



...	.. . \'.V?;

Bij het eindigen mijner dissertatie neem ik gaarne
de gelegenheid te haat om U, Hoogleeraren en Lectoren
der Medische Faculteit, dank te zeggen voor het onderwijs
dat ik van U heh genoten.

U, hooggeleerde Talma, hooggeachte promotor, dank
ik in het hijzonder voor de zeer gewaardeerde hulp, mij
hij het vervaardigen van dit proefschrift heivezen.

Het is mij tevens eene behoefte ü, zeergeleerde Heeren,
Doctoren van het Botterdamsche Ziekenhuis, D"". H. G.
Hesselink en D\'\'. J. v. d. Hoeven, mijnen dank te
betuigen voor de vele nuttige practische wenken, ivelke
ik, in mijne betrekking als assistent, van U mocht
ontvangen.

Bij het zoeken naar een onderwerp voor eene
dissertatie, heb ik gaarne den raad van Professor
Talma gevolgd om na te gaan, welke de historische
ontwikkehng is geweest der verschillende meeningen,
die in den laatsten tijd omtrent exsudatie en trans-
sudatie hebben geheerscht, en om verder te trachten
de vraag te beantwoorden, op w^elke wijze beide
processen tegenwoordig moeten worden opgevat.

In de eerste plaats heb ik nagegaan, hoe Virchow
zich de exsudatie en transsudatie heeft voorgesteld,
en vervolgens de theoriën van verschillende onder-
zoekers uiteengezet, die zich na het eerste ver-
schenen van ViRCHOw\'s „Cellularpathologie" met
het onderwerp hebben bezig gehouden.

Volgens ViRCHow moet de ontsteking als een plaat-
selijke stoornis in de voeding worden beschouwd.

Hoe heeft nu volgens zijne opvatting de voeding
van een deel onder normale omstandigheden plaats ?

Als kleinste vitale eenheid, als elementair orga-
nisme , beschouwt Vmcnow de cel. Ieder dier is
een verzameling van cellen, elk wezen kan be-
schouwd worden als een sociaal organisme, waar-
van ieder lid, de cel, een zelfstandig leven leidt.
Elke cel is prikkelbaar: d. i. zij heeft de eigenschap
door prikkeling actief te kunnen worden;: de prik-
kelbaarheid moet als criterium van leven worden
beschouwd.

De activiteit der cel kan zich op drieërlei wijze
openbaren: 1® als functie, T als voedinq, 3® als
formatie; of met andere woorden: het resultaat
eener prikkeling van een levend deel kan, al naar
omstandigheden, ten gevolge hebben: öf een func-
tioneel proces, öf eene meer of minder sterke voe-
ding, öf de vorming van een grooter of geringer
aantal nieuwe elementen.

Laat men op eene geïsoleerde trilhaarepitheli-
umcël zeer verdunde kali inwerken, dan geraken
de trilhaartjes der cel in beweging. Hier heeft dus
eene directe prikkeling der cel een functioneel proces
ten gevolge; een andere invloed, bijv. die van
zenuwen, is hier niet in \'t spel.

Wordt door kraakbeen van een gewrichtsuiteinde
een draad getrokken, dan worden de in de nabyheid

van den draad gelegene cellen grooter. Hier is door
directe prikkkeling der cellen de nntritieve activiteit
verhoogd; zij hebben meer voedingsmateriaal tot zich
genomen dan in normalen toestand. De prikkeling
is hier direct; van zenuwinvloed kan geen sprake zijn,
want het gewrichtskraakbeen bevat geene zenuwen.

Wordt door een deel, dat rijk aan zenuwen is,
bijv. de huid, een draad gebracht, dan heeft dit
eveneens eene vermeerderde opneming van voedings-
materiaal in de cellen ten gevolge. Ook hier geschiedt
dit al weer door prikkeling der cellen zelf, want de
grooter gewordene cellen zyn volstrekt niet gelegen
in het gebied der getroffene zenuwen, maar
in de nabijheid van de plaats, waar de prikkel
inwerkte.

Ook de vaten hebben geenen directeri invloed op
de voeding. Een vermeerderde bloedstoevoer zal
geene vermeerderde opneming van voedingsmate-
riaal in de cellen ten gevolge hebben, zoo lang
deze zelf niet worden geprikkeld.

De cel wordt niet gevoed, maar zij voedt zich-
zelf, zij kiest haar voedingsmateriaal uit haar
omgeving.

Op een nutritief proces volgt dikwijls eene forma-
tief. Ook hierbij is,,volgens VmcHOW, de oorzaak
in de cel zelf te zoeken, en noch invloed van
zenuwen, noch die van vaten is eene noodzakelijke

voorwaarde. Doorsnijding van den symphaticus kan
eene enorme hyperaemie van een deel ten gevolge
hebben, zonder dat eenige verandering aan de
cellen is waar te nemen. In deelen, waarin geene
zenuwen zijn, hebben even goed formatieve proces-
sen plaats, als in zenuwrijke deelen. By de zoo-
genaamde neuroparalytische ontstekingen, welke
vroeger als voorbeelden van een invloed van zenu-
wen op nutritieve en formatieve processen werden
beschouwd, is het gebleken, dat de waargenomen
verschijnselen verkeerd waren geïnterpreteerd.

De normale voeding bestaat nu niet alleen in
opneming van voedingsmateriaal, maar tevens in
de fixatie en assimilatie daarvan. Onder assi-
milatie moet worden verstaan eene zoodanige
verandering van de door de cel opgenomene stof,
dat deze een bestanddeel der cel kan worden.
Bij de ontsteking nemen de cellen wel meer voe-
dingsmateriaal tot zich dan onder normale om-
standigheden , maar het opgenomene wordt dikwyls
niet geassimileerd en hierdoor kan het bestaan
der cel worden bedreigd.

In den aanvang eener parenchymateuse ontste-
king heeft dikwijls alléén eene vermeerderde opne-
ming van voedingsmateriaal in de cellen plaats.
Dit wordt echter niet aan hen verschaft, doordat
het door de vaten wordt geperst, maar doordat

de cellen door verhoogde nutritieve activiteit het
naar zich toe trekken, als \'t ware opzuigen. „Vieles
ist, wie wir sahen, nicht ein aus den Gefässen
durch den Blutdruck hervorgepresstes, also passives
Exsudat, sondern vielmehr, wenn ich mich so aus-
drücken soll, ein Educt oder Extract aus den Ge-
fässen in Folge der Thätigkeit, der activen Anzie-
hung der Gewebselemente selbst."

Heeft de ontsteking plaats in een orgaan met
vele oppervlakkig gelegen vaten, dan nemen de
cellen niet aUeen meer materiaal tot zich, maar er
heeft ook de vorming van een vrij exsudaat plaats.
Exsudatie is, volgens de opvatting van Virchow,
derhalve een vitaal proces, afhankelijk van de ver-
hoogde activiteit der cellen.

De vorming van een transsudaat wordt daarentegen
door hem beschouwd als een eenvoudig physisch
proces, waarbij, ten gevolge eener verhoogde bloeds-
drukking door belemmerde veneuze afvoering van
bloed, eene abnormale hoeveelheid vloeistof door
de vaten treedt.

Volgens de opvatting van Virchow zal daarom
gewoonlijk de chemische samenstelling van een
exsudaat en een transsudaat verschillend moeten

gevonden, welke volgens Virchow een product is
der weefselelementen. In een transsudaat zal
echter geen tibrine kunnen worden aangetroffen,
daar deze nooit, ook niet bij verhoogde bloeds-
drukking, door den vaatwand wordt geperst.

CoHNHEiM meent, dat de exsudatie op geheel
andere wijze geschiedt, dan dit door Virchow wordt
voorgesteld. Door Cohnheim wordt aangenomen,
dat bij de ontsteking eene chemische alteratie van
den vaatwand plaats heeft, waardoor eene groo-
tere hoeveelheid vloeistof door den vaatwand zou
gaan dan onder normale omstandigheden; tevens
zou daardoor de vloeistof meer geconcentreerd zijn,
terwijl ook witte en roode bloedcellen zouden kun-
nen worden doorgelaten. De exsudatie is, volgens
Cohnheim\'s opvatting, een filtratie proces, waarbij
de filtratie echter door een abnormaal filtrum, den
gealtereerden vaatwand, plaats heeft.

Er moet werkelijk eene alteratie van den vaatwand
bij de ontsteking plaats hebben, want, zegt Cohn-
heim, de hyperaemie bij de ontsteking gaat niet
gepaard met eene versnelling, maar met eene ver-
langzaming van den bloedstroom.

zaak ontstaat dikwijls eene hyperaemie, welke met
versnelling van den bloedstroom gepaard gaat.
Deze hyperaemie, het gevolg van hetgeen Cohnheim
primaire vaatdilatatie noemt, kan echter niet als
wezenlijk tot de ontsteking behoorende beschouwd
worden. Zij kan toch optreden zonder door ontste-
king te worden gevolgd en ontsteking kan plaats
hebben, zonder dat er in den aanvang primaire vaat-
dilatatie bestond. Het eerste blijkt duidelijk, wanneer
de tong van een kikvorsch eenigszins plotseling en
sterk wordt gerekt. Er ontstaat dan eene zeer sterke
hyperaemie der tong, die gepaard gaat met versnel-
ling van den bloedstroom, maar er volgt geene ont-
steking Het tweede kan zeer goed gedemonstreerd
worden aan de cornea van een konijn. Wordt door
de cornea van een konijn een draad getrokken,
nadat men bij het dier een facialis heeft doorge-
sneden, waardoor de bewegingen der oogleden tot
een minimum worden beperkt, dan heeft geene pri-
maire vaatdilatatie plaats, maar er ontstaat later
toch ontsteking der cornea

Bij de hyperaemie tengevolge van ontsteking be-
staat geene mechanische belemmering voor den bloed-
stroom, wat het lumen der vaten betreft, en de
oorzaak der verlangzaamde bloedsbeweging bij de

ontsteking moet dus of in het bloed óf in den vaat-
wand worden gezocht. De oorzaak kan echter niet
in het bloed zijn gelegen, daar dit in beweging is;
er moet dus noodzakelijk eene verandering van den
vaatwand plaats hebben, welke een verhoogden
weerstand voor den bloedstroom ten gevolge heeft.

Door eene alteratie van den vaatwand kan nu
eveneens de exsudatie worden verklaard. — Het
ligt toch voor de hand, dat eene verandering van
filtrum invloed op quantiteit en quahteit van het
filtraat moet hebben.

Moet echter de alteratie van den vaatwand nood-
zakelijk als het wezenlijk moment bij de exsudatie
worden beschouwd? — Gohnheim beantwoordt dit
bevestigend en wel op de volgende gronden.

Door de ontstekingsoorzaak zoude eene verande-
ring kunnen plaats hebben: 1® van het bloed; 2® van
de vasomotorische zenuwen; 3® van de weefselele-
menten; 4® van den vaatwand. Wat eene ver-
andering van het bloed betreft, zoo is reeds boven
opgemerkt, dat dit bij de ontsteking in beweging
is. Verder kan door een experiment worden aan-
getoond, dat eene verandering van \'t bloed niet de
oorzaak der exsudatie kan zijn. Wordt toch om
een konijnenoor een hgatuur gebonden, daarna het
nog in de oorvaten aanwezige bloed door middel

van doorleiding eener 0,6 »/o keukenzoutoplossing
verwijderd, het oor eindelijk aan eene bepaalde
hoogere temperatuur blootgesteld, dan geraakt het
oor na verwijdering der ligatuur wel deugdelijk in
ontsteking, terwijl hier toch volstrekt geene inwer-
king op het bloed kan hebben plaats gehad.

Ook eene verandering van den invloed der Vaso-
motoren, bijv. eene verlamming, kan niet de oorzaak
der exsudatie zijn. Want tengevolge eener een-
voudige hyperaemie heeft geene exsudatie plaats.
Evenmin is het waarschijnlijk, dat de exsudatie op
rekening eener verandering van weefselelementen
kan gesteld worden. Immers er kan exsudatie plaats
hebben, voordat eenige v<irandering aan de weef-
selelementen is waar te nemen, en het zoude bui-
tendien moeielijk te verklaren zijn, hoe, door een
veranderden toestand der omliggende weefselele-
menten, de witte bloedcellen door den vaatwand
getrokken zouden kunnen worden.

Per exclusionem zou men derhalve gedwongen zijn
in eene alteratie van den vaatwand het wezenlijk
moment by de exsudatie te zien, en deze zou dus een
filtratieproces zijn, waarbij de filtratie plaats heeft
door een abnormaal filtrum en onder verlaagde
bloedsdrukking. Bij den grooten weerstand, welke
voor den bloedstroom bij de ontsteking bestaat,
moet toch wel gewoonlijk de bloedsdrukking dalen.

Exsudatle is dus ■^volgens Gohnheim\'s opvatting
een geheel ander proces, dan Virchow dit heeft
voorgesteld.

Cohnheim beschouwt de exsudatie als een een-
voudig physisch proces, als eene filtratie, waarbij
eene alteratie van den vaatwand echter eene nood-
zakelijke voorwaarde is.

Virchow noemt de exsudatie een vitaal proces,
afhankelijk van verhoogde activiteit der weefselcellen.

Indien inderdaad exsudatie kan plaats hebben,
zonder dat er nog eenige verandering aan de weefsel-
elementen is waar te nemen, dan kan moeielijk in deze
de primaire oorzaak van het proces worden gezocht.

CoHNHEBi nam dit onveranderd blijven der
weefselelementen het eerst waar bij de ontsteking
der kikvorschencornea. — Door eene doelmatige
wijze van kleuring kon hy dikwijls bij een keratitis
waarnemen, dat, hoewel er vele etterhchaampjes
in de cornea werden gevonden, de cornealichaamp-
jes toch geheel onveranderd waren gebleven.
Hieruit besloot hij, dat de ettercellen niet uit deze,
maar öf uit de praeëxisteerende wandelcellen waren
ontstaan, öf van buiten af in de cornea waren
gedrongen. Tegen het eerste, (het ontstaan uit
de wandelcellen) pleitte het onregelmatig verspreid

zijn van deze in de cornea en het steeds \'t eerst
aan den rand beginnen der keratitis. Indien de
cellen van buiten in de cornea waren gedrongen,
dan konden zij van uit de lymphvaten of door de
bloedvaten naar de cornea zijn gevoerd. De groote
overeenkomst tusschen witte bloedcellen en etter-
lichaamjes, waarop Virchow reeds had gewezen,
en de ontdekking van Recklinghausen , dat de
witte bloedcellen zich door hunne amoeboide be-
wegingen kunnen voortbewegen, hebben welhcht
reeds bij Cohnheim den aanstoot gegeven tot het
vermoeden, dat de ettercellen door den vaatwand
getredene witte bloedcellen konden zijn.

Indien hij nu fijn verdeelde kleurstof in een
der aortae van den kikvorsch spoot, dan werden
vele witte bloedcellen met kleurstofdeeltjes geim-
pregneerd, terwijl overigens in geen enkel weefsel
vrije kleurstof door hem kon worden waargenomen.
Werd daarna de cornea in ontsteking gebracht,
dan werden in deze steeds een grooter of geringer
aantal met kleurstof geimpregneerde cellen aange-
troffen. Hij trok hieruit de conclusie, dat althans
een deel der ettercellen door den vaatwand getre-
den witte bloedcellen waren.

kleurstofdeeltjes door den vaatwand in de cornea
kunnen zijn gedrongen, en daarna door de cellen zijn
opgenomen. „Muss Jemand der einen Apfel isst
„nothwendig einmal vorher auf einem Apfelbaum
„gesessen, muss er diesen Apfel nothwendig selbst
„vom Baume herunter geholt haben? Oder könnte
„nicht der Apfel selbst heruntergefallen, könnte
„er nicht von einem andern herunter genommen
„worden sein."^)

Hoe juist nu ook deze opmerking van Stricker
moge zijn, zoo lijdt het toch geen twijfel, dat witte
bloedcellen bij de ontsteking door den vaatwand
dringen, daar Cohnheim het doortreden der cellen
direct onder den microscoop kon waarnemen bij de
ontsteking van het mesenterium van den kikvorsch,
en hij en velé andere waarnemers het eveneens
nog hebben waargenomen in andere organen.

Cohnheim kon den loop van het ontstekings-
proces vooral zeer goed waarnemen in de kikvor-
schentong Bracht hij op dit orgaan een. klein
stukje nitras argenti, dan volgde hierop eene hyper-
aemie van het geheele vaatgebied van de tong,
die gepaard ging met eene enorme versnelling van
den bloedstroom.

O Vorlesungen über allgem. und exp. Pathologie. S. 567.
Gohnheim, Neue Untersuchungen über Entzündung. 1873. S. 12.

Deze hyperaemie moet als het gevolg der priniaire
vaatdilatatie worden beschouwd. Weldra blyft echter
het bloed in de arterie, die naar, en de venae, die
van de gecauteriseerde plek loopen, stilstaan, omdat
het bloed daar, waar de nitras argenti heeft in-
gewerkt, stolt. De stagnatie in arterie en venae
reikt tot aan den eersten collateralen tak.

Langzamerhand worden de verwijde arteries en
later de venae weer nauwer. De vernauwing begint
bij de vaten, die het verst van de gecauteriseerde
plek zijn gelegen, waarop dan de meer nabij-
gelegene vaten volgen. Die vaten echter, welke
direct van of naar de gecauteriseerde plek loopen,
blijven aanmerkelijk gedilateerd, maar in deze is
de bloedstroom niet meer versneld, doch ver-
langzaamd. Intusschen heeft er stagnatie plaats in
de capillaria, welke dicht bij de gecauteriseerde plek
zijn gelegen; in den daaraan grenzenden meer
peripherischen kring van capillaria bestaat bloeds-
overvulhng en verlangzaming van den bloedstroom.
De nog meer peripherisch gelegene capillaria heb-
ben een normaal lumen en in hen is de bloed-
stroom niet meer verlangzaamd.

Later heeft nog dilatatie plaats van arteries en
venae, die dicht bij de gecauteriseerde plek zijn
gelegen. Deze dilataties vertoonen het eigenaardige,
dat zij partieel zijn. Slechts die gedeelten der

vaten, welke zeer nabij de gecauteriseerde plaats
zijn gelegen, worden gedilateerd; terwijl dit met
de verder afgelegene gedeelten niet het geval is.
In die partieele dilataties stroomt het bloed met
uiterst geringe snelheid. Weldra heeft nu ook
exsudatie plaats. Uit de venae treden bijna
alleen witte bloedcellen naar buiten; door de capil-
laria, waarin stagnatie bestaat, treden alleen roode
cellen. Door den wand van de capillaria met verlang-
zaamde bloedsbeweging gaan zoowel roode als
witte bloedcellen. De exsudatie uit de venae blijft
slechts beperkt tot de nabijheid van de gecauteri-
seerde plek. Dit blijkt vooral duidelijk bij de venae,
die direct hieruit ontspringen. Bij deze wordt slechts
door den wand der nabijgelegene gedeelten exsu-
datie waargenomen, terwijl door dien der meer ver-
wijderde gedeelten, die eveneens gedilateerd zijnen
waarin ook verlangzaming van den bloedstroom en
ophooping van witte cellen langs den wand wordt
aangetroffen, geene exsudatie plaats heeft. Dit
laatste bewijst wel, hoezeer eene alteratie van den
vaatwand eene noodzakelijke voorwaarde voor de
exsudatie is.

De meening, dat bij de exsudatie eene alteratie
van den vaatwand het wezenlijk moment is, was
reeds vóór Cohnheim door Samuel uitgesproken.

Samuel^) meent, dat bij de ontsteking het bloed in
de venae steeds langzamer gaat vloeien en eindelijk
geheel stagneert. Deze stagnatie gaat gepaard met
eene zoogenaamde „itio in partes", d. i.: eene schei-
ding der roode en witte bloedcellen, zoodat zij
laagsgewijze naast elkaar zijn gelegen. De „itio in
partes" heeft secundair eene sterkere vulling der
arteries ten gevolge, waarop dan eindelijk de exsu-
datie volgt.

Daar eene „itio m partes" niet optreedt na eene
eenvoudige circulatie-stoornis, hetzij eene arterieele
hyperaemie, of eene arterieele anaemie, zoo kan
de oorzaak van haar optreden slechts in eene ver-
andering van den vaatwand zyn gelogen. Evenals
eene sterkere alteratie van den wand stolling van
net bloed ten gevolge heeft, zoo veroorzaakt, volgens
Samuel, de alteratie bij de ontsteking de „itio in
partes."

„Die mehr oder minder starke Gerinnung kann
aber als nichts anderes wie als der Superlativ der
Blutveränderung gelten, deren geringerer Grad die
„itio in partes" bildet

Ten gevolge van de alteratie van den vaatwand
meent hij verder, dat de witte bloedcellen door-
treden.

VmcHOw\'s Archiv. XL. S. 213 ff. LI. S. 41-99. 178-208;
ViRCHOw\'s Archiv. LI. S. 182.

Bij het optreden eener „itio in partes" heeft
echter geene exsudatie plaats. Wanneer bloed in de
venae stagneert en „itio in partes" bestaat, houdt
alle exsudatie op.

Bij eene werkelijke ontsteking heeft volstrekt geene
stagnatie van bloed in de venae plaats. Wordt,
zoo als door Cohnheim werd gedaan, om een konij-
nenoor een ligatuur gelegd, met vrijlating der art.
en vena mediana, het oor daarop in ontsteking
gebracht, bijv. door bestrijking met ol. crotonis, dan
druppelt uit de vena mediana bij incisie continueel
bloed, en in volstrekt geene geringere quantiteit dan
uit een niet ontstoken oor

De „itio in partes" en stagnatie van bloed in de
venae hebben slechts dan plaats, wanneer een
ontstekingsprikkel onder zulke abnormale omstan-
digheden op een orgaan inwerkt, als dit bij expe-
rimenten van Samuel over ontsteking geschiedde,
namelijk: onder een zeer belemmerden toevoer van
arterieel bloed door onderbinding van arteries.

Al had Samuel derhalve reeds de meening uitge-
sproken, dat bij de exsudatie eene verandering van
den vaatwand plaats heeft, zoo komt toch geheel
aan Cohnheim de eer toe het eerst op deugdelijke
gronden te hebben aangetoond, dat de alteratie

Exsudatie en transsudatie zijn volgens Cohnheim\'s
opvatting heide physische processen.

Heeft de transudatie nu echter alléén onder den
invloed eener verhoogde bloedsdrukking plaats,
of zijn hier ook nog andere momenten in \'t spel?

Bij eenigszins belangrijke veneuze stuwing treedt
door den vaatwand eene abnormaal groote hoeveel-
heid vloeistof, waarvan de concentratie geringer
is dan die van normale lymphe, terwijl buiten-
dien roode bloedcellen door den wand worden
doorgelaten. Er gaat dus door den vaatwand eene
eiwitoplossing, die minder geconcentreerd is dan
onder normale omstandigheden, terwijl tevens min
of meer vaste deeltjes, roode bloedcellen, door den
wand gaan, wat onder normale omstandigheden
niet geschiedt.

■ Runeberg leidde uit proeven, welke hij over
filtratie van eiwitoplossingen door versehe darmen
genomen had, af, dat er des te minder eiwit door
gaat naarmate de drukking toeneemt. Heiden-
hain heeft echter aangetoond, dat de conclusie,

welke Runeberg uit zijne proeven getrokken heeft,
niet juist was. Bij toeneming van de drukking
namelijk loopt zoowel meer water als eiwit door,
de hoeveelheid water neemt echter sneller toe dan
de hoeveelheid eiwit; zoodat het resultaat is, dat
er eene groot ere hoeveelheid eiwitoplossing door-
gaat, maar deze is van geringere concentratie.

Bij verdere experimenten van Runeberg is echter
tevens gebleken , dat naarmate de drukking toe-
neemt, de in eene oplossing gesuspendeerde vaste
deeltjes in minder groote hoeveelheid worden door-
gelaten.

Het eerstgenoemde resultaat van Runeberg\'s
experimenten is volkomen in overeenstemming te
brengen met hetgeen bij de veneuze stuwing ge-
schiedt, waarbij eveneens onder verhoogde druk-
king eene grootere hoeveelheid eiwitoplossing, die
echter van geringere concentratie is, door de vaten
filtreert. Het resultaat omtrent de doorlating van
gesuspendeerde hchaampjes is echter geheel ih
strijd met hetgeen bij de veneuze stuwing geschiedt;
hierbij gaan toch onder de verhoogde bloedsdruk-
king de roode bloeddeelen door den wand, wat onder
normale omstandigheden nagenoeg niet geschiedt.

Gohnheim meent, dat men tegenwoordig door
eene verhoogde bloedsdrukking alléén het ontstaan
van het stuwingstranssudaat niet kan verklaren,

Gelegenheid tot een alteratie bestaat bij de
veneuze stuwing zeker, daar toch, bij het geringe
zuurstofgehalte van het bloed bij dit proces, de
voeding van den vaatwand moeielijk normaal
kan zijn.

Volgens de opvatting van Cohnheim zoude dus
ook niet meer die scherpe scheiding tusschen
transsudatie en exsudatie moeten worden gemaakt,
wat den aard der beide processen betreft.

Ook schijnen tusschen de producten van beide
processen niet meer zulke scherpe grenzen getrokken
te mogen worden, als dit vroeger geschiedde.
Dikwijls toch is aangenomen, dat in een exsudaat
wél, in een transsudaat nimmer fibrine kan
worden gevonden. Terecht merkt echter Reckling-
hausen op, dat in transsudaten meermalen fibrine
wordt aangetroffen, terwijl daarnaast ook dik-
wijls witte bloedcellen worden gevonden.

Reeds boven is er met een enkel woord op ge-
wezen, dat volgens Cohnheim de alteratie van den
vaatwand bij de exsudatie slechts van chemischen

aard is; hij beweert dat er geene anatomisch waar-
neembare veranderingen van den vaatwand bij de
exsudatie bestaan.

Volgens Arnold is dit echter wel degelijk het
geval. Volgens dezen onderzoeker liggen de endo-
theliumcellen van den vaatwand niet onmiddellijk
naast elkaar, maar tusschen hen in zijn nog
de zoogenaamde „Kittleisten" gelegen. De „Kitt-
leisten" hebben eene vloeibare of hoogstens taai-
weeke consistentie. In hen zijn in normalen toe-
stand stippeltjes (stigmata) waar te nemen, welke
als plaatselijke verbreedingen der „Kittleisten" moe-
ten worden beschouwd. Bij de exsudatie wordt de
substantie der „Kittleisten" nog minder vast, zij
worden breeder en zoowel grootte als aantal der
stigmata nemen toe. Daar nu deze anatomische
veranderingen vooral door de spanning van den
vaatwand worden beheerscht, zoo worden bij de
veneuze stuwing de stigmata nog talrijker en bree-
der; er ontstaan zelfs werkelijke openingen in den
vaatwand, welke Arnold „stomata" noemt. Het
ontstaan dezer openingen heeft ten gevolge, dat er
stroompjes ontstaan, welke van de as van het
vat naar de peripherie zijn gericht; hierdoor

kunnen de zich in liet centrum van het vat be-
vindende roode bloedcellen naar de stomata worden
gevoerd, en door de stomata naar de perivascu-
laire ruimten.

Bij de ontsteking zullen nu ook wel dergelijke
stroompjes ontstaan, doch deze zijn veel zwakker,
en kunnen daarom de richting der beweging van
de roode bloedcellen niet veranderen; wel kunnen
zij echter invloed uitoefenen op de aan den wand
gelegene en bijna in rust verkeerende witte bloed-
cellen. Deze zullen dus hoofdzakelijk bij de exsu-
datie uittreden.

Hoe goed nu ook de theorie van Arnold de
doortreding der roode bloedcellen bij de veneuze
stuwing, die der witte bij de ontsteking ver-
klaart, zoo wordt toch door haar volstrekt niet
opgehelderd, waarom bij de veneuze stuwing een
vloeistof van zooveel geringere concentratie door
den vaatw^and gaat, dan bij de ontsteking. Men
zou volgens Arnold\'s theorie juist het tegen-
overgestelde verwachten. Immers bij het bestaan
van werkelijke openingen in den wand, zooals bij
de veneuze stuwing het geval zoude zijn, moet
toch de doortredende vloeistof meer het normale
bloedplasma in concentratie naby komen, dan bij
de ontsteking. Het tegenovergestelde is echter
juist het geval: caeteris paribus is de vloeistof bij

Zoowel bij ontsteking als bij veneuze stuwing
kan zooveel vloeistof door de vaten treden, dat
de afvoer door de lymphbanen er geen gelijken
tred mede kan houden, zoodat oedeem ontstaat.
Behalve bij deze processen ontstaat ook dikwijls
oedeem bij hydraemische toestanden.

De oorzaak van het ontstaan der oedemen bij
hydraemie werd vroeger altijd gezocht in de ver-
dunning van het bloed, ten gevolge waarvan de
filtratie door den vaatwand gemakkelijker zoude
plaats hebben. De bloedsverdunning zoude nu zelden
zoo belangrijk zijn, dat daardoor alléén oedeem kon
ontstaan, doch dit kon wel geschieden, wanneer nog
een mechanisch moment er toe meewerkte. Een
dergelijk mechanisch moment was nu dikwijls de
verhoogde bloedsdrukking, die het gevolg van de
tegelijk met de hydraemie bestaande plethora was.

Er zijn echter verschillende feiten bekend, welke
volstrekt niet met deze verklaring omtrent het ont-
staan der oedeemen bij hydraemie in overeenstem-
ming zijn te brengen.

Als het bloed verdund is transsudeert niet meer
vloeistof door den normalen vaatwand, dan wan-
neer het bloed van normale concentratie is.

Door de vaten van een konijnenoor kan zelfs
geruimen tyd 0,6 \'\'/o keukenzout-oplossing worden
geleid, zonder dat oedeem ontstaat.

Verder zijn er gevallen bekend, waar zeker een
belangrijke hydraemische plethora bestond, zonder
dat oedemen optraden. Zoo vermeldt Bartels
een eclatant geval, waarbij gedurende 5 dagen eene
totale anurie bestond door sluiting der ureteren,
terwijl toch geen spoor van oedeem bestond. Bij
hysterische individu\'s komt het voor, dat eene soms
vele dagen, ja weken, aanhoudende anurie bestaat,
zonder dat deze toestand met oedemen gepaard gaat
en zonder dat door braken of op andere wijze de
overtolhge vloeistof wordt afgescheiden.

Gohnheim en Lichtheim meenden daarom, dat de
bovengenoemde verklaring van het ontstaan der
hydraemische oedemen geenszins de juiste kon
zijn, en hebben daarom getracht langs experimen-
teelen weg tot een betere oplossing van de quaestie
te geraken

Zij brachten te dien einde bij dieren eene kunst-
matige hydraemische plethora teweeg. Honden en
konijnen werd eene oplossing van keukenzout inge-
spoten , die zoo samengesteld was, dat de bloed-

cellen niet beschadigd konden worden. Honden
verdroegen dikwijls zeer belangrijke hoeveelheden;
eene hoeveelheid keukenzoutoplossing, die het vijf-
dubbele van de quantiteit bloed overtrof, kon
soms worden ingespoten, zonder dat er bedenke-
lijke verschijnselen optraden.

Nimmer werd nu bij dergelijke experimenten een
spoor van anasarca waargenomen, terwijl juist in
het onderhuidsch celweefsel de oedemen bij hydrae-
mie gewoonlijk het eerst optreden. Uit deze proeven
scheen dus te moeten worden afgeleid, dat de
hydraemische oedemen met de hydraemische ple-
thora als zoodanig niets hebben te maken.

Bij de kunstmatige hydraemische plethora treedt
echter toch wel degelijk eene abnormale hoeveelheid
vloeistof uit het bloed. Terwijl de keukenzoutop-
lossing ingespoten wordt, beginnen reeds verschil-
lende klieren abnormaal veel te secerneeren. Wordt
een canule in den ductus thoracicus gebonden, dan
blijkt de lymphstroom hierin aanmerkelijk versneld
te zijn. In de groote lymphvaten van den hals
is de stroom eveneens versneld, hoewel lang niet
in die mate als in den ductus thoracicus. De
stroomsnelheid in de lymphvaten der extremiteiten
verschilt echter niet van die bij het normale dier.
Geheel in overeenstemming met de verschillen in
snelheid van den lymphstroom in de verschillen-

de deelen van het lichaam, is de localisatie van
oedemen. De organen in de buikholte waren bij de
genomen proeven steeds sterk gezwollen, eveneens
de sublinguale en de submaxillaireklieren. Noch in
het centrale zenuwstelsel en zijn omhullende vhezen,
noch in de borstholte (met uitzondering van zeer
zeldzame gevallen, waar longoedeem bij de sectie
werd gevonden) noch, in het onderhuidsche of inter-
musculaire hindiceefsel was een spoor van oedeem
aanwezig.

Werd nu het ontstaan der oedemen in de orga-
nen der buikholte en in de speekselklieren veroor-
zaakt door de bloedsverdunning of door eene ver-
hooging van de bloedsdrukking?

Bij zulke belangrijke graden van zuivere hy-
draemie, als wel zelden bij pathologische toestan-
den worden aangetroffen, zag men geen oedemen
in de laatstgenoemde organen. De oedemen, welke
bij de hydraemische plethora worden aangetroffen,
moeten dus wel op rekening van de vermeerde-
ring van het bloedsvolumen gesteld worden. De
hydraemische plethora komt in dit opzicht overeen
met de zuivere Polyaemie, waarbij door de vaten
derzelfde organen het overtollige bloed wordt afge-
scheiden. De vaten dier organen schijnen zich dus
bij vergrooting van het bloedsvolumen anders te
gedragen, dan de overige vaten van het lichaam.

Indien het nu ook waar moge zijn, dat kunstma-
tige plethorische of zuivere hydraemie geen anasarca
ten gevolge heeft, zoo bhjft het desniettemin een
onbetwistbaar feit, dat bij hydraemische toestanden,
vooral bij die, welke het gevolg zijn van nieraan-
doeningen , het onderhuidschcelweefsel gewoonlijk
het eerst oedemateus wordt.

De kunstmatige hydraemie heeft geen anasarca
ten gevolge, wanneer de huidvaten normaal zijn.
Wel echter wanneer de wanden dezer vaten geal-
tereerd zijn. Bij zeer lichte ontstekingen, die
nagenoeg met geen zwelling gepaard gaan, bijv. bij
een licht erytheem, ontstaat een belangrijke tumor,
wanneer het bloed hydraemisch wordt gemaakt.

Wordt een hond, waarvan een der extremiteiten
in ontsteking is gebracht, eene genoegzame hoeveel-
heid verdunde keukenzoutoplossing ingespoten , dan
wordt de lymphstroom in de vaten van den ont-
stoken poot aanmerkelijk sneller, terwijl de snelheid
van den stroom in de lymphvaten der andere
extremiteiten dezelfde blijft.

Wordt eindelijk een ligatuur om de vena femoralis
van een hond gelegd, en het dier daarna zuiver hydrae-
misch gemaakt, dan ontstaat geen oedeem in den
poot, waarin de onderbinding heeft plaats gehad.
Heeft echter de hydraemie eenigen tijd geduurd,
dan heeft de onderbinding wel oedeem tengevolge.

Uit al deze feiten blijkt, dat bij eene bestaande
alteratie der vaatwanden liydraemie zeer gemak-
kelijk oedeem tengevolge kan hebben in weefsels,
waar dit anders niet geschiedt; en verder, dat indien
niet reeds een andere oorzaak voor de alteratie
aanwezig is geweest, deze toch kan ontstaan bij
eenigen duur der hydraemie, daar deze zelf dan
den vaatwand altereert.

Met de kennis dezer feiten toegerust, is het niet
meer moeielijk het ontstaan der oedeemen by den
mensch bij hydraemische toestanden te verklaren.
De vaatwanden kunnen toch dikwijls reeds geal-
tereerd zijn, voordat de hydraemie ontstaat. Zoo
zal de wand der huidvaten gewoonlijk niet normaal
zijn bij de oedeemen, die in het verloop van een
nephritis ontstaan, welke als complicatie van scar-
latina optreedt. Zoo zal eveneens eene alteratie van
den vaatwand kunnen plaats hebben bij een nephritis ,
welke ontstond na langdurig blootgesteld zyn van
de huid aan vochtige koude.

Maar ook dan wanneer dergelijke oorzaak voor
eene alteratie niet is te vinden, behoeft het ontstaan
der oedemen bij hydraemie ons niet te ver-
wonderen, daar de hydraemie zelf, zoo zij eenigen
tijd bestaat, den vaatwand altereert. De hydraemie
kan natuurlijk verschillende oorzaken hebben. Zy
is niet alleen het gevolg van nephritis, maar kan

Noemt men met Gohnheim de oedemen, welke
het indirecte gevolg zyn van eene bestaande bloeds-
verdunning, cachectische oedemen, dan kan men
zeggen, dat eene alteratie van den vaatwand de
wezenlijke oorzaak is voor het ontstaan van het
cachectisch oedeem.

Toch is er een feit, dat er eenigszins aan kan
doen twijfelen, dat eene alteratie van den vaat-
wand het wezenlijk moment bij het ontstaan der
hydraemische oedemen is. De hydraemische oede-
men toch, vooral die, welke bij nephritis ontstaan ,
veranderen dikwijls van plaats.

Gohnheim en Lightheim meenen, dat hierbij wel-
licht vasomotorische invloed in \'t spel is. Experi-
timenten, welke dit jaar door Janko\\vski zijn genomen,
nopen er inderdaad toe een invloed van zenuwen
op het ontstaan van oedeemen aan te nemen.

Bracht Jankowski^) bij een hond de beide achter-
pooten in ontsteking, werd daarna de nervus ischia-
dicus aan ééne zijde doorgesneden, dan kon hij steeds
uit de lymphvaten der verlamde zyde eene veel
grootere hoeveelheid lymphe opvangen , dan uit die
der andere zijde. Op de qualiteit van de ontste-

Bij honden, welke hydraemisch waren gemaakt,
door aftapping van eene zekere hoeveelheid bloed,
(meest de helft der totale quantiteit) en vervanging
hiervan door eene 0,6% keukenzoutoplossing, had
doorsnijding van den n. ischiadicus versnelling
van den lymphstroom en oedeem van de aan deze
zijde gelegen extremiteit tengevolge, terwijl aan den
poot der andere zijde noch het een, noch het andere
plaats had.

Uit deze proeven blijkt duidelijk, dat zenuw-
doorsnijding, welke bij gezonde dieren niet den
minsten invloed op de productie van lymphe heeft,
deze belang-ryk verhoogt bij ontsteking en bij ver-
dunning van het bloed.

Moeielijker echter is het uit te maken van wel-
ken aard hier de invloed van de doorsnijding der
zenuwen is. Bij de ontsteking mag zeker niet wor-
den aangenomen , dat bij deze alleen de vaatdilatatie,
welke de doorsnijding van den nervus ischiadicus
ten gevolge heett, de oorzaak van de vermeerderde
lympheproductie is. Bij elke heftige ontsteking toch
zijn de vaten aanmerkelijk sterker gedilateerd, dan
ooit ten gevolge van een zenuwdoorsnijding kan
geschieden. Wellicht heeft deze eene verandering
van den vaatwand tengevolge, zoodat een grootere
quantiteit vloeistof door den wand kan treden.

Recklinghausen beschouwt tegenwoordig nog als
directe oorzaak der oedemen bij nephritis en der
cachectische oedemen in het algemeen een hydraemi-
sche plethora zelf, zooals blijkt uit zyn „Handbuch
der Allgemeinen Pathologie". Als argument voor
deze meening voert hij o. a. de resultaten van onder-
zoekingen van Bartels aan, waarbij gevonden
werd, dat de hydrops toeneemt bij vermindering
der urineseretie en omgekeerd. Men zoude met
eenig recht het tegenovergestelde kunnen bev^^eren,
dat namelijk de urinesecretie afneemt bij vermeer-
dering van de hydrops en toeneemt bij verminde-
ring der oedemen; maar buitendien schijnt het
mij toe, dat de resultaten van Cohnheim\'s experi-
menten alle kracht aan het argument van Reck-
linghausen ontnemen.

Het is verder geheel ongeoorloofd op grond van
het feit, dat bij cachectische toestanden dikwijls
eene amyloide degeneratie der nieren wordt gevon-
den, de oorzaak der cachectische oedemen in
\'t algemeen in eene verminderde urinesecretie en
daardoor ontstane hydraemische plethora te willen

Stuttgart. Ferdinand Enke 1883.
2) Bartels. Krankheiten des Harnapparats, in Ziemssen\'s
Handb. 1875, S. 87.
ViRCH. Archiv, LXIX. S. 106.

zoeken, zooals dit door Recklinghausen geschiedt.
Er wordt toch meermalen bij cachectische toestan-
den een belangerijke hydrops ascites aangetroffen,
zonder dat er een ontstekingsproces, eene mecha-
nische stoornis in de circulatie, eene verandering
der nieren of eene vermindering der urineseretie
bestaat. Men is dan gedwongen in eene door de
cachexie veroorzaakte alteratie van den vaatwand,
welke weer eene verhoogde transsudatie ten ge-
volge had, de oorzaak van het ontstaan van de
hydrops te zoeken.

Eindelijk nemen Gohnheim en Lichtheim eene alte-
ratie van den vaatwand bij de hydraemische
oedemen volstrekt niet aan op grond van het
zoogenaamde wisselen der oedemen, zooals Reck-
linghausen dit voorstelt. Zij hebben dit veeleer als
min of meer in strijd met hun theorie beschouwd
en het door zenuwinvloed getracht te verklaren,
zooals wij boven hebben gezien.

Behalve de oedeemen, welke bij cachexie en
nephritis optreden, door Recklinghausen dyskrasische
oedemen genoemd, bespreekt deze schrijver ook nog
de mechanische hydrops in bovengenoemd handboek.

De mechanische hydrops kan, volgens bem,
ontstaan door belette afvoering van bloed: stu-
wingsoedeem; verder door zulk een belangrijk
vermeerderden bloedstoevoer, dat de afvoering

hiermee geenen gelijken tred kan houden : actief,
congestief oedeem. Tot dit laatste rekent hij o. a.
het zoogenaamde collaterale oedeem, hetwelk zoude
ontstaan door eene van den ontstekingshaard voort-
geleidde actieve congestie, gepaard met compressie
der afvoerende venae door den ontstekingshaard.

Het schijnt mij echter veel beter toe, om met
Gohnheim het collaterale oedeem als een ontste-
kingsoedeem te beschouwen. Indien toch een hy-
peraemie gepaard gaatmet vermeerderd doortreden
van vloeistof, terwijl dan nog later dikwijls etter-
vorming volgt, zooals Recklinghausen zelf beweert,
dan moet dit proces wel als ontsteking worden
opgevat.

Wij hebben in het voorgaande gezien, dat voor
de exsudatie eene alteratie van den vaatwand als
eene noodzakelijke voorwaarde moet worden be-
schouwd.

Wij zijn verder tot de conclusie gekomen, dat bij
het ontstaan van het hydraemisch oedeem een alte-
ratie van den vaatwand eveneens het wezenlijk
moment is. Daar de oorzaak van beide processen
zoowel der exsudatie als van het optreden van
oedeem bij hydraemie, derhalve dezelfde is, zoo
moeten beide processen ook tot eene zelfde categorie
worden gebracht.

Bij het ontstaan der mechanische oedeemen is
de verhoogde bloedsdrukking een belangrijke factor.
Toch kan door haar alléén het ontstaan van het
stuwingstranssudaat niet worden verklaard. Wel-
licht bestaat ook hierbij eene alteratie van den
vaatwand, wat zeker bij de bestaande abnormale
voeding niet te verwonderen zoude zijn.

Wat de chemische samenstelling van het trans-
sudaat betreft, zoo hebben wij gezien, dat het
stuwingstranssudaat kan bestaan uit eene eiwitop-
lossing vermengd met fibrine, en daarenboven witte
en roode bloedcellen kan bevatten.

Ook behoeft de concentratie van een exsu-
daat niet noodzakelijk veel van die van een trans-
sudaat te verschillen. Zoo kan een ontsteking bij
een hydraemisch individu een weinig geconcentreerd
exsudaat leveren.

Tusschen de chemische samensteUing van de
vloeistof bij het cachectisch oedeem en een stuwings-
transsudaat bestaat zeker gewoonlijk nog veel minder
onderscheid, dan. tusschen dit laatste en een exsudaat.

Het scherpe onderscheid hetwelk vroeger tusschen
transsudatie en exsudatie werd gemaakt, bestaat
dus inderdaad niet, ten eerste niet wat den aard
van beide processen betreft, en. dikwijls ook niet in
de samenstelling van de producten van beide.

In verreweg de meeste gevallen moet de oorzaak
van oedema pnlmonmn worden gezocht in eene
verlamming of althans zeer verzwakte werking van
de linker helft van het hart.

Bei der Stenose am Aortenostium wird die Blut-
welle unter der Kraft des hypertrophischen linken
Ventrikels in die Radiahs gepresst, daher ist die Span-
nung (der Arterie) grösser als im normalen Zustande.

De arteriae coronariae ontvangen gedurende de
systole van het hart bloed uit de arteria aorta.

Het is niet geoorloofd de glandula thyreoidea
wegens struma totaal te exstirpeeren tenzij levens-
gevaar dreigt.

Middenzouten werken óók cathartisch door ver-
meerdering der peristaltische bewegingen.

Het is wenschelijker de navelstreng terstond na
de geboorte van het kind te onderbinden, dan
daarmede korter en of längeren tijd te wachten.

Ten onrechte beweert Schröder, dat het nimmer
geïndiceerd is de tang bij het nakomend- hoofd
aan te leggen.

De keratoskoop van Placido is ter bepaling van
den aard van het astigmatisme der cornea een
zeer bruikbaar instrument.

Het kan onmogelijk zijn een differentieel-diag-
nose te maken tusschen de zoogenaamde nerveuze
coxalgie en coxitis.

Het is dringend noodzakelijk , dat van staatswege
afzonderlijke medici forenzes worden aangesteld.

Het ware wenschelijk aan vroedvrouwen ten
platten lande, na aflegging van een doelmatig
examen, eene ruimere bevoegdheid tot uitoefening
der verloskunde toe te kennen, dan heden geschiedt.


	1
■ - :V-\' -

		- : •

« > . \' w.