgriffe, um Erectionen und Bogattungsvermögen herbeizuführen, und es kommen dabei mit­unter sehr widerliche Dinge zu Tage.
In Bezug auf die toxische Impotenz ist zu bemerken, dass man vom Bromkalium, Campher, Lupulin, Arsenik, Salieylsäure und Morphium angiebt, dass sie Impotenz erzeugen.
Manche Formen von Impotenz gehören zu den physiologischen Vorkommnissen, denn es ist bekannt, dass sieh die Potenz erst in
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Aspermatisinus.
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gewissen Lebensjahren ausbildet, und dass sie im späteren Lebens­alter, bei dem Einen früher, bei dem Anderen später, wieder schwindet, — physiologische Impotenz.
II.nbsp;Prognose. Die Prognose wird wesentlich von den Ursachen der Impotenz beherrscht; sind die Ursachen nicht zu heben, so bleibt auch die Impotenz bestehen.
III.nbsp;Therapie. Bei der Behandlung können operative Ein­griffe nöthig werden, wenn es sich um mechanische und entfern­bare Hindernisse handelt, welche einer Immissio penis im Wege stehen. Sind constitutionelle Veränderungen im Spiel, so kommen die gegen das Grundleiden üblichen Heilmittel in Betracht. Bei der Impotentia psychica dagegen wird man am meisten mit gutem Zu­spräche und durch eine richtige psychische Behandlung er­reichen. Mitunter hilft Hypnose und Suggestion. Auch hier gilt oft das Sprichwort: kein Meister fällt vom Himmel, jedes Ding muss gelernt werden; man tröste den Patienten damit, dass Viele Dergleichen durchgemacht haben, welchen später glückliche Ehe und reicher Kindersegen zu Theil wurde. Bei Personen, welche ihre Constitution durch geschlechtliche Ausschweifungen geschwächt haben, ermahne man zur Massigkeit, verordne Eisenpraeparate und rathe zu Land-, See- oder Gebirgsaufenthalt und zur Anwen­dung von kalten Abreibungen, Douchen und Kaltwasser-curen. Auch hat man vielfach mit Erfolg den constanten und faradischen Strom angewendet.
Jinnu/i-SÄ/uari/ empt'M Injectionen vonHodensaft gegen Impotenz, an deren Stelle JJö/il Einspritzungen von Spermin zu setzen suchte.
2. Männliche Sterilität. Aspermatismus et Azoospermia.
Unter männlicher Sterilität hegreift man krankhafte Zustände, bei welchen trotz erhaltenen Begattungsvermögens beim Manne das Weib unfruchtbar bleibt, entweder weil Samenfiüssigkeit nicht während der Begattung in die weiblichen Genitalien abfliesson kann, oder weil die Samenfiüssigkeit der befruchtenden Elemente, also der Spermatozoen, entbehrt. Zustände der ersteren Art nennt man Aspermatismus (Aspermismus), solche der letzteren Azoospermie (Aspermatozie).
,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; a) Asjjermatismus.
1. Aetiologie und Symptome. Aspermatismus stellt sich allemal dann ein, wenn Hindernisse in der Wegsamkeit der Ductus ejaculatorii oder der Urethra bestehen. Sitzt ein Hinderniss tiefer, also in den Vasa deferentia, so kommt es nicht zu Asperma­tismus, sondern zu Azoospermie, weil beim Coitus das Secret von Samenblasen und Prostata ejaculirt werden kann. Die Ursachen für Aspermatismus können angeborener oder erworbener, organischer oder psychischer Nattir sein.
Am häufigsten kommt erworbener Aspermatismus vor und namentlich oft stellt sich derselbe im Anschluss an Gonorrhoe ein, wenn dieselbe zn Verengerung der Urethra oder zu entzünd-
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Aspermatismus.
lidier Sclnvellung- der Prostata mit Compression der Ductus ejacu-latorii geführt hat. Mitunter beobachtet man, dass sich erst nach vollendetem Coitus und bei erschlafftem Cliede Samenflüssigkeit aus der Urothrahmindimg ergiesst, offenbar, weil bei gesteiftem (iliede die stricturirte Stolle derartig gestaltet war, dass der Samen zur Zeit der Erection keinen Abflugs finden konnte. Man muss übrigens festhalten, dass in vielen Fällen erst die Untersuchung der Harn­röhre mittels Eougies das Vorhandensein einer Strictur erkennen lässt, weil der dünnflüssige und mit grösserer Kraft entleerte Harn noch im Stande ist, ungehindert nach ausscn zu gelangen.
In manchen Fällen wird eine Phimose zur Veranlassung für Aspermatismus. A.Afftussathamp;i eine derartigeHeobachtungbeschi'ieben; nach Beseitigung der Phimose wurde die Ehefrau eines Mannes schwanger, welcher vordem fünf Jahre lang in kinderloser Ehe ge­lebt hatte.
Zuweilen sind Erkrankungen der Prostata Ursache für Aspermatismus. Dergleichen kann sich bei bedeutender Schwellung der Prostata und bei Compression der Ductus ejaculatorii ereignen, oder es kounnt durch Schrumpfung und Atrophie der Vorsteher­drüse zu Stande, oder es bleiben die Ductus ejaculatorii zwar durch­gängig, doch bekommen sie durch eingetretene Prostataveränderungen eine falsche Richtung, so dass sich der Samen nicht gegen die Urethralmündung der Harnröhre, sondern in die Blase entleert. Unter solchen Umständen ereignet es sich, dass beim Coitus die Ejaculatio seminis ausbleibt, dass aber nach einiger Zeit Harn ent­leert wird, welchem reichlich Samen beigemischt ist.
In vereinzelten Fällen erzeugen Erkrankungen der Samen­blasen Aspermatismus. Dahin gehören Concrementbildungen, soge­nannte Sympexion, welche die Ductus ejaculatorii comprimiren. Zu­weilen hat man alsdann gesehen, dass, nachdem längere Zeit Asper­matismus bestanden hatte, plötzlich beim Coitus unter schmerzhaften Empfindungen eine Samenejaculation eintrat, weil das Hinderniss gehoben Avurde. Auch hat man gefunden, dass der Samen blut- oder eiterhaltig war oder Concremente enthielt.
Mitunter sind Verletzungen im Spiel. So können Ver­letzungen in der Dammgegend durch Druck auf die Ductus ejacu­latorii zu Aspermatismus führen. Auch hat man nach dem seitlichen Steinschnitte mehrfach Aspermatismus eintreten gesehen, weil dabei die Ductus ejaculatorii verletzt und späterhin obliterirt wurden. Toevan hebt hervor, dass die Gefahr um so grosser ist, wenn der Stein bedeutenden Umfang besass, während die Incisionswunde klein ausgefallen war, so dass bei Entfernung des Steines Einrisse vorkamen.
In manchen Fällen von Aspermatismus werden organische Ver­änderungen verraisst, und es handelt sich um abnorme psychische Vorgänge, daher auch von einigen Autoren der Name Asperma­tismus psychic US. Der Beischlaf wird ordnungsgemäss ausgeübt, es bleibt aber die Ejaculation aus. In der Regel betrifft Derartiges nervöse oder solche Personen, welche früher onanirt oder Excesse in Vonere ausgeübt hatten. Zuweilen geschieht es, dass die Eja­culation nur gewissen Frauen gegenüber eintritt, und begreif-
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Azoospermie.
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licherweise ist es sehr traurig, wenn selbige gerade bei der Ehe­frau ausbleibt.
Es kommen endlieh noch Fälle vor, in welchen der Impetus coeundi und die Begattungsfähigkeit erhalten sind, aber eine Eja­culation beim Coitus allemal ausbleibt, trotzdem im Schlafe oft reichliche Pollutionen mit den charakteristischen Sensationen vor sich gehen. Es handelt sich dabei wahrscheinlich um angeborene abnorme Innervations Vorgänge, deren Mechanismus jedoch bisher nicht aufgeklärt ist.
II.nbsp; Diagnose. Die Diagnose des Aspermatismus ist leicht; trotz unversehrter Begattungsfähigkeit bleibt die Samenergiessung aus oder tritt erst verspätet nach Erscblaffling des Gliedes ein, oder der Same kommt erst mit der nächsten Harnentleerung zum Vor­schein. Aber die Diagnose ist damit noch nicht erschöpft. Man muss unter allen Umständen noch die aetiologische Diagnose zu stellen suchen, weil dieselbe die Prognose und Therapie beeinflusst.
III.nbsp; Therapie. Bei der Behandlung eines Aspermatismus sind in manchen Fällen chirurgische Eingriffe im Stande, das Leiden zu heben, z. B. die Beseitigung einer Phimose oder Urethralstrictur, in anderen kommen Zuspruch und Aufmunterung, Eisenprae-parate, Douchen, kalte Bäder, Kaltwassercuren, Aufent­halt am Meere oder im Gebirge, Elektricität in Betracht (Aspermatismus psychicus), in noch anderen endlich werden thera­peutische Maassnahmen erfolglos bleiben, z. B. bei Obliteration der Ductus ejaculatorii.
h) Azoospennia.
Azoospermie, d. h. Fehlen von Samenfäden in der Ejaculations-düssigkeit, wird entstehen, entweder wenn die Substanz der Hoden derartig erkrankt ist, dass Spermatozoon nicht mehr gebildet werden, oder wenn die Hoden zwar ein normales Secret liefern, aber letzteres wegen Erkrankung der Nebenhoden oder Vasa deferentia keinen Zugang zu den Ductus ejaculatorii findet. Man ist fast allgemein übereingekommen. Fälle der ersteren Art aus dem Gebiete der Azoospermie auszuscheiden, und es erscheint dies um so berechtigter, als sich meist sehr bald damit Impotenz verbindet. Fälle der letzteren Art sind am häufigsten Folge von Gonorrhoe, seltener eine solche von Verletzungen, wenn selbige zu Entzündung, Compression oder Obliteration'des Nebenhodens oder der Vasa deferentia geführt, haben. Jedoch müssen derartige Zustände doppelseitig bestehen, wenn sie Azoospermie bedingen sollen. Das Wesen der Krankheit besteht also darin, dass das Ejaculirte der Spermatozoon entbehrt. Die ejacu-lirte Flüssigkeit kann trotzdem Spermageruch besitzen, weil dieser von dem Secrete der Prostata herrührt und letzteres samrnt dem Secret der Samenblasen freien Abfluss findet. Azoospermie ist eine sehr häufige Ursache unfruchtbarer Ehen. Ganz verkehrt ist es, bei Kinderlosigkeit der Ehe immer oder vorwiegend die Frau als schul­digen Theil anselien zu wollen, denn neuere Erfahrungen lehren, dass bis zu 75 Procenten (Seeligtnann) der Fälle gerade der Mann an der Kinderlosigkeit Schuld trägt.
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Spermatorrboe,
In manclien Fällen soll Azoospermie bei sonst kräftigen Männern vorgekommen sein, bei welchen sich weder an den Ge-schlechtsdrüsen, noch an den Geschlechtswegen krankhafte Ver­änderungen fanden. Vorübergehend stellt sie sich nach häufig aus­geübtem Coitus ein.
Unter allen Verhältnissen wird man mit der Therapie nur wenig erreichen. Mehrfach sind Spontanheilungen beobachtet worden, wahrscheinlich weil comprimirende Entzündungsproducte zur all-mäligen Resorption gelangten.
3. Unfreiwilliger Samenfluss. Spermatorrhoe.
Von Spermatorrhoe spricht man dann, wenn sich Secret aus den Geschlechtsdrüsen unter anderen Umständen als beim Coitus ergiesst. Man muss jedoch zwischen wahrer Spermatorrhoe, d. h. Erguss von Hodensecret und zwischen Ausflüssen aus der Prostata, Prostatorrhoe, aus den Samenbläschen und aus den Cowße^schen und Z//7;r'schen Drüsen unterscheiden.
a) Wahre Spermatorrhoe,
I. Symptome. Wahre Spermatorrhoe tritt zunächst unter der Form von nächtlichen Pollutionen, Pollutiones nocturnae, auf. Bekannt ist, dass sich dieselben bei mannbaren Individuen von Zeit zu Zeit einstellen und sich in der Art vollziehen, dass unter wollüstigen Träumen bei ordnungsgemässer Steifung des Gliedes reichlicher Samenerguss eintritt, begleitet von charakteristischen Empfindungen. Der Vorgang hinterlässt keine nachtheiligen Folgen; die Meisten pflegen sich sogar danach frischer, beweglicher als zuvor und erleichtert zu fühlen. Wahrscheinlich hat man sich das Ereigniss in der Art zu erklären, dass eine übermässig reichliche Ansammlung von Secret in den Geschlechtsdrüsen, vor Allem in den Samen­bläschen, zu einer excessiven Spannung der Membranen der genannten Gebilde führt, und dass diese wiederum reflectoriseh den Samenerguss hervorruft. Möglicherweise sind wollüstige Träume dabei nicht die Ursache, sondern die Folge der Pollution. Die Frage. wie oft ein Gesunder Pollutionen bekommen darf, lässt sich nur schwer ent­scheiden. Temperament, Constitution, Lebensweise und viele unbe­rechenbare Dinge sind dabei von Einflnss. Während der Eine viel­leicht alle vier bis acht Wochen eine Pollution hat, stellt sie sich bei dem Anderen allwöchentlich ein bis zwei Male ein, ohne dass sich damit krankhafte Vorgänge verbinden, oder bei einem Dritten gehen vielleicht Monate darüber hin. Im Allgemeinen freilich darf man wohl behaupten, dass Pollutionen um so häufiger zu erfolgen pflegen, je lebhafter und kräftiger ein Mann ist und je besser und enthaltsamer er lebt.
Der Zustand geht inquot;s Krankhafte über, wenn sich Pollutionen zu häufig, unter abnormen Begleiterscheinungen und mit Zurück­lassung schädlicher Folgen vollziehen. Wenn Menschen zeitweise allnächtlich ein- oder mehrmals Samenergiessungen haben, wenn sich die Steifung des Gliedes mangelhaft ausbildet oder wenn sie ganz
it
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Symptome.
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ausbleibt, wenn sich Pollutionen ohne erotische Träume und charakteri­stische Empfindungen vollziehen, so dass die Kranken oft erst an den gelben steifen Flecken im Hemde die stattgehabte Pollution beim Erwachen erkennen oder wenn Gefühle der Mattigkeit, Unruhe, Unlust oder Aehnl. zurückbleiben, dann liegen sicherlich pathologische Zustände vor.
Haben derartige Dinge einige Zeit bestanden, so kommt es bei Manchen zur Entwicklung von Tagespollutionen, Pollutiones diurnae, welche unter allen Verhältnissen als krankhaft zu be­zeichnen sind. Anfänglich treten dieselben vielleicht nur bei psychi­schen und körperlichen Erregungen auf, beispielsweise bei Freude, Schreck, Zorn, Aerger, Heben, Drängen, Pressen u. s. f., späterhin kommt es bei lasciver Leetüre, bei Berührung oder Annäherung, selbst beim Anblicke einer Frau zu Samenergüssen, oder lüsterne Gedanken, mit welchen sich die Patienten mit Yorliebe beschäftigen, und zu welchen sie immer und immer wieder zurückkehren, geben die Veranlassung dazu ab. Oft genügt eine zufällige Berührung des Penis mit Kleidern oder anderen Gegenständen, um einen Samen-erguss hervorzurufen. Auch unter solchen Umständen bleibt beim Samenerguss Steifung des Gliedes aus, oder sie ist wenig entwickelt; es fehlen die charakteristischen Empfindungen, kurz und gut, es mangelt der eigentliche Geschlechtsgenuss.
Den höchsten Grad erreicht eine wahre Spermatorrhoe dann, wenn bei schlaffem Gliede und ohne sonstige Empfindungen dauernder Samenausfluss stattfindet. Derartige Fälle kommen nicht häufig vor, doch verfügen wir über sechs eigene Beobachtungen. In drei von diesen wich die Samenflüssigkeit in ihrem Aussehen kaum vom gesunden Samen ab, höchstens war sie dünnflüssiger; in einem vierten Falle enthielt sie gelblich undurchsichtige, puriforme Streifen. Zu­gleich war diese Beobachtung dadurch ausgezeichnet, dass sie einen 63jährigen weisshaarigen Mann betraf, welcher bis zuletzt auf's eifrigste Onanie betrieben und niemals mit einem Weibe Umgang gepflogen hatte. Dass es sich um wahre Samenflüssigkeit handelte, konnte mikroskopisch leicht an der Gegenwart von Spermatozoen erkannt werden. In einem Falle war der grösste Theil derselben noch nicht völlig entwickelt, wobei der Kopf der Spermatozoen mit einer Art von Kappe überzogen war, welche an anderen wieder geschlitzt war und zur Seite des Kopfes herunterhing (vergl. Fig. 131). Von anderen Autoren ist an den Samenfäden mangelhafte Entwick­lung des Schwanzeftdes, auffällige Brüchigkeit und verminderte oder mangelnde Beweglichkeit beschrieben worden. Auch hat man soge­nannte Samenzellen auffinden können, d. h. grosse Zellen mit 5—12 Kernen im Inneren. Die Lebhaftigkeit der Spermatorrhoe kann so bedeutend sein, dass man in dem Vorhautsacke eine reich­liche Ansammlung von Samenflüssigkeit findet, und dass bei ßeini-gnng desselben sofort wieder neue Samenflüssigkeit nachsickert.
Wiederholentlich beobachtete ich, dass durch reichliche Bei­mischung von Samen zum Harne letzterer fetthaltig wurde, Lipurie, so dass auf seiner Oberfläche grosse Fettaugen umherschwammen. In einer Beobachtung aus der Privatpraxis meines Lehrers v. Frerichs hatte der Harn ein chylöses Aussehen angenommen, wurde beim
i;ilt;li hörst, Specielle Pathologie und Therapie. 6. Aufl. II.
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S [i e r m a t o r r li o e. Symptome.
Hchiitteln mit Aether vollkommen klar und enthielt eine Staunenslaquo; werthe Menge von Samenflüssigkeit.
Von weit geringerer Bedeutung ist die Defäcations- und Mictionsspermatorrhoe (Fürbringcr). Bei der ersteren kommt es bei der Stuhlentleerung durch den Einfluss der Bauchpresse zu Samenabgang, bei der letzteren während der Harnentleerung. Sexuelle Erregungen und Steifung des Gliedes finden dabei nicht statt. Es scheinen hier Ersclilaffungszustände an der Mündungsstelle der Duotus ejaculatorii im Spiel zu sein.
Krankhafte Samenverluste üben häufig auf die körperlichen und geistigen Fälligkeiten schädliche Rückwirkungen aus. Eine grosse Zahl der Patienten wird zu Hypochondern und Neurasthenikern. In vielen Büchern freilich, welche von Charlatans den Laien in die Hände gespielt werden, sind diese Schädlichkeiten absichtlich unge­heuerlich übertrieben, so dass eine solche Leetüre danach angethan ist. die Patienten in noch höherem Grade geistig herunterzubringen.
Manche Kranke bekommen ein
Fig, 131.
blasses, grünlich-gelbes, hohl-
äugiges Aussehen. Sie werden mager, trotzdem sie zuweilen er­staunlich grosse Speisemengen zu sich nehmen, verlieren die Elastici-tät, Sicherheit und Ausdauer ihrer Muskelthätigkeit und bekommen einen müden, schleppenden, zuweilen selbst schlotternden Gang und Gliederzittern. Manche klagen über abnorme Sensationen, so über Einschlafen der Glieder, Ameisen­kriechen , Kälteempfindungen, Stei-figkeit und Schmerzgefühl in der
Wirbelsäule. Auch stellen sich mit-
Secret bei wahrer Spermatorrhoe.
Die Samonfiiden zum Theil unontwickelt.
Vergr. 276fach. (Eigene Beobachtung.)
unter Ohrensausen und Schwer­hörigkeit ein; in manchen Fällen
leidet die Schärfe des Gesichtes, und es soll sogar nach älteren Autoren zu Amaurose kommen können. Oft stellen sich Eingenommensein des Kopfes, Kopfschmerz und Schwindelgefühl ein. Der Appetit ist wechselnd, bei dem Einen unstillbarer Hunger, bei dem Anderen vollkommene Appetitlosigkeit. Häufig besteht hartnäckige Obstipation. Manche leiden an häufigem Harndrang oder an Harnträufeln.
Viele Kranke klagen über Herzklopfen, Athmungsnoth. Beklemmungsgefüh], Angst und Klopfen im Kopfe, welches sie namentlich dann überfällt, wenn sie fremden Personen gegen­übertreten oder in grösseren Versammlungen erscheinen. Schon zum Theil aus diesem Grunde meiden solche Kranke den Umgang mit anderen Personen. Sie werden verschlossen und menschenscheu. Wesentlich unterhalten werden solche Zustände dadurch, dass das böse Gewissen hinzukommt, weil in den meisten Fällen Onanie die Ursache der Leiden ist. Die Kranken werden apathisch, verlieren die Lust an der Gedankenarbeit, werden leicht vergesslich und können
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Aetiologie.
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schliesslich stumpfsinnig werden. Von manchen Autoren werden Epilepsie, Psychopathie und Tabes dorsalis mit Spermatorrboe in aetiologischen Zusammenhang gebracht. Oft bieten die Kranken ein eigenthümliches Gemisch von Feigheit und unbezwinglicher Sinn­lichkeit dar; sie fürchten sich auf der einen Seite vor allen mög­lichen Krankheiten, können aber andererseits von dem Laster der Onanie nicht lassen.
II. Aetiologie. Unter den Ursachen einer wahren Spermatorrboe steht Onanie obenan. Durch die unnatürlich heftigen und gewöhn­lich auch übermässig häufigen Heize, welchen dabei die Geschlecbts-werkzeuge ausgesetzt werden, bildet sich allmälig eine so bedeutende Ueberreizung und schliessliche Erschlaffung der Genitalien aus, dass anfänglich Irritamente von unbedeutender Art zu Samenerguss führen, während sich späterhin ständige Spermatorrboe ausbildet. Es kommt noch hinzu, dass sich der Gedankenkreis des Onanisten zuweilen um kaum etwas Anderes als um wollüstige Dinge dreht.
Aber begreiflicherweise werden sich ähnliche Zustände auch dann entwickeln, wenn Leute auf natürlichem quot;Wege Excesse in Venere begangen haben.
Zuweilen sind örtliche Erkrankungen an den Genitalien oder an den ihnen benachbarten Organen im Spiel. Bald geben dieselben Veranlassung zu Onanie, bald reizen sie auf directem Wege die Genitalien und erzeugen Samenerguss.
Wir führen an: Phimose, Retention von Sebum praoputiale, Prae-putialstcine, Gonorrhoe, Entzündungen und Reizzustände an Prostata und Samenblasen, Blasensteine und Blasenentzllndung, Helminthen, Haemoi-rhoiden, Fissur und Eczem des Afters, Verletzungen der Dammgegend u. s. f. Darcy beschrieb einen Fall, in welchem die Krankheit die Folge eines zu kurzen angeborenen Frenulum praeputii war, während Genandet Spenna-torrhoe bei Polypen in der Pars prostatica urethrae beobachtete. Nach Lallemand soll den meisten Fällen eine Entzündung des Caput gallinaginis zu Grunde liegen.
Zuweilen wird Spermatorrboe durch Erkrankungen des Ge­hirnes oder Rückenmarkes hervorgerufen.
Aus Experimenten von Eckhard und Golts weiss man, dass beide Abschnitte des Centralnervensystemes zu den Vorgängen der Erection in inniger Beziehung stehen. Bekannt ist, dass sich zu Anfang einer Tabes dorsalis abnorm häufig Pollutionen einstellen, was wohl zum Theil Ver­anlassung gewesen ist, die in Rede stehende Krankheit als Folge von geschlechtlichen Excessen erklären zu wollen. Fürbringer beschrieb eine Beobachtung, in welcher sich in Folge von Wirbelfractur mit Verletzung des Rückenmarkes im Dorsalfheile bei einem 68jährigen Manne continuir-liche Spermatorrboe bei halb erigirtem Glicde einstellte. Auch nach epilep­tischen Anfällen hat man Spermatorrboe beobachtet.
Spermatorrboe kommt mitunter im Gefolge von constitutio-nellen Krankheiten vor. Dergleichen beobachtet man bei Diabetes mellitus, Tuberculosis pulmonum und in der Reconvalescenz nach Abdominaltyphus und Pocken.
In manchen Fällen scheint es sich lim eine congenitale und hereditäre Beanlagung zu handeln. Es sind Personen, welche
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Sperraatorrhoe. Diagnose. Progaose. Therapie.
aus nervösen oder gar aiis psychopathischen Familien herstammen, selbst von Jugend auf ungewöhnlich erregt waren und später hypochondrisch und neurasthenisch werden. Nach Trousseau sollen solche Leute häufig an Spermatorrhoe erkranken, welche in ihrer Jugend nächtliche Bettnässer waren.
III.nbsp;Diagnose. Die Diagnose einer wahren Spermatorrhoe ist leicht, wenn man sich des Mikroskopes bedient. Nur der wird irren, welcher sich auf die makroskopische Beobachtung verlässt, weil hier eine Verwechslung mit anderen Formen von Spermatorrhoe, mit Gonorrhoe, l Blasenkatarrh. Lipurie und Chylurie aus anderen Ur­sachen unterlaufen kann. Begreiflicherweise bedeutet aber ein Auf­treten von Samenfäden im Harne noch nicht Spermatorrhoe, denn auch nach vorausgegangenen normalen Pollutionen und nach dem Coitus kommen Samenfäden in den ersten Harnportionen vor, freilich nur in geringer Menge. Man dehne aber die Diagnose auch auf das aetiologische Gebiet aus. Man wird dabei bald die Erfahrung machen, dass man mit dem Geständnisse von Onanie auf grosse Schwierigkeiten stösst. Ein aufmerksames Auge freilich wird es bald an dem Aussehen und Benehmen des Kranken heraushaben, ob man es mit einem Onanisten zu thun hat. Starke Entwicklung und derbe BeschafPenheit des Penis, schlaffe Genitalien und weiche Hoden sind wenig zuverlässige Zeichen. Man will noch gefunden haben, dass das sogenannte Hodentanzen, Orchichorie, d. h. das be­ständige Auf- und Niedersteigen der Hoden heim Entblössen des Körpers gerade bei Onanisten vorkommt, doch wird man gut thun, hierüber noch mehr Erfahrungen zu sammeln.
IV.nbsp; Prognose. Die Prognose einer wahren Spermatorrhoe richtet sich nach den Ursachen und hängt bei Onanisten von der Bekämpfung und Beherrschung ihres Lasters ab.
V.nbsp;Therapie. Die Behandlung hat vor Allem die aetiologischen Verhältnisse zu berücksichtigen. Daneben kommt eine Allgemein­behandlung in Betracht. Man sorge für gute Ernährung und tägliche Leibesöffnung und hüte namentlich die Kranken am Abende vor überreichen Mahlzeiten, fester Kost, erregenden Ge­tränken und aufregender Leetüre. Die Kranken sollen im Bette nicht Rücken-, sondern Seitenlage einnehmen, weil erfahrungsge-mäss in ersterer leichter Pollutionen erfolgen. Bei entkräfteten Individuen kommen Roborantien, Seebäder, Gebirgsaufent­halt, Kaltwasserbehandlung, Douchen und kalte Abrei­bungen in Betracht. Bei sehr excitabelen Personen hat man Brom­kali (30—6-0 pro die), Campher, Lupulin (0-3, 4 Male täglich) empfohlen. Bestehen ErschlafFungszustände, so sind Strychnin und der galvanische oder faradische Strom in Anwendung ge­zogen worden.
J/m^y sah von Cornutinum citricum (CH303, 2 Male täglich)
guten Erfolg.
Gerade im Capitel Spermatorrhoe feiert die Eeclame grosse Triumphe. Gegen ühermässig häufige Pollutionen hat man vielfach „Weckerquot; construirt, Instrumente,
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Pro sta torrhoe.
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welche bei eintretender Erection des Penis den Patienten aufwecken und damit das Eintreten der Pollution verhindern sollen. LalUmanä ging von der Idee aus, dasa die meisten Fälle von Spermatorrhoe auf einer Entzündung des Caput gallinaginis beruhen und empfahl daher Aetzung mittels eines von ihm construirten Aetzmittelträgers. Dagegen verdient der Vorschlag von Wintemitt Beachtung, eine Kühlsonde, Psychrophor, in die Harnröhre einzuführen.
b) Prostatorrhoe.
Prostatorrhoe bedeutet unfreiwilligen Ausfiuss von Secret der Prostata aus der Harnröhre. Mau findet Dergleichen bei Reizzu­ständen in der Prostata, mögen dieselben durch Gonorrhoe, Onanie oder durch senile hyperplastische Veränderungen in der Vorsteher­drüse bedingt sein. Oft kommt das Secret beim Drängen während
Fig. 132.
Secret bei Prostatorrhoe nach Zusatz von phospborsamp;tirettl AtnmoBhk, enthaltend Spermakrystalle, Amjloklkörper, Rund- ana Epithelzellen. Knoh Fürbringer,
des Stuhlganges, mitunter beim Husten und bei Pressbewegungen überhaupt zum Vorschein, auch kann man es häufig vom Mastdarme aus durch Druck'mit dem Finger gegen die Prostata entleeren. Es handelt sich meist um ein dünnflüssiges, milchig getrübtes, ampho-teres oder leicht saueres Pluidum , welches den charakteristischen Spermageruch erkennen lässt. An zelligen Elementen pflegt man cylindrische Epithelzellen, Rundzellen, geschichtete Amyloidkörper. glänzende Körner und gelbes Pigment als Schollen oder Körnchen zu finden, Setzt man einem mikroskopischen Praeparate eine einprocentige Lösung von phosphorsaurem Ammoniak hinzu, so scheiden sich nach einiger Zeit die von Böttcher zuerst beschriebenen Spermakrystalle in Form von Doppelpyramiden oder Rosetten aus, welche mit den Chai-cot-Neuniann-Leyderi%dL\vn. Astlimakrystallen übereinstimmen (vergl. Fig. 132). Daneben kommen die Sargdeckel-
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Prostatorrhoc.
formen der phosphorsauren Ammoniakmagnesia zum Vorschein. Filrbringer fand, dass gerade die Spermakrystalle für Prostatasecret charakteristisch sind.
Anhang, Das Beeret aus den Samenbläschen ist dadureh gekennzeichnet, dass in ihm bis erbsengrosse gallertige Körper auftreten, welche an gequollene Sago-korner erinnern, sog. Lullemand-Trousseau'sK,\i. Körperchen. Sie bestehen nach Fürbringer aus einer Globulinsubstanz.
Es kommen endlich noch Ausflüsse aus den Cojw/c^-'schen Drusen und wahrscheinlich auch aus den /f/^v'schen Urethraldrüsen vor. Dahin ge­hören jene Tropfen klebriger Flüssigkeit, welche sich nach längeren Erectionen zwischen den Lippen der Urethralmündung anzusammeln pflegen. Die Flüssigkeit ist geruchlos, klar, fadenziehend, mucinhaltig und zeigt unter dem Mikroskop Epithelien und Rund-zellen. Der Zustand ist ungefährlich und bedarf keiner besonderen Behandlung.
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Anhang.
Krankheiten der Nebennieren.
Broncekrankheit. Morbus Addisonii.
I. Aetiologie, Thomas Addison hat zuerst im Jahre 185;quot;) die Aufmerksamkeit darauf hingelenkt, dass Erkrankungen der Neben­nieren zu einem eigentlmmlichen Symptomencomplex Veranlassung geben können, in welchem Veränderungen der Hautfarbe und zunehmende Sehwächeerscheinungen die Hauptrolle spielen.
Man hat das Leiden zu den selteneren Krankheiten zu rechnen, obachon Lewin (1892) 684 Beohaclitungen sammeln konnte, welchen Tltompwn (1893) noch 73 weitere Fälle hinzufügte. Ich selbst behandelte hinnen 10 Jahren (1884—1893) unter 12.073 inneren Kranken 12 Personen wegen Morbus Addisonii, worunter 9 Männer und 3 Frauen. Mein früherer Secundararzt Leva hat einen Theil meiner Fälle beschrieben.
Die Krankheit kommt vorwiegend während des 15. bis 40sten Lebensjahres vor. Jenseits des 60sten Lebensjahres ist sie bisher nicht beschrieben worden und auch im Kindesalter trifft man sie nicht häufig an.
Monti konnte unter 290 Fällen nur 11 bei Kindern finden, wovon je ein Fall im dritten und eilften Lebensjahre, die übrigen in späterer Zeit.
Das männliche Geschlecht wiegt unter den Erkrankten vor. Lewin fand in seiner umfangreichen Statistik 60 Procente Männer und 4ü Procente Frauen.
Von aetiologischer Bedeutung ist die Lebensstellung, denn die Erfahrung lehrt, dass die Krankheit vorwiegend die ärmere Bevölkerung heimsucht, während Begüterte verschont zu bleiben pflegen.
Heredität ist nicht erwiesen.
In manchen Fällen besteht die Krankheit primär, und es sind die Nebennieren das einzige veränderte Organ. Zuweilen hat man Verletzungen in der Nierengegend als erste Veranlassung be­schuldigt (Tüngel). Mitunter werden Sorge und deprimirte Ge-müthsstimmung als Ursache angegeben. Nicht selten ist überhaupt keine Schädlichkeit nachweisbar.
Secundär entwickeln sich Erkrankungen der Nebennieren und Morbus Addisonii im Anschluss an Lungenschwindsucht, Tuber-culose des Urogenitalapparates, Wirbeltubercnlose, Ent-
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770nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Addisou'sche Krankheit.
ülindungen des Magens oder Darmes, krebsige Erkrankungen in anderen Organen und marastische Zustände, wenn diese zu amyloider Degeneration praedisponiren.
II. Symptome. Die Erscheinungen von Morbus Addisonii setzen nicht plötzlich ein, sondern fast ohne Ausnahme gehen Prodrome für mehr oder minder lange Zeit voraus. Bei manchen Kranken lassen sich dieselben viele Monate zurück verfolgen. Selbige äussern sieh vornehmlich in Störungen der Verdauung, in zunehmen­dem Schwächegefühle und in tiefer Verstimmung.
Die Kranken verlieren den Appetit, leiden an Brechneigung, Erbrechen und Aufstossen, klagen über Schmerz und Vollsein im Epigastrium und werden nicht selten von hartnäckigem Durchfall betroffen; sie magern mehr und mehr ab, fühlen sich hinfällig, müssen Tage und Wochen lang das Bett aufsuchen und geben sich nicht selten einer verzweifelten Stimmung hin. Bei Vielen stellen sich Druekempfindung und selbst Schmerzen in der Lendengegend ein, desgleichen wird sehr häufig über rheumatoide Schmerzen in den Muskeln, namentlich aber in den Gelenken geklagt.
In selteneren Fällen machen sich zu keiner Zeit andere als die genannten Beschwerden bemerkbar und die Kranken gehen schliesslich unter zunehmender Entkräftung zu Grunde, — latenter Morbus Addisonii. Derartige Beobachtungen bleiben meist während des Lebens in ihren ursächlichen Beziehungen unerkannt. Femvick behauptet, dass derartige Vorkommnisse einen besonders schnellen Verlauf nehmen (fünf Monate); in seiner Beobachtung war gerade die Marksubstanz der Nebennieren hochgradig erkrankt.
Mir wurden in den letzten Jahren zwei Kranke auf die Klinik gebracht, welche allmälig abgemagert und dann plötzlich komatös geworden waren. Bei der Section fand man nichts Anderes als Krebs der Nebennieren. Das Bild machte den Eindruck einer Autointoxication.
Das Krankheitshild nimmt eine klarere und greifbarere Gestalt an. sobald Hautveränderungen zum Vorschein kommen. So lang dieselben vermisst werden, wird man sich eines diagnostischen Aus­spruches meist enthalten müssen. Dieselben treten zuerst an solchen Stellen auf, welche der freien Luft ausgesetzt sind, an Stirne, Wangengegend, Handrücken, Unterarmen, Fussrücken und Unter­schenkel. Demnächst kommen solche Stellen an die Reihe, welche, wie die Brustvvarzengegend, Achselhöhle und Schamtheile, schon normal durch Pigmentreichthutn ausgezeichnet sind. Daran schliessen sich oft (Jertlichkeiten, an welchen die Haut Druck oder Reibung auszuhalten hat. z. B. innere Oberschenkelgegend (Reibung beim Gehen), Kniegegend (Druck durch Strumpfbänder), Stellen, an welchen durch Rockbänder die Haut gedrückt wird, und endlich wird die gesammte Haut in die Veränderung hineingezogen.
Die Erkrankung verräth sich als ungewöhnlicher Pigmentreich-thum der Haut. Zu Anfang nimmt die Haut in der Regel eine hell­graue oder rauchgraue Farbe an, so dass sie den Eindruck macht, als ob sie nicht sauber gehalten worden wäre. Dabei tritt die dunklere Verfärbung in Flecken auf. deren Grenzen unregelmässig, aber nicht scharf umschrieben sind, sondern ganz allmälig abklingen.
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Symptome.
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An den jüngsten Stellen findet man Flecken, welche kaum den Um­fang einer Erbse überschreiten. Die ausgedehnteren Hautverände­rungen entstehen theils durch peripheres Wachsthum der einzelnen Flecken, theils durch Zusammenfliessen von benachbarten Flecken.
Je mehr die Hautverändernngen vorschreiten, um so dunkeler wird die Hautfarbe. Sie wird graphitartig, erreicht die Intensität des Hautcolorites eines Mulatten und wird, wie der Name der Krankheit andeutet, bronceartig, so dass die Kranken die Hautfarbe von Indianern bekommen. Oft sehen sie aus, als ob sie mit Sepia überstrichen wären.
Zur Zeit, in welcher die Hautfarbe bereits diifas pigmentirt geworden ist, pflegen docli einzelne Stellen der Haut durch einen dunkeleren Farbenton hervorzustechen, so dass stellenweise die Haut dunkeler gesprenkelt erscheint. In vereinzelten Fällen hat man be­obachtet, dass an den dunkelen Hautstellen reichliche und unge­wöhnlich dunkele Haare aufschössen. Narben der Haut blieben bald von Pigment vollkommen frei, bald färbten sie sich ganz besonders intensiv.
Von der Hautverfärbung bleiben in der Hegel Handteller und Fusssohlen verschont; höchstens beobachtet man hier einzelne Flecken, niemals aber eine diffuse Verfärbung.
In einzelnen Fällen hat man ausser dem Farbenweehsel der Haut noch andere Hautverändernngen beobachten können. So beschrieben A'oss/iac/t und Willrich Sclerodermie neben Morbus Addisonü. Auch liegen mehrere Mittheilungen vor, nach welchen Vitiligo und Area Celsi gefunden wurden. In einer meiner Beobachtungen färbten sich sämmtliche Haare auffällig dunkel.
Zuweilen ist eine eigenthümliche Hau tausdiinstung aufgefallen. Greenhow berichtet über eine Beobachtung, in welcher bereits mehrere Tage vor dem Tode ein cadaveröser Geruch bemerkbar war.
Im Gegensatz zu der dunkelen Hautverfärbung fällt die blendend weisse Farbe der Scleren besonders auf; auch an den Zähnen findet man mitunter ungewöhnliche Keinheit und weisse Farbe, ebenso sehen die Finger- und Zehennägel ausserordentlich weiss aus.
Ausser auf der äusseren Haut können sich auch auf den Schleimhäuten des Mundes und Schlundes, seltener auf der jenigen der Genitalien Pigmentflecke bilden. Dieselben zeichnen sich meist durch intensivere Schwarzfärbung aus und sind auch deutlicher ab­grenzbar ; der Grenzcontour lässt nicht selten eine zackige und sehr unregelmässige Gestalt erkennen. Am häufigsten trifft man Der­gleichen auf der Wangenschleimhaut an, auf welcher die einzelnen pigmentirten Stellen mitunter denjenigen Orten entsprechen, an welchen Zähne anzuliegen kommen.
Mehrfach beobachtete ich zufällig bei Kranken der Züricher Klinik auf der Wangenschleimhaut ausgedehnte schwarze I'igmentflecke ohne sonstige Zeichen von Morbus Addisonü ; auch kein Verdacht darauf. Bei manchen Thieren, namentlich bei Kaninchen, sind derartige Pigmentirungen nichts Seltenes.
Die Angabe, dass die Conjunctiva sclerarum von Pigmentver­änderungen frei bleibt, ist falsch; zuerst beschrieben Gerhardt und Eichhorst amp; Hnöer Beobachtungen, in welchen Verfärbungen am freien Eande der Augenbindehaut und auf der Conjunctiva sclerarum be­standen. In den letzten drei Beobachtungen von Morbus Addisonü auf meiner Klinik habe ich sogar ganz regelmässig rauchgraue Flecken auf der Conjunctiva sclerarum wahrgenommen. und ich
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778nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;AddUon'sohe Krankheit.
glaube (lalier, dass dieselben bislier meist wm ihrer Kleinheit willen nicht aufgefallen sind, und vielleicht ebenso häufig als die Pigmen-tirungen der Mundschleimhaut vorkommen.
Viiciiu- konnte liei laryngoskopiseher Untersuchung auch auf den wahren Stimmbanileru Pigmentflecke entdecken.
Mit zunehmender Ausbildung der geschilderten Hautverändo-rnngen nelimen Verdauung-sstörungen und Scbwäche Überhand. Bei manchen Kranben stellen sich für Tage und Wochen lang fast unstillbares Erbrechen und Durchfall ein. In der Regel besteht vollkommene Appetitlosigkeit, Anorexic, nur Kussmaul beschrieb in einer Beobacbtung Heissbunger. In einigen Fällen, beispielsweise in einer Beobacbtung von Traube, ist gesteigertes Durstgefühl hervor­gehoben worden. Dass man gegen das Lebensende bin. wenn die Schwäche Überhand genommen hat, Soor in der Mundhöhle beob­achtet hat, kann nicht befremden.
Die zunehmende Schwäche verräth sich durch die subjective Empfindung der Kräfteabnahme, durch Unvermögen zur Arbeit und sich überhaupt für längere Zeit auf den Beinen zu halten, durch Ohnmachtsanwandlungen und durch gewisse Erscheinungen am Circulationsapparat.
Der Puls ist in der Regel sehr beschleunigt, aber wenig ge­füllt lind weich. Diesen Eigenschaften entspricht nach meinen Be­obachtungen auch das Pulsbild (starke Rückstosselevation, kleine oder fehlende Elasticitätselevationen). Am Herzen bekommt man nicht selten anaemische systolische Geräusche zu hören. Auch Verbreiterung des rechten Ventrikels habe ich mehrmals nach­weisen können. Die Carotiden klopfen mitunter ungewöhnlich leb­haft und lassen ein berzsystoiisches Geräusch über sich vernehmen, während man in der Arteria braehialis und A. cruralis einen herz-systolischen Arterienton zu hören bekommt. lieber dem Bulbus venae jugularis und über der V. cruralis besteht häufig Nonnen­geräusch; Alles anaemische Veränderungen.
Mehrfach sind Veränderungen im Blute beschrieben worden, aber es handelt sich dabei bis jetzt um bedeutungslose und mehr mit der Anaemie in Zusammenhang stehende Funde.
v. ßuhl tiel es auf, dass das Blut sehr geringe Neigung zur Gerinnung verrieth, und dass die rothen Blutkörperchen keine säulenartigo Anordnung eingingen. Fahre fand Verminderung der rothen Blutkörperchen. Laschkcwitsch nahm an den rothen Blutkörperchen, nachdem er das Blut mit einer '/aprocentigen Kochsalzlösung versetzt hatte, amöhoide Bewegungen, Thcilungsvorgiinge und Fortsatz-bildungen wahr. Auch erschienen die rothen Blutkörperchen Wasser als normal. Wieder-holentlioh ist Vermehrnng der farblosen Blutkörperchen beschrieben worden. In einer meiner Beobachtungen waren die vermehrten farblosen Blutkörperchen meist polynucleär und unter ihnen fanden sich auffällig viele eosinophile Zellen. Von ganz besonderem Interesse ist je eine Beobachtung von /#9632;'. Seitz und Raymond, in welcher es im Verlaufe von Morbus Addisonii zur Entwicklung einer lymphatischen Leu-kaemie kam. Sohet S? van den Corput fanden im Blute Pigment, doch war hier Inter-mittens in den Tropen vorausgegangen. Auch Tschirkoff beobachtete im Blute pigment-haltige Blutkörperchen und Pignientschollen, wobei in der einen Beobachtung niemals Malaria bestanden hatte. Kocher amp; A'umraquo;ier bestimmten den Haemoglobingehalt gegen­über der Norm in einem Falle auf 80 Procente. Bei einem meiner Kranken, einem 35jäbrigen Manne, war die Haemoglobinmenge auf 75Procente des Normalen gesunken, während die Zahl der rothen Blutkörperchen in 1 Cmm. 4,560.0(10 betrug. Nach Tschirkoff soll das Reductionshaemoglobin im Blute vermehrt sein und das Blut reichlich Meth aemoglobin enthalten.
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Symptome.
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Die Körpertemperatur kann unverärulert bleiben; in anderen Fällen treten namentlich abendliche Exacerbationen auf, nicht durch die Addisorisdw. Krankheit als solche, sondern durch käsig-tuberculöse Herde bedingt. Gegen das Lebensende sind subnormale Körper­temperaturen beobachtet worden.
Die Nierengegend erweist sich häufig gegen Druck ein-oder beiderseitig empfindlich.
Charakteristische Veränderungen im Harn sind nicht bekannt. Was bisher darüber mitgetheilt worden ist, hat mehr den Charakter gelegentlicher Befunde.
Die Harn menge ist in der Regel eher vermindert, doch haben Gerhardt, IFilks und /-n/;laquo;;vöK,v gerade Polyurie beschrieben. Meist ist die Farbe des Harnes dunkel und sein speeifisches Qewloht gering. Der Stickstoff-, Phosphor- und Chlorgehalt des Harnes ergab sich bei Untersuchungen von Katz als unverändert, Die Menge des Kreatinins zeigte sich in meinen Beobachtungen als vermindert. Rostttstirn fand in zwei Fällen der v. Bambi-rger'sehen Klinik Verminderung der Harnstoft'menge und Vormehrung des Indicangehaltes; in allen meinen Fällen traf letzteres nicht zu. Gleiches gilt für eine von /Codier iSrraquo; Kummer beschriebene Beobachtung, in welcher aber der Gehalt an Urobilin sehr bedeutend vermehrt war (bis 04 pro die). Freilieh giebt Kummer zu, dass in anderen Fällen von Morbus Addisonii der Urobilingehalt nicht gesteigert war, was auch Katz bestätigt hat. Thudichum berichtet über Vermehrung eines bestimmten Harnfarbstoffes, welchen er als Uromelanin benannt hat. Das Verhältniss zwischen der praeformirten und der gepaarten Aethersch wefelsäu re iwsA Eiger erhöht. Gerhardt amp; Reichardt fanden im Harn Spuren von Taurocholsäureund sehr reichen Gehalt an Fettsäuren. Auch bei einem meiner Kranken konnte mein früherer chemischer Assistent. Vr. Locher, mit Sicherheit Taurocholsäure im Harne nachweisen. In einer Beobachtung auf meiner Klinik, welche auf meine Veranlassung Httber beschrieb, Hess sich eine Vermehrung von Fettsäuren nicht nachweisen (0'689 bis 0-845 pro die). Gegen das Lebensende kommt es nicht selten zu A 1 buminurie; seltener besteht dieselbe von Anfang an. AWiKrt^c/beobachtete bei einem Comatösen starke Acetonurie und Dixon Mann berichtet, dass der Harn vor dem Tode einen aetherischen Geruch verbreitete. Hmald amp;* jfacobson gewannen aus dem Harn ptora ainartige Körper. Stoffwechsel­vers n ehe stellten Kolisch amp; Pichler an, wobei sich kein Unterschied vom Ge­sunden ergab.
Rockwell erwähnt schnelles Erlöschen des Geschlechtstriebes, während Dixon Ma/meine mangelhafte Entwicklung der weiblichen Geschlechtsorgane beobachtete.
Ausser Hautveränderungen, Verdauungsstörungen und Schwäche­erscheinungen drängen sich häufig bedenkliche Nervensymptome in den Vordergrund. Relativ geringe Bedeutung haben die bereits erwähnten Schmerzen, obschon dieselben mitunter in der Lumbai­gegend zu so bedeutender Höhe anwuchsen, dass sich die Patienten kaum anders als, in nach vorn übergebeugter Stellung fortbewegen konnten. Auch die schmerzhaften Empfindungen in Muskeln und Gelenken scheinen nervöser Natur zu sein. Schon ernster gestaltet sich die Situation, wenn die Neigung zu Ohnmächten Überhand nimmt. Bei manchen Kranken stellen sich häufig Anfälle von Con-vulsionen ein. Auch sind Extremitätenlähmungen beobachtet worden. Zuweilen hat man schwere Delirien und maniakalische Anfälle auftreten gesehen. Diese Zustände können direct zum Tode führen. In anderen Fällen tritt der Tod unter tiefem Coma ein.
In einem Falle, welchen ich auf der Züricher Klinik behandelte, stellten sich Anfälle von Angina pectoris vasomotoria ein, während es bei einem anderen zu spontaner Gangraen und Abstossung einzelner Zehen kam. Oppenheim, Kurella und Biermer beobachteten Morbus Addisonii neben Morbns Basedowii.
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780nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Addison'sclie Krankheit.
Die Dauer der Krankheit sehwankt zwischen mehreren Monaten bis zu 3 Jahren.
Schmalz konnte unter 88 Fällen nur 4 finden, welche 4, 5, 7 und 8 Jahre lebten. Ebenso gehört seine eigene Beobachtung von lOjahriger Dauer zu den Ausnahmen.
Meist ist der Verlauf des Leidens unaufhaltsam fortschreitend und die Kranken gehen schliesslich durch zunehmende Erschöpfung oder unter Hirnerseheinungen zu Grunde. Zuweilen aber treten vor­übergehend Zustände von Besserung ein, und in vereinzelten Fällen will man sogar gefunden haben, dass sich auch die Hautfarbe auf­hellte und Heilung eintrat. Lewin giebt sogar die Zahl der Heilungen (?) auf S'ö Procente an. Mitunter stellen sich acute Verschlimmerungen ein, welche unter Fieber, welches sonst der Krankheit fehlt, ein­setzen und verlaufen und leicht zu dem Irrthume führen, dass man es gegen die Regel mit einem acuten febrilen Morbus Addisonii zu thun habe. Dabei kann das Krankheitsbild typhösen Charakter an­nehmen und unter schwerer Beeinträchtigung des Bewusstseins verlaufen.
III. Anatomische Veränderungen, Das anatomische Interesse dreht sich hauptsächlich um zwei Organe, nämlich um die Haut und um die Nebennieren.
Die Haut behält begreiflicherweise an der Leiche die dunkele Farbe bei. Bei mikroskopischer Untersuchung findet mau in ihr die Zellen des Rete Malpighii mi theils diffusem, theils körnigem, bräun­lichem oder schwärzlichem Pigmente erfüllt. Dasselbe ist mitunter nur in den Zellen anzutreffen, welche dem Papillarkörper der Cutis zunächst aufliegen; in anderen Fällen findet man es auch in höher gelegenen Zellschichten, wenn auch sparsamer, nur ausnahmsweise aber in den verhornten Zellen der Epidermis (Hanarjew). Vereinzeit wird auch Pigment zwischen den Zellen, also frei, angetroffen. Die eigentliche Cutis kann von Pigment vollkommen frei sein; andere Male trifft man es in ihren sternförmigen Zellen an, wie sie bald zerstreut liegen, bald Gefässe und Nerven begleiten.
DebuUvUU wies in den Blutgefässen der Haut Veränderungen nach und leitete das Hautpigment von dem Blutfarbstoff her. Diese Angaben sind späterhin von Nvthnagel, Riehl und v. Kalilden bestätigt worden. Auch sind freie Pigmentkörnchen in den Blutgefässen der Haut beobachtet worden 'v. Kahlden, AfanasjewJ. Daneben kommen Thromben und Blutoxtravasatbildungen vor. Nach Nothnagel, Riehl, v. KahlJen und Afanasjew sollen Wanderzellen den Transport des Pigmentes aus der Cutis zur Epidermis vermitteln. Jiühl beobachtete Anhäufungen von Rundzellen und rothen Blutkörperchen in der Adventitia der Blutgefässe und eigenthümliche Verbrelteruug und Quellung ihrer Muscularis, doch konnten v, KalUdcn und Sjösträm diese Angabe nicht bestätigen. Afaiiasjeiu beschrieb an den Hautcapillaren Amyloiddegeneration.
Nach Dixon MannVaxaxai dem Pigment in der Haut keine Eisenreaction zu.
In den Nebennieren kommen verschiedene Veränderungen vor, denn die yM/laquo;Wsche Krankheit ist keineswegs eine anatomische Einheit. Am häufigsten (80 Procente Thompson) findet man tubercu-löse Verkäsung, aber um einen regelmässigen Befund handelt es sich keineswegs. Die Nebennieren erscheinen vergrössert und haben mitunter so beträchtlich an Umfang zugenommen, dass ihr Gewicht, welches normal auf 5—8 Grm. angegeben wird, bis über 300 Grm. beträgt. Dabei fühlen sich die erkrankten Organe auffällig hart an und sind unregelmässig höckerig geformt. Auf Durchschnitten findet
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Anatotnische Veränderungen.
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man gewöhnlich eine sehr beträchtliche Verdickung der bindege-webigen Kapsel, welche mitunter ein durchscheinend graues Aus­sehen darbietet. In manchen Fällen ist das eigentliche Parenchym der Nebennieren ganz und gar untergegangen und durch gelbe, trockene und brüchige Massen und Knoten ersetzt. In anderen Fällen finden sich noch Reste annähernd gesunden Gewebes, oder es sind die verkästen Partien von röthlichgrauera Gewebe umrahmt.
Mit Recht hat Virchow hervorgehoben, dass es sich meist um verkäste und confluirte Tuberkel handelt. In nicht zu vorgeschrittenen Fällen bekommt man in der Umgebung der käsigen Knoten deutlich graue Tuberkel zu sehen, welche freilich erst secundär entstanden sein könnten. Ihren ersten Anfang nehmen die Tuberkel von der Marksubstanz; erst späterhin greifen die käsigen Massen in die Rinde der Nebennieren hinein und führen dieselbe dem Untergange ent­gegen.
Bei mikroskopischer Untersuchung der Nebennieren lassen sich in frischeren Tuberkelermgt;tionen reichlich Eiesenzellen nachweisen. Die verkästen Massen dagegen bestehen aus körnigem Detritus, geschrumpften Zellenresten, Fettkörnohen, Fett­körnchenzellen und Cholestearintafeln. Mehrfach ist Verkalkung der Käseknoten be­schrieben worden. Tuberkelbacillen wurden neuerdings von Gulfmann , Rauschenbach, Go/dentnann, v. Kahlden u. A. nachgewiesen.
In der Regel finden sich beide Nebennieren erkrankt; nur selten ist die Erkrankung auf ein Organ beschränkt. Die Tuberculose der Nebennieren kann als primäres und einziges Leiden bestehen, in anderen Fällen dagegen beobachtet man ähnliche Veränderungen in Lungen, im Urogenitalapparat, Darmtract und in den retroperi-tonealen Lymphdrüsen, oder es handelt sich um eine tuberculose Er­krankung der Wirbelsäule.
Fälle, in welchen Zerstörung der Nebennieren durch Krebs, der primär oder secundär entstanden sein kann, zu Erscheinungen von Morbus Addisonii gefuhrt hat, sind beträchtlich seltener. Noch seltener besteht die Krankheit in Folge von amyloider Degene­ration der Nebennieren, oder von chronischer schwieliger Entzündung, von Blutung oder, wie in einer Beobachtung von Birch-Hirschfeld, vielleicht auch von Andrew, von Gummiknoten­bildung. In einem Falle der Traude'schen Klinik, welchen A. Frä7ikel beschrieb, schien die Nebennierenerkrankung von einer Embolie der Arteria suprarenalis ausgegangen zu sein (?). Auch bei Echinococe in den Nebennieren sind die Erscheinungen des Morbus Addisonii beobachtet worden.
Nur in seltenen Fällen hat man während des Lebens Er­scheinungen von Morbus Addisonii beobachtet, trotzdem sich die Neben­nieren als vollkommen gesund erwiesen. Lewin fand unter 304 Fällen von Morbus Addisonii nur 17 (5-5 Procente), bei welchen die Neben­nieren unversehrt waren. Es haben daher manche Autoren gemeint, dass es bei Morbus Addisonii weniger auf eine Erkrankung der Nebennieren, als vielmehr auf eine solche der zu und aus den Neben­nieren tretenden sympathischen Nervenfasern ankomme, und nament­lich hat man vielfach die Aufmerksamkeit auf den Plexus Solaris gerichtet. Wiederholentlich sind hier neben Erkrankungen der Neben­nieren Veränderungen nachgewiesen worden, wie bindegewebige quot;Wucherungen, Verfettungen, Pigmentdegeneration der Ganglien-
ocr page 794
782nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Adilison'sche Krankheit, Auatomiscke Veränderungen.
zellen. Atrophie der (Tanglienzellen und der Nervenfasern, Kern­wucherungen au den Scheiden der Nervenfasern und ampulläre Auftreihungen der letzteren, Verdickungen der Gefasse, Verengerung und Verschluss von Blutgefiissen, Blutaustritte u. Aelml., doch liegen auch wieder von zuverlässigen Autoren, beispielsweise aus neuester Zeit von v, Kahlden, Angaben vor, nach welchen der Plexus Solaris und Sympathicus als unversehrt befunden wurden. Nach Thompson sollen unter 77 Fällen, bei welchen der Sympathicus untersucht wurde. 60 (78 Procente) einen unveränderten Sympathicus gehabt haben.
Die schon mehrfach angeführte Statistik von Lewin erglebt über die Beziehungen zwischen Morbus Addisonii und Nebennierenerkrankung folgende Ziffern: Nebennierenerkrankung bei Morbus Addisonii . 80 Procente Morbus Addisonii ohne Nebennierenerkrankung . .12 „ Nebennierenerkrankung mit Morbus Addisonii . . 72 „ Nebennierenerkrankung ohne Morbus Addisonii . .28 „
Unter Veränderungen an anderen Organen bei Morbus Addisonii fuhren wir an; Pigmentirung einzelner innerer Organe, welche aber auch unter anderen Umständen vorkommt, Schwellung der Milz, Mesenterialdrüsen und Lymphfollikel des Darmes (Merkel), Leber-hyperaemie, Erweichung des Knochenmarkes und Bildung von rothem Knocheumarke (Chili) — Symptom vieler Cachexien, schaumiges Blut (Kocher amp; Kummer), Hyperaemie der weissen Rückenmarkssubstanz. Atrophie und Pigmentdegeneration in den Ganglienzellen der Vorder-hörner des Rückenmarkes ^ylaquo;^laquo;^, Btirsin), Vermehrung derNeuroglia. Gef assveränderungen und Atrophie von Nervenfasern ( Vucetic), Degene­ration der hinteren Nerven wurzeln, der Spinalganglien, des Vagus und der peripheren Nerven (Fleiner) — wohl zufällige Befunde in Folge der Cachexie.
Man erkennt leicht, dass bei einem Organ, dessen Functionen an und für sich unklar sind, durch solche abweichenden, dazu noch im Ganzen seltenen anatomischen Befunde der Erklärung der Krankheit fast unüberwindliche Schwierigkeiten erwachsen müssen. Nach unserem Dafürhalten würde folgende Hypothese allen Eventualitäten am ehesten Rechnung tragen: Morbus Addisonii ist eine Folge von functionellen Störungen sympathi­scher Nervenhahnen, als deren auffälligste klinische Symptome sich Veränderungen der Hautfarbe, Verdauungsstörungen, zunehmende Schwäche und schwere Nervenerscheinungen einstellen. In den meisten Fällen werden die functionellen Störungen durch Erkrankungen der Nebennieren, am häufigsten durch tuberculös-käsige Processe angeregt, welche für sich bestellen oder auf den Plexus Solaris übergriffen haben. In anderen, selteneren Fällen scheint eine Erkrankung des Plexus Solaris unabhängig von Nebonnierenerkrankungen entstellen zu können. Es bleiben aber noch Beobachtungen übrig, in welchen es sich um eine rein functionelle und anatomisch nicht greifbare Erkrankung des Sympathicus handelt. Auch hat eine Nebennierenerkrankung durchaus nicht immer Morbus Addisonii im (iefolge; letzterer wird ausbleiben, wenn die Functionen des Sympathicus nicht gestört werden. In welcher Weise die sympathischen Fasern auf die Pigmentbildung in der Haut Einfluss haben, dafür freilich fehlt jedes Verständniss. Wer aufmerksam Fälle von Morbus Addisonii verfolgt hat, dem kann es kaum entgehen, dass sich häufig Zeichen schwerer Autointoxication bemerkbar machen, so dass der Gedanke nahe genug liegt, dass die Pigmentbildung Hand in Hand geht oder abhängig ist von eingreifenden Veränderungen des Stoffwechsels, über welche man freilich nichts Genaueres weiss.
Ueber das Wesen der Krankheit sind noch folgende andere Vermuthungen auf­gestellt worden: a) Morbus Addisonii ist keine besondere Krankheit, denn man findet bei anderen chronischen, mit Cachexie verbundenen Krankheiten ähnliche Hautverände­rungen , beispielsweise bei Lungenschwindsucht, chronischen Herzfehlern und Krebs. hi Holmgreen nimmt an , dass in Folge von Nebennierenerkrankungen mehr Taurochol-säure in den erkrankten Organen gebildet werde und in das Blut übergehe. Dadurch würden rothe Blutkörperchen zerstört und ihr Farbstort' wird als Pigment in die Haut abgesetzt, e) Die Hautveränderung beruht nach MarowsM auf Pilzwucherung (Crypto-
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Diagnose. Prognose.
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coccus Addisonii; sicher unrichtig), d) Austin Ftint und Gilluun heliaupteii, bei Morbus Addisonii Atrophie der Magendrüsen gefunden zu haben (seeundäre Veränderung durch CachexieV), so dass die Krankheit mit den Nebennieren gar nichts zu thun habe. e) Jürgens gielit an, dass hei Morbus Addisonii eine Atrophie der Tunica muscularis des Darmtractes eine hervorragende aetiologische Holle spiele (?). Auch will er regelmässig Veränderungen im Sympathious beobachtet haben, fj Gabli will in dein Marke der kurzen Knochen viel Blutkörperchen - haltige Zellen und Haufen von Pigniuntkörnchen gefunden haben, woraus er schliesst, dass der Sitz der Krankheit nicht in den Neben­nieren , sondern im Knochenmarke zu suchen sei, in welchem viele rothc Blutkörperchen untergingen, deren rarbstoff zum Theil in die Haut abgesetzt würde.
Experimentelle Untersuchungen haben bisher nur zu negativen Resultaten geführt; die abweichenden Angaben von Broion-Seciiuml, nach welchen Zerstörung der Nebennieren eine gesteigerte Pigmenthildung hervorruft, sind nicht bestätigt worden. Aus neuerer Zeit liegen Experimente von Nothnagel vor, welcher zum ersten Male die Vorgänge am Menschen am genanesten bei Thieren nachzuahmen suchte, indem er bei Kaninchen die blossgelegten Nebennieren mit der Pincette quetschte und in käsige Ent­zündung versetzte, aber seine Untorsuchungen ergaben gar kein Resultat. Timoni sah nach Nebennierenverletzung bei Kaninchen Veränderungen im Rückenmarke eintreten, denen er eine gewisse Bedeutung in dem Symptomenbilde der Addisorfvamp;Sto. Krankheit beimessen will, doch konnte Stilling seine Angaben nicht bestätigen. Lewin amp; Boer rotteten bei Thieren das Ganglion coeliacum aus, aber es trat danach kein Blorbus Addi­sonii auf. Dutto amp;• Marino Zucco behaupten, dass sich bei Morbus Addisonii im Harn Neurin finde, und dass Einspritzungen von Neurin in die Bauchhöhle bei Thieren Morbus Addisonii im Gefolge haben.
IV.nbsp; Diagnose. Die Diagnose der Krankheit ist leicht, denn von Cyanose, Argyrie, Arsenmelanose, Icterus, brauner ge­sunder Hautfarbe, Nigrities und Schmutz der Haut lässt sich die Hautpigmentirung bei Morbus Addisonii leicht unterscheiden.
Im Gegensatz zu Cyanose tritt auf Fingerdruck keine Veränderung der Hautfarbe bei Broncekrankheit auf. Die fast gleiche Hautveränderung nach langer Einnahme von Höllenstein, Argyrose, lässt sich durch die Anamnese erkennen. Das Gleiche gilt von Arscnmelanoso, die sich bei manche Menschen nach dem Gebrauehe von Arsenpraeparaten einstellt. Bei intensivem Icterus bekommt man mitunter eine bronceartige Verfiirbuug der Haut zu sehen, doch sind hier auch die Scleren gelb verfärbt. Eine intensiv dunkele Hautfarbe findet man bei Personen, welche in den Tropen gelebt haben, so dass bei zufälligen Schwächezuständen ohne objeetiven Be­fund eine Verwechslung mit Morbus Addisonii denkbar wäre. Bei vaga-bundirenden, heruntergekommenen Personen, welche lange an Kleiderläusen gelitten haben, kann sich allmälig eine braune und mulnttenartige Haut­farbe, Nigrities, entwickeln, doch wird man hier weisse Narben in der pigmentirten Haut erkennen. Die Dift'erentialdiagnose von schmutziger Haut entscheidet die Seife.
Ist die Diagnose eines Morbus Addisonii sichergestellt, so kann man in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Erkrankung der Nebennieren als Ursache des Leidens annehmen, namentlich wenn Schmerzen gerade in der Lumbaigegend bestehen. Welcher Art die Erkrankung ist, wird man nur dann behaupten dürfen, wenn tuber-eulös-käsige oder krebsige Erkrankungen an peripheren Organen nach­weisbar sind. Unter anderen Umständen kann man sich höchstens auf die Erfahrung stützen, dass käsige Processe am häufigsten vorliegen.
V.nbsp; Prognose. Die Vorhersage ist bei Morbus Addisonii ungünstig, weil das Leiden immer mit dem Tode endet und Heilungen nicht bekannt sind.
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Addison'sche Krankheit. Therapie.
VI. Therapie. Die Behandlung hat sich auf Eoborantien, Ex-citantien, mitunter auf Narcotica und gute Diät zu beschränken.
Langlois wandte ohne Erfolg Einspritzungen von Nebennierensaft an (S. g. Organotherapie). Bei Tuberculose der Nebennieren versuchten Lenhartz und Weber Einspritzungen von AW/i'schem Tuberculin, ^laquo;//ßr/s glaubt zwar eine leichte Besserung gesehen zu haben, während in der Beobachtung von Weber eine deutliche Verschlimmerung und Tod binnen wenigen Tage eintrat, woher Weber dringend vor der Anwendung Aw/z'schen Tuberculins warnt.
Anhang. Nebennierenerkrankungen und Morbus Addisonii decken sich, wie bereits erwähnt, keineswegs. Selbst ausgedehnte Veränderungen der Nebennieren können ver­borgen bleiben und erst durch die Section aufgedeckt werden. Hervorheben wollen wir noch, dass man mitunter Blutungen in den Nebennieren beobachtet hat, namentlich bei Neugeborenen, welche zu plötzlichen Todesfällen führten. Das Vorkommniss erinnert an die plötzlichen Todesfälle bei Pancreasblutung. Als Ursachen werden Verletzungen bei der Geburt und Thrombose der Venen angegeben.
Druck von Oollllcti OiitU-l amp; Oo;
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