OVER SPONTAAN GANGREEN EN OVER DE
ZENUfLIJDEN AFHANKELIJKE VERANDER
GEN IN DE WANDEN DER BLOEDVATEI

K7 ^

Over spontaan gangreen en over de van zenuw-
lijden afhankelijke veranderingen in de
wanden der bloedvaten.

OVER SPONTAAN GANGREEN EN OVER DE VAN
ZENUWLIJDEN AFHANKELIJKE VERANDERIN-
GEN IN DE WANDEN DER BLOEDVA

PROEFSCHRIFT

TEE, VEEKEIJGXIta VAN DEN SBAAD VAN

Doctor in de Geneeskunde

aan de Rijks-Universiteit te Utrecht,

NA MACHTIÖIUG VAN DEN RECTOa-MAGHIFICDS

Mr. M. S. POLS,

Hoogleeraar in de Faculteit der Rechtswetenschap,

MET TOESTEMMING VAK DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DEU GENEESKUNDE
TE VEEDEDIGBN

op Donderdag 26 April 1894, des namiddags te 4 uur,

DOOE

HUBERTUS BERVOETS,

ARTS,
geboren te Kampen.

Nijkerk. — C. C. CALLENBACH. — 1894.

Toegewijd aan mijne Otiders.

I

Ongaarne zou ik mijn proefschrift het licht doen zien., zonder
er een woord aan te laten voorjafgaan.

Groot is mij het voorrecht., dierbare Ouders., met kinderlijke
liefde en teederheid u mijn werk op te dragen. De inhoud van
loat ik u hier aanbied., zal door u niet geheel verstaan icorden;
geen opwekkende., bezielende gedachte zal u tegenkomen uit den
min of meer kouden toon van een wetenschappelijk betoog. Maar
nochtans zult ge verstaan loat ik u zeggen wil met deze opdracht.,
onmogelijk in een voorrede uit te drukken. Be ervaring dat de
zorgen voor uioen oudsten zoon niet geheel nutteloos zijn geweest.,
zal naar ik vertrouw., aan dit schijnbaar onaandoenlijke geschrift
een gloed bijzetten., die u met opgewektheid., met bezieling vervult,
zoo dikwijls u mijn proefschrift nog eens in handen zult nemen.

Lang heb ik den loensch heioaard eenmaal bij het „toegeioijd
aan mijne Ouders" te mogen voegen „en aan mijne Bruid." Maar
had ik thans aan dit verlangen voldaan., dan zou ik niet met
opgetogenheid hebben kunnen wijzen op de teekeningen.^ welke mijne
dissertatie versieren en die ik hier niet openlijk mag roemen., al
zijn ze mij heel wat meer waard dan dit voor één der lezers het
geval kan zijn. Deze bijdrage aan mijn werk en wwe trouwe hulp.,
overal betoond waar het slechts mogelijk was., hébben mij., lieve
Bruid., ruimschoots vergoed dat ik dit hoekske ook u niet kon toe-
wijden. Als gij van uwe zijde mij verzekert., dat het u meer waard
loas 7nij te helpen dan een opdracht te ontvangen., dan hébben we
reeds nu kunnen toonen hoe ons leven een samenwerken zal zijn
om hulp en verlichting te verleenen., waar we kunnen.

Ongaarne zou ik ook willen dat mijn proefschrift verscheen.,
zonder dat ik in herinnering bracht loat ik u vet\'schuldigd ben.,

hooggeschatte leermeesters aan de Utrechtsche Universiteit ver-
bonden. Mijne verplichting aan u kan ik moeilijk overzien. Nu
mijne studie aan deze academie geeindigd is., besef ik meer dan ooit
dat mijne krachtsinspanning verre heneden uwe toewijding gebleven
is. Mocht ge nog eenmaal de voldoening hebben om te zien., dat dit
gevoel van onvoldaanheid mij een spoorslag is getoorden om met
behulp mijner jonge krachten nog datgene te bereiken^ waarop uio
onderwijs en uw voorbeeld was aangelegd.

Bit alles geldt in Uzondere mate tegenover te, hooggeschatte
leermeester en Promotor., hooggeleerde Br. Winkler. Voor rneer clan
uioen steun en moe voorlichting bij de sam-enstelling van dit proef-
schrift., voor meer dan de terechtioijzing bij mijne onderzoekingen.,
héb ik u te danken. Be toewijding voor uwe zieken., moe zachte
opbeurende beoordeeling., uwe ernst voor de loetenschap, mo helder
en scherp inzicht en zooveel meer, zullen mij mg zeer lang voor
den geest staan., en nog menigmaal zal ik de omstandigheden ge-
lukkig prijzen., die mij onder den invloed van moe gaven gebracht
hebben.

Waarin ik ook gedwee volgeling wensch te zijn van traditie en
geiooonte., niet hierin om in de voorrede mijner dissertatie een
laatst vaarwel aan de vrienden toe te roepen. Be vriendschap voor
het leven van zoo menigeen ontvangen., zou hier tegen opkomen.
Wat ook eindigen moge bij de sluiting der academische studie.,
stellig niet onze vriendschapsbetrekking. Wij blijven ons aan
elkander aansluiten.

HOOFDSTUK L
Literatuuroverzicht. Stand der liwestie.

Het behoort niet tot de zeldzaamheden, dat de geneesheer in
zijne praktijk kennis maakt met zieken, die door gangreen
lichaamsdeelen hebben verloren, zonder dat de oorzaak van dit
plaatselijk weefsel versterf hem duidelijk wordt.

Immers, wanneer zoomin een mechanische als een chemische
of thermische beleediging had plaats gevonden; als thrombose
of infectie niet tot verklaring van den waargenomen lokalen
weefseldood te hulp konden worden geroepen, — dan schijnt de
spontaneïteit van het gangreen sprekend genoeg, om den naam
spontaan gangreen te rechtvaardigen, al was dan ook de diagnose
er van „per exclusionem" gesteld.

Dit z. g. spontaan gangreen is reeds sedert tal van jaren
in de geneeskundige wereld bekend en het behoeft ons dus niet
te verwonderen, dat het aan pogingen tot verklaring er van niet
heeft ontbroken. Wel werd voor enkele gevallen een behoorlijke
verklaring gevonden, maar deze bleek niet altijd van toepassing
te zijn. Integendeel, de ervaring leerde dat zeer verschillende
oorzaken spontaan gangreen kunnen opwekken.

Reeds in de vorige eeuw vindt men twee factoren vermeld,
die tot het ontstaan er van kunnen meewerken. Bij Quesnay
vinden wij reeds in 1749 opgeteekend, dat behalve na ligatuur
of na compressie van bloedvaten, door verwonding, beleediging
en ook door irritatie van zenuwen (door „une matière irritante"
in het bloed) gangreen spontaan kan worden ^teweeggebracht.

Quesnay. Traité de la gangrène. 1749. p. 104.

2

„Lorsque" zoo zegt deze schrijver in zijne merkwaardige ver-
handeling, „les troncs ou les principaux cordons des nerfs sont
comprimés, l\'action organique des artères de cette partie s\'affai-
hlit et s\'éteint ; ces artères ne reçoivent plus de sang, leur calibre
se resserre," en hij stelde zich dus voor, dat beleediging der
zenuw, middellijk, door tusschenkomst van de bloedvaten, be-
paaldelijk van de slagaderen, weefseldood teweeg bracht.

Deze meening werd uitgesproken in een tijd toen nog geens-
zins de leer der thrombose en embolie de scherpe beteekenis
had verkregen, die zij heden ten dage bezit. Slechts zoolang
bleef zij de heerschende, totdat Bichat zijn grooten invloed
deed gelden. Hij ontzegde aan de slagaderen elke noemenswaardige
contractiliteit (contractilité organique sensible) en ontnam hiermede
aan Quesnay\'s voorstelling den schijnbaren grond waarop zij
steunde.

Toen bovendien Cruveilhiee en vooral Hébréaed aan-
toonden dat zenuwdoorsnijding, te oordeelen naar hunne proeven,
niet door gangreen werd gevolgd, geraakten voor korten tijd de
zenuwen als oorzaak van spontaan gangreen op den achtergrond.
Met deze opvatting voor oogen kwam Feançois er toe om in 1832
een meening uit te drukken geheel verschillend met de inzichten
van Quesnay. Hij schrijft: „Si les obstacles au cours du sang
sont susceptibles d\'occasionner la gangrène spontanée par eux-
mêmes, l\'interruption de l\'influence nerveuse ne suffira jamais
seule à la produire. En deze meening kon als vrij algemeen
verbreid worden aangezien, toen korten tijd later door Yieghow\'s
meesterlijke bewerking der thrombose en embolie vele gevallen
van spontaan gangreen een bevredigende verklaring verkregen.
Wanneer de toevoerende slagader door een thrombus gesloten is
of de losgerukte embolus daarin kan worden aangetoond, dan is
in sommige gevallen tenminste, zulk een gangreen begrijpelijk.

Bichat. Anatomie générale prénédée des reeherohes sur la vie et la mort. Paris 1818.
p, 297 T. I

Cmveühier. Essai sur l\'anatomie pathologique en général. 1816. T. I. p. 129.

Hébréard. Dictionnaire des scienoas médicales 1817. Art. gangrène.

\') Virchom. Gesammelte Abliandlungen. S. 57 u. S. 219 £f. Ztsehrift f. ration, Medicin.
1846. Virciiow\'s Archiv. 1847. Bd. 1 S. 272.

Voor velen gold het daarom als een onweerlegbare stelling, dat
geen gangreen tot stand kwam zonder mechanische sluiting, zij
het door thrombose der bloedvaten of door een embolus in
slagaderen. Of onder den invloed van zenuwen de bloedvaten
zich zouden kunnen samentrekken, zooals Quesnay dit zich
voorstelde, daaraan werd niet meer gedacht. Ja, zoo weinig
wilde men van een zoogenaamde dynamische sluiting der bloed-
vaten als oorzaak van gangreen weten, dat in een zeer merk-
waardig debat in „the medico-chirurgical society," in 1839 ge-
voerd, deze meening, die door Dendy i) werd uitgesproken,
als een ongeoorloofd vermoeden ter zijde werd geschoven. En
aan dat debat, dat door Solly, (die een driejarigen jongen met
gangreeneuse plekken aan de vier extremiteiten en op den
neus voorstelde) — werd uitgelokt, namen de eerste Engelsche
geneesheeren van dien tijd als Beodie, Whatsoït, Brio-ht, e. a.
deel. Desniettemin volgden reeds in het volgende jaar Henle\'s,
door Valentin voorbereide ontdekking der gladde spieren in
de vaatwanden, (voornamelijk in de kleinere slagaderen), en sprak
schier gelijktijdig Stilling zijne theorie der vasomotorische
zenuwen uit, welke „die Bewegungen, den Tonus, die lebendige
Zusammenziehung der Capillar-gefäsze und der Grefäsze überhaupt
zu unterhalten haben."

Het laat zich begrijpen, dat de strijd over de oorzaak van spon-
taan gangreen, (die door Virchow\'s aanwijzen van thrombus of
embolus in de toevoerende slagader voor sommige gevallen in staat
van wijzen scheen), eerst recht begon toen men de kennis ver-
kregen had, dat arteries spierwanden bezitten. Langzamerhand
vinden wij dan ook door geneeskundigen zenuwen als oorzaak
van gangreen wederom ten tooneele gebracht, en meeningen als
die van Ceaig in the Lancet 1845 neergelegd: „in idiopathic
gangrene the nerves are the parts first affected and afterwards

Conf. John Ed. Morgan. A case of Raynaud\'s symmetrical gangrene in a patient
suffering from congenital syphilis.
Lancet 1889 no. 1, 2, 3, 4. p. 9 Sqq.
Senk. Patt. Unters. 1840 S. 5.
Valentin. De functionibus nerv. cerebralinm. 1839.
") Stilling. Phys. u. s. w. Untersuchung über die Spinalirritation. S. 163 und S. 375.1840.

the vessels and circulating fluids," eerst nog weinig, weldra
echter meer gehoord, begonnen allengs toe te nemen in recht
van bestaan, naarmate de zenuwphysiologie vorderde.

Toen dus in 1851 het beroemde experiment van Claude
Been ard bewees, dat de bloedvaten van het konijnenoor wijd
worden na doorsnijding van den halssympathicus, en Beown-
Sequaed ze door prikkeling van het kopgedeelte van deze zenuw
zag vernauwen, vonden die experimenten een goed voorbereiden
bodem, waarop zij spoedig met winst zouden worden gebruikt.
Want al was uit de groote groep van spontaan gangreen de
weefseldood na embolie en thrombose uitgescheiden, niet alge-
meen was men Vieghow gevolgd in zijne opvatting dat alle
gangreen door mechanische sluiting der groote slagaderen moest
worden verklaard. Dat de geneesheeren telkens weer terug
kwamen op de vraag of men toch niet dikwijls in de zenuwen
de oorzaak van gangreen moest zoeken, had zonder twijfel zijn
goede reden.

Herhaaldelijk was juist bij zenuwlijden gangreen waargenomen,
en deze stellige klinische waarneming was steeds in verband
gebracht met de reeds in 1824 door Fodera en Magendib i)
medegedeelde verandering, die in de cornea wordt aangetroffen
als de nervus trigeminus intracranieel wordt doorgesneden. Het
ulcus corneae dat dan (dikwijls zeer spoedig) ontstond, werd
vaak door vele waarnemers met het spontaan gangreen op ééne
lijn gesteld. Het lag dus voor de hand dat, toen men dieper
begon door te dringen in de Physiologie van zenuw en bloedvat,
zoowel het experimenteel resultaat van Magendie, waarvan de
constantie zeer treffend was, als de ontdekking van Claude
Beenaed ter verklaring van den spontanen weefseldood zouden
gebruikt worden. Meer en meer neemt het aantal der onder-
zoekers toe, die in het ontstaan van gangreen aan de zenuwen
een rol toeschrijven; alleen gaan van het oogenblik dat de
contractiliteit der bloed vat wanden en hunne afhankelijkheid van
zenuwinvloed bewezen is, de meeningen uiteen aangaande de beslis-
sing; welke plaats hierbij aan de zenuwen moest toegekend worden.

Magendie. Journal de Physiol, espérim. T. IV. 1824. p. 176.

Er komen onderzoekers, die in het experiment van Magbndie
het bewijs zagen, dat er een onmiddellijke, een trophische invloed
op de weefsels van de zenuwen uitgaat. Zoo sprak Zambaoo
in 1867 het rondweg uit: „Le système nerveux seul perturbé
dans ses fonctions, cessant d\'influencer normalement les différents
elements de l\'économie, leur imprime l\'impuissance de vivre et
produit la gangrène, sans qu\'il y ait la moindre lésion dans les
artères et dans les veines." Daartegenover komen anderen te
staan, die aan dit experiment niet deze bewijskracht toekennen,
maar die tusschen spontaan gangreen en zenuwbeleediging slechts
een middellijk verband zoeken. In de eerste plaats toch verloor
het experiment van Magendib door Prof. Snellen zijne bewijs-
kracht. Deze onderzoeker toonde aan, dat bij toenaaiing der oog-
leden en bij beschutting van het oog door de voelende huid vlakte
van het voorgenaaide oor, de oogontsteking evenmin als het
ulcus corneae ontstond. Hij bracht dus het spontaan gangreen
der cornea na trigeminus-doorsnijding terug tot een gevolg van
mechanische beleediging, m. a. w. tot de reeds bekende groep
van het traumatisch gangreen. De invloed der zenuwen was in
dit geval slechts middellijk. Het slecht voelende oog, van be-
schutting ontbloot, stootte zich herhaaldelijk ; er was in grootere
mate gelegenheid tot verwonding.

Bij zenuwlijden in \'t algemeen werd gevoelloosheid dikwijls
waargenomen op de later afstervende plaatsen. De daardoor ver-
kregen betere gelegenheid tot verwonding werd als nieuw moment,
dat bij gangreen na zenuwbeleediging een groote rol zou spelen,
ingevoerd. En als men bedenkt dat de niet voelende en onregel-
matig bewegende ledematen inderdaad gelegenheid vinden om
zich op morsige plaatsen te verwonden, als men bedenkt, dat de
ervaringen in krankzinnigengestichten, — waar bizonder dikwijls
gangreen werd gezien — leerden, dat goede verpleging desniet-
temin dit lijden kan voorkomen en dat het op von Gulden\'s
afdeeling in München feitelijk voorkomen werd, dan begrijpt

■\') Zamhaeo. De la gangrène spontanée par perturbation nerveuse. Thèse de Paris 1857.

Snellen. Diss, inaug. 1857. De invloed der zenuwen op de ontsteking proefondervinde-
lijk getoetst.

6

men dat het aantal onderzoekers, die het gangreen na zenuw-
lijden als een traumatisch gangreen beschouwden, vrij groot
was. Toch was het er verre vandaan dat de zaak hiermede
uitgemaakt was. Integendeel; eigenlijk begint de strijd over de
beteekenis van het spontaan gangreen eerst recht, nadat door
Prof. Snellen het experiment van Magendie een andere betee-
kenis had verkregen.

In 1860 vindt men de meeningen zich scherper toespitsen.
Dr. Samuel verdedigt in een uitvoerige monographie den
directen invloed der zenuwen op de voeding der weefsels. Terwijl
hij ten naaste bij alles wat aan klinische ervaring op dit
gebied bekend was, bijeen zet en talrijke experimenten daaraan
toevoegt, komt hij tot de slotsom: er zijn trophische zenuwen,
hun prikkeling geeft aanleiding tot nieuwvorming en ontsteking,
hun verlamming tot verminderde voeding in de weefsels, die in
sterkere mate kwetsbaar worden en bij veel geringer verwonding,
bij veel geringer prikkel dan voorheen, afsterven.

Samuel erkent ten volle de beteekenis van het experiment
van Snellen. De oogontsteking na doorsnijding van den N.
trigeminus is ook voor hem gevolg van trauma, niet van neuro-
paralyse. Maar het is ook sedert diens experiment de vraag
niet meer, of doorsnijding van een zenuw zonder meer gangreen
kan veroorzaken. Dit bleek niet plaats te vinden. Het wordt de
vraag op welke wijze de weefsels dien ten gevolge veranderd
zijn en hoe het komt dat een geringer trauma dan voorheen in
staat is gangreen teweeg te brengen.

En hieraan valt wel niet te twijfelen; talloos zijn de
klinische voorbeelden, zoowel bij peracuten decubitus als bij
gangreen der extremiteiten, waar een uiterst geringe mechanische
of thermische invloed door weefseldood gevolgd wordt. Zij wetti-
gen het stellen van bovengenoemde vragen. In groote menigte
zijn ze door Samuel bijeengebracht; uit deze zal ik ter ophelde-
ring alleen de volgende aanhalen.

Samuel. Die tropMsohen Nerven, etc. Leipzig 1860.
Samuel. 1. c. S. 324.

Bi] een 25jarigen kraclitigen Turk werd 8 maanden na een
val op de linker kant van zijn hoofd panophthalmie vastgesteld.
Patient klaagde toen tevens over ongelijke kleur van het gelaat,
dat links opvallend bleek en slap was. De linker gezichtshelft
was anaesthetisch in het gansche gebied van den N. trigem.
De linker oorschelp verkeerde aanhoudend in ulceratie, waarover
Samuel opteekent: „Sie war von der Anästhesie abhängig, da
die Kopfbedeckung der Türken (das Fess) über die Ohren ge-
zogen und den ganzen Tag getragen wird; vor der Krankheit
hatte derselbe Druck, dieselbe Reibung keine solche Folgen."

Ik zal zulke voorbeelden niet vermeerderen met andere. Genoeg,
weldra concentreert zich de strijd op de vraag, als de verhoogde
vulnerabiliteit werd toegegeven, of dan de zenuw onmiddellijk
of eerst door tusschenkomst van de bloedvaten invloed op de
voeding der weefsels uitoefende.

Aan Maubige Raynaud komt de eer toe om aan den samen-
hang tusschen zenuwbeleediging en weefseldood, zooals deze zich
in pathologische omstandigheden voordoet, een vasten vorm te
hebben gegeven. Voor zoover de door mij aangeduide moeilijkheden
door klinische waarneming op te lossen waren, heeft Raynaud
een aanneembare verklaring gegeven voor het spontaan gangreen,
dat later naar hem genoemd is.

Bij lijden van het centrale zenuwstelsel komt het herhaaldelijk
voor dat op symmetrische plaatsen van het lichaam, in toonen,
vingers, wangen en ooren, gangreen ontstaat, nadat gedurende
geruimen tijd paraesthesien, heftige brandende stekende pijnen,
somwijlen ook anaesthesien zijn voorafgegaan. Het is de veel-
beteekenende verdienste van Raynaud om de aan dit gangreen
voorafgaande stoornissen, ontward te hebben.

Hij merkte op dat geruimen tijd voordat dit gangreen ontstaat,
de plaats waar het tot stand zou komen kenbaar was aan
een in het oog vallende witheid en doofheid. Vooral was dit
het geval wanneer de hand het aangetaste lichaamsdeel werd.
Een zekere vermaardheid kregen de doode vingers onder de

Haynaui. De Fasphyxie locale et de la grangrène symmétrique. Thèse de Paris 1862.
Idem. Diet, de méd. et de chir. pratique. Art. gangrène 1872.

symptomen van symmetrisch gangreen. Daarin kon zich evenals op
andere plekken de circulatie herstellen, zonder dat het direct
tot weefselversterf kwam. Als een eigenschap van dezen toestand
wordt opgegeven het ijskoud, dood, wit zijn van plaatsen op
het lichaamsoppervlak, waarin spoedig daarna de circulatie zich
herstelde. Dit afwisselend spel kon zich meermalen daags her-
halen. Raynaud noemde dit stadium in zijn ziektebeeld de
locale syncope en verklaarde het afhankelijk van een kramp der
kleinere arteries, welke daardoor niet in staat waren hun ver-
takkingsgebied van bloed te voorzien. Yelerlei oorzaken konden
die koude, doode lichaamsdeelen teweeg brengen. Zoo verhaalt
Raynaud van een waarneming door Lamotte gedaan, die bij een
biljardmarqueur na een slag met een queue aan den onderarm een
lijkwitte kleur en gevoelloosheid zag ontstaan. De polsarterie klopte
niet meer en Lamotte kon met een scalpel een diepe insnijding
maken zonder dat er bloed te voorschijn kwam; na veertien dagen
was alles weer genezen. — liOcale syncope behoeft dus niet tot
gangreen te voeren. Maar niet altijd herstelt zich alles. De
witte plek kan ook blauw worden. Door den vingerdruk kan men
het veneuse bloed, — want hierdoor wordt de blauwe kleur veroor-
zaakt — daaruit verdrijven, maar langzaam keert dit öf van de
peripherie uit öf van enkele plekjes uit het midden der dan wit
geworden vlek, terug. In zulk een geval is op het stadium van
locale syncope een toestand van locale asphyxie gevolgd. Door de
aderen of enkele doorgankelijk gebleven capillaria vloeide dan
het veneuse bloed in de weefsels en de kleine slagaderen terug,
ten minste als de arterieele kramp langer aanhield. Raynaud
stelde zich dus voor dat in de venae de bloedstroom een omge-
keerde richting zou aannemen.

Ook dit stadium van locale asphyxie kon teruggaan, maar her-
haaldelijk gebeurde het dat in deze blauw verkleurde plekken
het weefsel stierf. De blauwe kleur maakte dan voor een zwarte
plaats, of wel men zag blaren met bloederigen inhoud ontstaan en
het locaal gangreen was daar. Dit locaal gangreen, synoniem met
spontaan en symmetrisch gangreen, dat door pijnen werd voor-
afgegaan, vond Raynaud dikwijls bij zenuwachtige vrouwen

9

met menstruatie-stoornissen, gewoonlijk aan vingers of toonen;
en daar hij in enkele gevallen bij de autopsie de doorgankelijk-
heid der arteries door opspuiting kon aantoonen, meende hij dat
in deze gevallen een vasomotorische stoornis moest worden
aangenomen. Kramp der arteries werd gevolgd door regurgitatie
van bloed uit de venae; dit veneuse bloed belemmerde door zijne
aanwezigheid den afvoer van stofwisselingsproducten uit de
weefsels, werkte wellicht zelf als vergift en veroorzaakte zoo-
doende weefseldood. Toen Eaynaud \') nu bovendien met den oog-
spiegel aantoonde dat kramp van de arteria centralis retinae en
voorbijgaande blindheid afwisselden met doode vingers en locale
asphyxie, meende hij het bewijs van zijne theoretische be-
schouwing geleverd te hebben.

Te recht maakte zijne verklaring opgang. Als iemand na een
schrik of menstruaal-stoornissen vrij plotseling op volkomen
symmetrische plaatsen locale syncope, locale asphyxie en ten
slotte locaal gangreen krijgt, dan heeft men inderdaad bewijzen
bijeen, welke Raynaud\'s opvatting schijnen te staven. Deze vorm
van symmetrisch en spontaan gangreen hangt dan ook zonder
twijfel met vasomotorische stoornissen samen. Maar al is dit
het geval, dan is het toch nog geenszins duidelijk, hoe het
komt dat een relatief kortdurende locale anaemie voert tot
een zoodanig slechte voeding, dat de dood van het weefsel er
het gevolg van is. En dat Raynaud zelf deze moeielijkheid
heeft gevoeld blijkt wel uit het gewicht dat hij aan de aan-
wezigheid van veneus bloed in de weefsels, aan de locale asphyxie
toekende.

Langen tijd ondervond de voorstelling van Raynaud geen
tegenspraak, totdat in 1882 Weiss een uiterst merkwaardig
geval van Raynaud\'s ziekte beschreef, dat hij jaren lang had
kunnen waarnemen. Aan zijn ziekteverslag knoopt hij eenige
theoretische beschouwingen vast, die afweken van de meening
van Raynaud.

\') Mai/navd. Nouvelles reoherches sur la nature et le traitement de l\'asphyxie locale des
extrémités. Arch, gêner de méd. Janvier 1874. p. 1. (T. 23 serie VI )

\') Weiss. Wiener Klinik Jahrg. VIII 1883. S. 847. lieber Symmetrische Gangrän.

10

De vasomotorische afwijl^ingen worden door Weiss genoemd:
regionaire ischaemie — de locale syncope van Raynaud ; regionaire
cyanose — \'t synoniem van locale asphyxie, en regionaire ruhor,
waarbij zich enkele plaatsen fuchsin-rood kleuren, de temperatuur
verhoogd is en de kleine vaten geïnjicieerd zijn; subjectief onder-
vinden de zieken een gevoel van branden. Een nauwkeurige
waarneming leerde Weiss dat deze drie vormen naast elkaar
voorkomen kunnen, en dat ze niet geleidelijk in elkander overgaan.

Dit onderscheid is principieel en in tegenspraak met Ray-
naud\'s leer, die in de genoemde vormen drie stadia van een
zelfde verschijnsel ziet. Had Raynaud in allen deele gelijk dan
moest aan zijne locale asphyxie steeds locale syncope vooraf-
gaan, en dit spreekt Weiss met beslistheid tegen, en wijst er
op dat toch ook Raynaud O reeds heeft toegegeven dat cyanose
primair aan geheel normaal gekleurde plaatsen kan optreden.

Dit standpunt van Weiss moest noodzakelijker wijze een ver-
werping van Raynaud\'s verklaring voor het spontaan gangreen
meebrengen.

De cyanose schrijft hij toe aan kramp der venae, en brengt
deze veronderstelling in overeenstemming met mededeelingen
van anderen. Zoo haalt hij aan proeven van Goltz, waaruit
blijkt dat bij kikvorschen de spieren der venae een eigen tonus
hebben, die geregeld wordt van het ruggemerg en het verlengde
merg uit. Hij wijst er op dat hetzelfde is aangetoond door
Riegel voor konijnen. Ook de venae bij den mensch bezitten
volgens hem een hoogen graad van contractiliteit, getuige de
hem bekende waarneming vau Gublee, die zag dat na beklop-
ping van een dorsaalvena der hand de getroffen plaats zich
samentrekt en zoo eenige seconden blijft. Hetzelfde kan Weiss
bij zichzelf en andere personen aantoonen voor de venae op den
voetrug en voor de vena saphena. Uit deze gegevens besluit hij
tot het bestaan van een vena-tonus, die onder den invloed van
reflexen veranderen kan. Het is denkbaar dat deze physiologische
tonus onder pathologische omstandigheden versterkt kan worden,

üaynaud. L c. 1874.

11

en zoodanige hoogte bereiken, dat hij voert tot kramp der venae;
deze zou zoover kunnen gaan dat het lumen der venae gesloten,
en de afvoer van aderlijk bloed öf bemoeilijkt öf geheel verhin-
derd werd. Aldus verklaart Weiss de locale asphyxie (regionaire
cyanose), en vindt deze beschouwing in overeenstemming met
wat hij gezien heeft bij zijne patiente. Herhaaldelijk kon hij bij
haar waarnemen hoe enkele venae op den voetrug zich gradatim
samentrokken, totdat hun lumen geheel verdwenen was, en hoe
de vooraf geheel normale huidskleur der teenen dien overeen-
komstig cyanotisch werd. — De derde vorm van vasomotorische
stoornis door Weiss onderscheiden, niet door Raynaud, de regi-
onaire rubor, stelt hij op rekening van verlamming der vaso-
constrictoren of van hypertonie der vasodilatatoren.

Voorts komt Weiss in tegenspraak met Raynaud over het
ontstaan van het gangreen. Hij acht het zeer onwaarschijnlijk
dat hiervan de ischaemie de schuld kan dragen; in 17 hem,
bekende gevallen trad slechts vijfmaäl ischaemie op. Raynaud\'s
verklaring zou das hoogstens alleen voor de minderheid der
gevallen kunnen gelden. Raynaud acht verder gangreen ook
mogelijk, zooals ik reeds vroeger mededeelde, door aanwezig-
heid van een overmaat van veneus bloed, daar dit onvoldoende
zou zijn om in de voeding der weefsels te voorzien. Ook dit
kan Weiss hem niet toegeven. „Bedenken Sie," zoo zegt hij,
„dasz selbst ein jahrelang bestehende und höchst intensive
Cyanose in Folge von Emphysem, Fehlern der Kusklappen,
Offenbleiben des Foramen ovale, Mündung der Vena ■ cava in die
linke Kammer u. s. w. kaum je die Ursache von Brand ge-
wesen ist, so scheint die Annahme, dasz die überfluthung der
Gewebe mit venösem Blute in Folge eines durch höchstens
Stunden andauernden Yenenkrampfes die Gangrän bedinge, eine
sehr gewagte." Wanneer cyanose in zoo langen tijd geen gan-
green veroorzaken kan, hoeveel te minder dan in zulk een
korten tijd als een aanval van locale asphyxie duurt.

Ook de ischaemie wil Weiss, voor de gevallen waarin deze
is opgetreden, niet aansprakelijk stellen voor den weefseldood.
Hij kan zoovele voorbeelden aanhalen dat arterieonderbinding

12

of vaatkramp gedurende vele uren geen spoor van gangreen
heeft veroorzaakt, — en het door mij aangehaalde geval van
Lamotte met den biljardmarqueur wiens arm 14 dagen lang
wit, dood, koud, en zonder klopping in de arteries geweest is
zonder dat het tot gangreen komt, ondersteunt zijn meening —
dat ook de ischaemie hem geen bevredigende verklaring oplevert.

Intusschen, hoe de venakramp gangreen zou veroorzaken,
ook daarover wist "Weiss geen voldoend bescheid te geven, en
daar ligt juist het zwaartepunt. Hij moge met Yiechow in
zulke gevallen van een „Opportunität zur Necrose" spreken,
voor het ontstaan van gangreen behoort nog iets, en Weiss
vertoont de zeer stellige neiging om in dit nog iets den trophi-
schen invloed van zenuwen op het weefsel te zien.

Hoe het zij, het spontaan symmetrisch gangreen, meermalen
in paroxysmen bij eenzelfde individu optredend, was als een
klinisch zelfstandig ziektebeeld herkend en uit het spontaan
gangreen als zelfstandige groep afgescheiden. In de vasomoto-
rische stoornissen die dit lijden vergezelden, was minstens een
begunstigend moment gevonden, maar geheel verklaard was het
daarom nog niet. Alleen scheen het bewijs geleverd, dat bij
deze gevallen na den dood geen grove veranderingen in de
grootere arteries behoefden te worden gevonden, want Raynaud
had ze bij het opspuiten doorgankelijk gevonden.

Voortgaande klinische ervaring zou nu echter spoedig een
nieuwe vraag opwerpen, n. 1. of alle symmetrisch spontaan
gangreen in Raynaud\'s schema paste, en of na den dood
daarbij steeds de bloedvaten onveranderd werden gevonden. Be-
halve bij neurosen, psychosen en na menstruaalanomalien, vor-
men oorspronkelijk door Raynaud bedoeld, was gangreen van
vingers en toonen, nu eens symmetrisch, dan weer eens niet,
bij een aantal constitutioneele ziekten waargenomen. Daarbij
ontbraken de regionaire ischaemie, cyanose of rubor niet. En
daar er nu in het stelsel van Raynaud volstrekt niet noodza-
kelijk symmetrie in de verdeeling van het gangreen behoefde
te bestaan, zoo werd langzamerhand, niet volkomen juist de
gedachtengang van Raynaud op andere gevallen van spontaan

13

gangreen overgedragen. Bij alisoholisten, bij lijders aan lues, aan
diabetes, aan albuminurie, zag men dikwijls genoeg op symme-
trische plaatsen (schoon de symmetrie er wel eens bij inschoot)
gangreen ontstaan. Het lag voor de hand dat men gaarne daar-
voor Raynaud\'s verklaring aannam. Toch moest men daarmede
uiterst voorzichtig zijn, want spontaan en symmetrisch gangreen
kan immers zeer goed van een oorspronkelijk lijden der bloed-
vaten, dat tot thrombose voert, afhankelijk zijn.

Het is wenschelijk voor een goed begrip der verdere uiteenzet-
tingen, hier te herinneren aan een reeds in 1831 door Boulby
in de veeartsenijkunde ingevoerd ziektebegrip dat oogenschijnlijk
ver van ons onderwerp af ligt, maar er toch ten nauwste mede
samenhangt. Het gebeurt dikwerf dat paardenkoopers bedot
worden bij den koop van dieren, die op \'t oog volkomen gezond,
na eenige oogenblikken dravens lam worden in de achterste lede-
maten en gaan kreupel loopen. Laat men de dieren rusten dan
komen zij weder bij, maar nauwelijks draven zij weer of hetzelfde
spel herhaalt zich. Dit intermitteerend kreupel loopen berust
zooals velerlei sectieverslagen geleerd hebben, op een thrombose
van de dij slagaderen, die op hare beurt door een belangrijke
endarteriïtis van de arteria meseraica veroorzaaakt wordt.
Dit lijden vindt zijn oorsprong in het indringen van een stron-
gylus-soort in de laatstgenoemde arterie. Hoewel nu bij paarden
dit lijden zelden tot gangreen voert, is het toch voor ons van
belang. Chargot wees er namelijk op, dat een dergelijk
intermitteerend mank loopen ook bij menschen wordt waargeno-
men. Zij beginnen met bij het loopen te klagen over pijn en
paraesthesien in de onderste extremiteiten. Bij langdurige bewe-
ging worden zij mank en dit bezwaar verdwijnt als zij
rusten, om weer te voorschijn te komen als zij opnieuw gaan
loopen. Deze „intermitteerende claudicatie" berust evenals bij
paarden op thrombose der dij arterie, bij menschen, zoo meende

\') Bouley. Eeoeuil de médecine vétérinaire, p. 517 1831.

Humbert. Reoeuil de médecine vétérinaire. 1884. Ille serie TXIII no. 24.
Charcot. Eeo. de méd. vét. 1859. p. 481.

14

Chaecot, op een diffuse endarteriïtis van de arteries der onderste
ledematen; ook hier werd thrombose waargenomen.

Maar terwijl Charcot van paarden zegt: „ J\'ignore si le sphacèle
du membre a jamais été observé comme conséquence ultimo de
cette affection," komt het b.ij menschen herhaaldelijk tot locaal
en spontaan gangreen. Trouwens ook bij paarden is het gezien.

Bij menschen werd op dezen vorm van spontaan gangreen
bizonder de aandacht gevestigd door FsiEDLäNDER, die als oor-
zaak van spontaan gangreen bij jonge personen onder den naam
van endarteriïtis obliterans een eigenaardige woekering van de
tunica intima der slagaderen beschreef, welke tot sluiting van
het vat voerde.

Dit proces, dat geenszins op ééne lijn behoeft en m. i. zelfs
niet mag worden gesteld met de endarteriïtis zooals die bij
oude personen voorkomt, kan tot spontaan, ja somwijlen tot
symmetrisch gangreen aanleiding geven.

winiwaeter, Bueow will 5) e. a. bevestigden Fried-
LäNDER\'s waarneming; zij beschreven het eigenaardig lijden der
arteriewanden en beeldden het af. Men begrijpt, dat het symme-
trisch gangreen van Raynaud als klinisch ziektebeeld niet mocht
worden uitgestrekt tot, en aanvankelijk ook scherp gescheiden
bleef van die gevallen, waarin het gangreen, zij het dan ook
symmetrisch, gepaard ging met endarteriïtis obliterans, door
FEiEDLäNDEE beschreveu. Derhalve nam het symmetrisch gan-
green na intermitteerende claudicatie een zelfstandige plaats
naast Raynaud\'s gangreen in.

Nu viel het echter niet te ontkennen dat alcoholisme, syphilis,
diabetes, nephritis, juist ziekten waarbij endarteriïtische pro-
cessen zeer dikwijls worden waargenomen tegelijk de ziekten zijn
waarbij ook enkele malen spontaan en zelfs symmetrisch gan-

Cadeac et Malet. Thromboso des artères iliaques et embolies de leurs ramifications
compliquées d\'artérite, de thrombose veineuse et de gangrène. Revue vétérinaire de Tou-
louse. 10e année 1885. p. 530.

Friedländer. Ctrblt. f. med. Wissenschaften. 1876.
Winiwarter, v. Langenueck\'s Archiv. 1878.
Burow. Berl. Klin. Wclmschrift. 1883.
Will Ibidem 1886. S. 268.

15

green wordt gezien. Van een kliniscli gezichtspunt uit moest
men dus onderscheiden: een symmetrisch gangreen, zooals het
paroxysmaal bij neurosen voorkomt en dat ook wel den naam
van Raynaud\'s gangreen draagt; een symmetrisch gangreen
zooals het bij syphilis, diabetes, nephritis en bij andere con-
stitutioneele ziekten wordt aangetroffen; en ten slotte het
symmetrisch gangreen zooals het bij sommige vormen van
chronische endarteriïtis obliterans na intermitteerende claudica-
tie kan optreden.

Kon echter die scheiding gehandhaafd blijven?

De beslissing in deze zaak zou eerst mogelijk worden toen de
pathologische anatomie van het symmetrisch gangreen in andere
richting bewerkt werd. Het moet stellig aan Raynaud als een
verdienste worden toegerekend dat hij een scherp klinisch ziekte-
beeld schiep; maar dat hij de pathologische veranderingen in het
zenuwstelsel meer vermoedde dan bewees, mag niet worden
ontkend. De eer om het periphere zenuwstelsel in zijn groote
beteekenis voor de menschelijke pathologie te hebben leeren
kennen, komt aan anderen toe. De krachtige beweging, die in de
laatste tien jaren in het onderzoek van het periphere zenuw-
stelsel heeft plaats gevonden, is zonder eenigen twijfel te danken
aan het initiatief van Pitres en Vaillard. Deze merkwaardige
phase der pathologie raakt mijn onderwerp ten nauwste.

Dr. Glinge Doorenbos gaf er een overzicht van in zijn
proefschrift. Hij wees er op hoe Pitres en Vaillard de tot
nog toe gevolgde methode van werken omkeerden en bij de
lijken van aan allerlei ziekten gestorvenen, de periphere zenuwen
gingen onderzoeken. Voorts stelde hij in \'t licht, hoe deels door
hun onderzoek, deels door dat van anderen vastgesteld werd,
dat bij tal van ziekten degeneratie van periphere zenuwen
voorkwam, vooral in de onderste extremiteiten. Bij alcoholisme,
bij diabetes, bij syphilis was het reeds bekend, voor tuberculose
bewezen Pitres en vaillard het, en Doorenbos vond die

Cliwje Doorenhos. Diss, inaug. Over het voorkomen van ontaarding der periphere
zenuwen bij verschillende ziekten. 1888.

Fitres et Vaillard. Des neurites périphériques chez les tuberculeux. Revue de méd.
1886. p. 193 oonf.: Revue de méd. 1886. p. 574.

Ibidem. 1885. p. 985.

16

degeneratie constant bij nephritis chronica. En als men nu
bedenkt, dat juist bij de genoemde ziekten het symmetrisch
gangreen evenzeer optreedt; als men bedenkt, dat er een
ziekte bekend was — de lepra — waarbij het periphere zenuw-
stelsel belangrijk aangetast wordt en spontaan gangreen zelfs
als pathognomonisch kenteeken wordt aangezien, dan kan het
geen al te groote verwondering wekken, dat het onderzoek
der periphere zenuwen bij spontaan gangreen een vrij belang-
rijke buit opleverde. Reeds hadden voor een bepaalden vorm
van spontaan gangreen, dat onder den naam van ulcus per for ans
bekend was, en waarbij een trauma als naaste oorzaak algemeen
werd vermoed, Duplay en Moeat \') degeneratie in de toevoe-
rende zenuwen constant kunnen aantoonen. Reeds hadden
Dbjeeinb en Leloie bij acuten decubitus de zenuwen con-
stant gedegenereerd gevonden en Pitebs en Vaillaed, die
voor het ,,Kal perforant" Duplay\'s waarnemingen bevestigden,
wendden zich nu ook tot het spontaan symmetrisch gangreen.

In de eerste plaats namen zij het massief gangreen onder
handen, en ook daarbij werd zenuwdegeneratie aangetroffen.
En toen dit onderzoek werd voortgezet voor het typisch sym-
metrisch gangreen leverde de uitkomst hier evenzeer degeneratie
in de toevoerende periphere zenuwen op, als dit bij alcoholisme,
diabetes, decubitus eet. het geval is.

Toch moest men thans zeer voorzichtig zijn. Symmetrisch
gangreen volgens Raynaud was tot nu toe niet samengeworpen
met het symmetrisch gangreen, dat bij tal van constitutioneele
intoxicatie- en infectieziekten voorkomt. Er zijn derhalve slechts
zeer weinig gevallen die als bewijzen mogen worden aangevoerd.

\') Duflay et Mwat, Reolierolies sur la nature et la patliogéuis du mal perforant plantaire.
Arch. gén. de méd. 187.3.

■■\') Déjerine et Leloir. Eeclierches etc. sur les altérations nerveuses dans certains cas de
gangrène. Aroh. d. phys. 1881 p. 988.

Fitres et Vaillard. Altérations des neris périphériques dans deux cas de maux perforants
plantaires. Arch. de. pljys. p. 208. 18S5. I7e anneé.

Pitres et Vaillard. Contribution à l\'étude des gangrènes massives, des membres d\'origine
neuritique. Arch, de phys. p. 106. 1885. 17e année.

17

dat ook bij Raynaud\'s gangreen zenuwdegeneratie tot de con-
stant waargenomen verschijnselen behoort.

In een verhandeling voor dit onderwerp laat Rakhmaninopp
slechts zes gevallen gelden ; twee van Pitres en Vaillaed één
van Affleck één van Coupland een van Wigleswokth
9n het zijne. Ik zou zelfs van deze nog moeten schrappen, als
ik voor het gangreen van Raynaud vast blijf houden aan de
meening, dat albuminurie of syphilis niet in de anamnesis thuis
behoort. Ja ik heb het recht, om geen ander der bovenstaande
gevallen te laten gelden dan het eerst onlangs gepubliceerde van
Dehio waar werkelijk alleen na schrik het gangreen der
vingertoppen volkomen symmetrisch is opgetreden. Toch neem
ik met het oog op hetgeen volgt de vrijheid genoemde gevallen
kort mede te deelen.

I. PiTEES EN VAILLABD.

Vrouw van 24 jaar, geen albuminurie, geen diabetes, geen trauma of
bekende infectie voorafgegaan. Vader en nicht des vaders organisch zenuw-
lijden. Broeder van den vader epilepticus. Zij zelf acbterlyk, later beven,
contracturen enz., laat urine en faeces loopen. In November 1883 koude en
gevoellooze voeten, paars; vijf dagen later diep gangreen beiderzijds, acute
eschara op de kuiten, later op de billen en op andere plaatsen van het
lichaam. Auto-amputatie van den rechter voet; demarcatielyn van den linker
om de malleoli. Dood; autopsie. Behalve hersenatropliie en sclerose in het
lendenmerg wordt gevonden: de stammen van den n. medianus, ulnaris, ischi-
adicus en cruralis intact ; daarentegen geen gezonde vezel meer in den n. tibi-
alis anticus en posticus en in den n. catan. peroneus der rechter zijde. Dus
sterke degeneratie der meest periphere zenuwen afnemend naar het cen-
trum toe.

Omtrent de arteries wordt vermeld: „Arrivées au niveau des sillons d\'éli-
mination des pieds gangrènes, les artères tibiales se terminent par un cul
de sac cicatriciel envellopé par les bourgeons charnus et ne mesurant pas
plus de quelques millimètres de long." Van microscopisch onderzoek der ar-
teries wordt niet gesproken.

\') Rakhmaninnff. Contribution à rètuile de la névrite périphéric[ue. Un cas de gangrène
syméti-ique. Revue de méd. XII \'92 p. 321.
Pitres et Vaillard. 1, o. 1885. p. 106.
\'■\') Affleck. The British medical journal. 8 Deo. 188S. p. 1269.
\') Cmipland. The Lancet. 1887. p. 72.

WigleswuHh. Brit. med. journ. 1887. p. 75.

JDehio. Ztschrift fitr Nervenheilkunde Bd. IV. H. 1. 27 Juli 1893.

2

18

11

II. Pitres et Vaillabd,

Vrouw 56 jaren. Green hereditaire antecedenten. Veel armoede. De kleinste
loop vermoeit haar; zij voelt dan spoedig den grond niet meer. Dit duurt 4
maanden. Toen blaren op de planta pedis, hevige diarrhoea. By ziekenhuis-
opname constateert men symmetrisch gangreen der toonen en voetzolen met
heftige pyn. De patiente gaat aan diarrhoea te gronde.

Autopsie. Sterke de generatie in de nn. tibiales antici en postici en hun
zytakken. Van de arteries wordt gezegd: „Leurs parois sont souples, leur
cavité est libre et ne présente aucune trace de caillot ancien ou récent." In
capillairvaten van de zenuwen, voor \'t bloote oog reeds zichtbaar verwijd.,
worden veranderingen in de endothelien aangetroffen. Van microscopisch
onderzoek der arteries wordt niet gesproken.

III. Affleck.

Meisje van 16 jaren, nadat zy in de sneeuw had geloopen, symmetrisch
gangreen. De linker voet mummificeert. De rechter verliest vier toonen. In
den geamputeerden linker voet wordt d.e nervus plantaris internus geheel
gedegenereerd gevonden. De bloedvaten die naar het zieke deel voerden worden
volmaakt gezond bevonden. Van microscopisch onderzoek der arteries is
geen sprake.

IV. WiGLESWORTH.

Vrouw van 26 jaren, epileptica, albuminurica. Achtereenvolgens had zij
verloren: alle vingers der rechter hand behalve de pink, links de midden-
vinger, rechts de groote toon. De linker groote toon bevatte een ulcus in
de pulpa. Nog andere ulcera ontstonden en genazen. Dood aan epileptisch
toeval. Autopsie. In vele periphere zenuwen sterke degeneratie. Van onder-
zoek der arteries wordt niet gesproken.

V. K^khmaninopf.

17-jarige schrynwerker met syphilis, voor 2 jaren typhus. Op 31 Oct.
hevige pyn; op 1 Nov. waren beide voeten gangreeneus met hooge tempe-
ratuur. Amputatie, 14 dagen later dood. Autopsie. Pleuritis en pneumonie.
Zenuwen. Sterke degeneratie vooral in die der onderste extremiteiten.
Arteries. Alle in de zenuwen aangetroffen kleine vaten, binnen en buiten
de perifasciculaire scheden hebben zeer dikke wanden. Eenige zyn geheel
gesloten. De verdikking geldt de intima en de adventitia.
YI. Dehio.

Ongehuwde vrouw van 31 jaren. Na schrik contractuur der vingers. 2
dagen later heftige pijn. Na eenige dagen wisselcns tusschen blauw en wit
worden, symmetrisch gangreen van vingers over de eerste kootjes. Partieele
amputatie. Het onderzoek leert: De digitale zenuwen zyn in sterke mate
gedegenereerd., het perineurium is verdikt. Over de arteries zegt hy : „sie
waren sammtlich der Sitz einer mehr oder weniger hochgradigen fibrösen

») Coti}:land\'s geval, door Hakhnaninoff als een afzonderlijk opgegeven, is identiek met
dat van Wiglesworth. Hij deelde het in the pathological society of London voor Wiglesworth,
die \'t reeds vroeger publiceerde, mede.

.19

Endarteriïtis resp. Phlebitis." Over de Endarteriïtis zegt liy: „die fibröse
Verdickung der Intima war weit vorgeschritten, sodasz die letztere sich von
verschiedenen Seiten her in dicken Querschnitten zuweilen nur noch ein
ganz minimales spalt- oder sternförmiges Lumen überliesz. Einzelne Gefäsz-
lumina waren auch durch Thrombose vollständig verschlossen etc."

Bij liet lezen van bovenstaande uittreksels treft ons stellig
ééne zaak, namelijk, dat overal waar niet gesproken wordt van
een microscopisch onderzoek der arteries deze gezond worden
aangetroffen. Pitres en Vaillard spreken in hun eerste geval
kortweg van een j,cul de sac cicatriciel" waarop zij niet terug
komen; in hun tweede geval van: veranderingen in de endothelia
der capillairvaten., welke zij toevallig in de zenuwen zagen.
Appleok zegt kortaf: „cfe arteries zijn volkomen normaal."
WiGLESWORTH Spreekt er in het geheel niet over.

Eerst in de laatste twee gevallen waarin een microscopisch
onderzoek verricht en beschreven wordt, heeft men sterke of
zeer sterke endarteriïtis gevonden. Dat aan deze beide gevallen
meer bewijskracht moet worden toegekend dan aan de eerste
vier, ligt voor de hand. Al is het nu niet geoorloofd om uit
de overeenkomst van verschijnselen tot gelijkheid van afwijkingen
te besluiten, en de niets zeggende uitdrukking „arteries vol-
komen normaal" te veranderen in „arteries veranderd gelijk in
de gevallen van Rakhmaninopp en Dehio," zoo wordt het bij het
doorzien der literatuur toch waarschijnlijk, dat zoo niet in alle
dan toch in eeji zeer groot aantal gevallen bij symmetrisch gan-
green naast zenuwdegeneratie ook endarteriïtis (resp. phlebitis)
wordt gevonden.

Intusschen deed ook het gangreen bij de intermitteerende
claudicatie een schrede voorwaarts. Reeds in de waarneming van
Rakhmaninopp, die overigens ook in andere opzichten op dit lijden
gelijkt, wordt de aandacht gevestigd op de deels verdikte, deels
geoblitereerde arteries in de zenuwen; maar al vóór hem was
bij het intermitteerend kreupel-loopen neuritis geconstateerd in
de periphere zenuwen der beenen, Jopfboy en Achaed i) trachtten

\') Joffroy et Achard. Arch. de méd. exp. et d\'anat. pathol. 1889. No. 2. Névrite périphérique
d\'origine vasculaire.

20

zelfs de waarnemingen der veterinairen met die uit de mensche-
lijke pathologie te vereenigen. Bij een vrij oude vrouw die een
dergelijk ziektebeeld als bedoeld wordt, vertoonde, hadden zij
de neuritis en de endarteriïtis gelijktijdig aangetroffen, en boven-
dien vastgesteld dat daar, waar de vaten het ergst hadden ge-
leden, de degeneratie in de zenuwen het sterkst was. Zij meenden
zich gerechtvaardigd om te spreken van een névritepériphérique
d\'origine vasculaire. Zij verdedigden de voorstelling dat in de
arteries der zenuwen, als zij de zetel zijn van een vrij heftige
endarteriïtis obliterans, de bloedstoevoer wordt afgesneden, waarop
dan degeneratie der zenuwen volgt. Een belangrijke bijdrage voor
deze stelling leverden onlangs Dutil en Lamy i), die gelegenheid
hadden om bij een geval van intermitteerend mank-loopen
achtereenvolgens het afsterven van de beide onderste extremiteiten
(de toonen 2 jaren na elkander) waar te nemen. Het onderzoek
der geamputeerde lichaamsdeelen leerde hen sterke zenuwdege-
neratie en een zeer sterke intima-woekering der bloedvaten.

Al deze waarnemingen, gevoegd bij hetgeen de ervaring ge-
leerd had omtrent zenuwdegeneratie na endarteriïtis en nephritis,
schenen de meening te versterken dat PRiEDLaNDER\'s endarteriïtis
oorzaak van de neuritis peripherica kon worden.

Op die wijze ziet men bij het gangreen van Raynaud meer
en meer veranderingen in de (kleinere) bloedvaten (slagaderen)
vaststellen, terwijl bij FEiEDLaNDER\'s endarteriïtis obliterans het
lijden der zenuwen op den voorgrond treedt. Genoeg, dat uit al
dezen in den aanvang wel eenigszins verwarrenden en omvang-
rijken arbeid een eindresultaat voor den dag begint te komen.
En dat resultaat luidt: bij Raynaud\'s gangreen zijn de zenuwen
gedegenereerd en de bloedvaatwanden verdikt door endarteriïtis
(resp. endophlebitis — Rakhmaninope; Dehio —); bij Feied-
LaNDBE\'s gangreen zijn de arteries en venae verdikt door endar-
teriïtis (resp. endophlebitis) en de zenuwen gedegenereerd (Dutil
et Lamy; névrite périphérique d\'origine vasculaire); bij hetgan-

Dutil et Lamy. Contribution à l\'étude de l\'artérite oblitérante progressive et des
névrites d\'origine vasouiaire. ArcL. de méd. expérimentale et d\'anatomie pathologique 1893
Tome v p. 102.

21

green zooals het bij syphilis, alcoholisme, nephritis, diabetes
voorkomt, vindt men eveneens degeneratie van zenuwen, en is
arteriïtis zeer gewoon.

Er is dus terecht aan te twijfelen of de scherpe scheiding
tusschen de verschillende vormen van gangreen, zooals die op
grond van klinische waarneming tegenover elkander gesteld
werden en ook op blz. 15 zijn uiteen gehouden, wel mag blijven
bestaan. Want wanneer in een geval als van Dbhio, waar kli-
nisch een schitterend voorbeeld van Raynaud\'s ziekte bestaat,
endarteriïtis wordt aangetroffen, dan ligt de vraag voor de hand,
of men het plaatsen kan tegenover een geval van gangreen met
FßiEDLäNDBR\'s endarteriïtis obliterans, of dat het zelfs als tegen-
stelling tegen een symmetrisch gangreen op infectieusen of
geintoxiceerden bodem wel gelden mag.

Wanneer men nu bedenkt, dat bij andere vormen van spon-
taan gangreen, bijv. het ulcus perforans, dezelfde aanwijzingen
omtrent endarteriïtis en zenuwdegeneratie worden gevonden,
welke ik in bovenstaande resultaten samenvatte; als men Pitkes
en Vaillaed omtrent dit lijden hoort mededeelen: „L\'artère
pédieuse décou verte dans toute son étendue, o. des parots épaisses.^
sans dépots athéromateuses et sans oblitération," of wel: „Les

artères sont..... relativement saines;" als men bedenkt, dat

znlke uitdrukkingen worden gebezigd zonder dat nog iets van een
regelmatig microscopisch onderzoek der slagaderen blijkt; als men
eindelijk in het oog houdt, hoe uiterst zelden onderzoekingen
werden verricht, waarbij met gelijke zorgvuldigheid zoowel de
zenuwen als de bloedvaten worden oDderzocht; als men dat
alles overweegt dan ligt het vermoeden voor de hand, dat overal
waar gangraena spontanea optreedt en niet direct van een
embolus, van een infectieuse thrombose, van een mechanisch
thermisch of chemisch trauma afhangt, zoowel de zenuwen
als de bloedvaten ziek zullen worden bevonden,

In dezen algenieenen zin meen ik het recht te hebben die
stelling te verdedigen; althans voor het gangreen zooals Ray-
naud dit in engeren zin heeft opgevat, geldt zij stellig sedert

Fitres et Vaillard, Archiv, de phys. XVIIe année T. I. p. 208.

Dehio\'s onderzoek. Moet nu aan de hand van de feitenreeks
welke ik achtereenvolgens heb medegedeeld, Raynaud\'s ver-
klaring omtrent het tot stand komen van symmetrisch gangreen
vervallen? Moet daaraan een nieuw moment, de zieke vaatwand,
worden toegevoegd ? Of moet zij opgetrokken worden op anderen
grondslag ?

Dit hangt af van de wijze waarop men zich den samenhang
tusschen gangreen, neuritis, en endarteriïtis voorstelt. En dan
kan deze voorstelling verschillende mogelijkheden toelaten. Men
kan zich denken:

1°. met joefeoy, Achabd, Dutil, Lamy, dat de endarteriïtis de
oorzaak van de neuritis en tevens de oorzaak van het gangreen is ;

2». dat de oude verklaring van Raynaud geldig blijft volgens
welke de vaatkramp gangreen verwekt en op het gangreen
zoowel degeneratie van zenuwen als een secundaire endarteriïtis
volgt ;

3°. dat de neuritis de oorzaak van de endarteriïtis is en dat
deze gangreen na zich sleept; en

4°. dat de neuritis door een trophischen invloed op de weefsels
gangreen te weegbrengt en dat dit secundair tot endarteriïtis voert.

Maar stellig en zeker kan men er op rekenen dat de klinische,
en pathologisch-anatomische waarneming onvoldoende zal blij-
ken tot oplossing dezer vragen. Volkomen juist toch is bij Rakh-
MANiNOPF te lezen : „Je pense toutefois qu\'on ne réussira
jamais à démontrer au moyen de l\'anatomie pathologique la
relation de ces phénomènes, c\'est-à-dire, si l\'altération vascu-
laire et l\'hypertrophie du tissu conjonctif sont primitives, et en-
traînent la dégénérescence des fibres nerveuses, ou, si, inverse-
ment, la dégénérescence des fibres est un processus primitif et
l\'altération vasculaire un processus consécutif.

C\'est à la pathologie expérimentale de résoudre ce problème."

En juist daarom scheen het mij uitlokkend toe om het vraag-
stuk van het spontaan gangreen voor mijn proefschrift te be-
werken.

In twee mij door Peof. Winklee afgestane klinische waar-
nemingen van spontaan en symmetrisch gangreen is zoowel zenuw-

degeneratie als endarteriïtis vastgesteld kunnen worden, eensin
de geamputeerde ledematen en eens na den dood. Ik stelde mij
voor aan de hand van een experimenteel onderzoek zooals
Rakhmaniïtoff dat heeft voorgeslagen, de betwistbare vragen op
de voorgaande bladzijde aangegeven, een schrede voorwaarts
naar hunne oplossing te\' brengen. Voordat ik echter tot de be-
schrijving dier klinische waarnemingen en der experimenten
overga, moet ik nog eenige oogenblikken stilstaan bij be-
schouwingen, die op de wijze waarop mijne proeven moesten
genomen worden, invloed hadden, en die door andere schrijvers
gebruikt zijn om een der op de vorige bladzijden vermelde mee-
ningen te verdedigen.

Zooals ik reeds in den beginne zeide stond er, nadat door het
experiment van Peof. Snellen de trophische invloed van den
N. trigeminus op de cornea als niet bewezen was gebleken, een
geduchte strijd voor de deur. Raynaud\'s meening scheen een
oogenblik eene vereeniging mogelijk te maken, maar hijzelf en
Weiss moesten reeds toegeven, dat noch de passagère arteriekramp
noch de cyanose spontaan gangreen volledig verklaarde.

Al was ook door Samuel de leer der trophische zenuwen in
een anderen vorm gegoten dan dit vóór mijn leermeester Snellen
het geval was — al geloofde men niet gaarne aan gangreen
zonder trauma na zenuwdoorsnijding - er bleef toch veel in
den gedachtengang der klinici over van de voorstelling, dat de
zenuwen op de voedingsverhoudingen der weefselcellen een
directen invloed hebben, die gelijk Samuel wilde in het speciale
geval der secretorische zenuwen zeer duidelijk voor den dag
kwam. Wel kwam de degeneratie van het periphere stuk der van
haar centrum gescheiden zenuw en de daarmede samenhangende
atrophie met kernverm eer dering der dwarsgestreepte spiervezel
als een vastgesteld feit aan deze voorstelling ten goede, maar
desniettemin bleven velen waarschuwen tegen ongeoorloofd
generaliseeren. Von Gulden en met hem tal van bevoegde
psychiaters leerden in de krankzinnigengestichten dikwijls genoeg
gangreen kennen. De acute decubitus, waarom de strijd hoofd-
zakelijk draaide, zij bewezen het, bleek een gevolg van

2i

trauma, evengoed als bijv. het oorbloedgezwel te zijn. Zonder
stooten, zonder hardhandige oppassers geen oorbloedgezwel; bij
behoorlijk omleggen, bij nauwkeurige verpleging geen acute
decubitus, zelfs niet bij den dementen paralyticus; aldus was
het resultaat van hunnen tijdroovenden en langdurigen arbeid.

Maar, en daarmede was men weder in de moeilijkheid die
Samuel\'s Turk reeds te zien gaf, \'t weefsel bij zulke lijders is
in veel sterkere mate kwetsbaar dan bij gezonde personen. Deze
verhoogde vulnerabiliteit moest verklaard; zij zou ten gevolge
van den invloed der zenuw op de weefselcellen ontstaan!

Het was echter niet geoorloofd om het feit, dat de doorsnijding
der zeniiw door degeneratie en atrophie van de periphere dwars-
gestreepte spiervezel gevolgd werd, zonder regelmatige bewijs-
voering algemeen te stellen. Met name mocht men eerst dan
de verhoogde vulnerabiliteit van het weefsel voor een gevolg
van den directen invloed van zenuwen op cellen aannemen als
men die in elk bizonder geval voor elke celcategorie had be-
wezen. — Als het echter vaststaat dat de dwarsgestreepte spier
op eigenaardige wijze atrophieert na doorsnijding van de uit de
cellen van den voorhoren ontsprongen zenuw, dan mocht men
wel vragen hoe zich een andere bekende biologische eenheid (in
het halsganglion van den n. sympathicus bijv.) zenuwcel, zenuw-
vezel, gladde spiervezel in den vaatwand, gedroeg. Wat gebeurde
er met die gladde spiervezel als zij ten gevolge van zenuwdoor-
snijding, peripheer van de cel verlamd was? Yulpian aan wien
de verdienste toekomt om de beteekenis dezer eenheid op den
voorgrond te hebben geplaatst, had haar reeds vergeleken met
die welke wij in zenuwcel van den voorhoren, zenuwvezel en
dwarsgestreepte spiervezel kennen. Het kwam mij mogelijk
voor, dat als van een directen invloed der zenuw op de cel in
het laatste geval gebleken was, dit ook voor de gladde spieren
der vaatwanden waarschijnlijk zou zijn.

Inderdaad zijn er dan ook wel waarnemingen die wijzen op
een atrophie der spieren in de slagaderen na doorsnijding der
Vasomotoren. Maar zij zijn spaarzaam, en van een regelmatig
onderzoek van den veranderden slagaderwand na zenuwdoor-

25

snijding is zoover üj lieb l^unnen nagaan nergens sprake ge-
weest. Toch laat het zich begrijpen dat op een oogenblik, waarop
de klinische ervaring leert dat nenritis en endarteriïtis de attri-
buten zijn van het spontaan gangreen, de veranderingen in de
spierwanden der arteries en venae na zenuwdoorsnijding van
groot gewicht kunnen worden, als zij blijvend zijn. Want daarin
zou de sleutel voor meerdere vulnerabiliteit der weefsels gezocht
kunnen worden. Slechts Lewasohew die de zenuwen met in
zuur gedrenkte draadjes prikkelde, maakt melding van blijvende
veranderingen in de arteriewanden. Hij heeft blijkens zijn be-
schrijving de plaatselijke aneurysmavorming daarin gezien, maar
hij wijdt zijn aandacht niet aan den spierwand der slagaderen
zelf. En toch zijn de tengevolge der zenuwdoorsnijding veran-
derde slagaderspieren zeer dankbare objecten voor onderzoek;
en het zal mogelijk blijken om stellige verandering der gladde
spieren daarbij te zien optreden. De gevolgen van de zenuw-
vernietiging voor de slagaderwanden kan worden nagegaan zonder
dat het tot gangreen kwam en in gevallen waar dit wel
ontstond, jWant, dank zij von Gudden en zoovele anderen wist
men dat gangreen na zenuwdoorsnijding als alle trauma was
buitengesloten, niet behoefde voor te komen. En het ware
mogelijk dat juist langs den weg van het experiment de
vraag naar den samenhang van neuritis, endarteriïtis en gan-
graena spontanea, die gelijk wij zagen te zamen voorkomen,
kan worden getoetst. Toch zou zich dan een moeilijkheid voordoen.

Door onderzoekingen die uitgingen van het slagaderlijk gebied
bij het jong geboren kind, dat de veranderingen welke de ver-
nietiging der navelstreng- en placentair-circulatie daarin opwekte,
had overleefd, was Thoma tot een reeks merkwaardige resul-
taten gekomen. Deze luiden, dat overal waar het stroomgebied
der slagader door uitsluiting van capillairvaten verkleind, en
dus het arterielQmen relatief te groot wordt (gelijk bij het te

Lenaschem Zur Lehre v. d. trophisohen Nerven. CtybL f. d. med. Wissenschaften. 1883.
No. 13.

Thoma. Virchow\'s Arohiv. Bd. 93 S. 443.
Idem. Virchow\'s Archiv. Bd. 95. S. 294.

\'■i

26

eB

5 , niet gaan der placentair-circulatie n het navelarteriegebied na

I de geboorte en bij amputatiestompen in de arterie der extremi-

; f teiten het geval is), dat overal waar verlies van elastische

spanning in den wand der slagader en verlangzaming van den
bloedstroom tot stand komt, een compensatorische woekering
der intima van de slagader moet volgen. Dit toegepast op door
^ \' zenuwdoorsnijding verlamde vaten deed hem vermoeden dat ook

in het verwijde bloedvat na opheffing der vasoconstrictorische
\' i innervatie endarteriïtische woekering zou moeten optreden,

ï) Hij vond bij een persoon die lang aan hemicrania angiopara-

lytica geleden had, zijn meening in zooverre bevestigd, dat
hij in de arteria-temporalis der aangetaste zijde inderdaad meer
\' woekering op de intima zag dan in die der gezonde zijde.

Men kan dus, als men op dit standpunt staat zeer goed ver-
wachten dat de zenuwdoorsnijding die stellig met elasticiteits-
verlies der arteriewanden en waarschijnlijk ook met verlang-
zaming van den bloedstroom gepaard ging, in het getroffen
arteriegebied gevolgd zou worden door een compensatorische
intimawoekering.

Echter had tegen den onderstelden invloed der verlangzaming
van den bloedstroom^ Prof. PsKELHARiNa \') aangetoond dat de
intima der arteria carotis woekerde als de drukking op den
wand gering was. Onderbond deze onderzoeker genoemde slag-
ader bij het konijn, aan de eene zijde eerst centraal en daarna
I peripheer, aan de andere zijde eerst peripheer en daarna cen-

j\' traal, dan zag hij in het eerste geval woekering der endothelium-

\' cellen van de intima. Als men zich op diens standpunt plaatste

dan kon men, daar in de verwijde toevoerende arterie van een
) neuro-paralytisch vaatgebied de bloedsdrukking hooger zal zijn

: ^ ^ dan te voren, zulk eene woekering van de intima eerder niet

; dan wel verwachten. Het was dus a priori bij dit meenings-

I verschil onzeker te noemen of de neuro-paralyse door een

\' compensatorische intimawoekering zou worden gevolgd,

j Deze compensatorische intimawoekering is door Prof. Pbkel-

FekelhaHng. Over woekering van Endotiieliumcellen in slagaderen, Onderz, gedaan
i. h. Phys. Lab. der Utreehtsehe Hoogesohool. 1890. IVe Reeks I. 1.

• 27

HARING met stelligheid aangetoond voor het geval, dat de weer-
stand door het hloed op den binnenwand der slagaderen uitge-
oefend, wordt opgeheven. Dit feit is vastgesteld geworden aan
/

twee gelijknamige slagaderen, waarvoor bij konijnen steeds de caro-
tiden, bij honden soms ook de arteriae crurales gebruikt zijn.
Door de eene slagader eerst centraal te sluiten en daarna peri-
pheer viel het tusschen de ligatuur gelegen stuk samen en stond
derhalve onder geringeren druk dan voor de operatie. In de
andere slagader, welke eerst peripheer en daarna centi-aal was
toegebonden, verkeerde het bloed tusschen de ligaturen onder
hooge spanning; deze was dus juist onder tegenovergestelde
omstandigheden geplaatst als de eerstgenoemde slagader en zou
door het opleveren van negatieve resultaten het bewijs ver-
sterken. Waar de operatie goed was afgeloopen werd tusschen
de beide afgesloten arteriestukken ook steeds een zeer duidelijk
verschil in den toestand van het endothelium gevonden. Terwijl
in het onder hooge spanning staande stuk de kernen der endo-
thelium cellen in de tunica intima geen veranderingen hebben
ondergaan, vindt men in de samengevallen slagader 7 a 10
dagen na de operatie de sterk gekronkelde memb. elast. int.
bedekt met cellen, hier en daar tot een vrij dikke laag opge-
hoopt waarin mitosen aanwezig zijn. Blijft het proefdier langer
dan 10 dagen in leven dan heeft zich tusschen de gewoekerde
cellen reeds tusschenstof ontwikkeld en is de memb. elast. int.
met een vrij dikke laag weefsel bedekt.

Wat zou er nu gebeuren met de endotheliumcellen der intima
in de neuroparalytische slagader; met welke der beide gelijk-
namige arteries uit de proeven van Prof. Pekelharing zou deze
overeenkomst aanbieden ? Dit moest worden nagegaan wilde men
partij kiezen in den strijd die om de beteekenis van het zenuw-
lijden bij het spontaan gangreen -werd gevoerd.

Om deze reden is derhalve door mij het experimenteele onder-
zoek ondernomen, welks resultaten ik in het derde hoofdstuk
van dit proefschrift zal meedeelen. Mijn doel daarmede is dus
duidelijk.

Uit het literatuuroverzicht m-oge het gebleken zijn, dat bij

28

elk spontaan gangreen (in den zin der latere schrijvers, waarbij
dus geen mechanisch, thermisch of chemisch trauma, geen
thrombose of embolie als causa efflciens kan gelden) het voor-
komen zoowel van degeneratie van periphere zenuwen als van
endarteriïtische veranderingen der arteries w^aarschijnlijk is. In
twee zoo aanstonds te beschrijven waarnemingen van spontaan
gangreen zal de lezer zien dat dit inderdaad het geval is. Door
de toegevoegde experimenten hoop ik dan het bewijs te leveren
dat zenuw vernietiging oorzaak kan zijn van veranderingen der
slagaderen, die gevolgd worden zoowel door aneurysma-vorming,
als door sluiting van het vat; maar tevens hoop ik aan te
toonen dat de neuroparalyse zonder meer geenszins langs com-
pensatorischen weg tot woekering der intima voert. Al kan
zulk een woekering voor den dag komen, geenszins behoeft zij
te ontstaan in de na zenuwdoorsnijding verslapte intima. Zal
zij tot stand komen dan is daartoe iets meer dan de verslapping
van den wand alleen noodig. Noch de veranderde bloedsdrukking,
noch de verlangzaming van den bloedstroom, is bij de neuropa-
ralyse der arteries de oorzaak der somwijlen voorkomende ver-
anderingen in de intima der slagaderen.

Er is iets anders wat de aandacht vraagt. Regelmatig onder-
gaan de spieren der arteriewanden blijvende veranderingen, en
daardoor wordt de geheele circulatie op zeer bizonder e wijze
blijvend veranderd. Op welke wijze die verandering in den
spier wand der arteries tot sluiting van het vat kan voeren,
zelfs zonder dat een noemenswaardige woekering van het endo-
thelium daarbij optreedt, zal ik in hetgeen volgt trachten uit-
een te zetten.

HOOFDSTUK H.

Twee waarnemingen van symmetrisch en
spontaan gangreen.

Vrij dikwijls komt in krankzinnigengestichten zoowel als in
klinieken voor zenuwziekten spontaan symmetrisch gangreen
voor. Zeldzaam daarentegen wordt waargenomen dat een neuritis
peripherica multiplex in zijn verderen loop gevolgd wordt door
symmetrisch gangreen der onderste extremiteiten.

De volgende waarneming is daarvan een voorbeeld.

WAAENEMINQ I.

In Januari \'\'91 influenza (?) en daarop volgend stoornissen in de be-
weging der onderste extremiteiten. In .Juli \'\'92 volledige verlamming der
dorsale flectoren van heide voeten. In Februari \'\'93 symmetrisch gangreen
der heide voeten. Amputatie van heide onderextremiteiten op 20 Febr.
Beiderzijds degeneratieve neuritis in alle onderzochte zenuwen. Endarteriïtis
obliterans (FßiEDLäNüEB) in de artt. tibiales. anticae enposticae beiderzijds.
Thrombose in deze slagaderen.

J. P., oud 36 jaren, van robusten bouw, zonder syphilis in de anamnesis
zonder nephritis of diabetes, maar daarentegen alcoholist, doorstaat in
Januari 1891 een vry hevige ziekte met koorts gepaard (influenza volgens
den hem behandelenden geneesheer). Onmiddelijk na zyn herstel voelt hy
zich niet zoo flink by het loopen als voorheen. Hij wordt spoediger moede
dan vroeger, klaagt herhaaldelyk over pynen en over paraesthesien in de
onderste extremiteiten. Zachtjes aan worden de beenen mager, nemen de
pynen toe, en daar de man zeer moeilyk gaat loopen zoekt hy in Juli 1892
hulp op de polikliniek in het ziekenhuis te Utrecht.

Status praesens. De man vertoont een zeer eigenaardigen gang, die reeds
onmiddellyk op een verlamming van de dorsale flectoren van den voet wyst,
de zoogenaamde „stepping". By de slingerbeweging van het heen naar
voren, wordt de voet met de punt naar beneden hangend, naar voren
bewogen, en om de dreigende collisie met den grond te ontgaan wordt het

30

been in heup en kniegewricht gebogen. De man klaagt over pijnen in de
beenen, die bij bet gaan toenemen, en over paraesthesien. vooral in het
gebied der laterale toonen.

Actieve hewegingen. Dorsaal-flexie van den voet kan in \'t gebeel niet
verricht, plantair-flexie slechts met weinig kracht verricht worden; de
toonen zijn nagenoeg onbewegelyk. Klauwstelling is er links niet, rechts
eenigermate. Buiging en strekking in het kniegewricht kan worden uit-
gevoerd, maar de buiging geschiedt veel krachtiger dan de strekking. De
adductie van bet been geschiedt vry krachtig, de abductie veel minder
krachtig. Evenzoo de draaibewegingen.

Passieve hewegingen zyn in alle gewrichten mogelyk.

Spieren. Yooral in het onderbeen, maar in het bovenbeen evenzeer, is
bet tot een hooge mate van atrophie der spieren gekomen. Sterk spreekt
deze beiderzyds in het gebied der mm. tibiales antici en de extensoren.
De crista tibiae steekt als een scherpe kant, aan wier laterale zyde alle
welving verloren is gegaan, uit. De kuitspieren zyn evenzeer in hooge
mate geatrophieerd en slap.

Ook de extensoren van de knie en eenigermate de glutaei hebben ge-
leden; het minst scbynen de adductoren en de kniebuigers in omvang te
hebben verloren.

In den m. tibialis anticus is noch van den n. peroneus uit, noch. door
directe prikkeling met den inductiestroom eenige contractie op te wekken.
Evenmin gelukt het om van den n. peroneus uit by stroomsterkte van
10 m. a. een contractie in den m. tibialis anticas te zien, terwyl eerst by
deze zeer groote stroomsterkte op de spier zelf door Ka.s. een langzame
samentrekking ontstaat. Dit geldt voor beide zijden. De spieren zyn door
beklopping niet in contractie te brengen. Fibrillaire contracties worden er
niet in waargenomen.

Reflectorische bewegingen. Noch. de huidprikkels van de voetzool uit,
noch beklopping van de achilles- of van de kniepees roepen reflectorische
bewegingen te voorschijn. Het cremaster-reflex is verdwenen. Buik- en
epigastriumreflexen bestaan.

Sensibiliteit. Bij zeer geringe aanraking met een penseel, blijft soms op
de buitenkant van het onderbeen en op den voet beiderzyds bet antwoord
uit, soms ook komt het vrij lang na de aanraking. Voor krachtige aanraking
is geen stoornis aan te wijzen. Pijngevoel is beiderzgds behouden; evenzoo
worden reageerbuisjes met warm en koud water dadelyk en juist berkend.
Overigens geen sensibiliteitsstoornissen.

Zenuw stammen zijn by drukking zeer pijnlijk, niet alleen de n. peroneus
superficialis en de n. popliteus maar ook de n. cruralis. Zwelhng of ver-
dikking kan niet worden aangetoond.

Green blaas- of rectumstoornissen.
Green albuminurie of glycosurie.

Diagnose. Neuritische atrophie van spieren. De patiënt vertoont zicb na
dit eerste bezoek niet weder in bet ziekenhtiis. In Januari \'93 echter be-

81

geeft hy ziet wegens een plotselinge hevige pyn in de beide voeten naar
bet St. Andreasgesticht te Utrecht. Dr. Schelldy die hem daar te zien krygt
constateert koude voeten die volslagen gevoelloos zyn, en waarvan de toonen
deels wit deels locaal asphyctisch er uit zien. Onder heftige pijnen komt
het in minder dan veertien dagen tot gangreen dér beide voeten. Dit loca-
liseert zich en toen de demarcatielyn duidelyk is, worden door Dr. ScTielkly
op 20 Eebr. \'93 beide onderste extremiteiten afgezet en onmiddellijk na
de amputatie in handen van Prof. Winkleb, gesteld.

De man genas langzaam van zyn ondergane operatie, hoewel de neuritis
nog steeds progressief is en in Juli \'93 nogmaals electrische veranderingen
in den m. quadriceps femoris door Dr. Van Spanje konden worden vastgesteld.

Onderzoek der geamputeerde extremiteiten. De voet der rechter extremiteit
is geheel en al gangreeneus geworden. Een demarcatielyn loopt even boven
het voetgewricht en boven de malleoli en is zeer scherp aanwezig. De
linker voet biedt hetzelfde voorkomen als de rechter, alleen loopt hier de
demarcatielyn iets lager.

Treffend blijft in elk geval de byna volmaakte gelykheid der uitbreiding
van het symmetrisch gangreen.

Uitgenomen worden:

1. de artt. tibiales anticae van de demarcatielijn af en zelfs iets daar
beneden tot aan de sneêvlakte der amputatiewonde;

2. de artt. tibiales post. gedeeltelyk;

3. de nn. peroneï superficiales et profundi;

4. de nn. tibiales;

5. de spiertakken naar de mm, tibiales antici.

6. Stukken weefsel uit laatstgenoemde spier en uit de mm. gastrocnemiï.

De zenuwen worden deels in osmiumzuur, deels in een 2 pCt, oplossing

van kaliumbichromaat gehard, de arteries en spieren na vooraf opgespannen
te zyn, in alcohol.

Microscopisch onderzoek.

N. peroneus superficialis.

Doorsneden der in osmiumzuur geharde zenuw bewyzen dat er ten naaste-
by geen enkele intacte zenuwvezel meer aanwezig is. Pluispreparaten be-
vestigen deze meening; ook treft men hier en daar de bekende beelden
van schuimige degeneratie aan. Leege scheden en smalle kernhoudende vezels
zonder mergscheden zyn overheerschend en slechts hier en daar stoot men
op de bekende spoelvormige verdikkingen, die met de overblyfselen van het
door osmiumzuur nog donker gekleurde en uiteengevallene merg rondom een
of meer kernen zyn opgevuld (verg. fig XII). •— In de spiertakken vindt
men hetzelfde, doch de verwoesting is daar nog sterker. De n. tibialis is
in\'iets minder sterke maar toch nog in zeer sterke mate op gelyke wyze
veranderd; men treft in deze zenuw althans nog enkele behouden vezels aan.

De art. tib. ant. is over eene lengte van circa 15 cM. ter beschikking,
dwarse doorsneden van deze zoowel als van het uitgenomen stuk der art.
tib. post. doen een sterke endarteriïtis obliterans erkennen.

32

De art. tib. ant. der recbter zyde wordt in tien stukken verdeeld en van
boven naar beneden toe onderzocbt. De in sublimaat geharde en na uit-
wassching met water in alcohol, waaraan eenige druppels jodium zyn toe-
gevoegd, overgebrachte stukken, worden in parafine ingebed, gesneden en
met methyleenblauw hacmatoxyline, aluinkarmyn en Ehrlich-Biondi\'s vloei-
stof behandeld.

In het hoogste, dus zeer ver van het gangreen verwyderde stuk der slag-
ader (verg. fig. VIII) is de adventitia onveranderd; de spierrok schijnt sterk
verdikt te zijn, is gemiddeld 0,312 mM. dik; er is een duidelijk onderscheid
tusschen de aan de peripherie gelegen spiercellen en die welke aan de in-
tima grenzen, de centrale spiercellen. Het meest treft evenwel de zeer be-
langryk verdikte intima welke het lumen van het vat in sterke mate ver-
nauwt. Deze woekering der intima is niet overal gelykmatig; op sommige
plaatsen is ze papilvormig in het arterielumen uitgestulpt, met de convexe
zyde naar het lumen toe, zoodat spleetvormige openingen van het lumen
tusschen die papillen overblijven. De gemiddelde dikte van het boven de
membrana elastica interna (die duidelyk herkenbaar is) gelegen weefsel be-
draagt 0,157 mM. Bij sterker vergrooting (homogene olieimmersie o) vindt
men de kernen der in de periphere lagen gelegen cellen als lange staafjes.
Naar de memb. elast. int. toe vermeerderen zij belangryk in aantal en heb-
ben een anderen vorm. Zij zijn gezwollen, spiraalvormig gedraaid, hebben
dikwijls in het midden een wrong, waardoor zij een hoefyzervormige ge-
daante verkrijgen. De plooien der memb. elast. int. zijn op eenige plaatsen
geheel verdwenen, en op die plaatsen ziet men de spiercellen zich waaier-
vormig in het gewoekerde intimaweefsel uitbreiden. Laatstgenoemd weefsel
bestaat evenzeer uit cellen, waaraan de kernen de spoelvormige en in spi-
raalwindingen gedraaide gedaante hebben, welke die der gladde spiercellen
in de centrale lagen kenmerkt. Slechts verschillen zij hierin van deze dat
de richting hunner lengteas loodrecht staat op de concentrisch gerang-
schikte centraal gelegen spiercellen. De vorm is dus volkomen die welke
wij by spierkernen aantreffen; tegen het lumen aan wordt dit gewoekerde
weefsel begrensd door een ry endotheliumcellen met fraaie groot ovale kerven.

Op grond van den gelijkmatigen overgang van de diepe spiercellen in
het gewoekerde intimaweefsel, op grond van de splyting in lamellen, die
de memb. elast. int. op de plaatsen van doorbraak ondergaat, op grond van
den vorm der kernen, die geheel van die der endotheliumcellen afwyken en
volmaakt op die der spiercellen gelijken, is er m. i. meer recht in deze
woekering een product van spiercellen dan van endotheliumcellen te zien.

Slechts daarin bestaat een groot onderscheid tusschen den spierrok en het
in de intima gewoekerde weefsel, dat er veel meer tusschenstof tusschen de
cellen ligt. Deze tusschenstof maakt den indruk van elastiekweefsel; we
kunnen dus het weefsel dat de intimawoekering vormt elastico-musculair
weefsel noemen, een naam reeds vroeger door Thoma gebruikt voor weefsel
onder en in de intima gelegen.

Eenige centimeters lager (stuk 3; fig. IX en XI) is het beeld der slagader

33

op dwarse doorsnede eenigszins anders. De adventitia is onveranderd en de
media is nog diklier geworden, gemiddeld 0,420 m.M. dik. De intima-
woekering is nog sterker dan in liet bovenste stuk en meer gelykmatig,
bezit een gemiddelde dikte van 0,159 m.M. Op verschillende plaatsen is de
memb. elast. int. door de spieren der media doorbroken. Zij begeven zich
waaiervormig in de intima en doen deze sterk in dikte toenemen, stulpen
haar papilvormig uit.

By sterkere vergrooting (verg. fig. XI) is weer de tegenstelling tusschen
de periphere en centrale spierlagen een zeer duidelyke en evenals in het
bovenste stuk, blykt uit de lengte-coupes dat het op de intima gelegen
weefsel bestaat uit cellen met langgerekte staafvormige kernen waartusschen
veel elastisch weefsel.

De thans volgende doorsneden veranderen slechts weinig. Eerst eenige
centimeters boven de demarcatielyn van het gangreen vindt men de zicht-
baar gezwollen slagader veranderd. Men ziet het weefsel op de intima en
de centrale lagen der media als \'t ware afsterven. Zoo in stuk 8 (verg.
fig. X); de adventitia is hier met zwerfcellen geïnfiltreerd, niet alzoo de
media, deze is zeer dik 0,451 m.M. gemiddeld. Het op de moeilyk herken-
bare memb. elast. int. gelegen weefsel heeft gemiddeld een dikte van 0,175 m.M.
De periphere lagen van den spierrok bevatten scherp gekleurde concentrisch
gerangschikte, staafvormige kernen, maar noch in de centrale lagen van
den spierrok, noch in het woekerende intimaweefsel is met de sterkst
kernkleurende stoffen, kerntinctie te bereiken.

Het lumen van het vat is door een thrombus gevuld, en het geheele vat
is veel wyder geworden dan te voren.

Tot hiertoe hebben we, hoewel we seriën onderzochten, geen vasa-vasorum
in het vat aangetroffen; eerst in de nu volgende doorsnede treffen we een
volkomen geohlitereerd vas vasorum aan.

Doorsneden door de arteria tihialis postica leeren overal dezelfde endar-
teriïtis obliterans kennen, die ik in de art. tihialis antica weer gedetailleerd
vervolgd heb.

De uit deze waarneming te trekken conclusie is duidelijk.

Het bestaan der periphere neuritis was lang voor het uit-
breken van het gangreen op grond van de atonische atrophie
en van de electrische verandering der spieren vastgesteld.

Afgezien van de mogelijkheid eener compliceerende rugge-
mergziekte, die als oorzaak der neuritis niet betwist wordt,
is de degeneratieve neuritis, die op een infectieziekte volgt,
maanden lang voor het gangreen aanwezig. Aan de sectietafel
wordt de aanwezigheid der gediagnostiseerde neuritis bevestigd,
maar bovendien wordt een zeer sterke endarteriïtis die tot throm-

3

34 .

bose in de arteries voert, gevonden. Deze endarteriïtis l^omt
geheel overeen met die welke FßiEDLäNUEE beschreven heeft.

Het gangreen is symmetrisch; klinisch gaan de pijn, de wit-
heid, de locale asphyxie aan het gangreen vooraf. Er ligt ons
dus een geval van Raynaud\'s ziekte voor, waarbij als post-
mortale verandering, als attributen, zoowel neuritis als endar-
teriïtis gevonden worden.

Deze waarneming beslist echter de vraag niet of de neuritis
oorzaak der endarteriïtis of wel de endarteriïtis oorzaak der
neuritis was. Alleen laat zij niet de duiding toe om de neuritis
die langen tijd aan het gangreen voorafging, aan te zien als
gevolg er van, waarvoor Dehio sedert Kopp en anderen hem
bij een kunstmatig ulcus degeneratie der toevoerende zenuwen
toonden, de mogelijkheid openlaat. Zij mag de meening waar-
schijnlijk maken, ja zelfs aannemelijk doen schijnen, dat een
alcoholist die na een infectieziekte neuritis (wellicht secundair
na ruggemergslijden) krijgt, dien ten gevolge endarteriïtis en
gangreen heeft gekregen, maar afdoende bewijst zij haar niet.
"Want de mogelijkheid, al is zij juist niet het waarschijnlijkst,
blijft toch open, dat een over het hoofd geziene lang bestaan
hebbende endarteriïtis, aanleiding gaf tot neuritis (d\'origine
vasculaire), intermitteerend mank loopen en gangreen.

WAAENEMING- IL

Vrouw D. 49 jaar, potatrix strenua; in 1891 opneming in het krank-
zinnig engesticht te Utrecht met dementia paralytica. Dyslexie en sensorisch
dysphatische stoornissen. Voor de tweede maal opneming in het gesticht
op 25 Febr. \'\'93. Op 15 April symmetrisch gangreen der toonen. Dood
op 7 Mei. Autopsie: degeneratie der toevoerende zenuwen en endarteriïtus
en endophlebitis.

Vrouw D. 49 jaren oud werd van 29 Dec. \'91—29 Dec. \'92 in het
krankzinnigengesticht te Utrecht verpleegd met verschijnselen van verweeking
in de linker hersenhemispheer. Toen zij in Februari 1893 weder in het
gesticht was opgenomen, bood zy daar een reeks zeer merkwaardige ver-
schijnselen van lees- schrijf- en spraakstoornissen aan, die een afzonderlijke
vermelding zouden vereischen.

Hier zy slechts meegedeeld, dat zij ten deele woorddoof was, dat zy de haar
voorgelegde voorwerpen in den regel verkeerd benoemde, dat haar lezen in
een abracadabra van klanken bestond, waarin af en toe een enkel woord

van het voorgelegde drukwerk voorkwam. Yoorts herkende en benoemde zy
de letters en ook kleine woorden in den regel goed, cyfers minder goed.
Als men haar liet schrijven bestond haar schrift uit eenige hanepooten, even-
veel in den regel als er letters in het woord \\^aren dat zij schryven zou.
Daarentegen werden enkele letters goed nageteekend, maar als zy een woord
zou naschryven of nateekenen, gelukte dit gewoonlyk alleen voor de eerste
letter of letters. Het was bij haar niet vast te stellen of zy hemianoptisch
was. Haar pupillen waren wijd en ongelyk, links wyder dan rechts. Er was
geen neuritis optica, evenmin hemiplegie. De peesreflexen waren niet ver-
hoogd. Grevoelsstoornissen waren wegens den hoogen graad van dementie
niet te bepalen; zy was geheel gedesorienteerd in tyd en plaats. Het lyden
dat deze patiente voor ons van belang maakt, nam een aanvang in de eerste
dagen van April \'93, toen zy begon te hoesten en door het uitbraken van
voedsel snel in krachten verminderde. Te gelyker tyd werden de beide
voeten pynlyk, en werd bemerkt dat de kliene toonen wit werden en
aanvankelyk met de andere uiterst pynlyk by aanraking waren.

Op 7 April waren alle toonen behalve de groote toon wit en gevoelloos,
en al spoedig kwamen in die witte toonen blauwe vlekken voor. De groote
toon volgde snel, en daarin trad eerst de blauwe verkleuring en spoedig
ook blaasvorming op, waardoor de pulpa gangreeneus werd.

Op 15 April waren beiderzyds de voeten oedemateus en pynlyk, en op
alle toonen waren in de veneus gekleurde huid van de pulpae., of hullae
of gangreeneuse horsten opgetreden. —- Beiderzyds aan den kleinen en
grooten toon overschreed het gangreen de huid der eerste phalangen, overigens
lag het been niet bloot.

Inwikkeling in watten deed de verkleuring teruggaan, het gangreen breidde
zich op de middel toonen niet uit, een demarcatielijn begon zich te vormen.

De vrouw echter die voortdurend braakte, decubitus op het sacrum kreeg,
begon te febriciteeren en stierf 7 IVIei 1893.

De Autopsie leerde, behalve uitgebreide verweekingshaarden in de linker
hemispheer, wier plaatselyke verdeeling hier niet ter zake doet, met uit-
gebreide arteriïtis der hersenarteries; behalve tuberculeuse infiltratie der
beide longtoppen, het hart zonder klep vliesgebreken kennen. Er bestond
een matige sclerose in de opstygende aorta.

Met het bloote oog werden in de arteriae poplitaeae, en hare openge-
knipte takken geen noemenswaardige arteriosclerose gevonden.

Voor nauwkeurig onderzoek werd beiderzyds uitgenomen, de art. tib.
postica en de art. collateralis van den grooten toon, voorts de n. tibialis post.
en de n. peroneus profundus, benevens de n. collateralis van den grooten toon.

N. tib. p)ost. sinistra.

De bundels der in osmiumzuur geharde vezels zyn door dikke strooken
perineurium van elkander gescheiden, waarin bloedvaten met zeer dikke
wanden worden aangetroiïen. In de bundels zelve is het endoneurium zeer
sterk ontwikkeld, zyn de kleinere arteries met zeer dikke wanden en ge-

36

woekerd endotkelium voorzien, hoewel zeer vele vezels een duidelyk met
osmiumzuur zwartgeklenrde mergschedering te zien geven; toch is het in
het oog vallend dat er verscheidene onder zyn die reeds op de dwarse door-
snede hun mergschede blyken verloren te hebben. Bovendien is het aantal
fijne vezels buitengewoon groot en is er een vry belangryke kernwoekering.
Uitgeplozen preparaten leeren de gewone degeneratiebeelden in een groot
aantal zenuwen kennen, ten deele zijn deze nog producten van jongen
datum met in klompen uiteengevallen mergscheden, maar ook worden zeer
vele fijne vezels daarin aangetroffen.

De n. collateralis van den grooten toon bevat daarentegen geen enkele
intacte zenuwvezel meer; noch in pluispreparaten noch in dwarse door-
sneden gelukt bet om daarin gezonde zenuwvezels te herkennen. Er is zeer
sterke kernwoekering, zeer sterke woekering van het Perineurium met vaat-
verdikking en afsnoeringen der zenuwbundels die eenigszins aan de neuritis
fascians herinneren, welke als kenmerkend voor alcohol-neuritis beschreven is.

De arteria tibialis postica: de adventitia biedt geen veranderingen aan,
de media daarentegen doet een zeer sterk onderscheid kennen tusschen de
spiercellen welke aan de peripherie zyn gelegen, en die welke \'t meest
naar het lumen van het vat zyn gericht. Eeeds by zwakke vergrooting
treft bij scherpe kernkleuring die tegenstelhng, en bij sterke vergrooting
blykt het dat de spierkernen aan de peripherie lang gestrekt, weinig in
aantal zijn, terwyl die welke in de centrale lagen van het vat zijn gelegen,
gezwollen, als kurketrekkers opgerold en in aantal zeer vermeerderd zyn.
De memb. elast. int. is overal behouden; slechts op ééne plaats is zij door-
broken. Tegenover deze plaats bevindt zich op de elastica interna wederom
woekering van dat eigenaardige elastico-musculaiïe weefsel die in ik de vorige
waarneming reeds beschreven heb.

Sterker verandering vindt men in heide venae die de arterie vergezellen.
Hare adventitia beeft weinig veranderingen ondergaan. Daarentegen is baar
media herschapen in een spierwand die de dikte van den arteriewand be-
langrijk overtreft. Deze woekert papilvormig in het lumen der ader; op
den top dier papillen treft men één laagje endotheliumcellen aan, datnauw-
lyks of niet gewoekerd is.

De art. collateralis van den grooten toon: de adventitia is verdikt, in
geringe mate met zwerfcellen geïnfiltreerd. De spierwand is sterk verdikt,
overtreft in dikte zelfs de absolute dikte der arteria tibialis postica; nog
sterker dan in deze treedt hier het verschil tusschen de periphere en cen-
trale lagen der media voor den dag. In de meest periphere lagen hebben
tal van spiercellen hare kern verloren, en treft men geheele plekken aan
waarin met de sterkste kernkleuringen geen kernen kunnen worden aange-
toond. Die meer peripheer gelegen laag is veel smaller dan de centrale af-
deeling der tunica media, welke de bekende gewonden en gezwollen kernen
in zeer groot aantal bevat. De intima is sterk verdikt, de memb. elast int.
sterk geplooid, nergens doorbroken; zy draagt een laagje gewoekerde

37

cndotheliumcellen dat op sommige plaatsen twee a drie cellen dik is.

In de heide venae die de art. collateralis vergezellen, vindt men de zeer
sterke woekering der media, weder die papilvormig ket lumen indringt
en dit vernauwt.

Beide slagaderen komen dus hierin met elkander en met de venae overeen
dat er een sterke woekering der spieren heeft plaats gegrepen. In de slag-
aderen minder sterk dan in de aderen. In de slagader is zy tot de aan het
lumen grenzende lagen der media bepaald gebleven, terwyl de meer peri-
phere geätrophieerd schynen. In de arteria tibialis postica lykt zelfs de
atrophie overwegend, in de vena daarentegen doet het zich voor alsof de
geheele spierwand aan de woekering heeft deel genomen. Een geringe ver-
dikking van het endothelium vergezelt deze belangryke spierwoekering. •—•
In de zenuwen en arteries der andere zyde werden in hoofdzaak dezelfde
afwykingen gevonden.

Ook deze waarneming bewijst weder dat degeneratie van
toevoerende zenuwen met endarteriïtis en endophlebitis te
zamen kunnen gaan bij het symmetrisch gangreen, maar zij waren
hier in veel geringer mate aanwezig dan in het vorige geval.

Vergelijken wij thans hetgeen deze waarnemingen hebben
geleerd, welke de slotsom is die uit het waargenomene mag
worden getrokken, dan is deze de volgende: In twee door mij
nauwkeurig onderzochte gevallen van symmetrisch gangreen
werd beide malen zoowel degeneratie der zenuwen als ver-
andering in de bloedvaten aangetroffen. Allereerst bestaat er
in beide gevallen bij den eersten blik in het microscoop een
sprekende tegenstelling tusschen de meer centraal en de meer
peripheer gelegen spierkernen der tunica media.

Daarmede houdt echter de overeenkomst tusschen beide op.
In het eerste geval bestond reeds stellig neuritis maanden
voordat het tot symmetrisch en massief gangreen der voeten
kwam. Dit massief gangreen vond stellig zijn oorzaak in endarte-
riïtis obliterans der toevoerende slagaderen met secundaire throm-
bus vorming. Naarmate men hier de demarcatielijn van het
gangreen nadert, ziet men de centraal gelegen spiercellen met
de woekering op de intima afsterven, en het schijnt alsof dit
afsterven oorzaak werd van den thrombus. Maar ver boven den
thrombus ziet men steeds het verschil tusschen de centrale en
periphere spierlagen.

38

In mijn tweede geval vond ik bij een alcolioliste de aanwezig-
heid van een sterke chronische neuritis der groote zenuwen en
een nog sterkere neuritis fascians van den N. collateralis van
den grooten toon, welke het sterkst gangreeneus is geworden.
Daarnevens vindt men veranderingen in de media van de
slagader die sterk verdikt is, maar niet in zoo sterke m.ate dat
de membrana elast. int. door de woekering der spieren door-
broken is. Gelijk mijne experimenten straks duidelijk zullen
maken is ook hier in de slagaderen die woekering van spier-
cellen tot de meer centraal gelegen lagen der media beperkt,
tenminste wanneer men uit het zeer belangrijk toegenomen
aantal van kernen, uit hun dichter bij elkander liggen, uit hun
sterke zwelling en winding tot kurketrekkers mag besluiten tot
vermeerdering van de kernen van de cellen der centrale lagen
der tunica media.

In mijn eerste waarneming was de memb. elast. int. door de
woekerende centrale lagen doorbroken, en daarmede was het in
de intima tot ontwikkeling van het elastico-musculaire weefsel
gekomen, dat het vat in zoo hooge mate vernauwde.

In mijn tweede waarneming komt het naast de woekering
der media tot een slechts zeer matige endotheliumwoekering
op de membrana elastica interna der art. collateralis. Maar in dit
geval treedt bovendien de zeer sterke woekering van de media der
venae op den voorgrond, welke een spierwand verkrijgen, welke
die der arterie in dikte overtreft en tot zichtbare vernauwing
der venae voert. In dit geval is de art. collateralis niet door
woekering gesloten. Op de talrijke doorsneden die ik onderzocht
bleek die slagader alleen concentrisch vernauwd door den sterk
gewoekerden spierwand en de geringe endotheliumverdikking
der intima. Evenmin is de vena volkomen afgesloten door den
naar binnen woekerenden spierwand der ader.

Al heb ik dus hier een geval voor mij waar de opspuiting
doorgankelijke bloedvaten zou hebben aangetoond, en waarin
bij microscopisch onderzoek alleen vastgesteld zou zijn geworden:
verdikking van den wand der slagaderen en aderen, zoo noopt
toch het resultaat van het microscopisch onderzoek tot de stel-

39

ling, dat zoowel de arterieele toevoer als de veneuse afvoer in
sterke mate belemmerd is geweest.

Daar die belemmering gevolg is van de sterke verdikking der
media in slagader en ader, schijnt het mij toe dat wanneer
Raynaud\'s verklaring voor het gangreen hier mocht worden
toegepast, dan toch altijd die verklaring rekening zou moeten
houden met die sterke verandering der spierwanden. Raynaud
had niet te beschikken over genoegzame hulpmiddelen tot regel-
matig onderzoek der bloedvaten en heeft die veranderingen dus
niet in zijn verklaring opgenomen. Zoowel het onderzoek van
andere klinici (Dehio, Rakhmaninopp) als het mijne wettigt
echter de stelling dat bij symmetrisch gangreen zoowel de
zenuwen als de bloedvaten veranderingen hebben ondergaan.
En hoewel ik daarom nog niet stellig weet wat primair en wat
secundair moet worden opgevat, bewijst mijn eerste waarneming
afdoende dat het gangreen niet de aanleiding heeft gegeven tot
het ontstaan der reeds maanden vooraf aangetoonde neuritis.

Mijn tweede waarneming stelt nogmaals de belangrijkheid
der meeningen van Weiss in het rechte licht. Al heeft ook deze
onderzoeker geen afwijkingen in de aderen bij het gangreen ad
oculos kunnen aantoonen, en is ook zijn verklaring daardoor
onvolledig en deels onjuist.

Yoorts steunen deze beide waarnemingen de meening dat
spontaan gangreen zooals het bij Raynaud\'s gevallen, bij inter-
mitteerend mank loopen, bij FEiEDLäNDEß\'s endarteriïtis obliterans,
bij syphilis, alcoholisme, diabetes e. t. q. ja zelfs waarschijnlijk
ook bij lepra voorkomt een zelfde wijze van ontstaan moeten
hebben.

Hierop hoop ik in het volgende hoofdstuk terug te komen.

HOOFDSTUK HL
Eigen onderzoek.

Het was mij bekend uit proeven door Prof. Winkler in de
Psychiatrische bladen 1893 vermeld, dat belangrijke histologische
veranderingen in de middelste oor slagader van het konijn gezien
worden, wanneer hare Vasomotoren vernietigd worden. Dit ge-
schiedt als doorsnijding van den halsstreng van den n. sym-
pathicus vereenigd wordt met uitrolling van den n. auricularis
major (uit den plexus cervicalis).

Het was vastgesteld dat onder deze omstandigheden na eenige
dagen talrijke kerndeelingsfiguren te vinden zijn in de kernen
der spiercellen, die in de centrale lagen der tunica media ge-
legen zijn; tegelijkertijd komt het in de periphere lagen van
dien spierrok tot atrophie der spiercellen. Voorts bleek, dat ook
in de intima veranderingen, en wel bepaaldelijk woekering
der endothelium-cellen, daarbij plaats vinden. Echter is de inner-
vatie der oorslagader zeer samengesteld, en leerde voortgezette
studie de onvolledigheid der op bovengenoemde wijze verkregen
neuroparalyse der art. auricularis media kennen.

Vooral na langer bestaan der neuroparalyse worden de na-
blijvende veranderingen, die in den spierrok en in de tunica
intima der slagader optreden nauwelijks begrijpelijk.

De noodzakelijkheid deed zich dus gevoelen om aan een slag-
ader waarvan de vasomotorische innervatie minder samengesteld
was dan die der middelste oorarterie, de gevolgen van zenuw-
doorsnijding na te gaan.

De arteria tibialis postica is daartoe om tal van redenen
gekozen. In de eerste plaats werd dan partij getrokken van de

4:1

ms

omstandigheid dat deze slagader hare Vasomotoren uit hoogstens
twee zenuwen: den N. cruralis en den N. ischiadicus kan ontvangen.

In de tweede plaats noopte mij daartoe het feit, dat juist in
het vertakkingsgebied van deze slagader afsterven van weefsel,
de trophische stoornis onder den naam van ulcus perforans
bekend, voorkwam, als de N. ischiadicus doorgesneden was.

In de derde plaats zijn de voet en de toonen bij menschen
bij uitstek de plaatsen van praedilectie, waarin spontaan gan-
green optreedt.

Het is dus juist het gebied der slagaderen die langs den N.
ischiadicus de Vasomotoren ontvangen, waarin bij voorkeur dit
lijden gezien wordt. Het is dus begrijpelijk dat ik de doorsnijding
van den N. ischiadicus tot uitgangspunt heb gekozen om zijn
invloed na te gaan op de art. tibialis postica, die na eenige
voorloopige proefnemingen weldr ade eenige door mij behandelde
slagader werd.

Voordat ik nu overga tot de beschrijving mijner proeven wil
ik een enkel woord wijden aan den loop van dit bloedvat en
zijne begelijdende zenuwen in de konijnenpoot, mij daarbij hou-
dende aan de voorlichting van Krause Ongeveer ter halve
hoogte van het dijbeen ontspringt uit de arteria cruralis van
het konijn de art. saphena magna, die langs het kniegewricht
heen aan de mediale achterzijde van den m. flexor digit, pedis
longus komt te liggen. Onder den naam van art. tibialis postica
blijft zij achter bovengenoemde spier en buigt zich vervolgens
om den malleolus medialis naar de voetzool, waar ze zich ver-
deelt in tal van kleine takjes, die de toonen voorzien.

In het onderste derde gedeelte van het onderbeen geeft de
art. tibialis postica nog een belangrijken tak af, die voor mijn
onderzoek ook zeer gewichtig is, aangezien hij regelmatig wordt
aangetroffen en als peripheer gelegen tak gemakkelijk is uit te
nemen, n.1. den ramus plantaris profondus. Ook deze begeeft
zich naar de voetzool en vormt onder de voetwortelbeentjes
met de eindtakken der art. peronea den arcus plantaris. Experi-

\') Conf Krause. Die Anatomie des Kaninchens. Leipzig.

42

menten hebben bewezen dat twee zenuwen op deze slagaders
haar invloed doen gelden. Als men den N. saphenus major door-
snijdt, wordt de art. saphena vide art. tibialis postica wijd. En
als men den N. ischiadicus doorsnijdt, zijn eveneens vasomo-
torische veranderingen in het gebied der art. tibialis postica
gezien. Met deze beide zenuwen heb ik dus te rekenen.

De nervus saphenus major loopt in den aanvang aan de laterale
zijde der arteria cruralis, maar vergezelt spoedig de art, saphena
magna, die insgelijks de zenuw aan haar laterale zijde houdt,
tot op het onderbeen, waar de zenuw vóór de arterie komt te
liggen; hier eindigt hij in huidtakken die tot den malleolus reiken.
Hoever en waar zijn innervatiegebeid zich in de arterie uit-
strekt is onbekend.

Ter hoogte van het bovenste derde deel van het bovenbeen
deelt zich de N. ischiadicus in twee takken: den N. peroneus
en N. tibialis. De eerste van deze begeleidt de art. tib, antica,
doch de N, tibialis vergezelt de art, tibialis postica.

Hij bereikt deze slagader ongeveer in het middelste derde van ■
het onderbeen, blijft aan de achter of mediale zijde der slagader
gelegen en bereikt met deze de voetzool. Elke tak der slagader
krijgt van den hoofdstam een vergezellenden tak van de
zenuw mede.

Het is nu duidelijk in te zien, waarom ik mijn arterie in
drie stukken te verdeelen zal hebben. Het bovenste gedeelte, de
art. saph, magna wordt wel uitsluitend door den N, saphenus
vergezeld.

Daarop volgt een stuk waar reeds de N. tib. tot de slagader
aan hare achter (mediale) zijde is toegetreden en de n. saph.
nog niet geheel is overgegaan in de kleinei\'e huidtakken. Einde-
lijk komt een stuk dat alleen door den N. tibialis wordt begeleid.

Tusschen beide laatstgenoemde stukken, ligt dus een gedeelte
van de art. tibialis postica, dat door twee zenuwen wordt
vergezeld. De juiste begrenzing van deze afdeeling kan ik
niet geven; maar eenig recht heb ik verkregen om den oorsprong
van den ram. plantaris profundus aan te zien, als de onder-
grens van dit stuk der slagader. Bizondere zorg zal ik dus te

43

wijden hebben aan het onderzoek van dat stuk slagader, dat
gelegen is tusschen de plaats waar de N. tibialis naast de art.
tib. postica kwam te liggen, en den oorsprong van den ram.
plant, profundus. Dit stuk bedoel ik, als ik van art. tibialis postica
spreek. Bij een aantal konijnen werd nu het gevolg van ischia-
dicus-doorsnijding op dit stuk der arterie nagegaan.

De konijnen voor mijne proeven werden op de markt gekocht
en kregen gewoon plantaardig voedsel. Ik sneed altijd aan
éénen poot den nervus ischiadicus door, terwijl de andere meestal
als maatstaf voor de beoordeeling der afwijkingen werd gebruikt.
Alle operaties voerde ik uit met inachtneming van de voorge-
schrevene antiseptische maatregelen. Nimmer heb ik dan ook
een dier verloren aan sepsis of een ander gevolg van de trou-
wens geringe verwonding. Evenmin heb ik ooit ettering of ziekte
der dieren daarop zien volgen. De wond genas steeds spoedig
per primam. Nadat ik den nervus ischiadicus had opgezocht,
bracht ik er een stomp haakje onder en knipte dan de zenuw
zoo snel mogelijk door, zoodat het dier geen kenteeken gaf er
iets van te bespeuren. Daarop vatte ik met een pincet volgens
Dr. Péan het periphere stuk aan, en wond dit zeer voor-
zichtig om de branches van het pincet; zoodoende gelukte het
mij meermalen een stuk van 4 ä 5 c. m. uit te rollen. Som-
wijlen ontstond na eenige weken een ulcus aan den hiel van
den geopereerden poot, doch dikwijls bleef dit ook weg; ik zal
in elk bizonder geval hiervan melding maken.

De dieren werden alle gedood door een slag met de hand
achter de ooren. Zoo spoedig mogelijk prepareerde ik dan de
voor onderzoek benoodigde bloedvaten uit. Ik bond namelijk
tegen het vat, dat ik wenschte te gebruiken, smalle stukjes
hout aan, en knipte dan de op het hout gespannen slagader
voorzichtig uit. Daardoor bereikte ik, dat de bloedvaten zooveel
mogelijk in dezelfde spanning gehard werden, die ze in het
lichaam hadden. Als hardingsvloeistof werd door mij gebruikt:
absolute alcohol, Fol\'s vloeistof en een met sublimaat verzadigde
indifferente keukenzoutoplossing. Alle preparaten werden op de
gewone wijze in paraffine ingebed, en vervolgens in series ge-

1 u

sneden zooals dit algemeen gedaan wordt. De preparaten werden
niet in toto gekleurd, maar na het opplakken. Daarvoor werd
in den regel een mengsel van eiwit en glycerine gebruikt. De
doorsneden werden behandeld met verschillende kleurmiddelen
waaronder voor kerntinctie saffranine, methyleenblauw, en voor-
al haematoxyline (in den vorm van G-rbnaohbr aluin-haema-
toxyline) werden aangewend. De driekleuring volgens Ehelioh-
Biondi-Heidenhain werd evenzeer met veel succes opslagaderen
toegepast; daardoor werd de elastica interna sprekend rood ge-
kleurd, de kernen der spiercellen groen, mitosen blauw, en het
plasma der spiercellen nam hiermede een licht rosa tint aan.
^ \' De beschrijving der gevolgen, die de doorsnijding van den N.

I ischiadicus voor de slagader met zich brengt, zal ik thans laten

! volgen.

\' Konyn 1 (gemerkt D.) 6 Juni 1893. Met de gewone voorzorgen door-

" snijding van den n. iscMadicus; wordt 8 Juni gedood. ISTeuroparalyse bestaat

^ dus 2 dagen.

u Van de art. tib. post. worden dwarse doorsneden, na barding in Fol\'s

[ vloeistof en gekleurd met baematoxyline en saffranine, onderzocht. By

zwakke vergrootingen is er geen merkbaar verschil als de neuroparalytische
j slagader met die der gezonde zyde wordt vergeleken; de adventitia is niet

[ verdikt, de media niet gezwollen, het endotbelium op de memb. elast. int.

s niet vermeerderd. Bg sterkere vergrooting ziet men met behulp van krachtige

^ kernkleuring de kernen van vele spiercellen van geheel anderen vorm dan

\' die der gezonde zyde. De spierkern van het normale bloedvat, dat in

i, Flemming\'s of Fol\'s vloeistof of ook in sublimaat is gehard, doet zich voor

als een staafje dat op meerdere plaatsen gewoonlyk in geringe mate is
ingesnoerd. Die insnoeringen verdeelen het in geledingen die in den regel
gebogen op elkander staan. Daardoor herinnert de spierkern eenigermate
, aan een kurketrekker of nog beter aan een duitsche schryfletter n. met minder

scherpe koeken. Daarnevens komen vooral in de periphere ook niet of zeer
zwak ingesnoerde staafjes voor.

In het neuroparalytische bloedvat is dit anders. Dicht onder de memb.
\' elast. int. zyn de kernen gezwollen, in elkander gedraaid, de geledingen

liggen in dichte spiralen tegen elkander of zyn zelfs tot een bal in
elkander gewonden. In de middelste lagen treft men nog altyd gezwollen
kernen die door duidelyke geleding meer aan kurketrekkers herinneren.

Bovendien vindt men daar zwellingen van een der uiteinden. Is dit een
\' eindgeleding dan doet ze denken aan een z. g. donderaaltje (gewone kik-

vorschlarve.) Is een middengeleding gezwollen dan krygt men een kern met

45

puntig toeloopende uiteinden; soms is zulli een geleding blaasvormig uitgezet
en de dan sterk getingeerde kernstof tegen den kernwand aangedrongen, in
den vorm van een half maantje. Nog meer naar de peripherie ziet men de
kernen gestrekt met aangevreten randen, dun, smal, onregelmatig van om-
trek als waren ze uitgedroogd.

In de arteria peronea vindt men dergelyke verschillen tusschen de cen-
trale en de meer periphere lagen van het vat eveneens aanwezig en een
enkele maal wordt vlak onder de memh. elast. int. een mitose in een spier-
cel aangetroffen. Hoewel niet zoo duidelijk als eenige dagen later, is na
twee dagen de tegenstelling tusschen de meer atrophisch geworden met
hlaasvorming en aanvreting der randen degenereerende kernen der periphere
lagen en die in de centrale lagen, welke zwellen en hier en daar in-
directe kerndeeling te zien geven, toch aanwezig.

Konyn 2 (gemerkt XX) Op 30 Sept. \'93 met gewone voorzorgen door-
snyding van den n. ischiadicus; wordt 4 Oct. gedood. De vaatverlamming
heeft derhalve vier dagen geduurd.

By zwakke vergrooting spreken de veranderingen in de art. tib post. en
in den ramus plantaris profundus sterker dan na twee dagen. De dwarse
doorsneden door den ramus plant. prof. lèeren dat de adventitia aan de
zieke zyde wellicht iets dikker is dan aan de gezonde, kerninfiltratie ont-
breekt daarin evenwel geheel. De zwelling van de tunica media is zeer be-
langryk en er bestaat duidelyk vermeerdering van de endotheliumcellen die
de memb. elast. int. bekleeden. Deze puilen knopvormig in het verwyde
lumen uit, promineeren sterker dan in den gezonden ramus plantaris en
maken den indruk van een het arterie-lumen omgrenzend parelsnoer. De
dikte van den zieken slagaderwand zonder adventitia bedraagt 0.091 m.M.
terwyl die der gezonde zyde 0.0688 m. m. bedraagt.

Merkwaardig zyn de beelden die met de driekleuring volgens Eiiblich-
Biondi worden verkregen. Terwyl in de gezonde arterie de spierkernen
gretig het methylgroen uit de oplossing tot zich trekken, nemen de spier-
kernen van het zieke bloedvat uit dezelfde oplossing slecht de groenkleuring
aan, daarentegen bemachtigt het protoplasma der spiercel van het zieke vat
zich gaarne van de zuur-fuchsine, welke slechts met moeite het protoplasma
der gezonde spiercel kleurt. Het gelukt wel om door het aanzuren der
vloeistof van Ehrlich, in de gezonde arterie roodkleuring van het pro-
toplasma der spiercellen te bereiken, maar dan krygt men geen duidelyke
groenkleuring der spierkernen. Dezelfde vloeistof die fraaie kleuring der
kernen geeft en het protoplasma slechts even rosa tint in het gezonde vat,
kleurt het spierprotoplasma van het zieke vat rood en de kernen slechts in
aanduiding groen. Lengte doorsneden door den ramus plant, prof., vooral
die welke tangentiaal het vat raakten, doen de zwelling der spiercelkernen
voor den dag komen; vooral in haematoxyline-preparaten worden diezelfde
figuren zichtbaar, die by konyn 1 beschreven zyn.

46

De tegenstelling tussclien de centrale en periphere lagen bestaat liier niet
zoo scherp als dat in de art. tib. post. het geval is. ISTaast en door elkander
vindt men degeneratieproducten van kernen (blaasvormige aanzwellingen,
aanvreting der randen) en gezwollen kernen. JVIitosen worden ia de centrale
lagen van dezen zytak die in sublimaat gehard is, niet gevonden, maar daar
zy zoowel in de art. tib. post. als in takjes der art. peron. in de centrale
lagen zyn aangetoond, daar zy voorts by volgende konijnen herhaaldelyk
ook in deze slagader in de meer centraal gelegen lagen voorkomen, is er
eenig vermoeden dat harding of andfere omstandigheden de overigens zeer
fraaie preparaten voor dit doel onbruikbaar maakten.

In de zieke art. tib. post. in Fol\'s vloeistof gehard, worden in de cen-
trale spierlaag enkele mitosen gevonden. In deze slagader is een duidelyk
verschil tusschen den spierwand die aan den nervus tibialis grenst en
tusschen dat gedeelte van den spierwand dat daar tegenover is gelegen. De
centrale spiercellen zyn gezwollen, de kernen vergroot in elkander gedraaid.
De kernen der meer periphere lagen zijn aangevreten, blaasvormig uitgezet,
partieel verdikt. De endotheliumbekleeding is niet duidelijk veranderd
en in preparatend ie met Ehrlich-Biondi\'s vloeistof, — na sublimaat harding —
behandeld zijn, komt op de dwarse doorsnede een verschil op die wijze voor
den dag, dat de spierrok in het tegenover de zenuw gelegen deel helder
groen gekleurde kernen bezit, terwyl in het aan de zenuw grenzend gedeelte
de kernkleuring onduidelijk is geworden. De arteria peronea is zeer gezwol-
len en in dwarse doorsneden zoowel als in lengtedoorsneden gelukt het
om mitosen in centraal gelegen spierkernen aan te toonen. Overigens treft
men dezelfde kernveranderingen aan die reeds bij konyn 1 beschreven werden.

Dergelijke waarnemingen vonden bevestiging aan de slagaderen van
konynen die na 4, 5 en 8 dagen werden onderzocht, zoodat de doorsnyding
van den n. ischiadicus in de eerste dagen na de operatie wordt gevolgd:
a. in den ramus plant. prof. door zwelling van den spierrok in zyn
geheelen omvang, gepaard met woekering der centraal gelegen spiercellen
en met woekering van de endotheliumcellen.

h. in de art. tib. post. boven den oorsprong van den ramus plant. prof.
door degeneratieve veranderingen in de periphere spierkernen, gepaard met
zwelling en woekering der centrale lagen. Maar deze veranderingen blyven
beperkt tot dat gedeelte van de slagader dat tegen den n. tib. post. aan
gelegen is.

Konyn 3 (gemerkt XXI). Doorsnyding van den n. ischiadicus op 30
Sept.; gedood 8 Oct. \'93. De neuroparalyse bestaat dus 9 dagen.

Niet alleen is er bij dit dier geen ulcus aan den hiel ontstaan, maar zelfs de haren
zyn daar ter plaatse niet uitgevallen. In den ram. plant, prof., die in Fol\'s
vloeistof gehard en na kleuring met saffranine en Ehrlich\'s vloeistof wordt
onderzocht, treft ons in de eerste plaats de sterke zwelling van den spierrok,

47

en de zeer belangryke woekering der endotheliumcellen, die in de neuro-
paralytische arterie voor den dag zijn gekomen. Op lengtedoorsneden worden
in de centrale lagen A^rig veel mitosen gevonden. Tusschen deze treft men
vooral aan de peripherie degeneratieve kernveranderingen aan. Terwyl de
dikte van den vaatwand zonder de adventititia aan de gezonde zyde 0,0677
m.M. bedraagt, wordt aan den neuroparalytischen kant voor deze afmeting
0,1041 m.M. gevonden. Yan de art. tib. postica wordt boven en beneden
den oorsprong van den ramus prof. de arterie in regelmatige tusschenruimten
onderzocht. Het blykt dan dat in het stuk boven den oorsprong van den
ramus prof. (verg. fig. I) de spierwand in twee deelen is gescheiden.

1. Het aan de zenuw grenzende gedeelte van den spierrok bestaat duide-
lyk uit twee lagen; een periphere waarin dunne atrophische kernen, en een
centrale waarin de kernen grooter, meer gewonden en onregelmatig gelegen
zyn. Op deze eenigszins gezwollen zyde is het endothelium boven de intima
gewoekerd, en maken we dus voor \'t eerst kennis met halfzydige woekering
van het endothelium, die de halfzydige verandering in den spierwand van
het vat vergezelt.

Bovendien vinden we op twee plaatsen aan de membrana elastica interna
een afwyking in de regelmatige plooiing, welke in de figuur door de letters
0. en & zyn aangegeven; men ziet daar de^plooien ondieper, daartegenover
den spierwand dunner. De atrophische periphere lagen schynen zich hier
tot aan de memb. elast. int. uit te breiden en geleidelyk over te gaan in
de spiercellen der thans te beschryven helft.

2. Het aan de zenuw tegenoverstaande gedeelte van den spierwand, dat
dus ingesloten is tusschen de twee plaatsen, waar de memb. elast. ondiep
geplooid was, is niet veranderd. Traai ontwikkelde spierkernen vindt men
er in. Het endothelium boven de memb. elast. int. is niet vermeerderd. —
De tegenstelling tusschen de twee deelen van het vat is zeer scherp.
Beneden den oorsprong van de art. plant. prof. verliest zich langzamerhand
die tegenstelling in de beide helften van het vat en is het tot zwelling
van den geheelen spierwand en tot woekering van het endothelium langs
het geheele lumen van het vat gekomen.

Konijn 4 ("gemerkt XXII), Onder de gewone voorzorgen op 16 Oct. \'93
doorsnijding van den n. ischiadicus; wordt 5 Nov. gedood. De vaatverlam-
ming bestaat dus 20 dagen.

De slagaderen worden in sublimaat gehard. In den ramus plant. prof. is
weder een tamelyk belangryke zwelling, over het geheele lumen heen is
eene geringe woekering van het endothelium, terwyl de dikte van deze
slagaderen aan de gezonde zyde 0,0576 en aan de neuroparaly tische 0,0811
m. M. bedraagt.

De art. tib. post. weder in serie gesneden, doet opnieuw duidelyk het
onderscheid tusschen den tegen de zenuw liggenden wand en die der over-

48

zijde uitkomen. Er is ook hier weer aan de diepte van de plooien der
intima te zien, waar Let veranderde gedeelte van den spierrok ophoudt en
waar het gezonde begint. Eig. II draagt op de plaatsen a en 6 de kentee-
kenen daarvan.

Konijn 5 (geteekend XXIII). Als konijn 4 geopereerd 16 Oct., gedood
14 Nov. \'93. Een vaatverlamming dus van 29 dagen.

De ram. plant. prof. biedt behalve matige endotheliumwoekering wederom
een duidelijke zwelling van den spierwand en woekering van het endotbelium
aan; de dikte der gezonde zijde bedraagt 0,0566 m.M., die der zieke 0,0699
m.M. De in serie gesnedene art. tib. post., waarvan in fig. III een af beelding
is gegeven doet zeer duidelijk de tegenstelling uitkomen tusschen den intacten
aan de zenuw tegenover staanden slagaderwand, en tusschen den neuroparaly-
tiscben, welke aan de zenuw grenst. Ook thans treffen we atrophische periphere
spierlagen aan en zwellen de centraal gelegene; op de plaatsen a en 5 is
de atrophie van den spierwand volkomen, de memb. elast. wordt daar
gerekt en verliest haar plooiing bijna geheel.

Op den atrophischen spierwand is geen spoor van endotheliumwoekering
waar te nemen. Tegenover de zemiw waar de woekering der centrale spier-
lagen duidelijk is, wordt zij aangetroffen. Te dezer plaatse is de spierwand
van het vat duidelyk in tweeën gescheiden, een periphere laag van atrophi-
sche in elkander gedrongen spiercellen met smalle gekartelde aangevreten
kernen, en een laag van zeer gezwollen cellen met groote kernen als
kurketrekkers gewonden, die centraal gelegen is en in bet lumen van bet
vat uitpuilt. Op ééne plaats, daar waar de strekking van de plooien der
memb. elast. (het gevolg van de atrophie van den spierwand) sterk is,
woekeren de centrale lagen, terwyl zy de lamellen der memb. elast. int.
uit elkander dringen, door deze membraan heen; bereiken het lumen van
het vat en leggen zich bloemkoolsgewijze over de platgetrokken plooien
der daaraan grenzende gedeelten der memb. elast. int. heen.

Konijn 6 (gemerkt XXIV) als konijn 4 geopereerd 16 Oct., gedood 27
Nov. \'93. Een vaatverlamming dus van 41 dagen.

Door voortdurend inzwachtelen van den poot is een ulcus aan den hiel
voorkomen; baren zijn daar echter uitgevallen. De in subhmaat geharde ram.
plant. prof. is zeer gezwollen, zyn dikte bedraagt 0,1131 m.M. tegen die der
controle-arterie 0,0576. m.M. Er is belangrijke woekering der centrale spier-
cellen en op sommige plaatsen wordt een groot aantal mitosen aangetrolïen,
altyd in de centrale lagen; terwyl in de peripherie de kernen er atrophisch
uit zien, ver uiteen liggen en zeer in aantal zyn afgenomen, zijn die der
centrale lagen gezwollen en weer tot die eigenaardige kurketrekkers gewon,
den. Op verschillende plaatsen is de memb. elast. int. doorbroken en is het
endotbelium daarop gewoekerd, zoodat men tamelyk dikke lagen boven de

49

memb. elast int. uitgebreid ziet, die de gelieele peripherie van het lumen
van het vat omgrenzen. Als men in een reeks op elkander volgende door-
sneden den ram. plant. prof. tot zyn samenvloeiing in de art. tib. post.
volgt, dan ziet men dat dit vat op dezelfde wijze veranderd is, alleen in
sterkere mate dan het by de vorige konynen het geval was. Men vindt
eenige centimeters centraal van de confluentie den wand der slagader weder
in twee histologisch verschillende helften gedeeld.

De eene aan de zenuw tegenover liggenden wand vertoont geen afwykingen.
Verschil tusschen de spiercellen in de peripherie en in het centrum is
nauwelijks aan te toonen, de memb. elast. int. draagt één laagje niet ge-
woekerd endothelium.

Daarentegen is de wand die aan den nerv. tib. post. grenst in hooge
mate veranderd. Er is sterke atrophie, ja plaatselijk geheel verdwynen
van de peripheer gelegen spiercellen waar te nemen, en deze atrophie
strekt zich op twee tegenover elkaar liggende plaatsen over den geheelen
wand uit. Deze twee plaatsen begrenzen een stuk van den spierwand,
waarin de centrale lagen zeer sterk gewoekerd zyn. Deze hebben ten
slotte de memb. elast. int. doorbroken, het endothelium tot woekering
gebracht, zoodat zich aan die zijde der arterie op de memb. elast. int. een
laagje spiercellen door elastisch weefsel van elkander gescheiden, bevindt:
een elastico-niusculaire laag. Deze woekering van spier- en endotheliumcellen
breidt zich over den atrophischen wand der arterie uit, zoodat het lumen
der arterie herhaaldelyk de gedaante krygt van een meer of minder regel-
matige vierhoek, van welke drie naar de zenuw toegekeerde zyden endar-
teriïtische veranderingen vertoonen en de vierde, die tegenover de zenuw
gelegen is, deze afwykingen mist. Deze endarteriïtische veranderingen zijn
echter slechts voor een klein deel uit endotheliumwoekering voortgekomen,
voor het meerendeel zyn ze ontstaan door de \'woekering der meest centrale
spierlagen, die de memb. elast. int. uit elkander gespleten en doorbroken
hebben. De plaatselyke verschillen dezer arteries worden ook in hare voort-
zetting peripheer van de samenvloeiing met den ram. plant. prof. waarge-
nomen. Alleen bemerkt men dan dat de endotheliumbekleeding over het
geheele lumen der arterie heen, woekeren gaat, en dat naarmate men ver-
der komt de geheele omtrek van het vat met dezelfde elastico-museulaire
laag bedekt wordt, die te voren slechts op drie zyden aanwezig was.

By deze laatste vier konynen vinden we dus dat de uitrolling van den
nerv. ischiadicus aanleiding geeft tot gewichtige veranderingen in den spierrok
van de art. tib. post. De wand dezer slagader wordt dientengevolge in
tweeën gedeeld, het tegen de zenuw aangelegen deel verandert, terwyl de
aan de zenuw tegenoverstaande wand intact blyft. De veranderingen be-
staan in atrophie en in woekering; vooral aan de periphere spiercellen is de
atrophie duidelyk; zy spreidt zich somwijlen over de geheele dikte van den
wand uit, vooral daar, waar de grens tegen het intacte stuk gevonden wordt;
deze verraadt zich door het ondieper worden van de plooien der intima.

4

50

Uaarnevens woekeren ecliter de centrale lagen; in fig. III is by deze kleine
vergrooting zeer duidelyk de tegenstelling tusscben de peripherie en het
centrum te zien. Die woekering kan zoover gaan, dat de intima wordt door-
broken, waarop zich de spiercellen der centrale lagen; verder over den atro-
phisch geworden vaatwand uitbreiden. In den ram. plant. prof. daarentegen
is de atrophie der periphere lagen minder duidelyk, staat de woekering der
centrale lagen op den voorgrond en spreidt zich over den geheelen omtrek
van het vat uit, evenals dit in het peripheer van den oorsprong der art.
plant. prof. ook in de art. tib. post. het geval wordt.

By al deze konynen is een ulcus uitgebleven. By konyn 6 is desniet-
temin de verandering zeer sterk, overtreft zelfs die, welke in fig. IV (45
dagen met ulcus) is weergegeven. Onder geen voorwaarde kan derhalve in
het ulcus (het spontaan gangreen dus) de oorzaak gezocht worden der hier
waargenomen veranderingen van den arteriewand. Die veranderingen zyn
blijvend. Naast atrophie der peripherie staat voortgaande woekering der
centrale lagen; na 9, na 41 dagen werden mitosen daarin nog aangetoond,
ja zelfs heb ik ze na 137 dagen nog gezien; de conclusie is dus gerecht-
vaardigd, dat tengevolge der zenuwdoorsnyding een progressief voortschrei-
dende woekering der arteriewanden plaats vindt.

Konyn 7 (gemerkt VI) 5 April \'93 geopereerd als de voorafgaande;
wordt op 20 Mei gedood. Een vaatverlamming van 45 dagen dus.

Den 18deii April beginnen de haren tegenover het calcaneum uit te vallen,
den 29sten April vindt men nog geen duidelijk ulcus, den 14denMei wordt
een klein ulcus tegenover het calcaneum vastgesteld. Van dit konyn wordt de
art. tib. post. boven en beneden de confiuentie met den ram. plant. prof.
onderzocht. Deze zelf ging verloren. Boven de confiuentie vindt men den
slagaderwand in de twee ons reeds bekende helften gescheiden (verg. fig. IV).
De woekerende centrale spierlagen hebben hier de intima doorbroken, en
steken als papilvormige verhevenheden in bet lumen van het vat uit,
Peripheer van de confiuentie is de elastico-musculaire laag over den ge-
heelen omvang van het vat uitgebreid.

Konijn 8 (gemerkt B) wordt 26 Mei \'93 als de voorafgaande geopereerd
en 12 Aug. gedood. Neuroparalyse dus van 78 dagen.

Den 9den Juni wordt voor \'t eerst een klein ulcus geconstateerd. De art.
tib. ant., peron. en tib. post. worden uitgenomen. In de art. tib. post. wordt
boven de confiuentie weder dezelfde verandering aangetoond. Eig, V geeft
er een afbeelding van. De slagaderwand is aan de naar de zenuw toege-
keerde zijde in sterke mate veranderd. De gewoekerde centrale spiercellen
hebben de memb. elast. int. doorbroken en breiden zich over deze heen uit

51

tot een elastico-musculaire laag, waarby wellicbt eenige woekering van het
endothelium heeft plaats gegrepen.

Konijn 9 (gemerkt XI) wordt als de voorafgaande den 26steii Mei \'93
geopereerd en 25 Aug. gedood. Neuroparalyse dus van 92 dagen.

Er is geen eigenlyk ulcus perforans, alleen zyn de haren zeer sterk uitge-
vallen en is er een kale blauwe plek tegenover het calcaneum gekomen.
Dit was den 6den Juni reeds zoo en is sedert, dank zy goede verpleging,
zoo gebleven. Twee der middentoonen echter vertoonen gangreeneuse veran-
deringen; een reeks slagaderen waaronder de art. tib. post. en het aan-
vangsstuk van den ram. plant. prof. worden uitgenomen.

Met het bloote oog is reeds zichtbaar dat in de art. tib. post. plaatselyke
verwydingen afwisselen met vernauwingen, waardoor een rozenkransvormig
aanzien dezer slagader ontstaat. Eig. VI geeft een afbeelding van een doorsnede
der slagader boven de conlluentie met den ram. plant. prof. Zeer duidelijk
spreekt in het sterk verdikte bloedvat de tegenstelling tusschen den zeer ver-
anderden, aan de zenuw grenzenden slagaderwand, en den daaraan tegenover-
gestelden, weinig of niet veranderden wand. De cellen der centrale spierlagen
zyn in sterke mate gewoekerd, hebben de ^memb. elast. int. voor zich uitge-
drongen, uiteengespleten en doorbroken, en op deze membraan, die hier en
daar hare vroegere aanwezigheid door het voortbestaan van enkele kronkels
verraadt, ligt nu een dild^e laag elastico-musculair weefsel, waarvan de spier-
cellen in richting loodrecht op de concentrisch gerangschikte spiercellen der
centrale lagen van de oorspronkelijke tunica media gerangschikt zijn. Deze
woekering omvat in den ram. plant, prof., die niet aneurysmatisch verwyd,
maar daarentegen vernauwd is, den geheelen omtrek van het arterielumen
en vernauwt het belangryk.

Konyn 10 (gemerkt Y) wordt 4 April \'93 als de voorafgaande geopereerd
en 23 Oct. gedood. Yaatverlamming heeft dus 202 dagen bestaan.

12 April beginnen reeds de haren uit te vallen, en den 26sten Mei is het tot
een volledig ulcus perforans onder het calcaneum gekomen, dat sedert gebleven is.

De punten van de nagels der middentoonen zyn afgevallen. Er wordt
een geregeld onderzoek verricht van den in serie gesneden ram. plant. prof.
en der art. post., van den kniekuil tot aan den malleolus. De ram. plant,
prof. is onder het ulcus byna totaal gesloten door de woekering der centrale
spiercellen. Deze hebben de endotheliumbekleeding voor zich uitgestulpt,
de memb. elast. int. uiteen gespleten en doorbroken. Het endothelium is
zeer weinig gewoekerd en laat herhaaldelyk op de doorsnede los van de
onderliggende elastico-musculaire laag. De spiercellen dezer laag, die by
scheef getroffen doorsneden, gelykmatig in de concentrische spierlagen der
media overgaan, staan evenwydig aan de lengteas van het vat, loodrecht

52

op de concentrisclie. De memb. elast. int. is slechts hier en daar aan een
overgebleven kronkel te herkennen. Fig. VII geeft een voorstelling van de
sterke ontwikkeling der media. Zoowel centraal als peripheer van de con-
fluentie krygt men in de art. tib. post. de van ouds bekende tegenstelling
tusschen de aan de zenuw grenzende en de van de zenuw afgekeerde zyde
van bet bloedvat, maar hoe meer men peripheerwaarts komt wordt die
tegenstelling opgeheven, en gaat ook des te duidelyker de woekering boven
de memb. elast. int. het geheele lumen van het vat omgrenzen.

Uit deze experimenten blijkt, dat tengevolge van de door-
snijding en uitrolling van den N. ischiadicus bij het konijn, zeer
belangrijke veranderingen in de slagaderen en vooral in hunnen
spierrok ontstaan. Daarnevens worden somwijlen ook z. g. tro-
phische veranderingen aangetroffen, als: uitvallen van haren,
ulcus perforans onder het calcaneum, afvallen van nagels en
gangreeneuse plekken aan te toonen. Maar \'t zij dat deze tro-
phische stoornissen aanwezig zijn, \'t zij dat zij gemist worden —
en door behoorlijke verzorging, inwikkeling van den poot in
watten, enz. kan dit grootendeels gelukken — constant volgt
op de uitrolling van den N. ischiadicus de beschreven histolo-
gische afwijking in de gladde spieren der slagaderwanden. Die
afwijking wijst op het naast elkander voorkomen van twee
processen, die lijnrecht tegenover elkander staan.

In de eerste plaats ziet men atrophie endegeneratie van spiercellen,
die tot volkomen verdwijnen van cellen en kernen kunnen voeren.

In de tweede plaats maakt men kennis met zwelling en woe-
kering van spiercellen. Indirecte kerndeeling komt daarbij voor
en wordt door de aanwezigheid van mitosen bewezen.

De atrophische processen treft men hoofdzakelijk in de peri-
pherie van de tunica media aan, de nieuwvormingsprocessen
uitsluitend in hare centrale lagen.

In den ramus plant prof. staan gewoonlijk de nieuwvormings-
processen op den voorgrond. In de boven beschreven arteries
wordt gevonden, dat de dikte van den spierwand van dit vat,
als het controle vat der gezonde zijde = 100 wordt gesteld, de
volgende afmetingen bedraagt:

53

na 4 dagen 133.
na 9 dagen 143,7.
na 20 dagen 143,6.
na 29 dagen 121.
na 41 dagen 196.

Deze veranderingen ontstaan zonder dat gangreen, een ulcus
perforans onder het calcaneum wordt aangetroffen.

Deze wandverdikking neemt toe ten koste van het lumen der
arterie en kan tot hare volkomen of gedeeltelijke sluiting voe-
ren; maar kan ook gepaard gaan met zeer belangrijke verwij-
ding, met aneurysma-vorming in den slagader.

In de art. tib. post. komen naast de nieuwvormingsprocessen
de ontaardingsprocessen in de spieren duidelijk aan \'t licht.
Beide vindt men uitsluitend in dat gedeelte van den spierrok,
dat grenst aan de gedegenereerde zenuw, in casu den N. tibialis
posticus. Echter ziet men de atrophie (blaasvorming in de
kernen aanvreten hunner randen en ten slotte geheel verdwij-
nen der kernen) het meest in de peripheer gelegen spiercellen.
Zij kan zich over de geheele dikte van het bloedvat uitstrekken.
In den regel geschiedt dit op bepaalde plaatsen, en waar dit
het geval is verkrijgt men beelden zooals lig. III te zien geeft.
Gewoonlijk echter liggen op de atrophische periphere laag van den
spierrok de dikke lagen nieuw gevormde cellen, waarin mitosen
worden aangetroffen en die het vaatlumen begrenzen (verg. fig.
HL IV. V. VI.) Er bestaat voorts eenige betrekking tusschen
de uitgebreidheid der vaatverandering en den duur van de neu-
roparalyse der vaatwanden, al is het gebleken dat beide niet
altijd in een rechte evenredigheid tot elkander staan.

Uit de beschreven histologische veranderingen (en een blik
op achterstaande teekeningen zal dit bevestigen), mag echter
worden afgeleid, dat hoe langer de neuroparalyse heeft bestaan,
des te duidelijker de gevolgen van het degeneratie- en het nieuw-
vormingsproces in de spieren der slagader merkbaar worden.

Deze veranderingen zijn uit den aard der proeven altijd
gevolgen der zenuwverandering; bovendien met groote waar-
schijnlijkheid oorzaak der veranderingen in het vorige celweefsel,

54

bijv. van liet ulcus aan den hiel. Tot staving dezer uitspraak
beroep ik mij nogmaals op de resultaten bij konijn 6 verkregen.
Ware het mogelijk de woekering van den vaatwand te beschou-
wen als een gevolg van een ulcus perforans, of van een andere
peripheer gelegen gangreeneuse plaats, dan is het onbegrijpelijk,
waardoor de veranderingen in de slagaderen der eerste zes
konijnen veroorzaakt zijn, die geen van alle gangreeneuse ver-
anderingen vertoond hebben. Het zou dan onverklaarbaar zijn
hoe het komt, dat de woekering op de memb. elast. int. bij
konijn 6 (zonder ulcus perforans aan den hiel), die bij konijn 7
(dat wel een ulcus vertoonde; verg. fig. IV) nog overtreft; ter-
wijl de neuroparalyse bij eerstgenoemd konijn nog 3 dagen
korter geduurd heeft dan bij het laatstgenoemde.

De opvatting, dat ook bij konijn 8, 9 en 10 het vaatlijden
gevolg is van het zenuwlijden en oorzaak van het gangreen,
acht ik alleszins gerechtigd. Hiermede hoop ik derhalve het
bewijs geleverd te hebben, dat zenuw vernietiging oorzaak kan
zijn van blijvende of progressieve veranderingen in de slagader-
wanden, en tevens dat zoowel aneurysmavorming als sluiting
van het vat het gevolg van die histologische veranderingen in
den vaatwand kan zijn.

Doch uit mijne waarnemingen blijkt een wellicht nog belang-
rijker feit.

In de art. tibialis postica, en wel bepaaldelijk in het stuk dat
boven den oorsprong van den ram. plantaris profundus is gele-
gen, blijft zoowel de atrophie der periphere als de woekering
der centrale spiercellen beperkt tot ééne der zijden van het
bloedvat. De dorso-mediale, tegen den N. tibialis anticus aange-
legen zijde ondergaat verandering, de andere blijft intact. Dit
springt ook duidelijk in \'t oog op de teekeningen (verg. fig. I —VI),
waar de plaats der zenuw door een kruisje is aangegeven.

Aan deze woekering van de centrale spiercellen paart zich nu
dikwijls een meer of minder krachtige nieuwvorming van het
endothelium op de intima. Nooit is deze zeer sterk. Als er boven
op de membrana elastica interna dikke lagen weefsel werden
aangetroffen (als bijv. in fig. lY en VI), zag ik (verg. de waar-

55

nemingen), dat de gewoekerde spierlagen de elastica uiteen
gedrongen hadden; en bleek bet weefsel, dat den indruk maakt
het gevolg van endarteriïtis te zijn, inderdaad spierweefsel te wezen.

In fig. VII (konijn 10), dat de afbeelding voorstelt van den
ram. plant, prof., 202 dagen na het begin der neuroparalyse, is
er van endotheliumwoekering nauwelijks iets te bespeuren, on-
danks de enorme spierwoekering. Is zij er echter, dan blijft zij
beperkt tot de plaats waar de centrale spierlagen vermeerderd
zijn. Ook de nieuwvorming der endotheliumcellen blijft in al
deze gevallen eenzijdig. De figuren I, II, III en V bewijzen meer
dan veel woorden dit doen, dat endotheliumwoekering evenmin
wordt aangetroffen op de intacte zijde als op de plaatsen (verg.
fig. III), waar de atrophie zich tot de centrale spierlagen uitstrekt.

Is deze waarneming dan in overeenstemming te brengen met
de onderstelling, dat compensatorische woekering van endothelium
ontstaat, wanneer het vat door de neuroparalyse wijd geworden is?

Geenszins. Ook door mij worden de onderzoekingen van Thoma
hooggeschat. Ik matig mij geen oordeel aan omtrent de ver-
klaringen, die hij uit de veranderingen in het stroomgebied der
navelstrengarterie en in dat van slagaderen der ledematen na
amputatie, meende te moeten afleiden. Toch moet ik beslist
ontkennen dat hare toepassing op den neuroparalytischen slag-
aderwand zou gelden.

Endotheliumwoekering — zoowel in de arteria auricularis
media, als in de arteria femoralis — kan ondanks de sterkste
verwijding geheel ontbreken; komt nooit tot stand daar, waar
de atrophie van den spierwand tot aan het lumen reikt en is,
als zij voorkomt, in ligging altijd gebonden aan de plaats van
daaronder liggende gewoekerde spiercellen. Zij hangt in mijne
proeven niet af van ontspanning van den vaatwand; evenmin
van verlangzaming van den bloedstroom en ook niet van de
veranderingen in de bloedsdrukking, welke in het vat heerscht.

De neuroparalytische arterie wand uit mijne onderzoekingen,
is niet te vergelijken met een der beide gelijknamige arteries,
die mijn leermeester Peeelharing tegenover elkander stelde.

Al weet ik niet juist hoe de drukking zich in een door neuro-

56

paralyse verwijde groote arterie zal gedragen; al ligt het voor
de hand om a priori te vermoeden dat zij daarin verhoogd zal
zijn; het staat toch vast dat de nieuwvorming van endothelium,
als zij voorkomt, alleen daar gevonden wordt, waar spierwoeke-
ring aanwezig is. Ondanks eventueele drukkingsverhooging komt
dan aan ééne zijde van den vaatwand, niet eenmaal aan zijn
geheelen omtrek, endotheliumwoekering tot stand.

Het is de nieuwvorming der aan de memhrana elastica interna
grenzende spierlagen, welke het meest treffende gevolg der
neuroparalyse van den vaatwand is. Wel kunnen de nieuw ge-
vormde spieren de memb. elast. int. uiteen dringen, doorbreken
en dan, met of zonder vernietiging der normale structuur van
dit vlies, den schijn geven alsof er endarteriïtis bestaat, doch\'
steeds blijft de endotheliumwoekering daarbij een secundaire
beteekenis behouden.

Doorbreking der memb. elast. int. is ten slotte geen nood-
sakelijk gevolg der spierwoekering. Het komt voor dat de ver-
meerdering der centrale spierlagen de intima doet uitstulpen
zonder haar te doorbreken, zoodat zonder noemenswaardige
woekering van het endothelium het lumen van het bloedvat
vernauwd wordt. Daarentegen wordt verwijding van het vat,
als gevolg der bloedsdrukking bij zieke slagaderwanden, in den
regel alleen slechts gezien bij slagaderen wier memb. elast. int.
door de woekering verwoest is geworden.

Uit al het voorgaande volgt dus in de eerste plaats een
negatief\' resultaat. De onderstelling, dat in de door neuropara-
lyse verwijde slagader compensatorisch nieuwvorming van en-
dothelium plaats vindt, blijkt onjuist te zijn.

En in de tweede plaats volgt daaruit een m. i. niet voldoend
bekend feit. In de door neuroparalyse verwijde slagader atro-
phieeren de meest peripheer gelegen spiercellen, terwijl de centraal
gelegen spiercellen zich vermeerderen, en zelfs door kariokinese
zich nieuw vormen. Dit proces kan, na aanleiding te hebben gege-
ven tot doorbreking van en nieuwvorming op de membrana elastica
interna, den schijn doen ontstaan, alsof endarteriïtis aanwezig is.

HOOFDSTUK lY.
Gevolgtrekkingen.

Zeer kort kan ik thans zijn bij het neerschrijven der gevolg-
trekkingen, waartoe mijne waarnemingen aan het ziekbed en
mijne experimenten mij, naar mijne meening, het recht geven.

Raynaud noch Weiss was geslaagd in de volledige verklaring
van het spontaan gangreen. Toegegeven mag worden, dat kramp
der slagaderen — locale syncope, regionaire ischaemie; of
kramp der aderen — locale asphyxie, regionaire cyanose, het
ontstaan van gangreen begunstigen; de verklaring er van blijft
onvolledig. Zoowel Raynaud als Weiss gevoelden hunne tekort-
koming. Noch in de aanwezigheid van aderlijk bloed, noch in
den veronderstelden, maar niet gepreciseerden invloed, dien men
een trophischen invloed der zenuw op de weefsels noemt, mag
de aanvulling der verklaring worden gezocht.

Mijne waarnemingen leeren, dat er rekening moet gehouden
worden met nog een factor, die tot nu toe verzuimd werd.
Deze factor is: de zeer gewichtige verandering, die de arterie en
de vena ondergaan tengevolge van zenuwvernietiging.

Dit feit verdient alle aandacht en moet noodzakelijk in de
verklaring van het spontaan gangreen worden opgenomen. Ik
heb die verandering constant als gevolg van de doorsnijding en
uitrolling van den N. ischiadicus zien ontstaan en vind ze terug
bij de beide klinische waarnemingen.

In al mijne preparaten tref ik de atrophie in de periphere
lagen, de woekering in de centrale lagen van het vat aan.
Tengevolge van de woekering wordt het arterielumen nauw;
daarnevens zie ik somwijlen aneurysmavorming in het vat,

58

waarvoor de bloedsdrukking, die den deels gewoekerden, deels
atrophischen spierwand rekken kan, een voldoende verklaring
geeft. Maar in den regel is er geruimen tijd toe noodig, voordat
het zoover gekomen is, en meestal treedt het gangreen aan het
lichaamsoppervlak te voorschijn, voordat het aneurysma ont-
staan is.

Thans kom ik nog eenmaal terug op de vragen in hoofdstuk I
gesteld.

Oefent de zenuw onmiddellijk of eerst door tusschenkomst van
de bloedvaten invloed op de voeding der weefsels uit?

Ik vlei mij, dat het den aandachtigen lezer niet twijfelachtig
zal zijn hoe mijn antwoord hierop nu zal luiden. Ik meen het
bewijs geleverd te hebben, dat de neuritis de oorzaak van de
endarteriïtis \'is, en dat deze gangreen na zich sleept.

Ik verklaar mij alzoo voor het 3e der vier alternativa, welke
ik blz. 22 stelde. En hiermede laat ik niet Raynaud\'s verklaring
omtrent het tot stand komen van spontaan en symmetrisch
gangreen vervallen, maar ik voeg een nieuw moment, den
zieken vaatwand daaraan toe.

Wie nog aarzelen mocht deze meening mede te onderschrijven,
denke nogmaals aan de groote overeenkomst, welke de slag-
aderen uit mijne experimenten aanbieden met de onderzochte
slagader uit waarneming I. Bij beide dezelfde elastico-muscu-
laire laag op de membrana elastica interna; bij beide de door-
breking van deze membraan; bij beide dezelfde groepeering der
kernen van de woekerende spiercellen; en in beide gevallen al
deze veranderingen na onloochenbare primaire zenuwvernietiging.

Ik zal daarom niet beweren, dat de meening van Joppeoy,
Achaed, Dutil en Lamy, die een „névrite d\'origine vasculaire"
aannemen, niet juist kan zijn. Dat bloedvatlijden de oorzaak
van neuritis kan zijn, mag ik niet tegenspreken. Voordat ik dit
echter op voetspoor dezer schrijvers aanneem, zou ik het expe-
rimenteel bewijs daarvoor geleverd willen zien, evengoed als ik
voor mijne meening stellige experimenteele bewijzen bijge-
bracht heb.

Kan nu ook de scheiding tusschen de verschillende vormen

\' 59

van gangreen, door klinici ontworpen, zooals ik die op blz. 15
heb voorgesteld, op aetiologische gronden gehandhaafd blijven?

Mij dunkt bezwaarlijk. Wordt toegegeven dat in mijne eerste
waarneming de neuritis, die tot endarteriïtis voerde, als midde-
lijke oorzaak van het gangreen te beschouwen is, dan geldt dit
ook voor ander zenuwlijden. Dan geldt dit voor de neuritis die
bij alcoholisme, bij lues, bij diabetes, bij nephritis, bij lepra en
bij tal van zenuwlijders voorkomt in den vorm, die men gewoon
is als ziekte van Raynaud, als spontaan en symmetrisch gangreen,
sensu strictiore, te beschrijven.

Als toelichting is daarvoor mijne tweede klinische waarneming
van gewicht. Daar is de slagaderwand eveneens verdikt; het
arterielumen is nauw, het endothelium weinig of nauwelijks
gewoekerd, maar het vat is doorgankelijk gebleven. Daar is
bovendien een enorme woekering der spieren in de venawanden.
Aanvoer en afvoer van bloed waren hier belemmerd, maar de
bloedvaten waren, zoover zij door mij werden onderzocht, nog
doorgankelijk. Zonder nauwkeurig microscopisch onderzoek zou
men ze voor normaal hebben kunnen houden. Ja, zonder vooraf-
gaande kennis der aangevoerde experimenten, zou nog die ver-
gissing mogelijk zijn.

Het wordt nu ook begrijpelijk, dat in al deze belangrijk ver-
nauwde vaten met veel meer, zich langzaam samentrekkende
gladde spieren dan te voren, de kansen voor vaatvernauwende
oorzaken (koude, schrik, etc.) om gangreen teweeg te brengen,
gunstiger zijn geworden.

PRiEDLäNDER\'s endarteriïtis obliterans., de intermitteerende vorm
van kreupel loopen en het spontaan gangreen, dat daarbij wordt
waargenomen, vinden nu ook een begrijpelijke verklaring. De
neuritis veroorzaakte de woekering der centrale spiercellen en
evenals mijne eerste waarneming leert, dat in de daar onder-
zochte slagaderen het weefsel op de memb. elast. int. als spier-
weefsel moet worden aangezien, even goed als dit bij mijne
experimenten het geval is, is ook deze endarteriïtis obliterans
van secundairen oorsprong.

En hiermede is de scheiding tusschen Raynaud\'s gangreea,

mm

60

gangreen na constitutioneele ziekten en het gangreen na
FRiEDLäNDEü\'s endarteriïtis obliterans, opgeheven.

In al deze gevallen moet dus, al mag uit Raynaud\'s en Weiss\'
waarnemingen een verklaring worden geconstrueerd, steeds een
factor bijgevoegd worden.

De doorwoekering der centraal gelegen spiercellen teweeg ge-
brachte vernauwing van het lumen van slagader en ader oefent
een gewichtigen invloed uit. Die vernauwing kan tot thrombose
voeren, maar in zulke vernauwde vaten wordt een arterie-en
venakramp de laatste aanleiding tot weefselverandering aan de
peripherie.

Hoewel ik dus niet ontken, dat embolie of thrombose (en dan
meer bepaald van infectieusen aard) tot gangreen kan voeren,
toch geloof ik, dat spontaan gangreen in verre weg het meeren-
deel der gevallen gevolg is van zenuwlijden, met name van
periphere neuritis.

Ik houd het er dus voor dat het spontaan gangreen, hoe ook
ontstaan, hetzij als gevolg van alcoholisme, lues, diabetes,
nephritis, lepra, hetzij na de eigenaardige endarteriïtis obliterans,
hetzij als een verschijnsel in de ziekte van Raynaud, éénzelfde
uitgangspunt heeft, en dat is de degeneratieve neuritis, zooals
die bij tal van intoxicatie-en infectieziekten wordt waargenomen.

Ik deelde reeds mede, dat ik mij bij den aanvang mijner
werkzaamheden voor dit onderzoek, voorgesteld had de betwist-
bare vragen in de verklaring van het spontaan gangreen een
schrede voorwaarts naar hunne oplossing te brengen. Oordeelt
de lezer dat die schrede gering is, en dat het toch altijd nog
niet is opgehelderd, waarom gangreen volgt op vaatlijden, dan
moet ik hem dit volmondig toestemmen; alleen wijs ik dan
met voldoening op die geringe schrede.

En dan dringt zich dankbare erkentelijkheid bij mij op jegens
hem, die mij dit zeldzaam belangrijke onderwerp ter bestudeering
afstond.

VERKLARING DER PLAAT.

Alle afbeeldingen zijn met de camera lucida in omtrek ge-
teekend, flg. I, II, III, IV, V, VI, VII, XI en XII bij een
vergrooting van 137, fig. VIII, IX en X bij eene vergrooting
van 20 maal.

* Plaats waar de zenuw gelegen is.

a. — h. Grens van het veranderde en onveranderde gedeelte
van den vaatwand.

Fig. I. Dwarse doorsnede der art. tib. post. van konijn 3
(gemerkt XXI), 9 dagen na uitrolling van den N.
ischiadicus.

Fig. II. Dwarse doorsnede der art. tib. post. van konijn 4
(gemerkt XXII), 20 dagen na uitrolling van den N.
ischiadicus.

Fig. III. Dwarse doorsnede der art. tib. post. van konijn 5
(gemerkt XXIII), 29 dagen na uitrolling van den N.
ischiadicus.

Fig. IV. Dwarse doorsnede der art. tib. post. van konijn 7
(gemerkt VI), 45 dagen na uitrolling van den N.
ischiadicus.

Fig. V. Dwarse doorsnede der art. tib. post. van konijn 8
(gemerkt B), 78 dagen na uitrolling van den N.
ischiadicus.

Fig. VI. Dwarse doorsnede der art. tib. post. van konijn 9
(gemerkt XI), 92 dagen na uitrolling van den N.
ischiadicus.

62

ms

Fig. VII. Dwarse doorsnede van den ramus plant. prof. van
konijn 10 (gemerkt V), 202 dagen na uitrolling van
den N. ischiadicus.

De adventitia is niet geteekend.

Fig. VIII. IX, X. Dwarse doorsnede der art. tib. ant. van
patient P. (waarneming I), op verschillende hoogten
van dit bloedvat.

Fig. XL Dwarse doorsnede der art. tib. ant. van patient P.
(waarneming I).

Deze doorsnede stelt voor (bij sterkere vergrooting)
een gedeelte van den wand derzelfde arterie, waar-
aan ook fig. IX is ontleend.

Fig. XII. Pluispreparaat van den in osmiumzuur geflxeerden
N. tib. ant. van patient P. (waarneming I).

STELLINGEN.

I.

Er bestaat geen principieel onderscheid tusschen den z.g.
myogenen en den spinalen vorm van progressieve spieratrophie.

■ II.

Geregeld gebruik van alcoholische dranken mag alleen op
voorschrift van een geneesheer plaats vinden.

\' III.

Streng uiteen te houden is de dipsomanie en het chronisch
alcohol-misbruik van den gelegenheids-dronkaard.

IV.

Psychosen met groote moreele afwijkingen behooren nimmer
in krankzinnigengestichten te worden behandeld — hoe uit-
stekend deze ook ingericht mogen zijn.

64
V.

De cholerarood-reactie berust niet op een oxydatie-, maar op
een reductieproces.

VI.

De onderscheiding van gangreen en necrose is kunstmatig
en verwerpelijk.

VIL

Aethernarcose is steeds te stellen boven chloroform narcose.

VIIL

De pogingen van den laatsten tijd (G-aule, Eckhard, Joseph
e. a.) om het bestaan van trophische zenuwen te bewijzen, zijn
mislukt.

IX.

De meening van Weigert: groei en proliferatie van cellen
berust op het verdwijnen van weerstand, nooit op prikkeling,
komt mij onwaarschijnlijk voor.

X.

Symphyseotomie is een overbodige operatie.

65

XVI.

Het was a priori te verwachten, dat de bezwaren van
Hertwig tegen het bestaan van hemi-embryonen, onvoldoende
zouden blijken.

XII.

Aan patienten met leverziekten moet op grond van Naunyn\'s
onderzoekingen bij honden, het vleeschgebruik ten strengste ver-
boden worden.

XIII.\'

Wanneer cholelithiasis is gediagnosticeerd en inwendige be-
handeling niet zeer spoedig (bijv. na een maand) verbetering
aanbrengt, moet tot een galblaasoperatie worden overgegaan.

XIV.

Van alle galblaasoperaties dient \'t meest aanbevolen te worden
de cholecystectomie, die in gevallen waarin ze onuitvoerbaar is,
vervangen moet worden door een cystostomie in 1 tempo.

XV.

Zelfmoord mag niet langer een reden zijn waardoor een ge-
sloten levensverzekering vervalt.

66

XVI.

Voor het bestrijden van venerische ziekten als volksziekten,
is het noodzakelijk, dat de overheid tegenover de prostitutie niet
toelatend, veel minder reglementeerend, doch zooveel mogelijk
onderdrukkend optrede.

I H O U D.

Bk.

HOOFDSTUK I. Literatuuroverzicht. Stand der kwestie. 1.
HOOFDSTUK II. Twee waarnemingen van symmetrisch

en spontaan gangreen............29.

HOOFDSTUK III. Eigen onderzoek.........40.

HOOFDSTUK IV. Gevolgtrekkingen.........57.

Verklaring der plaat............. . 61.

•lu\'\'. \' I , f.

Joh. A. Moesman Vtreehl. Lilh.

f " jh^
^^^^ %

* >

t.

J ^