jt-GSL^

mu öiEMÖilNIlEN öïi ÎRiSFCS

Eenige underzoekingen over Tränsfus

PROErSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

Joftwr hl de êtne^ïsliunde

AAN DK f^IJKS-pNIVERSITEIT TE pTRECHT,
NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS

Dr. H. C. DIBBITS,

Ifoogleeraar in de Faculteit der AVis- en Natimrkimde,

volgens besluit van den senaat der universiteit

TEGEN DK EEDENKTNGEN VAN

11 f40f|jfllf ill illill

TE VERDKDIGEN

op Woensdag 26 Juni 1895,

des namiddags te 4 ure,

HENDRIK WIGAND BOELE,

Arts, Officier van Gezondheid klasse,

geboren te Breda.

UTRECHT. — P. DEN BOER. — 1895.

» f- , TC™, ^-t*" „"f w.V »V

^ . V \' -- \' .... .. „.

. ....... ...^r ^ . .. ,

vr

T-r ^ ^

/v p^i\'m

^s 1. «aTtî *âer

»/"t.

nxm

-m

3

VOORWOORD.

Bij het eiitdigen van mijn academische studiën
pjij het mij vergund U HoogGeleerde Heeren Pro-
fessoren der Medische Fac^llteit mijn grooten dank
te betuigen voor het onderwijs, dat ik van U heb
mogen ontvangen.

In het bijzonder dank ik U, Hooggeachte
Promotor, HoogGeleerde von Eiselsberg, voor de
vele nuttige wenkeft en voor de htilp, die U mij bij
het samenstellen van dit proefschrijt hebt verleend.

Hier zij ook mijn dank gebracht aan U,
HoogEdelGestrenge Heer van der Burcbt van
Lichtenbergh, dat U mij de gelegenheid gegeven
hebt mijn proefschrift te schrijven.

Aan hen, wier vriendschap en omgang ik in
mijn studententijd heb leer en waardeeren, roep ik
een hartelijk .,^tot weerziens" toe.

V

;............r* • 5 \' • " *

\'fr

h;- ■■ \' t, j ^ \' kXf^

INLEIDING.

Den l8en Maart 1894 werd in de chirurgische kliniek
van Professor Dr. von Eiselsberg te Utrecht binnen-
gebracht een man, die op de palmpaardenmarkt was
verwond. Hij was paardendrijver van beroep, 49 jaar
oud en had des middags in een stal, waar paarden
gemonsterd werden, een trap van een paard tegen
de linkerzijde gehad. Hij was op den grond gevallen,
kon slechts met moeite opstaan en is dadelijk naar
het Ziekenhuis vervoerd.

De status praesens was toen als volgt: Patient is
bij kennis, ziel er zeer bleek uit en klaagt over pijn
in de zijde. De pols is zeer klein; frequentie = 60.
In de linkerzijde is hij bij drukken op de laatste
ribben zeer pijnlijk, zonder dat er uitwendig eenige
afwijking is waar te nemen. Crepitatie wordt niet
gevoeld. Diepe ademhaling kan patiënt vrij goed doen,
zonder dat deze de pijn duidelijk verergeren.

Te half zes uur loost patiënt een urine, die zeer
veel bloed bevat, de pols wordt meer delibis en fre-
quent. Het abdomen is duidelijk opgezet en de
omvang wordt nauwkeurig gemeten.

De therapie is volkomen rust en een ijsblaas op
de linkerzijde.

Te negen uur ziet patiënt er zeer anaemisch uit,
de pols is nog zwakker en sneller geworden, en de
omvang van den buik, die nu weder gemeten wordt,
is 6 c.M. toegenomen. De grens van de leverdofheid
is door percussie duidelijk te bepalen, ook in het
onderste deel van den buik vindt men een abnormale
dofheid. Op grond nu van het sterk toenemen van
den omvang van den buik, \'t nog aanwezig zijn van
de leverdemping en de abnormale dofheid in het
benedenste gedeelte van den buik en ten slotte op
grond van de steeds kleiner en frequenter wordende
pols en het voorafgegane trauma wordt de diagnose
vastgesteld op een belangrijke inwendige bloeding,
waardoor voortdurend nog veel bloed in de buikholte
wordt uitgestort. Men zal dus moeten trachten deze
bloeding tot staan te brengen, waarvoor een lajoaro-
tomie is geindiceerd.

Hiervoor wordt de patiënt in narcose gebracht en
nu komt bij de opening van het peritoneum direct
zeer veel bloed te voorschijn, dat van alle zijden
schijnt op te komen. De intestina, die niet verwond
waren, worden nu naar rechts gebracht en nu blijkt
ook het kleine bekken gevuld te zijn met bloed en
coagula. Veel versch bloed ontlastte zich van de zijde
van de milt. In deze richting wordt nu de hand naar

binnen gebracht om de milt te palpeeren en nu vindt
men le een groote ruptuur van de milt, in welke
wond men de hand kon inbrengen, en 2e werd ge-
constateerd, dat de milt vergroot en aan alle zijden
vergroeid was. Dit laatste was een gevaarlijke com-
plicatie voor den patient, daar hierdoor de extirpatie
lienis, dat de eenige behandeling kon zijn, die iets kon
uitwerken, onmogelijk werd gemaakt, te meer nog nu
de patient dreigde te succombeeren door het groote
bloedverlies. De scheur in de milt werd nu opgevuld
met gesteriliseerd gaas, dat door eenige draden werd
bevestigd aan de milt en aan den daarvóór liggenden
bruikwand, opdat het later niet uit den wond zou
vallen. Nadat nu de coagula en het meeste bloed
uit de buikholte waren verwijderd, waarbij geen ver-
wonding van de blaas werd geconstateerd, werd de
buikwand gesloten.

De toestand van patient is zeer zorgelijk, de pols
wordt zwakker en zwakker en één uur na het begin
der operatie is hij overleden.

Bij de autopsie werd de juistheid der diagnose be-
vestigd. De milt, die vergroot was, was aan alle
zijden nagenoeg door adhaesies aan de omgeving be-
vestigd en werd met zeer veel moeite uit het cadaver
verwijderd. Aan de voorzijde werd een groote rup-
tuur gevonden, nog opgevuld met het gaas, dat als
tampon dienst deed.

De intestina waren in het geheel niet verwond.

De linker nier vertoonde ook twee groote rupturen,
eene bijna over de geheele breedte, de andere over
de halve breedte, zoodat veel bloed in het retroperi-
tioneale celweefsel was uitgestort, zonder dat dit echter
geperforeerd was in het peritoneum.

De blaas was intact.

In aansluiting aan dit geval is het misschien wel
geoorloofd een theoretische beschouwing er aan vast
te knoopen, die neerkomt op de vraag, of een bloed-
uitstorting in het peritoneum in zichzelf ook een the-
rapeutisch middel medebrengt tegen het bloedverlies.
Ik stel echter voorop, dat het een zuiver theoretische
kwestie is, daar in de praktijk zulk een vraag zich
niet zal voordoen. Vooreerst is bij een inwendige
bloeding in de buik te verkiezen deze door onder-
binding van het bloedende vat, als het kan, te stel-
pen; dit is dunkt me, de zekerste weg en bovendien
is men nooit zeker, dat niet een darm verwond is,
van welke verwonding de gevolgen door directe ope-
ratie misschien nog voorkomen kunnen worden, terwijl
anders als de verschijnselen van algemeene peritonitis
optreden, de patiënt verloren is en ook niet meer
door een operatie kan geholpen worden. Praktisch
heeft deze vraag voor een geval als het voorgaande
ook geen belang, maar van meer beteekenis kan de
vraag worden, als men ze eenigszins anders stelt,

5

namelijk: ot bloed, dat kunstmatig op de eene of
andere wijze in het peritoneum gebracht is, patienten
in het leven kan houden, die anders door een groot
bloedverlies, van welke bloeding dan ook, zouden ten
gronde gaan. Omtrent dit onderwerp eenige proeven
te nemen is mijn doel, n.1. den invloed na te gaan,
van een intraperitoneale transfusie bij acute anaemie.
Van te voren zijn nog eenige andere proeven gedaan
om ook den invloed te bepalen, die een intraperito-
neale en een subcutane infusie met physiologische
keukenzoutoplossing hierbij uitoefent.

Voor echter tot deze experimenten over te gaan,
komt de vraag ter sprake, wat is transfusie en infusie;
wat leert de geschiedenis en wat is de tegenwoordige
stand van zaken, en ten slotte welke zijn de indicaties,
die er voor bestaan, van welke ik bij mijn proeven
mij alleen bepaald heb tot de acute anaemie ?

Deünitie. Om dan met de definitie te beginnen,
wat men eigenlijk transfusio noemt en wat Infusio,
zoo is dezelfde onderscheiding gekozen, als bij Heinecke
gevonden wordt in Billroth en Luecke\'s Deutsche
Chirurgie in een stuk getiteld „Blutung Blutstillung,
Transfusion nebst Lufteintritt und Infusion." Aan
dit geschrift heb ik een groot deel vooral der oudere
geschiedenis ontleend en het heeft mij tot richtsnoer

gestrekt bij het schrijven ervan. Transfusie is een
operatie, waarbij men bloed van het eene individu
tracht te brengen in den bloedsomloop van een ander;
en Infusio is een kunstbewerking, waarbij men een
andere stof dan bloed — gewoonlijk een chloornatium-
oplossing van o.60/q — in den bloedsomloop van een
mensch of dier wenscht te brengen.

Voor wij nu tot het historisch overzicht overgaan,
komt het mij wenschelijk voor iets over de wijze,
waarop de transfusie wordt toegepast, mede te deelen.

Men kan deze verrichten met bloed van een dier
van dezelfde species, dus met gelijksoortig bloed, of
met bloed van een dier van een andere species.

Verder onderscheidt men een directe en een in-
directe transfusie. Onder directe transfusie verstaat
men die wijze van handelen, waarbij het bloed van
de arterie van den bloedgever dadelijk wordt geleid
in een vene of een arterie van den bloedontvanger.
Hierbij kan men moeilijk de hoeveelheid bloed, die
overgaat contróleeren.

Onder indirecte transfusie verstaat men die handel-
wijze, waarbij het bloed eerst wordt opgevangen in
een van te voren geprepareerd vat, en daarna inge-
spoten door middel van een spuit of hevel. Bij deze
transfusie maakt men gewoonlijk gebruik van gedefi-
frineerd bloed.

HISTORISCH OVERZICHT.

1) Reeds in de vroege oudheid was men overtuigd,
dat het bloed zeer nauw in verband stond met het
leven van den mensch en hield men het er voor, dat
men door vernieuwing van het bloed nieuwe krachten
kon aanbrengen en zelfs den mensch een verjongings-
kuur kon laten ondergaan. Men vindt hierop de
dichterlijke toespeling in Ovidius\' Metamorphosen,
waar hij Medea in den mond legt als raad aan de
dochters van Pelias om hun vader te verjongen :

„Veteremque haurite cruorem"
„Ut repleam vacuas iuvenili sanguine venas."

Ook het drinken van bloed van een individu is een
zeer oud volksgeneesmiddel bijv. tegen epilepsie. Zelfs
meende Libavius (1615), dat men het karakter van den
mensch kon veranderen door hem bloed van een andere
persoon in te spuiten in de aderen. Dit zijn natuurlijk
alle verouderde begrippen en de grootste verandering
onderging de algemeene meening omtrent de beteekenis
van het bloed, toen Harvey in 1628 den bloedsomloop

i) Heinecke. Billroth en Luecke\'s Deutsche Chirurgie.
3) Metam. Oyid. VII 333—334-

ontdekt had. Had vroeger het bloed en ook de transfusie
een mystieke beteekenis, die aan heksen en toovenarij
deed denken, van nu aan kon zij physiologisch worden
verklaard en van dit tijdstip dateeren dan ook de
eerste ernstige proeven omtrent dit onderwerp. In
den eersten tijd was er van infusie geen sprake, en
deed men alleen proeven met bloed. Het was Richard
Lower, die het eerst de transfusie heeft toegepast
en die daarvoor in de vena jugularis van een bijna
doodgebloeden hond bloed heeft overgebracht door
directe transfusie uit de arteria cervicalis van een
anderen hond, waardoor hij het eerste dier in leven
heeft gehouden. Door de proeven van Lower op-
gewekt besloot de Philosophical Society in Engeland
meerdere onderzoekingen te bewerkstelligen, en be-
noemde daarvoor een commissie. Men heeft toen
verschillende transfusies gedaan eerst met bloed van
gelijksoortige dieren (van hond op hond), later met
bloed van ongelijksoortige (van schaap of hond).
Meestal werd hét bloed direct uit eene vene in een
arterie gebracht, maar deze proeven hadden zulk een
twijfelachtigen uitslag, dat geen bepaalde conclusie
eruit kon getrokken worden.

Behalve in Engeland waren inmiddels ook in Frank-
rijk experimenten genomen en het waren daar J.
Dénis en Emmerez, die het eerst transfundeerden. Zij
werden gesteund door Tardy, die de meening pu-

9

bliceerde, dat men ouden van dagen en kachectische
personen er veel voordeel mede zou kunnen aan-
brengen. Zij deden hun proeven niet op honden, maar
transfundeerden met lamsbloed bij een mensch, die
door ziekte en aderlatingen zeer was verzwakt. En
hun operatie werd in dat geval met goeden uitslag
bekroond. Aangespoord door dit ééne geval wilde
Dénis nu de transfusie op groote schaal invoeren,
maar de uitslag was nu niet altijd gunstig. Integen-
deel er verliepen verscheidene gevallen ongunstig,
zoodat de tegenstanders nu hun stem lieten hooren
en het gelukte Lamy, de la Martinière en Perranet
het zoover te brengen, dat het een rechtszaak werd, of
men de tranfusie mocht uitvoeren of niet. Er werd
te Parijs een vonnis uitgesproken, waarbij bepaald
werd, dat de transfusie alleen mocht worden toe-
gepast met toestemming van de faculteit van Ge-
neeskunde te Parijs. Deze bestond destijds alleen uit
tegenstanders der transfusie, zoodat deze uitspraak
gelijk stond met een verbod. In Frankrijk hoorde
men in den eersten tijd dan ook niet veel meer van
transfusie. Nu het bij menschen verboden was, scheen
men zich niet te interesseeren voor proeven op dieren.

In Engeland en in Italië werden de proefnemingen
echter voortgezet en het was Magnani (1668), die
waarnam, dat als hij honden inspoot in de venen, met
hondenbloed, deze dieren bleven leven, dat zij daaren-

mi

IO

tegen, als hij bij hen lamsbloed transfundeerde, eerst
haemoglobinurie kregen en daarna ten gronde gingen
met emboliën in verschillende organen. Ook in Duitsch-
land begon men in dezen tijd transfusies te verrichten
in navolging van de Engelsche en Fransche proef-
nemingen. Ook hier deed men het direct op menschen
en niet op proefdieren. Zoo publiceerde Kaufmann
vier gevallen van transfusie met bloed van lammeren
bij menschen. Het resultaat was echter niet schitterend;
één herstelde volkomen en de drie anderen stierven
wel niet tengevolge van de doorgestane operatie,
maar genazen ook niet van hun ziekte en gingen
nog lijden aan zwaarmoedigheid, die men toen naar
de inspuiting met lamsbloed „Schafs-Melancholey"
genoemd heeft. Hij deelt die zoo mede, alsof deze
zwaarmoedigheid direct afhankelijk zou geweest zijn
van de transfusie.

Van veel meer belang voor de transfusie mag de
ontdekking van Rosa heeten, die door dierproeven
constateerde, dat men zonder eenig nadeel de bloeds-
hoeveelheid van een dier kan vermeerderen. Dit is
de eenige vooruitgang, die de transfusie gedurende
de achttiende eeuw ondervond. Veel grooter vorde-
ringen maakte zij in deze eeuw. Vooreerst door de
ontdekkingen van Blundell in 1824, waardoor eenige
belangrijke feiten voor de transfusie door dierproeven
werden geconstateerd. Hij vond namelijk;

II

le. dat men na een bloedverlies veel minder bloed
behoeft in te spuiten om het leven van een dier te
redden, dan het dier bij de bloeding verloren heeft.
Dit is van groot gewicht, omdat anders elke transfusie
bijna onmogelijk zou worden gemaakt, vooral als er
eens eenige tegelijk moesten plaats hebben.

2e. dat dieren, die eenigen tijd hebben gevast, langer
in leven blijven met dan zonder transfusie. Dit spreekt
voor de voedende beteekenis der transfusie.

3e. dat honden, die een doodelijk bloedverlies hadden
geleden, door menschenbloed in hun aderen te bren-
gen voor een tijd in het leven konden worden terug-
geroepen, dat zij echter niet voortdurend in leven
konden worden gehouden.

Uit ad. 1°. blijkt, dat zij door het bloed van een
gelijksoortig dier wel in het leven werden gehouden;
de conclusie ligt dus voor de hand, dat ongelijksoortig
bloed, zooals menschenbloed voor een hond is, wel
als tijdelijk excitans kan werken, maar geen levens-
reddend geneesmiddel is. Dit laatste komt overeen
met de proeven van Magnani, boven vermeld, wiens
honden haemoglobinurie kregen en stierven, en werd
ook nog bevestigd door Prévost en Dumas, die boven-
dien vonden, dat ongelijksoortig bloed niet alleen niet
gunstig werkte, maar ook de dieren doodde, als een
zeker minimum overschreden werd. De exciteerende
werking voor een oogenblik komt hierdoor geheel op

II

den achtergrond. Niemand immers zal zulk een tijde-
lijk excitans durven aanbevelen, waar zoovele gevaren
aan verbonden zijn.

De beide fransche onderzoekers Prévost en Dumas,
zooeven vermeld, hebben het meeste voor de transfusie
gepraesteerd, doordat zij nog ontdekt hebben, dat men
niet alleen zooals tot nog toe alleen maar geschied was,
geheel bloed, dat wil zeggen bloed, dat al zijn nor-
male bestanddeelen bevat, zooals het voorkomt in het
vaatstelsel van het individu, kan gebruiken bij trans-
fusie, maar dat men daarvoor even goed kan nemen
„gedefibrineerd bloed". Dit is bloed, dat zijne fibrine
heeft verloren, waardoor het minder snel stolt, dus
voor de techniek handelbaarder wordt en voor het
effect van de operatie ook gunstiger prognose geeft.
Hoe licht immers kan een fibrinepropje ingespoten in
een vene niet aanleiding geven tot zeer gevaarlijke
emboliën, ja tot plotselingen dood.

Ditzelfde, dat gedefibrineerd bloed even goed kan
gebruikt worden als normaal bloed, zooals het uit de
vaten komt, en dat het even goed functioneert, bepaalde
in 1863 ook Panum. Verder vond deze, dat ongelijk-
soortig bloed geen blijvend succes heeft. Het werkt
wel eerst als excitans, maar daarna kregen ook zijn
proefdieren haemoglobinurie en gingen ten gronde.
Bij den mensch zal men dus wel geheel afzien van de
transfusie met dierenbloed. Hij defibrineerde het bloed,

13

waarmee hij transfundeerde, met een glazen staaf en
filtreerde daarna. Hierdoor wordt het inspuiten van
stolsels zooveel mogelijk voorkomen, bovendien wordt
het bloed door het slaan met lucht vermengd en dus
zeer zuurstofhoudend. Men moet echter zorg dragen
geen luchtbelletjes in de venen te brengen. Verder
heeft Panum nog ontdekt dat de inspuiting in de venen
zeer langzaam moet geschieden, niet onder een hooge
drukking, daar hierdoor alleen reeds de dood kan te-
weeggebracht worden. Spuit men te snel in, dan zal de
rechter voorkamer en kamer van het hart plotseling
overvuld worden, en men krijgt stoornis in de werking
van het hart, zich soms eerst openbarende in onregel-
matige kleine contracties soms direct door stilstand,
waarvan de dood het onvermijdelijke gevolg zal zijn.
Deze proeven werden echter niet overal onvoorwaar-
delijk aangenomen en Mittler in 1868 en Gesellius in
1873 kwamen er tegen op. Zij beweerden, dat men
met bloed van een dier van een andere species, als
men „geheel bloed" neemt betere resultaten verkrijgt
dan met gedefibrineerd gelijksoortig. Hierdoor kwam
de transfusie met bloed van een dier bij een mensch
weder ter sprake, waarvan men al was teruggekomen.
Deze methode vond een groot voorstander in Hasse
te Nordhausen, die ze op groote schaal toepaste. Hij
beval het ook aan als een middel tegen tuberculose,
voor welk doel hij er patiënten mee behandelde. Het

14

duurde echter niet lang, want in 1875 kwamen er ook
van physiologische zijde bezwaren in tegen deze wijze
van handelen met ongelijksoortig bloed. Landois had
namelijk de volgende feiten geconstateerd:

if. dat bloedlichaampjes van een dier in het bloed
van een ander dier geheel ten gronde gaan, dat wil
zeggen hun haemoglobine verliezen en uiteenvallen;

2p. dat de bloedlichaampjes van één diersoort zich
verschillend verhouden tegenover het bloed van ver-
schillende andere diersoorten. Het bloed van de ééne dier-
soort werkt sneller oplossend dan dat van een andere;

y. dat niet alleen de ingespoten bloedlichaampjes
ten gronde gaan, maar dat ook evengoed de bloed-
lichaampjes van het dier zelf, die er nog over zijn,
door het ingespoten ongelijksoortige bloed kunnen
vernietigd worden. De werking wordt nu dubbel
schadelijk. Niet alleen dat de transfusie geen nieuwe
bloedcellen aanvoert, integendeel maakt zij ook nog,
dat de nog overgebleven roode bloedcellen voor het
organisme verloren gaan.

4«. dat na een paar uur de haemoglobine langs
de nieren wordt uitgescheiden, waardoor men ze dan
in de urine ziet verschijnen gepaard met eiwit.

5«. dat door ruime transfusies met bloed van een
dier van een vreemde species soms plotseling stolsels
kunnen ontstaan in het vaatstelsel, waai\'door de dood
veroorzaakt wordt.

ts

6^ dat men dezelfde resultaten verkrijgt, of men
met gedefibrineerd bloed of met ,,geheel bloed"
transfundeert.

dat ongelijksoortig bloed als zoodanig niet in
een organisme kan blijven bestaan en geen levens-
kracht kan blijven behouden. Het wordt uitgescheiden.
Ditzelfde bevestigde Ponfick en Panum. Eerstgenoemde
vond bij een kraamvrouw, die met lamsbloed een
transfusie had ondergaan, ten gronde gegane roode
bloedcellen in het plasma, die waarschijnlijlc afkomstig
waren van het lam, en beiden vonden zij bij hunne
dierproeven veel infarcten in de nieren door haemo-
globineproppen veroorzaakt. Men begrijpt, dat deze
proeven een grooten invloed hadden op de richting
der transfusie. Maar niet alleen dit. De resultaten
van Hasse, die aanvankelijk gunstig schenen, bleken
later niet zoo gunstig te verloopen en na eenigen tijd
verliet ook hij, die eerst een vurig voorstander was
van transfusie bij menschen met bloed van dieren,
deze methode van behandeling. Zoo wordt dan nu voor
goed deze wijze van handelen verlaten en gebruikt
men alleen gelijksoortig bloed.

Nu de transfusie met ongelijksoortig bloed is afge-
handeld wil ik eerst de ontdekking vermelden van
Worm-Müller, wat vroeger reeds door Rosa was vast-
gesteld, dat een groote doch langzaam teweegge-
brachte vermeerdering der bloedhoeveelheid slechts

6

een voorbijgaande stijging van de bloedsdrukking
teweegbrengt en geen stoornissen veroorzaakt. Hier-
door werd de vrees weggenomen, dat men soms door
te veel te injicieeren de patiënten kon benadeelen.

Hierna wil ik overgaan tot de boven reeds een enkele
maal vermelde indirecte transfusie, d. i. met gedefibri-
neerd bloed om na te gaan, hoe het hiermee is gegaan.

Ook bij deze soort van transfusie kwamen eenige
stemmen op tegen de wijze, waarop zij werd toegepast.
De wijze van handelen erkende men alleen was gemak-
kelijker dan met geheel bloed, en men heeft bovendien
het voordeel te weten, hoeveel bloed er getransfundeerd
wordt. Magendie dan kwam er tegen op in zijne
„Leçons sur le sang et les altérations de ce Hquide".
(Phénomènes de la vie, Paris 1838 t. IV). Hij tracht
door dierproeven aan te toonen, dat het in het ge-
heel niet geoorloofd is met gedefibrineerd bloed te
transfundeeren, omdat men zekere nadeelige verschijn-
selen er na waarneemt, en het leven van den patient
in gevaar brengt. Hij had bij zijn experimenten zeer
ongunstige resultaten en op grond daarvan is hij tot
die conclusie gekomen. Hij vond alleen de directe
transfusie geoorloofd, mits men maar zorgt, dat er
geen stolsels in de venen komen. Hiervan is men bij
een transfusie van art. in vena nooit absoluut zeker,
zoodat hij door zijn uitspraak de geheele transfusie
veroordeelde.

Nu staan tegenover deze bezwaren o. a. de proeven
van Maydl, die later vermeld worden. Hier zij op-
gemerkt, dat deze de slechte resultaten van Magendie
toeschrijft aan de techniek, die hij gebruikte. Hij be-
weert, dat Magendie en ook anderen te snel en onder
te hooge drukking het gedefibrineerde bloed hebben
ingespoten. Dit kan natuurlijk zeer nadeelig werken.
Het vaatstelsel is na het bloedverlies vrij ledig en de
venen samengevallen, de spanning is dus zeer gering.
Nu gaat men met een spuit of hevel — welke techniek
men volgt doet weinig ter zake — bloed inbrengen in
een vene. Doet men dit onder zeer geringe drukking,
dan gaat het goed, maar wordt de drukking, waar-
onder de transfusie wordt verricht, te hoog in ver-
houding tot de drukking in het rechter hart, dan zal
men de rechter voorkamer en kamer bovenmatig
vullen met bloed. Wordt het rechter hart nu ad
maximum gevuld en de wand te veel gerekt, den
kan het hart zich niet meer contraheeren en men
constateert na den dood een stilstand in diastole. In
dit geval is het echter duidelijk, dat de dood niet
afhankelijk kan gesteld worden van de vraag, of men
gedefibrineerd of normaal bloed gebruikt heeft. Nog
een ander bezwaar als dat van Magendie werd inge-
bracht tegen de indirecte transfusie! Het was dat der
fermentintoxicatie.

Armin Köhler heeft namelijk proeven in het labo-

8

ratorium van Prof. v. Bergmann te Berlijn genomen,
die deze vermeldt in zijn rede gehouden bij een feest
ter eere van de Stichting van de militair-geneeskun-
dige instituten. „Die Schicksale der Transfusion im
letzten Decennium". Köhler dan spoot bij konijnen
bloed, waaraan de fibrine onttrokken was, in de venen,
en vond, dat de dieren ten gevolge daarvan stierven.
Hij zegt het als volgt: „dass nicht bloss fremdartiges
sondern auch eigenartiges, das den Kaninchen zuerst
durch einen Aderlass entzogene, dann entfaserte und
wieder in die Gefässe zurückgebrachte Blut im gleichen
Sinne störend, schädlich und giftig wie das fremdartige
Blut wirkt. Durch sein eigenes Blut wurde das Thier
getödtet". Hij spreekt er zich dus krachtig tegen
uit en hij schrijft evenals von Bergmann de schadelijke
werking toe aan een intoxicatie met librineferment,
waardoor in het organisme overal stollingen van bloed
tot stand komen, die den dood veroorzaken. Nu moet
men eerst weten, hoe Armin Köhler bij zijn proeven
gehandeld heeft. Hij heeft het bloed niet gedefibrineerd
door slaan met een staafje, maar hij liet het bloed stollen,
en perste dan de bloedkoek uit, waardoor hij zooge-
naamd „bloedserum" verkrijgt. Nu is het zeer waar-
schijnlijk, dat al het gedefibrineerde bloed wel eenig fer-
ment zal bevatten, maar zeker is het ook waarschijnlijk,
dat het bloed verkregen door uitpersen van eencoagulum
meer ferment bevatten zal dan het door slaan ver-

19

kregen gedefibrineerde bloed. Von Bergmann voegt
in zijn rede er nog aan toe, dat, als de proeven goed
afloopen, dit toe te schrijven zou zijn aan de kleine
hoeveelheid, die men geinjicieerd had en aan het groote
weerstandsvermogen van den patiënt. Tegenover deze
ervaring staat nu een geheel andere van iVTaydl, Deze
nam proeven op honden en kreeg geheel andere resul-
taten als Köhler; zij waren veel gunstiger. Hij deelt
zijne experimenten mede in de Wiener Medicinische
Jahrbücher van 1884. Eerst deelt hij mede, na een
overzicht over den stand der transfusie op dat oogen-
blik als inleiding, hoeveel bloed men bij een hond
kan aftappen, totdat de bloeding ophoudt. In zijn
tweede hoofdstuk geeft hij een verslag van proeven,
hoeveel bloed men een hond kan aftappen, voordat
het bloedverlies perse doodelijk is. Daarin heeft hij
de grens bepaald van het doodelijk bloedverlies voor
een hond. Natuurlijk is deze grens geen constante
maar aan schommelingen onderhevig, afhankelijk van
het weerstandsvermogen van het individu. Hij vond
dat een verlies van der hoeveelheid bloed — deze
berekend op van het lichaamsgewicht als geheele
hoeveelheid — de grens is, waarbij de bloeding doo-
delijk wordt. Bij het eene individu zal men onder-
vindeft, dat zij iets hooger ligt, bij het andere dat zij
iets lager is, maar algemeen mag men uit zijn proeven
concludeeren, dat een verlies van ± hoeveelheid

20

bloed voor een hond doodelijk is. Op te merken is.
dat, als men in eens aftapt, het dier dan een min-
der groot bloedverlies kan verdragen, dan wanneer
men het in gedeelten doet.

Nu heeft hij dieren, die een bloedverlies grooter
dan van hun geheele bloedshoeveelheid geleden
hadden, een intraveneuse transfusie doen ondergaan,
en hij komt tot de conclusie, dat deze transfusie,
die met gedefibrineerd hondenbloed geschiedde, zeer
goed in staat is de dieren in het leven te behouden.
Hij vermeldt negen gevallen, waarvan zes geheel
herstellen. Van de drie anderen, die gestorven zijn,
kwamen twee eerst nog even bij. Men ziet hier dus
duidelijk den invloed van de transfusie, want volgens de
vorige reeks proeven is het bloedverlies doodelijk.
Van de slechte verschijnselen, die von Bergmann
aangeeft, dat voorgekomen zijn na de proeven van
Armin Köhler, vind ik hier niets vermeld. Integendeel
de dieren komen snel bij en blijken verder gezond te zijn.

Een ander, die nog meer dan Maydl de bezwaren
van Armin Köhler uit den weg heeft geruimd is Dr. S.
Rosenberg te Berlijn. Deze heeft in Virchow\'s Archiv
für pathologische Anatomie etc. zijn experimenten ge-
publiceerd en aangetoond, dat Köhler tot verkeerde
resultaten is gekomen. Hij deed zijn proeven op
konijnen en heeft vier reeksen gedaan.

In de eerste reeks heeft hij nagegaan, hoe groot

II

een bloedverlies mag zijn, dat een konijn zonder eenige
behandeling het kan te boven komen. Hij kwam
tot het resultaat, dat konijnen, dien hij ^/s of minder
van hun hoeveelheid bloed ontnam — de hoeveelheid
bloed was volgens Heidenhain berekend op l/i« van
het lichaamsgewicht — van zelf weder geheel bijkwa-
men. Ontnam hij meer dan % van de hoeveelheid
maar minder dan de helft dan was het dubieus, (van
drie dieren blijft ée\'n in leven) of het bloedverlies
doodelijk was. Werd het verlies echter iets grooter
dan de helft van hun hoeveelheid bloed, dan stierven
alle dieren. Men kan hier dus uit besluiten, dat een
bloedverhes van de halve hoeveelheid bloed, berekend
op Vi8 van het lichaamsgewicht, doodelijk is.

In de tweede reeks proeven wordt onderzocht, welken
invloed de infusie met een chloornatrium oplossing
van 0.6 o/o heeft op een dier, dat een groot bloedverlies
heeft geleden. Hierop kom ik terug bij de infusie.

In de derde reeks heeft Rosenberg de proeven
van A. Köhler nagedaan om de fermentintoxicatie
na te gaan. Hij heeft ze gedaan volgens de opgave
van von Bergmann, omdat het oorspronkelijke werk
hem niet ten dienste stond. Aan deze rij proeven
onderwierp hij elf konijnen, waarvan er slechts twee
gestorven zijn. Bij deze twee gevallen vermeldt hij
echter, dat fouten in de techniek hadden plaats gehad.
Men mag hieruit dus wel besluiten, dat er voor fer-

22

mentintoxicatie niet veel vrees behoeft te bestaan,
daar alle dieren op die twee na, bij welke de dood
uit andere redenen te verklaren was, in leven zijn
gebleven. De tegenwerpingen van von Bergmann tegen
de transfusie met gedefibrineerd bloed worden door
dit resultaat vrijwel weerlegd en het is zeer goed
mogelijk, dat Köhler, zooals Rosenberg opmerkt, meer-
dere dergelijke fouten gemaakt heeft als hij zelf in
de twee doodelijke verloopen gevallen, waardoor diens
uitkomsten dan zoo ongunstig zouden zijn geworden.

In de vierde reeks wordt nu nagegaan, welke waarde
de transfusie met gedefibrineerd bloed heeft bij doode-
lijke bloedverliezen. Hij transfundeerde door middel
van een trechter met een buis verbonden, die te
voren gevuld werd met een chloornatrium oplossing
van 0.6% om de lucht te verdrijven; de trechter
werd 2 d.M. boven de vene gehouden. De drukking
was dus niet groot. Het bloed werd door slaan ge-
defibrineerd en daarna gefiltreerd door gaas. Op deze
wijze heeft hij elf konijnen de transfusie doen ondergaan,
nadat zij een doodelijk bloedverlies hadden geleden.
Van deze elf zijn zeven in leven gebleven en vier ge-
storven. Hij deelt hierbij mede, dat bij deze vier
ongunstige verloopen gevallen fouten zijn gemaakt, die
hadden kunnen voorkomen worden. In één geval o. a.
was het bloed boven 5o°C verwarmd, zoodat het niet te
verwonderen is, dat het dan geen goede resultaten geeft.

23

Bij deze reeks was het bloedverlies zoo groot, dat
de dieren meer dan de helft van hunne hoeveelheid
bloed hebben verloren; volgens de le reeks was het
dus zeker doodelijk; alle verschijnselen (krampen,
ophouden van ademhaling en hartslag etc.) waren
aanwezig van den naderenden dood; en door een
intraveneuse transfusie met gedefibrineerd bloed zijn
allen in leven gehouden. De hoeveelheid bloed, die
was ingespoten, was verschillend maar in alle gevallen
minder dan de verloren hoeveelheid. Dit komt ook
overeen met de vroeger vermelde proeven van Bhmdell
(1824). Deze proeven spreken sterk voor demogelijk-
heid om met gedefibrineerd bloed te transfundeeren,
en weerleggen, dunkt me, geheel de bezwaren van von
Bergmann en anderen, die er tegen ingebracht zijn.
Een groot bezwaar echter blijft bestaan en dit is niet
gelegen in het defibrineeren van het bloed, maar in
het intraveneus injicieeren. Mag dit mogelijk zijn in
welingerichte khnieken, waar men over de noodige
assistentie kan beschikken, in de praktijk zal dit nooit
ingang vinden, omdat de handelwijze te bezwaarlijk
is. Als men nagaat, dat menschen als Maydl en
Rosenberg, die in goed ingerichte laboratoria heb-
ben gewerkt en dit dagelijks deden, nog zooals R.
bij elf proeven 4 dieren verliezen door fouten in
de techniek, dan zal b.v. een medicus op het platte
land, die niet dagelijks chirurgische operaties doet,

24

zich wel eenige keeren bedenken, voordat hij tot
eene operatie besluit, waarvan onder zijn hand het
succes zoo zeer moet betwijfeld worden, en waardoor
hij gevaar loopt een patiënt, die misschien nog van zelf
bijkomen kan met behulp van gewone excitantia,
inwikkeling der beenen etc, te dooden. Het zou daarom
voor de praktijk van groot belang zijn, als - op een
andere wijze dan intraveneus in het gebrek aan bloed
kan worden voorzien. De eerste, die dit heeft ingezien,
was onze landgenoot Dr. Fles te Utrecht. Deze heeft
in een stuk getiteld: „Transfusio Sanguinis hypoder-
matica" in het Tijdschrift voor Geneeskunde van 1881,
pag. 264, de aandacht er op gevestigd door een ziekte-
geval, waarin een patiënte, die dreigde te succombeeren
door bloedverlies, geheel hersteld is door deze sub-
cutane injectie. Jammer echter is het, dat van de
dierproeven, die vooraf worden vermeld, alleen wordt
medegedeeld, dat de dieren bloed is afgetapt, maar
niet de hoeveelheid. Ten slotte raadt Dr. Fles deze
methode zeer aan bij chronische anaemie.

Later in 1887 heeft de Officier van Gez. Reijers,
toen te \'s Hertogenbosch, ook een ziektegeval mede-
gedeeld, dat behandeld is op dezelfde wijze als dat
van Dr. Fles met hetzelfde succes.

Ook heeft Prof. v. Ziemssen in zijne klinische Vor-
träge er over gesproken, maar al wil hij ze ook
toepassen bij acute anaemie hij publiceert slechts ge-

25

vallen van Chlorose etc., en dan zijn alle deze proeven
op menschen gedaan. Dierproeven wordt niet van
gesproken.

Nu ik de chronische anaemie ter sprake gebracht heb,
zij het me veroorloofd hier ook de indicaties te bespre-
ken voor bloedtransfusie, al bepalen mijn proeven zich
ook tot de acute anaemie.

Vooreerst dan de reeds genoemde chronische anaemie
zooals die zich onder verschillende vormen kan voor-
doen. Van Ziemssen en anderen raden in dit geval
de transfusie zeer aan. Eene opmerking zij mij ver-
gund. v. Z. acht choroformnarcose noodzakelijk; ik
meen uit de twee gevallen van Dr. Fles en Reyers
te mogen opmaken, dat deze niet noodzakelijk is. Zij
deden het niet en de patienten klaagden niet over
de bijzondere pijnlijkheid^ maar zij spuiten in op den
rug, terwijl v. Z. het aan de binnenzijde der dij doet
waar meer zenuwen kunnen gedrukt worden.

Verder heeft men de transfusie voorgeslagen bij
verschillende bloedvergiftigingen, hetzij deze van chemi-
schen of van organischen aard waren, zooals bij kool-
monoxydintoxicatie, infectieziekten, septichaemie en
uraemie. Men wil dan vooraf een aderlating doen
om het zieke bloed te verwijderen. De resultaten
waren niet gunstig en onzeker. Heinecke heeft 23
gevallen verzameld, waarvan 14 stierven en i dubieus
was, 8 herstelden.

26

Als wij na deze korte uitweiding over de indicaties
tot de geschiedenis terugkeeren, dan zien wij, dat, even-
als de aandacht gevestigd was op de subcutane injectie,
van te voren ook reeds een publicatie plaats had van
Prof. Ur. Ponfick, die menschen na een bloedverlies
een intraperitoneale transfusie deed ondergaan met
succes. Hij is hiertoe gekomen, zooals mij uit een
particulier schrijven gebleken is, naar aanleiding van
een bekroond antwoord van H. Cordua op een prijs-
vraag van de medische faculteit te Rostock (1876)
„Ueber den Mechanismus der Resorption von Blut-
ergüssen". Hierin wordt gewezen op de snelle resorptie
voornamelijk van gedefibrineerd bloed, dat bij honden
in de buikholte is gebracht. Deze dieren hadden
echter geen bloedverlies geleden, zoodat het dus nog
de vraag is of bij een geval van acute anaemie de
resorptie snel genoeg gaat om het leven te behouden.
Prof. Ponfick heeft deze intraperitoneale transfunie toe-
gepast bij menschen lijdende aan chronische anaemie
en roemt het resultaat zeer. Bij acute anaemie echter
verwacht hij er weinig heil van.

Hiermede is het overzicht van de geschiedenis der
transfusie nagegaan, gaan wij nu over tot de infusie.

Infusie. Men is op het denkbeeld gekomen van
de infusie met een physiologische vloeistof, in navolging

27

van V. Goltz. Deze heeft nameUjk een theorie ver-
kondigd, waarin hij beweert, dat de oorzaak van den
dood bij een bloedverlies gelegen is in het gebrek
aan vloeistof in het vaatstelsel, en om dit aan te
vullen zou elke vloeistof geschikt zijn, die geen na-
deelige werking op de weefsels had.

V^olgens deze redeneering zou dus een infusie met
een chloornatrium-oplossing van 0,6% het leven van
een patiënt kunnen redden. Hij ging nu infundee-
ren en koos daarvoor een verdunde eiwit-oplossing.
Zijn voorbeeld volgden ook Kronecker en Sander l)
in 1879, die honden, welke zij veel bloed hadden
afgetapt, inspoten met cen chloornatriumsolutie van
0,6%. Schwarz deed het ook en omdat zijn dieren
in leven bleven, besloot hij vooreerst, dat de infusie niet
schadelijk was voor het organisme, en verder leidde
hij er nog uit af, dat deze wijze van handelen den
dood kan afwenden bij doodelijke bloedverliezen.
Maydl toonde echter aan, dat hun proeven niet veel
waarde hebben, daar zij volstrekt geen mededeeling
doen omtrent het bloedverlies, hoe groot het is, of
omtrent den toestand van het dier. Von Bergmann
daarentegen beveelt ze aan, omdat z. i. de transfusie
te gevaarlijk is en de infusie ten minste, als zij
niet baat, toch ook niet schaadt. Maydl en Rosenberg

I) Heinecke.

28

hebben echter aangetoond, dat het niets geeft voor
het doel om den patiënt in leven te houden.

Maydl infundeerde lo honden met een physiologische
chloornatrium oplossing (o.ó\'^o) en van deze tien zijn
9 proefdieren gestorven. Een bleef in leven, maar
zelf zegt hij, dat dit bloedverlies hier mis.schien te klein
is geweest.

Rosenberg heeft deze proeven verricht in de 2"*®
reeks. Hij wilde den invloed nagaan van een in-
traveneuse infusie op een dier, dat een doodelijk
bloedverlies had geleden. Hij deelde nu mede, dat
van de veertien proefdieren, waarbij hij de infusie
verrichtte, slechts twee in leven bleven. Eén konijn
is gestorven aan embolie, zoodat dit niet medege-
rekend mag worden, maar men heeft dan toch van
de 13 dieren maar 2 in leven gehouden. De meesten
stierven eerst na eenige uren.

1) Met het resultaat van deze twee laatsten voor
oogen zal men wel niet meer willen beweren dat een
keukenzoutoplossing na een doodelijk bloedverlies
levensreddend kan werken. Hier zij nog vermeld, dat
zij de bloeding zoo lang lieten duren, totdat zij zooveel
bloed hadden verkregen, als waarvan, blijkens hun
vorige proeven een dier het verlies niet van zelf kon

1) Dezelfde proeven heeft Feiss, O^ gedaan met hetzelfde succes
als deze onderzoekers. Het wordt vermeld in Centralblatt fiir
allgem. Path. van 30 Maart 1895.

29

te boven komen. Dat de dieren nog eenigen tijd
soms bleven leven of tijdelijk bijkwamen, hieruit zou
men kunnen besluiten, dat het infundeeren het dier
voor een oogenblik exciteert.

Met deze proeven valt dan ook wel eenigszins, de
theorie v. Goltz en er blijkt uit, dat het volstrekt niet
alleen het gemis aan vloeistof is, waardoor de dieren
succombeeren, maar wel degelijk het gemis aan de
bestanddeelen van het bloed.

Dit wordt ook nog daardoor bevestigd, dat Rosenberg
en Maydl de dieren bij een zelfde bloedverlies wel in
leven konden houden door transfusie.

Bij een acute anaemie kan dus een infusie een
exciteerende werking hebben, maar blijvend is dit
resultaat niet. De operatie biedt bovendien nog groote
gevaren, daar men door fouten in de techniek ook bij
een intraveneuse infusie groot nadeel kan toebrengen,
zoodat in verband met het buitengewoon geringe
succes deze wijze van handelen voor den praktischen
medicus van geen noemenswaardig belang is.
Op deze plaats wil ik nu een ander geval citeeren,
dat, al behoort het niet direct tot mijn onderwerp,
omdat ik mij tot acute anaemie bepalen zal, hier toch
wel een oogenblik ter sprake mag komen.

Het is namelijk de infusie, zooals deze is toegepast
bij cholera asiatica. Bij deze ziekte wordt in een
zeker stadium zooveel vocht aan den bloedsomloop

30

onttrokken, dat het hart zijn werking niet kan ver-
richten, waardoor de dood wordt veroorzaakt. Nu
is het hier een ander geval dan bij een bloedverlies.
Relatief zullen er bij een patiënt lijdende aan cholera
asiatica meer bloedlichaampjes in het vaatstelsel ge-
bleven zijn dan bij iemand, die een groot bloedverlies
heeft geleden. Hier zou dan om zoo te xeggen het
vehikel alleen ontbreken. Op deze wijze redeneerende
is Prof. Dr. Samuël te Königsberg op het denkbeeld
gekomen om dat gebrek aan vloeistof aan te vullen
door chloornatiumoplossing in te spuiten. Ook anderen
hebben het gedaan (Cantani, Michael.) Hij wil dan
gedurende het geheele stadium algidum, waarin de
vochtsuitscheiding plaats heeft naar het darmlumen,
een permanente infusie doen plaats hebben. Hij in-
jicieert de oplossing (o.ó\'^q) subcutaan liefst zoo dicht
mogelijk bij het hart, omdat de circulatie hier het
langst blijft bestaan en aan de extremiteiten reeds
spoedig kan ophouden. Deze infusie geschiedt ook niet,
zooals tot nog toe slechts sprake van was, intraveneus
maar subcutaan. Dit gebeurt, omdat de patiënten
dikwijls zeer onrustig zijn, waardoor ook het permanent
infundeeren zeer bemoeielijkt wordt. Permanent moet
echter de injectie plaats hebben, daar ook voortdurend
vocht verloren wordt. Keert de normale urineloozing
weder, begint de patiënt te transpireeren en worden
pols en ademhaling duidelijk beter, dan kan men op-

31

houden. In de praktijk stuit deze behandeling; echter
ook op groote bezwaren o. a. op dit: dat men, daar
de cholera asiatica gewoonlijk epidemisch optreedt,
bij deze behandeling een zeer groot aantal verplegers
noodig heeft, waarover men niet altijd kan beschikken.

Gaan wij nu na deze afdwaling tot de acute anaemie
terug en stellen wij ons de vraag, hoe de stand van
zaken op het oogenblik is.

Tegenwoordige stand van zaken.

Voornamelijk zijn alleen intraveneuse transfusie en
infusie uitgevoerd en daarbij is gebleken:

dat de intraveneuse infusie met physiologische keu-
kenzoutoplossing geen levensreddende werking heeft
bij een doodelijk bloedverlies;

en dat een intraveneuse transfusie \'t zij direct,
\'t zij indirect met gedefibrineerd bloed een dier, dat
een doodelijk bloedverlies heeft moeten doorstaan, in
het leven kan houden, mits zij goed wordt uitgevoerd.
Hoofdzakelijk is dus tot nog toe de intraveneuse
transfusie toegepast, maar zooals boven reeds gezegd
is, deze heeft zeer veel bezwaren voor den praktischen
medicus. Het bloot leggen van de vene bij iemand,
die bijna doodgebloed is, vereischt den noodigen tijd
en routine. Dan zal de noodige assistentie ontbreken
etc., zoodat het voor hem bijna te bezwaarlijk wordt

32

en zeker zou het te verkiezen zijn een gemakkelijkere
methode te volgen en een minder gevaarlijke weg in
te slaan. Deze leidt misschien langs den intraperi-
tonealen en den subcutanen weg, waarop Prof. Ponfick
en Dr. Fles reeds zijn voorgegaan. De subcutane
methode zou verreweg de voorkeur verkiezen, omdat
deze ten allen tijde en door iedereen kon worden
verricht, zelfs in verbandplaatsen op het oorlogsveld.
De intraperitoneale methode komt dan meer in aan-
merking voor klinieken, waar men in betere omstandig-
heden verkeert, zoodat men zeker is van zijn asepsis.

EIGEN ONDERZOEKINGEN.

Uit de historie is gebleken, dat een intraveneuse
infusie met keukenzout niet levensreddend werkt, maar
toch een tijdelijk excitans is. De operatie is echter
in verhouding tot het succes te gevaarlijk om daar-
voor toegepast te worden. Het kan daarom van
belang zijn om de infusie subcutaan en intraperito-
neaal te bestudeeren met het oog op hun invloed bij
een doodelijk bloedverlies. Daarom ben ik er toe
gekomen om deze reeksen van proeven te nemen.

Verder is gebleken, dat intraveneuse transfusie levens-
reddend werkt als dieren een doodelijk bloedverhes
hebben geleden. De indicatie tot deze operatie is
altijd dringend en gedoogt geen uitstel. Het succes
is echter in een niet geroutineerde hand twijfelachtig.
Van zelf rijst nu de vraag, of de subcutane of intra-
peritoneale transfusie haar niet kunnen vervangen.
Daarom heb ik de derde reeks proeven genomen,
waarbij ik bloed heb getransfundeerd in het peritoneum.

Voordat ik nu tot mijn proeven overga, moet ik
vermelden, welken maatstaf ik gebruikt heb om de
grootte van een doodelijk bloedverlies te bepalen. Ik

3

34

heb mij daarbij geheel gericht naar de onderzoekingen
van Dr. Siegfried Rosenberg te Berlijn, boven reeds
vermeld. Hij neemt aan, dat de geheele hoeveelheid
bloed, die een konijn bezit, ongeveer i/ig is van zijn
lichaamsgewicht en volgens dezen maatstaf voortwer-
kende heeft hij gevonden, dat een verlies van de helft
van deze hoeveelheid doodelijk is voor het dier. Deze
hoeveelheid is bijna 2,80/o van het Hchaamsgewicht.
Bij anderen heb ik een opgave gevonden van 2,7-30/0,
als zijnde de grens van een doodelijk bloedverlies.
Tot dezelfde conclusie ben ik ook gekomen. Van de
12 proefdieren, die geen transfusie hebben ondergaan,
maar alleen een bloedverlies hebben geleden, zijn twee
in leven gebleven, resp. met bloedverlies van 2,7 en
2,90/0, terwijl de 10 overige succombeerden. Hiervan
zijn er twee gestorven bij een bloedverlies vau 2,60/0
van het lichaamsgewicht. Het is duidelijk, dat de
bloeding doodelijk wordt bij een verlies van ongeveer
2,70/0 van het lichaamsgewicht.

Om nu tot de beschrijving van mijn proeven o\\^er
te gaan zal ik eerst de volgorde vaststellen, waarin
ik heb geëxperimenteerd. Ik ben begonnen met de
subcutane chloornatriuminfusie, vooreerst omdat het
de gemakkelijkste bewerking is, en dan omdat, als dit
eenig positief resultaat gaf, ik dit zeker mocht ver-
wachten van de intraperitoneale inspuiting. Voor dit
doel dan, de onderhuidsche inspuiting van een chloor-

35

natriumoplossing van o,60/q is aan ir konijnen bloed
afgetapt. De eene helft is ingespoten; de tweede helft
dient als contróleproef om te zien, of het bloedverlies
doodelijk is geweest. Voor de operatie werden de
dieren dan eerst op de gewone wijze op den rug op een
plank gebonden en in een liesstreek, meestal de rechter,
de haren weggeknipt, waarna het operatieveld met
zeep en warm water werd afgewasschen. Hierna werd
de femoralis voorzichtig vrij geprepareerd. Eerst werd
een huidsnede gemaakt en daarna voorzichtig op ge-
sleufde sonde dieper gegaan, totdat de vaten bloot
lagen. Nu werd de arterie van zijn vena en zenuw
los gemaakt en zoo peripheer mogelijk afgebonden.
Centraalwaarts werd de arterie met een pincet dicht-
geknepen, en tusschen deze plaats en die van de
onderbinding ingeknipt. Nu werd in de wond dicht
bij de opening in den arteriewand een maatglas ge-
houden, waarin na wegnemen van het pincet het
bloed vrij kon afvloeien. De hoeveelheid, die aan
een dier onttrokken werd, werd vooruitberekend op
2.70/y, later werd 2.80/^ lichaamsgewicht genomen.
Aan deze hoeveelheid heb ik mij echter niet streng
gehouden. Als het bleek, dat een dier, voordat die
hoeveelheid was afgetapt, krampen kreeg en een bij-
zonder snelle ademhaling, die van tijd tot tijd weg bleef,
met een nauwelijks waarneembaren hartslag, dan werd
het bloedverlies, gestaakt en het dier direct ingespoten.

36

Evenzoo werd ook wel eens meer bloed afgetapt, als
de proefdieren bijzonder goed gebleven.

Was nu de gewenschte hoeveelheid bloed in het
maatglas geloopen, dan werd de arterie weder centraal
van hare opening met een pincet dichtgeknepen, en
hierna de solutie van 0.6% chloornatrium, die van te
voren gesteriliseerd en op een temperatuur gebracht
was van 38% C, in het onderhuidsche celweefsel in-
gespoten. Dit geschiedde zoo, dat de canule van
een spuit, die 40 gr. kan bevatten, van uit de wond
in de lies onder de huid wordt gestoken in verschil-
lende richtingen, zoodat de vloeistof zich goed kon
verspreiden. Nu werden nog pogingen in het werk
gesteld om de vloeistof, die zich in het subcutane
celweefsel bevond, nog weg te masseeren. De resultaten,
die deze kunstbewerking heeft opgeleverd, hadden
geen succes om de proefdieren in het leven te houden.
Zelfs werd niet waargenomen, dat de dieren, die met in-
fusie behandeld waren, langer in leven bleven dan de niet
geïnfundeerde. De subcutane infusie heeft dus blijkbaar
geen tijdelijk exciteerende werking bij een doodelijk
bloedverlies. Dit resultaat was wel te verwachten.
Als men nagaat, dat uit de proeven van Rosen-
berg is gebleken, dat een intraveneuse infusie met
chloornatriumoplossing van o.ó^Iq geen levensreddende
werking heeft, dan is het zeker niet te verwachten
van een subcutane inspuiting, omdat de vloeistof, als

37

zij hierbij al in de bloedvaten komt, in het gegeven
geval er toch altijd later komt dan bij de intra-
veneuse infusie. [Zie tabel bldz. 46 en 47.]

Als men nu de proeven beschouwt, dan ziet men,
dat II konijnen het bloedverhes hebben geleden. Van
deze dienden 5 als controleproef en om zelf nog eens
de hoeveelheid bloed te bepalen, die men moet aftappen
om een bloedverlies doodelijk te doen zijn, en 6 werden
onderhuids geïnfundeerd. Van deze 6 bleef l in leven,
maar bij deze proef bleef ook het dier, dat als contróle-
proef diende, behouden. Voor contróledieren werden
dieren gebruikt uit hetzelfde nest; waar dit niet is
gebeurd, wordt het erbij opgegeven.

Gaan wij nu tot de tweede reeks proeven over.
Uit de le reeks is gebleken, dat subcutaan een infusie
geen gunstige werking heeft, misschien zal zij dit
intraperitoneaal wel hebben, omdat het peritoneum
een grooter resorptievermogen heeft dan het onder-
huidsche celweefsel. Deze gedachte leidde er toe om
deze soort van kunstbewerking ook te onderzoeken.
De wijze van handelen was nagenoeg hetzelfde als bij
de onderhuidsche methode. De haren werden weder
afgeknipt, nadat het dier op de plank gebonden was,
doch nu niet alleen in de lies maar ook van het bene-
denste gedeelte van den buik om ook bij de opening
der buikholte geen last van haren te hebben. Het
geheele operatieterrein werd gereinigd met warm water

38

en zeep en de arteria femoralis weder blootgelegd,
evenals boven vermeld is. Het aftappen van het bloed
geschiedde nu echter iets anders. Het bloed werd niet
meer direct uit de arterieopening opgevangen in het
maatglas, maar in deze opening werd centraalwaarts
een glazen buisje ingeschoven aan een zijde voorzien
van een caautchaouc buisje, waardoor het bloed nu
gemakkelijker in het maatglas kon worden opgevangen.
Was het bloedverlies groot genoeg, dan werd de
arterie weder dichtgeknepen met een pincet en nu
werd, door onder de plank aan de eene zijde een
blok te schuiven, het dier als het ware in „Trendelen-
burg\'scher Lage" gebracht. Hierna werd even boven de
symphysis pubis door een overlangsche snede in de
linea alba de buikholte geopend. De opening in
\'t peritoneum was zoo klein, dat de monding van de
spuit er juist in paste. De positie rnet verhoogd
bekken werd verkozen, omdat hierbij de ingewanden
onder de koepel van het diaphragma kunnen zakken en
niet zoo gemakkelijk bij persen naar buiten worden
gedrukt, en omdat ook de infusievloeistof niet zoo
gemakkelijk naar buiten zou worden geperst, als het
dier soms krampen krijgt of onrustig is.

Voorzichtig en langzaam werd nu de infusievloeistof
ingespoten. Ik heb dit per laparotomiam gedaan en
niet door een naald in te steken, omdat men dan altijd
de kans heeft darmlissen etc. te verwonden, waardoor

39

natuurlijk complicaties kunnen ontstaan, waardoor het
resultaat onzuiver zou zijn geworden.

Was de gewenschte hoeveelheid chloornatriumoplos-
sing geinfundeerd in de buikholte, dan werd de wond
gesloten. Eerst werden het peritoneum en de spieren
gehecht en daarna de huid; nu werd ook het centrale
einde van de arteria fermoralis onderbonden en de
wond in de lies gehecht. De chloornatriumoplossing
was hier ook weder op een temperatuur van 38° C
gebracht. [Zie tabel op blz. 48 en 49.]

Uit deze reeks proeven blijkt nu ten stelligste, dat
ook de intraperitoneale infusie geen levensreddende
werking heeft, en dat zij ook als excitans bij een
doodelijk bloedverlies geen hulp kan verleenen. Bij
deze proeven zij nog opgemerkt, dat proefdieren n\'l 15
en 16 resp. dezelfde waren als n". 6 en n^. 5. De
eerste maal, dat deze dieren geopereerd werden, was
den lo\'en Januari; de tweede maal geschiedde het
den 2 len Maart, dus bijna twee maanden later, zoodat
de dieren volkomen hersteld waren van hun eerste
bloedverlies, wat ook wel af te leiden is uit hun toe-
genomen lichaamsgewicht. Uit deze proeven blijkt
ook nog duidelijker dan uit de andere, dat, als het
dier met een infusie in leven blijft, het ook in leven
behouden zou zijn zonder deze kunstbewerking; is
het bloedverlies echter iets grooter, zoodat zonder
therapie het dier sterft, dat het dan ook sterft, als er

40

wordt geinfundeerd. De intraperitoneale infusie geeft
dus niets voor het leven bij een doodelijk bloedver-
lies; bij een niet doodelijk is zij overtollig. 6 inge-
spoten dieren zijn allen gesuccombeerd; nf». 17 alleen is
in leven gebleven, maar het is zeker, dat het bloedverlies
in dit geval door een vergissing bij het aftappen niet
doodelijk is geweest. Het bloedverlies immers bedroeg

van het lichaamsgewicht; dat is minder dan
van de hoeveelheid bloed en volgens de proeven van
Rosenberg bleven alle konijnen leven, bij welke het
bloedverlies geringer was dan 2/5 van de bloedshoeveel-
heid. Deze proef kan dus niet medegerekend worden.

Gaan wij nu over tot de 3e reeks proeven, die be-
staan uit een transfusie met een mengsel van gedefibri-
neerd bloed en chloornatriumoplossing in de buikholte.
Naar analogie van de beide eerste reeksen zou ik
eerst in het onderhuidsche celweefsel hebben moeten
transfundeeren, maar daar de transfusie in het perito-
neum wegens het grooter resorptievermogen van dit
laatste meer kans van slagen heeft dan in het subcu-
tane celweefsel, stel ik nu deze proeven voorop.

Nu valt eerst te vermelden, hoe het gedefibrineerde
bloed verkregen werd. Aangezien voor de bereiding
te veel tijd noodig was om het bloed van het proef-
dier zelf voor de transfusie te kunnen gebruiken, moest
er een ander dier worden opgeofferd. Van dit dier
werd zooveel bloed afgetapt, als er uit den carotis

41

maar vloeien wilde, wat eindigde bij het bezwijken
van het konijn. In de carotis van een konijn, die
eerst geprepareerd was, werd een glazen canule met
een caoutchaouc buisje voorzien ingevoerd op dezelfde
wijze, als bij de tweede rij proeven bij de arteria
femoralis is beschreven. Nu werd het bloed opgevangen
in een van te voren gesteriliseerd en op 39°C ver-
warmd maatglas, waarin zich een oplossing van chloor-
natrium van 0.6% bevond, die dezelfde temperatuur had.
Terwijl het bloed in dit maatglas stroomt, wordt door
slaan gedefibrineerd. Dit geschiedde met eenige tot
een bundel gebonden balijntjes. Na 5 a 10 min. te
hebben geklopt, scheidde zich veel fibi\'ine uit, die aan
de balijntjes bleef hangen, hierna werd het mengsel
door eenige malen opgevouwen steriel gaas gefiltreerd
om de grove stolsels tegen te houden. Nu werd deze
verkregen vloeistof geplaatst in een waterbad, dat op
een temperatuur van ± 39°C werd gehouden. Ook
de spuit, waarmede de transfusie werd gedaan, werd
daarin op die temperatuur gebracht.

Ik heb gemeend, dit mengsel te moeten nemen in
plaats van gewoon gedefibrineerd bloed, vooreerst om-
dat de physiologische keukenzoutoplossing niet schaadt,
en dan omdat men meer vloeistof heeft en het op deze
wijze verdunde bloed sneller zal opgenomen worden,
dan bloed alleen. Relatief worden dan wel minder
bloedlichaampjes getransfundeerd, maar dat heeft

42

weinig invloed, daat" om het leven te redden, zooals
Blundell aangetoond heeft veel minder bloed per trans-
fusioneni behoeft toegevoerd te worden, dan verloren is.

Als het gedefibrineerde bloed nu gereed was, werd
het proefdier op de plank gebonden, gedesinfecteerd
met water en zeep en de arteria femoralis blootgelegd
en behandeld, zooals boven is beschreven. Hier werd
ook een buisje ingevoerd, en het aftappen geschiedde
eveneens als in de tweede rij. Ook de transfusie ge-
schiedde, gelijk het daar voor de intraperitoneale infusie
is opgegeven in „Trendelenburgscher Lage" met een zoo
klein mogelijke opening in het peritoneum om den mond
van de spuit toe te laten. [Zie tabel 50 en 51.]

Be.schouwen wij nu de proeven en hun resultaat
nader, dan zien wij, dat 15 dieren de transfusie hebben
ondergaan na een groot bloedverlies te hebben ge-
leden. Gingen de dieren direct na de operatie ten
gronde, dan is er geen contróleproef gedaan, omdat
deze in dat geval vrijwel overbodig was; \'t was dan
immers zeker, dat het bloedverlies doodelijk was. Van
de 15 getransfundeerde proefdieren zijn 10 gestorven
en 5 in leven gebleven. Van deze 5 zij nog opge-
merkt, dat men na en bij het aftappen van het bloed
al haast vooruit kon zeggen, dat deze dieren in leven
zouden blijven. Zij hadden geen krampen gehad, en
ook de corneareflex was duidelijk blijven bestaan.

Bij n". 22 was het contróledier niet uit hetzelfde

43

nest, zoodat het niet in leven blijven van dit dier
eigenlijk nog geen bewijs is, dat het bloedverlies bij
het andere doodelijk is geweest, ook nog in aan-
merking genomen de weinig duidelijke verschijnselen
van een naderenden dood, die erbij zijn waargenomen.

N". 25, waar het contróledier wel uit hetzelfde nest
was, mag niet medegerekend worden, daar deze konijnen
n°. 25 en 26 beiden hersteld zijn, en men dus veilig
mag aannemen, dat het bloedverlies bij hen ool< zonder
transfusie te bovengekomen zou zijn, zoodat het
niet doodelijk geacht mag worden. Ditzelfde geldt
voor n". 35, zoodat dit geval ook niet medegerekend
kan worden.

Zoo is ook n". 28 een dubieus geval. Het bloedverlies
toch is hier zeer gering en eigenlijk beneden de grens.
Het contróledier is bij een bloedverlies van 2.6^/^ van
het lichaamsgewicht plotseling gesuccombeerd. Van
het getransfundeerde is echter o.l\'Y^ van het lichaams-
gewicht minder afgetapt. Dat dit van invloed is,
hebben wij gezien bij de eerste rij proeven, waar van
drie dieren n". 5, n". 6 en n". 6\'« uit een nest, twee
bij een bloedverlies van 2.70/^ in leven blijven en een,
aan welken 0.1% meer was afgetapt, is gestorven.

In n". 32 heeft men eenigszins hetzelfde. Men is
hier in de dubieuse zóne van het bloedverlies, als ik
dit zoo noemen mag. Rosenberg vond ook, dat bij
een bloeding tusschen en 1/2 van de hoeveelheid

44

bloed verschillende resultaten verkregen werden. Van
drie konijnen sterven 2 en blijft i leven.

Dat het eene dier in leven blijft, bewijst bij dezen
graad van bloedverlies niets zekers voor het andere.
Dit dier vertoonde geen krampen en andere verschijn-
selen van den naderenden dood, zoodat ook deze proef
slechts zwak voor het goede resultaat pleit.

Als men nu dus de twee gevallen 25 en 35 buiten
rekening laat, omdat de proefdieren, die voor controle
dienden, ook bleven leven, dan staan de zaken zoo, dat
van de 13 dieren, die getransfundeerd zijn, 10 om het
leven zijn gekomen en 3 in leven zijn behouden. Op
dit resultaat kan er geen andere conclusie volgen, dan
dat de intraperitoneale transfusie ons geen genoegzamen
waarborg geeft in betrekking tot het levensbehoud
van den patiënt, om deze operatie aan te bevelen,
en hieruit blijkt ook, dat zij de intraveneuse niet kan
vervangen. En ook de theoretische vraag in den
beginne gesteld, of men bij een inwendige buikver-
wonding, waarbij alleen een bloeding plaats heeft, het
bloed ter plaatse kan laten, moet dunkt me praktisch
ontkennend beantwoord worden en een bevestigend
antwoord rust zelfs theoretisch niet op goede gronden.
Bovendien kunnen er altijd nog de bovenvermelde
complicaties (darmruptuur etc.) bijkomen, waardoor
een nazien der buikholte, zoo mogelijk, wenschelijk is.

CONCLUSIE.

Resumeeren wij nu ten slotte den inhoud van het
onderzoek, dan komen wij tot de volgende conclusie:
le. dat een subcutane infusie met eene chloorna-
triumoplossing van 0.6*^/0 bij konijnen geen levens-
reddende noch een exciteerende werking heeft bij een
doodelijk bloedverlies;

2^. dat een intraperitoneale infusie met dezelfde
oplossing evenmin eenige gunstige werking heeft;

dat het succes van een intraperitoneale trans-
fusie met een mengsel van chloornatriumoplossing van
0.6O/0 en gedefibrineerd bloed ons geen genoegzamen
waarborg voor het levensbehoud na een doodelijk
bloedverhes geeft om deze operatie in de praktijk
eenige beteekenis te doen verkrijgen en aan te
bevelen.

Door het geringe succes van deze 3e rij heb ik
afgezien van een andere rij, die praktisch juist zooveel
waarde zou hebben bij slagen, n.1. de subcutane trans-
fusie. Waar het peritoneum niet snel genoeg kan
resorbeeren, heb ik gemeend van het subcutane cel-
weefsel niets meer te mogen verwachten.

lafliil© ^m @il®iils

co

Tabel nxi intraperitoneale transfusie met een mengsel van bloed en een oplossing

van Cloornatrium van

ut

O

Tabol van mtraperitoneale transfusie met een mengsel van bloed en een oplossing

van Chloornatrium van 0,6°|o.

(Vervolg.)

\'Ju

iSv

■fi- / . \'
r : \' -if. \' \' < \'j ^^ A i

k^ - - V i \' ^ " V H v-ï;

S- ^ ■ \' ^ " i" - - "" % jé\'CP U

r V

STELLINGEN.

I.

Infusie met een oplossing van chloornatrium van
o,60/q kan een dier, dat een doodelijk bloedverlies
geleden heeft, niet in leven houden.

. II.

Een intraveneuse infusie met een oplossing van
chloornatrium van o,60/o bij een inwendige bloeding
is niet aan te raden.

III.

Subcutane infusie bij cholera asiatica op de wijze,
als door Prof. Dr. Samuel te Königsberg is beschre-
ven, verdient de voorkeur boven darminjecties.

IV.

Transfusie met ongelijksoortig bloed is af te raden.

58

V.

Dc eenige goede contrôle om te bepalen, of een
bloedverlies doodelijk is, is het bepalen der bloeds-
drukking.

VI.

De nieuwere chirurgie beperkt zooveel mogelijk
het aanleggen van een anus praeternaturalis.

VII.

Voor de krijgschirurgie is de anti-septische wond-
behandeling te verkiezen boven de aseptische.

VIII.

De „Walcher\'sche Hängelage" is een belangrijk
obstetrisch hulpmiddel, waardoor de indicatie tot ope-
ratief ingrijpen wordt verminderd.

IX.

Bij prolapsus uteri is colpoperineorrhapie te ver-
kiezen boven ventrofixatie.

X.

De aanwezigheid van bacterium coli in nagenoeg
reincultuur na den dood in verschillende organen of
in het bloed geeft nog niet het recht dit micro-orga-
nisme voor de ziekelijke afwijkingen aansprakelijk
te stellen.

59

XL

De onderzoekingen der bacteriologie moeten de op-
vatting wijzigen omtrent het ontstekingsproces, zooals
deze door Cohnheim is gegeven.

XIL

Een belangrijk trauma, dat geen uitwendig waar-
neembaar kwetsuur heeft achtergelaten, kan de oorzaak
zijn van een croupeuse pneumonie.

XIIL

Morbus Barlowii is geen gewijzigde vorm van rachitis.

XIV.

Bij Strabismus is tenotomie te verkiezen boven
„vorlagerung."

XV.

Steilschrift verdient bij het lager onderwijs de voor-
keur boven gewoon schuinschrift.

XVI.

Uit een medisch oogpunt is het wenschelijk, dat
de voeding van den Nederlandschen soldaat, wat de
inrichting der maaltijden en hunne verdeeling over
een etmaal betreft, gewijzigd te worden.

6o

XVII.

Het chemisch onderzoek van drinkwater levert geen
voldoende waarborg voor het al of niet schadelijk
zijn van het water voor de gezondheid.

XVIII.

Uit een hygiënisch oogpunt verdient het stelsel
van Liernur de voorkeur boven elk ander.

Vi

V " ^ ^ tl

........... • ■ \'At^ \', V

f

Cl. ^^

\'m