Ueber die Combination der Exstirpatio uteri vaginalis mit plastischen Operationen ina Beoken.

Vortrag, gehalten in der geburtshülflichen Section der N aturforscherversammlung zu Halle am 24. September 1891

von

A. Martin.

(Sonderabdruck aus Berliner klin. Wochenschrift, 1891, No45.)

Ueber die Combination der Exstirpatio ateri vaginalis mit plastischen Operationen im Bccken.

Vort rag, gehalten in der geburtshülf lichen Section der Natnrforseherversammlung zu HaUe am 24. September 1891

von

A, Slartin,

Zuversichtlich ist bsi ausgedehnter totaler Procidenz von cheide und Uterus es achon oft als nothwendig empfanden worden besonders den letzteren zu entfernen, mag er nun durch seme Verlagerung in die Tiefe des herausgedrangten Beutels

^ErkraDkunS einer nachhaltigen Steigerung der Vorfallbeschwerden und der Unmögliclikeit der Reposition Ver-anlassung gegeben haben. Die Falie von Choppin'), Langen-beck ) Gebhard j, Jiirgenaen') Edwards⁵) u. A. sind Be-lage dafür, dass man zu verschiedenen Zeiten nach dieser Rich-tung vorzugehen versucht hat. Naturgemass hat aber erst die Entwickelung der Technik der vaginalen Totalexstirpation wie w.r sh, namentlich Czerny») verdanken, einen weiteren Fort-schntt nach dieser Richtang gebracht.

rTt«p^Kehrer?.^Ila!.^{ZUerSt eilie Totale}«tirpation des prolabirten erus versucht: die Patientin ist an Peritonitis zu Grunde ge-

gangen 1880 hat Kaltenbach^s) den prolabirten Uterus ent-

ernt als er bei dem Versuch der hohen Amputation des ver-

ickten, in dem Vorfall liegenden Uterushalses den Douglas er-

offnet hatte. Eimge Wochen spater hat er dann die Plastik des

1) Amerikan. Journal, April 1807.

2) Siebold-Journal, X.

3) Archiv der danisehen Gesundheitscolleg., 1836—1837.

4) Fricke u. Oppenheim, Zeitschrift fur gerichtliche Medicin, IX,

o) Brit. med. Journ., Februar 1864.

6) Wiener medicinische Woehenschrift, 1879

5^*quot; *****

8) Centralblatt fur Gyaakologie, 1880, No. 11.

Prolapses ausgefiihrt. Ich habe in den Jahren 1882— 1883 drei solche Operationen ausgefahrt, von denen Diivelius') und ich gelegentlich bericbtet baban. Zi einer cingehenden Erörterung dieser Frage hat Fritsch das Material an Aach⁵) geliefert. welcher im 35. Bande des Archivs für Gyniikologie im Jahre 1889 acht einschlagige Falie beichreibt. Es handelte sich dabei wesentlich um eine Esstirpation der Seheide mit der des prola-birten Uterus, also eine Art von Plastik im Scheideogewölbe. Es trat danach eine sehr ausgiebige Verziehuag im Becken-peritoneum ein, welche, wie Asch bericbtet und Fritsch in seinem Lehrbuch bestatigt, das Diaphragma pelvis straff erhalt. Immerhin musste doch in einem der sieben überlebenden Falle nachtraglich noch eine Perineoplastik vorgenommen werden, wei! das Klaffen der Vulva zu andauernden Beschwerden Veranlassung gab. Ich habe nicht in Erfahrung brlngen können, ob das Fritsch'sche Verfahren auch von anderer Saite in grösserer Ausdehnung in Anwendung gebracht worden ist; ich finde in der Literatur nur den Fall von Odebrecht, den er im November 1890 in der geburtshlilflichen Gesellschaft in Berlin vorgetragen hat, erwahnt¹ J.

Zu den 3 vorhin erwabnten Fallen haben sich in meiner Praxis im Laufe der Zeit noch 6 weitere gefunden, in welchen ich den Uterus aus grossen Prolapsen herausgeschnitten und dann die Colporrhaphie angeschlossen habe. Es ist unzweifelhaft, dasa der in der Tiefe des Prolapses liegende Uterus in mehrfacher Richtuug zu emsten Beschwerden Veranlasaung giebt: wenn er hier in der Tiefe des Beutels verwachsen, in Retroflexions-und Anteflexionsstellung, unter die Blase geschoben fixirt liegt, die Blase darüber mit der nach oben gelagerten Wand des Corpus uteri in grosser Ausdehnung verklebt ist, wenn sich das Rectum über diese ganze Masse hinweg gestulpt hat und mit der Blase selbst verlöthet worden ist. Falie, wie sie sich in

¹

Wie in der Discussion zu dieser Mittheilung von Schwarz und Döderlein bericbtet worden ist, haben auch diese das Fritsch'sche Verfahren angewendet. Ich selbst rechne hierher nur die Falle, in denen eine Plastik an hypertrophischem Gewebe gemacht worden ist, nicbt die-jenigen, bei denen ich z. B. zum Zweck der Exstirpation den Damm hahe «palten und nachtraglich vernahen müasen.

— 3 —

meiner „Pathologie und Therapie der Frauenkrankheitenquot;, aber auch an anderen Stellen sich mehrfach abgebildet finden. In diesen Fallen ist eine Plastik allein unvermögend, den Uterus Eurückzuhalten; derseibe kann ofc genug gar nicht inehr in die Beckenhöhle zurückgeadioben werden.

Eine andere Gruppe von Fallen zeigt den langgestreckten, übrigens atrophischen Uterus mit der grossen Masse seiner ver-dickten Muttermundlippen ausserhalb der Genitaliën, wahrend das Corpus mit der hinteren Beckenwand innigst verwachsen ist. In solchen Fallen gelingt es zuweilen nicht, mit detn Finger die Verwachsung zu lösen, man muss das Corpus uteri mit detn Messer auslösen. Wenn ich für diese Falie die Berechtigung einer Totalexstirpation in dem Proiaps unbedenklich in Anspruch nehme, so vindicire ich die Zulassigkeit eines solchen Vorgehens auch noch für die Falie, in welchen der Uterus unter Dehnung aller seiner Beziehungen zu den nachbarlichen Organen jedes Haltes im Becken beraubt ist, Falie, in welchen in d^r Regel die wiederholten Versuche der Colporrhaphie die Unmöglichkeit einer Retention auf diesem Wege dargethan haben.

Gerade für solche Falie ist scheiabar in der Massage ein besonders dankbares Fell gegeben; aber so weit meine Erfah-rungen reichen, erweist sich dabei die Massage als unzuianglich. Ebenso wie in der Asch'schen Ztisammeustellung erwühnt wird, dass in den Fallen von Fritsch die Massage erfolglos zur An-wendung gekommen, kann ich von 2 meiner Falie berichten, dass bei ihnen dieselbe versucht worden ist, aber als erfolglos wieder aufgegeben werden musste. Gewiss ist nichls dagegen einzuwenden, dass man bei Uterusvorfallen dieser Art die Massage versucht; wenn aber die Erfolge sich als nicht durchgreifend erweisen, so bleibt nur übrig, die Htilung auf dem Wege der Totalexstirpation des Uterus anzustrebeu.

Auf der Naturforscherversammlung in Baden Baden 1879 hat P. Muller für solche Falie die Ventrofixation empfohlen. Ich habe diesen Muller'schen Vorschlag aus theoretischen Bedenken nicht zur Anwer.dung gebracht. Denn wenn auch der Uterus durch die Ventrofixation wirklich in die Höhe gebracht und hier fixirt werden kann (was bekanntlich nicht gleichmassig für die Dauer gelingt), so bleiben eben doch die gewaltig hypertroplii-schen Massen der Vagina und die Schlaffheit des Beckenbodens bestehen, so dass man ohne eine Plastik an dieser Stelle Heilung nicht erzielt. Dagegen scheint mir die Qualitat des

_ 4 —

optrativen Eingreifens bei beiden VorschlJlgen doch eher zu Gunsten der Totalexstirpation zu sprechen, urn so mebr, als es sich ja in diesen Fallen unzweifelhaft immer urn Frauen im oder jenseits des Klimakterium handelt, Frauen, bei welchen die Frage der Fortpflanzungsfahigkeit als ausgesclilossen betrachtet werden muss.

1889 hat in der geburtshUlf lichen Section der Naturforscher-versammlung in Heidelberg A. W. Freuud über Falie berichtet, ia welchen er zur Heilung des Prolapjes das Collum an das Peritoneum angenaht hat und dann die grosse Tasche des Douglas zur Verödung brachte. Für diese Voisehlage hat sich, so viel ich weiss, nur Frommel') ausgesprouheu, imlem er auch durch die Fixation des Uterus an das Kreuzbein eine Beseitigung weit-gehender Procidenz erreichte. üm die AusfUhrbarkeit des Freund'schen Verfahrens zu prüfen, habe ich oft bei Gelegen-heit von Laparatomien den Uteru- gcgen das Kreuzbein hin-geschoben. Dabei bin ich aber auch bei Fallen von sonst grosser Beweglichkeit des Uterus auf eine so absolute Behinderung durch die raumlichen Verhaltnisse gestosaen, dass mir mindestens die haufige Möglichkeit eines solchen Verfahrens zweifelhaft wird. Es gelang mir in keinem der so betrar.hteten Falie den Uterus in bequemer Weise an das Kreuzbein heranzubringen.

Somit bleibt für die oben skizzirten Uterusprolapse, in welchen man eine Heilung des Vorfalls auf andere Weise nicht er-rtichen kann, nur die Totalexstirpation librig, wenn die Unglück-lichen dadurch lebens- und erwerbsunfahig gemacht werden.

Da die Resultate einer Combination der Totalexstirpation mit Prolapsoperationen ergaben, dass eine Erschwerung der Recor-valescenz daraus nicht resultirt, habe ich noch ia 10 Fallen von Carcinom, in 3 von My om en an die Totalexitirpation die Operation des Prolapses der Scheide angeschlossen. Bei den Carcinomen wird die Berechtigung der Totalexstirpation heute *ohl nicht weiter motivirt werden mlissen. Mit Rilcksicht auf die lelative Scltenheit carcinomatöser Erkrankung des prolabirter Uterus muss ich bemerken, dass es sich hier nur einmal um Carcinom des ausserhalb der Genitaliën liegenden Uterus gehandelt hat, bei den anderen drangten sich grosse Scheidenwülste hervor₎ der Beekenboden und das Perineum waren zerstort, wahrend der carcinomatöse Uterus in situ im Becken lag.

1) Cettralblatt für Gyuakologie, 1890, No. 6.

5 —

Daas wir bei Myomen den Uterus txstirpiren mtiasen, wena entsprechende Behandlung mit Elektricilat, mit Application von Ergotin und die Behandlung der Uterushöhle erfolgloa geblieben sind, scheint mir unzweifelhaft.

Ich habe somit ia 22 Fallen') an die Exatirpatio uteri vaginalis die Operation des Vorfalls unmittelbar angeschlossen. Nach-dem ich in den eraten 3 Fallen die Prolapaoperation erst einige Zeit nach der Totalex^tirpation auageflihrt batte, wenn die Pa-tienten sich von derselben erholt hatten, ergab sich in deu beiden nachsten Fallen die Vereinigung der plaatiscben Operation unmittelbar mit der Totalexstii pation aua der Natur der Verhalt-nisse. Grosse Wtilate dea SiiheiJengewolbea behinderten die Frei-legung des Uterus zur Exatirpation. Sie muasten eiageschnitten resp. ausgeschnitten werden, damit die letztere Operation auageflihrt werden konnte. Die nachtragliche Vernahung dieser Ee-cisionswunden fiihrte zu einer Verziehung des Scheidengewölbes und Beckenbodens, welche der von Asch beschriebenen Fritsch-schen Methode glich. Seitdem habe ich auch die gewohulichen plaatiscben Operationen, die Colporrhaphia anterior und posterior unmittelbar an die Totalexstirpation angeschlossen. Uebrigens habe ich uur noch einmal zu einer solchen Plastik ia der Tiefe der Scheide, wie in den beiden erwahnten Fallen, zu greifen ge-habt, in allen Ubrigen Fallen, also in 19 Fallen, wurden ander-weitigc Prolapaoperatioaen aasgefilhrt. Von dm 22 Operationen habe ich 18, College Mackenrodt in meiner Vertretung 4 aus-gefdhrt. Bezilglich dea Endreaultates will ich bemerken, daas von den 22 Patienten eine nicht geneaen ist. Es handeite sich um eine sehr decrepide Person, deren carcinomatöaes Collum in der Mitte zwischen gewaltigen Wtilsten des Scheidegewölbes lag. Die Operation verlief fast blutleer. Patientin machte eine glatte Reconvalescenz durch, um am 1G. Tage, bei dem Versuch, sich aufzuaetzen, an einer Embolic der Arteria pulmonalis, die wir bei der Section nachzuweiaen in der Lage waren, jah zu Grande zu gehen.

Die Operation selbst habe ich durchaus entsprechend den gegebenen Vcrhaltnisaen individualiairt. Da, wo der Uterua ganz

1) lm Verlauf des Monats October sind noch zwei eiHBchliigige Falie von totaiem Prolapa und einer von Carcinom des Collum bei ausge-dehntem Scheidenvorfall hinzugekommen. Die drei Kranken sind genesen und von ihrem Uebel geheilt.

— 6 —

ausserlialb des Beckons lag, war die Operation natUrlich leichter, ais bei einer Verlagerung desselben in der Tiefe des Beckens, hinter grossen Scheidenwlilsten, und wieder da, wo ausgedehnte Verwachsungen eine sebr schwierige Auslösung nöthig machten. Ich habe nicht darauf bestanden, in einer typischen Schnitt-ftthrung die Exstirpation auszufiihren; der Douglas'sche Raum wurde je nachdem durch einen Langsschnitt auf der hinteren Flache des prolabirten Uterus entsprechend dessen Langsaxe, oder in der sonst Ublichen Form eines Querschnittes durch das hintere Scheidengewölbe eröffnet. Vou da aus habe ich in der typischen Weise, so wie ich es von Anfang an gemacht. Peritoneum und Scheidengewölbe zusammeugenaht, ehe ich das Collum ausschnitt. In anderen Fallen habe ich das Collum mit einem Zirkelschnitt umschnitten und, unter steter Dislocation des Uterus entsprechend seiner Langsaxe, die Auslösuag vorgenommen, nachdem ich vorher die zu durchtreanenden Theile unterbunden hatte. Ich habe dabei ebenso weuig, wie ich es sonst thue, Gewicht darauf gelegt, ob der Uterus vorn oder hinten oder überhaupt herausgestülpt wird. Wie auch sonst bei vaginaier Total-exstirpation, suche ich ihn da und so auszulosen, wie er sich am besten prasentirt, mag dabei zuerst die Ablösung des Ligamentum latum oder die Trennung vorn oder hinten als das Bequemere erscheinen. Nach Eröffnung des Peritoneum unterbinde ich stets durch Catgutfaden, welche unter Controle eines Fingers vou der Scheide nach dem Peritoneum und von da nach der Scheide zurückgeflihrt werden, die Gewebsmassen, welche ich durch-schneiden will.

Da, wo ich die Auslösung der O marien leicht ausftihren konnte, habe ich sie mitgenommen, Wenn sie in der Elöhe des Beckeneinganges verwachsen sind, zumal mit Darmschlingen, ver-zichte ich auf ihre Entfernung. Ich unterbinde wie bisher, mit Catgut, und habe keine Veraulassung, von diesem Material hier-bei abzugehen.

Schliesslich vernahe ich in diesen Fallen von Comoiuaüon der Exstirpation mit plastischen Operationen im Beckenboden, wie jetzt in allen Fallen von Totalexstirpation, die Wunde im Beckenboden. Ich lege Gewicht darauf, dies an dieser Stelle zu betonen, weil ich mich friiher wiederholentlich gegen einen solchen Verschiuss ausgesprochen habe, indem ich an der Noth-wendigkeit einer Drainage bei der vaginalen Totalexstirpation, wie immer sie gestaltet sein mag, festhielt. Ich bin davon ganz-

7

Heli zurilckgekomtnen und finde, dass der Absehluss dea Schlitzes im Beckenboden in der That als das einfachste Verfahren sich darstellt. Dabei wird der Rand des Peritoneum mit dem der Seheide vernaht. Die Stiimpfe der Ligamenta lata werden in das Scheidengewölbe hineingelegt, so dass die Wimdflache der Liga-mente und des Beckenbodens von der Peritonealhöhle abge-schlossen ist und ihr Secret, wenn ein solcbes sich entwickelt, nach der Scheida hin abfliessen kann.

Nachdem der Uterus ausgelost und die Wunde vernaht ist, haben wir die Frol.ipsoperation in typischer Weise ausgefiihrt. 10 Mai wurde die ColporrhapLia anterior mit der Colporrhaphia posteiior nach meiner Methole angewandt, 8 Mai wurde die Operation nach Hegar, einmal eine Lappendammplastik ausgefiihrt. Das Resultat dieser letzteren Operation war eia recht befriedigenles. Ich habe die Dame des Oefteren und noch in letzter Zeit za sehen Gelegenheit gehabt, das Resultat ist ein dauernd gutes. Dennoch bin ich von der Wiederholung der Lappendammplastik hier, wie in allen anderen Fallen voUkommen zurüekgekommen, weil sich wiederholentlich bei Lappendammplastik eine Verziehung des Rectum entwickelte, die nachtraglich den Frauen sehr arger-liche Beschwerden gemacht bat.

Das Verfahren von Fritsch habe ich ausser in den oben erwabnten Fallen, die dazu mehr oder weciger zwangen, nicht angewandt, weil es eine nach meiner Meinung nicht nothwendige Verstiimmelung der Frau liefcrt. Dass die Exstirpation der Seheide eine an sich relativ einfache Operation ist, wissen wir aus ver-schiedenen Erfahrungen. Dabei wird aber das Klaffen der Vulva — die Quelle so vieler Beschwerden — nicht beseitigt, wie wir aus einer Mittheilung von Asch selbst wissen. Es resultirt eine ausgedehnte Verziehung im Beckenboden, es tritt eine vollkommene Obliteration der Seheide ein. Diese Frauen werden also eines wesentlichen Bestandtheiles ihres Geniialapparates beraubt. Das mag zunacbst irrelevant erscheinen, bei der Verfassung, in welcher die Frauen zur Operation kommen. Aber es ist ja gerade einer der grössten Triumphe dieser Art operativer Eingriffe, dass sich die Frauen nachher erholen, und dann erscheint es ihnen als ein sehr zweifelhafter Erfolg der mit so vielen Schmerzen und Opfern verbundenen Operation, wenn sie cohabitationsunfahig geworden sind. Es ist das nicht blos eine Vermuthung, die ich ausspreche: Eine der altesten von meinen so operirten Patienten, eine 65jah-rige gebildete Frau, hat nachtraglich bekannt, dass es wesent-

— 8 —

lich die Eifersucht auf ihren 67jahrigen Mann gewesen ist, welche sie zur Operation des Prolapses, der sie nach jeder Richfung zum Krüppel machte, gedrangt bat! Gewiss ist es nicht unsere Aufgabe, auf diese Dinge ein Ubermassiges Gewicht za legen in Fallen, wo man ohne ein solches Opfer keine Heilung erzielen kann. Wenn wir aber nicht nothwendig haben, eine solche Ver-stUmmelung vorzunehmen, so meine ich, miissen wir es vor-ziehen, die Organe in Hire physiologische Beschaffenheit zu bringen, wie das eben durch die Colporrhaphie in so erfolg-reicher Weise geschehen kann.

■ Nach meinen Beobachtungen empfehle ich also in den Fallen, in welchen der ütcrus exstirpirt werden muss, einen compli-cirenden Vorfall als solchen durch eine der bekannten Methoden zu beseitigen, welche der Frau ausserdem aber die Möglichkeit eines geschlechtlichen Verkehrs erhalt. Ich wahle in den Fallen ausgedehnteren Vorfalls das von mir angegebene Verfahren, in den Fallen von weniger ausgedehnter Zerstorung, namentlich des Beckenbodens und des Perineum, das Verfahren von He gar. 22 Falle von Combination der Exstirpatio uteri vaginalis mit plastischen Operationen in der Scheide und dem Beckenboden.

1. Frau M. (vergl. Diivelius, C^ntralblatt ftir Gyaakologie, 1882\

Retroflexio uteri; Peritnetritrs. Der Uterus liegt iu der Tiefe des

kolossalen Scheiden prolapses. 3 Mal vergebliche plastische Operationen (von anderer Seite). Arbeitsunfahigkeit.

Exbtirpatio uteri vaginalis am 27. Juni 18S2. Guramiachlauch-constriction über dem Uterus. Incision entsprechend der Langaase des Uterus. Lösung der Adhasionen. Umsaumung des Scheidengewölbes vor der Kntfernung des Uterus. Resection grosser ulcerirendev Flachen des Scheideugewölbes. Das Loch im Beckenboden zwischen dem an die Scheidenwand festgenahten Peritoneum bleibt often, keine Drainage. — Heilung reactionslos.

8. Mai 1882. Colporrhaphia anterior und posterior nach Martin. Heilung vollstandig.

Patientin 1889 als geheilt conatatirt.

8 Frau B., 64 Jahre alt. 5 Mal geboren.

Prolaps seit letztem Wochenbett. Vergebliche Operation und Un-möglichkeit der Retention durch Pessare.

Retroflexio uteri. Perimetritie. Cicatrix rupt. periuei. Inversio vaginae conpleta.

Exstirpatio uteri vag. 20. October 1882. Querschnitt. Lösung der Adhiisionen. Versorgung des Scheidengewölbes und der Peritonealwunde durch Seidennahte. Drainage. Heilung ohne Stoning.

2. December 1883. Colporrhaphia anterior et posterior. Vollkommene Heilung.

29. Juni 1887. Dauernde Heilung constatirt.

3. Frau Z., 65 Jahre, 10 Mal geboren. Prolaps allmalig ent-wickelt.

Elcnsalio colli. Metritis colli chr Perimetritis: Fucdus fest mi vardereu Kreuzheinflache verwachsen. ArbeitHiintiih'g. Colporrhaphie ver-«eblich voa ónderer Seite vereaeht. Pessarbebandlung unmoglich wt-geu Iireponibilitat.

10. October 1883. Exstirpatio uteri vag. umV.r Gammisch'auch-constrictioD. Sehnitt langs auf dem Colium. UmsaumuDg nach Lösung der Verwachsung. UnistüJpeo des Uterus durch den Schlite im biïitereu Gewölbe. Drainage. Heilung ohne Storung.

3. Mai 1884. Colporrhaphia anterior et posterior. Ileilung voll-standig. Patientiu trholt sith ia iiberrascbecder Weise.

1886. Controle Patientiu betont besonders die Herstelluag ihrer Copnlationsfabigkeit

4. Frau G., bither 5 Geburten.

Carcinoma colli, Bypertrophia et Descensus fornicis vag.

25. Jannar 1886. Exstiipatio uteri vag. Dabei au.^gedehnte Spaltnng sier Scheidenvtulste, vrelche den Weg versperren. Nach typischer Ent-ftreurig des Uterus Rt-section der Gewölbe.

Heilung nahezu vollbtandig per primatE.

26. Mai 1886. Escidiv. Die Scheide ist verengt geblieben, der Beckenboden straff geipannt. Infiltration des Bulbus uretbrae.

5. Frau S., 7 Geburten, zuletzt vor 14 Jahreu.

Cancroides port. vag. Elongatio colli, Descensus portionis usque introitum. Myoma corporis intramurale — strausseneigros?.

Exstirpatio uteri vag. 28. Pebruar 1887. Das Seheidengewolbe ist stark bypertropbisch. Ea wird iu grosser Ausdehnung nach Erjtcenmng des Uterus — wobei cs vielfach eingerissen — resecirt und vernaht. Heilung reactionslo?.

1889. Zwei Jahre nach der Operation ist Patientin laut brieflioher Mitlbeilung gesund.

lt;». Frau P., 35 Jahre.

Rapid wacbsendes Caroinom des Collnm im Puerperium — nach Zwillingsgeburt. Alter Dammriss bis ins Rectum.

Exstirpatio uteri vag. et ovarii utriusque — 25 Minuten, ohne Drainage. Dann Lappendammoperation (10 Minuten). Ileilung ohne Störung.

Mai 1891. Recidivfrei. Hydrops peritonei saccatus durch Laparatomie entleert.

Recidiv des Hydrops am 14. September 1891.

ï. Frau Br,, 49 Jabre. 6 Mal geboren (ein Zwillingspaar). Vor-fall seit 9 Jahren. Abundante Blutungen. Vergebliche Massagebehand-lung und Auskratzung von anderer Seite. Anaema extrema.

Prolapsus uteri perrcagni totalis. Adenoma corporis.

10. Juli 1889. Exstirpatio uteri vag. et ovar. utriusque.

5. Mai 1890. Colporrhaphia anterior et posterior. Gutes Hei resnltit. Völlige Erholung zu normaler Leistungsfiihigkeit nach alleu RichtuLgcn.

H. Frau T., 65 Jabre. 4 Geburten. Letzte Regel mit 47 Jahrerj. Prolaps eines kindskopfgrossen Tumors zwiscben den Oberschenkeln. Inversio vag. totalis. An der unteren Spitze des beraushiingenden Beutels der atrophische retroflectirte Uterus, allseitig verwachsen. Auugedehnte Ulceration der Prolapsoberfliicbe.

7. Febrnar 1890. Exstirpatio uteri vag. Auslosung von einem Sehnitt entlang der hinteren Flache des Uterus. Excision der Ulcera vaginae. Prolaps der Blase durch das Loch im Beckenboden. Reposition, Vernahung des Locbes. Colporrbapbia anterior et posterior.

Normale andauernde Heilung.

26. April 1891. Das alte Miitterchen ist vollkommen arbeitsfiihig, hat an Gewicht zugenommen.

9 Frau F., 52 Jahrp, 12 Gtburten, 9 Aborte. Schfideweit, sehlafl-Bpckenboden sehr achlaff. Beide Scheidenwande drangen weit in die Kima vor. Poitio staik erodirt. Uterus etwas vergrössert. Adenoma malign.

22. Mai 1890. Exstirpatio uteri vag. in typischer Weise. Oie linkeD Adnexi (Ovarium cystiach degeuirt) werden eutfernt, die rechten bleiben erhalten. Nach Entfernnng des Spei ulum zeigt sich im hinteren Scheiden-gewölbe tin 5 em langer Eiuriss, in dcu eiu Stuck Netz prolabirt ibt. Uuterbindnng und Resection desaelbeD.

Coiporrhapbia anterior et posterior nach Martin. Heilung andauernd.

Itl. Frau Gr., 46 Jahre. 8 Geburten, 2 Aborte. Starke Brunette. In die weit klüfftnde Kima trilt beim Diangen die ganze schlaffe Schelde uiit tintm Theil des Uterus. Kranke klagt übi r ausBerordentliche Be-fchwerden. Prolapsus vag. ant. et post. et uteri inconipl.

3. Juni 1890. Exotirpitio utni vag. c. adn. sin. wurde in typischer Weise darcbgeführt. Die rechten Aduesa bleiben erhalten. Bemerkens-werth ist ein starker Blutreichthuoi des Gewebes, der eine sehr sorgfaltige Blutstillung erheischt.

Colporrbaphia anterior et posterior (Martin).

August 1891. Völlige Euphorie. Schelde zur Norm reeonstruirt.

11. Frau K , 56Jahre. 2 Geburten, SehU cht genahrte Alte. Durcb den enorm wciteu Introitus drangt die ganze, bchlafl'e Schelde vor. Uterus kltin, retroflectirt, öxirt. Adtexa senil atrophisch.

13. November 1891, Fxstirpatio uteri vag. Der Versuch der typi-schen Freilegung des Douglas wlrd abgebrochen, da derselbe obliterirt ist. VJnterblnduug des Lig. lat. sic. Nach Ablösung dtsselben nnd der Blasc wird der Douglai unter Trennung der Adhasionen wieder hergestellt, dann gelingt die Durchführung der Operation. Adnesa bleiben erhalten.

Coiporrhapbia anterior et posterior (Hegar).

Andauernde Euphorie 11 Moiiate post operationem.

IS. Frau S., 52 Jahre. 1 Gcburt, 1 Abort. Starke Brunette, Introitus klafft weit. Portio dick, bart, an derselben blumenkohlartige harte Wucherungen, die hinten lliiks bis Ins Scheidengewölbe geheu. Uterus normal, Ligamente frei;

27. August 1890. Exstirpatio uteri vag. Znerst Entfprnung der carcinomatösen Massen des Colium typische Auslösong. Die Umstülpung des Uterus wurde durch bedeutende Verwachsungen erschwert. Eben-Bo sind die Adnexe in Schwielen eiogebettet; sle werden nach Durch-trennung der Stümpfe an die Seheide angenaht. Der Perltonealachlitz wird durch Kreuznabt geschlosseu. Ueiluug ohne Störung.

ï». Frau KI., 48 Jahre. Entblutete blasse Frau. Crosser Hiatus introitus, aus dem sich die gewaltigen Scheldenwandungen hervordriingen. Carcinoma colli. Corpus sehr gross, an der vorderen Kreuzbeinflacbe ad-harent.

9. Februar 1891. Exstrpatio uteri vag.; schwierige Trennung der perimetritischen Verwachsungen. Entfernung beider Ovarien nnd der colla-birten TuOenniicke, deren blutiger Inhalt das Becken tüllte und sich bei der endlicheu Kröffnung des Douglas tntleerte. Schluss des Loches durch Naht.

Breite Coiporrhapbia anterior. Coiporrhapbia posterior Hegar. Heilung normal.

14. Frau N., 47 Jahre. 3 Geburten, 2 Aborte. Grosse anamische Blondine. In den weiten Introitus drangt die ganze schlaffe Suheide mil dem Uterus vor. Der stark verdickte Uterus lasst sich nicht vollkommen zurückhringen, auf der vorderen Lippe starke Erosionen.

14. Miirz 1891. Exstirpatio uten vag. c. adn. Bei dem vollotandigen Vorf.ill der vorderen Scheidenwand zuerst Versuch, die Excav. ves. uteri zu eröffnen. Wegen starker Blutung wird davon Abstand genommen und

— Il

ia typischer Weise vorgegangen. Umstülpung des Uterus leicht, an der hintcren Wand das Netz dnrch einpn derben Strang adbarent. Die Adnexa werden ausgelöst, das rechte Ovarium bleibt zum Tbeil zurück. Dann sorgfaltige Vernahung des BeckenbodeDS.

Colporrbaphia anterior mit Auslösung eines etwa handtellergrossen Ovals. Naht in 3 Etagen Der Abschluas der hinteren Scheide durch giossen Hegar in 2 Eiagen bewirkt.

15. Fran S., 49 Jahre. 12 Mal geboren.

Ausgedebnter Scheidrndammriss. Prolapsus vaginalis anterior. Can-croides portionis vaginalis.

1. Mai 1891. Exbtiipatio uteri vag. Vorfall von glossen feltieichen Appf ndicfs ppiploicae; massenhafter Ascites. Ovarien boch oben fixirt, mit Darmschlingen verwat haen, werden zurückgelassen. Verschluss der Wunde im Bekeuboden.

Auegedehnte Colporrbaphia anterior, Colporrbaphia posterior Hegar. Normale Unilung.

10. Frau L., 47 Jahre, 6 Mal geboren. Ueber faustgrosser Prolaps, anderweit mit Peoharen und Massage behandelt. Hypertrophia et Elong. colli. Corpus am Kreuzbein breit angelöthet. Reposition nur partiel anffühibar. 2. Juli 1891 Exstirpatio uteri vaginalis typisch. Ovarium sinistrum nicht vergrössert, hoch oben fixirt, wird zurückgelaaseD. Ovarium dextrum durch Oophoritis chr. vergrössert, wird mit grosser Etaematosalpinx dextra entfernt. Colporrbaphia anterior sehr ausgedehnt, posterior ebenfall» sehr au-giebig. Reionvalrscenz normal.

13. Frau M., 44 Jahre, 10 Mal geboren.

Carcinoma colli. Pelvtoperitonitia chronica. Oophoritis et Salpingitis chronica dextra. Prolapsus vaginae posterior mit Rectocele.

8. Juli 1891. Exhtii patio uteri vaginalis. Schwierige Auslösung des Corpus. Abscess im Ovarium dextrum, dieses mit verdickter Tube ex-atirpirt, ebenso Adnexa links. Anegedehnte Resection des entzündeten una parencbymatös blutenden Peritoneum im Douglas. Schluss der Wunde im Beckenboden. Ausgedehnte Colporrbaphia posterior nach Hegar.

Heilung durch massige Fitberbewegung verzbgert, schliesslich voll-standlg.

IS. Frau S., 48 Jahre. Kraftig aussehende Fran.

Carcinoma ceivicis. Grosse Wülste des Scheidengewölbes drangen in das Lumen der Scheide. Der Introitus klafft. Ausgedehnte perimetri-tische Verwachsung dus Corpus.

20. Juli 1891. Exstirpatio uteri vaginalis. Ausgedehnte Resection der Scheideiigewölbe, dessen Wundflachen mit dem Loch im Beckenboden gleichzeitig vernaht werden. Beide Ovarien stark geschrumpft, liegeu fest verlöthet in der Höhe des Beckeneingangs, werden zurückgelassen. Euphorie bis zum 16. Tage. Plötzlicher Tod. Autopsie: Embolia art, pulmonalis dextra.

IO. Frau Gl., 54 Jahre, 4 Mal geboren. Profuse Blutungec. Wiederholentlich von anderer Seite ausgeschabt. Der Descensus vaginae mit Massage behandelt: weit klafl'ender Introitus. Carcinom des Corpus.

31. Juli 1891. Exstirpatio uteri et ovar. utriusque vaginalis; durch das Volumen des Corpus wird die Entwickelung sehr erschwert. Resection des Scheidengewölbes im Anschluss an die Naht des Loches im Beckenboden. Ausgedehnte Colporrbaphia posterior nach Hegar.

Heilung unter cireurascripter Abscessbildung im Ligamentum latum sinistrum. Vollkommene Reconvalescenz 27. September 1891 constatirt.

SO. Frau K., 46 Jahre, bat einmal geboren. Gut genahrte Bloc-• cine. Introïtus weit. Aus der klaffenden Rima stulpt sich beim Pressen die ganze invertiite Scheide vor, an der Spitze die Portio, im Cervix.

— 12 —

em bohnengrosser Polyp. Uterua klein, leicht beweglich. Adnfxa senil.

1. August 1891. Exstirp. ut. vag. e. adn. wurde in typischer Weise durchgefuhrt.

Colp. ant. et post. Hegar. Heilung.

o v , ^5^{aU S}'' ^{52 Jahre}' ^{8 3} Aborte. Briinette. Introitua weit. bcheide glatt, weit , Prolaps. vag. port. Portio verdickt, anasen glatt. Muttermund durcbgangig, im Cervix eine rauhe Masse zu ïühlen. Starke Blutung. Uterus stark vergrossert. Abr. prob. ergiebt Carcin. colli. , ²²' ^AUK«st 1891. Exstirp. ut. vag. c. adn. wird in typischer Weise durchgefuhrt. Colp. post. Hegar.

Frau W., 41 Jahre, eine Geburt durch Forceps. In die weit klaffende Rima drangt die schlaffe Scheide. Uterus hart, vergrossert, retroflectirt, flxirt. Prol. vag. ant. et post. Retrofl. ut. fix. Metritis chronica. Myomata uteri.

•nr • ⁴' ^SeP^{tember 1891}- Exstirp. ut. vag. c. adn. in vollkommen typischer Weise vollendet. Uterus reichlich faustgrosH, 11 cm lang. Am Fundus zwei etwa wallnussgrosse subseröse Myome mit kurzem dicken Stiel. An der hinteren Wand ein kleineres kirscbgrosses, interstitielles Myora. achieimhant stark hypertrophisch bietet das Bild der Endom. glandularis. ^oJp. post. Hegar. Heilung normal.

Qcdruckt bei L. Schatuacher in Berlin