OVARIAAL-KYSTOMEN

TIJDENS

GRAVIDITEIT, PARTUS

EN

PUERPERIUM.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad van

Doetor in de Geneeskunde,

AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

DR. S. CRAMER,

Hoogleeraar in de Faculteit der C odgeleerdheid,

IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN

op Maandag 13 November iSgg, des namiddags ten ji/2

IN DE AULA DER UNIVERSITEIT,

H. J. WA GE N ER,

ARTS

Geboren te Soerabaya.

AMSTERDAM,

SCHELTEMA amp; HOLKEMA'S BOEKHANDEL. 1899.

quot;

{.

OVARIAAL-KYSTOMEiN TIJDENS GRAVII )ITE1T, PARTUS EN PUERPERIUM.

I»

OVARIAAL-KYSTOMEN

TIJDENS

GRAVIDITEIT, PARTUS

EN

PUERPERIUM.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad van

Doctor in de Geneeskunde,

AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

DR. S. CRAMER,

Hooglecraar in de Faculteit der Godgeleerdheid,

IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN

op Maandag 13 November iSgg, des namiddags ten ji/2 ure,

IN DE AULA DER UNIVERSITEIT,

door

H. J. WAGENER,

ARTS

Geboren te Soerabava.

AMSTERDAM,

SCHELTEMA amp; HOLKEMA'S BOEKHANDEL.

1899.

vquot;.•;

, J-quot;' - '•

fquot; ■ i •

V

' • '• 'V

AAN MIJN OUDERS EN MIJN MEISJE.

Bij het verschijnen van mijn proefschrift zij het mij vergund, U Hoogleeraren van de Medische en Philoso-phische Faculteiten te Leiden mijn oprechten dank te betuigen, voor de vele onschatbare lessen, die ik van U heb mogen ontvangen.

U Hooggeachte Promotor, Hooggeleerde Treub ben ik zeer veel verschuldigd en dit niet alleen voor Uw leerrijk en alleraangenaamst onderricht, maar ook voor Uwe niet genoeg te iu aar deer en welwillendheid, waarmede gij de deuren Uwer kliniek voor mij geopend hebt en voor Uwe prettige en heldere voorlichting in alles, mij steeds zoo ruimschoots aangeboden.

Ik stel het op hoogen prijs dat gij de taak van Promotor op U hebt willen nemen en ik acht het een bijzonder voorrecht mij Uzu leerling te mogen noemen.

Voor hetgeen ik ook buiten Uwe kliniek heb kunnen profiteeren, breng ik Uwe Collega's, U Hoogleeraren van de Medische Faculteit van Amsterdam, mijnen wel-gemeenden dank.

Ten slotte dan nog een woord van groote erkentelijkheid aan hen, wier Indp, aanmoediging en buitengewone bereidwilligheid bij de voltooiing van proefschrift en studie door mij nimmer vergeten zullen worden.

'

INLEIDING.

Ofschoon over de complicatie van zwangerschap met ovariaal-kysten en vooral over de complicatie van den partus met deze kysten in de laatste jaren veel geschreven is, vindt men toch nog maar zéér enkele artikelen, waarin alle onderdeelen van dit onderwerp even uitvoerig behandeld zijn en evenzeer tot hun recht komen. De studie van de uitgebreide literatuur heeft mij doen inzien, dat hetgeen van de bedoelde combinatie en vooral van de therapie bekend is, nog zeer verspreid ligt. De meeste publicaties draeen meer het karakter van mededeelingen van persoonlijk waargenomen gevallen, dan van een volledig, wetenschappelijk geheel. Het zal dus misschien de moeite loonen, te trachten in één opstel het geheele onderwerp te vereenigen. Ik wil dit in de volgende bladzijden beproeven, doch het zal slechts eene zwakke poging zijn, want sluit men heden den toevoer af, dan is moreen de literatuur weder met eene nieuwe mono-graphie verrijkt.

Alvorens over te gaan tot de bespreking der complicatie van ovariaal-kystomen en graviditeit wil ik nog op het volgende wijzen.

Dat eene vrouw met een éénzijdig ovariaal-kystoom gravida worden kan, is duidelijk, zoolang het andere

2

ovarium normaal kan blijven functionneeren. Doch ook bij dubbelzijdige ovariaal-kysten, die reeds vóór de zwangerschap bestonden, komt graviditeit voor en zelfs niet zelden. Péan berekent 12 dubbelzijdige kysten tegen 158 éénzijdige.

Een voorbeeld hiervan is het geval van Schroeder.

„De vrouw is 34 jaar en heeft 4 kinderen gehad. De laatste partus is 6 jaar geleden. Vier jaar geleden heeft patiënte volgens den medicus, die haar toen behandelde, eene peritonitis gehad. Bij onderzoek is toen ter tijde een tumor in den buik gevonden, die eerst voor een van het ovarium, later voor een myomateusen uterus gehouden is. Nu menstrueert patiënte sinds 4 maanden niet meer, terwijl na het uitblijven van de ■periode de boven bedoelde tumor snel in omva?tg is toegenomen.

16. I. 1880. Onderzoek in narcose, waarbij het volgende geconstateerd werd. In den buik was een groote, meer naar rechts gelegen gedeeltelijk duidelijk elastische tumor, die naar boven reikte tot een handbreed boven den navel. Links, geheel ter zijde van den tumor lag een andere, opvallend weeke tumor van de consistentie van eenen uterus gravidus. De portio vaginalis stond links, hoog achter de symphysis. In het laquear posterius: een groote, strak gespannen tumor, ook van de consistentie van eene zwangere baarmoeder.

Nader onderzoek toonde echter aan, dat deze tumor eene kyste was,die met een korten, sterk gespannen steel aan de rechterzijde van den uterus verbonden was. Op deze kyste was nog een andere eveneens gespannen tumor te voelen.

Bij een herhaald onderzoek, 10 dagen later, bleek de groote rechts in den buik gelegen tumor belangrijk veel grooter geworden te zijn. Overigens was de stand van zaken als te voren.

31. I. Laparotomie. (Schroeder). De kyste was over hare geheele oppervlakte met het peritoneum vergroeid. Bij het losmaken van adhresie's aan den processus xyphoïdeus barstte de kyste. Ook aan de achtervlakte was zij vergroeid. Een eigenlijke steel werd niet gevonden.

Na het losmaken en verwijderen van den tumor, zag men er een in het kleine bekken liggen, die uit vier deelen bestond en van het linker ovarium was uitgegaan. De steel hiervan ging strak gespannen achter den uterus om naar den linker-hoorn. Na afbinding van den steel en verwijdering van de kyste werd de buikwand gehecht. Het wondverloop was goed. Alleen een compliceerende parotitis gaf eenige tempe-

3

ratuursverhooging. Zeven weken post operationem aborteerde de patiënte. De vrucht leefde, doch stierf spoedig. Patiënte is genezen.

Een even interessant geval vertelt Doumairon.

De vrouw is 36 jaar en heeft 5 kinderen gehad. Vijf dagen na de geboorte van het laatste kreeg zij heftige pijn in de regio iliaca dextra, waar later een tumor gevonden werd.

Twee jaar later werd de vrouw weer zwanger, doch had nu vele klachten. In de 7de maand van de graviditeit kwam zij ter kliniek met oedeem van de onderste extremiteiten.

De buik scheen drie tumoren te bevatten, waarvan een de uterus gravidus was. De twee anderen lagen er rechts en links naast, de rechter lager dan de linker.

Per vaginam voelde men tegen de basis van het sacrum, achter de portio, een 4^11 tumor. Den volgenden dag was de toestand van de patiënte vrij ernstig, de krachten namen af.

Twee-en-twintig dagen later nam men eene beginnende ontsluiting waar. De patiënte had echter geen pijn. Bij volkomen ontsluiting 's avonds werden de vliezen gebroken en na zeer korten tijd beviel de vrouw spontaan van een dood kind.

De buik bleef dik en ongelijk van vorm. Vijf en een halven dag na den partus is de vrouw in een delirium tremens ge-succombeerd.

Autopsie. Beiderzijds cystoma ovarii. Het rechter lag in de regio iliaca dextra; het linker, het grootste voor een deel in de buik-, voor een ander deel in de bekkenholte.

Een andere waarneming is die van Atlee. Eerst na verwijdering van twee cystomata ovarii bemerkte hij een uterus gravidus, vergroot volgens de graviditeit van 2 maanden. Patiënte is 30 dagen post operationem gesuccombeerd. Een 4de geval vinden wij bij Flaischlen.

De vrouw is 34 jaar oud en heeft 2 kinderen gehad. Nu waren de laatste menses in het begin van Februari '92 opgetreden. Een onderzoek op 29 April '92 leerde, dat zich in het abdomen bevond een uterus gravidus van de 3'le maand, die wat naar boven verplaatst was. Achter en rechts van den uterus voelde men een fluctueerenden tumor, samenhangende met een anderen in de buikholte gelegen, die tot over den navel reikte.

4 Mei. Laparotomie (Flaischlen). Rechts lag een ruim

4

kinderhoofd groote en links eveneens een omvangrijke dermoïd-kyste, daartusschen den uterus gravidas. De beide tumoren werden verwijderd. Einde November '92 is de patiënte spontaan bevallen van een levend kind.

Verder beschrijven ook Hewlet, Mainzer, Dsirne, Flai-sciilen, Mollek, Vinay en anderen gevallen van dubbelzijdige ovariaal-tumoren in de graviditeit. Merckel verhaalt van eene patiënte, waarbij hij een kinderhoofd grooten, rechtszijdigen en een vuist grooten, links-zijdigen tumor had verwijderd. Bij den rechtszijdigen had steeldraaiing plaats gehad. De patiënte is later a terme bevallen.

Om dergelijke gevallen te begrijpen, dient men te weten, dat in ieder ovariaal-kystoom soms nog een vrij groote plek te vinden is, waar zich nog duidelijk ovariaal-weefsel bevindt; in het typische geserreerde stroma ziet men daar de ovula nog: zeer fraai litwen.

o o o

In grootere kystomen wordt dit overblijvend ovariaal-weefsel dikwijls uitgerekt tot eene platte schijf, die soms eene middellijn kan hebben van ongeveer 1 dM. Zoolang nu de tuba doorgankelijk is en het eitje deze vinden kan, is natuurlijk conceptie nog mogelijk. Omgekeerd echter kan men bij een éénzijdig kystoom steriliteit waarnemen, die opgeheven is, zoodra het kystoom verwijderd is.

Mevrouw X was 2i jaar gehuwd, zonder zwanger geweest te zijn. Daarna kwam zij Prof. Treub consulteeren met de vraag, of er ook eene reden voor hare steriliteit bestond. Het sperma van den maritus vertoonde bij onderzoek een voldoend aantal spermatozoïden, terwijl bij de patiënte, die over hevige dj'smenorrhoe en zoogenaamde middenpijn klaagde, naast den normaal gelegen uterus, een sinaasappel-groote dermoïd-kyste gevonden werd.

Den 22sten September 1898 werd de ovariotomie verricht per laparotomiam, die geenerlei bezwaren opleverde en waarbij de

5

gestelde diagnose bevestigd werd. Na de operatie heeft patiënte nog slechts éénmaal gemenstrueerd, zonder pijn en den A:ig. i8gq is zij spontaan van een levend, voldragen meisje bevallen.

Een geheel gelijk geval vindt men in de Traité des maladies de la grossesse van Vinav. Ook hier wordt meegedeeld, hoe na eene ovariotomie graviditeit optrad bij eene vrouw, wier huwelijk jarenlang steriel geweest was.

Waaraan nu in dergelijke gevallen de steriliteit moet toegeschreven worden, is niet duidelijk. Mogelijk is het, dat eene verplaatsing van den uterus door het kystoom, eene knikking van het baarmoederkanaal de oorzaak is.

HOOFDSTUK I.

Ovariaal-kystomen en graviditeit.

De complicatie van ovariaal-kystomen en graviditeit komt tegenwoordig minder voor dan vroeger, wat zonder meer begrijpelijk is, daar door de betere onderzoekingsmethoden de kysten spoediger herkend, en door de vrees voor maligne degeneratie spoediger geopereerd worden; tot welke operatie men des te gereeder overgaat, nu de resultaten daarvan zooveel beter zijn dan in den vóór-antiseptischen tijd. Voegt men hier nog bij, dat de meeste vrouwen er tegenwoordig reeds bij betrekkelijk geringe klachten veel eerder toe overgaan een gynaekoloog te raadplegen, dan is het duidelijk, dat de meeste kystomen herkend en verdwenen zijn vóór dat zich eene graviditeit kan ontwikkelen. Dit echter neemt toch niet weg, dat Martin 70 gevallen heeft waargenomen. Fehling berekent, dat bij 17,832 zwangerschappen de complicatie 20 maal voorkomt.

Een ovariaal-kystoom, dat de zwangerschap compliceert, behoeft geen symptomen te veroorzaken, vooral wanneer de tumoren nog maar klein zijn. Echter ook zelfs wanneer de ovariaal-tumor grooter is, komt het voor, dat hij tot geen meerdere bezwaren aan-

7

leiding geeft, dan de zwangere uterus zelf reeds doet. En speciaal de dyspnoe, een symptoom, dat wij in de eerste plaats zouden verwachten, kan uitblijven.

Door twee ziektegfeschiedenissen van Doumairon kan ik dit toelichten;

De eerste patiënte is 27 jaar en volgens haar zeggen in de 3'le graviditeit. Eerste menses zijn ingetreden op het 20ste jaar en waren steeds geregeld. In Juni van het vorige jaar had zij het laatst gemenstrueerd. Nu, 6 April kwam zij ter kliniek om daar te bevallen. (De twee vorige partus waren spontaan, goed verloopen.)

Onderzoek. De buik is enorm uitgezet, zoodat men denkt aan eene tweeling-zwangerschap. Bij palpatie voelt men echter naar links overhellend den uterus gravidus, die niet grooter is dan overeenkomt met eene graviditeit van 8 maanden. Rechts in den buik ligt een groote tumor, waarvan men vermoedt, dat het een ovariaal-kystoom is. Patiënte meent deze sterke uitzetting sedert hare laatste bevalling te hebben overgehouden. Den lyclen April daaropvolgende is zij spontaan en gemakkelijk bevallen. In het puerperium waren geen afwijkingen. Eene punctie werd voorgesteld, doch geweigerd. Het volgende jaar kwam de patiënte weder zwanger in de kliniek terug, om er voor de vierde maal te bevallen. Palpatie gaf het zelfde resultaat als vroeger. Wederom is patiënte spontaan bevallen. Tot aan den i3cleu dag was het puerperium volkomen normaal. Daarna is patiënte over hoofdpijn gaan klagen, braakte veel en is sterk vermagerd. Vijf-en-twintig dagen post partum is zij gesuccom-beerd. Bij de sectie werd geene duidelijke doodsoorzaak gevonden. Eene zeer groote kyste lag in den buik en reikte van het kleine bekken tot het diaphragma. Zij lag rechts en links beiderzijds in het hypochondrium. De inhoud was sereus. Van den steel is niets vermeld.

De tweede luidt als volgt;

De vrouw is 34 jaar oud en moeder van één kind. Zij komt met de vraag, of zij zwanger is, of dat zij een gezwel in haar buik heeft. Zij vertelt, dat na de bevalling de buik steeds dikker is geworden, hoewel de menses regelmatig bleven. Toen de buik zoo dik was, als dit bij eene graviditeit van 7 maanden pleegt te zijn, consulteerde zij eenen medicus en deze diagnosticeerde een ovariaal-kystoom. De kyste bleef toen eenigen

tijd stationnair van grootte. Daarna zijn de menses eene maand uitgebleven, waarop patiënte ter kliniek kwam met de reeds bovengenoemde vragen. Men vond een ovariaal-kystoom tot boven den navel, doch eene graviditeit was niet met zekerheid te diagnosticeeren. Na 3 maanden werd het onderzoek nog eens herhaald en vond men rechts een uterus gravidas, beantwoordende aan de 3de maand. De buik was sterk in omvang toegenomen, en de kyste besloeg nu de geheele linker lichaamshelft. Beide, uterus en kyste, waren goed te betasten. Punctie is voorgesteld, doch is blijkbaar niet verricht en de patiënte is vertrokken om eenige dagen vóór het vermoedelijk einde van de zwangerschap terug te komen. De schedel was toen ingedaald als bij een primipara, het cervicaal-kanaal verstreken en het ostium externum gesloten. Vijf dagen later begon de partus. Eerst tijdens de uteruscontractie's kon men uterus en kyste van elkander duidelijk onderscheiden en bleek de uterus gravidus naar de rechter fossa iliaca gedrongen te zijn door het kystoom, dat verder de geheele buikholte scheen op te vullen. Het ontsluitingstijdperk duurde vrij lang. Toen er echter eenmaal volkomen ontsluiting was, en de vliezen waren gebroken, was het kind in zéér korten tijd ( 2I uur) levend geboren. Patiënte is genezen ontslagen.

In tegenstelling met de vorige ziektegeschiedenis kan ik er nu hier eene mededeelen, waarbij de ademhaling zoo sterk belemmerd was. dat eene punctie noodzakelijk werd.

Deze waarneming is eveneens aan Doumairon ontleend.

De medicus werd in consult geroepen bij eene multipara van 33 jaar, die 8 maanden zwanger was en tevens aan een ovariaal-kystoom leed. De uitzetting van den buik was zoo sterk en de dyspnoe zoo hevig, dat men asphyxie vreesde. Geen enkel symptoom van een begin van den partus was aanwezig. Onmiddellijke hulp was hier dringend noodig, waarom besloten werd punctie te verrichten. Ongeveer 40 L. werden zoo ontlast. De vrouw is later a terme bevallen, nadat het kystoom nog eenmaal gepuncteerd was.

Een tweede dergelijk geval vinden wij bij Spencer Wells.

9

Laten wij nu eerst nagaan, welken invloed het kystoom op den uterus gravidus kan oefenen.

In de eerste plaats neemt Hintze eene remmende werking op de ontwikkeling van den zwangeren uterus aan, uitgaande van het ovariaal-kystoom. Van de beschikbare hoeveelheid bloed wordt een o-edeelte door het kystoom gebruikt, zoodat de uterus ten slotte te weinig krijgt.

Eene bevestimnor voor dit vermoeden heb ik nergens

O O O

kunnen vinden, intesrendeel in alle o-evallen, waar creen

Ö O ' ö

abortus of vroeggeboorte door toevallig bijkomende omstandigheden optrad, is a terme een normaal ontwikkeld kind g-eboren geworden. Noof veel meer teg-en eene

O ö O O

dergelijke uitspraak pleiten de oudere ziektegeschiedenissen van Spencer Wells en Braxton Hicks, waar het ovariaal-kystoom vijf, zes, soms zeven graviditeiten meemaakte zonder op de ontwikkeling van de vrucht eenigen invloed te hebben geoefend.

Verder meent Hintze en met hem eigenlijk bijna alle schrijvers, dat men dikwijls abortus ziet optreden. Volgens hem zou deze op drieërlei wijze kunnen ontstaan n.1. ;

iste door druk of wrijving van de kyste op den uterus gravidus ;

2de als gevolg van eene door het kystoom veroorzaakte liggingsafwijking van den uterus gravidus, speciaal retroflexie ;

3de door steeldraaiing of door ruptuur van de kyste.

Het eerste zou voornamelijk te vreezen zijn, wanneer uterus gravidus en kyste beiden zich in den bekkeningang bevinden. Door wederzijdschen druk zouden nu de zenuwen van den uterus worden geprikkeld en zou aldus abortus ontstaan kunnen.

IO

Dat deze momenten, als zij aanwezig zijn, oorzaken van abortus kunnen worden, is duidelijk; dat zij het perse zullen doen, is echter volstrekt niet gezegd. En evenmin is uitgemaakt, dat abortus bij ovariaal-kystomen met graviditeit werkelijk eerder optreedt dan bij ongecompliceerde zwangerschappen. ¹)

Volgens Hegar, Keyssener en anderen, komt één geval van abortus voor op 10 normale ongecompliceerde zwangerschappen.

Volgens Jetter komen bij ovariaal-kystomen en zwangerschappen 21 abortus voor tegen 200 normaal eindigende grraviditeiten.

O O

Martin geeft op 5 op 55, dus beide ongeveer 1 op 10, evenals bij zwangerschappen zonder ovariaal-kystomen.

Dus met of zonder ovariaal-kystomen, is gemiddeld het aantal abortus procentsgewijze gelijk, en toch is het duidelijk, dat bij complicatie met kystoom eenige meerdere oorzaken voor abortus aanwezig kunnen zijn.

Men zou hier dus een grooter pCt. verwachten.

Bedenkt men nu echter, dat de meeste abortus bij ongecompliceerde graviditeiten multiparae treffen en dat de complicatie met kystoom daarentegen juist bij de primiparae het meeste voorkomt, dan wordt het duidelijk hoe beider procent ten slotte toch gelijk kan worden. Hetzelfde geldt van den partus praematurus.

Gaan wij nu één voor één de drie door Hintze geopperde mogelijkheden na.

I. Wrijving of druk van de kystc tegen den titerus gravidas, zonder liggingsverandering van den uterus.

¹

Met gecompliceerde en ^«gecompliceerde graviditeit wordt hier en in het vervolg steeds bedoeld, eene graviditeit met en zonder tumor ovarii.

Deze oorzaak van abortus is zeker de minst waarschijnlijke, aangezien deze wrijving of deze druk althans bij grootere kystomen wel altijd aanwezig zullen zijn en er daarbij toch al te veel gevallen bekend zijn, waar de vrucht a terme geboren is.

Ten eerste noem ik als zoodanig: de twee aang^e-

O O

haalde gevallen van Doumairon en verder de mede-deeling van Spencer Wells, betreffende eene vrouw met een ovariaal-kystoom, die vijfmaal spontaan en gemakkelijk levende, voldragen kinderen heeft ter wereld gebracht.

Braxton Hicks verhaalt van eene vrouw, die reeds vóór het huwelijk een ovariaal-kystoom, ter grootte van een uterus gravidus a terme had. De ovariotomie werd voorgesteld, doch geweigerd. Patiënte is later zonder eenige moeite 3 maal van een levend voldragen kind bevallen.

En met deze wrijvingstheorie spotten nog vele andere waarnemingen uit den ouden tijd, o.a. de onuitgegevene, slechts bij Doumairon geciteerde ziektegeschiedenis, als observation VI, van Koeberlé. Hier beviel de patiënte driemaal spontaan a terme, ondanks een ovariaal-kystoom.

Wanneer men dit alles nog niet voldoende vindt, verwijs ik naar de verschillende gevallen van Spencer Wells medegedeeld in zijn ^Diseases oj the Ovariesquot;-, waar eveneens van verscheidene graviditeiten sprake is, en ten slotte nog naar het geval van Anna Broomall. Ondanks het grooter worden van de kyste, heeft de vrouw hier twee kinderen a terme en spontaan gebaard. Dergelijke gevallen vindt men verder bij Hall, Davis, Barlow, Durand, Olsiiausen, Martin.

12

II. Liggingsafwijking van den uterus als oorzaak van abortus.

Twee omstandigheden zijn nu mogelijk:

a. Het kystoom veroorzaakt de liggingsafwijking met name de retroflexie of -versie en deze wordt dan aanleiding tot het optreden van abortus.

b. De retroflexie of -versie bestond al vóór de gravi-diteit of is tijdens de graviditeit spontaan ontstaan (het laatste onwaarschijnlijk) en nu belet het kystoom, door zijnen groei en zijne ligging, den uterus zich op te heffen; de zelfrepositie wordt door het kystoom tegengehouden.

Een bewijs voor de wijze van ontstaan der retroflexie in een bepaald geval zal gewoonlijk moeilijk te geven zijn, daar men hiertoe de patiënten moet gekend hebben, vóórdat het kystoom zich ontwikkeld heeft, en ook dan nog is het niet gemakkelijk uit te maken, of eene retroflexie, die men nu vindt, ook zonder kystoom niet zou ontstaan zijn.

Als voorbeeld voor de eerste mogelijkheid (kyste als oorzaak van retroflexie) geeft Maktin Reuter het volgende geval. Ik laat aan den lezer over in hoeverre hij met Reuter meent mee te kunnen gaan.

„De vrouw huwde op haar 24ste jaar in October '86. De eerste menses had zij op haar 16^ jaar en sinds dien tijd geregeld gehad. Van het iSde jaar af heeft zij eene pauze van 3 jaar gehad. Daarna zijn de menses weer geregeld opgetreden, alle 5, 6 weken. Zes weken na het huwelijk (Dec.'86) bleven de menses uit. Daarna traden onregelmatige bloedingen op tot de vrouw in April '87 aborteerde. Vijf weken postabortum bleven de menses weer uit, en 5 weken hierna had de patiënte veel last van braken en leed zij tegelijkertijd aan heftige pijnen in lijf, maag en lendenen. Uitwendig was eene prominentie waar te nemen. Bij bi manueel onderzoek bleek de uterus te liggen in retroflexie, vergroot volgens eene graviditeit van 8 maanden.

Op den uterus lag een gelijkmatige, ronde, duidelijk fluctuee-rende tumor, reikende tot aan den navel. Bij eene verplaatsing van de kyste naar boven, voelde men per rectum een verbindenden streng naar den rechter uterushoorn gaande. Het linker ovarium lag naast den uterus in het cavum Douglasii, niet vergroot.

Diagnose. Retroflexie van den 3 maands zwangeren uterus en rechtzijdig ovariaal-kystoom.

Laparotomie. De kyste was nergens geadhaereerd, de steel 180⁰ gedraaid. Na verwijdering van den tumor werd de uterus gereponeerd. Den 2den dag lag de uterus nog goed in antiversie-flexie. Geen abortus. Zestien dagen post operationem is patiënte genezen ontslagen.

Alle klachten van pijn waren verdwenen. De zwangerschap

is ongestoord verloopen.quot;

Naar Martin Reuter is de kyste in de iste gravi-diteit de oorzaak van de retroflexie en zóó van den abortus eeweest.

O

Hetzelfde Sfeldt van het volgende jjeval van Dsirne.

O O O

Patiënte is 24 jaar en heeft 4J jaar geleden een abortus gehad. Later baarde zij tweemaal spontaan en a terme. Het jongste kind is ij jaar. Zij meent nu 4 maanden zwanger te zijn en verliest sinds 6 weken bloed uit de vagina. Eenige dagen na opneming in de kliniek werd een necrotisch ei met een rest van de navelstreng uitgestooten. De vrucht ontbrak. Het onderzoek gaf in het kleine bekken een kinderhoofd grooten, gespannen, elastischen, tumor, die samenhing met den rechter-uterushoorn. De uterus zelf was week en lag in retroflexie

Diagnose. Retroflexie uteri puerperalis met rechtzijdig ova-riaal-kystoom.

Ovariotomie.

Patiënte is genezen ontslagen.

Hierbij zouden volgens Dsirne de Izuce bovengenoemde mogelijkheden hebben samengewerkt. Daar de ver-houdingfen nu na den abortus echter eeheel andere

O O

geworden kunnen zijn. is het gevaarlijk uit den status praesens nu, besluiten te trekken omtrent den vroegeren stand van zaken. Bovendien zou men voor de verklaring allereerst eene nauwkeuriger beschrijving van

14

de ligging van de kyste willen eischen. Bekend is het verder ook, dat de geretroflecteerde zwangere baarmoeder altijd nog de zelfrepositie kan uitvoeren, waardoor dan de reden voor abortus weer verdwijnt, een feit, waar men bij de beoordeeling van het geval wel degelijk rekening mee te houden heeft. Dat deze zelfrepositie hier, waar een kystoom in den weg zit, niet zoo gemakkelijk tot stand kan komen als in ongecompliceerde graviditeit is duidelijk, doch zij kojnt voor. In een bepaald geval dus, zal het nog zeer moeilijk zijn te bewijzen, dat het kystoom de oorzaak van den abortus was, doordat het de zelfrepositie van den uterus oravidus belemmerd heeft.

O

Prof. J. Veit geeft een dergelijk geval uit de kliniek van Schroeder.

De zwangere uterus is hier zeker vrij lang door het kystoom in retroflexie gehouden en toch is geen abortus opgetreden.

Dit geval wordt als volgt beschreven:

„Vrouw B. is 22 jaar oud en moeder van 2 kinderen. Zij menstrueert van haar 15'le jaar af geregeld. De laatste partus was in Januari '75. Deze heeft wat lang geduurd. Het puer-perium was normaal. Zes weken post partum kwamen de menses weder. Laatste menstruatie op 15 Nov. '75. Toen is de patiënte weder zwanger geworden. In Januari '76 werd voor het eerst een fluctueerende, bijna manshoofd groote tumor ontdekt.

2 Februari 1876, toen dus de vrouw ruim 2 maanden gravida was, onderzocht Prof. Schroeder haar. Hij vond den uterus in retroflexie, vergroot overeenkomstig den tijd van de graviditeit. Op den uterus lag een ovariaal-kystoom, dat reikte tot aan den navel. Rcpositic van den uterus gelukte niet.

Herhaald onderzoek op 14 Maart 1876. Het ovariaal-kystoom reikte nu een handbreed boven den navel. Daarachter lag de uterus met zijn fundus naar voren. Op de hoogte van den fundus in het midden tusschen navel en symphysis was duidelijk

15

eene dwars, van rechts naar links, verloopende sleuf zichtbaar. Oppervlakkig beschouwd maakte de patiënte den indruk van eene gravida in de laatste maanden en met een sterk gevulde blaas.

Spontaan repositie van den uterus gravidus had dus plaats gehad. 22 Mei 1876 werd ovariotomie verricht. De kystelagin de regio epigastrica en de fundus uteri vlak onder den navel. De kyste bleek nergens vergroeid te zijn. De steel bevatte geen vaten. Patiënte is na 3 weken genezen ontslagen. Weeën zijn niet opgetreden, als alle'én een klein weinig toen na de operatie eene ijsblaas werd geappliceerd. Na verwijdering van de ijsblaas hielden ook deze op. Patiënte is eind Augustus a terme spontaan van een levend kind bevallen.

Lang niet altijd echter zal de uterus in staat zijn zich op te heffen en de blijvende retroflexie zal dan de oorzaak van eene abortus kunnen worden.

Het volgende g-eval van A. Martin toont dit zeer

O O

sprekend aan. Men heeft hier de ovariotomie bijtijds verricht en den beginnenden abortus kunnen tegenhouden, door den uterus gravidus daarna a vue te reponeeren.

„De vrouw was voor de 3'le maal zwanger, had één voldragen kind en een abortus van 4 maanden gehad. Nu meende zij 3 maanden gravida te zijn en wederom waren verschijnselen aanwezig, die op een dreigenden abortus wezen.

Status praescns. Op den uterus gravidus, die geheel op den bekkenbodem is teruggeduwd, een twee vuisten groote tumor. Deze schijnt wel bewegelijk te zijn, doch belet den uterus zich vrij naar bov en te ontwikkelen. Reeds bestaande krampen en weeën werden door groote doses morphine bedwongen. Daarna werd de ovariotomie verricht. Patiënte is genezen ontslagen en a terme spontaan bevallen.

Tot nu toe sprak ik van liggingsafwijkingen van den uterus, alsof hiermee uitsluitend retroflexie's bedoeld waren. Echter ook de descensus uteri, de prolaps moet hier in beschouwing komen.

Dat prolaps slechts zelden door een ovariaal-kystoom veroorzaakt wordt, is algemeen bekend uit de gynaeko-

i6

loeie. Waar dus beiden samen voorkomen, is het waar-schijnlijkste, dat zij ^wafhankelijk van elkander ontstaan zijn. Hiermee echter is niet gezegd, dat het kystoom geen invloed op den prolaps oefenen kan. Zien wij in een ongecompliceerde graviditeit dikwijls een bestaan-den prolaps verdwijnen, in eene zwangerschap met ova-riaal-kystoom kan het voorkomen, dat het kystoom den uterus en den geheelen prolaps juis tnaar beneden drukt.

Rubeska publiceert een geval, dat in dit kader thuis behoort.

De vrouw is 32 jaar en moeder van 2 kinderen. Sinds haar laatsten partus, 4 jaar geleden, lijdt zij aan een prolapsus vaginae en een prolapsus uteri. Reeds 2 jaren heeft zij een gezwel in den buik opgemerkt, dat steeds grooter werd. De menses zijn sinds 4 maanden opgehouden.

Status praescns. In den buik is een kysteus gezwel, dat reikt tot bijna aan den processus xiphoïdeus. Er is prolapsus vaginae. Aan den onderkant van den prolaps ziet men de hypertrophische portio vaginalis, waarop twee ulcera te zien zijn. De cervix uteri is verlengd en verdund. In het kleine bekken ligt de weeke, zwangere baarmoeder, waarvan de bovengrens per rectum niet te bereiken is.

Repositie van uterus en vagina was niet mogelijk. Deadnexa waren niet te voelen.

Ovariotomie is verricht en 24 dagen post operationem aborteerde de patiënte.

Hier werd de repositie van den geprolabeerden uterus gravidus door het ovariaal-kystoom belet. Verschijnselen die op eenigerlei onderbreking der zwangerschap wezen, waren er blijkbaar niet en deze ziektegeschiedenis is dus eene waarschuwing te meer, niet te snel eenig causaal verband te willen aannemen tusschen de aanwezigheid van een kystoom en het optreden van abortus, in welke verhouding men ze ook tot elkaar vindt.

17

III. Steeldra a Hug en ruptuur van de kyste ais oorzaken van abortus.

Volgens Stieglitz zou torsie van den steel van de kyste aanleiding tot abortus kunnen geven.

Mogelijk is dit, en waarschijnlijk natuurlijk ook, doch in de literatuur heb ik niet meer dan twee gevallen kunnen vinden, die eenigszins op eenen dergelijken gang van zaken wijzen, te weten:

26 Juli 1864 werd Spencer Wells in consult geroepen bij eene vrouw van 29 jaar, moeder van 3 kinderen, waarvan het jongste 11 maanden was. Laatste menses waren in het begin van Maart verschenen. De patiënte voelde de gewone symptomen van zwangerschap, zooals zij die ook vroeger had, doch had nu daarbij heftige aanvallen van pijn in de rechterlies en rechts in den buik.

De medicus had geconstateerd een harden onregelmatigen, deels fluctueerenden, deels weekeren tumor, die rechts in den buik lag, bij percussie een doffen toon gaf en beweegbaar was. Boven de symphysis was bovendien de fundus uteri voelbaar, terwijl men tusschen uterus en tumor in, eene zone van heldere percussietoon had. In de volgende weken werd de tumor grooter en bedekte hij langzamerhand den uterus. De subjectieve klachten namen toe, waarom een consult met Spencer Wells plaats had. Deze wist niet, van welken aard de rechts gelegen tumor was, die tot midden tusschen navel en symphysis reikte en voerde de sonde in. Mocht dit soms later blijken den uterus gravidus te zijn en zou er op die sondeering nog eene abortus volgen, dan ware dit, met het oog op den toestand der patiënte, niet ongewenscht, meende Spencer Wells. Foetale harttonen waren niet te hooren, evenmin het uterin-geruisch.

De tumor links bleek de zwangere baarmoeder te zijn. De dofheid van de lever en van den elastischen tumor rechts, waren niet van elkaar af te grenzen.

Wanneer er nu geen partus praematurus volgde, wilde Spencer Wells puncteeren. Den u den Augustus werden kindsbewegingen links onder den navel gevoeld. Patiënte is eenige dagen vrij van pijn geweest, welke echter den 26sten September plotseling zéér heftig terugkwam. Er waren nu zelfs verschijnselen van peritonitis aanwezig. 28 September kwam de vrouw

i6

logie. Waar dus beiden samen voorkomen, is het waarschijnlijkste, dat zij ^afhankelijk van elkander ontstaan zijn. Hiermee echter is niet gezegd, dat het kystoom geen invloed op den prolaps oefenen kan. Zien wij in een ongecompliceerde graviditeit dikwijls een bestaan-den prolaps verdwijnen, in eene zwangerschap met ova-riaal-kystoom kan het voorkomen, dat het kystoom den uterus en den geheelen prolaps juis tnaar beneden drukt.

Rubeska publiceert een geval, dat in dit kader thuis behoort.

De vrouw is 32 jaar en moeder van 2 kinderen. Sinds haar laatsten partus, 4 jaar geleden, lijdt zij aan een prolapsus vaginae en een prolapsus uteri. Reeds 2 jaren heeft zij een gezwel in den buik opgemerkt, dat steeds grooter werd. De menses zijn sinds 4 maanden opgehouden.

Status praesens. In den buik is een kysteus gezwel, dat reikt tot bijna aan den processus xiphoïdeus. Er is prolapsus vaginae. Aan den onderkant van den prolaps ziet men de hypertrophische portio vaginalis, waarop twee ulcera te zien zijn. De cervix uteri is verlengd en verdund. In het kleine bekken ligt de weeke, zwangere baarmoeder, waarvan de bovengrens per rectum niet te bereiken is.

Repositie van uterus en vagina was niet mogelijk. De adnexa waren niet te voelen.

Ovariotomie is verricht en 24 dagen post operationem aborteerde de patiënte.

Hier werd de repositie van den geprolabeerden uterus gravidus door het ovariaal-kystoom belet. Verschijnselen die op eenigerlei onderbreking der zwangerschap wezen, waren er blijkbaar niet en deze ziektegeschiedenis is dus eene waarschuwing te meer, niet te snel eenig causaal verband te willen aannemen tusschen de aanwezigheid van een kystoom en het optreden van abortus, in welke verhouding men ze ook tot elkaar vindt.

i7

III. Steeldraaiing en ruptuur van de /cyste als oorzaken van abortus.

Volgens Stieglitz zou torsie van den steel van de kyste aanleiding tot abortus kunnen geven.

Mógelijk is dit, en waarschijnlijk natuurlijk ook, doch in de literatuur heb ik uiet meer dan twee gevallen kunnen vinden, die eenigszins op eenen dergelijken gang van zaken wijzen, te weten;

26 Juli 1S64 werd Spencer Wells in consult geroepen bij eene vrouw van 29 jaar, moeder van 3 kinderen, waarvan het jongste 11 maanden was. Laatste menses waren in het begin van Maart verschenen. De patiënte voelde de gewone symptomen van zwangerschap, zooals zij die ook vroeger had, doch had nu daarbij heftige aanvallen van pijn in de rechterlies en rechts in den buik.

De medicus had geconstateerd een harden onregelmatigen, deels fluctueerenden, deels weekeren tumor, die rechts in den buik lag, bij percussie een doften toon gaf en beweegbaar was. Boven de symphysis was bovendien de fundus uteri voelbaar, terwijl men tusschen uterus en tumor in, eene zone van heldere percussietoon had. In de volgende weken werd de tumor grooter en bedekte hij langzamerhand den uterus. De subjectieve klachten namen toe, waarom een consult met Spencer Wells plaats had. Deze wist niet, van welken aard de rechts gelegen tumor was, die tot midden tusschen navel en symphysis reikte en voerde de sonde in. Mocht dit soms later blijken den uterus gravidus te zijn en zou er op die sondeering nog eene abortus volgen, dan ware dit, met het oog op den toestand der patiënte, niet ongewenscht, meende Spencer Wells. Foetale harttonen waren niet te hooren, evenmin het uterin-geruisch.

De tumor links bleek de zwangere baarmoeder te zijn. De dofheid van de lever en van den elastischen tumor rechts, waren niet van elkaar af te grenzen.

Wanneer er nu geen partus praematurus volgde, wilde Spencer Wells puncteeren. Den iiclea Augustus werden kindsbewegingen links onder den navel gevoeld. Patiënte is eenige dagen vrij van pijn geweest, welke echter den 26^™ September plotseling zéér heftig terugkwam. Er waren nu zelfs verschijnselen van peritonitis aanwezig. 28 September kwam de vrouw

i8

in partü, en na breken der vliezen, baarde zij een levend kind, dat slechts 24 uur leefde. Het kind was onvoldragen en niet meer dan S maanden oud. De verschijnselen van peritonitis bleven aanhouden en patiënte stierf 2 dagen post partum.

Bij de autopsie werd gevonden eene groote kyste van het rechter ovarium, welke slap was en gedeeltelijk scheen leegge-loopen te zijn. Men vond ten minste eene massa bloederig sereuse vloeistof onder in den buik. De steel was 3 duim lang, als een touw gedraaid en de kystewand bloederig geïnfiltreerd. In de kyste waren zéér groote coagula en veel bloederig sereuse vloeistof. Aan den achterwand van de kyste was een zeer dun gedeelte van den wand, waarin men eene kleine opening zag.

Bij deze vrouw werd de partus dus verwacht ongeveer begin of half December en het verloop mag zeker wel aldus worden verklaard. Die aanvallen van pijn in de eerste maanden der graviditeit, waren aanvallen van steeltorsie, waardoor de circulatie in den kyste-wand steeds slechter werd. Misschien hebben er ook toen reeds telkens haemorragieën in den kyste-zak plaats gehad. Den aósten September heeft zich weer eene steeldraaiing vertoond. En deze was nu blijkbaar zeer sterk, te oordeelen naar de verschijnselen van peritonitis, die de patiënte nu vertoonde en die vroeger niet aanwezig waren geweest. Daarop is de partus begonnen, ongeveer 2\ maand vóór het vermoedelijk einde van de zwangerschap.

De tweede waarnemino; is die van Barton Cook Hirst.

22 April. Patiënte is 5 jaar gehuwd. Zij heeft, 4 jaar geleden, een kind gehad en nu 10 maanden geleden een abortus van 2 maanden. Puerperia waren normaal. Acht maanden na den abortus kreeg zij van tijd tot tijd eene lichte pijnlijkheid in de linker lies, maar was overigens gezond. 22 Februari menstrueerde zij voor het laatst. In Maart vernieuwden zich de aanvallen van pijn in de linker lies, erger dan vroeger.

19

Eenigen tijd later kreeg patiënte tijdens eene wandeling plotseling een en aanval van pijn, die zoo heftig was, dat zij op den grond viel. Daarbij en daarna heeft zij echter geen bloed per vaginam verloren.

17 April kreeg zij weer eenen heftigen aanval van pijn, waarop veel bloed per vaginam volgde. Ook den volgenden dag bloedde zij; toen was het bloed donkerder en waren er coagula bij.

Status praesens. Links in den buik ligt eene kyste, reikende tot halverwege tusschen navel en symphysis. Zij bombeert in het cavum Douglasii en dringt den uterus naar voren dicht tegen de symphysis aan.

Bij de laparotomie bleek de tumor te zijn een linkszijdig dermoïd-kystoom. De steel was 180° gedraaid. Geen abortus is gevolgd.

De eerste aanvallen van steeltorsie hebben geenerlei stoornis in het beloop der zwangerschap gebracht, hoewel zij zéér hef tig waren en acuut optraden, zooals wij zagen. Pas op den laats ten aanval is eene bloeding gevolgd.

Al zullen wij deze bloeding als een teeken van den dreigenden abortus mogen beschouwen, toch zal het zéér de vraag zijn in hoeverre hier inderdaad een abortus zou gevolgd zijn, indien men de kyste in situ gelaten had.

Overigens evenwel sfeldt van de steeldraaiino- en

OO O

ook van de ruptuur van de kyste hetzelfde als van de bovengenoemde momenten, die Hintze aangeeft, als oorzaken van vroeggeboorte; zij kunnen aanleiding geven tot onderbreking der zwangerschap, maar zij behoeven het niet te doen en doen het ook bijna nooit. In de statistiek van Dsirne (l.c.) komen op de 109 cfevallen 10 afevallen van steeldraaiinsc voor en men

ö O O

vindt hier noch in de anamnese, noch in den status praesens iets, wat op eenigerlei stoornis in het beloop der zwangerschap wijzen zou. Evenmin is dit het geval bij ziektegeschiedenis No. 2 en 3 van Hintze (l.c.) en

20

bij de volgende van Prof. Treub uit de Amsterdam-sche vrouwenkliniek.

Patiënte klaagt, dat zij voor 3 maanden pijn in de rechterzijde boven de lies heeft gekregen. Zij is toen daarvoor door een dokter met succes behandeld. Nu 5 dagen geleden kreeg zij wederom dezelfde pijn op dezelfde plaats, die nu nog aanhoudt en bij beweging en bij hoesten erger wordt. Voor 2 dagen bemerkte zij eene dikte boven de rechterlies, die in die 2 dagen veel grooter geworden was.

Status praesens. Sclera ziet wat geel. Mond en tong zijn droog. Er is geen koorts, geen dyspnoe. Polsfrequentie 96.

Links in den buik, voelt men den uterus gravidus, beantwoordende aan de 6gt;le a 7de maand van graviditeit, met ballot-teerende deelen er in. Ook kindsbewegingen zijn te zien. Rechts is de buik gevoelig voor palpatie. Hier voelt men een week, elastischen, niet duidelijk fluctueerenden tumor, waarop de percussietoon dof is, evenals in het hypochondrium; daarentegen is links de percussietoon tympanitisch.

De portio is succulent en naar links gekeerd. Het cavum Douglasii is vrij. Adnexa zijn niet te voelen. In het laquear anterius is een ballotteerend deel.

Diagnose. Uterus gravidus en ovariaal-kyste met steeltorsie.

12 Juni. Narcose. Desinfectie, laparotomie. Rechts van den uterus gravidus bevindt zich de kyste, die met den rechter-uterushoorn samenhangt. De steel is blauwrood en 3 X 180° gedraaid.

De steel werd onderbonden en de kyste verwijderd. Aan het linker ovarium waren geene afwijkingen. De buikwond werd gehecht en de wondvlakte met jodoformgaas en collo-dium gesloten. De tumor was een dermoid-kystoom met geelbruinen colloiden, niet bloederigen inhoud, waarin zich haren bevonden. Ter plaatse van de steeldraaiing was de wand bloederig geïnfiltreerd. Ook tuba en fimbriën waren sterk uitgezet door bloedingen, die daarin hadden plaats gehad. Het verloop was uitstekend. Er zijn geen weeën opgetreden. Na 3 weken is patiënte genezen ontslagen en volgens latere berichten is zij a terme van een levend kind bevallen.

Een mooi voorbeeld, dat abortus noch bij steeldraaiing, noch zooals wij boven zagen, bij retroflexio uteri noodzakelijk is, is de waarneming van Löulein,

2 I

waar de vrouw bij een blijkbaar reeds bestaande retro-flexio uteri gravidi nog een aanval van steeltorsie kreeg.

q. XI. '89. De vromv is 34 jaar en heeft 5 voldragen kinderen en één abortus gehad. Laatste menses waren den i5cleii October.

Tot den 24*ten October was de vrouw volmaakt gezond. Toen kreeg zij plotseling eene heftige pijn in den buik. Daarop volgden braken, koude rilling en een brandend gevoel in den buik. Deze heftige verschijnselen verdwenen na eenige dagen.

Statns praesens. Uterus ligt in retroflexie en het corpus is week, het duidelijkst naar den fundus toe. De grootte is als aan het einde van de 2cle maand van graviditeit. Het rechter ovarium vertoont geene afwijking en ligt achter den uterus. Tot over het midden tusschen navel en symphysis reikte eene groote, links gelegene kyste, klaarblijkelijk van het linker ovarium uitgegaan.

11. XII. '8g. Ovariotomie. De kyste was vergroeid met het peritoneum parietale, viscerale en met het net. De kystewand was broos en toonde duidelijk eene slechte circulatie.

De steel was 2 X X 180° gedraaid. In de steel waren hae-morrhagieën.

Het verloop was uitstekend. De uterus heeft zich spontaan gereponeerd en lag den 10. 1. 'go. in anteversie.

18. VIL '90. Patiënte is a terme spontaan van een levend voldragen kind bevallen.

Ten slotte noem ik de mededeelingen van Zweifel, waarbij eveneens tijdens de graviditeit eene steeltorsie heeft plaats gehad. Een der ziektegeschiedenissen, geef ik hier, als volgt, verkort weer.

De vrouw is 40 jaar, heeft 3 kinderen en 1 abortus gehad Sinds 8 maanden zijn de menses onregelmatig. De borsten zwellen, overigens bestaat er geen vermoeden voor zwangerschap. Hiervoor consultatie.

De medicus constateerde een tumor. Eene operatie werd aangeraden, doch geweigerd.

's Nachts, bij het omdraaien in bed, kreeg de vrouw plotseling een heftigen aanval van pijn. Sedert dat oogenblik was de buik sterk opgezet en patiënte werd dyspnoetisch.

Mictie, defaecatie en flatus waren opgehouden. Acht dagen later werd de laparotomie verricht. De tumor bleek eene kyste te zijn, sterk vergroeid met peritoneum parietale, viscerale en

met den uterus. De steel was gedraaid (hoeveel keer is niet vermeld).

Het verloop was goed. Patiënte is a terme spontaan van een levend, voldragen kind bevallen.

Men houde bij de beoordeeling van al deze gevallen in het oogf, dat zoo al hier de abortus niet is

O ⁷

opgetreden, dit zijne oorzaak kan hebben in het feit, dat de ovariotomie verricht is, vóórdat het tot abortus eekomen was.

Was er niet ingegrepen, en was de steeltorsie verder o-esfaan, dan zou zeer wel de abortus hebben kunnen

ö O

volgen, en daar, waar sterke peritonitische verschijnselen optreden, is het zelfs zeer begrijpelijk, dat de foetus niet rustig in den uterus zal blijven zitten. Een feit is het echter, dat de aanvallen van steeltorsie zéér frequent en heftig kunnen zijn, zonder de graviditeit te storen, zoodat bij plaats gehad hebbende steeldraaiing, een onmiddellijk operatief ingrijpen niet geargumenteerd wordt door de vrees voor abortus.

Verder wordt ook, zooals we zagen, de ruptuur van de kyste opgegeven als oorzaak voor abortus of partus praematurus, en zelfs voor exitus letalis.

Bij Spencer Wells vindt men naast het bovenaangehaalde geval, waarop de ruptuur van de kyste werkelijk de partus en later de dood gevolgd is, een ander, waar alles goed verloopen is.

De vrouw is 36 jaar en moeder van 8 kinderen. Zij had sinds de geboorte van een tweeling, 16 jaar geleden, een gezwel in den buik. Dit gezwel was zéér langzaam grooter geworden, maar had toch nooit eenig bezwaar opgeleverd bij de geboorte van 6 andere kinderen.

Ongeveer 9 Juli 1869 kreeg de vrouw plotseling heftige pijn in den buik, vergezeld van koorts.

23 Juli, dus ± 14 dagen later werd voor het eerst de medicus

o ^

^z J

ontboden. De pijn was toen verminderd. Bij rugligging respireerde patiënte echter moeilijk.

Patiënte was zeer onrustig en loosde weinig en donkere ur.^;ne.

Diagnose. Graviditeit in de 3de maand en een rechtszijdig ovariaal-kystoom met ascites.

Consult met Spencer Wells. Deze meende, dat het vrij? vocht in de buikholte, de inhoud van ééne holte uit het multi-loculair kystoom was. De plotselinge heftige pijn op g Juli zou, volgens hem, zeer waarschijnlijk het gevolg geweest zijn van de barsting van ééne der kysten.

De pijnlijkheid, frequente pols, droge tong, verhoogde temperatuur en het algemeen ziektegevoel wezen op een diffuse peritonitis. Dij de ovariotomie werd de diagnose geheel bevestigd. Hst peritoneum was diffuus geinjicieerd.

Er bestond alleen eene adhaesie van de kyste met het omentum. De tumor werd verwijderd. Het verloop was gunstig.

18 Februari '70 is patiënte a terme spontaan van een levend kind bevallen.

Schauta deelt ook een geval mede, waar in ééne graviditeit de kyste meerdere malen barstte, zonder dat abortus optrad.

Hiermede meen ik, dat over het optreden van abortus bij ovariaal-kystomen voldoende gezegd is. Abortus komen voor, en zijn waarschijnlijk nu en dan direct veroorzaakt door de aanwezigheid van de kystomen, doch zijn zoo goed als altijd onafhankelijk daarvan opgetreden.

In de 3de plaats zal het kystoom, en dit is zonder meer begrijpelijk, invloed hebben op de ligging van dc baarmoeder.

Retropositie, refroversie, retrojlexte, latero-, dextro- en sinistro-versie, eene verplaatsing van den uterus naar voor of achter, en eene torsie van de baarmoeder, om eene vertikale as, kunnen het gevolg zijn.

Van ieder zal ik een paar voorbeelden geven, wier aantal ik natuurlijk belangrijk zou kunnen vermeerderen.

24

Van rctropositie vindt men een voorbeeld in het volgende van Flaischlen.

De vrouw heeft meerdere malen gebaard. Laatste menses op 24 December 1879.

26 Februari 1880. Rechts voelt men een kinderhoofd grooten beweegelijken tumor. Ook van het laquear anterius uit voelt men duidelijk den tumor. De uterus lag in retropositie er onder, vergroot als in de 10de week van de graviditeit.

Ovariotomic. Het verloop was gunstig. De patiente is a terme bevallen van een voldragen kind.

Twee gevallen van retroversio vindt men bij Hintze (I.e.), n.1. No. 2 en 3. No. 2 is vroeger uitvoerig beschreven, No. 3 even gemeld bij de bespreking der gevallen, waar op de steeltorsie geen abortus gevolgd is. Een 3de geval van retroversio vermeldt Sciiroeder. Ziehier de korte mededeeline.

De vrouw is 28 jaar en heeft 2 kinderen gehad. Na den laatsten partus merkte zij een tumor in den buik. Begin October 1877 menstrueerde zij voor het laatst.

Status pracscns. Uterus vergroot, week, in retroversie. Rechts zijn de adnexa te voelen, links niet. Verder ligt er op den uterus in de mediaanlijn een groot flucteerend kystoom, dat reikt tot de regio epigastrica.

Na de ovariotomie is het verloop goed geweest en de vrouw a terme bevallen.

Een 4de geval vindt ik bij Flaischlen (1. c. Fall 3).

Hier lag de kyste rechts vóór den uterus.

Een 5de geval vindt men bij Hardey.

Eenige gevallen van retroflexie, n.1. die van Prof. J. Veit Löhlein, en Reuter zijn door ons reeds vroeger uitvoerig medegedeeld. Een 4de is dat van Flaischlen. Op den geretroflecteerden zwangeren uterus lag hier een manshoofd groote kyste. Na de ovariotomie is de uterus spontaan gereponeerd.

Prof. J. Veit geeft een zeer zeldzaam geval, waar

25

de uterus niet alleen geretroflecteerd, maar tevens geprolabeerd ligt. Hij geeft eene zeer uitvoerige beschrijving, die ik hier belangrijk verkort laat volgen.

De vrouw is 29 jaar, menstrueert sinds haar i5^rle jaar regelmatig en heeft 1 kind gehad, op 23 Januari 1876. Reeds tijdens de zwangerschap zou de buik zijn uitgezet.

Eind Juli is patiënte onderzocht, nadat zij eind Juni het laatst gemenstrueerd had.

Bij dat onderzoek vond men den uterus vergroot, week, in retroflexie.

Reeds bij een onderzoek op 15 Juni had men een groote, slapwandige kyste geconstateerd, die toen gepuncteerd is-Langzamerhand werd de kyste weer grooter, en de retroflexie duidelijker. Ook de geheele baarmoeder daalde- 23 September was er eene inversie van den voorsten vaginaalwand

Op 5 October zag men de portio voor de vulva staan. Het cervicaal-kanaal was iets verlengd. De vrouw klaagde over retentio urinffi.

7 October punctie van de kyste.

8 October traden weeënachtige pijnen in de lendenen op, die verdwenen na tinctura opii. De kyste werd grooter. Patiënte begon te febriciteeren.

Op 27 Oct. stond de portio weer voor de vulva, wederom retentio urinae. 's Avonds koude rilling. Beide laatste verschijnselen herhaalden zich nog ook de volgende twee dagen. De ovariotomie werd verricht en 13 dagen daarna is er abortus opgetreden.

Als voorbeelden van latcro-dextroversie van den uterus gravidus geef ik ten iste het 3de geval van Braxton Hicks (1. c.), 2de de tweede door Doumairon (I. c) geciteerde ziektegeschiedenis en 3de het geval van Prof. Treub van 3 Juni 1899 (ziektegeschiedenis No. 221),

Patiënte is 30 jaar oud, multipara en heeft sinds 6 maanden geen menses gehad. Deze waren daarvoor echter zeer geregeld. Graviditeit werd niet vermoed. De buik was wel dikker geworden en de borsten spanden meer dan zij gedaan hadden. Leven had zij echter niet gevoeld.

In den beginne was er geen pijn. Den laatsten tijd had zij echter af en toe stekende pijn links in den onderbuik. Geene misselijkheid, geen braken.

20

De maritus had geklaagd over moeite bij de cohabitatie.

De mictie vertoonde geen afwijkingen. Sinds 8 dagen bestaat obstipatie, anders geregelde defaecatie.

Status pracsens. Aan mammae, buik en vulva de verschillende verschijnselen van graviditeit. Buik rechts veel meer opgezet dan links. Navel niet verstreken.

Rechts van de mediaanlijn was een tumor te voelen, uitgegaan van het kleine bekken, reikende tot 3 a 4 vingers boven den navel, beweegbaar en week. De tumor contraheert zich bij het onderzoek onder de hand zeer duidelijk. Ballottement was echter niet duidelijk. Zonder twijfel had men hier een uterus gravidus voor zich. Foetale harttonen rechts een handbreed van den navel.

Inwendig onderzoek. Met een vinger in de vulva gaande, stoot men direct op eene zwelling, die het cavum Douglasii voornamelijk links vrij sterk doet bombeeren en gelijkmatig is van consistentie. Naar voren en naar rechts ligt de weeke portio, duidelijk in samenhang met dien grooten rechts gelegen tumor.

De tumor ligt breed tegen den uterus aan, reikt niet tot aan den bekkenwand en is in hoofdzaak gelegen in het kleine bekken, doch steekt ook nog met een klein segment boven den bekkeningang uit.

De grootte wordt geschat op een klein kinderhoofd. Eeniger-lei steelverbinding met den uterus was niet te voelen. Eveneens waren de adnexa niet palpabel.

Diagnose. Uterus gravidus naar rechts gedrongen; een waarschijnlijk linkszijdig dermoid-kystoom.

Ovariotomie. Daarbij wordt de diagnose geheel bevestigd. De steel was niet getordeerd en ook niet meer dan normaal vaatrijk.

Het verloop was uitstekend. Bij vertrek van de patiënte lag de uterus zoo goed als geheel in de mediaanlijn. ¹)

Voorbeelden van latero-sinistroversie zijn ten eerste de eerste van de twee van Doumairon afkomstige eevallen en de ziekteafeschiedenis van Prof. Treuk van

O O

11 Juni '97, reeds genoemd op pag. 20.

Verder kan het kystoom zich voor of achter den zwangeren uterus plaatsen en daardoor andere verhou-

¹

Van haar is het bericht ontvangen, dat zij a terme een levend en voldragen kind gebaard heeft.

dingen in het leven roepen dan bij eene ongecompliceerde graviditeit.

Een voorbeeld van het eerste geeft Remy (1. c.).

De vrouw is 32 jaar, gehuwd en heeft één kind gehad. Gedurende deze graviditeit was de buik reeds sterk uitgezet. Na den partus is de buik niet tot den normalen vorm teruggekeerd. De medicus constateerde rechts eene ovariaal-kyste en puncteerde.

5 Maart kwam de patiënte in de kliniek. Zij had einde Augustus van het vorige jaar voor het laatst de menses gehad. De kyste werd nu weer gepuncteerd in de linea alba tusschen navel en symphysis, doch nu was er daarna, recht achter de kyste een tumor ter grootte van een uterus gravidus van de 6de a 7cle maand.

Patiënte bekende sinds 2 maanden leven gevoeld te hebben.

Zwangerschapsteekenen waren duidelijk aanwezig. Kindsbeweging werden gezien, harttonen echter niet gehoord.

Eveneens bij Remy vindt men een voorbeeld van het tweede.

De vrouw is 35 jaar en is tweemaal gravida geweest. Beide kinderen zijn spontaan geboren. Van het 20ste jaar heeft zij eene abnorme uitzetting van den buik. Jongste kind is 4 jaar.

12 Juli '84. De buik nam sterk in omvang toe.

Patiënte had dyspnoe en punctie werd noodzakelijk.

12 Mei had patiënte het laatst de menses.

Onderzoek eene maand later: In abdomine zijn twee tumoren, een grootere en een kleinere zichtbaar, door een dwars,van rechts naar links, verloopende gleuf van elkaar gescheiden. De kleine ligt voor, de grootere, weekere daar achter.

25 Februari '86, dus bij het onderzoek van de graviditeit a terme vond men:

een sterk uitgezetten buik; eene sleuf verloopend van rechts naar links, en beantwoordende aan den fundus van den uterus gravidus. Ondanks dit alles bestond geen dyspnoe.

Achter den uterus, daarboven uitkomend, ligt een week fluctueerende moeilijk te begrenzen tumor, dof van percussie. De dofheid ging beiderzijds voorbij den zijrand van den uterus en reikte rechts beneden verder dan links beneden. Geen oedemen. Urine geen afwijkingen.

Twee weken later beviel patiënte spontaan, zeer gemakkelijk en snel in 2 uur tijds.

28

Als een curiosum malt;r zeker srenoemd worden het

O O

geval waargenomen, behandeld en beschreven door R. v. Braun Fernwald. Hier lag het kystoom gedeeltelijk in den buik en gedeeltelijk in de bekkenholte en veroorzaakte door druk eene zoodanige circulatie-

O

stoornis, dat de oedemateuse portio buiten de vulva stak.

Patiënte is 43 jaar en heeft 7 kinderen spontaan geboren. Eerste menses traden op het 16de jaar, en verliepen geregeld.

Begin Juni 1894 had patiënte het laatst de menses. Sinds dien tijd merkte zij, dat haar buik links dikker werd. Last had zij er niet van. Zes weken voor hare opneming in de kliniek zag zij iets uit de vulva komen. Die „uitzakkingquot; werd steeds erger, zoodat patiënte de laatste 3 weken bedlegerig werd-

Status pracscns. Een uterus gravidus, beantwoordende aan de 8ste maand van de graviditeit. Wijde vulva. In de vulva staat de hypertrophische oedemateuse portio, zoo groot als een ganzenei, met ulcera op voor- en achterlip. Gedeeltelijke inversie van den voorsten vaginaahvand. Achterste vaginaahvand niet geïnverteerd. In het cavum Douglasii voelt men een weinig fuictueerenden gladden tumor, die het geheele bekken opvult. Het schijnt, dat de tumor ook boven den bekkeningang reikt.

Diagnose. Graviditeit met ovariaal-kystoom als oorzaak van het oedeem.

Laparotoniie. Na vergeefsche pogingen om den tumor te verwijderen, werd de sectio caesarea verricht, en eerst daarna kon de ovariotomie gedaan worden. Rechter ovarium was atrophisch.

Voor de moeder is het verloop gunstig geweest, het kind is echter drie dagen post operationem gestorven.

Ten slotte kan het ovariaal-kystoom nog veroorzaken ecne torsie van den ziuangcrcn utcms om zijn verticale as. Hiervan getuigt het volgende geval van ScHROEDER.

De vrouw is 36 jaar en moeder van 11 kinderen. Reeds lang heeft zij nu een zeer sterk uitgezetten buik. Zij is weer zwanger van het 12de kind. In de 7de maand werden de pijnen zoo sterk, dat operatieve hulp noodig werd.

Ovariotomie. De uterus was zoo om zijn as gedraaid, dat

29

de korte steel van het rechtszijdig gelegen kystoom geheel naar achteren lag. De breede band was zéér bloedrijk. Vijf dagen post operationem is een partus praematurus ingetreden.

Bij eene dergelijke torsie is waarschijnlijk eene beweging van de kyste uit de eene buikhelft in de andere primair op dezelfde wijze, als men dit bij subsereuse myomen ziet optreden.

In de hand gewerkt wordt de rotatie doorsterke slapheid van de buikspieren, zooals men die bij multi-parae kan aantreffen.

Grooter clan de invloed van de kysten op den uterus is omgekeerd de invloed van de zwangerschap, van den groei van de baarmoeder op het ovariaal-gezwel.

Verschillende veranderingen, voor het meerendeel van zeer ernstigen aard, kunnen zich voordoen.

i. In de eerste plaats noem ik de torsie van den steel.

Volgens Sciiroeder komt deze tijdens de graviditeit méér voor, dan daar buiten.

Williams geeft aan, dat zij bij graviditeit driemaal zoo dikwijls als bij niet zwangeren voorkomt. Hij berekent in de graviditeit eene frequentie van 6 pCt.

Olshausen raadt in de graviditeit eene ovariotomie zoo vroeg mogelijk te doen, wegens het grootere gevaar voor steeltorsie.

Ook Dsirne meent, dat men in den steeds grooter wordenden zwangeren uterus wel een crunstio- moment

O O O

voor steeldraaiing tijdens de graviditeit heeft, doch in zijne statistiek kan hij geene bevestiging van zijn vermoeden vinden.

Hij neemt met Olshausen aan, dat in 8 pCt. van de niet met graviditeit gecompliceerde ovarictomieën steeltorsie voorkomt. Uit zijne serie van 109 gevallen

3°

van ovariotomieën tijdens de graviditeit komt hij tot 9.1 pCt. (10 op 109 gevallen van steeldraaiing): een uiterst gering verschil, zoodat men er geen besluit uit trekken mag.

Dsirne geeft verder een statistiek van Aronson over ovariotomieën tijdens de graviditeit. Deze kwam tot 12.Ó pCt. steeltorsie; een niet te miskennen verschil met de 8 pCt. buiten de graviditeit.

Maar laten we dit getal 12.6 nu eens vergelijken met de door anderen gegeven statistieken van ovariotomieën buiten de graviditeit, b. v. met dien van Schrgeder, welke in i4pCt., van Howitz, die in 25p Ct., en van Freund, die in 37.5 pCt. steeltorsie zagen. Men ziet dus, hoe sterk deze getallen verschillen. De grootte van het materiaal heeft hier belangrijken invloed.

Zoo zag Küstner in Dorpat in 33 pCt., in Breslau, waar zijn materiaal veel grooter werd, in 8 pCt. steeltorsie bij zijne ongecompliceerde ovariotomieën.

Löiilein meent, deze groote verschillen in de genoemde eetallen te mogfen verklaren, doordat niet

o ♦-gt;

iedereen éénzelfde minimum-grens aanneemt, waarboven de steel als getordeerd beschouwd moet worden.

Men mag echter, meen ik, de statistieken van ovariotomieën tijdens de graviditeit, die nog slechts over betrekkelijk weinig gevallen loopen, niet vergelijken met de getallen, die getrokken zijn uit een zeer veel grooter aantal ovariotomieën buiten de graviditeit.

Trouwens ook zonder dat; zoolang de uitkomsten der verschillende statistieken zoo zeer uiteenloopen, maor men er areen waarde aan hechten. Wat men wel

ö o

weet is, dat de torsie bij tumoren, die in den buik

liggen, 4 maal zooveel voorkomt als bij die in het bekken.

2. Tijdens de graviditeit is ook ruphmr van de kyste mogelijk. Vroeger gaf ik reeds hiervan een voorbeeld.

Velen, en voornamelijk de oudere schrijvers meenen, dat tijdens de graviditeit de kans op ruptuur van de kyste vergroot is. Straks wees ik hier reeds op. De uterus eravidus zou door voortdurenden druk tot wandverdunning van de kyste aanleiding geven. Het is mogelijk, maar bewezen is dit voorloopig zeker nog niet. De gevallen van ruptuur in en buiten de oraviditeit zijn nog te weinig geobserveerd, om ze statistisch met elkaar te kunnen vergelijken.

Het eenige wat voor stijging van het gevaar voor ruptuur in de graviditeit pleit, zijn de cijfers van Williams, die bij 375 gevallen van zwangerschap met ovariaal-tumoren in 3.5 pCt. ruptuur van de kysten vond, terwijl hij dit bij ovariaal-tumoren zonder zwangerschap slechts in 2.4 pCt. vond. In de allernieuwste literatuur vindt men deze rupturen in het Sfeheel niet meer vermeld.

3. Hetzelfde geldt ook voor het gevaar van verettering van de kyste.

Eene niet zwangere vrouw met een kystoom staat even goed of liever even weinig bloot aan verettering van de kyste als eene zwangere vrouw. Voor beiden is de frequentie van eene aanleidende oorzaak dezelfde. Immers, verettering is mogelijk door infectie van buiten ingebracht, b.v. na eene of meerdere punctie's of door infectie van den darm uit. In dit laatste geval is het eene invasie van ptomaïnen en van bacteriën.

voornamelijk het bacterium-coli. Deze gaan allen door den darmwand heen als hier de circulatie slecht is. En dit is het geval, wanneer de kystewand aan deze darm greadhaereerd is. Men weet, dat dit het eevole

O ' O O

van eene adhaesive peritonitis is, die op haar beurt ontstaat door steeltorsie van den tumor.

Het is dus ten slotte de steeltorsie, die verettering mogelijk maakt en zoolang nu de steeltorsie zelf niets specifieks is voor de graviditeit, vervalt daarmede alle recht de verettering speciaal hier te willen behandelen.

Een voorbeeld van eene dergelijke verettering tijdens de graviditeit oreeft Remy.

O O

De vrouw is 26 jaar, en nu voor den 3«Jen keer zwanger. Zij heeft een ovariaal-kystoom links in den buik. Verder pijn in den buik en koorts. De tumor is snel in omvang toegenomen.

Bij de allereerste punctie, die verricht werd, kwam reeds pus voor den dag; daarna is nog herhaaldelijk gepuncteerd, tot eindelijk in het begin van de 6Je maand de patiënte beviel.

Zeven dagen post partum is zij gesuccombeerd.

Autopsie. De kyste was geadhaereerd aan darmen, omentum en peritoneum, en in de kyste vond men pus.

4. Haemorrhagie heeft slechts plaats na voorafgegane steeltorsie. Als niets specifieks voor de graviditeit kan men haar dus stilzwijgend voorbijgaan.

5. Volgens A. Wernich zoil de zwangerschap, als zoodanig, aanleiding kunnen geven tot maligne degeneratie van een ovariaal-kystoom, en uit vrees daarvoor concludeert hij tot eene zeer vroegtijdige ovariotomie. Het volgende cfeval bracht hem tot deze overtuisincr.

O O O O

Patiënte is 20 jaar en leed lang aan pleuritis. Men ontdekte in den buik een strak gespannen elastischen tumor, waarvan aard en herkomst niet met zekerheid waren uit te maken.

■J

Patiënte had van den tumor geen last, terwijl het gezwel niet van grootte en vorm veranderde.

Patiënte werd zwanger; in de 8ste maand, kort vóór de geboorte van het vroegtijdig geboren kind, kreeg zij voor het eerst heftige pijnen in de streek van den tumor, die steeds heviger werden. Hierop volgde een enorme marasmus. Pijn en marasmus namen toe.

Aan het einde van de 3de week van het puerperium, 1 § jaar nadat de tumor gediagnosticeerd was, succombeerde de patiënte. Een bijzondere groei had niet plaats gehad, noch tijdens de graviditeit, noch daarna.

De partus was niet gestoord.

Autopsie. De wand van den tumor was dik, blauwgrijs. In den tumor was reeds op enkele plaatsen verweeking. Aan de achtervlakte waren eenige groote kysten met taai vloeibaren inhoud en papillaire woekeringen op den binnenwand.

Bij microscopisch onderzoek bleek de tumor een medullair carcinoom van het rechter ovarium te zijn.

Het is zéér waarschijnlijk, om niet te zeggen zeker, dat het kystoom, tijdens de graviditeit als maligne gediagnosticeerd, reeds vóór de zwangerschap een papillairkystoom geweest is.

Dat de groei van een maligne kystoom tijdens en dóór de zwangerschap als zoodanig, sneller in zijn werk gaat, dan dit buiten eene graviditeit het geval geweest zou zijn, is mogelijk; daarover echter straks.

Wernich's verdere argumentatie is trouwens ook niet duidelijk. Hij sluit zich aan bij Virchow, die ook voor de ovariën en hun steel eene grootere plasticiteit tijdens de zwangerschap aanneemt, tegenover Bischoff, die deze alleen erkent voor de organen, die met de vrucht en de uitdrijving van de vrucht in direkt verband staan, n.1. den uterus en de vagina.

Dat nu deze groei en bloedrijkdom van den steel niet altijd bestaat, blijkt iste uit de geschiedenis van Prof. Treub pag. 25 en 2de uit het geval van Prof. J. Veit.

34

Wernich beroept zich op een geval van Braxton Hicks. Deze zou volgens hem een fluctueerenden tumor tijdens de zwangerschap in een solieden hebben zien veranderen. Ziehier de geschiedenis.

De vrouw is eene multipara, lijdende aan een duidelijk fluctueerend ovariaal-kystoom, dat wat pijnlijk was.

Hij (Br. H.) adviseerde tot expectatieve behandeling, omdat de tumor nog klein was.

Een jaar later werd de vrouw zwanger. De tumor bleef even groot.

Na den partus onderzocht Spencer Wells patiënte en vond nu geene kyste, doch een fibreusen tumor.

Braxton Hicks hield vol, indertijd duidelijk fluctuatie gevoeld te hebben en bleef pertinent hij zijne diagnose.

Autopsie van den tumor ontbreekt.

Het is duidelijk, dat een dergelijk geval niet een bewijs mag of kan zijn voor de meening, dat hier werkelijk de kyste soliede geworden is. Braxton Hicks zelf heeft ook van deze metamorphose nooit een woord gerept.

Verder beroept Wernich zich ten onrechte nog op twee dingen n.1.:

io. op eene waarneming van Spencer Wells, wien hij toeschrijft, dat hij tijdens de graviditeit nieuwe tumoren zasr ontstaan.

o

Patiënte is 24 jaar en heeft één ovariaal-kystoom. Zij wordt zwanger. Spencer Wells werd in consult geroepen wegens abnorm sterke toeneming in omvang van den buik en lichte verschijnselen van peritonitis.

Spencer Wells constateerde nu drie tumoren, naast elkaar gelegen, waarvan de middelste de uterus gravidus was. De twee zijdelingsche fluctueerden niet, maar waren ook te week voor fibromyomen.

Het is zéér waarschijnlijk, zoo niet zeker, dat men hier, wat de twee zijdelingsche tumoren betreft, te

35

doen heeft óf met een tumor, die nu eerst ter diagnose gekomen is, doordat de uterus hem naar voren gedrongen heeft, of met een oorspronkelijk kleineren, die langzamerhand arooter is creworden.

O O O

20. beroept Wernich zich op de publicatie's van Lücke, die eenige gevallen beschrijft van groei en eenige, die eerst tijdens de graviditeit zouden zijn ontstaan.

Groet en ontstaan zijn echter twee gansch andere dingen als de maligne degeneratie.

Men ziet dus, dat Wernich geen enkel juist bewijs kan aanvoeren voor zijne onderstelling, dat de graviditeit de kystomen maligne zou doen degeneeren.

6. Een ander veel besproken gevolg van de graviditeit zou de groei der ovariaal-tumoren zijn.

Men wil, dat tijdens en door de graviditeit de voedingsvoorwaarden in de genitaliën zeer verbeterd zijn, dat daarin ook de ovaria en hun kystomen deelen, en dat deze laatsten daaruit de kracht putten voor sterker groei.

De groote voorvechter voor deze opvatting is, tot in de latere jaren, behalve Spiegelberg, Olshausen.

De grootste tegenstander is Lohlein, die naar aanleiding van 18 goed geobserveerde gevallen met klem Olshausen's opvatting bestrijdt.

Olshausen meent een bewijs voor snellen groei te zien in het feit, dat men zoo dikwijls groote ovariaal-kystomen eerst tijdens de zwangerschap en vlak vóór den partus vindt, terwijl de patiënte vóór deze graviditeit daar absoluut niets van gemerkt heeft.

Door Spiegelberg wordt als bewijs aangehaald een geval, hetgeen hij zelf heeft waargenomen, doch nader uitvoerig beschreven is door Hempel.

Patiënte is 42 jaar. Zij werd in partü in de kliniek gebracht. Tot voor deze zwangerschap was patiënte volmaakt gezond. De buik werd nu echter zoo dik, dat de vrouw meende van tweelingen zwanger te zijn.

Status pyacsc7is. Sterke hangbuik met uitgezette venae. De uterus ligt mediaan. Rechts en links van den uterus voelt men twee platte, resistente tumoren, die het meeste op ovariaal-tumoren gelijken. De algemeene toestand pleit tegen eene vergevorderde maligniteit.

Na den partus waren de tumoren duidelijk te herkennen als nog vrij bewegelijke ovariaal-tumoren. Zestien dagen had patiënte pijnen. De buik zette sterk op. De krachten namen zeer af.

Een daarna herhaald onderzoek toonde aan, dat de vrouw was vermagerd en de tumoren grooter geworden waren en hobbelig aan voelden.

Er was wat ascites, doch in hoofdzaak moest de meerdere omvang van den buik aan den sterken groei der tumoren worden toegeschreven.

Bij een onderzoek per rectum perforeerde een der tumoren en 8 dagen later is patiënte aan sepsis gesuccombeerd.

Autopsie. Beide ovariën waren veranderd in kinderhoofd groote carcinomen.

Spiegelberg redeneert nu aldus ; ,,Om de conceptie mogelijk te maken moest er normaal functionneerend ovariaal-weefsel geweest zijn. Toen de patiënte werd binnengebracht, waren de tumoren reeds groot. Een groei tijdens en door de graviditeit mag dus wel worden aangenomen.quot;

De bezwaren, die Löhlein hiertegen heeft, n.1. dat het ovariaal-weefsel noodig voor de conceptie, slechts zeer gering behoeft te zijn en dat 10 maanden zeker wel voldoende zijn, om een dergelijken grooten tumor, als wij hier hadden, te kunnen verklaren, mogen als afdoende beschouwd worden.

Schauta laat zich over dit onderwerp zelf wel niet uit, doch beweert, bij zijne bespreking van carcinomen en zwangerschap, dat ook hier, evenals bij rt/Z? tumoren tijdens de yraviditeit een snellere oroei te constateeren valt.

O O

37

Martin is een van de tegenstanders van deze opvatting. Hij stelt zich de zaak aldus voor. Er is een kystoom, dat nog onopgemerkt gebleven is. De vrouw wordt zwanger en nu moeten uterus gravidus en kyste beide eene plaats in de buikholte vinden. Het kystoom plaatst zich wat voor, achter of meer boven den uterus, geeft dan mechanische stoornissen en leidt tot valsche conclusies.

Litzmann vertelt, hoe hij in verschillende graviditeiten een ovariaal-kystoom onveranderd zag blijven, terwijl Spencer Wells de historie van eene vrouw meedeelt, waar in 18 jaar, gedurende 5 partus, de tumor niet groeide.

Péan ontkent niet, dat een kystoom in het begin van de oraviditeit een weinicr oroeien kan, doch later

O 00

zal het volgens hem door druk van den zwanaferen

O O

uterus stationnair blijven.

De uterus verkleint de ruimte in het abdomen zoo zeer, dat groei van een tumor daarnaast onmogelijk wordt. Op gelijke wijze drukken zich Edwards, Murray en KoeberlE uit.

Eerst na den partus zou dan groei plaats hebben. Het is duidelijk, dat dit, al moge het feit waar zijn, geen ernstig argument is, wanneer men er op let welke dimensie's een buik aan kan nemen.

Volofens Koeberlé is het erootste bezwaar teg-en

O 00

deze aroei-theorie dan ook niet hierin creleefen, maar

O OO

in het ophouden van de productieve functie van het ovarium, tijdens de graviditeit. Na den partus, als het ovarium weder begint te functionneeren, neemt men ook weder groei van de kyste waar.

Bij Pfannenstiel (1. c.) leest men vrij wel hetzelfde.

38

Ook hij meent, dat eerst in den postpuerperalen tijd, na de involutie der genitaliën, wanneer de ovariën weer beginnen te functionneeren, eene kyste groeien kan.

Met Veit en Peaslee neemt hij aan, dat met het wegvallen van de zoogenaamde praemenstruale hyperaemie, tijdens de graviditeit, ook de hoofdoorzaak voor den groei van ovariaal-tumoren vervallen is.

Naar analogie van wat door Kölliker omtrent het corpus luteum tijdens de zwangerschap gevonden is, gelooft hij wel, dat in de eerste 3 maanden een groei mogelijk is, en bij 2 gevallen van follikelkysten uit eigen praktijk, die reeds vóór de zwangerschap geconstateerd waren, meent hij ook dien indruk gekregen te hebben. Bij werkelijke nieuwvormingen echter heeft hij in geen enkele periode van de graviditeit een groei kunnen constateeren.

Ik ontken niet, dat het onmogelijk is, zegt Sciiroeder (1. c.), doch in de door mij zelf waargenomen gevallen heb ik niet dien indruk gekregen.

Sciiroeder maakt er opmerkzaam op, dat ook in gewone omstandigheden, zonder compliceerende graviditeit een kyste vrij snel in omvang kan toenemen.

Olsiiausen gaat zeker te ver, waar hij in het feit, dat tijdens eene graviditeit toevallig een groote kyste ontdekt wordt, een bewijs ziet voor snellen groei van de kyste.

Löhlein wijst er ook op, hoe subsereuse fibromyomen soms ongestoord tot kolossale tumoren gegroeid kunnen zijn. Toevallige omstandigheden, inspectie en palpatie voor een ander doel begonnen, verraden dan hunne aanwezigheid.

Een ander maal bemerkt men het kystoom eerst, als het op eene of andere wijze hinder veroorzaken gaat.

39

Moet b.v. de ruimte in de buikholte met een uterus eravidus worden ofedeeld, dan eerst kunnen soms door

O lt;—gt;

het kystoom, hetwelk tot nu toe misschien al jaren lang geheel onopgemerkt aanwezig geweest is, mechanisch bezwaren creoreven worden.

O O

Nu gaat men onderzoeken en ontdekt den tumor, die reeds vóór de graviditeit bestond en wellicht toen

ook reeds even crroot was.

lt;_gt;

Ook is het mogelijk, dat eene vrouw ter onderzoek komt, omdat zij zich verontrust over den reeds sterken omvang van haar buik, veel sterker, dan zij die volgens het tijdstip van hare graviditeit verwachtte. Zonder eene toevallige zwangerschap zou het kystoom wellicht onopgemerkt gebleven zijn.

Op grond van een en ander meen ik mij met de conclusies van Löiilein oreheel te mogfen vereenicjen,

O O O

te weten:

io. men mag een sterken groei der kysten in de graviditeit niet als regrel aannemen en 2°. men behoeft

O O

klinisch noch therapeutisch met dezen groei rekening te houden.

Als voorbeeld van een dergelijken groei, maar dan van eene, in het begin van de graviditeit waargenomen, noem ik het vollt;rende gfeval van Dr. C. v. Tussenbroek.

O O

De vrouw komt op het spreekuur met de vraag, of zij zwanger is. Menstruatie was 2i maand weggebleven. Sinds eenigen tijd is zij 's morgens wat misselijk.

Bimanueel onderzoek; uterus in toto naar links verschoven, een weinig week en vergroot. Rechts naast den uterus en daarmee verbonden eene zeer weeke zwelling ter grootte van een duivenei. Omdat de diagnose nog niet met zekerheid kon worden gesteld, en een extra-uterine graviditeit mogelijk was, werd de patiënte 7 dagen later weder onderzocht.

De zwelling was nu zoo grootals een kippenei. Den volgenden

4°

dag werd dr. v. Tussenbroek ontboden voor krampen in het lijf als bij de menstruatie. Bij haar komst waren de krampen al wat bedaard. Geene bloeding uit de vagina. Er waren ook geene symptomen van inwendige bloeding. De zwelling in het abdomen scheen sinds den vorigen dag in grootte te zijn toegenomen. Zij was ten minste uitwendig palpabel.

Consult met prof. Treub. Extra-uterine graviditeit wordt met het oog op den groei van den tumor waarschijnlijk geacht.

Laparotomie (Dr. v. T.) Na het openen van den buik bleek de tumor te zijn een kyste van het ovarium ter grootte van een kleine sinaasappel. Links naast de kyste lag de uterus gravidus.

De steel werd onderbonden en de kyste verwijderd. Gladde reconvalescentie. Patiënte is a terrae voorspoedig bevallen van een levend voldragen kind.

Verder noem ik het reeds uitvoerig aangehaalde geval van Schroeder, reeds vroeger (pag. 2) genoemd. Daar had de kyste reeds eenige jaren bestaan, doch eerst tijdens het uitblijven van de periode is zij snel in omvangr graan toenemen.

o o

Klinisch van niet veel meer gewicht en speciaal van de zwangerschap afhankelijk acht Lohlein de stoornissen en belemmeringen in de circulatie van de kyste, die het gevolg zouden zijn van dislocaties met of zonder steeldraaiing.

De uterus gravidus drukt de kyste op zij, tegen den bekkenwand aan, of rekt bij zijn groei den steel, zoodat de blijvende toevoer onvoldoende wordt.

Door de daaropvolgende en daarvan afhankelijke schrompelingsprocessen zou een stilstand in den groei, eene soort natuurgenezing plaats kunnen grijpen.

Als tweede orevolof van deze circulatiestoornissen

o o

worden zoowel bloedingen in de kysten, als adhaesieve ontstekingen met de omgeving opgegeven.

Een weinig sceptisch meen ik, dat men tegenover deze waarnemingen wel mag zijn.

4i

Ten slotte zij het mij veroorloofd hier terloops nog op eene eigenaardigheid te wijzen, en wel deze, dat de aanwezigheid der kystornen het optreden van de extra-uterine graviditeit in de hand schijnt te werken.

Dergelijke gevallen zijn waargenomen door Gueniot, Howitz, Wasseige, Czempin, Stern, Martin en Olshausen.

Martin zag de complicatie van graviditeit met ovariaal-tumoren 70 maal, waarvan 15 keer bij eene tubaire zwangerschap.

Over de soorten der ovariaal-tumoren, die wij gecompliceerd met graviditeit zien, spreek ik later.

Diagnose.

Op verschillende, doch meestal zeer toevallige wijzen, zal die combinatie van ovariaal-kystoom en graviditeit aan het licht komen.

In bijna alle gevallen is de diagnose met zekerheid te stellen. Men moet echter de volgende punten in het oog houden.

Vindt men een ietwat vergrooten, eenigszins weeken uterus met een tumor daarnaast en daarmee verbonden, dan zijn er verschillende dingen mogelijk.

In de allereerste weken, waarin de uterus wel vergroot en week, doch nog niet zoo groot is, dat men met zekerheid een intra-uterine «raviditeit _aan

O

mag nemen, zal het vermoeden rijzen van eene extrauterine graviditeit, al of niet met een intra-uterine gecombineerd, wanneer men naast dien uterus een week elastischen of een hier weeken, daar wat harderen tumor vindt.

De differentiaal-diagnose zal moeilijk zijn.

42

Fluctuatie, die ons overigens zeer goed zou kunnen helpen, zal bij kleinere of sterker gespannen kystomen en bij dermoiden moeilijk zijn waar te nemen, en het invoeren van de sonde in den uterus is niet geoorloofd, zoolang intrauterine graviditeit niet is uitgesloten.

Wil men — wat overigens voor de therapie onnoodig is — zekerheid hebben, dan is het eenige middel, eenigen tijd te wachten en de patiënte dan weer te onderzoeken.

Zeer demonstratief hiervoor is het zooeven beschreven Sfeval van Dr. van Tussenbroek.

Moeilijk is dikwijls de differentiaal-diagnose van de kystomen met subsereuse myomcn, parovanaal-kystomen en andere intraligamcntaire kysien, doch voor de praktijk is dit dikwijls van geen belang.

Dit alles dus, wat betreft de differentiaal-diagnose tusschen een met zwangerschap gecombineerde, ovariaal-tumor en andere aandoeningen.

Wanneer de kyste niet zóó groot is, dat de omvang van den buik reeds verdacht wordt, of wanneer zij geen symptomen, als b. v. steeldraaiing, veroorzaakt, zal hare aanwezigheid voor ons een verrassing zijn.

Heeft zij echter belangrijke afmetingen verkregen en komt daar nu nog een uterus gravidus bij, dan is het duidelijk, dat de omvang van den buik buitengewoon worden kan.

De aandoeningen, die nu ter differentieering in beschouwing komen zijn hydramnion, tweelingen, en ascites. De differentiaal-diagnose is wel haast altijd mogelijk.

Van het eerste geeft eene waarneming van Rémy een voorbeeld.

43

Patiënte is moeder van 6 kinderen. De menses zijn weer opgehouden en patiënte heeft veel last van braken en hoofdpijn.

Status pracsens. De buik is kolossaal uitgezet. In het abdomen liggen een uterus gravidus en een ovariaal-kyste.

Den volgenden dag begon de partus. De vliezen werden spoedig gebroken, omdat patiënte zeer dyspnoetisch was.

Na den partus had herhaaldelijk punctie van de kyste plaats.

Een jaar daarna is patiënte gesuccombeerd.

De autopsie gaf een gedeeltelijk veretterd ovariaal-kystoom.

De kyste kan hierbij den uterus gravidus ook van op zij gedeeltelijk bedekken, zoodat het eerst tijdens toevallige uteruscontractie's mogelijk is, de grenzen van beide en hunne nauwkeurige ligging ten opzichte van elkaar te bepalen.

Een oroede demonstratie hiervan o'eeft o. a. M.

O O

Wachenheimer.

Patiënte is 37 jaar en heeft 5 kinderen gehad. 20 April menstrueerde zij het laatst. In de eerste maanden van de graviditeit nam de buik sterk toe in omvang. Vroeger had zij niets daarvan opgemerkt.

In Augustus constateerde de medicus zwangerschap en een tot aan den navel reikenden, gladden, niet van den uterus afgrensbaren tumor.

Patiënte was zoo ziek, dat zij ter kliniek gebracht werd.

Status praesens. De buik is kolossaal uitgezet, veel meer dan normaal bij eene vrouw, in de 7de maand van hare graviditeit. Overal is er demping, behalve in de hypochondriën en in de regio epigastrica. Ascites wordt daarom uitgesloten. Over den geheelen buik is fluctuatie.

Bij een onderzoek in narcose bleek de uterus te liggen gedeeltelijk achter een tweeden tumor, klaarblijkelijk een slapwan-dige kyste.

Tijdens toevallige uteruscontractie's werd dit duidelijk. De kyste lag van rechts en boven over den uterus gravidus heen.

Links onder waren foetale harttonen te hooren.

Diagnose'. Graviditeit en ovariaal-kystoom. Bij de laparo-tomie werd de diagnose van de ligging volmaakt bevestigd.

In den buik was nog 3 Liter ascites.

44

Om uit de inspectie, uit den vorm van den buik reeds tot een afeesloten vochthoudenden tumor en niet tot ascites te besluiten, zal zeer moeilijk zijn.

Doch ook bij een primigravida zullen uit den aard der zaak de twee naast elkaar bestaande, eenigszins volumineuse tumoren eerder uitwijken naar de hypo-chondriën, de een naar rechts, de ander naar links, dan vóór elkaar blijven liggen.

Ascites en kystoom kunnen verder beide onder bepaalde omstandigheden vrijwel gelijke percussie resultaten geven. Aan den eenen kant is dit mogelijk, wanneer het vocht meer of min is afgekapseld, onder hooge spanning staat, zoodat vorm en demping veel overeenkomst hebben met die van een kyste.

Dan zal ook bij dieper indrukken van den plessi-meter zoo goed als geen vocht verplaatst worden, en de percussietoon aan den rand van de vloeistof zal dof blijven.

Aan den anderen kant is het mogelijk, dat bij het percuteeren een slappe kyste op ascites lijkt.

Ook percussieverschil in de flanken, bij verandering van ligging, zal dikwijls weinig meer helderheid geven.

Men kan zich immers best voorstellen;

io. dat bij slappen buikwand en een zeer verplaatsbaar kystoom met langen steel, tympanie en dofheid elkaar bij liggingsverandering van de patiënte afwisselen als bij ascites.

20. dat bij ascites geen percussieverschil voor den dag komt.

En verder al is er klinisch vrij vocht aan te toonen, dan is daarmee toch nog niet gezegd, dat er ook niet een kystoom aanwezig is. Dit kystoom kan zelfs de oorzaak van de ascites zijn. En omgekeerd zal dikwijls

45

wel het kystoom, doch niet de secundaire ascites ge-diagnostiseerd worden.

In het geval van Waciienheimer o. a. sloot men ascites uit, en bij de ovariotomie kwam nog 3 Liter vrij vocht voor den dag.

Prognose.

Uit het bovenstaande ziet men, dat de prognose voor moeder en kind een gunstige is, wanneer zich in het beloop geen complicaties voordoen.

Evenwel treden deze af en toe op, en dan wel bijna altijd acuut en ernstig.

Wij zagen, dat steeltorsie's nu niet vaker optreden dan bij ongecompliceerde kystomen en abortus niet meer dan bij ongecompliceerde zwangerschappen; maar, wanneer zij optreden, dan kan hun verloop veel gewichtiger worden.

Sghroeder wijst op het gevaar voor steeltorsie, en bovendien op dat voor dyspnoe.

Wat het eerste betreft, zoo is die zaak reeds afgehandeld en van dit laatste overschat hij zeker de waarde, daar de dyspnoe in levensgevaarlijken graad slechts zelden is waargenomen.

Ook de vrees voor ruptuur van de kyste wordt overdreven. De kans hierop zou in de graviditeit 3.5 pCt. (Williams), daar buiten 2.4 pCt (Sp. Wells), dus werkelijk grooter zijn tijdens de graviditeit, doch de gevolgen, die men daarna in vroegere jaren duchtte, peritonitis en exitus, komen tegenwoordig niet meer voor.

Wanneer het ons veroorloofd is daarvoor eene verklaring te geven, zoo zouden wij zeggen, dat dit kwam

46

doordat de punctie als therapie verlaten is, waardoor de inhoud bij eventueele barsting, heden enorm veel minder kans heeft veretterd te zijn dan vroeger.

Vinay laat zich over de prognose aldus uit: Le prognostic dépend a la fois du volume de la tumeur, de son siège, de sa consistance. Les gros kystes abdorninaux déterminent les symptómes bien connus de compression, ils provoquent souvent l'accouchement prématuré, peuvent se rompre, s'enflammer sous l'im-fluence de leur accroissement propre et de l'accrois-sement de l'uterus gravide. Les kystes de dimension moindre sont loin d'etre inoffensifs, leur siège habituel dans le cul de sac de Douglas explique les douleurs lombaires et sacrées qui les accompagnent.

Welke waarde men daaraan tijdens de graviditeit te hechten heeft, is reeds bekend. Uit de voorafgaande bladzijden blijkt ook reeds voldoende, dat noch de ruptuur van de kyste, noch de mogelijkheid van het ontstaan van abortus of partus praematurus speciaal bij de behandeling der prognose dezer complicatie dienen te worden opgenomen.

Kleinere kysten, in het cavum Douglasii gelegen, zouden lumbaal- en sacraalpijnen geven. Het merkwaardige van deze tumoren, veelal dermoid-kysten, is juist dit, dat zij bijna zonder uitzondering geenerlei bezwaren geven en toevallig gevonden worden, of eerst tijdens den partus aan het licht komen en dan ernstige stoornissen veroorzaken.

De prognose der kinderen mag om dezelfde redenen eveneens gunstig genoemd worden.

Resumeeren wij, dan is de prognose voor moeder en kind gewoonlijk goed.

47

Therapie.

Terwijl tegenwoordig gewoonlijk reeds in de gravi-diteit, en wel zoo vroeg mogelijk, de ovariotomie verricht wordt, kwamen vroeger drie verschiliende methoden van handelen in aanmerking n.1.:

I. de ontlediging van den uterus gravidus.

II. de ontlediging, verkleining van den tumor.

III. Verwijdering van den tumor.

I. De ontlediging van den uterus, hetzij door het opwekken van abortus, hetzij door vroeggeboorte te doen ontstaan.

Een van de orootste voorstanders hiervan is Barnes.

O

Deze vreesde voor de moeilijkheid, die de kyste tijdens den partus van een voldragen kind zou kunnen veroorzaken, en vooral voor de gevaren, die daarna ontstaan kunnen, als ruptuur van de kyste en steeltorsie.

Van het eerste had hij één, van het tweede twee gevallen, alle met doodelijken afloop, bijgewoond. Met grooten aandrang heeft hij zijne theorie verdedigd.

Murray en zeer vele anderen volgden zijn voorbeeld.

Barnes had een grooten aanhang, die echter allengs verminderde.

Enkelen, o.a. Rogers, wezen er op, dat de angst van Barnes overdreven was. Hij maakt er attent op, dat ruptuur van de kyste volstrekt niet altijd den dood ten gevolge behoeft te hebben. En verder, dat bij partus praematurus het leven van een kind groot gevaar loopt; in twee gevallen had hij vroeggeboorte opgewekt en beide kinderen waren gestorven.

Hij haalde talrijke publicatie's aan, waar men het kystoom eenvoudig gelaten had voor wat het was en

48

waar de patiënten hunne zwangerschap en het kraambed tot een goed einde gebracht hadden.

Ook in de vorige bladzijden zijn een voldoend aantal ziektegeschiedenissen vermeld om te bewijzen, dat die twee gevallen van steeltorsie met doodelijken afloop tot de exceptie behooren.

Terecht is nu de partus praematurus als principieele behandelingsmethode bijna geheel verlaten. Door het opwekken der vroeggeboorte krijgt men 10. een minder goed levensvatbaar kind, 20. is het zeer de vraag of dit kind toch nog spontaan, niet verkleind, geboren zal kunnen worden. Men zal de vroeggeboorte zoo laat mogelijk willen doen, krijgt een onnauwkeurigen indruk van de grootte van den schedel en de beschikbare ruimte van het bekken en doet per slot den partus praematurus toch te laat, 30. bespaart men er de vrouw geen ovariotomie mee, terwijl de prognose hiervan voor de moeder in de graviditeit even gunstig is, als daarbuiten.

Vinay wil de partus praematurus nog bewaard zien voor soliede en adhaerente tumoren, waar punctie niets baat en repositie niet mogelijk is.

In dergelijke gevallen is de ovariotomie toch nog altijd te verrichten. Volgt hier geen abortus op, dan redt men hierdoor het kind. Slechts daar, waar de tumor niet te verwijderen is (carcinomateuse ovariaal-kystomen), daar kan de partus praematurus wellicht nog overweging verdienen, ofschoon hier waarschijnlijk de sectio caesarea betere resultaten greven zal. Men heeft hiermee meer kans op een levend kind en de moeder is toch verloren.

De mortaliteit der te vroeg geboren kinderen is vrij

49

aanzienlijk. Vinay berekent haar op 40,9 pCt., Heibërg op 15 pCt. en Ramsdor op 19 pCt.

Lömlein (l.c.) wenscht alleen nog partus praematurus in te leiden, wanneer de patiënte lijdt aan nephritis gravidarum met haar gevolgen.

Löhlein ziet dan in de nephritis eene contra-indicatie voor ieder grooter ingrijpen, dus ook voor eene ovariotomie.

Sinds wij in het absoluut melkdieet zoo'n krachtigen bondgenoot tegen de zwangerschapsnier hebben, zal dit bezwaar zeker veel minder moeten tellen.

In de latere maanden der graviditeit zou Hohl bij intraligamentaire kysten ook nog den partus praematurus willen verrichten. Bij een radicaal operatie treedt een sterke bloeding op, die volgens hem door den grooten uterus gravidus moeilijk te overzien en ook moeilijk te stelpen zou zijn. In de eerste maanden acht Hohl eene ovariotomie geïndiceerd.

Zou een eenvoudige punctie of incisie van de kyste tijdens de baring hier den partus arte praematurus niet kunnen vervangen?

Recapituleeren wij, dan blijkt dus, dat de vroeggeboorte soms geïndiceerd kan zijn en wel wanneer om plaatselijke redenen de verwijdering van den tumor niet meer uitvoerbaar is, operatief ingrijpen voor het leven van de patiënte niet wenschelijk is, de gevaren daaraan verbonden, onder deze omstandigheden veel grooter zijn en men niet zeker is, dat één der bekende behandelingsmethoden voor de moeder het gewensehte resultaat zal geven.

Hierbij behoort natuurlijk nog deze restrictie, dat een sectio caesarea a terme niet gewenscht is of geweigerd wordt en men toch een levend kind verlangt.

O

4

5°

II. De verkleining van den tumor.

De punctie is tegenwoordig bijna geheel verlaten, en kan alleen nog in aanmerking komen, als een palliativum en dan nog als een gevaarlijk palliativum. Zij zal alleen nog verricht worden om oogenblikkelijk dyspnoe te kunnen bestrijden, maar steeds met de bedoeling, er de ovariotomie zoo spoedig mogelijk op te laten volgen. Ook daar, waar om andere redenen een operatie gewenscht is, of de tumor den indruk maakt van inoperabel en toch vochthoudend te zijn, kan de punctie in aanmerking komen, maar liever niet: immers zij brengt vele gevaren en weinig voor-deelen met zich mede.

Maar al te dikwijls is een darm of de uterus gravidas gepuncteerd, in plaats van het kystoom, of is in den tumor eene bloeding of infectie ontstaan, alle voor de moeder levensgevaarlijke complicaties, terwijl aan den anderen kant de verwijdering van den tumor toch noodig blijft.

Eenige voorbeelden van genoemde gevaren mogen hier volg-en.

„Om den inhoud van een kolossaal kystoom te ontledigen stak Erskine Mason een troicart, naar hij meende, in den tumor. Tot zijne verbazing kwam er slechts zuiver bloed. Hij onderzocht daarna met den vinger en bemerkte tot zijn grooten schrik niet den tumor, doch den uterus gravidus, juist op de placentairplaats gepuncteerd te hebben. Onmiddellijk daarop werd laparotomie gedaan. Het kystoom werd verwijderd en de wond in den uterus met catgut gesloten. Patiënte is 18 uren post operationem gesuccombeerd na vooraf geaborteerd te hebben.quot;

Autopsie is niet verricht.

Eene patiënte van Chiara, waarbij hetzelfde gebeurde, is o-elukkig in leven cjebleven. Ziehier de historia morbi.

o «_gt; o

5i

De vrouw is 34 jaar. Sinds 3 maanden merkt zij eene zwelling rechts in den buik. In dien tijd zijn tweemaal kort durende bloedingen uit de genitalia opgetreden.

In de linea alba werd eene punctie gedaan. Men kwam in eene weeke massa. Nu werd er links een tumor gepuncteerd en daarbij ontlastte zich gele vloeistof. Eenige dagen later werd de rechter tumor weer gepuncteerd en daaruit roode colloïde vloeistof opgevangen. Patiënte was heel goed.

Veertien dagen later werd eene laparotomie gedaan. De tumor links werd gepuncteerd en toen reeds 200 gram vocht was afgeloopen, bemerkte Chiara, dat hij in den zwangeren uterus gestoken had en sloot de uteruswond met zijde.

De tumor rechts was een ovariaal-kystoom met steeltorsie.

Daags na de operatie aborteerde de vrouw. Patiënte is genezen ontslagen.

Reeds bij de eerste proefpunctie is de uterus gravidus gepuncteerd. Hier is echter geen abortus op gevolgd.

Ter loops noem ik hier nog de methode van Granville Bantock, die een kyste uit de bekken- in de buikholte reponeerde en daarna een buikband appli-ceerde om het afzakken van het kystoom te beletten. De partus is voor moeder en kind gunstig verloopen. De tumor is niet verwijderd.

III. Ovariotomie.

Als souverein middel moet genoemd worden de ovariotomie per laparotomiam of per vaginam. De keuze tusschen deze twee operatiewegen wordt geleid door de grootte en de ligging van de kyste.

Op zich zelf heeft de vaginale weg enkele voordeden, n.1.; de reactie van de patiënte is veel geringer ; men vermijdt een buiklitteeken en dus ook het ontstaan van een buikbreuk en dergelijke meer.

Daar tegenover staat echter, dat men bij de alge-meene zwangerschapshyperaemie met sterke en soms lastige bloeding van den vaginaalwand schijnt te kampen te hebben.

52

Zoo is dit o. a. het geval geweest bij v. Braun Fernwald (1. c.).

Vrouw is 33 jaar, heeft 7 kinderen gehad. Laatste partus 5 Januari '98.

13 November '98 kwam patiënte ter onderzoek. Voor 4 maanden had zij het laatst de menses gehad.

Status praesens. Uterus gravidus in dextroversie. Fundus tot boven den navel. Portio week, naar voren en naar boven op de hoogte van den bovenrand van de symphysis. In het cavum Douglasii een promineerende tumor, zoo groot als een mansvuist. Oppervlakte van den tumor glad. Consistentie ongelijk, van boven op het promontorium zelfs fluctueerend.

Tumor ligt in buik- en bekkenholte.

Diagnose. Graviditeit met dermoïdkystoom.

Vaginale ovariotomic. Colpotomia posterior. Tumor was sterk vergroeid met de omgeving. Uit den vaginaalwand bloedde het zeer sterk. Van boven uit werd de kyste naar beneden gedrukt, om deze eerst door punctie te kunnen verkleinen. De bloeding uit de vaginaalwanden werd zóó sterk, dat deze eerst tijdelijk met klemtangen bedwongen moest worden.

De kyste is ten slotte verwijderd. Geen abortus is gevolgd. De vrouw is genezen ontslagen.

Adhaesie's zijn geen bezwaar voor een vaginale operatie. Bovenstaande ziektegeschiedenis bewijst dit reeds voldoende en ook over de verkregen resultaten kan men zeer tevreden zijn. Er is geen abortus opgetreden en de kyste is radicaal verwijderd kunnen worden.

Sommige gevallen, waar men per laparotomie de kyste niet kon verwijderen, voordat men per sectio caesarea den uterus ontledigd had, geven, per vaginam geopereerd, wellicht betere resultaten.

R. v. Braun Fernwald (1. c.) zag zich n.1. in het reeds uitvoerig besproken ziektegeval genoodzaakt de keizersnede aan de ovariotomie te laten voorafgaan. De kyste zat dusdanig bekneld in den bekkeningang,

53

dat verwijdering zonder barsting niet mogelijk was. Na de sectio caesarea bleek dat de kyste slechts uiterst weinig vergroeid was. Daardoor was de repositie niet verhinderd.

Later geeft v. Braun Fernwald ook zelf toe, dat hier eene poging tot exstirpatie per vaginam beproefd had moeten worden, doch toen ter tijd durfde hij dit niet aan.

Bij de exstirpatie per vaginam daarentegen schijnt de kans op abortus weer iets grooter te zijn.

Het volgende geval van Am and Routh kan dit toelichten.

Alvorens tot de bespreking van het geval zelf over te gaan, moet ik er op wijzen, dat hier van bloeding als gevolg van de algemeene zwangerschapshyperaemie blijkbaar geen sprake geweest is.

Patiënte was 23 jaar, primipara en nu 4 maanden gravida. De medicus constateerde een ovariaal-kystoom in het kleine bekken, dat eerst wel, later niet meer boven den bekkeningang te reponeeren was.

Hij stuurde patiënte naar zijn collega A. Routh ter operatie.

Op 9 Mei verrichtte deze de colpotomia posterior met een kruislingsche incisie. Na opening van het peritoneum en verscheuring van eenige lichte adhaesie's van den kyste zak greep hij de kyste en puncteerde haar. De steel was kort en kon moeilijk worden bereikt. Men drukte den fundus uteri zoover mogelijk naar beneden en eerst toen kon men den steel afbinden en de kyste verwijderen. Deze bleek een dermoid te zijn. Het verloop was goed.

31 Mei zou patiënte het ziekenhuis verlaten. Zij kreeg toen echter plotseling een koude rilling en aborteerde.

Zouden hier nu de manipulatie's aan den tumor, om den steel in het gezicht te krijgen, niet veel invloed hebben gehad, want vergroeiingen waren er zoo goed

54

als niet en dan nog zeer lichte; dus van dien kant kon men een gunstig verloop verwachten.

Veel meer nog had dit het geval kunnen zijn in het geval van Robinson, door hem medegedeeld in de discussie, naar aanleiding van bovenstaande geschiedenis van Routh. Nu aborteerde de vrouw reeds eenige uren na de exstirpatie van een dermoidkyste van het rechter ovarium, en dat nog wel, terwijl hier de ovariotomie heel gemakkelijk was geweest.

Mede in deze zelfde discussie verklaarde Herbert Spencer zich, naar aanleiding van deze twee gevallen, tegen de exstirpatie per vaginam. Bij al zijne laparotomieën had hij slechts één geval van abortus sfezien en wel in een geval, waar de vrouw

«_gt; o

verschillende haemorrhagieën reeds vóór de ovariotomie gehad had.

Hij meende, dat Routh bij zijn patiënte in narcose de kyste boven den bekkeningang had moeten repo-neeren en daarna de laparotomie had moeten verrichten, hier, waar de patiënte in de eerste helft der zwangerschap was. Was zij echter in de tweede helft geweest, dan had hij het nu bij eene repositie moeten laten en na den partus de kyste moeten verwijderen.

H. Spencer's raad is zeker niet altijd zonder voorbehoud te volgen. Immers, waar de kyste niet repo-nibel is, gaat het niet aan van alle therapie af te zien, terwijl zijn angst voor eene laparotomie in de 2de helft der oraviditeit toch zeker overdreven is.

O

R. v. Braun Fernwald meent, dat men ook mede; den duur van de zwangerschap in aanmerking moet nemen bij het stellen van de indicatie of men van boven of van onder uit opereeren zal.

55

Het zou n.1. volgens hem raadzaam zijn na de 5de of 6de maand niet meer vaginaal te exstirpeeren, daar men door de tractie's bij de onderbinding aan den steel contractie's van den uterus op zou wekken en dientengevolge de zwangerschap zou kunnen onderbreken.

In zijne monographie wordt dit echter door geen enkel geval gestaafd. Dat van Routh zou er echter wel voor pleiten.

Wij zien dus, dat tegenover de voordeelen aan de vaginale laparotomie verbonden, als nadeelen de kans voor bloeding en onderbreking der zwangerschap bovenaan staan, en de laatste zal grooter worden, al naarmate men later in de graviditeit opereert, dus meer moeite moet doen om den steel van den tumor in het bereik te krijgen. Verder zijn, zooals ik reeds zei, de grootte en vooral de ligging van den tumor van groot belang.

Zal men bij een groot kystoom niet licht tot vaginale verwijdering overgaan, bij een kleiner, dat met den uterus mee hooof in den buik orestesen, en van

lt;_gt; 00'

onder uit niet te bereiken is, zal men er niet over denken. Mijns inziens moet dus de vaginale weg, behoudens enkele uitzonderingen, bewaard blijven voor kleinere tumoren, die diep in het bekken liggen en in de eerste helft van de graviditeit ter operatie komen.

In alle andere gfevallen is de weer door den voor-

O O

sten buikwand de beste. Van deze operatie is de prognose tijdens de graviditeit niet slechter dan daar buiten en hoe vroeger in de zwangerschap men opereert, hoe beter prognose.

Olshatcsen quot;-eeft als oremiddelde mortaliteit der moe-

O O

ders op 9,5 pCt.; Martin nog geen 3 pCt. (2 op 76).

56

Vergelijkt men dit met de 25 pCt. mortaliteit der moeders, die men met de andere behandelingsmethoden vroeger verkreeg, dan blijkt wel duidelijk de groote beteekenis der ovariotomie.

Ook de mortaliteit der kinderen is veel verbeterd, en van 50 pCt. gekomen op ongeveer 19 pCt. Als gevolg van de ovariotomie gaat het kinderleven verloren in die gevallen, waar de moeder succombeert; maar bovendien ook daar, waar op de operatie abortus, en dikwijls daar waar vroeggeboorte volgt. Vandaar dus, dat voor de kinderen de prognose minder gunstig is dan voor de moeder, en verschillende kinderlevens behouden zouden zijn, als met de operatie gewacht was tot na den partus a terme.

Gewoonlijk zou dan het kind gespaard zijn, omdat men de aanwezigheid van het kystoom kennende, mogelijke bezwaren tijdens den partus tijdig voorkomen kan.

Alleen in die gevallen, waar de tumor geheel of gedeeltelijk in de bekkenholte ligt, is men niet zeker of de straks te bespreken behandelingsmethoden tijdens den partus verricht, voor het kind het gewenschte resultaat zullen geven.

Mijns inziens echter mag de hoop het kind te redden niet te veel gewicht in de schaal leggen, maar moet gewoonlijk, wanneer de diagnose op een ovariaal-kystoom gesteld is, de operatie spoedig volgen. De kans toch, dat de tumor maligne degenereert bestaat altijd en bij alle kystomen, en bij de kleine niet het minst. Zeer bepaalde omstandigheden, als b.v. een graviditeit, die in een jarenlang steriel geweest huwelijk tot groote vreugde aanleiding geeft, zullen soms

57

veroorloven te wagen, de zwangerschap tot het einde te laten voortduren. Overigens echter behoeft de vrees voor onderbreking der zwangerschap na ovariotomie ook niet te sterk te zijn. Vooral tegenwoordig komt na verwijdering van een éénzijdig ovariaal-kystoom, abortus zoo goed ais nooit voor; na dubbelzijdige ovarioto-mieën schijnt hij iets meer, maar toch niet dikwijls op te treden.

Als voorbeeld van een gunstig verloopen geval noem ik in de ie plaats een van Prof. Treuk.

Patiënte is 28 jaar, gehuwd; heeft 1 kind gehad, dat nu jaar oud is. Partus en puerperium waren normaal.

Van het 17de jaar heeft zij steeds geregeld gemenstrueerd zonder pijn, 3 dagen lang, doch weinig.

Tot 18 Augustus waren de menses geregeld, daarna zijn zij weggebleven.

Patiënte meende zwanger te zijn. Sinds geruimen tijd had zij af en toe pijn in den buik. Vijf weken geleden is deze pijn 's nachts plotseling hevig geworden. Deze pijn duurde 4 dagen. Een paar dagen daarna heeft patiënte gebraakt, hetgeen echter spoedig voorbijging.

Na dien tijd is zij steeds gevoelig gebleven en had veel pijn in den buik en lendenen. Nooit stoornis bij de mictie. De defaecatie is traag. Er waren verder hysterische klachten.

Onderzoek in narcose.

Abdomen is gelijkmatig uitgezet. Bij palpatie voelt men een elastischen tumor van circa kleinmanshoofd grootte. Het oppervlak is glad. De tumor is naar alle richtingen goed beweegbaar. Men voelt duidelijk fluctuatie, echter duidelijker van rechts naar links dan van boven naar beneden.

De vulva is als die van een multipara. Geene verkleuring van vaginaalwanden was aanwezig. Uterus lag in anteflexie, was ruim vuistgroot en zeer week: uterus gravidus.

Links is onduidelijk eene steelverbinding te constateeren van den linker uterushoorn naar de kyste gaande. Bij het naar boven bewegen van den tumor spant de steel weinig of in het geheel niet aan.

Rechts is een ietwat vergroot, beweegbaar ovarium.

Diagnose: Uterus gravidus met linkszijdigmultilocair ovariaal-kystoom.

58

Laparotomie, Desinfectie. Tampon in de vagina.

Mediaan-incisie van 7 a 8 cM. lengte. Kyste is in de wond zichtbaar. Met de bistouri wordt deze geopend, waarna een licht gekleurde vloeistof uit den tumor spuit.

De kystewand wordt naar buiten gehaald. De tumor blijkt nu van het linker ovarium uit gegaan te zijn. De steel is circa 180° getordeerd.

Na opheffing van de torsie werd de steel dubbel onderbonden. De stomp bloedt niet. Het andere ovarium blijkt kippenei groot te zijn en eveneens een kyste te bevatten.

Een partieele resectie was onmogelijk, aldus werd ook dit ovarium geheel verwijderd. Jodoformpoeder op de stompen.

Toilet van de buikholte. De buikwand werd gehecht met fil de Florence. Verband. Het verdere wondverloop en de algemeene toestand waren uitstekend. Patiënte is gedurende de weken na de operatie afebriel gebleven en genezen ontslagen.

Van bloeding of bloederige afscheiding geen sprake.

De vrouw is ik maand post operationem, 14 dagen voor het vermoedelijk einde van de graviditeit, voorspoedig bevallen van een levend, voldragen kind.

Dsirne (1. c.) publiceert eene serie van 6 dubbelzijdige ovariotomieën, in drie waarvan het normale zwangerschapseinde bereikt is.

Bij één geval van Mundé kwam het tot een abortus, 4 dagen post operationem. Hier was de ovariotomie door de talrijke vergroeiingen zeer moeilijk geweest.

Een tweede patiënte aborteerde maand na de dubbelzijdige castratie.

Bij een derde patiënte, een van Thornton, kwam het zonder eenige verklaarbare oorzaak in de 8ste maand van de graviditeit, 5 maanden na de ovariotomie tot een partus praematurus.

Uit de literatuur heb ik bovendien nocr drie efevallen

lt;_gt; O

van dubbelzijdige ovariotomieën kunnen verzamelen, n.1. van F. Merckel, Mainzer en Fischel.

Evenals in de uitvoerig beschreven gevallen van

59

Profquot;. Treub en Flaischlen, is ook hier de graviditeit a terme volbracht.

In dat van Prof. Treub is het er uitdrukkelijk bijgevoegd, doch bij de anderen wordt van eene bloeding per vaginam geen woord gerept, dit ter bestrijding van Fehling clie eenigszins waarschuwend optreedt tegen de dubbelzijdige castratie uit vrees voor de bloeding en de daarop volgende onderbreking der zwangerschap.

In zijn ,,Maladies de Grossessequot; geeft Vinay ook eene serie van 12 dubbelzijdige ovariotomieën. Volgens hem zou bij allen op één na, waar de vrouw gesuccombeerd is, de zwangerschap een ongestoord verloop gehad hebben.

Van twee gevallen, die van Thornton en Mundé, waarvan wij boven den afloop reeds zagen, vermeldt hij onjuist een gunstig resultaat. De andere gevallen heb ik niet in het oria;ineel kunnen vinden.

Een vertrouwbare statistiek te leveren omtrent den invloed van de ovariotomie op de graviditeit zal trouwens uiterst moeilijk, zoo niet ondoenlijk zijn.

Mag men Olshausen gelooven, dan zou een ovariotomie nos: na maanden door veranderingen en circulatie-

O O

stoornissen in en aan den stomp de zwangerschap kunnen onderbreken.

Het is deze vrees voor onderbreking der zwangerschap, die er velen toe brengt, zoo laat mogelijk in de gradiviteit te opereeren, in de hoop aldus, wanneer de partus praematurus intreedt, toch kans te hebben op een levensvatbaar kind.

Fehling raadt dit vooral aan voor primi- en secundi-parae.

6o

Olshausen beweert na ovariotomie in de eerste zwangerschaps-maanden in 20 pCt. der gevallen abortus te hebben zien optreden.

Dsirne daarentegen geeft op, dat voor moeder en kind deze maanden juist de beste zijn om te opereeren.

Alle strijd of men met de operatie nog wachten kan, vervalt daar, waar gevaarlijke bloeding, verettering, steeltorsie optreden of een maligne degeneratie waarschijnlijk is; hier is een onmiddellijk ingrijpen zonder voorbehoud geïndiceerd.

Recapituleeren wij, dan blijkt, dat het ovariaal-kystoom bijna altijd, zoodra het gediagnosticeerd is, verwijderd moet worden, en wel gewoonlijk per laparotomiam.

Dat men te zorgen heeft niet den uterus gravidus te treffen is duidelijk. Toch schijnt dit ook nog in den lateren tijd voor te komen. Is eenmaal de uterus geopend dan zal gewoonlijk de patiënte niet anders te redden zijn dan door een sectio caesarea te verrichten. Als voorbeeld diene een geval van Spencer Wells. Deze miskende de graviditeit, verwijderde een linker kysteus ovarium en in de veronderstelling, dat een tweede tumor, die in den buik lag, een kyste van het rechter ovarium was, puncteerde hij dezen. Door den loop van de tuba herkende hij daarna den tumor als den uterus gravidus, waarop hij foetus en placenta verwijderde en de wond hechtte. De vrouw is orenezen.

O

Pollock daarentegen liet de wond open en verloor de patiënte. Hij had van te voren geen graviditeit gediagnosticeerd.

Na verwijdering van het linker kysteuse ovarium

6i

kwam een andere tumor voor den dag, dien hij ook aanzag voor een rechtszijdig ovariaalkystoom. Na punctie en exploratie met den vinger ontdekte hij, den uterus gravidus gepuncteerd te hebben.

Pollock verklaarde den foetus voor dood en meende de wond in den uterus gravidus daarom niet behoeven te sluiten, 's Avonds aborteerde de vrouw en 24 uur later is zij gesuccombeerd. De autopsie is niet verricht.

Ten slotte nog een woord over de therapie als reeds verschijnselen van abortus zich hebben voorgedaan, voordat men operatief heeft ingegrepen.

Aan A. Martin is het in een dergelijk geval, door onmiddellijke ovariotomie te verrichten, éénmaal gelukt, den abortus weer te doen ophouden en het normale einde van de oraviditeit te bereiken.

O

Van te voren had hij de weeën door groote doses morphine bedwongen.

Dit oreval heb ik vroecrer reeds aanq-ehaald.

O O O

HOOFDSTUK 11.

Ovariaal-kystomen tijdens den partus.

Het ovariaal-kystoom kan, zooals begrijpelijk is, gelegen zijn geheel in de buikholte, in buik- en bekkenholte beide of uitsluitend in het kleine bekken.

Ligt het kystoom in de vrije buikholte, dan zou het volgens Flaischlen (1. c.) dyspnoe en vermindering van de kracht van den buikpers en volgens Löhlein bovendien „zwakker wordenquot; der weeën veroorzaken.

Begrijpelijk is het, dat de kystomen, wanneer zij geheel of gedeeltelijk in het kleine bekken liggen, aanleiding kunnen worden tot liggingsverandering van het kind. En aangezien deze kystomen nu gewoonlijk eerst tijdens de baring ontdekt worden, omdat zij in de graviditeit tot geene klachten, dus ook tot geen onderzoek geleid hebben, is de bespreking der liggingsafwijkingen van den foetus hier ter plaatse gerechtvaardigd, ofschoon zij strikt genomen in het vorige hoofdstuk behoorde.

Deze bespreking laten wij dus voorafgaan aan die der bezwaren, welke de partus zelf van de kystomen ondervindt.

Een ovariaal-kyste kan de indaling van den schedel

63

belemmeren, die bij een primipara normaliter in de laatste maand van de graviditeit plaats heeft. Wij zullen den schedel dan bij het begin van de baring

nog bewegelijk boven den bekkeningang vinden.

Een voorbeeld hiervan sneeft Staude.

3 Mei 1890. De vrouw is 26 jaar oud en primipara. Sinds 1 Mei heeft zij weeën.

Het ondersoek levert op: De weeën zijn tamelijk frequent. De foetus ligt met den rug links, A. a. 1. v. Het ostium externum uteri staat zeer hoog boven de symphysis en is 4 a 5 cM. ontsloten.

De vochtblaas is nog niet gesprongen. De schedel staat zeer hoog en bewegelijk. Een groot deel van het kleine bekken is opgevuld door een sterk gespannen onbewegelijk liggenden tumor.

3 Mei. Laparotomie. De tumor bleek een kinderhoofd groot linkszijdig intraligamentair ovariaal-kystoom te zijn. Ook het rechter ovarium was in een appelgroot kystoom veranderd. Allereerst werd sectio ccesarea verricht, omdat de verwijdering van het linkszijdig kystoom anders onmogelijk was.

De keizersnede werd verricht met een elastieke slang om de cervix. Na hechting van den uterus werd de linkszijdige tumor uit den breeden band gepeld, daarna de rechter kyste geëx-stirpeerd en toen eerst de elastieke slang losgemaakt. De uterus contraheerde zich daarop niet meer en men zag zich genoodzaakt hem supravaginaal te amputeeren.

Van den tweeden dag af is het verloop zeer gunstig geweest en na 4 weken is patiënte genezen ontslagen.

Puchelt citeert een geval, dat wij hier als tweede voorbeeld kunnen aanhalen.

Patiënte is een nullipara, tusschen de 30 en 40 jaar. De weeën waren begonnen. Men vond bij inwendig onderzoek eene lluctueerenden tumor, die het kleine bekken zoo opvulde, dat het ostium externum niet te bereiken was.

Een paar uren later vond men den schedel bewegelijk boven den bekkeningang staan. Er werd punctie van den tumor per vaginam verricht en de partus is spontaan verloopen.

Een 3de voorbeeld, is een geval van Löhlein. Hier daalde de schedel eerst in, nadat de kyste boven den bekkeningang was gereponeerd.

64

Ook afgeweken schedelliggingen kunnen veroorzaakt worden, getuige het volgende geval van Paul Rüge, geciteerd door Flaischlen (1. c.).

9 November, n uur 's ochtends waren de weeën krachtig. Het kleine bekken was geheel opgevuld door een elastischen, niet pijnlijken tumor. Met één vinger kon men achter de symphysis in de hoogte komen.

De schedel stond boven den bekkeningang en was naar rechts afgeweken. Samenhang van tumor en uterus kon men niet constateeren.

De tumor werd van boven door den schedel plat gedrukt. Repo-sitiepogingen in rugligging mislukken; in zij- en knieëlleboogslig-ging waren zij niet beproefd, omdat men patiënte daarvoor te zwak achtte.

Ook na incisie kwam geen vocht naar buiten. En eerst, nadat uitwendig de schedel tegen den tumor aangedrukt werd, kwam tamelijk veel colloïde massa uit de vagina. Met den vinger werden toen in den tumor verschillende septa verscheurd en eerst daarna was de tumor merkbaar verkleind.

Met de hooge tang werd daarop een levend kind geëxtraheerd.

Den eersten dag febriciteerde patiënte. Tot 16 November had zij daarna echter geen pijn of koorts. Toen echter is er hooge koorts opgetreden en pijnlijkheid links in de regio iliaca. De tumor werd weer grooter. De vaginaalwond was gesloten.

Bij bimanueel onderzoek was fluctuatie waar te nemen. Dit in verband met de temperatuursverhooging, maakte eene ophooping van pus in den tumor waarschijnlijk.

20 November. De oude incisiewond was weer opengegaan, en er ontlastte zich stinkende etter per vaginam. Het gelukte Ruge niet, aan de etter voldoenden afvoer te geven.

Narcose. Laparotomie. Tijdens de operatie barstte de tumor, waardoor stinkende etter in de buikholte liep. De tumor was een kyste van het rechter ovarium. Afbinden van den steel. Toilet van de buikholte. Drainage.

22 September. Acht-en-veertig uren na de ovariotomie exitus letalis.

Een tweede en derde voorbeeld van een naar rechts afgeweken schedel vinden wij bij Lomer.

De tumor kan zoowel den uterus op zij drukken als den bekkeningang vernauwen. Het eerste heeft tot gevolg dat een afgeweken ligging van den schedel

65

ontstaat, het tweede kan een belemmering zijn voor-het indalen van den schedel.

De gevolgen van de vernauwing van den bekkeningang echter kunnen nog verder gaan. Een geheel abnorme ligging kan tot stand komen.

Als zoodanig worden opgegeven de stuit-, de voeten de schouderlignnp'.

O O O

Brünings geeft hiervan een voorbeeld.

Eene vrouw van 30 jaar, IX para, werd op 31. 5, '95 met weeën in de kliniek gebracht.

Status pracscns. Distant, spin. 25, distant, crist. zyi, conjug. extern. 20.

Uitwendig onderzoek. Rug links, schedel boven in fundo, kleine deelen niet te voelen. Harttonen twee vingers boven den navel, vrijwel in de middenlijn-

Inwendig onderzoek. De vochtblaas reeds gebarsten. Het kleine bekken geheel opgevuld door een strak gespannen, ruim kinderhoofd grooten tumor. Per rectum is de bovengrens van den tumor niet te bereiken.

Het ostium externum staat aan den bovenrand van de sym-ph3'sis. Daarin zijn kleine deelen te voelen. De stuit is niet te bereiken.

Desinfectie. Punctie van den tumor van de vagina uit. De kyste viel samen na het afvloeien van 520 cM\ chocoladekleurige vloeistof. Kort daarop kwam de stuit voor de vulva.

De partus verliep verder spontaan, zonder eenige manipulatie.

Het puerperium was absoluut ongestoord. Vijf maanden later werd de ovariotomie per laparotomiam beproefd, doch onmogelijk verklaard wegens te sterke vergroeiingen, waarna een colpotomia posterior verricht is. Hierbij vloeide veel dikke, groene etter uit den tumor, die daarna getamponneerd werd.

Patiënte is genezen ontslagen.

Rémy citeert twee gevallen van schotiderligging.

De eerste is een II para, waarbij ver vóór de graviditeit een kystoom gediagnosticeerd was, gelegen in buiken bekkenholte tegelijk. Bij het onderzoek van de vrouw a terme werd wel eene dvvarsligging, doch niets meer van het kystoom, noch in de buik-, noch

5

66

in de bekkenholte gevonden. Eerst den derden dag van het puerperium voelde men het kystoom weer, doch nu veel kleiner dan vroeger, zoodat men meende, dat tijdens den partus eene barsting had plaats gehad.

Het tweede geval geldt een vrouw van 27 jaar, die 8'/2 maand zwanger, praematuur in partü kwam. In de stad waren reeds drie pogingen tot versie en extractie gedaan. Toen de vrouw 3 dagen in partü was, werd zij in het hospitaal gebracht, waar de dwarslig-einsf crediatmosticeerd is.

OOO O

Wegens tetanus uteri was de versie onmogelijk en werd de embryotomie verricht. De vrouw is gesuc-combeerd.

Bij de autopsie vond men een gebarsten ovariaal-kyste.

In deze beide gevallen is het niet uit te maken, of de dwarsligging ook niet zonder kystoom tot stand gekomen zou zijn. Ook in het volgende geval van Hugo Rees stuit men op deze zelfde moeilijkheid.

Patiënte is een vrouw van 42 jaar en IX para. Zij heeft reeds 12 uren weeën.

Uitwendig onderzoek. De schedel ligt boven het rechter, de stuit boven het linker os ilei, de rug achter en de kleine deelen liggen bij den navel.

Inwendig onderzoek. Hoog achter de symphysis voelt men het ostium externum. Het kleine bekken is voor de helft opgevuld door een twee vuisten grooten, fluctueerden tumor.

Diagnose. Dwarsligging en ovariaal-kystoom. De repositie van de kyste gelukte. Men deed versie en extractie. De kyste is daarbij in de buikholte gebleven. Het kind is levend geboren.

Raadplegen wij de literatuur, dan zien wij, dat abnormale liggingen van den foetus bij ovariaal-kys-tomen vrij dikwijls voorkomen.

67

En al zal het in een bepaald geval moeilijk te zeggen zijn, dat speciaal nu de abnormale ligging het gevolg is van het kystoom, het feit, dat zij zoo frequent in combinatie met kystoom voorkomt, maakt toch een verband tusschen deze beiden zéér aannemelijk, terwijl bovendien het mechanisme, waardoor de abnormale ligging ontstaan zou, zéér begrijpelijk is. Desniettegenstaande zij men bij de beoordeeling van een bepaald geval uiterst voorzichtig, zoo-lang men, gelijk in vele waarnemingen, een gedetailleerd onderzoek mist, waartoe ook de bekkenmaten behooren.

Hiermee stappen wij van de liggingsafwijkingen van den foetus af, om over te gaan tot de bespreking van de moeilijkheden, die men tijdens den partus van deze kystomen waarneemt en ondervindt.

In de eerste plaats moet ook nu natuurlijk weer genoemd worden de belemmering van de indaling van het voorliggend deel. Men moet dit echter niet opvatten, als zou het voorlisfsfend deel in het eeheel niet kun-

O O «_gt;

nen indalen.

Eene gedeeltelijke indaling is nog mogelijk, doch op een normaal, spontaan verloop van den parhis kan en mag men meestal niet rekenen.

Voorbeelden van gevallen, waar het voorliggend deel in het geheel niet is ingedeeld, heeft men reeds in de genoemde ziektegeschiedenissen van Stalde en Puchelt en verder in twee van Flaischlen, vier van Lomer en eveneens in vele der oudere publicaties van Puchelt en Playfair. Daarentegen gedeeltelijk, en zelfs vrij ver, is de schedel ingedaald in het geval van Lomer.

64

Ook afgeweken schcdelliggingen kunnen veroorzaakt worden, getuige het volgende geval van Paul Rüge, geciteerd door Flaischlen (I. c.).

9 November, n uur 's ochtends waren de weeën krachtig. Het kleine bekken was geheel opgevuld door een elastischen, niet pijnlijken tumor. Met één vinger kon men achter de symphysis in de hoogte komen.

De schedel stond boven den bekkeningang en was naar rechts afgeweken. Samenhang van tumor en uterus kon men niet constateeren.

De tumor werd van boven door den schedel platgedrukt. Repo-sitiepogingen in rugligging mislukken; in zij- en knieëlleboogslig-ging waren zij niet beproefd, omdat men patiënte daarvoor te zwak achtte.

Ook na incisie kwam geen vocht naar buiten. En eerst, nadat uitwendig de schedel tegen den tumor aangedrukt werd, kwam tamelijk veel colloïde massa uit de vagina. Met den vinger werden toen in den tumor verschillende septa verscheurd en eerst daarna was de tumor merkbaar verkleind.

Met de hooge tang werd daarop een levend kind geëxtraheerd.

Den eersten dag febriciteerde patiënte. Tot 16 November had zij daarna echter geen pijn of koorts. Toen echter is er hooge koorts opgetreden en pijnlijkheid links in de regio iliaca. De tumor werd weer grooter. De vaginaalwond was gesloten.

Bij bimanueel onderzoek was fluctuatie waar te nemen. Dit in verband met de temperatuursverhooging, maakte eene ophooping van pus in den tumor waarschijnlijk.

20 November. De oude incisiewond was weer opengegaan, en er ontlastte zich stinkende etter per vaginam. Het gelukte Ruge niet, aan de etter voldoenden afvoer te geven.

Narcose. Laparotomie. Tijdens de operatie barstte de tumor, waardoor stinkende etter in de buikholte liep. De tumor was een kyste van het rechter ovarium. Afbinden van den steel. Toilet van de buikholte. Drainage.

22 September. Acht-en-veertig uren na de ovariotomie exitus letalis.

Een tweede en derde voorbeeld van een naar rechts afgeweken schedel vinden wij bij Lomer.

De tumor kan zoowel den uterus op zij drukken als den bekkeninCTans; vernauwen. Het eerste heeft tot

o o

gevolg dat een afgeweken ligging van den schedel

^5

ontstaat, het tweede kan een belemmering zijn voor het indalen van den schedel.

De gevolgen van de vernauwing van den bekkeningang echter kunnen nog verder gaan. Een geheel abnorme ligging kan tot stand komen.

Als zoodanig worden opgegeven de stidt-^ de voet-en de schouder ligging.

Brünings geeft hiervan een voorbeeld.

Eene vrouw van 30 jaar, IX para, werd op 31. 5. '95 met weeën in de kliniek gebracht.

Status pracsens. Distant, spin. 25, distant, crist. 274, conjug. extern. 20.

Uitwendig onderzoek. Rug links, schedel boven in fundo, kleine deelen niet te voelen. Harttonen twee vingers boven den navel, vrijwel in de middenlijn.

Inwendig onderzoek. De vochtblaas reeds gebarsten. Het kleine bekken geheel opgevuld door een strak gespannen, ruim kinderhoofd grooten tumor. Per rectum is de bovengrens van den tumor niet te bereiken.

Het ostium externum staat aan den bovenrand van de symphysis. Daarin zijn kleine deelen te voelen. De stuit is niet te bereiken.

Desinfectie. Punctie van den tumor van de vagina uit. De kyste viel samen na het afvloeien van 520 cM³. chocoladekleurige vloeistof. Kort daarop kwam de stuit voor de vulva.

De partus verliep verder spontaan, zonder eenige manipulatie.

Het puerperium was absoluut ongestoord. Vijf maanden later werd de ovariotomie per laparotomiam beproefd, doch onmogelijk verklaard wegens te sterke vergroeiingen, waarna een colpotomia posterior verricht is. Hierbij vloeide veel dikke, groene etter uit den tumor, die daarna getamponneerd werd.

Patiënte is genezen ontslagen.

Rémy citeert twee gevallen van schouder lig ging.

De eerste is een II para, waarbij ver vóór de graviditeit een kystoom gediagnosticeerd was, gelegen in buiken bekkenholte tegelijk. Bij het onderzoek van de vrouw a terme werd wel eene dwarsligging, doch niets meer van het kystoom, noch in de buik-, noch

5

66

in de bekkenholte gevonden. Eerst den derden dag van het puerperium voelde men het kystoom weer, doch nu veel kleiner dan vroeger, zoodat men meende, dat tijdens den partus eene barsting had plaats gehad.

Het tweede geval geldt een vrouw van 27 jaar, die S¹^ maand zwanger, praematuur in partü kwam. In de stad waren reeds drie pogingen tot versie en extractie gedaan. Toen de vrouw 3 dagen in partü was, werd zij in het hospitaal gebracht, waar de dwarslig-mncr aedia^nosticeerd is.

o 00 o

Wegens tetanus uteri was de versie onmogelijk en werd de embryotomie verricht. De vrouw is gesuc-combeerd.

Bij de autopsie vond men een gebarsten ovariaal-kyste.

In deze beide gevallen is het niet uit te maken, of de dwarsligging ook niet zonder kystoom tot stand gekomen zou zijn. Ook in het volgende geval van Hugo Rees stuit men op deze zelfde moeilijkheid.

Patiënte is een vrouw van 42 jaar en IX para. Zij heeft reeds 12 uren weeën.

Uitwendig onderzoek. De schedel ligt boven het rechter, de stuit boven het linker os ilei, de rug achter en de kleine deelen liggen bij den navel.

Inwendig onderzoek. Hoog achter de symphysis voelt men het ostium externum. Het kleine bekken is voor de helft opgevuld door een twee vuisten grooten, fluctueerden tumor.

Diagnose. Dwarsligging en ovariaal-kystoom. De repositie van de kyste gelukte. Men deed versie en extractie. De kyste is daarbij in de buikholte gebleven. Het kind is levend geboren.

Raadplegen wij de literatuur, dan zien wij, dat abnormale liggingen van den foetus bij ovariaal-kys-tomen vrij dikwijls voorkomen.

67

En al zal het in een bepaald geval moeilijk te zeggen zijn, dat speciaal nu de abnormale ligging het gevolg is van het kystoom, het feit, dat zij zoo frequent in combinatie met kystoom voorkomt, maakt toch een verband tusschen deze beiden zéér aannemelijk, terwijl bovendien het mechanisme, waardoor de abnormale ligging ontstaan zou, zéér begrijpelijk is. Desniettegenstaande zij men bij de beoordeeling van een bepaald geval uiterst voorzichtig, zoolang men, gelijk in vele waarnemingen, een gedetailleerd onderzoek mist, waartoe ook de bekkenmaten behooren.

Hiermee stappen wij van de liggingsafwijkingen van den foetus af, om over te gaan tot de bespreking van de moeilijkheden, die men tijdens den partus van deze kystomen waarneemt en ondervindt.

In de eerste plaats moet ook nu natuurlijk weer genoemd worden de belemmering van de indaling van het voorliggend deel. Men moet dit echter niet opvatten, als zou het voorlicrcrend deel in het geheel niet kun-

O O O

nen indalen.

Eene gedeeltelijke indaling is nog mogelijk, doch op een normaal, spontaan verloop van den partus kan en mag men meestal niet rekenen.

Voorbeelden van o-evallen, waar het voorliora-end

O O O

deel tn het geheel niet is ingedeeld, heeft men reeds in de genoemde ziektegeschiedenissen van Staude en Puchelt en verder in twee van Flaischlen, vier van Lomer en eveneens in vele der oudere publicaties van Puchelt en Playfair. Daarentegen gedeeltelijk, en zelfs vrij ver, is de schedel ingedaald in het geval van Lomer.

68

De vrouw is 35 jaar en de partus a terme is begonnen. De rug ligt links.

Inwendig onderzoek. Volkomen ontsluiting. Vliezen gebroken. Schedel staat vast in den bekkeningang. Pijlnaad verloopt dwars. Het laquear posterius is gebombeerd door een vuistgroo-ten sterk gespannen elastischen tumor, die de bekkenholte sterk vernauwt.

De bovengrens van den tumor is niet te bepalen. Per rectum palpeerend vond men, dat de tumor tusschen rectum en vagina lag.

Door krachtige weeën daalden vervolgens tumor en schedel steeds dieper. Repositie van den tumor werd beproefd, doch mislukte, waarom punctie verricht werd.

Het kind is toch forcipaal geëxtraheerd. Puerperium was absoluut koortsvrij.

Een ander dergelijk geval vindt men bij Brünings (1. c). Hier is het kind eveneens forcipaal geëxtraheerd. De historia morbi wordt om bepaalde redenen eerst later uitvoerig beschreven.

Uit dit en uit vele andere gevallen ziet men dus, dat gewoonlijk een spontaan-geboorte van het kind onmogelijk is. Een enkele maal echter vinden wij vermeld, dat er, niettegenstaande in het kleine bekken een kystoom lag, toch een levend kind spontaan ter wereld gekomen is. Mij zijn slechts vier dergelijke gevallen bekend, n.1. twee van Puchelt, en van Rees en Rémy ieder één.

Het creval van Rees is het volsrende:

ö O

De vrouw is 33 jaar, VIII para.

Uitwendig ondersoek. Rechts reikt de uterus tot aan der. ribbenboog. Door eene gleuf van den uterus gescheiden, ligt links een fluctueerende tot aan den navel reikende tumor.

Per vaginam voelt men hoog boven rechts achter de symphysis het ostium externum, voor twee vingers toegankelijk, terwijl de geheele linkerbekkenhelft opgevuld is door een twee vuisten grooten, fluctueerenden pijnlijken tumor. De weeën worden regelmatig en de kleine schedel wordt zonder veel moeite spontaan geboren.

69

Bij onderzoek na expressie van de placenta vond men het in het bekken gedaalde deel der kyste op dezelfde plaats gebleven.

In het geval, dat Ré.my beschrijft, is de partus zéér gemakkelijk verloopen. De vrouw was secundipara. Het kind is 10 minuten, nadat de ontsluiting' volkomen geworden was, spontaan geboren. Het woog 3.31 kilo. De kyste maakte den indruk van vrij groot te zijn, was tamelijk indrukbaar en lag geheel in het kleine bekken. Tijdens den partus werd zij echter door den schedel platgedrukt. De vrouw is 2 X 24 uren later o-esuccombeercl.

O

Bij de autopsie bleek in het kleine bekken een dermoid-kystoom van het linker ovarium te liggen, ter grootte van een grooten sinaasappel met dikken intac-ten wand en een vettigen inhoud.

In tegenstelling met dit blijkbaar zeer gemakkelijk verloop van den partus leest men bij Püchelt in geval 9; partu diutus protracto, infantem parvum, solius naturae, viribus natum esse.

In geval 6 is patiënte 3 dagen post partum gesuc-combeerd.

De eerste was een secundipara, de tweede een primipara.

In drie van de vier crevallen hebben dus verschil-

O

lende gunstige omstandigheden meegewerkt, om het kind te doen geboren worden, als; kleine schedel, klein kind, vrij kleine, indrukbare tumor en krachtige biukpers (primipara en tweemaal secundiparae).

Onder deze omstandigheden is een spontaan verloop van den partus mogelijk, doch uitzondering blijft het.

Zeer eigenaardior is het, dat, een hoogst enkele

OO ⁷⁷ ö

7°

maal, ook de placenta in haar uitdrijving verhinderd wordt.

Men vindt een dergelijk zeer exceptionneel geval beschreven bij Lomer ;

De vrouw is 41 jaar, III para. Het jongste kind is 5 jaren. In de laatste weken van de 4lt;tc graviditeit had zij pijn in het sacrum.

9 Maart '82 begon de partus.

Onderzoek op 10 Maart. De uterus ligt met zijne langste afmeting van rechts onder, naar links boven. De schedel staat bewegelijk op de rechter bekkenhelft en de harttonen zijn rechts het duidelijkst.

Het kleine bekken is voornamelijk links opgevuld door een vuistgrooten sterk gespannen, elastischen tumor.

De afstand van den onderrand van de symphysis tot den tumor is 6 c.M. Rechts boven ligt de cervix uteri.

Repositie van den tumor, van het rectum uit, gelukt. Het kind is daarop spontaan geboren.

Een uur later evenwel had men de placenta nog niet kunnen verwijderen. De uterus kon niet in de bekkenholte worden gebracht, en bij onderzoek bleek het, dat de tumor weer in het cavum Douglasii was teruggezakt. Na repositie van den tumor per vaginam zakte de uterus naar beneden, waarop de placenta bij uitwendigen druk zeer gemakkelijk volgde.

Wij zien dus, dat de kyste het voorliggend deel (en soms ook de placenta) in zijne indaling belemmert.

Omgekeerd oefent natuurlijk ook het voorliggend deel druk op de kyste uit, waarvan min of meer plai-drukking van de kyste (en hiervan gaf ik reeds voorbeelden), repositie van de kyste uit het bekken in de buikholte, ruptuur van de kyste en geboren worden van de kyste het gevolg kunnen zijn.

Een voorbeeld van repositie vinden wij bij Hugo Rees.

De vrouw is 21 jaar en primipara. De laatste menses waren op 20 Nov. '91.

Bij onderzoek per vaginam vóór den partus vond men in de bovenste helft der vagina tegen den voorwand van het sacrum aan een ruim sinaasappel grooten strak gespannen, elastischen, niet verschuifbaren, vrij gelijkmatig glad aanvoelen-

7¹

den tumor. Sterke druk op den tumor was pijnlijk. De kortste afstand tusschen den tumor en den onderrand van de symphysis is 9,5 cM.

De partus begon op 18 Januari '92. Het kind ligt in A. a. 1. v. De weeën zijn krachtig.

Bij het dieper indalen van den schedel ging de tumor geleidelijk naar boven en verdween grootendeels uit het kleine bekken.

Naast den vast in het bekken staanden schedel was ten slotte alleen nog maar het onderste, bij druk zeer pijnlijke segment van den tumor te voelen. Het kind werd na 13 uren spontaan geboren.

Geheel gereponeerd is de kyste in het volgende geval afkomstig uit de Amsterdamse/ie Vrouwenkliniek van 7 Juli 1899 No. 258.

Bij het inwendig onderzoek 7.15 uur 's avonds was de ontsluiting cM. Door den achtersten vaginaalwand is eene elastische massa te voelen.

ioi uur: De elastische tumor in het laquear posterius is duidelijk te voelen. Hij ligt mediaan, maar strekt zich ook iets naar links uit en is niet op te duwen.

Ook per rectum wordt de kysteuse tumor gevoeld.

124 uur: Bij het inwendig onderzoek barst de vochtblaas. Enkele minuten later, wordt het kind spontaan in stuitligging geboren. Bij onderzoek vlak na den partus was bovengenoemde tumor geheel uit het kleine bekken verdwenen. De palpatie, voornamelijk links, is uiterst pijnlijk. De uterus ligt nu iets naar rechts over.

Placenta en vliezen zijn spontaan geboren. Het kind is onvoldragen en telt wellicht 7i a 8 maanden, zeker niet meer.

Over het puerperium vinden wij vermeld, dat patiënte eenige dagen febriciteerde. Zij voelde zich echter steeds uitstekend en klaagde over geenerlei pijnlijkheid in den buik. De lochien stonken niet. De milt was niet palpabel. De urine bevatte een weinig albumine.

En nu wat den tumor betreft.

Eenige dagen na den partus vond men hoofdzakelijk links van de linea alba naast den uterus een ronde, diep fluc-tueerende, niet pijnlijke, zeer goed beweegbare zwelling.

Bimanueel per rectum voelde men zeer twijfelachtig een steel, die, van den linkeruterushoorn uit, naar den tumor ging.

Bij onderzoek eenige dagen later was de kyste duidelijkgrooter geworden.

7°

maal, ook de placenta in haar uitdrijving verhinderd wordt.

Men vindt een dergelijk zeer exceptionneel geval beschreven bij Lomer ;

De vrouw is 41 jaar, III para. Het jongste kind is 5 jaren. In de laatste weken van de 4lt;le graviditeit had zij pijn in het sacrum.

9 Maart '82 begon de partus.

Onderzoek op 10 Maart. De uterus ligt met zijne langste afmeting van rechts onder, naar links boven. De schedel staat bewegelijk op de rechter bekkenhelft en de harttonen zijn rechts het duidelijkst.

Het kleine bekken is voornamelijk links opgevuld door een vuistgrooten sterk gespannen, elastischen tumor.

De afstand van den onderrand van de symphysis tot den tumor is 6 c.M. Rechts boven ligt de cervix uteri.

Repositie van den tumor, van het rectum uit, gelukt. Het kind is daarop spontaan geboren.

Een uur later evenwel had men de placenta nog niet kunnen verwijderen. De uterus kon niet in de bekkenholte worden gebracht, en bij onderzoek bleek het, dat de tumor weer in het cavum Douglasii was teruggezakt. Na repositie van den tumor per vaginam zakte de uterus naar beneden, waarop de placenta bij uitwendigen druk zeer gemakkelijk volgde.

Wij zien dus, dat de kyste het voorliggend deel (en soms ook de placenta) in zijne indaling belemmert.

Omgekeerd oefent natuurlijk ook het voorliggend deel druk op de kyste uit, waarvan min of meer plai-drukking van de kyste (en hiervan gaf ik reeds voorbeelden), repositie van de kyste uit het bekken in de buikholte, ruptmir van de kyste en geboren worden van de kyste het gevolg kunnen zijn.

Een voorbeeld van repositie vinden wij bij Hugo Rees.

De vrouw is 21 jaar en primipara. De laatste menses waren op 20 Nov. '91.

Bij onderzoek per vaginam vóór den partus vond men in de bovenste helft der vagina tegen den voorwand van het sacrum aan een ruim sinaasappel grooten strak gespannen, elastischen, niet verschuifbaren, vrij gelijkmatig glad aanvoelen-

/i

den tumor. Sterke druk op den tumor was pijnlijk. De kortste afstand tusschen den tumor en den onderrand van de symphysis is 9,5 cM.

De partus begon op 18 Januari '92. Het kind ligt in A. a. 1. v. De weeën zijn krachtig.

Bij het dieper indalen van den schedel ging de tumor geleidelijk naar boven en verdween grootendeels uit het kleine bekken.

Naast den vast in het bekken staanden schedel was ten slotte alleen nog maar het onderste, bij druk zeer pijnlijke segment van den tumor te voelen. Het kind werd na 13 uren spontaan geboren.

Geheel gereponeerd is de kyste in liet volgende geval afkomstig uit de Amsterdamse/ie Vrouwenkliniek van 7 Juli 1899 No. 258.

Bij het inwendig onderzoek 7.15 uur 's avonds was de ontsluiting cM. Door den achtersten vaginaalwand is eene elastische massa te voelen.

104 uur: De elastische tumor in het laquear posterius is duidelijk te voelen. Hij ligt mediaan, maar strekt zich ook iets naar links uit en is niet op te duwen.

Ook per rectum wordt de kysteuse tumor gevoeld.

izi uur: Bij het inwendig onderzoek barst de vochtblaas. Enkele minuten later, wordt het kind spontaan in stuitligging geboren. Bij onderzoek vlak na den partus was bovengenoemde tumor geheel uit het kleine bekken verdwenen. De palpatie, voornamelijk links, is uiterst pijnlijk. De uterus ligt nu iets naar rechts over.

Placenta en vliezen zijn spontaan geboren. Het kind is onvoldragen en telt wellicht 7i a 8 maanden, zeker niet meer.

Over het puerperium vinden wij vermeld, dat patiënte eenige dagen febriciteerde. Zij voelde zich echter steeds uitstekend en klaagde over geenerlei pijnlijkheid in den buik. De lochien stonken niet. De milt was niet palpabel. De urine bevatte een weinig albumine.

En nu wat den tumor betreft.

Eenige dagen na den partus vond men hoofdzakelijk links van de linea alba naast den uterus een ronde, diep fluc-tueerende, niet pijnlijke, zeer goed beweegbare zwelling.

Bimanueel per rectum voelde men zeer twijfelachtig een steel, die, van den linkeruterushoorn uit, naar den tumor ging.

Bij onderzoek eenige dagen later was de kyste duidelijk grooter geworden.

72

Diagnose. Cystoma ovarii.

Patiënte weigerde eene ovariotomie te ondergaan.

Een tweede dergelijk geval vindt men bij Hugo Rees.

De vrouw is 20 jaar en primipara. De partus begon a terme. Per vaginam werd geconstateerd: hoog bovenaan lag het ostium externum, voor 3 a 4 cM. ontsloten; een segment van den schedel was te voelen.

Het kleine bekken werd geheel opgevuld door een kogel-vormigen, strak gespannen, gladden, vasten tumor, die niet beweegbaar en met den bekkenwand innig verbonden scheen. Van het rectum uit was de tumor duidelijker te palpeeren. Iedere poging tot repositie, zoowel van de vagina uit als van het rectum uit, mislukte.

Na 11 uren van zeer sterke weeën brak de vochtblaas. Bij onderzoek dadelijk daarop verricht, bleek dé tumor spontaan uit het kleine bekken verdwenen te zijn.

Er was volkomen ontsluiting en in de bekkenholte stond nu de groote schedel met A. a. r. v.; 31 uur daarna werd het kind spontaan geboren.

Onderzoek na verwijdering van de placenta: Links op de hoogte van het os ilei lag de elastische, zeer bewegelijke tumor. Het puerperium vertoonde geen afwijkingen. Na afloop van het kraambed werd het onderzoek herhaald en de tumor herkend als een linkszijdige, tweevuisten groote, langgesteelde tumor ovarii.

Zonder twijfel heeft zelfrepositie ook plaats gehad in het 2de o-eval van Hohl.

O

Van het rectum uit was de tumor te begrenzen. Eerst tijdens den partus welfde zich het cavum Dou-glasii. De schedel daalde in en stond tamelijk diep. Repositie van den tumor mislukte, waarom besloten werd punctie te verrichten, doch, toen men hiertoe over wilde gaan, werd men verrast, doordat de tumor verdwenen was.

De partus is forcipaal getermineerd. Eerst later is het ganzenei groote kystoom verwijderd.

Begrijpelijk is het, dat als door de een of andere oorzaak de kyste zich tegen de repositie verzet, de

73

met kracht aandringende schedel haar eindelijk tot barsten brengen kan.

Een voorbeeld van een dergelijke ruptuur van de kyste vinden wij bij Brewer.

Patiënte is eene vrouw van 32 jaar en II para. Zij is nu op het einde van haar 311e graviditeit en reeds eenige uren in partü.

Het kind ligt in schedelligging met A. a. 1. v.

Bij het inwendig onderzoek na het breken der vliezen voelde men, vlak achter de symphysis, het reeds goed gedilateerde ostium externum. Alvorens hier te komen, gleed de vinger over een elastischen tumor. De diagnose werd op ovariaal-kystoom gesteld. Men wachtte af, totdat tijdens een zeer sterken buikpers plotseling iets barstte. Men zag daarop een stroom vocht uit de vagina voor den dag komen.

Bij onderzoek bleek de tumor verdwenen te zijn. De schedel daalde in en na weinige minuten werd het kind geboren. Eenige dagen later begon patiënte te febriciteeren. Men onderzocht haar nu vaginaal. Hierbij werd geconstateerd een wond in het laquear posterius, waaruit, toen men er met den vinger inboorde, plotseling een massa stinkende etter voor den dag kwam. Kyste en vaginaalwand bleken dus tijdens den partus gebarsten te zijn. De kyste-inhoud was secundair geïnfecteerd. De patiënte is genezen.

Een andere mogelijkheid is, dat niet kystoom- en vaginaalwand beide barsten, doch dat de vagina open scheurt en de kyste, ongebarsten, door deze opening geperst, en zoo in de vagina gebracht wordt.

Een dergelijk merkwaardig geval beschrijft Gelström ; De vrouw is spontaan bevallen van een voldragen kind. Dadelijk daarna zag men in de vulva een blauw-rooden tumor, waarlangs de placenta een half uur later gemakkelijk verwijderd werd. Dat men niet met een hernea incarcerata te doen had, was duidelijk, want patiënte had geregeld gedefaeceerd. Van het perineum was niets over. Door het weefsel tusschen

74

rectum en vagina heengaande, kon men, van den tumor af, langs eenen steel naar boven gaan, wat Gelstrom deed vermoeden, te doen te hebben met een tumor uit het kleine bekken of uit de buikholte, die, of door het cavum Douglasii of door het rectum heen naar buiten gekomen was, en waarvan de steel in het defecte septum recto-vaginale bekneld zat. De steel werd dubbel onderbonden en de tumor verwijderd. Deze bleek toen een dermoid-kystoom te zijn. Bij een onderzoek 4 weken post partum verricht, kon men zeer duidelijk nagaan, welken weg de kyste gevolgd was. Zij had nl. een paar duim boven het laquear posterius den voorwand van het rectum geperforeerd, was daarna een eindweegs door het rectum gegaan, had even onder het laquear posterius het septum recto-vaginale tot onder aan toe verscheurd, en was zoo, van vagina en rectum een oroote cloaak

'O O

vormende, vóór de genitaliën te voorschijn gekomen.

Mac Kerron deelt vier dergelijke gevallen mee. Tweemaal is de kyste per vaginam geboren (éénmaal met de placenta en ééns later), en twee keer per rectum. Drie van de vier vrouwen zijn gesuccombeerd.

Hiermede meen ik voldoende gewezen te hebben op de mogelijkheden, welke zich kunnen voordoen. Ik meen ook er niet uitvoeriger op in behoeven te gaan, daar eigenlijk het meerendeel der genoemde complicatie's vrij zelden worden aangetroffen.

Waar wij nu overgaan tot de bespreking van de diagnose van het ovariaal-kystoom tijdens den partus en vooral waar wij straks de therapie tijdens den partus bespreken, kunnen wij de geheel in de buikholte liggende kysten buiten beschouwing laten.

75

Na hetgeen straks over de diagnose tijdens de graviditeit gezegd is, kunnen wij hier kort zijn.

Al naar de grootte en ligging van de kyste vindt men het cavum Dousflasii meer of minder sterk gre-

O O

bombeerd en zooals ook al uit de aangehaalde ziektegeschiedenissen blijkt, de portio vaginalis of het ostium externum hoog, achter de symphysis, meer naar rechts of naar links, al naarmate de kyste meer links of rechts weleo-en is.

O O

De consistentie van den tumor is zeer verschillend. Deze kan van fluctueerend tot bijna soliede zijn, daardoor wordt een differentiaal diagnose o. a. met fibromyomen, die soms hard, soms week elastisch kunnen zijn, dikwijls moeilijk.

De hardere consistentie der kysten is tijdens den partus, behalve van de dikte van den wand en den inhoud (dermoid-kystomen zijn veelal vaster), voor een oroot deel het oevoly van den yrooteren druk, waar-

O O O O '

onder zij staan, m. a. w. dus van het meer of minder vaststaan en ingedaald zijn van het voorliggende deel.

Cazeaux gaf daarom den raad ook buiten een wee te exploreeren, alvorens een definitief oordeel te vellen over de consistentie en den vermoedelijken inhoud van het gezwel. Doch ook op deze wijze is een eindoordeel dikwijls nog moeilijk met zekerheid te geven, terwijl het toch aan den anderen kant van groot belang kan zijn een juiste diagnose te stellen.

Immers zoowel de plaats, waar de tumor ligt, als de aard van het gezwel hebben grooten invloed op de keuze eener therapie.

Lomer dringt sterk aan op een onderzoek per rectum. Men bemerkt dan, of de tumor vóór of achter het

7⁶

rectum ligt en kan dus dadelijk verschillende aandoeningen o. a. een tumor van het sacrum uitsluiten, terwijl men behoed wordt voor vergissingen, die dikwijls noodlottige gevolgen kunnen hebben.

Lomer o-eeft daarvan eene groecle demonstratie. In

O «-gt;

het volgende a^eval, door den medicus voor een van

O O '

een vernauwd bekken gehouden, is Lomer slechts als consulent opgetreden.

Patiënte is 21 jaar oud. Zij heeft voor 1 jaar een voldragen dood kind gebaard. Zij werd opnieuw zwanger en op 10 April '38, vroeger dan zij gedacht had, kreeg zij weeën.

De vroedvrouw had de verlossing 4 dagen afgewacht, doch riep toen een medicus, omdat de partus niet vorderde. Patiënte was zeer gevoelig en de medicus besloot haar daarom in narcose te onderzoeken.

Hij vond nu een vernauwd bekken. Het ostium externum stond hoog en was zeer moeilijk te bereiken. De schedel lag afgeweken op het rechter darmbeen. De vliezen stonden nog. Men voelde den navelstreng vóór liggen. Harttonen waren goed. Het onderste uterussegment was papierdun, sterk gerekt en termineeren dus geïndiceerd. Hij brak de vliezen en deed vergeefsche pogingen een voetje af te halen.

Er ontstond een prolapsus funiculi en het kind stierf. De weeën hielden op.

15 April 's avonds kwamen weer pijnen, die op weeën geleken. Er was volkomen ontsluiting gekomen waarop de medicus de versie en extractie wilde beproeven. Met veel moeite werd een voet afgehaald en de extractie begon, doch het hoofd scheurde van den romp af en bleef in utero achter. Nu eerst werd Lomer geconsulteerd. De pols werd plotseling slecht en ongeveer 3 uur later succombeerde de patiënte.

Bij de autopsie vond men in het cavum Douglasii een tumor ovarii, kinderhoofd groot, geheel vergroeid met de omgeving en vol van versche bloeduitstortingen. Overigens geene afwijkingen te constateeren.

Was hier tijdig de goede diagnose gesteld, dan hadden de levenskansen van moeder en kind zonder twijfel heel wat beter gestaan.

77

Prognose.

De prognose is, als de kyste in het kleine bekken ligt, voor moeder en kind vrij ernstig. Voor de moeder door al de gevaren, welke verbonden zijn aan een langdnrigen partus, een partus, die bovendien uiterst zelden spontaan verloopt en door de gevaren, die de beknelling van den tumor direct met zich voert.

Voor het kind is de prognose begrijpelijkerwijze onder deze omstandigheden nog minder gunstig.

Eenige cijfers mogen deze punten toelichten.

In de tabel van Mac Kerron zien wij, dat van de 183 slechts 35 moeders spontaan verlost en niet meer dan 16 kinderen levend geboren zijn; 12 moeders stierven in het kraambed, waarvan 3 aan de gevolgen van ruptura uteri.

Vrij slecht is de prognose, wanneer geen therapie wordt ingesteld, en men afwacht, of het de weeën-werkdadiwheid nosj o-elukt, het kind door de vernauwde

O 00

plaats heen te brengen, of den tumor boven den bekkeningang te reponeeren.

Playfair geeft een statistiek van 57 gevallen, waaronder 13 expectatief behandeld zijn. Hiervan zijn 6 vrouwen (45.6 pCt.) en 4 kinderen (30.4 pCt.) ge-succombeerd.

Mac Kerron berekent onder deze omstandiofheden de mortaliteit der moeders op 37 pCt., die der kinderen op 60 pCt.

Wat het tweede punt aangaat:

Eene zelfrepositie van de kyste tot boven den bekkeningang is mogelijk, doch komt uiterst zelden voor. Men doet dus beter hier niet op te rekenen.

Onder de zeer talrijke publicatie's heb ik slechts

78

één gedeeltelijke en drie geheele zelfrepositie s kunnen vinden, en als zij voorkomt, hebben verse/tillende gunstige omstandigheden meegewerkt.

Bij Rees o. a. was het slechts een appelgroote kyste, die hoog tegen de bovenste helft van het sacrum lag.

In het (jeval van de AmsterdamseJie kliniek lae de

O lt;_gt;

kyste met verreweg het grootste segment doven den bekkeningang en was de vrucht onvoldragen. Er behoefde dus slechts weinig gereponeerd te worden; de kleine schedel belette dit niet.

Ook in het geval van Hohl hebben wij blijkbaar met een kleine kyste te doen gehad, die tevens maar weinig in het kleine bekken was afgedaald.

Beter wordt de prognose, wanneer door den medicus de repositie van den tumor in de hand wordt gewerkt; 12.5 pCt. mortaliteit voor de moeders, 3.7 pCt. voor de kinderen.

In het algemeen is de prognose nooit schitterend, doch zij hangt in hooge mate van de ingestelde therapie af. Wij zullen daarom, alvorens de bespreking der prognose voort te zetten, overgaan tot die der therapie.

Therapie.

Op zeer vele en verschillende wijzen is tegen de kysten ingegrepen, wel een bewijs, dat op geen manier de prognose zeer bevredigend was.

De verschillende be handeli nes methoden

C)

kunnen gesplitst worden in die, welke op de kyste zelf en in die, welke op het kind gericht zijn.

79

De eerste rubriek wordt gevormd door de;

I. Repositie.

II. Punctie.

III. Incisie.

IV. Ovariotomie.

De tweede door de;

I. Forcipaalextractie.

II. Versie en extractie.

III. Embryotomie en craniotomie.

IV. Sectio caesarea.

Repositie van de kyste.

Over de repositie van de kyste tot boven den bekkeningang heerscht geen verdeeldheid van opinie.

Een ieder beproeft haar nog ten allen tijde en zoo zij mogelijk is, heeft men in haar zeker de beste behandelingsmethode.

Eigenaardig is het, dat het resultaat van de pogingen tot repositie in de latere jaren beter is dan vroeger.

Volgens Playfair had men vóór 1875 in 10.5 pCt. der gevallen succes. Tegenwoordig kan men gerust in 28 pCt. der gevallen een goeden uitslag verwachten (Martin). Zonder twijfel is hier het ruimer en meer algemeen geworden gebruik van de chloroform de reden van.

Het voordeel van de repositie is ; ie dat het spontane verloop van de baring mogelijk wordt gemaakt, 2e dat men hierbij alles intact laat, en 3e dat de ovariotomie later verricht wordt op het daarvoor gunstigste tijdstip.

So

Naast deze voordeelen zal men ook het gevaar in het oog houden, dat de kyste barsten en haar inhoud in de buikholte ontledigen kan. Dat dit gewoonlijk niet gewenscht en in gevallen van verettering van de kyste schadelijk is, is duidelijk.

Men zal dus bij de pogingen tot repositie, ofschoon dikwijls met vrij groote kracht, toch voorzichtig te werk moeten gaan. Het is dus de vraag, op welke wijze deze beide voorwaarden (kracht en voorzichtigheid) tegelijk vervuld kunnen worden.

Van belang voor de oplossing van dit probleem zijn nu i^e de vraag, of men narcotiseeren zal of niet; 2e de weg., waarlangs men reponeeren zal; 3^e de ligging der vrouw; 4e het tijdstip, waarop derepositie beproefd moet worden.

Spencer Wells heeft het eerst op het groote voordeel van het gebruik eener narcose gewezen.

Volgens Hohl (1. c.) moeten de ongunstige resultaten der complicatie van partus met ovariaal-kystoom uit de oudere publicaties worden toegeschreven aan het ontbreken van de narcose bij de pogingen tot repositie.

Hij meende, dat ook in verscheidene gevallen in de statistiek van Plavfair genoemd, de kysten gerepo-neerd hadden kunnen worden, als onder narcose de repositie beproefd was.

In narcose verdwijnen zoowel de pijnlijkheid als de spanning der spieren, zoodat het zonder meer duidelijk is, dat het resultaat veel beter moet zijn, mits men tenminste een diepe narcose neemt, waarin dan ook werkelijk alle spierspanning is opgeheven. Tegenwoordig wordt de narcose daarbij algemeen aanbevolen.

81

Ietwat anders is het gresteld met den weo:, waarlang-s

O O ' O

de reponeerende hand zal worden ingevoerd. Hierover heerscht eenige. ofschoon niet zeer ernstige strijd.

Men kan de repositie verrichten per rechtm of per vaginam.

Het minst is zij per rectum verricht en zeer begrijpelijk.

Vinay evenwel acht deze methode beter dan die per vaginam. Hij meent, dat per rectum de kyste beter is op te drukken. Dit is mogelijk, doch de nadeelen, die er tegenover staan, zijn grooter. Immers men weet niet, hoe spoedig na de poging tot repositie intragenitale manipulatie's noodig zullen zijn, ofliever^ men weet zeker, dat deze spoedig noodig zullen zijn, en groot gevaar loopt men dan zich vooraf niet meer voldoende te kunnen desinfecteeren. De vagina is dan ook heden ten dage wel de eenige gebruikelijke weg voor de poging tot repositie.

Bij de goed genarcotiseerde patiënte kan men desnoods met de geheele hand ingaan.

Spencer Wells heeft op die wijze eenmaal veel succes gehad bij een groot fibromyoom, waar reeds sectio caesarea was overwogen.

Een tweede demonstratief geval vinden we bij Rees (1. c. Fall II).

De vrouw is 26 jaar, II para. De vroedvrouw vraagt medische hulp, omdat de partus na het breken der vliezen niet dadelijk opschiet. De vorige partus is spontaan verloopen en gedurende deze graviditeit had patiënte geen enkel bezwaar. Ongeveer een half uur na het springen van de vochtblaas werd nu het volgende geconstateerd: niettegenstaande de frequente, krachtige weeën, stond de schedel hoog, beweeglijk boven den bekkeningang.

De rug lag links. Het kleine bekken was bijna geheel opgevuld

6

82

door een fluctueerenden, gladden tumor, meer dan twee vuisten groot. Hoog boven achter de symphysis lag het spleetvormige, platgedrukte ostium externum. De ontsluiting was zoo groot als een handpalm.

Eene poging, om den tumor met twee vingers te reponeeren, mislukte.

De vrouw werd dwars op den rand van het bed gelegd, de geheele rechterhand in de vagina gebracht en buiten een wee de kyste boven den bekkeningang teruggeduwd, terwijl de andere hand uitwendig den schedel in de hoogte duwde.

Direct na de repositie daalde de schedel in met de pijlnaald in de rechte afmeting.

Na een half uur werd het kind levend en spontaan geboren met A. a. r. v.

De placenta kwam na 10 minuten. Het verder verloop was uitstekend.

Uit het bovenstaande ziet men, dat men dus gewoonlijk zal reponeeren in narcose en per vaginam.

Nu is het dus nog de vraag, welke ligging men de vrouw daarbij geven zal.

Alle mogelijke liggingen zijn beproefd. De rugligging, de zijligging, de knieelleboogsligging en in den laatsten tijd de ligging van Trendelenburg, omdat de knieëlle-boogsligging bij een genarcotiseerde patiënte op zoo vele groote bezwaren stuit. Meestal schijnt echter de gewone rugligging voldoende te zijn.

Loiilein echter is een voorstander van de zijligging.

De vrouw is 28 jaar, I para. Links in het kleine bekken lag een mansvuistgroot ovariaal-kystoom.

Buiten narcose zijn, vooral in knie-elleboogsligging, repositie-pogingen gedaan, doch mislukt.

Daarop is de patiënte genarcotiseerd, en de tumor in linker Simsche zijligging boven den bekkeningang gereponeerd, terwijl de zwangere uterus daarbij in zijn geheel door den assistent krachtig naar rechts boven verplaatst werd.

De schedel daalde direct in; 10 uren later is voor weeën-zwakte het kind forcipaal geëxtraheerd.

Verloop uitstekend. De tumor was een dermoid-kystoom.

«3

Na dit succes, komt Löhlein met kracht op voor de zijligging in combinatie met de boven beschreven verplaatsing van de baarmoeder.

Van groot belang is ten slotte het tijdstip, waarop de repositie verricht wordt.

Als het meest gunstige tijdstip achten Hohl en Löhlein, het oogenblik t'la/c nd het breken der vliezen. Als de repositie dan gelukt, zal, meenen zij, de schedel in den bekkeningang indalen en aldus beletten, dat de kyste in het cavum Douglasii terugzakt.

Volgens de ervaring van Martin is het niet verstandig met de repositie te wachten, totdat de vliezen gebroken zijn. Zoodra de tumor — ik spreek hier alleen van ovariaal-tumoren tijdens den parties ontdekt — gediagnosticeerd is, moet de repositie beproefd worden. Hierdoor wordt volg-ens Mac Kerron de mortaliteit der moeders van 37 pCt. op 12.5 pCt., die der kinderen van 60.5 pCt. op 37.5 pCt. gebracht.

Wanneer, op welke wijze dan ook, de tumor gere-poneerd is, doet zich de vraag voor, hoe men de baring verder moet laten verloopen: of men deze aan zich zelf kan overlaten, of dat snel kunstmatig termi-neeren gewenscht is.

Het is duidelijk, dat het antwoord op deze vraag in ieder geval weer een ander zal zijn en dat men zich door de omstandigheden zal moeten laten leiden. Hierover straks meer.

Punctie.

Wanneer de repositie niet gelukt en dit is in 72pCt. (Mac Kerron) het geval, moeten wij naar een ander middel omzien, om den tumor uit het kleine bekken

84

te verwijderen of althans minder hinderlijk te maken. Dat als zoodanig de punctie van den tumor aangegrepen is, ligt voor de hand. Volgens de statistieken van Mac Kerron is punctie of incisie in 43 van de 143 gevallen verricht met eene mortaliteit van 18 pCt. Een dergelijke procentsopgave heeft echter uiterst weinig of in het eeheel ^eene waarde, want men weet

o o o

niet waar en hoe is gepuncteerd of geïncideerd en na en onder welke voorzorgen. De bezwaren, die vroeger aan beiden kleefden, zijn nu zoo goed als geheel opgeheven. Vooroordeel en verkeerde appreciatie zijn waarschijnlijk de oorzaken, dat er nu nog groote verdeeldheid heerscht over de vraag, of het de geschikte therapie is, ja of neen.

Men kan de punctie naar twee kanten beoordeelen, n.1. ie naar het onmiddellijk effect van de therapie op zichzelf en 2e naar de resultaten, die zij secundair voor de moeder greeft.

Uit de statistieken van Jetter, Playfair en Mac Kerron blijkt, dat „de punctie alléén volkomen afdoende kan zijn.quot; Zij geven meerdere gevallen, waar de therapie met succes uitsluitend nit de punctie per vaginam bestaan heeft.

Dat soms na de punctie nog een forcipaal-extractie of versie en extractie noodig zijn, doet aan de waarde van de punctie niets af, daar de indicatie daarvoor gewoonlijk niet afhankelijk is van de kyste.

De resultaten der punctie voor de moeders zijn tegenwoordig beter dan vroeger. Het groote gevaar was de infectie met opvolgende ettering van den kyste-inhoud, en dit gevaar is teofenwoordigr veel minder

o 00

geworden.

o

§5

Een punctie na goede desinfectie, kan absoluut onschadelijk zijn. Het geval van Brünings, dat ik reeds

uitvoerie beschreven heb en de drie volgende, twee van ö •-gt;

Lomer en één van Hevwood Smith leveren er het bewijs voor.

In de iste ziekteofeschiedenis van Lomer vindt men, dat de kyste wel voor Vs gereponeerd, doch niet boven den bekkeningang gehouden kon worden. Daarom werd tot punctie besloten. Hierna daalde de schedel in en werd forcipaal een levend kind geëxtraheerd. Het pucrperium zuas absoluut koortsvrij.

In het 2e geval van Lomer is het verloop eveneens zeer gunstig geweest. De diagnose is op een parova-riaal-kyste gesteld, omdat er bij een later ingesteld onderzoek niets meer van een kyste te bespeuren was.

Hevwood Smith vertelt van eene punctie, die hij gedaan heeft bij eene primipara van 24 jaar. Na aspiratie van den kyste-inhoud is het kind levend geboren. Eerst tijdens de volgende graviditeit is ovariotomie verricht en de patiënte is daarna a terme bevallen. Van belang voor een samsticr resultaat moet ore-

O OO O

noemd worden: de keuze van de plaats, waar de punctie verricht wordt.

Vroeger puncteerde men, vooral op voorstel van Merriman, per ree hun. Dit geeft echter begrijpelijkerwijze dikwijls aanleiding tot infectie en de methode is terecht absoluut verlaten en door de punctie per vaginavi vervangen.

0 O

Löhlein beveelt de punctie zeer aan en schrijft voor, haar tijdens een wee te verrichten.

Als voorstanders verklaren zich ook Pozzi en Hohl. Prof. Treub wenscht zoowel in de kliniek als in de

86

privaat-praktijk de punctie bewaard te zien. In de privaat-praktijk acht hij de punctie een onontbeerlijk hulpmiddel; in de kliniek zou hij haar willen verrichten als de vaginale ovariotomie onmogelijk blijkt.

Lomer wil altijd puncteeren, ook als de tumor den indruk maakt van soliede te zijn ; dit kan slechts schijn zijn en de tumor kan in werkelijkheid vochthoudend blijken.

Brünings stelt voor op de punctie direct een incisie te laten volgen, zoodra er met den troicart etter of verdachte inhoud naar buiten komt. Men zal dan de incisie verrichten zooals Fritscii haar heeft aangegeven. Hierover straks.

Een der bezwaren door verschillende schrijvers o. a. v. Braun Fernwald tegen de punctie te berde gebracht, is, dat een dergelijk half leege kyste met veretterenden inhoud, wanneer zij niet vergroeid is, zich spontaan kan reponeeren tot boven den bekkeningang, dus in de vrije buikholte komen te liggen en aldus infectie geven kan.

Hieraan is door Brüning's voorstel geheel tegemoet gekomen.

Fritsch acht de punctie om verschillende redenen niet te gebruiken n.1. ie zal er bij een dermoïd-kystoom met zijn vettigen inhoud en haren meestal niets door den troicart naar buiten komen, 2e kan de nabehandeling moeilijkheden geven als de inhoud secundair geïnfecteerd wordt (nu moet men eene incisie maken; beter is het, dit maar dadelijk te doen), 3e acht Fritsch het mogelijk, dat men de vagina perforeert, de kyste met den troicart op zij schuift en dus niet opent.

Dit laatste bezwaar is zeker overdreven, vooral als

§7

men piincteert, nadat pogingen tot repositie mislukt zijn. Van een wegschuiven kan nu wel moeilijk sprake zijn.

Ook gaat Fritsch zeker te ver, waar hij op grond van deze overwegingen de punctie geheel verwerpt. Waartoe hij wel kan, en ongetwijfeld ook mag besluiten, is, dat bij dermoiden de punctie gewoonlijk niet tot het gewenschte resultaat zal leiden. Bij eenvoudige kystomen daarentegen gewoonlijk wel.

Gelukt de punctie dan heeft men hierin vooral in de privaat-praktijk een hulpmiddel van ontegenzeggelijk groote waarde, vooral wegens den eenvoud van de manipulatie. En zelfs als men door bijkomende omstandig-heden, als veretterinquot;-, later eenoodzaakt

O O O

wordt tot andere maatregelen over te gaan, dan nog heeft men niets verloren.

Fischel acht de punctie onvoldoende, omdat daarna de partus zoo dikwijls toch kunstmatig getermineerd moet worden. Hij wijst op de statistiek van Litzman, waar slechts 4 van de 7 partus na punctie spontaan verloopen zijn. Bij de anderen is respective perforatie, forcipaal-extractie en versie en extractie verricht moeten worden. Fisciiel raadt daarom aan te reponeeren, ⁰P gevaar af, dat de kyste barsten zal, en nooit te puncteeren. Gelukt de repositie niet, dan wil hij direkt tot andere maatrecrelen overgfaan.

O O

De gevaren van deze therapie liggen voor de hand, o. a. bij verettering van de kyste (en het bestaan hiervan weet men gewoonlijk niet vooruit) zou dit een gevaarlijk experiment kunnen zijn.

Wanneer na punctie de schedel den tumor nog niet passeeren kan, dan kan dit zijne oorzaak vinden in het feit, dat men den tumor niet behoorlijk heeft laten

88

leegloopen, of daarin, dat de tumor zelfs na behoorlijk leeggeloopen te zijn, niet voldoende verkleind is (dermoïden). Voor deze laatste tumoren is de punctie dus ongeschikt, voor vele andere echter is zij zeer goed bruikbaar en op grond van bovenstaande overwegingen zelfs dikwijls zeer wenschelijk.

Als voorbeeld van een perforatie, die noodig is geworden, doordat men den tumor niet voldoende had doen leegloopen, noem ik het volgende uit de statistiek van Litzman (ontleend aan Pl chelt 1. c. No. 18).

Patiënte is een vrouw van 35 jaren. Bij het onderzoek, ingesteld toen patiënte het eerst weeën voelde, werd gevonden een groote tumor in het bekken.

Het ostium uteri werd er geheel door verborgen. Den volgenden dag bleek er ontsluiting gekomen te zijn en de vliezen waren gebroken.

Den 3(len dag na het begin van den partus werd de tumor als ovariaal-kyste gediagnosticeerd.

Het rectum werd er geheel door gecomprimeerd en het ostium uteri was nauwelijks te bereiken.

Men deed punctie per rectum. Daarbij ontlastte zich gele, olieachtige vloeistof.

De tumor scheen nu zooveel verkleind te zijn, dat men meende den partus forcipaal te kunnen termineeren.

Daar dit mislukte, is ten slotte het kind geperforeerd moeten worden.

De puerpera is den 3tleii dag post partum gesuccombeerd. Bij de autopsie vond men in het cavum Douglasii een dermoïd-k3'stoom van het rechter ovarium, zoo groot als een kleine pisblaas.

Men ziet uit dit verhaal duidelijk, dat de kyste nog niet geheel leeg was, toen men de forcipaal-extractie begon en dat waarschijnlijk daardoor de craniotomie noodig was geworden.

v. Brauk Fernwald noemt nog als argument, waarom hij, althans bij dermoïden, de punctie wil verworpen

Sg

zien, de kans, dat van den inhoud in de vagina wordt geperst, en op die wijze een puerperaal-infectie ontstaat.

Hij beroept zich hierbij op het tweede geval van Brünings.

De patiënte is een vrouw van 27 jaar en primipara. De bekkenmaten vertoonen geen afwijkingen.

Het kind ligt in schedelligging met den rug rechts. Geen harttonen worden gehoord.

Het kleine bekken is geheel opgevuld door een duidelijk fluctueerenden, kinderhoofd grooten tumor.

Deze doet het laquear posterius bombeeren. Aan den bovenrand van de symphysis voelt men den schedel. De vliezen zijn gebroken.

Er blijkt volkomen ontsluiting te zijn. De repositie van den tumor is niet gelukt.

Daarop volgden narcose en punctie. Eerst na een halve minuut kwam er dikke, gele, taaie vloeistof uit den troicart naar buiten.

De kyste werd van het rectum uit zooveel mogelijk bimanueel leeggedrukt. De schedel daalde met een groot segment in. Men legde den forceps aan. De extractie lukte niet, waarop het kind, dat dood was, geperforeerd werd. Placenta en vliezen volgden spontaan.

Van den 4'len dag af febriciteerde de patiënte. Zij had meteorisme en pijnlijkheid bij druk op den buik.

Bij onderzoek bleek er links te liggen een groote fluctu-eerende tumor, breed met den uterus samenhangend.

Later kreeg patiënte pleuropneumonie en diarrhoeën. Na ii maand succombeerde zij.

Autopsie. De uterus was groot, week en vuil verkleurd. Op de sneevlakte van den cervix zaten etterpropjes. Men vond thromben in de venae en verder een etterige peritonitis.

In het linker ovarium lagen twee dermoïd-kystomen met een viezen inhoud en haren.

Al heeft v. Braun Fernwald gelijk, dat men bij dermoïden met punctie niet altijd het gewenschte doel bereiken zal, duidelijk is het toch, dat het aangehaalde voorbeeld niets bewijst.

Immers, door niets is aangetoond, dat de infectie,

9°

die hier is opgetreden, van den kyste-inhoud is uitgegaan. En dit is het eenige geval, waarop v. Braun Fernwald zijne meening baseert.

Incisie.

Waar de punctie alléén niet tot het gewenschte resultaat voerde, is men een stap verder gegaan en heeft men de punctie-opening met het mes verwijd.

Aan den inhoud wordt hierdoor, zonder meer, een beteren afvoenvee gfesfeven en men kan bovendien

o o o

ter opening van eventueele dochterkysten met den vinger ingaan.

Vroeger werd hiertoe colpotomia posterior gedaan en de kyste eenvoudig breed geopend. De resultaten waren echter verre van schitterend. Veelal volgde een septische peritonitis of de wondranden van de kyste vergroeiden met de omgeving, terwijl de vaginaal-wondranden voor het grootste deel dicht granuleerden, waardoor zich weer vocht in de kyste ophoopte, dat dan ten slotte geïnfecteerd werd. Aldus ontstond een

o

veretterde kyste.

Een oroote verbetering is dan ook de door Fritsch ö «-gt;

voorgestelde wijziging der techniek, waarbij men prae-pareerenderwijze tot op den kyste-wand doordringt. Zoodra in de kyste eene kleine opening gemaakt is, hecht men van voren en van achteren den kyste-wand aan dien der vagina. Daarna verlengt men de snede

ö o

een weinig, hecht weer als te voren en gaat gradatim verder tot de opening voor één vinger toegankelijk is.

Men irrigeert nu de holte. Na afloop van den partus herhaalt men de irrigatie en tamponneert daarna de

9i

kystezak. „Aldus vermijdt men de bovengenoemde gevarenquot;, zegt Fritsch.

Latere schrijvers hebben den raad gegeven, de snede wat ruimer te nemen, dan Fritsch haar oorspronkelijk bedoeld heeft.

Alle septa kunnen dan manueel verscheurd en de inhoud volledig verwijderd worden.

Dit is van groot belang, daar men hiermee een dubbel voordeel bereikt, n.1.;

ie zal men op deze wijze vrij zeker zijn, dat de kyste in haar geheel samenvalt en de vernauwing is opgeheven en 2e zal zoodoende, bij eventueel infectieusen inhoud, alles verwijderd zijn, wat eene infectie zou kunnen geven.

De meeste schrijvers staan slechts kort bij deze methode stil. Alleen Brünings en Flaischlen hebben getracht er vaste regels voor op te stellen.

Brünings acht de incisie na punctie geïndiceerd;

ie wanneer de kyste colloïden inhoud bevat, en men er dus met den troicart niets of weinig uit te voorschijn kan brengen, 2e wanneer het bij voorafgaande punctie gebleken is, dat de inhoud reeds veretterd of verdacht, dat is zeker of waarschijnlijk infectieus is.

In beide gevallen incideert en hecht men, zooals Fritsch heeft aangegeven en tamponneert men de holte of verricht men de vaginale ovariotomie na afloop van den partus.

Een en ander regele men naar den toestand van de moeder. Indien de vaginale ovariotomie niet gelukt, doordat de kyste aan den bovenkant vergroeid is en men bij eene operatie van boven uit door de verettering van de kyste een peritonitis vreest, zal men, zegt Brünings, gecombineerd te werk moeten gaan.

92

Per laparotomiam verscheurt men de adhaesie's, onderbindt den steel en verwijdert de zak daarna per vaginam, na de kyste verder van onderuit vrij gemaakt te hebben.

Hij adviseert tot dezen modus operandi naar aanleiding van een aldus door Rubeska met veel succes verrichte ovariotomie.

Flaischlen incideert eerst als de repositie ook zelfs na de punctie niet mogelijk is. Hij incideert dus wel,

doch acht de indicatie daartoe eerst laat gresfeven.

lt;_gt; lt;_gt;

Brengt de troicart infectieus materiaal naar buiten, dan zal men de kyste zeker niet meer trachten te reponeeren en daarom zijn de indicaties van Brünings beter gesteld dan die van Flaischlen.

De incisie neemt dus, zooals we zagen, enkele bezwaren van de punctie weg, andere echter heeten punctie en incisie beide aan te kleven en wel in de eerste plaats : de kans op infectie van het baringskanaal door den kyste-inhoud.

Zooals wij dit reeds bij de punctie bespraken, is dit bezwaar veel minder dan men (o.a. Flaischlen) meent, wat o.a. ook nu weer blijken kan uit de volgende geschiedenis van Ostermayer.

Patiënte is 43 jaar en moeder van 6 kinderen. Het jongste kind is 5 jaar.

Zij is nu op het einde van haar 7de graviditeit en reeds 36 uren in partü. De buik is sterk uitgezet. Het kind ligt in schedelligging: A. a. r. v. De schedel ballotteert nog boven den bekkeningang.

Het onderste uterus-segment is sterk gerekt en reikt tot midden tusschen navel en symphysis. Harttonen zijn rechts van de linea alba duidelijk hoorbaar, en in normale frequentie. Bij inwendig onderzoek blijkt de vagina hoogerop vernauwd te te zijn, door een hier weeken, daar harderen, nergens fluctueerend aanvoelenden tumor, die het laquear posterius sterk doet bom-

93

beeren. De tumor vult de uitholling van het sacrum op, beslaat de helft van den bekkeningang, en reikt dan verder voorbij het promontorium tot in de buikholte.

Hoog boven de symphysis voelt men de portio vaginalis. De cervix is verstreken. Het ostium externum is voor 4 vingers toegankelijk.

De schedel was gedeeltelijk naar links op het linker darmbeen verschoven, en kon niet indalen. Men voelde bij iedere wee den schedel naar links onder uitwijken. De tumor werd bij iedere contractie wel vaster, doch daalde niet dieper in.

De repositie, zelfs in narcose, gelukte niet. Punctie of incisie durfde Osïermayer niet doen uit vrees voor septische peritonitis, wanneer het eens een dermo'ide mocht zijn. Besloten werd daarom den schedel te perforeeren, waarna de extractie met de cranioklast verricht werd.

Ook de verkleinde schedel evenwel kon niet indalen.

Er restte nu dus niets anders dan de sectio caesarea te verrichten, of van onder uit toch den tumor te openen. Bij de keuze tusschen deze beide werd de sectio caesarea verworpen, en ten laatste toch besloten tot incisie van den tumor over te gaan.

Colpotomia posterior. De wondrand bloedde zeer sterk, doch uit de incisieopening in de kyste kwam niets te voorschijn.

Met den vinger ingaande, stootte men op een knoedel haren en toen deze verwijderd waren, ontlastte zich 1 liter dikke, grijze, vette massa. Nog 3 haarbossen werden manueel verwijderd en toen meende men, dat de kyste leeg was. De wondranden werden met kogeltangen gepakt, de holte ge-irrigeerd en direct daarop met jodoformgaas getamponneerd. De schedel daalde in en werd verder met de cranioclast geëxtraheerd.

Na manueele verwijdering der placenta, werd alles, uterus en vagina, met jodoformgaas getamponneerd en de tampon van de holte vernieuwd.

's Middags was de temperatuur 37.6. Er waren geen verschijnselen van peritonitis en geen van bloeding. Twee dagen later werden alle tampons verwijderd. Die van de holte stonk erg. Men spoelde de holte nog eens uit en er kwamen lange, bundels haren mee. Daar de patiënte de exstirpatie van de leege kyste-zak weigerde, werd de kyste-wand aan den vaginaal-wand gehecht, de holte gedraineerd en tweemaal daags met lysol geirrigeerd. Vijf weken later was de zak de helft kleiner geworden. De secretie van de sterk stinkende, dun vloeibare etter verminderde steeds.

Patiënte ging in ambulatorische behandeling over.

94

Uit deze ziektegeschiedenis ziet men, dat een goede afloop heel wel mogelijk is. Eenig gevaar voor infectie kan deze methode echter zeker geven. Groote zorg en nauwlettende behandeling zullen hier echter zeer veel kwaad voorkomen en eene ongestoorde genezing in de hand werken.

Flaischlen oppert nog een ander bezwaar.

Hij betwijfelt het, of men op deze wijze wel een samenvallen van de kyste-wanden en aldus door granulatievorming een genezing zal kunnen verkrijgen.

In dit geval zal later een tweede operatief ingrijpen noodig zijn, om de kyste te verwijderen.

Dit is volkomen juist, doch daarmee is de methode nog niet veroordeeld, de methode, die niets anders beoogt, dan oogenblikkelijk op te heffen bezwaren bij den partus, welke op geene andere, even onschuldige wijze voldoende en snel op te heften zijn.

Of men er de patiënte radicaal mee genezen zal, is dan bijzaak. Bovendien beweert Fkitsch, er bij der-vwiden werkelijk een definitieve genezing mee verkregen te hebben.

Flaischlen rekent hier nooit op, doch verwijdert den dag na den partus de kyste per laparotomiam.

Verworpen wordt verder de incisie, ook zelfs die volgens Fritsch gedaan, door Schauta en v. Braun Fernwald.

Schauta vreest, dat de hechtingen tijdens den partus zullen doorsnijden, en als dit maar met één hechting gebeurt, is een infectie van het peritoneum door den kyste-inhoud mogelijk.

Waarschijnlijk is dit bezwaar meer theoretisch gedacht, dan door de praktijk bewezen. Een voorbeeld

95

er van althans is door Schauta niet gegeven en door mij in de literatuur niet gevonden, terwijl ik omgekeerd naast meerdere andere twee geschiedenissen van Rémy kan aanhalen, waar na incisie met hechting volcrens Fritsch alles croed oreoraan is.

1gt; tgt; ö o

Patiënte is 27 jaar. Zij is nu voor de 3^ maal zwanger en a terme.

Einde Mei 1883 heeft zij voor het laatst gemenstrueerd en 26 Februari kreeg zij de eerste weeën.

28 Februari 's ochtends braken de vliezen. De partus vorderde echter niet en daarom werd patiënte naar de kliniek verwezen.

Het onderzoek leverde het volgende op. De rug lag rechts. De schedel was bewegelijk boven den bekkeningang. Men voelde het ostium externum hoog boven achter de symphysis, voor 5 cM. ontsloten.

In het kleine bekken lag een door den schedel naar achteren verplaatste tumor. Deze werd als een ovariaal-kystoom gediagnosticeerd.

Daar de repositie van den tumor in narcose niet meer mogelijk was, werd tot incisie besloten.

Colpotomia posterior. Uit de 3 cM. lange snede kwam 1 L dikke, gele slijmerige vloeistof. Met eenige hechtingen was de kyste-wand aan den vaginaalwand gehecht. De bloeding tijdens de incisie was middelmatig. Daarop legde men de forceps dwars aan.

Nadat de kleine fontanel naar voren was geroteerd, werd de forceps op nieuw aangelegd en het kind asphyctisch geëxtraheerd.

Dank zij ademhalingsbewegingen volgens Schultze en aspiratie van het tracheaalslijm is het echter weer bijgebracht.

De moeder is goed genezen.

Vervolgens citeert Rémy een 2de geval, dat op dezelfde wijze behandeld is. Na eenige vergeefsche tractie's met den forceps is hier het kind geperforeerd moeten worden.

Ook deze moeder is genezen. Ook hier zijn geen hechtingen doorgesneden, terwijl men toch moet bekennen, dat in deze twee sfevallen daar weleo-enheid o-enoety

o ö ö ö o

voor geweest is. Het gevaar hiervoor bestaat natuurlijk.

96

maar schijnt toch, als de hechtingen goed aangelegd zijn, niet groot te wezen. Overigens geldt hier hetzelfde als van de vorige geopperde bezwaren; juist daar, waar men met grond o-evaren van de methode duchten

o «_gt;

kan, was de incisie per vaginam de eenige therapie, die mogelijkerwijze toegepast kon worden.

Mijne bedoeling is deze. Is de kyste reeds veretterd, dan heeft men later kans op infectie van het baringskanaal en bij doorsnijden der hechtingen kans op peritonitis; minder het laatste dan wel het eerste door de vergroeiing van kystewand met de omgeving, doch de kans bestaat. Maar juist nu, bij verettering, zal men immers wel haast nooit aan een andere therapie mogen denken, tenzij men zich in een kliniek bevindt.

Bestreden worden zoowel incisie als punctie verder door v. Braun Fernwald, Herman, Herbert Spencer en door Playfair alleen de incisie.

Tot leiddraad van hen allen heeft het reeds meermalen aangehaalde stuk van Mac Kerron gediend, waarin zich een statistiek bevindt van 43 patiënten, welke met punctie en incisie behandeld en waarvan 24 gesuccombeerd zijn. Daar echter een groot deel dezer gevallen dagteekenen uit den voor-antiseptischen tijd, heeft deze statistiek voor deze quaestie zoo goed als greene waarde.

O

Herman en Spencer stelden na een mislukte repositie als principieele behandelingsmethode de ovariotomie per laparotomiam voor, waarover straks meer.

Herman reserveert echter voor de incisie nog één plaats, n.1. wanneer de omstandigheden geen ovariotomie veroorloven.

97

Spencer houdt Fritsch's methode dikwijls voor een moeilijke en onuitvoerbare operatie, omdat hij vreest, dat de schedel tijdens de operatie zal indalen. In allen gevalle mag het slechts een temporaire behandelingsmethode zijn; men zal n.1. den tumor na den partus direct per laparotoriam of per vaginam moeten verwijderen.

Playfair is de eenige, welke nog vasthoudt aan de punctie, daar hij bij een dergelijk wijd geopende holte infectie vreest, hetgeen volgens hem bij de punctie niet het geval zou zijn.

Het zij mij veroorloofd, ten slotte mijn eigen meening over de behandeling der kysten tijdens den partus uiteen te zetten.

Mislukt in de privaat-praktijk, in narcose, een poging tot repositie van de kyste boven den bekkeningang, dan acht ik punctie per vaginam geïndiceerd, ten minste, wanneer de daartoe noodige utensiliën in voldoende hoeveelheid voorhanden zijn.

Is dit niet het geval, of komt er bij de punctie niet veel of komt er etter voor den dag, dan doet men verstandig eene ruimere opening in de kyste te maken, en hierdoor de inhoud, zoo noodigr na met den ving-er

' O O

dochter-kysten geopend te hebben, te laten wegvloeien.

Wanneer de kyste sterk met haar omgeving vergroeid is, en dit zal juist daar, waar haar inhoud veretterd is, wel haast altijd het geval zijn, lijkt mij de hechting van de kyste aan de vaginaalwondranden, ofschoon niet te verwerpen, toch niet altijd noodig, daar de verofroeiinoren den tumor voldoende van de

lt;_gt; O

vrije buikholte afsluiten.

Als het het indalen van den schedel niet belemmert,

7

98

zal men nu reeds een tampon in de kyste kunnen brengen. Anders doe men dit onmiddellijk na de geboorte van de placenta. Een spontane verkleining en ten slotte verdwijning van de kyste schijnt nu soms te kunnen volgen.

Men moet hier echter liever niet op rekenen, en als regel stellen, later — wanneer hangt van de omstandigheden af — de radicaal verwijdering te verrichten.

In een kliniek wordt de quaestie wel eenigszins anders. Hier zal men tijdens den partus reeds tot ovariotomie kunnen besluiten, doch altijd eerst wanneer de repositie is mislukt.

Ovariotomie.

Men kan de ovariotomie ook nu doen per vaginam of per laparotomiam.

Van de vaginale ovariotomie heb ik slechts één geval in het origineel kunnen vinden (Mackerron geeft er drie op); van die per laparotomiam 4, waar het bij een ovariotomie gebleven is met intact laten van de zwangere baarmoeder.

o

In 1881 heeft Heiberg, afgeschrikt door de slechte resultaten, die de punctie gaf, de vaginale radicaal operatie voorgesteld.

Staude's geval is het eenige geweest, welk ik daaromtrent gevonden heb.

Patiënte is 32 jaar en multipara. Zij wordt naar de kliniek gezonden, omdat zij eenen tumor in de vagina zou hebben.

Bij uitwendig onderzoek, vond men een schedelligging met de voeten rechts. Weeën waren zéér sterk.

Inwendig voelde men het volgende;

In het laquear posterius bombeerde een tumor, die bijna tot

99

aan de vulva reikte. De vagina scheen op de plaats van den tumor zeer dun te zijn, was glad en zag daar blauw.

Onder het ostium externum was de bovengrens van den tumor palpabel. Er was bijna volkomen ontsluiting.

De tumor scheen onbewegelijk vast te staan en fluctuatie was er niet in te voelen.

Waarschijnlijkheidsdiagnose: ovariaal-kyste. Met de punctie kwam er weinig helder, vloeibare inhoud naar buiten. Daarop werd een incisie gedaan, waarop wat meer afvloeide.

Men zag den kystewand door de wond doorschemeren. Aangezien er niets meer afliep, en de kyste niet veel kleiner werd, verlengde men de snede, en puncteerde telkens iedere kleinere kyste, die voor de wond te zien kwam. Aldus werd de tumor in zijn geheel te voorschijn gehaald, tot men door het naar buiten komen van de tuba bemerkte reeds aan den steel te zijn. Deze werd op de dunste plaats dubbel onderbonden, en daarna de kyste verwijderd. Nadat de eerste hechting voor het sluiten van de colpotomiewond was aangelegd, kwam er een wee, en de schedel daalde in tot aan de vulva. Het kind werd forcipaal geëxtraheerd. Uit de voorlip van het ostium externum bloedde het zoo sterk, dat een omsteking van het spuitende vat noodig was.

Na expressie van placenta en vliezen, werd de colpotomiewond met catgut gehecht. Het verloop was goed.

Het is natuurlijk zeer moeilijk, naar ééne operatie te beoordeelen, of men van de methode veel verwachten mag, doch zij toont ons in allen gevalle de uitvoerbaarheid.

Staude zelf erkent echter, dat zij slechts onder bepaalde omstandigheden mogelijk is, n.1.: ie de kyste moet in haar geheel en diep in het kleine bekken liggen, 2e moet zij een langen steel hebben en 3e niet geadhaereerd zijn.

Van de ervaring van den behandelenden medicus in vaginale operaties zal het afhangen, in hoeverre men zich aan deze eischen houden zal. Iemand, die gewend is tumoren per vaginam te verwijderen, zal waarschijnlijk ook grootere en meer vergroeide kys-tomen met kleiner steel van onderuit exstirpeeren.

IOO

Prof. Treuh gaat zelfs zoo ver, dat hij met voorbehoud van hetgeen zoo straks over de manueele repositie is gezegd, in een kliniek de vaginale ovariotomie beschouwt als de eenige aanbevelenswaardige operatie.

Pfannenstiel en Brünings, die eveneens voorstanders van de vaginale ovariotomie zijn, gaan in hun appreciatie niet zoo ver.

Pfannenstiel meent, dat door de ervaringen, die men heden ten dage van de vaginale operatie's heeft, ook de vaginale ovariotomie wel degelijk recht van bestaan krijgt, doch alléén in geeignelen Fallen, beson-ders bei langem Stiel.

Brünings wijst op een zeker alleszins juist punt, nl. dat de operatie zeer bemoeilijkt en zelfs onmogelijk kan worden, wanneer de schedel indaalt, terwijl men bezig is. En de kans hierop is des te grooter, naarmate men meer de volkomen ontsluiting is genaderd en de weeën sterker zijn.

Is bovendien de vochtblaas reeds gesprongen, dan staan de kansen voor een totaal-exstirpatie der kyste vóór het einde van den partus al zeer ongunstig.

Verwacht men, om genoemde redenen, dit dus niet meer te kunnen doen, dan zal men liever puncteeren en eerst na den partus de vaginale ovariotomie verrichten, of als deze niet gelukt, verwijdere men den tumor van boven uit.

Brünings meent, uit eigen ervaring op deze theoretisch reeds zeer juiste bezwaren te mogen wijzen.

Hij geeft het volgende voorbeeld.

„Patiënte is 30 jaar en IX para. Zij was reeds één dag in partü en de vliezen waren gebroken. Het kind lag met den rug links voor en den schedel rechts in fundo.

lOl

Bij inwendig onderzoek bleek de achterste vaginaalwand sterk gebombeerd te zijn door een strak gespannen tumor, die het geheele kleine bekken opvulde. De bovengrens van den tumor was per rectum niet duidelijk te voelen. Het ostium externum stond aan den bovenrand van de symphysis, en had de wijdte eener handpalm. Men palpeerde daarin slechts kleine deelen, geen stuit. Na goede desinfectie van vulva en vagina werd met een dunnen, krommen troicart een punctie in het laquear posterius verricht en 250 c.M³. chocoladebruine vloeistof ontlast.

De tumor viel samen en onmiddellijk daarop kwam de stuit voor de vulva, zoodat van eenig verder ingrijpen geen sprake was.

De geheele partus verliep verder spontaan. Het puerperium was ongestoord.quot;

Het is opmerkelijk, dat in het algemeen de vaginale ovariotomie tijdens den partus zoo weinig sympathie ondervindt. Bijna alle schrijvers, die ik in dit opstel genoemd heb, keuren haar af.

Estella Krimer zegt er over; Cette opération est a priori condamnable, elle n'offre aucun avantage sur la ponction, car elle n'est pas plus radicale, étant donné que l'exstirpation du kyste est possible et elle est certainement plus d'inconvénients.

Löhlein meent, dat de poging tot vaginale ovariotomie met weinig succes bekroond zal worden en dat men haar, als de tumor geadhaereerd is, nooit mag beproeven en Lomer meent, evenals Fehling en v. Braün Fernwald, dat men voor dergelijke manipulaties in het geheel geen tijd zal hebben.

Flaischlen verwerpt haar geheel, ie omdat men niet aseptisch kan opereeren, 2e in het donker moet opereeren en 3e omdat onoverkomelijke technische moeilijkheden daarbij te overwinnen zullen zijn.

Hohl ziet deze in de vergroeiingen; zijn deze aanwezig dan zal men toch tot eene laparotomie over

i02

moeten gaan en nu zijn de kansen voor moeder en kind veel slechter. Bovendien is, zegt hij, het weefsel bloedrijker en verscheurt het gemakkelijker.

Ook van Engelsche zijde wordt deze operatie zeer heftig bestreden, met name door Herbert Spencer, Herman, Horrocks en door allen op vrij wel dezelfde gronden. Door Spencer nl. wegens het gevaar voor infectie, wanneer men bij een adhaerente kyste de poging tot verwijdering halverwege zal moeten staken. Door Horrocks wegens het gevaar voor bloeding, nu men tijdens de graviditeit opereert en door Herman wegens het gfevaar voor afschieten van de ligaturen

Ö O

van den steel.

Zooals ik zei, heb ik de operatie maar éénmaal gepubliceerd gevonden. De bedenkingen er tegen in het midden gebracht, zijn dus voorloopig slechts van theoretischen aard.

Wanneer de kyste klein is, (en dit kan men per rectum constateeren), is er voor de vaginale ovariotomie zeker zeer veel te zeggen.

Is de kyste grooter of verwacht men vele vergroeiingen, dan zal de laparotomie waarschijnlijk beter uitzicht op succes geven.

Men bedenke echter wel, dat de zwangere uterus hierbij zeer ernstig in den weg kan zitten.

Door de tegenstanders der vaginale ovariotomie, Herbert Spencer, Herman en Horrocks en tevens door Löhlein is als principieele behandelingsmethode voorgesteld: de ovariotomie per laparotonnam te verrichten, zoodra een poging tot repositie is mislukt. De zwangere baarmoeder late men voor wat zij is en termineere de baring eerst na de operatie hij voldoende

io5

ontsluiting, hetzij forczpaal, hetzij door versie en extractie.

Ook Pozzi zou niet aarzelen altijd toch nog een poging te doen tot exstirpatie van den tumor „per laparotomiamquot;, want moeilijkheden kan de baring dan niet meer oeven.

o

Deze operatie is met succes gedaan, ééns door Herbert Spencer, tweemaal door Williams en ééns door Spaeth. Het oreval van Spencer is het voleende;

«-gt; o

„Vrouw E. G. is 20 jaar oud en moeder van één kind. De eerste partus is spontaan verloopen. Ook het puerperium verliep uitstekend. Doch nadat patiënte het bed verlaten had, merkte zij een gezwel in den buik. Zij had daar echter geenerlei last van, werd wederom gravida en kwam op 10 Juli '97 's morgens 3 uur in partü.

Den avond van denzelfden dag was de ontsluiting volkomen geworden. De medicus brak de vliezen en legde den forceps aan. Het inbrengen van de lepels ging zeer moeilijk, want er lag een tumor in het kleine bekken.

Men hield dezen tumor voor een kyste in den vaginaalwand. Na eenige vergeefsche tractie's werd Spencer ontboden. Spencer's diagnose luidde: cystoma ovarii.

Zelfs in narcose mislukte de repositie van den tumor.

De status praesens luidde nu als volgt:

De algemeene toestand van patiënte is zeer goed. De weeën zijn zéér krachtig, de buik buitengewoon sterk uitgezet en er is diastase van de M M. recti. Men ziet boven de uitgezette blaas het sterk gerekte en zeer dunne onderste uterus-segment.

De kleine deelen van het kind liggen voor, de rug naar achter.

Kort vóór het onderzoek van Spencer waren nog foetale harttonen gehoord.

Bij inwendig onderzoek vond men in het cavum Douglasii een grooten, duidelijk fluctueerenden tumor. Men voelde den schedel en de voorlip van het ost. ext. uteri hoog, aan den bovenrand van de symphysis. Spencer besloot tot de ovario-tomie per laparotomiam.

Narcose, desinfectie.

Na incisie van den buikwand werd de uterus buiten de buikholte gebracht en over de symphysis gelegd.

Tusschen den achterwand van de baarmoeder en het promon-torium zag men den top van den tumor, doch de ruimte was

i04

te klein om er met de hand in te kunnen gaan. Men pakte dus den tumor met een tang.

Bij de tractie barstte hij en er ontlastte zich een vettige massa. De kyste kon nu voor den dag worden gehaald en werd, na dubbele onderbinding van den steel, verwijderd.

Men kon den uterus niet meer door de wond in de buikholte terugbrengen en legde hem dus eenvoudig op den buikwand met de as in de richting van den bekkenas.

Daarop werd de forceps aangelegd en een levend kind geëxtraheerd.

De placenta werd geëxprimeerd, toen er een lichte bloeding ontstond. De uterus werd daarop in de buikholte teruggebracht en contraheerde zich uitstekend. Met de hechting van den buikwand inbegrepen, duurde de operatie 28 minuten.

14 Augustus verliet patiënte gezond en wel met haar kind het hospitaal.

Zooals dit met iedere behandelino-smethode het ö;eval

O O

is, heeft ook deze haar vóór- en haar tegenstanders.

Van de tegenstanders noem ik in de eerste plaats Flaischlen, die eene vroegtijdige loslating van de placenta bij het naar voren en buiten brengen en houden van den uterus vreest. Verder zou men volgens hem ook niet aldus mogen handelen, omdat men later de kracht voor de uitdrijving missen zal.

Dit laatste bezwaar kan nooit zwaar wegen, daar de voorstanders principieel vaststellen; de baring kunstmatig te termineeren, zoodra er voldoende ontsluiting is en v. Braun Fernwald meent, dat het gevaar voor infectie veel geringer is, wanneer men de sectio caesarea direct verricht, dan wanneer men eerst een poging doet, den tumor te exstirpeeren. De ovariotomie komt dus volgens hem pas in de 2de plaats, wanneer de toestand van de patiënte er geen contra-indicatie voor geeft.

Pfannenstiel vreest voor het leven van het kind tijdens en door de beschreven manipulatie met den

^io5

uterus, en verricht daarom de sectio caesarea gecombineerd met de ovariotomie. Slechts dan wil hij het bij een ovariotomie alléén laten, als ie de tumor gemakkelijk uit het bekken is op te lichten en te verwijderen en 2e wanneer de ontsluiting reeds zóó ver gevorderd is, dat men in dezelfde narcose den partus forcipaal of door versie en extractie kan termineeren. De patiënte uit de narcose te laten ontwaken, en later bij volkomen ontsluiting pas een eind aan den partus te maken, acht hij onmenschelijk.

De toekomst zal moeten leeren, wie gelijk heeft en wat beter is, de ovariotomie alléén, of de ovariotomie in combinatie met sectio caesarea. Eén dino; echter is zeker, n.1. dat wel steeds de sectio caesarea nu en dan noodzakelijk zal blijken, ten einde den tumor te kunnen bereiken.

Forceps. Versie en extractie.

In de voorgaande bladzijden behandelden wij de verschillende manieren, waarop de tumor verwijderd of verkleind kan worden. Gaan wij nu over tot de wijzen, waarop het kind langs den, nu onverkleinden, tumor gevoerd kan worden.

Werkelijk zijn op deze wijze enkele malen zonder schade voor de moeder levende kinderen ter wereld gebracht (Fischel). Aan den anderen kant echter zijn de gevaren aan de methode verbonden zoo vele en voor moeder en kind zoo ernstige, dat deze wijze van doen tegenwoordig terecht geheel verlaten is.

Wij zullen ons daarom tot oudere schrijvers moeten wenden om crevallen te vinden.

O

io6

In de allereerste plaats noem ik Jetter.

Deze geeft een serie van 13 forcipaalextractie's, waarbij 6 vrouwen zijn gesuccombeerd. Het resultaat voor de kinderen is, dat 9 gestorven zijn.

Het sterftecijfer voor de moeders zou dus zijn 45.6 pCt. en voor de kinderen 54 pCt. (6 van 11).

Zijne serie over de versie en extractie telt 15 gevallen, van de moeders zijn er 8 gestorven, van de kinderen 11 (3 onbekend), dus de moeders hebben 50.4 pCt. en de kinderen 91.3 pCt. (11 op 12) mortaliteit.

Men houde evenwel bij de beoordeeling dezer cijfers in het oog, dat in de statistiek zes gevallen opgenomen zijn, waar de forceps na punctie van de kyste en twee, waar zij na ruptuur van de kyste is aangelegd. Van de statistiek over de \E creldt hetzelfde.

O O

Daarin komen twee gevallen van versie en extractie na ruptura uteri, één na barsting, één na punctie en vier na repositie van de kyste voor.

Wij hebben dus in deze cijfers geen zuivere statistiek over de gevolgen van de applicatie van den forceps, respective over die der \E.

Playfair geeft 5 gevallen van versie en extractie, waarvan 4 vrouwen zijn gesuccombeerd (van de kinderen wordt niets gemeld) en twee mededeelingen omtrent forcipaal-extractie's, waarbij één moeder en één kind in leven zijn.

Mac Kerron geeft aan voor de forcipaal-extractie 57 pCt. doode moeders en 71 pCt. doode kinderen; voor de \E 35 pCt doode moeders en 58 pCt. doode kinderen.

De gevaren, waaraan de moeders bij deze therapie

^io7

blootgesteld worden, zijn laesie's der weeke deelen en alle gevolgen, die een barsting van de kyste met zich brengren kan. Het kind stelt men bloot aan het ont-staan van intracranieele bloedingen, schedelfracturen, paralysen, en asphyxie en dood, als gevolgen van groote moeilijkheden bij de extractie van het nakomende hoofd. Bovendien is reeds menigmaal een levend kind geperforeerd moeten worden, omdat de forcipaal-extractie mislukte.

Een schitterende demonstratie van het hier besprokene leveren twee gevallen door Lomer gepubliceerd.

Patiënte is 34 jaar en VII para. Alle partus waren spontaan verloopen. Begin October had patiënte voor het laatst de menses, en 24 Juni van het daarop volgend jaar voelde zij de eerste weeën.

Toen na 5 uren volkomen ontsluiting de geboorte nog niet volgde, deed de medicus een poging tot een forcipaal-extractie, doch tevergeefs. Patiënte werd daarop naar de kliniek gestuurd.

Men vond daar het hoofd nog beweegbaar boven den bekkeningang en in het laquear posterius een strak gespannen elas-tischen tumor, die den schedel belette in te dalen. De tumor werd gepuncteerd, doch er kwam slechts wat bloed naar buiten.

Een forcipaal-extractie werd beproefd, doch daar deze mislukte ging men tot perforatie over.

Tijdens de extractie deed de tumor het rectum sterk prola-beeren.

Na den partus kreeg patiënte peritonitis en stierf den 4^11 dag.

Autopsie. In den buik bevond zich 1 Liter bruinroode troebele vloeistof. Het rechter ovarium was veranderd in een groote, slappe zak, waarvan de steel getordeerd was. Daar waar de tumor overging in den steel, was een scheur van 1.5 cM. grootte, Blijkbaar was de kyste hier gebarsten en de inhoud daarna in de buikholte gekomen.

Lomer's tweede waarneming betreft een patiënte, bij wie de partus reeds 4 dagen geduurd had, voordat de vroedvrouw een medicus consulteerde. Deze

io8

deed versie en extractie. De schedel scheurde van de romp af en kort daarop succombeerde de patiënte.

Bij de autopsie werd geen oorzaak van den dood gevonden. De schedel lag in de uterusholte. Het geval is vroeger uitvoerig beschreven.

Van belang is het nog hierbij, dat de baring te vroeg begonnen was. Men heeft hier dus nog wel met een onvoldragen kind te doen eehad.

O O

Ook van meer gecompliceerde gevolgen kan de forcipaal-extractie de oorzaak worden. Zoo vond ik vier gevallen, waar de kyste zich eenvoudig een weg gebaand heeft door den achtersten vaginaalwand en vóór den schedel naar buiten kwam en één, waar zij na het septum rectovaginale verscheurd te hebben, door den anus te voorschijn trad.

In een vijfde geval is het oorspronkelijk bij een scheur in het laquear posterius gebleven, terwijl eerst eenige dagen later de kyste door de scheur tijdens een hoestbui naar buiten kwam.

Boven doelde ik reeds op deze mogelijkheden. Ik wil er nu ietwat nader op ingaan, opdat duidelijk moge blijken, welk een ruwen en gevaarlijken weg men bewandelt, als men met creweld het kind lanes den tumor wil trekken.

Het eerste bedoelde geval is van Dr. Sx. en beschreven door Prof Treub.

In het kort komt het hierop neder.

In i8()7 werd de medicus ontboden voor buikpijn en constateerde hij een rechtszijdig ovariaal-kystoom. De ovariotomie werd aangeraden, doch geweigerd.

In Febr. '98 werd de medicus weer bij de patiënte ontboden, nu, omdat zij in partu was en de baring niet vorderde. Bij uitwendig onderzoek werd een weinig rechts van de mediaanlijn

log

een tumor gevonden, die geheel in de buikholte, in de fossa iliaca, scheen te liggen.

Het kind lag in schedelligging. Geen harttonen werden gehoord.

Bij inwendig onderzoek voelde men een zeer sterke prominentie in het laquear posterius v. n. 1. rechts.

De schedel stcnd zeer hoog en vast. Het rechter oor was palpabel. De vliezen waren gebroken. Den bovenrand van den tumor kon men niet bereiken. Versie en extractie waren niet meer mogelijk, want de schedel stond vast. Punctie deed men niet uit vrees voor infectie, en uit angst voor ruptuur van de kyste ook geen forcipaal-extractie. Er werd dus gewacht, want onmiddellijk gevaar bestond er niet.

Den volgenden ochtend was echter nog geen verandering gekomen. Niet zeker zijnde van den dood van de vrucht legde de medicus den forceps aan. Het inbrengen der lepels was zeer moeilijk, doch gelukte.

Bij de tractie's promineerde de tumor steeds meer en meer tusschen de lepels in en kon niet worden teruggeduwd. Plotseling vloog de tumor uit de vulva op den grond. Daarna verliep de extractie zeer gemakkelijk. Het kind was dood.

Patiënte heeft wat gefebriciteerd. De medicus constateerde ; een naar rechts gaande scheur in het laquear posterius en meende rechts, waar een pijnlijke weerstand was, een infiltraat van den breeden band te vinden.

Prof. Treub heeft de patiënte later zelf bezocht, en toen kunnen constateeren: een dwarse scheur in het laquear posterius, rechts van de portio, door granulatieweefsel gesloten.

De pijnlijke weerstand rechts, hield Prof. Treub eerder voor een bloedextravasaat, dan voor een ontstekingachtig infiltraat. De vrouw genas.

De tumor bleek bij onderzoek een dermoid-kystoom te zijn.

Analoog aan dit geval een van HaRTiNG door Lomer gepubliceerd, een van Luschka en ten 3de één van A. Gioja.

Het eenige verschil tusschen de beide eersten is, dat terwijl bij HaRTiNG de kyste vóór den schedel geboren werd en van haar steel afscheurde, bij Luschka's patiënte de groote kyste vlak na de geboorte van het kind, nog aan haar steel verbonden, voor de vulva

IIO

kwam. Men hield den tumor eerst voor een uteruspoliep en verwijderde hem pas, toen er gangreen optrad. Deze patiënte is 7 dagen post partum aan peritonitis overleden.

Bij de autopsie zag men de scheur in het cavum Douglasii. Het linker ovarium ontbrak. Ook het rechter was kysteus gedegenereerd.

HaRTiNG's patiënte is in leven gebleven. Het kind werd dood geboren.

In Gioja's geval staat het mechanisme eenigszins tusschen de beide vorigen in, n.1. de kyste, volgens Gioja een parovariaal kyste, kwam, nog met haar steel verbonden, vlak achter den schedel aan, doch vóór den romp van den foetus.

De steel is afgebonden, afgeknipt en de holte met jodoformgaas getamponneerd.

Eerst na maanden was de vrouw genezen.

Anders is de zaak in zijn werk gegaan bij de patiënte van Dolëris, waar de tumor door het rectum naar buiten viel.

Patiënte is zwanger en in partü. Men constateerde een tumor in het cavum Douglasii, die de indaling van den schedel belemmerde. De forceps werd aangelegd. De tumor deed de streek van den anus bombeeren en kwam ten slotte voor den schedel uit door de wijd opengespalkte anaalopening met een langen steel naar buiten. Deze steel werd afgeknipt. Eerst daarna werd het kind per vaginam geboren.

De tumor, een dermoid-kyste, had, wat bij nader onderzoek bleek, tijdens en door de forcipaal-extractie's het septum rectovaginale doorboord, was een eindweegs door het rectum geduwd, en aldus door den anus naar buiten getreden.

De vrouw is genezen.

Merkwaardig is het in de meeste dezer gevallen, dat de vrouwen zelf er zoo goed afkomen.

111

Zoo ook in het geval van Berry.

«_»

Patiënte is in partü van haar io'le kind. Bij het inwendig onderzoek vond de medicus het ostium uteri zeer hoog staan, gedeeltelijk ontsloten en tevens eenen tumor in de sacraalholte.

Den volgenden ochtend waren bij zijne terugkomst de vliezen gebroken.

Met zeer veel moeite werd, toen er volkomen ontsluiting was, de forceps aangelegd. De eerste tracties hadden absoluut geen effect.

Eindelijk gelukte het na zéér hard en zéér lang trekken, terwijl een assistent trachtte den tumor naar boven te duwen, een dood kind ter wereld te brengen.

Tot middernacht voelde patiënte zich goed. Zij kreeg toen echter plotseling een hevige hoestbui en voelde daarbij iets uit de vulva vallen.

De medicus wist geen diagnose te stellen en consulteerde Berry.

Deze constateerde een tumor, waarvan men den steel in de vagina vervolgen kon, door een scheur in het laquear posterius naar den linker breeden band gaande. Na afbinding van den steel werd de tumor verwijderd.

Patiënte is genezen.

Deze voorbeelden mogen voldoende zijn, om de gevaren der forcipaal-extractie in het licht te stellen. De \E zal natuurlijk dezelfde gevolgen kunnen hebben. Zij schijnt echter veel minder toegepast te zijn.

Ten slotte wil ik nog met een enkel woord vermelden, dat aangeraden is, als de repositie is gelukt, den partus kunstmatig te termineeren, hetzij door hetzij met den forceps.

Mac Kerron heeft 2 gevallen van \E en 7 forcipaal-extracties tegen 22 spontaan baringen, alle na repositie van de kyste verzameld.

Uit deze cijfers ziet men voldoende (wat trouwens te verwachten en de bedoeling der repositie is) dat daarna de partus gewoonlijk spontaan kan afloopen. Een enkele maal echter is kunsthulp noodig en dan zal men verstandig doen zich aan de algemeene regels te houden.

I 12

Enkelen echter waarschuwen tegen het verrichten van versie en extractie, omdat de tumor bij de versie in het cavum Douglasii terug kan vallen.

Zoo beschrijft Puchelt, hoe hij bij eene vrouw in partïï een tumor vond liggen in de fossa iliaca, die tijdens den partus in het kleine bekken daalde. Men besloot te reponeeren en dadelijk daarna met dezelfde hand versie en extractie te verrichten.

De repositie gelukte goed, doch bij de versie zakte de tumor weer naar beneden. Alvorens tot de extractie over te gaan, reponeerde men den tumor op nieuw. Daarna werd het kind levend g-eboren. Het stierf kort daarop. De moeder is genezen. De tumor bleek later een kyste van het rechter ovarium te zijn.

In het reeds uitvoerig beschreven gfeval van H. Rees

O O

is de versie en extractie na repositie ook uitstekend gelukt. De kyste is daar in het geheel niet teruggezakt.

Perforatie of embryotomie.

Met intact laten van de kyste zal men perforatie of embryotomie nooit mogen toepassen. Aan beide behandelingsmethoden zijn ongeveer dezelfde gevaren verbonden als aan de \E en de forcipaal-extractie. Zij moeten dus op soortgelijke gronden verworpen worden, maar terwijl men bij de applicatie van den forceps en bij de versie en extractie nog hoop kan hebben een levend kind te voorschijn te brengen, is daarvan bij perforatie of embryotomie geen sprake, hetgeen deze maatregelen dus dubbel verwerpelijk maakt.

Perforeeren mag men alleen, wanneer het kind, niettegenstaande de kyste gereponeerd of verkleind is,

ii3

niet op eenige andere, voor de moeder minder schadelijke wijze geboren kan worden.

Loviot is de eenige, die de perforatie aanraadt, terwijl men de kyste laat, wat zij is. Hij wil deze therapie toegepast zien, als het kind dood is.

Mac Kerron vermeldt eene mortaliteit van 38 pCt. voor de moeders na perforatie.

Jetter's opgave telt 24 perforatie's, waarvan 10 vrouwen succombeerden.

Playfair geeft er 15 op, waarvan 7 letaal eindigden. Dit wordt dus 41 met 45 procent mortaliteit.

Sectio caesarea.

De sectio caesarea is alleen absolmit geïndiceerd bij so lieden, niet te puncteeren tumor, waarvan de verwijdering per vaginam in het geheel niet, en per laparotomiam alleen mogelijk is, cds eerst de uterus van zijn inhoud is ontdaan, d.iv.z. verkleind is.

Rémy vermeldt 8 gevallen. Hiervan succombeerden ó patienten en van één geval is de uitslag onbekend gebleven.

Mac Kerron geeft een mortaliteit van 80 pCt. op.

Zeer aanlokkelijk zijn deze cijfers niet. Evenwel mag men wel verwachten, dat de resultaten beter zullen worden, nu de techniek zooveel verder is.

Sommigen houden zich niet aan deze absolute indicatie, maar meenen (o.a. v. Braun Fernwald), dat sectio caesarea, als de repositie is mislukt, in een kliniek de eenige rationeele therapie is, en een betere prognose geven zal, dan de abdominale ovariotomie.

Hoe Pozzi denkt over de ovariotomie durante partü,

8

ii4

weten wij reeds. Is deze niet mogelijk, dan gelooft hij, dat sectio caesarea of Pürro's operatie voor de moeder minder ernstig zijn: que les violences aveugles et excessives exercées par les voies naturelles et l'on a, en outre, ainsi l'avantage de sauver l'enfant.

Heel dikwijls wordt de sectio caesarea niet verricht. Uit den jongsten tijd heb ik slechts drie gevallen kunnen verzamelen nl. die van v. Braun Fernwald, van Herrgott en van Staude.

De eerste is reeds uitvoerig beschreven. De tweede geven wij verkort hier weer.

Patiënte is 37 jaar, primipara en reeds 24 uren in partü. De datum van laatste menses wist zij niet.

Sinds 15 dagen heeft zij pijnen in den buik.

Status pracscns. De fundus uteri staat zes vingers breed boven den navel. De uterus zelf helt naar rechts over. Het kind ligt in schedelligging met den rug links.

Inwendig onderzoek. Hoog boven achter de symphysis voelt men het spleetvormige ostium externum. Het is daarheen verplaatst door eenen tumor, die ongeveer het geheele bekken opvult, maar voornamelijk rechts achter ligt. Bij onderzoek per rectum blijkt de tumor

ie te liggen vóór het rectum, in geen enkelen samenhang met den bekkenwand.

2e ongelijk van consistentie en resistentie te zijn.

Intusschen braken de vliezen. De diagnose dubieerde tusschen fibromyoom en dermoid-kyste.

Pogingen tot repositie per vaginam en per rectum, zoowel bij rugligging als bij knie-elleboogligging mislukten. De tumor blijft onbewegelijk in het kleine bekken.

Daar ook buiten een wee de consistentie dezelfde blijft en geen fluctuatie te voelen is, wordt van punctie afgezien, en besloten de sectio caesarea te verrichten. Deze werd op de gewone wijze gedaan. Het kind leefde.

De uterus werd getamponneerd en met catgut gehecht. Eerst daarna, nl. na de ontlediging van de baarmoeder kon men den tumor bereiken. Deze bleek een rechts gelegen intrali-gamentair dermoïd-kystoom te zijn. Het rechter ovarium was normaal.

Daar de pols van patiënte klein en irregulair werd, oordeelde

ii5

men het verstandig de totaalexstirpatie van den tumor niet te laten volgen, doch den buik te sluiten.

Reeds van den tweeden dag af febriciteerde de vrouw.

Na eenige dagen kwam pus per vaginam. Daarna brak bij den navel het litteeken weer open en gaf toegang tot een abscesholte.

Men voelde den uterus overal aan den buikwand geadhaereerd.

Ten slotte zag men de intra-uterine irrigatie's, per vaginam gegeven, door den buikwand naar buiten komen. De infectie bleek door het catgut veroorzaakt te zijn.

De vrouw is genezen ontslagen.

Door de adhaesieve peritonitis van het peritoneum parietale en het peritoneum van den uterus heeft de etter geen toegang tot de buikholte gekregen. Hieraan heeft de patiënte het behoud van haar leven te danken.

In het geval van Stalde (1. c.) is het tot een operatie volgens PüRRO gekomen. Het kystoom was dubbelzijdig. Dit geval heb ik reeds vroeger uitvoerig beschreven.

Uit deze geschiedenis ziet men, dat, hoe ideaal de ovariotomie per laparotomiam durante partü later ook moge blijken te zijn, men toch altijd gevallen zal ontmoeten, waarin zij onmogelijk is, indien niet de sectio caesarea daaraan voorafgaat.

HOOFDSTUK III.

Ovariaal-kystomen in het puerperium.

In het puerperium zal de aanwezigheid van een kystoom ons bekend zijn, wanneer het tijdens den partus tot moeilijkheden aanleiding gegeven heeft.

De veranderingen, die nu in de kyste plaats kunnen grijpen, zijn ie steeldraaiing met al haar gevolgen; 2e ruptuur van de kyste.

De symptomen der steeltorsie kunnen zeer ernstig zijn. Als voorbeeld moge dienen het volgende geval van Auwst Lawrence.

Gedurende de laatste zwangerschap had de buik der patiënte een grooteren omvang dan in de vorigen. Er bestonden echter geen andere klachten dan een vermeerderd gevoel van zwaarte en druk. Ook de baring verliep als alle anderen.

Op den 3lt;:len dag na den partus kreeg patiënte zeer acuut pijn in den buik, die aanhield en met hooge koorts gepaard ging. De buik was daarbij zeer opgezet.

Bij zijne komst vond Lawrence de vrouw zeer ziek en constateerde een enorme hoeveelheid vrij vocht in het abdomen.

Door den medicus was de diagnose gesteld op puerperaal infectie.

Lawrence's diagnose luidde: ovariaal-kystoom met steeltorsie en peritonitis.

Bij de operatie werd deze diagnose geheel bevestigd. Er waren vele vergroeiingen.

Dat de kans op steeldraaiing in het kraambed zooveel

ii7

grooter wordt, is begrijpelijk. Immers aan den eenen kant zal de steel gedurende de graviditeit dikwijls lang geworden en uitgerekt zijn, als gevolg van het steeds meer naar boven gaan van den hoorn van den uterus, terwijl aan den anderen kant de buikwand post partum slap geworden is, waardoor de bewegelijkheid van de kyste op haar beurt weer grooter wordt.

Het resultaat van de steeltorsie kan zijn, een cir-cumscripte peritonitis, waardoor vergroeiingen met darmen en ten slotte verettering van den kyste-inhoud ontstaan kunnen.

Gottsciialk gaat nog verder en meent, dat het puerperium als zoodanig reeds praedisponeert tot het ontstaan van adhaesie's tusschen kyste en darmwand. Hij baseert dit op het feit, dat in het puerperium bij ovariotomieën zoo dikwijls vergroeiingen gevonden zijn.

Waarschijnlijk gaat hij evenwel in deze uitspraak te ver. Immers, wie zegt, dat de adhaesie's, welke bij de operatie gevonden worden, niet reeds tijdens of zelfs vóór de graviditeit ontstaan zijn.

Zoo b.v. in de straks te beschrijven gevallen van Löhlein waar vaste en straffe veroroeiinaren waren,

O O

en in het volgende geval uit de Amsterdamsc/ie kliniek.

Patiënte, een vrouw van 40 jaar, was voor 5 maanden van haar 10de kind bevallen. Deze bevalling was evenals de vorige volkomen goed gegaan.

Veertien dagen later kreeg zij pijn in den buik met hooge koorts, terwijl de buik langzamerhand dik werd. De pijn verdween spoedig, doch de koorts hield aan en de vrouw, die bovendien ging hoesten, verzwakte meer en meer.

Onder interne behandeling genas de bronchitis snel, waarna patiënte in de kliniek van Prof. Treub werd opgenomen. Er was in abdomine een tumor, ter grootte van een groot kinderhoofd. Het midden van den tumor stond rechts van de medi-aanlijn ter hoogte van den navel.

118

De percussietoon was overal helder.

Een verbinding met den uterus was buiten narcose niet te voelen.

Er werd tot laparotoraie overgegaan.

Nadat de buik geopend was, zag men eenen, oogenschijnlijk uit niets dan vergroeide darmen bestaanden tumor.

De eerste pogingen om tusschen de darmlissen door in de diepte te dringen waren vergeefs, totdat men op één kleine plek den tumor bloot kreeg.

Meï de vingers en met wattentampons werd nu van daaruit, het gezwel voorzichtig van de darmen losgemaakt.

Toen dit bijna geschied was, berstte de zak aan de achterzijde en ontlastte zich een stroom stinkende etter.

De buikholte werd zooveel mogelijk met wattentampons tegen het indringen van den etter gevrijwaard en de kyste daarop geheel losgepeld.

Het gezwel bleek te zijn een veretterd kystoom van het rechter ovarium, dat door eenen buitengewoon langen steel met den uterus verbonden was.

De tusschen de darmen overblijvende ruimte werd met jodo-formgaas getamponneerd en de buik gesloten.

Twee dagen later werd de tampon verwijderd.

De genezing duurde lang, omdat zich een absces van den buikwand ontwikkelde.

Doch ten slotte kon patiënte toch geheel hersteld ontslagen worden.

Van de verettering geldt hetzelfde.

Waar zij na steeltorsie of na voorafgegane punctie optreedt, verwondert zij ons niet en is het niets bijzonders. Anders zou het worden, als door het puer-perium als zoodanig, zonder verdere bijkomende omstandigheden, de kans op verettering grooter werd.

Mangiagalli meent dat dit laatste het geval is.

Zijn opgaven zijn echter zeer onnauwkeurig, want slechts bij 6 van de 11 ovariotomieën in het kraambed vindt men vermeld of de diagnose van verettering bij de operatie juist bleek te zijn, of niet.

En onder die 6 zijn 2 gevallen, waarbij van te voren herhaaldelijk (4 maal en 2 maal) gepuncteerd is, twee,

ii9

waarbij steeltorsie en twee waarbij sterke darmadhae-sie's geconstateerd zijn.

Bij de beoordeeling van zijne serie hou de men dit dus wel in het oog.

Löhlein heeft omgekeerd in zijn gevallen, waar vergroeiingen aanwezig waren, waar dus de verettering ons niet bevreemden zou, haar gemist en hij wijst hier met nadruk op.

Patiënte is een vrouw van 24 jaar, en moeder van twee kinderen.

Het jongste kind is 2i jaar.

Acht weken vóórdat zij in de kliniek opgenomen werd, heeft zij een abortus gehad.

In deze laatste zwangerschap was haar de te sterke uitzetting van den buik opgevallen.

Status praescns. De buikwand is slap. In den buik, v. n. 1. rechts ligt een knollige, deels hard, deels kysteus aanvoelende tumor.

Links op dezen tumor voelt men een tweede appelgroot, vlak, bewegelijk gezwel.

Er is geen ascites, 's Avonds bestaat lichte koorts, 37.6, 37,8.

Laparotomie. Na de incisie van het sterk verdikte, hyperae-mische peritoneum parietale komt de kyste voor den dag. Deze is zeer vast vergroeid met darmen, net en buikwand. Ook aan de achterzijde was de dunne darm stevig met den tumor vergroeid. Alle vergroeiingen werden stomp opgeheven en daarna de tumor verwijderd.

De uterus lag naar links verdrongen. De linker adnexa waren normaal.

Aan de binnenvlakte van den buikwand en in het net waren kysteuse nieuwvormingen te voelen, welke later bleken met een vetbrei gevulde dermoïdtumoren te zijn.

Na 3 weken is patiënte genezen ontslagen.

De inhoud van de kyste was zwartbruin.

Ook bij de twee andere gevallen droeg de inhoud duidelijk sporen van bloeding.

Waar wij dus verettering vinden, zal deze gewoonlijk het gevolg van steeltorsie of punctie zijn; cchtcr

120

na beide kan zij ontbreken. Soms treedt zij buitengewoon acuut op en zelfs zóó acuut, dat zij den indruk maakt, een puerperaalinfectie te zijn.

Het zooeven genoemde geval van Prof. Treub, waar de patiënte vóór de operatie in korten tijd onder koorts buitengewoon sterk achteruit ging, zou o. a. hiervan een voorbeeld kunnen zijn.

Gottschalk deelt een dergelijk geval mede uit eigen praktijk, waarbij door den behandelenden medicus werkelijk de diagnose of febris puerperalis gesteld was.

Gottschalk vond een veretterd dermoïd-kystoom van het linker ovarium, dat eenigen tijd later in het rectum doorbrak.

Dat zoowel bij steel torsie in het kraambed, als bij verettering de diagnose herhaaldelijk op puerperale peritonitis gesteld wordt, kan ons niet verwonderen, daar toch beide aandoeningen wel altijd met een min of meer plaatselijke peritonitis gepaard zullen gaan.

Voor de therapie is het echter van belang dit feit te kennen.

Aan een puerperale peritonitis is niet veel te doen, daarentegen bij steeltorsie en verettering kan de patiënte door spoedig operatief ingrijpen wel degelijk gered worden, zooals blijkt uit vele der bovengenoemde waarnemingfen.

Ten slotte vermeld ik terloops, dat Rubeska nog 2 maanden post partum ruptuur van een kyste gezien heeft.

Of dit nu nog geacht mag worden, met den partus in verband te staan, betwijfel ik.

Uit het bovenstaande blijkt voldoende, dat de

I 2 I

prognose in het puerperium door de veel grootere kans op steeltorsie met alle daarvan afhankelijke gevolgen niet zeer gunstig is ; doen zich de genoemde ernstige complicatie's voor, dan is de zoo spoedig mogelijke verwijdering van het kystoom het eenige redmiddel.

Flaischlen en v. Herff raden aan, in dergelijke gevallen niet langer te wachten, dan absoluut noodzakelijk is, om de patiënte en het instrumentarium voor de operatie voor te bereiden, d. i. hoogstens 24 uur.

De therapie bestaat wel altijd in de ovariotomie per laparotomiam of per colpotomiam.

De operatie zal, zooals wij zagen, dikwijls niet zoo heel eenvoudig zijn en bemoeilijkt worden juist door de complicatie's, welke de indicatie tot het ingrijpen zoo dringend gemaakt hebben.

In gevallen, waar alle complicatie's uitblijven, behoeft men met de operatie niet zooveel haast te maken en zal het zelfs dikwijls van voordeel zijn, de patiënte, alvorens men de operatie verricht, eerst weer op krachten te laten komen.

Kaltenbach opereert reeds in de iste week.

Rubeska raadt aan, de patiënte met rust te laten totdat men zeker is, dat zij niet puerperaal geïnfecteerd is. Verder opereert hij aan het einde van de iste week alle kystomen, welke tijdens den partus aan druk blootgesteld zijn geweest.

Aan het slot van mijn arbeid gekomen, zij het mij geoorloofd, uit het voorgaande eenige conclusie's over de therapie te trekken.

I. Een in de graviditeit — zelfs in de laatste

122

maanden — gediagnosticeerd ovariaal-kystoom mag en moet verwijderd worden.

In de latere maanden geschiede dit altijd per laparotomiam; in de vroegere kan ook de weg per colpotomiam succes geven.

II. Wordt het kystoom eerst tijdens den partus gevonden, dan worden:

a. de kystomen, welke geheel in de buikholte liggen met rust gelaten;

b. zij, die geheel of gedeeltelijk in het kleine bekken huizen, daarentegen wel behandeld.

Bij deze beproeft men de manueele repositie, desnoods met de volle hand, maar per vaginam en in diepe narcose, successive in alle liggingen, welke daarvoor aangegeven en besproken zijn.

Deze repositie van de kyste over den bekkeningang heen beproeve men met kracht en voorzichtigheid, ten allen tijde, zoowel in de kliniek, als in de privaatpraktijk. Mislukt op deze wijze de repositie, dan dient men voor kliniek en privaat-praktijk de verdere behandelingsmethoden te scheiden.

In een kliniek zal men allereerst denken aan de ovariotomie per vaginam of per laparotomiam, deze laatste zoo noodig gecombineerd met of vervangen door de sectio caesarea.

Voor de privaat-praktijk echter zijn aangewezen eerst de punctie, dan de incisie en deze zoo noodig met hechting van kyste-wondranden aan vaginaalwanden.

III. In het puerperium moeten alle kystomen geopereerd worden; bij dreigende symptomen dadelijk, bij euphorie der patiënten na eenige weken.

LIJST VAN GEBRUIKTE LITERATUUR.

Becking. (A. G.) Ovariotomie tijdens graviditeit. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. Deel I. No. 23. 1896.

Braun Fernwald. (R. v.) Zur Casuistik der Complicationen von Schwangerschaft durch einen Ovarialtumor. Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaekologie. Bd. 9. Heft 4. April 1899.

Brewer. (A. H.) Labour complicated with an Ovarian Cyst. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 20. For the year 1878. London 1879.

Berry. Two cases of obstructed labour, with remarks. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 7. For the year 1865. London 1866.

Broomall. (Anna) A case of rupture of an ovarian cyst into the intestines. American Journal of Obstetrics. Vol. 17. 1884.

Boxall. (R.) Incarcerated ovarian dermoid. Ceasarean Section and removal of tumour at the end of the first Stage of Labour. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 40. For the year 1898. London 1899.

Brünings. (Th.) Ueber Geburtsstörungen durch Tumoren. Monatschrift für Geburtshülfe und Gynaecologie. Bd. 7. Heft 5. Mei 1899.

Bvford. (H.) Infected ovarian tumor with extensive adhesions removed from a women four months pregnant. American Journal of Obstetrics. Vol. 28. 1893.

Cazeaux. Traité de l'art des accouchements. Paris.

Chiara. Annali di Ostetrici. Sept. Oct. 1885.

Cone. (James Mc.) Ovariotomy during frequancy. American Journal of Obstetrics, Vol. 36. 1897.

Doleris. (M.) Discussion. Bulletins et Mémoires de )a Société Obstétricale et Gynécologique de Paris. Séance du 21 Avril 1898.

124

Doumairon. (E. A.) Etude sur les Kystes Ovariques compliquant la Grossesse, l'accouchement et la puerperalité. Thèse. Strassbourg 1868.

Dokveren. (Gualth van) Specimen Observationem Academicarum Groningae et Lugduni Batavae. 1765.

Dsirne. (J.) Die ovariatomie in der Schwangerschaft. Archiv fiir Gynaecologie. Bd. 42. 1892.

Engström. (O.) 1st das Eindringen von dermoideninhalt in die Bauchhöhle unbedingt schadlich. Centralblatt fiir Gynaekologie-Jg. 11. 1887.

Fehling. Deutsche medic. Wochenschrift 1888.

Fischel. (W.) Ueber zwei neue Falle von Schwangerschaft. Geburt und Wochenbett in Complication mit Ovarialgeschwiilsten. Prager Medicinischen Wochenschrift No, 6. 1882.

Fischel. (W.) Fall von beiderseitige Ovariotomie bei bestehender Graviditat. Prager Medicinisches Wochenschrift. 1898. No. 48.

Flaischlen. (N.) Zur complication der Schwangerschaft und der Geburt durch ovarialtumoren. Zeitschrift fiir Geburtshiilfe und Gynaekologie. Bd. 29. 1894.

Fritsch. (H.) Klinik der Geburtshiilflichen Operationen. Vierte Auflage. Halle 18S8.

Gelstrom. Vorfall einer dermoid-cystoom per rectum wahrend der Geburt. Centralblatt fiir Gynaekologie. Jg. 13. 1889.

Gioja. (Antonio) Tumore parovarico complicante il parto. Milano 1898. Casistica Ostetrica.

Gottschalk. (SJ Ueber den Einfluss des Wochenbetts aufcystische Eierstocksgeschwiilste. Sammlung Klinischer Vortrage van Volkmann No. 207. Marz 1808.

Gördes. (M.) Schwangerschaft und Neubildung. Zeitschrift fiir Geburtshiilfe und Gynaekologie. Bd. 20. Heft 1.

Granville Bantock. Lancet. Vol. 2. 1849.

Gusserow. Annales de Charité. 1894.

Hardev. (R.) Three cases of retroversion of the Uterus. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 5. For the year 1863. London 1864.

HauSLER. (W.) Dissertatio Erlangen.

Hevwood Smith. Transactions of the Obstetrical Society ofLondon. Vol. 40. For the year 1898. London 1899.

125

Heynsius. (C. E.) De indicatie der ovariotomie. Dissertatie. Leiden 1892.

Hempel. (A.) Ein Fall von vollstandiger carcinornatöser Entartung beider ovariën wahrend der Schwangerschaft. Archiv ftir Gynaekologie. Bd. 7. 1875.

Herrgott. (A.) Operation Cesarienne. Nécessitée par un kyste dermoïde inclus dans le ligament large. Annales de Gynécologie et d'Obstetrique. Avril 1899.

Herman. Transa ctions of the Obstetrical Society of London. Vol 40. For the year 1898. London 1899.

Hein. (R.) Ein Fall von Eierstocks-Cyste complicirt mit Schwanger schaft. Beitrage zur Geburtshülfe und Gynaekologie. Bd. 1.1872.

Hewlett. Medical chirurgical Transactions. Vol 17. 1832.

Hecker. Ein Fall von partus praematurus. Monatschrift fiir Geburts-kunde. Bd. 7.

Heiberg. Thèse de Kopenhagen. 1881.

Hirst. (Barton Cook) Dermoids cysts and Pregnancy. American Journal of Obstetrice. Vol. 32. 1895.

Hicks. (Braxton) Cases of pregnancy associated with ovarian cystic disease. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 11. For the year 18Ó9. London 1870

Hintze. (K.) Dissertatie. Marburg 1891.

Horrocks. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 40. For the year 1898, London 1899.

Jetter. (G.) Ueber den Einfluss der Eierstocksgeschwülste auf Conception, Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Dis-sertatio. Tubingen 1861.

Kerron. (Mac) Transactions of the Obst. Society ofLondon. 1897.

Kevsener. Dissertatio. Wurzburg 1895.

Krimer. (Estella) de l'Intervention chirurgicale dans les kystes de l'ovaire, compliqués de Grossesse. Thèse. Paris. 1893.

Lawrence. (A. E. Aust) Post partum ovariotomy. The British Medical Journal. Vol II. 1893.

Leopold. Archiv fiir Gynaec. 1874.

Lomer. (R,) Ueber Complication der Geburt durch Ovarialtumoren. Archiv fiir Gynaekologie. Bd. 19. 1882.

Lomer. Deutsche Klin. Wochenschrift 1890.

120

Lotheisen, Wiener Klin. Wochenschrift 1898.

Löhlein. (H.) Ovarialtumoren und Ovariotomie in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Gynaecologische Tagesfrage Heft 4. 1895.

Lücke. Ueber Entsehen und Wachstum von Geschwülsten wahrend der Schwangerschaft. Monatschrift fur Geburtskunde und Frauenkrankheiten. Bd. 19. 1862. Berlin.

Martin. Zeitschrift fur Geburtsk. und Gynaecologie. Bd. I. Heft I.

Martin. (A.) Zur Ovariotomie. Berliner Klinische Wochenschrift. Jg. 15. No. 16. 1878.

Martin. Krankheiten der Eierstöcke.

Mangiagalli. Berliner Klin. Wochenschrift. 1894.

Mainzer. (F.) Münchener Medic. Wochenschrift No. 48. 1895.

Merckel. (F.) Münchener Medic. Wochenschrift No. 37. 1895.

Möller. Dissertatie. Berlin, 1869.

Olshausen. (R.) Die Laparotomie der Universitats-Frauenklinik. in Berlin wahrend der 3 Jahre 1 Mei 1887—1890. Zeitschrift fur Geburhshülfe und Gynaekologie. Bd. 20. 1890.

Olshausen. Krankheiten der Ovariën.

Ostermayer. Centralblatt fur Gynaekologie No. 21. 1897.

Péan. Tumeurs de 1'abdomen. 1895.

Péan. Gazette medic. Paris. 1880.

Pfannenstiel. Die Enkrankung der Ovariën. Handbuch der Gynaekologie von J. Veit. Bd. 3. Heft 1. 1898.

Plavfair. (W. S.) On the treatment of labour, complicated by ovarian tumour. Transactions of the obstetrical Society of London. Vol. 9. For the year 1867. London. 186S.

Pollock. Lancet. Vol. 2. 1862.

Pozzi. (S.) Traité de Gynecologic clinique et cperatoire. Paris. 1897.

Puchelt. (Bennone Rud.) Commentatio de tumoribus en pelvi partum impedientibus. Heidelbergae. 1840.

Remv. (S.) de la Grossesse compliquée de Kyste Ovarique Laureat. (Prix de thèses 1880). Paris. 1886.

Rees. (H.) Eierstocksgeschwulste als Geburtshindernis. Dissertatie. Tubingen. 1895.

Reuter. (M.) Dissertatio. Jena. 1888.

127

Rogers. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol.11. For the year 1869. London. 1870.

Rosen. Dissertatio. Berlin. 1895.

Routh. (Amand) Incarcerated ovarian (dermoid) cyst, removed during pregnancy per vaginam. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 40. For the year 1898. London. 1899.

Rubeska. (W.) Beitrag zur Complication der Schwangerschaft und Geburt mit Ovarialgeschwiilsten. Monatschrift fur Geburtshülfe und Gynaekologie. Bd. II. 1895.

Schroeder. (Carl) Die laparotomie in der Schwangerschaft. Zeit-schrift fur Geburtshülfe und Gynaekologie. Bd. 5. 1880.

Schauta. (A.) Lehrbuch der Gesammten Gynaekologie. 1896.

Sippel. (A.) Laparotomie am zweiten Wochenbettstage. Gangranes-cirende ovarialcyste nach Stieldrehung. Diffuse peritonitis. Glatte Heilung. Centralblatt fur Gynaekologie. Jg. 12. 1888.

Spencer I. (Herp,ert) Ovariotomy during labour. Incarcerated ovarian dermoid obstructing labour. II. Incarcerated ovarian dermoid obstructing labour. Manuel elevation. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 40. For the year 1898. London. 1899.

Spencer Wells. On the complication of pregnancy with ovarian desease. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 11. For the year 1869. London. 1870.

Spiegelberg. Lehrbuch der Geburtshülfe. 1S77.

Staude. (C.) Zur Complication von Schwangerschaft und Geburt durch Ovarialtumoren. Monatschrift fur Geburtshülfe und Gynaekologie. Bd. II. 1895.

Stieglitz. (O.) Dissertatio. Erlangen. 1889.

Thornton. (Knowsly) Early ovariotomy. American Journal of Obstetrics. Vol. 17. 1884.

Treub. (H.) Bulletins et Mémoires de la Société Obstétricale et Gynécologique de Paris. Séance du 21 Avril 1898.

Treub. (H.) Nederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaekologie. Jg. 8. Afl. 3. 1897.

Veit. (J.) Ueber einige bemerkenswerthe Ovariotomiën. Berliner Klinische Wochenschrift. Jg. 13. No. 50. 1876.

Vinay. (Ch.) Du traitement des kystes de l'ovaire chez la femme enceinte. Nouvelles Archives d'Obstétrique et de Gynecologic. Jg. 8. 1893.

128

vinay. (Ch.) Traité des Maladies de la Grossesse et des Suites de Couches. Paris. 1894.

Wachenheimer. (M.) Dissertatio. Straatsburg. 1890.

Warn. (R. T.) Case of labour complicated with ovarian disease. Transactions of the Obstetrical Society of London. Vol. 11. For the year 1869. London. 1870.

Wernich. (A.) Zur prognose der complication von ovarialtumoren und Schwangerschaft. Beitrage zur Geburtshiilfe und Gynako-logie. Bd. II. 1873.

Williams. West London medic. Journal. 1897.

Williams. Lancet. London. Vol. II. 1897.

Zweifel. (P.) Vorlesungen über Klinische Gynakologie. Berlin. 1892.

STELLINGEN.

i

De methode van Fochier, aangegeven tot beperking van den duur van het ontsluitingstijdperk, blijve voor-loopig in hoofdzaak voor de kliniek bewaard.

II

De sectio caesarea is te verkiezen boven de symphy-seotomie.

III

Men verklare het uterus-carcinoom voor inoperabel, zoodra het een breeden band of den vagfinaalwand heeft aangetast.

IV

Wanneer een dubbelzijdige salpingoöophoritis door rust en resorptie niet geneest, beproeve men eerst de colpotomia posterior met incisie en tamponnade alvorens tot de totaalexstirpatie over te gaan.

V

De menstruaalbloeding is het gevolg van vermoeid-

heid, die de reactie is op den voortdurenden prikkel van functionneerend ovariaal weefsel.

VI

De angiotribe van Tuffier is voor de gynaecologie en chirurofie beiden een zeer aanbevelenswaardig

Ö

instrument.

VII

De tracheotomia voor diphteria laryngis verrichte men in narcose.

Slechts in gevallen waarbij reeds sterke cyanose bestaat late men de narcose na.

VIII

Bij de behandeling van tuberculeuse lymphomen

o-eve men de voorkeur aan de conservatieve therapie, ö

IX

Als alo-emeene behandelingsmethode van fractura patellae moet aan de immobiliseerende de voorkeur o-eeeven worden.

O O

Bij de nabehandeling worde aan de massage een eerste plaats toegekend.

X

De invoering van den meterhoek in de oogheelkunde verdient geen aanbeveling.

XI

Normale urine bevat nooit urobiline, steeds urobili-nogeen.

XII

De meening, als zouden meelspijzen voor zuigelingen onverteerbaar voedsel zijn, berust op onvoldoende grondslagen.

XIII

Indien de aard van het geneesmiddel het toelaat en er geen periculum in mora is, verdient de toediening van geneesmiddelen per os, de voorkeur boven de subcutane.

XIV

De in art. 289 en 290 iste Hd van de algemeene politieverordeningen vigeerende bepaling, die het schoolgaan verbiedt o. a. aan kinderen lijdende aan hoofdzeer, belemmert onnoodig de geestelijke ontwikkeling dier kinderen.

_L_