■

• , Ï
1\'

: • yèW
iilB

H-,

. tJ--:,

-i ■ :

"..U

.il.-,. ;
,»« • i

îsi-

■m

/ -

... \' ■• - * .i- . •iiiSty\'r- •

EII e

ifTl

volgens bc.sluit van den .SE\\AAT IIKIl UNIVEKSITEIT tegen dc bedenkingen van dc
FACULTEIT DER GENEESKUNDE

ut, roe ut — NIKEllK - lööö.

■9

■iH

■

Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik om
mijtten dank te betuigen aan U, Hoogleernren en Lec-
toren der Medische Faculteit, voor hot van U genoten
onderwas.

Vooral geldt dit U, Hooggeleerde Van Goudoever,
Hooggeachte Promotor. Zoowel de vele nuttige lessen,
welke ik uit Uwe rijke ervaring mocht putten, als de
vriendschappelijke omgang dien ik van U heb onder-
vonden , gedurende den tijd van ruim drie jaren waarin
ik de onderscheiding geuoot Uw assistent te zyn, zullen
door mij steeds hoog gewaardeerd worden.

Dat ik nog het voorrecht had, Hooggeleerde Loncq ,
mij onder Uwe leerlingen te mogen tellen, zal altijd bij
mij in dankbare herinnering blijven.

In het bijzonder een woord van dank aan U,
waarde Doctor Winkler, voor de nid genoeg te waar-
deeren hulp my bij het vervaardigen mn dit proef-
schrift zoo welwillend verleend.

.......- -rt

Terwijl ik omzag naar een gc.schikt onderworp voor
oone dissertatie, kwam het hieronder beschreven geval
op de chirurgische kliniek voor. Zoowel door dc kli-
nische verschijnselen, als door de feiten die bij de
autopsie aan het licht kwamen, vond ik liet belang-
rijk genoeg, om in een academisch proefschrift gepu-
bliceerd le worden.

liet is toch eene onbetwistbare waarheid, dal oen
aantal vragen waarmede zich dc pathologie van hel
ruggemerg bezighoudt, uilsluilend beantwoord kunnen
worden, door het onderzoek van de traumatische aan-
doeningen van dal orgaan.

De experimenteele onderzoekingen kunnen ons leeren
en hebben dat tot op zekere hoogte geleerd, hoe het
centrale zenuwstelsel der hoogere zoogdieren, zich
functioneel en morphologisch gedraagt, wainieer con
willekeurig gedcellc is vernietigd. Eerst dan echter,
zal do hoogere waarde dier onderzoekingen, in hel.
rechlo licht zijn gostold, als zal gebleken zijn dat do

experimenteil, welke om zoo te zeggen, de natuur voor
ons bij menschen neemt, in hunne resultaten, muta-
tis mutandis, overeenkomen, met die .welke op dieren
worden genomen. Traumata van wervelkolom en rug-
gemerg komen gewoonlijk op de chirurgische afdeeling
te land. De neuroloog ziet ze, of in \'t geheel niet of
maakt eerst na den dood van den patient, kennis met
eene belangrijke aandoening, tot welker nauwkeurige
onderzoeking, hem dan mee.stal goede klinische gege-
vens niet ten dienste staan. Elk klinisch goed waar-
genomen geval, waaraan een behoorlijke beschrijving,
van het post mortem, in hel ruggemerg gevondene,
is toegevoegd heeft dus zeker eenige waarde.

Zoo ook, naar ik hoop, de waarneming, welke het
onderwerp, dezer dissertatie uitmaakt.

Val op h.et hoofd; onmiddelijk daarna bijna volkomen moto-
rische en sensibele verlamming der extremiteiten,
opheffing der functies van blaas en rectum. Pneumonie.
Dood. Myelitis transversa traumatica. Naast de gewone
secundaire opstijgende en afstijgende degeneraties, eene
symmetrische afstijgende verandering in de achter-
strengen.

Jacor Kwakkel, van beroep landbouwer, oud 17
jaar, vroeger steeds gezond en, uit eene gezonde fa-
milie, valt op den morgen van 0 October, uit een
boom. De valhoogte bedraagt volgons patient ongeveer
2,5 Meter en hij zou met hel hoofd naar benoden,
loodrecht op den grond zijn neergestort.

Onmiddellijk na den val, zoo vertelt hij vorder,
kon hij armen en beenen niet meer bewegen.

Hij werd por rijtuig naar hot vijf uren verwijderde
Hatteni vervoerd, waar hij onder behandeling van
Dr. Egdehts kwam. Op mijn verzoek was deze zoo
welwillend mij het volgende resultaat van zijn onder-
zoek mede te doelen:

„ylan (Ifi tmrelfioloui ia (jerii wansldlligheid waar fe iirnirn; nllmi
svql /\'. mi onatnif/riuiam (/i-rorl in dm twk le. hchlmi, dat rchtiT door
drukh\'H iiirt kon worden iijufcwekt. De nndcr-ite cit hnvenate extrnni-

leiten zijn lotaal verlamd en geiwlloos; tcaarhij terughouding dei\' uHne
en omvillekeurige ontlasting dei\' faeces. Bij i^ercusste en aiiscidtatie
is niets abnormaals in de longen tvaar te nmnen. Spraak, gehoor,
gezicht en smaak zijn normaal. De temperatuur in den mond is 36\'«»7.
Onder den arm en in de lies 3709. Ademhaling 20, pols 73 per minuut.
^11 Oct. wordt de urine onwillekeurig ontlast.
f „13 Oct. icordt de ademhaling, vooral als hij op zijn rug ligt,

moeielijk; bij de percussie wordt rechts een gedempte toon waargenomen,
hij auscidtatie, reutelgehnden.^\'\'

Op 17 Oct. wordt de patient in een spoorwegrij-
tuig, naar het Ziekenhuis te Utrecht overgebracht en
daar in de chirurgische kliniek, opgenomen.

Patient is een flink gebouwd en goed gevoed per-
soon; hij hgt het liefst op zijn\'buik, omdat hij dan
gemakkelijker ademhaalt.

Onbewegelijk ligt hij daar; hij kan zich niet op-
richten noch omleggen. Uitwendige beleedigingen
zijn nergens aanwezig. Een vluchtig onderzoek der
wervelkolom, brengt evenmin afwijkingen aan het licht.
Bij nauwkeuriger onderzoek echter blijkt, dat de pro-
cessus spinosus van den tweeden borstwervel, onge-
veer één centim. naar rechts afwijkt. Er is evenwel
niets te bespeuren van verplaatsing der processus
transversi.

Noch in het halsgedeelte, noch in het borst--of
lendengedeelte, ook niet op den afwijkenden i)roc.

spill, wordt bij drukking op de wervelkolom, pijnlijk-
heid waargenomen. De patient klaagt echter dat er
soms spontaan een pijnlijk gevoel in den nek optreedt.

De urine droppelt voortdurend af, onwillekeurig
worden nu en dan, dunne brijachtige faeces ontlast.

Het hoofd kan door den patient gemakkelijk en in
alle richtingen bewogen worden. De bewegingen van
oogen, mond, tong en gelaatspieren, zijn zonder on-
derscheid binnen de normale grenzen mogelijk.

De pupillen zijn niet geheel gelijk, de linker is iets
wijder dan de rechter. Beide reageeren snel en juist
op licht. Reflexbewegingen opgewekt door prikkeling
van conjunctiva en cornea zijn ongestoord.

Gevoelsstoornissen zijn aan het hoofd en den hals niet
aan te toonen. De schouders kunnen worden opgelicht.

Er is een in \'t oog loopend verschil tusschen den
stand der beide schouderbladen, bij langs \'t lijf lig-
gende armen. De afstand der wervelkolom tot den bo-
venhoek van hel schouderblad bedraagt:

Geen enkele beweging is met de rechter boven
extremiteit uit te voeren. Met den linker arm kun-
nen echter nog eenige, hoewel zeer weinige bewegingen
worden verricht.

De beneden extremiteiten zijn geheel verlamd; geen
enkele willekeurige beweging, kan daarmede worden
verricht. Naast deze sloornissen in de beweging, zijn

ook bekingrijke gevoelsstoornissen aanwezig. Ze wor-
den aangetroffen, aan de beneden- en bovenexlremi-
teiten en aan den romp.

Eene lijn die den proc. spin. van den tweeden borst-
wervel vereenigt met de aanhechtingspunten van het
tweede ribbenpaar aan het borstbeen, geeft vrij nauw-
keurig de grens aan, tusschen het nog waarnemende
en niet meer waarnemende gedeelte der huid. Nauw-
keuriger zijn de gevoelsstoornissen als volgt:

Tastzin. Zacht of hard aanraken met een veder,
met den vingertop, met een speldenknop, wordt onder
de genoemde lijn op den romp en aan de onderste
extremiteiten, volstrekt niet waargenomen. Op de rech-
ter bovenextremiteit worden die aanrakingen evenmin
bespeurd, behalve aan het schoudergedeelte; eene
scherpe grens is daar niet te trekken.

Daar worden zachtere aanrakingen minstens tot aan
de ellebjoog, sterkere tot aan de hand waargenomen.
De hand zelve percipieert die niet. Wanneer de patiënt
voelt localiseert hij, ook de zachtste aanraking, vol-
komen juist.

Pijngevoel. Beneden de meer genoemde hjn,
is het waarnemen van pijn (bepaald door het prikken
met eene speld en knijpen) geheel opgeheven. Tast-
en pijngevoel houden voor den romp op dezelfde
hoogte op. Op den rechterarm wordt pijn alleen bo-
ven de elleboog waargenomen, aan den linker daar-

De temperatuurszin is beneden de bovenbe-
doelde lijn volkomen opgeheven, daarboven wordt ze
niet plotseling, maar langzamerhand, duidelijk als
warme indruk gevoeld. Zelfs gesmolten kaarsvet, toe-
vallig op de huid gebracht, Avordt beneden die lijn
niet bemerkt. Over den linkerarm is de temperatuurs-
zin tot aan de hand, rechts alleen aan den schouder
aanwezig.

Reflexen. Alle hnidreflexen zijn opgeheven. Er
is van geen der twee voetzolen uit, kittelrellex op te
wekken. De voetclonus ontbreekt beiderzijds, evenzoo
het kniephenomeen bij allo spanningen van den m.
(luadriceps. Er is geen paradoxe coiitractie van den
ni. tibialis anticus cn evenmin zijn periostrellexen van
nit de tibiae aan te toonen.

Afwezig zijn eveneens de cremasterrenex, de buik-
spier- en de interscapulairreflex.

Aan de armen kunnen ook geen reflexen worden
opgewekt, door beklopping der pezen van den m.
triceps en spieren aan den voorarm.

De ademhaling; uitsluitend abdominaal, bedraagt
18 per minuut. Rugligging maakt P. blijkbaar be-
nauwd. Daar de verlamde buikspieren door hare

contractie, de exspiratie toch niet iiunnen ondersteunen,
geeft hij er de voorkeur aan, om op zijn buik te
liggen.

In de longen worden bij percussie en auscultatie
geene afwijkingen gevonden, behoudens eene ligte
demping en vochtige reutelgeluiden, rechts , achter
onder.

De percussie van den buik leert verder dat de blaas
enorm is uitgezet. De per catheter ontlaste urine
reageert alkalisch en bevat slijm, eiwit, bloed en etter.

De temperatuur die, gemeten in de okselholte, op
17 Oct. \'s avonds 39®8 bereikte, was op 18 Oct.
\'s morgens 38%, \'s middags (na de urinedepletie) 36°9
en \'s avonds 36®7.

„Trauma met dwarse vernietiging van hel rngge-
mergsweefsel in de buurt der halszwelling, rechts öf
meer intens of hooger dan links."

Wat de chirurgische laesie aangaat, deze blijft on-
zeker; er is eene duidelijke afwijking van den prosessus
• spinosus van den 12\'\'®" borstwervel, maar de vol-
komen afwezigheid van pijn en het niet doorvoelen van
verplaatste processus transversi, maken eene fractura
of luxatio v^rtehrae onwaarschijnlijk.

De therapie bestaat iu geregelde ontlasting der
urine door den catheter en het zooveel mogelijk waken
tegen decubitus benevens goede voeding en excitantia.
\'s Avonds wordt de ademhaling moeielijker en ook
links komen teekenen van bronchitis. De exspiratie
gaat met sterk reutelen gepaard.

Het catheteriseeren wordt nagelaten daar de urine
voortdurend afdroppelt, zonder dat de blaas gevuld
wordt.

21 Oct. De patient wordt steeds zwakker. Al» voed-
sel wordt nog slechts een weinig melk genomen. Ont-
lasting van urine en faeces als boven. In het aange-
zicht begint P. cyanotisch te worden.

Autopsie. Drie uren na den dood wordt do sectio
cadaveris, waarbij ik tegenwoordig was, verricht door
den heer Rebel, assistent bij de palhalogische anato-
mie, aan wiens verslag, mij welwillend verstrekt,
ik het volgende, wat voor mijn geval van belang is,
ontleen:

„Aan het versche kadaver is uitwendig geen bij-
zonders waar te nemen. Er is geen rigor mortis en
geen decubitus. Behalve eene ligte adhaesie van den
top der rechter long, zijn duidelijk teekenen van hy-
l)ostatische pneumonie, rechts achter onder, waar te

nemen. Uit de bronchi van beide longen ziet men
bij zachten druk etterige vloeistof te voorschijn ko-
men. (Bronchitis purulenta diffusa).

Het hart is normaal. De lever en de milt zijn groot.
De nieren zijn hyperaemisch, het rechter nierbekken
is uitgezet en hier en daar met ecchymosen bedekt.
In de blaas zijn teekenen van heftige ontsteking aan-
wezig: de wand is sterk verdikt en hyperaemisch, op
het slijmvlies ziet men hier en daar uitgebreide ecchy-
mosen; terwijl het op andere plaatsen met een dik,
vuil, diphtherisch beslag is bedekt.
Maag en darmkanaal zijn normaal.
i| De schedel is matig dik, de dura maler nauwe-

lijks aan den beenigen Avand adhaerent. In de sinus
durae matris vindt men enkele bloedstolsels. De ara-
chnoidea is doorzichtig, hekier en glanzend. De vaten
der pia mater zijn niet sterk geinjicieerd. Na uitname
der hersenen, worden geene bijzondere afwijkingen
daarin gevonden. Aan de kleine hersenen valt even-
min iets- abnormaals op te merken."

De wervelkolom wordt, ten einde nauwkeurig on-
derzoek aangaande den afgeweken processus spinosus
te kunnen instellen, na openbeitelen van hel lenden-
en borstgedeelte, gedeeltelijk en bloc met het rugge-
merg uitgenomen.

Dit gedeelte reikt van af den eersten tot aan den
zesden borstwervel. Daarbij blijkt dat er eene toe-
vallige deviatie van den processus spinosus van den
borstwevvel aanwezig is; dat de wervel overigens

niet verplaatst is en er nergens eenige bloeduitstor-
ting , ontwrichting of breuk is te ontdekken. Het stukje
ruggemerg, dat na het uitzagen eener wig uit den
voorkant der wervellichamen, gemakkelijk kan worden
uitgenomen, is voor het bloote oog volkomen nor-
maal; evenmin wordt in en om de vliezen eenige
verandering aangetroffen. Dit geldt ook van het lagere
borst- en lendengedeelte van het ruggemerg.

Anders is het gesteld met het halsgedeelte. Hier
is ook aan de dura mater geen afwijking te zien;
geen bijzondere vaatinjectie, geen troebeling etc.

Op eene plaats echter, die zich uitstrekt van af
het zesde tot het zevende halszenuwwortelpaar is de
pia mater, voor zoover ze behouden is, geinjicieerd,
terwijl de medulla daar ter plaatse in eene gi\'ijze,
brijachtige massa is veranderd.

Na harding van het ruggemerg in eene 3 proc. o})-
lossing van bichromas ammoniae (welke harding uit-
stekend gelukte behalve op de verweekte plaats), wer-
den tusschen elke twee zenuwwortelparen, eenige dwarse
doorsneden vervaardigd. In deze oplossing kleuren
zich de gedegenereerde plekken lichtgeel, en steken
scherp af tegen den donkeren achtergrond van het
intacte weefsel. Daar deze teekening voor ons van be-
lang was, werd ze afgebeeld. Eene korte lieschrijving
der gemaakte doorsneden volgt hieronder.

goede dwauscoupes te verkrijgen. Zoogenaamde iso-
latiepraeparaten uit dit gedeelte leeren, dat het na-
genoeg uitsluitend uit grootere korrel-cellen bestaat.
Het gelukt daaruit bloedvaten te isoleeren, wier wan-
den geheel met deze cellen zijn bezet. Verder worden
nog corpora amylacea en enkele roode bloedlichaamp-
jes gevonden; zenuwvezels worden niet meer aange-
troffen. Aan de voorzijde is de verweeking minder
sterk, en hoewel het maken eener dwarscoupe ook
daar niet gelukt, is het hier mogelijk enkele behouden
zenuwvezels te isoleeren. Naar boven en beneden van
dezen haard wordt het vervaardigen van dwarscoupes
mogelijk.

Fig. 5 stelt voor eene doorsnede boven den haard tus-
schen het 5® en 6® halszenuwwortelpaar. De daar donker
gekleurde plekken geven de gelijkmatige eigeele nuancee-
ring weer, welke de veranderde gedeelten in de oplos-
sing van bichromas ammoniae hadden aangenomen. De
scheiding tusschen grijze en witte stof is rechts ge-
heel verloren gegaan. In de isolalie-praeparaten uit
dit gedeelte worden weer tal van korreltjescellen
aangetroffen; ook brokstukken van zenuwvezels wor-
den geïsoleerd^ wier ascylinders tot tien a twintig
maal van de normale doorsnede gezwollen zijn en
wier mergscheeden belangrijke veranderingen hebben
ondergaan.

De beschouwing eener dwarscoupe leert dat alleen
in de voorstrengen , eenigzins normaal zenuwweefsel
is overgebljevcn en dat in overeenstemming met de

lichte verkleuring door chroomzuur, de achterste en
zpelingsche gedeelten van het ruggemerg zeer ver-
anderd zijn, rechts meer dan links.

Praeparaten die in pikrokarmijn werden gekleurd
en waaruit door langdurig verblijf in water of slap-
pen alkohol, liet prikinezuur is verwijderd, doen reeds
voor het bloote oog, zoowel als bij kleine vergrooting
een duidelijk verschil in kleur opvallen d. i. de ver-
anderde plekken zijn meer karmijnrood, de niet ver-
anderde voorstrengen meer geelachtig rood gekleurd.
De scheiding tusschen grijze en witte stof springt in
de karmijnpraeparaten meer in het oog. De in de
isolatie-praeparaten reeds aangetroffen, gezwollen as-
cylinders, worden l)ij voorkeur in de beide zijstrengen,
in de streek der pyramide- en der kleine-hersenzij-
strengbanen gevonden. Ze kenmerken zich als het
bekende zonnebeeldje, waarin de gezwollen ascylinder
alle overgangen tot 20maal de normale grootte ver-
toont. In andere" gedeelten zijn de zenuwvezels totaal
uitgevallen en gesubstitueerd door eene korrelachtige
massa.

De sterkste veranderingen worden in de acliterstren-
gen ajuigetrolïen. Een gedeelte in de rechter helft,
ongeveer tegen de flssura mediana posterior, is na de
harding zoo week gebleven, dat het bij het maken der
doorsnede, uitvalt. Geen intacte zenuwvezel wordt in
de achterslrengen meer waargenomen behalve aan den
hoek tusschen linker horen en intreding van den lin-
ker acliterwortel waar nog hier en daar een normaal

zonnebeeldje aanwezig is. Alles is vervangen door eene
korrelige massa, waarin korrelcellen en kernen in zeer
groot aantal worden gevonden. De grijze stof der ach-
terhorens is zeer veranderd; slechts de gangliencel-
len in de voorste horens zijn ongeschonden.

Fig. 4 is eene afbeelding welke de teekening weer-
geeft zooals eene dwarsconpe, tusschen het 4" en 5"
halszenuwwortelpaar zich voordoet. Evenals in fig. 5,
cn alle andere figuren, stemmen de in de teekening
aangegeven donkerder plaatsen, met de meest licht-
geele verkleuring door chroomzuur.

Door karmijn gekleurde praeparaten, vertoonen reeds
voor het bloote oog en zwakke vergrooting, kleurs-
verschillen, nagenoeg in overeenstemming met de ver-
kleuring door \'t chroomzuur. Bij sterkere vergroeiing
(Zeiss. D. of E. Oc. 2) blijken de voorstrengen nor-
maal te zijn, evenals het voorste gedeelte der zij-
strengen. Terwijl in de streek der linker pyramide-
zijstrengbaan, het weefsel reeds weder zoo goed als
normaal is, worden in de rechter nog tal van ge-
zwollen ascylinders aangetroffen. De kleine-hersen-
zijstrengbanen vertoonen beiderzijds, belangrijk ge-
zwollen ascylinders, enkele korreltjescellen en ver-
dikking der neuroglia. In de achterstrengen is weer
het sterkst de verandering rechts, waar in het tegen
de commisura posterior, gelegen gedeelte, geen en-
kele intacte zenuwvezel meer le zien is. In de strengen
van Göll, vindt men tusschen eene diffuus gekleurde,
korrelige n],assa, hier en daar eene normale zenuwvezel,

wier aantal naar de peripherie toe, talrijker wordt.
In de linker streng van Burdach is de verandering
liet geringst en in eene kleine driehoekige ruimte,
die begrensd wordt door achterhoren, achterwortel en
ruggemergsperipherie, wordt w^eer de normale vezel-
structuur waargenomen.

Fig. 3 stelt voor eene teekening, vervaardigd naar
eene dwarscoupe tusschen het 3^ en halszenuw-
wortelpaar. De lichtere kleuren in het chroomzuur-
praeparaat, stemmen overeen met de roodere nuances
in de karmijnpraeparaten. Eene uitzondering hierop
maken de zwarte plekken van de figuur in de rechter
kleine-hersenzijstrenghaan, die door karmijn ongekleurd
zijn gebleven. Bij sterkere vergrooting blijkt dat hier
vele ascylinders zijn uitgevallen, terwijl overigens in
deze streek tal van gezwollen ascylinders en korrel-
tjescellen worden aangetroffen. Anders zijn cr in de
voor- en zijstrengen geen noemenswaardige veran-
deringen.

In de achterstrengeii daarentegen teekenen zich de
strengen van Göll als helderroode linten scherp tegen
die van BunnAcn af. Korreltjescellen en veranderde
zenuwvezcls zijn iiier aanwezig; do neuroglia is in
eeno korrelachtige massa veranderd en in de knooj)-
jHinten bevinden zich eenige gezwollen cellen. Hol ge-
deelte dat logen do commissura posterior ligt is hel meest
aangedaan. De straks gonoomdo driehoekige fuimlo,

Gelijk fig. 2 (doorsnede tusschen 2® en 3® halszenuw-
wortelpaar)^ aangeeft is de verandering in de voor- en zij-
strengen , thans geheel beperkt tot het gebied der kleine-
hersenzijstrengbanen. Deze verandering bepaalt zich by-
na uitsluitend tot de zenuwvezels; de ascylinders zijn
min of meer gezwollen, soms ook niet aanwezig; hier en
daar, neemt eene diffuus rood gekleurde massa, de
plaats van het normale zonnebeeldje in; slechts op
enkele plaatsen is een knooppunt der neuroglia meer
gezwollen. De voornaamste verandering zetelt weer
in de achterstrengen, vooral in het gedeelte dat grenst
aan de commissura posterior en de GoLL\'sche wiggen.
De BuRDACu\'sche streng nadert meer tot het normale
en de lateraal gelegen driehoekige ruimte wordt hoe
langer hoe grooter.

In fig. 1 (coupe tusschen Ten 2" halszenuwworlel-
paar) zijn de veranderingen, in voor- en zijstrengen
evenals in het vorige praeparaat beperkt tot de kleine-
hersenzijstrengbanen.

In de achterstrengen is weer het gedeelte naast
de comm. post. en de GoLi/sche wig gedegenereerd, even-
zoo maar veel geringer het stukje van de streng van
Burdacii dat aan die van Goll grenst. In de periphe-
rie zijn ze normaal, evenals de grijze stof.

onder den haard, ongeveer op het niveau van den
7®" lialszenuwwortel. De zwarte plekken in de teekening,
zyn in overeenstemming met de plaatsen, die nog zoo
zeer verweekt waren, dat ze uit de dwarscoupes uitvielen.
In isolatiepraeparaten worden in deze uitgevallen detri-
tusmassa talrijke korrelt]escellen gevonden. Rondom
deze detritusmassa ziet men in de zijstrengen sterk ge-
zwollen ascylinders.

De verandering in de achterstrengen is uit de figuur
voorts duidelijk. De zwarte plekken stellen ook daar
weder de uitgevallen detritusmassa voor.

Fig. 7 stelt voor eene dwarscoupe tusschen 8° hals-
zenuw- en r borstzennw wortel paar. In de rechter ach-
terstreng is als laatste nitlooper van den verweekten
haard eene witgrijze, weeke detritusmassa, \\vaarin
tal van korrelcellen worden aangetrotfen. De zwelling
der achterslreng daar ter plaatse verraadt zich door
het op zijde buigen der fissura posterior.

In de pyramide voor- en zijstrengbanen vindt men
geringe zwelling.der ascylinders, onduidelijk worden
van het zoogenoemde zonnebeeldje, diffuse kleuring
der mergscheede, optreden van korreltjescellen en zeer
geringe korrelige verandering der neuroglia.

In de chroomzuurpraeparaten strekt het verkleurde
gedeelte zich lot aan de peripherie nit, maar hel mi-
kroskopisch onderzoek leert, dat er steeds eene meer of
minder dikke laag van intacte, dikke zenuwvezels aan
de peripherie gelegen is. In elke achterstreng, het dui-
delijkst in de linker, wordt eveneens eene veranderde

streep aangetroffen. Deze kenmerkt zich in de kar-
mijnpraeparaten als een roode band, die, op de grens
van de strengen van Goll en Burdach liggende, de
intacte GoLL\'sche wig van eene eveneens intacte
strook naast den achterhoren afscheidt. Bij sterkere
vergrooting worden daar veranderingen aangetroffen,
waarop we bij de beschrijving van fig. 9 terugkomen.

Fig. 8 wijkt te weinig van de vorige af, om eene
afzonderlijke beschrijving te l)ehoeven. Zij is vervaar-
digd naar eene coupe tusschen het 1" en borst-
zenuwwortelpaar.

Fig. 9 stelt de doorsnede voor tusschen den 2®" en
3®" borstzenuwwortel. Het is de merkwaardigste coupe
van het ruggemerg. In de pyramide voor- en zijstreng-
banen zijn de reeds vroeger l3eschreven veranderingen
der secundaire degeneratie aanwezig.

Daarentegen vindt men in lieide achterstrengen op
de scheiding tusschen de strengen van Goll en Bur-
dach, een in de chroomzuurpraeparaten lichtgeel, in
de karjnijnpraeparaten helderrood gekleurde band,
waarin sterkere vergrooting het volgende leert kennen.

In de neuroglia ziet men tal van hoekige, zich
sterk door karmijn of aniline-kleurstoffen kleurende
kernen.

Daarentegen zijn de zenuwvezels voor het grootste
gedeelte intact en vertoonen op doorsnede de normale
zonnebeeldjes. Hier en daar treedt een gezwollen
ascylinder op den voorgrond, maar dit is uitzondering.

tie der neuroglia, deze symmetrische verandering
scherp te scheiden van de evenzeer symmetrische ver-
andering in de zij- en voorstrengen.

Gelijk de teekening aangeeft, bereikt zij de peripherie
der achterstrengen niet.

In flg. 10, doorsnede tusschen S*"" en borstze-
nuwwortel is deze kernwoekering van de neuroglia dei-
achter strengen symmetrisch, maar kleiner in uitbrei-
ding, nog aanwezig. De veranderingen in de voor-
en zijstrengen zijn als in de vorige praeparaten. Steeds
symmetrisch, doch steeds kleiner wordende is de ver-
andering in de achterstrengen in fig. 11, welke eene
dwarse doorsnede tusschen den 4^" en 5\'" borst-
zenuwwortel representeert.

Tusschen O*"" en 10"" borstzenuwMvorlel, waarvan
lig. Ii2 eene afbeelding geeft, is, behoudens de se-
cundaire degeneratie dor pyramidezijstrcngbanon , hol
ruggemerg normaal. Ook die in do pyramidovoor-
strengbanon is verdwenen.

Hel onderzoek der lendonzwolling loerde, dal ze vol-
komen normaal mocht worden genoemd, behalve de
secundaire degeneratie wölke in do iiyramidozijslreng-
banen werd aangolrolfon.

Over het voorkomen van traumatische aandoeningen van
het ruggemerg, zonder nevensgaande beleediging der
wervelkolom.

Het in het vorige Hoofdstuk beschrevene geval,
behoort in de eerste plaats tot. de curiosa op chirur-
gisch gebied.

Iemand valt van een zekere hoogte op zijn hoofd;
het geweld van het trauma is niet groot genoeg of
werkt niet in den juisten zin, om eene breuk of ont-
wrichting van een der wervels te weeg te brengen.
Zelfs de dura mater wordt niet of nauwelijks gekwetst.
En toch treden onmiddelijk na den val verschijnselen
op, die eene dwarse aandoening van het rugge-
merg buiten twijfel stellen, terwijl bij de autopsie
eene verweeking van het ruggemerg in zijn geheel
tusschen den 6\'" en T"" halswervel wordt aangetroffen.

De litteratuur is niet overrijk aan dergelijke ge-
vallen. Slechts een tiental kon door my verzameld
worden, waarvan ik de hoofdzaken in \'t kort 7.a]
aanstippen.

1). Dr. Herpin Eene 55-jarige vrouw valt van
eene tweede verdieping. Paresis crurum et retentio
urinae. Dood na 48 dagen. Bij de sectie blijkt, dat
er geen spoor bestaat van fractuur of luxatie van
een der wervels. Desniettemin is het ruggemerg in
de lendenzwelling over eene uitgestrektheid van 2
centim. verweekt.

2). Walkes Een matroos krijgt door eene ma-
chine, waarmee de ankerketting wordt opgewonden,
een slag tegen \'t aangezicht en den hals. OnmiddelHjk
verlies van bewustzijn, dat na eenige uren terugkeert.
Den volgenden dag kan hij staan, is rechts paretisch
en heeft paraesthesiën door de rechter extremiteiten,
spreekt onduidelijk en kan niet slikken.

Plotselinge dood. De autopsie leert dat er nergens
breuk of verandering is in het beenig skelet, maar
dat er bij intacte vliezen scheuren zijn in de me-
dulla oblongata en spinalis. Het rechter corpus res-
tiforme is doorgescheurd. De scheur reikt naar achte-
ren tot aan de raphe, naar voren tot aan den oor-
sprong van het paar.

Vlak onder den calamus scriplorius is eene tweede
inscheuring. Deze deelt de rechter „pyramis posterior"
in tweeën, en wordt naar achteren door de raphe,

\') IIkkimn. Fall von Kwoichung der unteren Anschwollun}» ilou Kü-
ckenmarkH. Scii.midt\'.s, Jahrbücher, 1834.

\') Walkes. Case of injury of the head etc. British luodical journal.
Mai 23, 18C3.

wordt door eenige collega\'s zoodanig aan de haren
I getrokken, dat hij plotseling paralytisch en anaesthe-

■ tisch neervalt. Delirium potatorum. Dood.
Autopsie. Geen breuk of luxatie van wervels,

maar een brijachtige haard van 2 centim. lengte in
!:! het onderste halsmerg. Ontsteking der vliezen.

4). Alfred Bomby deelt onder meer andere ge-
vallen er een mede, waar eene oogenschijnlijke luxatie
van den 5®" halswervel aan de sectietafel niet werd
bevestigd.

5). Dr. E. Mannkopf Een 42-jarige man, heeft
om zich voor uitglijden te behoeden, plotseling zijne
wervelkolom sterk gestrekt, waarop een spoedige

in de jnedulla, zonder fractuur of luxatie, aangetroffen.
G). Dr. Fronmülleh Sen. Een arbeider wordt

\') J. P. ScilNEn)ek. Obergerichtsilrztliches Gutachten über Tödtunjf
durch heftige Dehnung des obersten Theils den Rückenmarks. Dout-
seho Ztschrf. für G. A. K. 1864.

\') Alkued üomuy. Des luxations des cinq dernifcies vertèbres cer-
vicales. Paris 1864.

Dr. E. Mannkoi\'K. Ein Fall von Myelitis acuta, üerl. klin.
Wochenschr. IL 1864.

*) Dr. Fronmülleu Sen. Zerreissung iles Ruckenmarks. Memora-
bilien XVI. 12. 1872.

door een zak, welke 8 M. hoog valt, in den nek ge-
troffen. Alle gevoel en beweging zijn terstond na den
val tot aan den navel opgeheven. Na 39 uur dood.
De autopsie leerde, dat er volstrekt geen beleediging
van de ruggemergsvliezen ot van de wervelkolom
aanwezig w^as. Daarentegen werd eene brijachtige
verweeking aangetroffen op de hoogte van den 3"\'
borstwervel, over eene uitgestrektheid van 3,5
centimeter.

7). Dr. Friedr. Betz Een i24-jarig Turner valt
bij sterk geflecteerden rug, 524 centim. hoog, op eene
matras. Dadelijk paralyse van beenen en rechter arm,
priapismus en retentio urinae. Na 8 dagen dood.

Zonder wervelfractuur of luxatie wordt in het rugge-
merg van den 6®" halswervel- tot aan den 3°" borst-
wervel een verweekingshaard aangetroffen.

8). W. Johnson Smith Iemand krijgt na een val
van een perron plotseling verlamming en gevoelloosheid
der beneden extremiteiten. Dood na 37 dagen. „To the
cervical portion of the spinal cord the autopsy failed
to recall any traces of damage to vertebrae, ligaments
or meninges, and there were no signs , macroscopic
or microscopic, of effusion of blood within the cord
itself. It seems very probable that here the imme-
diate results of the injury were due to severe con-

\') Dr. Fuiedii. Hktz. Memorabilien. XVIU. 4. 1873.
\') W. Johnson Smith. A ciiso of injury to upper portion of spiniil
cord. Meil. Times and Gazette March. 29. 1873.

ciission of the cord , with sudden and temporary
stretching of some of its fibres, which led to central
softening, the inflammatory nature of which was in-
dicated by the presence in the softened nerve-tissue
of abundant granular corpuscles."

9). Een 53-jarig idioot valt met zijn rug tegen
een steen^ loopt een kwartier ver naar huis, maar
kan niet urineeren. Later paralyse en incontinentia
urinae. Bij de autopsie werd noch in de wervel-
kolom, noch in de vliezen iets abnormaals gevonden.
Tusschen 8"" en 9®" borstwervel is het merg brijachtig
verweekt.

10). Een krachtig man van 30 jaren, valt bij glad-
heid van een stoep en-blijft dood liggen.

Autopsie. De wervelkolom is intact. Bij den 6\'"
halswervel is het ruggemerg rechts en achter overdwars
afgescheurd.

Uit de beschrijving der hier bijeengegaarde gevallen,
die allen in zoover met het door ons beschrevene
overeenkomen, dat er een traumatische ruggemergs-
aandoening aanwezig is, zonder dat de beenige bekleed-
sels zijn gelaedeerd, blijkt verder dat de verschillende
schrijvers vrijwel overeenstemmen als ze\'het mechanisme
van dergelijke aandoeningen trachten te verklaren. Al-
len zijn ze er op uit om de overbuiging der wervel-

\') Dr. Lochnkk. 2 Fälle von tniuniatische llückenniarkserweichung,
ohne iiuszerc Verletzung. (Dayek. iirztl. Int. Bl. XXII. 42. 1875).

kolom als de causa proxima aaii te nemen. Inderdaad
leeren wij door de gevallen van Walkes, Loghner , enz.,
dat complete verscheuringen der medulla mogelijk zijn
zonder eenige waarneembare uitwendige beleediging.
Voor zulke gevallen is dan ook wel geen andere ver-
klaring denkbaar, dan scheuring, tengevolge van over-
buiging der medulla (d. i. overstrekking der aan de
convexiteit van den tlexieboog gelegen vezels), op het
oogenblik waarin de schok het ruggemerg trof. Wan-
neer eene dergelijke verklaring de juiste is, dan ligt
het voor de hand, dat de mechanische verhoudingen
der wervelkolom in innig verband zullen staan met
de beleedigingen, die wij op het oog hebben. De
wervelkolom laat slechts op twee plaatsen grootere
bewegingen toe. In verband met de uitgebreide be-
wegingen van hoofd en hals, is de bewegeiykheid van
het onderste gedeelte der halswervelkolom, zeer groot.
Evenzoo is , in verband met de bewegingen van den
romp op de onderste extremiteiten, de bewegelijkheid
van het onderste borst- en bovenste lendengedeelte
vrij belangrijk. Overigens is de wervelkolom om
gemakkelijk te begrijpen redenen veel minder bewe-
gelijk.

De plaatsen, waar de overbuiging van het rugge-
merg kan optreden, vallen van zelf samen met de
plaatsen waar de wervelkolom het meeste buigbaar is.

Wanneer we nu het geval van Walkes en het eerste
van Dr. Lochneu uitzonderen, dan is het opmerkelijk,
(lat in al onze gevallen het ruggemerg slechts op twee

plaatsen gelaedeerd is. Deze plaatsen zijn: het onderste
gedeelte van de halszwelling tot aan den borst-
wervel en het bovenste gedeelte van de lendenzwelling.
Hierdoor krijgt de opvatting, dat de aandoening door
hyperflexie ontstaan is, een kraclitigen steun.

Voor die gevallen, waar een duidelijke bloeduitstor-
ting en een goed te constateeren scheur in de medulla
werd aangetroffen, is dan ook moeielijk aan iets an-
ders te denken. Maar in het meerendeel der gevallen —
en ook in het onze — moet daarbij nog een ander
moment in het spel zijn. Wij troffen toch niet de
teekenen van bloeduitstorting aan. De kleur van den
verweekten haard, het bijna volkomen gemis van roode
bloedcellen of van bloedkleurstof in de isolatieprae-
paraten, leveren met voldoende zekerheid het bewijs,
dat er geen belangrijke vaatverscheuring had plaats
gehad. De reden hiervan moet wel gelegen zijn in
het verschil in elasticiteit tusschen vaten en zenuw-
vezels, tengevolge waarvan de laatste gemakkelijker
scheuren dan de eerste. Het ontstaan onzer rugge-
mergsaandoening, beschouwd in verband met hetgeen
andere soortgelijke gevallen ons leerden, moet dus
O. i. de volgende zijn :

De patiënt valt en komt met het hoofd op den grond
neer. De wervelkolom en daarmede het ruggemerg,
is, of reeds van te voren, of op het oogenblik dat hij
neerkomt, zeer sterk gebogen. Door die buiging is
vooral het achterste gedeelte van de medulla gehy-
perextendeerd. De schok doet dat gedeelte inscheu-

Zoo is er scheiding der continuiteit, waarbij zich
door de eene of andere oorzaak eene ontsteking
voegt.

Hiermede is dan de dwarse aandoening ter hoogte
van den 7®" halswervel verklaard.

Over het opgeheven zijn der reflexen beneden de traumatisch
veranderde ruggemergssegmenten.

De vraag, die zich thans voordoet, is de volgende:
„Stemmen de kUnisch waargenomen verschijnselen met
de anatomische afwykingen overeen?"

Voor zoover die verschijnselen in de motorische
en sensibele spheer zijn opgetreden, worden ze door
de beschreven veranderingen in het halsmerg vrij wel
verklaard, zelfs het meer op den voorgrond treden
der afwijkingen ter rechter dan ter linker zijde vond
zijne anatomische verklaring.

Doch één feit, dat reeds bij het klinisch onderzoek
verwondering wekte, n. 1. het opgeheven zijn van
alle reflexbewegingen beneden de tweede rib, kwam
nog te scherper uit, toen een anatomisch onderzoek
van de lendenzwelling ons geen veranderingen daarin
leerde kennen, ten minste als wij afzien van de se-
cundaire degeneratie der pyramidezijstrengbanen. \'
In de eerste plaats behoeft het geen betoog, dat

de blaasbezwaren, welke bij onzen lijder werden waar-
genomen, als reflexverlamming der blaascentra zijn
op te vatten. Immers de plotseling opgetreden re-
tentio urinae, met het daarop volgende afdroppelen,
kan niet alleen verklaard worden door het verbreken
der banen, welke de hersenen met de blaascentra ver-
binden, terwijl deze centra zelf functioneel behouden
bleven.

Het behoort evenwel tot de bekende feiten, dat na
laesies van het halsmerg blaasverlammingen (in den
zin van opgeheven functie der reflexcentra) optreden,
terwijl toch zoowel door tal van klinische waarne-
mingen als door de experimenteele studiën van Goltz,
voldoende is aangetoond, dat wij de blaascentra in
het bovenste lendenmerg of onderste borstmerg te
zoeken hebben.

Hoe is dit met elkander le rijmen? Juist bij Goltz
en wel vooral in zijn strijd legen Hitzig omtrent al-
gemeene opvattingen van de functies van het centrale
zenuwstelsel, kunnen we misschien den sleutel voor
dit raadsel vinden.

Goltz had opgemerkt, dat na doorsnijding vau het
halsmerg de onwillekeurige blaasontlediging wel op-
hield, maar het verlies dezer functie was slechts tij-
delijk; na eenige weken of maanden keerde ze weder.
Daarentegen was die functie blijvend le gronde ge-

gaan, wanneer de doorsnijding in het bovenste lenden-
of onderste borstmerg had plaats gehad.
^ Volgens hem, mogen slechts die functies , welke

blijvend verloren gegaan zijn na vernietiging van
een hooger gelegen centrum, gerekend worden van
dat centrum afhankelijk te zijn. Ze worden onder
den naam van „Ausfallserscheinungen" beschreven.
|j Maar, wanneer het trauma inwerking uitoefent op

komt eene tweede groep van verschijnselen voor den dag.
ill Die verschijnselen onderstellen niet tot oorzaak een

vernietigd centrum, maar een centrum dat buiten
functie gehouden wordt, door werking op afstand.
k Elk oogenblik kan echter, onder gunstige voorwaarden

Nemen we deze verschillende oorzaken voor ver-
I lammingsverschijnselen aan, dan is in ons geval de

I tegenspraak tusschen de klinische en anatomische feiten
Ij slechts schijnbaar. De blaasbezwaren van den patient
li behoorden dan tot de „Hemmungserscheinungen" en

II niet tot de directe verschijnselen van den haard in
" het halsmerg. Wel waren zij bij onzen lijder blijvend ,

\' zyn, maar de dood volgde te spoedig, om Ie mogen
verwachten dat het zelfstandig bestaan der builen

functie gehouden centra reeds was weergekeerd. Het is
misschien voor neurologen in de toekomst weggelegd,
om dergelijke functioneele veranderingen morpholo-
gisch aan te toonen.

Wij nu vonden de onderste streek van het horst-
merg, afgezien van de secundaire degeneratie, intact.

Hier heeft de natuur een experiment genomen, dat
op één lijn staat met de doorsnijding van het hals-
merg bij dieren. Evenals daar, treedt in de eerste
weken functioneele vernietiging der blaas- en rectum-
centra op, zonder dat een anatomische verandering
blijkt.

Niet zoo eenvoudig is het evenwel gesteld met eene
andere te loor gegane rellexuiting. Aan beide zijden
vinden wij de kniepeesretlexen opgeheven. Dal Avij
het kniephenomeen moeten opvatten als een reflex-
werking, daaraan kan sedert de laatste onderzoekingen,
o. a. die van Dr. A. van IJzkndijk redelijkerwijze
niet meer getwijfeld worden. Het is tevens met groote
waarschijnlijkheid uitgemaakt, dat deze reflexwerking
in de onderste segmenten der lendenzwelling plaats
vindt. Is ook het verdwenen zijn dezer typische reflex
zoo op te vatten, als wij het meenden te mogen doen
voor de gestoorde blaasfunctie?

\') Antii. van IJsendijk. Over don iiiinl ilor pcosverscliijnsolcn. 1883.
Cf. de daiir vcnneldu liltcrivtnur.

Wanneer wij ten gevolge van een hersenhaard eene
onderbreking van de pyramidenstrengen zien optreden,
dan gaan de pyramiden en hare voortzettingen in het
ruggemerg te gronde en als een uiting daarvan is,
onmiddellijk of zeer spoedig, reflexverhooging (sterk
kniephenomeen, voetclonus, enz.) te constateeren.

Gharcot en de Fransche school zien in die reflex-
verhooging en de op haar volgende contracturen het
criterium, waaruit men tot secundaire degeneratie der
pyramidebanen mag besluiten.

Westphal en de voornaamste Duitsche zenuwpa-
thologen spreken zich, zooal niet zoo scherp, toch
eveneens in denzelfden zin uit.

By laesies, b.v. door compressie van het ruggemerg,
vinden we steeds naast de anatomische degeneratie
van pyramidezij- en voorstrengbanen, de genoemde
reflexverhooging in zeer hooge mate.

In alle handboeken worden de versterkte kniepees-
reflexen , het optreden van den voetclonus , enz. be-
schreven als symptomen van compressiemyelitis, wan-
neer de plaats der compressie hoog genoeg gelegen is.
Slechts één geval, zoo beschreven, dat er rekening
mede gehouden moet worden, vinden wij, waarhi na
traumatische laesie in het halsmerg, \'de peesreflexen
zijn opgeheven. Hel is vermeld door Dr. Otto
Kahler

„Een persoon breekt den 6\'\'° halswervel. De on-
derste extremiteiten zijn dadelijk verlamd. Na vier
dagen blaasbezwaren, welke op totale blaasverlamming
uitloopen. Na tien dagen zijn de peesreflexen aan de
onderste extremiteiten volkomen opgeheven en is de
kittelrellex van de voetzool zeer zwak. Ook zijn de
cremaster- en buikspierreflexen verdwenen.

Een nauwkeurig onderzoek leert dat de lenden-
zwelling behalve de secundaire degeneratie der pyra-
midestrengen geheel intact is."

Terecht merkt Kahler bij de bespreking van dit ge-
val op, dat de hoogst zeldzaam waargenomen gevallen
van ontbreken der kniepeesreflexen bij normale jier-
sonen de waarde van een dergelijk geval niet ver-
minderen.

Evenzeer staat het vast, dat de twee gevallen van
N. Weiss -) (beide wervelfracluur met compressie van
het halsmerg) niets bewijzen , omdat de mogelijkheid
van materieele veranderingen in het lendenmerg hier-
bij niet uitgesloten was, daar zulks niet was nagegaan.

Voorts maakt Leijden een onderscheid tusschen
tonische en atonische ruggemergsverlammingeii. Bij
de laatsten ontbreken de peesreflexen en deze zouden
juist bij traumatische ruggemergsaandoeningen worden
aangetroffen.

\') Vergeljjk BRnoEii Centralblatt für NorTenlieilknndo, 1879, No. 4
\') N. WKI.s.s. Wien. moil. .Tuhrb. 1870, S. 491.
■) Lkudkn. Berl. klin. Wochcnschr. 1878, S. 727.

De verklaring, welke Kahler laat doorschemeren, is
waarschijnlijk voor ons geval ook de beste.

Voor zoover wij op het oogenblik met de bekende
feiten der ruggemergspathologie te rekenen hebben,
hadden wij bij gezonde grijze stof reflexververhooging
moeten aantreffen. Omdat deze er niet is, moet die
grijze stof ziek zijn, maar deze ziekte vond geene
morphologische uitdrukking. Er is ook hier eene func-
tioneele verandering aan te nemen.

Hoewel dus hier de complicatie met de secundaire
degeneratie der pyramidebanen het oordeelen moeie-
lijker maakt, omdat deze complicatie bij gezonde centra
tot reflexverhooging aanleiding had moeten geven,
zijn er geen overwegende bezwaren om de hypothese
van Goltz ook hier toe te passen.

Het traumatisch haardproces hield, als voortdu-
rende bron van irritatie, de lager gelegen segmenten
buiten functie, ondanks de secundaire degeneratie der
pyramidebanen.

Het opgeheven zijn der kniepeesreflexen is ook
hier als „Hemmungs — niet als „Ausfallserscheinung\'\'
aan te merken.

Over de veranderingen in het ruggemerg waargenomen, in
het bijzonder over de afdalende aecundaire verandering
in de achteratrengen.

Zooals in de vorige hoofdstukken vrij uitvoerig be-
schreven is, vonden we in de eerste plaats eene,
acute myelitis tusschen den 6®" en 7\'" halszenuwwortel.
We hebben dit haardproces opgevat, als ontstaan ten-
gevolge eener inscheuring van het ruggemerg te dier
plaatse. Tevens vonden wij belangrijke opstijgende en
afdalende veranderingen, welke afgebeeld en op pag.
11 tot 20 uitvoerig beschreven werden.

Voordat we nu de vraag, of het gevondene kan
gebruikt worden als bijdrage tot de kennis van de
structuur van het ruggemerg, gaan beantwoorden,
zullen wij in het kort nagaan hoe men gewoon is op
dit oogenblik den vezelloop in het ruggemerg te sche-
matiseeren.

De arbeid der oudere anatomen moet ons met be-
wondering vervullen, als we zien welke resultaten
zij met de geringe hulpmiddelen, die hun ten dienste
stonden hebben verkregen. Het zou ons echter te ver

voeren, als wij hier wilden weergeven, hoe Goll en
Burdach de naar hen genoemde systemen hebben
beschreven, op welke wijze Clarke zijn naam heeft
vereeuwigd in de naar hem genoemde gangliencellen-
zuil, hoe Foville als voorganger van Flechsig , de
ontdekker der kleinehersen-zijstrengbaan is.

Evenmin kan het voor ons doel van gewicht zijn
stil te staan bij den invloed, w^elken het mikros-
koop, op het normale ruggemerg aangewend, op de
meeningen omtrent den vezelloop daarvan heeft uit-
geoefend.

Men heeft getracht door seriën van doorsneden
in verschillende richtingen den loop der vezelen te
ontraadselen — Stilling , Meynert , Deiters ,
Schroeder van der Kolk enz. — maar de resultaten
langs dien weg verkregen, zijn niet geëvenredigd ge-
weest aan den tijd en het geduld, door de onder-
zoekers daaraan gewijd.

BiiunAOii. Vom Baue und Leben des Gehirns. Leipzig, 1819—26.
=) Clauke. Philos. Transact. Vol. 148. Part. I. en Vol. l.-^a Part. 1868.
\') Foville. Traité complet do I\'anatomie etc. i partie.

\') MEyNKUT. Skizze des menschlichen Grosshirnstams. Archiv, f. Psych.
Bd. IV, 1874.

") Deitkr.s. Untersuchungen über Gehirn und Rückenmark, heraus-
gegeben von Max Schnitze. 1868.

\') ScimoEDKU VAN DEH KOLK. Over het fijnere zanienstel en de\' wer-
king van het verlengde ruggemerg, enz. 1858. Utrecht.

ipr

schillende systemen van zenuwbundcls kwam eerst
ter sprake, toen er twee nieuwe methoden van onder-
zoek werden ingevoerd, n.1. die van Türck en Flechsig.
De eerste wendde zich tot het pathologisch veranderde ,
de tweede nam het nog niet volkomen ontwikkelde
ruggemerg als uitgangspunt voor zijne onderzoekingen.

Türck leerde in 1851 het groote feit waardeeren,
dat na vernietiging van hersensubstantie, om en bij
de zoogenaamde staingangliën, scherp omschreven
veranderingen in het ruggemerg worden aangetroffen

Deze, door Türck secundaire afstijgende degenera-
tie genoemde verandering trad op:

r gelijkzydig met den hersenhaard, naast de fissura
mediana anterior, de zoogenoemde IIi\\lsenvordcrsirang-
hahn,

2° gekruist met den haard, in het achterste ge-
deelte der zijstrengen: Pyraniidenseitenstrangbahii.

Bovendien leerde Türck, dat na eene dwarse aan-
doening van het ruggemerg eene analoge, nu op-
stijgende degeneratie plaats vond. Deze kwam voor:

1) Tükck. Sitzungsberichte der Wiener Academie, Ud. VI en Bd. XI.
•) Hot feit was bekend, voor zoover de secundaire atrophie meermalen
was beschreven, en in do voorste i)yrainidon was waargenomen.\'
Cf. CuuvkilhiK». Anatomie pathologique. Liv. XXXVIl, p. 15.
SOIIROÉDKK VAN DKK Kolk. Vcrh. dcr eerite klasse van het Ncderl.
Instituut 1852. D. V. p. 31.

ciiakcot en Tuunèk. Compt. rendus de la Socidtd do Biologie, 1852
p. 19. Vergelijk ook:
BouciiAii». Archiv gdndral do mddicino, Serie VI. Bd. VII, 186C.

IMii de achterstreng (speciaal de GoLL\'sche wig.)
in de zijstreng, te weten een gedeelte dat aan
de oppervlakte was gelegen (de latere kleinehersen-zij-
strengbaan van Flechsig.)
ji: Türck sprak de meening uit, dat bovengenoemde ver-

vezelsysteem gescheiden was van zijn prikkelings- of
voedingscentrum en dat omgekeerd de uitbreiding dier
veranderingen antwoord kon geven op de vraag naar
den loop der systemen.

der secundaire degeneratie een krachtig argument voor
I\' : het waarschijnlijke zijner hypothese, maar we mogen

Flechsig dan wendde zich tot het foetale rug-
gemerg, om het vraagstuk aangaande den vezelloop
op te lossen. Hij vond een uitgangspunt in de eigen-
schap der zenuwvezels, om zich op zeer verschillende
tijden van het foetale leven met mergscheeden te om-
hullen en formuleerde daarop de volgende wetten:

„Elk bij elkander behoorend vezelsysteem kenmerkt
zich door de eigenschap, dat alle daartoe behoorende
zenuwvezels nagenoeg g e I ij k t ij d i g met mergscheeden

worden bekleed. Daarentegen behooren vezels, die
op ver uit elkander liggende tijdstippen hunne merg-
scheeden ontvangen, zeker niet tot hetzelfde systeem."

Zich hierop baseerende, vond Flechsig den weg in den
witten mantel van het ruggemerg en verdeelde hem
in een zevental parige systemen.

Vier daarvan, welke nagenoeg volkomen met de
door TijRCK gevondene, secundair degenereerende ba-
nen overeenstemden, stelde hij als langere banen
tegenover de drie andere.

r De Pyramide-voorstrengbaan Py V en
2° De Pyramide-zijstrengbaan Py Z, welke overeen-
kwamen met de afstijgend degenereerende banen van
TijRCK. Ze waren nog zonder mergscheeden, als alle
andere vezels in het ruggemerg deze reeds bezaten.
Bij het foetus van 54 centim. staken ze dientenge-
volge nog als eene grijze, doorzichtige massa tegen
de overige witte ruggemergssuhstantie af.

3° De kleinehersen-zijstrengbaan KHZ, aan de
peripherie van de zijstreng (waarschijnlijk de opstij-
gend degenereerende baan in de zijstreng van Tüiuik).
Ze bezat reeds bij \'t foetus van 35 centim. mergscheeden.

4° De GoLi/sclie streng, naast de fissura mediana post.
gelegen als eene wig, welke tot in de lendenzwelling
was te vervolgen, bij het foetus van 32 centim. reeds
mergscheeden had cn zou overeenkomen met de opstij-
gend degenereerende baan in de achterstreng van Tüiick.

Naast deze lange banen stelde Flechsig de resteerende
ruggemergsgedeelten voor als de kortere banen, die
het verband tusschen de segmenten van \'t ruggemerg
onderling zouden uitmaken.

Ze waren: 5® De streng van Burdach of achter-
strenggrondbundel. Dit was de achterstreng min de
GoLL\'sche wig en bezat bij \'t foetus van 25 centim.
reeds mergscheeden.

7®. De zijstrengresten, waaronder Flechsig verstond
de zijstreng min PyZ en KHZ.

Een overzicht te geven van de omvangrijke littera-
tuur over dit onderwerp, welke in het tijdvak tusschen
Türck en Flechsig het licht zag, ligt buiten ons be-
stek. In de eerste plaats moest de afstijgende degene-
ratie , na dwarse vernietiging van het ruggemerg,
vergeleken worden met die welke na hersenhaarden
optrad. Het waren vooral Bouchard \') (voor patholo-
gisch in dien zin veranderde ruggemergen van men-
schen) en Schiefferdecker ") (experimenteel na door-
snijding van de medulla bij honden), welke zich met
die vragen bezighielden. Verschillen tusschen beide af-
stijgende degeneraties, kleine evenwel,\' werden gevon-
den. Tot de hoofdzaak echter deden ze niet af. Het
scheen alsof van alle zijden de TüRCK\'sche leer beves-

f \'V

It ;■

1 \'
;t ;

\') Bouciiaud. Archives «dnérales do inédecino 1866. üd. VL Ud. VII.
■J ScaiEKFEnuKCKKK. Virchow\'s Archiv. I3d. LXVII , 1876.

tigd werd ; slechts een zwak protest, maar van zeer
bevoegde zijde, van Westphal werd vernomen, maar
dit was niet opgewassen tegen de onderzoekingen
van Flechsig, die kort daarna verschenen. Zijne sys-
teemverdeeling, die in hoofdzaken van de Tt]rck\'sche
niet veel afwijkt, schijnt wel tot de vastgestelde feiten
der ruggemergsanatomie te behooren.

We troffen hier een verweekingshaard aan, tusschen
den en 7\'° halswervel. Van uit dezen haard gaan
secundaire degeneraties naar beneden en boven. Waar-
aan herkennen wij die?

r. aan de lichtgele verkleuring, welke som-
mige gedeelten van het ruggemerg door de inwerking
van bichromas ammoniae hebben ondergaan. Naar
boven toe vinden we de kleinehersen-zijstrengbanen
en de achterstrengen — GoLL\'sche streng en het aan de
achterste commisuur grenzende gedeelte — aldus ver-
kleurd. Naar beneden treffen wij die verkleuring aan
in de pyramidevoor- en in de pyramidezijstrengbanen,
in omvang afnemende naarmate men het lendenmerg
nadert. In het achterste gedeelte der zijstrengen schijnt

\') Zio ook : Sinoeii\'\' Wiener Sitzungsberichte, 1881. 3.
LOwentiiai.. Pflüger\'s Archiv, XXX.
CiiAUCOT, Leçons sur los maladies du syst. nerv. 1877.
Flechsig. Archiv der Heilkunde, 1878.
Kaiileu kn Pick. Archiv für Psychiatrie , VIII en IX.
Westi\'UAL. Archiv liir Psych. Hd. II.

de chi\'oornzuui\'verkleuring tot aan de ruggemergs-
oppervlakte te reiken, hoewel het mikroskoop steeds
eene laag intacte zenuwvezels aan de oppervlakte
aanwezig vindt.

Tevens vinden wij eene dergelijke verkleuring in de
ij; achterstrengen. Ze neemt eveneens in omvang af naar-

Beneden den 7®° borstwervel wordt die verkleuring
in de achterstrengen niet meer aangetrotïen.

Het is echter niet geoorloofd om, afgaande op de
chroomzuurverkleuring alleen, secundaire degeneratie
te diagnostiseeren.

2\'. Het aanwezig zijn van korreltjescel-
len, het eenige criterium van Türck. Deze treden
echter eerst in de latere stadia der secundaire dege-
neratie op, komen daarentegen bij alle ontstekings-
processen in het zenuwstelsel voor, waarbij zenuw-
vezelen zijn te gronde gegaan. Haar voorkomen is dus
geen uitsluitend criterium voor secundaire degeneratie.
Onder .en om den haard worden ze in grooten ge-
tale aangetroffen, terwijl de rozenkransvormige zwel-
ling der ascylinders, enz. deze toch tot eene acute mye-
litis stempelt. In veel geringer aantal worden ze ech-
ter ook aangetroffen in de isolatiepraeparaten, boven
den haard, in de kleine hersenzijstrengbanen en vooral
in de achterstrengen, beneden, in de pyramidevoor-
en zijstrengbanen. Wij vonden daarentegen echte
korreltjescellen in de achterstrengen beneden den
haard niet.

Ih!

3®. Door liet woekeren der fijn korrelige
stof in de neuroglia. Boven den haard was dit
vooral in de achterstrengen, duidelijk het geval. Hier
en daar springt wel is Avaar een gezwollen knooppunt
sterker in het oog, maar de korrelige massa, welke
de vezels omgeeft, wordt nergens gemist en treft daar
het meest. Ook beneden den haard, in de pyramide-
voor- en zijstrengbanen, is dit opgaan der neuroglia
in een diffuse zich met kaï-mijn helderrrood kleurende
korrelachtige massa, waartusschen de veranderde
zenuwvezels zijn ingestrooid, duidelijk. Beneden den
haard is in de achterstrengen daarentegen in de neu-
roglia eene geheel andere verandering waar te nemen.
Hierover aanstonds.

Zwelling of wel verlies van den ascylinder, teloor-
gaan of veranderingen der mergscheeden, waardoor
deze in de kju-mijnpraeparaten eene diffuse, lichter
roode kleur aannemen, persisteeren van naakte, van
hun mergscheede beroofde ascylinders , hier en daar
totaal verdwijnen van vezels.

In de kleinehersen-zijstrengbanen en in de achter-
strengen boven den haard werden die veranderingen
in alle graden waargenomen. Evenzoo beneden in dc
pyramidevoor- en zijstrengbanen.

In de achterstrengen beneden den haard, zijn verande-
ringen der zenuwvezcls, niet of nauwelijks waarneembaar.

Terwijl er dus wel geen twijfel kan bestaan
of afstijgende degeneraties worden hier aangetroffen ,
volkomen op dezelfde wijze als zij sedert Türgk ge-
woonlijk gevonden zijn, n.1. opstijgend van kleineher-
sen-zijstrengbanen en achterstrengen, afstijgend van py-
ramidevoor- en zijstrengbanen, zoo zijn Ave in het on-
zekere, w^elke beteekenis aan de afdalende verande-
ringen in de achterstrengen moet worden toegekend.
Zij is geen secundaire degeneratie in den zin, welke
men gewoon is daaraan te hechten.

Vooreerst door Westphal die eene afstijgende
verandering in de achterstrengen vond en in zoover
hij deze toetste aan de TtjiicK\'sche degeneratie, terecht
Avees, op de dan al zeer groote samengesteldheid der
degenereerende systemen en evenzeer tereclit vroeg,
of hier wel een systeemdegeneratie in het spel was.

Daarna werd ze in 1880 beschreven door Kahleh en
PicK .„Die Berechtigung, zoo zeggen zij, der Deutung
des Befundes als secundaire Degeneration, ergiebt
sich einerseits aus dem histologischen Befunde, an-
dererseits aus dem streng systematischen Charakter
desselben."

\') Westphal. Archiv, f. Psych. Bd. IL
\') Kahlki: en Pick. Arch. f. Psych. Bd. X, S. 200.
*) Vulpian. ^aladies du Systeme nerveux , P. 49.

en dan heeft Flechsig bij compressie van het boven-
ste borstmerg eenige verdachte plaatsen in de grond-
bundels waargenomen. Ook heeft C. Lange 2) ze gekend
en als myelitische verandering geduid en meent Erb
dat dergelijke veranderingen myelitische haarden zijn.

Wij zagen in de symmetrisch veranderde bundels
der achterstrengen slechts daar korreltjescellen, waar
ze onmiddelijk aan den haard aansloten (fig. 7 en 8).
Naar het lendenmerg toe, b.v. in fig. 9, was overal in
de verkleurde plaatsen de neuroglia geinfiltreerd met
kleine kernen, drie- of veelhoekig in de canada balsem-
praeparaten, die zich scherp met karmijn tingeerden.
In de insolatie-praeparaten gelukte het daaraan fijne
draadvormige uitloopers te zien (Deiter\'s cellen).

Wc hebben dus recht deze veranderingen testellen
tegenover de secundaire degeneratie van zij- en voor-
strengen te dier plaatse.

We hebben zenuwvezelverandering met korrelige
omzetting in het neurogliaweefsel, terwijl de neuro-
ghakernen nauwelijks vermeerderd zijn, aan de eene;
zeer talrijk optreden der neurogliakernen, terwijl de
vezelverandering op den achtergrond staat, aan de
andere zijde.

\') FlkciHsio. Leitungabivhnon, S. 371.
•) C. Lanoe. Virch-Hirflch .lahrbRr. 1871 11.
\') Kuit. Krankheiten des Rückenmarks. S. 356.

Wij gelooven met Kahler en Pick, dat die veran-
dering van eene secundaire natuur is. Daartoe is ze
te streng symmetrisch en is de overeenstemming met
het door Westphal beschreven geval te in het oog
loopend.

Wij gelooven echter tevens met Erb, dat hierbij aan
geen systeem-degeneratie in den zin van Türck sprake
kan zijn. Integendeel, de histologische verhoudingen
stellen ons in staat de beide processen „secundaire
degeneratie" en „secundaire myelitis" scherp te
scheiden.

Voor de zoo streng symmetrische verdeeling van de
gevonden afwijking in de BuRDACH\'sche streng, op de
grens tusschen deze en de GoLL\'sche wig gelegen,
blijft ons als mogelijke verklaring over, dat wij aan-
nemen: er was eene praeexsisteerende symmetrische
verdeeling van het bloedvaatstelsel, tengevolge waar-
van dit proces zich zoo voortplanten kon.

Wij zijn ons zeer wel bewust, dat wij dan nog
geenszins hebben verklaard, hoe en onder welke om-
standigheden die hypothetische symmetrie der vaat-
verdeeling oorzaak werd van eene symmetrisch zich
uitbreidende myelitis.

Maar wij hebben het gewaagd (leze hypothese
neer te schrijven, omdat wij scherp wilden doen uit-
komen , dat niet alleen hier, maar ook bij het experi-
menteele onderzoek gevaren aanwezig zijn, als men
voor de korte banen, aan de hand der TüRCK\'sChe
methode, opheldering vraagt.

f..\' ■
"a ■

s: 1
■ i

i\'\' i
In

I I
\'t, I

E.fi

Daarentegen toonden wij aan, dat de secundaire
verandering, symmetrisch in de beide achterstrengen
aangetroffen, niet zonder een nader bewijs, als af-
hangend van een systeem mag worden opgevat. Voor
de structuur van het ruggemerg leert ons geval der-
halve niet meer dan reeds bekend was.

Bi) labium leporinum Ijevindt zich de spleet in den
processus alveolaris en het harde verhemelte, niet
tusschen os intermaxillare en bovenkaaksbeen, maar
in het os intermaxillare of juister tusschen os inler-
maxillare mediale et laterale.

Het verrichten der traclieotomie met de therino-
cautore van Paquelin, verdient a.anbeveling.

II ■

lÜl

Fractura femoris bij kinderen behandele men het
liefst door verticale suspensie, volgens Dr. S^iele.

Tegen asphyxie van het pasgeboren kind, is de
methode van Schulze te verkiezen l)oven die van
Hueter.

De luxatio femorum congenita duplex, berust waar-
schijnlijk op eene ontwikkelingsstoornis.

De transfusio sanguinis verdient niet geheel uit de
praktijk gebannen te worden.

Proefincisie, met opvolgende hechting van het pe-
ritoneum parietale et viscerale, verdient de voorkeur
boven proefpunctie, bij die tuniores abdominis waar
vermoeden bestaat op een purulenten inhoud.

De exenteratio bulbi oculi, is in vele gevallen te
verkiezen boven de exstirpatio.

Bij protuhereerende oogen, late men aan de ex-
tractio lentis steeds iridectomie voorafgaan.

Het niet verplicht stellen van geneeskundig onder-
zoek der publieke vrouwen, bevordert de uitbreiding
der geslachtsziekten.

In liet te wijzigen regulatief op de ontsmetting,
behoort het sublimaat als desinfectans eene eerste
plaats te bekleeden.

Het doen verplegen der patienten in ziekeidiuizen
door opzettelijk daailoe opgeleide vrouwen , verdient
aanbeveling.

De volgorde der figuren is zoodanig dat fig. 1 de hoogste,
fig. 12 de laagste doorsnede van het ruggemerg voorstelt.

. : »T;

"• ! ■ ■

. j, -

- V\' A

V-

t - /«.v.-A


		^Iftiiihi;,.;\'



		\'il--

	m,.
	V V"\' • ,

	jjn^v\' .f®
Im


aV\'ör*


lp	mm