\'lyj z/iigt; 2.cgt; JiUeM. tr Jku* l-!f Of ^rr

■\' / quot;.

Bijdragfi tot de kennis der pathologie van het deciduoma malignuin. * * *

W, HOLLEMAN.

mm

BIJ Oil AGE TOT DE KENNIS DER PATHOLOGIE VAN HET DECIDUOMA MALIGNUgt;I.

B IJ D R A G E

TOT DE

ZRIROIEIFSCZHIZR-IZFT

TEK VERKRIJGING VAN DEM GRAAD VAN

Doctor in de Geneeskunde

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,

OP GEZAG VAN DEN RECTOB-MAGSIFICUS

Dr. A. C. VKEEDE,

HOOGLEERAAR IX DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE

VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN

op Dinsdag 11 Mei 1897, tics namiddags ten 4 ure,

DOOR

WOUTER HOLLEMAN,

ARTS.

GEBOREN TE OISTEEWLTK.

yamp;an /viijne Moeder

an de nagedachtenis van mijnen vader.

Bij hef eindigen mijner academische studiën is het mij eene aangename taal,\' ?7, Hoogleeraren der Medische en Philosophische Faculteiten., mijn oprechten dank te betuigen voor het onderwijs, dat ik van l^r mocht ontvangen.

In het hijzonder geldt mijn dank U. Hooggeleerde Veit, hooggeschatte Promotor, zoowel voor de welwillendheid, die ik rtni U ondervond, hij de heirerkinii van dit proef schrift, ols voor de vele onschatbare lessen die ik reeds ran I ontvinr/, in den korten tijd, du n. ik het voorrecht tmd l^T te assisteeren, en behulpzaam h\' zijn in me laboratorium.

Ook IJ, Hooggeleerde Siegenheek van Heükelom ben ik zeer erkentelijk eoor mer hnlpvaardigheid.

Bij dezen, breng ik ook gaarne mijn oprechten dank aan Ur. J. Gottschalk te [\'\'rankfort ajM. voor de goedheid, mij het materiaal voor dit proefschrift welwillend af te staan.

INHOUD.

Biz.

Inleiding.................. 1

HOOFDSTUK 1.

Ziektegeschiedenis en raaeroseopischo beschrijving van den tumor.................. 3

HOOFDSTUK II.

Microscopische beschrijving............ 8

HOOFDSTUK III.

Literatuur overzicht.............. 16

HOOFDSTUK IV.

Casuistiek.................34

HOOFDSTUK V.

Epicriso..................48

Literatuur..................................05

Stollingen..................09

I N T.i:i DIN G.

In October van het vorige jaar in Frankfort a. M vertoevende, werd mij door Dr. .1. Gottschalk eenen uterus getoond wegens bloedingen verwijderd, die mijne attentie ten zeerste trok, daar ik meende een nieuw geval van malignen uterustnmor voor mij te hebben.

Mij werd verlof gegeven het geheele praeparaat mode naar Holland te nemen en het als onderwerp voor mijne dissertatie nauwkeurig uit te werken.

In hetgeen mij er bij verteld werd, troffen mij direct enkele bijzonderheden, die deden vermoeden, dat dit niet alleen een geval was dat de statistiek met één vermeerderde, maar een waaruit inisschien gegevens te verkrijgen waren, die de, op vele pnnten nog zon dnis-

9

tere pathologie van de dcciduomen, eene schrede verder zonden brengen.

Met mijne hypothesen heb ik waarschijnlijk een gevaarlijk veld betreden, toch zijn zij. volgens mijne opvatting, niet slechter, en zeker eenvoudiger, dan de tegenwoordig aangenomenen.

HOOFDSTUK 1.

Ziektegeschiedenis en niacroseopisehe heselirijving van den tumor.

Ifot praeparaat is afkomstig van eeno steeds gezonde, krachtige vrouw van 52 jaren, welke 0 kinderen gehad heeft, liet laatste voor 15[ jaar. In Juli \'02 werd, na voorafgegane bloedingen, die zich in kleine tusschen-poozen herhaalden, en na hevige maagpijnen, een mola geboren. waarvan echter niet was na te gaan nit welke maand, daar de vrouw niet wist aan te geven wanneer zij de menstruatie voor de laatste maal gehad had. Een foetus werd niet gevonden.

Daarna traden, hij de toen ter tijde 48jarige vrouw, sterke bloedingen op, die langen tijd aanhielden, waarom zij dan ook in September \'02 gecuretteerd werd. Het hierbij verkregen uitkrabsel schijnt niet microscopisch onderzocht te zijn, ten minste hiervan is niets bekend.

flct resultaat van liet curettoment was nihil, want spoedig daarop begon zij weer te vloeien, hetgeen tamponade noodig maakte, waarop zij echter met koorts en peritonitische verschijnselen reageerde, zoodat zij 0 weken lang het bed moest houden. De therapie bestond nit irrigaties.

De vloeiingen hielden langzamerhand op. Nog 3 maal daarna bad patiente eene regelmatige menstruatie, met normale tusschenruimten, waarbij zij niet meer bloed dan gewoonlijk kwijt raakte.

Nu volgde een tijd waarin patiente nu en dan sporen Moed verloor, ook dit verdween echter in het voorjaar van \'03 (dus ^ jaar na het geboren worden vandemola).

Hiermede was zij dus het climacterium ingetreden, hetgeen ongeveer jaar ongestoord bleei\'.

quot;22 Aug. 96, nadat zij een warm bad had genomen, traden wederom bloedingen op, en wel dadelijk zoo lievig, dat in begin September gecuretteerd werd (ook ditmaal is van microscopisch onderzoek niets bekend). Daar de bloedingen toch bleven bestaan verwees haar medicus haar naar .1. Gottschai.k

3 Oct. zou deze haar nogmaals curetteeren. Hiertoe werd cervix en ostium internum met Hegarsche dilatatoria verwijd. Met de curette ingaande, kreeg men dadelijk het gevoel als of\' deze in de f\'midiis en in voorwand.

.)

diep in do museulatiiur indrong, terwijl oenobrokkelige massa te voorschijn kwam.

Kr werd mi besloten nog wat meer te dilateeren, opdat digitaal onderzoek van liet cavnm uteri mogelijk zou zijn.

Met den vinger ingaande, werd iu fnndo en voorsten uteruswand een tumor gevoeld, promineerend, naar taxatie kersgroot, rond en van weeke consistentie.

Daar bier de waarscbijnlijkbeid van eene maligne nieuwvorming zeer groot was, werd met liet oog np de anamnese, zelfs zonder voorafgegaan microscopisch onderzoek van de brokkelige massa, die naar buiten was gekomen, de totaalexstirpatie per vaginam gemaakt, welke wegens vele adhaesies zeer lastig was.

Patiënte bad na de operatie eene ongestoorde reconvalescentie, zoodat zij na \'» weken genezen ontslagen kon worden, en tot nu toe zoowel subjectief als objectief volkomen gezond is. De geëxstirpeerde uterus vertoont vooral aan do achtervlakte teekenen van adhaesies, en biedt verder niets bijzonders dan dat hij in alle afmetingen een weinig vergroot is. Aan de achterzijde werd hij opengesneden, en vertoont nu op overgang van fundus en voorwand een nootgroote, wijnroode, weeke tumor halfholvormig. waarvan de oppervlakte eenigszins is aangevreten.

O

De randen van den tumor steken nit boven den uterus-wand. en zijn er door een smalle spleet van gescheiden; op (\'\'i\'ii plaats is de tumor zeer los met den nternswand samenltangend. Van slijmvlies is over den tumor niets meer te zien.

De uterusholte, die met een vuil donkergekleurd beslag belegd is, hetgeen er zeer gemakkelijk van te verwijderen is. vertoont slechts zeer geringe overblijfsels van mucosa.

Het praeparaat, dat in sterke formoloplössing (waarschijnlijk 10%) gehard was, waarbij de doorgesnedene achterwand sterk uit elkaar was geweken, kwam aldus in mijn bezit.

Kr werd nu dooi\' den geheelen uterus dwars over den tumor een snede gelegd, om te kunnen oordeelen over de lioedaniirheid van het centrum en zijn samenhang met de uterusspier.

Daar de tumor niet overal innig met den uteruswand verbonden was, was reeds a priori aan te nemen dat hij niet over zijne geheele basis in den wand gedrongen zou zijn, nu bleek echter dat zelfs de nteruswaml daar ter plaatse verdikt was en met een gekartelden rand in de nieuwvorming overging.

De binnenvlakte was evenals het oppervlak wijnrood, met bier en daar donkere plaatsen, nergens verhardingen. volkomen het beeld van eene spongieuse massa.

/

He iiterusspier is van normale dikte on biedt geene bijzonderhecJen, alleen zijn de vaten ter plaatse van de nieuwvorming iets wijder. Do kleur is normaal. Nergens in den wand is macroscopisch iets van uien wvorming te zien.

Voor microscopisch onderzoek werden nu stukjes uitgesneden zoowel uit het centrum als den rand van den tumor en tevens een uit de tegenoverliggende mucosa, deze zijn verder gehard in alcohol van klimmende sterkte en ingesloten in celloïdin.

De coupes werden op verschillende manieren gekleurd . waarhij voornamelijk haematoxvUne-eosineen haematoxy-line- van Gteson gebruikt werd.

II OOF DSTT K II.

Microscopische beschrijving der praeparaten.

Wannooi^- men liij loiipoverarootinii; een praejiaraat hekijkt. zijn ilaar als liet wai\'e ?gt; lagen aan te otuler-sriu\'iclcn. l¹\'. normale iiternsiniiscnlatnuv, 2°. een laag waar. tusselien meer nfmimler goed beliomlen s|iierbmiilels. nesten van nieuwvorming cellen liggen. 3°. een necro-tische laag. voornamelijk Ijestaande uit bloei, fibrine en restanten van nieuwvonning-cellen.

1 let deel van den uteniswand dat macroscopisch verdikt scheen en roet eene onregelmatige grens in den rood en tumor i - verging. bleek in werkelijkheid grootendnels te b.•staan uit nieuwvorming massa\'s. Dit is juist de zone waar de nieuwvorming nog intact is, waar nog geen degeneratieve processen te zien zijn en waar het- bloed n tot de vaten bepaald is.

Hetgeen macrescogisch voor tumor gehouden werd,

!(

het deel dal ia de uterushulte [iroinineei\'de en i\'ood is, is eene aecrotischo massa, met restanten van nieuwvorming nesten, overstroomd door bloed.

Bij de nu volgende histologisclie beschrijving is het niet mogelijk uitdrukkingen en voorstellingen te vermijden, die niet reeds door een van de vele onderzoekers . welke zich met dit onderwerp hebben bezig gehouden, gebruikt zijn, vooral is dit het geval na het uitvoerige werk van Marciiand.

Nadat ik reeds eenigen tijd geleden, de voornaamste literatuur heb doorgewerkt, geef ik geheel naar mijne eigene praeparaten eene beschrijving en hoop daarbij zoo subjectief mogelijk te werk te gaan.

De uterusspier vertoont onder den tumor slechts geringe veranderingen. Hetgeen het meeste opvalt, is, dat de spierbundels tamelijk sterk uit elkaar gedrongen zijn, zoodat het weefsel talrijke groote en kleine, maar vooral lange spleten vertoont. Om deze alle artefacten te noemen gaat dunkt mij niet aan, daar zij in alle coupes even sterk voorkomen.

Kleincellig infiltraat vindt men alleen in de binnenste lagen van de musculatuur, het hoopt zich op tegen de grenzen van de nieuwvorming.

De tumorvon11iiilt strekt zich ook niet verder dan de oppervlakkigste lagen nit , en vertoont zich in nesten

10

van tamelijk regelmatigen vorm, die voor zoover ik kon nagaan niet met elkander samenhingen. Seriecoupes om dit te bevestigen konden niet gemaakt worden. Zij maakt meer den indruk dat zij zich aan de oppervlakte ontwikkelt en van daar verder gaat, dan dat het eene diepgaande aandoening zou zijn, want tusschen de diepst liggende nesten vindt men nog geheel normale spierbundels.

Hetgeen reeds bij de macroscopische beschouwing opviel en wat het harden en snijden zeer bemoeilijkte, zijn talrijke groóte en kleine bloedingen in den promi-neerendcn tumor, deze liggen deels vrij tusschen de verschillende eleinenten. deels in de nieuwvormingnesten zeil\', ui\' zijn aan réne zijde door tumorcellen begrensd. Het bloed vindt men in alle stadion, zoowel tamelijk verscli als in stolling nl. in iibrine netten (Weigertsche librine kleuring) waartusschen detritus, bloedpigmeiit (vaak in tamelijk groote klompen) en leucocyten.

liet centrum van den tumor is eene groote necrotische massa bestaande uit doode nieuwvormingcellen, die zich dilTuus kleuren en waarvan de kernen onduidelijk zijn, en restanten van bloedlichaampjes, door dikke iibrine bundels tezamen gehouden.

Van klierbuizen is op den tumor geen spoor meer te vinden. De eerste vindt men aan de basis ervan, deze

II

zijn ineerendeels zeer klein en smal en dringen inaar weinig in de niusculatuiir; ü|i ééne enkele na die men in bijna alle praeparaten vindt en juist aan den tmnor grenst. De epithelien ervan liggen zeer dicht op elkaar, alsof zij gedrukt worden, eene afscheiding tusschen de verschillende cellen is slechts flauw aangeduid. Verder van den tumor ai\' worden tie klierbui/.en iets beter, met geringe verschijnselen van hypertrophie, van de epithelien valt hier niets te zeggen.

De nmcosa tegenover den tumor is bedekt met eene necrotlsche laag, bestaande uit detritus, (ibrine en vele leucocyten, daaronder vindt men weer klierbuizen zooals men zo aantreft in eenen sterk atrophischen uterus. In de binnenste lagen der musculatunr vele infiltraten.

Vermeld moet nog worden dat nergens iets van uterus-epilheel gevonden werd.

Ue nieuwvorminghaarden vertoonen zich bij zwakke vergrooting als circumsoripte, tamelijk ronde of ovale nesten van verschillende grootte met een lumen al spleetvormige vertakte ruimte in het midden.

De meeste schijnen op het eerste gezicht samengesteld te zijn uit 2 verschillende bestanddeelen, welke grillig door elkaar liggen, 1quot;. groote lichtgekleurde, blazig gezwollen cellen met duidelijke membraan ; 2quot;. lange gekronkelde , onregelmatig begrensde, veel donkerder gekleurde

protoplasma massa\'s, overeenkomend met wat men syncytium genoemd heeft, waarin onregelmatig verstrooid zeer donkere kernen liggen . zonder dat celgreuzen te zien zijn.

Bij nadere besehouwinii\' ziet men toch eene zekere regelmaat tnsschen de twee soorten cellen.

De protoplasma massa\'s, of, zooals ik ze van nu af aan noemen zal syncytium. begrenzen de bovengenoemde lamina, terwijl er radiair balken van afgaan: deze ioopen naar de peripheric, wisselen in dikte en vormen onderling anastomosen. De ruimte tusschen deze balken is opgevuld door de eerstgenoemde, groote, lichtgekleurde cellen, welke in sterke woekering ver-keeren. ten minste men vindt vele kerndeelingsfiguren, vaak meerdere in één gezichtsveld.

Do balken van syncytium welke meestul maar één cel dik zijn vertoonen op sommige plaatsen woekeringen, zoodat onregelmatige syncytiumklompen ontstaan.

Aan de peripheric der nesten, die niet overal scherp en regelmatig is. vindt men groote bleeke cellen, terwijl o]) sommige plaat-en een syncytiumbalk zirb daar wat ombuigt en eene geringe verdikking vertoont. Nergens echter is iel* te zien van duidelijke belt;jrcnzlnfj der neslen door sijHcytiumcellen.

De kernen van het syncytium zijn van velschillende vorm en grootte, in \'t algemeen zijn zij lang ovaal of

spoel von I lig, zij kleuren zich zeer sterk met l uiema-toxyliue oi\' eerie tier andere keriiklenriniddelen. Men vindt er meestal 1—2 ronde ol\'ovale nucleoli in. terwijl de kernmembraan veelal gekarteld is. Nergens heb ik er kerndeelingsliguren in gevonden. Toch meen ik. met eene aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid te mogen aannemen, dat het eene directe celdeeling moet zijn. want. als men in eenen tumor, die uit 2 soorten cellen bestaat. de eene in sterke woekering vindt, en hij de andere soort niets van deeling ziet, terwijl die toch ook vermeerderen moeten, is wel niets anders mogelijk dan eene directe celdeeling aan te nemen.

De cellen tusschen de syncytiumbalken zijn lichter gekleurd, meest zijn zij polvedriseh van vorm in verschillende grootte, maar ook niet zelden rond of ovaal, lüjna overal grenzen zij aan elkaar zonder tusschen-celstof, slechts op enkele plaatsen vindt men er een lijn (ibrillair hindweel\'sel tusschen (om ilit aantetoonen bewees de (lieson\'sche kleuring mij goede diensten).

Het protoplasma is licht gekleurd en zeer lijn korrelig, een celmembraan is bijna overal te zien. De kernen zijn meestal rond, zelden ovaal, met 1 a 2 ronde kcrn-lichaampjes en een duidelijke kernmembraan. Opvallend is het groot aantal kerndeelingsliguren dat men er in aantreft, vaak in 2 a 3 cellen naast elkaar.

De cellen waarin uien initosen vindt zijn grooter, en nog Meeker gekleurd. terwijl de chroiiuitiavlussen meest onregelmatig door elkaar liggen. Slechts op één klein plekje aan den rand van den tumor vindt men reuzen-cellen, Welke buitengewoon groot zijn, zij zijn lang ovaal en bevatten van 10 —15 kernen, welke dakpansgewijze over elkaar liggen en zeer licht gekleurd zijn, met sterk lichtbrekende kernmembraam. Van proto-plasma is zeer weinig te zien. Men vindt ze niet in de celnesten maar op geringen ul\'stand daarvan.

Vermeld moet nog worden dat men, nog iets dieper in de musculatuur, dan de bovenbeschreven nesten, zeer kleine complexen van de groote cellen vindt. Zij liggen te midden van normale spierbundels met enkele inliltraten in de buurt.

Tevergeefs werd op verschillende manieren (Ehrucu-LaN\'.hans) beproefd glycogeen aan te toonen, dat de v- !!_--.a!igt; behandelini: hier quot;een schuld aan heeft, is

CO \'

niet uit te sluiten.

Ik- bij bijna alle onderzoekers voorkomende vacuolen, h\'-lj ik ^ok ni\' t gezic-n (waarschijnlijk hangt dit samen met het ni-.-t vinden van glycogeen), evenmin de borstel-han-n ■ iai \'i\' Maikhami e. a. gewezen hebben, als voorkomend op de vrije randen der syncytiambalken. Mijne psaeparateq stemmen, op enkele kleinigheden

irgt;

na, geheel overeen met lt;le besclirijvingeti die de meeste onderzoekers, van liet y.oogeiiaainde «Deciduonia raalig-miui\' gegeven hebben, zoodat ook dit geval de groote serie van bekend gemaakte gevallen weer met één vermeerderd.

Nadat het grootste gedeelte van mijn proefschrift gereed was kreeg ik het bericht, dat enkele van de prae-paraten, ilie ik reeds in Frankfort gemaakt had. aan Makchaxij gezonden waren, en dat deze het geheel met de diagnose eens was.

HOU I\'DST r K IJl.

Literatuur overzicht.

In de luatstf jaren is de literaluui\' over dit onder-vverp aancnerkelijk uitgebreid, nadat SaNGER ia 1880 \') het klinische beeld van deze, zoo gevreesde aandoening luul leeren kennen, en er daardoor de opmerkzaamheid gevestigd had.

Het klinische beeld stemt in bijna alle gevallen overeen: kort na een normale partus, abortus, of mola treden heftige bloedingen op, welke eene directe therapie noodzakelijk maken. Retentie van zwangerschapsprodueten wordt vermoed, en daarom gecuretteerd, waarbij dan meestal slechts zeer weinig te voorschijn komt. De bloedingen worden minder, verdwijnen soms zelfs geheel, quot;in pi\'itseling weer te beginnen, meestal direct zeer heftig. Kr wordt andermaal gecuretteerd, waarbij dan

\') s;iM;ti!. iib-.T maligni;^ dociduom •\'••ntMlbl. f. Oynakol.

17

veelal eone brokkelige massa komt. een iangdiirig\'elTect blijl\'t eciiter uit. Totdat de paticnten ten slotte suecom-beerden, onder het beeld van algeineene cacbexie. zeer vaak verbonden met septiscbe infectie. Rij de sectie vindt men dan eenen tumor in den nterns en metastasen in vagina, longen en andere organen.

Men bield toen bet verloop voor uiterst snel, liet zon eene tnmorvorming zijn die in enkele maanden laetaal eindigde, zoodat in de meeste gevallen, zelfs voor dat eene microscopiscbe diagnose gesteld kon worden, wegens opgetreden metastasen, operatief ingrijpen niet meer mogelijk was, en de dood, dan 3—O maanden na liet optreden der eerste symptomen volgde.

Een tijd lang heeft men zelfs alle gevallen voor reddeloos verloren gebonden, want al werd eene totaalexstirpatie direct na liet stellen der diagnose gemaakt, volgdetocb binnen enkele maanden de dood door recidief.

Xiomve onderzoekingen bobben eebter anders geleerd, en dat dit maar ten deele juist was. Hat er wel gevallen zijn waarbij, tamelijk langen tijd na bet eindigen of onderbroken zijn der zwangerschap, verscbijnselen optreden die de nieuwvorming doen vermoeden, en waarbij metastasen niet, of zeer laat, optraden.

In den laatsten tijd zijn er gevallen gepubliceerd. waar eene vroegtijdige to(a;desslirpatie geuezinj:\' beeft gebraebt,

IS

ton miu-to waar van ivddicl nog niets gemerkt is (Mak-niAxn-l\'vki;ki: . Xovk Josskrami , .Ikwnki . Ki ppkniikim. Pf:stai.o//a geval 3. 5 en 0, Frkcnd, Fuaxqi k. Kau-srtsüM-VKsTiiKi»; geval I en 2, Tannf.n, Xki mawgeval ■2, J. Gottschai.k o. a.).

Hat vroeger langzauin verloopende gevallen niet geobserveerd werden is verklaarbaar, als men bedenkt • lat juist een snel verloop als karakteristionm goli 1. Ook werden alleen die gevallen opgemerkt, die zich direct aan een graviditeit aansloten, daar de verkeerde opvatting lieersclite. dat de decidna de moederbodem zon zijn. Daar de decidna spoedig na de ontlediging van den nterns zou verdwijnen was een zoogenaamd quot;decidnoma malig-nnmquot;. kliniscb en anatomisch niet vereenigbaar mot een sleepend vorlon]). Histologisch stelde men zich toen voor. dat de deciduacel, dus het onder invloed der graviditeit veranderde uterus slijmvlies . sarcomatens werd.

Deze voorstelling is van SaNGER ^]). hij zegt: dass sowohl die Hauptmasse der Zeilen, wie aüch die reticulare Zwislt; liensubstanz rnit iln-en Iliesenzellen ganz genau dera wahren Decidual Bindegewebe, den achten Decidua-zellen entspricht, dass sornit nnter dem Einlluss der

\') M. Sii.HGER. l\'r-!)\'-r ar» oma uteri floriduo-wllnlan* urul nndore dfM\'idnnlr- v. Archiv f. Gyrjükolo^i^ IM. 44.

-in

Sellwan^orsdiaft nml cinos unbokiiiinlcii ]i:itlii)lofosclieii Reizes in dry Thnl die Decichiazelle ziri\' Surl\'omzellc (I e mor den ?.s7.quot;

SiixciER, die do oer toekomt hot eerst liet klinisolio beeld, dat doze tumoren opleveren , gegeven to lielthen \'). noemt zo »doridnoma maligmimquot;, tevens toonde hij aan dat de reeds oudere 3 gevallen van ( \'iiiaiü, maar door dezen opgeval als carcinomen, ontstaan in aansluiting aan het puerperinm, dezelfde waren als zijn deciduoma.

ITet sarcomatous worden der deciduacellen is reeds lang bewezen, onmogelijk te zijn, zoodra de graviditeit ophoudt ondergaat zi j groote veranderingen. De deciduace! kan slechts onder een bepaalde conditie bestaan, dat is de zwangerschap, zoodra die ophoudt begint zij tedegc-noreeren, of zij moet in onmiddelijke samenhang blijven met achtergebleven foetale zwangerschapsproducten. Onder die gegevens kunnen de deciduacellen tamelijk lang blijven bestaan. Van woekering of ontaarding ziet men zelfs na maanden niets, zoodat Kmstxei! zelfs deze quasi lumoren )gt;deciduoma bcnignumquot; heeft genoemd.

S. Gottsciiaf.k ²) is de eerste geweest die het ont-

\')M.SSxumi:, LTchcr donidnoma inali^nuni.Ontralbl.f.Gvmtkolosrion\' gt;• ) S. t tottst li a i.k\'. I ohpr d:is Sarcoma rlioriondociduoooUulart* (l)lt;\'i\'iilnoiii!i iii:ilij»miiii) liciiinci Klin. AVoi\'lionscliril\'t l.s\'.Ki. nquot;. I en

20

sta;iii goznclit lioofl in sarcornaliMiso ontaarding van hot stroma dor chorionzotten; iiij noemde daarom deze tumoren «sarcoma cliorii cellularequot;. Hij geeft geen afdoend bewijs voor zijne opvatting maar zegt., dat de ftzottigen Massenquot; zoowel macrosropisrh als mir-voscopisrli, op normale rliorionzotten gelijken, en zirii alleen daarvan onderscheiilen. dat liet stroma bijna geheel uit cellen bestaat, en dat het epitheel verdikt is. De. in zijn gflicel leruggeblevene zotten zouden gaan woekeren: het bekleedende syncytium oefent echter zulk een grooten druk uit, dat de slijmsubstantte er uitgedrukt wordt, of te gronde ^aat (waarheen of hoe verklaart hij niet), dan nemen zoowel de stromacellen, als die van de Lang-hans\'sche laag de pohgonale vorm aan, en de tumor-vorming is begonnen.

Het balkwerk in deze tumoren houdt hij voor iden-tisch met chorionepithoel. dat sterke veranderingen heeft ondergaan. De kernen zouden opzwellen en chromo-tine rijk worden, het protoplasma krijgt vacuolen, die hij opvat als ontstaan door te gronde gegane kernen. Met zottenepitheel zou volgens hom van foetalen oorsprong zijn.

Hoezeer ziih ook de opvattingen gewijzigd hebben, (ioTTscfiAi.K heeft steeds zijn eerste idee vastgeiionden, zoodat hij ook nu nog gelooft, dat het sarcomateuse ontaar-

21

ding der zotten is. I lij zoekt hiervoor steun bij Wai-hkykh ¹) die zijn praeparaat ook onderzoclit en hem in lioofd-zaak gelijk gaf. Hoezeer Gottsciiai.k ook gefaald lieeft, hem komt toch de eer toe liet eei\'st nauwkeurig deze tumoren onderzocht te hebben. Door zijne opvattingen heeft hij vele discussies uitgelokt, die voornamelijk hebben bijgedragen om de attentie er op te blijven vestigen, en tot nieuwe gezichtspunten aanleiding gegeven hebben.

Pestalozza ⁱ) ilie meerdere van deze tumoren onderzocht houdt ze voor haemorrhagisch of infectieus sar-coom, hij zegt, het is een rondcellensarcoom met eigenaardige reactie van de spiervezels, welke zich uit, in vorming van reuzencellen. Hij sluit echter niet uit, dat woekering van deciduacellen niet aan de vorming mede kan doen. Dat deze tumoren eene afzonderlijke soort zouden zijn, en dus een bijzonderen naam behoeven, zooals SiiXGER dat gedaan heeft, is volgens hem onwaarschijnlijk, hoewel puerpèrale processen als aetiologisch moment niet te miskennen zijn.

Kén geval dat Pestalozza waarnam, en dal zich aansloot aan een mola, schrijft hij eeu geheel ander ont-

3

¹

) Kkm.sto I\'in ia i.o//. a (IVwia), (\'on tri lm to ullo srudio dei surcomi aoll\' utoro II. .M()r(. a(; ni. Parti 1 uquot;. !».

2*2

slciiiu too: liot zou hier nl. eene infectie van hot organisme zijn. door parasitaire woekeringen van ternggebievene inyxomateusc zotten der inola . welke de vaten aanvreten (Mi daarin verder groeien. Bij liet voortgroeien der zotten zon op te merken zijn. dat de jonge cellen geheel liet aanzien hebben van epitheliale cellen, terwijl oudere stadion zich volkomen als bindweel\'selccllen doen kennen. Hezo nieuwe zotten waren nergens gevasculariseerd Volgens deze laatste opvatting zou het dus een tumor-vorming zijn van foetalen oosprong, die overgaat op het moederlijk organisme.

Tot 1893 was men liet er over eens, dat al deze tumoren een gevolg waren van achtergebleven ei resten. al waren dan de bevindingen van de verschillende waarnemers in hunne praeparaten niet dezelfde, en al wenl er nog steeds gestreden over den oorsprong van de verschillende cellen.

De uitspraak van .1. Vkit op het Congres der Deutschen (iosellschaft für Gyniikologie te Bonn. heeft daarom ook eene lange discussie ten gevolge gehad. \\EiTnl. beweerde terloops in eene kleine discussie over dit onderwerp. met S;i\\(.r,u en P. Miii.i.r.n, dat het zeer waarschijnlijk was, dat de maligne nieuwvorming reeds voor de zwangerschap bestond, en dat ze onder invloed daarvan, ri\'spectieve dr geboorte surl zou gaan groeien, on symptomen geven die eerst ontbi\'aken.

23

Mij baseerde zijne meening op een geval van abortus dat bij bad waargenomen. De placontair plaats werd, bij manueel verwijderen van de placenta bij een abortus zeer week gevonden. Bloedingen volgden daarop, zoodat tweemaal gecnretteerd moest worden. De microscopisebo onderzoeking was do eerste maal twijfelacbtig, ofhet reeds maligne was, de tweede maal echter werd duidelijk carcinoom gevonden (Ruge) De patiënte die later septisch te gronde ging. vertoonde een uitgebreid corpus carcinoom.

Deze meening van Veit is het heftigst bestreden door S. Gottschalk en Novk-Jossehand, welke zich niet konden voorstellen, dat een uterussarcoom symptoomloos kon zijn. en evenmin dat een ei zich op een ziek slijmvlies kon vasthechten, hetgeen toch aangenomen moest worden daar de deciduomen zich steeds op de placen-tair plaats ontwikkelden. Volgens Gottschalk moest een primair slijmvliessarcoom zich ook in de vlakte uitbreiden, en niet in de diepte woekeren. Het staat echter vast dat een ziek slijmvlies, liet optreden van zwangerschap niet behoeft uit te sluiten, want vele aborten zijn niet anders te verklaren, dan dat men aanneemt, dat eene endometritis reeds voor de bevruchting bestond. Evenzoo wordt ook aangenomen, dat placenta praevia ontstaan kan door eene endometritis.

I\'.mam ki. (mi Wittkowskv ¹) liob\'ieri Iiet óiiwpderieg!iaar lieu ijs-geleverd, door het vinden van eoccen en bueiilen iu ile decidiia serotina. dat liij eene bestaande endometritis, ^raviditeit kan voorkomen. Ook optredende gvaviditeit bij myomen. waar toch meestal de mucosa zeer sterk veranderd is, spreekt hiervoor, liet is zelfs zeer plausibel dat de oneffen, maligne gedegenereerde plaatsen, het ei vasthouden en de bevruchting in de hand werken.

\\ hit had dus volkomen gelijk op deze mogelijkheid te wijzen, te meer daar nooit met zekerheid bewezen is, dat op de oude placentair plaats de nieuw vorming ontstond : hetgeen, aangenomen dat juist is. dat de nieuwvorming uit elementen van de chorionzotten ontstaat, toch zeker noodzakelijk is. Mier komt nog bij. dat (tottsc iiai.k i\'i dagen voor de operatie, de plaeentairplaats duidelijk voor en rechts vond, terwijl bij de operatie ook de linker wand aangedaan was, en in zoo korten tijd do nieuwvorming niet kan voortgewoekerd zijn.

\\ erder gaat het toch niet aan te beweren, dat eene kwaadaardige nieuwvorming direct klinische symptomen moet geven, hiervan zijn vele toevallige sectiebevindingen getuigen, en vaak vindt men bij eervixcarcinomen met

\') Zi\'itschriCr tui- \'IMuirtshQHV mul (ivniikologic bil. XWll.

intacte portio, nauwelijks symptomeii, die ü]i liet bestaan daarvan wijzen.

Iv. MilN\'üe \') geelt toe, i.latde [tiacenta de nioederbudem vau den tumor is, dat deze tussdien de spieHiundels ingroeit, niaar voegt er liij, dat zoowel s[iier- aisldiid-weelsel cellen overgaan in nieuwvorming elementen -). Hij besluit dit uit overgangsvormen van de genoemde cellen, (\'iioriouzotten, ofsarcomateuse degeneratie daarvan vond hij nergens. De celmassa\'s woekeren ook in de vaten en lichten het endotheel o[j, zoodat dit geheele celnesten kan omgeven. Het endotheel kan hierbij normaal blijven . maar ook gaan woekeren en daarbij zeer veel gaan gelijken op nieuwvorming cellen.

liet syncytium in de metastasen houdt .Mkxoe voor zuiver mechanisch inedegesleept. Deze deciduosarcomen, zooals hij ze noemt, zouden een aetiologisch moment voimen voor het ontstaan van mola, maar de sarcoom-ontwikkeling zou eerst ontstaan zijn in de vroegste maanden der zwangerschap, in eenen tijd dus. dat tie deciduavorming reeds aanwezig is. Zijne opvatting

\') K. ueber 1 )L^,t^,iduosarc*oiiia uteri. Zoitsclir. f. (ioburtgt;li.

ii (Jynakul. lid \\\\\\. 2.

-) Ook vn.N Kairl.I)l.N zuu\' .ler^olijko ovor^jm^sstadir\'ii. vuoniinnflijk in do eerste ontwikkoliu^spoiiodo van tibroinvomoii. De spiercellen

26

komt hiermede reeds eenigszins die van Vkit nabij.

igt;at deze tumoreu .slechts eene zeer kleine plaats imieinen onder de aetiologie van mola blijkt uit een sta-tisliek die Mengi-: geelt, waarbij hij zelf na 23 gevallen van nmla, 2 maal deciduosarcoom zag optreden. Kkiiuku under 50 gevallen geen enkele, en Süngeii under 25 slechts één, dus 3 maal op 08 gevallen.

Menüe hecht ook gruote waarde aan de reuzencellen. die iiij in zijne [iraeparaten vond (ouk vermeld door saxgeii, pkstat.o/.ZA . SciiMORi. e. a.) Daar deze, volgens vün Kaiü.den. bij gewoon uterus sarcuom zeer zelden voorkomen, acht hij ze dan ook noodzakelijk om de diagnose »deciduosarcoomquot; te mogen sttdlen.

Het werk van Mahciiand \') heeft een geheele ommekeer gebracht in de opvatting van deze maligne uterus tumoren. Het werd geschreven naar aanleiding van het volgende geval: eene patiënte van 17 jaar. die volgens haar zeggen nooit zwanger geweest was, noch een abortus gehad had, leed aan heltige haemorrliagiün. waarbij tumuren

worden hierbij oc-rjt rond, dxinm kort ovaiil met afgeplatte polen. Hij Nat \'iit i»p_} als r^cj-sr.- ontwikk\'^iing v;iii sarooom uir nivoom.

\') .Maki hand, ( clicr die sogenannten ^docidiwleiiquot; (ioselnvülute ira Anschluss an noruiale Oehurt, Abort, IJhisenniole mul Kxtntutorin Si lnx aii-.\'i-schart, Monatsohr. f. Ói-burtsli. u. Oynakul. I8!t5, ltd. 1, Ifeft 5.

in de vajiiiui ontraden. De dood volgde na 0 iniuiuden *

door peritonitis en anaemie. iüj de sectie werd eene ge-bersten tnbairgraviditeit gevonden. De [irimaire tubair tumor, en de vaginale metastasen vertoonden microsco-[lisch bet beeld van een zoogenaamd «deciduoina ma-lignuinquot; nl, 2 soorten cellen, 1°. syncvtiumcellen en 2°. groote licht gekleurde cellen.

Makciiaxd heeft naar aanleiding van dit geval aangetoond. dat de syncytiumelementen in deze tumoren, niets anders waren, dan het normale syncytium van de chorionzotteii, hij zegt: «So kann es meines Krachtens keinem Zweifel unterliegen, dass wir in dem vielker-nigen Syncytium nichts anderes vor uns haben, als ein mit dem normalen Syncytium der Decidua und der Chorionzotten identisches Gewebe, welches in der Geschwulstrnasse eine über das normale Maass weit Jiinausgeiiende Wucherung zeigt — ein I rnstand, der in einer Geschwulstbildung, noch dazu in einer durch ein besonders rapides \\\\ achstum und eine excessive Malignitiit ausgezeichnoten an sich nichts iiber-raschendes hatquot;.

ilAucii.VNü heeft aan de onregelmatig vertakte syncy tium-balken met veie kernen, dezelfde kenteekeneu gevonden, die het normaie syncytium heeft, nl de structuur van liet protoplasma, de talrijke vacuolen met licht gekleurde

28

inhoud, de borstelharen\') op de randen, (zoowel naar

i

de bloedruiinten als naar de vacuolen toegekeerd), de chromatine rijkdom der onregehnatig gevormde kernen, en het totaal outbroken van mitosen.

Uier schijnt het mij do plaats, om enkele opmerkingen over de afstamming van het ehorionepitheel, tusschen te voegen.

Lanuhans heelt in 188*2 het eerst gevonden dat het ehorionepitheel uit 2 lagen bestaat, lietgeen door de meeste latere onderzoekers bevestigd is (Kastssciienko , W.M.DKYEIt, EcilAUUÏ, SeI.ENKA, KoSSMANX O U.).

Oorsp ronk olijk hield Laxoüans de buitenste proto-plasmalaag voor l\'oetaal opithecl, en de zoogenaamde collaag (Laughans\'sclie laag) voor mesodermalo formatie. Kast-sc ii en kg en S. Gottschalk verklaarden beide lagen voor foetaal. Waldeveu en Eciiaüdt, die de Langhans\'sche laag van ectodermalon oorsprong hielden, lieten het ontstaan van de buitenste laag in het onzekere.

KosSMANN en Selenka meenden op grond van vergelijkend-anatomische studies, dat de buitenste laag van het ehorionepitheel veranderd uterusepitbeel is, waarbij

) Di\'zo lïorstolharen zjjii maiir door «\'nkolt\' ondcrzoeker.s gevonden, (Ki.khs, |jan(iHANs, Ivastsciiknko en MMHTiiNs) terwijl weer jinderen hot hostaan daarvan geheel ontkennen (NV ai.df.ykk , Hklenka , Eciiakdt en Kossmanm.

20

ziel i I.axghaxs ten slotte ook I loeit aangesloten, hetgeen eindelijk door Alkuttkxs \') bewezen is. Ook .Maiu iianü is deze opvatting toegedaan.

Aangezien het vaststaat, dat uterusepitheelgelijkwaanlig is niet het epitheel der tuba, moest this ook eene dergelijke maligne nieuwvorming m do tuba kunnen ontstaan. Dit is het juist, wat het geval van Marcuand zoo belangiijk maakte, daar dit het eerste is, waar iu de tuba met zekerheid een dergelijke tumor is aangetoond.

Zoo gemakkelijk als Makcmanu de afstamming vun het syncytium in den tumor kon bewijzen, zoo veel moeite had hij met die, van de groote licht gekleurde, op epitlie-lien gelijkende cellen. Volgens hem bestaan er drie mogelijkheden: 1^u. dat ze denzelfden oorsprong hebben als liet syncytium of er uit onstaan, 2^Ü. dat ze uit decidua-cellen onstaan en 3°. dat het afstammelingen zijn van de cellen tier Langhans\'sche laag.

\\ oor de eerste opvatting zou pleiten, dat er vele cellen zijn. die niet duidelijk tot een van de twee groepen te brengen zijn; bijv. te midden van de groote cellen vindt men donker gekleurde, ronde op syncytium gelijkende

) I. Mehttkns, Büifcrtigo zur normulcu mul piitliologi.schcn Aiiutu-mic; dor iiK-nsoIilicJicii i\'lacoiita. Zciisclir. 1\'. Ooburt.^liüiro u. (ivnilkol. Bd. XXX, 1804.

30

elementen, en evenzoo in \'t syncytium, cellen met een licht gekleurde hol\'. Dat liet arstammelingen van de decidua zouden zijn, wordt voornamelijk gesteund door den vorm der cellen, daar ook deciduacellen vaak op epitheelcellen kunnen gelijken. \\\'erder door liet glycogeen gehalte, liet totaal gemis aan vaten in deze celcomplexen maakt echter de deciduale oorsprong geheel onwaarschijnlijk. Maucuand komt er dus. eigentlijk per ecclusionem, toe om deze cellen af te leiden van de Langhans\'sche laag, en dat this deze zoozeer op epitheliën gelijkende cellen, werkelijk van epithelialen oorsprong zijn, en wel uitliet ibetale ectoderm ontstaan. Vergelijking met praeparaten van een mola versterken dit iilee nog.

Aldeze tumoren zouden volgens .Marcfiand langs den weg der bloedbaan metastaseeren, nadat zij eerst de vaten ge-usureerd hebben en hierin gegroeid zijn. 1 liertegen islluGE¹) opgekomen, »wie die epitlielialen Bestandteile des Kreb-ses, so dringen auch die Syncytiummassen des 1\'rimar-herdes direkt,quot; wenn auch nnr oberiliichlieh, ins G-ewebe ein\'quot; zegt hij.

Hieraan sluit Iïuge eene beschouwing aan, welk stand-

\') Krlt;jK, uebrr m-iligiie syiicvcialc N(Milgt;ildung«.*n , die sogeiruinten inalii;iieu Deciduomo der Gvnilkulogen. der Allgeraeinen

ratholoijie und IVitli. Anatomie des Menschen und der Tierc von Lrbaksch und Osteutao.

31

punt deze nieuwvormingen innemen tegenover lt;Ie carcinomen. Het syncytium, dat tocli veranderd uterusepitheel is. zou zich volgons hem, niet geheel afwijkend behoeven te gedragen van het normale uterusepitheel dat carcinoma-teus ontaard, want: «histologisch erscheintdiebösartige Geschwidst epithelialer Natur, dringt zerstörend in das Gewebe ein, macht Metastasen, die ebenfalls epithelial der Primiirgeschwulst gleichen, urn in den belallenen Organen sich ebenfalls zerstörend auszubreitenquot;.

Daarom verkiest Huge den naam «carcinoma syncytialequot;, hoven serotinaal tumor, welken Marciiand er aan gegeven hoeft, te meer daar serotina toch decidua is, dus veranderde en tot placentair plaats geworden uterus m ucosa.

Dat de lymphklieren zoo zelden, of in het geheel niet, aangedaan worden, is ook in overeenstemming met wat men ziet bij carcinoma corporis, evenzoo het uitblijven van recidief na totaalexstirpatie, zelfs al is liet proces reeds tamelijk ver gevorderd, liet wil IIigk zelfs toeschijnen, dat het lichaam, na verwijdering van den primairen haard, kleine metastasen onschadelijk maakt (het 0quot; geval van Pestalozza, en dat van Sipeuno zijn hier misschien voorbeelden van, daar bij het eene bloedig sputum en iiij het andere maagbloedingen verdwenen, na totaalexstirpatie).

Ook Kossmann \') lit\'luult aan de rarcinnmateiise natuur van do niouu vonuiiii:-. hij noemt ze daarom. caivinouui svuoytialo uteri. Hij neemt slechts aan, tlat syncytiule hestauddeelen den tumor vormen, daar hij een oorsprong uit ectodermale eellen zooals Mauuianu doet. niet voor juist houdt. Volgons hem zijn ook deze van epitheliulen aard. daar liet vergelijkend anatomisch niet aau te nemen zou zijn. dat foetaal epitheel. in [\'laats van in het ibetus zeil\', in het moederlijk weefsel groeit en daar zou mededoen aan de vorming van kwaadaardige (metast iseerendej tumoren.

Fraenkjel die zijn geval ook onder de carcitiomen langsehikt, zegt: «dass wir in diesem Falie [irimar mit einem ( \'areinom des l.\'terus zu thun hahen. das von dom F.[iithel der Chorionzotten soinen Ausgau- genoinmen iiatquot;. 1 let outstaan der groute bleeke cellen weet hij ecliter niet te vorklareu.

Nog twee alleen staande gevallen verdienen vermelding. nl. dat van Haktman en Toupet , waar, tusschen

\' ) K. Kquot;--.man.v . Da-, lt; iircinoiiiii Syncytia)\' nt\' i i. Monat.sclir. f. «ieburrsli. u. Gynakol. B«l. II. Heft

¹ j I.. Fka knkki. , Das von tk-m Kpithel «Kt Clioriunzotton aiislrehemlo (\'areinom dos I rerus h Blasonmolc) Arcliiv (/yniikol. 1801, B.L XLVIII. II.tt 1.

\') II. Haut.Ma.n c I\'. TOL\'l\'ET, \\nrial«js ilr- g-yrjélt;julo^ilt;: \' t d\'ob.-itó-

ile gewoonlijk voorkomende cellen . noii\' ernbrvomuil slijin-weefsel werd gevonden. Vervolgens het geval van FrtErxn\'), dat zoo merkwaardig is, omdat hier alleen syncytium gevonden werd en geen spoor van andere cellen. Tevens was hier de tnmor met slijmvlies bekleed. Ilij stelt daarom de hypothese op, dat de endothelien der moederlijke »(h\' -lasscapillarenquot; in syncytium veranderd zijn. misschien te beschouwen als een gevolg van hies. daar do man teekenen van syphilis vertoonde.

triijiic Tomo XLIII. Des foiisi\'qiioncc.s tanlivcs lt;lc lu rcrcntiuii jun-rirll»\' ou totale lt;lii placenta.

) IIi:kmann \\V. Kkkim), l\'ohor bö.sarriue TiiTiiorcn der Chorion-zotten, Zeitsclir. f. Geburtshülfi\' u. (rvnakol. IM. X \\ X I \\ . II. fr

.gt; I

II0OF] STI K

C-A-SXJI^ TIE

.

Maligne tumoren i tbortu

Anainnosc.

IsTT II. Chiari. 24 Norm. geboorte. Bloedingen, ten slotte

Gov. I. ook bloedig sputum.

5 1882 j Jaeubaseb. 20 Abortus v. 4 md. | Bloeding. Intra perito- f na 4 mil.

neale bloeding door perforatie v. d. tumor.

;!1 Norm. geboorte. Bloeding, uterus vci--groot, in utero een tumor.

23 Abortus v. 2 md. Bloeding, septische koorts, curettement, dyspnoe.

Norm. geboorte. Bloeding na 4 w. Uterus groot, er komt eene brokkelige massa uit te voor-scbijn.

|

\' K IV.

5 TIE K.

i üortus cu normale geboorte.

Bijkomende oorzaken v. d. dood.

| Oppervlakkige, uleercerende tumor in liet corpus uteri, en in beide tuba-Ihoeken. Groote epitlieloide cellen.

~ i : Anamnese.

— H

Jiloedingen, diagn. tumor f na i uteri en tub. pulmonum.

Bloeding na 5 weken, j na tiuJ herhaald gecuretteerd, vaginaal tumor verwijderd. Totaalexstirpatie.

37

Ulcereerende knobbels in corpus | 1 knobbel in do vagina. Longen, hiteri.

. 1 Tumor met deciduale en pla-\'\' \'\'\' 1 centairo bestanddeelen.

_ul(j , J-\'onkerroode weeke tumormassa ! Vagina, uteruswand, lig. tubo ¹ . in iiuulo en achterwand, met deci- ; ovaricum, longen.

\'duale en placentaire bestanddeelen.

1 umor in fundo en voorwand, ulcereerend.

i umor in boven- en achterwand. Longen.

Onder de serosa aan den ach-i terwund.

4

38

Bijkomende oorzaken v. lt;1. dood.

iczen. S Tumor (waar?). Perforatie v. d. I j. „„Ifvand.

zond.

iczen. » Tumor in voorwand mot breede i j.iii:cÉ®^,as\'^s) in lt;1° museulatuur gedrongen, loiul. •© Alleen syncytiumwoekering.

40

Anamnese.

bleek niet, dat dit een deciduoma was, de schrijver rekent het

Bijkomende oorzaken v. d. dood.

Longen, lever, adnexa uteri.

Tumor in achterwand, perforatie . d. wand.

42

TABEL B. Maligne

tiuiiorcn na mola.

Bijkomende oorzaken v. d. dood.

Groote tumormassa in fundo | In uterus wand, longen, en voorwand.

In den uterus nog molaresten. (Ka •\'! md. sterke maagbloe

dingen, hiervan ook genezen).

Tumor in achterwand, nergens uterus muoosa.

u

Ugkomende oorzaken v. d. dood.

Grooto zotten massa. Syncytium en groote cellen.

Tumor in r. wand tot dicht bij : het peritoneum, deciduacellen tus-schen de spiervezelen, reuzencellen

40

47

^[etastates.

nieuwvorming cellen, reuzencellen. l\'o cellen liggen in nesten.

HOOFDSTUK V.

Epicrisc.

RiitxE \') heeft eens gezegd: »Es fehlt nur noch eine Gruppe, die vielleicht. wenn leichthin von den Aussehen der Zeilen als massgebend gar nicht mehr die Schwan-gerschaft als Ausgang nothwendig angesehen wird, bald erscheinen wird, \\vo Deciduoma malignvim aurh bei Yirgines, kleinen Miuichen und Greisinnen beobachtet ist.quot;

Deze woorden waarschijnlijk eens in scherts uitgesproken meen ik, dat, wat aangaat het laatste deel, bewaarheid zijn, als ten minste uit mijn geval te bewijzen is dat wij met een «deciduomaquot; te doen hebben. Wanneer men de ziektegeschiedenis nog eens nagaat, dan betreft het eene patiente die een mola geboren heeft, maar

\') C\'. Kugk, Ueber das Deciduoma malignum in der Gyniikologie. Zoit-ichr. t\'. Geburtsli. u. G\\ niikol. Bd. XXX HI, llet\'t 1.

v.)

I jaar daarna het climacterium is ingetreden . wat ongeveer 3\' jaar ongestoord gebleven is.

Mot liet intreden van liet climacterium begint toch voor de vrouw, wat haar genitaal organen betreft, een geheel ander tijdperk, deze atrophieeren en de normale golfbewegingen houden op. Een onopgemerkt gebleven abortus in dien tijd is dus met zekerlieid uit te sluiten, die mogelijk liet uitgangspunt van de tumorvorming zou kunnen zijn.

T)it geval is het eenige waarbij do patiente in de climacterische jaren was, en naar ik meen is dit een niet gering te schatten onderscheid.

Slechts twee gevallen zijn er in de litteratuur bekend die het mijne eenigszins nabijkomen, wat aangaat de lijd. die er verliep tusschen de graviditeit en de tumorvorming, dat is het geval van I/mr.Kix \') en dat van Tr.Ki n— Doorman *). In het geval van Löiileix betrof hot eene 47-jarige vrouw, bij wie voor 2 jaar een groote mola verwijderd was. Marcii.and zegt hiervan: «Obwolil die Menses aufhörten, hielten niutungen und Auslluss an.

¹) Löiilein, Sarcoma decidnooellularc nach vorausgegangenom mvxoma rhorii. Centralbl. f. Gynakoi. \'03 nquot;. 14.

\') Dit geval wordt door !)r. Doohmax uitvoerig bewerkt. Deze gaf mij ecliter de vrijheid zijn geval reeds te vermelden.

50

liis eine Ausriiutnung iles I terus vorgenoramcn wui-de, ilurcii wclclie eine, eincin Phvtentiirpolvpen iilinliclie Masse mil grossen «Deciduazcllenquot;, mul alveoliir angeovdneteii spindelfrirmige Zeilen entfernt wurde.quot;

Wat Marciiaxd hiermede bedoelt is mij niet duidelijk geworden, want als liier sprake kan zijn van menopauze dan i.s liet zeker eene atypiscli optredende, of eene beginnende. Bij fibromyornen, met veranderde en onregelmatige menstruatie, zou men dan ook wel van climacterium kunnen gaan spreken.

liet tweede geval is dat van TiiKi ü.waar. bij eonc51-jarige vrouw, die voor 2 jaar een abortus gehad had, een deciduoma gevonden werd. In dien tusschentijd menstrueerde zij echter regelmatig. In het laatste geval is ilus zeker liet climacterium uit te sluiten, terwijl ik ook in liet geval van Löih.ein geloof dit te mogen doen. Het mijne blijft dus het eenig zeker geconstateerde.

Wanneer men dan, binnen de laatste drie jaren, eene onopgemerkt gehlevene abortus kan uitsluiten, boe zou men zich dan in dit geval moeten voorstellen dat de tumor uit teruggeblevcne ei resten was ontstaan.

Ten eerste, moest dan bij het eerste curettement iets /iju vergeten . wat zich eenigen tijd passieflleeft gedragen . om spoedig weer tot heftige bloedingen aanleiding te geven, ilie (jour hehaudfliiiü: met irrigaties verdwenen. Daarna

zou liet jaar gesluimerd liebbeu_; om plotseling weder .symptomen te geven, l\'ij een daarop gevolgd curette-raent zouden wederom de eiresten toevallig vergeten zijn. die eerst daarna snel zijn gaan woekeren en den tumor hebben gevormd . zooals zij bij de operatie gevonden werd.

Dit zijn toch zeer groote toevalligheden die men aan zou moeten nemen om te kunnen verklaren dat het een tumor zou zijn ontstaan uit teruggeblevene eiresten-, dus een deciduoma.

Niet alleen wijkt mijn geval af wat aangaat de anamnese, maar ook in de anatomische samenstelling zijn verschillen, ten minste in de litteratuur heb ik iets dergelijks niet vermeld gevonden. Hiermede heb ik het oog op het voorkomen van lumina of spleten in denesten van tumorcellen, welke begrensd worden door syncytium, en waarvan ook balken syncytiumcellen uitgaan, met andere woorden, dat liet syncytium steeds in het centrum der nesten ligt, maar deze nimmer begrenst, wel rij kt liet op vele plaatsen tot aan de peripherie. Wanneer toch de opvatting van Mauciiaxd en andere de juiste is, nl., dat liet syncytium chorionepitheel is, en de groote cellen afkomstig van den Langhans\'schen laag, dan zou men toch dunkt mij andere heelden moeten krijgen, dan ik ze gevonden heb, nl eeno, ten minste op sommige

.quot;quot;gt;\'2

plaatsen, begrenzing van do nesten door syncytium.

Nu zou de mogelijkheid nog bestaan dat de nesten plaatsen zijn waar gewoekerde zotten naast elkaar liggen, maar waar zou dan liet syncytium gebleven moeten zijn aan de kanten, die elkaar niet aanraken, en hoe moest men dan verklaren dat liet op de moeste plaatsen, waar zij elkaar wel raken, slechts óén cel dik is. Deze mogelijkheid acht ik dus geheel onaannemelijk.

Xu kan men mij tegenwerpen, dat het voorkomen van syncytium cellen te midden van groote op decidua gelijkende cellen niets bijzonders is, daar men dit bij iedere graviditeit vinden kan.

Bestudeert men de ontwikkeling van de placenta , en let hierbij op de verhouding van de Haftzotten tot liet moederlijke weefsel, dan ziet men, dat op de plaats waar beide te samen komen, syncytium ontbreekt en dat de gewoekerde Langhans\'sche laag en de dccidua-cellen geleidelijk in elkaar overgaan. Heeft men nu meerdere van die zotten naast elkaar met syncytium er tusschen, en woekert dit laatste in de decidua, dan vindt men syncytiumbalken of strengen te midden van groote lichtgekleurde cellen; maar voor zoover ik weet vindt men dit nooit te midden der uterus musculatuur en is het steeds gebonden aan placentavorming.

liet voorkomen. zoo;ds ik dat beschreven heb. zou dus

ook een ontstaan uit tcniggeblovene eirestcn noodzakelijk maken, hetgeen ik echter vooralsnog niet toe kan geven.

Hebben wij dan in mijn geval met een deciduoma te doen ? nl. met eenen tumor die door iedereen deciduoma genoemd wordt.

Deze vraag meen ik ten stelligste bevestigend te kunnen beantwoorden, en w el op do volgende gronden:

Het is een tumor die zich in den uterus ontwikkelt, en bestaat uit 2 soorten cellen; 1°. grootelichtgekleurde cellen mot duidelijke celmembraan, en vele mitosen en, 2quot;. donker gekleurde groote protoplasmamassa\'s, met onregelmatig gevormde kernen zonder celmembraan . rn. a. w. syncytium. Dat het werkelijk syncytium is. wat ik in mijne praeparaten gevonden heb, staat vast, niet alleen bezit bet alle criteren daaraan gesteld, maar ook Mau-ciiavd en Siegenbekk vax ITeukelom (die de welwillendheid had mijne praeparaten nauwkeurig door te zien) hebben de juistheid hiervan erkend.

Hiermede meen ik dus voldoende aangetoond te hebben dat wij hier met een deciduoma te doen hebben. Wanneer dat dan zoo is, hoe is dan de samenhang met graviditeit te verklaren. Ken abortus, kort voor liet optreden der tumor welke onopgemerkt is gebleven, is uit te sluiten, daar de vrouw hot climacterium ingetreden was. Er blijft dus over de zwangerschap van voor 4

jaren, hierbij zonden ciresten aclitergeldeven zijn, die ten slotte tot de turaorvorrning aanleiding gegeven hebben. Hoe dit eebtei\' mogelijk zon zijn. kan ik mij niet denken, zoodat ik dus in mijn geval sameniiang moet nitslniton.

in alle andere, tot nog toe bekende gevallen, is een samenhang met de graviditeit te vinden. In bijna alle ziektegeschiedenissen vindt men, dat na een normale partus, abortus of mola bloedingen blijven bestaan, vrij wel continu, nu en dan eerst na enkele normale men-struaties en in twee gevallen (böin.Eix en TkF.rn-nooRMAN) eerst na 2 jaar.

In de floor mij verzamelde 02 gevallen ging 30 maal mola, 10 maal abortus (waaronder 2 tubair abortus) en 10 maal normale geboorte vooraf.

Hieruit blijkt dus dat het voorafgaan van mola niet bepaald noodzakelijk is. of men zou moeten aannemen dat iu de gevallen, die opgetreden zijn, na abortus of normale geboorte, een partieel myxoom bestaan heeft, hetgeen onopgemerkt gebleven is. Dat een partieel mvxoom in al die 32 gevallen bestaan zou hebben, is dunkt mij onwaarschijnlijk, hoewel niet geheel onmogelijk, vooral niet voor die graviditeiten welke met abortus geëindigd zijn.

Iu de revue de (ivnéeologie et chirurgie abdominale nquot;. 1 van Jan. 07 (uitgegeven door l\'ozzi) vind ik door

Moxoii en f\'ii.\\niiv de ineening uitgesproken ilat, als men liij eene pnerpera, die sedert enkele weken aan bloedingen lijdt. Inj een curettement sleelits gei-inge molaresten vindt, men terstond den uterus moet exstir-peeren, daar de |iatienten anders aan deciduonia te gronde gaan.

Zij lieeliten dus uitsluitend gewielit aan myxoma ehorii als aetiologisch moment, en gronden limine meening op de uitspraak van Pestaut/za, dat mola in de grootste helft der gevallen vooraf is gegaan (dit komt niet overeen met hetgeen ik gevonden heb).

In hun geval hielden na het eurettement. waarbij geringe molaresten gevonden werden, de bloedingen op. De uterus werd hierop geexstirpeerd. Macroscopisch bood die geene veranderingen aan. Bij onderzoek werden in de oppervlakste lagen der musculatuur syncytium-cellen en embryonaahveefsel gevonden. Zij vatten dit op als begin der tumorvorming \').

Monod en CiiAnitv hechten dus uitsluitend waarde aan mola als aetiologisch moment.

\') J)it is waarsoliijnlijk niets anders geweest dan niyxoniateuse zotten die eenigszins diep in do nnisenlatiinr gedrongon zijn, helleen er bjjna regelmatig* bij voorkomt. Ook hot vinden van svncvtinm-renzeneellen daarbij bewijst niets, daar die er volgens onderzoekingen van Pkls Lkisdkn steeds bij voorkomen, (/i-itsclir. IVir Oeb. und Gynakol., Hd XXX VI IToft I.

Deze opvatting scliijnt mij toeli voorloopig nog wat gewaagd te zijn. .Men zou dan wel in elk geval van mola direct de totaal-exstirpatie kunnen verrichten.

Gaat men uit van de gevallen van deciduoma, dan blijkt, dat in ongeveer de helft myxoma chorii vooraf is uegaan, zoodat men hier misschien een zeker verband in kan zien.

Beschouwt men het echter van de andere zijde, id. uitgaande van de mola. dan ziet men, dat onder 98 gevallen van mola, slechts B maal deciduoma gevolgd is, een bewijs dus, dat mola als zoodanig geen, ol\' slechts oen zeer gering, aetiologisch moment vormt.

Hoewel dus in bijna alle gevallen een verband bestaat tusschen graviditeit en liet optreden van den tumor, is nog steeds niet bewezen hoe de samenhang is. Men kan zoowel eene maligne degeneratie der oivliezen als het primaire aannemen, als dat eene graviditeit optreedt bij eene reeds bestaande maligne aandoening van het endometrium. waardoor secundair het ei ziek woidt.

Ook over het ontstaan van mola loopen de inzichten nog sterk uiteen. Sommige houden eene aandoening van het ei. respectieve de dood van het ei. voor het primaire. andere eene endometritis, en de ei-aandoening voor secundair. Langen tijd heeft men gemeend dat bij endomrtrilis geen gra\\idib\'it kon optreden, terwijl

\'ü

eindelijk door Emaxuki. \') onoinstootelijk bewezen is, dat dit \\\\ il degelijk mogelijk is. Deze vond bij een geval van abortus en van mola ia de decidna serotina coccen, waarvan cultures aangelegd zijn. Uit dit samengaan mag men tocli een verband aannemen.

Men heeft dus voor het ontstaan van deze tumoren in verband met graviditeit twee mogelijkheden i^u primair myxoma chorii van het ei, respective partieel myxoma, en als gevolg hiervan, maligne degeneratie, die tot deci-duoma voert; 2° primaire maligne aandoening van het endometrium, in het verloop waarvan abortus of mola optreedt, maar die direct tot deciduoma leidt.

Met deze eerste categorie zijn vele gevallen niet in overeenstemmina; te brengen, nl. die niet waar lanuen

o \' o

tijd verliep tusschen de graviditeit en den tumor. Met do tweede zijn theoretisch alle gevallen vereenigbaar, en zeker onsedwongener dan met de eerste soort. Daarom neem ik ook voor mijn geval eene primaire maligne (Ieyenoratie van het endometrium aan, en wil zelfs geheel

o

het verband met graviditeit, die reeds zoo lang er voor bestaan heeft, uitsluiten.

Zoodoende kom ik tot iio conclusie dat zich iu den uterus tumoren ontwikkelen identisch met deciduomen.

\') Emanuel Zeitschrift für Gcburtsh. u. Gynilkul., lid XXX!.

welke echter omifhiuikelijk van graviditeit, dus niet uit tei\'uggebleveue eifesteu, ontstaan.

Ik moet dan nog eene verklaring geven van liet ontstaan der syncytium en andere soort cellen. Voor zoover ik er over kan oordeelen is de verklaring van .Mküïïkns. dat syncytium veranderd utorusepithecl is, du juiste \'). Hoe editor liet uterusepitheel zoodanig zon veranderen, wordt door geen der onderzoekers aangegeven, en is, geloof ik, ook allerminst bekend, men maakt er zich af door te zeggen: onder invloed der graviditeit verliest het uterusepitheel zijne celgrenzen, wordt chrornatine rij keien begint te woekeren.

Wat staat de waarschijnlijkheid ia den weg aan te nemen, dat er nog andere oorzaken zijn, die liet uterus epitheel en het daarmede gelijkwaardige epitheel der klierbuizen, tot eene dergelijke veranderingen woekering aanzetten, al kennen wij die voorloopig nog niet. Mij dunkt niets. Tot nog toe kennen wij nog geene enkele oorzaak voor het ontstaan van maligne nieuwvormingen.

De strengen syncytium in do celnesten zouden dan zijn op te vatten als uitgegaan van het epitheel, endelinnina en spleten van de gewoekerde klierbuizen zoodat ook

\') Voor vol en is lt;lir ochter nog luiy niet hewozeu, zoo hewoerdo i(oim i;i i;ii no^ unl.mirjj ju liet /ritsclir. l\'ür (if!), und d vnillcol.. IM \\\\ XV, jgt;1. i;;7 en !.\'gt;(). dar het zoor Nvaarschjjnlijk veranderde grauu-losaccllen zouden zijn.

hiel\' weer de structuur van den rnoederbodem behouden is gebleven. Dat de klierbuizen ook aan het proces mededoen wordt nog versterkt, doordat men nergens in de basis der tinnor aanduiding van klierbuisjes vindt, terwijl de eerste weer aan de randen er van gevonden worden. (Dat in mijn geval alle klierbuisjes zoo klein zijn, is zeker deels te wijten aan het voorafgegane curettement, deels aan den hoogen leeftijd der patiente).

Kossmann verklaart de groote cellen bij deze tumoren voor regressieve veranderingen van het syncytium, namelijk als ontstaan door het weder optreden van cel-grenzen, die bij de epitheel verandering verloren zijn gegaan Een bewijs voor die opvatting geeft hij echter niet, alleen de ongerijmdheid, dat foetale bestanddeelen mede zouden doen aan eene maligne tumorvorming bij de moeder, doet hem besluiten dat de opvatting van Maughaxi) , als zouden het afstammelingen van den Lang-hans\'schen laag zijn, foutief is.

Nauwkeurig heb ik al mijne praeparaten doorgezocht om ergens eene plaats te ontdekken waar syncytium en licht gekleurde cellen langzamerhand in elkaar overgaan, maar nergens heb ik iets dergelijks kunnen vinden: beide celsoorten zijn overal duidelijk van elkaar gescheiden, en nimmer rijst twijfel welke van de beide soorten men voor zich heeft. Aangenomen dat de groote cellen uit syncytium

00

oiitstunden, lius niets anders waren (Jan nterusepitlieel, iioe moet men dan daarin het gi\'oote aantal mitosen verklaren en wat zou do reden moeten zijn, dat zij weer tot rust gekomen door het optreden der celgrenzen zich zoo sterk gingen deelen, en dat niet overal even sterk of op bepaalde plaatsen der nesten, maar onregelmatig door de geheele celcomplexen heen.

Ik heb daarom geen reden Kossmaxn een dergelijk ontstaan toe te geven, te meer daar er, dunkt mij, eene veel plausibeler oorzaak is, nl. dat onder invloed van het gewoekerde epitheel, of door denzeliden prikkel die het doet woekeren, de mucosa verandert in de licht gekleurde cellen, m. a. w. dat het eene reactieve verandering der mucosa is. Hiervoor pleit ook dat men in de rnuscula-tunr wel kleine nesten van groote cellen vindt, maar nooit los syncytium; dit is dan zoo op te vatten, dat de voortwoekerende syncytiumstreng zelf nog niet getroffen is, alleen de omringende, veranderde mucosa.

Ook vindt men hier de meeste mitosen, en verder steeds in de buurt van bet syncytium.

Ii.it de mucosa uteri door verschillende oorzaken eene soortgelijke verandering vertoont, leert ons de decidua-vorming. l\'.ij extrauterine graviditeit vormt zich, uit de mucosa, de decidua., zonder dat hier een locale prikkel aanwezig is. hoe weet men niet, men zegt eenvoudig

01

onder invloed der zwangerschap. De mucosa der tuba, die toch ongeveer gelijk staat met die van den uterus, reageert alleen op locale prikkel der graviditeit, de nadering van een chorionzot is hiertoe voldoende. Toch schijnen ook nog andere oorzaken in de tuba te kunnen werken, ten minste ik vond bij een geval van tubair graviditeit, onlangs in de Leidsche Kliniek geopereerd, in de plooien der tuba, circa 5 cM. van de vruchtzak verwijderd, onder liet normale, of hoogstens iets meer kubische epitheel, groote, blazig gezwollen cellen, overeenkomend met deciduacellen. Hoewel dit eene gravideit betrof van ü.l maand ging deze verandering niet meer dan 4 a 5 cellen diep.

Volgens mijne opvatting hebben wij dus hier te doen met eenen tumor, uitgaande van het uterus- en klier-buisepitheel en niet met een bijzondere soort, maar met een carcinoom, waarvoor mij de naam carcinoma syncv-tiale uteri (het eerst door Kossmaxn gebruikt) de verkieselijk ste schijnt.

i)eze tumor zou dan als 4° soort van corpus carcinoom te beschouwen zijn, daar men toch tot nu toe onderscheidt het kliercarcinoom, te verdoelen in maligne adenoom en adeno carcinoom, en bet zeldzaam voorkomende plaatepitheel carcinoom de zoogenaamde »llornkrebsquot; optredend bij zeer oude vrouwen na langdurige chronische ontstekingen,

dl\' sterke cautensutie (Kjiidermoidalisinnig v. Vkit).

l it mijn geval blijkt dus. dat zicli oual\'liankelijk van graviditeit (de mola van voer i jaar is toch met meer als zoodanig op te vatten) tumoren kunnen ontwikkelen, geheel identisch met deciduoraen Daardoor verkrijgt het eenmaal uitgesproken vermoeden, dat in die gevallen, die direct op graviditeit volgen, de maligne degeneratie reeds bestond, eene groote mate van waarschijnlijkheid.

De graviditeit zou dan op het wezen van den tumor geen invloed hebben, maaralleen een praedisponeerend moment zijn voor liet snelle woekeren, door circulatieveranderingen, minder weerstandsvermogen, of wat men wil.

liet voorkomen van myxoma chorii in de anamnese moet men, volgens mij, ook alleen opvatten als secundair-verschijnsel, hetzij onder directen invloed van de primaire maligne degeneratiedietzij door andere oorzaken(EMaxcKi.).

Zoolang niet met absolute zekerheid bewezen wordt, dat bij optreden na zwangerschap de tumor zich ontwikkelt op de placentairplaats, sluit ik in alle gevallen den samenhang met graviditeit geheel uit. Conchideerend kom ik dus tot het volgende:

lquot;. Alle deze tumoren zijn een bijzonder soort corpus carcinoom, die zich vaak aan een graviditeit aansluiten inanr daarvan absoluut niet afhankelijk behoeven te zijn.

03

2quot;. Do gevallen beschreven als deciduonia malignurn zijn op te vatten als nialigne Inmoron die reeds voor de graviditeit symptoomloos bestonden, maar door cii\'culatieveranderingen of minder weerstandsvermogen na de geboorte betrekkelijk snel gewoekerd zijn.

3°. De als svncytium beschreven cellen zijn veranderd uterus- en klierbuisepitheel, terwijl de oorzaak voor deze bijzondere verandering onbekend is.

4°. De groote lichtgekleurde cellen zijn al\'komstig van de mucosa, waarschijnlijk door prikkels van het gewoekerde epithcel. maar zeker als secundaire verandering op te vatten.

Al zal mijne opvatting in de te volgen therapie geene verandering brengen, clan hoop ik toch medegewerkt te hebben, dat men niet bij de vroegere meeningen stilblijli; daan, en dat de opmerkzaamheid steeds op deze tumoren gevestigd blijli: mijns inziens zullen nog wel eens. ook bij virgines, dergelijke tumoren gevonden worden.

VERKLARING DER FIGUREN.

Fig. I. Sagittalü doorsnode door lt;leii tunior. Ongoveer normale grootte. Fig. !1. Coupe door een nest van nieuwvorming\' elementen; in l^ït niidden oen lumen, begrensd door syncytium (.s), waarvan strengen syncytium (s) afgaan.

Tusschen deze strengen overal de groote liclitgekleurde cellen, {(j) !)lt;• toekoningen zijn slechte reproduoties naar pliotographiën. Hierdoor heeft do duidelijkheid veel verloren; toeli is een verschil tusschen de \'J soorten cellen nog wel te zien.

Tijdsgebrek verhinderde mij echter betere afbeeldingen te laten maken.

LITERATUUR,

Aczkl, K. TJeber oinen Fall von „deoidnaler Oeschwulst. Monatschr. f. Geburtsli. ii. Gyniikol. i 8!)(gt;. Bd 111 Heft 5.

Appelstedt. u. Asciioff. Uebor Ijösavtige Tumovon dor chorionzotton. Archiv f. Gyniikol. Bd L Hft 3.

Ba cox, C. S. A Case ol\' Deciduoma maligmim. Tlio «merican journal of obstetrics. Vol. XXXT nquot;. 5.

(\'a/ix, M. Dos dociduomcs mnlins. La gyn(\'cologi(gt;. I¹\'¹\' Annóenquot;. I et 2_

Emaxüel, R. Demonstration /.ur Lohre von der Endometritis in dor Schwangerschaft. Zeitschr. f. Gebiirtsb. n. Gyniikol. Bd \\X\\1 Seite 187.

Emanuel u. Wittkoavsky. Ueber Endometritis in dor Graviditiit. Zeitscbr. 1\'. Geburtsh. u. Gyniikol. Bd XXX11.

Ekaxquk, O. v. Uober eine bösartige Gescliw. des Chorion. Zeitscbr. t\'. Geburtsh. u. Gyniikol. Bd XXXIV Hft L\'.

Fkaënkel, L. Das von dom Epithel dor Chorionzotten ausgcliendo Care. des Uterus (nach Blasenmole). Archiv f. Gyniikol. Bd XLVllI ITftl.

Füakxkke, L. Die Histologie der Blasonmolen u. ilire. Boziobuugon zu den malignon von den Chorionzotton ausgehenden Uterustumoron. Archiv f. Gyniikol. Bd XL1X lift 3.

Fkeuxd, II. W. Ucber bosartige Tumoren der Cborionzotten. Zeitscbr. fquot;. Geburtsli. n. Gyniikol. lid XX.XIV Hft 2.

(i(i

GoTiscjrAr.K, S. 1 ebor das Sare. olion\'dniieciiluooelliilaro (Docidiioma malii^inini). lïorl. Klin. W\'oclionscln*. IS!).\'! nquot;. I u. 5,

(j(tI Isf nAl.K, S. i-.iu weitorcr Hi\'iri\';izur lit-iiro von lt;lcn mali^non, placentarvillüsen Gescliw. Avcliiv. f. Gyniiknl. I\'.il JJ Holt 1.

IIaktmax ot TorpET, Dos oonsóquoncos tardivo» do ]a rótontion par-ficllo (in tutiilo dn pin(\'rni. Ann. do yynócidu^\'io ot li\'oli^téiril]uo. Tomo XfJII Avril \':iö.

.1 i:a.\\xi:i.. Du dcoiduonio inalin. Aroli. de \'l\'oonlogio ot do Gvnóniilü^io. Vol. XXII nquot;. 7 ot n.

K Ai.sruöM, A\\ . ii nd \\ estbrro, A. Non sogon. Dociduoma m.i! i^ii n ni mit •gt; nonen Fiillo Hygiea. lid LVIII 2 nquot;. 12.

Kossmanx, li. Das carcinoma synoytialo. Monatschr. f. Goburtsli. u. O v na kul. lid II Heft 2.

lflxxbeiid ii. afaxxhkimek. Znr Kasuistik dor büsartigen „sorotina-lonquot; rterusgeschwOIsto. Ccntralbl. f. Gyniikol. Mai \'00 nquot;. \'n.

Malcomi. Xotes of a oase ol\' malignant disease of tlio uterus with nnmorous deposits in the lungs, and death, following an abortion. Pransactions of the obstotrical Society of Londen. Vol. XXXVII1.

Maiü iianii, F. I obor die sogenannton „decidualenquot; Geschwiilsto im Anschluss an Normale Goburt, Abort, Blasonmolo mid Kxtra.uterin-schwangerschaft. Monatschr. f. Geburtsh. u Gvniikol. 18y.quot;). lid 1 Heft 5.

Mi:x(ie, K. L\'ober Deciduosarcoiua Uteri. Zoitscbr. f. Geburtsh. u. • iynakol. Bd XXX.

MKitTTENS, .1. lli itrage zur normalen und path. Anatomio dor mensch-lichen I\'lacenta. Zcitschr. f. Geburtsh. u. (ivniikol. lid X\\X quot;ill

Xetxki.. Contralbl. f. Gynakol. n\'. Is, Mai \'90.

Niemann, .1. Beit raj? znr Lohro vom „nialignon Deciduomquot;. Monatschr. f. Geburtsh. u. Gynakol. 1890. lid III Heft .j.

XIKI KOR OFF, ]\\r. Sur los doei du o in n lillies ]\\loscóii lsO(l.

Novk-.Tosskuand, (i. Sur lo déciduoinc innlin. Ann. de («vnécolo^ic ot (l^,ol).stétri(nio.s. Tomo XIil 1 S!)4.

Pr.sTAi.OZZA, E. Sul si^nificato ]gt;:itolo^i(\'o do^li olcnicnti cori.ili. o gt;iil cosi (lotto Saro dociduo oollulnro. Annnli lt;li Ostotriciti c (ünocolo^i.i. Xquot;. 11 Xov. \'05.

Kkixickf, E A. /aw Frag\'O dogt; ^:gt;ro dooiduooollul.iro. Aroliiv iquot; Oynükol. Bd Li II 11 oft 1.

IvFcjk, Uobor Maliu\'iic Sync. Xoubildunton, \'lie so^onannton non Dociduomo.

Er^ebnisse dor All^om. Patli. u. path. Anat. von Lfhaksch n OSTKRTAO.

Rugi:, (\'. Uobor das Dociduoma malignum in dor CJynj\'ikolonic./oitsclir 1\'. Goburtsli. u. Gynakol. lid XXXIII Ifoft I.

Ri\'Xf.K. Kin nouor Fall von bosartigom Tumor dor Chorionzotten Aroliiv 1quot;. Gynakol. Bd M ilol\'t 1.

KftifFRFOUD Mouisox, .1. A oaso of dooidnoni:i iiuili^ninn. Trans actions of tho obst. Socioty of Iiondon. Vol. XXX VIII.

S;iN\'(;KJï. Uobor malig\'nos Dooiduom. Ccntraibl. j*. (ivnükol. n .

St\'F.NCi:!!. ITFRiïhiFi\', H. A (quot;aso of doidduoniii niiili^nuni. Tr.\'ins:iotion of tho obst. Society of Ijondon. V(d. XXXNill.

Ta nni:n. Ein I\'mII von S.irc. Utori-dooidnocollularo. A rcbiv f. (Jy n;ikol lid XlilX.

I i.f.sko Stroc; a now a. Dooidnoma Mali^nmn auso-c^nn^on von do Elouionton dos Zottonübor/ugos. (\'ontrall)l. Iquot;. Gyiiiikol. IsüT nquot;. I quot;gt;

Wiiitriix: i: Williams, J. Docidnouia M.ili^nnm. The Johns Hopkin Hospital reports. Vol. IV n

STELLINGEN.

STELLINGEN.

Deciduomen zijn tumoren die onafhankelijk van graviditeit kunnen optreden.

M.

De opvatting van Makciiaxd, dat de licht gekleurde cellen in deze tumoren van luetalen oorsprong zijn, is onjuist.

111.

Wanneer men niet met zekerheid adnex-aandoeningen kan uitsluiten, ontlioude men zich van elke intrauterine therapie.

VI.

[n gevallen van retro lie xio uteri molnlis, waarbij pessariën onvoldoende zijn, of de patiënten een operaticl ingrijpen verlangen, verrichte men de Alexander-Adam\'sche operatie.

VII.

De derde bloedsomloop van Schat/, bij óéneiige tweoling/.wangerschap, verklaart alleen niet genoeg de polyhydramnie bij het eene, en de oligohydranmie bij bet anden- loetus.

\\ ill.

Luinbaalpunctie bij horsentumoron is ouverautwoor-ciclij k.

IX.

Casti\'atii\' bij prostaathypertropliie is at\'te keuren, de galvanocaustische diaeresc volgens Bottjxi venlieul lt;le voorkeur.

X.

I\'retinitis gonorrhoica liij den man, beliandele men eei\'st dan met injecties, als het iiastadium langer dan (i weken d

Xi.

i leera mollia worden veroorzaakt door eene s[ieei(ieke inlectie.

XII.

Het zou beter zijn, de verciscbte eed voor liet verkrijgen van bet artsdiploma, niet dieect na don uitslag te laten alleu\'^en.

XIII.

De wettelijke bepalingen voor de vroed vrouwen zijn onvoldoende.

XIV.

riioleering in de graditen is steeds afkeurenswaardig.

NV.

Het is gewenscht, dat de pathaloog-anatoraen, bij hunne inicroscopisclie beschrijvingen nauwkeurig de gebruikte hardingsmethode opgeven.

XVI.

Aan elk Zander-instituut behoort eene interne kliniek verbonden te zijn.

XVII.

De behandeling van o/.aeua met vochtige watten-tampons is rationeel.

X

liet jiebruik van catgut verdient uitbreidiiiLr.