B IJ D R A G B

TOT IIET

WK ra

BIJDRAGE TOT HET HISTOLOGISCH ONDERZOEK VAN KUGGEMERGSSCLEROSE.

B IJ D R A G E

tot het

Histolopli ondeiiek v;iü Riiffliiit\'rp\'lcim

O Cö ö

DPIROEFSGIHIIR.IFT

TER VEKKKIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,

OP GEKAG VAN DES RECTOR MAGNIFICUS

1D^R. J- I³. HST. ZLi^HSTID,

hoogleeraak ix de faculteit der letteren ex wijsbegeerte,

VOOR DE FACULTEIT TE VERDEDIGEN op S)cm3«;9ac| den (?ctoamp;ci \'1SS5, Sca namtSJacp te3 titcn,

dooi:

LAMBERTUS V1NCENTIUS HOOG,

geboren te JBeescl.

^; ;

■ ,

Bij hel eindigen mijner academische studiën is het mij aangenaam l , hooggeleerde lieer en, Professoren der Medische Faculteit, mijnen dank te mogen betuigen voor het onderwijs, dat ik van U genoten hch. In \'l hijzonder U, hooggeschnttcn Promotor, Prof. HUL\'l , heb ik te dunken voor de vele nuttige lessen en den vriendschappelijlcen omgang, die ik zoo zeer op prijs leerde stellen gedurende den tijd, dien ik als assistent bij U werkzaam was. Dr aangenaamste herinneringen aan beide zullen mij steeds bijblijven.

1 N L 1-: I D J N G.

Reeds lang heeft het de aandacht getrokken, dat bij verschillende ruggemergsziekten de vaten constant veranderd zijn, en hoe langer iioe meer wint de meaning veld, dat juist de vaatverandering de oorzaak zoude zijn van de afwijkingen in het ruggemerg zelve. Ik behoef slechts te wijzen op een werkje van Adamkiewicz \'), welke geneigd is sommige vormen van Tabes dorsalis van eene vaatziekte af te leiden, en op de gevallen van Demange ²), welke een verband vond tusschen sclerose en ilóts en aandoeningen van kleine spinaalarterien. Toen ik nu Prol\'. Hu et raadpleegde over een onderwerp voor mijn Proefschrift, wees ZHG. mij op deze cjuaestie, welke voor mij te belangrijker is, omdat ik op ZHG.\'s kliniek eeno patiente met ruggemergsaandoening kon waarnemen en onderzoeken, die de grootste overeenkomst met een

¹) Adamkiewicz. Die Rückenmarksschwindsucht. Wien . 1885. *) E. Demange, Contribution a rétude des !êsions sclereuses des vais-saux spinaiix etc. Revne de niédecinc, quot;1S84. en Contribution a i étude des scleroses inédullaires d\'origine vasculaire. Hovue de inédecine 188.quot;

I

9

van Demange\'s gevallen vertoont. Ofschoon de moeilijkheid van het microscopisch onderzoek mij ten volle bekend was, meende ik toch dit geval, waarbij ook het vermoeden op ruggemergssclerose tengevolge van vaat-ontaarding bestond, histologisch te moeten bespreken. Ik laat echter voorafgaan een overzicht der meeningen, welke sints het bekend worden der sclerose over haren oorsprong zijn uitgesproken.

HOOFDSTUK I.

Ongeveer gelijktijdig werden in Frankrijk en in Engeland de eerste gevallen van multiple sclerose afgebeeld. In Engeland was het Carswell \'), die in zijn atlas over pathologische anatomie een ruggemerg afteekent en beschrijft als: ))a peculiar diseased state of the chord and pons Varolii, accompanied with atrophy of the discoloured portions;quot; de plekken zijn van »a yellowish brown colour. Patches of the same kind on the spinal chord, all of them occupying the medullary substance, which was very hard, semitransparent and atrophied. The atrophy was more conspicuous in some points, than in others.quot; De plekken waren vrij scherp begrensd «without vascularity or any alteration in the colour or consistence of the surrounding medullary substance.quot;

Cruveiliiier -) wist met het proces ook nog weinig raad; over den aard er van zegt hij niets te

\') Carswell, Illustrations of the eloineiitarv forms of disoaso; article atrophy. Pi. IV, lig. 4. London, 1838.

²) Cruveiliiier, Anat. path. Livr. 3^k2. 38. (1835—i-J,.

4

kunnen gissen, liet is met geen ander hem bekend pathologisch weefsel te vergelijken. De plekken, «d\'un tissu dense, demi-transparent, sans disposition linéairequot; dringen het ruggemerg in, worden door de septa niet begrensd (rn. a. w. het is geen systeemaandoening); het weefsel neemt niet meer of minder ruimte in dan het verdwenen ruggemergsweefsel. In de hersenhemispheren heeft hij het niet aangetroffen; de ruggemergsvliezen waren normaal.

Opmerkelijk is het, dat na Carswei.l van Engelsche zijde zoo weinig over de anatomie en histologie van de multiple sclerose wordt medegedeeld. Uit de mij toegankelijke litteratuur kon ik slechts vinden één geval van Moxon ) zonder sectie ; een verslag van Goodhakt % die uit de Engelsche litteratuur slechts 2 a 8 gevallen kent. Hij behandelt voornamelijk het klinische beeld; van de patholog. anat. verschijnselen in het ruggemerg spreekt hij bijna in \'t geheel niet, alleen vond hij dat de haarden in de witte stof der hersenen voornamelijk waren te vinden, en wanneer er een op de grens van witte en grijze stol\' aanwezig was, kon hij de scheiding toch duidelijk waarnemen. Even weinig heeft men aan de gevallen van Dowse³), Sparks⁴), Humpiirevs⁵),

\') Moxon. The Lancet 1875, vol. I. p. 471.

(.loonliAut , Transact, of the Path, society \'1S7lt;^,gt;₁ vol. XXVU.

⁵ Dovvm . The Lancet 1^77. 11.

SI*\\Kks_y M« «I. times ;niil Ga/cttc ltS77, 11, |». (gt;92.

HiMiiiRtY.-. » » 1877, 11, p. v.U,

O

Cheadle\') en Dickinson-), die ook betrekkelijk weinig waarde hebben voor de kennis van een zoo wisselend ziektebeeld. daar bij geen van allen de uitkomsten der autopsie worden medegedeeld. Hammond \') zag dat de baarden dikwijls symmetrische plaatsen aandeden, dat de gangliencellen, daar, waar de grijze stof was aangedaan, sterk in getal waren verminderd, en door bindweefsel vervangen, waarin zich zooals de fransche vertaling luidt: )nine grande quantité de cellules plas-matiques en grande abondancequot; bevonden. Hieruit zou men zeker geen multiple sclerose kunnen opmaken. Dat het proces lang niet algemeen bekend is, blijkt nog uit hetgeen White¹) in de Path. Society in 1884 beweerde, nl. »the much greater value of the naked eve changes in these disordersquot; boven het microscopisch onderzoek. De snaked eye changesquot; bestaan dan uit «reddish grey patchesquot;, die vooral in de witte stof verspreid zijn!

Byuom Bramwell ²) is uitvoeriger. Volgens hem zijn de haarden grauw gekleurd, roza rood wordende aan de lucht, meestal in de witte stof te vinden en dan dikwijls symmetrisch geplaatst. Oudere haarden

¹

) White. Transact of the Path. Society 1884.

²

) Byron Buamweli., Die Kr; nklu\'itoii des Riickenmarkes, übcrsetzt und mit Aiimerknniieti vcrsehen von Or. n. Wciss. W\'ien, 1883.

(i

bestaan uit golvend verloopende bindweefselbundels, waarin tah ijke vetkorrelcellen en kristallen (margarine kristallen volgens Frommanx) \'). De zenuwelementen verdwijnen. behalve de ascilinders; de bloedvaten zijn verwijd, hun wanden verdikt, aan hunne advententia hangen talrijke vetkorrels en vetkorrelcellen. In minder oude haarden zijn de Deitersche cellen vergroot, de zenuwvezelen worden langzamerhand omringd door nieuw gevormd weefsel, hier en daar zijn hypertrophische ascilinders. Zells in het midden van groote haarden heeft hij resteerende ascilinders aangetroffen. Eenigzins in tegenspraak met zijne beschrijving zijn zijne al beeldingen. In lig. 00 is een vroeg stadium afgebeeld; er loopt een in de lengte getroffen bloedvat, aan welks wanden geen veranderingen zijn te ontdekken, maar dat misschien wel verwijd is. Het bindweefsel is tusschen de zenuwvezelen wat verdikt; van de p.m. 250 dwars quot;e-troffen zenuwbuizen zijn er 3 of 4 met hypertrophische ascilinders; merglooze ascilinders zijn er niet in te zien. Pig. 70 geeft eene afbeelding van de grens tusschen .sclerotisch en normaal weefsel. Deze is vrij scherp, het sclerotische weefsel, meer gekleurd dan het normale, bevat nog enkele merghoudende zenuwbuisjes, maar geen geïsoleerde ascilinders. Hieruit zou men kunnen besluiten, dat hij het overblijven van ascilinders niet essentieel

\') f\'rommann. lintersiidiuiigen üixt die Gcwebsvcraiiderungeii bei dei multiplfii St l\'-rosc. Jena, 1878.

/

genoeg acht om het af te beelden, of dat hij \'t in zijn gevallen niet kon aantoonen.

Een belangrijk werk over sclerose in \'t algemeen is dat van Ai/piiaus \'). Hij begint met de bepaling: sclerose is een irrilaiiej proces, dal in het midden staal tusschen onlslekimj en eenvouduje atrophie, die bepaalde, door ontivikkelingsfieschiedegt;iis, Anatomic en I\'h;/sioloijie afeje-bahende deelen of systemen van hel rult;igemer\'j Irefl en [leheel of gedeeltelijk verwoest. Ofschoon men zou meenen. dat deze bepaling de multiple sclerose uitsluit, zegt hij wat verder: Eine andere primiire Erkrankung dieser Art ist die multiple, inselfcirmige oder disseminirte Sklerose, auch Sclerose en plaques genannt Dij dit laatste proces wordt de neuroglia primair aangedaan. secundairatrophieeren de zenuwhuizen. De plekken komen hoofdzakelijk in de voorste zijstrengen voor, zijn van alle grootten, tot die van eene boon toe, hebben dezellde grauwe kleur als bij de strengdegeneratie. Inde neuroglia prolifereeren de kernen en vezelen; is de woekering sterk, dan promineeren de vlekken; heeft daarentegen de schrompeling de overhand , dan zijn zij ingezonken. Het ontbreken van secundaire degeneratie is hem bekend, en hij verklaart het door het overblijven der ascilinders. Men zou alleen in zeer oude gevallen secundaire degeneratie kunnen vinden. Verder haalt

*) Ji\'i.u s Altii.U\'s, l i\'ber Skle.-ose des Rückenmarkos, I\'ll, DeiitSi li v. P. .1. Möbius. Loip/iji. 1H84.

8

Althaus eenige schrijvers aan, wier beschrijving van histologische détails hij overneemt zonder er kritiek op uit te oefenen.

Na de beschrijving van Cruveilhier \') werd van Fran-sche zijde spoedig wat over de scierose gehoord. De gevallen van Sen epf -), die in de Académie de médecine een verslag deed over «un cerveau, qui olfre un example d\'une lésion peu connuc, un exemple de transformation calleuse de la substance cérébrale, lésion a laquelle il donne le nom de sclérosequot;, en van Robin, eveneens op hersenen bij een idioot meisje betrekking hebbende, behooren eigenlijk niet hierbij, daar zij handelen over de meer diffuse hersensclerose. Veel uitgebreider en nauwkeuriger is de mededeeling van Vulpian ¹), zoowel klinisch als histologisch. Hij weet, dat het geen systeem-aandoening is, en de plekken niet door een der sulci behoeven te worden begrensd. Soms zijn zij verheven, soms ingezonken, soms groot, dan weer klein; dikwijls zijn zij scherp van het gezonde weefsel afgegrensd, soms ook is de overgang meer gelijdelijk. Microscopisch was het vooral de bindweefsel vermeerdering tusschen de zenuw-elementen die hem trof. Deze laatsten zijn «comma étouffésquot; door het nieuw gevormde product, dat een groot aantal kernen en amyldide lichamen bevat. De

¹

) Vulpian, 1\'Union médicale 1860, n⁰. 67—7\'2.

n

zenuwwortels, de vaten en de grijze stof waren onveranderd, behalve dat in de vaatwanden somtijds «granulations graisseusesquot; voorhanden waren, wanneer ten minste het praeparaat niet met chroomzuur of ol. tere-binthinae behandeld was, welke beide stoffen vetten oplossen. Midden in het sclerotische weefsel kunnen zoowel een aantal, als eeneenkele zenuwbuis overblijven. Hij vergelijkt de microscopische beelden met de teeke-ning van planten weefsel. Secundaire degeneratie ontbreekt gewoonlijk. In een tweede geval beschrijft hij de stof, tusschen de zenuwbuizen als „une substance fine-ment granuleuse, parsemée de noyaux, dont la plupart sont allongesquot;. Ook hier was de grijze stof onveranderd. Ofschoon Vulpiax zelf er zich niet over uitlaat, mogen wij toch aannemen dat hij de neuroglia-veranderingen als het essentieele van het proces beschouwt, ten minste dat hij het in \'t geheel niet met vaataandoening in verband wil brengen, daar hij de vaten onveranderd vond.

De dissertatie van Ordenstein \') over multiple sclerose en paralysis agitans, en het standaardwerk over multiple sclerose van Bouuneville en Guéhauh -) (ten minste wat de klinische symptomen aangaat) heb ik niet kunnen raadplegen. Trouwens omstreeks denzelfden tijd, dat deze werken verschenen van de hand van

\') Ordenstein, Sur la paralysie agitanto ct la sclerose en plaques tlisséminées These, l\'aris 1867,

-) lioniNI\'.vn.i.K el Ul\'KRARI). Me la srlérose en |ilalt;|lu-s illsséiniiióe--. Paris ■IRr.\'.i,

1

10

Charcot\'s leerlingen behandelde de meester zelve de ziekte op zijn college, waarvan wij doorBourneville \') den hoofdinhoud kennen.

Van zijne Lecons is die welke handelt over de multiple sclerose in 18G8 uitgesproken. Zijne aan Liouville ontleende afbeeldingen geven alleen macroscopische beelden, waarbij Charcot de volgende beschrijving voegt:

liet ruggemerg is bezet met «plaques grisatres, ïi contours plus ou moins réguliers, mais en tout cas nettement circonscrites. et qui tranchent vivement sur les parties voisines.quot; Evenwel zijn sommige haarden niet uitwendig zichtbaar; aan de lucht blootgesteld worden zij zalmkleurig; beide, grijze en witte stof, zijn aangedaan en ook zenuwen kunnen getroffen worden, maar van de spinale alleen voorste en achterste wortels, niet het extrameningeale gedeelte. Van de plekken, die rosé zijn door vaatrijkdom, loopt, wanneer men haar doorsnijdt, eene doorschijnende vloeistof af. Plekken, die inzinken, zijn van ouden datum.

Microscopisch onderscheidt hij 3 zonen. De buitenste zone, ygt;zone périphérique\'\' gaat langzaam in het gezonde weefsel over, de balkjes van het reticulum zijn verdikt, de kernen op de knooppunten van liet neuroglia-net gezwollen, soms vermeerderd, of in ^:t midden dunner dan aan beide einden, eene insnoering die aan eene

\') Legons sur les maladies du systéme nerveux faitos a la Salpétrière par J. m. Charcot, rocucillies et publiées par liornNFVii.i.e. Paris 1884.

li

(leeling zou voorafgaan. Dc zenuwhuizen schijnen verder van elkaar te liggen, maar in werkelijkheid zijn 7.lt;\\ ton koste van hunne mergscheeden geatrophieerd: de asci-linders zijn normaal, soms hypertrophisch. De amorphe korrelige massa, die altijd de balkjes van het reticulum bedekt, schijnt te zijn vermeerderd.

2\'ie zone: Zone de transition. De zenuwbuisjes zijn nog dunner geworden, sommigen, op den ascilinder na, verdwenen, welke laatste soms kolossaal verdikt is, Dc reticulumhalkjes zijn doorschijnender, minder duidelijk gecontoureerd, op sommige plaatsen door lange, dunne fibrillen vervangen, evenwijdig loopende aan de zenuwbuisjes, welker plaats zij, na hun verdwijnen, hebben ingenomen.

3⁽ic zone; Region centrale. Elk spoor van reticulum is verdwenen; kernen geringer in aantal en kleiner van stuk, zij worden minder goed gekleurd door picrocarmijn, en hggen soms in groepjes tusschen bundels fibrillen. De nog overgebleven asciünders zijn niet hypertropisch. Charcot houdt het persisteeren van den ascilinder voor iets typisch bij de multiple sclerose. De librillenbundels ging hij op lengtedoorsneden na en vond, dat zij zich vertakten, niet gekleurd werden en smaller waren dan de ascilinders, waardoor zij zich van deze onderscheidden. Het zijn geen elastische vezelen, want door azijnzuur worden zij hyalin en zwellen op. Over de genese dezer fibrillen laat hij zich niet beslist uit. Wat nu de verhouding der vaten aangaat /00 vond hij ze in de zone

12

périphórique verdikt van wand. welke bovendien meer kernen bezit dan normaal. In de zone de transition zijn de wanden, speciaal dc adventitia, verdikt »par plusieurs couches de fibrillesquot; en zijn de kernen nog talrijker. In de zone centrale is zelfs het vat vernauwd door de wandverdikking. Vetkorrels. vetkorrelcellen en vetkor-relagglomeraten kon hij alleen in de periphere zone con-stateeren, wanneer namelijk \'t praeparaat niet in chroom-zuur was gehard. Het verdwijnen der zenuwbuizen en het opnemen van het vet in de lympbewegen vergelijkt hij met hetgeen plaats beeft bij het doorsnijden van peri-pbere zenuwen.

Ook de gangliencellen nemen aan het proces deel; zij atrophieeren, hare uitsteeksels verdwijnen, en zij schijnen uit concentrische lagen te zijn samengesteld. terwijl de kleur wat geler wordt, waarom hij den naam Bdégrnóration jaunequot; op deze veranderingen toepaste. Het proces in de neuroglia noemt hij eene ^irritation formatrice.quot;

Vragen wij nu naar zijne beschouwing over het ontstaan. dan geeft hij het antwoord met de volgende woorden: «Incontestablement la multiplication des noyaux et l\'hyperplasie concomitante des fibres réticulées de la névroglie sont le fait initial, fondamental, rantécédent nécessaire; I\'atrjphie degenerative des élémentsnerveus est secundaire, consecutive. L\'hyperplasie des parois vasculaircs ne joue iii iju\'im i\'èle accessoirequot; Duidelijker kan het ;d niet.

13

In de Société de lUuljaie werden in 1809 over de

«—■

sclerose eenige mededeelingen gedaan, en wel door Magnan\'), in de zitting van 7 Aug. AVij vinden daar evenwel weinig vermeld. Hij besclirijlt eenige afwijkingen in den fundus oculi. Van meer belang is het geval van LiorviLLE Behalve talrijke baarden in het ruggemerg in de voor- en zijstrengen, waren ook spinale zenuwen aangedaan. Zijn histologische details komen neer op: vaten die verdikt zijn , met oblonge kernen in hun wand, en soms voorzien van «granulations graisseusesquot;. Bij de vaten zijn weinig zenuwhuizen, het vaatvolumen kan zoowel vergroot als verkleind zijn. In \'t lijne net van bindweefsel in de haarden zijn ascilinders, kernen in zeer groot aantal en amyloïde lichamen. Dat hij zoo uitdrukkelijk het ontbreken van zenuwbuisjes in de buurt der vaten aanstipt, zou iemand in de verzoeking brengen te geloaven, dat hij de vaten als het uitgangspunt beschouwt.

Joffroy ¹) (Société de Biologie) is nog uitvoeriger. De haarden in het ruggemerg waren dikwijls over de geheele transversale afmeting verbreid; vooral het benedenste gedeelte van het merg was getroffen, en aan twee spinale zenuwen zag hij haarden. Deze vloeiden in de medulla langzaam in \'t gezonde weefsel over, door middel van «sclérose trabéculairequot; (verdikking der septa).

¹

) LiüL\'vii.i.k, Gazette médicale de Paris. 1870 n⁰. 19 en quot;iO,

-) Joffroy , Gazette medical»\' de Paris. 1870 n⁰. \'21\'».

Naarmate de sclerose verder vordert, is het moeilijker ascilinders, (welke lang blijven bestaan) te vinden. Ilij gelooft dat een haard zich aan de peripherie vergroot, omdat kleine haarden alleen bestaan uit de sclerose trabéculaire, waardoor grootere omgeven zijn. Van de gangliencellen in de voorste hoornen zegt hij nagenoeg hetzelfde als Charcot.

Van geheel andere meening zijn de latere Fransche schrijvers over dit onderwerp, zooals Dkjérixe \'), welke in 84 beweert: »11 e^t plus que probable, que les scleroses non systématiques de ia moelle épinière relèvent tou\'es de la mème origine vasculairequot;, en Demaxge²), die ook microscopisch den samenhang van het proces met artérioscléruse van de ruggemergsvaten bewijst of meent te kunnen bewijzen. Wij zullen evenwel de gevallen van Demaxge voor \'t oogenblik laten rusten en er later in vergelijking met ons geval, zoowel wat het klinische als liet pathologisch-anatomigt;che gedeelte betreft. op terugkoinen Xog even willen wij wijzen op de onderzoekingen van Iïadixski \') Hij vond de vaten sterk aangedaan, maar laat het primaire of secundaire

\') Okjkrink. Scléiose on plaques ;\'i foime de sclerose I.atéiale amyo-tioptiiqne: «Revue de inédecinc. Mars 1884.

*) l^-,. 1)i:MaN(;i;. Contribution a 1 étude des scleroses médullairesd\'ori-ginc vasculaire. R\'cvue de médecine. ISS\'t Octobre eu 188ri Janvier.

^z) Haiiinski , lii\'cliorchcs sur l\'anatoniie jiutliologique dc la sclerose en plaques, ct étude comparative des diverses variétés de scléroses de la moelle. Archives de pliys. et norm et patli. ISHquot;) nquot;. \'2.

15

van vaat- of neuroglia-aandoening onbeslist. Door de Weigertsche kleuring kon hij constateeren, dat op- en afstijgende degeneratie afhangt van het verwoest worden der ascilinders. De myelinscheeden worden niet door mechanischen druk, maar door een vitaal proces gere-sorbeerd. De uitgetreden witte bljedlichaampjes en de neurogliacellen nemen liet myelin op, terwijl in deze struggle for life de ascilinders blijven bestaan, omdat zij met gangliencellen nog in verband staan, die hen in dezen strijd hoogere macht verleenen: »ayant conserve la connexion avec les cellules nerveuses, d\'oü elles émanent, sont doués d\'une vitalité, qui leur permet de lutter contre Faction de ces cellules.quot; En over de vaten luidt liet: »les parois des vaisseaux sont notablement épaissies, le nombre des noyaux contenus dans ces parois est beaucoup plus considerable qu\'a l\'ótat normal, et la lumière des vaisseaux est tres ré-trécie.quot; De diffuse sclerose of «sclerose en plaquesquot; wordt gekarakteriseerd door de wijze van verdwijnen van liet myelin, het overblijven van talrijke ascilinders, de intensiteit der vaatveranderingen en het dikwijls geheel verdwijnen van het myelin in het centrum van een haard.

Eene waarneming van Frericiis \') behoort bij dit onderwerp eigentlijk niet tehuis, daar zij op een meer dilfuse hersensclerose betrekking heeft.

Rokitan\'skv -) wist voornamelijk mededeelingen te

Frericiis, Uebcr llirnsclerosc. lïaescr\'s Archiv. 1849.

²) Rokiïansky, Lelubuch der path. A nat. ISriO. 3te Auflagc.

doen over do multiple sclerose der hersenen. Bij hem vinden wij ook vermeld, dat de sclerose nu eens in omschreven kleine plekken, dan weer ))im Gesammt-marke gleichi\'örmig, besonders haufig in der Medulla spinalis in ausgebreiteten Strecken einzelner oder aller Strangequot; optreedt. Het weeke stadium onderscheidt hij ais eerste, het harde als laatste. Microscopisch was een vormelooze stof met talrijke kleine glinsterende kernen doorzaaid waar te nemen, hier en daar enkele kern-houdende . heldere cellen. variqueuze zenuwbuisjes, colloïde en amyloïde lichamen en vetkorrel-agglomeraten bevattend. In Vircirow\'s handboek beschrijft Hasse \') het proces ongeveer op dezelfde wijze als Rokitansky; het berust volgens hem op een abnorme ontwikkeling van eene Blndembstanz vooral in de witte stof van het ruggemerg; de grijze blijft gewoonlijk vrij.

Eene serie van gevallen vinden wij vermeld door VALENTrxKR -) over «dieses seltene und in den Hand-biichein der Pathologie und Pathologischen Anatomie noch sehr wentg berücksichtigte Processquot;: hij vond kleine en groote haarden, bestaande uit fijnvezelig bindweefsel. met amorphe. Iial(\'doorzichtige massa gemengd, met kernachtige lichamen en moleculaire korrels bezet. Corpora am vlacea waren niet te vinden. In een ander geval luidt het sect ie verslag: Hardheid van de omgeving der

\'» H.\\gt;h; . K i anklieitrn dei Nor vonsystoius. 185.\'». -i Valentiner, Deutsche Klinik 1855, n⁰. 14—16.

17

hersèhventrikels, haarden in pons en medulla; in weer een ander: Gelijkmatige hardheid der hersenen, zeer atrophisch merg. Hij houdt het proces niet voor ontsteking , maar meent, dat de atrophic van witte hersenen ruggemergstof het gewichtigste moment is. De genetische samenhang van de beginnende exsudatie met de later optredende hardheid is niet bekend; plaatselijke circulatie-stoornissen in de fijnere en fijnste vaatjes moeten echter in het oog worden gehouden. Hij schijnt dus ook uit te willen gaan van de fijnere bloedvaatjes, ofschoon hij zich daarover zeer onder voorbehoud uitlaat.

Leubuscher \') beschrijft eene meer diffuse sclerose van de hersenen, waarbij hij de bindweefselbundels en fibrillen vond uitgaan van groote, onregelmatig gevormde, één of meer kernen bevattende cellen.

Meer van belang voor ons onderwerp is het onderzoek van Rindfleisch ²), welke weder op de vaten de aandacht vestigt. De haarden loopen wigvormig naar binnen , volgens de vertakkingen van een pia-vaatje, welks wanden in eenen chronisch-ontstekingachtigen toestand zijn. Zoowel do capillaren, tusschen welker grenscon-touren ronde cellen liggen, als de grootere vaten, welker adventitia door kern- en cel-ophooping enorm verdikt is, nemen aan liet proces deel. De vaten zijn verwijd door eene »Alterationquot; der media. Deze veran-

\') Leubuscher, Virohow\'s Archiv Bd. XIII. 1858. *) Rindfleisch, Virchow s Archiv Bd. XXVI. 1803.

18

deritigeii zouden worden veroorzaakt door dikwijls we-derkeerende of langaanhoudende hyperaemiën. Aan den rand van eenen haard constateert men eene vermeerdering van neuroglia-korrels; meer naar binnen vindt men chemisch en physisch zich als elastisch verhoudende vezelen tusschen de zenuwbuizen verloopen, welke een »Filzquot; vormen, waarin een groot aantal kernen, éénkernige cellen en kerngroepen liggen, welke laatsten onstaan zija uit de deeling van korrels der neuroglia, die aan hunne lange ingesnoerde gedaante doen zien, dat het deelingsproces nog in gang is. Om deze kerngroepen zamelt zich eene hoeveelheid zeer lijn gekorrelde, het licht zeer zwak brekende stof aan, waardoor onregelmatige cel-achtige plaques ontstaan, die op de veel-kernige elementen uit het beenmerg gelijken. Dus: prae existeerende kernen, door protoplasma-ophooping tut een lichaam vereenigd. dat uitloopers vormt uit de vezelen van de neuroglia. De zenuwvezelen verliezen eerst het merg. dan don ascilinder. Niet door het optrerlen van het bindweefsel geschiedt zulks want llinDFi.Kiscii voegt er uitdrukkelijk bij: »In demMaasse uls die Nervenfasern weniger Raum einnehmen und sich endlich ganz verlieren, tiitl das Bindegewebe mehr h\'.\'ivitr.quot; liet geheel is gedrenkt met een slijrnige vloeistof. welke de kernen en éénkernige cellen bevat en duor IUikitansky EpendipncCiiige Formation werd ge-noemd. (laat het proces verder, dan onstaan producten van rcgresHi\'ve metamorjihose, tunnel ijk vetkorrelhou-

10

dende cellen en amyldide lichamen, (vooral bij de )gt;narbige Verdichtungquot;), welke uit de éénkernige cellen door amy-loid-ontaarding zijn onstaan. Het vet wordt nu geresor-beerd, daardoor ontstaat meer ruimte, de elastische vezelen kunnen zich dan beter samentrekken en oefenen een druk uit op de vloeistof, waardoor deze op hare beurt wordt opgenomen. Men kan onderscheiden 1° vaatveran-dering; 2° atropine der zenuwelementen; 3° metamorphose van het bindweefsel. De verdikking van den vaat-wand heeft vei minderde voeding ten gevolge, waardoor weder atrophic en verval ontstaan en het bindweefsel zich langzaam omvormt.

Eenigzins afwijkend van de vorige schrijvers, wat macroscopische verhoudingen aangaat, schrijft Leydex \'). liet ruggemerg vertoonde uitwendig geen afwijkingen, op doorsnede waren hier en daar haarden, die doorschijnend, geleiachtig van constitutie waren en toch onder het niveau der doorsnede inzonken. In de meeste gevallen constateerde men daarentegen, dat weeke haarden pro-mineeren en harde onder de sneevlakte inzinken. Vaat-veranderingen bestonden uit eene kolossaal verdikte adventitia, die dicht met vettige degeneraties was bezet en veel jonge kernen bevatte, terwijl ook rondom de vaten een toeneming van kernen het duidelijkst was. Het proces zeil\' wordt gedefinieerd als eene »Bindcgewebs-sdiwielequot;. die iu de plaats is gekomen van zenuwweefsel, zonder vermeerdering o!\' wmiindermg van volume. Tal-\') Leyukn. Deutsche Klinik, |St;3 n⁰ l:i.

20

rijke stervormige lichamen, overeenkomende met de bovenvermelde Gélachtige plaques van Hindfleisch worden door Leydex en vox Recklinghausen tot het Ivmphe-stelsel teruggebracht. De uitloopers zouden hol zijn. on de op kernen gelijkende teekeningen aan den rand, de uitdrukking van kanaalopeningen.

Volgens Zenker \') is do bindweefselwoekering het grondproces. welker druk zenuwelementen en capillair-vaten secundair doet degenereeren. «Es kann uns nicht wundernquot;. zegt quot;uij, «wenn audi die Capillaren an dem Krankheitsprocesse theilnemen; dieselben land man in den verhürteten 1\'artiecn meist uur spiirlich vor; dann audi leer oder stellenweis von kleinen Blutextravasaten umgeben, und endlich beobachtete man fettige Degeneration Hirer AVandungenquot;. Slechts zelden zijn aan één cadaver weeke en harde haarden tegelijk te vinden, waarom hij ook meent te mogen aannemen, dat de twee vormen niet genetisch te zamen behooren, daar men dan toch allicht als eerste stadium weeke partijen zou kunnen vinden naast meer harde haarden in een proces van zoo progressievcn aard. In de zijstrengen van het ruggernerg vond hij hier en daar »einzelne concentrische und sparsame braune sternl\'örmige Körperchen, die i\'iginentzidlen iihnelton.quot;¹

Een voorstander van de primaire vaataandoening is DaKiiWiNKKi, -). «Der eiste Anstoss zur Erkrankung

¹

lïAKRW INWM.. Aicliiv •!(•! IlfilkuiKU\'. X. iHii\'.»,

24

scheint von den Gefüssen aus zn gehen, deren Wand in den sclerotiscben Partieen selir stark, aber auch in den Mark-haltigen reclil ausgesprochen verdickt ist. Die Vermehring der Neuroglia scheint immer in der Gegcnd derGefasse zu beginnen ;quot; iets verder scbrijft hij weder, van de meningen sprekende: ))Es ist nicht umvahrscheinlicb. dass diese den Ausgangspunkt der Krkrankung des Murkcs bildeten. möglicherweise durch Vermittelung von Cir-culationsstörungen iu einzelnen seiner Gefassprovinzen.quot; Wat nu in dit geval primus inter pares is. het eerste of het tweede uitgangspunt , durf ik niet te beslissen. Dat hij zoowel in witte als grijze stof talrijke haarden vond, zij hier ter loops nog vermeld.

Terwijl IIirscii \') het voorkomen van talrijke kernen rondom de vaten, zonder meer, de aandacht waardig keurt, uit zich Scuüle-) met beslistheid voor bet eerste optreden in de interstitiën van liet merg. Dat in de vaten sein besonderer activer Wucherungsprocess, von deren Adventitia ausgehend.quot; waar te nemen is, kan hij niet waarnemen. De reticulairc neuroglia-balkjes worden breeder, rijker gekorreld, met lijne vezelen en eene homogene, matglanzende grondstof bezet; secundair verdwijnen zenuwvezelen en gangliencellen; de tusscben-stof vormt celachtige plaques, zooals liiMii r.Eiscn reeds beschreef, en splijt zich later in llbrillen, terwijl de

^l) llmscii , l^Mitsclic Klinik 1S70. nquot;. —38. -) Scniir.i:. Dciil^rli. Nrrinv (m Kün. M -.l . lS7lgt;. VII

22

kernen en de neurogliacellen zich vermeerderen. Het geheel is een )) forma th\'cr Wuchei angsvorgang bestehend in der primiiren Vermehrung der Zwischensnbstanz-elemente und den sëèundüren Schwund der Nerven-fasern und Ganglienkürper . Een jaar later onderzocht hij\') een ander geval van slerose, waarbij het proces in verschillende segmenten zich in verschillende strengen een eind scheen te localiseeren. Bijzonder vermeldenswaardig was hierbij de aandoening der voorste hoornen van de grijze stol in het halsgedeclte, waaruit zich door het opdrukken van het mes eene pulpeuze massa ontlastte. Ook lager waren de voorste hoornen aangedaan, gezwollen en onregelmatig van teekening. Sommige haaiden waren scherp door normaal weefsel begrensd, andere meer dilTuus uitvloeiend. In tegenstelling met het vorige geval vond hij hier de vaatwanden in een toe-stand «grossartigster Wucherungquot;. op sommige plaatsen door ophooping van eene gele massa om de gewoekerde kernen verdikt, welke massa zich in fibrillen splitst. In de oudste haarden zijn de vaten door regressieve metamorphose, tot harde kerniijke »Fibiillenzïigenquot; gedegenereerd. In de meer dilfuus uitvloeiende haarden volgde de aandoening geheel het internerveuze netwerk, dat verbreed was, hypertropische ascilinders bevatte en waarin de verdikte met gegranuleerde kernen dicht bezette vaten verliepen; terwijl in de scherper be-

i) ScIliii.! Dch.IscIh s Arrhiv fm klin. M» »1.. 1871, lid, \\ 11.

23

grensde haarden de normale samenvoeging van het weefsel was verwoest, de buisjes uit elkaar gedrongen en in de haarden zelve meestal geen spoor van een zenuwbun-deldoorsnede aanwezig was. Vooral rondom de vaten was hot weefsel intensief aangedaan. Toch spreekt Schüle het niet uit, dat de vaten de aanleiding zouden geven tot het geheele proces, hetwelk door hem genoemd wordt eerie dMyelitis diffusa parenchymalosa et centralis.

In de beschrijving van Leube \') noch in die van Zenker ¹) kon ik eenige mededeeling vinden omtrent vaat-veranderingen. Beiden vonden microscopisch scherp begrensde haarden, liet omliggende weefsel was geheel normaal, en alleen Leube deelt mede, dat in het weefsel hier en daar wel eens dikkere bundels liepen, welke na azijnzuurbehandeling talrijke ovale kernen bevatten, en die misschien ingesloten vaten waren. Aan zulk eene bevinding hebben wij voor onze quaestie niet veel.

Eenig in haar soort zijn de beweringen van Bucn-wald²). Hij stelt voorop, dat aan de vaten niets is te vinden, dat geen corpora amylacea aanwezig zijn en geen schrompeling is waar te nemen, doch dat het pathologische weefsel alles heeft aangevuld. Het gedegenereerde weefsel bestaat uit een sierlijk netwerk, waarin geene

¹

-) Zknkf.r , Deutschos An lnv fiir klin. Med. 1870. !ld. VUL

²

) r.rcnwAMt. Doutschos Archiv fiir klin. McJ. 1S7quot;2. l»lt;i. N.

24

celwoekering noch vaat.vermeerdeving is te bespeuren. De bersenen zijn het ergste aangedaan en het nigge-merg al minder en minder, hoe meer men afdaalt. Daaruit besluit hij dat het proces altijd in de hersenen begint (waarvoor hij ook klinische bewijzen aanvoert) en zich steeds uitbreidt, naar beneden in intensiteit afnemende. ))Im Rückenmarke zeigen sich allemal, auch in den makroskopisch normal erscheinenden Partieën oft weitgehende Yeranderungen, die in directen Zu-sarnmenhange mit den höher oder tiefer gelegenen Herden stehen. kurz die einzelnen scheinbar isolirten Herde stehen in directer Yerbindung durch mehr oder minder veninderte Zwiscbenstiicke.quot; Dat men den samenhang dikwijls niet vindt. komt doordat het verband dan bestaat uit enkele capillaren die ziek zijn. Vreemd is deze laatste bewering, daar hij boven zegt, dat geen vaat-veranderingen zijn te bespeuren. Anatomisch noemt hij \'t proces een Sclerosis con tinna multiplex.

In denzelfden jaargang van het Archiv beschrijft Er-stein \') een geval, dat in alle opzichten in tegenstelling is met dat van Buchwald. Hier was de medulla wel geschrompeld, het proces beneden in het ruggernerg sterker dan boven; vooral achterstrengen en achterste gedeelten van de zijstrengen aangetast. Op plaatsen van geringe degeneratie zijn de interstitiën verdikt en bevatten sterk uitgezette, met bloedlichaampjes opgevulde

\'t Kn-TMV. H nN i- ~ A i .11 . fiit M ï\' M l I\' \' - \' ^

25

vaten, waaromheen de lymphespleten duidelijk zijn te zien; hierbij hebben de zenuw vezelen nog maar weinig-geleden. Dij \'t verder gaan van het proces ziet men weinig meer dan een fijn gestippelde grondstof met ronde of ovale kernen, waartusschen golvende bindweef-selfibrillen liggen, die zich excentrisch om een vat hebben ontwikkeld.

Ook Otto \') verdedigt de vaattheorie met de volgende woorden: )AVas den path. anat. Vorgang betrifft so be-stiitigt unser Fall, dass es sich dabei umeineformative Reizung in den Wandungen der Geliisse und der Neuroglia , dann um regressive Metamorphose der Neubildung und Atropine der Nervenelemente handelt.quot;

L evd ex -) houdt de vaten niet voor het uitgangspunt. De veranderingen bestaan in verdikking van den wand, sterke infiltratie van de adventitia, die kernrijk is en met vet- en pigmentgranulaties doorzaaid. Midden in den scle-rotischen haard is de vaatziekte het ergste, maar zij is gewoonlijk ook daar, waar geen haarden zijn, waar te nemen. »Dass sie bei alledem nicht als Ausgangspunkt des Processes betrachtet werden kann beweist ihre diffuse Verbreitung sowie der l \'mstand, dass sich die Erkrankungsherde niemals einem bestimmten Uefass-bezirke genau anscbliessen.quot; Ook in periphere zenuwen zag hij de sclerose gepaard met vaatveranderingen.

\') Otto. Dciitschos Anliiv fiii klin. Mnl. 187*2 Hd. \\.

\') I)i. !•-. Ij.vdkn, Klinik d» r RiickcnmiUkskriiiikli(Ml« ii. 1 sTo 1 id. 11.-2.

20

Dc neuroglia is volgens hem het eerst en het meest aangedaan, vandaar dan ook de naam; Chronischeinter-slilieelc Myelitis.

Om de wijze van verbreiding is ook het geval van Engesseu \') voor ons van belang. Hij vond in een zeer verdund en atropisch sclerotisch merg, door karmijnkleuring. rondom het centraal ka naai een dicht weefsel van glanzend roode vezelen, met kleine tusschenruimten van grauwroode kleur. Dit weefsel zond radiaire vertakkingen in de mergstrengen uit, welke een net vormden, dat in de zijstrengen het sterkst was ontwikkeld. De tra-bekels zijn bezet met talrijke roode neurogliakorrels. \\ reemd is zijn uitspraak in de Epicrise. «Die Degeneration steilte sich nlrgends, auch nicht in den im Ganzen hochgradigst ergrillenen Seitenstrangen als eine eigent-lich diffuse oder bandartige heraus, sondern liess dadurch, dass einige Stellen mehr, andere weniger reich an Wu-cherungsproducten waren, überall ihren insularen Cha-rakter erkennen.quot;\' Er was in het ruggemerg geen plaats geheel vrij van pathologische veranderingen. Wanneer hij een proces, dat zich over een geheel orgaan uitstrekt, en op eene plaats meer, op eene andere minder intensief is. tocii een proces van insulaire verbreiding wil noemen, dan blijven er voor hem nog maar weinig dilfuse processen over.

Tegenover deze uitbreiding van binnen naar buiten

\') Encksseh, Di\'iitscli\'c Archiv fiir klin. Med. 1876. Rand XVII.

27

deelde Schultze \') in hetzelfde jaar een geheel ander geval mede. Een patient, oogenschijnlijk met verschijnselen van paralysis agitans in de kliniek opgenomen, sterft kort daarna aan pnenmonie. De autopsie doet een geheel met multiple sclerose overeenkomend beeld te voorschijn komen. Behalve leptomeningitis waren op verschillende plaatsen cirkelronde grauwe haarden te bespeuren, die na harding duidelijker te voorschijn kwamen. In het lendenmerg waren vooral de achter-strengen aangedaan, en was »der gesammte Querschnitt des Markes durch einen Mantel von verfiirbter Substanz eingehïdlt, welche auch zu beiden Seiten der Fissuren diese begiiinzte und welche besouders in der Gegend der Seitenstrange breiter war, und sich weiter centralwarts hinein erstreckte.quot; In de zijstrengen waren haarden om een groot vat gelegen. .Microscopisch zag hij ook daar waar geen haarden waren de wanden der vaten verdikt, zonder adventitia-ruimte. Overal breede neuroglia ophoopingen, zoodat op sommige plaatsen, waar deze uitgingen van den rand van het merg, alleen de naaste omgeving van de grijze stof normaal was. De neuroglia-balken vertoonen het beeld van librillaire degeneratie, bevatten kleine korrelcellen, maar weinig corpp. amylacea. In de vaat-wanden waren zij wel aanwezig. Dooi\' middel vau hae-matoxyline kon hij in de haarden rondom de vaten talrijke kernen waarnemen, doch spaarzamer in liet

Sciiui.Txe, Viivhow\'s Arcliiv ]!d. 08, 1S7G.

28

midden, dan aan de peripheric van een haard. Het persisteeren van aseilinders noemt hij niet constant. Een bijzondere vorm van ovale kernen was alleen in de eigentlijke haarden waar te nemen, niet in het overige merg. Ook Schultze vond een diffuus proces: »es haben sich also die eigentlich sclerosirten Herde auf der Basis einer allgerneinen diffuser) Myelitis interstitialis chronica aufgebaut, so dass man von einer disseminirten Sclerose in dem Sinne, alsob die nicht sclerosirten Partieën sich völlig normal verhielten, nicht sprechen kanquot;.

Een nieuw element bracht Putzar \') bij de quaestie, namelijk het vinden van uitgetreden roode bloedlichaampjes uit de vaten. Hij beschouwt toch de vaten als secundair. de neuroglia als primair aangedaan. Naarmate de degeneratie sterker is. ontwikkelen zich meer vaten, welke onregelmatig, soms variqueus verwijd zijn, hetgeen vooral bij de capillaren in \'t oog valt. De wanden zijn verdikt en in de omgeving van capillaren en kleine vaten zijn roode en witte bloedlichaampjes uitgetreden. De kernen en korrels, welke hij in de verdikte neuroglia-balkjes vond. duiden op prikkelings- en woekeringsverschijnselen. Door den druk, uitgeoefend door deze balkjes, worden zoowei zenuwen als vaten gecoin-piimeerd. «Daraus rosultiren natiirlich mannigfache Cir-culationsstürungen. In Folge dieser mag es dan zu Erweitciting. zu vermelirtcr Transsudation und auch

\') Ai.lii- für klin. Me»i. 1877. IM. XIX.

20

wohl zii Ruptur einzelner feinster Capillaren ge kommen sein. Andererseits ist es wohl auch durch den gesteigerten Druck innerhalb der Gefasse und den fortdauernden Reiz anf dieselben, in Folge des Druckes von aussen. zur Dia-pedese rother und farbloser Blutköi-perchen gekommen.quot;

Wanneer Schultze en Rumi-f \') hunne in 1878 medegedeelde onderzoekingen over het sclerotische weefsel doormiddel van «pepsin verdauungquot; ook hebben uitgebreid tot het nieuwgevormde weefsel bij multiple sclerose, is het mogelijk dat men daardoor resultaten verkrijgt, die voor het vraagpunt van belang zijn. Nu zij het laten bij de bewering, dat men mag aannemen, dat het weefsel zich evenzoo tegenover dit agens zal verhouden, als bij Tabes en Zijstrengsclerose, kan men er geen besluiten uit trekken. Zij vonden het Neurokeratin, dat volgens Ewald en Kühne een bestanddeel is van de neuroglia, in de sclerotische partijen sterk verminderd. Blijkt het nu dat dit weefsel bij de multiple sclerose juist in den omtrek der vaten liet meest is opgelost, dan kan dit ook bijdragen tot het uitmaken der quaestie.

Wij zijn nu genaderd tot het uitgebreide onderzoek van Frommann⁹) Deze vond de vaten van hc ruggemerg meer veranderd dan die van de hersenen, vooral capil-lairen en venen, terwij! de adventitieelelymphescheeden

¹) Sein i, r/.i; und Hi mimquot;, Conn alblaU fin mod. Wissoiisdiaften 1^78.

²) Fuommann, Untcrsui hiingen ül)or die Gewebsvcrandemngen bei dor multiplcn Scleioso. .Icuaer Douksc Inifton 1S78.

30

met witte bloedlichaampjes waren gevuld. Een gedeelte dei capillairen had «geschichtete Wandungen. die da-durch entstanden waren, das schmale Lagen derumge-benden Herdsubstanz sich in mattglanzende, raehr oder weniger homogen aussehende Lamellen umgewandelt batten. und mit der Adventitia resp. Capillarmembran ver-schmolzen waren.quot; Hij meent dat de verandering uit kan gaan van de vaten, maar er volstrekt niet in alle gevallen van uit moet gaan. Gaat de aandoening er van uit, dan volgt toch de vorming van de haard-grondstof ten koste van de glia-netten. De veranderingen in de vaten zelve bestaan in hooidzaak uit vermeerdering der kernen en tusschenvoeging van fijnkorrelige en meer homogene stof in de vaatwanden, welke stot zich tot fdjrillen kan differentieeren. Overigens neemt hij twee factoren aan. die de mikroskopische beelden teweegbrengen: Vooreerst do verschijnselen van de aandoening zelve, en ten tweede die, welke van den druk van reeds gevormde pathologische bestanddeelen afhangen, dus een mechanische oorzaak hebben. Zoowel bij multiple sclerose, meent hij, als bij strengvormige degeneratie zetelt het proces in het bindweefsel en in meerdere of mindere mat.; in de vaten. Eigendommelijk aan de haard sclerose is liet korrelig blijven van groote haarden, de sterke vet ontaarding en de opvallende onregelmatigheid wat betreft de hoeveelheid en de verdeeling van fle int^rstitieeh; vloeistof in di\'grenszone. Hij de multiple sclerose verbreidt zich het proces meer laagsgewijze van

uit den haard, terwijl bij strengdegeneratie een gelijkmatige zwelling van het glianet aanwezig is.

In eene mededeeling in Virchows Arcliiv strijdt IIib-bert \') voor de yaattheorie. Hij zegt: het proces is eene ontsteking, want er is vaatverwijding, er is woekeren van de neuroglia en er is uittreden van witte bloedlichaampjes. Daar nu de haarden dikwijls door eeu verwijd vat zijn doorboord, en de grijze stof, die weinig vaatanastomosen met de witte heeft, niet of nagenoeg niet wordt aangedaan, meent hij reden tc hebben om het essentieele van de zaak in de vaten te zoeken. Tweemaal vond hij in sSchnittseriënquot; een verstopt arterie-lumen, maar het proces ging aldaar niet van den wand uit. Veel meer dacht hij aan eene ontsteking-veroorzakende materie, door den bloedstroom medegevoerd. Ten slotte heet het: «so haben wir es zu thun mit einer heerdweise auftretenden Entzündung, die durch zwar unbekannte, aber sicherlich mit dom Blute herbeigeführte Momente bedingt erscheintquot;.

Nog verder van het oplossen der moeilijkheid geraken wij door Ziegler\'s -) uitspraak, die geneigd is sommige gevallen van multiple sclerose van ruggemerg en hersenen te beschouwen als ontwikkelingsstoornissen, die zich aansluiten aan periëpendymaire woekeringen bijv. Syringomyelic. Ook geeft hij de mogelijkheid toe, dat

\') II. Kir.m.iiT, Virrliow\'s Auhiv X(\' 1882.

\'²/ Zii;(:i.i;n, Lt lirbucli \'llt;\'i quot;quot;d -pf,. path Aiuit .lena 188\\.

het proces zich kan ontwikkelen na multiple ontsteking.

Erb \') bespreekt vaatveranderingen daarbij als eene sclerose der wanden, welke verdikt zijn, met het omgevende weefsel innig verbonden, veel kernen bezitten, en in vetontaarding zich bevinden; ook de lymphescheeden zijn vettig geïnfiltreerd, en daardoor het lumen der vaten kleiner geworden; over een causaal verband spreekt hij niet.

Erb, Krankheiten des Rückenmarks. Leipzig 1878.

HOOFDSTUK II.

Gaan wij thans het geval van Demange \') nader beschouwen, in verband met het ziektebeeld en de uitkomsten der autopsie van de patiente, die alhier op de afdeeling verpleegd werd. Het komt mij het beste voor, de beide historiae morbi naast elkander te doen afdrukken, voor zoover zij betrekking hebben op de rugge-mergs-aandoening, daar zoodoende het gemakkelijkst verkeerde vergelijkingen en gevolgtrekkingen worden vermeden, en de punten van overeenkomst het duidelijkst in het oog springen. Na de uitkomsten van het histolo-gisch onderzoek, door Demange verricht, in het kort te hebben besproken. volgt dan de microscopische bevinding in ons geval. Overigens zij hier ter loops vermeld, dat «sclerosequot; wordt gebruikt om het ziekteproces van het ruggemerg aan te duiden zonder daar mede in

o o o

dit geval eene bepaalde aandoening te willen omschrijven. liet woord sclerose wordt tot nog toe op te zeer heterogene processen toegepast. om ei\' eene bepaalde anat. afwijking onder te kunnen verstaan.

\') E. Demange. Revue de medicine V^mc anuée nquot;. 1. —

34

33

37

0 Maart. Nu en dan hoesten. Dreigende decubitus.

31 Aug. Zeer weinig verandering in den toestand ; nu eens wat pijnlijker, dan wat minder; nu en dan hoesten; morphine wordt slecht verdragen. Van peesrellexen is door de contracturen niets meer waar te nemen.

14 Nov. Onderbeenen blijven sterk opgetrokken en geflecteerd in de kniegewrichten. Spieren zijn atro-pisch en verkort. De gewrichten zijn bij druk niet pijnlijk en kraken niet bij beweging. Zeer geringe bewegelijkheid. De armen kunnen slechts met moeite worden geëx-tendeerd.

19 .lan. \'8-i. 1\'ijn in de hiel. Na morphine-injectie volgt \'2 dagen lang braken.

Maart. Dikwijls crises bronchi-tiques, temperatuur verhoogd.

12 Juli. Psychische toestand gaat merkbaar achteruit. Furunkel op de bil. Oedem van den handrug.

12 Oct. Weinig veranderd. Crises gastriques.

1\'2 Dec. Moeilijkheden bij hetslik-ken, dunne frequente alvus, geel en grasgroen braken ; patiënte is dof en slaperig.

quot;14 Dec. \'s Middags geeft pat. een gil: de oogen staan wijd open, tong hangt ver uit den mond naar links ; bewusteloosheid ; urine loopt steeds af: zij verslikt zieli voortduivml, na-

dat zij wat is bijgekomen. Rechtermondhoek staat hooger, linker na-solabiaal-plooi lager en is minder duidelijk uitgedrukt dan rechts. Pupillen verschillen niet, spieren schijnen wat slapper. Onder toenemend coma treedt 10 December exitus lethalis in.

Autopsie.

De vier extremiteiten zijn in sterke flexie, in dier voege, dat aan den rechterarm de phalangen der vingers in matige, daarentegen de metacarpo-phalangeaal gewrichten in sterke llexie staan; duim tegen de vingers aangesloten, het laatste lid steekt aan de radiaalzijde der hand uit, staat in extensie; het eerste in flexie: hand iii sterke flexie en abductie. Elboog in matige flexie, zelfs met kracht is geen totale extensie mogelijk. Rechter schoudergewricht crepiteert; humerus naar binnen geroteerd. Linkerarm vertoont hetzelfde als de rechter, alleen is de duim tegen de volair-vlakte der vingers aangedrukt; el-boog sterk geflecteerd, doch laat zich strekken. Rechterbeen vertoont aan de teenen niets opmerkelijks. In het gewricht is de voet wat dorsaalwaarts gebogen : knie zoo sterk geflecteerd, dat kuit en dij elkaar bijna aanraken; bovenbeen vormt met den tronk een rechten hoek. Linkerbeen aan teenen en voet niets abnorms, knie en ln-up i

30

schijnt iets dunner dan normaal, | antérieure de la région dorsale. La

40

Bij hot microscopisch onderzoek vond Demange in het cervicaalgcdeelte diiïuse plekken van wat liij noemt periarterieelc sclerose, waarvan er zich een hevond in het beloop der pyrarnidenstreng van (Vne zijde, en de anderen gevormd werden door twee sclerotische banen in de grensstreek der Gollsche en IJurdachsche strengen. BovfridiirTi (■•■no difliisi: sclointiscbi\' plek in bel bovenste

borst gedeelte. De sclerose is gekarakteriseerd door eene zeer duidelijke verdikking van de neuroglia, die evenwel nog niet heeft gevoerd tot verdwijnen van myelin; tusschen het sclerotische en liet normale zenuwweefsel liggen talrijke vaten die veranderingen als bij endo-en periarteritis vertoonen. Behalve de plekken in de pyrami-denstreng van het bovenste ruggedeelte, en in de Gollsche strengen van het onderste ruggedeelte zijn de witte strengen normaal. In de grijze stof vond hij alleen in het cervicaalgedeelte een péri-ependymaire sclerose; overigens sterk gepigmenteerde gangliencellen, normaal in aantal, soms wat klein van stuk, maar allen met eene duidelijke kern en een goed waar te nemen kernlichaampje.

Wat de vaten aangaat, zoo vallen de arteriën meer in het oog dan in een normaal merg. Het endotheel is bij de meesten in woekering en vooral de wand is verdikt : er is tegelijk endo- en periarteritis. Ook de meningeaalvaten deelen in dit proces. Langs de vaten bevinden zich talrijke amyloide lichamen, terwijl het vaatlumen normaal of verwijd is. In de grijze stof waren dikwijls om de vaten kleine ringvormige hae-morrhagische haarden, kenbaar aan meer of minder veranderde roode bloedlichaampjes welke in de lymphe-scheede van het vat liggen. Twijfelachtig was het bestaan van een miliair aneurysma. Dus:

1quot; sclerotische plekken in gering aantal. 2quot; algemeene endoperiarleritis, waardoor de vaten ro-zenkransvormig worden uitgezet.

3*

42

3° talrijke perivasculaire haemorrhagische haarden voornamelijk in de grijze stof.

De sclerotische haarden gingen van de vaten uit, en mot het oog op zijn vroegere waarnemingen besluit hij dat vaatveranderingen multiple sclerose kunnen veroorzaken.

In ons geval vertoonde het ruggemerg, dat tien uren na den dood uit het lichaam was genomen, na behoorlijke harding makroskopisch geene veranderingen. Verkleuringen . zooals die in een sclerotisch ruggemerg duidelijk door chroomzuur of chroomzouten worden aan het licht gebracht, zijn hier niet waar te nemen, ook niet op versche doorsneden. De lengte van het geharde merg bedraagt, van de plaats waar het in de schedelholte bij wegname der hersenen werd afgesneden, tot aan den cous terminalis 36 c.ï\\i. Teneinde een ge-noegzaam aantal plaatsen van het merg te onderzoeken, en altijd georiënteerd te zijn over de plaats, waaraan eene coupe is ontnomen, worden in de dura mater van het ruggemerg op afstanden van 3 c.M. draadjes vastgehecht. Daardoor verkrijgt men 12 afdeelingen en kan op elk dezer gemerkte plaatsen oen stel coupes maken. Ter kleuring van de kernen gebruikte ik haematoxyline bereid volgens het voorschrift van Füiedlaendkr \'), daarentegen werd voor liet overige weefsel eene slappe picro-carmijnoplossing aangewend, in welke laatstede coupe

\') Mi-roscopixclii- Tochnik. IWIhi, 1884.

43

24 uren bleef liggen. Andere praeparaten werden volgens Weigert met haematoxyline behandeld, en in ferricyan-kaliumboraxoplossing ontkleurd. De onlangs door An.m-kiewicz ^medegedeelde saffranine-methode heb ik op zijne wijze en met kleine wijzigingen zonder bruikbare resultaten toegepast. Misschien dat de schuld ligt aan anders samengestelde saffranine, of aan eene andere wijze van harden van het ruggemerg. Cochenille-aluin. bereid

OO O

zooals Feiedlaender het aangeeft, gaf somtijds zeer goede beelden; andere malen trad alleen de kernkleuring duidelijk te voorschijn; dan kleurde ik de ascylinders nog eens met picrocarmijn. waardoor men eveneens fraaie praeparaten kan verkrijgen, ofschoon de kernkleuring niet zeer duidelijk afsteekt. Beter is eene kleuring met anilinekleurstoffen, on eene onttrekking van de overtollige

O o

kleurstof door middel van alcohol: maar het herhaalde manipuleeren met de coupes bij deze methode beschadigt haar licht. Ook molybdeenzure ammoniak en kernkleuring met Bismarckbruin paste ik toe. liet interstitieele weefsel wordt evenals de ascylinders fraai blauw en do kernen steken als bruine lichamen zeer goed af; maar de vloeistof is sterk zuur en doet het bindweefsel zwellen, terwijl do blauwe kleur ook in Damarhars langzamerhand zeegroen wordt en eindelijk verdwijnt. Dat bij verschillende rngge-mergen (s. v. v.) de kleuring niet altijd even goed gelukt, is misschien aan een te groot chroomzouten gehalte te wijten.

■) ADAMkikwicz, I.

misschien ook aan liet te laat wegnemen van het merg uit het lichaam. Hoe verscher het merg is. hoe beter het gekleurd wordt, üe fraaist gekleurde praeparaten kreeg ik van een ander merg, dat een of twee uur na den dood was verwijderd: ook liet dit merg zich het beste snijden en vertoonde een zeer duidelijk centraalkanaal. terwijl bij andere ruggemergen gewoonlijk van het centraalkanaal niets te zien was dan eene ophooping van kernen op de plaats, waar het moest gelegen zijn.

Op verschillende wijzen trachtte ik het ruggemerg wat betere consistentie te geven, bijv. door het met paraffine te doortrekken of met celloïdine te impreg-neeren. Ten einde het stukje merg met paraffine te doortrekken. wordt het uit absoluten alcohol in terpentijn gebracht en blijft in deze vloeistof, totdat het er geheel mede is géimbibeerd Dan wordt het in paraffine gelegd, die maar even het smeltpunt mag bereikt hebben; ongeveer 24 uren later is het goed doortrokken. Men kan dan in een vorm het geïmpregneerde stukje in paraffine insluiten, waardoor men een zeer goed snijdbaar praepa-raat verkrijgt. Ik paste deze methode toe om mij van het intact zijn der buitenste lagen van het ruggemerg te overtuigen, welke bij op de gewone wijze vervaardigde coupes licht afbrokkelden. Met celldidine kreeg ik minder goede resultaten; daar beide methoden omslachtig zijn en toch altijd nog meer tot valsche beelden aanleiding kunnen geven, dan de meer eenvoudige weg, om het geharde niftrg tusschen twee stukjes amyloid-

45

lever te snijden, paste ik in den regel deze laatste wijze van bewerking toe.

De verbreiding van het proces in het ruggemerg was op de verschillende plaatsen als volgt;

D. I \') Twee sclerotische strepen in de Goll\'sche strengen , niet geheel tegen den sulcus posterior aan; een gedeelte vrij normaal weefsel ligt aan weerszijden van de mediaanlijn. De strepen vloeien zacht uit naar de beide achterhüornen toe; de Burdach\'sche strengen zijn weinig veranderd; in de zijstrengen is een netwerk van verdikte neurogliabalkjes, als het ware uitgaande van de grijze stof, het sterkst in het achterste gedeelte.

D. II. Met het bloote oog kan men reeds duidelijk aan het gekleurde praeparaat zien, dat de Goll\'sche strengen intensief zijn aangedaan. Vlak aan den sulcus begint de sclerose; naar binnen loopen de Goll\'sche strengen wigvormig in een minder sterk aangetast weefsel uit; bij sterkere vergrooting blijkt de grens tusschen het intensief getroffen weefsel, en het overige, dat meer diffuus sclerotisch is, vrij scherp te zijn. Aan de eene zijde breidt zich het proces meer naar de grijze achterhoorn uit dan aan de andere. Op sommige plaatsen bevinden zich in de Burdach\'sche strengen haardjes, waarvan met

\') Aanin. D. I is uit het bovenste geJeelte van het halsmerg genomen. D. II en IJ. Ill uit de hahjianzwelling. I). IV tot «\'ii met D. IX behooivn tot lui «loi saalmeig; U\'rwijl I). \\ tot I). \\I1 de lendrnaan-^wclling vooisU\'lk\'ii. 7.w Plaat.

40

hot bloote oog niets is te zien. De zijstrengen zijn in groote uitgestrektheid getroffen, terwijl ook tegenover de voorste hoornen, ter weerszijden een intensiever aangedaan plekje in de witte stof zich bevindt.

D. II. Talrijke vaatdoorsneden zijn in de achterstrengen te zien. Deze laatsten zijn overigens slechts weinig veranderd. Van een scherp begrensde aandoening der Goll\'sche strengen is hier geen sprake, het intensiefste is op eene zijde de streek getroffen, waar Goll\'sche en Burdach\'sche streng aan elkaar grenzen; aan de andere zijde is nog eene streep in de Goll\'sche streng. Ook in de zijstrengen is hot proces veel minder hevig.

D. IV. In de achterstrengen drie sclerotische strepen , twee vrij symmetrisch in het midden der Goll\'sche strengen, eene in de Burdach\'sche streng van eene zijde. Het overige gedeelte van het merg is minder aangedaan.

I). V. Goll\'sche strengen weder erger getroffen, ofschoon niet zoo duidelijk tot dit gebied begrensd als in D. II. In de zijstrengen zijn enkele haardvormige exacerhaties van het overigens diffuse proces waar te nemen.

1). VI. Goll\'sche strengen sterk getroffen, aan de ééne zijde scherp begrensd, aan de andere diffuus uitloopende.

I). VII. I quot;.en haard in de zijstrengen aan eene zijde. Slechts een klein gedeelte der Goll\'sche strengen, ongeveer het midden in lengte en breedte, is wat duidelijker sclerotisch dan het overige.

I). \\lil. Alleen de Goll\'sche strengen zijn getroffen.

47

vooral aan de eene zijde, waar ook het proces diffuus uitvloeit naai- de achterste hoorn.

D. IX. Weinig verschillende met de voorgaande doorsnede. Alleen is de graad van sclerose op de aangeduide plaats wat geringer.

T). X. Symmetrische aandoening van de Goll\'sche strengen. behalve het gedeelte dat aan den buitenomtrek van het merg grenst.

D. XI. Alleen vlak bij de grauwe cornmissuur zijn de Goll\'sche strengen sterker getroffen dan de rest.

ü. XII. De uitgestrektheid, waarin de Goll\'sche strengen zijn getroffen, is weer wat grooter. maar er blijft ter weerszijden, en naar voren en achteren nog een gedeelte vrij gezond weefsel over.

Bij de bovenstaande opsomming van veranderingen is alleen gelet op die plaatsen, welke een meer haardvor-mige aandoening vertoonen. Het geheele ruggemerg is diffuus ziek. Overal is tusschen de doorsneden der zenuwbuisjes een meer dan normale hoeveelheid gekorrelde interstitieele stof te zien, welke op de aangegeven plaatsen alleen in die mate toeneemt , dat men aldaar van een meer haardvormig optreden mag spreken. Op de minder aangedane plaatsen kan men bet proces in zijn begin waarnemen. (Fig 1.) Het bestaat in hoofdzaak uit een toename in aantal en volumen van de zoogenaamde spincellen. Deze vertoonen een gekorrelden inhoud ; waar een kern te zien is. is deze ovaal. zonder

48

insnoering, de uitloopers zijn zeer duidelijk te zien, verdikt en gekorreld. Waar het proces nog zeer in het begin is, worden groepen van zenuwbuisjes ingesloten door deze vergrootte spincellen, en is het moeilijk de juiste grens tusschen normaal en pathologisch weefsel te bepalen: trouwens dit is meestal bij pathologische weefsel veranderingen het geval; er zijn slechts geleidelijke overgangen. Iets dichter bij de meer haardvormige localisatie van het proces ziet men een nog grooter aantal spincellen of haar derivaten, dichter bij elkaar; daardoor worden het aantal zonnebeeldjes, dat dooreen groep omsloten wordt, kleiner, en hoe intensiever het proces op eene plaats is, des te kleiner is dat aantal, totdat ten slotte elke zenuwbuis door spincellen of hare verdikte uitloopers van de oorspronkelijk daaraangren-zende is afgescheiden. Op de intensiefst aangedane plaatsen (Fig. II.) kon ik geene andere structuur in het weefsel ontdekken, dan eene fijn gekorrelde, sterk gekleurde massa, die onregelmatig tusschen de zenuwbuisjes zich verdringt en waarin de contouren der spincellen zijn verdwenen. Het maakt op mij den indruk alsof geen zenuwbuizen waren vernietigd; op zeer weinig plaatsen toch kon ik met zekerheid zeggen, dat de doorsnede van enkele zenuw-buisjes was verminderd, maar zulke uitspraken zijn gemakkelijker te doen dan te bewijzen. Het normale volumen van zenuwbuisjes is op verschillende plaatsen in dezelfde doorsnede zeer verschillend; bovendien kan het ten deele bedekt zijn door die gekorrelde massa den

49

indruk maken, alsof de doorsnede kleiner is, terwijl ook de ongelijkmatige consistentie van het sclerotische weefsel met de teedere zenuwbuisjes er in, bij het snijden tot verandering in vorm en misschien ook in inhoud van eene zenuwbuisdoorsnede aanleiding kan geven.

Het aantal kernen was zeker niet sterk vermeerderd; op geen enkele plaats kon het wedijveren met dat van de grijze stof, iets wat men zeer goed tot vergelijking kan bezigen. Ook in de haardvormige uitbreiding en in het meer diffuus getroffen gedeelte van het merg was geen merkbaar verschil in het aantal kernen waar te nemen. Dat speciaal om de vaten en in den vaat-wand het aantal kernen vermeerderd zou zijn, is mij bij het groot getal praeparaten, dat ik onderzocht, nooit gebleken. Corpora amylacea waren aanwezig (Fig. 2.), vooral in het lendengedeelte; zij liggen zonder regelmaat in de doorsnede verspreid; groot was hun aantal nergens. Geïsoleerde ascilinders zijn evenmin met zekerheid gevonden.

De grijze stof schijnt overal normaal te zijn. De gan-gliëncellen in de voorste en achterste hoorns, en in de Clarke\'sche celzuilen zijn donker gekleurd, op sommige plaatsen wat geel door korrelig pigment, allen met talrijke goed waarneembare uitloopers en duidelijke kern met kernlichaampje.

Het centraalkanaal is niet als kanaal te zien. De plaats, waar liet gelegen moet zijn, bestaat uit eene ver-

4

50

zameling grove roode gegranuleerde korrels en een groot aantal kleine ronde kernen, een beeld, dat men bij het ruggemerg van oude personen, vooral wanneer de sectie lang na den dood geschiedt, steeds vindt. De commissuren-vezelen vóór en achter het centraalkanaal zijn duidelijk door de Weigertsche haematoxyline-kleu-ring te zien. bij goed gelukte praeparaten ook door de slappe picrocarmijn-kleuring.

Ook in de voorste hoornen ziet men talrijke zenuw-vezelen onregelmatig verloopen. In de verdeeling der substantia gelatlnosa Rolandi zijn geen abnormiteiten te zien.

Wat de vaten aangaat. zoo is reeds vermeld pag. 40 dat op sommige plaatsen in de achterstreng de vaat-doorsneden zeer duidelijk waren te zien. Het lumen is normaal, niet door cel woekeringen der intima verstopt; bij de capillaren en de kleine vaatjes ziet men de twee contouren, tusschen welke hier en daar eene langwerpige kern ligt, zeer goed, alleen is er veel meer gekorrelde stof om de vaatdoorsnede te zien, dan bij normale verhoudingen. Dat het aantal kernen in en om de vaten normaal was, is reeds vermeld. Rondom de vaten was dikwijls een groot aantal door zeer weinig tusschenstof van elkander gescheiden zenuwbuis-doorsneden te zien. terwijl op een afstand van het vat het proces vrij sterk was uitgedrukt. Ik kon geen bepaalde van de vaten of van den vaatwand uitgaande veranderingen ontdekken. Het aantal corpora amylacea was in de nabijheid der

51

vaten niet grooter dan op andere plaatsen. Nergens zijn nitgetredene roode bloedlichaampjes oi\' miliaire aneu-rysmata der vaten te ontdekken, zooals Demange in zijn geval beschreef.

Ik meen, dat in dit geval het ziekteproces in de neuroglia zetelt en niet van de vaten uitgaat. Daarvoor pleit 1°. dat jnist die plaatsen het sterkst zijn getroffen, welke normaal het meeste bindweefsel bevatten, namelijk de zijstrengen en de Goll\'sche strengen. Deze laatsten toch kan men in bijna elk normaal ruggemerg ma-kroskopisch aan een sterker roode kleur onderscheiden, terwijl in de zijstrengen van de processus reticulares dikke vertakte bindweefselbundels naar den buitenomtrek van het merg verloopen. 2°. het diffuse optreden en het over groote uitgestrektheid in dezelfde intensiteit aangedaan zijn; door het geheele merg wordt een vermeerde)ing van tusschenstof gevonden, welke niet altijd geleiilelijk van de haardvormige plaatsen uitgaat. 3°. zou men, over de diffuse aandoening heenstappende, eene praedilectie moeten aannemen voor de vaten van de achterstrengen; want hoe is het anders mogelijk, dat op alle doorsneden de achterstrengen ziek zijn. Voor die praedilectie bestaat geen enkele grond. Wanneer één vaatslam langs het ruggemerg verliep, welke aan de verschillende segmenten takken geeft, die de Goll\'sche strengen voorzien, zou hiervoor aanleiding bestaan, doch dit is niet zoo.

Volgens Adamkiewicz \') zijn de vaatverhoudingen deze. Rondom liet ruggernergs-segment loopt eene vasocorona, welke overal kleinere en grootere takjes afgeeft aan de witte stof, van welke sommigen tot in de grijze stof verloopen. Door den voorsten sulcus dringt de arteria sulci in de grijze stof; deze ontspringt niet uit de vasocorona. maar uit de arteria spinalis anterior, en verzorgt voornamelijk de grijze stof. Van de vasocorona uit loopen overal kleinere en grootere arteriën straalvormig in het ruggemerg. waarvan vooral te noemen zijn: de arteria lissurae. welke in de fissura posterior ligt, de art. interfunicularis, welke tusschen GoU\'sche en Bur-dachsche strengen verloopt, en twee takjes welke den achterhoorn verzorgen. In ons geval zouden dus voornamelijk de art. lissurae en interfuniculares moeten getroffen zijn; ik kan mij niet verklaren, dat juist het gebied dezer vaten (hun aantal bedraagt in het geheele ruggemerg volgens Adajikiewicz\'s schatting, ter weerszijden 2G0) in alle segmenten zou zijn aangedaan; evenmin kan ik dit gelooven van een systeemaandoening als Tabes, welke Aiiamkiewicz in sommige gevallen van

O ~

de vaten wil laten uitgaan. Wat de capillaren aangaat cu kleinere vaatjes, zij staan met het proces ook wel in geen causaal verband; vanwaar anders het vrij blijven der grijze stof die zoo buitengemeen rijk is aan capilla-

¹ • \\igt;.\\mkikwh/. I»;-\' Hintp-IVi^r des iiiciisrliliclien Riickenmiukcs. SiI/um_-1mi . K;m A r;nl. .1. \\V i liaftcii ! SS\'i lltl. I.X.WIV.

53

ren, want Demange laat ook dc capillaren aan de vaatziekte deelnemen. Of moet het vooral getrolïen zijn van witte ruggemergsstof in alle gevallen juist aan eene betrekkelijke armoede aan capillaren worden toegeschreven ? Bovendien wordt de grijze stof verzorgd door een stelsel van vaatjes uit één langs het ruggemerg verloopenden stam, de art. spinalis anterior, en zou dus eene stoornis in dit vat zich juist op de grijze stof in toto kunnen doen gevoelen, iets wat nooit plaats heeft. Ook de symmetrische ligging der aangetaste plekken is een bewijs tegen de vaattheorie.

Demange zegt ook in zijn eerste geval, dat vooral de Goll\'sche strengen en de zijstrengen zijn aangedaan; ik geloof niet dat dit toevallig is, maar wel degelijk er voor pleit, dat de neuroglia het weefsel is, waarin de ziekte zich het eerste localiseert, en dat niet de vaten, welke hier niet talrijker, of in andere verhoudingen verloopen, de oorzaak zijn. De beelden van Demange, eene stervormige uitbreiding om een enkel vat, kan men in geringe mate ook in een normaal ruggemerg te zien krijgen, maar nog gemakkelijker in een pathologisch waar de neuroglia-stof vermeerderd is. Het spreekt immers van zelf, dat daar waar liet bindweefsel ziek en vermeerderd is, dit het duidelijkste in het oog zal vallen waar normaal het meeste bindweefsel is, en dit is rondom de vaten meer voorhanden dan tusschen de zenuwbuizen. Bij een normaal vat in een normaal ruggemerg kan men rondom het vat ook eene geringe hoeveelheid gekorrelde

54

stof waarnemen welke tusschen de zenuwbuizen indringt. Is het vat scheef getroffen, of gaat iets beneden of boven het vlak van doorsnede een zijtakje af, dan kan het op ééne zijde den indruk maken, alsof eene of andere aandoening van het vat uitgaat. Verder wijst in mijn geval het microscopische beeld de primaire vaataandoening met beslistheid terug. De weinig veranderde vaten; het op sommige plaatsen over eene groote uitgestrektheid gelijkmatig uitgebreide proces; het behouden zijn van groepen dicht tegen elkaar liggende zenuwbuisjes vlak naast het vat, terwijl zij iets verder meer geïsoleerd tusschen de verdikte neuroglia liggen, doen niet denken aan een van de vaten uitgaand proces (Fig. 3). Men kan hier tegen aanvoeren. dat bij de sterkst aangedane plaatsen, het vat waarvan het proces zou uitgaan onder of boven de sneevlakte lag, en daarom niet te zien was, dat het proces werkelijk er van uitging, maar dan zou men toch bij het nauwe verband dat tusschen de vaten bestaat andere beelden moeten zien rondom de wel in de snee-vlakte liggende vaatdoorsneden, en bovendien zou ik bij het groot aantal coupes dat ik onderzocht, toch allicht één beeld hebben moeten vinden, waarbij het recht duidelijk was, dat een vat in het midden van een in intensiteit afnemenden haard lag, en dat is niet het geval geweest.

Wat nu aangaat de diagnose van het proces, zoo is er dunkt mij geen twijfel, dat dit eene sclerose is, die men onder den naam multiple sclerose kan rangschikken. Het diffuse van het proces strijdt hiertegen in \'t ge-

heel niet. Men is gewoon den naam multiple sclerose ook te geven, wanneer enkele plaatsen sterk, de overige zwak zijn aangedaan. Sommige schrijvers meenen, dat in elk geval van multiple sclerose een diffuus proces aanwezig is: andere gelooven dat eene haardvormige sclerose kan bestaan, waarbij het overige van het ruggemergabsohmt normaal is. Ons proces behoort dan tot de eerste soort.

Dat hier geene opstijgende degeneratie der Goll\'sche strengen aanwezig is, blijkt nit hot microscopische beeld, waarbij zoovele zenuwbuizen, misschien alle zijn behouden; verder uit het niet scherp begrensd zijn der aandoening tot de Goll\'sche strengen in alle coupes en ten slotte uit het niet vinden van eene oorzaak, welke tot degeneratie aanleiding heeft kunnen geven. ofschoon dit laatste bewijs niet zwaar mag wegen, omdat er nog wel stukjes van het ruggemerg niet zijn onderzocht, waarin zicli zulk eene oorzaak kan gelocaliseerd hebben.

Met Tabes, welke in het halsmerg al vroeg op de Goll\'sche strengen overgaat, heeft het proces zeer weinig overeenkomst. Er zijn nagenoeg geen zenuwbuizen verwoest en het pathologische weefsel bestaat niet uit «lockerem areolarem Gewebe, dessen Maschen wahrend des Lebens mit Fliissigkeit, nach der Farbung rnit den betreffenden Fiirbstofi\'en ausgefüllt sindquot; (Althaus). Het behouden zijn der zenuwbuizen pleit ook tegen eene late-raalsclerose of liever tegen eene gecombineerde systeem-sclerose, (wanneer die mocht bestaan, wat nog twijfelachtig is).

56

In tegenstelling met Demange waren hier geen uitgetreden roode bloedlichaampjes te vinden. Dit is evenwel geen fondamenteel verschil, daar sommige schrijvers het bij multiple sclerose hebben waargenomen, zooals bijv. Putzar. anderen er in \'t geheel geen melding van maken; het schijnt niet dikwijls bij het onderhavige proces voor te komen.

Eene tweede vraag is. of Demange genoeg bewijzen heeft voor zijne theorie, dat de aandoening in zijn gevallen van de vaten uitgaat. Laat ons zien waarop hij zijne meening baseert.

1°. Algemeen atheroom der vaten.

2^Ü. Het microscopische beeld: »clle alfecte la forme étoilée et au centre de la tache commencante on recon-nait un vaisseau artériel altéré. De ce vaisseau comme centre, la sclerose envahit les espaces conjonctifs ou travées de névroglie qui réunissent les tubes environ-nants.

3°. De vaatveranderingen in het merg, waarbij grooto, middelmatige en kleine vaten evenzeer zijn aangedaan, »atteints de périarb\'rite scléreuse et d\'endartérite, et cette lésion vasculaire existe dans les points sclerosesscKtemenf.quot;

Deze bewijzen zijn mijns inziens niet voldoende om de conclusies aan het einde van de verhandeling waarschijnlijk te maken; zij waren:

Iquot; Qu\'il faut admettre une classe de myólites inter-stitielles d\'origine vasculaire.

57

2° Que ces myélites reconnaissent pour lésion initiale Fendopériartéiite scléreuse des vaisseaux de la moelle.

3° Que la dissémination des lésions vasculaires en-trame la dissémination et la dilVusion de la lésion de la moelle, d\'ou il suit qu\'on observe des myélites non sy-stématiques, mais diffuses.

4° is van klinischen aard.

5° Que ces myélites peuvent, soit reconnaitre pour cause la syphilis, soit se développer primitivement sur la moelle, soit enfin ètre dues a Ia manifestation sur l\'axe spinal d\'une artériosclérose genéralisée, ainsi que notre observation semble le démontrèr.

Als verschillende vormen van sclerosen, die hij meent te kunnen afleiden van de vaten, noemt hij:

1° La sclérose en plaques disséminées.

2® Certaines scléroses interstitielles diffuses, les unes syphilitiques, les autres liées a rathérome généralisé.

Jn zijn 2c geval vond hij: 1° endopériartérite géne-ralisée; 2° de nombreux foyers hémorrhagiques anciens. disséminés dans toute l\'étendue de la moelle, uni-quement dans la substance grise. De meningeaalvaten nemen aan het proces deel: «Athérome generalise¹\' van aorta en andere vaten.

In het 3e geval trof hem ook de verwijding der vaten op sommige plaatsen, waardoor zij eene rozenkransvor-mige gedaante verkrijgen. Het slot is:

De cette étude et de la précédente nous concluons:

Que les vaisseaux de la moelle peuvent ètre atteints

58

de périartérite scléreuse liée a l\'athérome gónéralisé.

Que cette lésion peut determiner des taches de sclé-rose diffuse d\'origine vasculaire dans la moelle;

Qu\'elle peut être l\'origine de foyers miliaires hémorr-hagiques dans la moelle, par im processus tout a fait analogue aux hémorrhagies miliaires de l\'encephale;

Qu\' enfin ces lésions disséminées peuvent produire un tableau clinique, qui rappelle celui de la sclerose fasci-culée des cordons latéraux; zooals ook in ons geval.

Wat nu de gronden voor deze uitspraken aangaat, zoo vindt men een algemeen atheroom bij cadavers van oude lieden veel te dikwijls zonder complicatorische rugge-mergsveranderingen, om liet als bewijs te gebruiken. Dat wanneer alle vaten ziek zijn, ook die van het rugge-merg en hersenen mede lijden, is viij natuurlijk, maar om veranderingen van vaten in het ruggemerg, wanneer sclerotische processen in het merg zelve aanwezig zijn, als oorzakelijk voor deze laatsten te beschouwen, daar behoort nog wat bij te komen, en dat missen wij. Hij zegt namelijk 3° «cette lésion vasculaire existe dans les points scleroses seulemenV Op andere plaatsen waren de vaten normaal. Het eerste stadium, waar de vaat-verandering nog niet gevoerd had tot consecutive rugge-mergsveranderingen, heeft hij dus niet kunnen vinden.

De 2_Ü grond, het microscopische beeld, is zeer zwak. \\\\ ij merkten boven \') reeds aan , dat men in vele normale

\') Pa?. 53.

ruggemergen rondom tie vaten eene gekorrelde massa

OO O \'

7,iet, welke tusschen de zenuwbuisjes indringt. Het is mij niet mogen gelukken, uit te maken, of die stof bij cadavers van oude lieden in grootere mate voorhanden is dan bij die van jonge, en of er ook bij sterk atheromateus-ontaarde vaten, in bet ruggemerg eene grootere hoeveelheid van die stof aanwezig is, maar ik acht dat allezins waarschijnlijk. Daar men nooit weten, kan, of men een vat juist dwars doorgesneden heeft, is men aan veel vergissingen blootgesteld. Zoo spreekt bijv. Üe.maxge van twee vaten die dicht bij elkaar liggen, en waarvan de stervormige uitloopers in elkander overgaan. Wie zegt ons dat hier niet gedeeltelijk aan weerszijden de eenigzins verdikte adventitia is getroffen, of er boven of onder de coupe een takje afgaat , welks adventitia doorsneden is? Bovendien is reeds gezegd, dat wanneer het proces in het bindweefsel zetelt en dit vrij diffuus treft, dan ook het bindweefsel om de vaten zal getroffen zijn, en het normaal hier voorhandene wat vermeerderd zal wezen.

Verder pleit tegen hem de verdeeling van de aandoening. Hij zegt van de plekken: «D\'une fagon générale elles partent des limites de la substance grise, surtout au niveau des cornes antérieures, envahissant la substance blanche dans une étendue trés variable et vont en quelque sorte en s\'éteignant vers la póriphérie de la moelle, n\'atteignant que rarement les condns de la pie-mère.quot; Wij weten dat de ruggemergsvaten juist uit de pia mater ontspringen en radiair naar de grijze stof

60

verloopen, terwijl de grijze stof van uit den sulcus anterior voorzien wordt niet arteriën, welke slechts weinig communicatie met die van de witte stol\' hebben. .Men zou dan moeten aannemen dat voornamelijk de capillaren en niet de arterien tot het proces aanleiding geven. maar dan verliest de «coincidence de l\'atherome généraliséquot; al het gewichtige dat Demaxge haar toekent.

Ook is het mij niet duidelijk hoe Demange het grootere aantal vaten wil verklaren. waardoor hij bij vergelijking met een normaal merg zoo getrolTen was. De sclerose en het atheroom van arteriën toch voert tot vernauwing en eindelijk tot sluiting van het vat, of tot thrombose, maar niet tot nieuwvorming van vaten \' ). Ook aneurysmata en ruptuur kunnen ontstaan, en dit laatste schijnt Demange in zijn 2e en 3^e geval te hebben gezien, tenminste in de grijze stof.

Het geval van Demaxge zou geen sclerose en plaques zijn, want 1quot; met het bloote oog was aan de peripheric van het ruggemerg niets te zien; 2° waren de plekken niet scherp begrensd; 3° er was geen compacte sclerose in het centrum der plekken; de sclerose strekt zich van uit een vat «sous forme de taches irrégulières, d\'ilots dissé-minés uit.quot; Wij hebben in het eerste hoofdstuk gezien, dat de plekken volstrekt niet altijd scherp begrensd zijn: de mogelijkheid dat alleen binnen in het merg en niet aan de peripherie plekken gezien worden, dient

\') ZtFfii.F.r , Paüi. .innt, Sprr. theil pap. 7(i,

Gl

ook te moeten worden toegegeven (Leyden) en kan niet dienen om do vormen te onderscheiden; het afwezig-zijn van compacte sclerose kan afhangen van een minder intensief zijn van het proces in het weefsel. Of men overigens van ilots disséminés ol\' plaques disséminées (zooals de meeste autoren) Spreekt, is mij onverschillig. Ik zie niet in, dat De.mange door het gebruiken van den naam ilóts het proces in zijn geval onderscheiden kan van sclerose en plaques.

Indien dan het atheroom der vaten niet aansprakelijk is, wat is dan de oorzaak van het lijden? Deze vraag ligt voor de hand, doch is zeer moeilijk te beantwoorden. In de litteratuur vinden wij als oorzaken aangegeven; traumata; inwerking van koude en vocht; eene acute ziekte; zwangerschap; hereditaire dispositie, syphilis, tegenwoordig de algemeene zondebok voorrug-gemergsziekten ; geestelijke en lichamelijke overspanning; deprimerende gemoedsaandoeningen; zware vormen van hysterie.

Het is natuurlijk mogelijk, dat elk dezer oorzaken eens voorafgaat aan ruggem irgssclerose, zelfs dat zij er nu en dan eens mede in causaalverband staan. Maar de algemeenheid dezer noxen, en hun groot aantal doet vermoeden, dat een directe invloed toch zoo geheel duidelijk niet is. In den laatsten tijd is men ook de aandacht gaan vestigen op verschillende vergiften die op liet ruggemerg zouden inwerken. Heeds lang was het bekend dat vergiftiging met Socale cornulum eone dege-

02

neratie. voornamelijk van de achterstrengen kan tengevolge hebben. Tuczek \') deelde hiervan ziektegevallen mede. ïïruxelli ²) beschreef symptomen van Lathy rismus , eene vergiftiging met eene andere plantensoort. Ook bij andere ziekten waar abnorme bestanddeelen in het bloed voorkomen, bijv. Diabetes mellitus, komen ruggemergssymptomen voor, bijv. het ontbreken van den patellairreilex, paraesthesien, paresen enz. Misschien is ook de kwik bij syphilis-behandeling méér de oorzaak dan de lues zelve liet is dus zeer waarschijnlijk, dat abnorme bestanddeelen van het bloed tot ruggemergs-vcj schijnselen aanleiding kunnen geven. Demaxge zegt zelf, dat de eerste oorzaak wel in het vat is gelegen, maar later de neuroglia, eenmaal geprikkeld. gaat proli-fereeren en hlt;\'t proces hier verder afspeelt. In ons geval hebben wij geene aanleiding een direct causaal moment op goede goede gronden aan te wijzen, alleen bleek dat het atheroom in casu niet mag beschuldigd worden. Daarom wensch ik er slechts op te wijzen, dat abnorme bestanddeelen van het bloed, meer dan tot nog toe het geval was, in het oog moeten gehouden worden bij dc aetiologie van ruggemergsziektcn; dit laatste aldus opgevat. dat het giftige bloed eene prikkeling uitoefent op de

\') Trrzr.K, Anhiv fin Psych. XIII. pag. 00.

HfMMj.ii. lian.sact. of tho international rncil. Congress, Lomlon, 1^81. II. i»ag. %~k

omgevende neuroglia, welke hierop reageert met eeno vermeerdering van spincellen en neurogliabestanddeelen.

In korte woorden meen ik deze conclusiën te mogen stellen;

1°. De ruggemergsveranderingen in ons geval gaan niet van de vaatjes uit.

2°. Demange heeft volstrekt niet bewezen, datrugge-mergsaandoeningen van de vaatjes kunnen uitgaan.

De mogelijkheid, dat eene ruggemergsaandoening van de vaten kan uitgaan, wil ik niet ontkennen, wél dat het bewijs daarvoor nog niet is geleverd.

VERKLARING DER PLAAT.

Dl—DXII stellen doorsneden van liet ruggemerg voor, onderling op afstanden van 3 cM. genomen.

Het gestippelde in de witte stof geeft de plaatsen van aandoening aan, in dier voege, dat de donkerst getinte plekken niet do meest zieke plaatsen overeenkomen. Vergr. ongeveer 2|. Vergel. pag. 45. Aanm.

Fig. 1. Het proces in zijn begin. Deze coupe is genomen uit de Burdach\'sche streng in DL Kleuring met picrocarmijn en haematoxyline. Vergroote spincellen en enkele kernen zijn waar te nemen. Zeiss obj. D. oc. 5.

Fig. 2. Later stadium van liet proces. Uit de Goll\'sche streng DL Kleuring met picrocarmijn. Gekorrelde stof tusschen de zenuwbuizen; een corpus amyloideum. Zeiss obj. D. oc. 5.

Fig. 3. Uitbreiding van het proces: rondom het vaatje links boven in geringe intensiteit, sterker daarentegen rechts van het vat. Uit Dl achterstreng. Zeiss obj. C. oc. 3.

Fig. 4. Do pat. naar eene photographic. De linkerarm was daarop niet te zien, omdat hij achter den rechter verborgen is. De houding der armen was symmetrisch. De photographic is genomen in den cursus 82—83.

iiiiiiiiiil

STELLINGEN.

^Stellingen.

Het is onbewezen dat ruggemergssclerose van de vaten uitgaat.

TI.

Ataxie van spinalen oorsprong moet motorisch worden verklaard.

UI.

Voeding met amylacea volgens Düiiring , bij Diabetes mellitus, behoort niet te worden afgekeurd.

IV.

Laparotomie wegens Heus moet door maaguitspocling worden voorafgegaan.

70

V.

Rij sectio cesarea verdient het dichtbinden der tuhae de voorkeur boven het wegnemen van den uterus.

VI.

Bij hardnekkige cystitis, waarvoor geen oorzaak is te vinden, moet men den blaaswand met den vinger onderzoeken.

Vil.

Cholera is niet contagieus.

VIII.

De verwijdering van blaastumoren geschiede door sectio alta.

IX.

Subcutane bloed injecties volgens de methode van Fles, zijn rationeel bij ernstige acute anaemic.

X.

Bloeding in de blaas na urethrotomia interna worde expectatiof behandeld.

71

XL

Prophylactischo injectie met nitras argenti-O]dossing tegen gonorrhoe verdient te worden afgekeurd.

XU

])ij rand-idcera der cornea iloe men parakentesis van de voorste oogkamer.

XIII

Men make geen aetherinjecties aan de armen.

XIV.

Phosphorus is geen specificum tegen rhachitis.