rwmoicxPg^ B R..I870.1.1/.

Klinische Voordrachten

Aka�emische Lessen over Geneeskunde.

OVEft CHKONISCHE LONGONTSTEKING.

Dr. VALD. RASMUSSEN,
OVER HAEMOPTYSIS.

NIJGH & VAN DITMAR.
1870.

KLINISCHE VOOEDRACIITEN

AKADEIISCHE LESSEN OVER GENEESKUNDE.

ONDER REDACTIE VAN

Praktiseer end Geneesheer te Rotterdam.

CHRONISCHE LONGONTSTEKING.

VOORNAMELIJK DE DOODELIJKE, IN HAAR
ONTLEEDKUNDIGE EN KLINISCHE BETREKKINGEN.

ROTTERDAM. � H. NIJGH.
1869.

CHRONISCHE LONGONTSTEKING

r»rof! �l�OIX4L.

Men is in den laatsten tijd begonnen het bestaan van
eene tuberculeuse infiltratie te ontkennen en slechts eene
chronische ontsteking der longen aan te nemen. Het zou
dus volgens de nieuwere beschouwing slechts daarop aan-
komen of de ziekte vroeger eene acute was en chronisch
geworden is, of dat zij oorspronkelij k chronisch was. Hierin
zal steeds de anamnesis moeten beslissen; wanneer bijvoor-
beeld eene acute pneumonie na vier weken eindigt, dan
blijft in den regel van de ontstekingsprodukten in de long
niets terug. Wanneer wij ons aan de voorstelling houden,
dat wij met eene acute of chronische longontsteking te
doen hebben, dan moeten wij zeggen, dat de ziekte oor-
spronkelijk acuut is opgetreden; dat er in de long iets
van de pneumonische prod�kten is achtergebleven en in den
tussehentijd tengevolge, van dit achterblijven van het ont-
stekingsprodukt of door de inwerking van een uitwendige
nadeelige oorzaak de ziekte op nieuw is ontstaan. Het is
de vraag, of de primaire ziekte van tuberculeusen of van
pneumonischen aard is. Het is bekend, dat de tuberculosis,
wanneer zij ver uitgestrekt is, eveneens in den dood ein-
digt, als eene uitgebreide pneumonie; daarentegen, wan-
neer zij meer beperkt is, niet doodelijk afloopt, maar in

eene volkomene genezing eindigt en in eene chronische of
subacute ziekte overgaat.

Er is volstrekt geen onderscheid in het verloop, wanneer
wij aannemen, dat het oorspronkelijk eene tuberculose of
pneumonie geweest zij; wanneer de ontstekingsprodukten
niet verwijderd zijn, kunnen zij tot nieuwe ontstekingach-
tige ziekten aanleiding geven. Van het klinisch standpunt
is het volkomen hetzelfde of wij de eene of de andere
wijze van beschouwing vasthouden; hierin ligt steeds de
dwaling, dat zij, die een onderscheid maken tusschen
chronische pneumonie en tuberculose de meening zijn toe-
gedaan , dat de tuberculose ongeneeslijk en de chronische
pneumonie geneeslijk is. Dit is een hypothese. Zij die
zulke ziekteprocessen als tuberculose opvatten, beweren
niet, dat de tuberculose ongeneeslijk zij; en van de oudste
tijden af aan weet men zeer goed, dat wat men tuberculose
noemt, zich somtijds onder andere verschijnselen verbergt,
dan wat men als ontsteking heeft opgevat. Maar zij, die
tegenwoordig de tuberculeuse infiltratie wegredeneeren en
haar alleen beschouwen als een ontsfcekingsproces, moeten
ook erkennen, dat de soort der verandering een geheel
andere is, als bij de gewone pneumonie. Er is geen wezen-
lijk onderscheid aan te geven en uit te maken of de ziekte
als tuberculose of chronische longontsteking moet worden
opgevat Deze onderscheiding heeft slechts dan een prak-
tische beteekenis, wanneer daardoor een zeker verloop der
ziekte wordt uitgesloten.

Er zijn ongetwijfeld gevallen van chronische longontste-
king en dat zijn die, waarin eene verharding van het
parenchyma der longen tot stand komt, niet echter die ge-
vallen, waarbij een tuberculeuse vernietiging te voorschijn
komt, zooals wij in de meeste gevallen waarnemen. Er zijn
gevallen, waarvan wij moeten zeggen, dat er een ontstekings-
voortbrengsel aanwezig is, zonder dat tuberculose daarmede
verbonden is, maar het verloop van die gevallen is geheel
anders, dan van die welke tot phthisis leiden en die men
volgens de vroegere beschouwing als tuberculeuse ziekte

aanduidt. Het komt er in zeer veel gevallen op aan, de
uitbreiding der ziekte eerst te constateeren, dat zal een
uitgangspunt zijn voor de beoordeeling van het verder ver-
loop der ziekte; ten tweede te beslissen, of het ziekteproces
reeds is afgeloopen en men slechts met de produkten te
doen heeft, of nog niet ge�indigd is en men een nieuwe
produktie te wachten heeft.

Als het mogelijk is deze vragen te beantwoorden, dan
heeft men een vast punt van waaruit men de geheele ziekte
kan beoordeelen. Gesteld, dat men in staat is aan te
geven, dat de infiltratie een bepaalde uitgebreidheid heeft
en dat de produktie niet voortduurt; dat het ziekteproces
reeds is uitgeput en wij slechts met het ziekteprodukt te
doen hebben, dan moesten wij noodzakelijk constateeren,
dat wij geen vast punt voor onze prognose hebben en dat
wij niet kunnen weten welke werking het infiltraat op het
longweefsel zelf uitoefent. Want het infiltraat kan in het
longweefsel eene verwoesting aanrichten, als het namelijk
verweekend werkt, of het veroorzaakt door drukking ver-
woesting in het longweefsel door verhinderden aanvoer
van voedsel of door belemmering der innervatie.

Wanneer veerkrachtige vezelen in de sputa aanwezig
zijn, dan kunnen wij zeggen: het produkt werkt verwoestend
op het parenchyma der longen; zijn deze echter niet aan-
wezig, dan zijn wij ook niet in staat te bepalen of het
parenchyma der longen te gronde gegaan en door nieuw
bindweefsel vervangen is, of niet. Slechts als een zekere
tijd is verstreken en er geene elastieke vezels te ontdekken
zijn, dan kunnen wij met tamelijke zekerheid de gevolg-
trekking maken, dat er in het weefsel der longen geen
verwoesting heeft plaats gehad; maar de lange duur der
infiltratie moet onvermijdelijk de voeding van het weefsel
der longen beletten en even onvermijdelijk moet de long
te gronde gaan. In het gedeelte der longen, dat langen
tijd ge�nfiltreerd is geweest, zullen cavernen tot stand
zijn gekomen, die nooit meer tot haar vorigen toestand
terug kunnen keeren. Dit gedeelte gaat noodwendig

tot verharding over; daarin woekert nieuw bindweefsel
voort en de longcellen zijn verloren gegaan. Op deze wijze
kan slechts na langdurige waarneming geconstateerd worden
welken invloed de infiltratie op het longweefsel heeft uit-
geoefend. Na het voorgaande is het dus duidelijk, dat

DE WERKING EEN EN DEZELFDE BLIJFT, HETZIJ WIJ TUBERCULOSE
OF CHRONISCHE PNEUMONIE AANNEMEN.

Men heeft vroeger gezegd, dat de tuberculeuse massa\'s
�f een ichoreuse verandering ondergaan, <5f zich verdikken
en tot kalkconcrementen worden omgezet, of ook dat zij
zoodanig worden verhard, dat hoofdzakelijk nieuw bind-
weefsel ontstaat. Al deze eigenschappen kan men aan het
produkt van eene chronische ontsteking eveneens toekennen
en zijn er ook aan toegekend geworden. Van het klinisch
standpunt is er geen onderscheid hoegenaamd tusschenbeide.

Wanneer men nu zulke gevallen waar te nemen heeft,
zal het er op aan komen, welke veranderingen het produkt
ondergaat. Constateeren wij in het produkt eene verwoes-
ting en gaat deze met koortsachtige aandoening gepaard, dan
zeggen wij, dat het verloop der ziekte een ongunstige
wending neemt. Heeft er evenwel in het weefsel geen
verwoesting, maar slechts een verharding plaats, waarbij
dan als reactie van de verandering in het produkt geene
waarneembare koortsachtige opgewektheid bestaat, dan
zullen wij zeggen, de ziekte neemt een gunstigen keer.
Als men de verharde plek beschouwt als ontstaan door
tuberculose, of door chronische pneunomie; wanneer men
er op kan rekenen, dat deze plek kleiner wordt; dat door
het verdwijnen van het vloeibaar gedeelte of door vernie-
tiging der afzonderlijke deelen de ineenschrompeling van
het bindweefsel wordt bewerkt �■ dan kan men hierop
eene gunstige prognose bouwen, als er namelijk geen nieuwe
ziekten ontstaan, die men, zoo als licht te begrijpen is,
niet kan voorzien, en slechts naar omstandigheden, vooral
naar de lichamelijke gesteldheid van den pati�nt, met waar-
schijnlijkheid kan aantoonen.

Wij zien dus, dat er op het oordeel van den arts over

het verloop der ziekte niet in het minst wordt ge�n-
fluenceerd, of de ziekte als tuberculose of als chronische
longontsteking wordt opgevat. Deze strijd kan iD alle ge-
vallen slechts dan door anatomisch onderzoek worden be-
slecht, wanneer bij de sectie de bewijzen of ken teekenen
van de tuberculose zeer naauwkeurig worden waargenomen.

Na al het gezegde zou het overbodig kunnen schijnen,
dat men de kwestie op het tapijt heeft gebragt, en met het
oog op de prognose en de therapie is het van geen we-
zenlijke beteekenis, of wij den term wtuberculosis" in
�/chronische pneumonie" veranderen.

Wat de voorzegging betreft is het, zoo als wij reeds
zeiden, noodzakelijk vast te stellen, of het ziekteproces
reeds is uitgeput, nog slechts bestaat, of in vooruitgang
begrepen is. Wij weten, dat de toename van het pro-
dukt niet z�� snel behoeft te geschieden, dat het door
percussie en auscultatie kan worden waargenomen. Veel-
tijds moet men weken, ja maanden wachten voor men
iets bepnalds daarvan kau zeggen. Het essentieele bij
deze bepaling is altoos de omstandigheid van het al of
niet aanwezig zijn van koorts. Wanneer het proces hal-
verwege in vooruitgang begrepen is of als die vooruitgang
eenigszins snelier gaat, dan blijft de koorts niet uit. Men
moet echter niet alleen op de in het oog vallende koorts-
verschijnselen de aandacht vestigen, maar alle verschijnselen
moeten worden in aanmerking genomen. Het is aan geen
twijfel onderhevig, dat het ziekteproces, zoodra er eene
koortsachtige beweging bestaat, niet ge�indigd is; het zou
dan nog te beslissen zijn of de koortsachtige aandoening
van het ziekteprodukt of van het voortgaande ziekteproces
afhankelijk is. Deze beslissing is altijd zeer moeiehjk.
Door nauwkeurig onderzoek zal men echter toch in staat
zijn nagenoeg te bepalen, of de koortsachtige beweging
meer als het gevolg van de nadeelige inwerking van het
ziekteprodukt op het bloed of op het zenuwstelsel te beschou-
wen is, of dat men met het voortgaan der primitieve
ziekte te doen heeft.

Wanneer bij voorbeeld in de longen verwoestingen be-
staan, wanneer de sputa etterachtig is, dan zal men wel
dienen aan te nemen, dat de koortsachtige beweging met
deze verwoesting en verettering in de longen samenhangt.
Zoodra zoo iets blijkt, dan is deze omstandigheid, name-
lijk de schadelijke inwerking van het ziekteproces op het
organisme, reeds voldoende voor de prognose en de therapie.
In vele gevallen zijn de koortsverschijnselen karakteris-
tiek genoeg om te kunnen onderscheiden of het primaire
of secundaire verschijnselen zijn. Maar in de meeste ge-
vallen is het moeielijk tusschen primaire en secundaire
koortsverschijnselen het verschil aan te geven. De onder-
vinding leert namelijk, dat met de vorming van tuberkel-
massa\'s, wanneer er nog geen verwoesting plaats heeft,
alle verscheidenheden van koortsachtige beweging kunnen
voorkomen; de koorts kan acuut, aanhoudend, remitteerend
en intermitteerend zijn. De secundaire of etterkoorts on-
derscheidt zich in zeer veel gevallen door hevige koude
rillingen, de daarop volgende hitte is tamelijk sterk en
vooral is het zweeten daarna zeer uitputtend. Het is de
vraag, of het, wanneer de koorts zulk een vorm aanneemt,
reeds voldoende is haar bij tuberculose als secundair
te beschouwen; en de ervaring leert, dat juist diezelfde
koortsvormen kunnen voorkomen, in de gevallen, waarin
een deletere inwerking der te-niet-gaande tuberkelmassa\'s
aanwezig is, zoo goed als in die, waar de tuberkels snel
toenemen. Er doen zich namelijk meer dan eens op een
dag koude rillingen voor, waarna de temperatuur aanmer-
kelijk stijgt en het tot een profuus zweet komt, en toch
is er van verweeking van tuberkels geen sprake, integen-
deel, zij groeien steeds aan. Het eenige onderscheid ligt
daarin, dat gedurende de ontwikkeling der tuberkels deze
koortsaanvallen, ook wanneer zij met sterk zweeten gepaard
gaan, niet zoo uitputtend zijn, als die, welke door een
soort van pyaemie tot stand komen, terwijl de paroxysmen,
die bij verettering (ichor^ der tuberkels intreden, met een
snellen ondergang van het organisme gepaard gaan, daar

de eerste maanden � en zelfs jaren lang bestaan kunnen,
zonder het organisme zoodanig te schokken, dat de krachten
er door afnemen, of dat er een sterke vermagering volgt;
in ��n woord, zonder dat de verschijnselen van phthisis
daardoor op den voorgrond treden. Dit onderscheid bestaat
steeds, maar blijkt pas na langdurige waarneming.

Met betrekking tot de prognose bestaat het verschil
daarin slechts, dat wij moeten zeggen: zoo lang de tuberkels
nog toenemen, kunnen wij den graad der ziekte niet be-
oordeelen. Wanneer reeds vele massa\'s tuberkels aanwezig
zijn en de koorts blijft aanhouden, moeten wij zeggen, dat
van het ziekteproces geen gunstige uitgang te verwachten is;
terwijl, wanneer de tuberkelmassa\'s nog in geringen graad
bestaan, men over den ernst der ziekte geen bepaalde uit-
spraak kan doen. Altijd is een tamelijk volkomene genezing
nog mogelijk. Is de koorts het resultaat van de inwerking
der ziekteprodnkten op het zenuwstelsel; komt het aan op
een verettering of ichoreuse verandering der produkten ,
dan is de zaak steeds bedenkelijker, � de grootte en de
uitgebreidheid der afgezette tuberkelstof beslist dan niet,
want het is bekend, dat ook een klein foyer het organisme
volkomen te gronde kan doen gaan. Hoe lang de deletere
werking der in teruggang verkeerende tuberkelstof duurt,
kunnen wij niet bepalen.

De ernstige toevallen, die zich kunnen voordoen, zijn zeer
talrijk. Er kan pyaemie ontstaan; het proces van verette-
ring der tuberkelstof kan zoo lang aanhouden, dat het or-
ganisme geheel wordt uitgeput; er kan een haemorrhagie
ontstaan; een uitgebreide bronchitis kan het gevolg zijn
van de inwerking der retrogressief veranderende tuberkel-
stof op het slijmvlies der luchtpijpstakken, die zelve reeds
voldoende is om het lichaam aanmerkelijk uit te putten.
Het gevaar kan daardoor nog worden vergroot, dat de
luchtpijpstakken met secretum overvuld zijn, waardoor der
ademhaling belangrijke belemmering wordt in den weg
gelegd.

Ook de zetel der ziekte kan tot basis voor de voorzeg-

ging dienen; namelijk wanneer de infiltratie, hoe wij die
ook noemen, tuberculeuse of pneumonische, in de toppen
der longen is tot stand gekomen, is zij gunstiger, dan
wanneer zij in het midden of in de onderste gedeelten der
longen bestaat; de begrenzing van het tuberculeuse proces
is eerder te verwachten in het geval, dat het slechts
het bovenste gedeelte heeft getroffen; daarentegen is er
minder kans, wanneer het de lager gelegen gedeelten der
bovenste kwabben heeft bereikt. Wanneer gelijktijdig de
longtoppen zijn aangedaan, is de toestand des te erger; wanneer
echter het tuberculeuse proces zich in de onderste kwabben
vastzet, dan is de ziekte het gevaarlijkst, zelfs dan, wanneer
ook de bovenste gedeelten der longen niet ge�nfiltreerd zijn.

Heeft het tuberculeuse proces eenmaal opgehouden,
dan zal het produkt niet op denzelfden trap blijven staan;
het ondergaat of zulke veranderingen, die schadelijk op het
organisme inwerken � dat is de etterachtige of ichoreuse
ondergang der tuberkelmassa�, of het schrompelt ineen en
blijft dau zonder nadeelige werking.

Het ziektegeval laat in de meeste gevallen slechts dan
eene beoordeeling toe, wanneer de koortsachtige opgewekt-
heid heeft opgehouden; en meu kan eenigermate zijn oor-
deel daarop gronden, dat men geneesmiddelen aanwendt,
die de koortsbeweging kunnen breidelen. Gelukt het daar-
door eeu stilstand in de koorts te bewerken, dan bestaat
er wel waarschijnlijkheid, dat het geheele proces niet zulk
een langen duur zal hebben. Men kan de gunstige werking
der tegen de koorts aangewende middelen slechts z�� op-
vatten, dat het geheele ziekte-proces minder intensief is;
want wanneer het krachtig en zelfs nog slechts in den aan-
vang is, dan zal het koortsmiddel niet in staat zijn den
koortsachtigen toestand te beletten. Het toedienen van
chinine kan ons dus steeds dienen als aanwijzing voor de
prognose en het is volkomen gegrond, wanneer de genees-
heer, die den lijder voor de eerste maal ziet, over die
prognose zich niet uitlaat, voor dat hij de werking der
middelen heeft beproefd.

De therapie bezit tegen de tuberculose geen specifieke
middelen; wij kunnen in elk geval de verschijnselen bestrijden.
De meest in het oogvallende teekenen zijn, het hoesten en
de koorts. Men tracht den hoest door narcotica te bedaren,
maar het gelukt niet geheel, al is ook de gevoeligheid er
aanmerkelijk door verminderd, want er is steeds een secretura
in de bronchi�n, dat in de luchtpijp komt en den hoest-
prikkel te voorschijn roept; deze oorzaak is permanent.

In gevallen, waar de hoestprikkel niet zoozeer door het
secretum, dat de trachea en liet strottenhoofd aanraakt
wordt teweeg gebragt, maar alleen het gevolg van eene
prikkeling van het slijmvlies van den larynx of van de
trachea is, is de werking van de opiaten meer volkomen;
men kan niet zelden dezen hoestprikkel bijna dadelijk en
geheel opheffen. Het is ook steeds doelmatig in het eerste
geval opiaten te gebruiken, althans zal er de aanhoudende
hoestprikkel eenigermate door worden getemperd.

Het is de vraag of zich zulk een hoest door een emeticum
laat verminderen?

Het lijdt geen twijfel, dat een emeticum den hoest-
prikkel kan bedaren, namelijk in gevallen, waar die door
catarrhale bronchitis is veroorzaakt; maar men zal slechts
dan tot braakmiddelen zijn toevlucht nemen, als men de
narcotische middelen te vergeefsch heeft beproefd. Wordt
het hoesten door tuberculose veroorzaakt, dan zal men ter
zijner bestrijding van braakmiddelen geen nut kunnen
verwachten en dit is slechts dan aangewezen, wanneer
stikking dreigt. Deze zal dan voor korten tijd toch slechts
kunnen worden voorkomen, maar onder alle omstandigheden
is deze uitwerking te wenschen. Het gebruik van emetica
bij tuberculose is niet aanbevelenswaard, en slechts onder
bizondere omstandigheden geoorloofd. In vroegeren tijd
heeft men vele scherpe zelfstandigheden inwendig toegediend,
meenende, dat daardoor een sterkere afscheiding werd be-
werkt, die ook op het slijmvlies der luchtwegen van werking
kon zijn. Men heeft ook balsamica inwendig toegediend
in de meening, dat dit door den bloedsomloop ook op het

slijmvlies der bronchi�n zou aanlanden, daar het niet alleen
met de urine, maar ook door huid en longen wordt uit-
gescheiden. Maar de werking kan op deze wijze, zooals
te begrijpen is, slecht zeer gering zijn, zij is veel zekerder,
wanneer men de balsamieke middelen in den vorm van
damp op het slijmvlies der luchtpijp en hare takken brengt.

Van ouds heeft men bij chronischen catarrh der lucht-
wegen het oponthoud in dennen- en pijnbosschen aan-
geraden, maar deze hebben slechts in zooverre eenigen
invloed, dat zij voor de lijders weldadig zijn, maar voor de
tuberculose geen bizondere uitwerking hebben.

Een ander moment, dat groote opmerkzaamheid verdient
is het bestrijden der koortsverschijnselen en het verbeteren
der voeding. In de gevallen, dat de tuberculose niet met
groote hevigheid verloopt, worden de koortsverschijnselen
met chinine bestreden, en dit moment kan, zooals reeds is
gezegd, als punt van aanwijzing voor de voorzegging dienen.
Wat de verbetering der voeding aangaat, hiermede worde
zoolang gewacht, tot men een oordeel over de ziekte heeft
met betrekking tot haar vooruitgang of stilstand.

Nu zien wij, dat het zoowel ten opzichte der prognose
als met betrekking tot de therapie volkomen hetzelfde
blijft, of wij het ziekte-proces tuberculose of chronische
pneumonia noemen; het onderscheid ligt slechts daar-
in, dat zij, die de tuberculose ontkennen, eene chronische
longontsteking aannemen, die zij bij vroegtijdige en doel-
matige behandeling voor geneeslijk, de tuberculose daaren-
tegen voor ongeneeslijk houden.

EN VOORNAMELIJK OVEE DOODELIJKE, IN HAAR ONT-
LEEDKUNDIGE EN KLINISCHE BETREKKINGEN.

Dr. VALD. RASMUSSEN.

Hoewel haemoptyses, dat zijn bloedingen in de lucht-
wegen, van de vroegste tijden af de algemeene aandacht
van de mannen der wetenschap hebben gaande gemaakt, zoo
als uit den naam whaemoptysis", door Galentjs zelf gege-
ven, blijkt, is het toch een feit, dat de bron dezer hae-
morrhagie�n, de juiste demonstratie van het bloedend vat
of vaten, bijna geheel aan de aandacht der waarnemers is
ontsnapt, en dat de discussie over dit onderwerp dus bijna
uitsluitend beperkt is gebleven tot het onzeker grond-
gebied der stellingen. Een van de uitstekendste klinici
van onzen tijd, Walshe, heeft en niet geheel zonder
reden, sprekende over longtering, waarbij de haemoptysis
het meest voorkomt, de juiste aanwijzing van het ge-
scheurde vat, dat het bloed produceert, als een deside-
ratum beschouwd.

Alvorens ik mijn eigen ervaring hieromtrent mededeel,
wil ik een korte schets geven van de inzichten der voor-
naamste schrijvers over longbloedingen in het algemeen
en over haar bronnen in \'t bizonder.

De vroegere literatuur is rijk aan verslagen van vree-
selijke verbloedingen en in vele leest men van bijna onge-
loofelijke hoeveelheden, zooals bij Rhodius, van dertig pond

in drie uren. Wat de bron der haemorrhagie�n betreft,
hiervan wordt slechts zelden en dan nog onvolkomen ge-
waagd, wat des te meer te betreuren is, daar men bij
sommige schrijvers aanwijzingen ontmoet van toestanden,
die overeenkomen met die, welke het volgend opstel tot
basis heeft. Zoo spreekt Gilibert van varices als de oorzaak
van haemoptysis bij longtering : «Varices pulmonum sunt
principium haemoptysis et phthiseos; has etiam scalpello
occupavi." Morgagni zegt, dat hij, bij de sectie vanper-
sonen, die aan haemoptysis gestorven waren, tuberkels
heeft gezien met verwijding van de vaatjes daaromheen.
De Hakn zegt, dat hij een aneurysma in een holte zag
uitmonden. Poktal maakt uit eigen ervaring melding
van gescheurde vaten van de watervaatsklieren, die zich in
de bronchi�n openden. J. Frank vermeldt een geval waarin
hij, bij de sectie van een jong man, die gestorven was in
een aanval van haemoptysis, de longslagader opspuitende,
de ingespoten massa in een holte vond doorgedrongen.

\' Terwijl de vroegere schrijvers de oorzaak van longbloe-
dingen doorgaans zochten in verscheuring van de grootere
vaten, begonnen de waarnemers van deze eeuw, vooral ge-
steund door het gezag van Laennec, het bestaan aan te
nemen van een exsudatie (diapedesis) van bloed van het
slijmvlies der luchtgangen in die gevallen, waarin geen
gescheurd vat kon worden aangetoond. En deze leer heeft
zich tot op onze dagen staande gehouden, alleen gewijzigd
door veranderde anatomische kennis, en voor de exsudatie
kwamen capillaire bloedingen in de plaats.

Wat een wezenlijke bijdrage tot deze verandering in de
algemeene opinie mag genoemd worden aangaande de
bron der bloedingen, was de ontdekking, dat de vaten
in het verdichte weefsel rondom de holte, geoblitereerd zijn.
Baillie was de eerste, die de aandacht hierop vestigde
en beschouwde \'t als een poging van de natuur om
de verbloeding te beletten. Laennec toonde dit door op-
spuitingen aan, en vond te gelijker tijd dat de trabeculae,
die zoo vaak de holten doorsnijden, geoblitereerde vaten

bevatten, die in zeldzame gevallen, hoewel gewoonlijk
slechts voor een gedeelte, open blijven. J. F. M�ckel\'s
opspuitingen bevestigden die van Laennec, maar toonden
aan, dat vaten zonder constrictie van hun holte in een
koordachtigen vorm van den eenen wand van de caviteit
naar den anderen kunnen verloopen. De opspuitingen van
Scheoedeb van dee Kolk bewezen, dat die sluiting der
vaten in de kleinere takken begint en zich tot de grootere
uitstrekt. Deze obliteratie der vaten werd later ook door
meer anderen aangenomen, zoo als door S�dillot, en
spoedig werd de juistheid van de waarneming algemeen
erkend. In overeenstemming hiermede nemen de meeste
schrijvers, uitgenomen Rokitansky, aan, dat de haemorrhagie,
in de zeldzame gevallen waarin het bloed uit een holte komt,
het gevolg is van eene erosie van zulk een niet geoblitereerd
vat, dat de holte doorsnijdt. Wij zullen uitvoeriger op de
voornaamste schrijvers terugkomen.

Laennec beweert, dat het niet mogelijk is, dat een tak
van de longslagader of varices van de longaderen tot hae-
morrhagie aanleiding geven, hoewel hij geen geregeld be-
schreven geval bijbrengt. Aanzienlijke, zelfs doodelijke ver-
bloedingen komen voort uit een gescheurd vat, dat door
een holte loopt, zoowel als door het bersten van een
aneurysma van de aorta in de luchtwegen. De meeste ge-
vallen van geringe of matige bloeding, komen voort uit
een exsudatie van bloed van het slijmvlies der bronchi.
Hevige haemorrhagie�n van het longweefsel zijn het gevolg
van long-apoplexie.

Andbal telt drie bronnen van longbloedingen : 1° uit
de bronchi, bronchiaal-haemorrhagie, slechts in een geval
zonder gelijktijdig bestaande tuberkels in de longen; hij
was echter niet in staat het juiste punt van de bloeding
aan te wijzen; het slijmvlies werd alleen bevonden eenvou-
dige teekenen van bronchitis aan te bieden en bleek te zijn.
2° Long-apoplexie. 3° Verbloeding uit een holte; die geval-
len zijn echter over het algemeen zeldzaam, en Andbal is
slechts eens in staat geweest het vat aan te wijzen, dat het

bloed gat. Het was in dit geval ingesloten in een balkje
dat door de holte liep. Het vat was ge�rodeerd en bevatte
een klein ontkleurd stolsel.

In meening verschillend van Andral, die bronchiaal-
bloeding als de veelvuldigste oorzaak van haemoptysis be-
schouwt , een zienswijs die de meeste aanhangers heeft ge-
vonden, nemen sommige schrijvers aan, dat de haemorrhagie�n
bij longtering � want alleen in deze ziekte ontmoet de
verklaring moeielijkheden � in een meer of minder on-
middellijk verband staan tot de afzetting van tuberkels.
Zoo is, volgens Engelstedt, het opgeven van bloed niet
zoo zeer afhankelijk van de tuberkels, als van den gewij-
zigden collateralen bloedsomloop in de lagere en nog niet
verdichte gedeelten der long, wier vaten door bloed blijven
uitgezet en dus gemakkelijk bersten, wanneer een opwek-
kende oorzaak, zooals een nieuwe depositie van tuberkels,
een slag op de borst, enz., opdaagt. Bij zes personen, die
stierven kort na het opgeven van bloed, ontmoette men
geen spoor van haemorrhagie in of rondom de caviteiten ;
slechts bij ��n persoon veroorzaakte de verbloeding den
dood. In twee gevallen verliepen twee niet geoblitereerde,
op koorden gelijkende vaten door de holten. Walshe be-
schouwt de haemorrhagie van het slijmvlies der luchtpijps-
takken als buitengewoon zeldzaam; volgens hem is mole-
kulaire verscheuring van de haarvaten van het parenchyma
de oorzaak van verbloeding bij tuberculose, met uitzonde-
ring van de zeldzame gevallen waarin een vat of meerdere
vaten van aanzienlijk kaliber doorboord zijn.

Kokitanskt is zeker de eenige schrijver, die van geval-
len melding maakt als waarvan wij hier te spreken hebben.
Volgens hem zijn bloedingen gedurende het verloop van
phthisis in het begin zeldzaam en gering; in een later
tijdperk zijn zij copieus en veelvuldig, en gaan dan verder
uit van de takken der longslagader, die in de saamgedrukte
wanden der holten zijn gelegen, voornamelijk van bron-
chiectatische holten en in ge�soleerde holten met geabor-
teerde tuberkels. Het vat wordt bloot, gedeeltelijk door

afzetting van nieu-we tuberkels, gedeeltelijk door een necro-
tiscli proces in den wand der holte, zoodat het den gewonen
steun begint te missen. Het is doordrenkt met den inhoud
der holte, wordt daardoor gemacereerd, week en zacht
en berst eindelijk in de holte. Dit heeft plaats door de
vorming van een spleetvormige opening in het vat, of dooi-
de scheiding van een gedeelte van den vaatwand, die een
ronde holte veroorzaakt Zeer dikwijls wordt dit vooraf-
gegaan door een aneurysmatische verwijding van het vat
naar die holte toe. Er wordt van een praeparaat als een
zeldzaam geval melding gemaakt, waar in den wand van
een enorme holte, een groote tak van de longslagader
tot een zekere uitgebreidheid ontbloot, naar de caviteit
ingebogen en daarmede op gelijke hoogte geopend was;
een stuk van den vaatwand was ter grootte van een boon
gescheiden, met uitzondering van een zeer kleine plek,
zoo dat een convex-concaaf lapje over de holte gevormd
wordt.

Niemetee\'s theorie van longbloedingen, die daarenboven
volkomen overeenkomt met die van Andeal, zullen wij gele-
genheid vinden te bespreken, en nu slechts van het nieuwste
phthiseologisch werk melding maken, nl. van dat vati
H�raed en Coenil, voor zooverre het over haemoptysis
handelt (1). De schrijvers onderstellen, dat daar, waar
gedurende het verloop van chronische phthisis bloed is
opgegeven, dit moet worden toegeschreven aan scheuring
van de kleine haarvaatjes van kleine fungeuse uitwassen
in de wanden van nieuwe holten; uit langer bestaande
holten kan geen bloed voortkomen, daar de vaten in
den onmiddellijken omtrek geoblitereerd zijn. Wij zijn,
zeggen zij, over het algemeen meer geneigd te gelooven,
dat de haemoptysis moet worden toegeschreven aan een
nieuwe afzetting van tuberkels, die dezelfde veranderingen
ondergaan als in de eerst aangetaste gedeelten der longen.
De schrijvers maken melding van hevige haemoptyses, maar

(1) De la Phthisie pulmonaire, par H�rabd et CoimiL. Paris 1867.

van geen geval waarin de dood als gevolg daarvan plaats
had. Eigenlijk geven zij geen enkele positieve bijdrage tot
de ontleedkunde der bloedingen. Bij chronische pneumonie
is volgens hen haetnoptysis een verschijnsel van het laatste
tijdperk � ulceratie � terwijl bij tuberculose de bloeding
plaats heeft bij den aanvang der ziekte.

De gevallen van pati�nten, die gedurende hevige bloed-
spuwing gestorven zijn, die den grondslag uitmaken van
de volgende schets, bedragen een getal van elf en kunnen
tot twee groepen worden gebracht: � 1. Gevallen van hae-
morrhagie ten gevolge van het scheuren van een vat, dat
in den wand van een holte verliep, en 2. gevallen van
verbloeding ten gevolge van ruptuur van een slagaderbreuk
der aorta in een bronchus, of in het longweefsel zelf. De
eerste groep bevat acht gevallen: de tweede, drie. Hae-
morrhagische infarcten � apoplexia pulmonum � longgan-
graena en kanker der longen, in het verloop waarvan men
weet dat haemorrhagie�n, hoewel die over het algemeen
niet profuus zijn, ook voorkomen, worden doorgaans niet
zelden aangetroffen in het algemeen ziekenhuis (Kommune
hospitalet) maar gaan nooit met zulk een aanzienlijke bloed-
spuwing gepaard, dat deze den dood veroorzaakt, en hebben
dus het voorwerp niet kunnen zijn van anatomisch onderzoek.

BLOEDINGEN UIT EEN HOLTE.

Deze moeten gedeeltelijk werden toegeschreven aan
scheuring van kleine zakvormige slagaderbreuken, ontwik-
keld aan de takken van de lonsrslasrader, die in de wanden
der holten verloopen, gedeeltelijk aan verwijdingen �
ectasie�n � van dergelijke vaten, met ruptuur. Deze twee
vormen komen even veelvuldig voor.

De aneurysmata. � De grootte der slagaderbreuken ver-
schilt aanmerkelijk; zij wisselt af van die van een wal-
noot, tot die van een erwt en kleiner; zij worden gevormd
door de verwijding van een vat in contact met den binnen-

wand van de holte, terwijl een gedeelte van den vaatwand
de holte aanraakt op de plaats waar de verwijding be-
staat, terwijl het Qverige vast in den vaatwand ligt. De
vorm van het aneurysma is tegelijkertijd zakvormig en heeft
een tamelijk gelijkvormigen overgang van de wanden van
het aneurysma in die van het vat, zonder een eigenlijken
hals � aneurysma sacciforme verum. De oppervlakte van
het aneurysma is effen; slechts in ��n geval, toen het ook
zeer groot was (als een walnoot) was er een kleine oneffen-
heid zoo groot als eene erwt op te bespeuren.

In de holte treft men dikwijls pas gecoaguleerd bloed
aan, en slechts in ��n geval ontmoette men de welbe-
kende, vaste, ontkleurde, samenhangende stolsels.

De wanden zijn van afwisselende dikte. Bij aneurys-
mata die niet gebarsten zijn, zijn zij verdikt; dikwijls twee
of driemaal dikker dan de rest van den vaatwand. En als
deze, zooals altijd het geval is, klein zijn, dan vormt het
aneurysma alleen een geringe verwijding op het vat.
Over het algemeen, en altijd als de grootte aanmer-
kehjker is, zijn de wanden dun, en gaan slechts weinig
of in het geheel niet de dikte van de vaatwanden te boven;
vooral zijn zij naar den top of het punt van perforatie
verdund. Beide vormen kunnen nevens elkander voor-
komen. In sommige gevallen treft men eene belangrijke
vetontaarding aan van de wanden van het aneurysma, in
dit geval vertoonen zij zich geel, met scherpbegrensde
puntjes; eene omstandigheid die wij later zullen bespreken,
als het de oorzaken van de ruptuur geldt.

De ruptuur heeft altijd plaats op het meest uitpuilende
punt van den zak, en maakt daar gewoonlijk een onregel-
matige spleetachtige opening, die zelden in omvang twee
of drie millimeters te boven gaat; meestal is die groot ge-
noeg om den top van een gewoon stilet toe te laten. In
de opening hangen losse, donker gekleurde stolsels samen,
die zelden vast en ietwat ontkleurd zijn. De randen zijn
verdund, geelachtig, hoewel de kleur dikwerf moeielijk te
herkennen is, uithoofde van de imbibitie van bloed. Maar

onder het mikroskoop ziet men duidelijk vetontaarding,
vooral van de spierrok.

Het aantal aneurysmata is verschillend. Doorgaans treft
men er maar een aan. In een geval vond men er twee
dicht bij elkander, in een ander geval trof men er wel
vier aan, twee aan twee vlak bij elka&r aan denzelfden tak.
De vaten waaraan de aneurysmata zich hadden gevormd
waren gemiddeld van een tot drie millimeters wijd.

Geval I. Aneurysma ruptum et ectasia rami arteriae pulmo-
nalis in caverna bronchiectatica ; pneumonia chronica,
bronchitis, arteriosclerosis arteriae pulmona�is � levi gra-
du � cyanosis renum.

H. T. W�lfi", 64 jaren oud, werd den 8sten Mei 1866
in de tweede afdeeling van het algemeen ziekenhuis opge-
nomen. In 1853 had hij cholera gehad, maar anders
nooit aan een ernstige ziekte geleden. Voor vele jaren
leed hij elke lente aan een hoest, die tegen den zomer
verdween en hem geen last meer veroorzaakte. Gedurende
de laatste maand was de hoest wat meer aanhoudend ge-
weest, zonder hem echter pijn in de borst te veroorzaken;
zijn algemeene gezondheidstoestand evenwel had eenigszins
geleden. Zes dagen geleden gaf hij, gedurende een
hoestbui, die met braken gepaard ging, vier of vijf
ons bloed over, waarvan een gedeelte gestold en de rest
donker en vloeibaar was. Van te voren had hij geen
abnormale gewaarwordingen in de borstkas, ook kan hij
niet opgeven of het de hoest of het braken was, dat de
expectoratie van bloed had te weeg gebracht. " Een der-
gelijke aanval, gedurende welken een veel kleinere hoeveel-
heid bloed werd overgegeven, had eergisteren plaats.

Bij de opname werd geconstateerd dat de persoon in
kwestie voor zijn leeftijd sterk ontwikkeld was; zijn voor-
komen was natuurlijk. Hij klaagt alleen over pijn in het
hoofd als hij hoest, die nog al frequent en hinderlijk is en
vergezeld gaat van een spaarzame, taaie en gekleurde expec-
toratie. De tong is vochtig en slechts een weinig beslagen;

hem had in de laatste zes dagen geen walging en geen bra-
king geplaagd. De pols sloeg tachtig slagen, de eetlust
was gering, de slaap was in de laatste nachten door den
hoest gestoord geworden. De borst onderzoekende vond
men den toon bij percussie eenigszins mat in de sleutelbeens-
groeve, in de fossa supraclavicularis, supraspinata en
in het bovenste gedeelte van de regio infraspinata; ook
was de uitademing eenigszins verlengd. Over de rest van de
borstkas ontmoette men niets afwijkends, slechts was de
ademhaling over het algemeen zwak.

Op den negenden werden ongeveer zes of zeven ons
donker, kersenrood, vloeibaar bloed opgehoest, vermengd
met eenig slijm. De pols was 80 en zeer vol. Den pati�nt
werden twaalf ons bloed ontnomen en hem een oplos-
sing van het waterachtig extract van moederkoorn toe-
gediend.

10ⁿ De pati�nt voelde zich onmiddellijk na de bloed-
onttrekking verligt, omstreeks den nacht evenwel keerde
de hoest terug, en er werden een paar ons mucus met
bloed vermengd ge�xpectoreerd.

11" De expectoratie is weder met bloed vermengd. De
lijder heeft slechts weinig geslapen en werd door den
hoest gestoord. De pols is 84; en wordt syrupus acetatis
morphici toegediend, een drachma driemaal daags.

12° Pati�nt sliep goed, de hoest was aanmerkelijk
minder, maar de expectoratie, die een karakteristieken bron-
chiectatischen reuk bezat, is steeds met bloed vermengd.
Pols 84 en vol; eetlust goed.

In den namiddag van den 13ⁿ overviel den lijder een
hevigen hoestaanval, met expectoratie van ongeveer twaalf
of dertien ons licht gekleurd bloed. Een bloedige expec-
toratie hield in meerdere of mindere mate aan tot in den
namiddag van den 16ⁿ, toen de lijder ontwakende een hevige
hoestbui kreeg, die met een profuse haemorrhagie eindigde,
waarin dertien of veertien ons bloed werd opgegeven. De
aanval duurde ongeveer tien minuten, na verloop waarvan
de lijder stierf.

Sectie � Er bestaat eenige lijkverstijving. Het lichaam
is sterk ontwikkeld en in goeden toestand; het onder -
huidsche vetweefsel overal overvloedig aanwezig; spieren
hebben haar natuurlijk voorkomen. Het hart is week,
met vet bedekt aan de basis en aan den regter kant, in
het hartezakje bevond zich een kleine hoeveelheid vloei-
baar bloed. Het endocardium was sterk van bloed door-
drenkt, zoo ook het begin der aorta, waar eenige geringe
sclerotische veranderingen waren. De kleppen waren ge-
zond, het spierweefsel bleek, ondoorschijnend, eenigszins geel
gestreept, vooral in de papillairspieren. De linker long was
door oude adhesi�n aan de borstkas gehecht, zij bevatte
overal lucht en was eenigszins gekleurd. Aan den top
waren geringe en omschreven verdikkingen van de pleura.
Slechts in de grootere luchtpijpstakken was een kleine
hoeveelheid van gedeeltelijk vloeibaar bloed. De rechter-
long was aan den apex zeer vast met de borstkas saam-
gegroeid; de twee laminae van de pleura waren volkomen
met elkander vereenigd, zoodat de longen slechts met
moeite en niet zonder beleediging konden worden losge-
maakt. Bij doorsnede bleek ook de bovenste kwab groo-
tendeels en in het achterste gedeelte verdicht; bijna vol-
komen, luchtledig vooral in het bovenste gedeelte. De
snedeoppervlakte was glad, van een grijs-gele kleur met
overvloedig pigment aan de oppervlakte; er was geen lobu-
lair weefsel waar te nemen, maar op verschillende plaatsen
zag men de geelachtige verkleuring van talrijke kleine
gele puntjes (alveoli.) Omstreeks het midden van den
achtersten rand en dicht in zijn omgeving was, slechts van
de verdikte pleura door het dunne, hoog gekleurde, ver-
dichte longweefsel gescheiden, een holte iets grooter dan
een walnoot, gevuld met donker vloeibaar of gestold bloed.
Van den buitenwand van de holte ontsprong een gezwel
zoo groot ongeveer als een noot en boonvormig in het
midden van de oppervlakte naar de holte gekeerd, waar
een tamelijk zacht, bleekrood, bioederig stolsel aangetroffen
werd. Nadat dit verwijderd was deed zich het onderliggend

gedeelte van het gezwel donker geel gekleurd voor en met
een kleine perforatie, waardoor slechts de knop van een
fijn stilet kon worden gevoerd. De opening was onregel-
matig, gescheurd en aan de randen kleefde los eenig
gestold bloed. Deze opening voerde in een holte, die de
longslagader opsplijtend, een aneurysmatische zijdelingsche
verwijdering van een tak dezer slagader bleek te zijn,
slechts een kleine hoeveelheid pas gestold bloed bevattende,
zonder eeu spoor vaster vezelachtig afzetsel. De wand
van het aneurysma was verdund, vooral in de nabijheid
van de perforatie, en de geelachtige kleur strekte zich
bijna over de geheele uitwendige oppervlakte uit, slechts
dicht bij den wand der holte was de kleur ietwat rood,
hoewel hier en daar met kleine, gele puntjes bezaaid. De
tak van de longslagader, die naar het aneurysma leidde,
was vlak tegenover de laatste geplaatst en ongeveer zes
millimeters wijd; zij was zoo klein aan de andere zijde van
het aneurysma, dat slechts een paardehaar in de holte
kon worden gevoerd. In den stam en in eenige van de
grootere takken van de longslagader, maar volstrekt niet
in alle, werden kleine geelwitte, scherp omschreven punten
en plekjes aangetroffen, hoewel slechts van geringen om-
vang, ieder op zich zelf nauwelijks zoo groot als een spel-
dekop, hier en daar dicht nevens elkander staande.
In het vat, dat naar de aneurysmatische holte leidde en
ook op de niet verwijde plaatsen daarvan, was van binnen
alles volkomen gezond, Bij nauwkeuriger beschouwing van
de vaten, die naar de holte voerden, bleek het dat een
opengespleten vat dat nauwelijks drie millimeters groot was,
in den bovenwand van de holte verliep, eenigszins boven
het aneurysma; het verliep daar als een witachtig geel
koord, i�en grootere brochus, die slechts vier centimeters
van den hoofdtak was verwijderd, eindigde in den fundus
van de holte; deze ging niet langzamerhand in de wanden
van de holte over, evenmin was de overgang abrupt.
Er bestond geen andere holte dan de nu vermelde. De
andere gedeelten der long waren overal voor de lucht toe-

gankelijk; de oppervlakten van de doorsneden waren bloedrijk;
dun bloed vloeide overal van al de doorgesneden luchtpijps-
takken. Nergens waren sporen van miliair-tuberkels, noch
in de long, noch aan de pleura. Het slijmvlies van de lucht-
pijpstakken was van bloed doordrenkt, verdikt door over-
vloedig taai slijm. De bronchiaal-klieren waren nauwelijks
gezwollen en sterk gekleurd. De maag, zoowel als de dwarse
en opstijgende karteldarm, was tamelijk door gas uitgezet.
De milt was van natuurlijken omvang, het parenchyma was
bruinrood gekleurd, de follikels waren weinig in aantal. De
nieren waren van gewone grootte, maar tamelijk broos. De
kapsel was er gemakkelijk van los te maken; de oppervlakte
van beide was glad, donkerrood van kleur, eveneens de
snedevlakte van beide zelfstandigheden, hoewel het meest in
de bastzelfstandigheid. De papillae waren bleek; er bestond
eenigermate catarrh der papillen. De glomeruli waren sterk
met bloed gevuld; de piskanaaltjes nauwelijks veranderd. In
de maag bevond zich ongeveer een pint bloederig vocht, het
slijmvlies was zeer door bloed getint, maar overigens onver-
anderd. De lever was van gewone grootte; van de snede-
oppervlakte vloeide overvloedig bloed uit de grootere takken
van de poortader ; het parenchyma was van een licht roode
kleur, van een vrij normaal voorkomen. Het darmkanaal was
gezond.

Geval 2. Aneurysma ruptum arterie pulmonalis. Pht\\ins
cavernosa. � Bronchiectasis, pneumonia chronica, peribron-
chitis. � Ulcerationes tuberculosae Hei et coeci; cyanosis
renwm et hepatis.

C. P. Caelsen, 34 jaar oud, arbeider, werd in de derde
afdeeling (van genoemd hospitaal) opgenomen den 6 Februari
1868. Jaren had hij aan kortademigheid geleden, doch
was overigens gezond. Den vorigen zomer was hij wegens
haemoptysis behandeld. Een paar maanden te voren begon
hij meer te hoesten, en sedert een paar weken gevoelde
hij pijn in de rechterzijde van de borstkas, vooral bij diepe
inademing. De hoest nam tegelijkertijd toe en ging vaak

van braken vergezeld. De laatste week had P. zijn bed
gehouden en zijn krachten geheel verloren. Zijn eet-
lust is gering, hij slaapt weinig en zweet overvloedig in
den slaap. De stoelgang is regelmatig.

Het onderzoek van de borstkas doet een dof geluid bij
percussie hooren in de eerste intercostaalruimte van de
rechterzijde, eveneens naar beneden tot de vijfde rib, waar
het in den levertoon overgaat Er bestaat bronchiaal-adem-
haling in de rechter-onder-sleutelbeensstreek en gaat ge-
paard met eenig subcrepiteerend reutelen; onder de borst-
klier en aan de zijden is dit zwak. Aan den achterkant
is het geluid bij percussie dof over de geheele rechterzijde;
de dof heid neemt toe naar beneden en wordt volkomen in
het midden van de regio infrascapularis. De ademhaling
is zeer zwak over de geheele long, maar nog hoorbaar aan
de basis van deze. Aan de linkerzijde van de borstkas is
het geluid bij percussie niet veranderd; over de geheele
linker long wordt een half crepiteerend en sonoor reutelen
gehoord. De lever strekt zich niet buiten den rand der rib-
ben uit. De pols is 120.

Op den achtsten bevatte de ge�xpectoreerde stof een
weinig bloed; aan den rechter tepel hoorde men een dui-
delijk wrijvingsgeluid. In den nacht van den vierden Maart
begon de lijder rood vloeibaar bloed op te geven; in den
namiddag van den vijfden herhaalde zich gedurende een
hoestbui op hevige wijze de bloedspuwing, gedurende welke
de lijder stierf.

De lijkschouwing had den negenden plaats. Het lijk was
matig vermagerd; lijk verstij ving; het onderhuidsch vetweefsel
atrophisch. De spieren zijn bleek, doch sterk ontwikkeld.
Het hart was saamgetrokken, van een gewone grootte; de
kleppen zoowel als het spierweefsel waren gezond. In de holten
was veel vloeibaar bloed en eenige weeke fibrineuse stolsels.
De linker long eenigszins vastgehecht langs den achtersten
stompen rand, maar de top is vrij. Bij de doorsnede wordt
een holte aangetroffen ter grootte ongeveer van een duivenei,
gevuld met gestold bloed, gelegen in het midden van de

bovenste lob, vier centimeters van den top en drie van den
stompen rand. De randen er van zijn matig glad, hoewel
hier en daar eenigszins oneffen en bekleed met een grijs-
achtige massa, die er van kan worden afgeschrapt. De wand
bestaat uit verdicht, gekleurd longweefsel, ongeveer een
kwart centimeter dik. Een niet verwijde luchtpijpstak zet
zich tot in den wand voort. Bij het wegspoelen van den
inhoud der holte met een stroom water, neemt men een zak
waar, bijna zoo groot als een walnoot en met de monding in
den buitenwand der holte.

Aan het meest uitstekend gedeelte van den zak kle-
ven eenige vaste donkerkleurige stolsels vast, die, zorgvul-
dig verwijderd, een spleetvormige opening blijken te be-
dekken, die twee of drie millimeters lang is, met donker
gele, verdunde en afgeknaagde randen. Bij het open-
snijden van den zak werd men slechts een kleine hoeveelheid
pas gecoaguleerd bloed gewaar; de binnenvlakte is bloe-
derig gekleurd en slechts van onderen en achter ontmoet
men een geringen indruk, overeenkomende met een uit-
wendige verhevenheid zoo groot als een erwt en slechts
uitgezet door een vast, bleek, geel stolsel. Bij het
openen van de longslagadcr wordt alleen een tak waar-
genomen , ongeveer een millimeter in doorsnede, die in
den zak uitliep, gevormd door verwijding van dit vat
naar de holte gekeerd, terwijl de andere vast in den
wand ligt. Een eenigszins kleinere tak opent zich bo-
ven in den zak, in dezelfde as liggende als de eerste.
Daarenboven worden in deze long, niet alleen in den
top, maar ook in de geheele bovenste kwab talrijke
miliair-tuberkels waargenomen, gedeeltelijk in kleine
groepen vereenigd, dikwijls plaatgewijs gevormd, en op
de benedenvlakte zich verheffende, witachtig gekleurd,
meestal met een doorboord of donkergekleurd centrum.
Het longweefsel is overal bleek en voor de lucht toe-
gankelijk; slechts naar boven, naar den hilus, is het weef-
sel vaster vooral langs de bronchi en de grootere vaten.
In de onderste kwab is het weefsel van bloed overvuld;

slechts komen miiiair-tuberkels zeer ge�soleerd en verspreid
voor. In de pleura worden enkele sporen van miliaire af-
zetting bespeurd. Het slijmvlies van de luchtpijpstakken
vertoont een matige, fijne vaatovervulling; op sommige
plaatsen zijn kleine, deels cylindrische, deels diffuse ver-
wijdingen. Niets abnormaals wordt in de andere takken
van de longslagaderen of in den hoofdstam aangetroffen.
De rechter long is overal sterk met het middenrif geadhereerd.
In den apex is een holte ongeveer zoo groot als een
ganzenei, die de verdikte pleura bereikt, of er van gescheiden
is door een dunne, hooggekleurde laag vezelachtig weefsel,
dat er doorgaans den omtrek van uitmaakt; in de holte
monden op vele plaatsen bronchig, die opengesneden,
slangsgewijs verloopen en verwijd zijn. Het slijmvlies
is overal donker en overal even rood. De holte be-
vat een kleine hoeveelheid chocolaadkleurig vocht. De wan-
den zijn oneffen, op verschillende plaatsen van indeukingen
voorzien. Het overige gedeelte van de long is voor de
lucht toegankelijk, van bloed o vervuld en \'voorzien van
verspreide miiiair-tuberkels. De bronchiaalklieren zijn
sterk gezwollen en gekleurd. In de keel en den slokdarm,
zoowel als in den larynx en de luchtpijp is een groote
hoeveelheid vloeibaar of halfgestold bloed aanwezig; het
slijmvlies is sterk van bloed doordrenkt. Alleen op de
onderste oppervlakte van het strotklepje bevinden zich
eenige gezwollen follikels. De milt heeft ongeveer het
dubbel van haar gewonen omvang; de kapsel is verdikt;
het parenchyma is tamelijk vast en van een bloedroode
kleur; de trabeculae en follikels zijn in gewonen getale
aanwezig. De nieren zijn vast, rigide; de kapsels laten
gemakkelijk los; do oppervlakte van beide diffuus donker-
rood van kleur; de oppervlakte der snede desgelijks, de
pyramideri iets donkerder; de glomeruli zijn zeer conges-
tief; de kanalen der bastzelfstandigheid vertoonen slechts een
geringe ondoorschijnendheid. Het slijmvlies van het nier-
bekken is normaal. De lever is groot, vast; het paren-
chym is donkerrood en de centrale gedeelten van de acini

zijn min of meer ingedrukt; hun peripherie is eenigszins van
vet voorzien. De galblaas bevat een weinig dunne, gele
gal. In de maag bevindt zich een groote hoeveelheid
half gestold of kersenrood vloeibaar bloed. Het slijmvlies
is gezond, uitgezonderd de imbibitie. De pisblaas houdt
een kleine hoeveelheid urine in. In het bovenst gedeelte
der dunne darmen vertoont het slijmvlies een lichtroode
kleur; meer naar beneden kleine ronde of langwerpige
zweren, met roode gezwollen randen en klaarblijkelijk mi-
liaire depositie in den bodem. De zweren komen verspreid
voor; zij zijn alle in de Peyer\'sche plaques gelegen, op
andere plaatsen worden geelachtige tuberkels van miliairen
omvang waargenomen. In het coecum worden alleen een
paar verlengde zweren, dwars in het ingewand liggende,
aangetroffen; de rest van de dikke darmen is vrij. De
darmscheilklieren zijn eenigszins gezwollen.

[Zal de omvang van dit opstel voor onze ruimte niet te groot wor-
den, dan dienen wij hier het voetspoor van den vertaler in het Engelsen
te volgen, wiens zorgvuldigen arbeid door ons wordt geraadpleegd en
zullen wij de ziektegeschiedenissen alleen in hoofdzaak en niet in
extenso mededeelen. Esh\'.]

Geval 3. Pneumonia dissecans acuta; Pneumonia chronica;

Aneurysmata arteriae pulmonalis, unum ruptum; Haemorrha-

gia pulmonalis. Anaemia et oedema cer�bri.

B. Nielsen, een weduwe, vijftig jaren oud, opgenomen

19 Februari 1866. De pati�nte, die vroeger gewoonlijk

gezond was, werd den 16\' door huivering, pijn in de linker zijde

van de borstkas getroffen, en bleef dit min of meer tot den

namiddag van den 23\' toen zij, na eerst zeer wel te zijn

geweest, een hoestbui kreeg, waarin haar het bloed uit

neus en mond stroomde en zij na weinige minuten stierf.

Geval 4. Phthisis cavemosa pulmonum; aneurysmata arteriae
pulmonalis, unum ruptum in cavernam. Hypertrophia cordis
dextri. Peribronchitis, bronchitis, laryngitis, cum ulceribus
tuberculosis. Cyanosis renum.

E. N., oud 43 jaren, sedert nagenoeg twee jaren in het
hospitaal verblijf houdende, wegens chronische longtering.

Zij werd plotseling door hevige haeraoptysis aangetast op den
14 November 1867, die spoedig doodelijk werd.

Edasiae zijn kleine aneurysmatisehe verwijdingen van
vaten, die in de wanden van holten verloopen. Zij komen
onder twee vormen voor: in de eerste plaats als koorden
van verschillende lengte aan de binnenzijde van de holte,
geopend zijnde een geringe verwijding van hun kaliber ver-
toonende met overeenkomstige verdikking van de wanden.
Somtijds wordt de verdikking zoo aanmerkelijk, dat het
kaliber van het vat duidelijk is verminderd, zoodat wij
eigenlijk niet meer van een ectasia kunnen spreken. Deze
vorm is het zeldzaamst. In de acht gevallen, die de onmid-
dellijke basis van onze beschrijving uitmaken, werd dit
slechts eenmaal met een gebarsten aneurysma gecombineerd
waargenomen. Ik wil hier echter niet zeggen, dat deze
ectasia\'s volstrekt zeldzaam zijn, maar slechts dat zij het
in verhouding tot de haemorrhagie�n zijn. Zoo heb ik ze
dikwijls waargenomen in wanden van caviteiten waar geen
haemorrhagie gedurende het leven had plaats gehad. De
tweede vorm wordt veelvuldiger aangetroffen, waarbij het
vat in aanraking komt met den wand der holte slechts
in een beperkte ruimte. In zulk een ruimte is een
tamelijk langwerpig uitsteeksel ontwikkeld, somtijds zoo
groot als een boon, hoewel meestal zoo groot als een erwt,
gedeeltelijk het gevolg van een verwijding van het kaliber
van het vat, gedeeltelijk van een verdikking van den wand.
De perforatie heeft altijd op een bizondere wijze plaats,
een V-vormige spleet in den wand van het vat, waarbij
een soort van klep gevormd wordt. De hoek, die door de
spleet gevormd wordt, kan meer of minder scherp zijn, de
zijden er van korter of langer, en de klep bij gevolg meer
of minder bewegelijk. De ruptuur heeft doorgaans plaats
op de grensscheiding tusschen het vat en den wand der
holte, en de top van de klep ligt altijd in de richting van
den bloedstroom. Terwijl de wanden van eigenlijke aneu-
rysmata altijd dun zijn op de plaats der perforatie, is dit
niet zonder onderscheid het geval met de klepvormige rupturen,

daar de klep somtijds even merkwaardig dik en vezelachtig
vast is, zoodat de punt er van, vooral wanneer tegelijker-
tijd de hoek van de spleet groot is, in een geringe mate
kan worden opgeligt. Maar meestal vormt de klep een
matig dun en bewegelijk tongetje van een vrij gele kleur.
Het vat, dat de verwijding bezit, is, zooals doorgaans bij
het aneurysma, ledig of met pas gestold bloed gevold.

Geval 5. Phthisis cavemosa (Pneumonia chronica, Per�bron-
chitis, Bronchiectasia). Dilalaiio aneurysmotica rami arte-
riae pulmonalis perforata (cum operculoi. Hypertrophia
cordis dextri. Nephritis interstitialis.

Severin P. Johnson, oud 49 jaar, arbeider, werd onmid-
dellijk na een aanval van haemoptysis in het hospitaal
gebracht, maar stierf nog voor de opname in de zaal, den
28 December 1866.

Geval 6. Phthisis cavemosa cum haemorrhagia ex arteriola aneu-
rysmatica, operculo rupta. Tubercula pleurae; Hypertrophia
cordis dextri. Cyanosis renum et hepatis.

Juliana Kisling, oud 42 jaar, pati�nte in de derde
afdeeling van het algemeen ziekenhuis, viel op den morgen
van den 20 October 1867, na als gewoonlijk haar thee ge-
bruikt te hebben, en nadat haar toestand in de laatste
dagen blijkbaar geen veranderingen had ondergaan, plot-
seling achterover in haar bed en stierf binnen we nige
minuten zonder eenig merkbaar tracheaal reutelen en zonder
eenige haemoptysis.

Geval 7. Phthisis cavemosa pulmonis dextrae. Aneurysma par-
vum operculo ruptum arteriae pulmonalis. Haemoptysis.

M. Andgesen, oud 51 jaar, eene weduwe, werd den
18 October 1866 opgenomen. Nooit had zij haemoptysis
gehad tot den namiddag van den 20 October van dat
jaar, toen in een hoestbui een golf bloed te voorschijn
kwam, waarna de lijderes binnen vijftien minuten stierf.

Geval 8. Phihisis cavernosa pulmonum. Pnewmonia ehronica
interstitialis (et caseosa; bronchiectasia). Haemorrhagia e
perforata arteriola pulmon. cwm operculo. Cyanosis lienis,
renum et hepatis. Hypertrophia ventriculi dextri cordis.
Uleerationes tracti intestinorum.

Maria Nielsen, oud 28 jaar, werd den 25 Mei 1867
opgenomen, na langen tijd aan chronische borstaandoeningen
geleden te hebben. Op den 30 Juli, des morgens, kreeg
zij een hevige bloedspuwing met stikkingsverschijnselen, en
binnen tien minuten was de pati�nte in articulo mortis.

Gaviteiten. Zonder hier dieper door te dringen in de
zooveel besproken kwestie van de betrekking van miliair-
tuberkels tot chronische phthisis, die ik des te meer meen
te mogen weglaten, daar de uitvoerige sectieverslagen in
zoo weinig objectieven vorm gegeven zijn, zal ik slechts
over het voorkomen van miliair-tuberkels in andere organen
dan de longen spreken. Van de acht gevallen werden
slechts viermaal tuberkels in andere organen waargenomen �
namelijk, in het darmkanaal tweemaal, in den larynx een-
maal en ��ns in de pleura. In het andere geval waren
gele tuberkels in de ingewanden, maar zonder iets van
den karakteristieken miliairen vorm.

In de vier gevallen, waarbij geen spoor van miliaire depo-
sitie in andere organen gevonden werd, ontbraken in drie,
(het eerste, derde en zevende) zelfs de zoogenaamde peri-
bronchitische deposities en slechts was eene long aangedaan�
in twee gevallen de rechter-, en in het derde geval de lin-
ker-. Onder zulke omstandigheden was de aandoening onge-
twijfeld als chronische pneumonie aan te merken, met
bronchiectatische holten. In ��n geval (het vijfde) werd
een dergelijken toestand in beide longen aangetroffen, maar
tegelijkertijd waren er pas ontstane lobulaire long-infiltra-
ties, peribronchitis, en gele tuberkels in de darmen. In
de gevallen, waarin miliair-tuberculose werd waargenomen,
was deze slechts w�inig uitgebreid; in die gevallen behield
ook de holte haar bronchiectatisch karakter � dat is te
zeggen, er was een holte van grooteren of kleineren omvang,

omringd door een gordel van verdicht longweefsel, waarin
een afwisselend aantal bronchi met kleine ronde openingen
uitmondden. We kunnen dus vaststellen, dat, afgezien van
den bestaanden strijd aangaande tuberculose of niet-tubercu-
lose, alle holten in de longen, wier wanden gevormd worden
door verdicht longweefsel, die niet-geoblitereerde vaten bevat, de
zetel kunnen zijn van aneurysmata of aneurysmatische verwijdingen
met daarop volgende ruptuur. Meestal zijn het echter wellicht
die holten, wier wanden slechts door verdicht weefsel, eenige
millimeters dik bedekt zijn, onmiddellijk naast luchthou-
dend weefsel, die tot deze categorie behooren.

De omvang van de holte staat volstrekt niet in betrek-
king tot de vorming der slagaderbreuk. Deze kan in de
grootste en in de kleinste gevallen voorkomen. Zoo heb-
ben we, in ons vierde geval, een holte bijna zoo groot als
een struis-ei, met twee dicht nevens elkander liggende
aneurysma\'s, zoo groot als erwten; in ons tweede, een holte
zoo groot als een duivenei, met een slagaderbreuk, zoo
groot als een walnoot. Waar, zooals vaak het geval is,
vele holten van verschillenden omvang worden waargeno-
men, die alle met bloed kunnen gevuld zijn, kan de bron
dier bloedvulling in zeer kleine slagaderbreuken gevonden
worden, die licht over het hoofd kunnen gezien worden,
zooals in ons vijfde geval, waar de aneurysmatische verwij-
ding werd aangetroffen in een caviteit zoo groot als een noot.

Verandering van andere organen; hypertrophie van de
rechter helft van het hart werd viermaal bespeurd. Bz
zal mij tevreden stellen met de aanteekening van dit feit,
daar ik, althans voor \'t oogenblik, niets kan bijbrengen
ter verklaring van de omstandigheden, waarom zij in som-
mige gevallen gevonden wordt, waarom zij in andere ge-
vallen oogenschijnlijk geheel ontbreekt. In de vier gevallen
werden groote caviteiten bespeurd; maar tegelijkertijd wa-
ren er tuberculeuse aandoeningen in andere organen
(larynx, darmkanaal, borstvlies). In zeven gevallen kwam
viermaal de haemorrhagie uit de rechter- en driemaal uit
de linker-long.

Wat het geslacht betreft: vijf van de acht waren vrou-
wen, drie mannen. De leeftijd was tweemaal tusschen de
18 en 34, vijfmaal tusschen de 42 en 51, en eens op
64 jaar.

Vorming van het aneurysma. � In zeer weinig gevallen
hebben wij geringe atheromateuse veranderingen gevonden �
namelijk kleine plekjes van vet-ontaarding � in de bin-
nenste rok van de longslagader; maar zelfs deze worden
hoofdzakelijk waargenomen in den hoofdstam en nooit in
de takken die onmiddellijk aan de slagaderbreuk grenzen.
Wij hebben dus geen reden de oorzaak van het aneurysma
in veranderingen van de slagader zelve te zoeken. Alles
wijst er dus op, dat de ontwikkeling van het aneu-
rysma in een bepaald causaal verband staat tot de vorming
van de holte. Kokitanskt is, zooals wij gezien hebben,
de eenige schrijver, die, hoewel tamelijk in het algemeen,
over aneurysmatische uitbochtingen in de wanden van cavi-
teiten spreekt. Hij gewaagt er van, dat de verwijding ge-
deeltelijk veroorzaakt wordt door gebrek aan steun voor de
vaten in de progressieve ulceratie, gedeeltelijk door de imbi-
bitie van den vaatwand, die week en geleiachtig wordt en
ten slotte barst. Volgens mijne waarneming bestaat er geen
twijfel, dat het gebrek aan steun een der hoofdelementen
is voor de vorming van het aneurysma; verweeking, zooals
Rokitansky vermeldt, heb ik nooit gezien; maar zooals
voldoende blijkt uit mijn beschrijving, w�l vet-ontaarding.
Dat dit in zeker verband staat met, en misschien wel
afhankelijk is van een invloed, door den inhoud der holten
uitgeoefend, zal ik niet volstrekt ontkennen; maar wanneer
wij naast zulk een aneurysma een ander aantreffen, dat
aan dezelfde invloeden als het eerste is blootgesteld geweest,
doch waarvan de wand aanmerkelijk verdikt en sterk is,
komt het mij redelijker voor het uitgangspunt van beide
veranderingen, vet-ontaarding en verdikking, te zoeken
in den wand van het vat zelf, onafhankelijk van zijn
omgeving. Dat dit, niettegenstaande den inhoud der holte,
toch krachtig regeteeren kan, bewijst de aanmerkelijke

hypertrophie ontwijfelbaar. Van een meer theoretisch stand-
punt, kan het misschien gepast schijnen, beide veranderingen
in den vaatwand met de twee processen, die nevens elkander
in den vaatwand plaats hebben � bindweefselvorming en
ulceratie � te vergelijken; de onmiddellijke waarneming echter
laat dit niet toe. De verdikking of beter gezegd, de compen-
seerende hypertrophie bestaat feitelijk in een weefselvermeer-
dering van de slagaderrokken, voornamelijk van de spier-
rok, niet in een ontwikkeling van bindweefsel, zooals plaats
heeft in den wand der holte, � om welke reden de opper-
vlakte dan ook haar gewone gladheid behoudt en de vet-
ontaarding haar zetel heeft in de normale elementen van
de slagader en geen verzwering of ulceratie van nieuwge-
vormd bindweefsel. Het is evenwel moeilijk te zeggen,
waarom het vat in sommige gevallen een groote mate van
activiteit ontwikkelt om het dreigend gevaar af te wenden,
terwijl het in andere gevallen lijdelijk blijft.

De gebrekkige steun van den wand tegenover de holte
krijgt nog grooter gewicht door het feit, dat de rest van het
vat in een vast, niet-medegevend bindweefsel verborgen ligt,
tengevolge waarvan als tweede element voor de vorming der
slagader breuk, de vermeerderde drukking binnen in het vat
genoemd moet worden. Deze moet, voornamelijk gedurende
een hoestbui zeer aanmerkelijk zijn, uithoofde van de daar-
door vermeerderde bloedstuwing in de longen; maar zelfs
onder rustiger omstandigheden is zij grooter, deels omdat
zoovele vaten in het verdichte longweefsel geoblitereerd zijn,
gedeeltelijk omdat, vooral in de grootere aneurysmata de
afvoerende tak zeer klein is en zich al spoedig in het ver-
dichte weefsel verliest � een feit, dat we herhaaldelijk be-
vestigd zagen. Ten slotte dient vermeld te worden, dat het
aneurysma soms gevormd wordt op het meest vooruitstekend
gedeelte van een vat, dat in een kromte loopt; maar meestal
liggen zoowel de aan- als de afvoerende takken in hetzelfde
vlak. Daarenboven zouden zeker vaker scheuringen voor-
komen , als de vaatwand niet verdikt was door een compen-
seerende hypertrophie; maar dat zelfs deze niet altijd vol-

doende is om aan de sterke drukking binnen het vat weer-
stand te bieden, blijkt uit ons zesde geval, waar de verdikte
vaste vaatwand, laag voor laag was verwijderd.

Een merkwaardige omstandigheid bij deze slagaderbreu-
ken is de afwezigheid van stolsels, zelfs bij die, welke den
omvang van een walnoot bereiken. Wat de kleinere betreft,
die slechts een geringe ver wijding van het vat vormen, bij
deze laat het zich gemakkehjk verklaren. Toch moet men be-
denken , dat de aneurysmata nooit een eigen hals hebben,
zoodat hun inhoud in tamelijk vrij verband staat met den
stroom in het vat. Misschien is het ook mogelijk, dat het
bloed uit het aneurysma kan gedreven worden, als de wand
dun is en meegeeft, door de holte met lucht te vullen.

Hoewel de meeningen hier vermeld, uitsluitend op eigen
waarnemingen berusten, zal het niet onbelangrijk zijn hiermede
eenige gevallen te vergelijken, die wij in de literatuur van het
buitenland vinden. Zoover het mij mogelijk is geweest er kennis
van te nemen, zijn het slechts drie korte mededeelingen, die
ik daarom in extenso mededeel. Het is opmerkelijk dat, hoe-
wel de oorzaak van de vorming dezer slagaderbreuken, phthisis
cavernosa pulmonum, zoo algemeen wordt aangetroffen en
aan alle volken eigen is, de drie verslagen alle uit Enge-
land afkomstig zijn, dat, zooals wel bekend is, behalve
door vele dingen, zich ook door zijn rijkdom aan aneurys-
mata onderscheidt. (1) Zoo werden in een geval van Feaen
hoegenaamd geen stolsels aangetroffen, hoewel het aneu-
rysma den omvang van een muskaatnoot had bereikt. In
dat van Cotton werd in een gedeelte van de slagaderbreuk
geen stolsel gevonden, maar in het gescheurde gedeelte
was een vast, gedeeltelijk ontkleurd coagulum. Het is mo-

(1.) De verhandelingen, waarop de schrijver doelt, zijn: een brief van Dr. Feabn
aan den uitgever van «the Lancet" 1840�41. Vol. 1 p. 679, waarin een geval
van aneurysma van de long-slagader wordt gegeven; een geval van phthisis, doo-
delijke haemorrhagia, door de ruptuur van een klein aneurysma aan een tak van
de longslagader, waargenomen door Dr. Cotton (Med. Times and Gazette. Vol. 1
1866. No, 811. Jan. 18); een verhandeling van Dr. Peacock in «the Edinb.
Monthly Journ." Vol. III, behelzende een geval, door hem aan «the Anatomical
Society of Edinb." meegedeeld, waarbij hij de rechterlong van een 29jarig man
vertoonde, die plotseling na hevige haemoptysis gestorven was.

gelijk, dat zoowel als in deze gevallen als in mijn eigen,
een klein stolsel door de scheur geglipt, en zoo doende
aan de aandacht ontsnapt is.

Doodelijke haemoptysis uit een Minisch oogpunt. � Wij heb-
ben reeds uit de anatomische beschrijving gezien, dat slag-
aderbreuken en verwijdingen in elk tijdperk van caverneuse
longtering kunnen worden gevormd, wanneer er slechts ver-
dikking van het longweefsel gevonden wordt, rondom de holte
zonder obliteratie van de vaten. Zoo worden die vormen
van phthisis, die klinisch als phthises floridae worden aan-
geduid en anatomisch als gelatineuse, scrofuleuse pneumo-
nia, als catarrhale, lobulaire longontsteking met kaasachtige
verandering, buitengesloten. Het is hier natuurlijk niet de
plaats een schets te leveren van het klinisch verloop van long-
tering, evenmin te trachten onze individueele gevallen tot
de verschillende onderaf deelingen te brengen, waarin in de
laatste jaren de schrijvers met meer of minder goeden uitslag
getracht hebben het vroegere afgescheiden nosologisch be-
grip van phthisis af te scheiden. Tot dit doel zijn daaren-
boven de gevallen ook te weinig in aantal en een onafhan-
kelijk klinisch materiaal zou daarover noodig zijn, wat ik
niet bezeten heb. Ik zal mij dus bepalen tot meer praktische
opmerkingen.

Haemoptysis, die het gevolg is van een extasie van een
tak der longslagader, doet zich gewoonlijk plotseling voor,
zonder dat de lijder of de geneesheer het minste vermoeden
van haar aanstaand verschijnen hadden. En dat dit zoo is
is herhaaldelijk gebleken, zoowel in die gevallen, waar het
physisch onderzoek slechts een geringe condensatie in ��n
van de longtoppen had aangetoond, als in die, waar groote
holten in beide longen werden bespeurd. Gedurende een
hoestbui of een hevige lichaams-inspanning, stroomt het
bloed uit neus en mond en bijna altijd sterft de pati�nt
binnen weinige minuten met reutelen in de luchtpijp en
asphyxie; in zeldzame gevallen valt hij zoo bleek als een
lijk, licht reutelend op zijn kussen neer, en nog zeldzamer,
vooral wanneer tengevolge van uitgebreide verwoesting in

beide longen een aanmerkelijk dyspnoea is ontstaan, zoo-
dat hij de kracht mist om het bloed op te brengen, sterft
hij plotseling, zonder haemoptysis en pas bij de sectie vindt
men de luchtpijp en de bronchi�n met bloed gevuld.

In vijf van onze acht gevallen had de dood plotseling
plaats en in vier hiervan troffen wij verwijdingen aan met
spleetvormige ruptuur en slechts in ��n aneurysma. Doch
niet altijd doet zich de haemoptysis zoo hevig voor en
veroorzaakt zij zulk een plotselingen dood. In sommige
gevallen zelfs neemt zij een remitteerend karakter aan. De
lijder spuwt meestal overvloediglijk bloed, dat nu eens don-
ker, gestold of vloeibaar is, op een anderen tijd helder
en schuimend. Elke haemorrhagie begint met een hevige
hoestbui en nadat deze heeft opgehouden is de gewone
expectoratie gedurende eenigen tijd met bloed getint; ein-
delijk krijgt deze hare gewone kleur weder terug, totdat
gewoonlijk na verloop van eenige dagen een nieuwe bloed-
spuwing volgt. Wanneer de lijder door deze longaandoe-
ning niet zeer is uitgeput, kan hij in dien tusschentijd zijn
krachten tamelijk wel terug krijgen, ondanks het aanmer-
kelijk bloedverlies; is hij daarentegen in een verder gevor-
derd tijdperk der ziekte, dan wordt hij spoedig anaemisch en
sterft dikwijls onmiddellijk aan anaemie, tot de laatste hae-
moptysis, schoon niet zoo hevig of zelfs geringer dan de
voorgaande, den dood medebrengt. Zulk een verloop met
remitteerende haemorrhagie�n, zooals drie van onze acht
gevallen hadden, verdient in het bizonder onze aandacht.

In ons eerste geval zien wij een man van 64 jaren, krachtig
voor zijn leeftijd, die voor vele jaren in het voorjaar aan een
hoest leed, die tegen den zomer ophield. Een maand voor
zijn opname in het hospitaal werd de hoest aanhoudend, zon-
der hem echter veel last te veroorzaken. Hij kreeg toen voor
het eerst een matige haemoptysis, die na een paar dagen
terugkeerde; toen werd hij opgenomen. De hoest werd fre-
quenter, lastiger en stoorde zijn nachtrust; de expectoratie
verloor haar bloedig aanzien en werd spaarzaam en taai.
De algemeene gezondheidstoestand was goed, de pols 80.

Het objectief onderzoek deed slechts de teekenen van een
geringe solidificatie in den top der rechterlong ontdekken.
De haemoptysis keerde met tusschenpoozen van twee tot
vijf dagen terug en op den zesden dag, twee weken se-
dert den eersten aanval, stierf de pati�nt.

Dit verloop is zeer zeker treffend. Wij zijn in de
meening opgegroeid, die ook overeenstemt met die van
de eerste klinici van onzen tijd, dat haemoptysis op zich
zelf ons niet behoeft te verontrusten en dat zij nauwlijks
ooit de onmiddellijke oorzaak van den dood is, maar
dat het gevaar in het ulceratief proces in de longen
gelegen is, waarvan de haemorrhagie slechts de uitdrukking
is. Daarom stelden wij een betrekkelijk gunstige prognose,
hoewel de toenemende hoest en de haemoptysis, volgens
de tot nog toe algemeen heerschende meening, op de ont-
wikkeling van latente phthisis wees. Wij konden echter,
wanneer wij de theorie, die op nieuw door Niemeteb is aan-
genomen aangaande de betrekking tusschen haemorrhagie en
longtering, aankleefden, een snelle ontwikkeling van de phthisis
hebben voorzien. Deze berekeningen hielden echter geen
streek, de pati�nt stierf, alleen tengevolge van de haemoptysis.
De sectie toonde alleen een omschreven alveolaire en intersti-
tieele longontsteking; een bronchiectatische holte met een
gescheurd aneurysma, ter grootte van een noot en eenige
andere bron van haemorrhagie moet hier geheel worden uit-
gesloten; er was geen spoor van eenige tuberculeuse aandoe-
ning, evenmin was er eenige pneumonische infiltratie.

In ons tweede geval hebben we een gewone phthisis, reeds
tamelijk ver gevorderd, door een pleuritis gecompliceerd. Deze
laatste was volkomen verdwenen, toen de lijder in een hoest-
bui rood, vloeibaar bloed begon op te geven, dat binnen 24
uren tot een profuse haemoptysis steeg, waaraan hij stierf.

Het derde geval staat op zich zelf en niet voordat wij deze
vorming van slagaderbreuken nauwkeuriger hadden leeren
kennen, waren wij in staat een aannemelijke verklaring er
van te wagen. Een vrouw van 50 jaren, die beweerde vroeger
een goede gezondheid genoten te hebben, werd met alle tee-

keuen van pneumonie in de rechter bovenste kwab, schoon
gepaard met witachtige, tamelijk taaie expectoratie, in het
hospitaal opgenomen. In het verloop harer ziekte en nadat
de algemeene verschijnselen duidelijk waren afgenomen,
volgde een copieuse, bloedige expectoratie met donkere coa-
gula, negentien dagen na het begin harer ziekte, vergezeld
van toenemenden ademnood, doch zonder koorts of pijn in
de borst. Bijna dagelijks volgde er een hevige bloedspuwing,
en zeventien dagen na de eerste haemoptysis stierf de pati�nt
onder een hevigen aanval. Bij de sectie vond men de rechter-
long door oude bindweefsel-adhaesies, die aan den top het
sterkst waren, aan den borstwand vastgehecht. In de bovenste
kwab van de linker-long was een groote holte, met bloed ge-
vuld. Hierbij waren losse stukken longweefsel in een toe-
stand van roode en grijze hepatisatie, en de wand was ge-
vormd door veranderd longweefsel. De holte was doorsneden
door verscheidene takken van de longslagader en op twee
daarvan waren twee aneurysmata, waarvan het eene gebar-
sten was; de onderste grens van de holte werd gevormd
door longweefsel in een toestand van chronische pneu-
monie.

In dit zeker zeldzaam en belangrijk geval hadden we
allerwaarschijnlijkst met een of misschien twee centrale
holten van bronchiectatischen aard in de bovenste kwab
van de linker-long te doen, omgeven door verdicht long-
weefsel. Van den wand van deze holte ontwikkelden zich
op de gewone wijze de slagaderbreuken; maar deze om-
schreven chronische pneumonie, met bronchiectasie, hin-
derden de pati�nt niet bizonder. Toen in het, tot nog toe
gezonde longweefsel van den omtrek een acute croupeuse
longontsteking ontstond, werd de vooraf bestaande chronische
pneumonie een pneumonia dissecans of zoo men wil een gan-
graenosa, zooals bij zeldzame gevallen om de een of andere
reden, misschien uithoofde der voedingsstoornissen geschiedt.
Het volgende diene ter verdediging van deze wijze van ont-
wikkeling: de vorm van het aneurysma, dat steeds zakvor-
mig was met een zijdelingsche verwijding van het vat, juist

zooals wij het in andere gevallen gezien hebben; de ver-
dikking van de wanden van de slagaderbreuken, die be-
paald aanwees, dat zij reeds langen tijd moesten hebben
bestaan; de grootte van de holte in vergelijking met de
ingesloten pneumonische gedeelten der long, die het vooraf-
bestaan van een holte deden onderstellen; de onderste
grens van de holte, klaarblijkelijk uit verdicht longweefsel
gevormd, eindelijk de chronische pleuritis aan den top van
de long. Het is mogelijk, dat de verbloedingen gedeeltelijk
aan de pneumonia dissecans waren toe te schrijven en dat
alleen de laatste, doodelijke, aan het gescheurde aneurysma
was te wijten. Deze kwestie is niet uit te maken, want
haemorrhagie�n kunnen ook uit pneumonia voortspruiten,
zooals in een zeer sprekend geval, door Reisz een paar jaar
geleden medegedeeld, blijkt; maar aan den anderen kant
hebben wij ook gezien, dat zulk een intermitteerende hae-
morrhagie uitsluitend aan een gescheurd aneurysma toe te
schrijven kan zijn.

Tegen deze verklaring evenwel is een redelijke tegenwer-
ping in te brengen. Zoo zou ik melding kunnen maken van
de afwezigheid van de teekenen van chronische pneumonie;
want er werd beweerd, dat de pati�nt vroeger een goede
gezondheid had genoten; maar waar ik grooter klem op leg,
is, dat de sectie geen vast, verdicht longweefsel aantoonde,
maar slechts recente longontsteking, hoewel de mogelijkheid,
dat de copieuse bloedige expectoratie dit kan hebben mee-
gebracht en het zoodoende aan de waarneming ontsnapt is,
niet kan worden ontkend. Evenwel schijnen deze tegen-
werpingen mij niet zoo gewichtig toe, dat zij de boven-
gegeven verklaring doen wankelen, daar zij door zekere
gegronde feiten wordt gesteund.

In onze drie gevallen van aneurysmata dus had de
dood niet plotseling plaats, maar werd door haemorrhagie,
met grooter of kleinere remissies voorafgegaan. Het wordt
dus een vraag, die overweging verdient, of het ontleed-
kundig onderzoek ons eenige basis geeft om deze omstan-
digheid toe te lichten. Het i3 duidelijk dat, als er een

gedeelte van den vaatwand door de sterke drukking van
het bloed als een klep is opgeligt, een ruime en doode-
lijke haemorrhagie het eind zal zijn; dit kan natuurlijk ook
het geval zijn met een aneurysma, dat dadelijk berst, als
het geen stolsels bevat, die het stoppen. Wij zijn echter
niet in staat geweest zulke vaste, ontkleurde stolsels aan
te toonen; maar zeiden reeds, dat deze door de perfo-
ratie konden zijn ontsnapt. Aan den anderen kant hebben
wij in een geval, en juist in dat (het eerste) waar de
remitteerende haemorrhagie�n in den meest karakteristieken
vorm voorkwamen, een toestand aangetroffen, die misschien
wel een beteekenis heeft � namelijk vet-ontaarding van
den rand van het aneurysma. Deze kwam in duidelijke
kleine punten voor en werd eerst diffuus in den omtrek
van de perforatie. Daarom is het mogelijk, dat zich kleine
openingen, waardoor het bloed, maar in geringer hoeveelheid
een uitweg kreeg, vormden, totdat een nieuwe hevige hoest-
bui de stolsels losmaakte, of een nieuwe scheur deed ont-
staan en er zoodoende weder een haemorrhagie ontstond.
Zooals de zaak nu voor mij staat, zie ik geen kans een meer
voldoende verklaring te geven van deze remitteerende hae-
morrhagie�n bij de slagaderbreuken in de wanden van cavi-
teiten; maar wil liever den uitslag afwachten dien toeko-
mende onderzoekingen, meer bepaaldelijk met dit doel onder-
nomen, zullen opleveren.

Deze bizondere en uit een praktisch oogpunt gewichtige
omstandigheid is ter nauwernood zuiver toevallig te noemen,
zooals men, uithoofde van het beperkt aantal gevallen waar-
van wij spreken, geneigd zou zijn te onderstellen. Want,
wanneer wij de twee gevallen, door anderen waargenomen en
boven meegedeeld, mede rekenen, vinden wij het zelfde. In
Feabn\'s geval kwam van den 12 den tot den 19den December
hevige haemoptysis voor, toen had er tot den 25sten een
lange remissie plaats; op dien dag trad plotseling de doode-
lijke bloedspuwing in Het aneurysma, zoo groot als een
muskaatnoot, barstte met een spleet, maar bevatte geen
stolsels. In dat van Cotton, waarbij de lijder in het laatste

tijdperk van phthisis was, had plotseling na voorafgegane
matige haemoptysis een zeer hevige aanval plaats; daarop
volgde een remissie van drie weken; toen herhaalde zich de
haemoptysis even hevig en liep doodelijk af. De gescheurde
slagaderbreuk, die kleiner dan een erwt was, bevatte een
geadhereerd, maar gedeeltelijk ontkleurd stolsel; terwijl de
andere, die van de eerste alleen door een geringe samensnoe-
ring was afgescheiden, geen coagula bevatte. De beschrij-
ving van dit stolsel, in verband beschouwd met de volstrekte
afwezigheid van eenig stolsel in het tweede aneurysma, onder
juist dezelfde omstandigheden geplaatst, wijst er ten duide-
lijkste op, dat de prop niet voor de scheuring was gevormd,
maar bij de laatste haemorrhagie ontstaan is, drie weken
voor dat de dood plaats had. Dit schijnt dus ten gunste
van de boven gegeven verklaring te pleiten.

Deze gevallen leeren ons dus voorzichtig in onze prognose
te zijn, wanneer wij met een ruime haemorrhagie te doen
hebben; want zelfs indien zij vermindert of geheel verdwijnt,
kan zij terugkeeren en in weinig oogenblikken doodelijk wor-
den. Hierover zullen we de woorden van Friedrich Hoffman
aanhalen, die reeds lang vergeten schijnen: win illa gravi
et vera haemoptysi, qua, ob ruptum majorem arteriae pul-
monalis ramum, magna sanguinis copia per brevia intervalla
erumpit, caveat medicus ne promissis de restituenda sanitate
sit dives, nisi fluxus sanguinis in tra tridu�m convenientibus
remidiis compescatur." De door ons medegedeelde gevallen
toonen echter dat, zelfs wanneer de haemorrhagie na verloop
van drie dagen ophoudt, wij nog volstrekt niet gerust kun-
nen zijn. Ik geloof, dat wij des te meer op onze hoede moeten
zijn, omdat wij klinisch nauwlijks een bloedspuwing ten ge-
volge van ruptuur van een vat in den wand eener holte van een
andere kunnen onderscheiden, die in het verloop van long-
tering plaats heeft en die mogelijk een andere oorzaak heeft.
Een van Niemeyer\'s leerlingen, Burger, heeft, zoowel als
Niemeter zelf, in de laatste uitgave van zijn handboek, ge-
dacht, dat het bloed, dat opgebracht werd en uit een tak
van de longslagader voortkwam, volstrekt donker van kleur

moest zijn, omdat deze slagader het meest aderlijke bloed
van het heele lichaam bevat. Sedert nu, zooals bekend is,
alle waarnemers het eens zijn, dat het bloed bij haemoptysis
bijna altijd lichtrood is, zien zij hierin een bewijs, dat het
bloed in verreweg de meeste gevallen uit de takken van de
bronchiaal-arteries ontspringt (broncho-haemorrhagia); of in
alle geval van de longaderen en slechts in uiterst zeldzame
gevallen en als het bloed donker is van een gescheurden
tak van de longslagader. Deze redeneering evenwel is ge-
heel theoretisch en wordt door geen enkel anatomisch feit
gestaafd; want in het eenige voorbeeld, dat zij aanhalen,
levert de sectie, zooals ik later gelegenheid zal hebben aan
te toonen, volstrekt geen betrouwbare inlichting omtrent
de bron van de verbloeding. In onze gevallen, waarbij de
bloeding klaarblijkelijk uit de longslagader ontsproot, was
het bloed meestal licht van kleur; in een paar gevallen
(het eerste en derde) was het afwisselend donker en licht;
in Fearns\'s geval donker. Deze omstandigheid dus mag
niet als een zeker diagnostisch teeken worden opgeworpen.
De kleur van het bloed hangt allerwaarschijnlijkst af van
de snelheid waarmede het wordt uitgeworpen en de hoe-
veelheid lucht, die er me� is gemengd. Dat het juist zeer
veneus bloed is, dat schielijk zuurstof opneemt, wordt aan-
getoond door de onlangs genomen proeven van Alex. Schmidt
met het bloed van gestikte dieren, waarbij hij vond, dat
dit, hoewel in verschillenden graad bij de verschillende
organen, een stof bevat, die spoedig zuurstof opneemt en
er zich mede verbindt.

Wanneer wij nu vragen, welk gewicht wij moeten
hechten aan deze slagaderbreuken en vaatverwijdingen in de
wandon van caviteiten, als de bron van longbloedingen over
het algemeen, dan is het uit de tot nog toe dienstbaar ge-
maakte gegevens moeilijk op te maken. Ik kan alleen melden,
dat ik in de laatste twee jaren, sedert ik op deze toestanden
ben gaan letten, altijd in staat ben geweest de ruptuur van
een vat op de voorschreven wijze aan te toonen; terwijl
ik vroeger eenige lijkschouwingen heb verricht, waarbij ik

de bron van de haemorrhagie niet heb kunnen opsporen,
maar bij alle werd de holte gevonden, zoodat ik niet
twijfel, of dezelfde oorsprong heeft ook hier bestaan, als
in de latere gevallen. Vaten, ingesloten door trabeculae,
in een holte verloopende en door ulceratie gescheurd, heb
ik nooit gezien; maar ik waag het natuurlijk niet het be-
staan er van te loochenen, dat door te veel geloofwaardige
waarnemers wordt bevestigd. Wat de frequentie van doo-
delijke haemoptyses, die op deze wijze voorkwamen, betreft,
zij kwamen in meergenoemd hospitaal gedurende de laatste
twee jaren volgenderwijze voor:

In 1866 van 79 secties van lijders aan phthisis, viermaal
op 5 percent.

In 1867 van 104 secties van lijders aan phthisis, eens
of 0,9 percent.

Hieruit blijkt dus een aanmerkelijk verschil tusschen
die twee jaren; maar goed beschouwd beduiden deze cijfers
niet veel; want de lijders laten zich niet in het hospitaal
opnemen wegens hun aneurysma\'s en het is een bloot toeval,
als de ruptuur plaats heeft tijdens hun verblijf in het ge-
sticht. De plotselinge dood, die de meeste dezer lijders
wegneemt, doet hen slechts bij uitzondering op de sectie-
tafel komen, omdat de dood, zelfs als zij het hospitaal
zoeken, meestal plaats grijpt v��r dat zij het bereikt
hebben.

Dat profuse en doodelijke haemorrhagie�n altijd uit
holten voortkomen, is, volgens mijn waarnemingen, een on-
billijke conclusie. Wij hebben gezien, dat een caviteit ter
grootte van een noot aanleiding kan geven tot doodelijke
bloeding, en dat de caviteit kleiner kan wezen, is, zooniet
waarschijnlijk, toch in ieder geval mogelijk; dat zulk een
holte, vooral vroeger, over het hoofd gezien is kunnen
worden en over het hoofd gezien wordt, zal nauwlijks
door iemand ontkend worden, want deze soort van onder-
zoek eischt veel geduld en volharding.

De gevallen van ruime bloedingen, bij schijnbaar ge-
zonde menschen voorkomende, die zelfs den dood kunnen

veroorzaken en waarbij in de longen geen veranderingen
worden waargenomen, moeten, zoo ik meen, met groote
omzichtigheid worden aangenomen. Uit hetgeen wij hier
boven hebben te berde gebracht, stemmen wij dus niet
overeen met Neemeyer, als hij het voor onwaarschijnlijk
houdt, dat de caviteiten over het hoofd worden gezien en
dat het zeer vreemd zou zijn, wanneer haemorrhagie�n uit
kleine onbespeurde caviteiten meer frequent zouden zijn
dan uit grootere. Dit laatste is slechts een theoretische
bewering en heeft volstrekt geen gewicht tegenover het
zekere argument, dat het voorkomen van haemorrhagie
volstrekt onafhankelijk is van den omvang der holte.

Een andere kwestie doet zich natuurlijk voor, namelijk
of aanzienlijker bloedingen, die niet den dood veroorzaken
en waarna de lijders zelfs nog vele jaren, zonder veel
last kunnen voortleven, afhankelijk kunnen zijn van ana-
tomische toestanden, overeenkomstig met die welke wij in
de doodelijke gevallen hebben ontmoet. Het materiaal, dat
wij bezitten, geeft ons dienaangaande geen inlichting, maar
daar de kwestie over de bron der longbloeding tot nog toe
bijna geheel beperkt is gebleven tot het gebied der hypothese,
kunnen wij ook niet aarzelen, den tot nog toe gevolgden
weg der waarnemers te verlaten, omdat wij eenige palpable
feiten hebben, waarop wij steunen.

Daar wij een scheuring van een aneurysmatische ver-
wijding van een vat, in den wand van een holte verloo-
pende, in een zeker aantal gevallen van chronische long-
tering in haar verschillende tijdperken, als de naaste oor-
zaak van den dood hebben vastgesteld, is het niet alleen
waarschijnlijk, maar ontwijfelbaar zeker, dat zulke aneurys-
matische verwijdingen in een ander, grooter ot kleiner,
aantal gevallen kunnen voorkomen zonder tot verbloeding
aanleiding te geven, daar dan de dood intreedt, v��rdat
de scheuring van het aneurysma kan plaats hebben, ten
gevolge van den vergevorderden staat der ziekte. Wij
hebben daarenboven met gescheurde slagaderbreuken an-
dere aangetroffen, die geen ruptuur hadden en veeltijds

zonder vroegere haemorrhagie verwijde en verdikte vaten
op de binnenvlakte van den wand van caviteiten gevonden.
De verhouding van de aneurysmatische verwijdingen kan
dus werkelijk veel hooger worden gesteld, dan wij hierboven
hebben gezegd. En hoewel ik die verhouding niet juist
kan opgeven, meen ik toch tot deze conclusie gerechtigd
te zijn. Aan den anderen kant is het ook waarschijnlijk,
dat de aneurysma\'s veel kleiner zijn, dan wij in doodelijke
gevallen hebben waargenomen en verder, dat de vaten,
waaraan zij zich ontwikkelen, een kleiner getal uitmaak-
ten. Van daar komt het mij voor, dat niets de bewering
in den weg staat, dat zeer kleine aneurysmata kunnen
bersten en aanleiding geven tot een haemorrhagie, die op-
houdt, gedeeltelijk door de spontane vorming van een
thrombus in het gescheurde vat, gedeeltelijk door een ge-
brekkigen doortocht door de holte, waarvan de kleine
bronchiaalmondingen gemakkelijk verstopt raken, hetzij door
verdikt afscheidingsprodukt, of door zwellingen van het
slijmvlies, en zoo doende het bloed tijd heeft er in te
coaguleeren. Dergelijke toestanden kunnen nog beter on-
dersteld worden plaats te hebben, als de haemorrhagie
van de ge�rodeerde vaten, in de wanden der holten lig-
gende of daardoor heenloopende, plaats heeft. En zulke
gevallen moeten, naar de opgaven der schrijvers te oordeelen,
meer voorkomen, dan ik gevallen beschreven heb.

Zulk een verklaring heeft ten minste haar uitgangs-
punt in onmiskenbare anatomische feiten, en komt mij voor,
ten minste voor zoover het de heviger longbloedingen be-
treft, meer voldoende te zijn dan de algemeen aangeno-
mene aangaande bronchiaal-bloedingen.

Het is inderdaad opmerkelijk, dat in onzen tijd, waarin
zooveel gewicht wordt gehecht aan het ontleedkundig on-
derzoek, zulk een theoretische beschouwing zich zoo staande
kan houden. De haemorrhagieen, zegt men, kunnen niet
uit vrije holten voortkomen, omdat de vaten in de wanden
en in de onmiddellijke nabijheid er van geoblitereerd zijn,
bijgevolg komen zij elders van daan en dan het meest

waarschijnlijk van de bronchi. Maar het is een feit, dat
niemand in staat is geweest zelfs met de minste waarschijnlijk-
heid de plaats aan te wijzen waar de haemorrhagie in het
bronchiaal-slijmvlies plaats had; maar daarentegen in elk
geval waarin de bron der haemorrhagie kan worden aange-
duid, was het altijd een gescheurd vat in een holte. Des-
niettegenstaande is deze eenige zekere oorzaak als een zuiver
toeval beschouwd, als een zeldzame uitzondering, waarop
geen conclusie te bouwen was ten opzichte van longbloe-
dingen in het algemeen. Ik geloof, dat wij aan deze enkele
zekere waarneming de oorsprong van longbloedingen uit hol-
ten moeten vasthechten, waarvan het veelvuldig voorkomen,
volgens de boven medegedeelde gevallen, veel te laag ge-
schat wordt, en dat wel degelijk ook de vaten moeten
worden medegeteld bij het beschouwen van de phthisis.
Het is dikwerf gemakkelijk, zelfs door met een schaar de
vaten open te knippen, zich te overtuigen dat zij in som-
mige gevallen in de wanden van holten verloopen, voor-
namelijk in die holten waarvan de wand zeer dun is en
onmiddelijk aan het voor de lucht toegankelijk longweefsel
grenst. Dat de vaten zeer zeldzaam zijn, of misschien
geheel ontbreken in de zeer verdigte, bijna kraakbeenig
harde, bijna leikleurige verhardingen rondom oude holten,
is boven twijfel verheven. Maar hieruit mo�ten wij geen
slotsom trekken voor de holten in het algemeen. Ik kan
hieromtrent nu geen bepaalde inlichtingen geven; dit is
alleen mogelijk door zorgvuldige en talrijke inspuitingen.
Maar ik houd de anatomische feiten, die hier te berde
zijn gebracht, voor een sterk bewijs van noodzakelijkheid
van die nasporingen.

Volgens deze beschouwingen dan komen de longbloe-
dingen of ten minste de meer hevige, in een meer ver-
wijderde betrekking tot de tuberculose te staan dan men
tot nog toe heeft aangenomen; ja, zij zijn er slechts in
zoover mede verwant, als chronische pneumonie en bron-
chiectasie met tuberculose verbonden is. Dit is ook de
reden waarom zelfs copieuse bloedingen over het algemeen

de lijders weinig anders dan door het bloedverlies aandoen,
daar chronische longontsteking als zoodanig niet met on-
middellijk gevaar voor het leven gepaard gaat.

Het is evenwel mijne bedoeling niet te zeggen, dat wij
iedere parenchymateuse longbloeding als uit een holte
voortkomende kunnen verklaren. In de snel verloopende
vormen van phthisis is dit zeker het gevolg van een schei-
ding in de infiltratie. Ook is het niet waarschijnlijk dat
de geringere verbloedingen, die in het begin van chronische
tering voorkomen, uit holten ontspringen. In dit geval
zou ik meer geneigd zijn die toe te schrijven aan capillaire
longvaatjes, die door de ontwikkeling van tuberkels in haar
tunica adventitia zijn doorboord. Maar, zooals ik zeide,
ontbreken de positieve gegevens hieromtrent. Ik heb aan
de haemorrhagie�n uit holten een grooter gewicht en uit-
gebreidheid willen geven, dan tot nog toe gedaan is. Men
zal mogelijk de tegenwerping maken, dat men in vele
gevallen van chronische phthisis, geen caviteiten aantreft;
ik houd het er echter voor, dat een zorgvuldiger onderzoek
deze meening niet zal bevestigen. Het is ten minste vol-
gens mijne waarnemingen uiterst zeldzaam bij het onder-
zoeken van lijken van teringlijders geen holten aan te treffen,
hoe klein ook, wanneer de onderzoeker zich niet alleen
tevreden stelt met ze in de toppen en in een enkele over-
langsche snede in de long te zoeken.

Het is niet te verwachten dat aan dit materiaal, uit-
sluitend op gevallen die doodelijk zijn afgeloopen gebaseerd,
eenig onmiddellijk voordeel voor de behandeling zou zijn
te ontleenen, maar ik geloof dat de feiten hier ter sprake
gebracht de noodzakelijkheid aan het licht brengen, van
zoo mogelijk nog grooter naauwkeurigheid te nemen, dan
tot nu toe het geval was bij elk eenigszins belangrijk geval
van longbloeding; vooral door het nemen van gepaste
maatregelen; het best van allen door het toedienen van
narcotica ter verzachting van de hoestbuien, en door den
lijder de meest mogelijke rust te verschaffen, zoodat de
thrombose in het gescheurde vat gelegenheid heeft tot stand

te komen. Dit, te samen met een verkoelend regime, is
zeer zeker het voornaamste, en de verschillende remedies,
zooals digitalis, secale cornntum, acetas plumbicus, terpen-
tijn enz., waartoe gewoonlijk de arts zijn toevlucht neemb,
zijn waarschijnlijker eer schadelijk dan weldadig.

(Hier deelt Basmussen de geschiedenis mede van een
sectie door hem verricht tijdens hij het bovenstaande te
boek stelde. Het gold een student van zeventien jaren,
wiens beide ouders aan phthisis waren gestorven. Na zelf
eenigen tijd aan dezelfde ziekte te hebben geleden, stierf
hij plotseling aan haemoptysis. In de bovenhelft van de
linker long werden holten gevonden van afwisselende grootte
die alle, zoowel als de luchtpijptakken, zelfs de kleinste,
met pas gestold bloed waren gevuld. Aan den binnenwand
van de grootste dier caviteiten werd een uitstekend gedeelte
waargenomen, aan de basis waarvan een tak van de long-
slagader ter grootte van een fijne penneschacht verliep,
die een kleinen tak afgaf verloopende in den bovenrand er
van, waar een klepvormige scheur was tot stand gekomen.)

BLOEDINGEN UIT EEN GESCHEURD ANEUEYSMA
VAN DE AOETA.

Van de twaalf gevallen van doodelijke haemoptysis, die
aan dit opstel te grond liggen was de bron der bloeding
driemaal een gescheurd aneurysma van de aorta. De ruptuur
had ��ns plaats in het opstijgend gedeelte van de aorta
en den boog, tweemaal in het nederdalend gedeelte van
de aorta thoracica. De perforatie had eenmaal plaats in
den rechter hoofd-bronchus, eens in de linker-, en eens
in de linker long.

"Wat betreft de longbloeding, die het gevolg van een
gescheurde slagaderbreuk der aorta is, hieromtrent stellen
de meeste schrijvers zich tevreden met de meening dat
deze profuus is en spoedig den dood veroorzaakt. Lebeet

die van de drie en tachtig gevallen door hem geanalyseerd,
vijftien malen ruptuur in de bronchi�n aantrof, zegt, dat
de profuse en spoedig doodehjke haemoptysis wel is waar
het meest frequent is, maar dat zij in sommige gevallen ook
in de laatste twee of drie dagen voor den dood in ver-
scheiden hevige aanvallen voorkomt. Zulke hevige aan-
vallen van haemoptysis kwamen voor bij ��n lijder zelfs
drie weken v��r den dood. De hevigheid der verbloeding
hangt in zulk een geval, even als bij slagaderbreuken in
het algemeen daar van af, of de ruptuur van het betrokken
orgaan met een enkele groote scheur, of met verschillende
kleine openingen plaats heeft, of dat de stolsels in het
aneurysma bevat in een toestand verkeeren waarbij zij meer of
geringeren weerstand bieden aan de drukking van het bloed.
Slechts in ��n van de drie gevallen deed de haemoptysis
zich plotseling voor en veroorzaakte dadelijk den dood, en
in dit geval ontbraken de stolsels geheel. In onze eerste
waarneming deed zich het aneurysma gedurende het leven
voor met al zijn karakteristieke teekenen, zoodat de diag-
nose buiten allen twijfel was. De pati�nt, een man van
85 jaren, was betrekkelijk gezond v��r de ruptuur, die
juist op het oogenblik dat hij te bed zou gaan, in een
hoestbui plaats had en de hoeveelheid bloed door hem
overgegeven bedroeg een of twee quarts. Bij de sectie
werd de aorta adscendens en ook de arcus aortae gelijk-
matig verwijd gevonden; de grens van de afdalende aorta
was scherp afgebakend. De wanden van de zakvormige
verwijding dus gevormd waren ongelijk, verdikt, geelachtig,
van bijna kraakbeenige vastheid, slechts hier en daar met
eenige kleine kalkachtige plaatjes bezet, vooral in de neer-
dalende; in den boog waren de wanden dunner en op
sommige plaatsen hingen weeke, ietwat ontkleurde stolsels
aan den wand, maar overigens was de geheele zak er vrij
van. De binnenzijde van den zak was vooral aan de ach-
tervlakte van den linker hoofdbronchus aan den wortel
van de linker long vastgehecht en de zak had zich in die
luchtpijpstak ontlast door een onregelmatige gescheurde

opening met erg verdunde, geelachtige randen, die den top
van de pink toeliet. De daarbij gelegen grootere bronchi
zoowel als de luchtpijp waren met bloed gevuld. De lin-
kerlong was overal vast met den wand van de borstkas
door dikke bindweefselvliezen vastgehecht. Zij was bijna
luchtledig, met tal van pas ontstane lobulaire infiltraties,
die in de toppen van beide longen een spekachtig voor-
komen hadden, terwijl het weefsel daartusschen sterk ge-
condenseerd en leikleurig was en eenige kleine gladwandige
holten bevatte. De rechter long was overal luchthoudend
behalve in den top, waar een leikleurige verdichting grooter
dan een ei werd aangetroffen, maar zonder een holte te
vormen. Nergens in de long of in een ander orgaan was
een spoor van miliair-tuberkel-afzetting.

Het is een algemeen aangenomen meening, die door
bijna alle schrijvers als juist wordt beschouwd, dat slag-
aderbreuken in het algemeen, maar vooral die van de
aorta, niet tegelijk met tuberculose der longen voorkomen
en deze meening wordt zelfs door Kokitansky\'s ruime
ervaring gesteund. Lebert evenwel beweert, dat hij het in
drie van drie en tachtig gevallen van chronische pneumonie
gezien heeft met en zonder bronchiectasie en een versche
catarrhale longontsteking tegelijk met een aneurysma van
de aorta; maar als een ontwijfelachtig geval, wel niet van
tuberculose in de moderne rigoreuse beteekenis van het
woord, maar van een duidelijk uitgedrukte longtering, ver-
dient het volgende vermeld te worden : �

Aneurysma van de aorta descendens, met perforatie van
den rechter bronchus; bronchiaal- en longbloeding, gering
emphysema pulmonum, haemorrhagie van de maag en het
darmkanaal; caverneuse longtering. (Pneumonia chronica,
bronchiectasis, peribronchitis).

H. P. V. Jansen, muziekant, 39 jaar oud, leed onge-
veer twintig jaren aan hoest en ademnood, doch niet in
zulk een hevigen graad, of hij kon nog aan den eersten
Sleeswijkschen oorlog deel nemen; hij kreeg daar een ge-
weerschot in de billen bij de opening van het rectum,

■waarvoor hij nagenoeg een jaar onder behandeling was. Drie
jaren v��r zijne opname, die den 3en April 1865 plaats
had, had hij eene haemoptysis, hoewel niet in hevigen
graad. In Januari 1865 was hij drie weken in het hos-
pitaal wegens dezelfde verschijnselen onder behandeling.
Den len en 2en April kwam deze met eenige hevigheid
terug; op den 7en deed zich een zeer hevige haemoptysis
voor en werd gestuit door het gebruik van de gewone
middelen. Des avonds echter herhaalde zich die en ein-
digde doodelijk. (De schrijver vermeldt hier de resultaten
der lijkschouwing uitvoerig, die wij om de uitgebreidheid
zullen achterwege laten en gaat over tot de volgende be-
schouwingen).

In dit geval verborgen de teekenen van chronische
longtering het aneurysma geheel en al, dat zooals dikwijls
het geval is, vooral met slagaderbreuken van de neder-
dalende aorta, zijn bestaan door geen enkel in het oog-
loopend verschijnsel openbaarde, � want zelfs de pijn in
den rug, die dikwijls aanwezigheid van een aneurysma
doet vermoeden, ontbrak ook. De ademnood was werkelijk
zeer aanmerkelijk geweest en zelfs tot orthopnoea gestegen;
maar werd gedurende het leven gemakkelijk verklaard door
de complicatie met een hevige bronchitis. Wat de haemop-
tysis betreft, die aan het ziekbed noodwendig in verband
werd gebracht met de tot stand gekomen phthisis: de
nauwkeurige lijkschouwing laat ons in twijfel, of deze het
gevolg was van een aneurysma, zoowel als omtrent de ontdekte
holte. Omtrent de bloedspuwing, die drie jaren vroeger
plaats had, kunnen alleen conjecturen gemaakt worden;
het is echter waarschijnlijk dat deze uit de holte haar oor-
sprong nam en de latere haemoptysis uit het aneurysma,
waaruit de weekheid der stolsels het bloed in staat stelde
te sijpelen.

In ons derde geval werd een groote slagaderbreuk van
de nederdalende aorta thoracica in het lijk van een 45ja-
rig man aangetroffen, die door sterke adhaesi�n met de
achtervlakte der bovenste kwab van de linker long ver-

groeid was en uitmondde in de long. Deze was dus sterk
door bloed ge�nfiltreerd, dat ook in de bronchi en de lucht-
pijp werd gezien. Te gelijkertijd was er een pleuritis
exsudativa aan den rechterkant en beginnende korrelach-
tige atrophie van de nieren. Gedurende de laatste vier dagen
voor zijn dood had de lijder hevige en toenemende aan- *

vallen van ademnood en bloedspuwing, die eerst matig
was en allengs zeer ernstig werd.

Ten slotte wil ik nog eenige opmerkingen maken (echter
meer in aphoristischen vorm), door Niemeyee\'s onlangs ver-
schenen werk gemaakt over de betrekking tusschen bloed-
spuwing en phthisis.

Het is genoeg bekend, dat men tot op den tijd van
Laennec haemoptysis beschouwde als een van de meest
voorkomende oorzaken, schoon verre van de eenige te zijn
van tering; en de zoo vaak herhaalde stelling: wpus san-
guiaem sequitur", kunnen wij vervolgen tot in de aphoris-
mata van Hippocrates. Laennec beschreef deze theorie
als 3ene ondoordachte toepassing van het zoo dikwijls mis-
bra�cte axioma «post ergo propter". Hij erkent geen an-
dere phthisis dan die het gevolg is van tuberkels, en
haemoptysis is voor hem een onbetwistbaar teeken van de
aanwezigheid van tuberkels en een van de eerste verschijn-
selen waardoor de tuberculosis zich openbaart. Deze meening
over de betrekking van longbloeding _ tot longtering is alge-
meen aangenomen geworden en wordt nog in onze dagen
door de uitstekendste klinici in alle landen gedeeld; in
plaats van tuberculosis, volgens Laennec\'s bedoeling, zeg-
gen wij longtering. De andere meening is op nieuw om-
helsd door Niemeteb , die in haemoptysis een van de meest
gewone oorzaken van phthisis ziet.

Volgens Niemeyee beginnen na een aanval van haemop-
tysis de teekenen van een meer of minder hevige prikke-
ling van de longen en pleura zich bijna altijd te openbaren.
Klinisch openbaart zich deze bijna zonder uitzondering op
den tweeden of derden dag na de bloeding door tempera-
tuursverhooging en polsversnelling, gestoorde algemeene

gezondheidstoestand, steken in de zijde en de welbekende
physieke teekenen van pleuropneumonia. Het gewone ge-
volg hiervan is resolutie en de lijder is dikwijls na ver-
loop van weinige dagen convolescent; maar in andere ge-
vallen nemen de subjectieve en objectieve verschijnselen toe
en de zeer kennelijke phthisis florida ontwikkelt zich ge-
woonlijk trapsgewijs; het bloed namelijk, dat in de bronchi
en de cellen aanwezig blijfb, heeft longontsteking veroorzaakt
met kaasachtige metamorphose van het teruggehouden bloed
en de ontstekingsprodukten. Niemeter baseert zich vooral
op een enkel anatomisch onderzoek. Dit geval namelijk
betrof een man van 32 jaar, die door tertiaire syphilis zeer
verzwakt was en de teekenen vertoonde van holten en
solidificatie in den top der linker-long. Onder het gebruik
van jodetum ferricum, levertraan, een voedend dieet,
vooral melk, kwam hij tamelijk bij, totdat hij op een avond
eensklaps een hevige bloedspuwing kreeg. De volgende
twee dagen was hij tamelijk wel, maar zeer zwak; de
physieke teekenen waren als vroeger, met dat onderscheid,
dat een fijn vesiculair reutelen over de geheele linker-bng
werd gehoord. De pols en de temperatuur waren ver-
hoogd. Negen dagen achtereen deed zich een geringe
bloedspuwing voor en mi ontwikkelde zich snel een phihisis
florida, waaraan hij vier weken na den eersten aanval van
bloedspuwing overleed.

Bij de sectie vond men een geringe hoeveelheid hae-
morrhagisch, pleuritisch exsudaat aan den linkerkant; in
den top der linker-long was een holte zoo groot als een
ei, met een aanmerkelijke ineenschrompeling van het om-
ringende weefsel. Aan den binnenkant van die holte was
een groote slagadertak, waarvan de wanden aanmerkelijk
verdikt waren, het lumen eenigszins verminderd, maar niet
gesloten was; geen opening of erosie was te bespeuren.
De heele onderste kwab was gevuld met infiltraties, in
grootte van een erwt tot die van een noot verschillende,
gedeeltelijk op zich zelf staand, gedeeltelijk in elkander
vloeiend. Het daartusschen liggend luchthoudend weefsel

maakte slechts een vierde ongeveer van de geheele weefsel-
massa uit. Op de snedeoppervlakte hadden de ge�nfiltreerde
plaatsen gedeeltelijk een duidelijk korrelachtig voorkomen
en waren van een roode, grijze of grijsroode kleur, juist
als croupeuse pneumonie in het overgangstijdperk van
roode tot grijze hepatisatie. In het midden van vele dezer
foei was het weefsel geel gekleurd, bij andere was het te
gelijkertijd kaasachtig, droog, vast en scherp omschreven.
Onmiddellijk onder de pleura lagen tal van gele, doorschij-
nende caviteiten, ongeveer zoo groot als erwtjes in het
midden van een kaasachtig weefsel en blijkbaar gevormd
door een recent verval van kaasachtige infiltrati�n. Een
bronchus van middelmatige grootte, die naar den buiten
ondersten rand liep, was gevuld met een taaie, etterach-
tige stof, eenige duimen ver een vasten etterklomp vor-
mende, die aan den heelen luchtpijpstak het voorkomen
gaf van den ader, door een thrombus uitgezet. Op de
plaats waar deze tak in het geinfiltreerde weefsel verliep,
hing deze prop aan den wand vast, die daar ter plaatse
aanmerkelijk verdikt en vast was. Op deze plaats was ook
het slijmvlies als het ware diphtheritisch geinfiltreerd, zoo-
dat er bij het verwijderen van de prop een verlies van
zelfstandigheidd werd waargenomen; in de fijnere takken
was deze thrombus overgegaan in een etterachtig vocht.
Ia den top van de andere long was een kleine holte van
ouderen datum en op verschillende plaatsen waren peri-
bronchitische knopjes, maar nergens in de longen of in
de andere organen trof men tuberkels aan.

Dit geval komt mij voor niet zeer overtuigend te zijn.
Vooreerst wat de ontleedkundige toestanden betreft, had
Niemeter duidelijk moeten aantoonen, dat het uit de groo-
tere holte kwam; want zij kan niet uit het grootelijks ver-
dikte vat, dat als in den wand verloopende, beschreven is,
ontsprongen zijn. Volgens de meening, die ik heb opgegeven
over de pathologische anatomie van longbloedingen, zou
ik ontegenzeggelijk het meest geneigd zijn om het uit-
gangspunt van de bloeding in de holte te zoeken. Dit

is niet door de sectie te bewijzen en ik zie niet in hoe
Niemetee in staat is de bewering te wederleggen, dat de
haemorrhagie in dit geval haar oorsprong had in het
verval van kleine pneumonische infiltraties, � deze toch,
waren inderdaad, zooals het verslag van de lijkschouwing
duidelijk aantoont, van verschillenden duur van bestaan,
het grootste gedeelte was recent, rood of grijs, het
kleinste was in een detritus en had holten gevormd. Dat
een bloedspuwing toch in het verloop van een kaasachtige
pneumonie met de vorming van een holte kan ontstaan
is nauwlijks te ontkennen en dat ten minste de laatste
aanval van bloedspuwing in het aangehaalde geval dezen
oorsprong had, komt mij zelfs allerwaarschijnlijkst voor.

Wij zullen nu voor een oogenblik verwijlen bij de eigen-
aardige propvorming in de bronchi, die echter slechts
eens, en in zeer beperkte uitgebreidheid werd waargeno-
men. Dit is een omstandigheid die vroeger nauwelijks
is waargenomen, maar die onmogelijk voorbij gezien kan
worden door nauwgezette waarnemers. Daarom moet zij als
bizonder zeldzaam worden beschouwd en is zij waarschijnlijk
afhankelijk van eigenaardige omstandigheden. Over het
algemeen wordt het bloed, dat na een aanval van bloed-
spuwing in de bronchi vertoeft, binnen weinige dagen
opgebracht, innig vermengd met de gewone expectorati�n;
dat dit geen plaats had in het onderhavig geval kan
voor een deel afhankelijk zijn van de groote uitputting
van den zeer zwakken lijder, maar de aanwezigheid er
van komt mij voor even verklaarbaar te zijn uit het feit,
dat er v��r de haemorrhagie een beginnende infiltratie
van de long bestond die het bloed verhinderde op de ge-
wone wijs ontlast te worden; een infiltraiie, die zeer
uitgebreid was, met de holte en de kaasachtige plaatsen,
die bij de schouwing werden waargenomen, gemeenschap
had en daarom niet klinisch kon worden aangetoond.

Wijl het dus in Niemeyer\'s geval zeer twijfelachtig
moet blijven, of de haemorrhagie uit de groote holte
ontsproot of het gevolg was van den ondergang van oudere

pneumonische infiltraties hebben wij aan den anderen bant
onder onze eigen waarnemingen gevallen waarin lang voor
den dood overvloedige haemorrhagie�n bestonden, waar-
van wij anatomisch hebben aangetoond, dat de oor-
sprong lag in een gescheurden wand van een gescheurd vat.
Dit geval schijnt daarom bizonder geschikt om deze eigen-
aardige prikkelende werking van het bloed, gesteld dat
deze werkelijk bestaat, aan te toonen. In ons eerste
geval hebben wij een chronische longontsteking met een
bronchiectatische holte in den top van ��ne long, waaruit
in 14 dagen tijd, met enkele dagen tusschenbeide, zes
overvloedige bloedingen plaats hadden. Na geen van deze
aanvallen namen wij gedurende het leven het geringste
spoor waar van deze consecutieve pleuropneumonia, de
algemeene gezondheid was ongestoord, pols 80. Bij de
sectie vonden wij geen spoor van eenige infiltratie. Ik
hecht aan dit geval een bizonder gewicht omdat het niet,
zooals dat van Niemeyer, samengesteld is, waarin oude
solidificaties met holten, oude en versche pneumonische
infiltraties en peribronchitis gevonden werd en omdat de
bron van de bloeding anatomisch bleek geheel onafhanke-
lijk te zijn van eenig ander verwoestingsproces in de
longen. Hier hebben wij dus gelegenheid om het bloed
zijn prikkelende werking eenvoudig en zuiver te zien ont-
wikkelen. Ook in ons derde geval vinden wij, na een
overvloedige bloedspuwing 17 dagen voor den dood,
geen secundaire longontsteking. In ons tweede geval van
slagaderbreuk van de aorta in verband met slepende long-
tering, waarin beide oude en versche bloedspuwingen
voorkwamen, vonden wij niets van dien aard, evenmin in
de gevallen van Feaen en Cotton, in weerwil van de
ruime haemoptyses. Hier mag ik ook een ouder geval ver-
melden, dat wij hier niet hebben opgenomen, omdat de
bron der bloeding niet ontdekt was, maar niettemin in
verband met dit onderwerp melding verdient. Het is dat
van een man van 46 jaar, die ongeveer een jaar aan
tering leed, gedurende welken tijd hij verscheidene malen

bloed had opgegeven. Bij zijn Opname in het hospitaal
28 September 1864, was hij zeer uitgeput en vertoonde
de teeltenen van groote holten in den top van iedere
long. Op den lsten October hoestte hij vier oneen bloed
op en bijna iederen dag, tot op den 13den; toen de
doodelijke haemoptysis plaats greep, gaf hij groote hoe-
veelheden bloeds, zelfs tot een pint toe, op. Zijn pols
was 84, algemeene gezondheidstoestand onveranderd, be-
halve zijn aanmerkelijke zwakte. Bij de sectie werden in
de longtoppen groote holten gevonden, miliair-tuberkels
in de longen en de pleura, afwisselend haemorrhagisch
ge�nfiltreerde en emphysemateuse kwabjes, maar geen
spoor van pneumonische infiltrati�n.

Wanneer wij nu naar den tweeden factor van dezen
toestand zien, � de pneumonische infiltratie, � dan is
het duidelijk genoeg, zooals ook Niemeyer zelf zegt, dat,
te zamen met chronische solidificatie of verzweringspro-
cessen in de longtoppen, catarrhale longontstekingen met
kaasachtige metamorphosen, zeer dikwijls voorkomen. Maar
versche catarrhale longontstekingen komen ook dikwijls
gelijktijdig met deze oudere aandoeningen voor en ver-
spreiden zich over grooter gedeelten der longen met
roodachtige, of grijsroode, in sommige gedeelten zelfs
geelachtige verkleuring, en meer een zeefvormige dan
korrelachtige snede-oppervlakte. Dit kan zonder eenige
voorafgaande bloeding voorkomen en zelfs is dit dikwijls
het geval. In het beperkt aantal gevallen zelfs, waarvan
wij hier hebben gebruik gemaakt, hebben wij er een
voorbeeld van; namelijk in ons eerste geval van een ge-
scheurd aneurysma van de aorta. Hier hebben wij oude
solidificaties in de beide longtoppen in de linker met
bronchiectatische holten gepaard, in dezelfde long, en
ook in Niemeyer\'s geval slechts in ��ne long, tal van
versche, pneumonische infiltraties, die in den top reeds
een spekachtig voorkomen hadden aangenomen. In deze
gevallen was nimmer een bloedspuwing voorgekomen
v��r het scheuren van het aneurysma, dat onmiddellijk

den dood ten gevolge had. Het is opmerkenswaard wat
een groote rol het toeval speelt in een enkel voorbeeld;
want als de haemorrhagie van het aneurysma, zooals in
ons tweede geval, den dood eenigen tijd was voorafgegaan,
zou dit geval als een doorslaand bewijs van de juistheid
van Niemeyer\'s theorie aangehaald kunnen worden.

Wanneer wij dus als een veelvuldig voorkomende com-
plicatie van chronische verdigting in de longtoppen, met
of zonder de vorming van holten, oude kaasachtige en
versche en diffuse longinfiltraties tegelijk vinden, zonder dat
vroeger eenige bloeding voorkwam en aan den anderen
kant in een niet zeer gering aantal gevallen, waar in lan-
gen tijd v��r de doodelijke verbloeding ruime haemorrha-
gie�n hebben plaats gehad, noch klinisch, noch anatomisch
het geringste spoor van longontsteking is waargenomen,
dan geloof ik, dat wij niet zorgvuldig genoeg kunnen zijn
in onze gevolgtrekkingen, voor het onderling verband tusschen
haemoptysis en pneumonie, als wij de klip van bet «post
ergo propter" willen ontzeilen. Wanneer Niemeyee het dus
Laennec zoo stoutweg voor de voeten werpt, dat zijn leer
op een zeer zwakken grond rustte en op theoretische rede-
neering was gebouwd, mag, geloof ik, met evenveel recht,
hem hetzelfde verwijt worden toegevoegd; want hij beslist
met een theoretisch gezegde de kwestie, die v��r alles
dient te worden uitgemaakt, � de anatomische basis
der haemorrhagie�n, � en zet, als de bijna uitsluitende
oorzaak van de haemoptysis een broncho-haemorrhagie op
den voorgrond, een onderstelde broosheid (haemorrha-
gische diathesis) van de slagaderen van het bronchiaal
slijmvlies, en hij neemt niet in aanmerking, dat juist de
acute, kaasachtige (tuberculeuse) pneumonie zelve ontwijfel-
baar de oorzaak van de haemorrhagie kan zijn. Ten volle
de talentvolle inzichten van den begaafden klinicus op
prijs stellende, geloof ik toch niet, dat hij op dit punt
de hoog gestelde eischen van onze dagen voor ontleed-
kundige en klinische waarneming heeft bevredigd en zulk
een vasten grondslag heeft gelegd, dat er een gebouw van



		SKODA, OVEE CHRONISCHE LONGONTSTEKING.

		D* VALD. RASMUSSEN, OVEE HAEMOPTYSIS EN VOORNAMELIJK DE DOODELIJKE, IN HAAR ONTLEEDKUNDIGE EN KLINISCHE BETREKKINGEN.

		ROTTERDAM. � H. NIJGH. 1869.



		CHRONISCHE LONGONTSTEKING DOOE r»rof! �l�OIX4L.

		Men is in den laatsten tijd begonnen het bestaan van eene tuberculeuse infiltratie te ontkennen en slechts eene chronische ontsteking der longen aan te nemen. Het zou dus volgens de nieuwere beschouwing slechts daarop aan- komen of de ziekte vroeger eene acute was en chronisch geworden is, of dat zij oorspronkelij k chronisch was. Hierin zal steeds de anamnesis moeten beslissen; wanneer bijvoor- beeld eene acute pneumonie na vier weken eindigt, dan blijft in den regel van de ontstekingsprodukten in de long niets terug. Wanneer wij ons aan de voorstelling houden, dat wij met eene acute of chronische longontsteking te doen hebben, dan moeten wij zeggen, dat de ziekte oor- spronkelijk acuut is opgetreden; dat er in de long iets van de pneumonische prod�kten is achtergebleven en in den tussehentijd tengevolge, van dit achterblijven van het ont- stekingsprodukt of door de inwerking van een uitwendige nadeelige oorzaak de ziekte op nieuw is ontstaan. Het is de vraag, of de primaire ziekte van tuberculeusen of van pneumonischen aard is. Het is bekend, dat de tuberculosis, wanneer zij ver uitgestrekt is, eveneens in den dood ein- digt, als eene uitgebreide pneumonie; daarentegen, wan- neer zij meer beperkt is, niet doodelijk afloopt, maar in



		OVER HAEMOPTYSIS, EN VOORNAMELIJK OVEE DOODELIJKE, IN HAAR ONT- LEEDKUNDIGE EN KLINISCHE BETREKKINGEN. DOOE Dr. VALD. RASMUSSEN.

		Hoewel haemoptyses, dat zijn bloedingen in de lucht- wegen, van de vroegste tijden af de algemeene aandacht van de mannen der wetenschap hebben gaande gemaakt, zoo als uit den naam whaemoptysis", door Galentjs zelf gege- ven, blijkt, is het toch een feit, dat de bron dezer hae- morrhagie�n, de juiste demonstratie van het bloedend vat of vaten, bijna geheel aan de aandacht der waarnemers is ontsnapt, en dat de discussie over dit onderwerp dus bijna uitsluitend beperkt is gebleven tot het onzeker grond- gebied der stellingen. Een van de uitstekendste klinici van onzen tijd, Walshe, heeft en niet geheel zonder reden, sprekende over longtering, waarbij de haemoptysis het meest voorkomt, de juiste aanwijzing van het ge- scheurde vat, dat het bloed produceert, als een deside- ratum beschouwd. Alvorens ik mijn eigen ervaring hieromtrent mededeel, wil ik een korte schets geven van de inzichten der voor- naamste schrijvers over longbloedingen in het algemeen en over haar bronnen in \'t bizonder. De vroegere literatuur is rijk aan verslagen van vree- selijke verbloedingen en in vele leest men van bijna onge- loofelijke hoeveelheden, zooals bij Rhodius, van dertig pond



		I

		84 omringd door een gordel van verdicht longweefsel, waarin een afwisselend aantal bronchi met kleine ronde openingen uitmondden. We kunnen dus vaststellen, dat, afgezien van den bestaanden strijd aangaande tuberculose of niet-tubercu- lose, alle holten in de longen, wier wanden gevormd worden door verdicht longweefsel, die niet-geoblitereerde vaten bevat, de zetel kunnen zijn van aneurysmata of aneurysmatische verwijdingen met daarop volgende ruptuur. Meestal zijn het echter wellicht die holten, wier wanden slechts door verdicht weefsel, eenige millimeters dik bedekt zijn, onmiddellijk naast luchthou- dend weefsel, die tot deze categorie behooren. De omvang van de holte staat volstrekt niet in betrek- king tot de vorming der slagaderbreuk. Deze kan in de grootste en in de kleinste gevallen voorkomen. Zoo heb- ben we, in ons vierde geval, een holte bijna zoo groot als een struis-ei, met twee dicht nevens elkander liggende aneurysma\'s, zoo groot als erwten; in ons tweede, een holte zoo groot als een duivenei, met een slagaderbreuk, zoo groot als een walnoot. Waar, zooals vaak het geval is, vele holten van verschillenden omvang worden waargeno- men, die alle met bloed kunnen gevuld zijn, kan de bron dier bloedvulling in zeer kleine slagaderbreuken gevonden worden, die licht over het hoofd kunnen gezien worden, zooals in ons vijfde geval, waar de aneurysmatische verwij- ding werd aangetroffen in een caviteit zoo groot als een noot. Verandering van andere organen; hypertrophie van de rechter helft van het hart werd viermaal bespeurd. Bz zal mij tevreden stellen met de aanteekening van dit feit, daar ik, althans voor \'t oogenblik, niets kan bijbrengen ter verklaring van de omstandigheden, waarom zij in som- mige gevallen gevonden wordt, waarom zij in andere ge- vallen oogenschijnlijk geheel ontbreekt. In de vier gevallen werden groote caviteiten bespeurd; maar tegelijkertijd wa- ren er tuberculeuse aandoeningen in andere organen (larynx, darmkanaal, borstvlies). In zeven gevallen kwam viermaal de haemorrhagie uit de rechter- en driemaal uit de linker-long.



		37 doende is om aan de sterke drukking binnen het vat weer- stand te bieden, blijkt uit ons zesde geval, waar de verdikte vaste vaatwand, laag voor laag was verwijderd. Een merkwaardige omstandigheid bij deze slagaderbreu- ken is de afwezigheid van stolsels, zelfs bij die, welke den omvang van een walnoot bereiken. Wat de kleinere betreft, die slechts een geringe ver wijding van het vat vormen, bij deze laat het zich gemakkehjk verklaren. Toch moet men be- denken , dat de aneurysmata nooit een eigen hals hebben, zoodat hun inhoud in tamelijk vrij verband staat met den stroom in het vat. Misschien is het ook mogelijk, dat het bloed uit het aneurysma kan gedreven worden, als de wand dun is en meegeeft, door de holte met lucht te vullen. Hoewel de meeningen hier vermeld, uitsluitend op eigen waarnemingen berusten, zal het niet onbelangrijk zijn hiermede eenige gevallen te vergelijken, die wij in de literatuur van het buitenland vinden. Zoover het mij mogelijk is geweest er kennis van te nemen, zijn het slechts drie korte mededeelingen, die ik daarom in extenso mededeel. Het is opmerkelijk dat, hoe- wel de oorzaak van de vorming dezer slagaderbreuken, phthisis cavernosa pulmonum, zoo algemeen wordt aangetroffen en aan alle volken eigen is, de drie verslagen alle uit Enge- land afkomstig zijn, dat, zooals wel bekend is, behalve door vele dingen, zich ook door zijn rijkdom aan aneurys- mata onderscheidt. (1) Zoo werden in een geval van Feaen hoegenaamd geen stolsels aangetroffen, hoewel het aneu- rysma den omvang van een muskaatnoot had bereikt. In dat van Cotton werd in een gedeelte van de slagaderbreuk geen stolsel gevonden, maar in het gescheurde gedeelte was een vast, gedeeltelijk ontkleurd coagulum. Het is mo- (1.) De verhandelingen, waarop de schrijver doelt, zijn: een brief van Dr. Feabn aan den uitgever van «the Lancet" 1840�41. Vol. 1 p. 679, waarin een geval van aneurysma van de long-slagader wordt gegeven; een geval van phthisis, doo- delijke haemorrhagia, door de ruptuur van een klein aneurysma aan een tak van de longslagader, waargenomen door Dr. Cotton (Med. Times and Gazette. Vol. 1 1866. No, 811. Jan. 18); een verhandeling van Dr. Peacock in «the Edinb. Monthly Journ." Vol. III, behelzende een geval, door hem aan «the Anatomical Society of Edinb." meegedeeld, waarbij hij de rechterlong van een 29jarig man vertoonde, die plotseling na hevige haemoptysis gestorven was.



		I

		41 keuen van pneumonie in de rechter bovenste kwab, schoon gepaard met witachtige, tamelijk taaie expectoratie, in het hospitaal opgenomen. In het verloop harer ziekte en nadat de algemeene verschijnselen duidelijk waren afgenomen, volgde een copieuse, bloedige expectoratie met donkere coa- gula, negentien dagen na het begin harer ziekte, vergezeld van toenemenden ademnood, doch zonder koorts of pijn in de borst. Bijna dagelijks volgde er een hevige bloedspuwing, en zeventien dagen na de eerste haemoptysis stierf de pati�nt onder een hevigen aanval. Bij de sectie vond men de rechter- long door oude bindweefsel-adhaesies, die aan den top het sterkst waren, aan den borstwand vastgehecht. In de bovenste kwab van de linker-long was een groote holte, met bloed ge- vuld. Hierbij waren losse stukken longweefsel in een toe- stand van roode en grijze hepatisatie, en de wand was ge- vormd door veranderd longweefsel. De holte was doorsneden door verscheidene takken van de longslagader en op twee daarvan waren twee aneurysmata, waarvan het eene gebar- sten was; de onderste grens van de holte werd gevormd door longweefsel in een toestand van chronische pneu- monie. In dit zeker zeldzaam en belangrijk geval hadden we allerwaarschijnlijkst met een of misschien twee centrale holten van bronchiectatischen aard in de bovenste kwab van de linker-long te doen, omgeven door verdicht long- weefsel. Van den wand van deze holte ontwikkelden zich op de gewone wijze de slagaderbreuken; maar deze om- schreven chronische pneumonie, met bronchiectasie, hin- derden de pati�nt niet bizonder. Toen in het, tot nog toe gezonde longweefsel van den omtrek een acute croupeuse longontsteking ontstond, werd de vooraf bestaande chronische pneumonie een pneumonia dissecans of zoo men wil een gan- graenosa, zooals bij zeldzame gevallen om de een of andere reden, misschien uithoofde der voedingsstoornissen geschiedt. Het volgende diene ter verdediging van deze wijze van ont- wikkeling: de vorm van het aneurysma, dat steeds zakvor- mig was met een zijdelingsche verwijding van het vat, juist



		43 gedeelte van den vaatwand door de sterke drukking van het bloed als een klep is opgeligt, een ruime en doode- lijke haemorrhagie het eind zal zijn; dit kan natuurlijk ook het geval zijn met een aneurysma, dat dadelijk berst, als het geen stolsels bevat, die het stoppen. Wij zijn echter niet in staat geweest zulke vaste, ontkleurde stolsels aan te toonen; maar zeiden reeds, dat deze door de perfo- ratie konden zijn ontsnapt. Aan den anderen kant hebben wij in een geval, en juist in dat (het eerste) waar de remitteerende haemorrhagie�n in den meest karakteristieken vorm voorkwamen, een toestand aangetroffen, die misschien wel een beteekenis heeft � namelijk vet-ontaarding van den rand van het aneurysma. Deze kwam in duidelijke kleine punten voor en werd eerst diffuus in den omtrek van de perforatie. Daarom is het mogelijk, dat zich kleine openingen, waardoor het bloed, maar in geringer hoeveelheid een uitweg kreeg, vormden, totdat een nieuwe hevige hoest- bui de stolsels losmaakte, of een nieuwe scheur deed ont- staan en er zoodoende weder een haemorrhagie ontstond. Zooals de zaak nu voor mij staat, zie ik geen kans een meer voldoende verklaring te geven van deze remitteerende hae- morrhagie�n bij de slagaderbreuken in de wanden van cavi- teiten; maar wil liever den uitslag afwachten dien toeko- mende onderzoekingen, meer bepaaldelijk met dit doel onder- nomen, zullen opleveren. Deze bizondere en uit een praktisch oogpunt gewichtige omstandigheid is ter nauwernood zuiver toevallig te noemen, zooals men, uithoofde van het beperkt aantal gevallen waar- van wij spreken, geneigd zou zijn te onderstellen. Want, wanneer wij de twee gevallen, door anderen waargenomen en boven meegedeeld, mede rekenen, vinden wij het zelfde. In Feabn\'s geval kwam van den 12 den tot den 19den December hevige haemoptysis voor, toen had er tot den 25sten een lange remissie plaats; op dien dag trad plotseling de doode- lijke bloedspuwing in Het aneurysma, zoo groot als een muskaatnoot, barstte met een spleet, maar bevatte geen stolsels. In dat van Cotton, waarbij de lijder in het laatste



		55

		groeid was en uitmondde in de long. Deze was dus sterk door bloed ge�nfiltreerd, dat ook in de bronchi en de lucht- pijp werd gezien. Te gelijkertijd was er een pleuritis exsudativa aan den rechterkant en beginnende korrelach- tige atrophie van de nieren. Gedurende de laatste vier dagen voor zijn dood had de lijder hevige en toenemende aan- * vallen van ademnood en bloedspuwing, die eerst matig was en allengs zeer ernstig werd. Ten slotte wil ik nog eenige opmerkingen maken (echter meer in aphoristischen vorm), door Niemeyee\'s onlangs ver- schenen werk gemaakt over de betrekking tusschen bloed- spuwing en phthisis. Het is genoeg bekend, dat men tot op den tijd van Laennec haemoptysis beschouwde als een van de meest voorkomende oorzaken, schoon verre van de eenige te zijn van tering; en de zoo vaak herhaalde stelling: wpus san- guiaem sequitur", kunnen wij vervolgen tot in de aphoris- mata van Hippocrates. Laennec beschreef deze theorie als 3ene ondoordachte toepassing van het zoo dikwijls mis- bra�cte axioma «post ergo propter". Hij erkent geen an- dere phthisis dan die het gevolg is van tuberkels, en haemoptysis is voor hem een onbetwistbaar teeken van de aanwezigheid van tuberkels en een van de eerste verschijn- selen waardoor de tuberculosis zich openbaart. Deze meening over de betrekking van longbloeding _ tot longtering is alge- meen aangenomen geworden en wordt nog in onze dagen door de uitstekendste klinici in alle landen gedeeld; in plaats van tuberculosis, volgens Laennec\'s bedoeling, zeg- gen wij longtering. De andere meening is op nieuw om- helsd door Niemeteb , die in haemoptysis een van de meest gewone oorzaken van phthisis ziet. Volgens Niemeyee beginnen na een aanval van haemop- tysis de teekenen van een meer of minder hevige prikke- ling van de longen en pleura zich bijna altijd te openbaren. Klinisch openbaart zich deze bijna zonder uitzondering op den tweeden of derden dag na de bloeding door tempera- tuursverhooging en polsversnelling, gestoorde algemeene

		«.-.



		62

		eenigen duur op kan steunen. Een enkele waarneming, al ware zij veel overtuigender dan zij werkelijk is, haDgt te veel van het toeval af, dan dat er een algemeene conclusie uit zou te trekken zijn. »Ex paueis experientiae manipulis ad axiomata generalia intempestive transcendunt," zegt Baglivi (De praxi med., lib. I., cap. IV, § 2) van de geneesheeren van zijn tijd; en deze woorden mogen wellicht hunne toe- passing vinden op het onderwerp in kwestie, maar natuurlijk geheel afgescheiden van hun verdere beteekenis.

		�cl ^sjy



		\'tb





		�