: . I\'r-. V ,

.Ji».

.....•

■ l;

AAN DE j^IJKS-jjNIYERSITEIT TE JJtf^ECHT,
NA MACIITIOINO VAN DEN IIECTOU MA0NIFICÜ8

GENEESKUNDIGE FACULTEIT.
TE VERIJEDIGEN
op niNSDAU di-n 5Juii Al\'UIli 1887, ilc.s iiiimiddngH ten »\'/> uro,

Dit Proefschrift, dat een academieleven afsluit,
voor mij zoo vol van gelukkige herinneringen , draag
ik met dankbaarheid op:

Aan de nageda(^htenis mjjner Ouders,
Aan mijn oudsten Broeder ,
Ann mijne Leermeesters,
Aan mijne Vrienden.

Do nieinvero ooglieclkunde bonist, niet alléén op
waarneming der bestaande anatomische toestanden ,
maar ook op do bepaling dor functiën en der func-
tioneele stoornissen.

Zij bepaalt de gczichtsscherpte, de refractieano-
malieën , de grootte van hot accommodatievormogen,
de kleurperceptie, den lichtzin, de tensie.

Al deze bepalingen hebben to meer waarde, naar-
mate ze met scherpte worden vastgesteld on in vaste
maten kunnen worden uitgedrukt.

Eene functioneele stoornis, alleszins geschikt oni
met scherpte te worden gemeten, is het scheelzien.

In vele gevallen stelt men zich hier tevreden niet
eene approximatieve bepaling. Tocli zal de beant-
woording van menig vnuigstuk alléén door nauwkeurig
meten worden beantwoord.

blikrichting dezelfde ? Is de secundaire afwijking
van het tweede oog geheel gelyk aan die van
het gewoonlijk afwijkende? Welke is de gang van
het effect der operatie , zooals dat na tenotomie van
den internus in den regel later toeneemt en van den
externus afneemt ? Welken invloed hebben de ver-
schillende wijzigingen der operatiemethode , zoowel
bij peesdoorsny ding, als bij naarvorenlegging van de
aanhechting ?

Al deze vragen en zoovele meer kunnen slechts
worden beantwoord door nauwkeurige bepaling van
den scheelzien hoek.

Hebben wij voldoende hulpmiddelen om deze be-
palingen snel, gemakkelijk en toch met de vereischte
nauwkeurigheid te doen , en welke zijn de moeielijk-
heden , die wij hierbij kunnen ontmoeten ?

In een en ander meende ik een geschikt onderwerp
to vinden voor mijne dissertatie , zoodat ik mij heb
voorgesteld een kritisch overzicht te geven van de
verschillende methodeji ter bepaling van het scheel-
zien, en eene poging tc wagen om leemten, die hier
en daar bestaan, aan to vullen of althans in het juiste
daglicht tc stellen.

Ten einde mijn onderwerp eenigcrmatc te beperken ,
bepaalde ik mij tot de methoden van objectief onder-
zoek , daar tocli do waarneming door duhlxilheclden
bij het gewoon scheelzien, zonder parese, in den regel
niet is toe tc passen.,

In 1839 was door Dieffenkacii «) de eerste
sclieelzienoperatie verrielit; maar zijne methode —
de myotomie — was niet geschikt om naar de hoe-
grootlieid der afwijking te worden geregehl en aller-
minst was hij meester van het eindeffect. Werd de
spier onvolledig doorgesneden , dan was de verbetering
in don regel onvoldoende, terwijl bij geheele door-
snijding ten slotte totale insiifficientio van de spier
en afwijking in tegengestelden zin werd verkregen.

D(;ze operatieve behandeling kwam spoedig in
discrediet on daarmede evenzeer alle klinische waar-
deering van het scheelzien.

Het was von Giiaefe\'\'), die ons leerde, dat liet
scheelzien op opcraticvcn weg kan worden bestreden
naar eene methode, die toelaat het oncct naar eisch

\') Dieffenhacii. Uel)cr dns Soliiclen , 1842. S. 22.
2) ]?citrilgc zur Lclirc vom Scliiclfiii und von der Sclnelope-
ralion von Dr. A. von (iiiAKKK. Arch. f. Ophih. III. 1. S. 177.

te vermeerderen of te beperken , namelijk door niet
de spier, maar de pees zeer nabij de sclerotica af
te snijden , zoodat deze in verbinding blijft met de
Tenonsche kapsel en de conjunctiva. •

Door de conjunctivale wond te verkleinen, kon
het effect worden verminderd , terwijl door inknip-
ping van conjunctiva en Tenonsche kapsel de nieuwe
aanhechting van de pees meer naar achteren wordt
gelegd.

Dadelijk stelde von Graefe op den voorgrond ,
dat hier alles aankomt op de zoo nauwkeurig moge-
lijke schatting van de hoegrootheid der afwijking
vóór en na de operatie.

Ter bepaling van de vereischte verplaatsing der
aanhechting van de pees, wenschte hij in lineaire
maat de afwijking van het oog te loeren kennen.

Het is duidelijk, dat hem spoedig moest blijken,
dat de vereischte verplaatsing van de pees geen ge-
lijken tred houdt mot de lineaire maat van het
scheelzien; want niet allóón wordt dc plaats van
inwerking van de spier eene andere-, maar ook de
elastische verhoudingen van de spier zelvo, zoowel
als van haar antagonist, worden gewijzigd.

In zooverre bleek dus de lineaire bepaling van
het scheelzien haar doel te missen en voor do juiste
bepaling der afwijking, alsmede van het effect der
operatie, kon deze methode slechts approximatieve
resultaten verschaffen.

Intusschen, als eerste poging tot bepaling van den
graad van het scheelzien, moet hare historischo
beteekenis worden erkend.

Von Graefe^) laat liet fixeerenrle oog rechtuit
zien en teekent nu op het onderooglid den stand
van het midden der cornea aan. Dit punt wordt
met behulp van een passer van uit de ooghoeken
op het onderooglid van het afgeweken oog over-
gebracht , terwijl daarnaast het midden van de
afgeweken cornea wordt aangegeven. De onderlinge
afstand dezer twee punten levert de lineaire maat
van het scheelzien.

Door anderen , Laurence ,-) Meijer Gale-
zowsKi werden kleine instrumenten aanbevolen ,
om gemakkelijker en nauwkeuriger deze lineaire
afwijking te meten. Yon Graefe zelf daarentegen
erkent, dat hier van werkelijk nieten geen sprake
is, en dat dit hulpmiddel slechts toelaat de grootte
van de afwijking te schatten.

Deze uitspraak is zóó waar, dat wij van menig
geval, medegedeeld in den hoogst belangrijken
arbeid van voN Graefe , thans nauwelijks kunnen
beoordeelen met welken graad van scheelzien wij
(laar te doen hebben.

Het licht gekromde ooglid , waarop de lineaire af-
wijking wordt afgelezen , houdt het midden tusschen
booy; en tangens, lii beide gevallen zou men daar-

IjAUUKNCe. «Oil some ophthalmic iiislrmncnts". The
ophthalmic review. Vol 1. p. 123, 1805.

•■») Dr. Eu. Meijkii Aniialca (rOculistiquc,Yol. L, p. 330. 18C3.
Arch. ƒ\'. Ophthalmologic. Baud. IX. S. 215. 1863.
») Aunalcs d\'Oculistiquc. Vol. LXI. p. Ifi\'J. 1869.

enboven den afstand van de plaats van meting tot
het draaipunt van het oog moeten kennen, welke
zeer verschillend zal zijn bij verschil van lengte van
den oogbol en bij meerdere of mindere protrusie van
het oog.

Scheelzien berust op abnormale richting van een
der gczichtslijnen , zoodat de gezichtslijnen der beide
oogen elkander niet in het gefixeerde punt snijden.

De scheelzienhoek wordt bepaald door het verschil
tusschen de richting van de gezichtslijn van het afge-
weken oog en de richting, die deze gezichtslijn
voor het binoculair zien zou behoeven.

Het scheelzien moet dus in graden worden uit-
gedrukt en bijgevolg ligt het voor de hand , om tot
maat van het scheelzien een graadboog aan te wenden.

Op het voetspoor van Valentin , die bij zich
zelf de bewegingen van het oog met behulp van een
gegradueerden cirkel bepaalde, is door Schuurman \')
in het Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht in 18C3
eene reeks van onderzoekingen ingesteld, omtrent de
excursie in het horizontale vlak bij de verschillende
graden van refractie en wel met behulp van een
gegradueerden cirkel, waarbij zoo nauwkeurig mo-

\') J. B. Schuurman. Vergelijkend onderzoek der beweging
van het oog bij emmetropie cn amctropic. Academisch proefschrift.
Utrecht ^863.

gelijk het draaipunt van het oog moest samenvallen
met het centrum van den cirkel.

Sedert wordt naar hetzelfde principe de scheel-
zienhoek bepaald. Men maakt daartoe met voordeel
gebruik van den perimeter van Förster : Het
afgeweken oog wordt in het centrum geplaatst;
indien het tweede oog een punt van den perimeter-
boog fixeert, geeft de straal, die dit punt met het
centrum verbindt, de richting aan , die de gezichts-
lijn moest hebben. De vraag is nu, naar welk
punt van den boog \'het afgeweken oog gericht is.
Yoor de gezichtslijn zelve is dit veelal niet objec-
tief te bepalen. Men volgt dus den indirectcn
weg en bepaalt dc richting van eene andere as van
het oog. Als zoodanig kan dienen de groote as der
corncaalellips, die in den regel samenvalt met de
optische as van het oog. De hoek, dio dezo met do
gezichtslijn vormt, wordt ^ a genoemd.

WOINOW -) heeft later de aandacht er op gevestigd,
dat bij die onderzoekingen werd uitgcgaiin van het
draai[)unt van het oog, zoodat eigenlijk niet ver-
geleken wordt de groote as der corncaalellips met de
gezichtslijn, maar wèl de optische as met de fixatielijn,
die het gefixeerde punt met het draaipunt van het

\') F. C. DoNüEIIS. On tlic anomalics of accominodalion and
rcfraction of iho eye. p. 181.

•) WoiNow. Weitere Beitrüge zur Kenntniss des Winkels «.
Arch. f. Ophth Band 16. S. 225.

Bij de objectieve bepahngen van de richting van
het oog spreekt nu de een van ^ en de ander
van X 7. De waarheid is, dat deze hoeken in den
regel nauwlijks verschillen. Bij het zien op afstand
worden fixatielijn en gezichtslijn evenwijdig, zoodat
dan het verschil uit dat oogpunt geheel wegvalt.
Naarmate het gefixeerde punt dichterbij komt, zullen
ot, ^Vi y meer gaan verschillen.

Landolt heeft laatstelijk doen opmerken, dat
men in de praktijk, als regel, noch ^ , noch ^ 7
in rekening brengt.

Voor practische waarneming toch levert het bezwaar
op, zoowel den top, als dc middellijn van de cornea
tc bepalen. Veel gemakkelijker is het, den straal
der cornea op te zoeken, die samenvalt met hot
centrum van de pupil. Door IIelmiioltz is deze
richting dc visierlijn genoemd. Bij practische waar-
neming ter objectieve bepaling van den stand
van het oog, dient deze visierlijn, zoodat men alsdan
voor den scheelzienhoek met het verschil van rich-
ting van visierlijn cn van fixatielijn heeft rekening
te houden.

Mouvement des yeux par Landolt et Ei\'kkon. 1887. p. 81 fi.
ï) H. voN Helmiioliz. Handbucli der l\'hysiologischcn Optik.
1866. S. 93,
Id. ibid. 2® Auflagc. 1886. S. 115.
Arcliivcs f, Ophtbnlm, and Otol, IV, p. 378. 1874.

Landolt stelt voor, dezen laatstgenoemden hoek,
X ie noemen. Dit voorstel achten wij zeer aan-
nemelijk , omdat hierdoor de strijdvraag van « of
^ y wordt afgesneden en men tevens de werkelijke
waarneming weergeeft; het verschil dezer drie
hoeken is echter in den regel zoo gering, dat het dik-
wijls nauwlijks der moeite waard schijnt daarbij stil
te staan.

^ X is meestal positief, d. i. de visierlijn ligt
buitenwaarts van de fixatielijn. Bij convergeerend
scheelzien moet deze hoek dus worden bijgeteld, bij
divergeereiid scheelzien worden iifgetrokkeii.

^[en stelt Försters perimeterboog of een overeen-
komstigen boog horizontaal en plaatst den patiënt
zoodanig, dat het afgeweken oog in het contruni
komt te staan.

0[) verschillende wijze kan men zorg dragen voor
zooveel mogelijk onbewegelijke bevestiging van het
iioofd. Met voordeel maakt Landolt hierbij gebruik
van de methode, den patiënt een op do vereischto
hoogte aangebracht plankje met de tanden te doon
vasthouden {„inbiffen\'^).

Met het tweede, goed gerichte oog laat men een
bepaahl punt fixeoren; men zoekt nu do richting van
do visierlijn van het afgeweken oog, door eene
kleine vlam langs do binnenvlakte van den boog to
bewegen, totdat men, met één oog daarover heen
ziende, de vlam voor het midden der pupil gere-
Hecteerd ziet.

daarna het goedgerichte oog sluiten en met het
afgeweken oog hetzelfde object aanzien. Nu wordt
op dezelfde wijze als zooeven de visierlijn bepaald.
Het verschil van richting der visierlijn, in de beide
waarnemingen, die op den boog dadelijk kan worden
afgelezen, is de scheelzienhoek.

Indien het afgeweken oog niet kan fixeeren, heeft
men te bepalen, waar de lijn, die het centrum van
den perimeter met het waar te nemen object verbindt,
en , waar de vizierlijn den boog snijdt, daarvan het
verschil op den boog af te lezen en dan ^ z volgens
schatting in rekening te brengen.

Door sommigen (Schweiggeii , niiisciiBEiiG en
anderen) wordt aanbevolen niet het afgcwek(in oog,
maar het midden van de basaallijn (de lijn, die de
draaipunten der beide oogen verbindt) in het centrum
van den perimeter te plaatsen.

Uit den aard der zaak zal daarbij de boven-
beschreven waarneming foutief worden, maar die fout
is, bij bepaalde grootte van basaallijn, voor eiken
hdek te constateeren en kan bij do aflezing in reke-
ning worden gebracht.

Cl. du Bois IIeymond geeft daarvoor het volgende
schema: binnen G" mag de fout gelijk 0" worden
gesteld; bij meerdere afwijking neemt de waarde

\') SciiWEiGGEK. Lehrbuch der Augenheilkunde. 1880. S. 155.
I)k. Cl. du Bois-IIeymond. Ueber Schiclinessung. C/cntralbhitl
für practische Augenheilkunde. Januari 188G.

langzaam toe, zoodat zij bij 45" bijna 1" bedraagt;
allengs wordt de fout dan grooter, zoodat zij bij 90",
indien zoodanige afwijking voorkwam, 6° zou bedragen.

Als voordeel wordt hierbij aangegeven , dat men ,
zonder verplaatsing van het hoofd, objectief achtereen-
volgend op beide oogen kan bepalen, hoe een reflexie-
beeld tegenover de pupil staat bij fixatie van dat oog,
en hoeveel graden van den perimeterboog mon dc
vlam moet verplaatsen om het beeld op dezelfde plaats
te brengen, indien met het andere oog wordt gefixeerd.

Landolt past voor aflezing van den scheel-
zienlioek dc methode toe, dio door Ja val is aan-
bevolen voor approximatieve bepaling van ^ x,
waarbij deze hoek verdubbeld wordt afgelezen: terwijl
het afgeweken oog in het centrum van den peri-
meterboog staat, plaatst hij het licht in den perimeter-
boog , waar deze door de visierlijn moest worden
gesneden , en zoekt nu het punt van den boog, waar
men die vlam in het midden voor de i)upil gereflec-
teerd ziet.

Du.. A. CIIAÏU\'entiek. Nouveau procc\'dc pour déterminer
l\'angle du strabisme. Ann. d\'Ocul. T. LXXIX. 1878. p. 30.

dat het oog van den waarnemer niet door de
nabijheid van de vlam Avordt gestoord, 2°. dat door
de dubbele grootte van den hoek de fout van aflezing
kleiner wordt, 3°. dat men de vlam op verschillende
hoogte binnen den perimeterboog kan plaatsen.

Een nadeel is ontegenzeggelijk, dat bij strabismus
convergens de neus hier eerder in den weg zal
komen.

Bij elke methode van bepahng van den scheelzien-
hoek met den perimeter, zat bij strabismus convergens
de neus sommige bepalingen onmogelijk maken.

Voor dit geval werd door Snellen \') het gebruik
van een prisma aanbevolen: „Quand on se trouve en
„présence d\'un strabisme convergent très prononcé ,
„le nez peut devenir un obstacle à la mensuration.
„Dans cc cas, on prend un prisme puissant, à sommet
„dirigé vers la ligne médiane et placé dans une posi-
„tion et à une distance déterminées sur l\'appareil. On
„précise alors la direction de l\'oeil à travers le
„prisme, do la ineme manière que sans prisme. La
„\'déviation qu\'il indique est connue par une table
„dressée à l\'avance, et l\'on en fait la déduction."

Wij stuiten hier op het bezwaar, dat dc werking
van het prisma eene andere is, naarmate van de rich-
ting, waarin men er door ziet. Voor elke waarneming
moet men dus de deviatie door het prisma proefondcr-

\') Snellen et Landolt. Métrologie. Traite complet d\'oph-
thalmologic par L. de VVeckek et K. Landolt. 1880. 1,\'p. 914.
Graefe uml Saemiscii. iS74. Bnd. III. S. 238.

vindelijk vaststellen. Eenvoudiger komt het mij voor,
waar zulks mogelijk is, een spiegel te gebruiken.

Na eenige proefnemingen heb ik mij overtuigd, dat
in dat g(ival het best voldoet, een spiegelvlak te
plaatsen tusschen het oog en den neus, vertikaal op
het frontaal vlak. Tot dit doel heb ik een spicgdhril
samengesteld, die in hoofdzaak bestaat uit eene op den
neus rustende stang, evenwijdig aan het frontaalvlak,
terwijl twee ronde, loodrecht op die stang staande
spiegeltjes daarop kunnen worden verschoven.

Plaatst men de spiegels op een kwart van de ba-
saallijn, binnenwaarts van elk der oogen , dan komt
beiderzijds het spiegelbeeld van het convergeerende
oog op het midden der basaallijn. Tn dit geval wordt
dus het hoofd zoodanig geplaatst, dat het midden
van de basaallijn met het centrum van den perimeter
samenvalt.

Deze bril (zie de plaat, fig. 3) bestaat dus: uit
eene stang AB , waarlangs twee platte spiegels ("5 on
I r Icunnen worden heen en weder V(U\'schoven en door
middel van de schroeven E en D vastgezet. Daar
Ee en Dd buisvormig zijn en de stang AB rond ia,
is het mogelijk de sj)iegela in de richting van voren
naar achteren, loodrecht oj) AB , te bewegen. ITet
geheel rust als een gewoon hrillenstel op heide ooren
cn door middel van een hoog K op den neus. Door
het aanbrengen van de schroef C, is men in staat
K T zoowel naar hoven en heneden , als naar voren
cn achteren te verplaatsen ; of wol om hare vertikale
as te draaien.

men ook bij asymmetrie van het gelaat er voor
zorgen, dat zij loodrecht op het frontaalvlak en
op den vereischten afstand van het oog worden
gesteld.

Het is van belang de spiegels van metaal te nemen,
daar men by glazen spiegels, beelden van voor- en
van achtervlakte verkrijgt. Ook bleek noodig
een scherm tusschen lichtbron en oog te plaatsen,
om te vermijden dat een reflexiebeeld direct op de
cornea wordt gevormd.

Bij het doen der proefnemingen (waarvoor wij een
masker gebruikten, waarin kunstoogen in convergec-
renden stand bevestigd waren) overtuigden wc ons ,
dat de fout, die de spiegel veroorzaakt, gering is
en zeer zeker binnen de verdere fouten van waar-
neming blijft.

Waar deze bril kan worden gebruikt, voldoet liij
ons heter dan het prisma ; maar in vele gevallen ont-
breekt de ruimte, die voor de toepassing wordt
vereischt.

. Bij eene convergentie grooter dan ± 45" verdwijnt
de cornea achter den karunkel.

Bij sterken graad van convergentie, waar bril noch
prisma kan worden gebruikt, kan het reflexiebeeld
(Snellen 1. c. p. 914) op den rand dor cornea
worden ingesteld „et ensuite, par une deuxième
„observation, pour laquelle l\'oeil est amené jdus
„en dehors , on détermine l\'angle compris entre lo
„hord de la cornée et son centre, à partir du point
„de rotation. La somme des doux angles .donne
„l\'angle de strabisme."

De ophthalmotropometer van Snellen \') lieeft ten
doel de waarneming met den perimeter, zooals die
liierboven beschreven werd, nauwkeuriger te maken.
S. wil het corneaalbeeld door een kijker beschou-
wen , teneinde zich meer zekerheid te verschaffen ,
dat het oog van den waarnemer gericht blijft in
de richting van den straal, die door het licht
en het lichtbeeld wordt bepaald. Het vlammetje
wordt nu aangebracht boven de as van den kijker.

Bij het gebruik van den kijker blijkt dadelyk,
dat het draaipunt van het oog zich nauwkeurig
moet bevinden in het centrum van den boog, waar-
langs de kijker wordt bewogen. Indien dit niet het
geval is, komt dc cornea, bij draaiing van het oog,
buiten het gezichtsveld. Het levert lichtelijk vele be-
zwaren op, het draaipunt van het oog, door ver-
plaatsing van het hoofd, op de goede plaats te
krijgen. Gemakkelijker bleek het te zijn het hoofd
onbewegelijk to bevestigen, daarentegen den verderen
toestel verplaatsbaar te maken.

Tot dit doel is in den tropometer do hoog ver-
vangen door twee horizontale staven, die om eene
zelfde spil worden gedraaid. Eene dezer draagt
eene vertikale staaf, waarop het vizier, waarover hot
afgeweken oog het gefixeerde object zou moeten waar-
nemen ; de andere staaf draagt den kijker mot
hot licht. Het ilraaipunt van dezen toestel komt
onder de kin van den jiatiënt en kan gemakkelijk

naar rechts en naar links, alsook naar voren en achte-
ren worden verschoven. Is eenmaal het waargenomen
oog, bij het rechtuitzien, in het midden van het ge-
zichtsveld , dan behoeft alleen te wordeil geconstateerd
of het draaipunt van den toestel in de richting van
voren naar achteren met dat van het oog samenvalt.
Waar zulks het geval is, blijft bij draaiing van den
kijker, als het oog altijd het ohjectiet blijft fixeeren,
het hoornvlies in het midden van het gezichtsveld.
Geschiedt dit niet, dan vallen de draaipunten niet
samen en moet de toestel naar voren of achteren
worden verplaatst, totdat zulks weder het geval is.

De tropometer levert stellig nauwkeuriger resul-
taten , dan de waarneming met den perimeter, maar
de bepaling is tijdroovend en geeft slechts dan de
vereischte nauwkeurige aanwijzing, als het oog in
staat is te fixeeren, en dit is bij scheelzien veelvuldig
niet het geval.

Zooals de naam aanduidt, dient de Ophthalmo-
tropometer dan ook meer om de zijwaartschc Ixïwo-
gingen van het oog te bepalen, dan wel om als
Strabismometer dienst te doen.

Javal opperde \'t eerst het denkbeeld den graad
van het scheelzien op eene andere wijze uit tc
drukken. Hij wil den afstand bepalen, waaroj) do
gezichtslijnon elkander snijden, en de omgekeerde
verhouding van dezen afstand ala maatstaf aannemen.

„Cette notation du strabisme aurait l\'avantage de
„fournir une expression facile de l\'amplitude de la
„vision binoculaire."

Yoor de bepaling der convergentie en der conver-
gentie-breedte, is het denkbeeld om den afstand als
maat aan te nemen door Nagel opnieuw aan-
bevolen en tot methode uitgewerkt, meer bepaald
met het doel om eene vergelijking mogelijk te maken
^tusschen accommodatie en convergentie. Door Nagel
wordt daarbij, in overeenstemming met het systeem
der dioptrieën, als eenheid aangenomen de convergentie
naar een in de mediaanlijn gelegen punt, op éóu meter
afstand, gemeten van uit het draaipunt van een der
oogen. Indien men den afstand der twee oogen als
constant aanneemt, zijn de convergentiehoeken om-
gekeerd evenredig aan de afstanden, wanroj) bino-
culair wordt gefixeerd.

Voor de convergentie heeft deze methode veel-
vuldig navolging gevonden. Daarentegen is minden\'
acht geslagen op den voorslag van .Iaval ook het
scheelzien in afstanden uit te drukken.

In 1884 werd door Gkouok A. Beuuy ") de voor-
deelen uiteengezet van het moten van acheelzien oj)
overeenkomstige wijze, als zulks door Nagel voor

MiUhcilungcn nus der ophllialmiiitrischcn Klinik in Tül»in-
goM. lieft r. S. 02 und 2:52. 1880.

de convergentie werd ingevoerd. Hy oppert het
denkbeeld op de mediaanlijn de punten te zoeken,
waarnaar de tAvee oogen convergeeren, en het
scheelzien uit te drukken door de omgekeerde ver-
houding der afstanden van deze twee punten tot aan
het midden van de basaallijn. Dit laatste vond
bestrijding bij A. S. Patton : de door Berry
genomen afstand is de cosinus van den convergentie-
hoek, waaraan men niei den hoek evenredig mag stellen.

Trouwens Berry noemt zijne bijdrage eene „suf/f/cs-
Uon\'\\ Tot de uitvoering daarvan is hij niet gekomen.

Ik heb eene poging gedaan om Nagel\'s methode
van bepaling der convergentie toe te passen op het
meten van den scheelzienhoek, maar stuitte daarbij
op verschillende bezwaren. Het meten van den
afstand van het draaipunt van het oog naar het
gefixeerde punt, daarna het opzoeken van het punt
der mediaanlijn, waarnaar het afgoAvekon oog is
gericht, geschiedt moeilijk met dc vereischte nnuw-
keurigheid. Nog moeilijker worden deze waarnemin-
gen , wanneer wij den scheelzienhoek bij zijdelingsche
blikrichting willen vaststellen.

Indien men de richting der. fixatielijnen kan
vaststellen , is het voldoende deze met dc vereischte
convergentie te vergelijken, en vereenvoudigt men
het vraagstuk door den eisch to ontgaan van het
opzoeken van het punt in de mediaanlijn , waarnaar

liet afgeweken oog is gericht, en van het hepalen van
den afstand van dit punt tot aan het draaipunt
van het oog.

Bij eene reeks van proefnemingen bleek mij , dat
het niet onmogelijk is de richting van de visierlijn
tc bepalen met oen kijker, indien men dezen op het
oog richt en zóó instelt dat men door den kijker het
reflectiebeeld van den kijker of van eene daarboven
aangebrachte vlam op de cornea juist voor het mid-
den van de pupil ziet gereflecteerd.

Wèl leveren verschuiving en gelijktijdige draaiing
van den kijker een eigenaardig bezwaar op, maar
na eenige oefening bleek dit niet onoverkomelijk,
vooral indien men gebruik maakt van een kijker
met een ruim gezichtsveld, zoodat het waargenomen
beeld niet tc spoedig daar buiten treedt.

riet is duidelijk, dat men evengoed do richting van
don kjjker kan vergelijken met eene lijn evenwijdig
aan het frontaalvlak, als mot dc richting loodroclit
daarop. En daar men in het eerste geval niet
gebonden is aan den afstand tot het oog, vervalt
het bezwaar, dat het tweede oog door den kijker
belemmerd wordt in hot fixeeren van het object.

"Wij hebben ons ten doel gesteld langs dezen weg
een strabismometer te construeeren, waarbij men noch
de juiste ligging van het draaipunt van het oog, noch
den afstand van het draaipunt tot aan do plaats van
observatie, zooals dit bij gebruik van den perimeter
noodig is , behoeft te zoeken.

De perimetercirkel is hier vervangen door eene tan-
gentiale lijn , gevormd door eene staaf, evenwijdig aan
het frontaalvlak. Langs deze staaf is een draaibare
kijker verschuifbaar, boven welks draaipunt zich een
lichtje bevindt. Deze kyker wordt zóólang naar rechts
of naar links verschoven , totdat men, met het bloote
oog over de vlam heenziende , deze voor het midden
der pupil gereflecteerd ziet. Alsdan wordt de kijker
ingesteld en gedraaid , zoodat de vlam voor het mid-
den van de pupil, zich in het midden van het ge-
zichtsveld bevindt. Met een daartoe aangehrachten
graadboog wordt afgelezen , welken hoek de kijker
met de tangentiale lijn vormt; men vindt dan het
complement van den scheelzienhoek. Door den wijzer
loodrecht op den kijker te stellen, terwijl het O punt
in de richting van de tangentiale lijn ligt, leest men
direct den hoek af.

Op dezelfde wijze kan de richting der visierlijn van
het tweede oog worden bepaald.

Het verschil in richting dar visierlijnen van de twee
oof/en, verminderd met den (jevordmlen convmjentie-
hoek, en met z van beide oogen, levert dm
scheclzienhoek.

Lulien men met Javal aan de afwijking buiten-
waarts eene negatieve waarde toekent, geldt dezo
uitdrukking niet alleen voor convergeerend, maar ook
voor divergeerend scheelzien.

dan geeft de positieve of negatieve introversievan
de fixatielijn van het afgeweken oog direct den
scheelzienhoek.

Bij het zien in de nabijheid of bij zijdelingschen
blik kan in den regel de richting en afstand van fixatie
van het goedgerichte oog gemakkelijk worden gecon-
stateerd , zoodat men dan slechts de visierlijn van
het afgeweken oog heeft te zoeken.

\') Snkllen stelde voor, convergentie en divergentie uilsluitend
te bezigen voor de richting der twee oogen tegenover elkander,
en daarentegen dc riciiting van elk oog afzonderlijk tegenover het
inediaanvlak, positieve of negatieve introversie te noemen.

Alvorens tot de beschrijving van den strabismo-
meter over te gaan, wensch ik het principe, waarop
de constructie berust, eenigszins nader toe te lichten.

In fig. 1 zij AD een rechter fixeerend , BD\' een
linker, binnenwaarts afgeweken oog en KIj de tangen-
tiale lijn , waarlangs de kijker F met oenen loodrecht
daarop staanden wijzer FII bewogen wordt. Verder
zijn D en D\' de draaipunten van de oogen, terwijl
{Z. — ^^ stellende, waarbij fixatielijn en visier-
lijn samenvallen,) DG en D\'C de visierlijnen zijn.

D E is de lijn , weike voor liet zien op afstand de
visierlijn van BD\' behoorde te zijn.

^ BD\'E zal hier de scheelzienhoek zijn; maar
het verschil in richting der beide lijnen DG en
D\'C kan ook aangeduid worden door ^ DCD\',
daar, zooals uit de teekening blijkt, ^ BD\'E en
^ DCD\' verwisselende binnenhoeken zijn.

Door nu den kijker zoodtuiig te stellen en te
draaien, dat eene boven zijn draaipunt geplaatste
vlam, voor het > midden der pupil gereflecteerd, in het
midden vaiix het gezichtsveld van den kijker gezien
wordt, vindt men uit den stand van dezen \'plaatste
ten opzichte van de tangentiale lijn , C FL gelijk
aan het complement van den scheelzienhoek , want:
Z DCD\' = Z l^CG = 90" - Z CFL.

Daar do wijzer F II loodrecht staat op do as van
den kijker, geeft de stand van dezen wijzer, ten
opzichte van K L, den eigenlijken scheelzienhoek
aan, dus;

Ook blijkt dadelijk uit dc teekening, hoe men bij
divergens op overeenkomstige wijze te werk gaat.

Zij (fig. 1) B\' D\' het huitenwaarts afgeweken,
linker oog, 1) I de visierlijn en F\' M uit punt F\'
evenwijdig getrokken aan D\' E dan is:

Z B\' D\' E = den scheelzienhoek = Z D\' F\' :M,
terwijl het verschil in richting tusschen den kijker en
K L, nl. Z ) wederom het complement van

Men ziet, hoe men bij strabismus convergens den
tophoek van den driehoek D C D\' meet, en hoe men
dit doet bij divergens met den hoek, die gelijk is
aan den tophoek van den driehoek, welke gevormd
wordt door de basaallijn D D\' en de, achter het
hoofd verlengd gedachte, visierlijnen D G en D\' I.

Om aan te toonen hoe met den spiegelbril het
bepalen van den scheelzienhoek met den akrometer
geschiedt, moge fig. 2 dienen.

Zij D A on D\' B even als in fig. 1 het rechter
en linker oog van een naar binnen strabeerende |
N S de projectie van den neusrug, waardoor de
fixatielijn D\' C wordt onderschept; P Q de platte
spiegel, geplaatst op een kwart van de basaallijn
D D\', dan zal het spiegelbeeld D" B\' van het oog
D\' B, met zijn draaipunt D" boven het midden van
den neusrug vallen.

De afbeelding toont aan, hoe door het gebruik
maken van den spiegelbril een strahismus convergens
veranderd wordt in een divergcns van gelijke grootte.

De lijn D" C\' is dan de richting van de visierlijn,
in welke de kijkeras zal komen te staan en waardoor
men den hoek van afwijking kan aflezen.

Wat hoven (pag. 14) gezegd is omtrent het plaat-
sen van een scherm tusschen het oog en de lichtbron
moge hier eene toelichting vinden.

Laat F de vlam zijn, dio zich op den kijker be-
vindt, dan zal die bijvoorbeeld in F\' gereflecteerd
en in den spiegel in F" gezien worden, hetgeen
natuurlijk de waarneming kan bemoeilijken. Een
Rcherm Y Z zal dit kunnen verhinderen.

Om de metingen behoorlijk te verrichten is, zooals
gezegd, een lichtje op den kijker geplaatst. Hier is
dus gebruik gemaakt van de methode, zooals die door
Snellen werd aangegeven, om een licht in het
door dc optische as van den kijker gaande
vcrtikale vlak te plaatsen, cn wel zóó, dat de vlam
boven hot draaipunt van den kijker is geplaatst,
hetgeen het voordeel oplevert, dat hot licht blijft staan

wanneer men den kijker draait, zoodat de instelling
van het licht vooraf met het bloote oog kan geschieden.

Proefnemingen, of met het reflextiebeeld van eene
schijf nauwkeuriger het midden van de pupil is vast
te stellen, hebben we opgegeven, omdat de verlichting
van zoodanige schijf in de toepassing overwegende
moeilijkheden opleverde. Ten slotte bleek de aan-
wending van eene kleine vlam het doelmatigst.

Na het voorafgegane zal het wel onnoodig zijn ?
het gebruik van den akrometer (zie de plaat, fig. 4)
anders dan zeer in het kort aan te duiden.

De toestel wordt zoodanig voor den patiënt geplaatst,
dat de lat CD evenwijdig is aan het frontaalvlak.
Deze kan langs AB naar voren of achteren worden
verschoven.

Op lat CD is naar rechts en links verschuifbaar
het plankje E , dat voorzien is van eene graadver-
deeling. In het midden daarvan staat eene vertikale
spil FG , die een horizontalen kijker IG draagt. Aan
de onderzijde is deze spil van een wijzer W voor-
zien , die op de graadverdeeling de richting van den
kijker aanduidt. De wijzer staat op O®, als de kijker
vertikaal staat oj) het frontaalvlak.

Boven den kijker, in het verlengde van de spil
FG , is de gasvlam K aangebracht.

De patiënt steunt met de infra-orbitaalranden tegen
de punten O en P en met de kin op het plaatje N;
met behulp van schroef Q kunnen deze steunpunten
hooger en lager geplaatst worden, terwijl het plaatje N
ook afzonderlijk verschoven kan worden.

Terwijl nu de patiënt een bepaald punt fixeert
en de waarnemer met één oog over het achter de
vlam geplaatste plaatje L naar het afgeweken oog
ziet, wordt E naar rechts of links bewogen, totdat
het beeld der vlam vóór het midden der pupil komt
te staan. Daarna wordt de kijker IGr zoodanig
gedraaid en ingesteld en zoo noodig E nog een weinig
verschoven , dat het beeld van de vlam in het midden
vóór de pupil en in het midden van het gezichtsveld
van den kijker wordt gezien.

Dc richting van do visierlijn wordt dan aangegeven
door dc richting van den kijker en kan met behulp
van den wijzer op de graadverdceling worden afge-
lezen.

negatieve druk in den tiiorax ontstaat niet
dadelijk na dc geboorte, maar ontwikkelt zich lang-
zamerhand daarna.

liij de meeste diarrhoeën zijn desinfectccrendc en
evacueerende middelen te verkiezen boven opiaten.

De gevolgtrekkingen, die Gluzinski maakt uit zijne
proeven omtrent den invloed van alcohol op do
digestie , zijn niet vertrouwbaar.

liij longtering is intratracheale injectie van medi-
camenten te verkiezen boven inhalatie.

De operatieve behandeling der prostata-hypertrophie
volgens Landerer verdient aanbevehng.

Bij locale behandehng van blaasziekten verdient
de hevel-methode de voorkeur, boven die met den
catheter ä double courant.

De ontwikkehng van het onderste segment van den
uterus gravidus uit het collum uteri, is niet aanne-
melijk.

De spildraaiing van het foetus tijdens dc baring ,
zoekc men in den vorm van het bekken, dat zich als
eene schroef verhoudt.

Tot onderzoek in het rechtstandige beeld verdienen
ophthahnoscopen met scheef gestelde spiegels dc voor-
keur hoven die, waar spiegel en corrigeerend glas
juin elkander evenwijdig staan.

liij verwonding in de ciliairstreek wordt de iiuli-
catie tot (Mniclcatie «loor het progressieve der kyklitis
bejiaald.

De onderzoekingen van Dkutschman leveren niet
het bewijs, dat synipatliischo ophthahnio eeno langs de
lyniphbanen van den ncrvus opthuis voortgcleide
ontsteking is.

alschai\'ling van het geneeskundig staatstoezicht
op de prostitutie, is uit een snnitair oogpunt een
venhirfelijke maatregel.

Het verkoopen van geneesmiddelen tot geneeskundig
doel zy alleen aan apothekers en, op plaatsen waar
die niet zijn , aan artsen toegestaan.

Ook worde het toezicht versterkt, dat geneesmid-
delen slechts op voorschrift van in Nederland l«;-
voegde geneeskundigen worden afgeleverd. ,

	■ \'v-
i-\'. V	1 \'. ■ Ji

	V* *

\'\'"si

	• V- \'


	► « •«. "