AAN DE j^IJKS-yNIVKRSITEIT TE |JtRECHT ,
NA MACHTIGING VAN DEN HECTOR MAGNIFICUS

Aan het einde mijner academische studiën gekomen, kan
ik met nalaten U, Hoogleeraren en Lectoren der geneeskundige
faculteit van de TJtrecMsche Hoogeschool, mijnen hartelijken
dank te betuigen voor het onderwijs, dat ik van ü heb mogen
genieten.

Be groote welwillendheid, waarmede gij, hooggeleerde
WiNKLEB, hooggeachte promotor, mij hij de vervaardiging van
dit proefschrift uwe leiding en steun in zoo ruime mate verleend
hebt, zal ik in dankbare en duurzame herinnering blijven be-
loaren.

Nu het gevaar dreigt, dat gij, de veelbeminde leermeester,
aan ütrecht\'s Hoogeschool en het geneeskundig onderwijs hier
te lande zult ontvallen, kan ik den innigen loensch hier niet
terughouden, dat dit toch alsnog moge worden afgewend.

IJ, vrienden en stadiegenooten, roep ik een hartelijk
„vaart-wel!" en „tot weerziens!" toe.

Voor eenigen tijd heeft Dr. H. Bbrvoets, in zijn academisch
proefschrift \') ? de aandacht gevestigd op eenige veranderingen,
die in den spierrok der slagaderen plaats grijpen na doorsnijding
en uittrekking van de zenuw, welke haar innerveert. Die verande-
ringen, deels van regressieven, deels van progressieven aard, gaven
een inzicht in de wijze van ontstaan van het spontaan en sym-
metrisch gangreen, dat als Raynaud\'s ziekte beschreven wordt.

Het reeds langen tijd bekende feit, dat bij verschillende
zenuwziekten aandoeningen van het hart worden waargenomen,
gaf mij aanleiding, om, op dezelfde wijze als Dr. Beevoets dit
voor de slagaderen had gedaan, de veranderingen te onder-
zoeken , die in hartspier en endocardium plaats vinden,
wanneer de nervi vagi worden doorgesneden en uitgetrokken.
Ik deed dit te liever, omdat de groote litteratuur over dit
onderwerp bijna geen melding maakt van progressieve ver-
anderingen in myo- of endocardium na vagus-doorsnijding. En
toch komen zoo menigmaal bij zenuwlijden — wanneer ten
minste met eenig recht eene aandoening van den n. vagus mag
worden vermoed — woekeringen in het endo- en myocardium

\') H. Beevoets. Over spontaan gangreen en over de van zenuwlijden afhan-
kelijke veranderingen in de wanden der bloedvaten. Dissert, inaugur. 1894.
Utrecht.

voor, dat een onderzoek naar die progressieve veranderingen
met koop op slagen mocht worden verricht.

Ik behoef slechts te wijzen op de diphtheritis, waarbij de
plotselinge dood dikwijls aan hartverlamming ten gevolge van
vaguslijden werd toegeschreven, en waarbij zoowel endocarditis
als myocarditische haarden, welker herkomst men niet kende,
werden aangetroffen; — ik behoef slechts te herinneren aan
de endocarditis bij chorea, die door verschillende- schrijvers op
verschillende wijzen werd beoordeeld, en nu eens als oorzaak
en dan weer als gevolg van chorea werd aangezien; — ik be-
hoef slechts melding te maken van de eigenaardige verande-
ringen in het hart bij beri-beri en tabes dorsalis — genoeg, tal-
rijke zenuwziekten waren er, waarbij eenerzijds lijden van den
n. vagus werd vermoed of aangetoond, andererzijds veranderingen
in hartspier of endocardium werden gevonden, die te verge-
lijken waren met de veranderingen, welke Dr. Beevoets i) in
spierrok en intima der slagaderen had gevonden.

De doorsnijding van beide n.n. vagi heeft reeds eeuwen lang
in hooge mate de aandacht der physiologen tot zich getrokken,
omdat zij regelmatig en spoedig gevolgd wordt door den
dood van het proefdier. Toch is tot op heden de verkla-
ring van dien dood twijfelachtig en onzeker gebleven. Eerst
had men hem toegeschreven aan de pneumonieën, welke na
die doorsnijding optraden. Dat dit het geval was had reeds
Moegagni van zijn leermeester Yalsalva gehoord, en hij,
evenals later ook Longet , namen experimenten, die het ont-
staan van long-lijden na vagus-doorsnijding buiten twijfel schenen

2) Morgagni. De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis. 1661.
En: Opera omnia. 1705.

3) Longet. Anatomie u. Physiologie des Nervensystems des Menschen und
der Wirbelthiere. TJebersetzt von HBlif.

te stellen. Deze beide groote zenuw-physiologen verkeerden
onder den invloed der leer, die ontleend was aan de ver-
schijnselen, welke de cornea na doorsnijding der vijfde hersen-
zenuw vertoont. Zij schreven aan de n.n. vagi trophische in-
vloeden op het longweefsel toe.

De eerste, die aan deze voorstelling twijfelde, was wel
Mendelsohn , die op grond van het feit, dat tracheotomie de
gevolgen der vagus-doorsnijding voor de longen later deed op-
treden, naar andere verklaringen moest uitzien. Hij — en
Valentin sloot zich in dezen by hem aan — meende, dat
de oorzaak der long-aandoening gelegen was in de vernauwing
der stemspleet, welke het gevolg is van de verlamming der
door de n.n. recurrentes laryngei (takken van den n. vagus)
geïnnerveerde spieren der glottis. Mendelsohn stelde zich voor,
dat de diepe inademing bij gesloten resp. vernauwde glottis op
dezelfde wijze op het longweefsel werkte als het kopglas met
verdunde lucht op de huid, en op die wijze hyperaemie der longen
en daarna pneumonie deed ontstaan, terwijl Valentin die long-
ontsteking toeschreef aan de wegens vernauwing der stemspleet
onvoldoende ventilatie van het bloed in de pulmones, en zich voor-
stelde , dat de verandering in de samenstelling van het bloed in
de longen ontsteking verwekken zou. Dat de veranderingen in de
longen niet geheel uitbleven na tracheotomie, werd door deze
onderzoekers daaraan geweten, dat deze operatie de normale om-
standigheden slechts onvolkomen verving. Ten einde aan zijne
hypothese steun te verschaffen, sneed Mendelsohn beide n.n.
laryngei recurrentes door, en vond, hoewel later dan na doorsnij-
ding der vagi, dezelfde veranderingen in de longen als na vagotomie.

Intusschen vond Magendie het niet bevestigd, dat tracheo-
tomie de gevolgen der vagotomie in de longen deed uitblijven
resp. vertraagde, en eerst aan de meesterlijke, uiterst zorg-
vuldige en met groote critiek verrichte onderzoekingen van

Valentin. De funotione nervorum oerebralium etc.
3) Maöendie: Leçons sur les phénomènes phys. de la vie.

Traube dankt men de definitieve kennis van het verband,
dat tusschen vagus-doorsnijding en long-ontsteking bestaat.
Traube begon met vast te stellen, dat de stemspleet na vagus-
doorsnijding niet alleen nauw wordt, maar ook lam. De stem-
banden sluiten niet meer, komen wel in den stand, dien zij in het
lijk aannemen, maar de stemspleet blijft zoowel bij ex- ais by
inspiratie open. Er is daarom eene ruime gelegenheid voor het
indringen van voedsel-bestanddeelen en speeksel in larynx en
trachea, en dit te meer omdat de slokdarm die tevens verlamd
is, zich met voedsel vult; terwijl eene vermeerderde speeksel-
afscheiding een ander gevolg geacht wordt der vagus-door-
snijding. Het feit, waarvan alle onderzoekers (reeds Yalsalva
had het opgemerkt) melding maakten, n.1. de aanwezigheid van
schuimig vocht in de trachea, verklaarde Traube uit het door-
vloeien van speeksel door de verlamde, steeds openstaande
glottis heen, en hij zag dus de longontsteking aan voor eene,
die door vreemde lichamen werd veroorzaakt. Het gelukte
hem, door het respiratie- van het digestie-apparaat te isoleeren,
de dieren (konijnen en honden) 2 dagen in het leven te be-
houden , zonder dat post mortem longontsteking werd gevonden.

Traube\'s experimenten vonden in den aanvang wel tegen-
stand, bijv. bij ScmPE maar verheugden zich weldra in
de toestemming der meeste onderzoekers. Billroth en
Blainville \'•) bevestigden het, dat vagus-sectie geen longaan-
doening veroorzaakt. FRiEDLäsroER sneed de n.n. laryngei re-
currentes door en kon Traube\'s meening deelen. Wel is er een

2) Op goeden grond wordt dit echter betwijfeld, daar toch de n. Tagus geen
speekselklieren innerveert Veeleer is het aan te zien als regurgitatie van
vloeibare spijsresten uit den oesophagus.

•1) Schiff. Arohiv f. physiol. Heilk. von W. Griesinger (6\'e Jahrg. 7. u. 8. 8t.)

*) Billroth. De natura et causa pulmonum affectionis quae nervo utroque
vago dissecto exoritur. Dissert, inaugur. Berlin. 1852.

5) Blainville. Propositions extraites d\'un essai sur la respiration. Thèse de
Paris. 1858. N». 114.

") C. FRiEDLäNDBR : Experimentaluntersuchungsn über chronische Pneumonie
u. Lungenschwindsucht. Yirchow\'s Archiv. Bd. 68, p. 325. 1876.

wezenlijk onderscheid tusschen de doorsnijding van de n.n. vagi
en die der n.n. recurrentes: n.1. dat in het laatste geval de
slokdarm niet lam en overvuld wordt, en de diepe, krachtige
inademingen daarbij niet voorkomen. Daaraan schreef Feied-
LaNDBE het toe, dat de vagotomie op peracute wijze doodt, en
dat doorsnijding der n.n. recurrentes de proefdieren langer in
leven doet blijven.

Intusschen werden door Gtbnzmee onder leiding en mede-
werking van von WiTTicH, en later door Zandee en Knoll
onderzoekingen verricht, die aan het longiijden na vagus-
doorsnijding nog eene andere beteekenis poogden te geven
dan Teaubb had gedaan. Zij vinden hyperaemie en oedeem der
longen, ook wanneer de corpora aliena, uit mond en slokdarm
afkomstig, uit de longen geweerd worden. Terwijl Genzmee die
long-veranderingen toeschrijft aan de neuroparalyse der pulmonaal-
vaten (geüjk dit reeds Sompp had gedaan), wijt Knoll die veran-
deringen aan onvoldoende ventilatie der longen, ten gevolge van
den karakteristieken ademhalings-rhytmus en de hartgebreken die
op vagotomie volgen; voor Zandee is prikkeling der vasodilata-
toren de oorzaak der longaandoeningen na vagus-doorsnijding.

Teaubb schrijft de oorzaak van den dood na vagotomie toe
aan paralyse van het hart en een tweetal proeven geven

1) Gand. med. Alpred Genzmbr: Gründe f. d. Pathol. Veränderungen der
Lungen nach doppelseitiger Vagusdurchsohneidung. Pflüger\'s Archiv. Bd VIII.
1874. p. 101—121.

3) Prof. Dr. Ph. Knoll. Ueber Myocarditis und die übrigen Polgen der
Vagussection bei Tauben. Prager Vierteljahrsohrift f. practische Heilkunde.
Bd. I. 1880. p. 255—312.

4) iste proef. Bij gecurariseerde dieren, wier ademhaling kunstmatig wordt
onderhouden, worden beide vagi doorgesneden. Het cardiale segment van één
of beide vagi wordt electrisch geprikkeld; wanneer de vergiftiging niet zeer intens
is, treden lang durende diastolen op, en het verschil in druk tusschen arterie-
en venen-stelsel wordt na eenigen tijd genivelleerd. Veel bloed komt daardoor
in de hart-capillaria. Wordt nu de electrische prikkeling gestaakt, dan stijgt
de bloedsdruk met groote snelheid en wordt veel hooger dan vroeger: de span-
krachten in het hart hadden zich opgehoopt.

2<ie proef. Dieren worden gecurariseerd en hunne respiratie wordt kunstmatig
onderhouden. Snijdt men de vagi door en staakt men de kunstmatige ademhaling,
dan verlamt het hart veel eerder, dan wanneer men de vagi niet doorsnijdt.

dezen beroemden experimentator steun voor zijne meening,
dat na doorsnijding der n.n. vagi het hart, dat nu sneller gaat
werken, niet zooveel spankrachten langs den weg der a.a.
coronariae erlangt als het noodig heeft, en hierdoor in een
levensgevaarlijken toestand van vermoeienis geraakt.

EiomioEST verricht vagotomie aan vogels, en opent over
de quaestie, die ons bezighoudt, een geheel nieuw gezichtspunt.
Bij duiven met haren langen hals en een slokdarm, die zich
tot den krop verwijdt, zijn de anatomische verhoudingen anders
dan bij konijnen. De n.n. laryngei recurrentes van vogels zijn
functioneel verschillend van die van zoogdieren. Bij vogels
verzorgen zij den ondersten larynx, en een deel der trachea,
voornamelijk echter den Oesophagus. De bovenste larynx
wordt door eene zenuw geïnnerveerd, die samengesteld is uit
een tak van den n. glossopharyngeus (volgens anderen van
den n. hypoglossus), en kleine takjes van den n. vagus, die deze
onmiddellijk afgeeft, nadat hij de schedelholte verlaten heeft,
en die door de vagotomie dus niet worden getroffen. Zoo-
doende is bij vogels de long na vagotomie tegen het indringen
van speeksel en spljsresten vrij wel beschermd, en dit te meer,
omdat de bovenste larynx na vagotomie veel energieker werkt.
Voor verslikken is dus weinig gelegenheid en pneumonie komt
bij die dieren — volgens Eickhorst — nooit voor. Wel was
er een oogenblik getwijfeld, of de n. vagus bij vogels wel
denzelfden invloed op het hart oefent als bij zoogdieren, maar
nauwkeurig onderzoek van Einbrodt had geleerd, dat vagus-
prikkeling ook bij duiven het hart deed stilstaan.

Eiohhoest vond nu, dat op dubbelzijdige vagotomie duiven
antwoordden met langzame en diepe inspiratie, sterke ver-
meerdering van pols-frequentie, verlamming van slokdarm en
krop, die zich met voedsel vulden, sterken speekselvloed, her-

Eichhoest. Die tropMsohen Beziehungen der Nervi vagi zum Herzmuskel
Berlin 1879.

2) EiifBKODT: lieber den Einfluss des N. vagi auf die Herzbewegung bei
Vögeln. Müller\'s Archiv. 1859. p. 439—459.

haaldelijk slikken, en cyanotisclie verkleuring van het slijmvlies
van den mond. Het gelukte hem nooit, dan op ééne uitzonde-
ring na, om de dieren langer dan 7 dagen in het leven te
behouden. Hij ausculteerde het cor en werd als clinicus getroffen
door de eigenaardige veranderingen in de harttonen, welke
onmiddellijk na de vagotomie dof werden, en herhaaldelijk van
den ä dag af van geruischen vergezeld gingen. De
gestorven dieren bleken nimmer longontsteking te hebben, —
„eine Vagus-pneumonie kommt bei Vögeln nicht vor", zegt hij
uitdrukkelijk — maar wel werden in het hart belangrijke ver-
anderingen aangetroffen. Reeds met het ongewapende oog waren
dikwijls in de hartspier zulke sterke afwijkingen te constateeren,
dat de doodsoorzaak daaraan kon worden toegeschreven: gele
en witachtige striemen en vlekken vond hij er in, en het
myocardium kon opvallend slap en bleek zijn — ofschoon ook
in andere gevallen macroscopisch niets abnormaals kon worden
vastgesteld. Maar met het microscoop kon hij steeds waar-
nemen , dat in het spierweefsel van het hart velerlei regressieve
veranderingen aanwezig waren: verlies van de dwarse stree-
pingen, infiltratie met kleine en groote zich met osmiumzuur
zwart kleurende korrels, zwellingen en ook versmallingen van
spiervezelen.

Aan de onregelmatige en versnelde hartwerking kan E. de
oorzaak dezer veranderingen niet toeschrijven; want afgezien
nog van het feit, dat trismus en tetanus van de andere dwars-
gestreepte spieren daarin geen morphologische veranderingen
te weeg brengen, is hij in staat om, door subcutane injectiën
van atropinum sulfuricum aan te toonen, dat hartversnelling
niet de oorzaak is van veranderingen in het myocardium.
En zoo acht hij zich (nadat hij ook bij konijnen en honden na
vagotomie dergelijke — zij het dan ook niet zoo sterke —
veranderingen in het hart aangetroffen had) op grond van deze
bevindingen en overwegingen tot de slotsom gerechtigd: de
vagus is de trophische zenuw van het hart, en oefent op de
hartspier eenen invloed, analoog aan dien, welken de moto-
rische zenuw oefent op de willekeurige dwarsgestreepte spier.

Progressieve veranderingen in de hartspier ontkent E. ten
stelligste. Vermeerdering van spierkernen zag hij nimmer. En
kortweg sprak hij het uit: na vagotomie sterven de dieren
eenen „Herztod".

De onderzoekingen van Wassilieff werden ongeveer ge-
lijktijdig met en onafhankelijk van die van EicmiOBST verricht.
Ook hij experimenteert op konijnen en duiven, vindt dat
vagotomie in het myocardium vettige en wasachtige degeneratie
veroorzaakt, en neemt naast parenchymateuse zwelling ook
atrophie der spiervezelen waar. Tot de conclusie, dat de n.
vagus eenen trophischen invloed oefent op de hartspier durft
hij echter niet komen.

Door de meeste onderzoekers (Teaube, Eiohhoest, Wassi-
LiEFP e. a.) was niet verzuimd aandacht te schenken aan
eene andere mogelijkheid, die de oorzaak zou kunnen wezen
van den dood: de inanüie. Immers gewichtsvermindering is
een constant gevolg van vagotomie. Het bovenste gedeelte
van het spijsverteringskanaal wordt door vagus-doorsnyding
verlamd: in den slokdarm, bij duiven ook in den krop, hoopt
zich voedsel op, en deze wordt daardoor zeer uitgerekt. Bij honden
wordt zelfs in het geheel niet gegeten, en als er gegeten wordt
(en dikwijls ook zonder dat) de inhoud van maag en slokdarm
over de tong ontledigd. Omdat echter de dieren na vagotomie
spoedig en dikwijls ook eenen plotselingen dood sterven, terwijl
zij bij volstrekte voedsel-onthouding veel langer het leven kunnen
behouden, werd aan de inanitie door voornoemde onderzoekers
geen plaats toegekend in de rij van eventueele oorzaken van
den dood na yagotoinie. Einbrodt echter wijkt van dit
standpunt af, en beweert evenals Zander en Knoll, dat

Dr. P. Wassilieff. Beiträge zur Frage über die tropbischen Bezie-
hungen des Nervus Vagus zum Herzmuskel. Zeitschrift f. Klin. Medic. 1881.
Bd. III.

Prof. Dr. Ph. Knoll. Prager Vierteljahrschrift f pract. Heilkunde. Bd.
I. 1880. pag. 255—812.

duiven na vagotomie door inanitie te gronde gaan. Keehl
plaatst zich in zekeren zin aan hunne zijde, wanneer hij de
doodsoorzaak bij vagus-doorsnijding van stoornissen van het
digestie-apparaat afhankelijk stelt. Het is echter volgens hem
niet de verhongering, maar de resorptie van giftige stoffen,
welke door de stagnatie en rotting van spijzen in de verlamde
en zoutzuur-looze maag ontstaan, die de dieren na vagotomie
te gronde richt.

De onderzoekingen van Eiohhoest werden door Fantino
op groote schaal herhaald. Zij bevestigen die van E. volkomen,
maar wijken toch in eenige opzichten er van af. Naast de
spieren zonder kernen beschrijft hij ook infiltratie-haarden,
waarvan hij de groepeering rondom de bloedvaten op den voor-
grond brengt. In de eerste 6 tot 8 dagen worden die infiltra-
tie-haarden in toenemend aantal aangetroffen. Vooral aan beide
zijden van het interventriculaire septum zijn de veranderingen
in de spieren reeds na 48 uur aanwezig, maar naast spieren
zonder kern, en spieren met albuminoïde korreltjes gevuld,
vindt hij tevens kernen, die zeer rijk zijn aan chromatine.
Mitosen gelukte hem slechts éénmaal met stelligheid aan te toonen.

Ook Knoll vindt afwijkingen aan het hart. In de
grootere helft der door hem geopereerde duiven (een 39-tal)
verschillen echter die afwijkingen niet van die, welke in de
harten van duiven, die den hongerdood stierven, worden
aangetroffen, niet in aanmerking genomen de bloeduitstortingen,
welke hij bij gevagotomiseerde dieren tusschen de hartspier-
vezelen hier en daar aantrof. In de andere helft echter waren
die afwijkingen zeer karakteristiek: gele streepen en vlekken
in de hartspier nabij endo- en pericardium, vaat- en bindweefsel-
nieuwvorming, infiltratie van vele witte en weinig roode bloed-

1) Ludolf Krehl. lieber die Folgen der Vagus-Durohschneidung.
Dn-Bois-Reymond\'s Archiv, f. Physiol. 1892. Supplement. Bd. p. 278—290,

2) Josef Fantino. Teber die Veränderungen des Myocardiums in Folge der
Durchschneidung der n.n. extra-cardiaci.

Centraiblatt f. d. Mediz. Wissensch. 1888. N». 23. p. 438—440 en p. 449—452.

lichaampjes tot haardjes opgehoopt, degeneration van spieren,
intermusculaire haemorrhagieën, in het endo- en pericardium
verdikkingen en troehelingen, vorming van kleine papillen aan
het endocardium. In de niet verkleurde spiervezelen vond hij
dezelfde veranderingen als bij inanitie. Nooit echter heeft hij
mitosen aangetroffen.

Eesumeerende, hetgeen over de doodsoorzaak na vagus-door-
snijding bekend is, dan vinden we:

1°. door Traube bewezen, dat de heftige, septische, snel
doodende pneumonie gevolg is van aspiratie; dat dus deze
niet onder de eigenlijke doodsoorzaken thuis behoort;

2". eene karakteristieke longaandoening, bestaande in hyper-
aemie en oedeem van het longweefsel, als gevolg van vagus-
doorsnijding, door ScmPF, Genzmer, Zander en Knoll aange-
toond, doch wegens hare geringe intensiteit geen plaats onder
de factoren van den dood toegekend;

3". door Eichhorst bewezen, en door Wassiliepe, Fantino,
Knoll, e. a. bevestigd, dat degeneratie van de hartspier na
vagotomie optreedt, en deze dus onder de doodsoorzaken kan
meetellen;

4". door Einbrodt, Krehl, Gtenzmer, Zander, Knoll e. a.
aan de stoornissen in beweging en secretie van oesophagus en
maag eene groote resp. de eenige plaats onder die doods-
oorzaken verzekerd;

5". op veranderingen in het endo- en pericardium door Knoll
de aandacht gevestigd.

Bij dezen stand van zaken was het dus alleen Fantino, die
in spiercellen van het hart slechts éénmaal mitosen had aan-
getroffen. Alle anderen zwijgen over progressieve veranderingen
in spiercellen. Toch maakten de onderzoekingen van Dr. Bervoets
het waarschijnlijk, dat die progressieve veranderingen in de
naar den bloedstroom toegekeerde spiercellen-laag, en in het
endocardium te vinden zouden zijn. Experimenten op duiven,
konijnen, katten en honden hebben deze vooronderstelling vol-
komen bevestigd, en ik zal, zonder den lezer met een uitvoerig
verhaal van alle genomen experimenten te vermoeien, in de

volgende bladzijden eenige proeven mededeelen, waaruit blijkt
dat de vagotomie bij deze dieren steeds gevolgd wordt door
nieuwvorming, door middel van indirecte kerndeeling in de
spiercellen van het hart, en in de endothelium-bekleeding zoowel
van kamer- en boezemwand als van den vrijen rand der
kleppen.

Wanneer men bij eene duif beiderzijds vagotomie verricht,
dan vertoonen deze dieren de verschijnselen, die door Eiohhoest
zóó uitnemend zijn beschreven, dat daaraan weinig valt toe
te voegen.

Onmiddellijk na de doorsnijding vermindert de frequentie der
ademhaling, daalt van 40 —70 tot 20, 10 en minder per minuut.
Bovendien heeft zij reeds dadelijk het karakter van diepe
inspiratiën aangenomen, dat later nog duidelijker optreedt.

De frequentie van den hartslag daarentegen, die bij normale
duiven tusschen 150 en 300 per minuut wisselt, neemt, som-
wijlen na voorafgaande verlangzaming, dikwijls tot op het
dubbele toe. Polsfrequentiën van 300 — 400 zijn na vagotomie
geen zeldzaamheid. In den regel kan op het oogenblik, waarop
de tweede vagus wordt doorgesneden, met den stethoscoop
eene eigenaardige verandering in den klank der harttonen
worden waargenomen. Somwijlen is de eerste toon onmiddellijk
vervangen door een geruisch. Toch komt dit slechts zelden
voor. Maar gewoonlijk worden de tonen dof, verliezen hun
vroeger timbre. Eindelijk valt soms als onmiddellijk gevolg
der vagus-doorsnijding het groot aantal slikbewegingen, die de
duif maakt, op.

In den regel keeren de frequentie van ademhaling en hart-
slag in de eerste 24 uur na de operatie min of meer tot de
norma terug. Ondanks deze weder iets toegenomen ademhalings-
frequentie heeft de duif het benauwd: prae-inspiratorisch wordt
de bek gestrekt, en de snavel geopend, en de geheele duif
beweegt meê bij de krachtige poging tot inspiratie, trilt met

hare vleugelen en pooten. Bovendien begint de krop te
zwellen en bemerkt men, dat hij gevuld is met eene vochtige,
waterrijke massa, die het dier uit den bek loopt, en zijn hok
nat maakt. Ook Eiohhorst werd door dit verschijnsel getroffen,
en zocht de oorzaak daarvan in vermeerderde salivatie. Zander
daarentegen schrijft de oorzaak ervan aan regurgitatie van
vloeibare spijsdeelen toe, uit den krop of Oesophagus afkomstig.
Als men den krop uitdrukt en den dieren drinken onthoudt,
kan men dan ook dit verschijnsel tot een minimum reduceeren.
De hartsfrequentie, gelijk gezegd, neemt in den regel weder af,
de tonen zijn dof, en in plaats van den toon hoort men
dikwijls een geruisch. Het dier is in gewicht teruggegaan.

Reeds in het begin van den dag maakt het dier den indruk
van zeer ziek te zijn: krop ad maximum gevuld, vocht vloeit
uit den bek, de veeren staan omhoog, het beest zit gedoken
in een hoek, beweegt zich weinig. Het gewicht is weer sterk
verminderd, wanneer ten minste niet de zich steeds met
voedsel vullende krop, die dikwijls de grootte van een sinaas-
appel bereikt, deze gewichtsvermindering verbergt: eene der
redenen, naar het mij voorkomt, waardoor sommige onder-
zoekers op een dwaalspoor zijn geraakt, als zij het bestaan
van inanitie bij duiven ontkennen. Het wondje is intusschen
weer genezen. De hartsfrequentie is uiterst wisselend, maar
steeds sneller dan vóór de operatie, en soms treden geruischen
op, die zoowel systolisch als diastolisch kunnen voorkomen.

16 Juli te 111/2 ure a. m. worden beide n.n. vagi doorsneden en zoover
mogelijk uitgetrokken. Onmiddellijk na de operatie wordt de ademhalings-
frequentie 18 p. m.; polsfreq. 306. Harttonen gerekt.

is matig gevuld. Er is slechts weinig natheid om den bek, maar het dier is
alle drinken onthouden.

Tonen zijn dof. Souffle niet meer te hooren. Krop weinig gevuld; weinig
natheid om den bek.

Tonen dof, somwijlen, maar niet constant, met een sterk geruisch vergezeld.
Krop lam, sterk gevuld. Het dier is zeer ziek; verliest weinig vocht uit den bek.

Autopsie. Duif is uiterst vermagerd. In de longen geen duidelijke ver-
anderingen.

Kart: Hartspier is in sterke mate veranderd; geelachtig-witte en melkwitte
striemen wisselen met roode streepen af. Snijdt men de punt van het hart af,
dan treft de bizondere plaats, welke de veranderingen in de hartspier innemen
den waarnemer; vooral tegen het endo- en pericardium aan is met het bloote
oog herkenbare vettige degeneratie duidelijk.

Daartusschen (in het midden dus van het myocardium) bezit de hartspier
de bij duiven gewone bruinroode kleur. Van binnen gezien, is het aan het
linker hart duidelijk, dat de sterkste veranderingen zoowel in boezem- als
kamerwand aan weerszijden van den atrio-ventriculairen ring te zien zijn.
Aan den binnenwand van het hart hangen geen stolsels. De vrije rand der
atrio-ventriculair klep is dik, en met doorschijnende, deels witte, deels rose
gekleurde, kleine verhevenheden bezet, die niet de grootte van een\' speldeknop
bezitten. De hartwand zelf schijnt zeer dun.

Beide harttonen hebben plaats gemaakt voor geruischen. De krop is in
sterke mate gevuld. Uit den bek loopt voortdurend vocht, waardoor het dier
zich en zijue omgeving bezoedelt.

Duidelijk soulEe. Krop zeer sterk gevuld. Voortdurend druppelt voclit
uit den bek.

Autopsie. Duif zeer sterk vermagerd. Slokdarm en krop, vooral de laatste,
tot enormen omvang uitgezet. In het hart geen stolsels. Het hart weegt
4.39 G. De aan het endo- en pericardium grenzende gedeelten der hartspier
met witte striemen bezaaid, waartusschen enkele bloedingen. Op den naar den
boezem toegekeerden vrijen rand der mitraalslippen dezelfde kleine, door-
schijnende, witte of rose gekleurde knobbeltjes, die we bij waarneming I aan-
trofl\'en. Hartpunt wordt in osmiumzuur gehard, en het overige na openknipping
in geconcentreerde oplossing van sublimaat in physiologisch water gehard, na
13 uur uitgewasschen en in jodium houdenden alcohol bewaard.

De pluis-praeparaten van den in osmiumzuur geharden spiervvand van het
hart geven hetzelfde microscopische beeld, als Eighhobst •) afteekende: In
vele spiervezelen is de dwarse streeping geheel te loor gegaan, en de meeste
zijn gevuld met die eigenaardige, kleine korrels, welke zich met osmium-
zuur niet zwart kleuren, en voor azijnzuur niet weggaan. De grootere zich
met osmiumzuur wèl zwart kleurende korrels, die Eichhoust bi] duiven in de
spiervezelen afbeeldt, komen slechts bij uitzondering tot waarneming.

Yan veel belang waren daarentegen doorsneden van het in sublimaat gefixeerde
hartstuk, dat na insmelting in paraffine en kleuring met haematoxyline werd
onderzocht.

Om eene overlangsche doorsnede, die den atrio-ventriculair-ring treft, bij eene
normale duif te onderzoeken, scheen het mij gemakkelijk toe, het hart aan de
rechter- en linkerzijde overlangs door te knippen en de randen aan elkaar te
hechten. Men spreidt dan als het ware den cylinder, dien het hart na weg-
knipping van de punt vormt, tot een vierkant uit en de binnenwanden van
het linker- en rechterhart zijn dan de buitenranden van het vierkant geworden.
De valvula mitralis is dan in den regel doorgeknipt en de van de aorta
afgekeerde slip is door de sneêvlakte getrofi\'en. Men ziet de intacte gave slip,
die den toegang tot de aorta bedekt, en is in de gelegenheid om aan weers-
kanten de gespleten van de aorta afgewende slip te onderzoeken, terwijl men
de slip, die den toegang tot de aorta bedekt, voor later onderzoek bewaart.
De overlangsche doorsnede, van boven naar beneden onderzocht, geeft dus
achtereenvolgens aan haren vrijen rand den binnenwand van den boezem, den
atrio-ventriculair-ring met de klep en den binnenwand van de kamer met de
papillairspier te zien. Aan den wortel der klep hechten zich de chordae
tendineae aan de naar de kamer toegekeerde vlakte vast. Somwijlen worden
zij in doorsnede aangetroti\'en, in andere gevallen weer niet. Van de vrij samen-

De beteekenis dezer korrels als degeneratie-verscliijnselen wordt door Knoll in twijfel getrokken.

gestelde verhoudingen dier plaatsen mogen fig. 1 en 2, in verband met de hier
volgende beschrijving een beeld geven: De atrio-ventriculair-ring bestaat bij
duiven uit los bindweefsel. Dit los bindweefsel verdicht zich tegen den spier-
wand van kamer en boezem aan, maar het meest verdicht het zich aan de
grens tegen het myocardium der kamer aan, en vertoont daar ook tusschen de
golvend gebogen bindweefselstrengen elastische vezelen. Die strook van verdicht
bindweefsel, tegen de kamer aan gelegen, zet zich eenerzijds voort in het endocardium
der kamer, en volgt andererzij ds de atrio-ventriculair klep langs haren onder wand
tot ongeveer het midden dier klep, om daar in de chorda tendinea van de
papillairspier over te gaan. Het los bindweefsel van den atrio-ventriculairen ring
zet zich voort in den wortel der klep, begeleidt eerst de dichte bindweefsel-
strook, die tot chorda tendinea wordt en zet zich zelfs tot in den vrijen klep-
rand voort. De spieren van den boezem alsmede zijn endocardium gaan in den
wortel der klep over. Aldus vindt men den wortel der klep in deze volgorde
bestaande uit:

a. het klep-endothelium, dat samenhangt met de endothelium-bekleeding
van het endocardium der voorkamer;

h. het stroma van het endocardium, dat de voortzetting is van het endo-
cardial stroma der voorkamer;

e. de verdikte bindweefselstrook, die tot chorda tendinea wordt, en met het
endocardium der kamer samenhangt;

ƒ. het endotheliaal bekleedsel, dat de voortzetting is van het endothelium
van het kamer-endocardium.

Somwijlen zijn nog tusschen d en e ingevoegd eenige spierbundels, die met
het myocardium van de kamer samenhangen, en die zich andererzijds tot in de
papillairspier laten vervolgen.

Soms kan het gebeuren, dat het onder d genoemde weefsel zeer dun is,
zoodat slechts eene dunne bindweefselstrook de spierbundels van voorkamer en
kamer scheidt. De spierbundels die van de voorkamer afkomstig zijn, gaan
wel in den vrijen kleprand over, maar worden daar dunner en dunner, en ten
slotte bestaat de vrije kleprand slechts uit eene duplicatuur van het endocardium
der voorkamer, welke beide endocardium-platen alleen nog door het losse bind-
weefsel, dat uit den atrio-ventriculair ring afkomstig is, gescheiden en met
endothelium bekleed zijn.

De veranderingen, die we bij deze duif in het hart onder het microscoop waar-
nemen, hebben nu in de eerste plaats betrekking op de klep. In den vrijen
rand der klep is het endothelium sterk gewoekerd, en worden mitosen in groot
aantal aangetrofien. Maar niet alleen de endotheliaal bekleeding is gewoekerd,
ook de lamellen van het endocardium zijn uiteengedrongen; daartusschen is eene
sterke cellenwoekering en worden mitosen gevonden. De knobbeltjes, die we
op den naar den boezem toegekeerden vrijen rand dér klep hadden aangetroffen,
blijken te bestaan uit hoopjes nieuw gevormde cellen, die mitosen in groot
aantal bevatten (fig. 4). De geheele klep is verdikt ten gevolge van nieuw ge-

woekerd weefsel, waarin op enkele plaatsen met bloed gevulde spleten zich
vertoonen. Ook in het spierweefsel, dat van boezem en kamer in den wortel
der klep indringt vindt men veranderingen van progressieven aard, en herhaal-
delijk ontmoet men ook hier kerndeelingsfiguren. Maar niet alleen in de klep,
ook langs de geheele endocardiale vlakte van het hart, zoowel langs den boezem
als langs den kamerwand vindt men cellen, welke in nieuwvorming verkeeren.

De spierwand van het hart biedt zeer eigenaardige veranderingen aan. Reeds bij
kleine vergrooting bemerkt men, dat op sommige plaatsen het aantal kernen vermin-
derd is. Bij sterkere vergrooting treft men inderdaad op die plaatsen vele spier-
cellen aan hetzij zonder kern, hetzij met kernen, die regressieve veranderingen
vertoonen. Soms zijn zij tot „schimmen" van kernen gereduceerd, d. w. z.
kernen, die kleurstof niet meer hebben opgenomen, en die wegens hare kleur-
loosheid, haar gezwollen zijn, en hare vage omtrekken den naam verdienen van
„schimmen" van kernen. Yerder vindt men ook spierkernen met aangevreten
randen en met partieele blaasvorming van het kernlichaam. Merkwaardiger is
het, dat men, vooral dicht onder het endocardium, in de papillair spier op veel
plaatsen ophoopingen van cellen vindt, welke tot haardjes zijn bijeengedrongen.
Die haardjes vindt men nimmer in het midden der hartspier, waar overigens
ook de regressieve veranderingen schijnen te ontbreken; wel daarentegen —■
zij het ook in minder aantal — worden zij dicht bij het pericardium gevonden.
Die haardjes bestaan naar mijne meening uit gewoekerde spiercellen (fig. 9). In
zulke haardjes (waarvan het aantal dikwijls zeer groot kan zijn) vindt men aan
de peripherie steeds één ot meer mitosen, die in spiercellen blijken te liggen.

Wel is in die spiercellen de dwars-streeping voor het meerendeel onduidelijk
geworden, gelijk trouwens bij sublimaat-behandeling in den regel in de hart-
spier het geval is na vagus-doorsnijding en vooral in de hartspier van duiven.
Vooral daar, waar zulke haardjes nog klein zijn, waar zij slechts uit eenige
weinige cellen naast elkander bestaan ontmoet men nevens zeer gezwollen,
staafjes-vormige kernen van spieren allerlei stadia van kerndeeling. Doch niet
alleen aan de peripherie van grootere haarden, of in de kleine haardjes, ook
elders in den spierwand (maar nooit in het midden van het myocardium) vindt
men ook sporadisch herhaaldelijk tusschen de gezwollen spiercellen enkele, die
in nieuwvorming verkeeren (fig. 13). Zoo min de plaats als de richting der kern-
deelingsfiguur laten twijfel over, of zij wel in eene spiercel ontstaan: zijn
de bundels dwars getrofien, dan ziet men ook de mitosen dwars, zijn zij in
lengte-richting aangetroffen, dan ziet men ze overlangs. Het is zeker, dat zeer
dikwijls deze haardjes in de buurt van capillaire vaten liggen , maar ten stel-
ligste moet ontkend worden, dat die haardjes uitsluitend opgebouwd zijn uit
de elementen van het interstitieele weefsel, gelijk Knoll beweert (fig. 11).

Dikwijls genoeg kan men rondom de kleine slagaderen infiltratie vinden van
cellen, die als zwerfcellen zijn aan te zien; dikwijls genoeg is zulk een haardje
ten deele opgebouwd uit woekerend interstitieel weefsel, waarin eveneens kern-
deelingsfiguren voorkomen; maar zeer stellig kan, gelijk fig. 13 bewijst, worden
aangetoond, dat kariokinetische figuren te vinden zijn in cellen, die nog, zij
het onduidelijk, dwarsstreeping vertoonen.

Hoewel nu de hartspier in hare aan het endocardium grenzende lagen, on-
verschillig of die op de klep, of in den boezem- of in den kamerwand is ge-
legen, doorzaaid is met cellen, die in nieuwvorming door indirecte kerndeeling
verkeeren, zoo gelukt het toch slechts zelden om mitosen te vinden, die onder
alle opzichten aan typische kerndeelingsfiguren beantwoorden. Enkele malen
treft men kernen in fraaien ton- of stervorm met een groot aantal normale lissen
aan, maar verreweg het meerendeel vertoont onregelmatigheden in den vorm der
chromatine houdende lissen, welke de moeite der vermelding waard zijn.

In de eerste plaats ziet men zeer dikwijls gezwollen lissen, die dan dikwijls
kolf- of knotsvorm vertoonen. Voorts ziet men de deeling in dochtercellen
asymmetrisch plaats vinden; vindt men, dat enkele lissen zich hebben afge-
snoerd, en in grooter of kleiner aantal bijeen, afgescheiden van de rest, in de
cel zwerven. Zelfs ziet men hier en daar cellen, die schijnen zich in een drietal
dochterkernen te zullen gaan verdeelen, althans men vindt dan de chromatine-
lissen op eene manier opgehoopt welke deze onderstelling toelaat. En verder
treft soms de smalheid en het atrophisch uiterlijk der lissen. Overmatige
zwelling der lissen, atrophie der lissen, en asymmetrie der asters treft men
zeer dikwijls aan. Van de chromatine-looze richtingsfiguur ziet men in
de meeste gevallen niet veel. Het is ook geen zeldzaamheid, dat men de
kerndeelingsfiguur van de eene dochtercel uit een ontelbaar aantal lissen ziet
bestaan, terwijl de andere er slechts 3 of 4 bevat. In een zeker aantal is de
kern in een vormloozen klomp chromatine veranderd, waaraan hier en daar
sterk gekleurde chromatine-kogels aanhangen, en waarbij men niet meer het
recht zou hebben om van eene kerndeelingsfiguur te spreken, als niet geleidelijke
overgang tot normale mitosen tevens werden aangetroffen. Tusschen de normale
kerndeelingsfiguren en de chromatine-rijke kernen, die in brokken uiteenvallen,
vormen deze pathologische kerndeelingsfiguren eene brug.

Voorts komen in de hartspier herhaaldelijk kleine ecchymosen voor, en dik-
wijls heeft het den schijn, alsof zulke bloedingen in de buurt van zoo\'n zoo-
even beschreven haardje gelegen waren. Het interstitieele weefsel is hier en daar
verdikt, en schijnt als het ware de plaats van verloren gegaan spierweefsel te
hebben ingenomen.

Naast de slagaderen van kleinere orde vindt men dikwijls buizen, die uit
vrij groote cellen zijn opgebouwd en welke evenwijdig aan die arteriën verloopen.
Vlak onder het endocardium tegen den spierwand aan ontmoet men dikwijls
diezelfde buizen. Eig. 14 geeft ze weer uit hare omgeving geïsoleerd. Hoewel
ze een gesloten vaatnet vormen, zijn de cellen, waaruit de wanden zijn opge-
bouwd veel te groot om aan nieuw-gevormde capillaria te kunnen denken. De
plaats, waar men die buizen vindt, n.1. naast de kleinere arteriën en onder het
endocardium, pleit er veel meer voor, dat wij hier voor ons hebben lymphe-
vaten, waarvan de endotheliaal bekleeding sterk gezwollen is. Wel hebben wij
in het pericardium van dit hart nieuwgevormde bloedvaten gezien, die mogelijker-
wijs door knopvorming zouden kunnen zfln ontstaan.

Autopsie : Gewicht van het hart: 3.34 G. Hart is groot. Op de midden-
vlakte wisselen roode en witte striemen elkander af. Langs den vrijen rand der
mitraal-klep vele kleine doorschijnende verhevenheden, waarvan sommige rose
zijn gekleurd. Bij doorsneden treft men in de papillair-spier bloedige striemen
aan, welke vooral tegen het endo- en pericardium aan zijn gelegen. Evenals bij
de vorige waarneming is de in het midden gelegen spierstrook van den kamer-
wand van normale kleur.

Het microscopisch onderzoek leert, dat ook bij deze duif belangrijke veran-
deringen in het endocardium en de hartspier worden aangetroffen. In de klep
zijn de veranderingen minder intensief dan onder waarneming II mocht worden
vermeld. Nochtans is de endothelium-laag, vooral die, welke naar den boezem
toegekeerd is, in sterke mate gewoekerd, en worden tusschen de gewoekerde
cellen hier en daar mitosen aangetroflen. Ook de sub-endotheliale lagen zijn
uit elkander gedrongen door een groot aantal nieuw-gevormde cellen. De boe-
zemspieren , welke in den wortel der klep indringen nemen aan de nieuwvor-
ming deel. De geheele endothelium-laag van het endocardium van kamer en boezem
verkeert in woekering, en men vindt er hoopjes tegen neergeslagen, die uit
witte bloedcellen en fibrine bestaan. Mitosen worden ook aangetroffen in het
endothelium van het endocardium der kamer. Het aan het endocardium grenzend
gedeelte der hartspier is hier en daar uitermate bloedrijk. De capillaria zijn
overvuld in zóó sterke mate, dat zij de spiercellen uit elkander dringen. Hier
en daar is bloed in het weefsel uitgestort. Dezen bloedrijkdom vindt men tegen
het endocardium aan zoowel in kamer- en boezemspier als in de papillair-spier.
Het midden der hartspier blijft van dien bloedrijkdom verschoond. In dit
uiterst bloedrijk weefsel vindt men eene zeer levendige kern-woekering, en men
vindt die gewoekerde kernen weder in haardjes gegroepeerd, die echter van

veel kleineren omvang zijn dan dit bij de duif der vorige waarneming het geval
was. Ook elders treft men zulke haardjes hier en daar aan, doch nergens be-
reiken zij de uitbreiding, die ouder Waarneming II kon worden geconstateerd,
en ook het aantal mitosen, die men in die haardjes kon waarnemen, was niet
zoo groot als bij de vorige duif. ïoch gelukt het na eenig zoeken ze er in aan
te treffen.

Na de operatie wordt bi] auscultatie van het hart een zeer duidelijk soufflé
waargenomen. De hartslag-frequentie is 208 p. min. geworden, en het aantal
ademhalingen 10 p. min.

Autopsie. Krop en sloMarm zijn ad maximum gevuld. Longen vertoonen
geen veranderingen. Hart weegt 2.14 G. Op de linker atrio-ventriculair-klep
worden submiliaire verdikkingen waargenomen. Langs de binnenvlakte van het
opengeknipte hart vindt men de eigenaardige witte en roode streeping terug.
Stukjes van het hart worden in osmiumzuur en picrinezuur gelegd, het overige
in geconcentreerde sublimaat-oplossing gehard. Ook hier blijkt de in osmium-
zuur geharde spiercel hare dwarse streeping voor het meerendeel te hebben ver-
loren, en treft men in de plaats daarvan tallooze kleine albuminoïde korreltjes
aan. Meestal zijn de spieren tevens gezwollen. Daarnevens echter vindt men-
wel in minder groot aantal spiercellen, welker dwarse streeping verloren ging,
die glanzend zijn, en welker randen een eigenaard^ gekarteld aanzien vertoonen
(wasachtig veranderde spieren). De lengtedoorsneden van het hart vertoonen
weer op enkele plaatsen nieuwvormingen in den vrijen kleprand en mitosen worden
er aangetroffen. Evenzoo bestaat er woekering in het endocardium der kamer,
en eenige haardjes van nieuw gewoekerde spiercellen worden, hoewel zeldzaam,
weder daarin gevonden; mitosen worden evenniin gemist. Meer zijn de atro-
phieën op den voorgrond getreden, en men vindt, zelfs in de onmiddellijke
nabijheid van zulke haardjes, kernen, die zeer. smal zijn, of wel kernen, die
gezwollen zijn, maar nauwelijks kleurstof opnemen, zoodat voor deze soort
kernen de naam van „schimmen van kernen" gerechtvaardigd is.

Eij een kleine witte kat, waaraan voor 14 dagen thyreoïdectomie is gedaan,
worden op 7 Augudus de beide n.n. vago-sympathici doorgesneden en uitgetrok-
ken. Daarna wordt de trachea middendoor gesneden. Het bovenste stuk ervan
wordt zorgvuldig dichtgenaaid. Het onderste stuk wordt, en lec-de-flute toe-
gespitst, aan de huid vastgehecht, en de wond door een draad om den hals
in de breedte opengehouden. De hartslag, die vóór de operatie 160 p. min.
bedroeg, is onmiddellijk na de operatie tot 150 gedaald. De ademhalings-
frequentie daalt van 14 tot 9 p. min. Het diertje verliest kolossale hoeveelheden
speeksel (?), die hem langs neus en voorpooten druipen. De hartslag wordt
gaandeweg frequenter, tot 200 p. min. De tonen zijn dof. Geen geruisch.

8 Augustus, Het diertje neemt wat melk tot zich, waarop het zeer benauwd
wordt. De ademhaling bedraagt 12 p. min. Hartslag vertoont duidelijk bruit
de galop, en is tot 92 p. min. gedaald. In den loop van den ochtend bezwijkt het
dier onverwachts, 26 uur na doorsnijding van den n. vago-sympathicus, en eerst
in den namiddag kan de sectie plaats vinden.

Autopsie leert dat de slokdarm en de maag melk bevatten, en uitgerekt zijn.
In de trachea wordt in het aanvangsstuk bij de wonde eenig exsudaat gevonden.
De longen kunnen worden opgeblazen en van pneumonische haarden blijkt niets.
Het hart is wijd. Het schijnt in diastole te zijn blijven stilstaan, zoodat de
enorme kamerverwijding in het oog valt. De binnenvlakte van het hart ziet
bijna geel. Op den kleprand en bepaaldelijk op de van de aorta afgewende
slip vindt men transparente verdikkingen. Het hart wordt in zijn geheel in
sublimaat gehard.

Op de klep blijken de transparente knobbeltjes te bestaan uit woekeringen
deels van het endothelium, deels van het daaronder gelegen bindweefsel. Men
ziet, gelijk in fig. 3 is afgebeeld, het endothelium in de onmiddellijke nabijheid
van het knobbeltje gezwollen en vermeerderd, en geleidelijk overgaan in de
normale endothelium-bekleeding. Op het knobbeltje vindt men deels gewoekerd
endothelium, deels vermeerdering der daaronder gelegen cellen, die de elastische
lamellen uit elkander dringen. Slechts na lang zoeken wordt in het endothelium
der klep in de buurt van zulk een knobbeltje eene kerndeelings-figuur gevonden.
De spierwand van het hart is vooral in de lagen, die tegen het endocardium
aan grenzen, rijk aan kernen, welke deels als volumineuse, gezwollen spierkernen
zijn aan te zien, deels gerangschikt zijn tot kleine haardjes van 5 en meer kleine
chromatine-rijke kernen, die dikwijls in rijen aanéén gelegen zijn. Het gelukt
niet, om in deze kleine haardjes mitosen te vinden. Daarentegen vindt men op
plaatsen, verder van het endocardium verwijderd, maar toch ook in de daaraan
grenzende lagen, de reeds bij duiven beschreven „schimmen" van kernen terug,
die met hare geratatineerde randen een scherp contrast vormen met de groote,
fraai gekleurde spierkernen, welke bij en om de kleine haardjes zijn gelegen.

Op 3 Augustus wordt des voormiddags te 10\'/^ ure de linker n. vago-
synipathicus doorgesneden, en de rechter doorgesneden en uitgetrokken. Daarna
wordt trachea doorsneden, het bovenste stuk der trachea met groote zorg dicht-
genaaid, en het benedenstuk aan de huid vastgehecht. Na de operatie is de
polsfrequentie tot 190 gestegen, en de ademhalings-frequentie tot 4 gedaald.
De tonen zijn dof en gerekt, maar er is geen soufile.

4 Augiistus \'94. Ademhalings-frequentie bedraagt 6, hartslag-frequentie
183 p. min. De hond weigert alle voedsel, verliest eene groote hoeveelheid
vocht uit den bek, dat hem langs de voorpooten neerdruipt. De halswond zelf
is droog. Tonen zijn dof. Geen geruisch is te hooren. De hond leefde \'s avonds
te 9 uur nog, en dreigde toen te stikken. Hij wordt op 5 Augustus dood in
het hok gevonden.

Autopsie. De sloMarm is wijd, niet samengevallen, er is geen voedsel
in aanwezig. In het begin van de trachea is schuimend vocht aanwezig. Het
afgebonden bovenstuk heeft niet volkomen gesloten en in de trachea is schuimend
vocht geraakt, maar daarenboven ligt in het aanvangsstuk der trachea een massa
bloedig exsudaat, ten gevolge waarvan de hond waarschijnlijk is gestikt. In de
onderkwabben van beide longen zijn pneumonische haarden. Het lia^-t is zeer
wijd. De spierwand ziet wankleurig. Op de kleppen, vooral in het rechter
hart, is eene duidelijke endocarditis. Helder doorschijnende en rose knobbeltjes
vindt men op den vrijen rand der kleppen. In mindere mate is dit ook aan
het linker hart het geval. Op den vrijen rand der aorta-slip van de mitralis,
die aan haar oorsprong verkalkt weefsel bevat, vindt men endothelium-woeke-
ring in geringen graad, en het bindweefsel der klep met tallooze cellen ge-
ïnfiltreerd; mitosen worden daarin niet gevonden. Op den vrijen rand der
rechter atrio-ventriculair-klep bestaat eene kolossale woekering van het endo-
thelium. Gelijk bij onderzoek blijkt, bestaan de daar gevonden knobbeltjes geheel
uit fraaie endothelia, maar ook daarin vindt men geen mitosen. Men vindt in den
kamerspierwand langs het endocardium ook hier cel-vermeerdering, maar geen
bepaalde rangschikking der cellen in haardjes. Langs enkele kleinere bloedvaten
vindt men een gering infiltraat. Een aantal kernen zijn geatrophieerd. En in
het algemeen kan men zeggen, dat de tegen het endocardium gelegene ge-
zwollen zijn.

8 Augtistus. Eenen flinken, jongen hond met ademhalingsfrequentie van 36,
en polsfrequentie van 130 per minuut, met zeer onregelmatige, maar zuivere
harttonen wordt te 11 ure \'s voormiddags de uittrekking van den n. vago-sym-
pathicus beiderzijds verricht. De ademhalings-frequentie daalt daarna tot 5 in
de 100 secunden, en de polsfrequentie stijgt tot 170 p. min., terwijl de tonen
zuiver zijn gebleven. Daarna wordt de trachea doorsneden, het bovenstuk af-
gebonden , en zoodanig toegenaaid, dat uitvloeiing van speeksel in het onderstuk
onmogelijk is. Het oiaderstuk, toegespitst „en hec-de-fiute", wordt aan de huid

gehecht en de wond door draden om den nek in de breedte opengehouden.
Na de operatie is de hond zeer wel.

9 Aïigustus. De hond slikt zeer dikwijls; heeft volstrekt niets gevreten.
Ademhaling bedraagt ongeveer 6 p. min., is moeielijk te tellen, omdat de uit-
ademing uitermate gesaccadeerd is. De 1ste harttoon is gerekt, en de 2de klinkend.
Hartslag-frequentie bedraagt 132 p. min.

10 Augustus. Ademhaling heeft met hoorbaren stridor plaats. De tracheaal-
opening was bijna door exsudaat gesloten; dit wordt echter nog bij tijds ver-
wijderd. De hond slikt zeer dikwijls, maar heeft geen speekselvloed.

De hond vreet spontaan niets, maar krijgt een voedings-lavement, bestaande
uit pepton en melk, dat evenwel niet wordt binnengehouden.

Te 9 ure, dus 94 uren na doorsnijding van den n. Yago-sympathicus, wordt
de hond door verbloeding uit de carotiden gedood.

Autopsie. Het hart wordt opengeknipt, terwijl het nog klopte. Het ver-
toont een\' geelachtigen, hier en daar gestreept en spierwand aan beide kamers,
maar vooral aan de rechter. De linker kamer is zeer wijd. De linker atrio-
ventriculair-klep is algemeen troebel, niet meer doorschijnend. De plaats van
aanhechting der papillair-spieren alsmede de vrije rand dier klep is bedekt met
knobbeltjes ter grootte van bakerspelde-knoppen. Op beide slippen is dit het
geval, maar vooral op de van de aorta afgewende. Deze knobbeltjes zijn wat
transparent, enkele eenigszins rose gekleurd. In den kamerwand langs het endo-
cardium vindt men tal van streepjes, bloedig en doorschijnend, in de lengte-as
van het hart verloopende. De linker atrio-ventriculair-klep maakt den indruk van
gezwollen te zijn, en in veel erger mate is dit ook aan de rechter het geval.
De rechter atrio-ventriculair-klep is geheel gezwollen, en daar bovendien de vrije
rand der klep en de plaats van aanhechting der papillair-spieren is verdikt is
het geheel tot een vormloozen klomp bijeengetrokken. De wand van de zeer
wijde rechter kamer is geel, met roode striemen. Op het endocardium van de
wanden ziet men met het bloote oog niets bijzonders.

De rechter long is goed samengerallen, geheel op te blazen, en geen spoor
van pneumonie is er te ontdekken. De linker long is in de onderkwab totaal
geinfiltreerd, en in den toevoerenden hoofd-bronchus wordt een bloed-coaguhim
aangetroffen.

Het hart wordt in geconc. sublimaat-opl. gehard en na kleuring met haema-
toxyline op lengte-doorsnee onderzocht. De linker atrio-rentriculair-klep blijkt
bij kleine vergrooting op dwarse doorsnede zeer verdikt, de endotheliale be-
kleeding, vooral de naar den boezem toegekeerde, gewoekerd, en de bind-
weefsel-laag door nieuw gevormde cellen uiteengedrongen. Zoowel in het
endothelium, als in de daaronder gelegen bindweefsel-cellen worden in elk
praeparaat (hoewel niet zeer veel) kariomitosen aangetrofien. In den spierwand
van het hart zijn de spiercellen zeer veranderd; enkele hebben hare dwarse
streeping verloren, en de kernen ontbreken daarin of geheel, of zijn atrophisch
of tot schimmen en onregelmatig aangevreten figuren veranderd. Yooral is
dit het geval in het myocardium der kamer. Kern-vermeerdering heeft alleen
plaats gevonden in dat gedeelte der spier, dat tegen het endocardium aan
grenst, en vooral in de papillair-spieren. In zeer groot aantal vinden we
er van die kleine haardjes, die in den regel niet ver van overvulde capillaire
vaatjes zijn gelegen, maar aan welker vorming spiercellen door deeling bijdragen.
Ook daar worden weer mitosen aangetrofien, gelijk uit fig. 12 blijkt. Zooals
reeds gezegd is bevinden zich deze haardjes in groot aantal voornamelijk in de
papillair-spieren van het hart.

16 Juli 1894 Beide vagi worden doorgesneden en uitgetrokken. Daarna
trachea-doorsnijding, onderbinding van het bovenste stuk, en hechting van
het onderste aan de huid.

Na de operatie 268 hartslagen p. min., zonder geruischen. (Ademhalings-
frequentie is verzuimd op te nemen).

Tonen dof, zonder soufflé. Nergens aan de longen rhonchi. Geen zwelling
der wondranden. De opening der trachea groot en vrij.

18 Juli. 26 ademhalingen p. min. en 168 hartslagen met dofle tonen.
Aan den neus een groenachtig vocht, dat langs de zijden neerloopt en de
voorpooten nat maakt. De wondrand aan de trachea is echter er vrij van ge-
bleven, is wijd, staat ruim open.

19 Juli. Het dier strekt den kop bij het ademhalen naar voren, opent bij
iedere inspiratie den bek, verkeert in groote dyspnoe.

Duidelijk soufile is te hooren. Over de linker thorax-helft hoort men over
groote uitgestrektheid crepiteeren, ook rechts wordt hier en daar een rhonchus

gehoord. De neus zit vol van eene groenachtige substantie, die de zijwanden
van den hals, en de pooten bevuilt. Het konijn wordt te 4 u. \'snam. door
verbloeding gedood, 72 uur na de vagotomia duplex.

Autopsie. Het hm-t is zeer wijd. Myocardium is licht van kleur, en vertoont
roode streepen. De naar den boezem gekeerde wand der atrio-ventriculair-klep
is tot eene vormlooze massa verdikt. Het endocardium van het rechter hart
is gezwollen, en met vele knobbeltjes bezet. De punt wordt in osmiumzuur,
het overige gedeelte van het hart, nog kloppend, in sublimaat-oplossing gelegd.
In beide onderkwabben der longen worden pneumonische plekken gevonden.
In de trachea geen exsudaat. Het borenstuk der trachea, dat door den draad
goed is afgesloten, is gevuld met een groenachtig schuimend vocht. De oesophagus,
zoo dik als een vinger, is met eene groene zelfstandigheid gevuld. De cardia
sluit niet geheel en ook in de maag vindt men die voedsel-resten.

De pluis-praeparaten in osmiumzuur leeren, dat in de spieren voor een groot
deel de dwarse streeping onduidelijk is geworden, en dat ze ten deele gevuld
zijn met de reeds vroeger genoemde, fijne, zich met osmiumzuur niet zwart
kleurende korreltjes. Voor een ander deel hebben zij hare dwarse streeping
geheel verloren, zijn zij gevuld met eene glanzende massa, en zijn hare randen
gekarteld. Zij herinneren dus aan de wasachtig gedegenereerde spieren, zooals
die .door Zenker e. a. beschreven zijn. Waarschijnlijk worden zulke spieren
bedoeld in de afbeeldingen, welke Eichhorst i) geteekend heeft.

De in sublimaat onderzochte doorsneden, met haemotoxyline gekleurd, leeren
ons nu de atrio-ventriculair-klep kennen, als geïnfiltreerd met jonge cellen. Het
endothelium is zeer gewoekerd. Tallooze mitosen treft men daarin aan, en
deze woekering strekt zich ook uit over het bindweefsel der klep. Tegen den
vrijen rand der klep aan is naar de kamerwand toe fibrine neergeslagen, welke
als een groote klomp op die klep zit, waarin hier en daar leucocyten. De
mitosen in het endothelium der klep, zoowel als in het bindweefsel trekken
de aandacht, omdat ze zoo dikwijls in pathologische vormen worden aangetrofiën.
Op de beschrijving ervan komen we bij de volgende waarneming terug.

In den spierwand van het hart vindt men in groot aantal de van ouds bekende
cellen-haarden terug, zoowel in de tegen het endocardium aan gelegen spierlagen van
kamer en boezem als in de papillair-spieren, en kerndeelings-figuren worden daarin
herhaaldelijk aangetrotlen, vooral in die spiercellen, welke direct onder het endo-
cardium zijn gelegen. Op sommige plaatsen zijn die haarden met elkander gecon-
fiueerd en vormen zoo geheele velden; de kernen liggen dan niet meer in de
oorspronkelijke richting der spierkernen, maar loopen schots en scheef dooréén.
Het zijn niet alleen in die haarden, waar mitosen worden gevonden, maar ook
herhaaldelijk treft men ze sporadisch in de spiercellen aan.

37 Juni. Beiderzijds worden de n.n. vagi doorgesneden en uitgetrokken.
Tracheotomie wordt verricht; het bovenstuk der trachea afgebonden, het onderste

segment aan de huid bevestigd. Vóór de operatie worden p. min. 18 9 hartslagen,
en 73 ademhalingen geteld, na de operatie 298 hartslagen en 44 ademhalingen.

Harttonen zijn dof, geen soufflé. Uit den neus\'loopt weer dat natte, groene
vocht, dat de voorpooten nat maakt.

Over den thorax wordt overal scherp ademhalen, nergens crepiteeren gehoord.
Systolische, zoowel als diastoliscbe harttoon met scherp soufflé. Uit den neus
en langs de voorpooten loopt de groenachtige nattigheid.

Vóór elk inspirium wordt de bek geopend, en de kop gestrekt. Bek en nens
zijn nat en groen. Nattigheid gaat langs kop, borst en voorpooten. De randen
der tracheaalwond eenigszins gezwollen; overigens is wotid volkomen droog, en
door steenharde jodoform-collodion voor den speekselströom langs de randen be-
schut. Nergens over den thorax crepiteeren.

Aan de punt duideliik voelbaar //Katzenschnurren". Beide harttonen door
geruischen vervangen. Het dier maakt den indruk van erg ziek te zijn. Het
wordt te 31/2 uur \'snam., 76 uur dus na de operatie, door verbloeding uit de
carotiden gedood.

Autopsie. Het bovenstuk der trachea is tot op de onderbindingsplaats met
groenachtig vocht gevuld. Onder die plaats is de trachea gezond en ziet men
slechts een weinig mucus op mucosa. Longen goed samengerallen, vertoonen
macroscopisch niets abnormaals, ook niet bij opblazing. Hart. Myocardium
is in hooge mate vettig ontaard, en aan de atrio-ventriculair-kleppen en hare
omgeving vindt men op het endocardium talrijke, kleine, ondoorschijnende
verheffingen. De oesopJiagtts, dikker dan een duim, is volgepropt met eene
groenachtige brij, die ook in de maag wordt aangetroflen. De cardia is gesloten

Het microscopisch onderzoek leert in de eerste plaats, dat de atrio-ventricu-
lair-kleppen in sterke mate verdikt zijn, en uit eene woekerende cellen-massa
bestaan, waardoor het onderscheid tusschen de endothelium-laag en het daaronder
liggende bindweefsel geheel is opgeheven. Mitosen worden daarin bij honderd-
tallen aangetrofi:en (fig. 5). Maar het trekt ook hier de aandacht, dat deze
mitosen slechts zelden den regelmatigen bouw bezitten, zooals men gewoon is
ze aan te treflen. Nu eens vindt men de eene helft der //dubbelster" uit
een zeer talrijk aantal lissen samengesteld, terwijl de andere helft slechts uit
een 3—4-tal chroniatine-lissen bestaat; dan weer vindt men, zwervende in de
cel, behalve de mitotische figuur, losse chromatine-lissen verspreid; eindelijk
stoot men op enkele cellen, waarbij de kariokinetische figuur niet een diaster,
maar eene drie-ster vormt (fig. 6, 7 en 8). In den spiervvand, zoowel van

kamer als boezem, worden de gewone haarden in zeer groot aantal aangetroffen,
en herhaaldelijk worden daarin zoowel regelmatige als onregelmatige, o. i.
pathologische, mitosen aangetrotien. Op zeer veel plaatsen worden ook
kariokinetische figuren in spier-cellen gevonden, zonder dat het reeds tot
vorming van haardjes gekomen is (fig. 10).

Uit de hier medegedeelde experimenten blijl^t, dat zonder
eenigen twijfel duiven, konijnen, katten en honden na dubbel-
zijdige doorsnijding van den n. vagus zeer gewichtige veran-
deringen vertoonen aan het hart. En, wanneer het gelukt, —
gelijk dit bij duiven zonder voorzorgen gewoonlijk het geval is,
en bij konijnen, katten en honden onder bepaalde voorzorgen
het geval kan zijn — om het ontstaan van pneumonie te
voorkomen, dan kan het allen schijn hebben, dat het die
hartsveranderingen zijn, welke de dieren na vagotomie te
gronde richten. Tracheotomie is niet voldoende om longont-
steking terug te houden, een noodzakelijke eisch is ook, dat het
bovenstuk der trachea door omnaaiing van den slijmvliesrand
of door eene ligatuur volkomen wordt dichtgesloten, opdat
geen speeksel of voedsel uit mond en slokdarm door de ver-
lamde glottis tot de longen kunne doordringen.

En dat de salivatie (?) en regurgitatie van het voedsel, dat
in den verlamden slokdarm steken blijft, niet gering is, blijkt
uit de groote massa\'s vocht, dat uit neus- en mond-opening
vloeit, zich langs de zijwanden van den thorax verspreidt en
de voorpooten nat maakt. Nooit sluit eene canule zóó afdoende,
dat dit vocht niet daarlangs in de trachea kan dringen. Gelijk
echter blijkt uit onze laatste waarneming, gelukte onder boven
omschreven voorzorgen een konijntje althans gedurende 76 uur
vrij te houden van long-ontsteking. Toch gebeurt het wel,
dat reeds dan in de longen veranderingen zijn opgetreden, en,
daar wij in die gevallen in de grootere long-slagaderen ook
éénmaal de tunica elastico-muscularis in woekering begrepen
aantroffen, schijnt ons de vraag of de nervus vagus toch niet
tevens een\' vasomotorischen invloed op de longslagaderen oefent,
in den zin als Dr. Beevoets in zijn proefschrift heeft bedoeld,
nog geenszins uitgemaakt. En dit te minder, omdat de ver-

handelingen van Schiff, Genzmee, Knoll, Zandee e. a. van
een dergelijken invloed spreken.

Genoeg echter om aan te toonen, dat de snel optredende
long-ontsteking in den regel het gevolg is van de corpora aliena,
die Teaubb heeft bedoeld, maar dat daarnevens eene long-aan-
doening kan optreden, die het gevolg moet zijn van stoornissen,
welke de vagotomie te weeg brengt in de long-vaten, hetzij dat
deze vaatveranderingen moeten worden toegeschreven aan
vasomotorische invloeden, of aan invloeden, die, zooals Knoll
dit bedoelt, de behoorlijke gaswisseling verhinderen.

Ook de waarnemingen van Eiohhoest omtrent de gevolgen
der vagotomie voor de hartspier vond ik onder bijna alle
opzichten bevestigd, al moet ook aan Knoll worden toegegeven,
dat vele degeneratieve veranderingen in de hartspier na vago-
tomie aan de inanitie moeten worden toegeschreven. Want
dat ook de stoornissen in het digestie-apparaat het hare moeten
bijdragen, om den dood van het proefdier althans te bespoe-
digen, schijnt mij boven twijfel verheven. De verlamming van
den slokdarm en krop, de voedsel-weigering en het braken bij
honden, en de gewichts-afname, die constant na vagotomie bij
alle dieren voorkomt, geven reden genoeg om inanitie aan te
nemen. Wat nu de vraag betreft, wat in laatste instantie de
oorzaak van den dood is, deze schijnt mij toe bij de verschillende
dieren individueel verschillend te moeten worden beantwoord.

Afgezien van deze verschillende doodsoorzaken, heb ik meer
bepaaldelijk mijne aandacht gewijd aan de belangrijke verande-
ringen, die het microscopisch onderzoek van het hart aan het
hcht brengt. Het zijn niet alleen veranderingen van regres-
sieven aard, die men waarneemt in den spierwand van het
hart. Wel kon ik in de in osmiumzuur geharde spier-praepa-
raten het onduidelijk worden der dwarse streeping en de
infiltratie der spiercellen met tallooze, fijne, zich door osmium-
zuur niet zwart kleurende korrels vaststellen ; kon ik daarnevens

grootere korrels aantreffen, die zich met osmiumzuur wèl zwart
kleuren; en kon ik eindelijk ook spier-cellen vinden met
glanzenden inhoud en gekartelde randen, die aan de door Zenker
beschreven wasachtige veranderingen der willekeurige spieren
herinneren; maar naast deze reeds door Eichhobst in het licht
gestelde veranderingen heb ik stellige veranderingen gevonden,
die van progressieven aard zijn. Deze veranderingen worden
altijd aangetroffen in de vlak onder het endocardium gelegen
spierlagen en in de papillair-spieren. Het schijnt, alsof het
middelste gedeelte van de hartspier betrekkelijk weinig aan
die progressieve veranderingen, gelijk trouwens ook aan regres-
sieve veranderingen, deelneemt, en dit zal wel de oorzaak zijn
van het verschil in kleur, dat met het bloote oog dikwijls
wordt waargenomen tusschen de middelste zone der hartspier
en die, welke aan het endocardium grenst. In de spier-laag
onder het endocardium worden herhaaldelijk gezwollen kernen
en kernen, die rijk zijn aan chromatine, aangetroffen, en
bovendien herhaaldelijk in spiercellen kerndeelingsfiguren aan-
getoond. Yoorts treft reeds bij kleine vergrooting het feit,
dat in dat gedeelte der hartspier eene belangrijke kern-ver-
meerdering heeft plaats gevonden. Dikwijls vindt men dan
cellen-haardjes, die nu eens uit een gering aantal (5 — 25) cellen,
dan weer uit een talloos aantal bestaan. Hoewel dikwijls eene
sterke vulling der capillaire vaten waargenomen wordt, mag
men toch zeggen, dat rondom de kleine arterie zelden infiltratie-
haarden worden gevonden. Deze haardjes, die m. i. uit ge-
woekerde spiercellen bestaan, zijn in fig. 1, 2, 9, 10, 11 en 12
geteekend. Bij sterke vergrooting wordt bijna altijd, vooral
aan de peripherie der haardjes één of meer kariokinetische
figuren in spiercellen aangetroffen. Hierover kan geen twijfel
bestaan. Wanneer het hart in sublimaat gehard is, dan is in
den regel de fraaie dwars-streeping in de spiercellen niet zeer
duidelijk aan te toonen, en dit te minder, wanneer er vooraf
vagotomie is verricht. Daar bovendien de spiercellen, die zich
deelen hare dwarsstreeping öf geheel öf gedeeltelijk verliezen,
is het uiterst moeielijk om voor elke kariokinetische figuur, die

men aantreft, vast te stellen, dat zij in eene spiercel is ge-
legen, en dat zij niet te beschouwen is als eene nakomelinge
eener cel van het interstitieele weefsel, of van eene zwerfcel.
Toch kunnen teekeningen als fig. 13 wel allen twijfel weg-
nemen, dat het spiercellen zijn, die in deeling zijn geraakt.
Verder is de richting der kerndeelingsfiguren altijd die, waarin
de spiercellen worden aangetroffen. Is de spierwand overlangs
geraakt, dan ziet men ook, de kerndeehngsüguren in lengte-
richting. Ziet men de spier dwars doorgesneden, dan worden
ook de kerndeelingsfiguren in dwarse richting aangetroffen.
Dikwijls genoeg treft men eerste stadia van kerndeelingen aan,
waarbij de kern-membraan reeds verdwenen is, en de chiomatine
zich in draden (kernlissen) heeft gerangschikt; in zulke gevallen,
in fig. 13 weergegeven, valt het in het geheel niet te betwijfelen,
dat het de kern eener spiercel is, die actief begint te worden.-

Moeielijker is het om uit te maken, of mitosen, die in de
ceUen-haardjes worden aangetrofl\'en, als in spiercellen gelegen
zijn aan te zien, maar, daar zij gewoonlijk aan de peripherie
worden aangetroffen, is het toch dikwijls nog mogelijk, om dit
te doen. Liggen zij, zooals ook voorkomt, in de meer cen-
trale afdeelingen van zulk een haardje, dan is niet meer te
zeggen, vanwaar die kerndeehngsfiguur afstamt (fig. 11), Echter
maken de cellen, waaruit deze haardjes bestaan voor een groot
deel den indruk van spiercellen: hare kernen hebben ten deele
staafjesvorm, en de eigenaardige insnoeringen, die men bij spier-
kernen gewoon is te zien; ook vindt men rijen van kernen in
dezelfde spiercel gelegen. De ceUen zelf hebben een spoelvorm
en vertoonen, ook wanneer het haardje begint grooter te
worden, nog eene rangschikking als de omgevende spiercellen
bezitten.

Bij grootere haardjes verliezen zich deze bijzonderheden,
worden de cellen kleiner, hare kernen meer spoelvormig, maar
dikwijls vindt men dan toch nog eene rangschikking, welke
aan die der spiercellen herinnert.

Vooral opdwarse doorsneden, gelijk fig." 10 weergeeft kan men
met stelligheid uitmaken, dat de mitose in de spiercel gelegen is.

Als men nu verder in het oog houdt, dat er in die haardjes
nooit de mono- of polynucleaire leucocyten met stelligheid
worden gevonden, dan gaat het toch moeielijk aan, om die
haardjes te beschouwen als uit geïmmigreerde zwerfcellen op-
gebouwd en dit te meer, omdat rondom de kleinere arteriën
slechts somwijlen leucocyten-inültratie wordt gevonden. Even-
min kan worden toegegeven, dat het uitsluitend de interstitieele
elementen zouden zijn, die in deeling zijn geraakt, al mag
niet worden ontkend, dat ook intermusculaire bindweefsel-
woekering hier en daar geconstateerd kan worden. Dit ge-
woekerd bindweefsel schijnt de plaats van verloren gegaan
spierweefsel te hebben ingenomen.

Naast de kleinere arteriën vindt men dikwijls buizen, daaraan
evenwijdig verloopende en opgebouwd uit vrij groote cellen.
Men vindt ze ook vlak onder het endocardium tegen den spier-
wand aan. In flg. 14 zijn zij, uit hare omgeving geïsoleerd,
afgeteekend. Zij vormen een gesloten net. Knoll houdt ze
voor nieuw gevormde bloedvaten, door knopvorming ontstaan,
maar wegens de plaats, die zij naast de kleinere arteriën
innemen, en wegens de groote cellen, waarmede de wanden
zijn opgebouwd, schijnen ze veeleer lymphe-vaten te zijn, waar-
van de wandcellen gezwollen zijn.

Op de constant voorkomende haardjes van nieuw gevormde
spiercellen heeft, voor zoover mij bekend, nog niemand de
aandacht gevestigd. Slechts Fantino maakt, gelijk wij reeds
opmerkten, er melding van, dat hij wel dikwijls aan chromatine
rijke kernen, maar slechts éénmaal eene stellige kariokinetische.
figuur in eene spiercel heeft aangetroffen. Wij hebben ze bij
betrouwbare bewerking der praeparaten nooit gemist. Wel
hebben we naast stellige kariokinetische figuren ook dien rijk-
dom aan chromatine in de kernen kunnen vaststellen en tevens,
dat bij vele dier kernen de chromatine verzameld was tot
klompen. Het had den schijn, alsof kernlissen gezwollen waren,
of aan elkander gekleefd , en, terwijl de kern-membraan verloren
was gegaan, maakte het den indruk, alsof eene reeks dezer
kernen wel actief was, maar alsof de kariokinetische figuur

pathologische veranderingen had ondergaan. Die atypische
mitosen waren van drieërlei aard:

P. Zwelling, verkleving en knots-vorming der kernlissen.
2". Gering aantal en atrophie der kernlissen.
3°. Los zwerven van meerdere lissen ver huiten de eigenlijke
hoofdfiguur, zoodat asymmetrische kerndeelingen, en
kerndeelingen in drieën zich kunnen voordoen.
Dergelijke figuren zijn in fig. 6, 7 en 8 afgebeeld.
Het is niet alleen in de spieren van het hart, dat wij die
progressieve veranderingen hehhen waargenomen, ook het
endocardium neemt aan de woekering deel, en ook de klep
doet daaraan meê, gelijk trouwens reeds door Knoll is vast-
gesteld. De spieren, die zich van den boezem in de klep
voortzetten, vindt men in den regel in woekering. Maar die
woekering kan men evenzeer aantoonen zoowel in het endo-
thelium als in het bindweefsel, dat den vrijen rand der klep
vormt. Ook die veranderingen zijn bij duif, konijn en kat afgebeeld
in fig. 4, 5 en 3. De eerste veranderingen in de klep hebben
we reeds na 25 uur kunnen constateeren (fig. 3). Op den naar
den boezem toegekeerden vrijen rand der klep vindt men kleine
verheflQngen. Die verheffingen bestaan deels uit gewoekerd
bindweefsel, deels uit zwellend en woekerend endothelium. En
ook daarin is het ons gelukt kariokinetische figuren te vinden.
Na 2 ä 3 -dagen, wanneer ook de woekeringen in de spieren
duidelijker voor den dag beginnen te itomen, kunnen die
verdikkingen op de kleppen toenemen. Het endothelium kan
eene dikte van 2 ä 3 lagen bereiken (fig. 4). In een later
stadium kan het gebeuren, dat men in deze woekeringen
bloedingen aantreft, dat de vrije oppervlakte der klep met
witte bloedcellen wordt geïnfiltreerd, en dat er zich rondom
fibrine-coagulum afzet. Zoo vindt men die prominentiën over-
kapt met eene stevige massa, die uit fibrine met ingesloten
witte bloedlichaampjes bestaat.

Resumeerende, kan men dus zeggen, dat na dubbelzijdige
uittrekking der n.n. vagi aan het hart worden aangetroffen:
a. Haardjes, die uit nieuw gevormd spierweefsel bestaan.

(Myocarditische haardjes zullen wij ze blijven noemen, al is de
uitdrukking onjuist).

h. Woekering van het endocardium zoowel diffuus als in
den vorm van papillen langs den wand van het hart en langs
den vrijen kleprand.

c. Intermusculaire bindweefsel-nieuwvorming.
In dezen zin kan men dus zeggen, dat de dubbelzijdige
uittrekking der n. n. vagi gevolgd wordt door eene acute
myocarditis en endocarditis.

Men zou de opmerking kunnen maken, dat de myocarditis
en de endocarditis, die ontstaat, en die o. i. regelmatig ontstaat,
na de dubbelzijdige vagotomie gevolg zou kunnen wezen van
septische of andere bacteriën, die eene septische myocarditis of
endocarditis zou teweegbrengen.

Bij onze experimenten is niet de minste reden, om aan sepsis
te denken. Yooreerst werd bij onze proeven uiterst strenge
asepsis in acht genomen. Bij onze duiven genas de wonde altijd
per primam intentionem, bij onze getracheotomiseerde dieren,
waar open wondbehandeling noodzakelijk was, was het wond-
beloop in den regel uiterst gunstig, en er werd bi) de autopsie
geen der veranderingen aan milt, lever of bloed gezien, die voor
septische infectie zouden kunnen spreken. Bovendien werkten
we in den regel met sterk kern-kleurende, ook in de bacte-
riologie gebruikelijke kleurstoffen, en nimmer zijn wij op invasie
van bacteriën noch in de hartspier, noch in het bloed gestooten,
dan met ééne uitzondering: bij hond B hebben wij ingesloten
in zwerfcellen hier en daar micrococcen aangetroffen.

Men zou verder kunnen meenen, dat de gevonden veranderingen
in de klep en in de hartspier, samengingen met veranderingen in
de frequentie van den hartslag; men zou bijv. kunnen meenen,
dat de mechanische beleediging, die de kleppen ondergingen, nu
het hart zooveel frequenter slaat, oorzaak was van de gevonden
cellen-woekering, en van de degeneratieve veranderingen in de
spieren, welke zich overwerkten. Daar echter Eichhorst reeds
aantoonde, dat bij atropine-vergiftiging de bedoelde veranderingen
niet optreden, mogen we dit mechanisch moment wel buiten sluiten.

Er is voorts gedacht, dat de verlangzaamde ademhaling met
eene minder volledige ventilatie van het bloed gepaard zou gaan,
en dat dientengevolge de hartspier, slechter gevoed wordende,
degeneratieve veranderingen zou ondergaan. Maar men mag
zich beroepen op de onderzoekingen van Voit en Raubek,
welke zijn neergelegd in de Sitzungsberichte der Königl. Bayer.
Academie der AVissensch. z. München 1868, en die hebben uit-
gemaakt, dat bij vagus-doorsnijding zuurstof-opname en koolzuur-
afgave niet verandert.

Ook kan men meenen, dat het de inanitie is, die de ver-
anderingen aan het hart te weeg brengt. Maar wanneer men
de hart-aandoeningen ten gevolge van inanitie vergelijkt met
die ten gevolge van vagotomie, dan treden naast punten van
overeenkomst ook typische verschillen op; zooals daar zijn,
myocarditis, endocarditis, haemorrhagieën. Bovendien treden
de verschijnselen aan het hart, die het gevolg zijn van inanitie,
later op dan die, welke op vagotomie volgen. Maar dat bij de
dieren, die ten gevolge van vagotomie langen tijd hongeren,
ook inanitie-verschijnselen aan het hart moeten voorkomen, is
zeer begrijpelijk.

Men zou zich verder kunnen voorstellen, dat de endothelia
van het hart gingen woekeren, omdat ten gevolge van de
vagotomie het hart verwijd is geworden en de bloedsdrukking
verminderd. Maar de vermindering van bloedsdrukking is
stellig niet zoo groot als zij bij de bekende proeven van prof.
Pekelharing is in de a. carotis, wanneer deze achtereenvolgens
centraal en peripheer wordt onderbonden. (Yagotomie verhoogt
den bloedsdruk in de vaten). Bovendien is de woekering in
den hartwand reeds in de eerste dagen aantoonbaar. Het kan
dus zijn, dat dit moment de woekering begunstigt, geheel
verklaren kan het dit niet.

Ik mag herinneren, dat Dr. Bervoets bij den neuropara-
ly tisch en slagaderwand, wanneer deze in zijn geheelen omvang
atrophieerde, niet altijd endothelium--Y?\'oekering had gevonden.
Deze vond in den neuroparalytischen slagaderwand slechts dan
woekering van het endothelium, wanneer ook in de onmid-

clellijk daaronder, gelegen spiercellen woekering aanwezig was,
en niet, wanneer de arterie-wand geatrophieerd was, zonder
dat deze spierwoekering aanwezig was; ook niet bij gedeel-
telijke paralyse van den vaatwand aan dat gedeelte der intima,
dat normaal gebleven spiercellen bedekte. Het ligt dus voor
de hand, om de resultaten van Dr. Bervoets toe te passen op
het hart, en het als een feit aan te zien, dat de dubbelzijdige
uittrekking der n.n. vagi gevolgd wordt door eene degenera-
tieve atrophie van een bepaald gedeelte der hartspier, terwijl
de lagen, die onmiddellijk onder het endocardium grenzen, even-
als de meest centraal gelegen spierlagen in den arteriewand
bij Bervoets\' experimenten, gaan woekeren. De oorzaak van
die woekering is hiermede natuurlijk niet verklaard, en het
komt my voor, dat die verklaring vooralsnog niet te geven is.
De degeneratieve veranderingen der spier vinden eene analogie
in hetgeen in het willekeurige spierweefsel na zenuw-doorsnijding
plaats vindt. Eickhorst sprak dan ook van een\' trophischen
invloed van den n. vagus op de hartspier. Men kan zich nu
wel denken, dat daartusschen gelegen spieren, welke niet door
die degeneratie worden getroffen, woekeren gaan, als hadden
zij eene neiging, om reactief de restitutio ad integrum te weeg
te brengen; de dood en de degeneratie harer naburen zouden
dan voor die spieren een formatieve prikkel zijn, of, wil men
bezwaar maken tegen „formatieve prikkels", men zou in den
dood en degeneratie dezer naburen eene reden kunnen zien,
waardoor voor de tusschenliggende gezond blijvende spiercellen
vermindering van weerstand komt en daardoor aanleiding tot
nieuwvorming. Er bestaat echter nog eene andere mogelijkheid,
n.1. dat de n. vagus eenen invloed oefent op het hart, welke
zoowel in degeneratieven als regeneratieven zin zich kan doen
gelden. Andere experimenten zullen echter moeten beslissen,
welke dezer verschillende hypothesen het meeste recht van be-
staan heeft. Ik moet echter nog op één feit wijzen, dat hiervoor
eenige beteekenis krijgen kan. De aangetroffen kerndeelings-
figuren verschillen voor het meerendeel zeer stellig van die,
welke men bij de kerndeeling in het normale lichaam pleegt

aan te treffen: de lissen zijn vaak knopvormig verdikt, ge-
zwollen; de deeling grijpt niet regelmatig plaats, diasters,
waarbij de eene helft uit veel, de andere uit enkele lissen
bestaat; losblijvende lissen zwerven dikwijls in de cel, afge-
scheiden van de kariokinetische figuur; soms schijnt de kern-
deelingsfiguur in drieën verdeeld; en zij herinneren aan de
onregelmatige kerndeelingsfiguren, die bijv. bij snel groeiende
nieuwvormingen zijn beschreven. Deze veranderingen der
kariokinetische figuur pleiten niet voor de meening, dat intact
gebleven cellen zich tot eene restitutie ad integrum zouden
opmaken. Aan latere experimenten zij het overgelaten hierom-
trent te beslissen. Vast staat echter het feit, dat de dubbelzijdige
uittrekking der n.n. vagi gevolgd wordt door woekering van hart-
spiercellen en van de elementen van het endocardium.

Thans wensch ik mij tot de vraag te wenden, in hoeverre
de menschelijke pathologische anatomie in overeenstemming te
brengen is met de experimenteele gegevens, welke in de voor-
afgaande bladzijden zijn neergelegd. En dan schijnt het mij
toe, dat ook bij menschen een lijden der nervi vagi op
ongedwongen wijze de aandoeningen van myo- en endocardimii
kan verklaren, zooals zij bij eenige ziekten voorkomen. Deze
bestaan in eene degeneratie naast regeneratie van spieren in
het hart, in eene acute vorming van woel^eringen op den
vrijen, naar den boezem toegekeerden rand der atrio-ventriculair-
klep, en in nieuwvorming op het binnenbekleedsel van atrium
en ventrikel, —■ altemaal veranderingen, die wij ook bij onze
proefdieren na vagotomie aan het hart vonden.

Er zijn eenige infectieziekten, waarbij het lijden van het
hart eene groote plaats inneemt, en als prototype daarvan mag
ik wel de diphtheritis noemen.

Reeds de oudste schrijvers wisten, dat het hart dikwijls de ge-
heele symptomatologie der diphtheritis beheerscht. En Troussbau,
Bkbtonnbau\'s leerling, zag den dood onder verschijnselen van
collaps intreden, zonder dat de pseudo-membranen eene rol
hadden gespeeld van overwegend belang; zelfs bij getracheo-
tomiseerde kinderen, waar stikking geheel buitengesloten was,
was hartparalyse dikwijls genoeg waargenomen. Vooral echter
was het de hartverlamming in het reconvalescentie-tijdperk,
die de aandacht tot zich trok. Ook andere verlammingen, die

aan eene aandoening van den n. vagus moesten worden toe-
geschreven, waren volljomen bekend; zooals bijv. paralyse van
de musculatuur der glottis.

Was de oorzaak van den dood te verklaren uit de verande-
ringen , die men aan of in het hart aantrof? Allereerst werden
de aan het endocadrium aanhangende bloedstolsels te hulp ge-
roepen. Dr. Winklee beschreef ze, ook Riohaedson en
Meigs Robinson Bbvbelet zag in die stolsels gevolgen
van vagus-verlamming en in eniboheën de oorzaak van den
dood. Doch ook eene beschrijving van de veranderingen in de
hartspier werd door dezen auteur niet verzuimd.

Nadat echter deze hartpolypen eene geheel andere beteekenis
hadden gekregen en voor het grootste deel als postmortale
vormsels waren herkend, werd de aandacht meer gericht op
het hart zelf.

Labadie-Lageavb, die onder Bouohut\'s leiding werkte,
wees het eerst op de veranderingen van het endocardium.
En daar zijne meeningen zeer merkwaardig zijn en hij onder
de bewerkers der diphtheritis terecht eenen grooten naam heeft,
zal ik zijne beschrijving woordelijk citeeren:

„La diphtherie, quelle que soit sa forme, entraîne presque
,^toujour8 sinon constamment une enflammation aiguë de l\'endo-
„ carde 7 et en particulier de la partie de cette séreuse qui
„tapisse les valvules aurico-ventriculaires surtout la valvule
„mitrale ; et dans tous les cas, la face valvulaire la phis centrale
„est la plus altérée, la face opposée au contraire, c\'est à dire
„celle qui regarde le plus directement la paroi ventriculaire
.^conserve ses caractères normaux.

2) Eichardson. Med. Times and Gazette 1856, and British Medio. Journal
1861. Febr and April.

*) Robinson Beyerley. De la thrombose cardiaque dans la diphtherie. Thèse
de Paris 1872.

5) Labadie-Lagraye. Thèse de Paris 1873. N". 117. Des complications car-
diaques du croup et de la diphtherie et en particulier de l\'endocardite sécon-
daire diphtherique.

„La valvule enflammée présente en général une coloration
„rouge, diffuse sur. toute sa surface supérieure ou centrale;
„à quelques millimètres de son bord libre, on distingue nette-
„ment une guirlande festonnée de couleur rouge vif et le tissu
„examiné à la loupe offre à ce niveau une série de petites
„viüositéa, ou mieux de saillies mamelonnées de coloration rouge
,,vif à leur base, grise rosée à leur partie moyenne et souvent
„blanchâtre à leur sommet; ces végétations miliaires donnent
„un aspect rugueux, inégal et comme chagriné à la face valvu-
„laire sur laqueUe eUes siègent. Parfois disposées en simple
„série linéaire ou légèrement sinueuse et ondulée, elles con-
„scrivent exactement le bord libre de la valvule; d\'autres fois
„eUes forment autour d\'elle comme un double feston; plus rare-
„ment enfin, elles sont moins exactement limitées et s\'étendent
„sur une plus large surface de la valvule, qui se trouve ainsi
,,Mrisée de ces saillies granuleuses.

„Aux caractères anatomiques précédents, nous devons ajouter
„l\'epaississement de la valvule qui paraît comme tuméfiée,
„boursoiifflée .et a perdu sa finesse et sa transparence. Examinéé
„sous l\'eau, la surface de ce voüe membraneux apparaît hérissée
„de ces végétations granuleuses, de ces petits condylomes
„que nous avons décrits.

„Au microscope, en pratiquant les coupes fines, nous ayons
„pu constater que le processus pathologique se passe tout entier
„dans la couche de cellules aplaties qui correspond à la face
„auriculaire de la valvule. Les éléments de nouvelle formation
„qui remplissaient les maiUes de ce tissu, étaient constitués
„par de petites cellules embryonnaires, rondes, agglomérées,
„disposées en séries parallèles, et d\'autant plus nombreuses
„que l\'on se rapprochait de la face supérieure de la valvule."

Het is niet recht in te zien, waarom Labadie-Lagrave, die
ook de endocarditis der wanden beschreef, aan zulk eene vinnige
kritiek heeft bloot gestaan. Het gaat toch niet aan, om de
juistheid eener zoo nauwkeurige waarneming te betwijfelen.
Zij beantwoordt volkomen aan hetgeen bij onze proefdieren na
vagotomie op den naar den boezem toegekeerden kleprand

werd gezien. De tallooze mitoses, die in de knobbeltjes bij de
proefdieren door ons werden waargenomen, geven ons echter
meer recht dan hem om ze voor nieuw gevormde knobbeltjes
aan te zien. De critiek, die Boüghut en hij zich eerst van
Callandbbau-Dufeesse en daarna van Paerot en Bbau-
Veedeney moesten laten welgevallen, grijpt ook juist aan in
zijn zwakste punt, nl. of die knobbeltjes wel van jongen
datum zijn.

Callandreau-Dupresse zegt: „l\'endocardite (scil. dans les
„observations publiées par M.M. Bouohut et Labadie-Lageave)
„est caractérisée par une coloration rouge he de vin des

„Dans presque toutes les autopsies nous retrouvons cette
„coloration marginale.....et l\'aspect rugueux est normal."

Yoorzeker eene magere critiek op de zoo scherp beschreven
prominentiën, waarvan Labadie-Lageave spreekt.

„Pour caractériser une endocardite de ces bords hbres, il ne
„suffit pas d\'y voir des cellules embryonnaires comme celles-ci,
„qui existent très-abondamment dans le jeune âge à l\'état
„normal. Il faut encore y trouver, pour les cas aigus, de ces
„cellules arrondies, à noyau brillant, très-volumineux qui par
„leur assemblage figurent de petites masses gélatiniformes,
„s\'ulcérant vite et-se recouvrant d\'un léger dépôt fibrineux."

Maar, mocht ik vragen, indien die endocarditische knobbeltjes
nog niet tot ulceratie gekomen zijn, indien we nog maar te
doen hebben met eene „endocardite végétante," beschrijft ze
Labadie-Lageave dan niet beter, waar hij spreekt van eene
„coloration grise rosée à la partie moyenne, et blanchâtre au
„sommet", dan Callandebau-Dueeesse het doet, sprekende van
„petites masses gélatiniformes?" En wat betreft die eigen-
aardige cellen met groote kern, eischt dan C.-D. niet een begin

1) Callandeeau-Dufressb ; Contribution à l\'étude du croup. Paris 1873.
Beau-Veedesey. Etude critique de l\'endocardite dans la diplitliérie. Thèse
de Paris 1874.
■■\') L. c. pag. 11.

van ulcereerende endocarditis, terwijl L.-L. slechts van endo-
cardite végétante spreekt?

Scherper en gevaarlijker voor Labadib-Laorave is echter de
critiek van Beau-Ybedeney , omdat deze onder leiding van
Paerot werkende onderzoeker niet begint met de geheele
aanwezigheid der endocarditische knobbeltjes te ontkennen of
ze voor normaal te verklaren. Hij vindt ze zelfs in 10 van de
26 door hem beschreven gevallen. Aan al die diffuse ver-
anderingen, welke het endocardium kan vertoonen, ontzegt
schrijver iedere andere beteekenis dan die van lijk-imbibitie :
alle sectiën van L.-L., met uitzondering van één enkele, vielen
immers in het warme jaargetij. — „Nous ne pouvons nous
„empêcher," zegt Bbau-Yebdeney, 1. c. pag. 46, „nous ne pou-
„vons nous empêcher de remarquer que c\'est dans les durées
„les plus courtes que M. Labadib-Lageave signale une endo-
„cardite végétante. C\'est là que nous serions obligés de mettre
„un point d\'interrogation pour expliquer la présence sur l\'endo-
„carde, au bout de trois jours, de ces végétations rouges et
„bien organisées, si le travail de M. Paeeot n\'était venu nous
„éclairer complètement sur leur formation et leur développe-

„nodosités existaient bien avant que le petit malade eût été
„envahi par le mal." Ook in cadavers van andere kinderen
worden van die knobbeltjes gevonden, en dit doet hem be-
sluiten, dat zij. met de diphtheria in geen oorzakelijk verband
staan. Hij wijst op de onderzoekingen van Paeeot, die bij
jonge kinderen zeer dikwijls haematomen zag ontstaan, en
aan de organisatie daarvan die knobbeltjes toeschreef Zij zijn
„une conséquence presque inévitable de l\'évolution ou du
„fonctionnement organique et on doit songer pour elles au
„terme de demi-lésions." Paeeot zegt n.l. i): „Les hématomes
„sont de petites tumeurs de forme sphéroidale ou conique,
„noires ou d\'un violet foncé, ayant l\'apparence de concrétions
„cruoriques ou de particule de charbon." En verder: „Ils se

„décolorent peu à peu, s\'affaissent, et à leur place on ne trouve
„plus que de petites éminences mamelonnées."

G-esteld al, dat de waarnemingen van Paerot toelaten, om
alle glinsterende witte of zwarte knobbeltjes als veranderde
haematomen der kleppen aan te zien, dan blijft het toch waar,
dat Labadie-Lag-rave die niet op het oog had: uitdrukkelijk
spreekt hij van grysrose knohheltjes met witachtigen top. Maar
Parrot , die uit het naast elkander tot het na elkander besloot,
was toch te goed onderzoeker, om de proliferatie der cellen in
de latere stadia zijner veranderde haematomen over het hoofd
te zien. In het midden en aan de peripherie is er woekering:
„Tout à fait à la périphérie, existe la couche de cellules plates
„qui, dans quelques cas, est elle-même le siège d\'une multipli-
„cation assez active."

Het komt mij voor, dat in verband met de gevolgen der
vagotomie voor de endotheha van den vrijen kleprand, in
verband met hunne daarna dikwijls op groote schaal plaats
vindende woekering, ik het volste recht heb om bizonder de
aandacht te vestigen op de waarnemingen van Labadie-Lagrave.
En waar Beaü-Vbrdeney een „point d\'interrogation" plaatst bij
de vermelding, dat L.-L. in zeer korten tijd (3 dagen) eene
vegeteerende endocarditis zag optreden, daar zou ik, die
somwijlen in nog korteren tijd bij mijne proefdieren na vago-
tomie eene zelfde endocarditis kon constateeren, haast eenige
neiging gevoelen een uitroepingsteeken te plaatsen. Bovendien
kan ik in het feit, dat die veranderingen ook bij andere
cadavers worden aangetroffen geen tegenspraak tegen de door
mij verdedigde zienswijze ontdekken. De vraag is nl. gewettigd,
of niet een groot aantal andere infectie-ziekten door neuritis
van den n. vagus dooden.

De waarnemingen van Labadie-Lagrave zijn langzamerhand
vergeten. Leyden % die ze in eene verhandeling over het

Leyden. TJeber die Herzaffectionen bei Diphtherie. Ztschr. f. Klin. Me-
dioin. 1882.

myocardium na diplitlierie even ter sprake brengt, zegt eenvou-
dig: „In Deutschland hat das Vorkommen der Endocarditis
„ebensowenig Bestätigung gefunden," Ook in den allerlaatsten
tijd vindt men van de veranderingen in het endocardium bij
diphtheritis slechts zeer zelden gewag gemaakt. Desniettemin
blijf ik aan Labadie-Lagbavb\'s meening wegens de uitstekende
beschrijving van hetgeen met het bloote oog gezien werd in
de kleppen, gewicht hechten: zij komt volkomen overeen met
hetgeen na vagotomie bij onze proefdieren werd waargenomen.
En een hernieuwd onderzoek naar die excrescentiën in het
endocardium schijnt mij in hooge mate gewenscht. Het komt
mij zeer waarschijnlijk voor, dat deze knobbeltjes met die,
welke na vagotomie worden aangetroffen, op ééne lijn zullen
kunnen worden gesteld, omdat ook de veranderingen in het
myocardium evenzeer groote overeenkomst schijnen aan te
bieden met die, welke in de hartspier onzer proefdieren
werden geconstateerd.

De degeneratieve veranderingen in het myocardium waren
reeds lang bij \'diphtheritis gezien. Bristowe i) maakt er melding
van, en zij werden, behalve door de reeds genoemde Fransche
schrijvers meer uitvoerig beschreven door Moslek De korre-
lige en was-achtige degeneration, alsmede de bloedingen in de
hartspier waren wel opgemerkt, maar Rosenbach is toch
eigenlijk de beste beschrijver der veranderingen aan het hart
bij diphtheritis. Deze onderzoeker schüdert zeer nauwkeurig
de wasachtige veranderingen; het zijn dezelfde, al is het minder
duidelijk, die in de spieren der extremiteiten bijv. na typhus
worden gezien. Maar naast deze degeneratieve processen wijst
hij tevens op de belangrijke vermeerdering der kernen. Tusschen
de wasachtige klompen ziet hij binnen het perimysium cellen,
die hij gedeeltelijk voor lymph-cellen houdt. Maar, zoo zegt

2) Mosler. Archiv der Heilkunde 1373. Bd. XV. pag. 61—72. Feber Collaps
nach Diphtherie.

3) Rosewbaoh. üeber Myocarditis diphtheritica. Virchow\'s Archiv. 1877. Bd.
LXX, pag. 352. ff.

hij verder, ook deelingen van spierkernen komen voor, en in
fig. 9 van zijne verhandeling teekent hij eene spiercel, die zich
in tweeën zou gedeeld hebben. Yan meer beteekenis echter
schijnt het feit, dat hij de haarden van spiercellen in fig. 6
t. a. p. fraai afbeeldt, en er uitdrukkelijk de aandacht op
vestigt, dat het geheele proces vooral onder het endocardium
heftig is. Hij schat de uitbreiding er van op hoogstens %
der dikte van den hartswand. Het endocardium zelf is ge-
woekerd. De klep vindt hij tot zijne verbazing gezond. Als
men nu deze waarneming van Rosenbaoh vergelijkt met de
gevolgen van dubbelzijdige vagus-doorsnijding voor de harten
van konijnen en honden, dan springt de overeenkomst in het
oog. Bij beiden wasachtige degeneratiën in de spieren; bij
beiden cellen-haarden, en deze uitsluitend onder het gewoekerd
endocardium gelegen. Slechts is er verschil in de waardeering
der nieuw gevormde cellen. Terwijl Rosenbach zwerfcellen in
het perimysium ziet, zien wij mitosen in spiercellen; men
begrijpe wel, dat Rosenbach\'s arbeid van 1877 dateert, toen
men nog niet de aandacht aan kariokinetische figuren had
geschonken. Overigens bestaat in de wijze\' van uitbreiding
van het proces alle overeenkomst.

Of wij het recht hebben, om de cellen-haarden, die Rosenbach
onder het endocardium heeft gevonden te identificeeren met de
myocarditische haarden, die Leyden \') heeft beschreven, is
daarentegen twijfelachtig. Yooreerst zijn de teekeningen, die
Letden geeft zoo schematisch, en tegelijkertijd zoo onduidelijk,
dat het ten eenenmale onmogelijk is, om in dezen te oordeelen.
Zij bedoelen, infiltratiën van kleine cellen, tusschen de spieren
gelegen, weer te geven. Bovendien hebben beide patienten,
waarvan Leyden gewaagt, langer dan 4 weken aan diphtherie
geleden, en of ook na vagotomie in latere stadia eene uitsluitend
intermusculaire woekering, als Leyden meent te hebben gezien,
in de hartspier voorkomt, valt vooralsnog moeielijk te zeggen.
Intusschen is Lbydbn\'s beschrijving van dien aard, dat er voor

de mogelijkheid nog genoeg plaats overig is, dat die haardjes
zich niet zoo uitsluitend intermusculair laten vinden; en dit
te meer, omdat op de teekeningen nergens eenig spoor waar-
neembaar is van samendrukking der spiervezelen in de onmiddel-
lijke nabijheid dier haardjes.

Hoe het ook zij, het blijkt ten duidelijkste, dat bij diphtheritis
vaak genoeg degeneratieve veranderingen in de hartspier, cellen-
haarden onder het endocardium, en woekering op het endocar-
dium langs wanden en kleppen gevonden zijn.

Tot bevestiging der hier verdedigde zienswijze zouden nog
2 feiten gewenscht zijn:

2 dat het niet Löpflee\'s bacterie of zijne toxinen zijn, die plaat-
selijk al die veranderingen in het hart te weeg brengen.

Ad Inderdaad is het in enkele gevallen mogen gelukken
den n. vagus ziek te bevinden. Bijv. in het geval van Paul
Meijee Dit geval bewijst echter niet zeer veel, omdat de
n. vagus zeer vele vezelen van verschillende beteekenis voert,
en de sterke merg houdende vezelen vermoedelijk niet de
vezelen zijn, die naar het hart gaan. Bij stellige verlamming
der glottis werd in andere gevallen aan den n. vagus niets
abnormaals gevonden; Uskow -) vond in een tweetal patholo-
gische harten van aan diphtherie gesuccombeerden de n.n. vagi
niet gedegenereerd. Het is ook niet te verwachten, dat met
de tegenwoordige onderzoekings-methoden veel in de n.n. vagi
gezien zal worden. Het lijden doodt te snel, en de verandering
van den n. vagus, wil zij iets bewijzen, behoort te worden aan-
getoond in de zeer fijne vezelen der harttakken, en dit gaat met
moeilijkheden samen. Intusschen is door Uskow steeds in
andere gevallen van langzaam toenemende degeneratie der hart-
spier veranderingen in de harttakken der n.n. vagi vastgesteld.

1) Paul Meijer. Anatomische Untersuchungen über diphtheritische Lähmung.
Virchow\'s Archiv Bd 85.

Geeft dus het onderzoek der hartzenuwen (trouwens ook
bij de verlamming der extremiteiten heeft het zenuw-onderzoek
geen afdoende resultaten gegeven) weinig steun aan de hier
verdedigde theorie, de clinische waarneming wijst wel deugde-
lijk op verschijnselen, die door aandoeningen van den n. vagus
ontstaan. Dikwijls toch gaan verlamming van glottis en uvula,
braken, moeilijk slikken (niet te verklaren door de geringe
locale afwijkingen in pharynx en larynx), ook verlamming der
slik-musculatuur, groote pols-frequentie, praecordiale sensatiën
enz. aan den hartcollaps vooraf.

Ad ZZ\'"™. De voorstelling, dat de toxinen der diphtherie-
bacillen het zenuwstelsel en in casu den n. vagus functioneel
vernietigen of prikkelen, en dientengevolge, evenals in analoge
experimenten, de zoogenaamde myocarditis en de lichte endo-
carditis tot stand komt, is zeker eenvoudig. Stelhg is zij een-
voudiger dan de voorstelling, volgens welke bacteriën in de
hartspier zouden dringen, om daar locaal hare werkzaamheden
te ontplooien, en de veranderingen te weeg te brengen, die
wij hebben opgenoemd. Maar er is meer. In geen inwendig
orgaan, en evenmin in het bloed zijn door de beste onder-
zoekers (Roux, Yebsin, Klebs, Löpeleb e. a.) diphtherie-bacillen
gevonden.

Men zou ook kunnen denken aan locale werking van toxinen
der diphterie-bacillen op de weefsels van het hart. Maar, waar
iedereen toegeeft, dat andere diphtherische verschijnselen,
zooals daar zijn pareses en paralyses van romp en extremi-
teiten, oogspier- en accommodatie-verlammingen, verdwijnen
van patellair- en pharyngeaal-reflexen aan zenuw-invloeden
moeten worden toegeschreven, waar wel niemand zal aarzelen,
om de degeneratieve atrophic met kern-woekering in de mus-
culatuur der extremiteiten, welke bij infectie-ziekten niet zoo
zelden gevonden is, als gevolgen van zenuw-aandoeningen te
beschouwen, daar mag men m. i. evenmin twijfelen, dat de
diphtherische veranderingen aan het hart aan eene neuritis
van den n. vagus moeten worden geweten.

ringen aan liet hart zijn gevonden. Andere infectie-ziekten, waar-
bij de infectieuse neuritis op den voorgrond treedt, en eveneens
nu eens wel, dan weer niet in den n. vagus kon worden aan-
getoond, gedragen zich tegenover het hart op dezelfde wijze.
Bij de beri-beri bijv. zijn de myocarditische haarden door Leyden
aangetoond, en ook door Profif. Pekelharing en Winkler ge-
zien. Bij deze ziekte speelt de dood door hartparalyse de-
zelfde rol, als in het reconvalescentie-tijdperk der diphtheritis.
En Prof Winkler heeft mij verzekerd, dat hij van deze haardjes
denzelfden indruk had ontvangen als van de experimenteel
opgewekte, al konden door eene ongelukkige omstandigheid deze
thans niet meer aan praeparaten worden vastgesteld. Waar
bovendien bij vele andere infectie-ziekten bedoelde haardjes be-
kend zijn, daar zou het wel eene zeer bizondere toevaUigheid
zijn, dat al die verschillende microörganismen veranderingen
zouden te weeg brengen, die volmaakt overeenstemmen met
die, welke na vagotomie zonder tusschenkomst van bacteriën
ontstaan. En daar de aanwezigheid van Löepler\'s bacteriën in
het hart nog nimmer is geconstateerd, steunt waarlijk de
hypothese, die in de gedegenereerde hartspieren de directe
gevolgen ziet van de plaatselijke inwerking dier bacteriën, nog
niet op eenen zóó stevigen grondslag, dat er voor de hier
verdedigde hypothese geen reden van bestaan zou aanwezig
zijn: de hypothese n.1. dat bij diphtheritis de veranderingen in
hartspier of endocardium moeten beschouwd worden de ge-
volgen te zijn van irritatie resp. vernietiging der n.n. vagi.
Aan betere methoden van onderzoek blijve het intusschen voor-
behouden, om de veranderingen in de hartzenuwen na te
gaan in geschikte gevallen van accidenteele en experimenteele
diphtherie, en de leemten onzer kennis in dezen aan te vullen.

Het zij mij vergund nog op eene andere ziekte de aandacht
te vestigen, waarbij hart-aandoeningen eene rol spelen en waar
■eene nog. grootere lacune in het feitelijk vastgestelde aanwezig
is. Ik bedoel den toestand van het hart bij chorea, en de
daarbij zoo dikwijls waargenomen endocarditis, welke toch aan
de hand der in het eerste hoofdstuk van dit boek beschreven
experimenten dringend onze aandacht vragen.

Het kan natuurlijk niet op mijn weg liggen, om de reus-
achtige litteratuur over chorea onder de oogen te willen zien.
Ik ben gedwongen om daaruit slechts een greep te doen, met
de bedoeling duidelijk te doen uitkomen, waar deze lacune
zich voelbaar maakt. Waar hier gesproken zal worden van
chorea, wordt bedoeld de ziekte van Sydenham en alle ver-
schillende vormen van meer of minder gecoördineerde onwille-
keurige spierbewegingen, die langzamerhand naast de hier be-
doelde chorea burgerrecht hebben verkregen, komen hier niet
ter bespreking. Noch de prae- en post-apoplectische chorea-
tische of athetotische bewegingsvormen, noch de bij ouderen
voorkomende hereditaire chorea (van Huntington), noch de
chorea major met de aanverwante paramyoclonieën, noch de
maladies des tics conculsifs, of de chorda electrica worden hier

0 Sydenham. Scliedul. monitorum de novae febris ingressu. Edit Kühn,
Leipzig 1827, en Opera omnia Lugd. Bat. p. 526.

bedoeld. Uitsluitend voor de bij kinderen voorkomende, on-
willekeurige hoogst omegelmatig gecoördineerde spierkrampen,
wordt hier de aandacht gevraagd.

Chorea is eene ziekte, die meer bij meisjes dan bij jongens,
en bij voorkeur tusschen den 5- en 20-jarigen leeftijd voorkomt,
waarbij hereditaire aanleg eenen zekeren invloed heeft, maar
waarvan in den regel eene toevallige oorzaak het uitbreken
bepaalt. Onder deze oorzaken worden schrik, acuut gewichts-
rheuma, en zwangerschap als de meest voorkomende genoemd.
En hier juist begint de strijd der meeningen. JSTa Séb studie,
die aangeeft, dat de helft der chorea-zieken aan rheumatismus
lijden of geleden hebben, vindt Steime slechts 1.58 7o der
choreatic! lijdende aan rheumatismus, terwijl Jopeeoy geheel
een verband tusschen beide ziekten ontkent. Hoe ecliter de
statistiek daarover later ook moge oordeelen, het valt niet te
betwijfelen, dat chorea en pijn met zwelling der gewrichten
herhaaldelijk naast elkander zijn waargenomen. En evenmin is
het twijfelachtig, dat met of zonder pijn in de gewrichten her-
haaldelijk bij chorea hartlijden, met name endocarditis, is gecon-
stateerd. Eenige cijfers, aan Koch ontleend, leeren bijv. dat
Pyb-Smith bij 11 sectiën altijd endocarditis vond, Ogle bij 16
sectiën 10 maal excrescentiën aan het endocardium, en 3 maal
pericarditis vond. Zelfs is Heeeingham van meening, dat
autopsieën van chorea-lijken zonder kleppen-aandoeningen tot de
uitzonderingen behooren. Sturges verzamelde in 1880 ruim

G. SÈE. De la oliorée. Mémoires de l\'Àcad. de Méd. Paris 1S50. T.XV.
p. 373. — Wiener Med. Jahrbücher 21. 1865. p. 125.

Steiner. Klin. Erfahrungen über Chorea minor. Prager Viertelj. Sehr. 1878.
3) joffroy. Le progrès Médical 1885. îfo. 22.

■i) P. Kocii. Zur Lehre von der Chorea minor. Deutsches Arch. f. Klin. Med.
Bd. XL. 1887. p. 544.

5) Herringiiam. Chorea as a cause rather than a result of endocarditis.
St. Barthol -Hospital-Eeports. Vol. XXIY 1888. p. 55.
•5) Sturges. Medic. Times and Gazette 1877. p. 357.

80 sectie-verslagen uit de statistieken van Bright, Hughes,
Tuokwell , Ogle , -\'\') Peacock en Dickinson , en zegt
wel uitdrukkelijk, dat „in some of the most marked and
„typical instances the valves of the heart have been found
„absolutely healthy", maar dat toch de granulation op de
mitralis zeer dikwijls bij chorea voorkomen, wordt wel bewezen
door het feit, dat ze in de van 1867 —\'87 acute, doodelijk
afloopende chorea-gevallen van het St. Bartholomew\'s Hospital
(8 in aantal) altijd zijn waargenomen. Ook Kogh vindt in
alle 4 door hem beschreven doodelijke gevallen endocarditis.
Toch verandert dit beeld, zoodra men de ziekte-geschiedenissen
leest en zich bepaalt tot wat de clinische waarnemingen aan
het licht brengen. De getallen betreifende de gediagnostiseerde
endocarditiden loopen zeer uiteen. Koch vindt op 153 chorea-
zieken 13.72 "/g hartgebreken, niet in aanmerking genomen
9.8 accidenteele geruischen. En alle statistieken komen wel
daarin overeen, dat endocarditis toch relatief zelden tijdens het
leven wordt waargenomen.

Ogle vindt in 80 gevallen, 1 maal stellig en 4 maal twijfel-
achtig endocarditis, Kaulich in 62 gevallen 12 maal. Prior ^o)
in 92 gevallen 5 maal. Wel bewijst dit niet alles, en hebben
de allerbeste waarnemers afwezigheid van endocarditis gediag-
nosticeerd , waar de autopsie de diagnoses logenstrafte (Mackenzie,
Kellt, Baxter, Peacock, Dickinson e. a.), maar toch kan men
zeggen, dat terwijl de sectie bijna altijd endocarditis aantoont.

1) Bright. Cases of spasmodic disease accompanying affection of the peri-
cardium. London. Med.-chir. Times 1839. 2th Ser. T. IV. p 1.

2) Hughes. Digest of a hundred oases of chorea. Guy\'s Hospital-reports 1846.
2th Ser. Bd. IV. p. 360.

3) Tuckwell. Chorea with mania. Brit, and for. med.-chir. ßeTiew. Oct. 1867.
\'\') Ogle. Eemarks on chorea St. Viti. Brit, and for. med.-chir. Review 1868.
5) Peacock. St. Thomas hospit.-reports. Bd. LIX. p. 1.

Dickinson. Pathology of chorea. Lancet. 1875. p. 559. Med.-chir. trans-
actions LIX. p. 1. \'
Koch,\'1. c.

9) Kaulich. Prager. Med. Wochenschr. 1885. N». 29 en 30.
19) Prior. Berliner Klin. Wochenschr. 1886. N". 2.

deze tijdens het leven, alle gevallen van chorea bijeen genomen;
zelden voorkomt. Het moet daarom bij onbevangen waar-
neming raadselachtig voorkomen, hoe het toch wel gekomen
mag zijn, dat in endocarditis de oorzaak van chorea gezocht is.
Yooreerst moet het eene door niets gesteunde hypothese geacht
worden, dat de endocarditis aan chorea voorafgaat. Embolieën
in de haarvaten der hersenen zouden het gevolg der endocarditis
en de oorzaak der choreatische bewegingen zijn. Doch ook dit
is door niets bewezen. Het is waar, dat Broadbent in één
geval de capillaren in corpus striatum en thalamus opticus
gesloten had gevonden, dat Huglings-Jackson tweemaal de
kleinere arteriën verstopt vond, en Bastian in medulla
oblongata, lenskern en cortex gethromboseerde arteriën zag.
Maar wat moet dit bewijzen tegenover het reusachtige materiaal,
dat negatieve bevindingen aanwijst? Niemand twijfelt eraan,
dat er bij chorea hier en daar arteriëele en capillaire ver-
stoppingen in het centraal zenuwstelsel voorkomen, en straks
komen wij op deze aangelegenheid terug. Maar terecht zegt
Herringham: „The . fame of those, who suggest that bloc-
„king of the capillaries leads to congestion, this to over-
„nutrition or malnutrition and this to convulsion, rests
„upon far better ground than this hypothesis, and in a
„matter of pure guess-work cannot lend strength to their
„opinion." Nadat meer dan 30 jaar beproefd is, om deze voor-
stelling, dat capillair-embolieën de oorzaak zouden zijn der
chorea (want zij is het eerst in 1863 gegeven door Kirkes
en later voornamelijk door Broadbbnt verdedigd) te bewijzen,

\') Broadbent. Remarks on the pathology of chorea. Brit. med. Journal
April N". 24. 1879.

2) Huglings-Jackson. Note on the embolie of chorea. Brit. Med. Journal 1876.
■■\') Bastian. Brit. Med. Journal 1877. I. p. 37.
4) Herringham. 1 c. pag. 55.
s) Kirkes. Med. Times and Gazette 1863.

„ Cases illustrating the association of chorea with rheumatics and
diseases of the heart. London med. Gazette. 1850. Deo. New Series T. XI. p.
1004—1049.

en wel tevergeefs beproefd is, zweeft toch nog altijd, die
hypothese over de pathogenie der chorea. En waarom? Omdat
Angel Money bij het inspuiten van korreltjes aardappelmeel,
arrowroot, carmijn en wat niet al in de bloedvaten van het
ruggemerg allerlei bewegingen hij honden kon te voorschijn
roepen, en éénmaal bewegingen, die precies op chorea geleken.
Deze experimenten en eenige grovere verweekingen, aan de
sectie-tafel gevonden, hielden deze embolistische chorea-hypothese
wel eenigen tijd drijvende, doch het kon niet anders of zij
moest langzamerhand ondergaan. Toch heeft deze hypothese
zóózeer het geheele medische denken in deze zaak beheerscht,
dat er bijv. geen of bijna geen onderzoekingen over den toestand
der hartspier verricht zijn.

"VVel zijn daarentegen zeer volledige onderzoekingen over het
zenuwstelsel verricht. Helaas, geenszins met overeenstemmend
resultaat. En als men zich een\' weg wil banen door de ver-
warrende hoeveelheid anatomisch materiaal, dat bijeengebracht
is, dan moeten de volgende clinische opmerkingen voorafgaan.

Het is ä priori nauwelijks denkbaar, dat bij die gedesor-
dineerde bewegingen, dat volkomen gemis aan coördinatie,
die „Muskelwahnsinn," welke het ziektebeeld van chorea vormt,
een omschreven proces daarvan de oorzaak zou zijn. Wil men
bij chorea aan localisatie denken, dan moet men uitsluitend
in de motorische afdeehngen van het zenuwstelsel gaan zoeken.
Ook is de morphologie van dit lijden veel te wisselend, veel
te gecompliceerd om aan één haard als oorzaak ervan te denken.

Stelt men zich voor, dat langs de pyramiden-baan de in het
ruggemerg gelegen bewegings-centra motorische impulsen ont-
vangen, dan kan een lijden van dit systeem zonder meer
geenszins de uitermate „onzinnige" spier-coördinatie van chorea
verklaren. De choreatische „bewegings-waanzin" (s. v. v.) eischt
in de eerste plaats de ontketening der in de ruggemergs-centra
gelegen samenwerkende bewegings-factoren, en daarnevens
weUicht een verkeerd aangrijpen der- meer centrale, uit de

hersenen komende impulsen. Eene gecoördineerde, bepaaldelijk
eene regelmatig gecoördineerde beweging, die op de\' meest
onregelmatige intervallen, te onpas en ten ontijde voor den
dag komt, gelijk hij de maladie des tics convulsifs en ten
deele ook bij de athetosis het geval is, is het kenmerk van
gestoorde innervatie langs het pyramiden-systeem. Het totaal
uiteenvallen der coördinatie echter eischt meer: daarbij is het
bijna noodzakelijk, dat de directie motorische neurone, of de
sensitivo-motorische reflex-boog lijdt.

Op grond van deze opmerkingen mag men dus vrijelijk dat
gedeelte van het aangebrachte materieel ter zijde leggen, dat
niet volledig genoeg onderzocht is, en met name, waar alleen
de hersenen het voorwerp van onderzoek zijn geweest.

Het is bekend, dat in de geschiedenis van de pathologie
der Chorea de nucleus lentiformis, en bepaaldelijk de giobus
paUidus eene rol speelt. . Yooral daar heeft men langs de
bloedvaten, die eigenaardig glanzende, slecht gedefinieerde,
hyaline-reactiën gevende lichaampjes gevonden, die men „chorea-
hchaampjes" \') heeft genoemd, en die men ook bij tal van
andere chronische hersenziekten heeft gevonden. Maar terwijl
men van deze vondsten in de eerste plaats moet afzonderen
die, welke betrekking hebben op lijders aan de hereditaire en
tot dementie voerende vormen van Chorea (van Huntington),
welke aan de chorea Sydenhami niet het minst verwant zijn,
moet men in de tweede plaats ervan aftrekken alle, waarbij
alleen de hersenen zijn onderzocht. En dit laatste, daarom:

P. omdat anatomische veranderingen herhaaldelijk in rugge-
merg en periphere zenuwen zijn aangetoond ;

Ellscher. TJeber die Veränderungen im Q-eliirn bei Cliorea minor. Virchow\'s
Archiv Bd. 63.

Flechsig. Verhandlungen des Congresses für innere Medicin 1888.
Mollenüerg. Zur Pathologie der Chorea minor. Archiv f. Psychiatrie. 1891.
Bd XXni. Heft I. p. 169.
Iakowenko. Erlomeyer\'s Centraiblatt XI 1888. N". 22.
Laüfenauer. Ueber 5 Fälle von Chorea gravis Erleineyer\'s Centralb latt. 1890.

2". omdat experimenteele feiten een meê-lijden van het
ruggemerg dringend eischen;

3". omdat de chnische waarnemingen bij acuut doodelijise
chorea een mêe-iijden der periphere zenuwen, of althans der
directe motorische neuronen eischen.

Herhaaldelijk zyn in het ruggemerg veranderingen gevonden.
EombbeG; Steinee, Metnbet, Elisghee, Golgi, Dickinson en
vele anderen maken naast veranderingen in de hersenen gewag
van congestion, verweekingen, kernwoekeringen en sclerotische
plekjes in het ruggemerg.. En ook de periphere zenuwen zijn
onderzocht en ziek bevonden; bi-jv. door Elisoher

Als men ondanks die vondsten de oorzaak der chorea bleef loca-
liseeren in de hersenen, ergens in de buurt van den globus pallidus,
dan steunde men op het feit, dat mono- en hemiplegieën, en
psychoses bij chorea voorkomen, en dat prae- en post-hemi-
plegisch bij verweekingen in het achterste deel der capsula
interna choreatische bewegingen werden waargenomen, die
echter veeleer op athetotische bewegingen gelijkende convulsion
moeten geacht worden.. Maar, terwijl eene reeks cerebrale ver-
schijnselen bij chorea volstrekt niet mag ontkend worden, moet
men toch ook rekening houden met de experimenteele chorea.

Reeds is Money genoemd, die bij honden capillaire embo-
heën in het ruggemerg te weeg bracht, en choreatische be-
wegingen zag optreden. Chauveau had na doorsnijding van
het ruggemerg van choreatische honden, de chorea-bewegingen
zien voortduren, en Hoeatio Wood herhaalde deze proeven
met hetzelfde resultaat. Le&eos en Onimus zagen die bewe-
gingen sterker worden bij prikkeling der achterstrengen, ook
bij doorsnijding van het ruggemerg. Men moge nu zeggen:
„chorea van honden is niet de chorea van menschen", of tegen-

\') Elischbr. lieber die Veränderungen im Rückenmark und in den periferen
Nerven bei Chorea minor. Virchow\'s Arch. Bd. LXI.
Chauyeaü. Arch, de médicin. 1865.

H. Wood. The choreic movement Journal of nervous and mental disease
1893. April. N". 4. p. 241.

over de hier genoemde proeven die van Raymond stellen, welke
bij de laesie der achterste afdeeling van de Capsula interna
ook convulsieve bewegingen bij honden zag ontstaan, — een
feit blijft het niettemin, dat zonder hersen-invloeden chorei-
forme bewegingen bij dieren kunnen voorkomen.

De zwaarste stoot, die echter aan de meening wordt toege-
bracht , dat chorea eene uitsluitend in den globus pallidus ot
omgeving gelocaliseerde hersenziekte zou zi-jn, wordt echter
gegeven door zekere complicatiën dezer ziekte. Chorea komt
n.1. meermalen voor, vergezeld van periphere neuritis.

Nog onlangs beschreef Fet \') hoe een 15-jarig meisje in
Februari 1888 een recidief van chorea doorstond, gepaard met
eene neuritis der beide n.n. tibiales, met ontaardingsreactie,,
verlies van reflexen en plaatsing der tonen in klauw-vorm.
Bij Gossb vindt men van opgeheven knie-reflexen gesproken.
En dat bij chorea ook electrische veranderingen in de spieren
worden gevonden, blijke uit de drie hier volgende gevallen,
door mij onder leiding van Prof Winklbe onderzocht. Dat
daarvoor gevallen van hemichorea werden uitgezocht, spreekt
wel van zelf

I. Mietje K. jaar oud. Vertoont choreatische bewegingen 22 Febr. \'94. Twee
jaar te voren heeft zij ook gedurende eene maand daaraan geleden. Zij spreekt
lastig, slaapt onrustig; tijdens slaap geen choreatische bewegingen, ßechts zijn
de bewegingen duidelijk het sterkst. Bij het opbeuren onder de armen accuseert
zij pijn in de schoudergewrichten. Overigens geen symptomen aan de gewrichten.
Moeder is hysterica. Snelle hartslag, overigens geen duidelijke afwijkingen aan het cor.

3? Febr. \'94. Pat. heeft een spoelworm per anum ontlast. Chor. bew. onveran-
derd. Naar de interne cliniek verwezen.

15 Maart. Bij het liggen valt het op, dat de rechter voet geplaatst is in
eqiiino-varus-stand, geadduceerd is en binnenwaarts geroteerd. Licht men den
arm op dan vertoont zich de „(kopping hand", hoofdzakelijk rechts.

\') Fry. a case of chorea attended with multiple neuritis. Journal of nervous,
and mental disease 1890. N". 6.

II. Annette H., oud 15 jaar, komt op 15 T^ehr. \'94 klag-en over onvrijwillige
bewegingen in rechter hand en been. Zij lijdt hieraan sinds ongeveer 4 weken.
Yóór dien tijd heeft zij veel last gehad van hoofdpijn, die zij in de rechter
slaapstreek localiseert. Zij geeft aan zenuwachtig te zijn.

Status p-aesens. Pat. vertoont onwillekeurige, ongecoördineerde bewegingen,
onafhankelijk van intentie. Voornamelijk zijn die bewegingen geprononceerd in
rechter gelaatshelft, arm en been, doch ook linker lichaamshelft vertoont ze.
Het cm- vertoont normale afmetingen: geen demping op het sternum, geen uit-
zetting naar links. De ictus is zwak. Aan de punt is de l^te toon iets gerekt.
De 2<ie pulmonaaltoon is versterkt.

III. Biede7-ik M., 9 jaar oud, was 36 Nov. \'93 lijdende bevonden aan
gewriclits-rheumatisme. Linker enkel werd dik, en linker knie daarna; ver-
volgens werden ook beide polsen aangetast. Pat. leed hevige pijnen, koortste,
en langdurige, heftige neusbloedingen, soms 3 uur durende, maakten eenige
malen tamponade der neusholte noodig.

16 Jan. \'94.. Pat. vertoont choreatische bewegingen, en een vitium cordis
werd geconstateerd. Na laatstgenoemden datum werden de bewegingen heviger,
en trad er ook verlamming op in de rechter hand.

15 Juli \'94. bezoekt pat. prof. Winklee. Hevige choreatische bewe-
gingen vooral aan de rechterzijde.

Grenzen van het hart: Bovengrens is onderrand der 3^0 rib; rechter grens is
linker sternaal-lijn; puntstoot is te voelen over eene uitgestrektheid van 3 cM.
in de 6<ie intercostaal ruimte tot aan de voorste axillair-lijn. Systolisch blazen
aan de punt, en de diastolische pulmonaal-toon is sterker dan de S^i® aorta-toon.
Polsfrequentie bedraagt 96 p. min.; pols zeer irregulair.

Links.
1 m.A.

3 „

4 „
7 „

Rechts

3 m
5.5

4
9

Links.
3 in-A.
9

5.5
6

1
7

3.5
7

3
5

3.5
S

De electrische gevoeligheid van de onderzochte zenuwen en
spieren zoowel ten aanzien van den constanten als van den
inductie-stroom is in alle drie gevallen blijkens bovenstaande
cijfers zeer gering. De spieren en zenuwen der het meest ge-
troffen hchaamshelft zijn minder prikkelbaar dan die aan de
andere zijde. In den regel blijkt het bij deze quantitatieve
verandering d. w. z. bij deze vermindering van electrische prik-
kelbaarheid te blijven. In één geval echter kon eene stellige
partiëele degeneratie-reactie geconstateerd worden. Het was
bij geval I, waar in den rechter m. indicator zoowel het prae-
valeeren der An. S.c. als de trage contractie werd vastgesteld;
terwijl voor den inductie-stroom deze spier pas bij groote
stroomsterkte prikkelbaar was. Voldoende, om aan te toonen,
dat bij chorea eene aandoening der periphere motorische zenuwen
voor kan komen.

Bovendien, hoe sterft de lijder, die aan acute chorea be-
zwijkt? Het antwoord moet luiden: „aan periphere vagus-ver-
lamming." De enorme polsversnelling, de regelmatige en ver-
langzaamde ademhalingen, het opgezet-zijn van het epigastrium
(de maag-ectasie der schrijvers), pijnlijkheid in het epigastrium

1) Hierop maakt eene uitzondering geval II voor wat betreft den inductie-
stroom.

met neiging tot braken, en dat alles voorafgegaan door chorea-
tische stoornissen, wijzen er genoeg op. Yoorbeelden als voor
het grijpen.

H. H. Beowït is verbaasd, dat zijn patient aan acute
maag-dilatatie bezwijkt, en autopsie leert endocarditis.

Cook en Clipford Bbale zien bij een 9-jarig kind de pols
onmiddellijk tot 160 p. min.- stijgen; de ademhaling blijft: „quite
regular" en de dood treedt onverwachts, plotseling in. In
Pianbse\'s geval springt 2 dagen vóór den dood de pols van 70
op 132 slagen, en daalt de ademhaling van 29 op 20.

Het is dan ook met volle overtuiging, dat ik, tegenover
Beoadbbnt\'s theorie der capillaire embolieën in of nabij den
globus pallidus van den nucleus lentiformiS; de meening van
Jaocoud deel: „bij chorea worden alle afdeelingen van het
zenuwstelsel ziek bevonden." Op de boven uiteengezette gron-
den zullen nu de verschillende symptomen van chorea uiteen
te houden zijn, en afhankelijk gesteld moeten worden van
aandoeningen van verschillende gebieden van het zenuwstelsel:
De mono- en hemiplegieën, de enkele malen waargenomen
hemianaesthesieën en de psychosen verraden hare cerebrale
natuur; het volmaakte gemis aan coördinatie in de bewegingen
wijst op een lijden, dat gezeteld is in de motorische centra van
coördinatie in \\xQt ruggemerg; en de (wel is waar in den regel
geringe) afwijkingen in de electrische gedragingen der willekeu-
rige spieren, de pijnen in de gewrichten, de periphere neuritis
en, zooals wij straks nader zullen zien , de endocarditis spreken
voor aandoeningen der periphere zenmoen. Tegen de theorie der
capillaire emboliën pleit, behalve het feit, dat men in vele ge-
vallen van chorea geen endocarditis vindt, het argument, dat
op clinische gronden zulk eene groote uitbreiding van patholo-
gische veranderingen moet worden ondersteld.

Cook en Clifford Bbale, Case of rapidly fatal chorea. Death in 130
hours. Brit. Med journal 1888. 4 April, p. 795.

komen, zijn bijna altijd intoxicatiën, en direct of indirect afhan-
kelijk van infectiën. Inderdaad kon reeds Fleohsig, een der
verdedigers der chorea-lichaampjes, niet nalaten, om er op te
wijzen, dat ook bij kooloxyde-vergiftiging de nucleus lentifor-
mis gaarne werd aangetast. En de clinische waarneming ziet
chorea in honderden van gevallen in aansluiting aan infectie-
ziekten ontstaan: chorea na bof , chorea na typhus , chorea
bij diphtheritis (met endocarditis) , chorea bij scarlatina ,
en, last not least, chorea bij gewrichts-rheumatismus. Dat
de chorea veroorzaakt wordt door een chorea-virus is nau-
welijks meer te betwijfelen, en met Herringham moet men
het betreuren, dat de clinici zoo lang aan den leiband der
embolische theorie gebleven zijn.

P. Koch, die in 1887 scherp de meening formuleerde, dat er
een chorea-virus bestaan moest, en daarmee reeds eenigszins
naderde tot reeds door Fransche schrijvers uitgesproken ver-
onderstellingen, zal wel weinig hebben vermoed, dat een
chorea-virus, dat hij op grond van clinische overwegingen
moest aannemen, 5 jaren na zijn arbeid bekend zou zijn.

Teiboulet, een leerling van Richet was de eerste, die uit
het bloed van een choreatischen hond eene zuivere cultuur van
bacteriën kweekte, welke, anderen honden ingeënt, deze aan
chorea, vergezeld met spier-atrophieën en trophische stoornissen,
deden sterven.

Maar de verdienste van den aard van het chorea-virus te
hebben vastgesteld komt toe aan Pianese ®). Uit het ruggemerg
(niet uit de hersenen, welke geheel van bacteriën vrij bleven)
van zijn aan acute chorea bezweken patient kweekte deze eenen
karakteristieken bacil. Indien hij dezen bacil in zuivere cultuur

Chorea bei Typhus abdominalis. Deutsche Mediz Wochenschr 1885. N 8.
•■\') Starck. Chorea minor acutissima. Arch, f Kinderheilkunde. Bd. 13. p. 79.

LAurENAüER. Verein der Aerzte in Buda-Pest\' 19 April 1890
5) Richet. Transmission de la choree du chien au chien. Société de Biologie.
Buletin méd. 1892. Séance 9 ATril.

inspoot op plaatsen, die op ruime wijze met de lymphe-banen
van het centrale zenuwstelsel in verbinding staan, kon hij
constant choreiforme bewegingen bij cavia, konijn en hond
opwekken. Na inenting in het neus-slijmvües na scariflcatie,
in het oog, in de periphere zenuwen, maar het zekerste na
subdurale injectie van dezen bacillus, bleef slechts hoogst zelden
bij zijne proefdieren acute chorea uit. Evenals hij deze bacillen
in het ruggemerg en periphere zenuwen bij den mensch ge-
vonden had, vond hij ze bij zijne proefdieren in hersenen,
ruggemerg en periphere zenuwen terug, en kon ze vandaaruit
weer op nieuw kweeken. En wat hij ook nog constant vond,
zoowel in het menschelijk cadaver als bij zijne proefdieren,
dat waren eigenaardige ophoopingen van korrels in de zenuw-
cellen der voorste hoornen, korrels, die zich bij toepassing van
Wbigbrt\'s methode zwart kleuren. G-esteriliseerde culturen
wekten ook choreiforme verschijnselen op, en de genoemde
veranderingen in de cellen der voorste hoornen werden ook dan
aangetroffen. Weldra werden de bacillen ook in het bloed van
lijders aan acute chorea aangetoond, en Pianese kon ze ook
van daaruit in zuivere cultures kweeken. Ook Gtrande \') heeft
deze bacillen in het bloed gevonden, en zoo , is dan op dit
oogenbhk een specifiek chorea-virus bekend, dat door een micro-
organisme verwekt wordt, dat in het geheele zenuwstelsel en
in het bloed, maar nooit in milt, nieren, lever of elders kon
worden aangetoond. Toch maakt clinische waarneming het
twijfelachtig, dat dit het éénige virus zal blijken te zijn, dat
chorea veroorzaakt.

Het zal nu wel geen verklaring meer behoeven, waarom
deze uitvoerige uiteenzetting van de pathogenese der chorea
noodzakelijk was. Op grond van clinische, experimenteele,
pathologisch-anatomische en bacteriologische waarnemingen is het
nauwelijks nog voor twijfel vatbaar, dat chorea minor eene ziekte
is, die door toxinen van lagere organismen kan ontstaan, en
waarbij het geheele zenuwstelsel, en stellig ook ruggemerg en

periphere zenuwen lijdende kunnen zijn, maar lijdende zijn op
eene wijze, die voorshands nog niet hekend is. Het verlengde
merg, en de nervi vagi worden niet zelden door dit lijden
getroffen.

Worden de n.n. vagi door dit lijden getroffen, dan veroor-
zaakt het, evenals de experimenteele aandoeningen dier zenuwen,
in hoofdstuk I beschreven, endo- (en misschien ook myo-)carditis.
Merkwaardig genoeg, reeds Todd maakt er melding van, dat hij
in één geval bij rechtszijdige chorea ook rechts endocarditis
gevonden had, en in een ander geval vond hij bij linkszijdige
chorea de endocarditis ook aan het linker gedeelte van het hart.
De n.n. vagi worden door dezen auteur echter daarvoor niet
aansprakelijk gesteld.

De tegenspraak, dat de autopsie bijna constant de aanwezig-
heid van endocarditis leert, terwijl\'de clinicus slechts zelden
klepvliesgebreken waarneemt, wordt gemakkelijk dus hierdoor
opgehelderd, dat de n.n. vagi of medulla oblongata betrekkelijk
zelden worden aangedaan, en wanneer zij gaan lijden tot
endocardium-lijden en dood voeren. De theorie der capillaire
embolieën is niet vol te houden, en borduurt voort op „a matter
of pure guesswork," wanneer zij uitgaat van de meening, dat
chorea steeds secundair is aan endocarditische vegetatiën. Het
vermoeden van Hereingham, dat chorea de oorzaak is van
endocarditis krijgt door de hier medegedeelde onderzoekingen
daarentegen een krachtigen steun.

Als bij chorea aandoeningen van de n.n. vagi of hunne
kernen optreedt, dan moet endocarditis volgen, en wel die
eigenaardige endocarditische vegetatiën aan de vrije kleplijn,
welke gemakkelijk over het hoofd zijn te zien, en waarmee niet
altijd clinische verschijnselen behoeven samen te gaan. Als zij
bij acute chorea een enkelen maal ontbreken, zooals in het geval
van PiANBSE, dan moet dit daaraan worden toegeschreven, dat
precies 49 uur vóór den dood de pols van 70 op 128 slagen
per minuut stijgt, een tijd, wel wat kort om met het bloote
oog reeds de beginnende vegetatiën te kunnen onderkennen.

voorkomen; Hbrbingham zag ze bijv. ook bij tetanus. Het
is echter vooral bij chorea, met hare recidiven, dat de aan-
doening der n.n. vagi tot verschillende vormen van endocarditis
voeren kan, en de offlcieele klepvlies-gebreken veroorzaken.

Zijn de hartveranderingen bij chorea misschien gevolgen van
directe, plaatselijke inwerking der bacteriën op myo- en endo-
cardium? Het is even onwaarschijnlijk bij chorea, als het
onmogelijk is aan te nemen bij de hartaandoeningen, die het
gevolg zijn van vagotomie, welke onder alle aseptische cautelen
verricht is, en geen toegang aan bacteriën heeft verschaft.

Bij chorea is endocarditis het gevolg van dit lijden, met
name van eene aandoening der n.n. vagi, evenals vagotomie
(eene experimenteele aandoening der nervi vagi) eveneens
endocarditis te weeg brengt. Of ook bij chorea een myocardium-
lijden voorkomt als bij vagotomie? Het is mijne stellige over-
tuiging, maar aan latere onderzoekingen ter sectie-tafel blijve
de beantwoording dier vraag overgelaten. De mij beschikbare
litteratuur over chorea bewaart daarover een stilzwijgen.
Hebben bij de diphtheritis de knobbeltjes, die Labadie-Lagrave
zoo meesterlijk beschreef, voor de zeer gewrongen voorstelling
van Parrot, die ze voor georganiseerde haematomen der klep
hield, moeten wijken, en verheugen zich slechts de myocardi-
tische haardjes in de algemeene bekendheid, bij chorea is het
omgekeerde \'t geval, en trekt er het endocardium meer de
aandacht dan de spier. Vooropgestelde beschouwingen stonden
wellicht het verzamelen van bloote feiten in den weg.

Dat ook bij tal van andere zenuwziekten, waarbij de n. vagus
of zijn kern kan lijden, het onderzoek van het hart aandacht
verdient, toone het volgende geval aan.

Tijdens de bewerking van dit proefschrift liet Prof Winkler
mij praeparaten zien van kleine vegetatiën op den vrijen hart-
kleppenrand bij eenen lijder aan dementia paralytica, die
onverwachts in het eerste stadium dezer ziekte plotseling was
bezweken, kennelijk aan hartparalyse. Het groote vethart
vertoonde de bekende knobbeltjes langs den rand der valvula

mitralis, en in de endothelia dier knobbeltjes werden mitosen
gevonden, hoewel de sectie eerst 3 um^ na den dood kon
geschieden.

Zoo zouden verder wellicht de hartveranderingen bij de
progressieve pernicieuse anaemie, waarbij volgens sommigen
eene aandoening van het centrale zenuwstelsel optreedt, kunnen
verklaard worden uit een lijden der n.n. vagi. Zoo kunnen
bij de progressieve bulbair-paralyse, waarbij achtereenvolgens
de kernen van vele hersen-zenuwen worden aangetast, en ook
die van den vagus kunnen worden getroffen, de veranderingen
in de hart-functie geduid worden. En op dezelfde wijze zouden
ook nieuwvormingen in het voorste mediastinum, kaasachtige
en andere ontaardingen der bronchiaalklieren, aneurysmen van
den boog der aorta enz., ook krachtens hunne hgging in de
nabijheid der n.n. vagi, tot de daarbij voorkomende hart-
aandoeningen kunnen aanleiding geven.

Na een beknopt historisch overzicht betreffende de door-
snijding der n.n. vagi, werden de gevolgen, die deze operatie
met name voor het hart heeft, medegedeeld. Niet langer dan
6 dagen konden duiven deze kunstbewerking overleven, en
de paralyse van het hart moest meestal als naaste aanleiding
tot den dood beschouwd worden. Degeneratie van hartspieren
kon worden geconstateerd. Behandeling met osmiumzuur
toonde aan, dat vele spiervezelen hare dw^ars-streeping hadden
verloren, of slechts flauw te zien gaven; fijne albuminoïde,
en soms grootere, door osmiumzuur zich zwart kleurende,
korrels werden erin aangetroffen. De degeneratie was het
sterkst uitgesproken in die spierlagen, welke meer naar het
endocardium toe gelegen waren. Naast degeneratie kwam ook
nieuwvorming aan het hart voor. De haardjes, vlak onder het
endocardium of op eenigen afstand daarvan gelegen, moesten
gedeeltelijk of geheel worden beschouwd te bestaan uit ge
woekerde spiercellen. Om en in die haardjes werden mitosen,
in spiercellen gelegen, aangetroffen. Ook het endocardium nam
aan de nieuwvorming deel. Zoowel het langs den hartwand
als aan de kleppen gelegen endocardium werd in woekering
verkeerend aangetroffen. Aan den vrijen kleprand konden nog
even met het bloote oog kleine, deels doorschijnende, deels
rose gekleurde knobbeltjes worden opgemerkt. In het endo-

theliaal bekleedsel, zoowel als in het stroma dier knobbeltjes
werden kariokinetische figuren gevonden.

Bij konijnen, katten en honden kon men diezelfde ver-
anderingen ontmoeten, en het gemakkelijkst waren zij te
constateeren in de groote spiercellen der konijnen. Ook hier
cellen-haardjes, althans gedeeltelijk uit gewoekerde spiercellen
bestaande, ook hier woekering aan de kleppen, ook hier
kariokinetische kern-figuren. De knobbeltjes op het endocardium
vertoonden hier en daar ulceration, en een neerslag van fibrine-
congiomeraat. Noemt men deze hartveranderingen vi vocis
myocarditis en endocarditis, dan kan men dezen korten zin
formuleeren: uittrekking van heide n.n. vagi veroorzaakt acute
myo- en endocarditis. Kon dit feit worden vastgesteld, eene
verklaring ervan kon niet worden bereikt. Mocht Dr. Bervoets
in zijne dissertatie het constateeren, dat uittrekking van den
n. ischiadicus naast degeneratie, regeneratie veroorzaakt aan
de tunica intima en aan de daartegen gelegen spiercellen,
de uittrekking der n.n. vagi brengt analoge veranderingen te
weeg aan het hart: degeneratie van spiercellen, naast regene-
ratie van andere, en woekering van het endocardium.

Dit experimenteel gegeven vermocht duidelijk te maken de
geenszins gemakkelijk te begrijpen complicatiën, die bij diphthe-
ritis , beri-beri, chorea, tetanus, en een aantal chronische zenuw-
ziekten worden waargenomen.

De bij diphtheritis herhaaldelijk voorkomende myocarditis en
de door Labadie-Lagrave beschreven endocardiale vegetation
konden eene gereede verklaring vinden door eene aandoening
der n.n. vagi aan te nemen. De verlamming van de uvula
en de musculatuur der glottis, de maag-ectasie, de slikstoor-
nissen, het zwakker en frequenter worden van den hartslag,
de dood door hartparalyse konden aan die voorstelling steun
verschaffen; en de pathologisch-anatomische bevindingen aan
het hart pleitten er mede voor.

In uitvoeriger uiteenzetting werd aangaande chorea getreden.
De onhoudbaarheid van de theorie van Kirkes en Broadbent ,
dat chorea gevolg is van embolieën in de hersen-capillairen, en

deze weer een gevolg van de endocarditis, werd aangetoond.
De stelling daarentegen, dat chorea eene infectie-ziekte is, werd
bepleit, en het vele, dat haar plausible maakt, opgemerkt. De
waarnemingen en overwegingen van P. Koon, de onderzoekingen
van pianese, en de proeven van Triboulet deden daartoe dienst.
Het vermoeden van Hbrringham, dat chorea oorzaak en niet
gevolg van endocarditis is, won door de experimenten, in
Hoofdstuk I neergelegd, aan stelligheid. In Elisghbr\'s waar-
nemingen van degeneratie in periphere zenuwen vond ik aan-
leiding om van een paar gevallen van hemichorea melding te
maken, en de gevonden electrische afwijkingen — gering maar
ontwijfelbaar — van eenige zenuwen en spieren te vermelden. Op
die wijze kon de endocarditis, welke bij chorea voorkomt,
verklaard worden te zijn een gevolg van eene aandoening der
n.n. vagi of hunne kernen. Zoo werd de tegenspraak opge-
helderd, dat endocarditis aan de sectie-tafel bijna constant, en
in de cliniek betrekkelijk zelden bij chorea-lijders voorkomt.

En eindelijk sprak ik als een vermoeden uit, dat bij tal van
andere ziekten de hartgebreken eene verklaring kunnen vinden
langs eenen anderen dan den tot nu toe gevolgden weg.

Lengte-doorsnede van een duive-hart (duif "V, waarneming II), 5 dagen na
de vagotomia duplex.

Lengte-doorsnede van een duive-hart (duif V, waarneming II), 5 dagen na
de dubbelzijdige uittrekking der n.n. vagi.

Doorsnede door de atrio-venticulaire klep eener kat, 36 uur na uittrekking
der beide n.n. vago-sympathici.

Kleine, woekerende verhevenheid op het endocardium door woekerend endo-
thelium bedekt.

Doorsnede door eene woekering der atrio-ventriculaire klep bij eene duif (V)
5 dagen na dubbelzijdige uittrekking der n.n. vagi.

Talrijke kariokinetische figuren in de endothelium-cellen zoowel als in die
der diepere lagen van het endocardium.

Doorsnede door eene excrescentie op de atrio-ventriculaire klep bij een konijn
(II; waarneming IX), 76 uur na uittrekking der beide n n. vagi.

De woekering bestaat uit nieuw gevormde cellen, waarin zeer veel kern-
deelingsfiguren zoowel in de cellen van de endothelium-bekleeding als in die
van het endocardium zelf.

Mg. 6. Leitz. Homog. ol. immers. Vjo- Oc. O, Tubus 150 m.M. Ver-
grooting 650 maal.

Fig. 7. Leitz. Homog. ol. immers. V2\'j- Oc- Tubus 150 m.M. Ver-
grooting 800 maal.

Fig. 8. Leitz. Homog. ol. immers. Vso- O". II, Tubus 150 m.M. "Ver-
grooting 800 maal.

Konijn 11. Kerndeelingsfiguur uit de klep. Onregelmatige, onsamenhangende
lissen. Neiging tot deeling in drieën.

Haardje onder het endocardium in den spierwand der kamer bij duif V,
5 dagen na uittrekking der beide n.n. vagi.

Spierhaardje, dat zich bij een konijn (11) begint te vormen, 76 uur na
dubbelzijdige uittrekking der n.n. vagi. Kariokinese in spiercellen.

Spierhaardje als fig. 9 bij sterkere vergrooting. Kariokinese in nieuw
gevormde spiercellen.

"Vergrooting 650 maal. Kariokinese in spiercellen bij duiven.
a, J> en c mit osen in verschillende stadia.

Vergrooting 825 maal, bij eene duif (XIV), 6 dagen na dubbelzijdige uit-
trekking der n.n. vagi.

Chronische morbus Brightii is eene ziekte van het organisme.
Zenuw-aandoening door intoxicatie kan daaraan ten grondslag
liggen.

De anorganische s. accidenteele hartgeruischen zijn gevolgen
van aandoeningen der n.n. vagi.

De geneeskrachtige invloed van antitoxisch serum berust op
stimuleerende werking.

De dieetkuur van Peoohowotk verdient in hoogere mate de
aandacht der verloskundigen dan dit thans het geval is.

Bij chronische buik-coheken van twijfelachtige oorzaak ver-
richte men proef-laparotomie.

De behandeling van beenbreuken der onderste extremiteiten
met ambulatorische verbanden verdient aanbevehng.

De parenchymateuse injectiën met jodoform-oplossing bij
struma zijn te verkiezen boven injectiën met tinct. jodii.

Ten onrechte ontkent Dr. E. E. Blaauw eene specifieke
oorzaak voor het trachoom; ten onrechte acht hij deze oog-
ziekte niet besmettelijk.

•) E. E. BLA.ATr\\Y. Eenige beschouwingen over het wezen en de bestrijding
van het trachoom. Diss, inaug. 1894. Amsterdam.

De algemeene weder-invoering van „kraamstoelen", doch
gewijzigd naar de eischen der hedendaagsche verloskundige
practijk, is wenschelijk.

Tegen het gebruik van tabak moet als tegen eene ernstige
volkskwaal van geneeskundige zijde met meer aandrang ge-
waarschuwd worden.

De watergeneeswijze van Kneipp moet geacht worden eene
chaiiatannerie te zijn van het zuiverste „water". Zij heeft
echter deze verdienste, dat zij lichaamsreiniging populair maakt.

Het is gewenscht, dat ook zij, die het theoretisch genees-
kundig examen met goed gevolg hebben afgelegd, tot de
promotie in de geneeskunde worden toegelaten.

< a	\'w
	O""



:
■

		Eechts.	Links.
N.	peronaeus. .	. Ka. S.c. 3\|m.A.	2 m.A.
		An. S.c. 4\|m.A.	2i m.A.
		An. O.e. 5 m.A.	m.A.
		Ka.S.Te. 6 m.A.	5 m.A.
M.	tibialis ant .	. Ka. S.c. 3im.A.	2 m.A.
		An. S.c. 4 m.A.	4 m.A.

		Eechts.	Links. ^	3
M.	interosseus I . . . . 50	44	S
		IV... . 46	43	O k
	uln. int.	..... 44	43
N.	ul naris .	..... 57	48	p-
		Galvanische stroom.
		Eechts	Links.
N.	ulnaris .	. , Ka. S.c 2 m.A,	2 mA.
		An. S.c. 3\| ui.A.	3i m.A.
		An. Oc. 4 m.A.	3\| m A.
		Ka. S Te. \\ 5 m A.	5 m.A.

	Rechts.	Links.
Ka. Sc.	5 m.A.		m.A.
An. S.o.	5 m.A.	5	m.A.
Ka. S.c.	■ài m.A.	4\|	m.A.
An. S.c.^	, 6 m.A.	5	m.A.
Ka. S.c.	3 rn.A.		m.A.
An. S c	5 m.A. 1	4	m.A.

	Rechts.	Links.	\\ S
N. ulnaris. . . .	54.5	57	l ^ 1 g
N. radialis. .	63	53
N. medianus . . .	57	66	l ^
M. indicator . . .	47	51	1 ^ 1 5
M. inteross. Hl . .	48	53	/

			Eechls.	Links.
K. radialis . .	. Ka.	S.c.	2	m.A.	2	m.A.
	An.	S.o.	8	m.A.	5	m.A.
	An.	O.e.		m.A.	5	m.A.
M. indicator . .	. Ka.	S.c.	3	m.A.	2	m.A.
	An.	S.c.		m.A.		m.A.

	%






	■ .L. \'