VERSLAG der Algemeene Zittingen van het Negende Internationale Oogheelkundig Congres

gegriindete (iinlieitlicho Bezeiclmung der .Meridiane und dos Sehfeldes . . . ................65.

A 1U lien res précises M. aiioyi.i, kobkhtson, président du hmtième Congrès tenu u Ediubourg et membre du Comité d\'organisation se léve et propose H\'appeler ii la présidence M. Ie Professenr .sm;i,i.k\\ père d\'Utrecht.

Cette proposition est accueillie par les vit\'s apj)laudissenients de l\'assemblée; M. snkt.i.mn ouvre le Congrés en lisant le discours suivant.

Avunt tout il nous tarde de reniplir tin agréable devoir. G\'est de vous remercier, vous qui n\'avez ])as recnlé devant de longs voyages pour vous rendre a notre invitation.

En voyant autour de moi tant d\'hommes célèbres et de haute valeur représentant les j)lus diverses contrées de l\'Europe et de par dela les mers, je suis.amené a ine deniander a quoi la Néerlande soit redevabie de rhonneur d\'avoir été désignée conime lieu de reunion du neuvième Congrès d\'ophtalmologie V

Ce fut, il y a de cela plus de deux lustres, au mois d\'aoüt 1888, que le septième Congrès se réunit ïv Heidelberg, cette ville charmante, qui pour rophtalmologiste possède un attrait tout particulier.

Nous avions alors le précieux avantage de voir le siége présidentiel occupé par notre maitre a tous, le regretté uoxuiiiis.

11 est certes supcrtlu de rappeler ici sa figure imposante, sa p.irole éloquente, sa personnalité entrainante.

Et lorsqu\'ïi Tissue de eette reunion-la fut soulevée la question de savoir oü il faudrait tenir le prochain Congres, tons nous demandames que ce fut ïi Utrecht sous les auspices de l\'éminent président!

Donders fut ;i la fois touché et flatté de cette perspective. Mais de sérieux obstacles se présentèrent a notre proposition. La reconstruction de l\'édifice, dans lequel nous nons trouvons en ce moment et que les Curateurs de l\'Université ont mis obligeamment a notre disposition, ne pouvait être achevée pour l\'époque fixée. C\'est ïi peine anssi que pouvaient être terminés les projets pour la construction du nouvel edifice de l\'Hopital d\'ophtalmologie, qui ii cette heure, comme un monument voué au souvenir de donders, constitue un d»s attraits de votre visite a Utrecht.

Et ce qui fut plus grave, l\'état de santé de donders, quelque fort et éveillé que Imminent maitre parut encore, révélait certains indices qui faisaient appréhender pour lui les fatigues inséparables d\'un Congres. Aussi c\'est avec gratitude que les amis de donders accueil-lirent la proposition de donner le pas ïi l\'invitation des représentants de l\'hospitalier Edinbourg.

Nos appréhensions n\'étant hélas que trop justifiées, l\'oplitalmologie avant la réunion d\'Edinbourg avait perdu son maitre.

Lorsqu\'a Tissue de la réunion du huitième Congres se posa de nouveau la question du lieu de Ia prochaine réunion, la réponse unanime fut: »Au pays de donders!quot;

Et nous, ses successeurs et scs élèves, les différents professeurs d\'ophtalmologie de la Néerlande, nous nous sommes soumis avec joie ii Tordre parti d\'Edinbourg.

II est vrai que nous ne nous dissimulions point les difficultés in-hérentes ii notre tache, ne possédant guère les ressources dont disposent ii profusion les vastes villes. Par contre notre modeste chef-lieu de province offre un calme et un repos rare et propice au travail et au recueillement scientifique.

Dans nos Pays-Bas, le nom Tindique assez, on ne s\'attendra pas ii trouver des phénomènes dont la grandeur frappe le passant. Situé en grande partie en dessous du niveau de la nier, le pays descend en plaine égale. Des paturages verts et humides, ii perte de vue couverts de troupeaux de bétail, d\'un calme qui est en parfaite harmonie avec Tentourage, forment un tout, trés pittoresque et richement colorié.

Une ruiifrée de dunes d\'mi jaune lt;Tris, iniitant en petit, le dessin d\'un jtaysiige montagneux, sépare ces verts patnrages de la nier, sillonnee de bateaux de toute grandeur et de toute forme.

Le paysage hollandais présente en outre un usjiect d\'une beavité particulière, dont il est redevable aux magiques nuages, fjiii planent a son firmament. Les nuages blancs sont plus propices aux etfets de i\'t\'clairage diffus lt;jue ratmosphêre pure de l\'ltalie. Quelles variations dans leurs teintes, depuis la blanclieur resplendissante de leurs sommets jusqu\'au gris sombre bordé d\'or jaune! Les ciels nuageux de la ilol-lande peuvent dépasser en magnificence les plus imposantes cimes neigeuses de la Suisse.

Contemplez ces merveilleux effets d\'éclairage et vous y reconnaitrez les qualités qui distinguent nos écoles de peinture.

Nos musées vous offriront nombre de chefs-d\'oeuvre, mais votre attention se fixera surtout sur rkmhuanut, le maitre du coloris et de la lumière.

Vous verrez comment au musée de l\'état a Amsterdam »la ronde de matquot;, le chef-d\'ceuvre du grand maitre, occupe une place dominante. 11 est évident que dans le projet du batiment on a eu en vue de lui arranger la place d\'honneur. Néanmoins dans ce riche milieu, avec un entourage soigneusement cboisi, le grand chef-d\'ceuvre ne semblait pas produire le même eftet supérieur, que nous nous repré-sentions du temps, lorsque le tableau se trouvait encore dans un entourage apparemment moins soigné et moins splerdide.

II est sans doute que l\'interprétation de ce fait doit être attribué a une difference d\'éclairage.

Actuellement, au nouveau musée, la lumière entre surtout d\'eu haut, mais en même temps de differents cótés, ce qui produit un éclairage diffus et égal, tandis qu\'a l\'ancien musée la lumière venait de cóté et d\'une source plus restreinte.

Lors de l\'exposition récente des ouuvres de ekjibrandt on s\'est empressé de contróler par l\'expérience ce problème. Nous avons été ii même d\'assister a quelques expériences a ce sujet et, en effét, ramené dans un local a plafond bas, comme celui pour lequel le tableau avait été peint, et éclairé par une lumière d\'une source restreinte, ce qui permettait d\'éliminer tons les reflets, le tableau acquit un aspect incomparable.

II est incontestable que le chef-d\'ceuvre conserve dans toutes les circonstances possibles ses hautes qualités. Mais de même que Ie

11 en sortit, au siècle snivant, la grande écolo d\'oplitalmologie de bkkii. A ce titre aussi »Vécole de boerhaavkquot; est intiraement liée a rhistoire de I\'oplitalmologie.

Aussi ai-je accepté avec empressement l\'ofFre bienveillante du digne Bibliotliecaire de la Société pour rAvancement de la Médecine, M. Ie Doeteur c. n. danikls, de vous présenter une riche collection d\'ceuvres et d\'objets divers se rapportant a boeuhaave.

Cette collection comprend presque toutes les publications du célèbre auteur dans leurs dilterentes editions et traductions, les critiques et les considerations qui s\'y rapportent, une série de portraits et quelques spécimens de son écriture.

A cóté des portraits de boeuhaave, nous avons exposé ceux de notre regretté uovdeks.

11 y a, en eftet, une grande analogie dans 1\'apparition de ces deux hommes. Tous les deux sont entrés en scène ïi des périodes, oü de nouvelles voies s\'ouvraient a la science et oü il s\'agissait pour les esprits supérieurs de prendre position par la force de leur intelligence et la clarté de leur conception. L\'un et l\'autre, dans leur jeunesse destines ïi l\'état ecclésiastique, furent afctirés par leur goüt inné vers les sciences naturelles; l\'exiguité de leurs ressources pécuniaires les ibrfa ii s\'instruire essentiellement par des études personelles.

Tous les deux ont puisé a la dure école du besoin une grande force pour le travail, une grande étendue de vue, une grande facilité, même dans des situations qui étaient entièrement nouvelles pour eux. Tous les deux enfin disposaient d\'une eloquence pen commune.

lis doivent leur grande renommée moins a des découvertes isoleés qu\'a leur remarquable talent de coordonner tous les résultats obtenus ii leur époque et de diriger la science dans la voie du progrès.

Ainsi qu\'il convient ïi des hommes d\'action ils étaient de fortes natures au physique comme au moral.

Boeiuiaave comme dondeks conserva une fafon de vivre trés simple, même lorsque la gloire et la fortune leur furent vennes.

Tous les deux sont restés jusqu\'a ITige de soixante-dix ansenpleine activité cérébrale. Tous les deux resteront iminortels dans l\'histoire de la Néerlande.

La collection de portraits de boeiuiaave et de donders est complétée par 1\'exposition de quelques médailles se rapportant ii ces deux grands

hommes. Nous en sommes redevables ii la bienveillance de notre eol-lègue Brett ah kr de Trieste, qui a consenti a nous confier ü eet etfet quelques exemplaires de sa riche collection »Medicina in Nummisquot;.

L\'exposition attachée au Congres ne doit d\'ailleurs être considérée que comme un premier essai, qui — nous l\'espérons — sera suivi d\'autres.

C\'est une bonne et vieille eoutume de nos reunions que de passer en revue les faits mémorables du lustre écoulé.

Que notre première pensee aille a ceux de nos collègues, qui nous out precedes au bout du chemin de la vie.

Lorsque Edinbourg conféra a la Hollande l\'installation du prochain Congres, notre excellent collègue DorjER, Professeur a Leyde, était lïi a cóté de nous. C\'est ensemble que nous acceptames l\'honneur et les difficultés de cette tache.

En même temps que lui, nous regrettons le Professeur a. graefe de Halle, autrefois i\'assistant et la main droite de son parent von graefe a Berlin.

Vouons-leur un pieux souvenir, comme nous les avons connusjadis pleins de zèle, de science et d\'assiduité au travail.

Peu après Ie dernier Congres l\'ophtalmologie fut cruellement frappé par la mort de helmholtz.

Répétons ici les paroles que donders vouait ii Heidelberg a I\'im-mortel maitre:

Nos Congrès se sont succédés depuis leur fondation sans de grands changements. La principale modification est que, depuis le Congrès de Heidelberg, nos reunions ne sont plus exclusivement vouées au travail et a I\'etude. Peu ii peu, comme un signe du temps, les douces compagnes de notre existence se sont glissees dans nos rangs et ont la bienveillance de nous acconipagner a nos reunions. Elles nous rappelleront a juste titre que 1\'époque du Congrès coincide avec nos vacances, et qu\'u cote de son caractère grave, le Congrès peut et doit même avoir aussi celui d\'une fête de recreation, oü les distractions doivent alterner avec le travail.

La tiiche dvi Comité d\'organisation lui a óté grandement facilitee par tons ceux qui out bien voulu nous prêter leur assistance et leur collaboration.

Je croirais raanquer ;i tous mes devoirs si je ue vous priais pas de vous associer au teraoignage de notre gratitude, eu premier lieu, a Sou Excellence M. Ie Ministré de l\'Intérieur, qui nous a donné son appui pour la partie scieutifique de notre Congres. Empêché d\'assister personnellement a eette reunion, il a bien voulu se faire représenter par le Conseiller medical, M. le docteur w. p. lirvscit, ii qui nous prt-sentous également nos remcrciments.

Son Excellence le Oomniissaire de la Reine dans la Province d\'Utrecht vieut nous charger par depêche télégraphique de l\'excuser auprès de vous pour ne pouvoir assister ü cette séance d\'ouverture, retenu qu\'il est par l\'exercice de sos hautes fonctions. Nous regrettons d\'autant ])lus son absence, que nous aurions été heureux de lui présenter ici de vivo voix nos remerciments pour l\'appui, qu\'il a ))ien voulu nous prêter dans rorganisation do notre exposition. Descendant direct de boehiiaavk, son Excellence a été a memo de nous fournir des documents les plus précieux pour notre collection Boevluuwihic..

A Messieurs les Curateurs de rUniversité et Ei leur digne Secrétaire, qui avec taut de complaisance out bien voulu mettre ces belles salles a la disposition de nos reunions.

A la Direction des chemins de fer de l\'Etat et du chemin de fer central Néerlandais, dont la géuérosité va grandement faciliter nos excursions.

A vous Mesdames, qui, en vous associant a nous, vonlez bien do mier a nos fêtes leur véritable valour.

Et vous, diers collcgues-memb.res du Congres, recevez nos remerciments et nos sincèrcs voeux de

Die Berliner ophtlialmologische Gesellschaft, als deren Vorsitzender und Beauftragter ieli die Ehre habe, einige Worte an Sie zu richten, begrüsst den neuntcn internationalen Congress der Augcnheilkande zn Utrecht. Holland ist durch seinc glückliche Lage zwischen Dentsch-land, England vind Frankreich zu einem internationalen Congress wie geschatfen. Seine rnlimreiehe Vergangenlieit in der Gescliichte der Wissenschaften überhaupt und der Heilkunde insbesondere bildet eine günstiffe Vorbedeutung für die Erfolge dieses Congresses. Möo-e die

in uns lebendig bleiben und uns anspornen, in der von diescn (leistes-helden geschaffenen Halm rustig weiter zu sehreiten. (Applaudiwment*).

Dr. ItuYSCii, conseiller au ministère de 1\'Intérieur, a la Haye, souhaite la bienvenue aux membres du Congres au nom de 8. Exc. Mr. fiOKMAX BOiiGEsnJS, ministre de l\'Jnte\'rieur, cpii ïi son grand regrèt est empeché d\'assister ii rouverture solanelle du Congres parcequ\'i! se trouve actviellement en Suisse.

II exprime les meilleurs souhaits pour le succes de ce congres important, lié si intimement avec rhygiène sociale, surtout l\'hygiène industrielle et scolaire, les services sanitaires de la marine et de

Au nom du ministre il remercie les hommes illustres et savants dévoués (jui sont venus de tons les partis du monde porter leurs concours ïi l\'oeuvre humanitaire et scientifique du neuvième Congres international d\'ophtalmologie et exprime le voeu que retournés dans leur pays ils se souviendront avec satisfaction et sympathie les journées passées dans les Pays-Has.

Sur la proposition du président sont nommés presidents honoraires du Congres les personnes suivantes;

Dr. i\'. asa Y aai a (Kioto Japan, z. Z. (Berlin), g. a. hurry (Edinburg), Dr. j. hrkttat\'kr (Triëst), trkaciikh-cot.i.ixs (London), geougk cowht.t,

(London), Dr. andebson ciutchktt (London), Prof. f. dimmer (Insbruck), Prof. Dr. h. dor (père) (Lyon), Prof. marc, dufour (Lausanne), Dr. d. v. duysk (Gand, Belgique), Prof. w. m. gunning (la Haye), Dr. w. goijdzieher (Budapest), john green (St. Louis U. S. A.), Prof. Dr. o. haab (Zurich), Prof, hansen-griit (Koppenhagen), Dr. w. HESs(Sen.) Med. Hath (Mainz), Prof. v. von hippel (Halle), Prof. Dr. j. hirschberg (Berlin), Prof. h. knapp (New-York), Dr, e. i.andolt (Paris), Dr. th. i.ebek (Heidelberg), Dr. u. i.iebreich (Paris), Dr. d. i.itti.e (Manchester), Prof. j. von micheTi (Würzbvirg), Dr. e. nettleship (Londres), Dr. n. noyms (New-York), Prof. j. p. xuèt. (Liège), Prof, panas (Paris), Prof. c. rkymond (Turin), Dr. ahoyi.i, robertson (Edinburgh), Prof. Dr. n. sattt.er (Leipzig). Prof. n. scroiiDT-iiiiiPi.Kii (Gottingen), .\\r. d. scnwhinitz (Philadelphia), Dr. piuksti.uy smith (Birmingham), Dr. g. a. stevens (New-York II. S. A), Prof. h. r. swanzy (Dublin), Prof. Dr. w. uiitiioff (Breslau), Dr. vamtde (Paris). Prof. bot,, wicherkiewicz (Cracovie), Prof. v. zKUBNDEii (Milnchen).

Sur la proposition du president sont noramés: comme president de la section d\'anatomie M. m. e. mulder (Groningue), comme president de la section de biologie M. w. koster (Leyde), comme president de la section de clinique M. u. snet.len tils (Utrecht), et puis comme sécrétaire général du Congres M. m. straub (Amsterdam), c.omme sécrétaires des sections: MM. hummei.sheim (Bonn), si kg kist (Bale), hillëmans (Duisburg), MM. cyrii, h. walker (Bristol), e. clarke (Londres), mc. Gii.t.ivitAY (Dundee), MM. parent (Paris), a. dufour (Lausanne), f. benoit Liège).

Après une pause de cinq minutes, le Président donne la parole a M. priestly smith de Birmingham.

Professor of Ophthalmology, Mason University College, and Ophthabnic Surgeon, Queen\'s Hospital, Birmingham.

The question which J have the honour of laying before you has, I think, a certain fitness for this Utrecht Congress: in approaching it we naturally think of the great teacher who gave us a rational treatment for strabismus, who laboured here in years gone by, and whom we now miss from among us.

My object is to advocate the earb/ treatment of strabismus, that is to say, an earlier treatment than is customary, so far as my experience goes. I shall put before you my own experience only, but I would say at once that my interest in this question has been largely owing to the writings of javat,. The observations which I have to offer relate to several points:

A thorough study of this question demands a very careful distinction of cases according to the many points in which they differ, and with this end in view, all cases of concomitant strabismus coming under my care since the beginning of January 1897 have been examined on a uniform system and recorded on special printed forms. The method of examination was described in the Bowman Lecture of 1898\') and need not be repeated here. I have now for analysis 57(3 cases of concomitant convergent strabismus registered in this way, though of course many of them are very incomplete.

\') Trans, of ü|ilitlialmological Society of United Kingdom, vol. 18, p. \'17 and Oplillialmic Review, June 1898.

The first question of interest relates to the time of life at which strabismus begins, the onset-age. This, in many of my cases, was quite unknown, or too uncertain for a record, but in a large number it was fixed with considerable precision. These are shown in Table I, Series A. It will be seen that in (50 per cent of the cases the squint began before the children were 4 years old. Arranging the cases in biennial groups, we see that the chief period of onset is that which includes children of 2 and 3 years old; and if we look at single years we see that more cases begin at 3 years old than at any other age. After (i years of age the onset of squint is much less frequent. It is clear from these figures that if we are to treat the disorder in its early stage we must treat it, in the majority of cases, at a very early time of life.

It will be well in the next place, to form some idea of the delay which actuaUij occurred before these squinting children were brought for treatment. It is shown by the figures in Series B and (\'. It will bo seen that 08 per cent had no treatment for at least 12 months after the onset of the strabismus, and that 47 per cent had none for at least 3 years. What is the explanation of this frequent long delay V Sometimes, no doubt, it is due to mere neglect and carelessness on the part of the parents, but more often, I think, to a not unnatural caution and reluctance. Some cases recover, and others appear to recover, in course of time, without treatment of any kind; many persons still suppose that an operation is the only cure for squint; even we ourselves are not entirely of one mind as to how and when it is best to interfere. It is not surprising, therefore, that parents should often be disposed rather to wait and hope for improvement, than at once to seek for treatment. They do not know that delay is dangerous to the visual function.

This brings me to my third point: the harm which arises througl delay. The most obvious of the visual defects met with among those who squint, is the inability to »fixquot; properly with the squinting eye, when the good one is covered. Fixation-power should be tested in the dark room with the help of the ophthalmoscope. The good eye is well covered; tbe light from the mirror is thrown on the squinting eye and the child\'s attention is attracted to it. The position of the corneal reflex in the illuminated pupil tells the observer whether fixation is true or false.

eyes fail in this way and others not? Clearly a squinting eye will not lose fixation power so long as the squint remains periodic, or alternating, for under these conditions fixation is resumed from time to time. False fixation implies that the strabismus i.s continuous and monolateral. But even in continuous monolateral strabismus the squinting eye can, in the majority of cases, fix properly when required to do so. What are the determining causes of false fixation? Probably they are many, and some of them beyond our means of observation, but two at least are certain: earlif onset and long duration. To prove this statement I must trouble you with more figures.

Series D. shows again the cases of known onset-age, but with exclusion of all those which were periodic or alternating when brought for treatment. It contains 205 cases of continuous monolateral strabismus grouped according to onset age. Series E. shows that nearly one third of these — 30 per cent — had false fixation. On comparing the several life periods we see that the cases dating from the first two years of life yielded a high percentage, those from the second biennial period a lower one, those from the third a lower still, until among cases beginning at (5 years old or later, false fixation is almost entirely absent. There was only one doubtful exception \'). Of course a lesion of the eye such as corneal opacity, trauniatic cataract, atrophy of the optic nerve and so forth, may destroy fixation and induce strabismus at any age; such cases were not included in my tables. My figures show that in simple strabismus there is a close connection between early onset and false fixation.

Then comes the question : is it the early squint that impairs the faculty of fixation, or is it an initial absence of fixation-power that leads to early squint V In the main it is the former, for no child was found to have false fixation which had not squinted at least six months. It is largely a question of duration.

Series F. shows these same cases grouped according to duration as well as to onset-age. Looking first at the totals we see that a comparatively long duration involves a high percentage of lost fixation-power, a short duration a low percentage, and 1 may add that 1 saw 24 young children whose squint in every case was already continuous

^l) A man iigcd 25 prcsouted himself with exlrome squiut mid false Cxatiou : ho assured us on the authority of his mother that the srjuiut beguu after typhoid fever when he was lea years old.

and monolateral, but of less than ü months duration, and among these the fixation-power of the squinting eye was not lost in a single instance. Now if we compare the several life periods we see that the loss of fixation reached its maximum frequency among those children who began to squint earliest, and went without treatment longest. Here we see it in no less than 87 percent.

The reason is plain. The development of vision is a gradual process extending over several years. The newborn child has a mere perception of light. He acquires by degrees the faculties of fixation, fusion, and formperception. He renders these faculties stable by constant use. Fixation is commonly acquired within a few weeks of birth but has no stability until much later. In the first years of life it is easily unlearned, and easily relearned in a perverted form, and by long continuance the perverted habit, like the true, is ingrained and rendered permanent.

And fixation is not the only faculty which suffers through the early onset of strabismus. The sense of fusion is perverted or destroyed, whether fixation be lost or not. Thus, an infant who develops an alternating squint retains full fixation-power in each eye alone, but loses all sense of normal fusion, and may be entirely unable to re-acquire it in later years, when the eyes are put straight.

And flie third faculty, that of form-perception, probably suffers in like manner. The amblyopia of squinting eyes probably depends, in part at least, on an arrest of visual development through non-use; the point has been much discussed. According to some authors the amblyopia is the initial fault, the squint the consequence. No doubt this is the true explanation of some cases, but it is no less probable that an eye which is thrown out of use before its functional development is finished, is likely to remain undeveloped and defective. But I will not press this theory of amblyopia from non-use; we can neither prove it nor disprove it, for we cannot test an infant\'s acu-teness of vision at the age when strabismus commonly begins. Putting this question on one side, it is still quite clear that the young child who squints may suffer lasting detriment unless we interfere to help him.

Can we interfere with advantage? To what extent are our means of treatment applicable in very early childhood V Here 1 will draw an arbitrary line and speak only of children under 4 years old.

The first difficulty is the examination. This must be entirely objective. These children ciin not help us by reading snkm.un\'s letters, or by answering questions about double images, and some of them would not, even il they could ; the most they will do for us is to look more or less steadily at any attractive object placed before them. But this is really all we need. Apart from the history of the case, we can usually discover, whether the squint is periodic or continuous, whether it is alternating or monolateral, and whether the squinting eye has true fixation-power or not. We can measure the angle by the tape method in almost every case, and such measurements are of great value during the course of treatment as indications of progressive improvement in some cases, of standstill and ihe need for operation in others. In some cases of quickly alternating squint the tape method fails, but these are few in number. Lastly, with the help of atropine and the shadow-test we can estimate the refraction.

Our means of treatment are, broadly speaking, three. First we can diminish accommodative effort and sharpen vision by cjlasses, or we can hold accommodation in abeyance by the continued use of atropine. Secondly we can exercise the squinting eye, or both eyes alternately, by the use of a pad or shade. Thirdly we c.\'in operate.

Table III shows that 9G children were brought for treatment before they were 4 years old, but that not nearly all of them were actually treated. Some came once and were seen no more ; others were brought a few times, but the treatment was not carried out; others vanished during the course of treatment and the results remain unknown. There were however 55 who were treated more or less persistently, and concerning whom I can say something as to results. I shall speak only of these 55.

Spectacles were ordered for 51 of them — and were worn. The hypermetropia in several of these cases was of low degree — 1.5 to 2.5 dioptres •— degrees which, perhaps, are normal at that time of life, and which, certainly, no one would correct in such young children in the absence of strabismus ; but when strabismus has begun it is wise to avail oneself of every possible means of counteracting it, and there are certain cases in which quite weak glasses make a difference. In the large majority of cases the hypermetropia was of higher degree. The strongest glasses ordered were 7 dioptres. The youngest child put into spectacles was 14 months old when he began to wear them.

Twelve of these 51 children were cured completely, according to objective tents, by (/lasses only, and it is noteworthy that these cures were not limited to cases of periodic squint; 7 were periodic, 5 continuous. In the majority of cases the glasses were employed in conjunction with a pad or shade, and in a few with operation.

A /ml or shade was employed in 38 cases, generally in conjunction with spectacles. To occlude the better eye of a young child is not always easy. The shade especially is apt to fail, for if any gap is left between the shade and nose, the child will turn his head and look through it rather than use the unaccustomed eye. A pad of cotton wool or linen placed between the spectacle and the closed lids is better. A tendency to conjunctivitis will sometimes preclude this latter method but in most cases it answers well. The child may rebel at first, pulling off the pad perhaps twenty times a day; — the mother must put it on one and twenty times. Patience will win the battle. The mother must be clearly told the reason for it: that the squinting eye is not used properly; that the child will never learn to use it unless he be made to do so ; and that he must learn it now or never.

The value of the pad is beyond all question. It is evident in several ways. Among these 55 children, as the table shows, there were 8 cases of false fixation ; 5 of these recovered the faculty of true fixation during the use of the pad. One of these 5 is now old enough to be tested subjectively and has, at least for reading distance, true binocular vision. Among older children not included in this table, there were cases of the same kind but they were rarer in proportion at the later ages. The older the child the smaller the chance of restoring lost fixation. Again 5 squints which appeared at first to be persistently monolateral became alternating under the influence of the pad, and in another case the eye which at first habitually squinted become the fixing eye by preference. Again in many cases, though the character of the squint remained unchanged, the function of the squinting eye was obviously strengthened and corrected, At first with the good eye covered, the child was awkward and apt to fall, misjudged the position of things he tried to grasp, and naturally objected to the pad. A little later these difficulties disappeared and the pad was tolerated willingly. Many of the mothers spoke strongly of this improvement. The pad is useful in checking the habit of suppression, a habit most convenient to the squinter, but a great obstacle to the recovery of binocular vision. Lastly it is useful not only in

restoring a function which is impaired but in preventing such impairment. In a minority of cases, chiefly of periodic squint, it is superfluous ; in long standing cases where fixation power is irrevocably lost, it is useless; in the large majority it is a most important means of promoting the recovery of binocular vision.

Tenotoniy was perfonned in 15 of these 55 cases ; on both eyes in 8 cases, on one eye only in 7. Some surgeons make it a rule not to operate for squint before the child is 5 or G years old ; some say the best age is 10; a recent British writer would make it later still. Late operations sometimes give perfect cures: binocular vision is recovered to the full extent. In such cases, probably the squint did not begin, or at least did not become continuous, at a very early age; the sense of fusion had become ingrained before it was disturbed, and was therefore recoverable when the eye was put straight. But there are many cures, so called, in which true binocular vision is never re-acquired. The question is whether the number of these might not be diminished by operating earlier.

Take the case of a child brought when 2 years old, with a continuous squint and uncertain fixation-power in the squinting eye. Suppose that by constant use of glasses and pad we get, during the next 3 months, some diminution of the angle of the squint, and a return of active fixation-power in the faulty eye, and then, month after month, no further progress. What are we to do? Shall we postpone operation for three or four years, and try to persuade the mother to apply the pad periodically or continuously during the whole of this time ? We shall almost certainly fail in this, and in any case there will be no development of the sense of fusion. The chances are that by the time the child is 5 years old, recovery of binocular vision will be impossible. In such a case I should prefer to operate even at 2 years old. The operation, of course, will not interfere with further educative treatment; on the contrary it will expedite and aid it.

The tendon should be set back only to a very moderate extent, and this can be done with far greater certainty, according to my experience, by the direct than by the subconjunctival method. Since finally abandoning the latter two years ago, I have had no case at any age which has seemed to threaten secondary divergence. But even at some risk of divergence a lew years later, I would try for binocular vision by operating at 2 years old, rather than abandon it for life. It is far easier, at any later time, to readjust a muscle

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than to arouse an undeveloped faculty. Pray do not suppose that I advocate hasty or indiscriminate operation. On the contrary, in every case a persevering effort should be made to do without it, but when all progress by other means comes definitely to a standstill, and operation offers the only prospect of binocular vision, then, in my opinion, it is right to operate, and especially if the child be young.

1 have operated several times at 2 years old, and more frequently at 3 and 4, and have seen no reason to regret it. The table shows that among 23 children brought for treatment when they were 2 years old, 7 were operated upon. Of these, 3 were still under 3 at the time of the operation, the others were a little older. At present

2 of these 7 children still have some inward deviation; the others, according to the objective test, are straight; one of them who is now old enough for the subjective test is proved to have binocular vision, and I have little doubt that the others have it too.

Many of the cases in this series are still in course of treatment. Some would have done better if the directions had been better carried out. The general result, however, is enough to show that treatment can be employed with benefit at a very early age, and if I may specially insist on certain points, they are the importance oïcduaiting squinting eyes, and the value of the corneal reflex of the ophthalmoscope as a test of fixation.

To sum up, I would urge that the rational treatment of strabismus is, in many cases, a very early treatment; that in every case the child should be thoroughly examined soon after the squint begins; and that this principle should be urged by us upon the whole profession in order that it may reach the public.

UEBEli DIE ERNAHRUNGSVERHALTNISSE DES AUGES. VoKTRAG vox PliOF. Dli. Til. LEBER, HKIDKLBEUCi,

Wenn ich es gewagt habe, fiir eine so illustre Versammlung einen Vortrag über die Ernilhrungsverhiiltnisse des Auges anzuldindigen, so kann ich natürlich nicht daran denken, diesen Gegenstand, auch

wenn ich Thro Zeit noch so sehr in Anspruch nehmen wollte, irgend-wie zu erschöpfen. Ich muss mich darauf beschrtlnken, einige Fragen von allgemeinerer Bedeutung vor Ihnen zu besprechen, und die Ansichten etwas naher zu begründen, zu welchen der gegenwilrtige Stand unserer Kenntnisse auf diesem Gebiet nns zu berechtigen scheint. Ich kann auch dabei im Wcsentlichen nur diejenigen Theile des Auges berücksichtigen, welche den optischen Apparat desselben darstellen, Hornhaut, J inse und Glaskörper, die Theile, welche nach dieser Richtuna^- bin bisher allein etwas eingehender erforscht sind. Ich bin

aber in der Lage, mich dabei zum Theil auch auf neue, eigens zu diesem Zweck von mir angestellte Versuche zu stützen. Bei der Kürze der Zeit wird es freilich nicht möglich sein, auf Einzelnheiten einzugehen. Ich muss mir vorbehalten, so weit es nöthig ist, dies an anderer Stelle nachzuholen. Sollte ich nicht in allen Punkten Ihre Zustimmung finden, so bofte icli docli wenigstens zu neuer Prüfung und Nachforschung eine Anregung zu geben.

Ich müchte zuniichst die Einrichtungen und Vorgiinge naher betrachten, welche das Auge als optischen Apparat in unverilndertem Zustande erhalten und die Constanz der Krümmung und die Durch-sichtigkeit seiner brechenden Theile sichern, mit anderen Worten den Flüssiglceitsweclisel des Amies im Ganzen.

Es ist klar, dass die Erfüllung der soeben erwiihnten Erfordernisse in erster Linie von der stets gleichbleibenden Höhe des intraocularen Druckes abhangt.

Der Augendruck ist bekanntlich eine Function des Bhddruclees, und die Absonderung der ihn unterhaltenden Flüssigkeit ist, nach dem Ergebniss der darüber angestellten Versuche, der Druckdifferenz zwi-schen Juludt und Umgebung der Gefasse proportional. Die Zusammen-setzung des Transsudates ist aber von der des Blutplasma\'s sehr verschieden, es hat einen sehr viel geringeren Gehalt an festen Stoffen, besonders an Eiweisskörpern. Ein grosser Theil dieser Stofte wird also im Blut zurückgehalten. Als Filter, welchem diese Aufgabe zufilllt, wirkt zuniichst die Gefasswand; ob dieselbe allein genügt, oder ob auch das Epithel des Ciliarkörpers dabei eine Holle spielt, wie von mandiën Seiten angenommen wird, muss noch als oftene Frage betrachtet werden.

ich halte, m. H. nach wie vor daran fest, dass die Ciliarfortsdtze das eigentliche Secretionsorgan der intraocularen Flüssigkeit sind, und zwar hauptsachlich deshalb, weil sic mit ihrer reichen Entvvicklung

von Gefiisszotten gerade dcnjenigen I5au bcsitzen, welchor bei einem flüssigkeitsecernirenden Organ vorausgesetzt werden muss. Anch hezweifle ich sehr, class die VorderJiauhe der Iris an dieser Absonderung sick betheiligt, aus dem allgemein bekannten Grunde, dass bei Pupillar-abschluss die vordere Kammer in gleichem Maasse seichter wird, als die hintere Kammer an Ausdehnung gewinnt. Da diese Ansichten zur Zeit die herrschenden sind, so würde es nicht noting sein, darauf weiter einzugehen, wenn sie nicht gerade in jüngster Zeit einen Angritf erfahren hiltten, welcher bei der VVichtigkcit der Sache nicht nnberücksiehtigt bleiben kann.

Schon vor einigen Jahren hat Eiiri.ich, gestützt auf seine lieobach-tnngen nach Einführung von Fluorescein in das Blut, behauptet, dass die gewöhnliclie, normale Absonderung des Kammerwassers der Vorder-flache der Iris zuzuschreiben sei, und dass die (Jiliarlbrtsiltze nur dann Flüssigkeit in die vordere Kammer lieferten, wenn ein Abfluss des Humor aqueus stattgefunden hat, welcher cine vermehrte Secretion hervorruft. Ich habe dem gegenüber lt;gt;\'ezeiü^-t, dass den Beobachtungen

Enin,icii\'s eine andere Deutung zu geben ist. Er hat gef\'unden, dass bei erhaltener vorderer Kammer Fluorescein von der Vovderfüiche dor Iris in das Kammerwasser übergeht. Dieser üebertritt erfolgt aber einfach auf dem Wege der Diffusion aus den Gefilssen der iris und beweist durchaus nicht, dass auch Wasser von der Irisvorderfliiche abgesondert wird. Bei der Langsamkeit, mit welcher die normale Absonderung des Kammerwassers erfolgt, kommt ([ieser Uebergang durch Diffusion frühcr zu Stande, als das vom Ciliarkorper abgeson-derte fluoresceïnhaltige Kammerwasser durch die 1\'upille in die vordere Kammer gelangen kann. Die Methode ist also nicht geeignet, über die normale Absonderung des Kammerwassers Aufschluss zu geben. Liisst man dagegen das Kammerwasser abfliessen, so wird durch die starke Druckherabsetzung die Absonderung der Ciliarfortsiltze schr

erheblich beschleunigt, und man sieht daher sofort grün Huoresci-rendes Kammerwasser aus der Pupille in die vordere Kammer übertreten.

Ganz vor kurzem hat nun Hamburoioii die khiilicn\'sche Ansicht durch neue Beobachtungen zu stützen versucht. Sein wesentlichstes Argu-

ment besteht in dem Ergebnisse eines Versuches, bei welchem in vor-sichtiger Weise eine sehr geringe Menge Fluorescein direct in die hintere Kammer eingeführt wird. Dassclbe mischt sich dem Inhalt der letzteren bei und müsste, nach der allgemein angenommenen Ansicht, in einer gewissen Zeit durch die Pupille in die vordere

Kammer übertreten. hambürgeu lindet min, dass dieser Ucbertritt mitunter auch nach einer Viertelstunde noch nicht erfolgt ist, obwohl icb, nach gewissen Beobachtungen angenommen habe, dass der Inhalt der vorderen Kammer sich in etwa Va Stunde vollstandig erneuert. Indessen haben meine hier angezogenen Versuche gerade gezeigt, wie gering die normale Kammerwasserabsonderung ist, und haben nicht den Anspruch erhoben, eine geuaue Messung zu liefern; war die Absonderung von mir noch immer überschiltzt, so brauchte auch in den ha.uiiuuoER\'schen Versuchen in der anjregebenen Zeit der Farb-

Ich habe nun die Versuche in etwas modificirter Weise, aber mit allen nöthigen Cautelen wiederholt und gefunden, dass wenn man nur noch etwas langer wartet, aber höchstens bis zu Va Stunde, dann der Ucbertritt des Farbstoffes wirklich zu Stande kommt. Es handelt sich dabei auch nicht um die blosse Verbreitung durch Diffusion. Ich habe, um diesen möglichen Einwand sicher auszuschliessen, auch Versuche mit Tusche angestcllt, und damit, da die eingeführten Mengen etwas grosser waren, schon nach 11—13 Minuten den Farb-stotf durch die Pupille in die vordere Kammer übertreten sehen.

Diese Versuche zeigen wieder, dass die Erneuerung des Kammer-wassers in der Norm nur üusserst langsam vor sich geht. Hiermit stimmt auch die Beobachtung von Ehiilicii überein, wonach durch Diffusion in die vordere Kammer übergehendes Fluorescein sich in einem der Schwere fblgendeu Streifen, der sog. Ehrlich\'schen Linie, nach abwarts senken kann, olme im mindesten von Strömungsvor-oilno-en beeinflusst zu werden.

Eine weitere Bestiltigung liefern meine Beobachtungen hei Anftreten von Cholestearinkrystallen im Kammerwasser menschlicher Augen, welche darin frei suspendirt sind und ausgiebige, durch Augenbewegun-gen mitgetheilte Oscillationen und Wirbelbewegungen ausführen, aber bei eingetretener Ituhe durchaus keinen Strom zur Anschauung bringen.

Noch lehrreicher ist ein Versuch beim Kaninchen, dem ich, ohne Verlust von Kammerwasser, üchtes Blattgold in feinster Vertheilung in die vordere Kammer brachte. Die glanzenden Flitterchen bewegten sich lange Zeit, bis zu ³/i Stunden, in kreisförmigen Bahnen vor der Iris und Pupille auf und ab und schlugen sich nur ganz allmilhlig auf der Vorderflilche der Iris nieder, wobci sie immer mehr vom Pii])il-largebiet weg in das Bereich der Iris gelangten. Gerade das Gegentheil

müsste der Fall sein, wenn die Vorderflilche der Iris das wesent.liehe Secretionsorgan wilre.

Es schien mir wiclitig, die Secretion der Iris-Vorderflilche ancli noch in directer Weise zu prüfen.

Es ist mir gelungen, den Verschluss der I\'upille beim lebenden Thieve in folgender Weise zu bewirken. Nach Abtragung der Hornlumt wird ein knrzer (Cylinder von der Weite der Pupille, der am Ende geschlossen ist nnd eine runde Metallplatte triigt, in der Weise in die Pupille einge-führt, dass die Platte hinter die Iris zu liegen koramt und der Cylinder ans der Pupille hervorragt. Bei kriiftiger Eserinwirkung zicht sich der Sphincter so stark um den (\'ylinder zusarameu, dass die Pupille hinreichend verschlossen wird. Bei Prüfung init Fliesspapier findet man jetzt die Vorderflilche der Iris trocken, uur am Pupillarrand sickert etwas Flüssigkeit hervor. Es ist klar, dass wegen des auf\'gehobenen Augen-druckes die stark hyperaemische Iris eine reichliche Absonderung liefern müsste, falls ihre Aussenfliiche dazu überhaupt ini Stafade wilre. Es ist mir sogar gelungen, bei Benutzung eihes Hohlcylinders und zweier auf einander zu pressender Metallplattchen die Iris derart festzuklerainen, das ich die Secretion der Ciliarfortsiltze isolirt untersuchen und feststellen konnte, dass sie bei einera Druck von 25 ra.m. Hg fortdauerte, wahrend die Vorderflilche der iris keine merkliche Menge von Secret lieferte.

Doch würde es zu weit führen, hier auf diese complicirten und schwierig anzustellenden Versuche nilher einzugehen; ich rauss mir vorbehalten, au anderer Stelle darüber ausführlicher zu berichten.

Ich darf nicht unterlassen, hier auch noch darauf hinzuweisen, dass nach gewissen Beobachtungen die vordere Flilche der iris gerade im Gegentheil sicli an der Resorption des Kammerwassers zu betheiligen scheint, worauf ich schon vor einigen Jahren hingewieson habe. Nach Beobachtungen von Bkntzen und mir dringen beiiu frischen todten Auge Tusche und Berlinerblau nach Injection in die vordere Karamer von der ganzen Vorderflilche der Iris und besonders von den kleinen Vertiefungen derselben mit Leichtiffkeit dilfus zwischen die Gewebs-

eleraente der Iris ein. Ich habe aber nicht weiter verfolgt, ob und auf welchen Wegen hier ein Abfluss nach aussen zn Stande koramt.

Num, ist es kürzlich gelungen, nach Injection von Tusche in den Glaskörper beim lebenden Thier, und wie wir gestern gehort haben, auch beim lebenden Menschenauge, eine tlhnliche Beobachtung zu raachen, welche er in gleicheni Sinne verwerthet und durcli welche

die in Rede stehendc Verimithung eine nenc Stiitze erhalten hat. Den wirklichen Nachweis der Abfuhr nach aussen auf diesen Wege hat aber audi er nicht gelieferfc, so dass hierüber weitere Unter-snchungen nöthig sind.

Sie werden, m. H., hoffentlich den Eiudruck erhalten haben, class znr Zcit hein (jeniujender Grund vorliegt, den Ciiiarfortsdtzen die, Function ahzusprechen, welcJie sick in deren Strnctur mit soldier Evidenz zu erkennen (jiht, und far welche hekannte physiolofjische mid pathologische Erfah-rungen spree hen. Wie sollten wir uns audi sonst erkliiren, dass der Augendruck beim Menschen bei angeborener Irideremie und nach vollstiindigera Verlust der Iris durch Verletzung ganz normal gefun-

den worden ist, wilhrend bei T hi eren die Ausreissung der Iris, die sicli hier nidit ohne gleichzeitige Entfernung der Ciliarfortsiitze ausführen lüsst, das totale Versiegen der intraocularen Klüssigkoit-secretion nach sicli ziehtV

Es ist Ilmen, m. H. znr Genüge bekannt, dass die elastische Span-nung der Auyoikapsel als Regulator des Augendruckes dient, welcher Scliwank\'iingen des Blutdruckes und der Blutfüllung zu compensiren vermag.

Ueber den Einfluss der Nerven muss ieli kurz hinweggehen, da diese Frage nodi nicht genügend aufoeklart ist. Ein gewisser

Einfl\'uss kann denselbeu nicht abgesprochen werden, da Trigerninus-Durchschneidung bei Thieren den Augendruck audi daim erheblich

herabsetzen kann, wenn die Entstehung von neuroparalytischer Keratitis verhütet wird. Vermuthlich wird dieser Einfluss durch Vermittelung der Gefilsse ausgeübt. Ob derselbe ebeniiills zur Regulation der normalen Druckhöhe beitragt, muss, namentlich mit Rücksicht auf das Verhalten des Auges nach der Exstirpation des Ganglion Gasseri beini Menschen, zur Zeit noch dahingestellt bleiben.

Die Erhaltung einer constanten Spannung des Auges setzt natür-lich voraus, dass die Durchliissigkeit der Wandungen ein gewisses Maass nicht überschreitet und dass keine erheblichen freien Abfiüsse vorhanden sind. So erklaren sich die zur Zeit wohlbekannten Einrich-tungen des Auges, das Fehlen aus der vorderen Kammer abführender

Lympligefilsse, die Flüssigkeitsabfuhr durch Filtration in den Circulus venosus und die Geringfügigkeit des Abliusses aus dem Glaskörper-rauin, welcher bisher noch nicht einmal mit voller Sichcrheit nach-gewiesen werden konnte.

von Gh\'foiïT) und von Bknoit bestiltigcn, wonach cin Zusarnmenhang am Sehnerveneintritt mit den jierivusculiiren Lympliriltimen cltvr Centralge-fiisse besteht. Nach Injection einer geringen Menge von Tusche in die Zonulao-ecrend des lebenden Thieres fand ich schon nach einer halben

Stunde den (\'entralkanal des ülaskörpers bis zur Papille gefiillt nnd f\'eine Tuschestreifchen am Sehnerven nach aiissen ziehen. Durch diesen Versuch ist der gegen die früheren, lilnger dauernden Versa quot;he zu erhebende Einwand ausgeschlosseu, dass der Transport der Trische durch Wanderzellen zu Stande gekommen sei. Dabei bleibt aber die Thatsache bestehen, dass dieser Abfluss nur ein minimaler ist, indem seine Menge nach Versuchen von Pitiesti.uy S.mi\'ni und von Licit,at hochsteus ^l/_:i0 von der Filtration durch den Kammerwinlcel betrilgt.

So ist also auf verschiedene VVeise daf\'iir gesorgt, dass die Kliissig-keit im Inneren des Auges zuriickgehalten und dadurch die zur Erhaltung der Form des Auges nöthige Druckhohe gesichert wird. Der Flüssigkeitswechsel ist auf ein möglichst geringes Maass einge-stellt, welches wohl eben ausreicht, urn die Abfuhr der Stoffwechsel-producte zu vermitteln, welche zur Erhaltung der Integritilt der Gewebe nothwendig ist.

Genauer untersucht und von ganz besonderem Interesse ist in dieser Hinsicht das .Verhalten de?\' Ilornliaut, auf welches ich deshalb noch etwas nilher eingehen will.

Obwohl die Hornhaut weit mehr als die Bindehaut dem Wasser-verlust durch Verdunstung ausgesetzt ist, entbehrt sie doch, im Interesse möglichst vollstiindiger Durchsichtigkeit, der Blutgefasse und ist also in Bezua\' auf Wasserversorguno; darauf anijewiesen, mit einem

gefiisse vollstilndig ab, so hat dies auf die Hornhaut, wie man schon lilngst weiss, kaum einen Einfluss. Um die Austrocknung zu verhitten, ist die Membran zwischen zwei Flüssigkeitsreservoire eingeschlossen, die vordere Kammer und den Bindehautsack; ausserdem ist ihre Substanz mit einem se/ir darken Anziehungsuermögen filr Wasser begabt, in Folge dessen sie dasselbe überall aus der Uragebung auf-nimmt, sowoit sie nicht durch besondere Einrichtungen damn verhindert wird. Dieses Anziehungsvermogen für Wasser ist eine sjiecilisclie Eigenschaft der Hornhautsubstanz, worin sie die Sclera um das V^riel-faciie übertrifï\'t. Die Hornhaut kann das 4 — 5 fache ihres Gewichtes

fin Wasser aufnehmen, iind os maclit dabei kei non Untcrschied, ob sie mit destillirtem Wasser in Herülining ist, oder mit pliysiologisclier KochsaMösung, mit Humor aqueus oder mit starkeren Kochsalz-lösungen bis zu 2 pCt., wie sie in thierischen Geweben schon nicht mehr vorkommen. Vermöge dieser Eigenschaft strebt die lebende Hornhaut, Wasser ans der Umgebung aufzunehmen, und ist so in besonders wirksamer Weise vor der Gefahr der Austrocknung geschützt. Sie würde aber weit mehr Wasser aufnehmen, als für die Erhultung ilires normalen Zustandes iiöthig wilre, sie würde im Kammerwasser und in der Bindehautflüssigkeit aufquellen und sich trüben, wenn nicht die beiden Deckhilute, das Epithel und Endothel vorhauden wilren. Diese beschranken die Elüssie\'keitsaufnahme auf ein sehr a\'o-

ringes Maass, sodass in jedem Augenblick nur soviel aufgenoniinen werden kaun, als durch Verdunstung verloren geht und ven den Randgefassen nicht ersetzt wird. So dienen, wie ich vor Jahren ge-zeigt habe, die Deckhilute als Mittel, um die Durchsichtigkeit der Hornhaut zu erhalten.

Das Qudlungsvermügen der Hornhaut hat die weitere Folge, dass freie Flüssigkeit in ihrem Gewebe nicht vorhanden sein kaun, da diese sofort absorbirt werden müste. In der That lilsst sich mit ge-wöhnlichen Druckkraften aus der Hornhaut nur cine Spur von tropf-barer Flüssigkeit ausdrücken. Alles Wasser ist offenbar, ilhnlich wie in gequollenem Leim, physicalisch absorbirt. Es ist aber nicht chemisch gebunden; es kaun vielmehr durch sehr starken Druck, von 50— 100 Atmospharen und darüber, wie ich gefunden habe, theilweise frei gemacht werden. Es gelingt durch die BUCHNEii\'sehe Presse, kleine Mengen gelblich gefarbter Parenchymflüssigkeit aus der Hornhaut auszupressen, welche zu einigen, vorlilufigen Untersuchungen über das physicalische und chemische Verhalten benutzt wurden. Das spec. Gewicht, 1.0074, wurde merklich höher gefunden als das des Kammer-wassers; sie enthielt nur geringe Mengen von Eiweiss, dagegen eine muciu-ilhnliche Substanz und ein sacchariflcirendes Ferment, welches letztere im Kammerwasser ebenfalls vorkommt. Der Brechungsindex betrug 1.338, war also merklich niedriger als der der Hornhaut (als welcher 1.377 für den Menschen gefunden wurde).

Hat die Hornhaut mehr Wasser aufgenommen, als ihrem normalen Zustand-e entspricht, so lilsst sich ein Theil derselben schon durch massigen Druck wieder entfernen. Jst sie an der Grenze ihrer Quellungstiihigkeit angelangt, so genügt schon der geringste Druck,

Geht die schützende Eiidotlielschicht verloren, so quillt die Horn-haut, im Leben, wie nach dem Tode, im Kammerwasser avif. 1st sie bei dem vorhandenen Druek darait geslittigt, so gibt sie es bei dem geringsten Ueberdruck nach aussen al), sie ist jetzt fdtrationsfahig. Vorher hat sie diese Eigenschaft nicht, weil alles Wasser in ihrer Substan/, zurückgehalten wird und nicht in Tropfenform an ihrer Oberflilche frei werden kan. 1st also der Siittigungspunkt erreicht, so kann es bei noch erhaltenem Epithel zn blasiger Abhebung desselben kommen, seltener wohl zu Trennung der Lamellen, zu wirklichem Oedem, weil der auf der Hornhaut lastende Druck ein Auseinander-weichen derselben nicht leicht zulassen wird. Man sieht hierans, dass man zwischen Hornhantquellung und wahrem Oedem wohl zu unter-scheiden hat, und dass namentlich an erhiirteten Hornhiiuten, wo ein nachtragliches Auseinanderweichen der Lamellen möglich ist, bei dei-Diagnose eines Hornhautödems Vorsicht geboten ist.

11 at die lebende Hornhaut Wasser durch Quellung aufgenoninifin, so ist sie dadurch nicht nothwendiger VVeise bleibend verandert. Sie kann den Ueberschuss wieder abgeben, wie Versuche an Thieren und Beobachtungen au Menschen gezeigt haben, und kann ihre Durchsich-tigkeit wieder erlangen, falls diese nicht auch durch secundiire Ge-websveriinderungen beeintriichtigt ist.

Nachdem wir so gesehen haben, wie durch eine Reihe von Ein-richtungen die Form des Auges im Ganzen, und die Krümmung und Durchsichtigkeit seiner brechenden Theile gesichert wird, wollen wir uns den JlJrnahrungsverhalt nissen der Gewehe den Auges im eigentlichen Wortsinn zuwenden.

treten, die ich schon an anderer Stelle bekiimpft habe, dass niimlich jeder Theil des Körpers, auch ohne dass er irgend cine Arbeit leistet, einer stetigen Stoft\'zufuhr bedürfe und in einer fortwilhrenden Er-neuerung begriffen sei. Diese Ansicht ist meiner Meinung nach unbe-wiesen und unbaltbar; sie widerspricht der Zweckmilssigkeit aller organischen Einrichtungen, da von einer solchen Erneuerung, von einem Ersatz der Gewebsbestandtheile durch neue, vollkommen gleichartige, durchaus kein Nutzen zu erkennen ist. Am klarsten sehen wir dies an der Krystalllinse, wo die alternden Fasern Zeitlebens erhalten bleiben, und wo man doch unmöglich eine stetige Erneuerung derselben an-

nelimen kann, die nicht auch zuo-Ieicli eine Verjüngung derselben mit sich bringfc. J^asselbe dürfte aber im Wesentlichen auch für die Gewebe der Hindesubstanzgnippe zutreffen. An denjenigen Geweben dagegen, wo eino Abnntzung durch den Gebranch stattfindet, wie bei den Deck-epithelien, i.st zwar für eine stetige Erneuerung gesorgt; dieselbe kommt aber nicht durch Austausch der Moleciile, sondern durch Abstossunsr abgestorbener Zeilen und Ersatz derselben durch Neubil-

Wo aber weder eine Abnutzung durch den Gebrauch, noch ein Stoffverbrauch durch Entwicklung von Krilften, durch Secretion oder lieproduction vorkommt, da dilrfen wir auch annehmen, daas von eineni Ernilhrungsbedürfniss und von einer steten Erneuerung der Theile nicht die Rede sein kann.

Nehmen wir als Beispiel die Glashüute des Auges, so ist klar, dass eine derartige, homogene, geschichtete Membran durcbaus keiner Stotf-zufnhr zu ihrer Erhaltung bedarf. Sic kann wohl durch schichten-weise Auflaserung gleichartiger Substanz dicker werden und eine

Art von Wachsthum zeigen, sie verhiilt sich aber dabei völlig ]iassiv und bleibt im Inneren des Körpers ebenso ungeandert wie ausserhalb desselben, wenn keine chemischen Kriifte auf sie ein-wirken. Es bedarf daher nur der Abhaltung etwaiger Schadlich-keiten, z. B. gewisser Fermente, um sie in ihrem Bestande zu erhalten.

Nicht anders verhiilt es sich aber wohl mit den fuserigen Inter-cellularsnbstanzen, z. H. der Hornhaut und Sclera, nur mit dem Unter-schied, dass in dieselben Zeilen eingebettet sind, die zwar gcwisser-massen als ruhende Zeilen zu betrachten sind, deren Thiltigkeit aber doch vielleicht niemals völlig zum Stillstand kommt. Im Wesentlichen dienen sie der Reproduction, wenn ein Theil des Gewebea verloren gegangen ist, indem sie dabei zur Proliferation angeregt werden; sie vermitteln aber auch die interstitielle Hyperplasie, welche sich einstellt, wenn die Ansprilche an die Lcistung dea Gewebes sich steigern; man darf auch wohl bei ihnen ein allmiiliges Altern und einen entsprechenden stetigen Ersatz durch Proliferation voraussetzen. Diese Yorgilnge erfordern also auch im ganz normalen Zustande einen gewissen Stoffverbrauch, der aber gewiss als ilusserst gering anzu-schlagen ist und bei dem lediglich die Zeilen, nicht aber die Inter-cellularsubstanz, activ betheiligt sind.

Seiten als neue Wuhrheit begrüsst, (/«■%• audi die .Intercellnlarsubstaitzen Lehen hedtzen. Man kaun aber solchen Aussprüchen nicht scharf genug entgegentreten. Wenn wir alle Vorgilnge im Körper als Lebens-vorgiinge be/.eichnen, so ist der citirte 8at/, selbstverstandlich, denn Niemand stellt in Abrede, dass in den Intercellularsubstanzeu gewisse pliysicalische und chemische Vorgilnge sich abspielen. Soli aberdamit behaviptet werden, dass die Vorgilnge des VVachsthums und der Reproduction nicht ausschliesslich durch Zeilen, sondern auch durch die Intercellularsubstanzeu bewirkt werden, so ist dieser Satz falsch! Niemand ist es noch gelungen, den Ausgang dieser Vorgilnge von den Intercellularsubstanzen nachzuweisen, und wir würden durch die Annahme dieses Satzes den ganzen Fortschritt, den die Zellentheorie uns gebracht hat, einfach wieder aufgeben.

Aus diesen Betrachtungen ergiebt sich, wie ijarincj dan Ernahrunys-hedtirfniss der formgehenden Theile des Auges ist. Ihre rein statische Function schliesst eine reichliche Ernilhrungszufuhr geradezu aus; es ist nothwendig, dass diese Theile, um in unverilndertem Bestand erhal-ten zu bleiben, möglichst wenig Stofifzufuhr erhalten, damit die Zeilen nicht in unzweckmassiffer Weise zu einem Wachsthum angeresft

Es ist zu verwunderen, dass man bisher so oft von dem grossen Ernilhrungsbedürfniss der Hornhaut, der Linse und des Cllaskörpers geredet hat, welches doch gar nicht vorhanden ist. Die Gefilsslosig-keit dieser Theile, weit entfernt davon ein Mangel zu sein, ist viel-mehr ein physiologisches Fostulat; diese Theile sind gefilsslos, weil ihr geringes Ernilhrungsbediirfniss auf dem Wege der Diffusion voll-standis gedeckt werden kann.

Besonders lehrreich scheint mir in dieser Hiusiclit das Verhalten der Knjstalllinse. Da beim Erwachsenen die Neubildung der Linsenfasern auf ein sehr geringes Maass reducirt ist, so hat die Ernilhrung in diesem Stadium nicht viel rnehr zu thun, als dafür zu sorgen, dass die zarten Linsenfasern keine Aenderung in ihren Bestande erfahren. Dass dies ohne Stoffzufuhr wolil möglich ist, ersieht man daraus, dass man eine von der Kapsel umschlossene Linse in einer geeigneten Salzlözung lange Zeit fast vollkommen durchsichtig erhalten kann. Wir sehen aber auch an der alternden Linse, dass die ausgespro-chenste Ernilhrunssstöruns; mit der Erhaltung der Durchsichtitfkeit

begrenzte Lebensdaner. Innerhalb der geschlossenen Kapsel und bei der nach eimvarts gehenden Waclisthumsrichtung kann es hier nicht, wie au einer freien Fliiche, zur Abstossung der alterndeu Eleniente kommen. Sie bleiben sammtlich erhalten, zeigen aber durch ihre zunehraende Sclerosirung, dass sie dem Process des Alterns und schliesslichen Absterbens ebenfalls unterliegen. Trotzdem behalten sie ihre Durchsichtigkeit. Man sicht daraus, dass Linsentrübung und Abnahme der ErnahruiiD^- nicht in einem so innigen Znsamraenhange

stehen, wie man vielfach annimmt. Der Umstand, dass es in mandiën Filllen, bei der senilen Cataract, gleichwohl zu einer Linsentrübung kommt, steht mit dieser Ansicht nicht im Wider,spruch. Die Oataractbildung ist ein pathologischer Vorgang, dessen specielle Ursa-chen nocli uubekannt sind; die ihr zu Gruude liegenden pathologischen Veranderungen stehen mit der normalen Abnahme der Ernahrung im Alter zwar in Zusammenhang, sind aber nicht notwendig durch die-selbe gegeben.

gebende Flüssigkeit eine Zusammensetzuug behalt, welche deren In-tegritiit. sichert, und dass ein Gehalt derselben au schadlichen Sub-stanzen und ungeeignete ( \'oncentrationen ihrer normalen Bestandtheile

vermieden werden. Da es sich aber hier nicht um den Ersatz verbrauchter Stofte handelt, so kann man die etwaigen Folgen einer ungeeigneten Zusammensetzung der umgebenden Flüssigkeit auch nicht eigentlich als Ernahrungstörungen bezcichnen.

Wenn wir nun die Frage aufwerfen, wochnrh die Stoffzufuhr zu den Zeilen imd zu den somtigen thatigeri Elementarorganismen zn Slande kommt, so ist von vornherein klar, dass die Tntercellularsubstanzen dabei die Vermittelung zu ühernehmen hahen. Bei Betrachtung der Vorgange im Einzelnen müssen wir aber die Gewebe von ausschliesslkh zelligeni Aufbau und die mit faseriger Intercelhdarsubstanz getrennt betrachten.

Bei den Epithelien können die Ernilhrungswege nirgendwo anders gesucht werden, als in dem feinen intercellularen Lückensystem, welches überall zwischen den Zeilen verbreitet ist. Dass sich hier wirklich um ein zusammenhiingendes System handelt, liisst sich am Hornhautepithel durch Injection mit Terpentinöl nachwcisen. Die Erweiterung der Lücken bei entzündlichen Zustanden, wo ein ver-mehrter Zufluss von Ernilhrungsflüssigkeit stattfindct, liefert für die ausgesprochene Ansicht über deren Bestimmung einen wciteren Ber-weis. Auch die terminalen Verzweigungen der Hornhautnerven im

Epitliel siiid von ciipilliireu Riiumen umgcben, deren Bedeutung gewiss die «fleiclie ist.

Eine FliisMjkdtscirculation kann man in diesem Lückeusysteni natiir-lich nicht annehmen, da ein Abfluss aus demselben fell It. Filr den Ersatz der cigeutlichen Nilhrsubstanzen kann also nur die Diffusion in Betracht kommen und wird dafür anch vollkonnnen senilgen.

Bei der ringsum von der lückenlosen Kapsel umschlossenen Krystalllinse ist die Ernilhrnng auf dem Wege der Diffusion ohnehin selbstver-stilndlich. Nun sind aber die Nilhrstoffe grossentheils colloïde Sub-stanzen, welche thierische Membranen nicht oder schwer passiren. Ich bemerke deshalb, das gerade die Linsenhapsel und die Desce-met\'sche Membran, wie ich in Bestiltiguno- früherer Angaben gefunden

Bei Geweben mit faseriger Intercelhdarsuhstanz findet das Ernilhrungs-niaterial im Allgemeinen durch die mit Flflssigkeit erfüllten öewebs-zwischenrilume seinen Zutritt. Filr die dichtgefilr/te Hornhaut sind ahcr die Verhdltnisse eigener Art. Man hat anch für sie bisher meistens angenommen, dass die Erntlhrung durch sog. Saftkanillchen ver-mittelt werde. Die friihere Ansicht, dass die sternförmigen Horn-hautzellen ein anastomosirendes Kanalnetz darstellten, ist zwar lilno-st

aufgegeben; an ihre Stelle ist aber die Ansicht getreten, dass die Hornhautkörperchen im Inneren eines zur Ernilhrnng bestimmten Lückensystems gelegen seien. Einen wirklichen Beweis fur diese Ansicht, die trot/, manchem Widerwprucli wohl die herrschende geblieben ist, hat aber niemand geliefert, und ich glaube, dass es jetzt an der Zeit ist, sie durch eine besser begriindete zu ersetzen. Ich glaube ntich meinen Untersuchungen zu der Annahme berechtigt zu sein, dass die Zufuhr des Ernahrungmaterials zur Hornhaut niclit durch ein solches Kanalsystein, sondern ganz diffus durch die Intercellular-substanz erfolgt und auch bier wesentlich durch Diffusion vermit-telt wird.

Die Beobachtungen, auf welche man die Annahme von Saftkanillchen in der Hornhaut gegründet hat, können nicht als beweisend anerkannt werden. Die Möglichkeit, das die Hornhautkörperchen enthaltende Lückensystem Idinstlich zu injiciren, beweist nicht, dass die injicirten Rilume schon im Leben verhanden sind, sondern nur, dass der Zusam-menhang zwischen Zeilen und Grundsubstanz kein sehr fester ist, so dass eine künstliche Trunnunlt;gt;\' erfolgen kann.

eine Haiiptstütze der Öaftkanaltheorie, haben als Beweis für ein Lflckensystem nicht den mindestcn Worth; sie beruhen auf der Eigenschaft des Zellprotoplasma\'s, aus den leiclit reducirbaren Gold-oder Silberlösungen das Metall in feinster Vertheilung auszuscheiden. Noch weniger beweisen die ncgativen Imprilgnationsbilder, bei welchen die Intercellularsubstauz geftirbt wird, wiihrcnd die Zeilen ungefilrbt bleiben. Hire Entstehung ist dadurch zu erldaren, dass gewisse dif-fusiongfiihige Snbstanzen sicli in der Intercellularsubstanz leicht verbreiten und darin dnrch chemische Reaction fixiren lassen, wilhrend ihr Eindringen in das Protoplasma einen Widerstand findet. Dass diese Stoffe nicht in die Zeilen eindringen, beruht auf bisher noch nicht genügend erforschten physikalischen Anziehungs- und Abstossungs-verhiiltnissen, welche man neuerdings alspliysikalische Selection bezeichnet. Ebenso niimlich, wie die Zellsubstanz das Eindringen gewisser Htoll\'e verhindert, zielit sie andere in hervorragendem Maasse an, und vermag sie in ihrem Innern anzuhiliifen. Die physikalische Selection ist für das Zellenleben von fundamentaler Bedeutung und sjjielt namentlich bei den Secretionen der Drüsen eine höchst wichtige Rolle. Bei den Intercellularsubstanzen kommen aber solche specifische Verschieden-heiten gegenüber den einzelnen Substanzen in viel geringerem Maasse vor. Die Stoffe verbreiten sich in ihnen nach den gewöhnlichen Ge-setzen der Diffusion, wilhrend die Zeilen aus der ihnen gebotenen Mischung die für sie geeigneten Substanzen anziehen und die anderen zuriicklassen.

Nicht anders verhalt sich aber die lehende Hornhaut bei der Auf-nahme gelöster dtffusionsfahiger Stoffe, sei es nach Eintrilufelung der-selben in den Bindehautsack, sei es nach Injection in die vordere Kammer oder das subconjunctivale Gewebe, sei es endlich nach Ein-führunar in die alliremeine Circulation. Es ist sclion im Leben mit

Hillfe von Fluorescein leicht nachzuweisen, wie rasch sich solche Substanzen durch Diffusion in der Hornhaut verbreiten. Die chemische Untersuchung nach Einführung anderer geeigneter Stoffe zeigt gleich-falls, dass diese Verbreitung in ganz diffuser Weise in der Intercellularsubstanz stattfindet, dass dabei Saftkanalchen gar keine Kolle spielen, sondern dass im Gegentheil, wie das Auftreten von negativen Impragnationsbildern zeigt, diese Substanzen, wenn überhaupt, erst spater in die Zeilen übergehen.

Die Existenz von wandungslosen Kanalchen ist aber auch, wie wir früher besprochen haben, mit dem starken Quellungsvermögen der

Hornhautiftubstanz unvereinbur. Solche Kmiillchen würden ja, wenn «ie einniiil entstanden wiiren, sofort wieder verschwinden, da die darin enthiiltene Flüssigkeit voni Hornhantgowebe absorbirt werden müsste.

Es fragt sich nuu noch, ob wir berechtigt sind, dieselbe Art der Zufulir auch für die eigentliclion Niihrsubstanzen anznnehmen. Es scheint inir aber durchans kein Grund zur Annahme vorzuliegen, dass es sich bei der Nahrungsznfuhr anders verhillt, zumal in der Hornhaut ja keine Membranen vorkomnien, welche den Durchtritt colloïder Stofte verhinderen könnten, nnd die IMiccinH\'nchc Membran für Eiweisskörper durchgiingig ist. Es liegt aber anch ein directer Beweis dafür vor, .dass eiweisshaltiges Ex.sndat, von den Oef\'iissen aus, die Hornhautsubstanz in ganz diffuser Weise zu dnrchdringen vermag. Bei Keratitis finclet man nicht selten die Hornhaut reichlich von eiweisshaltiger Flüssigkeit und feinen Fibrinausscheidungen dnrchsetzt. Abgesehen von strahligen Fibrinnetzen treten dabei feinste stilbchen-förmige Fibrinausscheidungen reihenweise, diclit gedrilngt, zwischen den Fibrillen der Grundsubstanz auf, woraus hervorgeht, dass das ganze Gewebe, ehe es zur Ausscheidung des Fibrins kommt, ditfus von der Lösung der fibrinerzeugenden Substanzen durchsetzt sein mnss.

Utis alte Prohlem, oh die Hornhaut von den Randgefdssen odcr vom Kammerwasser aus ernnhrt wird, hat nach den hier «jemachten Ausfüh-

rungen Viel von seinem früheren Interesse vèrloren. Es kann aber noch immer nicht als ganz entschieden betrachtet werden. Wenn anch gewiss in erster Linie den Randgefilssen die Ernahrungszufuhr zuzu-schreiben ist, so kann doch wegen der Durchgiingigkeit der Descetnef-schen Membran für Eiweisskörper eine gewisse Betheiligung des Kam-merwassers vorlanfig nicht ganz in Abrede gestellt werden.

Ich will nicht unerwiihnt lassen, dass man, im Gegensatz zu mei-nen Anschauungen, auf gewisse Versnche gestützt, eine Strömung der Ernührungsflüssigkeit vom Bande nach der Mitte der Hornhaut angenommen hat, duss ich aber diese Versnche bei ihrer Wieder-holung nicht ))estiitigt gefunden habe.

VVerfen wir endlich noch einen Bliek auf den Glaskövper, so ist bekannt, das dessen Substanz nur eine oberflilchliche Aehnlichkeit mit einer Gallerte besitzt und .sich von ihr dadurch unterscheidet, dass sie das aufgenommene Wasser nicht zurückhill\'t, sondern beim Einschneiden allmtlhlig abfliessen liisst. Dasselbe ist der Fall beim frischen todten Auge nach Eröffnung der vorderen Augenkammer,

iiidem die Glaskörperflüssigkeit in Folge der Herabsetzung des Druckes in der Vorderkammer dureli die Zonula hindurchtritt und sich dein Kamraerwasser beimisclit. Das fibrilliire Gerüste des Glaskörpers ist also inifc Flüssigkeit durchtrilnkt, welclie es wieder abgibt, wenn die Möglichkeit eines Abflusses gegeben ist. Die Quelle dieser Flüssigkeit kami wohl keine andere sein, als die des Kammerwassers, nilmlich die Secretion der (\'iliarfortsütze, Wird dieselbe aufgehoben, wie dureli Ausreissung der Iris sainmt Oiliarfortsatzen bei Thieren, so schwindet der Glaskörper raseh und vollstiindig, ohne dass ein entzüncllicher Process auf\'tritt, welcher zur Resorption oder Schrumpf-ung desselben Anlass gibt. Die Spannung der Bulbuskapsel genügt liier, ii 111 die Glaskörperflüssigkeit allmahlig auszutreiben, ilhnlich wie dies nach dein Tode bei Eroffnung der vorderen Kammer der Fall ist,

Aus der Annahme dieser Ansicht folgt keinesweges, dass die Zusammensetzung beider Flüssigkeiten genau die gleiche sein müsse. Es triirt dies in der That nicht zu, indem der Eiweissgehalt des Glaskörpers, bei Berücksichtigung aller möglichen Fehlerquellen, sich etwas grosser herauszustellen scheint als der des Kammerwassers. Derselbe ist aber bei beiden ilusserst gering, und die Annahme ist daher sehr wohl zuliissig, dass der Glaskörper seinen etwas höheren Gehalt durch Diffusion aus den umgebenden Theilen bezieht und allmahlig an das Kammerwasser abgibt, so dass er das letztere in dieser Hinsicht stiindig uin etwas übertreffen kann.

Wie ich schon im Eingang meines Vortrages bemerkt babe, muss ifh es mir versagen, Sie audi noch auf das viel weniger erfbrschte Gebiet der Stojfwechsels der Aderhaut und Netzhaut zu fiihren, da ich ohnehin Hire Zeit schon in reichlichem Maasse in Anspruch genommen babe. Hier harrt der Untersuchung noch eine Fülle von l\'roblemen, da der Stoffwechsel dieser Tlieile gewiss an Intensitiit und Vielf\'iiltigkeit der Vorgiinge reichlich dasjenige aufwiegt, was ihm an Extensitiit abgeht. Wenn es inir durch nieinen Vortrag gelungen sein sollte, das Interesse für das Studium der Ernilhrungs-vorgilnge des Auges rege zu erhalten und zu steigern, so würde der Zweck desselben reichlich erfïült sein.

Skancu gknkuatjo du 17 Aoüt. PARALYSIES O O U L AI R E S MO T R 1 CE S D\'OIUGM NE l¹ RA 11MAT1QU E.

L\'ophtalmologic clinique est t\'aito cl\'anatomie, de physiologie, et do chirurgie, dans toute racception du mot.

S\'il fallait en donnar la preuve, nul sujet ne sc prêterait mieux, que I\'etude des paralysies trauniatiques de la musculature du globe oculaire, dont on me permettra d\'entretenir l\'Assemhlée, pour m\'en être occupé depuis longtemps, avee une veritable predilection. Une autre raison qui m\'y engage, e\'est Textension prise dans mon esprit par les causes mécaniques, en tant que pathogenic des paralysies trauniatiques directes des muscles, peut-être anssi, du strabismc non parahjtique congenital dont on a nie a tort l\'existence.

Nous scrons brefs, sur ce qui concerne la paralysie (fun muscle pur coup direct, étant donné le petit nombre de cas publiés jusqu\'ici. On sait qu\'il s\'agit presque toujours de corps vulnérants plus ou moins coniques qui atteignent le muscle, soit en penetrant dans l\'orbite, soit en contusionnant son corps charnu ïi travers la paupière refoulée.

En l\'absence d\'examens anatomiques suffisants, on a admis ïi priori, que la cause de l\'impotence du muscle résidait dans Ia clesinsertion du tendon d\'avec la sclérotique, et que le traitement devait consister dans la suture. En procédant précisément de la sorte, dans deux cas qu\'il m\'a eté donné d\'observer, l\'un intéressant le muscle droit supérieur, l\'autre le muscle droit externe, j\'ai pu constater l\'absence de toute rupture, tant musculaire quo tendineuse ; ii partir de ce moment j\'ai eu des doutes, qui me conduisirent ii des expériraenta-tions sur le cadavre. (\'elles-ci ont été pratiquées a l\'aide de baguettes de bois introduites violemment dans l\'orbite par les culs de sac con-jonctivaux, et cela, après avoir distendu au préalable le globe avec de l\'eau, injectée dans le vitré au moyen d\'une seringue de phavaz.

possible de son insertion sclórale, jamais il ne nons est arrive de ie déchirer, et encore moins de detacher son tendon de la sclérotiqne.

(!e résnltat négatif s\'explique d\'ailleurs en songeant au peu d\'épais-seur et ïi l\'aspect foliacé des muscles droits, dont les tendons s\'iden-tifient avec le tissu fibreux de la sclérotiqne.

Ö\'il en est ainsi, an moins le plus souvent, chez le vivant, I\'impo-tence du muscle ne sanrait s\'expliquer que par l\'élongation traumatique excessive de ses fibres, on ce qui est moins probable, par la lesion du filet nervcux qui I\'anime. Ce qui m\'a paru certain, e\'est que l\'électrisation du muscle ne m\'a pas réussi, alors que Tavancemcnt du tendon et de sa capsule préconisée par kpkkox, en a restitué le fonctionnement perdu. 11 en a été ainsi dans les deux ens cites plus haut, et dans ceux publiés par d\'autres.

Partant du fait clinique et experimental de la non déchirure du muscle, mais de son élongation, la prorhaphie remédierait en avanfant le point d\'attache ii la sclérotiqne.

Cela ne change rien ii la pratique généralement admise, mais il laisse place a la possibilité d\'une guérisou par des moyens médicaux ce qui ne Serait pas le cas, lors de désinsertion tendineuse.

II u\'est done pas indifférent de savoir a quoi s\'en tenir a eet égard, et j\'espère qu\'il ne sera pas des lors inutile d\'avoir attiré l\'attention de mes collègues sur un fait d\'anatomie pathologique (jue personne n\'avait cru devoir mettre en doutc, taut les a priori sont commodes, et charment par leur simplicité de conception. On devrait pourtant s\'en douter, en songeant au pen de restriction immédiate qu\'amène la strabotomie dans I\'excursion du globe, alors qu\'un coup, memo non pénétrant, peut entrainer la paralysie du muscle correspondano. La désinsertion reste bien entendu possible, dans une proportion qu\'il faudrait determiner.

Autant les paralysies par lesion orbitaire sont rares, autant celles par fracture de la base du crane sont communes; particulièrement celle des nerfs de la Vi paire, du moteur oculaire externe dit encore abducens. (\'ette partieularité avait écha])pé aussi bien aux chirurgiens qu\'aux ojihtalmologues, lorsqu\'en 187G je fus frappé dans mon service de Lariboisière ])ar deux individus atteints simultanément (il s\'agissait d\'uu adulte et d\'un enfant de 12 ans), de fracture de la base, avec

paralysie do l\'abducens gauclie, d\'oü strabisme convergent prononcé et durable. L\'étude anatomiqne ïi laquelle je me suis livré alors, n\'a pas tardé ii me convaincre des rapports intiraes qui existaient entre le nerf de la VI paire et la pointe du rocher, siège habituel des fractures; ce que j\'ai établi dans un mémoire avec figure paru dans le T. I des Archives d\'Ophtalmologie, Paris 1881.

Depuis, mon ancien interne le Dr. Ohevallereau, fit sa these inaugurale sur le même sujet — Paris 1879 — et des observations nom-breuses parurent, tant en France qu\'ailleurs, dont on trouvera l\'analyse dans le travail de Purtschke (Arch. f. Augenheilk. XVtll). Plus récemmeut nous citerons: Gaxgoi.phu (Lyon med. T. 58, p. 263, année 1888) et Hakry Fkikdunwald (Arch, of Ophthalmology T. XX1I1, 4, p. 403, 1894, avec une statistique de 11 paralysies de l\'abducens dont 7 étaient unilatérales, toutes primaires, et 4 bilatérales subdi-visées en 2 primaires et 2 tardives. En fait de complications le facial était intéressé deux fois, le trijumeau 4, roculo-moteur 1, l\'optique 1, etl\'acou-stique 1, une fois il y avait eu hémiplégie croisée. Dans trois cas, ceux de Koeler et Claus (Berl. klin. VVoch. 1891) plus celui de Feilchenfeld (Klin. Monatsbl. Augenheilk. 1890) la paralysie avait été transitoire.

J1 en a été tout autrement de ranatomie pathologique, oü il a fallu attendre jusqu\'en 1894, pour avoir une autopsie confirmative de ma doctrine (Mile est due a Cu. Nklato.v et ii sou élève Genouvili,e (Arch. d\'Ophtalmologie aoüt 1894). La piece que j\'ai eue entre les mains a démontré la coexistence d\'une fracture longitudinale du rocher avec un écornement de son sommet, juste au point oü l\'os est croisé par l\'anse nerveuse, avant sa pénétration dans le sinus caverneux. Pendant Ia vie Nhlatox avait posé le diagnostic, en se fondant préci-sément sur 1\'existence du strabisme convergent paralytique, dont j\'avais indiqué la valour pour le chirurgien, dans mon mémoire de 1881, cité plus haut; alors même qu\'aucun autre signe classique de fracture (écoulement de sang et de liquide céphalorachidien par l\'oreille) ferait défaut. Cette autopsie non seulement est venue corro-borer les deux anciennes (Graefe\'s Arch. f. Opht. T. XIV, p. 147) dues a Robert et Jacobi, mais elle a révélé le fait particulier lt;pie Ton risque de méconnaitre réclatement de la petite pointe du rocher, si l\'on négligé de mettre Cos a nu en détruisant la dure-mère par coction dans une lessive de potasse et non par le grattage, vu qu\'on pourrait produire avec la rugine une solution de continuité de même ordre. Ou comprend dès lors combien souvent, même ii l\'autopsie ou

a pu so trompcr, dans lo sens de I\'absence do fracture, et conclnre par lïi, au siège nucléaire et non basilaire de la paralysie.

Sans vouloir nier le siège nucléaire de la lésion, je le crois beaucoup plus rare qu\'on ne l\'a dit. Etant donné la proximité des noyaux protubérantiels des divers nerfs moteurs du globe, on s\'expliquerait difiïcilement l\'isolement liabituel de la paralysie de l\'abducens et sa grande fréquence, comparée a la rareté de la paralysie de la 3^C. et surtout de la 4^e paire. G\'est ainsi que Puutscher (loco-cit. p. 397 et suivantes) sur un ensemble de 4G cas de paralysies de la VI paire, mentionne 3 seules compliquées de paralysie de la 3e et une du nerf trochléateur. Ges mêmes caractères serviront ïi distinguer la paralysie par fracture du rocher, de la paralysie par lésion traumatique du sinus caverneux, on Toculo-inoteur est souvent entrepris; outre qu\'il s\'ajoute alors le souffle continu avec redoublement, et l\'exophtalmie pulsatile (Graefe et Saemisch VI. ]). 80 et suivantes, lère édition).

Une particularité a noter, e\'est que la paralysie traumatique de Fabducens est tantót fixe et immediate, et tuntót tardive avec des alternances au moins dans les premiers jours qui suivent l\'accident.

O\'est ainsi que les choses se sont passées dans 1\'observation citée de Nkt.aton ; ce que la nécropsie a éclairé en montrant l\'intégrité histologique du nerf et sa compression par un caillot sanguin a l\'endroit oü il pénétrait dans le sinus caverneux. Même variabilité a signaler au point de vue de la terminaison; certaines de ces paralysies restant incurables, alors que d\'autres s\'amendent et guérissent même spontanément par la suite.

Cela tient a ce que les premiers comportent la déchirure et la plilogose du nerf jiar esquille ou inflammation des meninges, alors que les secondes sont attribuables ii une simple compression par du sang épanché, dont l\'origine habituelle me parait ètre la rupture du sinus pétreux inférieur.

Les rapports avec l\'abducens, ainsi qu\'on peut le voir sur cette tête injectée appartenant ïi un sujet male de 14 ans, sont tellement intimes qu\'on croirait ii première vue que le tronc nerveux traverse la cavité du sinus en question. G\'est encore lii une particularité sur laquelle anatomistes et chirurgiens n\'ont pas suffisamment insisté, et qui nous servira ii expliquer plus loin des paralysies de la VI paire, sur ven au fc cbez des jeunes enfants et les nouveau-nés, par un mécanisme autre que celui de la fracture du rocher, ce qui constitue un cóté tout nouveau de la question et dont nous parierons plus bas.

Pour le moment, j\'insiate sur ce fait que l\'instabilité du strabisnie paralytlque, aussi bicu que Vapparition tardive de la paralysie dc I\'ab-ducens, ne plaident pas nécessairement en faveur de Vorhjine nucléaire de la paralysie, ainsi que l\'a fait Puhtschkü, entre autres pour les deux cas qui mo sont personnels (Mon mém. do 1881), sous pretexte que la paralysie était survonuo au bout de la première semaine après la fracture du crfino.

II sufïit de rappelcr ii eet égard les paralysies traumatiques tardives du plexus brachial succédant aux luxations de l\'épaulo, pour convaincre les plus recalcitrants que ce n\'est pas la un caractère du sikje nuchkdro do la lésion des nerfs. Je Ie répète, la production d\'un hématome par rupture vasculaire, vine trombose du sinus pétreux adjacent ou un processus neuritique tardif, suffisent pour expliquer les particularités do eet ordre; la paralysie restant quand même d\'origine parfaitement basilaire et non nucléaire.

Pour suppleer a la pauvreté des necropsies bien faites jusqu\'ici, j\'avais institué en 1894 des experiences cadavériques, dont les résultats très-nets, tels qu\'ils furent realises sur des têtes fraiches d\'adulte soumises a des pressions, out été consigués dans mon mémoire du congres d\'ophtalmologio international d\'Edimbourg de la même année. En voici les conclusions.

1°. La plupart des paralysies oculaires traumatiques dépondent de fracture de la base.

2°. Le manque d\'enfoncement des os de la voute, n\'exclut en rien la présence de fêlure basilaire.

3°. Les nerfs qui affectent les rapports los plus intimes avoc les os, la sixième paire en tête, sont les plus fréquemment paralyses.

4°. La compression derive de la fracture elle-même, ou bien du sang extravasé dans le crane. Dans le premier cas la paralysie est plus ou moins immediate, dans le second olie peut ne semontrerque tardivement, il en est ainsi lors d\'exsudats plastiques par phlogose.

Depuis cetto époque, je me suis attaché ïi chercher si le même mécanisme par fracture du rocher était applicable a l\'enfant et au nouveau-né chez lesquels on a uoté, bien que rarement, des paralysies oculaires motrices, surtout de la VI paire. A eet effet, je me suis procuré des têtes fraiches do nouveau-nés, et jusqu\'ii l\'age de quatorze ans, que jo soumettais aux mêmes pressions latérales que celles des adultes, au moyen de l\'étau muni du dynamomètre pour les sujets d\'un certain age, et du simple forceps chez les nouveau-nés.

Le crane que voici, est celui (Tun enfant cle quatorze ans. On y voit le som met des deux rochevs a la fois eclates juste au niveau du croisement des nerts de la sixième paire.

De plus, une fêlure parcourt l\'etage postérieur, derrière les deux rochers et s\'accompagne de diastasis du cartilage qui, a eet age, relie l\'apophyse basilaire de l\'occipital avec le corps du sphénoide. Nous savons que chez l\'adulte pareille fracture longitudinale existe, mais qu\'elle occupe l\'étage moyen, a la jonction de l\'écaille de temporal et du bord antérieur du rocker, (quot;ette difference tient ïi une disposition anatomiqne d\'autant plus prononcée qu\'on se rapproche de la naissance (témoin eet autre crane d\'un enfant de 28 mois) a savoir: la predominance do l\'étage postérieur sur le moyen et ranterieur et Vanr/lc de plus en phis ohtus des deux rochers entre eux.

MKXST\'KATIOXS T)F. I, AXOI.K DUS llOCIIliliR KT DE T, KTACiK l\'OS\'l\'IUfIKUI! DE LA BASE DU CliflXK.

, j 2o. perpendiculaire tirée du sommet de l\'angie 2^l,1/3 Bo. diamètre de la protuberance occipitale ïi

Cliniquemeut, che/, un sujet de quatorze ans fracture, il en resul-terait une double paralysie de rabducens, saus aucun éconlement de sérosité ou de sang par l\'oreille, et peut-être aussi un hématome du nasopharynx, symptóme que je n\'ai pas trouvé signalé dans les traités de chirurgie, sans doute paree qu\'on ne l\'a pas cherché en pareil cas, au moyen du pharyngoscope.

crane sur l\'anterieur, ct a l\'obliquité moindre dos rochers, a quoi il faut ajouter I\'elasticite plus grande des os de la voute et la mobilité des sutures, l\'enfant au-dessous de dix ans échappe trés souvent aux fractures de la base, particulièrement ïi celles du rochcr vers sou sonimet.

Des experimentations faites a I\'ecole pratique de la Faculté de Médecine par notre collègue, le professeur kauabuuf, ont démontré que la pression même la plus forte de la tête du foetus par le forceps, ne provoque jamais des fractures du rocher.

Lors done qu\'il s\'agit de paralysies congénitales de l\'abducens de nature indéterminée, comme dans deux cas qui nous sont propres; dans les deux de i\'I\'i.ügku (Klin. Monatsblilt f. Oplit. 187(), p. 157); dans un autre de sp:kvit,i,k (Clinique Opht. 1890, Paris); et dans les trois d\'iniiSCiiBHRG-hloch (Centralbl. f. Augenheillc. 1801, p. 134) comprenant deux paralysies bilatérales et une unilaterale; e\'est a la compression basilaire par hémorrhagie, qu\'il faut songer exclusive-ment ou ïi peu prés.

Par contre, lors de fractures de la voute par chutes sur la têne, l\'origine nucléaire de la paralysie ne saurait être écartée, au moias en partie. Nous citerons ii eet égard, l\'observation de fuchs (VVien. Med. Woch. no. 9, 1890) concernant une fille de 14 ans, ayant fait une chute sur la tête a l\'age de 3 ans et qui, depuis lors, conserve une paralysie de l\'abducens gauche avec dysacousie et paralysie incomplete du nerf masticateur du même cóté. Même pathogenic pour le cas de claks (Berlin. Klin. Woch. 1890). Enfant de 29 mois, tombé du 3e étage sur l\'occiput, d\'ou fracture avec enfoncement de la voute, suivie de paralysie des deux abducens, de cécité double sans lésions ophtalmoscopiques, d\'aphasie et d\'hémi-parésie droite, le tout guérissant après le relèvement chirurgical des fragments.

Pour revenir aux paralysies obstétricales, nous ferons observer com-bien sont communes les apopléxies méningées et les hématomes orbito-cranicns lors d\'accouchements prolongés et laborieux. Même chose se passé du cóté des rétines ou l\'on rencontre fréquemment ii l\'ophtal-moscope des apoplexies multiples, (\'ar étant donné les rapports intimes que le sinus pétreux inférieur affecte avec l\'abducens, et eeux non moins importants de celui-ci et les autres nerfs moteurs avec le sinus caverneux, on conyoit qu\'une pléthore sinusique par gêne circulatoire générale ou telle (ju\'elle résulte d\'un aplatissement mécanique du crane par le bassin rétréci et le forceps, puisse devenir cause de la paralysie du nerf, le plus souvent sans fracture.

Nous avons iusiste precedeniment sur la rareté des paralysies obsté-tricales de l\'abducens et des autres nerfs moteurs des yeux; fait qui concorde avec nos recherches experimentales sur Je cadavre et que corrobore l\'étude anatomique de la base du crane, particulièrement des rochers, chez les enfants en bas-age et cliez les nouveau-nés.

Pendant que je m\'occupais de ce sujet, raon attention fut appelée par mon collègue a l\'Ecole, le professeur pinaud, sur la frequence d\'un strabisme convergent alternant périodique qu\'on observe chez les nouveau-nés, particulièrement quand il s\'agit de feinmes primipares.

Le plus ordinairement ce strabisme disparait par la suite, mais sur le nombre il y en a qui subsistent toute la vie et méritent dès lors d\'etre envisages comme de vrais strabismes congenitaux.

Pensant qu\'il y aviiit intérêt ïi approfondir ce sujet, je chargeais un de mes anciens élèves le Dr. sciunis, de se rendre dans le service obstetrical du Professeur pixard et dans celui du professeur isuüix, pour recueillir des observations de eet ordre, depuis la naissance jusqu\'a 1\'fige de deux ans, en même temps qu\'on compulsait les traités antérieurs d\'ophtalmologie, d\'accouchement et de pediatrie, en vue d\'y trouver des remarques ou des observations analogues.

La généralité des ophtalmologues actuels nie que le strabisme concomitant puisse s\'établir a lu naissance et cela malgré les affirmations contraires réitérées des parents. Pour le médecin recalcitrant il s\'agirait simplement d\'incapacité ii fixer par inexperience, sans que cela puisse nous expliquer pourquoi ce strabisme est toujours convergent et qu\'il devient permanent chez quelques-uns, alors c[u\'il s\'amende et se corrige chez le plus grand nombre. De plus, tons les enfants nouveau-nés n\'y sont pas sujets, de sorte qu\'il y a lieu de se demander si pour le petit nombre, le nioins favorisé d\'enfants condamnés a devenir définitivement strabiques, des causes mécaniques ayant pour effet d\'affaiblir 1\'innervation des antagonistes, ici des muscles abducteurs, ne puissent expliquer la deviation congénitale des yeux, et surtout la persistance du strabisme pendant la reste de la vie.

Si la plupart des observateurs (jui en font mention, se fondent sur l\'affirmation pure des parents, il en est qui out noté le phénomène dès le début et Font suivi pendant 20 ans et au-dela, de manière a ne laisser aucun doute sur Ia réalité du fait.

écrit: le strabisnie est souvent congenital bien que jilus fréquemment encore il s\'établit dans les premières années de la vie.

Gtaihal dh: vkudun (opuscule intitule: Du strabisnie proprementdit, ou vue louche p. 18, année 1840) s\'exprime ainsi: »Le strabisnie convergent est plus souvent congenital qu\'on ne le pense généralement, car il est trés difficile de découvrir la vérité sur ce point, attendu qn\'il n\'y a pas une mère qui veuille avoir mis au monde un enfant présentant un vice de conformation.quot;

11 cite ensuite deux observations prises par lui, l\'une alanaissance cliez une iille dont la mère et une autre petite soeur louchaient; 1\'autre cliez un enfant de 2 mois dont le strabisnie est allé en s\'ac-centuant, ce qui pour l\'auteur serait la régie ïi cause de la prédomi-nace des muscles les mis sur les autres.

Wh,mams uk Cincinnati (Trans. Opht. Soc. U. K. 1875) relates 4 cas de strabisnie convergent congenital, tons d\'un degré élevé.

(\'iikvatj.kreau (Soc. Franc. d\'C)])lit. 1894) sur 2U0 obs. de strabisme il note 32 cas congénitaux jugés tels par lui, après un interrogatoire trés minutieux des parents.

Ja vat, (Manuel du strabisme 189(5) sur un total general de 122 observations coinpte: 9 strabismes convergents et 2 divergents, oü d\'après les renseignements précis des parents le vice de conformation remontait ii la naissance ou pour le moins a une époque antérieure a lümoisd\'age.

PiMESTLKY smith (Trans. Oplit. Soc. U. K. p. 2(3 1898), sur un ensemble de 2G1 strabiques conipte: 10 survenus dans le cours de la première année, 31 dans la 2ème et 38 dans la 3ème.

(\'ossk (These inaug. Bordeaux 1899), sur 134 cas de strabisme, donne (5 cas survenus dès la naissance et 2 dans les premiers jours qui out suivi raccouchement.

Si Ton compulse les livres d\'accouchement et ceux des médecins d\'enfants, on ne tarde pas ii s\'apercevoir que leur dire est excliis;ve-ment fondé sur les simples affimations des mères ou des nourrices, lesqnelles font jouer du reste un róle des plus contestables sur remplacement du berceau par rapport a la fenêtre ou ïi la veilleuse, en tant qu\'étiologie de la déviation strabique des yeux. Ce sont la des idees surannées et reconnues fausses, aussi nous nous dispenserons de citations, pour aborder le cóté vraiment clinique. Nous pourrons fournir ainsi une première esquisse que des observations ultérieures en plus grand nombre viendront compter, si les confrères qui me font riionneur de m\'écouter veulent bien s\'y intéresser.

Au prealable, je tiens ïi adresser mes remerciements au Dr. sciuxis pour la i\'a^oii dont il s\'est aecjiiitte de sa tache, et a mes deux col-lègues les Professeurs pinaed et budin pour la manière empressée et coui\'toise, avee laquelle il nous ont ouvert leurs services respectifs. Pour plus de concision je me contenterai de dresser deux tableaux l\'un concernant la clinique baüdelocqde (pixard) et l\'autre la clinique

(\'hez le Professeur pixard, sur G4 nourrissons, tous d\'1 ii 15 jours, époque a laquelle les accouchées quittent la maternité, le Dr. scrixis a trouvé 31, autrement dit la moitié qui tous louchaient en dedans, non d\'une fafon continue, mais chaque fois qu\'on faisait fixer ii l\'enfant un objet brillant ou lumineux.

Dans le regard vague, le strabisme disparaissait et ainsi de suite, avec cotte particularité que tantót c\'était un oeil et tantót l\'autre qui déviait, d\'ou strabisme nettement alternant en même temps qu\'in-termittant, et par cela même difficile ii observer lorsque Tattention n\'y est pas appelée.

Parmi les mères des 31 enfants, 11 étaient primipares et 10 multi-pares. Le forceps n\'a été applique que trois fois a quoi il faut ajouter deux cas de circulaire du cordon au cou, d\'oü sub-asphyxie qu\'il a fallu combattre après l\'expulsion.

Chez le Professeur budin, le nombre des enfants examines a été de 56, sur lesquels on comptait 20 strabiques convergents, dont 15 entre un jour et dix mois, et 5 de 10 mois a 2 ans. lei la proportion des strabiques atteignait encore prés de la motie, dans les premiers temps après la naissance, alors qu\'il ne subsistait ijuun dicihne a partir de dix mois jusqu\'a deux ans.

Ajoutons que parmi les 20 mères dont les enfants louchaient, il y avait 11 primipares et 9 multipares et que dans aucun cas on n\'a dü recourir au forceps.

2°. qu\'il s\'ébauche dans la moitié des cas, pour ne subsister défi-nitivement entre dix mois et deux ans que dans le 1/10 des nouveau-nés, ce qui constitue une proportion non négligeable. Sans donte le chiffre tend encore a décroitre par la suite jusqu\'a 8 et 10 ans, mais sur le nombre il y en a on le strabisme subsiste toujours, ainsi que le professeur pjnahd nous

3°. que le strabisme de naissance évolue dans la grande majorité des cas dans le sens de la partie positive de la convergence, alors que le strabisme congenital divergent est tont ii fait exceptionnel. (Les cas de javat, seuls ii citer.)

En ce qui concerne le mécanisme, on ne saurait invoquer qu\'une inaptitude des centres de la convergence a fonctionner d\'une fnyon réguliere, attendu qu\'en bas age, presque tous les yeux sont hyper-métropes, aussi bien ceux qui louchent (|ue ceux oü la vision bino-culaire évolue d\'une fafon normale. S\'il venait ii être prouvé que les primipares, et d\'une fafon plus générale toutes les femmes exposées ii uit travail prolongé donnent naissance ii des enfants strabiques ou prédisposés ii le devenir, il y aurait lieu de se demander si rasphyxie, et partant des ajioplexieK méningées n\'interviennent, pour troubler les centres coordinateurs de la convergence, raoins peut-être en excitant les adducteurs et le muscle accomodateur, qu\'en affaiblissant les alj-ducteurs, d\'oü en tons cas, prédominance des premiers sur les seconds, et dés lors strabisme convergent habituel.

Ce qui est certain, c\'est la fréquence des hémorrhagies méningées cliez les nouveau-nés s\'accompagnant ou non de céphalbématome ou d\'bématomes orbitopalpébraux et d\'hémorrhagies.

A\'^roici comment s\'exprime pajot, d\'accord en cela avec jacqukmiku et DitiKS (These d\'agrégation 1853 Paris): »Rien n\'est plus fréquent, dit-il, que les épanchements sanguins dans les méninges, principale-ment vers le cervelet, la corne postérieure des hémisphères et la moelle allongée.quot; 11 explique cette topograpliie par la position déclive de l\'occiput pendant raccoucliement prolongée. J\'ajouterai ([iie le même mécanisme invoqué par pajot, explique la fréquence des apoplexies rétiniennes, lors de présentation de la face.

HrxiTKi, (traitant la même question comme médecin général, dans sa tlièse inaugurale intitulée «contribution a l\'étude des troubles de la circulation veineuse chez les enfants et en particulier cliez les nouveau-nés. Paris 187(3)quot; consacre son premier chapitre a l\'étude des congestions passives fréqilentes dans les premières semaines de la vie, et il dit: »Celles-ci se produisent souvent u la suite des accouche-ments lom/s et dijjiciles; mais les plus intéressantes sont celles qui s\'observent au cours des diarrhées cbolériformes.quot;

A celii il ajoute que les thromboses sont fret]uentes ehez les nouveau-nés, c\'est-ii-dire chez les enfants agés de moins de deux niois. La plupart résultent de diarrhees graves, par suite d\'une alteration du sang et de sa stagnation. Elles siègent ordinairement dans les veines et les sinus de I\'encephale, principaleraent le sinus longitudinal, le sinus lateral, plus les veines de oalien et celles de l\'épendyme.

Qu\'il me soit permis d\'ajouter que dans les necropsies futures de cet ordre, il faudra, au jjoint de vue des paralysies et du strabisme, explorer a fond les sinus pétreux et cavememv a cause de leurs rapports intimes avee les nerfs nioteurs des yeux.

A tons ces points de vue. on me permettra d\'avoir incidemment appelé l\'attention du Congrès sur le strabisme concomitant des nouveau-nés; question que je n\'ai fait qu\'ébauclier pour attirer l\'attention des observateurs futurs, une solution délinitive me paraissant prématurée.

Les conclusions générales de mon travail actuel, me paraissent devoir être résumées comme il suit:

1°. La désmsertion des tendons a la sclérotique admise comme cause de paralysie musculaire par traumatisme direct du muscle, reste ïi prouver, au moins, pour la fiene\'rcdité des cas.

2°. Dans les paralysies nerveuses traumatiques, les hast Lair es sont de beaucoup les ])lus communes, alors que les nucléaires constituent 1\'exception.

3°. a partir de 10 ans jusqu\'a I\'age adulte et a la vieiilesse, la paralysie derive d\'une fracture de la base, de celle du rocher en particulier; plus rarement d\'un raptus sanguin ou de poussées de méningite.

L\'inverse est vrai ehez 1\'enfant du premier age, oft la lésion des sinus veineux de la dure-mère, particulièrement du sinus pe\'tremv inférieur joue le principal role.

4quot;. Le strabisme concomitant congenital existe, et peut tenir en partie a des pressions mécaniques de la tête, ayant pour résultat de provoquer des hémorrhagies méningées capables de comprimer lew nerfs, dans leur trajet intracranien.

Pour clore ma communication, qu\'il me soit permis d\'en tirer tin corollaire, applicable ii I\'ophtalmologie prise dans son ensemble.

Jusqu\'au XVlIIe siècle l\'oculiste, a de rares exceptions prés, était nn empirique, soucieux avant tout de se faire connaitre au public par l\'inveution dc quelque nouveau topique auquel il devait attacher son nom.

A partir de cette époque, une pléiade ininterrompue de chirurgiens généraux et d\'anatomistes, avec daviel et andue vesal en tête, fon-dèrent sur des bases solides la cliniquc et la médecine opératoire spéciales.

De même des physiciens et des astronomes, parmi lesquels il nous suffira de citer younc!, herschel, araoo et helmholtz out consacré une partie de leur génie, a nous faire connaitre le fonctionneraent optique de l\'appareil visuel et l\'ophtalmoscopie.

Toute une physiologic spéciale est née, en ce qui concerne l\'accom-raodation et le jeu des muscles, grace a des savants tels que tenon, p. de petit, h. mullek, be gkaefe, et surtout donders, dont les tra-vaux avec ceux de hei,mholtz out rehaussé l\'ophtalmologie au niveau des sciences exactes. Cela me fait un devoir d\'adresser au pays qui l\'a vu naitre, le témoignage d\'admiration de cette assemblée, laquelle ne me démentira pas j\'en suis sur.

L\'histologie normale et pathologique de l\'oeil, rembryologie du même organe, les rapports que les affections oculaires out avec celles du reste de l\'organisme, particulièrement du système nerveux, enfin toutes les applications qui découlent des découvertes bactériologiques, témoignent de la part prépondérante qui revient aux études générales, sans lesquelles Tart ophtalmologique aurait continué a végéter comme par le passé.

Cela étant on nc saurait trop conseiller aux jeunes générations de n\'aborder la spécialité qu\'après avoir acquis les notions fondamentales ii toute éducation médicale forte.

Pour ses essais do correction des defauts minimes de courbure de la première surface de refraction de l\'oeil que l\'ophtalmoscope peut determiner, la chirurgie a dü chercher ses données dans l\'étude des rapports qui existent entre la pression et la tension on resistance de la cornée a la pression.

En énoncant que dans les affections oü la pression interne augmente, le rayon de courbure de la cornée doit, abstraction faite des differences individuelies, s\'allonger, même pour les degrés oü la palpation ne peut encore découvrir une difference de tension, helmholtz en exposa ainsi le mécanisme :

»Plus la pression est forte, plus la coque oculaire tend a se rappro-cher de la sphere, c\'est ii dire de la forme qui, entre toutes d\'égale superficie a la plus grande capacité. II s\'ensuit que Tangle rentrant que la cornée et la sclérotique torment ii leur limite doit être refoulé en dehors, et la cornée dont le rayon est plus court que celui de la sphére ;i laquelle l\'oeil tend a se rapprocher, doit s\'aplatir.quot;

Helmholtz considérait ainsi l\'élargissement de la base de soutien de la cornée comme un facteur principal de l\'aplanissement de la cornée consécutif a l\'augmentation de la P.

Cette première donnée a fait le sujet de plusieurs recherches expérimentales.

Schelske, laqueuk, EissKN l\'ont étudiéc sur l\'oeil cadavérique en augmentant la P. au moyen d\'injections de liquides dans l\'oeil.

Baiaiidi (et après lui i.ücciot.a), ont dans l\'oeil humain mesuré l\'effet sur la cornée des diminutions légères de la P., qu\'ils mesuraient, immédiatement après la paracentèse, pendant la période de reproduction de l\'humeur aqueuse.

Dans les subluxations du cristallin on obtient des augmentations de P. en inclinant la face en bas, de manière ïi pousser le cristallin contre l\'iris et la cornée. Pktkij.a a mesure les courbures de la cornée aux divers degrés d\'anginentation temporaire de F. ainsi provoquee et qui dans quelques cas n\'étaient appréciables qu\'a la mesure ophtalmoraétrique.

De 1\'ensemble de ces experiences il résulterait, saut pour des exception^ individuelies:

1°. Que 1\'augmentation de la P. interne fait allonger le rayon de courbure du centre de la cornée dans tous ses méridiens, et que la diminution de la P. produit l\'etfet oppose ;

2°. que par l\'augmentation de la P. le rayon de plus forte courbure s\'allonge proportionnellement davantage (|ue le rayon du méridien \'de moindre courbure et lt;(ue la diminution de la P. produit l\'effet en tout contraire ;

3°. (pie dans ces variations de courbure sur tous les méridiens les axes de l\'astigniatisme changent de directions. Ce fait a lieu autant pour 1\'augmentation que pour la diminution de P., mais dans un sens et une proportion diamétralement opposés ;

40. lorsque la P. interne diminue, la compression des paupières sur la cornée, ainsi que la compression des muscles externes (haiardi) sur la sclérotique font augmenter la courbure des méridiens comprimés ;

5°. les parties périphériques ou basales de la cornée subissent des changements de courbure, mais dans des proportions différentes que le centre, et aussi dans des proportions et des directions différentes aux divers méridiens et aux divers points d\'un même méridien ;

0°. pendant l\'augmentation progressive de la P., l\'allongement du rayon de courbure du centre de la cornée ne suit pas une progression réguliere, mais subit des phases d\'arrèt et même de recnl qui semblent correspondre a la donnée de HELMHOT/rz, c. a. d. aux dépla-cements s\'opérant sur les régions périphériques ou a la base d\'inser-tion de la cornée. Celle-ci n\'étant pas également résistante dans tous ses points, les diverses régions ne doivent céder que successivement les unes après les autres. Chaque déplacement et changement de courbure advenant dans une region jusque lit résistante doit, selon sa direction, entrainer aussi des variations nouvelles aux autres régions voisines moins résistantes.

est plus accentuee et caractéristique aux degrés phis élevés de P. Tenant compte des conditions spéciales d\'élasticité de la sclérotique an pourtonr de la cornée, ils pensèrent que cette phase plus accentuee d\'arret et de reciü momentané correspond au monient ou la base d\'insertion de la cornée s\'élargit. Prés de la cornée les fibres plus profondea de la sclérotique out une direction sinueuse et doivent avoir déja prif- une direction plus rectiligne comme celles des couches superficielles, pour que la P. puisse manifester son action a la surface de la coque oculaire. Laqueur, sur l\'oeil du cochou, a constate que la base d\'implantation de la cornée s\'élargit sous ]\'influence de fortes pressions.

Les résultats de ces recherches correspondent a nos connaissances de la forme et de la structure de la cornée. La cornée est moins épaisse et résistante a son centre qu\'a sa périphérie et, comme Atbuut et Matiuusen l\'ont fait observer, elle peut se partager en deux parties: l\'une centrale ou optique, qui est approximativement sphérique (Tscherning), l\'autre périphérique ou basale, qui est plus fortement aplatie. La partie basale a sou maximum d\'aplanissement dans sa partie moyenne (Ehiksun), et redevient souvent beaucoup plus convexe vers son bord sclérotical.

La résistance a la P., qui est proportionnelle au rayon de cour-bure est done inégalement répartie aux diverses regions de la cornée. On confoit aisément que les diverses regions de la cornée doivent subir, dans des directions et a des degrés différents l\'influence de l\'augmentation ou de la diminution de la P. interne.

Donders et Laqueur n\'avaient pas trouvé de cbangemeuts de cour-burc dans le glaucóme. D\'autre part Coccius avait constate l\'allon-gement des rayons dans une augmentation temporaire de la pression survenue pendant le cours du traitement de la cataracte par la discission. Mautix a indiqué que rastigmatisme glaucomateux cornéen est loin d\'etre toujours invariable, surtout chez les jeunes sujets. Ses axes peuvent varier de direction, jusqu\'a devenir inverses. Des variations en sens opposé peuvent se produire dans les phases régressives, fait que j\'ai aussi observé dans les applications de la paracentèse au traitement du glaucóme. La frequence relativement exceptionelle de Past. inverse dans le glaucóme, bien demontreé par les études de peat,/, et par les stastistiques, peut bien être l\'effet direct de l\'augmentation de la P.

que, sous rinfluencc dcs variations de la P. interne les modifications de courbure s\'effectuent a des degrés et dans des directions differ elites aux diverses regions, méridiens et points de la cornée, la partie optique ne perd pas son type régulier de courbure. La partie optique peut se rapprocher plus ou moins de la forme spliérique, ou bien devenir plus ou moins astigmate avec des directions diverses de ses axes, mais sans s\'ecarter autrement que par ses degrés du type régulier physiologique.

Pour la chirurgie cette donnée est importante puisqu\'elle indique déja qu\'en opérant des augmentations ou des diminutions de resistance dans les regions circonseriptes de la partie basale ou de la partie sclérale de la cornée, on peut varier les degrés de courbure du centre de la cornée, sans en altérer le type régulier.

Laqueur et WEiss ont fait connaitre que la pression palpébrale sur la cornée produit un fort astigmatisme cornéen régulier. Plusieurs observations cliniques p. e. celles de schlosser, beccahia etc. ont démontré que des compressions sur divers points de la sclérotique peuvent aussi produire des ast. réguliers.

Les mensurations opthalmométriques n\'ont constate que rarement et dans des proportions minimes, des ast. cornéens ïi la suite d\'opé-rations sur les muscles oculaires, et dans les plus grands efforts de convergence accommodative. Soulosser n\'a trouvé que des degrés né-gligeables d\'allongement du rayon de courbure.

Mais si les contractions musculaires n\'ont pas ordinairement des effets bien appréciables sur la courbure dans l\'oeil normal, il en est tout autrement dès que la P. interne est diminuée même a des degrés les plus légers, ainsi que Font démontré les recherches de baiakdi.

En général la P. sur la face externe de l\'oeil produit 1\'ast. en augmentant la courbure au méridien comprimé et en la diminu-ant au meridien opposé. Mais, de même que pour la pression interne, l\'effct parait dépendre beaucoup des circonstances individuelles, soit au point de vue du degré des variations de courbure, comme aussi de la direction de ces variations. Les observations de Baiakdi sont caractéristiques Ei ce sujet.

Dufouk, HiuscHiiERG ont depuis longtemps noté que l\'épisclérite peut produire l\'ast. régulier. Evers a public une observation d\'ast. selon la regie qui, dans le cours d\'une kératite sclérosante, s\'était accrü sans changement de direction et était ensuite redescendu au degré primitif. Batten a noté que dans les hauts degrés d\'ast. on

constate souvent qua la sclérotique cede en quelque point cles regions antérieures, sous la forme de soulèvement staphylomateux.

Ainsi, de même que les variations de la P. interne ou externe, la diminution de la resistance dans des points plus ou moins éten dus de la cornée et de la sclérotique peut aussi occasion ner des variations de courbure a type régulier d\'ast.

Au point de vue du parti qu\'on pourrait en tirer dans ]e cours d\'un traitement opératoire de Tast., je rappellerai, que les recherches de reuss et de stock 1:11 ont constaté que l\'ésérine et la pilocarpine peuvent produire un leger raccourcissement du rayon de courbure de la cornée pendant la période de la crampe d\'accommodation, et que l\'atropine ne produit aucune variation.

Les mensurations ophtalmométriques out complètement coufirmé que l\'extraction de la cataracte est, comme donders l\'avait dit, une des causes plus communes d\'ast. cornéen susceptible de correction optique cylindrique. Je me borne a citer les recherches de haase, de reuss et woinow, de weiss, de laqueur, de soimeni, de chibret, de batardi, de dolöanow etc., en rappelant quelques unes des données que ces recherches out plus sürement établies pour les operations régulières et sans complications postopératoires.

Dans les premiers jours qui suivent l\'opération on trouve toujours un astigmatisme dont le degré varie ordinairement de 2 a 9 D. et parfois monte a 16—22 D.

La méthode linéaire est celle qui prédispose le moins aux forts degrès; les méthodes a grands lambeaux prédisposent aux plus forts degrés, et celles a petits lambeaux avec iridectomie occupent une place intermédiaire.

L\'ast. est en général d\'autant plus élevé que l\'incision se rapproche davantage du centre de la cornée.

Les plus fortes modifications de courbure se manifestent tantót sur le méridien qui est perpendiculaire a l\'incision, tantót sur le méridien qui lui est parallèle, mais plus souvent sur le premier.

En général il se produit une diminution de courbure au méridien perpendiculaire a l\'incision, et une augmentation au méridien parallèle. Quelquefois cependant il arrive le contraire, c\'est le méridien vertical qui augmente de courbure. A ce propos je rappellerai que, chez trois opérés, baiardi a rencontré cette exception aux deux yeux, bien que chaque oeil eüt été opéré selon une méthode différente, il s\'agissait done bien d\'une prédisposition individuelle.

SciMK.Mi a jm cónstater un léger raccourcisseraent du diamètre horizontal de la base d\'implantation de la córnée, et un allongement dn diamètre vertical.

Le degré primitif de l\'ast. postopératoire diminue ensuite d\'autant plus qu\'on s\'éloigne du jour de Topération et au moius pendant plusieurs inois. Pendant cette période de diminution, comma aussi dans la précédente, la direction des méridiens principaux varie souvent.

Le desré définitif d\'ast. semble varier selon les méthodes. L\'extrac-tion a lambeau sémicirculaire, qui donne les ])lus forts ast. iramédiats, est peut-être celle ou on voit le plus souvent la disparition com])lète de l\'ast.

Telle est a pen pros la regie plus générale pour les opérations a cours parfaitement régulier. Mais il n\'en est plus de même lorsque la cicatrisation s\'est compliquée d\'accidents inflammatoires et surtout aver; des adhérences de l\'iris. Tout accident opératoire ou postopératoire peut provoquer des variations plus ou moins irrégulières et permanentes.

Ces modifications successives sont généralement attribuées au depla-cement en avant du lambeau cornéen qui doit faire aplatir les méridiens intéressés dans la section, et a raction des muscles externes cpii, en se contractant, doivent produire le raccourcissement de la base d\'implantation de Ia cornée dans les méridiens parallèles ii l\'incision et un allongement aux méridiens opjiosés. On a supposé aussi que les membranes antérieures du corp vitré, par leur adhérence a l\'ora serrata et ïi la face postérieure du cristallin, peuvent en s\'avanfant dans la chambre antérieure agir sur la base de la cornée comme sur un are élastique dont les extrémités sont réunies avec une corde qu\'on repousse vers l\'arc (bataudi).

Cette hypothése trouverait quelque appui dans les observations de Rokdkr sur les modifications de la forme de la cornée consécutives a la discission ou a Fincision de la pseudocataracte, quo j\'ai moi-même constatées quelques fois.

Pour les modifications ultimes on a attribué une grande importance, a inon avis au moins exagérée, a la rétraction s\'opérant dans la cicatrice.

Les résultats des niesures ophtalmométriques prises avant et après les suppressions du cristallin transparent ne différent pas de ceux qu\'on avait pu déduire des opérations de cataracte, sauf dans leurs degrés généralement moins élévés, ce qui se comprend pour des inci-

sions pen etendnes. Sur une nérie recueiliie expres par lui-niême Pplüghu trouva, comme résultat clétinitif que la courbure jieut ne ])as être eliangée. La courbure des deux méridiens principanx peut augmenter ou diminuer 11 des degrés inégaux. Parfois la refraction augmente au niéridien de plus forte courbure et I\'autre s\'aplatit. De 1\'ensemble de toutes ses operations Pflüoer a cependant pu conclure que Fast, post-opératoire se retrouve moins fréquemment et de moindre degré lorsque l\'incision cornéenne est faite sur le niéridien de refraction maxima. I^es etudes de Gkt.pke et de Hiiii.kk indiquent des résultats anologues. En general I\'astig. est oblique, parfois irrégulier. Ije traitement par simple discission ne varierait pas la courbure. Ces derniers auteurs, non satisfaits de ces résultats conseillent de reeourir a d\'autres indications ipie celles de la courbure de la cornée pour le clioix du siége de l\'incision.

On se souvient que Laqheuh a décrit plusieurs cas de forts ast. cornéens assez réguliers consécutifs ïi des blessures de di verses directions ïi la partie basale ou au rebord sclérotical de la cornée. A propos d\'un ast. selon la règle qui de 4 D. avant l\'opération de !a catarcte, s etait réduit a I D, Masson avait indiqué que certains ast. pourraient peut-être s\'améliorer an moyen d\'une section raisonnée sur la cornée. Dans un cas de fistule sous-conjonctivale du rebord sclérocornéen, sthavh obtint la réduction d\'un ast. cornéen en suturant la conjonc-tive au-devant de la plaie. Snki.t.kx et Pki.üger ont été les premiers je crois, qui aient tenu compte des axes de l\'Ast. pour le choix du siége de la section cornéene dans l\'extraction de la cataracte.

Bates a déduit de ses recherches cliniques que la rétraction des cicatrices de la cornée produit un ast. permanent; qu\'une incision de la cornée allonge le rayon de courbure du niéridien perpendiculaire a la ligne de l\'incision et qu\'aucun autre niéridien n\'est aplati; que l\'ast. ainsi produit est régulier et susceptible de correction cylindrique; que eet ast. est d\'abord plus fort et que l\'ast. qui persiste est moindre. (P. ex. un ast. de 3 1). devient et reste de 2 D.); que l\'ast. est d\'autant plus fort que l\'incision est faite plus prés du centre de la cornée.

11 faisait ses incisions avec le couteau laneéolaire ou le couteau de Gkaefk et perpendiculairement au niéridien de plus forte courbure. D\'après une note de Lans (V. L. C.), Baths aurait fait aussi des incisions non pénétrantes. II publia deux observations d\'ast. ainsi opérés; dans le premier il fit cinq incisions successives dans l\'espace

de deux mois et demi, et au cinquième mois Tast. qui etait originai-rement de 2,5 D. avait complètement disparu ; le deuxienie portait Sph. 1,25 associé a C. 0,75 D.; après une seule incision il iisait raieux sans lunettes.

Faber a public le cas d\'un ast. de 1,5 D. avec le méridien plus refringeant a 60°, du cóté temporal sur lequel il fit une incision d\'environ 6 m.m. a la limite sclérocornéene. Un mois après le méridien plus refringeant s\'etait transporté a 30° du cóté temporal, et l\'ast. était réduit a moitié.

Pfi.uger a essayé des ])ertes de substances avec un petit rabot, puis il revint aux simples incisions avec le couteau lancéolaire, en pensant toujours plus a la diminution de la courbure du méridien vertical a l\'incision.

Dernièrement encore il a fait observer que la forme de l\'incision n\'a pas encore été notée dans toutes ses finesses au point de vue de son effet sur les courbures de la cornée, et qu\'il y a peut-être d\'autres facteurs concommitants, tels que l\'épaisseur de la cornée, la coaptation de la plaie influencée par la contraction des muscles.

Baiardi avait déja essayé la correction de l\'ast. en faisant, aux deux extrémités du méridien plus refringeant, de trés petites incisions en séries successives. 11 obtint ainsi des diminutions d\'Ast. de 0,25— 1,5 D. Avec une petite incision a moitié distance du centre et de la périphérie de la cornée, il obtint une diminution permanente de 0,75 D. 11 fit ensuite des recherches expérimentales sur le lapin, et il lui sembla résulter que les variations de courbure sont plus grandes lorsque l\'incision est grande et qu\'elle se rapproche le plus du centre de la cornée. Les complications qui se manifestèrent presque toujours (procidence de l\'iris, infiltration), ne lui permirent pas de tirer des conclusions plus précises. 11 a fait plusieurs essais de correction d\'Ast. postopératoire avec des incisions cornéennes de 2—5 m.m. et a demi distance entre le centre et le limbus. Le jour consécutif a l\'incision l\'ast. avait varié a des degrés différents selon les sujets, de 3—17 D. Get effet primitif se réduisit plus ou moins rapidement les jours consécutifs en présentant aux divers examens des variations de courbure et des changements de direction des axes. L\'ast. ainsi modifié se

conserva toujours un peu irrégulier jusqu\'au dernier examen pratique. Jusqu\'a présent aucune de ces opérations n\'a pu être controlée au dela de peu de mois.

qui semblent démontrer la possibilité do réduire quelques ast., au moyen d\'incisions pratiquées avec un étroit eouteau laucéolaire et lu plus possible ïi I\'extreme périphérie de limbus, de manière a, péné-trer obliquement dans la cornée jusqu\'a l\'angle irien. Ces incisions de 4—7 M.m. d\'extension peuvent ordinairement se pratiquer saus sortie appreciable de rhumeur aqueuse, et presque toujours il y a pendant deux ou trois jours vine augmentation de courbure au méri-dien sur lequel ou opère contrairement a ce qui a lieu ordinairement dans les incisions sur la partie basale de la cornée, et des variations moindres en plus ou en moins au méridien oppose. Lorsqu\'a des ihtervalles de 8—30 jours on répète süccessiveraent les incisions sur d\'autres méridiens, on voit souvent 1c méridien plus refringeant se porter du cóté de l\'incision. J\'ai pratiqué ensuite deux incisions a chaque séance, chacune a l\'extrémité opposée du niênie méridien, mais sans avoir des résultats plus sensibles. L\'effet immédiatement obtenu est rarement de longue durée. Ici encore les conditions individuelies manifestent leur influence. Lorsque la première incision n\'a donné que des variations trés légères, et aussi lorsque l\'effet ne dure que peu de jours, les incisions successives ne produisent pas des etfets plus prononcés ni plus durables dans les autres, plus rares, oü l\'effet bien que diminué n\'avait pas disparu après dix jours, je l\'ai retrouvé stable, au moins pour les quelques cas que j\'ai pu sui-vre pendant longtemps. La plus forte variation après chaque incision n\'a pas depassé 1 D.; Les effets définitifs ont varié de 1 —1,5 D.

A la clinique de Turin bocci a expérimenté sur le lapin l\'effet des incisions de 3—6 M.m. pratiquées sur le limbus, vers la limite cor-néale ou plus en arrière, en pénétrant obliquement dans la chambrc antérieure. Ordinairement la courbure diminua aux deux méridiens examinés ïi des degrés différents (0, 5 — 4 I).). Le temps de l\'obser-vation fut de 18—76 jours. L\'incision etait faite sur le méridien de plus forte courbure; de l\'ensemble des observations on ne peut déduire que les méridiens intéressés dans l\'incision aient été le plus fortement et le plus souvent influencés. Pendant la cicatrisation les courbures subirent toujours des variations plus ou moins grandes, souvent en proportions inc\'gales pour les méridiens mesurés, mais toujours de manière a revenir a mie courbure égale, ou ii peu pres a celle qui exi-stait avant l\'opération.

Lans a fait des recherches tres instructives sur la production de l\'ast. au moyen de plaies non perforantes de la cornée qu\'il prati-

qua sur le lupin, avec des incisions, des raclages ou des cauterisations avec le galvanocautére, dans des directions méridionales ou radiales et de ])liis ou moins d\'extension.

Théoriquement, selon Ij., des plaies parallèlcs au limbus faites sym-métriqucment ii deux extrémités op])osées de la cornée devraient pro-duire vine diminution du rayon de courbure au méridien perpendiculaire a la plaie. Pendant la cicatrisation Tast. ainsi provoqué devrait diminuer et peut-être disparaitre. Ensuite Tast. devrait se reproduire dans le même sens par retraction dans la cicatrice. (\'ette donnée théorique u\'a été vérifiée qu\'en partie. Comme effect direct les plaies parallèles au limbus produisent un ast. dont l\'axe de plus forte courbure est toujours parallèle a la direction de la plaie; les plaies radiales ont des effets moins réguliers. L\'ast. fut de 0, 5—2 1), pour les raclages. Dans les cauterisations superficielles, la courbure diminua également, sans ast., dans tous les méridiens. Les cauterisations plus profondes et plus étendues donnèrent des ast. de 4—8 D.

Dans la moitié des cas il trouva l\'aplanissement du méridien vertical ïi la plaie. (\'bez les autres il y eut augmentation du méridien parallèle, ce qu\'il attribua a la diminution de la résistance de l\'anneau scléral causée par la troj) grande étendue de la plaie.

Comme etfet successif, pendant et après la cicatrisation, l\'ast. diminua progressivement, presque toujours avec une augmentation du rayon aux deux méridiens et parfois avec quelque irrégularité. Une seule fois il trouva, selon la donnée théorique qu\'un ast. de 4 I). diminua d\'abord pour remonter de nouveau Ei 3 D. au 23 me jour, époque oü la cicatrice était encore apparente. Je noterai qu\'aucun des lapins employés par Lans n\'était astigmate avant l\'opération, et que dans ses examens anatomiques il ne trouva, comme ou 1\'observe dans les cicatrices entièrement régulières, que des signes a peine apparent» de difference de texture entre la region intéressée dans la plaie et les parties voisines.

Lans proposa de faire, ïi 2 m.M. au devant et parallèlement au limbus et ii chaque extrémité opposee de la cornée, une plaie non péné-trante avec le galvanocautère; chacune de ces plaies doit embrasser le quart de la circonférence et intéresser les deux tiers de l\'épaisseur de la cornée. 11 pense qu\'on pourrait ainsi produire un Ast. permanent de 4—6 D. dont l\'axe de plus forte courbure serait parallèle ii la direction des plaies. La correction d\'un ast. pourrait, selon la

direction choisie, s\'obtenir soit en diminuant la courbure des méridiens {)liis refringeants, soit en augmentant celle des moins refringeants.

Dans le kératoglobe Snki.i.kn a obteim de bons resultats avec des sclerotomies répétées au bord sclérocornéal, qu\'il associait au bandage compressif et aux myotiques. 11 essaya le mêrae moyen dans le kératocone, sans ettet apparent. II les reeoramande cependant pour les cas qui progressent fortement, lorsque le sommet se trouble. Ayant observe que dans les taehes qui se forment vers le point culminant des staphylomes pellucides les paracenteses, conmie les injections sous-conjonctivales produisent le déplacement de telles opacités, j\'ai pratique aussi des sections sclérocornérales de 5—7 M.ra. dans le kératocone. Bossalixo en a publié plusieurs observations qui in-diquent que dans cette phase de progrès, les sections font disparaitre la partie oedémateuse des taches et arrêtent la mai\'che progressive du soulèvement. Dans les autres phases oü eet oedème, probablement dü a la penetration dans la cornée de rhuraeur aqueuse par suite de l\'alte\'ration de l\'endothélium de la uesckmkt a déja disparu, l\'effet est trés pen sensible.

Je n\'ai fait des incisions trés prés du centre de la cornée, a la limite de la region optique, que pour le kératocone et lorsque l\'opacité était deja trop dense et trop étendue pour qu\'une opération de pupille artificielle put être évitée. Avec un couteau de ghaefk trés étroit on transperce ii sa base la partie culminante du staphylome, de maniére a faire sini-plement une ponction et une contreponction ; puis on retire rapidement le couteau sans compléter la section. Quelques jours plus tard on répéte au besoin la même opération dans une direction opposée ii la précédente.

(quot;est un procédé déjii employé ])ar schikss, et qui parait avoir passé inaperyu, puisque sous le nom du procédé de eet auteur on n\'indique lt;(ue les incisions cruciales complétes qu\'il avait ])lus souvent employées.

J\'ai opéré ainsi six yeux sur cinq malades; chaque fois avec des résultats rapidement favorables et permanents, et quatre fois sans synéchie. Pour ma part je ne recourrai plus a d\'autres moyens, avant d\'avoir essayé ce ])rocédé de Schikss 1).

Biktti a observé que l\'opération de la section de l\'angle irien de dk vLXOKXTis ne produit pas ordinairement de variations de cour-bure. Dans quelques cas cependant il se manifeste une augmentation légere de courbure, avec astigmatisme, mais sans régie déterminée.

Les observations de B.uaudi et les miemies out confirmé ces résultats; par-f\'ois le rayon de courbure s\'allonge pendant quelques jours, lorsqu\'il s\'est produit un ipoeme. J\'tii essayé, par le même procédé, de scarifier la partie postérieure de la cornée, 4—-5 M.ra. en devant de 1\'angle irien. Cette scarification ou section non perforante des couches profondes de la cornée, intéressant \'/o—de l\'épaisseur, était faite parallèleraent au limbus et embrassait environ le \'/3 de la circonfé-rence de la cornée.

L\'opération fut suivie, pendant quelques jours, d\'un léger oedème de la cornée sur les limites de l\'incision. Le rayon de courbure dimi-nua au centre de la cornée, avec des modifications daus le degré et la direction de l\'astigmatisme préexistant. Mais en moins de 3 semai-nes tout I\'etfet obtenu avait disparu dans les trois cas que j\'ai ainsi opérés. J\'avais en l\'occasion de constater des cbangements de courbure de la cornée a la suite de scarifications scléroticales pratiquées sur des soulèvements nodulaires d\'épisclérite. Dans mes essais de correction de l\'ast. jquot;ai fait aussi des scarifications sous-conjonctivales de la sclérotique a 3—4 M.m. en arrière du limbus, parallèles a la cir-conférence de la cornée et sur une longueur de 8—10 M.m. Dans un cas d\'ast. oü des incisions au limbus et a la périphérie de la cornée n\'avaient produit aucun eft\'et durable, j\'ai obtenu une reduction de l\'ast. de 1 D., qui persistait encore après trois mois.

Ainsi nous pouvons, en diminuant la résistance de la cornée au moyen de plaies, produire des cbangements de courbure dans la partie optique, sans en altérer essentiellement la forme physiologique.

Oomme effet immédiat des plaies, qu\'elles soient perforantes ou non, le degré de réfraction et la direction des méridiens peuvent varier, selon que la plaie intéresse la sclérotique, le sillon sclérocornéen, ou la partie basale de la cornée. Le degré de R. et la direction des méridiens les plus modifiés varient aussi, selon qu\'on opère sur les régions elles-mêmes, ou sur leurs limites de séparation.

Pour les plaies parallèles, ou a peu prés parallèles hu limbus, il parait bien établi que l\'efiét immédiat est d\'autant plus fort que la plaie est plus étendue, et qu\'elle se rapproche davantage du centre de ia cornée.

Quelle que soit la région sur laquelle on opère, les modifications de courbure se manifestent dans tous les méridiens, mais a des degrés ordinairement inégaux.

presque toujours une augmentation de courbure sur les méridiens intéressés. Dans les cas ou l\'examen ophtalmométrique indique que le rayon de courbure est beaucoup plus court a la partie plus excen-trique de la region basale de la cornée que dans la partie moyenne de cette region, les sections pratiquées sur l\'extrême périphérie de la region basale produisent aussi le même elfet que les sections du limbus.

Au contraire, lorsqu\'on opère sur la partie basale elle-même, ou obtient ordinairement un allongement du rayon de courbure sur les méridiens intéressés dans la plaie.

Pendant la période de la cicatrisation, et a mesure que la région intéressée redevient plus résistante a la pression, la courbure de la partie optique revient aussi graduellement vers sa courbure primitive qu\'elle peut même rejoindre complètoment.

Evidemment ces données sont encore trop vagues pour qu\'on puisse y recueillir des régies opératoires bieu précises mais on ne pourrait non plus en tirer la conclusion qu\'on doive abandonner ces essais; il est cependant une difliculté dont je ne puis entrevoir la solution.

Lorsqu\'il s\'agit de corriger des défauts de courbure sur des cornées deja recouvertes de cicatrices, comme dans les astigmatismes post-opératoires, une nouvelle tuehe de la cornée, placée convenablement, ne représenterait pas un inconvénient estbétique bien important; on peut alors varier la dimension et la position des plaies selon toutes les indications possibles.

Mais lorsqu\'il s\'agit de corriger un ast. primitif sur des cornées saines, on doit naturellement éviter que la cicatrice soit visible. Or dans les cicatrices simples oü le tissu qui réunit les surfaces de la plaie différe si peu du tissu normal, que l\'examen microscopique peut a peine le diöerencier du tissu normal, ce n\'est plus le cas alors de penser a une rétraction cicatricielle, a laquelle on a donné une trop grande importance, selon moi, pour interpreter l\'ettét définitif de ces opérations.

II me semble difficile d\'arriver a établir des régies positives, avant qu\'on ait trouvé, non seulement le moyen d\'obtenir une augmentation ou une diminution de resistance sur quelque région de la cornée, mais, aussi celui de pouvoir en réglcr le degré définitif.

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G. Petkesco, Du Kératocone et de sou traite ment par les mgoti\'/nes et la com-

tjber die symmetrie der auc4en und eine darauf gegrundete einheitliche bezeiohnung der meridiane und des sbhfeldes

Es ist gewiss oinc der Auf\'gaben internationaler Oongresse sich fiber eine o-lcichmilssige Bezeichnung von Maas-, Werth- und Krafteinheiten zu cinigen, sowie Naturerscheinungen, welche überall rait grösserer oder geringercr Regelmassigkeit auf\'treten und wiederkehren, von eincm bestimmten Ausgangspunkte zu betrachten nnd zu verzeichnen. Die Electricitiit bat ibre Volts, Ohms, Ampères n.s.w., die Warme ilire

nik nemit jede Bewegung positiv, wclche, wie der Zeiger einer Uhr, von links iiach rechts fortschreitet, u.d.gl. Die Ophthalmologen müssen bestilndig die Meridianrichtnngen der Angenkugel bestimmen, in ihre Bücher und VeröfFentlichungen eintragen und dem Optiker vorlegen.

Sic thnn dies in schr vcrsehiedener Weise, ohne dass Einer anzn-geben wüsste, warum er seiner Methode den Vorzug vor andern giebt. Die Einen ziihlen von links nach rechts, die Andern umgekehrt, die Meisten wilhlen die obcre Hillfte des Krcises, Andere eine laterale, u.d.orl. niehr. Viele fangen vom oberen Ende des verticalen Meridians

an, und geben demselben das Zeiclien null, sic ziihlen dann nasal herunter bis 90°, und temporal in derselben Weise. In America ist es allgemein üblich auf der linken Seito heider Augen anzufangen und über den oberen Gradbogen hinzulaufen, wobei der verticale Meridian die Zifter IHj⁰ und das rechte Ende des horizontalen Meridians die Zifter 180° erhiilt. Diese Bezeichnungaweise wurde in der New-Yorker ophthalmologischen Gescllschaft vor fast 30 Jahren angenom-men und hat sich rasch über das ganze Land verbreitet. Sie folgte dem Princip der Augenbewegungen, wie es helmholtz in seiner physi-ologischen Optik seiner Darstellung zu Grande gelegt bat. Dasselbe ist sehr bequem wo man es mit Aufgaben zu thun hat, in welchen beide Augen als ein gemeinschaftliches Doppelauge zusammenwirken, aber unbequem, wenn es sich um die Betrachtung eines Auges handelt, besonders bei der Prüfung des Astigmatismus und des Sebf\'eldes. Hier tritt uns der Sehapparat als ein, zur Medianebene des Körpers symmetrisch angelegtes, paariges Organ entgegen. Unsere Augen gleichcn darin unsern Ohren, Handen und allen andern paarigen Werkzeugen. Wenn wir das Princip der Symmetrie unseren Betrachtungen zu Grunde legen, so werden wir uns unsere Untersuchungen erleichtern und fïir deren Ergebnisse eine übersichtliche, leicht verstilndliche Ausdrucks-weise gewinnen.

Dieses anzubahnen und durch gemeinschaftliche Arbeit eine Allen annehmbare und überall sofort verstilndliche Bezeichnungsweisc zu finden, iihnlich den von unserem Prasidenten eingeführten und in aller Welt angenommenen Schriftproben, ist der /weck meines Vortrages.

W enn wir unsere Hiinde wagrecht ausgebreitet vor uns halten und sic zeichnen, so erhalten wir zwei symmetrische Figuren, deren natür-licher Ausgangspunkt der Daumen, deren Spitze das Ende des Mittel-fingers und deren Abschluss der kleine Finger ist. Beschreiben wir liiugs der Fingerspitzen eine kreisfönnige Figur und vollenden sie

ringsum, so ist es am natürlichsten bei dei)i Daumeu anzufangen, ruit dem Zeigeiinger, Ringfinger u.s.w. fortzuachreiten, bis wir im Bogen ringsum zum Daumen zurückkehren.. Theilen wir die Figur in Kreisgrade ein, indem wir beim Daumen beginnen, so erhalten wir zwei symmetrische Figuren, deren correspondirende Punkte in gleichem Abstand von der Mittelebene des Körpers liegen. Dieses auf die Augenmeridiane angewandt, gibt ein sofort verstandliches, unzweideu-tiges Bild.

Die Meridiane, einzeln betrachtet, sind asymmetrische Curven, d. h. es gibt keinen Meridian — es handelt sich dabei vorzüglich um die Meridiane der Hornhaut —, welcher in zwei gleich gekrümmte Hillf-ten getheilt werden kann. Die Meridianasymmetrie bedingt den Astig-matismus. Die asymmetrisehen Bogen laufen aber niclit willkürlich durcheinander, sondern sie folgen einem bestimmten Gesetz. VVenn man dieselben an einem Auge misst, so limiet man einen Meridian stiirkster, und einen, meistens um 90° von demselben entfernten. Meridian schwilchster Krümmung, wilhrend die Krümmung der andern Meridiane sich regelmassig steigernd von dem am wenigsten zu dem am stiirksten gekrümmten Meridian fortbewegt, wie allbekannt.

Betrachten wir nun die so beschaffenen Meridiane in Bezugaufihre Nei(junlt;j zur Medianehene des Körpers, oder in Bezug auf ihre Neigung zur verticalen Medianehene des Auges, welche wir der Medianehene des Körpers parallel annehmen dürfen, so linden wir wieder ein Gesetz, niim-lich das der Symmetrie. Wir wissen schon lange, dass der starkst gekrümmte Meridian in der Regel senkrecht und weniger hilufig — segen die Regel — wagrecht gerichtet ist. Gehen wir nun weiter

und sehen zu, wie die Meridiane zu einander geneigt sind, oder unter welchem Winkel zwei correspondirende Meridiane die Medianehene schneiden, so werden wir das Gesetz der Symmetrie in hohem Grade aufrecht erhalten linden. VVenn z. B. ein Meridian tuit seinem obern Ende die Meridianehene des Körpers unter einen Winkel van 45° schneidet, so findet dieses meistens ebenso oder fast ebenso auch hei dem andern Auge statt. Parallele, also ganz unsymmetrische Meridiane, z. B. dass der stiirkste Hauptmeridian des linken Auges 45° nasal, der des rechten 45° temporal geneigt ist, kommt sehr selten vor. Die verticalen und horizontalen Meridiane sind freilich parallel, aber auch symmetrisch und wenn sie die Hauptmeridiane sind, so fallen sie unter das Gesetz der Symmetrie.

kleiner Anzahl vor. Der erste mir bekannte Antor, ist nnser Prilsi-dent snutj.kn, welcher in Grille\'s Archiv, Bd. XVI, Heft 2. s. 200, ira Jalire 1869 eine Abhandlung über »die Richtung der Hauptmeridiane des astigmatischen Augesquot; veröffentlicht hat. Seine Schlüsse stützen

sicb auf die Untersuchung von 472 Augen bei 278 Personen, und stimmen in Bezng aul\' die Symmetrie beider Augen, obwohl dieselbe nnr kurz erwilhnt ist, mit meinen Untersnehungen überein. Um mög-lichst dem S])iel des Zul\'alls fern zu bleiben, steilte ich im Jahre 1892

die Resultate von 1000 aufeinander folgenden doppelseitigen Astigma-israus-Patienten meiner Privatpraxis znsammen und verötfentlichte dieselben in den Transactions of the American Ophthalmological Society, vol. VI, part 2. p. 308. Unmittelbar schlieszt sich dieser Veröffent-lichung eine von Dr. iiaiït.ax ans Philadelphia an (ibidem p. 315), welchen ich vor der betrefFenden Versammlnng ersuehte, zur gemein-samen Besprechung dieses Gegenstandes sein Material zu benutzen. Er sagt, in seiner nur eine Seite betragenden Abhandlung, dass sich in 500 Fallen von beiderseitigem Astigmatisimis eine Anniiheruns znr

Symmetrie gefunden hiitte, welche in mehr als 70 pCt. absolut gc-wesen wilre. Harlan\'s Tafel ist mir nicht in alien Theilen verstandlich.

Um den Gegenstand an diesem Orte zur Sprache zn bringen, liesz ich von einem meiner Assistenten weitere 1473 aufeinander folgende Fiille von doppelseitigem Astigmatismus in Bezug auf die Neigung der Hauptmeridiane zusammen stellen unci will das Ergebniss hier tabellarisch nieder legen.

1) dass ungefahr 80 pCt huben symmetrische, 20 pCt unsymme-trische Hauptmeridiane.

2) dass der verticale Meridian ungefahr in 5 mal so viel Fallen starker gekrümmt ist als der horizontale.

3) dass bei intermediilrem Astigmatismus der stiirkst gekrümmte Meridian ungefülir zwei mal so hiiulig nach der Nase als nach der Schlafe goneigt ist.

Die Symmetrie der Meridiane würde noch viel stiirker hervorge-treten sein, wenn ich geringe Unterschiede, 1—10°, in der Lage der Hauptmeridiane vernachlassigt hatte, aber die Brillen worden ver-ordnet nach der grössten Sehscharfe. Bei der Untersuchung dienten der Augenspiegel, die Schattenprobe und das Ophthalmometer als Hülf-mittel. Weitere Untersuchungen werden niitzlich sein, da quot;\'rossere

Zahlen und verschiedene Beobachter grössere Genauigkeit der Resultate erwarten lassen. Die vorliegenden Angaben scheinen indessen genü-gend zu sein, um eine rationelle Bezeichnungsweise der Meridiane zu empfehlen. Dieselbe würde mit dem nasalen Ende des horizontalen Meridians beider Augen mit 0° beginnen, aufwilrts bis zum verticalen Meridian 90°, dann abwiirts temporal über 135° zum temporalen Ende des horizontalen Meridians (180°) gelangen.

Fortbeweguug über das untere Encle des verticalen Meridians (270°) zurück zum Ausgangspunkt vollenden, so können wir dan alle Eigenthümlichkeiten des Sehfeldes einzeichnen, denn das Sehfeld beider Augen ergiebt im Normalzustande zwei symmetrische Figuren.

Uni aus der gegeuwilrtig herrschenden Verwirrung herauszukommen, erlanbe ich mir Sie zu bitten, diesen Vorschlag zu prüfen, denselben durch etwas Besseres zu ersetzen, wenn es möglich ist, anderenfalls ihm Hire Zustimmung nicht zu versagen.

Le président prio m. kansen grut (Copenhague) d\'occuper la chaire de la présidence d\'honneur.

Le président demande s\'il y a des propositions sur le temps et le lieu du prochain Congres.

M. Dor (Lyon) propose que nos Congrès se joignent aux Congres périodiques internationaux. A Moscow la section d\'ophtalraologie a été un grand succès.

Le président est d\'avis que les congres médicaux généraux pour-suivent un autre but que les nótres et que les oculistes qui y parti-cipent sont souvent attirés par les autres sections.

Le président ayant exprimé sa conviction que la série des congres d\'ophtalmologie internationaux doive se continuer environ tcus les ciii(| ans, ne trouve pas de contradiction. 11 est d\'avis qu\'on doit laisser au comité d\'organisation la faculté de fixer selon les circon stances Fannée et la date precise.

M. Pflügmr de Berne lit vine adresse des oculistes suisses, sonssignée par les Prof. Dr. jiauc dukour de Lausanne, Prof. Dr. haab de Zurich, Prof. Dr. harde de Genève et Prof. Dr. ph.üger de Berne, dans la-quelle ils invitent le congres de se réunir la prochaine fois en Suisse.

Le président constate que l\'assemblée accepte de bon coeur 1\'invita-tion de la Suisse et propose de confier ïi m. pflüger la tache de secrétaire du comité provisoire, proposition qui est adoptée par acclamation.

M. Pflüger cn acceptant ce mandat, remercie pour l\'honneur que Tassemblée a rendu a la Suisse.

M. Chevaixkrkatt, au nom du comité d\'organisation de la section d\'oplitalmologie du congres international des sciences medicales, invite les membres a ce congres qui sera tenu ii Paris, l\'an prochain, a l\'occasion de l\'exposition internationale. (Applaudissements).

M. Laxdoi/l\' (Paris) prend la parole au nom des membres du congres, pour rendre hommage au président m. snullen et lui exprimer leurs felicitations pour avoir si bien préparé et conduit le congres.

M. Argyll Robertson expressed on behalf of the English speaking members of the congress thanks for the extreme hospitality they had received and compliments upon the success obtained.

M. Schmidt-Rimpler spricht den Dank der deutsch sprechenden Mit-glieder des Congresses aus fiir die vorzügliche Leitung des Congresses und den liebenswiirdigen Empfang, welcher alien in Holland zu Theil geworden ist.

Le président dit que sa tache n\'était pas lourde vu la bienveillance qui a facilité l\'accomplissement. II remercie les collègues qui ont afflué de toutes parts a l\'appel du comité, les membres qui ont participé aux discussions et aux demonstrations, ceux qui ont contribué a l\'exposition historique, et enfin les Dames, qui en assistant aux séances ct aux excursions ont donné un cachet tout particulier au présent congres.

Ensuite en procédant a la cloture il exprime le souhait du revoir au prochain dixième congres!

A. Symmetrische Richtung der Meridiane.	Iste \| 2to Reihe	Summe.
1. Stiirkst brecheiider Meridian iu beiden Augen vertical « n //»//« horizontal 3. » n obercs Ende diagonal 45°, a) nasal b) temporal 4. » n intermcdidr, d. h zwisclicn vertical u. horizontal (ausgenommen diagonal) a) das obere Eude nasal gcneigt n „ u temporal „	605 110 27 16 40 33	791 146 16 3 105 32	1396 256 34 19 219
Summe B. Unsijmmetrische liichtung. 1. Stiirkstür Meridian beider Augen , a) nasnl gcneigt mtermediar , lt; , ⁿ, ^au) temporal 3. \' n in einem Ange vertical, im andern horizontal 3. » » in dem einrn vertical, i 1 a) nasal in dera andern .\' , . b; temporal 4. » quot; in dem einen Auge horizontal, iu dein andern a) nasal b) temporal 5. u u nasal in dem ciueu Auge, temporal iu dem andern 0. » h iutermediiir u. parallel	840 18 21 13 33 39 12 16 8	1093 105 33 25 91 51 33 18 12 2	1943 123 54 38 124 90 45 34 20 2
Sum men ; Unst/mmetrisuh Symmetrisch	160 8(14	370 1093 1463	530 1943
Total = Summe dcr Eiille	964	2473