■X.. t

■ ^ \' ^

■

D».

ALMA,

Hooglceraar in de Faculteit der Geneeskunde,
VOLGENS ÜESLUIT VAN DEN SENAAT DEU UNIVEUSITEIT,

rï

m..

Iii

î\'

iii

Toen ik in het Ziekenhuis te Rotterdam adsistent
was, werd door Br. J. van der Hoeven wegens een
tumor een resectie van de rechter onderkaak gedaan.

Ik achtte dit ziektegeval interessant genoeg om mede
te deelen, het tot uitgangspunt van rnijn dissertatie te
maken, en daaraan eenige aanteekeningen uit de ge-
schiedenis van deze operatie en eenige opmerkingen
over de ontwikkeling van tumoren in de kaak toe te
voegen.

Voor ik daartoe overga, wensch ik mijn dank te
betuigen aan allen, die lol mijne opleiding hebben
bijgedragen.

Talma mijn dank voor heigeen gij voor mij geweett
zijl, en u IIoogGeleerde van Goudoever bovendien
.voor de groote bereidivilligheid, die ik bij het betverken
van mijn proefschrift van u mocht ondervinden.

Niet hel tnitisl dnnk ik u, Dr. van der Hoeven
voor hetgeen gij voor mij gedaan held. Gij hebt mij
het gem\'is van hel Akademisch ouderwijs zoo weinig
mogelijk doen gevoelen, en mij den lijd, gedurende
welken ik uw adsistent was, onvergetelijk gemaakt.

mtt

.■r \' ■ ■

Men moet er zich over verwonderen, dat men
eerst zoo laat tot operatief ingrijpen bij- zieke-
lijke aandoeningen van de onderkaak is over-
gegaan, terwijl er toch vele gevallen bekend
waren van het ontbreken van kleinere en groo-
tere deelen der kaak, zonder dat deze tot be-
langrijke misvormingen of functie-stoornissen
aanleiding hadden gegeven.

Volgens Lisfranc schijnt Mesue de eerste ge-
weest te zijn, die bij caries van de kaak de ver-
wijdering van deze heeft aangeraden, terwijl
Runge liet eerst een deel wegnam bij een sar-
coom in de kaak. Beiden echter geven niet aan
hoe zij gehandeld hebben.

Hoe echter over deze operatien gedacht werd,
blijkt uit de woorden van Bordenave, die iedere
zoodanige kunstbewerking onmogelijk achtte.
„Des maux de cette nature paraissent donner

des hornes a Tart et augmenter sans aucune res-
source Ie nombre des misères auxquelles Thomme
est sujet." Deze opinie, door een man van gezag
uitgesproken, hield langen tijd iedere rescetie en
amputatie tegen, niettegenstaande men genoeg
feiten kende, waar om necrose of om kogels of
andere oorzaken een stuk der kaak was ver-
wijderd, zonder dat de dood daarvan het ge-
volg was geweest. •

Terwijl deze opinie bijna algemeen was aan-
genomen, was het Dupuytren, die in 1812 het
eerst er toe overging om volgens een bepaalde
methode bijna de geheele onderkaak weg te
nemen.

Dat dit een groote vooruitgang was in de
chirurgie, behoef ik wel niet te zeggen; men be-
hoefde nu niet langer te zuchten over het droe-
vig lot van die slachtoffers zonder hoop om met
gunstig resultaat verlichting in hun lijden te
kunnen aanbrengen. Dupu3\'tren liet den patiënt
een half zittende half liggende positie geven,
met het doel orn te voorkomen, dat bij \'t liggen
het bloed in den pharynx vloeide, en er door het
rechtopzitten aanvallen van syncope kwamen.

Dupuytren gaf voor het wegnemen van het mid-
denstuk van dc onderkaak twee methodes aan
naarmate dc grootte van het weg te nemen stuk.
Vooreerst gaf hij een rechtlijnige incisie aan, die
van den vrijen rand der onderlip door dezen tot

aan het tongbeen doordrong, en een kruissnede;
de eerste werd dan gekruist door een tweede,
die langs den onderrand van de kaak verliep. De
lip en verder de huid met het onderhuidsche
celweefsel en de platysma-myoides werden dan
losgepraepareerd en omgeslagen. Nadat hij alzoo
het been had blootgelegd en dus kon oordeelen
hoe ver de kaakaandoening zich uitstrekte, ver-
wijderde hij daar waar hij wilde doorzagen een
tand. Daarop ging hij over tot het losmaken
van de weeke deelen van den binnenkant der
kaak en hield deze door een hard voorwerp
terug om te voorkomen dat zij met de zaag
zouden in aanraking komen. Spoedig kwam
hij hiervan terug, daar soms een bloeding hier-
van het gevolg was, die voordat de kaak was
doorgezaagd bijna niet te stillen was. Daarom
ging hij eerst over tot het doorzagen van het
been, terwijl hij de tanden eenigzins van elk-
ander verwijderd hield en de kaak naar voren
trok. Moet een klein gedeelte der weeke deelen
opgeotterd worden, dan raadt Lisfranc aan een
V vormige incisie te maken met den hoek naar
boven. Gensoul wil de incisie niet maken tegen-
over het midden van de kaak, nuuir iets ter zijde
van deze, om te voorkomen dat de kin te veel
door het gevormde lidteeken zal misvormd wor-
den. Dit resultaat wordt gewoonlijk niet bereikt.
Rou.x maakt een halvemaanvormige incisie, ter-

wijl Malgaigne voorslaat er in \'t geheel geen te
maken. Hij wil de weeke deelen van de kaak
verwijderen door van binnen uit den mond te
beginnen en den lap dan omslaan. Deze beide
laatste methodes maken het zagen moeielijker;
de operatie duurt langer en is gevaarlijker.

De eerste incisie van Dupuytren is de beste,
zij maakt een lineair lidteeken. Om het mid-
denstuk weg te nemen met een opstijgenden tak,
maakte Cloquet 3 incisies: een van mondhoek
naar den hoek van de onderkaak, en van uit
de uiteinden van deze, twee incisies, die lood-
recht staan op den onderrand der kaak. Tot niet
geringe verontwaardiging van Lisfranc wil hij
voordat het been gescheiden is, de weeke deelen
aan den binnenkant der kaak losmaken. Mott
meent eerst te moeten beginnen met het onder-
binden der carotis.

Zijn snede begint bij den condylus en eindigt
met een boogvormig verloop bij den mondhoek.
Van den condylus af gaat een andere snede
loodrecht naar beneden naar\' den hoek van de
kaak. Hier worden te veel spieren en zenu-
wen doorgesneden, bovendien zal het wond-
secretum moeielijk afvloeien. Lisfranc en Mal-
gaigne maken voor dit laatste doel hun in-
cisie van het oor af, boogvormig langs den
onderrand der kaak naar de kin, terwijl eerst-
genoemde nog de lip doormidden deelt. Lisfranc

wijst er vooral op, in den laj) niet alleen de
huid te nemen, maar ook de spieren, waardoor
deze met de zenuwen meer gespaard worden,
beweging later mogelijk is, en men geen kans
heelt om dén ductus stenonianus te doorsnijden.
Om de eene helft der kaak in het gewricht weg
te nemen, maakt Velpeau van uit de com-
missuur der lippen een incisie tot aan den pro-
cessus mastoideus, en van dezen af een incisie
tot op den grooten hoorn van het tongbeen.
- Hij scheidt den condylus van het been na dit
te hebben blootgelegd, om dezen later uit te
praepareeren.

Mott geeft een boogvormige incisie aan, voor
het oor op de hoogte van den condylus te be-
ginnen, tot aan de commissuur van de lippen;
deze lap wordt losgemaakt en naar boven ge-
slagen; van het einde van deze incisie vóór
het oor maakt hij een tweede, die onder het oor
doorgaande naar den voorkant van den m. ster-
no-cleido-mastoideus verloopt op de hoogte van
den hoek der onderkaak.

Mott wil eerst den n. inframaxillaris door-
gesneden hebben, voor dat men bewegingen en
torsies aan de gedeeltelijk losgenniakte kaak uit-
voert. Cussack maakt een vierkanten lap van

uit de commissuur en den processus zygomaticus
naar den onderrand van den kaak, waar hij deze
uiteinden vereenigt.

Lisfranc maakt, vooral met het doel om de
plaats van de likteekens zooveel mogélijk bedekt
te houden, en het wondsecretüm een vrijen af-
voer te verzekeren, de boogvormige incisie van
den condylus af, langs den rand van de kaak naar
het midden der onderlip. Is de lap omgeslagen
dan wordt het been doorgezaagd, daarna wor-
den de weeke deelen losgepraepareerd Om nu
de doorsnijding van groote vaten te voorkomen,
raadt Lisfranc sterk aan om alleen van voren
naar achteren en van buiten naar binnen het
gewricht te openen, dan de kaak te luxeeren en
door torsie de nog niet doorgesneden banden
en weeke deelen te. scheiden. Hierbij is geen
bloeding te vreezen. Langenbeck geöft aan om
na de opening van het gewricht, met het scalpel
om het hoofdje heen door te snijden wat nog
van de kapsel en de banden is blijven bestaan.

Maissonneuve \') gaat hier snel te werk. Nadat
hij met de toppen van de vingers het periost
van de kaak en den tumor had verwijderd, be-
schrijft hij de operatie verder aldus: puis arrivé
aux insertions des muscles masséter et i)téry-
goïdien interne, je les déchirai violemment ainsi

que les nerfs et les vaisseaux dentaires Avec
la pointe de mes ciseaux courbes je coupais
l\'insertion du crotaphyte, enfin par un mouve-
ment brusque j\'arrachais l\'os en déchirant les
ligaments articulaires et l\'insertion du ptéry-
goïdien interne.

Chassaignac keurt deze handelwijze ten sterkste
af. Hij zegt, dat er een zeer groote kracht voor
noodig is, die den patient, terwijl hij ophoudt
onder den invloed van de chloroform te zijn,
aan het einde van een operatie, die toch altijd
lang duurt, verschrikkelijke pijnen zal veroor-
zaken. Bovendien is het ook geen zekere waar-
borg tegen bloeding. In een geval door hem
zeiven geobserveerd, werd de carotis interna
afgescheurd, zoodat men zonder zekerheid bloe-
dingen te voorkomen er verschrikkelijke kan
teweegbrengen Een andere oorzaak, die ook
nog bloeding kan teweegbrengen, is het breken
van het been als er al te veel kracht wordt
aangewend, waardoor scherpe beensplinter.s de
groote vaten kuimen verwonden. Een zoodanig
geval wordt medegedeeld door Richet in het
bulletin de la Société de chirurgie, 1848. De
patient stierf vier dagen na de operatie ten ge-
volge van een haemorrhagie uit de carotis in-
terna, die bij de operatie dooreen beensplintei*
was verwond. De juiste waarde van al deze
methodes om het gewricht te openen en de

banden met de kapsel te doorsnijden geeft
Fergusson aan met deze woorden, terwijl hij
dat onderwerp bespreekt „for my own part,
I should begin here at any point, which seemed
most convenient.

Wil men de geheele onderkaak wegnemen, het-
geen Walther, Graefe en Pitha het eerst met
succes gedaan hebben, dan maakt men aan beide
kanten van de kaak een incisie, gelijk men dit
aan eene kant doet bij exarticulatie van de eene
helft. Is de lap omgeslagen en losgepraepareerd,
dan wordt aangeraden, eerst de kaak iets ter
zijde van het midden door te zagen om zoo eerst
de eene zijde daarna de andere te exarticuleeren,
en te voorkomen dat de tong, daar hare ver-
binding aan de kin nog bestaat, direct bij het
exarticuleeren van de eerste helft zich terug
trekt.

Van deze operatie zegt Lisfranc: ce procédé
est une des plus grandes monstruosités, dont la
médecine opératoire soit entachée : car il est
indispensable alors, pour éviter un écoulement
sanguin mortel, de lier avant tout les deux
artères carotides primitives.

Echter heeft men deze onderbinding later
minder noodig geacht, In de meeste gevallen
door Heyfelder in zijne „Operationsichre und

In twijfelachtige gevallen, waar de tumoren
zeer groot waren, en er een verschuiving van
de groote vaten had plaats gehad, heeft men
zich ook tevreden gesteld met het blootleggen
van deze vaten, om ze bij doorsnijding direct
te kunnen onderbinden. Natuurlijk bleek deze
onderbinding van weinig waarde te zijn, daar
door de groote collaterale vaten steeds een hevige
bloeding plaats had.

Vooral met het openen van het gewricht stuit
men niet zelden op een andere moeielijkheid,
waarop Chassaignac het eerst heeft attent ge-
maakt. Cliassaignac heeft door vele metingen
geconstateerd, dat bij den eenen mensch de pro-
cessus coronoideus veel langer is dan bij den
ander. Bij een poging nu om het gewricht te
openen, zal men in een geval, waar de processus
coronoideus langer is dan gewoonlijk de pees
van den musculus temporalis zeer moeielijk
kunnen bereiken. Dit is volgens hem dan ook
het eenige moeielijke in de geheele operatie,
hij drukt dit zelfs met groote letters. Hij denkt
daarom in ieder geval den processus coronoi-
deus van de onderkaak met de beenschaar te

1) Traitó cliniquo ot pratique dos opérations chirurgi-
cales par E. Chaisagnac. Paris, 1861.

mogen afknippen, om hem dan later uit te
pellen, wat nooit eenige moeite zoude opleve-
ren. Zelfs zegt hij, dat het veel gemakkelijker
gaat, daar hij veel beter te bewegen en van
alle kanten toegankelijk is.

Heyfelder laat zich in de „Société de Chirurgie
à Saint Pétersbourg" over deze kwestie aldus uit :

1°. Est-il préférable d\'exécuter l\'opération en
coupant avec le bistouri et des ciseaux toutes
les insertions musculaires et toutes les parties
molles, qui s\'attachent à l\'os maxillaire inférieur,
ou de détruire toutes les attaches par une ma-
noeuvre composée de tractions et de torsions,
ce qu\'on avait nommé procédé d\'arrachement?

2°. Réussit on toujours et sans grande diffi-
culté à détacher le muscle temporal de l\'apo-
physe coronoide, ou faut-il, d\'après le procédé
de M. Chassaignac, couper cette apophyse à sa
base, à l\'aide de la pince coupante de Liston,
et l\'écarter après, en la fixant avec une pince
à crochets et en se servant des ciseaux de
Cooper. Je crois etre d\'accord avec tous les
chirurgiens, en disant que le détachement du
tendon du muscle temporal de l\'apophyse co-
ronoïde est le seul acte, qui donne quelque fois
des difficultés. M. Chassaignac a prouvé devant
la Société de Chirurgie, que la longueur de.cette
apophyse n\'est pas toujours la même et qu\'elle

diffère assez souvent de la mesure ordinaire.
Eh bien, j\'ai observé la même chose, mais prin-
cipalement ici, à Saint Pétersbourg, en exécu-
tant l\'opération sur des vivants ou sur des
cadavres.

Dans la plupart des cas, je réussis à détacher
le tendon du muscle temporal de l\'apophyse
coronoide, avec le bistouri ou avec les ciseaux
de Cooper en abaissant la mâchoire avec les
doigts de la main gauche; mais deux ou trois
fois cela ne put se faire, et je fus obligé dc
sectionner, comme le pratique M. ChassaignaC,
la base de l\'apophyse avec la pince coupante,
ce qui ne se fait pas toujours très facilement
lorsque l\'os est très dûr.

M. Kied, professeur de la clinique chirur-
gicale d\'Jéna, à partagé ma manière de voir,
depuis le jour où il m\'a vu employer cet in-
strument. Ainsi, je suis d\'avis qu\'il faut tou-
jours écarter l\'apophyse couj)éc, ce qui se fait
mieux en la fixant avec une bonne pince à
crochets et en se servant des ciseaux de Cooper.

Le détachement du condyle d\'avec les parties
molles ne présente pas les mêmes diflicultés.
Ici on peut couper avec le bistouri et les ciseaux
toutes les insertions musculaires et ouvrir le
ligament capsulaire, après quoi une légère trac-

tion suffit ordinairement pour en faire la sépa-
ration complète, procédé-que l\'on ne pourrait
pas nommer „par arrachement."

Il m\'est arrivé plus d\'une fois de voir l\'os se
fracturer pendant que je détachais les parties
molles.

Je ne remarquai pas toutefois, que cet acci-
dent eût augmenté les difficultés du manuel
opératoire. Dans deux cas, où je fis l\'ablation
complète de la mâchoire, l\'os se cassa immé-
diatement au niveau des deux condyles. Je
n\'ên réussis pas moins à extraire aisément ces
derniers.

On a parlé des hémorrhagies consécutives à
l\'arrachement. Ces hémorrhagies m\'ont paru sur-
venir principalement, lorsqu\'une artère est bles-
sée très près de son origine de la carotide et que
la ligature s\'est détachée dès les premiers jours.\'\'

Bij het wegnemen van de geheele kaak of
een deel van deze, heeft men getracht misvor-
ming en stikking door retractie van de tong op
verschillende wijze te voorkomen.

Is een stuk uit de kaak weggenomen, dan
wijken gewoonlijk de overblijvende deelen van
hun plaats, door de nu ongelijk geworden in-
werking der spieren Tengevolge hiervan pas-
sen de tanden minder juist op elkander, hetgeen
natuurlijk een belangrijke stoornis veroorzaakt
in het kauwen.

Om dit nu te voorkomen is men op ver-
schillende manieren te werk gegaan. Was het
weggenomen gedeelte van het middenstuk klein,
dan heeft men getracht, evenals men dit bij de
osteoplastische resectie en bij fracturen doet,
de zaagvlakten aan elkander te verbinden om
zoo mogelijk een vaste beenige vergroeiing te
verkrijgen.

Waren tanden aanwezig dan verbond men
deze door draden aan elkander. Was dit niet
het geval dan gebruikte men den beennaad.

J5estaat er geen kans om de zaagvlakten met
elkander in verbinding te brengen, dan heeft
Rigal het eerst voorgeslagen om een vreemd
lichaam tusschen deze te plaatsen en ze aldus
zoo veel mogelijk op hun plaats te houden Dit
beantwoordde gewoonlijk niet aan het doel. De
irritatie door dit vreemde ligchaam teweegge-
bracht, deed ettering en necrose aan de been-
vlakten ontstaan, zoodat men toch weder tot ver-
wijdering daarvan moest overgaan.

Langenbeck \') geeft verschillende metiiodes
aan. De eerste methode is deze : den onderrand
van de te e.Kstirpeeren kaak in deu vorm van
een dunne strook been fe laten bestaan, welke
aldus de overgebleven stukken vereenigt en op
hun plaats houdt.

De operatie, die alleen mogelijk is bij tumoren,
bij welke men geen recidive te vreezen heeft,
werd het eerst uitgevoerd door Rhea Barton,
bij resectie van het middenstuk der kaak

Langenbeck deelt 6 gevallen mede op die
manier met het schoonste succes geopereerd. In
een geval reseceerde hij de geheele helft der on-
derkaak met den processus coronoideus terwijl
het gewrichtseinde ongeschonden bleef, en van de
horizontale en opstijgende tak slechts een zeer
dunne strook been overbleef. Nadat de genezing
was tot stand gekomen, was er noch in den vorm
van het gezicht, noch in de bewegelijkheid en
functie der onderkaak eenige verandering waar
te nemen.

Ten tweede raadt hij aan de subperiostale
resectie der onderkaak. Ofschoon hier gewoon-
lijk wel beenvorming optrad, was echter vóór
het vast worden al misvorming ontstaan. Bij
.resectie van de geheele onderkaak raadt hij
daarom aan niet in ééne zitting het geheele been
te reseceeren maar eerst de eene helft. Is deze
vast geworden dan de tweede helft. Heeft het
periost al een beenkapsel geVormd, die de ge-
heele necrotische kaak omgeeft, dan raadt hij
aan door de weeke deelen, het periost en de
beenkapsel heen te dringen tot het afgestorven
been en dit te verwijderen. De kapsel bezit dan
genoeg vastheid om alle misvorming te voor-

komen. Ook keurt hij iiier het plaatsen van
een vreemd lichaam tusschen de zaagvlakten
af.. Het beste resultaat verkreeg hij door een
kapsel van gutta percha, de tanden van onder-
en bovenkaak omsluitende, tusschen de boven-
kaak en de overgebleven stukken van de onder-
kaak te plaatsen en deze vast tegen elkander
te drukken.

Ten slotte geeft hij nog een methode aan,
die echter gewoonlijk mislukte, namelijk om een
weggenomen beenstuk door een klein strookje
been van een andere plaats genomen te ver-
vangen. Hij sloeg voor om bij resectie van
een zijstuk der kaak een strook van den pro-
cessus coronoideus hiervoor dienst te laten doen.

Van het midden der kin tot aan de basis van
den proc coronoideus moest de kaak worden ge-
reseceerd. ^ladat dit geschied was, werd de proc.
coronoideus van zijn basis tot aan den top van
weeke deelen bevrijd, het periost werd zorg-
vuldig bewaard. Nu werd van den top af lood-
recht naar beneden een strookje been met een
steekzaag afgezaagd, echter niet tot geheel aan
de basis. Met een elevatorium werd dit stuk
omgebogen om liet op de plaats van het gere-

seceerde stuk been te plaatsen, zonder het af
te breken en aldus een kans te houden, dat het
door het periost, waardoor het in verbinding
bleef met den proc., zou worden gevoed. Dit
strookje werd gemakkelijk bevestigd, daar de
punt zich vast in de mergholte van de tegen-
overgestelde zaagvlakte liet drukken. Ook was
de lengte van het strookje voldoende om de
overgebleven deelen op hun plaats te houden. On-
gelukkig breekt het losgezaagde strookje dikwijls
af in plaats van zich te laten buigen. In een
geval gebeurde dit ook. In het andere geval
had dit niet plaats, de vorm van de aldus osteo-
plastisch gevormde onderkaak was bevredigend.

Maar het periost bewees niet die diensten, die
men zich had voorgesteld. Het omgebogen stukje
been werd necrotisch, en het voorloopig ver-
kregen schoone resultaat ging verloren.

DiefFenbach, in een geval van enchondroom
opereerende, liet een gedeelte van den tumor
achter als verbindingstuk voor de overgebleven
gedeelten kaak. Daar echter encliondromata zoo
zelden voorkomen en men nooit absoluut zeker
is van recidive, is deze methode practisch weinig
toe te passen.

Ried, heeft aangeraden, om, als aan den eenen
kant slechts een klein gedeelte van de kaak be-
waard bleef, het gelieele stuk weg te nemen, daar
hij niet een beenstuk bewaren wilde, dat de

genezing sterk zou tegenhouden. Wil men ech-
ter later een kunstgebit aanbrengen , dan spreekt
het van zelf, dat men goed doet zooveel been
mogelijk te sparen, om daaraan het gebit te"
kunnen bevestigen.

Wordt een stuk van de\' kaak weggenomen
en wel uit het midden, dan worden de aan-
hechtingen van de musculi genioglossi en de
musculi geniohyoidei afgesneden. _ De tong zal
dus gemakkelijk in den pharynx terug zinken.
Hoe grooter het stuk is dat weggenomen wordt,
hoe meer aanhechtingen van spieren verloren
gaan. De tong kan dan niet meer door deze
naar voren gebraciit worden, en gevaar van
stikking treedt nu op. Om dit te voorkonjen
stak men een draadje door het frenuhim linguae,
dat men op de een of andere manier aan
de wondhechtingen, aan de tanden, of ergens
anders aan \'t hoofd bevestigde, zoodat de tong
niet terug kon vallen. Bovendien gaf men dan
een half voorover gebogen houding aan den
lijder, opdat de tong naar voren in den mond
zoude zakken.

In sommige gevallen bleek dit echter niet
voldoende. De tong trok zich met zooveel kracht
terug, dat stikkingsdood in meerdere gevallen
dreigde, lüen tractie aan de ligatuur door de
tong hief of het gevaar oogenhlikkelijk op, ()f
deed dit niet daar de draad doorsneed. Lalle-

mand zag in een dergelijk geval zich genood-
zaakt laryngotomie te doen. Bij het bestaande
verschil van meeningen-omtrent de oorzaak van
deze retractie deelt Szymanowsky in de St. Pe-
terburger Medicin. Zeitschrift eenige door hem
op honden gedane- proeven mede. Zoodra hij
de musculi genioglossi, genio- en mylohyoidei
had doorgesneden, trok de tong zich terstond
terug tot achter de 2® dens mojaris; welken
stand hij dan ook gaf aan de kop, steeds bleef
de tong in retractie. Reseceerde hij het midden-
stuk tot voorbij de 2® dens molaris, dan trok
de tong zich geheel terug. Wanneer hij nu het
dier doodde door een steek in de medulla oblon-
gata, ging de tong terstond prolabeeren.

Deze proeven pleiten dus ten sterkste tegen
de meening, dat de tong door zijne zwaarte
alleen zou terug zinken, maar bewijzen wel, dat
de oorzaak moet gezocht worden in krampachtige
retractie van de achterste tongspieren, terwijl

Volgens Szymanowski is het inzonderheid de
musculus hyoglossus, die in verbinding met de
musculi stylohyoidei en styloglossi, de retractie
van de tong bewerkstelligt. Bij zijne proeven op
honden bleek het duidelijk hoe de tong door die

In sommige gevallen zag hij echter juist het
tegenovergestelde gevolg na het doorsnijden van
de voorste tongspieren, namelijk, dat. de tong
in plaats van zich terug te trekken, ging pro-
labeeren uit den mond. Dit nog onverklaarde
verschijnsel is ook bij menschen waargenomen.
Larrey zag dit in vier gevallen na geschoten
wonden, Maisonneuve in twee gevallen na
groote operaties in het gezicht.

Bryk meent na de operatie dezen draad te
kunnen weglaten. Hij hecht namelijk het slijm-
vlies van de basis van de tong met dat der
gebleven onderlip of der nieuw gevormde on-
derlip aan een Zoolang er nog geen vaste
vergroeiing heeft plaats gehad, meent hij, dat
de tong door deze suturen genoeg steun heeft
om niet te kunnen terug vallen. De voor den
lijder zoo lastige draad, die nog bovendien zeer
zorgvuldig dient bewaakt te worden, zou dus
achterwege blijven kunnen.

Reeds Richet besprak in 1865 de gevaren
bij gecompliceerde fracturen van de onderkaak,
die zouden veroorzaakt worden door de putride
stoffen uit bloed en etter ontstaan, wanneer deze
in het darmkanaal en van hieruit in het bloed
zouden zijn overgegaan. In den regel stierven
dan de lijders onder verschijnselen van septi-

chaemie, zonder dat bij de sectie eene andere
afwijking der organen gevonden werd dan de
verbrijzelde onderkaak.

Lücke en Hueter i) hebben het eerst gCAvezen
op de belangrijke complicatie van onderkaaks-
resectie met bronchopneumonien. Wij lezen daar:
„Die Entstehung der Pneumonie durch aspirir-
ten Eiter und Herabfliessen des Wundsecretes
ist mir nach meinen Erfahrungen ganz zwei-
fellos geworden. Die Form der Pneumonien
war in den beiden von mir obducirten Fällen
so scharf ausgeprägt, das man einer Verwechse-
lung derselben mit embolischen oder septichae-
mischen Formen nur bei oberflächlicher Beob-
achtung ausgesetzt sein wird. Die zu den
Erkrankungsherden (immer iji unteren Lappen)
zuführenden Bronchien waren mit Eiter gefüllt,
in nächster Umgebung zeigte sich eine gelbweisse,
in der fernere Umgebung eine rothe Hepatisa-
tion. Nur die bekannte Formen der Pneumonie
bei Geisteskranken, welche durch Herabfliessen
von Speisetheilen entstehen, zeigen dieselbe
Charactere."

Om te verkomen dat het wondsecretum met
andere stoffen in den larynx en verder in de
bronchien zoude afvloeien, heeft Trendelenburg
voorgeslagen den sinus epiglotticus te openen en

daardoor het secretum gelegenheid te geven af
te vloeien. Aan den onderrand van het tong-
been maakte hij een incisie, die een halven centi-
meter van de middellijn beginnende twee centi-
meter lateraalwaarts verloopt. Hier worden nu
de aanhechtingen der spieren doorgesneden, aan
den binnenkant een deel van den sternohyoideus
en de pees van den omohyoideus, aan den buiten-
kant de musculus thyreohyoideus Daarop nuuikt
hij in het ligamentum hyo-thyreoideum een incisie
van een centimeter lengte. Nu wordt het slijm-
vlies in den bodem der wond opgenomen, naar
buiten getrokken en ingesneden. Door deze
opening stelt Trendelenburg zich voor zullen
alle secreta naar buiten komen in plaats van in
den larynx af te vloeien.

Dryk \') geeft aan om te voorkomen, dat de
wond van uit den mond, en dc mond van uit
de wond zal verontreinigd worden, altijd het
slijmvlies der lippen of der wang met dat van
den bodem der mondiiolte nauwkeurig te ver-
eenigen, zoowel bij totale als bij gedeeltelijke
resecties van dc onderkaak. Tielukt deze nauw-
keurige vereeniging, dan heeft men kans op
prinui reunio der slijmvliezen; de huidhippen
blijven dan ook beter in de onmiddellijke nabij-
heid der wondvlakte van\'den mondbodem.

Voornamelijk moeten de suturen zorgvuldig
worden gelegd in de nabijheid van den opstijgen-
den tak, als er resectie van een middenstuk heeft
plaats gehad, om te voorkomen dat het uiteinde
van het been buiten de wond in de mondholte
te voorschijn komt.

Eveneens bij exarticulatie van de eene helft,
om te voorkomen, dat uit de holte, door het
periost gevormd , wondsecretum in de mondholte
binnendringt. Aan de kin blijft natuurlijk altijd
een kleine opening over, die wond en mondholte
doet communiceeren.

Kan het slijmvlies aan weerskanten niet wor-
den vereenigd, wat hij substan tieverlies, bij-
voorbeeld bij met de kaak vergroeide huidcar-
cinomen voorkomt, dan raadt hij aan door een
plastische operatie zoodanig de lappen te kie-
zen en te verschuiven, dat er mogelijkheid be-
staat om de slijmvliezen onderling te vereenigen,
jüoven hebben wij op den gunstigen invloed ge-
wezen, die deze vereeniging op de tong uitoefent.

Het aantal indicaties voor kaakresectie is in
den laatsten tijd inet een verminderd, namelijk
met die van verwondingen. Nadat Stromeyer
in zijn Handbuch der Chirurgie mededeeling
gedaan had van zijne ervaringen in den Slees-
wijk-Holsteinschen oorlog, waaruit blijkt hoe
groot de vis medicatri.v: van de kaak bij fractu-
ren is, wacht men bij zoodanige gevallen tot de
splinters necrotisch geworden zijn en geëxtra-
heerd kunnen worden. Een secundaire resectie
meent hij ook dat nooit noodzakelijk zal zijn.
Zeker is deze meening al tc optimistisch.

h]en eerste indicatie is het aanwezig zijn vaii
tumoren, zoowel van goedaardige als kwaad-
aardige.

Daar dc ondervinding geleerd heeft, dat deze
een enorme grootte kunnen bereiken, waardoor
zij de beweging en de functie van de kaak geheel

kunnen opheffen, de mondholte afsluiten, door
drukking op den larynx en den pharynx den
dood veroorzaken, is in alle gevallen de resectie
aangewezen.

Blasius geeft 80°/o dooden, Heyfelder
Hueter en Albert betwijfelen dan ook het nut van
deze operatie bij carcinoma, dat ook de weeke
deelen heeft aangetast, zoodat, om het ver-
lies te dekken, een plastische operatie noodzake-
lijk is, omdat hier bijna altijd recidive optreedt.

Verder hebben wij nog als indicaties caries
en necrose. Bij necrose, na traumata en exanthe-
matische ziekten, zal in de meeste gevallen ex-
tractie van het sequester van uit den mond of
door de fistelgangen voldoende zijn.

Een van de belangrijkst e indicaties voor onder-
kaak-resectie is de necrose en wel de phosphor-
necrose.

Toen in 1845 Lorinser het eerst nauwkeurig de
phosphor necrose had beschreven, gingen 1)um-
reicher, Heyfelder, Dietz en anderen spoedig tot
resectie over.

Kort daarop ontstond er reactie tegen deze
therapie,. en thans zijn de chirurgen nog
daaromtrent in twee partijen verdeeld. Lorinser

eerst dan te extraheeren, terwijl Langenbeck,
Pitha, Schuil en Billroth meenen, dat eerder
een ingrijpende behandeling aangewezen is.

Beschouwt men de phosphornecrose als een
gewone necrose, die onder de inwerking van
phosphordampen zich ontwikkelt, gelijk ook
sommige gevallen zich voordoen, zoo ligt het
voor de hand, af te wachten tot zich een been-
kapsel met losliggend sequester gevormd heeft.
Dit kan men met geringe moeite door de be-
staande of gemakkelijk te vergrooten fistelgangen
extraheeren. Wanneer de conservatieve behan-
deling alleen op deze gevallen werd toegepast,
dan zouden de verdedigers van deze zeer zeker
in hun recht zijn.

Nu blijkt echter dat het proces van afstoo-
ting bij phosphornecrose gewoonlijk niet aldus
verloopt, maar dat de gevormde beenkapsel
dikwijls ook weder afsterft, dat de afstooting
van het sequester soms zoo lang op zich laat
wachten, dat door de langdurige ettering de
patiënten vóór dien tijd te gronde gaan. In
deze gevallen is een operatief ingrijpen aange-
wezen ook vóór den tijd, dat zich een kapsel
gevormd heeft.

Pitha cn Schuh vooral hebben er op aange-
drongen het afgestorven gedeelte van de kaak
van uit den mond te verwijderen zonder een uit-
wendige wond te maken; Billroth raadt aan

In het Jahresbericht der Wiener Kliniek, 1869
tot 1870, deelt Billroth een aantal gevallen mede,
die onder een zoodanige behandeling gunstig
waren verloopen. Hij verkrijgt dan ook bij re-
secties wegens phosphornecrose een veel betere
uitkomst dan bij die wegens tumoren. Heeft men
bij phosphornecrose, die zes tot acht maanden
heeft bestaan, het zieke gedeelte zoodanig ver-
wijderd, dat men schijnbaar overal in het gezonde
been geopereerd heeft, dan ziet men niet zelden
dat het overgebleven stuk in een zeer heftigen
graad wordt aangetast.

Bryk zegt hiervan: „Fast hatte es den An-
schein, als ob der operative Eingriff zur Ent
fernung der nachweisbar erkrankten Knochen-
partie die bisher latente Phosphorintoxication
in den übrigen, anscheinend gesunden Abschnit-
ten der Kinnlade wachgerufen, und dieselbe zu
einem solchen Grade der Virulenz und Acuität
gesteigert hatte, dass dadurch der lethale Aus-
gang unvermeidlich wurden."

Men moet het mislukken van- deze partieele
resectie zoeken in den geprikkelden toestand,
waarin het periost bij phosphornecrose verkeert.

Met recht wijst Paget er op, dat de aan-
doening van de kaak dikwijls niet begrensd is
bij het duidelijk necrotische stuk, maar dat
bovendien op andere plaatsen nog het periost
ziek is, hetgeen eerst blijkt na de excisie van
een gedeelte, waarom dan de genezing van den \'
lijder niet altijd zeker is. üp de vraag, of men
deze latente periostitides bij een schijnbaar ge-
zonde kaak kan herkennen, meent Bryk een be-
vestigend antwoord te kunnen geven. Hij gelooft
dat het verloop van de temperatuur na de ope-
ratie hieromtrent aanwijzing geeft. In de door
hem beschreven gevallen, die ongunstig verliepen,
schommelde de temperatuur tusschen de 38\'\'
en 39° en daarboven, het verschil tusschen de
avond- en morgen-temperatuur bedroeg 1.5—2°.

Ook verhooging van temperatuur vóór de
operatie kan voor de prognose van waarde zijn.

Wanneer men namelijk let op het feit, dat bij
necrose, na traumata of exanthenuitische ziekten
ontstaan, zelden verhooging van temperatuur
wordt waargenomen, hetzij het sequcster nog
met het gezonde been is verbonden, hetzij het
daarvan is losgeraakt, en dat bij phosphornc-
crose niet zelden vóór dc operatie de tempe-
ratuur tot 39° verhoogd is, dan kan men in
een zoodanig geval met zekeriieid aannemen,

dat de aandoening van het periost niet begrensd
is bij het zichtbaar aangetaste gedeelte, maar
zich veel verder uitbreidt, en na resectie van
een deel of van de helft van de kaak het over-
blijvende stuk ook zal doen necrotisch worden.
• Is er geen temperatuursverhooging bij phos-
phornecrose dan wordt de prognose even gunstig
als bij necrose uit andere oorzaken ontstaan.

Den 21. Februari 1880 Averd A. L. op de
chirurgische afdeeling in het Ziekenhuis te Rot-
terdam opgenomen, met een groote zwelling
aan de rechter onderkaak.

Voor drie jaren heeft zij aan de rechter on-
derkaak bij het openen en sluiten van den mond
een zekere gewaarwording gehad, die zij be-
schrijft alsof er een verschuiving van het een
of ander aan de kaak plaats had.

Omstreeks dienzelfden tijd heeft zij ook opge-
merkt, dat de kaak aan den rechterkant dikker
begon te worden dan aan den linkerkant Nu
cn dan had zij hevige schietende pijnen.

De beide achterste kiezen werden in den
zomer van 1880 om den slechten stand die zij
hadden aangenomen, verwijderd, hetgeen vol-
gens patiënt een vrij hevige bloeding had ten
gevolge gehad.

Was de zwelling gedurende langen tijd hoofd-
zakelijk aan den hoek en aan den buitenkant
van de kaak aanwezig geweest, in den laatsten
tijd was ook de omvang aan den binnenkant
toegenomen, maar voornamelijk was de kaak
naar de kin veel dikker geworden.

Thans bevinden zich in de rechter onderkaak
nog de twee voorste kiezen, die beide zeer be-
wegelijk zijn, terwijl de twee snijtanden nog
vast op hun plaats staan. De hoektand staat
niet in de rij, maar komt een centimeter lager
dan deze, omgeven door kwabjes der nieuw-
vorming, uit de kaak te voorschijn.

Daar de zwelling van de kaak hoofdzakelijk
aan den buitenkant aanwezig is, wordt de wang,
als de mond gesloten is, sterk .gespannen, de
mondholte kan ternauwernood de nieuwvorming
omvatten.

Het rechter onder ooglid en het rechter oor
worden door de sterke spanning der huid naar
voren en beneden verplaatst. De huid is glad,

Ongeveer op de helft van den tumor aan den
buiten onderkant is de huid op eene plaats aan-
getast, zij puilt daar eenigzins uit. Ettering zou
hier spoedig zijn opgetreden.

De afstand van het rechter oor naar het mid-
den der kin is 10 centimeter grooter dan die
afstand links.

Het slijmvlies van de wang, van de onderlip
en van den bodem der mondholte is gezond.

Het weefsel is van vrij vaste consistentie. Ner-
gens is een spoor van fluctuatie waar te nemen.

Aan de oppervlakte, die een papillair voor-
komen heeft, is zij helderrood van kleur, en
schijnt te bestaan uit vrij ten opzichte van
elkander te bewegen lobjes, die tegen elkander
eenigzins zijn afgeplat.

Bij liet bewegen van de kaak kan men de
beweging van het gewrichtshoofdje duidelijk
waarnemen.

Gezwollen lymphklieren zijn noch aan den
bodem der mondholte, noch aan den hals waar
te nemen.

De spieren door den facialis verzorgd, kunnen
door patiënt willekeurig bewogen worden.

Door den voortdurend lastigen speekselvloed
en de moeielijkheid bij het kauwen opgetreden,
zag patient zich gedrongen hulp te zoeken. Den
21. Februari werd dan ook besloten haar die te
verleenen, door de exarticulatie van de rechter
helft der onderkaak.

Patient werd daarvoor in half\'liggende, half
zittende houding in chloroform narcose gebracht.

Gedurende de geheele operatie werd chloro-
form toegediend j echter zoodanig dat de nar-
cose niet volkomen was.

De incisie werd gemaakt door het midden
der onderlip, langs den onderrand van den
tumor tot iets beneden het oorlellettje, om hier
zooveel mogelijk de takken van den nervus fa-
cialis te sparen.

Het zieke gedeelte van de huid werd in den
vorm van een ov^aal omsneden en op den tumor
gelaten De lap werd nu naar boven losge-
praepareerd en omgeslagen. Gedurende dien tijd
werden de spuitende slagaderen onderbonden,
zoodra zij waren doorgesneden. Daar deze er

zich in een groot aantal bevonden en zij door
de sterke spanning van de huid soms nioeielijk
te vatten waren, verloor patient nog al vi-ij
veel bloed. Het periost werd niet gespaard,
omdat de tumor het zeker op een paar plaatsen
had aangetast, en het dus moeielijk uit te
maken zou zijn waar het ophield ziek te zijn,
Avat te sparen en wat op te offeren.\'

Na het omslaan van den huidlap werd de kaak,
nadat een der snijtanden geëxtraheerd was, door-
gezaagd, daarop door de tong een bandje ge-
haald, hetwelk aan een adsistent werd gegeven
om te voorkomen, dat zij zich bij het losmaken
van de tongspieren van de kaak krampachtig
in den pharynx zoude terugtrekken.

Bij een poging om den processus coronoideus
van onder het jukbeen te doen uitkomen en
van de pees van den\'temporalis los te maken,
brak de koepelvormig uitgezette processus af,
eveneens het gewrichtshoofdje. Het been was
te dun geworden om eenigen druk weerstand te
kunnen bieden. Het verwijderen van beide niet
behulp van een stevige korentang en kronnne
schaar, leverde m\'et de minste moeielijkheid op.

Toen alles verwijderd was ^en een gezwollen
lymphkliertje nog was ontdekt en weggenomen,
werd liet slijmvlies van de wang en de li]) zeer
nauwkeurig met dat van den boden» der mond-
holte vereenigd, met een tweeledig doel, na-

rnelijk om zooveel mogelijk de wondvlakte en
de mondholte te scheiden, en daardoor veront-
reiniging van weerskanten te voorkomen, en
om de retractie van de tong te beletten.

Hierop werden de huidranden vereenigd. De
onderlip werd door 5 insectennaalden naauw-
keurig vereenigd, het slijmvlies der lip nog
bovendien door eenige slijmvlieshechtingen. Het
overige gedeelte werd door 10 suturen van zil-
verdraad losjes gehecht, opdat de wondranden
zich niet van elkander zouden verwijderen , en
er geen ophooping van wondsecreta zoude mo-
gelijk zijn, maar zij zoo gemakkelijk mogelijk
zouden kunnen afvloeien. In het midden van
de kin werd een drainage-buis gelegd, die in de
mondholte uitkwam en zeer goede diensten be-
wees voor het afvloeien van het speeksel uit
de mondholte. Aan den hoek van de kaak werd
een tweede buis gelegd.

De operatie had ruim een uur geduurd.
\' Ofschoon de toestand van patiënt na de ope-
ratie de eerste uren zeer bevredigend was, was
\'s avonds om tien uur de temperatuur tot 32.8\'
gedaald, de pols was onregelmatig, bijna niet te
voelen. Nabloeding had in het geheel niet plaats
gehad. Het toedienen van een groote dosis bran-
dewijn, welke patiënt in een zittende houding
achter in den mond werd gegoten en op die
manier zonder veel moete werd genomen,\'was

niet zonder effect \'s Avonds 12 uur was de
temperatuur weder tot 37.6 gestegen. De pols
was meer regelmatig geworden, ofschoon hij
nog zeer klein was. Den 27. Februari was er
geen verhooging van temperatuur geweest. Een
geringe retractie van de tong had \'s morgens
pl.iats gehad, maar was door de oppasseres ter-
stond door een tractie aan-het bandje, dat na
de operatie in de tong gelaten was, opgeheven.

28 Febr. Hoogste temperatuur \'smiddags 38.2_
Het slikken gaat met meer moeite gepaard door
het vele dikke en zeer taaie sjjeeksel, dat zich
voornamelijk achter op de tong opeenhoopte

Met pincetten en door zeer dikwijls herhaalde
uitspuitingen van den mond met een bora.voplos-
sing werden deze taaie massa\'s verwijderd.

2 Maart. Hoogste temperatuur \'s avonds 38.8.
Het achterste drainage-buisje werd verwijderd
benevens een insectennaald. De volgende dagen
werden deze naalden achtereenvolgens wegge-
nomen.

De algemeene toestand van patiënt begint veel
te verbeteren , de mond gaat verder open, de
tong is meer bewegelijk geworden. Den 5. Maart
werden alle suturen verwijderd, de wond was
voor het grootste gedeelte per primani inten-
tionem genezen. Waar de drainage-bui.sjes ge-
legen hadden kwam nog eenige etter te voor-
schijn. fluist onder het oor waren de wond-

randen over een lengte van 1 centimeter uit
elkander geweken. Het speeksel vloeit nog steeds
uit deze openingen, ofschoon de quantiteit en
taaiheid zeer zijn verminderd

Den 4, Maart was de temperatuur voor de
laatste maal verhoogd, zij bereikte "s middags
38.4.

Den II. Maart is de speekselvloed volkomen
opgehouden. Patient kan de tong meer bewe-
gen, den mond ter wijdte van ongeveer I\'/a cen-
timeter openen, en al met eenige.kracht sluiten,
echter nog met te geringe kracht om vast voed-
sel te kunnen gebruiken. Het slikken gaat nu
zeer gemakkelijk. Den 2. April werd patiënt uit
het ziekenhuis ontslagen. Alle wonden waren
gesloten, behalve die aan het oor, welke nog een
weinig etter produceerde. De beweging van de
-kaak, en vooral de kracht waarmede deze bewo-
gen werd, was zeer toegenomen, zoodat patiënt
al vrij vaste spijzen kon gebruiken. Bij het
openen van den mond week de kaak altoos zeer
naar binnen af, bij het sluiten echter kwamen
de -tandrijen weder juist op elkander.

De spieren door den nervus facialis verzorgd
konden naar willekeur bewogen worden. De
zaagvlakte van de kaak zag er gezond uit.

Ongeveer zes weken, nadat patiënt het zieken-
huis had verlaten, kwam zij zich ndg eens aan
ons vertoonen. Van het likteeken door de onder-

lip was een fijn lijntje overgebleven, het overige
likteeken was een vaste harde streng geworden.
De misvorming was gering en gemakkelijk te
verbergen door een band of doekje, dat patient
gewoon was onder de kin te dragen. De mond
kon nu volkomen normaal geopend en gesloten
worden. De zaagvlakte van de kaak was de-
zelfde gebleven.

In December van het vorige, jaar vernam ik
dat er van recidive nog geen sprake was.

De geexarticuleerde helft der onderkaak niet
de nieuwvorming heeft eenigzins den vorm van
een ei. Het dikste gedeelte beantwoordt aan
den hoek der onderkaak, haar lengte-diameter,
zamenvallende met de lengte-as van den ramus
horizontalis van de. onderkaak, bedraagt 1(5
centimeter, de hoogte en breedte elk 12 cen-
timeter, de omtrek 30 centimeter. De nieuw-
vorming vertoont een gelobd papillair aanzien.
De breedte diameter (ongeveer tegenover den
hoek van dc kaak) komt geheel op rekening
van de uitgezette kaak; aan den binnenkant stoot
men terstond op het been, terwijl men aan den
buitenkant nog een laagje onderhuidscli cel-
weefsel en spierweefsel ter dikte van t^enti-
meter aantreft.

De hoogte-diameter wordt hoofdzakelijk door
de nieuAvvorming gevormd, de koepelvormig uit-
gezette processus coronoideus, die den tumor
van boven bedekt had, had bij de operatie los-
gelaten.

Aanwezig zijn nog de twee voorste kiezen
met twee snijtanden, de hoektand staat iets
lager dan deze. De alveolairrand gaat zonder
duidelijken grens in de nieuwvorming over, deze
maakt den indruk alsof ze, als een paddestoel
uit het midden der kaak te voorschijn gekomen,
deze omwoekert.

Bij liet doorzagen van de kaak in de richting
van de lengte-as van den ramus horizontalis
vallen dc volgende feiten in het oog.

1. üp een afstand van (> centimeter van dc
laatst aamvezige dens molaris komt midden uit
den tumor de achterste kies te voorschijn. De
kroon van deze is naar boven gericht.

De kies is volkomen gezond, normaal van
vorm en grootte, dc wortels zijn alleen een
weinig omgebogen. Het weefsel dat de kies
omgeeft (het periost van den alveolus) schijnt
gezond. De binnenvlakte is glad, laat gemak-
kelijk los van dc kies, terwijl de buitenvlakte
innig met den tumor verbonden is en in het
weefsel van deze overgaat.

2. Binnen een sclerotische beenkapsel bevindt
zich, om bij de vorige vergelijking te blijven,
de oorsprong van den paddestoel. Op sommige
plaatsen laat hij zich gemakkelijk van het been
lospellen, is aan de ondervlakte door een fibreu-
sen kapsel omgeven, waarschijnlijk het periost
van de kaak, van welke strengen in den tumor
gaan. In het been bevinden zich groote uit-
hollingen.

3. Deze strengen verdeden zich op de wijze
van bladnerven. De zijtakken vormen de lobben,
en dragen papilletjes waardoor zij te vergelijken
zijn met cactusbladeren. Oj) sommige plaatsen
waar de tumor niet volkomen gehard is, laten
deze zich gemakkelijk van elkander scheiden.

4. V^an de kaak zelve is weinig anders over-
gebleven dan een beenkapsel, die, hier iets dikker
daar iets dunner, op sommige plaatsen geheel
doorboord is.

Bij het microscopisch onderzoek blijken de
bovengenoemde strengen uit librillair bindweef-
sel te bestaan, die vertakkingen afgeven, welke
onderling mazen vormen. In deze strengen loo-
pen de bloedvaten. De mazen zijn gevuld met
cellen van verschillenden vorm en verschillende
grootte. Op den wand, nagenoeg loodrecht op
dezen, staan meer langwerpige cellen. Naar
het centrum van de alveolen worden de cellen
grooter, hebben zeer groote overeenkomst met

plavei-epithelium. Hier en daar zijn cellen uit
het praeparaat gevallen, waardoor grootere en
kleinere laOunen ontstaan, welke door dikke
wanden omgrensd zijn, de overblijfselen van
de verhoornde cel-wanden.

Op andere plaatsen digt bij den pharynx vindt
men aan de oppervlakte granulatie- of sarcoom-
weefsel, ronde cellen met meer of minder inter-
cellulaire stof.

Het epithelium van dezen kaaktumor kan zich
ontwikkeld hebben uit het slijmvlies-epithelium
of uit de tandkiem. Dat dit laatste het geval
zoude zijn, daartegen pleit dat de kies volkomen
normaal is, en dat het in de alveolen niet tot
cystevorming gekomen is Er blijft dus niet
anders over dan als uitgangspunt van ontwik-
keling het epithelium van het slijmvlies aan te
nemen.

Is het van sommige tumoren van de kaak,
zooals van odontomen en cysten, door de werken
van Magitot en Broca en anderen gebleken,
dat hunne ontwikkeling ten nauwste samenhangt
met het ontstaan van tanden en anomalien
daarvan, de vraag of andere tumoren ook met
de ontwikkeling der tanden zamenhangen, is nog
niet opgelost.

Wel is hier en daar een vermoeden uitge-
sproken, dat er eenig verband tusschen beiden
zoude bestaan.

Was dit verband aan te toonen en konden
wij de oorzaak van de ontwikkeling van een
tumor vinden in een abnormaal geplaatsten en
ontwikkelden tand, die als prikkel werkende niet
alleen den tumor doet ontstaan, maar ook den
verderen groei daarvan bevordert, dan zou dit
van groot gewicht voor de therapie kunnen

zijn. De verwijdering van den tand, die als
vreemd ligchaam werkt, zou de ontwikkeling
van den tumor doen ophouden, misschien het
verdwijnen van dezen tengevolge kunnen hebben.

Het door mij geschreven geval is een epithe-
liaal-kanker van de onderkaak bij een meisje
van 22 jaar; Gewoonlijk ontwikkelen zich deze
nieuwvormingen eerst op lateren leeftijd tus-
schen de 40 en 60 jaren.

Waar zij eerder ontstaan, meent Thiersch i),
is het belangrijk te onderzoeken of er geen
plaatselijke prikkels waren aanwezig geweest.
Hij beweert, dat deze er moeten zijn, wanneer
een epithelioma zich in de eerste levenshelft
ontwikkelt.

Wij zouden hier dus als prikkel kunnen aan-
nemen de wijsheidskics, die nooit te voorschijn
is gekomen en diep in don tumor verborgen zat.
OmgekLcrd zou ook dc tumor de kies tegen-
gehouden kunnen hebben.

Dit wordt echter onwaarschijnlijk daar de
tumor is ontstaan , nadat het langen tijd geleden
was, dat de wijsheidskics aan den linkerkant was
voor den dag gekomen. Dat de tumor latent
aanwezig zijnde toen dc ontwikkeling der tand
zou hebben gestoord, valt toch moeielijk aan
te nemen.

In het Handboek van Pitha en Billroth i)
wordt ook de kies als oorzaak van ontwikkeling
van nieuwvorming aangenomen.

„Vooral aan de achterste kiezen en in de
streek van \'de kies van verstand wordt epithe-
liaal kanker dikwijls waargenomen. Het veel-
vuldig voorkomen schijnt met de irritatie van
deze deelen bij het doorbreken van genoemde
kiezen in verband te staan." Deze zou hier
evenals de phlegmonen door drukking van een
ingeklemde kies ontstaan.

„Sollten nicht auf diese Weise chronisch
entzündliche Processe localer Art, namentlich
wiederholte Heizungen, die zu umschriebenen
Entzündungen Veranlassung geben, endlich zur
carcinomatösen Degeneration überleiten können?"

Gelijk sommige schrijvers op het verband
tusschen epitheliomata en tanden gewezen heb-
ben, hebben anderen ditzelfde verband ook ver
moed bij de ontwikkeling van sarcomen.

Virchow bij het bespreken van een vorm
van sarcomen, voorkomende in de kaken van
geiten, zegt daar: „Aehnliche Geschwülste kommen

auch bei Menschen an den Kiefern vor, wenii
gleich sie nicht eine solche Ausdehnung errei-
chen und ihre Consistenz ein weniger feste zu
sein pflegt. Sehr häufig stehen sie mit anomaler
Lage oder Retention der Zähne in ursächlicher
Verbindung, und es ist manchmal schwer sie
von Odontomen zu trennen."

Thomas Bryant i) zegt: „I believe, a malplaced
tooth is more commonly than supposed the
exciting cause of development, of some of the
solid tumours of the jaAv"

„Cette démonstration, zegt hij, peut se faire
au moyen de deux ordres de preuves, les unes
fournies par des faits .bien observés, les autres
tenant compte de l\'analogie qui peut exister
entre ces tumeurs et d\'autres de nature sem-
blable, développées dans le voisinage." llij ver-
zamelt de hem in de litteratuur bekende gevallen
en beschrijft een door hem zelf waargenomen
geval.

Deze wil ik in \'t kort mededcelen, benevens
een paar andere gevallen, die ik nog beschreven
heb gevonden.

jii de Archives de Méd. 1831. Het betrof een
meisje van 17 jaren, die in de rechter boven-
kaak een grooten fibreusen tumor had, welke zich
in een tijdsverloop van 3 jaren had ontwikkeld.
Toen men den tumor wegnam, vond men in het
centrum een volkomen gezonde hoektand.

Een ander geval is door Mac Cornac (Dublin
Quaterly Journal, 1869) medegedeeld. De tumor
had zich ontwikkeld aan de onderkaak bij een
vrouw van 22 jaren. Achtereenvolgens waren
ook hier de 2 eerste dentes molares verwijderd,
terwijl men had opgemerkt, dat de laatste nooit
tot ontwikkeHng was gekomen, welke dan ook
bij de verwijdering van den tumor in het cen-
trum er van werd gevonden.

Magitot geeft in zijn: Traité des anomalies den-
taires chez Thomme et les animaux, een afbeel-
ding van een vasten tumor die een dens buccalis
insloot, i^eze tumor was een fibro-sarcoom, en
had zich in de onderkaak ontwikkeld.
^ Ook Waterman deelt een geval mede in het
„Boston medical and surg. Journal 1809", vaneen
libreusen tumor van de onderkaak, in welks cen-
trum een gezonde wijsheidskies werd gevonden.
De waarneming van Terillon betreft een meisje
van IH/s jaren. De tumor had zich hi de rechter
bovenkaak ontwikkeld, zonder veel pijn te ver-
oorzaken. Ook waren geen anomalien te vinden
geweest bij het wisselen der tanden.

De tumor was samengesteld uit verschillende
lobben met slijmvlies bekleed van een levendig
roode kleur. De rechter aangezichtshelft was
gezwollen. De hoektand en de snijtanden zijn
eenigzins los en zij staan op de nieuwvorming.
Daar de wisseling der tanden hier volkomen
normaal scheen, werd er in de verste verte niet
gedacht aan een ingesloten tand.

Tot verwijdering van den tumor werd besloten,
daar deze in den laatsten tijd zeer in omvang
was toegenomen. Een driehoekig stuk zou met
de beenschaar verwijderd worden. De been-
schaar ontmoette een bijna niet te overwinnen
weerstand, welke bleek veroorzaakt te zijir door
een goed ontwikkelden hoektand, die zich in het
centrum der nieuwvorming bevond. Dc tand
was tot aan de kroon omgeven door het periost
van den alveolus. De tumor zelf, die bij onder-
zoek bleek een sarcoom te zijn, was omgeven
door een beenkapsel.

Thomas Bryant\') deelt onder den titel: On a
case of solid tumour of the antrum, apparently
originating from the irritation of a tooth, het
volgende geval mede.

Een meisje van B\'/a jaar kwam onder zijn be-
handeling met een geringen exopiithalmos, welke

zich gedurende een tijdsverloop van drie maan-
den ontwikkeld had. Aan het oog zelf waren
geen stoornissen waar te nemen, alleen waren
de venae van het netvlies een weinig uitgezet.
Drie weken later kwam een klein op het aan-
voelen elastisch knobbeltje boven den linker
saccus lacrymalis te voorschijn. Dit nam snel
in omvang toe en deed het oog nog meer van
zijn plaats wijken. Om dien tijd traden ook
gezichtsstoornissen op.

Nadat door een incisie de tumor was bloot-
gelegd en van achter het oog uit het antrum
was verwijderd, trad spoedig genezing op en ver-
dwenen de misvorming en de gezichtstoornissen.

Nadat twee maanden verloopen waren, was de
zwelling weder terug gekomen. Deze bepaalde
zich nu meer tot de linker bovenkaak, was in
den neus en de oogholte doorgedrongen en had
de wang voor zich uitgedreven. Nadat het been
was blootgelegd en het antrum geopend, werd
de tumor met den vinger van den bodem van het
antrum verwijderd en daarop het geheele been
weggenomen. Bij het onderzoek bleek nu, dat
een dens molaris in liet antrum was doorge-
drongen , daar als een wit puntje te zien was,
omgeven door de basis van den tumor, die
zijn oorsprong nam van een ruwen beenrand,
welke den tand omgaf.

den tumor gedaan werd, meent hij toch zeker
te kunnen zeggen dat het geen carcinoom was.

Later echter, Vol. XIX pag. 112, schijnt hij
hieromtrent van opinie veranderd te zijn, daar
spreekt hij van dezen tumor als een „case of
cancer of the upper jaw."

In hetzelfde werk, Vol. XIX, deelt Bryant
nog een ander geval mede onder den titel.
„Myeloid dentigerous Tumour of right Upper
Maxilla. De geheele bovenkaak was in dit ge-
val uitgezet, de tanden waren allen aanwezig
behalve de rechter hoektand.

Naar aanleiding van het. boven medegedeelde
geval, daar volgens hem wellicht ook andere
vaste kaaktumoren hun oorsprong aan een
abnormaal geplaatsten tand te danken hebben,
ging hij hier, zooals hij meent dat in ieder ge-
val moet geschieden, tot een exploratief punctie
van den tumor over, vóór hij besloot tot de
resectie van de geheele bovenkaak. Na ver-
wijding van deze opening werd echter geen
tand gevonden. Toen de iiieuwvorming weer
in omvang was toegenomen besloot hij tot de
resectie van de kaak. Het been werd bloot-
gelegd. De processus alveolaris werd doorge-
sneden in de mediaanlijn, de processus nasalis
daarop eveneens, en nu werd met de zaag de
tumor gescheiden waar hij aan het jukbeen
grensde. En toen daarop door een beentang

dit deel was verwijderd, kwiam een tand omgeven
door selerotisch been voor den dag. De uit.
stekende beenpunten werden verwijderd, de
wond gesloten. Bryant meende, dat nu de oor-
zaak was weggenomen het nieuwgevormde been
geresorbeerd zou worden. De genezing volgde
spoedig. Zeven maanden later was er echter reci-
dive gekomen. Nu werd een vaste fibreuse massa
verwijderd, die eenige kleine cysten bevatte,
welks wanden hier en daar verbeend waren.

De tumor was begrensd door beenplaten, die
eveneens door de beenschaar verwijderd werden.
Daar er nu weder geen genezing volgde, werd
voor de derde maal het been blootgelegd, in
het midden doorgezaagd, en met een raspa-
torium - de weeke deelen van het palatum
verwijderd. Het zieke been werd nu bij ge-
deelten weggenomen, n. 1. het harde palatum,
het os palatïnum, hetgeen er van de vorige
operaties van den processus alveolaris was over-
gebleven, een deel van de lamina pterygoidea
interna, andere stukken werden verwijderd uit
de buurt van het zeef been. Terwijl hij hiermede
bezig was, viel de kroon van een dens molaris
uit de nieuwvorming. „De weeke deelen werden
weder vereenigd en de genezing volgde nu.

Bij het microscopisch onderzoek van den tumor
bleek, dat het stroma hoofdzakelijk bestond uit
spindelcellen van verschillende grootte; dat in

de mazen, door deze gevormd, groote myeloid-
cells en eveneens granulation like cells met een
groote, soms enkelvoudige, soms dubbele kern,
aanwezig waren. De myeloid-cells waren gevuld
met kernen.

Het been was opgevuld met een donker-
roode massa overeenkomende met het zachte
gedeelte van den tumor.

Ook Senftleben i) meent, dat het wisselen der
tanden zeer dikwijls aanleiding geeft tot liet
oi\\tstaan van osteosarcomen van de kaak. Hij
deelt daarvan ook twee gevallen mede.

Het eerste betreft een meisje van 9 jaren.
In een tijdsverloop van twee maanden had zich
een tumor in de onderkaak ontwikkeld, die
de extractie van een tand noodzakelijk had
gemaakt.

Nadat er resectie was gedaan viin het mid-
denstuk, kwam na jaar recidive in het voorste
beenstuk; binnen 3 nuuinden had dc tumor zon-
der pijn te veroorzaken de grootte van een
ganzenei bereikt. Weder werd resectie gedaan.
Do tumoren waren van vaste consistentie, be-
stonden uit vezelig bindweefsel maar voorna-
melijk uit „Markgewebe mit ossificirtcn Parti-
keln."

Het tweede geval betreft een jongen van 10
1) Archiv für kliiiischo Chirurgie, Bd. I.

jaren. Binnen 4 maanden ontwikicelde zich een
schijnbaar van deu processus alveolaris uitgaande
tumor in het middelste gedeelte van de kaak.
De tumor had den omvang van een appel. Het
verloop was zonder pijn. Alle tanden, behalve
een, werden in deze nieuwvorming gevonden.
Het zieke beenstuk werd geëxstirpeerd. De
tumor was week, donkerrood op de doorsnede.

Het is dus uit de boven beschreven gevallen
voldoende gebleken, dat sarcomen, die zich in
de kaak ontwikkelen, een normalen tand in zich
kunnen bevatten. Het aanwezig zijn van dezen
als prikkelend ligchaam, meent Terillon, pleit
al voor zijne hypothese. Een ander bewijs meent
hij te vinden in de analogie die er bestaat tus-
schen deze kaaktumoren en de onder den naam
van epulis bekende nieuwvormingen, die zich
aan den processus alveolaris ontwikkelen.

De meeste epulides zijn fibromen of sarco-
men , die aan den alveolairrand vóór een tand
•of tusschen twee tanden ontspringen, hetzij van
uit het periost of van uit het been. Dat de tanden
een groote rol spelen bij de ontwikkeling, blijkt
uit het feit, waarop Salter het eerst heeft ge-
wezen, dat in het grootste aantal gevallen de
extractie van den tand met de verwijdering van
den tumor voldoende is om genezing aan te bren-
gen en recidive te voorkomen.

wijdering van den tumor, terwijl men den tand
spaart, dan is dit gewoonlijk niet voldoende om
recidive te voorkomen.

Dit is een sterk bewijs, dat er verband be-
staat tusschen het aanwezig zijn van den tumor
en de ontwikkeling van de nieuwvorming. De
overeenkomst, tusschen deze verschillende nieuw-
vormingen bestaande, gevoegd bij de boven be-
schreven waarnemingen, laten dus toe aan te
nemen, dat de tand ook in die gevallen de on-.
middelijke oorzaak is van de ontwikkeling van
den tumor in de kaak. Blijkt deze hypothese
waar te zijn dan zoude de therapie ook een
andere moeten worden. Men zou deze dezelfde
moeten maken als bij epulis, namelijk bij het
vermoeden dat een tand de oorzaak van de ont-
wikkeling van de nieuwvorming is, dezen met
een gedeelte van den tumor verwijderen, in het
vertrouwen dat met het verwijderen van den
prikkel ook de gevolgen van dezen prikkel zou-
den verdwijnen. In sommige gevallen zal het
gemakkelijk zijn, in andere moeielijk de diagnose
van den verborgen tand te nuikcn. Heeft de
tumor zich in de streek van de wijsheidskies
ontwikkeld en is deze niet aanwezig en nooit
aanwezig geweest, dan zal men gemakkelijk een
waarschijnlijkheid.sdiagnose maken. Het zelfde
zal het geval zijn bij tanden. Echter stuit men
hier op een grootere moeielijkheid, daar in som-

mige gevallen, als de tand van de tweede den-
titie niet tot ontwikkeling gekomen is, de melk-
tand niet wordt uitgestooten. Schijnbaar heeft
hier dus geen anomalie in de wisseling plaats
gehad. 15ij een zeer nauwlettend onderzoek
der tanden aan weerskanten, zal men echter bij
een zoodanig geval eenig onderscheid vinden in
volume en algemeenen vorm, tusschen den tand
van de eerste dentitie en den aan dezen corres-
pondeerenden tand van de tweede dentitie.

Ofschoon het waar is, dat voor deze hypo-
these , dat een tand als prikkel de oorzaak van
ontwikkeling van tumoren in de kaak zoude zijn,
tot nog toe weinig gegevens pleiten, is het niet
onmogelijk, dat deze questie zal opgelost wor-
den , wanneer de aandacht hierop algemeen wordt
gevestigd. Een meer rationeele therapie van
deze tumoren zoude hiervan het gevolg zijn.

Onjuist is de meening vim Heynsius, dat de
diastole van het hart het ontstaan van Nonnen-
geruisch bevordert.

liij insufficientie van dc valvulae mitrales en
bij het bestaan van relatieve insuflicientie van de
valvulae tricuspidales geve men geen digitalis.

Jedes frisches Empyem ist zunächst einmal
zu punctiren und falls hiedurch Keine Heilung
erreicht wird, unter streng antiseptischen cau-
telen zu incidiren. (Lindner, Jahrbuch für
Kinder Heilkunde). .

Het ontstaan van talipes varus congenitus
wordt beter verklaard door spierinwerking dan
door abnormale ontwikkeling der beenderen.

worden zoolang de Pharmacopoea Neerlandica
daarvan geen voorschrift gegeven heeft.

De interinitteerende contracties van den uterus
hebben een geringe diagnostische waarde.^

Leber\'s liypothese omtrent liet ontstaan van
papillitis bij intracraniële ziekte-processen is de
meest aannemelijke.

Het is wenschelijk dat er gerechtelijk-genees-
kundigen ex professo worden aangesteld.

»T^r\'

C -

\'j

E&\'\'

		II
	leï
		- / ^
		y. ^ :- ;;;

	■ ,\'VA
■"iTt:
	■ii " -V









.. . 4	■

	\', ■ i\'


	■ •\',. i\'-V----
V