OP VOORDRACHT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,
TE VERDEDIGEN
op DONDERDAG, den 13 MAART 1879, des namiddags ten 6 ure,

Het groot aantal van lijders, die door do sectio liypo-
gastrica van calculus vcsicac bevrijd werden, cn waarop
de Utrcclitsclic cliirurgischc kliniek tcrcclit met trots mag
neerzien, deed in mij liet plan opkomen, om dczc gevallen
tot het onderwerp mijner dissertatie to kiezen.

Dr. van der Meulcn, die van meening was geweest
dczc gevallen to publicccron, stond zc mij met de meeste
bereidwilligheid af, waarvoor ik hem mijn innnigen dank
betuig.

Ofschoon het historisch overzicht op gccnc volledigheid
mag aanspraak maken, heb ik gemeend het niet tc mogen
weglaten, wijl het in korte trekken het ontstaan cn do
verdere ontwikkeling der operatic aangeeft.

Op grond van dc schoono onderzoekingen van DcnolFc en
van Wetter, over den stand van den omslagsplooi van het
peritoneum, achtte ik het wcnschchjk hiervan eeno korte
anatomische beschouwing to geven.

In het gedeelte, waarin do operatic behandeld wordt,
heb ik vooral op den voorgrond gesteld, hoe men hier
in de kliniek de operatie verricht. In \'t kort heb ik
enkele andere methoden, in zooverre zulks niet in het
historisch overzicht reeds geschied was, aan ccn kritisch
onderzoek onderworpen.

Ten einde dit geschrift er toe moge bijdragen, om de
sectio hypogastrica de plaats harer waardig te doen inne-
men, heb ik het wenschelijk geacht, haar te vergelijken
met andere methoden van steenoperatie. Als bewijs der
goede resultaten heb ik ten slotte de historiae morbi der
twaalf gevallen er bijgevoegd.

Alvorens tot het onderwerp zelf over to gaan, wil ik
mij kwijten van een aangenamen plicht, die op my rust?
om mijn dank te betuigen aan allen, die tot mijne
opleiding hebben bijgedragen.

In de eerste plaats aan ü, geliefden Vader, wien ik dit
boekske uit erkentelijkheid opdraag, voor het vele, dat
Gij voor mijne opvoeding gedaan hebt.

Hooggeleerde Professoren en Zeergeleerde Lectoren der
Medische Faculteit, ontvangt mijn welgemeenden dank
voor het onderwijs en de vriendschap van U genoten.

Aan U, hooggeschatte Loncq, Donders en van derLith,
gevoel ik mij bijzonder verplicht voor do hulp, die Gij mij
zoo bereidwillig verleendet. Weest overtuigd van mijne
oprechte dankbaarheid.

Hooggeleerde van Goudoever, liooggeachto Promotor,
.voor de bereidwilligheid en hulp, bij het vervaardigen van
mijne dissertatie van U ondervonden, zij U mijno oprechte
dankbetuiging gebracht.

En Gij, mijne Vrienden, Avaarvan sommigen reeds van
mij verwijderd zijt, gelooft, dat ik steeds Uwe vriendschap
op hoogen prijs stel en dat de jaren met U doorgebracht
bij mij in aangename herinnering zullen blijven.

Het eerst dat men gewag vindt gemaakt van blaas-
steenen is bij Hippocrates, die reeds de verschijnselen
en het ontstaan beschreef\'); daar hij evenwel de hlaas-
wond voor absoluut doodclijk hield, zoo schjjnt hjj nooit
de operatie verricht tc hebben. „Vcsicam dissectam
hahenti, aut cerchrum, aut cor, aut septum tr.msversum,
aut tenue aliquod intestinum, aut vcntriculum, aut hepar,
lethale est =)".

Het hljjkt integendeel, dat hij ccn bepaald tegenstander
van de operatie was, door dat hij zijnen leerlingen cen
eed liet afleggen, dat zij nooit eene stcensnijding zouden
doen, welke toenmaals uitgeoefend werd door specialiteiten.
„Nee vero calculo lahorantcs secabo, sed viris chirurgiae
opcrariis ejus rei faciendae locum dabo" •\').

stammend Hippocratisch geschrift is intusschen sprake
van eene operatie in de lendenstreek, om etter en nier-
steenen te verwijderen. „Quum autem intumuerit et
elevatus fuerit sub id tempus juxta renem secato et
extracto pure arenam per urinam cientia sanato \') en
verder: Quum itaque suppuratus fuerit ren circa spinam
intumescit. Hunc ubi sic habuerit circa tumentem partem
eecato profunda maxime sectione juxta renem, etc." ").

De eerste onder de oude schrijvers, die de steenoperatie
beschrijft, is Aulus Cornelius Celsus, en wel vermoedelijk
naar de regelen der Alexandrijnsche school, die zich later
van den apparatus parvus bediende. Na de methode van
onderzoek en de voorbereidende maatregelen te hebben
aangegeven, alsmede dat men den steen in het collum
vesicae moet brengen, beschrjjft hij de operatie zelve.
„Quum jam eo venit, incidi super vesicae cervicem juxta
anum cutis plaga lunata usque ad cervicem vesicae debet,
cornibus ad coxas spectantibus paulum: deinde ca parte,
qua resima plaga est, etiamnum sub cute , altera trans-
.versa plaga facienda est, qua cervix aperiatur; donec
urinae iter pateat sic, ut plaga paulo major, quam cal-
culus sit"

Is de steen niet te groot, dan wordt hij met den vin-
ger geextraheerd, als hij grooter is met een haak; „si major

De overige Latijnsche en Grieksclie schrijvers verdienen
nauwelijks vermelding, daar zij of over de operatic zwij-
gen, of de methode van Celsus beschryven.

Galenus schreef: „De renum afFectuum dignitatione et
medicatione" en later nog: „De cura lapidis", zonder van
eene operatie te gewagen; cn zoo vinden wij ook hij Pau-
lus van Aegina, die de chirurgische werken van dc vijfde
eeuw gecompileerd heeft, steeds nog de methode van Cel-
sus als de eenig gehruikehjke beschreven.

Eene nauwkeuriger chirurgische behandeling stelde de
Arabische arts Abulcasis (XII eeuw) in, die bovendien ccnc
juistere methode aangeeft voor de extractie zoowel uit
blaas als urethra. Ilij beschrijft dc instrumenten, die die-
nen om den steen te verbrijzelen cn te verwijderen, al nul
en inashaba rebilia"). „Et si cum hoc regiminc non cxient,
studcat implcre cum instruniento quod nominatur al md,"
vel „accipiatur instrumcntuni subtile, quod noniinat mas-
haha rebilia^ et suavitcr introniittatur in virgain, et volvc
lapidcm in medio vcsicac, et si fuerit mollis frangitur et
exihit; si vero nou exivcrit cum iis quae diximus, oportet
incidi, ut in chirurgia determinatur.

-) Libri tlicorct. ncc non pract. Alsalianavü, AuKustae VindcHcor.
Ißli), fol. 94. Cîip. II. Üü Lapide vcsicae.

Brunus, Theodoricus en Lanfranchi, hielden altijd vast
aan de snede van Celsus zonder eenige wijziging aan te
brengen.

Alleen kwam naast de cystotomie de lithotripsie meer
ter sprake, in dien zin dat men na gedane cystotomie den
steen in de blaas verbrijzelde. Vooral werd dit door de
Italiaansche chirurgen van de zestiende eeuw meer beoefend.

Daar het niet in mijne bedoeling ligt eene volledige
geschiedenis te geven van de verschillende methoden van
steenoperatie, zal ik mij alleen bepalen tot de hooge
steensnjjding, en hiervan een historisch overzicht trachten
te geven. Voor meerdere bijzonderheden verwijs ik naar
de monographie van Günther \'), die tot het jaar 1851
260 gevallen verzameld heeft:

Hem op deze wijze te volgen, was mij wegens de
uitgebreidheid en de groote moeilijkheid, die er aan ver-
bonden is om al die gevallen bijeen te brengen, niet
mogelijk, zoodat ik mij bepaald heb tot de meest beken-
de, tevens aangevende de wijzigingen die de operatie
ondergaan heeft, er ten slotte de gevallen bijvoegende,
die hier in de chirurgische kliniek zijn waargenomen.

Met zekerheid weet men, dat Pierre Franco in 15G1
te Lausanne met goed gevolg de operatie verrichtte bij

een knaap van twee jaar, en wel omdat de steen,
ter grootte van een kippenei, te groot was om langs
anderen weg verwijderd te worden. Zijne methode be-
stond hierin, dat hij den steen door het rectum met de
vingers omhoog bracht tot achter de symphysis pubis,
en hierop insneed, om hem door de gemaakte wond te
verwijderen.

Dat hij niettegenstaande het goede succes er niet zeer
mee ingenomen was, blijkt uit dc vermaning aan het
eind der beschrijving, waar hij aan ieder ontraadt aldus
te handelen : „Fideli atque industrio cuivis chirurgo pcri-
culosac hujus lithotoniiae administrationem iterum atque
iteruni dissuadco" \'). Misschien was het nog meer ter
wille van den lithotriptor, dien hij later uitvond, dat hij
dczc methode verliet.

François llousset ") bespreekt, tegelijk met ccnc beschou-
wing over do sectio caesarea, dc hooge steensnijding en
verklaart zich door de proeven in cadavcre gedaan voor
cen warm voorstander. Steunende op eene meer nauwkeurige
kennis van do verhoudingen van blaas en peritoneum,
raadt hij aan dc blaas zoolang met ccnc vloeistof in to
spuiten, tot zij zich boven dc symphysis verheft, of
anders haar met ccnc gekromde sonde omhoog te hef-
fen , waardoor hij de kwetsing van het peritoneum wil
voorkomen.

\' rierrc Fr.anco, Traité des hernies etc., pag. 139. Lion 1561.
C.ics.irci partus Jissertio historiologicae, pag. 236. cd. Par, 1590.

In 1635 was het een onderwerp van discussie in de
Ecole de Médecine te Parijs, voorgesteld door Pierre Le
Mercier, die ze boven iedere andere methode sterk
aanbeval.

De eerste Hollander, die wegens de vele stcensnijdingen
zich grooten naam verwierf, was Johannes Grroenevelt,
eerst chirurg in Amsterdam, later onder den naam van John
Greenfield in Londen. Van de 280 steensnijdingen heeft hij
slechts eenmaal de hooge verricht en wel met goed gevolg.

In 1720 kreeg François Colet de opdracht van de
Fransche regeering, om op lijken een onderzoek in te
stellen naar de hooge steensnijding, doch zijne berichten
luiden niet heel gunstig.

Gunstiger oordeel velt John Douglas, chirurg van het
Westminster hospital, die zelf 4 lijders opereerde, waarvan
3 volkomen genazen. In het geheel woonde hij 14
t)peraties bij, waarvan 13 met goed gevolg.

Zijne methode is de volgende : hij spuit de blaas in met
lauw gerstewater, tot zij boven de syinph. pub. Staaten
L,indt dan de urethra dicht.

De incisie heeft plaats in do linea alba. Na zich
door het gevoel van fluctuatie overtuigd te hebben, dat
hij de blaas voor zich heeft, maakt hij de blaaswond,
die wanneer zij te klein is, met een bijzonder^dïiartoc
vervaardigd mesje naar de symphysis toe verwijd wordt.

Meer nauwkeurige en meer uitvoerige berichten dateeren
van af het optreden van Samuel Pye, van wien men,
behalve eene meer uitgebreide beschrijving over de wijze
van opereeren, eenige sectieverslagcn vindt.

Heel gelukkig was Pye anders niet, daar hij van zijne
4 aldus behandelde patiënten er 3 verloor, reden waarom
hij weer tot de sectio lateralis overging.

Eene hetere toekomst scheen do sectio alta te gemoct
te gaan , toen William Chcsclden, cen chirurg van grooten
naam, haar in zijne bescherming nam, en dat hij toen-
maals een warm voorstander er van was, blijkt daaruit,
dat hij om ze meer ingang to doen vinden, eene nauw-
keurige beschrijving heeft gegeven van de 9 gevallen die
hij waarnam.

„I have cut only nine patients this way, and that this
treatise may be the more useful, I will relate the history
of cach patient" \').

Hij was zoo overtuigd van dc dcugdcljjkheid der ope-
ratic, dat hij, toen hij ccn ISjarigen patient 15 dagen na
de operatic verloor, cn cr bij dc sectie een groot nierabsccs
gevonden werd, tengevolge van calculi renales, dit als oor-
zaak van den dood cn van de hectische koorts ante mortem
beschouwde. Hij zogt namelijk: „this war a sufficient
cause for his hcctick fever, and I think it no small

credit of this operation, that he lived so long, which in
the opinion of Dr. Cotesworth, who attended him, was
longer than he could have lived, if he had not been
cut"

Steunende op eene nauwkeurige kennis van de ver-
houding van blaas en peritoneum in de verschillende
toestanden van vulling, geeft hij aan, de blaas sterk te
vullen, waardoor het peritoneum naar boven schuift en
hierdoor eene genoegzame ruimte biedt voor de operatie,
zonder gevaar te loopen. Groote waarde hecht hij aan
losse vezelachtige membranen, waardoor de blaas in
dien toestand verbonden is met de buikspieren, cn die zijn
„as the skins of rabits and hares on the bodies of these
animals; great care must therefore be taken, not to make
any separation of these fibres in passing the fingers, or
forceps into the bladder"). Denkelijk wordt hier bedoeld
het praevesicale weefsel. Alvorens tc operecren acht hij
het noodig dat de darmen leeg zijn, om hunnen druk op
de blaas te voorkomen.

. Dc blaas wordt eerst ontledigd cn daarop gevuld met
lauw gerstewater. Daar bij een volwassen man bijna 12
ons cn bij ccn jongen 9 ons kunnen ingespoten worden,
zoo wil hij uit de hoeveelheid ingespoten water, do grootte
van den steen afleiden, zelf cchtcr erkennende, dat zulks

zeer moeilijk is. Hij waarschuwt tevens ernstig tegen het
te haastig doen van de extractie.

De wond wordt ingesmeerd met eene zalf, bestaande uit
4 deelen cera flava, 24 oleum lini, tereb. venet.,
waarop dan compressen komen. Dit werd om de 6 uren
vernieuwd, behalve gedurende den slaap, en zoolang
voortgezet als de urine over de wond vloeide, dat in een
geval excoriatie had gegeven \').

Niettegenstaande de goede resultaten, heeft hij later
deze methode toch verlaten, zonder dat men bespeuren
kan dat hiertoe een gegronde reden bestond. Hij zelf
schrijft hieromtrent het volgende: „Though this ope-
ration came into universal discredit, I must declare it my
opinion, that it is much better than the old way, to
which they all returned except myself, who would not
had left the high operation, but for the hopes I had of
a better, being wcl assured that it might hereafter prac-
tised with greater success ")."

Door hct succes dat Chescldcn behaald had, waren cr
namelijk velen geweest, die hem hierin gevolgd waren,
doch iu plaats van hierdoor goede resultaten to verkrijgen,
verloren zij hunne patiënten , hetgeen voor hem een reden
was om bovenstaande verklaring tc geven.

naijver op Frcro Jacques cn Ilau, die destijds grooter
roem verwierven met de sectio lateralis.

Brodie geeft aan, dat hij zich op zijn 46« jaar uit de
praktijk terugtrok uit verdriet over de vele ongelukken
door de hthotomie veroorzaakt \').

Behalve eene uitvoerige beschrijving over do anatomi-
sche verhoudingen van do blaas, over de wijze van vul-
ling en de operatie zelve, geeft hij de vertaling van
Franco, Roussot, Ilildanus, Tolet en Dionis.

In Utrecht oefende Joh. Sermesius de sectio alta zes-
tienmaal uit, waaronder verscheidene malen bij vrouwen 2).
Hij maakte eerst eene wond in het perineum en in de
blaas, om hierdoor met eene sonde de blaas boven de
symphysis te brengen , waarop hij ze insneed. Wegens
eene perforatie van het peritoneum met doodoljjkcn afloop
werd hij gerechtelijk vervolgd.

Heuermann in Kopenhagen gaf ccnc anatomische be-
schouwing over het peritoneum in vcrschillendc leeftijden,
en wijl hij den stand het hoogste aantrof bij kinderen,
\'beveelt hij ze vooral bij dezen aan.

Teneinde het pijnlijke van do inspuiting dor blaas
to voorkomen, laat hij zo eenigen tijd voor de
operatic gewennen om veel te drinken en dc urine

-) Lithotomia DouRlassiana ofte cenc niccwc wijze van stecnsnyden.
Oct". Utrecht 1726.

zoo lang mogelijk op te houden, waardoor de blaas zich
langzamerhand aan de uitzetting gewent. De vulling
tijdens dc operatie heeft plaats door de teruggehouden
urine \')•

Haar grooten roem is de sectio alta verschuldigd aan
Jean de St. Cóme, die, later in de orde der Bernhardiner
Barrevoeters getreden, meer bekend is onder den naam
van Frère Cóme ").

Deze verrichtte niet minder dan 82 operaties, namelijk
46 bij vrouwen en 36 bij mannen, van welke cr in
\'t geheel 15 stierven.

De indicaties voor don man waren ziekten van het
perineuin, de urethra, do blaas en do aanzienlijke grootte van
don steen, cn voor do vrouw, de incontinentia urinae,
die hij vaak zag ontstaan na de extractie van den steen
door do gedilateerde urethra. Ook geeft hij eeno nieuwe
methode voor operecren aan. Na dc insnijding van den
buikwand tot op de blaas, wordt het peritoneuni met don
vinger voorzichtig naar boven geschoven, en do blaas tus-
schcn dc wondranden naar bovengebracht; door dc vooraf
ingobrachtc sonde a dard wordt thans de blaas doorstoken
en op geleide van do sonde, die van eeno gleuf voorzien

\') 0. Heucrmann, AblKindlung der vornehmsten cliir op. Leipzig
17B6. B. IL C. XIII. § 302. paR. 145. sqq.

^ J. Bascilhac, „Nouvelle méthode d\'e.xtraire la pierre p-ir dessus
le pubis." I vol. duodec. Paris 1771).

is, naar den hals toe ingesneden. Om urine-infiltratie te
vermijden, sloot Come eerst de wonden door middel van
naden, terwijl hij cen catheter in de blaas Hethggen, maar
toen hij van de 7 zoodanig geopereerden er 3 verloor,
hechtte hij een zoo groot gewicht aan den afvoer der
urine, dat hij nu als regel na de sectio alta nog eene
insnijding door perineum en blaas deed en door dezen
eenen catheter à demeure bracht.

Er werd tevens cen stuk linnen in dc blaas gebracht
met het ccnc einde cr buiten, om zoo de urine te doen
afdruppclen, eene methode die Ségalas voorstelde tc
wijzigen, door het door do urethra te brengen.

Dc wondranden werden na 3—4 dagen door een
gevcnsterd stuk klccfplcistcr vereenigd.

Dc eerste 8—10 dagen raadt hij den patient dc zijdc-
ligging aan, later de rugligging.

Een groot deel van het niet-slagcn der operatie wordt
tocgcschrcvcn aan helminthiasis, hetgeen toen cen alge-
meen heerschend idee was.

• Waar men zulke goede resultaten verkreeg, kon het
niet anders of dc voorstanders namen toe, cn zoo vindt
men uit alle landen enkelen opgeteekend, met min of
meerdere wijziging in dc operatie-methode.

Onder hen verdienen Vacca Bcrlinghieri, Dzondi, Horn,
Textor, Amusât, Scarpa cn Dupuytren vermelding.
Beide laatsten lieten de boutonnière aan \'t perineum
weder varen, veranderden dc sonde à dard in eeno
eenvoudige sonde en stelden in de plaats der hijzondero

instrumenten tot het insnijden der Hnea alha den gewonen
bistouri, zoodat de operatie veel vereenvoudigd werd.

Het was vooral in Frankrijk , dat men de sectio alta
veel verrichtte, en zoo vinden wij dat Souberbielle \') na
Frêre Cóme ze het meest volvoerd heeft.

Hij vindt ze gecontraindiceerd bij kinderen, omdat deze
door het onrustig zijn groot gevaar loopen, dat hetperito-
neum gekwetst wordt. Bij vrouwen vindt hij ze alleen
doelmatig, wanneer er hekken-anomalieen bestaan.

Zeer roemt hij het gebruik van de syphon aspirateur,
welke de urine ophevelde, hetgeen echter geene navol-
ging heeft gevonden.

De tegenopening aan \'t perineum verwerpt ook hij, wel
appliceert hij een olastischen catheter na de operatie.

Ofschoon zijne resultaten vrij gunstig zijn, is het juiste
getal niet bekend, vonnocdelijk 50 met 11 doodcn.

Baudin ") vereenvoudigde de operatie zoozeer, dat hij
ze zonder injectie van dc blnaa cn zonder cntheter verrichtte,
en alleen oen bistouri gebruikte.

Vernière en Vidal de Cassis stelden do taille h deux
temps voor, hierin bestaande, dat men eerst eene wond
maakt tot op de blaas, en nu dc wond opvult met
pluksel en dit dagelijks herhaalt. Zoodra de wond goed
suppureert en do roodheid cn zwelling in den omtrek zjjn

\') Miimoiro, do rac.adcinie royalo do Älöd. Tom VIII. 1840.
Schmidt\'« J.ahrb. Tom 35. pag. 38.
Oppenheim, Zcitsclir. Tom. 14. pag. 15fi().
-) Schmidt\'.s .T.ihrh. IUI. 71. pag. :U9. Jahrg. 1851.

afgenomen, \'t welk meest binnen 6—8 dagen het geval
is, opent men de blaas, om den steen te verwijderen.

Hij stelde zich voor door de vooraf opgewekte ontste-
king de urine-infiltratie te voorkomen, door vergroeiing
van de blaas met den buikwand.

Franc in Montpelher voegde bij de snede in de linea
alba nog eeue dwarse, eene methode, die Gelder in
Leipzig reeds had aangegeven.

In Duitschland verwierf de hooge steensnijding meer
haar burgorrecht, doordat zij voorstanders vond in
Günther \') en Bruns ").

Inmiddels was de operatie vergemakkelijkt cn de
prognose, vooral bij kinderen, gunstiger geworden, door
de ingevoerde ether- of chloroforme-anacsthesic.

Beiden voegden bij de rechte incisie nog eene dwarse.
\' Bruns ging zoover, dat hij do dwarse snede van den oenen
liesring tot den anderen maakte. \\Vcl is waar is hior
het gevaar om \'t peritoneum to kwetsen minder, doch
hiertegenover staat dat er gemakkelijker verzakking van
urine aan beide zijden der blaas ontstaat, dat men

gevaar loopt de arteria epigaatrica en den annulas ingui-
nalis te trelFen. Van liot laatste nam Lotzbeck een
geval waar, waar hij eene hernia inguinalis duplex zag
ontstaan.

Hij trachtte de methode te verbeteren door de hechting
der blaaswond, reeds vroeger door Petit en Amusât aan-
gegeven . doch die wegens de moeilijkheid weder verlaten
was. Hij wil hierdoor eene mechanische sluiting van de
blaas verkrijgen. Behalve dat het eene groote vaardig-
heid vereischt, zal men in vele gevallen er toch niet in
slagen, do blaaswond zoodanig te hechten, dat zij vol-
komen het afvloeien van urine belet.

Lotzbeck nam een geval met gunstig verloop waar ").
Wij komen later nog hierop terug. Minder gunstig
oordeel over de steensnijding velt B. Langenbeck, die zo
viermaal verrichtte. Vooral de langzame genezing be-
schouwt hij als een groot nadeel der sectio hypogastrica
boven de sectio perinealis \').

Civiale was eerst ook een voorstander van dc sectio
alta, vooral bij kinderen, en in die gevallen waar de
steen te groot is. Drie instrumenten houdt hij voor
volstrekt noodig en bijna onontbeerlijk, namelijk de sonde
à dard, het aponeurotome en den suspensoir.

Zijne sonde à dard is korter dan die van Frère Come,
slechts van gewone catheterlengte en tevens ook van
mindere kromming. Hij neemt de sonde echter dikker
dan Come en geeft als voordeel op dat de vloeistof er
niet langs zou loopen.

De aponeurotome komt in vorm overeen met een Coo-
pers herniotoom, die tot splijting der linea alha aange-
wend wordt en de holle sonde ontheerlijk moet maken.

De suspensoir, een metalen gorgerct met breeden haak,
wordt in den bovensten wondhoek geplaatst, verzekert
dezen voor verdere beleediging, houdt de wond uit elkaar
en dient de extracxtic-instrumentcn als geleider. Na de
operatie wordt de sonde à demeure aangelegd. Daar de
patient reeds lang vooraf aan den prikkel van den catheter
gewoon is, houdt hij dit voor onschadelijk.

Welk een invloed dc lithotripsic op hem heeft uit-
geoefend, blijkt uit hetgeen wij in 1870 bij hem vinden.
La cystotomie sus-pubienne, malgré tous ses avantages,
doit être considérée comme un procédé exceptionnel,
et non comme une méthode générale de traiter les cal-
culeux \').

William Parker -) raadt de hooge steensnijding zeer aan
bij vrouAven, daar de andere methoden licht aanleiding
geven tot urinefistels cn incontimentia urinae.

J. Civialo, La litliotritfc et la taille. Guide pr.itique pour le
traitement de la pierre.

Voor hij de blaas opent, trekt hij ze tot buiten de
wond, om urine-infiltratie te voorkomen.

Hij snijdt in tot op de linea alba, brengt nu de sonde
a dard door blaas en linea alba heen, 5 cm. boven de
symphysis pubis. In eene opening in de sonde wordt een
platinadraad gestoken, welke nu in de blaas teruggetrok-
ken wordt, om een paar duim onder de eerste opening
op nieuw doorgestoken te worden. Thans haalt men den
draad uit de sonde en knoopt dien dicht, waardoor do
blaas aan den buikwand gehecht is. In de wond wordt
nu eene pasta van chloorzink gelegd, de wondranden wor-
den door lappen katoen tegen het causticum beschut. Heeft
er zich eene korst gevormd, dan wordt deze verwijderd
en wordt op nieuw de pasta gcappliceerd, tot zoolang er
urine te voorschijn komt. Weder wordt do sonde in de blaas
gebracht tot buiten do wond cn op geleide van dezo een
lithotome caché ingebracht, om de blaas verder in te snijden.

Zijne methode komt hoofdzakelijk overeen met dio welke
men bezigt tot het openen van lever-abcsessen van Recamier,
d. i. te trachten door ontsteking adhaesie te verkrijgen
tusschen buikwand en lever, hier tusschen buikwand en blaas.

Zijne methode zal eerder het beoogde doel bereiken,
dan die vau Vidal, daar dezo door do afwisselende vulling

\') A. D. Vallotto, Dfi la taille hyposastriquo pratiqm\'n an nioyon
lie la cautérisation. Lyon 1858.

De reden, waarom deze methode geen aanhangers heeft
gevonden, zal wel hierin gelegen zijn, dat het voor den patient
hoogst onaangenaam is zich tweemaal aan eene operatie te
moeten onderwerpen, en behalve het pijnlijke en den langen
duur der cauterisatie, kan deze nog ontsteking in den omtrek
geven, waardoor men genoodzaakt wordt het causticum te ver-
wijderen, zoodat de operatie in één tempo verre de voorkeur
verdient.

De triomf der lithotritie deed overal, maar vooral in Frank-
rijk de steensnijding in \'t algemeen op den achtergrond treden.

Dat de hooge steensnijding veel tegenstand ondervond
blijkt uit hetgeen Giraldès zegt: „La taille hypogastrique est
une méthode exceptionnelle, en particulier pour les enfanta \')".

Dolbeau spreekt in denzelfdcn zin „tous les efforts
doivent tendre aujourdhui à déposséder de plus en plus
la taille, qui désormais ne doit plus être qu\'une méthode
d\'exception -)"

ILj is namelijk een groot voorstander van do lithotritie,
en wil de steensnijding alleen toegepast zien bjj kin-
deren, die onder do twee jaar zijn. Vooral boveolt
hij de litrotritio périnéale aan, die hierin bestaat dat men

in het perineum eene wond maakt, die toegang geeft tot den
hals van de blaas. In plaats van deze intesnijden, wordt
hij verwijd met den vinger of een dilatator, dien hij
daartoe aangeeft, om dan tot de extractie over te gaan. Wan-
neer de steen te groot is, wordt hij vooraf verbrijzeld \').

Baudin ") geeft in 1875 eene nieuwe wijze aan, om
de blaas uit te zetten, die tot nog toe alleen bij dieren
in toepassing gebracht is. Vooral heeft zij betrekking
op de vulling der blaas, hetgeen hij met koolzuur doet.
Hierdoor verkrijgt hij dit voordeel, dat do blaas zich
meer uitzet dan door vloeistof, en dus het peritoneum
hooger komt. Reeds van Solingen had in 1698 den raad
gegeven om do blaas met lucht te vullen

Als een bewijs hoe weinig do hooge steensnijding verricht
werd, moge dienen, dat men gedurende een tijdsverloop
van 28 jaren in do Bulletins de la Sociótó de Chirurgie
slechts gewag vindt gemaakt van 6 gevallen, waaronder 2
van Yallette volgens zijne méthode par cautérisation.

In Engeland waar men do meeste steenlijders aantreft,
heeft zij in de laatste jaren evenmin voorstanders gevon-
den. Thompson vermeldt ze ter naauwernood.

Sur un nouveau procédé de taille hypogastriquc.
Bullet, de la société inéd. du Nord. Oct. 1875. pag. 431.
Bullet, dc tliérap. Tom 91. 187G. p.ig. 138.

•■\') Aile de med. en cliirurg. werken v.in Cornelis vîin Solingen.
Amsterdiim 1098. p. 191.

Al moge men van tijd tot tijd in tijdschriften een enkel
geval aantreffen, zoo is zij toch geen operatie geworden,
die algemeen ingang heeft gevonden en velen verkiezen
dan ook de sectio perinealis. ,

Een geest van reactie is daarentegen te bespeuren bij
de Amerikaansche chirurgen en zijn het vooral Dulless
en Bell, die trachten haar ingang te doen vinden.

Bij de Duitsche schrijvers vindt men wel theoretische
beschouwingen en wordt zij als zoodanig aanbevolen.
Baïdeleben zegt: „Bei Kindern (bis zu den Jahren der
Pubertät), ist der hohe Steinschnitt unbedingt als die
vorzüglichste Methode an zu sehen \').

Ook Podrazki getuigt zeer ten hare gunste: „Alle
Einwände, die man in früherer Zeit gegen diese Methode
erheben zu können glaubte, sind durch die Erfahrung zür
genüge widerlegt" "), en iets later: Es kann endhch nicht
genug die Wichtigkeit des hohen Blasenschnittes bei
Kindern hervorgehoben werden =•).

Trendelenburg verrichtte ze eenige malen en geeft bij
nabehandeling de voorkeur aan dc buikligging \').

Niettegenstaande de loftuitingen cn warme aanbevelingen
van mannen van grooten naam, heeft zij als operatie
nooit de plaats kunnen verwerven, die haar rechtens toe-

-) Podrazki in Billroth und Pitha\'s Handbuch der Chirurgie. Bd. III.
2« abth. pag. 2G.
3) Idem. pag. 126. Berl. Klin. Woeh. 1877. n". 2.

komt en verwonderd is men hoe weinig men in de littera-
tuur der laatste jaren er van aantreft.

Zoo komt Dulless \') in een overzicht, dat hij van de
operaties gedurende de laatste 10 jaren geeft, tot het
geringe getal van twintig. Hiertegen zijn wcl bedenkingen
aan te voeren omtrent de juistheid dier opgave, maar
hoe dan ook, genoegzaam is hierdoor aangetoond dat men
haar weinig verricht.

Eene gunstige uitzondering op dit alles maakt Neder-
land , en hoofdzakelijk de Utrechtsche chirurgische kliniek,
waarin 12 gevallen voorkwamen").

Dr. Maats beschreef in 1863 een geval, dat voorgeko-
men is in de Utrechtsche chir. klin. Patient overleed
daags na de operatie aan collapsus.

Dr. Küthe te Tiel verrichtte ze tweemaal bij kinderen;
cn eens bij oenen grijsaard ").

\') Amcrcr Jouvir of the Mcd. Scsence. April 1878. pag. 400.
\') Eigcniyk kw.anien cr 14 gevallen voor, maar daar er twee
ziektegeschiedenissen verloren zijn gegaan , liobben wö liever het getal
12 gesteld.
3) Tljdseh. v. Gen. 1860. pag. 21.

*) Wolterbcek Mulder. Over de hooge stccnsnljding. Diss. Leiden 18G2.
fi) Twee gevallen van Lithotomie Diss. Utrecht 1863.
") Tjjdsch. v. Gen. 1866 één geval, do 2 overige mondeling mee-
gedeeld.

Over de ligging van de blaas in de buikliolte en
over liare verhoudingen, hoofdzakelijk tot
het peritoneum.

Ter verduidelijking van de operatie, maar meer nog om
de bestaande vooroordeelen op te heffen, achten wij het
noodig eene korte anatomische beschrijving der betrok-
kene deelen to geven.

Tot leiddraad strekte ons het werk van Dcneffe en van
"Wetter: „De la ponction de la vessie, Mémoire presenté
à l\'Acad. royale de Médecine de Belgique le 27 Avril
1872," opgenomen in do mémoires dier akadcmie. Tome II,
Bruxelles 1874.

Wanneer de blaas ledig is, dan is zij diep ingezonken
in het kleine bekken, achter den arcua pubis, naar
achteren rustende op het rectum en op het peritoneum
(cavum Douglasii), aan weerszijde op den m. levator ani,
beneden op de prostata en de verschillende lagen die
het perineum samenstellen; zoodanig dat zij, door het
perineum als \'t ware in het voorste gedeelte van het
kleine bekken schijnt gedreven to zijn.

Uit de anatomische verhoudingen van dit brgaan zal
blijken dat do blaas moet beschouwd worden als te zijn
extraperitoneaal gelegen.

De blaas is bevat in eene soort van holte, het cavtm
perivesicale ^ dat vooral duidelijk wordt als de blaas in
den toestand van vulling de wanden der holte, waarin
ze bevat is, uiteen doet wijken.

Indien de blaas meer gespannen wordt, zoodat zij in
den toestand van uitzetting overgaat, komt er eene nieuwe
holte te voorschijn, die grootendeels met de eerste com-
municeert, dit is de zoogenaamde ravitas pmeperitonealis
van Retziiis.

Indien wij ons de blaas matig gevuld voorstellen, zoodat
zij ongeveer ter hoogte van den bovenrand van het os
pubis reikt, en ons dan die blaas er uitgepeld denken,
houden wij de wanden der pcrivesicale holto over.

Zij zijn ten getale van zes aanwezig, een voor-, con
achterwand, twee zijwanden, een boven- cn een onder-
wand, die wij volledigheidshalve zullen beschrijven.

Voorwand. Deze wordt geheel gevormd door den
becnigen ring van het bekken, de symphysis pubis en
het lichaam der schaambeenderen.

Achterwand. Correspondcerende met geheel den achterwand
van de blaas, wordt deze geheel gevormd door dat deel van
het peritoneum, dat de voorvlakte van den recto-vesicalcn
cul-de-sac boven do plicae semilunares Douglasii samenstelt.

Deze wand is dus voortdurend in aanraking met de
dunne darmen en het bovenste gedeelte van het rectum.

Bijgevolg is hjj rekbaar, verschillend van vorm en
grootte, doordat hij de vormveranderingen der blaas volgt,
die deze ten gevolge van de verplaatsing der intestina
ondergaat.

Zijwanden. Deze worden gevormd naar achteren door
het peritoneum, naar voren door do mm. levatorcs ani en
den m. obturator int., beiden bedekt door de aponeurosis
pelvis.

Het achterste gedeelte van dezen zijwand is dus be-
wegelijk, in staat om zich uit te zetten, en daardoor
eene grootere speelruimte voor uitzetting te bieden dan
het voorste gedeelte, dat gevormd wordt door spieren,
die gelegen zijn op beenige vlakken, cn dus alle zijde-
hngsche beweging beletten, als de blaas gekomen is aan
dc grenzen der bekkenholte.

Niets staat de uitzetting der blaas iu de richting naar
boven in den weg; het peritoneum wijkt en verschaft
aan de blaas gelegenheid zich zoo sterk mogelijk uittc-
zetten, waardoor het in ccnc aanzienlijke ruimte (holte)
veranderd wordt, die het cavum pe\'rivesicalc doet commu-
nicceren met de cavitas pracperitonealis.

Het blijkt dus, dat het peritoneum de achter-, zij- cn
bovenwanden vormt cn, zooals wij -nader zullen zien, ook
een deel van den benedenwand van het cavum pcrivcsicalc.

Geven wij ons voldoende rekenschap van den vorm van
het geheel dier wanden, dan is het cen soort van sereuse

muts, die twee derden van de buitenste blaasvlakte be-
dekt , het is een gewelf dat zich uitspant over het orgaan
en het naar voren stuwt door zijn elasticiteit.

De grenzen dier wanden worden geheel omgeven door
eene omslagsplooi van het peritoneum, die Fort cul-de-sac
perivesical genoemd heeft.

Hij geeft dien naam, zegt hij „ä la depression circu-
laire du péritoine qu\'on trouve autour de la vessie", als
zij deze verlatende zich begeeft op de omliggende
deelen. Deze cui-de-sac is in de hooge steensnijding van
het grootste gewicht.

De onderwand van het cavum perivesicalo doet zich
van voren naar achteren voor als te bestaan uit 3
lagen (zonae):

Als minder noodig voor ons doel gaan wij in geene
nadere bespreking hieromtrent over; alleen zij aangemerkt
dat door de rekbaarheid harer wanden de blaas in die
richting zich eenigzins kan uitzetten.

Denken wij ons nu de blaas in het derde stadium, d. i.
uitgezet. Onder welke verhoudingen komt zij dan onder
dergelijke voorwaarden ?

De beneden-, zij-, voor- en achterwanden der blaas
hebben de spanning verkregen, die hun de ruimte, door
het kleine bekken omschreven , toestaat.

De uitzetting heeft in alle richtingen plaats cn dien-
tengevolge verheft zich de top van de blaas in het eenigo

nog voor uitzetting vatbare gedeelte, dat is in de rich-
ting naar boven, van den buik.

Deze beweging is het die ons de cavitas praeperitonealis
van naderbij moet doen beschouwen.

De cavitas praeperitonealis van Eetzius is eene ruimte ,
die slechts een virtueel bestaan heeft, wanneer de blaas
in den toestand van ledigheid verkeert, cn slechts inge-
nomen wordt door eene kleine ophooping van zijdeachtig
fijn celweefsel, dat het peritoneum van den bovenkant
van het os pubis scheidt en dat hooger op de fascia trans-
versa abdominis weder bereikt.

Het zeer losse celweefsel communiceert naar beneden
met dat van het cavum perivesicale, van boven met hot cel-
weefsel , dat hot peritoneum van dc fascia transversalis
scheidt, onder den naam van fascia propria of van hot
subperitorieale celweofsol.

Theoretisch zou men zos wanden voor do cavitas prae-
peritonealis kunnen aannomon , feitelijk verhoudt hot zich
anders.

Hot cavum porivesicalo verkrijgt bij do uitzetting der
blaas, door het ineensmolten met het cav. praoporit. ecno
bovenverdieping cn het tusschonscliot, dat hen scheidt,
(welke oono duplicatuur van het peritoneum is), wordt do
bovenwand van hot cav, praoporit. mot eenige wijzigingen,
eigen aan de bewegingen dor blaas, waarover later.

Do achtergrond van het cavum porivesicalo, die altijd
serous is , wordt moer uitgezet en meer naar voren ge-
bogen, on vormt nu don achterwand van hot cav. praoporit.

Do zijwanden van het cav. praeperit. zijn eene voort-
zetting van de zijwanden van het cavum perivesicale; de
benedenwand ontbreekt.

De voorste wand van het cav. praeperit. is van het
meeste belang en wij hebben dezen nader te bestuderen.

Wij treffen er vier lagen aau: 1" de huid, 2" het ruim
van vet voorziene celweefsel dat de fascia superficialis
vormt; 3° do aponeurotische scheeden der mm. reet, 4" de
fascia transversalis en het losse celweefsel, dat haar aan
den binnenkant bekleedt.

Het cav. praeperit is van binnen bekleed met eene laag
celweefsel, dat vooral rijkelijk is op de wanden, die het
peritoneum niet aanraken, en dat deze eigenschap ver-
toont , dat het sterk kan worden uitgezet.

Het cav. praeperitonealo vertoont dit zonderlinge ver-
schijnsel vau eene groote hoeveelheid pus to kunnen be-
vatten, zonder dat het peritoneum, door aangrenzing der
Aveefsels cr in betrokken wordt \').

Do voorwand van het cav. praeperit. is een zekere weg
om tot do blaas te komen, zonder het peritoneum to
kwetsen, cn biedt dus alle waarborgen van zekerheid, in
\'t bijzonder voor dc sectio hypogastrica.

Maar om die waarborgen van zekerheid te leveren,
blijft ons nog over den omvang der verhoudingen van de
blaas te onderzoeken, die in eene onmiddellijk verband
staan met den voorsten wand der genoemde holte.

De voorste wand der cavitas praeperitonealis wordt
begrensd: beneden door den bovenkant der schaambeen-
deren, aan de kanten door de franjes vau Douglas \'),
die allen onveranderlijke grenzen zijn.

De bovenste grens is alleen bewegelijk en varieert met
de uitzetting van de blaas.

De wisselingen, waaraan die grens onderhevig is,
kunnen uitgedrukt worden door de grootte van de vertikale
lijn, die den bovenwand van het lichaam der ossa pubis
van het bovenste in de mediane lijn gelegene gedeelte
van den cul-de-sac perivesicale scheidt in de verschillende
graden van uitzetting der blaas.

Bepaling vïin de lioogte vau don voorsten wand van
de cavitas praeperitonealis in de mediane lijn.

\') Deze zjjn de fibreuso verlengingen, die ontspringen van het
buitenste gedeelte der linea. semicircularis en welke samensmelten
met dc abdominaal aponeuroscn, en de ruimte die overgelaten is door
de spierscheeden , veranderen in eene eivormige of driehoekige ruimte.

De ruimte die die franjes begrenzen, is de gewone plaats voor de
punctio hypogastrica.

Zoo lezen wij in de Traité d\'anatomie descriptive van
Fort: „Lors que la vessie se distend, le péritoine 1\'ac-

Sappey meent, dat in den toestand van uitzetting de
cul-de-sac zoodanig wordt neergedrukt : „à former un cul-
de-sac qui n\'est distant, de la symphyse pubienne que
de trois à quatre centimètres à Tetat de distension extrême.

Lezen wij Fort over het artikel peritoneum: „Comme
le fait tres bien observer M. Sappey, le sommet de la
vessie s\'élève et le cul-de-sae sereux, qui se trouve entre
ce réservoir et la paroi abdominale, se prononce davan-
tage tout en remontant; de telle sorte, que le fond de
ce cul-de-sac est séparé du pubis par un intervalle do
deux ou trois centimètres, lorsque la vessie est moyen-
nement dilatée, et de cinq à sept centimètres, lorsqu\'elle
est très volumineuse." Zoo worden verschillende maten
opgegeven, die in hoofdzaak betrekking hebben op de
plaats waar men punctie zal vcrrichten.

Zoo geeft Bell aan 1.5 cm. boven do symphysis pubis.
Cooper 2 à 3 cm., Malgaigne 4 cm., Vclpeau 2 cm ,
hetgeen Sharp bestrijdt, als zijnde to laag. Pétrequin
raadt aan 1 à 2 cm. boven do symph. pub., hierin het
voorbeeld volgende van Desault, Bichat en Kicherand \').

Deneffe en van Wetter \') trokken deze opgaven in
twijfel en stelden een eigen onderzoek in.

In hunne experimenten in cadavere stelden zij zich tot
hoofdvoorwaarde nauwkeurig dezelfde condities in acht
te nemen, onder welke de uitzetting der blaas in vivo
plaats heeft, door den buikwand ongeschonden te laten
en door de urethra in te spuiten, in tegenstelling van
Sappey, die den buikwand opende door eene horizontale
snede, ze benoden ongeschonden houdende, en die door
een urether de blaas inspoot.

Wil men de stijging van het orgaan zien, dan heeft
men slechts een zijdelingsch godeelto van do blaas bloot
te leggen, door ecno helft van don buikwand wog te
nemen, indion mon bovondion de uitzetting van don
ondersten blaaswand na. wil gaan, moet men de symphysis
pubis wegnomen en do regio porinoalis, zooals zij het noo-
mon, „faire la fénotro polvio-porinóale.

Als eeno mothodo om den stand van hot poritonoum
ton opzichte van do symphysis , to bepalen , zou in aan-
merking kunnen komen, om in de linoa alba op oon
afstand van | cm. van elkaar, lange spelden to stoken
door hot poritonoum hoon, on dozo te fixooron aan den
achterkant van hot cadaver. Eon paar maal beproefden
wij dit doch zonder rosulaat, daar do spelden niot lang
genoeg blekon te zijn.

Pouliot, die onder Deneffe onderzoekingen verrichtte,
deelt de volgende resultaten mede :

Deze getallen gelden niet voor alle gevallen als vaste
regel, want zoo komt het physiologisch voor, dat de
blaas 15 cm. boven de symph. pub. staat, en de cul-
de-sac slechts 4 cm., om niet tc gewagen, hoezeer
pathologische aandoeningen hierin verandering kunnen
brengen.

1". Que le cul-de-sac perivesical s\'élève dans certains
rapports déterminablcs suivant la distension dc la vessie.

2°. Qu le cul-de-sac ne dépasse guère 7 centimètres,
environ quatre travers de doigt, au dessus du pubis dans
la distension extreme , mais toujours sousombilicalc.

3". Que le contact des parois abdominales ct vésicales
est immédiat dans la cavité prépéritonéalc.

Dc anatomische beschouwingen resumcercnde, vinden
wij bevestigd dat de blaas in den toestand van vulling voor
een groot deel reeds buiten do peritoneaalholtc zich be-
vindt, hetgeen toeneemt met den graad van uitzetting. De

serosa bekleedt in dien toestand niet meer dan den top en
de achtervlakte der blaas; terwijl zij aan de voorvlakte
genoegzaam ruimte biedt tot het verrichten van de sectio
hypogastrica.

In alle leeftijden komt de blaassteen voor, het meest
echter bij kinderen. Zoo vond Civiale op 537G steenhjders,
2416 kinderen, 2167 volwassenen en 793 grijsaards.
Wat den leeftijd betreft Avaren :

1946 beneden 10 jaren,
943 van 10—20 „
460 „ 20—30 „
830 „ 80—40 „
391 „ 40—50 „
513 „ 50-60 „\'
577 „ 60—70 „
199 „ 70—80 „
en 17 boven de 80 „
Het meest dus komt dc blaassteen voor beneden de 10
jaren, terwijl hij daarna steeds afnemende is tot 40 jaren,
en van hieraf weder toeneemt met den leeftijd. Prout
vond op 1256 geopereerden 300 onderdo 10jaren; Tolozin
op 156 steenhjder 118 die minder dan 10 jaar oud waren.
* Wat het geslacht aangaat, vond Civale op 5900 lijders
5497 mannen tegen 403 vrouwen.

In hoeverre de stand en het beroep der lijders invloed
uitoefenen op het voorkomen van steen, is niet te beslissen.

Wel komt bjj kinderen, het meest steen voor bij hen,
die tot de behoeftige klasse behooren, en daarentegen op
lateren leeftijd bij de meer gegoeden; maar de uitzonde-
ringen op dezen regel zijn zoo talrijk, dat men hieruit
geene gevolgen mag afleiden.

Zoo is het ook zeer problematisch in hoeverre het kli-
maat van invloed is ; evenwel komen blaassteenen \'t meest
voor in warme landen.

Meer waarschijnlijk is de invloed van de bodemgesteld-
heid en van het hiermede in nauw verband staande
drinkwater.

Een feit is het dat een individu langen tijd een steen
met zich kan ronddragen, en deze reeds eene aanzienlijke
grootte kan bereikt hebben, alvorens men den geneesheer
om raad komt vragen.

Deze zal dan vaak genoeg door de anamnese in staat
Avorden gesteld eene waarschijnljjkheidsdiagnose te maken,
die echter zonder een plaatselijk onderzoek tot grove fouten
kan leiden.

Tot de klachten van den patiënt behooren pijn in den
blaasstreek, dikwijls uitstralende langs de urether of
naar de peripherie in den glans penis, welko pijn ver-
meerdert bij beweging, vooral bij loopen of rijden, ver-
der het veelvuldig urineeren (tenesmi ad urinam) cn, iets

wat zich vaak voordoet, dat de patiënt, met fiinken
straal waterende, op eens den straah ziet ophouden. Door
verandering van stand kan hij dan de urineloozing meestal
weder doen voortgaan. Meest gaat dit gepaard met
hevige pijnen, vooral uitstralende langs de urethra en
het perineuui.

Dit alles kan echter gedurende geruimen tijd verdwij-
nen, om dan opnieuw in alle hevigheid weer los te breken.

Men heeft deze pijnen trachten te verklaren door eene
verandering in ligging van den steen , doch juister is het
ze toe te schrijven aan de vermeerderde of verminderde
prikkelbaarheid der blaas.

"Wat de urine aangaat, deze levert in den beginne niet
veel bijzonders op. Zij is meest helder en van gewone
zure reactie, later wordt zij vaak donkerder en meestal
troebel door pus en mucus. Van meer waarde is het
wanneer men zand in het urinebezinksel vindt.

Hetgeen dikwijls mede een der symptomen is, is nu
en dan optredende liaematurie, die bij enkelen schijnt
samen to vallen met enkele tijden van hot jaar, zoo zjjn
er patienton die tegen do lente bloed watoren. In meer
ernstige gevallen vindt men temperatuursverhooging en
gedurende den aanval braken.

Bij de kleine jongens, vindt men meest een verlengd
praeputium en roode randen om het orificium urethrae.
Omdat do pijn gepercipieerd wordt in den glans penis,
trekken zij aan het praeputium.

strangurie en dikwijls catarrlius vesicae in de meest
verschillende graden van hevigheid, en zijn deze de
klachten waarmee de ouders komen. Boven alles stelle
men een lokaal onderzoek in.

Gewoonlijk doet men dit met metalen sondes. Een
zeer groot voordeel bieden de elastischen, die aan hun
uiteinde voorzien zjjn van een gekromd zilveren of nieuw
zilveren aanzetstuk, ongeveer als het uiteinde van een
catheter van Mercier, zooals zij hier in de kliniek ge-
bruikelijk zjjn. Deze hebben het groote voordeel, dat
men in de blaas gemakkelijker kan manipuleeren, eninen
door hunne buigzaamheid de blaas over eene grootere opper-
vlakte kan onderzoeken. Door den catheter om zijne lengte-
as te draaien , kan men alle plaatsen treffen, terwijl men
met den solieden beter de juiste plaats kan aangeven
waar de steen zich bevindt. Hoofdzakelijk is het voordeel
gelegen in het gemakkelijker inbrengen, dat men met de
Merciersche sonde bij kinderen bijna niet zonder chloro-
forrnnarcose doen kan eu hiertoe wordt weder assistentie
van een deskundigen vereischt, die men met de elastische
kan ontberen.

Do sonde microtéléphoniquo van ITugues cn Thompson \'),
waardoor men in staat is duidelijker het aanraken van
den steen tc hooren, kan van nut zijn tot demonstratie
om hierdoor velen van de aanwezigheid te overtuigen,

zonder dat een ieder in de blaas behoeft te manipuleeren;
doch voor den chirurg zelf is zjj van geen practisch
belang, daar men zeer nauwkeurig in staat is, met de
gewone sonde den steen bij aanraking te diagnosticeeren,
dat behalve een eigenaardig gevoel zich vaak ook laat
hooren.

Om te oordeelen over de grootte en de hardheid van
den steen kan men zich bedienen van den lithotriptor.

Van het grootste belang is het bimanueel onderzoek,
dat reeds den ouden bekend was. Zoo schrijft Celsua \')
„medicus deinde diligenter unguibus circumcisis sinistrae
manus duos digitos, indicem et medium, leniter prius
unum, deinde alterum in anum ejus demittit; dextraeque

Ac primum circa cervicem quaeritur calculus. Ibi repertus
minore negotio expellitur. Et ideo dixi, ne curandum
quidem, nisi cum hoc indiciis suis cognitum est. Si vero
aut ibi non fuit, aut recessit retro, digiti ad ultimam
vesicam dantur; paulatimque dextra quoque manus ejus
ulta translata subsequitur.

Guy de Chauhac vermeldt hpt in zijne Signa lapidis,
als een diagnotisch hulpmiddel „et cum altera manu pectine
bene impincto si digitus in ano ponatur, sentietur lapis
durus non mollis 3)."

>) A. C. Celsi dc medicina libri. VII cap. XXVI 2.
=) Guidonis de Cauliaco chir. tract. VI Cap. VII.

In den laatsten tijd heeft vooral Volkmann op deze
methode weer de aandacht gevestigd\').

De patient bevindt zich in rugligging met opgetrokken
knieen, en wordt in diepe narcose gebracht, om de
spanning der buikspieren op te heffen.

Gedurende do narcotiseering vlooit meest de urine af.
Is dit niet het geval dan ledige men de blaas kunstmatig.
Wanneer de narcose diep genoeg is, legt men de hand
op den onderbuik cn brengt nu den wijsvinger van dc
andere hand in het rectum, dat vooral bij kinderen bij
de relatieve wijdte en de dikwijls bestaande prolapsus ani
zeer gemakkelijk is.

Tusschcn de hand op den buik en den vinger in het
rectum heeft men nu de blaas, kan die geheel bevoelen
en zelfs den kleinsten steen daarin ontdekken.

Dat bij dikken buikwand zulks minder gemakkelijk
gcschiedt behoeft geen betoog, evenmin bij ziekten van
het rectum.

Onder het bewerken dezer dissertatie, deed zich op do
Idiniek ccn geval voor, dat dc voortreffelijkheid dezer
methode bewees. In \'tkort wil ik dit memorecren.

Hannes Overdiep, oud 7 jaar, werd ons uit Ilcercnvee
toegezonden, waarschijnlijk als lijdende aan calculus vesica
op grond van het hebben van pijn bij het wateren, welke

•) Volkmann, Archiv für klin Chir. XIX p. 683 und Beiträge zur
Chirurgie p. 36.3 flf.

pijn van tijd tot tijd voorkwam. Patient had phimosis
congenita. Het onderzoek met de ekastische steensonde,
leverde een negatief resultaat op, onderzoek per anum
in diepe narcose, deed boven in de blaas een kleinen
tumor voelen, doch er was geen sprake van calculus.

Eerst werd gedacht aan nieuwvorming of wellicht
geencysteerde steen, doch hiertoe was de tumor niet hard
genoeg. Jfa een herhaald nauwkeurig onderzoek bleek
het de gecontraheerde top van de blaas te zijn.

De urine-bezwaren vonden eene genoegzame verklaring
in de bestaande phimosis. Deze zijn ook na gedane operatie
verdwenen.

Na eene korte schets gegeven te hebben over de methode
van onderzoek, gaan wij over tot de operatie zelve.

Deze laat zich het best verdoelen in drie gedeelten:
r. voorbereidende maatregelen,
2°. dc operatie zolvo,
3". de nabob andeling!

De wjjze, waarop tegenwoordig in de Utrechtsche chirur-
gische kliniek de operatic wordt verricht, is de volgende:
1". Voorhcycidcndc maat regelen, JS^adat de patiënt den vori-
gen dag door een lauwwarm bad gereinigd is, wordt het
darmkanaal door oen of meerdere clysmata zooveel mogelijk

ontledigd. Een uur voor de operatie wordt nogmaals het
rectum door een clysma van faeces gereinigd, om de gedu-
rende de chloroformnarcose en gedurende de operatie bij
kinderen, anders bijna constant optredende tenesmi of te
voorkomen of minder onaangenaam te maken. Ook is het
ledig zijn van het rectum gewenscht, voor het geval dat het
noodig is,gedurende de operatie den calculus met den in het
rectum gebrachten vinger naar den buikwand op te lichten.
Zijn er schaamharen aanwezig, dan worden deze zorg-
vuldig weggeschoren.

Een elastische catheter, waarvan men zich van te voren
overtuigd heeft, dat hij gemakkelijk door de urethra in
de blaas is tc brengen, en tevens dat hij uiet verstopt is,
ligt in gereedheid, terwijl hij voorzien is van het nauw-
keurig daarin passende aanzetstuk van eene caoutchouc-
pccr, opdat op het gegeven moment de uitzetting der
blaas zonder tegenspoed kunne plaats hebben. Op het
oogenblik der operatie is het gewenscht dat dc blaas ge-
vuld zij, waartoe do urine kan opgehouden worden of
ccne matige hoeveelheid vloeistof wordt ingespoten.

Ligging. Ofschoon dit thans als geene zaak van eenig
belang meer beschouwd wordt, was dit vroeger ccn punt
van groot gewicht, waaraan men veel waarde hechtte.
Vooral waren het Le Gat cn Cóme die hierover eene
levendige polemiek voerden.

Welk een waarde men cr aan hechtte, kan blijken uit
het werk van Tolet, die in verscheidene platen de ligging
aangeeft, die do patient moet aannemen.

Morand geeft aan om den patient met het hoofd lager
te leggen dan de beenen, meenende, dat hierdoor de
kwetsing van het peritoneum gemakkelijker zou voorko-
men worden.

De ligging, die men gewoonlijk den patient geeft en
die hier gevolgd wordt, is de rugligging, en liefst op eene
smalle operatie-tafel.

2". Operatie. De operateur plaatst zich het best aan
de rechterzijde van den patient ter hoogte van diens bek-
ken ; de assistent links, juist tegenover hem.

Nadat de patient in chloroformnarcose gebracht is,
wordt, nauwkeurig in de middellijn, de huid en het on-
derhuidsch celweefsel ingesneden tot op de in het midden
zich tot linea alba vercenigende aponeuroscn der buikspieren.

De insnijding reikt van af 5—8 crn. (naar do grootte
van den steen) boven de symphysis pubis tot iets beneden
den bovenrand van deze. De somtijds door deze snede
bloedende arteriolae of venae worden met catgut onder-
bonden vóór men met de operatie verder gaat.

Uiterst nauwkeurig wordt nu met don linker wijsginger
do plaats bepaald, waar dc ossa pubis in dc zoogenaamde
symphysis pubis bijeenkomen,, welke plaats door de zich
daar bevindende kleine inkerving zeer naauwkeurig tc
bepalen is. Terwijl de nagel deze inkerving nauwkeurig
marqueert, steekt men een spits en smal scalpel op dezo

van het scalpel plat op den bovenrand der symphysis ligt.
♦ In de aldus gemaakte 4 a 5 mm. groote dwarse

incisie wordt eene sterke gesleufde sonde ingebracht, waar-
door de punt der gesleufde sonde in de cavitas praeperi-
tonealis dringt. Door het myrtenbladvormige einde naar
beneden te drukken en de symphysis als hypomochUon te
gebruiken, drukt men nu de punt der sonde tegen de
achtervlakte der linea alha en schuift daarna de sonde
ongeveer 1 cm., juist in dc middellijn blijvende, naar boven.
Met een gewoon scalpel splijt men daarop dc linea alba
op dc gesleufde sonde, ongeveer 1 cm. naar boven toe,
totdat er genoegzame ruimte is om met den linker wijs-
vinger door dc gemaakte opening te komen. Op geleide
van den vinger, wiens naar boven gerichte top naar de
omslagsplooi van het peritoneum voelt en deze zoo noodig
naar boven schuift, wordt vervolgens met cen geknopten
bistouri dc linea alba over dc gcwcnschtc lengte (5 a 8
cm.) naar boven toe ingesneden. Bij kinderen voelt do
wijsvinger gewoonlijk eerst aan het einde der incisie, do
nog enkele centimeters hoogcr zich bevindende omslags-
plooi van het peritoneum.

Fascia transversa abdominis cn linca alba worden op
deze wijze to gelijk ingesneden.

Naar beide zijden toe wordt nu op geleide van den
linkerwijsvinger dc aanhechting der pozen van dc m. recti
aan de symphysis met ccnen geknopten bistouri ccn weinig
iï 1 cm.) ingesneden, hetgeen voor \'t vervolg geen
nadeel oplevert en de ruimte der wond aanzienlijk vergroot.

Terwijl nu bij uit elkaar gehoudeno wondranden do
voorvlakte van dc gevulde blaas bloot ligt, is naar wij

meenen het tijdstip gekomen om de blaas volkomen uit
te zetten door het inspuiten eener vloeistof en zoodoende
haar voorwand in de gemaakte wond te doen uitpuilen \').

\') Afwijkende van het voorschrift van bjjna alle schrjjvers , raden
wy aan oni de vulling der blaas niet als eerste acte der operatie
te doen plaats vinden, maar deze uittestellen tot op het oogenblik,
dat de voorwand der blaas reeds bloot ligt, en wel om de volgende
redenen.

Het uitzetten der blaas, zelfs met eene lauwwarme vloeistof, by
het begin der operatie, terwyi de patiënt reeds is genarcotiseerd,
wekt gewoonlijk eene hinderlijke onrust van den patient op, terwijl
de narcose dan verder lang niet zoo kalm verloopt als bij kinderen
in den regel het geval is.

De regelmatigheid der ademhaling laat dan gcwooniyk ook tc wen-
schen over. Uovendien ontstaan door dc uitzetting der blaas meestal
tenesmi vesicae et ani, welke niet alleen hindcriyk zyn, maar waar-
door gewooniyk ook weer een deel der vloeistof uit dc blaas ontwykt,
hetgeen men gedeeltciyk kan voorkomen door de urethra dicht tc
laten drukken. Dc hiertoe benoodigde hand is cchtcr op het reeds
zeer beperkte operatleveld wederom liinderiyk.

Hoofdbezwaar is echter dc onrust van den patient. Slechts een
matig gevuld zyn is wenscheiyk by het begin der operatie. De vol-
komene uitzetting der reeds vry liggende blaas, heeft vorder dit grooto
voordeel, dat de op de blaas geplaatste vinger van den op(;ratenr dc
uitzetting der blaas gedurende het inspuiten voelt, waardoor zync
overtuiging van met dc blaas te doen tc hebben , eene veel zekerder
kan zyn , dan in het geval, dat hy zich alleen van het uitgezet zyn
der blaas kan overtuigen. Tegen onze liandelwyzc zou men kunnen
aanvoeren, dat hierby de verwonding van de omslagsplooi van het
peritoneum veel eerder kan plaats vinden. Opereert men by ccne
matig gevulde blaas, dan vervalt dit bezwaar echter geheel. Ilct
eenigstc moment van gevaar toch zou zyn, op het oogenblik dat men
de kleine punctie juist aan den bovenwand der symphysis pubis ver-
richt , zoo de omslagsplooi tot hiertoe of meer lager naar beneden
reikt. De ondervinding in al onze gevallen opgedaan, waarby dc
omslagsplooi bleek tc staan naar schatting 5—6 cm. of meer boven dc
bovenwand der symphysis en de groote reeks nauwkeurige bepalingen

Terwijl een assistent door middel van de gereedliggende
peer de blaas met lauwwarme melk opspuit, plaatst de
operateur zijn linker wijsvinger juist achter do symphysis
pubis op de blaas, hierbij vooral zorg dragende om het
losse praevesicale bindweefsel niet te veel los te maken,
daar dit volgens Hoser eene bron zou kunnen worden
voor urine-infiUratie, waarop ook reeds vroeger Souber-
bielle gewezen had.

Wijl de sterke spanning, waaronder de blaas verkeert,
pijn te weeg brengt, zocht men voor dat de anaesthesie
bekend was, naar middelen om dit te voorkomen.

Zoo vindt men aangegeven om de blaas dagelijks in te
spuiten en eiken dag de hoeveelheid te doen toenemen,
of den patienten te gewennen lang dc urine te doen op-
houden, cn hiermee de blaas te vullen. Dc urethra werd
nu door digitaalcompressie of door ccn band dichtgehouden.

Wat de laatste wijze van uitzetting aangaat, hiertegen
zijn ernstige bedenkingen in te brengen.

Ofschoon versche gezonde urine ccne onschadelijke vloei-
stof is, zoo is dikwijls do urine in blazen, dio steen
bevatten, zulks niet, en waar deze vloeit over ccne
versche wondvlakte, kan zij noodcloos een gevaarlijk clement
worden.

van Ueneffc cn van Wetter leeren echter, dat deze plooi nooit zoo laag
reikt. Het voordeel van sterke vulling by het insnijden van de
blaas biyt\'t niettemin bestaan, wyi daardoor do incisie veel verge-
makkciykt wordt en verwonding van den achterw.md der blaas veel
zekerder wordt vermeden.

"Waar in eene operatie als deze, zooveel kan afhangen van
schijnbaar kleine zaken, is het noodig alle mogelijke voorzor-
gen te nemen en elke oorzaak van gevaar weg te nemen.

Naar mijne meening zal men dus het best doen om de blaas
vóór de operatie te ledigen, haar zorgvuldig door te spoe-
len, om ze nu opnieuw weder met eenige vloeistof te
vullen. Voor de uitspoeling zal men \'t best nemen eene
solutio ac. phenyl 1 : 100\'), die van denzelfden Avarmte-
graad moet zijn als de hchaamstemperatuur, daar anders
gemakkelijk kramp zou kunnen opgewekt worden, hetgeen
de operatie kan bemoeiljjken. Tot blijvende vulling kan
men zich van eene indifferente vloeistof bedienen, waarbij
men eenig antisepticum kan voegen.

Vroeger waren het vooral emollientia, die men hiertoe
bezigde; thans bedienen wij ons van lauwwarme melk.
liet voorname nut om eene gekleurde vloeistof te nemen
is wel hierin gelegen; dat, de omslagsplooi van het
Peritoneum uit kan puilen, en men bjj aanwezigheid van
vocht in de peritoneaalholte zou meenen de blaas voor
zich tc hebben en incideerde. Is men hierover in twijfel,
dan behoeft men slechts eene kleine punctie te doen, om
zich direct te kunnen overtuigen.

De methode van Baudin, om de blaas sterk met kool-
zuur te vullen, heeft dit tegen, dat het koolzuur sterk
prikkelend op den blaaswand werkende, gemakkelijkaan-

1) Zie Schüller : Ueber die Localbehandlung des chronischen Blasen-
katarrhs Berlin 1877.

leiding kan geven tot spasmus, maar meer nog sluit het
omslachtige van de behandeling hare toepassing uit.

Het is noodig dat, terwijl men de blaas uitzet, de
narcose eene diepe zij. Door den vinger op de blaas te
houden, voelt men deze zich uitzetten en verkrijgt men
de absoluut zekere overtuiging, dat het orgaan, dat zich
onder den vinger bevindt, niets anders dan de blaas
kan zijn.

Met eene gebogen scherp wondhaakje (het best gebruikt
men hiertoe het haakje van Chassaignac, aangegeven
voor de tracheotomie, waardoor men tevens de wond kan
doen gapen) — wordt nu de uitgezette blaas aangehaakt,
naar boven en naar omhoog getrokken, d. i. naar het
niveau van de wond in de linea alba. De operateur
steekt nu een spits scalpel, met de snede naar do sym-
physis gekeerd, juist onder het haakje door den voorsten
blaaswand en zet de snede een cindwecgs naar de symph.
too voort, waarbij nu het uitvlooijcn van de melk het
bewijs is dat do blaas is geopend.

Is de insnijding in de blaas een kleine cm. groot,
dan is het voorzichtig, ten einde verwonding van den
achterwand der blaas te voorkomen, vorder met een
geknopten bistouri den blaaswand in te snijden, die
het best langs het spitse scalpel wordt ingeschoven
om de gemaakte incisie niet te missen. Men weet
namelijk dat het zeer moeilijk is, om eene lineaire
insnijding in den zeer dikken blaaswand, hetzij met den
vinger, hetzij niet een instrument weer to vinden.

Zoodra met den geknopten bistouri de blaaswand nu
zooveel is ingesneden, dat de opening bet indringen
van den vinger toelaat, schuift de operateur, nadat hij
het haakje aan den assistent heeft overgegeven, zijn linker
wijsvinger langs den rug van den bistouri in de blaas.

De top van den vinger, naar den top van de blaas om-
krommende, haakt de operateur aldus met zijnen wijs-
vinger de blaas aan en trekt deze evenals vroeger het
haakje, dat nu wordt weggenomen, de blaas naar boven
en naar omhoog.

Met den geknopten bistouri wordt do blaaswand nu
naar beneden over de vereischte lengte ingesneden. Onder
het insnijden der blaas is intusschen de in haar bevatte
vloeistof volkomen naar buitengestroomd, on zou dus de
blaas, wanneer de linker wijsvinger van den operateur
zijne plaats verliet, ledig samenvallen. Om dan in de
ledige saamgevallene blaas de gemaakte lineaire incisie
weer op te zoeken is soms uiterst moeilijk. De linker
wijsvinger van den operateur bljjve dus, wat er ook
gebeuro op hare plaats, totdat de steen is geextraheerd.

Mocht het blijken dat do incisie niet groot genoeg
is, dan kan men ze vergrooten. De richting, waar-
in men dat doet, hangt af van de beschikbare ruimte
doch zij altijd eene overlangsche. Men zij hiorby indachtig
haar niet al te ver naar beneden in te snijden, daar cr

van het zoo vaatrijke collum vesicae, eene mechanische
verhindering kan tot stand komen voor de gemakkelijke

afvloeing der urine. De blaaswond namelijk zou voor
een deel komen achter de symph pub. waardoor gemak-
kelijk stagnatie en opvolgende urine-infiltratie kan plaats
vinden.

Heister en anderen raden zijdelingsche incisies aan, die
echter af te keuren zijn, omdat eene wond in dwarse
afmeting der blaas volgens de ervaring minder neiging
tot genezing heeft, dan eene overlangsche.

Tegenover deze meest gebruikelijke en bijna algemeene
aangenomen methode, staat die van Cóme, die eveneens
nog uitgeoefend wordt, doch verre achterstaat bij de vorige.

Behalve het groote gevaar om met db sonde a dard
het peritoneum te kwetsen en het collum vesicae, door
de insnijding naar beneden, zoodanig te treffen, dat er
hier eene belangrijke bloeding en onvermijdelijke urine-
infiltratie plaats vindon, en als gevolg incontinentia urinao;
behalve dit alles klooft dozo methode nog con groot nadoel
aan, d.i. dat do blaas, zich contraherende, langs do sonde
afglijdt, voor dat men haar verder hooft kunnen incideeren.
Scarpa en Dupuytren hebben dit trachten te verhelpen
door cono andere inrichting to maken op do sonde, waarop
de blaas zou kunnen rusten, doch hierdoor werd het be-
zwaar niet volkomen weggenomen.

Extractie van den Steen. Terwijl de linker wijs-
vinger do blaas nog aangehaakt houdt, brengt men don
rechter wijsvinger iu do blaas, om zich naauwkeurig van
do ligging en grootte, alsmede van do bewegelijkheid vau
den steen to overtuigen.

In sommige gevallen kan de steen met den gekromden
vinger of tusschen wijs- en middenvinger geëxtraheerd
worden. Kan zulks niet, dan brengt men op geleide van
den linker wijsvinger eene steen- of polyptang in, en
tracht hiermede den steen te vatten.

Het oplichten van den steen met den in het rectum
gebrachten vinger van eenen assistent, vergemakke-
lijkt somtijds het vatten en extraheeren zeer.

De extractie is mede een der gewichtigste momenten
van de operatie en hierbij is voorzichtigheid niet genoeg
aan te raden.

Vooral drage men zorg , dat de steen vrij kan uittre-
den , zonder den blaaswand te kwetsen. Mocht het zijn,
dat de steen scherp uitstekende punten heeft, dan moet
men hem zoodanig zien te vatten, dat deze niet hin-
deren. Zoo kan men ook den steen, wanneer hij te
groot is om in zijn geheel verwijderd to worden, vooraf
verbrijzelen.

Nadat de operateur zich nauwkeurig overtuigd heeft,
dat er niets meer in de blaas aanwezig is, mag de linker
wijsvinger zijnen zoo gewichtigen post verlaten.

Na de extractie van den calculus wordt de blaas met
koud water, met eenig ac. phenyl. doorgespoten, deels
om de lichte bloeding uit de blaaswond te stillen, deels
om bij het vatten van den steen mogelijk afgebrokkelde
fragmenten weg te spoelen.

3". Nabehandeling. Ten allen tijde heeft het hoofd-
êtreven hierin gelegen, om urine-infiltratie to voorkomen.

Bruns sluit de hlaaswond, hetgeen reeds vroeger door
Petit en Amussat was aangegeven. De Lemhert\'sche
naad, zooals die gebezigd wordt voor darmwonden, schijnt
het best aan het doel te beantwoorden.

Deze methode moet het voordeel bezitten om eene
mechanische sluiting van dc blaas te bewerkstelhgen,
waardoor de urine niet langs de wondranden kan vloeien
en tevens bevorderlijk moet zijn aan de reunio per primam
intentionem.

Lotzbeck \') nam een geval waar, waarin de genezing
per primam slaagde. Bell") verrichtte ze later verscheidene
malen met goed gevolg. Brady kreeg hierdoor in een
geval genezing binnen 8 dagen.

Ook Bardeleben verwacht er veel goeds van: „die
grössere Vervolkommnung des Nähens lässt erwarten, dass
mit Hülfe der Blasonnaht künftig noch bessere Resultate
erreicht werden")."

De aanvankelijk verkregen resultaten pleiten wel ten haren
gunste, ofschoon het aantal waarover zij loopen nog gering
is. Dat men hierdoor totale sluiting zou kunnen verkrijgen,
is mogelijk maar niet waarschijnlijk. Wat de techniek aan-
gaat, deze acht hij niet zoo moeilijk, daar zij in geeno verge-

Detroit, llev. of Med. and Pharmacy Sept. 18C9.
■■) Rirdeleben, Lehrb der Chir. und Oper.ationslehre. Bd. IV p.ig. 197.

hjking komt met de hechting van eene fistuki vesico-vaginahs
of een palatum fissum; en dat wondranden, die men te
samenbrengt, eene grootere neiging tot genezing hebben,
dan wanneer men zulks niet doet, is genoegzaam bekend.

Maar ofschoon Lotzbeck dit voor niet zoo heel moeilijk
houdt, is het toch juist dat, wat den chirurg weerhoudt
de hechting te verrichten, en ook de goede resultaten, die
men eveneens zonder haar verkrijgt.

Behalve dat de sluiting moeilijk eene volkomene zal
zijn, waardoor dan een der krachtigste argumenten ver-
valt, is er nog eene ernstige bedenking tegen, dat men
namelijk de blaas gedurende eenigen tijd heelt blootge-
steld aan den prikkel der naden , die, wanneer zij niet
van catgut zjjn, zooals in \'t geval van Lotzbeck, nog aan-
leiding kunnen geven tot suppuratie. Komt de genezing
niet per primam tot stand, dan houdt men toch eene
opene blaaswond over.

Tevens is men hierbij genoodzaakt een catheter in
de blaas te brengen , daar het voortdurend ledig zijn der
blaas na de hechting een vereischte is. De blaas toch
verkeert in wisselenden toestand van vulling, Avaardoor
verschil in spanning der wondranden. Kon men nu den
blaasnaad aanleggen als de blaas in den hoogsten toe-
stand van vulling is, dan was het bezwaar van de span-
ning der wondranden grootendeels opgeheven.

Dit is nu door de bestaande opening onmogelijk, en
men is verplicht dit te doen als de blaas samengevallen
is en dus de wanden niet gespannen zijn.

Vult zij zich nu met urine, dan zouden de wondranden
zich spannen en de draden dus als een sterke prikkel op
den blaaswand werken, of dezen doorsnijden.

Waar men den blaasnaad niet verricht, is het nuttig
om het bovenste gedeelte van do buikwond met een paar
suturen te vereonigen, waardoor men meerdere zekerheid
heeft tegen het uitpuilen van het peritoneum en tevens
de genezing bespoedigt.

Pröbisch trachtte de wondranden door kloefpleister-
strooken tot elkaar to brengen, welke van weinig nut
waren, doordien do urine zo telkens nat maakte. ] Teyfelder
vereenigde ze mot serres-finos.

Welke middelen men bedacht hoeft, om de urino-afvoor
to bevorderen, hebben wij reeds gezien. Tegenwoordig
geldt het de vraag of men oen catheter in do blaas
zal brengen, of de urine haar vrijen loop zal laten.
Wij verklaren ons voor het laatste on wol om de volgende
redenen: het gebeurt namelijk dikwijls dat do catheter
slecht verdragen wordt, cystitis en urethritis opwekt on
men genoodzaakt is hem weg to nemen. Bovendien belet
hot niet geheel on al, dat do urine langs do wond loopt,
waardoor dus hefc geheolo voordeel van zijne aanwending
wegvalt. Verder kan zich om den catheter hoen incrus-
tatie vormen.

Ofschoon men wel kan beletten, dat hij uitvalt, zoo
kan men toch niet zorgen, dat hij bij beweging van den
patient onbewegelijk bhjft, waardoor hij den blaaswand en
de wond zou kunnen beleedigen. Het hoofdbezwaar is echter
hierin gelegen, dat hij in de blaas en in de urethra als
vreemd lichaam werkt, en als zoodanig aanleiding kan
geven tot cystitis en urethritis.

Ook heeft Günther opgemerkt dat waar men een
catheter in de urethra legde, de blaaswond zich later
placht te sluiten.

In de chirurgische khniek alhier wordt tegenwoordig,
behalve een paar suturen in den bovensten wondhoek en het
leggen van een compres met solutio ac. phenyl. 1: 100, do
verdere nabehandeling tot het meest eenvoudige terug-
gebracht, nl. tot niets doen.

Terwijl in de eerste 10 gevallen nog zooals gewoonlijk,
dagelijks of om den anderen dag, door een in de urethra
gebrachten elastischen catheter, eene lauwwarme antisep-
tische vloeistof, door de blaas en door het wondje naar
buiten werd gespoten, is in de,beide laatste gevallen als
nabehandeling absoluut niets gedaan en met minstens
even goede resultaten.

Het herhaalde doorspuiten kan de genezing vertragen,
door dat men de saamgekleefde randen uit elkaar doet
wijken. Waar men dus cen geheel zuiver wondvorloop
lieeft, late men het doorspuiten achterwege. De patient

te bed gelegd, kiest gcAvoonlijk de rugligging, doch
wordt hierin vrijgelaten. Bij rnghgging loopt do urine
vrij door de wond naar buiten en wordt in sponsen
opgevangen, terwijl door herhaald reinigen en baden,
de meest mogelijke zindelijkheid wordt in acht geno-
men, en de gisting der urine zooveel mogelijk wordt
voorkomen.

Trendelenburg\') raadt de buikligging aan, om urine-
infiltratie te voorkomen, waarvan ook Leschik gunstig
gewaagt. Tegelijkertijd wordt eene draineerbuis door de
buikwond in de blaas gebracht, die van boven met een
lang dwarsstuk voorzien is van gomelastiek en als een
soort weerhaak dienst doet, waardoor zij in dc blaas
bevestigd wordt. Het kind wordt nu op twee grooto
vierkante lucht- of waterkussens gelegd, zoodanig dat het
bovenlijf op het eene cn do boenen op het andere liggen
cn dc wond zich over dc spleet tusschcn dc beide kussens
bevindt, waarin nicn dc urine opvangt.

Behalve dat men hier weer een vreemd lichaam in do
blaas inbrengt, zoo brengt men ook het peritoneum meer
in gevaar, doordat dc darmen onder hoogere spanning
van den buikwand komen en nu \'t peritoneum doen uit-
puilen. Meer nog valt het moeilijke van eeno zoodanige
ligging, vooral bij kinderen, in \'t oog.

1) Berl. Klin. Woch. Jahrg. 1877 , n». 2 pag. 14.
\') Berl. Klin. Woch. Jahrg. 1878, n". 9 pag. 119.

om dc twee uren een warm bad te geven dat echter, en om
\'t vermoeiende en om \'t verzwakkende, is te ontraden.

Begint er urine door de urethra te komen , dan kan
men den patiënt toestaan, het bed nu en dan te ver-
laten. Men moet hier echter voorzichtig mee zijn, daar
de sluiting van de blaaswond door de beweging en den
druk der darmen op de blaas, kan verbroken worden.

"Wat aangaat den duur der genezing, hieromtrent vinden
wij verschillende opgaven.

Hot gemiddeld aantal dagen tot de totale sluiting der
blaaswond kunnen wij niet juist opgeven. Voor de 12
gevallen, is de 11e dag dc gemiddelde, dat de urine
zich por urothram ontlastte.

Gaan wij in dc eerste plaats den weg na, om tot do blaas
tc geraken. Deze voert bij de sectio perinealis, behalve
door huid, fasciae en spieren , door een zeer vaatrijk ge-
bied en een groot aantal zenuwen cn lymphyatcn.

Belialve dat de zenuwen daar eene hooge mate van
* gevoeligheid bezitten, zijn het vooral de lymphvaten, waar-

op men heeft tc letten, daar deze van buitengewone
grootte zijn en in direct verband staan met de inwendige
glandulae iliacae.

Aan den buitenkant der blaas vindt men een groot net
van arterien en venae, als art. en ven. haemorrhoidales, peri-
neales en pubicae, behalve de art. bulbos. en vaten van de
prostata, welke allen aanleiding kunnen geven tot ernstige
bloedingen \') cn tot opname van infecteerendc stoffen ,
waartegen ook Wm. Fergusson ernstig waarschuwt =) om
niet to gewagen van do taflooze vaten, die den hals
omgeven.

Gevaarlijk is nog de nabijheid van het rectum, dat
gemakkelijk verwond kan worden, hetzij door don opera-
teur, hotzjj door den steen zelven, tijdens do extractie.

liet kan ook voorkomen, dat het mos van de snijataaf
afglijdt of dozo mist, en hierdoor de fascia pelvis verwond
wordt, zooals Erichson opgeeft % alsmede dat. do fasciao
tusschen rectum en blaas geopend worden^) cn men hier-
door den steen niot vindt, in do mooning verkcerendo,
dat men in dc blaas is. Van ccn dergelijk gevaar kan
bij dc sectio alta gcon sprake zijn, dan alleen in het
geval dat dc blaas van den ingchaakten vinger afglijdt.

Door eene sonde door de urethra te brengen, kan men ze
gemakkelijk weer terug vinden, en ze hiermede in de
wond omhoog lichten. Wat de verwonding van het
peritoneum aangaat, deze zal bij de sectio lateralis niet
plaats vinden, doch een groot gevaar bestaat er ook
niet bij de sectio alta, daar er meestal genoegzame
ruimte overblijft, als de blaas goed gevuld is, hetgeen
genoegzaam aangetoond is door Rousset, Cheselden,
Heuermann, DenefFe en van Wetter.

Een geval, als door Bromfield vermeld en een door
Lotzbeck waargenomen, waar het peritoneum tot aan de
symphysis reikte, moeten als abnormaliteiten beschouwd
worden.

Met de anatomische ligging goed voor oogen, en zonder
overhaasting opereerende, met den vinger steeds tastend, en
waar men peritoneum voelt dit naar boven schuivend, is
de kwetsing hiervan niet wel mogelijk\'), zoodat Holme
zich hierover al dus uit: „The wounding of the peritoneum
must be regarded as a failure in anatomical mani-
pulation¹}.

Wat het aanvatten van den steen betreft, deze is
dikwijls bij dc sectio lateralis,met groote bezwaren ver-
bonden, dio \'t gevolg zijn van do dikto van hot perineum

\') Door persing kan het peritoneum onder de vingers van den assistent
doorgiyden, die de intestina terug houdt cn nu met do blaas, die
uitgezet wordt, meegaan, waardoor men zou kunnen meenen de blaas
voor zich te hebben , tcrwyi dezo dan nog dieper ligt.

of van de ligging van den steen, Bij een dik perineum
is het vaak onmogelijk met den vinger den steen te
krijgen en wat aangaat de ligging, deze kan groote moei-
Ijj kheid geven, wanneer de steen ligt achter eene vergroote
prostata of als hij geheel of gedeeltelijk geencysteerd
is. Hier loopt men groot gevaar een gedeelte van den
blaaswand mee tc nemen of dezen te kwetsen. Bovenal
kan de grootte van den steen tot hinder zijn.

Al deze bezwaren zijn opgeheven bij de sectio alta,
waar men de geheele blaas met den vinger betasten,
ja zoo noodig bezien kan.

Een groot gevaar, vooral bij de sectio laterahs,
biedt do extractie, ccn gevaar bijna evenredig aan
de grootte van den steen. Hierdoor kunnen dc deelen in
den omtrek zoodanig gekwetst, worden, dat er hevige
ontsteking op volgt.

Een vaste maatstaf aan te nemen, waarbij men do keuzo
van operatic afhankelijk stelt van de grootte van den
steen, is niet wel mogelijk, daar dit geheel van do subjec-
tieve mcening van den chirurg afhangt. Erichscn geeft
het volgende aan : „a calculus two inches and upwards in
diameter can scarcely be removed by the ordinary lateral
operation with any degree of forco, which is safe to
employ \')."

„On practical lithotomy and lithotrity." Bij de hooge
steensnijding daarentegen levert de grootte nauwelijks
eenig verschil.

Wat de chirurgen altijd weerhouden heeft om de sectio
alta te volvoeren, was de vrees voor peritonitis cu urine-
infiltratie.

Is die vrees gegrond ? Hierop meen ik dat men gerust
ontkennend mag antwoorden, of ze minstens als zeer
overdreven moet beschouwen. Reeds vroeger hebben wij
gezien dat gedurende de operatie onder de noodige voor-
zorgsmaatregelen de kwetsing van het peritoneum niet wel
mogelijk is.

Een statistiek, die Dulless ons geeft, toont aan dat op
478 gevallen slechts zesmaal peritonitis als oorzaak van
den dood voorkwam \') en in die van Günther vindt men
er 6 op de 260 gevallen"). Maar bovendien is het gevaar
voor peritonitis bij de sectio lateralis ook niet geheel op-
geheven. Hetzelfde kan gezegd worden, wat do urine-
infiltratie aangaat. De grond voor do vrees bestond
hoofdzakelijk hierin, dat men beangst was dat de urine in
aanraking kwam met de wond.

Bclmas^) toonde roods aan dat men dit te veel over-
dreef, en ook Souberbielle ••) acht het niet zoo groot;

J) Gnnther op. cit. pag. 69.
^ 3) Belmas. Traité de la cystotomie sus-pubiennc Paris 1827 pag. 301.
*) Memoires de l\'Acad. Tome VIII. pag. M.

meermalen waren wij in staat het onschadelijke er van te zien,
zoowel na gedane sectio alta als na urethrotomia interna,
waar men de urine vrij langs de wond liet passeeren.
Men moet evenwel vooraf den toestand der urine onder-
zoeken.

Waren dit al redenen genoeg om de voorkeur te
geven aan de sectio alta, zoo zijn er nog meer redenen,
wanneer men op de gevolgen let.

Gevaarlijk kan bij lithotomia perinealis de bloeding
zijn, waarvoor bij de sectio hypogastrica zeer zelden
eenig gevaar bestaat.

Urinefistels en recto-vesicaalfiatels, en last not least,
komt als gevolg nog do doorsnijding van ccn der ductus
cjaculatorii.

Reeds Heister \') heeft hierop gewezen en later nam
Malgaigne \') twee gevallen waar.

Thompson laat zich hierover aldus uit. „But mark one
essential difference between these two cases: one child has
a largo wound across very important parts, the other has
none. Who shall say in that former case what is divided
and what is not? The little prostate of such a baby is
much more than cut completely; but what of the seminal
ducts, etc.? I have often thought I should like to know

\') D\'Laurcntii Heister, Institutioiies chirurgicac Amstelodanii, 1747.
\') Journal de ined. eliir. ct pharinac. Tonic XX P.aris 1855 pag. 548.

the subsequent condition in adult life of twenty patients
cut for stone in infancy; and to ascertain what, if any,
injurious effects resulted to those organs recognizable at
that period of life." \').

Gelden deze bezwaren van de sectio laterahs, nog
meer zijn zij ook van toepassing op de sectio mediana en
bilateralis, waar de bloeding nog grooter is, en ook op
de medio-lateralis.

Terwijl de groote steen vroeger hoofdindicatie was, om
de sectio alta te verrichten, trachtte Nélaton die te
doen vervallen door de cystotomie prérectale. Ofschoon
deze voor de extractie werkelijk voordeel aanbiedt, zoo kan
zij eerstens wat de moeilijkheid van opereeren aangaat on
tweedens wat den duur der genezing betreft, niet in verge-
lijking komen met de sectio hypogastrica, maar de weeg-
schaal slaat geheel ten haren nadeele over door de bloe-
ding, die kan plaats hebben uit de artt. haemorrhoidales
inferiores, maar bovenal door het ontstaan van hardnek-
kige fistels.

Hetzelfde nadeel van het blijven bestaan van een fistel
kleeft ook de sectio vesicalis aan.

Geheel van dit euvel vrij te pleiten is evenwel de
sectio alta ook niet, toch komt er slechts cen klein ge-
deelte voor hare rekening.

hierop zijn de bezwaren van toepassing, aangegeven
bij de sectio laterahs, behalve de nadoelen verbonden
aan de buitengewone rekking van het collum vesicae.

Behalve dat de steenen bij vrouwen zeldzaam zijn,
biedt ook de urethra eene veel gunstiger verhouding aan
dan bij den man, zoodat men steenen van niet al te
groote afmeting vroeger door dilatatie van de urethra
langs deze verwijderde, doch de hierop volgende inconti-
nentia urinae heeft deze manier bij een eenigzins grooten
steen doen verlaten.

Steunende op het feit dat deze steenen meest van broozen
aard zijn, — het zijn bijna altijd phosphaten die ontstaan
in eene zieke blaas, of die de oppervlakte incrusteren
van een vreemd lichaam, van huiten ingevoerd, — zal
men hier met goed gevolg de lithotripsie in toepassing
brengen.

Reeds vroeger hebben wij gezien welk eenen invloed de
lithotripsie gehad heeft op do lithotomie in \'t algemeen.

Indien men de resultaten nagaat, door Dolbeau, Civiale,
Ivanchich en Luigi Porta verkregen, waarvan men on-
getwijfeld een groot deel aan hunne vaardigheid moet
toeschrijven, dio niet ieder chirurg met cen klein aantal
patiënten zich eigen kan maken; dit nagaande, zou men
allicht geneigd zijn te erkennen, dat de lithotripsie ge-
makkelijk de lithotomie zou kunnen vervangen. Niet alzoo.

Waar men hier in eene vergelijking treedt, hoeft dat
natuurlijk betrekking op dc stcensnijding in het algemeen,
en zullen wij trachten na te gaan, in hoeverre de uit-

spraak geldt van sommige schrijvers, die meenen, dat de
lithotripsie voor alle, de lithotomie slechts voor bijzondere
gevallen past.

Wat den steen aangaat, deze moet om verbrijzeld te
kunnen worden, niet alleen vrij en bewegelijk, maar ook
klein en breekbaar zijn.

Als maat voor hthotripsie worden aangegeven steenen
van 2—5 cm. dikte, en wanneer zij deze overschrijden
dan geeft men de voorkeur aan de hthotomie, ovenzoo als
zij te hard zjjn, hetgeen vooral liet geval is bij de Oxalaten.

Wel is waar is men met den percuteur a marteau iu
staat ook zeer harde steenen te verbrijzelen. Zoo ver-
haalt Petréquin \') van eenen steen, op wien hij in eene
zitting tweehonderd slagen gaf, en Ivanchich van 500
u 600 slagen; doch het behoeft geen betoog, dat in zulke
gevallen er zeer veel . gevaar voor al te hevige reactie
bestaat; dit verschilt echter naarmate van de gevoeligheid
van het individu.

Wat de verhouding betreft van den steen tot den iilaas-
wand, ook deze kan eene bepaalde contraindicatio zijn
voor de lithotripsie.

•) Memoires sur les .accidents de la taille et de la lithotritie: Gaz.
méd. V, VI, VII an 1850. 1851. 1852.
* -) Wiener Woch. p. 14.1 1859.

diagnosticeert, geene overwegende bezwaren opleverend,
is het geëncysteerd zijn van den steen, alsook het gead-
haereerd zijn aan den blaaswand. Het kan bovendien
nog voorkomen dat het slijmvlies ingegroeid is in de spleten
van een concrement, of dat de steen is ingezakt in een
divertikel \').

Ofschoon het eene groote uitzondering is, zoo kan
nog voorkomen eene vesica bifida, van welke Scareuzio
melding maakt 2).

Meer nog dan dit alles geldt de toestand der urine-
wegen en bieden ontsteking en vooral stricturen een
grooten hinderpaal bij de invoering der instrumenten.
Bij geringe vernauwing en kleinen steen kan de lithotrip-
sie nog mogelijk zijn, doch bij eenigzins aanzienlijke stric-
tuur moet men do lithotomie in de plaats stellen.

Het meest bieden zij echter tegenstand aan de evacuatie
der fragmenten en als deze blijven steken achter de stric-
tuur , dan kunnen zij daar ontsteking en opvolgende per- .
foratie geven.

Wel is waar zou men vooraf do urethra kunnen dila-
teeren en wanneer men dit zonder bezwaar kan, is de dila-
tatie steeds te verrichten. Kan dit in korten tijd, b. v. door
urethrotomie, geschieden, dan zou men kunnen wachten.

1) llcckcr. Ucber cingesackto Steine und Fremdkörper in der Blase.
Froilmrg 18GI.
Giintner. AViener med. AVoch. 18G0. p. 213 pag. 218.
") Annali universali. T. 174. pag. 531. I3ee. 1860.

wanneer men de lithothripsie wil verrichten. Is dit niet
het geval, is de urethra gevoehg, of kan men de dilatatie
niet ver genoeg verkrijgen, of zou daarmede te veel tijd
verloren gaan, dan is zeker de lithotomie te verkiezen,
daar deze nog dit voor heeft, dat men behalve het weg-
nemen van den steen, terzelfder tijd de strictuur kan
opheffen, door mechanische dilatatie van uit de blaas, dat
in gevallen van impermeable stricturen van groot nut
kan zijn. Voor dergelijke gevallen heeft Dittel eene
methode aangegeven om met een troicart eene punctie
in de blaas te doen, en door dezen de bougie in te
brengen.

Is de strictuur zooals gewoonlijk in de pars membra-
nacea gezeteld en verricht men de perineaal-snede,
dan kan men ze, door de snede slechts te verlengen,
tot genezing brengen, ten minste als er door de strictuur
een snijstaaf gebracht kan worden. Al is de hypertrophie
van de prostata geen absolute contraindicatie tot het
verbrijzelen van den steen, zoo is deze toch eene belang-
rijke belemmering voor het afvoeren der fragmenten en
kan als zoodanig eene wäre marteling voor den lijder zijn.
Niet te gering te schatten is do zoogenaamde barrière
uróthro-vésicale (valvule prostatique), waarop reeds Morgagni
gewezen had, doch die echter eerst door Ilunter, Günther,
Civiale en Mercier in een duidelijk licht gesteld is.

als het afvoeren der verbrijzelde stukken beletten.
* Voor de lithotripsie geldt als hoofdregel een gezonde

blaas en ruime urethra ; en ofschoon zulks voor de litho-
tomie zeer gewenscht is, zoo is het toch niet absoluut
noodig, wijl men hier meest de naaste oorzaak wegneemt,
zijnde den calculus, die hij eenige grootte, waar men de
verbrijzeling niet in ééne zitting kan volvoeren, blijft
voortbestaan.

Bijzonder de aandacht verdienen nog de paralytische
strangurie , chronische blaascatarrh , cystalgie , herhaalde
haematurie, en ccno niet minder gewichtige rol speelt
de prikkelbaarheid van de blaas, die behalve eene hevige
kramp met sterke reactie verschijnselen ook nog tetanus
van den m. constrictor urethrae et colli vesicae kan
doen ontstaan.

Ook kunnen fungositeitcn, zooals Civiale \') zo menig-
maal aantrof, de lithotripsic onmogelijk maken, alsook
slympolypon en oxcresconties van de urethra, waarvan
Roger -) melding maakt, henevens sarcoinateuso cn carci-
noinateuse nieuwvormingen van het collum vesicae

Wat den leeftijd betreft, zoo ziet men, dat bij kinderen
tot aan het tiende jaar de lithotomie veel beter verdra-
gen wordt dan do lithotripsic, van welke juistheid wij

\') Civiivle ; Traité pr.atique sur les maladies des organes génito-uri-
naires. P.aris 1842. T. II pag 1.

-) Annales de la Soc. anatomo-pathol. do Bruxelles n». 3,18G0. Gaz.
hebdom, 1800. p.ag. 555.

3) Mercier. Ileclierches an.at. patli. et tlicr. sur les organes urinaires.
Chap. II., pag- 115. Chap. V, pag. 234.

in het vorige jaar in de kliniek een duidelijk voorbeeld
hadden, waarvan ik de historia morbi, als eene scherpe
tegenstelhng der goede resultaten met de sectio alta
verkregen, hier bijvoeg. \'

Gustaaf Stocken, oud 21/2 j\'ifir» uit Vleuten, wordt in liet
Nosocomium opgenomen, als lijdende aan calculus vesicae, met
phimosis congenita.

De steen, die de grootte had van eene erwt, zou door lithotripsie
verwijderd worden. Het inbrengen van den lithotriptor gelukte
niet, voor dat men gedurende eenigen tijd de urethra met elasti-
sche bougies had gedilateerd.

26 Sept. Als vooroperatie voor de lithotripsie wordt de
pliimosis-operatie verricht. Incisie op de gesleufde sonde, slijm-
vlies en huid door suturen yereenigd.

5 Oct. Lithotripsie van eenen steen van 10 mm. Nadat hij
eerst gevat was, is hij verschoven; daarna is waarschijnlijk de
dwarse afmeting in den lithotriptor gekomen , die ongeveer 5 mm.
bleek te zijn en verbrijzeld werd. Bij het uitnemen van het
instrument was er tamelijk veel grnis tusschen de branches. Een
half uur na de operatie is patient vrij veel gruis bij hel urineeren
kwijt geraakt.

Tot 14 Oct. had patient ontzettend veel pijn bij het urineeren
gehad, nu was hij voor het eerst zonder pijn.

2 Nov. Bij biraanueel onderzoek voelt men geen steen meer.
Bij het inbrengen van den catheter voelt men in de urethra een
calculus, ook bij palpatie is hij door te voelen. l)eze wordt met
het lepeltje van Leroy gemakkelijk geëxtraheerd.

Nil den 5 November werd het kind door de ouders weggehaald.
Een maand of drie later, nl. in Februari 1879, heeft, gelijk ons
verhaald is, cen arts liier ter stede door steensnijding nog een
kleinen steen verwijderd.

Bovendien bieden nog de groote gevoeligheid, de ge-
ringe capaciteit der blaas, de nauwheid van de urethra,
die zoo licht aanleiding geeft tot eene hevige urethritis,
benevens de sterke reactieversclijjnselen, groote hinder-
palen ; en Porta noemt dan ook „die Lithotomie das Nor-
malverfahren bei Kindern, die Lithotritie die Regel bei
Erwachsenen" \'), welko uitspraak volkomen gehuldigd
wordt door Civiale, Heurteloup en Ivanchich. Zoo vond
ook Guersant (Hôpital des enfants malades à Paris) voor
lithotripsie bij 26 kinderen G sterftegevallen , terwijl voor
lithotomie van 15 kinderen slechts éón stierf, dus in de
verhouding van 1 :

») Lnigi Porta; Deila Litotrizia, ilana. 1859. Uebersetzt von Dr.
Hermann Demmtî. Leipzig, 18C4. pag. GC.

Als een nadeel, den instrumenten eigen, kan nog gel-
den, het breken van den lithotriptor, maar in nog hoogere
mate, het meevatten en verscheuren van den blaaswand.

Ofschoon dit ook bij lithotomie kan voorkomen, zoo is
het gevaar hiervoor veel geringer, vooral wanneer men
de sectio alta verricht, want men kan hier het instrument
op geleide van den vinger inbrengen, en zelfs zoo het
noodig is de blaas bezien.

Voegt men bij dit alles nog de ontsteking, die, ofschoon
niet altijd voorkomende, in de blaas kan opgewekt worden
door het manipuleeren met de instrumenten en meer nog
door dezo herhaaldelijk in te brengen; verder de hinder-
palen en pijnen, die de evacuatie der fragmenten kan
opleveren, den langen duur (daar het zelden mogelijk is
de operatie in eene zitting te voltooijen) en het gevaar
van niet alles verwijderd to hebben , waardoor zich op
nieuw een steen kan vormen , met het achtergebleven stuk
als kern, dan doet dit alles genoegzaam inzien, dat men
deze operatie te hoog schat, en zeker veel af te dingen is
op de reeds aangehaalde uitspraak van Dolbeau „que la
lithotomie ne doit êtro qu\'une operation excoptionnelle."

"Wat de sterftoverhouding aangaat, deze wordt zeker
bij de sectio alta door velen ongunstiger opgegeven dan
bij de andere methoden.

Günther vond do sterftoverhouding bij de sectio late-
ralis als 25% en bij de sectio alta als 11 7o \')•

Gross 1) kreeg op 180 gevallen, die hij meedeelt, 39
dooden dus als 1 van de iVts.

Zoo ook Günther van de 8 die hij zelf opereerde geen
een, en van de 260 gevallen die hij verzameld heeft zijn
er 75 Via proc. genezen en 23Vi3 proc. gestorven. Bij 3
was de uitkomst onbekend.

In het werk van Gross, „Ziekten cn Beleedigingeu
der pis werktuigen" vindt men do volgende tabel, dio
een overzicht geeft der voornaamste methoden.

Over dc oorzaak van het hoogere sterftecijfer, moeten
wij instemmen met hetgeen Podrazki hierover zegt.

„Dio Mortalität ist allerdings nach dem hohem Blasen-
schnitto bisher noch eine grössere als nach dem Seitenbla-

senschnitte, was nur darin seinen Grund haben dürfte,
dass man bisher immer nur die überhaupt ungünstigsten
Fälle der Epicystotomie unterzogen hat, und es ist nicht
zu bezweifeln, dass mit der häufigeren Uebung dieses
Steinschnittes, der dadurch erlangten grösseren technischen
Fertigkeit, und bei einer rationellen Wahl der Fälle,
auch die Resultate sich viel günstiger gestalten werden \')."

Eenige weken na de geboorte had de moeder reeds opgemerkt,
dat het kind pijn had bij liet urineeren. l)it was steeds toe-
genomen.

liet kind is slecht ontwikkeld, kan nog niet loopcn, urineert
om het half uur, steeds met hevige pijn. Bij sterk persen
worden tevens fueces ontlast.

liet onderzoek met de stcensonde deed een vrij grooten steen
bemerken, liggende dicht bij den blmishals.

24 Mei. De operatie wordt verricht geheel volgens (Jünther\'s
methode. De blaas wordt gevuld met lauwe melk en het prac-
putium dicht gehouden. De incisie in den buik is ongeveer ."ï
cm. lang. Vlak boven de symphysis wordt dc bistouri inge-
stoken en op geleide van den vinger dc linea alba ter lengte van
3 cm. gekliefd.

De mm. recti worden ingesneden, een haakje in dc blaas ge-
bracht en met den bistouri even boven de symphysis de blaas

doorgestoken, waarna men de wond naar beuedeu toe verlengt,
na vooraf den vinger in de blaas gebracht te hebben.

De steen was aan eene zijde eenigzins vastgehecht, ter hoogte
van de prostata. Het gelukte vrij spoedig hem los te maken,
waarna men hem met de koreutaug vatte en naar buiten bracht.
Men spuit de blaas im nog eens flink door. Er worden in den
bovensten wondhoek twee suturen aangelegd, en de wond met
eene spons bedekt.

De steen was 30 mm. lang, 13 mm. breed, in het midden
iets ingedrukt, weegt 3.6. gram. De vorm is eene rolronde.
Oppervlakte grootendecls glad, op enkele plaatsen iets afgeschilferd.
De plaats, waar hij was vastgehecht geweest aan den blaaswand,
is duidelijk zichtbaar.

Gedurende de eerste dagen is het verloop normaal, s\'Avonds
worden 5 mgr. acet. morphini gegeven, waarop de nachten rustig
worden doorgebracht.

21) Mei. Suturen weggenomen. Dc genezing per primam inten-
tionem is slechts voor een deel tot stand gekomen.

Inspuiting vau lauw water per urethram, om \'thalf uur ccn
compres met slap phenylwatcr.

2 Juni. Wond als voren. Viermaal daags bestrijken met ccnc
sterkere oplossing van phcnylzunr cn daarna dc gewone omslagen,
ïannas chin. als voren.

8 Juni. Wond ziet cr beter uit. Wnsschcn met chloras kalicus.
Er heeft zich ccnigc urine door dc urethra ontlast.

18 Juni. Sluiting van de blaaswond. Urine wordt langer dan
een half uur teruggehouden. Huidwond flink granulcercndc.

7 Juli. llnidwond volkomen gesloten. De nriuc wordt langer
dan IVs "iT teruggehouden.

Drie weken later kon het kind de urine rnim 4 uur inhouden,
ea verlaat genezen het Nosocomium.

Jan Degeukamp, oud circa drie jaar, uit Utrecht, wordt 30
October 1870 in de chirurgische kliniek opgenomen, lijdende aan
bczw.iren bij de urinclozing reeds van de vroegste kindsehhcid af.

Het kind is tenger, lichamelijk weinig ontwikkeld, anders vrij
gezond; de capaciteit van de blaas tamelijk groot, de urine zuur,
eenigzins troebel. Pijn bij het urineeren, soms hevig.

Het onderzoek doet een calculus diagnosticeren, die hard en
ruw is. Vermoedelijke lengte 2 a 3 cm. De steen is bewegelijk.

Onder chloroformnarcose wordt ccne incisie gedjian vau 5 cm.
in dc richting van de linea alba, die, in het onderste einde van
de Avond te voorschijn komende, vlak boven de symphysis met
den bistouri dwars wordt doorgestoken en nu op geleide van den
vinger over eene lengte van 2.5 cm. wordt gekliefd.

Dc blaas puilde uit, doch weinig, daar, door de sterke persing
bij eene ruime onllasling, dc melk tegelijk werd uitgedreven.

Bij eene nieuwe inspuiting puilt zij flink uit en wordt met het
scherpe haakje gevat. De bistouri wordt 2 cm. boven dc sym-
physis in de blaas gestoken, eu, nadat de wond naar beneden toe
iets gedilateerd is, wordt dc vinger ingebracht.

Wijl het bleek dat dc vinger zicli niet vrij genoeg kon bewegen,
wordt de wond met den gcknoptcn bistouri nog iets verwijd, cn
is men nu in staat den steen te voelen, die vrij hoog naar rcclits,
in de blaas ligt. Dc steen wordt met den vinger verwijderd,
nadat de assistent den vinger in het rectum had gebracht en hem
zoo omhoog hief. In den bovenwondrand worden twee suturen

aangelegd, daar de blaas nog al sterk uitpuilde. Over de wond
een plukselwiek en een doek.

De steen was ruw op de oppervlakte, hier en daar als afge-
brokkeld , bijna rolrond , in het midden iets ingedeukt. Lengte
28 ram., dikte onder en boven 12 mm. , in het midden 10.5.
Het gewicht van den vochtigen steen was 4,3 gram.

Na het ontwaken schreeuwde patiënt onophoudelijk, hetgtien
na toediening van eene injectie van 5 mgr. acet. morphini
ophoudt.

Een paar uur na dc operatie begon de urine uit de wond te
loopen, hetgeen niet .aanhoudend plaats had, maar meermalen
ontlastte er zich eene groote hoeveelheid le gelijk.

7 Nov. De bovenste sutuur weggenomen. Temp. \'s avonds
37,6. Genezing gedeeltelijk per primam.

17 Nov. Bl.aaswond volkomen gesloten, huidwond goed granu-
leercnd. Het kind is in staat de urine Vh a 2 uur op tc
houden.

Dirk Stolwijk nit Gouda, oud 5 jaar, kwam den 18. Febr.
1872 op de chirurgische polikliniek.

De klachten bestonden in het veel wateren, hetgeen met groote
pijn gepaard ging. Bij onderzoek bleek er een calculus vesicae
te zijn.

De capaciteit van de blaas was zeer gering. Zij kon slechts
30 ä 40 gram bevatten.

28 Mei wordt de operatie verricht onder cliloroform-narcose.
Boven en op de symphysis wordt ter lengte van ruim 5 cm. inge-
sneden. Na insnijding van^ de linea alba ivorden de mm. recti
gedeeltelijk gekliefd. De opgespoten blaas wordt met het haakje
gevat en ingesneden.

Op geleide van den vinger wordt eene rechte steentang inge-
bracht en de steen geëxtraheerd, die door den in den anus
gebrachten vinger omhoog wordt getild.

Ilct bovenste gedeelte van de wond wordt met twee naalden
gehecht, zoodat de opening slechts 1 cm. groot was.

Dc steen is peervormig, weegt 20 gram, is lang 47 mm.,
grootste breedte 27 mm., kleinste 23 mm.

5 Juni. Wondvlakte met ccn diphtherisch beslag belegd. Om-
slagen met sol. ac. phen. worden voorgeschreven.

Janus llavestein, uit Kockengen, oud Si/, jaar, werd den 5en
October 1873 in de chirurgische kliniek opgenomen.

Patient moet. vaak nrinceren, \'t geen vergezeld gaat van pijn.
Bij onderzoek per urethram wordt ccn steen gevoeld, wiens grootte
echter niet juist te bepalen was.

9 Nov. Operatic onder chloroform-narcosc. lluidsnedc 1 cm.
boven en op dc symphysis. Dc mm. rccti worden aan dc insertie
\'A cm. ingesneden. De fascia transversa werd opengelegd en in
dc lengte gespleten. De blaas kon slechts onvoldoende worden
opgespoten, zoodat zij zich niet genoeg boven de symphysis
verhief.

Er werd nu ren catheter ingebracht, waardoor men de blaas
in de wond omhoog bracht, die nu met het scherpe hiuikjegevat
cn ingesneden werd.

Dc steen per rectum omhoog geheven, wordt met ccne kromme
stcentang verwijderd; hij weegt 3,2 gram, is lang 20 mm. cn
breed 12 mm.; boonvormig.

3 uur na dc operatic, capillaire haemorrlnigie, die door koude
comprcssen gestild wordt. Een uur hierna opnieuw bloeding.
Applicatie van ijs. Des avonds kwam dc urine door dc wond
tc voorschijn, temp. 38,2, pols 1)6 slagen.

13 Nov. Patiënt heeft nog geen ontlasting gehad. Toediening
van syr. sennae., waarop alvus volgde.

16 Nov. De bovenste sutuur wordt weggenomen. Op de wond
worden compressen van sol. ac. phen. gelegd.

19 Nov. De wond ziet cr diphtherisch uit. Patiënt heeft
sinds gisteren diarrhoe. Laud liq Syd. gt.t. 5.

26 Nov. Üitspuiting der wond en bestrijken met eene 10 %
oplossing van ac. phenyl. tweemaal daags.

1 Dec. De wond ziet er veel zuiverder uit. Een weinig urine
komt door de urethra.

10 Jan. verlaat patiënt volkomen genezen het Nosocomium en
is in staat de urine 5 a 6 uur in de blatis te houden.

Leeiidert Hoogenbeek, oud 3 jaar, uit Hilversum, wordt 16
Nov. 1874 in de chirurgische kliniek opgenomen.

23 Nov. De temperatuur is voor het eerst normaal en blijft
zulks tot 2 Dec., toen de operatie verricht werd. Patient wordt
in chloroform-narcose gebracht, en nu de buikwand ter lengte
van 4 ä 5 cm. ingesneden. De linea alba wordt, juist boven
de symphysis pubis met een spits scalpel doorboord en op geleide
van eene sterke gesleufde sonde, een weinig n;uir boven toe,, in
de mediane lijn, ingesneden, en daarna op geleide van den
vinger de linea alba met een geknopten bistouri geincideerd.

Dc stand van den omslagsplooi van het peritoneum was zeer
hoog. De randen der ram. recti worden aan weerszijde, langs de sym-
physis snbcutaan, naar schatting 4«. 5 rara., ingesneden. De blaas
wordt ingespoten met lauwwarme raelk, en in de wond uitpui-
lende, met een scherp luuikje ingehaakt, en nu met een spits
scalpel naar beneden toe ingesneden, totdat de wond groot
genoeg is, ora den vinger in te brengen, waarmede men dc blaas
naar boven trekt, en nu de wond naar beneden toe, met een ge-
knopten bistouri verwijdt. De steen wordt gemakkelijk met eene
polyptang geëxtraheerd.

Eene geringe bloeding uit de blaaswond had er pliuits, die
ophoudt na inspuiting van koud water, door den in de urethra
ingebrachten elastischen catheter.

De bovenste wondrand wordt door twee catgutsuturen gehecht.
De wondopening wordt bedekt niet coinpressen, gedrenkt in
sol. ac. phenyl. 1 : 100.

1 cm.^breed en dik, weegt 1.65, droog. Temp. \'s middags 37.4,
\'s avonds 39.2. Dagelijks wordt er per uretliram eene 1 proc.
sol. ac. phenyl. ingespoten.

Tot 10 Dec. waren de wondranden met een lichtgrijs beslag
belegd. Na aanwending van omslagen van chloras kalicus wordt
de wond geheel zuiver.

11 Dec. Voor het eerst ontlast zicli urine door de urethra.
Spoedig daarop heeft zich de wond gesloten. De gezondheidstoe-
stand van den patiënt is direct na de operatie aanzienlijk ver-
beterd.

13 Eebr. 1875 verlaat hij, in uitstekenden toestand het Noso-
comium. Daiigs te voren hadden er zich in groote massa, asca-
rides lumbricoides ontlast, na gebruik van santonine.

Hendrik van den Brink, oud 13 jaar, uit "Vleuten, wordt 21
December 1874, in de chirurgische kliniek opgenomen.

Nadat de diagnose gesteld was op calculus vesicae, werd de
operatie den 3Ü .lanuari 1875 onder chloroform-narcose verricht.

Nadat de buikwand over eene lengte van 5 cm. was inge-
sneden en de linea alba op de gewone manier gekliefd, worden de
aanhechtingen der mm. recti aan beide zijden ongeveer cm.
ingesneden.

De opgespotene blaas puilt uit en wordt, na aangehaakt te
zijn, ingesneden. De steen wordt met eene polyptang geëxtra-
heerd. Eene geringe bloeding uit de blaaswond komt na door-
spuiting van koud water spoedig tot stilstand.

In den bovensten wondhoek van de huid, worden 2 catgut-
sutnren aangelegd. De steen is lang 33 mm., breed 20 mm.,
weegt 2,9 gram, heeft eene ruwe korrelige oppervlakte en is rol-
vormig. Wond bedekt met compresseu van sol. ac. phenyl.
1.100.

Temp. \'s middags 38, \'s avonds 38.2. Dagelijks wordt de
blaas per urethram doorgespoten met sol. ac. phen.

20 Eebr. Er worden na toediening van santonine eene groote
hoeveelheid ascaridos lumbricoides ontlast.

3 April verlaat patiënt geheel genezen , en in bloeienden wel-
stand de kliniek.

sav.

38.2

39.

38.8

38.6

38.4

39.2

38.2

38.
38.4

39.

37.8 38.
37.4 38.4
37.8 38.
38. 38.2
37.4 38.6
37.6 37.6
37.8 37.6
37.4 37.8
38.6 39.

20
21
22

38.6 40.4
39.4 39.6
38.8 40.2
38.8 41.
38.4 39.6
40. 40.2
40. 40.2
38.6 38.
37.4 38.
36.8 36.8
normaal.

Lambertus Ravestein, oud 11 jaar, uit Kockengen, wordt 10
Februari 1875, in de chirurgische kliniek opgenomen.

Diagnose. Calculus vesicae. Stranguria vehementissima. Incon-
tinentia urinae. Catarrhus vesicae muco-purulentus. Urina cum
sanguine. Debilitas magna.

Gedurende de eerste dagen werd hem een decoctum fol. uvae
ursi gegeven, benevens eene versterkende voeding.

Nadat de blaascatarrh aanmerkelijk verbeterd was, werd den 23.
Februari de operatie verricht.

De incisie in den buikwand was ongeveer 5 em. De mm.
recti worden bij de aanhechtingen Ongeveer i/o cm. ingesneden.

De blaas wordt opgespoten met lauwe melk en puilt flink in de wond
uit, zij wordt nu aangehaakt en op de gewone wijze geincideerd.

De steen, vrij vast in \'t collum vesicae ingekneld, wordt door
den iti \'t rectum gebrachten vinger, naar de wond omhoog ge-
bracht en tamelijk gemakkelijk met eene polyptang-gevat, doch
zeer moeilijk geëxtraheerd, daar de buitenste laag van den cul-

cuius, uit een zeer week, zanderig coucremeut bestoud, dat door
de tang telkenmale tot een fijn poeder werd geknepen, waardoor
zij telkens afgleed. Men kon den steen eerst stevig vatten, toen
liet grootste gedeelte van de buitenste weeke laag van liet hardere
centrum was afgeknepen. Het is een niet groote, langwerpige
en vreemd gevormde calculus, lang 10 mm., breed 12 mm.,
wegende 3,2 gram.

Eene geringe bloeding uit de blaaswond wordt door injectie
van koud water weldra tot stilstand gebracht. Ten einde al het
afgebrokkelde gruis te verwijderen, wordt de blaas zeer lang door-
gespoten, waarna men zich met den vinger van het volkomen
gereinigd zijn van de blaas overtuigde.

In den bovenwondrand worden twee catgutsuturcn aangelegd
eu verder de wond bedekt met compressen van 1 proc. sol.
ac. phenyl. De verdere nabehandeling bestond in het dagelijks
doorspuiten van de blaas met eene 1 proc. sol. ac. phen. en
antiscptisclie wasschingen, bestaande uit: chloras kalie. 6,0, acid
phenyl. 3,0, aq. dest. 300,0; later eene wassching bestaande uit:
Burow\'s oplossing van acetas aluminicus. Inwendig werd ge-
durende de eerste dagen gebruikt: acid. phenyl. 1,0, aq. dest.
300,0, sacch alb. 30,0, s. oblie.

Patient nam bijna dadelijk na de operatie in beterschap toe
en de genezing had een zeer regelmatig verloop.

8 Maart komt er voor het eerst urine door de uretlira. Kort
daarop sluit zich het wondje. Patient verlaat 16 April volkomen
genezen het Nosocomium.

Gerrit Kelderman uitMaarssen, oud 4 jciar, wordt 15 Oct. 1875
in de ctir. kliniek opgenomen.

26 Oct. werd de operatie onder cliloroformnarkose verriclit.
De operatie leverde niets bijzonders op en werd geheel op
dezelfde wijze als vroeger gedaan. Bloeding uit de blaaswond
had bijna niet plaats. De steen werd met de polyptang ge-
makkelijk geëxtraheerd. Geen steenfragmenten noch gruis bleven
in de blaas.

De steen woog 15 gram, was lang 2Va cm., breed 2 cm. en
dik I1/4 cm. en had eene gladde oppervlakte. Er werden geene
suturen aangelegd, de blaas doorgespoten, op de wond compressen
met 1 proc. sol. ac. phen.

27 Oct. \'s avonds. Patient urineert met kracht door dc urethra.
Later wordt de urine weder door de wond ontlast.

4 Nov. De urine ontlast zich weer op de gewone wijze. Kort
daarop sluit zich de wond.

Louis Gerardus Dominicus Jansen, oud 4 jaar, uit Utrecht,
wordt 24 April 1876, in de chir. klin. opgenomen. Zeer ver-
zwakt knaapje. Belangrijke quantiteit pus in de urine.

29 April. Gelijk altijd wordt de operatie onder chloroform-
narcose verricht, en geheel op dezelfde wijze als de vorigen.
Er was daarbij ook niets bijzonders op te merken, als alleen
dat de omslagsplooi van het peritoneum zeer hoog was. De top
van de blaas reikte zeer hoog naar boven. De blaas, met lauw-
warme melk opgespoten, puilt flink uit; met een scherpen haak
aangevat, wordt ze geincideerd cn de snede naar beneden toe
vergroot.

Op geleide van den vinger wordt de polyptang ingebracht; na
opening vat zij dadelijk den steen en deze wordt zonder eenige
moeite geëxtraheerd.

Er was eene matige bloeding, die men stilde door stukjes
ijs in dc wond te brengen, waarmee men den.geheelen voor-
middag voortging. Suluren worden niet luingelegd.

2 Mei. Het phenylwater door dc urethra gespoten komt
geheel helder door de wond.

12 Mei. Voor \'teerst door dc urethra gewaterd; cr komt
gccne urine meer door het wondje.

13\' Mei. Bij eene krachtige inspuiting in dc blaas, komt cr
zelfs geen vocht meer door het wondje te voorschijn.

3 Juni. Patient verlaat gezond het Nosocomium en is gedurende
zijn verblijf zeer in gewicht toegenomen.

Albertus van Eandwijk, oud 17 jaar, van beroep arbeider,
uit Jaarsveld, wordt 6 Sept. 1876, in de chir. kliniek opgenomen.

Gedurende de eerste dagen was patient erg pijidijk, waarvoor
hem 30 mgr. mur. morphin, daags wordt gegeven.

Incisie ongeveer 5 cm. lang. Linea alba en mm. rccti worden
op dc gewone wijze ingesneden. De blaas wordt met lauwwarme
melk opgespoten, aangehaakt en geincideerd.

Eene geringe bloeding uit den bliuiswand wordt spoedig ge-
stild, ]ui doorspuiting van koud water per urethram.

13 Oct. wordt voor het eerst urine per urethram geloosd. Er
werden eenige ascarides lumbricoidcs ontlast, na het •gebruik van
300 grm. santoninc.

Na eenige dagen komt uit dc wond vrij veel detritus, en
geleiachtig necrotisch bindweefsel.

Er worden omslagen voorgeschreven met 2 proc. sol. chlorat.
kalic. en dagelijks doorspoelen der blaas met Iproc. sol. ac. phenyl.

Dc temp. bleef steeds stijgende en bereikte 8 Oct. 40.2, 10
Oct. 40.5, waarop hem eene salutie van murias chinini met mu-
rias ammoniae werd toegediend:

17 Oct. werd onder voortdurend gebruik van chinine de temp.
normaal. De wond had zich nu geheel gereinigd. De opening
in den buik is vrij groot, doch met goede granulaties gevuld.
Dc urine komt nu slechts voor een deel door dc woud, voor
\'t grootste deel door dc urethra.

Patient nam hierop voortdurend in krachten toe en verliet 17
Nov. het Nosoconium, na reeds eenigen tijd als hulpoppasser
werkzaam te zijn geweest.

Gijsbert de Geus, uit Zuilichem, oud 5 jaar, wordt 13 Juni
1878 in de chir. klin. opgenomen.

Patient heeft \'gedurende geruimen tijd nrine-bezwaren , dikwijls
vergezeld van hevige pijn. In den laatsten tijd ook incontinentia
urinae, vroeger leed hij aan rhachitis.

Status praesens. Patient heeft een zwak voorkomen, fijn sktlcl,
is mager en zeer anaemisch. Algemeene .toestand vrij voldoende. Van
tijd tot tijd pijn bij het urineeren. De urine is zuur, licht troebel,
het praeputium lang, het oriticium urethrae rood. Hij schreeuwt
bij de minste aanraking.

Diagnose. Calculus vesicae. Deze werd gevonden met de elastieke
sonde en bevestigd door het bimanueel onderzoek. Hij ligt bewe-
gelijk in de blaas.

Den 28. Juni wordt de operatie verricht. De gewone methode
werd gevolgd en de steen met de polyptang geamoveerd. Het
bovenste gedeelte der hnidwond wordt met 3 knoopsuturcn ge-
hecht. Dc steen heeft een boon vorm, weegt 10 gram, is lang
3^5 cm., breed 2^6, dik 1^5.

28 Juni. Suturen weggenomen. De wond is, zoover zij
gehecht was, per primam intentionem genezen.

29 Juni. De urine vloeit uit de wond, wier wanden aan beide
zijden met granulaties bedekt zijn.

3 Juli. Blaas per urethram met een elastieken catheter met
lauw water doorgespoten. Het bezinksel uit de blaas bevat kleine
korreltjes.

8 Juli. Voor \'t eerst door dc urethra gewaterd. Dc wond is
bijna geheel gesloten.

20 Jnli. Wond geheel gesloten. De woekerende granulaties
even als de vorige dagen aangestipt met nitr. arg. in substantie.

Tehuis gekomen kreeg hij de mazelen, hetgeen de geheele
genezing zoodanig vertraagde, dat hij eerst in November als geheel
hersteld kon beschouwd worden.

Willem Franke, uit Utrecht, wordt 22 Dec. 1878 in het
Nosocomium opgenomen, lijdende luin calculus vesicae.

Den 22. December wordt de operatic geheel op de reeds meer-
malen bcschrcvcn wijze verrigt. De blaas word aangehaakt met
het dubbele scherpe haakje. Na eenige moeite gelukte het den
steen met eene polyptang te cxtrahccren. Dc steen weegt 3.22
gram, is lang 2.1 cm., breed 1.6 cm., dik 1 cm.

In den bovcnwondhoek worden twee catgutsuturen aangelegd,
wjuarvan een den volgenden dag verwijderd wordt, om dc urine
vrijer tc doen afvloeien.

21\' Dcc. Ilct urineercn gaat op de gewone wijze. Uit dc
wond komt nog eenige urine vermengd met etter.

16 Jan. verlaat hij geheel genezen het Nosocomium, is 1 kilo
in gewicht toegenomen.

Eene epicrise te geven achtten wij niet noodig. De
gevallen spreken voor zich zelve. De wijzigingen in de
operatie aangebracht, zoowel vroeger door Professor van
Goudoever, als hij dc latere operaties, die Dr. van der
Meulen verrichtte, zijn reeds voldoende beschreven. Over
het geheel werd de methode van Günther gevolgd. Mocht
het ons gelukt zijn eenige meerdere voorliefde voor eene
operatie te hebben opgewekt, die naar ons inzien niet
genoegzaam wordt gewaardeerd, dan zouden wij onzen
arbeid, van wier onvolledigheid wij zelve ten zeerste over-
tuigd zijn, voldoende beloond achten.

Les souffles mobiles „tenant aux changements de posi-
tions du sujet, sont dus à la compression du poumon à
chaque systole cardiaque" (Regnard).

Eine Diftüsion der flüsfigon und gelösten Stoffe durch
die badende Haut besteht nicht" (L. Lehmann).

Do plaatselijke behandeling van do maag verdient bij
cnkelo chronische ziektevormon eene ruimere toepassing.

Ten onrechto beweort Brinton „qu\'il pout à la rigueur
exister im peu d\'irritabilité gastrique chez les goutteux,
mais qu\'il faut attribuer à do simples coincidences tout ce
qui dépasse cc point.

Alleen bij een langzamen gang der phthisis, en zoo er
geen of weinig koorts is, kan van klimaatsverandering
een heilzame invloed verwacht worden.

Yleesch, eieren en melk zijn daar, Avaar versterking
noodig is, mits de spijsverterings-organen ze kunnen
verdragen, hoofdzaak; geneesmiddelen uit de apotheek, in
het algemeen genomen, bijzaak of overbodig.

Alleen dan, wanneer men geen hoop kan koesteren een
aseptisch wondvorloop to verkrijgen en wanneer te gelijker-
tijd na de hechting groote holten overblijven, is het
wenschelijk van draineerbuizen bij versch gesneden won-
den gebruik te maken" (J. A. Kortcweg).

Bij difformiteiten der extremiteiten, als gevolg van ge-
brekkige ontwikkeling der beenderen, is van de partieele
excisie der verbindings-kraakbeenderen een gunstige
invloed tc verwachten.

Bij sympathische Ophthalmie is, bij een goedgevormden
bulbus, de neurotomia optico-ciliaris boven de exstirpatio
bulbi te verkiezen.

\' Bjj ulcus cum hypopio is de toediening van ezerine,
mits er geene iritis zij, geïndiceerd.

Men moet de navelstreng onderbinden, zoodra de
arteriae umbilicales ophouden te kloppen.

Bjj placenta praevia termincere men zoo spoedig moge-
lijk den partus en deinze niet terug voor accouchemcnt
forge.

Terecht raadt Küstner aan, om do stuitligging, ge-
durende haar geheel verloop, als een gewonen partus to
beschouwen.

Balneologie en klimatologie moesten in het programma
van Universitair onderwijs opgenomen zijn.

Eene hervorming in het toedienen van geneesmiddelen,
in den zin van Burggraeve\'s méthode dosimétrique, is
wenschelijk.

	"i,	V
■ / \' ■
		• .y

		• -

•		; .V ^
	/ . • \' \'

W ij z c u.	Gevallen.	Hersteld.	Overleden.	Verhouding der sterfte.
Sectio lateralis. . .	5418	4820	589	1 op O\'A
Sectio bilateralis. .	207	175	32	1 op 6%
Sectio rccto-vcsicalis	83	67	16	1 op 5Vi«
Sectio hypogastrica	180	141	39	1 op 4"/,.,
Totaal . . .	5212	676	676	1 op 8V7

	\'sra.	mid.	av.		\'sm.	mid.	av.
5 Oct.	.	.	40.2	19 Oct.	38.3	38.4	38.4
6 „	38.4	39.1	38.4	20 „	38.1	38.4	39.
7 „	39.	39.2	39.3	21 «	39.	38.4	38.4
8 „	39.	39.4	39.4	22 ,/	38.2	38.	38.
9 /,	39.4	39.3	39.3	23 „	37.3	37.4	38.
10 „	38.4	39.	39.	24 ,/	37.4	38.	38.
11 ,7	38.1	38.	38.	Normaal tot 2	Nov.
12 „	37.3	37.2	37.3	3 Nov.	37.2	38.	38.1
Normaal	tot 18	Oct.	38.4	4 „	37.4	37.4	38.
				5 ,r	37.4	37.3	37.4

			Temp.				Temp.
		ra.	av.			ra.	av.
28	Mei		38.	3	Juni	37.5	38.
29	a	38.3	38.6	4	II	37.5	38.
30	II	38.	38.8	5	„	37.5	37.8
31	II	37.6	38.3	6	II	37.5	38.
1	Juni	37.5	38.	7	II	37.5	38.
2	II	37.5	38.	8	II	37.5	37.8

2	Dec.	op. \'sm.	12 n. \'sa.			op. \'sm.	12 n. \'sa.
			37.4 39.2	7	Dec.	38.6	38.2 40.
3	n	39.4	39.4 40.	8	II	38.	38.4 39.2
4	//	39.	37. 38.2	9	•	37.8	37.4 38.4
5	1	37.8	38. 39.	10	II	37.2	normaal
6	II	38.	38.2 39.

		Temp.				Temp.
		\'sm. mid.	av.			\'sm. mid.	av.
22	Oct.	39.	38.6	27	Oct.	37.6 39.	87.6
23	a	37.6 39.8	39.	28	n	37.6 37.2	37.6
24	H	39.8 39.4	39.4	29	II	37.4 37.4	37.6
25	II	37.2 38.	37.6	30	n	37. 37.2	37.6
25	n op.	36. 37.2	38.6	31	II	36.8 36.8	36.8

		Temp.				Temp.
		\'sm. \'smid. \'sav.			\'sm. \'smid. \'sav,
23	Sept.		37.5 38.	10	II	38.5 40.	39.8
24	II	37.7	38. 37.5			chinine.
25	II	37.5	38. 38.2	11	II	37. 38.	38.
26	II	37.6	39. 38.	12	II	37.5 38.5	39.6
27	,,	37.8	39. 38.5			chinine.
28	II	39.5	39. 39.1	13	II	37.5 38.	40.
2Ö	u	38.5	38.5 39.3			chinine.
30	Sept.	37.8	38.5 39.5	14 Oct.	39.5 39.2	39.5
1	Oct.	38.	39. 39.			chinine.
2	II	37.	37.5 38.5	15	II	38. 38.5	38.7
3	II	37.5	37.5. 38.	16	II	37.5 38.	38.5
4	II	37.3	37.2 37.7			chinino.
5	II	37.2	38.2 38.6	17	II	37, 37.5	37.5
6	II	37.	37.7 38.2			chinine.
7	Oct.	37.5	39.2 39.5	18	II	37. 36.5	37.5
8	II	39.5	40.2 40.	19	II	37.5 37.5	37.5
y	II	37.5 39.4 40.			normaal.

		m.	mid.	av.	m. raid.	av.
22	Juni		38.1	39.2	28 Juni 37.4 37.3	37.1
23	u	38.3	38.2	38.4	29 38.1 38.3	38.
24	II	38.2	38,4	38.4	30 „ 38.1 38.3	37.4
25	1/	37.4	38.	38.4	1 Juli 37.3 37.4	38.
26	//	37.4	38.4	39.	verder normaal.
27	II	39.1	39.2	38.4


		mmmmmm
	.\',\'