Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik ^ om U,
Professoren en Lectoren der Medische en Philosophische faculteiten^
mijn erkentelijkheid, te betuigen^ voor hetgeen door JJ tot mijne
vorming is hijgedragen.

Vooral aan U, Hooggeleerde \'WmKh\'m^ Hooggeachte Promotor^
voel ik mij ten zeerste verplicht voor de hulp en steun^ mij in
zoo ruime mate hij de samenstelling van dit proef schrift verleend.

Ook ü, Hooggeleerde von eiselsbeea, hen ik dankhaar
voor de bereidwilligheid, to aarmede gij over een deel van mijn
loerk het oog hebt willen laten gaan.

dank., voor de welwillendheid., loaarmee zij ook hun materiaal
tot mijne beschikking stelden.

	pi

Van de vroegste tijden af hebben ziekten en verwondingen
van schedel en hersenen den menschen groot belang inge-
boezemd. In den loop. der eeuwen is het chirurgisch ingrijpen
bij die afwijkingen afwisselend met voorhefde toegepast of
geheel verworpen. Maar oud is de chirurgie van den schedel
zeker.

Reeds in het NeolitMsche tijdperk werd de schedel bij levenden
geopend. Alleen bij kinderen vindt men de sporen dier
operatie, misschien wel omdat de technische hulpmiddelen niet
toereikend waren om haar op volwassenen toe te passen. Het
doel, waarmee zij gebeurde, kan natuurlijk slechts gegist worden.
Volgens Beoca was dit hoogstwaarschijnlijk niet om uitwen-
dige laesies, daar sporen van fractuur aan die schedels nooit
voorkomen, maar zou zij toegepast zijn by bepaalde aandoe-
ningen van het zenuwstelsel als epilepsie, idiotie, convulsies,
enz. De operateur gaf dan aan de booze geesten gelegenheid
om te ontsnappen.

De oudste, by wien men over dit onderwerp iets leest is
Hippoceates. •"•) (460 — 380 v. C). Hij geeft bepaalde indicaties

\') Prunièees , Mémoires sur les crâaes perfores et les rondelles crâniennes de
l\'époque néolithique. Congrès de Lille.jlSTé.
Baye, La trépanation préhistorique.. 1876-
Gazette hebdomadaire. 1877. p. 467.
Oeuvres complètes, éd. Littré, t. lit. Avertiss. p. XXIIL

van schedelbeenderen, liefst direkt om ontsteking te voorkomen,
maar ook raadt hij het nog ten sterkste aan, wanneeer reeds
ernstige verschijnselen: koorts, convulsies, coma, zijn opge-
treden. Tevens geeft hij een beschrijving van de techniek der
operatie. Hij gebruikte een trepaan in nagenoeg denzelfden 1

Hij trepaneerde niet zoo gauw als Hippocrates , maar wachtte
daarmee liever tot ontstekingsverschijnselen waren opgetreden.

Na hem en in de middeleeuwen geraakte de operatie nage-
noeg geheel in onbruik. Eerst na de 13\'^® eeuw werd zij weder
wat meer toegepast, maar toch nog maar alleen om beenstuk-
ken na een fractuur te verwijderen.

Fallopius (16\'^® eeuw) was een groot voorstander van de
trepanatie. Hij beweert ook, groote stukken van de cortex
cerebri te hebben weggenomen zonder nadeel voor den patient.
De reden, waarom hij dat deed, geeft hij niet op.

Païiaroli en andere Italiaansche chirurgen der 17\'^® eeuw
trepaneerden voor traumatische epilepsie, venerische hoofdpijn,
melanchohe, epilepsie. hydrocephalle, en doelen gevallen van
genezing mede.

Jacob vast Meekrbn, een Hollander uit dien tijd, vermeldt,
dat zijn patienten verlies van hersensubstantie zonder hinder
verdroegen. Hij is de eerste, die melding maakt van reïm-
plantatie van het uitgezaagde beenstuk,

Stalpart van der Wijl (1620—1668), uit den Haag, trepa-
neerde 22 maal denzelfden patient, om een bloeduitstorting te
verwijderen, die hij pas bij de laatste operatie vond. De man
genas.

Comment, in Hippocratem: de Vulneribus Capitis. Yenet. 1566, p 533
3) Gallez p. 61, 62.
i) Observât, ined. cliirurg. 1682, p. 19.

Quesnat (IS*^® eeuw) raadt trepanatie aan bij absces.
Yindt men, zegt hij, onder den schedel en onder de dura mater
niets, dan kan men eenige kleine incisies wagen in de hersenen,
om te zien, of zich niet in de schors of zelfs daaronder, de oor-
zaak der ziekte bevindt.

Desault is de eerste, die een tumor als indicatie voor tre-
panatie opgeeft. Indien men aan de oppervlakte der hersenen
een scirreuzen tumor vindt, kan men dien volgens hem ge-
rust exstirpeeren.

Later evenwel veranderde hij van idee, en werd een absoluut
tegenstander van elke trepanatie. Hij was dan ook zeer onge-
lukkig met deze operatie geweest, daar al zijn getrepaneerden
in het Hôtel-Dieu succombeerden.

Zijn uitspraak had grooten invloed op zijn tijdgenooten, zoo-
dat de trepaan meer en meer in onbruik kwam. Hij werd
alleen nog enkele malen gebruikt ter verwijdering van bloed-
extravasaten en verzamelingen van pus onder den schedel.
Het grootste bezwaar daarbij bleef echter, dat men de plaats
der ziekte niet kon bepalen.

Ook in de 19*^® eeuw werd de trepaan al minder en minder
gebruikt. Slechts Vblpeau •\'\') en Denonvilliees trachtten hem
nog in eere te houden. Onder hunne indicaties vindt men ook
traumatische epilepsie en tumoren.

Zoo was de stand van zaken, toen Listee\'s gewichtige ont-
dekking een geheele omwenteling in de chirurgie teweegbracht.
Yele nieuwe operaties werden door de antiseptische methode
mogelijk gemaakt, en vele verouderde weer in eere hersteld.
Tot deze laatste behoorde ook de trepanatie. Nu het gevaar
voor etterige meningitis, het groote schrikbeeld der vroegere
chirurgen, zoozeer verminderd was, vond de trepanatie overal
weer warme aanhangers.

De l\'opération du trépan dans les plaies de tête, 1834.
Déterminer les cas qui indiquent l\'application du trépan sur les os du
crâne, 1839.

Nu kon men ook de indicaties ruimer gaan stellen. Een
proeftrepanatie toch bleek een vrij ongevaarlijke operatie te
zijn. Maar zelfs als men dit hulpmiddel voor de diagnostiek als
een hulpmiddel van beteekenis beschouwde, en als zoodanig
toeliet, was er toch voor de eigenlijke hersenchirurgie meer
noodig.

Men moest in de allereerste plaats weten, waar een af-
wijking, van welken aard dan ook, gezeteld was. Men moest
de ziekte in de hersenen localiseeren. En dit kon niet mogelijk
zijn, voordat men ook op het gebied van de anatomie en Physi-
ologie der hersenen grootere vorderingen gemaakt had.

Door nauwkeurige klinisch-pathologische en experimenteele
waarnemingen begon men langzamerhand eenig inzicht te
krijgen in de beteekenis van de verschillende onderdeelen der
hersenen, en dit kwam zoowel de chirurgische als medicamen-
teuze behandeling der hersenziekten ten goede.
De eerste, die de stelling uitsprak, dat de rnoreele en intellec-
tueele functies in de hersenschors zouden zijn gelocaliseerd, was
Gall. Ook nam hij reeds een functiecentrum voor de spraak
aan in de voorhoofdskwab.

De Physiologen Magendib, -) Flourens, -) Lonoet, zich
grondende op proeven bij lagere dieren, vooral duiven en
kippen, wilden van een localisatie niets weten. Voor hen waren
alle deelen van de schors der groote hemisferen gelijkwaard.ig.
Neemt men daarvan een deel weg, dan neemt de rest de
functie over. Prikkeling der schors, hetzij chemisch, mecha-
nisch of electrisch, leidde bij hen tot geen resultaat.

Van klinische zijde vooral werd echter aan de localisatie
vastgehouden. Bouillaud •■) bleef verdedigen dat er in het

\') Herinneringen uit de lessen van \'F J. Gall over de hersenen, gehouden
te Amsterdam van 8—18 Grasmaand 1806, opgeteekend door M. Sttjakt

3) Flouress, Récherch. expérim. s. 1. propriétés et 1. fonctions du syst ner-
veux. Paris 1842.

Loxget, Anat. und Physiol, d. Nervensyst. Uebers. von Hein. 1847
Bodillaud, Traité de l\'encéphalite. Paris, 1825, p. 286.

voorste gedeelte der groote hersenen een orgaan bestond, dat
de bewegingen, voor het spreken bestemd, regelde en bestuurde.
Ook op experimenteele gronden kwam hij tegen de beweringen
van Flourbns op.

De beide DAx\'en vader en zoon , deelden het merkwaar-
dige feit mede, dat spraakstoornissen gepaard gaan met rechts-
zijdige verlamming.

Eindelijk beschreef Broca in 186115 gevaUen vanaphasie,in 14
van welke hy een haard vond in de linker onderste frontaalwinding.

Er waren echter ook gevallen van aphasie bekend, waar geen
haard bestond in het centrum van Broca, maar wel in de
temporaalwindingen. De verschijnselen waren hierbij ook anders.
"Wernickeen Kussmaul hebben deze vooral beschreven, en
een onderscheid gemaakt tusschen ataktische of motorische
aphasie met een haard in Brooa\'s winding en sensibele aphasie
of woorddoofheid met een haard in de temporaalkwab.

Hughlings .JAOKSon sprak in 1869 als zyn meening uit,
dat de hersenschors vele begrensde zones bevatte met bepaalde
en afzonderlijke functies. Hij baseerde zich op het feit, dat
door processen in of nabij de . schors op bepaalde plaatsen der
hersenoppervlakte ook in bepaalde spiergroepen krampaanvallen
konden worden opgewekt.

\') Mabc Dax (vader) 1836. „Lésions de la moitié gauche de l\'encéphale
coïncident avec l\'oubli des signes de la pansée." Gepubliceerd in Gazette
hebdomadaire 1865 , No. 17.

Bkoca, Eemarques s. le siège, le diagnostic et la nature deTaphémie, 1863.
Bull. d. 1. soc. anat. Juillet.

\') Hughlings Jackson, On the scientific and empirical investigations of
epilepsy. The med. press and circular, 1874\'.

lijk, zoo niet; onmogelijk is, om prikkelingsverschijnselen, die
van de aandoening van een bepaald hersendeel direkt afhangen,
te onderscheiden van die, welke, van een geheel andere plaats
uitgaande, indirekt dit hersendeel in prikkeling brengen.

Voor het eerst wordt dus hier de scheiding tusschen de
direkte en indirekte verschijnselen van een hersenhaard beproefd.

Maar ook de physiologen begonnen weer meer belang te
stellen in de quaestie. Al was de uitspraak van Flourbns
niet aanmoedigend geweest, om met nieuwe proefnemingen te
beginnen, toch werden zij door al die klinische uitspraken
aangespoord, om opnieuw dit punt aan een onderzoek te onder-
werpen.

Fkitsch en Hitzig pubhceerden in 1870 hunne proeven op
dieren, waaruit bleek, dat bij prikkeling der grijze stof in de
door hen aldus genoemde ,,Motorische zone" bepaalde spiergroepen
van de andere lichaamshelft zich samentrokken. Experimenteel
bevestigden zij hiermede de waarnemingen van Hughlings
Jaokson.

Van deze proeven geldt echter hetzelfde, als wat bij de
meening van Hughlings Jaokson door Brown Séquard is gezegd,
en waarop korten tijd later Goltz nog de aandacht zou vestigen.

Fbrrier ■) (1873) nam zijn experimenten op apen. Ook hij,
trachtte door prikkelingsproeven de meening van Hughlings
Jaokson te bewiizen. Bovendien exstirpeerde hij stukken der
groote hersenen en nam daarna het wegvallen van verschillende
functies waar. Zijn proefdieren stierven echter allen kort na
de operatie.

Münk vond bij exstirpatie aan de voorste helft der hemi-
sferen bewegingsstoornissen, aan de achterste helft gezichts-
stoornissen.

3) Münk, Ueber die Functionen der Gehirnrinde. Berlin 1890.
■1) Goltz, Ueber die Verrichtungen des Groszhirns. Bonn 1881.

Hij vernielde bij honden gedeelten der groote hersenen door
wegspoelen met water. Hij vond hij elke laesie gezichts-, ge-
voels- en hewegingsstoornissen, die langzamerhand, naar gelang
van de grootte der teweeggebrachte verwoesting weer nagenoeg
geheel verdwenen. Bij groote laesies aan beide hemisferen
nam de inteUigentie der dieren in sterke mate af. Hij nam
daarom de centra voor beweging en zintuigen in de lagere
hersendeelen aan. Maar toch moest hij toegeven, dat als de
laesie vooral in de achterhoofdskwab zat de stoornis in het zien
op den voorgrond trad, bij laesies voornamelijk in de voor-
hoofdskwab, die in de beweging.

Ook Horsley heeft in later tijd door zijn merkwaardige
prikkelingsproeven op apenhersenen veel tot een nauwkeuriger
localisatie der bewegingscentra bijgebracht.

G-enoeg echter om te doen inzien, dat ook de physiologen,
zooal niet afdoende, dan toch krachtige argumenten ten gunste
eener localisatietheorie hadden geleverd.

Mbtnert \') toonde in 1869 aan dat de pyramidenbanen naar
het voorste gedeelte der hersenen verliepen, de sensibele banen
naar achter. Yon Gudden bewees, dat, wanneer hij\' bij pas-
geboren dieren de grijze stof der gyri centrales vernietigde,
de pyramidenvezels zich niet ontwikkelden. Andere deelen der
schors hadden daarop geen invloed. En Flechsig zag bij het
pasgeboren dier de pyramidenbundels en de centrale windingen
tegelijkertijd wit worden, d. w. z. mergscheeden verkrijgen.

Intusschen werden van klinischen kant steeds meer en meer
gevallen gepubhceerd en de resultaten vergeleken. Door afbeel-
ding der haarden op de hersenoppervlakte en vergelijking der
afzonderlijke gevallen kon men langzamerhand aan de verschil-
lende functiën met meer en meer waarschijnlijkheid hun plaats

2) Von Gudden\'s gesammelte und hinterlassene Abhandlungen, herausgegeben
von Dr. H. Grashey, Wiesbaden 1889, S 200—211.

in de hersenschors aanwijzen, en op die wijze een hersenkaart
teekenen. Vooral Chaecot en Pitebs \') met hun groot mate-
riaal uit de Salpétrière hebben zich daarmee verdienstelijk gemaakt.

Zoo ook Sigmund Exner 2) en Nothnagel en Naunyn, die
steeds meer bij elkaar behoorende gevallen verzamelden, en
daardoor wel is waar niet scherp begrensde, maar toch min
of meer gescheiden zones verkregen, waarin zij de functies der
organen konden locahseeren.

Men mag dus veilig zeggen, dat zoowel van klinische zijde,
als van physiologischen en anatomischen kant, de locahsatie-
theorie waarschijnlijk is gemaakt.

Door al deze waarnemingen is thans de wetenschappelijke
grondslag gelegd, om in vele gevallen de diagnose van de plaats
eener pathologische afwijking in de hersenen mogelijk te maken.

De vraag is nu, in welke gevallen kan door een operatie
hierbij nut worden gedaan.

Dat met goed gevolg kan worden geopereerd, blijkt reeds
uit de geslaagde gevallen uit den tijd, toen men van antisepsis
en locahsatie nog niet het minste begrip had. Met hoeveel
temeer recht zal men er dus nu niet toe overgaan.

Zeer verschillend wordt nog geoordeeld over het nut der
hersenoperaties, en vooral het hoofdstuk tumoren is nog een
punt van veel geschil. Naar aanleiding van 5 gevallen, mij
door Prof. Winklee welwillend ter publicatie afgestaan, heb ik
juist dit hoofdstuk tot onderwerp van mijn dissertatie gekozen.

Bij de operatie van een tumor cerebri doen zich eigenaar-
dige moeilijkheden voor.

Vooral bij de diagnose van den tumor. Dat er een tumor
bestaat is in veel gevallen gemakkelijk uit de algemeene en
bijzondere symptom.en op te maken. Ook de plaats, waar

2) Sigmund Exner, Unters, über die Localis, der Function, in der Groszhirn-
rinde des Menschen. Wien 1881. __

iSToTHNAGEL en Naünyn, Über die Localisation der Gerhirnkrankheiten,
Wiesbaden 1887-

hy zit, is somwijlen met voldoende zekerheid aan te geven.
Maar de chirurg verlangt meer. Hij wil ook den aard van het
gezwel kennen, zijne grootte, of het circumscript is, dan wel
diffuus in het omringende hersenweefsel overgaat. En ik zal
aan de hand mijner gevallen de vragen naar de diagnostiek,
zoowel van den tumor als van zijn zitplaats, hebben te be-
spreken, om te zien in hoeverre de neuroloog op deze vragen
meer dan vermoedens uitspreken kan. Want het welslagen van
een operatie in cerebro hangt voornamelijk, zooal niet geheel,
van een juiste diagnose af

Hale wfflte vond in Guy\'s Hospitaal op elke 59 secties
een tumor cerebri. Van de 100, die Mj beschreven heeft, waren
er slechts 9 operabel.

Seydel vond op 8488 secties 100 hersentumoren; hiervan
konden slechts 8 geopereerd worden.

Dit percentage is niet bemoedigend voor den operateur. Maar
men houde hierbij in het oog dat al deze gevallen post mortem
zijn onderzocht. In een vroeger stadium der ziekte zouden van
die gezwellen zeker veel meerdere operabel zijn geweest. En
bovendien gaat m^en dan uit van de onderstelling, dat een
tumor om te genezen, volledig moet worden weggenomen, wat
nog niet bewezen is.

Op grond daarvan raadt Horsley dan ook aan, om zoo vroeg
mogelijk te opereeren, zoodra maar de diagnose met voldoende
zekerheid is gesteld. Elke andere therapie is toch hopeloos.
En hoe kleiner de tumor, des te kleiner is het blijvende defect.

Alleen bij vermoeden op syphilis, wil hij eerst nog gedurende
6 weken een specifieke behandeling probéeren.

Macewen vindt de motorische verschijnselen betrouwbare
gidsen voor de diagnose van laesies in de centraalwindingen.
Van te voren dient echter te worden overwogen, dat wegname
van grootere gedeelten der motorische zone paralysen veroor-
zaakt. Bovendien nog wordt later de dura mater door litteeken-
vorming met de hersenen verbonden, waardoor deze in hun
vrije beweging, uitzetting en inkrimping bij verandering van
druk, worden verhinderd. Hierdoor zou prikkehng der grijze
stof om het litteeken ontstaan, waarvan weer epileptiforme
accessen het gevolg zijn. Men moet dus oppassen, dat het
middel niet erger wordt dan de kwaal.

VoN" Bergmann stelt de grenzen voor operatief ingrijpen
vrij eng. Hij wil vooreerst een zekere diagnose hebben. Proef-
trepanatie keurt hij af. Ook opereert hij nooit, als de patiënt
comateus is. Hij is zeer bang voor sterke bloeding en voor
hersenoedeem. Daarom raadt hij af, groote tumoren en niet
scherp begrensde weg te nemen. Blijkt bij de operatie, dat
men een dergelijken tumor voor zich heeft, dan vindt hij beter
niet verder voort te gaan, maar de wond weer te sluiten. Hi)
vreest vooral het ontstaan van oedeem bij groote openingen
in den schedel. De drukking in de hersenen zou daardoor
plotseling verlaagd worden, en daarna door uitzetting van venen
en capillaren oedeem ontstaan.

Allan Stare vindt de operatie geïndiceerd, wanneer de
algemeene symptomen op een tumor cerebri wijzen, en de bijzon-
dere zijn plaats aangeven in of nabij de cortex van de convexi-
teit. Is er vermoeden op syphilis, dan stelt hij eerst gedurende
8 maanden een specifieke behandeling in. Heeft deze geen
succes dan opereert hij.

Kan men niet alles wegnemen, dan brengt men toch den pa-
tiënt verlichting, aan, en bij recidive kunnen meerdere opera-
ties met gelijk succes volgen.

Coombs Knapp wil in elk geval eerst een antiluetische be-
handeling instellen, daar voor iedereen de mogelijkheid bestaat,
dat hy syphilis heeft.

Hij meent, dat slechts in weinige gevallen op genezing door
chirurgisch ingrijpen is te hopen, maar dat dit aantal toch
grooter is dan bij medicamenteuze behandeling, en vindt, dat
om die reden de operatie recht van bestaan heeft.

Chirurgisch ingrijpen, zegt hij, is gerechtvaardigd in alle ge-
vallen, waar een voldoende waarschijnlijkheid is, dat er een
nieuwvorming op een toegankelijke plaats bestaat. In zulke
gevallen is de trepanatie noodzakelijk exploratief, daar vergis-
singen in de focale diagnose mogelijk zijn, en omdat wij niet in
staat zijn om te zeggen, of een tumor geïnfiltreerd is, en of hij
zich niet in de diepere deelen der hersenen uitbreidt. In ge-
vallen, waar de focale diagnose onzeker is, en waar symptomen
van verhoogde intracranieeie drukking bestaan, voornamelijk,
wanneer er heftige hoofdp^n is, kan misschien verlichting worden
gegeven door verwijdering van een groot stuk van den schedel.

Het blijkt dus, dat er over de indicaties tot de operatie nog
lang geen eenstemmigheid bestaat. Bij circumscripte, niet
te groote en oppervlakkige tumoren, die niet naar joodkalium
luisteren, zijn allen het er over eens, dat geopereerd moet
worden. Maar de moeilijkheid zit hem juist daarin, om deze
diagnose te stellen.

En bovendien blijkt uit de litteratuur, dat ook in andere
gevallen wel degelijk genezing mogelijk is.

In de hier volgende lijst, heb ik zoo volledig mogelijk de
gepubliceerde gevallen van tumoroperaties verzameld en, waar
ik dien vermeld vond, ook den uitslag meegedeeld.

\') The pathalogy, diagnosis and treatment of intracanial growths. Boston
1891. p. 135, sqq.

Sarcoom.

Echinoc.
kyste.

Gumma.
Sarcoom.
Tuberkel
Cyste.

Cyste.

Hypero-
stose,

Gumma.

Genezen.

Verbe-
terd.

Genezen.

Genezen.
Genezen.

Genezen.

Dood na
4 weken.

E,ecidief
na 3 mnd.

Genezen.

Trepanat.
Trepanat.
Trepanat

Trepanat.
Trepanat.
Beitel.

Trepanat.
Trepanat.
Trepanat

rÖ CD

O - rH

ûq Cu

O ^

20
21

28
29

M.
Vr.

M.
M.

M.
Vr.
M.

28
32
12

38
32

15
47

B. hemiparese en reflexverhooging. Con-
vulsies beginnend in B. arm. Lichte
apliasie.

Jackson\'s epilepsie beginnend in B.
groote teen. B. hemiplegie. Lichte
aphasie.

Dood na

2 dagen.

Dood na

3 dagen.

Glióom.

Glioom.

Haemor-
rhag.kyst

3 kysten.

Part. ex-
stirpatie
D.n.l9d.

Dood na
3 weken.

Partieele
exstirpat.
Verbet.

Dood na
3 dagen

Trepanat
Trepanat.

Trepanat.

Trepanat

Gliosar-
coom.

Glioom.

Tuberkel

In Nov. \'91 2e ope-
ratie ; tumor was ge-
groeid. Juli \'92 ge-
dacht over 3de.

Bovend. nog 2 tuberk.
zelfde hemisf. en 1 in
nucl. caud. en 1 in lo-
bul. pariet. L. hemisf.

a-S

o œ

Spraakstoornis. Verlies geheugen. Jack-
son\'s epilepsie. E,. hemiplegie, hemi-
anaesthesie.

TUMOREN VAN DE FRON

Verlies van reuk. Geheugenzwakte.
Onzekerhi
lancholie.

Epilepsie. Rechtszijdige hemiplegie, be-
gonnen in arm. Aphasie.

Epileptiforme accessen beginnend in R.
gezichtshelft. Dementie.

R. hemiparese. Sufheid. Absces aan
het voorhoofd.

Epileptische convulsies beginnend in R.
gezichtshelft.

Afname denkvermogen. Lichte R. zijdige
hemiplegie. Stijfheid R. been.

Pleath.

Dana en
Pilcher.

Eskridge.
Winkler.

Jackson\'s epilepsie beginnend in R. arm
of L. been. Dementie. Ptosis R. Re-
tropulsieve bewegingen. Geconjugeer-
de deviatie van oogen en hoofd naar R.

Phil. Med. News
5 Nov. 1887.

Ned. Tijdschr. v.
Geneesk. \'93 I, 7.

23 Jackson\'s epilepsie beginnend in L. hand.
L. parese. L. zijdige hemianoptische
gezichts velddefecten.

51 Apliasie. Convulsies. Verlies memorie.
Waggelende gang. Krampen, parese
R. hand.

Bost. Med. Journ.
Apr. \'90

Klin. u. An. Beidr.
z. Path. d. Geh.
X, 1.

Concentrische verkleining der gezichts-
velden. Onzekere gang. Hallucinaties
gehoor en gezielt. Valt naar R. Pa-
rese L. facialis

Phil. Med News
April 1887.

Univ. Med. Mag.
April 1889.

24 Neuralgie R. trigeminus. Parese R. ab-
duc. R. amauwse. L. tempor, hemi-
anopsie. Patellareflex R. versterkt.

Paraphasie R. hemianaesthesie. Jacks,
krampen in R. irm. R hemianoptische
gezichtsveldbeprkingen. Dementie,

Tlecidief na 9 mnd,
2e operatie Febr 93
groot saro. verwijderd.
Weer genezing met
hemiparese. Op nieuw
reeid. 3e operatie ge-
weigerd. , Plotseling
dood Aug. \'94.

Bij autopsie boven-
dien groot sarcoom in
temporo-sphenoidaal-
kwab, dat bij het leven
geen afzonderlijke ver-
schijnselen gaf.

TUMOREN IN HET CE

Titubatie. Nystagmus.

Epileptische aanvallen met hoofd en
oogen naar R. Parese alle ledematen,
vooral L. arm en been. Ook van
sphincteren.

Waggelende gang. Blindheid. Doofheid.
Eacialisparalyse.

Gang waggelend naar R. L. oor doof.
Convulsies beginnend met retractie van
het hoofd.

Nystagmus. Reukeloosheid L. Lichte
facialisparese R. Doofheid R. Wan-
kelt naar L.

Parese R. arm en been. Paralyse L.
facialis. Paralyse recti externi oog.
Waggelende gang.

Incontinentia urinae et alvi. Kramp en
paralyse L. been. Kramp en doofheid
R. hand.

Vroeger 4 m. geöper.
voor sarc. aan den hals.
Tumor was gezocht
in bovendeel gyri cen-
trales.

Parese en tremor R. arm en been. Ver-
lies gevoel R. been. Stijflieid R. arm.
Epilepsie beginnend R. arm. Hoofd
en oogen naar R. Incontinentia urinae
et alvi.

acs

oo pi
oo

^ats

W
i-i
P

l-Ö

cc
p

bl:

co co

P CD

1
ts

teJ

tZ3
M

Partieele
exstirpat.
Recidief.

Dood.

Zooals men ziet is de uitslag vrij bevredigend, ruim 45 %
genezing of verbetering. En al heeft nu misschien in vele ge-
vallen die genezing niet lang aangehouden, dan spreekt, den
ernst van het lijden in aanmerking genomen, deze statistiek
niet tegen de operatieve behandeling.

Voorts staan vijf gevallen, die nog niet zijn gepubliceerd,
ter mijner beschikking, waarvan de ziektegeschiedenissen hier
volgen. Zij zijn mij deels door eigen waarneming, deels uit
aanteekeningen van anderen bekend.

Jongen mn 13 jaar. Voor \'o jaar links otitis media, daarna lang otorrTioe.
Linies doof. Voor 2 jaar dubbelzien, dat vanzelf weer verdweeïi. Parese en
contractuur van linkermondfacialis. In \'94 koortsaanval met oorpijn, ontlasting
van pus. Braken, hoofdpijn en jactatie. Gir-oulatiestoomissen in papilla optica.

Begin \'92. Strabismus diver gens op beide oogen. Stuwingspapillen. Batellair-
reflexen verhoogd. Nystagmus bij zien naar rechts. Hoofd en romp naar links ge-
wend. Bij hopen uitwijken naar links en struikelen. Braken, duizeligheid, hoofdpijn.

Einde \'92. Algemeene atonie en asthenie van spieren. Rechts reflexverhooging.
Hoofd én rmnp naar links. Opistho-pleuro-tonus. Linker lichaamshelft zwakker
en kouder dan rechter. Zeer dikwijls braken, weinig hoofdpijn, vaak duizelig-
heid. Tong trilt, wordt uitgestoken naar rechts. Loopen onmogelijk. Pijnlijkheid
langs vena jugularis sinistra. Incontinentia urinae. Vaak trillingen in extre-
miteiten en gelaat.

Patient, een jongen van 13 jaar, vertoonde zieh het eerst op 14 Mei 1892,
klagende over dubbelzien, duizeligheid (hij was een paar maal gevallen), braken,
dat somwijlen met niet zeer heftigen hoofdpijn gepaard ging.

Voor. 6 jaar heeft hij een linkszijdige otitis media (of meer?) doorstaan. Dit
had aan de linkerzijde nagenoeg volkomen doofheid tengevolge, terwijl otorrhoe
afwisselend voortbestond, en zeer geruimen tijd (jaren?) aanhield.

Voor circa 2 jaar had Mj dubbelzien-, dit verdween echter vanzelf, en een
reeks verschijnselen, die thans aanwezig zijn, en die de omgeving zegt, dat altijd
hebben bestaan, en waarvoor deze zijn portretten overlegt, hangen ook wellicht
met het oorlijden zamen. Deze verschijnselen zijn:

1". Stellige paresis met contractuur der takken van den nen. facialis om den
linkermondhoek. De jongen kan niet fluiten, heeft het nooit (?) gekend, en de
lucht ontwijkt links. Bij het op elkander persen der lippen, blijft de linkerhelft
niet op elkander als de vinger hen los wil maken, de rechterhelft wel. Atrophie
van de mondspieren is er zeer weinig; ook de bogen bewegen links goed.

3». Be linlcerwenklrauwhoog staat stellig hoog er dan de rechter; toch kunnei.
beide oogen zeer goed gesloten worden. De rimpels zijn slechts weinig ongelijk.
Zij zouden dan links hooger staan en dieper zijn. Als er (in verband met den
erfelijken gelaatsvorm van zijn vader) geen asymmetrie ten nadeele der linker-
schedelhelft is, (en eenigermate is er die), dan bestaat er reden om te denken
aan atrophie met secundaire contractuur van den linieer musc. frontalis. Een
overigens oppervlakkig onderzoek met den inductiestroom leert alleen stellig, dat
er geen volkomen ontaardingsreactie aanwezig is.

Het is echter geenszins uitgemaakt, dat deze afwijkingen reeds vóór de eerste
Otitis bestonden.

In Haarlem kreeg hij op 18 Nov. 1891 een heftigen koorstaanval, met oorpijn
en spontane ontlasting van veel pus, h-ahen, hoofdpijn Qn jactatie (Dr. Kbol).

De otorrhoe genas echter geheel. Slechts bleven eenigen tijd later de zich
herhalende verschijnselen van duhlelzien verdacht, en te meer, toen het oog-
spiegelonderzoek, in handen van Dr. van Gtïnderen Stoet, stellige circidatie-
stom-nissen in de papilla optica had aangetoond. Deze afwijkingen, door Prof.
Doyeb en Prof. Snellen bevestigd, bestaan nog.

Zeer wijde pupillen, die op licht en bij convergentie reageeren, maar steeds
veel te wijd blijven.

Geen stoornissen bij de oogbewegingen, die als een volledige oogspierparalj^se
kunnen worden aangezien Bijwijlen straleert hij, en wel nu eens met het
linker, dan weer met het rechter oog. Beide oogen, maar vooral het rechter
devieeren naar buiten bij fixatie, als de hen beschuttende hand verwijderd wordt.

De jongen ziet overal in het gezichtsveld, zoowel links als rechts, dubbelbeelden.

De peripapillaire zwelling is niet hoog; de aderen zijn gestuwd en maken
over de randzwelling een duidelijke bocht. Geen sterke neuritis. Nauwe
arteriën. Geen bloedingen.

Overigens kan de jongen gaan en staan en allerlei kunstjes verkoopen. Geen
Eombeeg\'s verschijnsel. Ook geen duizeligheid bij het loopen.

Eeflexverhooging bij beklopping der kniepees beiderzijds is het eenige abnormale.

De pupillen zijn als vroeger. Nystagmus bij het zien tiaar rechts met groote slagen.

De dubbelbeelden zijn niet anders verklaarbaar dan door dubhehijdige aldu-
cens-parese. Beide oogen, nu eens duidelijker het eene, dan weer het andere,
wijken naar binnen en onder af. Facialis en gelaat statu quo ante.

Thans echter draagt de jongen het hoofd naar links gewend, en de kin naar
de linkerborst hangend en omhoog. Evenzeer is de halswervelkolom gedraaid
in een naar rechts zich wendende spiraal, en promineeren de rechter processus
transversi der 4de gjj 5de halswervels zeer sterk. Dit verschijnsel is stellig
in deze maand ontstaan. Het is nauwelijks denkbaar, dat dit bij het vorige
onderzoek niet zou zijn opgemerkt.

Bovendien houdt hij ook den romp niet recht, maar min of meer naar links
gewend. Die pleurotonus is echter niet zeer sterk.

Eigenlijke manegegang heeft de patient niet, maar vooral bij het langzaam
gaan wißt hij herhaaldelijk naar links uit en struikelt dan. Hij vraagt dan
ook bij voorkeur den steun van een begeleider, om hem aan den linkerkant
te steunen. Er is geen sprake van cerebellaire titubatie. Moet iets gekozen
worden, dan is het een abortief manegegang naar links.

De jongen heeft in dien tusschentijd herhaaldelijk aanvallen van braken en
van duizeligheid gehad, ook van hoofdpijn, echter niet heel erg.

De diagnose wordt gesteld op liersentumor (tuberkel) in de linieer middenste
\'klein e-hersem telen.

Beide pupillen, ad maximum ver\\vijd, reageeren. Dubbelbeelden en oogbe-
wegingsstoornissen als vroeger. Protrusio tmlbi, vooral links. Nystagmus bij
het zien naar rechts. Bovendien in lUst somwijlen een eigenaardige stand der
oogen, zoodanig dat het linkeroog een weinig naar beneden binnen, het
rechter naar boven buiten wordt gedraaid. Dit laatste geeft, als men niet
oplet, den schijn, alsof ptosis van het rechter oog bestaat.

Alle spieren zijn geheel slap, algemeene atmiie van spieren. Nergens is eenige
stijfheid te bekennen.

Alle spierbewegingen worden met uiterst geringe kracht verricht, zoowel die
in de handen als in de beenen, algemeene asthenie der spieren, maar er is geen
sprake van eenige coördinatiestoornis. Hij kan bij het liggen alle bewegingen
goed verrichten. Eeflexverhooging rechts, zoowel oppervlakkig als diep.

Hij ligt in rust met het Jioofd naar linies gewend, ea omhoog gedraaid. Hij
heeft nog altijd den spiraaldraai der halswervel kolom. Laat men hem opstaan,
dan blijkt echter, dat de stand van vroeger veranderd is. Hij heeft een zeer
sterke opisthotonus van hoofd en hals, en bovendien hangt de romp naar links
over: opistJio-plein\'otonus.

Hij kan niet staan, omdat hij op het linkerbeen doorzakt, en, zoodra men
hem dwingt tot loopen, blijkt het, dat hij het rechterbeen over het linker
heenzet, en met gekruiste beenen staan blijft. Hij poogt niet wijdbeens te
loopen, maar slaat naar achter en links over en zou dan vallen. Van draaibe-
weging om een as, of van duizeligheid is op dat oogenblik geen sprake.

Daarentegen is de geheele linkerücliaamshelft veel zwakker dan de rechter,
niet alleen wat tonus, maar ook wat spierkracht aangaat. Daarbij is hij koud,
vooral het linkerbeen kouder dan het rechter.

Er is geen spoor van eenige zintuigelijke afwijking, van slikbezwaren, van
koortsbeweging, van glycosurie.

De jongen heeft zeer dikwijls, zooniet alle dagen (de ouders zijn hieromtrent
niet betrouwbaar) gebraakt, maar weinig hoofdpijn gehad, en is herhaaldelijk
duizelig geweest.

Ook nu geeft het opstaan hem duizeligheid en braakbewegingen. Ook hikt
hij dikwijls en gaapt voortdurend.

Noch op den schedel, noch op den processus mastoideus, noch langs het
achterhoofd is eenig pijnpunt te vinden. Twee halswerveluitsteeksels zijn pijnlijk.

De diagnose luidt: Absces of tuberlcél in de linker Jdeine ïiersenJiemisfeer,
die den pedunculus cerebelli prikkelt en misschien tot aan den worm doordringt.

De jongen braakte dikwijls, was bij ligging niet duizelig, had geen last van
hoofdpijn.

Wijde pupillen. Dubbelbeelden met den gedissocieerden dwangstand der oogen
als vroeger.

De stand van het hoofd is anders dan de vorige maal, veel minder opistho-
tonus, maar veel sterker naar voren en naar links wending van het hoofd.

Yan opstaan is geen sprake. Bij een poging daartoe blijkt, dat hij op beide
beenen doorzakt, hen niet verzetten kan. Maar bij liggen kan hij ze nog vrij
goed bewegen.

Er is voor het eerst onvrijwillig wegloopen der urine waargenomen. Koorts-
beweging en glycosurie zouden niet voorgekomen zijn.

Herhaaldelijk braken. Wijde pupillen met belangrijker protrusie vooral van
den linker bulbus. Alterneerend scheelzien, soms wenden van het rechteroog
naar buiten boven, gewoonlijk alleen wenden van \'tlinkeroog naar beneden
binnen. Nog altijd, hoewel minder storend, dubbelbeelden.

PijnlylcTieid langs Jiet verloop van de linker vena jugularis, ook voor zoover zij
onder den proc. mastoid, te vervolgen is.

Rechts thans duidelijk minder gebruik der extremiteiten dan links en boven-
dien zwakker dan links, terwijl reflexverhooging nog altijd bestaat.

De stand Tan het hoofd veel meer in opisthotonus, hoewel het nog altijd
naar links is gewend. En hoewel de spiraaldraai der wervelkolom nog bestaat,
is Teel meer de opisthotonus op den Toorgrond dan de wending naar links.

Hij gaapt dikwijls, en maakt ook dikwijls onwillekeurige bewegingen met het
diaphragma

Hij heeft dikwijls trillingen in alle extremiteiten, ook in de gelaatsmusculatuur.
Niet in de larynx-, uTula- en halsmusculatuur.

Hoofd en nek worden geschoren en antiseptisch voorbereid, en de patient in
chloroformnarcose gebracht.

Een met de basis naar beneden gekeerde, tongvormige lap wordt omsneden.
Het horizontale deel der incisie Terloopt langs de linea semicircnlaris superior en
dringt door tot op het achterhoofdsbeen. Het neerdalende been der laterale zijde
loopt naar den punt Tan den proc. mastoïdeus , docb wordt eenigszins schuin van
binnen naar buiten gevoerd, ter vermijding van het groote emissari um achterde
basis van den proc. mastoïdeus. Het mediale been der incisie gaat van de protube-
rantia occipitalis recht naar beneden. Deze beide sneden dringen in de bovenste
helft tot op het been door, om verder meer en meer oppervlakkig te worden.

Met het raspatorium worden periost en spieraanhechtingen van het achter-
hoofdsbeen weggeschoven en in samenhang met de huid naar beneden omgeslagen,
totdat een rijksdaalder groot oppervlak van het been bloot ligt.

Met den vlak opgezetten beitel wordt in het midden hiervan zooveel been
weggeslagen, dat de tang van Lamnelongue kan worden ingebracht, waarmee
de opening in den schedel tot bijna de grootte van een gulden wordt verwijd.

De dura mater puilde door deze opening sterk naar buiten; zij vertoonde geen
pulsaties. Een proefpunctie gaf helder vocht. Vervolgens wordt de dura geïn-
cideerd, waarbij zooveel vocht uitvloeide, dat aan het bestaan eener kyste
wordt gedacht.

Door de gemaakte opening werd met den vinger onderzocht; de weerstand
was naar alle zijden gering, en hoewel natuurlijk groote voorzichtigheid betracht
werd, ontstond toch de indruk, dat met den vinger nog enkele kystes geopend
werden, omdat nu en dan eenig vocht naar buiten vloeide.

De betasting werd nu gestaakt, uit vrees Tan de medulla oblongata of den
worm te zullen beleedigen. Van de linkerhelft der kleine hersenen was stellig
niet veel meer overgebleven, ofschoon slechts enkele kleine weefseldeeltjes met
het vocht waren naar buiten gekomen.

De holte werd daarop met jodoformgäas los getamponneerd, en het einde van
den tampon aan de laterale zijde naar buiten gevoerd. Voor het overige werd
de geheele incisie met diepgrijpende hechtingen gesloten.

Van het wmdverloop valt slechts te vermelden, dat in de eerste dagen her-
baalde wisseling van het verband noodig was, wegens doorweeking met licht
bloederig gekleurd vocht. Van den StJ®" dag af werd daarbij dagelijks de tampon
verwijderd en door een kleinere vervangen. Langzamerhand verminderde de
uitvloeiing. De hechtingen werden den dag verwijderd, er was overal

prima reunio. De drainageopening werd sedert dien tijd gewoon verbondenen
sloot zich langzamerhand door granulatievorming.

Nog gedurende twee dagen braakte patient af en toe (choroformnawerking ?),
sedert niet meer. Wegens tegenzin tegen vloeibaar dieet, werd na weinige dagen
breiachtig voedsel en Aveldra ook vaste spijs toegestaan. De temperatuur was
nimmer boven het normale.

Na een week begon hij weer verstaanbaar te spreken, en werden ook de
willekeurige bewegingen vrijer en juister.

Gedurende 14 dagen liet hij de urine en de faeces ongemerkt afloopen, daarna
gaf hij zijn behoeften regelmatig en tijdig te kennen.

Het geheugen vertoonde slechts langzame verbetering. Het dubbelzien bestond
onveranderd voort. Den 22sten Dec. 1892 kon patient het hospitaal verlaten.

Op 18 Oct. 1893 meldt patient zich weer tot onderzoek aan. De status
praesens wordt toen als volgt vastgesteld:

Het defect in den schedel is pijnlijk op druk. Hij draagt daaroverheen een
celluloïdeplaat ter beschutting. De blik is droomerig. Hij loopt nog steeds
voorover, en als hij lang heeft geloopen, verliest de gang aan vastheid; maar hij
klaagt niet over vermoeidheid.

In zijn linkerarm is hij nog licht ataktisch, en ook het linkerbeen schijnt
niet intact te zijn.

\'s Morgens, wanneer patient uit de liggende positie opstaat, treedt nog altijd
braken op.

11 Juni 1894. Nog altijd \'s morgens braken. Voor eenige maanden was
patient ziek en heeft toen een dag continueel gebraakt. Hij bleek toen een
ontsteking aan het linkeroor te hebben, waarbij 14 dagen achtereen etter
tevoorschijn kwam.

Bij het loopen wijkt hij nog al eens naar links af. De patellairretlexen zijn,
zoo ze bestaan, zeer zwak.

In Augustus 1894 meldde patient zich nogmaals aan, en werd hij uitvoerig
onderzocht.

De intelligentie is wel iets verminderd. Het leeren gaat langzaam, maar
zijn onderwijzeres is over hem tevreden.

De visus is beiderzijds De stuwingspapillen zijn verdwenen. De blik is
suf en starend.

Hij loopt nog steeds met het hoofd naar de rechterzijde en eenigszins voor-
overgebogen.

Aan den linkerkant is een groote, nog toegenomen, pulseerende prolapsus.
Drukt men dien in, dan doet hem dit pijn, en heeft hij neiging tot misselijkheid.

De linkerarm is nog steeds bevend, en hij verricht er de bewegingen onge-
schikt mee. Het linkerbeen is evenzeer onbeholpen. Met een stok loopt hij
goed, maar hij slaat toch dikwijls naar links uit.

De reflexen zijn links vooral zeer zwak, en de kniepeesreflex is nog altijd
niet aan te toonen.

De algemeene tumorsymptomen waren in dit geval allen
aanwezig, maar zij konden evenzeer van absces afhankelijk
zijn. Deze diagnose werd gesteld op grond van de linker otitis,
de snelle vermagering, het niet spoediger blind worden, zooals
bij een tumor op die plaats zou zijn te verwachten, en op
grond van de pijnlijkheid langs de vena jugularis, die op een
meelijden van den sinus zou wijzen.

Het resultaat van de operatie mag bevredigend heeten. De
patient is uiterniate veel verbeterd.

Toch wijst de steeds toenemende prolapsus cerebri er op,
dat, of nog een tumor in de hersenen aanwezig is, die voort-
gaat met groeien, of dat de kystes, die niet volkomen zijn
verwijderd, zijn gaan recidiveeren. Maar tot nog toe heeft de
patient daarvan weinig hinder ondervonden.

Na een sprong voor 2 jaar aanlimdemle hoofdpijn, gelocaliseerd hoven recM&r-
oog. Soms iralcen en vonJeenzien. Later dmzeligJieid en oorsuizen. Dronlcenmans-
gang. — Stimingspapilïen. Befexen rechts sterher dan links. Trekkingen in
teide ieenen, smns in rechterarm. Algemeene spierslapte, alleen nekspieren stijf,
vooral rechts. Manegeheweging naar rechts. Linkerfacialis paretisch.

N. N. oud 31 jaar, wordt op 14 Dec. 1893 In het Diaconessenhuis opge-
nomen. Hij is vader van 3 kinderen, terwijl er 4 op jeugdigen leeftijd over-
leden. Erfelijke aanleg tot zenuwziekten wordt ontkend, evenals misbruik van
alkoliol en lues.

Voor ongeveer 2 jaar sprong de man over een breede sloot. Hij kwam er
goed over, maar nauwelijks was hij neergekomen, of hij voelde een geweldigen
schok in zijn hoofd, tengevolge waarvan hi] neerviel. Bewusteloos was hij niet,
maar hij had een geweldige pijn in het hoofd, en het duurde wel een kwartier,
eer hij weer kon loopen.

Sedert heeft hij aanhoudend aan hoofdpijn geleden. Somwijlen was die hoofd-
pijn erger, dan weer wat minder. In de laatste 3 maanden was zij continu.
Af en toe, vooral als de hoofdpijn erg was, ging zij met fo-a^ew gepaard, en bij-
wijlen zag hij dan ook vonken en schitterende fortificatiefiguren, zonder dat
hij juist kan aangeven, aan welke zijde zij gezien werden.

Daarenboven was hij erg duizelig geworden. De duizeligheid was langzamer-
hand toegenomen, en ging gepaard met suizen in het rechteroor. Ging hij
daarop liggen, dan had hij nog de minste hoofdpijn.

Met die duizeligheid begon hij slecht te loopen, als een dronhenman, zoo zegt
hij. Dit verergerde vooral in het donker, dan ging het in het geheel niet,
en in de laatste 16 dagen was hem het loopen volslagen onmogelijk geworden.
Hij moest te bed blijven.

Hij zag goed, behalve de laatste weken, toen hij door een waas was gaan
zien, gelijk hij het uitdrukt.

Status praesens. De patiënt kan nauwelijks alleen loopen. Hij beeft en trilt
met de onderste extremiteiten, slaat ze over en door elkaar heen, en als men
hem, zoo goed en zoo kwaad het gaat, tot alleen loopen dwingt, rolt hij naar
de rechterzijde over.

In bed liggende kan hij echter met de beenen vrij groote spierkracht uitoefenen,
en hoewel hij in geringen graad atactisch is, kan hij toch met eenige moeite
met gesloten oogen de hak óp de knie brengen, de toonen tegen elkaar stooten, enz.

De bovenste extremiteiten zijn zwak. De dynamometer wijst aan beide zijden
slechts 25 <R aan. Maar boven alles treft, zoowel in de bovenste als onderste
extremiteiten de algemeene slapte in de spieren, die als hangende lappen heen
en weer te schudden zijn.

De bewegingen der oogspieren en van het gelaat kunnen allen worden ver-
richt. Een zeer geringe paresis van den mondfacialis wordt aan de linkerzijde
waargenomen.

De oppervlakkige reflexen zijn duidelijk aanwezig. Voetzool- en cremasterreflex
rechts sterker dan links.

Knie- en acliillespeesrefiex rechts sterker dan links. Geen voetclonns beiderzijds.

De visns is beiderzijds ongedeerd. De onderste rij der letterproeven wordt
met beide oogen gelezen.

Echter is dit zeer stellig anders, wanneer er een aanval van hoofdpijn met
braken is, dan ziet hij, volgens zijn zeggen, ten naastenbij niets.

Met den oogspiegel wordt aan beide kanten de aaawezigheid van stuwings-
papillm met groote randzwelliog vastgesteld.

Het gehoor, door Dr. Zwaakdemaker onderzocht, biedt geen afwijkingen van
belang aan. Beiderzijds hoort hij fluisterstem op ruim 5 M. Het aanblazen van
Galton\'s fluitje wordt links bij 1.5, rechts bij 2.2 als toon herkend.

Er zijn bij langdurig onderzoek nergens stoornissen in het gevoel, tastzin,
warmte- of koudezin, drukzin, krachtzin, van reuk of smaak aan te toonen.

De lijder voelt zich zeer ziek. Hij heeft gedurig aanvallen van heftige
hoofjyijn met h\'aken, dikwijls gepaard met eigenaardige trekkingen. Zoo wordt
op 22 Dec. 1893 genoteerd: Af en toe is er heden bij heftige hoofdpijn en
braken ook singultus. Hij was een oogenblik geheel in de war. Bovendien
werd plotseling het rechterbeen opgetrokken en gestrekt, daarna traden gedurende
Ongeveer 10 min. trekkingen in den rechtervoet op.

Op 27 Dec. werden gedurende eenige minuten trillingen in den rechterarm
waargenomen.

De lijder, die weer heftige aanvallen van hoofdpijn heeft doorgemaakt, wiens
stuwingspapillen zeer duidelijk zijn, trekt telkens, nu eens met het rechter, dan
weer met het linkerbeen. Deze trekkingen zijn meebewegingen. Het been
wordt opgelicht en weer uitgestoken. De patiënt telt in 2 uur in het rech-
terbeen 26 maal, in het linker 17 maal van die trekkingen.

Op 31 Jan. hetzelfde. In 1 uur trekt het rechterbeen 36, het linkerbeen
33 maal.

De temperatuur wisselt tusschen 36.°8 en 37.°5. De urine is vrij van eiwit
en suiker. Eetlust is goed.

Patiënt slaapt, als hij geen hoofdpijnaanval heeft, goed. Hij gebruikt jood-
kali, 1 gram de die, en is eer vooruit dan achteruitgegaan.

De diagnose luidt: tumor cereh-i, vermoedelijk in de kleine hersenen daar de
„ataxia cerebellaris\'\\ en de algemeene tumorsymptomen met de spier slapte deze
diagnose het waarschijnlijkst maakt.

Hij kan weer opstaan; maar als hij loopen gaat, dan blijkt veel fraaier de
cerebellaire ataxie.

Wanneer hij zich aan de rechterzijde steunen kan, b. v. langs een muur,
dan ziet men aan zijn loopen heel weinig. Maar mist hij dien steun, en loopt
hij vrij, dan wijkt hij voortdurend naar rechts uit.

Hij kan volstrekt niet een punt, waarheen hij zich richten wil, bereiken.
Hij loopt in een manegegang, Avaarran het middenpunt van den cirkel aan de
rechterzijde van den patiënt gelegen is.

De patiënt, die reeds uit het bed geweest was, wordt weer meer gekweld
door hoofdpijnaanvallen, waarbij evenwel het braken zeldzamer optreedt, gemid-
deld eenmaal per week.

Ook de meebewegingen in de beenen herhalen zich, en de lijder moet het
bed houden wegens de duizeligheid.

Daarenboven wordt nu voor het eerst een eigenaardige stand van het hoofd
geconstateerd. Hij draagt het hoofd naar rechts gebogen, de kin iets in de
hoogte naar links gekeerd.

In Mei wordt de toestand ondragelijk, en na een uitvoerig onderzoek op
24 Mei, wordt tot operatief ingrijpen besloten.

Patiënt localiseert de hoofdpijn in het rechtervoorhoofd. Bij drukking is hij
nergens pijnlijk. Percussie van den schedel negatief.

Er bestaat slapte in alle spieren behalve de nekspieren en de m.m. sterno-
cleido-mastoïdeï, die in schril contrast met de overige spieren, gecontraheerd
zijn, zoodat het hoofd slechts met moeite actief en passief te bewegen is. Deze
spierstijfheid is vooral rechts duidelijk.

In beide onderste extremiteiten zijn telkens kleine meebewegingen waar
te nemen.

Ligt de patiënt, dan heeft hij in de beenen wel geen groote spierkracht, maar
kan ze toch tamelijk goed en krachtig bewegen. Wel is hy, vooral met het
rechterbeen, wat atactisch, maar niet erg.

Loopt hij even, dan valt hij naar rechts; kan hij zich evenwel aan de rechter-
zijde steunen, dan gaat het goed. Laat men hem loopen in een gesloten
handenkring, dan volgt hij steeds in manegebeweging naar rechts. Het maakt
daarbij den indruk, alsof de uitwijkingen door actieve spierbeweging der
rechterrompmuseulatuur ontstaan. Overigens IS er geen scoliose en ook geen
kramp in de ruggemusculatuur vast te stellen.

Eechts zijn zoowel de oppervlakkige als de diepe reflexen verhoogd. Links
is het buikreflex afwezig.

Behalve de linkszijdige facialisparese, die nog steeds voortbestaat, zijn er geen
afwijkingen in de spieren van het gelaat.

Op grond van de algemeene spierslapte, op grond van de cerebellaire ataxie
en Let voortdurend uitwijken naar rechts, op grond van de voornamelijk rechts
sterke spierstijfheid der hals- en nekmusculatuur, in samenhang met hoofdpijn,
braken, duizeligheid en stuwingspapillen, terwijl alle zintuigelijke stoornissen
ontbreken, en de lijder de hoofdpijn rechts localiseert, waar tevens de spier-
slapte en de meebewegingen het sterkst zijn , al zijn er de diepe reflexen verhoogd,
wordt een tumor in den woiin van het cerebellum naar de rechterhemisfeer over-
reikend aangenomen, en een proefresectie van den schedel voorgeslagen, die op
26 Mei 1894 plaats vindt.

Na de gewone voorbereiding wordt door Dr. Güldenarm een | | vormige
huid-spier-beenlap gevormd. De horizontale snede loopt van de achterrand
van den proc. mastoïdeus naar den achterhoofdsknobbel. "Van de verticale
takken loopt de achterste op 1 a 1.5 cM. afstand evenwijdig aan de middellijn
van het achterhoofdsbeen, de voorste evenwijdig aan den proc. mastoïdeus naar
beneden.

Met de zaag worden de drie zijden doorgezaagd, daarna het beenstuk
uitgelicht en omgeslagen. De sinus transversus verloopt dwars door het bloot-
gekomen operatieveld.

Bloeding is er zeer weinig. De dura mater is sterk gespannen en pulseert
niet; evenwijdig aan den sinus wordt zij gespleten en daarna promineert het
cerebellum, dat bleek ziet, maar dat bij palpatio geen bijzonderheden vertoont.

Voorzichtig wordt nu langs het tentorium heen de pink tusschen dit en het
cerebellum gebracht, totdat de incisura gevoeld wordt.

Ver in de diepte wordt nu vermoedelijk in den bovenworm een harde massa
gevoeld, die echter te diep zit om de verwijdering ervan te beproeven.

Een stukje van het cerebellum, dat in de wond promineert, wordt verwijderd;
de dura mater wordt gehecht en de woud gesloten.

De pols is tot 60 gedaald. Overigens komt de lijder, in een verwarmd bed
gebracht weldra bij.

De eerste dagen heeft de lijder koorts, gelijk nevensgaand temperatuurlijstje
aangeeft.

Daarna daalt de pols weer tot 90 ä 94, waarop zij blijft, terwijl de tempe-
ratuur tusscben 36°.8 en 37°.4 wisselt.

Op 2 Juli komt hij voor het eerst uit bed, en loopt veel beter dan voorheen.
Hij is echter zeer angstig, omdat, gelijk hij zegt, naast hem een geamputeerde
en over hem een epilepticus ligt. Isolatie op een andere kamer doet die angst
onmiddelijk verdwijnen.

Stuwingspapillen zijn nog zichtbaar, maar veel minder duidelijk. Hij wordt
op 30 Juli ontslagen.

Op II Aug. 1894 meldt hij zich, nadat hij zich thuis heel goed heeft
bevonden, voor een nauwkeurig onderzoek aan.

Hij kan flink loopen en loopt door het huis, wat hem in geen jaar was
mogelijk geweest.

Achter het oor ziet men het per primam genezen | I vormig litteeken. De
horizontale tak is 9 cM. lang, de beide verticale 7. Nergens is iets van pul-
satie te merken, en het beenig defect is volkomen genezen.

Patient heeft een eigenaardige gelaatsuitdrukking gekregen; vooral omdat de
oogen zeer diep liggen, de oogspleten klein zijn, eh er beiderzijds geringeptosis
is. Bij het zien naar terzijde is er horizontale nyslagmus. De linkermondhoek
hangt nog altijd. Tong- en overige bewegingen zijn goed. Hij hoort aan beide
zijden het horloge zeer ver tikken, en heeft geen oorsuizen meer.

De oppervlakkige reflexen zijn rechts sterker dan links. Knie- en achilles-
peesreflex rechts minder sterk dan links; geen voetclonus.

De spierkracht van beide beenen is zwak Nog altijd bestaan er meebewe-
gingen, rechts meer dan links. Ook is er altijd nog ataxie, vooral van het
linkerbeen, en met gesloten oogen legt hij de linkerhak niet goed op de
rechterknie. Aan de bovenste extremiteiten is geen spoor van ataxie bemerkbaar.

Met den oogspiegel is rechts nog eenige kronkeling der venae zichtbaar,
maar van stuvvingspapillen is geen sprake meer.

De lijder is voor het oogenblik en zoolang als het duren zal, zoozeer ver-
beterd, dat hij zichzelf genezen noemt.

Dit geval komt in veel opzicliten overeen met het vorige.
De tumor is op de plaats, waar hij was gediagnotiseerd,
gevonden, maar het was niet mogelijk hem vandaar te ver-
wijderen. Toch is de patiënt genezen. Slechts een klein ge-
deelte der kleine hersenen werd weggenomen, en dit schijnt

voldoende te zijn geweest, om de belemmerde circulatie te
herstellen, en zoodoende den patiënt van zijn ziekteverschijnselen
te doen genezen; want het schedeldefect is weer volkomen
gesloten, zoodat hier geen uitwijken der hersenen mogelijk is.

Het succes van deze beide gevallen bewijst, dat het niet de
tumor als zoodanig is, die den patiënt ziek maakt; maar dat
misschien een kleine verandering in zijn ligging, door de operatie
bewerkt, de ziekteverschijnselen geheel kan doen verdwijnen.

Het zou daarom aanbeveling verdienen om bij inoperabele
gevallen verdere proeven in deze richting te nemen.

Sedert langer dan een jaar lioofdfijn, duizeligheid. Geen braken. Cerelellaire
titubatie. Links doofheid. Aanvankelijk afwijken naar rechts; later naar links.
Stiiwingspapillen. Blindheid.

Operatie over linkerkwab van cerebellmn, daarna over linker achterhoofdskwah.
Sterke bloeding uit de diploe. Geen tumor gevonden. Bood.

IJ. Z., boerenarbeider, oud 25 jaar, gebuwd en vader van een kind, heeft
voor ongeveer een jaar geleden gemerkt, dat hij slechter hegon te zien. Korten
tijd daarna kreeg hij last van hoofdpijn en duizeligheid. Hij braakte nooit.
Daarentegen was de duizeligheid herhaaldelijk zoo hevig, dat hij op den grond
was gevallen, zonder dat hij het bewustzijn verloren had.

Yoor ongeveer 4 jaren maakte hij een ziekte door, waarbij zich een om-ont-
steking aan de linkerzijde voegde. Er vloeide toen etter uit het linkeroor en
hij is sedert dien tijd aan dien kant doof gebleven. Hij ontkent ten stelligste
ooit lues te hebben gehad. Hij is geen alkoholist.

Hij had geen stoornissen in ingewanden, hart of longen. De urine was steeds
zonder eiwit of suiker.

Op grond van de toenemende hoofdpijn had hij zich in 1893 in het ziekenhuis
doen opnemen.

Toenmaals waren stuwingspapillen en cerebellaire ataxie vastgesteld en was
de diagnose tum.or cerehri uitgesproken.

De lijder, een man van krachtigen lichaamsbouw, maakt den indruk van een
versuften. Hij is vergeetachtig en geheel onbetrouwbaar in zijn aangiften.

Hij spreekt zeer langzaam, maar geregeld, en elk verschijnsel van motorische
aphasie ontbreekt.

Hij is op het linkeroog nagenoeg geheel blind; op het rechter heeft hij V = \'\'/g^

De pupillen zijn gelijk, vrij wijd, reageeren goed op licht en bij convergentie.

De spieren in het gelaat vertoonen geen afwijkingen; met name is er geen
facialisparalyse. Ook de tongbewegingen zijn normaal.

De spierkracht is flink. Op den dynamometer knijpt hij rechts 95, links 110.
Ook aan de onderste extremiteiten is de kracht goed ontwikkeld.

Hij is bij liggen in staat alle bewegingen met de beenen te maken, zonder
een spoor van ataxie.

De gang is die van een dronken man. Hij gaat stijf, wijdbeens, en heeft
neiging om nu eens naa,r rechts, dan eens -naar links om te vallen. Somwijlen
gebeurt dit ook. Sluiten der oogen verergert dit verschijnsel.

De diepe refexen zijn verhoogd. Rechts is de kniepeesreflex sterker dan links.
Voetclonns bestaat rechts.

De patient is op het linkeroor nagenoeg volkomen doof. Hij hoort fluisterstem
vlak bij het linkeroor niet. De op het hoofd geplaatste stemvork wordt rechts
waargenomen. De op den linker processus mastoïdeus geplaatste stemvork hoort
hij in het geheel niet.

Na eenigen tijd meldt hij zich op nieuw aan. Bij de voorstelling van den
patient op 24 April 1894 wordt het volgende vastgesteld.

De schedel geeft bij percussie nergens een pijnpunt; ook nergens bruit du pot fêlé.

De gang is uiterst merkwaardig. Hij gaat wijdbeens en wijkt altijd naar links
uit. Er is geen bepaalde manegegang, maar hij komt steeds een eind weegs links
te land van het punt, dat hij zich voorneemt te bereiken. Daartusschen merkt
men een lichte, maar duidelijke uitwijking naar rechts op, zoodat nog steeds
een cerebellaire titubatie bestaat.

De spierkracht is zeer afgenomen. De dynamometer wijst rechts 63, links 50.
Het rechterbeen schijnt krachtiger dan het linker.

De diepe reflexen zijn sterk. Aan beide zijden is voetclonus aanwezig. Rechts
is de kniepeesreflex sterker dan links.

De patient ziet met het linkeroog in het geheel niets, zelfs geen licht en
donker. Met het rechteroog kan hij nog vingers tellen. Beiderzijds zijn
stuwingspapillen aanwezig.

Het linkeroog is helem.r,ierd in zijn bewegingen naar huiten en naar hoven.
Er is ptosis van het linker hovenooglid, en de linker oogspleet is kleiner dan de
rechter. Geen nystagmus.

De rimpels staan scheef en wel links lager dan rechts. Bij zacht sluiten
wordt het linkeroog niet volkomen gesloten, maar bij krachtiger sluiting wel.

De linker mondhoek is, als hij de lippen op elkander perst, gemakkelijker te
forceeren dan de rechter. Hij kan slecht fluiten; de opening tusschen de
lippen staat dan links. Bij gelijktijdige mimische bewegingen der mondhoeken
is geen verschil bemerkbaar.

De tong wordt recht uitgestoken. Eibrillaire contracties zijn aan beide zijden
aanwezig.

Het slikken van vast eten gaat goed; vloeibaar eten komt door den neus
heen terug.

Het gehoor is links weg; de beengeleiding is ook opgeheven. Er is wellicht
een geringe afwijking in den tastzin, op linkervoorhoofd en wang, maar grovere
sensibiliteitsstoornissen schijnen geheel te ontbreken, hoewel de man wegens
den hoogen graad van dementie niet betrouwbaar is.

De diagnose wordt gesteld op: Tumor van het linker cerehellim, op grond
van de titubatie, de bijgekomen paresis van den linker nerv. abducens, de
doofheid, de slikstoornissen en op de snel toenemende verblinding met de
heftige stuwingspapillen.

De patient wordt na een subcutane injectie van morphine met het mengsel
van Billroth in narcose gebracht.

Aan hét linker achterhoofd wordt een rechthoekige huid-periostlap omsneden
welks bovenrand van de protub. occip. ext. langs de linea semicirc. naar de basis
van den proc. mastoid, verloopt. De zijranden gaan een weinig convergeerend
naar beneden, zoodat daar de steel gevormd wordt.

Daarna heeft doorzaging en doorbeiteling van den onderliggenden schedelwand
plaats, welke vrij dik blijkt te zijn, zoodat dit tempo nog al lang duurt.

Na openklapping van de huidbeenlap blijkt de dura normaal, maar zij ver-
toont geen pulsaties.

De dura wordt door een kruissnede geopend. Aan de hersenen wordt
niets abnormaals waargenomen. Punctie met een Pravaz\'spuitje geeft geen vocht;
ook is geen abnormen weerstand te constateeren. Bij insteken met een langere
naald meent men in de diepte vermeerderden weerstand te voelen.

Vervolgens wordt de onder den bovensten dwarschen beenrand verloopende
sinus transversus\' dub!)el onderbonden, en een weder ong. 3 c.M. hooge huid-
periostbeenlap, nu met de basis naar boven, uitgezaagd.

Bij deze tweede doorzaging was voortdurend allerheftigste bloeding uit groote
sinueuze holten van de diploe, in de laterale zaagsnede, die door jodoformgaas-
en wastamponnade zooveel mogelijk wordt gestelpt. Na splijting der dura ver-
toont zich ook hier weer de hersenoppervlakte normaal.

De dura wordt gesloten, de beenstukken gereponeerd en de huidwonden ge-
hecht. In den ondersten beenwond wordt een opening gelaten ter doorleiding
van een strook jodoformgaas, die tot op de hersenoppervlakte ligt.

Een aseptisch, sterk comprimeerend verband wordt aangelegd met bordpa-
pieren beschutsel.

Na de operatie is de patient zeer anaemisch, ziet zeer bleek, pulsus filiformis,
temperatuur subnormaal.

Als therapie worden aangewend horizontale ligging, warme kruiken en
doeken, lavementen.

Des avonds te 6 uur komt de patient iets bij uit de narcose, maar voelt
zich zeer zwak.

Te 13 uur is de pols iets beter, maar toch nog zeer klein. Geen verdere
bloeding van beteekenis.

Den volgenden morgen te 5 uur succombeert de patient onder het beeld
van acute anaemie.

Autopsie, 30 April (de Heer Baakt de la Faille). Het schedeldak is een
weinig met de dura mater vergroeid. Het is tamelijk zwaar, en vertoont in
het linker frontaalgedeelte een sterke circumscripte usuur, zoodat het been hier
zeer dun is. Ia het occipitaalgedeelte is door trepanatie een groot deel verwijderd.

Onder de tabula vitrea verloopt duidelijk van de plaats, waar zich de usuur
bevindt, naar de trepaanopening een bloedsinus, die vrij wijd is. (zeker m.M.)

Op de plaats overeenkomende met de usuur is de dura zeer ruw van opper-
vlakte en plaatselijk met de pia vergroeid. De consistentie van de hersen-
oppervlakte is hier grooter. De dura is overigens niet verdikt en vooral links
sterk gespannen.

Op de linJcei- frontaalkwah bevindt zich een tumor, hard van consistentie,
aan de oppervlakte innemend het onderste achterste deel van de 2de frontaal-
winding en de geheele 3^6 frontaalwinding tot aan de fossa Sylvii. Naar achter
strekt de tumor zich uit tot even op den gyr. praecentralis.

Bij het aanleggen van frontale hersendoorsneden blijkt de tumor de grootte
te hebben van een kleinen biljartbal, die het voortste deel van het centrum,
semiovale verdrongen heeft, maar niet tot in de ventrikel reikt. De consistentie
is vrij hard, de kleur lichtbruin.

Overigens worden in de hersenen geen afwijkingen gevonden, behalve mis-
schien een geringe asymmetrie van. de pyramidenstrengen.

Bij het verdere gedeelte van de sectie blijken de organen anaemisch en slap
te zijn, maar vertoonen verder niets abnormaals.

Anatomische diagnose: Tumor cerebri lohi frontalis sinistri. Lepto-pachy-
meningitis fibrosa circumscripta. TJsura ossis frontis. Anaemia generalis.

De tumor met het omringende hersenweefsel wordt gehard in kaliumbichro-
maat. Een stuk hiervan w^ordt op de gewone wijze mikroskopisch onderzocht.

De tumor blijkt te zijn een rondcellensarcoom, doorweven met strooken van
fihroomweefsel. Bovendien bevat de tumor talrijke kleine hjstes, die ontstaan
zijn door verweeking van het centrale gedeelte der sarcoomnesten. Hij is scherp
van het omringende hersenweefsel afgescheiden, dat geen afwijkingen vertoont.
De dura mater boven den tumor is sterk verdikt.

Het punt van uitgang is klaarblijkelijk de pia mater geweest, en de tumor
heeft bij zijn groei de hersenoppervlakte voor zich uitgedrongen en samengedrukt.

Bij het stellen der diagnose werd er op gewezen, dat wegens
het gemis aan braken en het bestaan eener linkszijdige ptosis,
de linkervoorhoofdskwab kon zijn aangedaan, maar tevens dat
bij een dergelijke uitbreiding het moeilijk te begrijpen was,
dat er noch motorische, aphasie, noch Jackson\'s krampen of
hemiparesen aanwezig zijn geweest; terwijl er bepaald symp-
tomen waren, die op een aandoening in de achterste schedel-
groeve wezen.

Het is dan ook zeer vreemd dat bij een patient, met een
tumor op de plaats van zijn motorisch spraakcentrum, geen
verschijnselen van aphasie hebben bestaan. Men kan aannemen,
dat bij dezen man het spraakcentrum aan de rechterzijde heeft
gezeten. En ook bestaat de mogelijkheid, dat de tumor de
grijze substantie der hersenen niet zou hebben verwoest, maar
die aheen had ingedrukt.

Hoewel de tumor oppervlakkig zat, en het been usuur ver-
toonde, was bij percussie geen tympanitisch geluid of bruit de
pot fêlé te hooren.

\'t Is zeer te betreuren, dat deze tumor niet goed is gediagno-
tiseerd. Het zou stellig een gunstig geval voor exstirpatie
zijn geweest.

Het doet ons zien, dat de gelijkzijdige ptosis een symptoom
van groote waarde moet worden geacht.

Vom- 4 jaar plotseling trekkingen in de linkergezicJitsJielft, die zich later
herhaalden en soms zich ook op arm en heen uitstrekten. Doofheid in linke)\'hand.
Laatste 3 maanden hoofdpijn. Duizeligheid. Tympanitisch percussiegeluid van
rechterschedelhelft met locale gevoeligheid. Parese van linker facialis. Stuwings-
papillen. Jjinkerhand ongevoelig voor tastindrukken. Peesreflexen verhoogd.

Diagnose •. Tumor in den voet der centraalwindingen. Operatie. Tumor verwijderd.
Patient sterft na twee dagen.

De Heer X. oud 53 jaar. volgens aangifte zonder Lereditairen aanleg tot
zenuwziekten, linkshandig, leed niet aan lues, en maakte geen misbruik van
alkohol. Hij was een zeer bereisd en beschaafd man, die een volkomen goede
gezondheid genoot, totdat hij voor 4 jaren, \'snachts te bed liggend, een
eigenaardig aanval kreeg.

Bij volkomen behoud van bewustzijn traden op het alleronverwachtst zonder
voorloopers, heftige treMingm op in de linkergezichUTielft, in den.Zmferam en
het linherheen. Tevens kon hij geen woord uitbrengen..

Eenige weken later herhaalde zich deze aanval, ditmaal echter uitsluitend met
kramptrekkingen in de linkerhelft van het gelaat.

In de jaren, die daarop volgden, hadden herhaaldelijk dergelijke aanvallen
plaats, welke hijzelf in kleine en groote aanvallen indeelt. De kleine bepalen
zich tot trekkingen in het gelaat en in den tong, die dan tusschen de linker-
tanden wordt geworpen, en daar dikwijls wordt stuk gebeten. De groote breiden
zich uit over den linkerarm en zeer enkele malen over het linkerbeen. Eechts
heeft hij nooit trekkingen gehad.

Langzamerhand begon hij zich evenwel zieker te gevoelen, en met name was
het een gevoel van doofheid in de vingers der linkerhand, dat hem kwelde.

Vooral in de laatste 6 maanden was dit zeer toegenomen. En toen zich in
de laatste drie maanden daarbij voegde hoofdpijn, die aanvankelijk vlaagsgewijze ,
langzamerhand toenam en ten slotte continu werd, zocht hij hulp.

In de laatste weken was bovendien de gevoelsstoor nis in de hand zeer erg
geworden, zoodat hij meermalen de voorwerpen daaruit verloor, ja, op die wijze
zijn gouden horloge, dat hij uithaalde om te zien hoe laat het was, omdat hij
het niet voelde, was kwijtgeraakt.

Hij localiseerde de hoofdpijn scherp op het rechterwandgedeelte van den
schedel, was duizelig, vooral als hij een aanval kreeg, maar braakte nooit.

Statm praesens. De krachtig gebouwde man heeft een eenigszins dement
uiterlijk, dat vooral aan de sterke protrusie der beide bulbi, waarvan de rechter
overigens veel sterker promineert dan de linker, een eigenaardig karakter ontleent.

Hij klaagt over hoofdpijn in de rechter wandbeenstreek; de beklopping van dit
schedelgedeelte wordt zeer pijnlijk waargenomen.

De percussie van die schedelheltt klinkt tympanitisch. Bij auscultatie wordt
behalve voortgeleid ademhalingsgeruisch, niets bijzonders bemerkt.

Bij het langzaam sluiten der oogleden, sluit het linkerooglid niet zoo goed
als het rechter, en er blijft een spleet van ong. 3 m.M. tusschen de beide oog-
leden over, die echter bij krachtige inspanning nog op elkaar kunnen worden
gebracht.

Ook staan de rimpels aan de linkerzijde iets lager, zijn niet zoo diep, en
blijven bij fronsen van het voorhoofd stellig achter. De wenkbrauwen staan gelijk.

De pupillen zijn ongelijk, de rechter is wijder dan de linker; zij reageeren
beiderzijds op licht en bij convergentie.

De linkermondhoek hangt lager dan de rechter; verschil in de nasolabiaal-
plooien bestaat niet.

Hij kan niet meer fluiten, en als hij het beproeft, dan komt er aan de
linkerzijde een vrij groote opening tusschen de lippen, waardoor de lucht
heenstrijkt.

De mimiek is zeer weinig levendig. Het verschil tusschen linker en rechter
mondhelft komt bij het lachen niet sterk uit, wel bij het laten zien der tanden.
Toch is er geen twijfel aan, dat de linker nerv. facialis in hooge mate paretiscJi
is, het sterkst in de spieren rondom den mondhoek, het minst, maar toch
duidelijk, in de spieren om het oog. De tong, die aan de linkerzijde litteekens
vertoont, wordt bij het uitsteken sterk naar links geschoven, en bij het intrekken
in rust ligt zij met de punt naar recMs gekeerd.

Afwijkingen in de kauwspieren worden niet waargenomen, evenmin kunnen
in het gelaat stoornissen van het gevoel worden geconstateerd.

De lijder klaagt erover, dat hem dikwijls een waas voor de oogen komt.
Beiderzijds worden met den oogspiegel typische stuwingspapillen vastgesteld.

De spierkracht is in de linker bovenste extremiteit niet aanwijsbaar vermin-
derd in vergelijking met de rechter. De handedruk bedraagt beiderzijds slechts
35 ft op den dynamometer.

Toch geschieden de bewegingen van de vingers der linkerhand ongeschikt.
De patiënt is dikwijls niet in staat om een voorwerp, dat hij in de hand heeft,
behoorlijk af te tasten, herkent b. v. een hem bij gesloten oogen in de hand
gelegden sleutel niet, en als het voorwerp licht is, dan schijnt hij niets te
voelen. Inderdaad wordt dan ook bij aanraking met een fijn penseel, de tast-
indruk niet waargenomen, vooral op de vingers en op de palm der hand.
Daarentegen is de zoogenaamde krachtzin in het minst niet gestoord. Hij onder-
scheidt gelijkvormige kleine naaldenkokers, die met hagelkorrels zijn gevuld,
nog zeer goed, als hij hen mag wegen, en bemerkt dan een onderscheid tusschen
12 en 14 gram, dat ook door den normalen persoon, met wien vergeleken
wordt, altijd zeer correct wordt waargenomen.

De drukzin is evenmin afgenomen. Wel is hij niet geheel juist in de beoor-
deeling van den stand zijner vingers, maar die stoornissen zijn niet zoo groot
als men hen verwachten zou. Zet men de linkerhand tot een vuist, dan
wordt met de rechter slechts een geringe buigbeweging nagemaakt.

Er is geen spierstijfheid te- constateeren. Evenmin duidelijke stoornis of
afneming der spierkracht bij de bewegingen in het elleboogs- en schoudergewricht.

W^el is de gang eenigszins zwak, en het geoefend oog herkent dadelijk een
zeer geringe aanduiding eener paresis van het linkerbeen bij het gaan. Toch
kan hij er zeer goed op hinken. Hij kan op een been en op de teenen staan.

De peesreflexen zijn aan beide zijden verhoogd. Yoetclonus is niet te constateeren.

De spraak is eenigszins hesiteerend, en de lijder klaagt erover, dat hij niet
zoo gemakkelijk als vroeger alle woorden vinden kan. Toch blijkt geen duide-
lijke paraphatische stoornis te bestaan.

De pols is 68, de ademhaling 16 p. min. Geen ademhalingsstoornissen,,
geen slikbezwaren. De urine bevat geen eiwit of suiker. Geen stoornis in de
defaecatie. Eetlust en slaap zijn goed.

Op 17 Mei 1894 wordt een geïsoleerde trekking in het gebied van den
facialis en van de tong aan de linkerzijde, die ongeveer 5 minuten aanhoudt,
van medisclie zijde vastgesteld.

De diagnose luidt: Tumor cerebri aan de oppervlaMe der hersenen, in het
onderste deel der heide centrale windingen (in de voor tong en gelaat bestemde
centra), die zich in geen geval boven de knie van den sulcus Rolando uitstrekt,
en op het onderste wandkwabje overgaat.

De patient, die volkomen den ernst van zijn lijden inziet, maar zijn leven
ondragelijk acht, en er de voorkeur aan geeft, om een zeer ernstige operatie te
ondergaan, liever dan de joodkalibehandeling der laatste 6 weken (2 gr. d. d.),
welke hem niets baatte, voort te zetten, wordt op 19 Mei door Prof. voN
Eiselsbeeg , geopereerd.

Nadat de patient is geschoren, wordt de sagittale schedellijn gemeten tot een
bedrag van 33.2 cM. en de horizontale lijn 27.2 cM.

Vervolgens wordt in het driehoekennet van Prof. Winkler een stuk ontworpen,
waarin het onderste gedeelte der beide centraalwindingen is gelegen.

Nadat den patient 20 m. g. muriat. morphiai subcutaan is ingespoten, wordt
hij in narcose gebracht.

Na de gewone voorbereiding wordt onder strenge asepsis door Prof. voN
Eiselsberg de temporaire resectie van het aangegeven stuk uitgevoerd. Er
ontstaat vrij belangrijke bloeding uit de diploe, en uit de bij het naar beneden
omklappen stuk gescheurde takjes der art. meningea media.

Na het splijten der dnra presenteert zich een diffuus in het hersenweefsel
ingebedde, zeer bloedrijke tumor, die, voor zoover hij naar de dorsale zijde toe
eenigszins omschreven is, daar gemakkelijk wordt verwijderd. Naar de voorzijde
en in de diepte is de scheiding tusschen tumor en hersenweefsel moeilijk te
zien. Zeer heftige bloeding uit de hersenvaten, die niet dan met zeer groote
moeite door onderbinding en tamponnade wordt gestild.

De lijder is, afgezien van een vrij belangrijke polsfrequentie en een groote
uitputting tengevolge van het bloedverlies, tamelijk wel, en ontwaakt uit de
narcose met het gevoel van groote benauwdheid. Hij is volkomen compos mentis
en spreekt correct, maar klaagt over oppressiegevoelens, die hij in het epiga-
strium localiseert.

De temperatuur is te 7\'/. uur \'s avonds 34.°4, de polsfrequentie 120. De
lijder is zeer angstig, en voelt zich bij volkomen bewustzijn zeer ziek, en blijft
over oppressie in het epigastrium klagen, \'s Nachts te 4 uur is de temp. tot
38.°3 gestegen, de polsfrequentie gedaald tot 77. Enkele malen braakt hij,
maar heeft weinig hoofdpijn. Men dient hem stukjes ijs met champagne toe.

Op 20 Mei is de temp. \'s morgens 37°.8, pols 84, te 1 uur 37°.4 en 100,
te 8 uur \'s avonds 35.°9 en 92, \'s nachts te 4 uur temp. 37°.1, pols 104.

op den thorax achteronder crepiteeren gehoord. De hartstonen zijn zeer zwak
en dof. De lijder is angstig, wordt langzamerhand comateus, spreekt niet meer,
en gaat kennelijk achteruit.

21 Mei temp. \'s morgens 37°, pols 114, te 1 uur 88°2, pols 121. Te
3 uur overlijdt de patiënt in een aanval van heftige praecordiaalangst, terwijl
het coma wel was toegenomen, maar toch niet den exitus laetalis zoo snel
deed vermoeden.

De autopsie wordt toegestaan, en heeft in den morgen van 22 Mei, 18 uren
post mortem, plaats.

In beide longen is sterk oedeem, en zoowel uit de doorsnede, als uit de
bronchi vloeit schuimend vocht; in beide onderkw^abben vindt men vrij uitge-
breide acute pneumonie.

Het ïiart is zeer wijd; de wanden, vooral die der linkerkamer, zijn vettig
ontaard, evenals de papillairspieren. Langs den sluitingsrand der linkeratrio-
ventriculairklep vindt men talrijke kleine excrescenties, op de naar den boezem
toegekeerde zijde. Zij zijn doorschijnend of lichtrose gekleurd, en breiden zich
over den geheelen klepwortel uit. Aan de aortakleppen vindt men. geen
veranderingen.

Bij het openen der sclieielholte gelukt het, om het defect in het schedeldak
te verwijderen. Het strekt zich over wandbeen, voorhoofdsbeen en slaapschub uit.

In de aubdurale ruimte is slechts weinig bloed om het hersendefect uitgestort.
Overigens zijn de windingen droog en in sterke mate zoowel rechts als links
aangedrukt.

De hersenen worden en bloc een dag in bichromas kalicus van 2\'\'/o en daarna
in alkohol, waarin jodium is opgelost volgens Betz, gehard.

Ook de uitgenomen tumor wordt in alkohol gehard, ingesmolten en mikros-
kopisch onderzocht. Het blijkt te zijn een remdcellensarcoom, dat difl\'uus in het
hersenweefsel is geinfiltreerd. Tusschen het tumorweefsel vindt men hier en
daar strooken van hersensubstantie, waarin echter ook weer sarcoomcellen zijn
gewoekerd. Bovendien vindt men er talrijke haemorrhagiën in.

In de rechterhemisfeer der groote hersenen vindt men aan den voet der centrale
windingen een substantieverlies, ter lengte van 6 c.M. en ter grootste breedte
van 4 c.M., ongeveer peervormig, naar voren smaller wordende. De bodem
van het defect is bedekt met bloedcoagula en vezelige tumorresten. Naar achter
reikt de tumor tot aan den opstijgenden tak van de fissura Sylvii, naar voren
tot 2 c.M. frontaalwaarts van den sulcus Eolando. Naar beneden overschrijdt
hij de fossa Sylvii niet.

De hemisfeer wordt in schijven verdeeld door sneden, die, loodrecht op de
middenspleet, evenwijdig met den sulcus centralis verloopen. Op die doorsneden
vindt men onder de plaats van den tumor talrijke grootere en kleine haemor-
rhagiën en een zone van verweeking, die zich tot 4 a 4.5 c.M. onder de cortex
uitbreidt.

De scliijf, die den sulcus centralis bevat, wordt op de gewone wijze in
paraffine ingesmolten, en vervolgens worden met den mikrotoom van Strasser
coupes door de geheele hemisfeer gemaakt. Deze worden gedeeltelijk met
haematoxyline en voor een ander deel met induline gekleurd.

In die coupes, die door den gyrus centralis anterior gemaakt zijn, ziet men
reeds met het bloote oog door bijna de geheele hemisfeer heen diffuze vlekken,
die alleen in dé beide onderste temporaalwindingen en den hersenstam niet
voorkomen;

Bij mikroskopisch onderzoek ziet men dan ook, dat daar overal sarcoomweefsel
langs de vaten is gewoekerd. Vlak onder het defect ligt een groote haemorrhagie
en daaromheen gemortificeerd weefsel. In de nabijheid van het defect is de
sarcoomwoekering het sterkst, en neemt naar den omtrek toe af. Zelfs de balk,
nucleus caudatus en thalamus opticus zijn aangedaan. Ook in den gyr. temp.
sup. vindt men die woekeringen; de rest van de temporaalkwab en de Ammons-
hoorn zijn vrij; zoo ook corpp. quadrigemina en pons.

Dit geval past volkomen in het kader der tumoren van de
centrale windingen. De diagnose bleek dan ook bij de operatie
juist te zijn. De begrenzing van den tumor kon van te voren
niet worden vastgesteld, en zeker niet, dat de woekeringen
zich zoover uitstrekten, als bij het mikroskopisch onderzoek
werd gevonden.

De verschijnselen, die na de ■ operatie zijn opgetreden, en de
veranderingen, die bij de autopsie in hart en longen zijn ge-
vonden, komen overeen met de veranderingen, die bij dieren
optreden na doorsnijding der n.n. vagi. Yan uit haarden in
de voorhoofdskwab is ook de pneumonie, als gevolg der glottis-
verlamming, zeer verklaarbaar.

Hoe deze verschijnselen door de operatie zijn veroorzaakt, is
niet duidelijk, maar wellicht was het beter geweest, als men
hier, evenals in I en II, den tumor had laten zitten, en de
wond had gesloten.

Maniacale pe^somlijMieid. Sinds jaren migraine, die in den laatsten tijd
toegenomen is. DaarUj vaak braken en duizeligheid. In \'t laatste halfjaar
struikelde zij bij het loopen, en week uit naar links. Zij kon niet op de linkerzij

1) J. Ph. Elias. Hartziekten, afhankelijk van aandoeningen der n.n. vagi.
Diss. inaug. Utrecht 1894.

liggen of naar links omdraaien. Exquisite stuwingspapillen. —■ In \'93 dronken-
mansgang naar links. Parese en contractuur van lüikerfacialis. Gehoor links
vermindei\'d. Peesrefexen links sterker dan rechts. — In \'93 kan zij niet meer
loopen. Bijna llind. Linker trigeminusgebied anaesthetisch. Minder maniacaal.
Ondragelijke hoofdpijn. — Diagnose: tumm- in de kleine-hersenstelen. — Operatie.
Tumor verwijderd. Volgenden morgen dood.

In de laatste dagen van October I89I vervoegde zich in het spreekuur van
Prof. "WiNKLEB een dame van 53 jaar, die bij haar eerste verschijning dadelijk
den indruk van eene maniaca maakte.

Zij verhaalde in eenen adem, dat zij reeds sedert geruimen tijd alle bedienden
had weggestuurd; dat zij \'s morgens voor zessen op was, om de deur te openen
voor het dagmeisje, dat bij haar werkte; dat zij zooveel hield van waschrekken,
en dat zij ontevreden was over hare geneesheeren.

Zij was in het buitenland geweest, maar had er weinig baat gevonden.
Yooral niet voor hare migraine, die haar sedert jaren kwelde, maar die in de
laatste maanden toenam. De migraineaanvallen waren wel met braken gepaard
gegaan, en ook was zij in die dagen duizelig, maar dat was zij reeds lang
tevoren geweest.

Alleen struikelde zij in het laatste haltjaar herhaaldelijk, was haar gang niet
meer zoo vast als vroeger, en week zij Bij het gaan telkens naar links uit. Het
hinderde haar, dat zij niet op de linkerzijde kon liggen, en dat zij, als zij zich
naar links wilde omdraaien, dit niet vermocht.

Behalve de loquaciteit blijken noch in de psychische, noch in de somatische
functiën afwijkingen van groveren aard te bestaan. Met name wijken er geen
hersenzenuwen af, en is de gang goed.

De oogspiegel leert echter beiderzijds zeer exquisite stuwingspapïllen kennen
bij normalen visus, en de patiente wordt met de diagnose: tumm- cej-ehri, waar-
schijnlijk in de voorhoofdskwab, naar huis teruggezonden.

Onder toezicht van Dr. Büeingh Boekhoudt wordt de patiente in den loop van
het jaar 1892 behandeld , en de toestand is op 8 Oclober 1892 als volgt genoteerd.

Sedert een jaar is de duizeligheid zeer toegenomen, en bestaat zonder aanlei-
ding. Eveneens wordt zonder aanleiding \'s morgens dikwijls gebraakt. Daaren-
tegen klaagde zij slechts zeer zelden over hoofdpijn.

Zij kan op de linkerzijde niet liggen-, wil zij zich naar links omdraaien, dan
gaat dit niet, zij wordt misselijk en duizelig. Zij is nog onrustiger dan voorheen,
is loquax, en betreurt, dat zij zooveel slechter op de beenen staat, immers zij
loopt overal tegenaan en loopt alsof zij dronken is, maar wordt daarbij volgens
haar eigen uitdrukking steeds naar links getrokken. Zij klaagt er voorts over,
dat de tong zoo houterig aanvoelt aan de linkerzijde, dat de mond zoo droog
is, en dat het spreken niet meer zoo goed gaat als vroeger. Aan beide zijden
zijn als vroeger stuwingspapillen aanwezig.

De linkerpupil is iets wijder dan de rechter; zij reageeren beiden op licht
en convergentie.

Zeer merkwaardig is de stand van den linkerwenkbrauwboog en de daaromheen
loopende overlangscbe en overdwarsche rimpels. De linkerwenkbrauw is inbaar
mediale gedeelte opgetrokken, zoodat een diepe, ongewone, verticale rimpel van
haar binnenhoek uit naar de middellijn toe convergeerend loopt. Daar voorts
het mediale deel der wenkbrauw veel hooger staat dan het laterale, ontstaat
een zeer bijzondere gelaatsuitdrukking.

Daarnevens is de linkeroogspleet stellig wijder dan de rechter, hoewel een
verkleining is veroorzaakt door een zeer belangrijk lager hangen van bet boven-
ooglid, dat tot op den bovenrand der pupil is neergedaald. Maar ook het
onderste ooglid staat links geheel anders dan rechts. Het laat zich als volgt
beschrijven: Fixeert de patient een punt, dan gaat het bovenooglid rechts
circa 2 m.M. boven, links langs den pupilrand heen; maar terwijl er door het
onderste ooglid rechts een irisboog wordt afgesneden, wier koorde stellig 1 ä
1.5 m.M. meet, blijft er tusschen iris en onderste ooglidsrand aan de linker-
zijde een sclerarandje van minstens 1 m.M. over. Voegt men nu daarbij, dat
de linker horizontale rimpels lager staan dan de rechter, dan begrijpt men,
dat de som der aanwezige veranderingen kan worden uitgedrukt in: Verlam-
ming van den m. frontalis; contractuur van den corrugator supercilii; parese van
m. orUcularis oculi; parese van den m. levator palpehrae.

Er is dus links ptosis van het bovenooglid benevens lagophthalmus, en
zoodra men de oogleden langzaam sluiten laat, dan bemerkt men, dat het
linkeroog niet zoo goed wordt gesloten als het rechter, en er een spleet van
1 a 3 m.M. tusschen beide oogleden overblijft, die bij krachtige inspanning
nog gesloten kunnen worden.

De patiente klaagt, dat zij telkens contractiën in de oogleden waarneemt, en
deze fibrillaire trekkingen worden ook enkele malen gezien.

Eondom den mondhoek neemt men niet minder eigenaardige veranderingen
waar. De linkermondhoek staat hooger dan de rechter en is dieper dan deze;
hij staat eenigszins naar links weggetrokken. Laat men de lippen toeknijpen,
dan bemerkt men dat zij links gemakkelijk te forceeren zijn, wat rechts niet
gelukt. Het snoetje kan links niet gevormd worden. Bij poging tot fluiten
ontwijkt de lucht langs een groote spleet door de Knker lippenhelft.

Bij het laten zien der tanden wordt de linkerkant der bovenlip kooger opge-
trokken dan de rechter.

Naast de paresis van den nervus facialis der linkerzijde bestaat dus tevens
een contractuur in dit gebied, die zich in den loop van het laatste jaar moet
ontwikkeld hebben.

Bij de maniacale opgewektheid der patiente gelukt het niet goed om te
bepalen, waar en of zij op de tong proeft. Hoogstens kan men zeggen, dat
zij niet alle smaak aan de linkertonghelft mist. Maar de aangiften bij het
ongeduld der patiente zijn te onzeker om er een besluit uit te trekken.

De tong wijkt niet af. De verhemeltebogen blijven links zeer beslist achter
ten opzichte van rechts. De uvula wijst naar links.

geïnnerveerde spieren, evenzeer moeilijk te bepalen door de maniacale exaltatie
der patiente, leert, dat er waarschijnlijk belangrijke afneming voor beide stroom-
soorten bestaat. Ontaardingsreactie is er zeker niet.

De sensibiliteit in het gelaat is niet gestoord. Wel schijnt het, dat met de
linkertonghelft en op het slijmvlies der wangen en lippen minder duidelijk wordt
gevoeld dan aan de rechterzijde. Maar ook deze aangifte is niet volkomen
vertrouwbaar.

Het geliom- is aan de linkerzijde afgenomen, maar geenszins opgeheven. Zij
hoort op 3 M. fluisterstem, die rechts op 6 M. wordt waargenomen.

Bij het staan neemt zij een eigenaardige houding aan. Het hoofd is eenigs-
zins naar achter, de romp in het bovendeel naar links en achter gericht. De
wervelkolom wijkt boven naar links af, met een compensatorische skoliose naar
rechts in het lendendeel.

Loopt de patiënt, dan dringt zij steeds aan op de linkerzijde, en dreigt
voortdurend naar links en achter over te vallen. Dit maakt de gang als die
van een dronken persoon.

De spierkracht met den dynamometer gemeten, bedraagt in de rechterhand 44,
in de linker 38 ffi. Aan de linkerzijde zijn de peesreflexen, vooral het knie-
reflex zeer veel sterker dan rechts. Voetclonus ontbreekt beiderzijds.

De temperatuur is niet verhoogd, bedraagt 37,pols 96 p. min. Geen
urine- of defaecatiebezwaren. Geen eiwit of suiker in de urine.

Tegen het einde van het jaar 1893 ging de patiente zachtjesaan achteruit\'.
Het loopen werd hoe langer hoe slechter, en in den voorzomer van 1893
kegon zij vrij plotseling dubbel te zien. De linker nerv. abducens werd verlamd,
en er trad een Strabismus convergens van het linkeroog op. Tegelijkertijd werd
het gezichtsvermogen minder, namen hoofdpijn, braken en duizeligheid toe,
klaagde zij steeds meer over tintelen in de punt van de tong, en begon zij haar
wensch te kennen te geven om geopereerd te woorden.

De patiente kan zonder geleide loopen noch staan. Zij wordt achterover en
naar links getrokken; en haar gewone wijze van zitten is in een leunstoel,
waarin zij met het bovenlijf en het hoofd naar achter en links ligt.

Behalve de Strabismus convergens is aan de oogen niet veel meer te consta-
teeren, dan reeds op 8 Oot 1893 beschreven is. Ook de paretische contractuur
van den mondfacialis is gebleven.

Daarentegen zijn er verschijnselen bij gekomen. De patiente is thans nagenoeg
volkomen blind. Slechts in de beide bovenhelften van het gezichtsveld worden
nog vingers gezien. In de benedenhelften wordt nauwlijks licht en donker
waargenomen. Stuvvingspapillen als vroeger.

In de tweede plaats is de patiente doover geworden. Zij hoort links fluister-
stem op 1.5 M. rechts op 7.

Maar de sterkste verergering is in het gebied van den nen. tr\'igeminus waar
te nemen. De linkercornea is volkomen ongevoelig, en er is bij aanraking,
evenmin als van de conjunctiva uit, lidslag op te wekken. Van ulcus corneae
geen spoor. Wel bestaat lichte conjunctivitis.

Het neusslijmvlies is aan de linkerzijde gevoelloos, en prikkeling wekt geen
niezen op, hetgeen aan de rechterzijde onmiddelijk geschiedt.

De linkerzijde der tong, het slijmvlies der linkerlippenhelften, van de lin-
kerwang en dat van boven- en benedentandvleesch aan den linkerkant is
volstrekt ongevoelig voor elke aanraking. De achterste pharynxwand daaren-
tegen voelt aan beide zijden.

In het gelaat voelt het trigeminusgebied in zijn geheele uitgestrektheid zeer
gebrekkig, terwijl de neus, de kin en een ronde plek boven voor het oor geheel
anaesthetisch zijn.

Overigens is er in de sensibiliteit over het lichaam geen afwijking vast te
stellen. Tastzin, pijngevoel, krachtzin en voorzoo ver vast te stellen ook spierzin
zijn normaal. Alle bewegingen worden aan weerszijden juist nagemaakt, en zelfs
zeer kleine verplaatsingen van vingerleden en gewrichten worden links dadelijk
en juist waargenomen.

De reflexen zijn links nog altijd verhoogd. Geen voetclonus. De spierkracht
is links nog steeds verzwakt.

De temperatuur schommelt tusschen 36°,9 en 37",6. Geen suiker of eiwit in
de urine. Trage alvus. Pols matig gespannen, wisselt tusschen 95 en 110
p. min., groot en tardus.

De patiente is veel minder maniacaal dan tevoren, heeft in de laatste weken
ondragelijke hoofdpijn , en is zich van haar ziektetoestand volkomen bewust.

De diagnose, die uit het voorgaande duidelijk genoeg spreekt, is: Tumm- in
de middende kleine-hersenstelen, gevat tusschen de nn. facialis, acusticus,
trigeminus efn aMucens, aan de linkerzijde.

Op haar verlangen wordt op 1 October 1893 tot operatie door Dr. Güldenaem
besloten; nadat door eenige vooroefeningen op het cadaver de mogelijkheid der
operatie gebleken was.

Na behoorlijke voorbereiding wordt volgens de driehoeksmethode de ligging
van den .sinus transversus bepaald, en \'s namiddags te 3 ure tot temporaire
resectie overgegaan van een huid-spier-beenlap, die haar basis vindt in de schub
van het achterhoofdsbeen. De laterale rand der lap loopt zoo kort mogelijk
langs den achterkant van den processus mastoïdeus, de mediale rand loopt even-
wijdig aan de sagittale schedellijn, en in de richting der sutura lambdoïdea
vindt de vereeniging plaats.

Nadat de beenlap is opengeklapt, ligt de sinus tranversus in het veld, en de
hoek, waarin hij zich met den sinus petrosus verbindt, wordt zichtbaar.

Hier wordt evenwijdig aan den sinus de dura mater gespleten, en langs het
tentorium heen worden twee vingers ingebracht, de nerv. facialis en nerv.
acusticus worden bereikt, en onmiddelijk stoot de vinger tegen een steenharden

tumor aan, die gemakkelijk tusschen de vingers te vatten is, en zonder moeite
geluxeerd en verwijderd wordt.

De dura mater wordt gehecht, de wond voorloopig gesloten, en de patiente,
die ondanks de diepe narcose eenige braakbewegingen maakte, in een verwarmd
bed gebracht.

De temperatuur is een uur na de operatie 35,°6, pols 43 per min. respiratie 8.
De patiënt ontwaakt, is compos mentis en bedekt met klam zweet. De pols is
dalend en \'s avonds te 11 uur slechts 38 per. min., respiratie 13.

Zachtjes aan gaat de pols sneller worden, is \'s morgens te 5 ure 80, te 7 uur
125, en \'s morgens te 8 ure sterft de patiente.

Autopsie. Bij de opening der schedelholte blijken de windingen afgeplat en
bloedarm.

Er is in de achterste schedel groeve, aan de basis der linker kleine-hersenen,
een weinig gecoag-uleerd bloed aanwezig. Geen spoor van meningitis.

Met zorg wordt de stam der hersenen uitgeprepareerd volgens de methode
van Mbynert, en in bichromas kalicus van 3 o/o gehard.

De weggenomen tumor sluit volkomen aan het in de middenste kleine-hersen-
stelen aanwezige defect. Dit blijkt het duidelijkst als men den 4den ventrikel
van boven beziet. In het onderste gedeelte van den pons Yaroli is de tumor
doorgedrongen in het weefsel van den stam, en is gebombeerd tot in den vierden
ventrikel, waarvan hij door een vliesje van hoogstens 1 m.M. dik gescheiden
is gebleven. Dit vliesje is thans ingezonken en flotteert als een blauwachtig
doorschijnend vlies in de linkerhelft van den vierden ventrikel. In rust zakt het
naar beneden, zoodat het den schijn heeft, alsof ter plaatse van den locus
coeruleus (de oorzaak der blauwe kleur?) een trechtervormige verdieping, links
in het midden der grootste uitbreiding van den 4(ien ventrikel, naar de dieple voert.

Hij wordt gehard in alkohol, en een stuk ervan op de gewone wijze inge-
smolten in paraffine.

Bij mikroskopisch onderzoek blijkt, dat we te doen hebben met een sarcoma
fusocellulare, waarin hier en daar groepjes van ^ZwomceZZeM voorkomen. Terzijde
aan den tumor hangende en daarmede vergroeid, vindt men de doorsnede van
een zenuwbundel, waarschijnlijk den nerv. acusticus.

De hersenstam wordt na de harding in bichromas kalicus uitgewasschen in
water en na de gewone voorbereiding ingesmolten.

Hiervan wordt een groote serie coupes vervaardigd, die, na op verschillende
wijzen gekleurd te zijn, worden onderzocht.

De veranderingen in het weefsel strekken zich naar boven toe uit tot in de
streek van het voorste corpus quadrigeminum. Op die hoogte is de helft aan

de zieke zijde duidelijk gezjvollen, vooral het laterale deel van den pedunculus
cerebri, minder de lemniscus en het minst het corp. quadrigeminum. Die
geheele helft is doorvvoekerd met spincellen, welke het dichtst opeen voorkomen
op die plaatsen, waar ook de zwelling het sterkst is. De pedunculus is aan
zijn oppervlakte met een dichte laag gliaweefsel bedekt. Maar ook aan de
gezonde zijde zijn die spincellen in groote hoeveelheid aanwezig. Vrij daarvan
zijn alleen beiderzijds de fasciculi longitudinales posteriores, de oculomotorius-
kernen en de brachia conjunctiva, en aan den gezonden kant de lemniscus en
de pes pedunculi.

Onder de corpp. quadrig. post. begint het defect, dat door het uitnemen van
den tumor veroorzaakt is, in het laterale gedeelte van den pedunculus. In deze
en lagere doorsneden vindt men weer diezelfde algemeene infiltratie als boven
beschreven is.

Bij beschouwing met het bloote oog is vooral het laterale deel van den
lemniscus sterk gezwollen. Microscopisch ziet men daar een zeer sterke zwelling
van de ascylinders; evenzoo in de streek tusschen pons en tegmentum. In de
ponskernen zijn de gangliëncellen sterk gezwollen en met pigmentkorrels opge-
vuld. In de buurt daarvan en in de bruggevezels vindt men tal van kleine
haemorrhagische haarden. Ook op de plaats, waar de tumor is uitgerukt,
bestaat acute zwelling.

Eondom den aquaeductus ziet men een dicht net van spincellen, en ook het
epitheelbekleedsel is hier en daar in woekering overgegaan. De kern van het
corp. quadrig. post. zit vol spincellen. In het brach. conjunct, van de zieke
zijde begint een haard, die in tegmentum en lemniscus overgaat.

Op lagere coupes nemen de zwelling en de haemorrhagiën toe. Op de hoogte
van het uittreden der trochleariswortels gaat die zwelling over de geheele zieke
helft heen, en reikt zelfs een eind ver in de gezonde. De trochlearis en zijn kern zijn
niet veranderd. Tusschen de pyramidenvezels vindt men talrijke haemorrhagiën.

Naarmate men lager komt, wordt de verandering sterker. Van den moto-
rischen trigeminuskern noch van den opstijgenden sensibelen wortel is iets meer
te ontdekken. Alleen in de hoogere coupes is de ramus descendens nog aan-
wezig. In den bindarm vindt men een circumscripte ver week ingshaard.

Het tlotteerende vliesje, dat bij de autopsie op den bodem van den 4<len
ventrikel werd waargenomen is zeer dun, en blijkt uit stevig gliaweefsel te bestaan.

Uit doorsneden door de achterste helft van den éden ventrikel blijkt, dat
aan de zieke zijde de facialis- en abducenskernen geheel verdwenen zijn. De
pyramiden, hier reeds tot een door brugvezels bedekten, solieden streng vereenigd,
zitten vol met haemorrhagiën. De acusticuskern is weg. Zijn accessorische
kern is met tumorweefsel doorwoekerd, en ook aan zijn\' uitgetreden wortel
hangt nog een stuk tumor. In de lagere coupes vindt men aan de medulla
oblongata geen substantieveriies meer. Wel zijn de kerncellen van vagus, acces-
sorius en hypoglossus gezwollen, maar verdere verandering is niet meer waar
te nemen. Alleen in het corpus restiforme vindt men nog spincellen, die naar
het ependym toe woekeren.

De operatie van dit geval was zeker een stout stuk. Maar
toch was het ingrijpen hier te verdedigen. Het lijden van de
patiënt was ondragelijk geworden, zoodat zij op elke wijze er
een einde aan gemaakt wilde hebben. G-enezing langs anderen
weg was onmogelijk. De diagnose was zoo goed als zeker.
Bovendien was door proefnemingen op het cadaver gebleken,
dat de operatie uitvoerbaar was.

Daarbij kwam nog de mogelijkheid, dat de tumor was uit-
gegaan van de basis cranii, van de dura mater of van een
zenuw, en de hersenen alleen had gedrukt zonder er op over
te woekeren. Kon men dan in zulk een geval den tumor
wegnemen, dan zou de genezing waarschijnlijk niet zijn uit-
gebleven.

De tumor is nagenoeg volkomen verwijderd. Alleen bij den
nerv. acusticus was nog een klein stukje blijven zitten. Dat
de hersenstam over zoo groote uitgestrektheid zou zijn geïnfil-
treerd, kon van te voren niet worden geweten.

De symptomen, die de patiënt tijdens het leven vertoonde,
zijn allen te verklaren uit de post mortem gevonden verande-
ringen.

De acute zwelling der ascylinders en de haemorrhagiën, die
bij het mikroskopisch onderzoek zijn gevonden, zijn waar-
schijnlijk tengevolge der operatie ontstaan.

De dood is wellicht te wijten aan acute veranderingen in de
innervatiecentra van hart en ademhaling.

Voor men bij een patiënt tot operatie van een tumor cerebri
mag overgaan, moet men, voor zoover dit mogelijli is, zeker
weten: vooreerst, dat er een tumor bestaat en in de tweede
plaats, waar die zich bevindt. Bovendien dient men eenig
vermoeden te hebben aangaande de begrenzing, de grootte en
den aard van het gezwel.

In de volgende regelen zullen de verschijnselen besproken
worden, waarop de diagnose van tumor cerebri wordt gebouwd.
Ik zal daarbij alleen die symptomen noemen, die algemeen als
vaststaand worden aangenomen.

Men kan deze verschijnselen onderscheiden in algemeene en
bijzondere. De eerste hangen af van den tumor als zoodanig,
de laatste van de plaats, waar hij zich bevindt; deze worden
daarom ook wel haardversch^nselen genoemd.

Onder de verschijnselen, die bij tumor cerebri kunnen voor-
komen, zijn er vier, die men om hun byna regelmatig voor-
komen en hun waarde voor de diagnose, de kern der tumor-
symptomen zou kunnen noemen.

1". Hoofdpijn, die verkregen is; die voortdurend, zij het
dan ook met remissies of zelfs intermissies tot aan het
einde van het lijden voortbestaat.

2®. Braken, vooral \'s morgens en dikwijls geheel onafhankelijk
van een al of niet aanwezige vulling van de maag.

Komen deze verschijnselen voor bij een patient, die zonder
koorts chronisch ziek is, dan heeft men het recht om aan een
tumor cerebri te denken. Zijn deze verschijnselen aanwezig,
dan behoeft het bestaande lijden nog volstrekt geen hersen-
tumor te zijn; omgekeerd kunnen een of meer dezer symptomen,
ja zelfs alle vier ontbreken, en toch een tumor in de hersenen
aanwezig zijn.

Indien men deze verschijnselen vindt, dan dient men in het
oog -te houden, dat ook nog andere ziekten onder omstandig-
heden dezelfde symptomen kunnen vertoonen. Dit zijn vooral:
het hersenabsces, de chronische meningitis en sommige vormen
van hersenverioeeking.

In de eerste plaats kan tumor cerebri worden verward met abs-
cessus cerebri. Bij de acuut purulente aandoeningen zal daarvoor
wel weinig vrees bestaan. Vooreerst toch blijkt reeds uit de
anamnese het acuut begin der ziekte. Na een trauma van den
schedel, een purulent proces in de nabijheid der hersenen of
een op verderen afstand (empyeem, longabsces, leverabsces)
treden pyaemische ziekteverschijnselen op, en kunnen snel tot
coma voerend delirium of andere prikkelingsverschijnselen der
hersenen met hoofdpijn, braken, duizeligheid en neuritis optica
ontstaan. Hierdoor worden de purulente hersenprocessen, als:
sinusphlebitis ^ extradurale abscessen^ acute purulente leptome-
ningitis en het acuut hersenabsces gekarakteriseerd. En juist
door dit acute beloop, de koorts, de snelle prostratie en de
geringe neuritis optica, zal hierbij in de meeste gevallen niet
aan tumor cerebri worden gedacht.

Anders is dit, als het purulente proces zich langzaam uit-
breidt, wat zoowel bij de extradurale als bij de echte hersen-
abscessen voorkomt. Hierbij gebeurt het dikwijls, dat gedurende
langen tijd in het geheel geen verschijnselen worden waarge-
nomen , terwijl af en toe aanvallen van hoofdpijn, braken,

duizeligheid optreden, gewoonlijk met rillingen, verhoogde
temperatmu- en coma vigil gepaard.

Nu treden vaak in de latere stadia van tumor cerebri menin-
gitische en encephalitische processen op, die tot dezelfde ver-
schijnselen aanleiding kunnen geven als de zooeven genoemde;
en hierdoor kan dus de onderscheiding tusschen hersenabsces
en tumor zeer bemoeilijkt worden.

P. de anamnese geheel verschillend is. Een tumor kan
ontstaan na trauma, maar langzaam en eerst lang daarna,
terwijl otitis, enz. slechts zelden zal voorafgaan. Bij
hersenabsces daarentegen vindt men vaak een kort voor-
afgaand trauma of otitis;

2". dat bij tumor de hoofdpijn in den regel continu of
remitteerend voorkomt, bij het chronisch hersenabsces
meer iiitermitteerend;

30. dat koorts bij een tumor eerst in de latere stadia wordt
gevonden, terwijl zij by het absces van den beginne af
aan optreedt;

4". dat bij tumor geen, bij absces alle reden bestaat voor
hectisch worden en snelle prostratie;

5". dat bij tumor cerebri neuritis optica als stuwingspapil
zeer dikwijls in heftigen graad voorkomt, bij absces ook
voorkomen kan (ja, zelfs bij otitis media of bij rotsbeen-
caries), maar meestal in lichteren graad of ontbreekt.

Als men dit alles in aanmerking neemt, zal zeker in het
meerendeel der gevallen tumor cerebri van het chronisch hersen-
absces te onderkennen zijn.

En mocht men zich al in de diagnose vergissen, dan zou
dit voor den patient toch niet van zoo groote beteekenis zijn,
wanneer maar de plaats van het proces goed is gediagnotiseerd.
Want bij het hersenabsces is toch ook operatief ingrijpen de
eenige rationeele therapie.

In de tweede plaats kunnen sommige vormen van meningitis
aanleiding geven tot de diagnose van tumor cerebri. Met acute

meningitis, hetzij van pnralenten, hetzij van tuherculeuzen
aard, zal dit om bovengenoemde redenen niet hcht het geval
zijn. Eerder kan dit voorkomen bij de chronische tuberculeuze
en luetische meningitis aan de basis cerebri, waarbij men aan
de sectietafel langs de basale hersenzenuwen in aUe holten en
cysternen der arachnoïdea tuberculeus of geleiachtig luetisch
weefsel vindt. En daar bovendien deze vormen van meningitis
zeer dikwijls met tumoren gepaard gaan, kan hierdoor de
diagnose zeer verzwaard worden.

De chronische tuberculeuze meningitis bij kinderen en jonge
menschen, die in hun anamnese en bij het somatisch onderzoek
in andere organen teekenen van tuberculose aanbieden, is een
van de moeilijkste diagnosen.

Nadat in d-en regel psychische stoornissen van lichten aard,
en wel verandering van het karakter in slechten zin, prikkel-
baarheid en nijdigheid voorafgingen, terwijl weUicht een geringe
onregelmatigheid van de \' pols of de meningitische zucht de
aandacht mag getrokken hebben, treedt zachtjes aan braken,
hoofdpijn en hchte neuritis optica op. "Weken, maanden lang
kan het daarbij blijven, voordat delirium, algemeene of half-
zijdig gelocaliseerde spierkrampen, avondverhoogingen der tem-
peratuur zich voordoen. Wel zijn dan reeds dikwijls spastische
verschijnselen, als weerstand van \'t hoofd bij draaiing of nek-
stijfheid, algemeene overgevoeligheid, vooral der gewrichten, of
de zoogen. taches méningitiques vingerwijzingen, maar ook zij
kunnen ontbreken.

Daarbij voegt zich dan, terwijl de zooeven genoemde ver-
schijnselen kunnen helpen om de diagnose te maken, lang-
zamerhand de aandoening van een of meer basale zenuwen.
Gewoonlijk is het pupilongelijkheid, of een geïsoleerde verlam-
ming van een oogspier, die de aandacht tot zich trekt, en dan
meestal een Strabismus divergens.

Herhaaldelijk volgen nu de n.n. faciales en oculomotorii, tenge-
volge waarvan men slapte der gezichtsmusculatuur, protrusie der
oogbollen en meerdere verlammingen van oogspieren waarneemt.

Het is juist in dit aclitereenvolgens en dubbelzijdig aan-
gedaan worden der basale hersenzenuwen, dat bet karakteris-
tieke der meningitiscbe verschijnselen ligt.

Vele tumoren, ook van tuberculeuzen aard, geven echter
eveneens tot achtereenvolgende verlammingen van basale hersen-
zenuwen aanleiding, hetzy door afdrukken, of wel door secun-
daire veranderingen in hunne kernen. En het is derhalve dikwijls
onmogelijk om de vraag te beantwoorden, of er een tuberculeus
exsudaat, of een tumor, of wel beide gelijktijdig aanwezig zijn.
Als men bovendien bedenkt, dat tuberculeuze tumoren gaarne
multipel voorkomen, dan voelt men eerst recht, hoe moeilijk
voor deze categorie de diagnose zal zijn.

Bij de onderscheiding van tumoren van de basale tubercu-
leuze meningitis komen echter bijna uitsluitend in aanmerking
de tumoren van het cerebellum en de corpora quadrigemina,
die in pons en medulla oblongata, en ook zij, welke om de
hersenstam gelegen zijn, uitgaande van schedelbasis, zenuwen
of meningen. Al mag het moeilijk zijn, toch zal men soms tot
zijn doel kunnen komen, om den tumor als oorzaak van het
lijden te onderkennen tegenover de meningitis, als men de
volgende punten in aanmerking neemt:

1", Bij meningitis staan van den beginne af aan de alge-
meene psychische stoornissen, verschijnselen van adem-
haling en pols, algemeene overgevoeligheid en neiging
tot spierkramp op den voorgrond en als het tot hoofdpijn,
braken, enz. is gekomen, staan als regel ook koorts,
deliriën, convulsies en coma daarnevens. Bij tumor
cerebri zien wij langen tijd hoofdpijn, braken, enz.
bestaan, zonder dat zich daarbij algemeene afwijkingen,
als delirium, psychisch veranderd zijn, enz. of afwijkingen
in pols en ademhaling voordoen. En bij die tumoren,
met name die van cerebellum en corpora quadrigemina,
waarbij dit reeds spoedig het geval is, en waarbij ook
dwangstanden van hoofd en romp verwisseling met romp-
en nekstijfheid mogelijk maken, treedt in den regel
vroegtijdig als verschijnsel op „de cerebellaire ataxie" in

Bij de tuberculeuze meningitis staan de oogspierzenuwen
en de n. facialis , en wel dubbelzijdig, het meest aan de
laesie bloot, is de neuritis optica in den regel licht, en
voert slechts zelden tot volkomen blindheid, voordat het
terminale stadium daar is. Yoor tumoren van corpora
quadrigemina en cerebellum vindt men daarentegen als
symptomencomplex: ophthalmoplegia incompleta externa
duplex, snel tot blindheid voerende stuwingspapillen en
cerebellaire ataxie; terwijl bij de in de middelste schedel-
groeve gelegen basale tumoren van eenige uitgebreidheid
als hoofdsymptomen voorkomen de tot blindheid voerende
stuwingspapil met eenzijdige blijvende verlamming van
de IIP, Y® en VI® hersenzenuw. En tumoren om den
stam zullen juist door de eenzijdigheid der getroffen
hersenzenuwen en alterneerende paralysen van ver-
schiUenden aard in den regel gemakkelijk te diagnosti-
seeren zyn.

Het is regel, dat deze menigitis zoozeer gecompliceerd wordt
door de verschijnselen van luetische endarteriitis, met name in
de artt. vertebralis en basilaris, dat zij als het ware een over-
gang vormt tusschen de zooeven besproken symptomatologische
groep en de in de derde plaats te noemen chronische ver-
weekingen door arterieele thrombose.

In zeldzame gevallen kan een luetische meningitis alleen
voorkomen, rondom den tractus of het chiasma opticum,
waar zij wellicht de oorzaak is van een aantal door hoofdpijn
en braken vergezelde gevallen van neuritis optica, by na altijd
gecombineerd met pupilstoornissen, die jaren lang bestaan
kan, maar toch ten slotte tot blindheid voert.

Meestal echter vindt men ■ in den loop van deze meningitis
de apoplectiforme insulten aan de arterieele thrombose eigen.
En in \'t bijzonder bij dezen vorm ziet men dan de onder den
naam van pseudobulbairparalyse bekende verschijnselenreeks

optreden. Aangezien daarbij het lijden der oblongatakernen
gewoonlijk dubbelzijdig bestaat, hebben wij dan een scherp om-
schreven ziektebeeld voor ons, dat bij tumoren zelden gevormd
wordt.

Wij moeten echter opmerken, dat, van hoeveel waarde deze
onderscheidingen ook zijn mogen uit een khnisch oogpunt,
zij voor een operatief ingrijpen slechts van matig belang zijn,
zoolang, met uitzondering van het cerebellum, de operaties
aan de basis cranii nog tot de pia vota der\' chirurgen zullen
blijven behooren.

Tan veel meer gewicht zijn daarom de in de derde plaats
genoemde heraenvervrnkingentengevolge van chronische arterie-
vernauwingen met thrombusvorming, die met apoplectisch in-
sult, hoofdpijn, braken, delirium en circumscripte prikkeling
der hersenoppervlakte beginnen, en die, omdat daarbij herhaal-
delijk stuwingspapillen voorkomen, zij het dan ook als neuritis
optica in lichten graad, verwisseld kunnen worden met hersen-
tumoren. Nog te meer, omdat zulke verweekingen vaak in
slaap- of achterhoofdskwab gelocaliseerd zijn, en van daaruit
zoogenaamde haardverschijnselen geven.

1«. dat hoofdpijn bij de oblitereerende arteriosclerose in den
regel eerst bij dreigend insult optreedt, evenals braken,
duizeligheid en oorsuizen; terwijl bij tumoren dit lang
vooraf zonder insult heeft bestaan.

2". dat bij tumoren in den beginne geen apoplectische in-
sulten of tenminste zelden voorkomen, en dat bij de
verweeking een insult het lijden opent.

4". dat arteriosclerose zich dikwijls ook aan andere slag-
aderen en aan het hart verraadt.

5". dat bij de verweeking de „circumscripte hersenprikke-
ling" als Jaokson\'s convulsies of migraine ophthalmique

het insult inleiden, en hij ieder insult op een andere
localisatie wijzen, en hoogst zelden daarbij, gelijk bij
een tumor, gedurende geruimen tijd blijven bestaan,
altijd gelocaliseerd op dezelfde spiergroepen, als waarin
zij bij het eerste insult optraden.

Deze groep van verschijnselen is dus in den regel van die,
welke men bij tumor waarneemt, te onderkennen. En dit is
gelukkig, want juist aan de convexe oppervlakte liggen de
eventueel operabele tumoren.

We hebben alzoo gezien, dat in de gevallen, waarin de in
den aanvang genoemde algemeene symptomen aanwezig zijn,
de diagnose van tumor cerebri nog niet vaststaat. Daar echter
de tumor steeds door blijft groeien en, voor zoover we weten,
niet geneest,. zullen alle symptomen, zoowel algemeene als
bijzondere, voortdurend in aantal en hevigheid toenemen, en
de patiënt, indien geen intercurrente toevallen aan zijn lijden
een einde maken, aan zijn tumor te gronde gaan.

Als we dit nu nog in aanmerking nemen, vinden we dus
ten slotte voor onze algemeene symptomatologie: Verkregen
hoofdpijn, braken en duizeligheid bij een lijder met stuwings-
papillen, die geen koortslijder is, en die langzaam, maarregel-
matig en in vaste volgorde, nieuwe verschijnselen gaat vertoo-
nen , om na korter of langer tijd van progressieve verergering ten
slotte te komen in een comateus eindstadium, waarin hij bezwijkt.

In deze reeks kan nu de hoofdpijn, het braken, de duizelig-
heid, de stuwingspapillen ontbreken; ja, kan de geheele kern
afwezig zijn, en toch door de zooeven op den voorgrond
gebrachte uitbreiding de tumor te cliagnostiseeren zijn.

Het is nauwelijks noodig er op te wijzen, dat in verschillende
deelen van de hersenen een tumor kan bestaan, zonder dat
hij, hetzij door algemeene, hetzij door haard verschijnselen zijn
aanwezigheid verraadt.

In de meeste gevallen echter zal hij wel degelijk beide soorten
van verschijnselen geven, en somwijlen zal men daaruit ook de
plaats kunnen opmaken, waar hij zich bevindt. Het zijn
voornamelijk de haardsymptomen, die ons daartoe in de ge-
legenheid stellen.

Het is echter noodzakelijk, om bij de bepaling der verschijn-
selen, welke men als locale verschijnselen beschouwt, streng
de regels in het oog te houden, welke de physiologie der hersenen
ons heeft geleerd.

Locale verschijnselen zijn ten deele prikkeling8-, ten deele
verlammingsverschijnselen.

En deze beiden is men gewoon in direkte en indirekte prik-
kelings- resp. verlammingsverschijnselen in te deelen.

Al staat men op den bodem der localisatieleer op zeer vasten
grond, dan neemt dat toch niet weg, dat schijnbare uitzonde-
ringen op de wetten, welke zij ons heeft gebracht, dagelijks
voorkomen.

Is een arm lam, dan is het nog volstrekt niet noodzakelijk,
dat het psychomotorisch centrum van dien arm vernietigd,
d. w. z. dat de monoplogie een direkt locaal verlammingsver-
schijnsel is.

Op verren afstand van dit centrum kan de laesie worden
aangetroffen, welke het buiten werking stelt, in inhibitie brengt,
gelijk de terminus technicus luidt. Een monoplegie kan dus
evengoed een indirekt locaal verlammingsverschijnsel zijn.

Al is het nu waar, dat de direkte verschijnselen veel
grootere standvastigheid bezitten dan de indirekte, kan men
toch op dit onderscheid niet al te zeer vertrouwen.

Uit dit alles volgt als eerste regel voor de plaatsbepahng bij
tumoren, de wet waarop reeds Hirzia de aandacht vestigde:

Be ontbrekende verschijnselen van verlamming of prikkeling
van eenig centrum zijn voor de plaatsbepaling van een gezwel van
oneindig veel grooter heteekenis dan de aamoezige locale verschijnselen.

Noemt men de eerste negatieve symptomen, dan zal bij eiken
tumor (en bij elke locale laesie) de uitbreiding der negatieve
symptomen moeten worden nagegaan.

Uit de ontbrekende verlammings- of prikkelingsverschijnselen
wordt de plaats opgebouwd, waar de tumor niet kan zijn, en
dan wordt gevraagd of de plaats of plaatsen, welke overblijven,
beantwoorden aan de aanwezige positieve symptomen.

De tweede regel, dien men in het oog heeft te houden, is
deze: de blijvende verlammingsverschijnselen hebben oneindig veel
meer waardje dan de prikkelingsverschijnselen.

Yooral in de motorische zone is het van het hoogste gewicht de
aandacht te blijven richten op de verlamming van een of meer
bepaalde groepen van bewegingsorganen. Een monoplegie van
arm of been bewijst voor de localisatie meer dan de aanwezig-
heid van Jackson\'s convulsiën in een dezer ledematen.

Blijvende monoplegiën worden niet zoo gemakkelijk door
inhibitie van een meer verwijderden haard opgewekt, al mag
dit voorbijgaand herhaaldelijk plaats vinden. Daarentegen be-
hooren convulsiën aan de gekruiste zijde tot de verschijnselen,
die zeer dikwijls voorkomen bij tumoren, welke in de buurt
van, maar daarom nog niet in.de motorische zone zijn gelegen.
Krachtig gesteund wordt echter de localisatie van een tumor eerst
dan, wanneer\' verlamming van prikkelingsverschijnselen wordt
vergezeld. En om een voorbeeld te noemen, Jaokson\'s con-
vulsiën in den arm bij een monoplegia brachialis zijn, wanneer
geen verdere positieve verschijnselen er zich tegen verklaren,
een bijna zeker argument voor een haard, welke het centrum
der bovenste extremiteit inneemt.

In de derde plaats moet men bedenken, dat de prikkelings-
verschijnselen niet allen dezelfde toaarde bezitten voor de localisatie
der tumoren.

Convulsiën, die in de vingers beginnen en zich dan verder
over de eene hchaamshelft voortplanten, zijn zeer gewoon bij
tumoren, die aan de motorische zone grenzen. In nog sterker
mate is dit het geval met krampachtig geconjugeerde deviatie
van oogen en hoofd naar de tegengestelde zijde. Dit ver-
schijnsel komt zeer dikwijls voor bij in de buurt der moto-
rische zone gelocaliseerde tumoren. Maar het kan voorkomen

bij die; welke op vrij grooten afstand daar vandaan, ervoor,-
of erachter gelegen zijn.

Men kan byna zeggen, dat, hoe meer ongewoon het uitgangs-
punt der krampen is, des te grooter is de kans, dat zij als
direkte prikkelingsverschijnselen kunnen worden aangezien.

In opklimmende volgorde kan men voor het uitgangspunt
der krampen deze rij opstellen:

Terwijl Jaokson\'s convulsiën, die in de schoudermuskulatuur
of in den grooten teen beginnen, als regel uitgaan van een in
de psychomotorische centra van die deelen gelegen haard, is
dit niet meer waar voor de twee laatstgenoemde gevaUen.

Ook aan de operatietafel, bij het zoeken naar de centra met
den inductiestro om, kan men steeds waarnemen, dat de vinger-
en handbeweging aan de gekruiste zijde gemakkelijk ontstaan,
maar dat men veel grooter stroomsterkte moet gebruiken voor
schouder- en beenbewegingen.

En voor de geconjugeerde deviatie van oogen en hoofd spelen
waarschijnlijk nog andere momenten, waarover straks, een rol.

Naast deze algemeene regels is het voorts van het aller-
grootste belang om te weten, dat tumoren, die dicht onder den
beenigen schedel zijn gelegen, zich door plaatselijke verschijn-
selen direkt aan den onderzoeker kunnen verraden.

In de eerste plaats is het de pijn, die bij drukking optreedt,
en soms zeer scherp kan worden gelocaliseerd. Hetzij dat men
door percussie, hetzij dat men door den drukkenden vinger
zulk een pijnpunt wil vaststellen, men moet er zorg voor
dragen, niet aan den lijder te laten merken, dat men er naar
zoekt. Anders loopt men gevaar om de algemeene gevoelig-
heid van den schedel of de algemeene hoofdpijn, bij tumoren
zoo gewoon, te verwarren met het gezochte omschreven pijnpunt.

In de tweede plaats kan zich een vlak onder het been
gelegen tumor ook bij de percussie verraden door een meer of

minder duidelijken tympanitischen Mank (Zie geval IV), die aan
het bruit du pot fêlé herinnert, en als er usuur van de schedel-
beenderen is, nooit ontbreken zou.

Van veel belang kan ook onder omstandigheden de auscul-
tatorische percussie zijn. Een tusschenliggende, dicht bij het
been zich bevindende haard dempt het geluid.

En in den vorm, waarin Bechterew de schedelauscultatie
heeft beproefd, nl. door een met .behulp van een constanten
stroom gelijkmatig trillende stemvork te beluisteren, en zich
een oordeel te vormen over de meerdere of mindere mate van
demping, die het geluid over symmetrische plaatsen ondergaat,
belooft deze wijze van onderzoek veel voor de plaatsbepaling
van oppervlakkig gelegen tumoren, ja, wellicht zelfs nog van
de diepere.

Het spreekt wel vanzelf, dat bij de oppervlakte-tumoren dit
onderzoek beproefd moet worden. In verband met andere
verschijnselen kan het groote waarde verkrygen.

Bij de locale diagnose der hersentumoren komt het mij om
praktische redenen beter voor om bij de begrenzing der ver-
schillende hersengebieden van de anatomische verdeeling af te
wijken, en b.v. de beide centraalwindingen als een geheel op
te vatten, daar zij physiologisch bijeenbehooren, en de diagnose
voorste of achterste centraalwinding, dus lobus frontahs oflobus
parietaliS; in de meeste gevallen wel onmogelijk zal zijn. Ik
heb daarom op het voetspoor van enkele nieuwere schrijvers
de volgende verdeeling aangenomen: frontmlkioab^ motorische
zone, parieto-occipitaalkioab, temporo-sphenoïdaalkwah, kleine her-
senen en hersenstam, de laatste omvattende: basaalganglia, pe-
duncuh cerebri, pons en medulla oblongata.

Welke bijzondere verschijnselen zullen nu tumoren in elk
van deze genoemde hersengebieden vertoonen?

1) Centralbl. f. Nerrenbeilk. 1894 No. 14. Ueber die Schalleitung und Per-
cussion der Schädelknochen.

hersenhemisfeer, d. w. z. wij kennen op dit oogenblk nog zeer
weinig van de function van dit hersendeel.

Yelen hebben daarin het orgaan gezocht, waarin de hoogste
psychische verrichtingen zich afspeelden, en er als het ware
de werkplaats in gezien, waar de uit de waarnemingshersenen
komende herinneringsbeelden, zouden vereenigd worden tot
hoogere association.

Bewijzen voor zulke meeningen zijn er echter niet, en het
is alleen aan de hand van de in gestichten verkregen ervaring,
vooral bij dementia paralytica, dat men eenig recht heeft om
te zeggen, dat personen, wier voorhoofdskwabben verwoest
zijn, suffer en vergeetachtiger zijn dan personen met even
groote beleedigingen in andere deelen.

Yeel meer zeggend is echter het feit, dat dergelijke personen
in den regel volkomen het begrip van hun eigen treurigen
toestand missen. Zij zijn weltevreden, vroolijk, guitig zelfs,
maken kwinkslagen, en vertoonen zeer dikwijls het verschijnsel
der domme zelfoverschatting, dat wij ook bij de dementia para-
lytica ontmoeten.

Jasteowitz en Lbyden hebben op die veelbewegelijkheid,
de onrust, de ameno-manie der lijders aan haarden en vooral
tumoren in de voorhoofdskwabben opmerkzaam gemaakt, en
onder omstandigheden kan dit een aanhechtingspunt worden
voor de diagnose.

Naast dit verschijnsel van Jasteowitz is door Yow Bruns
op een verschijnsel gewezen, dat ook van zeer groot gewicht
is. Bij voorhoofdstumoren wordt n.1. herhaaldelijk een wanke-
lende gang en een onmogelijkheid om te staan waargenomen,
die volkomen kan gelijken op de zoogenaamde cerebellaire ataxie,
welke men bij kleine-hersenlijden dikwijls genoeg aantreft.

Dit verschijnsel moet vermoedelijk verklaard worden uit de
nabijheid der motorische zone en de verlamming, die daardoor
in de muskulatuur van den romp ontstaat.

Het is niet alleen de dronkenmansgang, maar ook de scheeve
stand, de neiging om naar voren of naar achteren te vallen,
de neiging om naar de zijde, waar de tumor gelegen, is uitte
wijken, welke in gevallen van frontaaltumor op den voorgrond
kan treden. Geval IH past dan ook volkomen in het kader
der voorhoofdstumoren met cerebellaire ataxie.

Kleine-hersentumoren zullen echter in den regel te onder-
scheiden zijn, deels door het gemis van pijnpunt en van bruit
du pot fêlé, deels door het meer op den voorgrond treden der
stuwingspapillen, die daar vooral snel tot volkomen blindheid
voeren.

In de derde plaats dient er op gewezen te worden, dat in
de onderste frontale winding der linkerzijde het zgn. motorische
spraakcentrum is gelegen.

Maar nog van meer belang is het wellicht, dat daarboven, op
de middelste en bovenste frontale windingen, centra moeten
zijn gelegen voor bewegingen van oogen en hoofd.

Het is een bekend feit, dat bij de ware aphemie van Beoga,
de volledige motorische aphasie, een geïsoleerde ptosis van het
linkeroog wordt waargenomen, gewoonlijk gecompenseerd door
contractuur van den musc. frontalis.

Een dergelijke geïsoleerde ptosis kan de diagnose voorhoofds-
tumor ondersteunen. (Geval III).

Vervolgens is er reden, om op grond van een aantal dierex-
perimenten aan te nemen, dat de middelste en bovenste fron-
tale windingen centra bevatten voor de geconjugeerde deviatie van
oogen en hoofd naar de tegengestelde zijde. Eventueele Jackson\'s
krampen beginnen dus herhaaldelijk met wending van oogen
en hoofd van den tumor weg; en wordt, na afloop van een
dergelijken aanval, verlamming van dit centrum, dus wending
van oogen en hoofd naar den tumor toe, waargenomen, welke
langer of korter tijd kan voortbestaan, dan kan dit verschijnsel
groote waarde verkrijgen.

Eenigszins vermindert die waarde, omdat er steUig op een
andere plaats der hemisfeer, vermoedelijk in den gyrus angu-
laris, een dergelijk centrum wordt gevonden. En herhaaldelijk

zijn van haarden te dier plaatse prikkehngs- en verlammings-
verschijnselen van dit centrum voor geconjugeerde deviatie
waargenomen.

Echter heeft prof. "Winklbr er reeds op gewezen, dat dit
verschijnsel, als het van de parieto-occipitaalkwab uitgaat, ge-
meenlijk vergezeld gaat van symmetrische homonyme gezichts-
velddefecten aan de gekruiste zijde. Dit laatste centrum is dus
sensibel, en is in staat om het andere, het motorische centrum,
te prikkelen en daardoor de bewuste wending van oogen en
hoofd van den tumor af te veroorzaken. De patiënt ziet dan
aan de peripherie van het gezichtsveld een lichtindruk en kijkt
daarnaar.

Eindelijk hebben nog dier-experimenten geleerd, dat het strot-
tenhoofd beheerscht wordt van uit het gedeelte, dat met het
onderste deel van den frontalen lob bij dieren vergelijkbaar is.
Moge nu al bij menschen aan de linkerzijde het spraakcentrum
een scherp diagnostisch kenmerk zijn, dan kan toch de inner-
vatie, die op het strottenhoofd wordt uitgeoefend, voor de
diagnostiek van belang wezen, en wij moeten ook aan den
keelspiegel een zekere waarde toekennen voor de bepaling der
voorhoofdstumoren.

Verlammingen van de abductoren en adductoren zouden wel
eens een zeer groote rol kunnen spelen, en hebben waarschijn-
lijk een rol gespeeld in geval IV na de operatie. Zij zijn het
vermoedelijk, die voor de pnemnonie na operatiën in de voor-
hoofdskwab aansprakelijk moeten worden gesteld.

De verdere verschijnselen van prikkeling en verlamming in
het gebied van den n. vagus, als: angst, palpitatiën, ademha-
lingsstoornissen bij voorhoofdshaarden waargenomen, mogen
doen vermoeden, dat de voorhoofdskwab een grooten invloed
uitoefent op een deel van circulatie- en respiratieorganen, maar
met zekerheid is hiervan niets bekend.

Eventueele reukstoornissen hangen van druk of verwoesting
van den nervus of bulbus olfactorius af.

De tumoren welke van de beenderen van het oog uitgaan, en
door de zichtbare veranderingen in de oogen en oogkassen zich ver-

Yoorhoofdstumoren zijn dus soms gekenmerkt door het gemis
van alle verschijnselen. De stuwingspapillen komen laat, de
hoofdpijn is niet zoo ondragelijk en niet zoo langs den nek
uitstralend als bij cerebehaire tumoren. Een- omschreven pijn-
punt in de frontaalstreek en tympanitisch percussiegeluid kunnen
gevonden worden. Braken komt er niet zoo dikwijls bij voor.
Cerebellaire ataxie en dwangstanden, uitwijken naar den kant
toe,.waar de tumor is gelegen, komt dikwijls voor. Hemipa-
resen en hemispasmen treft men herhaaldelijk aan wegens de
nabijheid der motorische zone. De hemispasmen beginnen soms
met geconjugeerde deviatie, soms ook in de spieren der on-
derste extremiteit. Bij hnkszijdige tumoren kunnen spraak-
stoornissen voorkomen. Gelijkzijdige ptosis wordt soms gevonden.
Reukstoornissen kunnen worden waargenomen. Stoornissen in
het zintuigelijk gebied ontbreken, maar dit kan in den regel
bezwaarlijk worden uitgemaakt door de reeds vroeg optredende
dementie en ameno-manie.

Verwarring kan plaats vinden en heeft plaats gevonden met
nephritis, als er neuritis optica albuminurica, hoofdpijn, braken
en demente toestanden met convulsion worden aangetroffen
zonder oedemen, welke verschijnselen bij de interstitieele ne-
phritis met chronische uraemie kunnen voorkomen.

Daar de locahsatie in deze streek van de hersenen het best
bekend is, zal hier de diagnose het gemakkelijkst zijn. Dit
blijkt dan ook reeds uit de statistische opgave der operaties,
waarvan de meeste juist in dit gebied hebben plaats gevonden.

De karakteristieke verschijnselen, welke een tumor op of in
de grijze schors der motorische zone te zien geeft, is men sedert
HuaHLiNG\'s Jackson gewoon Jackson\'s epilepsie te noemen.
De klonische gecoördineerde krampen, welke aanvankelijk tot
een enkel lichaamsdeel beperkt blijven, en zich van daaruit in
eigenaardige en \'constant blijvende volgorde over de eene

licliaamshelft, ja eindelijk over het geheele lichaam verbreiden,
zijn te vaak gememoreerd om er hier lang bij stil te staan.

In de motorische zone zijn de centra op regelmatige wijze
gerangschikt. De praktische chirurg doet wel vast te houden
aan het volgende schema:

Goede schemata steunen allen op de grondleggende onder-
zoekingen van Bebvoe, Horsley en SonaFER. Er zijn er in
Kochbr\'s handboek en in Ferriee\'s voorlezingen afgebeeld.

Naast de Jackson\'s epilepsie, die soms met groote tusschen-
poozen, soms tot 50 en meer aanvallen per dag kan voorkomen,
geldt dan de monoplegie. Deze kan op verschillende wijze voor-
komen. Als regel geldt, dat Jackson\'s trekkingen in een para-
lytisch lichaamsdeel, de diagnose voor een timior van dit cen-
trum vaststelt, wanneer de verdere verschijnselen er niet tegen
spreken, en de algemeene symptomatologie op tumor wijst.

Zeer dikwijls echter bepaalt een tumor in de omgeving ver-
lamming met trekkingen in een lichaamsdeel; of wel van de

geheele gekruiste lichaamshelft, zoodat een hemiplegie met
Jagkson\'s trekkingen in de paralytische lichaamshelft geen
zeldzaamheid is bij een tumor in de buurt of in een gedeelte
van de motorische zone. Zeer dikwijls is het dan toch nog
mogelijk om een juiste diagnose te maken, als men het begin
en het einde van de epileptische aanvallen in het oog houdt.

Wij hebben reeds vermeld, dat krampen van den duim uit-
gaande, of dat draaien van oogen en hoofd naar de zijde der
trekkende extremiteiten relatief geringe waarde bezitten. Elke
tumor, die de motorische zone prikkelt, ook als hij in de
nabuurschap is gelegen, kan deze verschijnselen geven.

Zelfs als steeds de epileptiforme accessen op dezelfde wijze
in de vingers of met draaibeweging van het hoofd beginnen,
is het nog niet zeker, dat de tumor in het handcentrum of op
den voet van den gyr. frontal. II is gelegen.

Blijft echter na een toeval gedurende eenigen tijd verlamming
bestaan, dan is dit van groote waarde. Blijven b. v. de
oogen en het hoofd gedurende geruimen tijd afgeweken
naar de van de convulsieve extremiteiten afgewende zijde,
dan is dit een krachtigen steun voor een tumor in den
voet van den gyr. front. II, vlak bij dit centrum gelegen.
Blijft er een monoplegia brachiahs na zulk een toeval, terwijl
de onderste extremiteit niet sterker paretisch is dan tevoren,
dan pleit dit voor een aandoenining in de onmiddelijke nabyheid
van het centrum voor de bovenste extremiteit.

Yoor alle andere gedissocieerde krampen geldt, dat zij, vooral
als zij het constante begin der aanvallen vormen, groote loca-
lisatiewaarde hebben. En combinatiën met verlammingen, zij
het blijvende, zij het telkens na een toeval optredende, bepalen
de plaats, als in de onmiddelijke nabijheid van deze centra gelegen.

Nu komt evenwel de beteekenis der overige haardverschijn-
selen eerst recht duidelijk uit.

Een tumor in de parieto-occipitaalzone, kan zeer goed hemi-
plegie veroorzaken met Jagkson\'s krampen, die steeds met
geconjugeerde deviatie of met vingertrekkingen in de gekruiste
zijde beginnen. Maar dan is het feit, dat er homonyme hemi-

anoptische gezichtsvelddefecten aan den gekrnisten kant bestaan,
voldoende, om de localisatie in de motorische zone te verwerpen.

En van zeer groot gewicht is dan tevens de vraag, hoe het
staat met de gevoelsstoornissen.

Volslagen opheffing van den tastzin gaat nooit uit van de
hersenschors. Een paralytisch en convulsief lichaamsdeel kan
voor den lijder doof aanvoelen, en paraesthesiën kunnen er in
voorkomen, maar nooit is de tastzin er voUedig in opgeheven.

En van zeer groote waarde is het onderzoek naar den „spier-
zin" in al zijn componenten. Worden kleine passieve verplaat-
singen der vingerleden b^ gesloten oogen slecht waargenomen;
kan de lijder niet juist oordeelen over den stand van zijn
extremiteit; is het schatten van verschillende gewichten van
gelijken vorm, de zoogenaamde „krachtzin", in hooge mate
afgenomen, dan zullen deze stoornissen, als zij worden waar-
genomen in een monoparetisch en bijwijlen convulsief lid, bijna
altijd wijzen op een stoornis achter de eigenlijke motorische
zone, en wel in den wandkwab, grenzend aan het centrum,
dat door verlamming en prikkeling verschijnselen geeft.

In geval IV hebben we weer een zeer leerzaam voorbeeld
van locahsatie, door de in de verlamde tong en gelaatshelft
beginnende trekkingen, welke tot een juiste diagnose van den
tumor voerden, die op grond der algemeene verschijnselen was
aangenomen.

Zeer groote moeilijkheden kan de spraakstoornis der lijders
ons brengen, en wij hebben reeds gezien, hoe een tumor op
de motorische zone (geval III) alle hemiplegiën en krampen
kan missen, en hoewel hij stellig op het centrum van Bbooa
is gelegen, niet eenmaal verschijnselen, behalve een weinig
verlangzaamde spraak, behoeft te geven.

Vandaar, dat zoo groote voorzichtigheid bij de tumordiagnose
moet aanbevolen blijven.

Dit gedeelte behoort weer tot de latente zone der hersenen.
Tumoren en andere afwijkingen kunnen zich hierin bevinden

zonder bepaalde focale symptomen te veroorzaken. Volgens
sommige schrijvers zouden het gehoor en de reuk hier geloca-
hseerd zijn, maar voor een topische diagnose heeft dit tot
nogtoe geen waarde gehad. Alleen wijst de woorddoofheid op
aandoening van de linker l^^e temporaalwinding, waarop we zoo
straks nog terugkomen.

Volgens CooMBS Knapp zou bij tumoren in deze streek ook
wel het verschijnsel van Rombeeö voorkomen, het slingeren
bij gesloten oogen, wat hij toeschrijft aan de nabijheid der
halfcirkelvormige kanalen.

Wij zagen reeds, dat de tumoren dezer streek zich gaarne
combineeren met hemiplegiën en halfzijdige krampen, waarbij
zich dan stoornissen in het spiergevoel paarden, als de wand-
kwab en stoornissen in het gezicht, als de occipitaalkwab was
aangedaan. Die stoornissen zouden allen vallen binnen het
kader der gekruiste homonyme hemianopsie, maar is de schors
oppervlakkig aangedaan, dan ziet men slechts hemianoptische
defecten, geen volkomen hemianopsie tot stand komen.

Het schijnt zelfs, dat een waarneming van Munk, die door
het meer naar voren gelegen gedeelte der gezichtshersenen de
onderste gedeelten der gekruiste gezichtsveldhelften laat beheer-
schen, ook bij menschen geldt. Althans tot tweemaal toe zag
Prof. WiNKLBB bij een aandoening van den gyr. angularis bij
de patienten homonyme hemianoptische defecten in de onder-
helften der gekruiste gezichtsvelden.

De echte hemianopsie komt echter relatief zelden als symp-
toom van een lijden der schors aan de achterhoofdskwab voor.

Veel meer is zij een verschijnsel van lijden in de slaapkwab,
als in de diepte de vezels uit den cuneus en de zoog. sagittale
mergbundel van Weenioke verwoest worden.

Is nu links een tumor - op de overgang tusschen achterhoofds-,
wand- en slaapkwab, dan vindt men allerlei verschijnselen van

sensorische aphasie met woorddoofheid, voorwerps- of schriftblind-
heid gecombineerd. En juist deze tumoren komen nog al eens voor.
Zij dringen in de diepte naar het achterste been der capsula
interna door, en kunnen dan tot hemianaesthesie en tot allerlei
motorische stoornissen daarnevens aanleiding geven. In den
regel zijn dit tumoren, die weinig kans op operatieve verbete-
ring geven. Wat omtrent zieleblindheid bij menschen is mee-
gedeeld , moet met de grootste reserve worden opgenomen. Dat
men voorwerpen niet herkent, kan vaststaan; maar het staat
ook vast, dat personen met zeer slechten visus de voorwerpen
in den regel evenmin herkennen, hoewel hun psyche intact is.
Evenmin doet dit de lijder aan een centraal scotoma retinae;
hij ziet de voorwerpen excentrisch, en herkent ze daarom niet.
En bijna bij alle waarnemingen van zieleblindheid heeft men
met algemeen demente personen met slechten visus, al of niet
gepaard met hemianopsie, te doen.

Reeds naarmate men de tumoren meer naar de distale helft
der groote hemisferen aantreft, treden de duizeligheid, de
eigenaardige gang, het braken en de sterke stuwingspapillen
meer op den voorgrond.

Eerstens door de eigenaardige locahsatie der hoofdpijn, die
zich in het achterhoofd langs den nek, in het gebied der zenu-
wen van de bovenste halsvlecht kan uitbreiden. Wel is waar
wordt ook herhaaldelijk de pijn boven de oogen gelocaliseerd,
maar de in den nek en langs het achterhoofd gelocaliseerde
heeft veel grooter beteekenis, nadert zelfs in waarde tot die
van een focaal symptoom.

In de tweede plaats komen door de nabijheid der medulla
oblongata maar al te dikwijls heftig braken, pols- en adem-
halingsstoornissen voor.

Ten derde eindelijk is aan de nabijheid der vena magna Galeni.
een kenmerkend verschijnsel der kleine-hersentumoren gebonden.

Nergens vindt men door stuwing in het gebied dezer ader,
dus in het ependym bekleedsel der kamers, een zoo sterke
hydrocephalus internus, als juist bij de tumoren van het cere-
bellum.

Dit kan wel oorzaak zijn van de in den regel zoo sterke
versuffing, die men bij lijders aan deze gezwellen aantreft.

En tevens wordt op rekening dezer stuwing de aanwezigheid
der karakteristieke stuwingspapillen gesteld, die zeer snel tot
sterke stoornissen bij het zien en zelfs tot totale blindheid voeren.

Dit noopt ons hier nog even terug te komen op de beteekenis
der stuwingspapillen.

Het behoeft wel nauwelijks betoog, dat een langzaam groeien-
de tumor niet in staat is om langs mechanischen weg de druk-
king van het cerebrospinale vocht te verhoogen.

Naarmate zich de leer der hersendruk heeft ontwikkeld, ziet
men niet in, waarom een ruimtebeperkend en steeds groeiend
gezwel niet het hersenweefsel zal uitpersen; en daar de uit-
voerwegen voor het cerebrospinale vocht langs de scheeden der
uittredende zenuwen, langs den sinus cavernosus, in de neus-
holte, langs de gehoorzenuw, enz., bij onveranderde omstan-
digheden ruim genoeg zijn, is een eenvoudig mechanische
verklaring der stuwingspapillen, naar het mij voorkomt, onvol-
doende.

Dit stemt dan ook overeen met het feit, dat zeer groote
tumoren, die in het voorhoofdsgedeelte der hersenen zijn ge-
legen en de hersenoppervlakte niet bereiken, zeer dikwijls zonder
of met geringe stuwingspapillen gepaard gaan. Vandaar dat
reeds, sedert lang alle waarnemers er op hebben gewezen, dat
nooit uit zeer sterke stuwingspapülen tot een grooten tumor
mag worden besloten.

Een zeer kleine tumor in het cerebellum gelegen nabij de
vena magna Galeni, is echter in staat om groote stuwing in
het ependym der ventrikels met ependymitis teweeg te bren-
gen. Het vocht kan nu door de groote vermeerdering van
aanvoer, niet langer gecompenseerd door de reeds ad maximum
vermeerderde afvoer, de kamers distendeeren. De ven-

trikei raakt uitermate gevuld, de basis en daarmee de corpp,
candescantia worden uiteengedrongen, de tractus optici afgedrukt,
en vandaar de sterke en snel tot blindheid voerende stuwings-
papil, voor cerebellaire tumoren kenmerkend. Maar al is nu de
ependymitis voldoende om de zeer sterke „randwulst" te ver-
klaren bij deze stuwingspapihen, dan is toch zelfs daar, waar
een knikking der tractus optici wordt vastgesteld, toch nog niet
voldoende om de snel tot blindheid voerende neuritis te
verklaren; men bedenke slechts hoe enorm een trigeminus kan
zijn uitgerekt zonder zijn normale functie te verliezen.

Maar het zou kunnen zijn, dat de direkte nabuurschap der
corpp. quadrigemina hier een rol speelt.

Ook wat de autopsie leert omtrent hun infiltratie met spin-
cellen, omtrent hun platdrukken, enz. steunt deze meening.

In het algemeen zijn juist tumoren, die stuwing in de
ependymvenae en gunstige voorwaarden voor ependymitis geven,
benevens die welke de hersenoppervlakte naderen en bereiken
of direkt in de hersenvliezen zijn gelegen, de tumoren, waarbij
stuwingspapiilen voorkomen. En ook bij de laatstgenoemden
is er alle reden om een chronisch irritatieproces in de meningen
te onderhouden, waarbij de aanvoer van vocht in zoodanige
wijze wordt vermeerderd, dat het compensatiemechanisme der
afvoerwegen onvoldoende blijkt. Dan eerst begint de stuwing
in de afvoerwegen, dan eerst komt die in de scheede van den
nerv. opticus voor den dag.

Het is nu begrijpelijk, dat bij cerebellaire tumoren zelden
stuwingsverschijnselen aan den nerv. opticus zuhen worden
gemist, en als zij gemist worden, ook weer alleen dan, wan-
neer zy in de hemisfeer der kleine hersenen, ver van de vena
Galeni zijn gelegen, en de oppervlakte niet bereiken.

Hierdoor wordt het ook eenigermate verklaarbaar, waarom
juist bij kleine-hersentumoren, de opening van den schedel en
de dura mater zulke verbazend gunstige gevolgen kan hebben
als in onze gevallen I en II. Een kleine vermeerdering van
ruimte, die de drukking op de afvoerende venae opheft, maakt
de hydrocephalus internus minder, omdat de ongunstige omstan-

digheden, waaronder het ependym der kamers verkeert, opge-
heven worden. En juist die vermindenng van den hydroce-
phalus doet den lijder zoo weldadig aan.

Ja, het ware te vragen of ook bij andere tumoren niet
juist de opening van de achterste schedelgroeve aanbevehng
verdient, althans in die gevallen, waar hydrocephalus internus
mocht zijn aan te nemen.

Men kan dus de snel toenemende stuwingspapillen en
de algemeene sufheid bij tumoren in de achterste schedel-
groeve wel op rekening stellen van de indirekte haardver-
schijnselen.

En hetzelfde geldt van de afwijkingen in de basale zenuwen.
Het is van te voren niet te zeggen welke basale zenuwen bij
tumoren op deze plaats zullen zijn aangedaan.

Wel mag men aannemen, dat de hersenstam zoozeer aan
drukking is blootgesteld, dat hier ten naastenbij elke denkbare
combinatie kan voorkomen.

Toch zijn het vooral de n.n. abducens, facialis en acusticus,
die aangedaan worden, bij voorkeur, maar niet uitsluitend aan
de zijde van den tumor.

En al lijden soms ook oculomotorius en trigeminus mee, dan
is dit toch bij kleine-hersentumoren ongewoon.

Veelal zal men voorts aUerlei stoornissen in het gebied van
de zenuwen, die uit de oblongata ontspringen, kunnen waar-
nemen. Braken, benauwdheid, afwijkingen in den hartsslag
en in de respiratiebewegingen komen voor.

Toch bepaalt dit alles niet de verschijnselen, die men als
haardverschijnselen gewoon is te beschrijven.

Daaronder geldt in de eerste plaats de karakteristieke langs
het achterhoofd en langs den nek uitstralende pijn, die vermoe-
delijk afhangt van takjes, die van den n. trigeminus door het
tentorium heen terugloopen, en zich in de dura mater der
achterste schedelgroeve voortzetten. Wellicht kan het ook zijn,
dat van uit de achterwortels der beide bovenste halszenuwen
irradiatie plaats vindt.

De eigenlijke symptomen der kleine hersenen worden door
Nothnagbl teruggebracht tot een drietal.

Wentelbewegingen en dwangstanden van hoofd en romp als de
kleinehersenstelen lijden.

Bij de ataxia cerebellaris vindt men bij liggen vrij goede spier-
kracht en geen atactische stoornissen; bij het staan en gaan
daarentegen een dronkenmansgang met afwijken naar rechts
of naar links, en wel gewoonlijk naar de van den tumor afge-
keerde zijde.

Sedert Luciani\'s onderzoekingen echter is er aan Nothnagel\'s
voorstelling een geduchten slag toegebracht.

Luoiani ziet als gevolg van halfzijdige kleine-hersenexstirpatie,
als wegvalverschijnselen, atonie en asthenie, benevens zooge-
naamde astasie aan de gelijknamige lichaamshelft.

Dit kan ons verklaren, waarom bij tumoren in de vermis
cerebelli de cerebellaire ataxie zal optreden. Want door de
talrijke kruissingen, die er zyn, deels prikkelings-, deels verlam-
mingsverschijnselen, ongelijkmatig over beide lichaamshelften
verdeeld, zal gemakkelijk een dronkenmansgang kunnen ontstaan.

Maar bij een tumor in een der hemisferen, begrijpt men,
dat de prikkelingsverschijnselen daarvan uitgaande, plotselinge
uitwijkingen zullen kunnen veroorzaken, naar de aan den tumor
tegengestelde zijde en dat die gepaard kunnen gaan met atonie,
asthenie en astasie der gelijknamige lichaamshelft.

In ons geval I is de sterke atonie, de slappe spieren met
opgeheven reflexen, de asthenie, de verminderde spierkracht
en de onregelmatige bevende bewegingen in arm en been ken-
merkend genoeg aan de geopereerde zijde, waar een groot
stuk van het cerebellum te niet is gegaan.

Men begrijpt echter tevens, dat die cerebellaire titubatie zeer
moeilijk zal worden te beoordeelen, daar er, zooals wij boven
zagen, ook bij voorhoofdstumoren dergelijke stoornissen in den
gang kunnen voorkomen.

plaats gehad, toen op grond van de sterke stuwingspapillen
een kleine-hersentumor werd aangenomen, die op de voorhoofds-
kwab is gevonden.

De dwangstanden van romp en van hoofd vinden wij in ons
geval V zeer sterk uitgesproken. Zij maakten hier in verband
met de basale hersenzenuwen de diagnose klaar. Maar toch
was het, voordat deze dwangstanden en voordat het lijden der
basale zenuwen voor den dag kwam, een tijd lang niet duide-
lijk of voorhoofds- dan wel cerebellairtumor moest worden
aangenomen.

Men ziet dus, dat er eenige zeer groote moeilijkheden bestaan
voor de differentieeldiagnose tusschen een tumor in de voorhoofds-
kwab en in de gekruiste kleine hersenen.

Aan de hand van een dergehjke groepeering zal het misschien
mogelijk zijn om mettertijd de tumoren der voorhoofdskwabben
te onderscheiden van die, welke in de kleine hersenen voor-
komen.

De tumoren, die in de hersenstam zijn gelegen, hebben voor-
alsnog weinig waarde voor de operatieve behandeling, aange-
zien een chirurgisch ingrijpen in dit deel der hersenen, zonder

den patient te groote laesies toe te brengen, wel tot de onmo-
gelijkheden behoort.

Vooreerst corpus callosum. Ook dit behoort tot de latente
sferen. Het meest voorkomende verschijnsel van een tumor
hier is nog een progressieve hemiplegie, vaak bilateraal, door
invasie in naastliggende hersengedeelten.

Tumoren in thalamus opticus., corpus striatum en Capsula
interna zullen meestal alleen karakteristieke symptomen geven,
als de Capsula interna aangedaan is. Zit de tumor in de voorste
twee derden, dan zal hemiplegie het gevolg zijn. In tegenstel
ling met tumoren van den cortex vindt men dan zelden convul-
sies en gevoelsstoornissen; ook zal hier de verlamming bij veel
kleineren tumor reeds uitgebreider zijn.

Wordt ook het achterste S*^® deel der Capsula aangedaan, dan
kan hemianaesthesie optreden, ook meestal veel uitgebreider
dan bij corticale tumoren.

Tumoren in het achterste gedeelte van den thalamus opticus
geven hemianopsie, door de groote uitgebreidheid en de com-
binatie met hemiplegie of hemianaesthesie onderscheiden van
de corticale hemianopsie.

Volgens oulmont en Raymond en ook andere schrijvers
bevestigen dit, zouden tumoren in deze streek aanleiding kunnen
geven tot hemi-chorea en athetosis.

Een tumor in de crura cerebri veroorzaakt gekruiste paralyse
van nervus oculomotorius en ledematen.

Voor tumoren der corpora quadrigemina is volgens Nothnagel
en anderen een karakteristiek symptoom een vroeg optredende
verlamming van den nerv. oculomotorius samen met incoördi-
natie van den gang. De laatste kan reeds bij kleine tumoren
voorkomen, zoodat zij niet afhankelijk zou zijn van drukking

Etude anatomique, physiologique et clinique sur l\'hémichorée.
Brain, Jdi 1889 en Topische Diagnostik der Gehirnkrankheiten.

op het cereheUum. Wellicht zou zij het gevolg zijn van aan-
doening der onder de corpp. quadrig. liggende hindannen.

Evenals hij het cerebellum zullen hier door drukking op vena
magna Galeni en aquaeductus de algemeene symptomen reeds in
den beginne sterk ontwikkeld zijn.

Tumoren van pons en medulla geven gekruiste paralyse van
hersenzenuwen en ledematen. Bij ponstumoren komt soms
voor geconjugeerde deviatie van oogen en hoofd. Is er tevens
paralyse, dan kijkt de patient van zijn tumor af; is er contrac-
tuur, dan ziet de patient zijn tumor aan; juist omgekeerd als
bij laesies in de schors der groote hersenen. Dit symptoom is
echter verre van constant er niet absoluut vertrouwbaar.

Bij de plaatsbepaling van den tumor is het ook van belang
te weten of de tumor oppervlakkig of meer in de diepte zit.

Volgens Seguin en Weie pleit voor corticale of epicorticale
plaats: beperkte klonische krampen, epileptische aanvallen, be-
ginnend met locale krampen en overgaande in paralyse; vroeg
optreden van gelocaliseerde gevoeligheid bij percussie van den
schedel, verhoogde temperatuur van die schedelhelft.

Voor subcorticale plaats spreekt: begrensde of halfzijdige parese
gevolgd door krampen; op den voorgrond staan van tonische
krampen, afwezigheid,, geringe graad of laat optreden van ge-
localiseerde hoofdpijn en percussiepijn; normale temperatuur
aan de zieke kant.

Bovendien merke men op dat tumoren van meningen of sche-
delbeenderen, wanneer zij zeer langzaam groeien, soms in het
geheel geen symptomen geven. De hersenen schijnen zich
dan aan de drukking te accomodeeren.

Ook niet van belang ontbloot is de vraag, van welken aard
de tumor is. In de meeste gevallen zal men daarop slechts
een twijfelachtig antwoord krijgen. Men lette daarbij op de
volgende punten:

men dan tegelijkertijd andere teekenen van tuberculose of
herediteit. Zij hebben een voorliefde voor de hersenoppervlakte,
en komen vaak multipel voor.

Yindt men syphihs in de anamnese of bestaan luetische
verschijnselen in andere organen, dan denkt men het eerst aan
gumma. Het komt het meest voor aan de oppervlakte of aan
de basis cerebri, en geeft daar dan gewoonlijk ook oculomoto-
riussymptomen. Het resultaat van een antiluetische kuur kan
de diagnose bevestigen.

Carcinomen komen in de hersenen slechts zelden primair voor.
Evenals de sarcomen groeien zij snel.

Sarcoom komt gewoonlijk primair voor, en kan soms aan
metastasen herkend worden. Meestal is het een omschreven
tumor, die de hersensubstantie verdringt, niet infiltreert.

Gliomen groeien langzaam en infiltreeren de hersensubstantie.
Het zijn gewoonlijk weeke, zeer bloedrijke gezwellen, die door
hun afwisselende vaatvulling groote schommelingen in de ver-
schijnselen kunnen vertoonen. Ook kunnen tengevolge van
haemorrhagiën voorbijgaande plotsehnge hemiplegiën optreden.
Soms gaan zij met retinaalgiioom gepaard.

Aan parasitaire kystes (Cysticercus., echinococcus) zal men
denken, als een bron van infectie aan te wijzen is.

Wanneer de diagnose van tumor cerelori vaststaat, zijn plaats
bekend is, en men besloten heeft tot de operatie over te gaan, is
het eerste werk om te bepalen, waar men den schedel openen
zal. Hiervoor moet men de betrekkelijke ligging van schedel
en hersenen tenopzichte van elkaar kennen. Men moet op de
schedelhuid de verschillende deelen der hersenen kunnen pro-
jecteeren.

De eerste, die hiervan werk heeft gemaakt, is Gratiolet i)
in 1857. Hij gaf aan, dat de sulcus centralis gelegen was onder
de sutura coronaria, maar reeds spoedig bleek door volgende
onderzoekingen, dat hij er achter ligt.

Door verschillende onderzoekers werden nu vervolgens tal
van methoden aangegeven om de verschillende punten van de
hersenoppervlakte op den schedel te kunnen bepalen. Al die
methoden hebben echter veel tegen zich en zijn meest ook
niet vertrouwbaar.

Vooreerst gaan zij allen uit van naden en punten van den
schedel, die door de huid heen vaak moeilijk of niet te bepalen
zijn, terwijl het volstrekt niet vaststaat, dat de naden en
knobbels ten opzichte van de hersenen bij alle personen een
zelfde positie hebben. Verder werden absolute maten gebruikt,
die dus voor groote en kleine schedels een geheel verschillende
waarde hebben. En bovendien zijn de meesten van die methoden
veel te omslachtig.

Hare i) was de eerste, die relatieve maten gebruikte. Hij
zegt, dat de tissura Rolandi de sagittale lijn, d.i. de lijn, die
de glabella met de protuberantia occipitalis externa over het
midden van den schedel heen verbindt, op 55.7 "/o zijn
voorpunt af gerekend snijdt en daarmede een hoek vormt van
60-73°.

Hij gaat uit van 2 vaste punten: glabella en protuberantia
occipitalis externa. Deze verbindt hij door een sagittale en 2
horizontale lijnen. Elke lijn wordt in 10 gelijke deelen verdeeld,
en de evenredige doelpunten met elkaar verbonden.

Op deze doellijnen maakt hij op bepaalde afstanden trepaan-
openingen, en merkt daardoor heen de hersenen met kleurstof.
Hij meet dan de belangrijke punten der hersenen met betrek-
king tot die lijnen in evenredige deelen af.

Nadat Eraser door photographische onderzoekingen had
aangetoond, dat de grondgedachte van de methode van Müller
goed was, en men op deze wijze tot een goed resultaat kon
komen, hebben Prof. Winkler en de Heer Ovbrbosch op het
voetspoor van deze een andere methode gevonden, waardoor
heel gemakkelijk alle windingen en sleuven der groote hersenen
op de schedelhuid kunnen worden bepaald.

Evenals Müller gingen zij uit van de sagittale en 2 horizon-
tale lijnen. Deze verdeelden zij in vieren. De gelijknamige
doelpunten werden vereenigd en elk dezer doellijnen gehalveerd.
Zij hadden nu 4 driehoeken en 4 vierhoeken. Deze laatsten
werden elk door de diagonalen in 4 driehoeken verdeeld. Op
deze wijze kregen zij op elke schedelhelft een net van 20

Ueber die topographischen Beziehungen des Hirns zum Schädeldach. Diss.
Bern. 1889.

A guide to operations on the brain. 1890.
*) Ned. Tijdschr. voor Geneesk. 16 Juli 1893. Vertaald door Dr. F. A. Junker
ton Langegg in Zeitschr. für Heilkunde, XIV, 5, 6.

driehoeken. Op de hoekpunten werden nu met een drilboor
gaatjes geboord en hierdoorheen spelden in de hersenen gestoken.

Nadat schedel en dura mater verwijderd waren, werden de
spelden op de hersenoppervlakte door lijnen vereenigd, zoodat
zij nu een driehoeksnet, analoog aan dat van de schedelopper-
vlakte, maar kleiner, voor zich hadden. In schema\'s die het-
zelfde driehoeksnet bevatten, werden nu de verschillende win-
dingen en sleuven afgeteekend, zooals zij zich ten opzichte dier
driehoeken verhouden. Door 8 schedels op deze wijze te
onderzoeken, kregen zij een tiental dergelijke schemata.

Vervolgens teekenden zij de 10 afbeeldingen van telkens
dezelfde winding in een nieuw schema overelkander heen, en
noemden dat. gedeelte, waar die afbeeldingen elkaar ahen be-
dekken, het absolute windingsveld.

Wanneer men nu een bepaalde winding opzoeken wil, behoeft
men slechts op de schedelhuid het driehoekennet af te teekenen,
en in de op het schema aangegeven driehoeken het absolute
veld van die winding te ontwerpen, dan is men ook zeker
bij opening van den schedel daar ter plaatse de gezochte win-
ding te vinden.

Het bleek hun bij dit onderzoek, dat rechter- en linker-
hemisfeer niet gelijk zijn, maar dat de windingen der rechter
allen iets meer naar de middellijn toe zijn gelegen, zoodat voor
beide hemisferen een afzonderlijk schema noodig is.

Deze methode is zeer eenvoudig en gemakkelijk uit te voeren,
en van alle tot nog toe bekende de nauwkeurigste.

Het spreekt vanzelf, dat ook bij"hersenoperaties asepsis van
het hoogste belang is. Instrumenten en operatieterrein moeten
dus van te voren behoorlijk gereinigd en gedesinfecteerd worden.

Den dag voor de operatie wordt het hoofd van den patiënt
geschoren, duchtig afgeboend met zeep en warm water, en
vervolgens gewasschen met aether, alkohol en sublimaat.

Het is goed om van te voren de plaats aan te geven, waar
men den schedel openen wil. Op de huid kan men dit doen
met nitras argenti, daar dit tegen waschen en desinfecteeren
bestand is. Sommige chirurgen maken met, een scherp voor-
werp , beitel of spijker, bij het begin van de operatie ook een
merkteeken op het been, omdat de huid na het afpraepareeren
zich terugtrekt, en de plaats dan moeilijk meer te bepalen is.

Vervolgens wordt het hoofd met antiseptische compressen
verbonden, tot op het oogenblik der operatie. Het terrein
wordt dan nogmaals gewasschen en gedesinfecteerd, en de
patiënt in narcose gebracht. De Amerikanen gebruiken daarvoor
veelal aether, dat echter het nadeel heeft hyperaemie van de
hersenen te veroorzaken en dus de bloeding sterker maakt.
Keen spuit daarom van te voren ergotine in, waardoor de
arterien zich contraheeren. Het is om die reden dan ook beter
chloroform te gebruiken. Horsley raadt tevens aan van te
voren 16 mg. morphine in te spuiten om de hersenen anaemisch

te maken, wat alle chirurgen tegenwoordig ook doen. Bij
hartziekten raadt Horslet aan de cocaïne-anasthesie toe te passen.

Dr. Fe. Shaw van St-Louis heeft in een dergelijk geval met
goed gevolg een trepanatie verricht in een hypnotischen slaap.

Om de bloeding tegen te gaan is het goed aan den patiënt
een halfzittende houding te geven. Ook is wel aangeraden een
„schlauch" om den schedel te leggen. Dit helpt wel tegen
bloeding uit de huidarteries, maar de diploevaten bloeden daar-
door des te sterker. De methode, die Nich. Senn uit Chicago
heeft aangeraden, om een schlauch om den hals te leggen, na
van te voren de tracheotomie te hebben verricht, is, voor zoo-
ver ik heb kunnen nagaan, nog niet op menschen toegepast.

Om te groot bloedverlies op eenmaal te voorkomen, kan men
. ook de operatie in twee tempo\'s verrichten.

Voor de huidsnede is de oude kruissnede bijna algemeen ver-
laten. Deze is in het centrum moeilijk te hechten en kan
daardoor aanleiding geven tot hernia cerebri.

Bovendien is een gewone tongvormige lap gedurende de
operatie gemakkelijker op zijde te houden. Deze wordt dan
ook in de meeste gevallen gebruikt, met de basis naar beneden
gericht, om de toevoerende vaten niet te treffen.

Nadat de bloedende vaten in de lap zijn onderbonden, gaat
men over tot opening van den schedel. Hiervoor staan ver-
schillende instrumenten ten dienste.

1°. De trepaan. Hiermede kan men vrij gemakkelijk den
schedel openen, en wanneer men op het einde maar voor-
zichtig is, ook zonder gevaar van de dura mater of de hersenen
te kwetsen.

Op deze wijze krijgt men slechts een kleine opening. Tre-
panen met groote kroon passen slecht op de welving van den
schedel, en zijn daarom moeilijk te gebruiken. Het gat kan
verder met beitel of beentang grooter worden gemaakt, terwijl
men door een elevatorium tusschen schedelbeen en dura mater
te brengen, deze laatste voor kwetsing kan vrijwaren.

openingen te malden en dan de Ibeenbrnggen daartusschen door
te zagen of te beitelen, of met een beentang weg te breken.
Ook wordt daarvoor wel een kettingzaagje gebruikt. Het is
echter moeilijk om dit van de eene opening naar de andere
te brengen.

Al deze methoden hebben bovendien nog dit tegen zich,
dat het defect in den schedel later moeilijk kan worden gedekt.

2". Hamer en heitel. Vow Volkmann acht dit de beste
instrumenten voor een schedelresectie. Men kan met deze
eiken gewilden vorm en afmeting aan de opening geven. De
talrijke schokken, die daarbij aan den schedel worden toege-
bracht, zijn echter niet zonder gevaar. Proeven van Koch
en Filehne hebben aangetoond, dat bij konijnen, door hun vele
hebte slagen op den kop toe te brengen, commotio cerebri kan
ontstaan.

Küster gelooft, dat daardoor zwakke vaten tot bersting
kunnen worden gebracht, en Salzbr noemt een geval, waarbij
hierdoor een absces in de ventrikel is doorgebroken.

Bovendien bestaat er gevaar, dat de beite] plotseling door
de tabula interna heen in de hersenen dringt. Heeft men eenmaal
een kleine opening, dan kan door het onderschuiven van
elevatoria daarvoor gezorgd worden. De meeste Duitsche chi-
rurgen hebben echter van deze methode zoo weinig nadeel
gezien, dat zij haar nog boven elke andere verkiezen.

3°. Be zaag. Hiervoor kan men kiezen de cirkelzaag., die
bewogen wordt door een machine, zooals de tandmeesters
die gebruiken en vooral door Salzer is aanbevolen, of door
een electrischen motor; of men kan het hrugzaagje van Het
nemen, watDr. Güldenarm bij zijn hersenoperaties altijd gebruikt.

Ook hierbij moet men oppassen niet de dura mater te
laedeeren. Daarvoor heeft Arendt een modificatie aan de

ïilmans, Letrbuch der Chirurgie I, 138.
3) Beaun en Wagner, Verhandl. d. Deutsch. Geselsch. f. Chir. 1893, p. 138.
Aeendt, Verhandl. d. Deutsch. Geselsch. f. Chir. 1893, p. 137.

zaag van Salzbe aangebracht, zoodat eerst een soort elevato-
rium onder het schedeldak wordt geschoven door een trepaan-
gat heen. Bovendien heeft hij de zaag van een handvat voorzien.

Wanneer men eerst de huidperiostlap afprepareert en dan
het heen wegneemt, hestaat er veel kans dat dit necrotiseeren
zal, als het voor dekking van het defect wordt gebruikt, voor-
al wanneer het wat groot is.

Om dit te voorkomen doet men het best om het procédé van
Wagnbr of temporaire resectie toe te passen. Deze methode
bestaat in het kort hierin: Men maakt door de huid een incisie
in den vorm van een fi. Na retractie van de lap incideert
men langs den rand van deze het periost tot op het been.
Daarna beitelt men dit volgens het circulaire gedeelte van
de incisie door, daarbij schuin van de peripherie naar het cen-
trum toe gaande, waardoor later het beenstuk gemakkelijk in
de opening sluit. Dan slaat men met een heele smalle beitel
van uit de horizontale insnijdingen voorzichtig de basis van de
beenlap door, zonder periost en huid te beschadigen, die de
voeding van het beenstuk moeten bewerkstelligen. Is dit ge-
daan, dan licht men met een elevatorium het beenstuk uit, en
klapt dit naar beneden om.

PoiBiBR laat de horizontale insnijdingen weg, en breekt de
basis van de lap af door met twee elevatoren het beenstuk
op te lichten.

Müllbr wil alleen de tabula externa in de lap opnemen.
Daarna neemt hij de tabula interna weg. De uitvoering van
deze methode is heel moeilijk, daar de beenlamel zeer gemak-
kelijk breekt.

In plaats van den ^ vorm kan men aan de lap elke wille-
keurige gedaante geven, als men maar voor een genoegzaam
breede basis zorgt. In plaats van hamer en beitel doet men
beter de zaag te gebruiken.

ï) Ceritrabl. f. Chirurgie 1889, No. 47.
2) Gentrabl. f. Chirurgie 1890, No. 4.

die door compressie met een sponsje niet te stelpen is, dan
raadt Horsley aan de bloedende openingen te stoppen met een
gesteriliseerd mengsel van parafFme en vaseline of met was.

Wanneer het been opengeklapt en de bloeding in de wond
tot staan is gebracht, zal men eerst de binnenzijde van het
been onderzoeken, of hieraan ook uitsteeksels zitten, of dat
het teekenen van arrosie vertoont.

Yervolgens zal men de dura bezien, of daaraan iets bijzon-
ders is waar te nemen. Is er verhoogde hersendruk, dan zal
zij sterk gespannen in de opening uitpuilen. Ligt er een tumor
onder, dan heeft zij vaak een geelachtige ot donkerroode kleur.

Vindt men in schedelbeen of dura mater niet de oorzaak
der ziekteverschijnselen, dan ga men over tot opening der dura.

In Frankrijk gebruikt men daarvoor nog meestal de oude
kruissnede, die hier om dezelfde reden als in de huid te ver-
werpen is.

Hoesley en de meeste andere chirurgen maken dan ook een
lapvormige incisie op ongeveer 5 m.M. van den beenrand af,
opdat later hechting mogelijk zij. De basis van de lap is weer
aan de zijde, waar de groote vaten verloopen. De grootere
vaten worden voor de doorsnijding dubbel onderbonden, de klei-
nere, als zij bloeden, met klempincetten gevat. Men zij zeer
voorzichtig geen piavaten te treffen. Daarvoor is het het beste
eerst met een scalpel een kleine opening in de dura te maken,
en vandaar uit met een stompgepunte schaar de incisie verder
te voltooien.

Zoodra de duralap is opengeklapt ontstaat soms een acuut oedeem
in de mazen der pia mater, die in de wond naar buiten puilen.
Volgens prof. Winklee zou dit meermalen aanleiding gegeven
hebben tot het aannemen van een kyste. Na eenigen tijd ver-
dwijnt echter dit oedeem weer, en kan men de hersenoppervlakte
waarnemen. Volgens Horsley is een gele of blauwachtige
verkleuring der hersenen een aanwijzing, dat een tumor onder

\') Lïon Gallez, Trépanation du crâne, p. 393.
Amer. Journ. of Medic. Sciences, April 1887.

de oppervlakte ligt. Het ontbreken van pulsaties wijst even-
eens op de nabijheid van een tumor of van een absces.

Vervolgens wordt de oppervlakte der hersenen gepalpeerd, om
na te gaan, of ook ergens vermeerderde resistentie is waar te
nemen. Voor het onderzoek in de achterste schedelgroeve kan
men met den vinger langs het tentorium cerebeUi ingaan, en
zoo, zonder veel laesie teweeg te brengen, de kleine hersenen
tot aan de pons Varoli aftasten. Bemerkt men niets bijzonders,
dan kan men nog met een naald in alle richtingen voelen, of
deze ook ergens op een hard hchaam stoot.

Ziet of voelt men op deze wijze een tumor, dan zal men hem,
als hij niet te groot of te moeilijk bereikbaar is, wegnemen. Ligt
hij in de diepte, dan incideert men de hersenen in de richting
der corona radiata, om zoo weinig mogelijk vezels te treffen.

Circumscripte tumoren kunnen vaak gemakkelijk met een
stomp instrument of met den vinger worden uitgepeld, en
zullen dan ook tot weinig bloeding aanleiding geven, Is de
tumor diffuus in het omringende hersenweefsel geïnfiltreerd,
dan doet men het best hem te omsnijden. Vindt men in de
pia mater vaten, die erheen loopen, dan kan men die eerst
onderbinden. In het algemeen zal hierby nog al bloeding op-
treden, die soms zeer heftig zijn kan. Keen irrigeert dan de
holte met een cocaïne-oplossing. Het best is de holte te
tamponneeren, en daaroverheen de wond voorloopig te sluiten.
Onderbinding der hersenvaten is zeer moeilijk.

Over drainage verschillen de chirurgen van meening. Keen
doet het, Hoesley niet. Als de holte groot is, is het misschien
beter wel te draineeren. Onder de huidbeenlap wordt dan de
wond met gesteriliseerd jodoform- of krulgaas opgevuld.

Draineert men niet, dan wordt de dura mater geheel gehecht,
anders laat men een opening voor de drainage over.

Als men tot definitieve sluiting van de wond overgaat, doet
men goed, ook het defect in den schedel te dekken. De beste
methode daarvoor is om gebruik te maken van het procédé
van Wagnee.

uitgezaagde beenschijfje weer in de opening brengen. Men be-
ware het dan gedurende de operatie in een warme, steriele,
physiologische zoutoplossmg. Men zorge ervoor het zoo nauw-
keurig mogelijk op zijn vroegere plaats terug te brengen.
Maoewen \') raadt aan het eerst in stukken te hakken. Wan-
neer de trepaanopening niet te groot is, groeien deze stukken
in de meeste gevallen vast.

Bij grootere defecten gelukt dit niet, het been necrotiseert
dan. König -) geeft in dat geval een methode aan om volgens
het procédé van Müllee van een naastgelegen gedeelte van den
schedel een lap te vormen, die huid, periost en tabula externa
bevat, en deze op het schedeldefect vast te hechten, terwijl de
hierop behoorende huidperiostlap op de tabula interna van de
andere lap wordt gelegd.

WoLPF geeft een methode aan om van het naastgelegen
gedeelte been een stuk tabula externa los te beitelen, en dit met
het periost verbonden onder de huid door op het defect te
schuiven, zonder de huid zelf te verplaatsen.

Alexander feaxkel raadt aan om in die gevallen, waar
de temporaire resectie van Wagner niet kan worden toegepast,
een celluloïdeplaat in het defect aan te brengen. Indien men
voor absolute steriliteit zorgt kan dit zonder bezwaar geschie-
den. De plaat wordt dan door zijn eigen veerkracht in de
opening geklemd.

Yon Eiselsbeeg en Fillenbaum hebben in 1891 patienten ver-
toond, bij wie zij deze methode met goed gevolg hadden toe-
gepast.

De patient wordt vervolgens op de gewone wijze verbonden,
en ook de verdere behandeling verschilt niet van die bij andere
operaties.

zijn voornamelijk: In de eerste plaats: shock; deze voorkomt
men het best door vroegtijdig en snel te opereeren, verder
door den patient warm te houden, stimulantia toe te dienen, enz.

In enkele gevallen is verbloeding de oorzaak van den dood
geweest. (Zie geval III).

Oedema cerebri., bij verwijdering van groote tumoren, waar-
voor Von Beromann zoo bang is, schijnt slechts zelden voor
te komen.

Thans rest ons nog de vraag te bespreken: Zal men nu
tumor cerebri opereeren en zoo ja, in welke gevallen?

Op de eerste vraag kan het antwoord volmondig ja luiden.
De statistiek en ook twee van onze gevallen hebben uitge-
maakt, dat door de operatie genezing kan worden verkregen,
die op geen andere wijze was te bereiken. Aan tal van per-
sonen , die anders onverbiddelijk een allertreurigsten dood tege-
moetgingen, is op die wijze voor korter of langer tijd weer
een dragelijk, soms een nagenoeg normaal leven bezorgd. En
mocht ook in vele gevallen de operatie doodelijk zijn geweest,
dan dient men in aanmerking te nemen, dat het leven, dat
daarbij verloren ging, voor den patiënt meestal zoo ondragelijk
was, dat hij op elke wijze van zijn lijden wilde verlost worden.

Toch mag dit laatste nimmer als een reden aangenomen
worden, om maar in ieder geval te opereeren.

Wil men den tumor wegnemen, dan moet men beginnen
met een vaste diagnose van zijn zitplaats en zoowel mogelijk
ook van zijn grootte en begrenzing te maken. Daartoe is het
noodig, dat de patiënt nauwkeurig wordt waargenomen, en op elke
kleinigheid in de ziekteverschijnselen wordt gelet. Afwijkingen,
waarop nu misschien nauwelijks de aandacht valt, zullen wel-
licht later blijken van het hoogste belang te zijn voor een
locale diagnose. Het is noodzakelijk en zonder twijfel ook
mogelijk, dat de latente zone der hersenen, hoe langer hoe
kleiner zal worden, ja misschien geheel verdwijnen.

of het mogehjk is hem weg te nemen, zonder den patiënt aan
al te groote gevaren bloot te stellen. Tumoren aan de convexe
oppervlakte der hersenen zijn gewoonlijk gemakkelijk te be-
reiken. Die aan de basis, wanneer zij in de hersenen zelf zijn
doorgewoekerd, late men zitten. Wel bewijst ons geval V,
dat verwijdering niet onmogelijk is, maar het wordt daar toch
eenigszins een werken in den blinde. Men weet niet, hoe
groote verwoestingen men teweegbrengt. In ons geval liet de
tumor zich zeer gemakkelijk verwijderen, en toch scheelde het
maar heel weinig, of de IV^® ventrikel was geopend.

Van tumoren aan de convexiteit zijn die der centrale win-
dingen het best te diagnostiseeren. Uit onze statistiek blijkt
dan ook, dat in deze zone verreweg de meeste operaties zijn
gebeurd, en dat ook hier het procentgehalte van gelukte operaties
en van genezingen het grootst is. Maar geval IV leert ons
weer, ook in dit gebied voorzichtig te zijn. Hier was de locale
diagnose correct, maar het post mortem verrichte onderzoek
deed ons zien, dat bijna de geheele hemisfeer met tumorweefsel
was geïnfiltreerd. Waarschijnlijk was het beter geweest in dit
geval van den tumor af te blijven.

Want dat het juist niet noodig is den tumor te verwij-
deren, om genezing of verbetering te verkrijgen, leeren ons
geval I en 11, en ook enkele gevallen uit de statistiek. En
zoo heeft Horsley in eenige gevallen, die niet in mijn lijst
vermeld zijn, eenvoudig schedel en dura geopend om verlich-
ting van druk te geven. Al die gevallen zijn van hun ziekte-
verschijnselen genezen.

Wat de oorzaak van die genezing is, is niet recht duidelijk.
Een mogelijke verklaring is misschien hierin te vinden, dat bij
tumoren der achterste schedelgroeve door een geringe ontspan-
ning om den tumor de drukking op de vena magna Galeni
wordt opgeheven, en daardoor op den hydrops ventriculi een
gunstige invloed uitgeoefend.

liersenprolaps, die voor den jongen wellicht als veiligheidsklep
dienst doet. In geval II is het defect in den schedel weer
volkomen met been gesloten, maar bij de operatie is een ge-
deelte der kleine-hersenhemisfeer weggenomen. In beide gevallen
kan dus deze hypothese gelden; en het resultaat van beide
gevallen, in verband met Hobslet\'s resultaten, rechtvaardigt
de uitspraak, dat bij tumoren der achterste schedelgroeve, de
opening van den schedel, desnoods met resectie van een klein
stukje cerebellum, aangewezen is.

Naar het mij voorkomt is daarom de beste behandeling van
tumor cerebri de volgende:

In elk geval beproeve men eerst een joodkaliumkuur. Heeft
deze geen succes, dan opereere men bij tumoren met zekere
diagnose op bereikbare plaats zoo vroeg mogelijk. Blijkt dan
de tumor te groot of is hij in de hersenen geinfiltreerd, dan
laat men hem zitten, en sluit de wond weer.

Is men niet zeker van de diagnose, dan wacht men, of men
d.oor het groeien van den tumor tot die zekerheid kan komen.
Wordt het lijden van den patiënt te erg, dan ga men over tot
proefresectie. Vindt men daarbij een te verwijderen tumor,
dan neemt men hem weg; anders sluit men de wond.

Bij tumoren, die als onbereikbaar zijn gediagnostiseerd, han-
dele men op dezelfde wijze. En men stelle zich daarbij op het
standpunt, dat overal, waar een sterke hydrops ventricuh mag
worden vermoed, de achterste schedelgroeve de plaats van
praedilectie moet zijn, en het doel de vermindering van druk
van den tumor op de vena magna Graleni.

De operatie blijft dan vrij ongevaarlijk, en misschien zal de
patiënt er nut van hebben. Het aantal gevallen op deze wijze
behandeld is nog niet groot genoeg om daaruit tot een zekere
conclusie te komen, maar laat toch reeds eenige lijnen voor-
zien, die de toekomstige hersenchirurgie zullen beheerschen. Zij
zijn volgens mijne meening de volgende:

1". Tumoren op of in de motorische zone zijn bijna altijd te
diagnostiseeren, en als zij zich niet diffuus uitbreiden,
moeten zij steeds verwijderd worden.

2Dit laatste geldt ook van tumoren, die in de voorhoofds-
kwab zijn gelegen. Hierbij is echter de diagnose veel
moeilijker en niet steeds betrouwbaar. Bovendien dreigen
na de operatie gevaren, daar verlamming der glottis-
musculatuur kan ontstaan, en de patiënt dientengevolge
aan aspiratiepneumoniën kan te gronde gaan.

3*\'. In de parieto-occipitaal- en in de slaapkAvab is op
\'toogenblik de diagnostiek nog slechts zeer weinig ont-
wikkeld.

4". De tumoren der achterste schedelgroeve mogen altijd en
zeer spoedig met exploratief-resectie van den schedel be-
handeld worden, wijl de kansen voor verbetereng daar
zeer groot zijn.

5". Exploratief-resectiën van den schedel op andere plaatsen
hebben een veel grootere beteekenis voor de behandeling
van tumoren, dan men aanvankelijk had kunnen ver-
wachten. Maar de wijze, waarop zij nuttig zijn, is nog
geheel onbekend.

De radicaaloperatie van hernia inguinalis volgens Bassini is
te verkiezen boven die volgens Kocher.

Bij een schedelresectie verdient het gebruik van de zaag de
voorkeur boven dat van hamer en beitel.

Voor de behandeling van spondylitis is een goed zittend
gipscorset of ander steunapparaat beter dan absolute rust in
rugligging.

De colpeurynter is het meest geschikte instrument voor
mechanische dilatatie van het ostium uteri tijdens den partus.

In plaats van sectio caesarea bij relatieve indicatie en van
perforatie van het levende kind verrichte men symphyseotomie.

Voor de diagnose dilatatio ventriculi zijn de klinische ver-
schijnselen van veel meer waarde dan de percussie en aus-
cultatie.

De methode, door Gtutzman aangeprezen, om patienten met
aphasie te leeren spreken door oefening in het schrijven met
de linkerhand, verdient toegepast te worden.

De verschijnselen bij de lymphvorming zijn niet alleen door
filtratie te verklaren.

Atelectase van de long bij een neonatus bewijst nog niet,
dat het kind niet heeft geleefd.

Het voorkomen van ammonia en nitrieten in water uit
Nortonpompen bewijst niet, dat dit ongeschikt is voor drinkwater.

Voor de voorbereidende opleiding van Medici is een combinatie
van Hoogere burgerschool en Gymnasium het beste.

\'--J ■	■v
	• fi\'
- ■»]■ -

- mh\'

	Datum der Operatie.	Beschreven door:	Beschreven in:	\'s — s >	Il s sS	Bijzondere Symptomen.
1	Juni 1883.	Macewen.	Brit. Med. Journ. 1.1 Aug. 1888.	Vr.		Monoplegia brachio-cruralis.
2	25 Nov. 1884	Bennet en Godlee.	Lancet 1884 II, p. 1060.	M.	25	Links hemiparese, L. hand paralytisch.
	22 Juni \'86.	lïorsley.	Brit. Med. Journ. 9 Oct. 1886.	M.	20	Jackson\'s epilepsia beginnend in linker duim.
4	23 Sept. \'86.	Horsley.	Brit. Med. Journ. 23 Apr. \'87.	M.	38	Epileptiforme accessen, beginnend in linker schouder. Linkszijdige hemi- plegie.
5	19 Oct. \'86.	Horsley.	Brit. Med. Journ. 23 Apr. \'87.	M.	10	Epilepsie beginnend linker mondhoek.
6	7 Dec. \'86.	Horsley.	Brit. Med Journ. 23 Apr. \'87.	M.	37	Epileptif. krampen beginnend in R. hand Paralyse R. arm. Parese R. been.
7	10 Dec. \'86.	V.Bergmann.	Chir. Behandl. von Hirnkrankh.	M.	06	R. arm en facialis paretiSch. Tastzin R. hand weg. Spraakstoornis. Afname geheugen.
8	Jan. \'87.	Fitzgerald.	Sajon\'s Ann. II. \'88 p. 36.	Vr.	16	Partieele paralyse. Convulsies. R. ooo- blind.
9	9 Juni \'87.	Rannie.	Brit. Med. Journ. 19 Mei \'88.	Yr.	35	Jackson\'s epilepsie beginnend in linker mondhoek. Hoofd en oogen naar links.
10	17 Nov. \'87.	Weir and Seguin.	Am. Journ. of Med. Scienc. \'88 p. 225.	M.	39	Jackson\'s epilepsie beginnend in R wang. .
11		Macewen.	Brit. Med. Journ. 11 Aug. \'88.	Vr,	7	Jackson\'s epilepsie beginnend in R. groote teen.
12		Macewen.	D». d".	M.	22	Epileptiforme krampen van tong, aange- zichtsspieren en Platysma R. Parese R. arm.
13		Macewen.	D". d".	M.	3	Monoplegia brachiocruralis.
14		Champion- niere.	Journ. de méd. et dechir.\'88, p298.	M.	29	11. hemiplegie. Aphasie.
15		Bavrie.	Centr. f. Nerven- heiik. \'88, S. 474.			Eenzijdige convulsies en parese.

Plaats van den tumor.	Aard van den tumor.	Oor- sprong V. d. tumor.	Omschre- ven of diffuus.	Wijze van Ope- reeren.	Dekking van het Schedel- defect.	Uitslag der Operatie.	Opmerkingen.
Midden gyr. central, poster, links.	Kyste.			Beitel.		Dood na 4 weken.	Bij aut. leptomeningi- tis; communie, tussch. zijventr. en kyste.
Boveneinde gyr. centr.	Kbroli- poom.		Omsclir,	Trepa- natie.		Genezen.
Midden gyri central.	Tnberkel			Trepa- natie.		Dood na 1 uur.
Gyri centrales.
Gyr. centr. R.	Gumma.		Omschr.	Trepa- natie.		Genezen.
Midden gyr. central, anter. links.	Litteeken achtige massa.			Trepa- uatie.	Been- schijfje.	Genezen.	Krampen later terug- gekomen maar veel minder frequent.
Gyr. centr. rechts.	Angioom	Meninx		Trepa- natie.		Genezen.
Midden gyr. cenlrales rechts.						Dood na 2 dagen.
Bovendeel gyr. centr. en lobnl. paracentr. links. Gyr. centr. ant.	Gumma.	Dura mater.	Omschr.	Trepa- natie.	Been- schijfje.	Dood na 19 dagen. Genezen.	Septichaemie. Na 4 mnd. plotsehng dood. Haemorrhag. kystes.
Gyr. centr. Gyr. centr. links.	Gumma. Hydatide			Trepa- natie. Trepa- natie.		Genezen. Dood na 17 dagen.
Gyr. centr. links. Midden gyr. centr. post. rechts.	Kyste Angioma caverno- sum.		Omschr.	Trepa- natie. Trepa- natie.	Been- schijfje.	Genezen. Genezen.	Na 3 à 4 mnd. keerde spierstijfheid terug. Stierf na 1 jaar. Been- schijf vastgegroeid.

	Datum der Operatie.	Beschreven door:	Beschreven in: " c	a "3 2 cs S ijrö ^	SS 0.2 <0 Ph d ^ l>	i Buzondee,® Symptomen.
30	4 Apr. \'90.	Winkler.	Ned. Tijdschr. v. Seneesk. \'91,1, 74.	M.	22	Jackson\'s epilepsie uitgaande van vin- , gers van L. arm.
31	26 Apr. \'90.	Oppenheim en Köhler.	Berl. KI. Woch. 28 Juli \'90.	Yr.	36	Paralyse L. facialis en arm. Parese L. been. Epilepsie beginnend in gezicht. Vermindering geheugen.
33	31 Oct. \'90.	Anderson.	Brit. Med. J. 14 Maart \'91.	M.	16	Jackson\'s epilepsie beginnende L. arm. Parese L. arm en been.
33	1890.	Jeannel.	Semaine Méd. April 1891.	M.	32	Jackson\'s epilepsie. Krampen K,. voor- arm Aphasie.
34		Broca.	D». do.	Ki	nd	Jackson s epilepsie beginnend in duim. Monoplegia, brachialis spasmodiea.
35	5 Mei \'91.	Guldenarm en Winkler.	Ned. Tijdschr. v. Geneesk.\'91,II,4.	M.	36	Paralyse L. arm en been L. verhoogde reflexen, ataxie, hypaesthesie, Sterk beperkte gezichtsvelden.
36	37 Deo. \'91.	Hitzig.	Berl. klin. Woch. 18 Juli \'93.	M.	46	Linkszij dige krampen in vingers begin- nend. Paralyse L. arm, parese L. Peesreflexen versterkt. Sensibiliteit verminderd.
37	\'91.	Llobet.	Rev. de Chir. 1893, p. 412.	M.	13	Jackson\'s epilepsie. E,. hemiplegie met contractuur. Partieele aphasie. De- mentie.
38		Poirier.	Eev. de Chir. 1892, p. 887.	M.	34	Epileptiforme accessen.
39		Potempsky.	Rev. de Chir. 1892, p. 887.			Epilepsia Jacksonia brachio-facialis. Mo- noplegia brachialis dextra.
40	3 Mei -93.	Hitzig.	Berl. kl. Woch. sch. 18 Juli \'92.	M.	39	Krampaanvallen L. arm. Moeilijk spre- ken en slikken.
41	15 Oot. \'93.	Winkler.	Ned. Tijdschr. v. Geneesk. \'93,1, 7.	M.	19	Jackson\'s epilepsie beginnend in R. arm of been. R. hemiparese en atrophic, vooral ju arm. Reflexen verhoogd.
43	24 Oct. \'93.	Pel.	Berl. klin. Woch. 29 Jan. \'94.	Vr. l	46	R. hemiplegie. Spraakstoornis. Geheu- genzwakte Epileptische accessen be- ginnend R. duim.

	Aard	Oor-	Omschre-	Wijze	Dekking	Uitslag
Kaats van den tumor.	van den	sprong v.	ven of	van Ope-	van het Schedel-	der	Opmerkingen.
	tumor.	d. tumor.	diffuus.	reeren.	defect	Operatie.
Gyr. centr. ant. en post, rechts.	Angioom			Trep. en Beitel.	Geen.	Recidief.
Ondereinde gyr. eentr. rechts.	Glioom.			Temp. resectie. Beitel.	Huid- beenlap.	Genezen.	21 Juli normaal be- vallen. Stierf 7 Dec. \'90 aan recidive.
Onderdeel gyr. centr.			Omschr.	Trepaan, zaag.	Been- stukken.	Genezen
Gyr. central.			Diffuus.	Trepa- natie.		Ver- beterd.
Midden gyr. centr.	Kyste			Trepa- natie.		Genezen.
Bovendeel gyr. centr. anter. rechts.	Bloed- kyste.	Sinus, sagittalis.		Zaag, hamer en beitel.	Huid- beenlap.	Genezen.
Midden gyr. central, rechts.	Cysto- sarcoom.		Diffuus.	Temp. resectie.	Huid- beenlap.	Genezen.	Tumor in 3 sessies verwijderd.
Gyr. centr. links.	Kyste. ^			Temp. resectie. Girkelz.		Genezen.
Gyr. central.	Angioom			Hamer en beitel.	Geen.	Genezen.
Gyr. central.	Bndo- thelioom.
Gyr. central.	Sarcoom.		Omschr.	Temp. resectie.	Huid- beenlap.	Genezen.
Onder midden gyr. centr. ant. links.	Verkalk- te tumor.		Omschr.	Temp. resectie. zaag.	Huid- beenlap.	Genezen.	In Aug. 1894, zonder voorafgaande ziekte, meningitis, waaraan hij bezwijkt.
Bovenhelft gyr. centr. achterste deel gyr. front. sup. en med. L.	Pihroom.	Pia mater.	Omschr.			Dood.

	Datum der Operatie.	Besclireven door:	Beschreven in:	si O • rj - S oo p.. oj . cd-ö >	sS"\' o rö vt3	Bijzondere Symptomen.
43		Sands.	PhiL Med. News 28 Apr. \'83.	Vr.	39	Kramp B,. hand. B. arm en aangezicht parel isch. Lichte aphasie.	r
44		Sciamanna.	Buil. d. K,. Acad. M. di Homa XI, 75, 1885—\'86.	M.	46	L. hemiplegie en convulsies.
45	13 Febr. \'86.	Hirschfelder.	Pacif. iMed. en Surg. J. \'86 p. 210.	M.	37	Epileptiforme accessen beginnend L. arm. Motor, en sensibele verlamming L. arm en been.
46	29 Nov. \'86.	Horsley.	Brit. Med. Journ. 23 Apr. \'87.	M.	4	Epilepsie. Paralyse B,. arm en been.
47	30 Maart \'87.	Hammond.	Phil. Med. News. \'87, I, p. 472.	Vr.	31	Epileptische krampen L. Hemiplegie L. begonnen in \'t gezicht.
48	4 Juui \'88.	Fischer.	Bev. de Chirurg 1889, 859.	M.	37	Jackson\'s epilepsie. B. arm paralytisch, been puretisch. Apliasie. Anaesthesie B,.
49	11 Nov. 89.	Winltler.	Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 91,1,14.	M.	49	Jackson\'s epilepsie beginnend in II. been. Monoplegia cruro-brachialis dextra.
50		Stoker.	Lancet 13 Aug. 1890.	M.	42	Jackson\'s epilepsie beginnend in L. been.
51	15 Apr. \'90.	Oppenlieim en Sonnenburg.	Semaine Méd. \'90 p. 226.			B,. parese en athetose.	>
52	14 Nov. \'90-	Gray.	Brain 1892 p. 443.	M.	38	R. arm en been paralytisch, begounen in voet. Afname gevoel. Spiergevoel weg. Beflexen verhoogd.
53	Nov. \'90.	Erb.	DeutscheZeitschr. f. Nervenheilk. Juli 1892.	M.		Krampen en paralyse L. arm en been.	*
54		Seguin.	Bost. Med. and. S. J. 5 Febr. \'91.
55	Maart \'92.	Dobson.	Lancet 14 Mei 1892.	Vr.	18	Jackson\'s epilepsie beginnend inL. duim.

57		Durante.	Lancet 1 Oct \'87.	M.	35
58	15 Dec. \'87.	Keen.	Amer. Journ. Oct. Nov. 1888.	M.	26
59		Macewen.	Brit. Med. Journ. 11 Aug. 1888.	Vr.
60	7 Mei 1888.	Barton.	Annals of Surgery Jan. 1889.	Vr.	30
61	19 Aug. \'90.	Reynier.	Semaine Méd. Apr. 1891.	Vr.	10
62	23 Juni \'91.	Allan Starr.	Am. Journ. of Med. Scienc. Apr. \'93.	M-	40

Cuneus B.	Sarcoom.	Achterr. v.d. falx.	Omschr.	Trepanat.	Geen.	Dood na 9 uur.
Guneus.	Cyste.			Trepanat.		Dood na 36 uur.
Cuneus, praecuneus en midden der 3 gyri occipitales.	Cysto- myxo- sarcoom.			Temp. reseclie. Beitel.	Huid- beenlap.	Dood na 9 dagen.
TAALKWAB.	(Niet verwijderd).
Bijna heele L. hemi- sfeer.	Glioom.		Diffuus	Trepaan beitel.		Part. 1 exstirp. Dood na 6 weken.

76	8 Oct. 1886.	Bennet May.	Lancet 1887 I,	M.	7
		p. 768.
77	17 Dec. \'86.	Horsley.	Brit. Med, Journ.	M.	18
		Apr. \'87.
78	20 Apr. \'88.	Maudsley en	Trans. Intercol. M.	M.	28
	Eitzgerald.	congr.\'89.11,113.
79	12 Eebr. \'89.	Maunsell.	New Zeal. Med.	M.	18
			J. 1889,IL15L
80	15 Mrt. \'93.	Allan Starr.	Brain Surgery p.	M.	10
			247.

81	1887.	Suckling.	Lancet 1 Oct. \'87.	Vr.	12
82	11 Aug. \'87.	Birdsall.	Phil. Med. News 1886 p. 273.	Yr.	26
83		Lampiasi.	Wien. Med. Woch. 19 Mei 1889.		2
84		Wyman.	Phil. Med. News 8 Eebr. 1890.	M.
85		Springthorpe en Eitzgerald.	Aust. Med. Journ. 15 Nov. 1890.	M.	13

R- hemisfeer.	Tuberkel.	Subcor- tic.		Trepa- natie.	Dood.
hemisfeer.	Tuberkel			Trepa- natie.	Dood na 19 uur.
L. hemisfeer.				Trepa- natie.	Genezen.
Onder tentorium.	Cyste.			Trepa- natie.	Genezen.
R. hemisfeer.	Cysto- glioom.		Diffuus.	Beitel en beentang.	Genezen.
bellum. (Niet verwijderd).
Worm en L. hemisf.			Diffuus.	Trep. en beentang	Part. ex- stirp. D. na 48 u.
l. hemisfeer.	Sarcoom.				Dood na 2 mnd.
L- hemisfeer.	Tuberkel			Trepa- natie.	Dood na 4 dagen.
L. hemisfeer.	Cyste en tumor.			Trepa- natie.	Dood.
hemisfeer.	Glioom.			Trepa- natie.	Dood.

			Genezen	Recidief	Uitslag
PLAATS.			of	of
			verbeterd	Dood.	onbekend
	Verwijd. .	42	31	10	1
Centraalwind......
	Niet. . .	14	2	11	1
	Verwijd. .	6	3	3	—
Prontaalkwab.....
Niet. . .	4	3	—	1
	Verwijd. .	2	2	__	_
Wandkwab......
	\' Niet . . .	2	—	2	—
Oeoipitaalkwab.....	, Verwijd. .	3	—	3	—
	Niet. . .	1	—	1
Temp. Sphen. kwab . .	Niet. . .	1	—	1	_
	1 Verwijd. .	5	3	2	^_
Cerebellum.......j
	\'Niet. . .	12	]	11	—
Hersenstam......	Niet. . .	3	—	3	—
i Niet aangegeven . . . . i	1 Verwijd. .	4	1	3	—

1	\' Niet . . .	2	-	2
	Verwijd. .	62	40	21	1
Totaal .....
	Niet. . .	39	6	31	2
Totaal geopekeekd .....	101	46	52	3

	Kleine hersenen.	Voorhoofdskwab.
Hoofdpijn.	Langs het achterhoofd uitstralend in den nek, of boven de oogen.	Meer eenzijdig; nooit langs het achterhoofd uitstralend in den nek.
Braken.	Uitermate dikwijls.	Relatief zeldzaam.
Duizeligheid.	Sterk, met plotselinge draaihewe- gingen naar de zijde des tu- mors toe.	Matig, geen draaibeweging.
Stuwingspapülen.	Spoedig optredend, snel toenemend, snel tot blindheid voerend.	Soms ontbrekend. Langzaam toe- nemend. Laat blindheid.
Gangstoornis.	Afwijking naar de zijde aan den tumor tegengesteld. Bij ver- mistumoren naar beide zijden.	Afwijking naar de zijde van den tumor. Achter en voorover val- len (v. Bbuns).
Psyche.	Algemeene dementie.	Dementie met onrust, gejaagdheid, amenomanie, grappen- en pot- senmakerij (Jastrowitz).
Basale zenuwen.	Gewoonlijk een of meer, en bij voorkeur aan de zijde van den tumor verlamd.	Zelden verlammingen.

	Kleine heesenen.	vookhooeds k w ab.
Yerlamming van oog- bewegingen.	Paralysis n. abducentis.	Ptosis van het gelijkzijdige oog.
Hoofdbeweging.	Dwangstand van het hoofd meest naar- achter, en naar den kant van den tumor.	Geconjugeerde deviatie van oogen en hoofd naar den tumor toe.
Eonapbeweging.	Dwangstand van den romp, meestal naar de zijde van den tumor en naar achter. Scoliosis met con- vexiteit naar den tumor toe. (Prikkelings verschij nsel).	Verlamming van de rompmus- culatuur aan de zijde tegenge- steld aan den tumor. Soms evenzeer scoliosis met convexiteit naar den tumor toe. (Verlam- mings verschij nsel).
Extremiteiten.	Spierslapte, opgeheven reflexen. Astatische en beef bewegingen der gelijkzijdige lichaamshelft. Nooit Jackson\'s krampen.	Spierstijfheid, verhoogde reflexen. Motorische verlamming der tegengesteld lichaamshelft. Zeer dikwijls Jackson\'s krampen, die in de gekruiste hand be- ginnen.
Spraakstoornissen.	Langzame scandeerende spraak, eventueel dysarthriën.	Eventueel motorische aphasie als de tumor links zit.
Scliedelpercussie.	Geen afwijkingen.	Eventueel tympanitisch geluid of bruit du pot fêlé over de voor- hoofdsstreek.
Schedelauscultatie.	Geen stooornis.	Eventueel wordt bij percussie van den schedel aan den kant het geluid van den tumor ge- dempt.
Drnkpunten.	Geen pijnpunt.	Pijnpunt boven den tumor.

y
1
h".\'- .
	■
h


	y. \'HL,