EXPERIMENTEELE BIJDRAGE

TOT DB BEHANDBLiifG VAN

NTRAPERITONEALE WONDEN.

m

m.

EXPERIMENTEELE BIJDRAGE

tot de behandfxing van

INTRAPERITONEALE WONDEN.

Typ. .1. VAN BOEKHOVEN, Utrecht.

XPERIMENTEELE BIJDRAG

TOT DE BEHANDELING VAN

INTRAPERITONEALE WONDEN.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

§Miot m k

AAN DK j^IJKS-yNIVERSITEIT TE pTRECHT
NA MACHTIGING VAN DEN HECTOR-MAGNIFICUS

ID^. lï- SITELIjEIT,

Hoogleeraar in de Faculteit der Geneeskunde,

MET TOESTEMMING VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

tegen db bedenkingen van db faculteit der geneeskunde
TE VERDEDIGEN

op Woensdag 6 Juli 1892, des namiddags te 6V2 ure,

TITUS VERWEIJ,

Arts te Utrecht, geboren te Bolsward.

Utrecht. — J. VAN BOEKHOVEN. — 1892.

r^ ylmnff- > - ^ \' i ^

iT. r. ^.î\' -,- :■■.■ . car-, -r-.. nr/ïr^r s» •■ ..«sïr■ . , vV - .

It^ »s

"il

■■■ " * V |> i* ■

rj^ r \'

^ - - . ^ ; .m ,1

/aii mijne JVIoeder

EN

aan de nagedachtenis van mijnen Vader.

^ vJ - . ^ -m

f

• , C -

xj\'

Het is mij eene behoefte, U ■ Hoog leeraren en Lectoren der
Philosophische en Medische Faculteit, bij hel einde van mijne
Academische studiën, een woord van dank te brengen voor
het onderwijs, dat ik van U heb mogen ontvangen.

Meer in het hijzonder U Hooggeschatte Promotor, Hoogge-
leerde Halbertsma mijnen dank voor de hulp en leiding
ondervonden hij het sam.enstellen van dit proefschrift. Wees
overtuigd, dat de uren, die ik hij TJ mocht doorbrengen, bij
mij steeds de aangenaamste herinnering zullen achterlaten.

Wat gij voor mij geweest zijt Hooggeleerde Snellen , daar-
over kan ik hier niet in den hreede uitwijden. Dat ik het
voorrecht heh mogen genieten Uw adsistent te zijn, uit Uwe
rijke ervaring te hehhen mogen putten , waren voor mij de
beste bewijzen üiver helangstelling in mijn persoon.

En niet het minst Hooggeleerde Talma gevoel ik mij ver-
plicht tot U, aan wiens overwegende invloed op onze medische
vorming, aan wiens voorbeeld en lessen wij iederen dag

worden herinnerd. Uwe welwillendheid en toegenegenheid,
\'Waarvan ik nog kort geleden de treffende heivijzen heb
ondervonden, zullen hij mij steeds in dankbare herinnering
Jdijven voortleven.

Ontvang GrootEdel Achtbare Heeren Curatoren onzer
UmversiteiA. mijnen dank voor den materieelen steun mij zoo
ruimschoots verleend.

De behandeling van wonden in het peritoneum,
zooals die na exstirpatie van ovarium- of uterus
tumoren voorkomen is, om zoo te zeggen, van het
oogenblik, waarop Dr. Ephraim Mac Dowell de
eerste ovariotomie verrichtte tot op den tegenwoor-
digen tijd een vraagstuk geweest, aan welks oplossing
velen hebben gearbeid, doch dat nu bijna eene eeuw
sedert dien nog niet volkomen is beantwoord.

Mag het ons aan de eene zijde verwonderen, dat,
waar zoo vele voortreffelijke mannen hunne krachten
hieraan hebben gewijd, nog geene volkomen een-
stemmigheid is verkregen, aan de andere zijde
moeten wij wel bedenken, dat in dien tijd de groote
omwenteling op chirurgisch gebied heeft plaats ge-
grepen , die veel van, wat tot op dien tijd had vast-
gestaan, onwaar maakte, vooral juist op dit gebied,
dat dan ook meer dan elk ander de gevolgen van
Lister\'s ontdekking heeft ondervonden.

Het was in het jaar 1816, dat Dr. Ephraim Mac

Dowell te Danville in Kentucky in de Eclectic
Repertory Analytical Review, zeven jaren dus na
de eerste operatie, drie gevallen van exstirpatie van
zieke ovaria publiceerde, alle bekroond met den
besten uitslag i).

Onafhankelijk van Mac Dowell opereerde Dr.
Nathan Smith te New-Haven in Connecticut in 1821
een geval van dunwandige monocyste en, hoewel
zelden in de eerste jaren ondernomen, bleef de
ovariotomie op de lijst der operatiën.

In Groot-Brittannië werd zij het eerst in 1824 te
Edinburg door Liza.rs, in Duitschland in 1819 door
Chrysmar te Isny in Wurtemberg volbracht. In
Frankrijk vond de operatie veel tegenstand en, hoe-
w^el reeds in 1774 Delaporte haar had voorgesteld,
werd ze niet uitgevoerd voor 1824.

Sedert is de ovariotomie aan de orde van den dag
gebleven en terwijl de meeningen omtrent haar zich
ten haren gunste wendden, heeft zich naast en door
haar eene operatie ontwikkeld even reddend, n.1. de
hysteromyomectomie.

1) Peasleb: Ovarian Tumours 1872, pag. 236.
Peaslee; L o. pag. 241.

Het zou mij te ver voeren, als ik hier verder de
geschiedenis van deze operatien wilde vervolgen. Ik
zal mij beperken tot een overzicht van, wat op ex-
perimenteele wijze in deze richting is gedaan.

Terwijl de eerste operatiën waren verricht volgens
de zoogenaamde intraperitoneale methode, bracht de
vrees voor het inbrengen van vreemde lichamen in
de buikholte, zooals hgaturen, het achterlaten van
necrotisch weefsel, de vrees voor afglijden der liga-
turen de chirurgen er toe de wondvlakte buiten de
buikholte te brengen, z.g. extraperitoneaal te han-
delen.

Het eerste onderzoek in deze richting is van de
hand van Waldeyer en Spiegelberg.

Zij experimenteerden met honden in morphine
narcose.

Na eene nauwkeurige beschrijving van het genitaal-
apparaat bij de hond, vermeldden zij twee groepen
van proeven. Eene eerste, waarbij stukken van den
uterus na ligatuur werden gereseceerd, de draden
uit de buikwond naar buiten werden gelaten, of
afgeknipt en in de peritoneaalholte opgesloten,

1) Waldeyer u. Spiegelberg: Virohow\'s Arohiv Bd. 44.

eene tweede, waarbij stukken van den uterus met
den galvanocauter werden uitgesneden; behalve in
hun eerste geval, waar slechts een stuk van den
linker uterushoorn met het ovarium werd wegge-
nomen, reseceerden zij een stuk uit de hoornen plus
een stuk van het corpus. Hunne resultaten waren,
wat de ligaturen aanging, dat deze geene peritoni-
tische verschijnselen gaven en dat ze spoedig werden
afgekapseld; wat betreft de sneevlakte, nooit vonden
ze deze vrij, maar steeds vergroeid met blaas of dar-
men, het meest echter met hun eigen mesometrium.

Nooit waren de afgesnoerde stukken necrotisch, wel
was er het bewijs, dat de weefsel veranderingen op
den weg der eenvoudige metamorphose, vervetting,
resorptie en vervanging door jong granulatieweefsel
waren.

De periphere einden van de uterushoornen waren
in vier gevallen uitgezet door ophooping van slijmerig
etterige massa\'s.

«Das von uns hier befolgte Verfahren erschien so-
mit zur Erzeugung eines zur Verödung führenden
Katarrhs von Hohlorganen sehr empfehlenswerth. Dass
es sich hier um schliessliche Verödung handelte, geht,
wie wir glauben daraus hervor, dass einmal das

Epithel iura in den stark dilatirten Hörnern zum Theil
geschwunden, die Wand verdünnt war, und dass
ferner in dem vierten Fall sich eine ganz zähe feste
bereits eingedickte gelbhche Masse befand.»

Deze verklaring schijnt te voorbarig. Het is waar-
schijnlijk, dat in dat geval infectie in het spel is
geweest.

üok de afgesnoerde stukken na galvanocaustische
af branding waren vergroeid, gedeeltelijk necrotisch,
gedeeltelijk in granulatieweefsel veranderd, waarin
vele koolpartikeltjes aanwezig waren.

Gelijktijdig met dit onderzoek verscheen eene ver-
handeling van Maslowsky die tot volkomen dezelfde
resultaten kwam.

Trouwens het was geene ongegronde vrees, die men
koesterde, want hoewel de beteekenis van deze corpora
aliena in dien tijd nog niet werd begrepen, bewezen
toch de resultaten, verkregen bij extraperitoneale
ovariotomiën en hysteromyomectomiën ten zeerste,
hoe voortreffelijk het was zich voor hen te hoeden.

Niettegenstaande de proeven van Waldeyer en
Spiegelberg bleef dan ook de extraperitoneale me-

1) Maslowsky: Langenbeok\'s Archiv, Bd. 9, pag. 527, 1868.

6

thode de methode bij uitnemendheid. Zoo genazen
van de tot 1876 behandelde patienten, waarbij de
myotomie werd toegepast volgens de intraperitoneale
methode nl. 42, elf, volgens de extraperitoneal e
nl. 48, vijfentwintig.

Aldus bleef de toestand, tot ook op dit gebied zich
de invloed van Lister\'s behandeling deed gelden.

Spencer Wells opereerde in Januari 1878 voor
het eerst volgens de antiseptische methode en, terwijl
hij in het tijdvak van 1873 tot 1877 165 private
ovariotomiën deed met een sterftecijfer van 25.4 %,
daalde dit op een even groot aantal gevallen van 1878—
1881 tot 9.6 Deze laatste waren intraperitoneaal.

Hier een totaal overzicht te geven van den omkeer,
die de antiseptiek op dit gebied heeft gebracht, is
mijne bedoeling niet. Ik meen te kunnen volstaan
met de woorden van den grootsten der ovarioto-
misten: One great merit of the antiseptic system
is that it has made the intraperitoneal method, which
was formely the less now the more successful method
ot dealing with the pedicle. En dit kan ons niet
verwonderen.

1) Spencer Wells : Ovarian and Uterine Tunioura 1882, pag. 221.

Evenzeer als in den tijd, toen van antiseptiek geen
sprake was, de extraperitoneale behandeling de over-
winning weg moest dragen op de intraperitoneale,
evenzeer was het te verwachten, dat thans, toen de
groote gevaren van het in de buikholte laten van
vreemde lichamen waren geweken, de intraperito-
neale methode, op zich zelf reeds gemakkelijker en
sneller, de voorkeur moest verdienen. Zelfs Hegar
en Kaltenbach, de groote voorstanders der extra-
peritoneale methode voor myotomiën, erkennen dit
voor de ovariotomiën.

Dr. Hallwachs toonde onder de voorzorgen der
antiseptiek in 1879 de onschuldigheid van dergelijke
vreemde hchamen aan. Zijne onderzoekingen richtten
zich meer op de vraag, wat met de ingebrachte
vreemde hchamen, speciaal ligaturen en sponsen,
gebeurde, hoe ze zich af kapselden en of ze geresor-
beerd werden; als neven resultaat bleek, dat zonder
nadeel, zonder gevaar voor ettering zulks kon ge-
schieden. Wat de i\'esorptie aangaat, zoo bleek, dat

•) Hegar u. Kaltenbach : Operative Grynaeoologie 2e Aufl.,
pag. 246.

2) Hall wachs: Langenbeck\'s Arohiv, Bd. 24.

de zijde werd afgekapseld en slechts in zooverre werd
veranderd, dat ze met weefselvloeistof, waarin lym-
phoïde cellen, werd geïmbibeerd. Catgut was na 6
maanden geheel verdwenen. Sponsen vielen uiteen
en elastische ligaturen gaven ook teekenen van
resorptie; alles was afgekapseld.

Wegner bewees hetzelfde voor koolpartikelt] es.
Deze lagen bij de sectie in de serosa afgekapseld of
in endotheelcellen opgesloten. Zelfs het inblazen van
lucht sleepte geene kwade gevolgen na zich. Hij
zag haar spoedig geresorbeerd worden; alleen bleek
bij de sectie eene witte verkleuring van de parietale
en mesenteriale serosa te bestaan ten teeken eener
diffuse vettige degeneratie van het endothelium. Op
lever maag en milt was dit afgestooten en vervan-
gen door een jong granulatieweefsel, dat in later
ter sectie gekomen gevallen in litteekenweefsel was
veranderd.

Ook Tillmanns ging de verhouding van catgut
en zijde na. Het catgut was soms na 8 dagen reeds
geresorbeerd, zijde daarentegen nog niet na 6 we-

1) Wegner: Langenbeok\'s Archiv, Bd. 20, pag. 91.
ïillmasns: Virchow\'s Arohiv, Bd. 78, pag. 437.

9

ken, wanneer het geharde stukje weefsel, waarin
zij met eene hs was bevestigd, reeds geheel ver-
dwenen was.

Omtrent het lot van doode en levende weefsel-
stukken in het cavum peritoneale, vinden we proeven
vermeld van Hegar Czerny, Rosenberger^) e, a.

Hegar bracht 2 honden, wien hij beiden een stuk
vleesch uit de dij sneed, dit in de buikholte. Beide
kregen koorts door de dijwond (Hegar). De éene
hond bleef leven, en na den dood was absoluut geen
spoor van het ingebrachte stuk te vinden. De andere
stierf en ook daar was het geheel verdwenen, wel
was er een intraperitoneaal abces tusschen spiernaad
darmen en Omentum.

Naar aanleiding hiervan maakt Hegar melding
van gevallen van Czerny, die carcinoomstukken in
de buikholte gebracht, totaal zag verdwijnen.

Op dezelfde wijze handelde Rosenberger
Levende weefselstukken van dezelfde dieren en van
andere werden na indompeling in 5 "/o koude en
daarna in 3 7o warme carboloplossing in de perito-

Hegar: Yolkmaini\'s Sammlung klin. Vorträge N". 109.
2) Rosenberger: Langenlbeck\'s Archiv, Bd. 25.

10

Deaalholte gedeponeerd. Hij nam 40 proeven, waar-
onder 27 op konijnen, waarvan 7 aan peritonitis te
gronde gingen. In 3 gevallen was van het ingebrachte
weefsel geen spoor te ontdekken. In 9 was het
omgeven met een kapsel, hierin niet vrij hggende,
doch er mede verbonden, soms etterig geïmhibeerd,
soms door etter omgeven; soms was het spierweefsel
geheel in een abces veranderd, waarin nog resten
der spierelementen aanwezig waren. In 3 gevallen
lag het stuk nog vrij. In andere gevallen bleek het
stuk te blijven voortleven.

Eveneens maakt Wegner melding van het voort-
leven van stukken van chondromen en fibromen van
den mensch in de buikholte van het konijn en zag
Tillmanns stukken in absolute alcohol geharde lever
totaal verdwijnen.

Zoowel uit de proeven van Rosenberger als uit
die van Tillmanns blijkt eene spoedige afkapseling
van dergelijke lichamen, terwijl langs de praeëxis-
teerende weefselspleten zich een nieuw weefsel een
weg baant, dat ten slotte het doode, vroeger of
later, totaal resorbeert, waarna dan slechts eene
verdikking der serosa (meestal van het net) overblijft.

Op dezelfde wijze denkt Tillmanns zich het lot

11

van den steel bij ovariotomiën, deze zou door jonge
cellen worden doordrongen, die zich tot fibrillair
vaathoudend bindweefsel vormen, het oude weefsel
substitueeren, waaruit de meening zou ontstaan zijn,
dat de steel niet afsterft. Trouwens Waldeyer en Spie-
ge lberg vermelden gevallen van volkomen blijven be-
staan van het uterusweefsel. Ook Wegner stelt zich
voor, dat het afgesnoerde weefsel, bespoeld met perito-
neaal transsudaat, hiermede zich voedt tot later de zich
gevormd hebbende kapsel de voeding kan overnemen.

Met het thans steeds grooter wordend aantal lapa-
rotomiën, nam de kennis van de resultaten bij den
mensch bij gunstig en ongunstig verloopende ge-
vallen steeds toe, en bleek meer en meer de vrees
voor de vroegere vreemde lichamen ongegrond en de
voordeelen, die de intraperitioneale methode boven
de extraperitoneale toekwamen.

Nog is tegenwoordig de septische peritonitis verre-
weg de meest voorkomende oorzaak van den dood
na laparotomiën; doch er zijn andere oorzaken, die
in vele gevallen den dood na zich kunnen slepen,
ook bij de meest volkomen antiseptiek. Onder deze
behoort de dood door darmstenose tot de niet zoo
heel zelden voorkomende gebeurtenissen.

12

Olshausen onderscheidt hiervan 3 soorten.

1". Beklemming van den darm tusschen de in de
buikwand genaaide stomp en een ander buikorgaan
(buikwand);

2". Knikking van den darm door eene zich hier-
aan insereerende adhaesie.

3*^. Asdraaiing door de operatie.

Dembowski noemt hierbij nog 3 soorten, 1°. die
van voorbijgaanden ileus en afhankelijk van tijdelijke
verlamming van de darmmusculatuur, 2°. die na
algemeene peritonitis en 3°. die, waarbij een adhaerent
geworden streng van het net de gelegenheid tot
inwendige beklemming geeft.

Reeds Scanzoni heeft zich de vraag gesteld, hoe
deze treurige gevolgen te vermijden zouden zijn en
meende ze te moeten wijten aan de extraperitoneale
methode, die hij gevolgd was. Trouwens dat mag
in dat concrete geval waar zijn geweest, in het
algemeen komen ze toch meer voor bij de intra-
peritoneale methode.

1) Olshausen: Die Krankheiten der Ovarien. Deutsche Chirurgie
Lieferung 58, pag. 364.

2) Scanzoni\'s Beiträge z. G-eburtsk. u. Gynaecol., Bd. Y.

13

Kaltenbach slaat voor om deze adhaesien met
den darm te vermijden, dezen met het Omentum
te bedekken en verder het darmendothelium zooveel
mogelijk voor mechanische, chemische ot termische
indrukken te vrijwaren.

Krukenberg und Ribbert verloren van 15 laparo-
tomiën 3 en vonden telkens sterke vergroeiingen van
darmen onder elkander en met den buikwand. Ze
meenden, dat de oorzaak in te sterke sublimaat-
oplossingen moest gezocht worden, (0.1 % voor zijde
en handen, 0.075 % voor sponsen.)

Proeven met konijnen toonden aan, dat 2.5 Yo
carboloplossing in de buikholte vergroeiingen gaf.

Eveneens Scriba bij 21 laparotomiën met carbol-
behandeling 4 gevallen van dood, waarvan 2 aan
darmocclusie, bij 24 met sublimaatbehandeling geen
ster ftege val.

Saexinger daarentegen had in 131 gevallen met car-
boldesinfectie geen enkel sterfgeval aan darmocclusie.
Men kon dus ook den antiseptica de schuld niet geven.

1) Kaltes\'bacïi : Operativ. Gynaecologie.

Krukenberg u. Ribbert: Geatralbl. f. Gynaecol., 1885.
3) Scriba: Centralbl. f. Gynaecol., 1885.
•i) SäxiNGER: Archiv, f. Gynaeool., Bd. 28 pag. 451.

14

Aldus was de stand van zaken, toen P. Müller
in 1886 op het te München gehouden congres van
«die Deutsche Gresellschaft für GynaekologieD dit punt
ter sprake bracht en voor het eerst voorstelde, hoe
de gevaren der op Pseudomembraneuse vergroeiingen
berustende darmocclusie na laparotomiën te vermijden
zouden zijn. Hij sloeg voor, vóór de sluiting van
de buikwond het abdomen met eene groote hoe-
veelheid (2400 gram) gesterihseerde 0.7 % keuken-
zoutsolutie te vullen; de hierdoor ontstane ascites
zou het contact der wond vlak te en darmen verhin-
deren. Daar eene proeve hiermede genomen onaan-
gename verschijnselen had teweeg gebracht (dyspnoe,
koorts, frequente pols), meende Müller, dit aan te
snelle resorptie toeschrijvende, dat permanente irri-
gatie beter zou zijn. Tegen deze methode werden,
afgezien nog van de practische, verschillende be-
zwaren geopperd. De vloeistof zou te snel verdwij-
nen ; verder zouden de darmen boven de vloeistof

1) Arohir f. Gynaecologie, Bd. 28.

2) Hoe groot het resorptie-vermogen van het peritoneiim is,
blijke hieruit, dat Wegner bij het konijn 3.3 "/q—8 «/o \'^^an zijn
liehaamsgewioht kunstmatig serum per uur zag opgenomen worden
d. i. voor een mensch van 75 K.G. per uur 2.6—6 Liter. Bij den
hond is het trouwens minder.

15

gaan drijven, zooals bij gewone ascites; zou het darm-
endothelium worden opgelost; Shock ontstaan, en
het keukenzout, vooral met bloed gemengd, een
goede voedingsbodem zijn voor lagere organismen.

Hoewel deze methode niet is ingevoerd, heeft ze
dan toch meer algemeen de aandacht op deze quaestie
laten vestigen.

In 1888 werd dan ook door de medische faculteit
te Heidelberg eene prijsvraag uitgeschreven: «door
welke middelen men het ontstaan van pseudomem-
braneuse vergroeiingen bij intraperitoneale wonden
kon verhinderen.» Het antwoord, dat den prijs
waardig werd gekeurd, was van Dr. R. Stern te
Frankfort a/M,

Stern opereerde aseptisch. In zijne eerste 4 ge-
vallen werd een stuk omentum met catgut omsnoerd
en afgesneden. Er ontstond steeds vergroeiing van
de stomp met darmen of buikwand.

In 2 volgende gevallen werd op voorbeeld van
Müller 300 tot 400 kub. c.M. 0.7 % keukenzout-
solutie in de buikholte gegoten. Beide gevallen ver-
toonden ruime adhaesien. In eene volgende rij van

Stern: Brun\'s Beitrage z. kl. Chirurgie. Bd. 4.

16

proeven trachtte hij de stomp te bestrijken met
vaseline, wat sledits gelukte, wanneer deze er in
groote hoeveelheid werd opgebracht. Bij de sectie
was de vaseline verdwenen, maar adhaereerde de stomp
aan andere organen. Daar het niet hechten van
kleine hoeveelheden vaseline misschien moest worden
toegeschreven aan het vloeibaar worden bij lichaams-
temperatuur, werd een mengsel gemaakt, dat bij 40°
nog de consistentie had van zalf. Wanneer de stomp
hiermede werd omgeven, bleven in 2 van de 6 ge-
vallen de vergroeiingen uit. Proeven met schaapsvet,
dat bij lichaamstemperatuur vast is, doch misschien
niet zoo indifferent en misschien niet te resorbeeren,
gaven geene vergroeiing, wanneer de stomp geheel in
een mantel hiervan werd gehuld; doch de groote
technische moeielijkheden en het niet opgenomen
worden maakten, dat dit geene methode voor de
praktijk kon zijn.

Bij castratie werd «ter vermijding van het in-
dringen van lucht in de buikholte» deze gevuld met
zuivere olijfolie, die zich in weinige uren zou emul-
geeren en in 24 uur geresorbeerd zijn. Stern bracht,
in de meening, dat het dunne laagje olie het contact
der darmen zou opheffen, daarom 150 kub. c.M.

17

gesteriliseerde op lichaamstemperatuur verwarmde
olijfolie in de buikholte van een konijn. Bij sectie
van het kolossaal vermagerde dier bleek nog olie
aanwezig te zijn en benevens andere verschijnselen
waren er overal sterke adhaesiën ontstaan; aldus
in 3 gevallen.

Ten slotte w^erd de stomp bedekt met een dun
laagje coUodium, dat aseptisch is (Koch). Vier ge-
vallen hiermede behandeld toonden aan, dat steeds
de wondvlakte vrij in de buikholte zich bevond,
bedekt met het laagje collodium, dat in één geval
geheel door peritoneum was omgeven.

Bijna gelijktijdig hiermede publiceerde Dr. Thadeus
von Dembowski een onderzoek over de oorzaken der
peritoneale adhaesiën na chirurgisch ingrijpen met
het oog op de vraag naar ileus na laparotomiën.

Dembowski, zeker willende zijn, dat zijne vreemde
hchamen niet in Omentum of mesenterium zouden
worden opgesloten, bevestigde in het rechter hypochon-
drium tegenover den voorsten scherpen bewegelijken
rand van de lever een glad uitgespannen stukje jodo-
formgaas. Het bleek in 4 gevallen, dat het jodoform-

1) v. Dembowski: Langenbeck\'s Archiv, Bd. 37.

18

gaas was afgekapseld en dat de lever met deze kapsel
was vergroeid. Wat betreft ligaturen en afgesnoerde
stukken, komt Dembowski tot dezelfde resultaten als
Waldeyer en Rosenberger, nl. dat deze vreemde
lichamen steeds worden afgekapseld en wanneer
ze levensvatbaar zijn verder worden gevoed. Om
niet, zooals Waldeyer en Spiegelberg en Mas-
lowsky hadden gedaan, na ligatuur eenebrandkorst
te weeg te brengen, waarbij dan geene voldoende
zekerheid wordt verkregen, welke van drieën de
adhaesie te weeg brengt, experimenteerde hij met
het peritoneum parietale. Bij 5 proeven waren alle
korsten met het net vergroeid, niet met de lever,
klaarblijkelijk, zooals bij zegt, is de smalle strook
(1—l\'/a c.M.) door de hitte gedood weefsel niet toe-
reikend om de telkens verschuivende lever te beves-
tigen , wel het gemakkelijk te verplaatsen net; sterkere
prikkels, zooals jodoformgaas, vermogen dit wel.

Het instrooien van jodoform was indifferent; het
lag bij de sectie vrij tusschen de darmen. Ook bloed,
het derde der vreemde lichamen bij deze operatiën
dikwijls in de buikholte gelaten, werd totaal ge-
resorbeerd. Proeven met carbol- en sublimaatoplossin-
gen bleven zonder resultaat, nl. öf geen vergroeiingen,

19

zooals bij zwakke oplossingen, öf dood door ver-
giftiging. Daarentegen gaven zelfs terpentijn- en
origanumolie geene vergroeiingen. Zelfs bet wrijven
met een tandborstel, totdat het oppervlak ruw was
geworden, was niet in staat zulke te veroorzaken.
Diepere wonden verkregen door resectie van een stuk
van het peritoneum parietale gaven nooit bevestiging
van den darm, hoewel Sënger zulks in verschillende
gevallen had aangetoond. Als aanhangsel van dezen
arbeid voegt Dembowski nog eenige proeven toe
met eene siroopdikke oplossing van celloidine in aether
en absolute alcohol. Het bleek, dat de darmen hier-
mede bestreken stevig aan elkaar werden bevestigd.

Ook van Nederlandsche zijde werd aan dit onder-
werp gewerkt.

Miculicz had in 1886 zijne verhandeling «Ueber
die Ausschaltung todter Räume aus der Peritoneal-
höhle» gepubliceerd, waarbij jodoformgaas in de buik-
holte werd gebracht als middel om de wondvlakte
droog, aseptisch en van het cavum peritoneale afge-
sloten te houden.

\') SaïTUEB: Archiv f. G-ynaeeoL, Bd. 24.
2) Miculicz: Langenbeok\'s Archiv, Bd. 34.

20

Professor Treub had in 13 gevallen na laparato-
miën het jodoformgaas den tweeden of derden dag
verwijderd en hierbij gunstige resultaten verkregen.
Dr. van Stockum \') stelt op grond hiervan zich de
vraag, wat het best zou zijn, te handelen zooals
Miculicz, die den tampon 7 dagen of zooals Treub,
die hem 36 ä 48 uur laat liggen.

Miculicz zoowel als Fritsch en anderen meenden,
dat al dadelijk rondom den tampon zich vergroeiingen
zouden vormen, die hem geheel van de overige buik-
holte afsloten. In hoeverre dit waar was, stelde van
Stockum zich voor te onderzoeken.

Terwijl door vroegere onderzoekers was bewezen,
dat noch lucht, darmlaesien, antiseptica, jodoform,
noch bloed de oorzaken van deze vergroeiingen konden
zijn, ging hij na of wonden in het peritoneum
parietale, waarbij Dembowski nooit vergroeiingen
had gevonden, zich werkelijk aldus verhielden. In
de helft zijner proeven vond hij Dembowski\'s meening
bevestigd; er werden nl. dan geene adhaesiën aan
het defect gevonden, wel steeds aan den buiknaad.

1) v. Stockum: Necl. Tijdsolu-ift v. Verlosk. en Gynaeo. 1890.

2) Fritsch: Volkmann\'s Samml. 288,

21

Alvorens tot de proeven over de verhouding van het
jodoformgaas in geval van wonden over te gaan,
werd eerst eenvoudig eene strook jodoformgaas tus-
schen de intacte darmen van een konijn gelegd en
nagegaan, wat alsdan plaats greep. Drie gevallen
werden aldus behandeld: Nadat de strook met de
darmen was gereponeerd, werd het uiteinde uit de
wond naar buiten geleid, deze daarna gesloten en
met een jodoformgaascollodium verband bedekt. Wan-
neer nu na 2 dagen de strook was verwijderd, werd
de wond geheel gesloten en het dier eenigen tijd aan
zich zeiven overgelaten.

Bij de sectie bleken adhaesiën te bestaan aan den
ondersten en bovensten wondhoek met den darm en
het net.

Met dit resultaat begon van Stockum aan zijn
eigenlijk onderzoek.

Een stuk peritoneum parietale werd gereseceerd
en bedekt met jodoformgaas. Den derden dag werd
het gaas verwijderd en gehandeld als in de vorige
reeks van proeven. In geen der 4 gevallen vond hij
vergroeiing aan het defect, wel aan den buiknaad.

Waren er nu nog geene adhaesien geweest of waren
deze wellicht nog dun en daarop verscheurd?

22

Om dit uit te maken, werden de dieren, nadat
het jodoformgaas zich twee dagen in de buikholte
had bevonden, gedood. De darmen schenen wel
verkleefd te zijn aan het gaas, doch niet er mee
vergroeid. Dat ze verkleefd waren, bleek uit eene
aetheririjectie in de buikholte: de aether liep dadelijk
door den tampon naar buiten.

Ook na 4 en 5 dagen waren er nog geene adhae-
sien, wel na 8 dagen en deze zijn blijvend.

Het zou dus aangewezen zijn, om intraperitoneale
wonden gedurende twee tot vijf dagen bedekt te hou-
den met jodoformgaas en eerst na verwijdering
hiervan de wond te sluiten; alsdus zouden alle ad-
haesien worden voorkomen.

Kikkert, Diss. Leiden f891, maakt van de jodo-
formgaasbehandeling geen melding bij de beschrijving
van de myotomie, zooals die door Treub geschiedt.

Aldus verhield zich de quaestie, toen Professor
Halbertsma mij voorstelde een vergelijkend onder-
zoek in te stellen, naar de verhouding van de stomp
van den uterus na hechting en na gewone repositie.

Het was in den loop der jaren gebleken, dat de
prognose bij myotomiën niet zoo gunstig was als bij
ovariotomiën, waar eene veel kleinere wondv\'akte bij
intraperitoneale behandeling in de buikholte werd
gelaten, zoo zeer zelfs, dat Fritsch in 1889 weer tot
de extraperitoneale methode terugkeerde.

Het lag voor de hand de reden hiervan in de groo-
tere wondvlakte te zoeken; reden waarom dan ook
verschillende operateurs op allerlei wijzen hebben
getracht deze te bedekken of te verkleinen, daar
misschien adhaesiën, gevolgd door darmocclusie de
oorzaken van den dood in sommige gevallen waren.

1) Fritsch: Volkmann\'s Samml. N». 339.

24

Nog kort geleden publiceertle Dr, Mendes de Leon
een geval van dood na myotomie, waar vergroeiing
met de darmen was tot stand gekomen, hoewel
deze geene causa mortis bleek te zijn.

De resultaten van vorige onderzoekers maakten het
ä priori onwaarschijnlijk, dat de hechting betere re-
sultaten zou opleveren dan de eenvoudige repositie,
want zonder uitzondering was geconstateerd, dat liga-
turen adhaesiën veroorzaakten.

Trouwens Waldeyers en Spiegelbergs proeven
hadden dit ook voor de stomp bewezen, en niettegen-
staande de proeven van Dembowski en van Stockum
meende ik, dat die nog niet waren weerlegd.
Dembowski en van Stockum beiden bezigden als
wondvlakte eene levende wond, die normaal gevoed,
toch zeker geene opheldering gaf over de verhouding
van een lichaam dat, zoo al niet dood, dan toch zeker
een vita minima leidde, misschien juist daarom niet
geheel als vreemd lichaam mocht worden beschouwd,
zooals in de gevallen van Hegar, Czerny en Rosen-
berger. Het doel, waarmede het onderzoek werd
begonnen, bracht het met zich, dat eene zoo groot

1) Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1892, 21 Mei.

25

mogelijke wondvlakte werd gebezigd, die tevens door
nauwkeurige hechting volkomen kon worden gesloten.
De groote blöedrijkdom van de lever maakte deze,
hoewel ze overigens groote wondvlakten kon ver-
schaffen, minder geschikt. Ook nieren en omentum
schenen hiervoor niet aangewezen. Daarom werd als
object gebezigd de uterus, temeer nog, daar deze
ook in de menschelijke chirurgie in overwegend groot
aantal malen hiervoor in aanmerking komt. De spier-
wand, de verhouding van de mesometria, hier het
best te vergelijken met de ligamenta lata bij den
mensch, maken deze overeenkomst vrij getrouw.

De proeven werden aldus ingericht:

Nadat de buikwand over groote uitgebreidheid
nauwkeurig was geschoren, met zeep atgeschuierd,
afgedroogd, daarna met alcohol en vervolgens met
aether was behandeld, werd deze met een compres
gedrenkt met sublimaatoplossing bedekt tot met de
operatie kon worden aangevangen.

Over groote uitgestrektheid werd het lichaam
bedekt met een doek, die na eenigen tijd in subli-
maatoplossing te hebben gelegen, was uitgekookt en,
waarin zich eene opening bevond, ongeveer overeen-
komende met het geschoren gedeelte van de huid.

26

Voor dat met de operatie begonnen werd, werd de
aanklevende sublimaatoplossing met aseptische watten
afgeveegd.

Alle instrumenten, zoowel als de draden, naalden
en elastische ligaturen waren gesterihseerd door ze
20 minuten lang in kokend water te laten liggen.
De handen, na met zeep alcohol en aether te zijn
gewasschen, werden nog bovendien in sublimaat-
oplossing gedompeld en daarna in uitgekookt water
afgespoeld.

De buiksnee bedroeg in alle gevallen ongeveer
5 c.M. en werd op de gesleufde sonde gemaakt.

Hierna werd zooveel mogelijk de uterus met de
cornua naar buiten gehaald en na onderbinding van
het corpus en elk der cornua ongeveer op de helft,
het tusschen de ligaturen liggende stuk gereseceerd.
De bloeding was meestal gering. Hierna werd alles
gereponeerd, de buikholte gesloten met den ge-
knoopten naad, en bestreken met jodoformcollodium.

Bij opening der buikholte drie weken later bleek
steeds, dat de verschillende sneevlakten elkander had-
den gezocht, nu eens met, dan weder zonder adhaesiën
met den darmwand, zoodat wel eene volkomen gladde
stomp zich vertoonde, maar deze geene verdere opbel-

27

dering gaf omtrent de verhouding van de wondvlakte
in het peritoneum. Groot was echter mijne verwon-
dering, toen ik bij een aldus behandeld konijn, dat
door bijzondere omstandigheden (ziekte) eerst laat
(na 3 maanden) tot onderzoek kwam, den uterus
zwanger vond met twee plus minus drie c.M. groote
foetus, benevens eenige placentae.

De stompen van de cornua lagen in dit geval ge-
heel afgekapseld als spitse Hchamen tegen de stomp
van den uterus en waren daarmede vergroeid.

De ligaturen om de cornua waren geheel ingekap-
seld; die om het corpus had dit voor de helft zoo-
danig doorsneden, dat de beide stukken aan eikaar
waren vergroeid gebleven. Er waren geene nieuw-
gevormde communicatiën tusschen corpus en cornua
aan te toonen. Echter bevond zich op het corpuseinde,
beneden de ligatuur eene opening, omzoomd door
slijmvheswoekeringen, die vrij in het cavum peri-
toneale uitmondde. Het is waarschijnlijk, dat het
sperma zich langs dien weg in de buikholte heeft
uitgestort en aldus de ovula heeft kunnen bereiken.

Zonder uitzondering vertoonden de teruggebleven
periphere einden der cornua eene buitengewone zwel-
ling en waren gevuld met een volkomen helder kleur-

28

loos vocht, in tegenstelling tot Waldeyers en Spiegel-
bergs gevallen, w^aarbij het brijachtig en geel was.
Hoogstwaarschijnlijk was bij deze onderzoekers sepsis
in het spel. Deze hydronietra, eveneens waargenomen
door Kehrer \') en later door Landau lokten mij uit
in deze richting mijn onderzoek voort te zetten, tot
ik door onvoorziene omstandigheden genoopt werd
deze proeven te onderbreken en ze in de vorige
richting voort te zetten.

Zooals boven gezegd is, konden de resultaten
aangaande de uterusstompen niet gebruikt worden,
slechts frappeerden mij de frequente vergroeiingen
aan den buiknaad, een feit, dat ook door andere
onderzoekers herhaaldelijk wordt gememoreerd en
ook bij vele herhaalde laparotomiën bleek. Ik be-
sloot den draad zooveel mogelijk buiten de peritoneaal-
holte te houden en paste daartoe bij alle volgende
proeven een doorloopenden naad toe, die, flink aan-
gehaald, de geheele gehechte streek naar buiten
deed promineeren.

\') Kehrer : Beitrage z. klin, u experiment. Geburtsk. u Gynae-
col., pag. 282.

Landau: Arcliir f. Gynaeool., Bd. 41.

Ten einde het inconvenient van het vergroeien
der verschillende sneevlakten met elkander te voor-
komen, werd daarom eene ligatuur aangelegd, die
het corpus uteri met de heide cornua ineens omvatte;
hierboven werd afgesneden, zoodat dus onmiddellijk
naast elkander vier wondvlakten kwamen te liggen,
die samen soms de grootte van een vijf en twintig
centsstuk overtroffen. Na zooveel mogelijk het uterus-
slijmvlies te hebben geexcideerd, werd alles in toto
gereponeerd. De ligatuur was hierbij geheel ingeslo-
ten door de saamgeperste weefselmassa, zoodat bij
mogelijke vergroeiingen hierop onmogelijk de schuld
kon worden geschoven. Op deze wijze werden ge-
opereerd 6 konijnen.

Geval I. Wit konijn onder chloroform behandeld
als aangegeven.

Blaas kolossaal uitgezet, niet geincideerd, uitge-
knepen, genitalia interna te voorschijn gehaald,
zijden ligatuur, amputatie, repositie, daarna éérst
hechting van den spierwand plus peritoneum, met
den doorloopenden naad, vervolgens van de huidwond;
de naad werd afgedroogd met alcohol, daarna met
jodoformcollodium bestreken.

Sectie iO dagen later onder chloroform.

30

Buiksnede naast de vorige, darmen niet aan den
buiknaad gehecht, uterusstomp geheel geadhaereerd
aan de blaas.

Geval II. Wit konijn. Behandeling geheel als
voren. Blijvende elastische ligatuur.

Sectie 10 dagen later. Buiksnee ter zijde van de
eerste. Het mesenterium van den dunnen darm had
zich over de stomp gelegd en was er vast mee ver-
groeid. De buikwand vertoonde geene vergroenngen
met de darmen.

Geval III. Zwartbont konijn, behandeld als voren
met blijvende elastisch ligatuur.

Er was veel vet in het mesometrium, zoodat zelfs
de plaats der ligatuur niet zichtbaar was.

Bij de Sectie 10 dagen later bleek, dat de buikwand
geheel vrij was, het mesenterium van den dunnen
darm zich over de uterusstomp had gelegd en er
vast mede was vergroeid.

Geval IV. Aschkleurig konijn, behandeld als
vroeger.

De Sectie, 10dagen later, wees aan, dat de stomp
aan de blaas was vergroeid, en geene adhaesiën
tusschen buikwand en darmen bestonden, evenmin
van deze onderling.

31

Greval V. Klein zwart konijn. Behandeld als voren.

Uterus klein, daarom eene zeer dunne blijvende liga-
tuur ; gedurende de operatie prolabeerden de darmen.

Sectie 10 dagen later: stomp geheel aan de blaas
gehecht, geene adhaesiën aan den buiknaad of van
de darmen onderling.

Geval VI. Klein haaskleurig konijn. Operatie als
vroeger. Kleine stomp en dunne ligatuur.

Sectie 10 dagen later: stomp met de darmen
vergroeid, buiknaad vrij.

Zooals blijkt, trad hier zonder uitzondering eene
breede vergroeiing op van darm mesenterium of
blaas met het afgesnoerde stuk, volkomen dus
zooals Stern dit voor de omentumwond had aan-
getoond , Waldeyer en Spiegelberg voor de uterus-
stomp bij den hond.

Steeds was de buiknaad vrij, hetgeen mag worden
toegeschreven aan de volkomen afwezigheid der
irriteerende ligaturen.

De huidwonden genazen per primam.

Nergens was een spoor van etter te vinden, de
dieren bevonden zich na de operatie wel, en geen
van alle stierf.

In tegenstelling tot deze manier van opereeren,

32

nam ik zes andere gevallen, v^aarbij wel is waar
de techniek veel moeielijker, de duur veel langer
was dan bij de vorige, de resultaten echter in ver-
houding veel beter.

De mesometria der beide cornua ontspringen
gezamenlijk aan de voorvlakte van het corpus en de
vagina. In deze mesometria verloopen twee groepen
vaten, eene, die het bovenste gedeelte van de cornua,
eene, die het benedenste gedeelte voorziet. Tusschen
deze bevindt zich bij de vagina een doorschijnend
gedeelte.

Er werd op de volgende manier gehandeld:

Na aanlegging der temporaire elastische ligatuur
werd een draad gebracht door dit doorschijnend ge-
deelte en deze zoodanig geknoopt, dat in de liga-
tuur werden opgenomen de onderste vaatstreng en
de Tuba. Boven deze ligatuur werd de Tuba en het
mesometrium doorgesneden. De stompjes trokken
zich dan dadelijk terug tot onder aan de vagina.
Hierop werd het corpus geamputeerd en het bovenste
stuk der mesometria met cornua van de vagina af-
gesneden.

De corpuswond zager dan 00 vormiguit, terwijl lood-
recht hierop de wond der afgesneden mesometria stond.

33

Deze werd met een zeer dunnen draad en naald
gehecht, en wel zoodanig, dat de naad van het
corpus in de transversale meridiaan van het lichaam
zich bevond, loodrecht daarop de naad, die de wond
van de afgesneden mesometria vereenigde.

De bloeding na afneming der elastische ligatuur
was gering en hield spoedig op.

Thans werd alles gereponeerd en gehandeld als
vroeger.

Ik laat hierbij de gevallen afzonderlijk volgen.

Geval I. Grijs konijn, behandeld zooals voren
vermeld is.

Gedurende de operatie prolabeerden de darmen.
Na afneming der hgatuur eenige bloeding.

Sectie: De dunne darm was lineair vergroeid met de
hechting van de stomp. Deze adhaesiën lieten zich
gemakkelijk verscheuren.

De darmen waren niet aan den buiknaad vergroeid.

Geval II. Klein haaskleurig konijn. Temporaire
elastische ligatuur. Operatie als vroeger. Op de plaats,
waar de elastische ligatuur gelegen had, het weefsel
eenigszins gekneusd.

Sectie : Buiknaad totaal vrij, eveneens uterusstomp.
In het geheel geene vergroeiingen.

34

Geval III. Bruinbont konijn. Temporaire elas-
tische ligatuur. Operatie geheel als vroeger. Met
vrij veel bloeding gereponeerd.

Sectie: Buiknaad geheel vrij; de stomp had Hchte
adhaesiën aangegaan met dunnen darm en blaas.

Geval IV. Groot zwart konijn. Temporaire elas-
tische ligatuur. Operatie als boven.

Sectie: Buiknaad geheel vrij. De stomp had eene
adhaesie aan het eene einde aan den dunnen darm.
Deze was gemakkelijk te verscheuren.

Geval V. Bruingeel konijn. Temporaire elastische
ligatuur. Operatie als voren.

Sectie: Buiknaad geheel vrij. Stomp eveneens.

Geval VI. Groot aschkleurig konijn. Temporaire
elastische ligatuur. Operatie als voren.

Sectie: De dunne darm lag lineair geadhaereerd
aan de stomft. Buiknaad vrij.

In alle gevallen was tusschen de operatie en de
sectie een tijdperk van 10 dagen verloopen.

De huidwonden genazen per primam.

Hoewel de resultaten aldus verkregen veel gunsti-
ger zijn te noemen dan die volgens de vorige methode,
de adhaesiën soms geheel ontbrekende en zooal be-
staande dan toch gemakkelijk te verscheuren, zoo zijn

35

ze toch niet van dien aard, dat wij ons hier bij neer
zouden kunnen leggen en hoewel de vraag, die ik mij
in den aanvang gesteld had, was beantwoord, meende
ik toch, dat er naar een middel gezocht moest worden
om gunstiger uitkomsten te verkrijgen.

Van Stookum\'s proeven schenen hiervoor aange-
wezen. Ik wenschte daarom de stomp tijdelijk te
bedekken met jodoformgaas.

Het zou wenschelijk zijn de verhouding van beide
methoden hierop te onderzoeken, nl. een aantal ge-
vallen van gehechte en niet gehechte stomp met gaas
bedekt te reponeeren.

Trouwens men mocht veronderstellen, dat, wanneer
de resultaten bij de niet gehechte stomp verkregen
gunstig zouden zijn, een onderzoek volgens de andere
methode overbodig en zeker eveneens gunstig zou
worden bevonden. Daarom werd alleen volgens de
eerstgemelde methode gehandeld. De stomp werd be-
dekt met een jodoformgaastampon gereponeerd zoo-
danig, dat eene lange strook was genomen, waarvan
het einde uit den ondersten wondhoek werd gelaten.
De buiknaad werd zoover mogelijk gesloten met
jodoformcollodium, terwijl een stukje jodoformgaas
op de wond werd gelegd, waarover watten en een

36

zwachtel. Het verband was den derden dag nog steeds
in situ. De resultaten van deze behandeling laat ik
hier volgen.

Geval I. Zwart konijn. Buiksnede, amputatie,
als vroeger; met jodoformgaastampon gereponeerd.

Twee dagen later: Verwijdering van het jodoform-
gaas , hetgeen vrij moeielijk ging en de onaangename
gewaarwording teweeg bracht, alsof men de darmen
zou verscheuren. Achter den tampon kwam eene
bloederige vloeistof; het gaas had volkomen zijne
jodoformlucht behouden; het verwijderen van het gaas
geschiedde ook bij de volgende proeven, nadat de
omtrek van de wond was behandeld met sublimaat-
oplossing; hechting der wond.

Sectie. Dunne darmen stevig geadhaereerd aan de
stomp. Adhaesie tusschen de blaas en de plaats, waar
de buiknaad opengelaten was; eveneens was de stomp
hieraan geadhaereerd.

Geval II. Groot haaskleurig konijn. Behandeld als vo-
ren. Tamponade met jodoformgaas. Verband als voren.

Twee dagen later werd het jodoformgaas door
tractie verwijderd, tevens kwamen hiermede eene lis
van het colon en de stomp naar buiten. Darm wand
dof. Hierop werd de wond gesloten.

37

Bij Sectie bleken de dikke darmen vergroeid met
den buiknaad, onderling en met de dunne darmen,
de stomp geadhaereerd met blaas en dikken darm.

Geval III. Klein wit konijn. Behandeling volkomen
als voren.

Bij de verwijdering van het jodoformgaas, twee
dagen later, kwam de darm mede naar buiten; deze
liet echter goed los. Wond gesloten.

Sectie. Dikkedarm vergroeid met buiknaad. Ute-
russtomp vrij.

Geval IV. Zwart bont konijn. Behandeld als voren.

Twee dagen later werd het jodoformgaas verwij-
derd, waarbij darmen en stomp prolabeerden. Wond
gesloten.

De Sectie wees aan, dat de dikke darm met den
buiknaad vergroeid was bij de vroeger opengelaten
buikwond. Uterusstomp met den dikken darm ver-
groeid.

In al deze gevallen werd de sectie verricht 10
dagen na het verwijderen van het jodoformgaas. De
Iruidwonden, die, na totaal gesloten te zijn, geheel
bedekt weerden met jodoformcollodium, genazen zon-
der ettering.

Het resultaat was verre van gunstig te noemen;

38

vooral de breede adhaesiën van de darmen onder-
ling en met den buikwand maakten een onderzoek
met de tweede methode overbodig. Blijkbaar was
in deze gevallen reeds gedurende de eerste dagen
eene vergroeing opgetreden tusschen het jodoform-
gaas en de darmen, en deze den dag (na 4-8
uur) verscheurd. Het is waarschijnlijk, dat het deze
verwondingen zijn, die tot de latere uitgebreide ad-
haesiën aanleiding geven.

Het lag thans voor de hand op voorbeeld van
Stern de stomp te bedekken met collodium.

Evenals in de vorige gevallen werd de ligatuur
aangelegd en de amputatie verricht, de stomp afge-
droogd met antiseptische watten en met een pen-
seeltje de wondvlakte met een dun laagje collodium
bestreken. Daar deze vloeistof als aseptisch mocht
worden aangemerkt, leverde dit geen bezwaar. Zoodra
het vliesje collodium was gedroogd, werd de stomp
gereponeerd, de buikholte gesloten en de naad met
jodoformcollodium bedekt.

Geval I. Groot haaskleurig konijn. Ligatuur en
amputatie als vroeger.

Stomp bedekt met collodium. Door de hierdoor
ontstane koude werd de stomp wit; repositie.

39

Sectie: Stomp vrij in de buikholte. Darmen niet
adhaerent aan den buikwand.

Geval II. Zeer groot haaskleurig konijn. Behan-
deld als vroeger.

De sectie toonde aan, dat de buikwand totaal vrij
was, eveneens de darmen. De uterusstomp lag vol-
komen bedekt met een nieuw peritoneum vrij in
buikholte. Onder dit laagje peritoneum lag de
collodium laag.

Geval III. Wit konijn. Behandeld als voren.

Stomp bedekt met collodium.

Sectie. Buikwand en stomp geheel vrij.

Geval IV. Groot zwart konijn. Operatie als
vroeger.

Afgesnoerd met zijdeligatuur. Stomp met collo-
dium bestreken.

Sectie: Darmen en stomp vrij.

Geval V. Haaskleurig konijn.

Afsnoering met zijde. Stomp bestreken met col-
lodium en repositie.

Sectie. Darmen en stomp vrij.

Ook in deze gevallen werd de sectie 10 dagen na
de operatie verricht. De huidwonden waren per pri-
mam genezen.

40

De resultaten aldus verkregen zijn bepaald gunstig
te noemen.

Het zou thans nog aangewezen zijn ook de ver-
houding van de stomp, volgens de tweede methode
behandeld, ten opzichte van collodium te onderzoeken,
doch de snelheid, waarmede men kan opereeren, ge-
voegd aan den goeden uitslag maken dit eensdeels
overbodig, anderdeels is het niet wenschelijk de
buikholte langer dan noodig is geopend te houden.

Gaan wij de verkregen resultaten na, dan blijkt
daaruit eene volkomen bevestiging van de proeven
van Stern, voor zooverre deze dezelfde heeft geno-
men. Eveneens zijn we tot dezelfde uitkomsten
gekomen als Waldeyer en Spiegelberg.

In scherp contrast echter staan ze tot die van
Dembowski en van Stockum.

Voor zooverre die op de onbedekte stomp betrek-
, king hebben meen ik reeds vroeger te hebben aan-
getoond , hoe dit te verklaren zou zijn. Voor het
verschil in meening over de jodoformgaasbehandeling
kan ik geene oplossing vinden.

Om alle adhaesiën op infectie te schuiven, wan-
neer er geene ligaturen zijn, zooals van Stockum
dat wil, is mijns inziens ongemotiveerd; het feit, dat

41

bij infectie adhaesiën optreden, bewijst nog niet het
omgekeerde n. L dat alle adhaesiën afhankelijk zijn
van infectie (bij uitsluiting van ligaturen). Ik zou
in dat geval mijne proeven aldus zien geduid.
Trouwens het feit, dat ik van de 28 laparotomiën
er geene enkele heb verloren, dat ik nooit, uitge-
zonderd bij de jodoformgaas-behandeling, eenige
adhaesie aan den buikwand heb gekregen bewijzen
wel het tegendeel.

Dat de behandeling met celloïdine, waarvan men
dezelfde resultaten zou verwachten als van die met
collodium, zoo geheel andere uitkomsten geeft, is
misschien hieraan te wijten, dat celloïdine in
aether en absolute alcohol opgelost, niet zoo spoedig
droogt als collodium, en dus gereponeerd eene ver-
kleving geeft, waardoor de darmen ten opzichte van
elkander worden geïmmobiliseerd, met het gevolg,
dat, zooals we steeds zien bij peritoneaalvlakten,
die onbewegelijk ten opzichte van elkander zijn, de
randen vergroeien. Trouwens ook Dembowski ver-
meldt een geval, waar bijna geheel de celloïdine was
afgekapseld door het darmperitoneum.

Het bestrijken met collodium schijnt dus de aan-
gewezen weg te zijn hoewel als argument hiertegen

42

kan worden aangevoerd, dat een niet te resor-
beeren vreemd lichaam wordt ingesloten, waarvan
misschien later prikkelingsverschijnselen zijn te
verwachten.

Hoe verder het lot is van het afgesnoerde weefsel-
stuk, heb ik niet nagegaan. Ik heb ze alle geexstir-
peerd en hoop de gelegenheid te hebben ze verder
te onderzoeken. Het blijft steeds de vraag, of het
afgesnoerde stuk zonder dat het adhaesien aangaat en
dus niet gevoed wordt, geene aanleiding kan geven
tot verschijnselen van resorptie van in omzetting
zich bevindende eiwitstoffen, of hiervan misschien
geene verheffing van temperatuur is te verwachten,
zooals in de gevallen van Hegar en in vele van die
van Rosenberger. Het zou daarom aangewezen
zijn, om nu wij eenmaal eene methode hebben, die
ons zeker eene vrije stomp levert, gedurende de
eerste dagen na deze operatie, met het oog hierop,
temperatuurswaai\'nemingen te doen.

STELLINGEN

• ïy S : - >

k

A _

.................i/ • 5 ■ ■

■

.\'I • ■ïï\'Wï :

- , • " / i\' .vy

xV

t si.

^ .•% !

STELLINGEN.

I.

Cervixrupturen behoeven geene chronische ont-
steking van het shjmvhes na zich te sleepen.

II.

Men brenge bij den handgreep van Smellie-Veit
den vinger niet in den mond van het kind.

III.

- Erosien aan de portio vaginalis, die het gevolg-
zijn van chronische ontsteking van het cervixslijm-
vlies, behandele men met de curette.

46
IV.

Men wachtte bij stuithgging niet met extractie
tot gevaren dreigen.

V.

De musculi intercostales zijn slechts in zooverre
ademhalingspieren, als ze den thorax in iederen
stand eenen onveranderlijken inhoud verzekeren.

VI.

De theorie van Weismann over de continuïteit van
het kiemplasma is niet bevredigend.

VII.

Het zwakke ademgeruisch en het tympanitische ge-
luid, na aspiratie van pleuritisch exsudaat, behoeft niet
te worden toegeschreven aan locale pneumothorax.

VIII.

Men diagnostiseere alleen dan Hemisystole, wan-
neer er eene afwisselende contractie van rechter- en
linkerkamer op den thorax is te constateeren.

47

IX.

Als antacidum bezige men Natriumcarbonaat en

niet Natriumbicarbonaat.

X.

Lijkverbranding verdient geene onvoorwaardelijke
aanbeveling.

XI.

Het stelsel van Liernur verdient de voorkeur
boven elk ander.

XII.

Ophthalmia neonatorum ontstaat niet intra maar
post partum.

XIII.

De Schmidt-Manz\'sche theorie voor de verklaring
van de Stuwingspapil is onjuist.

XIV.

Als normaaloplossing bezige men Kaliumcarbonaat.

48

XV.

Het ontstaan van ascites bij de atrophische lever-
cirrhose , mag niet alleen aan verlies van vaatgebied
worden geweten.

XVI.

Ten onrechte ontkent Gegenbaüer het bestaan van
een aequivalent der vrouwelijke urethra bij den man.

XVII.

Ten onrechte kent men Volkmann de prioriteit
toe van te hebben aangetoond, dat in de meeste
gevallen van tuberculeus gewrichtslijden, dat van
het been primair is.

XVIII.

De Bassini\'sche methode van breukoperatie is de
eenige juiste.

M.