- 4

A

rät....

HET ONTSTAAN

VAN

ANORGANISCHE HARTGERUISCHEN

Typ- J- van Boekhoven, Utrecht.

HET ONTSTAAN

TAN

Anorganische Hartgeruischen.

PROEFSCHRIFT

ted verkhijging van den guaad van

nn

a.i.Viiui

AAN DE jR.IJKS-pNIVERSITEIT TE pTRECHT,
NA MACHTIGING VAN DEN WAARNEMENDEN RECTOR MAGNIFICUS

M^ M. S. POLS,

Hoog-Ieeraar in de Faculteit öer Rechtsgeleerdheid

VOLGENS BESLUIT TAN DEN SENAAT DEK UNIVEKSITEIT

TEGEN DE BEDENKINGEN VAN

DE FACULTEIT DEE GENEESKUNDE

TE VERDEDIGEN

op Dinsdag 5 November 1895, des namiddags ten 3 Va m^e,

ANTHONIE VAN DORSTEN,

Arts, Officier van Gezondheid 2de Klasse,

geboren te Utrecht.

UTRBCHT.

A. VAN DORSTEN JR.
1895.

I

-r f

me y

y^AN MIJNE ^CHTGENOOTE.

VOORWOORD.

Biß het voltooien van dit proefschrift zy \'t mvj vergund
ü Hooggeleerde Heeren Professoren der Medische Faculteit
mijn grooten dank te betuigen voor het ondenoi/js dat ik
van ü heh mogen ontvangen.

In \'t bijzonder dank ik U Hooggeachte Promotor^
Hooggeleerde Talma, voor de véle nuttige wenken, voor
de hulp en voor de niet genoeg te prijzen toehoillendheid,
die TJ mij steeds hij het samenstellen van mijn proefschrift
heeft betoond.

Mijn dank ook aan U Hoogedelgestrenge Heer yas dee
Bueoht van LiaTENBEKa, Generaal-Majoor, Inspecteur
van den Geneeskundigen dienst der Landmacht, die mij
gelegenheid hebt gegeven om, onder speciaal toezicht van
Professor Talma , mijne proeven nogmaals te nemen.

Aan allen, die mij, bij het nemen mijner proeven en
later bij het voltooien van dit proefschrift met hunne kennis
en voorlichting ten dienste hebben loillen staan, breng ik
hierbij mijn oprechten dank.

„iTj-r-, I l^ppi

im

»J;

t 4*\'

(

INLEIDING.

Sedert Laennecs ontdekking (1818), die ons in staat
stelde de verschillende geruischen, welke in het lichaam
ontstaan, waar te nemen, zijn de, aan het hart ont-
stane, afwijkingen in die geruischen, aan de hand van
het ter sectietafel gevondene, voor het grootste deel
kunnen verklaard worden als gevolg van volstrekt of
betrekkelijk slechte functie van klepvliezen.

Deze geruischen konden dus worden aangenomen als
symptomen van organische hartgebreken waardoor, in
verband met eigenaardige afwijkingen aan ictus cordis,
ademhaling, pols enz., in vivo de diagnose van het
gebrek kon worden gesteld.

Andere geruischen echter, waargenomen bij chloroticae,
sterk anaemische personen en, hoewel minder frequent,
bij lijders aan acute..of uitputtende ziekten, waarbij
overige symptomen van de zijde van het hart grooten-
deels ontbraken en tevens bij autopsie geen anatomische
afwijkingen van dat orgaan konden worden aangetoond,
werden tot heden met den naam anorganische, acciden-
teele, haemische of dynamische hartgeruischen aangeduid.

Eeeds deze verschillende benamingen wijzen er op, hoe
nog steeds geen bepaalde verklaring omtrent het ont-
staan is kunnen gegeven worden en werkelijk hebben
op dit gebied theorie en fantaisie elkander de hand
reikende. dikwijls de reis door geheel de geleerde wereld
gemaakt, steeds een herinnering achterlatende, maar
nooit een goede oplossing der quaestie gevend. En —
hoe kon dit feitelijk anders? Zooals ik reeds zeide,
vindt men de anorganische geruischen bij chloroticae,
anaemische personen, lijders aan acute ziekten als
pneumonieën, pleuritiden, typhus, rheumatismus arti-
cularis acutus of scarlatina, verder bij lijders aan chorea
en bij phthisici of andere langzaam uitterende patienten.
Van deze lijders sterven de eerstgenoemde slechts zeer
zelden en zal het bovendien dan nog een zeldzaamheid
zijn, wanneer hun hart sub flnem vitae en bij autopsie
nauwkeurig kan worden onderzocht. Bij de phthisici
etc. is dat meerdere malen hei» geval, maar — is dan
de uitslag van het onderzoek betrouwbaar? Vooral bij
dergelijke lijders, waarbij het sterven dikwijls zoo buiten-
gewoon lang kan duren, is dunkt mij geen peil te
trekken uit een physisch onderzoek, eenige uren vóór
en eenigen tijd na den dood. Alleen waar, zooals ik
hoop dat uit het volgende ook zal blijken, de waar-
nemingen worden gedaan bij het hart van het levende
dier, dat, daarna plotseling gedood, ook direct inwendig
nauwkeurig wordt onderzocht, kan men m. i. gevolg-
trekkingen maken, die den juisten toestand van het hart
doen kennen op het oogenblik dat een z. g. anorganisch
geruisch ontstond.

Hierdoor is het dan mogelijk de plaats van ontstaan

te ontdekken en wanneer aanteekening is gehouden van
de omstandigheden waaronder de geruischen gehoord
werden, daardoor eene schrede nader te komen tot de
verklaring van hun ontstaan.

Het volgende is een poging in deze richting, bevat
de beschrijving van een aantal proeven, genomen op
levende honden en geeft de geruischen onder verschil-
lende omstandigheden bij het hart verkregen, met ver-
melding van het gevondene bij direct opvolgende nauw-
keurige autopsie.

Alvorens echter over te gaan tot het beschrijven en
het verder bespreken\' dezer proeven, zij het mij tot
beter algemeen overzicht vergund, kortelijks de ver-
schillende meeningen uiteen te zetten welke sedert 1818
de ronde hebben gedaan omtrent het onderhavige artikel.

EERSTE HOOFDSTUK.

Historiscli Overzicht.

In korte trekken wil ik hier de verschillende ver-
klaringen mededeelen, die in den loop der tijden omtrent
de anorganische hartgeruischen met betrekking tot plaats
en wijze van hun ontstaan gege^i^en zijn. In de eerste
plaats vinden we dan dat Labnnbo enkele hartgeruischen
niet kon verklaren als gevolg van een bepaald hart-
gebrek en hun ontstaan toeschreef aan spastische con-
tracties van hart en groote vaten; vervolgens wordt al
spoedig het anorganische geruisch toegeschreven aan
eene insulFicientie der valvula tricuspidalis, ontstaan
tengevolge van dilatatie van den rechter ventrikel
(Adams 1827), eene meening ook wel gedeeld door
Hope (1831), die echter deze oorzaak als zeldzaam

1) Een vrij volledige litteratuur-opgave vindt men o. a. in het Hand-
buch der Percussion und Auscultation van P. Nibmeijeb (1869—71)
en in de Monographie van W. Russell , Investigations into some naorbid
cardial conditions (1886).

aanneemt en meent veel meerdere malen te doen te
hebben met een systolisch geruisch in de aorta, afhan-
kelijk: van anaemie, 2". van verandering in vorm
van den linker ventrikel.

Hope was tevens de eerste die op dit gebied experi-
menteerde en als resultaat zijner proeven verkondigde,
anorganische geruischen waar te nemen bij kunstmatige
anaemie, als gevolg van verdunning van het bloed bij
slecht gevulde vaten en versnelde hartswerking. Door
deze verschillende factoren zoude dan een verandering
ontstaan in de. bloedsbeweging, waardoor eene ver-
meerdering van wrijving en trilling die onder alle om-
standigheden een geruisch zou geven, \'t zij in \'t hart,
\'t zij in de groote arterien of venen, \'t zij voortdurend,
zelfs öf brommend, öf fluitend.

Bouillaud ■ (1836) beschouwt de anorganische ge-
ruischen als gevolg van vermeerderde wrijving, meent
echter dat in enkele gevallen sprake moet wezen van
insuiflcientie der klepvliezen; eveneens spreekt Scoda
in 1839 van vermeerderde wrijving, terwijl hij zich
niet vereenigen kan met de meening dat daarbij een
vergroot watergehalte van het bloed een noodzakelijke
factor zou wezen.

Williams (1840) is overtuigd dat er slechts zeer zelden
van relatieve insufiicientie sprake kan wezen en schrijft
het ontstaan der geruischen zonder meer toe aan te groot
watergehalte van het bloed.

Hughes (1851) bestrijdt alweder het ontstaan der
anorganische geruischen in de aorta en oppert de ge-
dachte dat ze zouden voorkomen aan het ostium der
arteria pulmonalis onder voorwaarde van 1°. vermin-

6

dering in qualiteit van het bloed, 2°. versnelling van den
bloedstroom en 3". vermeerdering van wrijving tusschen
bloed en vaatwand.

Eveneens in 1851 verklaart Stokes, dat de anorga-
nische geruischen moeten beschouwd worden als afhan-
kelijk van een slechten toestand van het bloed of ver-
mindering van de kracht van het hart (bij acute ziekten,
speciaal typhus). Hij meent als de plaats van ontstaan
der geruischen te moeten aangeven de aorta en de valv.
mitralis en stelt de vraag of niet moet gedacht worden
aan een gebrekkige samenwerking (want of consent) van
hart en groote vaten, waar men toch bij anaemie zoo
dikwijls een vlugge, levendige hartswerking vindt (quick,
as it were vivid contraction) gepaard met een kleine
weeke pols.

Beau schrijft in 1856 de geruischen weder toe aan
vermeerdering van wrijving tengevolge van slechte ver-
houding tusschen het volumen van de bloed golf en de
capaciteit van het bloedvat, dat moet worden gepasseerd;
volgens hem zouden bij dilatatie cordis de ostia arteri-
osa relatief te nauw zijn en daardoor aan het ostium
door de groote bloedgolf eene vermeerderde wrijving
ontstaan die een geruisch veroorzaakt even als bij een
werkelijke stenose.

Vroegere meeningen, dat de geruischen in de venae
zouden kunnen worden gevormd (Hope , Ogier , Ward)
bestreed hij, maar wist niet uit te maken, of de ge-
ruischen uit rechter of linker harthelft hun oorzaak
vonden.

Flint (1859) localiseerde anorganische geruischen in
aorta of art. pulmonalis of in beide te gelijk.

Paeeot (1866) schreef de anorganische geruischen toe
aan eene relatieve tricuspidalis-insufficientie en sprak
van voortgeleiding der geruischen, langs de groote venae.

Naunyn (1863) sprak van onregelmatige spanning van
den wand der art. pulmonalis en gaf tevens als zyne
meening te kennen, dat een anorganisch hartgeruisch
zou ontstaan door relatieve insufiicientie der valv. mi-
tralis , waarbij dan het geruisch het duidelijkst zou wor-
den gehoord in de 2® tusschenribsruimte links van het
sternum, doordat de regurgiteerende bloedmassa stroo-
mende in het linker hartoor het geruisch daarin zoude
voortplanten en bij dilatatie van het geheele linker hart,
dat hartoor in genoemde tusschenribsruimte dicht tegen
den borstwand zou komen te liggen.

Constantie Paul (1883) neemt aan drie principale
plaatsen van ontstaan der anorganische hartgeruischen
n.1. 1". de halsvenae, 2®. de art. pulmonalis, 3°. de val-
vula mitralis en noemt, als oorzaken voor de geruischen:
anaemie en plotselinge hartcontractie. (Bruits anémo-
spasmodiques).

Hij maakt tevens de opmerking, dat de geruischen bij
staande personen minder sterk worden waargenomen
dan bij liggende.

"Verdere schrijvers als Baleoue en Hatden deelen öf
de meening van Naunyn öf preconiseeren de vermeer-
derde wrijving.

Een zeer eigenaardige, vernuftige verklaring van
jSTaunyns beweren is in 1886 gegeven door W. Russell
in zijne „Investigations into some morbid cardiac con-
ditions".

Hij gaat uit van de verklaring dat bij staande personen

zelden, bij liggende dikwijls met zeer korte tusschen-
poozen een anorganisch hartgeruisch te hooren is; bij
liggende personen echter, welke men laat inademen en
daarna den adem inhouden, verdwijnt het geruisch
(hartlonggeruisch?) meestal; zijne verklaring is eenvoudig.
Het hart, zegt hij, rust bij den liggenden persoon op
de longen, bij uitademng nu zakt het meer naar
beneden door het kleiner volumen dat de longen dan
verkrijgen. Het naar beneden zakken kan echter alleen
aan het vrije hart geschieden, het meest natuurlijk aan
de hartpunt, terwijl bij de groote vaten geen bewege-
lijkheid meer mogelijk is. Bij dit zakken nu draait het
hart als \'t ware om de aanhechting van aorta en pulmo-
nalis en wordt het linker hartoor speciaal, wanneer het
linker hart gedilateerd is, naar het sternum toe bewogen,
waardoor dan eene afplatting te weeg gebracht wordt
in de art. pulmonalis, bij de systole nog toenemende omdat
daarbij de drukking in de art. pulmonalis wordt verhoogd
en zij dus wordt gestrekt, uitgerekt over het linker hartoor
en daardoor nog meer samengedrukt. Yan daar dan
ook dat Russell geheel afziet van alle mogelijke ver-
anderingen in de samenstelling van het bloed. Bij meer
ernstige graden van anaemie en Chlorose vindt Russell
een geruisch (systolisch) in de 3® en 4® tusschenribs-
ruimte links van het sternum, volgens hem op de plaats
van den conus arteriosus van den rechter ventrikel,
waarbij echter dan het geruisch aan de art. pulmonahs
sterk verminderd is, dikwijls gepaard met pulsaties der
halsvenae. Het ontstaan van dit geruisch wordt dan
toegeschreven aan terugstroomen van bloed door de
valv. tricuspidalis.

9

Langzamerhand kan zulk een geruisch dan meer en
meer zich uitstrekken, eerst over de linkerhelft van het
sternmxL, tot aan de hartpunt, later ook rechts van
het sternum, eerst in de 2® later ook in de 3® en
tusschenribsruimte.

Het hoorbaar zijn in de 2® interc. ruimte rechts van
het sternum wordt toegeschreven aan het rechter hart-
oor dat daar de ostia bedekt. Al deze verschillende
verschijnselen zijn door Russell gecontroleerd door post
mortem het hart langzaam te injicieeren.

Hij vond dan steeds groote dilatatie speciaal van het
rechter hart met naarboven dringen van de art. pul-
monalis, zoodat bij sterke graden van dilatatie in de
2® tusschenruimte links van het sternum steeds de
conus arteriosus van den rechter ventrikel werd ge-
vonden , en tevens steeds meer of minder sterke, relatieve
insufficientie van de valv. tricuspidalis.

Met deze korte uiteenzetting der verschillende, tot nu
over mijn onderwerp geheerscht hebbende meeningen,
geloof ik hier te kunnen volstaan.

In de Utrechtsche interne kliniek werd opgemerkt dat
bij chloroticae het systolisch geruisch werd gehoord öf
aan de punt der linker kamer of in den conus arteriosus
en niet in de arteria pulmonalis.

Men kwam hier niet tot deze uitspraak zonder over-
wogen te hebben of men door physisch onderzoek kan
beslissen of een geruisch gevormd wordt in den conus
of in de arteria pulmonalis.

Men vergat niet dat bij den kleinen afstand dezer

10

deelen vooral bij de systole in de richting van den bloed-
stroom, een geruisch in den conus arteriosus gevormd,
gehoord moet worden in de arteria pulmonalis.

Het bleek dat een dergelijk localiseeren den genees-
heer volkomen mogelijk is.

Eenige gevallen bewezen de juistheid dezer localisatie
zóó duidelijk dat zij in het algemeen mogelijk geacht
moet woorden. Enkele dezer wil ik hier kort aanhalen.

1®. Bij eene phthisica met sclerosis pulmonis sinis-
trae, welke, durante vita, een systolisch geruisch had
laten hooren enkel in de 3® linker intercostale ruimte,
werd, post mortem, op de plaats van het geruisch een
naald in het hart gestoken. Deze had juist een trabecula
carnea getroffen die dwars door den conus arteriosus van
den rechter ventrikel liep.

2". Bij een man werd durante vita over eene kleine
uitgebreidheid een systolisch geruisch gehoord in de 2®
intercostale ruimte links van het sternum. Post mortem
werd op die plaats een tumor gevonden die de arteria
pulmonalis belangrijk vernauwde. Het geruisch werd
alleen in de art. pulmonalis, niet op de plaats van den
conus arteriosus gehoord.

3". Eene vrouw vertoont een blaasgeruisch aan de
punt van het hart, sterker wordende naar de boven-
zijde van de 4® rib rechts van het sternum met positieve
pols in de vena jugularis; diagnose: tricuspidalis-insuf-
flcientie.

Bij de autopsie wordt een naald, ingestooten op de
plaats van het sterkste geruisch, gevonden te zijn
gegaan door een der slippen van de valvula tricuspidalis ^
welke met het endocardium was vergroeid.

11

N. B. Durante vita werd geen geruisch in den conus
arteriosus waargnomen.

4®. Bij eene patiente deed zich een niet te verklaren
geruisch voor, ter hoogte van de 3® rib links van het
sternum over een kleine uitgestrektheid te hooren.

Post mortem werd gevonden dat, op die plaats de
arteria pulmonalis werd gedrukt door een belangrijk
aneurysma van een harer takken in de long. Durante
vita was hier eveneens geen geruisch in den conus arte-
riosus waar te nemen geweest.

Uit deze gevallen kan de conclusie gemaakt worden
dat een geruisch het sterkst gehoord wordt op de
plaats van ontstaan, \'t zij de oorzaak in vernauwing,
\'t zij ze in verwijding moet worden gezocht.

De boven aangehaalde waarneming van het geruisch
bij insufficientia tricuspidalis in dit, en, ik voeg het
er terstond bij, in tallooze gevallen door verschillende
onderzoekers waargenomen, en haast eenparig in mijn
zin opgevat, bewijst dunkt mij reeds direct, dat Russell\'s
verklaring van het ontstaan van het anorganisch geruisch
in de 2® of 3® tusschenribsruimte boven den verwijden
conus te hooren, niet aannemelijk is.

Immers \'t zij eene tricuspidalis-insulFicientie relatief is
\'t zij ze werkelijk een gevolg is van eene anatomische
verandering aan het klepvlies zelf, de gevolgen voor den
bloedstroom voor de vorming van geruischen zijn dezelfde;
hoe dan te verklaren, dat bij eene werkelijke tricus-
pidalis-insuflacientie het geruisch niet in den conus
arteriosus te hooren is, terwijl het bij eene relatieve
insufficientie eigenlijk alleen op die plaats waarneembaar
zou wezen?

12

In principe aannemende, dat een geruisclihet sterkst
gehoord wordt op de plaats van ontstaan, werd besloten
op het levende dier na te gaan, welke omstandigheden
vereischt worden voor het ontstaan van anorganische
geriiischen in het hart en waar deze ontstaan.

TWEEDE HOOFDSTUK.

Eigen onderzoek.

I.

Door oligaemie en hydi\'aemie geen geruischen. Boor
hydraemie sonder \'belangrißke oligaemie een geruisch in de
linker kamer.

Een kleine hond, door inspuiting van 0.07 gr. hydro-
chloras morphini in narcose, wordt op den rug ge-
bonden, art. carotis dextra blootgelegd, in art. carotis
sinistra en v. cruralis dextra glazen buisjes gebonden,
welke aan de binnenzyde met parafflne bekleed zijn
om het stollen van het bloed tegen te gaan.

10 u. 30 m. Hart en carotistonen zuiver.

10 u. 33 m. Uit de art. cruralis sinistra 75 cMl bloed
ontlast (spec. gew. 1.057); polsfrequentie toegenomen tot
82 per minuut.

10 u. 50 m. 45 cM». bloed ontlast (spec. gew. 1.048) pols-
frequentie 150 p. m. Tonen in hart en carotiden zuiver.

11 u. 50 cM\'-. bloed ontlast (spec. gew. 1.051). Pols-

14

frequentie 136 p. m. Aan den ictus cordis slechts een
zwakke 2® toon te hooren, de carotistonen zijn verdwenen.

Hu. 8 m. Toestand dezelfde.

Hu. 10m. Spec. gew. van het bloed 1.047. In\'thart
is nu slechts een zwakke 2® toon te hooren, boven de
carotiden geen geruischen waar te nemen.

Hu. 30 m. — Hu, 36 min. 65 cM^. van eene O.?«/«
NaCl. solutie van lichaamstemperatuur in de vena cruralis
dextra ingespoten. Op de plaats van den ictus cordis
wordt een gerekte systolische toon gehoord.

Hu. 36 min. — Hu. 40 min. 40 cMl NaCl oplossing
ingespoten. Hartswerking onregelmatig en frequent (162
p.m.) Systolische harttoon niet te beoordeelen, diasto-
lische zuiver.

Hu. 45 min. Spec. gew. van \'t bloed 1.041.

11 u. 55 m. — 12 u. 100 cM® NaCl oplossing ingespoten.

Br is nu ongeveer zooveel van de NaCl oplossing
ingespoten als er bloed ontlast werd (men bedenke dat,
behalve het gemeten quantum« bloed nog een weinig
zonder meting verloren ging o, a. dat wat noodig was
voor de vulling der picnometers).

Spec. gew. van het bloed 1.085, polsfrequentie 174p.m.
Aan den ictus cordis wordt een geruisch gehoord, de
groote polsfrequentie maakt echter beslissing wanneer
het gehoord wordt moeilijk; boven de carotiden worden
twee tonen gehoord. 12 u. 20 m. Toestand als te 12 u.

Wonden gesloten, polsfrequentie 180 p.m. geruisch
aan het hart nog aanwezig.

Twee dagen hierna was \'s morgens 9 uur aan den
ictus cordis systolisch blazen waar te nemen; eveneens
later te 12 en 3 ure.

15

3 II. 30 m. Spec. gew. v. het bloed uit art. carotis
ontlast 1.044. Een systolisch geruisch wordt gehoord
het sterkst aan den ictus cordis. Deze plaats wordt
genoteerd en het dier door verbloeding gedood.

Op de plaats van het geruisch en den hartstoot
wordt een naald door den borstwand geslagen die
blijkt te zijn ingedrongen in de linker kamer dicht bij
haar punt.

De linker kamer is stellig niet zoo vergroot dat eene
insufflcientie van de kleppen daarvan afhankelijk zou
hebben kunnen wezen. Veranderingen worden verder
in het hart niet aangetroffen.

Bij het uitvoeren dezer proef kwam dus het volgende
aan het ücht: na de onttrekking van een betrekkelijk
groote hoeveelheid bloed, daalde het specifiek gewicht
van het overige bloed belangrijk, ontstond er dus hy-
draemie door absorptie van water uit de weefsels en
ontstond geen hoorbaar geruisch aan het hart.

Toen evenwel de hoeveelheid vloeistof in de bloed-
vaten vergroot werd door het inspuiten van eene chemisch
en thermisch indifi:erente oplossing van keukenzout,
waardoor het spec. gew. van het bloed nog daalde,
kwam een geruisch voor den dag, waarvan wel mag
worden aangenomen (met het oog op hetgeen twee dagen
later werd gehoord) dat het w^as systolisch.

Twee dagen later was bij dit dier het specifiek gewicht
van het bloed, ofschoon wat hooger dan kort na de
operatie, nog laag; -hydraemie dus onbetwistbaar aan-
wezig. Toen werd aan de punt der linker kamer een
systolisch geruisch gehoord, waarvan dus moest worden
aangenomen dat het ontstond in de hnker kamer, zonder

16

insuificientie der valvula mitralis, tengevolge van hy-
draemie.

Dat op den dag der operatie vóór de inspuiting van
het physiologisch water geen geruisch gehoord werd en
wel daarna bewijst, dat voor het ontstaan van het ge-
ruisch de voornaamste factor was: hydraemie en dat
vei\'mindering van de hoeveelheid bloed het ontstaan van
het geruisch belemmerde.

Men zou kunnen beweren, dat na de inspuiting van
het physiologisch water niet de vermeerdering van de
hoeveelheid bloed maar de vermeerdering van de hoe-
veelheid water in het bloed het geruisch had kunnen
doen ontstaan, (Het spec. gewicht van het bloed daalde
na de bloedsonttrekking nog van 1.047 tot 1.035). Maar
daartegen kan worden ingebracht, dat 2 dagen na de
operatie, toen het spec. gewicht weer was geklommen
tot 1.044 dus nagenoeg tot de hoogte die het had vóór
de inspuiting van het physiologisch water het geruisch
sterker was, wat mag worden »toegeschreven óf aan
vermindering der polsfrequentie óf aan de krachtige
systole van het hart óf aan beide.

n.

Boor oligaemie een art.-diastolisch geruisch in de art.
carotis en een hart-systolisch geruisch in de rechter
kamer. Deze geruischen worden sterker hiß vermindering
der frequentie van de hartslagen door prikkeling van den
n. vago-sympathicus.

Door hydraemie een geruisch in de art. carotis en in
de rechter kamer.

Een tygerhond van IS^/^ KG-r. wordt door onder-

17

huidsche inspuiting van 0.25 gr. hydrochloras morphini
in narcose gebracht.

10 u. 30 m. Art. carotis sinistra blootgelegd, n. vago-
sympathicus los geprepareerd en op een paar geïsoleerde
electroden geplaatst. In art. cruralis dextra en vena
crurahs sinistra worden buisjes gebonden evenals in de
vorige proef voor bloedontlasting en inspuiting van
physiologisch water.

11 u. Pols 84 p. m.; frequentie grooter by inspiratie
dan bij exspiratie. In de geheele hartstreek worden
twee zuivere harttonen gehoord. Op het linker zoowel
als op het rechter sleutelbeen hoort men bij exspiratie,
dus wanneer de hartswerking minder frequent is, tegelijk
met de diastole der arterien een geruisch, terwijl de
tonen in beide carotiden zuiver zijn zoowel bij inspiratie
als bij exspiratie.

11 u. 20 m. Zachte faradisatie van den n. vago-sym-
pathicus maakt de polsfrequentie een weinig geringer,
de systolische harttonen sterker. Boven de claviculae
worden de art. diastolische geruischen bij lederen pols-
golf duidelijk waargenomen, ofschoon rechts minder
sterk dan links. De tonen in de carotiden veranderen
daarbij echter niet.

11 u. 30 m. 200 cM®. bloed ontlast van 1.069 spec.
gewicht. De polsfrequentie klimt tot 108 p. m. op de
plaats van den hartstoot en boven de claviculae worden
zuivere tonen gehoord, geen geruischen.

Bij faradisatie van jien n. vago-sympathicus waarbij
de polsfrequentie tot pl. m. 66 p. m. afneemt, blijven
de tonen op de plaats van den hartstoot en boven de
claviculae onveranderd.

18

11 u. 35 m. 100 cM^ bloed ontlast; polsfrequentie
stijgt tot 112 p. m. De harttonen niet veranderd.

12 u. 15 Hl. 100 cM^ bloed ontlast van 1.067 spec,
gewicht. ^

Aan het hart wordt nu een systolisch geruisch ge-
hoord, op linker clavicula eveneens een art. diastolisch.
In de carotiden zuivere tonen. Deze geruischen blijven
hoorbaar bij zachte faradisatie van den n. vago-sym-
pathicus.

12 u. 30 m. 100 cM®. bloed ontlast, polsfrequentie
180-p. m.

Een hartsystolisch geruisch wordt gehoord op de
plaats van den ictus cordis en op de linker clavicula,

In de carotis wordt een art. diastolisch geruisch
zonder systolischen toon gehoord.

Vagus-prikkeling waarbij de polsfrequentie daalt tot
108 p. m., doet enkel het systolisch blazen aan den
ictus cordis veel sterker worden.

12 u. 35 m. —12 u. 43 m. 100 physiologisch water
van lichaamstemperatuur ingespoten. De polsfrequentie
is tot ruim 100 p. m,. gedaald. Bij zeldzamer hartslagen
wordt op de plaats van den hartstoot een systolisch
geruisch, bij frequentere slagen een systolische toon
gehoord. Op de linker clavicula wordt een art. dias-
tolisch geruisch gehoord, in de carotiden twee zuivere
tonen.

1 u. —1 u. 10 m. 100 cM^ physiologisch water inge-
spoten, pols onregelmatig, frequentie 108 p. m.

1 u. 15 m.—1 u. 25 m. weer 100 cM^. physiologisch
water ingespoten.

Op de plaats van den hartstoot bij frequentere hart-

19

slagen systolisch geruisch, bij zeldzamere, b. v. door
vagusprikkeling systolische toon, eveneens op de linker
clavicula bij snelle hartswerking een art. diastolisch
geruisch, bij langzamere (ook bij vagusprikkeling) art.
diastolische toon.

Tot 11 u. 45 m. 100 cM^. physiologisch water inge-
spoten, pols 112 p. m. geruischen als vóór de inspuiting.

Tot 2u. 7 m. nog 100 cM^ water ingespoten, zoodat
men mag aannemen dat de verloren bloedmassa ongeveer
door water is aangevuld. Spec, gewicht van het bloed
thans 1,055. Reutelen maakt op dit oogenblik- het
ausculteeren onmogelijk.

Wonden antiseptisch behandeld en gesloten.

Twee dagen later wordt het dier opnieuw genar-
cotiseerd. Polsfrequentie 84 p. m. grooter bij inspiratie
dan bij exspiratie. Spec, gewicht van het bloed 1,060.

Gehoord wordt een sterk systolisch blazen over de
geheele hartstreek, "t sterkst aan den ictus; art. diast.
blazen op beide claviculae, \'t sterkst op de rechter,
zwak art. diastolisch blazen met zwakken tweeden
toon in de rechter carotis.

Het dier wordt daarop door verbloeding gedood.

Nadat 300 cM-l bloed was afgevloeid, was het spec,
gewicht reeds tot 1.058 gedaald (snelle absorptie van
water uit de weefsels).

Een naald wordt ingestooten op de plaats van den
hartstoot waar het systolisch geruisch het sterkst was.
Deze naald blijkt te "zijn ingedrongen in de punt van
de rechter kamer.

Endocardium in de linker kamer verdikt, excrescenties
aan de mitralis, aorta en hare kleppen normaal.

20

Ook in de rechter kamer worden de gevolgen van
endocarditis gevonden. De peesdraden van de basis en
de rand van een der slippen van de valvula tricus-
pidalis zijn met elkander vergroeid. Overigens is dit
klepvlies evenals de art. pulmonalis met hare kleppen
normaal.

De wand van het hart, vooral van de linker kamer
is stevig.

De resultaten van deze proef springen eerst in het
oog als men de feiten aldus naast elkaar plaatst:

Twee dagen na de proef toen het spec. gewicht van
het bloed tot 1.060 gedaald was, hoorde men over de
geheele hartstreek een systolisch geruisch, dat het
sterkst was op de plaats van den hartstoot die gevormd
werd door de rechter kamer. In de carotis was een
zwak art.-diastolisch geruisch. De wand van het hart
was toen niet slap, duidelijke vergrooting van de holten
bestond niet. Het bestaan van eene insufficientia val-
vulae tricuspidalis mocht dus ni«t worden aangenomen,
te minder omdat in de jugularis naast de blootgelegde
carotis geen positieve pols werd waargenomen.

Toen 400 en nog sterker toen 500 cM-"\'. bloed waren
afgenomen, hoorde men het hartsystolisch geruisch in
de rechter kamer en het art. diastolisch geruisch in de
carotiden. In dit geval waren deze geruischen dus ook
het gevolg geweest van oligaemie, ofschoon de pols-
frequentie geklommen was tot 180 p. m. en zooals men
weet en later zal blijken bij honden hartsystolische
geruischen eerder ontstaan, naarmate de polsslagen zeld-
zamer zijn. Overigens bleek ook in deze proef dat de
vermindering van de polsfrequentie van 180—108 door

21

vagus-prikkeling het geruisch in de rechter kamer veel
sterker maakte. Toen na de verwijdering van 500 cM-\\
bloed 100 cMl physiologisch water wareu ingespoten
en dus de ohgaemie was afgenomen, werd ook slechts
bij de spontane geringe polsfrequentie een systolisch
geruisch, bij de groote polsfrequentie een toon gehoord.

De hartsystolische geruischen welke op de clavicula
werden gehoord, moeten wel zijn ontstaan in de art.
subclavia of in de groote venae, maar aangezien door
redeneering hier toch geen zekerheid te verkrijgen is,
laat ik dit hier rusten.

HL

Niet tengevolge van oligaemie., wel van hydraemie,
{zonder hydraemische plethora) ontstaat een geruisch in
den conus arteriosus.

Een kleine vrouwelijke hond van 5 kilogram wordt
\'s morgens 9 uur 0,04 gr. hydrochloras morphini onder
de huid gespoten; daarna wordt eene canule in de
trachea gebracht, worden de vena jugularis dextra en
de art. carotis sinistra blootgelegd en in de vena cru-
ralis sinistra en art. cruralis dextra geparaffmeerde
glazen buisjes bevestigd.

11 uur pols 60 p. m. Tonen in hart en carotis zuiver,
de vena jugularis vertoont een kleinen negatieven pols
op het oogenblik der systole van het hart en wordt na
peripherische sluiting \'Wel dunner maar loopt niet leeg.

De hartsdofheid wordt met lijnen duidelijk op de
borstkas aangegeven.

11 u. 5 m. — 11 u. 15 m. Aderlating van 120 cMl

22

bloed. De hartsdofheid is naar beneden een weinig
kleiner geworden, de polsfrequentie tot 62 p. m, ge-
klommen, de harttonen zijn zwakker dan in het begin
der proef maar zuiver.

11 u. 25 min. wordt 60 cM^ van een 0.60 "Z«. NaCl
oplossing ingespoten. In de 2® tusschenribsruimte links
van het borstbeen, op het hoogste punt der hartsdof-
heid wordt een zwak systolisch geruisch gehoord, het
sterkst op 1 cM. afstand van het borstbeen. Dit geruisch
is, hoewel veel zwakker, ook hoorbaar in de linker eerste
en rechter tweede tusschenribsruimte en boven de eerste
rib, zoowel rechts als links van het sternum. In de
carotiden blijven twee zuivere tonen.

Onderbinding der linker art. subclavia wijzigt het ge-
ruisch in de 2® tusschenribsruimte op 1 cM. afstand
links van het sternum niet; het is dus niet in die slag-
ader ontstaan.

Het dier wordt door verbloeding gedood, het hart
met naalden in situ gefixeerd. ♦

Bij de obductie blijkt, dat de hartstoot was gegeven
door de punt van de linker kamer.

De naald, boven de 1® rib links van het sternum
ingestoken, gaat rakelings langs den top van den conus
arteriosus. Op de plaats van de 3® tusschenribsruimte,
waar hefc systolisch geruisch het sterkst was, ligt de
conus zelf. De naald, rechts van het sternum in de
2® tusschenribsruimte ingedrongen, heeft het hoogste
gedeelte der rechter kamer getroffen, waar ongeveer de
conus begint.

Resultaat. Het systolisch geruisch ontstond in deze
proef dus weer ten gevolge van de hydraemie: daaraan

1.

23

kan redelijker wijze niet getwijfeld worden; omdat
hydraemie aanleiding kan geven tot het ontstaan van
diastolische geruischen in de arteries en dus hier de
mogelijkheid van de vorming van een geruisch in de art.
subclavia bestond werd deze arterie onderbonden, zonder
dat eene wijziging in de geruischen voorkwam. Het systo-
lisch geruisch kwam dus niet in haar lunien tot stand.

De naalden wezen weer aan, dat de conus arteriosus
van de rechter kamer de vormingsplaats was van het
geruisch, dat in het puntgedeelte der kamer zelfs in het
geheel niet te hooren was.

InsuiFicientie der valvula tricuspidalis kon ook hier
weer geheel buiten bespreking worden gelaten.

IV.

Boor oligaemie geen geruisch.

Door hydraemie een hartlonggeruisch?

Een kleine gele hond van 5,1 kgr. wordt te 8 u.
30 m. genarcotiseerd met 0,07 gr. hydrochloras mor-
phini, daarna opgebonden. De art. carotis dextra wordt
blootgelegd, de n. vago-sympathicus geïsoleerd en op een
paar geïsoleerde electroden gelegd.

In art. cruralis dextra en vena cruralis sinistra worden
geparafifmeerde buisjes gebonden, om bloed te kunnen
ontlasten en water te kunnen inspuiten. Om het hinder-
lijke reutelen te voorkomen wordt tevens na trache-
otomie in de trachea-eene wijde canule bevestigd.

11 uur. Polsfrequentie 112, over het geheele hart en
in de carotiden zijn zuivere tonen te hooren.

11 u. 15 m. Een picnometer met bloed gevuld: spec.

24

gew. 1,055. Daarna wordt 100 cMl bloed ontlast.
De polsfreguentie stijgt hierdoor dermate, dat de hart-
tonen niet te heoordeelen zijn. Als de frequentie door
vagus-faradisatie verkleind wordt, blijken twee zuivere
tonen aanwezig te zijn.

11 u. 30 m. weder 60 cM^. bloed ontlast. De pols-
frequentie stijgt hierdoor tot 172 p. m. De harttonen
worden bijzonder zwak, somtijds is slechts de 2® toon
te hooren.

11 u. 35 m. De harttonen zyn zuiver en sterker dan
eenige minuten te voren. Het hart is echter zeer
prikkelbaar geworden.

Zwakke faradische stroomen, die vóór de bloeding de
polsfrequentie slechts weinig veranderden, doen haar nu
sterk afnemen, bv. van 160 tot ± 50 p. m. De tonen
blijven daarbij steeds zuiver, zelfs wanneer men door
sterker vagusprikkeling, het hart eenige oogenblikken
geheel stil laat staan, zijn de eerste tonen die daarna
gehoord worden volkomen zuiver.

12 u. 5 m. Spec. gewicht van het bloed 1,04 gr.
Over het geheele hart worden twee zwakke zuivere
tonen gehoord ook op de linker clavicula. Boven de
carotides wordt aan den hals niets gehoord.

200 cM^. physiologisch water van lichaamstemperatuur
worden vrij snel ingespoten.

Bij auscultatie wordt daarna het volgende ge-
hoord :

12 u. 20 m. Links van het sternmn een sterk
systolisch geruisch, het sterkst op de linker grens van
hoorbaarheid der harttonen, verder wordt een buiten-
gewoon duidelijk art. diastolisch geruisch op beide cla-

25

viculae waargenomen. Op, en naar rechts van het
sternum geen geruischen waar te nemen.

Deze geruischen blijven ook na vermindering van de
polsfrequentie door vagus-faradisatie bestaan.

Een jugularispols bestaat niet; spec. gewicht van het
bloed 1,039.

De injectie van physiologisch water wordt voort-
gezet — nog 100 cM®. verlagen het specifiek gewicht
van het bloed tot 1,030, zonder dat daarbij verandering
in de geruischen waarneembaar wordt, noch bij de
groote polsfrequentie noch bij geringe frequentie door
vagus-prikkeling.

12 u. 40 m. Het dier verbloedt; op de plaats van
het sterkste geruisch wordt loodrecht op den borst-
wand een naald ingestoken, welke blijkt in de bovenste
linker longkwab terecht gekomen te zijn. Het hart
contraheert zich nog volkomen. Van dilatatie of onvol-
komen contractie kan geen sprake zijn. Een paar
excrescenties en eenige puntvormige bloeduitstortingen
worden aan de mitralis gevonden.

Resumeerende kunnen wij dus aannemen dat:

Oligaemie zelfs in vrij hoogen graad geen geruisch
in het hart deed ontstaan.

De systolische harttoon verdween, om later weer
zuiver terug te keeren, zelfs bleef hij zuiver, na vrij
langdurigen stilstand van het hart door vagusprikkeling.
Na de verdunning van het bloed met physiologisch water
werden de geruischen terstond gehoord.

Het bestaan van eene tricuspidaüs-insufficientie mocht
om de afwezigheid van een positieve jugularispols worden
ontkend.

26

Resultaat:

Hydraemie en hydraemische plethora (160 cM\'-. bloed
en wat verloren ging in de picnometers werd vervan-
gen, eerst door 200, later door 800 cM^ physiologisch
water) deden een systolisch geruisch ontstaan. Waar?
In het hart, in het longgedeelte vóór het hart? Voor
het laatste zou kunnen pleiten, dat het geruisch het
sterkst werd gehoord op een plaats, waar de long tegen
den borstwand aanlag.

Het waarschijnlijkst komt het my voor, dat de naald
in de long is ingedrongen, omdat zij ingestooten werd
op een oogenblik dat het proefdier een zijner laatste
krampachtige inspiraties deed, waardoor de long sterk
uitgezet zijnde kwam op eene plaats waar vroeger bij
normale respiratie het hart lag; ware een hartlong-
geruisch voorhanden, hoe dan bovendien de verklaring
te geven van de geruischen aan de clavicula, trouwens
hoe in \'t geheel \'t ontstaan van een hartlonggeruisch te
verklaren door hydraemie!

V.

Oligaemie gaat de vorming van een geruisch tegen,
hydraemie bevordert haar, hydraemische plethora doet
dit sterk.

Bij vrij sterke hydraemische plethora ontstaat een
spontaan diastolisch geruisch in de carotis.

Een kleinen hond van 5.1 kilogram wordt \'s namid-
dags 2 uur 50 milligram hydrochloras morphini onder
de huid gespoten. Na de bekende toxische gevolgen
(braking en defaecatie) wordt een canule in de trachea

27

gebracht, worden daarna art, carotis sinistra, vena
jugularis dextra, vena cruralis sinistra en art. crurahs
dextra blootgelegd en in de laatste twee bloedvaten
geparatfineerde glazen buisjes gebonden voor inspuiting
en bloedsonttrekking.

3 uur. Hartsdofheid links van het sternum met
duidelijke lijnen aangegeven (strekt zich niet uit boven
de tweede rib en niet naar rechts van den linker
sternaalrand).

Zuivere tonen in hart en carotis, deze laatste echter
zwak.

Polsfrequentie 76 ä 80 p. m. bij inspiratie grooter
dan bij exspiratie.

De vena jugularis is vrij sterk gevuld en na sluiting
loopt het centrale stuk slechts gedeeltelijk leeg. Bij
iederen polsslag vertoont zij een negatieven pols uit
twee gescheiden golfjes bestaande.

3u. 8m. 50 cM^ bloed ontlast, geen verandering in
de polsfrequente of in kracht der werking van het hart,
de vena jugularis loopt proximaal van de plaats van
sluiting bij exspiratie leeg, bij inspiratie blijft de negatieve
pols bestaan.

3 u. 10 m. 55 cM». bloed laten afvloeien. De pols-
frequentie daalt tot 68 p. m. Hart- en carotis-tonen
onveranderd.

3 u. 17 m. 2e carotistoon zwak; bij centrale ver-
nauwing ontstaat geen diastolisch geruisch.

8 u. 20 m. Aderlating van 60 cM^. bloed. Polsfrequentie
126, bij inspiratie en exspiratie gelijk. De vena jugu-
laris loopt na peripherische sluiting leeg. Harttonen
zwak, carotistonen niet te hooren.

28

3 u. 28m. 100 gram 0.6 "/o NaCl oplossing ingespoten;
geen geruischen in het hart, geen tonen in de carotis,
de vena jugularis hlijft na periphere sluiting gevuld
met negatieve pols op het oogenblik der systole van
het hart.

3u. 30 m. 65 cM». 0.6 NaCl oplossing ingespoten;
er is dus zooveel vloeistof ingespoten als er bloed ver-
wijderd werd: Hydraemie.

Eenige minuten na de inspuiting verandert eerst de
toestand van het dier n.1.:

3 u. 40 m. Twee zwakke tonen in de carotis; bij zeer
zachte centrale drukking wordt daarin een diastolisch
geruisch gehoord.

3u. 42 m. 60 cM^ NaCl oplossing ingespoten. Onder
de tweede rib links van het sternum wordt een systolisch
geruisch gehoord. Naar boven en naar buiten van deze
plaats en ook op de plaats van den hartstoot zijn de
tonen zuiver. In de carotis twee zwakke maar zuivere
tonen. ^

3 u. 45 m. 30 cM^ NaCl oplossing ingespoten, pols
120 p. m. Sterk systolisch geruisch onder de tweede
linker rib naast het sternum. Op het lagere gedeelte
van de hartsdofheid, ook aan ictus cordis, zuivere tonen.
Bij peripherische drukking valt de vena jugularis bijna
geheel samen. In beide carotides spontaan een arterio-
diastolisch geruisch te hooren, pols 120 p. m.

4 u. 10 m. Geruischen in het hart en de carotides
veel zwakker (het geruisch in de carotides verdwijnt
na periphere sluiting: is autochthoon).

4 u, 22 m. 120 cM® NaCl oplossing langzaam ingespoten
in de overvulde vena cruralis; pols 156 p.m. Systolisch

29

geruisch onder de 2® rib linies van het sternum, op het
sternum en naar rechts daarvan op de hoogte der
3® tusschenribsruimte. Op de plaats van den hartstoot
twee zuivere tonen. In de carotis spontaan diastolisch
geruisch. Het dier begint krampen te vertoonen die een
nauwkeurige waarneming onmogelijk maken.

4 u. 30 m. Negatieve pols in de v. jugularis. Het ge-
ruisch is op het sternum sterker dan links daarvan onder
de 2® rib. Het dier verbloedt, het hart wordt in situ
met naalden gefixeerd.

Bij de obductie blijkt dat het geruisch uitsluitend boven
den conus arteriosus werd gehoord en dat de grenzen
van den conus vrij scherp samenvielen met de grenzen
van de hoorbaarheid van het geruisch.

Aan het hart zijn geen waarneembare afwijkingen.

Resultaat.

Vrij sterke aderlating (165 cM-\'\' bloed bij een hond
van 5.1 kilogram) doet geen geruisch in het hart ont-
staan en is zelfs oorzaak dat centrale vernauwing der
carotis geen diastolisch geruisch in die slagader doet
vormen, zoolang de carotis-tonen (uit de linker kamer
voortgeleid) gehoord worden en daarna.

Na het ontstaan van zuivere hydraemie, nadat er
n. 1. evenveel NaCl solutie is ingespoten als bloed ont-
trokken, komt weer de neiging tot het ontstaan van
geruischen voor den dag. Zachte drukking op de carotis
laat peripherisch daarvan reeds een diastohsch geruisch
hooren.

Bij eene geringe hydraemische plethora (60 cMl NaCl
oplossing meer ingespoten dan er bloed ontlast was)
ontstaat reeds een systolisch geruisch in den conus,

30

zonder dat deze overigens veranderd is. Deze vermeer-
dering van de hoeveeliieid vloeistof in de vaten is
natmirlijk te gering om sterkere vulling van de holten
van het hart te veroorzaken. Hydraemie is dus wel
de oorzaak van het geruisch. (Hierbij dient opgemerkt
te worden dat bij de ohgaemie de polsfrequentie niet
veranderde).

Toen de hydraemische plethora eenigzins belangrijk
was (180 gram NaCl oplossing was meer ingespoten
dan bloed verwyderd was) lieten de carotiden spontane
autochthone diastolische geruischen hooren, die bij zuivere
hydraemie reeds op het punt waren van gevormd te
worden.

VI.

Hydraemische plethora doet een systolisch geruisch ont-
staan in den conus arteriosus, zonder verwijding, zonder
versterking van de kracht die het hart ontwikkelt. Tegelijk
is de geringste drukking op de carotis voldoende om een
diastolisch geruisch in die arteri^ op te loekken.

Ben kleinen hond van 6.6 K.Gr. wordt \'s morgens
9 uur 60 milligram hydrochloras morphini onder de
huid gespoten.

Nadat een wijde glazen canule in de trachea is be-
vestigd, worden art. carotis sinistra, vena jugularis
interna dextra, art. cruralis sinistra en vena cruralis
dextra blootgelegd en in de laatste twee geparaffmeerde
glazen buisjes gebonden resp. voor bloedsonttrekking
en inspuiting van vloeistof.

11 uur. Hartsdofheid bepaald en door duidelijke

31

lijnen op de huid aangegeven. De tonen in het hart-
en de carotis zijn zuiver. Pols 96 — 104 hij inspiratie
frequenter dan bij exspiratie.

11 u. 15 m. 50 cM=\'. 0.6 % NaCl oplossing van
lichaamstemperatuur ingespoten, de polsfrequentie neemt
terstond sterk toe: bij exspiratie 136 p. m. bij inspiratie
grooter.

In de vierde linker tusschenribsruimte wordt een
sterk systolisch geruisch gehoord; van 11 u. 17 m. tot
11 U. 30 m. langzamerhand nog 75 cM^ NaCl oplossing
ingespoten.

11 u. 30 m. Systolisch blazen blijvend te\' hooren,
het sterkst in de tweede linker tusschenribsruimte op
een afstand van cM. van het borstbeen. Het

systolisch geruisch wordt ofschoon zwakker, ook gehoord
in de tweede en derde tusschenribsruimte links onmid-
dellijk naast het borstbeen.

Nog 25 cM®. van de NaCl oplossing ingespoten;
daarna is het geruisch in de tweede tusschenribsruimte
l\'/j cM. links van het borstbeen nog sterker dan vóór
de laatste inspuiting te hooren; in dezelfde tusschenribs-
ruimte, onmiddellijk naast het borstbeen, wordt het niet
gehoord, terwijl het in de derde en vierde tusschen-
ribsruimte (links) slechts bij zeldzamen hartslag wordt
waargenomen.

Hu. 35m. Weer 25 cM^ NaCl oplossing ingespoten;
daarna worden op het borstbeen en naar rechts daar-
van twee zuivere tonen gehoord. In de carotis twee
zwakke tonen.

11 u. 40m. —12 uur. 150 cM-"\'. NaCl oplossing inge-
spoten. G-edurende de inspuiting zijn de bloedvaten

32

sterk gevuld en stroomt de vloeistof slechts langzaam
in de vena cruralis.

Hierna is de hartsdofheid stellig niet grooter dan
vóór de inspuiting. Het geruisch in de tweede linker
tusschenrihsruimte is gebleven. In de carotis zijn twee
zuivere tonen; by de geringste drukking op haren wand
ontstaat peripherisch daarvan een geruisch.

12 u. Het dier gedood, het hart met naalden in
situ gefixeerd.

Het blijkt bij de obductie dat op de plaats, waar het
sterkste geruisch gehoord werd, de conus arteriosus
onmiddellijk tegen den borstwand aanligt en dat op de
grens van den conus dit geruisch plotseling zwak werd
of verdween.

Het hart is vrij groot en slap, zonder klepvliesge-
breken en verder gezond.

Boven de aorta werd een tumor gevonden welke
haar niet vernauwde.

Resultaat. In deze proef werd ingespoten eene 0.6 7«
keukenzout-oplossing, een vloeistof van minderen tonus
dan het bloed, dat dus in zijne verschillende samen-
stellende cleelen water moet hebben opgenomen. Dat
er hydraemische plethora was, is zeker. Deze deed een
sterk systolisch geruisch ontstaan in den conus arteriosus.

Het trof mij, hoe nauwkeurig de grens van den conus
overeenkwam met de plaatsen van verzwakking van het
geruisch, en mijn vertrouwen op de localisatie der
geruischen in bepaalde gedeelten van het hart werd
er niet weinig door versterkt.

De hypotonie van de NaCl oplossing was zeker wel
de oorzaak van de groote frequentie der hartswerking.

83

Niemand zal hierin de genese van het systolisch ge-
ruisch zoeken, daar het toch hekend is, dat een zeldzame
hartslag, zonder vermindering van het arbeidsvermogen
van het hart, bevorderlijk is aan het ontstaan van het
geruisch.

Verwijding van den conus kan ook niet de oorzaak
zijn geweest van het ontstaan van een geruisch: bij een
dergelijke geringe verwijding, b.v. na chinine-inspuiting,
als de frequentie van den hartslag weder nagenoeg nor-
maal is geworden, hoort men geen systolisch geruisch.

Dat bij deze proef ook versterking der systole niet
als oorzaak van de vprming van het geruisch in aan-
merking kan komen, staat vast; van een versterking
der werking van het hart was niets te bespeuren en
bovenal, midden onder de inspuiting, toen het geruisch
sterk was, waren de tonen in de carotis zwak. Hy-
draemische plethora was dus hier de oorzaak van het
geruisch in den conus arteriosus.

In de v. jugularis ontbraken gedurende den geheelen
loop der proef verschijnselen van insufficientie der valvula
tricuspidafis.

Bij de geringste drukking op den wand van de carotis
ontstond peripherisch daarvan een diastolisch geruisch.

Men mag hieruit besluiten: dat hydraemische plethora
het ontstaan van spontane diastolische geruischen in de
arteries bevordert.

VII.

Hydraemie doet een systolisch geruisch in den conus
arteriosus ontstaan; hydraemische plethora bevordert de
sterkte van het geruisch. Bij zioakke hartsioerking en

3

34

vriß zeldzamen pols (door een groote hoeveelheid morphine)
maakt inademing van amylnitriet het geruisch veel sterker.

Een kleinen zwarten hond van 8.5 kilogram wordt
\'s middags 1 u. 15 m. 0.05 gr. hydrochloras morphini
onder de huid gespoten. Spoedig daarop wordt een
canule in de trachea gebracht, worden art. carotis sinistra
en vena jugularis dextra blootgelegd en geparaffmeerde
glazen buisjes in een art. cruralis en in de vena cruralis
dextra bevestigd.

3 uur. Zuivere tonen in \'t hart en de carotiden; pols-
frequentie 60 p. m.; de grenzen der hartsdofheid worden
met duidelijke lijnen op de borstkas aangegeven.

Aderlating van 100 cM^.: geen verandering in harttonen
of polsfrequentie.

3 u. 10 m.—3 u. 20 m. 60 cM\\ eener O.60/0 NaCl
oplossing ingespoten: gedurende zeer korten tijd daarna
is een zwak systolisch geruisch, links van het ster-
num, op het hoogste punt der hartsdofheid te hooren.

3u. 30 m. 65 cM^ NaCl oplossing ingespoten, pols
66 p. m. Het zwakke geruisch, dat na de eerste inspuiting
werd waargenomen, wordt weer op dezelfde plaats gehoord.

Inademing van een paar droppels amylnitriet maakt
voor een korten tijd de polsfrequentie grooter en de harts-
werking sterker, dientengevolge wordt ook het zwakke
systolische geruisch links van het sternum korten tijd sterk.

In de carotis worden, ook bij periphere sluiting, twee
zuivere tonen gehoord.

4 uur. 40 cM^. bloed afgetapt en 100 cM®. NaCl solutie
ingespoten. Een sterke verandering in de tonen wordt
niet waargenomen.

Tot 4 u. 35 min. wordt er nog 150 cM^ NaCl oplossing

35

ingespoten. Op liet hoogste punt der hartsdofheid, links
van het sternum, wordt een sterk systolisch geruisch
waargenomen; naar beneden van deze plaats en rechts
van het sternum worden twee zuivere tonen gehoord.

Het dier verbloedt, het hart wordt met naalden in
situ gefixeerd. Bij de obductie blijkt de plaats waar
het geruisch was waargenomen te beantwoorden aan
den conus arteriosus. In het hart geen afwijkingen.

Eesultaat:

Bij deze proef blijkt de groote invloed, dien de kracht
van de hartswerking uitoefent op het ontstaan van
geruischen. Immers, bij de inademing van amylnitriet
werd het systolisch geruisch sterker, niettegenstaande
de frequentie der hartslagen toenam, eene omstandigheid,
die op zich zelve het ontstaan van een systolisch ge-
ruisch tegengaat.

De krachtige werking van het hart maakte dus in
casu het geruisch sterker, zelfs bij groote versnelling
der hartslagen.

Hydraemie was hier op zich zelf voldoende om het
systolisch geruisch in den conus arteriosus te doen ont-
staan, hydraemische plethora was zeer bevordelijk aan
de sterkte van het geruisch; van groote beteekenis voor
de sterkte van het geruisch was de kracht, waarmede
het hart zich samentrok.

VUL

Hydraemische plethora doet een geruisch in den conus
arteriosus ontstaan, dat sterker wordt met de plethora.

I)e hartswerking is krachtig: daarom wordt het geruisch
door de inademing van am.ylnitriet niet sterker.

36

Een kleinen hond van 7 kilogram wordt \'s morgens
9 uur 25 milligram hydrochloras morphini onder de huid
gespoten. Deze hoeveelheid morphine wordt zoo klein
genomen om de groote zeldzaamheid van den pols, die
in de vorige proef storend werkte, te voorkomen.

In de trachea wordt een canule gebracht, de carotis
sinistra en vena jugularis dextra worden blootgelegd, in
de art. cruralis sinistra en vena cruralis dextra worden
geparatFmeerde buisjes bevestigd.

11 uur. De tonen in hart en carotis zijn zuiver,
pols 70 p. m. Spec. gew. van het bloed 1.060. De
grenzen der hartsdofheid worden met duidelijke lijnen
op de huid aangegeven.

Van 11 u. 18 min. tot 11 u. 50 min. stroomen 75 cM^
van een 0.6"/o NaCl oplossing in de vena cruralis. Bij
eene polsfrequentie van 84 p. m. wordt daarna op de
hoogtepunt der hartsdofheid, links van het sternum, een
systolisch geruisch gehoord, dat naar rechts en naar
beneden spoedig onhoorbaar wordt. In de carotis zijn
de tonen zuiver; spec. gew. van het bloed 1.050.

De inspuiting van NaCl oplossing wordt voortgezet.

12 u. 7 min. zijn er in het geheel 225 cM\'. ingevloeid.
Polsfrequentie 100 p. m. Het geruisch op de hoogste
plaats der hartsdofheid, links van het sternum, is veel
sterker dan te voren, gelijk ook de tonen aan den
hartstoot.

Inademing van amylnitriet doet wel de frequentie der
hartslagen belangrijk klimmen, maar het geruisch wordt
er niet sterker door, de tonen in de carotiden en aan
den hartstoot blijven zuiver.

12 u. 30 m. wordt het dier door verbloeding gedood en.

37

het hart in situ met naalden gefixeerd. Bij de obductie
blijkt het geruisch Vt^eder in den conus arteriosus gevormd
te zijn.

Resultaat:

Hydraemische plethora deed het gewone geruisch in
den conus arteriosus ontstaan; naarmate zij toenam
werd het geruisch sterker.

Inademing van amylnitriet deed de sterkte van het
geruisch niet toenemen, omdat de werking van het hart

krachtig was.

IX.

Ghinine venvißdt het hart sterk. Bvj krachtige werking
van het verioijde orgaan ontstaat een systolisch geruisch
in den conus arteriosus van de rechter kamer en een
spontaan, autochthoon geruisch in de carotis.

Bij een grooten bruinbonten hond worden ten 8 u.
30 m. 0,24 gr. hydrochloras morphini ingespoten daarna
tracheotomie gedaan en een wijde canule in de trachea
bevestigd. In de vena cruralis sinistra wordt een glazen
buisje bevestigd voor de inspuiting van een volkomen
neutrale oplossing van hydrochloras chinini in physiolo-
gische keukenzoutoplossing van hchaamstemperatuur.

11 u. 15 m. 0,3 gr. hydrochloras chinini ingespoten.
Zeer spoedig daarna worden de harttonen onhoorbaar
en de polsen onvoelbaar. Nog een paar rustige respi-
raties en — daar volgt dyspnoe, met algemeene krampen.
Na een paar minuten echter worden de hartstoot en
de polsen in de arteries, hoewel zeldzaam, weer waar-
neembaar, de dyspnoe verdwijnt. Bij percussie blijkt
het hart vergroot te zijn. De zeldzame polsen worden

88

spoedig zeer groot. Tusschen de polsen blijft de druk-
king in de arterie zeer gering.

11 u. 28 m. In de carotis wordt een art.-diastolisch
geruisch gehoord, de linker carotis wordt blootgelegd.
Als daarna de arterie peripherisch van den stethoscoop
gesloten wordt, verdwijnt het geruisch en, zooals van
zelf spreekt, ook wanneer de arterie tusschen stethoscoop
en hart wordt gesloten. Het geruisch in de carotis
is dus autochthoon.

De hartstoot is groot en uitgebreid nl. van de 3® tot
de 5® rib links van het sternum.

Boven de 3® rib, dicht bij den linker rand van het
sternum en eveneens op den boven-binnenhoek van de
plaats van den hartstoot (op de 3® rib dicht bij het
sternum) wordt een systolisch blaasgeruisch gehoord.
In de vena jugularis externa sinistra, die tegelijk met
de art. carotis is blootgelegd, worden daarbij noch
een positieve venapols, noch geruischen waargenomen.

Intusschen wordt voortgegaan met het injicieeren van
chinine.

11 u. 30 m. In het geheel is 0,75 gr. hydrochloras
chinini ingespoten. Nadat cfe inspiratie weer rustig,
hartslag en polsen weer groot zijn geworden, is het
systolisch geruisch in het hart zeer sterk en is de
diastohsche toon bijna onhoorbaar. Ook in de carotis
is het art.-diastolisch geruisch sterker dan te voren.

Polsfrequentie 176 p. m.

11 u. 37 m. is de polsfrequentie weer ongeveer normaal.
Het systolisch geruisch is hoorbaar gebleven, de diasto-
lische toon sterker- geworden.

Na inspuiting van 0,15 gr. hydrochloras chinini wordt.

39

na de bekende afwijkingen in pols en ademhaling en
nadat de polsen weer vrij groot zijn gew^orden, het
systolisch geruisch aan het hart weer sterk. De diastohsche
toon is nog zwak, bijna onhoorbaar. Spoedig echter
wordt de hartslag weer zoo sterk als vóór de laatste
inspuiting van chinine en blijft er van de abnormale
auscultatieverschijnselen niets over dan een zwak systo-
lisch geruisch aan het hart.

Van 11 u. 39 min. tot 12 u. 15 min. wordt herhaaldelijk
chinine, telkens in doses van 0,15 gr., tot een totaal
van 3 gram ingespoten.

Na iedere inspuiting als, naar het schijnt, de werking
van het hart en het respiratie-centrum weer normaal
zijn geworden, wordt een systolisch geruiscli gehoord
op het sternum ter hoogte van de tweede tusschenribs-
ruimte. Een sterker geruisch van hetzelfde karakter
wordt nog gehoord in de tweede tusschenribsruimte
zelve links naast het sternum.

In de 4® tusschenribsruimte rechts van en naast het
sternum (rechter kamer) blijven de tonen zwak maar
zuiver.

11 u. 56 m. wordt ook op laatstgenoemde plaats een
systolisch geruisch gehoord. Het art.-diastolisch geruisch
in de carotis waargenomen is in den laatst verloopen
tijd veel zwakker geworden.

12 uur wordt het hart nog eens onderzocht en ongeveer
het volgende gevonden:

Op het naar beneden en links gelegen gedeelte van
den hartstoot worden zuivere tonen naast een zwak
(voortgeleid?), systolisch geruisch gehoord. Een systolisch
geruisch wordt gehoerd rechts van het sternum in de

40

4® tusschenribsruimte en, veel sterker dan daar, op het
sternum ter hoogte van de 2® tusschenribsruimte en
links van het sternum in de 2® tusschenribsruimte zelve.

Daarenboven wordt nog een zwak art.-diastolisch
geruisch gehoord in de carotis, veel zwakker dan in het
begin van de proef. De vena jugularis loopt bij sluiting
centraal geheel ledig.

12 u, 7 m. Op het meest naar links en beneden
gelegen gedeelte van den uitgebreiden, grooten hartstoot
is de 1® toon zwak de 2® in het geheel niet te hooren.

Alle tonen en geruischen worden zwakker.

12 u. 12 m. In de 2® linker tusschenribsruimte bij
het sternum wordt zwak systohsch blazen met zwakken
diastolischen toon gehoord, op het sternum is op dezelfde
hoogte dat blaasgeruisch nog zwakker en in de 4®
tusschenribsruimte, rechts van het sternum, is het uiterst
zwak. Nog een enkel oogenblik worden links beneden
op den hartstoot twee zwakke, maar zuivere tonen
hoorbaar. Langzaam aan worden alle geluiden zwakker
en zwakker. De volgorde in sterkte der geruischen
blijft echter steeds dezelfde, terwijl de v. jugularis geen
positieve aderpols vertoont. •

Het dier sterft (verbloedt) en naalden worden
ingestoken op de plaatsen, waar de geruischen gehoord
werden.

12 u. 30 m. wordt bij de autopsie het volgende
gevonden:

Het geheele hart is groot, bijzonder sterk is de rechter-
kamer uitgezet. Uit den stand der naalden blijkt: dat
de plaats van het sterkst systolisch geruisch, op en
links van het sternum ter hoogte van de 2® tusschen-

41

ribsruimte, beantwoordt aan den sterk verwijden conus
arteriosus van de rechter kamer.

De naald in de 4® tusschenribsruimte, rechts van het
sternum, is ingedrongen in de rechter kamer, op de
grens van het septum ventriculorum. Verder blijkt, dat
op de plaats van den sterken hartstoot, tusschen de
ge en 5e y^];^ j^gi; sternum, de uitgezette

linker kamer tegen den borstwand ligt.

Bij opening van het hart wordt aan den binnenkant
van de aorta een kleine, verkalkte excrescentie gevonden,
waarschijnlijk te klein om eenigen invloed uit te oefenen
op het ontstaan van geruischen.

De waarnemingen bij deze proef gedaan samen-
vattende , komt het mij voor daarover het volgende te
mogen beweren:

Zonder vermindering van de hoeveelheid bloed, zonder
zulk eene verandering in de samenstelling daarvan, dat
hier daarmede rekening zoude moeten gehouden worden,
vinden wij, na de inspuiting van chinine, als de sterkste
stoornissen, die daardoor in de werking van het hart en
in het respiratie-centrum worden teweeggebracht, weer
zijn voorbij gegaan, duidelijke geruischen in het hart en
in de arterien. Deze geruischen worden in den beginne
steeds en later wanneer het hart door de vorige chinine
inspuitingen reeds veel geleden heeft, slechts kort na
die inspuitingen gehoord, als de volgende omstandig-
heden bij elkander komen:
1". vergrooting van het hart,
2". krachtige systole der kamers,
waarbij dan tevens groote polsgolven in de arteriën
worden waargenomen met zeer lage bloedsdrukking

42

tusschen de verschillende polsslagen, zooals een door
mij genomen sphygmogram aantoont.

De conus arteriosus van de rechter kamer, waarin
ook het systolisch geruisch zijn maximale sterkte be-
reikte, was hier bijzonder wijd.

De neiging, die zou kunnen bestaan en feitelijk bestaat
(zie bist. overzicht), om dit geruisch, in de verwijde
rechter kamer ontstaan, toe te schrijven aan eene
relatieve InsufTicientie der valvula tricuspidalis mag hier,
als verkeerd, teruggewezen worden. Yan het begin tot
het einde der proef toch liep het gedeelte der vena
jugularis externa, dat met het hart verbonden was, leeg,
wanneer men haar den aanvoer van boven afsloot.

Voorts kwam op de plaats der valvula tricuspidalis
en in de daaraan grenzende gedeelten van rechter kamer
en voorkamer, waar dus bij insufficientie van dit klepvhes
het systolisch geruisch het sterkst had moeten zijn en
in de eerste plaats had moeten gehoord worden, dit
geruisch eerst tegen het einde der proef voor den dag.
Op dien tijd werd ook nog het bestaan van de genoemde
insufflcientie, hoe verleidelijk het ook ware haar op grond
van het clinisch onderzoek aan te nemen, volkomen
gelogenstraft door het niet regurgiteeren van bloed in
de vena jugularis.

Verwijding dus, met krachtige systole, van de rechter
kamer, in \'t bijzonder van haar conus arteriosus, zonder
verandering van het bloed, zonder insufflcientie van
klepvliezen, of stenose van een ostium was voldoende
om een systolisch geruisch te doen ontstaan.

Niet minder gewichtig was hierbij het volgende
resultaat:

43

In de uitgezette linker kamer werd misschien een
systolisch geruisch gevormd op het gunstige oogenblik
van de chinine werking, maar — het was zwak. In de
carotis daarentegen ontstond een art.-diastolisch ge-
ruisch, waarvan als stellig bewezen mag worden be-
schouwd , dat het autochthoon was. Het bewijs hiervoor
ligt in de volgende feiten:

1°. het geruisch verdween, wanneer de arterie peri-
pherisch en ook als zij centraal van de standplaats van
den stethoscoop werd gesloten;

2". op de linker kamer werd slechts een zwak
systolisch geruisch gehoord, dat daarin misschien zelfs
niet eens werd gevormd.

Wat is op het oogenblik der diastole in de arterie
veranderd? Slechts de grootte van den pols: de lage
drukking in de slagader zelve, bij haar systole, bevorderde
daarbij de vorming van een grooten pols.

Wij konden, zooals uit de-beschrijving blijkt, in deze
proef herhaaldelijk waarnemen, dat sterke systole, bij
belangrijke uitzetting van het hart en groote pols, bij
geringe bloedsdrukking, met hoorbaarheid der geruischen
samenvielen.

Wat moet de naaste oorzaak van deze geruischen
geweest zijn? Zonder nader in te willen gaan in den
strijd, die nog altijd gevoerd wordt over het ontstaan
der vaatgeruischen, maar die schijnt beslist te zullen
worden ten voordeele van hen, die aannemen, dat zij
ontstaan tengevolge van sterke beweging van het bloed,
waag ik de uitspraak, dat de hier bestudeerde geruischen
ontstaan zijn door abnormaal sterke beweging van het
bloed in de arteriën en in het hart.

44

Voor de arterie duclit ik in dezen geen tegenspraak,
maar voor het hart zou men, hoewel toegevende, dat
krachtige systole en belangrijke uitzetting het geruisch
\'deden ontstaan, nog kunnen beweren, dat de vormings-
plaats niet in den wijden conus arteriosus zeiven, maar
in de arteria pulmonahs moest worden gezocht.

De beshssing van dit verschil echter zal dunkt mij
■geheel ten mijnen voordeele uitvallen, wanneer men
■slechts overtuigd is van het vermogen om de hart-
geruischen te locahseeren.

X.

Bij krachtige iverking van het door chinine verwijde
hart ontstaat een systolisch geruisch in den conus arteriosus.

Een groote oude hond wordt 9 uur \'s morgens door
0.2 gr. hydrochloras morphini, onder de huid gespoten,
in narcose gebracht.

De art. carotis sinistra wordt blootgelegd, in de vena
cruralis sinistra een glazen buis ingebracht en, na
tracheotomie, in de trachea een wijde canule bevestigd.

11 u. 15 m. Polsfrequentie d« 60 p.m., bij inspiratie
grooter dan bij exspiratie; naar links van het borstbeen
geen hartstoot te voelen. Sterk is deze echter rechts
van het sternum in de vierde tusschenribsruimte over
eene uitgestrektheid, liggende tusschen twee punten
respect. 2 en 7 cM. van het borstbeen verwijderd.

In de tweede linker tusschenribsruimte worden twee
zwakke tonen gehoord, onder de derde rib zijn zij
bijna onhoorbaar. Rechts, op de plaats van den hart-
stoot, hoort men twee zuivere tonen en eveneens in de

45

tweede en derde rechter tusschenribsruhnte, naast het
borstbeen. Ook in de linker carotis worden twee zuivere
tonen gehoord.

11 u. 30 m. Na eene inspuiting van 0.15 gr. hydro-
chloras chinini in de linker vena cruralis, nadat de
eerste, reeds boven beschreven, onstuimige verschijn-
selen van hart en respiratie-organen zijn voorbijgegaan,
is de polsfrequentie 120 p. m.

Er wordt gehoord een systolisch geruisch in de tweede
linker tusschenribsruimte. Op het overige deel van de
hartstreek zijn de tonen zuiver. Spoedig wordt het
geruisch zwakker, zoodat:

11 u. 36 m. slechts zuivere tonen over het geheele
hart worden gehoord.

11 u. 50 m. Injectie van 0.15 hydrochloras chinini.

Na eenige oogenblikken bestaat weer een systolisch
geruisch in de linker tweede tusschenribsruimte, doch
eveneens een in de rechter tweede tusschenribsruimte,
op deze laatste plaats evenwel alleen bij de zeldzamere
hartslagen, bij exspiratie.

11 u. 55 m. is het geruisch rechts geheel, links
bijna geheel weer verdwenen. 0,15 hydrochloras chinini
ingespoten: de polsfrequentie stijgt daardoor tot 196 p. m.;
de pols is onregelmatig, bij de zeldzamere hartslagen is in
de tweede linker tusschenribsruimte weer een systohsch
geruisch te hooren, in de rechter een gerekte toon.

De chinine-injecties worden voortgezet met gewone
uitwerking.

12 u. 10 m. Nadat hartswerking en ademhaling na
eene inspuiting van chinine weer gekalmeerd zijn, wordt
duidelijk een systolisch geruisch waargenomen in de

46

tweede tusschenribsruimte, rechts en links van het
sternum en op den hartstoot. Dit geruisch is vooral
duidelijk bij de zeldzamere hartslagen. Nog een paar
malen wordt hierna chinine ingespoten, maar het hart
is te zwak geworden voor verdere waarnemingen. Het
dier sterft door opening der groote arteries.

Het hart wordt gefixeerd in situ door naalden, inge-
stoken op de vreemde plaats van den hartstoot (rechts
van het borstbeen in de vierde tusschenribsruimte van
2—7 cM. van het sternum) voorts in de tweede tusschen-
ribsruimte rechts en links van het sternum.

Bij de autopsie blijkt, dat de hartstoot veroorzaakt
was door het middendeel van den rechter ventrikel,
dat de naald in de tweede tusschenribsruimte rechts
van het sternum was ingedrongen in het rechter hartoor
en die in de tweede tusschenribsruimte links van het
sternum in den conus arteriosus.

Het hart was wijd en slap, zonder anatomische af-
wijkingen.

Deze proef nader beschouwende komen we tot de
conclusie: dat hier door inspuiting van een kleine hoeveel-
heid hydrochloras chinini een geruisch werd gevormd,
gelocaliseerd en ontstaande in den conus arteriosus, het
sterkst te hooren bij niet frequente, maar krachtige
hartswerking.

XI.

Chinine verioi/jdt de rechter kamer en doet in haar een
geruisch ontstaan (na eerst een geruisch in den conus
arteriosus te hebben veroorzaakt).

Een langharige zwarte hond wordt \'s morgens ten

47

9 imr door subcutane injectie yan 0,08 gr. hydrocliloras
morphini in narcose gebracht. Nadat in de trachea een
wijde canule gebracht is, worden de art. carotis sinistra,
de vena jugularis interna dextra en de vena cruralis
sinistra blootgelegd en in de laatste een kleine glazen
buis bevestigd.

10 u. 30 m. Een scherp omschreven hartstoot is over
een uitgestrektheid van 1,5 cM. te voelen in de 8® tusschen-
ribsruimte hnks van het borstbeen voor een gedeelte
buiten, voor een gedeelte binnen de papillairlijn. Yan
daar tot aan het borstbeen en tot aan de 2® tusschen-
ribsruimte worden eveneens duidelijke pulsaties waar-
genomen. De tonen aan hart en carotis zijn zuiver.
De vena jugularis blijft na peripherische sluiting sterk
gevuld en vertoont bij iedere diastole van de carotis
twee kleine negatieve pulsaties.

11 u. 10 m. wordt 0,15 gr. hydrochoras chinini, opge-
lost in 5 clVP. physiologisch water, in de vena cruraüs
ingespoten. Nadat hartswerking en adembewegingen weer
regelmatig zijn geworden, wordt een systohsch geruisch
gehoord, het duidelijkst op de plaats van den sterken
hartstoot, maar ook naar boven en naar rechts daarvan
tot rechts van het borstbeen.

Kort na de inspuiting van chinine valt, bij sluiting
der vena jugularis, het centraal gelegen gedeelte onmid-
dellijk nagenoeg volkomen samen.

Hu. 20 m. Zijn de gevolgen van de chinine-werking
nagenoeg verdwenen, de harttonen weer zuiver; de
frequentie is gedaald tot 56 p. m., het centrale deel der
v. jugularis valt na sluiting niet meer te zamen.

Hu. 35 m. wordt weer chinine ingespoten. Daarna,

48

terwijl de frequentie der hartslagen nog groot is, wordt
links van het borstbeen en vooral op de plaats van den
sterken hartstoot, maar bijzonder sterk rechts van het
borstbeen, ter hoogte van de 4® tusschenribsruimte, een
systolisch geruisch gehoord. Terwijl de groote frequentie
der hartslagen langzamerhand weer afneemt, wordt het
systolisch geruisch pari passu zwakker om het eerst te
verdwijnen op de plaats van den sterken hartstoot,
links van het borstbeen, daarna in de tweede linker
tusschenribsruimte onhoorbaar te worden; het langst
wordt het waargenomen in de vierde tusschenribsruimte,
rechts van het borstbeen, zoo bijv. nog te 11 u. 50 min.
Op dat oogenblik valt het centrale stuk der v. jugularis,
bij eene polsfrequentie van 72. p. m. bij sluiting, weer
volkomen samen.

11 u. 55 m. nog eens 0,15 gr. hydrochloras chinini
ingespoten, waarvan, behalve de gewone verschijnselen,
een blijvende groote vermeerdering van de polsfrequentie
en een belangrijke verzwakking der hartswerking de.
gevolgen zijn,

In de rechter vierde tusschenribsruimte wordt een
sterk systolisch geruisch gehoord, naar boven toe zwakker
wordende. Op de plaats van den sterken hartstoot
geen blaasgeruisch te vernemen.

Bij sluiting valt het centrale deel der v. jugularis
nagenoeg volkomen samen.

12 u. worden over het geheele hart zwakke maar
zuivere tonen gehoord.

Het dier wordt gedood.

Bij de obductie blijkt, dat één naald op de plaats van
den sterken hartstoot in de derde linker tusschenribs-

49

mimte is ingedrongen in het midden van den conus
arteriosus der rechter kamer; de tweede naald, ingestoleen
boven de vijfde rib, rechts van en direct naast het borst-
been , was langs de punt van de rechter kamer gegaan.

De hartwand is slap, die van de rechter helft nog
slapper dan die van de linker. De holten van beide
kamers zijn groot, maar zeer groot is die van de rechter
kamer. De valvulae tricuspidalis en mitralis worden
normaal gevonden. Afwijkingen in het hart worden
niet waargenomen.

Het blijkt dus, dat het systohsch geruisch, dat na de
inspuiting van de eerste hoeveelheid hydrochloras chinini
hoorbaar werd, ontstaan was in den conus arteriosus
van de rechter kamer.

Na de tweede inspuiting van chinine was behalve in
den conus arteriosus ook nog in het puntgedeelte van
de rechter kamer een geruisch ontstaan. Na de laatste
inspuiting van chinine werd alleen in het puntgedeelte
der rechter kamer een geruisch geboren.

Hier wordt tot zekerheid gebracht, dat insufficientie
der valv. tricuspidalis geen deel had aan de vorming
van het systolisch geruisch in de verwijde rechter
kamer, in het puntgedeelte, of in den conus arteriosus.
Terwijl toch vóór de inspuiting van chinine de vena
jugularis, na sluiting, centraal niet samenviel maar wel
met de diastole der art. carotis twee negatieve polsen
vertoonde, viel dat deel telkens, wanneer na chinine-
injectie in de rechter kamer geruischen gevormd werden,
volkomen samen.

Beter bewijs dat de valv. tricuspidalis volkomen sloot
kan niet gevraagd worden.

4

50

Waarschijnlijk was het samenvallen van de vena jugu-
laris het gevolg van beteren hloedafvoer uit de groote
borstvenae bij grootere frequentie der hartslagen.

In dit geval kan het dus alleen de verwijding van
de rechter kamer zijn, welke, bij krachtige systole,
causa suflficiens is voor. het ontstaan van een systolisch
geruisch, eerst in den conus arteriosus, daarna in de
rechter kamer zelve, niet daarbuiten, bij volkomen
sluiting der valv. tricuspidalis.

XII.

CMni7ie verwijdt den conus arteriosus belangrijk; daar-
door wordt in dit deel, hij krachtige hartioerking, een
systolisch geruisch gevormd.

Bij een zwarten poedel woordt \'s morgens ten uur
80 mgr. hydrochloras morphini onder de huid gespoten
en een half uur later nog 20 mgr. De narcose is vol-
komen. In de trachea woordt een wijde canule gebracht,
de vena jugularis dextra, art. carotis sinistra en vena
cruralis sinistra worden blootgelegd, in de laatste een
geparaffmeerd glazen buisje bevestigd voor de inspuiting
der chinine-oplossing.

10 u. 35 m. De hartstoot wordt gevoeld boven de
vierde linker rib, 4 cM. van het borstbeen. De onder-
grens der hartsdofheid loopt van daar naar het ster-
num en haar linker grens van de plaats van den stoot
naar de vereeniging van linker derde rib en sternum.

De tonen in het hart en in de carotis zijn zuiver,
die in de carotis blijven bij periphere sluiting van de
slagader, zijn dus uit het linker hart voortgeleid.

De polsfrequentie is 60 p. m. De vena jugularis,

51

sterk gevuld, met negatieven pols op het oogenblik van
de systole van het hart, valt bij peripherische sluiting
niet samen.

10 u. 48 m. en 10 u. 50 m. telkens 0,15 gram hydro-
chloras chinini in de vena cruralis gespoten.

10 u. 52 m. Links van het sternum op de derde rib
een gerekte eerste toon te hooren, hoorbaar blijvende
tot aan de linker eerste rib.

10 u. 55 m. 0,15 gr. hydrochloras chinini ingespoten.
Systolisch blaasgeruisch is daarna te hooren op de
derde rib, links naast het sternum.

11 u. blaasgeruisch verdwenen. 0,15 gr. hydrochloras
chinini ingespoten: de pols wordt hierop zeer frequent.
Over het geheele hart wordt een systohsch geruisch
gehoord; het geruisch wordt spoedig weer zwakker,
de systolische tonen blijven gerekt.

11 u. 5 m. 0,15 hydrochloras chinini ingespoten, even-
eens ten 11 u. 10 min.

Het systohsch geruisch is weer sterk, het sterkst in
de tweede linker tusschenribsruimte (hooger dan bij de
vorige inspuitingen), hier wordt bij percussie nog duide-
lijk longgeluid gehoord.

De hartstoot is zwakker dan in het begin van de
proef en de v. jugularis valt bij peripherische sluiting
te zamen. In de art. carotis blijven twee zw^akke, maar
zuivere tonen te hooren.

Pols 156 p. m.

Hu. 17 min. Aan den hartstoot is de systohsche
toon bijna zuiver, een zwak systohsch geruisch wordt
gehoord op het sternum en rechts van het sternum op
de vierde rib.

11 u. 20 m. 0.15 gr. hydrochloras chinini ingespoten.-

11 u. 25 m. 0,15 gr. hydrochloras chinini ingespoten..

Aan den\'hartstoot zijn twee zeer zwakke maar zuivere
tonen te hooren. De bovengrens der hartsdofheid, links
van het sternum is zeker 1 cM. hooger dan bij hefc
begin van de proef en juist op deze nieuwe plaats der
dofheid, hooger dan de derde rib (waar na de eerste
chinine-inspuitingen het systolisch geruisch het eerst
of sterkst gehoord werd), is nu alleen een zwak systohsch
geruisch waar te nemen.

11 u. 30 m. wordt het dier gedood, het hart in situ
met naalden gefixeerd. Het blijkt, dat tusschen den
onderrand der tweede rib en den bovenrand der derde
rib, links van het borstbeen, waarheen de hartsdofheid
zich na de laatste chinine-injecties had uitgebreid, waar
vóór de laatste inspuitingen het systolisch geruisch het
sterkst te hooren was en na de laatste inspuitingen
nog het laatste, zwakke, systolische geruisch was waar-
genomen, de bijzonder slappe en wijde conus arteriosus
onmiddelijk tegen den borstwand ligt.

Aan de vierde rib rechts van het sternum, waar het
zwakkere geruisch te hooren was, beantwoordt het ge-
deelte der rechter kamer, dat tüsschen conus en punt hgt.

De punt van het hart wordt gevormd door de zeer
wijde, linker kamer. De hartstoot werd gegeven door
een gedeelte van het hart dat lag S\'/j cM. boven de
punt van den sulcus longitudinalis. Het resultaat van
deze proef is bijzonder duidelijk.

Insufficientie der valvula tricuspidalis, relatieve of
absolute, heeft zich door de chinine-inspuiting niet ont-
wikkeld. Na sluiting, viel het centrale deel der vena

53

jugularis immers in het begin der proef niet samen,
later tot aan het einde wel.

Het systolisch geruisch werd öf in het geheel niet,
öi slechts zeer zwak gevormd in de linker kamer; de
carotistonen toch, blijvende na sluiting der arterie
peripheer van den stethoscoop, bleven zuiver.

Het systolisch geruisch werd dus gevormd in de
rechter kamer en wel het sterkst in den conus arteriosus.
Dat gedeelte was zeer wijd geworden; gedurende het
leven werd die verwijding met percussie zeker aangetoond.

Ook op de plaats van den conus werd het systolisch
geruisch het sterkst gehoord: vóór de laatste inspuitingen
op de derde linker rib, na de laatste inspuitingen op
de plaats, die de conus na zijn verwijding had ingenomen.

Ik herhaal hier nog eens, dat het geruisch te hooren
was als het hart nog uitgezet was, tengevolge van de
even te voren plaats gehad hebbende injectie van chinine,
maar toch zijn werking weer krachtig was geworden.

Toen tegen het einde, onder invloed van de groote
hoeveelheid chinine na de laatste inspuitingen, het arbeids-
vermogen zich slechts gebrekkig herstelde, werd naast
-de zwakke tonen ook slechts een zwak geruisch gehoord.

DERDE HOOFDSTUK.

De waarnemingen, bij de verschillende proeven ge-
daan; met elkander in verband gebracht en vergeleken^,
geven mij aanleiding tot de volgende conclusies:

I.

Be ^^anorganische" hartgeruischen toorden gevormd.,
in de meeste gevallen in den conus arteriosus., enkele
malen in de geheele rechterkamer en eveneens enkele malen
in de linker kamer. Biß deze geruischen kunnen., hoewel
minder dikioißls, autochthoon geruischen in de groote
arteriën ontstaan.

In mijne proeven ontstond 9 maal het geruisch in
den conus arteriosus, éénmaal in de linker kamer
(proef 1), tweemaal in het overig deel van de rechter-
kamer (proef 2 en proef 1) (in deze laatste was in dén
aanvang het geruisch echter eerst in den conus ge-
vormd), terwijl éénmaal (proef 4) een geruisch werd
waargenomen, welks plaats van ontstaan niet voldoende
kon worden verklaard, omdat de naald, ingestoken op
de plaats van het sterkste geruisch, was ingedrongen
in de volkomen normale long. Drie malen werd een

öo

autochthoon art.-diastolisch geruisch in de carotiden
gevormd.

Dat het geruisch, in den conus gehoord, niet anders
dan in den conus kan gevormd worden, wordt bewezen:

1". door de reeds vroeger vermelde voorbeelden van
localisatie van geruischen;

2". door het feit, dat, wanneer de geheele rechter-
kamer het geruisch vormt, dit geruisch sterker is aan
de punt van de kamer dan aan den conus arteriosus.

Dit laatste blijkt zeer duidelijk uit proef 11, waar
bij de obductie kon worden aangetoond, dat eerst een
geruisch in den conus arteriosus was gevormd, alleen
te hooren boven den conus, terwijl later, toen het hart
onder invloed van de ingespoten chinine in veel slechter
toestand was gekomen, een geruisch in de rechter
kamer hoorbaar was en de tonen boven den conus
arteriosus zelfs zuiver konden genoemd worden.

Dat de in de carotiden waargenomen geruischen
autochthoon ontstonden, werd volstrekt bewezen door
het volkomen verdwijnen dezer geruischen bij sluiting
der arterie, zoowel centraal als peripheer van den
stethoscoop.

II.

Bij de geruischen, ontstaan in den conus arteriosus en
in de rechter kamer, is steeds het bestaan van eene
insufflcientie der vcdvula tricuspidalis idtgesloten.

Bij het ontstaan van een geruisch in de linker kamer
kon geen argitment gevonden worden voor het aannemen
van een insufflcientie der valvula mitralis.

Reeds kort na het verschijnen der eerste verbande-

56

lingen over auscultatie werd het ontstaan der anor-
ganische hartgeruischen toegeschreven aan eene relatieve
insufficientie der valvula mitralis, der tricuspidalis, öf
van beide tègelijk (zie historisch overzicht).

Later gold naast de arteria pulmonafis steeds meer
de rechter harthelft voor plaats van ontstaan en werd
telkens weer eene relatieve insufficientie der v. tricus-
pidalis als oorzaak van het geruisch genoemd. Eussell
(1886) beweert deze insufficientie zelfs te kunnen aan-
toonen, door zeer langzame injectie van het hart in situ.

Bij mijne proeven op honden is steeds, naast de art.
carotis de vena jugularis communis blootgelegd en ge-
durende de proef gecontroleerd. Daarbij werd in geen
enkel geval eene regurgitatie van bloed in die vena
waargenomen.

(N. B.) Bij het zeer diep losprepareeren der vena
jugularis, n.1. tot beneden het klepvlies in die vena,
vindt men natuurlijk de eigenaardige positieve vena-
pols; boven het klapvlies echter werd nooit een posi-
tieve venapols wijzende op slecht sluiten van het klap-
vlies resp. op tricuspidaüs-insufficientie waargenomen. Om
evenwel te weten, of eene sluiting der meer centraal-
waarts gelegen klepvliezen den bulbus jugularis de
oorzaak kon wezen van het niet merkbaar worden
eener mogelijke regurgitatie, is twee malen de volgende
controle-proef genomen.

Bij een hond, door morphine-inspuiting in narcose ge-
bracht, wordt de vena jugularis dextra blootgelegd en
in die ader eene met 0.6 % NaCl oplossing gevulde,
geparaffmeerde glazen buis gebracht, die verbonden is
aan een kleinen manometer.

57

Hierbij kunnen aan den manometer dus de negatieve
polsen, welke ongeveer te gelijk met de systolae der kamers
ontstaan, worden waargenomen evenals in de ader zelve.

Daarna wordt de buis dieper in het vat gebracht,
totdat, naar den afstand te oordeelen, ongeveer de
rechter voorkamer bereikt is.

Bij dit vooruitschuiven der canule wordt slechts
zeer weinig verandering in de schommelingen van den
manometer waargenomen.

Wordt nu door de linker vena curahs eene be-
trekkelijk groote hoeveelheid hydrochloras chinini in het
bloed gespoten, dan zien we, zooals uit de reeds be-
schreven proeven bekend is, plotseling een zeer frequente,
buitengewoon zwakke hartswerking met dilatatie van
het hart, gepaard aan sterke dyspnoe.

Deze verschijnselen verdwijnen echter spoedig, om
plaats te maken voor krachtige niet al te frequente
contracties van het hart, waarbij dan, zooals uit de
proeven 9—12 kan blijken, een geruisch wordt gevormd
in den conus arteriosus.

Bij deze nawerking der chinine-inspuitingen wordt
bij de systole van het hart aan den manometer niets
icaargenomen ^ dat ook maar eenigszins duidt op terug-
strooming van bloed in het veneuse stelsel.

Door deze proeven is dus aangetoond, dat de waar-
neming aan de vena jugularis zelve even betrouwbaar
is als eene waarneming, gedaan om zoo te zeggen in
het hart.

Van sluiten van klepvliezen in de jugularis werd bij
de proeven niets bemerkt, de schommeling in den bloed-
golf veranderden dicht bij het hart niet. De controle-

58

proeven gaven dus als resultaat, dat aan de vena
jugularis het sluiten of het niet-sluiten der v. tricuspidahs
kan worden beoordeeld. Maar bovendien, gesteld deze
controle-proeven waren niet genomen, gesteld zelfs dat
geen enkele maal de schommelingen in de vena jugularis
zelve waren nagegaan, heeft men, ten minste bij honden,
m. i. toch geen recht om bij de anorganische hart-
geruischen te spreken van tricuspidahs-insufficientie.

Immers, bij den hond hgt de rechter kamer ongeveer
met haar geheele voorvlakte tegen den borstwand;
ontstaat nu tengevolge van eene tricuspidalis-insuiri-
cientie een geruisch, dan moet dat het sterkst gehoord
worden op de plaats van ontstaan, dus in de buurt
van de valvula tricuspidalis zelve (vierde ä vijfde
ribbekraakbeen rechts van het sternum), kan het verder
gehoord worden aan de punt van het hart en, in de rich-
ting van den bloedstroom die regurgiteert, zou het moeten
gehoord worden aan de vena cava of in de jugularis
interna. In geen geval echter kan het in den conus
arteriosus het sterkst zijn, nog minder (waar het bij
den mensch zoo dikwijls door den waarnemer wordt
gelocaliseerd) in de arteria pulmonalis. Immers zou
dan ook bij eene insufficieatie der valvula mitralis
het aan dat klepvlies gevormde geruisch het sterkst
kunnen worden gehoord in de aorta en er is zeker wel
niemand; die zulk eene bewering zou willen steunen of
voor waar aannemen.

In het door mij waargenomen geval van systohsch
geruisch, gehoord in de linker kamer, bestonden bij
het onderzoek port mortem geene termen om eene
insufficientie der valvula mitralis aan te nemen, hoewel

59

durante vita de geruischen sterk spraken voor een der-
gehjk klepvliesgebrek.

Naar mijne meening zijn de redenen van ontstaan
van een anorganisch geruisch bij den hond (en bij den
mensch?) in de linker kamer geheel analoog met die
in de rechter kamer bestaan voor het vormen van
beide volkomen dezelfde voorwaarden en moet bij de
linker zoowel als bij de rechter het bestaan van een
klepvliesgebrek geheel worden uitgesloten.

En waarop berust eigenlijk bij den mensch de diagnose
van een anorganisch geruisch in de linker kamer gevormd ?

Op een systolisch geruisch aan den ictus cordis ge-
paard met lichte versterking van de 2® pulmonaaltoon,
bij een anaemisch persoon, of een lijder aan eene acute,
uitputtende ziekte, zonder dat verdere symptomen
bestaan, die recht geven tot het aannemen van een
organisch hartgebrek.

Eene diagnose dus, eigenlijk uit gebrek aan diagnostica.

En hoe dikwijls zien we nu bij honden, dat de ictus
cordis gevormd wordt door de rechter kamer, of ten-
minste door een geheel ander deel van het hart dan de
punt van de hnker kamer.

III.

Als voorwaarde voor het ontstaan van anorganische
hartgeruischen geldt in de eerste plaats:

Een niet te radde, krachtige hartsicerking.

Is aan die eerste voorioaarde voldaan, dan kan in de
tioeede plaats het ontstaan der geruischen bevorderd loor-
den door:

a. eene verandering in de hoeveelheid van het bloed;

60

b. eene verandering in de samenstelling van het bloed
{hydraemie, hydraemische plethora);

c. eene dilatatie van het hart.

Bij het physisch onderzoek van chloroticae blijkt,
dat wanneer de patienten eenigen tijd rust hebben ge-
houden, b.v. eenige dagen te bed hebben doorgebracht,
het zeer dikwijls voorkomt, dat er geen geruischen aan
het hart kunnen worden waargenomen, niettegenstaande
er nog kort te voren duidelijk aanwezig waren.

Laat men eene dergelijke patiente dan eenige krachtige
bewegingen maken, b. v. snel de kamer op en neer
loopen, dan is bij eene niet belangrijke vergrooting der
hartsfrequentie reeds spoedig, dikwijls bijna dadelijk,
het geruisch weder hoorbaar.

Dagelijks kunnen wij trouwens aan het ziekbed waar-
nemen, dat de frequentie en de energie der hartslagen
eenen grooten invloed hebben op de hoorbaarheid van
geruischen.

Hetzelfde kwam bij mijne proeven voor den dag.

In de verschillende proeven vinden we steeds geen
of slechts een zwak geruisch bij zeer frequente harts-
werking, zien we bij de spontaan minder frequent,
maar krachtiger geworden Ijartslagen steeds de ge-
ruischen sterker, zien we in proef 2 en 4 hoe bij een
prikkeling van den vago-sympathicus, die de harts-
werking minder frequent maakt, de geruischen sterker
worden en zien we tevens in proef 7, waar onder invloed
der morphine vrij zeldzame, weinig sterke hartscon-
tracties bestonden, geruischen ontstaan, zoodra door
inademing van een kleine dosis amylnitriet het hart tot
radder, krachtiger contracties wordt geprikkeld. Dat

61

werkelijk bij laatstgemelde proef de kracht der samen-
trekking van het hart, vóór de inhalaties van amylni-
triet, te gering was om een geruisch te kunnen doen
ontstaan, wordt nog verder bewezen door het negatieve
resultaat, dat amylnitriet had in proef 8 waar het, bij
spontane krachtige hartscontractie, eenvoudig een be-
langrijke polsversnelling teweeg bracht, zonder echter
het bestaande geruisch krachtiger te maken.

Dat aan dezen eersten eisch moet voldaan worden,
acht ik buiten twijfel; echter kan deze eerste oorzaak
niet van kracht zijn, zonder dat een tweede haar helpt
en deze moet dan gezocht worden, \'t zij in eenige ver-
andering in hoeveelheid of samenstelling van het bloed,
\'t zij in eenige verandering in de wanden van het hart
zelf, speciaal eene dilatatie.

a. Wat nu betreft de kwestie, dat eene verandering
in de hoeveelheid van het bloed, met name zuivere
anaemie, een anorganisch hartgeruisch kan veroorzaken,
zien we reeds bij Hope een paar gevallen beschreven
van dergelijke geruischen, waargenomen bij personen
onmiddelijk na een heftig bloedverlies en na eenige
dagen krachtige voeding en rust weder geheel ver-
dwenen. Ook in zijne, zoo zeldzaam duidelijk beschreven,
proeven op ezels constateerde Hope het ontstaan van
geruischen na sterke bloedsontrekking.

Bij mijne proeven op honden mocht het mij slechts
éénmaal (zie proef 2) gelukken door zuivere ohgaemie
een geruisch te verkrijgen terwijl bij menschen, dik-
wijls na zeer profuus bloedverlies, het mij nooit is

\') Kon liier echter de morphine-werking in het spel zijn?

62

gelukt een anorganisch hartgeruisch waar te nemen.
Veel sterker echter clan deze, oorzaak werkt:
b. eene vermeerdering van de hoeveelheid van het
bloed, gepaard aan verdunning daarvan, terwijl ook
eene eenvoudige (zelfs niet eens zeer sterke) verdunning
van het bloed een zeer gunstig moment voor het ont-
staan van geruischen mag genoemd worden.

Bij mhjne proeven was steeds hydraemische plethora
oorzaak van krachtige geruischen en werd bij zuivere
hydraemie slechts eenmaal geen geruisch verkregen.

Brengen we, met \'t oog op de belangrijke vermindering
in specifiek gewicht van het bloed, welke, zoowel bij de
kunstmatig verkregen hydraemie, als bij de kunstmatig
verkregen hydraemische plethora plaats vindt, de resul-
taten mijner proeveu een oogenblik in verband met
wat zoo dikwijls bij chloroticae wordt gevonden, dan is
de overeenkomst treffend.

Geringe, slechts op een enkele plaats aan te toonen
verandering der hartgrenzen, krachtige niet te frequente
hartscontracties, een blaasgeruisch in den conus en —
een soortelijk gewicht van het bloed, dat dikwijls de
1,035 niet overtreft.

Ik durf hier dan\'ook en mijns inziens met het volste
recht, naar aanleiding van het aan het ziekbed waar-
genomene en het in de proeven gevondene, hydraemie
en hydraemische plethora als twee der belangrijkste
oorzaken van anorganische hartgeruischen te noemen.
Dat evenwel nog een andere groote factor daarbij
werkzaam kan wezen is wel bewezen door de resultaten
in proef 9 tot en met 12 verkregen, waar onder invloed
van chinine-vergiftiging werd verkregen:

63

c. eene verandering van liet liart zelf, en wel dilatatie.

Werkelijk verrassend was het, hoe, na inspuiting van
betrekkelijk kleine doses chinine, zeer spoedig een anor-
ganisch geruisch in den conus werd waargenomen, dat
eerst verdween, wanneer onder invloed van eene te
groote hoeveelheid van het vergif het hart eene te
zwakke werldng kreeg.

De werking van chinine op het hart bij den mensch
is volkomen analoog met die op het hondenhart en
ieder, die de lessen van professor Talma heeft gevolgd zal
zich herinneren, hoe Z.Hoog.Gel. een geval mededeelde
van chinine-intoxicatie waarbij, naast eene dilatatio
cordis, een geruisch werd waargenomen, het sterkst in
de tweede intercostaalruimte, twee centimeter van het
sternum links en waar het geruisch met de dilatatie
verdween.

Na acute infectieziekten vinden we ook, dat het hart
eene dilatatie heeft ondergaan, terwijl het specifieke
gewicht van het bloed niet of niet belangrijk is veran-
derd ; in vele gevallen wordt dan ook een geruisch waar-
genomen, dat, mijns inziens, niet anders kan wezen, dan
een anorganisch geruisch, ontstaan in den conus arte-
riosus of, hoewel veel minder frequent, in de rechter
kamer door een niet te frequente krachtige hartswer-
king , gepaard aan eene uitzetting der holte van het hart.

Hoewel niet direct een conclusie mijner proeven meen
ik hier in \'t midden te mogen brengen een vraag, naar
mijne meening van groot belang.

Vele malen wordt na acuut gewichtsrheumatisme een
Adtium cordis en wel voornamelijk mitralis insufficientie
gediagnostiseerd; zou deze diagnose, het voorafgaande

64

in aanmerking genomen, niet in vele gevallen moeten
worden vervangen door: een anorganisch geruisch, ge-
vormd in conus arteriosus en rechter kamer, terwijl dc
ictus cordis door een deel van de rechter kamer gevormd
wordt ?

Het herhaaldelijk vinden van een ictus, niet door den
hartpunt gegeven, bij mijne proeven bracht mij op deze
gedachte en te vergeefs zocht ik in de mij ten dienst
staande litteratuur naar gegevens daaromtrent bij den
mensch.

Wat nu de naaste oorzaak is, waardoor in den reeds
zoo dikwijls genoemden conus arteriosus en in de rechter
kamer bij anaemie, hydraemie, hydraemische plethora
en dilatatie cordis bij krachtige hartswerking een
systolisch geruisch gevormd wordt, heb ik niet kunnen
ontdekken; de plaatsen van ontstaan en de vereischten
daarvan heb ik voor den hond tenminste gevonden en
ik voor mij durf veilig aannemen, dat ik dit op den
mensch mag overbrengen.

Moge dan ook dit werk niet een geheele oplossing
geven eener reeds zooveel jaren besproken en beschreven
quaestie, het zij een klein steentje aan het grootsche
gebouw onzer edele wetenschap!

STELLINGEN.

\'l:Ç -,ïi«!.!ifilj i\'^iivj■ f\'!\' t.fi\'OH■

«JVV.-

■\'istïi

V \'\' .

STELLINGEN.

I.

Bij tuberculosis pulmonum doen andere bacteriën veel
meer schade aan het hchaani dan de tuberkelbaciUen.

II.

Voor een persoon met habitus phthisicus is het
onverschilhg, of hij verkeert in lucht met of zonder
tuberkelbacillen.

UI.

Cavia cobaya mag wegens de buitengewone gevoelig-
heid voor tuberculosis niet worden gebruikt als reagens
op die ziekte.

IV.

In normale kheren, (van personen, zeker niet aan
tuberculosis gestorven) vooral in bronchiaalklieren vond

68

mm

Pizzim tuberkelbacillen. Andere onderzoekers vonden
tuberkelbacillen in den neus of bij lichte huidontste-
kingen. Onmogelijk kan dus worden aangenomen, dat
eene algemeene tuberculose ontstaat zonder praedispositie
tot deze ziekte.

V.

Er is een principieel onderscheid in de oorzaak der
levercirrhosen, die den hypertrophischen of den atrophi-
schen vorm tot gevolg hebben.

VI.

Bij cholera asiatica is het meest gewenscht naast
aanbrenging van vocht, \'t zij door directe inspuiting in
de venae, \'t zij door hypodermoclyse, de verschillende
ziekteverschijnselen door palliativa te bestrijden; gebruik
dus van opiaten, aether, kamfer en alcoholica, gepaard
aan grooten vochtaanvoer en weglating van zoog. anti-
septische behandehng van den tractus intestinalis.

VIL

Bij gevallen van cholera zijn gevonden: vibrionen en
cholerabacillen, de eerste menigmaal verschillend van
vorm; hierbij kon geen sprake zijn van echte cholera
asiatica.

VIII.

Bij nieroperaties is het, zoo mogelijk, ongedeerd laten
van de nierkapsel een eerste plicht.

69

IX.

Het is wenschelijlc, om minstens één dag voor het
doen eener ribresectie bij empyema thoracis eene ruime
hoeveelheid pus te aspireeren.

X.

Bij, of na empyema-operatie moeten steeds de aan-
wezige flbrinemassaas, b.v. worden verwijderd door
uitspuiting.

XI.

Bij het gebruik der continueele gipsverbanden bij
kinderen met coxarthritis enz. moet, met het oog op
het ontstaan van scoliosis; onder het gezonde been
steeds een verhoogde zool worden gedragen.

xn.

De aanwezigheid van „Tripperfaden" bij de „twee-
glazen-proef" is geen bewijs van terugvloeiing in de
blaas.

xni.

De methode van Janel heeft geen waarde voor abor-
tieve behandehng van urethritis.

XIV.

70

Het bepalen der gelioorsclierpte door de fluisterstem
is de eenige zekere methode om dissimulatie van doof-
heid te voorkomen.

XV.

Exstirpatio uteri is in vele gevallen te verkiezen
boven ventroflxatie.

XVI.

Met het oog op astigmatismus moeten de eischen
voor de gezichtsscherpte, gesteld voor verscMllende
betrekkingen, worden gewijzigd.

XVII.

Uit een practisch oogpunt verdient het fllter Pasteuk-
Chamberland afkeuring.

( m

7\'

lê^

m

5

-5\'

^ H

iiliPJ

mmmmmi

lai^Mi