^ "^-Jt

/y V^/Ol

1896

R

ivijüuouü

tot de

r

ALWEGEN.

L. R VAN LELYV1ÎLD.

MM»\'

KLINISCHE BIJDRAGE

tot ue

CHIRURGIE DEii GALWEGEN.

KLINISCHE BIJDRAGE

TOT DE

CHIRURGIE DER GALWEGEN

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad van

k émmïumk

AAN DE fllOKS-pNIVERSITEIT TE PTRECHT,

na machtiging van den rkc l or-magnificiis

Dr. M. Th. HOUTSMA,

llooslccraar iii de Fncultcit dor Letteren en Wgslicgecrte,

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

legen de iiedenkingen van

Dli FACULTEIT DER GENEESKUiNDE

ie verdedigen

op Donderdag 21 Mei 1896,

(les namiddags tc 4 uur,

dook

LUCAS PETRUS VAN LELYVELD,

.■Ir/s tc \'j IFeriogenhcsch.,
goboron to HOORN.

^m ^ "

f i

• RIJKSUNIVERSITEIT UTRECHT

■III

1294 5691

AAN MIJNE MOEDER.

■•iÏ:-

. ■ ■ ,\'t

« / ! < 1 «■ \'.-\' \'

. ■ a

■•li

it ■

Naast mijnen dank aan Hooglecrareii en Lectoren der
Medische en Philosophische Facjclteiten voor wat zij tot
mijne opleiding cn vorming bijdroegen, een lüoord van
erkentelijkheid tegenover U, Hooggeleerde Naratii, voor de
bereidzuilligheid, waarmede Gij de taak van Promotor hebt
op U genomen.

Begrijpelijkerxvijs geldt mijne dankbaarheid vooral U,
Hooggeleerde von elsiilsljerg en Uwen dicpbetreurden
voorganger, wijlen Prof. Salzer, voor alles wat ik in de
afgeloopen jaren als Uw beider assistent mocht leeren.
Moge ik naar die voorbedden eenigermate de voortreffelijke
beginselen van den groot en Meester Uzver school leer en in
toepassing brengen.

]\\Iijne vrienden, moge Uwe herinneringen, opgebomvd nit
het lief cn leed oneer jongelingsjaren, zich met evenveel
belangstelling tot mij keeren, als waarmede ik U op Uwen
zueg blijf vervolgen.

. „VTI^; V.V •• , . 3

«V X

INLEIDING.

Gedurende een tijdperk van bijna 2 jaar (Jan. 1894—Dec.
1895) werden door Prof. VON EiSELSBERG in de Chirurgische
KHniek te Utrecht en in privatim een tiental operaties der
galwegen verricht, welke mij een geschikte aanleiding schenen,
de waarde der toegepaste methoden na te gaan en een over-
zicht te geven van de ontwikkeling der galwcgchirurgie.
Weinigen zullen bestrijden, dat er in het leven van eiken
galsteenleidcr, welke gunstige resultaten een interne behan-
deling (diöet, melk, ol. oliv., Durande\'s middel, sulf. natr.,
Karlsbad) ook hebben moge, oogenblikkcn komen kunnen
waarin de grootste gevaren hem bedreigen.

Daargelaten de kans op allerheftigste aanvallen, waaraan
juist de kuur de patiënten blootstelt, zegt eicilgorst: „Be-
sonderen Werth lege man darauf, dasz die Kur (Carlsbad)
mehrere Jahre hintereinander wiederholt werde, um das
Ucbcl möglichst vollständig zu heben." Wat echter de ge-
volgen ecncr jarenlang voortgezette therapie zijn, welke de
kwellingen zijn, waaraan dc lijder blootstaat, niet alleen de
talloozc patiënten van RiKOici,, Kkhr c. a., ook onze ziekte-
gevallen geven daarvan getuigenis cn alleen het bijwonen
van galwcgopcratics kan den internist, die niet of slechts
aarzelend dc indicatie gesteld heeft, van het nut cn de nood-
zakelijkheid overtuigen.

Of de chirurgische therapie afdoende is ? alles hangt af van
den aard en den omvang van het lijden, van de interne kan
men dat nooit met zekerheid beweren, riedel, noch Kehr
zagen in 4 jaar ^een recidief optreden (en beschouwen het bij
langdurige drainage der blaas ook onwaarschijnlijk), de laatste
wijst er op, hoe geheel verschillende aandoeningen met den
naam van „recidief" bestempeld worden en het eenige wat
als zoodanig zou kunnen gelden, is een secundair leverabsces
met zandigen etter gevuld, (Schmidt), 5 jaar na galblaas-
exstirpatie (Czerny) opgeti\'eden. In elk geval is dit dus geen
factor, die bij de beoordeeling behoeft mede te spreken,
terwijl naarmate het lijden langer duurt, de prognose zoowel
voor het welslagen der operatie als voor blijvende genezing
twijfelachtiger wordt, daar men „een oppervlakkig ingrijpen
zich laat veranderen in eene onberekenbare kunstbewerking
in de diepte". Men wordt bij deze operaties vooral getroffen
door de verscheidenheid van klachten, door eene zelfde
aandoening veroorzaakt, en door de bedriegelijkheid der
.symptomen, groote afwijkingen met geringe bezwaren, heftig
langdurig lijden, waardoor men een enkelen steen moet aan-
sprakelijk stellen.

Dit juist is ons goed recht, dat bij behoorlijke voorzorgen
het gevaar van ingrijpen in geen verhouding staat tot het
lijden, dat anders kan volgen, maar ten volle ook sluiten wij
ons bij Riedel aan: „Um Missverstandnisse zu vermeiden,
nur noch die Bemerkung, dass die Operation der Gallensteine
und der Adhaesioncn niemals Allgemeingut der Aerzte werden
wird; dazu ist die Sache doch zu verwickclt; der anscheinend
einfachste Fall kann cvcntuel ganz ausserordentliche Schwie-
rigkeiten bieten."

Mijne 10 ziektegevallen .splitste ik in 2 rubrieken, de ecr.stc
bevat de op zichzelf staande operaties aan de galblaas cn
den ductus cholcdochus, waaraan zich eene korte bc.schouwing
en uiteenzetting der hierbij het meest in het oog.springcndc
symptomen aansluit. In dc tweede rubriek vcrecnigdc ik dc

XI

4 gevallen van cholecyst-enterostomie, die ook wegens actiologie
en uitkomsten veel opleveren, wat der bespreking waard is.

Het slot vormt een overzicht van de ontwikkeling en
waardeering der galwegchirurgie; toen ik mij hiervoor een
plan opgemaakt had, bleek dit in hoofdtrekken op gelukkige
wijze overeen te stemmen met het door ROTGANS gevolgde
schema, alleen meende ik in verband met dc uitgebreider
behandeling van mijn onderwerp ook hier meer in bijzonder-
heden te mogen treden.

• • .. >- . -Hf.. ■.\'.•\'ir.Mi

h

■t

LITERATUUR.

naam.

Abbe,

Bardenheuer,
Baudouin,

Beaumetz (Dujardin),

Bernays,

Blaise.

Bloch,

Brockbank,

Boeters,

Calot,

Chadwick,

COLZI,

CoURVOlSIER,

Credk,
Czerny,

Dki.aginikre,

Denuci\'.

Dieulafov,

Dominici,

Kichhorst,
v. Eiselsherg,
Elliot,

N Y. Med. Rec. 1893, Réf. C. f. Chir.

1893, NO. 10.
Berl. klin. Woch. 1888, pg. 877.
Progr. Med. T. XX, NO 35.
Progr. Med. T. XIX, N«. 10.

„ T. XX, NO 32.
Réf. C. f Chir. 1890, nO. 47.
Thèse de Nancy, 1893
Medic. Bemerk., Berlin 1774, Cit. Lieber-

ktlhn, In.-Diss Berlin 1894.
Rev. de Chir. 1895.
Brit. Med. Y. 1895, I, pg. 865.
Inaug Diss. Leipzig 1894.
Thèse dc Paris, 1891.
Brit. Med. Y., 1895, L
Cit. Paturet, Thèse de Paris 1893.
Cas -Stat. Beitr z Palh. u Ther. d Gallenw ,
189°.

].ang. Arch XXXIX (1889).

D. Med. Woch 1892, NO. 23.

Cit I>obstein, Beitr. z. klin Chir. XIII, 2.

Rev de Chir. 1895, NO. 11.

Thèse de Paris, 1890.

Thèse d\'agr. Paris, 1886.

Man. de Palhol. Int.

Progr. Med. 1894, Jan. en Fcbr. en N". 25
Thèse de Paris 1893.
Handb. d Spec. Path, u Ther. 5 te Aull.
Ned T. v. Gen. 1896, I, 8.
Med. News 1895, Réf. Brit. Med. Y. Sept.
189s.

XIV

XV

XVI

«

HOOFDSTUK I.

Cholecystotomie,

Geval I. J. Y. d. \\V., vr., 28 j. Hydrops vesicae fellcae, Liihion inductu
cystica. Cholecysi\'endyse. Genezen.

Anamnese: 4.. XI \'95. Paüente, vroeger altijd gezond (2 3. geleden is
een rechter liesbreuk elders door alcohoh\'njecties genezen met tot nu
toe blijvend succes^ heeft \'/; jaar geleden niet uitstralende pijn gekregen
in het rechterbovengedeelte van het abdomen, welke, eerst afwisselend,
vóór 3 \\v. continued werd met sterke, kort aanhoudende verheffingen.

Ruim I weck geleden, nadat zij een paar dagen allerhevigste pijn
gehad heeft, is deze geheel verdwenen en alleen een onaangenaam gevoel
•ildaar is overgebleven, dat nu weer verergert.

Nooit heeft zij icterus gehad, nooit heeft zij bemerkt, dat hare urine
donker zag, op kleur der ontlasting nooit gelet, wel khiagt zij over
obstipatie (.alle 3 of 4 d. ontlasting) in dc laatste maanden. Zelf geeft
zij aan, dat in dc rcchtcrleverstrcek eene verharding is, welke bij ligging
op de linkerzijde eveneens naar links gaat.

Pai. wenscht operatie.

Stat. praes. Gezond individu. Lever normale grootte.

"Halve handbreedte onder rechter ribbenboog voelt men in de streek
der galblaas eene kindcrvuistgroote, weinig fhictuccrcnde, bewegelijke
niet pijnlijke tumor, welke door een streng met dc lever schijnt ver-
bonden te zijn.

Urine normaal, faeces normale kleur.

Diagnosis interna: Hydrops ves. fell, of goedaardige dar min mor.

Operatic. 5. XI. \'95. Chloroform-narcose: Mixt. Billr., 75 min., SocMs.

In het begin veel braken van maagsap cn slijm, ook nog gedurende
cn na dc narcose. Sterk excitatie stadium, na afloop terugkomend.

Longitudinale incisie (12 cM.) van arcus costar., langs buitenrand v.

1

M. reet. abd. d.; na bloedstelping peritoneum geopend. Worstvormige
galblaas vertoont zich, met zeer gespannen wand, 8 cM. lang, 3 cM. breed.

Lever niet vergroot of verhard, duet. choled. vrij, in duet. cyst. is een
hard lichaam te voelen. In rechterzijdeligging komt bij incisie der aan
2 suturen naar buiten getrokken galblaas eene groote hoeveelheid grijs-
achtig gekleurde vloeistof te voorschijn. De wand der blaas is verdikt;
na verwijding der opening en fixatie met pinces wordt met een koorntang
en door gelijktijdige massage een steen uit den duet. cyst. geextraheerd.
Na omsnijding der gekneusde wondranden wordt de blaaswond door
mucosa- en Lembert\'sche peritoneaalnaden gesloten.

In het coecum voelt men nog een hard lichaam, verder niets abnorms.
Hechting der buikwand in 3 etages. Krulgaas-kleefpleisterverband.

8. XI. In abdom. niets abnormaals, pat. hoest echter veel en heeft
verhoogde temp. (7. XI. \'s av. 38,"2), lichte broncho-pneumonie. Expecto-
rantia, flor. Tiliae.

14. XI. Buikwond p.p. genezen, jod. gaas-collod. strookje.

28. XI. Broncho-pneumonie genezen. Geen pijngevoel in de buik.
Bij de ontlasting zijn nooit steenen gevonden.

21. I. 1896. Geene pijnen meer gehad, zachte leverrand onder ribben-
boog palpabel; litteeken normaal, iets gevoelig. Sedert operatie ge-
regelde defaecatie.

Gelijk de vergelijking met volgende ziektegeschiedenissen
ons zal leeren, mogen we dit als een ideaal geval ter operatie
beschouwen, zoo zelfs, dat velen hier nog geene absolute
indicatie zullen aannemen. Het lijden duurt pas kort (i/o j.),
vóór enkele weken eerste acute aanval, echter zonder invloed
op den algemeenen toestand en zonder duidelijke verschijn-
selen, daar geen icterus of galhoudcnde urine is verschenen.

De diagnose was eenigszins twijfelachtig; de bewegelijke
tumor kon in verband met de trage ontlasting zeer goed voor
een stenoseerenden darmtumor spreken, de vrij typisch gclo-
caliseerde pijn met de heftige aanvallen pleitten meer vóór
galsteen, waarbij dan de tumor dc met vocht gevulde galblaas
zijn moest met of zonder steen, welke bij den laatsten aanval
zich misschien reeds door den d. cholcd. tot in den darm
begeven had.

De subjectieve toestand cn de objectieve bevinding ver-

eischten niet dringend een ingrijpen, hoewel de patiënt zelf
er naar verlangde; de gewettigdheid kon slechts bepaald
worden door de omstandigheden, waaronder het zou plaats
hebben. Daarom behoefde in dit geval geen oogenblik geaarzeld
te worden, en heeft ook het beloop onze handeling gerecht-
vaardigd.

De verwijdering van den denduct. cyst. afsluitenden steen
geschiedt zonder veel moeite van de galblaas uit; zoo het
harde lichaam in het caecum nog een galsteen geweest ware,
door den genoteerden aanval in den darm gedreven, zou deze
waarschijnlijk wel vóór het vertrek (23 d. p. o.) ontlast zijn,
eerder mogen wij het dus voor harde faecaalmassa houden.
Zichtbaar was geen gal te herkennen in den inhoud der galblaas,
wat voor niet zoo kort bestaande sluiting van den duet. cyst.
pleit. Waaraan de verbetering der ontlasting toe te schrijven.?
evenzeer als nu, vermengde toch ook vroeger de gal zich
met den darminhoud, terwijl men aan dc bewegelijke vergroote
galblaas bezwaarlijk zooveel drukkenden invloed op het colon
mag toeschrijven. De lichte broncho-pneumomic tengevolge
van het vele braken cn aspiratie tijdens de narcose, had geen
ongunstigen invloed op het algemeen beloop, terwijl het succes
volkomen is, daar volgens einde April ingewonnen berichten
gcenc enkele klacht bestaat cn het littecken volkomen resistent is.

Geval II. N. N., vr., ruim 40 j. Cholelilhiasis. Ren mobil is dextcr.
Cholecyst-cndvsc. Genezen.

Anamnese: In hare jeugd licliainclijk zwak, (mazelen, typhus, beide
vergezeld v.in pncunonie, op 18 j. leeftijd kcclzicklc), begon zij op 23 j.
ouderdom te lijden aan cenc blaasontsteking, gevolgd door nierlijden
(etter, somtijds hacmaturic, heftige nierpijncn) met herhaalde recidieven.

In 1881 deed zij Karlsbaderkuur cn was vrij gezond tot 1884, alleen
had zij somtijds een „uiterst wee" gevoel in het onderlijf, en een enkelen
keer pijn in den rug, die om rechter hypochondriuin heen in de maag
schoot (voor maagpijnen aangezien). In Nov. 1884 allerheftigste pijn
in de streek van ang. scap. d., aanvalsgewijze, welke üec. 1884 onder
hooge koorts verdween. Urine kreeg langzamerhand eigenaardige door-
dringende lucht, bij ontbreken had pat. pijn in de nierstreek. Nooit is

niergruis of steen gevonden; in den laatsten tijd is deze lucht verdwenen;
de genezing eener vroeger nooit herkende malaria verbeterde ook den
algemeenen toestand. Sept. 1892 door koudevatten heftig recidief van
het nierlijden (zeer sterke albuminurie en veel etter, ook somtijds koorts).
Mei 1893 Karlsbaderkuur. Nu verhief zich weder het „wcëe" gevoel in
het onderlijf met kortademigheid en maagpijnen. Deze vertoonden zich
langzamerhand in geregelde aanvallen, tenslotte vrijwel geene intervallen;
de pijn kwam op in den rug en trok rechts naar voren.

II—12 Maart 1894 aller vreesdij kste aanval; toen wordt voor het
eerst een tumor in de streek der galblaas gevoeld, die zich naar rechts
beneden verplaatsen laat, vuistgroot en vrij resistent is.

Diagnose: Hydrops ves. feil. e cholelith. of ren mobilis.

Mei 1894. Operatie. Chloroform-narcose.

Longitudinale incisie over den tumor, welke de zeer uitgezette galblaas
blijkt te zijn, naar buiten houding aan 2 suturen en opening; zij bevat
behalve eene ruime hoeveelheid gal 2 groote steenen, waarvan één be-
wegelijk, de ander in de diepte in den duct.cystic. ingeklemd. Met veel
moeite gelukt het van het blaaslumen uit ook dezen steen te verwijderen.
De blaaswand is ontstoken en verdikt, excisie van de randen der opening,
welke door mucosa- en serosanaden gesloten wordt. Laagsgewijze sluiting
der buikwand. Eene reeds vroeger waarschijnlijk geachte en bij de operatie
aangetoonde rechterzwerfnier wordt niet in behandeling genomen.

Ongestoorde genezing. De koliek-aanvallen herhaalden zich tot dusverre
niet, litteeken nu cn dan spontaan, op druk altijd, pijnlijk. In aller-
laatsten tijd begint het „weöe" gevoel weer.

Het is niet gemakkelijk, uit het syniptomencomplex, door
de zeer intelligente, vertrouwbare patiënt aangegeven, de
klachten der evidente nierziekte te scheiden van de blijkbaar
ook reeds lang bestaande galblaasaandoening. Vóór 1884 toch
had zij reeds pijnen in en nabij rechterhypochondrium, voor
„maagpijn" aangezien; de aanval van Nov. 1884 moet o. i.
eerder aan het nierlijden worden toegeschreven, daar bij een
zoo heftigen aanval van lever- of steenlijden, met hooge koorts
gepaard, zeer waarschijnlijk icterus of galkleurstof in de urine
ware gevonden.^ Het herhaald onderzoek bij de verschillende
recidieven van nierlijden zou ook toen natuurlijk elke galre-
sorptie van eenige beteekenis ontdekt hebben. Daar verheffen

5

zich in Mei 1893 de aanvallen en worden spoedig ondragelijk
door hevigheid en veelvuldigheid, en nog steeds geene sporen
van leverlijden, eindelijk in Maart 1894 allerhevigste koliek
en nu eerst wordt een tumor ontdekt, die in verband met
het nierlijden voor een zwerfnier kon doorgaan.

Is het niet of wij een geval van Riedel hebben nage-
schreven, eene combinatie van maagpijn en zwerfnier! Zoo er
slechts eenige leversymptomen geweest waren, zouden wij de
malaria als „fièvre intermittente hepatique avec type palus-
trique" (Dujardin-Beaumetz) willen houden. Gelukkigerwijs
werd de patiënt niet langer met badkuren gekweld; de vooraf-
gegane, toen voor het nierlijden aangegeven, waren niet bij
machte geweest, eenigen invloed te oefenen op het galsteen-
lijden en de operatie deed ons zien, dat daarvan ook wel
nooit sprake zou zijn, daar men zich niet zal voorstellen, dat
een steen, dien men instrumenteel slechts met groote moeite
kan verwijderen, ooit door contractie der wand enz. langs
normalen weg zal uitgedreven worden.

De nephropexie werd met het oog op den duur der operatie
en het gevaar voor infectie van eene der wonden achterwegc
gelaten; eene doelmatige bandage blijkt verdere klachten
dienaangaande opgeheven te hebben.

Geval III. L. N., m., 41 j. Cholclithiasis. Cholecystopcxic. Ilaemof
rhagia ex ulccre ventricidi. Gest,

Anamnese-. Juli 1893. Pat. is door hevige maagpijnen met braken,
nu reeds 2 j. durend, in zeer gedeprimeerden toestand geraakt en veel
verzwakt.

Door zijn vroegeren medicus is hij als galsteenlijder beschouwd, hoewel
nooit steentjes gevonden zijn in de ontlasting en typische galstecnkolickcn
niet voorkwamen. Pat. is nu mager, taniggeel, niet bepaald kachcctisch;
physisch onderzoek van thorax cn abdomen levert niets bijzonders op,
urine bevat geen galkleurstof, geen icterus, beide evenmin later.

Door medicamenten (symptomatische) afwisselend verbetering, zoodat
algemeene toestand dezelfde blijft. Nov. 1893 concentreerden dc pijnen
zich meer en meer in de linkernierstreek, de aanvallen waren aller-
heftigst, duurden 3—4 d. en gingen met hevig braken gepaard. Dec. 1893

werd bij volslagen negatief onderzoek eerst nog Karlsbaderkuur door-
gemaakt, zonder succes, terwijl massage van den linkernierstreek absoluut
niet verdragen werd. Daarop:

Jan. 1894. Operatie. Chloroform-narcose.

Incisio mediana tusschen navel en proc. ensif. Spoedig wordt rechts
de sterk gevulde galblaas gepalpeerd, vrij in abdomine liggend, waarom
op de eerste incisie een dwars naar rechts gezet wordt. Galblaas
naar buiten gehaald en geopend. De wand is algemeen hypertrophisch,
de inhoud bestaat uit een weinig gal en eene groote massa galsteenen
en zand; behalve 31 van hazelnootgrootte honderde kleinere. Aan de
diepere galwegen wordt niets abnormaals geconstateerd, waarna de gal-
blaas door mucosa- en serosa-naden gesloten en met eenige suturen aan
het perit. parietale gesuspendeerd wordt. Etagenaad der buikwand. In
de eerste dagen is beloop gunstig, daarna keeren pijnen weder, in den
buikwand vormt zich een absces, dat met drainage en vochtig antisep-
tisch verband behandeld wordt en 3 w. post oper. sterft pat. plotseling
aan collaps.

Obductie: Buikwandabsces, uitgebreide gemakkelijk op te heffen ad-
haesies van alle met peritoneum bekleede deelen rondom operatieveld,
en van den maagwand met de linkerleverkwab; na opening van het
maaglumen blijkt eene kolossale bloeding uit een ulcus ventriculi aan de
curvatura minor dicht bij de cardia te hebben plaats gehad.

Diagnosis pathol.-anat.: Haemorrhagia ex ulc, ventr,, periton. circumscr.

Hoewel de vroeger gestelde diagnose van galsteenlijden
juist was, vragen wij ons af, waarop die gesteld werd: post
factum blijken de tegenwoordige klachten grootendeels ver-
klaarbaar uit het maaglijden, dat intra vitam niet ontdekt
werd, daar pat, in gezonde tijden ook de zwaarste spijzen
verdroeg en haematemesis nooit is opgetreden". De diagnose
schommelde dan ook tusschen galsteenen, niersteencn (her-
haalde Karlsbaderkuur) en peritoneale adhaesies, waarom eene
laparotomia med. werd verricht, welke later, zooals CzERNY
altijd wenschelijk vindt, in een rechthoeksnede werd voortgezet.
De plaats der incisie toont ook, dat\' zelfs in narcose geen
spoor van gezwel is te palpeeren geweest, merkwaardig vooral
bij den waarschijnlijk harden aard. Wegens de volkomen
bewegelijkheid der blaas moeten de links gelocaliseerde pijnen

eerder van het maagulcus afhankelijk gesteld worden. Als
altijd is het moeilijk, den oorzaak der circumscripte peritonitis
aan te geven; zoowel het buikwandabsces als de gelocaliseerde
ontsteking pleiten voor eene infectie van het blaaslumen uit,
eene besmetting van buiten af dur. oper. is echter ook
mogelijk, in hoeverre de toepassing der droge asepsis het
peritoneum gelaedeerd en zoo vatbaar gemaakt heeft, is eene
niet op te lossen vraag. Wellicht ware hier eene cholecysto-
stomie meer van pas geweest, daar het slijmvlies der gasblaas,
welke langen tijd zoovele steenen bevatte, ongetwijfeld groote
veranderingen ondergaan had en dus eene vrije afvoer der
secreta van veel belang was.

Cholecvstosïomie.

Geval IV. G. V., vr., 42 j. Tumor patter eat os, Cholccysiostomic. Gest.

Anamnese-. 21 m., X. \'95. Pat., ongeh., is vóór 3 md. zonder oorzaak
ziek geworden. Had voortdurend pijn in de buik, pl.m. i dM. boven
de navel. Dit werd heviger cn met cxacerbaties straalde ze uit naar den
rug rechts. Sinds 5 w. is zij geel, het eerst aan den oogbol. Tegelijk
werden faeces dun cn wit, urine donkerbruin met geel schuim. Eerst
braakte zij veel en direct na het eten, had vele koude rillingen cn
zweette sterk.

Stat. praes. Pat. is zeer klein cn vertoont sterke rachit. verkrommingen.
Sterke icterus. Levcrrand cn galblaas te palpcercn, dc laatste meer naar
dc mediaanlijn en beneden. Geen vloeistof in abdomine, faeces wit,
urine donkerbruin, vertoont alle galrc.ictics. Geen tempcratuursverhooging.

Operatie 30/X. \'95. Chloroform-narcose: Mixt. Billr., 85 min. 50 cM\'.

Huidsnedc (12 c.m. lang) van proc. ensif. cvcnw. are. cost. d. Na bloed-
stclping opening van het peritoneum. In buikholte ccn weinig lichtgele
vloeistof. Galblaas, welker wand zeer gespannen is, reikt tot pl.m. 3
vingerbr. onder ribbenboog, waar leverr.md i i\'/, cM. onderuitkomt;
h.-irc oppervlakte is hard, vertoont eenige knobbels, dc r.and zelf is ook
gejnfiltrcerd. Onder de galbla.is eene harde, vuistgrootc tumor, welke
den d. cholcd. afsluit, waarschijnlijk van het pancreas uitgaande. Aan dc
maag niets bijzonders. Peritoneum is ook bezaaid met kleine knobbeltjes.

In rechterzijdeligging stroomt bij opening der galblaas ccne groote
hoeveelheid donkergekleurde gal uit, met vinger cn sonde wordt geen
steen gevonden. Van cholecyst-enterostomic wordt afgezien cn tot uitw. g.il-
blaasfistcl besloten. Peritoneum gedeeltelijk gesloten cn op 4 c.M. afstand
van hare wondranden wordt dc galblaas aan het perit. pariet, gehecht,

op enkele plaatsen ook aan de fascia en het uitstekende gedeelte der
blaas tegen een daarin liggende drainagebuis gebonden. Huidhechting.
Verband. 31, X. Algemeene toestand bevredigend, flatus, spontaan bijna
witgekleurde ontlasting. Veel gal is uitgestroomd, permanente drainage
toegepast.

i, XI. In 24 u. 250 c.M.\' gal. Eenig braken. 2. XI. 240 c.M.\' gal.
3. XI. Pat. gaat hoesten en expectoreert taai slijmerig sputum, 250
c.M.\' gal. 5. XI. 125 c.M.\' gal, geen flatus, beginnend meteorismus met
ructus. Herhaald braken, veel hoesten en opgeven van taaie sputa.
Frequente pols. Diagn. : Broncho-pneumonie en peritonitis ; expectorantia
en lavementen; onder toeneming der verschijnselen

8. XI. Mortua.

Obdtictie\'. Peritonitis purulenta rondom de galblaas, welke goed ver-
groeid is met den buikwand. Lever is bezet en doorwoekerd met
carcinoomknobbels. Caput pancreatos is ééne vaste carcinoommassa.

Op 2 cM. afstand van de papilla Vateri is het lumen van den duet,
chol. zeer vernauwd door 3 speldeknopgroote knobbeltjes, welke de
mucosa uitstulpen in het lumen. Maag en duodenum sterk opgezet.

Peritoneum overal bezaaid met carcinoomknobbeltjes.

De diagnose afsluiting van den duet. choled. was duidelijk,
terwijl wegens de galblaastumor, de exacerbeerende, uitstra-
lende pijnen en braken galsteenen werden aangenomen. De
anamnese deed een febriel verloop vermoeden, (leverontsteking!")
bij het zeer kleine rachitische vrouwtje behoefde aan het voelen
van lever en galblaas weinig waarde gehecht te worden.

Reeds onmiddelijk kon men uit de veranderingen der lever-
rand tot die in de diepte besluiten; de uitstrooming der groote
hoeveelheid gal uit de niet zeer groote, doch sterk gespannen
galblaas wijst op stuwing in de hoogere galwegcn. Van cho-
lecyst-enterostomie werd waarschijnlijk afgezien om de operatie
spoediger te doen eindigen en alle mogelijke verdere galstuwing
te voorkomen door de aanlegging der fistel, echter zuiver als
symptomatische hulp, daar velen in de groote verbreiding der
carcinose, — gropte tumor met talrijke disseminaties in lever
en peritoncum, — zelfs voldoenden grond zullen zien tot vol-
komen sluiting der buikholte.

i

Het ophouden, zelfs niet verschijnen, der galvloeiing is meer
opgemerkt; somtijds kon men te sterke spanning van de aan
het peritoneum gehechte blaas en zoodoende knikking van den
duet. cyst. aannemen, daar na losmaking de blaas zich snel
en sterk terugtrok in de diepte; hier, waar de hechting zonder.
moeite geschied was, kan men de stuwing verklaren door
druk van den groeienden tumor op den d. cyst., beter wellicht
door compressie der uitgezette darmlissen.

Als causa mortis moeten o. i. de circumscripta peritonitis
en de longontsteking gelden, niet eene carcinoom-cachexie.

Geval V. A. V., m., 49 j. Angio-cholitis, hepat. intcrst. suf pier.
Cystitis ves. feil. Cholecystostomie. Gest.

Anamnese: 29. X. \'95. Pat., vroeger nooit ziek, kreeg 4 w. geleden
pijn in het lijf, waarmede hij bleef loopen, tot hij vóór 3 w. bedlegerig
werd. De pijn, gelocaliseerd in de linkerleverkwab, was bij vlagen
allerhevigst, pat. hoestte eenige dagen vrij veel en expectorcerde, zweette
sterk, wateren noimaal, defaecatie alleen na lavementen.

Sedert 14 d. onder behandeling; in de eerste week weinig verhoogde
temper., later meer met toenemende pijnen, zoodat herhaaldelijk 2 Xd-d.
morphinepoeders gegeven werden.

Stat. praes. Goed gebouwd, lijdend uitziend individu, anaemisch,
spieren iwak, hals en thorax lang. Hart en longen normaal. Abdomen
vrij sterk opgezet en glad, niet sterk gespannen. Milt niet vergroot.

Lever is hard, pijnlijk, de rand een weinig rond. Reikt in de mediaan-
lijn tot aan de navel, in dc rechlerp.ipill. lijn 3Vs cM. beneden ribbenboog,
naar links tot 2 cM. buiten linkcrpapill. lijn. Oppervlakte gelijkmatig,
alleen in rechterpapill. lijn een weinig gewelfd.

Bij respiratie gaat met de lever een tumor naar omlaag, tusschen
rechter pap. en axill. lijn gelegen cn tot 5 cM. beneden leverrand
reikend. Zij loopt scherp uit, geeft dof percussiegeluid, is iets verpl.aatst-
baar naar links, waarbij levergrens omhoog gaat. Bij bimanueele
palpatie der nierstreek g.iat dc tumor naar voren; liij opblazing der
darmen blijft dof percussicgcluid, dus darm ligt cr achter. P.at. heeft
hevige pijner, vooral zetelend in dc linkerleverkwab, niet uitstralend naar
. blaas en testikels, noch n.\\ar de intercostaalzenuwcn, temp. 38\'\',g. Geen
icterus, geen galkleurstof, wel urobiline in dc urine, geen eiwit, wel indol
cn skatol. In het bloed vele leucocythcn cn vele misvormde, voor
ontsteking pleitende kernen.

10

operatie. 30. X. \'95. Chloroform-narcose: Mixt. Billr., 61 min., 87 c.M.\'

Incisie (10 c.M. lang), evenwijdi-^\' aan de ribbenboog, over het gezwel.
Bloedstelping. Opening van het met de onderliggende galblaas vrij
stevig verbonden peritoneum. Punctie Pravaz\' spuitje levert pus, romdom
tamponade, in zijdeligging incisie, waarna pl.m. i L. afstroomt. Met de
vingers en steenlepel worden uit de galblaas eene duiveneigroote donkere
steen en tal van eigenaardige half roode, half witte stolsels verwijderd.
Blaaswand is dik.

Onderrand der lever vertoont multiple harde knobbels.

Voor geval van pus verzameling, ter uitstrooming hechting der blaas
aan peritoneum en fascia, en deze weder aan de bovenliggende lagen,
dunne drainagebuis in de blaas, verdere toenaaiïng van deze en van huid-
wond. Heveldrainage. Jod.gaas-krulgaasverband. Des avonds 10 mgr.
mur. morph. injectie. 31. X. Geen braken. Minder pijnlijkheid. Drainage
functioneert goed, buisje iets verkort, en heveldrainage weggenomen.
Temp. \'sm. 37°,5, \'s av. 38°,5 pols 120, tong droog.

1. XI. Pols blijft frequent, tong nog droog. Geen defaecatie of flatus;
buik een weinig opgezet, pijnen; 2 X morph. injectie, en warmwater-
lavementen, waarna flatus, geen ontlasting.

2. XI. Pat. schijnt iets beter, buik minder tympanitisch; pols minder
frequent, temp. iets gedaald; geen defaecatie, wel flatus; eenige ructus,
geen braken.

3. XI. Temp. weder verhoogd, weinig pijn in abdomine. Veel ructus,
tong droog.

4. XI. Temp. dalend, pols 120, minder zwak; minder ructus, flatus
zijn afgegaan, later op glycerine lavement goede ontlasting. Eetlust vrij
goed. Pat. is echter veel in de war.

5. XI. Des nachts algemeene toestand verergerd, zoodat pat. niet meer
op aanspreken reageert; pols bijna onvoelbaar en arythniisch. \'s nam.
4Vj u. overlijdt pat.

Obductie: Kleur der huid icterisch. In rechter abdomen een wond,
per prim, genezen, behalve eene kleine opening, waarin drainagebuisjc.
Hieronder in het subcutaan weefsel eenig etterig uitziend wondsecreet.
Buikholte bevat pl.m. 200 c.M.\' transsudaat. Peritoneum glad cn glan-
zend. Onderrand der lever in mediaanlijn 2 vingers Ijoven umbilicus,
in de axillairlijn 3 vingerbr boven ribbenboog. Stand diaphragma:
rechts tot de 4\'le rib, links s»!® rib. De galblaas is vergroeid of verkleefd
met het duodenum en colon transversum; waar zij aan het periton. p.iriet.
is vastgenaaid, is g^en ontsteking te constatccren. De galblaas is groot,
en bevat eene weeke bloedige gevlekte m.assa, hare wand is dik en ook
met weeke p.apilleuze verhevenheden bezet. De duet. cyst, is open, iets

11

verwijd en dik van wand. De ductus choledochus is omgeven door sterk
gezwollen lymphklieren, waarvan één bijna de wond perforeert, op de
plaats van inmonding der d. cyst. is zij vernauwd. Ook bevindt zich
naast het caput pancr., dat zelf vrij is, een pakket verharde klieren.
Duodenum eveneens vrij. Foramen Winslowii niet doorgangelijk. De
lever is zeer groot, weegt bijna 4 K.g., geeft een zeer vlekkig aspect
door de vele witte en gele knobbels, zoowel in linker- als rechterlob.
De milt is niet groot en vast van consistentie. Dc nieren zijn normaal,
behoudens ééne metastase.

Ook hier kon slechts symptomatische hulp verleend worden;
de hooge temperatuur en hevige pijnen vereischten een spoedig
ingrijpen en hoewel geene andere verschijnselen daarvan aanwezig
waren, moest de bewegelijkheid toch aan de mogelijkheid van
een niertumor doen denken; door darmopblazing werd zij
echter uitge.slotcn. De cholecystostomie was o. i. de eenige
hulp, die verschaft mocht worden, dewijl afvloeiing der
purulente inhoud van blaas en levergangen een oogenblikkc-
lijkc vereischte was. Zoo alleen een galsteenlijden bestaan
had, zou de toegepaste therapie waarschijnlijk voldoende
geweest zijn voor algeheele genezing, daar bij de obductie
geen meerdere stcenen gevonden werden.

De heftige aanvallen mogen wij gereedelijk als galstccnkoliek
beschouwen, terwijl wij de voortdurende pijnen meer aan dc
spanning en ontsteking in de lever toeschrijven; zeer begrij-
pelijk gelukte dc uitdrijving van den steen niet door dc locaal
vernauwde en door sterk gezwollen lymphklieren omgeven
duet. choled.

De korte duur van het lijden (4 w.) deed niet vermoeden,
dat dc overigens juist gestelde diagnose zulk eene uitbreiding
zou ondergaan en de aard van het lijden maakte ook hier de
prognose absoluut infaust.

Den doodclijkcn afloop mag men veilig toeschrijven aan
het irreparable lijden en hoewel dc complete afvloeiing van
pus en gal reeds als groot therapeutisch effect moest gelden.

12

had het geen invloed ten goede meer op den algemeenen
toestand, evenmin echter heeft, zooals de obductie ons toonde,
onze hulp geschaad, daar geene verschijnselen van peritonitis
(hetzij door uitstroomen van pus in de buikholte, perforatie
langs een naad, onvoldoende hechting) is geconstateerd, terwijl
bacteriologisch in de pus staphylococcus pyogenes albus werd
aangetoond.

Choledochotomie.

Geval VI. J. B., ra., 42 j. Cholelithiasis in ductti choled. Choledo-
choto7nie. Genezeti.

Anamnese. 14. I. 1895. April 1885 is pat. ziek geworden met hevige
maagpijnen, brakingen en icterus, wat een half jaar geduurd heeft;
therapie bestond in Karlsbader zout en pill. jod. kal., nooit zijn steenen
gevonden. Een gelijk recidief 3 iaar later.

Aug. 1893 is pat. plotseling ziek geworden met koorts, hevige pijn in
epigastrio en diarrhee, waarna hij den volgenden dag geel zag.

20 Oct. 1893 opname in de med. klin., alwaar gevonden wordt: icterus,
galkleurstof in de urine, ontkleurde faeces zonder hydrobilirubine, ver-
harde lever, incisuur duidelijk, galblaas niet te palpeeren of percuteeren,
vergroote milt, pulsus mollis, 76—80, temp. r.ormaal.

Diagn.: Sluiting van d. choled. boven d. cyst. met aanvallen van
leverkoliek.

6 Nov. Alle -verschijnselen van afsluiting verdwenen, einde Dec. verlaat
pat. genezen de kliniek. Therapie was dieet, ol. oliv, sal Carol, fact.,
lavementen.

Oct. 1894 komt pat., na reeds 7 w. te hebben geel gezien, weder in
de Int, Klin. Icterus zeer duidelijk, urine en faeces bevatten beide gal-
kleurstof. Pulsus rarus et mollis. Buik in epigastrio gewelfd, lever hard
cn groot, in de mediaanlijn tot onder de navel reikend, niet pijnlijk,
oppervlakte oneffen, rand duidelijk te voelen. Galblaas niet te p.-xlpeercn.
Leverdofheid in rechteraxill. lijn 17 c.M. hoog; longgrens rechts vóór
te hoog, achter normaal. Geen ascites. Vóór opname waren facces
ongekleurd.

Diagnose als in Oct, \'93,

7 Dec, 1894. Pat. komt weer met pijn, verhoogde temp., witte faeces,
donkere urine en icterus. Tot op dezen dag is pat. d.aar gebleven, waarbij
nu en dan op onregelmatige tijden rillingen zonder verhoogde temp. zijn
waargenomen, met pijn, donkere urine en weinig of niet gekleurde

13

faeces gepaard. Lever blijft hard, milt groot, donkere urine wisselt
somtijds na enkele dagen af met zeer lichtgekleurde.

12 Jan. \'sn. Pat. gevoelt zich minder goed; pijn, koude rillingen,
die tegen den morgen erger worden. Temp., eerst 37",8, stijgt spoedig
tot 40\',3, polsfreq. 104. Den volgenden dag nog eenige aanvallen
van galsteenkoliek, lever is harder, urine donkerder, bijna ontkleurde
faeces.

15 Jan. Operatie. Chloroform-narcose: Mixt. Billr., 2 u. 10m., 150c.M\'.

Incisie (12 c.M. lang) 2 c.M. beneden en evenwijdig aan ribbenboog
tot op peritoneum. Na volkomen bloedstelping opening en omentum op
zijde geschoven. Lever heeft normale kleur, incisurae duidelijk. Ves.
feil. niet zicht- of voelbaar. Onder de lever in de diepte eigroote tumor,
hard, glad, weinig bewegelijk, dicht bij Vena cava inf. en Aorta gelegen.
Is gelegen in het lig. hepatoduodenale en wel in d. choled.; wordt voor
galsteen gehouden.

Na veel stomp lospraepareeren wordt in de diepte dc kleine, ge-
schrompelde galblaas gevonden, welke zich niet leent voor cholecyst-
enterostomie. Daar steen door massage niet naar boven of onderen
te bewegen is, wordt besloten tot choledockotomie. Manueel wordt dc
lever omhoog cn dc darmen op zijde gehouden en over ruim i cM.
incisie op den steen gemaakt, de wand van den d. chol. is zeer verdikt.
Met koorntang en scherpen lepel wordt de steen doorboord, en 2 groote
stukken geëxtraheerd. D.adelijk stroomt gal naar buiten, welke zorg-
vuldig wordt weggeveegd.

Nadat door palpatie geene steenen meer gevonden worden, sluiting
der wond door mucosa- cn Lcmb. naden; op de plaats der naad komen
3 strookjes jodoformlint, wier einden door dc huidincisie naar buiten
komen en door een sutuur aldaar vastgehecht worden. Huidwond in
etages gesloten. Krulgaas-klccfplcisterverband.

\'sAv. geringe pijnlijkheid, goede pols, geen vomitus of ructus. Nog
geen flatus of urineloozing. 10 mgr. morphinc-injcctic.

18 Jan. temp. 38", 6

20 Jan. avondt. 38°, 1

Vqrdcr geene stoornis.

25 Jan. Urine bevat minder g.alklcurstof, ictcrus vermindert sterk,
pat. gevoelt zich zeer opgewekt.

29 Jan. Suturen gedeeltelijk verwijderd. Uit dc wondopcning komt
ccnigc gal, één jod. gaasstrook verwijderd, dc andere verder uitgetrokken.
Faeces kleurloos, urine en temp. normaal.

7 Febr. Jod. strookjes geheel verwijderd. Geen galuitvlociing. Facces
kleurloos.

14

i Maart. Huidwond bijna genezen. Faeces kleuren zich weer. Icterus
bestaat altijd nog. Overbrenging naar Int. Klin.

Einde April. Thuis hevige koliekaanval; urine weder meer gekleurd,
en ontlasting ontkleurd. Pulv. mur. morph. Geregeld wordt bittterwater
en sal Carol, fact, gebruikt. Thuis zijn nooit steenen afgegaan.

Einde Mei. Nieuwe aanval, waarbij de urine zeer donker en de ont-
lasting weer vrij sterk acholisch, was. Ook icterus nam weer toe. Daarna
goede verbetering, icterus vermindert langzamerhand, de krachten komen
terug, zoodat pat. zich in het jaar 1895 in een ongekenden gezondheids-
toestand verheugt.

Tot Aug. 1895 nog herhaaldelijk uitstooting van lange suturen uit de
diepte, waarbij niet alleen somtijds vrij aanzienlijke haemorrhagia bij
extractie, doch enkele malen ook arterieele bloeding uit de steekkanalen,
door jod. gaastamponade gemakkelijk gestelpd.

April 1896. Volkomen genezing, pat. kan sedert een halfjaar zijn
gewoon werk (loopwerk) weder verrichten. Urine en ontlasting normaal.
Icterus geheel verdwenen. Lever reikt in de rechterpap. lijn tot 4 vingerbr.
onder ribbenboog, milt tot 3 vingerbr. onder are. cost. Litteeeken vol-
komen resistent.

De meeste belangstelling boezemt ons deze patiënt in,
omdat hij jaren lang onder observatie was in de Int. Klin.
en Polikliniek, en langzamerhand eene groote bekendheid als
type van leverkoliek ging verkrijgen, waarin de welgeslaagde
operatie eene groote verandering ten goede gebracht heeft.
Ook hier weder een jaren lang lijden met veel exacerbaties
met steeds korter tusschenpoozen, den algemeencn toestand
meer en meer sloopend; steeds moest de diagnose gesteld
worden op afsluiting der groote galwegen, waarschijnlijk boven
den afgang van den duet. cyst., daar nooit eene vergroote
galblaas gevoeld werd.

Indertijd mocht hij geheel (i") herstel verwerven van dc
interne therapie, zonder dat ooit van afgang van steenen
melding gemaakt wordt, o.m in 1894 door snel opeenvolgende
recidieven teleurg^teld te worden.

Hoe hebben wij ons dit te verklaren.\' Wij kunnen zelfs
uit de langdurige anamnese niet nagaan, of en wanneer de

248

galblaas ooit de zetel van den bij de operatie gevonden steen
is geweest, noch ons het proces van genezing in Dec. 1890
juist voorstellen; nooit toch zijn kort durende crisen, aan de
uitdrijving van steenen verbonden, opgetreden en ligt het voor
de hand, aan te nemen, dat éénzelfde steen de oorzaak van
het herhaalde lijden is geweest, na eiken aanval meer blijvende
veranderingen in de lever (vergrooting en verharding) achter-
latend. Nooit heeft de patiënt, die na elke vermaning langen
tijd de ontlasting nauwkeurig onderzocht, een steen kunnen
vinden.

De toegepaste therapie in Dec. 1893 heeft dus blijkbaar
alleen op den toestand der lever gunstig ingewerkt, doch was
niet bij machte, den steen uit te drijven, zoodat de lang-
durige aanvallen in 1894—95 de proeflaparotoniie volkomen
wettigden.

De vaste adhaesies der galblaas wijzen op herhaalde ont-
stekingen, die daaromheen hebben gewoed, wellicht uit een
tijd, toen de galsteen nog daarin besloten lag. Daar zij
onmiddellijk voor fistelaanlcgging ongeschikt bleek en ook
geene concrementen bevatte, werd zij verder met ru.st gelaten
en moest de d. cholcd. zelf bevrijd worden van haar ver-
stoppend concrement.

Het wondcrverloop biedt weinig bijzonders; eene lichte
temperatuursverhooging vindt hare natuurlijke verklaring in
eene parotitis dcxtra i), een galfistcltje langs het drainecrende
jodoformgaas baarde geene zorgen. Hoewel dc verrichte
operatic in de gegeven omstandigheden dc eenig mogelijke

i) Hoewel het optreden eencr p-irotitis na l.iparotomie eene meestal onscliulilige
complicatie z.al zijn, blijft het toch een merkw-i.-irdig verschijnsel. De geopereerde
patiënten zijn meest den gewonen leeftijd voor eene parotitis te boven, nooit
wordt melding gemaakt van een epidemisch optreden, en toch is het een
bewijs ecner infectie bij locaal ongestoord wondverloop. In Hril. M. Y. 1S94
vermeldt Stanlev-Tuomas ook ccn geval v.m parotitis, op den •j\'*" dag na
eene cholecystotomie optredend, Lindner eveneens de complicatie van parotitis
bij cholecystostomie, terwijl Everkf. ccn geval v.m parot. supp. bij normale
genezing na ovariotomia duplex beschrijft.

i6

bleek, wijzen de latere aanvallen er op, dat nog niet alles
in orde was. Het geheele beeld wees weer op verstopping
van den duet. chol.; daar geene steenen hierbij ontlast zijn
en de pijnen, indien van achtergebleven stukjes afhankelijk,
eerder zouden zijn opgetreden, meen ik eene verheffing van
het leverlijden zelt meer er aansluiten voor aansprakelijk te
moeten stellen, welke hoogstens een staking, geen ommekeer
in den vooruitgang kon teweegbrengen. Langen tijd nam de
verdwijning der sinds jaren bestaande icterus, doch vooral in
den herfst \'95 veranderde de toestand zoozeer, dat elk spoor
van het lijden verdwenen is.

Dit 6-tal ziektegeschiedenissen werpt in vele opzichten een
eigenaardig licht op het zoozeer wisselend klinisch beeld der
cholelithiasis en Iaat ons reeds tal van indicaties voor operatief
ingrijpen zien.

Als bewijs hoe groote veranderingen deze in de laatste
jaren ondergaan hebben, vermeld ik slechts, dat bv. Strümpell
in 1890 in zijne „Specielle Path. u. Ther." met geen enkel
woord zelfs van een chirurgisch ingrijpen rept, terwijl het
tegenwoordig daarentegen ten onrechte den schijn heeft, alsof
alleen van eene operatie eenig heil te verwachten ware.

Zeer zeker echter zijn door de ondervindingen der chirurgie
onze inzichten veranderd, zoowel uit therapeutisch, als dia-
gnostisch oogpunt. Wij weten nu, dat van de pathognomonische
trias: icterus, koliek en galblaasimnor een der symptomen
slechts zeer gering behoeft te zijn of zich vóór langen tijd
vertoond te hebben, om toch bij operatie de diagnose niet
alleen te bevestigen, maar ook voor eene reeks van uiteen-
loopende bezwaren genezing te brengen.

Natuurlijk wordt bij alle gevallen van cholcdochusafsluiting
icterus aangetrdfïen, wisselend naar den duur en aard van
het proces en den toestand der lever en galwegen, bij de
overige patienten (I. II, III, V) bestaat ze niet cn wordt ze

i7

uit vroeger tijd evenmin aangegeven; eigenaardig is het, dat
in geval II, waar bij operatie zullv eene groote hoeveelheid
steentjes en gruis gevonden wordt, in het 2-jarig lijden icterus
nooit als afsluitingssymptoom is opgetreden, ware zij er ooit
geweest, dan had de pat. wel daarvan gesproken en zou ook
zekerder diagnose gesteld zijn.

Daar in vele gevallen, waar geen hepaticus- of choledochus-
afsluiting door steen behoeft aangenomen te worden, min of
meer sterke icterus optreedt, kwam Rikdel er toe, den
lithogenen icterus te onderscheiden van een ontstekingsxcxcixws,.

Ook ten opzichte van het tweede, meest gevreesde symptoom,
de koliek, zijn onze inzichten veel veranderd. Vroeger werd
als oorzaak een verplaatsing van galstecnen beschouwd; des
noods kan men dit nog laten gelden voor de gevallen, waar
deze in de ontlasting worden aangetoond, verschenen zij niet,
dan nam men eene tijdelijke rust of terugvallen in de blaas
aan. Echter zijn de grootte en het aantal der steenen lang
niet altijd evenredig aan de heftigheid der kolieken, zoodat
men wel gedwongen is, nog andere oorzaken aan te nemen.
Sommigen nemen als zoodanig een kramp van de spieren der
blaas en galwegen aan, waarbij de acme zou samenvallen
met den doorgang door de papilla Vateri (M. RonSON neemt
dit nog als enkele oorzaak aan), Strümpell meent, dat men
eerder aan mechanische dilatatie door den zich vergrootenden cn
verplaatsenden steen jnoet denken, EiClllloRST en dieulafov
gelooven weer aan spiercontractie der galwegen, de eerste
ontkent bovendien den invloed der rekking.

Wat is echter de momentane aanleiding

Als zoodanig moet beschouwd worden de bij elke chole-
lithiasis bestaande infectie van lever en galwegen, die somtijds
jaren lang kan sluimeren, om dan zonder bekende aanleiding
zich voor kort of lang te verheffen. Door de hierbij ingetreden
zwelling der mucosa kan een steen vastgeklemd worden, door
rekking, voortdurenden druk en voortschrijdende infectie ge-

2

raakt het bekleedende peritoneum in ontsteking en kan (als
gunstige afloop) na adhaesive ontsteking en verkleving met
darm, buikorgaan of buikwand de steen naar de meest ver-
schilllende plaatsen gedreven worden.

Lang heeft men gestreden of alle steenen de papilla Vateri passeerden.
Terwijl sommigen eene voldoende rekbaarheid van het ostium duodenale
aannamen, om ook den grootsten steenen doorgang te verleenen, wezen
enkelen op de incongruentie van de klinische symptomen met den
omvang der uitgedreven steenen, en zegt o, a. Mehliss, dat bij obductie
van personen, gedurende of kort na den doorgang van groote steenen
in het darmkanaal gestorven, wel vele abnorme wegen, nooit echtei aan
het ost. duoden. de bewijzen van eenen geleidelijken doortocht van steenen
gevonden zijn. De voorbeelden, welke Loos tegen deze meening aan-
voert, zijn m. i. niet steekhoudend, daar zij alle de sporen vertoonen van
allerheftigste onstekingsprocessen, en dus eerder tegen eene physiologische
rekbaarheid spreken. Tegenwoordig wordt dan ook wel algemeen aan-
genomen, dat eenigszins grootere steenen ter bereiking van den darm
dikwijls abnorme wegen zich gevormd hebben.

Naast den galj/^^r;?koliek kan men 2 andere plaatsen, de
eerste meestal wel als gevolg van galsteenlijden, doch niet
noodzakelijk in aansluiting daaraan:

i" koliek bij empyema en hydrops ves, feil.

2O koliek, bij strengvorming.

Speelden spiercontracties zulk eene groote rol bij de kolieken,
dan moest, ook bij langzaam ontstaan, de buitengewone uit-
zetting bij de sub genoemde afwijkingen wel meer verge-
zeld gaan van kolieken. Dit is niet het geval, dikwijls gc.schiedt
de langzame vorming zonder veel pijnen en moeten de kolieken
meer toegeschreven worden aan eene plotselinge verhefïfing
van het bestaande ontstekingsproces. Men zou geneigd zijn,
hierbij aan een den duet. cyst. afsluitenden steen de schuld
te geven; terecht wijst echter Keiir <?r\'op, dat deze in vele
gevallen zoo vastgeklemd zit in den fibreus verdikten wand,
dat van irritatie- door beweging of voortschuiving geen sprake
kan zijn. Eerder mag men nog bij eene met steenen gevulde
blaas eene prikkeling der mucosa door de van plaats ver-

19

anderende concrementen als oorzaak van koliek aannemen
(Geval II).

Het is van algemeene bekendheid, hoe in de laatste jaren
de operatieve buikchirurgie schitterende resultaten heeft ver-
kregen in gevallen, waar door ontstekingsprocessen rondom
den tract. intest, — uro-genit. fem., trauma (v. EiSELSBERG),
operaties en aangeboren anomaliën een reeks van bezwaren
(kolieken, algemeene achteruitgang) waren opgetreden (LaueN-
stein, v. Hacker, Salzer). Evenzeer is dit voor het
sy.steem der galwegen van belang gebleken. Hetzij door
pericystitis adhaesiva bij emp. ves. feil., hetzij door circum-
scripte peritonitis na doorbraak van galsteenen kunnen in
dit gebied een reeks van adhaesies met maag, colon en
buikwand gevormd worden, welke eensdeels door fixatie of
plaatsveranderingen langdurige bezwaren veroorzaken (obsti-
patie, dilatatie ventriculi met hare typische klachten of maag-
pijnen), anderdeels bij verheffing van bestaande chronische
ontsteking tot „galsteenkolieken" aanleiding geven. Een phy-
sisch onderzoek zal hierbij meestal negatief uitvallen, eene
zeer uitvoerige anamne.se misschien eenig licht brengen, eene
laparotoniic alleen met cenc zekere diagnose cenc afdoende
therapie kunnen verschaffen.

In Maart 1894 werd een duidelijk voorbeeld hiervan in de Chir. Klin.
opgenomen: een 30-jarig meisje (onbewust draagster eener atresia ani
vaginalis) klaagt sinds 4 i\\ 5 nul. over zeer heftige pijnen in de maag-
streek, naar de rug en zij uitstralend. Gcenc vermelding van vroegere
kolieken of geelzucht. Klachten worden na onderzoek niet afhankelijk
gesteld van eene beweegbare rechternier. Geene verdere bezwaren.
Bij laparotomia mediana vertoonen zich verscheiden adhaesies van de
galblaas met duodenum, welke verwijderd worden. Overigens geene
afwijkingen te constateeren. Genezing p. p. Pijnen voor goed verdwenen.

Juist door de chirurgische hulp der laatste jaren heeft men
gezien, dat deze soort van gevallen niet zoo zeldzaam zijn,
zoodat Riedel de uitspraak durfde doen: „Die meisten
GallensteinkoHken beruhen nicht darauf, dass Steine durch

20

den Ductus Choledochus wandernd, sich einklemmen, sondern
sie werden durch entzündliche Processe in der Gallenblase
selbst bedingt," terwijl Kehr in verband hiermede zegt,
„Umgekehrt werden die Gallensteinkoliken ausserordentlich
haüfig für Magenkrämpfe gehalten, besonders wenn Icterus
fehlt. Gerade in solchen Fällen ist eine Operation recht
haüfig nöthig".

In alle gevallen onzer rubriek en tevens in de beide eerste
der volgende worden in de anamnese kolieken of volgens
ons daarmeê vergelijkbare pijnen opgegeven en in 6 gevallen
werden dan ook steenen aangetroffen, geval IX vertoont ons
een waarschijnlijk voorbeeld van cholelithiasis, zonder dat
van pijnen gerept wordt, in geval IV kunnen we de pijnen
eerder aan den woekerenden tumor dan aan de zeer gespannen
galblaas toeschrijven.

De leeftijd onzer galsteenlijders komt vrijwel overeen met
de gewoonlijk daarvoor aangenomene, n.1. ruim 40 jaar. Gaan
wij echter te rade met onze veranderde inzichten omtrent
den aard van het galsteenlijden, dan moeten wij bij pat. III
den aanvang reeds op 26-, bij pat. IV op 32-jar. leeftijd
stellen; reeds bij ons klein aantal patiënten zien wij de aller-
grootste verscheidenheid in vorm en aantal der steenen.

De uiteenloopende omstandigheden, waaronder wij galsteenen
aantreffen, wijzen er op, dat de voorwaarden van .steenvorming
ook van verschillenden aard zijn zullen en door proefneming
en ondervinding heeft men dan ook slechts zeer algemeene
regelen kunnen opstellen, die zich hierbij zouden doen gelden.
Nadat de theorie der galindikking en kristallisatie vervallen
was, omdat men experimenteel langs dezen weg nooit gal-
steenen had kunnen vormen, en de .samenstelling der gal
bovendien niet overeenkomt met die der steenen, worden
tegenwoordig vrij algemeen de door Naunyn verkondigde
meeningen aangenomen (Wynhoff).

Hij stelde als fundamenteele regelen op, dat:

21

lO steenvorming voornamelijk in de galblaas plaats heeft
en eene zekere praedispositie van het slijmvlies noodig is;

2" bij het ontstaan van den steenvormenden katarrh stuwing
der gal cn bacterie-inwerking elkaar de hand reiken.

Het eerste punt is van zeer veel belang; op het feit toch,
dat steenvorming zoo zeldzaam tegelijkertijd in lever cn
galblaas werd waargenomen, een feit, waartoe hij op grond
van eenige duizende sectie-verslagen meende te kunnen be-
sluiten, baseerde LangENUUCII het groote nut der cholc-
cystectomie. Latere onderzoekingen hebben deze meening
gewijzigd; niet zoo zelden toch vindt men in de lever wel
niet groote concrementen, doch kleinere steentjes cn vooral
stcengiuis, waarvan men niet anders dan een ontstaan daar
ter plaatse kan aannemen.

Bovendien gebeurt het in het beloop eencr cholecystostomie
herhaaldelijk, dat terwijl men gedurende dc operatic geene
steenen kan aantoonen in duet. hcp.- of chol., daarna nog
vele (tot loo en meer) ontlast worden, welke na cxstirpatic
der galblaas tot talloozc rccidivccrende kolieken cn erger
hadden aanleiding gegeven.

Onze meeningen omtrent de waarde der gal zijn zeer ver-
anderd; beschouwde men haar vroeger eensdeels als een
onmisbaar hulpmiddel voor eene regelmatige digestie en een
voortreffelijk middel tegen rottingsprocessen in het darmkanaal,
anderdeels als ccn hoog.st gevaarlijk agens voor het buikvlics,
tegenwoordig hecht men nog wel aan dc eerstgenoemde
eigenschap, doch slaat hare antiseptische waarde zeer laag
aan; daarenboven heeft men hare on.schadclijkhcid voor het
gezonde peritoneum in vele gevallen Iccrcn kennen.

Het ligt voor dc hand, dat infectie der galwegen het ge-
makkelijkst kan geschieden van het darmkanaal uit cn dan
natuurlijk het eenst door het daarin altijd aanwezige bact.
coli comm. De normale galstroom vormt ccn, hoewel zwak
verdedigingsmiddel, ontstaat echter door eenige oorzaak (zwel-
ling door andere infectie, compressie) een stuwing, dan houdt

22

niets een indringen tegen en eene opstijgende angio-cholitis
kan zich tot in de blaas en de fijnste galwegen uitbreiden.
Kweekproeven toonden eveneens aan (dominici), dat in
stuwenden gal het bact. coli c. een voortreffelijken voedings-
bodem vindt, terwijl bv. ook door enting van cholera-bacilen
eene typische Cholecystitis en angio-chohtis ontstond. Het
ware dan ook ondoenlijk, alle gevallen op te noemen (vooral
ook bij emp.) waarbij bacteriologisch deze parasiet werd aan-
getoond (Naunyn, Fraenkel, Körte, Bouciiard, Gilbert
et Girode, Sxüeck Henkemans); wat meer zegt, Gilbert
en Dominici konden in versehe galsteenen eveneens bact. c. c.
aantoonen, echter gelukte hun bij enting de vorming van
galsteenen nooit, een bewijs, dat bij overigens gelijke
omstandigheden toch nog een specifiek moment in het spel
is. (Enkele malen vonden zij den d. chol. verstopt door een
slijmprop [gerhardt]). Naunyn wil in de- gelijksoortigheid
der galsteenen een bewijs voor bacterieele invloeden zien.

Heeft een galsteen het darmlumen bereikt, dan kan hij
verder zonder stoornis ontlast, ja zelfs geheel of gedeeltelijk
geresorbeerd worden, ook echter de hoogstgevaarlijke galstcen-
ilens veroorzaken. Met betrekking tot het ontstaan hiervan
vermelden we .slechts, dat volgens KöRTE de steen niet altijd
grooter dan het darmlumen is, zoodat behalve eigenaardige
plaatsing, wellicht ook paralyse na circuni-scripte peritonitis
(Rehn en IlEi.FERicilj, prikkeling van den darm (KöRTEj,
afknikking door dislocatie der darmlis naar hét kleine bekken
(Czerny), invaginatie van het losse slijmvlies door den voort-
bewegenden steen (König) in het spel is. Terwijl aan de
chirurgische hulp natuurlijk de zwaarste gevallen ten deel
vallen, heeft deze slechts ii*Vo meer mortaliteit dan dc interne
geneeskunde, een bewijs hoeveel gunstiger het geheele sterfte-
cijfer kon luiden, zoo eerder de indicatie voor operatief
ingrijpen gesteld werd.

Eene gewichtige vraag is dc diffcrcnticcl-diagnose van een

23

tumor in de streek der galblaas; behalve van deze zelf uit-
gaande, zijn zij voornamelijk afkomstig van nier, pancreas of
darm (colon). Voor de laatste drie organen is eene nauw-
keurige dififer.-diagnose niet van zoo groot practisch belang,
daar in geval van hulp de te volgen weg altijd dezelfde blijft,
nl. laparatomie. Anders echter voor de nier. Elk schrijver
over galblaaschirurgie illustreert door historiae morbi de ver-
gissing met ren mobilis en ook ons klein aantal gevallen geeft
reeds eenige bewijzen (geval III en V), waar aan de moge-
lijkheid van een niertumor gedacht moest worden.

Terwijl algemeen op de z\'^r^m///^gewezen wordt, herinnert
Morris er aan, dat vrij dikwijls „movable Kidney" en uit-
gezette galblaas tegelijkertijd voorkomen en het bij nauw-
keurig onderzoek mogelijk is, hen terzelfdertijd afzonderlijk
te palpeercn en hunne verschillende respiratorische beweeg-
baarheid vast te stellen. De vorming der galblaastumor ver-
klaart hij uit afknikking der galwegen door het naar beneden
getrokken duodenum en hecht weinig diff-diagn. waarde aan
de colonopblazing, daar dit darmgcdeelte zelf bij een der
bedoelde afwijkingen zoo dikwijls verplaatst zou zijn en bij
opblazing de nier omhoog dringt evenals bij normale ligging
de galblaas.

Terwijl beide van grootte kunnen veranderen, de galblaas
door verschillende vulling bij onvolkomen afgesloten galwegen,
de nier door bloedstuwing (asdraaiing of -knikking) en hydro-
nephrose, schiet volgens Morris in rugligging de cystis fellea
na wegdrukking weder tegen den buikwand, terwijl de nier
na repositie hare plaats zou blijven innemen.

De eigenlijke tumor ves. feil. wordt gevormd door:
i" steenblaas, 2\'> hydrops (resp. gal of etter), 3" carcinoom.
Reeds bij Cruveiliiier afgebeeld en door Trousseau
vermeld (Mellier), hecht Riedel groote diagnostische waarde
bij galblaassteen aan het appendix linguiformis Jupatis, dat
in pl.m. 1/;, zijner gevallen voorkwam; terwijl MarCIIAND
eenzelfde aetiologisch moment als voor steenvorming, n.1.

24

rijgen aanneemt, beschouwt R. het als ontstaan door trekking
van de met steenen gevulde blaas, daar hij het eenige malen
na operatie weer zag verdwijnen; in het algemeen zal de
palpatie en percussie van het meestal zeer dunne levergedeelte
(dat\\ volgens Glenard en Charcot van de lob. quadr. zou
afgaan) wel eenige moeilijkheden opleveren, wij treffen het
in onze gevallen niet aan.

De ongeveer in de rechter parasternaallijn liggende tumor
(bij magere personen somtijds zichtbaar), wier bestaan de
patiënten enkele malen zelf reeds aangeven (geval I), heeft
naar gelang harer inhoud verschillende consistentie en is dus
min of meer duidelijk palpabel. Hydrops, ontstaande door
secretie in een door steen, litteekenweefsel of tumor afgesloten
galblaas, en empyema, waarbij zoowel bact. c. c. als staphyl.
pyog. albus (geval V) is aangetoond, geven gelijkmatig ge-
spannen zweUingen, eene met vele steenen gevulde galblaas
bezit harder consistentie, somtijds oneffen oppervlakte. Palpatie
volgens Riieinstein vergemakkelijkt het onderzoek zeer,
evenals de door wijnlloff aangegeven methode.

Vrij algemeen is men teruggekomen van de punctie als diagnostisch
en therapeutisch hulpmiddel, daar men het uitloopcn van vloeistof
daarn.a niet kan tegengaan (KürTE); hoewel normale gal geen gevaar
oplevert voor het peritoneum, is men van te voren niet bekend met
den aard der vloeistof (gal, empyeem, hydrops of overgangsvorm), terwijl
normaal uitziende gal zeer infectieus kan blijken (gev.al VIII). Hij den
meestal gespannen wand kan men zicli moeielijk shriting der punctie-
opening voorstellen, vooral niet, wanneer deze bovendien nog zeer
verdund zijn kan (geval II).

Waar dan ook Naunyn, ondanks de »lichte tcmperatuursverheffingen
en de locale pijnlijkheid", die na eenige zijner puncties optraden, toch
tot de ongevaarlijkheid der encheirese besluit ^n haar in het algemeen
.lanbeveelt, heeft hij te weinig de gevaren in-het oog gehouden, waaraa\'n
bij eenigszins verbreide toepassing de patiCnten zouden worden bloot-
gesteld. Een leemam voorbeeld vermeldt Sendi -er. Ook König ver-
klaart: »Ich kann mich um so mehr der Zahl der Chirurgen anschliessen,
welche vor der Probepunction warnen, als ich der festen Ueberzeugung
bin, dass sie nur ganz ausnahmsweise Nutzen bringt."

25

Galstuwing in de blaas kan alleen gevonden worden bij
afsluiting van den duet. choled , doch behoeft daarbij geenszins
te bestaan. Differentieel-diagnostisch heeft men hier het Cour-
voisicr-Tcrricr\'schc symptoom tot wet verheven, n.1. atrophic
en schrompeling in geval van steen-verstopping van den duet.
choled., uitzetting bij anderen oorzaak. Diegene onzer ge-
vallen, waar de diagnose vaststaat, bevestigen deze „wet",
daar in geval IV de galblaas te palpeeren was en bij
sectie zich een carcinoma pancr. vertoont, geval beantwoordt
eveneens volkomen er aan, en hoewel geval V een meer
gecompliceerden toestand voorstelt, komen de door gezwollen
carcinomateuze klieren afgesloten d. chol. en de uitgezette blaas
goed overeen. Onder de cholecyst-cnterostomiLMi is geval VII,
bij wien wij veilig een calcul. d. chol. mogen aannemen
daarentegen volkomen in strijd er mede, in de verdere ge-
vallen staat de juiste diagnose te weinig vast, om deze ter
vergelijking te laten dienen. Dat tot de diagnose van care.
cap. pancr. behalve galblaasuitzetting terecht ascitcs gerekend
wordt, bewijs geval IV.

Wat is de reden dier uitzetting of schrompeling.\'\'
Terrier wil voor de schrompeling een door steenen nice.stal
onvolkomen afsluiting van den duet. choled. aannemen, dus
zou dit steeds moeten samengaan met galhoudende faeces.
IIanot daarentegen meent haar te moeten verklaren uit eene
verandering (sclerose) van galwegen cn blaaswand door den
katarrh en sterker bacterieelc invloeden. Dc uitzetting der
galblaas zou dan berusten op meer volkomen afsluiting door
den woekerenden tumor (ook door druk op de vaten

Maken ook al beider verlflaringen een zeer zwakken indruk,
het feit zelf is genoegzaam bevestigd geworden, om practische
waarde er aan toe te kennen.

Onder de nieuwvormingen is het meest van belang het
carcinoma ves. fell.; hoewel betrekkelijk weinig voorkomend,
is zijne aetiologie van het grootste gewicht. Ten allen tijde
is het opvallend dikwijls tegelijk met cholelithiasis aangetroffen

26

en zocht men naar eenig oorzakeHjk verband. Strümpell
zegt: „Diese auch khnisch sehr bedeutsame Thatsache hängt
mit der allgemeinen Beobachtung zusammen, dass andauernde
mechanische Schleimhautreize, Narbenbildung und dgl. über-
haupt die Veranlassung zur Entwicklung eines Carcinoms
werden können. Die secundaire Carcinombildung nach Chole-
lithiasis findet eine völlige Analogie in der Carcinombildung
nach Magenulcus, bei Nephrolithiasis u. A." Dieulafov
daarentegen „il est probable, que l\'apparition du cancer précède
la formation des calculs." courvolsier vond in SS^Jq tevens
galsteenen, BrODOWSKY in 40 gevallen steeds. SlEGERT kon
in 99 gevallen van primair galblaascarcinoom 94 maal steenen
aantoonen, terwijl nog 2 maal twijfel bestond (fistels); bij 13
gevallen van secundair carcinoom vond hij slechts 2 maal
galsteenen, in alle overige gevallen wordt het ontbreken uit-
drukkelijk vermeld. Daarna zegt hij: ,.Dass die Bedingungen
für Concrementbildung durch die Entstehung eines Carcinoms
nicht in jedem Falle erfüllt werden, ausser bei au.sgedehnter
Infiltration und Ulceration, da Gallensteine schon beobachtet
worden sind bei einer so geringen Entwicklung der Ge-
schwulst, dass diese nicht Ursache sein könnte, da ferner
entsprechencf dem haüferigen Vorkommen von Gallensteinen
bei Weibern auch der primäre Krebs der Gallenblase 5-6
mal haüfiger bei diesen sich findet als beim Manne, so ist
der Schluss berechtigt, dass Gallensteine jedenfalls eine der
Ursachen des Gallenblasenkrebses sind, und sicher nicht die
Folgen derselben darstellen."

Ook König beschouwt de galsteenen als praedisponeerend
moment. Zoo men hen dus dezen invloed toeschrijft, moet
men, daar door uitwendig onderzoek de diagnose van carci-
noom alleen in meer of te ver gevorderde stadia met eenige
zekerheid te stehen is, dienovereenkomstig de indicatie ter
operatie van galsteenen uitbreiden, daar het van tevoren
niet te zeggen is, welke en wanneer een zoogenaamde goed-
aardige tumor maligne eigenschappen zal verkrijgen.

27

Merman vermeldt een geval van cholecystostomie, waarbij
de blaaswand l cM. dik was, bindweefselachtig veranderd en
63 steenen verwijderd werden. Na i jaar stierf de patient aan
carcinoma vesicae felleae met metastasen in de lever.

Cholecyst-enterostomie.

Geval VII. H. v. D., m., 49 j. Cholelithiasis, Cholecysto-duodc-
nostomie. Genezen.

Anamnese i. IV. \'94. In Aug. \'93 is pat. gaan klagen over vermoeidheid
en werd hij ziek met misselijkheid, diarrhoea en leelijken smaak in den
mond. Ontlasting was zeer stinkend, urine zag donker, doch hij had
geen pijnen.

Sept. 1893 is pat. geel geworden en werd de ontlasting wit, stop-
verfachtig, af en toe wel meer gekleurd, doch nooit normaal.

Stat. praes. 8. V. P.-it., vrij stevig gebouwd, is sterk geel gekleurd
(in I w. merkbaar toegenomen).

Hart niet uitgezet, pols: mollis, parvus, rarus.

Longtoppen staan vrij hoog.

Abdomen is sterk gewelfd, vloeistof waarschijnlijk afwezig, hoewel
eenig fluctuatie gevoel.

Relatieve leverdemping begint aan den onderrand der 4\'\'* rib, —
dofheid aan de 6\'\'" rib en strekt zich uit tot aan de horizontale navellijn.
Linkerkw.ab reikt tot snijdingshock van linkcrpapill. lijn met ribbenboog.

Lever is hard, oppervlakte glad, rand bewegelijk, beide incisuren te
palpeeren. Milt reikt tot eenige cM. beneden den ribbenboog.

Faeces zijn altijd iets gekleurd, nooit galsteenen cr in gevonden.

Urine bev.at veel g.ilkleurstof.

Dias^nosis Hypertrophische levercirrhosc.

Therapie-. Rust, dieet, nl. koolhydraten cn eiwitstoffen, verboden is
groote lioeveclhcid vet.

10. V. Geen g.alkleurstoi in de urine, faeces bruin gekleurd.

18. V. P.-it. plotseling zeer onwel, kreeg koude rillingen. Ontlasting
volkomen ontkleurd, in urine weer galkleurstof. Temp. verhoogd. Geen
pijn. ßuik vrij sterk opgezet, laag tympan. pcrcussicgeluid. Lever cn
milt als vroeger.

26. V. Den vorigen avond heeft pat. hevige pijn in epigastrio ge-
kregen, eenige uren durend, temp. 38",;. Buik opgezet; .acute levcr-
uitzetting wordt aangenomen en pat. naar dc Ciiir. Klin. overgebracht.

29. V. Des middags weder aanval; heftige pijn, uitstralend naar
linkerschouder, duur tot 8 u, \'s av. Urine zeer donker gekleurd (galkl.),
ontlasting stopverfachtig. Morphine, clysmata, bittcrwatcr.

28

Pat. is debilis geworden, gewicht tot 56 Kg. gedaald, icterus ver-
meerdert, sterk huidjeuken. Ondergrens der lever reikt heneden horiz.
navellijn, naast en evenwijdig aan den laterale rand van den M. reet.
abd. d. palpeert men een ruim 6 cM. lange, harde, gladde tumor.

6. VI. Operatie. Chloroform-narcose: Mi.xt. IJillr., 1^/4 u., 115 cM-\'.

Incisie (i7\'/2 cM. lang), 10 cM. beneden en evenwijdig aan den rechter-

ribbenboog. Opening van het peritoneum na zorgvuldige bloedstelping.
In de wond vertoont zich dc sterk uitgezette, zeer gespannen, peervormige
galblaas. Fixatie aan 2 draden, opening buiten de buikwond. Een ruime
hoeveelheid donkergroen gekleurde gal stroomt af, vermengd met zwart
gekleurd gruis, dat ook tusschen de plooien der blaasmucosa zit cn
waarvan door uitsponzen eene groote hoeveelheid verwijderd wordt.

Ruime opening der galblaas. Lever is zeer hard, donker gekleurd en glad.

Op groote diepte voelt men in den duet. choled. een harde tumor
zitten (zeer waarschijnlijk steen), welke echter van het lumen uit met
scherpen lepel en sonde niet in eenige richting kan bewogen worden.
Daarom wordt galblaas voor het grootste gedeelte gesloten en eene
galblaas-duodenaalfïstel aangelegd {IVölflcr\'schc naadmethode).

Volkomen sluiting der buikwond door etagenaad.

Jod. gaas-collodionstrookje. Drukverband.

7. VI. Flatus afgegaan, geen meteorismus, geen temperat. verhooging.

9. VI. Op clysma van aq. lax. Vienn. des avonds geelbruin gekleurde
ontlasting.

10. VI. Urine reeds veel lichter, icterus vermindert.

12. VI. Urine volkomen ontkleurd. Ontlasting meer gekleurd.

13. VI. Verbdw. Genezing p.p.

16. VI. Faeces nog iets te licht. Leverdofheid bijna normaal.

30. VI. Pat. gaat terug naar Int. klin. Gewicht 65 Kg.

I jaar na de operatie vertoont pat. zich in zeer gezonden toestand.

Nu recidief der pijnen.

Jipicrisis. Moest in den aanvang dc diagno.sc anders luiden,
door de later optredende kolieken met het verschijnen van
den blaastumor werd deze in acute afsluiting van den duet.
choled. veranderd en met het oog op de hevige verschijnselen^
was de spoedige operatie geindiceerd. In hoeverre de lever
als plaats van onjtstaan van het galsleengruis heeft bijgedragen
kan hier niet uitgemaakt worden; evenmin of en hoelang de
(vermoedelijke^ steen in den d. chol. zich in de blaas bevonden
heeft. (Leeftijd, locale toestand, consistentie en verloop pleitten

29

tegen een andere (maligne) oorzaak), Eene tweede mogelijke
therapie ware geweest de choledochotomie met of zonder cho-
lecystostomie, volgens med. April ingewonnen berich\'en heeft
hij weder veel last van pijnen in rug en linkerzij (?) bij wer-
ken, met slechten eetlust, doch geene afwijkingen aan urine
en faeces. Zoo wij deze verschijnselen als een gevolg van het
galsteenlijden moeten opvatten (ondanks dringend verzoek heeft
pat. zich niet weder laten opnemen in de Chir. Klin.), kunnen
wij ons daarover niet verwonderen; de bron van alle kwaad
toch, de choledochussteen, is in situ gebleven en kan evenals
vroeger, kwellen. Was de patiënt 7 md. later tot ons ge-
komen, dan ware ongetwijfeld ook hier, aangemoedigd door
het succes van geval VI, de ideale choledochotomie verricht.

Geval VIII. A. B., vr., 57 j. Occlusio d. chol., cholcc.-duodenostoniic.
Genezen.

Anamnese 30. IX. 95. Pat. werd vóór 2 jaar ziek, werd zeer geel,
had jeukte cn hoofdpijn, braakte dikwijls en werd gedurende 4 w. in
het Sted. Ziekenh. verpleegd. Hare ontlasting was toen stopvcrfachtig,
haar water afwisselend donker en licht. Deze ziekteverschijnselen bleven
thuis voortbest.aan. Med. Sept. \'95 kreeg zij een aanval van lievige
benauwdheid cn zakte ineen; in den laatsten tijd was zij na gebruik van
voedsel altijd zeer benauwd. Nu cn dan heeft zij pijn in epigastrio,
zoowel bij druk als spontaan, en na pijnaanval dikwijls hooge koorts.
Het meest w>jrdt zij door het heftige jeuken geplaagd. Gehuwd, moeder
van 17 kinderen.

Stat. praes. Pat. is mager heeft gele kleur van huid cn conj., cn wel
als bewijs van langdurige galstuwing, niet helder geel. Ook haar zweet
is geel gekleurd. Buikw.md is dun cn niet gespannen, in rechter p.irastcr-
naallijn en in epigastrio gewelfd. Geen vloeistof in abdomine, di.iphragma
respiratie.

Lever: Ondergrens in rcchtcrparast. lijn 4 cM. onder horiz. navcllijn.

(14 cM. onder ribbenboog),
in papill. lijn 5 cM. boven spin. a. s.

(12 cM. onder ribbenboog),
in mediaanlijn tot aan de n.ivcl.

Levcrrand is dun. Palpatie cn percussie komen overeen.

Milt: in papillairlijn 3 cM. onder ribbenboog.

Faeces: gedurende verblijf in de Int. klin. slechts nu cn dan gekleurd.

30

Urine: donker gekleurd, bevat galkleurstof.

Galblaas in parasternaallijn te voelen.

Temperatuur: 21/IX : 38°,3, 30/IX : 39",3 , 4/X : 39-,3 9/X : 38",9,
13/X : 38^5.

Diagnosis (Int. klin.): Op grond van langdurige sluiting van den duet.
choled., interraitteerend bij een oud, niet cachectisch individu, met fièvre
intermittente hepatique bij tamelijk wel begin pleit dit alleen voor een
steen, waarschijnlijk in ductu choledocho.

Overbrenging naar de Chir. kliniek.

Operatie. 14. X. \'95. Chloroform-narcose: Mixt. Billr., 2 u. 8 min.,
105 cM\'.

Incisie, (15 cM. lang) evenwijdig aan den rechter ribbenboog tot op
peritoneum, dat na zorgvuldige bloedstelping geopend wordt. Ook nu,
bij iets verhoogd bekken, komt de lever eenige vingerbreedten onder
de ribben uit.

De galblaas promineert sterk, is tot den omvang eener kindervuist
vergroot en heeft sterk gespannen wand. Vooral naar links heeft zich
om de galblaas veel bindweefsel gevormd, dat met intestinum vergroeid
is. Bij betasting der groote galwegen vindt men hier geen vasten tumor,
in den duet. choled. is geen steen te voelen, maar om den ductus heen
eveneens zacht weefsel, waarin eenige (3) knobbeltjes, iets harder dan
het omringende.

Op stompe wijze worden de adhaesies van galblaias met darm verbroken,
waarbij uit 2 kleine openingen gal te voorschijn komt (reeds bestaande
galfisteltjes naar den darm.\'). Tamponade en wegveging van het uit-
vloeiende. Galblaas wordt buiten het peritoneum gehouden, in rechter-
zijdeligging ingesneden op den top en zeer veel donkergroene gal slroomt
af. De wand der blaas is verdikt. Een ovalair stuk, de beide fistel-
openingetjes bevattend, wordt uit den wand gesneden, het ovaal door
suturen verkleind en verder gebruikt tot vorming eener fistel met het
duodenum {}Völfler\'\'schü naadmethode).

Invoering van een jod. gaastampon op de plaats der naad, welks
uiteinde door de buikwond gaat. Sluiting der wond door etagenaad.
Krulgaasverband. Vloeibaar dieet.

17. X. Na de narcose alleen eenig galbraken; flatus zijn afgegaan.

20, X. Eerst heden na herhaalde lavementen ruime, normaal ge-*
kleurde ontlasting.

23. X. Tampons en suturen verwijderd. Wond p. p. genezen. Hoogste
t^emper. was 37°,5 (16. X.)

25. X. Geregelde ruime ontlasting.

6. XI. Pat. gebruikt gewoon voedsel. Icterus verdwenen, wellicht

31

sclerae nog iets geel; faeces en urine normaal, ontlasting geregeld zonder
laxantia. Geene pijnen meer. Ontslagen.

19. XI. Spoedig na vertrek zijn pijnen opgetreden, boven het coecum
gelocaliseerd, bij loopen cn staan erger. Icterus misschien ieis sterker.
Zij zegt zelf, dat de pijn bij ruime ontlasting minder is, dus thei;apie:
laxantia.

27. XI. Op de plaats der galblaas een bij aanraking pijnlijke zwelling.
Laxantia cn zachte massage met lin. chlorof., waardoor de pijnen zeer
veel verminderen.

20. I. \'96. Pat. maakt een volkomen gezonden indruk. Geen icterus,
urine en faeces normaal; klachten over eenige pijnlijkheid en braken.

Lever reikt bij palp.-itie tot 2 vingerbr. onder ribbenboog; geene pijn-
lijkheid bij druk. Geregeld gebruik van sulf. sod. cn sulph. magn. aa
wordt voorgeschreven.

15. V. \'96. Algem. toestand gunstig. Iets trage ontlasting.

Epicrisis. Hoewel de vooraf gestelde diagnosis niet vol-
komen bevestigd werd, bleek de voornaamste afwijking wel
op de aangeduide plaats te zetelen. Maar ook na palpatie
was het niet mogelijk, een zeker oordeel uit te spreken.
Hoogstwaarschijnlijk zijn in vroeger jaren wel een of meer
steenen uitgedreven, en kan men dc verdikking der cholc-
dochus en blaas wanden beschouwen als een gevolg der her-
haalde "ontstekingen. Noch de anamnese, noch het beloop na
de operatie geven ons het recht, in de kleine knobbeltjes van
den wand het begin van ontwikkeling ecner maligne tumor te
zien; evenmin maakten zij den indruk van concrementen. In
elk geval, het zachte weefsel rondom den ductus cholcd. was
een te gevaarlijk terrein (perforatie, infectie, bloeding), om
zonder bepaald doen daarin lang te manipuleeren; zoodat als
symptomatische en volkomen afdoende therapie ook hier weder
eene galblaasduodenaalfistel werd geschapen. Daar de geheele
wand de tcekenen van vroegere ontsteking vertoonde (ver-
groeiing met darm, fistelvorming), was drainage van het terrein
voorzichtigheidshalve zeer begrijpelijk. De locale genezing
verliep naar wensch, de algemecne verbetering trad eveneens
snel op; ten bewijze van de goede werking der fistel, ver-
dwenen zeer spoedig alle teekenen van galstuwing, na 6 d.

32

reeds normaal gekleurde ontlasting, terwijl ontkleuring van
huid en urine daarmede gelijken tred bleef houden.

3 md. p. o. was de algemeene toe.stand volkomen be-
vredigend en bestonden alleen enkele subjectieve diffuse
klachten, die door een ruim gebruik van la.xantia voldoende
bestreden werden, in elk geval vertoonde zich geen enkel
teeken van de vorming eener maligne tumor i. d. diepte.
Misschien ook zou men de pijnen en het braken in verband
moeten brengen met de vorming van nieuwe adhaesies in de
streek der galblaas, welke door dislocatie der organen weer
maagklachten veroorzaken.

Cholecyst-enterostomik,

Geval IX. N. N., 34 j. Cirrhosis hcpatis. Occlusio d. cliolcd.
Cholecysto-jcjunostomie. Genezen.

Pat. is sinds ruim i jaar lijdend; hij is vermagerd, heeft gele huids-
kleur gekregen met sterk jeuken, terwijl de ontlasting afwisselend min
of meer ontkleurd is en ook de urine sinds lang een donkerder tint vertoont.

Zonder dat bepaalde kolieken optraden, ook zonder opvallende tempc-
ratuursverhooging verergerde de tóestand; er werd bij hem gevonden
eene cirrhosis hepatis, vergrooting der milt, af en toe ontkleurde faeces
en galkleurstof in de urine. Op grond van nu cn dan terugkeerende
complete aCholie van de faeces wordt een verstopping der grooote gal-
wegen aangenomen en wel, daar dc galblaas niet groot scheen te zijn,
eene hooge afsluiting. De onderlinge vergelijking der kleur van huid,
faeces en urine moest er toe leiden, in dc lever zelf reeds veranderingen
aan te nemen, waardoor de g.alproductic verminderd is. Daar onder
interne behandeling geen beterschap volgde, en dc toestand dringend
verbetering eischte, wordt besloten tot proeflaparotomie.

9, II \'95. Operatie. Incisie; na bloedstelping opening van het peritoneum.

Dadelijk vertoont zich eene vergroote, gespannen galblaas. Lever is
hard, hare oppervlakte korrelig. In den ductus choledochus voelt men
4 naast elkander liggende insnoeringen, in de daar tusschen zijnde crwt-
groote uitzettingen bevindt zich eene weeke, zandige massa; van een
hard concrement wordt niets ontdekt.

Uit de door 2 suturcn naar buiten gehouden galblaas (zorgvuldige
tamponade der omgeving) stroomde bij opening eene vrij groote hoeveel-
heid normaal uitziende gal; in de galblaas geene steenen. Eene sonde
kan doordringen tot de eerste der insnoeringen, doch komt ook bij

33

eenigszins krachtiger aandrukken niet verder, zoodat tot cholecyst-
enterostoniic besloten wordt. De wand der blaas is papierdun.

De meest centrale, goed bewegelijke darmlis wordt opgezocht en nu,
in afwijking van de meestal gevolgde manier, gedaan als bij de gastro-
enterostomie retro-colica naar V. HaCKER: in het mesocolon transversum
wordt nl. met stomp geweld eene opening gemaakt (in de richting der
bloedvaten), de lis er door gehaald en met enkele naden aan de randen
der opening gefixeerd. De hechting der wand, kon wegens dc uiterste
dunheid met de grootste omzichtigheid, op de gewone wijze geschieden
(zie v. Eiselsberg, Tijdschr. v. Gen. 1896, l, n". 8), zoodat eene pink-
dikke communicatie werd tot stand gebracht.

Etagen.aad der buikwond. Het wondverloop was zeer gunstig, genezing
p. p., ook de algemeene toestand verbeterde, zoodat in Oct. 1895 deze
vrij goed w.as.

In den winter is de ictcrus weer toegenomen; de ontlasting, welke
vrij normale kleur had gekregen, is min of meer ontkleurd, terwijl de
urine vrij veel galkleurstof bevatte. Ook heeft pat. veel last gehad van
koude en diarrhoea. Hoewel de algemeene toestand veel verbeterde
na dc operatie, was het resultaat niet zoo groot als verwacht werd en
is ook nu, ofschoon p.at. voortdurend p.issende geneesmiddelen neemt,
de toestand stilstaande.

De sterke verdunning van den blaaswand kunnen we ge-
reedelijk aan den mechanischen druk der stuwende gal toe-
schrijven, dc afwezigheid van steenen verklaart, waarom de
blaas ook bij den zeer mageren buikwand, niet duidelijk
palpabel was. Hoe de stuwing te verklaren.^

Noch uit de ananniese, noch bij de operatie blijkt iets
positiefs omtrent steenen, doch de inhoud van den d. chol.
maakte wel den indruk van een zandige massa; in elk geval
wijzen de typische insnoeringen, die moeilijk anders dan als
fibreus (litteeken.\') weefsel kunnen beschouwd worden, op
herhaalde (afgeloopenontsteking. Het verdere beloop, hoewel
niet onverdeeld gunstig, sluit toch ook weer het idee van
maligniteit der kleine zwellingen uit.

Dat van eene dilatie dezer 4 stricturen geen .sprake kon
zijn en zelfs al ware ze momentaan gelukt, een recidief zich
waarschijnlijk zeer spoedig zou vertoond hebben, ligt voor de
hand en de eenige wijze, voldoende afstrooming te bezorgen

3

34

aan het leversecreet, was derhalve eene cholecyst enterostomie.
(De totale afwezigheid van galsteenen, in verband met anam-
nese en bevinding, maakte in dit geval eene tijdelijke chole-
cystostomie volkomen overbodig).

De gediagnostiseerde veranderingen in de lever werden
door de uiterlijke verandering van het orgaan (hardheid,
korrelige oppervlakte), bevestigd, en in zooverre verwonderen
wij ons niet over het verder beloop. De fistel, zooals deze
hier werd aangelegd, functioneert vrij goed; de bevestiging
der dunnedarmlis aan het weinig bewegelijke mesocolon trans-
versuni voorkwam het gevaar van rekking en uitscheuring
van den zeer dunnen blaaswand, evenzeer door druk van het
colon, terwijl bij dit korte, gefixeerde mesenterium ook geen
vrees voor afknikking van de er door heen loopende lis
bestaat. In het algemeen is de methode eene complicatie;
wanneer bij de spleetvonning in het mesocolon eene bloeding
optreedt, is dezs niet altijd zoo gemakkelijk te stelpen en
kan dus voor den dikwijls cholaemischen patiënt van veel
nadeel zijn.

In ons geval echter had zij zeker voordeden cn heeft
ongetwijfeld tot het ongestoorde beloop bijgedragen.

Ook hier kan het elders herhaaldelijk geconstateerde feit
vastgesteld worden, dat de pruritus cutaneus zeer spoedig
verdween.

Geval X. H. O., m., 22 j.

Anamnese: Oct. 1894 kreeg pat., als soldaat in.Indiö, een dikte in
de rechterzijde, ter hoogte van de lever, w.iarbij hij geel werd, koorts cn
koude rillingen had. Nov. 1894 vertrek naar het Mil. Hosp. te Amsterdam,
waar hij alleen in het begin koude rillingen h.id, weinig koorts, echter
bleef hij geel zien cn had soms dikke voeten. 9. III \'95 verliet hij het
Hospitaal.

Dyssenterie, cholera, malaria, beri-beri Jieeft hij niet gehad, evenmin
kolieken of aanhoudende pijnen.

8. V. 95. Opname in de Int. Klin.

Siat. praes. Pat. is mager cn vertoont vrij sterken icterus.

Geen verhoogde temperatuur. Hart en longen normaal.

35

Lever-. Relatieve leverdemping begint in de papillairlijn bij de 4\'\'« rib
in de axillairlijn aan rib.

Ondergrens komt in de mediaanlijn tot halverwege proc.
ensif. en umbilicus, in de rechterpap. lijn tot 4 cM. onder ribben-
boog en reikt naar links tot in linkerpap. lijn. Bij druk is de
leverkwab onder rechterribbenboog pijnlijk. Is duidelijk te
voelen, oppervlakte schijnt onregelmatig.

Galblaas niet te voelen.

Milt is iets vergroot, komt onder ribbenboog uit, reikt naar voren tot
in de voorste axillairlijn en is vrij hard. Liesklieren matig gezwollen.

Faeces zijn gekleurd, urine donker gekleurd.

Waarschijnlijkhcidsdiagnose \\ Hepatitis diffusa na absc. hepatis. Later
werd hieraan nog toegevoegd: Sluiting van den ductus choledochus.

Overbrenging naar de Chir. Klin.

Operatie. 10. VI. 95. Chloroform-narcose: Mixt. Billr., 2 u. 20 m
108 cM\\ Veelvuldig braken gedurende de narcose.

Incisie in de linea alba van handbreed beneden het proc. ensif. tot
aan de navel. Na opening van het peritoneum springt de vergroote,
korrelige, verharde lever in het oog en eveneens de uitgezette cn gevulde
galblaas. Langs deze l.iatste naar omlaag mediaan gaande, is cr niets
abnorms te voelen dan 3 kleine tumoren van niet meer dan h.azelnoot
grootte naast de wervelkolom in dc streek van het pancreas. Besloten
wordt, cholecyst-enterostomie te doen. Na aantrekking der g.albl.aas door
2 suturen wordt ecnc kleine, i cM. lange, dwars verloopende incisie
gemaakt, waarbij oogenschijnlijk zuivere gal in groote massa afstroomt
bij zijdeligging cn circulaire tanponadc. Ook met sonde is in dc diepte
niets bijzonders te bespeuren. Opzoeking der in het duodenum over-
gaande dunnedarmlis, Iccgstrijking, afbinding van af- en aanvoerend
deel met jodoformkatoen. Door ccn in het mesocolon gcm.iakte opening
wordt de afgesnoerde lis doorgehaald en daarin met enkele suturen be-
vestigd. Longitudinale insnijding (i\'/s cM. lang) tot op dc mucosa;
na wegneming der voorloopige jodoformga-istampon uit de galblaas
hechting aan dc d.irmlis door scro-musculairc naden.

Insnijding der darmmucosa, slijmvlicsnaad met galblaas, voorste slijm-
vlies en scrosa-naden, Lembcrt\'schc naden. Een stukje omentum wordt
over de voorzijde der hechtplaats genaaid, wegname der darmafsnoering.
Etagenaad van den buikwand. Krulgaas-, klccfplcistcrhoutwolvcrband.

\'sav. Temp. 37".

ii. VI, Veel hoesten, waardoor pijn aan dc wond. Avondt. 36\'\',7.

13, — Temp, normaal, pols 120; pat, voelt zich zwakker. Eenig
braken.

36

14- — Toestand verbetert. Urine reeds minder donker. Na clysma
ontkleurde ontlasting.

15. — Temp. normaal. Algem. toest. bevredigend.

17. — Icterus neemt nog zeer weinig af, normale temp. Herhaalde
epistaxis. Veel wijn, cognac, melk.

22. — Temp. 38",!. Rechts achter eenige rhonchi.

23. — Verbandw., daar patient \'s nachts plotseling van onder het
verband bloedde. De reeds p. p. genezen wond is opengegaan door
een bloeding in den buikwand, ook onder het gesloten gedeelte een
haematoom. Tamponade.

i Juli. Pijn in de rechterborsthelft; wegens uitgebreide dofheid op
verschillende plaatsen proefpunctie zonder resultaat. Sterke epistaxis.

6. VII. Voor het eerst gekleurde faeces, icterus neemt merkbaar af,
bloedingen worden eveneens minder, de wond begint te granuleeren.

15. VII. Algemeene toestand veel beter, terwijl de wond zich verkleint.
Pat. staat nu en dan op, nog veel last van bloedingen.

i. VIII. Pat. gevoelt zich veel beter, urine bevat geen galkleurstof,
faeces wel. Icterus blijft nog steeds in lichten graad bestaan; overigens
toestand onveranderd tot

30. VIII. Weder ontkleurde faeces, in urine geen galkleurstof. Nu en
dan epistaxis. Hernia ventralis begint zich te vormen.

Med. IX. Overplaatsing naar Int. klin.

Physisch onderzoek in Nov. \'g, levérde op:

Urine zeer donker, faeces weinig gekleurd. Icterus nog duidelijk aan-
wezig; geen vloeistof in abdomine.

Leverdofhei\'d: in de papillairlijn 13 cM., in de axillairlijn 17 cM. hoog.

Miltdofheid: 9 cM hoog, reikt tot 575 cM. onder ribbenboog.

April \'96. Met afwisselende verergering of verbetering ziet pat. nu
donkergeel, hoewel niet kachecttsch, gevoelt zich ook vrij goed.

Faeces bevatten altijd eenige galkleurstof, kleur is .wisselend evenals
die der urine.

Lever en milt zijn sterk vorgroot:

Leverdofheid: in de parasternaallijn 12,5 cM.

„ „ papillairlijn 14 „

„ „ voorste axillairlijn 17,5 „

Miltdofheid „ „ papillairlijn 18,5\' „

„ „ voorste axillairlijn 12,5 „

De beginnende diastase tusschen de Mm, reet, abdom, heeft zich uit-
gezet tot een spleet van ruim 4 vingerbreedten, door een buikband met
schouderriemen worden echter de bezwaren hiervan geheel opgeheven.

Dat ook hier na de operatie wel niet volkomen verbetering

37

bereikt zou worden, werd verwacht. De interne diagnose
bleek de juiste tc zijn, getuige de groote, korrelige verharde
lever; eene positieve oorzaak voor den belemmerden afvoer door
den duet. choled. werd niet gevonden, daar de hist. morbi
ons niet den indruk geeft, alsof de sluiting door druk der
3 kleine gezwellen zou geschieden; waarschijnlijker is een
zwelling van het slijmvlies door voortgeleide ontsteking of
eene sclerotische vernauwing.

Tot aan de galblaas was de communicatie met de lever
normaal, logisch was dus de aanlegging eenei galblaas-darm-
fistel, welke ook hier als retro-colica verricht werd en boven-
dien door fixatie van het Omentum werd versterkt.

Reeds spoedig moest de toch al twijfelachtige prognose
nog slechter gesteld worden wegens het optreden van epistaxis
en van de spontane bloeding in de buikwond, beide teekenen
der voortschrijdende cholaemie.

Niet duidelijk is het ons, waarom de facces na dc operatic
steeds ontkleurd bleven en eerst na 4 weken bij kleuring der
ontlasting de icterus verminderde cn dc algemeene toestand
zich voor korten tijd verbeterde, daar de neusbloedingen zich
herhaalden cn de facces weder ontkleurd waren. Onafgebroken
schrijdt het primaire leverlijden voort, cn hoewel het lever-
parenchym nog eene ruime hoeveelheid gal afscheidt, wijst de
sedert Juni \'95 buitengewoon vergroote milt, dat een aan-
zienlijke .stuwing in het gebied der V. port. beslaat; ook
de infectie draagt natuurlijk het hare tot deze vergrooting bij.

Over de prognose valt weinig te zeggen: de ongeneeslijke
hypertrophische cirrhose zal niet door dc aanlcgging eener
galblaasdarmfistel gebaat worden, alleen vermag deze laatste
de cholaemie i) waarschijnlijk te bestrijden.

i) IJij cenen .inderen leverlijclcr, bij wien ecu .ibsccss. hepatis mogelijk
ge.icht, doch bij de incisio exploratori.a niets positiefs gevonden werd, openba.irde
zicli de chol.iemische toestand eveneens in epistaxis, bloedingen uit de in dc
buikwond gefixeerde lever cn in rect.ialblocdingen, zoodra dc patiënt opstond.
Doordat in bloedige sputa 4 maanden post operat, tuberkelbacillen aangetoond
werden, kwam ten slotte ook de diagnose tuberculosis hepatis in aanmerking.

38

Bepaalden de vorige methoden er zich toe, bij galstuwing
of pijnen de oorzaken zooveel mogelijk weg te nemen en de
normale afvloeiing der gal te bevorderen, deze operatie stelt
zich ten doel, bij onoverkomelijke hindernissen een nieuwen
weg te banen en zoodoende geheele genezing of tijdelijke
verbetering te brengen i). Uit den aard der zaak zullen dus
tot deze groep behooren vele gevallen van door langdurig
bestaan onherstelbaar geworden steenlijden van den duet.
choled., van oblitereerende of drukkende tumoren van pancreas
enz., eindelijk de gevallen van idiopathische leveraandoeningen
waar bij acholie van de faeces eene vergroote met gal gevulde
blaas gevonden wordt. Terwijl de aard van het lijden in vele
opzichten de prognose dikwijls reeds dubia maakt, wordt deze
nog slechter door den algemeenen toestand, waarin meestal
de personen verheeren, bij wie deze operatie verricht moet
worden. De langdurige icterische toestand toch gaat over in
cholaemie, welke op zichzelf den lijder reeds .spoedig ten
grave kan sleepen. De meening over de waarde der ch.-ent.
is in vele opzichten afhankelijk van den rol, dien men de ga^
in het menschelijk organisme Iaat spelen en van de individueele
geaardheid.

Wat dit laatste betreft, terwijl enkelen jarenlange stuwing
verdragen zonder slecht gevolg, (Chadwick vermeldt een geval
van galsteen-icterus gedur. 6 jaren met genezing) vertoonen
anderen spoedig alle teekenen van Cholämie; terwijl eenigen
zonder nadeel verbazingwekkende hoeveelheden gal kunnen
verliezen, zijn anderen door een veel geringer afvoerende fistel
weldra uitgeput.

De onmisbaarheid der gal wordt \'dan ook door vele ge-

Daar de exit. letSlis édn week na zijn vertrek uil de Int. Klin. tehuis plaats
vond, kon het duistere lijden, dat door een reeks van andere interessante
verschijnselen vergezeld was geweest, niet verder vastgesteld worden.

i) Ook hier dus weder een nabootsing van toestanden, die men bij autopsiën
spontaan, d. i. door galsteenen, gevormd kan vinden

39

vallen gelogenstraft, ja zelfs Bernays, Kociier en Abbe
beschouwen haar geheel als een excretum, voor het organisme
onnoodig, de zvcnschelijkhcid eencr invloeiing in den darm,
wordt door niemand ontkend.

Ook dc galophooping kan, gelijk Dujardin-Beaumetz uit
persoonlijke ervaring dit \'voorstelt, op verschillende wijzen
nadeel brengen en wel i" door intoxicatie met de terugge-
houden gal, geheel in het midden latend, hoe wij deze na.
deelige werking ons verklaren moeten; door het wegblijven
van de gal uit de ingewanden, waardoor eene onvoldoende
vertering van vetten en eiwitssoffcn plaats heeft; zoo zou het
begrijpelijk worden, dat ondanks zorgvuldige voeding dc
patiënt steeds vermagert en verzwakt.

Eene volkomen retentie van gal acht hij niet afhankelijk
van steenen, welke door liggingsverandering, verbrokkeling,
afwisselende slijmvlieszwelling meer voor periodieke acholie
der facces aansprakelijk zijn, maar neemt dan eene fibrcusc
of cicatricicele afsluiting van den duet. choled. aan; de ge-
volgen tooncn zich in uitzetting der galblaas en cirrhose
hypcrthrophiquc. Daarom volgt na cholccyst-entcro.stomic de
ontkleuring der huid en de levcrverkleining slechts zeer lang-
zaam, terwijl dc infcction biliairc nog aanleiding geeft tot
koortsaanvallen met malariatypc.

Hoe voortreffelijk dc cholecyst-enterostomie ook zij als
eindopcratie bij cholcdochus-afsluiting, enkele nadeden kunnen
cr aan verbonden blijven of cr door ontstaan.

Dujardin-Beaumetz weder wees cr op, dat na galblaas-
darmfistcl dc afvloeiing der gal dikwijls niet zoo goed plaats
heeft, als men verwacht, omdat de galblaas zich niet dadelijk
tot een buis vervormt, maar langen tijd ccn zak kan blijven,
waarin nog stagnatie geschiedt. Verder wordt zeer dikwijls
aangenomen, dat langs de fistel eene op.stijgendc infectie van
het darmlumcn uit kan volgen; ofschoon dc plaats van in-
monding hierop veel invloed heeft, moet men wel bedenken,
dat bij deze operatie het geheele gebied der lever meestal

40

reeds min of meer geïnfecteerd is, terwijl de regelmatig af-
stroomende gal ook mechanisch eene infectie tegenwerkt.
Tuffier vermeldt 2 gevallen van cholecyst-enterostomie,
welke, na 3 weken gestorven, geene infectie der galblaas
vertoonden.

Daar bij de gevallen van cholecyst-enterostomie dikwijls
reeds eene cholaemische toestand bestaat, en de infection
biliaire beschouwd moet worden als ernstiger symptoom dan
de acholie van het darmkanaal, wenschen vele chirurgen aan
haar eene tijdelijke cholecystostomie te doen voorafgaan, enkele
deze zelfs tot radicale therapie te verheffen.

Vóór het eerste is veel te zeggen; daar in elk geval de
ductus cysticus en hepaticus vrij moeten zijn (de inhoud der
galblaas of het afstroomcn van gal tijdens de operatie geven
dit aan), zal bij -stomic niets de vrije afvloeiing der gal
beletten en ook hier door drukvermindering op het .slijmvlies
de galstroom weder haren natuurlijken weg opzoeken.

Zoo nu de cholaemie snel verdwijnt en de algemeene
toestand veel verbetert, kan de vorming eener galblaasdarm-
fistel ter sprake komen, daar dc verbetering toch altijd zeer
betrekkelijk is, de lasten eener sterk seccrnecrende fistel zijn
vele, de toestrooming der gal naar het darmkanaal is naar
onze meening ter verdere genezing noodzakelijk.

Is bij de eerste operatie niet te veel gemanipuleerd in de
omgeving der galblaas, (wanneer dus onmiddellijk eene irre-
parabele afsluiting van den ductus choledochus\'herkend werd),
dan zullen opgetreden peritoneale adhaesies bij het tweede
ingrijpen zeker geen onoverkomelijke moeilijkheden vormen,
en de cholecyst-enterostomie op de gewone wijze verricht
worden, waarbij de bestaande opening in de galblaas na omsnij-
ding harer wondranden voor de fistelvorming kan dienst doen.

Verbetert de algemeene toestand bij uit- of inwendige fistel
niet voldoende,\' dan verkeert men in eene moeilijke positie.
Moet men dit in het eerste geval afhankelijk .stellen van het
oorspronkelijk lijden of van het galverlies, gaat men bij dc

41

(bij geheel of gedeelteHjk ontkleurde faeces) niet twijfelen
aan de functie der fistel en vraagt zich af, of eene uitwendige
fistel voor het leverlijden (voornl. waar quaestie van chole-
lithiasis is) niet beter diensten had gedaan ? In beide gevallen
is men eenigszins huiverig, de aangewezen (zij het slechts
symptomatische) therapie toe te passen, hetzij de verandering
der cholecystostomie in een galblaas-darmfistcl, hetzij de
scheiding van blaas en darm, sluiting der laatste en vorming
van een weg naar buiten, daar men natuurlijk niet verzekerd
is van het nuttig effect.

Van enkele zijden heeft men gemeend, het gevaar der cholaemie ook
door interne middelen te moeten bestrijden. Daar bij dezen toestand
bloedingen zoo gemakkelijk optreden, beveelt Mavo Rouson, steunend
op de proeven van wright, het gebruik van calciumchloride vóór dc
operatie aan, „to make the blood more plastic and to lessen the
tendency of bleeding both at the time of operation and subsequently".
Gah.i.ari) geeft ter compenscering van hct galverlics cen extract van
ossengal in salol, welke pas in het duodenum door het p.ancreasferment
ontleed wordt. IIari.kv ried reeds aan, 0,3 gr. varkensgal in caps.,
na geëindigde maagvertering.

DujARDiN-BKAUMiyrz, die dc acholic van hct intestinum eveneens cen
zeer ernstig bezwaar tegen de uitwendige fistel vindt, wijst er op, dat
na de cholecyst-enterostomie eene specieele hygitnc en medicamenteuze
behandeling onvermijdelijk is. Tegen de sloopcndc koortsaanvallen geeft
hij lavementen van hydrocliloras quinini, als cholagogon salol (waarl)ij
dc toestand der nieren voor.al gecontroleerd moet worden), terwijl hij
ter bestrijding van de dyspepsie in het centraal van dc fistel gelegen
darmstuk voorschrijft bicarb, sodac 0,5—i gr,, i u. na den maaltijd.

Wat nu onze 4 gevallen van cholecyst-enterostomie betreft,
hoewel bij alle het wondverloop locaal zeer gunstig was, bij
geval X alleen als bewijs der vergevorderde cholaemie her-
haalde epistaxis cn bloeding met haematoom in de p. p.
genezen wond, is het blijvend resultaat der operatie zeer
verschillend. Bij de patiënten VII en VIII, die zeer gelijk-
luidende anamnese aangeven en wier algemeene toe.stand ook
veel overeen.stemde, is het onmiddelijk re.sultaat buitengewoon
gun.stig, daar VII weder een krachtig persoon werd {later

42

echter recidief), de andere niet achterstaat bij elke andere
vrouw van haren leeftijd.

De beide andere gevallen vertoonden reeds van den aan-
vang een meer gecompliceerd lijden, zonder de typische
kolieken der eerste patienten ; terwijl bij pat. IX de prognose
vóór de operatie reeds infausta gesteld werd, moet bij pat. X
aan de waarschijnlijkheids-diagnose hepatitis diffusa nog toe-
gevoegd worden sluiting van den ductus choledochus, nog
later hypertrophische cirrhose. De juiste oorzaak van sluiting
blijft telkens in het onzekere, daar de inhoud der galblaas
niet als in geval VII vermengd is met gruis, zelfs niet waar
de ductus choled. hiermede (geval IX) gevuld schijnt, hare
betrekkelijke ondoorgankelijkheid staat echter vast.

Kon de andere therapie, cholecystostomie nl., hier meer
nut gesticht hebben Daargelaten het standpunt, dat men
tegenover het voortdurende galverlies inneemt, maakte de
uiterst dunne blaaswand in geval IX de prognose quoad
operat. reeds dubia, zoodat hier zeker niet gedacht mocht
worden aan een herhaald ingrijpen, en wij ons reeds ver-
heugen mogen, dat de operatie zelf geslaagd is. Nu een jaar
daarna geene verergering is ingetreden, hebben wij het recht,
onder eene "zorgvuldige en lang voortgezette behandeling nog
vooruitgang te verwachten.

(Symptomatisch is bv. ook bij dezen patient het ondragelijke
jeuken reeds zeer snel na de operatie en blijvend verdwenen).

Wij verklaarden al, waarom bij pat. X ons de gevolgde
symptomatische therapie rationeel toescheen, de gevolgen
echter hebben ons teleurgesteld cn we vragen ons af, wat
daarvan de oorzaak kan zijn, bf de aangetoonde progressie
van het oorspronkelijk lijden, bf tevens onvoldoende functie
der fistel afhankelijk van de gevolgde methode. Voor dit
laatste zouden wij 2 oorzaken kunnen vermoeden: i" de
wijziging in enterostomia retro-colica met dichtdrukking of
afknikking der blaas of dunne darm in de mesenteriaalspleet.
Dit nu komt ons onwaarschijnlijk voor, daar in den aanvang

43

de fistel goed gefunctioneerd heeft, niet alleen bij ligging,
maar ook bij het loopen gedurende ruim l maand, en bovendien
een hiermede vergelijkbare stuwing zich, voor zooverre wij
weten, evenmin ooit vertoond heeft bij de gastro-enterostomia
retro-coHca (v. Hacker), waar dit door den aard der ingesta
en de anatomische verhoudingen zooveel eerder kon geschieden;

de afsluiting door de lever zelve. Hierbij kunnen wij denken
aan onmiddellijken druk van het zeer vergroote orgaan en
aan trekking der zich omlaag verplaatsende lever met af-
knikking van den duet. hepaticus, dus eenigszins vergelijkbaar
met de hydronephrose bij zwerfnier. Ook Niemeyer geeft
eene dergelijke verplaatsing als oorzaak van galstuwing op.
Het physisch onderzoek meent hier eene hepatoptose uit te
mogen sluiten en komt dus alles op rekening van de met
het leverproces zelf verbonden histologische veranderingen
der weefsels.

De ontstane hernia vcntralis wordt voldoende verklaard uit
het door de bloeding gestoorde wondverloop en den druk der
kolossaal vergroote lever en milt; in geen enkel ander geval
van laparotomia mediana, waarbij altijd nauwkeurig dc laags-
gewijze buiknaad verricht wordt (v. Eiselsherg 1. c.), is
eene buikbreuk opgetreden.

HOOFDSTUK II.

Chirurgie der galvvegen.

De in aetiologischen zin zoozeer uiteenloopende afwijicingen
der gal wegen hebben langzamerhand een omvangrijke groep
van operatie-methoden doen geboren worden, welke deels reeds
hunne specieele indicaties gevonden hebben, deels nog het
onderwerp van lange discussiën uitmaken. Gelijk in den aan-
vang elke operatie meestal slechts aan eene indicatio Vitalis
of symptomatica beantwoordt en eerst daarna door de opge-
dane ondervinding geleid, de indicatio causalis meer tot haar
recht komt, waardoor de andere vervallen, zoo hebben ook
op dit gebied in een zeer kort aantal jaren reeds verscheiden
omkeeringen plaats gehad. Nog is de ru.st niet gekomen;
sommige methoden, reeds verlaten, vinden weer meer aanhang,
andere, tot nu toe zeer geprezen en verdedigd, dreigen op
den achtergrond geschoven te worden.

Uit lang vervlogen tijden (17\'\'\' en iS""« eeuw) zijn berichten
omtrent sporadische galsteenoperaties tot ons gekomen; feitelijk
bestonden deze in weinig meer dan de incisie van een buik-
wandabsces, daar meestal door de natuur een ontsteking en
vergroeiing der blaas was tot stand gekomen en deze het
meest tot den goeden uitslag bijdro\'eg. Als begin eener
werkelijke galblaa^hirurgie mag men dan ook aannemen het
werk van J. L. Petit (1733), waarin hij voor het eerst eene
methode voor punctie en lithotomie aangaf.

Reeds in 1767 beval Herlin op grond van dierproeven dc

45

onderbinding van den ductus cysticus met incisie of exstirpatie
van de galblaas aan, terwijl in 1774 Bloch aanried, door
applicatie van uitwendige middelen eene vergroeiing met den
buikwand op te wekken, waarna door eene gemakkelijke en
ongevaarlijke operatie genezing te verschaffen is.

Chopart en Desault verwerpen reeds in 1783 wegens het
gevaar van galuitvloeiing de enkele punctie der niet vergroeide
galblaas en clleljus (1828) geeft ter vorming van adhaesies
■splyting tot aan het peritoneum en toepassing van troicard
of caustica. Eerbt in 1859 raadt tirudlcilum bij cholelithiasis
de fi.xatie der vrije galblaas in den buikwand door suturen en
opening na 6 dagen aan, het principe dus, dat met eenige
wijziging ook heden nog voor enkele leverabsces.sen, voor
echinococcusblazen, pancrea.scy.stcn enz. in toepassing gebracht
wordt. M. SlM.S echter was de eerste, die (1878) als bedoelde
operatie de incisie der uitgezette galblaas verrichtte en aan deze
operatie den naam van cholecystotoviic gaf en zoodoende
beschouwd moet worden als de grondlegger der nieuwere
galwegchirurgie, welke ik op uitvoeriger wijze wensch te
bespreken.

Terwijl in den aanvang slechts enkele hoofdoperaties onder-
scheiden werden, hebben zich langzamerhand nieuwe daar-
tusschen gevoegd, hetzij op zichzelf staand, hetzij in verband
met of ter vervanging van vroegere, zoodat men tegenwoordig
een vrij volledig systeem kan opbouwen. Naar hunne anato-
mische volgorde wenschen wij de verschillende hier en elders
verrichte operaties te rangschikken en mccnen daardoor het
schema op blz. 46 tc mogen aangeven.

GALBLAAS:

Met verschil van meening bij dc operaties der galwegen
begint reed.\'3 bij de eerste acte, de huidsnede. Terwijl alleen
voor dc diepere galwegen, bij zeer vergroote lever of twijfel-

46

GALBLAAS.

Cholecystostomie.

a. in 2 tempo\'s (Riedel)

«. perit. pariet. (Riedel).

jï. omentum (Lauexstein, Czerny).

y. Hepar (Landerer).

b. in I tempo (Lawson tait, Sims).

Ransohoff.
Catherismus.
Locale therapie.
Cholceystendyse (Ideale cholecystotomie) Meredith,

Küster.

in 2 tempo\'s (VVölfler-Senger).
Methode Bloch.
Choleeystopexie (Czerny).
Cholecysteetomie (Langenbuch).

Frank, Oddi, Zielewicz.
DUCTUS CYSTICUS.
Cystico-lithotripsie.
Cystico-lithotomie ^Keiir).

DUCTUS CHOLEDOCHUS.

Cholcdocho-lithotripsie (punctie).
Choledochotomie.

a. par voie abdominale j

b. par voie lombaire (Tuffier).
Dîiodenotomie.
Choledoehostomie.

a. met buikwand.

b. met duodenum.

.. met jejunum | ,

Cholecyst-enterostomie.

v. Mussbaum, v. Winiwarter.
Harley, Gaston, Colzi.
Murphy.

47

achtige diagnose de laparatomia mediana de voorkeur verdient i),
loopt voor de galblaas zelf de incisie meer over den tumor
en wel in longitudinale of dwarse richting. De eerste, op
den buitenrand van M. reet. abd. d., wier lengte afhangt van
dikte en spanning der buikwand, grootte van gezwel en lever,
vergroeiingen enz., geeft weinig bloeding, en misschien minder
gevaar voor buikbreuk; de dwarse (s. schuine evenw. are. cost.)
verleent een ruim overzicht, doch bloeding is sterker en de
doorgesneden spieren moeten zorgvuldig gehecht worden (ter
voorkoming van retractie kan men, evenals ter genezing na
peesnaad, dc spier door een sutuur boven en onder de snede
tegen de bovenliggende huid fixeeren cn daarna haar door-
snijden). Naar onze ondervinding is met eenigszins normale
verhoudingen bij aseptisch wondverloop en nauwkeurige
hcchting der diepere lagen het gevaar voor een breuk ook
bij schuine snede zeer gering; ook körte vindt haar verre
te verkiezen boven de andere, daar het litteeken dicht bij
den borstwand komt te liggen, dc lever het tegen den druk
der ingewanden beschermt cn bij vrouwen het corset van
buiten een druk oefent.

In enkele gevallen (vooral bij cholccyst-cnterostomie, cho-
ledochotomie, in \'t algemeen langdurige galstuwing) bedekt
de vergroote lever het geheele operatieveld; meestal kan zij
echter evenals de intestima, manueel teruggehouden worden;
Studsgaard raadt repositie door een dikken door het Icvcr-
parcnchym aangelegdcn draad aan; de broosheid van he^
weefsel cn gevaar voor nablocding schijnen geene bezwaren
te zijn.

Naar analogie van andere maag- en darmoperaties zou men
van stomie alleen dan mogen spreken, wanneer onmiddclijk
of middelijk musosa met huidwond wordt verecnigd, zooals
in geval V, waar ter voorkoming v. doorsnijding eene mucosa-

I) Door CzERNV wordt hiervoor a.inger.aden een rechthockssnede, verticaal
in de mediaanlijn, horizont, beneden de navel naar rechts.

48

fascia- en fascia-huidnaad is aangelegd, dus met het doel,
eene blijvende opening te vormen, zooals bij impermeabele
choledochusstenose of voor catheterismus der galwegen.

In navolging van COURVOISIER willen wij hier echter van
cholecystostomie •a\'^xéi^^w in alle gevallen, ivaar eene verbinding
tusschen blaaslumcn en buitemvereld tot stand gebracht wordt.

Deze fistel nu kan in i of 2 tempo\'s gemaakt worden; in
overeenstemming met den snellen vooruitgang der buikchirurgie
stelde SiMS het eerste voor en werd daarin nagevolgd door
Lawson Tait, die reeds spoedig op schitterende resultaten,
langs dezen weg behaald, kon wijzen. Waar Riedel dan
ook de vorming in 2 tempo\'s ten zeerste aanraadt, .schijnt
dit eene onbegrijpelijice en niet door de ervaring gewettigde
achteruitgang; echter laat zich zijne maatregel wellicht daardoor
verklaren, dat hij, als de eerste operateur van vele atypische
gevallen, het meeste met sterk veranderde blaas wanden kennis
maakte, wier onmiddelijke hechting en opening te veel gevaar
bracht. Daar Riedel in bijne alle gevallen een .sterk voor-
stander der cholecy.stostomie is, viel hem bij diepliggende
geschrompelde blaas de hechting aan het buikvlies dikwijls
zeer moeilijk; daarom geeft hij den raad, het perit. pariet,
voor een gedeelte af te praepareeren, in de diepte te stulpen
en in een kring te hechten aan den fundus der galblaas,
welks ligging door een draad wordt aangegeven. Dc bepaling
der juiste plek ter opening kan ook dan nog in de granulatie-
koker, welke zich gevormd had, door vertrqkking somtijds
groote moeilijkheden baren, zoodat in verscheiden gevallen
bij het 2*\'® tempo de buikholte in plaats van de galblaas
geopend werd. Door CzERNY en Lauenstein (C. f. Chir.
1893. I) werd voor hetzelfde doel aangeraden het omentum
majus te hechten aan den fund. ves. én dc wondranden en
ook door ROHSON en SoUTIIAM worden eenige dergelijke
gevallen vermeld. Als unicum gelde de hechting van een met
de daaronder liggende galblaas vergroeide dunne leverlap met
den buikwand (Landerer) en opening na 16 dagen met behulp

49

van den Paquelin, welke laatste ook mikulicz eenmaal hiervoor
gebruikte, terwijl Riedel in een geval van sterke incrustatie
hamer en beitel noodig had. Het tijdstip der opening is af-
hankelijk van de adhaesievorming, waarvoor men 5—7 dagen
kan stellen, zoo de algemeene toestand (kolieken bv.) hier-
tegen geen bezwaar leveren.

Ditzelfde stadium wordt naar sims en L. Tait in één
tempo bereikt; te goed heeft men het gevaar voor het peri-
toneum leeren afwenden, dan dat zelfs empyema ves. feil. een
.strikte indicatie voor de operatie in 2 tempo\'s zou zijn.

L. TaiT stelde zich reeds een tweeledig doel van de fistel
voor, nl. bf de werking als veiligheidsklep voor het met gal
overladen organisme, evenals de amis praeternaturalis bij ileus,
of als afdoend geneesmiddel bij empyeum of steen.

Bij hct openen der vrije galbl.aas, wat op zichzelf mce.stal
geene moeilijkheden brengt, zal men de buikholte door tam-
ponade zooveel mogelijk trachten te be.schermen tegen den
inhoud. Veelal wordt voorafgaande punctie met Dieulafoy\'s
spuit aangeraden (WiTZEi.), ten einde cenc overweldigende
afstrooming te voorkomen; ons bleek eene tijdelijke zijligging
en voorzichtige naar buiten trekking der blaas aan 2 suturen,
waartu.sschen de insnijding gemaakt wordt, zeer praktisch
cn volkomen voldoende, daar dc inhoud dan onmiddellijk over
den intactcn buikwand wegstroomt.

13e e.xtractie der steenen levert gewoonlijk geene moeilijk-
heden op, voor zooverre zij zich in het blaaslumen bevonden,
ook die, welke in een divertikel besloten liggen, zijn mec.stal
terug te schuiven, evenals losliggende in den ductus cysticus,
zelfs van den ductus choledochus (TUKEIER, Kocil te Gro-
ningen) en hepaticus uit kan men ze somtijds tot in de blaas
schuiven en zoodoende .samengestelde ingrijpen vermijden.
Bij vastklemming kan men een zachten chole.stearinc steen
met tang of scherpen lepel verbrijzelen cn zoo de fragmenten
extraheeren; gelukt dit niet, dan moet men tot eene andere

operatic overgaan. Dat men meer gewicht moet hechten aan

4

so

de zorgvuldigheid dan aan de methode der naad, welke het
periton. vesicale met het perit. pariet, (c. q. met verdere
lagen) verbindt, is evenals bij andere darmoperaties ook hier
voldoende gebleken.

Het in 1882 door Ransohoff aangegeven procédé, hechting der ge-
sloten galblaas aan den buikwand met onmiddellijke opening is veel
minder verkieslijk, daar het verdere manipulaties aan ds diepere gal-
wegen belet en ook de toepassing der ideale cholecystotomie verhindert.

Volgens ons tegenwoordig standpunt is de cholecysto-litJiotripsie, de
verbrijzeling der steenen door vinger- of tangdruk in de gesloten galblaas
en voortschuiving der fragmenten tot in het darmlumen absoluut te
verwerpen, daar het groote gevaar voor recidief door achterljlijven van
kleine concrementen op deze wijze niet opweegt teyen de ongevaarlijke
opening der galblaas en de o. i. geringe bezwaren eener temporaire galfistcl.

Is zoo de cholecystostomie volbracht, dan draineert men
het lumen met een buis, of jodoformgaas (bij cholaemischen
toe.stand liefst dit laatste ter vermijding van bloeding door
decubitus), of een omwonden drainagebuis voor permanente
drainage, zoo men bij choledochussluiting elke stuwing wil
voorkomen.

De hoeveelheid gal nu, die uitstroomt is zeer verschillend;
natuurlijk nemen wij doorgankelijkheid van den duelus cy.sticus
aan, maar ook zelfs dan kan door veranderde driikverhoudingen,
door zwelling van het .slijmvlies een bestaande galafvloeiing
ophouden om later weder te beginnen of niet meer terug te
keeren. De groote vrees nu was vroeger het blijven be.staan
der n.stel; bij de specifieke indicaties, die. echter voor de
operaties aan de galwegen gevormd zijn, is het meer en meer
gebleken, dat aan zulk eene galfistel zeer dikwijls choledochus-
-steenen ten grondslag liggen, die bf primair öf secundair
behooren verwijderd te worden of de verandering der uit-
wendige fistel in een blaas-darmfistel vereischen.

Dat men, zoo de patiënt lichamelijk of moreel geen nadeel
van voortdureild galverlies lijdt, zich met de sluiting niet
behoeft te haasten, somtijds zelfs niet viag haasten, is door
de ervaring voldoende bewezen, daar na korter of langer tijd

51

zich dikwijls nog talrijke steenen uitstooten, die de spontane
sluiting tot nu toe verhinderden.

Een sprekend voorbeeld levert ons eene 35-jar. patiënte, overgenomen
van de Interne Kliniek, bij wie, daar de gediagnostiseerde icterus
catarrhalis onder passende therapie niet verbeterde, de incisio e.xploratoria
werd verricht. Vuistgroote hydrops vesicae fell, wordt gevonden, ductus
cysticus jjlijkt gesloten, waarom tot cholecystostomie wordt overgegaan.
Na 8 u. gal in het verband en van nu af sterke secretie, terwijl alge-
meene toestand zeer verbetert, icterus vermindert en faeces weder ge-
kleurd worden, doch urine ook nog steeds galkleurstof bevat. Sluiting
der fistel door cauterisatie, compressie en suturen gelukt niet, zoodat
pat., zelf over haren toestand tevreden, na 3 md. vertrekt met sterk
secerneerende fistel. Nooit werd een steen in verband of ontlasting
gevonden.

Tehuis nu baanden zich later talloozc galsteenen een weg door de fistel,
welke toen spontaan genas.

Verschillende hulpmiddelen heeft men toegepast, om van
dc fistel uit dieper liggende steenen op te sporen cn te ver-
wijderen, of therapeutisch op de diepere galwegen in te werken.

In de eer.ste pla.ats dient als zoodanig het cathctcrisvius
genoemd te worden. Nadat reeds hier cn daar gevallen ver-
meld werden, waar door weken lang .systematisch cathetcri-
scercn dc ductus cholcdochus weder doorgankelijk geworden
was (Parker, v. Winiwarter), werd zoowel door Rose als
vooral door Terrier en üallv nagegaan, onder welke om-
standigheden cathctcrismus der galwegen mogelijk cn wanneer
het gcwen.scht was, zoowel uit diagnostisch als therapeutisch
oogpunt. In normale omstandigheden zijn dc valv. Ileyst.
ccn zeer groot bezwaar, minder echter in dc pathologisch
uitgezette galwegen; grootere moeilijkheden leveren altijd
knikking van den duet. cyst., klcpvorming of laterale in-
monding in dc vesica. Therapeutisch kan men zich ccn
voortdrijven van steenen tot in het darmkanaal, bij vernauwing
door in- of uitwendige oorzaken ccn (meestal wel tijdelijke)
verwijding van den duet. choled. voorstellen. In onze gevallen
VIII en IX is het niet beproefd en ook al gebruikt men ccn
zachte sonde, de gevaren blijven niet gering.

555»

52

DuJARDIN-Beaumetz wijst op de bloeding, welke bij
cholaemische patienten licht zou optreden, Baudouin toont
tevens het gevaar van ruptuur, valsche wegen of erosies aan.
In elk geval is het, evenals voor de urethra, gewenscht, het
instrument zoo dik mogelijk te nemen.

Mechanisch heeft men bovendien beproefd, de uitdrijving
van steenen te bevorderen door inspuiting van water onder
sterken druk, (Kehr, die later ervan teruggekomen is wegens
gevaar van verderstuwing der steenen), retrograde irrigatie
door sonde (SiMS en KocHER), chemisch door taurocholzurc
soda, aether en terpentijn (M. Robson).

Fontan meende succes te zien van herhaalde aether-
indruppeling tijdens de operatie, Brockbank wil door lang-
durige olie-inwerking vastgeklemde steenen oplossen.

Beter kan men zich door antiseptische wasschingen eenigcn
invloed op de ontstoken slijmvliezen voorstellen.

Zoo tenslotte bij complete galfistel nooit steenen zich ver-
toonen, kan men trachten door afsluiting der opening met
een prop den galstroom te dwingen, den ductus choledochus
te passeeren (Kehr), en bij gewenscht resultaat door cauteri-
satie (Paquelin), suturen, of cholecystendyse de fi.stel, zoo zij
niet spontaan verdwijnt, te sluiten. Reeds vroeger noemde ik
hoe te lage aanhechting der galblaas aan den buikwand de
oorzaak eener blijvende fistel worden kan. rotgans vermeldt
een geval, waar het weglaten der hevel-drainage voldoende
was, om spoedige sluiting der fistel te verkrijgen\'.

Door DelaginiÈRE is onlangs eene kleine wijziging aan-
gegeven, welke hij .^.jcholccystostomie intra-inusculairc intra-
parietale" noemt, nl. longitudinale incisie in den M. reet. abd.,
dwarse aanhechting der galblaas aan de voorste aponeurose,
drainage der blaas cn .sluiting der huidwond tot op drain-
opening. In 3 gevallen was het resultaat zeer gunstig.

Daar dus tengevolge der cholecystostomie de patiënten
dikwijls gedurende korter of langer tijd aan de onaangenaam-

53

heden (ook gevaren ?) eener galfistel worden blootgesteld,
meende men dit te mogen vermijden door de CHOLECVSTENDYSE
de onmiddellijke sluiting der galblaas na lediging of steen-
extractie, \'t zij door mucosa- en peritoneaalnaden, \'t zij door
eene dubbele rij der laatstgenoemde.

Hare oorspronkelijke benaming, „ideale cholecystotomie"
geeft genoegzaam aan, welke verwachtingen men ervan
koesterde, en is al in vele gevallen de werkelijkheid beneden
het ideaal gebleven, door vele chirurgen wordt toch haar lof
verkondigd, en vooral bij nauwkeurig gestelde indicatie zal hare
toepassing, hoewel minder veelvuldig dan vroeger, ook voortaan
op voortreffelijke resultaten mogen rekenen. Mereditii ver-
richtte haar het eerst in 1883, en KüSTER stelde in 1887 dc
operatie op het XVl\'i»-" Congr. d. D. G. f. Chir. als „ideale
cholecystotomie" voor, waar LANGENimcil haar ten gunste
zijner eigen methode verwerpt en tracht de onmogelijkheid
eener voldoende sluiting te betoogen, daar de naad wellicht
bezwijken zal onder de aandrang der vochtophooping, welke
na de operatie zou plaats vinden in de blaas. LawSON Tait
vindt haar „fatal in evcry instance", coukvoisiek (hoewel
aan dc cholecystostomie dc eerste plaats inruimend) en KöRTE
scharen zich onder hare voorstanders, KöNK; cn Kehr laten
een afkeurend oordeel hooren.

De ervaring heeft voldoende bewezen, dat in vele gevallen
de methode zonder eenige bezwaren toegepast mag worden,
maar tevens niet zoo algemeen verbreid, als hare uitvinders
dit verlangden. Technische moeilijkheden zijn bijna nooit aan
dc operatie verbonden, zoodat bij nauwkeurige naad het gevaar
voor - ruptuur zeker overdreven is, doch dc 2 hoofdfactoren,
gezonde blaaswand en afwezigheid van galsteenen zijn moeilijk
na tc gaan.

Eene verdikte wand toch kan zeer broos zijn, schijnbaar
normale gal kan vele infectieuzc stoffen bevatten (geval VIII),
terwijl de door ons op blz. 49 genoemde patiënt eveneens
de onmogelijkheid aantoont, van de afwezigheid van steenen

54

overtuigd te zijn. Daarom meenen wij als principe te moeten
stellen, de cholecystendyse niet te verrichten, wanneer talrijke
concrementen gevonden worden, daar men nooit een volkomen
verwijdering in eens mag aannemen. Beter geschikt schijnen
ons de gevallen, waar één of enkele groote steenen blaas ot
duet. cyst. vullen en de blaaswand noch zeer geïnfiltreerd,
noch sterk verdund (geval IX) is. Zoo men met Riedel en
Kehr hecht aan eene langdurige drainage van het geheele
galwegsysteem, vervalt de cholecy.stendyse natuurlijk geheel.

Kehr beroept zich daarbij op die gevallen, waar na chole-
cystostomie met spoedige spontane fistelsluiting lichte reci-
dieven optraden, berustend op vochtophooping in de galblaas
en geheel wijkend voor verwijding der vroegere fistel en
ruime drainage van het blaaslumen gedurende verscheiden
weken. Ook Tuffier verklaart zich voor de tijdelijke chole-
cystostomie.

Het groote gevaar der ideale cholecystostomie, het uitvloeien
van gal of infectieusen inhoud in de buikholte, heeft men op
verschillende wijze getracht te voorkomen.

WöLFLER en Senger gaven in 1890 de id. chol. in 2 tempo\'s
aan, nl. hechting der galblaas aan de peritonaalranden, na
enkele dagen» opening, extractie der .steenen en sluiting der
blaaswand, terwijl de buikwand open blijft. Zoo zich nu geen
galfistel vormt, wordt (Wöi.FLER deed dit na 9 d.) de galblaas
weder losgemaakt van het perit, pariet, en de buikwand op
gewone wijze gehecht. De bezwaren zijn de wellicht onvol-
komen extractie bij aangehechte blaas, dus kans op recidief
en het gevaar van losmaking der adhaesies.

In de Rev. de Chir. 1895 wordt door Bloch eene zelfde
methode nog eens aangegeven als vclwlecystotomic extra-
abdominale extra-cutance", nl. incisie in de mediaanlijn, be-
ve.stiging der galblaas met catgutsuturen aan de huid (wat
overigens SenGEr\' ook reeds gedaan had), na 3 dagen opening,
steenextractie en toenaaiing, losmaking der blaas met sluiting
der buik 9 dagen hierna.

55

De grootste verbetering werd voor twijfelachtige gevallen
in 1888 door CzERNY aangegeven, de CHOLECYSTOPEXIE,
suspensie der gehechte galblaas aan den buikwand. C. zelf zegt:
„Die typische Operation bei Steinen in der Blase besteht in
der Incision, Entleerung und Naht der Gallenblase, wobei
aber die Bauchwunde für kurze Zeit zu drainiren ist", terwijl
MermanN in zijn overzicht der galwegoperatics van de Chir.
Klin. te Heidelberg zegt: „Sie (die Cy.stendyse) wird eben
in den leichten, frischen Fällen au.sgeführt. Indicirt ist sie stets,
wo die Gallenblasenwand noch nicht ulcerirt ist, Inhalt also
Galle oder Schleim, oder bei Cysticus-verschluss hydropischc
Flüssigkeit ist. Vorbedingung ist, dass sofort Galle aus dem
Cysticus fliesst, der D. Choled. offen i.st und mit Sicherheit keine
Steine mehr gefühlt worden sind", anders raadt CZERNV
eveneens eene tcmporaire galfistel aan. Door dc cystopexie nu
zal zich bij bersting of perforatie langs dc stcekkanalcn eerder
eene uitwendige fistel vormen dan afvloeiing der mas.sa in dc
buikholte, vooral zoo men gedurende dc eerste dagen dc wond
in den buikwand draineert. Parkks cn Carmault hadden
2 j. vroeger een bijna gelijkluidend procédé aangegeven, nl.
ideale cholceystoiomic met voorafgaande cystopexie der blaas,
evenals Ransoiioee voor de-.stomie wilde; dezelfde bezwaren
zijn ook tegen deze operatie in tc brengen.

Vau i rin, warm voorstander der cholecystopcxic in Frankrijk
vereenvoudigde de door czernv aangegeven hechtingswijzc
in den geest der naad naar Lemüert. Kcciikr verklaart
zich tegen cholecystopcxic, daar cr volgens hem gevaar voor
afknikking van den duet. cholcd. zou bestaan. courvojsier
meent, dat de peritoneale adhaesies later nadeel zouden
kunnen doen.

Onze 3 gevallen van ideale cholccystotomic hebben eenig
verschillend resultaat gegeven. Geval 1 beantwoordt geheel
aan de door CzERNV voor deze operatie gestelde criteria,
vertoont dan ook een voortrefTelijk verloop en ook later zijn
geene klachten meer vernomen; eveneens in geval II werd

de locale genezing door niets gestoord, terwijl het vermoeden
van recidief nog op zeer losse gronden berust.

Bij patiënt III ware, in overeenstemming met den langen
duur van het lijden, het groote aantal steenen en de verdikte
wand de aanlegging eener temporaire galfistel waarschijnlijk
wenschelijker geweest, zooals de vorming van het buikwand-
absces ons toont; echter heeft de cholecystopexie den door-
braak in de buikholte voorkomen en zou het absces, dat
blijkbaar geene neiging tot voortgang op het peritoneum
vertoonde, bij voortzetting der doelmatige therapie alleen de
genezing vertraagd hebben; voor den letalen afloop heeft
het geen verschil gemaakt, daar deze geheel aan de heftige
bloeding uit het ulcus ventricuh\' in het maaglumen moet
geweten worden.

Zoo wij derhalve uit onze en anderer gevallen een conclusie
willen trekken, is het deze, dat in zeer omschreven gevallen
een voortreffelijk resultaat opleverend, de cholecystendyse,
ook met cystopexie, niet als algemeen toepasselijke operatie
mag aangegeven worden, daar het, gelijk KöNiG zegt,
onmogelijk is, met zekerheid ongelukken te vermijden.

De tot nu .beschreven operaties hadden ten doel, steenen
of anderen schadelijken inhoud uit de galblaas te verwijderen,
haarzelf als physiologisch orgaan echter ongerept te laten, ja
al het mogelijke te doen, hare normale functies te herstellen.
LangENUUCII echter meende, dat de patiënt dopr wegname
van het zieke orgaan meer gebaat zijn zou en gaf zijne
CIIOLECVSTECTOMIE aan.

Vele bezwaren werden al dadelijk tegen de operatie inge-
bracht ; L. beweerde, dat dewijl de galblaas physiologisch bij
vele dieren, (paard, olifant, rhinoceros, kameel, struisvogel,)
ook bij enkele menschen, ontbreekt, zij geene voor het
organisme noodzakelijke functiün verricht en dus zonder nadeel
kan verwijderd worden. Men hield hem echter voor, dat een
aangeboren afwezigheid niet mag vergeleken worden met eene

57

plotselinge verwijdering, dat de invloed op de spijsvertering
bij mensch cn dier zich niet zonder meer vergelijken laat,
dat zijne operatie lang niet zoo eenvoudig was als hij dit
voorstelde, integendeel de grootste geoefendheid kon vereischen.

Langenbuch\'s gewichtigste argument was echter, dat door
zijne methode de eenige bron van steenvorming werd weg-
genomen en dus niet dan bij hooge uitzondering een recidief
kon optreden; dit nu is zeker niet waar, daar men reeds te
dikwijls bij schijnbaar normaal bevonden galwegen langs
natuurlijken weg of hstel talloozc galsteenen later zag afgaan,
en dus ook intra-hepatische steenvorming moet toegeven.
Het aannemen ecner hiervoor noodzakelijke katarrh verbiedt
ook reeds de exstirpatie, daar men de mogelijkheid van reci-
diven (hoewel zij zich nog zeer weinig getoond hebben) moet
toegeven en in dit geval noodzakelijk eene choledochusstcnose
zou optreden. LanGKNUUCH echter .stond onder den invloed
der talrijke permanente gal- of slijmfistcis, die door diepe
cy.sticus- of choledochussteenen onderhouden worden cn waar-
voor in zeldzame gevallen de indicatie tot cxstirpatic der
galblaas nog geldt; hij zelf stelde als indicatie „wenn Patient
und Arzt am Ende ihrer Geduld angelangt sind". Hoewel op
hct oogenblik der operatic (steen, empyecm) de galblaas
meestal gecnc diensten meer doet, (Ki.kiner) en L. daarin zijn
recht tot wegneming zoekt, mccnen anderen (Kehr, Lauen-
stein, KoijSON, König), door langer of korter drainage
hierin in verband met andere maatregelen zooveel verbetering
te kunnen brengen, dat zij later altijd nog als vcntil bij
nieuwe steenvorming kan dienen, zonder op zichzelf bezwaren
tc geven.

Oddi meende door dierproeven bewezen tc hebben, dat
zich na Cysticusonderbinding door uitzetting der stomp weder
ccn soort galblaas kan vormen, wat dus dc operatie nutteloos
zou maken. na.sse echter kon bij konijnen cn honden dit
niet bevestigen.

KtiSTER vergelijkt dc galblaas met dc gl. thyr.; gelijk men

58

deze in den aanvang ook geheel heeft weggenomen, doch
daarvan groot nadeel heeft gezien, zoo komt men ook terug
van de cholecystectomie en zal betere resultaten zien van de
ideale cholecystotomie; hij kaatst op L.\'s operatie hetzelfde
bezwaar terug van vochtophooping in den afgebonden d.
cysticus, nl. galstuwing of hydrops; een feit is het, dat in
zeer vele gevallen zich voor korten tijd een (onschadelijke)
galfistel vormt, ook zelfs na dubbele afbinding met catgut of
zijde en cauterisatie van den stomp met Paquelin, waarom
Michaux in alle gevallen drainage door jodoformgaas aanraadt.

Langenbucii maakt eene lengtesnede op den buitenrand
van den M. r. abd., op welks midden eene mediale dwar.ssnede
staat, en dringt tot de galwegen, in de vrije rand van het
lig. hep.-duod. gelegen, door; hij splijt het peritoneum aan
de fundus ves. f circulair, waarna deze laatste, meestal tevens
adhaesies met de ondervlakte der lever stomp losgemaakt en
de d. cyst. peripheer na onderbinding kan doorgesneden
worden. Vroeger verrichtte hij eerst dc afbinding van den
d. cysticus, daarna het uitpraeparecren; bij sterke vulling der
blaas is het altijd gewenscht, het lumen vóór de uitpelling
tc openen.

Ter vermijding van een wellicht noodlottige galuitstorting door lier-
sting van den cysticusstomp past Fr ank dc volgende methode toe\'
uitpelling der blaas uit haar peritoneum, onderbinding van den ductus
cysticus, en hechting der peritoneaalkoker aan liet peiit. parietale der
wondranden, dus extraperitoneale sleclbehandeling. De yraag is, of de
vorming van zulk eene strengvormige adhaesie naar den buikwand weer
geene aanleiding tot koliek kan geven.

Door Oddi werd met hetzelfde doel en om de afvloeiing der gal te
bevorderen, de hechting der cysticusstomp in het colon voorgesteld.

Hare voornaamste blijvende indicatie hééft de cholecystec-
tomie gevonden in de maligne primaire tumoren der galblaas,
nl. in die gevallen-, waar nog geene duidelijke metastasen in
de omgeving te vinden zijn.

Als zoodanig komt bijna alleen het carcinoma vcsicac fcllac

59

in aanmerking, welks nauwe samenhang met de cholelithiasis
door ons voldoende is vermeld In beginnende stadia kan
de toestand der blaas veel overeenkomst hebben met die,
welke bij langdurig empyema gevonden wordt, nl. een sterk
verdikte ulcereerende wand, met eene geleiachtige massa
bedekt, daar de oppervlakkige lagen van het diffuus infil-
treerende carcinoom spoedig necrotiseeren. Voor de therapie
maakt eene vergissing geen verschil, daar in beide gevallen
de cholecystectomie behoort te geschieden, echter met geheel
verschillende prognose, daar het weeke carcinoom bijna altijd
reeds metastasen in de lever gezonden heeft.

Daar in enkele gevallen de galblaas zoo sterk vergroeid
kan zijn met de lever, dat hare losmaking (-scheuring) teveel
gevaar voor bloeding en galuitstorting oplevert, heeft ZlKLKWiCZ
aangegeven, de aanlegging eener uitwendige galblaasfi.stel te
vereenigen met de onderbinding van den ductus cysticus;
zoo meende hij de galblaas langzamerhand tot atrophic tc
zullen brengen, terwijl de patiünt van dc slijmfistel geen
nadeel ondervindt.

Afvoerwegen.

Het is zeer verklaarbaar, dat de chirurgie der lagere gal-
wegen van zooveel jonger datum is dan die der galblaas.
De groote diepte en de kleine omvang van het operatieveld,
de moeilijkheden, die overwonnen moeten worden, vóór men
het bereiken kan, de fi.xatie der verschillende deelen, de
nabijheid van gemakkelijk kwetsbare organen, het gebrek
eener rationeele therapie werkten samen, om vele lijders zonder
of na vergeefsche operatie te doen bezwijken. Ontegenzeggelijk
gelden de anatomische bezwaren evenzeer als vroeger, doch
door verbeterde operatiemethoden is zoowel dc mogelijkheid
van als de vrees voor galuitstorting veel verminderd.

A. Ductu.s cvsticu.s.

De operaties van den d. cysticus vinden altijd hun oorsprong
in gal.steenen, "t zij voor vrije, hetzij voor ingeklemde.

6o

Terwijl vroeger juist voor deze laatste de cholecystostomie
de aangewezen therapie was, trachtte men bij bewegelijke,
ze in eenige richting te verschuiven en moest bij verplaatsing
naar de galblaas de cholecystotomie laten volgen, of hoopte
door een uitwendigen fistel vastzittende somtijds bewegelijk
te kunnen maken Voor deze onzekere en langdurige wijze
van handelen heeft Keiir de cystico-litJiotomie in de plaats
gezet en door een reeks van voorbeelden het schitterend
gevolg der operatie bewezen. Ook hij tracht den steen te
mobiliseeren en tot in de gesloten blaas te schuiven (waarbij
hij, zich rechts en met den rug naar het gelaat van den patient
plaatsend, met de linkerhand manipuleert) en hierin slagend,
cholecystostomie verricht. Gelukt het niet, dan na aspiratie
opening van den fundus vesicae; vreest men den .steen niet
dan met vele laesies uit gezwollen slijmvliesplooien te kunnen
losmaken, zoo legt hij eene uitwendige fistel aan ter ver-
mindering der zwelling, waardoor dan na korter of langer
tijd, dc steen zich uitstoot of gemakkelijk verwijderd kan
worden. Wordt het concrement echter door fibreus litteeken-
weefsel vastgehouden en is te groot voor het lumen van den
d. cysticus, dan verricht hij dadelijk dc cystico-lithotomie,
sluit de world door een reeks van Lenibert\'schc naden en
laat de cholecystostomie volgen. biirnav.s spleet ter ver-
wijding den ductus cyst. aan de binnenkant, dus interna,
wat echter een onzeker ingrijpen is met het oog op het
wondverloop, küster ving de splijting reeds in de galblaas
aan. Keiir raadt in alle gevallen aan, daarna een cystostomie
te doen, om l". deze als veiligheidsklep te laten werken, ten
einde allen mogelijken druk op de naad te voorkomen, welke
men om het lumen van den ductus cyst.\' niet te zeer te ver-
nauwen, niet al te nauwkeurig in \'opvolgende lagen mag
aanleggen, 2". doj)r langdurige drainage gun.stig op het slijm-
vlies der galwegen in te werken.

Zelfs al geschiedt de uitdrijving der steen na voorafgegane
cystostomie spontaan noch instrumenteel, dan acht Keiir de

6i

nu noodzakelijke laparatomie en cysticotomie toch nog veel
minder gevaarlijk dan de cholecystectomie, waarvoor alleen
de toestand der galblaasw^zw^f, nooit de inhoud hem eene
indicatie stelt.

B. Ductus-Ciioledochus.

Dc operatieve hulp bij afsluiting der diepere galwegen
(d. choledochus, hepaticus) dagteekent eerst van vóór lojaar,
en richt zich ook hier naar den aard der stenose, naarmate
de oorzaak in of buiten den d. chol. zit, wegneembaar is of
niet; door den langen duur van het lijden echter worden de
locale omstandigheden dikwijls zoozeer gewijzigd, dat eene
rationecle causale therapie niet meer mogelijk is, \'t zij tech-
nisch, \'t zij wegens het gevaar en een symptomati.sche daarvoor
in dc plaats treedt. Zoodoende blijft de chirurgie van den
d. choledochus beperkt tot dc gevallen van afsluiting door
steenen (afgezien van hoogst zeldzame andere voorwerpen),
waarbij echter tloor de groote afwisseling der toestanden dc
meest verschillende verrichtingen mogelijk zijn. Met begin
bepaalde zich natuurlijk tot de verbrijzeling der steenen in
den gesloten duet. choledochus, zoo wegdringing naar duodenum
of blaas niet gelukte, (waarbij soms dc steen in den duet.
hcpat. verdween; hiervoor alsook voor een recidief na chole-
cystectomie heeft CzERNV de Jicpaticotomie voorgesteld, even-
eens Calot: „Dans Ic cas d\'obstruction du canal cystiquc et
du canal choledoque par calcul, il reste une ressource suprème,
l\'abouchcmcnt du canal hépatique, toujours tres dilate dans
ce cas-là, à l\'intestin). Niet alleen heeft men deze verbrijzeling
verricht op dezelfde wijze als voor galblaas cn duet. cysticus,
nl. met bekleede tangen, dus cholcdocho-lithotripsie (Lawson
Tait, Langenijucii, KüCMER, CredÉ), doch ook werd in
1895 nog voorge.steld door Pridgin Teale, de steenen met
een scherpen troicard door den cholcdochuswand uiteen tc
•stooten, en wil hij dit zelfs als een meer zekere en veiliger
weg dan — tripsic of — tomie aanprijzen. Van zijne 3

62

patienten stierf echter één, eene behield hare na eene vroegere
cholecystostomie overgebleven galfistel, één genas. Dezelfde
bezwaren als boven ook hier tegen dt-tripsie.

Hierna kwam men tot een meer actief optreden tegenover den
choledochussteen, de choledociiotomie, waarvan Langex-
i5ucii reeds in 1884 het denkbeeld had aangegeven, doch dat
eerst in 1890 meer algemeen toegepast werd. KüMMEL ver-
meldde het eerste geval er van met doodelijken afloop, vogt,
Heusner, Courvoisier, Tiiornton, konden in hetzelfde jaar
op gelukkiger resultaten wijzen en sinds dien ontbreken in
geen opgaaf een of meer gevallen er van.

Heeft men na het overwinnen van grooter of kleiner be-
zwaren den duet. chol. bereikt of voldoende blootgelegd, dan
zijn aan de incisie op den gefixeerden steen en de extractie
meest geene moeilijkheden verbonden, en kan men, zoo men
geene steenen meer aantoonen kan (waarvoor sommigen aan
het sondeeren der galwegen meer waarde hechten dan aan
manueel onderzoek) overgaan tot het sluiten der gemaakte
opening.

Terwijl de hechting van den normalen ductus choled. groote
moeilijkheden zoude opleveren, te meer daar dc steenen zich
meestal in het onderste i/./\'® deel in dc nabijheid van het
duodenum bevinden, leenen de pathologisch uitgezette en
verdikte wanden bij aanwezigheid van een concrement zich
veel beter hiertoe. Daar men echter omtrent absolute sluiting
eenigszins in het onzekere verkeert, blijft het gevaar voor
galuitvloeiing in de buikholte en dat der bloeding altijd be.staan
en op verschillende wijzen heeft men getracht, dit te voor-
komen. Het meest rationeelc is ongetwijfeld, dc plaats der

naad te bedekken door nabij zijnd peritoncum of zoo zich dit

#

niet verschuiven laat, beproeft men het operatieterrein zooveel
mogelijk van c^p buikholte te scheiden, door het epiploon
gastro-hepaticum aan de randen der buikwand te hechten
(ouenu). Ook al is na het aanleggen der sutuur het ver-
moeden op uitvloeiing gering, houden toch de meeste chirurgen

Ö3

(Terrier) het voor gewensclit, of door drainagebuis bf door
een door den buikwand uittredende jodofornigaasstrook de
naad tegen den aandrang der intestina te beschutten en zoo
bij fistelvorming of nabloeding een uitweg te vormen.

Wellicht in verband met eene minder zorgvuldige techniek wordt door
Engelsche chirurgen drainage der buikholte aangeraden, b.v. Thornion
plaatst een boven de symph. pubis uitkomend glasdrainagebuis in het
cav. Douglasii, ja zelfs Rutherford Morrison wil drainage door de
regio lumbalis. Hij verkiest voor alle galsteenoperaties, doch voornl.
voor die der choled. een dwarse huidsnede van i cM. beneden het einde
der giJc rib tot tusschen arcus cost, en crista ilei en draineert door den
lateralen wondhoek den zich onder de lever bevindenden peritoneaalzak,
welke tot aan den onderrand der rechternier reikt. Eene blijvende gal-
fistel bij open duet. chol. schrijft hij toe aan het feit der fixatie der
blaas zelf en wil deze laatste dan ook alleen bij empyema verrichten.
Hij voldoende lumbaal drainage zou men eene geschrompelde g-alblaas
of den ductus choled., zoo het aanleggen der naden zeer bezwaarlijk
blijkt, rustig kunnen openlaten, zonder nadeel voor den patient.

Heusner bevorderde de drainage van het operatieterrcin
na eene choledochotomie, waar ondanks 8 suturen bij geringen
druk .steeds gal doorvloeide, door het voeteneinde van het
bed hooger te plaatsen en zoodoende het gebied der galwegen
tot het laag.st gelegen punt te maken. Terrier vermeldt,
dat hij in 2 gevallen van choledochotomie geene suturen
aanlegde, doch zich met tamponade met jodoformgaas ver-
genoegde, zonder het beloop te benadcelcn; in andere gevallen
raadt hij jodoformgaas of drainagebuis aan (dit laatste voor
het gevaar van decubitus liever niet in gevallen van cholae-
mischen aard).

Ook in ons geval, waar de steen manueel niet tc verplaatsen
was, leverde dc extractie en de naad der zeer verdikte wan-
den geene groote moeielijkheden, uitstrooming van gal in dc
buikholte gedurende de aanlegging der naad kon voloendc
voorkomen worden, terwijl ook hier eene geringe uittreding
van gal langs het drainccrend jodoformlint gedurende de
genezing plaats vond. Dat dc uitwendige wond wegens uit-

64

stooting der draden nog langen tijd verzorging vereischte,
zonder echter den patiënt in zijne bezigheden te hinderen,
mag in het minst niet als bezwaar tegen eenig deel der
operatie gelden.

Reeds stipte ik aan, dat bij al deze galwegoperaties Riedel
en Keiir de gelijktijdige cholecy-stostomie als een voornaam
hulpmiddel voor eene ru.stige genezing beschouwen. Ons
enkel geval geeft natuurlijk niet het recht, hierover een
oordeel uit te .spreken.

Terwijl men de nu beschreven operatie choled. externa zou
kunnen noemen, verrichte AliBE in een geval van zeer ver-
wijden d. cyst. en choledochus met goed gevolg ter verwijding
van 2 stricturen een cJiolcdochotoinia interna, welke operatie
zich wel niet boven den rang van curiosum zal vcrhefïen.

Uit onze historiae morbi in verband met de obducties
blijkt, hoe moeilijk de juiste toestand van den ductus choled.
te beoordeelen is en dus ook de keuze der operatie. LaUEN-
STEIN kent aan de bewegelijkheid van den tumor groote
dififerentieel-diagno.stische waarde toe tegenover verhardingen
in het caput pancreatos. Meent men echter de diagnose van
steen te m9gen stellen, dan wordt meer en meer (Mc Graw,
Elliot, Tiiiriak, Körte, Riedel) de indicatie voor cho-
ledochotomie erkend en de vroeger hiervoor zoozeer gehuldigde
cholecyst-enterostomie verlaten.

Eene moeilijke vraag blijft het bij elk piyit, te beslis.sen,
wanneer het onvermogen der interne therapie moet aange-
nomen worden en een chirurgisch ingrijpen haar behoort te
vervangen. QUENU is de eenige, die zich hierover be.slist uit-
spreekt voor de chirurgie van den duet. choledochus. Hij
oordeelt de operatie gewettigd, zoo bij vaststaande diagnose
gedurende 3 maanden tevergeefs de interne therapie aan het
woord is geweest. Voor de aanlegging eener blaasdarmftstel
is de blaas meestal te klein {Conrvoisier-Terrier\'sehe wet),
tegen de steenverbrijzeling heeft ook hij het bezwaar der
overblijvende fragmenten, de choledochotomie vindt ook hij

65

wenschelijk in één of twee tempo\'s, het laatste met vooraf-
gaande tamponade.

Eigenlijk kan men zich moeielijk een anderen weg denken ter berei-
king der galwegen, dan per laparotomiam.

Een hoogst twijfelachtigen indruk maakt dan ook de door tuffier
(gelukkig alleen nog naar lyken-experimenten) voorgestelde „choledo-
choiomie par voie lombaire"\'. Hij verricht eene longitudinale snede als
voor nephrectomia lumbalis en ziet bij doordringing in de diepte en
wegschuiving van het peritoncum, het s"!® deel van het duodenum, den
duet. choledochus en de achterzijde van het cap. pancr. „On va accrocher
au dessus du duodenum et ce que 1\'on accroche, est toujours Ie cholc.
doque." De voordeden der methode, welke ook voor tumoren van het
istc cn deel van het duodenum dienen kunnen, zouden gelegen zijn
in de extra peritoneale handeling en dat eene zich vormende fistel even-
eens geen schade aan het buikvlies doen kan. Zeer begrijpelijk kon
deze methode geene instemming verwerven en werd terecht veroordeeld,
omdat voor de choledochotomie juist de ernstigste gevallen in aanmer-
king komen, waar eene juiste diagnose meestal vooraf niet kan gesteld
worden en dus cen zoo ruim mogelijk overzicht van hct operaticterrein
een der eerste vereischten is.

De nog dieper, dus achter het eerste gedeelte van het
duodenum of in de papilla Vateri liggende concrementen
kunnen moeilijk ter plaatse verwijderd worden, daar de aan-
Icgging eener vertrouwbare suturenrccks wel zeer bezwaarlijk
gaan zal. Pozzi verrichtte in een dergelijk geval, waar de groote
in de papilla Vateri vastzittende steen zich niet verschuiven
liet, eene dmdcnoioinic, maakte nl. eene incisie in hct
duodenum, c.vtrahecrde van hier uit den steen, welke 5 gr.
woog, en sloot den darmwand op dc gewone wijze. Gene-
zing volgde.

•Zoo de aard van het afsluitende agens dc e.xstirpatic
verbood of cen steen zich niet verwijderen liet, heeft men
getracht door vereeniging van het proximaal gelegen ge-
deelte van den d. choled., dat bij langdurige stuwmg meestal
(somtijds buitengewoon sterk) verwijd is, met cen ander
orgaan, verdere galstuwing tc voorkomen. Hiervoor komen
in aanmerking; biiikivand, duodcnnvi, jcjunum. De cholcdo-

6

66

chostoinia externa, waarbij een absoluut gal verlies optreedt,
werd volgens Terrier 4-maal verricht; slechts in een geval
(v. Winiwarter) wist men, dat het uitgezette gedeelte den
d. chol. zijn moest, daar de vesica te voren geexstirpeerd
was, in de overige, waar de diagnose op hydatidengezwel,
pancreascyste of uitgezette galblaas gesteld was, bleken eerst
bij de autopsie de ware verhoudingen. Daar in alle gevallen
tengevolge der Cholämie of der operatie de patiënten stierven,
ware de aanlegging eener interne fistel meer geindiceerd
geweest.

Gaat men hiertoe over, dan is het physiologisch wenschelijk,
dat deze zoo hoog mogelijk geplaatst zij, dus liefst in het
duodenum; hiervoor komt alleen het eer.ste, in het lig. gastro-
hepaticum vervatte gedeelte in aanmerking, daar alleen dit
eenige bewegelijkheid bezit en dus de naad aan niet al te
groote spanning blootstelt. Is ook dit niet wel mogelijk, dan
heeft men de vereeniging met het jejunum tot stand gebracht.

Sprengel was de eerste, die de choledocho-duodenostomie verrichtte
met goed succes, nog wel gecombineerd met cholecystectomie: 40
jar. vr., sinds enkele maanden aan heftige kolieken lijdend, morphiniste.
Bij de laparotomie vindt men in den vermoedelijken duet, choled. een
steen, welke in het duodenum, naar men meende geschoven wordt. Na
3 w. weder kolieken en verergering der toestand, daarom na 5 md,
nogmaals laparotomie. Vele vaste adhaesies hebben zich gevormd, galblaas
is leeg, steen als vroeger nog even bewegelijk in het sterk verwijde
lumen van duet, choled. en d, hepat. Terugdringing tof in de galblaas
gaat niet cn daar de steen nu in den duet, cyst, beklemd zit, cholecys-
tectomie bij den afgang van d. cyst, uit d. hcpat. In den d, liep. blijkt
nu nog een 2\' steen tc zitten, welke door den wand heen verbrijzeld
wordt; daar in het ost. duoden, waarschijnlijk een steen zich heeft .v.ast
gezet wordt choledocho-duodenostomie verricht. Geen dr.ainage; volkomen
genezing.

Ook voor recidief na galblaa.sexstirpatie heeft CZERNVdeze
operatic, cv. innaaiing van den doorsneden d. cholcd. in het
duodenum aangegeven. Alle deze methoden hebben echter tc
weinig algemeene waarde, om hier langer besproken te worden.

67

In elk geval is de choledochotomie, waarvan het sterftecijfer
volgens Mermann gunstiger is dan dat der cholecyst-ente-
rostomie, (is hierbij wel genoeg aan beider aetiologisch moment
gedacht ?) een ernstige mededingster der laatste, en daar zij de
oorzaak zelf bestrijdt, als de normale behandeling van chole-
dochussteen te beschouwen.

Cholecyst-enterostomie.

„On ne .sait pas, cequi doit e\'tonner Ie plus, de l\'audace et
de la tenacitc du Chirurgien, ou de la patience du malade."
Aldus luidde het oordeel van DenucÉ over het eerste hiervan
medegedeelde geval en de uitvoerige beschrijving lezend, strijdt
ook bij ons de bewondering voor de volharding van den
chirurg en het vertrouwen van den lijder om den voorrang.

Terwijl dan V. NUSZIJLAUM in i88o het eerst het juiste
denkbeeld van vereeniging der galblaas met het intestinum
aangaf, verwezenlijkte v. WiNIWATER het in den loop van
dit cn het volgende jaar. Ons bestek belet ons, een uitvoerig
overzicht te geven van den schat van ervaringen, die het
langdurige lijden bood; enkele trekken mogen ons echter
doen zien, dat de geboorte dezer operatie niet zonder smart
en angsten voor patient en medicus verliep.

Bij ccn 34-jar. pat., die voor eenige maanden aan perityphlitis geleden
had, wordt plotseling de ontlasting ontkleurd, urine cn huid kleuren zich
en de geheele rechter buikhelft wordt langzamerhand geheel ingenomen
door een met gal gevulde (punctie) elastische tumor; klachten zijn
braken cn gevoel van trekking. Diagnose: Sluiting van den duet. choled.
door peritoneale strengen. Herhaalde punctie (4—6 L. eiken keer) had
geen succes. Operatie 20. VII. 1880: Longit. incisie in de papillairlijn
Punctie der zeer uitgezette galblaas door den intacten buikwand, hechting
van den zeer dunnen blaaswand aan het colon asc., zoodat 4^6 cM\' met
elkander in contact kwamen; fixatie aan het per. pariet. Na 4 d. punctie
door buik-galblaaswand cn genaaide blaas-colonwand. Uitwendige galfistel
vormt zich hierna. Sluiting der fistel door suturen mislukt; algemeene
toestand blijft vrij goed; sterke vermagering, icterus geheel verdwenen;
3^4 maal per dag afstrooming der gal uit de met een stop gesloten
"drainagebuis. 29. XL \'80. Hechting van een dunncdarmlis aan de zeer

68

verkleinde galblaas, splijting van den samengenaaiden wand van den fistel
uit, inlegging van een drainagebuis. Ook hierna vloeit de meeste gal naar
buiten, ja zelfs na een poging tot fistelsluiting vormden zich 2 faecaalfistels.
La situation semblait desesperée! (pat. is broodmager, uitgebreide decubitus
aan sacrum en crista ilei, excoriaties over den buikwand). Langzame
spontane verbetering en minder galuitvloeiing.

Oct. 1881. Voortreffelijke gezondheid, door de langdurige tamponade
der zeer weinig secerneerende fistels waren deze zeer sterk verwijd.

Nov. 1881. Sluiting der fistels door naden; die van de dunnedarm
geneest p. p., de galfistel sluit zich na weglating der drainagebuis van zelf,
de colonfistel vereischt nog een herhaald ingrijpen, zoodat eerst in
April 1882 de patient volkomen genezen was.

In 1883 stelt Harley voor, tusschen galblaas en duodenum
eenig kah causticum te leggen en de intestina daarna in de
buikholte terug te leggen; beter raad gaf Gaston in 1884,
nl. na opening der galblaas van het lumen uit een elastieken
ligatuur te leggen door de tegen elkaar gedrukte wanden
van blaas en duodenum, welke langzamerhand zal doorsnijden,
en sluiting der uitwendige opening; desnoods kan men de
vereenigingsplaats door uitwendige suturen nog versterken.
Door Bardenheuer werd deze methode 2 maal toegepast
(i --j-). Hierna heeft men zich alleen van zijde of catgut
bediend, om op dezelfde wijze als bij entero-anastomose eene
cholecyst-enterostomie aan te leggen.

Naar de organen, waarmede de galblaas in verbinding gebracht
wordt, kan men onderscheiden: cholecysto-duodqnostomie,

„ jejuno (ileo) stomie,
„ colostomie.

Reeds vroeger bespraken wij de vragen, die hierbij gesteld
worden, nl. de physiologische omtrent de wenschelijkheid der
galinwerking op den darminhoud qn de chirurgische naar de
mogelijkheid der vereeniging.

Hoewel niet \'alle bezwaren erkennend, die aan een lage
inplanting worden toegeschreven, sluiten wij ons aan bij hen,
die de vereeniging der galblaas met het duodenum verlangen
en meenen, dat de overige methoden slechts dan gebruikt

69

mogen maken, zoo technische bezwaren aan de toepassing
der eerste in den weg staan.

Verdient v. Winiwarter\'s volhardend streven meer den
naam van een geniale proefneming op den mensch, colzi
(1886) was de eerste, die door zorgvuldige dierproeven geleid,
de onmiddellijke vereeniging van galblaas en duodenum voor-
stelde door eene dubbele rij van naden. Volgens klingel
zou hij hierbij den d. choled. onderbonden hebben, pa"uret
spreekt hiervan niet.

Kappeler en Monarstyrki verrichtten tegelijkertijd deze
operatie, beide met gunstigen afloop, M.\'s patient (jejunostomie)
stierf na 2 maanden aan carcinoomcachexie, K. nam een
willekeurige darmlis. Tillaux (1890) hechtte de galblaaswand
aan een darmlis, maakte eene cholecystotomia externa, cn
legde met goed gevolg als bij anus praeternaturalis na 8 d. cen
darmschaar aan. Eenige dagen na de daaropvolgende sluiting
van de uitw. galfistel, stierf de patient aan carcinoomcachexie.
Hierna verkreeg zij eene meer algemeene toepassing, terwijl
in dc techniek geene principiüele veranderingen gebracht werden.

Dc vereeniging met het duodenum, volgens Delaginikre
op grond van lijk-expcrimcnten in de meeste gevallen mogelijk,
vindt in werkelijkheid dikwijls bezwaren door dc in latere
.stadia buitengewoon vergroote lever of door van vroegere
ontstekeningen overgebleven adhaesies, welke bf dc organen
op abnorme plaats fixccren, bf geene voldoende zekerheid op
hechte vergroeiing aanbieden. Beter is hct derhalve, zich
zonder lange proefnemingen te bepalen tot een lager gelegen
deel en de hoogst mogelijk gelegen lis met dc galblaas te
vereenigen (de aan de linkerzijde der wervelkolom gefixeerde
onbewegelijke darmlis is de onmiddellijke voortzetting van
het duodenum, deze peripheer vervolgend, is men dus zeker,
zich in de richting der peristaltiek niet te vergissen).

Daar de mogelijkheid eener opstijgende infectie naar het
blaaslumen na cysto-enterostomie niet ontkend kan worden,
heeft men getracht door gelijktijdige aanlegging eener entero-

70

anastomie tusschen aan- en afvoerend deel der lis het contact
van darminhoud met den blaaswand te voorkomen. De ring
tusschen cholecysto- en entero-anastomie wordt dus a. h. w.
uit de darmcirculatie uitgeschakeld. Zoodoende zal de galblaas
zelf geheel vrij blijven van infectie, daar er geen bezwaar
bestaat, de entero-anastomose op vrij grooten afstand der
cholecyst-enterostomie aanleggen.

De wenschelijkheid der door v. Eiselsberg in 2 onzer ge-
vallen toegepaste verandering, retro-colica laat zich moeilijk
beoordeelen, daar juist bij beide patiënten aanzienlijke ver-
anderingen in de leverstructuur waren opgetreden, die evenzeer
voor de galretentie aansprakelijk kunnen gesteld worden.

De vereeniging met het colon (Abbe), welke wij niet aanbe-
velen en waardoor men niet alleen het ontstaan eener galblaas-
katarrh doch zelfs de vorming van een leverabsces meent
gezien te hebben, zou zoo mogelijk voorbij den overgang
van col. asc. in transv. moeten plaats hebben, ten einde de
onmiddellijke peristaltische indrijving van faeces in de galblaas
te voorkomen. Hierbij heeft men tevens de afbinding van
den ductus choledochus aangeraden.

Omtrent het gebruik der ,.,Mnrphy" knoop bij cholecyst-
enterostomie kunnen wij niet een op ervaring gegrond oordeel
vellen. Het tegenwoordige oordcel wordt vrij juist weergege-
ven door v. d. Horn v. d. Bos. Terwijl door den uitvinder
en diens landslieden de verdiensten zeker overschat worden
en de bezwaren te gering geacht, neemt men in Duitschland
ongetwijfeld een tc afkeerig standpunt in.

Te weinig rekening houdt men m. i. met het zeer ver-
schillend doel, waarvoor de knoop diénen moet; meer dan
eene zorgvuldig aangelegde naad in gezonde darmwandcn
kan zij echter niet doen en is het nadeel van de invoering
van zulk een omvangrijk corpus alienum niet tc ontkennen;
daarom hecht ik ter vergelijking weinig waarde aan dc sta-
tistiek van Muri\'IIV over 46 (38 -f 8) cholccysto-duodcno-

71

of enterostomiën met resp. i en 7 sterfgevallen (geene dezer
wijt hij aan de operatie). Hier toch zal meestal een meer
geoefend chirurg hulp verkenen en is de toestand van den
patiënt gewoonlijk niet zoo slecht, dat de allergrootste snelheid
een hoofdvereischte is; önze kleine serie bewijst dan ook,
dat zelfs bij ongunstige verhoudingen (dunnen blaaswand) de
fistelvorming door de naadmethode voortreffelijke resultaten
kan opleveren. Zeer beslist keuren wij den raad van murpiiy
af: „Die Gallensteine brauchten nicht entfernt zu werden, die
Anastomose war gross genug, um später einen Spontanabgang
zu vermitteln."

Anders daarentegen, waar oogenblikkelijke hulp bij bejaarde
personen vereischt wordt; bij hern. incarc. bv., waar men een
oud man niet aan de groote gevaren van een anus praeternat.
wil of mag blootstellen, is de Murphy-knoop ongetwijfeld een
zegenrijk hulpmiddel voor minder geoefende handen. Duidelijk
wordt de eenvoudige en gemakkelijk te oefenen technick
aangegeven door Marwedel in de Beitr. z. klin. Chir. XIII,
3, die óp grond van klinische en experimenteele waarnemingen
tot dc slotsom komt, dat dc gevaren er aan verbonden dc
voordeden overtreffen en men alleen in geval van nood zijn
toevlucht er toe mag nemen.

Te weinig juiste waardeering (KüNiG, C. f. Chir. 1895, N<\\ 4)
hebben dc woorden gevonden van den vurigen verdediger
der Murphy-knoop, vvllt.y Meyer, die alle opgeworpen be-
zwaren niet be.strijdt, doch zc gering telt tegenover dc schit-
terende resultaten: „Durch die so gebesserten Operations
resultaten wird dann, so steht zu erhoffen, auch der praktische
Arzt sich leichter bewegen lassen, einschlägige Fälle dein
Chirurgen\'^) frdh zur Operation zu verweisen."

CilArUT, ccn tegenstander der M.-knoop, mccnt vclc der
ondervonden bezwaren te hebben weg te nemen met eene
door hem uitgevonden modificatie.

1) Ik cursiveer.

BESLUIT.

Voor wie ons op onze beschouwingen gevolgd is, zal het
duidelijk geworden zijn, dat de hedendaagsche chirurgie der
galwegen eene bij uitstek locale therapie is geworden, het
kwaad zooveel mogelijk ter plaatse aanvallend, teneinde de
normale verhoudingen te herstellen. Alleen wanneer dit niet
mogelijk is, tracht men de natuurgenezing door de aanlegging
der galblaasdarmfistel — het vermijden van het beletsel — na
te bootsen, terwijl over de waarde eener tijdelijke maatregel
(temporaire galfistel) nog veel verschil van meening heerscht.

Onze bescheiden opsomming mag dan ook op geen enkele
vraag antwoord geven; het allerdroevigst resultaat onzer
cholecystostomiün bv. zou een geheel verkeerd idee dezer
zegenrijke en eenvoudige operatie geven, in andere gevallen
wordt het ziektebeeld te veel door het interne lijden beheerschl,
om een juiste voorstelling van de werking der heelkundige
hulp te verkrijgen. Bovendien zal hier, bij hct voor eiken
chirurg betrekkelijk klein aantal gevallen, zeer licht eenige
neiging tot generalisecren van enkele methoden ontstaan, daar
men tc weinig gelegenheid heeft, de waarde van elk hunner
te leeren schatten.

Voor geene onzer sterfgevallen behoeft de operatie q. t.
verantwoordelijk \'gesteld te worden en zoo enkelen mcenen
mochten, dat hiervan in geval IV of V sprake moet zijn, wij

73

gelooven het te mogen ontkennen, omdat de invloed eener
noodzakelijke proef-ineisie zich voegde bij dien van een reeds
vergevorderd onherstelbaar lijden, dat het welslagen van elk
ingrijpen moest verijdelen. Mogelijke vergissingen niet ver-
zwijgend en gelukkige genezingen ter aanmoediging mede.
deelend, hopen wij langs dezen weg velen overtuigd te hebben
van het rationeele en door de er\\\'aring gewettigde stoutmoe-
dige, doch niet overmoedige, standpunt der hedendaagschc
galwegchirurgie.

jrr - . ■ ■ ^v m M

V ■ ■ V Î f

\'i
■fi

STELLINGEN.

i.

De infiltratie-anaesthaesie naar SCHLEICH verdient, met
verwijzing naar de max.-doses der Pharm. Neerl. III, warme
aanbeveling voor de poliklinische chirurgie.

II.

De behandeling der zwerfnier door bandages is af te
keuren.

III.

Voor den werkmansstand verdient de radicaal-operatie van
breuken naar KoCHER dc voorkeur.

IV.

Invaginatio intestini worde voornamelijk chirurgisch be-
handeld.

76

V.

Castratie of exstirpatio uteri mag niet geschieden dan met
toestemming der patient.

VI.

Bij metritis puerperalis septica is exstirpatio uteri per
vaginam gewenscht.

VII.

Symphyseotomie behoort tot het gebied der chirurgie.

VIII.

Door wils-oefening kan in vele gevallen dc ataxie bij tabes
dorsalis verbeterd worden.

IX.

De gerechtelijke geneeskunde behoort als examenvak naa.st
de gezondheidsleer gesteld te worden.

X.

Bij recidiveerende dakruocystitis purulenta verrichtte men

exstirpatie van den traanzak.
*

XI.

De versnelde ademhaling bij verhoogde spierwerking wordt

77

het best verklaard door prikkcUng van het ademhalings-
centrum met in het bloed opgenomen stofwisselings-pro-
ducten.

XIL

De opvatting van Albrecht omtrent het ontstaan der
gnato-schisis is voor de meeste gevallen te verkiezen boven
die van Kölliker.

XIII.

Het door KociiER en Tavei- aangenomen principe van
schematische voorstelling van het beloop der infectie-ziekten
verdient algemeene toepassing.

XIV.

II faut prendre, pour faire une vaccination, toutes les pre-
cautions, que reclame l\'asepsie moderne. On commencera
donc par la preparation de la region.

XV.

Ten onrechte beveelt SONNENBURG in alle gevallen de
vroegtijdige incisie bij perityphlitis aan.

XVI.

Vooral voor de inwendige geneeskunde is van deZANDER-
instituten veel heil te verwachten.

78

XVII.

Bij galsteenkoliek, langs internen weg tijdelijk genezen, is
bij het eerste recidief operatieve hulp noodzakelijk.

XVIII.

Suikerverbruik heeft geene practische waarde ter verhoo-
ging van het arbeidsvermogen der spieren.

i

INHOUD.

Blad/..

Inleiding...................^^

hiTEUAÏUUR.................

Hoofdstuk I..................................^

Cholecystotomie............................\'

Cholecystostomie ..............7

Choledochotomie..............\' ^

Cholecysto-duodenostoinie...........27

Cholecysto-jejunoslomie.............

Hoofdstuk II...................

Chirurgie der Galwegen...........44

Galblaas...................

Afvoerwegen..... . .........59

Ductus cysticus..............59

Ductus-choledochus.............^^

Cholccyst .........................

Besluit.....................

...............................

■r- ■

ûdÉBKX

r.y

m