

y



.-V "f-

na machtiging van den rector magnïkicus
IIOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DEK WIS- BX NATUUKKÜNDB,

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT,
OP VOORDIIACIIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

TE VBRDBIDiaErsr
op V K IJ II X V. » S E I» T E M IJ E II 18 71», cl c b n v o ii (I n te »» u n r.

In dc nieuwere, of liever, in de nieuwste geneeskundige
lilleratuur worden eenige zeer verspreide waarnemingen
gevonden omtrent eene — hetzij toevallig ontdekte,
hetzij willekeurig te voorschijn geroepene — eigenaardige
werking van de zwavelzure chinine. Zij veroorzaakt
namelijk verschillende aandoeningen der huid, welke in
hel algemeen genomen, zeer veel gelijkenis vertoonen
met eenige van de huidziekten, die onder den naam van
acute exanthemata worden samengevat.

Dc verschijnselen, welke hier bedoeld worden en in
dit geschrift later gedeeltelijk zullen worden vermeld,
zijn opgetreden na de inwendige toediening der chinine.
Een soortgelijke invloed van den kina-bast of van zijne
bcslanddeelen was reeds veel vroeger meermalen waar-
genomen als een zeer bijzondere ziektevorm bij de werk-
lieden, die zich in de fabrieken met dc bereiding der
kina-zouten bezig hielden. Over deze laatste waarnemingen
werd eene nauwgezette studie gemaakt door Giievallier.

die een op dal onderwerp belrekiiing hebbend Memoire
aanbood aan de »Académie des Sciences\'\' te Parijs.

In de gevallen, door Chevallier ten deele persoonlijk
waargenomen, ten deele uit de berichten van andere
waarnemers verzameld, zijn echter de opgetreden huid-
aandoeningen geheel, of althans grootendeels, het gevolg
van eene plaatselijke en bovendien meestal vrij langdurige
inwerking van den kina-bast of zijne praeparaten (welke
van de bestanddeelen als de naaste oorzaak der verschijn-
selen moest aangemerkt worden, bleef aan Ciievallieu
geheel onbekend).

Die gevallen vertoonen dan ook een geheel ander
karakter dan die, welke hier min of meer uitvoerig
zullen vermeld worden, en waarin de huidaandoeningen
te voorschijn worden geroepen door de inwendige toe-
diening van de zwavelzure chinine, en wel, bijna zonder
uitzondering, zeer spoedig na de opname van de mcdi-
camenteuse stof ontstaan zijn.

Ofschoon nu sedert het bekendmaken der eerste waar-
neming van het chinine-exanlheem reeds eenige jaren zijn
vcfloopen, en ongetwijfeld sinds dien lijd vrij algemeen
de aandacht der medici op deze abnormale werking van
dc chinine is gevestigd geworden, zoo blijft toch hel
aantal openbaar gemaakte gevallen hoogst beperkt, en —

dit zij hier reeds ter loops opgemeri<t — mag dus gerust
in de eerste plaats deze idiosyncrasie een hoogst zeldzaam
verschijnsel worden genoemd, wanneer men daarbij
tevens in aanmerking neemt, dat bij het zoo veelvuldig
aanwenden van de chinine, in vele landstreken nagenoeg
ieder individu aan hel gevaar van deze intoxicatie her-
haalde malen wordt blootgesteld.

Men zou tegen die bewering de opmerking kunnen
maken, dat het verschijnsel, waarover wij zullen spreken,
meestal aan de waarneming moet ontsnappen, omdat bij
de toediening van het geneesmiddel reeds het een of
ander pathologisch proces voorhanden is, en de aandacht
van den geneesheer dus steeds zal worden afgeleid van
de ware oorzaak der als complicatie optredende ziekte.

Moge deze redeneering in vele gevallen juist zijn, ze
is toch niet meer van toepassing op den eenigszins nauw-
gezetten waarnemer, die, eenmaal kennis genomen lieb-
bende van het bestaan dezer chinine-idiosyncrasie, steeds
vooraf aan hare mogelijkheid zal denken.

Onder de kleine reeks dezer ziektegevallen behoort
ook een geval, waargenomen in het Buiten-Gasthuis te
Amsterdam, en wel met deze bijzonderheid, dat het ver-
schijnsel herhaalde malen bij dezelfde persoon optrad.

Tijdens een kortstondig verblijf in genoemd Gasthuis
werd toevalligerwijze mijne aandacht gevestigd op de
aanleekeningen, die omtrent die waarneming waren ge-
maakt; dil feit gaf mij aanleiding om de beschrijving en

toelichting van het Exantheem, na inwendig gebruik van
Chinine in sommige gevallen optredende, tot onderwerp
mijner dissertatie te kiezen.

Twee omstandigheden zijn lot mijn leedwezen de oorzaak
geweest, dat ik deze slof, vooral uil een diagnostisch
en therapeutisch oogpunt zoo hoogst belangrijk, niet met
die uitvoerigheid beb kunnen behandelen als ik mij aan-
vankelijk had voorgesteld: n.1. de drukke bezigheden,
die mijne praktijk medebrengl, en de noodzakelijkheid,
waarin ik door de nieuwe wet op hel II. Onderwijs ge-
plaatst ben, om vóór 1° October dezes jaars te promo-
veeren.

Margarelha Mulder, oud 38 jaar, eene onge-
huwde dienstbode, van vrij krachligen lichaamsbouw en
zonder hier ter zake doende afwijkende eigenschappen,
werd den September 1870 in hel Buiten-Gasthuis te
Amsterdam als patiënte opgenomen, lijdende aan eene
chronische periostitis van den malleolus internus van
het rechterbeen.

Genoemde persoon was, zooals later uitvoeriger zal
worden vermeld, in het korte tijdsverloop van twee en
een half jaar in genoemd Gasthuis reeds meerdere malen
verpleegd uithoofde van een exanlheem, dat telkens ook
voor zeer ervaren dermatologen den indruk maakte van
scarlatina, zonder daarmede geïdentificeerd te kunnen
worden; en welk exantheem wegens zijn herhaald reci-
diveeren na de toediening van chinine het vermoeden
had doen ontstaan, dat het een gevolg zoude zijn van
het gebruik der chinine.

Van den betrekkelijk normalen toestand, waarin de
patiënte bij hare opname verkeerde, maakte nu de be-
handelende geneesheer Dr. van deii Horst gebruik om

Den September werd aan de paliente, nadat eerst
normale lichaams temperatuur was geconstateerd, te iVi
uur en te 2^/4 uur na den middag telkens 400 milligram
geheel zuivere sulphas chinini toegediend, zonder eenig
corrigens of wal ook daaraan toe te voegen.

Ongeveer een kwartier uurs, nadat de paliente de
tweede dosis had ingenomen, werd ze in hooge mate
benauwd, kreeg koude rillingen, hoofdpijn, en werd
misselijk; spoedig daarop kreeg ze ook pijn in de keel,
welke echter slechts een paar uren bleef bestaan, en
toen geheel verdwenen was.

Omstreeks een uur na het gebruik der chinine gevoelde
de paliente steken en jeukte over het geheele lichaam;
en te 6 uur \'s avonds, dus vier uur na het innemen
der eerste, en drie uur na hel innemen der tweede
dosis chinine, was de toestand als volgt:

De temperatuur was gestegen lot 40°,6, het aantal
polsslagen bedroeg per minuut ISO en het aantal respi-
raties 48; de paliente was zeer dorstig en had een sterk
gevoel van hitte, doch zonder transspireeren; dc huid
was bijna over het geheele lichaam sterk hyperaemisch,
welke hyperaemie bij lichte drukking verdween, om
onmiddellijk terug te keeren en zonder eene geel ge-
kleurde plek achter te laten; hel aangezicht was intens
rood gekleurd en gezwollen; de conjunctiva en hel slijm-

vlies van den pharynx waren vrij sterk geïnjicieerd;
de lijderes klaagde over benauwdheid, over hoofd-,
lenden- en keelpijn. Patienle had zelve een gevoel alsof
ze vergiftigd was, en meende Ie zullen stikken.

Al de opgenoemde verschijnselen, uitgezonderd de
keelpijn, namen gedurende de avonduren nog in hevig-
heid toe, en bereikten hun maximum dienzelfden nacht
tc 12 uur ongeveer, toen de temperatuur tot 40°,8 was
gestegen.

Omstreeks 5 uur in den morgen van den volgenden
dag, en dus ongeveer veertien uren na het innemen van
de tweede en laatste dosis chinine, verminderden de
abnormale verschijnselen vrij snel; de benauwdheid, de
liiKc en jeukte der huid namen belangrijk af en de pa-
tiënte geraakte in slaap.

Dienzelfden dag, des morgens te 10 uur, was de
temperatuur weder normaal geworden, en gevoelde de
patient zich bijna volkomen wel; doch het erytheem
bestond nog in zijne volle intensiteit, beslaande in eene
diffuse roodheid van aangezicht, \'borst, buik, rug en
extremiteiten. Ook het pallatum molle en hel pallatum
durum waren intensief rood gekleurd. — Des avonds
was er aan het aangezicht eene geringe desquamalio
furfuracea opgetreden, op het overige lichaam was nog
geene verandering en hoogstens eene geringe verminde-
ring van de algemeene huidhyperaemie te constateeren.

zich de desquamalie over den nek, den romp en de
extremiteiten uit, terwijl de patiente zich gedurende
dien tijd volkomen wel gevoelde en weer hare gewone
werkzaamheden kon ter hand nemen.

Voor het grootste gedeelte was de afschilfering eene
desquamatio furfuracea, doch op de handen en de voeten
voornamelijk aan handpalm en voetzool, viel de epidermis
in groote lappen af, geheel en al als de desquamatio
membranacea aan diezelfde deelen na scarlatina.

In hel voorbijgaan zij hier opgemerkt, dat deze
desquamatio membranacea trouwens niets karakteristieks
heeft, en zich alleen daarom bijna uitsluitend aan de
binnenvlakte van handen en voeten vertoont, omdat
daar ter plaatse de epidermis vaster, taaier en meer
samenhangend is.

Zooals in den aanvang reeds korl is aangestipt, was
bovengenoemde M. Mulder in het Buiten-Gasthuis in
den loop van twee jaren reeds viermaal behandeld wegens
een exantheem, geheel overeenkomende met hel hier-
boven breedvoerig beschrevene; die huidaandoeningen
hadden om hare groote overeenkomst met scarlatina,
en tegelijkertijd om hare afwijkingen daarvan, onder
welke het herhaald recidiveeren het meest in hel oog
sprong, ten zeerste de aandacht getrokken van de be-
handelende geneesheeren.

Verschillende omstandigheden hadden er toe geleid,
dat, eerst nadat het exantheem voor de vierde maal was

opgetreden, het denkbeeld werd opgevat, dat de patiënt
eene eigendommelijke idiosyncrasie voor de chinine
zoude hebben.

Uit de mij\'welwillend afgestane ziekte geschiedenissen,
die op de bovenbedoelde ziektegevallen betrekking hebben,
wil ik in het kort het volgende vermelden.

M. Mulder werd den 30 April 1874 in het Buiten-
Gasthuis opgenomen en verhaalde, dat ze sedert acht
weken eiken dag koorts had; door de armoedige omstan-
digheden waarin patiënte gedurende langen tijd had
verkeerd, was zij in den hoogsten graad lichamelijk
uitgeput.

Haar werd den 2° Mei daaraanvolgende voorgeschreven
een decoctum corticis chinae c. acido sulphurico diluto.
In het echter zeer korte diarium van deze waarneming
staat dato 3 Mei opgeteekend:

Patiente vertoont een papuleus erytheem op romp
en extremiteiten; het wordt gevormd door groote, dicht
l)ij elkander staande papulae; de lichaamstemperatuur
was verhoogd, doch zonder dat er bijgevoegd was lot
welke hoogte. Den /p^®" Mei was de temperatuur des
morgens 38."/!., des avonds 38."?.

Omtrent de wijze van teruggaan van het exanlhcem
of het begin der desquamatie wordt niets vermeld;
slechts staat nog opgeteekend: 10 Mei, Patiënte defur-
furesceert op aangezicht en romp, desquameert in groote
lappen op de handen \'en aan de voelen. Er was niet

aangeduid of met de toediening van hel decoctum chinae
al dan niet was opgehouden.

Na hare genezing werd M. Mulder geplaatst als
dienstbode in het Gasthuis en werd na ongeveer tien
weken aangetast door de aldaar inheemsche febris
intermittens en den 15\'^ October weer als patient opge-
nomen. Dienzelfden dag nam ze \'s avonds 1.0 gram
sulphas chinini, in drie gelijke doses verdeeld; den
volgenden dag verhaalde ze dat ze den geheelen nacht
niet had geslapen; ze had hevige hoofdpijn, keelpijn
en pijn in den rug; de geheele huid was zeer rood,
de lichaamstemperatuur was niet verhoogd. Omdat nu
de diagnose op scarlatina werd gesteld, werd onge-
twijfeld ten voordeele van de patiente met de toediening
van_ chinine opgehouden.

Reeds den 17^\'" October, dus daags na de eerste
eruptie van het exantheem, begon aan het gezicht de
desquamatie, en in zeer geringe mate aan de handen;
den volgenden dag was de desquamatie over het geheele
lichaam zichtbaar; de desquamatie hield verscheidene
dagen aan, terwijl de patient zich in dien tijd geheel
wel gevoelde; de temperatuur, die alleen des avonds van
den IS""\'" October tot SS-^S was gestegen, schommelde
overigens tusschen 37.°2 en 38° heen en weer.

Ongeveer een half jaar later werd onze lijderes weer
door febris intermittens aangetast; haar werd 1 gram
sulphas chinini voorgeschreven op den 3\'\'"" Mei 1875,

met het gevolg dat ze den volgenden dag in de zieken-
zaal moest worden opgenomen, onder de volgende ziekte-
symptomen: Patiente vertoonde over het geheele lichaam
een lichtrood erytheem, dat gemakkelijk weg te drukken
was; de pharynx was licht geïnjicieerd, vooral het
achterste gedeelte van het palatum durum; bovendien
bestond er eene geringe conjunctivaal injectie; de pols-
frequentie was 88, de temperatuur was des morgens
86.Vi.; des avonds i)?."!, en bleef ook de verdere dagen
normaal.

Den f/\'"- Mei, dus na twee dagen, begon aan het
gezicht de desquamatie, die haar vroeger beschreven beloop
nam, en gedurende welke de paliente zich geheel wel
gevoelde.

Bij het verzamelen van litteratuur omtrent mijn onder-
werp, en nog in de meening verkeerendc, dat nog slechts
zeer weinige waarnemingen van dit exantheem waren
gepubliceerd, kwam mij in handen een zeer zaakrijk
geschreven opslel van Prop. Köbner te Breslau, gelileld:
Ueber Arznei Exantheme, insbesondre über Chinin —
Exanthem.

Körn rr vermeldt daarin zeer uitvoerig twee\'gevallen
van chinine-exanlheem, door het inwendig gebruik van
chinine te voorschijn geroepen, en door hem zeiven
zorgvuldig waargenomen, Zijne beschrijving volgl hier
in verkorten vorm.

In het begin der maand November 187G leed de overste
van een klooster te Meran nabij Dreslau, aan eene bron-
chitis, aan welke ziekte genoemde persoon dikwijls
lijdende was. De behandelende geneesheer, Dr. Ladur-
ner schreef haar voor poeders van 400 milligram sulphas
chinini, met eene geringe hoeveelheid pulvis digitalis,
waarvan zij op den November des avonds te acht
uur, ééne innam. Reeds te tien uur trad bij de patiente
eene hevige koude rilling op, die een uur later gevolgd
werd door benauwdheid, misselijkheid en eindelijk braken
van een weinig slijm, gepaard met zeer hevige en aan-
houdende hoofdpijn. Omstreeks middernacht volgde, of-
schoon minder hevig, een tweede aanval van koude
koorts, en de lijderes gevoelde in de huid een zeer lastig
branden, dat, aan het hoofd begonnen, zich zeer snel
over het geheele lichaam uitbreidde. Toen L. zijne
patiente den 8"" November des morgens bezocht, vond
hij haar in eene hevige koorts, en bedekt met het bran-
dende en jeukende exantheem, bovendien klagende over
pijnlijkheid bij het slikken en droogte in de keel.

Prof. Ködner\' zag de patiente den 9\'^®" November,
dus ongeveer 30 uren nadat zij de chinine had ingenomen,
en beschrijft haar toestand bij zijn bezoek aldus: „Ik
vond bij de patiente, die met eene groote gestalte, een
krachtig been- en spierstelsel, en een vrij rijkelijken
panniculus adiposus bedeeld was, het aangezicht licht
gezwollen en bedekt met eene gelijkmatige,donkerroode

kleur, die zich ook over het behaarde hoofd, de ooren
en den hals uitstrekte. Deze roodheid verdween bij
drukking met den vinger voor een oogenblik, om althans
in het aangezicht, plaats te maken voor eene zeer weinig
geelachtige kleur, en kwam na het ophouden van den
druk zeer spoedig weer te voorschijn.

De huid van het aangezicht vertoonde zich door zwel-
ling een weinig gespannen vooral in de naso-labiaalstrcek
en verder rondom de mondopening; de huid was heet
voor het gevoel, en aan de oogleden, bijzonder de
onderste, matig oedemateus.

De conjunctiva palpebrarum was geïnjicieerd; de con-
junctiva bulbi was vochtiger dan normaal en sterk glin-
sterend, de pupillen hadden gemiddelde wijdte en ver-
toonden normale reactie; het slijmvlies van den neus
was droog.

Diezelfde scharlakenroode kleur strekte zich uit over
de armen, waar ze zelfs levendiger was, doch hier en
daar normale liuidplekken vrijliet, en over de geheele
oppervlakte der handen. Eveneens over de onderbcenen
en de voeten over hunne geheele uitgestrektheid. Aan
het onderste derde gedeelte der beide dijen bevond ik
de huid normaal; aan de strekzijde was de huid bedekt
met een aantal papulae, die licht verheven, donkerrood
van kleur en ter grootte van eene erwt waren, door
vingerdruk bloedledig werden, nergens conflueerden,
met geheel normale tusschenruimten, en wier epidermis

bij nauwkeuriger beschouwing fijne plooitjes vertoonde.
De inspectie van de hoogere gedeelten der dijen en van
den romp werd mij niet toegestaan, doch de patiente
verzekerde dat zij over het geheele lichaam dezelfde
roodheid en hetzelfde gevoel van branden en jeukte had.

De frequentie van den tamelijk vollen pols bedroeg i08,
de temperatuur der huid was verhoogd, (echter niet
met behulp van den thermometer bepaald) de ademha-
ling kalm en regelmatig. De tong was slechts aan de
punt normaal rood en vochtig, overigens over hare ge-
heele oppervlakte bedekt met een dik en wit beslag.

Het slijmvlies van de wangen, van het harde en zachte
gehemelte, van de arcus palali en van de tonsillen was
normaal; de tonsillen waren niet gezwollen; de achterste
pharynxwand daarentegen was donkerrood van kleur,
voorzien van talrijke verwijde vaten, en met een weinig
slijm bedekt. De urine, welke dien morgen in vrij
ruime hoeveelheid geloosd was, was donker gekleurd,
niet troebel, zonder eenig sediment en geheel vrij van
albumen; sedert twee dagen bestond obstipatio alvi."

.Den 10\'\'®" November reeds was de toestand der zieke
aanmerkelijk verbeterd, de temperatuur was normaal
geworden, het aantal polsslagen bedroeg nog slechts 80,
hel exantheem was bleeker en in ,het aangezicht ver-
toonden zich reeds de eerste fijne squamae, die den
volgenden dag veel menigvuldiger waren.

^^ion November het voorkomen der patiente aldus: op
het aangezicht tallooze kleinere schubbetjes en grootere
cpidermisplaten, daar tusschen nog van desquamatie
vrije, maar hyperaemische plekken; talrijke squamae op
de huid van het behaarde hoofd, minder aan de ooren
en de zij vlakten van den hals. Aan hals, rug en extre-
miteiten was de huid weer bleek geworden; aan de
huid van den rug waren eenige roode strepen zichtbaar,
door het krabben veroorzaakt; doch daar was nog
nergens afschilfering te bespeuren. Overigens volkomen
euphorie, behalve dat de patiente nog nu en dan over
jeukte klaagde. — De desquamatie breidde zich achter-
eenvolgens over het geheele lichaam uit, en was in
veertien dagen afgeloopen.

Het hier beschreven geval vertoont dus, zooals uit
de beschrijving zonder verdere toelichting genoegzaam
blijkt, dc grootste overeenkomst met het door ons mede-
gedeelde; die overeenkomst wordt nog treffender, wan-
neer wc ter aangehaalde plaatse lezen, dat deze zelfde
persoon reeds voor de derde maal een dergelijk ex-
antheem vertoonde binnen het tijdsverloop van vijf
maanden.

Den IG\'""\' Juni 187G wegens eene acute bronchitis
door de patiente geconsulteerd zijnde, schreef Dr. La-
DüUNER haar pillen voor, die ieder 75 milligram sulphas
chinini bevatten. Na het innemen van slechts drie dier
pillen trad een hevige koortsaanval op, gepaard met

benauwdheid, misselijkheid en eindelijk braken, bene-
vens zware hoofdpijn; en zeer spoedig daarna vertoonde
zich het algemeene exanlheem, dat acht dagen in volle
intensiteit bleef beslaan, voor dal het begon te verblee-
ken. Geen enkele huidplek bleef vrij, op sommige
plaatsen was zelfs donkerroode kleur, en min of meer
belangrijke infiltratie der cutis. De temperatuur steeg
na twee dagen lol 39°,8, de polsfrequenlie bedroeg
en de paliente had zelfs vrij hevige deliriën.

Zes achtereenvolgende dagen werden aan de patiente
drie van de bovengenoemde pillen toegediend, omdat
aan de diagnose eener hevige scarlatina geen oogenblik
werd getwijfeld, te meer omdat gedurende verscheidene
dagen eene sterke angina voorhanden was, echter zonder
eenig exsudaat. De diagnose, werd voor den behande-
lenden geneesheer eene absolute zekerheid, toen boven-
dien ongeveer op den negenden dag na het uitbreken
van het exanlheem, in het aangezicht de desquamatio
begon, die zich even als bij roodvonk achtereenvolgens
over den romp en over de extremiteiten uilbreidde, en
in overeenkomst met het hevige proces zich kenmerkte
doo\'r de talrijke en enorm groote epidermislappen, die van
de handen tot in de zesde week der ziekte en van de voet-
zool nog gedurende drie weken langer werden afgestootcn.
Ofschoon patiente door deze ziekte belangrijk was verzwakt,
was het toch opmerkelijk, dal gedurende het geheele
verloop der ziekte geen albuminuric was opgetreden.

Toen Dr. L. aan dezelfde patiente den O\'\'-" September
weder pillen van 75 milligram sulphas chinini had
voorgeschreven en zij twee dier pillen ingenomen had,
trad bij haar tot niet geringe verbazing van den genees-
heer, hetzelfde exantheem op met al de boven op-
genoemde voorafgaande en vergezellende symptomen.
Ofschoon nog niet aan eene chinine-intoxicatie werd
gedacht, werd het gebruik van de pillen gestaakt. Ten-
gevolge daarvan waren het exantheem en alle andere
verschijnselen veel minder intensief en het geheele ver-
loop der ziekte was veel korter en zachter dan de eerste
maal. Reeds den vijfden dag der ziekte begon aan hel
gezicht, de handen en de voeten de desquamatie, die
na ongeveer drie weken geëindigd was; slechts aan de
voelen duurde het afschilferingsproces zeer lang.

In den zomer van 18G2 werd ik geroepen bij een
jongen; uil zijne verschijnselen veronderstelde ik dat
hij leed aan eene gewone intermittens en schreef chinine
voor. Toen ik hem op den avond van denzelfden dag
voor de tweede maal zag, was ik eenigszins verwonderd,
zijn geheel lichaam bedekt Ie zien met eene duidelijke,
scarlalineuse eruptie, met hevige jeukte, een weinig
koorts en een algemeen ziekelijk gevoel. Daar ik onder-
stelde een geval van scarlatina in plaats van intermittens

voor mij Ie hebben, werd de toediening der chinine
geschorst en tot eene andere behandeling overgegaan.

Den volgenden dag verdween de roodheid en de jongen
herstelde zonder eenig medicament.

Twee jaren achtereenvolgens kreeg hij denzelfden aan-
val, die, naar mijn gevoelen, het gebruik van chinine
indiceerde, en, zonder te vermoeden dat boven beschreven
verschijnselen afhankelijk waren van de chinine, dienden
wij deze op nieuw toe.

Het effekt was juist hetzelfde als de vorige maal,
alleen ietwat meer intens. Twintig minuten na het ge-
bruik werd hij rood van het hoofd tol de voeten en
ontstond een hevige uilslag over hel geheele gezicht;
hij verkeerde in groote onrust, zijn gezicht zwol, de
oogen werden rood geïnjicieerd, de ademhaling werd

Ik kreeg nu de overtuiging, dat er eene idiosyncrasie
bestond legen de chinine en waarschuwde voor de toe-
komst tegen het gebruik daarvan.

Jn het jaar ISG/i, terwijl ik mij niet in de stad bevond,
werd hij andermaal ongesteld; mijn plaatsvervanger werd
geroepen en door de moeder gewaarschuwd legen hel
toedienen van chinine. Met een ongeloovigen glimlach
echter schreef deze zijn recept, en toen hij een uur
later andermaal werd geroepen, vond hij den patiënt in
boven beschreven toestand.

Eenige jaren later werd dezelfde jonge man in Rome
door koorts overvallen; zonder argwaan gebruikt bij op
voorschrift van een geneesheer, chinine, en ziet dezelfde
verschijnselen op nieuw optreden.

Een zestal jaren daarna kreeg hij een hevigcn aanval van
malaria; ik schreef salicin voor, maar door een mis-
verstand kreeg hij chinine, en wel ruim 300 milligram
gedurende de intermissie.

Op nieuw hevige uitbarsting van alle verschijnselen.
De ademhalingsorganen werden aangedaan als bij asthma,
dc patiënt scheen asphyctisch te zullen worden. Na
eenige uren ontstond een profuse tranenvloed en af-
scheiding uit den neus, waarna do verschijnselen weken.

Nooit had ik iets dergelijks ondervonden, noch in eenig
werk vermeld gezien; toen ik in \'tOctobcr-nummer van
»Les annalcs d\'IIygiène" een gelijksoortig geval beschre-
ven vond.

Dr. A. Dumas, chirurg in het Hospitaal te Cetli, ver-
haalt van de buitengewone gevoeligheid ecner vrouw
voor de chinine.

Vijfmaal in één jaw vertoonde ze met tusschcnpoozen
dezelfde verschijnselen, doch op het laatst op eene on-
rustbarende wijze.

voor, ruim 300 milligram chinine; de palienlc herinnerde
zich dat de chinine minder nadeelig bij haar inwerkte
wanneer zij ze gebruikte met eene niet ledige maag, en
nam daarom vooraf eenige spijs.

Nauwelijks waren tien minuten verloopen of patiente
werd overvallen door eene vreeselijke onrust, — hel
aangezicht zwol op, de oogleden werden gespannen, de
ademhaling zeer moeielijk; na tien minuten had zij de
gebruikte spijs en, te oordeelen naar den bitteren smaak,
een gedeelte der chinine uitgebraakt.

Meer en meer namen deze verschijnselen in hevigheid
toe, de oogen werden geinjïcieerd en waterig, een in-
tensieve .uitslag verspreidde zich over het geheele lichaam,
vooral op die plaatsen waar de kleeding hel meest
drukte; zij werd daardoor genoodzaakt zich te ontklceden
en naar bed te gaan.

In hel bed werd de toestand van patiente meer en
meer ondragelijk; eene hevige jeukte ontstond, de rood-
heid der huid nam toe.

Op sommige plaatsen kan men onderscheiden de pro-
mineerende urticaria-eruptie; doch in \'l algemeen is de
roodheid zonder prominentie, volkomen gelijkend op scar-
latineusen uilslag. Op sommige plaatsen zijn werkelijke
papulae, ruw op hel aanvoelen, — deze laatste nemen
voortdurend toe.

De patiënt krabt haar lichaam op verschillende plaatsen
open, de sporen der nagels, eerst wit, worden blijvend
rood. Zij lijdt het meest in de handpalmen en tnsschen
de vingers en teenen.

De benauwdheid wordt steeds grboter, de ademhaling
sneller en op afstand hoorbaar (72 in de minuut), pols
Wk-, temperatuur SS-^S. Van tijd tot tijd dreigt ze te
stikken.

Eenige oogenhlikken later ontslaat er een hevige tra-
rienvloed en abondanle afscheiding uit den neus met
frequent niezen.

■ Zeven uren na hel gebruik der chinine vermindert hel
acute lijden, maar de uitslag blijft. Deze neemt ook
langzamerhand af, de patiënt krijgt oogenhlikken van
rust, afgebroken door exacerbalies vooral van de zijde der
ademhaling. Patiente schijnt zeer uitgeput en houdt nog
eenige dagen hel bed, terwijl hare huid, anders zacht
en fijn, ruw werd en schilferig.

Dit was de vierde maal dat ik een dergelijk elTekt van
de chinine bij deze vrouw waarnam. De eerste maal was
de dosis zeer klein, ongeveer 125 milligram: de ver-
schijnselen , wel van denzelfden aard, waren niet hevig
en namen na een uur af. Niet vermoedende, dal de
chinine hiervan de oorzaak was, gaf ik haar den vol-
genden dag eene gelijke hoeveelheid, en dezelfde ver-
schijnselen ontstonden andermaal.

hoeveelheid der gebruikte chinine, en dat de laatste maal
de uitwerkselen ontzettend waren, hoewel een gedeelte
der chinine was uitgebraakt.

Deze idiosyncrasie had bij paliente niet altijd bestaan,
want ongeveer acht jaren vroeger had ze in verschillende
doses lot 8 gram toe gebruikt, zonder eenige abnormale
nevenwerking.

Het verloop dier verschijnselen was steeds hetzelfde:
eerste optreden op lippen, aangezicht en oogen, daarna
ondragelijke jeukte van hel gezicht, uitslag en algemeen
gevoel van spanning.

Dc muqueuse membranen nemen daaraan spoedig deel;
belemmerde, snelle ademhaling als bij asthma, vervol-
gens uilvloeiing uit den neus, tranenvloed, en de patiënt
uilgeput en zwak keert langzaam lot haren normalen
toestand lerug.

Na de vermelding der tot hier beschreven gevallen,
wier uitvoerige beschrijving mij voor de vaststelling van
een ziektebeeld noodzakelijk scheen, laai ik hier nog
volledigheidshalve eene opgave volgen van eenige soort-
gelijke gevallen, waarvan de beschrijving door mij in de
verschillende tijdschriften gevonden werd.

Het tweede door Köüner beschreven geval wordt door
den palienl zeiven aldus beschreven:

het jaar 1868 aan eene rechtszijdige aangezichtspijn, die
vooral het rechter oog aantastte, zoodat hij zich des
namiddags te 2 uren eene morphine-inspuiting moest
laten doen. Daarna hield de pijn op en hij kon den vol-
genden dag zijne praktijk hervatten. Den derden dag
echter, en weer des namiddags, van eene moeilijke
verlossing te huis komende, gevoelde hij de neuralgie
weder opkomen, en ging dadelijk in eene apotheek waar
hij 1 gram sulphas chinini in ééns innam.

Toch werd de hoofdpijn zoo hevig dat hij zich weder
eene morphine injectie liet geven.

Tegen den avond zwol het gezicht en over het geheele
lichaam vertoonde zich een scharlakenrood exantheem;
daarbij hooge koorts met koude rillingen en deliriën. De
nacht was zeer onrustig, de ademhaling bemoeilijkt
(congestie naar de longen), zoodat de beide behandelende
artsen den volgenden morgen het begin van eene, do
scarlatina compliceerende, pleuritis of pneumonie aanna-
men , en twaalf bloedige koppen op den rug lieten zetten.

Daarop werd de ademhaling gemakkelijker. Het ex-
antheem bleef ongeveer vier dagen bestaan, toen ver-
minderde de zwelling van het aangezicht, en hier, evenals
aan de handpalmen en voetzolen trad afschilfering op.
Eerst drie weken na deze ziekte kon hij weer praktiseeren.

In den herfst van 1875 werd ik geroepen bij een pa-
tient, die door specifieke aandoeningen en daaropvol-
gende mercuriaal behandelingen verzwakt en zeer anae-
misch geworden was. Ik vond hier versterkende middelen
geïndiceerd en toen de eetlust een weinig bijgekomen
was, werd hem een decoctum chinae regiae 30: 200
voorgeschreven. Nog op denzelfden dag werd ik bij
patient aan huis geroepen, en was niet weinig verwonderd
hem in een toestand te vinden, die met de door Prof.
Köbner geschilderde verschijnselen de treflendste over-
eenstemming vertoonde:

Korten tijd nadat de tweede lepel van het geneesmiddel
ingenomen was, vertoonden zich koude rillingen en
hevige koorts, verder hevig jeuken en branden, vooral
aan handen en armen, in geringeren graad aan het ge-
zicht en de voeten, welke deelen allen sterk roodge-
kleurd en gezwollen waren. Patient was zeer opgewonden\'
en klaagde verder over dorst en angst. Mijne verrassing
klom nog door de stellige bewering van den patient, dat
het voorgeschreven geneesmiddel dezen toestand had
veroorzaakt; hij had het onmiddellijk na den tweeden
lepel gemerkt. De koorts hield drie dagen aan en alvo-
rens veertien dagen verloopen \\Varcn, en eene lichte
desquamatie had plaats gegrepen, was de patient weder
in zijn normalen toestand.

Daar de beschreven verschijnselen mij, als gevolgen
van decoctum chinae, resp. van de chinine, önhekcnd

waren, en de stellige overtuiging van den overigens zeer
verständigen patient wel eenige aandacht verdiende, zoo
redeneerde ik als volgt: of wel het praeparaat is geheel
onzuiver en met vreemde bestanddeelen vermengd ge-
weest, of wel we hebben in het onderhavige geval te
doen met eene eigenaardige werking van den China-bast,
resp. van eene idiosyncrasie tegen chinine.

Om dezen twijfel op te heffen, schreef ik eenigen tijd
later eene oplossing van sulphas chinini voor (10 :150.0)
op denzelfden dag traden alle verschijnselen weder op,
evenals na hel gebruik van het decoctum chinae, koude
rillingen, koorts, angst enz. alleen met dit onderscheid,
dat zij eene vrij wat grootere intensiteit bereikten, dan
de eerste maal; zoo was bijv. de zwelling in hel gezicht
en aan de armen, en bijzonder aan de handen zoo hoog-
gradig, dal de gedachte aan een hevige erysipelas voor de
hand lag.

Aan eene verwisseling mei scarlatina was in dit geval
niet te denken geweest. De handen waren lot vormlooze
klompen opgezwollen.

De ziekle verliep onder eene tamelijk exspectatieve
behandeling, evenals de eerste maal, doch de genezing
ging niet zoo spoedig: de koorts duurde eenige dagen,
de desquamatie twee weken langer; en wat mij bijzonder
trof was de omstandigheid, dal de epidermis der handen
bijna in toto losliet en er uitzag als een zeer oude
handschoen.

Eene vrouw van gevorderden leeftijd was herstellende
van eene ernstige ziekte. Haar werd chinine voorge-
schreven in doses van 65 milligram. Den volgenden
morgen wordt schrijver in aller ijl ontboden: de
nacht was slapeloos geweest, de tong was gezwollen en
een sterk jeukend, op scarlatina gelijkend exantheem,
had zich over hel geheele lichaam vertoond, het aange-
zicht was licht gezwollen, overigens geen oedeem.

De zieke aarzelde niet de chinine als oorzaak te noe-
men , want eenige jaren geleden had zij in Frankrijk
tweemaal hetzelfde ondervonden. Niets trouwens in
haar leefregel kon hel ontstaan van dergelijke verschijn-
selen verklaren.

Het exantheem en de jeukte verdwenen na eenige
dagen langzamerhand en er bleef eene algemeene des-
quamatie achter, die op het einde der derde week nog niet
geëindigd was. Uitgenomen eene geringe vermoeidheid,
een gevolg van \'de slapeloosheid door het exantheem
veroorzaakt, bleef er geen nadeel van deze lichte onge-
steldheid over. De zieke had slechts twee doses van
den drank ingenomen.

Dr. 0. von Heuzinger, Privaat docent te Marburg,
beschrijft als volgt twee waargenomen gevallen

Het chinine exanlheem is mij reeds verscheidene jaren
bekend; ik nam het voor de eerste maal waar bij eene
zeven en twintigjarige ongehuwde jonge dame, die voor
koortsachtige toestanden groote doses chinine gebruikte.
In het begin verdroeg zij de chinine goed, doch vervol-
gens vertoonden zich bij haar symptomen, die volkomen
overeenkwamen met die, welke Köbner in zijn geval
beschreven heeft: Neiging tol braken, brandend gevoel
in den hals, hoofdpijn enz.

Deze verschijnselen verdwenen echter spoedig na ophou-
den van het chinine gebruik.

Sedert dien lijd heb ik driemaal in verschillende ziekte
toestanden chinine voorgeschreven, en telkens trad, ook
na kleine doses, het aan chinine- exantheem verbonden
ziektebeeld op. Dat hier geen bewuste tegenzin voor
hel medicament in \'t spel was, en dal slechts zeer kleine
doses noodig waren om de ziekte-verschijnselen te voor-
schijn te roepen, bleek mij op zeer duidelijke wijze bij
eene gelegenheid dat de chinine bij vergissing genomen
werd, en men eerst door de optredende verschijnselen
op de vergissing opmerkzaam gemaakt werd. Ik had
namelijk aan paliente ijzerpillen voorgeschreven , die zij
reeds geruimen lijd met goed gevolg en zonder eenige
nevenwerking gebruikte. Hare zuster gebruikte ijzer-
pillen met een weinig chinine (500 milligram op 00
pillen); door verwisseling der beide doosjes nam patiente
op een avond 0.0i!5 gram chinine met de ijzerpillen.

Reeds denzelfden nacht werd patiente onwel en den
volgenden morgen stond het exantheem in vollen bloei.

Het exantheem bepaalde zich bij deze patiente op het
gezicht; beginnende aan den buitenooghoek en zich
verspreidende over de oogleden, de wangen en een
gedeelte van het voorhoofd. Allereerst ontstaat er op die
plaatsen een hevig brandend gevoel, waarna zich ver-
hevenheden vormen als bij erythema exsudativum mul-
tiforme, terwijl te gelijker tijd de geheele aangedane huid
begint te zwellen. De oogleden worden zoo sterk oede-
mateus, dal ze met moeite eene geringe opening toelaten.

Nadat het gebruik van hel medicament gestaakt werd,
verdwenen ook spoedig de symptomen, na vier dagen
vertoont nog alleen de afschilferende huid de sporen
der doorgestane ziekte.

De tweede zieke, bij wie ik chinine-exanlheem waar-
nam, is eene gehuwde vrouw, die mij, toen ik als
huisarts bij haar optrad, meedeelde, dat zij na het
gebruik van chinine steeds uilslag in hel gezicht kreeg.
\'Bij deze patiente heb ik chinine-exanlheem tweemaal
doen ontslaan onder omstandigheden, die mij de zeker-
heid gaven dat patiente niets van de toediening van chinine
vermoedde: de eerste maal gaf ik hel in pillen, de andere
maal gehuld in charl. amylao. Ook hier bepaalde zich
het exantheem lol hel aangezicht en was bijzonder hevig
aan de slapen, het trad op na voorafgaande koorts en
had geheel hetzelfde karakter als in hel eerste geval.

Dal in deze beide gevallen slechts een lokaal beperkt,
en niet zooals in het geval van Köbner , een zich over
het geheele lichaam verspreidend exantheem, te voor-
schijn trad, zal wel, zooals Köbner reeds aangeeft, aan
de geringere dosis van het medicament moeten worden
toegeschreven. Misschien is het ook daaruit te verklaren,
dat bij op idiosyncrasiën berustende dispositie een lokaal
beperkt optreden van het exantheem veelvuldig waar-
genomen wordt.

Ik werd in September \'1869 bij eene veertigjarige
vrouw geroepen. Deze persoon, die steeds eene goede
gezondheid genoot, werd plotseling aangetast door een
oedeem van het gezicht en de ledematen, gepaard gaande
met eene op roodvonk gelijkende roodheid. Ze had
tevens een hevigen praecordiaal-angst, en was over haar
toestand zeer ongerust, en waarlijk niet zonder reden.

Door de opgezetheid van haar aangezicht was zij ge-
heel misvormd, en hare armen hadden het voorkomen
van gebrand te zijn. Ze dacht zich vergeven te hebben
met een wit poeder, dal ze uil eene apotheek had ont-
boden, en haar voor chinine was verkocht; ze had er
ongeveer TiÜ milligram van genomen in een glas wijn.
Il< liet mij hel overschot van het bewuste poeder geven,

en overtuigde mij dat het zuivere zwavelzure chinine
was. Ik bleef zeer verbaasd, omdat ik niet kon den-
ken, dat eene zoo geringe hoeveelheid zoodanige uit-
werkselen kon hebben. Het oedeem en hel exantheem
bleven drie tol vier dagen aanwezig; daarna vertoonde
zich op het aangezicht en aan de extremiteiten eene de-
squamalie overeenkomstig met die van scarlatina. Omdat
mijne patiente zich een weinig verzwakt gevoelde, schreef
ik zonder nadenken eene mixtuur van chinine voor bij
wijze van tonicum.

Twee uren nadat ze een gedeelte van het drankje had
ingenomen, liet de zieke mij in allerijl ontbieden en riep
zoodra ze mij zag: »Ge hebt mij weer met chinine vergiftigd!"

Ik zag tol mijn groot leedwezen en niet minder groote
schaamte, dezelfde volgorde van verschijnselen optreden.

Ik geloof dat er sedert dertig jaren geen dag is voor-
bijgegaan , waarop ik niet in de gelegenheid was sulphas
chinini voor te schrijven. Dal is dikwijls noodig in hel
land dat ik bewoon, maar nooit heb ik dergelijke na-
\'deelige gevolgen waargenomen.

Trachten wij thans in het algemeen een beeld te
schetsen van den ziektevorm, die volgens de medege-
deelde waarnemingen bij zekere bepaalde individuen,
na het inwendig gebruik der chinine of der sulphas
chinini, optreedt. Vooraf zij hier opgemerkt dat het
noodzakelijk ware bij personen, bij wie eens deze
idiosyncrasie als eene eigenaardigheid was opgemerkt,
herhaaldelijk proeven te nemen, en de willekeurig te
voorschijn geroepen erupties zeer zorgvuldig en naar
een bepaald plan waar te nemen, want het is ontegen-
zeggelijk waar, dat in de meeste der beschreven ge-
vallen de waarneming uit een diagnostisch en pathologisch
oogpunt nog zeer veel te wenschen over laat.

In al de beschreven gevallen zien wij na het inwendig
gebruik der zwavelzure chinine, optreden eene hyperaemie
der huid, vergezeld van eene meer of min belangrijke
uitstorting van vocht in de weefsels der huid; we
kunnen dus op het vQorbeeld van Köbner deze ziekte
noemen: Erythema exsudativum universale ex usu Chinini.

zijn, dit erythema universale tc voorschijn roepen. Uit
de waarnemingen die betrekking hebben op de patiente

in hel ßuilen-Gaslhuis te Amsterdam, en op de patiënt
van Köbner, blijkt ten duidelijkste dat de hoeveelheid
gebruikte chinine van zeer groolen invloed is op de
uitgebreidheid en hevigheid, en op den duur van het
erytheem.

De vaststelling van een arithmetisch verband tusschen
de hoeveelheid chinine en de intensiteit van het erytheem
is wegens het beperkte aantal waarnemingen niet mo-
gelijk , en bovendien zal voorzeker dat verband geheel
door individueele invloeden beheerscht worden.

De tijd, die verloopt tusschen hel innemen van hel
medicament en het optreden van de eerste verschijnselen
van het exantheem, wordt zeer verschillend opgegeven ,
en .wisselt af tusschen IV2 en 12 ä 14 uren.

Ook hieromtrent zullen nauwkeuriger waarnemingen,
en zoo mogelijk experimenten, meerder zekerheid moeten
geven.

Omdat toch zeer waarschijnlijk de oorzaak van deze
werking der chinine moet worden toegeschreven aan
etne plaatselijke inwerking op de weefsel-elementen der
huid, en dus de lijd, waarna het exantheem zal begin-
nen zich Ie openbaren, moet afhangen van den lijd, waarna
de ingenomen chinine in de verschillende deelen van hel
lichaam zal zijn opgenomen, — zoo is hel van belang hier

en JüRGENSEN, de uitscheiding der chinine in de urine
bij vrij sterke giften reeds begint na een half lol één uur.

Verschillend langen lijd (zooals reeds aangemerkl is,
afhankelijk van de individualileit van den persoon en
van de kwantiteit der gebruikte chinine) na het innemen
der chinine openbaren zich het eerst de subjectieve
verschijnselen; deze hebben echter niets eigenaardigs
en vertoonen geheel het karakter van de symptomen,
die aan ieder acuut exantheem, of liever aan iederen
febrielen toestand voorafgaan.

Die subjectieve verschijnselen zijn hevige benauwdheid ,
misselijkheid (somwijlen tot braken toenemende), koude
rillingen, spoedig gevolgd door een gevoel van hitte,
min of meer zware hoofdpijn. Daarbij voegen zich weldra
eene pijnlijke jeukte en een brandend steken over de
huid van het geheele lichaam.

liet eerste objectieve verschijnsel is het stijgen der
lichaamstemperatuur. Eenigszins nauwkeurige thermo-
melrische bepalingen van de temperatuur zijn slechts
gedaan bij de patient in het Buitengaslhuis"; bij die
persoon bereikte de temperatuur reeds 4 uren na het
innemen der geringe dosis van 400 milligram, 40."G,
en had haar maximum verkregen na tien uren, toen ze
/i0.°8 aanwees. Zeer snel daalde de temperatuur weder,
om na twintig uren weer de normale hoogte te hebben,
en met geringe schommelingen tusschen 3G.\'\'3 en 37."i2
gedurende de volgende dagen tamelijk constant te blijven.

Intusschen is ook bij de overige medegedeelde waar-
nemingen zeer bepaaldelijk aangegeven, dat delichaams-

temperatuur verhoogd v^\'as; en in eene der waarnemingen
van Köbner wordt als hel maximum der temperatuur
39."8 genoemd.

In verband met de verhoogde temperatuur zag men
versnelde ademhaling en versnelde hartsbeweging.

Terwijl wij eenige verschijnselen van minder belang
stilzwijgend voorbijgaan, blijven ons nog eenige woorden
te zeggen over het exantheem. Zooals wij in de be-
schreven gevallen gezien hebben heeft dit de grootst
mogelijke overeenkomst met het scarlatina-exantheem; de
localisatie echter is eenigszins verschillend, wam terwijl
bij scarlatina het aangezicht meestal vrij blijft, breekt het
chinine-exantheem bij voorkeur uil op hel gezicht om
verder de exlremileiten en in sommige gevallen den
romp te bedekken.

De desquamatie is een constant symptoom en evenals
bij scarlatina valt somwijlen de opperhuid van handen en \'
voeten in haar geheel af.

Niel altijd echter hebben de erupties, ontslaan door
\'het gebruik van chinine, den vorm van het scarlatina-
exantheem. Immers in eene verhandeling van Dr. Jeudi
de Brissae vind ik een vijftal gevallen vermeld, waarin
de chinine eene min of meer hevige purpura haemor-
rhagica deed ontslaan, die bij hel staken van het chinine
gebruik spoedig verdween, om bij hernieuwd gebruik
even spoedig weer op te treden.

De ziekte verloopt in den regel zeer snel, zij treedt
plotseling op en bereikt onmiddellijk haar hoogste punt,
om insgelijks spoedig weer te verdwijnen, nadat men de
oorzaak, die haar deed ontstaan, heeft opgeheven.

De diagnose zal wel zelden moeilijkheden opleveren,
wanneer men acht geeft op de localisatie van het exan-
theem, het meestal gezwollen aangezicht, de spanning
en de jeukte der huid, terwijl meestal het herhaald op-
treden der ziekte alleen voldoende zal zijn om scarlatina
uit te sluiten.

Over de therapie valt weinig te zeggen; zoodra de
oorzaak — in dit geval de chinine — is opgeheven,
verdwijnt ook spoedig het gevolg. Tegen de ondragelijke
jeukte zullen verkoelende compressen wel de meeste ver-
lichting aanbrengen.

De idiosyncrasie , die aan de beschreven verschijnselen
ten grondslag ligt, komt zeker zeer zeldzaam voor; toch
blijkt uit de aangehaalde gevallen, die nog met verschei-
dene vermeerderd zouden kunnen worden, dat haar
voorkomen niet zoo erg beperkt is, en is het niet on-
waarschijnlijk, dat dit aantal nu eenmaal de aandacht in
wijden kring op deze feiten gevestigd is, in de toekomst
nog zal vermeerderen

De radicale behandeling van herniae is alleen geïndi-
ceerd bij breuken, die niet door breukbanden kunnen
teruggehouden worden.

De sectio alla is bij kinderen hoven elke andere me-
thode van steen-operatie te verkiezen.

Palatum fissum moet, zoo het eenigszins mogelijk is,
operatief behandeld worden.

De analomische veranderingen der nieren, die ten
grondslag liggen aan het klinische ziektebeeld door Bright
het eerst beschreven, zijn steeds zoowel van intersti-
tiëelen als van parenchymateusen aard.

De beste methode ter behandeling van gewrichtsont-
stekingen is hel aanleggen van het distractie-verband.

Geene der beslaande verklaringen voor de uraemische
verschijnselen bij nephritis is voldoende.

Ran vier merkt terecht op, dat de ruwheid van de
binnenvlakte der arteriewanden bij endarlcrilis, niel be-
rust op het afstoolen der epiiheliiimlaag.

De beste methode ter opwekking van partus praema-
lurus, is de methode van Leiimann.

Bij ovariolomie is de inlraperitoneale beliandeling van
den slee! verre le verliezen boven de exlraperiloneale.

Bij glaucoom beginne men de behandeling met de
aanwending van sulphas eserini, vóór men tot de iridec-
tomie overga.

Matte percussie in het spatium semilunare Traubii kan
niet dienen als diflerenliëel-diagnostisch kenmerk tusschen
linkszijdige pleuritis en pneumonie.

De rationeele toepassing der grondregels van het no-
restraint systeem moet als algemeene regel bij de behan-
deling van krankzinnigen worden aangenomen.

liet murias pilocarpini is niet geschikt lot bestrijding
van haemorrliagiên post pailum.

Therapeutische gevolgtrekkingen, \'uil geneeskundige
slatistiekèn verkregen, behooren steeds aan eene zeer
strenge kritiek onderworpen te worden.

Bij algemeene invoering der lijkenverbranding zou wel-
licht spoedig de noodzakelijkheid blijken, om uit een
gerechtelijk geneeskundig oogpunt vooraf obductie te
doen plaats hebben.