A. qu. 200

v

VERSLAG

DER

HEELKUNDIGE KLINIEK

VAN HET

RIJKS-ACADEMISCH ZIEKENHUIS TE LEIDEN,

CURSUS 1895 —189G.

STOOMDRUK VAN EDUARD IJDO. - LEIDEN.

VERSLAG

DER

HEELKUNDIGE KLINIEK

VAN HET

RIJKS-ACADEMISCH ZIEKENHUIS TE LEIDEN,

CURSUS 1895—1896. :E=:RO:E:F^,sc:E3::K:E:F\'T

TISR VERKIUJGING VAN DEN GRAAD VAN

pOCTOR IN DE pENEESKUNDE

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,

OP GEZAG VAN DEN RKCTOR MAGNIFICUS

D^R. TH. H. MAC G! LLAVR Y,

IIOOOI.KERAAR IN UK FACUI.TKIT DF.K GENHESKUNDE,

YOCR DE FACULTEIT TK VERDEDIGEN

op Woensdag 29 September 1897, des namiddags te 4 uur,

DOOR

JAN ALEXANDER KIST,

Arts,

GEBOREN TE I.EIDEN.

LETDEN. - E DU ART) TJDO. 1897.

INHOUD.

Bladz.

Indeelinö der ziektegevallen........... ^{ix xvi}

Hoofdstuk I. Beleedigingeii..........................1

A. Weeke deeleu........................1

£. Beenderen..........................^

C. Gewrichten..........................H

_n II. ...........................

A. Aangeborene............

B. Verkregene.............22

„ III. Nieuwvormingen ...........31

„ IV. Lymphklieren.............53

_v V. Huid, celweefsel etc...........57

„ VI. Ademhalingsorganen...........^2

„ VII. Darmkanaal..............

„ VIIF. Urogenitaalapparaat...........107

_w IX. Zenuwen...............1^2

_v X. Spieren, pezen, beurzen.........147

„ XI. Vaten................151

XII. Beenderen en gewrichten.........154

A. Tuberculeuze ontstekingen.......154

B. Ontstekingen van anderen aard......168

C. Necrose..............1^3

_v XIII. Syphilis...............¹⁷⁷

_n XIV. Actinomycosis.............l⁷^

XV. Accidenteele wondziekteu en acute infectieziekten. 181

V

1 Q Y

Stellingen....................

Indeeling der ziektsegeVallen,

XI

XJI

Aanmerkingen.

a

ACHTSTE HOOFDSTUK. Urogenitaalapparaat.

Transporteeren . .

Transport Corp. alien, in urethra Conglutin. orif. ext Phimosis.... Praeput. longum . Condylom. acum . Pseudo-urinarius . Aanhangsel: mastitis

ELFDE HOOFDSTUK. Vaten.

Angioma.......

XIV

XV

Aanmerkingen.

276 159 301 45 25130 34 435

VERKORTINGEN.

Manuen (m.), vrouwen (vr.), hersteld (H.), verbeterd (V.), niet verbeterd (N. V.), nog in behandeling (B.), overleden (O.)-

EERSTE HOOFDSTUK.¹)

Beleedigingen.

A. Weeke deelen.

De hiertoe behoorende gevallen vinden, met het oog op hun weinige belangwekkendheid, slechts eene korte bespreking.

Contusio. (1 m. 1 B.)

Bij Pieter H., 29 j. (n⁰. 251 m.), schipper uit Leiden, werd bij het verrichten van scheepsarbeid het been met groote kracht door een touw omsnoerd. Een ringvormige insnoering (aan welk been en op welke hoogte niet vermeld) met afdruksel van het touw was zichtbaar, daarboven zwelling en sugillatie; voorts eenige met bruin vocht gevulde blaren. De blaren werden opengeknipt, het been hooggelegd met drukverband. Op de plaats van insnoering trad necrose op, de necrotische stukken werden verwijderd, waarop de wonde vlakte begon te granuleeren. Aldus ruim een maand na opname in den volgenden cursus overgegaan.

Vulnus conquassatum. (2 m. 1 H. 1 O.)

Bij Gerard v. D., 62 j, (n⁰. 48 m.), arbeider uit Leiden, werd bij het inslaan van palen de rechterduim door een zwaren hamer getroffen. Het periphere lid blijkt met inbegrip van den phalanx geheel verbrijzeld, de eerste phalanx bovendien gebroken. Amputatie van den vinger ongeveer op het midden van den eersten phalanx, waarbij deze centraal

\') Van de bij de samenstelling der vorige jaarverslagen gevolgde methode is ditmaal eenigerrnate afgeweken. Meer dan naar eene uitvoerige detaiileering dei-afzonderlijke ziektegeschiedenissen is getracht naar groepsgewijze beschouwing van verwante gevallen, onder op den voorgrond stelling der op de I.eidsche kliniek gevolgde methoden van behandeling. Niet alle hoofdstukken leenden zich natuurlijk hiertoe in dezelfde male.

1

2

van de plaats van fractuur wordt doorgeknepen; tot sluiting der amputatievlakte kon van een aan de rugzijde van den vinger aangelegden huidlap gebruik gemaakt. Reunio per primain. Negen dagen later hersteld ontslagen.

Johannes de R., 54 j. (no. 62 m.), opperman uit Voorschoten, werd een uur voor opname door den stoomtram overreden. Door een der passagiers werden beide beenen onmiddellijk boven de knie afgebonden, waarop transport naar Leiden plaats had. Pat. was bij opname geheel bewusteloos, de pols nauwelijks voelbaar. Rechterbeen: voet geheel verbrijzeld, aan de tibia een gecompliceerde fractuur, onderbeen in het kniegewricht naar voren geluxeerd; ter hoogte van den troch. maior een vrij diepe wond. Linkerbeen; voet eveneens vermorzeld; aan het onderbeen een groote wond, waaruit verschillende beenstukken steken. Geen bloeding. Ondanks injecties van campheraether en hypodermoclyse volgde anderhalf uur later de exitus letalis. Sectie werd niet verricht.

Vulnus luceratum. (1 m. 1 H.)

Herman B., 50 j. (n⁰. 161 m.), machinist uit Uitgeest, geraakte met de linkerhand bekneld in een machine en moest die met geweld losrukken om niet te worden meegesleurd, waarbij aan de rugvlakte een huidlap losscheurde en de pezen der strekkers bloot kwamen te liggen. Poliklinisch geschiedde hechting ouder drainage. Weldra bleek de huidlap echter necrotisah te zijn geworden, waarop hij werd weggeknipt. Nadat het defect zich in een behoorljjk granuleerende oppervlakte had veranderd werd van uit den bovenarm epidermistransplantatie naar Thiersch verricht, welke bewerking naar wensch slaagde, zoodat pat. twee en halve week later genezen ontslagen kon worden.

Vulnus punctum. (I m. 1 O.)

Leonard v. W., 27 j. (n⁰. 147 m.), sigarenmaker uit Leende, kreeg voor veertien dagen een dolkstoot in den linkerarm, waarop een hevige bloeding volgde, die tot syncope leidde. Elf dagen later herhaalde zich de bloeding en voerde weder tot syncope. Intusschen trad verkleuring aan de vingers op. Bij onderzoek vond men bij het in hooge mate anaemisch individu aan de buitenzijde van den bovenarm een wond ter lengte van 2 cM. waarin de sonde loodrecht op de lengte-as der extremiteit zeven cM. ver verdween; de geheele linkerarm gezwollen, de hand koud en oedemateus, de toppen van tweeden, derden en vierden vinger gangraeneus; aan de A. cubitalis geen polsgolf waarneembaar, evenmin aan de A. radialis. De sensibiliteit viel niet nauwkeurig na te

gaan, daar pat. ook psychisch onder indruk van het sterke bloedverlies verkeerde. Behandeling: hooge ligging van den arm, excitantia per os en subcutaan. In den loop der volgende 24 uren moest het verband tweemaal verwisseld worden wegens doorbloeden, telkens kwam de bloeding spontaan weder tot staan. Den volgenden dag collaps en exitus letalis ondanks voortgezette toediening van excitantia. Bij sectio bleek de A. brachialis over een lengte van twee cM. aangesneden, ook de N. radialis gelaedeerd ; het gansche cadaver sterk anaemisch.

Combustio. (3 vr. 1 H. 2 O.)

Sara v. G., 11 j. (n⁰. 3 vr.), uit Leiden, in den vorigen cursus verpleegd wegens verbranding in den tweeden graad, ging anderhalve maand na den aanvang van dezen cursus met een paar kleine granu-leerende wondjes en matige contractuur der bovenste extremiteiten in poliklinische behandeling over ter voortzetting van actieve en passieve bewegingen.

Alida T., 15 j. (n⁰. 173 vr.), uit Leiden, werd opgenomen met een groot granuleerend defect aan den nek tengevolge eener voor dertien weken plaats gehad hebbende verbranding. Nadat door eenige cauteri-saties aan de granulaties een gezond aspect was gegeven, werd van uit de rechterdij epidermistransplantatie naar Thiersch verricht. Slechts de helft der overgebrachte lapjes hield, de rest moest drie dagen later worden weggeknipt. Do granuleerende defecten verkleinden zich langzamerhand. Zes weken na operatie hersteld ontslagen.

Cornelia T., 2¹/₁ j. (u⁰. 29 vr.), uit Leiden, viel een paar uur voor opname in een tobbe met kokend water. Verbranding in den tweeden graad aan het geheele hoofd, beide armen, rug en borst tot even boven den navel. De epidermis, gedeeltelijk verdwenen, hing hier en daar in losse vellen. Bij onderzoek en behandeling reageerde het kind zeer weinig. Het werd gewikkeld in gaas, gedrenkt in 5% carbololie, bedekt door watten. ïe bed gebracht begon het kind spoedig te braken en succombeerde een paar uur later. Bij sectie werden een aantal kleine bloedingen gevonden in het slijmvlies van het duodenum, de longen oedemateus, de kleppen van liet hart aan den rand blazig gezwollen en gesuffundeerd met bloed.

Johanna S., geb. v. O., 39 j. (n⁰. 92 vr.), uit Leiden, een potatrix, geraakte den avond voor opname in brand door het omvallen eener petroleumlamp. Op verschillende plaatsen verbranding in den tweeden graad, op enkele in den derden. Ze werd gebaad, afgespoeld mot sublimaat en, na opening van verschillende blaren, verbonden met in 5 %

4

carbololie gedoopt gaas. Alcoholica werden toegediend. Eenige dageu later begon ze te delireeren, waarom morphium en hydras chlor. werden aangewend. Terwijl de necrotische weefselpartijen zich langzamerhand begonnen af te stooten ging onder dagelij ksche temp. verheffing de alge-meene toestand achteruit, diarrheeën traden op, eetlust en krachten namen af en bijna drie weken na opname volgde de exitus letalis. Bij sectie vond men: een onregelmatig ulcus in de maag, op andere scherp omschreven plekken het maagslijmvlies aanwezig, maar grijs verkleurd; in duodenum en llexura sigmoidea hyperaemisehe plaatsen met oppervlakkige necrose; sterke vetlever; pleuritische adhaesies.

Laesio medullae. (1 m. I O.)

Willem Koole, 58 j. (n⁰. 30 m.), stoker uit Leiden, werd uit den vorigen cursus overgenomen met na een val opgetreden verschijnselen, die op een ernstige laesie van het ruggemerg wezen. Men zie het vorige jaarverslag. In den eersten aanvang van dezen cursus werd tot operatie overgegaan. Nadat met behulp van een over de proc. spinosi loopende incisie een gedeelte van de wervelkolom was blootgelegd, werden over een uitgestrektheid van 15 cM. de proc spinosi met de wervelbogen door middel van de tang van Laünelongue weggenomen; de dttra mater werd opengeknipt ter plaatse waar een donkere massa doorschemerde en een weinig volumineus bloedcoagulum verwijderd; van belangrijker bloeduitstorting, laesie der medulla of wervelfractuur werd niets ontdekt; tamponnade der wond en verband. Na operatie kwam geen verbetering der functiestoornissen. De decubitus nam hand over hand toe en pat., dagelijks febriciteerend, vermagerde snel. Ten slotte traden subnormale temperaturen op en volgde de exitus letalis, twee maanden na aanvang van den cursus. Bij sectie werd dicht boven de operatiewond een fractuur gevonden met verplaatsing van een wervelstuk naar voren; het ruggemerg daar ter plaatse tusschen de vergroeide vliezen geheel verdwenen.

B. Beenderen.

Fr actum claviculae. (1 m. 1 vr. 2 H.)

Louise v. d. IF., 62 j. (n⁰. 35 vr.), uit Leiden, was door een rijtuig aangereden en neergeworpen. Bij onderzoek bleek een fractura claviculae dextrae aanwezig met vrij belangrijke dislocatie der uiteinden, en een haematoom met oppervlakkige excoriatie aan het rechter onderbeen. Met het oog op de dislocatie der fractuuruiteinden werd na repositie een Sayre\'sch kleefpleisterverband aangelegd, dat drie dagen later door een nieuw vervangen moest worden, daar de beenstukken hun goeden stand

weer verlaten hadden, en een maand later verwijderd werd nadat goede consolidatie was tot stand gekomen. De huid boven het haematoom aan het onderbeen werd necrotisch eu moest worden weggeknipt, waarna de wond zich per granulatiouem sloot. Acht weken na opname hersteld ontslagen. De rechterarm was, evenals het rechterbeen, reeds vóór het ongeval paretisch.

Alfons de B., 38 j. (n⁰. 111 m.), arbeider uit Grouw, klaagde sinds vijf weken over pijn aan linkerarm en schouder, door hem aan zwareu arbeid toegeschreven. Voor drie dagen hoorde hij bij den arbeid in de streek der linker clavikel een knap en moest zijn werk staken. Bij onderzoek bleek ongeveer aan het midden der clavikel een harde zwelling aanwezig, pijnlijk bij druk. Mobilitas praeternaturalis en crepitatie werden door de zwelling gemaskeerd. Bij sterke elevatie van den arm werd pijn geaccuseerd. Een mitella werd voldoende geacht, waarna de pijnlijkheid spoedig verdween. Ruim drie weken na opname ontslagen.

Fr actum humeri. (1 m. 1 V.)

Leendert H., 24 j. (n⁰. 31 m.), timmerman uit Haarlemmermeer, in den vorigen cursus behandeld wegens gecompliceerde humerusfractuur, ging spoedig na aanvang van dezen cursus in polikl. behandeling over, ter voortzetting van massage en faradisatie. Een vrij stevige consolidatie was tot stand gekomen maar in het gebied van den N. radialis viel nog weinig vooruitgang der sensibiliteit en motiliteit te constateeren.

Fr act ur a fern or is. (5 m. 4 vr. 7 H. 2 V.)

Aan den hals.

De twee gevallen van fractura colli femoris betroffen oude vrouwen; daar in beide gevallen de toestand van vaatstelsel etc. bevredigend was, was een lichte immobilisatie niet gecontra-indiceerd, waartoe van het dubbel hellend vlak werd gebruik gemaakt.

Elizabeth v. d. K., gel). H., 76 j. (n⁰. 142 vr.), uit Leiden, kwam op straat te vallen en kon niet meer opstaan. Het rechterbeen bleek verkort (l¹^ cM.) en buitenwaarts geroteerd, de trochanter maior iets boven de R. N.\'sche lijn. Bij bewegingen in het heupgewricht crepitatie voelbaar. Gedurende een maand werd het planum inclinatum duplex aangewend, waarna consolidatie bleek tot stand gekomen. Ze begon in bed overeind te zitten, passieve bewegingen werden gemaakt en spoedig loopoefeningen met een driestal aangevangen. Twee maanden na opname ontslagen met een verkorting van 1 cM., vrij goed met den driestal loopend; met krukken kon ze niet terecht.

6

Johanna B., yeh. H., 75 j. (n⁰. 155 yr.). uit Leiden, werd op straat omver geloopen, waarop ze per rijtuig moest worden getransporteerd. Het rechterbeen bleek 4 cM. verkort en naar buiten geroteerd; trochanter maior boven de R. N.\'sche lijn; crepitatie in de streek van het heupgewricht. Behandeling als boven; ze vegeteerde bijna vier weken op het dubbel hellend vlak. Zeven en een halve week ua opname ontslagen, zich vrij goed voortbewegend met behulp van haar driestal. Er bestond nog een verkorting van 1\'/, a 2 cM.

h. Aan de schacht.

Zes gevallen betroffen kinderen of jonge menschen. Hier werd horizontale distractie aangewend. In één dezer gevallen, met gecompliceerde fractuur, werd aldus geen consolidatie verkregen, waarom later tot beenhechting werd overgegaan. Ook deze voerde niet tot vaste consolidatie. In een zevende geval, een 68-jarige vrouw betreffend, oordeelde men het planum inclinatum duplex op zijn plaats; stevige consolidatie werd niet bereikt.

Johannes 0., S¹^ j. (n^Q. 118 vr.), uit Leiden, was van een toonbank gevallen en kon daarna niet opstaan. Op de grens van onderste en middelste derde deel van den linker femur bleek een fractuur aanwezig met dislocatio ad longitudinem. Distractie in abductie gedurende vier weken. Hierna was stevige consolidatie tot stand gekomen, met een verkorting van \'/2 cM- Korten tijd later goed loopend ontslagen.

Jakob L., 4 j. (no. 93 vr.) uit Leiden, kwam te vallen bij het springen van een stoel- Fractura femoris ongeveer op het midden van de linker dij. Distractie in abductie gedurende een maand. Genezing met een verkorting van \'/2 cj\\L

Hendrik L., 4 j. (n⁰. 37 vr.), uit Leiden, gleed op straat uit en kon niet meer opstaan. Halverwege den rechter femur blijkt een fractuur aanwezig. Sterke zwelling; rotatie van den voet naar buiten. Horizontale distractie gedurende een maand, daarna passieve bewegingen en loopoefeningen. Met stevigen callus en geringe verkorting ontslagen.

Andries W., 10 j. (n⁰. 73 m.), uit Leiden, viel bij het stoeien en een paar andere jongens vielen over hem heen; hij moest weggedragen worden. Bij onderzoek bleek een fractuur van den linker femur aanwezig. De bestaande dislocatie ad longitudinem kon gemakkelijk worden opgeheven. Na een horizontale distractie gedurende vier weken was stevige consolidatie tot stand gekomen. Goed loopend ontslagen.

Pieter O., 8 j. (110. 65 m.) uit Leiden, brak zijn rechter femur op het midden doordat h.;j kwam te vallen van een hooge stoep. Distractie gedurende vier weken. Genezen ontslagen zonder verkorting.

Elisabeth v. L., 26 j., (n⁰. 30 vr.), naaister uit Leiden, gleed op straat uit, viel eu verwondde zich het rechterbeen zoodanig, dat ze moest worden weggedragen. Tengevolge eener als kind doorgemaakte aandoening was het rechter kniegewricht reeds stijf en het rechterbeen korter dan het linker. Bi; onderzoek bleek aan de binnenzijde der rechterdij beneden het midden een tot op den gefractureerden femur doordringende wond te bestaan, vermoedelijk van binnen naar buiten ontstaan, daar een der scherpe fractuuruiteinden tot onder de huid promineerde. Na vrij gemakkelijk slagende repositie werd de wond gedesinfecteerd, ge-tampouneerd en verbonden en daarna een tot aan de knie reikend distractie verband aangelegd. Na twee maanden van distractie was nog geen consolidatie tot stand gekomen, de wond inmiddels geheel genezen; dagelijksche penseeling met tinct. jodii gaf geen resultaat, waarom tot operatief ingrijpen werd overgegaan. Door lengte-incisie aan de buitenzijde werden de langs elkaar geschoven beenuiteinden blootgelegd, schuin afgezaagd en in goeden stand met zilverdraad aan elkaar gefixeerd waartoe twee gaten werden geboord. Tampounade, gedeeltelijke hechting, verband; immobilisatie door tot aan de lies reikend gipsverband. Tien dagen later werd het gipsverband weggenomen tot verwijdering van den tampon en daarna een nieuw aangelegd; toon dit een maand later werd opengeknipt, bleek nog geen vaste consolidatie tot stand gekomen; wederom werd tot immobilisatie overgegaan, waartoe van het opengeknipte gipsverband werd gebruik gemaakt, dat aangevuld werd met watten en door zwachtels om het been bevestigd. Acht weken later was de toestand ongeveer dezelfde en werd een waterglasverband aangelegd, van de malleoli tot aan de liesplooi reikend, en daarmede spoedig loopoefeningen aangevangen; daar de totale verkorting der extremiteit 12 cM. bedroeg, was een verhooging aangebracht, aan den hiel ten bedrage van 10,. aan de teenen van 5 cM. Spoedig daarop voorloopig ontslagen. Hiermede sluit de ziektegeschiedenis.

Gerritje L., geh, F., 68 j. (n⁰. 10 vr.), uit Zwammerdam, in den vorigen cursus wegens fractura femoris behandeld met het planum in-clinatum duplex, werd kort na aanvang van dezen cursus ontslagen, zonder dat stevige consolidatie was tot stand gekomen. Applicatie van tinct. jodii had geen resultaat gehad.

8

Fracturae tibiae et fibulae. (8 m. 1 vr. 7 H. 2 B.)

Uit verschillende ziekte geschiedenissen blijkt niet duidelijk of de fibula in de fractuur betrokken was.

Eenmaal moest, bij een gecompliceerde fractuur, op grond van ernstige kneuzing tot amputatie wonden overgegaan, de overige gevallen konden conservatief behandeld. Ter immobilisatie werd gebruik gemaakt van spalkverbanden, gouttières en gipsverbanden; de eerstgenoemde vonden aanwending waar een corapliceerende wond der weeke deelen herhaalde verbandwisseling noodig maakte, de gouttière werd gebruikt bij zeer geringe neiging tot dislocatie, terwijl in de overige gevallen het gipsverband dienst deed. In één geval, een gecompliceerde fractuur waarbij een wigvormig stuk der tibia ontbrak, kwam onder deze behandeling geen consolidatie tot stand; ook na aaneen-hechting der fractuureinden bleef deze uit, waarna geen verdere pogingen werden aangewend, maar op verzoek van pat. door amputatie een eind aan liet langdurige ziekbed werd gemaakt.

Johanna S., 9 j. (u⁰. 48 vr.), uit Oegstgeest, kwam ouder behaudeling een half uur uadat ze door den stoomtram overreden was. Ze verkeerde ouder deu invloed van den shock, reageerde minimaal. De rechter tibia was dicht ouder het kniegewricht gefractureerd, het been lag over een lengte van 25 cM bloot, de losgescheurde weeke deelen wareu zwaar gekneusd. Bloedverlies gering. Daar voor een exarticulatie in het kniegewricht geen voldoende huid aanwezig was, werd tot amputatie in het onderste derde deel van de dij overgegaan, die buiten narcose plaats had met aanlegging van een huidmanchet; de spieren werden in twee tempi doorsneden; drainage, hechting en verband. Om deu slechten toestand van den pols werden vóór en tijdens operatie injecties van campheraether gegeven. De gevolgen van den shock gingen spoedig voorbij. Nagenoeg volkomen reunio per primam. Met het vooruitzicht eener prothese ontslagen.

Adriaan C., 17 j. (n⁰. 130 m), arbeider uit Leiden, kwam bij een vechtpartij onder een hoop feestgenooten te vallen en kon niet meer opstaan. De rechter tibia bleek ongeveer op het midden gefractureerd. Eenige zwelling, nagenoeg geen difformiteit. Voorloopige immobilisatie in een gouttière. Nadat de zwelling teruggegaan was bleek de stand der fractuur-einden volkomen goed te zijn, waarom de behandeling op dezelfde wijze voorgezet werd. Eeu maand later was stevige consolidatie tot stand gekomen. Na massage en loopoefeningen ontslagen.

9

Cornelis J., 28 j. (n⁰. 35 m), arbeider uit Alfeu, kreeg bij (Jeu arbeid een zwareu ring op zijn been. Halverwege het linker onderbeen bleek sterke zwelling te bestaan, terwijl de twee uiteinden der gebroken tibia naast elkaar voelbaar waren. Voorts een oppervlakkige huidwond. Door tractie werd de dislocatie opgeheven en na desinfectie een spalkverband aangelegd, dat vier weken later, toen de wond genezen was maar de beenstukkeu nog zeer bewegelijk waren, door een gipsverband vervangen werd. Boven het tot boven de knie reikend gipsverband werd ter bevordering der weefsel woekering dagelijks gedurende eenigen tijd een matig knellende BiER\'sche elastische ring aangelegd. Een maand later werden iu het gipsverband loopoefeuingeu aangevangen, veertien dageu later dit opengeknipt, waarbij goede consolidatie bleek tot stand gekomen. Na de gebruikelijke nabehandeling ontslagen.

Floris v. D., 57 j. (n». 105 m), arbeider uit Rijusburg, geraakte, bij het besturen van een wagen, met zijn been beklemd tusschen de voetenplank en het achterstel van een der paarden, waarbij hij een knap hoorde. Op het midden der linker tibia bleek fractuur aanwezig. Immobilisatie in gouttière. Veertien Hagen later nog niet de minste consolidatie te bespeuren. Een gipsverband werd aangelegd tot vollediger immobilisatie. Toen dit anderhalve maand later afgenomen werd, bleek stevige consolidatie tot stand gekomen. En paar weken later goed loopend ontslagen, met verhooging van 2 cM aan de zool, overeenkomstig eeu zelfde verkorting der extremiteit.

Daniel F., 39 j. (uo. 255 m), werkman uit Leiden, gleed uit terwijl hij eeu kruiwagen over een loopplank duwde, viel eu moest worden weggedragen. Boven den malleolus internus bleek een fractura tibiae aanwezig; weinig dislocatie; fibula intact. Eeu gipsverband werd aangelegd en een maand later afgeknipt. Verder niets vermeld.

Hendrik F., 26 j. (no. 263 m.), arbeider uit Leideu, had een vechtpartij met 4 personen en moest na afloop daarvan naar huis gedragen. Fractuur in het midden der linker tibia met een paar lichte huidontvellingen. Geringe difforiniteit. Een gipsverband werd aaugelegd, waarmede pat. veertien dagen later in den volgenden cursus overging.

Piet er L., 30 j. (n⁰. 227 m.), stadswerker uit Leiden, viel van een ladder, tien sporten hoog, en kon niet meer opstaan. Bij onderzoek bleek ongeveer op het midden van het linker onderbeen eeu niet groote wond aanwezig en een fractuur der tibia met dislocatio ad longitu-diuem. Desiufectie, verband eu hooge ligging in gouttière. Eenige dageu later bleek een matige etterafscheiding te bestaan, de wond werd ver-

10

groot, eeu contra-apertuur aangelegd en getaraponneerd ; nadat met behulp van tractie de difformiteit was opgeheven, werd een spalkverband aangelegd. Onder geregelde verbandwisseling kwam de wond langzamerhand tot genezing, maar de callusvorming was traag; toen pat. ruim twee maanden na opname in den volgenden cursus overging, was echter een vrij goede consolidatie tot stand gekomen.

Arte Z., 31 j. (n». 21 m.), zeeman uit Katwijk, werd in den vorigen cursus opgenomen met een fractura complicata tibiae et fibulae dextrae (waarbij een wigvormig stuk der tibia was uitgevallen) en met spalkverband behandeld. Toen zeven weken later nog geen spoor van consolidatie viel te bespeuren, werd tot aanwending van den BiER\'sohen elastischen ring overgegaan, die gedurende twee maanden dagelijks werd aangelegd. Intusschen kwam de wond tot genezing. Na afloop dezer periode nog geen consolidatie, waarop door incisie de tibiale beenuiteinden werden blootgelegd, die slechts door eenig bindweefsel bleken verbonden. Met beitel en hamer werden de fractuuruiteinden schuin afgeslagen, aan elkaar gepast en met zilverdraad verbonden, waartoe een paar gaten werden geboord. De beide fibulairuiteinden vertoonden geen spoor van callusvorming en werden gelaten voor wat ze waren, nadat de toppen met de snijdende beentang waren afgeknepen. Hechting en verband, daarover gipsverband. Toen het laatste een maand later verwijderd werd, bleek wel eenige, maar geenszins voldoende consolidatie te bestaan; de beenuiteinden werden duchtig tegen elkaar gewreven en daarop eeu nieuw gipsverband aangelegd, tot even beneden de knie reikend en derhalve vrijheid latend voor bewegingen in het tot stijfheid neigende kniegewricht; drie weken later werden in het gipsverband loopoefeningen aangevangen op een schoen met verhoogde zool en veertien dagen later het gipsverband losgeknipt: nog steeds geen beenige verbinding. Een waterglasverband werd daarop aangelegd, dat echter den volgenden dag wegens het optreden van erysipelas, centraal van en onder het verband, moest worden weggenomen. Eeu oppervlakkige phlegmone van den voet sloot zich aan het ontstekingsproces aan. Na genezing hiervan was de toestand der fractuur nog altijd dezeltde en werd op verzoek van patient, die een einde aan zijn langdurig ziekenhuisverblijf wenschte gemaakt te zien, tot amputatie overgegaan, die au lieu d\'éiection verricht werd met grooten voorlap, waarin het periost der tibia werd opgenomen, en kleinen achterlap; draineerbuis in den buiten wondhoek, hechting en verband. Reunio per primam; met knie-stelt ontslagen.

11

Ten slotte moet nog het volgende geval vermeld.

Cornelis S., 18 j. (n⁰. 169 m.), bierbottelaar uit Leiden, struikelde terwijl hij, een zwaren bak dragend, een trap afkwam, waarbij zijn rechtervoet omzwikte. Hij kon daarna staan noch loopen. Bij onderzoek bleek zoowel aan binnen- als aan buitenzijde van den voet vrij belangrijke zwelling en sugillatie te bestaan en groote gevoeligheid voor druk aan beide malleoli; crepitatie of mobilitas praeternaturalis der malleoli door de zwelling niet te constateeren. Elastische inzwachteling van voer en onderbeen, en hooge ligging. Zes dagen later werd overgegaan tot dagelijksche massage, gevolgd door inzwachteling met flanellen zwachtel, en acht dagen daarna met loopoefeningen aangevangen. Kort daarop goed loopend ontslagen.

Gelijk uit het gegeven overzicht blijkt werd ter behandeling van fracturen als regel van de immobiliseerende methoden gebruik gemaakt, voorzoover althans de algemeene toestand hiervoor geen contra-indicatie opleverde. Gevallen waarin andere in later tijd in zwang gekomen methoden zouden zijn aangewend, b. v. patellair-fracturen, kwamen in dezen cursus niet onder behandeling.

C. Gewrichten.

Haemarthron. (1 m. 1 H.)

Gerard W., 47 j. (n⁰. 135 m.), arbeider uit Velzen, aan epilepsie onderhevig, viel bij zijn laatsten aanval tegen den steenen grond. Het linkerbeen vertoonde, vooral aan de binnenzijde, kleinere en grootere sugillaties en eenige ontvellingen, terwijl het kniegewricht vocht bevatte blijkens fluctuatie en ballotement der patel. Het been werd hoog gelegd en ouder matigen druk ingezwachteld, waarna de verschillende bloeduitstortingen langzamerhand werden geresorbeerd. Drie weken na opname goed loopend ontslagen.

Luxatio. (2 m. 1 H. 1 B.)

Adriaan S., 9 j. (n⁰. 244 m.), uit Woensdrecht, viel voor zeven weken op zijn rechter elleboog, waarna hij dezen niet bewegen kon. Bij wijze van behandeling was de arm gedurende eenigen tijd ingezwachteld. De toestand bleef dezelfde. Bij onderzoek bleek een luxatie van radius en ulna naar achteren te bestaan. De arm stond in lichte flexie. In narcose werd getracht te reponeeren, onder hyperextenaie en tractie, wat niet gelukte, waarop tot bloedige repositie werd overgegaan. Na incisie op

12

het olecranon werden cavitas sigm. maior en caput radii subperiostaal van de fixeerende bindweefselstrookeu losgemaakt waarop gemakkelijk repositie plaats had. De woud werd gehecht en verbonden, waarna bij rechthoekige flexie een gipsverband werd aangelegd, dat zes dagen later vervangen werd door een auder, in gestrekten stand aangelegd; acht dagen daarna werd de arm weder in gebogen stand ingegipst, en een week later met actieve en passieve bewegingen aangevangen. Korten tijd later ging pat. in den volgenden cursus over. Gedurende den nacht werd de arm nog gefixeerd.

Atte D., 45 j. (n⁰. 200 m.), arbeider uit Veenhuizen, had een habi-tueele luxatie van den rechter humerus. Voor vier jaar geraakte bij een vechtpartij de arm voor het eerst uit het lid, en werd door een medicus gereponeerd. Sinds dien tijd was de arm een keer of twintig geluxeerd geraakt; voortdurend was een geringer aanleiding hiertoe voldoende. Bij onderzoek gelukte het zonder moeite een subglenoïdale luxatie tot stand te brengen, en den humerus weder te reponeeren. Besloten werd tot arthrodese. Met de Langenbeck\'sche snede werd het gewricht blootgelegd, geopend en de humerus ii vue geluxeerd, daarna met den scherpen lepel de kraakbeenbekleedselen van caput humeri en cavitas glenoïdalis gedestrueerd. De gewrichtskapsel was zeer ruim en vertoonde aan de vóór-benedenzijde een spleet. Na repositie van den humerus volgde hechting van gewrichtskapsel en verdere weeke deelen, daarna verband, waarin de bovenarm stevig tegen de zijvlakte van den thorax werd vastgezwachteld. Een maand later werd het verband, van tijd tot tijd verwisseld, door een mitella vervangen; de tot stand gekomen verbinding werd van voldoende stevigheid geoordeeld, en met actieve en passieve bewegingen aangevangen: pat. bracht een gedeelte van zijn tijd op nuttige wijze door met een over een katrol bevestigd gewicht op te trekken en neer te laten. Tien dagen later met vrij goede bewegelijkheid van den arm ontslagen.

TWEEDE HOOFDSTUK.

Difformiteiten.

A. Aaugeboreu difformiteiteu.

Labium leporinum. (7 m. 2 vr. 9 H.)

Van de negen behandelde labia leporina waren er vijf met palatum fissum gecompliceerd. In acht gevallen was de aandoening éénzijdig, éénmaal dubbelzijdig. De éénzijdige labia leporina werden met geringe wijziging naar de methode van Hagedorn geopereerd, zoodat een bajonetvormige naadlij n ontstond, die met een boorzalfverbandje bedekt werd. Op de dubbelzijdige hazenlip werd een aan den aard van het defect aangepaste wijze van operatie toegepast. Van behandeling der palata fissa werd afgezien.

Bij Frans G., 9 m. (n⁰; 82 vr.), uit Elshout, reikte het links gezeteld defect tot dicht onder den neus. Den dag na de operatie twee hechtingen verwijderd, de andere op de drie volgende dagen. Nagenoeg totale reunio per primam. Een klein necrotisch plekje onder den neus stootte zich af, sluiting van het defect per granulationem. Drie weken na operatie ontslagen.

Bij Johannes H., 11 ra. (n⁰. 81 vr.), uit Alblasserdam, evenzoo een linkszijdig tot aan den neus reikend defect; het os incisivum promineerde vrij sterk. Drie dagen na operatie eenige hechtingen verwijderd, den volgenden dag de overige. Daar kort daarop de wondranden over een gedeelte weder uiteen bleken geweken, moesten op nieuw eenige hechtingen aangelegd. Bijna zes weken na operatie ontslagen na sluiting van een paar kleine defecten per granulationem.

14

Hendrik W., 2| j. (a⁰. 67 vr.), uit Hazerswoude, vertoonde rechts een bijna tot den neus reikend defect. Drie dagen na operatie alle hechtingen weggenomen; tien dagen later hersteld ontslagen na reunio per primam.

Bij Arie B., 8 j. (n⁰. 112 m.), uit Monster, was het rechtszijdig defect vrij breed, maar reikte niet ver naar boven. Drie dagen na operatie eenige hechtingen verwijderd, den volgenden dag de andere. Elf dagen na operatie na reunio per primam ontslagen.

Jan P., 10 m. (n⁰. 144 vr.), uit Haarlem, vertoonde een vrij groot rechtszijdig defect met totale splijting van harde en zachte verhemelte. Drie dagen na operatie van het labium leporinum werden eenige hechtingen verwijderd, op de beide volgende dagen de overige. In het midden hield de naad niet; het kleine defect granuleerde dicht. Drie en halve week na operatie genezen ontslagen.

Bij Simon S., 1 j. (n⁰. 77 vr.), uit Wieringerwaard, splijting der bovenlip aan de rechterzijde, niet zeer hoog reikend, met splijting van het verhemelte. Drie dagen na operatie eenige hechtingen verwijderd, den volgenden dag de andere. Reunio per primam. Elf dagen na operatie genezen ontslagen.

Bij Catharina R., 14 j. (n⁰. 66 vr.), uit Gouda, een rechts gelegen defect, tot aan den neus reikend, met totale splijting van het verhemelte. Twee dagen na operatie van het labium leporinum de eerste hechtingen verwijderd, den volgenden dag de andere. Vijftien dagen na operatie hersteld ontslagen na reunio per primam.

Abraham H., 1 j. (n⁰. 50 vr.), uit Oegstgeest, vertoonde een tot aan den neus reikend defect, links van de mediaanlijn; tevens aan dezelfde zijde een defect in de pars palatina van de bovenkaak. Drie dagen na operatie van het labium leporinum de eerste hechtingen weggenomen, den volgenden dag de overgeblevene. Twaalf dagen na behandeling genezen ontslagen.

Bij Duwertje G., 1^ j- (u⁰. 73 vr.), uit Hoogwoud, was een dubbelzijdige splijting van de bovenlip aanwezig, tot dicht onder den neus reikend. Tevens splijting van het palatum. Het middelste deel der lip, op het os incisivum gelegen, stak een weinig naar voren uit. Voor de wijze van aviveering en hechting, moeielijk door beschrijving te verduidelijken, wordt naar de illustraties in het oorspronkelijk ziekteverslag verwezen. Den derden en vierden dag na operatie werden de hechtingen verwijderd. Onder aan de naadlijn weken daarop de randen weder uiteen, wat daar

15

ter plaatse ten tweeden male aviveering en hechting noodig maakte, twee maanden na de eerste operatie. Veertien dagen later hersteld ontslagen.

Luxatio maxillae inferior is. (1 vr. 1 H.)

Alke M., 4 j. (n⁰. 133 vr.), uit Rotterdam, werd in voorhoofdsJigging geboren; de partus werd forcipaal getermineerd; al spoedig bemerkten de ouders, dat de linker gezichtshelft niet normaal was, en de mond niet- behoorlijk kon worden geopend. Op den leeftijd van zes maanden werd wegens caput obstipum congenitum de linker M. sternocleidomast. doorgesneden. De onderkaak blijkt verschoven naar de gezonde rechterzijde, de linkerhelft is in ontwikkeling ten achter gebleven; links is het geluxeerde gewrichtshoofd van de onderkaak voelbaar; de beide kaken kunnen niet verder dan over vingerbreedte van elkaar verwijderd. Ter plaatse van den processus condyloideus werd in horizontale richting ge-incideerd, de M. masseter gekliefd en daaronder de geluxeerde proc. condyl. gevonden, die met de beenschaar werd afgeknipt. Na verlenging der incisie naar de mediaanzijde werd daarop de proc. coron. eveneens met de beenschaar afgeknepen, van den M. temporalis afgeknipt en weggenomen. Drainage, hechting en verband. Negen dagen na operatie werd aangevangen met wiggetjes den mond wjjder te openen, wat gemakkelijk gelukte. Ruim drie weken na operatie ontslagen, terwijl de kaken over voldoenden afstand van elkaar verwijderd konden worden.

Caput obstipum. (1 m. 2 vr. 3 H.)

In drie gevallen van caput obstipum congenitum werd de M. sternocleidomast. grootendeels geëxstirpeerd en een gipsverband in hypergecorrigeerden stand aangelegd om den hals. In één geval viel een locale infectie in aansluiting aan de operatie te betreuren.

Maartje B., 15 j. (n⁰. 114 vr.), uit Bergschenhoek, werd met kunsthulp geboren. Op den leeftijd van zes maanden werd ontdekt, dat ze het hoofd scheef hield. De M. sternocleidomast. sinister promineert in het oog vallend en is verkort, waaraan de stand van het hoofd beantwoordt. Voorts asymmetrische schedelbouw, de rechter helft is minder ontwikkeld dan de linker. De halswervelkolom vertoont scoliose met convexiteit naar rechts. Door een lengte-incisie wordt de betreffende M. sternocleido mast. blootgelegd en blijkt bijna geheel fibreus gedegenereerd. De spier wordt nabij de inserties doorsneden en het tusschenliggende deel weggenomen, met eenige eronder liggende vergroote lympheklieren; hechting

16

en verband ; spoedig trad temp.verhooging op en drie dagen na operatie werd infra claviculam een pijnlijk roode niet-fluctueerende zwelling geconstateerd: ijsblaas; de zwelling breidde zich naar boven uit, na verwijdering van hechtingen ontlastte zich etter, een contra-apertuur werd onder de clavikel aangelegd; drainage en dagelijksche irrigatie; nog twee contra-aperturen moesten in de volgende dagen wegens huidondermijning worden aangebracht, waarna de etterafscheiding tot staan kwam. Terwijl de wondjes zich snel per granulationem verkleinden, werd tot tegengaan van den vicieusen stand dagelijks driemaal gesuspendeerd aanvankelijk gedurende drie, daarna vijf en acht minuten. Desniettemin bestond twee en halve maand na operatie een duidelijk caput obstipum, een harde litteekenstreng was in het operatieterrein voelbaar, waarom in het oude huidlitteeken weder werd geïncideerd en de twee cM. breede streng over een lengte van vier cM. werd geëxstirpeerd; door aansnijding der V. jugularis int. trad hierbij een heftige veneuze bloeding op, die door omsteking werd overwonnen. Kleine tampon, hechting en verband. Negen dagen later waren alle hechtingen verwijderd en bestond nog slechts een klein granuleerend wondje, zoodat het gipsverband kon worden aangelegd, dat echter eenige dagen later, omdat de stand van het hoofd niet bevredigde, door een ander werd vervangen, waarmee het kind naar huis werd gezonden.

Johanna K., 9 j. (n⁰. 72 vr.), uit den Haag, werd zonder kunsthulp geboren; de partus is althans zonder medische assistentie door de vroedvrouw getermineerd. Spoedig bemerkten de ouders, dat het hoofd scheef stond. De verkorte linker M. sternocleidomast. voelt als een harde streng aan. Asymmetrie van schedel en aangezicht, waarvan de aard niet nader wordt aangeduid. Aan het halsgedeelte der wervelkolom een geringe scoliosis dextroversa. Op dezelfde wijze als in het vorige geval werd de M. sternocleidomast. grootendeels geëxstirpeerd; bij de blootlegging der spier werd de V. jugul. ext. dubbel onderbonden en doorsneden. Hechting met catgut, jodoformgaasverband en gipskraag. Tien dagen later werd het gipsverband vervangen door een nieuw, in wat verder gecor-rigeerden stand aangelegd. Aldus ontslagen.

Gerard M, 8 j. (n⁰. 81 ra.), uit Leiden, kwam met behulp van de tang ter wereld. Na eenigen tijd, hoe lang niet bekend, werd bemerkt dat het kind het hoofd scheef hield. De rechter M. sternocleidomast. springt naar voren en is verkort. De rechter gelaatshelft is minder goed ontwikkeld dan de linker. Lichte scoliosis cervicodorsalis dextroversa. Behandeling als in het vorige geval. Tien dagen later werd de gipskraag losgeknipt, de wond bleek per primam genezen en een nieuw gipsver-

17

band werd aangelegd in den gewenschten overgecorrigeerden stand, waarmee het kind de kliniek verliet.

Opmerking verdient, dat in twee dezer drie gevallen de partus met de tang werd getermineerd, terwijl in het derde geval wel is waar door de vroedvrouw geen medische hulp werd ingeroepen, maar voorzoover uit de onduidelijke mededeelingen der moeder viel op te maken, de partus niet normaal verloopen is.

Spina bifida. (I m. 2 vr. 2 H. 1 N. V.).

Drie gevallen. In twee hiervan werd de meningocèle, die tevens enkele zenuwelementen bleek te bevatten, onder sparing der laatste operatief verwijderd; in het derde, het ernstigste der drie, werd door de ouders bij nadere overweging operatie geweigerd.

Bij Jansje M., 28 dagen, (u⁰. 1Ü0 vr.), uit ^arlanderveen, werd onmiddellijk na de geboorte een gezwel aan het sacrum bemerkt, dat sedert in omvang is toegenomen; er blijkt een elastisch-fluctneerende door-schjjnende tumor aanwezig, ter grootte van een kleinen aardappel, waarover de huid rood en gespannen heengaat; een defect aan het sacrum is duidelijk voelbaar. De sphincteren van blaas en rectum functionneeren goed, ook aan de benedenste extremiteiten geen verlammingsverschijnselen. Terwijl het kind met neerhangend hoofd op een hellend vlak ligt, wordt de tumor blootgelegd en ingesneden, waarbij cerebrospinaalvocht afloopt. Langs den wand blijken eenige zenuwbundels te loopen, die losgeprepareerd worden en in het ruggemergskanaal teruggebracht, daarover worden de meningen met catgut gehecht, de rest van den wand weggeknipt en de huid wond gesloten. Collodion-watten, daarover een comprimeerend verband. Genezing per primam. Drie weken na operatie met een comprimeerende pelotte ontslagen.

Bij de geboorte van Arie de K., 9 m. (n⁰. 85 vr.), uit Oude-Tonge, bevond zich vlak boven het sacrum in de mediaanlijn een kleine tumor, die gaandeweg grooter is geworden. Deze tumor blijkt duiveneigroot, voelt elastisch aan en is doorschijnend als een hydrocèle; de inhoud laat zich wegdrukkeu, waarbij aan den onderrand een defect in de wervelzuil wordt gevoeld. Geen incontinentia urinae of alvi, geen paralysen der onderste extremiteiten. Operatie als bij het vorig geval; een enkele zenuw verloopt in de holte en wordt in het ruggemergskanaal teruggebracht. Verband als boven. Reunio per primam. Drie weken later met een goed aansluitenden comprimeerenden gordel ontslagen.

2

IS

Aagje van R., 6 m. (n⁰. 59 vr.), uit Maasland, vertoonde aan het sacrum een min of meer bolvormigen kinderhoofd-grooten gladden tumor, elastisch aanvoelend, de kenmerken eener meningocele aanbiedend. De urine druppelde geregeld af, ook het sphincter-apparaat van den anus function-neerde onvoldoende; prolapsus ani. Vóór operatie werd het kind door de ouders teruggehaald.

Luxatio coxae. (2 vr. 1 H. 1 B.)

Twee gevallen, één van linkszijdige en één van dubbelzijdige congenitale heupluxatie, gaven gelegenheid om Lorenz te volgen in een paar stadia zijner steeds zich wijzigende behandelingsmethoden van dit lijden. In het eerste geval had de repositie plaats langs bloedigen weg met behulp van tractie, in het tweede geheel langs onbloedigen weg. In beide gevallen slaagde de repositie. Bij het eerste geval viel een plaatselijke infectie te betreuren; de kiemen vonden ongetwijfeld in de sterk gerekte weefsels een voor hun ontwikkeling gepraedisponeerd terrein. Desalniettemin was het eindresultaat bevredigend. Het tweede patientje ging spoedig in den volgenden cursus over.

Bij Geertruida v. d. M., 5 j. (n⁰. 69 vr.), uit Den Bommel, werd het linker caput femoris naar achter en boven geluxeerd gevonden, de trochanter maior bleek drie cM. boven de R. N\'sche lijn te staan. Aan het rechter heupgewricht geen afwijkingen. Aan de wervelzuil een geringe statische scoliose. Het kind had altijd abnormaal geloopen. Bij fixatie van het bekken en tractie aan den voet van het linkerbeen bleek het caput femoris niet naar beneden te verplaatsen. Nadat door distractie gedurende vier weken de femur een weinig was gemobiliseerd, werd tot operatie overgegaan. Linker voet en onderbeen worden in watten gehuld en daarom een streng wol geslagen; aan de twee uiteinden der streng worden stevige touwen bevestigd, die met hun andere uiteinden worden vastgemaakt aan een metalen staaf, op zoodanige wijze in verbinding met een schroefapparaat, dat door aandraai ing van een zich daaraan bevindende schroefstang de touwen met groote kracht aangespannen kunnen worden. Ter coutra-extensie wordt een gesteriliseerd laken om de liesplooi geslagen en aan het hoofdeinde der operatietafel bevestigd. Door aandraaiing der schroefstang wordt nu het been geëx-tendeerd, waarbij de trochanter maior zich naar beneden blijkt te verplaatsen en de adductoren zich sterk aanspannen. Nu wordt tot blootlegging van het acetabulum overgegaan. Uiertoe wordt, onder de spina

19

ant. sup. beginnend, een 10 eM. lange incisie door de huid gelegd, stomp ingedrongen tusschen M. tensor fasciae latae en M. glutaeus medius, door een ruime T -vormige snede de zandloopervormige gewrichtskapsel geopend, daarna met de scherpe lepels van Lokenz het acetabulum verwijd. Door sterker aandraaiing der schroefstang gelukt het nu na veel moeite het gewrichtshoofd in het acetabulum te brengen, waarna een tampon wordt ingebracht, de wond gehecht, extensie en contra-extensie weggenomen, jodoformgaasverband aangelegd en daarna de geabduccerde extremiteit in een gipsverband gevat, waarin tevens de rechterdij en de romp worden opgenomen. Een week later werd het verband verwijderd, daar voortdurend over pijn werd geklaagd en temp.verhooging bestond. In de wond bleek etterreteutie te bestaan, terwijl zich kort daarop een absces in de liesplooi vormde, dat incisie vereischte. Onder drainage en dagelijksche irrigatie kwam het suppuratieproces tot staan, waarna de wond zich per granulationem begon te verkleinen. De extremiteit werd intusschen geabduceerd gehouden. Ruim twee maanden na operatie werden loopoefeningen aangevangen en anderhalve maand later het kind vrij goed loopend ontslagen. Daar nog een werkelijke verkorting van 2 cM. bestond, werd onder de linkerzool een verhooging van 1 cM. aangebracht, terwijl de rest gevonden kon worden door daling der spina ant. sup.

Sientje A., 2| j. (n⁰. 172 vr.), uit Sloterdijk, had altijd een waggelenden gang vertoond. Beide trochanteren blijken boven de K. N\'-sche lijn te staan, de linker IJ cM., de rechter 1 cM. Matige lordose. Bij fixatie van het bekken laten beide voeten zich iets naar beneden trekken, waarbij beide trochanteren zich iets verplaatsen. De repositie langs onbloedigen weg geschiedde in narcose. Twee strengen katoen worden met behulp van een strop boven de knie om de linkerdij bevestigd en ieder door een assistent vastgehouden. In de liesplooi wordt tot uitoefening van contra-extensie een handdoek gelegd. Nu wordt, terwijl de romp gefixeerd wordt, met kracht getrokken aan de strengen en in tegengestelde richting aan den handdoek; al trekkende wordt het been sterk geabduceerd en daarna weer geadduceerd. Daarna wordt alles los gemaakt. De afstand tusschen spina ant. sup. en maleolus ext. blijkt drie cM. toegenomen. Het been wordt nu in hypertiexie in het heupgewricht gebracht, waarop onder knarsend geluid het caput femosis in het acetabulum glijdt. Terwijl het linkerbeen in sterke abductie wordt gehouden, gebeurt nu hetzelfde rechts; ook hier gelukt de repositie. Om de beide zoover mogelijk geabduceerde extremiteiten en den romp wordt een gipsverband gelegd, daarop het kind te bed gelegd met verhoogd bekken. Over pijn werd de volgende dagen weinig geklaagd. Een maand

20

later iu dezen toestand in den volgenden cursus overgegaan, zonder dat zich stoornissen hadden kenbaar gemaakt.

Pes equinovarus. (4 m. i vr. 5 H.)

De wijze van behandeling van den pes equinovarus congenitus kan in het algemeen afhankelijk worden gesteld van den leeftijd van het individu. Naar mate deze verder gevorderd is, is in den regel een meer ingrijpende behandeling tot redressie noodzakelijk. Zoo bleek ook bij de vijf in dezen cursus onder behandeling gekomen gevallen. Tweemaal was tenotomie der Achillespees voldoende om redressie mogelijk te maken; in twee andere gevallen moest hieraan de operatie van Phelps worden toegevoegd, terwijl éénmaal, bij een zestienjarigen jongen, uitgebreide tarsectomie noodzakelijk bleek, welke nog gevolgd moest worden door klieving van fascia plantaris en M. abductor hallucis. In de hier aangegeven orde volgen hunne ziektegeschiedenissen.

a. Behandeld met tenotomie der Achillespees.

Bij Gerrit M., 1 j. (n⁰. 79 vr.), bestond beiderzijds equinovarusstand; de varus domineert. Manueel laten beide voeten zich grootendeels redresseeren, het voornaamste beletsel levert de pees van Achilles op. Green verschijnselen van doorgemaakte poliomyelitis. Nadat beiderzijds de pees van Achilles subcutaan doorsneden is, blijkt redressie gemakkelijk. Over een jodoforragaasverband wordt een gipsverband aangelegd, reikend van de teenen tot voorbij het kniegewricht. Acht dagen later voorloopig ontslagen. Hiermede sluit de ziektegeschiedenis. Waarschijnlijk zullen later na verwijdering van het gipsverband beugels zijn verschaft.

Clazina Z., 3 j. (n⁰. 163 vr.), uit Heemskerk, vertoont een linkszijdi-gen pes equinovarus; de varusstaud overweegt. Geen teekenen van poliomyelitis. Manueel is de voet grootendeels te redresseeren, waarbij de pees van Achilles deu grootsten weerstand biedt. Subcutane tenotomie dezer pees, fixatie in goeden stand door gipsverband als boven. Bijna een maand later werd het gipsverband afgeknipt, de voet stond in goeden stand. Beugels werden aangemeten en een nieuw gipsverband aangelegd; ook om den anderen voet werd een gipsverband aangebracht om varusstand te voorkomen. Twee en halve week later werden de gipsverbanden verwijderd en loopoefeningen met de beugels aangevangen. Veertien dagen daarna goed loopend ontslagen.

21

h. Behandeld met tenotomie der Achillespees en operatie van Phelps.

Pieter v. d. S., 2 j. (n⁰. 140 m.), uit Leiden, had een linkszijdigen pas equinovarus. De varusstand overweegt. Manueele redressie is onmogelijk, hiertegen verzetten zich, behalve de pees van Achilles, ook de weeke deelen aan de binnenzijde van den voet. Na voorafgaande subcu-tane tenotomie der pees van Achilles wordt de operatie van Phelps uitgevoerd; hierbij worden gekliefd, behalve huid en oppervlakkige fastia, fascia plantaris, M. abductor hallucis, M. flexor, digit, comm. brevis ten deele; de vasa plantaria int. en de N. plant. int. blijven gespaard. De gapende wond wordt na jodoformisatie beschut met protective silk en verbonden; gipsverband. Een maand later werd het verband verwijderd; de wond bleek volkomen genezen, de stand goed; nieuw gipsverband. Later is een waterglasverband aangelegd.

Pieter T., 5 j. (n⁰. 54 vr.), uit Molenaarsgraaf, vertoonde rechtszijdi-gen equinovarus; de equinnsstand was minder ontwikkeld, dan de varusstand. De afwijking bestond sedert de geboorte. Manueele redressie is onmogelijk. Daar na subcutane tenotomie der pees van Achilles de voet zich nog niet laat redresseeren, wordt hieraan de operatie van Phelps toegevoegd, waarbij worden gekliefd : huid, pees van den M. tib. post,, M. abduct, hall., en fascia plant. In goeden stand wordt de wond verzorgd en verband aangelegd gelijk bij het vorige geval. Den volgenden dag was het verband doorgebloed ; de buiten het gipsverband reikende teenen voelden koud aan, hunne sensibiliteit was verdwenen; over pijn werd niet geklaagd. Den daarop volgenden dag was de toestand dezelfde. Men verwijderde het verband en vond de wond geheel met een donkerrood coagulum gevuld. Vermoedelijk was bij operatie de A. plant. int. gelaedeerd. Peripheer en centraal van de wond werd deze arterie onderbonden, getamponueerd en verband aangelegd. Een kleine huidnecrose trad nabij den grooten teen op en stootte zich af; overigens herstelde de voet zich eu behield goeden stand. Na genezing der wonden goed loopend met een beugel ontslagen.

c. Behandeld met tarsectomie.

Bij Johannes G., 16 j. (n⁰. 121 m.), meubelmaker uit Bergen-op-Zoom, stond sinds de vroegste jeugd de rechtervoet in equinovarusstand; bij veel loopen werd over pijn geklaagd. De varusstand overwoog. Geen atrophie of andere teekenen van doorgemaakte poliomyelitis. Aan het caput tali was de convexiteit het grootst. Met het oog op den sterken graad der afwijking werd tot tarsectomie besloten. Door lengte-incisie

22

over de laterale bovenzijde van den voet werd het caput tali blootgelegd, met raspatorium naar weerszijden de banden weggeschoven, het collum tali dwars doorgebeiteld, waarna het caput kon weggenomen. Hierop volgde doorsnijding van de pees van Achilles. Daar het nog niet gelukte den voet in goeden stand te brengen, werden het achterste deel van het os cuboïdeum en het voorste deel van den calcaneus wegge-beiteld en daarop nog, tot volledige opheffing der excavatie aan de onder-binnenzijde, fascia plantaris en M. abductor hallucis subcutaan gekliefd, waarna voldoende redressie mogelijk was. Na hechting der eerste incisie werd iu overgecorrigeerden stand gaaswattenverband en gipsverband aangelegd. Drie en halve week later bleek bij afname van het verband de wond nagenoeg genezen, maar aan den hiel decubitus opgetreden. Spalkverband in goeden stand. Na genezing van den decubitus ontslagen.

B. Verkregen difformiteiten.

Cicatrix. (1 m. 2 vr. 3 H.)

Elizabeth B., 14 j. (n⁰. 74 vr.), uit Leiden, maakte voor vier jaar pokken door; daarbij trad een ontsteking aan de onderkaak op, een sequester kwam later naar buiten. Tengevolge van dit proces maakte de onderlip den indruk gespleten te zijn: het middelste deel was naar beneden verplaatst en in een litteeken met het tandvleesch der incisivi vergroeid. Om de misvorming en den hinderlijken speekselvloed werd operatie verlangd. De cicatrix wordt omsneden in een rechthoek, los-geprepareerd van de onderkaak en verwijderd. Tot sluiting van het defect wordt de onderste aan den liprand parallel loopende rechthoekszijde naar links en rechts verlengd, de beide aldus ontstane huidlappen door rekking naar elkaar gebracht en gehecht. Boorzalfverband. Drie dagen later werden eenige hechtingen weggenomen, den volgenden dag de andere. Reunio per primam. Negen dagen na operatie hersteld ontslagen.

Bij Dirkje v. d. B., 6 j. (nquot;. 80 vr.), uit Hazerswoude vormde zich tengevolge van een twee jaar geleden plaats gehad hebbende verbranding een litteeken aan de onderkaak, dat tot ectropion van het slijmvlies der onderlip aanleiding gaf. Uit kosmetisch oogpunt werd operatie verlangd. Het litteekenweefsel werd met het onderste deel van het ectropionneerde lippenrood ongeveer in ovaalvorm geëxcideerd, daarna aan de linkerwang een huidlap omsneden met steel onder den daarbij gespaard blijvenden linker mondhoek, omgeklapt over het defect en daarin vastgehecht. De door do transplantatie ontstane wond kon geheel gehecht. Boorzalfver-

23

band. Drie dagen later werden eenige hechtingen weggenomen, na twee dagen de overige. Een kleine randnecrose trad aan den lap op, het defect sloot zich per granulationem. Een maand na operatie hersteld ontslagen.

Gerard J., 6 j. (nn. 2 ra.), uit Woensdrecht, kwam op den leeftijd van vier maanden met de rechterhand in een open vuur te vallen. Onder behandeling van een buurvrouw kwam de aan de dorsaalziide der hand gelegen brandwond tot genezing, maar derde, vierde en vijfde vinger namen dorsaalflexie aan. Na incisie in het litteeken werden verschillende bindweefsel brides doorsneden en gedeeltelijk weggeknipt; nadat de gedeeltelijk geluxeerde vingers in normalen stand waren gebracht, waarbij de incisie zich tot een vrij groot huiddefect verwijdde, dat door hechting eenigermate kon verkleind, werd verband aangelegd, met spalken van poroplastic filt tot behouding der goede positie. Toen de wond zich grootendeels gesloten had, werden actieve en passieve bewegingen aangevangen; de bewegelijkheid van vierden en vijfden vinger bleef echter gering. Drie maanden na operatie ontslagen, met goeden stand der vingers.

Scoliosis. (2 m. 2 V.)

Lodewijk J., 17 j. (n⁰. 133 m.), arbeider uit Oude-Tonge, vertoonde een scoliosis dorsalis sinistro versa en lumbal is dextroversa, welke bij suspensie niet geheel verdwenen. Lengte der beide onderste extremiteiten gelijk. Daar hij over uitstralende pijnen in de iutercostaalruiraten klaagde, werd hij eenige dagen in observatie gehouden, daarna in suspensie een gipscorset aangelegd, waarmee hij voorloopig ontslagen werd. Verder wordt niet omtrent hem vermeld.

Franciscus F., 24 j. (n⁰. 143 ra.), arbeider uit Breda, meldde zich aan, omdat hij sinds geruimen tijd een zwelling in de linker lendestreek bemerkt had. Daarbij klaagde hij over pijn in die streek bij den arbeid. De zwelling in de regio lumbalis sinistra bleek gevormd te worden door de sterk gespannen musculatuur; voorts was een scoliosis lumbalis sinistroversa aanwezig, met eenige torsie van de wervelkolom. De verschillende afwijkingen bleken verklaard te kunnen worden uit de eigenaardige houding, die zijn fabrieksarbeid hem noodzaakte aan te nemen. Een verkorting der linker benedenextremiteit ten bedrage van 1\'/, cM. bevorderde de neiging tot scoliose. Bij suspensie bleek de zwelling bijna geheel te verdwijnen. Na korten tijd van rust verdwenen de klachten over pijn. Hem werd aangeraden een andere soort van bezigheid te zoeken.

24

Subluxatio haUucis. (1 vr. I H.)

Maria H., 15 j. (n⁰. 177 vr.), uit den Haag, werd iu 1885 wegens dubbelzijdigen pes equiuovarus ter kliniek behandeld met redressement forcé. Hoewel ze beugels bleef dragen keerde de vicieuse stand terug, waarom ze in 1889 weder opgenomen werd en beiderzijds behandeld met tenotomie der pees van Achilles en operatie naar Phelps. Ze bleef daarna een jaar lang beugels dragen en deed die af omdat ze te klein werden. Ze keerde nu terug omdat de groote toon van den linkervoet langzamerhand een abnormale positie had aangenomen, wat tot pijn bij het loopen aanleiding gaf. De hallux bleek in subluxatie naar onder en buiten te staan, en daardoor oni\'er den tweeden teen geschoven. Voorts bestond een lichte valgusstand van den voet. De hallux liet zich manueel zonder moeite redresseeren, maar nam aan zich zelf overgelaten onmiddellijk de oude positie weer aan. Ter verhelping van het euvel besloot men tot arthrodese in het metatarsophalaugeaalgewricht van den hallux en opheffing van den valgusstand van den voet. Door een lengteincisie werd het metatarsophalangeaalgewrieht aan de mediaanzijde geopend, het gewrichtskraakbeen met beitel en scherpen lepel verwijderd, waarna redressie van den hallux en hechting der wond volgden. Hierop werd tenotomie van M. tib. ant. en M. extens. dig. long. uitgevoerd, waarop door een spalkverband voet en teen in goeden stand werden gehouden. Een maand later was een stevige consolidatie in het metatarsophalaugeaalgewricht tot stand gekomen, loopoefeningen werden aangevangen en pat. tien dagen later ontslagen met teen en voet in goeden stand.

Coxa vara. (1 m. 1 V.)

Theodoor M., 3 j. (n⁰. 53 vr.), uit Voorschoten, leed te voren aan rhachitis. Het kind kwam ter polikliniek om zijn waggelenden gang. Bij onderzoek bleken de teekenen van coxa vara aanwezig: de trochanter maior stond beiderzijds een weinig boven de R. N.\'sche lijn, de voeten werden bij het loopen buitenwaarts gezet; abductie en rotatie naar buiten waren slechts in geringe mate, adductie en rotatie naar binnen in abnorm sterke mate mogelijk. Voorts bestonden verkrommingen vati femora en tibiae, genua valga en pedes plani; dit alles in geringen graad. Met behulp van beugels, waarin het kind gemakkelijk liep, werd de valgusstand der knieën en de rotatie der voeten naar buiten opgeheven ; de waggelende gang bleef echter bestaan. Aldus ontslagen.

25

Genu valgum. (5 m. 4 H. 1 N.V.)

In twee gevallen van dubbelzijdig genu valgum adolescent werd de lineaire osteotomie van den femur naar Macewen verricht; in één geval van éénzijdig genu valgum na trauma, waar de oorzaak der difformiteit vooral in de tibia te zoeken bleek, werd ter correctie een wigvormig stuk uit de tibia gebeiteld; in één geval van éénzijdig genu valgum na knieresectie werden de uiteinden van femur en tibia gereseceerd.

a. Genu valgum adolescent.

Jan R., 16 j. (n⁰. 238 m.), bakkersknecht uit Alkemade, verklaarde sinds anderhalf jaar den afwijkeuden stand zijner knieën te hebben bemerkt. Bij lang staan of loepen had hij het gevoel van in zijn knieën door te zakken. Geen rhaohitische symptomen. Bij tegen elkaar geplaatste knieën bedroeg de afstand der mail. int. 13 cM. De operatie naar Macewen werd aldus uitgevoerd: in een overlangsche incisie aan de binnenzijde van den femur boven den cond. int. werd de osteotoom in dezelfde richting ingebracht, 90° gedraaid, de femur gedeeltelijk doorgeslagen, daarna verder afgebroken; na hechting der wond werd de stand gecorrigeerd en om een gaaswattenverbaud een gipsverband aangelegd, reikend van de teenen tot boven de dij. Aldus geschiedde aan beide zijden. Ruim een maand later werden de gipsverbanden losgeknipt en de beenen, die in goeden stand stonden, eenvoudig ingezwachteld. Aldus ging pat. in den volgenden cursus over.

Pieter V., 15 j. (n⁰. 119 m.), molenaarsknecht uit Naaldwijk, had vroeger normale beenen en maakte nooit rhachitis door. Sinds twee jaar moest hij zakken dragen aan een molen. Voor een jaar begonnen zijn knieën zich naar binnen te buigen, gepaard met pijn aan de buitenzijde van de linker knie. In den laatsten tijd zijn de bezwaren toegenomen. Bij aaneengeplaatste knieën bedraagt de afstand der mail. int. 17 cM. Beiderzijds behandeling naar Macewen, gelijk bij het vorige geval beschreven. Na een maand werden de gipsverbanden afgenomen en bleken de beenen recht te staan. Eenvoudige inzwachteling volgde. Een week later werden passieve en actieve bewegingen en daarna loopoefeningen aangevangen. ïwee maanden na operatie goed loopend ontslagen; de stand der extremiteiten liet niets te wenschen over.

Willem S., 17 j. (n⁰. 117 m.), winkelbediende uit Woubrugge, bemerkte op zijn tiende jaar, dat zijn knieën binnenwaarts gingen staan. Het laatste jaar moest hij zwaar werk verrichten; gedurende dezen tijd is de afwij-

26

king belangrijk toegenomen, terwijl hij hij vermoeienis pijn gevoelt aan de buitenzijde der kniegewrichten. Aan rhachitis leed hij nooit. De afstand der mail. int. blijkt bij aaneengesloten knieën 5 cM. te bedragen. Nadat hij reeds ter behandeling was opgenomen, weigerde hij plotseling zich te laten opereeren en vertrok.

h. Genu valgum post trauma.

Marius F., 17 j. (n⁰. 123 m.), smid uit Schiedam, werd op vijfjarigen leeftijd overreden, waarbij het achterwiel van den wagen over zijn bee-nen ging. Hij werd naar huis gedragen en moest een jaar tehuis blijven; omtrent behandeling weet hij niets aan te geven. Daarna kon hij weer behoorlijk loopeu. Voor verscheidene jaren, reeds vóór hij zijn smids-werk aanving, heeft hij bemerkt dat zijn rechterbeen krom was, wat langzamerhand is toegenomen. Het rechteronderbeen blijkt in abdnctie te staan in vrij belangrijke, het linker in zeer geringe mate. De oorzaak der standverandering blijkt in kniegewricht en boveneind der tibia te zoeken. Afstand der mail. int. bij aangesloten knieën 10 cM. Onder de tuberositas tibiae van het rechterbeen wordt aan de voorbinnenzijde door huid en periost een dwars verloopende incisie gelegd, subperiostaal een wigvormig stuk met basis naar voorbinnen uit de tibia gebeiteld^ daarna tibia en fibula verder afgebroken, de stand gecorrigeerd, gehecht en gipsverband aangelegd. Toen twee en halve week later het gipsverband werd afgeknipt omdat de stand niet geheel bevredigde, bleek nog eenige valgusstand aanwezig; na manueele redressie werd een nieuw gipsverband aangelegd. Een maand later werd het gipsverband definief verwijderd, de extremiteit, in goeden stand staande, ingezwachteld, en bewegingen aangevangen. Tien dagen daarna, behoorlijk loopende, ontslagen.

c. Genu valgum post resectionem articulationis genus.

Theodoor v. d. M., 18 j. (nⁿ. 221 m.), horlogemaker uit Delft, onderging in 1885 wegens tuberculose van het rechter kniegewricht exstir-patie van kapsel en patel. Later trad valgusstand op, waarom in 1894 een wigvormige resectie plaats had. Beide operaties geschiedden op de Leidsche kliniek. Een half jaar later bemerkte patient weder afwijking in stand, die gaandeweg is toegenomen. Genu valgum in sterken graad blijkt aanwezig; de afstand der mall. Int., op de bekende wijze gemeten, bedraagt 21 cM. In het kniegewricht anchylose. Op de vereenigings-plaats van femur en tibia wordt de huid dwars gekliefd en met behulp van den osteotoom subperiostaal de uiteinden van femur en tibia gere-seceerd; de vorm der resectie wordt niet aangegeven. Na correctie van den stand wordt gehecht en wel, met het oog op het na de standverbe-

27

teriug uog overblijvende beendefect, op de na sequestrotomie gebruikelijke wijze met naar binnen geslagen huidranden (zie bij necrosis post osteomyelitidem); jodoformgaas-vvattenverband, bedekt door gipsverband. Zes weken later bleek bij verwijdering van het gipsverband consolidatie in vrij goeden stand te bestaan, waarmee pat. in den volgenden cursus overging.

Genu varum. (1 m. 1 H.)

Charles F., 20 j. (n⁰. 118 m.), schoenmaker uit \'s Gravesande, onderging op zijn achtste jaar wegens gonitis tuberculosa op de Leidsche kliniek resectie van het rechter kniegewricht; met een verhoogde zool werd hij ontslagen. Al spoedig begon het been krom te worden, wat gaandeweg is toegenomen. Belangrijke varusstand der geheele extremiteit blijkt aanwezig, het sterkst uitgesproken in de kniestreek. Bovendien bestaat een werkelijke verkorting van het rechterbeen ten bedrage van 15 i cM. Wordt in liggende positie de rechtervoet tegen het linkerbeen geplaatst, dan bedraagt de afstand tusschen binnenvlakte der rechterknie en linkerbeen 20 cM. Met het oog op den graad van varusstand en de reeds bestaande belangrijke verkorting werd tot amputatie besloten, die op het midden van den femur met cirkelsnede in twee tempi (drie tempi waren bij de bestaande spieratrophie niet noodzakelijk) plaats had. Hechting zonder drainage, verband. Dertien dagen later bleek een haematoom in de amputatiestomp te bestaan, door een kleine opening werd het bloed naar buiten gedrukt en een draineerbuis ingebracht; overigens reunio per primam. Na dichtgranuleering der holte ontslagen. Een prothese zou elders worden verschaft.

Crura vara. (1 vr. 1 V.)

Wilhelmina E., 7 j. (n⁰. 193 vr.), uit Leiden, leed als kind aan rha-chitis, tengevolge waarvan crura vara bestaan; de graad der afwijking wordt niet vermeld. Ze is opgenomen ter osteotomie, maar bij nader overweging wordt het dragen van beugels voldoende geoordeeld. Na aanmeting daarvan wordt ze ontslagen.

Crus valgum. (1 m. 1 B.)

Roelof W., 28 j. (n⁰. 226 m.), arbeider uit IJmuiden, kreeg voor vijftien weken een spoorstaaf op zijn linkerbeen; het onderbeen bleek gebroken, waarom door zijn medicus gedurende vijf weken een gipsverband werd aangelegd. Daarna begon hij weer te loopen, maar de voet ver-.toonde een afwijking in stand, wat hem zeer hinderlijk was. Op het

28

eerste aspect krijgt men den indruk van pes valgus; bjj nader onderzoek blijkt de oorzaak van den afwijkenden stand van den voet te zoeken in de met difformiteit genezen fractuur, dicht boven de malleoli gelegen. Door aanwending der RÖNTGEN-straleu wordt de diagnose nader bevestigd. Ter behandeling werd subperiostaal een wig uit de tibia gebeiteld met basis aan den binnenkant, daarna door abductie van den voet de fibula gefractnreerd, de voet recht onder het onderbeen geplaatst, gehecht en na verbinding ter fixatie een gipsverband aangelegd. Veertien dagen later werd het gipsverband losgeknipt, en, daar de stand van den voet nog niet geheel bevredigde, de voet in narcose nog een weinig naar binnen gebogen, waarop een nieuw gipsverband werd aangelegd. Veertien dagen later in den volgenden cursus overgegaan.

Pes equinovarns. (1 m. 1 vr. 2 H.)

In twee gevallen van pes equinovarns paralyticus, respectievelijk bij kinderen van 4^ en 5 jaar, was tenotomie der Achillespees voldoende om zonder geweld redressie mogelijk te maken. Bij één dezer werd tevens aan den anderen voet wegens pes calcanes valgus ar-throdese van het talocruraaigewricht uitgevoerd.

Bij Herman S., 4J j. (n⁰. 75 vr.), uit Zierikzee, werd de linker beneden-extremiteit atrophisch bevonden en in groei ten achter gebleven: verkorting van 5 cM. De voet stond in equinovarusstand. Contracturen in heup- en kniegewricht. Ondersteunde men het kind en dwong het tot loopen, dan bewoog het alleen de normale rechter-extremiteit en liet de linker hangen. De flexie in het heupgewricht was belangrijk, die in het kniegewricht gering. De voet liet zich manueel bijna geheel redres-seeren, de pees van Achilles bood hierbij weerstand. Omtrent de anamnese weinig bekend. Gedurende het eerste levensjaar bewoog het kind beide beenen gelijkelijk. Men voerde subcutane tenotomie van de Achillespees uit, legde door een lengte-incisie den M. tensor fasciae latae bloot, doorsneed dezen met de fascia lata en daarna, daar volledige strekking nog niet mogelijk bleek, nog den M. sartorius en den M. quadriceps ten deele, waarna hechting volgde. Manueel werd de flexie in het kniegewricht opgeheven en daarna in goeden stand om de gansche extremiteit en het onderste deel van den romp een gipsverband gelegd. Negen dagen later werd het gipsverband verwisseld, daar de knie eenigermate in valgusstand stond. Toen een maand later het gipsverband verwijderd werd, bleek de stand van alle deelen goed. Inzwachteling en dagelijk-sche massage onder zorg voor het behoud van goeden stand. Een beugel

29

werd verschaft en het kiud, met behulp van een krukje vrij goed loopend, ontslagen.

Johanna R., 5 j. (n⁰. 14 vr.), uit Zierikzee, had, voor zoover bekend, nooit behoorlijk geloopen. De linker benedenextremiteit was het best bruikbaar van de twee, de knie stond in hyperextensie, de voet in oal-caneovalgusstand. Aan de rechterzijde pes equinovarus. Musculatuur beiderzijds atrophisoh. Voorts buitengemeen slappe heupgewrichten. JSfa enotomie der Achillespees kou de rechtervoet geredresseerd ; gipsverband. Aan het linkerbeen werd arthrodese van voet- en kniegewricht gemaakt. Hiertoe werd ter weerszijden van de strekpezen van den voet het gewricht geopend eu na losmaking der banden de kraakbeenlaag van tibia, fibula en talus met den steekbeitel afgestoken; hechting der huidwouden. Het kniegewricht werd aan de binnenzijde geopend, na losmaking van het bandapparaat de patel naar buiten geluxeerd en daarna de kraak-beenvlakten van femur en tibia met het mes weggesneden, evenals het kraakbeen der patellaire achtervlakte; hechting der wond. De verschillende deelen der extremiteit werden daarop in normalen stand gebracht en een gipsverband aangelegd, dat ook het bekken omvatte. Toen eeu maand later de gipsverbanden werden losgeknipt (dat gedeelte van het gipsverband, dat het bekken ten opzichte van de linkerdij fixeerde, was reeds eenigen tijd te voren door distractie vervangen) bleken aan het linkerbeen de gewrichtsuiteinden nog niet vast met elkaar vergroeid, waarom, nadat het oude gipsverband eenigen tijd als gouttière ter im-mobilisatie had gediend, weder een nieuw gipsverband werd aangelegd. Ook rechts oordeelde men hetzelfde gewenscht omdat de stand van den voet nog niet geheel bevredigde. Met behulp van een steunapparaat werden daarop loopoefeuingen aangevangen, een maand later de gipsverbanden door beugels vervangen en het kind daarmede ontslagen, vrij aardig rondscharrelend met een steunapparaat, dat met het oog op de slappe heupgewrichten niet te ontberen viel.

Pes calcaneovalgus. (1 vr. 1 H.)

Apolonia c. d. V., 7 j. (n⁰. 9 vr.), uit Lisse, werd in den vorigen cursus wegens pes calcaneovalgus paralyticus met arthrodese van het talocruraalgewricht behandeld. Tevens had men een geringen buigings-en valgusstand in het kniegewricht door manueel geweld opgeheven. Nadat in dezen cursus een geringe contractuur in het heupgewricht was opgeheven door doorsnijding van fascia lata en M. tensor fasciae latae, werd het kind met een waterglasverband ontslagen, voorzien van teen schoen met hoogen hak, daar de voet bij operatie met het oog op

30

de verkorting der extremiteit eeuigermate in equinusstand was gebracht. Tijdens ontslag steunde het kind bij het loopeu bij voorkeur op den gezonden rechtervoet. Toen het kind twee maanden later terugkeerde om het waterglasverband te doen verwijdereu, bleek tengevolge der laatst vermelde omstandigheid aan den rechtervoet neigiug tot afwijkiug in valgusstand te bestaan, waarom tot arthrodese werd overgegaan; niet alleen in het talocruraalgewricht maar ook in de gewrichten tusscheu calcaneus, scaphoïdeum en cuboïdeum werden de kraakbeenvlakten met hamer en beitel verwijderd; na hechting der drie incisies werd ter fixatie in goeden stand een gipsverband aangelegd. Een maand later werd het gipsverband verwijderd; consolidatie bleek tot stand gekomen en loopoefeningen werden aangevangen. Vier weken daarna ontslagen, vrij goed loopend zonder eenigen steun.

DERDE HOOFDSTUK.

Nieuwvormingen. ¹)

Aan het aangezicht. (5 m. \'i vr. 4 H. 1 N. V. 1 B.)

Van de zes in behandeling gekomen maligne nieuwvormingen, waarvan er drie op lupeuzen bodem waren ontstaan, werd er één als inoperabel beschouwd, de overige werden met omsnijding en exstirpatie behandeld, wat in één geval wegens een spoedig optredend recidief herhaald werd: ook hierna volgde echter weder reci-dief. Tot bedekking van het ontstane defect kon in vier gevallen van een gesteelden huidlap uit den omtrek worden gebruik gemaakt; in de beide andere gevallen leenden de verhoudingen zich hier minder toe, waarom transplantatie van een uit den arm genomen lap verricht werd. Het door draaiing van den gesteelden huidlap ontstane secundaire defect werd in drie gevallen aangevuld door transplantatie van epidermislapjes naar Thiersch, terwijl het in het vierde geval, na door een paar hechtingen verkleind te zijn, onder granulatievorming tot sluiting kwam. Ook de defecten aan den arm liet men, na ze door eenige hechtingen min of meer verkleind te hebben, zich door granulatievorming sluiten.

Bij het inoperabel carcinoom zoowel als bij het boven vermeld recidief werd een proef genomen met het Antikrebsserum (strepto-coccenserum) van Emmerick en Scholl. Eenig resultaat werd niet bereikt.

¹

Voor de nieuwvormingen der buikorganen zie men de Hoofdstukken Darmkanaal en Urogenitaal-apparaat.

32

Jan M., 49 j. (n⁰. 38 m.), kuiper uit den Haag, bij wien een uitgebreide lupus door operatieve behandeling tot genezing was gekomen, vertoonde aan de rechterwang, terzijde van de mondopening, een groot ulcus met onregelmatigen bodem, die gedeeltelijk vast met de onderkaak vergroeid was, gedeeltelijk aan de binnenzijde der wang als harde hobbelige zwelling voelbaar was. Diagnose: carcinoom. Na omsnijding van het ulcus, waarbij de art. maxill. ext. werd opgezocht en onderbonden en de lippencommissuur word meegenomen, werd de tumor in toto verwijderd ouder medeneming van een deel van de onderkaak, waartoe deze even boven den kaakhoek en bezijden de middellijn werd doorgezaagd. Nadat de slijmvliesranden in de mondholte weer zooveel mogelijk waren aaneengehecht, werd onmiddellijk onder het defect aan den hals een huidlap aangelegd met naar achter gekeerden steel, en in het defect vastgehecht, waarbij echter naast den lap, met dc mondspleet ineenvloeiend, een open communicatie met de mondholte bleef bestaan. Nadat het huiddefect aan den hals door hechtingen zooveel mogelijk was verkleind, werd verband aangelegd. Twee dagen later werden de eerste hechtingen der plastiek weggenomen, daarna achtereenvolgens de overige. Een gedeelte van den rand der getransplanteerde huid werd gangraeneus en moest worden weggeknipt. Het naast de mondopening overgebleven defect in deu wand der mondholte werd in den loop der nabehandeling gesloten door aviveering en hechting der wondranden, waardoor ten slotte een mondspleet van tamelijk normaal aspect werd verkregen. Ruim anderhalve maand na operatie ging pat. met een granuleerend wondje aan deu hals in poliklinische behandeling over. Microsc. onderzoek: epithelioma.

Jacobus N., 60 j. (n⁰. 120 ra.), kleermaker uit Naaldwijk, had een rijksdaaldergrooton tumor aan den rechterbuitenooghoek, een halven cM. boven het niveau der huid verheven, onregelmatig van oppervlak, overgaande op boven- en benedenooglid. De tumor, die den indruk van een epithelioom maakte, zou al sinds vele jaren bestaan en slechts zeer langzaam toenemen in grootte. Na omsnijding en wegneming der niet met het been vergroeide nieuwvorming, waarbij de conjunctiva van den caathus externus gespaard werd, werd aan de voorhoofdslaapstreek een huidlap omsneden met steel onmiddellijk nevens het defect, deze door draaiing over 90° over het defect geplaatst en daar vastgehecht, waarbij de gespaarde conjunctiva als voering werd gebruikt voor het ingebochte deel des huidlaps dat over den ooghoek kwam te liggen. Na een geringe verkleining van het huiddefect door één hechting werd verband aangelegd. Zes weken later TmEEScu\'sche epidermistransplantatie van uit den bovenarm, met goed succes bekroond. Nogmaals twaalf dagen later met eukele

33

kleine graauleereude wondjes ontslagen. Microse. diagnose: sarcoom met een vraagteekeu.

W illem v. D., 50 j. (n⁰. 160 m.), lijdt sinds zijn jeugd aan nog niet geheel genezen lupus faciei. Midden op de linkerwang een verheven ulcereerende harde woekering, 6 cM. in middellijn, niet met den masseter vergroeid. Diagnose: epithelioma. Na exstirpatie van den tumor wordt het defect gesloten met een uit den bovenarm genomen huidlap, na welks vasthechting een boorzalfverbandje werd aangebracht. Het defect aan den arm werd met een paar hechtingen verkleind en verbonden. Een week later werden de hechtingen aan de plastiek weggenomen; de lap hield behoorlijk maar stootte zijn epidermis af om zich daarna met een nieuwe laag te gaan bedekken. Weldra bleek een speekselfistel aan de wang te bestaan, toe te schrijven aan laesie van den Ductus Stenonianus tijdens operatie, die na een vergeefsche behandeling met de lapisstift door uitkrabbing en comprimeerend verband tot sluiting werd gebracht. Bijna drie maanden ua operatie werd in de bovenstreek van het oorspronkelijk operatieterrein een recidief geconstateerd. Behandeling met het vroeger vermelde serum van Emmerich en Scholl, in dagelijksche doses van ééu tot drie gram in den tumor gespoten, werd weldra wegens gebrek aan serum gestaakt; gunstig effect was niet waargenomen, waarna weder tot operatieve behandeling werd overgegaan; ditmaal werd met de nieuwvorming met hamer en beitel een deel van het os zygomaticum verwijderd, waarachter langs de woekering zich had uitgebreid. Het defect werd gesloten door draaiing van een gesteelden voor-boven het oor omsneden huidlap, na welks vasthechting verband volgde; na vijf dagen werden een paar hechtingen weggenomen, twee dagen later de overige. Twaalf dagen ua de tweede operatie constateerde men een harde zwelling onder het oor, die als recidief werd opgevat en weder met serum behandeld; nadat men in negen dagen van doses van 1 gram tot 5 gram was geklommen werden de injecties gestaakt en het resultaat afgewacht. Kort daarop ging pat. in den volgenden cursus over, in den aanvang waarvan het huiddefoct boven het oor door epidermis-transplantatie gesloten werd. Microsc. onderzoek der beide tumoren: epithelioom.

Huhrecht S., 51 j. (nquot;. 198 m.), arbeider uit Rilland, vertoonde op de rechterwang een groot ulcus met verheven harden rand en hobbeligen bodem; het geheel vast vergroeid met de beenderen van het aangezicht. Diagnose: carcinoom. Daar het geval als inoperabel werd beschouwd, werd besloten de werking te beproeven van het reeds vroeger vermelde serum. Nadat bijna twee maauden lang met tusschenpoozen van rust in

3

34

ratid en bodem van het ulcus injecties van 2 tot 5 gram waren verricht, werd de behandeling gestaakt en patient ontslagen; het effect was nihil; alleen verklaarde patient dat in de perioden van inspuiting de pijnlijkheid geringer was dan daarbuiten.

Antonie B., 58 j. (n⁰. 231 m.), landbouwer uit Harloo, droeg aan het linkerbenedenooglid een weeken hobbeligen tumor, ter grootte van een halven gulden, bewegelijk ten opzichte van den beenigen schedel, waaruit kort geleden door incisie een vuile vloeistof zou zijn ontlast. Diagnose: epithelioom. De tumor wordt omsneden en van zijn onderlaag losge-prepareerd, daarna het defect aangevuld door een aan de temporaalzijde van het voorhoofd omsneden gesteelden huidlap, die in de wond wordt vastgehecht; na verkleining van het huiddefect aan het voorhoofd door een paar hechtingen volgt verband. Vier dagen later worden de hechtingen grootendeels weggenomen, de huidlap heeft zich behoorlijk vastgehecht. Bijna een maand na operatie epidermistransplantatie van uit den arm op het voorhoofdsdefect met volkomen succes; kort daarop genezen ontslagen. Resultaat van het microsc. onderzoek van den tumor niet te vinden.

Anna K. geb. v. B., 45 j. (n⁰. 46 vr.), uit Uitgeest, draagt de lit-teekenen van tot genezing gekomen lupus. Midden op de linkerwang een guldengroote ulcereerende woekering,onregelmatig van oppervlak. Diagnose: epithelioom. Na omsnijding en verwijdering van den tumor wordt in het defect een aan den bovenarm ontleende huidlap gehecht; de wond aan den arm blijkt geheel door hechting te kunnen worden gesloten. Het litteekenweefsel iu den omtrek van het ulcus werd hier voor trans-plautatie ongeschikt geoordeeld. Vijf dagen na de operatie werden de hechtingen der plastiek verwijderd, op een klein necrotisch stukje na bleek de lap te hebben gehouden. Ook hier stootte de lap zijn bovenste laag af gelijk bjj een der boven besproken gevallen. Zes weken na operatie hersteld ontslagen. Resultaat van het microsc. onderzoek: epithelioom.

Aan de lippen. (2 m. 1 vr. 3 H.)

Van drie epitheliomen aan de lip waren er twee, gelijk gewoonlijk gevonden wordt, bij mannen aan de onderlip gezeten, en één merkwaardigerwijze aan de bovenlip van een vrouw. Na ex-stirpatie kon eenmaal gehecht worden zonder plastiek, eenmaal werd tot sluiting van het defect gebruik gemaakt van draaiing van een

35

gesteelden huidlap en eenmaal van verschuiving van een huidlap met breede basis.

Bij Jan S., 53 j. (no. 32 m.), arbeider uit Wervershoef, bestond aan de onderlip nabij den linker mondhoek een ulcereerend oppervlak van geringe uitbreiding met harden onregelmatigen bodem. Diagnose: epi-thelioom. Na excisie in driehoekvorm buiten narcose kon de wond geheel worden gehecht. Drie later werden de hechtingen verwijderd; reunio per primam. Een week na operatie ontslagen. Microsc. onderzoek; epi-thelioom.

Arte F., 72 j. (nⁿ. 44 ra.), fabrieksarbeider uit Koudekerk, vertoonde aan de onderlip een ulcus met harden rand en onregelmatigen bodem, zich uitstrekkend van de middellijn tot aan den linker mondhoek. Diagnose: epithelioom. Door omsnijding met hartvormige incisie, waarvan de naar beneden gerichte punt één cM. boven den kaakrand reikt, wordt de geheele nieuwvorming verwijderd. Daarop wordt een lap aangelegd door een incisie, van den linkermondhoek evenwijdig aan het jukbeen loopend tot een paar cM. voor het oor, van welker eindpunt uit een tweede snede iu schuine richting gaat naar den benedenvoorrand van den M. masseter. Daarop wordt, nadat het buitenste deel van dezen lap van de fascia is losgeprepareerd, in de eerste dezer beide incisies, van den mondhoek uit, het wangslijmvlies ingesneden, waarbij men zorg draagt dit een halven cM. hooger te klieven, dan met de wanghuid is geschied. Hierop kan de lap mediaanwaarts worden verschoven, nadat aan zijn binnenbovenrand wangslijravlies en wanghuid over een lengte van twee cM. aan elkaar zijn gehecht, opdat dit gedeelte van den rand voor lippenrood kunne fungeeren. Na hechting van den raedialen rand des laps aan de gezonde huid in de oorspronkelijke mediaanhjn blijkt van binnen uit het wangslijmvlies over het daarin ontstane defect te kunnen worden heengehaald en gehecht, waarna aan de buitenzijde het geheele huiddefect in de omgeving des laps door hechting blijkt te kunnen worden gesloten. Vier dagen later werden de hechtingen verwijderd, bijna overal reunio per primam. Toen patient ruim veertien dagen na operatie ontslagen werd, kwam op één plaats van tijd tot tijd wat shjmig vocht naar buiten, wellicht toe te schrijven aan laesie van den Ductus Steno-nianus. Microsc. onderzoek: epithelioom.

Haartje de G., geb. S., 67 j. (n⁰. 185 vr.), uit Zegwaard, vertoonde aan de rechterhelft der bovenlip een vrij smal tot dicht onder het neusgat reikend ulcus met opgeworpen rand en harden bodem. Geen verschijnselen van lues. Diagnose: epithelioom. Buiten narcosce wordt

36

na omsnijding van den tumor buiten onder den rechtemeusvleugel een gesteelde huidlap aangelegd en na draaiing in het defect gehecht, waarna ook het secundaire defect door hechting wordt gesloten. Vier dagen later de eerste hechtingen weggenomen, de volgende dagen ook de andere. Reunio per primam. Een week na operatie ontslagen. Microsc. onderzoek: epithelioom.

Aan de ooren. (1 m. 1 vr. 2 H.)

Bij Petrus Z., 77 j. (u⁰. 144 m.), uit Monster, was de rechteroorschelp grootendeels ingenomen door een groot ulcus met ongelijken hobbeligen bodem en rand, niet comrauniceerend met den uitwendigen gehoorgang. Diagnose: epithelioma. Met den thermocautère werd de nieuwvorming op zoodanige wijze omsneden, dat het grootste deel der gehoorschelp van haar basis werd losgemaakt en weggenomen; van het uitwendig gehoororgaan bleven alleen de voorste rand der oorschelp, de tragus en de uitwendige gehoorgang over. Boorzalfverband. Na afstooting van het necrotische weefsel werd patient een maand na operatie met een klein granuleerend wondje ontslagen. Microsc. onderzoek : epithelioom.

Bij Alida H. M., 14 j. (n⁰. 71 vr.), uit Delft, was het groote rechteroor op abnormale plaats, nl. te ver naar achter en beneden, door een dikken steel aan het hoofd verbonden. Onder en achter het oor een drukgevoelige zwelling die zich om den uitwendigen gehoorgang voortzette. De zwelling, altijd aanwezig geweest, groeide langzamerhand. Diagnose : neurofibroma. Door een snede achter het oor werd de tumor blootgelegd; bij de exstirpatie van den geheel om den uitwendigen gehoorgang heengegroeidèn tumor werd deze gang op twee plaatsen doorgesneden, daarna beide uiteinden weder met catgut aan elkaar gehecht. Daar de tumor niet overal scherp van de omgeving was afgegrensd, werden enkele er in overgaande weefselbundels doorsneden. Hechting en verbaud volgden. Vier dagen na operatie moesten wegens retentie van wondsecreet een paar hechtingen worden weggenomen en een draineer-buis worden ingebracht. Ruim twee maanden na operatie ontslagen met een reeds den dag na operatie geconstateerde facialisparalyse en een impermeabelen uitwendigen gehoorgang. Het microsc. onderzoek bevestigde de diagnose.

Aan de bovenkaak etc. (2 m. 2 N. V.)

Bij Berend S., 40 j. (n⁰. 20 m.), landbouwer uit Lonneker, werd in den vorigen cursus wegens sarcoma orbitae leegruiming der oogholte

37

met uitgebreide beenresectie verricht. Men ging in dezen cursus voort de wondholte met tamponnade te behandelen. Vijf maanden na operatie werd echter in den bodem der wondholte een recidief geconstateerd met verschillende metastasen aan wang en hals, dat als inoperabei werd beschouwd, waarom patient ontslagen werd.

Willem v. d. B., 68 j. (n⁰. 24 m.), arbeider uit den Haag, in het laatst van den vorigen cursus opgenomen met een verweekt sarcoom van de rechter bovenkaak, werd in den aanvang van dezen cursus als inoperabei ontslagen. Voor nadere bijzonderheden zie men het vorige jaarverslag.

Aan de parotis. (1 m. 1 vr. 1 H. 1 B.)

Twee chondrosarcomen werden hier geëxstirpeerd.

Bij Lena de L., 28 j. (nquot;. 57 vr.), uit Noordwijk-Binnen, bestond sinds vijf jaar een in den laatsten tijd gegroeid gezwel in de linker parotis-streek, vrij bewegelijk, niet met de huid vergroeid, hobbelig van vorm en hard aanvoelend, waardoor de oorlel naar buiten was verplaatst. Geen facialisparalyse. Diagnose: Chondrosarcoom van de parotis. Door een Y\'vormige incisie, waarvan de beide uitloopers de oorlel tusscheu zich vatten, wordt de tumor blootgelegd en daarna grootendeels stomp geëxstirpeerd; de facialistakken, die er onder voor den dag komen, konden evenals de groote vaten gespaard blijven. Hechting en verband. Genezing per primam. In den loop der nabehandeling ontwikkelde zich een kleine retentiecyste der parotis, die geïncideerd werd en met comprimee-rend verband bedekt. Twee en halve week na operatie ontslagen. Mi-crosc. diagnose : chondromyxosarcoom.

Bij Pieter v. d. L., 32 j. (n⁰. 256 m.), arbeider uit Ouddorp, bevond zich voor en onder het rechteroor een langzamerhand gegroeide vijf jaar geleden voor het eerst opgemerkte tumor, min of meer bewegelijk ten opzichte van zijn onderlaag, hobbelig, op verschillende plaatsen van verschillende consistentie. Diagnose : chondrosarcoom der parotis. Na incisie midden over den tumor wordt deze uit het omringende weefsel, waarmee hij vrij vast verbonden is, verwijderd: kleine tampon, gedeeltelijke hechting en verband. Tien dagen na operatie goed op weg van genezing in den volgenden cursus overgegaan. Microsc. onderzoek schijnt niet te zjjn verricht.

Aan het tandvleesch. (1 m. 1 vr. 1 H.)

Bij Maria K. geb. v. E., 54 j. (n⁰. 112 vr.), uit Leiderdorp, bevond zich sinds drie maanden rechts aan de onderkaak, ter plaatse waar

38

vroeger de eerste ware molaris was geëxtraheerd, aan het tandvleesch een in omvang toenemend min of meer peervormig gezwelletje, door een steel met de onderkaak verbonden en elastisch aanvoelend. Diagnose: epulis. Terwijl de mond met stompe haken wordt opengehouden, wordt de tumor afgesneden; na extractie van den eersten valschen molaris (de tweede was reeds vroeger geëxtraheerd) wordt de steel van den tumor met een stukje van de kaak met behulp van de snijdende beentang verwijderd. De holte wordt met jodoformgaas getamponneerd. de tampon aangedrukt door boven- en onderkaak stevig aan elkaar te zwachtelen. Bijna een week later na genezing der wond aan het tandvleesch ontslagen. Microsc. diagnose: ontstoken weefsel met normaal stukje been.

Bij Cornelis H., i j. (no. 49 vr.), uit Stellendam, was voor een klein half jaar een sinds dien tijd langzamerhand gegroeid gezwelletje bemerkt aan den processus alveolaris van de linkerbovenkaak; het is ongeveer guldengroot en met de kaak vergroeid. Diagnose: epulis. Terwijl de lippen naar boven en beneden uiteen gehouden worden, wordt de tumor omsneden en met hamer en beitel zijn beenige basis van den processus alveolaris afgeslagen; na verwijdering van een paar tanden die tengevolge der operatie los zijn kom an te staan, wordt de bodem der wond met den therraocautère behandeld. De bloeding staat weldra. Onder zorg voor reinheid van den mond stootte de necrotische korst zich af, waarna het kind, veertien dagen na operatie, ontslagen werd. Microsc. onderzoek: sarcoma gigantocellulare.

In de mondholte. (2 m. 1 vr. 1 H. 2 N. V.)

Wühelmina W. geb. v. Y., 68 j. (n⁰. 148 vr.), uit Rotterdam, heeft sinds drie maanden aan den rechterrand der tong een zonder bekende aanleiding opgetreden wondje; bij onderzoek blijkt daar, niet ver van de punt, een ulcus ter grootte van een kwartje aanwezig te zijn met opgeworpen rand en harden bodem. Geen subrnaxillaire lymphklier-zwelling. Ze heeft tweemaal geaborteerd. Jüadat de tweede ware molaris van de onderkaak, die tegen het ulcus aanschuurt, is geëxtraheerd, wordt haar, met het oog op de mogelijkheid van lues, joodkalium toegediend gedurende drie en halve week. Daar het ulcus onder deze behandeling niet tot genezing komt wordt de waarschijnlijkheid groot, dat men met carcinoom te maken heeft, waarom het zieke weefsel door wigvormige excisie buiten narcose wordt weggenomen, en de wond gehecht. Tien dagen na operatie genezen ontslagen. Microsc. onderzoek: carcinoom.

39

Hendrik L.. 40 j. (n⁰. 213 m.), reiziger uit Scheveningen, klaagt sinds vier maanden over pijn aan den bodera der mondholte, vooral bij het eten. Hij is zonder resultaat met joodkalium behandeld. Voor veertien dagen heeft een hevige bloeding van onder de toug plaats gehad. Bij onderzoek blijkt de ondervlakte van de tong, die niet kan worden uitgestoken, evenals de bodem der mondholte over vrij groote uitgebreidheid te ulcereeren met hard en hobbelig oppervlak; voorts bestaat stomatitis; zoowel in de subraaxillairstreek als aan den hals links en rechts talrijke lymphklierzwellingen, tot in den oksel toe. Diagnose: inoperabel carcinoom. Gedurende een maand worden de tumor en een aantal lymphklieren met het reeds meermalen genoemde serum van Emmerich en Soholl behandeld, in doses van één tot vier gram; men kreeg hierbjj den indruk, dat sommige klierzwellingen wat kleiner en weeker werden; overigens geen effect. Kort daarop werd patient ontslagen.

Gerrit M., 87 j. (n⁰. 56 m.), barbier uit Leiden, heeft sinds zes weken eenige stoornis bij het slikken en verandering in zijn stem bemerkt; in den laatsten tijd is het slikken ook pijnlijk geworden. Bij inspectie blijkt de isthmus faucium grootendeels te worden afgesloten door een in de streek der rechter tonsil gelegen resistent aanvoelenden tumor, die de uvula naar links dringt en in den pharynx uitpuilt; onderaan ulce-reert het oppervlak. Rechts aan den hals lymphklierzwelling. Diagnose: carcinoma tonsillae. Het geval werd niet voor operatie geschikt geoordeeld, vooral met bet oog op den leeftijd van het individu.

In de fossa sphenomaxillaris. (1 m. 1 O.)

Em/elhertus G., 27 j. (n⁰. 241 vr.), onderwijzer uit Zwolle, ondervond sinds een half jaar bezwaren bij het slikken, waarbij zich langzamerhand pijn had gevoegd en verandering van het stemgeluid. Bij onderzoek bleek de uvula naar rechts en voren te zijn verplaatst tengevolge van de aanwezigheid van een vóór den linker arcus palatopharyngeus zicht- en voelbaren tumor, die zich ook iu het zachte verhemelte had uitgebreid en door normaal slijmvlies werd bedekt. Diagnose: nieuwvorming, vermoedelijk uitgegaan van de fossa sphenomaxillaris. In door morphine-injectie voorafgegane narcose werd, terwijl de mond met stompe haken werd openhouden, van de basis der uvula uitgaand een snede over den tumor gevoerd, de wondranden uiteengeslageu en daarna de tumor met vinger en elevatoria uitgepeld, waarna ook het verdikte deel van het palatum molle werd verwijderd; een tampon werd in de wond-holte gevoerd en bevestigd door een er over heen gelegde slijmvlies-

40

hechting, welke tampon drie dagen later weder verwijderd werd. Reeds veertien dagen na operatie traden verschijnselen op van verhoogden hersendruk (abducensverlamming, hoofdpijn, vaathyperaemie aan den fundus ocnii, waarbij zich na korten tijd ook braken voegde), terwijl achter in de mondholte tusschen boven- en onderkaak weder een zwelling werd geconstateerd, ook van buiten zichtbaar door aanzwelling aan de linker gezichtshelft, en bloedige secretie uit den neus optrad. Dit alles ging met groote pijnlijkheid gepaard. Kort daarop ging patient in den volgenden cursus over, waarin hij spoedig te overlijden kwam: de cerebrale verschijnselen bleken bij sectie daaraan te wijten dat de blijkbaar bij operatie slechts ten deele verwijderde nieuwvorming door foramen ovale en zeefbeen de schedelholte was binnengedrongen. De aard der nieuwvorming, die na operatie macroscopisch den indruk van een sarcoom maakte, kon microscopisch niet met zekerheid worden bepaald.

Aan den larynx. (3 m. 1 H. 1 K. V. 1 O.)

Driemaal werd de hulp der kliniek wegens nieuwvorming aan den larynx ingeroepen; één geval werd inoperabel geoordeeld, in het tweede werd wegens carcinoom partieele resectie van den larynx verricht, terwijl in het derde door laryngofissuur een papillomateuze massa verwijderd werd.

Martinus B., 52 j. (n⁰. 78 m.), bakker uit Schiedam, klaagt sinds een half jaar over toenemende pijnlijkheid bij het slikken en heeschheid van de stem. By laryngoscopisch onderzoek blijkt in den linker sinus pyri-formis een ulcereerende tumor aanwezig te zijn, die zich mediaanwaarts uitbreidt, en een tweede in het strottenhoofd links boven de ware stembanden. Bij onderzoek aan de buitenzijde van den hals blijkt links onder het oor een nootgroote lymphkliermetastase aanwezig, voorts ter linkerzijde van den larynx ouder de kin een diffuse harde infiltratie. Na rijp beraad wordt de nieuwvorming, voor een carcinoom te houden, voor ongeschikt voor radicaaloperatie verklaard en pat. ontslagen.

Johannes K., 65 j. (n⁰. 171 m.), schilder uit den Haag, ondervindt sinds een jaar moeite bij het slikken, met pijn gepaard, die somtijds naar de ooren uitstraalt; in de laatste maanden de stem heesch geworden. Bij digitaal onderzoek wordt links in de streek van het lig. ary-epiglott. een tumor gevoeld, vrij vast van consistentie en glad van oppervlakte, welke bij onderzoek met den keelspiegel zich naar onderen in den larynx blijkt voort te zetten; voor zoover hij met het oog kan ver-

41

volgd worden, zijn er geen ulceraties aan waar te neraen. Diagnose: carcinoom. Bij laag liggend hoofd wordt de larynx blootgelegd door een mediane incisie ter lengte van 6 cM., ouder het tongbeen beginnend, van welker beginpunt uit twee korte zijdelingsche incisies evenwijdig aan het tongbeen gaan. Daarop worden successievelijk gespleten cartil. cric., lig. conic., cartil. thyreoid., lig. hyothyreoid.; aan het onderuiteind dezer wond wordt een canule in de trachea gebracht. De nu zichtbaar wordende tumor blijkt zich uit te breiden langs de linkerbinnenvlakte der cartil. thyr. tot nabij den onderrand daarvan, het onderste gedeelte vertoont een ulcereerend oppervlak. Tot radicale behandeling blijkt resectle van de linkerhelft der cartil. thyreoid, noodig te zijn, die evenals het linker lig. aryepiglott., de linker cartil. arytaen. en een deel van den voorsten en zijdelingschen pharynxwand wordt weggenomen. Nadat het defect in den pharynxwand door een paar hechtingen is verkleind, wordt ten behoeve der voeding door neus en oesophagus een sonde in de maag geleid, de wondholte getamponneerd, de huidsnede gedeeltelijk gehecht en verband aangelegd. Drie dagen later begon patient te febriciteeren en te hoesten, terwijl mueopurulente sputa door de tracheaalcanule naar buiten kwamen, dempingen aan den thorax traden op en een week na de operatie volgde de exitus letalis. Bij sectie werden uitgebreide bron-chopneuinonische haarden gevonden. Aan de wond geen reactieverschijn-selen. Microsc. onderzoek: epithelioma.

Johannes W., 41 j. (n⁰. 104 m.), kantoorbediende uit Rotterdam, leed sinds eenige jaren aan heeschheid en lichte aanvallen van benauwdheid; voor eenige dagen echter voerde een hevige aanval van benauwdheid tot een spoedig weer voorbijgaand bewustzijnsverlies, waarbij een kleine hoeveelheid bloed werd opgegeven. Bij laryngoscopisch onderzoek worden in den larynx verschillende tumoren waargenomen, waarvan de grootste is ingeplant op de membr. interarytaen.; deze tumor is onregelmatig van vorm en wordt bedekt door geïnjicieerd niet-ulcereerend slijmvlies; ook aan stembanden en omgeving vaatinjectie van de slijmvliesbekleediug van den larynx. Na mediane incisie van af de cartil. cric. tot nabij het sternum wordt de trachea blootgelegd, geopend en een canule ingebracht, door eenige tracheaalringen vau de cartil. cric. gescheiden. Daarop wordt de huidincisie naar boven verlengd tot nabij het tongbeen en op het eindpunt twee korte zijdelingsche horizontale incisies geplaatst, waarna in de mediaanlijn de membr. hyothyreoid. en de cartil. thyreoid, worden gekliefd. Beide stembanden blijken bedekt door talrijke papillomata, terwijl de boven beschreven papil\'oraateuze tumormassa hoofdzakelijk op den rechterstemband blijkt te zijn ingeplant: deze massa wordt in toto weggeknipt, de overige papillomen met den thermocautère gedestrueerd.

42

Na tarapounade van den larynx wordt eerst de wond in de membr. hyothyreoid., daarna de huidwond gehecht. Vijf dagen later werd de canule definitief verwijderd, de ademhaling was en bleef vrij en de tracheaalwond granuleerde langzamerhand dicht. Ruim een maand na operatie ontslagen, heesch, maar toch duidelijk verstaanbaar sprekend. Microsc. onderzoek der tumormassa: ontstekingspapillomeu. Bij een kort voor vertrek ingesteld laryngoscopisch onderzoek bleek de glottis door de valsche stembanden te worden gevormd, wier voorste helft zich bij phonatie aaneensloot, terwijl aan de achterzijde daartusschen een ruitvormige opening bleef bestaan.

Aan den hals. (1 m. 1 H.)

Bij Gornelis E., 62 jr. (n⁰. 259 ra.)_; werkman uit Bodegraven, in den vorigen cursus wegens epithelioma malae geopereerd, werd een achter de kaak gelegen carcinomateuze lymphklier geëxstirpeerd.

Aan de schildklier. (1 m. 7 vr. 4 H. 2 V. 2 O.)

Bij overzicht der strumae blijken onder behandeling te zijn gekomen drie parenchymateuze strumae, twee cysteuze, twee maligne van carcinomateuzen aard, en één geval van Morbus Basedowii met parenchymateus struma. Van de drie eerstgenoemde parenchymateuze kwam er één onder gebruik van een thyreoidea-preparaat tot belangrijke verkleining, de beide andere vereischten wegens verschijnselen van tracheaal-stenose operatieve behandeling, welke eenmaal naar de methode van Kocher en eenmaal naar die van Sown geschiedde. Van de beide cysteuze strumae werd er één, aanvankelijk niet met zekerheid als cysteus te herkennen, na een tijd lang zonder succes met een thyreoidea-preparaat te zijn behandeld, geopereerd naar Socin; in het tweede geval moest wegens hoogen ademnood tot tracheotomie worden overgegaan: verdere behandeling rler struma verviel doordat patient aan een reeds bij opname bestaande aandoening kwam te overlijden. Van de beide maligne strumae werd er één klinisch als zoodanig herkend en derhalve operatief behandeld, op atypische aan de uitbreiding der nieuwvorming aangepaste wijze; in het tweede geval indiceerden stenose-verschjjnselen de verwijdering der aangedane kwab: het microsc. onderzoek bracht den malignen aard aan het licht. De struma bij

43

Morbus Based, eindelijk werd, na reeds vóór opname zonder gevolg met schildklier te zijn behandeld, verwijderd volgens Kocher, en, voorzoover uit den korten tijd der nabehandelingsperiode blijken kan, niet zonder resultaat.

Uit de afzonderlijke ziektegeschiedenissen valt, in de hier gevolgde orde, het volgende te vermelden :

a. Parenchymateuze strumae. (3 vr. 2 H. 1 V.)

Petronella G., 14 j. (n⁰. 15 vr.), uit Zeveubergen, in den vorigen cursus opgenomen, vrij van stenose-verschijnselen, gebruikte gedurende zeven en twintig dagen extr. gland, thyr. in niet vermelde doses, waarna de struma zoozeer in omvang was afgenomen, dat zij ontslagen werd om thuis dezelfde behandeling voort te zetten.

Adriana v. d. G., 19 j. (n⁰. 192 vr.), naaister uit den Haag, had voor een jaar een sedert in omvang toegenomen zwelling aan den hals bemerkt. Benauwdheden des nachts en bij lichamelijke inspanningen. Sinds eenige maanden de stem heesch. Behandeling met jodetum kalicum had geen succes gehad. Links in belangrijke, rechts in mindere mate bleek de schildklier vergroot, week aanvoelend. Na volgens Kocher met Yquot;vormige snede te zijn blootgelegd, werd na onderbinding der vaten de klier geëxstirpeerd met achterlating van een klein op de trachea gelegen gedeelte; tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Aanzame-ling van wondsecreet maakte in den loop der nabehandeling invoering van een paar draineerbuizen noodig. Twee en halve week na operatie hersteld ontslagen. Microsc. onderzoek : struma parenchym.

Jannetje v. K., geh. B., 45 j. (n⁰. 167 vr.), uit Hoorn, bemerkte voor drie maanden een dikte aan den hals, zonder gevolg met jodetum kalicum behandeld. Ze heeft last bij het slikken en somtijds benauwdheden. In de linker kwab der schildklier blijkt een omschreven weeke tumor aanwezig, die door snede langs den binnenrand van den M. sterno cleido mast. wordt blootgelegd en uitgepeld uit het omgevend klierweefsel naar Socin. Tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Elf dagen na operatie hersteld ontslagen. Microsc. diagnose : struma parenchym.

b. Cysteuze strumae. (2 vr. 1 H. 1 O.)

Bij Pietertje S., geh. T., 50 j. (n⁰. 141 vr.), uit Oude Tonge, bestond sinds drie jaar een aangroeiende zwelling aan den hals, tot geen bezwaren aanleiding gevend, afgezien van eenigen last bij het slikken. In de linkerhelft der schildklier bleek een eigroote vrij hard aanvoelende tumor

44

aanwezig. Gedurende 14 dagen werden thyreoidine-tabletten toegediend, opklimmend van twee tot zes daags, per tablet overeenkomend met vijf gram klierweefsel. Daar echter intusscheu de tumor nog iets in grootte was toegenomen, werd tot operatieve verwijdering overgegaan, die, geheel als bij het vorige geval, naar Socin plaats had. De tumor bleek een cyste zijn. Elf dagen na operatie ua ongestoorde wondgenezing ontslagen.

Pietje P., 16 j. (n⁰. 83 vr.), uit Maassluis, werd in den vorigen cursus verpleegd wegens een struma, die zich zonder eenige therapie verkleinde, waarna ze ontslagen werd. Later nam de zwelling weer toe in omvang en gaf stoornis bij de respiratie. Voor een week begon ze te hoesten en te febriciteeren, waarbij spoedig dyspnoe optrad. Ze wordt opgenomen met een temp. van 40°, stenoseverschijnselen der hoogere luchtwegen (stridor, intrekkingen in jugulo et epigastrio) en tevens met een zeer frequente respiratie (40 per minuut) zonder dat aanvankelijk dempingen aan den thorax waren te constateeren. Wegens de toenemende stenose zag men zich dienzelfden avond tot tracheotomie genoopt, die, daar tracheotomia inferior door de aanwezigheid der struma onmogelijk was, in den vorm van cricotraeheotomie onder locale cocaïne-anaesthesie verricht werd, gevolgd door inbrengen van een gewone tracheaal-canule; de trachea vertoonde een deviatie naar links. Wegens onvoldoend effect moest de canule den volgenden dag door een lange KöNio\'sche vervangen worden. Eenige dagen later konden dempingen achter aan den thorax worden geconstateerd, die onder onregelmatige temp.-schomme-lingen bleven wisselen in uitbreiding en intensiteit, tot ook in de rechterzijde demping optrad en bij proefpunctie een kleine hoeveelheid etter verkregen werd. Inmiddels had men de tracheaalcanule kunnen verwijderen zonder dat weder stenose-verschijnsel en optraden. Men ging tot ribrosectie over, die in de rechter middelste axillairlijn buiten narcose aan de zesde rib werd uitgevoerd; ua opening der pleuraholte werd echter geen vocht gevonden, proefpunctie in de long gaf evenmin resultaat; tamponnade der woud en verband. Vier dagen later exitus letalis. Bij sectie werd een miuder gewoon proces in de longen gevonden, nl. talrijke bronchopneumonische haarden met fibrinous exsudaat, in de onderkwabben gecontlueerd tot uitgebreide pneumonische infiltraties; daartusschen hier en daar kleine etterhaarden. De struma bleek uit een groote met helder vocht gevulde cyste te bestaan.

c. Maligne strumae. (1 m. 1 vr. 1 H. 1 V.)

Wilhelmina S_v geh. D., 54 j. (n⁰. 47 vr.), uit Leiden, bemerkte voor 3J jaar voor het eerst zwelling in de halsstreek, langzamerhand toe-

45

nemend, aanvankelijk met pijn gepaard. Ze is in den laatsten rijd sterk vermagerd. Aan de voorzijde van den hals wordt een tumor gevonden, hobbelig van oppervlakte, vrij hard aanvoelend, met hier en daar verweekte partijen; vergroeid met de paarsrood verkleurde op één plaats doorbroken huid. De tumor strekt zich uit van de cartil. thyreoid, tot het manubrium sterni en gaat links onder den M. sternocleidotnast. door. Inframaxillair en supraelaviculair harde lymphomen. Diagnose : carcinoma gland, thyreoid. Na ruime omsnijding ving meu aan den tumor los te prepareeren, waarbij een deel van het coruu laterale dex-trum der schildklier gezond bleek te zijn en te kunnen worden gespaard, daarentegen de spieren, die larynx en trachea bedekken, voor een gedeelte moesten worden meegenomen en de linker M. sterno cleido mast. doorsneden; eenige lymphklieren werden tevens verwijderd. Zoover gevorderd bleek de tumor zich in het mediast. aut. voort te zetten waarom de pars aternalis clavic. sinistr. over een lengte van 4 cM. subperiostaal werd gereseceerd, waarna de tumor geheel kon worden verwijderd; eenige resten aan de trachea werden met den thermocautère gedestrueerd. Tampounade, verkleining der huidwond door hechting en verband volgden. De operatie ging met groot bloedverlies gepaard. Spoedig na operatie trad dyspnoe op; den volgenden dag exitus letalis. Sectie : linkszijdige pneumothorax, emphyseem van thoraxwand, diafragma en lig. suspens, hep.; hypostase der onderste longkwabben. Microsc. onderzoek : carcinoma.

Gerrit D., 57 j. (n⁰. 247 ra.), arbeider uit Rijnsburg, had zich voor drie jaar te spoedig onttrokken aan poliklinische behandeling van zijn struma met jodetum kalicum. Hij keert terug omdat de in omvang toegenomen tumor aanleiding geeft tot kortademigheid. De tumor, in de rechterhelft der klier gelegen, voelt vrij hard aan en heeft den larynx ver naar links gedrongen. Door snede langs den M. sterno cleido mast. wordt de tumor blootgelegd en geëxstirpeerd onder onderbinding der aa. thyreoid, sup. et inf. dextr. Tampounade, gedeeltelijke hechting en verband volgden. Twaalf dagen later met nagenoeg gesloten wond ontslagen. Microsc. onderzoek : carcin. gland, thyreoid.

d. Morbus Basedoivii. (1 vr. 1 V.)

Colette K., 36 j. (n⁰. 116 vr.), dienstbode uit Eotterdam, vertoonde de klassieke verschijnselen dezer ziekte : struma, exophthalmus, vermeerderde polsfrequentie, hartkloppingen, algemeene nervositeit. Een door den behandelenden medicus voorgeschreven gebruik van rauwe schildklier was na twee weken gestaakt wegens het optreden van duizelingen. Men

46

besloot de overal gelijkmatig vergroote week aanvoelende schildklier, waarover geen yaatgeruischen hoorbaar waren, te exstirpeeren, wat volgens Kocher op de vroeger aangegeven wijze geschiedde. Twee en halve week later na ongestoorde wondgenezing ontslagen. De gemiddelde polsfrequentie was gedaald; over hartkloppingen werd niet meer geklaagd. Microsc. onderzoek : struma parenchym.

In de okselholte. (1 vr. 1 H.)

Bij Nies je B. geb. v. F., 64 j. (n⁰. 153 vr.)_; uit ter Aar, werd in de okselholte een kinderhoofdgroote tumor gevonden, voor een half jaar het eerst bemerkt en langzamerhand gegroeid; vrij hard, hier en daar week, vergroeid met den M. pector. maior en een weinig met de huid. Diagnose: sarcoma. Onder extensie van den arm worden over den tumor twee aan de uiteinden ineenvloeiende incisies gelegd en de tumor ge-exstirpeerd, waarbij wegens vergroeiing een gedeelte moet worden meegenomen van M. pector. maior, m. pector minor en m. latiss. dorsi. Na invoering van een draineerbuis in de wondholte volgt hechting en verband. Veertien dagen later na ongestoorde wondgenezing ontslagen. Microsc. diagnose: sarcoma.

Aan de borstklier. (10 vr. 10 H.)

Onder de acht in behandeling gekomen mammaircarcinomen met okselmetastase, waaronder twee bij vrouwen, die nimmer hadden gebaard, waren twee recidieven. Waar de mamma nog aanwezig was bestond de behandeling in exstirpatio mammae, gevolgd door leegruiming der okselholte, waaruit de inhoud werd weggenomen in samenhang met het weefsel, dat de verbindende lymphbanen tusschen borstklier en okselklieren bevat; de tepel werd steeds medegenomen, in de aandoening deelende of niet; evenzoo de fascia en de bovenste vezellaag van den M. pector. maior; in al deze gevallen was totale vereeniging der wondranden mogelijk, onder invoering van een draineerbuis in de okselholte. Vergroeiing met den M. pector. maior was in drie gevallen aanwezig, ontbrak in de drie andere. Wat de beide recidieven betreft, in het eene geval was de nieuwvorming beweeglijk ten opzichte van den M. pector. maior, in het andere daarmede in samenhang; in beide gevallen tevens metastase in de okselholte; ook hier was na operatie, be-

47

staande in ruime exstirpatie en leegruiming der okselholte, sluiting der wond mogelijk. — Behalve de reeds genoemde gevallen kwam nog een recidief onder behandeling, uitsluitend gelocaliseerd in de lymphklieren van okselholte en supra-claviculairstreek, welke werden weggenomen; ten slotte een nieuwvorming van meer benignen aard, een fibroadenoma zonder metastasen, dat werd geëxstirpeerd.

Bij Cornelia P., 46 j. (uo. 38 vr.), naaister uit Katwijk aan Zee, bestond een tumor in de rechterborst, voor vijf maanden het eerst bemerkt, hard, kipeigroot, vergroeid met huid en M. pector. maior. Lymphklier-zwelling in den oksel. Algemeene toestand goed. Diagnose: carcinoom. Exstirpatio mammae met leegruimicg der okselholte. Dertien dagen na operatie na ongestoorde wondgeuezing ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

WUhelmina D. geb. H., 49 j. (iio. 44 vr.), uit Leiden, heeft voor 13 jaar in aansluiting aan een puerperium een mastitis purulenta sinistra doorgemaakt. Voor vijf maanden heeft ze in die zelfde borst zwelling en pijn bemerkt. In de linkermamma vuistgroote tumor, vergroeid met huid en M. pector. maior. Lymphomen in den oksel. Panniculus adiposus vrij goed ontwikkeld. Diagnose: carcinoom. Exstirpatio mammae met leegruiming der okselholte. De genezing werd eenigermate vertraagd door ettering vau een paar steekkanaaltjes. Drie en halve week na operatie met een klein granuleerend wondje ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

Bas Haantje v. B. geb. O., 66 j. (n^ü. 68 vr.), uit Melissant, heeft voor dertien weken voor het eerst een knobbeltje in de linkerborst bemerkt. Blijkt aldaar een aardappelgroote tumor aanwezig te zijn, vergroeid met huid en M. pector. maior. Harde lymphomen in de okselholte. Cachec-tisch individu. Diagnose: carcinoom. Exstirpatio mammae met leegruiming der okselholte. Zeventien dagen na operatie hersteld ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

Maria V. geb. v. d. G., 65 j. (n⁰. 88 vr.), uit Numansdorp, heeft sinds vijftien maanden een knobbeltje in de linkermamma, in den laatsten tijd pijnlijk geworden. Een eigroote harde tumor wordt daar gevonden, vergroeid met de huid, niet met den M. pector. maior; in de okselholte harde lymphomen. Niet vermagerd. Diagnose: carcinoom. Exstirpatio mammae met leegruiming der okselholte. Na afstooting van een kleine huidnecrose, in de okselholte opgetreden, werd ze vijftien dagen na operatie met een klein granuleerend wondje ontslagen. Microsc. diagnose:

48

carcinoom. Vijf maanden later keerde ze terug met eeu voor een paar weken opgemerkt klein recidief boven het litteeken, vrij goed bewegelijk en weinig met de huid vergroeid, en een tweede beneden bet litteeken, zeer weinig bewegelijk en met de huid vergroeid; in de okselholte geen recidief. Door een verticaalstaand ovaal werden beide knobbels omsne-den en met een laag van den M. pector. maior weggenomen, de wond door hechting geheel gesloten en verband aangelegd. Elf dagen later na genezing per primam ontslagen.

Maartje 8. geb. B., 37 j. (n⁰. 143 vr.), uit Maassluis, ontdekte voor een jaar een kleine dikte in de rechter borstklier. Daar is een harde tumor voelbaar, vergroeid met de huid, niet met den M. pector maior; in de okselholte harde lymphomen. Panniculus adiposus goed ontwikkeld. Diagnose: carcinoom. Exstirpatio mammae met leegruiming der okselholte. Twee en halve week na operatie hersteld ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

Bij Antje V. geb. O., 62 j. (n⁰. 198 vr.), uit Wagnum, trad voor een jaar onder stekende pijn een knobbeltje in de rechterborst op, dat nu de grootte van een kleine vuist heeft en met de huid is vergroeid, niet met den M. pector maior. Harde lymphomen in de okselholte. Gezond individu. Diagnose: carcinoom. Exstirpatio mammae met leegruiming der okselholte. Twee en halve week na operatie hersteld ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

Bij Aaltje S., geb. S., 53 j. (n,,. 51 vr.), uit Petten, werd voor vijf jaar op de Leidsche Kliniek de linkermamma geëxstirpeerd wegens carcinoom. Boven het litteeken twee kleine zwellingen, met de huid vergroeid, niet met de spier; in de okselholte harde lymphomen. Goed gevoed individu. Diagnose; gerecidiveerd carcinoom. .Na omsnijding der knobbels in liggend ovaal volgt exstirpatie met verwijdering van de oppervlakkige laag van den M. pector. maior, daarna leegruiming der okselholte op de gewone wijze. Negentien dagen na operatie na ongestoorde wondgenezing ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

Bij Hillegonda v. d. S., geb. K., 39 j. (n⁰. 87 vr.), uit Maassluis, is voor zeven maanden in hare woonplaats een knobbeltje aan de rechterborst weggenomen, vier maanden later een tweede. Bij beide bewerkingen de tepel gespaard, de okselholte niet leeggeruimd. Nu is weder in dezelfde mamma een harde tumor voelbaar, vergroeid met huid en M. pector. maior; in de omgeving eenige kleinere knobbeltje^ onder de huid; in de okselholte harde lymphomen. In den laatsten tijd aanmerkelijk vermagerd. Diagnose: gerecidiveerd carcinoom. Omsnijding van tepel en

49

tumoren, exstirpatie met een laag van den M. pector. maior, leegruiming der okselholte. Veertien dagen na operatie hersteld ontslagen. Microsc. diagnose: carcinoom.

Bij Maria \'t H., geb. B., 63 j. (n⁰. 126 vr.), uit Dordrecht, werd voor 2¹/₂ jaar aldaar de rechterborst geamputeerd, vermoedelijk wegens carcinoom, twee maanden later op dezelfde plaats weder een knobbeltje weggenomen. Nu in de rechter okselholte harde lymphomen voelbaar, voorts kleinere supra claviculam. Of bij vorige operatie de okselholte leeggeruimd is, blijkt niet uit de ziektegeschiedenis. Slechte algemeene voedingstoestand. Diagnose: lymphomata carcinomatosa. De okselholte wordt leeggeruimd, daarna supraclavieulair met een tweede incisie de daar aanwezige lymphomen weggenomen, waarbij de M. omohyoid, moet worden doorsneden. Draineerbuis in de okselholte, tamponnade der tweede wond, gedeeltelijke hechting, verband. Uit de supraclaviculaire woud moest in den loop der nabehandeling een etteraanzameling worden ontlast door verwijdering van hechtingen en contra-apertuur, waarop gedurende eenigen tijd drainage volgde. Vijf weken na operatie met goed granuleerend wondje ontslagen. Microsc. diagnose: lymphomata carcin.

Bij Wilhelmina S., 30 j. (n⁰. 43 vr.), uit den Haag, werd voor \'/2 jaar aan de rechter borst ter zijde van de areola mammae blijkens mededeeling en een niet groot litteeken bloedig ingegrepen, om welke reden blijkt niet. Nu is, nog meer naar buiten, een kleine tumor voelbaar, niet met huid of spierlaag vergroeid. Geen metastase in de okselholte. Algemeene toestand goed. Diagnose: nieuwvorming, vermoedelijk van benignen aard. Door incisie radiair op de mamma wordt de tumor blootgelegd en met omgevend klierweefsel geëxstirpeerd; tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Veertien dagen later genezen ontslagen. Microsc. diagnose: fibro-adenoma mammae.

Aan den buik. (1 vr. 1 H.)

Catharina t. H., geb. D., 36 j. (n⁰. 24 vr.), uit Delft bemerkte voor vier maanden een sedert gegroeide zwelling aan den buik. Links naast den navel blijkt een tumor aanwezig ter grootte van een klein kinderhoofd, in den buikwand gelegen blijkens het duidelijk voelbaar blijven bij aanspanning der buikspieren, en waarover de huid normaal bewegelijk heengaat. Diagnose: sarcoom van den spierwand. Bij blootlegging blijkt de tumor uitsluitend in den M. rectus abdom. te liggen en met het peritoneum vergroeid te zijn, zoodat met den tumor een stuk van het peritoneum moest meegenomen. Na hechting der peritoneaalwond

4

50

wercleu de spieren zooveel mogelijk weder aaneen gebracht; tamponnade, gedeeltelijke hechting der huidwond, verband. Spoedig traden onder lichte temp.verheffing klachten op over pijn aan de wond; eenigen tijd later kon men een infiltraat in den buikwand constateereu. dat spoedig verweekte, waarna men met een koorntang de wond gedeeltelijk opende en een quantiteit etter ontlastte. Daarna ongestoord wondverloop. Een maand na operatie met een buikgordel ontslagen. Microsc. onderzoek: spoelcellig fibrosareoom.

In het hekken. (1 m. 1 N. V.)

Bij Salomon v. d. S., 53 j. (n⁰. 37 m.), uitdrager uit Rotterdam, een cacheetisch individu, werd bij onderzoek per rectum in het kleine bekken een zeer groote harde tumor gevoeld, die tot bezwaren bij de voortbeweging van den darminhoud aanleiding gaf. Hij werd als in-operabel ontslagen.

Aan het genitaalapparaat. (3 m. 1 vr. 4 H.)

Bij Maria S., gob. B., 48 j. (n⁰. 194 vr.), uit Vucht, werd voor een half jaar elders een tumor verwijderd in de streek der vagina, een paar maanden later lymphomen in de linker lies. Naar Leiden gezonden wegens recidief. Links ter zijde van de naar rechts verschoven urethra blijkt een appelgroote harde tumor aanwezig, weinig bewegelijk en met het bekleedend slijmvlies vergroeid, ook in de vagina uitpuilend. Overigens geen afwijkingen Diagnose; carcinoom. Na omsnijding wordt de tumor gedeeltelijk met de schaar, gedeeltelijk met den viuger losgemaakt en weggenomen, waarbij urethra en blaas intact blijven; een stuk vaginaalslijmvlies wordt meegenomen. Tamponnade der wondholte, gedeeltelijke hechting der wond in het vaginaalslijmvlies, katheter a demeure, verband. Een paar uur later trad eeu ernstige bloeding op; nadat de bloedende plaats aan het vaginaalslijmvlies was gevonden, werd de bloeding door omsteking tot staan gebracht. Een maand na operatie hersteld ontslagen, nadat een aanvankelijk opgetreden incontinentia urinae weder verdwenen was. Microsc. onderzoek: carcinoom.

Jan K., 41 j. (n⁰. 106 m.), vletterman uit IJmuiden, deelde mede dat een sinds eenige jaren bestaande zwelling in de rechterscrotaalhelft, die langzamerhand groeide, voor tien dagen na een val was toegenomen in grootte. Het onderzoek gaf in verband met deze anamnese den indruk van eeu hydrohaematocèle; de testikel was in den grooten tamelijk hard aanvoelendeu tumor niet afzonderlijk voelbaar. Nadat men laagsgewijze incideerend de tumia vaginalis propria gepasseerd was, kwam geen

51

bloed maar veel necrotische massa te voorschijn. Daar te vergeefs naar den testikel werd gezocht, besloot men den tumor in toto te exstirpeeren, waartoe, nadat het vas deferens was geïsoleerd en doorsneden, de rest van den funiculus spermaticus in tweeën werd afgebonden en afgesneden. Een stuk van het scrotum werd als overtollig weggeknipt, waarop doorloopende catguthechting en verband met suspensorium volgde. De wond genas grootendeels per primam, uit een paar kleine openingen viel een tijd laag wat etter te drukken. Een maand na operatie nagenoeg genezen ontslagen. Microsc. onderzoek: sarcoma testis met veel necrose. Een half jaar later is patient tehuis overleden, bijzonderheden niet nader vermeld.

Cornells v. d. B., 56 j. (n⁰. 40 m.), baggerman uit Schiedam, bemerkte voor een maand of zeven een sedert gegroeide aanzwelling aan het praepu-tium. Bij onderzoek wordt aan de dorsaalzijde door het niet terug te schuiven aldaar rood gekleurde en gezwollen praeputium heen een harde zwelling aan de glans gevoeld; den volgenden dag doorbraak van het praeputuim daar ter plaatse, met ontlasting van wat etter; in de liezen beiderzijds kleine lymphomen. Na klieving van het praeputium aan de dorsaalzijde met de schaar komt een ulcereerende papillomateuze massa voor den dag, uitgaande van het binnenblad van het praeputium en de glans. Met het oog op de uitbreiding en den mogelijken overgang in carcinoom wordt lege artis ter halver lengte van het lid amputatie penis uitgevoerd. Drie en halve week later met behoorlijke mixtie ontslagen; lymphomen in de liezen tijdens verblijf niet aangegroeid, hun zwelling mocht als ontstekingsreactie worden beschouwd. Microsc. onderzoek: papilloom, bezig over te gaan in carcinoom.

G err it M., 62 j. (uquot;. 64 m.), arbeider uit Winkel, heeft sinds eenige maanden langzamerhand aangroeiende verhevenheden aan de glans penis. In den sulcus retroglandularis blijkt eeu vrij harde oppervlakkig ulcereerende tumor aanwezig, ter grootte van eeu kleinen knikker. Voorts op de glans eenige kleine lichtroode verhevenheden. De tumor wordt, onder aanlegging van een Schlauch om den penis, aan zijn basis omsne-den en geëxstirpeerd en de wond door hechting gesloten, daarna de kleinere verhevenheden met den thermocautère gedestrueerd. Kuim een maand na operatie hersteld ontslagen. Microsc. onderzoek; papilloom, aan de basis overgegaan in diffuus carcinoom.

Aan de bovenste extremiteit. (1 m. 1 H.)

Bij Karei C., 69 j. (n⁰. 51 m.), schippersknecht uit Leiden, werd aan de dorsaalzijde der linkerhand, onder aanlegging van een elastieken

52

zwachtel om den opperarm, eeu groot cornu cutaneum, reikend tot nabij de huidplooi Tan duim naar wijsvinger, na ruime omsnijding geëxstir-peerd. Tot sluiting van het defect was plastiek noodig: langs de extremiteit werd centraalwaarts in het verlengde der wond een huidlap omsneden en losgeprepareerd, even breed als de wond en ter lengte van zeven a acht cM., en deze daarna door rekking over het defect getrokken en vastgehecht, waarna ten slotte nog slechts een klein defect ter dicht granuleering overbleef. In het belang der circulatie in de gerekte huid werd de hand met spalkverband in lichte doorsaalflectie verbonden. Veertien dagen later hersteld ontslagen. Microsc. onderzoek: aan de basis der nieuwvorming op één plaats reeds overgang in carcinoom.

Aan de benedenste extremiteit. (2 m. 2 H.)

Cornells F., 16 j. (n⁰. 47 m.), uit Drunen, ontdekte voor twee maanden een zwelling aan het rechterbeen, sinds dien tijd zeer snel groeiend, aanleiding gevend tot geringe pijnlijkheid en spoedige vermoeidheid bij locomotie. Bij onderzoek wordt aan den binnenkant van het rechter-onderbeen, reikend tot aan de knie, een tamelijk omvangrijke zwelling waargenomen, vrij vast aanvoelend, waarover de uitgerekte huid blauwrood heengaat. Patient febriciteert licht. Ter bevestiging der diagnose sarcoma periostale tibiae wordt de zwelling geïncideerd over een lengte van 10 cM., waarbij zich in de beide sneevlakten een scherp omschreven vrij weeke, matig bloedrijke tumormassa afteekent. Men besluit daarop tot amputatie die lege artis met cirkelsnede in drie tempi wordt uitgevoerd op de grens van middelste en onderste derde deel der dij. Wond-genezing verloopt ongestoord. Ruim een maand na operatie ontslagen na oefening in het loopen met een stelt. Microsc. onderzoek ; spoelcellig sarcoom.

Bij Petrus v. L., 17 j. (n⁰. 159 m.), timmerman uit Warmond, werd een niet zeer omvangrijke exostosis cartilaginea boven den condylus internus femoris dextri ter geruststelling weggenomen door lengteïncisie over den tumor, blootlegging met het elevacorium eu doorbeiteling van de steelvormig blijkende verbinding van tumor en been, waarop hechting en verband volgden. Veertien dagen na operatie na reunio per primani ontslagen.

VIERDE HOOFDSTUK,

Lymphklieren.

A. Tuberculeuze lymphomen. (5 m. 9 vr. 13 H. 1 B.)

Veertien gevallen kwamen onder operatieve behandeling; dertienmaal waren deze lymphomen aan den hals geloealiseerd, in één geval bovendien in de okselholte. De behandeling bestond zoo mogelijk in exstirpatie, zoo noodig in uitkrabbing van verweekte partijen.

Bij Willem M., 13 j. (u⁰. 42 m.), uit Alfeu, bestonden langs beide Mm. steruocleidomast. een aantal niet groote resistente lymphomen, onderling en ten opzichte van de huid beweeglijk, geheel indolent, sinds drie jaar bestaand en langzamerhand groeiend. Dergelijke lymphomen, maar veel kleiner, in beide okselholten en liezen. Men meende met maligne lymphomen te doen te hebben en exstirpeerde die aan den hals door huidsneden langs de beide genoemde spieren; tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Acht dagen later na reunio per primam hersteld ontslagen. Het microsc. onderzoek der verwijderde lymphklieren, die macroscopisch geen spoor van verweeking vertoonden, bracht echter teekenen van tuberculose aan het licht.

Nicolaas V., 19 j. (n⁰. 148 m.), smid uit Zegwaard, vertoonde links in de submentaalstreek, snbmaxillairstreek en meer naar benaden talrijke, gedeeltelijk verweekte lymphomen; op één plaats perforatie der huid, voorts litteekens van vroegere perforaties. Exstirpatie en uitkrabbing met behulp van incisie, van de mediaanlijn horizontaal naar links loopend tot onder den kaakhoek en zich daar naar beneden buigend, onder omsnijding der geperforeerde huid; rechts uitkrabbing van een paar nog niet geheel genezen litteekens. Tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Twee en halve week na operatie met klein granulee-rend wondje ontslagen.

54

Huihert van H., 12 j. (n⁰. 170 m.), uit Eijnsaterwoude, vertoonde liuks retro- en submaxillaire lymphomen, gedeeltelijk verweekt. Incisie onder het oor beginnend, schuin naar voor en beneden loopend in de richting van den M. sternocleidomast.; exstirpatie; tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Acht dagen na operatie hersteld ontslagen.

Dirk van N., 14 j. (n⁰. 212 m.), uit Alfen, was reeds driemaal wegens tuberculeuze lymphomen aan den hais geopereerd. Rechts en Unks werden ditmaal een paar lymphomen geëxstirpeerd, een paar veretterde lymphklieren uitgekrabd. Tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Veertien dagen na operatie hersteld ontslagen.

Johannes S., 19 j. (n⁰. 240 m.), arbeider uit Bergschenhoek, vertoonde aan de voorzijde van den hals zoowel rechts als links een aantal lymphomen, zich vrij ver naar beneden uitstrekkend, op verschillende plaatsen verweekt en geperforeerd. Linkszijdige bronchitis over de gansche long. Uitkrabbing der verweekte partijen, exstirpatie der overige lymphomen met behulp van snede beiderzijds langs den M. sternocleidomast. mei omsnijding der zieke huidgedeelten. Tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Twaalf\' dagen na operatie goed op weg van genezing in den volgenden cursus overgegaan.

Jaantje E., 19 j. (n⁰. 11 vr.), uit Gorinchem, werd in den vorigen cursus behandeld wegens lupus nasi en dubbelzijdige lymphomata colli tuberculosa; ze ging in dezen cursus over met een paar etter afscheidende fisteltjes in het linkszijdig litteeken, in de buurt waarvan een paar maal 10% jodoformolie werd gespoten; in den loop der nabehandeling trad aan dezelfde zijde weder een kleine verweekingshaard op, die incisie ver-eischte. Veertien dagen na aanvang van dezen cursus met een paar kleine granuleerende plekjes ontslagen. Zie ook onder Lupus.

Bij Cornelia L., 20 j. (n⁰. 23 v.), uit Leiden, waren vroeger lymphklieren geëxstirpeerd boven rechter clavicula en in rechter okselholte. Ze vertoont nu lymphklierzwelling boven rechter clavicula en achter linker kaakhoek; op beide plaatsen is reeds verweeking en perforatie opgetreden. Met omsnijding der fistelopeningen worden op beide plaatsen de lymphomen geëxstirpeerd; algeheele hechting is op beide plaatsen mogelijk. Na reunio per primam vijf dagen na operatie ontslagen.

Bij Catharina E., 18 j. (n⁰. 113 vr.), breister uit Leiden, zijn beiderzijds aan den buitenkant van den M. sternocleidomast. lymphomen aanwezig, op enkele plaatsen verweekt. Exstirpatie beiderzijds met sneden

55

evenwijdig aan beide spieren; tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Bijna een maand na operatie genezen ontslagen.

Bij Helena B., 23 j. (n⁰. 129 vr.), fabrieksarbeidster uit Leiden, vond men links en rechts verscheidene lymphomen langs den M. sternocleido-mast., die aan de rechterzijde geheel veretterd. Links exstirpane met snede langs deu buitenrand der spier, rechts incisie en uitkrabbing der abscessen. Beiderzijds tamponnade, links gedeeltelijke hechting, verband. Drie weken na operatie hersteld ontslagen.

Johanna F., 21 j. (n⁰. 134 vr.), uit Hazerswoude, vertoonde in de sub-maxillairstreek, aan welke zijde niet vermeld, gedeeltelijk verweekte lymphomen, in de rechter okselholte een groot niet-verweekt pakket. Een paar dagen na opname had doorbraak der eerstgenoemde plaats. De okselholte werd leeggeruimd met behulp van incisie langs den rand van den M. pector. maior en de wond onder invoering van een draineer-buis gehecht. Exstirpatie en uitkrabbing der submaxillaire klieren met omsnijding der geperforeerde huid, tamponnade en verband. Bijna drie weken na operatie met een granuleerend wondje aan den hals ontslagen.

Bij Jansje S., 18 j. (no. 161 vr.), uit Leiden, was reeds vroeger in de submentaalstreek operatief ingegrepen wegens tuberculeuze lymphomen. Nu vertoonde ze lymphklierzwelling onder de kin en aan buiten- en binnenrand van den rechter M. sternocleidomast. Door middel van een drietal incisies werden al deze lymphomen geëxstirpeerd in twee séances. Ruim veertien dagen later genezen ontslagen.

Bij Henclrika T., 20 j. (n⁰. 165 vr.), uit Nieuwkoop, werd een links-zijdig retromaxillair gelegen gedeelteljjk verweekt lymphomenpakket met exstirpatie en uitkrabbing behandeld, gevolgd door tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Korten tijd na operatie weken de wondranden uiteen, genezing per granulationem. Een maand ua operatie hersteld ontslagen.

Mina B., 15 j. (n⁰. 169 vr.), dienstbode uit Voorschoten, vertoonde rechts sub- en retromaxillaire lymphklierzwelling, nergens verweeking. Toen onder behandeling met jodolzalf verweeking begon op te treden besloot men tot exstirpatie, die met incisie parallel aan de onderkaak werd verricht. Tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Veertien dagen na operatie met klein wondje ontslagen.

Adriana G., 24 j. (n⁰. 170 vr.), uit Capelle a/d IJsel, vertoonde beiderzjjds lymphomen langs de Mm. sternocleidomast, waaronder één verweekt boven de rechter clavicula. Beiderzijds exstirpatie der klieren

56

met sneden langs den buitenrand dezer spieren. Tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Drie en halve week na operatie met een paar kleine granuleerende wondjes ontslagen.

B. Maligne lymph omen. (1 vr. 1 H.)

Laurentia D., 21 j. (n⁰. 21 vr.), dienstbode uit Velzen, bij wie in den vorigen cursus maligne lymphomen aan den hals waren geëxstirpeerd, ging met een matig secerneerende wond in dezen cursus over, welke, na aanvankelijk gedraineerd te zijn, drie en halve week later tot genezing was gekomen, waarop ze ontslagen werd.

C. Ontstekingslymphornen. (2 m. 2 H.)

Bij Johannes G., 38 j. (n⁰. 53 ra.), stoker uit Leiden, werd een lymphadenitis subacuta in de rechterlies geconstateerd, waarvan de oorzaak niet nader bleek; ook de huid nam eenigermate aan het ontstekingsproces deel; geen fluctuatie. Na dwarse incisie over den vrij breeden tumor worden de betroffen lymphklieren, onderling en met de omgeving vergroeid, losgepraepareerd en geëxstirpeerd, en de wondranden, na wegknipping van een ontstoken huidreep en invoering van een draineerbuis in de holte, onder eenige spanning gehecht. De hechtingen hielden niet, eenige dagen later weken de wondranden weder uiteen waardoor een ovale etterafscheidende wond ontstond, die getamponneerd werd en langzamerhand per granulationem tot sluiting kwam. Zes weken na operatie met een klein granuleerend wondje in poliklinische behandeling overgegaan.

Bij Willem S., 56 j. (u⁰. 203 ra.), bode uit Leiden, was voor eenige weken een aanvankelijk pijnlijke zwelling opgetreden in de linker retroraaxillairstreek in aansluiting aan een kleine inmiddels genezen verwonding aan den nek. Bij onderzoek bleek daar oen fluctueerende tumor aanwezig, proefpunctie gaf eeu homogenen etter, die door incisie werd ontlast, waarop tamponnade der wondholte en verband volgden. ÏS\'a ongestoorde genezing per granulationem werd patient negen dagen later met een klein wondje ontslagen. De diagnose verweekt lymphoom kon zich steunen op de aanwezigheid van eenige andere gezwollen en onder-liug vergroeide lymphklieren om de plaat^ van fluctuatie.

VIJFDE HOOFDSTUK.

Huid, celweefsel, etc.

Ulcera cruris. (2 m. 4 vr. 3 H. 1 V. 1 N V. 1 B.)

Van de vijf onder behandeling genomen gevallen leende er zich één, bij aanwezigheid van talrijke variqueuze uitzettingen aan de betreffende extremiteit, tot een causale behandeling, in venenresectie bestaande. In een tweede geval noopten de locale verhoudingen in verband met den leeftijd van het individu tot amputatie, terwijl men in drie andere gevallen atonische ulcera op weg van genezing bracht door rust, booge ligging en locaal-prikkelende behandeling; in één dezer laatste gevallen bespoedigde men de sluiting van het groote huiddefect door transplantatie van epidermis naar Thiersch,

Ayatha S., 19 j. (n⁰. 65 vr.), dienstbode uit Haarlemmermeer, vertoonde aan den binnenkant van het rechter onderbeen boven den malleolus internus een erethisch ulcus ter grootte van drie rijksdaalders; voorts vele variqueuze uitzettingen langs de binnenzijde der geheele extremiteit. Onder de fossa ovalis werd de V. saphena magna blootgelegd en een stuk ervan tusschen dubbele onderbinding gereseceerd; betzelfde geschiedde met een kleinere in de nabijheid gelegen vena; na hechting en verband werd de extremiteit hoog gelegd. Onder afwisselende behandeling met ung. styracis en lapisstift, naar het aspect der granulaties, kwam het ulcus langzamerhand tot verkleining en sluiting. Na een verblijf van twee maanden werd patient ontslagen nadat, wegens nog overgebleven venenuitzettingen aan het onderbeen, aan de binnenzijde van de kuit nog een venenresectie was uitgevoerd.

58

Bij Johanna W., geb. S., 60 j. (n⁰. 108 vr.), uit Leiden, bevoud zich aan het linker onderbeen een zeer groot rondom de peripherie loopend defect van atonisch aspect, diep eu etter secerueerend. Het reeds tien jaar bestaand ulcus was oorspronkelijk in aansluiting aan een trauma opgetreden. Men besloot tot amputatie, die, met het oog op de prothese, werd uitgevoerd au lieu d\'élection, met manchetsnede, waarbij de huidmanchet werd losgeprepareerd in samenhang met het periost van de binnenvlakte der tibia. Drainage, hechting en verband. Het genezingsproces ondervond vertraging door het optreden van necrose aan een gedeelte der aaneengehechte huidranden, wat wegknipping der necro-tische huid noodig maakte; de daardoor ontstane wond sloot zich ouder tamponnade per granulationem. Ruim twee maanden na operatie verliet ze de kliniek in het vooruitzicht eener te vervaardigen kniestelt.

Jacobus T., 33 j. (nquot;. 61 m.), arbeider uit Leiden, een bleek en tenger individu zonder bepaalde afwijkingen in de organen, sedert 18 jaar lijdend aan ulcera cruris met quot;wisselende uitbreiding, vertoonde aan het linker onderbeen een met dunne glanzende litteekenhuid bedekte streek, in het midden waarvan een onregelmatig ulcus met calleuzen rand en uiterst spaarzaam granuleerenden bodem; aan het rechter onderbeen het groote litteeken van een tot genezing gekomen ulcus cruris; aan beide voeten venenuitzettingen, niet aan onderbeen of dij. Onder hooge ligging, Priess-NiTz-verband en inzwachteling van voet en onderbeen bleven goede granulaties aanvankelijk uit, na sterker prikkeling met ung. styracis traden ze op, waarna men het huiddefect tot sluiting trachtte te brengen door epidermistransplantatie naar Thiersch van uit den onderarm, die echter slechts gedeeltelijk slaagde : twee maanden na deze bewerking kon pat. met geheel aaneengesloten huidbedekking worden ontslagen.

Antonius L., 61 j. (n⁰. 254 m.), meubelmaker uit Leiden, leed sinds vele jaren aan ulcera cruris, die zich onder behandeling somtijds tijdelijk gesloten hadden. Bjj zijn opname waren aan beide onderbeenen groote atonische ulcera aanwezig. Nadat onder behandeling met hooge ligging en ung. styracis zich goede granulaties hadden gevormd, ging hij in den volgenden cursus over met merkbaar verkleinde ulcera.

Rachel van P., geb. R., 25 j. (n⁰. 33 vr.), uit Leiden vertoonde boven den malleolus internus van het rechterbeen twee grootere en twee kleinere ulcera met harde randen, ongeveer een jaar geleden zonder bekende aanleiding opgetreden. Nadat onder hooge ligging en bedekking met boorzalf behoorlijke granulatievormiug was opgetreden, verliet zij op haar wensch de kliniek.

59

Jaroba Z., 47 j. (nⁿ. 196 vr.), uifc Leiden, mag volledigheidshalve vermeld worden. Opgenomen met een ulcus cruris sinistri bleek ze tevens aan bronchopneumonie te lijden, waarom ze den volgenden dag naar de interne afdeeling werd overgebracht.

Phlegmonen en abscessen. (10 m. 5 vr. 14 H. 1 B.)

Tweemaal (nquot;. 164 m. en no. 167 m.) zag men zich tot amputatie genoopt; in de overige gevallen kon men volstaan met evacuatie van etter, hooge ligging enz.

Dirk K., 26 j. (n⁰. 164 m.), visscher uit Wervershoof, had zich voor veertien dagen aau den thenar der rechterhand aan een baarsvin verwond, waarna langzamerhand zwelling en pijnlijkheid aan hand en arm optraden; door den behandeleuden medicus was nabij radiocarpaalgewricht en ellebooggewricht geïucideerd. De geheele arm blijkt oedemateus gezwollen en rood; beginnend gangraen aan één vingertop. Twee groote incisies waaruit zich veel etter ontlast, drie draaineerbuizeu, verband, verticale suspensie van den arm. De temp., bij opname 38.1, daalde echter niet, was den tweeden dag na operatie tot 40.7 gestegen, terwijl het gangraen zich verder over de vingers verbreidde, waarom tot amputatie werd overgegaan, die lege artis ongeveer 10 cM. boven het elleboogsgewricht met cirkelsnede in twee tempi werd verricht. Drainage, hechting en verband. Pyaemische infectie van de bloedbaan bleek echter reeds te hebben plaats gehad, patient bleef febriciteeren en vier dagen na amputatie werd een phlegmone boven den rechter malleolus internus geconstateerd: incisie en hooge ligging. Inmiddels trad aan de amputatie-stomp pijn op, bij onderzoek bleek etterverzakking onder de spieren door in de richting naar boven te bestaan; de hechtingen werden weggenomen, contraapertuur aangelegd, doorspoeling van den stomp verwijden ettergang, drainage. Het ontstekingsproces aan den voet breidde zich ondanks incisies, drainage en hooge ligging uit, perforatie in het talo-cruraalgewricht had plaats, de kraakbeenoppervlakken daarin bleken bij onderzoek met stilet gedestrueerd en intermitteerende koorts bleef bestaan, welke omstandigheden tot amputatie deden besluiten die op het midden van het onderbeen plaats had met grooten voorlap waarin het periost van de binnenvlakte der tibia en een laag spiervezels aan de buitenzijde der tibia werden opgenomen, en kleinen huidlap aan de achterzijde; aan de onder drainage aaneengehechte huidranden dezer amputatiestomp trad in den loop der nabehandeling necrose op, meu knipte de necrotische huidrepen weg en tamponneerde de wond, die zich langzamerhand per grauulationem sloot. De temperatuur was eenige dagen

60

na amputatie blijvend tot de norm gedaald. Nu bleef nog behandeling over van de wond aan de amputatiestomp van den arm, waaraan het etteringsproces onder bovenvermelde behandeling spoedig overwouneu was; tot sluiting dezer wond werd, onder digistale vaatcompressie, aan het einde van de stomp aan de voorzijde een incisie in de richting naar boven gelegd tot op het been, een stuk been ter lengte van 6 cM. van den humerus afgezaagd, waarna de geheele wond door hechting bleek te kunnen worden gesloten. Na vier en halve maand onder behandeling te zijn geweest kon patient ten slotte genezen worden ontslagen, voorzien van een kniestelt.

Gerardus v. P., 56 j. (n⁰. 167 m.), arbeider uit Haarlem, verwondde zich ongeveer voor twee maanden den rechter wijsvinger aan een doorn waarna aanvankeljjk de vinger, later ook hand en onderarm dik en pijnlijk werden. De behandelende medicus incideerde op verschillende plaatsen. Hand en onderarm blijken sterk oedemateus; aan de volairzijde van den vinger en aan de ulnairzijde van den elleboog zijn incisieopeningen aanwezig, waaruit etter te voorschijn komt; de tweede opening voert op bloot been. Etterretentie wordt nergens geconstateerd. Temp. verhooging. Onder verticale suspensie in los verband verminderde de zwelling maar in de elleboogstreek moesten wegens etterverzakking in den loop der volgende dagen verschillende contra-aperturen worden aangelegd met drainage en dagelijksche irrigatie. Bijna een maand na opname werd nog steeds veel etter gesecerneerd, terwijl ook het ellebooggewricht blijkens crepitatie was aangedaan; zeer weinig bewegelijkheid in de verschillende gewrichten der extremiteit. Met het oog op het geringe gebruik dat ook na tot staan komen van het ontstekingsproces van de extremiteit te maken zou vallen, werd ter voorkoming van een langdurig ziekbed tot amputatie besloten, die ongeveer op het midden van den bovenarm lege artis verricht werd met cirkeisnede in twee tempi. Drainage, hechting en verband. Na ongestoorde wondgenezing werd patient veertien dagen na operatie ontslagen.

Johannes K., 21 j. (n⁰. 46 m.) spekslager uit Leiden, had sinds eenige dagen pijn en zwelling aan het linkerbeen. Er blijkt een zwelling aanwezig in de kniestreek, zich tot een eindweegs over onderbeen en dij uitstrekkend, aan den omtrek vrij resistent, in het midden fiuctueerend; om de vrij scherp omschreven roodheid dezer zwelling werd patient met het oog op de mogelijkheid van erysipelas naar de barak getransporteerd. Incisie, evacuatie van een belangrijke hoeveelheid etter en san-guinolent vocht, na het afloopen waarvan de hoogroode huidverkleuring opvallend opbleekte, irrigatie met sublimaat gevolgd door naspoeling met

61

boorwater, aanlegging van twee contra-aperturen wegens huidonder-mijning, drainage, verband, booge ligging. De bij opname bestaande temp.verbooging verdween denzelfden dag. Een maand later werd ter bespoediging van het genezingsproces op het nog overgebleven vrij groote granuleerend defect THiERScn\'sche epidermistrausplantatie van uit den opperarm verricht, die met goed succes bekroond werd: vier weken later hersteld ontslagen. Na de transplantatie was de extremiteit aanvankelijk iu een draadkorf gefixeerd gehouden.

Johannes den D., 50 j. (n⁰. 101 m.), arbeider uit Leiden, was sinds een week ziek met koorts en pijn in de rechterknieholte; huid aldaar rood en oedemateus boven een resistent aanvoelende zwelling, zetr pijnlijk bij druk; aan den hiel een klein wondje, vermoedelijke ingangspoort der infectie. Laagsgewijze incisie in de lengterichting der fossa poplitea. Nadat de fascie doorsneden is, ontlast zich een quantiteit etter, gemengd met bloed en necrotisch weefsel; de holte wordt met den scherpen lepel uitgekrabd; tamponnade, verband en hooge ligging. Langzame genezing per granulationem, een maand na operatie hersteld ontslagen.

Willem K., 55 j. (n⁰. 141 m.), arbeider uit Leiden, stak zich voor tien dagen vrij diep in de linker onderbil aan een zeilmakersnaald, waarop hij bij ongeluk ging zitten; de naald werd er weer uitgetrokken, maar een paar dagen later werd de woud pijnlijk en langzamerhand begon het geheele bovenbeen te zwellen; daarbij trad koorts op. Bij onderzoek bleek de rand van het wondje aan de bil ontstoken, in de buurt een paar fnrunkels. Het geheele linkerbovenbeen gezwollen en oedemateus; een handbreed boven den condylus internus femoris werd bij palpatie fluctuatie en een licht knetteren waargenomen; zoowel daar als meer naar boven bij percussie een luid-tympanitische toon hoorbaar; aan den voet een excoriatie. Diagnose: gashoudend absces. Na incisie boven den cond. int. van 10 cM. lengte ontlastte zich een matige hoeveelheid etter en daarnevens stinkend gas. Ben paar dagen later bleek de wondholte, die intusschen met slappe sublimaatopl. was uitgespoeld en gedraineerd, zich vrij ver naar boven uit te strekken, waarom aan de binnenzijde van de dij een handbreed beneden de liesplooi een contraapertuur werd aangelegd; de hierin gevoerde vinger stuitte op een hard voorwerp en men haalde een 8 cM. lange dikke naald te voorschijn, volgens patient\'s mededeeling geen stuk van de in de bil gedrongen naald, die een ganseh anderen vorm had gehad, maar omtrent welker herkomst hij geen inlichtingen kon geven; irrigatie en drainage der wond. Patient bleef intusschen febriciteeren, waaraan een eind kwam

62

toen eenige dagen later uit een aan de binnenzijde van de dij opnieuw opgetreden fluetueerende zwelling door incisie een hoeveelheid stinkende pus was ontlast, gevolgd door uitspoeling en drainage. Nadat de verschillende wonden zich per granulationem gesloten hadden, werd patient ontslagen; de geheels behandeling vorderde zes weken.

Johannes P., 34 j. (n⁰. 150 tn), arbeider uit Roelof-Arendsveen kwam onder behandeling met een sterke oedemateuze zwelling van het gansche rechterbovenbeen, op verschillende plaatsen fluctueerend, voor drie weken met pijn begonnen zonder bekende aanleiding; over de zwelling een uit lichtroode vlekkige verhevenheden bestaand exantheem, zich ook over buik en borst verbreidend. Temp.verhooging. Door een viertal incisies werd een groote hoeveelheid etter met brokjes necrotisch weefsel ontlast, daarna de incisiewonden stomp met elkaar in communicatie gebracht, de holte met slappe sublira. opl. uitgespoeld, draineer-buizen doorgevoerd en verband aangelegd. Een maand later met een paar kleine oppervlakkige wondjes ontslagen na ongestoord verloopen genezingsproces.

Lambert M., 82 j. (n⁰. 165 m.), timmerman uit Leiden, had aan de linkerbil naast de anaalplooi een sinds eenige dagen bestaande zonder bekende aanleiding opgetreden zwelling, rood, warm, gevoelig bij druk en duidelijk fluctueerend; op één plaats een kleine perforatie der huid, waaruit een bruine etterige vloeistof te voorschijn komt. De perforatieopening wordt verwijd, de etter geëvacueerd, tamponnade en verband. Veertien dageu later op verzoek ontslagen met een zich goed op weg van genezing bevindende wond.

Bij Franciscus L., 54 j. (n⁰. 177 m.), tuinman uit Leiden, was in aansluiting aan een furunkel in den nek een zwelling aan den linkerschouder opgetreden. Bij onderzoek bleek in de regio supraspinata een heet aanvoelende fluetueerende zwelling aanwezig. Temp.verhooging, slapeloosheid, weinig eetlust, beslagen tong. Na laagsgewijze incisie bleek het absces onder de spieren gelegen ; bloot been nergens te voelen. Na aanlegging van een contra-apertuur wegens ondermijning der weeke deelen volgde tamponnade en verband. Drie weken later met een kleine goed granuleerende wond ontslagen.

Dirk B., 36 j. (n⁰. 210 m.), arbeider uit Leiden, bemerkte voor een half jaar, veertien dagen na een val, een kleinen tumor in de rechterbil, die langzamerhand wat grooter werd en bij het zitten aanleiding tot pijn gaf. Er blijkt een vrij resistente, bewegelijke, rijksdaaldergroote zwelling aanwezig, waarover de huid normaal heengaat. Patient lijdt

63

aan tuberculosis pulmonum. Proefpunctie in den tumor geeft niets. Daar aanvankelijk de diagnose niet te stellen was, werd patient in observatie gehouden en jodetura kalicum toegediend, wat drie weken later wegens optreden van Joodacne weder gestaakt werd. Inmiddels begon de huid over den tumor roode verkleuring te vertoonen, men incideerde en vond onder de huid een holte met etterhoudend vocht; na wegkrabbing van den wand dezer holte volgde zonder tamponnade hechting en verband. Genezing per piimam. Tien dagen na operatie ontslagen.

Jan L., 12 j. (n⁰. 215 m.), uit Beverwijk, vertoonde aan de achter-bovenzijde der linkerdij een warm aanvoelende fluctueerende zwelling, voor veertien dagen na een val met pijn begonnen. Temp. verbooging. Na incisie ontlastte zich veel etter; aanlegging van twee contra-aperturen aan de bil; invoering van draineerbuizen, irrigatie en verband. Een maand later na genezing per granulationem ontslagen.

Bij Johanna L., geh. S., 28 j. (n⁰. 16 vr.), uit Nieuwer-Amstel, in den vorigen cursus wegens een van het tandstelsel uitgegaan wangabsces met incisie aan de buitenzijde behandeld, verminderde nadat zij in dezen cursus was overgegaan de zwelling der wang langzamerhand, de mond kon wijder worden geopend, waarna de met alveolairperiostitis behepte tweede molaris rechts onder, de oorzaak van het lijden, werd geëxtraheerd. Een maand na aanvang van den cursus met een klein wondje aan de wang ontslagen.

Bij Johanna de G., 20 j. (n⁰. 39 vr.), uit Leiden, trad voor tien dagen in aansluiting aan kiespijn zwelling en pijnlijkheid der linker wang op; ze kan den mond slechts weinig openen; in de streek der onderkaak aan de buitenzijde fluctuatie; uit den mond komt pus. Nadat met behulp van Hkister\'s speculum de mond wat verder is opengemaakt, blijken de molares links onder carieus te zijn; de eerste molaris wordt geëxtraheerd; door gebrek aan ruimte gelukt dit niet met den tweede; de onderkaak blijkt in die streek over vrij groote uitgestrektheid bloot te liggen. Daarna wordt aan de buitenzijde op de fluctueerende plek laagsgewijze geïneideerd totdat men in een met etter gevulde holte komt. Na evacuatie van den etter volgt tamponnade en verband. Veertien dagen na deze bewerking met granuleerende woud, die niet meer met de mondholte communiceerde, in poliklinische behandeling overgegaan. Ze kon den mond toen nog niet geheel openen.

Bij Francina S., gei. D., 33 j. (n⁰. 132 vr.), uit Leiden, waren in aansluiting aan een wondje aan den hiel met etter gevulde blaren opgetreden aan de plantairzijde van den voet. Na inknipping werd de opge-

64

lichte epidermis weggeknipt en verband aangelegd. Een week later zoo goed als genezen in poliklinische behandeling overgegaan.

Bij Pietje S., geh. li., 28 j. (n^u. 195 vr.), uit Leiden, voor negen dagen bevallen, trad eenige dagen daarna zwelling en pijnlijkheid aan den rechter bovenarm op. De zwelling blijkt zich van het raidden van den bovenarm tot onder het ellebooggewricht uit te breiden; huid rood en oedemateus, nergens fluctuatie ; normale bewegelijkheid in het ellebooggewricht zonder crepitatie. Nadat den eersten dag onder hooge ligging de zwelling eenigermate verminderd was, werd den volgenden dag aan de dorsaalzijde van den bovenarm, waar zwelling en pijnlijkheid het grootst waren, een incisie tot op het been gemaakt, waaruit zich veel etter outlastte. Contra-aperturen in den sulcus bicipit. int. en onder het ellebooggewricht, doorvoering van draineerbuizen, verband. Dagelijksche irrigatie met boorwater totdat de ettersecretie had opgehouden. Anderhalve maand na operatie nagenoeg hersteld in poliklinische behandeling overgegaan.

Maria van L., 20 j. (n⁰. 200 vr.), fabrieksarbeidster uit Leiden, ondervond sinds een paar weken bezwaar bij het zitten. Een medicus inci-deerde nabij de anale opening, waarna echter etterafscheiding bleef bestaan. Bij onderzoek blijkt rechts van den anus een periproetitisch absces te bestaan, waartoe eene kleine huidincisie toegang geeft. Geen communicatie tusschen darmlumen en abscesholte. De opening wordt behoorlijk verwijd en de holte getamponueerd. Onder dagelijksche verband wisseling ging ze zonder optreden van stoornissen 14 dagen later in den volgenden cursus over.

Lupus, tuberc-ulosis cutanea. (3 m. 2 vr. 4 H. 1 V.)

Vier gevallen van lupus nasi kwamen onder behandeling; drie dezer werden met den thermocautère van Paqueun behandeld, zoo noodig na wegkrabbing van korsten en ziekelijke granulaties; in het vierde, waarin een groot deel van den vleezigen neus door het proces was verwoest, werd na wegsnijding van het zieke weefsel, rhinoplastiek verricht (n⁰. 15 m.). Voorts werd éénmaal tubercul. cutan. met den scherpen lepel behandeld en éénmaal tuberculose van het onderhuidsch celweefsel met jodoform en uitkrabbing van fistelgangen.

Bij Hendrikus J., 59 j. (n⁰. 15 ra.), postbode uit Hazerswoude, uit den vorigen cursus overgenomen, waren de linkerneusvleugel grootendeels,

65

het septum cutaneum en een klein deel van den rechterneusvleugel door lupus exedens verwoest. Onder door morphine-injectie voorafgegane narcose werd de zieke huidrand weggesneden, daarna werd aan het voorhoofd een gesteelde huidlap omsneden met voedingsbasis aan den neuswortel boven het defect en met zoodanig uitgesneden rand, dat een grootere lap voor den linkerneusvleugel en twee kleinere voor het septum cutaneum en den rechterneusvleugel beschikbaar kwamen. Na draaiing om de basis werd deze lap over het defect geplaatst, vastgehecht en de vrije randen omzoomd door de huid naar binnen om te slaan; de nieuwe neusgaten werden met jodoformgaas getamponeerd. Ten slotte werd het defect aan het voorhoofd door hechtingen eenigermate verkleind. Drie dagen later een paar hechtingen weggenomen, vier dagen daarna de laatste; de huidlap werd behoorlijk gevoed en hield zich naar wensch; de getordeerde steel echter boven aan den neus deed zich voor als een ontsierende huidwrong : onder cocaïne-anaesthesie werd deze plooi weggesneden, de wond zonder moeite door hechting gesloten, waarna het gelaat een bevredigend aspect vertoonde. Inmiddels had zich het defect aan het voorhoofd weder geheel met huid bedekt. De kleine tweede operatie had bijna zes weken na de eerste plaats; een week later hersteld ontslagen.

Bij Nicolaas B., 19 j. (n⁰. 208 m.), uit Leiden, had het lupeuze proces aan den neus tot gering substantieverlies aan den rand van vleugels en septum cutaneum geleid; voorts een paar afzonderlijk kleine lupeuze ulcera aan de wangen en een ulcus tuberculosum aan de rechterknie. In de organen geen afwijkingen. Aan neus en wangen uitkrabbing met scherpen lepel, gevolgd door cauterisatie van den bodem met thermo-cautère; hierbij raakte het septum doorboord; kleine jodoformgaasstrook door deze perforatie, lappen boorzalf op het aangezicht. Het ulcus aan de knie werd uitgekrabd en met jodoformgaas verbonden. Drie weken later goed op weg van genezing in poliklinische behandeling overgegaan.

Bij Petronella S., geb. v. G.. 53 j. (n⁰. 78 vr.), uit Eotterdam, was een deel van den linkerneusvleugel gedestrueerd, de rest van dien vleugel en de neusrug vertoonden een ulcereerend oppervlak; in den linkerneusgang ulcera. De aandoening bestond sinds vier jaar en was zonder succes herhaaldelijk met het cauterium actuale behandeld. Pat. was van haar tiende tot haar twaalfde jaar blind geweest tengevolge eener dubbelzijdige oogaandoening, en vertoonde algemeene lymphklierzwelling, o. a. ook in den sulcus bicipit. int. Men meende aanvankelijk luetischen aard van het proces niet te mogen uitsluiten en diende joodkalium toe onder locale applicatie aan den neus van gele praecipitaatzalf. Toen

5

66

een maand later, na aanvankelijke geringe verbetering, de toestand ongeveer dezelfde was gebleven, werd tot een traitement mixte overgegaan (pro die 30 m.g. protojod. hydrarg. -j- 2 gr. jod. kal. in pillen). Euim een maand later werd ook deze behandeling bij uitblijven van voldoend resultaat gestaakt en het zieke weefsel met den thermocautère gedestru-eerd. Tien dagen daarna ging pat. op verzoek met een door gezonde granulaties ingenomen wond in poliklinische behandeling over.

Jaantje E., 19 j. (n⁰. 101 vr.), uit Gorinchem, in den aanvang van dezen cursus ontslagen na behandeld te zijn wegens lupus nasi en lym-phomata tuberculosa (zie aldaar), keerde vijf maanden later terug met een recidief van het lupeuze proces van gering uitbreiding aan den rechter neusvleugel. Cauterisatie met den thermocautère. Twee en halve week later na afstooting van de brandkorst ontslagen.

Petrus S., 19 j. (no. 79 m.), timmerman uit \'s Heerenkerk, had sinds drie maanden te klagen over pijnlijkheid aan de buitenachtervlakte van de linkerdij. Bij onderzoek blijken daar verschillende fistelopeningen aanwezig, waartusschen de huid hier en daar ondermijnd. Het stilet kan in verschillende richtingen vrij ver onder de huid worden ingevoerd, komt nergens op bloot been. Heupgewricht vrij. Hereditaire momenten voor tuberculose aanwezig. Diagnose; tuberculose van het onderhuidsch celweefsel. Men spoot herhaaldelijk jodoforraolie in de omgeving der fistels en jodoformglycerine in de fistels zelve en krabde een onderhuidsche holte uit, waarna echter nog een fistelopening overbleef waarin het stilet zeer ver in de richting van het sacrum kon worden ingevoerd. In dezen toestand op verzoek ontslagen na een half jaar onder behandeling te zijn geweest.

Gangraen, necrose. (4 in. 4 vr. 5 H. 1 B. 2 O.)

De acht onder behandeling gekomen gevallen kunnen naar het aetiologisch moment aldus worden ingedeeld:

Drie gevallen van seniel gangraen, met amputatie behandeld.

Eén geval van gangraen tengevolge van kunstfout, met amputatie behandeld.

Eén geval van gangraen tengevolge van thrombose bij puerperale pyaemie, met amputatie behandeld.

Eén geval van decubitus, met licht-antiseptisch verband behandeld.

Eén geval van noma, waarbij een licht-prikkelende antiseptiek werd toegepast.

Eén geval van wondnecrose, met excisie behandeld.

67

a. Seniel gangraen. (2 m. 1 vr. 2 H. 1 B.)

Bij Jacob v. cl. N., 74 j. (no. 187 ra.), arbeider uit \'s Gravezande, was voor 1 \'/2 jaar de groote teeu van den rechtervoet wegens gangraen geëxarticuleerd. Voor een maand begon de groote teen van den linkervoet zwart te worden, daarna ook de andere teenen en het voorste deel van den voet. Het verkleurde deel van deu voet blijkt scherp afgegrensd tegen de normale huid; geen zwelling; ook op den malleolus externus een kleine necrotisehe plek. Aa. radiales, femoralis etc. hard en verdikt. Alzoo een op arteriosclerose berustend seniel gangraen, dat naar de terminologie der algemeene pathologie juister met den naam seniele necrose zon aangeduid worden. Onder aanwending van den Schlauch van Esmarch werd dicht boven de knie amputatie met cirkelsnede in drie tempi lege artis verricht. Hechting en verband. In deu loop der nabehandeling weken tengevolge van een klein trauma de wondranden op één plaats uiteen; de kleine slecht grauuleereude wondholte werd onder prikkelende behandeling tot sluiting gebracht. Bijna een maand na operatie hersteld ontslagen.

Bij Joost N., 75 j. (n⁰. 224 m.), stoker uit Middelburg, trad na een periode van zwelling en pijnlijkheid van deu linker grooten teen, ten tijde waarvan de nagel werd weggenomen, aan de dorsaalvlakte daarvan een ulcus met gangraeneuzen bodem op onder diffuse zwelling der omgeving. De groote teen van den rechtervoet werd reeds vroeger wegens een dergelijke aandoening geëxarticuleerd. Harttonen zwak en onregelmatig, arteriosclerose Alzoo een in hoofdzaak op marasme berustend seniel gangraen. Onder locale cocaïne-anaesthesie werd in de continuiteit van het metatarsale primum lege artis amputatie met raketsnede uitgevoerd; tamponnade van de wond, gedeeltelijke hechting en verband. Daar een week later het gangraen de wondranden bleek te hebben overvallen werd osteoplastische amputatie in het voetgewricht naar Pirogoff verricht, gevolgd door hechting en verband. De hechtingen moesten spoedig worden verwijderd, wegens een geringe necrose der wondranden, die zich echter niet verder uitbreidde; er trad eenige etterafscheiding op, terwijl geen consolidatie der tegen elkaar geplaatste beenstukken te cou-stateeren viel; in dezen toestand ging patient in den volgenden cursus over.

Elisabeth T. geb. v. d. B., 56 j. (n⁰. 184 vr.), uit Leiden, kreeg voor twee maanden pijneu in het rechterbeen; een maand later trad gevoelloosheid en blauwachtige verkleuring aan deu rechtervoet op. Bij onderzoek blijkt een paarsblauwe verkleuring te reiken tot het midden der

68

kuit en daar met vrij scherpe lijn te zijn begrensd; op meerdere plaatsen substantieverliezen. Het hart functionneert behoorlijk. De A. femor. dextra is verdikt en verhard en pulseert Teel minder duidelijk dan de linker; ook aan andere arteriën teekenen van arteriosclerose. Overigens geen constitutioneele afwijkingen. Op de grens van onderste en middelste derde deel der dij wordt met cirkelsnee in drie tempi lege artis geamputeerd, met het oog op den slechten toestand der vaten onder digitale vaatcompressie, bij omhoog gehouden extremiteit; drainage, hechting en verband. Reunio per primam. Necrose trad niet meer op. Twee en halve week na operatie met het vooruitzicht eener prothese ontslagen.

b. Gangraen ten gevolge van kunst fout. (1 m. 1 H.)

Jan H., 26 j. (no. 166 ra.), arbeider uit Noordwijk-binnen, brak een week voor opname zijn linker onderbeen bij het slachten van een zwaar varken, dat op hem kwam te vallen. Drie dagen later werd een gipsverband aangelegd, reikend van boven de knie tot de malleoli. Den volgenden dag trad pijn in de extremiteit op, gedurende de twee daarop volgende dagen steeds verergerend, waarna het gipsverband werd losgeknipt en patient naar de kliniek verwezen. De huid van den voet vertoont zich tot aan de malleoli koel en cyanotisch: nog eenige circulatie aanwezig, maar zeer gering; sensibiliteit belangrijk gestoord. Ter halver hoogte van het onderbeen fractuur van tibia en fibula. Onder immobilisatie der fractuuruiteinden door een draadkorf werd de voet hooggelegd en afgewacht of de circulatie zich herstelde. Dit geschiedde echter niet, de cyanose maakte voor blauw-zwarte verkleuring plaats onder optreden van met vocht gevulde blaren; sensibiliteit inmiddels geheel verdwenen. Derhalve zag men zich tot amputatie verplicht, die met het oog op de fractuur niet zoo laag als de uitbreiding van het gangraen veroorloofde, maar op den lieu d\'élection plaats had met voor-en achterlap; in den voorlap werd het periost der tibiale binnenvlakte opgenomen, in beide lappen een laag spiervezels. Hechting en verband. Reunio per primam. Anderhalve maand na operatie met een kniestelt ontslagen, na daarmede een week lang loopoefeningen te hebben gemaakt.

c. Thromhotisch gangraen bij pyaemie. (1 vr. 1 O.)

Jansje v. Z. geb. H., 33 j. (u⁰. 111 vr.) uit Hoog-Karspel, beviel voor 1 \'/a maand. De partus verliep zonder stoornis, maar in aansluiting daaraan is ze mot koorts te bed blijven liggen. Tien dagen later trad onder hevige pijnen zwarte verkleuring aan de teenen van den rechtervoet op, die zich langzamerhand uitbreidde en bij opname tot halverwege de

69

kuit reikte. Noeh rechts, noch links pulsatie van de A. fernoralis voelbaar. Intermitteerende koorts; in de organen geen afwijkingen te cor;stateeren. Toen een week na opname het gangraen zich had gedemarkeerd ondernam men amputatie au lieu d\'élection; daar echter bij de aaulegging der huidlappen het diepere weefsel etterig geïnfiltreerd bleek, werd tot exarticulatie in het kniegewricht overgegaan, met vorming van grooten voorlap en kleinen achterlap; de bloeding was gering, daar meerdere vaten gethromboseerd bleken. Drainage, hechting en verband. De koorts bleef na operatie met hetzelfde type voortbestaan. Negen dagen later moesten de hechtingen worden verwijderd wegens dreigende necrose der wondranden ; de wond werd getamponneerd. Korten tijd later werd pericarditis, daarna endocarditis geconstateerd, de algemeene toestand ging snel achteruit, diarrhoeën traden op en de exitus letalis volgde. De voornaamste bij sectie gevonden afwijkingen waren: endocarditis ulcerosa, myocarditis, pericarditis exsudativa, kleine longabscessen, milt-vergrooting ; in de A. iliaca dextra werd een gedeeltelijk verweekte thrombus gevonden, centraalwaarts tot boven de bifurquatie der aorta reikend en zich ook in de A. iliaca sinistra voortzettend ; aan het genitaalapparaat, op endometritis na, weinig afwijkingen. Derhalve het beeld van puerperale pyaemie.

d. Decubihis. (1 vr. 1 O.)

Maria T., geb. v. A., 78 j. (n⁰. 27 vr.), uit Leiden, sinds eenige weken bedlegerig, werd opgenomen met uitgebreid gangraen in de sacraalstreek en temp.verhooging. Ze was impos mentis en liet urine en faeces loopen. Reiniging, bedekking met boorzalf; waterbed. Eenige dagen na opname succombeerde ze onder verschijnselen van pneumonie. Sectie: hypostatische pneumonie.

e. Noma. (1 m. 1 H.)

Hendrik Z., 3 j. (nquot;. 191 vr.), uit Leiden, had in aansluiting aan mazelen zweren op het hoofd bekomen. Bij het ziek uitziende febrici-teerende kind bleek aan de rechterhelft van den schedel de squama ossis temporis en het os parietale gedeeltelijk bloot te liggen, van periost ontdaan ; de huid daaromheen ontstoken en ondermijnd; op verschillende andere plaatsen van den schedel met korsten bedekte ulcera; aan den linker mondhoek een ulcus met zwelling van het omgevend weefsel; in de linker okselholte een absces, dat na incisie en evacuatie van den etter werd getamponneerd. Na afschering der hoofdharen, verwijdering dei-korsten en reiniging der ulcera werden deze verbonden met Engelsch pluksel, bevochtigd in spiritus camphoratus; het zieke weefsel aan den

70

moudhoek werd met den thermocautère gedestrueerd. Een paar dagen later trad een phlegmone aan den linkerarm op, die incisie en tamponnade vereischte. Daarop daalde de temperatuur tot de norm, de verschillende wonden begonuen te grauuleeren, de defecten verkleinden zich langzamerhand en ruim anderhalve maand na opname kon het kiud in uitstekenden algemeenen toestand in poliklinische behandeling overgaan.

f. Wondnecrose. (1 vr. 1 H.)

Neeltje S., 22 j. (n⁰. 171 vr.), dienstbode uit Delft, kreeg voor bijna twee jaar een furunkeltje aan de dorsaalzijde der linkerhand, waaruit zich ondanks tijdige medische behandeling een ulcus met necrotischen bodem ontwikkelde; ua energische behandeling met den scherpen lepel trad weder necrose op; het uecrotische weefsel werd weder gedestrueerd waarna genezing volgde. Voor anderhalf jaar trad een kleine furunkel aan de buitenzijde van het rechter onderbeen op, ook hieruit vormde zich een ulcus met necrotischen bodera, dat aan alle behandeling weerstand bood: ondanks herhaalde verwijdering en destructie van het necrotische weefsel met mes, scherpen lepel en thermocautère trad telkens na korter of langer tijd weder necrose op. Vermijding van antiseptica gaf evenmin resultaat. Ten slotte kwam het tot genezing en litteekenvorming, maar een week voor opname werd de litteekenhuid weder necrotisch. Bij onderzoek blijkt aan de buitenzjjde van het rechter-onderbeen, even onder het kniegewricht aanvangend, een huidnecrose aanwezig, ter lengte van 8 cM. en ter breedte van 3\'/j cM. Eenig constitutioneel lijden niet te coustateeren, evenmin palpabel zenuwlijden, wel eenige hysterische stigmata: een vroeger ingestelde suggestieve therapie was zouder effect gebleven. De necrotische huid werd weggeknipt, de wond met styrax verbonden; toen de oppervlakte behoorlijk granuleerde werd epidermistransplantatie naar Thiersch verricht en patient veertien dagen later met geheel gesloten wond ontslagen, zonder dat weder necrose was opgetreden.

Eczema. (1 m. 1 H.)

Izaak v. cl. H., 73 j. (n⁰. 137 ra.), kleermaker uit Leiden, werd opgenomen met een sinds een half jaar bestaand squameus eczeem aan romp en alle extremiteiten; de behandeling, bestaande in applicatie van lappen met ung. Diachylon, later met ung. oxyd. zinci, door zwachtels bevestigd, werd zeer bemoeilijkt en gerekt doordat het psychisch minderwaardige individu een groot deel van zijn nachten doorbracht met zijn verbanden los te plukken en zich overal te schuren en te wrijven. Na een behandeling van ruim twee maanden hersteld ontslagen.

71

Anthrax. (2 m. 2 H.j

Bij Alfons S., 35 j. (n⁰. 45 m.), arbeider uit den Haag, trad in aansluiting aan een klein trauma een anthrax onder de knie op, aan de voorzijde van het onderbeen. Op weg naar Leiden had perforatie plaats. Kniegewricht vrij. Uit een viertal openingen worden groote necrotische weefselproppen gedrukt en een vrij ruime hopveelheid etter. Een PniESSNiTZ-verband werd daarop aangelegd eu nadat roodheid en zwelling verdwenen waren, een droog verband. Een week na opname zoo goed als genezen ontslagen.

Pieter H., 59 j. (n⁰, 92 m.), schoenmaker uit Leiden, kreeg tijdens influenza een anthrax aan den nek en kort daarop een panaritium aan den rechterduim. Beide werden onvoldoende behandeld. Aan den nek bleek een groot suppureerend oppervlak aanwezig, omringd door donkerblauwe ondermijnde huid; aanvankelijk werd een PRiEsssiTz-verband aangelegd, na demarquatie de necrotische huid weggeknipt en droog verbonden. De vingertop bleek met inbegrip van den tweeden phalanx necrotisch, waarom het tweede (periphere) vingerlid werd weggenomen, Ruim een maand na opname kon patient in poliklinische behandeling overgaan.

Unguis incarnatus. (2 m. 2 H.)

BÜ Cornelis E., 15 j. (n⁰. 138 m.), arbeider uit Leiden, werden de in het vleesch groeiende nagels van beide groote teenen in narcose met korentang in toto weggenomen, het ontstoken weefsel langs de beide randen weggesneden, daarop het geheele nagelbed verwijderd, de wonden met een paar hechtingen verkleind, en comprimeereud verband aangelegd. Drie dagen later in poliklische behandeling overgegaan.

Bij Cornelia L., 30 j. (no. 99 vr.), dienstbode uit den Haag, geschiedde wegens hetzelfde lijden deze bewerking beiderzijds op geheel analoge wijze. Er ontstond hier wat grooter wond, daar meer ziek weefsel viel weg te nemen. Bijna een maand na operatie hersteld ontslagen.

ZESDE HOOFDSTUK.

Ademhalingsorganen.

Diphtheria. (8 m. 13 vr. 18 H. 1 V. 2 O.)

Een en twintig gevallen kwamen onder behandeling, waarvan elf binnen een tijdsverloop van vier maanden uit Voorburg, negen op verschillende tijdstippen uit Leiden en één uit Utrecht. Alle gevallen betroffen kinderen in den leeftijd van vijftien maanden tot zes jaar, eenmaal een tienjarig kind. In twee gevallen was het verloop letaal, de overigen werden op één uitzondering na hersteld ontslagen. Men heeft echter niet het recht deze verhouding, zoo gunstig bij vergelijking met die welke in vroegere jaren werd waargenomen, geheel aan de wijziging der behandeling toe te schrijven: want terwijl vroeger onder het klinisch materiaal slechts bij uitzondering lichtere en in het aanvangsstadium verkeerende gevallen werden aangetroffen, is hierin sinds de invoering der serumbehandeling verandering gekomen.

In alle gevallen geschiedde zoo spoedig mogelijk na aankomst een injectie van antidiphtheritisch serum, waarvoor van het Utrecht-sche werd gebruik gemaakt, dat in dosis van 10 cM³, bij het tienjarig kind van 20 cM³ subcutaan werd ingespoten in de streek van den M. pectoralis maior. Bij bestaan of optreden van ernstige stenose-verschijnselen werd hieraan de tracheotomie toegevoegd, in den vorm van tracheotomia inferior, gevolgd door mechanische verwijdering der membranen voor zoover door de tracheaalwond bereikbaar. Indicatie tot herhaling der injectie werd gezien in het uit-

73

blijven van verandering ten goede in het verloop der temperatuur en de uitbreiding der plaques. Ongewenschte, op rekening van het serum te schrijven verschijnselen, werden niet waargenomen.

Wat de afzonderlijke gevallen betreft, zij kunnen in eenige groepen worden verdeeld naar de verschijnselen die zij op den dag van aankomst boden. Een eerste groep wordt gevormd door een twaalftal gevallen, waarin zoowel stenose-verschijnselen als verschijnselen van pneumonie ontbraken. In negen van deze gevallen kon men met één injectie volstaan, de zooeven genoemde verschijnselen traden ook later niet op en volledig herstel volgde, behalve in één geval (n⁰. 131 vr.) waarin wel de dipbtherie tot genezing kwam maar lichte temperatuurverheffingen en op tussio convulsiva gelijkende hoest-aanvallen bleven bestaan, waarmee het kind ontslagen werd. In twee gevallen werd de injectie den volgenden dag herhaald, waarna het verder verloop eveneens gunstig was. Het laatste tot deze groep behoorend geval betrof een kind (n⁰. 40 vr.) waarbij nadat \'s namiddags te vier uur de injectie had plaats gehad, in den loop van den nacht stenose-verschijnselen optraden, die den volgenden dag tot tracheotomie aanleiding gaven. Ook hier trad volledig herstel in.

De tot deze groep gerekende gevallen zijn : Hendrik L., 44 j. (n⁰. 34 vr.), Johanna D., 3 j. (u⁰. vr.), Cornells de H., 24 j. (n⁰. 58 vr.), .laantje Z., 6 j. (n⁰. 98 vr.), Jacobus L._t 3 j. (n⁰. 131 vr.), Jacoha S. 5 j. (n⁰. 139 vr.), Catharina v. L., 5 j. (n⁰. 145 vr.), Catharina. N., 4} j. (n⁰. 149 vr.), Adrianus N., 2i j. (n⁰. 150 vr.), Leendert N., IJ j. (n⁰. 151 vr.), Cornelis S., IJ j. (n⁰. 157 vr.), Jacomina v. d. W., 10 j. (n⁰. 166 vr.).

Tot een tweede groep vereenigen zich een viertal gevallen, die op den dag van opname ernstige stenose-verschijnselen boden zonder pneumonische symptomen. Hier werd de seruminjectie onmiddellijk of na eenige uren door de tracheotomie gevolgd. In drie dezer gevallen kon men met één injectie volstaan, in het vierde bleef de temperatuur aanvankelijk hoog, waarom de injectie in het verloop der twee eerste dagen nog tweemaal herhaald werd. Alle vier werden hersteld ontslagen.

De tot deze groep behoorende gevallen zijn : Dirk v. d. W., 2 J. (n⁰.

74

32 vr.), Wilhelmina V., 3 j. (n⁰. 94 vr.), Elisabeth K., 2 j. (n⁰. 95 vr.), Grietje de N, 3 j. (n⁰. 146 vr.).

Een derde en laatste groep wordt gevormd door vijf gevallen, waarin bij aankomst verschijnselen zoowel van belangrijke stenose als van pneumonie werden geconstateerd. Ook hier werd de injectie door de traecheotomie gevolgd. Tot deze groep behooren de twee letaal verloopen gevallen (nquot;. 84 vr. en n⁰. 130 vr.); het eerste geval voerde onder stijgende temperatuur, toenemende ademhalingsfrequentie en uitbreiding der dempingen aan den thorax den derden dag tot den exitus letalis, het tweede geval onder dezelfde verschijnselen in vijf dagen, ondanks een herhaling der injectie. Beide secties brachten talrijke pneumonische haarden van kleiner en groo-ter uitgebreidheid aan den dag. De drie andere tot deze groep gerekende gevallen voerden tot volledig herstel: men zag de beslagen teruggaan, de temperatuur dalen en de respiratie frequentie verminderen.

Deze groep wordt gevormd door : Johanna A., 15 m. (n⁰. 84 vr.), Petronella v. d. T., 2 j. (n^Q. 130 vr.), Adriaan R., 2 j. (n⁰. 55 vr.), Cornelia v. T., 3 j. (n⁰. 119 vr.), Johanna M., 2 j. (n⁰. 127 vr.).

De verrichte traecheotomieën, te zamen tien in getal, geven tot weinig opmerkingen aanleiding. De uitsponzing der groote luchtwegen moest in eenige gevallen worden herhaald omdat weder tee-kentn van stenose optraden. Het decanulement kon zonder stoornis den vijfden of zesden dag na de operatie plaats hebben; slechts eenmaal trad, nadat de canule na vijf dagen verwijderd was, weder dyspnoe op, de canule werd weder ingebracht, maar kon na eenige dagen voor goed verwijderd worden.

Empyema. (4 m. 1 vr. 3 H. 1 B. 1 O.)

In vier gevallen werd door ribresectie aan den etter een uitweg verschaft; in één dezer gevallen werden tevens een aantal carieuze ribben gereseceerd. Bij een vijfden patient, met een oud empyeem, werd in den vorigen cursus ter evacuatie van den etter ribresectie verricht en zes weken later de EsTLANDER\'sche operatie; daar des-

75

alniettemin de thoraxwand niet in voldoende mate tot samenvalling kon worden gebracht, werden na verwijdering van schoudergordel en arm ook de hooger gelegen ribben grootendeels gereseeeerd; succes werd niet verkregen, daar pat na operatie collabeerde.

Bij Bastiaan H., 5 j. (n⁰. 128 vr.), uit Hillegom, acuut ziek geworden, werd de geheele rechter helft van den thorax dof bij percussie bevonden en een weinig uitgezet; verzwakt ademgeluid. Proefpunctie in de vijfde intercostaalruimte gaf etter. Buiten narcose werd in de middelste axil-lairlijn de vijfde rib subperiostaal gereseeeerd; bij opening der pleura-holte ontlastte zich veel etter; drainage eu verband. Achttien dagen na operatie werd de reeds ingekorte laatste draineerhuis verwijderd ; de wond genas snel; acht dageu later hersteld ontslagen.

Maria J., 4 j. (n⁰. 89 vr.), uit Oegstgeest, was voor twee maanden acuut ziek gewordeu met koorts eu hoesten en daarna niet geheel hersteld. Voor een paar weken bemerkte de moeder dat het kind scheef was geworden, waarom ze zich tor polikliniek vervoegt. Er blijkt een scoliosis totalis siuistroversa aanwezig; dien overeenkomstig staat de rechterschouder lager dan de linker; de rechter thoraxhelft is ingetrokken en afgeplat en beweegt nauwelijks mede bij de respiratie. Bij percussie aan die zijde dofheid, achter over de gansche thoraxhoogte, voor tot dicht onder de clavikel; ademgeluid verzwakt. Proefpunctie geeft etter. Het kind febriciteert. Buiten narcose wordt de zesde rib in de achterste axillairlijn subperiostaal gereseeeerd en na opening der pleuraholte de etter geëvacueerd. Bij digitaal onderzoek blijkt een holte aanwezig, die alleen naar boven niet geheel kan afgetast. Drainage en verband. Daar vrij veel afscheiding bleef bestaan, werd aanvankelijk dagelijks met lauw boorwater geïrrigeerd. Twintig dagen na operatie kon de draineerhuis verwijderd. Acht dagen later genezen ontslagen.

Sietse D., 23 j. (n⁰. 230 m.), schippersknecht uit Hindeloopen, maakte voor vier jaar een dubbelzijdige pleuritis door; links werd het exudaat afgetapt, rechts werd dit te vergeefs beproefd, ofschoon bij proefpunctie etter verkregen was. Hij voelde zich daarna tamelijk gezond tot ongeveer voor een jaar zwelling optrad in de rechter lumbaalstreek, die tot doorbraak en ontlasting van etter voerde; deze fistel is blijven bestaan. Bij onderzoek blijkt in de rechter lumbaalstreek een fistelopening aanwezig, waarin het stilet zich ver naar boven laat invoereu en waaruit etter te voorschijn komt. Voorts een rechtszijdig empyeem; het vocht beslaat de gansche achterzijde en reikt vóór tot de vierde rib. Onder cocaïne-anaesthesie werd een 5 cM. lang stuk van de zesde rib gerese-

76

ceerd, de pleuraholte geopend en na omdraaiing van pat. op de zieke zijde een groote hoeveelheid etter ontlast. Twee draineerbuizen en verband. Ondanks geregelde irrigatie der pleuraholte bleef afscheiding van etter bestaan, hetgeeu nog het geval was toen pat. acht weken na operatie in den volgenden cursus overging.

Jacob T., 39 j. (n⁰. 65 m.), zeeman uit Vlaardingen, werd voor zeven maanden acuut ziek met koorts, hevige pijnen in de rechterzijde en kortademigheid. Een paar maanden later kwam het aan de voorzijde van den rechter thorax spontaan tot doorbraak, wa rbij zich veel etter ontlastte. Later zijn successievelijk aan de voor- en zijvlakte van den thorax nog eenige dikten opgetreden, waaruit bij incisie etter is te voor-schijn gekomen. Pat. vertoont en scoliosis sinistroversa dorsalis. De rechter helft van den thorax is veel minder gewelfd dan de linker. ïusschen de voorste axillairlijn en de mediaaulijn zjju in het verloop der onderste ware ribben verschillende fistelopeningen aanwezig, omringd door woekerende granulaties. Absolute dofheid, achter aanvangend aan den vierden borstwervel, vóór aan de vijfde rib. Nadat door proefpuuctie in de voorste axillairlijn etter was verkregen, werd aldaar onder cocaïne-anaesthesie de vijfde rib subperiostaal gereseceerd; na opening der pleuraholte werd daar ter plaatse echter geen etter aangetroffen, waarom twee dagen later, wederom na proefpunctie met positief resultaat, nu achter de achterste axillairlijn een deel der zesde rib werd gereseceerd; ditmaal ontlastte zich een massa stinkende etter met necrotisch weefsel; bij digitaal onderzoek bleek het empyeem afgekapseld. Twee draineerbuizen en verband. Onder dagelijksche irrigatie verkleinde zich de empyeemholte. Eeu maand later werd de fistuleuze huid aan de voorzijde van den thorax gekliefd en losgeprepareerd; caries van sternum en verschillende ribben bleek te bestaan. Het steruum werd energisch afgekrabd, de geheele streek van tuberculeuze granulaties met den scherpen lepel gezuiverd en verscheidene aangetaste ribstukken gereseceerd; eenige sequesters werden gevonden en verwijderd. Tamponnade van het defect en verband. Ruim een maand later moest de scherpe lepel nogmaals ter hand genomen tot wegkrabbiug van ziekelijke granulaties, waarbij tevens een suspect uitziend stuk kraakbeen verwijderd werd. Daarna kwam de wond tot genezing. Ook de wond der empyeem operatie had zich in-tusschen gesloten. De geheele behandeling vorderde ruim drie maanden.

Bij Abraham E., 39 j. (n⁰. 13 m.), kastemaker uit Leiden, met oud empyeem, werd in den vorigen cursus door ribresectie uitweg aan den etter verschaft, zes weken later de EsTLANDEii\'sche operatie verricht. Daar desalniettemin de thoraxwand niet samenviel, maar ruime etterpro-

77

ductie bleef bestaan met frequente temp.verheffingen, waardoor de al-gemeene toestand achteruit ging, werd in overleg met pat. tot een ingrijpenden maatregel besloten, n. 1. verwijdering van halven schouder-gordel en arm, ten einde ook de hooger gelegen ribben te kunnen reseceeren. Nadat de clavikel door incisie was blootgelegd, van periost ontdaan, aan beide einden doorgezaagd en het tusschengelegen stuk was weggenomen, werd de M. subclavius geëxstirpeerd en volgde onderbinding en doorsnijding der aa. transversae scap. et colli. Daarop werden v. subcl. en a. subcl. tusschen twee ligaturen doorsneden. Vervolgens werd van het laterale eindpunt der eerste snede uit aan de voorzijde een incisie gelegd tot aan den rand van den M. pector maior, van hetzelfde punt uit eene aau de achterzijde tot aan de punt der scapulae; de eindpunten dezer beide sneden werden langs de zijvlakte van deu thorax vereenigd. Doorsnijding der Mm. pector. maior en minor, cucull., latiss. dorsi, rhomb., levat. ang. scap., serrat., waarna schoudergordel en arm in toto konden verwijderd. Na invoering eener draineerbuis onder in de wond, werd deze geheel door hechting gesloten. Verband. Reunio per primam volgde. Een maand later werd tot uitgebreide ribresecties overgegaan. Na uitspoeling der empyeemholte met slappe sublimaatoplossing werd van den bovenrand van het groote defect uit een incisie verticaal naar boven gelegd, dwars door het litteeken der vorige operatie, daarna de weeke deelen naar weerszijden in twee lappen losgepraepareerd en de ribben van de eerste af aan gereseceerd, waarbij ze aan de voorzijde subperiostaal nabij den sternaalrand met de ribbenschaar werden afgeknipt, terwijl aan de achterzijde al wat na de vroegere operatie nog was achtergebleven gedeeltelijk zoo dicht mogelijk bij de wervelkolom subperiostaal werd afgeknipt, gedeeltelijk uit de gewrichtsverbindingen werd losgewrongen. Daarop werd een groot deel der l\'/ï a 2 cM. dikke pleura costalis met de schaar verwijderd. Nadat rondom de oude empyeemholte de huidrand was weggenomen, volgde tamponnade met een groote hoeveelheid sterielgaas, waarover de huid-randen zooveel mogelijk werden gehecht. Verband. De operatie ging met niet al te groot bloedverlies gepaard. Desniettemin was na afloop de pols vrij klein en frequent. Twee uur later traden plotseling ernstige collapsverschijuselen op en ondanks hypodermoclyse en campherinjecties volgde een half uur later de exitus letalis. De sectie leverde, gelijk te verwachten, weinig op. De linkerlong werd geheel geretraheerd tegen de wervelkolom gevonden; in de rechterlong verschillende kalkhaardjes; op één plaats eene kleine kaashaard.

ZEVENDE HOOFDSTUK.

Darmkanaal.

Tuberculosis linguae. (1 m. 1 H.)

Bij Pieter R., 29 j. (n⁰. 243 ra.), gyrnnastiekonderwijzer uit Rotterdam, werd rechts aau de voorzijde van de tong een gekloofde verharding gevonden, ongeveer vijf maanden bestaande. Daarnevens verschillende andere kloven. Lues werd ontkend. Men nam buiten narcose door wigvormige excisie het verharde gedeelte weg en hechtte de wond. Microsc. onderzoek : tuberculosis linguae.

Strictura oesophagi. (8 m. 1 H. 3 V, 4 0.)

Van de zes in behandeling genomen stricturen van den oesophagus konden er vijf met waarschijnlijklieid aan carcinoom worden toegeschreven, terwijl men éénmaal met een litteeken strictuur te maken had. Van de vijf carcinomateuze stricturisten weigerde er één zichquot; aan operatie te onderwerpen, bij de vier anderen werd een maagfistel aangelegd naar de methode van Witzel, evenzoo in het geval van de impermeabel blijkende litteeken strictuur. Deze operaties werden buiten narcose uitgevoerd onder subcutane injectie van 20 m g. hydrochloras cocaïni in 1 % solutie in de streek der huidincisie; de hierdoor bij deze en andere buikoperaties verkregen voordeelen zijn: l^e, de opheffing van den deprimeerenden invloed eener uit den aard der zaak langdurige chloroformnarcose; 2®, het achterwege blijven van braakbewegingen tijdens en na operatie; 3^e, wat speciaal voor de hier besproken operatie geldt: de mogelijkheid om den patient onmiddellijk na afloop der bewerking te voeden.

79

De gang der operatie was de volgende: na incisie evenwijdig aan den linker ribbenboog en een vingerbreed daarvan verwijderd werden de spieren stomp gekliefd in de richting hunner vezels en de peritoneaalholte geopend, waarna de maag voorlag; twee plooien van den voorsten maagwand, van rechts boven naar links onder verloopend, werden opgenomen en met LEMBERT\'schen naad over een draineerbuis genaaid; daarna werd een kleine opening in den maagwand gemaakt, hierdoor het einde der buis geschoven en nu ook dit gedeelte van het kanaal gesloten. Dat deel van den maagwand, waardoor het aldus gevormde kanaal liep, werd door vasthechting in de peritoneaalwond extraperitoneaal gebracht, daarna de buikwond over het kanaal heen gehecht. De buis was intusschen vastgelegd door een hechting waarvan de draden niet waren afgeknipt maar buiten de wond geleid. De buis, die na operatie aanvankelijk liggen bleef, werd later ten behoeve der voeding telkens in- en uitgebracht, en vóór ontslag aan de geopereerden geleerd dit zelf te verrichten. Van den hier besproken gang der operatie werd alleen bij de litteeken structuur om hieronder te vermelden redenen eeniger-mate afgeweken. Wat de resultaten betreft, de voeding kon steeds zonder bezwaren door de goed sluitende fistel geschieden. Tweemaal werd een lichte ontstekingsreactie in de streek der fistel waargenomen. Drie der aldus behandelde patienten werden in bevredigenden toestand ontslagen, één succombeerde een week na operatie aan hypostatische pneumonie, en één negen dagen na operatie aan gangraena pulmonum; een perforatie der nieuwvorming in de long werd in het laatste geval niet gevonden.

Ten slotte moeten twee patienten worden vermeld bij wie in den vorigen cursus een maagfistel werd aangelegd, maar die in den loop van dezen cursus succombeerden aan de gevolgen van hun carcinoom: bij den een werd als doodsoorzaak een perforatie der nieuwvorming in de Art. anonyma gevonden, bij den tweede een perforatie in den linker hoofdbronchus.

Uit de afzonderljjke ziektegeschiedenissen valt het volgende te vermelden:

80

a. Carcinomateuze stricturen. (7 m. 3 V. 4 O.)

Johannes IF., 71 j. (n⁰. 23 m.), schoenmaker uit Schiedam, overgenomen uit den vorigen cursus, ondervond na een korten tijd van rust zooveel vermindering van zijn slikbezwaren, dat hij ongeopereerd wenschte te vertrekken.

Antonie D., 57 j. (no. 109 m.), landbouwer uit Ketelen-Rodennjs, ondervond sinds vijf maanden slikbezwaren, met vast voedsel kon hij slechts met groote moeite overweg. Hij was zeer vermagerd en heesch, het laatste bleek toe te schrijven aan een totale linkszijdige recurrens-paralyse. Zijn gewicht, bij opname 50.5 Kg. daalde aanvankelijk tot 48.5. Maagfistel naar Witzel. Eenige roodheid en etterat\'scheiding aan de fistelopening verdwenen spoedig weder. Een maand na operatie ontslagen, gewicht 51 Kg., vrij goed bij krachten.

Hendrik v. L., (nu. 158 m.), arbeider uit Zwijndrecht, epilepticus met geringe psychische vermogens, wist zijn ouderdom niet op te geven, noch den duur van ziju lijden. Hij kon slechts vloeibaar voedsel gebruiken. Sonde stuitte op 38 eM. van de tandenrij. Van tijd tot tijd braakte hij kleine hoeveelheden, waarbij soms wat bloed. Gewicht 50.8 Kg. Maagfistel naar Witzel. Een week na operatie bleken eenige steekkanaaltjes te etteren, eveneens was uit de fistelopening wat etter te drukken. Bijna een maand na operatie werd de buis voor het eerst weggenomen. Een week later ontslagen. Zijn gewicht was hetzelfde gebleven.

Leendert B., 62 j. (nquot;. 209 ra.), kastelein uit Ooltgensplaat, ondervond sinds vier raaandeu moeite bij het slikken, langzamerhand toegenomen-Vaste kost passeerde niet meer. Cachectisch individu. Maagfistel naar Witzel. Na operatie werd de pois steeds weeker en kleiner, bronchitis en koorts traden op, een week na operatie exitus letalis. Sectie: hypostatische pneumonie, tuberculose van beide longtoppen; in het operatieterrein geen afwijkingen; het carcinoom, 10 cM. boven de cardia gelegen, vormde een ulcereerende ringvormige verharding.

Arnold v. L, 58 j. (no. 228 m.), timmerman uit Leiden, naar het schijnt een potator, had sinds 272 maand over slikbezwaren te klagen; vaste kost passeerde niet, in de laatste dagen ook geen vloeistoffen meer. Sterk vermagerd. Maagfistel naar Witzel. Den volgenden dag werden achter aan den thorax rhonchi en demping geconstateerd, zes dagen later exitus letalis onder steeds toenemende uitbreiding der dempingen. Sectie: in beide longen uitgebreid pneumonisch en gangraeneus proces. In den omtrek der fistel geen reactie-verschijnselen. Het carcinoma oesophagi

81

begon 8\'/₂ cM. onder de cart, cricoidea en strekte zich, uit ulcereerende wandverdikkingen bestaand, over 7 cM. uit.

Christiaan S., 54 j. (n⁰. 29 m.), arbeider uit Haarlemmermeer, bij wien in het laatst van den vorigen cursus een maagfistel naar Witzel was aangelegd, ging met bronchitis in dezen cursus over, die in pneumonie overging waaraan patient succombeerde. Bij sectie bleek het carcinoom, ongeveer halverwege den oesophagus gezeten, tot een stuiver-groote perforatie in den linker bronchus te hebben geleid, 5 cM. onder de bifurcatie der trachea.

Pieter van Z., 64 j. (n⁰. 58 m.), koopman uit Utrecht, die in den vorigen cursus met een goed sluitende witzel\'sche maagfistel was ontslagen, werd ter kliniek gebracht omdat hij denzelfden dag plotseling een groote hoeveelheid bloed had opgegeven. Nadat hij rustig te bed was gebracht, bracht hij in den loop van den volgenden nacht weer vrij veel bloed op; den volgenden dag werd hij apathisch en succombeerde onder collapsverschijnselen. Bij sectie bleek het oesophaguscarcinoom den wand der art. anonyma te hebben doorbroken; de nieuwvorming begon 4 cM. onder de cart, cric., strekte zich over 4 cM. naar beneden uit en reikte naar rechts tot de vertakking der art. anonyma, welke door haar was om- en doorgegroeid; do geheele tumormassa was met bloed gesuffundeerd.

h. Litteekenstrictuur. (1 m. 1 H.)

Gerardus van E., 15 j. (n⁰. 168 m.), uit Rozendaal, had voor vijf en halve maand bij vergissing een slok uit een flesch met zoutzuur genomen; onder hevige pijn braakte hij denzelfden dag bloed. Daarna bleef hij eenige weken te bed en gebruikte niets dan zeer kleine hoeveelheden vloeistof. Vast voedsel heeft hij na dien tijd nooit meer kvnnen gebruiken, terwijl ook vloeistoffen steeds tot meer bezwaren aanleiding gaven. Hij is sterk vermagerd: zijn gewicht, bij opname 34.7 KG., daalde aanvankelijk nog tot 29.5 KG. Men trachtte met buigzame dunne sonden de strictuur te passeeren, noch in, noch buiten narcose gelukte dit echter. Daarna besloot men sondeering van uit de maag te beproeven. Nadat deze was blootgelegd, in narcose, op de bij aanlegging der maagfistel gebruikelijke wijze, werd een kleine opening gemaakt aan de voorvlakte der groote curvatuur, en van hieruit getracht met sonden de strictuur te passeeren. Toen ook deze poging mislukte, maakte men van de reeds bestaande opening in den maagwand gebruik om een WiTZEL\'sche maagfistel aan te leggen. Een maand later werd de buis voor het eerst ver-

6

82

wijderd, waarop ua een week ontslag volgde ; onder krachtige voeding was intusschen het gewicht weder tot 32.5 KG. gestegen.

Dilatatie en nieuwvormingen der maag.

(5 m 4 vr. 3 H. 4 V. 2 O.)

In acht gevallen van reeds bestaande of dreigende dilatatie der maag door organische pylorusstenose werd tot een operatief ingrijpen overgegaan, terwijl éénmaal de uitermate verzwakte toestand van het individu contra-indicatie opleverde. Wat de diagnose betreft, in zes gevallen was de tumor palpabel, in de drie andere was dit niet het geval, maar kon desalniettemin het bestaan eener organische stenose vermoed worden op grond van sterke dilatatie. In één geval bestonden zoo weinig maag- of darmsymptomen, dat de diagnose op carcinoma omenti gesteld was, terwijl bij operatie de nieuwvorming aan de groote curvatuur gelegen bleek, zich uitstrekkend tot over den pylorus. Zes der stenosen waren van malignen, twee van benignen aard. quot;Wat de behandeling betreft, slechts éénmaal werd de pylorusresectie uitgevoerd, terwijl men in de andere gevallen tot gastroënterostomie moest besluiten, hetzij omdat de nieuwvorming niet voor radicale verwijdering vatbaar was, hetzij omdat, gelijk bij de benigne stenosen het geval was, de belangrijke dilatatie meer heil voor de voortbeweging van den maaginhoud deed verwachten van de gastroënterostomie, dan van een operatie aan den pylorus. Al deze operaties werden onder cocaïne-anaesthesie uitgevoerd, waarvan de voordeden reeds bij de carcinomen van den oesophagus zijn besproken. Waar eenmaal tot operatie besloten was, werd met het oog op hun verzwakkenden invloed van verdere maaguitspoelingen afgezien, afgezien natuurlijk van een aan de operatie voorafgaande uitheveling. De techniek der gastroënterostomie, die uitgevoerd werd in den vorm van gastroënterostomia retrocolica posterior naar von Hacker, was de volgende: incisie in de linea alba na injectie van 2 gram 1% sol. hydrochlor. coc. in het operatieterrein; na opening van het peritoneum werd het mesocolon transversum stomp geperforeerd, hierdoor de achterwand van de maag te voorschijn gehaald en daarnaast een van links naar rechts loopende

83

jejutiaallis geplaatst, waarop de anastomose hiertusschen werd aangelegd door Tereeniging der beide serosae met LEMBERi\'schen naad, doorsnijding van serosae en musculares van maag en darm, vereeni-ging dezer beide randen met CzERNY\'sehen naad, klieving der beide slijmvliezen, die daarop met doorloopenden naad vereenigd werden, gevolgd door CzERNY\'schen en LEMBERT\'schen naad aan de voorzijde; daarop werd de buikwond gesloten en verband aangelegd. — De techniek der pylorusresectie in het eenige aldus behandelde geval was de volgende; na eocaïne-injectie incisie in de mediaanlijn en opening van het peritoneum; doorsnijding van lig. gastrocolicum en lig. gastro-hepaticum onder dubbele onderbinding, scheiding van pylorus en maagwand boven den tumor, verkleining der maagwond door slijmvliesnaad, CzERNY\'schen naad en LEMBERT\'schen naad aan de kleine curvatuur, scheiding van den pylorus beneden den tumor van het duodenum, implantantie van het duodenaallumen op het maaglumen, vereeniging dezer beide aan den achterwand met CzERNY\'schen naad en slijmvliesnaad, verder met drie naden; sluiting der wond in het omentum maius, hechting der buikwond, verband. — Wat het resultaat der behandeling betreft, zeven geopereerden werden met een, somtijds belangrijke, gewichtstoename ontslagen, terwijl één patient 84 dagen na operatie succombeerde aan cachexie waarbij zich bronchopneumonie voegde.

Uit de afzonderlijke ziektegeschiedenissen valt het volgende te vermelden :

a. Carcinomen. (4 m. 8 vr. 1 H. 4 V. 2 O.)

Petrus D., 58 j. (nⁿ. 157 m.), arbeider uit Oegstgeest, werd met de diagnose carcinoma pylori in zoodanig verzwakten toestand van de interne kliniek naar de chirurgische overgebracht dat hij, in hoogen graad uitgeteerd, niets meer kon gebruiken zonder te braken en met voedende elysmata werd in het leven gehouden. Temp. 35°. Van operatie werd afgezien. Twee dagen later exitus letalis. Sectie: maag sterk gedilateerd ; pylorus door tumormassa nagenoeg afgesloten; metastasen van aanzienlijke grootte in de retroperitoueale lymphklieren. Microsc. onderzoek niet verricht.

Hendrik v. JE., 51 j. (nquot;. 163 m.), koopman uit Aarlanderveen, leed

84

sinds zes maaiideu aan digestiestooruissen, speciaal zure oprispingen en in den laatsten tijd nu en dan braken, waarbij geen bloed. Geen maagpijnen. Vermagerd, vaalbleek individu. In de navelstreek en naar rechts een resistente tumor, meebewegend met de respiratie. Geen maagdilatatie. Maaginhoud bevat vrij zoutzuur. Diagnose: tumor pylori. Na opening der buikholte blijkt een pylorustumor aanwezig, niet groot, bewegelijk; geen metastasen voelbaar; in het omentum minus een vergroote vrij weeke lymphklier. Resectio pylori, duur der operatie l\'/j uur- Den volgenden dag werd wat zwartbruin vocht gebraakt, wat zich na uitspoeling der maag niet meer herhaalde. Reunio per primam. Drie weken na operatie zonder maagbezwaren ontslagen, in de laatste 14 dagen 2*^ KG. in gewicht toegenomen. De pylorustumor, niet ulcereerend, verleende doorgang aan een potlood. Microsc. onderzoek: adenoma. Zeven maanden later vertoonde patient zich weer, in goede condities, zonder maagbezwaren, sinds ontslag 4 KG. in gewicht toegenomen.

Antcnim K., 47 j. (n⁰. 156 m.), arbeider uit Haarlem, had sinds een half jaar te klagen over vermindering van eetlust en vermagering; nu en dan braakte hij zwarte massa\'s. Bij het magere individu wordt rechts van den navel een tumor gevoeld, verschuivend bij de respiratie. De maaginhoud blijkt geen vrij zoutzuur te bevatten, wel melkzuur. Dilatatio ventriculi, stagnatie van voedsel. Diagnose: carcinoma pylori. Bij opening der buikholte blijkt een tumor aanwezig, die den pylorus omgeeft en zich voortzet op groote en kleine curvatuur; groote metastasen in het omentum. Radicaaloperatie onmogelijk, derhalve gastroënterostomie. Diarrheeën, reeds voor operatie bestaande, werden na operatie bestreden met kleine amylumclysmata met laudanum, later inwendig door saleb met laudanum en catechu. Veertien dagen na operatie bleken de wondranden op één plaats uiteengeweken, de wond sloot zich weder per granulationem. Twee maanden na operatie ontslagen zonder maagklachten, met goeden eetlust, 7\'/a KG. in gewicht toegenomen. Zeven maanden later berichtte hij per brief, dat hij zich weer zeer zwak gevoelde en dat het litteeken was „opengegaanquot;, hij voelde zich niet in staat naar de kliniek te komen.

Leonardus M., 47 j. (n⁰. 258 m.). koopman uit Rotterdam, had sinds een jaar te klagen over pijnen iu het lijf na het eten, vooral bij gebruik van vaste kost; somtijds zure oprispingen en braken van zure massa\'s; nooit bloed gebraakt; vermagerd. In de navelstreek een harde hobbelige tumor voelbaar, respiratorisch verschuivend, bij druk pijnljjk; de maag reikt tot den navel, geen clapotage. Maaginhoud bevat geen vrij zoutzuur, wel melkzuur. Diagnose: carcinoma ventriculi. Na laparotomie blijkt de tumor in hoofdzaak aan de groote curvatuur gezeteld en zich tot nabij

85

den pylorus uit te breiden; met de lever vergroeid. Daar radicaaloperatie onmogelijk is, wordt met het oog op het optreden van pylorusstenose gastroëuterostomie verricht. Reunio per primam. Een maand na operatie ontslagen zonder pijnen of braken, 4 KGr. in gewicht toegenomen. Drie maanden later vertoonde hij zich nog eens met behoorlijk functionnee-rende maag.

Clazina E., geb. M., 35 j. (n⁰. 41 vr,), uit Ottoland, had vroeger verschijnselen van ulcus ventriculi vertoond. Sinds een jaar pijnen in epigastric en zure oprispingen. Vermagerd cachectisch individu. In het rechter hypochondrium een bewegelijke tumor, pijnlijk bij druk; daarnaast in de diepte een niet-bewegelijke resistentie. In maaginhoud geen vrij zoutzuur of\' melkzuur. Diagnose: carcinoma ventriculi. Na opening der buikholte blijkt de pylorus door een vuistgrooten tumor ingenomen, daaronder retroperitoneale tumoren voelbaar. Radicaaloperatie onmogelijk, gastroëuterostomie. Duur der operatie: 90 minuten. Reunio per primam. Reeds den dag na operatie traden heftige diarrheeën op, die tot een collaps-achtigen toestand aanleiding gaven; onder behandeling met sup-positoriën met morphine en cocaïne, en inwendige toediening van decoct, oryzae en saleb met laudanum verdwenen ze weder. In den verderen loop der nabehandeling werd een pneumonie doorgemaakt. Anderhalve maand na operatie ontslagen zonder maagklachten; gewicht sedert operatie niet toegenomen. Drie maanden later vertoonde ze zich weer, met uitstekende maagfunctie, nu 16 KG. in gewicht vermeerderd. Nogmaals acht maanden later werd bericht ontvangen dat ze nog in leven was, maar zeer verzwakt.

Jozina O., geb. O., 73 j. (n⁰. 136 vr.), uit Haamstede, had sinds vijf jaar vaak pijuen in den buik; nooit gebraakt, weinig eetlust, trage ontlasting. Bij palpatio vindt men in de navelstreek een harden hobbeligen respiratorisch weinig verschuivenden tumor van grooten omvang. Daar de tumor bijna geen verschijnselen van maag- of darm aandoening gegeven had, stelde men de diagnose op carcinoma omenti. Bij laparotomie blijkt de tumor, ter grootte van een kinderhoofd, uit te gaan van de groote curvatuur en zich uit te breiden over het grootste deel van voorsten maagwand en pylorus. Wegens te verwachten pylorusstenose wordt gastroënterostomie verricht, waarbij bij het openen der maag eene ruime hoeveelheid etter te voorschijn komt: met den exploreerenden vinger kan men constateeren, dat het carcinoom ulcereert. Duur der operatie: 2 uur. Reunio per primam. In den loop der nabehandeling verzwakte patient voortdurend meer, oedema pedum trad op; ze braakte vaak, waartegen maaguitspoelingen werden aangewend; ten slotte sue-

86

combeerde ze 34 dagen na operatie onder verschijnselen van broncho-pneumonie. Sectie: pylorus ingenomen door een groot alcereerend adenocarcinoom, met den dikken darm vergroeid; gastroënterostomie-wond genezen; in de longen bronchopneumonische haarden.

Elsje (?., geb. Z., 48 j. (n⁰. 154 vr.), uit Oegstgeest, klaagde sinds ge-ruimen tijd over anorexie, zure oprispingen en misselijkheid; in den laatsten tijd braakte ze dikwijls bruine massa\'s. Bij de vermagerde anaemische vrouw wordt in de navelstreek een hobbelige bewegelijke tumor gevoeld; de kleine curvatuur teekent zich af ter hoogte van den navel, de groote drie vingers boven de symphysis. Maaginhoud bevat vrij zoutzuur en melkzuur. Diagnose: carcinoma pylori. Na laparatomie blijkt de pylorustumor vrij groot, weinig bewegelijk, terwijl een harde geïnfiltreerde streng naar het retroperitoneal weefsel loopt; de maag is ge-gedilateerd. Gastroënterostomie, in 85 minuten afloopend. Reunio per primam. Vijf weken later ontslagen, zonder maagbezwaren, met verbeterden eetlust, 2 KG. in gewicht aangekomen. Vijf maanden later aan cachexie gestorven, na zich een tijd lang zeer wel gevoeld te hebben.

b. Goedaardige pylorusstenosen. (1 m. 1 vr. 2 H.)

Jozef v. d. B._: 58 j. (n®. 126 m.), arbeider uit Middelburg, een vermagerd individu, leed sinds 22 jaar van tijd tot tijd aan hevige maagpijnen, die ophielden wanneer hij een groote massa zure vloeistof gebraakt had. Eetlust vrij goed. In den laatsten tijd braakte hij vaak spijsresten van verscheidene dagen geleden. Maaginhoud bevatte vrij zoutzuur, geen melkzuur. Clapotage beneden den navel. Geen tumor voelbaar. Diagnose: dilatatie ventriculi. Na opening der buikholte werd aan de kleine curvatuur nabij den pylorus een verharding geconstateerd, den indruk makend van een ulcus-litteekeu. Met het oog op de dilatatie werd gastroënterostomie verricht. Reunio per primam. Vijf weken later werd hij ontslagen, zonder bezwaar allerlei spijzen gebruikend, die hij vroeger nooit had kunnen verdragen; 8 KG. in gewicht toegenomen. Negen maanden later werd bericht ontvangen, dat patient zich sinds zijn ontslag volmaakt gezond had gevoeld; in het litteeken was een breuk ontstaan.

Sophia W._} 22 j. (n⁰. 176 vr.), uit Vlissingen, had sinds l\'/g jaar last van braken, aanvankelijk dadelijk na het eten, tegenwoordig eenige uren er na; nooit bloed gebraakt. Voorts pyrosis en zure oprispingen en maagpijnen, de laatste volgens haar beweren niet in verband met het eten. Vermagerd individu met bleeke sljjmvliezen. Geen enteroptose. Een tumor is nergens voelbaar; clapotage over het gansche abdomen; wan-

87

neer vloeistof wordt ingevoerd bombeert de maag duidelijk tusschen nayel en symphysis. Bij uitheveling \'s morgens vroeg van de den vorigeu avond leeggehevelde maag komt 700 cM³ vrij heldere veel zoutzuur bevattende vloeistof voor den dag; Diagnose: dilatatio ventriculi, hypersecretie. Na laparotomie wordt de maag sterk gedilateerd en naar onderen verplaatst gevonden ; aan den pylorus een gelijkmatige verharding, den indruk makend van litteekenstenose. Gastroënterostomie iu l³/» uur afloopend. Reunio per primam. Zes weken later zonder klachten ontslagen, 8 KG. in gewicht vermeerderd. Bijna vier maanden later bericht ontvangen, dat ze zich gezond gevoelde, alleen een enkele keer braakte. Met het oog op den laagstand der maag was ze met een buikgordel naar Glénard ontslagen.

Cholelithiasis. (1 m. N. V.)

Adrianus N., j. (nn. 74 m.), kleermaker uit Leiden, maakte zes weken voor opname een naar het verhaal op galsteenkoliek gelijkenden aanval door. Hij werd ter observatie opgenomen en met Karlsbaderzout behandeld. Kort na opname had weder een aanval plaats: hevige pijn in het rechter epigastrium met temp.verhooging, gevolgd door voorbij-gaanden icterus en ontkleuring der faeces. Een tumor in de streek der galblaas was niet voelbaar. Steenen werden na dezen evenmin als na den vorigeu aanval in de facces gevonden. Voortzetting van het gebruik van Karlsbaderzout. Kort daarop op verzoek ontslagen.

Carcinoma vesicae felleae. (1 vr. 1 O.)

Fleuntje de G., geb. de V-, 61 j. (n⁰. 1 vr.), uit Rotterdam, leed sinds een half jaar aan pijnen in het rechter hypochondrium. soms tot zeer hevige aanvallen exacerbeerend, in den aanvang met braken gepaard. Ze zag daarbij geel en raakte per anum een groot aantal steenen kwijt. Bij onderzoek wordt onder den leverrand een resistente vuistgroote tumor gevoeld. De urine bevat tijdeus onderzoek geen galkleurstoffen, faeces normaal gekleurd. Grauwgele gelaatstint, maar niet van icterischen aard, daar conjunctivae en slijmvliezen normaal gekleurd zijn. Na opening der buikholte blijkt de tumor, de plaats der galblaas innemende, uitgebreide vergroeiingen te hebben aangegaan met darmen en omentum en naar boven in de lever over te gaan. Bij de eerste pogingen tot isoleering berst hij open en vertoont den tumorachtig verdikten wand der galblaas met een inhoud van gal en talrijke galsteenen. Dat gedeelte van den tumor, dat in de lever overgaat, wordt met den thermocautère omsneden; de met de darmen vergroeide partij met schaar en scherpen lepel zooveel mogelijk weggenomen, totale verwijdering is echter onmo-

88

gelijk; tamponnade der wondholte, gedeeltelijke hechting, verband. Bij de volgende verbandwisselingen werd telkens veel gal in het verband gevonden, naast den tampon te voorschijn komend. Onder toenemende uitputting veertien dagen na operatie exitus letalis. Microsc. onderzoek van den tumor: carcinoma. Bij sectie werden nog verschillende carci-noomknobbels aan de porta hepatis gevonden en één aan den kop van het pancreas.

Herniae. (10 m. 3 vr. 12 H. 1 B.)

a. Herniae inguinales. (8 m. 7 H. 1 B.)

Onder de acht ter radicaalbehandeling opgenomen liesbreuken waren twee recidieven, één dubbelzijdig, te voren op de Leidsche kliniek naar de methode van Bassini behandeld, de tweede vroeger elders naar onbekende methode geopereerd. Als methode ter behandeling werd in dezen cursus het door Kocher aangegeven beginsel gevolgd, waarbij de breukzak door een in den voorsten buikwand aangelegd kanaal wordt gehaald en aan het einde daarvan gefixeerd; dit kanaal wordt verkregen door boven en lateraalwaarts van het lieskanaal een kleine opening te maken in de aponeurose van den M. obliq. ext. en deze opening stomp in verbinding te brengen met het lieskanaal; de fixatie van den breukzak geschiedt door één hechting die er onder doorgaande hem dichtsnoert en twee andere die zoowel breukzak als onderlaag vatten; de rest van den breukzak wordt peripheer van deze hechtingen afgeknipt; ten slotte wordt het lieskanaal zooveel mogelijk door hechtingen verkleind. Van de door Kocher aangegeven methode werd in zooverre eenigermate afgeweken, dat somtijds de breukzak alleen onder de genoemde aponeurose, somtijds onder de geheele spierlaag langs de fascia trans versa werd doorgehaald, in het laatste geval na klieving van den voorwand des lieskanaals. — Als voordeel van het door Kocher aangegeven principe laat zich construeeren, dat na aantrekking van den door het aangelegde kanaal gehaalden breukzak de eerste locus minoris resistentiae, nl. de ingangspoort van den breukzak, door zijn verplaatsing naar boven niet komt te liggen tegenover den tweede, nl. de plaats waar de fun. sperm, door den buikwand treedt; bij de radicaaloperatie naar Bassini wordt dit voordeel gemist en daardoor

89

lichter gelegenheid voor recidief geopend. — In één der behandelde gevallen moest men van de toepassing van Kocher\'s methode afzien om het bestaan eener niet op te heffen vergroeiing van breukzak met breukdarm. Alle geopereerden werden met niet meer aanspannend litteeken ontslagen.

Thomas de, H., 39 j. (no. 75 m.), loodgieter uit \'sHeereukerk, bemerkte voor drie maanden aanzwelling in de rechterlies. De breuk blijkt nog niet buiten de uitwendige opening van het Heskanaal getreden, maar dringt tegen den in het kanaal te voeren vinger aan. Operatie naar Kocher, met voering van den breukzak onder de aponeurose van den AI. obliq. ext. door; hechting en verband met suspensorium en spica coxae, Reunio per primam. Drie weken na operatie genezen ontslagen.

Bij Herman H., 22 j. (n⁰. 76 m.), zeeman uit Rotterdam, was zes maanden na operatieve behandeling eener rechtszijdige liesbreuk recidief opgetreden. Methode der eerste operatie niet bekend. Nadere bijzonderheden omtrent de breuk niet vermeld. Na omsnijding van het litteeken en opening des breukzaks bleek het ingewand, waarschijnlijk coecum, daarmede vergroeid; bij poging tot isoleering een kleine bloeding, die met een catguthechting wordt gestild; daarna wordt van verdere pogingen tot losmaking der adhaesie afgezien, de breukzak door een peripheer van het ingewand aangelegden tabakszaknaad dichtgesnoerd, daarom nog een ligatuur gelegd, de breukzak gereponeerd en het lieskanaal zooveel mogelijk verkleind; hechting en verband als boven. De huidwond sloot zich per primam, maar negen dagen na operatie werd een vermeerderde resistentie palpabel iu de rechter ileocoecaalstreek en vijf dagen daarna een zwelling van den rechter testikel; tevens temp. verhooging. Men opende het litteeken en spoorde den bal op, die, zeer gezwollen blijkende en door een massa neerotisch weefsel omgeven, met deze necrotische partij verwijderd werd, in samenhang met necrotische massa\'s uit het litteekenweefsel. De resistentie in de ileocoecaalstreek bleek bij opblazing van den darm daarboven gelegen en gaf bij proef-punctie donker bloed : na incisie kwam een aanzienlijke hoeveelheid oud bloed voor den dag uit een tusschen M. transverus abdom. en peritoneum gelegen holte; tamponnade; genezing per granulationem. Ruim anderhalve maand na de tweede operatie met stevig litteeken ontslagen.

Simon K., 33 j. (n⁰. 91 m.), koopman uit Westzaan, voor zeven maanden wegens dubbelzijdige liesbreuk volgens Bassisi geopereerd, kwam terug met dubbelzijdig recidief: reehts een groote tumor zoowel onder

90

als boven het huidlitteekeu, links een kleine onder het litteeken; beiderzijds na repositie van de breuk een halvemaanvormige scherpe rand voelbaar met eoncaviteit naar beneden. Rechts heeft na omsnijding van hot litteeken operatie naar Kocher plaats, waarbij de breukzak onder de gansche spierlaag wordt doorgevoerd; links wordt na omsnijding van het litteeken de kleine breukzak blootgelegd, in de buikholte gerepo-neerd en het breukkanaal zoover mogelijk gesloten. Reunio beiderzijds per primam. Veertien dagen na operatie hersteld ontslagen.

Jan van E., 24 j. (n⁰. 180 m.), scheepmaker uit Alfen, kon zijn sinds vijf jaar bestaande gemakkelijk te reponeeren rechtszijdige liesbreuk met een breukband niet binnenhouden. Hij was zonder succes met alcoholinjecties behandeld. Operatie naar Kocher met klieving van het liea-kanaal en voering van den breukzak onder de gansche spierlaag door. Na reunio per primam drie weken na operatie ontslagen.

Pieter H., 35 j. (n⁰. 108 m.), arbeider uit den Haag, werd zijn breuk twee jaar geleden voor het eerst gewaar na het tillen van een zwaren last; hij draagt een breukband die de breuk niet binnen houdt. Bij onderzoek blijkt een rechtszijdige irreponibele netbreuk aanwezig, in het scrotum afgedaald. Na opening van den breukzak blijkt het net in den boven den testikel niet gesloten processus vaginalis peritonei te zjjn afgedaald. De breukzak wordt in tweeën geknipt, het periphere deel onderbonden om tot tunica vaginalis propria te dienen, het centrale deel, na isoleering, onderbinding en resectie van het daarin vervatte net, volgens Kocher behandeld door het na klieving van het lieskanaal onder de spieren door te voeren. Na reunio per primam drie weken na operatie hersteld ontslagen.

Bij Cornelis v. S., 48 j. (n». 185 m.), arbeider uit Leerdam, was een enorme rechtszjjdige scrotaalbreuk aanwezig; delengte van het scrotum bedroeg 20, de omtrek 35 cM.; de breuk was reponibel waarbij de uitwendige opening des lieskanaals voor drie vingers toegankelijk bleek. Operatie naar Kochee met klieving van het lieskanaal en voering van den breukzak onder de geheele spierlaag door; in de groote in het scrotum overblijvende holte werd een tampon gelegd, te voorschijn komend uit een onderaan het scrotum aangelegi\'.e opening. Om de ruime secretie dezer holte werd eenigen tijd later een contra-apertuur nabij den radix penis gehaakt. Een maand na operatie brak een zich onder het huidlitteekeu gevormd hebbend absces door; nog tweemaal moest hierna een onderhuidsche etteraanzameling in het operatieterrein door incisie worden ontlast. Ten slotte ruim twee maanden na de breukoperatie hersteld

91

ontslagen. De stoornissen bij de nabehandeling kunnen grootendeels op rekening worden geschreven van de onzindelijkheid en woeligheid van het psychisch minderwaardige individu.

Bij Cornelis B., 39 j. (n⁰. 189 m.), landbouwer uit Sommelsdijk, al sinds jaren met een in den laatsten tijd tot pijnlijkheid bij den arbeid aanleiding gevende breuk behept, werd een hernia inguinalis omentalis dextra geconstateerd, gedeeltelijk reponibel, diep in het scrotum afgedaald. De vergroeiingen tusschen net en breukzak worden zonder moeite losgemaakt, het net na onderbinding gereseceerd, de breukzak volgens Kocher behandeld, onder de aponeurose van den M. obliq. ext. doorgevoerd. Bijna drie weken na operatie hersteld ontslagen. Reunio per primam.

Antonius P., 54 j. (n⁰. 250 m.), arbeider uit Hillegom, had sinds 15 jaar een breuk, in den laatsten tijd veel grooter geworden en met een breukband niet binnen te houden. Bij onderzoek bleek een linkszijdige scrotaalbreuk aanwezig, gemakkelijk reponibel; breukpoort voor drie vingertoppen toegankelijk. Operatie naar Kocher met doorvoering van den breukzak onder de gansche spierlaag door. Reunio per primam. Veertien dagen na operatie in den volgenden cursus overgegaan.

b. Herniae crura les. (1 m. 3 vr. 4 H.)

Vier gevallen kwamen onder klinische behandeling, waaronder twee irreponibele netbreuken, waarvan één ontstekingsverschijnselen vertoonde; voorts één reponibele darmbreuk, terwijl in het vierde geval slechts een ledige verdikte breukzak aangetroffen werd. De voornaamste moeilijkheid bij de radicaaloperatie der dijbreuk is gelegen in behoorlijke sluiting van het breukkanaal, waartoe weinig plastisch materiaal voorhanden is. Men handelde te dien opzichte naar omstandigheden. In twee gevallen werd eenvoudig het lig. Poüp. of het lig. Gimbern. door een paar hechtingen vereenigd met den M. pectin, en haar fascie; in de beide andere gevallen werd naar Salzer een lap aangelegd uit den M. pectin, met de bedekkende fascie, deze lap naar boven omgeslagen en aan het lig. Poüp. gehecht.

Bij Maria T. geb. H., 55 j. (nquot;. 109 vr.), uit Haarlemmermeer, bestond sinds 25 jaar een reohtszijdige dijbreuk, in deu laatsten tijd toegenomen in omvang; de breuk is gemakkelijk reponibel en geeft tympanitischen

92

percussietoon. Nadat de breukzak met moeite van de omgeving is los-geprepareerd en daarbij herhaaldelijk ingesneden, wordt de inhoud, uit darraeu bestaand, gereponeerd, boven het gereponeerde ingewand een doorloopende catguthechting door den wijden hals van den breukzak gelegd, daaronder de breukzak afgebonden en afgeknipt. Sluiting van het breukkanaal op de boven aangegeven wijze naar Salzer. Hechting van de wond onder invoering van een kleinen tampon in den ondersten wondhoek, verband. Een week later moest een etteraanzameling in den bovensten wondhoek door incisie worden ontlast; irrigatie der holte met lauw boorwater, draineerbuis. Vijf en halve week na operatie hersteld ontslagen.

Johanna V. geb. v. B., 70 j. (11⁰. 159 vr.), uit Leiden, begon vooreen week te klagen over pijn in de rechterliesstreek, gepaard met misselijkheid en hoofdpijn. Na eenige dagen van obstipatie had ze op den dag van opname spontaan tweemaal ontlasting. Rechts onder het lig. Poüp. wordt een kleine harde pijnlijke irreponibele gesteelde tumor geconstateerd, doffen percussietoon gevend. Diagnose: ontstoken netbreuk. Nadat de breukzak digitaal van de omgeving is losgepraepareerd en geopend, blijkt de inhoud uit net te bestaan, vergroeid met een in den hals van den breukzak gelegen duudarmlus. Deze adhaesie wordt manueel losgemaakt, de darm gereponeerd, het net gereseceerd, de breukzak afgebonden en doorsneden, daarna de M. pectineus door eenige hechtingen met het lig. Poüp. vereenigd. Hechting der huidwond onder invoering van kleinen tampon, verband. Elf dagen na operatie bleken de wondranden uiteengeweken ; met kleefpleisterstrooken werden ze zooveel mogelijk naar elkaar toegebracht, waarna de wond zich per granulationem sloot. Ruim een maand na operatie hersteld ontslagen. Sinds 40 jaar bestond bij pat. bovendien een linkszijdige dijbreuk, die gemakkelijk door een breukband werd binnengehouden en geen behandeling vereischte.

Cornelia D. geb. ir., 55 j. (u⁰. 162 vr.), uit Maassluis, bemerkte voor een week een dikte in de linker lies, niet pijnlijk. Bij onderzoek blijkt een irreponibele netbreuk aanwezig. Na resectie van het net wordt de breukzak onderbonden en afgesneden, de M. pectin, aan het lig. Gm-bern. gehecht, de huidwond gesloten en verband aangelegd. Drie weken na operatie na reunio per primam hersteld ontslagen.

Bij Dirk O., 42 j. (n⁰. 221 m.), arbeider uit Oud-Ade, bestond sinds 4 jaar een zwelling onder de liesplooi, aan welke zijde niet vermeld. Bij onderzoek blijkt eeu harde onregelmatige tumor aanwezig, niet pijnlijk bij druk, dolfen percussietoon gevend, niet te reponeeren en met een

93

vrij breeden steel onder het lig. Potjp. verdwijaend. Bij blootlegging wordt slechts een ledige breukzak, door veel vet bedekt, gevonden. Na afbinding en resectie van den breukzak volgt sluiting van het breukkanaal naar Salzer : hechting en verband. Drie weken na operatie hersteld ontslagen.

c. Hernia epigastrica. (1 m. 1 H.)

Johannes van H., 33 j. (n⁰. 28 m.), machinist uit Rotterdam, kwam voor 2\'/2 jaar met den buik tegen den hoek van een metalen plaat te vallen; hij behield daar ter plaatse een blauwe vlek en eenigen tijd later kwam bij aanpersen een kleine zwelling te voorschijn, die van lieverlede grooter werd. Voor een maand of vijf begon pat. last te krijgen van braken en krampen in het lijf, welke bezwaren onder interne behandeling niet verdwenen. Bij onderzoek blijkt, dat midden tusschen navel en ondereind van sternum zich bij aanpersen in de middellijn iets naar voren welft: er komt een knobbeltje te voorschijn, dat door lang-zamen vingerdruk weer valt terug te duwen, waarbij men den indruk vau een breukpoort krijgt. Door incisie in de middellijn wordt het gezwelletje blootgelegd; er wordt een duiveneigroote uit vetklompjes be. staande massa gevonden, te voorschijn tredend uit een dwars verloopende 2^ll_ï cM. lange spleet in de aponeurose der buikspieren In deze vet-massa wordt bij nader onderzoek een ledige uitstulping van het peritoneum aangetroffen. Breukzak met subperitoneaal vet worden afgebonden en gereseceerd, de randen van de breukpoort geaviveerd en gehecht; sluiting van de huidwond en verband. Een kleine etterophooping verhinderde geheele reunio per primam; onder drainage sloot het wondje zich per granulationem. In de omgeving ontwikkelde zich een eczeem met eeuige kleine furunkels. Drie weken na operatie hersteld ontslagen.

Herniae incarceratae. (1 m. 2 vr. 2 H. 1 O.)

Willemijntje S. geb. N., 84 j. (n⁰. 26 vr.), uit Rijnsburg, had sinds een half jaar aan de linkerzijde een dijbreuk, steeds gemakkelijk repo-nibel. Voor vier dagen kwam de breuk met hoesten naar buiten, kon niet meer gereponeerd, werd pijnlijk, terwijl geen flatus of ontlasting meer volgden en steeds frequenter braken optrad. De breuk blijkt niet reponibel, on pijnlijk bij palpatio; buik niet opgezet, darmperistaltiek zichtbaar; pols onregelmatig, klein en week. Operatie geschiedt onder cocaïne-anaesthesie. Na incisie komt men spoedig op een gladden blauwen tumor; al zoekend naar den breukzak wordt de darmwand ingesneden en komt dunne faecaalmassa te voorschijn; de wond in den darmwand wordt door twee rijen hechtingen gesloten, daarna de darmlus gemak-

94

kelijk gerepoueerd. Een kleiue extraperitoneale holte wordt getampon-ueerd, waarop gedeeltelijke hechting en verband volgen. Na operatie houdt het braken op, \'s avonds flatus, \'s nachts defaecatie. Drie en halve week ua operatie hersteld ontslagen.

Alida M., geb. B., 71 j. (n⁰. 197 vr.), uit Leiden, was sinds 40 jaar met een af en toe uitkomende breuk behept, die sinds 2 dagen pijnlijk was geworden. In de laatste dagen had ze ontlasting nog flatus geloosd, gebraakt had ze niet. Bij onderzoek werd een rechtszijdige dijbreuk gevonden, pijnlijk, hard aanvoelend en irreponibel. Overigens geen afwijkingen. Na toediening van ol. Ric. volgde denzelfden dag ruime ontlasting, den volgenden dag was de tumor geheel verdwenen. Men zal hier met faecaalbeklemmiug hebben te doen gehad. Wegens scabies werd dezelfde pat. met (3-uaphtholzolf behandeld, waarna ontslag volgde.

Jan H., 25 j. (n⁰. 264 m)., kuiper uit Leiderdorp, een potator, had sinds zijn jeugd een rechtszijdige liesbreuk, die in de laatste jaren nooit meer uitkwam. Vóór 24 uur geschiedde dit echter, sinds dat oogenblik is geen ontlasting meer gevolgd en pat. begon te braken. Taxis mislukte aan den te hulp geroepen medicus. De elastisch aanvoelende breuk blijkt irreponibel. Geen verschijnselen van peritonitis. Na opening van den breukzak ontlast zich breukwater en een donkerroode glanzende darmlus komt te voorschijn, die zonder dat opheffing van beklemming noodig is, gemakkelijk iu de buikholte kan worden teruggebracht; aan deze behandeling wordt radicaaloperatie volgens Kocher aangesloten; hechting en verband, \'s Avonds had defaecatie plaats. Des nachts werd pat. onrustig en begon te delireeren, hem werd opium toegediend. Den volgenden dag werd bronchopneumonie geconstateerd, gevolgd door verschijnselen van longoedeem; analeptica por os en campherinjecties; desalniettemin exitus letalis. Bij sectie hypostase en uitgebreide broncho-pneumonieën; aan het operatieterrein geen reactie; serosa der gereponeerde darmlus goed glanzend.

Ileus. (1 m. 2 vr. 1 N. V. 2 O.)

a. Ileus acutus. (1 m. 1 O.)

Jan V., 75 j. (n⁰. 60 m.), bakker uit Leiden, had sinds eenige dagen ontlasting noeh flatus geloosd. Den nacht voor opname braakte hij. De buik is een weinig opgezet, niet drukgevoelig. Nergens een beklemde breuk; een sinds jaren bestaande linkszijdige inguinaalbreuk vertoont geen afwijkingen, is gemakkelijk reponibel. Bij digitaalonderzoek van het rectum niets abnorms te constateeren. 01. Ric. en clysmata worden toegediend, de eerste wordt éénmaal uitgebraakt, de laatste loopen dadelijk

95

weer af. \'s Avonds wordt over pijn in den buik geklaagd. Pols goed gevuld, langzaam, maar onregelmatig. Des nachts wordt weer gebraakt. Den volgenden dag nog geen defaecatie; buik meer opgezet, overal tympanitische toon; leverdofheid verdwenen. 01. Ric. en hooge cljsmata. \'s Avonds morphine-injeeties. Den daarop volgenden morgen meteorisme toegenomen, buik wordt drukgevoelig, frequent braken. Er wordt tot operatie overgegaan: onder cocaïne-anaesthesie wordt boven het rechter lig. Poup. de buikholte geopend; een sterk uitgezet darmdeel komt naar buiten, daarnevens vuil gekleurd vocht. Dozo darm, die het coecum blijkt te zijn, wordt iu de buikwond vastgelegd, daarna een kleine opening erin gemaakt, waaruit gas en vrij veel faeces komen. Verbaud^ Des middags heeft de darmlus zich weer met faeces gevuld; een grooter opening wordt aangelegd met den thermocautère, maar er komt weinig faecaalmassa; de darm maakt den indruk paralytisch te zijn. De temp. wordt lager, subnormaal, \'s Avonds exitüs letalis. Sectie: volvulus der wankleurige van een langen mesenteriaalsteel voorziene flexura sigm.; over den getordeerden steel verschillende dundarmlissen heengeslagen; voorts peritonitis (bloedig getingeerd vocht in de buikholte; serosa weinig-glanzend en met fibrinebeslagen bedekt.)

b. Ileiis chronicus. (2 vr. 1 N. V. 1 O.)

Bij Tetje L., 8 j. (n⁰. 190 vr.), uit Oudshoorn, steeds klierachtig geweest, bestoud sinds een half jaar trage ontlasting; sinds eenige weken krampen in het lijf en sinds 13 dagen geen ontlasting meer, ondanks aanwending van laxantia. In de laatste dagen werd veel gebraakt. Het kind is sterk vermagerd; belangrijk moteirisme; de uitgezette darmwindingen zijn door den buikwand heen duidelijk zichtbaar en vertoonen peristaltische bewegingen; weinig drukgevoeligheid van het abdomen; het rectum is leeg. Pols klein, week, frequent. Onmiddellijk wordt tot laparotomie overgegaan. Incisie ter lengte van 15 cM. in de linea alba; terwijl de sterk opgezette dundarmlissen worden te voorschijn gehaald, beschut door warme doeken, wordt de plaats van insnoering opgezocht. De darmserosa is glanzend, maar overal bezaaid met kleine tuberkels. Het ileum blijkt te zijn afgesnoerd door een van den radix mesenterii uitgaande bride: tusschen dubbele onderbinding wordt deze doorsneden. Daar de meteoristisch uitgezette darmen zich niet laten reponeeren, wordt in het jejunum een kleine incisie aangebracht, waaruit zich gassen en stinkende dunne faecaalmassa\'s ontlasten; nadat het darmkanaal in voldoende mate is ontledigd, wordt door serosomusculaire, daarover door serososereuze hechtingen do darmwond gesloten, de plaats van hechting afgespoeld met slappe sublimaatoplossing, daarna nog een adhaesie tus-

96

schen jejunum en buikwand dubbel onderbonden en doorsneden, waarna de darmen worden gereponeerd, de snede in den buikwand gehecht en verband aangelegd. Het kind wordt in een verwarmd bed gelegd met bijna filiformen pols; het braakt geelachtige faecaal riekende massa\'s. Na injecties van campheraether en hypodermyclyse verbetert de pols zich eenigszins; \'s avonds toenemende collapsverschijnselen ; ondanks aether-injecties volgt exitus letalis. Resultaat der sectie; in beide longen talrijke kleine tuberkels, één groote kaashaard; in de buikholte een weinig vocht; serosa heeft haar glans behouden; aan omentum en peritoneum van maag on darmen overal verspreid kleine tuberkels; boven de opgeheven insnoering de darm sterk gerekt; op eenige plaatsen de darmen verkleefd; nog eenige brides wordeu gevonden, die echter geen afsnoering hebben te weeg gebracht; mesenteriaalklieren gezwollen, op sommige plaatsen verkaasd; in het colon tuberculeuze ulcera; in de renes kleine kaashaarden.

Aaltje de G., geb. v. d. S., 41 j. (n⁰. 31 vr.), nit Hazerswoude, vroeger steeds gezond, klaagde sinds vier maanden over aanvallen van kramp in den buik; daarbij was de buik een weinig opgezet en de defaecatie traag; in den laatsten tijd ook braken. By het sterk vermagerde individu blijkt de buik ballonvormig uitgezet; overal tympanitische percussietoou; duidelijke peristaltische bewegingen der uitgezette darmen; op verschillende plaatsen niet scherp omschreven weerstanden voelbaar; per rectum niets bijzonders te voelen; aan het genitaal apparaat geen afwijkingen, behalve retroversio uteri. Nadat door laxantia en clysmata gepoogd is den darm te ledigen, waarin men echter slechts gedeeltelijk slaagt, wordt tot laparotomie overgegaan : incisie in de mediaanlijn, onder den umbilicus beginnend; na opening van het peritoneum vertoont zich geen vrije buikholte, de uitgezette darmen zijn overal onderling en met den buikwand vergroeid; een groot aantal adhaesies wordt losgemaakt, maar steeds komen meerdere voor den dag; bovendien loopen in verschillende richtingen breede dikke bindweefselstrooken die hier meer, daar minder, de darmen beknellen; de gevoelde weerstanden blijken klompig samen-gebakken darmlussen te zijn. De operatie wordt ten slotte gestaakt, daar nergens een vrije buikholte blijkt te bestaan. Op één plek aan den darmwand bestaat gele verkleuring; dit gedeelte van den darm wordt in de buikwond vastgehecht, de rest der wond gesloten. De volgende dagen werd voortdurend over pijnlijkheid van den buik geklaagd, die met opiumpreparaten bestreden werd. Vijf dagen na operatie perforeerde de extraperitoneaal gebrachte darmlus op de necrotische plaats, waarna de in ruime mate afvloeiende faecale massa\'s frequente verbandwisseling noodig maakten; voedende clysmata werden dagelijks aangewend en in

97

deu regel biunengehoudeu; desalniettemin ging de toestand langzamerhand achteruit. Op haar verzoek werd pat. ontslagen om zich tehuis verder te doen behandelen.

Peritonitis tuberculosa. (1 m. 1 B.)

Leendert N., 11 j. (n⁰. 261 m.), uit Raamsdonkveer, leed sinds een half jaar aan pijnen in den buik, somtijds zeer hevig; daarby van tijd tot tijd diarrheeën en temp.verheffing. Geen hereditaire momenten voor tuberculose. Op de interne afdeeling werd door punctie 2500 cM³ opalesceerend vocht uit de buikholte verwijderd; toen daarop weder vochtaanzameiing volgde, werd pat. ter laparotomie naar de chirurgische kliniek overgebracht. Het kind is anaemisch, maakt den indruk vermagerd te zijn en febrici-teert van tijd tot tijd. In de longen geen afwijkingen. In het eeniger-mate uitgezette abdomen bevindt zich blijkens fluctuatie vocht, terwijl hier en daar tumoren voelbaar zijn. Door incisie in de meridiaanlijn wordt de peritoneaalholte geopend; op net en darm worden overal kleine tuberkels aangetroffen, voorts vrij veel vocht, dat na omdraaiing van het kind naar binnen loopt. Na bestrooiing van de darmen met jodoform-poeder wordt de wond gehecht en verband aangelegd. In dezen toestand in den volgenden cursus overgegaan.

Appendicitis. (1 m. 2 vr. 2 H. 1 V.)

Twee gevallen van chronisch geworden appendicitis werden operatief behandeld; bij één dezer werd men hierbij door een onjuist blijkende diagnose geleid. Een geval van acute appendicitis verliep op bevredigende wijze zonder indicatie tot chirurgisch ingrijpen op te leveren.

Gerrit O., 40 j. (m. 235 m.), sluiswachter uit Katwijk aan Zee, maakte voor zes jaar eeu aanval van appendicitis door. Sinds dien tijd bleef rechts onder in het abdomen boven het lig. Poup. een zwelling bestaan, die van tijd tot tijd bij lichamelijke inspanning aanleiding tot pijn gaf; in den laatsten tijd nam deze zwelling in omvang toe. Bij onderzoek wordt op de aangegeven plaats een handpalmgroote, goed afgrensbare, weinig bewegelijke tumor gevonden, licht drukgevoelig, waarover de huid rood verkleurd; geen fluctuatie te constateeren. Een gi-oote incisie wordt in de ileocoecaalstreek gelegd, verloopend van rechts boven naar links onder; in den buikwand blijken eenige abscessen aanwezig te midden van sclerotisch weefsel; de etter wordt met eeu deel van het sclerotisch weefsel verwijderd, de holte getamponneerd en verband aangelegd. Zes weken later ontslagen nadat de wond zich per granulatio-

7

98

nem nagenoeg geheel gesloten had. Gedurende de nabehandeling werd jodet. kal. toegediend (met het oog op de mogelijkheid van actinomycosis).

Alida T., geb. de B., 65 j. (n⁰. 135 vr.), uit den Haag, bemerkte voor drie maanden een pijnlijke verharding in den buik, die onder behandeling met pappen en PmESSNiTZ-verbanden in denzelfden toestand bleef. Defaecatie was, voor zoover zij zich herinnert, steeds geregeld. Bij onderzoek blijkt in de streek van het coeeum een harde hobbelige tumor aanwezig met onduidelijke grenzen, niet samenhangend met de organen van het genitaalapparaat; bij aanspanning der buikspieren maakt de tumor den indruk in den buikwand gelegen te zijn. Op grond van anamnese en onderzoek achtte men het waarschijnlijk met een fibro-sarcoom van den buikwand te doen te hebben en begon den tumor bloot te leggen door een lange incisie boven en evenwijdig aan het lig. Podp., waarbij de vasa epigastrica onderbonden werden. Na klieving van eenige oppervlakkige spierbundels kwam men op den tumor; terwijl men poogde hem van de omgeving te isoleeren, werd de peritoneaalholte geopend en bleek hij met colon adseendens, coecum, proc. vermicularis en omen-tem vergroeid; vooral met den proc. vermic. was de vergroeiing innig; van de overige deelen gelukte het den tumor vrij te krijgen, die in samenhang met een deel van den proc. vermic., dat daartoe na onderbinding van het mesenterium gereseceerd werd, verwijderd werd; al praepareerende werd de tumor geopend en bleek een wankleurige etterige massa te bevatten. Na zorgvuldige reiniging van het operatieterrein bleek het coecum gelaedeerd; door een paar zijden hechtingen werd de bloeding tot staan gebracht. Een gedeelte van den buikwand, aan den tumor adhaerent, werd mede weggenomen. Tamponnade der wond, gedeeltelijke hechting en verband. De wond sloot zich zonder optreden van stoornissen per granulationem. Bijna een maand ua operatie hersteld ontslagen.

Willemijntje V., geb. de H., 47 j. (n⁰. 160 vr.), uit Alfen, werd een week vóór opname acuut ziek met braken, hevige pijn rechts onder in den buik en koorts, daarbij obstipatie. Met behulp van clysmata en interne medicatie kwam vrij spoedig ruime ontlasting, maar ze bleef febrieiteeren en boven het lig. Podp. werd een harde tumor voelbaar, waarna ze naar de chirurgische kliniek verwezen werd. De buik blijkt een weinig opgezet, niet drukgevoelig, behalve in de streek van het coecum waar een harde tumor voelbaar is, pijnlijk bij druk, niet scherp af te grenzen. Voorts temp.verheffing en diarrhee. Onder behandeling met bedrust, jodolzalf en dieet nam de tumor weldra in omvang af, ter-

99

wijl de temp. tot de norm terugkeerde. Vijf dagen na opname werd pat., ofschoon uog niet geheel genezen, op haar wensch ontslagen.

Tuberculosis recti ? (1 m. 1 H.)

Bij Adriaan N., 34 j. (n⁰. 204 m.), schippersknecht uit Berkelen-Eodenrijs, sinds eenige jaren aan haemorrhoïden lijdende, waren sinds zes weken de bezwaren belangrijk toegenomen; onder pijnlijke persingen werden tien, twaalf maal daags kleine hoeveelheden faecale stof geloosd, met bloed en etter gemengd. Bij onderzoek blijken aan de wijde anaalopening eenige haemorrhoïdaalknobbels aanwezig, terwijl de in het rectum gebrachte vinger daarboven een ulcereerend week aanvoelend oppervlak waarneemt; een eigenlijke strictuur valt niet te constateeren. In de overige organen geen afwijkingen. Diagnose: waarschjjnlijk tuberculosis recti. Gedurende 14 dagen werd dagelijks een clysma van 20 gram 10% jodoformolie toegediend; daar echter de toestand dezelfde bleef, werd deze behandeling gestaakt en besloten door exstirpatio recti et ani het ulcereerend weefsel te zamen met de haemorrhoïdaalknobbels op te ruimen. Na omsnijding van den anus werd deels stomp, deels scherp in de diepte om het rectum voortgedrongen en het onderste deel hiervan gereseceerd, daarna de intusschen met MuzEux\'sche tangen gefixeerde rectaalwand aan de huid gehecht, waarbij een nog teruggebleven zieke slijmvliespartij wigvormig werd geëxcideerd. Tampon vóór en achter het rectum, T -verband. Dagelijksche irrigatie der wond. De beide eerste dagen moest pat. worden gekatheteriseerd. Vijf dagen na operatie na toediening van ol. Ric. goede defaecatie. Vier weken na operatie hersteld ontslagen met continentie voor alvus, maar niet voor flatus. Microscopisch onderzoek van het praeparaat schijnt niet te zijn verricht.

Strictura ani congenita. (1 m. 1 V.)

Bij Jacob O., 6 j, (n⁰. 175 m.), uit den Haag, bestond van de geboorte af aan zeer trage ontlasting. Zonder toediening van laxantia duurt het vaak 8 of 9 dagen voor het tot defaecatie komt, die zich dan voordoet in den vorm van kleine harde stukjes, soms van langere wormachtige vormsels. Bloed of etter nooit waargenomen, geen tenesmi. Bij onderzoek blijkt de anus zoodanig vernauwd, dat slechts het bovenste lid van den pink kan worden ingevoerd, hetgeen veroorzaakt blijkt te worden door de aanwezigheid van een fibreuze ringvormige niet-ulcereerende strictuur onmiddellijk boven de anaalopening. In narcose had digitale dilatatie plaats, waarna het sluitapparaat aan den anus slecht bleek te functionnceren, waarom gedurende eenigen tijd extr. nuc. vomicae werd

100

toegediend. Drie en halve week na behandeling in poliklinische behandeling overgegaan, nog steeds met trage ontlasting.

Haemorrhoïden. (1 m. 1 H.)

Bij Willem S., 34 j. (n⁰. 34 ra.), wever uit Leiden, sinds een jaar met obstipatie behept, waren langzamerhand pijnlijke persingen bij de defaecatie opgetreden; geen bijmenging van slijm of bloed. Bij onderzoek blijken verschillende haemorrhoïdaalknobbels aanwezig, benevens een fissura ani. Nadat de anus tot verkrijging van een behoorlijk inzicht langzaam manueel was gedilateerd en een aanmerkelijke hoeveelheid faeces door irrigatie uit het rectum was verwijderd, werd het grootste deel van het eenigermate geprolabeerde en met haemorrhoïden bezette slijmvlies langs de platte branches eener LANOENBECic\'sche tang met den thermocautère weggesneden; eenige haemorrhoïden moest men achterlaten om niet te veel slijmvlies op te offeren. Tevens werd de bodera der fissuur met den thermocautère aangestreken. Losse tamponnade en quot;T-verband. Gedurende de eerste dagen werd opium toegediend om defaecatie te verhinderen, zes dagen na operatie ruime ontlasting met ol. Ric. Veertien dagen na operatie hersteld ontslagen met pijnlooze defaecatie.

Fistula ani. (6 m. 6 H.)

In vijf gevallen had men met fistulae incompletae externae te doen, in één geval met fistulae completae. Ter behandeling werden de fistels zoo noodig eerst met de sleufsonde tot compleete gemaakt, daarna op de sleufsonde de voorwand gekliefd, waarop uitkrabbing en tamponnade met f-verband volgde. Nadat na operatie gedurende eenige dagen door toediening van opium de passage van darmin-houd was gestremd, werd door ol. Ric. voor gemakkelijke defaecatie gezorgd.

Pieter Z., 34 j. (n⁰. 252 m.), schoenmaker uit Zegwaard, kreeg voor l\'/j jaar zonder hem bekende oorzaak een zwelling nabij den anus, die spontaan doorbrak; nu en dan sloot de fistel zich tijdelijk. De fistula incompl. ext. is 2^l/₂ cM. lang en loopt buiten den sphincter ani om. Behandeling als boven beschreven. Veertien dagen later met granuleerend wondje in den volgenden cursus overgegaan.

Bij Dirk v. R. 32 j. (n⁰. 136 m.), schipper uit Gouda, bestond reeds sinds vele jaren een zwelling aan de rechter bil. zonder bekende aanleiding opgetreden, die van tijd open brak, waarbij zich dan wat etter

101

en bloed ontlastte. Het stilet blijkt 2 a 3 eM. binnen te dringen in een holte, die zich echter niet ver in de richting van het rectum uitbreidt. Men vergenoegde zich met uitkrabbing der holte en tarnponnade. Bijna een maand later met een klein granuleerend wondje ontslagen.

Jan K., 20 j. (n⁰. 84 m.), zeeman uit Delfshaven, verwondde zich voor drie jaar de nates door een val op een puntig voorwerp, waarna zwelling en doorbraak optrad. Nu eens met meer, dan eens met minder bezwaren, is de toestand sinds dien tijd ongeveer dezelfde gebleven. Links van den anus blijken twee flstulae incompletae externae aanwezig, respectievelijk ter lengte van 3 en 5 cM. Behandeling als aan don aanvang van dit caput aangegeven, waarbij ook de verbindende huidbrug tusschen beide fistelopeningen werd gekliefd. Twee en halve week later hersteld ontslagen.

Bij Laurens B., 64 j. (nquot;. 83 m.), arbeider uit Medemblik, trad voor 1 \'I2 jaar zonder bekende aanleiding zwelling nabij de anale opening op, die tot doorbraak voerde. Bij onderzoek blijken verschillende anaalfistels aanwezig, zoowel incompleete uitwendige, als compleete, te midden van een blauw verkleurde en grootendeels ondermijnde huidpartij. Na wegknipping der ondermijnde huid werden de fistels op boven beschreven wijze behandeld, de geheele wond energisch uitgekrabd. Per granulationem kwam het langzamerhand tot genezing.

Bovendien bestond bij pat. een strictura urethrae met cystitis en pyelonephritis, terug te voeren op zeven dertig jaar en langer geleden doorgemaakte gonorrhoe\'s. Bougie n⁰. 8 (rooster van Charkière) passeerde de strictuur, maar stuitte daarachter tegen een ook met dunnere bougies niet passabel urethraalsteentje. Men ging tot urethrotomia externa over nadat met LisiER\'sche sonden het voorste deel der urethra zoover was verwijd, dat het itinerarium tot aan het steentje kon worden ingevoerd. Op het eind van dit instrument werd de achterwand der urethra geopend, met een kleinen scherpen lepel een klein steentje en wat gruis verwijderd, daarna met den ingebrachten vinger geconstateerd, dat de blaas geen meerdere steenen bevatte, de blaas geïrrigeerd, een katheter a demeure door het ostium urethrae externum, onder helpende manipulaties van uit de urethraalwond, in de blaas geleid en vastgelegd; tamponnade der incisiewond, y-verband. Toen veertien dagen na operatie de katheter werd weggelaten, kwam aanvankelijk bij de mictie nog een deel der urine door de urethraalwond, maar weldra sloot de fistel zich, terwijl het wonde oppervlak zich granuleerende begon te verkleinen. Ter bestrijding der cystitis werden blaasirrigaties verricht, gevolgd door injecties van jodoformolie; later irrigaties met sol. nitrat. arg. ad \'/iooo-

102

In de derde plaats bestond bij opname een ulcus aan de voorzijde van het rechter onderbeen, met slappe granulaties bedekt, als gevolg van een vóór jaren plaats gehad hebbend trauma, waarbij alle behandeling was verwaarloosd. Onder behandeling van bals. peruv. traden gezonde granulaties op en begon het defect zich langzamerhand te verkleinen.

Na een behandeling van zes maanden werd pat. in den beschreven toestand ontslagen.

Johannes T., 8 j. (no. 72 m.), uit Leiden, bemerkte ongeveer voor een jaar links van den anus een pijnlijke zwelling, die spontaan tot doorbraak kwam, waarbij zich veel etter ontlastte; sinds dien tijd is een fistel blijven bestaan, die een fistula incompleta externa blijkt te zijn. Operatie als boven beschreven. Bijna vier weken later hersteld ontslagen.

Bij Gerrit v. O., 1 j. (n⁰. 102 vr.), uit Sassenheim, constateerden de ouders voor twee maanden een zwelling nabij den anus, die spontaan doorbrak, waarbij zich etter ontlastte. Ter rechterzijde van de anale opening blijkt een fistula incompleta externa aanwezig. Behandeling als boven beschreven. Een maaud later met klein granuleerend wondje ontslagen.

Nieuwvormingen van den darm. (3 m. 4 vr. 3 H. 1 V. 1 N. V. 1 B. 1 O.)

a. Aan het colon. (1 m. 1 N. V.)

Johannes v. R., 22 j. (n⁰. 184 m.), timmerman uit Middelburg, leed sinds een jaar aan aauvalsgewijze optredende pijnen in het abdomen, in den laatsten tijd zeer hevig geworden, en onregelmatigen stoelgang. Bij onderzoek werd bij het vermagerde individu rechts van den umbilicus een harde tumor gevonden, gemakkeljjk verschuifbaar met de respiratie, niet in samenhang met nier of lever, drukgevoelig; de uitbreiding viel door de spanning van den buikwand niet nauwkeurig na te gaan. Nadat in een 12 cM. lange incisie langs den buitenrand van den rechter M. rectus abdominis de buikholte is geopend, blijkt een tumor aanwezig aan de bovenhelft van het colon adscendens, waarin dit verdwijnt. Daar de tumor zich ver naar achteren uitbreidt en tot in den radix mesenterii verharding voelbaar is, kan van radicale verwijdering geen sprake zijn. De tumor maakt den indruk van carcinoom, tuberculose kan echter niet met zekerheid worden uitgesloten, waarom besloten wordt boven en beneden den tumor een anastomose aan te leggen en het zieke darmstuk uit te schakelen (Darmausschaltung naar Salzer). Nadat de betreffende colonpartijen naast elkander zijn geplaatst, wordt de anastomose aange-

103

legd, met behulp van driedubbelen naad, op dezelfde wijze als bij de vroeger besproken gastroënterostomieën (zie carcinoma ventriculi). Daarna wordt tot de uitschakeling overgegaan. Eerst worat beneden den tumor het colon tusschen dubbele onderbinding doorsneden, de beide lumina afgesloten door een doorloopenden circulairen mucosanaad, een rij hechtingen die muscularis plus serosa vatten en ten slotte door eenige serososereuse hechtingen. De afbindende ligaturen worden daarop weder verwijderd. Daarop wordt ook boven den tumor tusschen dubbele onderbinding de darm doorgeknipt, het uiteinde van den gezonden darm op de beschreven wijze gesloten, de afbindende ligatuur weggenomen, daarop het uiteind van den zieken darm in de buikwond vastgelegd door seroso-peritoneale hechtingen en ook hier de ligatuur verwijderd. Nu wordt het toilet der buikholte gemaakt en de buikwond gesloten, de rij hechtingen wordt van onderen onderbroken door een in de buikholte gevoerden tampon, van boven door het open lumen van den zieken darm. Verband. De operatie, in narcose geschied, werd goed doorstaan. Vijf dagen later bleken verschillende steekkanaaltjes te etteren, successievelijk moesten alle hechtingen weggenomen, de woudranden werden door kleefpleister-strooken zoo goed mogelijk bijeengehouden. De tampon werd verwijderd en door draineerbuizen vervangen. Dagelijksche irrigatie van wond en uitgeschakelden darm; hierbij bleken de hechtingen, die het in de buikholte gelegen uiteind van den zieken darm afsloten, niet te hebben gehouden. Uit den uitgeschakelden darm had voortdurend vrij veel secretie plaats. Over pijn werd na de operatie weinig meer geklaagd. Ruim twee maanden na operatie werd patient op verzoek ontslagen. Vier maanden later werd bericht ontvangen dat hij aan cachexie was gesuccombeerd: het carcinoom was langs den in het litteeken gehechten darm opgegroeid en had zich over groote uitgestrektheid van den buik uitgebreid.

b. Aan het rectum. (2 m. 4 vr. 3 H, 1 V. 1 B. 1 O.)

Zes gevallen van car\'inoma recti kwamen onder behandeling, waaronder één recidiei. Vier maal werd exstirpatio recti et ani verricht, ook het recidief werd geëxstirpeerd, terwijl in één geval, waar radicale verwijdering onmogelijk bleek, door aanlegging van een anus praeternaturalis het aangetaste darmstuk buiten de faecaal-circulatie werd gebracht om aan de kwellende tenesmi een eind te maken.

Neske S. geb. V., 60 j. (n⁰. 182 vr.), uit Noordwijk-Binneu, leed sinds een half jaar aan tenesmi ani; de ontlasting was dun en bloederig. Bij

104

digitaalonderzoek van het rectum is links en aan de voorzijde een groote harde onregelmatige tumor voelbaar, niet met het slijmvlies der vagina vergroeid. Algemeene toestand bevredigend. Van uit den anus wordt het perineum posterius gekliefd, de anus circulair omsneden, daarna het rectum stomp losgepraepareerd, waarbij de M. levator ani wordt doorsneden. Boven den tumor worden door het met MuzEux\'sche tangen naar benedeu getrokken rectum een paar zijden draden gehaald ter fixatie eu daarlangs het rectum afgesneden, waarna de rectaalwand weder met deu huid wordt vereenigd onder invoering van een paar kleine tampons; teu slotte wordt ook de wond in het perineum posterius weder gehecht en T-verband aangelegd. Dagelijksche irrigatie. Eenige der hechtingen hielden niet. Een maand na operatie bleek zich zoowel rechts als aan de voorzijde eeu klein recidief te hebben ontwikkeld; exstirpatie met ruime omsnijding, waarbij een deel van den vaginaalwand werd meegenomen; tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Eenige dagen later in den volgenden cursus overgegaan. Microsc. onderzook: carcinoom.

Agnietje P. geb. L., 69 j. (n⁰. 137 vr.), uit Nieuwenhoorn, klaagde sinds 5 maanden over bloeddiarrhee en pijn bij de ontlasting. Bij onderzoek blijkt aan het rectum een harde tumor aanwezig, die de halve peripherie inneemt, links bevindt zich het hiaat. Niet met het vaginaal-slijmvlies vergroeid. Algemeene toestand vrij goed. Ter plaatse van het hiaat in den tumor werd bij operatie anaal- en rectaalwand gespaard, zoodat de anus niet geheel en al behoefde omsneden; overigens verliep de operatie als bij het vorige geval. Gedurende drie dagen geregelde katheterisatie, daar niet spontaan werd gewaterd. Onder dagelijksche irrigatie en drainage sloten de wondholten zich. Een maand na operatie ontslagen, met onvolkomen continentia alvi. Microsc. onderzoek: maligne adenoom.

Ardina L. geb. -F., 36 j. (no. 91 vr.), uit Gel drop, leed sinds acht maanden aan incontinentia alvi; daarbij was de defaecatie pijnlijk; nu en dan bloed er bij. Bij inspectie blijkt de anaalopening ingenomen door een harde ulcereerende tumormassa, die zich in het rectum blijkt voort te zetten; de onderzoekende vinger bereikt naar boven gemakkelijk de grens, gevormd door een opgeworpen rand; het vaginaalslijmvlies is niet over den\' tumor verschuifbaar. In beide liezen harde lymphomen. Exstir-patio ani et recti wordt verricht op de reeds beschreven wijze, daarbij een deel van den achterwand der vagina meegenomen. Bij de stompe isoleering van het rectum werd al voortdringend het cavans Douglasii geopend, het peritoneum terstond weer met doorloopende catguthechting gesloten. Pat. vertoonde na operatie geen verontrustende verschijnselen;

105

in den loop van den nacht echter trad een plotselinge benauwdheid op en kort daarop exitus letalis. Bij sectie werden versche thromben gevonden in verscheidene takken der Aa. pulmonales; carcinoommetastasen in kleine hersenen, lever en in verschillende lymphklieren. Microsc. onderzoek van den tumor: adenocarcinoma.

Cornelia S. geb. v. d. H., 30 j. (n⁰. 86 vr.), uit Grouda, had siuds elt weken hevige tenesmi, waarbij kleine hoeveelheden mot bloed gomcngde faeces ontlast werden; bij digitaalonderzoek blijkt in het rectum een steenharde ringvormige tumor met opgeworpen rand aanwezig, waarvan de bovengrens met moeite te bereiken is; vast vergroeid met den achtersten vaginaalwand. Cachectisch individu, voor haar jaren oud uitziend. Exstirpatio recti et ani, waarbij het met den tumor vergroeide deel van den vaginaalwand wordt omsneden en meegenomen; hechting der vagi-naalwond, aanleggiug van een nieuw perineum door lineaire hechting, inplanting van het rectum onder tamponnade aan het achtereind hiervan. Gedurende acht dagen regelmatige katheterisatie, bij uitblijven van spontane mictie. Ten gevolge van huidnecrose aan den rectaalrand sneden eenige hechtingen door, ze werden door nieuwe vervangen. Onder drainage en dagelijksche irrigatie sloten de wouden zich langzamerhand per granulationem. In den loop der nabehandeling traden pleuritische verschijnselen op. Des avonds febriciteerend werd pat. anderhalve maandna operatie ontslagen. Ze voelde ontlasting aankomen, maar kou deze niet laug ophouden. Microsc. onderzoek : carcinoom.

Bij Aart F., 77 j. (n⁰. 153 m.), arbeider uit Andijk, bestonden sinds een half jaar bezwaren bij de defaecatie; onder heftige tenesmi werden kleine hoeveelheden bloed en slijm uitgeperst; tevens bestoud incontinentia alvi. Vooral in deu laatsten tijd de toestand verergerd en patient zeer verzwakt en vermagerd. Een paar cM. boven de anaalopening is een harde hobbelige ringvormige tumor te voelen, overal vast met de omgeving van het rectum vergroeid. Radicale verwijdering is onmogelijk; men besluit een anus praeternaturalis aan te leggeu, waartoe onder cocaïue-anaesthesie oen acht cM. lange incisie wordt gelegd in het linker hypogastrium, boven het os pubis beginnend en verloopend van rechts onder naar links boven. Na opening dor buikholte komt do flexura sig-moïdea bloot, deze wordt naar buiten gehaald, door haar mesenterium een dikke lange naald gestoken, daarna met een paar hechtingen het peritoneum van den darm aan het peritoneum pariëtale vastgelegd, de onderste wondhoek verkleind, de in situ blijvende naald met jodoform-gaas omhuld, ten slotte verband over het geheel aangelegd. Drie dageu later werd de goed uitziende darm, na reiniging, met den thermocautère

106

in zijn geheel doorsneden, en de naald verwijderd. Door ol. Ric. werd voor ontlasting van weeke consistentie gezorgd. Om den darmmond moest een paar dagen later wat etter naar buiten worden gedrukt. Dagelijks had irrigatie van het rectum plaats. Veertien dagen na operatie ontslagen met belangrijke vermindering der subjectieve bezwaren. Ontlasting had regelmatig door den anus praeternaturalis plaats.

Bij Pieter C., 59 j. (n⁰. 57 m.), kleermaker uit Leiden, werd voor een jaar wegens carcinoma recti ter kliniek exstirpatio recti et ani verricht. Hij keert terug omdat hij weder een knobbeltje heeft bemerkt. Rechts aan de anale opening blijkt een klein recidief aanwezig, bewegelijk ten opzichte van de diepere lagen. De tumor wordt geëxstirpeerd na omsnij-ding in het gezonde slijmvlies; hechting en T-verband. Drie weken later hersteld ontslagen.

ACHTSTE HOOFDSTUK.

Urogenitaal apparaat.

Nephrolithiasis. (3 vr. 3 H.)

Een drietal gevallen gaven indicatie tot een operatief ingrijpen. Zoowel klinisch als pathologisch-anatomisch illustreerden ze drie stadiën van het niersteenlijden met zijn gevolgen. In het eerste geval (n⁰. 152 vr.) werd een steen gevonden in het bekken der overigens gezonde nier; in het tweede (n⁰. 76 vr.) waren reeds pyelitische veranderingen aantoonbaar, terwijl in het derde (n⁰. 189 vr.) zich een pyonephrose had ontwikkeld met uitgebreide verwoesting van het nierparenchym. Het eerste geval bood de gewone verschijnselen van eenvoudige nephrolithiasis, in het tweede bestond reeds pyurie, zonder palpabelen niertumor, terwijl in het derde de diagnose gemakkelijk op pyonephrose kon worden gesteld op grond van een drukgevoeligen aan de nier beantwoordenden tumor en een pyurie die zich als een renale kennen deed door haar rijkelijkheid en de innige vermenging van urine en etter. Tot blootlegging van de nier werd — en dit geldt ook voor de verdere in dit hoofdstuk te vermelden nieraandoeningen — gebruik gemaakt van een snede, die onder de twaalfde rib beginnend verticaal naar beneden loopt langs den rand van den M. sacrolumbalis en zich een paar vinger breed boven de crista ossis ilei met een afgestompten hoek in horizontale richting naar voren ombuigt; men stelde zich daarbij voor om, wanneer de aangetroffen locale verhoudingen dit wenschelijk maakten, door verdere verlenging van deze snede naar voren zich op gemakkelijke wijze een ruimeren en zoo noodig ook intraperito-

108

nealen toegang tot de nier te verschaffen. Ter behandeling was nephrotomie geïndiceerd. In het eerste geval trad echter bij de lospeliing der nier een hevige bloeding op, die van deze operatie deed afzien en tot nierexstirpatie in dezelfde séance deed besluiten; in het tweede geval trad in aansluiting aan de aanvankelijk uitgevoerde nephrotomie een urine en etter afscheidende fistel op, die later nierexstirpatie indiceerde, terwijl in het derde geval deze zelfde operatie noodzakelijk werd omdat met nephrotomie en drainage aan het etteringsproces geen einde bleek te kunnen gemaakt worden; ook hier secundaire nephrectomie. Bij de verschillende nierexstirpaties — zoowel deze drie, als die welke later ter sprake zullen komen — werd tot onderbinding van den niersteel van twee ligaturen gebruik gemaakt, waarvan er één den ureter en één den vaatbundel omgreep; de hiervoor gebruikte draden werden buiten de wond geleid en in den loop der nabehandeling verwijderd door manueele tractie welke zoo noodig ondersteund werd door een langduriger trekking, uitgeoefend door een zwellende laminariastift of door een gewicht. De drie hier besproken patienten konden ten slotte allen genezen worden ontslagen. Hier volgt een extract uit hunne ziektegeschiedenissen.

Leenije if., 15 j. (n⁰. 152 vr.), uit Boskoop, had sinds het vierde jaar van tijd tot tijd periodes van bloedwateren met aanvallen van pijn in de linkerzijde, die in deu rug uitstraalde. Deze pijnen zijn langzamerhand toegenomen, vooral in den laatsten tijd. De mictie heeft nooit afwijkingen vertoond. Nooit is patient steentjes kwijtgeraakt. De urine bevat geen abnormale bestanddeelen. De nieren zijn niet palpabel. Bij druk in de linker lendestreek wordt echter pijn geaccuseerd. Bekende snede ter blootlegging der linker nier ; bij de isoleering van het orgaan uit de kapsel treedt een abundante bloeding op, die met arteriepincetten gestelpt wordt, maar doet besluiten tot exstirpatie der nier; in het nier-bekken blijkt een steen aanwezig te zijn. Tamponnade der wondholte met jodoformgaas, gedeeltelijke hechting der wond, verband. Anderhalf uur na de operatie collaps verschijnselen, maar na campher-injecties en hypodermoclyse verbetert de pols zich. Gedurende de eerste week regelmatige kathetherisatie, daar patient niet spontaan waterde. De wondge-nezing verliep ongestoord. Acht weken na operatie hersteld ontslagen.

Hendrika v. d. L., 28 j. (n⁰. 76 vr.), uit Waddingsveen, had sinds

109

vele jaren bij tusschenpoozen haematurie en pijnen in de linker lendestreek, waarbij soms gebraakt werd. Voor acht jaar bij het wateren een steentje kwijt geraakt ter grootte van een bruine boon. Geen afwijkingen in de mictie. In den laatsten tijd de urine troebel. Deze reageert zuur, blijkt etter te bevatten en wordt bij staan niet helder. Tuberkelbacillen worden er niet in gevonden. De biaaswand vertoont zich bij cystoscopisch onderzoek normaal. Bij palpatie der abdominaal-organen geen tumor voelbaar. Geen koorts. Blootlegging der linker nier op de gewone wijze; in het nierbekken worden steenen gevoeld. De nier wordt gekliefd met sectiesnede, terwijl de niervaten tijdelijk door een klemtang worden gesloten; uit het bekken, dat pathologische veranderingen toont, worden zes steeneu geëxtraheerd. De nier zelve, die overigens vrij normalen indruk maakt, wordt met catgut gehecht waarna de klemtang weer wordt afgenomen. ïamponnade en gedeeltelijke hechting, verband. Van den dag na de operatie af aan gaat patient febricitee-ren. Een week later wordt voor het eerst het verband met urine gedrenkt gevonden, wat gedurende de volgende dagen steeds het geval is. Bij onderzoek ziet men de urine uit eenige kleine openingen in de nier komen, deze worden met de sonde verwijd, waarna ook etter te voorschijn komt; ook uit de omgeving der nier komt bij druk etter. Daarom wordt ruim twee weken na de eerste operatie de wond, die zich nog niet gesloten heeft, stomp verwijd, de nier geëxstirpeerd, de wondholte getamponneerd, geen hechting, verband. De temperatuur keerde langzamerhand tot de norm terug, de wondholte verkleinde zich en granuleerde van lieverlede dicht. Twee maanden na de tweede operatie hersteld ontslagen zonder abnormale bestanddeelen in de urine.

Maria K., geb. v. B., 36 j. (n⁰. 189, vr.), uit Voorburg, vroeger steeds gezond, klaagt sinds zeven maanden over pijn in de linkerzijde, tijdelijk weer verdwijnend, in den laatsten tijd toegenomen, bij bewegingen verergerend. De mictie is normaal. Patient febriciteert. In de linkerzijde van het abdomen en meer naar achteren prominentie, aldaar is een tumor voelbaar, die tot in de mediaaulijn reikt, naar links en naar achter gemakkelijk te vervolgen, bij druk pijnlijk en elastisch-fluctueerend aanvoelend. De urine reageert zuur, bevat veel etter, tuberkelbacillen worden niet gevonden. Bekende snede ; uit het pararenale weefsel ontlast zich veel pus (waarvan de cultures steriel blijven), de nier wordt geïn-cideerd, ook daaruit komt veel etter; uit het nierbekken worden eenige steenen geëxtraheerd; in de nier wordt een draincerbuis gelegd, de wondholte getamponneerd, de wond gedeeltelijk gehecht, verband. Na de operatie verdwijnt weldra de koorts, maar de draineer buis blijft veel

110

etter leveren en de urine veel etter bevatten. Daarom wordt veertien dagen later besloten de nier te exstirpeeren, waartoe de oude incisie, voor zoover gesloten, weer wordt opengesneden; bij de vrijmaking der nier, waarbij de adbaerenties met de omgeving vrij veel moeite veroorzaken, wordt het peritoneum ingescheurd; tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband volgen op do exstirpatie. Na ongestoorde wond-genezing wordt patient ruim anderhalve maand na de tweede operatie hersteld ontslagen, zonder abnormale bestanddeelen in de urine.

Tuberculosis renalis. (1 m. 4 vr. 2 H. 2 N. V. 1 O.)

Vijf gevallen. In drie hiervan kon op grond der klinische verschijnselen, waaronder de aanwezigheid van tuberkelbacillen in de urine, de diagnose gemakkelijk worden gesteld. In het vierde waren geen bacillen gevonden. In het vijfde (n⁰. 18 vr.) was aanvankelijk slechts het bestaan van een retroperitoneaal absces geconstateerd, terwijl de urine geen enkel abnormaal bestanddeel bevatte; pas in den loop der behandeling bleek ook een pyonephrose te bestaan; het ontbreken van etter in de urine zal aan verstopping van den ureter moeten worden toegeschreven. Wat de behandeling betreft, driemaal werd de exstirpatio renis op de vroeger beschreven wijze uitgevoerd, zoo noodig met medeneming van een deel van den verdikten ureter; éénmaal moest deze operatie achterwege worden gelaten omdat de andere nier niet te vinden bleek, terwijl in het boven als het vijfde genoemde geval aanvankelijk het absces werd geopend, later de pyonephrose, die een steen bevatte, geïncideerd, en ten slotte, toen patient bleef febriciteeren, de nier geëxstirpeerd, die bij microscopisch onderzoek teekenen van tuberculose bleek te vertoonen. Van de vier patienten, waarbij derhalve de nierexstirpatie werd uitgevoerd, werden er twee in bevredigenden toestand ontslagen, één met verschillende complicaties van tubercu-leuzen aard ontslagen en één succombeerde onder collapsverschijnselen niet lang na de operatie. Uit de afzonderlijke ziektegeschiedenissen mag het volgende worden medegedeeld :

Trijntje B., geb. L. 26 j. (u⁰. 25 vr.)_; uit Haarlemmermeer, heeft sinds een klein half jaar pijn in de linker lendestreek, nu eens meer, dan eens minder, nooit geheel verdwijnend. De mictie is wat frequenter dan

Ill

vroeger, overigens daaromtrent geen klachten. Ze meent koorts te hebben en vermagerd te zijn. Geen hereditaire momenten voor tuberculose. Bleeke magere vrouw. lu de longen geen afwijkingen. De linkernier is vergroot, gevoelig bij druk, en voelt elastisch aan; van de rechternier is bij diepe respiratie de onderpool te voelen, die normaal aanvoelt en niet pijnlijk is bij druk. De urine reageert zuur, bevat zeer veel etter, en tuberkelbacillen. Patient febriciteert dagelijks. Bekende snede; bij de isoleering uit de kapsel, waarmee vergroeiingen bestaan, komt reeds op een paar plaatsen pus naar buiten ; exstirpatie van de nier, tampoimade der wondholte, gedeeltelijke hechting, verband. De wondgenezing verloopt ongestoord; op het trekken aan de draden, waarmee de niersteel onderbonden is, volgt alleen telkens eenige temp.verhooging. Patient wordt ruim anderhalve maand na operatie ontslagen, koortsvrij en bijna twintig pond in gewicht toegenomen. De urine bevatte op enkele leucocythen na geen abnormale bestanddeelen meer.

Elisabeth de W., 21 j. (nⁿ. 124 vr.), uit Koudekerk. Sinds een half jaar pijnen in den buik, bij aanvallen optredend. De mictie is frequent, maar gaat niet met pijn gepaard. Vader lijdt aan een borstkwaal. Bleek individu. Op de huid pityriasis versicolor. In de longen geen afwijkingen. Links in het abdomen wordt een tumor gevoeld, naar onderen tot den navel reikend, vrij hard aanvoelend, pijnlijk bij druk, bij de respiratie verschuivend. Het blaasslijmvlies blijkt bij cystoscopisch onderzoek intact. De urine bevat etter en tuberkelbacillen. Ze febricieert niet. Voor men op de zieke nier afgaat, zal de andere worden blootgelegd: deze blijkt echter niet te vinden, de wond wordt gesloten en van exstirpatie der zieke nier afgezien. Na reunio per primam wordt patient ontslagen.

Trijntje v. D., 19 j, (n⁰. 45 vr.) dienstbode uit Aarlanderveen, heeft sinds een jaar pijnen in beide regiones lumbales, in de laatste maanden is de mictie frequent en pijnlijk. Geen hereditaire momenten voor tuberculose. Vrij goed gevoed individu. In de longen geen afwijkingen. Aan den linkerarm onder den elleboog een fistellje, dat wat etter afscheidt; waarheen het voert wordt niet vermeld. Palpatie van de lendestreek is beiderzijds pijnlijk, links is niets bijzonders te voelen, de rechternier is palpabel en doet zich vergroot voor. Urine reageert zuur, bevat veel etter, en tuberkelbacillen. Ze febriciteert. Eerst wordt een onderzoek naar den toestand der rechternier ingesteld; deze maakt blootgelegd normalen indruk, maar beneden de onderpool treft men een fluctueerenden tumor aan, die geopend wordt en waaruit zich veel pus ontlast; de ingebrachte sonde voert op ruw been van een lendewervel, men heeft blijkbaar een spondylitisch absces voor zich; de holte wordt getampon-

112

neerd, de wond gedeeltelijk gehecht. Daarna wordt de linkernier blootgelegd, deze vertoont reeds macroscopisch talrijke tuberkels en wordt op de gewone wijze geëxstirpeerd waarna de verdikte ureter over groote lengte wordt geïsoleerd en weggenomen, terwijl het terugblijvend uiteinde in den ondersten wondhoek wordt vastgenaaid; tamponnade en gedeeltelijke hechting, verband. De abscesholte in de rechterzijde kwam onder voortdurende drainage en behandeling met 10% jodoforraglycerine tot genezing; links, waar de nier was geëxstirpeerd, verliep de wondge-nezing naar wensch, alleen maakte een uiteenwijken der wondranden op de plaats waar de ureter was vastgehecht een tijdelijke tamponnade van de daardoor ontstane gaping noodig. Intusschen bleef de mictie frequent en pijnlijk en in de steeds etterhoudende urine werden weder tuberkelbacillen aangetoond; ter behandeling dezer cystitis tuberculosa werd gedurende drie weken dagelijks een instillatie met sublimaatoplossing ad ^Vïï verricht, daarna om de groote pijnlijkheid deze behandeling weder gestaakt zonder dat eenig effect bereikt was. Het fist eitje aan den arm sloot zich na eenige injecties van jodoformolie. In de laatste periode der behandeling ontwikkelde zich een linkszijdige topkatarrh en een drukgevoelige gibbus in het lendedeel der wervelkolom. In dezen toestand werd patient ontslagen, nog altijd dagelijks febriciteerend.

Leendert L., 24 j. (n⁰. 97 m.), arbeider uit Nieuw-Helvoet, vroeger marinestoker, voert zijn bezwaren terug op een val op de linkerzijde in 1894, die overigens tot geen onmiddelijke bezwaren aanleiding ga^.. In de vólgende maand kreeg hij pijn in die zijde, tijdelijk weer verdwijnend maar dan weer terugkeerend. Later trad een zwelling op in die streek, die volgens zijn verhaal in het hospitaal tweemaal werd geïncideerd (waarbij etter te voorschijn kwam), ook uitgekrabd en met jodoformolie ingespoten. Stoornissen bij de mictie had hij nooit en ook nu niet. Bij tusschenpoozen kon hij in den loop van zijn lijden een tijd lang zijn dienst waarnemen, maar een maand geleden werd hij ten slotte afgekeurd. Zijn urine reageert zuur, bevat veel etter, tuberkelbacillen worden niet gevonden. In de linkerhelft van het abdomen bevindt /-ich een tumor, tot aan de mediaanlijn reikend en naar beneden tot aan het kleine bekken; bij druk puilt hij in de lendestreek uit, het colon des-cendens loopt er voor heen. Door zijn grootte en vastheid maakt de tumor, die blijkbaar van de nier afkomstig is, meer den indruk van een nieuwvorming dan van een pyonephrose. Operatie: aanvankelijk wordt de gewone snede ter blootlegging van de nier verricht, waarbij een fistelopening aan den rand van den M. sacrolumbalis, die op

113

den tumor voert, wordt omsneden. De grootte van den tun;or, die in den ondersten wondhoek voor den dag komt, noopt tot verlenging der incisie naar voren tot in de mediaanlijn, waardoor de peritoneaal-holte geopend wordt. De tumor, achter het colon descendens gelegen en daaraan geadhaereerd, wordt stomp van de omgeving losgepeld, terwijl het colon met warme doeken van het operatieterrein wordt teruggehouden, en met een lang stuk van den verdikten ureter geex-stirpeerd. De wondholte wordt getamponneerd, de horizontale tak dor incisie gesloten door hechtingen, die het peritoneum grijpen, terwijl de tampon door de ongehecht blijvende rest der incisie naar buiten komt; verband. Patient vertoont na afloop der operatie die tot geen bijzonder groot bloedverlies aanleiding heeft gegeven, een zeer kleinen en fre-quenten pols; in den loop van den dag daalt zjjn temp. tot 34.8, hij is misselijk en braakt; campherinjecties en een tweetal voedende clysmata met cognac worden hem toegediend. Den volgenden dag is zijn toestand ongeveer dezelfde, hij watert spontaan; behandeling als den vorigeu dag. In den loop van den daarop volgenden nacht wordt hij dood gevonden. De sectie leverde weinig op. De wondholte was droog, in de peritoneaalholte werden geen afwijkingen gevonden; de lever vertoonde teekenen van een diffuse hepatitis; de prostaat was veretterd. De verwijderde tumor, ter grootte van een struisvogelei, bleek bij doorsnijding grootendeels üit vet te bestaan en een concrement te bevatten; patho-logisch-anatomisch onderzoek: pimelosis et tuberculosis reuis met steenvorming in het nierbekken.

Johanna v. M., 19 j. (u⁰. 18 vr.), werkster uit Rotterdam, werd in den vorigen cursus opgenomen met een gashoudend retroperitoneaal absces in de linker regio iliaca, dat met apertuur en contra-apertuur behandeld werd; de ontlaste etter verspreidde een faecale lucht, waarvoor aanvankelijk geen oorzaak gevonden werd; de faeces bevatten geen etter, vroeger zou dit volgens haar zeggen een tijdlang het geval geweest zijn. Ze ging daarna in dezen cursus over, maar bleef febrici-teeren en de beide openingen veranderden zich langzamerhand in etter afscheidende fistels. Bij een hernieuwd onderzoek werd aan dezelfde zijde het bestaan van een grooten bij druk pijnlijken niertumor geconstateerd ; de urine bevatte geen enkel abnormaal bestanddeel, de mictie vertoonde geen afwijkingen. De nier wordt blootgelegd en ingesneden, er ontlast zich veel etter uit benevens een steen; tamponnade en verband, geen hechting. Ook na deze operatie blijft patient echter febriciteeren, terwijl de fistels etter blijven afscheiden, waarom twaalf dagen later besloten wordt tot de exstirpatie der nier over te gaan. Hiertoe wordt de grootendeels vergroeide wonde van de vorige operatie

8

114

weder gekliefd; in den loop der bewerking wordt de peritoneaalholte op één plaats geopend. Na exstirpatie der nier blijkt de holte, waarin het orgaan gelegen heeft, met de fistels te communiceeren. Tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Hierna wordt patient afebriel, de oude fistels sluiten zich, maar vier weken na operatie blijkt ongeveer op de plaats, waar tijdens de operatie de peritoneaalholte geopend is geweest, een communicatie van de wondholte met darmlumen te bestaan, waardoor nu en dan kleine hoeveelheden faecale stof uaar buiten komen. Onder drainage der wond verkleint de stercoraalfistel zich langzamerhand. Inmiddels blijkt het noodig om een kleine etteraanzameling te ontlasten, die zich gevormd heeft ouder een der oude thans gesloten fistelopeningen, liuim vijf maanden na de nierexstirpatie wordt patient in uitstekenden algemeenen voedingstoestand ontslagen met een zeer kleine stercoraalfistel die nagenoeg niets meer afscheidt. Het microscopisch onderzoek der verwijderde nier bracht teekenen van tubercolose aan den dag.

De meest voor de hand liggende opvatting van het laatst beschreven geval is wel deze, dat de nieraandoening de primaire is geweest en aanleiding heeft gegeven zoowel tot een perforatie in den darm als tot een retroperitoneaal absces. Hiervoor pleit ook, dat na exstirpatie der nier de holte, die door het orgaan was ingenomen, eenerzijds met de abscesholte, anderzijds met het darmlumen bleek te communiceeren. Over het ontbreken van abnorme bestand-deelen in de urine werd reeds bij de inleiding tot deze serie van gevallen gesproken.

ürinefistel der nier. (1 m. 1 H.)

Jan L., 22 j. (n⁰. 145 m.), zeeman uit Sneek, een ontwikkeld individu, weet uitvoerig bericht omtrent zijn anamnese te geven. Hij heeft in Indië in April 1895 een gonorrhoe met cystitis geacquireerd, die langen tijd slepende zijn gebleven. In Augustus van hetzelfde jaar heeft hij een dikte in de linkerzijde bemerkt. Men heeft hem in dezelfde maand — nog steeds in Indië — geopereerd door de dikte te incideeren en het nierbekken te openen; dit was zeer uitgezet en bevatte circa l\'/sL. heldere urine, geen steenen; het nierweefsel was voor een deel geatro-phieerd. De wond sloot zich langzamerhand op een opening na, die door een draineerbuis open werd gehouden en waaruit zich bij voortduring urine ontlastte. Hij is naar Europa gekomen om zich te laten genezen. In de linker lumbaalstreek bevindt zich het litteeken der operatiewond.

115

waarin een fistelopening waaruit heldere urine wordt afgescheiden. In den buik geen afwijkingen, nergens drukgevoeligheid, nieren uiet palpabel. De fistelurine bevat vrij veel eiwit, do langs normalen weg geloosde vertoont een gering ettergehalte en niet meer eiwit, dan hieruit verklaard kan. Mictie geschiedt met normale frequentie en zonder pijn. Bij cysto-scopisch onderzoek geeft de blaaswand normaal aspect, op het ostium van den linker ureter schijnt zich echter een „Wulstquot; te bevinden. Men besluit de linkernier te exstirpeeren, waartoe de gebruikelijke snede wordt verricht met omsnijding van de fistelopening. Op de uier gekomen wordt een stuk draineerbuis van 4 cM. lengte gevonden. De uier wordt stomp van de omgeving losgepeld en op de gewone wijze weggenomen. Tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Bjj de eerste verbandwis-seling moesten de hechtingen worden weggenomen daar de steekkanaaltjes etterden; de wond werd verder met tamponnade behandeld en sloot zich langzamerhand. Ruim een maand na operatie werd patient hersteld ontslagen. De weggenomen nier vertoonde een verwijd bekken, terwijl het eigenlijk nierweefsel voor een groot deel verdwenen was; derhalve het beeld eener hydronephrose.

Nieuwvorming der nier. (1 vr. 1 H.)

Adriana M., geb. T., 32 j. (n⁰. 117 vr.), uit Zwijndrecht, klaagt sinds een half jaar over pijn in de rechter lendestreek, bij aanvallen optredend, zonder braken. Haematurie heeft zij nooit waargenomen, steentjes is ze nooit kwijtgeraakt. Bij de mictie geen stoornissen. De urine reageert zuur, bevat een geringe hoeveelheid etterlichaampjes en wat eiwit. Van de rechternier is de ouderpool palpabel, voelt hard aan, omtrent drukgevoeligheid wordt niets vermeld. De linkernier is niet palpabel. Bij cystoscopisch onderzoek blijkt de blaaswand normaal, op den bodem der blaas wellicht eeuig gruis. Meu vooronderstelde met nephrolithiasis te doen te hebben en legde op de gewone wijze de rechternier bloot; deze deed zich vergroot voor, het onderste deel was hard en vertoonde witte plekken, maakte den indruk van een nieuwvorming. Alvorens de nier weg te nemen besloot meu zich van den toestand der andere nier te overtuigen. Deze maakte blootgelegd geheel normalen indruk, waarna de rechternier werd geëxstirpeerd; tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband. Na een ongestoord wondverloop werd patient ruim een maand na operatie ontslagen, hare klachten waren verdwenen en de urine bevatte geen abnormale bestanddeelen meer. Microscopisch onderzoek; adenoma renis. Bovendien bevatte de nier concremeuten.

116

Calculus vesicae. (8 m. 8 H.)

Acht gevallen kwamen onder behandeling. In één dezer werd een weeke phosphaatsteen door i^:^holapaxie verwijderd, in de zeven andere werd de sectio alta met primaire blaashechting verricht. De gang dezer operatie was de volgende: nadat met de blaassonde van Mercier het bestaan van den steen geconstateerd was, werd de blaas uitgespoeld met 2ⁱl₂^D/₀ carboloplossing en gevuld met 200 cM³ boorwater (bij kinderen naar evenredigheid minder) en in het rectum een colpeurynter gebracht, waarin een gelijk quantum derzelfde vloeistof werd gespoten. Daarna werd in trendelenbürg\'sche ligging in de mediaanlijn geïncideerd van onmiddellijk boven de symphysis naar omhoog; zoo noodig de peritoneaalplooi, die den voorsten blaaswand bedekt, met den omgehaakten vinger naar boven geschoven; de blaas geopend en de steen geëxtraheerd. Daarna volledige hechting der blaaswond en gedeeltelijke hechting der buikwond onder drainage van het cavum praeperitoneale Retzii. Vervolgens werd een katheter a demeure Ingebracht en ten slotte de blaas met boorwater geïrrigeerd. Den vijfden dag na operatie werd de katheter verwijderd en, wanneer dan geen urine door de draineer-buis bleek te komen, twee dagen later ook de draineerbuis; was dit wel het geval, dan werd de katheter a demeure weder voor eenige dagen ingebracht om aan de blaasfistel de gelegenheid te geven zich te sluiten. Tweemaal slaagde de primaire blaashechting volkomen, in de overige gevallen moest de katheter a demeure na verwijderd te zijn nog eens of meermalen worden ingebracht, voor de opgetreden blaasfistel zich voor goed sloot. In geen enkel geval trad urine-inliltratie van het praevesicale weefsel op. Uit de afzonderlijke ziektegeschiedenissen valt het volgende te vermelden:

Pieter H., 46 j. (u⁰. 86 m.), scheepmaker uit Audijk. Den vijfden dag na de sectio alta wordt de katheter verwijderd, twee dageu later de draineerbuis. Drie wekeu na operatie hersteld ontslagen.

Willem R., 22 j. (n⁰. 88 m.), arbeider uit Alfen. Hij werd met den vorigen patient op denzelfden dag geopereerd en na hetzelfde ongestoorde wondverloop op denzelfden dag ontslagen.

117

Bastiaan H H., 5 j. (n⁰. 110 vr.), uit Maassluis. Pebriciteerde na de operatie gedurende eenige dageu. De katheter a demeure, deu vierden dag weggenomen, moest nog driemaal voor eenige dagen worden ingebracht, daar na de verwijdering telkens weer urine door de woud kwam. Ten slotte een maand na de operatie hersteld ontslagen.

Gerard W., 8 j. (n⁰. 237 m.), uit Alkemade. De katheter, den zesden dag verwijderd, moest nog eens worden ingebracht. Vier weken na operatie genezen ontslagen.

Cornelis B., 12 j. (u⁰. 242 m.), uit Zevenbergen. De katheter, den zesden dag verwijderd, moest nog eens worden ingebracht. Drie en halve week na operatie hersteld ontslagen.

Jacobus de R., 3 j. (n⁰. 19 vr.), uit Koudekerk. De sectio alta werd in het laatst van den vorigen cursus verricht. Veel moeite kostte het hier om de opgetreden blaasflstel tot sluiting (e brengen. Van den derden dag af kwam urine door de draineerbuis, in ruimer hoeveelheid wanneer, gelijk eenige malen geschiedde, de katheter verstopt raakte. Twaalf dagen na operatie werd voor het eerst de katheter verwijderd, ofschoon door de fistel, waaruit inmiddels de draineerbuis was weggenomen, nog wat urine kwam. Spoedig daarop nam het door de fistel afgescheiden urinequantum toe, wat bij onderzoek te wijten bleek aan een verkleving van het ostium externum urethrae, die met een stilet werd opgeheven, waarna de urethra met bougies ü gonflement olivaire tot op n⁰. 19 der filière van Chakrière werd verwijd; daarna werd weder een katheter a demeure ingebracht. Hierop kwam de buikwond tot genezing en werd patient ontslagen om eenige dagen later echter weder terug te keeren met een weer geopend litteeken, waaruit urine te voorschijn kwam. Onder herhaalde aanwending van deu katheter a demeure en applicatie van de lapisstift gelukte het wel telkens de fistel tot sluiting te brengen, maar steeds slechts voor korten tijd. Eindelijk sloot zich na een langduriger aanwending van den katheter a demeure de blaaswond voor goed en evenzoo de buikwond nadat een kleine etter-ophooping in het cavum praeperitoneale zich naar buiten ontlast had door doorbreking door het inmiddels weer gesloten litteeken heen. De duur der geheele nabehandeling, in het verloop waarvan herhaaldelijk temperatuurverhoogingen optraden, bedroeg ruim vijf maanden.

Johannes N., 11 j. (n⁰. 239 m.), uit Raamsdonkerveer. Hij vertoont verschijnselen van urineuze intoxicatie : hij heeft weinig eetlust, is misselijk en braakt; hij is dorstig eu klaagt over hoofdpijn: tong en lippen zijn droog. Zijn urine bevat, ten teeken van aandoening der nieren,

118

behalve etter veel albumen eu cylinders. De operatie werd goed doorstaan. De katheter, die langer dan gewoonlijk, nl. tien dagen, liggen bleef, vermoedelijk om met het oog op den toestand van intoxicatie geheel vrijen afvoer aan de urine te verschaffen, moest na verwijdering toch nog eenmaal worden ingebracht vóór de wond zich sloot. Bijna vier weken na operatie werd patient in veel verbeterden toestand ontslagen.

In het volgend geval werd door litholapaxie een weeke phosphaat-steen verwijderd.

Jacobus B., 27 j. (n⁰. 41 m.), koopman uit Heerenveen. Patient brengt de gewone klachten van cystitis calculosa te berde. Zijn cystitis bestaat reeds twee a drie jaar. Zijn urine, die alcalisch geloosd wordt, bevat behalve etter een groote hoeveelheid phosphaten. Bij het onderzoek der blaas wordt het bestaan van een week aanvoelenden steen geconstateerd, dien men besluit te verbrijzelen. Hiertoe wordt de urethra met sondes van Béniqué verwijd tot de lithothriptor van Thompson passeert. Langzamerhand wordt nu de steen vergruisd, waarbij telkens nadat weer een groote hoeveelheid gruis door den evacuator is te voorschijn gebracht, nog resteerende stukken in de blaas worden aangetroffen. Na anderhalf uur wordt eindelijk geen concrement meer gevoeld en de bewerking met uitspoeling der blaas besloten. Een klein concrement bleef in de urethra achter, blijkens het aantikken der metalen sonde, dat den volgenden dag spontaan naar buiten kwam. In de cystitis kwam onder dagelijksche irrigatie met boorwater gevolgd door injectie van jodoform-olie veel verbetering. Vier weken na de kunstbewerking werd patient ontslagen, nadat men met het instrument van Mercier er zich nog eenmaal van overtuigd had, dat in de blaas geen steen meer was te vinden.

Hierbij mogen zich de twee volgende gevallen aansluiten, waarin een concrement op zijn weg naar buiten in de urethra was blijven steken.

Calculus in urethra. (2 m. 2 H.)

Herman G., 2£ j. (n⁰. 178 vr.), uit Alkemade. Het kind heeft sinds eenigen tijd pijn bij de mictie en is hierheen gebracht omdat het op het oogenblik in het geheel niet wateren kan. De blaas reikt tot dicht onder den navel. Bij onderzoek met het instrument van Mercier stuit dit in de urethra posterior tegen een steen. Op de gewone wijze wordt de sectio alta verricht, de blaas zelve blijkt na opening geen steen te be-

119

vatten. Met een metalen katheter, door het orifieium externum ingebracht, gelukt het den steen in de blaas terug te duwen, zoodat hij daaruit kau worden weggenomen. Na de gewone nabehandeling, waarbij geen stoornissen optraden, werd het kind twee en halve week na operatie ontslagen.

Martinus W., 2| j. (n⁰. 115 vr.), uit Lisse. Sinds geruimen tijd pijn bij de mictie. Eenmaal is retentie urinae opgetreden; daar de behandelende medicus niet in de blaus kon doordringen, verrichtte hij puuct;o suprapubica; de mictie is daarna weer vrij geworden. Den dag vóór opname is weder retentie urinae opgetreden. De blaas reikt tot dicht onder den navel, bij onderzoek der urethra stuit de sonde halverwege op een steen, die ook uitwendig voel- en zichtbaar is. Buiten narcose wordt het orifieium externum ingeknipt en daarna de steen door vingerdruk een eind naar buiten geschoven, waarna hij met een tangetje verder kan worden geëxtraheerd; de grootte is die van een grauwe erwt. De blaas blijkt bij onderzoek geen steen te bevatten. De ^lans penis wordt met jodoformgaas omwonden. In den loop der nabehandeling moest een paar maal een verkleining van het orifieium externum worden opgeheven. Een na de operatie opgetreden oedema praeputii ging spoedig weer terug. Een week na operatie werd het kind ontslagen.

Cystitis tuberculosa. (1 m. 2 vr. IV. 1 B. 1 N. V.)

Catharina v. O., 15 j. (nquot;. 123 vr.), uit den Haag. Er bestaan hereditaire momenten voor tuberculose. Op achtjarigen leeftijd is aan den linkervoet een operatie van Pirogoff verricht, omdat deze dik en pijnlijk was (tuberculose?). In den linker longtop zijn in den loop der behandeling demping en rhonchi gevonden, in het sputum tuberkelbacillen. Sinds drie jaar bestaat een chronische cystitis, waarbij reeds vroeg herhaalde malen haematurie is opgetreden. De bezwaren bestaan dos nachts evenzeer als over dag. Bij druk in de linker nierstreek wordt pijn geaceuseerd, de linkernier is onduidelijk palpabel, maakt niet den indruk vergroot te zijn. De urine bevat bloed, etter en tuberkelbacillen. Patient wordt behandeld met sublimaatinstillaties ad \'/aooo; ^ua veertien dagen op Vjöoo gebracht worden, maar nogmaals veertien dagen later gestaakt worden, daar ze wel zeer pijnlijk zijn maar noch op frequentie en pijnlijkheid der mictie, noch op de qualiteit der urine eenigen invloed blijken uit te oefenen. Daarna wordt tot injecties van jodoformolie overgegaan, die goed verdragen worden en een gunstig effect hebben op frequentie en pijnlijkheid der mictie. Nadat deze behandeling twee en halve maand is voortgezet, aanvankelijk iederen dag, daarna om den anderen dag en ten slotte eens in de drie dagen, wordt patient ontslagen met belangrijke

120

Terminderiiig harer subjectieve bezwareu en met den raad om thuis deze behandeling te doen voortzetten.

Niesje v. d. S., 13 j. (nquot;. 122 vr.), uit den Haag. Sedert vijf jaar aanvalsgewijze optredende pijnen in de linkerhelft van het abdomen en in de linkerzijde. De raictie is frequent en eenigszins pijnlijk ; steentjes of gruis zijn er nooit bij waargenomen, wel eeus bloed. Hereditaire momenten voor tuberculose bestaan niet. In de organen worden geen afwijkingen gevonden. In de linker lumbaalstreek wordt bij druk pijn geaccuseerd. De nieren zijn niet palpabel. De urine reageert zuur, bevat wat etter en soms wat bloed. Tuberkelbacillen worden niet gevonden. Geen koorts. Na eenigen tijd van observatie meende men gerechtigd te ziju tot het blootleggen der linkernier, met het oog op nephrolithiasis. Toen dit op de gewone wijze geschied was, deed de nier zich echter volkomen gezond voor; ook bij sondeering van het uierbekken werd geen steen ontdekt; blootlegging en onderzoek der rechternier gaf hetzelfde resultaat; ook een onderzoek der blaas op steenen gaf negatief resultaat. Eenige dagen na de operatie gelukte het echter tuberkelbacillen in de urine aan te toonen. Nadat de direct geheel gehechte wonden per primam tot genezing waren gekomen, werd patient ontslagen, drie weken na operatie.

Ook het volgend geval mag waarschijnlijk tot deze groep worden gebracht, ofschoon het niet gelukte het bewijs hiervan te leveren.

Simon v. d. B., 30 j. (n⁰. 234 m.), werkman uit Delft. Patient is voor drie en half jaar gaan lijden aan frequente en pijnlijke mictie met voorbijgaande haematurieën. Onder tijdelijke verbeteringen, van geneeskundige behandeling afhankelijk, is deze toestand blijven voortbestaan. Sinds negen maanden zijn hier pijnen in de linker lendestreek bijgekomen. Geen hereditaire momenten voor tuberculose. In de longen geen afwijkingen. Geen koorts. In de linker nierstreek bestaat drukge-voeligheid, de nieren zijn niet palpabel. Boven de symphysis wordt eveneens bij diepen druk pijn geaccuseerd. De urine reageert zuur, bevat etter; tuberkelbacillen worden niet gevonden. In de blaas wordt geen steen gevoeld. Een poging tot cystoscopie mislukt, daar het bij een vroegere cystoscopie iugeknipte orificium externum zich zoodanig vernauwd heeft, dat het onmogelijk blijkt het instrument in te voeren. Men vooronderstelde met een pyonephrose te doen te hebben, waarschijnlijk van tuberculeuzen aard, en besloot de nier bloot te leggen. Eerst werd een onderzoek naar den toestand der rechternier ingesteld, deze deed zich normaal voor. Na hechting werd tol blootlegging der

121

ziek vooronderstelde linker nier overgegaan, deze wordt echter niet gevonden ; wel wordt al zoekende de buikholte geopend en de milt ge-laedeerd: na hechting dezer laesie met catgut volgt tamponnade, gedeeltelijke hechting der wond en , verband. Tijdens de nabehandeling trad stooornis op door de vorming van een haematoom. Nadat reeds gedurende eenigen tijd na de operatie over pijn was geklaagd in de streek der woud zonder dat daaraan objectieve veranderingen waren re constateeren, trad temperatuurverhooging op en lichte icterus, terwijl men links achter onder aan den thorax een demping vond, die zich aan de bovengrens der wond aansloot en bij punctie oud bloed opleverde. Al deze verschijnselen verdwenen nadat zich tweemaal spontaan een hoeveelheid oud bloed door de wond had ontlast. Vier weken na operatie ging patient in den volgenden cursus over met een wond, die goed op weg van genezing was.

De pijnen en vooral de drukgevoeligheid in de Imkernierstreek wezen hier op een aandoening der nier; desalniettemin werd bij operatie geen nier gevonden, wat echter niet met zekerheid de afwezigheid van het orgaan bewijst. Op een aandoening der blaas wees, in verband met de andere verschijnselen, de drukgevoeligheid boven de symphysis. Het cystoscopisch onderzoek zou hier waarschijnlijk meer licht hebben kunnen verschaffen.

Insufficientia vesicae. (1 m. 1 O.)

Johannes B., 30 j. (ii⁰. 190 m.), landbouwer uit Geldorp. Hij heeft voor zes jaar een slag van een paard tegen den onderbuik gekregen. Daarna was de mictie gedurende eenige dagen pijnlijk en bloedig. In aansluiting daaraan heeft zich onder pijn in den buik langzamerhand een toestand ontwikkeld, waarbij het water hem ontliep, terwijl hij tevens van tijd tot tijd willekeurig kon wateren. Deze toestand is sedert blij ven voortbestaan. In de bovenkwabben van beide longen van het anaemischo sterk vermagerde individu worden demping en rhonchi gevonden; in de sacraalstreek een fistel, yerraoedelijk naar carieus been leidend; belangrijk oedeem der beide onderste extremiteiten. De blaas blijkt tot boven den navel te zijn uitgezet, de urine vloeit op het tijdstip van onderzoek druppelsgewijze af. Men ging onmiddellijk over tot het onderzoek der urethra met de bougie a boule; de verschillende successieveljjk aangewende nommers stuitten echter na vrij ver te zijn ingevoerd en gaven daarbij den indruk naar rechts af te wijken. Men kreeg hierdoor het vermoeden op het bestaan van een valschen weg en nam den metalen

122

katheter ter hand, waarmede het gelukte in de blaas te komen. Na verwijdering van 900 cM³ urine werd de verdere aftapping gestaakt en daarna om de vier uur 300 eM³ ontledigd. Vier en twintig uur later had onder deze behandeling de incontinentie opgehouden en waterde patient weder spontaan. Met de katheterisatie moest echter geregeld tweemaal daags worden voortgegaan, daar bij de spontane mictie de blaas geenszins geheel bleek te worden geledigd. De urine bleek alcalisch te reageeren en veel etter te bevatten ; het zeer groote quantum en de innige menging van etter en urine wezen op het bestaan van pyelonephritis. De cystitis werd door uitspoelingen met boorwater en injecties van jodoformolie bestreden. Onder dagelijksche febricitatie ging intusschen de algemeene toestand snel achteruit; verschijnselen van chronische uraemie, van den beginne af aan aanwezig, deden zich duidelijker gelden ; ten slotte maakte de temperatuurverhooging voor subnormale temperaturen plaats en onder collapsverschijnselen volgde de exitus letalis. Bij sectie werd in beide longen een vergevorderd tuberculeus proces gevonden ; voorts een dubbelzijdige pyonephrose, waarin bij microscopisch onderzoek eveneens teekenen van tuberculose werden aangetoond; de voorste blaaswand was vast met den buikwand vergroeid; de urethra, waarvan het lumen vrij was, vertoonde ulcereerende uitbochtingen.

Tot verklaring van dit geval mag de veronderstelling worden geopperd, dat de traumatische laesie van blaas- en buikwand tot een vergroeiing dezer beide heeft geleid, dat hierdoor stoornis is opgetreden in de behoorlijke evacuatie van den blaasinhoud, en aldus blaasdilatatie en ten slotte ischuria paradoxa is tot stand gekomen.

Incontinentia urinae. (1 vr. 1 H.)

Bij Christina O., 18 j. (nn. 184 vr.), breister uit Leiden, liep de urine, zoodra deze zich in een hoeveelheid van 300 a 500 cM³ in de blaas bevond, onwillekeurig af. Deze incontinentie bestond bij haar opname sinds vier maanden en was zonder bekende aanleiding opgetreden. De urine bevatte geen abnormale bestanddeelen; in de blaas, welker wand zich bij onderzoek volkomen normaal voordeed, werd geen steen gevonden. Als eenige objectieve verandering werd een polyp ontdekt, die uit het ostium uteri voor den dag kwam; nadat deze op de gynaecologische afdeeling was verwjjderd, bleef het lijden onveranderd voortbestaan. Behandeling met den faradischen stroom en extractum nucis vomicae gaf geen resultaat, waarom tot torsie van de tamelijk wijde urethra naar

123

Gersüny werd overgegaan; na omsnijfling der urethraalmonding werd de urethra over 1 \'/2 cM. losgepraepareerd, 360° getordeerd en daarna het urethraalslijmvlies weder aan de omgeving gehecht. Het resultaat was bevredigend, de incontinentie verdween van den dag der operatie af aan en was niet meer opgetreden, toen patient drie en halve week later ontslagen werd. nadat een kleine neorotische plek in het gebied der hechtingen zich afgestooten had.

Nieuwvormingen der blaas. (2 m. 2 N, V.)

Bastiaan G., 48 j. (n⁰. 194 m.), arbeider uit Dordrecht, lijdt siuds vijf jaar aan haematurie, die bij onderzoek een vesicale blijkt te zijn, en frequente mictie met tenesmi vesicae De streek boven de symphysis is gevoelig voor druk. De urine bevat een groot aantal bloed- en etterlichaampjes, tuberkelbacillen worden niet gevonden. Een onderzoek op blaassteen met het instrument van Meecier valt negatief uit; bij cystos-copisch onderzoek wordt een niet nader beschreven tumor waargenomen. Daar patient weigerde zich aan een operatie te onderwerpen, werd hij ontslagen.

Jacob v. d. S., 59 j. (nquot;. 178 m.), rentenier uit den Haag, klaagt sinds een paar maanden over frequente en pijnlijke mictie en haematurie; het bloed komt achteraan. De uriue bevat bloed- eu etterlichaampjes, de bovenlaag verheldert zich bij staan, zoodat alles op een vesicale aandoening wijst. De behandelende medicus heeft bij cystoscopisch onderzoek een „gezwelquot; in de blaas waargenomen en hem naar Leiden gezonden. Daar patient echter weigert zich aan een hernieuwd onderzoek en zoo noodig aan een operatie bloot te stellen, wordt hij spoedig weder ontslagen.

Hypertrophia prostatae. (5 ra. 4 V. 1 N. V.)

Vijf personen met Jit lijden vervoegden zich ter kliniek, omdat zij in de onmogelijkheid van spontane mictie verkeerden. Een hunner (n⁰. 50 ra.) werd in denzelfden toestand, waarin hij was opgenomen, d. w. z. onder noodzakelijkheid van regelmatige katheterisatie, weder ontslagen, daar hij zich niet aan een operatie wenschte te onderwerpen. Bij drie anderen, waarbij men eveneens in het katheterisme slaagde, herstelde daarna de spontane mictie zich weder, zij het ook bij aanwezigheid van residuaalurine; twee hunner wenschten in dien toestand te vertrekken, bij een derde (n⁰. 142 m.) werd de

124

castratie uitgevoerd; de quantiteit residuaalurine was bij zijn vertrek verminderd, terwijl psychische alteraties in aansluiting aan de operatie in dit geval niet werden waargenomen. In een vijfde geval eindelijk (n⁰. 49 m.) bood het katheterisme zooveel zwarigheden, dat men tot het aanleggen van een blaasfistel overging; nadat aldus voor behoorlijken afvoer der urine was gezorgd, werd de resectie van het vas deferens beiderzijds uitgevoerd met bevredigend resultaat: twee en halve week later kon reeds een belangrijke vermindering in omvang der prostaat worden geconstateerd en nogmaals drie en halve week later trad weder een ruime spontane urine-looziug in. De volgende bijzonderheden mogen uit de ziektegeschiedenissen worden vermeld

Willem p. H., 66 j. (n⁰. 50 m.), schilder uit Leiden, wordt al siuds eenige jaren geregeld tweemaal daags gekatheteriseerd. De prostaat is sterk vergroot, er bestaat cystitis. Tijdens zijn verblijf op de kliniek wordt met de katheterisatie geregeld voortgegaan, daarbij de blaas ge-irrigeerd met boorwater en met injecties van jodoformolie behandeld. Op zijn verzoek wordt hij spoedig weder ontslagen, nadat eenige verbetering-in zijn cystitis is gekomen.

Johannes v. D., 66 j. (n^lt;J. 80 m.), opperman nit Leiden, heeft sinds 24 uur niet kunnen wateren; hij vertoont ischuria paradoxa; de blaas reikt tot nabij den navel, de prostaat is vergroot. Met een Franschen katheter met bocht van Mercier gelukte het katheterisme na vergeefsche poging met een Nélaton. Door telkens 300—500 cM³ urine af te tappen ledigde men de blaas binnen eenige dagen; het onderzoek der urine wees op bestaan van cystitis. Weldra trad weder spontane mictie op; bij onderzoek bleek echter een hoeveelheid residuaalurine van 225 cM³ te bestaan. Hij werd op verzoek in dezen toestand ontslagen.

Hendricus v. cl. B., 73 j. (n⁰. 214 m.), tuinman uit Leiden, werd sinds een week wegens retentie urinae gekatheteriseerd. Daar hiermede op den dag van opname moeite ondervonden werd, werd hij naar het Ziekenhuis verwezen. Zijn prostaat is vergroot, de blaas weinig gedilateerd. Het katheterisme gelukte gemakkelijk, de verkregen urine was bloedig en bevatte etterlichaampjes. Reeds op den dag van opname had wede-spontane mictie plaats, maar bij zoo kleine hoeveelheden, dat katheterir satie driemaal daags noodig bleef. Weldra verdween het bloed uit de urine. Toen de spontaan geloosde urinequantiteiten grooter werden,

125

werd het katheterisme op tweemaal en ten slotte op éénmaal daags gebracht. Op zijn verzoek werd patient een maand na opname ontslagen, nadat een inmiddels opgetreden eczema scroti ouder behandeling met ung. Diachylon tot genezing was gekomen. Zijn residuaa!urine bedroeg toen 90 cM³.

Meindert v. d. K., (n⁰. 142 m.), banketbakker uit Leiden, werd opgenomen met een blaas, die tot handbreed onder den navel reikte; sinds den vorigen dag bestond retentio uriuae; de prostaat was sterk vergroot Met een prostaatkatheter naar Mercier slaagde het katheterisme gemakkelijk, binnen enkele dagen werd de blaas geledigd; gedurende één dag werd een katheter a demeure aangelegd, omdat voorbijgaand moeielijk-heid bij de invoering van den katheter werd ondervonden. Blijkens het urineonderzoek bestond cystitis. Veertien dagen na opname begon patient weder spontaan te wateren, bij kleine hoeveelheden met een residuaal-urine van 150 cM³. Men ging tot castratie over; na incisie werd de tunica vaginalis communis stomp uit het scrotum losgepeld, vas deferens en vaatbundel afzonderlijk onderbonden, doorsneden, daarna hechting, met doorloopenden catgutdraad en T -verband; aan de andere zijde eveneens. Na ongestoorde wondgenezing werd patient drie eu halve week na operatie ontslagen; zijn residuaalurine bedroeg toen 75 cM³; omtrent omvang van de prostaat op dat tijdstip wordt niets vermeld.

Bij Wilhelmus L., 66 j. (n⁰. 49 ra.), uit Leiden, bestond bij opname sinds den vorigen dag retentio urinae; de blaas stond halverwege symphysis en navel, de prostaat was sterk vergroot. Daar pogingen tot katheterisme mislukten, werden zitbaden en laxantia toegepast. Des avonds was de blaas tot bij den navel gestegen, waarom men door punctie boven de symphysis ± 1 L. urine verwijderde. Den volgenden dag moest wederom punctie worden verricht, den daarop volgendeu gelukte het katheterisme en trad weder spontane mictie op. Eenige dagen later werd patient ontslagen, terwijl hij zijn urine zonder moeite geregeld evacueerde. Acht maanden later vertoonde hij zich weder met retentio uriuae, opgetreden in aansluiting aan een exces in Baccho; nadat hij een paar maal met veel bezwaar was gekatheteriseerd, zag men zich weer verplicht tot punctie over te gaan; na een tweede punctie slaagde men er weer iu de urethra te passeeren, waarna een katheter a demeure werd aangebracht ; nadat deze des nachts uit de urethra was geraakt, besloot men wegens de groote moeielijkheden, die bij het katheteriseeren werden ondervonden, tot het aanleggen van een blaasfistel naar Witzel\'s methode : nadat in dc mediaanlijn boven de symphysis was geïncideerd en het peritoneum naar boven geschoven, werd de blaas wand gepungeerd

126

en de urine langs een elastieken buis afgevoerd; daarna werd tusschen twee plooien van den blaaswand een katheter genaaid en aan het eind van de aldus verkregen goot de katheter door de daartoe verwijde punctie-opening naar binnen geschoven; irrigatie van de blaas volgde, tampon-nado, gedeeltelijke hechting en verband. Nadat men aanvankelijk de urine om de drie uur had doen afvloeien, werd den volgenden dag de uit de buikwond stekende katheter door middel van een verlengstuk in een lager geplaatste flesch onder boorwater geleid. Eenige dagen later werden, omdat urine langs de buis door de wond kwam, de hechtingen weggenomen en de wond op nieuw getamponneerd, terwijl de katheter op dezelfde wijze weer werd ingebracht. Wegens zijn groote onrustigheid werd patient geïsoleerd, daarbij de katheter uit de blaas genomen en om de drie uur tot verwijdering der urine ingebracht. Later werd de buis weer permanent door de fistel gelegd. Inmiddels besloot men door reseotie van het vas deferens een poging te doen om de prostaat zich te doen verkleinen. Hiertoe werd dit orgaan beiderzijds blootgelegd en onder dubbele onderbinding het tusschen gelegen stuk geresec-teerd. Door de buikfistel liet men voorloopig de elastieken buis liggen. Eenige dagen na operatie ging patient in den volgenden cursus over; over het daarin bereikte resultaat werd reeds in de inleiding tot deze gevallen bericht.

Ectopia testiculi. (3 m. 3 H.)

Drie gevallen kwamen onder behandeling. Van een eigenlijk cryptorehisine was geen enkele maal sprake, de testikel was telkens reeds uit de uitwendige opening van het lieskanaal te voorschijn getreden, een open processus vaginalis peritonei achter zich aan voerend. Met kleine door de omstandigheden geboden variaties was de behandeling overal dezelfde: verwijdering van den telkenmale atrophisch gevondenen testikel zoowel als van den processus vaginalis, gevolgd door sluiting van het lieskanaal.

Otto G., 15 j. (n⁰. 186 m.), uit den Haag, ondervond geen bezwaren van zijn toevallig ontdekt gebrek; achter den rechtertestikel, die zich in de streek van de uitwendige opening van het lieskanaal bevond, was reeds een ingewand in den processus vaginalis afgedaald, dat gemakkelijk kon worden gereponeerd. Door incisie werden zaadstreng en breukzak blootgelegd, van elkaar geïsoleerd, zoo hoog mogelijk onderbonden en afgesneden; daarna werd door verloren catguthechtingen het lieskanaal

127

gesloten, de huulwond gehecht en verband met suspensorium aangelegd. Drie weken na operatie na genezing per primam ontslagen

Bij Johannes M., 15 j. (n⁰. 188 m.), uit Rotterdam, was de op dezelfde plaats als in het vorige geval gelegen reehtertestikel eenigszins pijnlijk. Een breuk viel hier tijdens het onderzoek niet te constateeren. Desalniettemin bleek bij operatie een open processus vaginalis peritonei aanwezig te zijn, die te zamen met de moeilyk daarvan te scheiden zaadstreng door een ligatuur en masse werd onderbonden en weggenomen; hechting als boven; de kleine naad werd bedekt door een laagje watten, in collodion elasticum gedrenkt. Twee en halve week later na genezing per primam ontslagen.

Bij Maarten L., 22 j. (n⁰. 223 m.), boerenknecht uit Winkel, bevond de liukertestikel, die van tijd tot tijd pijnlijk was, zich boven in het scrotum, terwijl men daarachter eeu liesbreuk aantrof. Zaadstreng en breukzak werden hier, na van elkaar geïsoleerd te zijn, afzonderljjk afgebonden en weggenomen; de opening in het peritoneum moest een oogenblik later wegens afglijden der ligatuur door hechting worden gesloten. Sluiting der wond en verband als bij het eerste geval. Bijna vier weken later na genezing per primam ontslagen.

Epididymitis tuberculosa. (4 m. 3 H. 1 V.)

Viermaal werd wegens deze aandoening castratie verricht met verwijdering van een gedeelte van het vas deferens. In een dezer gevallen werd tevens, nadat het vas deferens ver uit het lieskanaal was te voorschijn getrokken en afgeknipt, het lieskanaal gesloten ter voorkoming van breukvorming.

Arte v. S., 25 j. (n⁰, 146 m.), zeeman uit IJmuiden, heeft iu 1894 een linkszijdige epididymitis gonorrhoica doorgemaakt, die een kleine verharding achterliet. In het begin van 1895 trad onder eenige pijnlijkheid aan dezelfde zijde zwelling op, die tot doorbraak leidde. Bij onderzoek vindt men aan de linker scrotaalhelft een fistelopening, die op het oogenblik niets afscheidt; de daarom gelegen huidpartij is vergroeid met een kuikkergroote verharding in de epididymis, eenigszins drukge-voelig. Het vas deferens is niet verdikt, de prostaat hobbelig, overigens geen afwijkingen. Door incisie met omsnijding der zieke huidpartij worden zaadstreng eu testikel blootgelegd, uit het scrotum losgepeld; na iso-leering van het vas deferens wordt dit hoog onderbonden eu afgekipt, eveuzoo de rest van de zaadstreng; doorloopeude catguthechting eu ver-

128

band met suspensorium. Eeu week later na genezing per primam ontslagen. Het microscopisch onderzoek bevestigde de diagnose tuberculose.

Herman G., 22 j. (n⁰. 172 m.), bakker uit Bruinisse, bemerkte voor ongeveer vier weken een eenigzins pijnlijke zwelling in de linkerhelft van het scrotum, zonder bekende oorzaak opgetreden. De linker epididymis blijkt bij onderzoek vergroot en verhard te zijn, aan de onderpool fluctuatie en vergroeiing met de huid; eenige drukgevoeligheid; vas deferens links verdikt; overigens geen afwijkingen. Castratie als boven. Veertien dagen na operatie hersteld ontslagen na genezing per primam. Duidelijke teekec u van tuberculose werden bij microspisch onderzoek niet gevonden.

Bij Daniël v. d. B., 19 j. (n⁰. 43 ra.), kantoorbediende uit Zoeterwoude, is voor drie jaar castratie verricht wegens epididymitis tuberculosa. Sinds een maand ook aan de andere zijde pijn eu zwelling. De epididymis bljjkt verdikt en hier en daar verhard te zijn, op één plaats fluctuatie en vergroeiing met scrotaalhuid. Er bestaat een lichte cystitis, voor wier tuberculeuze natuur een nu en dan optredende haematurie pleit; voorts verhardingen in de prostaat. Castratie als boven. Microscopisch onderzoek: epididymitis tuberculosa.

Bij Pieter de B., 41 j. (n⁰. 11 m.), letterzetter uit Leiden, is in het laatst van den vorigen cursus castratie verricht wegens rechtszijdige epididymitis tuberculosa. Ruim drie weken na zijn ontslag wordt hij weer opgenomen met vrij aanzienlijke harde zwelling van epididymis en vas deferens der andere zijde, niet pijnlijk. Castratie als boven, met dit verschil dat, nadat het verdikte vas deferens ver uit het lieskanaal is getrokken en afgeknipt, dit laatste wordt gesloten. Een matige haeraatoomvorming, daarna eenige etterretentie vertraagden het genezingsproces en maakten gedurende korten tijd drainage noodig. Ruim een maand na operatie ging patient, nog niet geheel genezen, op verzoek iu poliklinische behandeling over. Omtrent het microscopisch onderzoek van het verwijderd orgaan is niets te vinden.

Hydrocele. (8 m. 8 H.)

Zesmaal had men met een eenvoudige hydrocele te doen, twee andere gevallen waren door een traumatische bloeduitstorting gecompliceerd. Van de zes eerstgenoemden werden vijf radicaal geopereerd volgens de methode van Bergmann en één met punctie, gevolgd door carbolinjectie, behandeld, met het oog op den reeds

129

gevorderden leeftijd van het individu. Bij een van de vijf radicaal geopereerden trad na operatie een haematoomvorming van zoo-danigen omvang op, dat men zich genoopt zag de wond weder te openen om het bloed te ontlasten. Wat de beide hydrohaematocèlen betreft, in het eerste geval bleek naast een hydrocele tunicae vaginalis propriae een haematocèle intervaginalis te bestaan; ook hier werd de radicaaloperatie volgens Bergmaan uitgevoerd; in het tweede geval werd de testikel, die in atrophischen toestand tusschen de brokkelige bloedmassa\'s werd aangetroffen, mede verwijderd.

a. Eenvoudige hydrocèlen.

Bij Maarten K., 58 j. (ü⁰. 113 ra.), tiramerman uit Zoeterwoude, bij wien voor elf jaar een liukszijdige hydrocele operatief werd behandeld, was van lieverlede ook een rechtszijdige hydrocele opgetreden, van matigen omvang, die behandeld werd door met punctie het vocht voor een deel te verwijderen en daarna 2 gram van een 90% carboloplossing in den door de tunica vaginalis propria gevormden zak te injicieeren. Drie dagen later werd hij met suspensorium ontslagen, er bestond toen nog eenige vochtaanzameling; hij zou zich nog eens op de polikliniek vertoonen.

Bij Co-melis N., 54 j. (n⁰. 124 m.), arbeider uit Nieuwe-Tonge, wiens linkszijdige hydrocèle door zijn medicus zonder afdoend succes met punctie was behandeld, werd radicaaloperatie verricht, gevolgd door doorloopende catguthechting en verband met suspensorium. Dertien dagen later na genezing per primam ontslagen.

Bij Cornelis E., 25 j. (n⁰. 125 m.), uit den Haag, werd wegens een dubbelzijdige hydrocèle beiderzijds de radicaaloperatie uitgevoerd. Achttien dagen na operatie kon hij na genezing per primam worden ontslagen.

Bij Bartel 36 j. (n⁰. 245 m.), houtzager uit Gouda, trad na de radicaaloperatie wegens zijn rechtszijdige hydrocèle eenige haematoomvorming op, die onder een coraprimeerend verband nagenoeg weder verdwenen was toen hij twaalf dagen na operatie na genezing per primam werd ontslagen. Door zijn medicus was hij te voren zonder succes met punctie en injectie van tinctura jodii behandeld.

Bij Wouter F., 30 j. (n⁰. 140 m.), visscher uit Goedereede, werd links de radicaaloperatie verricht; reeds driemaal was zonder afdoend resultaat punctie bij hem verricht. Bij de eerste verbandwisseling bleek het scro-

9

130

turn sterk uitgezet door haematooravorming; men knipte de hechting op één punt los, drukte een hoeveelheid bloed en coagula naar buiten en bracht een draineerbuis in. Behalve hierdoor werd het genezingsproces door een geringe ontsteking der wondranden vertraagd. Bijna vier weken na operatie werd patient met nagenoeg gesloten wond ontslagen.

Bij Johannes O., 54 j. (n⁰. 39 m.), schoenmaker uit Leiden, bij wien reeds eenmaal punctie was verricht, werd links de radicaaloperatie verricht, daarna om de groote uitzetting van het scrotum ter voorkoming van haematooravorming een jodoformgaastampon ingebracht en gedeeltelijk gehecht. Na ongestoorde wondgenezing kon hij tien dagen na operatie ontslagen worden.

h. Hydrohaematocèlen.

Bij Johannes W., 63 j. (n⁰. 206 m.), metselaar uit Leiden, was door een trauma de sinds jaren bestaande linkszijdige hydrocele plotseling belangrijk toegenomen in grootte; de testikel was niet afzonderlijk voelbaar. Na incisie ontlastte zich een groote hoeveelheid donker bloedig vocht met een aantal stolsels. De testikel bleek in toestand van atrophie te verkeeren. Men voerde castratie uit na onderbinding van den funiculus spermaticus in twee partijen, knipte een reep der veel te ruim geworden scrotaalhuid weg en hechtte gedeeltelijk na jodoformgaastam-ponnade. In den eersten tijd bestond vrij veel wondsecretie. Twee en halve week post operationem werd hij met nagenoeg gesloten wond met een suspensorium ontslagen.

Bij Pieter S., 56 j. (n⁰. 197 m.), timmerman uit Alfen, was eveneens een sinds langen tijd bestaande scrotaalzwelling door een val plotseling belangrijk iu omvang vermeerderd. Na opening der linker tunica vaginalis communis kwam een vrij groote hoeveelheid grootendeels vloeibaar bloed te voorschijn, terwijl daarop volgende insnijding der tunica vaginalis propria helder hydrocèle-vocht aan den dag bracht. Men voerde de gewone radicaaloperatie uit, knipte ook hier een reep scrotaalhuid weg, legde onder aan het scrotum een contra-apertuur aan wegens de door het haematoora veroorzaakte ondermijning en voerde een draineerbuis door, waarop gedeeltelijke hechting volgde. Na ongestoorde wondgenezing kon patient ruim drie weken na operatie ontslagen worden.

Varicocele. (9 m. 9 H.)

Negen gevallen kwamen onder behandeling; in zeven hiervan werden geen of geen noemenswaardige bezwaren ondervonden, maar

131

bestond do indicatie tot operatieve behandeling in afkeuring voor een of anderen tak van dienst; in twee andere waren het de ondervonden stoornissen, nl. eenige pijnlijkheid en gevoel van zwaarte, die tot het verzoek om behandeling leidden; in deze beide gevallen bestonden overigens complicaties, in het eene een geringe hydrocele, in het andere een kleine cysteuze uitzetting aan de epididymis. Zesmaal was de aandoening links gezeteld, tweemaal dubbelzijdig, maar vooral links, en eenmaal uitsluitend rechts bij een persoon die vroeger wegens een rechtszijdige liesbreuk was geopereerd. De behandeling bestond in resectie der verwijde venen, waartoe de zaadstreng werd blootgelegd, het vas deferens met een paar naburige vaten geïsoleerd in de verwachting dat de zich daarbij bevindende a. vasis deferentis voor de voeding zou toereiken ook zonder dat men zich ophield met opzoeken en isoleeren van de a. sperma-tica interna; daarna werd de vaatbundel tusschen twee onderbindingen weggenomen; doorloopende catguthechting en verband met snspensorium. Met het oog op de na operatie gewoonlijk optredende haematoomvorming werd aan de belanghebbende personen de raad meegegeven om keuring of herkeuring nog eenigen tijd te verschuiven.

Bij Heiko de M., 23 j. (n⁰. 151 m.), machinist uit Waddings veen, met liukszijdige varicocele, werd bij de operatie tevens een uitzetting aan de epididymis ingesnedeu, waaruit zich helder vocht ontlastte. Hjj werd tien dagen na operatie genezen ontslagen; sluiting der wond per primam.

Hendrik v. B., 16 j. (nquot;. 193 m.), uit Leiden, met linkszijdige varicocele, werd twaalf dagen na operatie hersteld ontslagen; sluiting der wond per primam.

Karei B., 15 j. (n⁰. 199 ra.), uit Katwijk-Binnen, met linkszijdige varicocele, verliet veertien dagen na operatie genezen de kliniek; sluiting der woud per primam.

Willem N., 15 j. (n⁰. 85 m.), timmerman uit Leiden, werd veertien dagen na operatie zijner linkszijdige varicocele hersteld ontslagen; sluiting der wond per primam.

Evenzoo Adrianus B., 14 j. (233 m.), uit Leiden, drie en halve week

132

na behandeling zijner linkszijdige aandoening na genezing per primam. Hij maakte een angina follicularis door.

Willem v. d. E., 16 j. (n⁰. 202 m.), bierhandelaar uit Maassluis, werd veertien dagen na operatie zijner linkszijdige varicoeèle ontslagen, na genezing per primam.

Cornelis L., 28 j. (n⁰. 89 m.), koffiehuisbediende uit Rotterdam, werd in 1888 radicaal geopereerd wegens rechtszijdige liesbreuk. In 1894 vervoegde hij zich weer op de polikliniek wegens langzamerhand opgetreden pijn bij het loopen in de rechterhelft van het scrotum, waar een lichte varicocèle aanwezig was; men gaf hem een suspensorium, dat aanvankelijk hielp, later niet meer, waarom hij zich afdoend wenscht te doen behandelen. Bij operatie bleek behalve de varicocèle een geringe hydrocèle aan dezelfde zijde aanwezig te zijn, waarom men tevens de tunica vaginalis propria parietalis wegknipte. Tweemaal moest in den loop der nabehandeling een opgetreden haematoom door incisie worden ontlast. Drie en halve week na operatie ontslagen met een suspensorium, daar zich in het scrotum nog eenige pijnlijke harde plekken bevonden.

Gerrit P., 14 j. (n⁰. 236 m.), uit Leiden, werd wegens dubbelzijdige varicocèle aan beide zijden op gelijke wijze geopereerd. Drie en halve week na operatie na genezing per primam ontslagen.

Bij Cornelis v. E\', 29 j. (n⁰. 102 m.), postbode uit Sneek, met dubbelzijdige varicocèle, was eeti bijzonder lang scrotum aanwezig, waarvan het onderste gedeelte werd weggesneden, waarna de varicocèlen op de gewone wijze werden behandeld. Ruim veertien dagen post operationem na genezing per primam ontslagen.

Strictura urethrae, (lij m. 14 H. 1 quot;V. 1 O.)

Bij overzicht der zestien onder behandeling gekomen stricturen blijkt, dat er één van traumatischen oorsprong was, elf van gonor-rhoischen aard, terwijl in de vier overblijvende gevallen gonorrhoe in de anamnese ontkend werd, maar met het oog op het ontbreken van andere oorzakelijke momenten de mogelijkheid van gebrek aan geheugen niet mag worden voorbijgegaan. Deze zestien strictureu kunnen naar gelang der behandeling aldus worden ingedeeld:

Behandeld met urethrotomia externa ; één in het atrophische stadium verkeerende atrictuur.

133

Behandeld met urethrotomia interna: acht in het atrophisehe stadium verkeerende stricturen (waartoe ook de ééne traumatische wordt gerekend) en drie stricturen, die geacht konden worden nog in het calieuze stadium te verkeeren, maar sterken graad van vernauwing vertoonden.

Behandeld met dilatatie: twee in het atrophisehe stadium verkeerende stricturen, respectievelijk voor bougie n⁰. 12 en n^G, 13 (rooster van Charrière) passabel, en één calieuze strictuur, voor n⁰. 18 passabel.

Ten slotte eischte in één geval niet de voor n⁰. 20 passabele (maar blijkens de hobbeligheid der urethra toch bestaande) strictuur, maar de compliceerende urinefistels behandeling.

Wat de nabehandeling der urethrotomia interna betreft, zij bestond onder normale omstandigheden in applicatie van den katheter a demeure gedurende drie dagen, daarna eenige dagen rust, gevolgd door aanwending der Lister\'scIic sonden no. 10, 11 en 12, waarna de pat. ontslagen werden met een Fransche cylindrische bougie no. 18 a 20 (rooster van Charrière), om zich daarmede aanvankelijk tweemaal \'s weeks, dan eens per week en daarna tot in lengte van dagen eens per veertien dagen te bougiseeren. Reinheid werd hun daarbij aanbevolen, maar van antiseptische maatregelen afgezien.

Uit de afzonderlijke ziektegeschiedenissen valt, in de straks aangegeven volgorde, het volgende te memoreeren :

ct. Behandeld met urethrotomia externa.

Bij Herman S., 63 j. (n⁰. 27 m.), arbeider uit Amsterdam, uit den vorigeu cursus overgenomen, die vroeger reeds urethrot. int. had ondergaan, maar de nabehandeling had verwaarloosd, werd wegens imper-meabele strictuur de urethrot. ext. in dier voege uitgevoerd, dat op het uiteind van het zoover mogelijk in de urethra gevoerd itinerarium werd geïncideerd, daar ter plaatse de achterwand der urethra geopend, en daarna a vue door langzaam aandrukken van het instrument daarmede de urethraalweg werd vervolgd, waarna het gemakkelijk lukte over het instrument een katheter in de blaas te leiden, die a demeure bleef liggen; tamponnade en T-verband volgden. Vrij veel moeite werd ondervonden bij het tot sluiting brengen der aldus ontstane fistel; toen 12 dagen na operatie de katheter a demeure werd weggelaten, kwam dadelijk

134

door de fistelopening urine naar buiten; onder afwisselende aanwending van katheter a demeure en regelmatige katheterisatie gelukte het pas na vijf maanden de fistel tot definitieve sluiting te brengen, waarna pat. ontslagen werd.

h. Behandeld met urethrotomia interna.

Livinus K., 45 j. (no. 207 m.), arbeider uit Westdorp, verkeert na eeu voor negen weken plaats gehad hebbende schop tegen het perineum in een van lieverlede opgetreden toestand, waarin hij zijn urine slechts met dunnen straal of druppelsgewijze kan evacueeren. De urethra blijkt slechts voor bougie n⁰. 1 passabel, deze wordt a demeure gelaten en successievelijk vervangen door nquot;. 3 en n⁰. 4; daarna urethrot. int. Twintig dagen later hersteld ontslagen.

Pieter B., 57 j. (n⁰. 260 ra.), arbeider zonder vaste woonplaats, zou nooit eeu gouorrhoe hebben doorgemaakt. Zijn langzamerhand toegenomen bezwaren bestaan reeds sinds 14 jaar. Behalve strictuur en een bij de mictie een kleine hoeveelheid urine afscheidende fistel aan het perineum bestaat cystitis en pyelonephritis, het laatste op te maken uit groot gemiddeld urinequantum en innige menging van urine en etter. De strictuur is slechts voor een filiforme bougie passabel, die eenige dagen liggen blijft, waarna urethrot. int. volgt. Hij gaat daarop in den volgenden cursus over, waarin hij zonder urinebezwaren en met gesloten fistel ontslagen wordt.

Julius v. E., 37 j. (n⁰. 232 m.), commissionnair uit Amsterdam, maakte voor 19 jaar zijn eerste gonorrhoe door. Hij werd reeds éénmaal wegens strictuur behandeld, waarschijnlijk met urethrot. int., maar de nabehandeling is verwaarloosd. In 1894 weder eeu gonorrhoe: in eeu uit de urethra te drukken druppel pus zijn nog gonocoecen aan te toonen. Bougie no. 3 passeert. Urethrot. int. Achttien dagen later begon men de gouorrhoe naar de methode van Janet te behandelen; veertien dagen later ontslagen ; de urine bevatte nog enkele wolkjes.

Herribert F., 51 j. (n⁰. 219 m.), veldwachter uit Heerjansdam, zou nooit een gonorrhoe hebben gehad, maar vóór 30 jaar wijdbeens op een vat gevallen zijn : zijn bezwaren begonnen echter pas 15 jaar daarna op te treden, wat dit aetiologisch moment weinig aannemelijk maakt. Cystitis en pyelonephritis. Urethrot. int. Met vrij frequente, maar gemakkelijke mictie ontslagen.

Bij Jacobus v. H., 59 j. (uquot;. 192 m.), uit Veenhuizen, die vóór 30 jaar zijn eerste gonorrhoe doormaakte, vloeit de grootste helft der urine uit

135

twee fistelopeningen aan het perineum, die tevens etter afscheiden. Cystitis. Daar het niet gelukt de strictuur met een filiforrae bougie te pas-seeren, wordt getracht de sonde conductrice voor den urethrotoom direct in te voeren, wat gelukt; daarna urethrot. int.; hierop wordt Let fistu-leuze weefsel met mes, pincet en schaar weggenomen, gevolgd door uit-krabbing der holte met deu scherpen lepel; tamponnade en f-verband. Na verwijdering van den katheter a demeure kwam geen urine meer door de perineaalwond. Drie weken na operatie met klein wondje ontslagen.

Bij Cornelis K., 43 j. (n⁰. 131 tn.), uit Veenhuizen, die vóór 20 jaar herhaaldelijk gonorrhoïsch werd geïnfecteerd, bestond behalve de voor n⁰. 7 passabele strictuur eveneens cystitis. Urethrot. int. met normaal verloop. Drie weken later hersteld ontslagen.

Johannes L., 45 j. (nquot;. 87 m.), arbeider uit Sliedrecht, vertoonde naast willekeurige urineloozing nu en dan ook onwillekeurige. Zijn strictuur was voor n⁰. 7 passabel. Voorts cystitis en pyelonephritis. Urethrot. int. Veertien dagen later met verbeterde cystitis ontslagen.

Bij Johan de 1U., 52 j. (n⁰. 63 m.), rentmeester uit Vuren, ongeveer 20 jaar geleden eenige gonorrhoes doorgemaakt hebbende, werd de blaas twee en halven vinger boven de symphisis reikend gevonden. Met n⁰. 15 passeerde men eenige oneffenheden der urethra, maar stuitte op een pas met n⁰. 4 te overwinnen hinderpaal, die in plaats bleek overeen te komen met een uitwendig voelbaar hard periurethraal infiltraat. Men meende de uriueretentie (die overigens niet absoluut was, daar pat. van tijd tot tijd een kleine hoeveelheid waterde) in hoofdzaak hieraan te mogen toeschrijven en liet de laatst ingebrachte bougie a demeure liggen. Door verwisseling kwara men in zes dagen op n⁰. 8 en wendde daarbij lauwe zitbaden aan, onder welke behandeling gemakkelijker en ruimer mictie optrad. Het urineonderzoek wees op cystitis en pyelonephritis. Eenige dagen later constateerde men, dat onder temp.verhooging de zwelling belangrijk was toegenomen in omvang en warm en pijnlijk was geworden ; men incideerde in de raphe perineï, er ontlastte zich een groote hoeveelheid stinkende pus, de holte werd uitgespoeld met boorwater en getamponnecrd; perforatie der urethra bleek niet te bestaan, er kwam althans geen urine door de wond. Toen deze drie weken later behoorlijk op weg van genezing was, werd de urethra weder onderzocht en de strictuur voor n⁰. 8 passabel bevonden; urethrot. int. had plaats, gevolgd door injectie van jodoformolie in de blaas. Tien dagen later ontslagen met nagenoeg genezen perineaalwond.

136

Jan B., 29 j. (n⁰. 182 m.), bakker uit Lisse, die voor 8 jaar eeu gonorrhoe doormaakte, werd opgenomen met ischuria paradoxa; de bovengrens der blaas reikte drie vingers boven de symphysis. Bjj onderzoek bleek de urethtra impermeabel. Na eenige uren bedrust trad echter weder willekeurige urineloozing op eti het afdruppelen der urine hield op. Eenige dagen later gelukte het een filiforme bougie in te voeren en werd de urethrot. int. uitgevoerd. Twaalf dagen na deze bewerking zonder bezwaren ontslagen.

Bij Hubert K., 33 j. (n⁰. 176 m.), arbeider uit Oudshoorn, wiens gonorrhoe acht jaar voorafging, werd eveneens de urethrot. int. uitgevoerd nadat men met eenige moeite geslaagd was in de invoering der daarbij benoodigde filiforme bougie. Twaalf dagen na operatie zonder bezwaren ontslagen.

Hendrik D., 35 j. (u⁰. 129 m.), kuiper uit Maassluis, die nooit een gonorrhoe zou hebben doorgemaakt, had behalve strictuur een fistelopening aan het perineum, waaruit tijdens mictie urine afliep. Men slaagde niet in het inbrengen der voor de urethrot. int. benoodigde filiforme bougie; wel gelukte het ten slotte met een dunnen metalen katheter de vernauwing te passeeren; deze bleef liggen maar werd den volgenden dag verwijderd wegens ingetreden febriele reactie. Vier dagen later slaagde men zonder bezwaar in de urethrot. int. Om de fistel tot sluiting te brengen behandelde men patient zonder succes zes weken met katheter a demeure, daarna gedurende eenige weken met regelmatige katheterisatie. Bij ontslag scheidde een kleine opening bij de mictie nog een gering quantum urine af.

c. Behandeld met dilatatie.

Bij Frederik S., 58 j. (n⁰. 99 m.), bleeker uit Voorburg, die voor 40 jaar een gonorrhoe doorstond, werd behalve een voor n⁰. 13 passabele strictuur eeu periurethraal absces gevonden. Voorts cystitis en pyelonephritis. Alvorens tot behandeling der strictuur over te gaan werd het absces geïncideerd, de holte geïrrigeerd en onder tamponnade een f -verband aangelegd; er bleek perforatie der urethra te bestaan. Twee en halve week later werd de urethra met LiSTEK\'sche sonden gedilateerd tot n⁰. 12 dezer passeerde, daarna in dezelfde séance de dilatatie voortgezet met de sonden van Bénique tot no. 42 hiervan. Veertien dagen later werd de dilatatie voortgezet tot n⁰. 48 Beniqüe. Inmiddels sloot zich de communicatie tusschen urethraallumen en perineaalwond. De cystitis werd behandeld met blaasirrigaties, gevolgd door injecties van jodoform-olie, waarbij een communicatie tusschen blaas en darm bleek te bestaan. In de laatste weken zijner behandeling begon pat. dagelijks te febrici-

137

teeren, welke terap.verhoogiug ten slotte voor subnormale temperaturen plaats maakte, waaronder de exitus letalis optrad; van ziekteverschiju-selen, die hij overigens daarbij aanbood, wordt weinig of niets vermeld; de quantiteit geloosde urine bleef voldoende. Sectie: Cystopyelonephritis, indirecte vesico-iloaalfistel door tusschenkomst van peri- en para\'esicale abscesbolten ; bronchopneumonisehe haarden in de longen.

Hendrik S., 56 j. (n⁰. 71 ra.), opperman uit Leiden, die als jongmenseh een gonorrhoe doormaakte, was reeds vroeger wegens strictuur behandeld en was zich daarna geregeld blijven bougiseeren met nⁿ. 16 tot voor twee weken deze manipulatie niet meer slaagde en bloed te voorschijn kwam. Cystitis en pyelonephritis vielen te eonstateeren. Daar de urine nog sterk bloedhoudend was, stelde men zich na een periode van rust aanvankelijk tevreden met het invoeren eener bougie ± n⁰. 12, die a demoure bleef liggen. Toen het bloed uit de urine nagenoeg verdwenen was, ging men over tot voorzichtige dilatatie met LisTER\'sehe son-den, waaraan patient, die inmiddels weinig bezwaren bjj de mictie ondervond, zich echter spoedig ondanks protest door vertrek onttrok.

Adriaan V., 24 j. (n⁰. 26 m.), arbeider uit Sliedrecht, werd in den vorigen cursus opgenomen met een voor nquot;. 13 passabele anderhalf jaar na gonorrhoe opgetreden, alzoo in het ealleuze stadium verkeerende, strictuur en een urinefistel aan het perineum. Hij werd met teraporaire dilatatie behandeld, wat in dezen cursus werd voortgezet tot men op no. 24 gekomen was. Zijn cystitis kwam onder blaasirrigaties en injecties van jodoformolie tot verbetering. Meer moeite ondervond men bij de behandeling der fistel; acht maanden verliepen onder regelmatige kathe-terisatie en locale behandeling met 2 % sol. nitrat. arg., lapisstift en perubalsem; toen pat. ten slotte ontslagen werd, kwam tijdens de mictie altijd nog een kleine hoeveelheid urine door de nog niet geheel gesloten fistel naar buiten.

Ten slotte volgt het bij de inleiding dezer groep laatst vermelde geval:

Bij Adriaan B., 61 j. (nquot;. 103 m.), arbeider nit Oosterhout, bestonden, behalve een niet zeer belangrijke strictuur (bougie nquot;. 18 passeerde de urethra waarbij echter de bekende hobbelige onregelmatigheden werden waargenomen) talrijke door woekerende granulaties omgeven fistelopeningen en kloven, waaruit tijdens mictie het grootste deel der urine te voorschijn kwam. Voorts bestond cystitis. Een gonorrhoe zou hij nooit hebben doorgemaakt. Men verwijderde een groot deel van het zieke

138

weefsel met mes en schaar en krabde de wondholte uit en bevond toen, dat over vrij groote uitgestrektheid het urethraallumen bloot lag; nadat met vrij veel moeite een kathether a demoure door het orificum externum in de blaas was geleid, werd de wond getamponneerd en T-verband aangelegd. Toen drie weken later de katheter a demeure verwijderd was, bleek weldra dat wegens het groote defect in de urethra van een herstel der mictie langs den normalen weg geen sprake kon zijn; de urine vloeide langs scrotum en bil naar beneden. Met het oog op de daarvan te verwachten bezwaren, als eczeem enz., besloot men te trachten de richting van den urinestraal te veranderen door centraal van het defect de urethra bloot te leggen, door te snijden, het centrale eind voor den dag te halen eti in zoodanige richting vast te hechten aan de huid dat de straal naar achter en beneden zou zijn gericht zonder tot huidcontact aanleiding te geven. Men slaagde hierin slechts ten deele, daar het niet gelukte de urethra ver genoeg voor den dag te halen om haar monding aan de perinaalhuid te hechten; zij werd echter met eenige hechtingen in de gewenschte richting vastgelegd. Daarna werd een draineerbuis door de nieuwe urethra in de blaas geleid en een tweede draineerbuis in de perineaalwond geplaatst en T-verband aangelegd. Ruim anderhalve maand later werd patient met nagenoeg gesloten wond ontslagen. Zijn mictie geschiedde more feminarum, op tamelijk bevredigende wijze.

Urethritis. (1 m. 1 H.)

Willem F., 73 j. (nquot;. 201 m.), uit Leiden, die verklaarde niet in de gelegenheid te zijn geweest een gonorrhoe te aciiuireereu, werd eenige dagen met urethritis verpleegd. Onderzoek van een uit de urethra te drukken druppel purulent vocht op gonococcen gaf negatief resultaat. Op verzoek werd hij spoedig weer ontslagen. Zjjn bezwaren waren zeer gering.

Corpus alieneum in urethra. (I m. 1 H.)

Dirk S., 71 j. (n⁰. 52 m.) uit Leiden, onderging vroeger urethrot. int., waarna hij zich zelf bleef bougiseeren met oen Fransche bougie ; toen hij dit de laatste maal deed, brak het instrument af en het afgebroken stuk bleef in de urethra zitten, waar het zoowel bij uitwendig onderzoek als met do bougie a boule in de streek van het lig. triang. urethrae voelbaar is. Daar pogingen om het naar voren te schuiven mislukken, wordt tot urethrot. ext. besloten ; al opereerend verdwijnt het voorwerp echter in de blaas, waaruit het, met een koorntang in de urethraalwond dringend, wordt te voorschijn gehaald; nadat de urethra met catguthechtingen is

139

gesloten volgt tamponnade en T-verband; katheter a demeure. Veertien dagen later met een oppervlakkig wondje aan het perineum ontslagen.

Conglutinatio oriflcii externi urethrae. (1 m. 1 H.)

BÜ Nicolaas K., 83 j. 83 j. (n⁰. 153 m.), uit Leiden, bestaat volgens zijn zeggen sinds vier dagen retentio urinae; er blijkt een verklevmg te bestaan van het orif. ext. der urethrae; nadat deze is opgeheven watert patient spontaan heldere urine. Den volgenden dag ontslagpn.

Phimosis. (1 m. 1 H.)

Jan v. cl. S., 19 j. (n⁰. 152 m.), onderwijzer uit Zegwaard, ondervindt van zijn gebrek, dat op achtjarigen leeftijd, na een val waarbij de penis werd gelaedeerd, zou zijn opgetreden, somtijds eenig bezwaar bij de mictie. In het praeputium blijkt slechts een zeer kleine opening te bestaan. Nadat het praeputium zoover mogelijk naar voren is getrokken, wordt het voorste deel ervan langs een LAUGEBECK\'sche arteriepincet afgesneden, daarna beide bladen met catgut aan elkaar gehecht. Veertien dagen later zonder bezwaren bij de mictie na genezing per primam ontslagen.

Praeputium longum. (1 m. 1 H.)

Bij Abraham v. R., 14 j. (n⁰. 181 ra.), uit Leiden, die met de klacht enuresis nocturna ter polikliniek kwam, werd een zeer lang praeputium gevonden, dat echter achter den eikel kon worden teruggeschoven. Operatie als bij het vorige geval. Negen dagen later per primam genezen ontslagen. Van enuresis na operatie niet meer gebleken.

Ulcer a mo Ilia. (1 m. 1 H.)

Bij Paulus N., 16 j. (n^u. 110 m.), arbeider uit Leiden, die voor twaalf dagen .een meretrix had bezocht, was het gezwollen praeputium niet terug te schuiven; bij druk kwam er etter ouder uit, aan den rand waren substantieverliezen zichtbaar; in de lies pijnlijke lymphklier-zwelling. Aanvankelijk onder injecties van boorwater tusschen eikel en praeputium, daarna onder plaatsing van een lapje in sol. acet. plumbi gedoopt gaas aldaar, gingen de ontstekingsverschijnselen terug. Hij werd drie en halve week verpleegd.

Condylomata acuminata penis. (1 m. 1 H.)

Adrianus L., 50 j. (nquot;. 216 m.), arbeider uit Hillegom, werd wegens deze aandoening aan rand en binnenvlakte van het praeputium met

140

thermocautère behandeld, waarna de brandwond met een lapje boorzalf werd bedekt. lu de liezen waren kleine lymphoinen voelbaar. Een maand later kou hij met nagenoeg genezen wond worden ontslagen, nadat in den loop der nabehandeling met pincet eenige neerotisehe weefseldeelen waren verwijderd.

Pseudo-urinarius. (1 in. 1 H.)

Abraham v. L., 29 j. (n⁰. 183 m.), koopman uit Leiderdorp, doorstond in 1893 een gonorrhoe en verklaarde sinds dien tijd bezwaren bij de mictie te ondervinden: deze was van tijd tot tijd pijnlijk en ging met moeite gepaard; in de tusschenperioden ondervond hij niet de minste bezwaren. Zijn urine bevatte geen enkel abnormaal bestanddeel. Bijouder-zoek werd als eenige afwijking het bestaan van een valsehen weg geconstateerd. Nadat hij eenigen tijd in observatie was geweest, meende men gerechtigd te zijn hem als een pseudo-urinarius te beschouwen. Hij werd zonder klachten ontslagen, nadat gebleken was dat de LisiEii\'sche sonde n⁰. 12 zonder eenig bezwaar kon worden ingevoerd.

Aanhangsel.

Mastitis. (2 vr. 2 H.)

Twee gevallen kwamen onder behandeling, één van mastitis acuta suppurativa, waarin multipele incisies werden verricht, en één van mastitis tuberculosa, waarin de borstklier werd weggenomen.

Bij Jansje R., geb. F., 37 j. (n⁰. 97 vr.), uit Leiden, trad in aansluiting aan lactatie beiderzijds een mammairabsces op, dat poliklinisch werd geïncideerd; daar zich echter daarna telkens nieuwe abscessen openbaarden, werden ua opname iu de kliniek beiderzijds multipele diepe radiair verloopende incisies verricht, waarbij ook retromammaire haarden bleken te bestaan; tamponnade en verband volgden. Twee en halve week later kon zjj met een paar oppervlakkige goed granuleerende wondjes worden ontslagen.

Bij Maria v. R., geb. v. d. H., 28 j. (nⁿ. 90 vr.), uit den Haag, die in het laatste jaar niet had gezoogd, trad na een onbeduidend trauma langzamerhand zwelling, verweeking en doorbraak aan de rechtermamma op onder geringe pijnlijkheid. Multipele verweekingshaarden bleken aanwezig te zijn en fistelopeningeu, waaruit etter vloeide. Met het oog op deze anamnese en een demping met verzwakt ademgeluid, in den eenen longtop aanwezig, meende men met een mastitis tuberculosa te maken

141

te hebben en voerde de ablatio mammae uit met omsuijdiiig der fistel-opeuingen en met medeneming van de fascie van den m. pectoralis maior ; algeheele hechting en verbaud. Het genezingsproces werd alleen verstoord door een kleine bloedaanzameling, die moest worden ontlast; overigens reuuio per primam. Twee en halve week na operatie hersteld ontslagen. Microsc. onderzoek ; vermoedelijk tuberculose.

NEGENDE HOOFDSTUK.

Zenuwen.

Neuralgia nervi F. (1 m. 2 vr. 3 H.)

In drie gevallen van neuralgieën in het verloop van den N. trigeminus, die aan iedere interne behandeling hadden weerstand geboden. werd tot operatieve behandeling overgegaan, verschillend naar de uitbreiding der neuralgie; in het eerste werd resectie van den N. infraorbitalis naar Wagner uitgevoerd, in het tweede resectie van den N. supraorbitalis en in het derde resectie van het Ganglion Gasseri naar de extracranieele methode van Roser; bij het laatste geval werd de wondgenezing gestoord door het optreden van necrose aan dat deel van den arcus zygomaticus, dat tijdens operatie tem-poraire resectie had ondergaan: hierdoor werd een tweede operatief ingrijpen noodzakelijk. Het bereikte resultaat was in alle gevallen bevredigend.

Bij Flora de B., geb T., 51 j. (nquot;. 61 vr.), uit den Haag, omtrent wier anamnese alleen te vermelden valt, dat zij vijf maal had geaborteerd zonder dat andore naar lues wijzende verschijnselen waren te erueeren, werden de sinds twee eu half jaar bij geringe aanleidingen aanvalsgewijze optredende pijuen gelocaliseerd in de rechterwang, onder het oog, aan de slaap en aan de rechts gelegen tanden van boven- en onderkaak. De aanvallen konden worden opgewekt door druk op den tweeden snijtand cn op den eersten waren molaris rechts boven ; tand-stelsel gezond. Point douloureux aan het foramen infraorbitale. Met een boogvormige snede onder en evenwijdig aan den margo infraorbitalis loopend wordt de onderrand der orbita blootgelegd; van uit het eindpunt dezer snede aan den binnensten ooghoek wordt een 4 cM. lange

143

snede naar beneden gevoerd en de zoo gevormde lap omgeklapt. Met eeu elevatorium wordt de geheele inhoud der orbita subperiostaal van de basis der orbita tot de fissnra orb. inf. losgemaakt, evenzoo de weeke deelen vau de fossa canina. Met het speculum van Wagner vordt de inhoud der orbita omhoog gehouden, daarna de N. iufraorbitalis aan de fissura orb. inf. op het haakje van Wagner genomen en doorgeknipt. Vervolgens wordt de bedekkende wand van den can. infraorbit. weggebei-teld eu daarna de zenuw van af de plaats der doorsnijding tot in zijn vertakkingen in den Pes anserinus verwijderd. Nadat de inhoud der orbita ter plaatse is teruggebracht wordt onder invoering van een kleinen tampon de huidwond gehecht; verband volgt. Toen patient elf dagen na operatie ontslagen werd hadden de pij naanvallen zich niet meer herhaald en konden niet meer worden opgewekt door druk op de bovengenoemde plaatsen. Er bestond een kleine anaesthetisehe zone op de wang en eveneens aan het tandvleesch van de bovenkaak.

Bij Jacoha H., geb. S., 65 j. (n⁰. 179 vr.), uit Voorschoten, die sinds acht jaar aan heftige neuralgische pijnen leed iu het gebied van den rechter N. supraorbitalis, soms uitstralend naar neus en wang, werd, na afschering van wenkbrauw en oogharen, in de onmiddellijke nabijheid der incisura supraorbitalis een lengte-incisie van 3 a 4 cM. gelegd tot op het boen. Na ter zijde schuiving van het periost met het raspatorium en naar beneden dringing van den bulbus oculi kwam de zenuw te zien. De caualis supraorbitalis werd opengebeiteld, de nu blootliggende zenuw naar boveu toe doorgeknipt, het centrale eind op een haakje ge-nomeu eu centraal waar ts oprollende zoover mogelijk geëxtraheerd; hechting eu verband; ook de beide oogleden werden door een hechting vor-eenigd. Reuuio per primam volgde, maar eeu opgetreden keratoconjunctivitis eischte behaudeliug met atropine en nitras argenti. Ruim eeu maand na operatie met verdwenen pijnen ontslagen. Iu het gebied van den eersten tak van den trigeminus bestond anaesthesie.

Petrus T., 51 j. (n⁰. 77 in.), kleermaker uit Rotterdam, leed sinds zes jaar aan zoo heftige pijnen, aanvankelijk slechts in de rechter gelaatshelft, later door de geheele rechterhelft van het hoofd, dat op het hoogtestadium der aanvallen tonische en klonische convulsies optraden in rechter gelaatshelft, nek, rechterarm etc. Hevige tranen- en speekselvloed vergezelden de aanvallen. Door een snede langs den bovenrand van den arcus zygomaticus naar deu tragus loopend en vervolgens naar beneden ombuigend langs den achterrand van de onderkaak en langs den ondersten kaakrand tot even voorbij den M. masseter werd een huidlap gevormd, die naar den neus toe werd omgeslagen; daarna werd de arcus

144

zygomatious uit het operatieterreiu verwijderd door hem aan beide uit-eiudeu tusscheu twee met eeuige tusscheuruimte naast elkaar geboorde gaatjes door te kiiippen en met den M. masseter naar beneden om te slaan. Vervolgens werd met de been tang de proc. coron. van de kaak afgeknepen en do M. temporalis een eind hooger doorsneden, waardoor proc. coron. en een deel van den M. temp. uit het operatieterrein verdwenen. Een art., waarschijnlijk de A. maxill. int., werd daarbij doorgesneden en onmiddellijk onderbonden. Nadat nu de oorsprong vau den M. pteryg. ext. van het tuber maxillare met elevatorium was losgemaakt, werd Trig. 11 gevonden en op geleide dezer zenuw eenigen tijd in de diepte voortgeprepareerd totdat zij ongelukkigerwijze afscheurde; door bloeding uit de diepte werd de operatie voortdurend uitermate bemoeilijkt. Trig. Ill werd nu gevonden en op geleide hiervan de basis cranii bloot gelegd tusschen for. ovale en for. rotundum, welk gedeelte met beitel en hamer werd weggeslagen, zoodat de dura mater bloot kwam te liggen. Met een scherp lepeltje werd langs Trig. Ill ingegaan en eenige massa met den daaruit komenden Trig. III verwijderd, zoodat men aannemen mocht het Ganglion Gasseri geheel of grootendeels te hebben verwoest. Na tampomiade der holte werd de arcus zygomaticus op zijn plaats teruggebracht en met behulp van de vroeger geboorde gaatjes met zilverdraad gefixeerd, daarna de huidwond gedeeltelijk gehecht en verband aangelegd. Bij de eerstvolgende verbandwisselingen bleek etter-retentie in de diepte te bestaan, zoodat drainage uoodig bleef. Korten tijd later traden vrij onrustbarende op meningeale irritatie wyzende verschijnselen op, die onder behandeling met ijs en eenige groote doses calomel weder teruggingen. Een maand na operatie werd patient ontslagen met een bijna gesloten wond, die nog een minimale hoeveelheid purulent secreet afscheidde. Pijnen waren na operatie niet meer opgetreden ; rechter wang en rechter neüshelft waren anaesthetisch; in het gebied van Trig. I de sensibiliteit verminderd, maar geen anaesthesia. Twee en halve maand later keerde patient weder terug: de wond had zich nooit geheel gesloten, de secretie was laugzamerhand weer toegenomen ; daar bij onderzoek het stilet naar bloot been voerde in de richting van den arcus zygomaticus, werd deze door horizontale incisie blootgelegd en geconstateerd dat een deel er van, uecrotisch geworden, bezig was zich af te stooten; het werd met de koorutang verwijderd evenals een losliggend stuk zilverdraad, waarna tamponuade en verband volgden. Ook nu sloot de fistelgang zich nog niet dadelijk, maar kwam onder behandeling met jodoformglycerine en uitkrabbing op weg van genezing, waarna patient op verzoek ontslagen werd.

145

Ischias. (5 m. 2 H. 3 V.)

Vijf gevallen van hardnekkige ischias kwamen onder klinische behandeling. Suspensie was de hoofdmethode waarvan ter behandeling werd gebruik gemaakt, al of niet in combinatie met den electrischen stroom en intern gebruik van oleum terebinthinae; in vier gevallen werd aldus na korter of langer tyd een bevredigend resultaat bereikt, terwijl men in het vijfde zich genoodzaakt zag tot zenuwrekking over te gaan.

Bij Hannen W., 29 j. (n⁰. 70 m.), politieageut uit Gouda, bestonden sinds een jaar pijnen in de linker bilstreek, uitstralend in het verloop van den N. ischiadicus. Overigens geen afwijkingen behalve eeu twijfelachtige topkatarrh. Suspensie dagelijks gedurende vijf minuten gaf aanvankelijk geen resultaat, waarom bovendien ol. tereb. 2 d.d. 0.500 werd gegeven, terwijl korten tijd later de suspensie werd gestaakt. Toen kon spoedig verbetering worden geconstateerd. jS^Ta een verblijf van twee maanden zonder klachten ontslagen.

Petrus v. Z_n 22 j. (n⁰. 114 m.), tuinier uit Naaldwijk, leed sinds twee jaar aan neuralgische pijnen links tusschen trochanter en tuber ischii, en aan de achtervlakte der dij. De wervelkolom vertoonde in het lendegedeelte eeu hetorologe skoliose, daarboven een lichte compensatoire verkromming met convexiteit naar rechts; voorts een kyphose in het lendegedeelte. Bij suspensie werd wel de kyphose, maar niet de skoliose opgeheven. De behandeling bestond in suspensie, waarbij van drie min. daags tot tweemaal zeven min. werd gestegen. Na twee maanden was zooveel verbetering verkregen, dat patient kou worden ontslagen, voorzien van een in suspensie aangelegd Sayre\'scIi gipscorset wegens zijne tot eene habitueele gewordene skoliose. Toen patient zich later nog eens op de polikliniek vertoonde, bestond altijd nog eenige pijnlijkheid. In den loop van zijn verblijf werd hij wegens phimosis behandeld door in-knipping van het praeputium op de daaronder geschoven sleufsonde en hechting aan weerszijden van binnenblad aan buitenblad met doorloopende catgutdraad.

Dirk L., 46 j. (no. 179 m.), schipper uit Zoeterwoude, die verschillende aanvallen van influenza had doorgemaakt, leed sinds een jaar aan aanvallen van pijn in de rechter bilstreek. Verschillende aan den plexus ischiadicus beantwoordende points douleureux. Hij vertoonde een skoliose over de gansche wervelkolom met convexiteit naar links. Behandeld met

10

146

dagclijksche suspensie gedurende vijf tot tien minuten en intern gebruik van ol. tereb., kon hij een maand na opname ontslagen worden, daar de pijn nagenoeg verdwenen was.

Gerardus v. W., 43 j. (n⁰. 220 m.), schipper uit Mijdrecht, localiseerde zijn sinds vijf maanden bestaande pijn in de rechterbil en verder naar beneden tot aan de \' knie. Hij vertoonde een skoliosis dorsalis sinistro-versa. Aanvankelijk *verd hij behandeld met suspensie, tot tweemaal tieu min. daags, waaraan later de constante dalende ruggemergzenuwstroom werd toegevoegd. Na twee maanden werd hij nagenoeg hersteld ontslagen.

Hendrik P, 57 j. (n⁰. 93 m.), koopman uit Leiden, met heftige pijnen in het geheele verloop van den linker N. ischiadicus, sinds een jaar bestaand, en een lichte skoliosis sinistroversa in het onderste dorsaal-gedeelte van de wervelkolom, werd aanvankelijk met suspensie behandeld. Hoewel geruimen tijd voortgezet gaf deze behandeling niet het minste resultaat, waarom tot bloedige zenuwrekking werd overgegaan. Hiertoe werd door een incisie, loodrecht het midden der lijn tusschen trochanter maior en tuber ischii snijdend, de zenuw opgezocht aan den onderrand van den M. glutaeus maximus en daarna eerst aan het centrale, daarna aan het periphere eind krachtige inanueele tractie uitgeoefend, waarna hechting en verband volgden. Reunio per primam. In den loop der nabehandeling ontwikkelde zich een linkszijdig pleuritisch exsudaat, dat nog niet geresorbeerd was, toen patient bijna zes weken na operatie bevrijd van pijn ontslagen werd.

Paralysis nervi ulnar is. (1 m. 1 N. V.)

Albert F., 16 j. (n_n. 162 m.), wagenmaker uit Uitgeest, in den vorigen cursus wegens trauma behandeld, vertoonde zich weder met verschijnselen van ulnarisparalyse. Daar hij een vrjj bevredigend gebruik van zijn hand kon maken en weinig geneigd was om een operatie te ondergaan, werd hij spoedig weder ontslagen.

Hysterie. (1 m. 1 N. V.)

Leendert B., 30 j. (n⁰. 69 m.), slager uit Maassluis, werd opgenomen wegens aanvalsgewijze in de linker regio lumbalis optredende pijnen, die nephrolithiasis deden vermoeden. Zoowel tijdens als buiten de aanvallen bleek de urine geen enkel abnormaal bestanddeel te bevatten, maar verschillende hysterische stigmata werden geconstateerd, waarom patient naar de interne afdeeling werd verwezen.

TIENDE HOOFDSTUK.

Spieren, pezen, beurzen.

Haematoom v. d. scheede v. d. M. rectus ahd. (1 vr. 1 H.)

Bij Petronella V. geb. S., 41 j. (n⁰. 120 vr.), uit Leiden, bestond sinds drie jaar een pijnlijke zwelling rechts in den buik, die bij den laatsten partus de indaling van het voorliggend deel had belet. De tumor, die zijn ligging in den buikwand verried doordat hij bij aanspanning der Mm. recti abd. voelbaar bleef, bleek bij onderzoek in narcose hard-elastisch aan te voelen, naar alle richtingen af te grenzen en naar alle zijden bewegelijk te zijn; bij onderzoek per vaginam werd dan ook geen samenhang met het genitaalapparaat geconstateerd; bij punctie werd een vuilbruin vocht verkregen, dat bloed, leucocythen en groote cellen bevatte. Men incideerde aan den buitenrand van den M. rectus abd. dext. en kwam spoedig aan een kleine holte met bruin vocht, welke aanzame-ling men meende wellicht aan de vijf dagen te voren verrichte punctie te moeten toeschrijven. Na punctie door den inmiddels blootgelegden spierwand heen, die hetzelfde resultaat als de vorige gaf, werd deze wand geopend, de opening met geknopt bistouri verwijd, waarna zich een groote hoeveelheid bruin gekleurd colloid vocht ontlastte; al operee-rend werd een twijfelachtige opening in het peritoneum gemaakt, die terstond met fijne zijden hechtingen weer gesloten werd. Met tampon-nade der holte, gedeeltelijke hechting en verband werd de bewerking besloten. Bijna vier weken later hersteld ontslagen.

Absces v. d. scheede v. d. M. rectus abd. (1 vr. 1 H.)

Aaltje S., 23 j. (n⁰. 103 vr.), dienstbode uit Haarlemmermeer, werd voor vijf maanden ziek met koorts en hevige pijn in den buik; de de-faecatie was daarbij normaal; na een paar maanden verdween de pijn, om voor drie weken, nu wat lager gelocaliseerd, terug te keeren. Bij

148

onderzoek werd bij de febriciteerende patient rechts van den navel een in den buikwand gezetelde pijnlijke fluctueerende zwelling gevonden. Men incideerde laagsgewijs, tot na opening van de scheede van den M. rectus abd. eeu ruime hoeveelheid stinkende pus en necrotisch weefsel ontlast werd. Tamponnade en verband volgden. Nadat veertien dagen later een zich ectropionneerend gedeelte der huidranden was weggeknipt, granuleerde de wond langzamerhand dicht. Patient bleef echter febri-citeeren en zeven weken na operatie ontsloot de bijna genezen wond zich weer om aan een kleine hoeveelheid etter doorgang te verschaffen. Nadat de wond zich ten tweeden male gesloten had, werd patient ontslagen. Veertien dagen later keerde zij echter weer terug, het litteeken was doorgebroken en er had zich weder etter uit ontlast; bij onderzoek met de sonde bleek deze vrij diep naar achteren te kunnen worden ingebracht. Men krabde eeuige slappe granulaties weg, irrigeerde en tamponneerde, en begon daarna de abscesholte met jodoformglycerine te behandelen, waaronder zij zich weldra begon te verkleinen. Intusschen trad boven de symphysis zoowel rechts als links drukgevoeligheid en vermeerderde resistentie op en uit de vagina bleek etter te voorschijn te komen. Men bracht een speculum in en vond ostium uteri en omgeving met etter bedekt; na irrigatie der vagina werd een bimanueel onderzoek in narcose ingesteld, waarbij om het in retroversie liggend corpus uteri een vermeerderde weerstand (parametritis?) werd gevoeld, waarvan uit een streng zich begaf in de richting van de abscesholte aan den buikwand. Onder dagelijksche irrigatie der vagina hield de etterafschei-ding op, de hardheid om den uterus verdween langzamerhand en de zich inmiddels voortdurend verkleind hebbende abscesholte sloot zich geheel. Toeu patient ten slotte zonder klachten ontslagen werd, waren nergens meer tumoren of vermeerderde resistenties voelbaar. De duur van haar eerste verblijf ter kliniek was bijna drie maanden, die van het tweede twee maanden.

Tendovaginitis. (1 m. 1 vr. 2 H.)

Onder de twee klinisch opgenomen gevallen was één zonder bekende oorzaak opgetreden tendovaginitis serosa, die onder rust, hooge ligging en dagelyksche applicatie van tinct. jodii tot genezing kwam, en één tendovaginitis seropurulenta bij een gonorrhoicus, welke incisie vereischte.

Bij Jannetje Q., 17 j. (n⁰. 186 vr.), dienstbode uit Nieuwveen, bestond sinds twee jaar eeu in den laatsten tijd toegenomen zwelling op de dor-

149

saaizijde van den linkervoet; de zwelling was circumsoript, fluctueerde en liet zich een weinig verplaatsen. Onder de genoemde behandeling was na drie weken de zwelling geheel verdwenen.

Floris M., 23 j, (n⁰. 98 m.), arbeider uit Noordwijkerhout, acquiveerde voor een maand een gouorrhoe; veertien dagen later raakte hij bij een val met zijn linkerbeen in een geul beklemd, waarna zwelling en pijnlijkheid nabij den linkerhiel optraden, die ouder behandeling met inzwachteling en salipyrine niet verdwenen. Achter en onder den mail. ext. werd een diffuse blauwroode zwelliug geconstateerd, bij druk zeer pijnlijk. Daar onder rust en hooge ligging de toestand niet verbeterde, ging men tot incisie in de richting der pezen over, waarbij seropurulent vocht te voorschijn kwam; gonococcen waren hier niet aantoonbaar; de wond werd getamponneerd en verbonden. De, blijkens in een uit de urethra te drukken druppel pus aan te toonen gonococcen, nog bestaande gouorrhoe werd naar de methode van Janet behandeld. Een maand na operatie had de wond zich onder granulatievorming gesloten en kou patient, wiens gonorrhoe intusschen ook tot genezing was gekomen, hersteld worden ontslagen.

Hygroma. (3 m 3 vr. 5 H. 1 K. V.)

Zes hygromata, allen in de buurt der knieschijf, de meeste er op, één er boven gelegen, kwamen onder behandeling; in één geval werd operatie geweigerd, de overige werden behandeld door, zoo dit gemakkelijk lukte, den tumor in toto te verwijderen; wanneer echter een gedeelte van den wand vast aan de gewrichtskapsel was geadhaereerd, liet men dit in situ om niet bij poging tot los-prepareering gevaar te loopen de gewrichtskapsel te perforeeren, en knipte rondom het geadhaereerde deel den wand der cyste weg.

Bij Engelina I)., 22 j. (n⁰. 64 vr.), uit Haarlem, werd ua lengteincisie over den tumor het linkszijdig hygroma praepatellare in toto losgeprepareerd, de wond geheel gehecht en verband aangelegd. Na reunio per primam drie weken na operatie hersteld ontslagen.

Evenzoo werd bij Maria S., 21 j. (n⁰. 106 vr.), dienstbode uit Hazers-woude, een rechtszijdig hygroma praepatellare in zijn geheel weggenomen. Reunio per primam. Ruim drie weken na operatie goed loopend ontslagen.

Bij Elisabeth S., 15 j. (n⁰. 28 vr.), uit Leiden, bij wie in tegenstelling

150

tot de beide vorige gevallen het linkszijdig hygroma praepatellare na een val min of meer acuut was opgetreden of althans zich had kenbaar gemaakt, werd al prepareerend de wand geperforeerd, daarna de leege zak venvij\'ierd; hechting en verband. De wond sloot zich niet geheel en al per primam; met een klein granuleerend plekje ging ze ruim twee weken na operatie in poliklinische behandeling over, maar werd kort daarna weer opgenomen, daar zich weder een vrij aanzienlijke vochtop-hooping tusschen huid en patel gevormd had en het granuleerend plekje etter afscheidde. Men maakte het oude litteeken weer gedeeltelijk open, ontlastte een hoeveelheid helder bruingeel vocht, tamponneerde en legde een comprimeerend verband aau. De wondranden vertoonden in den beginne nog eenige ontstekingsverschijnselen, een etter afscheidende gang onder de huid moest worden gespleten, waarna onder vorming van goede granulatie genezing optrad. Een maand na de laatste operatie ontslagen.

Bij Gerardus H., 14 j. (n⁰. 139 m.), uit Leiden, werd de wand van het rechtszijdig chronisch opgetreden hygroma suprapatellare na zoover mogelijk losgeprepareerd te zijn, weggeknipt, waarop tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband volgden. Twee weken later met klein granuleerend wondje in poliklinische behandeling overgegaan.

Evenzoo geschiedde bij Gerrit S., 54 j. (n⁰. 149 m.), arbeider uit Katwijk-Binnen, met langzamerhand ontstaan linkszijdig hygroma praepatellare ; hier werd echter de wond onmiddellijk geheel gehecht. Eeunio per primam. Twaalf dagen na operatie ontslagen.

Jan K., 38 j. (n⁰. 155 m.), arbeider uit Schiedam, met rechtszijdig hygroma praepatellare wenschte bij nadere overweging zich niet te laten behandelen.

Bursitis praepatellaris. (1 vr. 1 H.)

Bij Ma ria F., 16 j. (n⁰. 105 vr.), uit Leiden, die sinds lang een kleine zwelling op de linkerknie had, is deze voor een week zonder bekende aanleiding pijnlijk geworden, waardoor het loopen haar onmogelijk werd. Bij onderzoek wordt op de patel een fluctueerende zwelling gevonden, gevoelig bij druk, waarboven de huid rood is. Onder bedrust verminderde de zwelling weldra om ten slotte geheel te verdwijnen. Elf dagen na opname zonder klachten ontslagen.

ELFDE HOOFDSTUK.

Vaten.

Angioma. (1 m. 4 vr. 5 H.)

De onder behandeling gekomen nieuwvormingen van het vaatstelsel, waaronder twee lymphangiomen en drie haemangiomen. werden behandeld volgens het principe: excisie zoo de te verkrijgen wond door hechting kon worden gesloten; in het tegenovergestelde geval behandeling met thermocautère; bij de laatste methode wordt geen totale destructie beoogd, maar vertrouwd op het effect der op de bewerking volgende cicatrisatie en bindweefsel-schrompeling.

a. Lymphangiomen. (1 m. 1 vr. 2 H.)

Bij Leonardus K., 2 j. (n⁰. 52 vr,), uit den Haag, was reeds dadelijk na de geboorte een dikte bemerkt aan de linkerzijde van den hals, die gaandeweg grooter is geworden. Bij onderzoek wordt aldaar tusschen huid en M. sternocleidomast. een peergroote week-elastische zwelling gevonden, die zich door compressie aanmerkelijk laat verkleinen. Na incisie over den tumor wordt deze zooveel mogelijk stomp van de omgeving losgemaakt en na onderbinding en doorsnijding van een uit eenige lymphestrengen bestaande steel verwijderd, waarop tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband volgen. Vóór wegname was bij punctie uit den tumor een helder vocht verkregen. Na ongestoorde wondgenezing bijna drie wekeu na operatie ontslagen.

Evenzoo was bij Anna K., t j. (nquot;. 125 vr.), uit Monster, een congenitaal lymphangioom aanwezig, achter aan den rug, ter hoogte vau den zevenden borstwervel; de tumor, die langzamerhand de grootte van een

152

kippenei had bereikt, was met de hand gemakkelijk samendrukbaar. Reeds vroeger was poliklinisch aan den thorax een teleangieetasie geëx-stirpeerd. 2s^Ta incisie wordt de tumor verwijderd, waarbij eenige bloedende vaten moeten worden onderbonden, waarna hechting en verband volgen. Om uitweg te verschaffen aan een aanzameling vau wondsecreet. moesten eenige dagen later een paar hechtingen worden weggenomen en een draineerbuis worden ingebracht. Verder ongestoorde genezing. Twee en halve week na operatie ontslagen. De tumor bleek een lymphangioom te zijn, waardoor vrij veel vaten liepen.

b. Haemangiomen. (3 vr. 3 H.)

Bij Elizabeth K., geb. v. R., 30 j. (n⁰. 187 vr.), waren aan het slijmvlies van de rechterwang, aan de rugzijde van de tong en rechts aan de onderlip verschillende kleine blauwroode zwellingen te constateeren, die zich gemakkelijk lieten leegdrukken; sommige er van waren al sinds vele jaren aanwezig, andere later ontstaan. Behandeling dezer angiomata cavernosa met thermocautère van Paquelih. Een bloeding uit de onderlip werd gestelpt door tusschen onderlip en kaakrand een tampon te stoppen en vervolgens de onderlip met een zwachtel stevig tegen de onderkaak aan te drukken. Onder voortdurende zorg voor reinheid van den mond en aanvankelijk vloeibaar dieet stootten de necrotische weefselpartijen zich langzamerhand af en begonnen de daarna achterblijvende defecten zich te verkleinen. Bijna twee maanden na operatie kon zij met een paar kleine wondjes worden ontslagen.

Bij Johanna S., 16 j. (n⁰. 62 vr.), uit den Haag, bestond sinds de geboorte aan het slijmvlies der rechterwang nabij de mondopening een gezwelletje, dat langzamerhand de grootte van een halve kastanje had bereikt en comprimeerbaar was; aan de buitenzijde zag men zich eenige uitgezette venen in die richting begeven. Bij de behandeling met den thermocautère trad een veneuze bloeding op, die door omsteking werd tot staan gebracht. Den volgenden dag was de rechter gezichtshelft gezwollen en pijnlijk; een weder optredende bloeding werd gestelpt door een tampon in de mondholte te plaatsen en met een zwachtel de onderkaak tegen de bovenkaak te klemmen; patient werd dien dag door clysmata gevoed. Ondanks voortdurende reiniging der mondholte trad in den loop der nabehandeling een bronchopneumonie op. Onderwijl kwam de necrose tot afstooting en begon de wond zich te verkleinen. Bijna twee maanden na operatie hersteld ontslagen.

Bij Adrianu S., 11 j., (n⁰. 107 vr.), uit Dordrecht, die al sinds ge-ruimea tijd bezwaar bij het slikken ondervond, werd de rechter tonsil

153

voor een deel ingenomen bevonden door een blauwrood gekleurden tumor; voorts was aan de rechterwang een eomprimeerbare weeke zwelling aanwezig, terwijl in de huid van den larynx een omschreven elastisch tumortje gevonden werd, dat niet was weg te drukken. Het gezwelletje aan den larynx omtrent den aard waarvan verder niets wordt meegedeeld, werd na incisie geëxstirpeerd, de snede weder gehecht. Daarna werd de A. carotis ext. dextra tusschen a. thyr. sup. en a. ling, dubbel onderbonden en doorsneden; tot blootlegging der arterie werd gebruik gemaakt van een snede, van den angulus mandibulae naar beneden loopend naar den binnenrand van den M. sternocleidomast. Deze snede werd daarop naar boven verlengd ter blootlegging van het vaatgezwel aan de wang, dat vervolgens met den thermocautère werd behandeld; tamponnade van de streek van het angioom en hechting van de rest der snede volgde. Ten slotte werd het eaverneus angioom aan de tonsil met den thermocautère behandeld. In loop der nabehandeling moest een etteraanzameling onder het litteeken zijdelings van de kaak door incisie worden ontlast. Een maand na operatie hersteld ontslagen.

TWAALFDE HOOFDSTUK.

Beenderen en Gewrichten.

A. Tuberculeuze ontstekingen.

Spondylitis tuberculosa. (3 m. 3 vr. 4 V. 1 B. 1 O.)

Van de vier in dezen cursus in klinische behandeling genomen patienten werden er drie, bjj minder acuten aard van het lijden, geschikt bevonden voor ambulante behandeling met in suspensie aangelegd Sayke\'scIi gipscorset. De vierde patient, bij wien de ver schijnselen van meer acuten aard waren, succorabeerde na een kort verblijf aan meningitis tuberculosa vóór tot behandeling zijner spondylitis was overgegaan.

Geertrnida W., 22 j. (n⁰. 63 vr.), uit Goes, bij wie hereditaire rao-raenten voor tuberculose bestonden, leed sinds vijf maanden aan pijnen in den rus; en in de onderste intercostaalruiraten. Ze was reeds eenigen tijd met bedrust, daarna met een gipsverband behandeld. Bij het vrij goed gevoede individu werd in de streek van zesden en zevenden borst-wervel een kyphose gevonden, niet pijnlijk bij druk. Bij het zich laten neervallen op de hielen werd pijn in den rug geaccuseerd. Geen ver-zakkingsabseessen; in de verschillende organen geen afwijkingen. Na aanlegging van het Sayke\'scIi gipscorset verdwenen de pijnen, waarna ze ontslagen werd. Toen drie maanden later het corset verwisseld werd, werden geen klachten meer geuit.

Jonas v. D., 6 j. (n⁰. 138 vr.), uit Rotterdam, liep sinds negen maanden krgt;\'m, waartoe een val het aanleidend moment zou zijn geweest. Gedurende eenige maanden had hij reeds een gipscorset gedragen ; na

155

verwijdering hiervan was de vicieuze houding toegenomen. lu het midden van het dorsaalgedeelte der wervelkolom bleek een skoliose aanwezig met convexiteit naar links; voorts tusschen de scapulae een zich over drie a vier wervels uitstrekkende angulair-arcuaire kyphose, ecnigermate pijnlijk bij druk. Geen uitstralende pijnen, geen verzakkingsabscesson, in de organen geen afwijkingen. Na aanlegging van Sayre\'sch gipsverband, met het oog op de hooge localisatie der kyphose van JuitYMAST-apparaat voorzien, werd hij ontslagen.

Jacoba v. P., 7 j. (n⁰. 181 vr.), uit Amersfoort, was op anderhalfjarigen leeftijd hevig op den rug gevallen; eenigen tijd later werd een dikte aan den rug bemerkt, sinds stationnair gebleven. In het lumbaalgedeelte der wervelkolom blijkt een kyphose aanwezig, niet drukgevoelig, zich over vier a vijf wervels uitstrekkend. In het dorsolumbaal gedeelte een skoliose met convexiteit naar rechts. Overigens geen afwijkingen te con-stateeren. Algemeene voedingstoestand goed. Na aanlegging van Sa yre\'sch gipscorset ontslagen.

Cornells B., 57 j. (n⁰. 107 m.), werfknecht uit Leiden, klaagde sinds een jaar over pijnen in den rug, bij staan en loopen verergerend, in den laatsten tijd zoo hevig geworden, dat hij absolute rust moest houden. Hereditaire momenten voor tuberculose. In de streek van achtsten, negenden en tienden borstwervel blijkt een prominentie aanwezig, zeer gevoelig bij druk; de piju straalt naar weerszijden rondom den thorax uit. Wanneer men hem door twee personen ondersteund doet loopen, wat hem zeer pijnlijk is, blijkt zijn gaug spastisch. Verhoogde peesreflexen aan de onderste extremiteiten. Geen stoornissen in mictie en defaecatie. In de rechterlongtop teekenen van katarrh; ook over de benedenkwabben rhonchi. Lichte temp.verheffingen. Nadat gedurende tien dagen absolute bedrust was gehouden, traden verschijnselen van meningitis op, die binnen eenige dagen onder coma tot den exitus letalis voerden. Sectie: meningitis tuberculosa; tuberculeus proces in beide longen; kyphose op de aangeduide plaats; in het lichaam van den achtsten borstwervel eeu kaas-haard ; tusschenwervelschijf tusschen achtsten en negenden borstwervel verdwenen ; het ingedrukte lichaam van den negenden borstwervel vertoont een holte met losse beeustukjes en kazig-etterige massa; wervelkanaal tamelijk vrij.

De twee volgende patienten werden uit den vorigen cursus overgenomen.

Bij Anna L., 9 j. (no. 7 vr.), uit Zijpe, bij wie bij den aanvang van dezen cursus het distractie-apparaat reeds was verwijderd, kwam lang-

156

zamerhand verbetering in de actieve bewegelijkheid der benedenste extremiteiten ^ spasmus bleef echter bestaan. Bijna drie maanden later werd wegens een zich ontwikkeld hebbenden equinusstand beiderzijds na redressie een fixeerend gipsverband, tot boven de knie reikend, aangelegd, welke verbanden na zes waken weder werden losgeknipt. Langzamerhand ging de toestand vooruit, over pijnen in de wervelzuil werd niet meer geklaagd. Daar echter weer neiging tot aanneming van equi-uovarusstand werd opgemerkt, werden de voeten des nachts, in goede positie ingezwachteld, in een gouttière gefixeerd; een maand later wegens onvoldoend effect dezer behandeling weder gipsverbanden aangelegd, die echter eenige dagen later wegens optreden van pijn en zwelling aan de uiteinden der voeten moesten verwijderd. Een optredende decubitus aan de bil eischte behandeling, bestaande in wegknipping der necrotische huidrandeu en prikkeling tot granulatievorming met styrax, wat tot genezing voerde. Tien maanden na aanvang van den cursus werd een tuberculeuze ontsteking in de streek der linker articul. tarsometatarsea quinta geconstateerd; in den loop der twee laatste maanden van den cursus hadden aldaar drie injecties van jodoformolie plaats, waarna pat. in den volgenden cursus overging. Nog steeds bestond spasmus der onderste extremiteiten.

Bij Johannes G., 15 j. (nquot;. 6 m.), uit Leiden, in den vorigen cursus operatief behandeld wegens een retropharyngeaalabsces, berustend op caries van de lichamen der bovenste halswervels, sloot de aan de rechterzijde van den hals gelegen operatiewond zich langzamerhand, terwijl weder eenige bewegelijkheid in de verschillende gewrichten optrad. Het litteeken vertoonde echter geen neiging tot intrekking, terwijl ongeveer een maand na aanvang van den cursus weder zwelling aan den rechter achterwand van den pharynx werd geconstateerd. In de richting van dit gerecidiveerd retropharyngeaalabsces werd in tweemaal zeven gram 10 % jodoformolie ingespoten van de zij vlakte van den hals uit, op verschillende plaatsen beneden den proc. mast. en achter den M. sterno-cleidomast. met de canule indringend, waarna pat. in poliklinische behandeling overging. Eenigszins excursieve bewegingen in de halswervel-kolom waren nog onmogelijk.

Olenarthritis tuberculosa. (1 m. 1 vr. 2 H.)

Beide patienten werden uit den vorigen cursus overgenomen.

Bij Hanna N., 13 j. (n⁰. 17 vr.), uit Lonneker, werd in den vorigen cursus resectie van het rechter ellebooggewricht uitgevoerd. Het spalk-

157

verband, dat eersó bij gestrekten, daarna bij gebogen arm was aangelegd, werd kort na aanvang van dezen cursus voor goed verwijderd, en ouder voortgezette passieve en actieve bewegingen kwam oen bevredigende bewegelijkheid in het nieuwe gewricht tot stand. Een paar kleine abs-cesjes, aan de strekzijde van het gewricht opgetreden, kwamen na uitdrukking van den inhoud en injectie van 10% jodoformolie in de omgeving tot genezing, waarna patient ontslagen werd, drie maanden ua operatie.

Bij Arte v. W., 7 j. (n⁰. 4 m.). uit Hendrik-ldo-Ambacht, bij wien in den vorigen cursus resectie van het rechter ellebooggewricht werd uitgevoerd, waarna aan de strekzijde van het nieuwe gewricht weder een absces tot doorbraak kwam, werden in dezen cursus daar ter plaatse nog twee injecties van 10% jodoformolie verricht, waarna het proces tot genezing was gekomen en weder tot actieve en passieve bewegingen werd overgegaan. Bij denzelfde waren in den vorigen cursus verweekte lym-phomen aan den hals geëxstirpeerd : onder het litteeken trad weder eenige zwelling op, waarin éénmaal 10% jodoformolie werd geïnjicieerd. Vijf maanden na de gewrichtsreseetie ontslagen met goed bewegelijk gewricht en eenige kleine lymphomen aan den hals.

Tuberculosis ossis Hei. (1 m. 1 H.)

Bartholomeus D, 13 j. (n⁰. 8), uit Rotterdam, in den vorigen cursus operatief behandeld wegens een verzakkingsabsces, afkomstig van het tuberculeus aangedane os ilei, ging met een paar min of meer fistuleuze wondjes in dezen cursus over, die na uitkrabbing en injectie in tweemaal van 6.5 gram 10% jodoformolie tot genezing kwamen. De vicieuze stand van het rechterbeen (lichte flexie en rotatie naar binnen) werd door distractie gedurende een maand tot de norm teruggebracht, waarna loopoefeningen werden aangevangen. Drie weken later ontslagen met onbewegelijk, maar geheel pijnloos heupgewricht en normalen stand der extremiteit.

Coxitis tuberculosa. (4 m. 3 vr. 4 H 1 V. 1 N. V. 1 B.)

Bij overzicht der vijf in dezen cursus in behandeling gekomen gevallen blijkt, dat men éénmaal te maken had met een afgeloopen proces met fixatie in derden stand (spontaanluxatie); hier werd tot verbetering van stand lineaire osteotomia subtrochanterica verricht. In de overige gevallen was het proces nog gaande. In twee dezer bestond fixatie in derden stand: men voerde heupresectie volgens

158

Langesbeck uit om tegelijkertijd den tuberculeuzen haard op te ruimen en den stand te kunnen verbeteren. In een derde geval, met fixatie in tweeden stand en een absces aan den binnenkant van het acetabulum, werd eveneens resectie verricht, om behoorlijken toegang tot het absces te verkrijgen. In het vierde geval, met fixatie in eersten stand, werd distractie aangebracht, maar het kind, ter kliniek acuut ziek geworden, naar huis gehaald, zoodat geen verdere behandeling kon plaats hebben.

a. Afgeloopen coxitis met fixatie in derden stand. (1 m. 1 B.)

Jacobus V., 4 j. (u⁰. 164 vr.), uit Eotterdam, begon voor driejaar aan de rechterheup te lijden, eu werd met gipsverband behandeld. Objectief onderzoek : absolute fixatie in het heupgewricht, flexie, rotatie naar buiten; trochanter maior boven R.N\'sche lijn; werkelijke verkorting van 2ⁱ/2 cM. Bij druk op het heupgewricht nergens pijn. In de organen geen afwijkingen. Lineaire osteotomia subtrochanterica, totale hechting der wond; om de geabduceerde extremiteit een jodoformgaasverband, bedekt door een extremiteit en romp omvattend gipsverband. Toen vier weken later het gipsverband werd losgeknipt, was de wond genezen en de stand van het been goed. Aldus in den volgenden cursus overgegaan.

b. Coxitis met fixatie in derden stand. (2 m. 2 H. 1 H ?)

Bij Gerrit B., 10 j. (n⁰. 100 m.), uit \'s Gravezande, trad in aansluiting aan een voor een jaar plaats gehad hebbenden val zwelling in de rechter heupstreek op; over pijn werd weinig geklaagd. Objectief onderzoek: absolute fixatie iu het heupgewricht, flexie, adductie, rotatie naar binnen; trochanter maior boven R.N\'sche lijn; werkelijke verkorting van 3 cM.; bij pogingen tot passieve bewegingen wordt hevige pijn geaccuseerd; evenzoo bij druk in de richting van het darmbeen op het achterhoven het acetabulum voelbare caput femoris. In de organen geen afwijkingen. Heupresectie naar Lasqebeck met exstirpatie der kapsel en uitkrabbing van het ruwe acetabulum; tamponnade der wondholte, gedeeltelijke hechting, verband, distractie met Volkmann\'s apparaat aan de geabduceerde extremiteit. Een week later werd, daar pat. in bed een verkeerde houding aannam, aan de linker bekkenhelft contra-extensie aangebracht. Drie maanden na operatie had de wond zich geheel gesloten, de distractie werd gestaakt en loopoefeningen aangevangen. Een maand later verliet pat. de kliniek, goed loopend met een verhoogden schoen.

159

Dirk P., 13 j. (n⁰. 128 m.), uit Berkhout, stootte zioh anderhalf jaar geledeu tegeu een bank, waarna pijn in de heup, spoedige vermoeidheid en mank-gaan optraden. Objectief onderzoek: absolute fixatie in het rechter heupgewricht, tiexie, adductie, rotatie naar binnen; bovenrand van trochanter maior i¹/^ cM. boven R.N\'sche lijn; passieve bewegingen zijn zeer pijnlijk, eveuzoo druk in de richting van het acetabulum eu per rectum uitgeoefende druk tegen de binnenzijde van het acetabulum. Voorts bestaat tiexie in het rechter kniegewricht. Atrophic der rechter benedenextremiteit. In de organen geen afwijkingen. Nadat binnen eenige dagen door dagelij ksche passieve strekking de buiging in het kniegewricht was opgeheven, werd tot heupresectie naar Langenbeck overgegaan, daarbij de gewrichtskapsel verwijderd en het acetabulum uitgekrabd. Daar aan de voorbuitenzijde van de dij etterverzakking bleek te bestaan, werd aldaar geïncideerd, de etter geëvacueerd, de absces-holte stomp in ruime communicatie gebracht met de groote wondholte, getamponneerd, gedeeltelijk gehecht, daarna in abductie verband aangelegd en in deze positie extensie met contra-extensie aan de gezonde bekkenhelft aangebracht. Bijna twee en halve maand later werd de distractie gestaakt en met loopoefeningeu aangevangen; de wonden waren nagenoeg genezen. Omtrent den toestand gedurende en na afloop van de daarop nog gevolgde anderhalve maaud van verpleging vermeldt de ziektegeschiedenis niets.

c. Coxitis met fixatie in tweeden stand en acetahulair-absces. (1 vr. 1 H.)

Barham de J., 11 j. (n⁰. 104 vr.), uit Nieuwkoop, kreeg voor een half jaar pijn in de rechter knie, daarna in de heup; ze werd thuis met distractie behandeld. Objectief onderzoek; absolute fixatie in het rechter heupgewricht, flexie, adductie, rotatie naar binnen; zwelling aan voorzijde en buitenzijde der heup; spieren van het rechter bovenbeen atrophisch; trochanter maior op normale plaats; gewricht overal pijnlijk bij druk; per rectum een absces voelbaar aan de binnenzijde van het acetabulum. In de organen geen afwijkingen. Nadat door resectie volgens Langenbeck het acetabulum is blootgelegd, worden uit den wand hiervan twee sequesters verwijderd, waarna het acetabulum geperforeerd blijkt: de opening geeft toegang tot een groote abcesholte, die van uit het rectum wordt leeggedrukt. Na exstirpatie der synovialis en afkrabbing van de rest van het acetabulum wordt de wondholte, met inbegrip der abscesholte, getamponneerd, en verband in abductie aangelegd. Den volgenden dag werd in deze positie extensie met contra-extensie aangebracht. Drie maanden later werd na genezing der woud het

160

distractie-verband verwijderd en met loopoefeningen aangevangen, die echter wegens optredende temp.verheffing spoedig weer gestaakt werden en een maand later hervat, nadat inmiddels weder distractie had plaats gehad. Nogmaals een maand later goed loopend ontslagen, voorzien van een schoen met verhoogde zool, met het oog op een reëele verkorting ten bedrage van 3 cM.

d. Coxitis met fixatie in eersten stand, (lm IN. V.)

Johan v. d. D., 14 j. (n⁰. 68 m.), uit Scheveningen, begon voor een jaar mank te loopen, klaagde daarbij over pijn in de rechter knie, bij excursieve bewegingen ook in de lies. Omtrent het objectief onderzoek wordt weinig vermeld. Fixatie in eersten coxitischen stand. Nadat een tijd lang distractie had plaats gehad, trad plotseling temp.verhooging op met remitteerend, af en toe intermitteerend karakter; zwelling van lever en milt traden op, vooral van de laatste; over den milttumor werd peritonitisch wrijven geconstateerd en licht oedeem der huid. Ben proef-punctie in den milttumor, vermoedelijk met het oog op de mogelijkheid van miltabsces verricht, gaf geen resultaat. Kort daarop werd pat. door zijn ouders naar huis gehaald, waar hij spoedig is overleden.

De beide volgende patienten werden uit den vorigen cursus overgenomen:

Maria v. d. P., 8 j. (n⁰. 4 vr.), uit Hillegom, onderging in den vorigen cursus heupresectie wegens coxitis met fixatie in derden stand. Daar echter bij verwijdering van het distractie-apparaat geen verbinding van behoorlijke stevigheid tusschen femur en bekken bleek tot stand gekomen, werd in den aanvang van dezen cursus in abductie een stijfsel-verband om dij en bekken gelegd, aanvankelijk bedekt door een gipsverband. Veertien dagen later werd het stijfselverband vernieuwd, daar de voet te veel naar buiten geroteerd stond. In dit verband werden loopoefeningen aangevangen, die korten tijd later wegens het optreden van pijn in de heup weder werden gestaakt: men verwijderde het verband, vond aan de heup een bij druk pijnlijke plaats en injicieerde 7 gram 10% jodoformolie; twee en halve week later kon zwelling en verweeking worden geconstateerd, men incideerde en vond een hoeveelheid zwammige granulaties, die werden weggebrabd; tamponnade, verband en immobilisatie in abductie met zandzakken. In de volgende maand werd op dezelfde plaats nogmaals 4 gram 10% jodoformolie ingespoten. Daarna bleef de toestand eenige maanden lang dezelfde; tijdelijk werd gedistraheerd. De streek der heupresectie bleef pijnlijk bij

161

druk, de verbinding los ; vau tijd tot tijd temp.verheffing; in dezen toestand op verzoek ontslagen.

Lena B., geb. A., 27 j. (n^ü. 13 vr.), uit Brielle, onderging ter kliuiek in 1894 heupresectie wegens coxitis met fixatie in derden stand. De wond behield langen tijd een fistuleus karakter, maar begon zich ten slotte onder de in het vorige jaarverslag beschreven behandeling te sluiten. In het begin van dezen cursus werd ze ontslagen met een schoen met verhoogde zool, om het nog bestaande wondje tehuis verder te doen behandelen.

Gonitis tuherciilosa. (5 m. 4 vr. 7 H. 2 B.)

De meeste gevallen leenden zich voor jodoformbehandeling onder zorg voor genezing in goeden stand. Na iedere injectie werd eenige dagen rust gehouden, maar daarna een matige beweging toegestaan tot bevordering van de verspreiding der jodoformemulsie in het gewricht. In één geval leidde de hardnekkigheid van het proces, na een geruimen tijd voortgezette jodoformtherapie en daardoor verkregen impregnatie met jodoformolie, tot gewrichtsrectie, terwijl in een ander geval de algemeene toestand amputatie indiceerde.

Pieter v. 0., 16 j. (n⁰. 64 m.), uit Heusden, was reeds drie jaar lijdende aan het rechterbeen en werd tehuis een tijd lang met injecties behandeld zonder dat het tot genezing kwam. Bjj onderzoek bleek een gelijkmatige zwelling in de streek van het kniegewricht te bestaan; aan de voorbovenzijde een groot ulcus, 8 cM. in middellijn, met onregel-matigen ondermijnden huidrand en slap-granuleerenden bodem, waarin de sonde in de richting van het gewricht verdween; aan de achter- en buitenzijde van het gewricht twee kleinere ulcera, door een ondermijnde huidbrug verbonden, waarin eveneens in de richting van het gewricht voerende fistels uitmondden. Communicatie der fistels met de gewrichtsholte kon vooralsnog niet worden geconstateerd. Op verschillende plaatsen het gewricht pijnlijk bij druk. In de organen geen afwijkingen. In narcose bleek de bewegelijkheid vrij goed. De zwammige granulaties werden weggenomen met den scherpen lepel, de ondermijnde huid weggeknipt en de fistelgangen uitgekrabd, daarna de wonden met jodoform-gaas getaraponneerd en verband aangelegd. Korten tijd later bleek een der fistels met de gewrichtsholte te communiceeren. Men ging tot injecties van jodoformolie in en om het gewricht over, terwijl van tijd tot tijd weder optredende zwammige granulaties werden weggekrabd. In een

U

162

tijdsverloop van acht maandeu werd in dertien maal omstreeks 150 gram 10% joiloformolie geïnjicieerd, in do fistelgangon daarbij jodoforraglycerine gebracht. Do gevoeligheid bij druk verminderde onder deze behandeling langzamerhand terwijl de wouden beter granulaties vormclen en zich verkleinden. In dezen toestand in den volgenden cursus overgegaan.

Arnold A., 8 j. (u⁰. 96 m.), uit Rotterdam, ondervond sinds een jaar bezwaar bij het loopen, terwijl langzamerhand zwelling aan de linkerknie was opgetreden. Gedurende eeuigen tijd was de extremiteit in een gipsverband gezet. De zwelling blijkt voornamelijk de beeuige deelen te betroffen, terwijl pijn geaccuseerd wordt wanneer de gewrichtsuitein-deu vau tibia en femur togen elkaar worden gedrukt; evenzoo bij druk op cond. int. tibiae en feraoris en ter weerszijden van het lig. patellae. Flexie in het kniegewricht (135°). In de organen geen afwijkingen. Door gewrichtsdistractie werd de flexie opgeheven en in drie en halve maand in acht maal 70 gram 10% jodoformolie geïnjicieerd, zoowel in de ge-wrichtsholte als in de drukgevoelige beenpartijen. Daarna was zooveel verbetering gekomen, dat pat. in polikl. behandeling kon overgaan, waaronder echter pijnlijkheid en flexie weer toenamen, waarom hij weder klinisch opgenomen werd. Tijdelijke distractie en binnen een maand in twee maal injectie van 20 gram 10% jodoformolie. Hierna bestond geen spontane pijn of drukgevoeligheid meer, de positie der extremiteit was goed, een waterglasverband werd aangelegd, aanvankelijk bedekt door een gipsverband, en na verwijdering van het laatste, pat. vrij goed loopend ontslagen.

Daniel L., 11 j. (n⁰. 132 m.), uit Leiden, werd gedurende eenigen tijd poliklinisch behandeld met injecties van jodoformolie. Daar geen verbetering viel te constateeren werd hij ter kliniek opgenomen. Fixatie in lichte Hexio van het rechter kniegewricht, gelijkmatige week-elastisch aanvoelende zwelling, overal pijnlijkheid bij druk, het sterkst uitgesproken aan de binnenzijde van het gewricht. In de organen geen afwijkingen. Spoedig trad aan de voorzijde van het gewricht fluctuatie op; daar aspiratie van den etter met hot apparaat van Dieulafoy niet naar wensch slaagde, werd aan de benedenbiiinenzijde der patel de abscesholte met het mes geopend, de etter geëvacueerd, wat hooger een contra-apertuur aangelegd, en na uitspoeling met slappe sublimaatoplossing getampon-neerd. Do wondholte moest later nog éénmaal worden uitgekrabd, voor zij tot genezing kwam. In vier maanden werd in acht maal 80 gram 10% jodoformolie geïnjicieerd, daarbij door tijdelijke aanwending van gewrichtsdistractie voor herstel en bewaard blijven der gestrekte positie zorg gedragen. Na afloop van dezen termijn was alle drukgevoeligheid

163

verdwenen en de pasteuze zwelling had voor eene van steviger aard plaats gemaakt. Tot bewaring der goede positie werd een waterglasver-band aangelegd eu patient hiermede, goed loopende, ontslagen.

Elisabeth de J., geb. v. d. W,, 27 j. (n⁰. 60 vr.), uit Roelof-Arendsveen, leed sinds vele jaren aan tuberculose der rechterknie. Bij onderzoek blijkt belangrijke zwelling aanwezig; verschillende fistels voeren naar het gewricht; op enkele plaatsen ligt het been bloot; flexie; passieve bewegingen, voor zoover mogelijk, zijn zeer pijnlijk. Het belangrijk vermagerde individu vertoont verder een tuberculeuze aandoening der linker longtop, lijdt aan profuse diarrheeën, febriciteert dagelijks, terwijl de urine veel albumen zonder vormelementen bevat (amyloïde degeneratie). Met het oog op den algemeenen toestand wordt tot amputatie besloten, die zoo dicht mogelijk boven het kniegewricht als de aandoening toelaat, met cirkelsnede in drie tempi lege artis wordt uitgevoerd ; hechting zonder drainage, en verband. Twee en halve week na operatie na genezing per primam ontslagen, nog steeds febriciteerend en met merkbaar voortschrijdend proces in de long.

Geertje F., 22 j, (n⁰. 156 vr.), dienstbode uit Haarlemmermeer, werd vroeger behandeld wegens tuberculose van het linker kniegewricht, die met ankylose genas, waarua ze met een waterglasverband ontslagen werd, dat later tehuis verwijderd werd. Ze keert terug wegens spoedige vermoeidheid bij het loepen, heeft overigens geen klachten. Bij onderzoek blijkt het proces geheel genezen; geen zwelling of drukgevoeligheid. De linker extremiteit is echter 5 cM. korter dan de rechter. Een waterglasverband werd weder aangelegd en een schoen met verhoogde zool verschaft; aldus gemakkelijk loopende ontslagen.

De volgende patienten werden uit den vorigen cursus overgenomen.

Bij Hendrik £?., 14 j. (n⁰. 1 m.), uit den Haag, werd de behandeling der beide kniegewrichten met injecties van jodoformolie voortgezet. In twee maanden werd in de rechterknie 35 gram 10% jodoformolie in twee maal geïnjicieerd, daarna de behandeling gestaakt daar geen drukgevoeligheid of verweekiug moer te constateeren viel. Links gelukte het niet het proces tot genezing te brengen, ofschoon binnen zeven en halve maand in dertien maal 160 gram 10% jodoformolie werd geïnjicieerd. Een val gaf nog tot toename der zwelling aanleiding, waarom gedurende eenige dagen elastieke inzwachteling werd aangewend. Aan het einde van den zooeven genoemden termijn stond het onderbeen in subluxatie, het gewricht was op verschillende plaatsen pijnlijk bij druk, sterke

164

zwelling in de streek van den recessus suberuralis. Men besloot tot reseetie van het gewricht, die naar Textor werd uitgevoerd; patel, recessus suberuralis en gewrichtskapsel werden meegenomen, de met lichte couvexiteit naar onderen afgezaagde uiteinden van femur en tibia door twee kruiselings ingedreven spijkers tegen elkaar bevestigd; na geheele hechting der huidwond werd over een jodoformgaasverband een gipsverband aangelegd. Bijna drie weken later werd het gipsverband weggenomen, de stand vau het been in orde bevonden, terwijl consolidatie was tot stand gekomen; na verwijdering der spijkers werd een nieuw gipsverband aangelegd. Een maand later exacerbeerde het proces in de rechterknie weder : zwelling, ballottement der patel, groote druk-gevoeligheid aan de binnenzijde van het gewricht. Onder aspiratie van den etter werd binnen twee maanden in vier maal 55 gram 10% jodo-formolie geïnjicieerd, daarbij eenmaal een met kaasachtige massa gevulde holte geopend met het mes en geledigd. Intusschen werd links het gipsverband, aanvankelijk reikend van de teenen tot de lies, vervangen door een kleiner, van den enkel tot boven de knie, waarmede pat. zich begon rond te bewegen. Stevige consolidatie was tot stand gekomen. In dezen toestand in den volgenden cursus overgegaan.

Bij Matthijs de G., 3 j. (no. 8 vr.), uit Alfen, werd de jodoform-behandeling van het linker kniegewricht voortgezet. Nadat binnen zes weken in driemaal 30 gram 10 % jodoformolie was geïnjicieerd, was alle drukgevoeligheid verdwenen terwijl nergens meer verweeking viel te constateeren. Nadat eenige flexie in het kniegewricht door distractie was opgeheven, werd een gipsverband aangelegd en na loopoefeningen pat. ontslagen.

Bij Adriana v. d. M., 17 j. (n». 12 vr.), uit den Haag, werd in den vorigen cursus wegens tuberculosis genus reseetie van het gewricht verricht. Ze werd in de eerste maand van dezen cursus ontslagen, na eenigen tijd loopoefeningen te hebben gemaakt. Stevige consolidatie was to^c stand gekomen.

Christina W., 9 j. (nquot;. 36 vr.), uit Leiden, werd in den vorigen cursus met een gipsverband ontslagen, nadat haar gonitis tuberculosa onder jodoformbehandeling tot genezing was gekomen. Het te wijd geworden verband werd in dezen cursus verwijderd, waarna subluxatie en neiging tot flexie bleek te bestaan. Nadat de normale stand door distractie gedurende eenige dagen was hersteld, werd pat. met een waterglasverband ontslagen.

165

Tuberculosis pedis. (1 m. 1 vr. 1 V. 1 B.)

Bij Gerritje M., 11 j. (n⁰. 5 vr.), uit Sliedrecht, werd in den vorigen cursus wegens tuberculose van den rechtervoet resectie van een deel van tarsus en raetasarsus verricht. In den loop der nabehandeliiig trad aan de buitenzijde van den voet weder zwelling en drukgevoeiigheid op, waarop tot injecties van jodoformolie werd overgegaan. In dezen cursus werd dezo behandeling voortgezet, terwijl tevens boven den malleolus ex-ternus een abscesje werd geopend en geledigd. In een termijn van zeven maanden werd in negen maal 70 gram 10% jodoformolie geïnjici-eerd, aanvankelijk alleen aan de buitenzijde van den voet, later ook aan het dorsum pedis. In den loop der behandeling werden tevens aan den hals beiderzijds gedeeltelijk verweekte lymphomen geëxstirpeerd, gelegen langs de Mm. sternocleidomast. ; tamponnade der wonden, gedeeltelijke hechting en verband. Toen pat. wegens familieomstandigheden de kliniek verliet, was bet proces aan den voet goed op weg van genezing, drukgevoeiigheid bestond niet meer; twee kleine fisteltjes waren echter aan de buitenzijde nog aanwezig.

Bij Hendrik B., 54 j. (n⁰. 235 m.), schilder uit Veenhuizen, bestond sinds 5 maanden zwelling en pijnlijkheid aan de rugzijde van den linkervoet, waardoor hij weldra genoodzaakt werd rust te houden; aan de buitenzijde van den voet kwam het tot doorbraak. Aan het linker ellebooggewricht werd voor twintig jaar een tuberculeuze ontsteking doorgemaakt, die met genezing in ankylose eindigde. Bij onderzoek blijkt zwelling ter hoogte van den tarsus te bestaan; huid rood en licht oede-mateus; vóór den malleolus externus een ulcus met opgeworpen rand en slap-granuleerendeu bodem; aan den binnenkant van den voet verweeking ; bij incisie ontlasten zich kaasachtige massa\'s, terwijl het stilet in de diepte verdwijnt; knie en heup in tlexie-stand gefixeerd, vooral in tiet heupgewricht belangrijke graad van buiging. Fat. febrieiteert dagelijks. Overigens in de organen geen afwijkingen te vinden. Met het oog op den leeftijd van het individu, de uitbreiding en de tamelijk acute natuur van het proces werd amputatie gewenscht geoordeeld, die (op welke hoogte van het onderbeen niet vermeld) met grooteren voorlap, waarin het periost der tibia werd opgenomen, en kleineren achterlap lege artis werd uitgevoerd; drainage, hechting en verband. Vervolgens werd het heupgewricht tot strekking gebracht na doorsnijding van den tensor fasciae latae, waartoe een lengte-incisie aan de voorzijde der dij werd aangebracht; hechting en verband. Een haematoom in de amputatie-stomp moest in den loop der nabehandeling worden opgeruimd. Goed op weg van genezing ging pat. in den volgenden cursus over.

166

Tuberculosis universalis. (3 m. 1 vr. 2 V. 2 B.)

Omtrent Aaltje C., 7 j. (n⁰. 2 vr.), uit Noordwijkerhout, zie men de vorige jaarverslagen tot en met 91—92. De behandeling der sacraal-tuberculose werd voortgezet: injectie van 0.400 gram jodoform; een onderhuidsch absces aan het sacrum vereischte opening en tamponnade der holte; zwelling en pijnlijkheid in die streek namen echter toe en kaasachtige massa werd bij voortduur door de fistel afgescheiden, waarop de fistnleuze huid werd omsneden en geëxcideerd; toen aldus de toegang verwijd was, bleek zich een absces ouder den rechter M. glutaeus magnus te hebben gevormd; na evacuatie van den etter werden absces-wand en sacrum met den scherpen lepel afgekrabd, waarbij men vóór het sacrum tot nabij het rectum doordrong; de nabehandeling der holte bestond in drainage en applicatie van jodoform-glycerine; een maand later werd opnieuw geëxcochleëerd, waarbij groote stukken van het bijna geperforeerde sacrum naar buiten kwamen. — De ribfistel aan de linkerhelft van den thorax sloot zich na uitkrabbing en tamponnade. — De fistel aan den rechter bovenarm bleef kleine hoeveelheden pus afscheiden ; in het laatst van den cursus vormde zich in die streek een absces: incisie, evacuatie van den etter, tamponnade der holte. — De fistels aan het been werden weder uitgekrabd, maar sloten zich niet. — Aan het rechteroog werd op de oogheelkundige afdeeling iridectomie verricht wegens prolapsus iridis na perforatie der cornea; aan het linkeroog ontwikkelde zich een keratitis, onder atropinisatie kwam het oog tot rust. — Aldus in den volgenden cursus overgegaan.

Simon ./., 11 j.- (n⁰. 7 m.), uit Leiden, uit den vorigen cursus overgenomen, bleef nog een maand onder behandeling, gedurende welken termijn op verschillende plaatsen injecties van jodoformolie plaats hadden ; bovendien werden granulaties aan den linker elleboog weggekrabd. Ongeveer in denzelfden toestand, waarin hij dezen cursus inging, verliet hij de kliniek, opgeëischt door het Amsterd. Israël, ziekenhuis.

Antonie F., 24 j. (u⁰. 127 m.), schoenmaker uit \'s Gravendeel, maakte in 1893 eeu pleuritis exsudativa serosa door. De volgende afwijkingen vau tuberculeuzen aard vielen aan hem te constateeren:

l^e een twijfelachtige aandoening van den rechter longtop;

2° afgeloopen coxitis dextra met fixatie in tweeden stand (Hexie, ad-ductie, rotatie naar binnen.)

3° gonitis tubercul. dextra. Het proces bestoud sinds twee jaar; tehuis werden een tijd lang jodoformolie-iujecties aangewend. Sterke diffuse zwelling der kniestreek is aanwezig, de beenige uiteinden van tibia en

167

femur zijn belaugrijk in omvang toegenomen en bij druk zeer pijnlijk; aan de buitenzijde eenige fistelopeningen, waaruit etter on slappe granulaties te drukken; het stilet laat zich in Terschillende richtingen, op sommige plaatsen 1 d.M. ver, in de weeke deelen en ouder de ondermijnde huid invoeren; aan de binnenzijde van het gewricht een tkic-tueerende tumor, waarover de huid rood en oedemateus. Met het oog op het gevorderd stadium van het proces en de overige tuberculeuze afwijkingen werd tot amputatie besloten, die zoo dicht boven Let knie-gewricht als de aandoening toeliet, met cirkelsnede in drie tempi lege artis plaats had; hechting zonder drainage, verband; grootendeels reunio per primam; eenige bloedcoagula moesten uit den stomp worden gedrukt. Twee eu halve week na operatie eerste loopoefeningen met een houten stelt.

4^e een fistel aan don rechter onderarm, door ondermijnde huid omringd, waaruit etter en granulaties te drukken; hot ver indringend stilet ontmoet geen been. De fistel werd uitgekrabd en getamponneerd, daarna met jodoformglycerine behandeld; later de ondermijnde huid gekliefd, waarna zich langzamerhand een litteeken vormde.

5^e een koud absces rechts onderaan den thorax, waaruit bij aspiratie een dikke taai-slijmige etter werd verkregen; in anderhalve maand werd hier in driemaal 30 gram 10% jodoformolie geïnjicieerd onder aspiratie van den inhoud, waaronder de zwelling in omvang verminderde on verdween.

De geheele behandeling vorderde ruim twee maanden.

Arie G., 23 j. (n⁰. 196 m.), uit Wemeldinge, was lijdende aan:

1quot; olenarthritis tuberculosa dextra, welke aandoening op een voor langen tijd plaats gehad hebbenden val werd teruggevoerd, in aansluiting waaraan stijfheid, pijn en zwelling optraden, die later tot doorbraak leidden. Bij onderzoek blijkt do onderarm in flexie gefixeerd, in de elleboogstreek zwelling, een tweetal met zwammige granulaties bedekte ulcera en een paar op been voerende fistels. De granulaties werden weggekrabd, wat later nog eens herhaald moest; in drie en halve maand werd in zes maal 55 gram 10% jodoformolie geïnjicieerd in gewrichtsholte en epiphysen. Met verminderde drukgevoeligheid ging pat. in den volgenden cursus over.

2^e gonitis tuberculosa dextra, die eveneens in aansluiting aan een voor veertien jaar plaats gehad hebbenden val zou zijn opgetreden. Belangrijke zwelling blijkt te bestaan met atrophic der spieren van hot bovenbeen; verschillende fistels leiden op been; absolute fixatie in flexie, onderbeen ou bovenbeen vormen een hoek van 90°. Voor conservatieve behandeling werd het geval niet geschikt geoordeeld, voor resectie was de aandoening te uitgebreid, derhalve werd tot amputatie

164

zwelling in de streek van den recessus subcruralis. Meu besloot tot resectie van het gewricht, die naar Textor werd uitgevoerd; patel, recessus subcruralis en gewrichtskapsel werden meegenomen, de met lichte convexiteit naar onderen afgezaagde uiteinden van femur en tibia door twee kruiselings ingedreven spijkers tegen elkaar bevestigd; na geheele hechting der huidwond werd over een jodoformgaasverband een gipsverband aangelegd. Bijna drie weken later werd het gipsverband weggenomen, de stand van het been in orde bevonden, terwijl consolidatie was tot stand gekomen; na verwijdering der spijkers werd een nieuw gipsverband aangelegd. Een maand later exacerbeerde het proces in de rechterknie weder : zwelling, ballottement der patel, groote druk-gevoeligheid aan de binnenzijde van het gewricht. Onder aspiratie van den etter werd binnen twee maanden in vier maal 55 gram 10% jodo-formolie geïnjicieerd, daarbjj eenmaal een met kaasachtige massa gevulde holte geopend met het mes en geledigd. Intusschen werd links het gipsverband, aanvankelijk reikend van de teenen tot de lies, vervangen door een kleiner, van den enkel tot boven de knie, waarmede pat. zich begon rond te bewegen. Stevige consolidatie was tot stand gekomen. In dezen toestand in den volgenden cursus overgegaan.

Bij Matthijs de G., 3 j. (nquot;. 8 vr.), uit Alfen, werd de jodoform-behandeling van het linker kniegewricht voortgezet. Nadat binnen zes weken in driemaal 30 gram 10 % jodofbrmolie was geïnjicieerd, was alle drukgevoeligheid verdwenen terwijl nergens meer verweeking viel te constateeren. Nadat eenige flexie in het kniegewricht door distractie was opgeheven, werd een gipsverband aangelegd en na loopoefeningen pat. ontslagen.

Bij Adriana v. d. M., 17 j. (nquot;. 12 vr.), uit den Haag, werd in den vorigen cursus wegens tuberculosis genus resectie van het gewricht verricht. Ze werd in de eerste maand van dezen cursus ontslagen, na eenigen tijd loopoefeningen te hebben gemaakt. Stevige consolidatie was to¹ stand gekomen.

Christina W., 9 j. (n^u. 36 vr.), uit Leiden, werd in den vorigen cursus met een gipsverband ontslagen, nadat haar gonitis tuberculosa onder jodoformbehandeling tot genezing was gekomen. Het te wijd geworden verband werd in dezen cursus verwijderd, waarna subluxatie en neiging tot flexie bleek te bestaan. Nadat de normale stand door distractie gedurende eenige dagen was hersteld, werd pat. met een waterglasverband ontslagen.

165

Tuberculosis pedis. (1 m. 1 vr. 1 V. 1 B.)

Bij Gerritje M., 11 j. (n⁰. 5 vr.), uit Sliedrecht, wercl in den vorigen cursus wegens tuberculose van den rechtervoet resectie van een deel van tarsus en metasarsus verricht. In den loop der nabehandeling trad aan de buitenzjjde van don voet weder zwelling en drukgevoeiigheid op, waarop tot injecties van jodoformolie werd overgegaan. In dezen cursus werd deze behandeling voortgezet, terwijl tevens boven den malleolus ex-ternus een abscesje werd geopend en geledigd. In een termijn van zeven maanden werd in negen maal 70 gram 10% jodoformolie geïnjici-eerd, aanvankelijk alleen aan de buitenzijde van den voet, later ook aan het dorsum pedis. In den loop der behandeling werden tevens aan den hals beiderzijds gedeeltelijk verweekte lymphomen geëxstirpeerd, gelegen langs de Mm. sternocleidomast.; tamponnade der wonden, gedeeltelijke hechting eu verband. Toen pat. wegens familieomstandigheden de kliniek verliet, was het proces aan den voet goed op weg van genezing, drukgevoeiigheid bestond niet meer; twee kleine fisteltjes waren echter aan de buitenzijde nog aanwezig.

Bij Hendrik B., 54 j. (n⁰. 235 m.), schilder uit Veenhuizen, bestond sinds 5 maanden zwelling en pijnlijkheid aan de rugzijde van den linkervoet, waardoor hij weldra genoodzaakt werd rust te houden; aan de buitenzijde van den voet kwam het tot doorbraak. Aan het linker ellebooggewricht werd voor twintig jaar een tuberculeuze ontsteking doorgemaakt, die met genezing in ankylose eindigde. Bij onderzoek blijkt zwelling ter hoogte van den tarsus te bestaan; huid rood en licht oede-mateus; vóór den malleolus externus een ulcus met opgeworpen raud en slap-granuleerenden bodem ; aan den binnenkant van den voet verwee-king ; bij incisie ontlasten zich kaasachtige massa\'s, terwijl het stilet in de diepte verdwijnt; knie en heup in flexie-stand gefixeerd, vooral in het heupgewricht belangrijke graad van buiging. Fat. febriciteert dagelijks. Overigens in de organen geen afwijkingen te vinden. Met het oog op den leeftijd van het individu, de uitbreiding en de tamelijk acute natuur van het proces werd amputatie gewenscht geoordeeld, die (op welke hoogte van het onderbeen niet vermeld) met grooteren voorlap, waarin het periost der tibia werd opgenomen, en kleineren achterlap lege artis werd uitgevoerd; drainage, hechting en verband. Vervolgens werd het heupgewricht tot strekking gebracht na doorsnijding van den tensor fasciae latae, waartoe een lengte-incisie aan de voorzijde der dij werd aangebracht; hechting en verband. Een haematoom in de amputatie-stomp moest in den loop der nabehandeling worden opgeruimd. Goed op weg van genezing ging pat. in den volgenden cursus over.

166

Tuberculosis universalis. (3 m. 1 vr. 2 V. 2 B.)

Omtrent Aaltje C., 7 j. (nⁿ. 2 vr.), uit Noordwijkerhout, zie men de vorige jaarverslagen tot en met 91—92. De behandeling der sacraal-tnberculose werd voortgezet: injectie van 0.400 gram jodoform; een onderhuidscli absces aan het sacrum vereischte opening en tamponnade der holte; zwelling en pijnlijkheid in die streek namen echter toe en kaasachtige massa werd bij voortduur door de fistel afgescheiden, waarop de fistuleuze huid werd omsneden en geëxcideerd; toen aldus de toegang verwijd was, bleek zich een absces onder den rechter M. glutaeus magnus te hebben gevormd; na evacuatie van den etter werden absces-wand en sacrum met den scherpen lepel afgekrabd, waarbij men vóór het sacrum tot nabij het rectum doordrong; de nabehandeling der holte bestond in drainage en applicatie van jodoform-glycerine; een maand later werd opnieuw geëxcochleëerd, waarbij groote stukken van het bijna geperforeerde sacrum naar buiten kwamen. — De ribfistel aan de linkerhelft van den thorax sloot zich na uitkrabbing en tamponnade. — De fistel aau den rechter bovenarm bleef kleine hoeveelheden pus afscheiden ; iu het laatst van den cursus vormde zich in die streek een absces: incisie, evacuatie van den etter, tamponnade der holte. — De fistels aan het been werden weder uitgekrabd, maar sloten zich niet. — Aau het rechteroog werd op de oogheelkundige afdeeling iridectomie verricht wegens prolapsus iridis na perforatie der cornea ; aan het linkeroog ontwikkelde zich een keratitis, onder atropinisatie kwam het oog tot rust. — Aldus in den volgenden cursus overgegaan.

Simon J., 11 j.- (n⁰. 7 m.), uit Leiden, uit den vorigen cursus overgenomen, bleef nog een maand onder behandeling, gedurende welken termijn op verschillende plaatsen injecties van jodoformolie plaats hadden ; bovendien werden granulaties aan den linker elleboog weggekrabd. Ongeveer in denzelfden toestand, waarin hij dezen cursus inging, verliet hij de kliniek, opgeëischt door het Amsterd. Israël, ziekenhuis.

Antonie F., 24 j. (u⁰. 127 m.), schoenmaker uit \'s Gravendeel, maakte in 1893 een pleuritis exsudativa serosa door. De volgende afwijkingei. van tuberculeuzen aard vielen aan hem te constateereu:

1\' een twijfelachtige aandoening van den rechter longtop^

2quot; afgeloopan coxitis dextra met fixatie in tweeden stand (flexie, ad-ductie, rotatie naar binnen.)

3° gonitis tubercul. dextra. Het proces bestond sinds twee jaar; tehuis werden een tijd lang jodoformolie-injecties aangewend. Sterke diffuse zwelling der kniestreek is aanwezig, de beenige uiteinden van tibia en

167

femur zijn belangrijk in omvang toegenomen en bij druk zeer pijnlijk; aan de buitenzijde eenige fistelopeningen, waaruit etter en slappe granulaties te drukken; het stilet laat zich in Terschillende richtingen, op sommige plaatsen 1 d.M. ver, in de weeke deeien en onder de ondermijnde iiuid invoeren; aan de binnenzijde van het gewricht een Huc-tueerende tumor, waarover de huid rood en oedemateus. Met het oog-op het gevorderd stadium van hel proces en de overige tuberculeuze afwijkingen werd tot amputatie besloten, die zoo dicht boven het kniegewricht als de aandoening toeliet, met cirkelsnede in drie tempi lege artis plaats had; hechting zonder drainage, verband; grootendeels reunio per primam; eenige bloedcoagula moesten uit den stomp worden gedrukt. Twee en halve week na operatie eerste loopoefeningen met een houten stelt.

4^e een fistel aan den rechter onderarm, door ondermijnde huid omringd, waaruit etter en granulaties te drukken; het ver indringend stilet ontmoet geen been. Do fistel werd uitgekrabd en gctamponneerd, daarna met jodoformglycerine behandeld; later de ondermijnde huid gekliefd, waarna zich langzamerhand een litteeken vormde.

5^e een koud absces rechts onderaan den thorax, waaruit bij aspiratie een dikke taai-slijniige etter werd verkregen; in anderhalve maand werd hier in driemaal 30 gram 10% jodoformolie geïnjicieerd ouder aspiratie van den inhoud, waaronder de zwelling in omvang verminderde en verdween.

De geheele behandeling vorderde ruim twee maanden.

Arie Cr., 23 j. (n⁰. 196 ra.), uit Wemeldinge, was lijdende aan:

1quot; olenarthritis tuberculosa dextra, welke aandoening op een voor langen tijd plaats gehad hebbenden val werd teruggevoerd, in aansluiting waaraan stijfheid, pijn en zwelling optraden, die later tot doorbraak leidden. Bij onderzoek blijkt do onderarm in Hexie gefixeerd, in de elleboogstreek zwelling, een tweetal met zwammige granulaties bedekte ulcera en een paar op been voerende fistels, üc granulaties werden weggekrabd, wat later nog eens herhaald moest; in drie en halve maand werd in zes maal 55 gram 10% jodoformolie geïnjicieerd in gewrichtsholte en epiphysen. Met verminderde drukgevoeligheid ging pat. in den volgenden cursus over.

2^e gonitis tuberculosa dextra, die eveneens in annsluiting aan een voor veertien jaar plaats gehad hebbenden val zou zijn opgetreden. Belangrijke zwelling blijkt te bestaan met atrophic der spiereu van het bovenbeen; verschillende fistels leiden op been; absolute fixatie in flexie, onderbeen en bovenbeen vormen een hoek van 90°. Voor conservatieve behandeling werd het geval niet geschikt geoordeeld, voor resectie was de aandoening te uitgebreid, derhalve werd tot amputatie

168

besloten, die ongeveer op de grens van bovenste en middelste derde deel van den femur met cirkelsnede in drie tempi legi artis werd uitgevoerd ; drainage, hechting, en verband; reunio per primam.

In deo loop der behandeling werd een katarrh van den linker longtop geconstateerd.

B. Outstekingeu van anderen aard.

Caries. (1 m. 1 vr. 2 B.)

Hendrik B., 22 j. (n⁰. 249 m.), zilversmid, had reeds in zijn jeugd veel last van hoofdpijn. In 1895 ontwikkelde zich langzamerhand een zwelling aan het voorhoofd, waaruit bij incisie etter te voorschijn kwam. Twee maanden vóór opname werd een dood stuk been verwijderd ; de wond sloot zich echter uiet, maar bleef etter afscheiden. In den neus bestonden nooit afwijkingen. Midden aan het voorhoofd bestaat een overlangs ver-loopende woud, waaruit eeu weinig etter komt. Rechts daarboven een drukgevoelige fluctueerende plaats, waar een defect aan het been wordt gevoeld; het ingevoerd stilet constateert een ruwen beenrand. Diagnose: caries ossis frontis. Door incisie wordt de wond aan het voorhoofd in de richting naar boven verlengd en het periost zijdelings losgemaakt. Er blijkt eeu opening in het schedeldak te zijn ter grootte van eeu kwartje, gevuld met granulaties; deze worden weggekrabd, de rand van het defect met het omgevend been afgekrabd, getamponneerd, gedeeltelijk gehecht en verband aangelegd. Een maand later ging pat. in den volgenden cursus over; de wond had een goed aspect.

Geertruida v. S., 16 j. (n⁰. 175 vr.), uit Delft, maakte op haar vierde jaar mazelen door. In aansluiting daaraau werd ze doof aan het linkeroor en kreeg daarachter een dikte, die openbrak en etter en een stukje been ontlastte. Een fistel bleef bestaan. Voor twee maanden werd de fistel omsneden en een stukje been verwijderd; de wond sloot zich echter niet. Bij onderzoek blijkt achter het oor een fistelopening aanwezig, waaruit eeu geringe hoeveelheid etter komt. De sonde voert op bloot been. Uit het oor geen afscheiding. Diagnose: caries ossis temporis. Vóór tot behandeling was overgegaan, ging pat. in den volgenden cursus over. Een. eczema capitis kwam intusscheu onder aanwending van ung. Diachylon tot verbetering.

Empyema an tri Highmori. (1 vr. 1 H.)

Alida D., geb. v. H., 48 j. (u⁰. 42 v.), uit Voorschoten, bemerkte voor anderhalf jaar een zwelling aan de rechterbovenkaak, die geen aanleiding tot pijn gaf, maar langzamerhand toenam. Harde zwelling is te

169

constateeren aan de superficies facialis; ter hoogte der fovea canina Iaat de daar minder harde zwelling zich indrukken en zijn beenplaatjes voelbaar. De huid vertoont geen ontstekingsverschijnselen. Aan het palatum niets te bespeuren. Bij proefpunctie in het weeke gedeelte werd een vuilbruin vocht verkregen, cholesterine-kristallen en vet bevattend. Overigens in het organisme geen afwijkingen. Diagnose: cyste van de bovenkaak. Nadat aanvankelijk de zwelling nog in omvang was toegenomen, ontlastte zich langs de buitenzijde van den processus alveolaris een hoeveelheid derzelfde vloeistof als bij punctie verkregen was. Kort daarop werd tot operatie overgegaan, ouder door raorphine-injectie voorafgegane narcose. Beginnend onder den cauthus oculi interims liep de huid-snede langs den neus naar beneden, omging den neusvleugel en kliefde de bovenlip in het midden; een tweede snede, van het beginpunt dor eerste uitgaand, liep onder het benedenooglid. Met het periost werd de huidlap losgeprepareerd en terzijde geslagen, en met hamer en beitel de buitenwand van het antrum geopend; nadat een hoeveelheid der reeds beschreven vloeistof was naar buiten gekomen werden de wanden van het antrum met den scherpen lepel afgekrabd en de holte getam-ponneerd, waarop hechting volgde. De tampon was aan een zijden draad gelegd, die door de mondopening naar buiten kwam en met kleef pleister aan de wang werd bevestigd. Zes dagen na operatie werd de tampon voor het eerst verwisseld. Keunio per primam aan de wang. Eenige secretie der holte maakte gedurende eenigen tijd dagelijksche irrigatie van het antrum noodig; toen de secretie had opgehouden werd pat. ontslagen, ruim anderhalve maand na operatie. Bij microsc. onderzoek bleek de weggebrabde bekleeding van het antrum uit ontstoken weefsel te bestaan, waarom de aanvankelijk gestelde diagnose voor empyema antri werd verwisseld.

Osteomyelitis acuta, (lm. 1 O.)

Pie ter G., 9 j. (n». 173 m.), uit Leiden, werd vóór acht dagen acuut ziek met koorts, terwijl weldra het rechter onderbeen dik en pijnlijk werd. Bij onderzoek blijkt aldaar van boven de malleoli tot nabij het kniegewricht in het verloop der tibia, roodheid, zwelling en groote druk-gevoeligheid aanwezig. Aan de binnenzijde fluctuatie. Het kind febrici-teert en maakt zeer zieken indruk. Onmiddellijk werd aan de binnenzijde der tibia een 15 cM. lange incisie tot door het opgeheven periost gelegd: er ontlastte zich een groote hoeveelheid etter, waarin vetbolletjes; irrigatie, tamponnade en hooge ligging. Den volgenden dag was de temp. niet gedaald; het blootliggende been werd opengebeiteld en het purulent geïnfiltreerde beenmerg uitgekrabd; irrigatie mot sublimaat.

170

Na aanlegging van eenige contra-aperturen wegens ondermijning van weeke deelen volgde drainage, tamponnade en verband. Nog daalde de temperatuur niet, maar metastasische ontstekingen traden op: pijnlijkheid en eenige zwelling- aan het ondereind vau den linkerarm gingen na eenige dagen spontaan terug; de rechter parotis werd drukgevoelig en vertoonde zwelling; aau de linker oorschelp trad gangraen op; tenslotte manifesteerde zich bronchopneumonie, diarrheeën traden op en den der-tienden dag na opname volgde de exitus letalis. Sectie: acute endocarditis, abscessen in de longen, geconflueerde bronchopneumonieën in de ouderkwabben, kleine nierabscessen, purulente ontsteking van het rechter kniegewricht. Alzoo het beeld van pyaetnie.

Osteomyelitis chronica. (1 vr. 1 H.)

Bij Jannetje B., 24 j, (ii⁰. 176 vr.), uit Zuidlaud, werd ongeveer voor drie jaar de rechter bovenarm pijnlijk, zonder dat ze daarbij acuut ziek was of koorts had. Nadat de arm twee jaar lang dik was gebleven, werd er aau geopereerd; sinds dien tijd is een fistel blijven bestaan waaruit behalve etter aanvankelijk ook beensplinters zijn gekomen. Voor tien jaar is om onbekende reden resectie vau het rechter ellebooggewricht verricht; de bewegelijkheid is goed. Op het midden van den rechter bovenarm blijkt een vrij veel etter afscheidende fistel aanwezig; de sonde voert op been. Door een lengte-incisie, de fistelopening omvattend, wordt de humerus blootgelegd, het verdikte periost terzijde geschoven en de eveneens verdikte subst. comp. opengebeiteld. Het beenmerg blijkt, vooral in de richting naar het schoudergewricht, multipele etterhaarden te bevatten. Na uitkrabbing der mergholte volgt tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. De wondholte sloot zich langzamerhand per granu-lationem; van tijd tot tijd werd er jodoform-glycerine ingebracht. Een maand na operatie goed op weg van genezing op verzoek ontslagen.

Osteoperiostitis chronica. (2 vr. 1 H. 1 B.)

Jaboba JT., 12 j. (uo. 147 vr.), uit Beverwijk, kreeg voor vier jaar last van stijfheid in de beenen; na twee maanden ging ze weer loopen, maar voelde zich nooit meer goed gezond. Twee jaar geleden onderging ze een operatie aan het linker onderbeen, er bestaat daar een aau het been adhaerent litteeken ; in denzelfden tijd maakte ze een smeerkuur door. Op haar vierde jaar leed ze aau een oogaandoening, waarvan geen tee-keneu zijn overgebleven. De moeder aborteerde nooit. Bij onderzoek blijkt de rechter tibia in het onderste gedeelte sterk verdikt en zeer pijnlijk bij druk. Voorts bestaan genu valg. sin. en pes valg. dext. Ju de ver-

171

schillende organen geen afwijkingen. Daar rust, hooge ligging en dage-lijksche behandeling met tinct. jod., gedurende twee en halve week voortgezet, niet het minste resultaat gaven, werd tot operatie overgegaan. Over het onderste deel der tibia werd eeu incisie gevoerd door de huid en het verdikte periost, daarna do eeu „ziekenquot; indruk makende bovenlaag van het been weggebeiteld, hier en daar kwam een druppel etter te voorschijn. Ook de epiphyse bleek aangedaan. Sequesters werden niet gevonden. Na irrigatie met slappe sublimaatoplossing werd de huid in-gestulpt en gehecht, onder tamponnade der wond. De wondholtt verkleinde zich langzamerhand per granulationem. Een maand na operatie werd een spalkverband aangelegd omdat de voet neiging vertoonde een verkeerden stand aan te nemen. Ruim twee maanden na operatie in den volgenden cursus overgegaan.

Louise J., 24 j. (n⁰. 168 vr.), onderwijzeres uit Rotterdam, was als kind steeds gezond. Voor vier jaar bemerkte ze aan het onderbeen (van welke zijde niet vermeld) omschreven zwelling met eenige roodheid en pijnlijkheid. Eeu jaar later kwam het op die plaats tot doorbraak en er ontlastte zich etter; been werd nooit uitgestooten; de fistel sloot zich weer, maar er bleef een pijnlijke zwelling bestaan. Bij onderzoek vindt men op de grens van onderste en middelste derde deel der tibia een pijnlijke hobbelige harde zwelling, in het been overgaand. In de om-geviug de huid rood en licht oedemateus. In de organen geen afwijkingen. In de anamnese geen luetisehe verschijnselen. Door lengte-incisie, het periost klievend, werd het been daar ter plaatse blootgelegd, de „ziekquot; uitziende subst. comp. wordt weggebeiteld, het beenmerg blijkt intact. Geen sequester aanwezig. Tampounade, gedeeltelijke hechting en verband. ïwee en halve week later na ongestoord woudverloop ontslagen. Drukgevoeligheid bestoud niet meer.

Osteitis hypertrophicans. (1 m. 1 v.)

Cornelis v. d. F., 6 j. (n^u. 67 m.), uit Rijnsburg, had voor vier maanden eenige dagen met koorts te bed gelegen; hij kwam spoedig weer op de been, ma.ir behield een dikte aan de wang, die sedert langzamerhand in omvang is toegenomen; voor zes weken kwam doorbraak naar buiten. Bij onderzoek blijkt de rechterwang gelijkmatig gezwollen en lichtrood gekleurd; bij betasting in het verloop van de onderkaak een harde zwelling voelbaar, ook in de mondholte te constateeren. Onderaan de wang een fistelopening. Aan het tandstelsel geen afwijkingen. Incisie langs den kaakrand, waarbij de fistel wordt omsueden; na blootlegging van het verdikte been wordt dit met hamer en beitel aangetast; do

172

centraal verwachte sequester bleek echter niet aanwezig, zoodat men zich bepaalde tot het fatsoeneeren der misvormde kaak; al werkend ontstond onder den horizontalen tak der kaak door een communicatie met de mondholte. Na tamponnade der wond volgde gedeeltelijke hechting en verband. De nabehandeling werd door eenige ettersecretie bemoeilijkt. De zwelling der wang ging zeer langzaam terug. Bijna vier maanden na operatie ging pat. op verzoek in poliklinische behandeling over. Een fistel bestond nog, waaruit bij druk een weinig etter viel te voorschijn te brengen. Deze fistel voerde op ruw hard been.

Arthritis deformans. (1 m. 1 V.)

Bij Simon B., 33 j. (n⁰. 191 m.), smid uit Haarlem, al sinds een paar jaar slecht ter been, werd arthritis deformans geconstateerd, gelocaliseerd in bet linker heupgewricht en in beide kniegewrichten. Voor vijf weken kwam hij op de linkerknie te vallen, waarna hij naar huis moest worden gedragen. Hij bleef vier weken te bed en daarna viel hem het loopen zeer moeilijk en pijnlijk. Bij het poliklinisch onderzoek meende men in het linker kniegewricht een gewrichtsmuis te voelen verschieten. Nadat daar ter plaatse door een lengte-incisie de gewrichtsholte was geopend, bleek echter geen gewrichtsmuis aanwezig. Wel bestond een scherprandige woekering van het gewrichtskraakbeen, die met het raspa-toriura werd weggenomen; jodoformisatie dor wond, hechting en verband Reunio per primam. Een paar weken later werd weder met loopen begonnen, wat minder bezwaren bood dan vóór operatie. Het heupgewricht bleef echter pijnlijk bij bewegingen. Ruim een maand na operatie ontslagen.

Ankylosis bilateralis articulationis coxae. (1 m. 1 B.)

Cornelis S., 14 j. (u⁰. 116 ra.), uit Alkmaar, kon als kind even goed loopen als een ander. Voor vijf jaar maakte hij een acute infectieziekte door, waarbij ontsteking in beide heupgewrichten optrad. Hij hield een jaar het bed en is sinds dien tijd op krukken blijven loopen. Beiderzijds zijn groote litteekens aanwezig in de streek der trochanteren en daar beneden. Ankylose in beide heupgewrichten; de femora vormen met het bekken een hoek van omtrent 90° (gedurende het te bed doorgebrachte jaar lag hij steeds met hoog opgetrokken beenen); geen rotatie, liaks geringe adductie. Bewegingen in knie- en voetgewrichten zijn vrij; alleen is in het linker kniegewricht volkomen strekking eenigszins moeilijk. Met behulp van twee krukken loopend vertoont hij sterke lordose en beweegt de onderbeenen in de kniegewrichten vooruit. Algemeene toestand overigens goed. In de organen geen afwijkingen. Eerst werd de

173

liukerzijde in behandeling genomen. Heupreseetie naar Langsxbeck werd lege artis uitgevoerd, daarbij de verdikte gewrichtskapsel verwijderd en het met bindweefsel woekering bedekte acetabulum uitgekrabd. De flexie kon daarna echter nog niet worden opgeheven, waarom na klieving der huid a vue de M. gracilis met enkele bundels van den M. adduot. long. werden doorsneden. Voldoende correctie bleek pas mogelijk, nadat bovendien nog subeutaan de M. tensor fasciae latae en een deel der fascia lata waren gekliefd. De beide laatst aangebrachte wonden werden geheel door hechting gesloten, de resectiewond gedeeltelijk, na tamponnade; verband in abductie; van den volgenden dag af distractie. Onder voortdurende verkleining van den tampon was ruim twee maanden later de resectiewond geheel genezen; lt;le distractie werd opgeheven; eenige bewegelijkheid bleek in het heupgewricht te bestaan. Daarop werd tot resectie van het rechter heupgewricht overgegaan, op dezelfde wijze als links uitgevoerd ; ook hier werd het acetabulum uitgekrabd. Tot strekking van den femur bleek doorsnjjding van den M. tensor fasciae latae voldoende, welke laatste bewerking a vue plaats had. Tamponnade, gedeeltelijke hechting, verband, distractie in abductie. Twee maanden later was de wond nagenoeg genezen. Beide voeten hadden intusschen plantairllexie, beide extremiteiten rotatie naar buiten aangenomen. Door manueel geweld werd in narcose de normale stand hersteld, waarbij de linker femur boven de condyli, de rechter aan de heup fractureerde; na dor-saalwaartsche buiging der voeten werden gipsverbanden aangelegd. Een maand later ging pat. in den volgenden cursus over. Vóór de laatst beschreven bewerking plaats had, had hij een paar weken met behulp van een drievoet rondgeloopen.

C. Necrosis.

(4 m. 2 vr. 4. H. 1 V. 1 B.)

In vier gevallen werd sequestrotomie verricht wegens necrosis post osteomyelitidem acutam, waarbij de aandacht te vestigen valt op de wijze waarop na de verwijdering van den sequester gehandeld werd ter verkleining van de in de beenlade achtergebleven holte. In de eerste ziektegeschiedenis vindt men hiervan de be-schrijying.

Antonia H., 17 j. (n⁰. 180 vr.), uit Lent, bemerkte voor vier jaar, dat het rechter onderbeen dik werd; van koorts weet ze zich weinig te herinneren. Het kwam tot doorbraak en fistels bleven beataan. Het bovenste deel der tibia blijkt zeer verdikt; een drietal fistels voeren op bloot

174

been en scheiden etter af. Zwak en debiel uitziend individu. In de organen geen afwijkingen te vinden. Door incisie, die buid en periost klieft, wordt een groot deel der tibia blootgelegd; na wegbeiteling van het dak der daardoor zichtbaar geworden beenlade komt een sequester te voorschijn, die verwijderd wordt. Daarop wordt de beenwal, die ter weerszijden de holte, waarin de sequester heeft gelegen, begrenst, gedeeltelijk weggeslagen, zoodat de beenwond een plat-schotelvormige gedaante verkrijgt; al werkend komt de tibia ongeveer op het midden te fractureeren. De huid wordt naar binnen omgestulpt en over een tampon met matrasnaad gehecht. Verband. Fixatie der extremiteit in een gout-tière. De wond verkleinde zich langzamerhand per granulationem. Bijna een maand na operatie was de fractuur genezen en kon de gouttière weggenomen. Drie weken later ging pat. met zich goed op weg van genezing bevindende wond in den volgenden cursus over, nadat een paar kleine abscesjes boven aan het onderbeen waren geopend.

Petronella de K., 12 j. (n⁰. 6 vr.), uit Leiden, werd uit den vorigen cursus overgenomen met necrosis femoris sinistri post osteomyelitidem acutam. ïer necrotomie werd aan de buitenzijde der dij een lange snede gelegd en na openbeiteling van den femur een zeer groote sequester verwijderd, die zich tot dicht aan het kniegewricht uitstrekte. Scho-telvormige af beiteling van den femur, uitkrabbing der holte zoowel als van de fistel; tamponnade en hechting als bij het vorige geval beschreven. Ook hier bleek na terzijde legging van hamer en beitel de femur in het midden gefractureerd, waarom een spalkverband werd aangelegd. Zes dagen later bleken verschillende steekkanaaltjes te etteren, bij verwijdering der hechtingen week de wond oppervlakkig uiteen; irrigatie en drainage. Met het oog op de fractuur werd een tot de knie reikend distractieverbaiul aangelegd, dat een maand later verwijderd werd; stevige consolidatie was tot stand gekomen. De wond was intusschen nagenoeg genezen; met loopoefeningen en passieve bewegingen in het kniegewricht werd aangevangen. Twee maanden na operatie opende zich aan de binnenzijde van den femur weder een fistel; de sonde drong tot op het been door; injecties van sol. nitr. arg, 1%. Ben maand later was de fistel nagenoeg gesloten en ging pat. in poliklinische behand. over.

Simon v. L., 19 j. (uquot;. 122 m.), arbeider uit Rozendaal, maakte negen maanden voor opname een osteomyelitis acuta femoris sinistri door. Het onderste gedeelte van het bovenbeen bleek in omvang toegenomen, aan de binnenzijde boven de knie een fistelopening aanwezig, naar bloot been leidend. In het kniegewricht vocht aanwezig; bewegingen vrij. ïer vermijding van de fistel aan de binnenzijde werd de femur aan de bui-

175

teuziJUe door incisie blootgelegd; na klieving van het periost kwam echter volkoraen gezond been te voorschijn, waarom nu aan de binnenzijde werd geïncideerd met omsnijding der Hstelopeniiig. Na eenig zoeken werd onder in de wond een 6 cM. lange dunne sequester gevonden en geëxtraheerd, schijnbaar buiten het been; daarna werd de femur opengebei-teld, maar geen verdere afwijkingen gevonden. ïamponnade van beide wonden, gedeeltelijke hechting en verband. Eeu week later moesten eenige hechtingen worden verwijderd wegens ettering der steekkanaal-tjes. Drainage van de gedeeltelijk opengesprongen wond. Verdere genezing had zonder stoornis plaats. Twee en halve maand na operatie met een klein granuleereud wondje ontslagen.

Jacobus de M., 18 j. (n⁰. 3 m.), uit Woeusdrecht, werd uit den vori-gen cursus overgenomen met necrosis femoris sinistri post osteomyelitidera acutam. Met behulp van Incisie aan de buitenzijde der dij werd op de gewone wijze necrotomie verricht; de beenlade had aanzienljjken omvang en dikte; meerdere grootere en kleinere sequesters werden geëxtraheerd, waarvan enkele nagenoeg de gansche doorsnede van wijlen den femur hadden. Drie fistelgangen werden vervolgens met den scherpen lepel uitgekrabd en eeu contra-apertuur aan de binnenzijde der dij aangelegd, waardoor een draineerbuis werd gehaald. Na irrigatie van het operatie-terrein volgde hechting en verband. Weldra moesten wegens ettering eenige hechtingen worden weggenomen. Ondanks ijverige irrigatie en drainage sloten de wouden zich niet, maar namen gedeeltelijk langzamerhand een fistulous karakter aan, zoodat nog necrotisch been aanwezig kon worden geacht, waarom twee en halve maand na de eerste operatie tot een tweede werd overgegaan. Het oude litteckeu werd wieder opengesneden, een partij necrotisch beeu weggebeiteld en de omgeving ener-gisch uitgekrabd; tamponnade, gedeeltelijke hechting en verband. Ook nu vereischte de nabehandeling nog vrij veel zorg. Een abscesje moest worden geopend en de scherpe lepel nog eenmaal ter hand genomen om ziekelijke granulaties te verwijderen. Daarna kwam het tot genezing. Bijna drie maanden ua de tweede operatie hersteld ontslagen.

Gerardus H., 10 j. (n⁰. 195 ik.), uit Haarlem, werd in den vorigen cursus behandeld wegens necrosis radii sinistri. Tien maanden later keerde hij terug. Een maand na zijn ontslag waren weder zwelling en doorbraak opgetreden en fistels waren sinds dien tijd blijven bestaan. Het ingevoerd stilet voerde op bloot been. Door een de fistelgangen treffende incisie werd de radius aan de dorsaalzijde blootgelegd en de oppervlakkige laag van het been, die den indruk maakte necrotisch te zijn, weggebeiteld. Na uitkrabbiug van het fistuleuze weefsel volgde

176

tampoiinade, gedeeltelijke hechting en verband. Anderhalve maand later had nogmaals uitkrabbing plaats, waarna de nog overgebleven wond zich spoedig begon te verkleinen. Aldus in den volgenden cursus overgegaan.

Bij Pieter F., 18 j. (n⁰. 174 m.), uit Wieringerwaard, trad een half jaar vóór opname zonder bekende oorzaak zwelling aan den duim der linkerhand op: bijzonder pijnlijk was deze aandoening niet. De behandeling werd verwaarloosd. Vóór twee maanden kwam hot tot doorbraak. Bij onderzoek bleek het eerste (proximale) lid van den duim in omvang toegenomen, door vorming van ziekelijk granulatieweefsel; aan de dor-saalzijde een fistel aanwezig, voerend op glad hard been van den eersten (proximalen) phalanx; de phalanx zelf niet verdikt. Vermoedelijk had men den uitgang van een verwaarloosd panaritium voor zich. Daar het den duim gold, besloot mon tot conservatieve therapie. Met den scherpen lepel werd het granulatieweefsel opgeruimd ; daarna werd het uecro-tische periphere uiteinde van den eersten phalanx losgemaakt uit het interphalangeaalgewricht en afgeknepen. Tamponnade en verband. Arm in mitella. Langzamerhand verkleinde de wondholte zich. Anderhalve maand ua operatie werd pat. op verzoek ontslagen. Daar de woud nog niet geheel gesloten was, maar nog eenige etter viel uit te drukken, werd hem aangeraden zich nog eens op de polikliniek te vertoonen.

Bij Bernard W., 34 j. (n⁰. 14 m.), werkman uit Haarlemmermeer, in den vorigen cursus behandeld wegens necrose der symphysis, gingen de operatiewonden voort op den weg der genezing. Drie weken na aanvang van dezen cursus ging hij met een klein granuleerend wondje aan den buikwand in poliklinische behandeling over.

DERTIENDE II O O F D S T U K.

Syphilis.

(2 m. 1 V. 1 B.)

Johannes P., 59 j. (n⁰. 59 ra.), sjouwerman uit Leiden, vertoonde de volgende secundaire verschijnselen; maculopapuleus exantheem over het geheele lichaam, plaque muqueuse aan den rechter arcus palatoglossus, condylomata lata ad anum, harde indolente lymphklierzwelling in liesstreek en oksels; in het praeputium kou als overblijfsel van een ulcus durum nog een verharding worden geconstateerd. Behandeling; sublimaat in pillenvorm, calomel ter bepoedering der condylomata, mond-spoeling met chloras kal. Na ruim vijf weken werd de kwiktherapie gestaakt, daar zich teekeneu van stomatitis en pharyngitis vertoonden. Tien dagen later ging patient, geen luetische verschijnselen meer ver-toonend, in poliklinische behandeling over. Lijders, die in een stadium als het hier beschrevene verkeeren, worden in den regel van den aanvang af aan poliklinisch behandeld. Waarom in dit geval opname in de kliniek plaats had, blijkt niet uit de ziektegeschiedenis.

Emanuel H., 20 j. (n⁰. 253 m.), koopman uit den Haag, acquireerde voor twee jaar een ulcus aan den penis, dat nooit tot genezing quot;is gekomen. Korten tijd later kreeg hij pharyngitis en ulcera op het hoofd en aan de linkerdij en knie. Een exantheem had hij nooit waargenomen. Voor zijn opname ter kliniek had hij twee smeerkuren doorgemaakt, waarvan de eerste tijdelijk, de tweede in het geheel geen resultaat gaf. Het onderzoek van het anaemische vermagerde individu gaf het volgende resultaat: aan den penis een groot phagedaenisch ulcus, op het hoofd ulcera, palatum molle gedeeltelijk gedestrueerd, op den achterwand van den pharynx een etterig beslag, litteekeus aan de linker beneden ex-

12

178

tremiteit. Naast krachtige voeding en vinosa diende men een decoctum lignorum toe, gaf een gargarisraa van sol. sublim. \'/iooo ^en behandelde de ulcera aanvankelijk met ung. praecip. flav. 2later met boorzalf. Na een maand verpleegd te zijn ging patient in den volgenden cursus over, de ulcera op het hoofd waren goed op weg van genezing, het atonisch ulcus aan deu penis had zich langzamerhand met granulaties bedekt.

VEERTIENDE HOOFDSTUK.

Actinomycosis.

(2 m. 1 H. 1 V.)

Twee gevallen van deze aandoening werden met bevredigend resultaat behandeld volgens het principe: intern het door Thomassen aangegeven joodkalium in klimmende doses, daarnaast operatieve behandeling van optredende verweeldngshaarden.

Bij Willem H., 69 j. (n⁰. 82 m.), koopmau uit Amsterdam, trad voor zeven maaadeu een zwelling onder den kaakboog op, die, aanvankelijk tamelijk pijnlijk, zich uitbreidde achter om den nek. Deze zwelling doet zich blauwrood voor, is eenigennate drukgevoelig en vertoont afwisseling van harde gedeelten en verweekte partijen die hier en daar tot perforatie hebben geleid. De behandeling ving aan met 1 gram JK. d.d. on incisie en uitkrabbing met den scherpen lepel der verweekte gedeelten, waarbij de bekende gele korrels voor den dag kwamen. Onder stijging tot 3 gram JK. d.d. en herhaalde aanwendingen van den scherpen lepel was na acht maanden het proces zoozeer tot genezing gekomen, dat patient ontslagen kon worden. De lange duur der behandeling was te wijten aan het voortdurend optreden van nieuwe verweekingshaarden.

Frits K., 46 j. (nⁿ. 95 tn.)_; arbeider uit Rotterdam, die sinds veertien weken zwellingen had ter weerszijden in de streek van do onderkaak, was aanvankelijk door een tandarts behandeld met incisie aan de binnen-zjjde en extractie van kiezen en wortels. Desalniettemin namen de zwellingen, die tot weinig pijn aanleiding gaven, toe in omvang en

180

kwam het op verschillende plaatsen tot Uoorbraak. Ook hier waren naast elkaar verharding en verweeking te constateeren. In het door de perforatie-openingen geleverd secreet gelukte het actinomyces-schimmels aau te toonen. Onder dezelfde behandeling als bij het vorige geval waren na ruim een maand geen verweekte haarden meer aanwezig, terwijl de harde infiltraties een. merkbare neiging tot teruggaiig vertoonden. Zoover gevorderd vertrok patient ondanks protest.

V IJ F T I E N D E HOOFDSTU K.

Accidenteele wondziekten en Acute infectieziekten.

Ernstige infectie in aansluiting aan ter kliniek verrichte operaties viel in dezen cursus geen enkel maal te betreuren.

Septhaemie. (1 m. 1 H.)

Dirk v. d. R., 24 j. (n⁰. 94 m.), arbeider uit Leiden, maakte voor zeven weken een verzwering in de keel door; er werd geïncideerd. Een paar weken later bemerkte hij, dat zijn beenen dik werden. Bij onderzoek blijkt het linkerbeen veel dikker dan het rechter en cyanotisch; bijdruk op het midden van het dijbeen wordt hevige pijn geaccuseerd; ook de achtervlakte der bil cyanotisch en hard aanvoelend; in de lies gezwollen lympheklieren, pijnlijk bij druk. In de organen geen afwijkingen; geen albuminuric; koorts met onregelmatig remitteerend type. Onder hooge ligging nam de omvang van het linkerbeen weldra af en verminderde de pijnlijkheid; daarentegen traden nu dergelijke verschijnselen aan het rechterbeen op en veertien dagen later ook pijn en zwelling aan den linkerarm met uitgezette aderen en lymphcklierzwelling in den oksel; ook aan den linker thoraxwand boven den tepel aderuitzettingen. Daarop volgde het optreden van een, bij punctie sereus blijkend, pleuritisch exsudaat rechts. De zwellingen der extremiteiten gingen telkens onder hooge ligging vrij snel weder terug. Ook een zwelling der bovenlip met drukgevoeligheid verdween spontaan. Twee maanden na opname werd pat. hersteld ontslagen; demping aan den thorax bestond nog, maar vocht werd bij herhaalde procfpunctie niet meer verkregen. Behandeling bestond, behalve in de reeds genoemde plaatselijke, aanvankelijk in toediening van een julapium, later van salicyl. natr., 3 gram de die,

182

Pyaernie. (2 m. 1 v. 1 H. 2 0.)

Hiervoor zie men :

Onder Phlegmonen en Abscessen n^ü. 164 m.

Onder Gangraen nquot;. Ill vr.

Onder Osteomyelitis acuta n^u. 178 in.

Erysipelas. (2 m. 2 0.)

Locaal werden penseelingen met ol. tereb. aangewend.

Dirk v. D., 20 j. (nquot;. 115 m.), bankwerker uit Leiden, kreeg voor vijf dagen eeu furunkel aan den neus; twee dagen later vertoonde zich onder koorts roodheid in de omgeving, den daarop volgenden dag geraakte hij buiten kennis. Het geheel e gelaat, tot aan de haargrens, blijkt sterk gezwollen en blauwrood verkleurd. Comateuze toestand, tracheaalreute-len, incontinentia urinae. Behandeling: afschering der hoofdharen; PRiESSMTZ-verband om den neus ; penseeling der erysipelateuze huid met oleum tereb. Den volgenden dag bleek het proces zich tot middeu op de ossa paritalia te hebben uitgebreid. Des avonds collaps en exitus letalis. Bij sectie bleek het ontstekingsproces zich langs beide sinus cavernosi op de meningen te hebben voortgeplant, die in de streek der fossa Sylvii purulent ontstoken waren.

Johannes R., 52 j. (nquot;. 134 m.), arbeider uit Leiden, werd opgenomen met een groot ulcus cruris, gangraeneuzen voet en een zich tot halverwege deu feraur uitbreidende erysipelas. Hij febriciteerde en delireerde. Behandeling: campherinjecties, analeptica per os, penseeling der aangedane huidpartij met ol. tereb. Den volgenden dag had de roodheid zich tot aan de lies uitgebreid terwijl de epidermis op sommige plaatsen van de dij losliet. In den middag exitus letalis. Sectie: hypostatische pneumonie.

Scarlatina. (3 vr. 1 N. V. 1 O.)

Hendrika H., 4 j. (n⁰. 70 vr.), uit Leiden, sinds veertien dagen ziek, werd binnengebracht met stenose-verschijnselen der groote luchtwegen : intrekkingen in jugulo et epigastric. In den pharynx geen membranen, op de gezwollen tonsillen eenige witte puntjes. Eeu scarlatineus exantheem bleek aanwezig, nog vrij duidelijk aan dijen, billen en opperarmen; op rug en borst reeds verbleekt onder afschilfering der huid. Over de onderkwabben der longen gedempte percussietoon. Met het oog op de stenoseverschjjnselen werd 10 cM³ antidiphlheritisch serum genijicieerd.

183

In den loop van den dag nam de stenose af, de respiratie werd echter frequenter en het ontstekingsproees in de longen breidde zich uit. Den volgenden morgen exitus letalis. Bij sectie werd, nevens bronchopneu-monie, een ulceratief proces in pharynx, larynx en trachea gevonden; hier en daar necrotische flarden.

Suzanna V., 9 jr. (n^ri. 96 vr.), uit Leiden, was sinds drie dagen ziek. Stem heesch. Op beide tonsillen plaques. Geen dyspnoe, geen intrekkingen in jugulo aut epigastrio. Eenige lympheklierzwelling aan den hals. In de longen geen afwijkingen. Temp.verhooging. Een injectie van 10 cM³ antidiphtheritisch serum had plaats, welke geen in vloed op de temperatuur had. Twee dagen later werd een scarlatineus exantheem geconstateerd, waarna pat. naar de interne afdeeling werd overgebracht.

Morhilli. (1 m. 1 N. V.)

Herman it/., 4 jr. (n⁰. 174 vr.), uit Leiderdorp, was sinds twee dagen minder wel en werd door de ouders naar het Ziekenhuis getransporteerd omdat zij bevreesd waren voor diphtherie. Te constateeren waren: koorts, submaxillaire lympheklierzwelling, vergrooting der tonsillen, vaatinjectie aan den pharynx; geen beslagen, stemgeluid normaal. Sprayapparaat met zout water. Een paar dagen later werd een mazelen exantheem geconstateerd en het kind naar de interne afdeeling overgebracht.

STELLINGEN.

#

|| ■ ■ ■ | M—

■

mÊÊÊÊÊÊmÊ

hHI

Ml

^ ,

§§ ■ : I

STELLINGEN.

Om bij laparotomiecn verzekerd te zijn van een diepe, gelijkmatige, niet door braakbewegingen onderbroken narcose, voere men de pupillen eenigermate over liet stadium van maximale vernauwing heen, en houde ze in dezen tusschentoestand door de toediening van chloroform onmiddellijk te staken, wanneer de pupilwijdte verder toeneemt, en chloroform toe te dienen, zoodra het maximum van vernauwing weder genaderd wordt.

II.

Punctio abdominis bij ascites verrichte men bij voorkeur in de mediaanlijn.

UI.

De bellogq\'sche sonde is een overbodig instrument.

IV.

Aanbeveling verdient de galvanocaustische behandeling der pros-taathypertrophie naar Bottini.

188

V.

De theorie van Young-Helmholtz reikt niet uit ter verklaring van het tot stand komen der verschillende kleurgewaarwordingen.

VI.

De z. g. chronische endometritis uteri draagt dien naam ten onrechte, daar het proces niet als een ontsteking kan worden beschouwd.

VII.

Het verrichten van gerechtelijke secties worde opgedragen aan daartoe aangestelde deskundigen.

VIII.

Karnemelk is een der beste surrogaten voor moedermelk.

IX.

Het tuberculine R wende men voorloopig alleen aan op verzoek van den lijder, en niet dan na op de mogelijkheid van schadelijke gevolgen gewezen te hebben.

X.

Voor de behandeling van tuberculosis pulmonum zijn aan het hoogteklimaat als zoodanig geen bijzondere voordeelen eigen.

189

XI.

De o. a. door Strümpell aanbevolen toediening van bicarbonaa natricus bij hyperaciditeit en hypersecretie verdient afkeuring.

XII.

Nutrose en eucasine verdienen meer aanbeveling dan soiriatose en dergelijke preparaten.

XIII.

Bg iritis en chorioiditis syphilitica kieze men als methode van kwikbehandeling de inspuiting van onoplosbare kwikverbindingen.

XIV.

De door Müllerheim in zijn monographie over het uitwendig onderzoek van parturientes opgestelde indicaties voor inwendig onderzoek zijn te beperkt. Ook al waren ze dit niet, dan zou nog het streven, om bij den normaal verloopenden partus het inwendig onderzoek achterwege te laten, afkeuring verdienen.

XV.

Bij abortus incompletus diene men, vóór tot andere maatregelen over te gaan, eenige dosea chinine toe.

190

XVI.

Hygiënisch verdient sport de voorkeur boven gymnastiek.

XVII.

Sport behoort door de publieke opinie te worden erkend als een integreerend bestanddeel der opvoeding, zoowel om haar de haar toekomende plaats te verzekeren, als om haar vrij te kunnen houden van gebreken. Tot deze erkenning krachtig mede te werken, ligt op den weg der geneesheeren.

XVIII.

Het gymnasiaal, onderwijs moet, om de verwaarloozing der ontwikkeling en oefening van het observatievermogen, beschouwd worden als een ongeschikte voorbereiding voor natuurwetenschappelijke, in het bijzonder medische studie.