IJ D R A G E

tot de kennis van

PEIMAIB LEVBBCAECINOOM.

■.....■

t

■.V /

\' f«-

I

SHnaSâ^ ^^^ ^

■^Sii\'::.,

.V...

y. • •

- ACADEMTSCII PROEFSCHRIFT.

t-yV-,.. :

imiàfi^\'-éÊ^iàetU»,

B IJ 3D n ^ Q E

tot dk kennis van

PKIMAlll LEVEECAKCINOOM,

■m

î

m-,

I

I

4»;

îe-

t

r

h.Efi^-

B IJ D R A G E

TOT DE KtNNlS VAN

PRIMAIR LEVERGARGINOOM.

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad
j

AAN DE RIJKS-UNIVEKSIÏEIT TE UTKECIIT,

na machtiging van den rector magnificus

J-. xj I isr,

IIÜOCLKERAAK IN DK FACULTLIT UKK HKClITSaCLKEUUIUlI),

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT,
OP VOORDKACHT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

XE ■VERDBDia-EISr
o|> WwuiiHiliiK li 011 V\'i\'" Juli «Ic» IIIIIII i<l li a tc uur,

uoor

j^ENRICUS y^NTONIUS jJoSEPHUS pIESBERS,
geboren Ic MOOK (Limburg).

--------

u t k e c u t ,

P. W. VAN Dli WlilJEK.
Sloonidrukkcrij.

sa

• M

-

-y ^

■■.m

■-m

H-

INLEIDING.

Onder de pathologische ncoplasmata heeft te allen
tijde het Carcinovia eene eerste plaats bekleed in dc
belangstelling van dc beoefenaars der praktische ge-
neeskunde niet alleen, maar ook, en vooral was die
nieuwvorming steeds een lievelingsondcnverp van studie
voor de onderzoekers op het gebied der pathologische
anatomie.

Van dat verschijnsel ligt ccne gcrcedc verklaring
voor de hand: immers zoowel de interne medicus als
dc chirurg ontmoeten het carninoom in zijne meest ver-
schillende vormen dagelijks op hun weg; voortdurend
moesten zij in hunne ijverige cn rustelooze pogingen
tot het bcstnjden dezer gevreesde ziekte dc hulp der
pathologische ontleedkunde inroepen; en ook deze,
ondanks den volhardenden ijver en de bewonderens-
waardige scherpzinnigheid harer beoefenaars, was tot
beden buiten machte, op den grondslag hunner onder-
zoekingen eene rationcele therapie aan dc hand tc
doen, of zelfs maar ccnc geheel bevredigende ver-
klaring tc geven van den bouw, den groei cn den
oorsprong van het carcinoom.

Die levendige belangstelling openbaarde zich meer

in het bijzonder gedurende het verloop der laatste
dertig jaren, telkens werd het begrip ,.,Carcinoma" gc-
wijzigd, beperkt, op meer rationeele wijze omschreven;
na hevigen strijd tusschen de uitstekendste onderzoekers
op het terrein der pathologische histologie kwam men
wel tot overeenstemming omtrent de structuur van het
carcinoomweefsel, wanneer het zijnen volledigen was-
dom heeft bereikt, en de regressive metamorphosen,
die het door verschillende invloeden kan ondergaan,
doch de wijze yan voortgroeien en in nog hoogere
mate de eerste ontwikkeling en de aetiologische grond-
slag zijn nu even als voor jaren — vragen, die op
een afdoend antwoord wachten.

Dc onzekerheid omtrent de beide laatste vraagstukken
doet zich het sterkste gelden, wanneer er sprake is
van een onderzoek van primaire carcinoomvorming in
zekere kategorie van inwendige organen, zooals longen,
lever, pankreas.

Door die overtuiging geleid, vestigde mijne aan-«
dacht zich op het volgende ziektegeval.

Op de kliniek van den Hoogleeraar Stokvls inliet
Binnen-Gasthuis te Amsterdam werd op den 12\'len
Augustus 1878 als patiënte opgenomen ccne vrouw,
die, lijdende aan eene ruggemergsaandocning, boven-
dien sedert korten tijd vóór hare opname en gedurende
haar verblijf op de kliniek klachten uitte over hevige
pijnen in de leverstrcek; dc oorzaak dier pijnen werd
eerst door de sectie in het licht gesteld: zc bleken
toen afhankelijk te zijn van eene carcinomateusc ont-
aarding der lever, welke ontaarding zich tevens als
ccne zelfstandige, primaire kennen deed.

In dc litteratuur zijn slechts weinige gevallen van
^ primair Icvcrcarcinoom opgctcckcnd, ja, het voorkomen

daarvan wordt door sommige schrijvers betwijfeld,
door anderen zelfs ontkend. Naar het mij voorkomt,
evenwel ten onrechte, al moet ook toegegeven worden,
dat de nauwkeurigheid^ van bijna alle observaticn te
wenschen overlaat. Aan de meeste ontbreekt eene
eenigszins uitvoerige beschrijving van den mikroskopischen
bouw van de voorhandene nieuwvorming. De histogenesc
van bet primaire levercarcinoom werd in allen gevalle
.slechts door zeer enkelen bestudeerd: de daarbij ver-
kregcnc resultaten zijn alles behalve eensluidend.

Eene beschrijving van boven bedoeld ziektegeval,
vergezeld van een onderzoek naar den bouw cn de
genese van .dat primaire Carcinovia hcpatis scheen mij
derhalve als onderwerp voor een academisch proef-
schrift niet ongeschikt.

Eene geschiedenis van onze kennis van het carci-
noom zoude kunnen gelden als een beknopt overzicht
van dc geschiedenis der pathologische anatomie zelve;
cn reeds ccnc beredeneerde opsomming van de defi-
nities, door de verschillende auteurs van dat begrip
gegeven, zou ons eenigermate een beeld vertoonen
van de wijze van opvatting cn van dc methode van
onderzoek dier opvolgende reeks van schrijvers.

Eene eenigszins uitvoerige historische behandeling van
mijn onderwerp zou dan ook vrij wat ruimte beslaan
cn voor deze verhandeling tc ver leiden, en bovendien
zoude zij hier misplaatst zijn, omdat herhaaldelijk,
zoo in monographicn over het onderhavige of ccn aan-
verwant onderwerp, als in dc verschillende leerboeken
der pathologische anatomie zeer verdienstelijke kritisch-
historische overzichten van onze kennis van het carcinoom
zijn in bet licht gegeven.

Het historische gedeelte van dit proefschrift zal zich
dan ook uitsluitend bepalen tot eene kritische beschou-
wing van eenige verhandelingen over hetzelfde onderdeel
der pathologische histologie, die misschien eenigszins
willekeurig gekozen zullen schijnen, doch op welke ik
mijne opmerkzaamheid had gevestigd, omdat ze in
verscheidene leerboeken werden aangehaald. Dat ge-
deelte maakt dan ook allerminst aanspraak op eenige
volledigheid.

Met te meer reden, omdat het onderzoek naar de
genese der neoplastische tumoren voorzeker tot de
moeielijkste hoofdstukken der pathologische histologie
behoort, roep ik met vertrouwen de welwillende toe-
gevendheid mijner beoordeelaars in.

Het is mij een aangename plicht, te dezér plaatse
mijnen innigen dank en mijne meest oprechte hoog-
achting te betuigen aan den Hoogleeraar Kuhn voor
de uitstekende leiding en de onwaardeerbare hulp, door
Z. H. G. bij de samenstelling van dit proefschrift zoo
welwillend aan mij verleend!

Den Hoogleeraar Talma breng ik mijnen welge-
meenden dank voor de bereidwilligheid, waarmede
Z. H. G. op zich nam, mijn Promotor te zijn!

.-».■iï.;^".

Ten aanzien der ziektegeschiedenis kunnen wij
kort zijn.

Omtrent vroeger doorgestane ziekten leerde
de anamnese alleen, dat patiënte, eene ongehuwde
vrouw van 46jarigen leeftijd, vóór ongeveer twee
en een half jaar aan Rheumatismus articulorum
had geleden.

Ongeveer in het midden der maand Juli 1878
kreeg de patiënte hevige pijnen, die voornamelijk
haar zetel hadden op eene plaats van het rechter
hypochondrium, in de verlengde mamillairlijn
een paar vingerbreed onder den rand der ribben
gelegen; de pijnen straalden uit naar de regio
epigastrica, en werden bij drukking aanzienlijk
heviger. Bovendien klaagde de patiënte over
gebrekkigen eetlust en moeielijke defaecatie.

De verdere afwijkingen, die de lijderes ver-
toonde op het gebied van de motiliteit en de
sensibiliteit moesten op rekening gesteld worden

van de gelijktijdig voorhandene ruggemergsaan-
doening, eene chronische myelitis, terwijl de zoo
even vermelde symptomen, zoo als nader nog
zal blijken, gegronde redenen gaven tot de onder-
stelling van eenig ziekteproces in de lever, waar-
van de aard echter durante vita niet vastgesteld
konde worden.

Bij de opname bleek de patiënte eene krachtig
gebouwde vrouw te zijn; ze zag er zelfs goed
gevoed uit. Behalve door hevige pijnen in dc
regio hypochondriaca dextra, werd ze ook nog
voortdurend gekweld door heftige pijn in de
lendenstrcek en in den rug.

Physisch onderzoek toonde aan, dat de lever-
demping alleen in de richting der mamillairlijn
in geringe mate vergroot was; terwijl dc geheele
leverstreek bij de percussie pijnlijk bleek tc zijn.

In de eerstvolgende dagen namen de pijnen in
het rechter hypochondrium in intensiteit toe, cn
leed patiënte veel aan benauwdheden; al spoedig
ving ze aan, belangrijk te vermageren, hetgeen op
rekening gesteld werd van aanhoudende koortsen,
waaraan zc nu begonnen was te lijden. Tevens
begon zich een langzaam voortschrijdende decu-
bitus tc vertoonen.

In de eerste helft der maand September werd
deze omvangrijker, terwijl dc pijnen in dc lever-
streek de koortsen en de vermagering voortduur-
den , en de eetlust toen nagenoeg verdwenen was.

In dc laatste helft dier maand werden de pijnen
in de rechter regio hypochondriaca buitengewoon
hevig; behalve voortdurend door benauwdheid
werd de patiënte voorts nog gekweld\'door braken;
de emaciatie nam steeds meer en meer toe.

Patiënte bezweek op den September.

De op den September door den Hoog-

leeraar Kuhn verrichte obductie leverde, afgezien
van de bevindingen, die betrekking hadden op het
medullairlijdcn der patiënte (myelitis diffusa chro-
nica), in hoofdzaak de navolgende resultaten op.

Het onderhuidsche celweefsel is overal vrij van
oedemen.

De ligging der buikorganen is normaal, dc
buikholte bevat geen vrij vocht.

Het gewelf van het diaphragma reikt rcchts
tot aan de vierde rib, cn links tot in dc vierde
intercostaalruimte.

In de rechter-plcuraholte bevindt zich cenig
licht-trocbel scrum, de linker long is op enkele
plaatsen door oudere schijnvliezen aan den borst- -
wand vastgehecht; in den linker borstvlicszak
wordt geen vrij vocht gevonden.

Het hart en de longen vertoonen noch aan

de oppervlakte, noch op de doorsneden eenige
noemenswaarde veranderingen, i).

De milt is klein en vrij vast, hare kapsel is
gerimpeld, grijs, de pulpa is roodgrijs; het tra-
beculair weefsel is licht verdikt, er zijn in dè milt
geen haardprocessen voorhanden.

De bijnieren zijn normaal.

De capsula adiposa der nieren is vrij dik, aan
beide nieren is de adhaesie tusschen capsula fibrosa
cn buitenvlakte der nier op verschillende plaatsen
zeer ongelijk, de oppervlakte der nieren is hier
glad, daar fijnhobbelig, en licht-roodbruin van
kleur, met speldeknopgroote, gele, ondoorzichtige
vlekjes, die bij insnijding van het orgaan blijken
te beantwoorden aan gelijksoortige kleine haarden,
waarvan enkele centraal een druppel etter be-
vatten.

Het slijmvlies van het nierbekken is gezwollen
en bloedrijk.

Dc geheele oppervlakte van het slijmvlies der

i) Omd.at het den lezer misschien wenschelijk voorkomt, dat dc
toestand van hart cn longen nauwkeuriger opgegeven ware, wensch
ik hierbij op tc merken, (hetgeen l.iter ontdekt werd), d.it door eene
willekeurige handeling v!in den scribent het sectic-protokol onvolledig
is geworden op sommige punten, gelukkig slechts op zoodanige, die
voor onze beschrijving v.m ondergeschikt belang zijn. Trofessor KuuN
had bovendien voor zich zeiven omtrent dc leveraandoening eene korte
beschrijving opgemaakt, die met het ilaaromtrent in het protokol op-
gcleekende in hoofdzaak volkomen overeenkwam, en door hem ons
ten gcbruike werd afgestaan.

lO

pisblaas vertoont de sporen van eene cystitis puru-
lenta, met sommige diphtheritische plekken.

De lever is eerder klein dan groot, en door eene
snoergroeve vervormd; deze verloopt aan dc con-
vexe zijde dwars over de rechter- en over een
gedeelte der linkerkwab, op hare grootste breedte
is ze drie vingerbreed vaij den scherpen rand der
eerste verwijderd; de overigens niet verdikte lever-
kapsel is, zoo ver deze groeve reikt, ter breedte
van nagenoeg twee vingerbreed, verdikt.

De lever is vast en elastisch. Ter rechterzijde
van het ligamentum suspensorium vindt men aan
de convexe oppervlakte eene ruim guldengroote,
iets promineerende, maar centraal licht ingevallene,
in de snoergroeve gelegene, grijswitte plek; aan
deze beantwoordt op de concave vlakte der lever
eCne nagenoeg kwartguldengroote, meer geelwitte,
iets sterker promineerende, maar overigens ge-
lijksoortige plek.

Op doorsnede is de lever gcel-grijsbruin van
kleur, en haar acineuse bouw nergens duidelijk
te herkennen; de boven beschrevene plekken blij-
ken nu gedeeltelijk den omtrek te vormen van
eenen nauwelijks walnoot-grooten, zeer vasten
knobbel, die op doorsneó wit tot geelwit van
kleur, tevens enkele blauwroode vlekjes vertoont,
voorts droog en vast is. Terwijl deze knobbel
in het midden min of meer libreus van bouw

11

schijnt te zijn, is aan zijne randen, nialvroskopisch
ahhans, eene bepaalde structuur niet te herkennen.

Deze hoofdtumor wordt door een aantal spelde-
knop- tot mosterdzaad groote, bijna kogelronde
en grijswitte knobbeltjes omgeven, die, op groo-
teren of kleineren afstand gelegen, door naar het
schijnt onveranderd leverweefsel van genen ge-
scheiden, doch allen minder dan centimeter-ver
daarvan verwijderd zijn.

De levcrkapscl en hare serosa zijn boven den
knobbel aan de convexe zijde sterker nog dan
elders in de snoergroeve verdikt, cn met dc massa
van den hoofdtumor als het ware ineengesmolten.

Ecnc enkele in de porta iiepatis gelegene lymph-
klier heeft de grootte van cenc kleine boon, is
grijswit en vast, cn doet zich op dc doorsnede
min of meer libreus voor.

De galblaas heeft normaal dikke, door gal gc-
ïmbibcerde wanden, en bevat evenmin als dc
grootere galbuizen concrementen; iiaar slijmvlies
vertoont zeer duidelijk de gewone reticulaire tccke-
ning, is volkomen gaaf cn nergens verdikt.

De wanden der Icvervatcn (hoofdvertakkingen
van de vena portae, artcria hepatica cn venac
liepaticae) zijn zonder veranderingen.

De ductus choledochus is doorgankelijk.

De maag is door rigor mortis gerimpeld; haar
slijmvlies is grijs, gezwollen maar gaaf, met enkele
onregelmatige witte vlekjes, die door dicht bijeen

12

Staande kleine stipjes van dezelfde kleur gevormd
vi^orden, welke in het weefsel gemakkelijk ver-
schuifbaar zijn.

De pylorus is niet verdikt, en het slijmvlies
is daar volkomen gaaf even als in het duodenum.

De slijmvlies-plooien van het jejunum zijn vrij
sterk ontwikkeld; overigens is het slijmvlies glad
en gaaf, niet gezwollen, en geheel door gal ge-
kleurd. — Aan het ileum zijn geen veranderingen
te bespeuren.

Het slijmvlies der dikke darmen is, hoewel
licht gezwollen, overal gaaf, nergens locaal ver-
dikt ; de serosa van het darmkanaal is onveranderd.

Het pankreas is uitwendig grof korrelig, ner-
gens verhard, of eene van de norm afwijkende
teekening vertoonende; slechts aan den bovenrand
is het iets vaster en rooder van kleur; de door-
snede vertoont echter ook daar normale teekening.

Uterus en Ovaria zijn normaal.

Op grond van dc door het makroskopische
onderzoek bij deze obductie verkregene uitkomsten
werd o. a. gediagnosticeerd de aanwezigheid van
een piimair levercarcinoom. Wel gaf men gaarne
toe, dat deze diagnose eerst door een volledig
mikroskopisch onderzoek ten volle gerechtvaardigd
konde worden, maar van den anderen kant stond
het vast, dat de in de lever gevondene verande-
ringen moeielijk als eene secundaire tumorvorming
tc beschouwen waren: er waren toch in het lichaam
geene woekeringen geconstateerd, behalve die in
dc lever, en wellicht eene, in eene der portale
lymphklieren. Het was voorts uiterst onwaar-
schijnlijk, dat aan die tumorvorming eene andere
benaming dan die van „carcinoma" zoude kunnen
worden toegekend.

Ten aanzien van dit laatste kunnen wij kort
zijn; nagenoeg alle kenmerken van carcinoom-

14

vorming waren hier in de lever aanwezig, wij
behoeven slechts te wijzen op:

1°. de aanwezigheid van een hoofdknobbel en
talrijke veel kleinere bijknobbels;

2°. het ontbreken van een kapsel daaromheen;

3°. het aspect der sneêvlakte, waar de meer
centraal gelegene massa fibreus was, het meer
peripherisch gelegene gedeelte eene niet te om-
schrijven teekening vertoonde;

4°. dc verdieping, die boven het centrum van
den hoofdtumor gevonden werd;

het melksap, dat hoewel in uiterst geringe
hoeveelheid verkregen werd;

6°. de consistentie van den knobbel.

Wel ging met dat alles ccnc vrij scherpe be-
grenzing van de zieke gedeelten ten opzichte der
gezonde (althans niet in woekering overgegane)
•gepaard, maar ieder weet, dat aan deze om-
standigheid slechts weinig gewicht kan gehecht
worden. Hoe dikwerf blijkt niet bij mikroskopiscii
onderzoek, dat de scherpe begrenzing slechts in
schijn bestond!

Het zou echter noodcloos zijn, bij dit gedeelte
der diagnose nog langer stil tc staan, immers
bij mikroskopisch onderzoek van dc vcrgroote en
vastere lymphklier, aan het versehe pracparaat

verricht, werd te dezen aanzien een volkomen
ƒ

afdoend resultaat verkregen.

Daarbij bleek, dat het stroma dezer klier even

15

als hare kapsel belangrijk fibreus verdikt was ;
terwijl de Follikels, in hoofdzaak atrophisch ge-
worden, hier en daar zelfs verloren gegaan waren.
In het dichte fibreuse, weinig kernrijke weefsel,
dat de hoofdmassa van het object vormde, vond
men niet weinige, grootere en kleinere holten;
enkele splcetvormig, andere wijder, maar onregel-
matig van gedaante.

De wanden dier holten vormden een geheel
met de fibreuse massa, zoodat ze het voorkomen
hadden, als waren ze in deze laatste uitgegraven.

De holten zelve waren opgevuld met een grooter
of kleiner aantal (soms slechts een paar) matig
groote, min of meer polygonale cellen; wier lijf,
vrij helder en doorzichtig, een vrij grooten en
ronden kern herbergde, die zich als ccn blaasje
voordeed, waar binnen een groote ronde nucleolus
gelegen was.

De verschillende cellen met elkaAr vergelij-
kende, konde men eene tamelijk sterk in het oog
springende polymorphie eonstateeren, die evenwel
slechts op verschil in omtrek berustte. In geene
der kleinere cellen werd meer dan een kern ge-
vonden ; slechts in enkele veel grootere cellen
werden twee dicht bijeen gelegene aangetroffen.

De cellen blijken aan den wand der holten niet
vastgehecht te zijn, en onderling slechts losjes
samen te iiangcn. Want de holten, die door de
snede geo[)end waren, werden soms geheel ledig

i6

gevonden; bevatten meestal slechts enkele loslig-
gende — wellicht uit het vocht daarheen gedre-
vene — cellen, en waren althans nimmer daarmede
geheel gevuld; evenmin waren deze cellen in de
holten zóó gerangschikt, dat men daaruit eene
bekleeding van den wand met deze had kunnen
afleiden. Daarentegen dreven in het omgevende
vocht, behalve vele afzonderlijke, een groot aantal
saamgehoopte cellen; deze celconglomeraten be-
stonden uit drie tot twaalf en meer cel-individuën.

Bloedvaten waren slechts in het stroma, niet
in de alveolen te vinden.

In de bedoelde lymphklier was dus de normale
bouw over het grootste gedeelte van het orgaan
geheel verdwenen, en door een alveolair, uit
fibreus weefsel gevormd stroma vervangen, in
welks mazen celhoopen gelegen waren, die met
den wand dier holten niet te samen hingen, en
die onderling losjes vereenigd waren, en einde-
lijk waren de bloedvaten in hunne verspreiding
beperkt tot het stroma-weefsel.

Daar nu de lymphklieren volgens bijna alle
schrijvers niet primair aan carcinomateuse ont-
aarding onderhevig zijn, en de vorm van car-
cinoom, waarbij het fibreuse stroma do hoofd-
massa van het geheel vormt, tot nu nimmer als
primaire aandoening der lymphklieren is waar-
genomen, zoo mag uit de ontaarding dezer klier

17

omtrent den aard der in de lever aanwezige ver-
anderingen besloten worden.

Wij mogen dus zeggen: in ons geval bestond
cavcinoma kepatis, dat tot het optreden van eene
soortgelijke aandoening in eene der naburige lymph-
klieren geleid had, dat dus het stadium der
metastasen-vorming reeds was ingetreden.

Er blijft dus slechts over, dc vraag te beant-
woorden, of het woekeringsproces in de lever
primair was opgetreden, dan wel zich daarin
eerst genesteld liad, nadat het reeds in eenig ander
orgaan korteren of längeren tijd bestaan had;
m. a. w. had men hier een z. g. primair, dan
wel ccn secundair levercarcinoom voor zich?

Deze quaestie moet eenigszins uitvoerig behan-
deld worden, al is het ook, dat het makro-
skopisch onderzoek in de overige organen geene
afwijkingen had doen kennen, die als carcinoma-
teusc ontaarding beschouwd konden worden.

Het is toch boven eiken twijfel verheven, dat
de metastatischc tumoren juist in de lever dik-
werf eenen omvang verkrijgen, die verre dien
van den primairen tumor overtreft.

En niet alleen voor die secundaire tumoren ,
die door metastase in den waren zin des woords
ontstonden, geldt dat; maar ieder, die meermalen
in de gelegenheid is geweest om de veranderingen
na te gaan, die in de lever o})treden, wanneer
een carcinoma ventriculi, na het tot stand komen

2

i8

van adhaesiën, per continuitatem op de lever over-
gaat, zal weten, tot welke aanzienlijke woekering
der carcinomateuse massa\'s het in het levervveef-
sel komen kan, bij extensief zeer geringe ver-
anderingen van den maagwand.

Het is dus niet ondenkbaar, dat het een of
ander carcinomateus gedegenereerd plekje, dat
bij minder nauwkeurig onderzoek gemakkelijk
over het hoofd konde gezien worden, b. v. in den
wand van maag of darmkanaal, of in de omgeving
misschien van de lever, het punt van uitgang
zoude geweest zijn van dc zoo in- als extensief
toch stellig wel aanzienlijke veranderingen in dit
laatstgenoemde orgaan.

Wij hechten er dus bijzonder aan, te verze-
keren , dat het onderzoek van alle organen , die
hier eenigermate in aanmerking konden komen,
•althans met meer dan gewone zorg is verricht.
Men stelde het grootste wantrouwen in eigen
waarneming, en onderzocht ten overvloede, met
het mikroskoop gewapend, verschillende punten,
waarvan het bekend is, dat ze\'bij voorkeur het
uitgangspunt worden van carcinoomvorming; ook
al was makroskopisch daaraan niet dc minste, of
althans geen hier ter zake doende verandering
te bespeuren.

Zoo werd de maagwand in zijn pylorusgedeeltc
op verschillende doorsneden onderzocht, eveneens
dc valvula Bauhini; het resultaat van dat onder-

19

zoek was ten aanzien der carcinoomvorming vol-
strekt negatief.

We behoeven hier nauwelijks in te lasschen,
dat dc geelwitte stipjes, die in het maagslijmvlies
gevonden waren, met het woekeringsproces in
de lever allerminst iets hadden uit te staan: het
waren eenvoudig gasbelletjes, die, onder den in-
vloed van het ontbindingsproces ontstaan, in de
losse submucosa der maag gelegen, het slijm-
vlies van den maagwand min of meer hadden
opgelicht.

De meerdere vastheid cn roodheid van den
bovenrand van het pankreas konde, dewijl overi-
gens dc normale teekening ook daar bestond ,
stellig niet als het begin van de carcinomateuse
ontaarding beschouwd worden. Primair carcinoom
van het pankreas is misschien nog zeldzamer
waargenomen, dan dc analoge aandoening der
iiepar. En zoo ook al (zoo als reeds opgemerkt
is) de secundaire tumoren juist in de hepar niet
zelden eenen meerderen omvang vertoonen, dan
de primaire, — de bijzondere vorm van carci-
noma, hier aanwezig, gaf het recht om aan te
nemen, dat de veranderingen althans niet met
groote snelheid zich ontwikkeld hadden: de hoofd-
tumor immers was zeer vast, leverde weinig melk-
sa]i, en werd zelfs grootendeels fibreus van bouw
bevonden. Onder zoodanige omstandigiieden lag
het stellig voor de hand, niet aan te nemen, dat

20

de primaire aandoening gedurende den geheelen
tijd van haar bestaan slechts zóó geringe verande-
ringen teweeg gebracht zoude hebben, dat de
makroskopische teekening der sneêvlakte van het
orgaan, waarin ze zich bevond, ongeschonden
zoude gebleven zijn.

Het hier geuite vermoeden, omtrent de afwezig-
heid van carcinoom in het pankreas, werd door
mikroskopische coupes van het versehe pracparaat
afdoende bevestigd.

-Het blaas- en nierlijden, dat in casu voorhanden
was, vond zonder twijfel zijnen oorsprong in de
tevens aanwezige ruggemergsaandoening.

De nieren vertoonden een groot aantal etter-
haardjes, die in vcrweeking begonnen over te
gaan; benevens niet minder talrijke, volkomen
^soliede haardjes, die gemiddeld wellicht iets klei-
ner waren, maar die zich, zoo door uiterlijk als
wijze van voorkomen, als de voorloopers der
eerstvermclde kenmerkten. Niets deed hier ook
in het minst aan tumorvorming denken.

Het slijmvlies der blaas was gezwollen, troebel,
cn op enkele plaatsen met cenig grijswit beslag
bedekt, dat als eene min of meer samenhangende
laag verwijderd konde worden (cystitis diphthc-
ritica); het slijmvlies of de wand vertoonden echter
nergens veranderingen, die met carcinoom woe-
kering in verband konden worden gebracht.

Eindelijk: dc aandoening van het ruggcmerg

21

berustte op veranderingen, die geheel zelfstandig
waren, en bij onderzoek bleken, volstrekt niet
van careinomateusen aard te zijn.

Dat alles konde ons dus slechts in de over-
tuiging, dat we hier met een primair levercar-
cinoom te doen hadden, versterken; maar het
spreekt wel van zelve, dat, wanneer men in het
algemeen de prioriteit van eenig levercarcinoom
met absolute zekerheid wenscht te bewijzen, men
minstens voor alle klierachtige organen, voor dc
huid en elk slijmvlies in het bijzonder, door mi-
kroskopisch onderzoek, zoude moeten kunnen
eonstateeren, dat daarin carcinoomvorming niet
bestond.

Feitelijk is echter een dergelijk onderzoek on-
mogelijk : we mogen ons derhalve gelukkig achten,
dat in het onderhavige geval verschillende om-
standigheden ons toelaten, om ook zonder zoo-
danige wijdloopige en toch altijd onvolledige
investigatiën aan onze opvatting eene zoo hooge
mate van waarschijnlijkheid toe te kennen, dat wij
die uit een practisch-wetenschappelijk oogpunt
met zekerheid kunnen gelijkstellen.

Onder die omstandigheden rekenen wij niet de
bijzonderheid, dat de hoofdtumor door een aantal
kleinere knobbeltjes op geringen afstanil omgeven
was; het komt ons namelijk voor, dat daaruit al
zeer weinig ten aanzien van het primaire der aan-

22

doening kan worden afgeleid. Het staat immers
vast, dat ook secundaire gezwellen door dissemi-
natie in omvang kunnen winnen, — dat het proces,
hetwelk aan het optreden althans van bepaalde
soorten van tumores ten grondslag ligt, zich op
die wijze te midden van parenchymateuse organen
kan uitbreiden.

Wij kunnen hieraan nog de opmerking toevoegen,
dat de aanwezigheid van dergelijke kleinere
tumoren, gegroepeerd rondom eenen hoofdtumor,
zelfs niet eens altijd het recht geeft, tot dissemi-
natiê" te besluiten. Wanneer ook door embolic
van losgescheurde gezwelfragmenten\'op de eene
of andere plaats secundaire tumoren d. i. meta-
stasen, kunnen ontstaan, — dan moet erkend
worden, dat door den schok op het oogenblik,
waarop de embolus in aanraking komende, b. v
met een zoogenaamd vaatspoor, gedeelten van het
oorspronkelijke fragment kunnen loslaten, die dan
eerst verderop gestuit zullen worden. Ook zal,
wanneer de embolus op eenig punt tot stilstand
gekomen is, doch overigens nog steeds door
stroomend bloed omspoeld wórdt, door dit laatste
daarvan een aantal fijne partikeltjes kunnen worden
afgeschuurd.

Hoe de bijknobbeltjes, die nu door den invloed
van de^ partikeltjes van den embolus ontstaan
zullen, rondom den hoofdtumor in zulk een geval
gerangschikt zullen zijn, laat zich vooraf niet

23

nauwkeurig bepalen. Het is evenwel duidelijk,
dat de wijze van vaatvertakking in het gebied,
waarbinnen de embolus bekneld is, daarop van
overwegenden invloed zal zijn. Dat ze zich steeds
aan de peripherie van den hoofdtumor zullen be-
vinden, is natuurlijk ä priori zeker; tevens kan
men als regel aannemen, dat ze altijd in grooten
getale zullen voorhanden zijn,

Hoe nu ondanks dat alles sommige schrijvers i)
in de aanwezigheid van eenen of slechts een paar
hoofdknobbels en een groot aantal kleine bijknob-
bels een onderscheidend kenmerk hebben kunnen
vinden voor het primaire levercarcinoom tegenover
het secundaire, is ons niet recht duidelijk.

De bijzondere vorm van carcinoma en de zoo
eigendommelijke zetel van het gezwel vergemak-
kelijken echter in ons geval, naar het ons voorkomt,
teii zeerste het betoog van de juistheid der diagnose:
primair levercarcinoom. Zonder ten aanzien van
iietgeen later volgen zal, in bijzonderheden te
treden, kunnen we nu reeds mededeelen, dat het
mikroskopisch onderzoek geleerd heeft, dat dc
levertumor, geheel in overeenstemming met liet
makroskopisch aspect, den naam van „carcinoma

i) NaunijN, l\'EiiLs , Klkiis; dc la-atstc zegt o. a. in zijn Leerboek
der Pathologische Anatomie: »Als ILiuptkeinizoichen der primären
Leberkrebse kann man die Entwicklung eines mäclitigon Mutterknotcns
l)etraclitcn, neben welchen welchen sich zahlreiche kleinere Tochter-
knoten vorlinden."

24

fibrosum, atropliicum^ scirrlius \' ten volle ver-
dient.

Inderdaad bestond de massa van den hoofdtumor
althans grootendeels uit dicht en dor fibreus
weefsel. Zulk weefsel nu wordt zeer stellig niet
binnen korten tijd geproduceerd, en men kan
dus met alle recht veronderstellen, dat (aange-
nomen, dat de veranderingen in de lever secundaire
gezwelvormingen waren) de primaire aandoening
aan nauwkeurig onderzoek, zelfs wanneer zich dit
tot makroskopische inspectie en tot palpatie be-
paald had, reeds wegens haren omvang en hare
consistentie, of wegens de veranderingen, die zij,
na min of meer tot genezing geraakt tc zijn,
achtergelaten had (Klebs), niet ontsnapt zoude
zijn; men mag dit met te meer recht aannemen,
niet alleen omdat de levernieuwvorming zelve niet
snel gegroeid kan zijn; maar vooral ook omdat
het bekend is, dat eigenlijke metastasen — en
daarvan kan hier toch slechts sprake zijn — bij
den scirrhus bijna altijd eerst in latere perioden
gevormd worden.

Dat de lever-degencratic echter inderdaad niet
door eene soortgelijke in cenig ander deel van
het lichaam was voorafgegaan, kan eindelijk nog
worden afgeleid uit haren eigcnaardigen zetel;
metastasen kunnen wel is waar op elk punt van
cenig orgaan, mits overigens de voorwaarden
voor hare ontwikkeling gegeven zijn, optreden;

25

maar wanneer de geheele lever overigens vrij
wordt gevonden, en slechts een zeer beperkt
gedeelte daarvan, juist daar gelegen, waar men
redenen heeft om aan te nemen, dat het orgaan
aan de meeste mechanische insulten is bloot-
gesteld, l) lijdende wordt bevonden; wanneer
men, in een woord, vindt, dat juist dat gedeelte
van het leverparenchym 2), dat onder eene snoer-
groeve en onmiddellijk naast het ligamentum
suspensorium hepatis ligt, de eenige plaats is,
waar carcinomateuse ontaarding wordt gevonden,
dan kan men slechts weinig wederstand bicden
aan den indruk, dat tusschcn deze veranderingen
en haren.zetel een inniger verband bestaat, dan
tussciien dc aanleiding der metastatische gezwel-
vorming en hare localisatie denkbaar is.

1) Kleiis deelt in zijn handboek mede, ook ccn geval van jirimair
levercarcinoom lo hebben waargenomen, waarin de tumor zich bevond
op dc aanhccliliiigsplaats van het ligamentum suspensorium.

Cruveilhier , over de zitplaats vau primair levercarcinoom sprekende,
zegt : irLe voisinage de 1\'inscrtion du ligament suspenseur passe en
première ligne comme lieu d\'élection de la dégénérescence.

Aan deze beide voorbeelden zouden nog verscheidene andere kunnen
.worden toegevoegd.

2) Hier zij opgemerkt, dat kanker-met.nstasen in dc hepar, ge-
woonlijk niet onder de snoergroeve voorkomen, stellig niet bij voorkeur;
we liebben althans een paar maal levers gezien, die eene snoergroeve
droegen , en wier parenchym, hoewel volgepropt (sit venia verbo) met
metastatische carcinoomknobbels , ouder de snoergroeve daarvan geheel
vrij was gebleven.

26

Wij hopen, dat bovenstaande opmerkingen, in
onderling verband beschouwd, voldoende zullen
zijn, om den lezer in onze overtuiging te doen
deelen, dat de diagnose „primair levercarcinoom"
in ons geval op eenen aan zekerheid grenzenden
graad van waarschijnlijkheid aanspraak kan maken.

Het behoeft geen betoog, dat voor het klini-
sche gedeelte van dc k ennis van het primaire
levercarcinoom het beschrevene geval geene zeer
schitterende gegevens kan opleveren; dc compli-
catie met het medullairlijdcn maakt het voor tal
van symptomen onzeker, van welke der beide
aandoeningen zij afhankelijk gesteld moeten worden.

Toch kunnen wij met tamelijke zekerheid de
navolgende verschijnselen op rekening van liet
Icverlijden stellen:

de hevige en wel voortdurend in hevigheid
toenemende pijnen in het rechter hypochondrium,
waarvan dc zetel ongeveer beantwoordde aan de
aanhechtingsplaats van het lig. susp. hepatis ; die
pijnen waren omstreeks twaalf weken vóór den
dood der patiënte begonnen op te treden, en het
schijnt wellicht niet al te gewaagd om aan tc
nemen, dat op dat tijdstip de leveraandoening
wel niet ontstaan zal zijn, maar dan toch zich
meer is gaan uitbreiden;

de geringe eetlust en het braken, en diens-
volgens ten dcele ook de emaciatic, kunnen aan

28

het carcinoom worden toegeschreven , al is het
niet te ontkennen , dat die samenhang niet met
zekerheid gebleken is.

De continueele koortsen en de daarmede ge-
paard gaande emaciatie kunnen zeer wel door de
leveraandoening veroorzaakt zijn; het is toch be-
kend, dat in de litteratuur eenige gevallen zijn
vermeld, waarbij voortdurend hooge temperatuur
de ontwikkeling van een primair levercarcinoom
vergezelde.

Omtrent de pathogenese dier continue koortsen
verkeert men evenwel voorloopig nog geheel in
het duister; in allen gevalle mogen ze volstrekt
niet op eene lijn gesteld worden met de zooge-
naamde ^jièvre liépatique" der Fransciie schrijvers,
die hare oorzaak vindt in de stagnatie van gal-
bestanddeelen. Deze wordt wel is waar in ver-
band daarmede bij de meest verschillende processen
in de lever waargenomen, maar heeft steeds een
sterk uitgedrukt intermitteerend resp. remittee-
rend karakter.

Het is misschien niet overbodig, hier op tc
merken, dat de in ons geval aanwezige koorts
zich reeds vertoond liad, vóór dat eenig ver-
schijnsel van decubitus voorhanden was.

De ruggemergsaandoening, de koorts cn dc
cmaciatie zullen wel allen tot het tot stand komen
van den decubitus hebben bijgedragen.

Aan de uitvoerige l)esclirijving van de door ons
vervaardigde mikroskopische praeparaten zullen
wij thans laten voorafgaan eene analyse van eenigc
der meest merkwaardige verhandelingen over het
onderwerp, dat ons bezig houdt.

Naunyn i) onderzocht een primair carcinoom
van dc lever en den wand der galblaas bij eene
vrouw op 45jarigen leeftijd overleden; in de lever
bevonden zich talrijke carcinoomknobbels van ver-
schillenden omvang, afwisselende tusschen de
grootte van een\' spekleknop cn eene walnoot.
Door Professor Klkbs, die de sectie had verriciit,
was in geen enkel orgaan verder eenige carci-
noniateuse ontaarding gevonden.

Bij de patiënte had gedurende vcrscheidcne maanden
Icterus bestaan, ten gevolge van ccnc tevens bestaande

I) Archiv, v. KlciciiicuT cn Duiiois Keymond. jg. iS66. p-ig. 717.

30

volkomene afsluiting van den dnctus choledoclms door
eenen galsteen. Het geheele parenchym der lever was
intens icterisch gekleurd. De verschillende tumoren
weken zoo in omvang, als in hardheid en saprijkheid
zeer van elkander af; doch waren vrij gelijkmatig door
het geheele leverparenchym verspreid.

De grootere en kleinere tumoren waren onderling
verbonden door helder gekleurde strepen, die met de
voortzettingen der Capsula Glissoiiii verliepen, en
waarin bij onderzoek verwijde galbuisjes bleken aan-
wezig te zijn. Naunyn bewees dit, zoowel door het
mikroskopisch onderzoek, als door ze althans gedeel-
telijk te vullen met ccne kleurstof, die door de grootere
galbuizen geïnjiciecrd werd. Die verwijde buisjes waren
vaak met eene geelachtige op gal gelijkende massa
gevuld, cn waren in zijne praeparaten alleen tc vinden
in die gedeelten der lever, waarin tevens dc carcino-
mateusc woekering bestond.

De epitheliumcellen, die de wanden dier verwijde
galbuisjes bekleedden, waren veel grooter en hadden
belangrijk grootere kernen dan die der normale gal-
buizen van dezelfde orde: ze hadden tevens eene
eenigszins andere gedaante. Het bindweefsel, dat
deze buisjes cn dc haar begeleidende portavenen om-
gaf, was nagenoeg normaal.

Naunyn kon zulk een verwijd galbuisje her-
haalde malen vervolgen tot aan den rand van
een der kleine knobbeltjes, waarin het dan bleek
zich te openen. Niet altijd echter was dit mogelijk.
Het is voorzeker opmerkelijk, dat hij zelf erkent,
dat die overgang iuist in het ter afbeelding ge-

31

kozen pracparaat niet bijzonder in het oog springt.
We willen gaarne gelooven, dat de bedoelde
verhouding in andere praeparaten duidehjkcr was.
De in Figuur 2. i) afgebeelde plaats kan ons
evenwel slechts aan een gebogen verloop van
het galbuisje, niet aan den overgang van dat
galbuisje in den nabij gelegenen alveolus doen
denken.

Het bindweefsel der Capsula Glissonii was om dc
verwijde galbuisjes soms aanmerkelijk verdikt, cn
strekte zich met omvangrijke vertakkingen van vcr-
schillcnde afmetingen in sommige levcr-acini uit; die
strooken bindweefsel vormden te samen ccn maaswerk
van alvcolcn, wier concave oppervlakte met een epithe-
lium was bekleed, en wier holte ledig, of met cene
geelachtige amorphe massa was opgevuld.

Naunvn komt op grond van deze waarnemingen
tot het besluit, dat het door hem onderzochte
primaire levercarcinoom door cenc woekering van
de epithelium-cellen der galwcgcn was tot stand
gekomen. Of ook leverccllen daarbij tot carci-
noomcellen waren overgegaan, laat hij in het mid-
den, al scheen het hem ook, dat de leverccllen
onder vergrooting van haren kern en helder
worden van haren korrelig-troebelen inhoud tot
cellen van het neoplasma geworden waren. 2)

1) Naunyn. 1. c. Pla.it .XX.

2) Naunyn. 1. c. pag. 72s.

32

Heeft Naunyn inderdaad een geval van primair
Carcinoma hepatis onderzociit? Ziedaar eene vraag,
waarover wij niet zullen twisten ; want de ge-
gevens voor hare beantwoording vereischt, ont-
breken. Wij lezen slechts, dat Professor Klebs
de obductie verricht, en in geen ander orgaan
eenig spoor van neoplasie bespeurd had. Ten
aanzien hiervan mag men op Klebs vertrouwen.

Volgens den bekenden regel: wie a zegt, enz.
kunnen wij dus ook wel verder gaan, cn gelooven,
dat de knobbelvorming in den wand der galblaas,
in Naunyn\'s geval voorhanden, posterieur aan
de woekering in de lever zelve geweest, dat deze
laatste althans niet onder den invloed der eerste
ontstaan is. Wenschelijk ware het misschien
dat een geval, hetwelk in de onderstelling van
de juistheid der observatie, voorzeker van groote
beteekenis zoude zijn, en waaraan dan ook velen,
o. a. Wai^deyer, een zeer groot gewicht gehecht
hebben, ons geloof een weinig meer met rust lict.

Zonder in het minst iets te willen afdingen
op de nauwkeurigheid van Naunyn\'s onderzoe-
kingen (men mag niet uit het oog verliezen, dat
ze reeds in i86ó verricht werden), moeten wij
toch bekennen, door hem niet ten volle overtuigd
te zijn.

^ De schrijver geeft toe, den samenhang der
galbuisjes met dc carcinoom-alveolen — toch
stellig zijn meest belangrijk resultaat — slechts

33

zelden te hebben kunnen constateeren; men is
derhalve verplicht zich de vraag voor te leggen,
of die verhouding regel dan wel uitzondering
was; m. a. w. er dient althans overwogen te
worden, of die galbuisjes niet secundair met het
lumcn der carcinoom-alveolen gemeenschap ver-
kregen hadden.

Iets dergelijks schijnt ons ten minste niet zoo
geheel ondenkbaar: wanneer een normaal galbuisje
langs zulk een\' alveolus verloopt, dan zal toch
wel de mogelijkheid moeten worden toegegeven,
dat beiden op de plaats van aanraking ten slotte
kunnen ineen vloeien. Het is duidelijk, dat
daarbij geenszins noodzakelijk het galbuisje in zijn
verder verloop onkenbaar behoeft te worden.

We hebben, naar hetgeen we overigens om-
trent den invloed van het carcinomateuse woeke-
ringsproces weten, zelfs het reclit, om tot zulk
eene tocdraciit der zaken te be.sluiten. Hoeveel
te eerder zal nu met verwijde galbuisjes iets soort-
gelijks kunnen geschieden!

Maar wordt die oi)vatting wellicht niet juist
door de tevens bestaande verwijding der galbuisjes
wederlcgd.? Wij gelooven dat niet: de geheele
lever was in hooge mate icteriscli gekleurd; wij
hebben het recht, die verkleuring afhankelijk te
stellen van galstuwing, veroorzaakt door de vol-
komcnc obstructie van den dvctus citoledoc/ivs, i)

I) Naunyn. 1. c. pag. 725.

3

34

en kunnen ons slechts er over verwonderen,
dat na een\' icterus, die verscheidene maanden
bestaan had, i) de meeste galbuisjes normaal wijd
bevonden werden. 2)

Over het ontbreken der verdere onder zulke
omstandigheden gewone veranderingen van het
leverweefsel spreken wij niet; dat er in zulk eene
lever verwijde galbuisjes te vinden zijn, heeft
naar ons voorkomt, niets opmerkelijks.

Naunyn\'s beschrijving is evenwel niet volledig
genoeg, om de door ons opgeworpen quaestie
tot eene eindbeslissing te brengen. Wij moeten
ons dus bepalen tot de gemaakte opmerkingen,
die wellicht zullen hebben doen zien, dat zijne
uitkomsten niet die mate van vertrouwen verdienen,
als sommigen daaraan geschonken hebben.

1) Naunyn. 1. c. pag. 725.

2) Ibid. p.ig. 726.

Onder dc opmerking, dat deugdelijk geconsta-
teerde gevallen van primaire carcinomata van het
Icvcrparcnchym zeldzaam zijn, beschrijft Kleus l)
in zijn handboek ccn door hem op dc obductic-
tafel waargenomen geval aldus:

Het lijk eener 48jarigè vrouw vertoonde ecnc donker-
bruine icterische huidkleur; bet vet- cn spierweefsel
was atrophisch; de peritoneaalzak bevatte veel heldere,
gele vloeistof, in pleura-holten en pcricardiuni bevond
zich weinig vocht, de hartspier was donkerbruin en
atrophisch.

De lever vertoonde aan hare convexe oppervlakte
eene vlakke verhevenheid met eenen diameter van 13
centimeter, in welker midden zich bet ligamcntum sus-
pensorium vasthechtte; eene soortgelijke verhevenheid
bevond zich aan de bcnedenvlaktc, juist achter de
galblaas; aan die verhevenheden beantwoordde een
groote tumor, door dc geheele dikte van bet lever-
weefsel been zich uitstrekkende; en bestaande uit een
vast bindweefselstroma, waarin talrijke alveolen met
vettig gedegenereerde cellen.

In den omtrek van dien boofdknobbel bevonden zich

I) Klems. Ilaiulbuch tier patli. Anat.

36

talrijke secundaire knobbels, ten deele ook in vettige
ontaarding- overgegaan, ten deele gecicatriseerd.

Het van tumorvorming vrije gedeelte der lever is
donkergroen; de knobbels zijn zwak gekleurd.

De ductus choledochus, de ductus cysticus en de
galblaas zijn met .slijm, de ductus hepaticus en de gal-
wegen in de lever met een bruin-groen vocht (gal)
gevuld.

Er bevonden zich talrijke miliaire carcinoomknobbel-
tjes in het peritoneum.

De milt en de nieren bevatten talrijke infarkten, die
echter vrij van carcinomateuse woekering waren.

De maag en de darmen vertoonden geene noemens-
waardige veranderingen.

De larynx cn pharynx waren normaal.

Vagina cn uterus, benevens rechter-ovarium waren
normaal; in het linker-ovarium bevond zich een erwt-
groot carcinoomknobbeltje.

De toestand der lymphklieren wordt door Klehs
niet nader aangeduid.

Omtrent den fijneren bouw cn de genese van
dit primaire levercarcinoom doet Klkhs geene
uitspraak.

Schrijvers diagnose berust blijkbaar op dc
meerdere uitgebreidheid cn het latere ontwik-
kelingsstadium van dc tumoren in dc lever, in
vergelijking met de gelijksoortige ncoplasiën in
peritoneum en linker-ovarium.

De mindere uitvoerigheid dezer mededeeling
weerhoudt ons, daaraan eenige verdere opmer-
king toe tc voegen.

Dc praeparaten van Perls i) waren ontleend
aan een levercarcinoom in een geval, waarbij
tevens eene gelijksoortige aandoening van longen
cn pleura, en eene carcineuse capillair-embolie
der chorioïdca voorhanden waren.

De lever, in de Icngtc-afincting zeer vergroot, be-
vatte talrijke ronde knobbels in de nabijheid harer
convexe oppervlakte; midden in het Icvcrparcnchym
cn aan dc concave oppervlakte bestonden slechts
enkele en veel kleinere knobbels; de tumoren gingen
zonder scherpe grenzen in het normale leverweefsel
over.

Perls kon in zijne doorsneden gemakkelijk vast-
stellen, dat zelfs in gedeelten van het orgaan, die
tamelijk ver van de tumoren verwijderd waren, het
bindweefsel, dat de poortadertakken begeleidde, kern-
rijk cn verbreed was.

Die ^^periportale\'* woekering werd geleidelijk sterker
cn uitgebreider, naarmate de afstand van het onder-

1) pürls. ücilr. zur Ilist, des Lebcrcarc. V. A. üd. LVi. jg. 1S72.

38

zochte plekje tot eenen gezwelknobbel kleiner werd;
aan de peripherie der tumoren omsloten die gewoekerde
bindweefselstrooken ten deele verschillend groote groepen
van leverccUen, ten deele groepjes van cellen, die zich
van de levercellen onderscheidden door zwak-korreligen
inhoud, geringere grootte, meer cirkelvormige ge-
daante, door het ontbreken van pigment, en het
dragen van één veel grooteren kern; eindelijk ontbrak
bij deze cellen eene opene ruimte tusschen de afzon-
derlijke individuen; in enkele alveolen lagen te midden
van de bedoelde cellen goed behouden gebleven lever-
cellen (sic).

-Ook uit meer centraal geleden gedeelten der tumoren
verkreeg bij doorsneden van alveolen, die behalve
duidelijk kenbare carcinoomccllen ook een geringer
aantal levcrcellen bevatten, meest aan den rand der
alvcoli gelegen, cn die zich van de normale onder-
scheidden door meerdere grootte in ééne afmeting;
tusschen deze vervormde leverccllen bevonden zich
dunne strookjes van onduidelijk vezelachtig bindweefsel;
tusschen haar en de carcinoomcellen was geene tus-
schenstof voorhanden.

De alveolen werden overal door breedc strooken
fibrillair bindweefsel met langwerpige .smalle kernen
van elkaär gescheiden gehouden; die strooken omvat-
ten somwijlen ook langwerpige reeksen van Icvercellcn,
waartusschen geene carcinoomccllen geplaatst waren.

Perls vond geene overgangen tusschen bindweefsel-
en carcinoomccllen. \'Evenmin konde hij aantoonen,
dat dc alveolen der gezwellen met praeüxisteerendc

galbuizen samenhingen.

f

Op grond van dat alles trekt hij het besluit,

39

dat in zijn geval het ontstaan van het carcinoom,
of althans de verdere uitbreiding daarvan, door
ecnc pcri])ortale bindwccfselwoekering werd voor-
afgegaan; deze leidde tot cenc afsnoering {Ein-
mrgung) van grootcre en kleinere onregelmatige
groepjes Icvcrcellen, die door eene omzetting
van deze laatsten tot carcinoomccllcn gevolgd
werd. De vermoedelijke oorzaak dier vervorming
vindt hij in „Einfache Einsargung der Lcberzellcn
durch wucherndes Bindegewebe oder gleichzeitige
Einwirkung eines inficirenden rcsp. disponircnden
Stofies."

Ten aanzien van Naunyn\'s resultaten, die, zoo
als WC zagen, in de galbuisjes {Galkn<]änge) het
uitgangspunt der carcinoomvorming had gezocht,
merkt Perls op, dat door de latere onderzoe-
kingen van Hering dc „Gkiclnverthigkeir van
de leverccllen en dc epitheliën der galkanalen
bewezen is. Mocht Naunyn dus, zooals Perls
waarschijnlijk acht, met „Gallengiinge\' in casu
niet de eigenlijke galbuizen, maar de Icvcrcellen
bedoeld hebben, die als epithclium de capillaire
uiteinden van bedoelde buizen orngcvcn, dan
zoude zulk een gelijktijdig of opvolgend lijilcn
van gali)uisjcs cn Icvercellen\' niets bevreemdends
meer hebben.

Perls vermeldt nog uildrukkelijk, dat bij de

40

omzetting der lever- tot carcinoom-cellen in het
door hem onderzochte geval slechts vergrooting
der kernen en helderder woorden der steeds sterk
korrelig-troebele cellichamen plaats greep. \' Die
uitkomst verschilt niet onbelangrijk van die,
welke Fetzer l) trouwens in een ander geval
verkregen had.

Feiyer heeft onder de leiding van Schueppel
eene dissertatie geschreven over de histologie
van den leverkanker, waaraan het onderzoek
van een paar gevallen van primair levercarcinoom
ten ^ grondslag zoude liggen. Het is ons niet
mogelijk geweest, dat geschrift ter inzage te
verkrijgen: zelfs hebben wij nergens een meer
uitvoerig referaat daaromtrent gevonden, wij
kennen het derhalve tot ons leedwezen slechts
uit hetgeen anderen daarover ter loops gezegd,
of daaruit overgenomen hebben. Ofschoon wij
daarbij niet langer kunnen blijven stilstaan,
mogen wij toch niet verzwijgen:

l". dat Perls terecht of ten onrechte den pri-
maircn aard van dc in bedoeld geval voorhandene
leveraandoening wegens den citroengrooten om-
vang der galblaas in twijfel trekt;

2° dat Fetzer tot dc overtuiging gekomen is,
dat het levcrw.eefscl in carcinoomwcefsel wordt
omgezet door hypertrophie en vermenigvuldiging

1) Fktzek. ücitr. zur. llisl. des Leberkrebses. Diss. Tub. iSCb.

41

der levercellen, door samensmelting tot grootere,
troebele en korrelige, maar kernvrije en kleurlooze
protoplasmaklompen, en door vernieuwde rang-
schikking van het protoplasma om kernen, die
vermoedelijk afstammelingen der levercelkernen,
maar in veel aanzienlijkeren getale voorhanden zijn.

Het onderzoek van Perls is ook voor ons
belangrijk genoeg, al heeft het ook volgens hem
betrekking op secundair levercarcinoom. De daarbij
verkregene uitkomst, dat dc levcrcellen als zoo-
danig tot carcinoomcellen werden omgezet, zou
daardoor slechts, dunkt ons, eene hoogere be-
teekenis verkrijgen; ja zelfs het recht geven tot
conclusicn van zeer wijde strekking. Het is daarom
zeer te betreuren, dat de hechtheid der grond-
slagen, waarop Perls\' beweringen steunen, min
of meer te wenschen overlaat.

Hoe scherp ook de opeenvolgende behandeling
der praeparaten met Palladiumchloride cn Kannijn
het lijtngevend deel der dan roode bindweefsel-
massa\'s tegenover de geel tot bruin gekleurde
lever- en carcinoomcellcn (de laatste iets don-
kerder) deed afsteken: het kwam er, naar ons
dunkt, minder op aan, daartusschcn een scherp
contrast in het leven te roepen, dan wel nauw-
keurig den aard der verseliillende cellen te be-
palen.

Het is ons nu uit Perls\' beschrijving niet vol-

42

komen duidelijk geworden, op welke wijze hij
daarbij te werk gegaan is.

Toch zoude eene enkele inlichting daaromtrent
stellig niet overbodig geweest zijn. \'t Is immers
van algemeene bekendheid dat men bij het be-
palen van de identiteit van cellen al zeer gemak-
kelijk op een dwaalspoor geraken kan; ja! het
is niet te gewaagd om te zeggen, dat slcchts
onder bijzonder gunstige voorwaarden te dien
opzichte zekerheid verkregen kan worden: dat
die in het onderhavige geval voorhanden waren,
blijkt evenwel niet.

Zoo kan, om maar iets te noemen, zelfs het
uitgangspunt van het geheele lijden, naar het
ons voorkomt, niet met zekerheid aangewezen
worden.

Perls schijnt zich dan ook bij dc bepaling van
den aard der cellen, die hem onder het oog
kwamen, vooral zoo niet enkel door hare ligging,
haren vorm en de verhouding der grootte van kern
en cellichaam tc hebben laten leiden; — alte-
gader zeer bcdriegclijke kenmérkcn.

Wij kunnen ons dan b. v. ter nauwernood voor-
stellen, hoe het hem gelukt is te weten te komen,
dat dc jonge met witte bloedlichaampjes in vorm
en grootte overeenkomende, cn in spleten van
fibrillair weefsel gelegen cellen inderdaad carci-
noómccllen waren.

Er zijn nu zelfs in zijn geval omstandigheden.

43

die, bedriegen wij ons niet; met de diagnose
Carcinoma moeielijk overeen te brengen zijn.

Als wij vernemen, dat in het praeparaat alve-
olen gevonden zijn, die niet scherp begrensd waren,
wier wand althans, zoo als m Figuur 5 i) der
afbeeldingen, met groote, lang uitgerekte cellen
geïnfiltreerd was, die niet noemenswaardig ver-
schilden van die, welke zich binnen den alveolus
bevonden, dan stuiten wc reeds op eene bij carci-
noom voorzeker min gewone verhouding.

Door Hering weten wij bovendien, dat de
levercellen bij den mensch (ook bij den hond) met
hare omgeving zeer losjes te samen hangen. —
VValdeyer hccft den lossen samenhang tussciien
de carcinoomcellen en de omliggende deelen als
hulpmiddel ter onderscheiding van Carcinoma en
Sarcoma alveolare doen kennen. — Onze twijfel
aan de juistheid der diagnose Carcinoma hepatis
in Perls\' geval wordt daarom sterker, als het
blijkt, dat dc boven besproken cellen door uit-
pcnseelen niet verwijderd konden worden, maar ook
daarna tlwars in de alveolen bleven uitsteken.

Onze slotsom is dus: de omzichtigheid gebiedt,
de uitkomsten van Perls, aan wier waarde wij
overigens volstrekt niet wenschen tekort te doen,
bij liet beoordcelen der genese van levercarcinoom
buiten rekening te laten.

1) Perls. 1. c. Plaat. XIV.

2) Waldkykk. Samml. klin. Vortr. No. 33 pag. iiS.

Wkigert i) verrichtte zijne onderzoekingen
aan eene lever, afkomstig van een 54jarig man,
bezweken na een lijden van ongeveer anderhalf
jaar.

Het orgaan vertoonde in hoofdzaak de navolgende
bijzonderheden: over de geheele oppervlakte der lever
waren talrijke speldeknop- tot erwtgroote verhevenheden
ordeloos verspreid. Sommige waren groenachtig van
kleur, enkele meer rood, nog andere wit of geelwit;
eene groep onregelmatige knobbels, ter weerszijde van
het lig. susp. tot eene handpalmgroote massa bij een-
gedrongen, vertoonde slechts de beide laatste kleur-
schakeeringen.

Op doorsnede bleek, dat dc witte verhevenheden,
die aan de oppervlakte in het oog sprongen, beant-
woordden aan tumoren, die in dc massa der lever zelve

waren ingedrongen, zoodat min of meer ronde, meestal

«

scherp begrensde knobbels voorhanden waren.

t

I) Weiüekt. Ueber primäres Lebercarcinom. V. A Band. LXVII.
jg. 1876.

45

Ook op dieper gelegene plaatsen vond Weigert in
het leverparcnchym dergelijke knobbels, die tot dc
grootte eener kers hadden verkregen, meest tamelijk
week, brokkelig, zelfs puriform waren. De doorsnede
dier knobbels was over \'t algemeen geelwit en eenig.s-
zins doorschijnend; op de doorsneóvlakte zag men
hooggele, even verhevene vlekken, die scherp tegen
de omgeving afstaken, onregelmatig van vorm en on-
gelijk van grootte, van punt- tot linze-groot waren.

De doorsnede van het leverweefsel zelve vertoonde
ongelijk groote, groenachtig-bruine kwabjes, die eenigs-
zins prominecrden boven dc doorschijnende en grijsroode
bindweefselmassa\'s, die ze omlijstten; terwijl dikkere
bindweefselstrooken telkens een zeker aantal der kwabjes
tot groepjes vereenigden.

Dc wand van de galblaas was normaal, het slijmvlies
van den ductus cholcdochus cn cysticus was intact.

Een aantal portale lymphklieren waren sterk gezwol-
len en verkeerden in soortgelijken toestand als de
rctroperitoneale ter weórszijde van de aorta gelegene ,
die, den omvang van eenen kleinen appel verkregen
hebbende, op doorsnede in eene „weichbrocklige\'\', min
of meer grijsroode massa veranderd bicken tc zijn,
waarin talrijke, bijna lo.sliggende, geelachtige proppen
zich bevonden. Het mikroskopische onderzoek leverde
het afdoende bewijs, dat deze veranderingen der lymph-
klieren door carcinomateuse ontaarding teweeg ge-
bracht werden.

De prostata was hypertrophisch: mikroskopisch on-
derzocht, bleek het orgaan niet in het minst carcino-
mateus ontaard tc zijn.

Op de pleura van beide longen, maar vooral op die
der linker, waren carcinoomhaardcn in vrij aanzienlijken

46

getale voorhanden; alle overige organen vertoonden
geen spoor van dit woekeringsproces.

Het mikroskopisch onderzoek leerde aan Weigert
het volgende:

In de gedeelten der lever, waar met het bloote oog
leverparenchym te bespeuren was, waren veelal de
leverccllen nagenoeg normaal; de afzonderlijke acini
waren daar elk op ztchzelve of groepsgewijze door
dikke, vezelige bindweefselstrooken van elkander ge-
scheiden, waarin kleine ronde cellen opgehoopt, en
bovendien bloedvaten en galkanaaltjes gelegen waren.
^^ Die galkanaaltjes waren niet alleen talrijker dan in
de normale lever, maar tevens wijder, en hadden in
plaats van een regelmatig cylindrisch, een geslingerd
verloop aangenomen; het epitbelium, dat hunne wanden.
bekleedde, was eveneens veranderd; de cellen waren
grooter en bevatten dikwijls twee of meer kernen.

Elders werden binnen een leverkwabje miliaire tumo-
ren gevonden, die, aan zijne pcriphcrie gelegen, meestal
blijkbaar met de Capsula Glissonii samenhingen, en
die de omgevende leverccllen hadden plat gedrukt.

De grootste veranderingen bestonden in dat gedeelte
der lever, waar reeds bij makroskopische beschouwing
weinig normaal Icverwcefsel bleek overgebleven te zijn.
Over het geheel genomen, bestond dat gedeelte uit
holten van vezelachtig bindweefsel, waarin epithelium-
hoopcn lagen, bovendien bloedvaten en galbuizen.
Deze laatsten hadden of normale gedaante, óf ze. waren
wijder, en hadden eene laag epitbelium, die uit grootcre
cellen bestond, welker kernen met meerdere, vrij groote
kern lichaampjes bedeeld waren. Ook deze groote cel-
len waren altijd tot buizen naast elkander gerangschikt.

47

waaraan steeds gemakkelijk een lumen aan te toonen
viel. Die cylindervormige buizen badden door kronke-
ling cn buiging vele veranderingen ondergaan, cn
vormden op die wijze bolten, welke min of meer tot
den cirkelvorm naderden.

In den boofdtumor waren buisvormige bolten, in-
wendig bekleed met ccne laag cylindriscbe epitbelium-
ccllcn, die ccn duidelijk lumen omvatten. Die buis-
vormige bolten verliepen ecbter zóó geslingerd, dat
slecbts zelden een eenigszins langer cylindriscb .stuk
gezien werd; zoodat men op vele plaatsen, ofscboon
bet lumen duidelijk was gebleven, slecbts min of meer
alveolus-acbtigc, ronde bolten zag, wier binnenvlakte
ecbter even als dc buisvormige ccn cylindriscb epitbe-
lium droeg. Vooral vertoonden de bolten dien min of
meer ronden vorm, wanneer ze gebcel met cellen
waren opgevuld; deze laatsten waren dan rond of
polygonaal, groot cn korrelig, cn waren in dc bolten
gebcel ordeloos gelegen.

Te midden der laatst bescbrcvene bolten — alvcolm —
zag Weigert altijd -andere, die met een cylindriscb
epitbelium bekleed waren, en baar lumen bebouden
badden, terwijl tu.s.scben de beiderlei soorten van hol-
ten even breedc bindweefselstrooken gelegen waren.

Weigert onderscheidde nu eindelijk nog holten
van onregelmatige gedaante, die met polymorphe
cellen gevuld waren, cn waarvan het niet was aan
tc toonen, dat ze met dc cylinder-epithcclbuizen
samenhingen.

De miliairc tumoren, die het meer normale lever-
parenchym waarin zc zich bevonden, min of meer
gecomprimeerd hadden , bevatten zoowel alveolen, die
inwendig met cylinder-epithelium bekleed waren, als

48

ook en wel voornamelijk andere, die geheel met onre-
gelmatige celhoopen gevuld waren.

De grootere bijknobbels bevatten daarenboven naast
holten, als die welke in den hoofdtumor aangetroffen
waren, andere die met scherp omschrevene, inderdaad
kolossale, meer troebele en licht geelachtige cylinder-
epitheliumccllen bekleed waren, waarvan onderscheide-
nen geelachtige druppels of ronde heldere vlekken ver-
toonden. In het lumen, door deze cellen om.sloten,
lag een heldere en doorschijnende inhoud, waarin
slechts enkele vettig gedegenereerde cellen, stolsels of
afgestooten groote cellen zich bevonden. Dc laatsten
kwamen met de tegen den wand geplaatste cellen
overeen, maar waren iets helderder cn polymorph.

Er bestond in den wand van niet weinige levcrvcncn-
en poortadertakken eveneens eene alveolaire structuur;
de daardoor gegevene holten waren met epitheelhoo-
pen bedekt, en communiceerden met soortgelijke, die
in het leverparcnchym rondom den vaatwand gelegen
^waren. Het lumen der vaten was steeds, waar de
wand dc bedoelde veranderingen vertoonde, aangevuld
met eene bindwcefsclmassa, waarbinnen epitheelne.sten,
wier cellen echter veelal in kleurlooze, opake, vaal-
gele klompjes veranderd waren; terwijl tusschen haar
kleine min of meer ronde, kernhoudcnde lichaampjes
werden opgemerkt, die geheel met witte bloedlichaam-
pjes overeenkwamen.

Weigkrt\'s conclusiên komen in hoofdzaak hierop
neer:

Ii) bet gegeven geval bestaat primair Icvcrcar-
cinoom, want niet alleen zijn hier in het bindweef-
selachtig maaswerk atypische celhoopen gelegen,

49

maar daarenboven blijkt de aard der aandoening
uit den toestand der naburige lymphklieren en
de metastasenvorming in de longen; voorts zijn
alle verdere organen op het zorgvuldigst on-
derzocht, en is geen primaire carcinoomhaard
daarin gevonden.

In de lever vindt men daarenboven een groot,
niet scherp begrensd gezwel en overigens slechts
kleine knobbels: deze wijze van voorkomen schijnt
bijna typisch voor een primair levercarcinoom
te zijn i). Eindelijk wordt dc primaire aard van
dit carcinoom vooral hierdoor duidelijk, dat men
zijne ontwikkeling uit adenomateusc vormen, die
in karakter met zekere bestanddeelen van liet
Icvcrparcnchym overeenkomen, kan vaststellen.

Hij stelt zich den gang van zaken ten aanzien
van den hoofd tumor aldus voor: de galbuizen
nemen in omvang toe, verkrijgen een geslingerd
verloop door opvulling met losse cellen, waarbij
aanvankelijk een mantel van cylindrische cellen
daarom heen gelegen is; later verdwijnt ook
deze, en de kanker-alvcolus is gereed.

Ten aanzien van de ontwikkeling der holten,
die op galbuisjes gelijken, en waarvan gebleken
is, dat ze de voorloopers der carcinoom-alveolen
geweest zijn, wijst hij op drieerlei:

1° die holten zouden vergroote galbuisjes kun-

I) Zie hoven, png 25.

50

nen zijn, de cirrhose zoude dan als oorzaak dier
vergrooting beschouwd moeten worden;

2« zij zouden kunnen voortgesproten zijn uit
eene woekering der normale levcrcellen ; de schrij-
ver verwijst naar hetgeen Perls bij acute gele
leveratrophie daaromtrent heeft gevonden;

3° wellicht zoude reeds bij de geboorte een
adenoma hepatis bestaan kunnen hebben, gegeven
juist door de bedoelde groote galbuisjes; uit
dat adenoma zoude, wellicht onder den invloed
der levercirrhose, eene atypische woekering, een
carcinoma geworden zijn; Weigert acht de laatste
voorstelling de meest waarschijnlijke.

Maar soortgelijke vergroote galbuisjes worden
ook in de bijknobbels gevonden. Bij het reeds
aangeduide voegt zich dus, naar hij meent, voor
deze laatsten nog de volgende mogelijkheid: dat
hl. verplaatste carcinoomcellen — hoe dan ook
ontstaan — door woekering eerst cylindercellen,
later regelmatige cellen geproduceerd hebben.
Wanneer dit laatste waar mocht.zijn, dan zouden,
voegt hij er bij, de bijknobbels als secundaire
tumoren, in het omgekeerde geval het geheel als
multiple primaire gezivel-eruptien beschouwd moe-
ten worden.

Wij zijn in de mededeeling van Weigert\'s
geva] eenigszins uitvoerig geweest: het komt dan
ook met het door ons onderzochte in menig
punt overeen. Geringe, en, voor zoover we

51

kunnen nagaan, zelfs onwezenlijke bijzonderheden,
vindt men in beide terug. Er bestaan desniettemin
tusschen beide gevallen zeer wezenlijke, en uit
een theoretisch oogpunt zeer belangrijke ver-
schillen.

Nu laten wij Weigert\'s arbeid rusten, maar
nemen daarvan geen afscheid, vóór wij nog ten
overvloede hebben doen opmerken, dat, zoo de
schrijver al mogelijk acht, dat de leverccllen als
zoodanig aan de door hem beschreven processen
actief deelnemen, de bewijzen voor die bewering
door hem niet gevonden zijn.

I.

Uit de lever waren voor het mikroskopisch onder-
zoek verschillende stukken gesneden, die eerst in Muel-
LER^s vocht en daarna in alcohol verhard werden. De
voor het mikroskopisch onderzoek uitgekozen gedeelten
waren : a. de in kleinere stukken verdeelde hoofdknob-
bel; b. stukken levei-parenchym uit de omgeving van
den hoofdknobbel, waarin de kleinere bijknobbeltjes
zich bevonden; c. stukken uit de peripherie der gczwel-
Yorming, waarin makroskopisch geen bindweefselwoeke-
ring of tumorvorming te bespeuren viel; d. cón stuk
parenchym uit de rechter- cn e\'dn uit dc linker-lever-
kwab, genomen van eene plaats, zoo ver mogelijk
venvijderd, cénsdcels van den tun^or, cn ten andere
van de boven- en bcnedenvlakte van het orgaan.

In de toebereiding slaagden wij vrij gelukkig; dc
stukken leverparenchym, die uit de rechter- cn linker-
kwab genomen waren, werden, omdat ze nog niet vast
genoeg geworden waren, later nog gedurende, een
paar dagen in absoluten alcohol verhard.

Aati het onderzoek der praeparaten, dat nu eens in
meer of min waterhoudende glycerine, dan wcór in
canada-balsem geschiedde, lieten wij kleuring met ver-

53

schillende middelen voorafgaan; de drie voornaamste
waren :

i" Methylviolet-aniline, dat echter weinig voldeed;

2® Haevialoxyline, dat zeer bruikbaar bevonden werd;
maar dat, zoodra de doorsneden dikker waren dan
e\'c\'ne ccllenlaag, slechts bij onderzoek in canada-balsem
fraaie beelden gaf;

3® PikrO-karmijn^ waarmede eene bijzonder fraaie
tinctie verkregen werd, die de analyse der beelden niet
weinig vergemakkelijkte i).

Voorts werden nog anilinc-rood en anilinc-blamu,
ptirpiirine en cosinc beproefd; ook karmijn, dat ons
echter geheel in den steek liet; het gaf altijd difTuse
tinctie. Ook de overige kleuren bleken voor ons doel
ongeschikt te zijn; alleen het aniline-rood gaf zeer
instructieve beelden, omdat in de daarmede behandelde
praeparaten onder zekere voorwaarden, terwijl al het
overige ongekleurd gebleven was, de bindweofselkernen
levendig rood gevonden werden. Het was niettemin
voor ons bijna onbruikbaar, omdat soms reeds na vijf
minuten, en altijd binnen dén kwartier, de kleur allengs
diffuus werd.

Dnbbeltinctie met Palladiimchloridc en Karmijn,
door Perls bij zijn onderzoek gebruikt, konde ons

I) Wij weten niet, of dit met dc bereidingswijze van het door ons
gebruikte pikro-karmijn, dat uit dc fabriek der IIH. van de Waal
Spruijx tc Utrecht afkomstig was, smnenhing; maarzeker is het, dat
het ons nimmer gelukte, de proloplasniatischc gedeelten v.an het prac-
paraat rood, cn dc overige ^ecl gekleurd tc verkrijgen, wanneer wij
de doorsneden niet, na ze iu ccne l"/o oplossing vau pikro-k.arnüju
gedurende één of twee dagen zich tc hebben laten inibibecren, in cenc
gcsalurcerdc alcoholische solutie van >ikrinc-zuur overbrachten. — Dan
eclitcr wus dc clcctiu ccnc vulkomcnc.

54

niet dienen, daar de praeparaten geruimen tijd in
Mueller\'S vocht vertoefd hadden.

Ofschoon wij bij ons onderzoek geen nieuwe me-
thoden \'hebben toegepast, is het toch misschien niet
misplaatst, hier in het kort te releveeren, dat we daarbij
steeds een beginsel streng gehandhaafd hebben, waar-
van het gewicht, naar het schijnt, niet altijd genoeg
in het oog gehouden wordt; we bedoelen het onder-
zoek van opvolgende doorsneden.

Zonder hierop in te gaan, willen wij toch de aan-
dacht er op vestigen, dat wij daardoor aan tal van
vergissingen ontsnapt zijn. Zoo kwam het er voor
ons dikwerf op aan, te constateeren, of betrekkelijk
smalle buisjes zich openden in tien- tot twintigmaal
wijdere holten, soms van onregelmatige gedaante; wan-
neer men nu niet de verschillende segmenten van den
bol elk op zich zelve onderzocht heeft, hoe zal men
dan ooit met zekerheid kunnen beweren, dat het be-
doelde verband niet bestond.-\'

Van den anderen kant hebben wij dikwerf opgemerkt,
dat een b.v. speldeknop-groot tumorknobbeltje op tal
van doorsneden over den geheelen omtrek van het om-
gevende leverparcnchym door eene dunnere of dikkere
bindweefsellaag scherp gescheiden was; terwijl daaren-
tegen in eéne enkele of in ccn paar sneden geconsta-
teerd konde worden, dat lever- cn tumorweefsel gelei-
delijk in elkander overgingen.

Het door ons bedoelde onderzoek van reeksen
opeenvolgende sneden maakt het van zelve noodzake-
lijk, zeer talrijke coupes te maken; wij overdrijven dan
ook stellig niet, wanneer we het aantal der door ons
vervaardigde bruikbare ^)raeparaten op eenige honder-
den bcgrooten.

II.

Ecnc beschrijving der voornaamste praeparaten moge
hier volgen:

i". In dc praeparaten, ontleend aan dc sub d. be-
doelde stukken parenchym uit de rechter- cn linker-
leverkwab, is de acineusc teekening mikroskopisch vrij
duidelijk; dc dwarse doorsneden der acini verschillen
onderling aanzienlijk, doch zc zijn over het geheel ge-
nomen eerder klein dan groot.

Waar ccn kwabje dwars doorgesneden ïs, zijn de
normaal groote levcrcellen duidelijk in radiair geplaatste
reeksen om de soms licht verwijde vena centralis ge-
legen; dc naast elkander liggende rijen levercellen worden
dikwerf van clka/lr gescheiden door eenige daartusschen
gelegene roode bloedlichaampjes, die allen in één lijn
gelegen zijn.

Dc leverccllen zelve zijn sterk-korrelig cn hare kernen
slechts met behulp van tinctie-middclen tc ontdekken;
men bevindt deze dan van normale grootte, cn naar
het schijnt homogeen.

De aan de peripherie, maar ook enkele meer cen-
traal gelegene cellen bevatten grootere en kleinere
vctdruppcls, die soms de helfi: der cel innemen, evenwel

56

deze niet gedistendeerd hebben. Terwijl men in de
centraal gelegene cellen hoogst enkele geelbruine korrel-
tjes ziet, zijn in de meeste bruine partikeltjes voorhanden.

Tusschen de randen der naast elkaär gelegene acini
vindt men slechts aan de hoeken een weinig fibrillair
bindweefsel, dat arm aan kernen is; daarin bevinden
zich dan de gewone bestanddeelen, waaraan volstrekt
geen afwijkende bouw te constateeren valt. Uitdrukkelijk
zij dit hier ten aanzien van het galbuis-stelsel gezegd.

Tegenover de beschrijving der doorsneden van dit
dus vrij ongedeerd , d. i. lichtbruin-atropisch, lever-
parenchym plaatsen wij nu het beeld eener snede door
de makroskopisch min of meer fibreuse — centraal
gelegene — gedeelten van den hoofdknobbcl.

2°. Breede strooken van vast fibreus, uiterst kern-
arm bindweefsel, waarvan dc dikke vezels onderling
nagenoeg evenwijdig loopen, overkruisen elkander in
allerlei richtingen. Zoo doende omsluiten ze spleet-
vormige, langwerpig ovale, soms ook min of meer
onregelmatige kleine holten. Die holten bevatten een
ieer gering aantal (twee tot zes) kleine cellen van
onregelmatigen vorm cn met eenen, in verhouding van
het cellichaam grooten, donkeren kern.

De cellen liggen zonder eenigc regelmaat bij elkander,
maar zijn althans ten deele door kleurlooze heldere
streepjes (uiterst fijne spleten, misschien ook cement-
lijnen) gescheiden; hare grootste afmeting bedraagt
ongeveer twee maal den diameter van ccn rood bloed-
lichaampje.

Bloedvaten zijn in dit gezichtsveld cn in dc naaste
omgeving daarvan niet te vinden.

Wij hebben hier blijkbaar dc doorsnede van een
Carcinoma fibroswn, atrophicim of zoogenaamden scir-

57

rhiis voor ons; nog zekerder wordt dit, wanneer we
de structuur der meer periplierisch gelegene gedeelten
van den hoofdknobbel, die in massa boven het centrale,
fibreuse gedeelte verreweg de overhand hebben, met
de zoo even beschrevene vergelijken. — Dan toch is
het niet moeielijk, zich omtrent den aard der in de boven
bedoelde kleine holten gelegene cellen te overtuigen.

3®. Het geheele gezichtsveld, en tevens zoo als bij
verschuiving van het praeparaat gemakkelijk blijkt, de
aangrenzende gedeelten in wijden omvang, worden in
beslag genomen door een maaswerk, welks openingen,
bijna allen met cellen gevuld, niet zelden een derde
tot de helft van het gezichtsveld innemen. Uit opeen-
volgende doorsneden moet worden afgeleid, dat men
hier te doen heeft met wel is waar onregelmatige,
maar toch allen min of meer tot den ronden vorm
naderende, zeer ruime holten, die onderling in ge-
meenschap staan, cn wier wanden uit platen en strooken
fibreus bindweefsel bestaan. De vezelen daarin zijn
niet alleen veel smaller, dan in het sub 2 beschrevene
praeparaat, maar bovendien min of meer dooreenge-
strengcld.

Tusschen haar liggen weinige kleine en vooral zeer
smalle kernen, wier bijbehoorend ccllijf niet onder-
scheiden kan worden,

De cellen binnen de holten, die veel grooter zijn
dan de overeenkomstige in het praeparaat 2 , zijn veelal
op eigenaardige wijze gegroepeerd: de peripherisch
gelegene, vormen een volledig bekleedsel van den bin-
nenwand der alveolen, dat in sommige geheel, in andere
grootendeels uit c\'éne enkele laag bestaat. Deze cellen
hebben min of meer den vorm van parallelopipeda,
die met een der uiteinden op den wand geplaatst zijn.

58

Hare lengte overtreft derhalve steeds de overige dimen-
siën, en verschilt in de onderscheidene holten veel
meer dan deze laatste.

De grenslijnen dier cellenlaag zijn, waar ze enkel-
voudig is, steeds bij uitstek scherp; vaak is ze over
een grooter of kleiner gedeelte van de onderlaag los-
geraakt.

Waar deze periphere cellenlaag dikker gevonden
wordt, hangt zij tevens met binnen het lumen gelegene
celhoopcn te samen, die uit iets grootere en polymorphe,
maar hoofdzakelijk polygonale cellen bestaan Op dc
plaats van samenhang gaat dc eene celvorm geleidelijk
in den anderen over.

Ook in die holten, wier wand geheel met eene enkele
laag cellen bekleed is, vindt men soortgelijke, maar
dan losliggende celhoopcn.

De holten zijn altijd bijna volkomen met cellen op-
gevuld , zoodat eene ringvormige resp. scmilunairc spleet
tusschen de centraal en pcripheer gelegene cellen de
eenige open gcblevene ruimte aanduidt.

Het spreekt echter van zelve, dat ons ook menig-
maal geheel ledige of slechts enkele losse cellen be-
vattende holten onder het oog gekomen zijn; wc heb-
ben daaraan evenwel geen gewicht gehecht; omdat
die holten, naarmate de snede dikker was uitgevallen,
zonder daarom, althans te dezen opzichte, onbruikbaar
geworden te zijn, slechts aan de randen van het prae-
paraat te zien, en dus artcfactcn waren.

Alle binnen de holten gelegene cellen hebben een
vrij helder cellijf en een betrekkelijk grooten ronden
kern wiens middellijn driemaal kleiner is dan de grootste
afmeting der cellen. In baematoxyline-praeparaten, vindt
men dien kern diffuus donkerblauw; in op de boven

59

beschrevene wijze verkregene pikrokarmijn-praeparatcn
vindt men hem ternauwernood rood gekleurd; maar dan
blijkt tevens, dat het binnen den kern gelegene vol-
komen kogelronde, zeer groote kernlichaampje\' eene
intens roode kleur bezit.

Bloedvaten zijn in zeer geringen getale in het fibreuse
weefsel voorhanden, in de doorsneden der celhoopen
ontbreken ze geheel.

Galbuisjes van welke wijdte ook zijn hier niet te
bespeuren.

Hierbij moet evenwel opgemerkt worden, dat in
hoogst enkele praeparaten, die overigens geheel met
het beschrevene overeen kwamen, eene zeer bijzondere
verhouding daardoor gegeven was, dat op de plaats,
waar de samenhang tusschen de periphere laag cellen
en het centrale cclconglomcraat bestond, ook eenig
bindweefsel de holte was binnengedrongen; dit bind-
weefsel, dat vaak slechts uit een zoo smal strengetje
bestond, dat de dikte daarvan weinig meer dan de
middellijn van een rood blocdschijQe bedroeg, was
kleurloos, helder en homogeen; steeds kon men vast-
stellen, althans in welgelukte doorsneden, dat het met
den wand der holte één organisch geheel vormde,
dus als uitloopcr daarvan beschouwd moest worden;
Het was overigens naar alle zijden met cellen bekleed,
die met de aan de binnenvlakte van den alveolenwand
gelegene volkomen overeen kwamen. Een hoogst enkele
maal lagen nu in zulk een bindweefselstrengetje een
paar achter elkander gelegene roode bloedlichaampjes.
Zoo kon het dus een enkele maal schijnen, dat deze
vrij gelegen waren te midden van, zoo als spoedig
blijken zal, epitheliale cellen.

Het kostte nu weinig moeite, om de cellen, die

6o

zich in de holten van het sub 2 beschrevene praeparaat
bevonden, door allerlei tusschenvormen te herleiden
tot die, welke hier in de holten aanwezig waren.

In zooverre dus als op deze wijze zekerheid kan
verkregen worden, mag men zeggen, dat beiden in
wezen dezelfde waren.

4°. De overgang van de zoo even beschreven ge-
deelten van den hoofdtumor tot die, waarin het lever-
weefsel nagenoeg intact gevonden werd, heeft niet
overal op dezelfde wijze plaats. Men kan te dien
aanzien, algemeen gesproken, drieërlei onderscheiden:

a. Het alveolair gebouwde stroma is door eene
altijd relatief zeer smalle, maar uit vast fibreus weefsel
bestaande bindweefselstrook van het daaromheen lig-
gende leverparcnchym gescheiden, waarin wel is waar
de meest periphcer gelegene cellen sterker met bruin
pigment bedeeld zijn dan elders, maar waarin de rang-
schikking der cellen en de omvang der acini niet ver-
anderd zijn. Het eenige, dat dit Icverwcefscl van het
Verder gelegene meer gezonde onderscheidt, is de
aanwezigheid van een matig kernrijk bindweefsel in
KiernaN\'s ruimten en spleten.

De grens tusschen het gezwel en het leverweefsel
is dus hier zoo scherp mogelijk.

Ofschoon nu in dc interlobulaire bindweefselstrooken
de fijnere galbuizen, kenbaar aan haar klein maar
hoog-kubisch epitheel, wel iets verbreed schijnen, mis-
schien ook iets talrijker dan gewoonlijk gevonden
worden, en enkele met eene amorphe, gele, vaste
massa gevuld zijn, zoo ontbreekt toch het geslingerd
verloop, dat zoo constant gevonden wordt, waar deze
kanaaltjes in woekering zijn overgegaan.

6i

Men kon ze dan ook noch binnen de acini, noch
naar den tumor vervolgen; ja, de afscheiding was hier
zoo scherp, dat in de fibreuse laag op de grens tus-
schen tumor en leverparenchym nimmer eenig galbuisje
werd aangetroffen. Het is ons nimmer gelukt, hoeveel
doorsneden wij ook onderzocht hebben, om in eenig
praeparaat een beeld te vinden, dat konde beschouwd
worden als de uitdrukking van den overgang van een
galbuisje in eene carcinoom-alveool.

Dat dus in ons geval de carcinoom-alveolen niet
door woekering en uitzetting der praeCxistente interlo-
bulaire galbui.sjes ontstaan zijn, behoeft wel geen verder
betoog.

Wij mogen aan deze uitkomst tc meer gewicht
hechten, omdat we gaarne erkennen willen, dat wc
langen tijd, op gezag van Waldeyer en anderen, de
door Naunyn gegcvcne voorstelling omtrent de ont-
wikkeling van levercarcinoom als in hoofdzaak juist
beschouwd hebben.

b. Elders bestond op dc grens tusschcn lever- cn
tumorwcefsel aan den hoofdknobbcl eene geheel andere
verhouding.

Vooral uit een histogenetisch oogpunt verdienden
deze plaatsen ten zeerste onze aandacht. Hier vond
men de met cellen gevulde alveolen, naarmate men
zich van den tumor verwijderde, gaandeweg minder
omvangrijk; ze bleven niettemin nog altijd vrij ruim.
Hoe enger de alveoli, des te dunner zijn hare wanden;
de dikte-dimensie van dezen was dan ook op het cindc
der grenslaag ongeveer gelijk aan één derde van den
diameter van ccn rood blocdschijfjc.

Opmerkelijk was evenwel, dat nu deze zone, waarin

62

Zoo talrijke alveolen waren, naar het leverweefsel heen
geenszins regelmatige grenzen vertoonde. Integendeel
ze drong op vele punten nu eens verder, dan weêr
minder ver tusschen het leverweefsel in, en spaarde
daarbij de morphologische en physiologische grenzen
zoo weinig, dat enkele uitloopers der gezwelmassa
intra-acineus, andere inter-acineus gelegen waren.

Was dit laatste het geval, dan vond men in het
voorhandene bindweefsel aanzienlijke veranderingen;
de vezels waren dicht ineengeweven en matig dik;
meest waren deze echter niet te zien, zoo aanzienlijk
was hier het getal der in het bindweefsel gelegene
kleine ronde cellen. Deze bevatten allen groote, bijna
het geheele cellijf innemende, zoowel door haemato-
xyline als pikrokarmijn donker gekleurd wordende
kernen. De meer belangrijke bloedvaten, die in dat
bindweefsel verliepen, vertoonden eene aanzienlijke ver-
dikking van hunne wanden, teweeggebracht door eene
infiltratie der advcntitia met dergelijke cellen. — Hier
hadden ook eenige fijnere galbuisjes een geslingerd
verloop, terwijl eene hoogst enkele wijdere galbuis
(opvallend genoeg) normaal cylinder-epithelium ver-
toonde (ofschoon ook haar wand, al was het dan ook
in mindere mate, met dergelijke kleine cellen geïnfil-
treerd was).

Bestond echter de eerstgenoemde verhouding, dan
vertoonde het leverweefsel, waarmede de tumorge-
deelten in aanraking waren, eene minder regelmatige
groepeering der Icvcrcellen dan normaal. Dit berustte
eensdeels op eene vergrooting van de het dichtst bij
de tumor elementen gelegene levercellen, en ten andere
op de omstandigheid, dat de reeksen, waarin deze
laatste geplaatst zijn, over een gedeelte van haar verloop

63

van enkelvoudig, dubbel geworden waren; terwijl
daarenboven de grenzen der acbter elkaar gelegen
cel-individuen minder duidelijk, vaak ter nauwernood,
berkend konden worden.

Overigens was hier echter niet veel veranderd; wan-
neer niet de cellen van den tumor iets kleiner en tevens
veel helderder geweest waren dan de levercellen, die
haar omgaven, dan zoude men inderdaad beiden heb-
ben kunnen verwisselen.

Het intra acineuse bindweefsel was wel iets omvang-
rijker geworden, maar nieuwe kernen waren daarin
niet opgetreden; en de bindweefselringen, die de tumor-
elementen groep.sgewijze omsloten, waren wel altijd
duidelijk te onderscheiden, kleurloos en homogeen;
maar zóó dun, dat men geneigd konde zijn, ze voor
samengevallen capillairen te houden.

c. Nog eene derde verhouding werd op de grens
tusschen lever- en tumorwcefsel ecnc enkele maal aan-
getroffen. Te midden van het dicht fibreuse bindweefsel
lagen dan cellen, die door de donkergele kleur (na
pikrokarmijn-tinctie) van het cellijf, mindere doorschij-
nendheid cn korreligheid, voorts ook zoowel door rela-
tieve als absolute grootte van cellijf en kern, geheel
met dichtbij gelegene leverccllen overeenkwamen; en
die met deze laatste eindelijk nog de aanwezigheid
van enkele bruine pigmentkorrels in het cellijf gemeen
hadden.

5". Al het tot nu beschrevene was in bijna alle
praeparaten van voldoenden omvang en dunheid te
eonstateeren; er blijft ons nu slechts over, verslag tc
geven omtrent een paar waarnemingen, voor dc wijze
van ontwikkeling van onzen tumor van het hoogste

64

gewicht, maar die slechts enkele malen werden aan-
getroffen.

Uit de laatst beschrevene doorsneden is reeds ge-
bleken, dat, waar tumor-elementen binnen de acini
gelegen waren, de naburige levercellen vergroot en op
eene andere wijze gegroepeerd gevonden werden. Vol-
strekt niet zelden hebben wij ons nu er van kunnen
overtuigen, dat zich bij de vergrooting der levercellen,
waar deze eene zekere grens overschreed, het optreden
van meerdere kernen voegde. Althans in eene proto-
plasmamassa, die in kleur en verdere eigenschappen
met het lijf der levercellen geheel overeenkwam, lagen
onderscheidene kernen. Deze hadden de grootte der
levcrcelkernen, vertoonden dezelfde kleurtint bij pikro-
karmijn behandeling, en waren voorts steeds excentrisch
gelegen, vaak bevond zich aan eiken hoek van den
min of meer vierkanten protoplasmaklomp een kern.

Onmiddellijk naast deze celvornien, die men des noods
^.^(^uzcncellen^^ zoude kunnen noemen, kwamen nu cel-
groepjes voor, die elk gelijken of iets grooteren omvang
• hadden, dan de zoo even genoemde reuzenccllen; cn
die soms uit een viertal, soms uit een grooter aantal
evenredig kleinere, scherp van elkaAr gcschcidene cellen
bestonden. Een gedeelte dezer laatste a. kwamen nu
in alle andere opzichten met de reuzenccllen overeen,
de overige b. onderscheidden zich daarvan, behalve
door minderen omvang, ook door meerdere helderheid
van lichaam en donkerder tint van den kern. Dit laatste

gold vooral van die cellen, die in grootcren getale dan

«

vier bijéén lagen.

Zoowel de reuzenccllen, als de beiderlei zooeven
onder ä en ^ genoemde celgroepjes, waren op dezelfde
wijze als de levercellen in den acinus opgenomen, met

65

dien verstande evenwel, dat zij op doorsnede steeds
binnen eenen breederen of smalleren ring kleurloos
homogeen bindweefsel gelegen waren, waarvan de breedte
echter zoo gering was, dat ze slechts bij sterkere ver-
grooting nauwkeurig bepaald konde worden.

Daarbij kwam nog, dat zulk een celgroepje een paar
malen over een groot gedeelte van zijnen omtrek door
een grooter of kleiner aantal roode bloedlichaampjes
omgeven bleek te zijn, die daaromheen gerangschikt
waren, juist als om de levercellen, in de daaromheen
gelegene capillairen.

6", In niet weinige praeparaten, afkomstig van plaatsen,
gelegen in den overgang van den hoofdtumor in het
omgevend leverparcnchym, zagen wij eindelijk eene
zeer bijzondere groepeering van een gedeelte der lever-
cellen.

In de peripherische zone van enkele acini waren op
een zeer beperkt plekje een klein aantal cellen, b. v.
zes, om eene dikwerf volkomen cirkelronde opening
zóó geschaard, dat ze daaromheen een gesloten, meest
overal even breeden kring vormden. Zulk een cellen-
groepje was slechts bij uitzondering juist in den rand
van den acinus gelegen; meest werd het daarvan ge-
scheiden gehouden door eéne of meerdere Icverccllen,
die niets verschilden met de overige van het kwabje.

De cellen van het bedoelde groepje waren meest
echter iets kleiner, haar protoplasma een weinig hel-
derder; hare ronde kernen kleurden zich een weinig
donkerder: deze verschillen waren vaak ter nauwernood
te bespeuren. Opmerkelijk was het evenwel, dat deze
laatsten zich difTuus kleurden, en geen duidelijk kern-
lichaampje bezaten, daardoor toch onderscheidden ze
zich zeer merkbaar van de cellen binnen de volkomen

5

66

ontwikkelde carcinoom-alveolen, maar kwamen ze daar-
entegen met de ware levercellen overeen.

De gedaante dezer cellen naderde steeds tot de
cubische, niet zelden deden zij zicb voor als afgeknotte
Pyramiden, wier smalste uiteinde naar binnen gericbt
was. In de opening van dezen celring vonden wij
dikwerf een losliggend, amorph, geel tot donkerbruin,
seherp gecontoureerd, ietwat glanzend schijfje, blijk-
baar de doorsnede van een.galconcrement.

Naar buiten werden deze ringvormige celgroepjes, die
nimmer over haar geheelen omtrek althans, uit meer dan
ééne rij cellen bestonden, omgeven door een zeer smal
zoompje kleurloos, schijnbaar homogeen weefsel, waarin
hoogst enkele malen een paar bloedlichaampjes lagen.

Het gelukte ons nimmer, een der in de omgeving
voorhandene interacineuse galbuisjes in zulk een cel-
groepje te zien overgaan. Trouwens het lumen van
genen was veel kleiner, hare cellen waren belangrijk
veel kleiner, en onderscheidden zich nog bovendien
van die der bedoelde groepjes door den relatief veel
grooteren omvang harer kernen.

Door vergelijking van opeenvolgende doorsneden
bleek, dat de ringvormige celgroepen de doorsneden
van eenigszins langwerpige holten, niet echter die van
kanalen waren.

Dicht bij dc boven bedoelde ringvormige celgrocpjes
lagen nu hetzij binnen denzclfden acinus, hetzij in het
daarbuiten gelegene bindweefsel, andere, die, als de
levercellen in het kwabje opgenomen, geheel.soliede
waren, cn die uit iets kleinere, veel helderder cellen ,
met grooten kern en donker kernlichaampje bestonden:
die dus geheel met dc in de ware carcinoom-alveolen
gevondene overeenkwamen

67 •

7". Na deze beschrijving van de praeparaten uit
den hoofdtumor en zijne naaste omgeving moeten wij
nog een oogenblik stilstaan bij de bespreking der bij-
knobbeltjes; hierbij kunnen wij ons bepalen tot de
mededeeling, dat de bijknobbeltjes, over het algemeen
genomen, en het sterk fibreuse gedeelte uit het centrum
van den hoofdtumor buiten rekening gelaten, in al
hunne doorsneden dezelfde beelden vertoonden als de
hoofdtumor, men zag ook hier, soms nog duidelijker,
al de beschreven overgangen en veranderingen.

Aan deze neoplasiön bleek ons eveneens, dat de
veranderingen der levercellen volstrekt niet gebonden
waren aan die van bet bindweefsel of omgekeerd.

Terwijl de afwijking in den bouw van het orgaan
hier uitsluitend in veranderingen van het parenchym —
de levercellen — bestond, was ginds het interstitieele
weefsel — de Capsula Glissonii — verdikt, en met
cellen doorzaaid; terwijl op nog andere plaatsen de
normale structuur geheel verloren gegaan, en door
een vrij vast fibreus, alveolair stroma, waarin talrijke
losse celhoopen gelegen waren, vervangen was.

III.

Wij gelooven niet, dat het noodig zoude zijn, aan
het bovenstaande nog veel toe te voegen. Eene korte
toelichting van onze bevindingen mag hier evenwel niet
ontbreken; want al was het ook ons streven, ze met
de grootst mogelijke nauwkeurigheid te beschrijven, \'
wij verhelen ons niet, dat de bereiking van dat doel
slechts aan de hand van den meester gelukt.

Daarom moge de opvatting, die wij ons ten aanzien
van het onderzochte geval gevormd hebben, hier in
weinige woorden worden medegedeeld.

Wij meenen, dat redelijkerwijze niet betwijfeld kan
worden, dat de door ons bestudeerde leveraandoening
den naam van levercarcinoina verdient. Evenmin zal
men kunnen ontkennen, dat deze neoplasie in de lever
primair is opgetreden; en dat de gelijksoortige veran-
dering van eene der portale lymphklieren zich eerst
later en meer dan waarschijnlijk onder den invloed
van eerstgenoemde ontwikkeld heeft.

^In casu bestond dus een primair levercarcinoom.

De .stmctuur van het centrale gedeelte van den
hoofdknobbel geeft voorts het recht, deze neoplasie

69

nader nog met den naam van carcinoma fibrosum,
airophicum s. scirrhus hepatis te bestempelen.

Uit het ziekteverloop, in verband met sommige
morphologische bijzonderheden leiden wij af, dat dit
levercarcinoom, voor het grootste gedeelte zelfs, in
den laatsten tijd van het leven der lijderes nog steeds
zich uitbreidde, d. i, in ontwikkeling verkeerde.

Met zekerheid kunnen wij dit wel is waar niet be-
wijzen, want daartoe zouden wij moeten aantoonen,
dat de tumor in die periode grooter geworden of
althans van gedaante veranderd was ; maar zijn bestaan
werd vóór den dood der patiënte slechts vermoed, en
directe waarnemingen te dezen aanzien ontbreken dus.

De ervaring heeft nu wel geleerd, dat carcinomata
zich steeds meer en meer uitbreiden: het zou o. i.
onjuist zijn, uit dit feit af te leiden, dat nu elk carci-
noom op elk oogenblik van zijn bestaan inderdaad
groeit. Wij achten het integendeel voorshands geens-
zins onmogelijk, ja zelfs voor sommige gevallen nood-
zakelijk aan te nemen, dat die groei nu eens zeer
levendig is, en dan weêr geheel tot stilstand komt.
Alleen de neiging tot meerdere uitbreiding bestaat
voortdurend, duidelijker nog: een labiel evenwicht
wordt somtijds bereikt, nimmer een statisch.

Zoo wij ons, ondanks dit alles, in staat achten, het
uiterst waarschijnlijk te maken, dat onze tumor inder-
daad in eene periode van groei verkeerde, dan zouden
wij ons willen beroepen:

1° op het verschil in structuur tusschen de centrale
en pcripbcre gedeelten van den hoofdtumor, dat in allen
gevalle bewijst, dat zijne ontwikkeling niet overal de-
zelfde hoogte bereikt had;

2° op de pijnen, die patiënte in het rechter hypo-

70

chondrium, juist ter plaatse waar de levertumor later
werd aangetroffen, gevoelde; en die, tien of twaalf
weken vóór haren dood het eerst door haar bespeurd,
tot in de laatste dagen van haar leven voortdurend
heftiger geworden zijn.

Het meest voor de hand ligt toch wel, deze op
rekening van de aanhoudende woekering van den
tumor tc stellen, al moet ook worden toegegeven, dat
dit verband, in het algemeen genomen, voorloopig nog
niet tot volkomen helderheid gebracht is.

Daarbij mag evenwel niet uit het oog verloren wor-
den , dat die pijnen juist in ons geval nog van iets
anders afhankelijk kunnen zijn: nl. van de carcinoma-
teusc ontaarding der portale lymphklicr, die wellicht
op de in de porta hepatis gelegene zenuwvlechten
konde terugwerken. Al komt zulk eene toedracht van
zaken ons uiterst onwaarschijnlijk voor, wc mochten .
haar echter niet voorbij zien.

Wij zouden bij deze laatste verhoudingen niet stil
gestaan hebben, indien het ons niet opgevallen ware,
dat in deze neoplasic, waarvan wij aanvankelijk gc-
rcedclijk aannamen, dat zij zich niet alleen in het
stadmni incrcnienii bevond, maar zich zelfs zeer levendig
ontwikkelde, zoo weinig te vinden was, dat als dc
uitdrukking van dien krachtigen groei beschouwd konde
worden.

Al wisten wij ook, dat we bij ons onderzoek de
decling of vorming van cellen niet tc zien zouden
krijgen; het bevreemdde ons, dat in onze praeparaten
geen enkele cel tc vinden was, die in de intermediaire
stadiën van het deelingsproces verkeerde, terwijl slechts
een relatief uiterst gering aantal cellen ccne eigenaar-
digheid vertoonde, die met endogene celvorming in

71

verband gebracht kon worden, d. i. meer dan ée\'n
kern bevatte. Wij zeggen kon, omdat de aanwezigheid
van twee of meer kernen in één cel toch stellig niet
op zich zelve endogene celvorming bewijst.

Hoe dat te verklaren.!* Bestond inderdaad een door
ons onderstelde levendige groei, dan moest toch het
aantal cellen binnen korten tijd snel toenemen, cn dus
celdeeling of celvorming op eenigc andere wijze in
ruime mate in den tumor plaats gehad hebben.

Bij dc bespreking van een ander gezwel, waarbij
dezelfde eigenaardigheid zich voordeed, hoorden wij
evenwel van Prof. KUHN op een zijner colleges ecnc
opmerking, die hieromtrent ook voor ons geval wel-
licht eenig licht verspreiden kan.

Hij meende, dat men onder zulke omstandigheden
drieërlei in aanmerking moest nemen:

i". dat in menig geval slechts in schijn ccn voort-
durende groei bestaat; het toenemen van den omvang
van tumoren is meestal niet zoo gemakkelijk te con-
stateeren, dat men ccn\' stilstand in groei, gedurende
b.v. weinige dagen, met zekerheid zou kunnen uit-
sluiten. Aanhoudende pijnen kunnen evenmin voort-
durenden groei bewijzen; daartoe weet men veel tc
weinig omtrent de oorzaken der bij gczwelvorming
waargenomen pijnen. Mochten deze b.v. met de stof-
wisselingsprocessen (s. s.) binnen den tumor samen-
hangen, dan kunnen zij zeer wel voortduren, ofschoon
dc groei tijdelijk tot stilstand kwam.

Zoo zal het, om een voorbeeld tc noemen, wel
niemand verwonderen, dat dc groei van den tumor
reeds vóór den dood had opgehouden, wanneer de
lijder eerst na langdurige agonc bezweken is.

2*. Men weet niet, hoeveel tijd voor de vorming

72

van cellen door deeling of anderszins noodig is. Bekend
is alleen, dat die processen vaak betrekkelijk zeer snel
verloopen : bij den axolotl zag Ranvier i ) het lymph-
lichaampje zich binnen drie uur deelen; bij het warm-
bloedig dier zal de celvorming wel sneller geschieden.

Het is nu duidelijk, dat men des te meer kans heeft,
in eenig dood pracparaat de intermediaire stadiën van
celvorming aan te treffen, naar gelang deze in ruimere
mate plaats had, en het vormingsproces langzamer
verliep. Van daar, dat de bedoelde stadia bij snellen
groei en snelle celvorming slechts bij uitzondering ge-
vonden zullen worden.

3°. Zij, die de celdeeling en de endogene celvor
ming direct hebben waargenomen, hebben zich allen
daarvan kunnen overtuigen, dat vaak deze processen
een aanvang schenen te nemen, zonder dat evenwel
het proces zijn einde bereikte, terwijl de vroegere toe-
stand volkomen terugkeerde.

Van den anderen kant hebben zij opgemerkt, dat,
ook indien het ten slotte b.v. inderdaad tot celdeeling
kwam, desniettegenstaande de eerste insnoeringen of
groeven, die het cellijf daarbij vertoonde, geenszins
blijvende waren; zij verstreken weór, kwamen niet
zelden dieper terug, konden ook dan nog verdwijnen;
maar nadat dit spel eenigen tijd had aangehouden,
geschiedde dikwerf de werkelijke deeling vrij plotseling.

Feitelijk kan dus bij celdeeling zoowel het eerste
effect geheel verdwijnen, althans onkenbaar worden, als
het einde binnen korteren tijd bereikt worden.

m

Het is dus geenszins ondenkbaar, dat in een weefsel,
dat snel afsterft, cellen, die tot celdeeling genaderd

i) Ranvier, Traité tcclin. d\'IIist. pag. i6i.

73

waren, wéér tot den enkelvoudigen vorm terugkeeren;
en bij anderen juist de splijting in twee individuen
sneller dan anders tot stand komt. In cellen, waarin
het deelingsproccs voldoende was voorbereid, komt
het dus als laatste levensuiting tot stand; waar deze
voldoende voorbereiding ontbrak, keert de enkelvou-
dige vorm terug.

Mocht dit zoo zijn, dan zullen in het doode prae-
paraat ook nu alle intermediaire stadiën der ccldeeling
gemist kunnen worden.

Zoo althans kan men zich verklaren, dat men dc
stadiën der ccldeeling miste in gezwellen, die notoor
steeds krachtig waren blijven groeien, en die na exstir-
patie, soms nog niet geheel afgekoeld, reeds onder-
zocht werden.

Na deze uitweiding komen wij tot den door ons
onderzochten tumor terug, en zullen nu trachten, in
korte treldcen aan tc geven, welke voorstelling wij
ons omtrent zijne ontwikkeling gevormd hebben. Vooraf
zij echter uitdrukkelijk vermeld, dat we een morpho-
logisch onderzoek van het doode praeparaat onvol-
doende achten, om, tenzij onder zeer bijzondere
omstandigheden, ten aanzien van wccfselgencse tot
zekerheid te geraken.

Onder dat voorbehoud dan meenen wij, dat de
uitbreiding van deze neoplasie zoowel onder verande-
ring van de cellen der lever, als van het prae-existente
bindweefsel geschiedde. De veranderingen der lever-
cellen bestonden in vergrooting en helderder worden
van het lichaam; hierop volgde steeds vermeerdering
van het aantal kernen; maar terwijl nu eens meerdere
kernen in e\'dne levercel gelegen waren, en dus eene

74

soort „reuzencel" ontstond, ging andere malen verme-
nigvuldiging der cel daarmede gepaard.

De zoo gevormde cellen waren óf om een lumen, waar-
binnen zich een galconcrement bevinden kon, regelmatig
gerangschikt, of in een solied groepje bijeen gelegen.

In het eerste geval hadden ze in allen deele het
uiterlijk van levercellen , wier kernen, zoo als men zich
herinneren zal, door pikrokarmijn vrij donker en regel-
matig gekleurd werden.

In het tweede geval waren de cellichamcn evenwel
helderder, en werden de iets grootere kernen door het-
zelfde kleurmiddel slechts even getingeerd; terwijl de
daarin gelegene, vrij groote, kogelronde nucleoli eene
donkerroode tint aannamen. Men zou derhalve deze
laatste kernen gezwollen kunnen heeten.

In beide gevallen lagen ze binnen eene uiterst dunne,
homogene, hyaline bindweefselkapsel, waarin soms een
enkel rood bloedlichaampje zich bevond, en waarvan
men aannemen konde, dat ze door verdikking en uit-
breiding van het prae-existentc intra-acineuse bindweefsel
tot stand gekomen was. Uit niets bleek, dat de bind-
weefselcellen aan de vorming van dat laagje zouden
hebben deelgenomen.

De rcuzcncellen waren blijkbaar geen blijvende pro-
ducten: immers, zij waren slechts in uiterst geringen
getale voorhanden; zc kunnen dus zeer wel de voor-
loopers eener celdeeling geweest zijn.

Welke beteekenis kan men nu aan de beiderlei cel-
groepjes en de reuzenccllen ten aanzien van dc ont-
wikkeling der neoplasic toekennen.?

Aan den buitenrand van de acini, waarbinnen dc
bedoelde celgrocpjes gelegen waren, stuitten wij her-
haaldelijk op uiterst talrijke alveolen, die door zeer

75

dunne bindwecfselachtige tusschenschotten van elkander
gescheiden, cn geheel met cellen gevuld waren. Deze
alveolen waren in den regel weinig omvangrijker dan
de soliede celgroepjcs cn even regelmatig gerangschikt.
Tusschen deze beiden bestond dus morphologisch alleen
verschil in ligging: de alveolen bevonden zich buiten,
dc celgroepjes binnen de leveracini.

Het is dus stellig niet onwaarschijnlijk, dat dc carci-
noomcellen in casu gevormd zijn door vermenigvuldiging
der prae-existente leverccllen. Daarbij behielden de
dochtercellen aanvankelijk bet uiterlijk cn ook, althans
ten deele, de rangschikking cn dc functie der moeder-
cellen. Zij omgeven immers juist als dc embryonale
Icvercellcn ccn centraal gelegen lumen; cn het daarin
niet zelden voorhandene, gele en hyaline, galconcrement
bewees, dat zij ten minste het vermogen, om gal te
produceercn, niet verloren hadden.

Sterkere (voortgeschreden.!*) proliferatie zou dan én
normale rangschikking én functie hebben doen verdwij-
nen, en tevens het uiterlijk gewijzigd hebben (helderder
worden van het cellichaam, opzwelling van den kern,
optreden van eigenaardige nucleoli): zóó dus zouden
de carcinoomccllen ontstaan zijn.

Bij dit alles zou het intra-acineuse bindweefsel, secun-
dair, misschien zelfs passief, omvangrijker geworden,
eerst dc kapsels , die de bedoelde celgroepjcs omsloten,
en later, nog meer in omvang toegenomen, de wanden
der alveolen geleverd hebben.

Hoe bevreemdend ccnc dergelijke toename van het
bindweefsel zonder merkbare celwoekcring ook moge
zijn, geheel op zich-zelve staat zij niet: in de zooge-
naamde stüwingsnier hebben sommigen immers juist
hetzelfde waargenomen.

76

Wij hebben hiermede, naar het ons voorkomt, aan-
gewezen , hoe de carcinoom-alveolus ontstaan kan zijn;
het is wel overbodig nader uiteen te zetten, hoe we
ons nu verder de ontwikkeling der neoplasie tot Carci-
noma fibrosum s. scirrhus voorstellen.

De zoo regelmatige rangschikking der cellen in vele
carcinoom-alveolen (zie de beschrijving der doorsneden)
mogen wij echter niet stilzwijgend voorbijgaan.

Zij was toch blijkbaar niet iets toevalligs, want
Weigert heeft in het door hem onderzochte primaire
levercarcinoom geheel hetzelfde opgemerkt: ook hij
vond een wandbekleedsel, uit ééne laag cellen bestaande,
waarmede overigens de in het lumen der alveolen ge-
legene , grootendeels losliggende celhoopen op sommige
plaatsen samenhingen.

De verklaring, door hem van deze dispositie ge-
geven, i) komt ons zeer aannemelijk voor; ze is even-
wel voor ons geval niet als zoodanig van toepassing.
Immers volgens de door ons boven uiteengezette voor-
stelling waren niet als in zijn geval de carcinoom-alveolen
aanvankelijk hol, maar geheel opgevuld.

Wij zouden daarom voor ons geval willen aannemen,
dat in de reeds gevormde alveolen later nog op nieuw
enkele cellen zijn gaan prolifereeren. Daarbij zouden
dan onder vergrooting der ruimte van den alveolus de
oude cellen naar de peripherie gedrongen zijn, terwijl
de nieuwe den centraal gelegen celhoop vormden, die
slechts op de plaats van woekering met de peripherische
laag samenhing.

Deze hypothese steunt op twee feiten:

I?. op de omstandigheid, dat de alveolen, waar

I) Zie boven pag. 47.

77

binnen de bedoelde rangschikking bestond, steeds aan-
zienlijk veel ruimer waren, dan die, welke slechts een
solied celconglomeraat bevatten;

2°. op de aanwezigheid van een plaatje of strookje
bindweefsel binnen de holte van den alveolus, dat naar
alle zijden door carcinoomcellen, die daarop ingeplant
schenen, omgeven was , en waarin soms enkele roode
bloedlichaampjes gelegen waren.

Boven werd reeds gezegd, dat enkele malen de
organische samenhang van dit bindweefsel met den
alveoluswand met zekerheid geconstateerd kon worden.
Een aanhangsel van den alveoluswand diende derhalve
somtijds als drager voor de bloedvaten van het ge-
woekerde epitheel.

Zoo zou dan, bedriegen we ons niet, althans wat
aangaat de ontwikkeling van den hoofdknobbel, nagenoeg
alles zijn toegelicht.

Hoe plausibel de gegevene voorstelling ons ook
moge schijnen, hoezeer zij ook in verschillende om-
standigheden een steun vinde; toch voldoet ze niet
geheel, want van één feit geeft zij geen rekenschap.

De binnen de lever gelegene celgroepjes, zoowel
die, waarin de cellen om een lumen gerangschikt, als
die, welke geheel soliede waren, vonden wij even als
de „reuzcncellen" in het kwabje gelegen als de lever-
cellen zelve, d. i. deze groepjes hadden geen merkbaren
invloed op hunne omgeving uitgeoefend; de daaromheen
gelegene levercellen vertoonden geen spoor van com-
pressie; veel minder van atrophie. Toch moesten deze,
wanneer de gegevene voorstelling juist mocht zijn , uit-
wendig aan drukking blootgesteld geweest zijn ; en het is
bekend, hoe gevoelig de levercel daarvoor is: ze wordt
vervormd of atrophisch, en kan zelfs geheel verdwijnen.

78

We vonden nu inderdaad zulk een groepje, dat over
een klein gedeelte van zijn\' omtrek door kleinere, smalle,
wigvormige levercellen omgeven was; hier had de zoo
even genoemde invloed zich dus blijkbaar doen gelden:
doch slechts in ée\'n praeparaat en bij dén enkel groepje
was dit het geval.

Waarom was nu iets dergelijks nergens elders te
bespeuren ?

Men zoude kunnen aannemen, dat de meerdere
ruimte, door de woekerende levcrcellen in beslag ge-
nomen, voorloopig open kwam door gedeeltelijke ont-
lediging der capillairen van het kwabje. Deze hypo-
these schijnt zelfs niet zoo bijzonder gewaagd: ze
bevredigt ons echter geenszins ten volle, en zonder
haar geheel te verwerpen, meenen wij toch te moeten
opmerken, dat de afwezigheid van elk verschijnsel van
compressie aan den omtrek van de bedoelde celgroepjes
cn „reuzencellen" met geheel iets anders zoude kun-
nen samenhangen.

Zouden de zoo even genoemde bestanddeelen van
het leverweefsel niet in eene veel vroegere periode van
het leven, misschien reeds bij den aanleg van het
orgaan, geformeerd kunnen zijn.? Zouden niet zelfs
de „vergroote" levercellen in hetzelfde geval kunnen
verkeeren?

Coiiniieim\'s theorie van den embryonalen aanleg
der echte gezwellen leidt als van zelve tot het opwerpen
van deze en dergelijke vragen; en wij erkennen gaarne,
dat het ons voorkomt, dat niets voorshands het recht
geeft, die vragen ontkennend te beantwoorden.

Wij zullen hierbij echter niet langer stilstaan, en stellen
ons tevreden met de opmerking, dat de celgroepjes, die
volgens onze eerste hypothese reeds in carcinoom-

79

woekering waren overgegaan, volgens de laatstgenoemde
in rust zouden verkeeren, als het ware het oogenblik
afwachtende, waarop zij aan het woekeringsproces zou-
den kunnen deelnemen.

Daaruit blijkt toch, dat het histogenetisch onderzoek
van het doode praeparaat ons niet in staat gesteld
heeft, tusschen beide zoo uiteenloopcnde beschouwingen
eene keuze te doen, en volgt van zelve, dat wij om-
trent den aard en de wording der bijknobbeltjes slechts
vermoedens zouden kunnen opperen.

Wij meenen de onvolkomenheid onzer resultaten met
eenig recht aan het ontoereikende der methode van
onderzoek te mogen toeschrijven : trouwens we hadden
reeds tc voren de overtuiging, dat zij in verreweg de
meeste gevallen niet tot afdoende uitkomsten leiden kan.

Zoo wij desniettegenstaande dit onderwerp ter hand
genomen hebben, dan was dit, omdat wij haar juist
aan dit bijzondere geval, waar de omstandigheden haar
gunstig schenen, kritisch wenschtcn te bestudeeren.

.-.•\'H^-\'-i-" \'f

STELLINGEN.

ti»
Hl

Iii

is\'-

; 1
Si I.

Iii\'!

iff

•Il !

I ;

HL\'

Ii U-.;

.-\'-j-t\'

I.

De hevigheid en .de duur van lyphus exanthc-
maticus staan in rechtstreeksehe verhouding tot
de hoeveelheid en de donkere kleur van het
exantheem.

Fournier is alleszins gerechtigd tot zijne uit-
spraak: ,,Seule ment au prix d\\me mercunaliaation
énergique et rapide on parvient à dompter la syphilis
cérébrale"

m.

Chloralhydraat is het beste\' hypnoticum.

84

IV.

Ten onrechte beweert Radziejewski , dat de
vloeistof, die na het gebruik van drastische
laxanticn wordt verwijderd, alleen uit den voor-
handen inhoud der intestina bestaat, en niet dooi-
transsudatie vermeerderd is.

V.

Dc cholcsterine-stcencn kunnen in dc galblaas
zelve weder van volumen verminderen door den
oplosscndcn invloed van gal, die niet met cholc-
stcrinever zadigd is.

VI.

De vrees voor schadclijkc gevolgen der genezing
van chronische uiccra cruris is ongegrond.

85

VII.

Bij Colotomic is de methode van Littré ver-
kieselijk boven die van Amussat.

Vin.

Alle tumoren der mamma moeten geextirpeerd
worden.

IX.

Secale cornutum is bij eiken partus, ook
hij eiken pathologischen partus, een overbodig
middel.

X.

Ten onrechte wordt dc uterus-wand bij multi-
parae voor „slapper^ gehouden dan bij primi-parae.

86

XL

Bij versie moet altijd chloroform aangewend
worden.

XII.

- Verscheuring van het hymen kan nooit hare
oorzaak hebben in masturbatie.

I

XIII.

Strickers theorie omtrent het ontstaan van
hallucinaties is op zeer onvolledige wijze door
hem toegelicht.

XIV.

Eene konsekwente doorvoering van het zooge-
naamde no-m^/m\'n^-systecni, bij de\'behandeling
van krankzinnigen, is ten strengste af te keuren.

87

XV.

De gerechtelijk-geneeskundige kan alleen over
al of niet toerekenbaarheid van personen een
oordeel vellen, en mag geen graden van toereken-
baarheid onderscheiden.

XVI.

Geneeskundige visitatie der prostituees van
staats- of gemeentewege is zeer afkeurenswaardig.

XVII.

Zoo lang de bevolking zoo onevenredig over
de aarde is verdeeld, behoort de quaestie der
overbevolking niet tot het gebied der medische
wetenschap, maar uitsluitend tot het gebied der
staathuishoudkunde.

XVIII.

88

\' In het belang van eene meer evenredige ver-
deeling der medische studiën ware het wenschelijk,
dat alle klinische onderzoekingsmethoden (voor
zoover ze op gezonde individuën kunnen worden
toegepast) reeds vóór het candidaats-examen
werden onderwezen en beoefend.

"C. "\'

Ki -C

mxm-

, ■»?--. < viVvir

■\'■y \'■ v V-

\' Vh P , ■ \' \' \'

■ • 4}.. ■■ >■•. -\'y
■ \'

I II I .....Il M \'i nmiTirnrFnriïïiimiHM^^^

• \'/\'■ï V ■

ffi \' ■ . . - . ^ -, ...... ■

V\' «Iv^\' 5.

r\'; f\' ■

WS

m

tiA-

■4,

•\'vB\'

■ tf \'

1,

■ r..

\' / ! "
\' i

.éi