( -. ^ s . ■

t

■P. r

M

; ■, \'m-: \'
^if-,\'.......\'

f, ■ :t ■

■ i\'

• - „ . ■ 1. . : . .. . .

i

a - .

■ I -JA,

fÏ.v:.;;-

■■ V ■ • .•

i ■ .!

> \'

t\'

OVER AREA CELSI.

-

■ \'Zmm

\' iv »

Vi/......

•J-va;. ii-Jii^ fim-f.^

OVER AREA CELSI.

PROEFSCHRIFT

TKn VERKniJOINO VAN DEM OKAAD VAN

^ocior ^n c/e (^eneeó^unc/e,

aan de Rijks-Universiteit tc Utrecht,

NA MACHTIQINQ VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

Or. iv. W. 1?. RAXJWEIVHOFF,

Hoogleeraar in da Faculteit der Wis* en Natuurkunde,

VOLGKNS BESLUIT VAN DKxV SKXAAT DER UNIVERSITEIT

TItOKN I)K nr.nKNKlNOKN DFn

Geneeskundige Faculteit

TK VF.nnr.DiOKN

O]) nnndcrdn^, Juli 188ó, dos iiniiilddn^s to (S uren,

^ouis Constant Hubert Goossens,

geboren to Venloo. y^ï^üSï

\'O

1885.

STOOMPUnKKEUlJ. — I). V.\\N St.lN k ZooN.
UoTTKHUAM.

\'5/ \' \' -i ..

\'S^\'.\'ji!--

■.xjt:

.\'ji ...-J.. .«u.«..

an m\\\\u §itiUi\'

\'.y»

■■•i-ff-\' .

Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik, om
U, Hoogleeraren en Docenten der Medische Faculteit,
mijne erkentelijkheid te betuigen voor het onderwijs, dat
ik van U genoten heb.

Vooral ü, hooggeachte Promotor, hooggeleerde Van
Goudoever, zeg ik hartelijk dank voor de wehvillende
hulp, mij bij hel vervaardigen van dit proefschrift ver-
leend.

Ook aan ü, hooggeleerde Pekelharing, die mij bij
mijne onderzoekingen zoo vriendelijk Uw bijstand hebt
geboden, breng ik mijn oprechten dank.

Niet het minst wensch ik U, zeergeleerde Van der
Hoeven, mijne erkentelijkheid te betuigen voor Uwe
vriendschappelijke en leerrijke leiding; de tijd, dien ik
het voorrecht heb Uw assistent te zijn, zal bij mij
steeds in dankbare herinnering blijven.

■ ! \'.\'yy

i\'t^-\'

\'my\'. ■

M

INLEIDING.

Onder de verschillende haarziekten, welke tot
kaalhoofdigheid aanleiding geven, is dc alopecia
areata zeker wel die, welke het meest onze belang-
stelling verdient, van den eenen kant om het zeld-
zame N\'an haar voorkomen en de verwarring, welke
dikwijls over den aard der ziekte zelf geheerscht
heeft, van den anderen kant om het steeds blijvende
verschil betrekkelijk de aetiologie, duar nog steeds
dc verschillende schrijvers over den al of niet

parasitairen oorsprong van de ziekte in twijfel zijn.
Daar ik een tijd lang in dé gelegenheid ben geweest
een geval van alopeeia areata waar te nemen, dat
mij uit een anamnestisch oogpunt voor de parasitaire
theorie scheen te pleiten, heb ik gedacht deze ziekte
wel tot onderwerp mijner dissertatie te kunnen
nemen, al moet ik tot mijn spijt erkennen, dat het
ook mij niet is mogen gelukken de kwestie uit te
maken.

HISTORISCH OVERZICHT.

Er is een bepaalde vorm van huidziekte, die
zich kenmerkt door eigenaardige ronde kale plekken,
(;n zich door het gemis van pustulae, vesiculue,
squamae of andere irritatie-verschijnselen onder-
scheidt van alle andere huidziekten, — aan welke
ziekte men den naam van „Area" gegeven heeft,
een woord, hetwelk wij bij verschillende Latijnsche
schrijvers aantreffen in dc beteekenis van open
plek, plein, markt, kring, cn hetwelk wij ook bij
Celsus vinden, daar waar hij dc verschillende door
hem gekende vormen vermeldt, onder welke het
kaal worden tot stand komt.

Onjuist is het echter, wanneer men meent, dat
men bij Celsus ccn juiste beschrijving vindt van

de ziekte, welke wij thans „Area Celsi" noemen;
veeleer moet de reden, waarom de naam van
Celsus, met het woord „Area" (de ziekte, welke wij
thans op \'t oog hebben) verbonden gebruikt wordt,
daarin gezocht worden, dat op haar het begrip van
het woord „Area", open plaats zonder meer (hier
open plek te midden van het andere normale haar),
zoo juist van toepassing is.

De ziekte wordt ook genoemd „alopecia," af-
komstig van êtUTTfi^, vos, omdat deze dieren in den
zomer veel zouden lijden aan uitvallen van haren.
Later is er door Sauvages het woord „areata"
aan toegevoegd. Het woord „alopecia," eenvoudig
uitvallen van haren beteekenende, bevat dus minder
dan het woord „Area," kale plek, de juiste beteekenis
der ziekte.

Celsus beschrijft twee van elkander verschil-
lende huidziekten, welke tot kaalhoofdigheid aan-
leiding geven: „Arearum duo genera sunt. Com-
mune utrique est, quod, emortua summa pellicuhi,
pili primum extenuantur, deinde excidunt; incres-

>) Nosol. method. Tom. II. Amstelodami 1768.

») Aul. Cornel. Celsi, do medicina Libri VIII. Lib. VI. cap. 4.
*

citque utrumque in aliis celeriter, in aliis tarde.
Pejus est, quod deiisam cutem et subpinguem et
ex toto glabram fecit. Sed ea, quae Alopeeia nomi-
natur, sub qualibet figura dilatatur. Fit in capillo
et in barba. Id vero, quod a serpentis similitudine
Ophiasis appellatur, incipit ab occipitio, duorum
digitorum latitudinem non excedit, ad aures duobus
capitibus serpit, quisbusdam etiam ad frontem,
donec se duo capita in priorem partem commitfant.
Illud vitium in qualibet aetate est; hoe fere in
infantibus. Illud vix unquam sine curatione; hoe
saepe per se finitur."

Deze twee ziekten beantwoorden dus nog weinig
aan dc latere „Area Celsi" en „Herpes Tonsurans."
iMeer is dit het geval by latere schrijvers; zoo wijst
Avicenna op \'t verschil van de kale plekken bij de
twee aandoeningen: „DifTerentia quidem inter Alopc-
ciam et Ophiasin est, quod in Ophiasi non tantum
cadunt pili: imo excoriatiir cum ea cutis tenuis,
sicut accidit serpenti." De door Avicenna gegeven
beschrijving beantwoordt dus bepaald meer aan
hetgeen wij ons onder den naam van Area Celsi
en Herpes Tonsurans voorstellen.

De Vigo wijst reeds op den cigenaardigen ronden

6

vorm: „Alopecia praesertim ex figura cognoscitur,
quae communiter rotunda est."

Terwijl in lateren tijd de oorspronkelijke betee-
kenis van bet woord „alopecia" verloren ging, en
men iedere door plaatselijke oorzaak ontstane kaal-
heid met dezen naam bestempelde, wist Lanfrancus
toch nog de echte alopecia van de andere te onder-
scheiden: „Tinea est corruptio manifesla crustosa
et ulcerosa; sed alopeciam dicunt, ubi capilli cadunt,
absque cutis vitio apparente."

Uit dit alles blijkt j\'dat reeds in de eerste tijden
en in de middeleeuwen twee uitwendig op elkaar
gelijkende huidziekten bekend waren; de eene van
deze ziekten kwam ook bij kinderen voor, was ge-
makkelijk te genezen en verdween soms van zelf;
de aangedane huidplaatsen verschenen daarbij door
afschilfering van de epidermis, ruw en breidden
zich in duidelijk serpigineuzen vorm soms over beide
hoofdhelften uit. Ue andere ziekte kwam zoowel bij
kinderen als bij volwassenen voor en was veol hard-
nekkiger; de haren vielen zonder zichtbare ver-
andering van de huid uit; de ziektej)laatsen waren
meest van ronden vorm, geheel glad en glanzend.

Aan de;fe twee ziekte vor men beantwoorden de

porrigo scutulata en de porrigo decalvans van
Willan in den lateren tijd; hij was de eerste,
welke in \'t begin dezer eeuw de symptomen dezer
aandoeningen duidelijk uiteenzette: de eerste ver-
toonde kale plekken van ongeveer ronden vorm,
de huid was met vesiculae, pustulae of squamae
bedekt en de haren braken kort af; de laatste ver-
toonde eenvoudig kale plekken van cirkelvormige
gestalte, op welke geen enkel haar blijft, terwijl het
omringende haar van normale dikte is; de huidopper-
vlakte is binnen deze vlekken glad, glanzend en wit.

Niettegenstaande deze duidelijke uiteenzetting
werd de Area Celsi toch nog dikwijls met de andere
aandoening verward; zoo noemde b.v. Alibert zijne
porrigo tonsoria hetzelfde als de porrigo decalvans van
Willan. Velen hielden de teigne tondante van Mahon ")
voor identisch met de alopeeia areata. Cazenave
meende dat de Area Celsi geen op zich zelf staande
ziekte was: „enfin Talopécic partielle, d(5critc par
Willan sous lc nom dc porrigo decalvans, no doit

\') Dclincntions ol Skin-(iis0BS08. London, 1817.
\') Uechcrclics sur lo sit^go ct la nature des Teignes, pnr M. Mnhon
jcilDO.

\') Trait«? des maladies du cuir chevelu.

8

pas être considérée comme une affection distincte;
elle est souvent le résultat des diverses espèces."
Hij noemde ze vitiligo capitis, daar hij dacht, dat
van wege dc witachtige kleur der naakte plaatsen
de pigmentlaag verdwenen was. De verwarring
werd nog grooter, toen Gruby \') in 1843 een para-
siet demonstreerde, welken hij meende bij porrigo
decalvans gevonden te hebben en „microsporon
Audouini\' noemde. Het blijkt echter duidelijk, dat
Gruby geen echt geval van alopecia areata voor
zijn onderzoek gehad heeft.

„Le porrigo decalvans se caractérise par des
plaques arrondies, couvertes d\'une poussière blanche
et de petites écailles grisâtres." En verder: „En
soumettant au microscope les cheveux provenants
d\'individus atteints de cette maladie, on y remarque
une grande quantité de cryptogames, qui les entou-
rent de tous cotés et leur forment une véritable
gaine végétale, qui les accompagne depuis leur
sortie de la peau jusqu\'à une distance de 1 t\\ 3 mm.
Les cryptogames se développent et se multiplient avec
une rapidité incroyable; il suffit qu\'un point de la

\') Comptes remlus do l\'Ara<lt\'mio française.

9

peau soit atteint pour qu\'en peu de jours une plaque
de 3 a 4 ctm. soit couverte de plantes parasites."

Voor ik verder ga, zij het mij vergund eene korte
beschrijving van het verloop der ziekte te geven.

De Area Celsi is eene ziekte, welke zich ken-
merkt door het verlies van haren, waardoor cirkel-
vormige kale plekken ontstaan, die zich langzamer-
hand peripherisch vergrooten. In verreweg de meeste
gevallen is de ziekte op het behaarde hoofd, in zeer
enkele gevallen ook op andere behaarde gedeelten
van het lichaam.

Van den kant van den patiënt begint de aan-
doening zonder prodomaalsymptomen; alleen geven
verschillende schrijvers eene voorafgaande hoofdpijn
aan, welke ook de ziekte in haar begin zou bege-
leiden De patiënt merkt dan het eerst, dat op
eene omschreven plaats haren uitvallen en spoedig
is er een kaal plekje ontstaan, hetwelk lang-
zumeriuind, gedurende weken en maanden aan de
peripheric in omvang toeneemt, totdat er eene kale
plek ontstaan is van gemiddeld vier tot acht cm.;
dan houdt het proces van uitvullen gewoonlijk op.
In verreweg de meeste gevallen volgt zeer spoedig
na het ontstaan van dc eerste kale plek uitvallen

10

van haren op een of meer andere plaatsen, welke
op dezelfde manier in grootte toenemen en dikwijls
door te zamen te conflueeren grootere plekken doen
ontstaan; — in zeer zeldzame gevallen ontstaat op
deze manier totaal verlies van haren op het aange-
dane deel, ja zelfs over het geheele lichaam.

De plekken zijn ongeveer cirkelvormig en geheel
kaal, zonder resten van haren; de huid van de kale
plaatsen is volkomen glad, zonder vesiculae, pustulae
of squamae, en volgens vele schrijvers is zij wit en
atrophisch, volgens anderen niet. Het stationaire sta-
dium der ziekte kan verscheiden maanden, in enkele
gevallen zelfs jaren blijven bestaan.

Dan beginnen, even langzaam als dc ziekte ont-
staan is, de kale plekken zich te verkleinen, door-
dat langzaam van de peripherie naar het centrum
toe in concentrische kringen kleine haartjes voor
den dag komen, in \'t begin licht gekleurd, zacht,
op lanugo gelijkende, naderhand sterker en meer
gepigmenleerd; deze haargroei, moge hij ook nog
zoo lang duren, gaat dan onafgebroken voort,
tot de plek weer met haar bedekt is. In zeer
weinige gevallen slechts zijn de haren onherstelbaar •
verloren."

Il

Bij de alopecia areata is er dus geen kwestie
van ronde plekken „couvertes d\'une poussière
blanche et de petites écailles grisâtres," en is dus
ook de conclusie van „une grande quantité de
cryptogames, qui entourent les cheveux de tous
cutés et se multiplient aver une rapidité incroyable"\'
voor \'t aetiologisch verband met de Area Celsi van
geen waarde.

Overigens zouden, gesteld eens, dat het geval
door Gruby onderzocht, werkelijk Area Celsi geweest
ware, die groote hoeveelheid cryptogamen, welke
zich zoo snel vermenigvuldigen, zeker ook door
andere onderzoekers zijn gevonden geworden.

Velen sloten zich nu bij Gruby aan, zooals
Robin, Hebra, Küchenmeister, Bazin, en meenden
met hem de oorzaak der alopecia areata in de
„microsporon Audouini" gevonden tc hebben. Bazin
noemde de aandoening „teigne pelade" en bracht
door zijne geschriften veel tot do verbreiding van
dc theorie van Gruby bij.

Hebra kwam het eerst terug vnn deze dwaling
en scheidde weer streng de alopecia areata vun de

Leçons thdoriqucs ct cliniques sur les nflToctions cutancés jmm-

«itnircs.

12

herpes tonsurans en nu volgde er een periode, waarin
de bevindingen van Gruby van alle kanten als on-
waar werden voorgesteld en de aanwezigheid van
een parasiet ontkend werd.

Het was vooral Hutchinson die aan de leer
van Gruby een gevoeligen stoot toebracht, doordat
hij 42 waargenomen gevallen van alopecia areata
met negatief onderzoek op parasieten bekend maakte.
Hij noemde de aandoening alopecia circumscripta,
daar de kale plekken scherp omschreven Avaren,
ofschoon in zeer enkele gevallen de ziekte alle
schedelharen doet uitvallen, ook die van de wenk-
brauwen en andere behaarde gedeelten van het
lichaam; hij toonde aan, dat de ziekte geheel ver-
schillend is van alle andere aandoeningen van den
schedel; dat zij niet van persoon op persoon kan
overgebracht worden; dat de kale plekken nooit
vesiculae of pustulae vertoonen; dat haar anatomisch
karakter is atrophic van den haarwortel en verdunning
van de correspondeerende huidgedeelten; dat de
ziekte niet aan een bepaald constitutioneel lijden
gebonden en van uiterst chronisch verloop is. De

\') Medical Timos and Gajiette, Vol. XXXVII.

13

eenige afwijking welke Hutchinson vond, was eene
atrophic van den haarwortel en van deze stelde hij
afhankelijk de atrophie van de huid; volgens Hut-
chinson is deze dus secundair, terwijl verschillende
andere schrijvers haar als de primaire oorzaak van
het lijden beschouwen.

Vreemd moge het schijnen, dat kort na Hut-
chinson , twee Engelsche dermatologen, M\'. Call
Anderson en Tilbury Fox, de alopecia areata, als
van parasitairen oorsprong zijnde, voorstelden cn
zich aansloten bij de theorie van Gruby. Zoo
M\'. Call Anderson : „The true alopecia areata is a
disease of parasitic origin, due to the presence of
a fungus, detected by Gruby, nnd named the
microsporon Audouini." En sprekende over Hutchin-
son en anderen, die dc ziekte als niet-pnrasitair
beschouwen, zegt hij: „Many dermatologists, ns
Startin, Hutchinson, Jenner, ure of opinion, that
the disease consists in ntroi)hy of the bulbe alone,
which they say accounts for the falling out of the
hairs. This is, to n certnin extent, true no doubt,
but we must go further and find out the cause of

On tho parasitic affections of the skin.

14

the atrophy, and this is satisfactorily explained by
the detection of the parasite." Ook treedt hij met
kracht op voor de contagieusiteit van de Area
Celsi: „That it is as contagious as herpes tonsurans,
no one can assert, but it is pretty certain, that it
is so transmitted. I have at present under my care,
for instance, two children, brother and sister, affec-
ted with this disease, and the boy appears to have
communicated it to his sister from using the same
brushes." Verder haalt hij verschillende voorbeelden
van andere schrijvers aan, welke voor de conta-
gieusiteit van de Area Celsi zouden pleiten.

Tilbury Fox schijnt voor zijn onderzoek geen
echt geval van Area Celsi gehad te hebben, ten
minste hij zegt: „The disease is very often preceded
by erythema of the scalp, or by scurfiness, in the
scales of which the fungus is often to be found."

Een streng aanhanger der antiparasitaire theorie
was Baerensprung; ") hij vond bij mici-oscopisch
onderzoek op een of meer plaatsen kleine aan-
zwellingen aan dc haarschacht cn hiermee corrcs-

\') Skin Diseases of parasitic origino, London 18G5.
Charite-Annafen, VIII.

poudeerende de haarvezels uit elkaar wijken; de
haarschacht was aan het onderste einde bleeker
en veel dunner dan aan het bovenste en de wortel zoo
klein, dat \'t nauwelijks eene aanzwelling was. Vol-
gens Baerensprung waren ook de haren vóór \'t uit-
vallen reeds in hun voeding gestoord, daar zij
droog en glansloos waren. Deze atrophie van den
haarwortel beschouwt Baerensprung als afhankelijk
van gestoorde innervatie.

De veranderingen aan \'t haar door Baerensprung
beschreven, werden door \'t onderzoek van Boeck
niet bevestigd; geen aanzwelling van de haarschacht
en hieraan beantwoordende splitsing der hiuirvezelen;
ook was het afgebroken haar aan zijn uiteinde niet
„pinselförmig gefasert." D.aar Boeck enkele gevallen
waarnam bij anaemische personen, nam hij als uit-
gangspunt aan slechte algemeene voeding en zoo
voedingstoornis van den haarwortel.

Terwijl Baerensprung en Boeck de Area Celsi
als niet-parasitair verklaarden, ofschoon ieder van
verschillend standpunt^ publiceerde VonZiemssen") zes

>) Virchow\'s Archiv, lid. XLIII.
\') Orcifswaldcr mcdicinische Boiirügo. ISb3.

16

gevallen van Area Celsi bij zes jongens, waarvan
vier broeders waren en de overigen met de twee
oudsten der broeders op dezelfde schoolbank zaten.
Deze gevallen waren dus wel geschikt om aan de
contagiositeit van de Area Celsi te doön denken.
Het gelukte echter Ziemssen niet bierbij parasieten
aan te toonen.

Evenmin als door de onderzoekingen van Baeren-
sprung en Boeck, werd het anatomisch karakter der
ziekte verklaard door de bevindingen, van Rindfleisch,\')
Hij beschrijft eene „knotige Auftreibung des Haares
zwischen der Haarzwiebel einerseits und den Engpass
der Haartasche andererseits; sie war zwar nicht
ganz constant, fehlte aber unter zehn Füllen höchstens
einmal. Diese knotige Auftreibung gehört den jüngsten
Haarzellen an, die noch nicht verhornt sind; sie
sind pseudohypertrophisch, und diese Pseudohyper-
trophie ist dadurch bedingt, dass das darüber ste-
hende fertige Haar — durch fehlen der Kraft, welche,
den seitlichen Druck der Wurzelscheiden überwin-
dend, das Haar beweglich und verschiebbar erhalten
sollte, — eben nicht weiter vorrückt. Der so erzeugte

\') Archiv für Dermatologie u. Sypliilis. 1860.

17

Misstand im Wachsthume der Haare findet seine
naturgemässe Lösung in der Abtrennung des ersterem
von letzterem. Das Mittel dieser Abtrennung wird
eine fettig körnige Metamorphose an der Grenze
beider." Deze „knotige Auftreibung," waar het toch
eigenlijk op neerkomt in de bewering van Rindfleisch,
is door andere onderzoekers, als b.v. Hebra, ook
dikwijls gezien; zij bestaat echter volgens hem uit
eene manchetachtige omstulping der aan \'t haar
vast gebleven wortelschede, welke met de concavi-
tcit naar den haarwortel ziet. Zij is echter van hoe-
genaamd geen beteekenis voor de verklaring van
de Area Celsi, daar men juist dezelfde aanzwelling
ziet, b.v. bij seborrhea of pityriasis van het be-
haarde hoofd, of ook zelfs bij normalen haargroei.
Schultze \') vond ook dezelfde veranderingen bij haren
van oude lieden en bevestigt bovendien, dat derge-
lijke aanzwellingen aan verschillende gedeelten van
de haarschacht voorkomen en in \'t geheel niet
karakteristiek zijn voor de Area Celsi.

Dat dc haren vóór \'t uitvallen reeds teekencn

\') Lohrbuch der Ilautkrankhoitcn. IIobra-Kaposi.
») Virchow\'8 Archiv. lltl. LXXX.

18

van gestoorde voeding zouden vertoonen, nl. droog
en glansloos zouden zijn en gemakkelijk afbreken^
zooals Baerensprung beweert, wordt door andere
schrijvers, als Hutchinson, Boeck, Scherenberg,\')
Kaposi, ten stelligste tegengesproken.

Over \'t al of niet vastzitten van de uitwendige
wortelschede zijn ook de meeningen verdeeld; terwijl
Scherenberg zegt, dat de wortelscheden bij \'t uit-
trekken der haren in den haarzak blijven, beweert
Rindfleisch, dat de wortelscheden van de inmondings-
plaats der smeerklieren tot aan den fundus van den
follikel blijven vastzitten.

Wanneer men nu bovendien weet, dat Wagner ®)
bij onderzoek der haren niet de geringste abnormi-
miteit vond en Michelson zegt: „Alle beschrie-
benen Veränderungen können auch bei durch andere
Ursachen veranlassten Störungen in der Ernährung
des Haares vorkommen," dan begrijpt men, dat de
anatomische veranderingen, door verschillende schrij-
vers gevonden, voor de aetiologie van de Area Celsi
van weinig waarde zijn.

Virchow\'8 Archiv. Bd. XLVI.
«) Archiv für physiolog. Hoilltundo. Bd. III. 1859.
\') Volkmann\'s KIfü. Vorträge, No. 120.

19

Na al deze verschillende pogingen, om het wezen
der Area Celsi te verklaren uit de anatomische
veranderingen, zonder echter tot eenstemmigheid te
geraken, scheen het alsof de parasitaire theorie weer
de bovenhand zou krijgen.

De eerste was Malassez,welke deze theorie
deed herleven; het schijnt echter, dat hij geen geval
van alopeeia areata voor zijn onderzoek heeft gehad,
want hij beschrijft saccharomyces, welke hij gevonden
heeft in de „epidermisschubben," welko de kale
plekken bedekken.

Na Malassez kwamen achtereenvolgens Büchner
EichhorstThin ¹), Von Sehlen den parasitairen
oorsprong van de Area Celsi aantoonen; hunne ver-
schillende bevindingen stemden echter, wat den vorm
van den parasiet betreft, onderling niet overeen.

Eindigen wij dit historisch overzicht met de
woorden van Hebra Jr. "), om te doen zien, hoe

1  Dio krankhaften Veränderungen der Haut.

20

deze dermatoloog van den laatsten tijd de aetiologie
van de Area Celsi nog steeds voor duister houdt:
„Schliessen wir aus den von uns selbst beobachteten
Fällen auf den ätiologischen Moment, so müssen
wir aussprechen, dass wir weder der einen, noch
der anderen der beiden Ansichten huldigen können.
Wir sahen nie eine Uebertragung der Alopecia
areata und fanden sie auch nie mit gleichzeitigen
Läsionen der sensitiven oder motorischen Nerven-
sphäre, oder mit anderen trophischen Störungen
vergeselschaftet; freilich sind wir nicht in der Lage
irgend welche andere causale Momente für das
Auftreten des Haarausfalls anzugeben."

Gaan wij nu eenigszins nauwkeuriger het vóór
en tegen der beide theorieën na.

NIET-PARASITAIRE THEORIE.

Diegene, welke de Area Celsi als een niet-para-
sitair lijden beschouwen, verklaren de ziekte door
tropho-neurotische invloeden, of door locale en
algemeene anaemie.

Iletboofd-urgument van Baerensprung, den grooten
voorstander der tropho-neurotische theorie, is wel de
verminderde sensibiliteit, welke overigens door de
andere schrijvers niet is gevonden De onderzoe-
kingen van Baerensprung zijn ook niet volledig
genoeg, om aan zijne verminderde sensibiliteit
veel waarde te kunnen hechten; zoo zegt hij zelf:
„Ich bin auf dieses Symptom (verminderte Sensibi-
lität) zu sj)iit aufmerksam geworden, um behaupten
zu können, dass es immer vorhanden sei," —
Michelson, welke in verschillende gevallen specieel

I 22

i I plaats-, temperatuur- en drukzin bepaalde, vond de

I eerste, in plaats van verlaagd, integendeel soms

I verhoogd en de beide anderen geheel normaal. Ook

Von Ziemssen, welke verschillende gevallen van

I >■

i ; Area Celsi observeerde, vond geen afwijking in

I

I i\' de sensibiliteit.

I De hoofdpyn, welke volgens Baerensprung en
enkele andere schrijvers de ziekte zou voorafgaan,
bewyst, myns inziens, al zeer weinig, als steun
voor den nerveusen oorsprong der aandoening, daar

II toch zoo vele andere oorzaken tot deze hoofdpyn

]i

I aanleiding hebben kunnen geven,

li Ook de andere bewijzen van Baerensprung zijn

I niet geschikt, om het verband tusschen zenuwlijden

I en de Area Celsi duidelijk te maken, daar het uit-

il vallen van haren in het Ravatonsche en in het

1 Rombergsche geval, in \'t geheel niet kale plekken ,

Ij op Area Celsi gelykende, deed te voorschyn komen.

Ravaton vertelt van een man, bij wien tengevolge
van commotio cerebri amanrose van het rechter-
oog en verkleuring en uitvallen van haren ontstond;
Romberg stelt een meisje voor, wier eene gezichts-

\') Klin. Ergebnisse.\'Berlin, 1840.

I

23

helft atrophisch was en waarbij zich alopeciën op
\'t hoofd ontwikkeld hadden. — En in het door
Baerensprung zelf waargenomen geval, waar tenge-
volge van verlamming van den nervus facialis om-
schreven uitvallen van haar op \'thoofd ontstond,
geeft hij niet aan of de kale plek ontstond in \'t
verloop van den nervus facialis; in dit geval zou
men ook eerder uitvallen van haren in den baard
verwacht hebben.

Een verdere steun voor de tropho-neurotische
theorie zoekt Baerensprung in de proeven van
Steinrück, die na doorsnijding van den nervus
infraorbitalis bij konijnen de snorharen zag uitvallen.
Steinrück zelf echter verklaart dit door de opge-
hevene huid-sensibiliteit, zoodat tengevolge der
anaesthesie de haren mechanisch zouden verwijderd
zijn. Wagner die bij een aantal personen den nervus
infraorbitalis wegens tic douloureux reseceerde, ver-
meldt ook nergens het uitvallen van haren. Verder
verhaalt Steinrück, dat hij na doorsnijding van den
nèrvus ischiadicus de afgeschoren haren der verlamde
e.Ktremiteit niet weer zag aangroeien; wanneer men
echter bedenkt, dat de nervus ischiadicus niet dc

Langonbock\'s Arch. Dd. XI.

24

zenuw is voor de huid van het bovenbeen, begrijpt
men wel, dat de proef voor \'t bewijs van de tropho-
neurotische theorie zonder waarde is. Bovendien
heeft Michelson op dezelfde manier als Steinrück
den nervus ischiadicus doorgesneden, doch zag de
afgeschoren haren aan de verlamde extremiteit weer
spoedig aangroeien.

Het is hier niet de kwestie om \'t bestaan en de
werking van trophische zenuwen in \'t algemeen te
bespreken, genoeg bekend is \'t immers, dat in \'t gebied
van zieke zenuwen veranderingen van \'t haar, grijs,
wit worden, enz. kunnen voorkomen; maar aange-
toond is het nooit, dat door zenuwstoornis uitvallen
van haar werd veroorzaakt in vorm en uitbreiding
gelijkende op Area Celsi. — Hoe ook te verklaren
de veelvuldig.e gevallen, waar bij Area Celsi aan
beide kanten van \'t hoofd kale plekken voorkomen,
indien dit in verband moest staan met zenuwlijden
b.v. bemiplegie — Bij de talrijke gevallen van
totale verlamming van motorische en sehsible zenu-
wen , zou m.en dan toch zeker ook dikwijls ver-
schijnselen moeten waarnemen, veroorzaakt door
verlamming van trophische zenuwen. En indien bij
een, dan moest jLocli ook zeker bij het geval door

25

Boeck aangehaald, deze invloed van trophische
zenuwen op \'t uitvallen van het haar zijn waar-
genomen : Bij een man van 50 jaar was er als
residu van een vroegere apoplexia cerebri ver-
lamming van de sensible zenuwen van een
beperkt gedeelte van de linker hoofdhelft, zoodat
het algemeen gevoel en de temperatuurzin totaal
verloren waren, de bedoelde plaats was slechts ter
grootte van een daalder. Ofschoon het uittrekken
van het haar er geheel zonder pijn kon geschieden,
onderscheid van koud en warm niet gemerkt werd,
was de . haargroei op deze plaals evenzoo normaal
als op alle andere plaatsen van het hoofd en had
er ook regeneratie der uitgetrokken haren plaats.

Stel eens het geval, dat de oorzaak een
zenuwstoornis was, dan zou men toch ver-
wachten, dat \'t geheele gebied, door die zenuw
verzorgd, de verandering zou ondergaan, zooals dat
het geval is bij herpes zoster; dit ziet men echter
bij de Area Celsi hoegenaamd niet; veeleer hebben
steeds alle schrijvers gewezen op den eigenaardigen
ronden vorm, dan hier, dan daar op \'t hoofd
voorkomende en in \'t geheel niet beantwoordend
aan het verloop eener zenuw.

26

Wanneer men dan bovendien nagaat, dat bij
de meeste bekende gevallen van Area Celsi geen
gelijktijdig of voorafgaand zenuwlijden bestaat, en er
dus geen „Anhaltspunkte" voor eene tropho-neuro-
tische theorie zijn, dan dunkt me dat deze theorie
wel als onhoudbaar mag worden voorgesteld.

Degene, die de Area Celsi als eene van locale
en algemeene anaemie afhankelijke ziekte beschouwt,
is voornamelijk Michelson, daar volgens vele schrij-
vers de huid van de kale plekken wit is en de
ziekte bij arme, slecht gevoede menschen voorkomt;
wanneer men daarentegen bedenkt, dat bij velen
de huid van de aangedane plaatsen in \'t geheel niet
atrophisch is en de ziekte dikwijls bij overigens
geheel gezonde menschen voorkomt, dan kan men
niet in ernst deze anaemie als de oorzaak der aan-
doening beschouwen.

Ook de gedachte aan eene sluiting der cutane
vaten, volgens Michelson, door eene endarteritis
obliterans, heeft geen reden van bestaan, daar de
vorm van de kale plekken in \'t geheel niet beant-
woordt aan \'t verloop van een bloedvat.

PARASITAIRE THEORIE.

Wanneer men nagaat den eigenaardigen vorm van
de Area Celsi, zooveel gelijkende op dien van de
parasitaire herpes tonsurans, de ongenoegzame ver-
klaring door andere oorzaken, de enkele gevallen
van contagiositeit, welke bekend zijn, dan is het
niet te verwonderen, dat bij de Area Celsi, vooral
ook door het zooveel verbeterde bacteriën-onder-
zoek van den lateren tijd, nog steeds naar parasieten
wordt gezocht, om hun oorzakelijk verband met
de ziekte tc kunnen aantoonen.

Hceds is gezegd, dat de gevallen, welke tot
uitgangspunt van de onderzoekingen van Gruby,
Tilbury Fox en Malassez dienden, geen echte ge-
vallen van Area Celsi waren cn dus het vinden van

28

de microsporon Audouini en van de saccharomyces
van Malassez voor de aetiologie van de Area Celsi
van geen waarde zijn. Behalve het verkeerde van de
diagnose, kunnen toch ook moeielijk schimmelplanten
de oorzaak der ziekte zijn, daar deze wegens hare
grootte door andere onderzoekers ook zouden gezien
zijn geworden. En wanneer men dan bovendien ver-
gelijkt het zoo snelle verloop der ziekte bij de Herpes
Tonsurans, met het zoo chronische verloop bij de
Area Celsi, dan is men geneigd aan andere para-
sieten dan wel aan schimmelplanten te denken, —
kleiner in dimensie en minder in aantal.

Büchner was van meening, dat schizomyceten
de oorzaak moesten zijn en wel is waar wegens de
weinige hevigheid der ziekte, niet-gecoloniseerde. Bij
microscopisch-onderzoek gelukte het hem niet, iets
op parasieten gelijkende, aan\'t haar te vinden, maar
hij verkreeg, na de haren in geschikte voedingsstof
te hebben gebracht, verschillende malen na*elkaar
dezelfde soort van schizomyceten, zooals hij ze nooit bij
toevallig in de lucht voorkomende parasieten gezien
had; het waren kleine, scherp begrensde korreltjes van
nauwelijks 1 ^ in diameter, met twee zeer dunne en
korte draadvormige uitloopers. Veel gelijkenis ver-

29

toonden ze met zekere vormen van den bacillus
anthracis; ook uit den hooibacillus kon men door
geschikte voedingswijze dergelijke vormen verkrijgen.
Ofschoon het hem waarschijnlijk schijnt, spreekt
Büchner toch niet met zekerheid het aetiologisch
verband tusschen dezen bacillus en de Area Celsi uit.

Tot een ander resultaat kwam Eichhorst.
Deze vond tusschen haar en wortelschede vele
„Pilzsporen" ter grootte van 3,5 — 4 ^; hun
vorm herinnerde aan dien van roode bloedlichaampjes
en Eichhorst hield ze voor identisch met de micros-
poron furfur Waarschijnlijk is het, van wege den
vorm en de grootte, dat het sacciuiromyces waren
en met de Area Celsi niets gemeen hadden, daar
zij ook alweer wegens hunne grootte door andere
onderzoekers zouden gezien zijn, indien zij werkelijk
de oorzaak der Area Celsi waren.

In den laatsten tijd is Von Sehlen opgetreden
als beslist aanhanger der parasitaire theorie. Al
spoedig trachtte Michelson zijne bevindingen te niet
te doen, door aan te toonen, dat niet een geval
van alopecia areata maar van mycosis (herpe.s) tonsu-
rans, door Von Sehlen onderzocht was. Dit is echter,
dunkt me, onjuist. Von Sehlen beschrijft de kale

30

plekken als volkomen haarloos en zonder resten van
haarstompen, de huid van de kale plekken was ook
geheel glad, alleen waren de randharen soms
onregelmatig afgebroken en was er eene geringe
afschilfering van kleine witte epidermisschubjes aan
de peripherie, welke Von Sehlen acht ontstaan te
zijn door zorgelooze verpleging. Meerdere schrij-
vers wijzen bovendien bij Area Celsi op eene
„Schuppenzone" aan de peripherie, bij overigens
intacte kale plek, zoo b.v. Von Ziemssen:„Das Centrum
der grossen Glatzen is volkommen haarlos und
glatt, die peripherie unter dem dünnen Haarwuchs
schwach beschuppt" en „völlig kahle und bis auf
einige Schuppen und isolirte Bläschen an der Peri-
pherie, ganz glatte Stellen am Hinterhaupte." —
Ook zou, indien, wat Michelson beweert, Von
Schien voor zijn onderzoek een geval van herpes
tonsurans had gebezigd, hij veranderingen in de
haarschacht zelf, en ook de trichofyton tonsurans
gevonden hebben.

Men mag dus wel aannemen dat dc bevindingen
van Von Sehlen op gevallen van Area Celsi betrekking
hadden. Hij haalt zes gevallen van Area Celsi aan,
van welke vijf door sublimaatbehandcling genazen

31

of het uitvallingsproces korten tijd na de toediening
tot stilstand kwam. Bij twee van deze gevallen
waren het twee broeders van zes en acht jaren,
beiden overigens geheel gezond; bij den oudsten
openbaarde zich de aandoening eenigen tijd later
dan bij zijn jongeren broeder en was hij dus
waarschijnlijk door dezen geïnfecteerd.

Een ander patient merkte het eerst een kale
plek, zonder pijn of andere irritatieverschijnselen
ontstaan, aan den linker kant van zijn baard; —
over eene eventueele mogelijkheid van infectie wist
hij niets aan te geven, dan dat hij kort te voren
zich haar en baard had laten knippen, — Kort
daarop volgde op de correspondeerende plaats
uan den rechter kant ook uitvallen van haren;
patient vertelde de gewoonte te hebben op be-
paalde manier den baard met de hand te strijken,
waarbij hij afwisselend den eenen en den anderen
kant van de wang aanraakte. Terwijl patient
voor deze kale plekken onder behandeling was,
ontwikkelden zich op \'t behaarde hoofd verschillende
nieuwe kale plekken , die in huime uitbreiding geener-
Ici betrekking tot \'t verloop van zenuwen of bloed-
vaten vertoonden. Daarentegen vertelde patient, dat

32

hij zich dikwijls aan zijn kin had gekrabt en daarna
met de vingers door \'t haar gestreken had, zoodat
men ook hier geneigd is aan eene mechanische
overbrenging te denken.

In het volgende geval wordt een jonge man
voorgesteld, welke, na \'t spelen met een hond,
ingeënt met gecultiveerde micrococcen van Area Celsi,
kale plekken in zijn baard kreeg, nadat hij, niet-
tegenstaande de waarschuwing, zijne kin aan den
kop van het dier had gewreven.

Zoowel de verbetering met sublimaat, alsook
de waarschijnlijkheid van infectie in verschillende
gevallen, doen dus wel denken aan een parasitairen
oorsprong van het lijden.

Van deze verschillende gevallen werden de haren
microscopisch onderzocht en vond Von Sehlen bij
allen kleine blauwe korreltjes ter grootte van 0,5 fx,.
tusschen haar en wortelschede; alleen bij zijn eerste
geval, waar een tijd lang de sublimaat behandeling was
toegepast, was het microscopisch onderzoek op bacte
riën negatief en ook de culturen van dit geval bleven
zonder resultaat. In de culturen van de haren van de
andere gevallen ontwikkelde zich na enkele dagen een
witte zoom om* de haren, welke bij microscopisch

33

onderzoek voor al de gevallen bleek te bestaan uit
dezelfde micrococcen. Het specifieke der blauwe
korreltjes als micrococcen was dus door hunne
verdere ontwikkeling op de agar-agar aangetoond,
nog niet echter hunne pathogene beteekenis tot de
Area Celsi. Daarom werd van de gecultiveerde micro-
coccen iets op \'t hoofd van twee personen gebracht
en de slijmige cultuur goed uitgestreken; deze
proeven hadden echter geen resultaat. Van een
andere cultuur werd nu op ratten ingeënt en hier
ontwikkelden zich ronde plekken, waar \'t uittrekken
van het haar gemakkelijker en zonder pijn kon ge-
schieden, de haren echter niet van zelf uitvielen.
Aan deze haren, microscopisch onderzocht, vond Von
Sehlen dezelfde micrococcen, als in de vroegere
gevallen van Area Celsi bij menschen.

\') Eono golutinoachtigo massa, wclko na stolling by lichaams-
tomporatuur niot vloeibaar wordt.

ZIEKTEGEVAL.

Patiente H. F., 12 jaar oud, volkomen gezond,
bemerkte voor ruim anderhalf jaar, dat hare nagels
weeker werden en langzamerhand in grootte afna-
men; een paar maanden later ontdekte zij het
eerst, dat de haren begonnen uit te vallen in de
streek van het linker slaapbeen, waardoor een kale
plek ontstond,-welke langzamerhand in grootte toe-
nam; kort na het uitvallen op deze eerste plek,
bemerkte zij hetzelfde in de rechter helft van het
achterhoofdsbeen. Beide kale plekken waren van den
kant van de patiente ontstaan zonder de minste
prodomaalsymptomen, geen jeuken of hoofdpijn;
de huid van de kale plekken is volkomen normaal,
glad en zonder eenige irritatie, ook in \'t geheel
niet atrophisch of^ bleek; het gevoel is er geheel

35

intact. De kale plekken zijn bijna rond, de grootste
heeft ongeveer een omvang van 5 cm., de andere
van 4; de haargroei rondom de kale plekken is
geheel normaal.

Het blijkt uit deze beschrijving, dat bij dit geval
geen enkele aanleiding is om te denken aan een
tropho-neurotische oorzaak en ook niet aan locale
of algemeene anaemie.

Toen nu na eene kortdurige behandeling met
eene oplossing van sublimaat de toestand der nagels
aanmerkelijk verbeterde, werd in mij het al dadelijk
opgevatte vermoeden, dat de ziek(e van parasitairen
oorsprong zou zijn, nog meer versterkt, vooral ook
in verband hiermede, dat de kale plekken op \'t hoofd
secundair zouden ontstaan zijn na de aandoening
der nagels.

Daar ik bovendien in de litteratuur geen enkel
geval kon vinden van gelijktijdige aandoening der
nagels met Area Celsi, vond ik dit geval wel der
vermelding waard.

Van de peripherie van dc kale plekken werden
nu haren uitgetrokken cn microscopisch onderzocht;
voor \'t onderzoek werden de haren achtereenvolgens
gebracht iu alcohol, verdunde waterige oplossing

36

van methyleenblauw, absoluten alcohol, vervolgens
nagelolie en dan bewaard in Canadabalsem. Ook
werd de Gram\'sche methode aangewend, waarbij
in plaats van methyleenblauw gentiaanviolet wordt
gebezigd en dan het haar met een oplossing van
jodkali ontkleurd. Deze methode had echter niets
voor boven de eerste.

De haren volgden zonder wortelscheden en er
was anatomisch geen verandering aan te consta-
teeren; wel waren op de cuticula van de haarschacht
verschillende kleine blauwe korreltjes te zien, het-
geen bij meer andere onderzochte haren hetzelfde
was. Om nu nader het karakter van deze blauwe
korreltjes te kunnen nagaan, werden met een uit-
gegloeid pincet op nieuw haren uitgetrokken en in-
geënt op eene geschikte voedingsstof agar-agar,
vooraf in gesteriliseerde buisjes gebracht; met eene
uitgegloeide platinanaald werden de haren op de
agar-agar ingeplant en verder de buisjes met geste-
riliseerde watten afgesloten. Na eenige dagen ont-
wikkelde zich in een paar van de buisjes rondom
het ingebrachte haar vuilgele korstjes, van welke
opnieuw ingeënt in een ander buisje dezelfde cul-
tuur zich ontwikkelde. Bij microscopisch onderzoek

37

bleken het te zijn micrococcen; zich groepeerende
als sarcina ventriculi; zij waren echter van deze
geheel verschillend, want terwijl bij onderzoek met
de micrometer de sarcina vertriculi 3 f^ groot waren,
bedroeg de grootte van de sarcina bij Area Celsi, met
\'t geleiachtige omhulsel meegerekend, slechts 0,5

Om nu te zien of alleen deze eigenaardige sar-
cinae of ook andere organismen zich op het haar
van de patiente bevonden, maakte ik nog eens
culturen op dezelfde voren beschrevene manier, — het
was echter nu macroscopisch reeds duidelijk, dat het
niet dezelfde sarcinae waren. Tweemaal waren het
micrococcen, die zich op de agar-agar vertoonden als
witte korreltjes, welke ook bij eene nieuwe cultuur
hetzelfde bleven; na kleuring met methyleenblauw
bleken \'t bij microscopisch onderzoek en met mikro-
meter micrococcen te zijn ter grootte van 1 H-, In
een ander buisje van dezelfde cultuur hadden zich
ecliter bacillen ontwikkeld die I dik waren.

Dit resultaat was dus met bet eerste in \'t geheel
niet in overeenstemming, daarom maakte ik nog eens
nieuwe culturen van de haren; — in een der buisjes
zag men na een paar dagen om \'t haar enkele
witte korrels, welke bij onderzoek bleken micrococ-

38

een te wezen en eene grootte hadden van 1,5 /";
de cultuur in het andere buisje Avas geheel ver-
schillend van de vorige; want vele grootere witte
plekjes hadden zich om het haar gerangschikt,
het waren saccharomyces, zooals ze door Bizzozero
beschreven zijn als saccharomyces ovales, en op de
behaarde hoofdhuid van nagenoeg alle menschen
voorkomen

De nog eens gemaakte nieuwe culturen bleven
zonder eenig resultaat, doch nu begonnen ook aan
den omtrek van een der kale plekken kleine
haartjes te voorschijn te komen en was het ziekte-
proces dus eigenlijk geëindigd.

Om nu te zien of een van deze verschillende
^^mikroörganismen , sarcinae, kleinere micrococcen,
grootere micrococcen, bacillen, saccharomyces in
aetiologisch verband stonden met de Area Celsi, werd
van de culturen van al deze tusschen \'t hoofdhaar
van verschillende personen zorgvuldig met eene
uitgegloeide glazen staaf uitgestreken; — deze
proeven bleven echter zonder eenig resultaat.

Ofschoon het mij dus door deze onderzoekingen

\') Virchow\'s Archiv Bd. CXVIII.

39

niet is mogen gelukken een causaal verband tusschen
parasieten en de Area Celsi aan te toonen, komt mij
toch de parasitaire theorie der ziekte als de meest
aannemelijke voor, om het onhoudbare van de ver-
klaring der ziekte door tropho-neurotische oorzaken
of ook slechten algemeenen voedingstoestand, — te
meer nog daar, zooals boven gezegd is, de aandoening
bij deze patiente reeds geruimen tijd bestaan had
en het aantoonen van eventueel aanwezig zijnde
parasieten bij een pas beginnend geval vun Area
Celsi waarschijnlijk veel gemakkelijker zoude geweest
zijn. — üe gelegenheid hiertoe heb ik echter tot
mijn spijt niet gehad, daar alle pogingen, om nog
een ander geval van Area Celsi voor onderzoek te
krijgen, zonder gevolg waren.

Het zekere, wat uit dit onderzoek in ieder geval
gebleken is, is dat de bovengenoemde verschillende
soorten van mikroörganismen op de bebaarde hoofd-
huid van den mensch kunnen voorkomen.

STELLINGEN

I.

De Penzold\'sche theorie voor de verklaring van
het ontstaan van het vesiculair ademhalingsgeruisch
is niet de juiste.

II.

Bij ileus is in de meeste gevallen het uitspoelen
van de maag gewenscht.

111.

Het voorschrijven van digitalinum verdient geen
aanbeveling.

42

IV.

Morphologische specificiteit van bacteriën bestaat
niet.

V.

Sublimaat verdient in de chirurgie in vele op-
zichten de voorkeur boven andere autiseptica;

Het geval van sublimaatvergiftiging, door Mikuliz
bekend gemaakt, bewijst op zichzelf niets voor het
gevaarlijke van dat middel.

VI.

De samenhang van ganglia met peesscheden is

niet waarschijnlijk.
i<

VII.

Ten onrechte wordt de operatie van ügston bij
genu valgum als gevaarlijk voorgesteld.

VHI.

Bij tympania uteri tijdens de baring, dient men
zoo spoedig mogelijk te termineeren en de binnen-
vlakte van den uterus te dcsinfecteeren.

43

IX.

De partiëele resectie van den spierwand van do
baarmoeder, door Sänger uit Leipzig bij sectio calsa-
rea toegepast, is alleen dan aangewezen, wanneer
de operatie verricht Avordt na spontane ruptuur van
dit orgaan.

X.

Het is wenschelijk bij eene keeringen extractie,
dc laatste kunstbewerking niet direct op de eerste
te laten volgen.

XI

Enuclcatio bulbi is tc verkiezen boven exeutcratio.

XIL

Bij seniele cataract is eene zwakke oplossing van
cocaïne boven eene sterke te verkiezen.

XIH.

Het is niet waarschijnlijk, dat in inenting een
voorbehoedmiddel tegen cholera gevonden wordt.

Tnrrf.....m \\ r ^hhtith rnii

"f. ^

m

■ ■ ■.],-;:.

1 , ■

\' V

■■ • . . .. ^

. v o

(

■V