De Behandeling

VAN ni-rr

GENU VALGUM.

ACADEMISCH rROEFSCITRIl\'^T.

de behandeling

VAN HCT

G ]i] N U A^ A I. G U M.

4 ..., \'

r.

■ rVi

. » :

DE BEHANDELING . \'

GENU YALGUll.

TER YERKRIJGINÜ VAN DEN GRAAD VAN

octor in Ac ^enccfiluinde^

AAN DK HI.1KS-UMYKHS1TKIT TE UTIlECllT

NA MACHTIOlXd VAX DKN KKCTOU MAGNIFICUS

IDifi. dËJ.

iiooni.ittnAAK tx nr. rAcnjRiT nr.R wi<«< r.t KATuuRKtT.nDr

VOL(JKNS HKSLUIT VAN DKN SKNAAT DKU UNIYKHSITKIT

r.!«

01\' VOOHDllACnT ])K\\l GKNKKSKUNDIOK KACULTKIT,
TK VWRTDKDraiCN
op MAanilNK ilrn 20 Septriiili(>r 1870, \'«ntmlildiiKiinnnr,

POOR

)CT

S Jöllli\'Eli BEiims

roboron to Nijmkokn.

nijmk»H:N,
LANGKNDAM & Cojir.,
1879.

■ \'

. \'

\' ■ • ■ \\ \' ■y}\'^\'Hi j t «f »-V\',,

ri. . V-i

sC"-\'\'.\'

n

4

irlV-..

■ y.

f ,

y^AN yVlIJNEN yADEF^

,. - r-

-fi

. ■ \'S . ^

mur::,^

-/v-vt\':\'^\'

1  VIa\'

De sludic van D^. J. Mikulicz in het Archiv
fiU\' klinische Cliirnrgie kwam mij voor door
dnideUjkhcid, logick cn onderzoek zeker de beslo
1.(5 zijn, die er lot nu loc over genu valgum was
geschreven. Dit onderwerp wcnschtc ik, na hel
opstel gelezen te hebben, te nemen voor aca-
demisch proelschrifl; te meer daar ik in de ge-
legenheid gesteld was een paar anatomische
praepai-alen van genu valgum te kunnen beslii-
(leren.

Moeiclijk is \'t, wanneer men reeds ecnigen lijd
de alma maler verlaten hoell, cn door drukten,
die de praktijk meèbrengt, de tijd daarloo dik-
wijls ontbreekt, zich een speciaal onderwerp tol
studie te maken.

Dikwijls dacht ik wel aan het »(piamvis si
liberum esset, noluissem" , mol hel oog op de
niet noodzakelijkheid van den doctorstitel en hel
lijdroovende van het vervaardigen ecnor disser-

tatie, maar dan kwam de steeds blijvende klassieke
waarde van dien titel mij voor den geest en ik
eindigde met het »tamen coactns volui."

\'t Is daarom dat ik de toegevendheid m\'jner
lezers verzoek.

Een woord van oprechten dank ben ik aan
mijne leermeesters schuldig, die mij mijne maat-
schappelijke positie hielpen verwerven, voorna-
melijk aan mijnen hooggeachten promotor en
oprechten vrienil Prof. v. Goudoever, wiens
onderwijs en raad mij \'tgeheele leven zullen
volgen.

Tevens zij aan Prof. J. W. R. Tilanus te
Amsterdam mijn dank gebracht, voor de wel-
willlendheid, waarmee hij mij bij \'t vervaardigen
van mijn academisch proefschrift ter zijde stond.

Slechts korten lijd mocht ik van zijn degelijk
onderwijs genieten. Die lijd zal mij echter altijd
in hooggewaardeerde htrinneiing blijven.

Dyerzicht.

Do oorsprong van het woord valgus schijnt ni
\'t oud-Latijn tc moeten worden gezocht. Ouidius
s|)reekl van cornua valgo et vara; Plmilus ver-
staat onder homo valgus iemand met binnenwaarts
gebogen beenen. Ook Celsus spi\'eekt van crus
valgum, mogelijk echter alleen in den zin van
abductie bij luxatie van de heuj).

1) Arislolcles in zijn »problemata , quae ad
habitus pertinent" vraagt waarom de Aethiopiürs
cn Egyptenaren krom van beenen zijn (aici t)
01 AióloTTei; XXI o\'i Alyy.:T/ö/\' -) ßhatyci\' f/V/v ) en

1) Aristoteles, rroljlemnti» .SIV. i.
ß^XKTO? = Vnlgu», Siciilmniis, Thesaurus Gmccnc lingunc.

antwoordt, dat door hitte de menschen evenals
de hoornen krom worden, liet zal ons ook niet
vei\'wonderen wanneer wij nagaan den zwaren
arbeid dien zij verrigten, waarvan de bestaande
gebouwen cn grootsche wei\'ken uit dien tijd
getuigen, dat de schadelijke gevolgen hiervan niet
uitbleven.

Galemis heeft ook enkele plaatsen, waar hij
over genu valgum spreeKt.

Alexander van Aplirodisias vraagt, waarom
c\'i £vyoZ%ci f/,xK!;o) Kx) ^}.xi>Toi slctv en meent, dat
door overvloed van sappen hun lichaam wel
is waar bovenmatig groeit, maai\' dat het daarbij
de kracht mist om die massa te d ;igen, zoodat
de beenen daardoor krom worden.

Tol o[) de helft der IS\'^c eeuw woi\'dt er niets
over gemi valgum geschreven gevonden.

Paracelsus in zijn geschrill »de curvaturis"
spreekt slechts over ki\'onnne voelen.

Fahricins ab Aciuajjendente »de varis et de
valgis" (opera chirurgica lülD) bedoelt alleen
pedes vari cl valgi.

Ilildanus (IGö\'ü) heelt wel kromme beenen
gekend, maar neemt ei\' niet veel notitie van.

Ambroise Paré, in uijn »du vice des jambes,
dont les malades sont appelés vari cl valgi"
(I0G4) budoell alleen diflbrmilcilen der voelen.

Johannes Scalletes (Armamenlarium cliirurgiae
1G93) evenzoo.

Zelfs ten tijde van Glisson, die hel eerst
over rhachitis sprak, werd er aan genu valgum
et varum niet gedacht. De voorname chirurgen
uil de vorige eeuw Heister en Richter uilen er
zich niet over.

Andry, die over orthopaedie schreef, definieert
de verkrommingen der beenen niet, spreekt
(laai\'bij nog alleen van verkrommingen, voor-
komende bij kinderen.

Böttcher, 170:2, behandelt hel genu valgum
en varum, maai\' heeft daarbij weinig vertrouwen
in eenige .behandeling. Hij zegt, het komt voor-
namelijk i)ij bakkers vooi\'.

Ook Bernstein in 1805 meent, dal het onmo-
gelijk is genu valgum door machines Ie vorbjtercn,
nog minder te genezen, cn laat het gebrek maar
liever aan zich zeil\' over.

Ch. Bell in Engeland echter behandelde het
reeds met succes door eenvoudige apparaten.

De eerste orthopaedische instituten werden in
Zwitserland, Berlijn en Parijs opgericht op \'t einde
der vorige eeuw.

In 1829 was het J. Heine, die te Canstadt
oen orthopaedisch instituut daarstelde, waarin
hij door stnats-subsidie in de gelegenheid gesteld
was vele armen op te nemen en hun dus een con-
sequente, geregelde kuur kon doen ondergaan.
Hij vermeldt daar 50 gevallen van genu valgum
te hebben behandeld met een genezingsduur van
6—maanden.

Van nu af werd het al meer noodzakelijk ge-
acht, genu valgum aan een kuur te onderwerpen
en cr wat meer moeite voor tc doen, want de
meeste chirurgen hadden er tot nu toe te weinig
belangstelling in getoond.

Ruggegraatsverkrommingen, dilTormitciten van
den voet, waren \'t alleen die aan het onderzoek
belang inboezemden.

Chcliiis spreekt nog in 18\'H wel van de
laatsten, doch met geen enkel woord van genu
valgum en varum.

Toen echtei\' de tenotomie door Stromeyer in
1831 , daarna door DiefTenbach cn Guérin

bij verkorte pezen en spieren algemeen werd
toegepast, kwam ook de beurt aan den muscnlns
biceps en vastus ext. bij genu valgum.

liet succes wat men er mede bereikte, was
echter niet wat men verwachtte; 1) integendeel
men verergerde de kwaal somtijds, door dat men
paralyse tc voorschijn riep ten gevolge van het
dooi\'snijden of kwetsen van den nervus peroneus.

Het spreekt van zelf, dat volwassen individus
langs dezen weg volstrekt niet genezen konden
worden.

Toen echter in 1840 A. Maycr met zijn Os-
teotomie aan de tibia een anderen weg in de
orthopaedie aangaf, werd cr van vele kanten
tegen opgekomen, want voor eene verkrounning,
die op de gezondheid van het individu niet den
minsten invloed had, was de operatic te gevaai\'lijk,
daarbij was de Listersche methode niet bekend.

Door de in 1854 van v. Lamjcnheek uitge-
voerde subcutane Osteotomie, en de later door
Dillrolh gemodificeerde manier, kreeg deze me-
thode meer burgerrecht.

1) Mikulicz, Archiv, f. Hin. Chir. 23 Innd hl. Ü74- 1870,

In 1874 kwam Delore met zijn reilressement
forcé, in 1870 voegde Schede bij de methode van
Maijer de DilrchmeisselOng der fibula. Eindelijk
opereerde men aan den iamw (Ogston-Cheinc-
Dillrolh).

Wanneer dus slechts in den laatsten tijd
sprake van behandeling van het genu valgum
was, kan men van pathologisch-anatomisch onder-
zoek uit vroegere tijden nog minder spreken.

Langen tijd maakte de theorie van Böttcher
opgang (hypertrophie van cond. int., atroph, van
eend. ext.)

Die van Jorg-Blasnis-Stromcj/cr, contractuur
en verslapping van spieren en banden, paralyse
van eenige spieren (Neumann) werd spoedig
op zij gezet.

De beste beschouwingen ovei- genu valgum
zijn in den laalsten tijd die van Dclore-Tripier
en Gosselin, voornamelijk ook van Volkmann.

ANATOMIE.

Wij verslaan onder genu valgum dien sland
(missland) van \'l kniegewriclil, waarbij de assen
van dij en onderbeen niet ineen loopen, maar
te samen een hoek vormen, die naar buiten
uitloopt.

Ilueter, beweert dal de oorzaak dezer difibr-
miteit beslaat in de voortzetting van een phy-
.siologisch proces, dal in de jeugd bij ieder knie-
gewi\'iclit voorkomt.

1) De condyli fcmoris namelijk, die in \'l begin
bij de geboorte gelijkmatig convex gebogen zijn,
zouden later door drukking van den voorrand
der halvcmaansgcwijzc lusschcngewrichtskraak-
beenderen op hel einde der strekking door het
lichaamsgewicht eene verandering ondergaan,
die aan den cond. ext. meer uilgedrukt is dan
aan den cond. inl.

1) Klinik der GclcuUrnnkhciten 1877.

10

Hierdoor zou eene plaatselijke indrukking ont-
staan , die aan eiken condylus van \'t dijbeen te
zien moet zijn,. Het sterkst echter aan den
cond. ext., waarom dan ook bij volkemen strek-
king het been van den volwassenen altijd een
lichten graad van genu valgum vertoont.

Voortbouwende op deze opvatting over het
ontstaan, begrijpen wij licht, dat wanneer ten
gevolge der drukking de atrophie van den cond.
ext. te sterk wordt, of beter gezegd als patho-
logisch kan worden beschouwd, de tibia gcab-
dïiceerd zal moeten worden, wil het contact
tusschen tibia en condyli fcmoris blijven bestaan.
[)e tusschengewrichtskraakbeenderen beperken
met hun voorrand door hun druk op de cond.
fem. de strekking der knie; wanneer nu die
kraakbeendeien in eene eoncaviteit der condyli
worden ingeperst, dan treedt die beperking der
strekking te laat in, en wordt de knie in hyper-
extensie gebracht.

(lierdoor cn uil den bouw van het knie-
gewricht volgt nji rolalie van het onderbeen
naar buiten. Want hel gedeelte van den cond.
int., dal naar achteren gericht is, cn dus bij

iü

11

buiging met de libia in contact blijft, beslaat
uit een gedeelte van de scliijf eens cilinders in-
\'t sagittale vlak geplaatst, zoodat de draaiingsas
van deze sclianiierbeweging in liet frontale vlak
gelegen is, en buiging en strekking toelaat, liet
voorste gedeelte van den cond. int., dat bij
strekking met de libia in contact komt, is niet
in lietzelfdo vlak geplaatst niet liet achterste,
maar vormt daarmee een naai\' buiten open lioek.
Daardoor ontstaat rolalie buitenwaarts van \'tonder-\'
been aan het eind dor strekking. Deze rotatie is
natuurlijk sterker geprononceerd bij liyperextensie.

Alle verschijnselen bij genu valgum kunnen
dus verklaard worden uit de veranderingen aan
den cond. ext. lemoris, voornamelijk uit de
alrophie van hel voorste gedeelte.

De pathologische anatomie heeft echter in den
laatsten tijd de beschouwing van het ontstaan
en den zetel dezer ziekte in de beenderen zelve
zeer gewijzigd. De verklaring van Ilucterhhi}
uilstek logisch gedacht, wanneer men in aan-
merkin» neemi het beperkt pathologisch anato-
misch onderzoek, dal hij in het werk gesteld
heeft. Hij strekt het niet verder uil dan tolde

12

gedeelten van de beenderen , die het gewricht
samenstellen. Latere onderzoekingen, voorna-
melijk van Mikulicz, vonden de kwaal echter
daarbuiten en de gevolgen in \'t gewricht.

^Vanneer men zicii bij normalen stand van
het normale been een lijn denkt, die uit den
top van \'t dijbeenshoofd ontspringt en midden
tusschen de beide condyli femoris tot in het voet-
gewricht loopt, dan wordt die lijn rechthoekig
door eene andere lijn gesneden die door het
kniegewricht gaat. Deze laatste kunnen we
kniebasis noemen.

Bij genu valgum zal echter de knie van bo-
vengenoemde lijn alwijken, en wel zoover, dat
zij de eerste niet in \'t gewi\'icht snijdt maar
haar verlengde daarbuiten.

De kniebasis staat dus bij \'t normale been
rechthoekig op de femur-as. Tengevolge van tie
verandering, die bij genu valgum in \'t gewricht
plaats heeft, namelijk de hypertrophie of liever
den meer schuinschen stand van tien conti, int.,
zal de kniebasis een meer schuinsche i\'icluing
aannemen en met de feimuiijn een hoek vor-
men, kleiner tian normaal, en dus hoe grooter

13

de diiïormileil is hoe kleiner de hoek zal worden.

Dezen builcnsten hoek meet men het best
door een koord te spannen tusschen de plaats
onder \'t lig. Poup., waar men gewoonlijk de
art. femoralis comprimeert, langs de voorvlakte
van \'t been tol \'t midden tussclien de beide
enkels; op de hoogte der knie wijkt het dan
meei\' of minder van het been al. Door een in
cenlim. verdeelde maat kan men dan gemakkelijk
deze afwijking bepalen.

Nu wij weten dat de hoek tusschen het knie-
gewricht en de femur-as bij ger.u valgum meer
ol minder verkleind is, en dus in omgekeerde
rede slaat tot de difibrmiteil, kunnen wij er uit
besluiten dat hel onderste gedeelte van den lemur
mede in de misvorming deelt.

Wanneer de builenste hoek van de knie be-
kend is, weten wij ook den hoek die de ge-
wriclitsviakte der tibia met do as van het onder-
been maakt; normaal is hij ongev. UO". Men
li\'ekt namelijk den kniebasishook van den ge-
Iieelen buitensten hoek der knie al. De hoek,
dien men dan verkrijgt, is bij genu valgum even
als de kniebasisiioek aanmerkelijk kleiner. Ken

14

bewijs dat ook de tibia haar aandeel in de ver-
kromming heetl.

V. Wahl 1) vond bij eene tibia een afwijking
van 30" van de normale ligging. Somtijds komt
het voor, dat de tibia het meest tot de ver-
kromming bijdraagt.

De vraag in welk gedeelte van het been zetelt
de kwaal, in de diaphyse of in de epiphyse,
laat zich licht beantwoorden, wanneer men de
grenslijn beschouwt tusschen die twee gedeelten.
Deze lijn namelijk vormt met de femur-as een
hoek, die van den kniebasishoek weinig, vol-
gens Mikulicz hoogstens G", afwijkt, een gevolg
van \'t verschil in dc sagittale kromming der
condyli.

Als nu door een of ander proces die krom-
ming veranderd is en een condylus dus langer
of korter wordt, zou cr ook een groot vci\'schil
tusschen die twee hoeken ontstaan, wanneer
de condyli wezentlijk veel verandci\'d waren; uit
vergelijkende metingen bij normale en abnormale
lenuH\'s blijkt, dat dit verschil niet noemens-
waard is, en dus de oorzaqk der verkromming

1) V. Wahl, Deutsche Zeitschrifl f. Chir. 111.

15

niet in de condyli moet worden gezocht.

liet ligt dns voor de hand, dat het proces in
het onderste gedeelte der diaphyse zijn ontstaan
vindt.

Wanneer men anatomische pi-aeparaten van
nog niet vergroeide heenderen beschouwt, kan
men zich liet best overtuigen van de verhouding
der grenslijn tnsschen condyli en diaphyse tot
de femur-as.

De verhouding tusschen de epiphyselijn en de
kniebasislijn blijkt dan over \'t algemeen nage-
noeg op alle ])unlen dezelfde te zijn, of zoo
men wil, zij blijven vrij wel parallel zonder te
diveigeren. Hieruit besluiten wij, dat de ver-
kromming in \'t onderste gedeelte der diaphyse
ligt. liet maakt den indruk alsof de opiphyse
er scheef tegen aangezet is. DozellUe richting
hebben de incisnra intercondyloidea, do sagitiale
kromming van de condyli, etc. ten opzichte van
de femnr-as.

Wat de tibia betreft, bij deze is het eveneens
zoo; aan frontale doorsneden kunnen we zien,
dal er geene verkorting aan de buitenzijde of
verlenging aan de binnenzijde der ci)iphyse be-

16

Slaat, en dat dus de schuinsche stand alleen
aan de diaphyse voorkomt.

Uit dit alles blijkt dus, dal hel genu valgum
zijn oorsprong heeft in de tol het gewricht be-
hoorende gedeelten van de diaphysen van femur
en tibia, en dat het ontstaat tengevolge van
ongelijken groei in de buurt der epipliyse.

Bizonder valt hier ook in het oog de abnor-
maal dunnere ol gracielere bouw van de dia-
piiyse der beide beenderen, hetgeen vooral bij
vergelijking van het zieke met het gezonde been
voor den dag komt. Zeker is hel, dat hierdoor
het krom worden zeer wordt in de hand ge-
werkt.

De fibula schijnt geen deel aan de ziekte Ie
nemen, alleen blijfl zij wal korter, soms lol
1 centim.

Het pathologisch anatomisch onderzoek van
den laatslen lijd leert dus, dal de voorstelling,
die men vroeger over het wezen van het genu
valgum had, toen men dacht dat de cond. int.
gehyperlrophicerd, de externus atrophisch was,
hetzij tengevolge van anomalie in den groei of
van ontsteking, niet de ware is.

17

Albrecht 1) maakte proficlnirven met de
krommingsradiussen der condyli, en vergeleek
ze onderling, en vond dat er geen verschil tns-
schen den condylns int. van de zieke en van de
gezonde zijde bestond, dat groot genoeg kon
zijn om van hypertrophie te kunnen spreken.

De condylns ext. is somtijds van voren eenig-
zins afgeplat, een gevolg van de bizonder sterke
drukking waar hij aan onderhevig is; dit draagt
echter slechts weinig bij tot de vergrooting van
den abdnctiehoek.

Voornamelijk aan de frontale kronmiing is deze
afplatting bij den cond. ext. waar te nemen,
zoodat de gelieele gewrichtsvlakte eenigzins ver-
breed is

De vei-andering, die het kraakbeen van de
gewrichtsvlakte ondergaat, heeft voor een groot
gedeelte haar oorzaak in den veranderden druk
van de deelen die hel gewricht samenstellen.

liet is bekend, dat het gewrichlskraakbeen
(hmncr wordt en zelfs verdwijnen kan oji die
plaatsen, waar hel contact met hel andere en

1) nculaclic Zcilsclirift f. Cliir. Vil, 418.

18

dus de arliculaire druk is opgeheven; tengevolge
nu van den abnormalen druk, waaraan de cond.
ext. onderhevig is, vindt men \'t gehypei\'tropliiöerd,
daarentegen aan den cond. int. geatrophiëerd.
Latere verandei\'ingen van het kraakbeen zijn:
verdwijnen daarvan, ostcophytcn vorming en
afslijting der gewrichtsvlakte , verschijnselen die
ook bij arthritis deformans voorkomen.

Bij een praeparaat, waarvan het gehecle skelet
te Amsterdam bewaard wordt cn afkomstig is
van een /pOjarige vrouw, dat alle verschijnselen
van rhachitis vertoont aan de wervelkolom, het
bekken etc. vond ik genu valgum, links met
een hoek van 130" en recht genu varum met 120".

Na ovcrlangsche doorzaging van de lemui\'
kon er van de cpiphyselijn weinig meer gevon-
den worden; voor zoover ze echter waar te
nemen was door het meer incengedi\'ongen been-
weefsel, viel terstond in \'toog, dat die lijn op

19

ieder punt denzelfden afstand met de gewriehls-
vlakte hield. Dus ook hier geen hy|)ertrophie
van cond. int. liet kraakbeen van den buiten-
knokkel was verdikt, van den cond. int. abnormaal
dim. De binnenste band veel steviger dan de
buitenste, van de llenmmngsracetten was zeer
weinig te zien of te voelen. Do hoek, dien de
tibia met de gewrichlsvlakte maakt, ongev. 30r,
zoodat de verkromming van het been voor het
grootste gedeelte op rekening van de lenuu\' kwam.

Een ander praeparaat van een 25 jarige niet
rhacliitisclie vrouw, dus van een zuiver slalisch
genu valgum, vertoonde sterke afwijking, zoowel
van fcmur als tibia. De epipliyse lijn bleek, na
overlangsche dooi\'zagiiig van heide beenderen ,
nog genoeg aangeduid om ook hier te kunnen
zien , dat zij iTiet betrekking tot de gewrichtsvlakle
geen afwijking in richting vertoonde. Ilegin van
osteopliytenvorming aan den bimienrand van den
cond. int. De iienunungsfacctten zijn ook bier
moeielijk waar te nemen. De patella is een
weinig vlakker aan eenen kant, vooi\' het ove-
rige intact.

Wat do gewrichtsbanden aangaat, deze zijn

20

ook hier, waar Volkmann ook op wijst, alle
eenigzins slapper, zoodat zij er toe bij kunnen
dragen oin het been in gestrekte houding be-
wegelijk te doen zijn. Of het ligann. int. al dan
niet een weinig verlengd is, is moeielijk uit te
maken; het buitenste is wel korter. Omtrent de
menisci kan men hetzelfde zeggen als van het
gewichtskraakbeen, de buitenste die het meest
belast is, is wat dikker. Het synoviaalvlies zou
volgens Heineke gehypertrophiöerd zijn.

Tengevolge van de nadering van het onder-
been tol de femur, worden de musculus biceps
en de fascia lala beduidend buitenwaarts gelrok-
ken, daarvandaan de schijnbare contractuur,
waaraan men vroeger hel genu valgum toeschi-eel.

21

De prnedisposilie voor genu valgum hangt at
van den aard cn dc grootte der excursies, die
het onderbeen bij beweging maakt. De rotatic
aan \'t eind der strekking is niet even groot bij
ieder individu. Zij hangt af van de gedaante
van den cond. int. of van het verloop der kruis-
banden, die xicii in het gewricht bevinden.
Langer vond reeds in 1858, dat als de rotatic
grooter is, de abductie ook vermeerdert, cn dat
wanneer de rotatorische kromming, zoogenaamd,
van den cond. int. sterker is, ook de aanleg tot
genu valgum grooter is.

De onderscheiding van deze ziekte in rhachi-
tisch en in statisch genu valgum is, streng ge-
nomen, niet geheel juist, hoewel wij. praedis-
positie als conditio sine qua non aannemende,
er mede kminen volstaan. Mikulicz en anderen-
meenen, op grond dal er rhachitis op icdcren
leeftijd bestaan kan en dus hel statisch hier ook
zijn oorsprong aan dankt, voornamelijk met hel
oog op de behandeling, hel genu valgum to
moeten vcrdcelen in g. v. adolescentium cn g. v.
infantum. In beide gevallen toch is de zwaarle-
druk de aanleidende oorzaak.

BEHANDELING.

De behandeling bij kinderen verschilt natuur-
lijk veel met die bij volwassen individus, vooral
wanneer men in aanmerking neemt de weekheid
der beenderen en het nog niet vergroeid zijn
der epipliyse met de diaphyse.

De motlioden van behandeling zijn velen.

liet hoofddoel is het been bruikbaar te maken,
en zooveel mogelijk zijn normalen vorm weer
te geven.

Wij kunnen de behandeling verdeeien iti twee
hoofdmethoden: lo. in die, waarbij wij lang-
zamerhand \'t been trachten reclit te zetten door
verbanden en toestellen, en 2o. in die methode,
waardooi\' wij snel lot ons doel komen.

Beenderen die reeds op zekere hoogte van
hun groei zijn, laten zich moeielijk verbuigen,
dus is de locpassing der eerste manier aan een
zekere grens verbonden, wanneer men len minste
en niet zonder leden er tegen opziet maanden

2.1

of jüi-en soms, en dikwijls nog mei bijna geen
succes, lol grool misnoegen van palienl Ie ar-
beiden; daarbij komen de nadeelen voor liel Ie
lang ongebrnikle been, decubilus, atropine, etc.

Dij kindei en kan men meestal volstaan met
de metliode die wij hel eerst genoemd hebben.
Do eenvomligste is, een rechte gevoerde spalk,
die van trochanter tot den malleolus ext. reikt
en door zwachtels stevig aan \'t been verbonden
wordt, \'t Is echter noodzakelijk den voet mee
te lixeren om te voorkomen dal het been door
rolalie den sleiin ontwijkt. Daarom zijn gi|)S-
verbanden of doelmatige orlhopaedische machines
verkiesbaar. De bezwaren die hel gipsverband
oplevert gevon echter veri\'cweg de voorkeur aan
de machines.

Vooreerst moet hel gipsverband dikwijls wor-
den vernieuwd, dan kunnen onder \'l verband
decubitus en excorialies ontstaan, en ten andere
wordt het been totaal voor langen tijd onbewe-
gelijk gefixeerd.

Ap|)aralen die het bekken en den voet tot
vaste slennpnnlen hebben, en onderling door
een rechte stang verbonden zijn, waardoor de

24

knie, zonder dat zij geflecteerd kan worden of
er rotatie mogelijk is, stevig naar buiten kan
worden getrokken, verdienen dus de voorkeur.
Bij erge gi-aden van afwijking, waar de behan-
deling langen lijd duren kan, is het verkieslijk
de slang ter boogie van de knie van eene arti-
culatie te voorzien.

Deze apparaten kan men zoolang men wil laten
liggen of ze afnemen, en den zieke kan worden
toegestaan zich nu en dan vrij te bew\'cgen.

Voor vele gevallen van niet te ergen aard
voldoet deze methode volkomen, hoewel er enkele
nadeden aan verbonden zijn. De behandeling is
lang van duur en liet been blijft te lang buiten
hmclie.

Daarom was de methode van Delore als \'t ware
eene uilkomst in die gevallen waar men de na-
doelen van {Ie vorige voorziet, waar men dus
spoedig zijn doel bereiken wil. De reactie is in
de meeste gevallen niet groot, hoewel men bijna
altijd splijting in de voege tusschen diaphyse en
epipliyse (décollement) en verscheuring van ban-
den te voorschijn reept.

Dit brisemenl forcé wordt op de volgende wijze

25

gedaan: liet been van den geohloroformiseerden
patiënt wordt met de buitenvlakte op de operatie-
luifel zoodanig gefixeerd, dat een assistent het
met beide handen onderaan, eenige centimetei-s
boven het vlak van de tafel, stevig vasthoudt.
De operateur geeft aan de knie krachtige neer-
drukkende bewegingen (petitessecousscs), waar-\'
door men haar de tafel tracht te doen naderen.

Dit wordt zoolang voortgezet tot dat men, na
een meer of minder hoorbaar kraken, de knie
volkomen recht gesteld heeft. Hierna legt men
een verband aan, waardoor hel been onbewegelijk
gemaakt wordt, cn na verloop van langer of
korter tijd, kan dan een volkomen normaal been
verwacht worden.

Het is natuurlijk, dal deze methode alleen
van toepassing zijn kan bij kinderen, waarbij cr
nog geen vergroeingder epi- cn diaphyse bestaal,
en waar men dus geen groole laesies in \'t gewricht
Ic wachten heeft, zooals fracturen en verscheu-
ringen der banden. In ieder geval is ze te
verkiezen, waar men met erge afwijkingen te
doen heeft, boven de langzame manier met
machines.

2G

De gevallen door Mikulicz opgeteekend ver-
liepen allen gunstig.

Wanneer er in \'t been nog eenige zijdslingsche
beweging is overgebleven, doet men goed eenigen
tijd lang machines tot steun te laten dragen, om
het zoo veel mogelijk in de gecorrigeerde richting
Ie behouden.

In de allerliclitste graden van g. v. kan men
volstaan, de kinderen aan een meer diaetetisclie
behandeling te onderwerpen. Goede voeding,
frissclie lucht en beweging doen hier meer goed
dan machines en verbanden.

Sommige, vooral Engelsche ortliopaedisten,
raden het gebruik aan van hobbelpaarden.

Bloedige operalies zooals osteotomieen, etc.
zullen bij kinderen wel nooit noodig zijn;
de mechanische verhoudingen zijn bij kinderen
veel gunstiger dan bij ouderen, en wij kunnen
dus bij ben met meer eenvoudige methoden
volstaan.

Wij hebben vroeger gezegd dal, niel hel oog
op de iiielliode van behandeling, de verdeeling
van \'t genu valgum in g. v. bij kinderen en
g. v. van meer lichamelijk ontwikkelden wel te
vci-kiezen was.

üe behandeling dezer twee verschilt dan ook
in vele opzichten met elkaar. Terwijl wij namelijk
bij de eerste met weinig krachtinspanning en
langs meer eenvoudigen weg tot ons doel geraken
kunnen, zijn wij bij volwassen individus ver-
plicht meer energisch op te treden, en dikwijls lot
diep itigrijpende operaties onze toevluchl te nemen.

Echter wamieer wij aannemen, dal bij het
g. v. der meer physiek ontwikkclden naast de
(nechanische invloeden ook rhachilische aandoe-
ningen en slechte ontwikkeling de oorzaak zijn,
dan zal men ook hier met een diaetetische be-
handeling even als bij kinderen veel kunnen
bijdmgen tot spoedige herstelling.

Daar echter deze soort patiënten voor veri e weg

28

\'t meest tot de volksklasse behoort, waar voeding,
etc. veel te wenschen overlaat, zoo kan er van
een algcmeene behandeling en prophylaxis in dien
zin geen sprake zijn.

\\Vij zijn dus wel genoodzaakt nagenoeg alleen
langs meclKinischcn weg tc trachten ons doel
te bereiken.

IJzer en kalk-praeparaten kunnen hier de be-
handeling steunen.

De methode door verbanden en machines
brengen wij ook hier eerst ter sprake, om later
iets te zeggen van de meei\' tot het operatief ge-
deelte behoorende behandeling.

De eenvoudigste manier -is dczeUde als bij
kinderen. De knie wordt door zwachtels stevig
aan een spalk verbonden , die aan den buitenkant
tegen het been gelegd wordt. Daar echter, zooals
wij vroeger gezien hebben, door llexie cn rotatie
in dc knie dc werking dikwijls verijdeld wordt,
zijn het alleen orthopaedische toestellen, reductie
met gipsverbanden of door elastische kracht,
die ons het doel doen bereiken.

Bij geforceerde supinatie van den voet, wan-

29

neer men tiaclit op den builensten voelrimd te
stuan, ontslajt er in de ivnie neiging tot adductie
en spanning der buitenste gedeelten, dus een
tegenovergestelde stand van dien welken men
bij g. V. waarneemt. Daarouj stelde men voor,
O. a. Boijer, om door een aan den binnenkant
verhoogde zool, dezen varusstand voortdurend
te houden.

Eulcnbcrg, Malgaigne, etc. deden het even-
eens. liet is te begrijpen, dal alleen bij de lichtste
graden van g. v. eenig eiïecl hiervan te wachten
is. liet kan echter de macliinebehandeling steu-
nen. in de polykliniek voor orthopaedic te
Amsterdam wordt deze manier dikwijls tocgepasl.

Iluclcr stelde voor een gipsverband aar» lo
leggen bij gebogen knie, en onder het liard-
worden de knie zoo sterk naar buiten te trokken,
tot de valgus- in varusstand verandert. Zijne
resultaten waren voldoende.

Ook 1) Koeniij doel dit, maar laat tevens het
been zoover strekken , lol er weer valgussland
dreigt in te treden , en legt dan een gipsverband

1) liiilirbuch der sppcicllcn Chirurgie.

30

van af de teenen tot de lies toe aan. Decondyli
int. van feniur en tibia drukken elkaar hierdooi-
sterk, de externi wijken vaneen en zijn dus aan
geenerlei drukking onderhevig , waardoor, zooals
wij vroeger gezien hebben , vermeerderde groei
der cond. ext. en atropine der int. te verwachten is.

Naarmate dit proces in hel kniegewrichl voort-
gaat, zal de werking van het verband vermin-
deren. Daarom is het noodig üikwijls hier van
vei\'band te wisselen, want een vooi ldurendc
gelijkmatige drukking is op deze manier niet te
verkrijgen.

1) In \'l »Geneesk. Tijdschrill« worden door v. d.
Meiden een paar gevallen vermeld, die liij vol-
gens eigen vinding in de Utreclitsche kliniek
behandeld heeft.

liet liooldidóe dezer behandeling is, oin door
elastische werking de condyli int. van lenun-
en libia gelijkmatig en voortdurend op elkaar te
di\'ukken. Ten dien einde wordt ei\' lusschen de
knieön een met wallen gevuld kussentje, om
drukgangreen te voorkomen , gelegd, en na de

1) Ociiccsk. Tijdschrift 1878.

31

beenen eerst met flanellen zwachtels te hebben
ingewikkeld, worden ze in gestrekte houding
van al de enkels tot \'t midden der kuit door
een Esmarchsche elastieke zwachtel naar elkander
gelrokken. De llexie die dan altijd in de knieün
onlstaat, voorkomt men door er een gewicht
(zandzak) op te leggen.

liet groolc voordeel van elastische krachten
is hare constante en gelijkmatige werking.
Barwcll reeds gebruikte verende machines. Pilta
liet door elastische windsels de knie aan een
spalk bevestigen. Ook Vcrneidl, Tripicr en
Ilcidcnhain zijn voorstanders daarvan.

De methode om elastische werking te verkrijgen
zijn velen. Een zeer ingenieuse hoewel nog al
gecomi)licecr(le manier, geeft Billrolh aan, die
hij niet al te ei\'ge graden van verkromming
zeer geschikt is.

Het been wordt in den pathognomonischen
stand geheel tot aan de enkels ingcgipst. Op
de hoogte van den cond. int. brengt met een
dikko laag watten aan. Boven en onder de knie
worden mede in de gips geplaatst twee schar-
nieren, die ter hoogte van \'t gewricht in elkaa-

32

grijpen, llelzelfde doet men twee lioken aan
den binnenkant van \'t gewricht om de elastische
streng of veer in te haken. Wanneer het verband
hard geworden is, snijdt men het tusschen de
scharnieren cirkelvormig open, en neemt men
er aan den binnenkant bij den cond. int. een
stuk uit; het opvulsel daar ter plaatse van te
voren aangebi-acht, wordt verwijderd. Door de
elastische kracht aan den binnenkant wordt \'t
been langzamerhand recht geplaatst.

Binnen 25 dagen werd door Billroth. een genu
valgum van 158" genezen.

Een grens te bepalen van den leeftijd, waarop
men nog succes van de methoden langs den
langen weg verwachten kan, is niet doenlijk.

liet physiologisch proces, dat dc verkromming
deed ontstaan, moest bij de genezing, maar dan
in omgekcerden zin werkzaam blijven. Wij heb-
ben gezien, dat dit proces in de voege tusschen
epi- en diaphyse zetelt; hel ligt dus voor de
hand dal, wanneer die voege door volkomen
vergroeiing is verdwenen, zooals \'tbij volein-
digden groei te zien is, men van deze methode

197

hoegenaamd geen succes meer te verwachten heeft.

De leeftijd echter verschilt; men vindt gevallen,
waar na het 20\'\'® jaar nog rhachitische proces-
sen aan het epiphyseki-aakbeen te onderschei-
den zijn.

Tusschen de vooi\'gaandc methode en de later
Ie bespreken bloedige operaties staat die van het
redressement forcé; hiermede komt men sneller
lot hel doel. Door velen wtordl ze dan ook met
goed gevolg toegepast.

De bezwaren, daaraan verbonden bij volwassen
individus, zijn grooter dan bij kinderen. Terwijl
bij de laatsten meestal verplaatsing der epiphysen
tot stand komt, zal men hier meer verscheu-
ring van banden en dikwijls fracturen zien
ontstaan.

Bij ei-g rhacliitisch ontaarde epiphysen kan \'t
gebeuren, dal ook hier nog verplaatsing ontstaat.
De weerstand, dien men bij redressement forcó

34

ontmoet, is dikwijls zoo groot, dat Billroth
voorstelde van te voren subcutane klieving van
het lig, lat ext, te doen , of zijn toevlucht te
nemen lot de Osteoklast van Rizzoli.

Tillaux fixeert \'t bovenbeen, en oefert op \'t
geheele onderbeen de kracht uit,

liet kan niet verwonderen, wanneer we aan
deze methode vele schaduwzijden toekennen,
want hoewel men spoedig het been in zijn
rechten stand geplaatst heeft, duurt de nabe-
handeling zooveel langer.

Daarbij is het moeielijk na te gaan wat voor
laesies in het gewicht zelf ontstaan, die mogelijk
later processen in de knie te voorschijn roepen,
waardoor men langen tijd, zoo niet voor altijd
gevolgen verwachten kan.

De twee gevallen, die D\'. Carl Wcil\\) ver-
meldt, verliepen uiterst gunstig. Na C a 8 weken
werd het gipsverband afgenomen en werden de
lijders met rechte beenen ontslagen. Alleen een
lichte parese der mm. peronaei en der strek-
spieren was overgebleven, die door massage en
electriciteit spoedig was opgeheven.

2) Beitrüge zur Kcontniss des g. v. Trager Vieitcljalirschiift, 1870>

35

Kwetsing van den nerv. peronaeus is ook een
der redenen tegen de onvoorwaardelijke goed-
keuring dezer methode.

De topographisehe ligging dezer zenuw draagt
er toe bij, dat ze licht wordt gescheurd o( te
sterk gerekt.

Lonsdale en Tamplin beweren echter , dat
die paralyse na verloop van vele weken of
maanden totaal verdwijnt.

Ook bij klieving van het lig. lat. ext. kan de
zenuw gevaar loopen. In een geval werd de
patiënt met een lam been ontslagen en verviel
zoodoende van Scylla in Charybdis.

Over dc bcoordeeling der methode kunnen
wij kort zijn. Zijn de.lijders nog verwijderd
van \'t eind van hun groei, dus, zijn de epiphyscn
en diaphysen nog niet vergroeid, dan kan dc
methode met veel succes worden toegepast. In
het andere geval is zij om bovengenoemde re-
denen, naar mijne meening, niet te gebruiken.

De 200 gevallen van Delore die op deze wijze
behandeld zijn , zullen wel lot de eerste categorie
behoord hebben.

Van de onbloedige operatics aan dc tibia kunnen

36

wij \' noemen de infractie door de Osteoklast van
Rizzoli. Zij komt dan te pas, wanneer de diflbr-
miteit hoofdzakelijk van den scheven groei der
tibia afliangt, zooals bij genu varum.

liet blijkt echter, dat het onderbeen daarbij
in de meeste gevallen niet den gewenschten stand
tegenover het bovenbeen verkrijgt, dat dus niet
alleen het kosmetisch effect, maar ook de functie
van \'t been er onder lijden.

De duur der genezing is die van een gewone
fractuur. Noodzakelijk is \'t in de meeste gevallen,
als nabehandeling maciiines te laten dragen.

In het jaar IS/i-O werd, zooals wij gezien
hebben, door A. Maycr voor hel eerst langs
den bloedigen weg het genu valgum behandeld.
Zijne osleolomie aan de tibia werd met goed
gevolg bij erge graden toegepast.

Verschillende operaties zijn na dien tijd uit-
gedacht en met meer of minder succes verricht.

Een der laalsten, die tegenwoordig veel op-
gang maakt, is de methode van Ogslon, een

37

Schotsch Cliimrg tc Aberdeen, die uitgaande
van ^ de veronderstelling, dat de cond. int. ge-
hypertropliiöerd is, een gedeelte daarvan afneemt
of liever verplaatst, en zoodoende dsn mis-
stand opheft.

Het is duidelijk , dat daardoor het mechanisme
van het kniegewriclit veel lijden moet. Vooreerst
worden de beide condylen van de lemur van
elkaar verwijderd, waardoor het noodig contact
van de gewrichtsvlakte van tibia met die van de
femur lijden moet, en dus later de excursie van
het gewricht niet normaal meer zijn kan, enten
tweede worden de ligamenta cruciata en lat. ext.
bij het corrigeeren van den stand erg gerekt ol\'
verscheurd. ISiettegenstaande dat is de methode
zeer vernuftig gedacht.

De gevallen door 1) Carl vermeld, zijn
ook wal den misstand aangaat, bizonder gunstig
verloopen, maar de verbetering der functie ten
. gevolge van de verminderde excursie-wijdte niet
zoo heel bevredigend te noemen.

De uitvoering der operatie geschiedt op de

1) Prxgcr Vierteljalirscbrift, 187Ö.

38

volgende manier: Met een langen , smallen , en
spitsen bistomi, \'t beste is een tenotoom van
Adam, wordt 6 a 7 centim. boven de meest
promineerende punt van den cond. int. fem. in
de middellijn der binnenvlakte, recht naar bin-
nen gestoken en \'t instrument zoo ver naar voren
geschoven, tot men de punt onder de huid tus-
schen de beide condyli fem voelt. iMen trekt
nu het mes een weinig terug en verwijdt zoo-
doende de wond. Naast \'tmes wordt nu een
steekzaag ingebracht, het mes verwijderd, en
den cond. int. bijna of geheel doorgezaagd. Alles
onder Listersche beliandeling en verbanden.

De 3 gevallen, door Ogston zelf vermeld,
verliepen, ook wal functie aangaat volkomen goed.

Met de operalies aan de tibia beoogt men,
door compensatie de verkromming of liever den
misstand op te heffen.

Wanneer die echter zeer groot is en de ver-
kromming \'tmeest de femur treft, loopt men
gevaar het been in een anderen zin krom Ie
krijgen, die vrij wel met een bajonnetvorm
overeenkomt. Bij lichte graden valt het onder

39

de kleedéren niet zoo erg in \'t oog, maar in
een ander geval is men verre van een schoonen
vorm af.

Door de subculana osleotomie der tibia kan
het genu valgum volkomen genezen worden,
wat betreft de functie; het cosmetisch effect
alleen als de tibia het meest is aangedaan. Daar-
bij blijft het gewricht zelf bij de operatie intact,
en lijdt de functie er dus niet onder. Zoolang
dc rhachitis niet genezen is, blijkt het echter
noodig, de lijders na de operatie nog eenigen
tijd mechanisch te behandelen, dat wil zeggen, hen
met een ondêrsteuningsmachine te laten loopen.

Bij lie tegenwoordige wondbchandcling is de
operatic niet zoo ingrijpend meer als vroeger.
Wanneer er bij \'t corrigeeren van den stand
geen laesies zijn ontstaan, dan duurt de behan-
deling, na \'tpcrprimam genezen der huidwond,
even lang als bij een gewone fractuur. Dc uitvoering
der operatie is deze: Van te voren wordt \'t opera-
tievcld zorgvuldig gedesinfecteerd en gereinigd.
Daarna wordt 2 a 3 centim. onder de spina
tibiae, een 1 a 2 ccntim. lange insnijding ge-
maakt, die dwars door huid cn periosteum tol

40

op \'tbeen loopt. Van uit die snede wordt het
been met een beitel doorkliefd. Men dekt nu
de wond en maakt zonder te sterke inspanning
de correctie van den stand. Lukt dit na tamelijke
inspanning niet, dan legt men volgens Schede\'s
methode de fibula even onder \'t gewrichtshoofdje
bloot en beitelt ze eveneens door. Natuurlijk
alles streng antiseptisch. Mikulicz verkreeg bij
12 gevallen perprimam genezing. Gewoonlijk
kan men \'teerste verband 2 weken laten liggen,
om daarna een gipsverband aan te leggen, dat
Mikulicz alle 2 weken vernieuwde. Zoodoende
konden al zijne zieken na ü weken met of
zonder machine het bed verlaten.

Billroth en Schede verkregen goede resultaten
door uit de tibia een wigvormig stuk te zagen,
de fibula aan de buitenzijde door te beitelen,
en de extremiteit in gecorrigeerden stand te
bevestigen.

liet is waar, door al deze operaties verandert
men het gewricht op zich zelf niet. De betere
richting, die men aan de tibia, dus ook aan \'t
geheele been daardoor geeft, compenseert echter
de misvorming van \'t been.

41

Ook von Wahl en von Trendelenburg verkre-
gen goede gevolgen van deze operatie naar Billroth.

Critisch beschouwd, verdient van de verschil-
lende operaties, \'tzij aan boven of aan onder-
been , de osteotomie aan de tibia in \'t algemeen
de voorkeur.

Billroth deed in Februari van \'t vorige jaar
de osteotomie aan de lemur, bij een lijder van
20 j.; het kosmetisch effect was niet gunstig.

De groote verkromming kwam hier op rekening
van de lemur, waarom bij ook besloot, aan dat
been te opereeren. Ongeveer 5 cenlim. boven
de epipliyse werd tusschen de pees van den
biceps en den vastus ext., in de lengte een 8
cenlim. groote snede lot op \'t been gedaan.

Dit laatste werd met een i-aspatorium bloot-
gelegd, en de wondranden mei haken van elkaar
verwijderd gehouden. Hierna boorde hij 5 gaten,
i centim. van elkaar verwijderd, door de ge-
heele subsUinlia compacta van hel been.

Deze beenbrug werd met hamer en beitel ver-
nietigd, en \'t was daarna gemakkelijk de rest van
hel been op die plaats door te breken zonder
dal het splinterde.

42

De behandeling was die van een gecompliceerde
fractuur waarvan de huidwond, antiseptisch be-
handeld, binnen 14 dagen reeds genezen was,
waarna een gipsverband werd aangelegd. Jammer
dat de lijder na de operatic aan \'t andere been
door erysipelas — phlegmonen en eindelijk piaemie
te gronde ging De obductie leerde dat de been-
fragmenten dbor een stevigen callus goed waren
vereenigd, maar zooals ik zeide, de stand verre
van gunstig was. Bülrolh raadt daai-om ook
aan steeds zoo laag mogelijk aan de femur te
opereren.

Ik geloof echter, dat wanneer het onderbeen
na de operatic volmaakt i\'eclit bevestigd wordt,
men niet behoeft te vreezen voor een sclmin-
schen stand.

Eenigen tijd geleden behandelde ik zelf een
meisje van 4 jaar met eene h-actuur nog even
boven \'t midden van de rechter femur. Sedert
lang reeds had hel genu valgum aan beide beenen,
die vrij groole afwijking vertoonden, nagenoeg
evengroot aan beiden.

Ik bevestigde \'tbeen zoo recht mogelijk in een
gipsverband, en toen de fractuur genezen was

43

stond \'tbcen volkomen goed en was de functie
normaal.

Trouwens bij redresscment forcé gebeurt bet
niet zelden, dat een fractuur van de femur ont-
staat. Het kan dan dikwijls als een gunstig
incident worden bc.scbouwil.

liet is dunkt mc ook rationeel, wanneer liet
onderste gedeelte van dc femm\' duidelijk krom
is, en lie tibia \'t minst bijdraagt tot liet genu
valgum, bet dijbeen lot operalicvcld te kiezen.

Als bewijs lioe de eenvoudige macliinebeban-
dcling zeer goed voldoet, te meer daar dc pa-
tiënten liicri)ij loopend bcbandeld kunnen wor-
den, diene hier eene lijst van gevallen belrcHende
lijders, die op den oogenblik nog op dc polikli-
niek te Amsterdam onder behandeling zijii.

u

*) Reeds sedert geruimen tp zonder machine,

45

De lijd was Ie kort om nog meer gevallen
van dien aard Ie verzamelen. Wij zien hier
echter uit, dat men na verloop van betrekkelijk
korten tijd zonder te groote operaties, waarbij
toch het leven in gevaar komt, genu valgum
genezen of veel verbeteren kan.

De hoogste ouderdom was hier 17 jaar. Of
hetzelfde resultaat bij nog oudere individus te
verwachlen is, blijfl echter twijfelachtig; ons
stonden geen gevallen len dienste.

V- ■■ ■

Ar

V

ïV.-f

j^.y.,. - ■ ■-«^ni^\'-;-■t^\'ï ni -\'\'/tîl ■ tvfoj .\'i - . ,

■ V- C ■

I-\'I;\'-

r. .
k

■ ic. .■..■•

S- • \'fc\'V.,. . . , t

stelt. 1 ngen,

STELLINGEK

I.

De behandeling met machines is bij jeugdige
lijders aan genu valgum te verkiezen boven de
meer operalief ingrijpende.

II.

De meest gewone oorzaak van aangeboren
klompvoet is het aanwezig geweest zijn van te
weinig vruchtwater.

III.

Bij puerpei-aalziekten van den uterus is de
drainage boven de eenvoudige uitspoeling te ver-
kiezen.

50

lY.

Inspuiten van warm water bij hevige baar-
moederbloedingen is zeer aan te bevelen.

V.

Baarmoeder massage dient meer algemeen te
worden beproefd.

VI.

Men wende bij iederen moeielijken partus
chloroform aan.

VII.

Bij acuut gewrichtsrheumatisme beginne men
de behandeling met salicylzuur.

51

VIII.

Paraplegiën die bij wervelaandoeiiingen ont-
slaan, hangen niet al van drukking.

IX.

i\\a ovariolomie draineere men de buikholte.

X.

liet salicylverband is boven \'t carbolverband
te verkiezen.

XI.

Allo tumoren in do borst moet men ver-
wijderen.

52

XII.

Sleclilc voeding is de grootste factor voor de
kindersterlle.

XIII.

Ook begrafenisfondsen bevorderen de sterfte
onder kinderen.

XIV.

De homaeopathie vindt baar succes in diae-
tetische voorschriften.

XV.

liet aanleggen van waterleidingen in steden is
een voornaam middel tot-bevordering der volks-
gezondheid.

53

XVI.

Een onderwijsstelsel, dat in \'t algemeen de
intellectueele krachten te zeer bezwaart, baart
oppervlakkigheid, verhoogt de praedispositie voor
krankzinnigheid en is dus uit een hygienisch
oogpunt af te keuren.

.ikiÈ,\'

<i

li^-:

■i\'

Ü\'¹

"Ta ;
il

#

\'4

1  V.

• • • " • . . . \\ . 1 • -* \'

*

■y. s

B

; «"V

1

e..,

■li-:

- - .

/