|
13481781
|
||||
|
BUI PLE1TI1 DUT
|
||||
|
ffwis i2<{6ca
|
|||
|
BIJDRAGE TOT OE BEHANDELING
|
||||||
|
PURULENT PLEURITISCH EXSUDAAT.
|
||||||
|
»
|
|||
|
13788316
|
|||||||||||||||||
|
nu m
|
4(
|
||||||||||||||||
|
n
|
|||||||||||||||||
|
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOE IN DE GENEESKUNDE,
AAN DE RUKS-UNIVERSITEIT TE GRONINGEN,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr, D. HUIZINGA,
Doctor in de Wis-, Natuur- en Geneeskunde, gewoon
Hoogleeraar in de Faculteit der Geneeskunde. |
|||||||||||||||||
|
TEGEN DE BEDENKINGEN DER FACULTEIT IN \'T OPENBAAR TE VERDEDIGEN
|
|||||||||||||||||
|
KLAAS KUIPER MIDDEL,
ARTS,
Meier van Gezondheid 2de klasse bid Koninkl. Nederl. Marine,
OP DONDERDAG DEN 18 DECEMBER 1879,
des namiddags te 1 uur.
|
|||||||||||||||||
|
. — l//9. — .T. B. HUBER.
1
|
|||||||||||||||||
|
GRONINGEN
|
|||||||||||||||||
|
AAN MIJNE MOEDER,
|
||||
|
OPGEDRAGEN.
|
||||
|
Bij het verlaten dezer Hoogeschool breng ik, U,
Hoogleeraren der Wis- en Natuurkundige en der Geneeskundige Faculteit mijn oprechten dank voor de leiding, welke ik van U bij mijne studie mocht ont- vangen. In \'t bijzonder betuig ik, U, hooggeachte Promo-
tor, Prof. Kooijker, mijne groote erkentelijkheid voor de bereidwilligheid, waarmede Gij mij bij \'t vervaar- digen van dit proefschrift Uwe hulp hebt verleend. Ook aan U, Zeergeleerde Heeren, die als privaat-
docenten bij de Geneeskundige Faculteit, mij in de gelegenheid hebt gesteld van Uw onderricht te kunnen profiteeren, betuig ik mijnen dank. |
||||
|
In de laatste jaren zijn in \'t Academisch Zieken-
huis te Groningen eenige gevallen van pleuritische exsudaten behandeld, naar aanleiding waarvan ik het plan heb opgevat om een kort overzicht te geven van de verschillende wijzen, waarop men al getracht heeft die exsudaten te verwijderen. Onder deze ver- schillende wijzen van behandeling heb ik meer bij- zonder in \'t oog de behandeling der purulente exsu- daten. Hieruit blijkt reeds dat ik hier minder bedoel de medicamenteuse behandeling. Ieder zal het duidelijk zijn dat, vóór een thera-
peutisch ingrijpen, het van \'t grootst belang is, te weten met welk soort van exsudaat men te doen heeft. Niet altijd echter is het gemakkelijk uit te maken of men een serofibrineus, purulent of wel haemorrhagisch exsudaat voor zich heeft. In vele gevallen zal het om zulks te weten te komen zelfs noodzakelijk zijn daartoe een proefpunctie te verrich- ten ; doch veelal zal men uit het klinisch verloop der 1
|
||||
|
2
|
|||||
|
ziekte en andere bijkomende omstandigheden reeds
met vrij groote zekerheid kunnen bepalen hoedanig de aard van \'t exsudaat zal zijn. . Overtuigd van het groote belang dat de medicus heeft om met zekerheid te weten van welken aard het exsudaat is, rijst in de eerste plaats de vraag , hoe kan men zulks uit de verschillende symptomen diagnostiseeren? Fraentzel \') geeft daarvoor aan het volgende:
Vindt men bij een patiënt met pleuritis in de
eerste 3 a 4 dagen stijging der temp. tot 39° a 40\', en blijft deze temp. met kleine morgenremissies 8 a 10 dagen bestaan, wordt daarna circa 16 dagen na \'t begin der ziekte de temp. \'s morgens weer nor- maal en beginnen langzamerhand ook de avondtem- peraturen tot de norm terug te keeren, dan hebben we te doen met een acute pleuritis met sero-fibrineus exsudaat. Blijft daarentegen de temp. langer dan 4 weken
hoog (tot zelfs boven de 40°) dan is de aandoening van tuberculeusen of purulenten aard. Langeren duur der ziekte en meerdere pijn vinden
we bij tuberculeuse en purulente exsudaten meer dan bij sero-fibrineuse. Neemt de koorts een meer intermitteerend karakter aan, dan zal men ook veel \') Krankheiten der Pleura von Dr. Fraentzel in v. Ziemssen\'s
Handbuch der Speciellen Pathologie und Therapie IV Band, 2te Halfte. |
|||||
|
3
|
|||||
|
recht hebben om te stellen dat het exsudaat purulent
is, terwijl een in bijna alle gevallen van purulent exsudaat voorkomend verschijnsel is, dat de temp. aan de zieke zijde blijvend eenige tiende graden hoo- ger is dan aan de gezonde zijde. Verder rechtigt onderhuidsch oedeem aan de zieke borsthelft bijna altijd tot het vermoeden dat we met een purulent exsudaat te doen hebben. Vertoont zich een onder- huidsch abces samenhangend met de pleuraholte, dah kan men eveneens zeker zijn dat het exsudaat puru- lent is. Bij perforatie van de pleura pulmonalis en het dientengevolge expectoreeren van purulente sputa is er evenmin sprake van twijfel aangaande den aard van \'t exsudaat, altijd natuurlijk wanneer men uit de andere diagnostische kenteekenen en het ge- heele klinische verloop van de ziekte longabces kan uitsluiten. Het met elkaar samengaan van beiden als wanneer de pleuritis meestal het gevolg is van longabces, doet hier minder ter zake, wat betreft de behandeling van \'t exsudaat. Met absolute zekerheid kan daarenboven de aard
van het exsudaat gediagnostiseerd worden door de proefpunctie. Heeft men zekerheid dat men met een exsudaat te doen heeft, dan schijnt mij deze kleine operatie onder de noodige voorzorgsmaatre- gelen verricht, een zonder gevaar voor den patiënt te beproeven diagnostisch hulpmiddel. Onder die
1*
|
|||||
|
4
|
|||||
|
voorzorgsmaatsregelen rangschik ik het vooraf uit-
gloeien van de naald en het daarna eenigen tijd lig- gen van die naald in 5% carbolzuursolutie, zonder daarna de naald te drogen. De praktijk leert dat het wel kan gebeuren dat de naalden, bevestigd in gevulcaniseerd caoutchouc of hout, los gaan uit hunne verbinding en dat men dan gevaar loopt dat de naald in de borstkas blijft steken. Ook hierop zij men dus bedacht. Stellen we ons nu voor een patiënt, die reeds
langen tijd hevige koorts vertoont, er vermagerd en kachektisch uitziet en reeds lang over pijn in de eene thoraxhelft klaagt. Bij inspectie valt ons op de on- gelijkheid in omvang van de beide thoraxhelften, oedeem van de huid aan de zieke zijde, zelfs in enkele intercostaalruimten duidelijk fluctuatie, ter- wijl men bij percussie daar ter plaatse eene meer of minder uitgebreide demping aantreft, dus alle symptomen die ons aan empyeem doen denken. Bij nauwkeurig onderzoek echter zullen we zien dat we ons op een dwaalweg bevinden, dewijl namelijk \'t pu- rulent exsudaat zich niet binnen de pleuraholte maar daar buiten bevindt, m. a. w. dat we te doen hebben met een peripleuritisch abces \') gelegen aan den binnen- \') Wunderuch heeft het eerst in \'t jaar 1861 op deze ziekte-
vorm opmerkzaam gemaakt (Ueber Peripleuritis, Archiv der Heil- kunde. 1861. II Jahrgang. Ier Heft), terwijl Billroth in\'t zelfde jaar ook van 2 analoge gevallen melding maakt. |
|||||
|
5
|
|||||||
|
sten thoraxwand subpleuraal, de pleura oostalis \')
naar binnen welvende. Babtels 2), die zich ten op- zichte van de diagnostiek dier abcessen vooral ver- dienstelijk gemaakt heeft, geeft de volgende punten aan ter onderscheiding tusschen peripleuritis en em- pyeem. Beneden de plaats van etterophooping vin- den we bij peripleuritis luchthoudend longweefsel, zoodat de dempingsfiguur niet den vorm heeft dien men in den regel bij pleuritische exsudaten vindt, maar als een eiland midden in \'t gebied der longtoon is gelegen, terwijl ook de onderste longranden ver- plaatsbaar zijn; verder zijn ook de naburige organen niet verplaatst 3), zooals dit bijna altijd bij empyeem het geval is. Voorts maakt Bartkls nog opmerk- zaam op het minder gespannen worden van den abces- wand bij inspiratie en toename van spanning bij exspiratie, terwijl we bij empyeem, in zijn later sta- dium althans, het omgekeerde waarnemen. Bij em- pyeem zijn meestal alle intercostaalruimten verwijd, |
|||||||
|
\') De beide pleurabladen zijn hierbij meestal met elkaar innig
vergroeid, \'t geen een doorbreken van \'t abces naar binnen in de pleuraholte verhindert. 2) Bartels, Deutsches Archiv für Klinische Medicin, XIII Band.
Ier Heft. Zie ook: Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre von Dr. E.
Albert, Wien, 1877, pag. 188. 3) Slechts in één geval van Bartels (I. c.) werd eene geringe
verplaatsing van \'t cor gediagnostiseerd. |
|||||||
|
(•)
|
|||||
|
bij een peripleuritisch abces alleen die waar \'t abces
tegen den borstwand aanligt, terwijl de meer verwij- derde ribben iets dichter sarnengedrongen schijnen dan die der gezonde zijde. Dien ten gevolge zal dus op de plaats van het peripleuritisch abces zich een meer cir- cumscripte welving vertoonen; echter zal in het later stadium bij empyeem, als de etter zich langzamerhand door de een of ander intercostaalruimte een weg als empyema necessitatis naar buiten zoekt te banen, eene analoge circumscripte welving kunnen optreden. Verder wordt nog door Bartels aangegeven als diagnostisch kenteeken, het gevoel van fluctuatie in een intercostaalruimte; doch hierbij rnoet men mijns inziens in \'t oog houden, dat ook bij een nog niet door de pleura costalis geperforeerd empyeem het collateraal oedeem door zijn schijn-fluctuatiegevoel den indruk kan geven alsof men met een abces te doen heeft, zooals het geval was bij een onzer patiënten, S., (zie tabel no. 6) vóór de 2de operatie. Behalve al de genoemde kenteekenen ter onderscheiding der beide ziekte vormen wordt nog door Riegel in het »Deut- sches Archiv für Klinische Medicin" (XIX Band, 6. Heft) gewezen op de geaardheid van den ontledigden etter, alsmede zijn specifiek gewicht, op welke bij- zonderheden ook reeds Bartels opmerkzaam had gemaakt als zijnde van groote waarde voor de diffe- rentieele diagnose. Mij schijnt dit van minder belang |
|||||
|
7
|
|||||
|
toe, te meer daar deze kenteekenen, zoo ze waarde
mochten hebben, toch alleen verkregen kunnen wor- den nadat reeds geopereerd is, en men dus van zelf wel zal weten of men de pleura costalis heeft moeten openen of niet om pus te ontlasten, m. a. w. of men met een empyeem of met een peripleuritisch abces te doen heeft. Na deze overweging aangaande de wijze, waarop
men tot zekerheid kan komen omtrent den aard van \'t exsudaat dat zich in de pleuraholte bevindt en of dat exsudaat daar werkelijk aanwezig is, willen we trachten een antwoord te geven op de vraag of we nu, zoodra we weten dat we te doen hebben met een purulent pleuritisch exsudaat, altijd maar den thoraxwand moeten openen. Daarvoor moeten we nagaan, wat er van dit exsudaat zou worden, indien wij het aan zich zelf overlieten. Of een purulent exsudaat weder kan geresorbeerd
worden, daarover is men het nog niet eens. In het Handbuch der allgemeinen Pathologie van Uiile und Wagner toch lezen wij: «Metamorphosen des Eiters treten dann ein, wenn
er nicht alsbald nach seiner Pildung auf natürlichem Wege aus dem Körper entfernt wird. Sie betreffen sowohl die Körperchen als die Flüssiglceit desselben. Resorption des Eiters, und zwar des Serums ohne
|
|||||
|
8
|
|||||
|
Weiteres, der Körperchen vielleicht durch Wieder-
einwandern in die Lymphgefasse, meist aber nach vorausgegangener Fettmetamorphose, kommt in mehr oder weniger vollstandigem Grade sowohl bei dem Eiter der natürlichen Körperhöhlen, als beim Abscess- und infiltrirtem Eiter vor". \') Ook Birch-Hirschfeld meent dat de etter geresor-
beerd kan worden, nadat de ettercellen in vettige metamorphose zijn overgegaan. 2) Daarentegen is Kun ze van meening dat er bij
etterige exsudaten geen uitzicht op resorptie bestaat.3) In gelijken zin uit zich Fraentzel 4), die theoretisch de mogelijkheid toegeeft dat geringe etterige exsu- daten , terwijl de ettercellen vervetten en geresorbeerd worden, volkomen opgenomen zouden kunnen wor- den ; maar blijkbaar is hiermee in tegenspraak het- geen hij later zegt dat hij zich nooit van sirgend welcher" resorptie heeft kunnen overtuigen. Wel halen, zegt Fraentzel, enkele autoren als bewijs van de resorptiegeschiktheid van zulke exsudaten autopsien aan van patiënten, gestorven tengevolge van een in- ter currente ziekte, die vooraf geheel zonder koorts \') Uhle und Wagner. Handbuch der allgemeinen Pathologie
pag. 339. a) Dr. F. V. Birch-Hirschfeld. Lehrbuch der Pathologischen
* Anatomie, I. pag. 58. 3) Kunze, Lehrbuch der Praktischen Medicin II Band, pag. 66.
4) v. Ziemssen\'s Handb. der Spec. Path. und Ther. IV Band,
pag. 425. |
|||||
|
9
|
|||||
|
waren, en waarbij kleinere of grootere afgekapselde
etterige exsudaten gevonden werden. Dit is zonder twijfel juist. »Ich selbst" zegt Fraentzel »habe zwei Falie gesehen, wo ein abgekapseltes eitriges Exsudat über ein Jahr ohne Fieberbewegungen des Kranken bestanden hatte, und als letzterer aus anderer Ur- sache starb, bei der Seetion vorgefunden wurde. Hier, glaube ich, hat das Fieber deshalb gefehlt, weil der Eiterherd von ganz dicken gefasslosen Schwar- ten umgeben wurde, von welchen aus unmöglich Bestandtheile des Eiters in die Circulation hinein- gelangen und fiebererregend wirken konnten. Bewei- send für die Resorptionsfahigkeit eitriger Ergüsse sind aber solche Falie nicht, denn es giebt auch nicht abgekapselte eitrige Exsudate, welche Monate lang weder steigen noch fallen und offenbar aus gleichen Gründen, wie die abgesackten, ganz ohne Fieber verlaufen, aber schliesslich doch zum Tode führen. Ich habe mehrere derartige Falie gesehn, mich aber nie vonirgend welcher Resorption überzeugen können". Hoe dit ook zij, de resorptie van het exsudaat, al was die mogelijk, zal toch in geen geval kunnen plaats grijpen, wanneer \'t exsudaat in zulk eene groote quantiteit aanwezig is dat, tengevolge van den druk op de omgevende weefsels, de openingen der lymphbanen , die zich onder gewone verhoudingen vaak zeer duidelijk als een regelmatig net van witte |
|||||
|
10
|
|||||
|
kanaaltjes op de pleura voordoen \'), geheel gecom-
primeerd en daardoor niet toegankelijk worden. Als- dan kunnen we dus in elk geval een anderen uit- gang verwachten, tenzij operatief wordt ingegrepen. De etter kan nl., aan zich zelf overgelaten, zich een doortocht banen zoowel naar binnen als naar buiten. De eerste weg, dien de etter volgens Fraentzel zich vaker baant dan den laatsten, kan nu genomen worden, doordat de etterige pleurainhoud zich direct in een bron- chus ontlast. Tengevolge namelijk van zijne corrosieve eigenschappen ontstaat necrose van de pleura pulmo- nalis, waardoor aan den etter een doortocht verleend wordt tot de fijnere of grootere bronchi, in welk geval zich de in deze bronchi aanwezige lucht in tegenstelde richting van den etter begeeft naar de pleuraholte, zoodat er aldus een pyopneumothorax ontstaat. Doch, afgezien van de enkele gevallen, waarin de
perforatieplaats volkomen den vorm van een klep heeft2) die wel intreding van etter uit den pleurazak in de bronchi toelaat, maar zich direct sluit zoodra lucht of etter zich in omgekeerde richting wil voort- bewegen , behoeft toch ook niet altijd pyopneumotho- rax \'t gevolg van de perforatie van de pleura pulmo- nalis te zijn, ja, volgens Traube behooren deze 1) Birch-Hirschfeld , 1. c. pag. 767.
2) Zie Fraentzel, 1. c.
|
|||||
|
11
|
|||||
|
gevallen zelfs tot de minderheid. \') De etterige vloei-
stof wordt dan, nadat \'t fijnmazig alveolair weefsel blootgelegd is, als door een spons in de bronchi geperst door den aanzienlijken druk, welke door de hoestbewegingen op den in de pleuraholte aanwezigen etter wordt uitgeoefend, terwijl het aan de noodige kracht, om de lucht in de pleuraholte te aspireeren, ontbreekt, daar de zieke thoraxhelft slechts weinig beweeglijk is. Zoo is dus een ontlediging van etter in de bronchi mogelijk zonder dat pneumothorax ont- staat, iets waarop reeds Hippocrates opmerkzaam maakte. Zeer zelden volgt echter op deze wijze na langdurige ziekte genezing, terwijl een plotselinge intreding in de bronchi steeds \'t gevaar der suffocatie meebrengt (Ie plus souvent l\'hydro-pneumothorax, surtout chez 1\'adulte, est mortel dans un espace de temps plus ou moins rapproché, zegt Trousseau 2), nadat hij een geval aanhaalt van een der patiënten uit 1\'Hötel-Dieu van Parijs , die een aanzienlijke pyo- pneumothorax op genoemde wijze verkregen had, en die telkens aanzienlijke hoeveelheden pus opgaf, welk geval gelukkig afliep). Volgt ook niet direkt de dood , toch blijft meestal een ziekte van \'t longweefsel achter. Weinig betere prognose geeft ons de andere reeds 1) Verhandl. d. Berl. med. Ges. Bd. IV. S. 84.
2) Clinique medicale de l\' Hótel-Dieu de Paris par A. Trous-
seau, pag 778. |
|||||
|
12
|
|||||
|
genoemde uitgang van \'t purulent exsudaat, als n.l.
de etter op dezelfde wijs als langs de long zich door zijne corrosieve werking een doortocht baant door de pleura costalis en de daarboven gelegene zachte dee- len, welk naar-buiten-treden bestempeld wordt met den volgens Roser \') «abscheulich unlogischen" naam Empyema necessitatis. Er ontstaat dan onder de huid een meerdere of mindere aanzienlijke zwelling, die eindelijk openbreekt en den etter naar buiten doet treden. Juist in deze gevallen is het waarin men op eene mogelijke vergissing met een peripleuritisch abces moet bedacht zijn. Zulk een spontaan naar-buiten- treden kan soms aanleiding geven tot een langdurige empyeemfistel, die eveneens \'t gevolg kan zijn van een kunstmatige opening, waarom wij die fistelvorming later nog ter sprake zullen brengen. Niet altijd echter zal een langbestaand pleuritisch etterig exsudaat op een dezer wegen trachten te perforeeren. Soms toch, hoewel veel zeldzamer, baant zich de etter een weg door \'t diaphragma, \'t zij dat dit geschiedt door de kanaaltjes van Recklinghausen, waarbij het tot een acute, eigenlijk altijd snel letaal verloopende perito- nitis komt 2), \'t zij dat het eene dergelijke verwoes- ting van \'t weefsel van het diaphragma veroorzaakt als we boven voor de pleuraplaten zagen. \') Roser, Handbuch der anatora. Chir. pag. 277.
2) Fraentzel, 1. c. |
|||||
|
13
|
|||||
|
Eene ook vaak voorkomende complicatie van puru-
lente pleuritis is de pericarditis, \'t zij door voort- planting van het ontstekingsproces van de pleura op het hartzakje, waar het dan een exsudaat van analogen aard doet ontstaan, soms zelfs aanzienlijker dan het pleuritische, \'t zij weer door perforatie in \'t hartzakje. Ook in andere organen, b. v. in den oesophagus kan de ontlediging van \'t etterig exsudaat volgen. Bij alle genoemde uitgangen gold het eene uittreding
of uitbreiding van \'t ernpyeem in eene buiten de pleura- ruimte gelegene holte. Het ligt in den aard der zaak dat een purulent pleuritisch exsudaat ook consecutief d. w. z. als gevolg van eene ontsteking van een na- burig orgaan kan optreden, in welk geval we plegen te spreken van een secundair etterig pleuritisch exsudaat. Een lang bestaand exsudaat kan daarenboven nog
andere schadelijke gevolgen hebben, ook al blijft het in zijn oorspronkelijke holte besloten. Soms toch ziet men bij dergelijke niet geopereerde patiënten syn- cope optreden, die weer voorbij kan gaan, doch zeer te vreezen is omdat \'t wel gebeurt, dat patiënt niet weer uit de onmacht ontwaakt. Hoe dit ver- klaard moet worden, daarover bestaan twee meenin- gen. Volgens Trousseau \') is de reden te zoeken \') Clin. méd. de 1\' Hótel-Dieu de Paris pag. 767.
|
|||||
|
14
|
||||||
|
in de aanzienlijke verplaatsing van \'t hart en de
daardoor veroorzaakte torsie der aorta. Onder deze omstandigheden kan \'t licht gebeuren, dat bij eene meer of minder hevige beweging van \'t lichaam, b.v. een hoeststoot, de circulatie van \'t bloed volko- men wordt belemmerd, \' waardoor dan onmacht en zelfs plotselinge dood tot stand kan komen. Misschien ook treedt de dood in tengevolge van de door de circulatiestoornis begunstigde vorming van bloedstol- sels in \'t hart en in de groote vaten. Hiertegenover staat Bartels\'). Hij, en met hem Oppolzer, houden het voor hoogst onwaarschijnlijk dat zulk een elastische buis als de aorta, gelegen midden tusschen los bind- weefsel, zoo sterk zou gedraaid worden door die verplaatsing van \'t hart, dat de geweldige druk waaronder \'t bloed in dit vat stroomt, niet toe- reikend zou zijn om de torsie weer op te heffen en de baan open te houden. Zij zoeken de oorzaak dan ook veeleer in een compressie en opheffing der circulatie van de groote aderlijke stammen. Voor- namelijk zou de vena cava ascend. op de plaats waar ze uit \'t diaphragma komt om in \'t pericardium te tre- den, en waar zij aan de randen van \'t foramen qua- drilaterum vast verbonden is, door die verplaatsing van \'t hart eene bijna rechthoekige knikking onder- |
||||||
|
\') Deutsches Archiv. ftir klin. Med. IV Bd. pag. 265.
|
||||||
|
15
|
||||||
|
gaan. Terwijl nu tengevolge van de veranderde
abnorme drukverhoudingen en het ontbreken der vitale longbewegingen de overgang van \'t bloed uit de rechter in de linker kamer minder levendig plaats grijpt, kan \'t hart plotseling met zoo weinig bloed gevuld zijn dat de arterieele druk niet toereikend is om de hersenen te voeden; er zal dus al naar den duur een onmacht of de dood door hersenanaemie intreden. Hoewel wij boven reeds zagen dat zeer waarschijn-
lijk eene resorptie van een etterig exsudaat niet kan plaats hebben, toch is het duidelijk dat de vloei- bare deelen van \'t exsudaat wel geresorbeerd kunnen worden. Hierdoor ontstaat dus eene indikking van het exsudaat; er blijft een droge, kazige, geelachtig witte massa achter, die eveneens iedere mogelijkheid eener resorptie buitensluit; de etter heeft de kazige metamorphose ondergaan, waarbij de ettercellen tot onregelmatig hoekige lichamen inéén schrompelen. \') Deze uitgang kan hare oorzaak hebben in eene
zekere dispositie der ettercellen, die bij sommige constitutie-anomaliën (scrofulose) gevonden wordt. Zoo ziet men haar ook voornamelijk bij individuen met phthisis pulmonum, in welk geval dan tevens vaak de pleura en de aanwezige pseudomembranen met tuberkels zijn bezet. De verkazing kan echter ook ver- |
||||||
|
\') Zie Birch-Hirschfeld , Tafel I, fig. 12.
|
||||||
|
16
|
|||||
|
oorzaakt zijn door de groote hoeveelheid van \'t exsu-
daat, waardoor dan de voeding der uitgetreden cellen bemoeilijkt wordt, alsmede door eene onvoldoende transsudatie van serum. Heeft de etter deze metamorphose ondergaan, zoo
ziet men de koorts stationair worden. In den eersten tijd vertoont ze een duidelijk gekenmerkten inter- mitterenden typus, zoodat men licht zou gelooven dat zich met de pleuritis een intermittens gecombi- neerd heeft. Na eenigen tijd echter gaat de koorts langzamerhand over in de type van een febris hectica , die patiënt ten grave sleept. Ook kan \'t exsudaat icho- reus worden; \'t wordt dan tot pyopneumothorax , die zich door eene meer of minder plotselinge stijging van den ademnood en het optreden van een adynamische koorts te kennen geeft. Behalve deze veranderingen, die \'t exsudaat kan
ondergaan, wanneer het niet verwijderd wordt, en die den patiënt algemeen kachectisch maken, ver- oorzaakt de druk, dien zulk een aanzienlijke hoe- veelheid vloeistof gedurende langen tijd op de long uitoefent, ook schadelijke gevolgen voor den lateren gezondheidstoestand van den patiënt. In de gecom- primeerde long kan het tot een aaneenkleving en ontaarding van de longalveolen komen, zoodat later , ook al mocht het exsudaat ontlast worden, de be- hoorlijke ontplooiing der long niet meer plaats kan |
|||||
|
47
|
|||||||
|
hebben. Hierbij moet echter opgemerkt worden, dat
de long een geruimen tijd samengedrukt kan zijn, voordat het zoover gekomen is. Zoo halen Bartels \') en Wintrich voorbeelden aan van patiënten, bij wie de long maanden lang gecomprimeerd geweest was, ter- wijl ze toch nog bij de sectie opgeblazen kon worden. — Ook een meer of minder aanzienlijk vicarieerend long- emphyseem doet het zijne om het verloop der ziekte te wijzigen. Hiermede is, dunkt mij , genoeg aangetoond welke
treurige gevolgen het kan hebben als men een etterig pleuritisch exsudaat aan zich zelf overlaat. Langen tijd ligt patiënt daar neer, gekweld door benauwd- heid, pijn, koorts; steeds meer wekt hij ons mede- lijden, want zijn vonnis is geveld, tenzij de natuur hem ter hulpe komt; doch ook dit kan veelal wei- nig baten 2). Steeds meer uitgeput, kachectisch, gaat hij, indien de dood niet aireede plotseling een einde aan zijn lijden maakte, na een langdurig lijden te gronde voor de oogen van hem, die den ongelukkige |
|||||||
|
\') Deutsches Archiv, für klin. Med. IV. Bd.
2) Patiënten op kinderlijken leeftijd schijnen hierop echter eene
uitzondering te maken ; het komt nl. bij zulke patientjes spoediger tot perforeerend empyeem, waarna genezing vaak tot stand komt onder in hooge mate optreden van rétrécissement thoracique, welke later weer grootendeels kan verdwijnen. 2
|
|||||||
|
18
|
||||||
|
wellicht had kunnen redden. Waarom zoolang ge-
wacht met de ontlasting van die infectuerende zelf- standigheid ter plaatse waar zij niet behoort en tot velerlei schadelijke gevolgen aanleiding geeft; waarom onnoodig die schadelijke gevolgen te zien optreden in de hoop dat de natuur zal bewerkstellingen het- geen de medicus zelf kan verrichten? Zoodra dus met zekerheid uitgemaakt is dat men
een etterig exsudaat voor zich heeft (waartoe des- noods van de proefpunctie gebruik gemaakt is), aar- zel ik voor mij niet, om direct tot de ontlasting van \'t exsudaat over te gaan. Dit kan op twee wijzen ge- schieden , nl. door punctie of door incisie. Het openen van de thoraxholte is eene der oudste
operaties. Volgens Plinius en Valerius Maximus werd de ontdekking er van bij de ouden aan een toeval toegeschreven; een zekere PHALERaus zou uit ver- twijfeling over een longzweer waaraan hij leed, den dood in den oorlog gezocht hebben; een vijand stak hem in de borst, waardoor de etter zich ontledigde en de zieke genas \'). Reeds in den tijd van Hippo- crates moet de diagnose, alsmede de techniek der operatie en de nabehandeling, op een hoogen trap van ontwikkeling gestaan hebben. De diagnose stelde |
||||||
|
\') Albert, Lehrbuch der Chirurg, und Operationslehre, 1879,
Bd. II p. 274 noot. 1). |
||||||
|
19
|
|||||
|
Hippocrates \') door patiënt te schudden en dan nauw-
keurig toe te luisteren aan welke zijde het lijden zich door een geruisch te kennen gaf (succussio Hippocratica); of, zoo dit niet toereikend was, on- derzocht hij waar zich een zwelling vertoonde, en daar ter plaatse sneed hij in 2). l) Hippocratis, Coi sive magni Opera omnia, T. II. Cura v. d.
Linden. Lugduni Batavorum. Apud Gaasbeeckios MDCLXV. De Morbis, liber secundus XLV. »Quum (in geval van suppuratus ex peripneumonia) tempus
longius protrahitur et febris vehemens ac tussis corripit, et latus dolet, et ad sanam partem decumbere non potest, sed ad dolen- tera, et pedes et oculornm cavitates intumescunt. Hunc ubi deci- musquintus ab eruptione dies adest, multa calida lotum in sella firma collocato et alius quidem manus ipsius teneat, tu vero hu- merum concutito, ut audias in utrum latus affectio strepitum edat: optandum autem effet in sinistrum. Hunc ipsum igitur locum seces, minus enim lethalis est. Si vero prae crassitudine ac copia strepitum non edat, quo ipsum cognoseere possis (nam hoc ali- quando contingit) utrum latus tumuerit ac magnis doluerit, hoc infime secato retro tumorem magis quam ante ipsum quo puris exitus facilem fluxionem habeat. Secato autem inter costas per novaculam primum cutem, deinde scalpello acuto, quod panniculo sit obligatum, ita ut summa ipsius pars, ad unguis magni digiti mensuram expedita restet, quam intromittas. Postea emisio pure quantum visum fuerit vulnus linamento ex lino crudo, alligato fo- ras propendente fflo, concludito: et quotidie semel pus educito: postquam autem decimus affuerit dies, omni pure emisso linamen- tum ex linteo indito. Deinde vinum et oleum tepefacta per fistu- lam infundito, ne pulmo a pure humectari solitus derepente resic- cetur. Emittendum autem est id quod mane infusum est, ad ves- peram: quod vespera, mane." a) Niet alleen maakte Hippocrates gebruik van \'t mes, maar
2*
|
|||||
|
20
|
|||||
|
In dien tijd opereerde men dus in alle gevallen
waarin vloeistof in de pleuraholte aangetoond kon worden. Later begon de oppositie; terwijl de chi- rurgen de operatie verdedigden, verwierpen de medici haar. Vóór de uitvinding der percussie en auscul- tatie had men geen ander criterium dan het succus- siegeruisch. Wel begreep men dat deze plaatselijke teekenen niet juist genoeg waren, en men voegde er een aantal andere algemeene verschijnselen bij, die echter nog bedriegelijker waren. »I1 est curieux »de voir" zegt Trousseau \') »qu\' au commencement »du XlXe siècle, Ie diagnostic des épanehements pleu- »raux n\' avait pas gagné en exactitude et en sureté. «Reproduite invariablement par tous les écrivains, »la description hippocratique est encore répétée par »Mursinna" (1811), die «insiste sur Ie bruit provo- »qué par la succussion comme un element indispen- »sable." In 22 eeuwen was men dus nog niets verder gekomen. Sedert de Haen de verschijnselen, die door zijne
voorgangers als karakteristiek voor de operatie aan- gewezen waren, aan een ernstige kritiek had onder- worpen , wachtte men met de operatie totdat de ribben aanzienlijk uiteengedrongen waren en de etter blijkbaar ook wel van ferrum candens, welke methode ook later vaak door
de Arabische artsen is gebezigd; o. a. door Rhazis in de 9de eeuw. \') Clin. med. de 1\'Hótel-Dieu de Paris, Tomé I. p. 757. |
|||||
|
21
|
|||||||
|
door een intercostaalruimte trachtte door te breken.
Tot een omkeer van zaken bracht het de groote ont- dekking van de auscultatie en percussie. Hierdoor toch konden geheel andere symptomen ontdekt worden dan alleen de succussio, zoodat Laennec zelf reeds alle indicaties voor de operatie had bepaald. Hoe- wel hij, behalve bij acute empyemen met gevaar voor suffocatie, ook nog de operatie als noodzakelijk be- schouwt bij chronische pleuritiden, zoodra alle andere middelen te vergeefs zijn aangewend om het exsudaat te doen resorbeeren, zoo voegt hij er toch bij, dat de empyeem-operatie zelden met goed gevolg be- kroond is. Desniettegenstaande spreekt hij in \'t zelfde werk de overtuiging uit, dat de empyeem-operatie «deviendra beaucoup plus commune et plus souvent »utile a mesure que 1\' usage de 1\'auscultation mé- »diate se répandra". Na Laennec waren het vooral de Fransche klinici
Monneut , Fleury , bovenal echter Trousseau \') en Reybard , later Sédillot , Marrotte , enz., die de operatieve behandeling van de pleuritische exsudaten |
|||||||
|
\') 1. c. Si maintenant elle (de operatie van de\' paracentese)
a pris la place, qu\'elle aurait du toujours garder; si aujourd\'hui elle flgure parmi les modes de traitement que leur innocuité habi- tuelle encourage a employer, je crois avoir contribué a ce change- ment par mes travaux, par les indications que j\'ai fournies , et, je dois Ie dire, surtout par les succes qui ont suivi ma pratique. |
|||||||
|
•
|
|||||||
|
22
|
|||||
|
meer ingang hebben doen vinden. Echter ging men
verder; men begon reeds eene scheiding te maken in de behandeling der exsudaten. Was het exsudaat purulent, zoo zou, afgezien van de vroegere indicaties, bijna alleen de radikaal-operatie door insnijding tot genezing kunnen voeren, ook al dreigde geen perfo- ratie , ook al was geen stikkingsgevaar voorhanden; was het exsudaat daarentegen fibrino-sereus , dan was de ontlediging door punctie geindiceerd. In Duitschland echter heeft de operatieve behan-
deling eerst zeer laat ingang kunnen vinden. Hier waren het voornamelijk Becker , Schuh , Skoda , Krause , Riecke , Wintrich , maar vooral Roser , Kussmaul , Bartels , Quincke , die in de laatste jaren waarnemingen medegedeeld hebben, welke de radikaal- operatie doen beschouwen als het eenige werkelijk heil- aanbrengend middel bij de etterige exsudaten. Tot de laatste overtuiging is men ook langzamerhand ge- komen in andere landen; in Engeland voornamelijk sedert de monographien van Hamilton Roe en van Hughes. Deze operatie, waarvan de noodzakelijkheid reeds
sedert meer dan twee duizend jaren erkend was, heeft dus zeer veel moeilijkheid ondervonden om als ge- vestigd te kunnen beschouwd worden op het gebied der therapie \'); en nog is men niet tot de wenschelijke \') De meeningen over het al of niet noodzakelijke liepen tot
|
|||||
|
23
|
|||||||
|
overeenstemming gekomen aangaande den tijd waarop
operatief ingegrepen moet worden. Reeds boven maakten wij terloops melding, dat
Hippocrates behalve van het mes ook van een cau- terium actuale gebruik maakte. In de middeleeuwen twistte men wat te verkiezen was om in de thorax- holte door te dringen, »du fer ou du feu", totdat ongeveer in \'t midden van de 18de eeuw de troicart, die men tot dusver nog maar alleen voor puncties in \'t abdomen gebruikt had, ook voor perforatie in de thorax gebezigd werd. Terwijl reeds Drouin on- geveer in \'t midden der 17de eeuw dit instrument had voorgesteld, was het Lurde in 1765, die het bepaald aanraadde, ofschoon hij zelf nog de vrees koesterde dat men de long of de art. intercost. zou kwetsen; en \'t heeft nog meer dan een eeuw geduurd vóór het idéé van Drouin voldoenden ingang vond. In den loop der tijden hebben die instrumenten
veelvuldige veranderingen ondergaan. Terwijl reeds vroeger de aspiratie van \'t exsudaat werd aangeraden, was BowniTCH van Boston \') toch eigenlijk de eerste die haar ingang deed vinden; hij gebruikte capillaire |
|||||||
|
zelfs voor korten tijd zeer uiteen. Zoo verhaalt Stromeyer dat,
toen Dupuytren aan een doodelijk eropyeem leed en hem de ope- ratie werd voorgeslagen, de laatste zou gezegd hebben: »er wolle lieber von der Hand Gottes sterben, als von Menschenhand." \') Americ. Journ. April, 1852. |
|||||||
|
24
|
|||||
|
troicarts, die hij bevestigde aan een gewone spuit
met dubbel doorboorde kraan. Wel vond deze me- thode veel tegenkanting, vooral op theoretische gron- den, daar men vreesde voor scheuring in de long tengevolge der aspiratie, als ook voor gevaarlijke bloe- dingen, welke bedenkingen echter door Bowditch opgeheven werden, daar hij capillaire troicarts ge- bruikte, waardoor eene eventueele verwonding van de long of van \'t diaphragma slechts zeer geringe nadeelige gevolgen na zich kon slepen. Later werden in Frankrijk door Dieulafoy in 1869 en in \'t volgend jaar door Potain en Castiaux, in Denemarken door Rasmussen (1870) en in Engeland door Mayne (1871) meer practische apparaten geconstrueerd. Terwijl men vroeger zich nog van grootere troicarts zonder aspiratieapparaat bediende, vloeide \'t exsudaat, zoodra de druk waaronder \'t vocht stond, evenwicht hield met dien van de buitenlucht, niet meer uit. Tijdens de inspiratie werd zelfs lucht in de pleu-
raholte geinspireerd en er ontstond pneumothorax; zelfs kon de pleuritis door het indringen van de lucht etterig of ichoreus worden. Men bedacht nu mid- delen om die luchtintreding tegen te gaan. Daartoe kwam \'t trogapparaat van Schuh-Skoda in gebruik, dat echter niet beviel. Biermer stak het eind van de canule in lauw water, terwijl Reybard een stuk kattedarm of een goudslagersvliesje aan de canule |
|||||
|
25
|
|||||
|
bevestigde, waardoor dus \'t exsudaat er wel uit, maar
de lucht niet in de pleuraholte kon treden. Later zijn de aspiratietoestellen in gebruik gekomen, waarvan men twee soorten onderscheidt alnaardat de recipiënt variabel is of niet. Die instrumenten hier te beschrij- ven , acht ik onnoodig; toch wil ik op een groot nadeel wijzen dat alle punctieinstrumenten, voornamelijk die met fijne canule, aankleeft. Gedurende de aspiratie kan zich n.l. voor de opening der canule een fibrine- prop plaatsen , waardoor \'t afvloeien verhinderd wordt. Bowditch raadt aan om dan de punctie direct op een andere plaats te herhalen; doch dit zal de patiënt niet licht toestaan en \'t is ook niet noodzakelijk. Dieulafoy en Tutschek geven den raad om een ge- deelte der geëxtraheerde vloeistof terug te spuiten naar de pleuraholte; dit is echter volstrekt niet altijd zonder gevaar te doen. Beter is een zoodanige troicart te gebruiken, waarin \'t stilet blijft zitten, zoodat men het zoo noodig weer vooruitschuiven kan. (Fraentzel.) Welk van deze instrumenten (allen ten doel heb- bende pus uit de pleuraholte te verwijderen zon- der intreding van lucht) men ook moge aanwenden, zoo komt het mij toch in geval van etterig exsudaat onmogelijk voor dat al de etter wordt opgezogen; er blijft altijd iets achter en volkomen herstel van pa- tiënt zal daardoor twijfelachtig worden. Daarom kan ik deze aspiratieapparaten, hoe gunstig ze ook wer- |
|||||
|
26
|
|||||
|
ken bij sero-fibrineuse exsudaten, voor \'t geval van
een etterige pleuritis niet goed keuren. \') Zoodra ik door de proefpunctie gezien heb dat het
exsudaat purulent is, zal ik niet aarzelen, over te gaan tot de radikaaloperatie, temeer daar het geble- ken is dat de toetreding van lucht tot de pleura volstrekt niet schaadt, wanneer maar vrije uitvloei- ing aan den pus kan verschaft worden, en hier komt het slechts op aan. Ook Fraentzel is van deze meening: de onder-
vinding dat de punctie van \'t etterig exsudaat slechts zelden genezing tengevolge heeft, terwijl de ontlas- ting van den etter uit de pleuraholte door openen van den pleurazak, veelvuldig een gunstigen uitgang ten- gevolge had, is oorzaak dat de radikaaloperatie bij pleu- ritis purulenta steeds meer ingang gevonden heeft2). Ook Moraud (in «Jahresbericht über die Leistungen und Fortschritte in der gesammten Medicin, XIII Jahrgang", p. 151.) houdt bij empjeem de operatie \') Bij kleine kinderen zal \'k echter aan de punctie met aspiratie
de voorkeur geven, wegens de moeilijkheden, welke de methode van de incisie hierbij ondervindt en waaronder voornamelijk te reke- nen zijn het dicht op elkaar staan der ribben. Echter is hier te Groningen gebleken dat later, nadat door de
punctie met aspiratie de etter grootendeels verwijderd was, toch nog perforeerend empyeem ontstond. Meerendeels zijn de patientjes alsdan, nadat de pus zich door een thoraxfistel een uitweg ver- schaft had, later geheel genezen. 2) v. Ziemssens Handb. der Spec Path. u. Ther. IV. Band. p. 427.
|
|||||
|
27
|
|||||
|
door de incisie onder alle omstandigheden voor geïn-
diceerd, terwijl eveneens Verstatten \') alsook Sker- rit a) beweert dat de etterige exsudaten door de in- cisie geopereerd moeten worden, zoodra hun bestaan bewezen is door de proefpunctie. Dezelfde conclusies trekt prof. Weinlechner uit de door hem behandelde gevallen, medegedeeld in de Wiener Med. Presse van \'t vorige jaar; hij zegt dan ook, dat de etter met alle deze troicarts en pompapparaten nooit volkomen ontlast, maar slechts verminderd kan worden. In \'t laatste geval kan slechts radikale genezing tot stand komen door eenig bijkomend gunstig moment bijv. perforatie in de bronchi. Zoo dit niet plaats heeft, hoopt de etter zich spoedig weder op en de lijder sterft ten slotte toch aan uitputting door de herhaalde puncties, of, door septische omzetting van van den etter, aan septichaemie. Derhalve moeten alle empyemen zoo spoedig mogelijk door de incisie geopereerd worden. Wel is in den laatsten tijd Dr. Kapteijn tegen deze bewering van prof. Weinlechner opgekomen in de Geneeskundige Vergadering, ge- houden 16 Juli 1879 te \'s Gravenhage 3) ; hierop hoop •) Discussion sur la thoracocentèse. Bulletin de la Société de
Gand. Juin 1878. 2) On cases of pleuritic effusion. The british med. Journ. July
27. 1878. 3) Nederlandsch tijdschrift voor Geneeskunde XV Jaarg. 2de afd.
pag. 60. |
|||||
|
28
|
|||||
|
ik echter na de beschrijving van de radikaaloperatie
terug te komen. Ten einde nu het etterig exsudaat vrijen afvoer te
verschaffen maakt men een breede snede in den borst- wand. Hiertoe plaatst men patiënt in half-zittende, half-liggende houding. Hem chloroform toe te dienen acht ik niet noodig; aan een morphine-injectie zou ik de voorkeur geven. De plaats waar de borstwand geopend zal worden, wordt bij afgekapselde etterin- gen door den zetel van de haard aangegeven. Heeft men het echter in zijne keus, zoo maakt men \'t liefst de incisie in de vijfde intercostaal ruimte in de axillair lijn ter lengte van ongeveer 5 c.M., waarbij de die- pere deelen tusschen 2 pincetten of met behulp van de sleufsonde gescheiden worden, zich \'t dichtst aan den bovenrand van de volgende rib houdende om niet de arteria intercostalis te verwonden. Ik geef de voorkeur aan de 5de intercostaalruimte
omdat na \'t afvloeien van den etter, waardoor \'t dia- phragma zal stijgen, dit zich licht voor een lager gemaakte opening zou kunnen plaatsen en zoo den vrijen afvoer belemmeren. De axillairlijn raad ik aan, omdat dan later bij rugligging van den patiënt de etter beter zal kunnen afvloeien. Heeft men de huid, \'t subcutaan weefsel en de spieren onder vaneen hou- den der wondranden doorsneden, zoodat de wit glanzende pleura voorligt over de geheele uitgebreid- |
|||||
|
20
|
|||||
|
heid van de incisie, zoo doorboort men dit vlies, na
vooraf bij eventueele bloeding uit een aanzienlijk vat deze te hebben gestild, en dilateert de opening \'t zij met een geknopte bistouri of, op Roser\'s raad, met een koorntang, welke men gesloten invoert en daarna opent. Hierop vloeit direct de etter af. Om de te snelle ontlediging echter te verhinderen, houdt men den vinger nu en dan voor de gemaakte opening. Houdt de uitvloeiing op, zoo legt men patiënt op die zijde waar de insnijding gemaakt is, »wie man ein »Fass gegen das Spundloch umwalzt" \'). Dagelijks keert men patiënt op die zijde, onder omstandighe- den zelfs twee malen per dag; op deze wijze zal men veel beter dan met elke andere methode de pleura- holte ontledigen. Dat de geheele operatie onder streng antiseptische cauteelen geschiedt, zal wel onnoodig zijn te zeggen. In de opening brengen we nu een korte dikke buis
van gevulkaniseerd caoutchouk, die door een plaat gestoken is, waardoor het mogelijk wordt deze op den borstwand bevestigd te houden. Hierin kan men nu een katheter a doublé courant \') brengen; aan een der openingen van den katheter bevestigt men de buis van een irrigator en spoelt zoo de geheele holte l) Roser, Handbuch der anat. Chir. p. 280.
\') Fraentzel raadt den Nélaton\'schen katheter aan, die zoo
lang moet zijn dat hij tot aan de diepst gelegene plaatsen van de pleuraholte kan reiken. |
|||||
|
30
|
|||||
|
uit, \'t zij met gedestilleerd water van 38<>—39° C.
(Fraentzel), \'tzij met Ioodtinctuur (Trousseau, p. 823), met een oplossing van keukenzout (Fraentzel) of met met een desinficieerende vloeistof (ik geef met König de voorkeur aan 2 % carbolzuuroplossing) totdat de vloeistof er geheel helder uit te voorschijn komt. Deze irrigatie herhaalt men in den beginne eenige malen daags, al naar dat zich weer nieuwe ettervorming ver- toont ; later tweemaal, eindelijk eens per dag, totdat de ettervorming geheel is opgehouden, en de afscheiding eerst sereus is geworden en er later in \'t geheel niets meer uit de wond komt. Bij deze methode zij men bedacht de in te spuiten vloeistof eenigszins te ver- warmen , en den straal niet naar het hart te richten, daar dit licht syncope ten gevolge zou kunnen heb- ben. De wonde verbindt men met carboljute, waar- door de afgescheiden stoffen goed worden geresorbeerd. Men heeft ook aangeraden, direct een tegenopening te maken en dan door een ingevoerde drainagebuis de borstholte te irrigeeren; de resultaten hiervan zijn tot dusver gunstig, o. a. ook volgens Engelsche berichten dienaangaande (Kidd). Wanneer nu dus alle etter ver- dwenen is, zal men de afvoerbuis als van zelf zich zien opheffen tengevolge van de granulatie-woekering die de wonde tracht tot sluiting te brengen. Wordt de buis nu verwijderd, dan zal de wonde behandeld als iedere andere wonde, weldra tot volkomen sluiting geraken. |
|||||
|
31
|
|||||
|
Soms gebeurt het dat de door ons gemaakte fistel
niet tot genezing komen wil; dat de ettering jarenlang bestaan blijft, nu eens af- dan weer toenemend. Men heeft dit op allerlei wijzen willen verklaren; men nam aan dat de schuld hiervan lag aan de rigiditeit van den borstwand, aan een ongeneeslijke longaandoening , aan een kachexie enz., totdat Roser aangetoond heeft, dat de stoornis in de genezing veroorzaakt wordt door de vorming van een abces- klep , doordien de granulaties tengevolge van abnorm sterken groei, zich als een klep voor de fistelopening leggen. Roser raadt in zulke gevallen aan, de fistel te verwijden door \'t dagelijksch invoeren van een elastischen katheter of door laminaria, of ook door \'t mes, waarna men weldra de ettering zal zien ver- minderen , sereus worden en eindelijk geheel ophouden. Van niet minder gewicht is een ander onwelkomme
verrassing tijdens de heeling van \'t empyeem nl. het tot elkaar naderen van de ribben, \'t geen eveneens tot belemmering kan voeren van de vrije afvloeiing van den etter door vernauwing van de fistel. In dit geval heeft men wel aangeraden een tweede opening te maken op een gunstiger gelegen plaats. Roser heeft het eerst in 1859 in dusdanige gevallen voor- gesteld een stuk uit de continuiteit der rib te rese- ceeren, \'t geen doeltreffender dan de trepanatie der rib mag geacht worden. Deze laatste methode werd reeds |
|||||
|
32
|
|||||
|
uitgevoerd door de Hippocratische school (terebratie)
en in den laatsten tijd weer aangeraden door Rey- bard , Skdjllot , Nélaton en v. Langenbkck , die er van zegt dat ze de arter. en nerv. intercost. niet ver- wondt , dat de pijn in \'t boorgat van de rib onbedui- dend is en het lang duurt voordat de callusvorming be- gint \'), welke dan natuurlijk den fistelgang zou vernauwen. Aan de trepanatie is evenwel dit nadeel verbonden dat de opening te klein is om de pleura- holte van hier uit voldoende te reinigen, waarom de Roser\'sche resectie doelmatiger is. Roser geeft haar zelfs boven de incisie de voorkeur in geval men te doen heeft, met oude gevallen verbonden met aan- zienlijke rétréeissement thoracique, als zijnde dit het zekerste middel tot het openhouden van de thoraxfistel 2). Na de ontlasting van het de long comprimeerend
exsudaat, zal deze, zooals we reeds vroeger opgemerkt hebben, zich meestal weer kunnen ontplooien. Het exsudaat moet al zeer lang bestaan hebben, zal de long gecomprimeerd blijven, en dat is immers niet overeenkomende met onze veronderstelling, daar wij de radikale incisie willen doen zoodra met zekerheid uitgemaakt is dat we een etterig pleuritisch exsu- daat voor ons hebben. — \') Deutsche militair aertzliche Zeitschrift. 1874. p. 366.
2) Roser. p. 282. |
|||||
|
33
|
|||||
|
Patiënt gevoelt zich direct na de ontlediging vande
thoraxholte meestal zeer verlicht en is gewoonlijk zonder koorts. Tijdens zijne genezing zal het dieet natuurlijk roboreerend moeten wezen. Ziet men echter de vol- gende dagen eene verhooging van temp., zoo kan dit tot het vermoeden leiden dat een etterstagnatie plaats heeft. Wordt de etter foetide, dan moet men de tot nu toe reeds gebezigde desinficieerende oplossin- gen versterken en meermalen daags aanwenden. Blijft echter alles zonder gevolg, wordt patiënt
steeds zwakker en houdt de koorts aan, terwijl de wonde steeds slechter voorkomen verkrijgt en de uitvloeiende etter ichoreuse eigenschappen verkrijgt, zoo moet men aannemen, dat de etterige pleuritis gecompliceerd is, vooral met tuberculose, in welk geval de exitus lethalis wel niet zal uitblijven. Boven heb ik gezegd te zullen terugkomen op de
woorden gesproken door Dr. Kapteijn op de laatste geneeskundige Vergadering te \'s Gravenhage, te- gen de bewering van prof. Weinlechner , dat nl. de etter nooit volkomen ontlast kan worden met de troicarts en pompapparaten en dat men bij empyeem altijd zoo spoedig mogelijk den etter door incisie moet verwijderen. Ik voor mij stem volkomen in met prof. W., wanneer hij beweert dat, bijaldien aan den etter geheel vrije doortocht verschaft wordt — en dit kan men 3
|
|||||
|
34
|
|||||
|
in allen gevalle beter bereiken door incisie dan door
punctie, ook al maakt men gebruik van aspiratoren — en men het nog achterblijvende ééns of meermalen per dag door irrigatie verwijdert, er alsdan geen gevaar be- staat voor septichaemie; immers onder antiseptische cautelen is de toetreding van lucht tot de pleura niet schadelijk. Dr. Kapteijn zegt zelf\') dat men uit de proeven van prof. Maas , Max Wolff , Genz- mer , e. a., die experimenteel het absorbeerend ver- mogen van granuleerende vlakten hebben aangetoond, zou kunnen afleiden, dat septichaemie na de ope- ning der pleura met mathematische zekerheid moet volgen; »doch dat dit niet zoo is", zegt Dr. K. verder, »leert de klinische ervaring, en waarom dit niet zoo »is, wordt ons duidelijk uit een verslag uitgebracht »door de Rapporteurs uit de Pathological Society te «Londen, die door experimenten hebben bewezen »dat acute septische vergiftiging slechts tot stand »komt, wanneer groote hoeveelheden septische vloei- »stof (60 tot 90 gram) in zeer korten tijd in \'t bloed «worden opgenomen." Hieraan is het, dunkt mij, toe te schrijven, dat vele van de met aspiratoren behandelde etterige exsudaten tot genezing gekomen zijn; maar daarom is dit nog volstrekt geen bewijs dat alle etter met de pompapparaten volkomen ont- last wordt, zooals Dr. K. meent; want het kan toch \') 1. c. pag. 62. |
|||||
|
35
|
|||||||||
|
zeer goed zijn dat niet genoeg hiervan achter geble-
ven is om die groote hoeveelheid septische vloeistof in \'t bloed te doen opnemen. Ook Roser is geheel van dezelfde meening: »das
«Eindringen von Luft ist von keinem Nachtheil"; hij beweert zelfs dat »die Luft sogar zur vollstan- »digeren Entleerung des Pleuraeiters mit entschiede- »nem Vortheil beniïtzt werden kann." \') Meermalen is dan ook de methode van luchtinsufflatie bewerk- stelligd. Op de boven beschreven wijze, zijn in het Acade-
misch Ziekenhuis te Groningen afdeeling Interne Kli- niek in de laatste jaren eenige gevallen van etterig pleuritisch exsudaat behandeld, welke gevallen ik in \'t kort hier zal teruggeven. |
|||||||||
|
I.
A. v. d. K., oud 24 jaar, polderwerker, van flink
ontwikkelden lichaamsbouw, werd den 17 November 1877 in \'t Ziekenhuis opgenomen; hij klaagde reeds een paar dagen over pijn in de rechter zij en hui- veringen. Bij het onderzoek, dat den volgenden dag |
|||||||||
|
\') Roser\'s Handh. der anatom. Chirurgie p. 281.
3*
|
|||||||||
|
36
|
|||||
|
ingesteld werd, bleek, dat een rechtzijdig pleuritisch
exsudaat aanwezig was, reikende voor tot aan de 4de rib, achter tot over de helft van de scapula. Pat. hoestte en expectoreerde muco-sereuse sputa. Koorts met typus inversus, \'s morgens 39°,2, \'s avonds 38°,5; pols 96, ademhalingsfrequentie 40. Eetlust goed. Urine in quantiteit sterk verminderd. Pat. werd eerst antiphlogistisch en daarna met sulph. chin., Iod. kal., uitwendig met Tct. Iod. behandeld. Trots alle medicatie bleef de toestand van pat. dezelfde; de lichaamstemp. werd hooger; hoesten bleef aanhouden totdat in den nacht van 29 op 30 Nov. plotseling onder hevig hoesten een groote hoe- veelheid slijmig-etterige sputa geëxpectoreerd werd. Bij nader onderzoek bleek dat het exsudaat nog op dezelfde hoogte was; pat. was echter sedert zijn op- name sterk vermagerd, cyanotisch, dyspnoëtisch. Hij expectoreerde veel pus bij het hoesten, dat hem dag en nacht kwelde; de koorts bleef even hoog. Ten overvloede werd onder de noodige voorzorgsmaatre- gelen de proefpunctie verricht, waaruit bleek dat het exsudaat purulent was geworden, en \'t verder onder- zoek duidde aan, dat \'t exsudaat niet afgekapseld was, terwijl tevens pyopneurnothorax werd geconstateerd. Hierop werd besloten, mede wegens zijne hooge mate van benauwdheid, terstond de thoracocentese door mid- del van incisie te verrichten. De operatie werd uit- |
|||||
|
37
|
|||||||
|
gevoerd in de 5de intercost. ruimte in de axillairlijn,
waarna een groote hoeveelheid pus te voorschijn kwam. Daarop werd gedraineerd en dagelijks met 1 % car- boloplossing geirrigeerd, waarbij pat. soms moest hoesten en daarbij carbol in den mond kreeg. Na de operatie bevond pat. zich voortdurend beter, was bijna afebriel; de demping nam bijna bij den dag af. Den 22 Jan. d. a. v. werd de drainagebuis verwijderd, waarna de wond zich eenige dagen daarna geheel sloot. Pat. krijgt steeds beter voorkomen en verlaat na ongeveer 4 weken, nadat \'t onderzoek had aan- getoond dat de demping volkomen verdwenen was, het Ziekenhuis even gezond en krachtig als hij vroe- ger geweest was, zonder de minste afwijking in thoraxvorm. |
|||||||
|
II.
E. M., 20 jaar, dienstbode, werd den 5 Mrt. 1878
opgenomen; reeds eenige dagen was pat. ziek geweest. Bij onderzoek bleek dat pat. lijdende was aan scar- latina en een zich bijna over de geheele rechter wang uitbreidende zwelling van de parotis. Patiënt delireerde in den aanvang en er bestond albuminurie. Het phy- sisch onderzoek toonde aan dat tevens een, bijna de geheele rechter pleuraholte innemend, exsudaat aan- |
|||||||
|
38
|
|||||
|
wezig was. (Uit de anamnese scheen te blijken, dat
pat. meermalen haemoptoë had gehad). Temp. was hoog en bleef dat in weerwil van het toedienen van sulph. chin. Nadat den 14 Mrt. koude rillingen optraden en door de proefpunctie bleek dat het exsu- daat purulent was, werd den \\ 5 Mrt. de thoraco- centese verricht door incisie in de 5de intercost. ruimte ter lengte van 5 c.M., waarna eene aanzien- lijke hoeveelheid pus ontlast werd. De gewone behandeling werd weer gevolgd. Pat.
gevoelde zich na de operatie eenigszins verlicht, ter- wijl de koorts afnam. Den daaropvolgenden dag begon pat. weer meer te febriciteeren , terwijl ze veel pijn in de wang had; de zwelling had zich niettegenstaande antiphlogose over \'t geheele gelaat verbreid en \'t slik- ken was bemoeilijkt; nergens echter een spoor van fluctuatie. Pat. bleef nog steeds delireeren, tot dat ze 5 dagen na de operatie bezweek. Obductie: Subarachnoideaal oedeem, exsudaat in
\'t pericardium; de parotis in de diepte in absces- vorming overgegaan; de beide pleurabladen rechts verdikt en met granulaties bedekt; rechter pulmo gecarnificeerd. De nieren sterk hyperaemisch. |
|||||
|
30
|
|||||
|
III.
J. V. 40 jaar, tooneelspeler van beroep, was reeds
geruimen tijd ziek, klagende over pijn in de borst, koorts en hoesten vóór hij opgenomen werd in \'t Ziekenhuis alhier. Het onderzoek, dat den 7 Jan. 4870 plaats vond, leverde het volgende op: Pat. was van een zwakke constitutie , zag er zeer anaemisch uit, had nu en dan last van nachtzweet en was in den laatsten tijd sterk febriciteerend. Aan den thorax werd rechts voor aan den top eenige demping aan- getoond , terwijl rechts achter beneden een afgekap- seld exsudaat werd geconstateerd, reikende tot aan de spina scapulae, waardoor de beide thoraxhelften nogal vrij wat in omtrek verschilden (onderste peri- meter rechts 42.6 c.M., links 38.5 c.M.). Verder alle physische symptomen van croupeuse pueumonie rechts beneden voor. Nadat de thoraxwand op de plaats van exsudaat eenigzins begon te promineeren, werd de proefpunctie verricht, welke pus opleverde, waarom dan ook werd overgegaan tot de radikaal- operatie op den 22 Jan., door een e incisie te maken in de achterste axillair lijn , 7de intercostaal ruimte, waardoor eene vrij aanzienlijke hoeveelheid pus ont- last werd. De gewone wijze van behandeling werd gevolgd; dagelijks werd de pleuraholte met salicyl- zuursolutie van \'/4 % geirrigeerd. Pat. gevoelde |
|||||
|
40
|
|||||
|
zich in den eersten tijd wel veel verlicht, doch de
koorts hield aan, die op rekening van de pneumonie werd gesteld. Telkens klaagde pat. onder \'t ver- binden over erge vermoeidheid, waarvan de reden bij \'t meest zorgvuldig onderzoek niet gevonden kon worden. De koorts nam toe; nu en dan diarrhoe, die echter telkens kon bedvongen worden door re- spectieve medicamenten; slechts weinig hoestte pat., waarbij echter niets geexpectoreerd werd. In \'t begin van Februari werd na \'t gebruik van salicyl. natr. de temp. plotseling subnormaal, doch was den vol- genden dag weer gestegen tot 40\'; sedert was de temperatuurstijging zeer onregelmatig tot aan zijn dood toe , die den 20 Febr. intrad. Bij obductie werd gevonden in de rechter thoraxholte
eene matige hoeveelheid dikken etter; de pleura pulmo- nalis is rechts zeer sterk met den voorwand van den thoraxwand vergroeid; in den lobus superior pulmonis dextri was een oude tuberkelconglomeraat, terwijl de lobus inferior totaal gehepatiseerd was met hier en daar speldeknopgroote abcesjes. In de buikholte werd een matige hoeveelheid vlokkig geel vocht aangetroffen met een fibro-purulent exsudaat op \'t peritoneum. |
|||||
|
41
|
|||||
|
IV.
J. F. timmerman, 30 j., ingekomen 29 Aug. 1878,
is sedert Maart begonnen te hoesten zonder veel op te geven; sedert Juni expectoreerde hij meer, werd langzamerhand dyspnoëtisch, vermagerde en had veel last van nachtzweet; den 25 Aug. was hij begonnen te klagen over pijn in de borst. Sedert zijne opname expectoreert pat. muco-purulente sputa onder veel hoesten; hij febriciteert met remitteerenden typus. Zijn toestand wordt in den eerst vol genden tijd niet beter; bij onderzoek op den 17 Sept. werd uit physische symptomen geconcludeerd tot een recht- zijdig pleuritisch exsudaat met infiltraat in den rech- ter longtop (dit laatste waarschijnlijk ook links maar in zeer geringen graad.) Pat. was in hooge mate dys- pnoëtisch , waarom terstond overgegaan werd tot de proefpunctie. Hierdoor werd aangetoond dat een puru- lent exsudaat aanwezig was. Den 21 Sept. werd tot ontlasting van pus gebruik gemaakt van \'t aspiratie- toestel van Potain; door een toevallige omstandigheid trad lucht naar binnen. Pat. gevoelde zich door die ontlasting een weinig verlicht, maar febriciteerde den volgenden morgen iets meer; echter was het exsu- daat nog niet weer tot de vorige hoogte gestegen. Weinig beterschap werd de volgende dagen bemerkt, zoowel wat dyspnoë als koorts betreft; daarom werd |
|||||
|
42
|
|||||
|
den 25 Sept. overgegaan tot de incisie in de 5de
intercostaalruimte, waardoor ± 3\'/2 liter pus ontlast werd. De nabehandeling werd ingesteld als vroeger. Hoewel pat. in den beginne zich aanzienlijk verlicht gevoelde, toch keerde na eenige dagen de koorts te- rug, terwijl ook zijn algemeene toestand niets ver- anderde. Dagelijks werd de wonde geirrigeerd. Steeds blijft pat. febriciteeren; den 17 October \'s morgens was hij afebriel; aan den avond van dezen dag klom de temp. echter weer van 38° — 39°. Dien dag ge- voelde pat. zich wat opgewekter; uit de wonde vloeide nog slechts weinig etter, steeds expectoreerde hij nog. Hoewel hij daarna \'s morgens afebriel was, begonnen zich den 23 October collapsverschijnselen te vertoonen, waarop pat. den volgenden dag overleed, nadat eenige uren van te voren de borstwond aanzienlijk gebloed had, welke bloeding eensklaps begonnen was, doch na inspuiting met ijswater had opgehouden. De rechter long bleek bij de obductie doorzaaid te
zijn met tuberkelerupties; ook in den lobus superior pulmonis sinistri werd een tal van tuberkels aange- troffen. De pleura pulmonalis zoowel als costalis was rechts grootendeels bedekt met granulaties zonder be- paalde bron voor de sterke verbloeding. De rech- ter long was overigens sterk hyperaemisch met vrij wat oedeem in den lobus inferior. |
|||||
|
43
|
|||||
|
V.
P. I., spiegelmaker, oud 20 jaar, klaagde reeds
sedert eenige maanden voor zijne opname in \'t Zie- kenhuis over pijn in de borst en koorts, terwijl hij aangeeft ook reeds eenige malen aan haemoptoë te heb- ben geleden. Bij zijne opname, den 26 Jan. 1876, leverde het onderzoek het volgende op: Pat. zag er vermagerd en zeer anaemisch uit; voeten en \'t scrotum waren oedemateus; hij klaagde toen over diarrhoe en nachtzweet; tevens hoestte pat. en expec- toreerde daarbij weinig. Ook had hij thans nog steeds pijn in de rechter borsthelft, waar een lichte oede- mateuse infiltratie van de huid zichtbaar was van af de 2de rib; terwijl op een zeer omschreven plaats een pijnlijke fluctueerende zwelling werd aangetroffen in \'t onderste voorste gedeelte dier thoraxhelft; de regiones supra- en infraclaviculares waren aan beide zijden sterk ingevallen. Hereditaire dispositie tot phthisis kon niet uitgemaakt worden. Verder konden wij een caverne links supracl. constateeren, zoomede een rechtzijdig pleuritisch exsudaat, dat vóór reikte tot de 3de rib en achter tot de spina scapulae. Nadat den volgenden dag de proefpunctie met \'t Pravaz\'- spuitje uitgemaakt had dat het exsudaat purulent was, werd den 28 Jan. eene incisie gemaakt op de plaats van fluctuatie en zoo de thoraxholle geopend, |
|||||
|
44
|
|||||
|
waarna er 5400 kub. c.M. pus ontlast werd. On-
middellijk na de operatie was pat. afebriel en gevoelde zich zeer verlicht. Deze afebriele toestand duurde echter maar één dag, niettegenstaande dagelijks sulph. chin. werd toegediend, en de thoraxholte tweemaal daags werd uitgespoten eerst met carbolsolutie, later, toen symptomen van carbolintoxicatie ingetreden waren, met chloornatriumoplossing. De uitvloeiing bleef steeds in meerdere of mindere mate aanhouden, en was nu en dan foetidc. Koorts was intermitteerend, nu en dan remitteerend; ook de diarrhoeën bleven nog steeds bestaan, hoewel ze meer dan eens met adstringentia bestreden werden, doch telkens met een kortdurend succes. Ook het hoesten hield aan, waarbij echter weinig geëxpectoreerd werd. De krachten namen langzamerhand af, in weerwil van \'t roboreerend dieet; pat. wordt steeds magerder; zijn eetlust vermindert. Steeds was de pols meer menigvuldig, zelfs als de temp. normaal was. Den 45 Febr. succumbeerde pat. Bij obductie bleek dat de rechter long geschrom-
peld was en doorzaaid met miliairtuberkels en boonen- groote conglomeraten; eveneens was ook de linker pulmo met conglomeraten doorzaaid, hier en daar zeer kleine caverntjes, terwijl een groote caverne in den lobus superior werd gevonden. De beide pleurabla- den van de rechter (thoraxhelft grootendeels bedekt |
|||||
|
45
|
||||||
|
met granulaties. De lever was vettig ontaard, ove-
rigens geene abnormaliteiten. |
||||||
|
VI.
H. S., timmerman, 32 j., was altijd gezond ge-
weest tot ongeveer midden November 1878; toen begon pat. te hoesten met ruime expectoratie, tevens kreeg pat. koorts en pijn in de linker zij; dit nam toe tot den 25 Nov., den dag waarop hij in \'t Zie- kenhuis werd opgenomen. Pat. zag er vrij goed ge- voed uit, was erg dyspnoëtisch; het physisch onder- zoek toonde aan een linkszijdig pleuritisch exsudaat, dat achter tot aan de spina scapulae reikte, terwijl vóór geen exsudaat kon aangetoond worden. Zijn sputum was eenigszins foetide, wankleurig, in drie lagen gescheiden. De proefpunctie bracht foetiden, een weinig geel
gekleurden etter te voorschijn Hierop werd den 28 Nov. de operatie verricht, waardoor ruim drie liter pus ontlast werd met foetiden reuk. De pleuraholte werd nu dagelijks met salicylzuur geirrigeerd, terwijl carbolzuur ingeademd werd, waardoor zoowel de foe- tor als de quantiteit van de purulente excretie be- langrijk afnam, zoowel door de huidwonde als door |
||||||
|
40
|
|||||
|
expectoratie. Evenwel is het hier nog de vraag of
hier een ontlasting langs de bronchi was geschied, aangezien pat. nooit de door de borst wond ingespoten vloeistof in den mond heeft gekregen, zooals het ge- val was bij onzen pat. no. I. Pat. gevoelde zich wel aanzienlijk verlicht na de operatie, doch bleef febri- citeeren. Langzamerhand verminderde de uitvloeiing van pus uit de wond; ook werd de expectoratie ge- ring, waarbij zeer taaie niet foetide sputa werden opgegeven. Tegen \'t midden van Januari 1879 werd pat. afebriel, nam langzamerhand toe in lichaams- gewicht ; de borstwonde was nog niet gesloten. Eenige weken later echter, terwijl de eerste wonde nog niet geheel gesloten was, werd pat. weer door koorts aan- getast, expectoreerde meer en emacieerde ook zeer, terwijl tevens links achter en beneden een afgekap- seld pleuritisch exsudaat werd gediagnostiseerd, dat niet scheen te communiceeren met de holte, waartoe de nog niet gesloten wonde toegang verleende. Ter hoogte van het afgekapseld exsudaat, maar iets meer naar voren, was ruim een handbreed oedeem aanwe- zig en dat wel met fluctuatie, hetgeen ons deed denken aan de mogelijkheid van een peripleuritisch abces. Twee proefpunctien verricht op de plaats van demping, beantwoordende aan die van het vermoede afgekap- seld exsudaat, gaven geen resultaat; maar daarente- gen werd pus verkregen toen wij meer naar voren naar |
|||||
|
M
|
|||||
|
de achterste axillairlijn toe puncteerden. Opmerking
verdiende dat na de laatste pnnctie geringe verbloeding optrad uit de bestaande wonde, hetgeen ons vermoeden op afgekapselde pusophooping aan \'t wankelen bracht. De incisie werd nu verricht in de achterste axillairlijn, maar de ontlaste hoeveelheid pus was eigenlijk gering; Pat. gevoelde zich echter na de operatie veel beter; slechts in de eerste 2 dagen was nog lichte koorts aanwezig. De wonde werd weer op de gewone wijze behandeld en eenige dagen na de operatie vloeide er in \'t geheel geen pus meer uit. Opmerkelijk was, dat bij de irrigatie der laatste wonde somwijlen de vloei- stof ook uit de nog bestaande voorste vloeide; wes- halve ten slotte toch samenhang tusschen beide ruimten moest aangenomen worden. Zooals wij ons zullen herinneren, had op dergelijke communicatie alleen gewezen de verbloeding na de laatste proefpunctie. Den 26 Maart werden beide wonden volkomen ge- sloten bevonden; terwijl het physisch onderzoek links echter nog eene geringe demping en pleuritisch wrijven aangaf van af de 7de rib. In \'t begin van April namen deze pathologische verschijnselen steeds af; pat. gevoelde zich volkomen gezond, heeft goe- den eetlust, in \'t geheel geen koorts en is zeer in krachten toegenomen, waarom hij dan ook weldra als geheel hersteld werd ontslagen. Zijne borstkas |
|||||
|
48
|
|||||
|
vertoont in \'t geheel geen abnormaliteit en tot nu
toe is pat. steeds gezond gebleven. Van onze zes door incisie behandelde patiënten met
etterige pleuritis zijn dus twee (casus I en VI) vol- komen genezen; van de overige vier waren er twee met tuberculosis pulmonum (IV en V), terwijl pat. no. II overleed aan scarlatina met diep gezeteld parotis- abces, exsudaat in pericardio en subarachnoidaal oedeem. In casus III werd bij obductie gevonden pneumonie en purulente peritonitis. Van die geval- len, welke volkomen genezen zijn , was in casus I bewezen een perforatie van \'t etterig exsudaat in de bronchi; casus VI gaf vermoeden op dezelfde compli- catie, bovendien moest pat. 2-maal geopereerd worden , terwijl de 2de keer zich schijnbaar een peripleuritisch abces ontwikkeld had , \'t geen echter uitgesloten werd op de wijze zooals in \'t begin van dit proefschrift is aangetoond. Zeker is het dus dat de herstelde ge- vallen niet behoorden tot de weinig gecompliceerden. Wat de sterftegevallen aangaat, zoo sluiten gevallen IV en V zich volkomen aan hetgeen eenige bladzijden te voren is gezegd, dat nl. de exitus lethalis bij pleuritis gecompliceerd met ver gevorderde longtuber- culose wel niet zal uitblijven, ook al wordt pat. ge- opereerd. Toch heeft de incisie pat. eene aanzienlijke verlichting gegeven, daar in casu IV eerst ruim één |
|||||
|
49
|
|||||||
|
maand, in casu V ruim drie week na de operatie
de dood intrad. De beide andere patiënten (bij pat. III werd bij obductie peritonitis ontdekt, hoewel intra vitam volstrekt geene verschijnselen daarop wezen), zijn aan bijkomende omstandigheden gesuc- combeerd, zoodat wij met alle vrijmoedigheid kunnen zeggen, dat geen onzer patiënten tengevolge van de operatie zelf bezweken is. Fraentzel \') komt ongeveer tot gelijke resultaten.
Van de 4 2 door hem met incisie behandelde patiënten heeten 7 genezen (maar één met thoraxfistel wegens te vroeg ontslag, van de overige 6 was er één eerst kort te voren geopereerd en had veel kans op gene- zing), zoodat er vijf als geheel hersteld mogen aan- gemerkt worden. Van de 4 gesuccombeerden was er één met een uitgebreide tuberculeuse pleuritis met circumscripte kazige haarden in beide longen; van een tweede waren de nieren reeds amyloid gedegenereerd ten tijde van de operatie; deze stierf aan secundaire peritonitis. Een derde was door een kazige pleuri- tis aangetast tijdens het reconvalescentie tijdperk van zware ileotyphus, deze stierf aan pneumonie; terwijl eindelijk een 4de pat. bij wien een pyopneumothorax was ontstaan in \'t verloop van een kazige pneumonie |
|||||||
|
\') v. Ziemssen\'s Handb. IV Band. p. 432.
4
|
|||||||
|
50
daags na de operatie stierf aan eene in \'t ziekenhuis
endemische diphtheritis. Na deze beschouwing van de met de radikale ope-
ratie behandelde purulente pleuritiden herhaal ik nogmaals dat, naar \'t mij voorkomt, er niet genoeg kan worden aangedrongen op een zoo spoedig moge- lijk verrichte ontlasting van pus door middel van de incisie; terwijl de punctie met aspiratie zonder lucht- toetreding moet worden overgelaten aan de gevallen waarin het exsudaat sero-fibrineus is. Bij kinderen met purulent pleuritisch exsudaat echter, zou \'k aan de punctie met aspiratie zonder toetreding van lucht de voorkeur geven boven de incisie \'). "Wanneer men zulke patiënten na maanden terugziet, dan staat men verwonderd over het resultaat, (bijaldien pat. overigens geene pathologische afwijkingen vertoonde) daar dan vaak de cicatrix het eenige teeken is, dat nog overbleef van de vroegere zoo hevige ziekte. Hoeveel genoe- gen doet het niet zulke patiënten , die , als ze aan zich zelf overgelaten waren, bijna zeker reeds gesuc- |
||||||
|
\') Bij niet reusseeren langs dezen weg, zou ik, als de incisie
mij bij deze patientjes wat al te ingrijpend toescheen, mijn toe- vlucht nemen tot de met de laatste in hoofdzaak geheel overeen- komende methode, nl. eerst punctie met een gewone troicart en opvolgende dilatatie en daarna invoeren van draineerbuis en irrigatie met carbolsolutie. |
||||||
|
:>i
|
|||||
|
combeerd zouden zijn, nu na zulk een betrekkelijk
korten tijd slechts door onze behandeling genezen voor ons te zien. «Freilich erfordert ein einziger »solcher Fall unendlich viel Mühe und Zeit, aber das »Bewusstsein , ein Menschenleben durch eigenes Kön- »nen allein erhalten zu haben, entschadigt den Arzt «reichlich dafür und erfüllt ihn mit gerechtem Stolz." \') \') Fraentzel in v. Ziemssen\'s Handb. IV. Band. pag. 440.
|
|||||
|
STELLINGEN.
|
|||||
|
i.
De beste methode ter genezing van empyeem be-
staat, naar \'t mij voorkomt, daarin, dat men zorgt, dat de pus zoo spoedig mogelijk vrij kan afvloeien, om daarop de irrigatie van de pleuraholte te laten volgen. II.
Bij spoedige en in hooge mate optredende pleuri-
tische exsudatie, zóó dat daardoor cyanose, dispnoë en verschijnselen van hersenhyperaemie ontstaan, schijnt mij een venaesectie niet onvoorwaardelijk «dringend geboten" zooals Oppolzer beweert. |
|||||
|
54
|
|||||
|
III.
Terecht noemt Roser de uitdrukking «empyema
necessitatis" abscheulich unlogisch. IV.
De beschouwing van Bartels omtrent de oorzaak
van het plotseling optreden van den lethalen exitus bij patiënten met pleuritische exsudaten schijnt mij de juiste te zijn. V.
Onder de objectieve verschijnselen bij borstziekten
moet men aan die, welke door den spirometer ver- kregen worden, geen al te groote waarde hechten. VI.
Bij retentieicterus zijn andere laxantia te verkiezen
boven rheum en jalappe. VII.
Pilocarpine is bij gravidae gecontraindiceerd.
VIII.
Het zou in vele gevallen wenschelijk zijn dat de
medicus, nog meer dan thans het geval is, als hy- giënist optrad. |
|||||
|
55
|
|||||
|
IX.
Bij het toedienen van opiumpraeparaten aan zoo-
gende vrouwen moet men bedacht zijn op de gevolgen voor het kind. X.
De chloroformnarcose schijnt mij overbodig bij de
thoracocentese. XI.
De raad van Fraentzel om bij een linkszijdig pleu-
ritisch exsudaat de punctie te verrichten in de 5de intercostaalruimte dicht bij de linea mammillaris, schijnt mij gewaagd. XII.
De inhalatie van benzoëzure natron gaat haemoptoë
niet tegen. XIII.
Lupanaria behooren van staatswege onder strenge
en nauwkeurige geneeskundige controle te staan. XIV.
Bij een empyeem dat nog niet lang bestaan heeft,
behoort collateraal oedeem meer tot de uitzonderingen. |
|||||
|
56
XV.
Ten onrechte wordt ureum beschouwd als een
oxydatieproduct van acidum uricum. XVI.
De gunstige werking van levertraan berust niet
op haar Iodiumgehalte. |
||||||